Enfermedad tromboembólica venosa

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

Enfermedad tromboembólica venosa Mario Enrique Baltazares Lipp Médico neumólogo, cardiólogo y cardiólogo intervencionista. Certificado por el Consejo Mexicano de Neumología y de Cardiología.

Lucelli Yáñez Gutiérrez Médico cardiólogo especialista en cardiopatías congénitas. Maestría en Ciencias Médicas. Certificada por el Consejo Mexicano de Cardiología.

Benito Sarabia Ortega Médico cardiólogo y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de Cardiología.

Carlos Manuel Aboitiz Rivera Médico pediatra, cardiólogo pediatra y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatría y de Cardiología Pediátrica.

Editorial Alfil

Enfermedad tromboembólica venosa Todos los derechos reservados por: E 2010 Editorial Alfil, S. A. de C. V. Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael 06470 México, D. F. Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57 e–mail: [email protected] www.editalfil.com ISBN 978–––– Dirección editorial: José Paiz Tejada Editor: Dr. Jorge Aldrete Velasco Revisión editorial: Irene Paiz, Berenice Flores Revisión técnica: Dr. Erik García Muñoz Ilustración: Alejandro Rentería Diseño de portada: Arturo Delgado–Carlos Castell Impreso por: Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V. Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos 03800 México, D. F. Febrero de 2010 Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.

Colaboradores

Dr. Carlos Manuel Aboitiz Rivera Médico pediatra, cardiólogo pediatra y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de Pediatría y de Cardiología Pediátrica. Médico adscrito al Servicio de Ecocardiografía y Hemodinamia del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Cardiólogo pediatra y ecocardiografista de los hospitales Ángeles del Pedregal y Ángeles Metropolitano. Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría. Miembro de la American Society of Echocardiography. Capítulos 4, 15 Dr. Eduardo Almeida Gutiérrez Médico cardiólogo. Maestría en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de México. Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares del Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Alumno de Doctorado en Ciencias Médicas, Universidad Nacional Autónoma de México. Capítulo 20 Dr. Alfredo Altamirano Castillo Médico cardiólogo especialista en cuidados intensivos coronarios. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulos 13, 21, 22

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(Colaboradores)

Dr. Erick Alexanderson Capítulo 18 Dr. Mario Enrique Baltazares Lipp Médico neumólogo, cardiólogo y cardiólogo intervencionista. Certificado por el Consejo Mexicano de Neumología y de Cardiología. Adscrito al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulos 19, 24 Dr. Héctor Alfonso Barragán Mar Médico. Dirección de Servicios Clínicos del Hospital Ángeles Metropolitano. Unidad de Terapia Intensiva del Hospital Central de la Cruz Roja Mexicana. Capítulo 8 Dra. Alma Bizarrón Muro Médico neumólogo. Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 3 Dra. Ivette Buendía Roldán Médico internista. Residente del tercer año de Neumología del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Miembro de la Sociedad Mexicana de Medicina Interna. Miembro de la Sociedad Médica del Corporativo Hospital Satélite, A. C. Anexos 1, 2 Dr. José Luis Carrillo Alduenda Médico neumólogo. Servicio de Clínica del Sueño, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 11 Dr. Gabriel Chávez Sánchez Médico hematólogo. Centro Médico ABC. Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 6 Dr. José Ángel Cigarroa López Médico cardiólogo. Clínica de Insuficiencia Cardiaca y Trasplante del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 2 Dr. José Luis Criales Cortés Director Médico de CT Scanner del Sur. Profesor titular de Radiología de la Universidad Anáhuac. Profesor del curso de posgrado de Radiología con sede en CT

Colaboradores

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Scanner/Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, avalado por la UNAM. Capítulo 17 Dr. Ramón José Cué Carpio Médico cardiólogo y ecocardiografista. Especialista en cuidados intensivos coronarios. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulos 12, 13, 21 Dr. Salvador Espino y Sosa Médico ginecoobstetra; medicina materno–fetal. Maestría en ciencias médicas, maestría en educación. Jefe del Departamento de Especialidades Médicas del Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. Capítulo 7 Dr. Enrique Estrada Lobato Médico nuclear. Jefe del Servicio de Medicina Nuclear Molecular del Instituto Nacional de Cancerología. Capítulo 16 Dr. Alejandro Fernández Médico hematólogo. Servicio de Hematología, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 5 Dr. Alejandro Leos García A. Médico cardiólogo. Departamento de Urgencias y Unidad Coronaria del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Capítulo 12 Dra. Yoloxóchitl García Jiménez Médico cardiólogo intervencionista. Departamento de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista, Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Capítulo 25 Dr. Enrique Gómez Morales Médico internista y hematólogo. Jefe de Trasplante de Células Hematopoyéticas y Terapia Celular, Centro Médico ABC. Profesor de Seminario Clínico UNAM. Capítulo 23 Dr. José Halabe Cherem Médico internista. Jefe de Enseñanza e Investigación, Centro Médico ABC. Ex gobernador del American College of Physicians. Capítulo 14

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(Colaboradores)

Dr. Rafael Harari Ancona Médico internista. Miembro del staff del Centro Médico ABC. Capítulo 14 Dr. José Antonio Hernández Pacheco Médico ginecoobstetra; medicina materno–fetal. Maestría en ciencias médicas. Maestría en educación. Jefe del Departamento de Especialidades Médicas, Instituto Nacional de Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”. Capítulo 7 Dr. Sebastián Izunza Saldaña Anestesiólogo cardiovascular. Médico adscrito al Departamento de Anestesiología del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI” y a la Subdirección de Cirugía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 27 Dra. Fabiola L. Jiménez López Adscrita al Servicio Clínico de Enfermedades de la Vía Aérea del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Especialidad en Administración de los Servicios de Enfermería. Capítulo 28 Dr. Ervin Manzo Palacios Médico. Coordinación de Áreas Críticas del Hospital Ángeles Metropolitano. Capítulo 8 Dra. Maribel Mateo Alonso Médico neumólogo. Servicio de Consulta Externa, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 11 Dra. Aloha Meave Capítulo 18 Dra. Gabriela Meléndez Capítulo 18 Dr. Manuel R. Morales Polanco Médico hematólogo. Socio titular, Academia Nacional de Medicina, México. Coordinador de Hematología, Centro Médico ABC. Miembro de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología, A. C. Miembro de la American Society of Hematology. Fellow of the American College of Physicians. Capítulo 23

Colaboradores

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Dr. Edgar Enrique Murillo Meza Médico hematólogo. Servicio de Hematología y Unidad de Trasplantes del Centro Médico ABC. Servicio de Hematología y Trasplante de Médula Ósea, Hospital de Oncología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Capítulo 6 Dr. Jorge Ortega Martínez Coordinador de Técnicos Radiólogos del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 19 Dra. Ana Lilia Osnaya Rubio Médico neurólogo. Servicio de Neurología del Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS, y Centro Médico Dalinde. Capítulo 9 Dr. Pascual Pérez Campos Médico nuclear. Encargado del Servicio de Medicina Nuclear de Multimedika, S. A. de C. V. Médico adscrito al Servicio de Medicina Nuclear del Hospital Médica Sur. Capítulo 16 Dr. Juan Antonio Pierzo Hernández Médico nuclear. Servicio de Medicina Nuclear del Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”. Residente de Posgrado en Imagen Molecular del Instituto Nacional de Cancerología. Capítulo 16 Dr. Javier Alfonso Pinedo Onofre Cirujano general. Residente de Cirugía de Tórax, Subdirección de Cirugía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 27 Dr. Héctor Quiroz Martínez Médico internista e intensivista. Servicio de Terapia Intensiva del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Clinical Fellow, Adult Critical Care, Mount Sinai Hospital and University Health Network. Capítulo 10 Dr. Francisco Javier Redding Escalante Médico cardiólogo. Ex jefe de la Unidad Coronaria, Clínica Londres. Capítulo 27

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(Colaboradores)

Enf. Hilda Rodríguez Crespo Jefe de Departamento de Formación de Personal Técnico y Pregrado. Ex jefe de Enseñanza en Enfermería del INER. Ex jefe del Departamento de Enfermería del INER. Curso Postécnico de Administración y Docencia de los Servicios de Enfermería, Instituto Politécnico Nacional. Profesora en la Escuela de Enfermería “Aurelia Saldierna Rodríguez” del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Posgrado en Tanatología del Instituto Mexicano de Tanatología, A. C., UNAM. Capítulo 28 Enf. Patricia Romero Cordero Jefa de Enfermería del Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Especialidad en Cardiología y Administración de los Servicios de Enfermería. Capítulo 28 Dr. José Pablo Rueda Villalpando Cirujano cardiovascular. Médico adscrito a la Subdirección de Cirugía, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 27 Dra. Rebeca Salinas Tenorio Médico hematólogo. Interconsultante en Hematología del Hospital Infantil Star Médica. Miembro de la Agrupación Mexicana para el Estudio de la Hematología. Capítulo 23 Dra. Elizabeth Sánchez Valle Médico hematólogo. Servicio de Hematología y Trasplante de Médula Ósea, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Centro Médico ABC. Capítulo 6 Dr. Benito Sarabia Ortega Médico cardiólogo y ecocardiografista. Certificado por el Consejo Mexicano de Cardiología. Adscrito al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Adscrito al Servicio de Gabinetes del Hospital de Cardiología, Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Miembro Titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México y de la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México Capítulos 15, 22 Dra. Claudia Berenice Thomas Médico residente de segundo año de medicina nuclear. Capítulo 16

Colaboradores

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Dr. Juan Carlos Vázquez Minero Cirujano cardiovascular adscrito a la Subdirección de Cirugía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Capítulo 26 Dr. Iván Fabricio Vega Médico nuclear. Jefe de Servicio de PET/CT del Hospital Médica Sur. Servicio de Medicina Nuclear Molecular del Instituto Nacional de Cancerología. Capítulo 16 Dra. Lucelli Yáñez Gutiérrez Médico cardiólogo especialista en cardiopatías congénitas. Maestría en Ciencias Médicas. Certificada por el Consejo Mexicano de Cardiología. Adscrita al Servicio de Hemodinamia y Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Ismael Cosío Villegas”. Adscrita al Servicio de Terapia Posquirúrgica, Hospital de Cardiología del Centro Médico Nacional “Siglo XXI”, IMSS. Miembro Titular de la Asociación Nacional de Cardiólogos de México y de la Sociedad Nacional de Ecocardiografía de México. Capítulo 1 José Luis Zacarías Martín Médico cardiólogo. Centro Cardiovascular, Centro Médico ABC. Capítulo 27

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(Colaboradores)

Contenido

SECCIÓN I. DEFINICIONES 1. Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo. Etiología. Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lucelli Yáñez Gutiérrez

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SECCIÓN II. GRUPOS ESPECIALES 2. Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Ángel Cigarroa López 3. Enfermedad tromboembólica en el paciente con enfermedad pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alma Bizarrón Muro 4. Tromboembolia pulmonar en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Carlos Manuel Aboitiz Rivera 5. Estados de hipercoagulabilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Alejandro Fernández 6. Trombosis y cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Edgar Enrique Murillo Meza, Gabriel Chávez Sánchez, Elizabeth Sánchez Valle

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(Contenido)

7. Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar durante el embarazo y el puerperio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Antonio Hernández Pacheco, Salvador Espino y Sosa 8. Embolia pulmonar en el paciente con politraumatismo . . . . Héctor Alfonso Barragán Mar, Ervin Manzo Palacios 9. Tromboembolia pulmonar y evento vascular cerebral . . . . . Ana Lilia Osnaya Rubio 10. Enfermedad tromboembólica venosa en la unidad de cuidados intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Héctor Quiroz Martínez

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SECCIÓN III. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA 11. Definición, epidemiología y cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . Maribel Mateo Alonso, José Luis Carrillo Alduenda

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SECCIÓN IV. TROMBOEMBOLIA PULMONAR 12. Diagnóstico de tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . Ramón José Cué Carpio, Alejandro Leos García A. 13. Clasificación, estratificación y pronóstico en la tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ramón José Cué Carpio, Alfredo Altamirano Castillo 14. Abordaje diagnóstico práctico del paciente con tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rafael Harari Ancona, José Halabe Cherem 15. Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . Carlos Manuel Aboitiz Rivera, Benito Sarabia Ortega 16. Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar ventilatoria/perfusoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Antonio Pierzo Hernández, Enrique Estrada Lobato, Iván Fabricio Vega, Pascual Pérez Campos, Claudia Berenice Thomas 17. Tomografía computarizada en tromboembolia pulmonar . . José Luis Criales Cortés 18. Resonancia magnética en el diagnóstico y pronóstico de tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aloha Meave, Erick Alexanderson, Gabriela Meléndez

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213 223

245

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Contenido

19. Cateterismo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mario Enrique Baltazares Lipp, Jorge Ortega Martínez

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SECCIÓN V. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO 20. Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar: anticoagulantes viejos y nuevos . Eduardo Almeida Gutiérrez 21. Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda . . . . . . . Ramón José Cué Carpio, Alfredo Altamirano Castillo 22. Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso hemodinámico. Trombólisis . . . . . . . . . . . . . . . . Alfredo Altamirano Castillo, Benito Sarabia Ortega 23. Nuevos horizontes en la medicación antitrombótica . . . . . . . Manuel R. Morales Polanco, Rebeca Salinas Tenorio, Enrique Gómez Morales

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SECCIÓN VI. TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO 24. Filtros de vena cava . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mario Enrique Baltazares Lipp 25. Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Yoloxóchitl García Jiménez 26. Embolectomía pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Juan Carlos Vázquez Minero 27. Tromboendarterectomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . José Pablo Rueda Villalpando, Javier Alfonso Pinedo Onofre, Sebastián Izunza Saldaña, Francisco Javier Redding Escalante, José Luis Zacarías Martín 28. Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Patricia Romero Cordero, Fabiola L. Jiménez López, Hilda Rodríguez Crespo

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ANEXOS 1. Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar . . . . Ivette Buendía Roldán

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(Contenido)

2. Cuadro de medicamentos en pediatría . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ivette Buendía Roldán Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Sección I Definiciones

Sección I. Definiciones

1 Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo. Etiología. Fisiopatología Lucelli Yáñez Gutiérrez

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DEFINICIONES El término enfermedad tromboembólica venosa (ETV) incluye dos entidades distintas pero estrechamente relacionadas: la trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP), que pueden ser entidades aisladas o bien, como ocurre en la mayoría de los casos, una seguida de la otra.1,2 Es uno de los trastornos cardiovasculares más comunes, sobre todo en países industrializados, y afecta a cerca de 5% de la población en algún momento de su vida.3 La trombosis venosa ocurre cuando eritrocitos, fibrina, plaquetas y leucocitos forman una malla dentro del sistema cardiovascular, la mayoría de las veces intacto.4 La TVP proximal se localiza en el sistema poplíteo, femoral (incluyendo superficial) o en venas iliacas. La TEP ocurre cuando un segmento del trombo del sistema venoso profundo se desprende del vaso, viaja hasta llegar a los pulmones y se impacta en las arterias pulmonares.5 De los émbolos pulmonares, 70% provienen del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores y de las venas pélvicas. Es menos frecuente que la vena cava superior, las venas de extremidades superiores y las cavidades cardiacas derechas sean fuente de émbolos.6 El término TEP define la obstrucción en alguna parte del árbol arterial pulmonar; esta obstrucción usualmente viaja desde un sitio distante a través del sistema venoso. La mayoría de los émbolos son de naturaleza trombótica, pero otras causas de embolismo son grasa, líquido amniótico, aire, y son consecuencia de fracturas o cirugías ortopédicas, embarazo o cirugía obstétrica, canulación de venas del cuello o trauma bronquial, respectivamente.4 3

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(Capítulo 1)

Para propósitos clínicos se clasifica la TEP en tres grupos principales y se agrupa según el antecedente de enfermedad cardiopulmonar previa o no, ya que en los pacientes cardiópatas conocidos el comportamiento puede ser más agresivo.4,5,7,8 1. Sin enfermedad cardiopulmonar previa: a. TEP masiva: S Inestabilidad clínica, definida como estado de choque o hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg o bien la caída > 40 mmHg de la presión arterial sistólica por 15 min) sin arritmia, hipovolemia o sepsis. S Obstrucción vascular = 50% o defectos de perfusión = 9 segmentos. S Hipoxemia grave. S Disfunción del ventrículo derecho (DVD) con hipoquinesia regional o global. b. TEP submasiva: S Estabilidad clínica. S Obstrucción vascular = 30% o defectos de perfusión = 6 segmentos. S Hipoxemia moderada. S DVD con hipoquinesia regional. c. TEP menor: S Estabilidad clínica. S Obstrucción de la circulación < 20% o defectos de perfusión < 5 segmentos. S Sin hipoxemia. S Sin DVD. 2. Con enfermedad cardiopulmonar previa: a. TEP mayor: S Inestabilidad clínica definida como estado de choque o hipotensión (presión sistólica < 90 mmHg o bien la caída de la presión arterial sistólica de > 40 mmHg por 15 min) sin arritmia, hipovolemia o sepsis. S Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar > 23%. S Hipoxemia grave y refractaria. S DVD con hipoquinesia global o regional. b. TEP no mayor S Estabilidad clínica. S Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar < 23%. S Hipoxemia no refractaria. S Sin DVD. Se define la disfunción del ventrículo derecho (DVD) como la incapacidad de una o más cámaras del corazón derecho para aceptar y expulsar el retorno venoso

Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo

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a través del rango total de actividad física, y se refiere tanto a datos de bajo gasto cardiaco (disnea y síncope) como a congestión venosa sistémica (edema, hepatomegalia, ascitis, plétora yugular). El término infarto pulmonar lo describió en forma inicial Virchow y desde entonces se define como la necrosis de tejido pulmonar distal al sitio de obstrucción embólica;9 sin embargo, con el tiempo diversos autores han descrito que para que exista infarto pulmonar debe existir cardiopatía previa que ocasione congestión pulmonar y edema. Ellos demostraron mediante estudios experimentales que en el tejido pulmonar sano no se produce infarto después de la oclusión, y en tejido pulmonar sometido a lesión previa por diversas sustancias ocurre inicialmente hemorragia, y 48 h después de la oclusión arterial se desarrolla el infarto pulmonar; todo esto se correlacionó con los hallazgos radiográficos que hasta la fecha permanecen como epónimos por los apellidos de los autores.10–12 Finalmente, cuando se habla de TEP se usa a menudo el término cor pulmonale agudo, el cual lo utilizaron por primera vez en 1935 McGinn y White en una serie de nueve casos de TEP masiva confirmada por estudio post mortem o por embolectomía. El cuadro clínico descrito incluyó choque y colapso con gran dilatación de cavidades cardiacas derechas y de las arterias pulmonares. Como parte de la exploración física previa al fallecimiento se describió dilatación de venas del cuello. Desde entonces se utiliza para diferenciar la dilatación progresiva de cavidades cardiacas derechas secundaria a otras enfermedades pulmonares.13

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

EPIDEMIOLOGÍA Existen avances en la profilaxis, el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad; sin embargo, aún es alta la morbimortalidad de esta entidad tanto en el ámbito hospitalario como en los pacientes ambulatorios.1 Para establecer el diagnóstico de esta entidad se requieren procedimientos que resultan sofisticados para cualquier centro hospitalario, como tomografía axial computarizada, gammagrafía ventilatoria–perfusoria, angiografía pulmonar y ultrasonido venoso, y se requieren centros muy especializados para realizarlos. Además, el tratamiento y seguimiento con anticoagulación también depende de la experiencia y disponibilidad de clínicas de anticoagulación, que tampoco existen en cualquier hospital. El acceso a trombólisis y otras medidas de cuidados intensivos también varían.14 Hay interés importante en mejorar el tratamiento de la TEP y se sabe que los eventos de TEP que son atendidos en hospitales con un alto volumen de casos están asociados con reducción de mortalidad a corto plazo; de ahí la importancia de regionalizar los casos complejos a centros médicos especializados.14

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 1)

En epidemiología, prevalencia se define como el número de casos que presentan la enfermedad, dividido entre el número de individuos que componen el grupo o la población en un determinado momento. La definición de incidencia es el número de casos nuevos de una enfermedad que se desarrollan en una población durante un periodo determinado, expresada en número por cada 100 000 habitantes. Hay dos tipos de medidas de incidencia: la incidencia acumulada y la tasa de incidencia, también denominada densidad de incidencia.15 Antes de revisar la estadística mundial se deben considerar tres puntos importantes: 1. La mayoría de los estudios epidemiológicos se realizaron en algunos países con diferentes clasificaciones y criterios de diagnóstico, lo que puede inducir un alto margen de error. 2. Las necropsias no se hacen en forma sistemática, por lo tanto ninguna cifra es exacta. 3. La gran mayoría de estudios donde se describe la incidencia y prevalencia de ETV están hechos en grupos muy específicos: pacientes posquirúrgicos, en unidades de cuidados intensivos, mayores de 65 años de edad, etc., lo que podría no reflejar la magnitud real de este problema. Hay un estudio de cohorte seguido por 25 años que propone, una vez ajustados para edad y género, incidencia de 117 por cada 100 000 pacientes y en caso particular de TVP, de 48 por 100 000, y de 69 por cada 100 000 para TEP. Cuando se hizo subanálisis para mujeres ajustado por edad se incrementó a 130 vs. 110 por 100 000 en el grupo de hombres. Por décadas hubo reducción a 45% en los últimos 15 años del estudio para ambos sexos y en todas las edades. La incidencia se mantuvo constante para los hombres en todos los grupos de edad y disminuyó para mujeres menores de 55 años de edad, y se incrementó para mujeres mayores de 60 años. En lo referente a las patologías, se disminuyó en el caso de TEP, TVP se mantuvo sin cambios en los hombres y se incrementó en las mujeres.16 La incidencia es variable de acuerdo con la serie que se consulte y el país donde esté reportada; como es usual, habrá que basar la información en estadísticas extranjeras, sobre todo de EUA, donde la incidencia anual reportada para ETV es de 1.0 por cada 1 000 casos, y suman aproximadamente 65 000 casos en pacientes hospitalizados. Al hablar específicamente de TEP, la prevalencia de los cuadros no diagnosticados es de 3 a 8 y 70% no son sospechadas por el clínico.2 En Europa Occidental es de 60 000 a 100 000 casos nuevos al año. En EUA se estima que ocurren 600 000 a 650 000 eventos al año y la incidencia anual es de 23 a 69 casos por cada 100 000 habitantes. Se calcula entonces que hay 54 166 casos mensuales, 12 500 casos por semana, 1 780 casos por día, 1 caso por minuto. La tasa de incidencia es de 1 en 418 o 0.24%.17

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo

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En México existen pocos estudios que permitan conocer la incidencia real; sin embargo, en el Centro Médico Nacional se hizo un estudio de 1981 a 1990 donde se realizaron 1 685 necropsias, 252 de las cuales fueron casos confirmados de TEP (15%), con incidencia similar entre ambos sexos, y la mayoría de los casos fueron en el grupo de pacientes entre los 60 y los 80 años de edad. La TEP fue causa directa de la muerte en 28% y contribuyó indirectamente en 62% de los casos, y sólo en 10% fue considerada como un hallazgo incidental.18 El Instituto Nacional de Cardiología publicó un segundo estudio cuatro años más tarde en el cual se reportaron 1 032 autopsias; en 231 de ellas se hizo el diagnóstico de TEP (22.3%) y en 9.6% (sólo 100 casos) se determinó que fue masiva. Clínicamente hubo la sospecha en 18% de los pacientes, y llama la atención que el grupo más afectado fueron niños menores de 10 años de edad que habían sido sometidos a cirugía cardiaca correctiva de alguna cardiopatía congénita.19 Se estima que por cada 1 000 pacientes que egresan de los hospitales después de algún evento quirúrgico, 13.14 están en riesgo de desarrollar TEP y 8.96 pacientes sufrirán TEP.17,20 El riesgo se incrementa con la edad, ya que es de 1.17 pacientes en el grupo de 0 a 17 años de edad, de 5.6 en el grupo de 18 a 44 años, de 7.5 en el grupo de 45 a 64 años, de 9.09 en el grupo de 65 a 69 años, de 9.13 en el grupo de 70 a 74 años, de 10.44 en el de 75 a 79 años, de 11.11 en el de 80 a 84 años y de 11.3 en mayores de 85 años de edad.21 La mayoría de las estadísticas se hacen en grupos de pacientes sometidos a eventos quirúrgicos, pero algunos estudios incluyeron a pacientes hospitalizados con diagnóstico clínico, demostrando que la incidencia es mayor en el grupo que recibió placebo vs. los grupos que recibieron enoxaparina en diversas dosis, lo que demuestra que también en este grupo se benefician con la profilaxis a pesar de tener riesgo moderado para desarrollar ETV, pues la incidencia puede ser de 26% en pacientes internados en unidades de cuidados intensivos.17,20,21 También el sexo influye en la incidencia: en los hombres se estiman 8.86 pacientes por cada 1 000 egresos posquirúrgicos y 9.97 en el grupo de mujeres.17 En cuanto al sistema hospitalario, en medio privado el riesgo es de 8.62 pacientes por cada 1 000 egresos con diagnóstico posquirúrgico, y de 7.83 en hospitales públicos. El tamaño del hospital definido por el número de camas también es un factor que influye, ya que por cada 1 000 pacientes que egresan con diagnóstico posquirúrgico, 6.5 pacientes están en riesgo de sufrir TEP en hospitales con menos de 100 camas, 8.08 en hospitales con 100 a 299 camas, 9.8 en hospitales de 300 a 499 camas y 10.09 en hospitales con más de 500 camas.17,21 El tromboembolismo aislado de las arterias pulmonares subsegmentarias no es inusual y ocurre en 6 a 30% de los pacientes en diferentes series. Se han detectado defectos de perfusión residuales en 66% de los pacientes a tres meses del evento agudo.17,20

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 1)

En cuanto a la mortalidad, se sabe que la TEP es altamente fatal y que cerca de 22% de los eventos no se diagnostican sino hasta el momento de la autopsia.22 De acuerdo con la incidencia, se estima que ocasiona entre 100 000 y 200 000 muertes por año. Sin tratamiento la mortalidad va de 5 a 10% en todos los hospitales, pero se incrementa a 30% en los pacientes con choque cardiogénico.23 En algunas series con seguimiento a tres meses se calculó que es aproximadamente de 17.4%. De todas estas muertes, 45% fueron directamente por TEP y 75% ocurrieron durante la hospitalización, que inicialmente había sido por TEP.24 En pacientes posoperados la muerte por TEP es de cerca de 3%, y en una serie de necropsias se encontró en 24% de 5 477 pacientes operados.25

HISTORIA NATURAL Se sabe y se acepta que la TVP precede a la TEP y que al haber TEP se debe descartar TVP, considerando que en la mayoría de los casos es asintomática. Es conocido que 82% de casos de TEP aguda corroborada con angiografía pulmonar sufren al mismo tiempo TVP demostrada por flebografía, pero sólo 40% de los pacientes con manifestaciones clínicas de TVP tendrán gammagrafía con alta probabilidad de TEP, y de ellos 60% tienen afección venosa proximal.26,27 De los casos de TVP, 90% empiezan en la pantorrilla y rara vez ocasionan síntomas. En 80% de los casos con síntomas se afectan venas proximales, pero rara vez ocasionan TEP. Cerca de 35% los casos de TVP que se inician en la pantorrilla se pueden extender a venas proximales y lo hacen aproximadamente en la primera semana.26,27 De los casos de TEP sintomática, 20% son en arterias subsegmentarias y 50% involucran arterias pulmonares principales o lobares. Sin tratamiento, 50% de los pacientes sintomáticos con TVP o TEP tendrán TEP recurrente en los próximos tres meses y en la mayoría de los casos serán cuadros con doble riesgo de ser fatales.28,29 En el caso de la TEP sintomática, si los pacientes no reciben tratamiento, 10% de los casos son fatales en la primera hora de inicio de los síntomas, de 5 a 10% tienen choque cardiogénico y 50% de los pacientes con TEP tienen evidencia de disfunción ventricular en ecocardiograma, lo cual es un dato de mortalidad a corto plazo.27 Cuando reciben tratamiento, 50% de los casos de TEP se resuelven en dos a cuatro semanas, aunque sólo 66% de los pacientes tendrán resolución total del defecto de perfusión. A un año de seguimiento, 50% de los pacientes tendrán trombosis residual a pesar de haber recibido tratamiento para TVP.26,27 En resumen, del total de pacientes con TEP, en promedio 11% fallecen en la primera hora sin diagnóstico y 89% sobreviven, pero de éstos no se establece

Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo

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diagnóstico en 71%, lo que ocasiona que 30% de este grupo mueran y 70% sobrevivan, sin diagnóstico. Del grupo de pacientes en los que sí se estableció el diagnóstico y se inició tratamiento, 92% sobreviven y sólo 8% fallecen.27

Factores de riesgo

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En la actualidad se sabe ya que un gran porcentaje de pacientes hospitalizados tienen uno o más factores de riesgo para desarrollar ETV, y como es una causa importante de morbimortalidad, se hace indispensable estratificar a los pacientes e iniciar tromboprofilaxis en forma temprana para evitar estas complicaciones, sobre todo en aquellos pacientes en los que se han identificado algunos factores de riesgo.30 Trombofilia es la tendencia a desarrollar tromboembolia; se describen dos tipos y en cada uno de ellos existen varios subtipos:31–33 1. Genéticamente determinada: donde 6 a 18% de heterocigotos y 80% de homocigotos tienen algún evento antes de los 50 años de edad y la mitad de los pacientes tienen recurrencia. Entre las posibles causas hereditarias están: S Déficit de antitrombina III (prevalencia 1 a 7%, pero el riesgo se incrementa de cinco a ocho veces comparado con la población general). S Déficit de proteína C activada (se calcula de 2 a 39% de pacientes mexicanos con antecedente de evento trombótico). S Déficit de proteína S (2% de pacientes mexicanos y riesgo hasta cinco veces mayor). S Presencia de mutación de factor V (factor V de Leiden) que incrementa el riesgo 6.4 veces; los pacientes homocigotos tienen incidencia de 40 a 80%. S Mutación G20210a de la protrombina (16% de pacientes mexicanos, con incremento del riesgo de hasta 20 veces). S Algunos factores con probable mecanismo hereditario son: S Hiperhomocisteinemia (incrementa el riesgo tres veces). S Aumento de factores VIII, IX, X y XI (incremento de riesgo de tres a seis veces, dependiendo del factor asociado). S Aumento del inhibidor de fibrinólisis activada por trombina y deficiencia del factor XII. 2. Adquirida: producida por la presencia de anticuerpos antifosfolípidos (20 a 30% de los pacientes tienen ETV y 14 a 29% presentan recurrencia, con riesgo relativo de 10.5), ya sea anticoagulante lúpico o anticardiolipina, anticuerpos dirigidos contra B2 glucoproteína–1, protrombina y anexina V.

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(Capítulo 1)

Otros factores de riesgo conocidos en el grupo de pacientes no quirúrgicos son: S Edad mayor de 40 años. Es importante recordar que el riesgo se incrementa con cada cinco años con razón de momios de 1.21, se duplica con cada década y se traslapan factores mecánicos y bioquímicos. S Historia de tromboembolismo venoso. S Cirugía que requiera más de 30 min de anestesia (las que mayor riesgo tienen son las cirugías ortopédicas, oncoginecológicas, de próstata y abdominales). S Inmovilización prolongada (ya sea por recuperación de algún evento quirúrgico o por enfermedades generales como infarto agudo del miocardio, sepsis y otras enfermedades que requieran reposo por largo tiempo). S Evento cerebrovascular. S Insuficiencia cardiaca congestiva. S Cáncer. S Fractura de pelvis, fémur o tibia. S Obesidad (por la tendencia a la poca movilidad, que está directamente relacionada con el grado de obesidad y riesgo relativo de 1.43). S Embarazo o parto reciente. S Terapia con estrógenos (aunque los de tercera generación han disminuido el riesgo, aún es alto). S Tabaquismo. S Trombocitopenia. S Trombocitopenia inducida por heparina. S Warfarina. S Diabetes mellitus tipo 2. S Hiperlipoproteinemia. S Hiperfibrinogenemia. S Vasculitis. S Enfermedad intestinal inflamatoria. S Síndrome nefrótico. S Policitemias. S Trastornos mieloproliferativos. S Púrpura trombótica trombocitopénica. S Hemoglobinuria paroxística nocturna.31–33 En conclusión, sin tromboprofilaxis los eventos de ETV se incrementan de 10 a 40% en pacientes con patología médica o con cirugía general; pueden ser de 50% en pacientes con evento vascular cerebral, de 60% en posoperados de cirugía ortopédica y de 80% en politraumatizados o pacientes en unidades de cuidados intensivos.34

Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo

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FISIOPATOLOGÍA El término trombosis define la formación por componentes de la sangre (vascular, celular y humoral) de una masa de componentes de la sangre llamada trombo, formado por una malla de fibrina y plaquetas en distintas proporciones que engloban eritrocitos y leucocitos y se alojan dentro del sistema vascular; esto ocasiona que los tejidos irrigados por este vaso sufran isquemia, lo que puede ocasionar necrosis o muerte celular o del tejido involucrado. Las venas y arterias son los sitios donde con mayor frecuencia aparece la trombosis, pero también se involucran capilares e incluso cavidades cardiacas.30 La etiología es multifactorial, como ya se mencionó, y se involucran múltiples factores hereditarios y adquiridos donde interviene la activación de la coagulación o la inhibición de mecanismos anticoagulantes, lo que resulta en hipercoagulabilidad y trombosis. Recuérdese otra vez la famosa tríada de Virchow, descrita hace más de 150 años y que sigue estando vigente, con los tres factores principales que predisponen a trombosis:

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1. Lesión endotelial. 2. Estasis venosa o cambios en el flujo sanguíneo. 3. Hipercoagulabilidad o cambios en los constituyentes de la sangre.35 Si está involucrado el sistema arterial, las consecuencias de estos eventos producirán isquemia y suele haber lesión vascular. Si interviene el sistema venoso ocurre embolismo y no hay lesión vascular, por lo que los factores extrínsecos son los principales promotores de dicho evento.30, 35 Las complicaciones de este fenómeno pueden ser por efectos locales, por desprendimiento y embolización de material o bien por consumo de elementos hemostáticos; cada una de estas complicaciones puede tener consecuencias clínicas distintas.36

ETIOLOGÍA Como se ha mencionado en los apartados previos, existen múltiples causas que pueden predisponer o provocar la trombosis; sin embargo, se definen como agentes principales las siguientes: 1. Lesiones endoteliales: activan vías intrínsecas y extrínsecas de la coagulación, favorecen adhesión de plaquetas porque liberan sustancias que estimulan la coagulación e inhiben factores del sistema fibrinolítico además de crear zonas de turbulencia, lo que facilita la formación de trombos.

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(Capítulo 1)

2. Estasis venosa: condicionada por permanecer largos ratos de pie o sentado, es frecuente en personas sedentarias u obesas, pacientes con enfermedades graves o recién operados, lo que condiciona que estén acostados por periodos muy largos, aunado esto a los cambios hemodinámicos durante la inducción anestésica (caída del gasto cardiaco y venodilatación) y desaparición de los mecanismos de la bomba muscular. 3. Trombofilias o estados de hipercoagulabilidad: sistema de coagulación alterado por enfermedades neoplásicas, embarazo y diferentes terapias hormonales. Hay incremento de fibrinógeno y de factores de la coagulación (VII, VIII, IX y X) o bien déficit de inhibidores de la coagulación (proteínas C y S antitrombina).37 En los capítulos siguientes se profundizará en cada uno de los factores de riesgo y etiología de la trombosis, abordando no sólo la fisiopatología y su definición, sino siendo muy puntuales en los aspectos de la profilaxis y el tratamiento. Como introducción se dirá que en un estudio realizado en México durante 36 meses se incluyó a pacientes mexicanos referidos de diferentes partes del país con alguno de los siguientes factores: 1. 2. 3. 4. 5.

Trombosis antes de los 40 años de edad. Historia familiar de trombosis. Trombosis recurrente sin factores precipitantes. Trombosis en sitios anatómicos inusuales. Resistencia a terapia antitrombótica convencional.

Se descartaron pacientes con trombofilias secundarias como cáncer, embarazo, puerperio y uso de anticonceptivos orales. Se analizaron 46 pacientes consecutivos: 26% fueron del género masculino con edad promedio de 38 años (mínima de 10 y máxima de 63 años), 9% no tuvieron ninguna alteración trombofílica, en 22 se encontró SPP, en 11 hubo fenotipo de RPCa, en 5 hubo mutación tipo Leiden del factor V, en 7 casos hubo mutación del gen de la protrombina, 29 tuvieron mutación del gen de la MTHFR, en 11 hubo AAF, en 4 hubo deficiencia de PS, en 6 hubo deficiencia de PC y en 1 hubo deficiencia de AT–III. Sólo en 8 de los 41 pacientes que mostraron algún hallazgo anormal se encontró una sola anormalidad, ya que en los restantes 33 (81%) se encontraron entre dos y cinco alteraciones coexistentes. Con lo anterior se llegó a la conclusión de que en la mayoría de los pacientes mexicanos con marcadores de trombofilia primaria se encuentra más de una alteración en los mecanismos antitrombóticos naturales, lo que sugiere que en ellos la trombofilia es multifactorial.38

Definiciones. Epidemiología. Historia natural. Factores de riesgo

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REFERENCIAS 1. Geerts WH, Heit JA, Claget GP, Pineo GF, Colwell CW et al.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 2001;119:132S–175S. 2. Alpert JS, Dalen JE: Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 1994;36:417–422. 3. Spyropoulus AC: Emerging strategies in the prevention of venous thromboembolism in hospitalized medical patients. Chest 2005;118:958–969. 4. Robinson GV: Pulmonary embolism in hospital practice. BMJ 2006;332:156–160. 5. Campbell A, Fennerty A et al.: BTS guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. British Thoracic Society 2004. Thorax 2003;58:470–484. 6. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21(16):1301–1336. 7. Jerjes SC, Elizalde GJ, Sandoval ZJ, Gutiérrez FP, Seoane GM et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Inst Cardiol Mex 2004:S547–S585. 8. Kreit JW: The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125:1539–1545. 9. Virchow RLK: Gesammelte Abhandlungen zur Wissenschaftlichen Medicin. Frankfurt, Meidinger Sohn & Comp, 1856:285, 294–296. 10. Karsner HT, Ash JE: Studies in infractions: I. Experimental bland infraction of the lung. J Med Res 1912–1913;27:205–211. 11. Chapman DW, Gugle LJ, Wheeler PW: Experimental pulmonary infraction: abnormal pulmonary circulation’s – a prerequisite for pulmonary infraction following an embolus. Arch Intern Med 1949;83:158–163. 12. Hampton AO, Castleman B: Correlation of postmortem chest teleroentgenograms with autopsy findings. Am J Roentgenol Radium Ther 1940;43:305–326. 13. McGinn S, White PD: Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA 1935;104:1473–1480. 14. Aujesky D, Mor MK, Geng M et al.: Hospital volume and patients outcomes in pulmonary embolism. CMAJ 2007;178:27–33. 15. Celis RA: Bioestadística. México, El Manual Moderno, 2004:15–17. 16. Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon M et al.: Arch Intern Med 1998;158:585–593. 17. National Healthcare Quality Report. AHRQ, DHHS, 2003. 18. Sigler L, Romero T, Meillón LA, Gutiérrez L, Aguirre GJ et al.: Tromboembolia pulmonar en un periodo de 10 años. Rev Med IMSS 1996;34:7–11. 19. Sandoval ZJ, Martínez GML, Gómez A, Palomar A, Pulido T et al.: PAC Cardio–1. Tromboembolia pulmonar aguda. Sociedad Mexicana de Cardiología. México, Intersistemas, 1998:7–9. 20. Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama M, Desjardins L et al.: Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study. Arch Intern Med 2004;164:963–968. 21. Cade JF: High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med 1982;10:448–450. 22. Carson JL, Kelley MA, Duff A et al.: The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240–1245.

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23. Heit JA, O’Fallon WM, Petterson TM et al.: Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population–based study. Arch Intern Med 2002; 162:1245–1248. 24. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 25. Bergqvist D, Lindblad B: A 30–year surgery of pulmonary embolism verified autopsy: an analysis of 1 274 surgical patients. Br J Surg 1985;72;105–108. 26. Hull RD, Raskob GE, Hirsh J: Prophylaxis of venous thromboembolism: an overview. Chest 1986;89:374S–383S. 27. Dalen JE, Alpert JS: Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:259–270. 28. Oser RF, Zukerman DA, Gutiérrez FR, Brink JA: Anatomic distribution of pulmonary embolic at pulmonary angiography: implications for cross–sectional imaging. Radiology 1996;199:31–35. 29. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans. Chest 1997;111:1246–1248. 30. Rubio JB, Salazar PM, Medrano MF, González OA, Nava A: Trombofilia, autoinmunidad y tromboprofilaxis perioperatoria. Cir Ciruj 2007;75:313–321. 31. Heit JA, Cohen AT, Anderson FA: VTE Impact Assessment Group. Estimated annual number of incident and recurrent, non–fatal and fatal venous thromboembolism (VTE) events in the U. S. Blood 2005;106:267a. 32. Beasley R, Raymond N, Hill S, Nowitz M, Hughes R: Thrombosis: the 21st century variant of venous thromboembolism associated with immobility. Eur Respir J 2003;21:374– 376. 33. Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L et al.: Deep venous thrombosis in medical–surgery critically ill patients: prevalence, incidence and risk factors. Crit Care Med 2005;33:1565–1571. 34. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, Bergquist D, Lassen MR et al.: Prevention of venous thromboembolism. Chest 2004;126:338S–400S. 35. Crowther MA, Kelton JG: Congenital thrombophilic states associated with venous thrombosis: a qualitative overview and proposed classification system. Ann Intern Med 2003;128: 128–134. 36. Walker ID, Greaves M, Preston FE: Investigation and management of heritable thrombophilia. Br J Haematol 2001;13:512–528. 37. Martínez MC, Quintana GS: Factores de riesgo para trombosis. Rev Hematol 2005;6:1–8. 38. Ruiz AG, Valdés TP, Ruiz DG: El concepto de trombofilia multifactorial: el caso de México. Rev Hematol 2005;6:35–41.

Sección II Grupos especiales

Sección II. Grupos especiales

2 Tromboembolia pulmonar en el paciente con insuficiencia cardiaca José Ángel Cigarroa López

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INTRODUCCIÓN Aunque de manera independiente, desde que fue reconocida como entidad nosológica a mediados del siglo XIX, la tromboembolia pulmonar (TEP) ha sido descrita como un proceso único y aislado, en un principio, para su manejo en el área del angiólogo, el neumólogo y en ocasiones menores, del cardiólogo. Debido a los signos y síntomas que se presentan y a su similitud con los síndromes coronarios agudos y la insuficiencia cardiaca (IC), el cardiólogo está más familiarizado con el diagnóstico y el tratamiento de la TEP. Sin embargo, a la luz de los diferentes hallazgos, la TEP se considera actualmente como una complicación y punto final de toda una cascada y serie de eventos manifestados o no clínicamente, y que culminan en la expresión de trombosis. La TEP se ha definido como parte del tromboembolismo venoso (TEV), que incluye tromboflebitis y trombosis venosa profunda. El concepto enfatiza que el origen corresponde a un coágulo que se origina en la vena iliaca, femoral o las venas poplíteas, además de en extremidades superiores, dispositivos de acceso vascular central, corazón y filtros de vena cava. Sin embargo, en muchos casos de TEP no hay un sitio identificado de trombosis. En estudios anatomopatológicos de pacientes con cardiopatías congénitas cuya causa de muerte no fue TEP se ha encontrado que hasta 75% de esos casos presentan trombosis in situ. También en la hipertensión pulmonar primaria (HAP) se ha documentado que la trombosis in situ de los vasos pulmonares contribuye a la patogénesis de esta enfermedad. Es desde estas primeras descripciones que el concepto de trombosis in situ, 17

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Cuadro 2–1. Principales factores asociados a tromboembolia pulmonar 1. Factores hereditarios: S Deficiencia de antitrombina III S Deficiencia de proteína C y S S Mutaciones en el factor V de Leiden 2. Factores adquiridos: S Historia previa de TEP S Cáncer S Insuficiencia cardiaca S Tabaquismo S Insuficiencia venosa crónica S Obesidad S Consumo de anticonceptivos orales S Embarazo S Cirugía S Inmovilización o no deambulación mayor a tres días S Cardiopatía isquémica crónica

secundaria a disfunción endotelial, ha tomado auge e implicado a más especialidades en su diagnóstico y tratamiento.1–4 Los factores predisponentes para TEP se resumen en el cuadro 2–1.

INSUFICIENCIA CARDIACA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR La IC es la resultante final de cualquier enfermedad que afecte en forma global o extensa el funcionamiento miocárdico. En efecto, las enfermedades valvulares (sobrecargas hemodinámicas), la inflamación difusa del miocardio (miocarditis), la destrucción miocárdica extensa (infarto del miocardio de más de 20% de la masa miocárdica), las malformaciones congénitas, la sustitución del miocardio por tejido colágeno o fibroso (miocardiopatía dilatada) o la hipertensión arterial sistémica (hipertrofia ventricular izquierda) o pulmonar (ventrículo derecho), entre otras etiologías, pueden ser causa de insuficiencia cardiaca (cuadro 2–2). La insuficiencia cardiaca (IC) es una complicación importante de prácticamente todas las formas de cardiopatías. Se la ha denominado la epidemia del siglo XXI.5–7 Las manifestaciones cardinales son disnea y cansancio, que pueden condicionar congestión pulmonar y edema periférico. La importancia radica en que a nivel mundial se ha considerado que afecta a 23 millones de personas. La Asociación Americana del Corazón (AHA) estimó que en el año 2000 sólo en EUA 5 millo-

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Cuadro 2–2. Cardiopatías causales de insuficiencia cardiaca Causas generales: arritmias, valvulopatías, pericardiopatías, miocarditis y cardiopatías congénitas Enfermedades del miocardio: enfermedad coronaria, miocardiopatías (dilatada, idiopática, hipertrófica, restrictiva)

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Hipertensión arterial Diabetes mellitus Fármacos y drogas: antraciclina, ciclofosfamida, tiazolidinediona, alcohol, cocaína, entre otras Otras causas: obesidad, tabaquismo, anemia, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.

nes de personas tenían insuficiencia cardiaca, con 550 000 nuevos casos por año. En ausencia de estadísticas confiables en México, Skromne8 y col. estimaron que la prevalencia en menores de 65 años de edad era de 0.8%, y para los mayores de 65 años la estimaron en 1.7%, y calcularon unos 750 000 casos con una aparición de 75 000 casos nuevos por año; sin embargo, sólo se basaron en estimaciones de acuerdo con la prevalencia en EUA y Europa. La sobrevivencia promedio de los pacientes con IC es de 3.2 años en el hombre y 5.4 años en la mujer, y las tasas de sobrevivencia a 5 y 10 años son de 35 y 15% para el hombre y de 53 y 29% para la mujer, respectivamente.6,7 Estas estadísticas no toman en cuenta los fallecimientos en los primeros 90 días de diagnosticada la enfermedad, o sea que las cifras de sobrevivencia son aún menores. En el estudio Framingham, la sobrevivencia media fue de 1.7 años en el hombre y 3.2 años en la mujer desde el diagnóstico. Analizando a aquellos pacientes que habían sobrevivido más allá de 90 días desde el inicio del síndrome, la mortalidad en un año fue de 21% en el hombre y de 12% en la mujer. A cinco años la mortalidad en el hombre fue de 65% y en la mujer de 47%. La AHA propuso en el año 2001 una clasificación en estadios A, B, C y D en los cuales A y B corresponden a pacientes asintomáticos (A con factores predisponentes para IC sin alteración estructural; B con presencia de alteraciones estructurales), y las formas C y D a pacientes sintomáticos, donde C engloba a pacientes con una primera manifestación de insuficiencia cardiaca y D a pacientes con repetición (figura 2–1). La importancia de esta clasificación radica en que identifica tempranamente a aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar IC.6,13 La insuficiencia cardiaca es la causa más común de admisiones hospitalarias en pacientes mayores de 60 años de edad. Está reconocida como un factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar, lo cual siempre se hace patente en cualquier análisis, descripción o estudio sobre tromboembolia pulmonar (TEP); sin embargo, su incidencia real en estos pacientes es incierta y la mortalidad es poco conocida. Roberts10 ha reportado mortalidad de 9% en pacientes con IC. Golhaber11 y col. reportaron una mortalidad de 32% en autopsias realizadas. En México,

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Tríada de Virchow en la insuficiencia cardiaca Anormalidad del flujo plasmático

IV Cavidades dilatadas Flujo turbulento Estasis cavitaria Inotropismo disminuido Alteraciones de la motilidad

IC Anormalidad de la pared vascular Disfunción endotelial Alteración en la vasodilatación Predisposición a aterosclerosis

Anormalidad de los componentes plasmáticos Anormalidad en mediadores hemostáticos Disfunción plaquetaria Fibrinopéptido A Trombina–antitrombina III Beta–tromboglobulina Dímero D Catecolaminas

Figura 2–1. Fisiopatogenia de la trombosis en la IC. VM = volumen minuto. Modificado de Perel. Insuf Card 2006:vol.1(2).

Pulido3 y su grupo determinaron la prevalencia de TEP de 22.4% en autopsias, correspondiendo a 9.7% con TEP masiva. Garrido y col. determinaron una frecuencia de TEP en pacientes con cardiomiopatía dilatada (CMD) de 5% a tres años cuando presentaban integridad de la función ventricular derecha, y a los pacientes con daño biventricular correspondió 25%.13 La asociación entre enfermedad cardiaca y tromboembolismo ha sido descrita, aunque su relación no es clara. Establecer la prevalencia entre IC y TEP es difícil por varios factores. Los principales síntomas, como son disnea y dolor torácico, y los signos de taquicardia y taquipnea, son comunes a ambas patologías. Los síntomas de TEP pueden mimetizar los síntomas de IC y disparar una exacerbación

Cuadro 2–3. Clasificación de la insuficiencia cardiaca según la AHA/ACC Estadio A: paciente con factores y alto riesgo de insuficiencia cardiaca, sin alteración estructural del corazón y nunca han tenido manifestaciones de IC Estadio B: paciente con alteración estructural del corazón pero sin desarrollo de síntomas de IC Estadio C: pacientes que presentan actualmente o han presentado previamente signos o síntomas de IC asociados con enfermedad estructural cardiaca subyacente Estadio D: paciente en fase terminal con enfermedad estructural avanzada y marcados síntomas en reposo de IC, pese a terapia máxima y que requiere intervenciones especiales

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de ésta. La IC se asocia con un estado de bajo flujo y puede producir estasis y por consiguiente tromboembolismo venoso.14,15 Los estudios de laboratorio como el dímero D, troponina y BNP (péptido natriurético tipo B) dan el diagnóstico de TEP en pacientes sin enfermedad cardiaca previa; sin embargo, en los pacientes con IC están alterados y por ello pueden resultar irrelevantes en el diagnóstico de TEP, así que en su presencia raramente ayudan. Lo anterior es confirmado en el registro ADHERE (Acute Descompensated Heart Failure National Registry), donde la elevación de BNP hallada en la admisión se asocia con mayor mortalidad intrahospitalaria. La troponina cardiaca es detectable en más de la tercera parte de IC severa y es un factor de riesgo independiente de muerte.5,12,16–19 La excepción es la presencia de trombo en tránsito evaluada mediante ecocardiografía transtorácica o transesofágica, adicionada a los signos de disfunción ventricular derecha. También en la TAC helicoidal, para realizar el diagnóstico de certeza, son necesarias la RMN y la visión directa de oclusión de vasos pulmonares mediante angiografía.1,2,20,23

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TROMBOSIS EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA La fisiopatogenia del tromboembolismo en los pacientes con insuficiencia cardiaca está sustentada en tres factores: anomalías en el flujo, anomalías en la motilidad y anomalías del componente sanguíneo con una disfunción en la actividad endotelial. En la IC y en la dilatación del VI se halla un estado protrombótico que predispone a eventos aterotrombóticos. En la IC congestiva está expresada la tríada de Virchow, la cual conlleva a la trombogénesis (figura 2–1), encontrándose una predisposición a la formación de coágulos intraventriculares15,16 desencadenada por: 1. Bajo volumen minuto (VM). 2. Flujo turbulento y lento, generado por la dilatación cavitaria y por la contractilidad cardiaca disminuida. 3. Anormalidades en los componentes sanguíneos, incluyendo la disfunción plaquetaria que se halla levemente activada en la IC crónica. En pacientes con IC descompensada se evidencia una actividad plaquetaria incrementada, como se demuestra por los elevados niveles plasmáticos de P–selectina, beta–tromboglobulina y niveles elevados de norepinefrina plasmática. Los pacientes con IC severa y mayor deterioro de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) tienen mayor activación plaquetaria.14,16,18,21,22 Además, se presentan modificaciones en los mediadores hemostáticos con niveles elevados de los mismos, incluyendo al fibrinopéptido A y al com-

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plejo trombina–antitrombina III; esto indicaría que hay una actividad incrementada de la trombina, así como de la generación de trombina manifestada por elevación de los niveles de dímero D (DD). Todos estos factores pueden estar causados o exacerbados por la activación neuroendocrina característica de la IC, que consiste en liberación de angiotensina II, catecolaminas plasmáticas y hormona antidiurética, las cuales afectan la agregabilidad plaquetaria. Las catecolaminas y la hormona antidiurética incrementan los niveles circulantes de factor de von Willebrand y disparan la liberación del activador del plasminógeno tisular.2 Estos factores se han identificado como marcadores pronósticos independientes.23–25 El riesgo de tromboembolismo tiene una correlación directa con el grado de dilatación ventricular, el cual se asocia con niveles elevadamente anormales de marcadores hemostáticos (fibrinopéptido A y complejo trombina–antitrombina III), de alteración en la activación plaquetaria y de la actividad neuroendocrina anteriormente descrita.26–28 En la IC, las primeras publicaciones demostraron una alta prevalencia de complicaciones tromboembólicas de hasta 50%. Los ensayos terapéuticos en el contexto de la IC revisaron la tasa tromboembólica. Así, el ensayo V–HeFT reveló una tasa de 2.2 a 2.5 de eventos/100 pacientes anuales.28 Aquellos pacientes con mayor deterioro de la función del VI y con consumo de oxígeno disminuido tuvieron una mayor tasa embólica. El estudio SAVE publicó una tasa de 1.5 eventos/100 pacientes anuales; el grado de disfunción del VI fue un marcador de riesgo, observándose que los pacientes con un deterioro severo de la función sistólica del VI y con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) < 28% duplicaron el riesgo embólico; por otra parte, ante la reducción progresiva de la FEVI se evidenció una correlación directa con el aumento del riesgo tromboembólico: es decir, por cada 5 puntos en el porcentaje de disminución de la FEVI se documentó 18% de incremento del riesgo embólico.30 Los estudios SOLVD informaron una tasa similar de eventos embólicos, aunque mayor en el sexo femenino: 2.4 vs. 1.8 eventos/100 pacientes anuales.27 Con este estudio nuevamente se demostró una relación entre el grado de disfunción del VI y la tasa embólica.13 Otros ensayos confirman las anteriores conclusiones. El estudio PROMISE incluyó a 1 088 pacientes con IC en clase funcional (CF) II a IV, que fueron aleatorizados a tratamiento con milrinona o placebo, el cual nuevamente reafirmó la relación entre la FEVI y el riesgo embólico. Así, aquellos pacientes portadores de una FEVI < 20% presentaron una tasa embólica de 0.3 vs. 0.6% (p < 0.05) en comparación con aquellos con FEVI > 20%.29,30 En resumen, es indudable el mayor riesgo tromboembólico en este grupo de pacientes, y sin duda el mejor marcador de riesgo es el grado de disfunción del VI, de tal forma que éste es uno de los principales parámetros para indicar tratamiento anticoagulante en este grupo de pacientes.

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ALTERACIONES VENTILATORIAS EN PACIENTES CARDIÓPATAS La primera consecuencia del embolismo pulmonar es la obstrucción parcial o total de la vasculatura que produce una zona ventilada pero no perfundida. Es la creación de un espacio muerto alveolar que produce un aumento del espacio muerto fisiológico. Esta consecuencia condicionará ventilación desperdiciada, participando en el origen de la disnea. Se establece entonces una alteración de la ventilación/perfusión (V/Q).31 La segunda consecuencia inmediata es la neumoconstricción en aquellas zonas pulmonares con obstrucción vascular. Esta consecuencia es parte de un mecanismo homeostático que intenta disminuir el espacio muerto y con ello la ventilación aumentada y desperdiciada. Las consecuencias hemodinámicas de la obstrucción en la circulación pulmonar dependerán del grado de descenso del área de sección del lecho capilar, lo que dará como resultado un incremento de la resistencia vascular pulmonar y de la presión pulmonar y un aumento de la poscarga del ventrículo derecho, que en caso de ser severa llevará a falla ventricular derecha aguda. Esta condición en pacientes sin cardiopatía previa se incrementará cuando la obstrucción alcance 50% o más del área de sección (TEP masiva). Los pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa presentan un mayor grado de manifestaciones clínicas y hemodinámicas con un menor grado de obstrucción de la circulación pulmonar, que se ha calculado en > 23% del lecho vascular pulmonar.32 En estos pacientes el grado de incremento de la presión media de la arteria pulmonar es desproporcionado frente al grado de obstrucción hallado en la angiografía pulmonar cuando se compara con los hallazgos de los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa. En este grupo de pacientes los valores predictivos de la presión arterial de oxígeno, la presión de la aurícula derecha y la presión media de la arteria pulmonar se pierden debido probablemente a una disminución del umbral de vasoconstricción, así como del estado funcional previo del ventrículo derecho. Finalmente, en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa se establece que puede proponerse la relación entre la presión media de la arteria pulmonar y el porcentaje de obstrucción angiográfica pulmonar para distinguir entre las instancias en que la TEP es la causa primaria de la inestabilidad hemodinámica contra las instancias en que la enfermedad cardiopulmonar previa está dominando en dicha inestabilidad.21,22,33 Una relación = 1 es un hallazgo consistente para sugerir que la gran hipertensión pulmonar es el resultado de la obstrucción de la vascularidad pulmonar. En conclusión, en el paciente cardiópata la pobre o nula reserva funcional es la responsable de la severidad en presencia de TEP. El infarto pulmonar es una consecuencia rara del embolismo pulmonar; sin embargo, esta entidad, incluso la cavitación del infarto, se presenta con mayor frecuencia en pacientes con dis-

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función ventricular izquierda subyacente, en quienes puede coexistir con hipertensión venocapilar (HVCP) o con enfermedad pulmonar obstructiva crónica; ambas son situaciones clínicas que pueden comprometer el suministro de oxígeno al tejido pulmonar.31,32

TRATAMIENTO Para los episodios de TEP aguda, en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa se ha definido el rol preponderante de la anticoagulación a base de heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. La mortalidad reportada antes del advenimiento del uso de heparina era de 35% y a partir de su uso se han reportado frecuencias de mortalidad de 1 a 2.2%. Por tal motivo, es imposible realizar un estudio a futuro contra placebo en esta categoría.1,33 La terapia trombolítica se ha reportado desde 1964. Un metaanálisis34 reveló 37% de reducción de la mortalidad en pacientes sometidos a trombólisis contra el uso de heparina sola. Sin embargo, también se demostró mayor índice de sangrado en pacientes sometidos a esta terapia. Dicha observación también se realizó con el registro ICOPER.11 Las recomendaciones emanadas se inclinan a favor del uso de trombolíticos en pacientes en estado de choque o que presenten datos compatibles con disfunción del ventrículo derecho (VD), esto en relación a la alta mortalidad reportada en pacientes con estado de choque, calculada en 58%. Se han descrito criterios para realizar embolectomía: en pacientes con evidencia angiográfica de TEP masiva, con inestabilidad hemodinámica o estado de choque y en aquellos pacientes con trombólisis fallida o con contraindicación para la trombólisis.35 También existe la posibilidad de tratamiento con intervencionismo percutáneo y se han desarrollado criterios como presión sistólica < 90 mmHg, choque cardiogénico con hipoperfusión periférica e hipoxia, colapso circulatorio con requerimiento de reanimación cardiopulmonar, hallazgos compatibles con disfunción del VD (mediante ecocardiografía) o hipertensión pulmonar, una diferencia alveoloarterial de > 50 mmHg y una TEP severa con contraindicación para anticoagulación o trombólisis. La mejor terapia para TEP es la prevención en pacientes con riesgos conocidos para presentarla. Es indicativo utilizar heparina no fraccionada o de bajo peso molecular en todos los pacientes hospitalizados. La evaluación clínica y la alta sospecha de TEP representan el objetivo central para su diagnóstico y tratamiento temprano. Todo paciente con daño miocárdico y FEVI < 30% requiere anticoagulación oral en presencia de fibrilación auricular o con antecedente de trombo intracavitario o antecedente de EVC o TEP. La trombólisis es obligatoria en pacien-

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tes con inestabilidad hemodinámica o estado de choque. Cuando la trombólisis se encuentre contraindicada, o cuando falle, deberá considerarse al paciente para tratamiento quirúrgico o embolectomía percutánea. Hasta el momento es todavía incierto pero posible el papel de la inflamación en la patogénesis del tromboembolismo venoso, de tal forma estudiada en el sistema arterial, así como el uso de inhibidores de HMG–CoA–reductasa, que quizá podrían reducir el riesgo de trombosis venosa y pulmonar.21,22,32,34,35

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR 1. En pacientes con insuficiencia cardiaca y severa disfunción sistólica (FEVI v 25); en presencia de FA, TEP previa o EVC previo se recomienda la anticoagulación con cumarínicos orales. 2. En pacientes con disfunción ventricular izquierda moderada o ligera se puede administrar antiagregación plaquetaria con ácido acetilsalicílico. 3. La presencia de trombo en ventrículo izquierdo (VI) es indicativa de anticoagulación crónica. 4. Todo paciente hospitalizado requiere profilaxis para TEP con heparina de bajo peso molecular o no fraccionada.

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A la luz de los pocos artículos que hay en relación al tema anteriormente descrito se requiere una investigación mayor para poder identificar la relación, frecuencia y severidad de la TEP en pacientes con insuficiencia cardiaca. Por tal motivo, se deberán iniciar estudios para responder a las anteriores cuestiones.

REFERENCIAS 1. Rahimtoola A, Bergin JD: Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management. Curr Probl Cardiol 2005;30:61–114. 2. Hoeper M, Sosada M, Fabel H: Plasma coagulation profiles in patients with severe primary pulmonary hypertension. Eur Respir J 1998;12:1446–1449. 3. Pulido T, Aranda A, Zeballos MA, Bautista E, Martínez GML et al.: Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease. An autopsy study. Chest 2006;129: 1282–1287. 4. Beemath A, Skaf E, Stein P: Pulmonary embolism as a cause of death in adults who died with heart failure. Am J Cardiol 2006;98:1073–1075. 5. Darze E, Latado A, Guimaraes A, Guedes R, Santos A et al.: Acute pulmonary embolism is an independent predictor of adverse events in severe descompensated heart failure patients. Chest 2007;131:1838–1843.

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6. Hunt S, Antman E et al.: ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult. Circulation 2005;112:e154–e235. 7. Schoken D, Benjamin E, Fonarow G, Krumholz H, Levy D et al.: Prevention of heart failure. A scientific statement from the American Heart Association Councils on epidemiology and prevention, clinical cardiology, cardiovascular nursing and high blood pressure research; Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group; and Functional Genomics and Translational Biology Interdisciplinary Working Group. Circulation 2008; 117:1–23. 8. Skromne K, Aguilar R, Chávez R, Enciso J et al.: Insuficiencia cardiaca. Rev Mex Cardiol 2000;11(2):224–234. 9. Navarro J: Consenso Nacional de Insuficiencia Cardiaca. Rev Mex Cardiol 2000;11(2): 222–223. 10. Roberts W, Siegal R, McManus B: Idiopathic dilated cardiomyopathy: analysis of 152 necropsy patients. Am J Cardiol 1987;60:1340–1355. 11. Goldhaber S, Visani L, de la Rosa M para ICOPER: Acute pulmonary embolism. Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389. 12. Wilson T, Francis G: The year in heart failure. J Am Coll Cardiol 2007:50(24). 13. Garrido M, Gaxiola A, Justiniano S, Pimentel G, Castaño R: Frecuencia de complicaciones embólicas a tres años en pacientes con cardiomiopatía dilatada con daño univentricular o biventricular. Arch Cardiol Mex 1997:Suppl 1. 14. Perel C, Casey M: Trombosis y antitrombóticos en la insuficiencia cardiaca. Insuficiencia Cardiaca 2006;1(2):84–86. 15. Lip G, Gibbs C: Does heart failure confer a hypercoagulable state? Virchow’s triad revisited. JACC 1999;33:1424–1426. 16. Beemath A, Stein P, Skaf E, Rasm M, Alesh I: Risk of venous thromboembolism in patients hospitalized with heart failure. Am J Cardiol 2006;98:793–795. 17. Fonarow G, Peacock W, Phillips C, Givertz M, Lopatin M: Admission B–type natriuretic peptide levels and in–hospital mortality in acute descompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2007;49:1943–1950. 18. You J, Austin P, Alter D, Ko D, Tu J: Relation between cardiac troponin and mortality in acute descompensated heart failure. Am Heart J 2007;153:462–470. 19. Metra M, Nodari S, Parrinello G et al.: The role of plasma biomarkers in acute heart failure serial changes and independent prognostic value of NT–proBNP and cardiac troponin– T. Eur J Heart Fail 2007;9:776–786. 20. Dunckman W, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G et al.: Incidence of thromboembolism events in congestive heart failure. Circulation 1993;87(Suppl 6):V194–V1101. 21. Laack T, Goyal D: Pulmonary embolism. An unsuspected killer. Emerg Med Clin N Am 2004;22:961–983. 22. Monreal M, Sánchez MJ, Naraine V, Jiménez D, Soler S et al.: Pulmonary embolism in patients with chronic obstructive pulmonary disease on congestive heart failure. Am J Med 2006;119:851–858. 23. Kubo S, Rector T, Bank A, Williams R, Heifetz S: Endothelium dependent vasodilatation is attenuated in patients with heart failure. Circulation 1991;84:1589–1596. 24. Jafri S, Ozawa E, Levine T, Goldstein S: Platelet function, thrombin and fibrinolytic activity in patients with heart failure. Eur Heart J 1993;14:205–212. 25. Majluf A, Espinoza F: Fisiopatología de la trombosis. Gac Med Mex 2007;143(S1):11–14. 26. Dries D, Rosenberg Y, Waclawiw M, Domanski M: Ejection fraction and risk of throm-

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boembolic events in patients with systolic dysfunction and sinus rhythm: evidence for gender differences in the studies of left ventricular dysfunction trial. JACC 1997;29:1074–1080. Sbarouni E, Bradshaw A, Andreotti F, Tuddenham E, Oakley C et al.: Relation between hemostatic abnormalities and neuroendocrine activity in heart failure. Am Heart J 1994; 127:607–612. Al–Khadra A, Salem D, Rand W, Udelson J, Smith J et al: Warfarin anticoagulation and survival: a cohort analysis from studies of left ventricular dysfunction. JACC 1998;31:749– 753. Pfeffer M, Braundwald E, Moye L, Basta L, Brown E et al.: Effects of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:669–677. Martínez C et al.: Insuficiencia cardiaca. De la epidemiología a su tratamiento. 1ª ed. México, Intersistemas, 2008:9–17. Jerjez SC, Elizalde JJ, Sandoval J, Gutiérrez FP, Seoane GM et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Méx 2004;74:S547–S585. Piazza G, Seddighzadeh A, Goldhaber S: Heart failure with deep vein thrombosis. Am J Cardiol 2008;101:1056–1059. Thabut G, Thabut D, Myers R et al.: Thrombolytic therapy of pulmonary embolism. A meta–analysis. J Am Coll Cardiol 2002;40:1660–1667. Uflacker R: Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001;12: 147–164.

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La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es en teoría perfectamente evitable y tratable; sin embargo, los conocimientos que se han logrado en las últimas décadas respecto al diagnóstico y al tratamiento no han sido suficientes, y para la práctica médica diaria representa un reto el prevenirla o bien el realizar el diagnóstico oportuno cuando ya haya sucedido. Múltiples estudios en gran escala han demostrado la mortalidad y la incidencia anual atribuibles a la ETV. Los resultados del Registro Multicéntrico Estrategias del Manejo y Determinantes en la Evolución en Embolismo Pulmonar Agudo (MAPPET, por sus siglas en inglés) y los del Registro Cooperativo Internacional sobre Embolia Pulmonar (ICOPER, por sus siglas en inglés) reportan una tasa de mortalidad directa para embolismo pulmonar (EP) de 91 y 45.1%, respectivamente.1–3 Los estudios en autopsias indican de forma concluyente que el diagnóstico de EP mayor no se realiza en más de 70% de los casos.4,5 En México se han realizado estudios en autopsias para determinar la incidencia y la mortalidad atribuida a EP, y muestran resultados similares a las estadísticas mundiales, una incidencia sostenida (15%) y porcentaje alto de diagnóstico erróneo pre mortem (30%). Los estudios de autopsia han confirmado el alto número de muertes debidas o asociadas con EP en pacientes hospitalizados.6,7 Es de resaltar que en su mayoría el curso del evento fue asintomático y en muchos casos la manifestación inicial fue el EP fatal.8,9 El reconocimiento de los factores de riesgo para la ETV es la base de la prevención de los eventos; los indicadores de riesgo o condiciones predisponentes se 29

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podrían enumerar como aquellos que activan la hemostasis, inducen estasis, predisponen a tromboembolismo y a trombosis primaria, o bien son aquellos que sugieren alteraciones del sistema fibrinolítico.10 Los factores clínicos más aceptados para desarrollar ETV han sido el cáncer,11 las enfermedades cardiovasculares, la insuficiencia respiratoria aguda, que incluye las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), las neumopatías intersticiales difusas (NID) y la hipertensión arterial primaria (HAP).11–13 Se han identificado además otros factores, como edad mayor de 40 años, las restricciones del movimiento (desde la limitación hasta el reposo absoluto), las infecciones sistémicas serias y algunas alteraciones congénitas de la coagulación (deficiencia de proteínas C y S, factor V de Leiden, mutaciones del gen de la trombina, hiperhomocisteinuria, etc.). La ETV es además una complicación frecuente en el paciente sometido a cirugía; el riesgo de los pacientes está determinado por la combinación de factores predisponentes y las características de la cirugía.14 Otros factores que incrementan el riesgo son: la gestación (especialmente el periodo posparto), la obesidad, el haber sufrido episodios anteriores de trombosis, la toma de preparados estrogénicos y la deshidratación. Previsiblemente, la coincidencia de estos factores de riesgo tiene un efecto acumulativo. La asociación de edad avanzada y comorbilidades es indicador de riesgo alto de mortalidad. Las enfermedades más importantes son cáncer (RR 3.8), disfunción ventricular izquierda (RR 2.7), historia de enfermedad pulmonar crónica (RR 2.2) y edad > 60 años (RR 2.2).15 La enfermedad cardiaca es el factor que más contribuye a la mortalidad en pacientes con ETV. Aunque se ha confirmado esta asociación en múltiples estudios, también el cáncer es un factor importante. Las enfermedades pulmonares crónicas son otro factor que contribuye a la mortalidad. Estos hallazgos se sustentan porque la ETV acompaña a las enfermedades crónicas que predisponen a los pacientes al tromboembolismo: estasis venosa, estado hipercoagulable o daño vascular.15 Resaltando una de las enfermedades crónicas que más se han asociado como factor de riesgo para la ETV y para el incremento en la mortalidad, se hablará acerca de las enfermedades pulmonares crónicas y la relación que existe con la entidad estudiada.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es una enfermedad prevenible y tratable, con afección sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la grave-

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dad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible. La limitación al flujo de aire por lo general es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos.16 El diagnóstico de embolismo pulmonar es difícil a pesar de la extensa información que se tiene acerca de la enfermedad, sobre el paciente y la propia experiencia clínica, y esto es cierto sobre todo en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave en quienes el incremento de disnea, tos, hemoptisis, fiebre y signos de falla ventricular derecha puede ser el resultado del deterioro de la enfermedad subyacente o por embolismo pulmonar. Aunque la enfermedad pulmonar crónica es casi siempre considerada como un factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar, el grado y los mecanismos por los cuales el riesgo para embolismo pulmonar está incrementado no se han definido claramente.17 Numerosos estudios han mostrado la asociación entre EPOC y la incidencia de EP;18 el FEV1 bajo se ha asociado con todas las causas de mortalidad en la EPOC, incluyendo las enfermedades cardiovasculares. Varios factores se han correlacionado con el incremento de las enfermedades vasculares en este grupo de pacientes, incluyendo el incremento del estrés cardiovascular por tabaquismo, inflamación persistente, hipoxemia e hiperventilación con alcalosis respiratoria.19 En un estudio realizado para evaluar la morbimortalidad por causas cardiovasculares en pacientes con EPOC durante un periodo de cuatro años, se reportó la incidencia de hospitalización por EP con un RR de 3.03 (IC 95% 2.25 a 4.08) y el de mortalidad tuvo un RR de 2.35 (IC 95% 1.18 a 4.67).19 El EP en los pacientes con EPOC es una causa frecuente de recaída no infecciosa, lo que complica aún más su ya precaria función pulmonar. En un estudio prospectivo a un año de seguimiento, pacientes con EPOC que ingresaron al hospital por empeoramiento de los síntomas presentaron dímero D positivo, y se documentó el EP en 29% de aquellos en quienes se había excluido causa infecciosa. Estos datos han sido comparados con otros estudios, con resultados semejantes.20 En un estudio en el cual se evaluó la causa de exacerbación de origen desconocido en pacientes con EPOC se reportó el EP en 25% (IC 95% 19 a 32); los factores asociados para el EP fueron: enfermedad tromboembólica previa RR 2.43 (IC 95% 1.49 a 3.44); cáncer RR 1.82 (IC 95% 1.13 a 2.92); disminución de la pCO2 más de 5 mmHg RR 2.10 (IC 95% 1.23 a 3.58). En un total de 9.2% (IC 95% 4.7 a 15.9) de los pacientes con baja probabilidad por el score de Ginebra se confirmó EP. En este estudio también se concluyó que en 25% de los pacientes con exacerbación de causa desconocida en los pacientes con EPOC secundaria a EP, el riesgo está incrementado en asociación con los tres factores comentados previamente y que el score de Ginebra podría modificarse para evaluar a los pacientes con EPOC en estudios futuros.21

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La evolución clínica de los pacientes con EPOC cuando han presentado EP es mucho más complicada que en un paciente sin EPOC, con incremento en la mortalidad de este tipo de pacientes; en un estudio realizado para evaluar la evolución clínica de pacientes con y sin EPOC, en donde ambos grupos presentaban ETV, se encontró lo siguiente: fue más probable que los pacientes con EPOC ingresaran a la unidad de cuidados intensivos (27.7 vs. 19.8 P: > 0.0001), más probable que requirieran ventilación mecánica (23.2 vs. 13.6 P: > 0.001); los pacientes con EPOC presentaron más a menudo recurrencia del embolismo (22.8 vs. 17.8 P: > 0.005) e insuficiencia cardiaca (29.5 vs. 19.5 P: > 0.0001). Los pacientes con EPOC que tienen EP requieren más cuidados que otros pacientes sin EPOC, la atención deberá ser oportuna y el diagnóstico temprano, lo que incrementa la posibilidad del éxito terapéutico y la sobrevida de los pacientes.22 El incremento en la incidencia de la EP en los pacientes con EPOC se ha atribuido a varios mecanismos; la EPOC se caracteriza por inflamación pulmonar crónica, los niveles altos de citocinas en aire exhalado que se han medido en estos pacientes está asociado con inflación sistémica generalizada.23 P. ej., los niveles séricos de proteína C reactiva, un marcador de inflamación sistémica, son un factor de riesgo para eventos vasculares. Otro mecanismo propuesto es la inactividad observada en estos pacientes, ya que la mayoría de ellos tienen baja tolerancia al ejercicio, incrementando el riesgo para la ETV. Otra de las causas propuestas es la presencia de cor pulmonale, que se ha encontrado como factor de riesgo mayor para embolismo pulmonar. En los pacientes con EPOC que además han presentado EP se ha encontrado a menudo cor pulmonale, y en una proporción menor de estos pacientes se evidenció trombo mural en el ventrículo derecho. La mayoría de los estudios realizados concluyen que deberá sospecharse el diagnóstico cuando exista incremento de la disnea, lo cual es grave, y que no hay respuesta al tratamiento convencional con broncodilatadores, habitualmente con incremento de la hipoxemia y disminución de la pCO2 habitual en el paciente con un promedio de 10 mmHg, incremento del gradiente A–a de 20 (+/–) a 13 mmHg. La determinación de dímero D en suero sigue siendo una prueba altamente sensible pero no específica en estos pacientes. El gammagrama V/P regularmente mostrará alteraciones secundarias a la misma enfermedad; en algunos casos el resultado será no concluyente y en la mayoría se requiere angiografía para la confirmación del diagnóstico. La impresión diagnóstica ante una situación en la cual haya incremento de la disnea e hipoxemia en ausencia de infección o alguna otra causa evidente en un paciente con EPOC deberá estar encaminada a descartar EP como causa de los síntomas, así como la disminución de la pCO2; este cambio se ha atribuido a la hiperventilación que presentan los pacientes tras ocurrir el evento y se ha asociado con la hipoxemia y la angustia que presenta el paciente por el incremento de la disnea.

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Siendo la EPOC una enfermedad con alta prevalencia a nivel mundial y un factor de riesgo para presentar ETV con consecuencias graves, es conveniente hacer una evaluación clínica minuciosa en todo aquel paciente conocido con enfermedad pulmonar que presente deterioro clínico–funcional.

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE CON ASMA El asma es una enfermedad de tipo inflamatorio crónico de las vías respiratorias en la que impera una respuesta exagerada a diversos estímulos por parte del árbol traqueobronquial. Como consecuencia se observa un estrechamiento generalizado de las vías respiratorias que, en el terreno clínico, se manifiesta por disnea, tos y sibilancias. El comportamiento de la enfermedad es episódico, con exacerbaciones agudas en medio de una evolución asintomática. Estas crisis suelen durar de minutos a horas y tras ellas los pacientes presentan una recuperación clínica completa. Aproximadamente 5% de los pacientes con asma presentan asma grave, que no se controla clínicamente a pesar de la prescripción de dosis apropiadas de corticosteroides inhalados y broncodilatadores de acción prolongada. En estos casos el número de exacerbaciones es frecuente y requiere el uso frecuente de corticosteroides sistémicos.24,25 En un estudio realizado para investigar los factores asociados con el asma de difícil control se encontraron como principales factores los siguientes: falta de apego al tratamiento (35%), enfermedad tromboembólica pulmonar (29%), rinosinusitis severa (12%), síndrome eosinofílico (6%), exposición persistente a los alergenos (6%), de causa desconocida (6%). Los pacientes con TEP tuvieron una edad promedio de 59 años, 80% eran mujeres y 80% caucásicas. El promedio de años en los que se realizó el diagnóstico fue 18 años. Los factores predisponentes encontrados fueron: insuficiencia venosa (40%), hipertensión (40%), deficiencia de proteína S y C (20%). Todos los pacientes con diagnóstico de EP recibieron terapia de anticoagulación: en 80% de ellos fue permanente; 40% tuvieron control de los síntomas, otros 40% control parcial e independientemente de los síntomas; ninguno de estos pacientes requirió hospitalización por exacerbación posteriormente.26 Se ha propuesto un cross–talk entre coagulación e inflamación, lo cual sugiere que hay una asociación entre asma y tromboembolismo, potencializado por la presencia de una mutación en el gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR) F508del y un estímulo proinflamatorio adicional. Aunque es posible que el asma y el tromboembolismo no estén asociados, en el embolismo pulmonar recurrente se ha encontrado un factor adicional (diferente

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al factor V de Leiden) que incrementa el riesgo para tromboembolismo. Se ha especulado que en algunos pacientes el factor adicional puede ser la inflamación pulmonar crónica, como ocurre en el asma, inducida por las células epiteliales en las cuales se expresa la mutación del gen CFTR, con la concentración de altos niveles de IL 8 circulante.27 La ETV no es una causa frecuente de exacerbación en el asma controlada; sin embargo, la posibilidad de que el evento embólico desencadene el incremento de los síntomas en el asma de difícil control es de 20% aproximadamente; por lo tanto, la ETV deberá excluirse como causa de la exacerbación en los pacientes con asma de difícil control.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE CON SÍNDROME DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO La prevalencia del síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) en la población general es muy variable; va de 25 a 58% entre hombres y de 10 a 37% en mujeres, dependiendo de la población y del área geográfica estudiada.28 La apnea obstructiva del sueño está caracterizada por una obstrucción intermitente de la vía aérea superior debido a la incapacidad de los músculos de la faringe de mantener la vía aérea permeable con alteraciones en su forma y diámetro.29 Esto resulta en una caída en la concentración arterial de oxígeno, un aumento en los niveles del dióxido de carbono y un incremento en el trabajo respiratorio que provocan despertares abruptos en un esfuerzo por respirar; después se ocasiona una recurrente interrupción en el sueño.30 Cerca de 70% de las personas con SAOS son obesas y, por el contrario, la prevalencia de esta patología entre las personas obesas es de cerca de 40%. El SAOS está asociado con un aumento en la mortalidad por accidentes relacionados con la somnolencia diurna y con una alta incidencia de enfermedades cardiovasculares; de ahí que la apnea obstructiva del sueño sea una amenaza de vida en los obesos.31 Actualmente se conoce que el SAOS tiene un papel importante en la patogénesis de muchas enfermedades cardiovasculares, incluyendo HTAS, arritmias, eventos cerebrovasculares y síndromes agudos coronarios.32 Aunque no hay estudios consistentes, hay evidencias de un estado de hipercoagulabilidad sugerido por el hallazgo de niveles altos de fibrinógeno plasmático, actividad plaquetaria aumentada y disminución en la capacidad fibrinolítica en pacientes con apnea obstructiva del sueño.33 Estos hallazgos también sugieren una posible relación entre apnea obstructiva de sueño y tromboembolismo venoso, pero hasta el momento no hay reportes de la incidencia de trombosis venosa

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profunda y embolismo pulmonar en estos pacientes, y todos los estudios observacionales que han explorado la relación entre apnea del sueño y enfermedades cardiovasculares atendidos en clínicas de sueño no han evaluado la incidencia de tromboembolismo venoso. Poco se conoce también de la frecuencia de apnea del sueño en pacientes con tromboembolismo venoso.32 Sólo un estudio ha evaluado a pacientes con trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar a los cuales se les realizó polisomnografía para evaluar la incidencia de SAOS, mostrando que el síndrome de apnea obstructiva es frecuente en ellos (63% de 68 pacientes que se consideró que tenían un índice de apnea–hipopnea mayor de 15) y que fue más probable en pacientes con hipertensión y pacientes ancianos.34 Otro estudio observacional, prospectivo, calculó los casos de primer episodio sintomático de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar durante un periodo de seguimiento a tres años, posterior al diagnóstico de SAOS. Compararon la incidencia anual con controles históricos. Otro punto fue establecer si los casos de trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar ocurrieron en presencia de otros factores de riesgo conocidos para tromboembolismo pulmonar. La incidencia del primer episodio fue de 0.8 por 100 personas/año para TVP y 0.4 para embolismo pulmonar en el grupo de SAOS. No se observaron ni documentaron factores de riesgo transitorios o permanentes durante el seguimiento. De acuerdo con lo anterior, se estimó que el primer episodio de trombosis venosa profunda parece ocurrir con más frecuencia en pacientes con apnea obstructiva que en la población general, en donde la incidencia de TVP y embolismo pulmonar es aproximadamente de 0.05 y 0.1 por 100 personas/año, respectivamente, y que el riesgo de tromboembolismo venoso parece estar más relacionado con la apnea obstructiva del sueño que con otros factores de riesgo, particularmente porque en este tipo de pacientes están presentes varios de los factores de riesgo para presentar trombosis venosa profunda, la mayoría de ellos desencadenados por el sobrepeso.35 Aunque la apnea obstructiva del sueño no es propiamente una enfermedad pulmonar sino un problema obstructivo de la vía aérea, la consideración de este tipo de pacientes es la de un paciente con una enfermedad respiratoria crónica, ya que las implicaciones que ésta tiene en el enfermo se manifiestan particularmente por disnea, sobre todo cuando ésta se ha complicado con grados variables de hipertensión pulmonar y cor pulmonale. Es cada vez más frecuente la atención médica de estos pacientes, ya que la obesidad (considerada hoy en día una enfermedad) ha incrementado su prevalencia de manera global y es importante seguir concientizando a la población general acerca de las desventajas del sobrepeso y la obesidad en la morbimortalidad.

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ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE CON FIBROSIS PULMONAR Y NEUMOPATÍAS INTERSTICIALES DIFUSAS Con el término de neumopatías intersticiales difusas se agrupa un gran número de padecimientos respiratorios subagudos y crónicos que se caracterizan, como su nombre lo indica, por comprometer difusamente el parénquima pulmonar, afectando primordialmente al intersticio y a los espacios alveolares. Existen más de 150 factores agresores que son capaces de producir una neumopatía intersticial e incluyen infecciones virales, bacterianas, micóticas, neoplasias pulmonares primarias o metastásicas y una enorme variedad de enfermedades genéticas y adquiridas.36 Los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática tienen una sobrevida media de cuatro a cinco años después de iniciarse la tos y la disnea. La enfermedad está caracterizada por daño progresivo, inflamación y fibrosis del parénquima pulmonar.37 La fibrosis pulmonar se acompaña de daño e inflamación vascular.38 En el curso de la enfermedad se encuentran en la circulación sanguínea poderosos estímulos que actúan sobre el endotelio vascular, capaces de producir ruptura o lesión en éste, con lo que se desencadena rápidamente la coagulación. Estos factores actúan a varios niveles, a nivel de la estructura vascular, básicamente en la íntima, y como un potente estímulo protrombótico; de esta manera la trombosis de los vasos pulmonares existe especialmente cuando la alveolitis o la fibrosis pulmonar están presentes. En realidad, aunque el embolismo pulmonar está documentado como causa de muerte en los pacientes con fibrosis pulmonar, hay pocos estudios que enfoquen su atención en este tema.38 En un ensayo clínico realizado para evaluar el efecto de la anticoagulación en la sobrevida de los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática se encontró que el grupo que recibió anticoagulante y prednisona tuvo una sobrevida de 63% a tres años, y fue de 35% a tres años en el grupo que recibió sólo prednisona. Aunque el porcentaje de hospitalización fue muy semejante y la causa de mortalidad más frecuente en ambos grupos fue exacerbación de la enfermedad, los niveles de dímero D se encontraron altos el primer día de hospitalización, disminuyendo dramáticamente a las cuatro semanas en el grupo que recibió anticoagulación. Se realizaron sólo tres autopsias en pacientes que se encontraban en el grupo de prednisona sola y no hubo evidencia de trombosis pulmonar, aunque en todos estos casos se encontró una importante formación de fibrina a nivel vascular y alveolar. En este estudio se encontró un efecto benéfico de la terapia con anticoagulante en la sobrevida de los pacientes con FPI. La terapia con corticosteroide solo tuvo un peor pronóstico y, aunque los esteroides ejercen un potente efecto antiinflamatorio, también inducen un estado hipofibrinolítico. Es posible que el anti-

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coagulante inhiba este efecto adverso logrando un balance intravascular del sistema de coagulación–fibrinólisis.39 Durante las exacerbaciones de la enfermedad el pronóstico es mucho peor que para la enfermedad estable, por lo que se han usado varias estrategias de tratamiento, incluyendo terapia con altas dosis de esteroides, agentes antiinflamatorios e inmunosupresores y anticoagulación, todos ellos con efectos benéficos en la sobrevida.40 Dada la amplia variedad de neumopatías intersticiales difusas, algunas forman parte de enfermedades sistémicas, otras afectan exclusivamente al pulmón, a cada una de las diferentes estructuras que lo conforman o bien a varias de éstas, y la mayoría con diferentes y complejos mecanismos patogénicos. Es necesario abordar de forma individualizada cada una de ellas; sin embargo, aquellas que se asocian más con ETV son un grupo de enfermedades sistémicas autoinmunitarias que cursan con inflamación aguda o crónica de varios órganos o tejidos. El daño o afección vascular es una expresión más de la enfermedad que condiciona también la enfermedad pulmonar. Las enfermedades autoinmunitarias que se asocian más frecuentemente con diversos tipos de daño pulmonar son: artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, esclerosis sistémica progresiva, polimiositis–dermatomiositis y lupus eritematoso sistémico. Algunas de estas enfermedades se caracterizan por tener afección predominantemente en cierto tipo de vasos sanguíneos, dependiendo del calibre o la localización, o bien por no tener expresión a este nivel de manera importante. El embolismo es, pues, secundario a la predisposición dada por la enfermedad autoinmunitaria en cuestión. Las manifestaciones pleuropulmonares del lupus eritematoso sistémico ocurren en 50 a 70% de los pacientes y con frecuencia presentan pleuritis, neumonitis, neumonía intersticial con o sin fibrosis, hemorragia alveolar, bronquiolitis obliterante, enfermedad vascular con hipertensión y embolismo pulmonar.41 Particularmente cuando el LES está asociado con el síndrome antifosfolípidos, la expresión a nivel vascular es mucho más severa e incluye embolismo e infarto pulmonar, hipertensión pulmonar tromboembólica y no tromboembólica, trombosis pulmonar arterial y microtrombosis pulmonar.42 El embolismo pulmonar es el evento más común y la hipertensión pulmonar puede ser a consecuencia de embolismos repetitivos o de una variedad idiopática primaria. El tratamiento preventivo o la prevención secundaria para el embolismo pulmonar es la terapia angular de esta enfermedad y es parte esencial de la mayoría de este tipo de enfermedades.

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA EN EL PACIENTE CON CÁNCER PULMONAR La Organización Mundial de la Salud calcula que para el año 2030 habrá en el mundo 10 millones de fallecimientos por enfermedades relacionadas con el taba-

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co, incluyendo el cáncer broncogénico, que sigue siendo la causa número uno de mortalidad por cáncer en el mundo en ambos sexos; la incidencia mundial es de 38 casos/100 000 habitantes en hombres y 11 casos/100 000 en mujeres. En EUA mueren aproximadamente 170 000 personas por año; en México representa de 10 a 20% de todas las muertes por cáncer y en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias es la primera causa de mortalidad.44 El tromboembolismo venoso ocurre comúnmente en los pacientes con cáncer. Los mecanismos patogénicos de trombosis comprenden una compleja interacción entre células tumorales y el sistema homeostático y las características particulares de cada paciente. Entre los factores de riesgo para tromboembolismo están la inmovilización por tiempo prolongado, especialmente en hospitales; cirugía y quimioterapia, con y sin terapia hormonal adyuvante, y la colocación de catéter venoso central para la administración de los medicamentos. Aunque la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo en pacientes con cáncer se basan en los agentes que se usan por lo regular en aquellos sin cáncer, hay algunas características especiales de los pacientes con cáncer que hacen que el uso de estos fármacos esté cambiando. En particular, las heparinas fraccionadas son actualmente la piedra angular de la profilaxis y el tratamiento del tromboembolismo venoso en pacientes con cáncer. Estos fármacos tienen el potencial de incrementar sobrevida al menos en los pacientes con mejor pronóstico. Alrededor de 10% de los pacientes con tromboembolismo venoso idiopático tienen una enfermedad maligna no diagnosticada que puede ser detectada al realizar un abordaje diagnóstico extenso.45 La literatura internacional reporta que hoy en día el adenocarcinoma es la estirpe histológica de mayor incidencia en el cáncer pulmonar. En un estudio de prevalencia realizado en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias de la ciudad de México se encontró la misma tendencia en ambos géneros, aunque en porcentaje fue más frecuente en las mujeres. Las neoplasias malignas, en especial el adenocarcinoma, pueden cursar particularmente con carcinomatosis microangiopática, resultando en numerosas oclusiones de vasos de pequeño calibre y al final ocasionando cor pulmonale. De esta forma, en los pacientes con diagnóstico de cáncer pulmonar y específicamente adenocarcinoma en presencia de incremento de la disnea, así como de la presión arterial pulmonar, deberá descartarse la posibilidad de embolismo tumoral pulmonar microangiopático.46 La sobrevida de los pacientes con cáncer pulmonar dependerá de la etapa clínica de la enfermedad y de las características clínicas de cada paciente; sin embargo, el diagnóstico de la enfermedad por lo regular se realiza en etapas clínicas avanzadas y la causa de muerte con frecuencia será asociada a la historia natural de la enfermedad.

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Diagnóstico En las enfermedades respiratorias crónicas resulta difícil diferenciar entre un episodio de tromboembolismo pulmonar agudo y una exacerbación de la enfermedad, ya que los signos y síntomas clínicos de las dos condiciones clínicas se sobreponen. Si a esto se le suma que la mayoría de los pacientes que tienen enfermedades pulmonares crónicas presentan muy a menudo cor pulmonale y muchas de las veces cierto grado de disfunción miocárdica, los pacientes tienen enfermedad cardiopulmonar previa antes de presentar el evento. El incremento de los síntomas en los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas dependerá de la severidad del tromboembolismo y del estado clínico y funcional del paciente, y una vez descartada la exacerbación infecciosa como causa del deterioro deberá realizarse el abordaje diagnóstico encaminado a excluir la ETV. Finalmente, para establecer el diagnóstico de EP se deberá demostrar por cualquier método alteraciones de la circulación pulmonar. En relación al electrocardiograma es importante enfatizar que no tiene ninguna utilidad para establecer el diagnóstico de EP, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa; sin embargo, en los pacientes sin alteraciones de este tipo tiene alta sensibilidad para identificar hipertensión arterial pulmonar y dilatación aguda del ventrículo derecho. En cuanto a la radiografía de tórax, pierde utilidad en los pacientes con enfermedad pulmonar previa, ya que estas enfermedades casi siempre se acompañan de alteraciones radiológicas; aunque sí es útil para identificar otras causas frecuentes del deterioro clínico de estos pacientes, como neumonías, neumotórax, etc. Su principal utilidad es, pues, en pacientes sin enfermedad pulmonar preexistente. Respecto a las alteraciones en la gasometría arterial, en particular aquellas que se presentan en los pacientes con enfermedad cardiopulmonar, el incremento de la hipoxemia y la disminución de la pCO2 (sobre todo cuando estos valores son conocidos previamente) se han encontrado a menudo y la alcalosis respiratoria es frecuente. La hipoxemia refractaria aun en presencia de presión arterial normal indica grave disfunción del ventrículo derecho.49 Por medio de los marcadores biológicos de trombosis para EP o TVP el dímero D, que es un producto de la degradación de la fibrina, tiene sensibilidad > 99% cuando se obtiene un valor diagnóstico > de 500 mg/L. Una cifra menor razonablemente excluye trombosis aguda; sin embargo, la especificidad es baja con un valor predictivo positivo bajo al no poder excluir otros padecimientos. Además, en individuos > 80% años su especificidad no supera 9% y en hospitalizados no parece tener relevancia. Varios padecimientos pueden elevar este marcador: cáncer, inflamación, infección y trombosis; por lo tanto, ante un resultado positivo para ETV deberá realizarse a la par el diagnóstico diferencial.50 Otros marcadores

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biológicos, como troponinas cardiacas y péptido natriurético, no diferencian entre disfunción aguda o crónica del ventrículo derecho, y este último incluso se encuentra elevado en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.51 Respecto a los estudios de gabinete, el más accesible, menos costoso y no invasivo es la ecocardiografía transtorácica, ya que identifica el grado de hipertensión pulmonar y diferentes estadios de DVD específicos para EP.52 Aunque es un excelente marcador de reperfusión y riesgo en la fase aguda y a largo plazo, en neumopatías crónicas se dificulta el análisis del ventrículo derecho y se requiere experiencia por parte del operador para diferenciar la disfunción ventricular aguda de la crónica; además, no se realiza diagnóstico diferencial de otras entidades clínicas que podrían ocasionar hipertensión arterial pulmonar aguda.53 El gammagrama pulmonar ventilatorio/perfusorio no es invasivo, puede evaluar el grado de perfusión pulmonar y no se contraindica en presencia de hipertensión pulmonar grave; aunque diferencia el número de segmentos tiene varias limitaciones, particularmente por no considerar en la nomenclatura, en los estudios de mayor impacto con esta prueba, a enfermos con neumopatía o cardiopatía, y en presencia de un trombo recanalizado puede dar un resultado falso negativo. La angiografía pulmonar es la prueba diagnóstica de más precisión, considerada el estándar de oro; tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 95 a 98%. Las limitaciones del estudio son aquellas relacionadas con el procedimiento invasivo, como complicaciones hemorrágicas, perforación cardiaca o arritmias mortales, que no es muy accesible y que en presencia de hipertensión pulmonar crónica pierde sensibilidad y especificidad. No obstante, en manos expertas sigue siendo el estudio de mayor objetividad para el diagnóstico de la obstrucción vascular.54 La tomografía helicoidal computarizada es una herramienta útil en el diagnóstico de esta enfermedad; la mayoría de los estudios realizados sugieren sensibilidad hasta de 89% y especificidad hasta de 100%, aunque es útil sólo para trombos en vasos segmentarios o mayores. En un estudio que valoró la eficacia para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas se evaluaron en particular probabilidad clínica estimada, angiotomografía, dímero D, gammagrama ventilatorio/perfusorio y angiografía pulmonar. Se estudió a 627 pacientes con sospecha de embolismo pulmonar en quienes se aplicó el abordaje diagnóstico con las pruebas previamente mencionadas, de acuerdo con estrictos protocolos de diagnóstico. La prevalencia de embolismo pulmonar fue similar en pacientes con y sin enfermedad pulmonar previa (29 y 31%, respectivamente); a pesar de la gran proporción de gammagramas no concluyentes (46 vs. 21%, p < 0.001), el valor diagnóstico de dímero D, angiotomografía y la reproductibilidad de la angiografía pulmonar fueron comparables entre los pacientes con y sin enfermedad pulmo-

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nar. El estudio concluye que la presencia de enfermedad pulmonar crónica no afecta la eficacia diagnóstica del dímero D, la angiotomografía y la angiografía pulmonar.47 En el contenido de este capítulo se han resumido algunas de las enfermedades pulmonares de mayor prevalencia y la asociación que tienen con la enfermedad tromboembólica. Se ha señalado que es necesario conocer al paciente con enfermedad pulmonar crónica y el contexto clínico ante una situación de embolismo pulmonar. Los avances científicos y tecnológicos han favorecido que diferentes pruebas auxilien para concluir un diagnóstico; sin embargo, la pericia del médico debe perfeccionarse y la aplicación de la tecnología disponible deberá ser razonada para aprovechar mejor los aportes que ya se han validado científicamente. Finalmente, puede concluirse que ante la evidencia abrumadora del daño individual y social que provoca la enfermedad no puede navegarse entre la intolerancia y la indiferencia. Vivir saludablemente es un compromiso social. Un compromiso de cambio profundo, inmediato y permanente. En salud pública como en medicina preventiva no se puede vivir de ilusiones y espejismos: controlar los factores de riesgo para las enfermedades que devastan a la humanidad es imprescindible para construir un futuro mejor.55

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REFERENCIAS 1. Lilienfeld DE, Chan E, Ehland J et al.: Mortality for pulmonary embolism in the United States:1962 to 1984. Chest 1990;98:10067–10072. 2. Goldhaber SZ, Visan L, De la Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999; 353:1386–1389. 3. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism:results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 4. Mandelli V, Schmid C, Zogno C: False negatives and false positives in acute pulmonary embolism. A clinical post mortem comparison. Cardiol 1997;42:205–210. 5. Morpurgo M, Schmid C, Mandelli V: Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases. Int J Cardiol 1998;65:S79–S82. 6. Stein PH et al.: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:78–81. 7. Rubinstein I, Murray D et al.: Fatal pulmonary embolism in hospitalized patients: an autopsy study. Arch Intern Med 1998;148:1425–1426. 8. Linblad B, Sternby NH et al.: Incidence of venous tromboembolism verified by necropsy over 30 years. Br Med J 1991;302:709–711. 9. Baglin TP, White K, Charles A et al.: Fatal pulmonary embolism in hospitalized medical patients. J Clin Pathol 1997;50:609–610. 10. Jerjes SCD et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Archivos de Cardiología de México 2004;74(Supl 3):S547–S585.

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11. Heit JA, Silverstein MD, Mhor DN: Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population–based case–control study. Arch Intern Med 2000;160:809–815. 12. Leizorovicz A, Mismetti P: Preventing venous thromboembolism in medical patients. Circulation 2004;110 (Suppl IV):13–19. 13. Geerts W, Pineo GF et al.: Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(suppl):338–400. 14. Agnelli G: Prevention of venous thromboembolism in surgical patients. Circulation 2004; 110 (Suppl IV):4–12. 15. Carson JL: The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992;326:1240–1245. 16. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD). Update 2006:2–6. 17. Lippmann M, Fein A: Pulmonary embolism in the patient with chronic obstructive pulmonary disease. A diagnostic dilemma. Chest 1981;79:39–42. 18. Ryan S: Pulmonary embolism and thrombosis in chronic obstructive emphysema. Am J Pathol 1963;43:767–773. 19. Sidney S, Sorel M, Quesenberry CP Jr et al.: COPD and incident cardiovascular disease hospitalizations and mortality: Kaiser Permanent Medical Care Program. Chest 2005;128: 2068–2075. 20. Stein PD, Beemath A, Meyers FA et al.: Pulmonary embolism and deep venous thrombosis in hospitalized adults with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiovasc Med 2007;8 (4):253–257. 21. Tillie LI et al.: Pulmonary embolism in patients with unexplained exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: prevalence at risk factors. Ann Intern Med 2006;144(6): 390–396. 22. Shetty R, Seddighzadeh A et al.: Chronic obstructive pulmonary disease and deep vein thrombosis: a prevalent combination. 23. Buccioni E, Kharitonov SA, Allegra L et al.: High level interleukin–6 in the exhaled breath condensate of patients with COPD. Respire Med 2003;97:1299–1302. 24. American Thoracic Society: Proceedings of the ATS Workshop on Refractory Asthma: Current understanding, recommendations, and unanswered questions. Am J Respir Crit Care Med 2000;162(6):2341–2351. 25. Barnes PJ, Woolcock AJ: Difficult asthma. Eur Respir J 1998;12(5):1209–1218. 26. Tales Martins C, Lopes C, Manique A et al.: Pulmonary embolism and difficulty to treat asthma. Rev Port Pneumol 2007;13 (6):775–787. 27. Divac A, Djordjevic V, Jovanovic D et al.: Recurrent pulmonary embolism in a patient with asthma. Respiration 2004;71:428. 28. Young T, Palta M, Dempsey J et al.: The occurrence of sleep–disordered breathing among middle–aged adults. N Engl J Med 1993;328:1230–1235. 29. Deegan PC, McNicholas WT: Pathophysiology of obstructive sleep apnoea. Eur Respir J 1995;8:1161–1178. 30. Parish JM, Somers VK: Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2004;79:1036–1046. 31. Yaggi HK, Concato J, Kernanv WN et al.: Obstructive sleep apnea as a risk factor for stroke and death. N Engl J Med 2005;353:2034–2041. 32. Lattimore JL, Celermajer DS, Wilcox I: Obstructive sleep apnea and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2003;41:1429–1437. 33. Von Kanel R, Dimsdale JE: Haemostatic alterations in patients with obstructive sleep apnea and the implications for cardiovascular disease. Chest 2003;124:1956–1967.

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34. Arnulf J, Merino AM, Perrier A, Birolleau S, Similowsky T et al.: Obstructive sleep apnea and venous throboembolism. JAMA 2002;287:2655–2656. 35. Ambrosetti M, Lucioni A, Ageno W, Conti S, Neri M: Is venous thromboembolism more frequent in patients with obstructive sleep apnea syndrome? J Thromb Haemost 2004;2: 1858–1860. 36. Selman LM: Neumopatías intersticiales difusas. 1ª ed. Médica Panamericana. Cap. 1:13. 37. American Thoracic Society/European Respiratory Society: International multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias. June 2001. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277–304. 38. Magro CM, Allen J, Pope HA et al.: The role of microvascular injury in the evolution of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Clin Pathol 2003;119;556–567. 39. Panos RJ, Mortenson RL, Niccoli SA et al.: Clinical deterioration in patients whit idiopathic pulmonary fibrosis: causes and assessment. Am J Med 1990;88:396–404. 40. Hiroshi Kubo, Katsutoshi Nakayama, Maseru Yanai et al.: Anticoagulant therapy for idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2005;128;1475–1428. 41. Hyzy R, Huang S, Myers J et al.: Acute exacerbation of idiopathic pulmonary fibrosis. Chest 2007;132;1652–1658. 42. Orens JB, Martínez FJ, Lynch JP: Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erytematosus. Rheum Dis Clin North Am 1994;20(1):159–193. 43. Asherson RA, Cervera R: Review: antiphospholipid antibodies and the lung. J Reumatol 1995;22(1):62–66. 44. Cano Valle F, Ibarra Pérez C, Morales Gómez J: Enfermedades respiratorias. Temas Selectos. 1ª ed. Elsevier, 2006:155–177. 45. Prandoni P, Falanga A, Pitccioli A: Cancer and venous thromboembolism. Lancet Oncol 2005;6:401–410. 46. Bergmann I, Weiss M, Schaffner T: Pulmonary microscopic tumor embolism syndrome. Deutsch Med Wochenschr 2006;131(12):618–621. 47. Hartmann IJ, Hagen PJ, Melissant CF et al.: Diagnosing acute pulmonary embolism: effect of COPD on the performance of D–dimer testing, ventilation/perfusion scintigraphy, spiral CT angiography, and conventional angiography. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162(6):2232–2237. 48. Wood KE: Major pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905. 49. Sandoval ZJ, Martínez GML et al.: Fisiopatología y cuadro clínico de tromboembolia pulmonar aguda. En: Sandoval J: Tromboembolia pulmonar aguda. México, PLAC Cardio– 1 de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Intersistemas, 1998:166–175. 50. Ginsberg JS, Wells PS, Kearon C: Sensitivity and specificity of a rapid whole–blood assay for D–dimer in the diagnosis of pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1006– 1011. 51. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ: Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545–2547. 52. Riveiro A, Lindmarker P, Juhlin DA et al.: Echocardiography Doppler in pulmonary embolism; right ventricular dysfunction as predictor of mortality. Am Heart J 1997;77:346–349. 53. Wolfe MW, Lee RT et al.: Prognostic significance right ventricular hypokinesis and perfusion lung scan defects in pulmonary embolism. Am Heart J 1994;127:1371–1375. 54. Jerjes SC, Ramírez RA et al.: Un enfoque diferente del estado actual de la trombólisis en la tromboembolia pulmonar. Arch Inst Cardiol Mex 1998;68:166–180. 55. Müller FW: Cesación tabáquica. Tiempo de intervenir. 1ª ed. Buenos Aires, Polemos, 2006:46–53.

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4 Tromboembolia pulmonar en niños Carlos Manuel Aboitiz Rivera

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INTRODUCCIÓN La tromboembolia pulmonar en niños es un padecimiento considerado poco frecuente pero potencialmente peligroso; es probable que sea subdiagnosticado debido a una clínica poco específica y a que no suele considerársele un problema común. Sin embargo, el tema debe ser conocido por el pediatra general para lograr un mayor diagnóstico de casos. Los diferentes subespecialistas que tratan patologías asociadas al problema deben ser los más sensibles a la detección de estos pacientes. Históricamente, Loschner describió el primer caso de embolismo pulmonar pediátrico en 1861; sin embargo, desde entonces las series de casos de tromboembolia pulmonar en niños han sido escasas. Estudios como el Registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar han ilustrado el problema, pudiendo conocerse ya su incidencia en el paciente pediátrico. Otras series de pacientes y reportes de casos han contribuido al conocimiento de esta patología en el paciente pediátrico.

INCIDENCIA Se calcula una incidencia de 0.07/10 000 niños o 5.3 por 10 000 ingresos según los datos del Registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo 45

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Pulmonar.1 Según el National Hospital Discharge Survey de EUA, la incidencia fue de 0.9 en 100 000 niños.2 Al tomar los datos de los diferentes registros en tromboembolismo venoso, la tromboembolia pulmonar representó 8% en el Registro Canadiense, 4% en el British Paediatric Surveillance Unit (BPSU) y 9% en el Dutch Paediatric Surveillance Unit (DPSU). Según diversos estudios de patología, la incidencia de TEP se ha calculado entre 0.73 y 4.2%. Existen dos picos de edad con una mayor incidencia del problema: la etapa neonatal y la adolescencia. No existe una diferencia significativa en cuanto al género. La mortalidad atribuible a trombosis según el Registro Canadiense fue de 2.2%, y atribuible directamente a TEP fue de 1.7%.3

FISIOPATOLOGÍA Una capacidad disminuida de producir trombina, una capacidad aumentada de la a2 macroglobulina para inhibir la trombina y un mayor potencial antitrombótico de la pared vascular son factores que disminuyen la predisposición de tromboembolismo venoso en niños.4 La incidencia del problema aumenta durante la etapa neonatal y la adolescencia. Se considera que la mayor incidencia en neonatos puede estar relacionada con un hematócrito mayor, una mayor labilidad del sistema hemostático debida a niveles disminuidos de los factores de la coagulación y sus inhibidores, excepto el factor VIII y el factor von Willebrand, que son normales o aun elevados; la tendencia general es a una disminución del sangrado a expensas de un aumento del riesgo de trombosis.5 En los adolescentes la incidencia es igual a la de los adultos jóvenes debido al estado hormonal, el uso de anticonceptivos y el aumento de la obesidad y el tabaquismo.6 Se presenta hipertensión arterial pulmonar debido a la obstrucción de la vasculatura pulmonar y la liberación de mediadores vasoactivos por el trombo. La presencia de choque e inestabilidad hemodinámica suele corresponder a TEP masiva por una obstrucción de por lo menos 50% de la vasculatura pulmonar.7 Esto suele producir afectación secundaria del VD con dilatación y disfunción del mismo, que puede afectarse por isquemia miocárdica secundaria. La disminución súbita del flujo produce disminución del gasto sistémico y datos de choque.

FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo toman singular importancia en el paciente pediátrico porque, a diferencia del adulto, se presentan en un alto porcentaje de los casos, y conocer estos factores aumenta la sospecha diagnóstica en este difícil problema.

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Según el Registro Canadiense de Trombosis Venosa Profunda y Embolismo Pulmonar, los factores de riesgo principales son: catéter venoso central (60%), cáncer (25%), cirugía cardiaca (19%), otra cirugía (15%), infección y sepsis (12%). Otros factores reportados son: inmovilidad, trauma, uso de anticonceptivos orales y problemas renales, sobre todo síndrome nefrótico asociado con el uso de esteroides y diuréticos. En el paciente neonato se observa un aumento de riesgo de trombosis asociado con uso de catéteres venosos centrales, septicemia, asfixia, deshidratación y la presencia de cardiopatía congénita.8

Catéter venoso En 1962 Haber y Bennington fueron los primeros en publicar la relación entre cateterismo venoso y embolismo pulmonar.9 Se sabe que la presencia de catéter venoso central contribuye hasta en 90% a todas las trombosis durante el periodo neonatal10 y es un factor importante sobre todo en pacientes con cáncer asociado. Se ha observado que el riesgo es más alto si se utilizan catéteres de inserción en una vena central. Los catéteres venosos centrales son por sí solos el factor más importante para el desarrollo de tromboembolismo venoso en niños. Debe considerarse además una tendencia al aumento en el uso de catéteres en niños, sobre todo en pacientes neonatos o en tratamiento con quimioterapia por alguna forma de cáncer, lo que favorece un aumento del problema.

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Cáncer Existen diversos factores que aumentan el riesgo de TEP en el paciente pediátrico con cáncer, como el uso concomitante de catéteres centrales, alteraciones de la coagulación asociadas con el problema o su tratamiento (p. ej., uso de L–asparaginasa) y daño endotelial por el uso de quimioterapia,11 además del riesgo por infecciones asociadas o por el uso de nutrición parenteral. En general se acepta que los pacientes con mayor riesgo son los portadores de leucemia linfoblástica aguda y los linfomas, mientras que el problema es menos frecuente en tumores sólidos. Las neoplasias cerebrales son las que cursan con menor riesgo del problema.

Síndrome nefrótico El síndrome nefrótico se ha relacionado con un riesgo aumentado de tromboembolia pulmonar,11 calculándose su incidencia de forma general en 8% de los pacientes con síndrome nefrótico. Esto está dado por la presencia de aumento de la

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agregación plaquetaria, hipercoagulabilidad y daño endotelial que se dan en el síndrome nefrótico y favorecen la trombosis; sin embargo, no existe un acuerdo general en cuanto a los mecanismos exactos del problema. También se ha reportado trombosis pulmonar in situ en estos pacientes.

Trombofilia El papel de las trombofilias en el niño con TEP aún no está bien definido. Las deficiencias congénitas de inhibidores de la coagulación, como antitrombina III (AT III), proteína C (PC) y proteína S (PS), suelen asociarse a un riesgo aumentado de trombosis, sobre todo después de la primera década de vida. La mutación de la protrombina 20210a, la disfibrinogenemia y el factor V Leiden (G1691A) también se han asociado con riesgo mayor de trombosis. Niveles aumentados de lipoproteína(a) y homocisteína también son un factor de riesgo para trombosis. En un estudio se observó que el riesgo de trombosis en niños por lo demás sanos con un solo defecto trombofílico es bajo,12 mientras que en aquellos niños con un episodio previo de tromboembolismo venoso el riesgo aumenta cuando existe trombofilia y más aún cuando existen dos o más defectos combinados. Formas adquiridas de trombofilia como el lupus eritematoso sistémico, el síndrome antifosfolípidos y el síndrome nefrótico también se asocian con un riesgo aumentado de trombosis. Los casos de síndrome antifosfolípidos son reconocidos con mayor frecuencia en niños y pueden ser causa de trombosis venosa profunda y accidente isquémico cerebral;13 puede ocurrir tromboembolismo pulmonar, aunque es mucho menos frecuente respecto al paciente adulto. El síndrome antifosfolípidos catastrófico se ha asociado con mayor riesgo de TEP.14 Según un estudio en pacientes con embolismo pulmonar, hasta en 70% de los enviados para evaluación hematológica se encontraron anticuerpos antifosfolípidos y alteraciones de las proteínas regulatorias de la coagulación.15

Trombosis venosa profunda La trombosis venosa profunda es un evento menos frecuente en niños que en adultos y su incidencia aumenta durante la adolescencia. Se sabe, sin embargo, que existen casos asintomáticos que pueden pasar inadvertidos, y durante la infancia se pueden presentar casos de TVP tanto en las extremidades superiores como en las inferiores, cosa poco frecuente en el paciente adulto. Se calcula una incidencia de 30 a 60% de TEP asociada a TVP.11

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Cardiopatía Las cardiopatías se han asociado con riesgo aumentado de TEP, sobre todo cardiomiopatías dilatadas y aquellas tratadas con procedimiento de Fontan. Según un estudio realizado en autopsias a pacientes cardiópatas de todas las edades, sorprende una incidencia mayor de tromboembolia pulmonar en niños menores de 10 años de edad, que representan 22% del total de pacientes con TEP.16 En este mismo estudio se observa que las cardiopatías congénitas representan 32% de los pacientes con tromboembolia pulmonar. Cabe comentar que hubo sospecha clínica del problema en sólo 18% de los casos. El riesgo de endarteritis en el paciente con PCA es bien conocido y el desarrollo subsecuentemente de trombosis pulmonar séptica ha sido observado por algunos autores;17,18 en experiencia del autor está un caso no publicado de endarteritis secundaria a PCA y desarrollo de trombosis pulmonar subsecuente.

Cirugía

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La cirugía en general conlleva un bajo riesgo de tromboembolia en el niño; sin embargo, la cirugía para deslizamiento de epífisis capital femoral bilateral en niños obesos aumenta el riesgo de desarrollo posterior de TEP.11 La cirugía para padecimientos cardiovasculares congénitos, sobre todo el procedimiento de Fontan, representa un riesgo aumentado de tromboembolismo pulmonar y por ello se sugiere la tromboprofilaxis en estos pacientes.19 La anastomosis cavopulmonar bidireccional (Glenn) también se ha asociado a riesgo aumentado de trombosis en el sitio de la anastomosis cavopulmonar. 20

Trauma La incidencia de tromboembolismo pulmonar en pacientes con trauma es mayor, aunque menor que la del adulto. Según un estudio, los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de tromboembolia fueron: edad de 9 años o mayor, escala de Glasgow v 8 y un score de severidad del daño w 25.21 Los pacientes con trauma también son más propensos a requerir tratamiento con filtros de vena cava.22

Malformaciones vasculares El síndrome de Klippel–Trenaunay–Weber, caracterizado por malformaciones vasculares como venas varicosas, hemangiomas cutáneos e hipertrofia de tejidos

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blandos, se ha asociado a un riesgo aumentado de trombosis. Estos pacientes tienen una conocida tendencia al desarrollo de tromboembolismo pulmonar;23 se calcula que cerca de 10% de los casos pueden cursar con TEP, sobre todo después de un evento quirúrgico. Los hemangiomas grandes y el síndrome de Proteus también se han asociado a riesgo aumentado de TEP.

Desórdenes hematológicos La anemia de células falciformes se relaciona con riesgo aumentado de tromboembolia pulmonar y se han encontrado algunos pacientes con actividad deficiente asociada de proteína C o S. Las talasemias también se han asociado con la presencia de TEP, esto en relación con las crisis de hemólisis, trombocitosis y el aumento de formas jóvenes circulantes de plaquetas.11

Otros factores La obesidad y los anticonceptivos orales son factores que aumentan el riesgo, sobre todo en adolescentes.

DIAGNÓSTICO El diagnóstico de tromboembolia pulmonar en niños requiere una gran sospecha clínica, ya que los datos clínicos presentes suelen ser sutiles e inespecíficos y pueden hacer sospechar de otras patologías; por ello el diagnóstico clínico se considera en sólo 15% de los casos.24 Los estudios de necropsia suelen mostrar una incidencia mayor que los casos detectados clínicamente. Es muy importante tomar en cuenta para el diagnóstico los factores de riesgo, y que pueden aumentar la sospecha clínica de tromboembolia pulmonar.

Datos clínicos Los datos clínicos más frecuentes del paciente suelen ser disnea y dolor torácico pleurítico. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que el dolor torácico es un síntoma frecuente en niños. La tos es otro dato clínico frecuente y suele presentarse en 47% de los pacientes. La disnea y la hemoptisis también pueden presentarse en estos pacientes y también se ha descrito la hipoxemia. La taquipnea por sí sola

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puede ser un dato sugestivo de TEP a cualquier edad cuando se excluyen otras causas del problema.25 El paciente pediátrico con tromboembolia pulmonar también puede presentarse con colapso hemodinámico en los casos de TEP masiva. En pacientes bajo ventilación mecánica el aumento de los requerimientos de oxígeno puede ser un dato sugestivo de TEP.7 El problema se ha descrito también en atletas adolescentes sanos sin ningún otro factor predisponente, por ejemplo un jugador de soccer de 16 años de edad, y existe otro caso reportado, el de un adolescente que practicaba lucha.26

Dímero D El uso de dímero D en niños no ha sido bien estudiado; se consideran normales valores de menos de 500 ng/mL; en un estudio se encontró normal hasta en 40% de los pacientes con TEP.2 El dímero D es inespecífico y su alto valor predictivo negativo no ha podido ser demostrado ni en niños ni en adultos; sin embargo, debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de TEP.

Gasometría

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La gasometría en niños no suele presentar anormalidades significativas ni hipoxemia en la mayoría de los casos; sin embargo, es un estudio que debe realizarse a pacientes con sospecha del problema. Los hallazgos pueden incluir hipoxemia, hipocarbia o hipercarbia y alcalosis o acidosis respiratoria. La acidosis metabólica suele asociarse con bajo gasto cardiaco. La hipercarbia con hipoxemia suele ser de mal pronóstico y asociarse con TEP masiva. El gradiente alveoloarterial aumentado suele ser otro parámetro útil para la valoración y seguimiento de los pacientes con TEP.

Rayos X La radiografía de tórax no suele ser diagnóstica; sin embargo, es frecuente encontrar anormalidades inespecíficas en estos pacientes; los hallazgos a menudo reportados son infiltrados, atelectasias y derrame pleural.27. Su principal utilidad es para descartar otros problemas asociados y debe ser parte de la rutina diagnóstica de un paciente con sospecha de TEP. En el caso de tromboembolia séptica, la visualización de una imagen de neumonía de focos múltiples puede ser sugestiva.

Electrocardiograma El electrocardiograma no suele presentar alteraciones características ni ser útil de forma general; sin embargo, hasta en 65% de pacientes con TEP pueden apare-

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cer alteraciones inespecíficas. No obstante, la presencia de alteraciones características como el patrón de McQuinn y White: S1Q3T3 (onda S en la derivación I, onda Q con inversión de la onda T en la derivación III) en un paciente con compromiso hemodinámico debe hacer sospechar de la posibilidad de TEP masiva.28 Otros criterios útiles son la presencia de un eje a más de 90_ en pacientes mayores de un año de edad, bloqueo de la rama derecha, transición en V5–V6.29 La detección de un paciente joven con fibrilación auricular sin causa aparente debe sugerir la posibilidad de tromboembolia pulmonar.30

Ecocardiograma El ecocardiograma permite la evaluación anatómica y funcional cardiaca para descartar otras patologías como causa del problema; además permite específicamente la evaluación de cavidades derechas que se correlacionen con inestabilidad hemodinámica asociada con TEP. Los hallazgos son similares a los encontrados en el paciente adulto y comprenden dilatación y disfunción de cavidades derechas. Es posible además la visualización directa de trombos intrapulmonares o intracavitarios derechos que permitan el diagnóstico del problema mediante sólo la ecocardiografía. El ecocardiograma permite además la valoración directa de la presión pulmonar y evaluar riesgo del paciente, ya que la presencia de disfunción ventricular derecha representa un aumento del riesgo de muerte en el paciente que lo presenta. El ecocardiograma permite también evaluar la posición del catéter venoso central y la detección temprana de trombos; además, descarta la presencia de foramen ovale permeable para eliminar la posibilidad de tromboembolismo paradójico. Los hallazgos de cor pulmonale deben sugerir hipertensión arterial pulmonar y la posibilidad de TEP, sobre todo si se asocia con disfunción ventricular derecha aguda. La valoración de la función cardiovascular es fundamental para determinar el riesgo del paciente.

Gammagrama ventilatorio–perfusorio Como puede ser realizado de forma segura en pacientes de cualquier edad, es un estudio muy útil en el paciente pediátrico. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que su normalidad no excluye el diagnóstico de TEP, pero la hace altamente improbable. Estos estudios tienden a mostrar resultados de alta probabilidad en 71 a 75% de los pacientes con sospecha de TEP.

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Tomografía axial computarizada helicoidal La tomografía axial computarizada (TAC) se ha convertido actualmente en el estándar diagnóstico en el paciente adulto; en niños sigue siendo un estudio diagnóstico de gran utilidad, pero no existen estudios controlados que permitan validar esta afirmación en niños. En uno de los estudios revisados, todos los pacientes fueron diagnosticados por TAC helicoidal.2 Las desventajas del estudio son el uso de radiación y de medio de contraste; sin embargo, el estudio puede ser considerado seguro en niños de casi todas las edades.

Angiografía pulmonar Aunque sigue siendo el estándar de oro para el diagnóstico, es un procedimiento invasivo, no libre de riesgos y que debe ser usado en pacientes seleccionados en quienes exista duda diagnóstica.

PRONÓSTICO Es difícil establecer factores pronósticos debido a la relativa poca experiencia que se tiene en estos pacientes; sin embargo, la presencia de disfunción ventricular derecha aumenta el riesgo de muerte. También se han asociado con un mal pronóstico los niveles persistentemente elevados de dímero D y factor VIII.31

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Trombosis recurrente y tromboembolismo crónico El índice de recurrencia según el Registro Canadiense fue de 8.1%. Tomando en cuenta los tres registros principales (Registro Canadiense, DPSU y BPSU), la recurrencia de trombosis venosa encontrada fue de 5.5 a 18.5%.32 En estos casos fue más frecuente encontrar desórdenes protrombóticos asociados que en los casos donde no hubo recurrencia. Se ha descrito la presencia de tromboembolismo pulmonar crónico en niños;9 sin embargo, no se conoce con precisión su incidencia. La presencia de hipertensión arterial pulmonar persistente debe hacer sospechar de esta posibilidad.

TRATAMIENTO El tratamiento general de los pacientes pediátricos con tromboembolia pulmonar es similar al del adulto; sin embargo, debe considerarse que existe menor expe-

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riencia con las diversas terapias utilizadas y ciertas particularidades relacionadas con los distintos grupos de edad.

Tratamiento médico Como en los adultos, el tratamiento inicial del paciente con tromboembolia pulmonar es el uso de heparina seguido de terapia anticoagulante oral. El uso de heparina en niños presenta la particularidad de que existen niveles disminuidos de antitrombina durante toda la infancia, lo que puede afectar la eficacia del medicamento. Se sugiere dosis en bolo de 75 a 100 U/kg que dan valores terapéuticos en 90% de los niños. Las dosis de mantenimiento en niños de hasta dos meses de edad son de 28 U/kg/h; en niños mayores de un año de edad se sugieren dosis de 20 U/kg/h. El uso de heparinas de bajo peso molecular ha probado ser una terapia segura en niños y puede usarse, por las ventajas de reducir el riesgo de sangrado, osteopenia y trombocitopenia inducida por heparina, mayor eficacia, vida media más larga, menor necesidad de monitoreo y requerimientos de dosificación más predecibles.11,33 Las dosis han sido establecidas para enoxaparina, reviparina, dalteparina y tinzaparina.34 El tratamiento médico de las trombosis venosas, incluida la tromboembolia pulmonar en niños, ha sido descrito según las recomendaciones del American College of Chest Physicians (ACCP).19

Neonatos Iniciar con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (HBPM) por un tiempo de 10 días a 3 meses, ajustar heparina a niveles de anti–FXa de 0.35 a 0.7 U/mL o HBPM a niveles de anti–FXa de 0.5 a 1.0 U/mL. Se sugiere además el retiro de catéteres venosos centrales o catéteres umbilicales, o el uso de HBPM hasta que éstos sean retirados.

Primer evento idiopático, niños mayores de dos meses de edad Iniciar con heparina para ajustar niveles de anti–FXa de 0.35 a 0.7 U/mL o niveles de HBPM para anti–FXa 0.5 a 1.0 U/mL 4 h después de la inyección. Iniciar por 5 a 10 días, o más tiempo en casos de tromboembolismo masivo. Iniciar anticoagulantes orales desde el primer día y suspenderlos al sexto día si el INR está en niveles terapéuticos por dos días consecutivos. Mantener terapia

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anticoagulante por seis meses con INR de 2.5 (rango de INR: 2.0 a 3.0) o alternativamente, HBPM para mantener anti–FXa 0.5 a 1.0 U/mL. En los casos de tromboembolismo secundario se sugiere por lo menos tres meses de terapia con anticoagulantes orales con INR de 2.5 (rango de INR: 2.0 a 3.0) o alternativamente HBPM para mantener anti–FXa 0.5 a 1.0 U/mL. En caso de existir factores de riesgo presentes se sugiere continuar la terapia hasta que el factor se haya resuelto.

Trombosis recurrente idiopática Se sugiere continuar la terapia de forma indefinida con dosis terapéuticas o profilácticas de anticoagulantes orales, o alternativamente uso de HBPM.

Trombosis recurrente secundaria Después de tres meses de terapia inicial se recomienda continuar con otros tres meses o hasta que los factores precipitantes hayan sido resueltos.

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Trombólisis La terapia trombolítica puede ser llevada a cabo con RTPA. Debe tomarse en cuenta que la actividad de plasminógeno en niños suele estar disminuida, razón por la cual esta terapia puede ser menos efectiva; se sugiere la administración de plasma fresco congelado antes o durante el uso de rTPA.11 Las dosis utilizadas en niños han sido variadas debido a la escasa experiencia con la trombólisis en niños. Es importante remarcar que la terapia trombolítica sólo está indicada en pacientes con cor pulmonale agudo o riesgo importante secundario a la tromboembolia. La dosis recomendada es de 0.1 a 0.6 mg/kg/h por 6 h. La terapia se ha reportado exitosa incluso en pacientes lactantes.35 El uso de terapia trombolítica sólo se justifica si existe compromiso hemodinámico asociado con la tromboembolia pulmonar.19

TRATAMIENTO INTERVENCIONISTA Filtros de vena cava Los niños pueden requerir filtros de vena cava en el caso de trombosis venosa profunda; las indicaciones son iguales que en los adultos, sobre todo en niños en

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quienes existe contraindicación para la anticoagulación o tromboembolismo venoso recurrente y su principal limitación sería el tamaño del paciente. Teóricamente los filtros pueden ser colocados por un dispositivo 12F desde los seis años de edad.36 Su uso es seguro y no existe mayor índice de complicaciones que en los adultos. Está descrito el retiro de un filtro de tipo Günther Tulip después de 147 días en un paciente de nueve años de edad. En un estudio de pacientes con trauma se observó que aquellos a quienes se les colocaron los filtros de vena cava tendieron a tener índices de severidad más altos y estancias más prolongadas que el resto de los pacientes; las lesiones neurológicas fueron la indicación más frecuente. La trombectomía por catéter (trombectomía reolítica percutánea) ha sido descrita en niños;37 el procedimiento extrae trombos grandes de la circulación pulmonar mediante un catéter que inyecta solución salina a gran velocidad y por el mismo catéter extrae los fragmentos. Existe experiencia de un caso reportado en un niño de 10 años de edad con trombectomía con catéter de forma exitosa e incluso se refiere un caso en un neonato de dos días de vida.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Tanto la embolectomía38 como la tromboendarterectomía39,40 han sido descritas en el paciente pediátrico. Debido a que los casos crónicos son más raros, existe poca experiencia con la tromboendarterectomía, y los dos casos exitosos reportados son tromboendarterectomía unilateral.

OTRAS FORMAS DE EMBOLISMO EN EL PACIENTE PEDIÁTRICO Los embolismos sépticos41 y el embolismo pulmonar gaseoso42 son también otras formas de embolismo que se han reportado en el paciente pediátrico y que deben considerarse. El síndrome de Lemierre o trombosis de la vena yugular interna asociada con infección anaeróbica de la cabeza y cuello por Fusobacterium necrophorum ha sido descrito en niños, al igual que otros síndromes tipo Lemierre, y la incidencia de tromboembolia séptica ha sido reportada en 56% de casos, encontrándose además una trombofilia subyacente en todos estos casos.43

FORMULARIO Se presentan las dosis pediátricas sugeridas de terapia anticoagulante y trombolítica.

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Oclusión de catéter Urocinasa 5 000 U/mL en lumen x una dosis. Aspirar la solución y 4 a 5 mL de sangre del lumen entre 1 y 4 h después. Alteplasa < 30 kg: 110% del lumen interno del catéter x una dosis. Se puede repetir la dosis en 2 h si el catéter continúa ocluido. > 30 kg: 2 mg intracatéter x una dosis. Máx: 2 mg/dosis. Se puede repetir la dosis en 2 h si el catéter continúa ocluido. Heparina Menores de un año de edad: Bolo: 75 a 100 unidades/kg, continuar 28 U/kg/h. Mayores de un año de edad: Bolo: 75 a 100 unidades/kg, continuar 20 U/kg/h. Niveles anti–FXa de 0.35 a 0.7 U/mL. Enoxaparina Profilaxis: < 2 meses de edad: 0.75 mg/kg SC c/12 h. > 2 meses de edad: 0.5 mg/kg SC c/12 h. Tratamiento: < 2 meses de edad: 1.5 mg/kg SC c/12 h. > 2 meses de edad: 1 mg/kg SC c/12 h (aunque en México no se ha establecido su seguridad y eficacia en niños, en Europa éstas son las dosis recomendadas).44 Tinzaparina < 2 m de edad: 275 U/kg SC c/24 h. 2 a 12 m de edad: 250 U/kg SC c/24 h. 1 a 5 años de edad: 240 U/kg SC c/24 h. 5 a 10 años de edad: 200 U/kg SC c/24 h. 10 a 16 años de edad: 175 U/kg SC c/24 h. Dalteparina Tratamiento: 129 U/kg c/24 h. Reviparina Tratamiento: < 5 kg: 150 U/kg c/12 h. > 5 kg: 100 U/kg c/12 h. Profilaxis: < 5 kg: 50 U/kg c/12 h. > 5 kg: 30 U/kg c/12 h. Coumadina/warfarina 0.05 a 0.34 mg/kg VO/IV c/24 h.

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Iniciar 0.1 a 0.2 mg/kg VO/IV c/24 h por 2 días. Máx: 10 mg/dosis. Fenprocoumon Inicial: 6 mg/m2. Segundo día: 3 mg/m2. Tercer día: 1 a 2 mg/m2. Trombolíticos Estreptocinasa Dosis inicial: 3 500 a 4 000 U/kg IV por 30 min. Mantenimiento: 1 000 a 1 500 U/kg/h IV por 24 a 72 h.

REFERENCIAS 1. Johnson AS, Bolte RG: Pulmonary embolism in the pediatric patient. Pediatr Emerg Care 2004;20(8):555–60; quiz 561–563. 2. Rajpurkar M, Warrier I, Chitlur M, Sabo C, Frey MJ et al.: Pulmonary embolism–experience at a single children’s hospital. Thromb Res 2007;119(6):699–703. 3. Monagle P, Adams M, Mahoney M, Ali K, Barnard D et al.: Outcome of pediatric thromboembolic disease: a report from the Canadian Childhood Thrombophilia Registry. Pediatr Res 2000;47(6):763–766. 4. Parasuraman S, Goldhaber SZ: Venous thromboembolism in children. Circulation 2006; 113(2):e12–16. 5. Beardsley DS: Venous thromboembolism in the neonatal period. Semin Perinatol 2007; 31(4):250–253. 6. Schneppenheim R, Greiner J: Thrombosis in infants and children. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2006;86–96. 7. Van Ommen CH, Peters M: Acute pulmonary embolism in childhood. Thromb Res 2006;118(1):13–25. 8. Nowak–Göttl U, von Kries R, Göbel U: Neonatal symptomatic thromboembolism in Germany: two year survey. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997;76(3):F163–167. 9. Woodruff WW, Merten DF, Wagner ML, Kirks DR: Chronic pulmonary embolism in children. Radiology 1986;159(2):511–514. 10. Male C, Kuhle S, Mitchell L: Diagnosis of venous thromboembolism in children. Semin Thromb Hemost 2003;29(4):377–390. 11. Babyn PS, Gahunia HK, Massicotte P: Pulmonary thromboembolism in children. Pediatr Radiol 2005;35(3):258–274. 12. Tormene D, Simioni P, Prandoni P, Franz F, Zerbinati P et al.: The incidence of venous thromboembolism in thrombophilic children: a prospective cohort study. Blood 2002;100 (7):2403–2405. 13. Ravelli A, Martini A: Antiphospholipid syndrome. Pediatr Clin North Am 2005;52(2): 469–491,vi. 14. Olivier C, Blondiaux E, Blanc T, Borg J, Dacher J: Catastrophic antiphospholipid syndrome and pulmonary embolism in a 3–year–old child. Pediatr Radiol 2006;36(8):870– 873.

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Tromboembolia pulmonar en niños

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15. Nuss R, Hays T, Chudgar U, Manco JM: Antiphospholipid antibodies and coagulation regulatory protein abnormalities in children with pulmonary embolic. J Pediatr Hematol Oncol 19(3):202–207. 16. Pulido T, Aranda A, Zevallos MA, Bautista E, Martínez GML et al.: Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest 2006;129(5): 1282–1287. 17. Onji K, Matsuura W: Pulmonary endarteritis and subsequent pulmonary embolism associated with clinically silent patent ductus arteriosus. Intern Med 2007;46(19):1663–1667. 18. Bilge M, Uner A, Ozeren A, Aydin M, Demirel F et al.: Pulmonary endarteritis and subsequent embolization to the lung as a complication of a patent ductus arteriosus –a case report. Angiology 55(1):99–102. 19. Monagle P, Chan A, Massicotte P, Chalmers E, Michelson AD: Antithrombotic therapy in children: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):645S–687S. 20. Villagrá F, Pérez de León J, Rodríguez M, Tamarit A, Vellibre D et al.: The pulmonary artery closure may be a thromboembolic risk factor in patients with bidirectional cavo–pulmonary (Glenn) shunt. Rev Esp Cardiol 2000;53(11):1537–1540. 21. Truitt AK, Sorrells DL, Halvorson E, Starring J, Kurkchubasche AG et al.: Pulmonary embolism: which pediatric trauma patients are at risk? J Pediatr Surg 2005;40(1):124–127. 22. Cook A, Shackford S, Osler T, Rogers F, Sartorelli K et al.: Use of vena cava filters in pediatric trauma patients: data from the National Trauma Data Bank. J Trauma 2005;59(5): 1114–1120. 23. Huiras EE, Barnes CJ, Eichenfield LF, Pelech AN, Drolet BA: Pulmonary thromboembolism associated with Klippel–Trenaunay syndrome. Pediatrics 2005;116(4):e596–600. 24. Buck JR, Connors RH, Coon WW, Weintraub WH, Wesley JR et al.: Pulmonary embolism in children. J Pediatr Surg 1981;16(3):385–391. 25. Van Ommen CH, Heyboer H, Groothoff JW, Teeuw R, Aronson DC et al.: Persistent tachypnea in children: keep pulmonary embolism in mind. J Pediatr Hematol Oncol 20(6): 570–573. 26. Moffatt K, Silverberg PJ, Gnarra DJ: Pulmonary embolism in an adolescent soccer player: a case report. Med Sci Sports Exerc 2007;39(6):899–902. 27. Evans DA, Wilmott RW: Pulmonary embolism in children. Pediatr Clin North Am 1994; 41(3):569–584. 28. Bomillo PA, Batlles GJ, Rubí RT, González JY, Aguirre RJ et al.: Tromboembolismo pulmonar. An Pediatr 2003;58(Supl 1):22–29. 29. Dollery C, Sullivan I, Bull K, Milla P: ECG and echocardiographic diagnosis of pulmonary thromboembolism associated with central venous lines. Arch Dis Child 1996;75(2): 169. 30. Szwast A, Hanna B, Shah M: Atrial fibrillation and pulmonary embolism. Pediatr Emerg Care 2007;23(11):826–828. 31. Goldenberg NA, Knapp CR, Manco JMJ: Elevated plasma factor VIII and D–dimer levels as predictors of poor outcomes of thrombosis in children. N Engl J Med 2004;351(11): 1081–1088. 32. Chalmers EA: Epidemiology of venous thromboembolism in neonates and children. Thromb Res 2006;118(1):3–12. 33. Massicotte P, Adams M, Marzinotto V, Brooker LA, Andrew M: Low–molecular– weight heparin in pediatric patients with thrombotic disease: a dose finding study. J Pediatr 1996;128(3):313–318.

60

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 4)

34. Sutor AH, Chan AKC, Massicotte P: Low–molecular–weight heparin in pediatric patients. Semin Thromb Hemost 2004;30(Suppl):131–139. 35. Pugh KJ, Jureidiní SB, Ream R, Syamasundar RP, Dossier J: Successful thrombolytic therapy of pulmonary embolism associated with urosepsis in an infant. Pediatr Cardiol 23(1):77–79. 36. Cahn MD, Rohrer MJ, Martella MB, Cutler BS: Long–term follow–up of Greenfield inferior vena cava filter placement in children. J Vasc Surg 2001;34(5):820–825. 37. Sur JP, Garg RK, Jolly N: Rheolytic percutaneous thrombectomy for acute pulmonary embolism in a pediatric patient. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70(3):450–453. 38. Crane SD, Beverley DW, Williams MJ: Massive pulmonary embolus in a 14 year old boy. J Accid Emerg Med 1999;16(4):289–290. 39. Zacharias J, Clark SC, Hamilton JRL, Dark JH, Hasan A: Unilateral pulmonary thromboendarterectomy for iatrogenic pulmonary hypertension in a ten–year–old child. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126(4):1210–1211. 40. Lambert V, Durand P, Devictor D, Planché C, Serraf A: Unilateral right pulmonary thromboendarterectomy for chronic embolism: a successful procedure in an infant. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;118(5):953–954; discusión 957. 41. Wong KS, Lin TY, Huang YC, Hsia SH, Yang PH et al.: Clinical and radiographic spectrum of septic pulmonary embolism. Arch Dis Child 2002;87(4):312–315. 42. Yikilmaz A, Lee EY: Massive air embolism in a newborn. Pediatr Radiol 2007;37(6):607. 43. Goldenberg NA, Knapp CR, Hays T, Manco JMJ: Lemierre’s and Lemierre’s–like syndromes in children: survival and thromboembolic outcomes. Pediatrics 2005;116(4):e543– 548. 43. Monagle P, Michelson AD, Bovill E et al.: Antithrombotic therapy in children. Chest 2001; 119:344S–370S.

5 Estados de hipercoagulabilidad

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Alejandro Fernández

Se llama estados de hipercoagulabilidad, o más recientemente estados trombofílicos o trombofilias, a una amplia serie de condiciones, tanto heredadas como congénitas, asociadas a una hiperactividad del sistema de coagulación o deficiencia de los sistemas anticoagulantes caracterizadas por el desarrollo de fenómenos tromboembólicos. En otras palabras, es cualquier estado mórbido que predispone al desarrollo de trombos.1 Estos trombos pueden formarse en cualquier localización del sistema cardiovascular, incluyendo venas, arterias, corazón y microcirculación. Las complicaciones de la trombosis son ocasionadas por la obstrucción del vaso, por la embolización a distancia del material trombótico y, con menor frecuencia, por consumo de factores hemostáticos. Normalmente los trombos venosos aparecen en las extremidades inferiores. Con frecuencia son silentes, pero pueden producir síntomas agudos si causan inflamación de la pared venosa, obstrucción al flujo o si embolizan en la circulación pulmonar. Tardíamente se producen lesiones en las válvulas venosas, ocasionando un síndrome posflebítico. La trombosis arterial normalmente se asocia a patología vascular previa, sobre todo la aterosclerosis. Produce manifestaciones clínicas causadas por la isquemia tisular, por obstrucción o embolización en la circulación distal. Los trombos cardiacos se forman sobre válvulas lesionadas o inflamadas, en el endocardio adyacente a una zona de necrosis, en una cavidad cardiaca discinética o en dispositivos intravasculares. Suelen ser asintomáticos si permanecen 61

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

dentro del corazón, pero pueden causar importantes y desastrosas complicaciones si embolizan en la circulación sistémica. La trombosis diseminada a la microcirculación es una complicación de la coagulación intravascular diseminada (CID) y de la púrpura trombocitopénica trombótica (PTT). Los trombos producen necrosis isquémica o hemorragias por consumo de plaquetas y factores de coagulación.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA TROMBOSIS La incidencia anual de trombosis venosa (TV) es de cerca de 1 a 3 casos por 1 000 habitantes por año. Sus principales manifestaciones son la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP). Las trombosis también pueden ocurrir en otros sitios, como extremidades superiores, hígado, senos venosos cerebrales, retina y el mesenterio; sin embargo, estas localizaciones son raras. Las complicaciones más graves de las trombosis son el síndrome posflebítico, el cual ocurre en 20% de los pacientes, y la muerte súbita por embolia pulmonar, en 1 a 2% de los casos. En un estudio sobre mortalidad que duró más de 20 años, 500 000 pacientes fueron diagnosticados con EP, 200 000 de los cuales murieron. Esta cifra es muy probable que infravalore la verdadera incidencia y prevalencia de EP, ya que se sabe que más de la mitad de los pacientes con EP carecen de diagnóstico. En México, en el Hospital General del Centro Médico Nacional, del IMSS, entre 1981 y 1990 se realizaron 1 685 necropsias y se reportaron 252 casos de tromboembolia pulmonar (15%). La incidencia en ambos géneros fue similar y, aunque se observó en un rango amplio de edad, la mayoría de los casos ocurrieron entre los 60 y los 80 años. La tromboembolia pulmonar fue causa directa de muerte en 28% de los casos, contribuyó indirectamente en 62% de los casos y fue un hallazgo incidental en 10%. En el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” entre 1985 y 1994 se realizaron 1 032 necropsias de 3 752 defunciones. El diagnóstico de tromboembolia pulmonar se estableció en 231 casos y en 100 de ellos fue masiva; sin embargo, desde el punto de vista clínico, el diagnóstico sólo se sospechó en 18% de los pacientes. En esta revisión la tromboembolia ocupó el tercer lugar como causa de mortalidad (10%) y fue superada sólo por las enfermedades clínicas, como la insuficiencia circulatoria irreversible. La mayor incidencia se observó entre los menores de 10 años en el posoperatorio inmediato de intervención quirúrgica por cardiopatía congénita.2,3 La incidencia de trombosis es dependiente de la edad, de tal forma que es extremadamente rara en la infancia (1 en 100 000 niños por año) y se eleva a cerca de 1% por año en los mayores de 60 años de edad. De acuerdo con los datos publicados por la Secretaría de Salud, en México ocurren cerca de 67 000 muertes al año por causas relacionadas con trombosis

Estados de hipercoagulabilidad

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arteriales coronarias y cerebrales, y no se dispone de cifras sobre la magnitud del tromboembolismo venoso. En realidad no se cuenta con estadísticas precisas que permitan evaluar la magnitud del problema; sin embargo, se considera que entre 150 000 y 200 000 individuos resultan afectados cada año.4 En pacientes no seleccionados, el riesgo de recurrencia de TV luego de tratamiento de tres meses con anticoagulantes es de 17.5% en dos años, de 24.6% en cinco años y de 30.3% después de ocho años. Estas cifras son mucho mayores que las observadas en población control de la misma edad (0.1% por año). Por lo tanto, el haber sufrido previamente una TV constituye el mayor riesgo para TV. El riesgo de recurrencia es mayor si el evento previo fue idiopático, no influido por un factor de riesgo reversible (como embarazo o cirugía) y aumenta en 25% si el paciente tuvo previamente más de un episodio trombótico.5,6

PATOGENIA DE LA TROMBOSIS

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La trombosis puede ocurrir cuando existe un fracaso en el delicado equilibrio entre los factores procoagulantes y los mecanismos anticoagulantes protectores, y más raramente cuando se altera el equilibrio entre el sistema fibrinolítico y el antifibrinolítico. En este contexto, los eventos que desencadenan una trombosis pueden enlistarse así: S S S S S S

Alteración de las células endoteliales. Activación del endotelio y exposición del subendotelio. Activación de las plaquetas. Activación de la coagulación. Inhibición de la fibrinólisis. Estasis.

ACTIVACIÓN DEL ENDOTELIO El endotelio tiene propiedades antitrombóticas y no activa las plaquetas o los factores de coagulación. Este órgano elabora componentes que neutralizan los factores de la coagulación activados (vía el inhibidor del factor tisular, el sistema de proteína C y proteína S y la antitrombina), inhibe la agregación y la adhesión plaquetaria (por la producción de ectoADPasas) y proporciona una superficie para la activación de la fibrinólisis (síntesis del activador del plasminógeno tisular).

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

Estas propiedades contribuyen a su tromborresistencia y se pierden o se modifican cuando el endotelio se estimula o se lesiona.7 Las células endoteliales son activadas cuando se exponen a endotoxinas, citocinas como la interleucina–1 (IL–1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), la trombina, la hipoxia o tensiones de cizallamiento. En tal situación, las células endoteliales exponen factor tisular (FT) e inhibidor de la activación del plasminógeno–1 (PAI–1), internalizan la trombomodulina (inhibiendo el sistema de la PC) y secretan sustancias proagregantes como la PGI2. Todo esto inclina la balanza hacia el lado de la trombosis. Por otra parte, cuando las células endoteliales se pierden, el subendotelio se expone a las plaquetas y a los factores de coagulación. Las plaquetas se unen al subendotelio a través de una interacción que implica a las glucoproteínas de membrana, principalmente la GP Ib con las proteínas subendoteliales: factor de von Willebrand, el colágeno, la fibronectina y la vitronectina, iniciando la activación plaquetaria.

ACTIVACIÓN PLAQUETARIA Puede ser inducida por ADP, colágeno, trombina, tromboxano A2 y adrenalina. La reacción de agregación va precedida de un cambio en la forma de las plaquetas por la contracción de la actomiosina plaquetaria. La agregación plaquetaria requiere integrina GP IIb–IIIa, que es el principal receptor del fibrinógeno y del factor de von Willebrand. Prácticamente todos los agonistas plaquetarios actúan por una vía común que tiene que ver con la elevación de la concentración plasmática de calcio iónico. La recaptación del calcio es AMPc dependiente, por tal motivo el incremento de AMPc reduce la movilización de calcio.7

ACTIVACIÓN DE LA COAGULACIÓN El proceso de la coagulación implica una serie de pasos complejos que finalizan con la formación de un coágulo de fibrina. En cada paso en la secuencia de la coagulación el sistema se amplifica de una manera explosiva y culmina en la formación de trombina, la enzima final que convierte al fibrinógeno en fibrina. La trombina, a su vez, es un importante estímulo de la agregación plaquetaria y activa los factores V, VIII, XI y XIII. Es importante mencionar que la mayoría de las reacciones clave de la coagulación son dependientes de la presencia de fosfolípidos y calcio.8

Estados de hipercoagulabilidad

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Inhibición de la fibrinólisis La fibrinólisis se lleva a cabo también sobre la superficie del endotelio. Las células endoteliales pueden unir t–PA (activador de plasminógeno tisular) y plasminógeno. El t–PA unido a las células endoteliales está protegido de la inhibición por el PAI–1. Existe evidencia de que las alteraciones de la fibrinólisis predisponen a la trombosis posoperatoria y a la trombosis coronaria.9

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Estasis sanguínea La disminución de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la TV. El enlentecimiento es común en el reposo y la inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso también puede tener su origen en un trastorno central, con disminución del gasto cardiaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardiaca. La inmovilidad forzada con ausencia de la función de bomba muscular, propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilización de una extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesión neurológica encefálica o espinal, la inmovilidad por administración de anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo factor común predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso. El riesgo de TV por enlentecimiento del flujo sanguíneo ocurre si hay compresión venosa extrínseca, situación frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores pélvicos o retroperitoneales. La dilatación venosa, ya sea del territorio superficial o profundo (secuelas postrombóticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos), también es un elemento asociado a trombosis por estasis venosa.10

Causas de hipercoagulabilidad Como se ha mencionado en párrafos anteriores, en la formación anormal de un coágulo, es decir, en la formación de un trombo convergen los diferentes sistemas que conforman la hemostasia, destacando la agregación plaquetaria, la coagulación plasmática y la fibrinólisis. Debido a esta razón no puede decirse que la trombosis sea originada por una causa única. Habitualmente la trombosis es multifactorial y para su desarrollo coinciden diferentes factores naturales o mórbidos. Debido a esta explicación, muchos autores no consideran las trombofilias como enfermedades per se, sino más bien son factores de riesgo para el desarrollo

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

Cuadro 5–1. Factores de riesgo para trombosis venosa Persistentes

Transitorios

Heredados

Adquiridos

Mixtos

Deficiencia de antitrombina, proteína C, proteína S, factor V Leiden, protrombina 20210

Edad Malignidad Síndrome antifosfolípidos Historia de ETEV Enfermedad mieloproliferativa Síndrome nefrótico Enfermedad inflamatoria intestinal

Hiperhomocisteinemia Elevación del F. VIII Elevación del F. IX Elevación del F. XI Resistencia a la proteína C activada sin mutación Leiden

Cirugía Trauma mayor Embarazo–puerperio Terapia hormonal* Inmovilización prolongada Catéter venoso central o marcapaso Trombocitopenia por heparina Coagulación intravascular diseminada

* Anticonceptivos orales y terapia de reemplazo hormonal.

de trombosis. Por lo tanto, el riesgo de padecer una trombosis es directamente proporcional al número de factores de riesgo que el individuo presente. Existen varias y complicadas clasificaciones acerca de los factores de riesgo para trombosis y todas llegan a las mismas conclusiones. Se cree que es sencillo y práctico clasificar los factores de riesgo para trombosis en factores heredados (o trombofilias primarias), factores adquiridos (o trombofilias secundarias) y factores mixtos (heredados, adquiridos o ambos). Algunos de los factores de riesgo para trombosis son transitorios o eliminables. Es importante aclarar respecto a esta clasificación que los factores adquiridos o ambientales son, con mucho, más frecuentes que los factores heredados (cuadro 5–1). Causas adquiridas y ambientales de hipercoagulabilidad Edad La edad es uno de los principales factores de riesgo para trombosis, ya que la gente longeva tiene 1 000 veces más probabilidades de sufrir este padecimiento que los niños. La causa radica muy probablemente en una combinación de otros factores: disminución de la movilidad, disminución del tono muscular, asociación con otras comorbilidades, adquisición de otros factores de riesgo y el estado general de los vasos sanguíneos.11,12 En la figura 5–1 se representa la incidencia de trombosis en las diferentes edades a lo largo de la vida. Cáncer El cáncer en cualquiera de sus variedades es altamente trombogénico. De cada siete pacientes con cáncer hospitalizados, uno muere a causa de EP. Los pacientes

Estados de hipercoagulabilidad

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Incidencia anual/1000 000 hab.

1 200 1 000 800 600 400 200 0 0 a 14 20 a 24 30 a 34 40 a 44 50 a 54 60 a 64 70 a 74 80 a 84 15 a 19 25 a 29 35 a 39 45 a 49 55 a 59 65 a 69 75 a 79 w 85

Grupo de edad (años)

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Figura 5–1. Incidencia de trombosis en diferentes grupos de edad.

con cáncer representan de 15 a 20% de todos los pacientes con TVP. De estos pacientes, 60% presentan un cáncer localizado o enfermedad metastásica limitada, por lo cual el fenómeno trombótico acorta la sobrevida. La mayoría de los eventos ocurren espontáneamente sin un factor precipitante. Como ya se mencionó, cualquier variedad de cáncer es capaz de desencadenar el fenómeno trombótico; sin embargo, existen entidades clínicas fuertemente relacionadas con este efecto. Los cánceres que con más frecuencia se relacionan con trombosis son, de los adenocarcinomas mucinosos: el cáncer de páncreas, de ovario y de tubo digestivo; de los adenocarcinomas no mucinosos: el cáncer de pulmón, los síndromes mieloproliferativos (trombocitosis esencial primaria y policitemia rubra vera), el melanoma y el glioblastoma multiforme. También los tumores líquidos (leucemias) son capaces de producir trombosis. A este respecto, la que más a menudo se relaciona es la leucemia aguda promielocítica (LAM M3). El efecto trombogénico del cáncer puede resultar de la combinación de varios factores: producción de procoagulantes de origen tumoral, compresión mecánica de vasos adyacentes al tumor, reducción de la movilidad, uso de factores estimulantes de crecimiento, disminución en la ingesta de vitaminas como los folatos, cirugía, tratamiento quimioterápico (tamoxifeno, talidomida, hormonas), presencia de catéteres intravenosos, etc.13 Todas estas situaciones se ejemplifican en la figura 5–2 y se explicarán con mayor detalle en el próximo capítulo. Cirugía y trauma Sin tromboprofilaxis, la cirugía podría ser la causa de trombosis en 50% de los casos de pacientes operados, dependiendo del tipo de cirugía. En la cirugía orto-

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Enfermedad tromboembólica venosa

Quimioterapia

Terapia hormonal

Factor tisular

(Capítulo 5)

Catéteres

Trombosis

Cirugía infección

FEC–G EPOC

Figura 5–2. Factores trombogénicos del cáncer.

pédica de cadera y rodilla, el riesgo de trombosis alcanza de 30 a 50%. El riesgo es igual de elevado en cirugía abdominal, ginecológica y urológica (en particular la prostatectomía radical). El trauma también es una causa importante de trombosis y ocurre en 50 a 60% de los pacientes con trauma de cabeza, lesión espinal, fractura pélvica, femoral o tibial.14 Embarazo y puerperio Aproximadamente 1 de cada 2 000 mujeres desarrollará trombosis durante el embarazo. Este riesgo es unas 10 veces mayor en mujeres no embarazadas de la misma edad y se incrementa en el puerperio. Las causas de trombosis durante el embarazo y el puerperio son numerosas y se intenta resumirlas a continuación: el incremento de la estasis venosa durante el embarazo es el factor predisponente más importante. Los cambios fisiológicos durante la gestación generan un incremento en la distensibilidad y capacitancia venosa, siendo esto más evidente durante el primer trimestre. El sistema venoso de las extremidades inferiores es particularmente vulnerable a la trombosis como resultado de la compresión por el útero grávido, sobre todo en el segundo y el tercer trimestres del embarazo. Varios factores obstétricos contribuyen de manera independiente al riesgo de trombosis, como reposo prolongado durante embarazo y puerperio, cesárea, edad materna

Estados de hipercoagulabilidad

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avanzada, hemorragia, sepsis, multiparidad y obesidad. Por último, el embarazo está asociado con importantes alteraciones en la fisiología hemostática. Existe un incremento sustancial en el nivel de los factores II, VII, X y factor de von Willebrand a partir de la segunda mitad del embarazo. La generación de fibrina también aumenta de manera notable. La concentración de proteína S disminuye durante todo el embarazo, a pesar de que los niveles de proteína C permanecen normales. El sistema fibrinolítico es inhibido parcialmente durante el tercer trimestre.15 Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAF) Es un síndrome caracterizado por la formación de anticuerpos dirigidos contra cualquier fosfolípido o proteínas unidas a fosfolípidos aniónicos. En tal situación el paciente con SAF manifiesta una constelación de síntomas, de los cuales los más frecuentes y clínicamente significativos son trombosis arterial o venosa (o ambas), pérdidas fetales y trombocitopenia. Se le conoce como SAF primario cuando ocurre en ausencia de alguna otra enfermedad. Cuando se le encuentra en el seno de otra enfermedad autoinmunitaria (a menudo LES) se le denomina SAF secundario. Desde su descripción, hecha en 1983 por Graham R. V. Hughes, el síndrome ha sido estudiado a fondo; sin embargo, actualmente se carece de datos epidemiológicos definitivos que permitan juzgar la incidencia y prevalencia del SAF, aunque se sabe que diferentes estados patológicos pueden ser explicados hoy en día bajo su prisma. La prevalencia de esta patología varía ampliamente dependiendo de la fuente de origen. Se sabe que existen de 3 a 200 casos por 100 000 habitantes, que cerca de 82% de los casos de SAF primario aparecen en las mujeres, que este porcentaje aumenta en el SAF secundario y que es una de las causas adquiridas más frecuentes de trombosis y enfermedad vascular cerebral en las personas menores de 50 años de edad.16 Los factores genéticos pueden tener un papel en la presentación de este síndrome, ya que existen familias en las que varios miembros presentan AAF positivos. Los estudios de HLA sugieren asociaciones con HLA DR7 en Canadá, Alemania, Italia y México, y con HLA–DQw7 en América y España.17 Trombosis Puede afectar cualquier porción del círculo arterial o venoso y vasos de distinto calibre y dimensiones. Las trombosis venosas más frecuentes son de las extremidades inferiores tanto superficiales como profundas. Por lo general son recurrentes y pueden acompañarse de embolia pulmonar. El SAF es la segunda causa más frecuente de síndrome de Budd–Chiari; éste es causado por trombos que ocluyen la cava inferior y se extienden a las venas hepáticas.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

De las trombosis arteriales, la isquemia cerebral es el síntoma más frecuente asociado a la presencia de SAF. El SAF en pacientes jóvenes con un evento cerebrovascular representa un factor de riesgo para el desarrollo de episodios recidivantes.18 Pérdida gestacional La presencia de SAF se relaciona con diferentes morbilidades durante el embarazo que incluyen muerte fetal después de la semana 10 de gestación, parto prematuro, preeclampsia/eclampsia graves, insuficiencia placentaria o múltiples pérdidas fetales antes de la semana 10 de gestación.19 Trombocitopenia La trombocitopenia es una de las manifestaciones clínicas más frecuentes del SAF. La cuenta de plaquetas por lo general oscila entre 50 000 y 140 000/mL. Es importante aclarar que la trombocitopenia no excluye la presencia de complicaciones trombóticas en el SAF.18 Con mucho, éstas son las tres principales manifestaciones del SAF; sin embargo, al ser una enfermedad de afectación sistémica, el SAF puede mostrar una constelación de síntomas, entre los cuales pueden mencionarse púrpura trombocitopénica trombótica, livedo reticularis, valvulopatía cardiaca, enfermedad isquémica del miocardio, amaurosis fugax, mielitis transversa e insuficiencia suprarrenal, entre muchas más. Diagnóstico La sospecha diagnóstica de SAF se debe realizar en los siguientes escenarios: S Historia de uno o más eventos trombóticos o tromboembólicos sin causa aparente. S Uno o más resultados adversos durante el embarazo. S Trombocitopenia inexplicable o prolongación de pruebas de coagulación (TP o TTPa, o ambas). Criterios de clasificación Los criterios de clasificación han sido desarrollados más bien para propósitos de investigación. Pueden ser útiles para los clínicos, pero no es necesario reunir todos los criterios de clasificación para realizar el diagnóstico clínico de SAF. Los consensos internacionales han propuesto y revisado los criterios de clasificación para definir el SAF, que a menudo se refieren a los criterios originales de Sapporo. Se considera el SAF definitivo cuando existe al menos uno de los

Estados de hipercoagulabilidad

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siguientes criterios clínicos y al menos uno de los siguientes criterios de laboratorio: Criterios clínicos S Trombosis: uno o más episodios de trombosis demostrados inequívocamente a través de estudios de imagen o demostrados histológicamente en cualquier tejido u órgano. S Uno o más abortos luego de la semana 10 de gestación con fetos morfológicamente normales. S Uno o más partos prematuros antes de la semana 34 de gestación debido a preeclampsia/eclampsia o insuficiencia placentaria. S Tres o más pérdidas gestacionales antes de la semana 10 de gestación no explicadas por alteraciones cromosómicas, anormalidades uterinas o causas hormonales. Criterios de laboratorio S Presencia de anticardiolipinas IgG o IgM en títulos moderados o altos (más de 40 U GPL o MPL o por arriba del percentil 99 para el laboratorio correspondiente) con una diferencia mínima de 12 semanas. S Presencia de anticoagulante lúpico en dos determinaciones con una diferencia mínima de 12 semanas. S Presencia de anticuerpos anti g2–glucoproteína 1 en títulos mayores al percentil 99 en dos determinaciones con una diferencia mínima de 12 semanas.20

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Anticonceptivos orales Los anticonceptivos, incluso en bajas dosis, incrementan el riesgo de trombosis hasta en cuatro veces. Se ha propuesto el aumento en la actividad de varios factores de coagulación y la disminución en la actividad de anticoagulantes naturales. Cuando interactúan con un factor de riesgo congénito como la mutación de Leiden, la cual incrementa el riesgo de trombosis siete veces, su efecto se potencializa y el riesgo aumenta 35 veces.21 Inmovilización La enfermedad tromboembólica puede ocurrir en muchas circunstancias relacionadas con inmovilización, como parálisis, reposo prolongado, uso de aparatos de yeso y viajes prolongados.22

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

Factor V PCa

Factor VI

Factor VI

Factor V normal: la PCa se une al factor V y se divide en dos fragmentos (factor VI) inactivos Figura 5–3. Inactivación del factor V.

Causas heredables de hipercoagulabilidad Resistencia a la proteína C activada El factor V de la coagulación circula en el plasma como un cofactor inactivo. La activación de la trombina resulta en la formación de factor Va (activado) que sirve como cofactor en la conversión de protrombina en trombina. El factor V es enzimáticamente inactivado por la proteína C activada (PCa) mediante uniones proteolíticas en su cadena pesada. Esta proteína C se une primariamente con la Arg506 y posteriormente con la Arg306 y la Arg679. La clave de la inactivación del factor V radica en la Arg506, ya que al unirse ésta con la PCa expone a los otros dos sitios de unión (figura 5–3). En 1993, en un grupo de individuos con TV inexplicable se encontró que sus plasmas tenían pobre respuesta a la PCa en el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa) y se describió que existía resistencia a la PCa (RPCa). La base molecular del fenotipo de la RPCa resultó ser una mutación en el gen que codifica el factor V de la coagulación. El cambio de guanina por adenina en el nucleótido 1691 resultó en la sustitución de arginina en la posición 506 del factor V por glutamina. El producto del gen, ahora llamado factor V de Leiden, se resiste a la unión con la PCa y, por lo tanto, el factor Va es inactivado con más lentitud. Por lo tanto, la propiedad trombogénica de esta alteración radica en la

Estados de hipercoagulabilidad

Factor V de Leiden

Sitio de unión para la conversión de PCa = resistencia de la PCa

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PCa

Activación lenta

Activación lenta Factor VI

Factor VI

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Figura 5–4. Factor V de Leiden.

disminución de la capacidad anticoagulante del sistema de la proteína C20 (figura 5–4).23 La heterocigocidad del factor V de Leiden explica de 90 a 95% de todos los casos de RPCa. Existe un número mucho menor de homocigotos. Existen condiciones adquiridas que pueden generar un fenotipo de RPCa sin que exista la mutación. Tales situaciones son: hiperactividad del factor VIII, embarazo, uso de anticonceptivos orales y presencia de anticoagulante lúpico. La heterocigocidad del factor V de Leiden ha sido estudiada en caucásicos, incluyendo europeos, judíos, árabes y poblaciones de la India. La prevalencia alcanza rangos entre 1 y 8.5%. La prevalencia es más alta en Grecia, Suecia y Líbano con cerca de 15% en la población general. Por el contrario, la mutación es prácticamente inexistente en negros africanos, chinos y japoneses. El factor V de Leiden es el más común de los estados de hipercoagulabilidad heredable. Su manifestación más frecuente es la trombosis venosa profunda con o sin EP. La mutación también es un factor de riesgo para el desarrollo de infarto cerebral, mesentérico y trombosis portal. También existe evidencia de que el factor V de Leiden es capaz de producir trombosis de los vasos placentarios y puede tener un papel importante en algunos casos de pérdida gestacional recurrente. El riesgo de presentar una TV debido a la mutación del factor V de Leiden es cuatro veces mayor que en la población general; sin embargo, a pesar del aumento en el riesgo de TV, no se ha demostrado que la RPCa por el factor V de Leiden aumente la mortalidad general.24

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

El diagnóstico de esta entidad se realiza a través de pruebas coagulométricas basadas en la falta de alargamiento del TTPa o más específicamente con pruebas de reacción de cadena de polimerasa (PCR) que evidencian la mutación. Deficiencia de anticoagulantes naturales La deficiencia de antitrombina, la proteína C y su cofactor la proteína S fueron las primeras causas genéticas descritas de trombosis venosa. Son raras, pues ocurren en menos de 1% de la población. Aun entre pacientes con trombosis, sólo menos de 5% son portadores de estas alteraciones. Por lo general, estas deficiencias parecen incrementar de 10 a 20 veces el riesgo de trombosis. Para algunos clínicos, la deficiencia de antitrombina es más trombogénica que la deficiencia de proteína C y S.25 De estas tres alteraciones, la deficiencia de proteína C es la más frecuente. Esta deficiencia puede ser cuantitativa o cualitativa y produce cuatro manifestaciones clínicas principales: S Tromboembolia venosa, por lo general en adolescentes y adultos heterocigotos. S Púrpura fulminans en recién nacidos homocigotos. S Necrosis cutánea inducida por warfarina en ciertos adolescentes y adultos. S Pérdida gestacional. La deficiencia de proteína C también ha sido asociada con pérdida fetal. El diagnóstico de la deficiencia de anticoagulantes naturales se lleva a cabo a través de dos métodos básicos: el primero determina sólo la cantidad y suele realizarse mediante electroinmunoanálisis y radioinmunoanálisis; el segundo método es más importante, ya que evalúa la función y se lleva a cabo midiendo la función enzimática usando sustratos cromogénicos. Mutación del gen de la protrombina La protrombina (factor II) es el precursor de la trombina, uno de los productos finales de la cascada de la coagulación. Es una proteína dependiente de vitamina K sintetizada por el hígado con una vida media de tres a cinco días. El gen humano que codifica para la protrombina abarca 21 Kb en el cromosoma 11p11–q12 y consiste en 14 exones y 13 intrones. En 1996 se identificó una mutación que sustituía guanina por adenina en el nucleótido 20210 en la región 3’ del gen. Con esto se demostró que los portadores de la mutación tienen niveles de protrombina 30% más altos que la población normal.23 Existe una amplia variabilidad en la distribución de la mutación del gen de la protrombina. Ésta varía de 0.75 a 6.5%, con la prevalencia más alta en España. Esta mutación es extremadamente rara en asiáticos y negros.

Estados de hipercoagulabilidad

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Los portadores de la mutación del gen de la protrombina G20210A tienen incremento en el riesgo de TV y trombosis venosa cerebral. Al igual que en otras trombofilias adquiridas y heredables, la mutación del gen de la protrombina también puede incrementar el riesgo de TV en pacientes con factores de riesgo, como el embarazo; sin embargo, esta alteración aún no se describe como un factor de riesgo para pérdida gestacional. Estados de hipercoagulabilidad mixtos Hiperhomocisteinemia La elevación plasmática de los niveles de homocisteína puede deberse a errores genéticos en las enzimas involucradas en el metabolismo de la homocisteína, debido a deficiencias nutricionales de algunas cofactores (vitaminas) o a otras condiciones médicas crónicas, como la insuficiencia renal crónica y el uso crónico de algunos fármacos, como los fibratos y el ácido nicotínico. El tabaquismo también puede ser una causa de hiperhomocisteinemia (figura 5–5). Aunque los datos incipientes que relacionan los niveles elevados de homocisteína y la enfermedad isquémica cardiaca y cerebral han sido inconsistentes, los altos niveles de homocisteína parecen estar asociados con un incremento en el riesgo de enfermedad isquémica cardiaca y cerebral. Sin embargo, la hiperhomocisteinemia no parece ser tan importante como otros factores de riesgo como la

Dieta Síntesis DNA y proliferación celular Serina Tetrahidrofolato

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Glicina 5,10 metileno tetrahidrofolato

Proteínas endógenas ATP

Metionina

Ciclo de los folatos

S–metiocina S– (SAM) Adenosilmetionina R

NN– Betaina– Ciclo de 5– Homocisteína Vía de la metiltetrahidrofolato– metilcotelamina Metil– transmetilación R–CH3 homocisteína Remetilación transferasa S–metiltransferasa S–adenosilhomocisteína Colina Adenina

5–metiltetrahidrofolato 5,10 metileno tetrahidrofolato reductasa

Homocisteína Vitamina B4 R–HS

S– adenosilhomocisteína hidrolasa Serina

Cistationina y liasa

Ruta de la transulfuración Cistationina Vitamina B6 Cistationina B–sintasa Cisteína Aa

a–oxobutirato

Figura 5–5. Vías de síntesis de homocisteína.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

hipercolesterolemia, el tabaquismo, la diabetes mellitus y la hipertensión arterial.26 Hiperactividad de los factores de la coagulación Los niveles elevados de protrombina (II), factor VIII, factor IX y factor XI, así como el inhibidor de fibrinólisis activado por trombina (TAFI), están relacionados con un elevado riesgo de trombosis.20

Diagnóstico general de los estados de hipercoagulabilidad Como ya se comentó al inicio de este capítulo, la trombosis es un proceso mórbido muy frecuente y habitualmente multifactorial que bien puede presentarse de forma asintomática y sólo como un hallazgo, o bien provocar consecuencias serias e incluso la muerte del paciente. Sin embargo, no toda persona que presenta una trombosis como evento único, en especial venosa, es candidata a que se le realice un examen laboratorial minucioso en busca de un estado de hipercoagulabilidad. A continuación se describe quiénes podrían ser los mejores candidatos para realizar el escrutinio de una trombofilia: S Trombosis en pacientes jóvenes, idealmente menores de 40 años de edad. S Pacientes con trombosis y con historia familiar de trombosis. S Trombosis recurrente a cualquier edad, más aún si las trombosis se han presentado a pesar de la correcta terapia anticoagulante. S Trombosis que no tengan factores de riesgo obvios. S Trombosis arteriales o venosas que ocurren en sitios poco usuales, como los vasos abdominales, la vena central de la retina y los vasos axilares. S Resistencia al tratamiento con heparina, necrosis cutánea al inicio del tratamiento con antagonistas de vitamina K o presencia de púrpura fulminans al nacer la persona. En el estudio de la trombofilia por medio de laboratorio se sigue una estrategia que permite explorar la integridad y funcionalidad de los mecanismos de regulación antitrombótica. Esto se logra por medio de la determinación plasmática y de la actividad de proteínas que antagonizan la iniciación, propagación y amplificación de diferentes puntos de la coagulación y del sistema antifibrinolítico. Entre las pruebas más importantes están: S Determinación de los anticoagulantes naturales: proteína C, proteína S y antitrombina.

Estados de hipercoagulabilidad

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S Resistencia a la proteína C activada y búsqueda de la mutación de Leiden. S Investigación de anticuerpos circulantes como las anticardiolipinas, el anticoagulante lúpico y los anticuerpos anti–a2 glucoproteína 1. S Porcentaje de actividad de los factores de coagulación. S Mutación del gen de la protrombina. S Incremento de la actividad de las plaquetas. En el momento de realizar un escrutinio de laboratorio es importante tener en cuenta algunas consideraciones de la fase preanalítica del estudio, a fin de evitar al máximo errores en la interpretación de los resultados.28 A continuación se enlista una serie de sugerencias que mejoran el proceso diagnóstico de la trombofilia: S No tomar muestras durante el periodo agudo de la trombosis. S Esperar de cuatro a ocho semanas después del episodio agudo de la trombosis. S Suspender la terapia con anticoagulantes orales en caso de que se requiera medir proteína C, proteína S o bien los factores II, VII, IX y X. S La antitrombina puede determinarse aun bajo tratamiento de anticoagulantes orales.

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Riesgo de tromboembolia recurrente Es indudable que la mayoría de los especialistas implicados en el área de la EP coinciden en que el tratamiento definitivo de ésta es la terapia anticoagulante. La finalidad de este capítulo no es explicar cómo se lleva a cabo el proceso terapéutico. Sin embargo, la duración del tratamiento anticoagulante es una de las áreas menos conocidas y donde más dudas existen, y es importante tener en cuenta algunas consideraciones antes de la suspensión del tratamiento anticoagulante. Es probable que el avance más importante en el riesgo de recurrencia de enfermedad tromboembólica posterior a la suspensión del tratamiento sea el reconocimiento de qué pacientes cuya trombosis fue provocada por un factor de riesgo mayor reversible, como la cirugía, tienen un bajo riesgo de recurrencia (cerca de 3% en el primer año y 10% a cinco años); este riesgo es alto (cerca de 10% en el primer año y 30% a los cinco años) en pacientes con un episodio de trombosis venosa espontánea y en aquellos que tienen un factor de riesgo persistente. Los pacientes que tuvieron una trombosis debido a un factor de riesgo menor reversible, como el trauma de una extremidad inferior, la terapia con estrógenos o los viajes en avión prolongados (de más de 4 h), tienen un riesgo intermedio de recurrencia posterior a la suspensión del tratamiento (cerca de 5% en el primer año y 15% a los cinco años).29

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 5)

Cuadro 5–2. Riesgo de recurrencia según los diferentes factores de riesgo para trombosis Variable

Riesgo relativo

Factor de riesgo transitorio Factor de riesgo permanente Trombosis espontánea Deficiencia de proteína C, proteína S y antitrombina Heterocigotos para el factor V de Leiden Homocigotos para el factor V de Leiden Heterocigotos para la mutación del gen de la protrombina Heterocigotos por ambos: factor V de Leiden y mutación del gen de la protrombina Nivel de factor VIII mayor de 2005 Síndrome antifosfolípidos Hiperhomocisteinemia leve Elevación del dímero D al suspender la anticoagulación Historia familiar de trombosis Cáncer: Metastásico vs. no metastásico Quimioterapia Suspensión de la terapia estrogénica TVP proximal o EP Trombosis residual Filtro de vena cava Segundo evento vs. primer evento Edad al diagnóstico Género masculino Asiático

v0.5 w2 w2 1a3 1a2 4.1 1a2 2a5 X6 2a4 2.7 X2 X1 X3 X3 X2 350 000/mm3, tipo de cáncer (tracto digestivo alto, linfoma o pulmón), hemoglobina < 10 g/dL o uso de eritropoyetina, y uso de factores estimulantes de colonias.51 Algunos estudios han mostrado la sinergia trombogénica que existe al utilizar algunos esquemas de quimioterapia. En pacientes con cáncer de mama en quienes se utiliza el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo) más tamoxifeno, la incidencia de TE fue de 16.6% comparada con 2.6% en pacientes que sólo recibieron tamoxifeno (P < 0.01).11 El potencial trombogénico del CMF probablemente esté relacionado con la disminución en las concentraciones de las proteínas C y S séricas. Otro ejemplo lo constituye la adición de talidomida a los esquemas de quimioterapia o dexametasona en pacientes con mieloma múltiple, en donde 28% de quienes recibieron la combinación presentaron TE comparados con 4% de quienes recibieron talidomida sola (P = 0.002).12 Se ha implicado el efecto trombogénico con el uso de otros medicamentos antiangiogénicos, como el bevacizumab y el anticuerpo humanizado antiFCVE.52

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Trombofilia heredada La influencia adicional por trombofilia heredada para riesgo de TE en pacientes con cáncer ha sido difícil de identificar. En un estudio grande de casos y controles, los portadores de factor V de Leiden con cáncer tuvieron un riesgo incrementado 12 veces para TE que aquellos portadores de factor V de Leiden sin cáncer.53 Sin embargo, el riesgo para TE atribuido sólo al cáncer fue de 5.1. Existen diversos estudios pequeños de casos y controles en pacientes con cáncer en los que se ha tratado de asociar el riesgo de TE con la presencia de factor V de Leiden o gen mutante de protrombina, aunque no se ha encontrado una asociación fuerte.2

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Debido a la falta de suficientes estudios aleatorizados con población oncológica, los métodos óptimos de profilaxis y tratamiento de TE en pacientes con cáncer siguen siendo controvertidos en algunas situaciones clínicas.54–56

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 6)

Prevención primaria El riesgo de TE en pacientes con cáncer se incrementa por enfermedad metastásica y en quienes serán sometidos a cirugías citorreductivas extensas.53 Mientras se encuentran en tratamiento anticoagulante para TE, entre 21 y 27% de los pacientes con cáncer tienen eventos recurrentes de TE por año, y hasta 12 a 13% de riesgo por año de eventos hemorrágicos mayores.57 Lo anterior representa un incremento de dos a tres veces en el riesgo para TE y de dos a seis veces en el riesgo de sangrado cuando se compara con la población general sin cáncer. De todos los medicamentos anticoagulantes existentes, sólo las heparinas y la warfarina han sido estudiadas de forma específica en pacientes con cáncer.

Profilaxis en pacientes sometidos a cirugía Sin profilaxis, el riesgo de presentar TE en pacientes sometidos a cirugía por cáncer puede ser de hasta 50%.58 Con la profilaxis estándar, el porcentaje de TVP posoperatoria es de 1 a 2% y la incidencia de TE pulmonar mortal es de sólo 0.3%,59 lo cual es dos a tres veces mayor que en pacientes sometidos a cirugía sin cáncer, esto debido al estado protrombótico en pacientes con cáncer, ya comentado. Los regímenes profilácticos usados con más frecuencia incluyen la inyección única de heparina (fraccionada o estándar) seguida de administración subcutánea que se inicie de 12 a 24 h después de la cirugía. De forma común, la heparina estándar (HE) se administra dos o tres veces al día, mientras que las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) requieren ser administradas una vez al día. Hoy en día también está disponible el fondaparinux (FP), que es un inhibidor sintético selectivo del factor X, para la profilaxis preoperatoria;54 al igual que las HBPM, el FP se administra como dosis única fija. En los pacientes con contraindicación para anticoagulación está indicado el uso de dispositivos mecánicos. Éstos disminuyen la estasis venosa y pueden acelerar la fibrinólisis. El uso de medias de compresión es menos efectivo que los anticoagulantes, pero no están asociadas con el riesgo de sangrado. Los métodos de compresión neumática son efectivos, aunque molestos para el paciente, e interfieren con la movilización temprana.54,60

Profilaxis en cirugía mayor abdominal o pélvica Pocos estudios han evaluado la eficacia y seguridad de la anticoagulación profiláctica en pacientes quirúrgicos con cáncer; la mayoría se han derivado de cirugía

Trombosis y cáncer

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pélvica o abdominal. Los metaanálisis de esta información han mostrado que la administración de una dosis al día de HBPM es tan eficaz y segura como la administración de varias dosis de HE en pacientes con cáncer y cirugía mayor.61 El estudio más grande aleatorizado placebo controlado comparó el uso de HBPM con el de HE en pacientes con cáncer abdominopélvico programados para cirugía electiva con fines curativos.13 La HBPM o la HE se inició 2 h antes de la cirugía y continuó por 7 a 10 días posteriores a ésta. Se estudió a 631 pacientes, se evaluó la TVP detectada mediante venografía y la TE sintomática; en ninguno de los dos parámetros se encontró diferencia para ambos grupos (14.7 vs. 18.2%, respectivamente) al final del periodo de 10 días. Los eventos hemorrágicos mayores se reportaron en 3 a 4% de los pacientes para ambos grupos; de la misma forma, no hubo diferencia en la mortalidad. Por su parte, el FP ha sido estudiado como profilaxis posterior a cirugía mayor en un estudio fase III, doble ciego.62 En este estudio se comparó FP contra dalteparina en la incidencia de TVP detectada mediante venografía bilateral en los días 5 y 10 posteriores a la cirugía, y la TE sintomática hasta el día 10 posterior a la cirugía. La eficacia fue similar para FP y dalteparina (4.6 vs. 6.1%, respectivamente, p = 0.14). No hubo diferencia en los eventos de sangrado mayor. Cuando se analizó el subgrupo de pacientes con cáncer se encontró una reducción significativa de TE a favor de FP comparado con dalteparina (4.7 vs. 7.7%, p = 0.02).

Profilaxis extendida después de hospitalización

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Hay diversas razones a favor de continuar la profilaxis una vez que el paciente ha sido dado de alta: 1. El riesgo de presentar TE a los 7 a 10 días posteriores a la cirugía es de cerca de 15% a pesar de haber tenido profilaxis adecuada durante la hospitalización. 2. La estancia hospitalaria (y por lo tanto la duración de la profilaxis) en la mayoría de los centros tiende a ser corta. 3. Muchos pacientes persisten con riesgos agregados para TE después de la cirugía, como la propia enfermedad de base, reposo prolongado, etc. El riesgo de TE prolongado después de cirugía oncológica se mostró en un estudio de cohorte prospectivo en el cual los pacientes fueron seguidos por un mínimo de 30 días posteriores a la cirugía. Cerca de 30% de los pacientes recibieron profilaxis después del alta hospitalaria. De los 2 373 pacientes evaluables, 2.1% desarrollaron TE sintomática, 40% de los episodios de TE ocurrieron después de 21 días del evento quirúrgico y 47% de las muertes fueron secundarias a TEP. Lo

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 6)

antes mencionado pone en evidencia la importancia de la profilaxis posquirúrgica más allá de la hospitalización. Los factores predictivos de riesgo alto para TE incluyeron historia previa de TE, anestesia de más de 2 h de duración, etapa tumoral avanzada, reposo absoluto posquirúrgico mayor de cuatro días y edad mayor de 60 años.63 En el estudio ENOXACAN II, un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, se muestra evidencia de peso para mantener la profilaxis extendida después de la hospitalización en pacientes quirúrgicos por cáncer. Se reclutó a 501 pacientes, de los cuales 302 fueron evaluables. En el estudio todos los pacientes recibieron enoxaparina una vez al día por los primero 6 a 10 días después de la cirugía, iniciándose la primera dosis entre 10 y 14 h antes de la cirugía. Luego de esto fueron aleatorizados a continuar con enoxaparina una vez al día o inyecciones de placebo hasta la realización de venografía bilateral entre los días 25 y 31 posquirúrgicos. El objetivo por evaluar era la detección de TVP en la venografía bilateral y la TE sintomática. Durante el periodo de tratamiento 12% del grupo placebo presentaron evento trombótico comprobado, comparado con 4.8% del grupo de enoxaparina (p = 0.02). Por lo tanto, la profilaxis extendida con enoxaparina redujo en 60% el riesgo de TE. En cuanto al riesgo de sangrado asociado, ninguno de los pacientes del grupo placebo comparado con 0.4% del grupo de enoxaparina tuvo episodio de sangrado mayor.64

Dosis de la anticoagulación profiláctica Una de las preguntas aún sin contestar respecto a la profilaxis en pacientes con cáncer sometidos a cirugía es si a mayor dosis de anticoagulación, menor será el riesgo de TE, idealmente sin incrementar el riesgo de sangrado. Sólo un estudio ha explorado dos diferentes dosis de HBPM en profilaxis perioperatoria. En este estudio con 2 000 pacientes, 66% fueron sometidos a laparotomía exploradora. La incidencia de TVP en pacientes que recibieron 2 500 U XaI de dalteparina al día fue de 14.9% comparada con 8.5% de los que recibieron 5 000 U XaI al día (p < 0.001). No se observó en estos pacientes una diferencia en la presencia de sangrado (4.6 vs. 3.6%, respectivamente).65

Profilaxis en cirugía ginecológica Las pacientes que padecen cáncer ginecológico por lo general se presentan con actividad avanzada, con gran compromiso vascular y tisular, además de estasis venosa y linfática debida a linfadenopatía o grandes masas pélvicas, por lo que el riesgo de trombosis es alto. Entre los cánceres ginecológicos el ovárico es uno

Trombosis y cáncer

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de los más protrombóticos y entre los factores adversos para TE en mujeres con cáncer se han descrito obesidad, etapa clínica avanzada del cáncer y radioterapia en las seis semanas previas a la cirugía.54 Un metaanálisis de la base de datos Cochrane reportó que las HBPM son igual de efectivas que el uso de HE en la prevención de TVP en mujeres sometidas a cirugías ginecológicas, incluyendo cáncer.66

Profilaxis en neurocirugía La cirugía de tumores cerebrales se asocia con TE hasta en 60% de los casos en el periodo posoperatorio inmediato y hasta en 23% en el año posterior al diagnóstico.67 Estudios aleatorizados controlados con placebo han mostrado que el uso de HBPM profiláctica que inicia dentro de las 24 h posteriores a la neurocirugía puede reducir la incidencia de TE hasta en 40% sin incrementar el riesgo de sangrado. Varios estudios han mostrado eficacia semejante con el uso de HE y HBPM en este grupo de pacientes.68 A diferencia de otros grupos, en este tipo de pacientes la profilaxis extendida después de hospitalización no ha mostrado utilidad.

Profilaxis en otro tipo de cirugías

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Pocos estudios han evaluado el papel de la profilaxis de TE en otros tipo de cirugías oncológicas, incluyendo cirugía urológica, ortopédica y torácica.69 Sin embargo, extrapolando los resultados de otros estudios, se hace razonable la utilidad de la tromboprofilaxis con HE o HBPM. El Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) estableció guías de profilaxis y tratamiento de TE para pacientes con cáncer58 (cuadro 6–1).

Profilaxis en pacientes con tratamiento médico Pacientes ambulatorios Han sido pocos los estudios aleatorizados que se han ocupado de este grupo de pacientes. En un estudio se evaluó la utilidad profiláctica de dosis bajas de warfarina en pacientes con cáncer de mama en etapa avanzada bajo tratamiento de quimioterapia intravenosa ambulatoria. El tratamiento consistió en dosis fija de 1 mg de warfarina las primeras seis semanas con ajuste posterior para alcanzar un INR entre 1.3 y 1.9; el estudió mostró efectividad en la reducción de TVP sintomática. Se encontró una reducción de riesgo relativo de 85% (p = 0.03). No hubo diferencia en mortalidad o riesgo de sangrado.70

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 6)

Cuadro 6–1. Guías 2004 de prevención y tratamiento de TVP en pacientes con cáncer, del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP) Recomendación

Grado de evidencia

Pacientes que serán sometidos a cirugía deben recibir dosis bajas de HE 5 000 U tres veces al día o HBPM > 3 400 U al día Pacientes sometidos a cirugía pueden recibir profilaxis poshospitalaria con HBPM No se recomienda profilaxis rutinaria para prevenir trombosis secundaria a catéter venoso central, incluyendo HBPM (2B) y dosis fija de warfarina (1B) Pacientes hospitalizados con estado agudo crítico deben recibir dosis baja de HE o HBPM Para la mayoría de pacientes con TVP y cáncer se recomienda tratamiento con HBPM por al menos los primeros tres a seis meses posteriores al evento

1A 2A 2A 1A 1A

HE = heparina estándar; HBPM = heparina de bajo peso molecular; TVP = trombosis venosa profunda.

Otros dos estudios aleatorizados, doble ciego, placebo controlados, han evaluado la eficacia de HBPM en pacientes ambulatorios con cáncer de mama metastásico (TOPIC I) o cáncer de células no pequeñas avanzado pulmonar (TOPIC II). Ambos grupos de pacientes fueron aleatorizados a recibir certoparina o placebo por seis meses con la finalidad de reducir la TE asociada con quimioterapia. A todos los pacientes se les realizó ultrasonido para detectar TVP asintomática cada cuatro semanas. En ninguno de los estudios se encontró diferencia significativa en la incidencia de TE o sangrado. La incidencia general de TE en ambos estudios fue de 4%.71 Es importante mencionar el subgrupo de pacientes que reciben inhibidores de angiogénesis o de FCVE como parte de su tratamiento, ya que estos pacientes presentan altos índices de TE.12,72 Se han reportado incidencias de TE asintomática de hasta 30% en pacientes con mieloma múltiple que reciben talidomida como parte del tratamiento. Por lo anterior se ha utilizado una variedad de medidas profilácticas como AspirinaR, warfarina o dosis bajas de HBPM en estudios pequeños no controlados, con resultados contradictorios. Pacientes hospitalizados Existen varios estudios grandes, aleatorizados, que exploran la utilidad profiláctica de HBPM o fondaparinux en pacientes con cáncer que permanecen hospitalizados bajo tratamiento médico; sin embargo, incluyeron muestras pequeñas de pacientes y en algunos de ellos los resultados por subgrupos incluyendo pacientes con cáncer no fueron reportados.73 Por lo anterior, sólo puede suponerse y concluir, de la evidencia obtenida en otros tipos de pacientes, que la anticoagulación profiláctica en este tipo de pacientes puede ser de utilidad en la reducción de inci-

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dencia de TE. Sin embargo, algunos puntos como el riesgo de sangrado relacionado con la anticoagulación en este grupo de pacientes no están claros, lo cual es muy importante, ya que estos pacientes por lo general cursan con trombocitopenia. Profilaxis para catéteres venosos centrales Existen suficientes estudios aleatorizados, de cohorte y placebo controlados, que aportan evidencia suficiente para establecer que ni la warfarina (dosis fija de 1 mg diario o dosis ajustada para lograr INR entre 1.5 y 1.9) ni las dosis profilácticas de HBPM son efectivas en la reducción de TE sintomática asociada con catéter.74,75 Con o sin profilaxis, la trombosis asociada con catéter es de cerca de 4%; por lo anterior, el ACCP no recomienda de forma rutinaria la profilaxis para este tipo de trombosis (cuadro 6–1). Profilaxis con uso de filtro en vena cava superior

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Algunos médicos recomiendan el uso de filtros en vena cava inferior en aquellos pacientes oncológicos que tienen TVP proximal y con alto riesgo de sangrado; sin embargo, no hay evidencia que muestre la utilidad de dicha medida. Aunque existe un estudio aleatorizado en el que la colocación de filtro en la vena cava de pacientes con TVP proximal redujo los episodios de TEP, los episodios de TVP recurrente a largo plazo se incrementaron.76 Otros estudios también han encontrado incremento en los episodios de TVP recurrente al usar filtros en vena cava, y ninguno ha mostrado reducción en la rehospitalización por TE o en la mortalidad general.

Tratamiento de tromboembolismo y prevención secundaria Riesgo de tromboembolia recurrente Los pacientes con cáncer que sufren de un evento de TE tienen un riesgo elevado de presentar episodios trombóticos recurrentes. En un estudio comparativo se analizó a 661 pacientes sin cáncer con TE y a 181 pacientes con cáncer y TE a lo largo de 12 meses con terapia anticoagulante. La incidencia de TE recurrente en pacientes sin cáncer fue de 6.8%, mientras que para el grupo de cáncer fue de 20.7%. De forma interesante, en el mismo periodo de tiempo la incidencia de eventos hemorrágicos significativos fue también mayor en el grupo de cáncer, con 12.4% comparado con 4.9% en el grupo sin cáncer.57 En otro estudio en el

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(Capítulo 6)

que se analizó a 1 303 pacientes con TE, de los cuales 264 tenían cáncer, el riesgo para TE recurrente para el grupo de cáncer fue de 27.2% por año comparado con 9% por año en los pacientes sin cáncer; igualmente, el riesgo de sangrado fue mayor, con 13% comparado con 2.1%, respectivamente.77 Tratamiento de tromboembolia El tratamiento inicial se basa en la administración de HE o HBPM en dosis terapéuticas. Cualquiera de éstas se administra por cinco a siete días. Al mismo tiempo se inician cumarínicos como manejo crónico y preventivo de TE recurrente. La HE se administra de forma intravenosa en una dosis inicial de 5 000 unidades seguida de infusión continua para mantener el tiempo parcial de tromboplastina activada (TTPa).56,58 Por sus propiedades específicas, las HBPM permiten su administración en regímenes de una o dos aplicaciones al día sin necesidad de monitoreo del TTPa, además de tener menos efectos secundarios que la HE.56,58 Por lo anterior, y debido a múltiples estudios que han mostrado la seguridad y eficacia de las HBPM, el uso de éstas de forma subcutánea se ha convertido en la forma más aceptada de tratamiento antitrombótico.56 El índice de recurrencia de TE en pacientes con cáncer ha sido de hasta 22% con warfarina y de sólo 7% con HE o HBPM.78 En un metaanálisis las HBPM fueron tan efectivas y seguras como la HE en el tratamiento inicial de TE cuando se analizó el índice de recurrencia de TE, además de tener una reducción significativa en el riesgo de sangrados de consideración.79 Prevención de recurrencia secundaria Después del tratamiento inicial con HE o HBPM se emplea la anticoagulación a largo plazo por lo general con antagonistas de vitamina K; por desgracia, en pacientes con cáncer existen muchos factores adversos que impiden mantener un INR adecuado. Entre éstos destacan trombocitopenia secundaria al tratamiento o a la enfermedad neoplásica, necesidad de procedimientos invasivos que requieren suspensión de anticoagulación, interferencia de fármacos con la anticoagulación, etc.80 Las HBPM tienen la ventaja de poder administrarse una sola vez al día, en general no requieren controles de laboratorio y su efecto anticoagulante puede interrumpirse de forma fácil omitiendo una sola dosis del medicamento.56 En un estudio aleatorizado que comparó los efectos a largo plazo de warfarina contra HBPM en la prevención secundaria de TE recurrente, se incluyó a 146 pacientes con cáncer y TE que habían recibido como tratamiento inicial enoxaparina 1.5 mg/kg una vez al día y luego continuaron con la misma dosis de enoxapa-

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rina o fueron cambiados a warfarina como manejo de sostén. La evaluación combinada de TE recurrente y sangrado mayor fue de 21% para el brazo de warfarina comparado con 10.5% del grupo de HBPM (p = 0.09); a los tres meses de seguimiento hubo seis episodios de sangrados mortales en el grupo de warfarina.81 Otro estudio aleatorizado internacional multicéntrico (CLOT en cáncer) aleatorizó a 676 pacientes con cáncer con TE aguda a manejo de largo plazo con antagonistas de vitamina K o HBPM como prevención secundaria. Todos los pacientes recibieron inicialmente dalteparina 200 UI/kg por cinco a siete días. Los pacientes del grupo de antagonistas de vitamina K recibieron warfarina o acenocumarina para lograr un INR de 2.5. Los pacientes en el brazo de HBPM recibieron el primer mes la misma dosis de dalteparina y los siguientes cinco meses de 75 a 80% de la dosis inicial. El estudio mostró una reducción de 52% (de 17% a 9%; p = 0.002) a los seis meses a favor del grupo de HBPM. No hubo diferencias significativas en los episodios de sangrado mayor.82 Un estudio más evaluó la utilidad de un esquema con dosis plena de HBPM por tres meses comparado con un ciclo corto de HBPM y luego anticoagulantes orales por tres meses. Un año después de la aleatorización, el índice de TE recurrente fue de 16% en el grupo de anticoagulación oral comparado con 7% en el grupo de HBPM; los episodios de sangrado fueron de 24 y 27% para los grupos de anticoagulación oral y HBPM, respectivamente.83

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Tratamiento anticoagulante y sobrevida en cáncer Los metaanálisis que han comparado el tratamiento de TE en pacientes con cáncer con HE o HBPM han encontrado de forma consistente una mejoría en la sobrevida de pacientes tratados con HBPM.79 Un metaanálisis grande analizó la mortalidad en pacientes de nueve estudios: 17.6% de los pacientes tenían cáncer. Los pacientes fueron aleatorizados a HE. Es necesario hacer notar que este estudio no fue diseñado para evaluar la población exclusiva con cáncer.83 El primer estudio aleatorizado, prospectivo, doble ciego (FAMOUS), diseñado para evaluar si la terapia con HBPM puede prolongar la sobrevida en pacientes con cáncer, incluyó a 385 pacientes con tumores sólidos en etapa avanzada. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir 5 000 unidades de dalteparina una vez al día o placebo por un periodo de hasta un año. La sobrevida general fue de 41% para el grupo placebo y de 46% para el grupo con HBPM. El estudio falló en la detección de una diferencia preespecificada de 15% en la mortalidad a un año entre ambos grupos. En un análisis posterior de 102 pacientes que vivieron más de 17 meses se encontró que hubo un incremento en la mediana de sobrevida, de 24 meses para el grupo placebo a 43 meses en el grupo de dalteparina.84

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El estudio CLOT en cáncer82 reportó un análisis de sobrevida a un año en pacientes con TVP aguda aleatorizados a recibir HBPM o anticoagulación oral por seis meses. Se encontró que en 150 pacientes con cáncer sin metástasis hubo una reducción de 17% en la mortalidad a un año en el grupo de HBPM, pero no en el de anticoagulación oral. Un estudio prospectivo incluyó a 278 pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas bajo tratamiento de quimioterapia estándar. Fueron aleatorizados a recibir o no heparina subcutánea durante el tratamiento de quimioterapia por cinco semanas. La respuesta a quimioterapia en el grupo control fue de 23% comparado con 37% del grupo de heparina (p = 0.004) y la sobrevida media se incrementó de 261 a 317 días (p = 0.001).85 Otro estudio en 84 pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas bajo tratamiento quimioterápico aleatorizó a los pacientes a recibir dalteparina o no más quimioterapia por 18 semanas. Se encontró una mejoría en la sobrevida en el grupo de HBPM, para la sobrevida libre de progresión de 6 a 10 meses (p = 0.01) y para la sobrevida general de 8 a 13 meses (p = 0.01).86 En conclusión, las recomendaciones de profilaxis anti TE primaria y secundaria en pacientes con cáncer son:55 S Los pacientes que serán sometidos a cirugía requieren profilaxis anti TE; esta profilaxis puede ser extendida en forma segura después del alta hospitalaria. S Los pacientes con cáncer bajo tratamiento médico hospitalizados pueden recibir profilaxis anti TE a menos que exista una contraindicación absoluta para ella. S La tromboprofilaxis para TE asociada con catéter venoso central no está recomendada. S La profilaxis en pacientes ambulatorios no se recomienda a menos que estén bajo tratamiento en combinación con medicamentos antiangiogénicos (p. ej. talidomida, lenalidomida). S El tratamiento de TE se recomienda con HBPM por un mínimo de tres a seis meses y se puede continuar mientras el cáncer esté activo. S El uso de filtros en vena cava inferior disminuye el índice de TEP a corto plazo; sin embargo, aumenta el riesgo de TE a largo plazo y por lo tanto debe evitarse.

REFERENCIAS 1. Trousseau A: Phlegmasia alba dolens. Clinique Medicale de l’Hôtel–Dieu de Paris 1865;3:654–712. 2. Zwicker J, Furie B, Furie B: Cancer–associated thrombosis. Crit Rev Oncol Hematol 2007;62:126–136.

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Trombosis y cáncer

97

3. Monreal M, Lensing AW, Prins MH et al.: Screening for occult cancer in patients with acute deep vein thrombosis or pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2004;2:876–881. 4. Prandoni P, Lensing AW, Buller HR et al.: Deep–vein thrombosis and the incidence of subsequent symptomatic cancer. N Engl J Med 1992;327:1128–1133. 5. Bastounis EA, Karayiannakis AJ, Makri GG, Alexiou D, Papalambros EL: The incidence of occult cancer in patients with deep venous thrombosis: a prospective study. J Intern Med 1996;239:153–156. 6. Hettiarachchi RJ, Lok J, Prins MH, Buller HR, Prandoni P: Undiagnosed malignancy in patients with deep vein thrombosis: incidence, risk indicators, and diagnosis. Cancer 1998;83:180–185. 7. Heit JA, O’Fallon WM et al.: Relative impact of risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population–based study. Arch Intern Med 2002;162:1245–1248. 8. Ambrus JL, Ambrus CM, Mink IB, Pickren JW: Causes of death in cancer patients. J Med 1975;6:61–64. 9. Svendsen E, Karwinski B: Prevalence of pulmonary embolism at necropsy in patients with cancer. J Clin Pathol 1989;42:805–809. 10. Heit JA, Silverstein MD, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM et al.: Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population–based case–control study. Arch Intern Med 2000;160:809–815. 11. Pritchard KI, Paterson AH, Paul NA, Zee B, Fine S et al.: Increased thromboembolic complications with concurrent tamoxifen and chemotherapy in a randomized trial of adjuvant therapy for woman with breast cancer. National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group Breast Cancer Site Group. J Clin Oncol 1996;14:2731–2737. 12. Zangari M, Barlogie B, Anaissie E et al.: Deep vein thrombosis in patients with multiple myeloma treated with thalidomide and chemotherapy: effects of prophylactic and therapeutic anticoagulation. Br J Haematol 2004;126:715–721. 13. ENOXACAN Study Group: Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep vein thrombosis in elective cancer surgery: a double–blind randomized multicentre trial with venographic assessment. Br J Surg 1997;84:1099–1103. 14. Levitan N, Dowlati A, Remick SC et al.: Rates of initial and recurrent thromboembolic disease among patients with malignancy versus those without malignancy. Risk analysis using Medicare claims data. Medicine (Baltimore) 1999;78:285–291. 15. Blom JW, Vanderschoot JP, Oostindier MJ, Osanto S, van der Meer FJ et al.: Incidence of venous thrombosis in a large cohort of 66 329 cancer patients: results of a record linkage study. J Thromb Haemost 2006;4:529–535. 16. Hanly A, Winter D: The role of thrombomodulin in malignancy. Semin Thromb Hemost 2007;33:673–679. 17. Suzuki K, Hayashi T: Protein C and its inhibitor in malignancy. Semin Thromb Hemost 2007;33:667–672. 18. Falanga A, Merchetti M: Heparin in tumor progression and metastatic dissemination. Semin Thromb Hemost 2007;33:688–693. 19. Weitz I, Liebman H: The role of oral anticoagulants in tumor biology. Semin Thromb Hemost 2007;33:695–698. 20. Gunter MJ, Stolzenberg SR, Cross AJ et al.: A prospective study of serum C–reactive protein and colorectal cancer risk in men. Cancer Res 2006;66:2483–2487. 21. De Vita F, Orditura M, Auriemma A, Infusino S, Catalano G: Serum concentrations of proinflammatory cytokines in advanced non small cell lung cancer patients. J Exp Clin Cancer Res 1998;17:413–417.

98

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(Capítulo 6)

22. Tanaka M: Induction of tissue factor–like activity of human monoblastic leukemia cell line by tumor necrosis factor–alpha. Thromb Res 1989;56:201–211. 23. Zucchella M, Pacchiarini L, Meloni F et al.: Effect of interpheron alpha, interferon gamma and tumor necrosis factor on the procoagulant activity on human cancer cells. Haematologica 1993;78:282–286. 24. Muggia FM, Brown TD, Goodman PJ et al.: High incidence of coagulopathy in phase II studies of recombinant tumor necrosis factor in advanced pancreatic and gastric cancers. Anticancer Drugs 1992;3:221–227. 25. Faust SN, Levin M, Harrison OB et al.: Dysfunction of endothelial protein C activation in severe meningococcal sepsis. N Engl J Med 2001;345:408–416. 26. Minnema MC, Fijnheer R, De Groot PG, Lokhorst HM: Extremely high levels of von Willebrand factor antigen and or procoagulant factor VIII found in multiple myeloma patients are associated with activity status but not with thalidomide treatment. J Thromb Haemost 2003;1:445–449. 27. Goldenberg N, Kahn SR, Solymoss S: Markers of coagulation and angiogenesis in cancer–associated venous thromboembolism. J Clin Oncol 2003;21:4194–4199. 28. Koo BH, Oh D, Chung SY et al.: Deficiency of von Willebrand factor cleaving protease activity in the plasma of malignant patients. Thromb Res 2002;105:471–476. 29. Gordon SG: A proteolytic procoagulant associated with malignant transformation. J Histochem Cytochem 1981;29:457–463. 30. Mielicki WP, Tenderenda M, Rutkowski P, Chojnowski K: Activation of blood coagulation and the activity of cancer procoagulant (EC 3.4,22,26) in breast cancer patients. Cancer Lett 1999;146:61–66. 31. Wada H, Nagano T, Tomeoku M et al.: Coagulant and fibrinolytic activities in the leukemic cell lysates. Thromb Res 1983;30:315–322. 32. Shoji M, Hancock WW, Abe K et al.: Activation of coagulation and angiogenesis in cancer: immunohistochemical localization in situ of clotting proteins and vascular endothelial growth factor in human cancer. Am J Pathol 1998;152:399–411. 33. Mechtcheriakova D, Wlachos A, Holzmuller H, Binder BR, Hofer E: Vascular endothelial cell growth factor–induced tissue factor expression in endothelial cells is mediated by EGR–1. Blood 1999;93:3811–3823. 34. Rong Y, Post DE, Pieper RO, Durden DL, van Meir EG et al.: PTEN and hypoxia regulate tissue factor expression and plasma coagulation by glioblastoma. Cancer Res 2005;65: 1406–1413. 35. Forster Y, Meye A, Albrecht S et al.: Tissue specific expression and serum levels of human tissue factor in patients with urological cancer. Cancer Lett 2003;193:65–73. 36. Rao LV: Tissue factor as a tumor procoagulant. Cancer Metastasis Rev 1992;11:249–266. 37. Giesen PL, Rauch U, Bohrmann B et al.: Blood–borne tissue factor: another view of thrombosis. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:11–15. 38. Piccin A, Murphy W, Smith O: Circulating microparticles: pathophysiology and clinical implications. Blood Rev 2007;21:157–171. 39. Dvorak HF, Quay SC, Orestein NS et al.: Tumor shedding and coagulation. Science 1981; 212:923–924. 40. Carr JM, Dvorak AM, Dvorak HF: Circulating membrane vesicles in leukemic blood. Cancer Res 1985;45:5944–5951. 41. Yu JL, Rak JW: Shedding of tissue factor (TF)–containing microparticles rather than alternatively spliced TF is the main source of TF activity released from human cancer cells. J Thromb Haemost 2004;2:2065–2067.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Trombosis y cáncer

99

42. Zwicker JI, Furie B, Kos C, LaRocca T, Bauer KA et al.: Trousseau’s syndrome revisited: tissue factor–bearing microparticles in pancreatic cancer. Blood 2005;106:[abstract #259]. 43. Rak J, Milsom C, May L, Klement P, Yu J: Tissue factor in cancer and angiogenesis: the molecular link between genetic tumor progression, tumor neovascularization, and cancer coagulopathy. Semin Thromb Hemost 2006;32:54–70. 44. Contrino J, Hair G, Kreutzer DL, Rickles FR: In situ detection of tissue factor in vascular endothelial cells: correlation with the malignant phenotype of human breast disease. Nat Med 1996;2:209–215. 45. Bocaccio C, Sabatino G, Medico E et al.: The MET oncogene drives a genetic programme linking cancer to haemostasis. Nature 2005;434:396–400. 46. Andren SA, Lecander I, Martinsson G, Astedt B: Peaks in plasma plasminogen activator inhibitor–1 concentration may explain thrombotic events in cases of pancreatic carcinoma. Cancer 1992;69:2884–2887. 47. Sallah S, Husain A, Sigounas V et al.: Plasma coagulation markers in patients with solid tumors and venous thromboembolic disease receiving oral anticoagulation therapy. Clin Cancer Res 2004;10:7238–7243. 48. De Cicco M, Matovic M, Balestreri L et al.: Central venous thrombosis: an early and frequent complication in cancer patients bearing long–term silastic catheter. A prospective study. Thromb Res 1997;86:101–113. 49. Male C, Chait P, Andrew M, Hanna K, Julian J et al.: Central venous line–related thrombosis in children: association with central venous line location and insertion technique. Blood 2003;101:4273–4278. 50. Otten HM, Mathijssen J, Cate H et al.: Symptomatic venous thromboembolism in cancer patients treated with chemotherapy: an underestimated phenomenon. Arch Intern Med 2004;164:190–194. 51. Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Lyman GH: Risk factors for chemotherapy– associated venous thromboembolism in a prospective observational study. Cancer 2005; 104:2822–2829. 52. Shah MA, Ilson D, Kelsen DP: Thromboembolic events in gastric cancer: high incidence in patients receiving irinotecan– and bevacizumab–based therapy. J Clin Oncol 2005;23: 2574–2576. 53. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendal FR: Malignancies, prothrombotic mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005;293:715–722. 54. Lee A: Prevention of deep vein thrombosis in cancer patients. Semin Thromb Hemost 2007;33:699–706. 55. Brose K, Lee A: Cancer–associated thrombosis: prevention and treatment. Curr Oncol 2008;15(suppl 1):S58–S67. 56. Petralia G, Kakkar A: Treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Semin Thromb Hemost 2007;33:707–711. 57. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A et al.: Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100:3484–3488. 58. Geerts WH, Pineo GF, Heit JA et al.: Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl): 338S–400S. 59. Kakkar AK, Haas S, Wolf H, Encke A: Evaluation of perioperative fatal pulmonar embolism and death in cancer surgical patients: the MC–4 Cancer Study. Thromb Haemost 2005;94:867–871.

100

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(Capítulo 6)

60. Wells PS, Lensing AW, Hirsh J: Graduated compression stockings in the prevention of postoperative venous thromboembolism. A meta–analysis. Arch Intern Med 1994;154:67–72. 61. Mismetti P, Laporte S, Darmon JY, Buchmuller A, Decousus H: Meta–analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous thromboembolism in general surgery. Br J Surg 2001;88:913–930. 62. Agnelli G, Bergqvist D, Cohen AT, Gallus AS, Gent M: Randomized clinical trial of postoperative fondaparinux versus perioperative dalteparin for prevention of venous thromboembolism in high–risk abdominal surgery. Br J Surg 2005;92:1212–1220. 63. Agnelli G, Bolis G, Capussotti L et al.: A clinical outcome–based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Ann Surg 2006;243: 89–95. 64. Bergqvist D, Agnelli G, Cohen AT et al.: Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with enoxaparin after surgery for cancer. N Engl J Med 2002;346:975–980. 65. Bergqvist D, Burmark US, Flordal PA et al.: Low molecular weight heparin started before surgery as prophylaxis against deep vein thrombosis: 2 500 versus 5 000 XaI units in 2 070 patients. Br J Surg 1995;82:496–501. 66. Oates–Whitehead RM, D’Angelo A, Mol B: Anticoagulant and Aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynaecological surgery. Cochrane Database Syst Rev 2003;4:CD003679. 67. Marras RC, Geerts WH, Perry JR: The risk of venous thromboembolism is increased throughout the course of malignant glioma: an evidence–based review. Cancer 2000;89: 640–646. 68. Iorio A, Agnelli G: Low–molecular–weight and unfractionated heparin for prevention of venous thromboembolism in neurosurgery: a meta–analysis. Arch Intern Med 2000;160: 2327–2332. 69. Sawczuk IS, Williams D, Chang DT: Low molecular weight heparin for venous thromboembolism prophylaxis in urologic oncology surgery. Cancer Invest 2002;20:889–892. 70. Levine M, Hish J, Gent M et al.: Double–blind randomized trial of a very–low–dose warfarin for prevention of thromboembolism in stage IV breast cancer. Lancet 1994;343:886– 889. 71. Hass S: Prevention of VTE with LMWH in patients with metastatic breast or lung cancer– results of the TOPIC Studies [abstract] J Thromb Haemost 2005;3(Suppl 1):OR059. 72. Marx GM, Steer CB, Harper P, Pavlakis N, Rixe O et al.: Unexpected serious toxicity with chemotherapy and antiangiogenic combinations: time to take stock! J Clin Oncol 2002;20:1446–1448. 73. Leizorovicz A, Cohen AT, Turpie AG, Olsson CG, Vaitkus PT et al.: Randomized, placebo–controlled trial of dalteparin for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Circulation 2004;110:874–879. 74. Young AM, Begum G, Billingham LJ et al.: WARP–a multicentre prospective randomized controlled trial (RCT) of thrombosis prophylaxis with warfarin in cancer patients with central venous catheter (CVCs) J Clin Oncol 2005;23(16S):abstract 8004. 75. Verso M, Agnelli G, Bertoglio S et al.: Enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism associated with central vein catheter: a double–blind, placebo–controlled, randomized study in cancer patients. J Clin Oncol 2005;23:4057–4062. 76. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F et al.: A clinical trial of vena caval filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep–vein thrombosis. Prevention du risque d’embolie pulmonaire par interruption. Cave Study Group. N Engl J Med 1998;338:409–415.

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77. Hutten BA, Prins MH, Gent M, Ginsberg J, Tijssen JG et al.: Incidence of recurrent thromboembolic and bleeding complications among patients with venous thromboembolism in relation to both malignancy and achieved international normalized ratio: a retrospective analysis. J Clin Oncol 2000;18:3078–3083. 78. Martins R, Colowick A, Ewenstein B: Anticoagulation in cancer patients with venous thromboembolic disease. Blood 1997;909(Suppl 1):297A. 79. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL, Hastie TJ, Garber AM: Low–molecular–weight heparins compared with unfractionated heparin for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta–analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 1999;130:800– 809. 80. Bona RD, Sijvee KY, Hickey AD, Wallace DM, Wajcs SB: The efficacy and safety of oral anticoagulation in patients with cancer. Thromb Haemost 1995;74:1055–1058. 81. Meyer G, Marjanovic Z, Valcke J et al.: Comparison of low–molecular–weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer: a randomized controlled study. Arch Intern Med 2002;162:1729–1735. 82. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al.: Low–molecular–weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146–153. 83. Hettiarachchi RJ, Smorenburg SM, Ginsberg J, Levine M, Prins MH et al.: Do heparins do more that just treat thrombosis? The influence of heparins on cancer spread. Thromb Haemost 1999;82:947–952. 84. Kakkar AK, Levine MN, Kadziola Z et al.: Low molecular weight heparin, therapy with dalteparin, and survival in advanced cancer: the Fragmin Advanced Malignancy Outcome Study (FAMOUS). J Clin Oncol 2004;22:1944–1948. 85. Lebeau E, Chastang C, Brechot JM et al.: Subcutaneous heparin treatment increases survival in small cell lung cancer. “Petites Cellules” Group. Cancer 1994;74:38–45. 86. Altinbas M, Coskun HS, Er O et al.: A randomized clinical trial of combination chemotherapy with or without low–molecular–weight heparin in small cell lung cancer. J Thromb Haemost 2004;2:1266–1271.

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7 Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar durante el embarazo y el puerperio José Antonio Hernández Pacheco, Salvador Espino y Sosa

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ADAPTACIÓN CARDIOPULMONAR AL EMBARAZO Y AL PUERPERIO El adecuado entendimiento de la fisiología durante el embarazo permite predecir el momento en el cual las complicaciones pueden ocurrir con mayor frecuencia, lo que le da al clínico una herramienta muy valiosa en su esfuerzo por modificar el curso clínico y pronóstico de la enfermedad. Durante el embarazo, el organismo experimenta cambios importantes en la hemodinamia y en la función cardiaca, producto del desarrollo evolutivo de las especies. Se crea un estado óptimo para el crecimiento fetal, se asegura un aporte mínimo placentario excediendo las demandas energéticas y de oxígeno, lo que crea una reserva para ser utilizada ante situaciones extremas y retrasar la complicación fetal.1 El sistema cardiovascular materno se prepara para evitar alteraciones como la hipertensión arterial. De la misma forma, los cambios hemodinámicos que ocurren durante el embarazo constituyen un factor de mal pronóstico ante cardiopatías y coagulopatías de base; la presencia de una enfermedad se ve afectada por los cambios secundarios al embarazo ocurridos en tórax, pulmones y sistema circulatorio.

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VÍAS RESPIRATORIAS Vías aéreas superiores Mabry reportó una incidencia de rinitis en 30% (20 de 66) de mujeres embarazadas; al realizar el ajuste por antecedente de rinitis precedente al embarazo, sólo 18% (12 mujeres) presentaban un cuadro atribuible al embarazo. En el mismo sentido, no se logró establecer una relación entre rinitis del embarazo y el antecedente de rinitis alérgica en el intergenésico o en embarazos previos.2 Explican estos síntomas el aumento en las concentraciones de estrógenos y el progresivo incremento del líquido en el tercer espacio, que se asocian con edema y friabilidad de mucosas. Típicamente, la rinitis del embarazo se inicia al final del primer trimestre y sus síntomas aumentan progresivamente hasta la resolución del embarazo.3

Tórax El embarazo cambia la conformación espacial del tórax: la elevación del diafragma es secundaria al aumento en el tamaño del útero (en reposo éste se eleva de 4 a 5 cm), que incrementa la presión abdominal (de 8 a 12 cmH2O), el ensanchamiento del ángulo costal, que aumenta 50%, el incremento del peso materno, con un aumento en la circunferencia abdominal y torácica inferior, la cual aumenta 2 cm en sus diámetros anteroposterior y transverso. El ensanchamiento costal se inicia en etapas tempranas del embarazo, antes de que el útero pueda ejercer presión sobre el diafragma; este ensanchamiento puede ser explicado por relajación de los medios de fijación costal.3 Los cambios en la configuración torácica regresan al estado pregestacional de cinco a seis meses después del nacimiento, aunque se ha documentado que el ángulo costal permanece por arriba de los valores reportados antes del embarazo en cerca de 20% de los casos.4

CAMBIOS EN LA FUNCIÓN CARDIACA Y HEMODINÁMICA De 6 a 8 kg del peso ganado en el embarazo se explican por líquido extracelular; el incremento en el volumen plasmático e intersticial tiene un rol fundamental en la sobrecarga de la función cardiaca y la pulmonar, que se relacionan con mal pronóstico ante patologías de base.

Cambios en el volumen sanguíneo El incremento en el volumen sanguíneo permite una perfusión adecuada de la interfaz uteroplacentaria y protege a la mujer de una pérdida excesiva de sangre durante el parto. La hemodilución secundaria disminuye el riesgo de trombosis.

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar durante...

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El incremento en el volumen plasmático ocurre desde las primeras etapas del embarazo; desde la semana seis se puede documentar una expansión plasmática demostrable5 con un incremento posterior de la masa eritrocitaria, la cual no logra mantener los niveles de hemoglobina y hematócrito preconcepcionales. El incremento en el volumen sanguíneo es del orden de 45 a 50%, alcanzando el máximo a la semana 32, en tanto que la masa eritrocitaria continúa su incremento aunque sólo hasta un total de 20 a 30%;6 esto se traduce en una hemodilución llamada anemia fisiológica del embarazo (el hematócrito de la mujer embarazada a término es de 34% en comparación con el estado no grávido, que oscila en 40%). El peso al nacimiento se relaciona con el incremento en el volumen plasmático y éste tiende a ser mayor después del primer embarazo y en embarazos múltiples; es importante señalar que el hematócrito es sensible a la suplementación con hierro.7 El incremento en el volumen sanguíneo puede ser secundario a retención renal de agua y sodio, así como a la vasodilatación periférica secundaria a efecto hormonal y refractariedad a sustancias vasopresoras, desde estadios iniciales del embarazo como la respuesta al óxido nítrico endotelial y la liberación de relaxina del cuerpo lúteo.

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Poscarga cardiaca La poscarga cardiaca se ve disminuida desde las semanas 8 a 11 de gestación y alcanza un máximo de 30 a 50% durante el embarazo; la frecuencia cardiaca aumenta desde la semana 5 del embarazo alcanzando su máximo en la semana 32, con un incremento de 20 a 30%,8 y las resistencias vasculares periféricas disminuyen considerablemente.9 De forma paralela a esto se ha observado que las resistencias vasculares pulmonares disminuyen y la presión arterial pulmonar se mantiene sin cambios. La presión coloidosmótica disminuye en el embarazo.10

Cambios cardiacos Los cambios observados en el corazón incluyen un incremento en el grosor de las paredes ventriculares asociado con un incremento de la masa ventricular izquierda, aparentemente análogo al observado ante aumento en la poscarga. Las dimensiones de la cavidad ventricular izquierda y de su tracto de salida también se han reportado aumentadas en algunos estudios.11 La contractilidad miocárdica también ha sido reportada como aumentada durante el embarazo.12 Estos cambios fisiológicos del embarazo retornan a la normalidad aproximadamente 24 semanas después del parto.11,12 La hipotensión supina es un síntoma común en el embarazo y se presenta con más frecuencia en el tercer trimestre. Este síntoma

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(Capítulo 7)

es atribuible a la obstrucción mecánica del útero crecido sobre el retorno venoso al comprimir la vena cava. El desarrollo de hipotensión supina se asocia con disminución en la frecuencia cardiaca y puede ser tratado con una rotación lateral izquierda del cuerpo de la paciente.

Adaptación pulmonar La capacidad residual funcional de los pulmones se ve disminuida por la elevación del diafragma durante el reposo de 300 a 500 mL (17 a 20%) y el cambio de la posición sentada a supina disminuye otro 5%.13 El volumen de reserva espiratorio disminuye 100 a 300 mL (15 a 20%) y el volumen residual 200 a 300 mL (20 a 25%). La capacidad inspiratoria se aumenta de 100 a 300 mL (5 a 10%) como resultado de la disminución en la capacidad residual funcional. La capacidad pulmonar total disminuye a término de 200 a 400 mL, lo que significa 4%. No se registran cambios significativos en la capacidad vital. La reducción en la reserva espiratoria y el volumen residual, así como el incremento en la capacidad inspiratoria, pueden ser detectados desde las semanas 6 a 16 de embarazo. Los cambios funcionales observados regresan después del parto.

Cambios funcionales del pulmón No se observan alteraciones significativas en la espirometría durante el embarazo a pesar de los cambios anatómicos pulmonares documentados. El volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y las capacidades pulmonares no se ven alterados.3 Esto sugiere que la ausencia de cambios significativos durante el embarazo permite interpretar los índices espirométricos de manera efectiva y es útil para el diagnóstico de enfermedad o para la vigilancia de ésta durante el embarazo. Aparentemente las resistencias de la vía aérea disminuyen durante el embarazo, secundario a la relajación del músculo liso en las vías aéreas como respuesta a los cambios hormonales. No se han encontrado resultados consistentes en la capacidad de difusión, pero la disminución de la concentración de hemoglobina durante el embarazo se asociaría con una disminución de la capacidad de difusión del monóxido de carbono. La PaO2 se ve incrementada en la semana 13 y aumenta progresivamente hasta la semana 37, regresando a la normalidad a las 24 semanas del parto. Este incremento en la PaO2 se relaciona directamente con los niveles plasmáticos de progesterona.4 Esto se relaciona con la evidencia de los cambios en la PaCO2 que suceden durante el ciclo menstrual asociados con fluctuaciones en los niveles plasmáticos de progesterona,14 cambios que desaparecen durante la menopausia

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con la administración exógena de progesterona. Además, los cambios en la ventilación que suceden en el embarazo son detectables inmediatamente después de la concepción en relación con el incremento fisiológico inmediato de los niveles plasmáticos de progesterona y el mantenimiento de los mismos; así se ha logrado establecer una correlación directa entre los cambios ventilatorios y los niveles de progesterona en sangre. La progesterona posiblemente actúe a nivel central a nivel hipotalámico mediante receptores de progesterona, y sería regulada por estradiol.14 También puede influir el incremento en la tasa metabólica, pero el sustento etiológico de los cambios no está del todo claro. Durante el embarazo se incrementa de manera importante la ventilación minuto de reposo. Esta elevación se detecta desde las semanas 8 a 11.15 A término, la ventilación minuto se encuentra incrementada en 30 a 50% (9 a 12 L/min) al compararse con valores fuera del embarazo. De esta manera se incrementa la ventilación alveolar entre 50 y 70%.15 Las concentraciones de oxígeno aumentan. El incremento de la ventilación minuto refleja el aumento del volumen tidal de 30 a 50% (150 a 250 mL a término). La frecuencia respiratoria no ha mostrado cambios significativos durante el embarazo y algunos estudios han demostrado cambios de 1 a 1.5 respiraciones por minuto. El volumen tidal se incrementa sin mostrar cambios en el tiempo inspiratorio o la duración del ciclo respiratorio; es probable que el flujo inspiratorio esté aumentado y este aumento en el esfuerzo inspiratorio se relacione con el aumento en la PaO2. La ventilación aumenta durante el embarazo como resultado de un incremento en la tasa metabólica, los cambios mecánicos y el incremento en los niveles de progesterona. Tanto la transferencia de oxígeno (VO2) como la expulsión de CO2 se ven incrementadas durante el embarazo desde las semanas 8 a 11 de gestación, mostrando un incremento gradual hasta el término del embarazo.15 El VO2 se incrementa de 20 a 40% a término (40 a 60 mL/min a término) al compararse con el estado no grávido; el incremento del VCO2 es similar. Esto se relaciona con el incremento en las demandas de oxígeno por los tejidos fetales, la placenta y el útero, así como con un incremento de las necesidades de los órganos maternos. El coeficiente respiratorio (VO2/VCO2) no muestra alteraciones importantes a lo largo del embarazo.16 Se necesitan más estudios con poblaciones más grandes y con controles pregestacionales de las mismas pacientes para lograr mayor precisión en las inferencias.

Gases arteriales La hiperventilación alveolar durante el embarazo se asocia con una disminución de la PaCO2 de 37 a 40 mmHg a 27 a 34 mmHg, misma que puede ser documentada desde las semanas 8 a 12 de gestación con un pico en la semana 20.16 Posterior-

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

mente no se detectan cambios significativos en estos parámetros. Se detecta una compensación renal parcial a través de un incremento en la excreción de bicarbonato para mantenerse éstos en 18 a 21 mEq/L, asociado con un pH de 7.40 a 7.45. El déficit de base disminuye de 1 mmol/L a 3 mmol/L, lo que influye en la curva de disociación de la hemoglobina para mantener un gradiente de difusión maternofetal ideal. La caída de la PCO2 alveolar asociada con hiperventilación conduce a un incremento en las presiones arterial y alveolar de oxígeno.

ADAPTACIONES DEL SISTEMA DE COAGULACIÓN EN EL EMBARAZO El sistema anticoagulante tiene un papel esencial durante el embarazo (cuadro 7–1). En el embarazo normal existe un incremento importante de la actividad procoagulante en la sangre materna, caracterizada por la elevación de los VII, X, VIII, fibrinógeno y factor de von Willebrand, cambios que alcanzan su mayor expresión al término del embarazo. Esto se asocia con un incremento en los fragmentos de protrombina (PF1+2) y complejos trombina–antitrombina. Existe una disminución en la concentración de anticoagulantes naturales o fisiológicos caracterizada por una reducción significativa en la actividad de proteína S y una resistencia adquirida a proteína C activada. De forma general, se identifica un incremento de 4 a 10 veces en el riesgo de trombosis durante el embarazo y el puerperio inmediato. La hemostasia local a nivel trofoblástico está caracterizada por un incremento en la expresión del factor tisular y una disminución en la expresión del inhibidor del factor tisular. El efecto procoagulante puede estar influido por la presencia de micropartículas derivadas del endotelio materno y las plaquetas, así como del trofoblasto. Los mecanismos anticoagulantes del trofoblasto son importantes en la regulación del ambiente procoagulante. El desequilibrio de los mecanismos anticoagulantes por anticuerpos puede incrementar las complicaciones del embarazo. Cuadro 7–1. Cambios en el sistema de la coagulación durante el embarazo Aumento Factores procoagulantes Anticoagulantes Proteínas de adhesión Proteínas fibrinolíticas

I, V, VII, VIII, IX, X Trombomodulina soluble Factor de von Willebrand PAI–1, PAI–2

Disminución XI Proteína S Activador tisular del plasminógeno

Sin cambio Proteína C TAFI

PAI–1, PAI–2: inhibidores del plasminógeno 1 y 2; TAFI: inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina.

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El receptor endotelial de proteína C (EPCR) y el de trombomodulina (TM) son receptores glicoproteicos expresados en la superficie endotelial de los vasos maternos y trofoblásticos y tienen un papel fundamental en el rol anticoagulante de proteína C. Los neutrófilos activados disparan la proteólisis de TM incrementando los niveles de TM soluble en el embarazo tardío. Aparentemente, la actividad de proteína C (APC) no cambia con el embarazo,17 pero sí se ha demostrado una resistencia de ésta. También se ha demostrado que está asociada con cambios hormonales, como el uso de anticonceptivos o la terapia de reemplazo hormonal. La sensibilidad a APC se reduce aproximadamente en 57% de los embarazos, alcanzando un máximo en la semana 28.18 El embarazo ha mostrado incremento en la concentración de la forma inactiva de proteína S, que se encuentra unida a complejos con la proteína de unión C4B, con una disminución de la forma activa. A lo largo del embarazo se ha descrito una disminución progresiva en las concentraciones totales de proteína S; es importante tomar en cuenta esta caída de las concentraciones de este compuesto en la primera mitad del embarazo, para diferenciarla del diagnóstico de deficiencia heredada de proteína S. El comportamiento clínico de portadores de la mutación al factor V de Leiden asintomáticos no muestra cambios durante el embarazo, aunque se observa un incremento en la formación de fibrina y activación del sistema fibrinolítico.19 Las pacientes embarazadas con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF) presentan una respuesta reducida a APC, en especial cuando cursan con anticoagulante lúpico positivo.20 Las determinaciones de IgG de AAF no muestran incrementos durante el embarazo, pero sí lo hacen durante el puerperio. La actividad fibrinolítica general se encuentra alterada durante el embarazo, pero regresa a la normalidad después del parto; durante el trabajo de parto hay incremento de dímeros D probablemente originado por vasos uterinos maternos. Esto se debe al incremento del inhibidor del activador del plasminógeno 1 (PAI–1) y en gran medida al inhibidor del activador del plasminógeno tipo 2 derivado de placenta (PAI–2), que está presente en cantidades importantes durante el embarazo, lo que disminuye la actividad del activador del plasminógeno.21 El PAI–1 se incrementa a medida que el embarazo progresa hasta el término, para normalizarse rápidamente durante el puerperio. Los dímeros D, un marcador específico de fibrinólisis que resulta de la división de los polímeros de fibrina por plasmina, se incrementan a medida que el embarazo progresa. El inhibidor de la fibrinólisis activable por trombina (TAFI) no muestra cambios durante el embarazo. Un elemento que durante el embarazo interviene de forma activa en la hemostasia del embarazo son las micropartículas (MP), mismas que son generadas por apoptosis o por activación celular; se asocian con trombosis y complicaciones inflamatorias. Durante el embarazo, la liberación de MP se incrementa ante altera-

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

ciones placentarias como preeclampsia, conduciendo a complicaciones asociadas con trastornos de la coagulación.

ESTRATEGIAS DE DIAGNÓSTICO PARA TROMBOSIS VENOSA Y TROMBOEMBOLIA PULMONAR EN EL EMBARAZO Y PUERPERIO El diagnóstico del complejo de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolia pulmonar (TEP) durante el embarazo es una tarea compleja debido a que el embarazo modifica las variables fisiológicas y de laboratorio observadas en la población general. En un estudio retrospectivo publicado por Birdwell BG22 en 1998, la incidencia de diagnóstico clínico de TVP o TEP fue apenas de 11.4 y 14.3% al confirmarse el diagnóstico por ultrasonido por compresión. Cada componente de la tríada de Virchow (estasis venosa, incremento de los factores de coagulación y lesión vascular) está presente en algún momento del embarazo y el puerperio; por esta razón la enfermedad tromboembólica es hasta cinco veces más común en el embarazo, a diferencia de en la población general. La estasis venosa se incrementa por la presión que ejerce el útero sobre la circulación de las venas iliacas y la cava inferior, y existe un estado procoagulante conforme avanza el embarazo, como ya se mencionó. El índice de certeza para un diagnóstico de TVP o TEP debe estar basado en los factores de riesgo identificables en cada paciente y la estrategia de diagnóstico debe incluir una historia clínica completa.23 En pacientes con sospecha de trombosis venosa profunda o tromboembolismo pulmonar se requiere un estudio razonable para seleccionar la mejor prueba diagnóstica, y ésta se realizará en primera instancia de acuerdo con las condiciones del embarazo, que son definidas por la edad gestacional y el riesgo maternofetal. De manera primaria puede decirse que los procedimientos no invasivos y sin exposición a radiación son los de primera elección; la decisión para realizar otros procedimientos puede evaluarse en el contexto clínico y fisiopatológico de cada paciente. Es conveniente que el proceso de diagnóstico y tratamiento incluya un equipo multidisciplinario con neumólogo, intensivista, obstetras, médico maternofetal y los médicos de los equipos de radioimagen y medicina nuclear. Desde esta visión pueden identificarse cuatro condiciones en el embarazo: 1. Paciente con trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar con embarazo en donde la organogénesis esté activa (antes de la semana 12 del embarazo). Las pruebas diagnósticas deberán ser no invasivas y sin exposición a radiaciones. 2. Pacientes con TVP o TEP con embarazos que no estén en organogénesis activa y que el embarazo esté lejos del término, pero que pueda existir viabili-

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dad neonatal en caso de una resolución del embarazo por alguna indicación de urgencia (semana 28 a semana 32). En estas circunstancias podrá evaluarse la conveniencia de procedimientos invasivos y con exposición a radiación permisibles en el embarazo, siempre y cuando los beneficios de la prueba superen los riesgos del embarazo. 3. Pacientes con embarazo a término (mayor de 36 semanas) en donde esté próxima la resolución del embarazo. En estas circunstancias pueden utilizarse procedimientos diagnósticos invasivos y evaluarse la resolución del embarazo si las condiciones clínicas y obstétricas de la paciente lo permiten, y por la vía obstétrica más adecuada; la decisión debe realizarse en un consenso de especialistas que incluyan al obstetra, al neonatólogo, al intensivista, al neumólogo y al hematólogo. Este equipo multidisciplinario decidirá la vía de resolución, la mejor prueba diagnóstica y el manejo de anticoagulación antes y después de la resolución del embarazo, así como las medidas de soporte vital en caso de ser necesarias. 4. Pacientes en el puerperio inmediato con cirugía reciente o parto vaginal con TVP o TEP. En estas circunstancias puede utilizarse cualquier prueba diagnóstica. Cuando se utilizan radioisótopos es conveniente interrumpir la lactancia hasta asegurarse de la eliminación total del radioisótopo de la circulación materna.

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Evaluación y diagnóstico de trombosis venosa profunda Los signos típicos descritos para TVP que se describen para la población general no son diferentes a los presentes en el embarazo y el puerperio, es decir, incluyen dolor en la extremidad afectada, claudicación intermitente, edema de la extremidad, eritema y signo de Homans positivo. Sin embargo, al igual que en la población general en presencia de estos signos, el diagnóstico solo se confirma en una cuarta parte de los casos. Los diagnósticos diferenciales incluyen las siguientes enfermedades: 1. 2. 3. 4. 5.

Tromboflebitis superficial. Celulitis. Vasculitis cutánea. Linfedema. Lesión muscular, articular o de tendones.

La utilización de una calificación obtenida por medio de un puntaje aumenta la certeza diagnóstica para TVP; además, ayuda a determinar la prevalencia preprueba de la enfermedad y recientemente fue recomendada por el ACOG24 (American College Obstetrician Gynecology 2007) y se muestra en el cuadro 7–2.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

Cuadro 7–2. Puntaje clínico para trombosis venosa profunda para determinar la probabilidad preprueba24

a. b. c. d. e. f.

Característica

Puntaje

Cáncer activo Inmovilización Estancia en cama por más de tres días o cirugía en las últimas 12 semanas Hiperalgesia a lo largo del sistema venoso Edema de miembros inferiores Edema asimétrico de la pantorrilla de más de 3 cm medido 10 cm debajo de la tuberosidad tibial

+1 +1 +1 +1 +1 +1

g. Red venosa colateral h. Historia de trombosis venosa i. Diagnóstico alternativo de trombosis venosa Probabilidad preprueba del total del puntaje: Categoría de alta probabilidad: 3 puntos o más Categoría de probabilidad moderada: 1 o 2 puntos Categoría de probabilidad baja: 0 puntos

+1 +1 –2

Uso de este puntaje en pacientes con datos clínicos sugestivos de trombosis venosa profunda Cuando se tiene una probabilidad preprueba alta, la prevalencia confirmatoria para la enfermedad es de 85 a 96% incluyendo trombosis venosa proximal. Cuando la probabilidad es moderada, tiene una prevalencia de 33 a 72% incluyendo trombosis proximales. Cuando la probabilidad es baja, la prevalencia va de 5 a 62%. Una vez establecida la sospecha diagnóstica, el uso racional de las pruebas diagnósticas en el embarazo incluye pruebas no invasivas y se sugiere basarse en la figura 7–1 para seleccionarlas. Las pruebas diagnósticas para identificar los casos de trombosis venosa profunda se mencionan a continuación, señalándose aspectos que deben considerarse en el embarazo. Venografía La venografía como estrategia de diagnóstico para trombosis venosa profunda (TVP) se considera el estándar de oro para el diagnóstico; sin embargo, tiene serias limitaciones en el embarazo debido a lo invasivo del procedimiento. Los riesgos asociados a su realización incluyen dolor en las extremidades y extravasación del medio de contraste. Un problema adicional se refiere a que un porcentaje de casos de TVP observados durante el embarazo ocurren en la región iliofemoral, y esta región se observa

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Factores de riesgo identificables para TVP

Signos y síntomas para TVP

Positivo Ultrasonido compresivo

Pletismografía por impedancia

Prueba negativa

Repetir estudio de 24 h, en adelante evaluar tratamiento Positivo Nueva prueba Positiva Trombosis venosa profunda diagnosticada

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Figura 7–1. Algoritmo diagnóstico para trombosis venosa profunda (TVP).

mal con esta técnica por diferentes factores, como la dilución del medio de contraste. La cantidad de radiación que se espera que absorba el feto cuando se ha utilizado esta técnica es de 0.05 cGy, de acuerdo con una publicación de Ginsberg (1989).25 Pletismografía por impedancia La pletismografía por bioimpedancia es una prueba diagnóstica segura para aplicarse durante el embarazo y el puerperio, y consiste en la medición de los cambios de la impedancia eléctrica que resulta de los cambios del volumen sanguíneo en la extremidad. La base fisiológica del estudio es el flujo sanguíneo de la extremi-

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

dad, de tal manera que no distingue otro tipo de obstrucciones no generadas por un trombo, incluyendo cuando estos trombos son proximales y no obstructivos. En estudios en la población no obstétrica, la sensibilidad reportada varía de 63 a 95% y la especificidad de 83 a 96%, de acuerdo con diversos reportes para identificar trombos proximales. Ginsberg26 identificó en 1988 un número alto de falsos positivos en pacientes embarazadas por la estasis venosa que ocasiona la compresión del útero grávido a la vena cava inferior; esta situación se evita si la prueba se realiza colocando a la paciente en decúbito lateral izquierdo. Ultrasonido compresivo Es la prueba diagnóstica para identificar TVP más utilizada en el embarazo; con esta técnica el trombo puede ser identificado con la compresión leve del vaso con un transductor de ultrasonido. Diversos estudios han comparado esta técnica con la venografía, mostrado una sensibilidad de 95% y una especificidad de 98% y valores predictivos positivos también altos. Un reciente metaanálisis mostró que para identificar trombosis única en la pierna se tiene una sensibilidad de 92.5%, una especificidad de 98.7%, con una exactitud de 97.2%. Existe dificultad para la identificación de trombos iliofemorales en pacientes embarazadas, y esta variabilidad se asocia con las semanas de gestación por la interferencia espacial del útero en esta región; asimismo, tiene una exactitud muy pobre, apenas 20%, cuando los trombos son únicos y localizados en la pierna. Resonancia magnética nuclear La utilización de imágenes por resonancia magnética nuclear parece ser superior a la ultrasonografía para identificar TVP; algunas publicaciones muestran equivalencia con la venografía. Para el diagnóstico de TVP aguda femoropoplítea, la especificidad y la sensibilidad son cercanas a 100% y son mucho más precisas para la identificación de trombos en piernas y pelvis. Diversas publicaciones mencionan una sensibilidad de 80 a 100% para todas las localizaciones de TVP y una especificidad de entre 90 y 100%. La resonancia magnética nuclear es inocua para el feto en cualquier semana de gestación durante el embarazo. Determinación del dímero D sanguíneo La utilidad de la medición del dímero D en el embarazo es controversial, aunque en la población general se han reportado valores de sensibilidad de hasta 100% y especificidad de 80% para identificar trombosis venosa; estos resultados están

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determinados por la técnica de medición. Las pruebas realizadas por ELISA tienen una tasa alta de falsos positivos. Además, el embarazo agrega factores que pueden elevar los valores del dímero D en sangre; se ha determinado que estos valores se incrementan en la sangre materna en relación con el incremento de la edad gestacional y son significativamente más altos en pacientes con embarazos asociados a amenaza de parto pretérmino, desprendimiento de placenta y al complejo de la preeclampsia y síndrome de HELLP.27

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Evaluación y diagnóstico para tromboembolismo pulmonar La taquicardia, la polipnea y la disnea son los signos más constantes en la TEP en la población general, presentes hasta en 90% de los casos; sin embargo, estos signos están presentes en las pacientes embarazadas en condiciones normales y se correlacionan con la edad gestacional. Especialmente importante de mencionar es la seudodisnea que presentan las pacientes en el tercer trimestre, cuando el útero grávido aumenta la presión intraabdominal desplazando los hemidiafragmas de manera cefálica, lo que genera la sensación de disnea y ortopnea. Este fenómeno se incrementa cuando existen embarazos gemelares o cuando coexiste polihidramnios. Es útil identificar las variaciones de este signo en los casos ya mencionados; característicamente el síntoma se incrementa cuando la paciente está en decúbito dorsal y desaparecen o disminuyen cuando se coloca sentada o de pie. Otros signos característicos son el dolor pleurítico, el dolor torácico, la cianosis y la hipoxemia, que no se observan en el embarazo normal y pueden ser útiles para el diagnóstico de TEP. El presíncope y el síncope que se asocian con TEP masiva pueden no ser fácilmente identificables en los dos primeros trimestres del embarazo, ya que ambos son frecuentes en estos periodos. Los datos de insuficiencia respiratoria asociada con dolor torácico, entre otros, pueden ayudar a su identificación. Sin embargo, estos signos son poco específicos y su presencia debe inducir la investigación de otros síndromes que coexisten con el embarazo y de otros que son inducidos exclusivamente por el embarazo y que deben considerarse en el diagnóstico diferencial. Diagnóstico diferencial para tromboembolismo pulmonar durante el embarazo (enfermedades que pueden coexistir): 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Neumonía asociada al embarazo. Atelectasia posoperatoria. Neumotórax. Insuficiencia cardiaca congestiva. Pericarditis. Pleuritis.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

Enfermedades que sólo ocurren y son especificas del embarazo: 1. 2. 3. 4.

Embolismo de líquido amniótico. Insuficiencia cardiaca inducida por tocolíticos. Insuficiencia cardiaca inducida por útero inhibidor. Cardiomiopatía periparto.

Estudios de gabinete e imagen Electrocardiografía. Los cambios electrocardiográficos pueden estar presentes en más de 80% de las pacientes con TEP; sin embargo, en el embarazo y en la población general estos cambios no son específicos. La imagen de S1Q3T3 con imagen de bloqueo de rama derecha y eje desviado a la derecha se observa igual que en la paciente no embarazada. Sin embargo, en el embarazo es común que se observen el eje eléctrico desplazado a la izquierda y taquicardia sinusal. Gases arteriales. La diferencia alveoloarterial de oxígeno puede ser un buen indicador de embolismo pulmonar cuando es mayor de 20 mmHg; sin embargo, también es un signo inespecífico. Cabe mencionar que la polipnea del embarazo genera un estado de alcalosis respiratoria. Radiografía de tórax. Las radiografías de tórax pueden mostrar datos patológicos en mas de 80% de los pacientes con TEP; los signos identificables incluyen derrame pleural, infiltrados pulmonares, atelectasia y elevación del hemidiafragma. Sin embargo, en el embarazo normal o en pacientes con preeclampsia severa en ocasiones pueden presentarse pequeños derrames pleurales; los hemidiafragmas se encuentran elevados en el embarazo cerca del término, por lo que estos datos deberán evaluarse considerando la presencia de otras enfermedades y la edad gestacional. Una reciente publicación del ACOG24 (American College Obstetrician Gynecology 2007) recomienda la utilización de un puntaje diagnóstico para aumentar la certeza diagnóstica para TEP en pacientes obstétricas. Es útil para determinar la prevalencia preprueba de la enfermedad y se observa en el cuadro 7–3.

Algoritmos de diagnóstico El primer paso para el diagnóstico de TEP en el embarazo es determinar el nivel de riesgo. No existe evidencia suficiente para el uso primario del gammagrama ventilatorio/perfusorio y la tomografía helicoidal; sin embargo, la angiografía con resonancia magnética ha mostrado ser equivalente a estas pruebas y puede ser una herramienta para considerarse de manera inicial si existe alguna contraindicación para el uso de radioisótopos en el embarazo. La secuencia de decisiones

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Cuadro 7–3. Escala de puntaje para determinar la probabilidad del diagnóstico de TEP Característica clínica

Puntaje

a. Signos y síntomas de trombosis venosa profunda b. Diagnósticos alternativos menos probables que TEP c. Frecuencia cardiaca mayor a 100 latidos/min d. Inmovilización o cirugía en las cuatro semanas previas e. Historia de tromboembolismo venoso f. Hemoptisis g. Cáncer activo Probabilidad clínica: Baja: menos de 2 puntos Intermedia: de 2 a 6 puntos Alta: más de 6 puntos

+3 +3 +3 +3 +3 +1 +1

recomendadas por el ACOG24 (American College of Obstetrician Gynecology 2007) publicadas recientemente se muestran en las figuras 7–2, 7–3, 7–4 y 7–5 estratificados de acuerdo con el nivel de riesgo.

Riesgo clínico alto para TEP

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Angiorresonancia, gammagrama (ANRM) ventilatorio perfusorio (Gam V/Q)

Pruebas negativas

Prueba positiva o Gam V/Q de alta probabilidad

ANRM negativa Gam V/Q de probabilidad baja o intermedia para TEP

Iniciar tratamiento

Ultrasonido venoso

+

– +

Tratamiento

Diagnóstico de TEP poco probable

Angiografía pulmonar

–

Figura 7–2. Algoritmo para pacientes con riesgo clínico alto de TEP.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 7)

Bajo riesgo clínico para TEP

Medir dímero D en pacientes sin factores para valores altos

Resultado positivo

Resultado negativo

Gammagrama V/Q, tomografía helicoidal

Diagnóstico de TEP poco probable

Figura 7–3. Algoritmo para pacientes con bajo riesgo para TEP.

Arteriografía pulmonar La arteriografía pulmonar es considerada el estándar de oro para la identificación de embolismo pulmonar, pero su uso ha ido disminuyendo a través de los años

Riesgo clínico bajo para TEP

Angiorresonancia (ANRM), gammagrama ventilatorio perfusorio (Gam V/Q)

Prueba negativa

Prueba positiva

Gammagrama de alta probabilidad para TEP

Gam V/Q neg. ANRM neg.

Tratamiento

Ultrasonido venoso para TVP

Ultrasonido venoso para TEP +

– Angiografía pulmonar

+

Diagnóstico TEP poco probable

–

+ Tratamiento

Figura 7–4. Algoritmo para pacientes con riesgo bajo para TEP.

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Riesgo clínico intermedio para TEP

Angiorresonancia (ANRM), gammagrama ventilatorio perfusorio (Gram V/Q)

Prueba negativa

Prueba positiva

Angiorresonancia negativa, gammagrama ventilatorio perfusorio (Gram V/Q) de bajo, intermedio o alto riesgo para TEP

TEP poco probable

Tratamiento

Ultrasonido venoso para TVP

Positivo

Negativo +

Angiografía pulmonar

–

Figura 7–5. Algoritmo para pacientes con riesgo intermedio para TEP.

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por ser un procedimiento invasivo; tiene una tasa de complicaciones no permisibles en el embarazo, además de que se requiere un equipo de expertos para su realización e interpretación. Su uso se restringe al puerperio y en casos seleccionados en donde no ha sido posible establecer el diagnóstico mediante otras técnicas no invasivas. Gammagrafía pulmonar ventilatoria/perfusoria Es una técnica adecuada en el embarazo; sin embargo, la radiación de exposición varía de acuerdo con el isótopo utilizado y es de entre 0.006 y 0.018 rad para la prueba de perfusión y entre 0.001 y 0.035 rad para la prueba ventilatoria. De acuerdo con diversas publicaciones, estos valores son rangos seguros para utilizarse en el embarazo. En presencia de un gammagrama ventilatorio/perfusorio normal, el diagnóstico de TEP puede ser desechado; si el resultado es de alta probabilidad la paciente puede recibir terapia de anticoagulación para embolismo pulmonar en la mayoría de los casos, y con una prueba negativa el diagnóstico no puede ser excluido. Los estudios de validación de gammagrafía pulmonar para identificar TEP excluye-

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(Capítulo 7)

ron a las pacientes embarazadas, de tal manera que no hay publicaciones con una validación formal durante el embarazo. En pacientes con sospecha de TEP en el puerperio es una técnica útil para el diagnóstico y su interpretación no difiere de la utilizada en la población general. Tomografía helicoidal La angiotomografía pulmonar ha sido una técnica útil para la identificación de émbolos pulmonares. Winer–Muram (2002)28 determinó una dosis de radiación segura con esta técnica durante los tres trimestres del embarazo. La sensibilidad y la especificidad para la identificación de émbolos por esta técnica varían de acuerdo con la localización del émbolo; sin embargo, la sensibilidad reportada va de 57 a 100% y la especificidad de 64 a 100%. La técnica es más sensible para émbolos centrales y menos sensible para émbolos segmentados. Angiografía por resonancia magnética nuclear Es una alternativa diagnóstica, tiene una sensibilidad de 100% y una especificidad de 95%, con valores predictivos positivos de entre 87 y 100% y valores predictivos negativos entre 74 y 100%. La resonancia magnética nuclear es un procedimiento seguro para cualquier semana del embarazo, de tal manera que no tiene más limitaciones que las específicas del procedimiento observado para la población general. Todas estas determinaciones de exposición fetal a la radiación se encuentran lejos del valor de 5 rad y no se conocen riesgos esperados con esas dosis para la aparición de aborto espontáneo, teratogenicidad o un incremento significativo de mortalidad perinatal. Se ha reportado que dosis mayores de 1 rad en los fetos que habían sido expuestos incrementan el riesgo de leucemia en la niñez, aumentando la incidencia de 1:3 000 a 1:2 000.

Cuadro 7–4. Exposición a radiación fetal de acuerdo con los diferentes tipos de estudios utilizados7 Tipo de estudio

Cantidad de radiación de exposición fetal

1. Venografía con medio de contraste con protección abdominal 2. Venografía sin protección abdominal 3. Arteriografía pulmonar con inyección del radioisótopo por vena braquial

Menos de 0.05 rad 0.31 rad 0.05 rad

4. Gammagrama ventilatorio/perfusorio con tecnecio 99 y xenón 133 5. Angiografía por tomografía helicoidal

0.019 rad/0.019 rad 0.013 rad

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Tromboprofilaxis y anticoagulación en el embarazo y el puerperio El tratamiento de las pacientes con TVP o EP que requieren tromboprofilaxis y anticoagulación parcial o total está determinado por los factores asociados con el desarrollo de la enfermedad y la gravedad de la propia enfermedad. Las dosis e indicaciones que en este capítulo se recomiendan son las publicadas por Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes, del año 2007.29 A pesar del riesgo incrementado de trombosis durante el embarazo y el puerperio, no todas las mujeres con algún factor de riesgo o enfermedad tromboembólica necesitan una anticoagulación total, por lo que como primer paso en el tratamiento de estas pacientes se requiere una categorización inicial para evaluar la conveniencia de esta medida y sus beneficios reales. En efecto, existen riesgos maternos y fetales durante el tratamiento de anticoagulación; cabe recordar que el incremento del volumen circulante de hasta 50% en el tercer trimestre del embarazo genera aumento del índice de filtrado glomerular aumentando la velocidad de excreción de diversos fármacos, incluyendo los antiagregantes plaquetarios, heparinas no fraccionadas y anticoagulantes orales. Por el contrario, el embarazo incrementa la unión a proteínas de diversos fármacos disminuyendo su biodisponibilidad; varios fármacos atraviesan la placenta y tienen efectos potencialmente teratogénicos, sobre todo si se administran durante las primeras cuatro a ocho semanas, que es la fase de organogénesis más importante. A esta situación se le agrega que muchas mujeres detectan el embarazo de manera tardía y se exponen a estos medicamentos de manera involuntaria, incrementándose estos riesgos en aquellas que los utilizan previo al embarazo por alguna patología; por esta razón es conveniente que a las mujeres con enfermedad tromboembólica se les realice un interrogatorio dirigido, para descartar el embarazo antes de que reciban una terapia de anticoagulación. El riesgo de sangrado materno es de hasta 2% en pacientes que reciben algún tipo de anticoagulación y se incrementa la ocurrencia de complicaciones como hemorragia, hipovolemia y hemorragia neonatal, aspectos que deberán ser considerados. Por el contrario, diversos estudios han mostrado que en el síndrome antifosfolípidos la anticoagulación mejora el pronóstico y la sobrevida fetal y neonatal. Las indicaciones de tromboprofilaxis y anticoagulación en el embarazo y el puerperio se pueden dividir en las siguientes categorías: I. Anticoagulación total: se recomienda en las siguientes condiciones: a. Enfermedad tromboembólica.

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b. En el embarazo, en pacientes que han requerido anticoagulación total durante toda su vida. c. Síndrome antifosfolípidos con historia de trombosis. II. Anticoagulación parcial administrando dosis moderadas: se recomienda en las siguientes condiciones: a. Deficiencia de antitrombina. b. Pacientes homocigotos para la mutación del factor V de Leiden. c. Mutación del gen de protrombina G20210A. III. a. Deficiencia de antitrombina. b. Pacientes homocigotos para la mutación del factor V de Leiden. c. Cuando se es heterocigoto para ambas mutaciones. IV. Bajas dosis de anticoagulación: se requieren cuando antes del embarazo y durante el embarazo se asocian las siguientes alteraciones: a. Síndrome antifosfolípidos asociado con historia de pérdidas fetales como único criterio. b. Cualquier tipo de trombofilia con historia de pérdidas fetales. V. Se recomienda tromboprofilaxis durante el control prenatal en pacientes con factores de riesgo para trombosis, o en aquellas que tengan alguna trombofilia pero sin que exista historia de trombosis. Warfarinas Está contraindicado su uso en la fase de organogénesis durante el embarazo. En diversos estudios se ha demostrado un incremento en la incidencia de malformaciones congénitas de hasta 30% con respecto a la población obstétrica sin la exposición a aquélla. La embriopatía por warfarina ocurre en 5% de pacientes embarazadas que recibieron esta terapia, y el riesgo de ocurrencia se incrementa de acuerdo con la dosis administrada. Diversas publicaciones encuentran un riesgo incrementado en las dosis de más de 5 mg/día. La administración de warfarina incrementa el porcentaje de aborto de 14.6 a 56%; además, la warfarina tiene una transferencia tardía placentaria, de tal manera que cuando se suspende en un periodo no óptimo para asegurar su eliminación materna, puede incrementar el riesgo de sangrado neonatal. La administración de warfarina durante el embarazo se ha asociado con daño neurológico en niños que se expusieron a ella. La indicación de su uso se restringe a pacientes que posterior a la semana 12 del embarazo requieran anticoagulación total y cuando no se alcance ésta con el uso de heparina convencional o heparina de bajo peso molecular.

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Heparina no fraccionada

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Las heparinas no fraccionadas son fármacos útiles para lograr la anticoagulación durante el embarazo; su administración puede realizarse tanto por vía intravenosa como por vía subcutánea, como se utiliza en la población general. La dosis se ajusta de acuerdo con el tiempo parcial de tromboplastina (TTP) llevándolo de 1.5 a 2.5 veces el valor basal. La principal ventaja de la heparina no fraccionada es que no atraviesa la placenta; sin embargo. su principal desventaja es la necesidad de su administración intravenosa. Ajustar las dosis de heparina no fraccionada de acuerdo con el TTP puede ser difícil, sobre todo en el embarazo tardío, en donde ocurre resistencia a la heparina debido al incremento fisiológico en las concentraciones del fibrinógeno y del factor VIII, que modifican los valores del TTP, de tal manera que pueden utilizarse dosis supranormales que podrían incrementar el riesgo de sangrado. Para evitar esta situación puede utilizarse la medición del antifactor Xa como una medida más específica para ajustar la posología; sin embargo, esto se reserva cuando se identifica esta resistencia. Las heparinas no fraccionadas no se excretan por la leche materna, por lo que puede continuarse con ésta durante la lactancia si las condiciones de cada paciente lo permiten. El uso prolongado de la terapia con heparina no fraccionada se asocia con osteoporosis, que se presenta cuando existe una administración continua por más de un mes; esta alteración puede ocurrir de manera subclínica y sólo identificarse por medición de la densidad ósea. La ocurrencia de fracturas vertebrales sintomáticas en pacientes que reciben heparina no fraccionada es de 2 a 3%. Dahlman30 estudió a 184 pacientes embarazadas que recibieron dosis profilácticas de heparina convencional y observó una incidencia de 2.2% de fracturas vertebrales. Reacciones alérgicas y trombocitopenia inducida por heparina La administración de heparina no fraccionada es la medida terapéutica tradicional en la trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar en la fase aguda, por su rápido mecanismo de acción. La dosis en el embarazo es igual a la utilizada en la población general, es decir, un bolo inicial de 3 000 a 5 000 UI con dosis de mantenimiento de 1 000 a 2 000 UI, ajustada entre 6 y 8 h de acuerdo con TTP. La administración subcutánea es una alternativa efectiva con dosis de 15 000 a 20 000 UI luego de la administración del bolo intravenoso inicial. Heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Actualmente las heparinas de bajo peso molecular son utilizadas para la tromboprofilaxis en el embarazo, demostrando ser una medida útil y segura. Una revi-

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sión sistemática de Sanson y Lensin31 concluyó un espectro de alta seguridad para el futuro fetal. La tromboprofilaxis con heparinas fraccionadas se utiliza ampliamente en pacientes con trombofilias congénitas o adquiridas durante el embarazo. Nelson– Piercy estudiaron 69 embarazos en pacientes con alto riesgo para trombosis con dosis de enoxaparina de 40 mg cada 24 h y no observó tromboembolismo en ningún caso durante el embarazo, y un solo caso de tromboembolismo en el puerperio. No se observaron casos de hemorragia anormal, y en las resoluciones por parto vaginal no existieron hematomas en el periné. No existen estudios a largo plazo en pacientes obstétricas que comparen heparinas fraccionadas contra no fraccionadas; sin embargo, los estudios en pacientes no embarazadas muestran ventajas de las heparinas fraccionadas para el desarrollo de trombocitopenia inducida por heparina, menor riesgo de sangrado y una vida media más larga. La principal desventaja es su costo. La vida media más prolongada también incrementa el riesgo de hemorragia intraparto y en el puerperio inmediato si no se ajusta su retiro considerando su vida media para cada tipo utilizado. Existe evidencia de su uso durante el embarazo con reviparina, tinzaparina, nadroparina y dalteparina; sin embargo, la más estudiada es la enoxaparina. Los metaanálisis han mostrado equivalencia entre heparina convencional y HBPM en la población general para el tratamiento de la tromboembolia pulmonar; sin embargo, no existen ensayos clínicos aleatorizados que demuestren la superioridad de un tipo u otro en la población obstétrica. Así, la eficacia de las heparinas de bajo peso molecular en TEP en el embarazo se ha demostrado sólo en series de casos. Por ejemplo, Rodie y col. (2002)32 estudiaron a 36 mujeres con tromboembolismo venoso tratadas con enoxaparina en dosis de 1 mg/kg de peso utilizando el peso materno del primer trimestre; de ellas, 13 presentaron TEP antes de recibir el tratamiento con HBPM, en ningún caso se identificó recurrencia de embolismo pulmonar y no se documentaron casos de hemorragia. Malcolm (2002),33 en una población canadiense de 23 casos de TEP en el embarazo, con 12 tratadas con heparina convencional y 11 con HBPM, informó que el pronóstico materno fue similar al evaluar la recurrencia de trombosis, la vía y las complicaciones a la resolución del embarazo y la frecuencia de sangrado. Una de las desventajas referidas con frecuencia por el uso de las HBPM es la imposibilidad de un monitoreo continuo para poder evaluar la eficacia y ajustar la dosis. Sin embargo, no existe evidencia sólida que demuestre la correlación de los valores plasmáticos de la actividad de anti–Xa y el riesgo de sangrado. Otros autores, sin embargo, consideran que el embarazo es una situación especial, y el incremento en la depuración plasmática puede inducir valores subóptimos de las HBPM de tal manera que pueda existir una anticoagulación insuficiente conforme avanza el embarazo, y esta situación haría necesaria la medición

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periódica de anti–Xa. En el estudio de Nelson–Piercy antes citado no se encontraron cambios en el efecto de la enoxaparina conforme avanzaba el embarazo en las pacientes estudiadas. Sin embargo, diversas guías clínicas internacionales sugieren mediciones periódicas durante el embarazo para medir la actividad sérica de anti–Xa. La terapia con HBPM es segura durante el embarazo; un señalamiento especial es que el cálculo de la dosis se realice con el peso del primer trimestre del embarazo, para evitar sobredosis si se realiza con el peso real observado con el embarazo y el edema, es decir, un incremento de cerca de 10 kg para el final del embarazo. Las principales complicaciones asociadas son sangrado, osteoporosis y reacciones cutáneas en el sitio de aplicación. Las heparinas de bajo peso molecular no son excretadas por la leche materna, por lo que la lactancia puede ser continuada en el puerperio.

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Antiagregantes plaquetarios Los agentes para profilaxis de trombosis se han utilizado en el embarazo y se requieren algunas precisiones que a continuación se mencionan: AspirinaR (ácido acetilsalicílico, AAS). El uso de AAS es seguro durante el embarazo y diversos estudios no han demostrado un incremento en la ocurrencia de aborto, malformaciones congénitas, desprendimiento de placenta normoinserta; tampoco incrementa el riesgo de sangrado materno o fetal. La AspirinaR se puede combinar con algún tipo de heparina de bajo peso molecular con adecuados resultados para tromboprofilaxis en presencia de trombofilias con alto riesgo de trombosis; su uso en el síndrome antifosfolípidos ha mejorado los resultados perinatales. Es de utilidad usar AAS en pacientes en presencia de anticoagulante lúpico, con niveles de moderados a altos de anticardiolipina, pero que tengan antecedentes de trombosis. Trombólisis durante el embarazo La trombólisis es una estrategia terapéutica útil en el embolismo pulmonar masivo. Reportes recientes, como el de Aheam (2002)34 y Krishnamurthy35 y Martin en 1999, informan de casos en que ha sido útil. También existen casos de su utilidad en trombosis venosa profunda, como los reportados por Henrich (2001)36 y Patterson (1996).37 Estos estudios, entre otros, han demostrado que la estreptocinasa, la urocinasa y el activador tisular de un activador de plasminógeno recombinante no atraviesan la placenta; sin embargo, puede ser un factor de riesgo de hemorragia tanto para el feto como para la madre. Cuando se ha utilizado en el embarazo, el riesgo de pérdida fetal es de 5.9% y el de mortalidad materna de 1.2%.

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MEDIDAS GENERALES EN EL EMBARAZO Y EL PUERPERIO En mujeres que requieran anticoagulación antes del embarazo y que estén tomando acenocumarina o warfarina debe hacerse el cambio a heparinas de bajo peso molecular hasta siete días antes de la fecha esperada para la fecundación. En los casos en que la paciente ya esté embarazada, idealmente se realiza el cambio antes de la semana 8 de la gestación y deberá mantenerse durante todo el embarazo hasta cerca de la resolución de éste, es decir, entre la semana 36 y la 37 se puede realizar el cambio a heparina no fraccionada e interrumpirse su administración de 6 a 24 h antes de la resolución del embarazo. Diversos estudios han mostrado un rango de seguridad de 5 h posterior a la interrupción de la administración de heparina no fraccionada para realizar un bloqueo epidural seguro como medida analgésica para la atención del parto u operación cesárea. La American Society of Anesthesiology recomienda los procedimientos de analgesia regional luego de 12 h de una dosis profiláctica, y después de 24 h de una dosis terapéutica cuando se utilice heparina de bajo peso molecular. En caso de necesidad de una interrupción no planificada del embarazo (como cuando ocurre sufrimiento fetal, amenaza de parto pretérmino, la presencia de preeclampsia–eclampsia, entre otras indicaciones obstétricas), se puede revertir su efecto con sulfato de protamina o la infusión de plasma fresco congelado hasta obtener mediciones de tiempo de protrombina (TP) o tiempo parcial de tromboplastina (TTP), según el caso, suficientes para la analgesia y la cirugía.

Cuidados prenatales y resolución del embarazo La sospecha de enfermedad tromboembólica justifica el inicio inmediato de una anticoagulación farmacológica; sin embargo, a la par se deben realizar estudios diagnósticos y, si se descarta la trombosis, suspender la anticoagulación. Las pacientes con factores de riesgo de trombosis deben ser vigiladas por un equipo multidisciplinario donde intervengan fundamentalmente hematólogos y obstetras con experiencia en la anticoagulación de pacientes embarazadas. Es importante la valoración anestésica prequirúrgica. La anticoagulación se establece ante factores asociados:38 1. Enfermedad tromboembólica recurrente. 2. Déficit de inhibidores de la coagulación. 3. Prevención del embolismo de origen cardiaco: prótesis cardiaca valvular mecánica, valvulopatía mitral, fibrilación auricular crónica o paroxística con previa embolización sistémica, fibrilación auricular secundaria o primaria con factores de riesgo asociados, fibrilación auricular y cardioversión

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electiva, doble prótesis valvular cardiaca en los primeros tres meses del implante o con factores de riesgo asociados, miocardiopatía dilatada, cardiopatía con endocarditis bacteriana. 4. Embolismo cerebral de origen cardiaco. 5. Enfermedad arterial periférica. El tratamiento anticoagulante durante el embarazo es similar al estado no grávido, aunque el control tiende a ser más difícil. La necesidad de una protección ante factores de riesgo se cubre en las primeras 12 semanas, idealmente con heparina de bajo peso molecular o con heparina estándar. Posteriormente la anticoagulación puede ser llevada con cumarínicos; esta medida se ha utilizado en el Instituto Nacional de Perinatología y se cuenta con experiencia institucional. La heparina de bajo peso molecular se mantiene sólo hasta lograr el grupo de anticoagulación deseado. La acenocumarina se mantiene hasta la semana 36, a partir de entonces se realiza el cambio a heparina de bajo peso molecular hasta la resolución del embarazo; 24 a 48 h después de la resolución del embarazo puede reiniciarse la anticoagulación oral con acenocumarina, como se indica en las normas y procedimientos del Instituto Nacional de Perinatología. Diversas normas nacionales e internacionales sugieren mantener la anticoagulación durante el embarazo con heparinas de bajo peso molecular o heparina no fraccionada con aplicación subcutánea. Sólo debe señalarse que el cálculo de la dosis por aplicar se realiza con el peso previo al embarazo y no con el peso adquirido conforme avanza el embarazo, ya que esta medida incrementaría de manera peligrosa la dosis administrada.

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Vía de resolución del embarazo y cuidados posparto La vía de resolución del embarazo en pacientes con factores de riesgo no se ve influida por trastornos de coagulación; se reserva una indicación obstétrica para este tipo de decisiones. La paciente que llevó un control prenatal regular usualmente permite planear la reversión de la anticoagulación y la protección con heparina de bajo peso molecular durante la resolución del embarazo. Cuando ocurre el evento tromboembólico agudo durante la gestación, la prioridad en el manejo está constituida por la estabilización materna urgente. En este sentido se deben adoptar las conductas iniciales y, una vez estabilizada la paciente, proseguir a evaluar la condición fetal. Cuando el feto ha logrado superar el evento agudo, la edad gestacional orienta en el manejo integral. La interrupción del embarazo no cambia el pronóstico materno de manera importante, por lo que, si las condiciones lo permiten, el embarazo continuará hasta evidenciar madurez pulmonar fetal o la aparición de una indicación obstétrica o fetal para la resolución.

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La tromboembolia pulmonar es en sí misma un importante factor de riesgo para restricción en el crecimiento intrauterino (RCIU), asfixia fetal y muerte fetal intrauterina, por lo que deberá implementarse una vigilancia sistemática en todos los casos. Esta vigilancia debe obedecer a las condiciones generales del binomio madre–hijo. La vigilancia del crecimiento, de la cantidad de líquido amniótico y de los flujos arteriales y venosos deberá ser establecida por un médico maternofetal con experiencia en este tipo de casos. El esquema de vigilancia se adapta a las particularidades de cada caso y la vigilancia Doppler no difiere sustancialmente de la establecida para vigilancia de RCIU y alteraciones del intercambio uteroplacentario. Se debe inducir la madurez pulmonar fetal al ocurrir el evento tromboembolígeno o al llegar a la semana 28 de gestación con el esquema habitual (betametasona 12 mg/24 h dos dosis o dexametasona 6 mg/12 h cuatro dosis), dado el alto riesgo de interrupción prematura del embarazo. Al programar la resolución del embarazo, el hematólogo, neumólogo o médico internista deberá valorar la posibilidad de suspender anticoagulación y mantener protección con heparina de bajo peso molecular, lo que permite cualquier vía de resolución. La reanimación neonatal deberá ser practicada por un médico neonatólogo. De no existir condiciones para revertir la anticoagulación por el estado de la paciente se prefiere la vía vaginal, ya que los mecanismos hemostáticos de lecho placentario obedecen principalmente a la contracción muscular miometrial que ocluye las arterias espirales y arcuatas inhibiendo la hemorragia. Es importante señalar que la conducción del trabajo de parto debe ser muy cautelosa, evitando el uso de oxitóxicos una vez establecido aquél, para evitar la posibilidad de un desprendimiento prematuro de placenta. De igual forma, se debe evitar completamente cualquier tipo de maniobra digital sobre el cérvix, para evitar la complicación de la resolución con desgarros del cuello. La resolución vaginal del embarazo debe mantener alerta al obstetra ante la alta posibilidad de hemorragia del lecho placentario. En el momento de la resolución se deben administrar fármacos uterotónicos para mantener el miometrio en contracción y se debe poner especial énfasis en la evaluación cervical posterior al alumbramiento, para descartar desgarros y su inmediata reparación.

Tratamiento de sostén en el puerperio Se deben continuar fármacos uterotónicos durante las primeras 48 h del puerperio para mantener el músculo miometrial con un tono adecuado y prevenir hemorragia en el puerperio. La protección con heparina de bajo peso molecular se debe mantener hasta lograr el grado de anticoagulación ideal con cumarínicos; una vez logrado se suspende y se continúa con el manejo habitual de la paciente.

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REFERENCIAS 1. Meneses CJ: Medición de valores hemodinámicos en embarazo normoevolutivo y puerperio inmediato por bioimpedancia torácica. Rev Asoc Mex Med Crit Ter Int 2007;21(3):149–153. 2. Mabry RL: Rhinitis of pregnancy. Southern Med J 1986;79:965–971. 3. Elkus R, Popovich J: Respiratory physiology in pregnancy. Clin Chest Med 1992;13:555– 565. 4. Contreras G, Gutiérrez M, Beroiza T, Fantin A, Oddo H et al.: Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis 1991;144:837–841. 5. Brown MA, Gallery EDM: Volume homeostasis in normal pregnancy and pre–eclampsia: physiology and clinical implications. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1994;8:287–310. 6. Lee W: Cardiorespiratory alterations during normal pregnancy. Crit Care Clin 1991;7:763– 775. 7. Hytten F: Blood volume changes in normal pregnancy. Clin Haematol 1985;14:601–612. 8. Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG, Sibai BM, Arheart KL: A longitudinal study of cardiac output in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:849–856. 9. Hunter S, Robson SC: Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68:540–543. 10. Clark SL, Cotton DB, Lee W, Bishop C, Hill T et al.: Central hemodynamic assessment of normal term pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1439–1442. 11. Mabie WC, DiSessa TG, Crocker LG, Sibai BM, Arheart KL: A longitudinal study of cardiac output in normal human pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1994;170:849–856. 12. Hunter S, Robson SC: Adaptation of the maternal heart in pregnancy. Br Heart J 1992; 68:540–543. 13. Norregaard O, Shultz P, Ostergaard A, Dahl R: Lung function and postural changes during pregnancy. Respir Med 1989;83:467–470. 14. Bayliss DA, Millhorn DE: Central neural mechanisms of progesterone action: application to the respiratory system. J Appl Physiol 1992;73:393–404. 15. Rees GB, Pipkin FB, Symonds EM, Patrick JM: A longitudinal study of respiratory changes in normal human pregnancy with cross–sectional data on subjects with pregnancy– induced hypertension. Am J Obstet Gynecol 1990;162:826–830. 16. Spatling L, Fallenstein F, Huch A, Huch R: The variability of cardiopulmonary adaptation to pregnancy at rest and during exercise. Br J Obstet Gynaecol 1992;99(Suppl):1–40. 17. Kjellberg U, Andersson NE, Rosen S, Tengborn L, Hellgren M: APC resistance and other haemostatic variables during pregnancy and puerperium. Thromb Haemost 1999;81:527–531. 18. Cumming AM, Tait RC, Fildes S, Yoong A, Keeney S et al.: Development of resistance to activated protein C during pregnancy. Br J Haematol 1995;90:725–727. 19. Eichinger S, Weltermann A, Philipp K, Hafner E, Kaider A et al.: Prospective evaluation of hemostatic system activation and thrombin potential in healthy pregnant women with and without factor V Leiden. Thromb Haemost 1999;82:1232–1236. 20. Bokarewa MI, Bremme K, Falk G, Sten LM, Egberg N et al.: Studies on phospholipid antibodies, APC resistance and associated mutation in the coagulation factor V gene. Thromb Res 1995;78:193–200. 21. Ishii A, Yamada R, Hamada H: t–PA activity in peripheral blood obtained from pregnant women. J Perinat Med 1994;22:113–117. 22. Birdwell BG, Raskob GE, Whitsett TL: The clinical validity of normal compression ultrasonography in outpatients suspected of having deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:1–7.

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23. Scifres C: Venous thromboembolism in pregnancy. Posgraduate Obstetrics Gynecology 2006;26(18):1–6. 24. ACOG:Thrombosis, thrombophilia and thromboembolism. Diagnosis and evaluation. Clinical Updates in Women’s Health Care 2007;287(4). 25. Ginsberg JS, Hirsh J, Rainbow AJ, Coates G: Risk to the fetus of radiological procedures used in the diagnosis of maternal venous thromboembolic disease. Thromb Haemost 1989; 61:189–196. 26. Ginsberg JS, Yurger C, Brill–Edwards P: Pseudothrombosis in obstetric patients: diagnosis and risk factors. CMAJ 1988;139:409–410. 27. Nolan TE, Smith RP, Devoe LD: Maternal plasma D–dimers levels in normal and complicated pregnancies. Obstet Gynecol 1993;81:235–238. 28. Winer MHT, Boone JM, Brown HL et al.: Pulmonary embolism in pregnant patients: fetal radiation dose with helical CT. Radiology 2002;224:487–492. 29. Dubl AL, Paidas MJ, Ural SH et al.: Antithrombotic therapy and pregnancy: consensus report and recommendations for prevention and treatment of venous thromboembolism and adverse pregnancy outcomes. Am J Obstet Gyn 2007;197:457e1–e21. 30. Dahlman TC: Osteoporotic fractures and the recurrence of thromboembolism during pregnancy and the puerperium in 184 women undergoing thromboprophylaxis with heparin. Am J Obstetr Gynecol 1993;168:1265–1270. 31. Sanson BJ, Lensing AWA, Prins MH et al.: Safety of low molecular weight heparin in pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost 1999;81:668–672. 32. Rodie VA, Thomson AJ, Stewart FM et al.: Low molecular weight heparin for the treatment of venous thromboembolism in pregnancy: a case series. Br J Obstet Gyn 2002;109: 1020–1024. 33. Malcolm JC, Keely EJ, Karovitch AJ et al.: Use of low molecular weight heparin in acute venous thromboembolism events in pregnancy. J Obstet Gynecol Can 2002;24:568–571. 34. Aheam GS, Hadjiliadis D, Govert JA et al.: Massive pulmonary embolism during pregnancy successfully treated with recombinant tissue plasminogen activator. A case report and review of treatment options. Arch Intern Med 2002;162:1221–1227. 35. Krishnamurthy P, Martin CB, Kay HH et al.: Catheter–directed thrombolysis for thromboembolic disease during pregnancy: a viable option. J Maternal Fetal Med 1999;8:24–27. 36. Henrich W, Schmider A, Henrich M et al.: Acute iliac vein thrombos in pregnancy treated successfully by streptokinase lysis: a case report. J Perinat Med 2001;29:716–719. 37. Patterson DE, Raviola CA, D’Orazio EA et al.: Thrombolytic and endovascular treatment of peripartum iliac vein thrombosis: a case report. J Vasc Surg 1996;24:1030–1033. 38. Anticoagulantes en el estado grávido puerperal. En: Normas y procedimientos en ginecología y obstetricia. 3ª ed. Inst. Nal. de Perinatología. Marketing y Publicidad de México, 2002.

8 Embolia pulmonar en el paciente con politraumatismo Héctor Alfonso Barragán Mar, Ervin Manzo Palacios

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INTRODUCCIÓN El embolismo pulmonar (EP) es una causa mayor de morbilidad y mortalidad. Se ha estimado que de 500 000 a 600 000 casos de EP ocurren cada año en EUA y es causa de muerte de unos 50 000 a 200 000 pacientes cada año.1 La asociación entre la lesión o trauma y el EP es bien reconocida. Por tradición, en la enseñanza se dice que el EP no ocurre tempranamente después de la lesión o trauma, lo que hace que la tendencia de los médicos tenga un índice de sospecha bajo durante este periodo de tiempo. Este bajo índice de sospecha ha sido minimizado en el trabajo de investigación para el diagnóstico de EP, y se han atribuido hipoxia temprana y taquicardia a otros factores en los primeros días después del trauma.1 El riesgo de embolismo pulmonar en los pacientes con lesión de cráneo no está claro. Existen algunas estrategias efectivas para prevenir el riesgo de desarrollo de embolismo pulmonar. La coagulación profiláctica conlleva el riesgo de hemorragia dentro del sitio de la lesión cerebral, y el riesgo de colocar un filtro dentro de la cava es el desarrollo de un edema intratable de la extremidad inferior. El sistema de compresiones secuenciales, aunque libre de riesgo, no puede utilizarse en una proporción significativa de pacientes.2 Desde hace 150 años Virchow identificó la tríada clásica (estasis, daño vascular e hipercoagulabilidad) como generadora de tromboembolismo venoso (TEV), incluyendo embolismo pulmonar. En 1967 Freeark demostró, con el uso de la venografía, que los pacientes con trauma eran susceptibles a TEV incluyendo EP.3 131

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A pesar de la gran cantidad de literatura con respecto a la interrelación percibida entre trauma y EP, ésta sigue teniendo diagnósticos cambiantes debido a los signos y síntomas no específicos. En los pacientes con trauma se agrega la dificultad de que muchos de ellos están en estado de coma, intubados o tienen una enfermedad que podría dar una adecuada explicación para los diversos signos inespecíficos de un EP. Por tradición se ha enseñado que el embolismo pulmonar ocurre más comúnmente entre los días 5 y 7 después de la lesión y es raro antes del día 4.4 Sin embargo, Owings y col. mostraron que cerca de 23.8% de los émbolos pulmonares pueden ocurrir en los primeros cuatro días después de la lesión y en el día 1.5 Sing y col. mostraron que más de la mitad del embolismo pulmonar diagnosticado ocurre en los primeros siete días después del trauma, de tal manera que O’Malley y col. demostraron que 70% de los émbolos pulmonares fueron diagnosticados en los primeros siete días después de la lesión.5,6 Ambos grupos, O’Malley y col. y Sing y col., subdividen los primeros siete días después de la lesión, pero O’Malley y col. mencionan el EP temprano 24 h después de la lesión.6 Jay Menakery col. muestran que 37% de los eventos de embolismo pulmonar ocurrieron dentro de los primeros cuatro días después del trauma y 55% en la primera semana después de la lesión. Con mayor interés, 14 de los 35 eventos de embolismos pulmonares fueron diagnosticados en los primeros cuatro días después de la lesión; en la actualidad se diagnostican en las primeras 48 h después de la lesión. De esto se concluye que el médico puede tener un índice de sospecha alto para embolismo pulmonar (EP) en el momento de la admisión después de la lesión.

Incidencia Antes de 1997 diversos autores reportaban una incidencia de EP de 0.4 a 18% después de trauma.5–10 En 1997 se publicaron dos reportes de una gran población de pacientes que mostraban una incidencia de 0.3%. Tuttle–Newhall y col. mostraron una incidencia de 0.3% de EP posterior a trauma en 318 544 pacientes durante un periodo de seis años.10 En el mismo año Owings y col. publicaron una incidencia de 0.35% de EP posterior a trauma en 18 255 pacientes durante un periodo de 63 meses.4 Velmahos y col. hicieron un metaanálisis de 73 estudios y tuvieron una incidencia acumulada de EP de 0.13%. Los pacientes con por lo menos un factor de riesgo tenían una tasa de EP de 0.21%.12,13 En 2005 Stawicki y col. demostraron una incidencia de EP de 0.5% en pacientes con un riesgo elevado (fractura pélvica, fractura de extremidades inferiores, lesiones de cráneo graves o lesiones de columna vertebral), y una incidencia de 0.2% en pacientes de trauma con riesgo no elevado.15

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Diagnóstico y morbimortalidad A pesar de los avances en la tecnología, pocos gammagramas (ventilatorios/perfusorios) V/Q y angiogramas pulmonares han sido realizados. Con la disponibilidad extendida de la TAC helicoidal de nueva generación se ha posibilitado la evaluación de la ocurrencia del embolismo pulmonar con mayor facilidad y rapidez. Owings y col. diagnosticaron el EP utilizando una angiografía pulmonar o gammagrama ventilatorio perfusorio en 89% de sus pacientes. Ningún paciente fue evaluado utilizando TAC.4 Sing y col. diagnosticaron EP utilizando TAC helicoidal en 64% de sus pacientes; 30% de los pacientes fueron diagnosticados utilizando angiograma pulmonar y gammagrafía pulmonar.5 La rapidez y la disponibilidad de la TAC helicoidal en ciertas instituciones la hacen una modalidad de elección para la evaluación de pacientes con EP. Basados en la facilidad de obtener la TAC helicoidal, los miembros facultados son muy agresivos respecto a la evaluación de los pacientes para EP y esto puede ser un factor por el cual el embolismo pulmonar ha sido diagnosticado fácilmente después de la lesión. Los reportes publicados tienen una tasa de mortalidad del EP de 17 a 26%.4,5,11,13 Sólo uno de los estudios previamente mencionados comenta que el EP es la causa directa de muerte. Sing y col. dicen que, de las 26 muertes, 17.8% tuvieron EP, ambos contribuyeron o fue la causa directa de muerte en 22 de los pacientes (15.1%).

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Ecocardiografía El embolismo pulmonar masivo se asocia con agrandamiento del ventrículo derecho (VD) (VD ecocardiográfico: el radio del diámetro del ventrículo izquierdo [VI] = 0.9), hipocinesia de la pared libre del ventrículo derecho (VD), con preservación de la contractilidad apical, dilatación de la arteria pulmonar y presión sistólica del VD elevada (sustituto de la presión sistólica de la arteria pulmonar). Cuando la disfunción del VD estaba presente, la mortalidad a corto plazo se aumentó en todos los casos, y las muertes relacionadas con el embolismo pulmonar (EP) en el grupo con disfunción del ventrículo derecho (VD) comparadas con el grupo sin disfunción del VD fueron de 11 vs. 0.5%, respectivamente.14

Biomarcadores de laboratorio Los biomarcadores cardiacos, troponina y el péptido natriurético, son de utilidad en el manejo del paciente con embolismo pulmonar agudo. No hay ningún estu-

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dio de manejo que indique si actuando con estas medidas cambia la mortalidad, pero pueden ayudar a identificar a los pacientes que podrían beneficiarse del monitoreo intensivo y más allá de una intervención.15

Etiopatogenia y cuadro clínico Se podría concluir que se están encontrando muchas más embolias pulmonares que no son médicamente significantes. La mayoría de las embolias pulmonares se localizaron en las arterias principales y lobulares. Además, más de 92% de los pacientes eran sintomáticos, garantizando evaluación para EP. Combinando esta información, aparece que la mayoría del embolismo pulmonar diagnosticado era clínicamente significante. Sin embargo, si la mortalidad se relaciona directamente con EP, se piensa que es muy baja y el tratamiento tiene muchos riesgos conocidos. En pacientes que desarrollan EP, ya sea “pequeño y clínicamente insignificante” o “clínicamente significante”, a pesar de la profilaxis adecuada parecería estar presente un riesgo más elevado para desarrollar en forma adicional y posiblemente carga del coágulo fatal. Por consiguiente, para diagnóstico tardío y un tratamiento agresivo, no sólo puede aumentar la proporción de la mortalidad asociada con EP después del trauma, sino también la morbilidad asociada con una estancia hospitalaria prolongada y un aumento en los costos globales. Los estudios múltiples han intentado elucidar factores de riesgo para EP.5,13,16–19 En el año 2002 la Asociación Oriental para la Cirugía de Trauma dio las pautas de directrices de la práctica y publicó una revisión de los factores de riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) después de las lesiones.18,20 Su única observación era que los pacientes con lesiones de la columna vertebral o fracturas espinales tenían riesgo elevado de TEV. El nivel II de recomendaciones incluía factores de riesgo que se pensaba más tradicionalmente, desde hacía mucho tiempo, que eran para TEV, incluyendo fracturas de hueso, fracturas pélvicas y la edad adulta, todos los cuales tenían asociaciones en estudios de una sola institución pero no eran significantes en los metaanálisis. Al revisar en un periodo de tres años aparecen las fracturas de fémur, que tienen una asociación ligeramente más alta con EP que las lesiones de columna vertebral y las lesiones del acetábulo y las pélvicas (0.9 vs. 0.7%). En un estudio, a 9 de 94 pacientes con EP se les diagnosticó trombosis venosa profunda (DVT). En el estudio realizado, sólo 69 de los pacientes probaron tener una DVT, y únicamente 10 de éstos tenían las extremidades superiores e inferiores con la afección comprobada. El resto tenían el doble de la extremidad predominantemente inferior. De los pacientes analizados positivos o probados, 13% tenían la proporción de DVT y EP simultáneos. Esto es casi idéntico a los resulta-

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dos de Knudson y col.,13 que demostraron una proporción de 13.6% simultánea para DVT y EP. Durante el periodo retrospectivo se diagnosticaron 42 pacientes con DVT; sin embargo, el número total de pacientes probados es incierto. Los datos de los autores sugieren el número más alto de embolia pulmonar diagnosticada en comparación con DVT. Hay varias posibles explicaciones para esto; primero, los autores no tienen un protocolo en el que se incluya a los dos: DVT y EP; segundo, no se hacen rutinariamente en forma duplicada los estudios de las extremidades superiores para DVT; tercero, cierta proporción de los émbolos pulmonares pueden originarse en la pelvis y no ser descubiertos por estudios dobles o duplicados; cuarto, hay una posibilidad de obtener un falso negativo doble y, finalmente, los coágulos que estaban presentes pueden haberse desprendido y haber causado síntomas de un EP. A casi 77% de los pacientes que tenían un EP se les realizó un procedimiento quirúrgico. La mayoría de los procedimientos quirúrgicos eran fijación ortopédica de fracturas. Sin embargo, un porcentaje pequeño de pacientes tenían una cirugía intraabdominal, así como cirugía de los tejidos blandos. Existen datos limitados respecto a las lesiones de los tejidos blandos y se incrementó el riesgo de EP. Tuttle–Newhall y col. describen cómo las lesiones de los tejidos blandos pueden contribuir al daño endotelial que refuerza la lesión de la hipercoagulación que se suma a la inmovilidad de la lesión y que lleva a la estasis aumentando el riesgo de EP.11 Una observación interesante de los estudios es que un porcentaje relativamente grande de pacientes con diagnóstico de EP tenían trauma intratorácico. De los pacientes analizados, 35 (35%) tenían fractura de los arcos costales, neumotórax o hemotórax. Es concebible pensar que los pacientes con lesión intratorácica tengan dolor considerable y junto con el estado pulmonar pobre, aunado a la movilidad disminuida que se presenta, se aumenta el riesgo de EP en el paciente. Por otro lado, pacientes con lesiones intratorácicas a menudo son taquipneicos, taquicárdicos e hipóxicos como resultado de su lesión intratorácica subyacente; sin embargo, los síntomas comunes pueden incitar a la vigilancia para investigar EP lo más pronto posible. El EP puede diagnosticarse en pacientes cuyos síntomas causales fueran neumonía o atelectasia. Se piensa que los pacientes con trauma intratorácico que desarrollan taquipnea, taquicardia e hipoxia garantizan una investigación temprana para EP.

CONCLUSIÓN La EP sigue siendo una complicación conocida del trauma. En los estudios los resultados son similares a la incidencia previamente informada de embolia pulmonar en trauma, aproximadamente 0.3%.4,10 Sin embargo, por los datos obser-

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vados recientemente se ve que la embolia pulmonar es más común en los primeros cuatro días después de la lesión y, de esa incidencia, 15% de los casos ocurren en las primeras 48 h después de la lesión. Además, se encontró una proporción de mortalidad relacionada con EP considerablemente más baja (0.005%) que antes. A pesar de esta proporción de mortalidad más baja, involucra complicaciones extrañas y EP no tratado y falta de estudios doble ciego y aleatorizados. Respecto a los factores de riesgo para EP, los autores animan al médico a que considere EP en el diagnóstico diferencial de los pacientes con hipoxia y taquicardia inexplicable, aunque la lesión se presente en forma más temprana.

REFERENCIAS 1. Ryu JH, Olson EJ, Pellikka PA: Clinical recognition of pulmonary embolism: problem of unrecognized and asymptomatic cases. Mayo Clin Proc 1998;73:873–879. 2. Shackford SR, Davis JW, Hollingsworth–Fridlund P, Brewer NS, Hoyt DB et al.: Venous thromboembolism in patients with major trauma. Am J Surg 1990;159:365–369. 3. Freeark RJ, Boswick J, Fardin R: Posttraumatic venous thrombosis. Arch Surg 1967;95: 567–575. 4. Owings JT, Kraut E, Battistella F et al.: Timing of the occurrence of pulmonary embolism in trauma patients. Arch Surg 1997;132:862–867. 5. Sing RF, Camp SM et al.: Emboli after trauma: implications for retrievable vena cava filters. J Trauma 2006;60:732–735. 6. O’Malley KF, Ross SE: Pulmonary embolism in major trauma patients. J Trauma 1990; 30:748–750. 7. Shackford SR, Moser KM: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in trauma patients. J Intensive Care Med 1988;3:365. 8. Winchell RJ, Hoyt DB, Walsh JC et al.: Risk factors associated with pulmonary embolism despite routine prophylaxis: implications for improved protection. J Trauma 1994;37:600– 606. 9. Rogers FB, Shackford SR, Ricci MA et al.: Routine prophylactic vena cava filter insertion in severely injured trauma patients decreases the incidence of pulmonary embolism. J Am Coll Surg 1995;180:641–647. 10. Knudson MM, Lewis FR, Clinton A et al.: Prevention of venous thromboembolism in trauma patients. J Trauma 1994;37:480–487. 11. Tuttle–Newhall JE, Rutledge R, Hultman SC et al.: Statewide, population–based, time– series analysis of the frequency and outcome of pulmonary embolus in 318 554 trauma patients. J Trauma 1997;42:90–99. 12. Velmahos GC, Kern J, Chan LS et al.: Prevention of venous thromboembolism after injury: an evidence–based report. Part 1. Analysis of risk factors and evaluation of the role of vena cava filters. J Trauma 2000;49:132–139. 13. Knudson MM, Ikossi DG, Khaw L et al.: Thromboembolism after trauma: an analysis of 1 602 episodes from the American College of Surgeons National Trauma Data Bank. Ann Surg 2004;240:490–496. 14. Ten Wolde M, Sohne M, Quak E et al.: Prognostic value of echocardiographically assessed right ventricular dysfunction in patients with pulmonary embolism. Arch Intern Med 2004;164:1685–1689.

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15. Carlbom DJ, Davidson BL: Pulmonary embolism in the critically ill. Chest 2007;132: 313–324. 16. Stawicki SP, Grossman MD, Cipolla J et al.: Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in trauma patients: an overstatement of the problem? Am Surg 2005;71:387–391. 17. Geerts WH, Code KI, Jay RM et al.: A prospective study of venous thromboembolism after major trauma. N Engl J Med 1994;331:1601–1606. 18. Shackford SR, Davis JW, Hollingworth–Fridlund P et al.: Venous thromboembolism in patients with major trauma. Am J Surg 1990;159:365–369. 19. Myllynen P, Kammonen M, Rokkanen P et al.: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute spinal cord injury: a comparison with nonparalyzed patients immobilized due to spinal fractures. J Trauma 1985;25:541–543. 20. Rogers FB, Cipolle MD, Velmahos G et al.: Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients: the EAST Practice Management Guidelines Work Group. J Trauma 2002;53:142–164.

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9 Tromboembolia pulmonar y evento vascular cerebral Ana Lilia Osnaya Rubio

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y EVENTO VASCULAR CEREBRAL El evento vascular cerebral (EVC) es la tercera causa de muerte en adultos; los datos disponibles sugieren un rango de mortalidad de 40 a 84% en pacientes con EVC hemorrágico y de 15 a 33% en pacientes con EVC isquémico.1 La mayoría de los pacientes que sufren un infarto cerebral o una hemorragia intracraneal sobreviven al evento inicial.2 El deterioro neurológico es un evento común que ocurre en 20 a 40% de los pacientes con EVC e implica un mal pronóstico.3 Las complicaciones médicas secundarias a un EVC implican también un pronóstico desfavorable, por lo que el tratamiento de las complicaciones reduce la mortalidad y la discapacidad en pacientes con EVC. En un estudio realizado sobre las complicaciones del EVC, 27.6% de los pacientes presentaron una o más complicaciones; la infección pulmonar fue la complicación más frecuente.4 El tromboembolismo también es un problema común en pacientes con enfermedades neurológicas y neuroquirúrgicas.5 En un estudio de autopsia se sugiere que el embolismo pulmonar contribuye al fallecimiento en la tercera parte de los pacientes que mueren de complicaciones sistémicas posteriores a un EVC.2

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ANORMALIDADES DE LA COAGULACIÓN EN PACIENTES CON EVENTO VASCULAR CEREBRAL Algunas anormalidades de la coagulación que podrían asociarse a un incremento en el riesgo de trombosis en pacientes con EVC son: 1. Elevación del fibrinopéptido A y fragmento del fibrinógeno beta. 2. Disminución del tiempo parcial de tromboplastina activada e incremento de los niveles del fibrinopéptido A; incremento en el conteo de plaquetas y fibrinógeno plasmático con baja adhesividad plaquetaria y niveles de plasminógeno; disminución de la fibrinólisis en las venas superficiales del miembro paralizado. A pesar de que el cerebro tiene la concentración más alta de tromboplastina en el cuerpo humano y se especula que el EVC o trauma craneal incrementa la tromboplastina tisular y la activación de la cascada de coagulación, no hay una fuerte evidencia que sustente esta hipótesis. Falta mucho para establecer los mecanismos de trombosis en esta población de pacientes.5

INCIDENCIA DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA POSTERIOR A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL La trombosis venosa profunda en las piernas paréticas de los pacientes con EVC fue descrita en 1810 por Feriar y en 1833 por Lobstein.6 La trombosis venosa profunda es detectada hasta en 15 a 85% de los pacientes con infartos cerebrales sin profilaxis.7 Los estudios con fibrinógeno 125I en pacientes con EVC con manifestaciones de hemiplejía han mostrado una incidencia de trombosis venosa profunda en cerca de 50% de los casos a las dos semanas de haber ocurrido el evento sin administrar heparina profiláctica; la mayoría de las veces se afecta la pierna parética por inmovilidad y suele ser asintomático.8 También interviene un incremento de factores hemostáticos circulantes a consecuencia de la enfermedad aterosclerótica y la actividad inflamatoria que genera el daño cerebral agudo.9 El significado principal de una trombosis venosa profunda asintomática es su potencial embolismo pulmonar, el cual puede ser fatal.8Actualmente se considera que 90% de los embolismos pulmonares proceden de trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores.10 Fallecen por tromboembolia pulmonar (TEP) 3% de pacientes con EVC a los tres meses de haber ocurrido el evento inicial, mortalidad confinada a la mitad

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de los pacientes que presentan trombosis venosa profunda. Debido a que la tercera parte de los pacientes que presentan TVP proximal son asintomáticos, los datos obtenidos sugieren que la mortalidad asociada con una TVP subclínica proximal subtratada posterior a un EVC es de 15%.8

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TROMBOEMBOLIA PULMONAR POSTERIOR A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL El embolismo pulmonar posterior a un evento vascular cerebral ha llamado la atención de la comunidad médica, aunque la incidencia se ha considerado baja.2 La mayoría de los estudios demuestran que el embolismo pulmonar se ve más comúnmente en pacientes con TVP proximal y sintomática.7 La incidencia de la tromboembolia pulmonar clínica en ausencia de profilaxis con heparina varía de forma considerable, dependiendo de la metodología de los estudios. En el International Stroke Trial (IST), la incidencia fue de 0.8% a las dos semanas de haber ocurrido el evento inicial. Se ha reportado una frecuencia de tromboembolia pulmonar y EVC agudo en 0.2 a 5.7% de los casos,1 y en otros estudios se encuentra una incidencia de 10 a 13%, excluyendo el embolismo pulmonar identificado en la autopsia cuando los pacientes fueron asintomáticos.8 En la Clínica Mayo de Rochester se estudió el embolismo pulmonar asociado a EVC en el periodo de 1976 a 1995. En dicho estudio hubo 33 pacientes con EVC hemorrágico o isquémico. En tres pacientes los émbolos se encontraron en pequeñas arterias y el fallecimiento fue condicionado por el edema cerebral generado por infartos cerebrales hemisféricos. De los otros 30 pacientes con embolismo pulmonar, 15 tuvieron un infarto cerebral que implicó a las principales arterias cerebrales, 15 tuvieron hemorragia en ganglios de la base o hemorragia lobar, 5 presentaron hemorragia putaminal, 10 hemorragia lobar, 13 infarto cerebral en el territorio de la arteria cerebral media y 2 oclusión de la arteria basilar. En ningún paciente se utilizó heparina profiláctica, probablemente por temor a que los infartos cerebrales presentaran conversión hemorrágica, presencia de hematomas intracraneales o la realización de craneotomía reciente. El embolismo pulmonar ocurrió desde el día 3 hasta el día 120, con una media de 20 días después de la instalación del infarto cerebral. El embolismo pulmonar resultó en muerte súbita en 15 pacientes. En la autopsia se encontró un embolismo pulmonar masivo en los 15 pacientes que tuvieron muerte súbita.2

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EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO El curso hospitalario de los pacientes con hemorragia intracerebral está asociado a complicaciones pulmonares que incrementan la mortalidad y la morbilidad. Las complicaciones pulmonares posteriores a un evento hemorrágico cerebral se presentan en la tercera parte de los pacientes; son importantes porque complican el manejo de la hemorragia intracerebral. Las complicaciones pulmonares más frecuentes son neumonía en 20% de los pacientes, edema pulmonar en 8% y tromboembolia pulmonar en 1 a 2%.11

TROMBOEMBOLISMO EN PACIENTES EN ETAPA DE REHABILITACIÓN POSTERIOR A UN EVENTO VASCULAR CEREBRAL Diversos estudios han encontrado una prevalencia de 14 a 33% de TVP dos semanas posteriores al evento de EVC inicial y que están en etapa de rehabilitación. La incidencia de un nuevo diagnóstico de TVP en los pacientes en etapa de rehabilitación es de 5 a 11%,8 con una incidencia de 2% de TEP fatal.18 El mayor riesgo es por inmovilidad. En un estudio realizado en pacientes admitidos en una unidad de rehabilitación del EVC, la venografía bilateral reveló trombosis venosa profunda en 33% de los pacientes, lo que demuestra que el riesgo del TEP también se extiende a la fase de rehabilitación. La importancia radica en que el deterioro en la reserva cardiorrespiratoria afecta adversamente la rehabilitación e influye potencialmente en el pronóstico funcional.8 El American College of Chest Physicians recomienda el uso de bajas dosis de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular hasta los 10 a 14 días posteriores al evento inicial de EVC, y en consenso concluyen: “continuar el uso de tratamiento profiláctico depende de la presencia de factores de riesgo tales como paresia de miembros pélvicos, reposo en cama, fibrilación auricular y falla cardiaca congestiva”. Dado que la rehabilitación temprana mejora la movilidad, aun así son importantes las intervenciones para mejorar los estados protrombóticos y trombóticos de los pacientes que han sufrido EVC. Se realizó un estudio comparando el uso de heparina, warfarina y antiagregantes plaquetarios; sin embargo, no se concluyó la superioridad del uso de las heparinas con la warfarina. Los datos de este estudio no apoyan el uso de antiagregantes plaquetarios para la prevención de TEV.9

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FACTORES DE RIESGO Las guías del American College of Chest Physicians concluyen que el riesgo de tromboembolismo venoso posterior a EVC es más del doble que el visto en los pacientes de medicina general, y es similar a aquellos que cursan con procedimientos quirúrgicos de alto riesgo.12 La inmovilidad es el factor de riesgo más importante para el tromboembolismo venoso, por lo que no es de sorprender que la trombosis venosa sea una de las complicaciones más importantes de todos los tipos de eventos vasculares cerebrales.7 La predilección de la trombosis venosa profunda por los miembros afectados se explica probablemente por la pérdida del tono muscular y el trauma menor repetido.8 Se ha observado que el miembro pélvico parético presenta trombosis venosa hasta en 53% de los pacientes, mientras que en el miembro pélvico normal la trombosis venosa se ha documentado sólo en 7% de ellos.5,6 Los factores específicos de riesgo de TVP en pacientes con EVC son incremento del tiempo en que se instala el EVC e introducción o no de medidas preventivas, EVC hemorrágico, EVC isquémico criptogénico, paresia de miembros pélvicos, hemiplejía densa y TEV previa. También se consideran de alto riesgo los pacientes que sufren EVC con hemiparesia, tumores cerebrales, especialmente meningioma o glioma maligno o daño medular con paraplejía o cuadriplejía.

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Factores de riesgo tromboembólico venoso Trombofilia inherente: deficiencia de antitrombina III; proteínas C y S; mutación en el factor V de Leiden del gen de la protrombina 20210A, que es la mutación más común en mestizos mexicanos, con una prevalencia de 39% en México y de 2 a 8% a nivel mundial; hiperhomocisteinemia, disfibrinogenemia y alteraciones en la generación de plasmina.13,14

Factores transitorios o adquiridos Admisión a la terapia intensiva, severidad de la enfermedad, deshidratación durante el periodo de hospitalización, falla respiratoria, insuficiencia cardiaca congestiva, neumonía, infección, colocación de catéter venoso central, trombocitopenia y trombosis inducidas por heparina, hiperhomocisteinemia, algunos fármacos como la talidomida, anticonceptivos orales, terapia de reemplazo hormonal, síndrome nefrótico, embarazo, puerperio (el riesgo de trombosis se eleva

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dos o tres veces en el puerperio), trauma posoperatorio, inmovilización prolongada, obesidad mórbida, fractura ósea y anestesia mayor de 30 min.5,10,15

Factores de riesgo adquiridos permanentes Edad mayor de 40 años, malignidad, síndromes mieloproliferativos, alteraciones en la viscosidad sanguínea (síndrome de Waldenstrom, policitemia), síndrome antifosfolípidos, antecedente de TEP o TVP, falla cardiaca, enfermedad pulmonar crónica, fibrilación auricular, EVC, enfermedad de la colágena, enfermedades inflamatorias, síndrome nefrótico e insuficiencia venosa.13 Se han definido como factores de mal pronóstico evolutivo en la TEP: edad mayor de 70 años, la presencia de un tumor, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hipocinesia del ventrículo derecho, taquipnea e hipotensión.16

DIAGNÓSTICO En este capítulo se hablará de la sospecha clínica de la tromboembolia pulmonar en pacientes con EVC, ya que hay un apartado especial para el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. El tromboembolismo venoso es reconocido clínicamente en una cuarta parte de los pacientes con EVC.7 El diagnóstico clínico de trombosis venosa profunda se lleva a cabo sólo en 20 a 50%25 de los pacientes. Cerca de 50 a 60% de los pacientes con TVP no tienen datos clínicos y así el diagnóstico clínico de TEP es extremadamente inespecífico.5 El tiempo en que habitualmente se presenta la TEP es de dos a cuatro semanas después de la instalación de EVC y es factible que la profilaxis por 14 días no sea suficiente.7 Los signos y síntomas de la TEP son notoriamente inespecíficos y se han documentado sobrediagnosticados y mal diagnosticados, sobre todo en los pacientes ancianos.8 Hay ciertos factores que hacen que el diagnóstico de TEP sea difícil en pacientes que han sufrido un EVC, ya que éstos podrían ser incapaces de explicar sus síntomas por alteraciones del lenguaje (disfasias), deterioro cognitivo o confusión mental.8 En el estudio de la Clínica Mayo de Rochester de 30 pacientes que presentaron TEP asociado a EVC, 15 pacientes tuvieron dolor pleurítico, disnea súbita y taquicardia sugestivas de embolismo pulmonar. En 12 pacientes se presentó una

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hipoxemia súbita (presión parcial de oxígeno menor de 50 mmHg) en el momento del examen inicial. En 3 pacientes se encontró una presión parcial de oxígeno normal. De los 30 pacientes, 15 sobrevivieron y tuvieron un déficit neurológico mayor.2 Una de las primeras manifestaciones de la TEP en pacientes con EVC es el deterioro en la reserva cardiorrespiratoria. Otro factor es la presencia de neumonía, una de las causas por las cuales la TEP no es diagnosticada, ya que es una complicación común en pacientes que sufren EVC, y este error diagnóstico es factible ya que dos terceras partes de los pacientes con TEP presentan fiebre. Además, la neumonía y la TEP pueden coexistir en 27 a 40% de los pacientes; sin embargo, la sospecha de TEP en un paciente con neumonía confirmada es poco considerada habitualmente.17 A los pacientes con EVC y sospecha de TEP se les debería realizar un gammagrama ventilatorio/perfusorio como la modalidad de imagen de primera elección.8

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MORTALIDAD DE LOS PACIENTES CON TROMBOEMBOLIA PULMONAR Y EVENTO VASCULAR CEREBRAL A pesar de que las muertes en los primeros días de un EVC ocurren usualmente por el daño directo cerebral, las muertes que ocurren en las semanas siguientes se deben a causas potencialmente prevenibles, incluyendo el tromboembolismo pulmonar. La TEP es causa de muerte en 13 a 16% de los pacientes con EVC9 que no son tratados con heparina profiláctica. De los pacientes con EVC que presentan TEP, 50% fallecen, con una presentación habitual de muerte súbita.7,8 Antes del uso general de la profilaxis antitrombótica las muertes eran de cerca de 26% de los sobrevivientes inmediatos de EVC y los fallecimientos se atribuían a TEP. Más recientemente, en pacientes con EVC que fallecieron y se les realizó autopsia se encontró TEP en 6 a 16% de ellos como causa de muerte.19 Aunque la embolia fatal puede presentarse en una etapa tan temprana como al tercer día, es inusual en la primera semana posterior al EVC, siendo más frecuente entre la segunda y la cuarta semanas,4,5 y es una causa importante de muerte. Aquellos pacientes con mayor discapacidad son los más afectados; sin embargo, la TEP puede ocurrir en pacientes ambulatorios.

PROFILAXIS Al valorar costo–beneficio, es más económico dar tratamiento profiláctico para TVP y TEP que el tratamiento para dichos procesos ya establecidos. La inciden-

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cia de TVP y TEP se reduciría dramáticamente con un programa adecuadamente estructurado para la profilaxis de la trombosis. Las técnicas mecánicas intentan la reducción de la estasis venosa, mientras que también incrementan la fibrinólisis sistémica y local. Los procedimientos mecánicos incluyen medias de compresión graduada, estimulación eléctrica en los músculos de la pantorrilla, compresión neumática externa intermitente y uso de tablas rotatorias. Todas estas técnicas reducen el riesgo de TVP. La compresión neumática externa y la estimulación eléctrica de los músculos de la pantorrilla son las técnicas mecánicas más efectivas. Las medias TED comúnmente usadas son efectivas debido a que aplican presión graduada, promoviendo el vaciamiento venoso. Las principales ventajas de estas técnicas mecánicas son el mínimo riesgo asociado con su uso, son económicas y de uso simple. Las técnicas mecánicas son útiles para aquellos pacientes con enfermedades del SNC en quienes el riesgo de sangrado podría elevarse con el uso de agentes farmacológicos.5 El uso de compresión neumática intermitente en pacientes con clara contraindicación para el uso de anticoagulación (incrementado en los pacientes con hemorragia cerebral y hemorragia subaracnoidea) no ha sido adecuadamente estudiado y su recomendación se basa sólo en la opinión de los expertos. Hay evidencia de que el uso de compresión neumática intermitente más el uso de medias de compresión es más efectivo en la reducción asintomática de TVP en venas distales y proximales en pacientes con hemorragia cerebral aguda que el uso de únicamente las medias elásticas.7 Se ha demostrado que el tratamiento triple profiláctico es el más efectivo: uso de heparina, medias elásticas y compresión neumática intermitente.16

TROMBOPROFILAXIS CON HEPARINA El uso de fármacos antitrombóticos reduce la frecuencia de TVP y TEP, pero debe valorarse el riesgo–beneficio por un incremento en el riesgo de hemorragias intracerebrales y extracerebrales.7 Las guías actuales recomiendan el uso de la profilaxis en pacientes con EVC con factores de riesgo para tromboembolismo venoso; sin embargo, el sangrado intracraneal se ha visto asociado a una anticoagulación temprana y podría sobrepasar el beneficio de la prevención de la tromboembolia venosa.20 En un metaanálisis, el uso de la enoxaparina fue asociado con una reducción significativa en los episodios de tromboembolia venosa, TVP proximal y TEP; específicamente, el riesgo de TVP disminuyó 50%. La probabilidad de TEP se redujo con el uso de enoxaparina. No hubo diferencias en el rango de los sangra-

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dos intracerebrales, hemorragia mayor extracraneal o muerte al comparar los pacientes en quienes se utilizó heparina de bajo peso molecular y heparina no fraccionada.12 Se ha confirmado que el uso de heparina no fraccionada y de heparina de bajo peso molecular es parcialmente efectivo en la prevención de TVP posterior a un infarto cerebral agudo.7 El riesgo de anticoagulación con bajas dosis, específicamente para el desarrollo de una transformación hemorrágica del EVC sintomática, es bajo.21,22 La dosificación del uso de las heparinas es variable. La heparina no fraccionada se aplica en dosis de 5 000 UI subcutáneas de dos a tres veces al día sin una diferencia significativa en el riesgo de sangrado.7 En el estudio IST donde se usaron bajas dosis de heparina, 5 000 U dos veces al día, se redujo significativamente, de 12 a 10.8%, el riesgo combinado de muerte con la recurrencia del EVC a los 14 días, un efecto atribuible más que nada a la reducción del riesgo de la recurrencia del EVC, pero la TEP no se redujo significativamente. La incidencia de sangrado intracraneal no fue significativa. Una de las razones por las cuales no se observa el beneficio a corto plazo es que la TEP ocurre de las semanas dos a cuatro después de ocurrido el EVC.8 La mayoría de los estudios establecen una profilaxis de 14 días o menos. Un metaanálisis de 10 estudios de heparina profiláctica en más de 1 000 pacientes con EVC demostró una reducción de 80% en la incidencia de TVP detectada mediante el estudio de fibrinógeno 125I o venografía. En el estudio PREVAIL se eligió a pacientes mayores de 18 años de edad con un EVC corroborado por TAC craneal o IRM, incapaces de deambular por sí solos, con paresia de uno de los miembros pélvicos. Los síntomas de EVC tenían que haber ocurrido 48 h antes de la aleatorización. Los pacientes recibieron 40 mg de enoxaparina una vez al día y otras 5 000 UI de heparina no fraccionada dos veces al día, por 10 días, con un rango de 6 a 14 días. No hubo diferencias en los fallecimientos, con una hemorragia clínicamente importante en ambos grupos. Hubo una mayor incidencia de hemorragias extracraneales mayores en el grupo de la enoxaparina que en el grupo de la heparina no fraccionada; esta diferencia fue significativa para pacientes con una escala de NIHSS de 14 o más, pero no para la escala de NIHSS menor de 14 puntos. En este estudio se demuestra cómo la enoxaparina en dosis de 40 mg es más efectiva que la heparina no fraccionada en dosis de 5 000 unidades dos veces al día para la prevención de tromboembolismo venoso en pacientes con EVC agudo, y se notó también una reducción del riesgo de trombosis venosa profunda proximal. El riesgo de embolismo pulmonar fue menor en pacientes que recibieron enoxaparina; sin embargo, la diferencia no fue significativa. La magnitud de la reducción del riesgo se mantuvo por lo menos 90 días.22 La reducción del riesgo

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para la prevención de tromboembolia venosa fue también consistente en pacientes con EVC y DM, obesidad, antecedente de EVC, edad menor de 65 años, de 65 a 75 años o mayores de 75 años, y no fue dependiente del género.

PROFILAXIS CON ASPIRINAR El ácido acetilsalicílico es recomendable de forma rutinaria luego de un infarto cerebral, pero el papel de la AspirinaR para la prevención de TVP aún no es claro.7 La AspirinaR tiene un rol limitado en la prevención de la trombosis venosa, ya que su principal acción es la inhibición plaquetaria, y se ha visto que las plaquetas tienen un papel menor en la trombosis venosa; sin embargo, el papel de otros antiplaquetarios no ha sido definido.5 También se ha demostrado que el uso de la AspirinaR con la heparina de bajo peso molecular es más efectivo para la prevención del tromboembolismo venoso que la AspirinaR sola.20 En el estudio IST la incidencia de TEP fatal y no fatal a las dos semanas fue de 0.6% en aquellos tratados con ASA, comparados con 0.8% de los controles, un resultado no significativo.23

RIESGO ASOCIADO CON LA ANTICOAGULACIÓN EN EVENTO VASCULAR CEREBRAL AGUDO En el International Stroke Trial (IST), el riesgo de hemorragia intracraneal mayor se asoció con el uso de heparina no fraccionada 25 000 UI diarias, más del doble en comparación con el uso de 10 000 UI diarias. Se ha visto que con el uso de heparina de bajo peso molecular el riesgo de sangrado es dosisdependiente; sin embargo, tanto la HBPM como la HNF han mostrado gran efectividad para la prevención de la tromboembolia venosa posterior a EVC.20,23 En el estudio PREVAIL la hemorragia extracraneal mayor se definió como sangrado fatal, descenso de la hemoglobina de 30 g/L o más, necesidad de transfusión sanguínea, intervención quirúrgica, descompresión del espacio o control del evento en una localización intraocular o intraperitoneal.18,22 La hemorragia extracraneal menor se definió como aquella que no cumpliera criterios para un sangrado extracraneal mayor y estuviera asociada por lo menos con uno de los siguientes: epistaxis con duración de más de 5 min o que ameritara intervención, equimosis o hematoma mayor de 5 cm, hematuria no asociada con colocación de sonda transuretral, hemorragia gastrointestinal no asociada con intubación o colocación de sonda nasogástrica.

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La incidencia de tromboembolismo venoso sintomático no fue diferente en ambos grupos (uso de HBPM o HNF); se valoró la ocurrencia de TEV de acuerdo con la escala de NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (EVC severo, escala NIHSS severo) (EVC moderado, escala de NIHSS menor de 14). La presencia de TEV fue mayor en pacientes con NIHSS de 14 o mayor en comparación con aquellos con una escala menor de 14. Comparada con la heparina no fraccionada, la enoxaparina reduce la frecuencia de embolismo venoso para pacientes con una escala de NIHSS menor de 14. La ocurrencia de sangrado al final del estudio fue similar para ambos grupos, y la incidencia de hemorragia extracraneal mayor fue más alta con enoxaparina que con heparina no fraccionada.22 El sangrado intracerebral mayor es sintomático por definición y suele ser raro; en un metaanálisis ocurrió en 0.8% de los casos, y en este metaanálisis la hemorragia mayor no intracerebral no se correlacionó con el uso de heparina no fraccionada ni de heparina de bajo peso molecular (HBPM).12 El análisis de los datos del IST permite una comparación del efecto de 12 500 U de heparina no fraccionada dos veces al día, iniciada a las 48 h del EVC isquémico, y recomienda continuarlo por dos semanas. A pesar de que esta dosis reduce el riesgo de TEP y de EVC recurrente, la reducción va encaminada a evitar un incremento en el riesgo de EVC. Hubo un riesgo de muerte o EVC recurrente y sangrados extracraneales no fatales en 0.5 y 1.5%, respectivamente, durante el periodo de tratamiento.8,23 El sangrado es clínicamente importante (definido como un sangrado mayor) y ocurrió en el grupo de enoxaparina (40 mg una vez al día) en 1.3 y en 0.7% de pacientes en quienes se utilizó heparina no fraccionada (5 000 UI dos veces al día).24 En otro metaanálisis, la mortalidad de los pacientes con EVC y el uso profiláctico con heparinas varió de 6.6 a 23.7%; no hubo diferencias en la mortalidad basada en el empleo de algún tipo de heparina para la profilaxis de la tromboembolia venosa. Debe iniciarse la anticoagulación profiláctica lo más pronto posible y valorando el riesgo beneficio aun en pacientes con EVC hemorrágico o EVC isquémico extenso.

REFERENCIAS 1. Silver FL, Norris JW, Lewis AJ, Hachinski VC: Early mortality following stroke: a prospective review. Stroke 1984;15(3):492–497. 2. Wijdicks E, Scott J: Pulmonary embolism associated with acute stroke. Mayo Clin Proc 1997;72:297–300. 3. Dávalos A, Toni D, Iweins F, Lesaffre E, Bastianello S et al.: Neurological deterioration in acute ischemic stroke: potential predictors and associated factors in the European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS) I. Stroke 1999;30(12):2631–2636. 4. Bae HJ, Yoon DS, Lee J, Kim BK, Koo JS et al.: In–hospital medical complications and long–term mortality after ischemic stroke. Stroke 2005;36:2441–2445.

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5. Hamilton MG, Russell H, Graham FP: Venous thromboembolism in neurosurgery and neurology patients: a review. Neurosurgery 1994;34(2):280–296. 6. Skaf E, Stein P, Beemath A, Sánchez J, Bustamante AM et al.: Venous thromboembolism in patients with ischemic and hemorragic stroke. Am J Cardiol 2005;96:1731–1733. 7. André C, Feitas G, Fukujima M: Prevention of deep venous thrombosis and pulmonary embolism following stroke: a systemic review of published articles. Eur J Neurol 2007;14: 21–32. 8. Kelly J, Rudd A, Lewis R, Hunt BJ: Venous thromboembolism after acute stroke. Stroke 2001;32:262–267. 9. Harvey RL, Lovell LL, Belanger N, Roth E: The effectiveness of anticoagulant and antiplatelet agents in preventing venous thromboembolism during stroke rehabilitation: a historical cohort study. Arch Phys Med Rehabil 2004;85:1070–1075. 10. Huerta VA, Decuir DA: Prevalencia de la trombosis venosa profunda. Rev Sanid Milit Mex 2006;60(6):383–389. 11. Maramattom B, Wigand S, Reinalda R, Wijdicks E, Manno E: Pulmonary complications after intracerebral hemorrhage. Neurocrit Care 2006;05:115–119. 12. Shorr A, William LJ, Sherner J, Moores L: Differences between low–molecular weight and unfractionated heparin for venous thromboembolism prevention following ischemic stroke: a meta analysis. Chest 2008;133(1):149–155. 13. Wollings E, Mintz ML: Disorders of the respiratory tract. Humana Press, 2006:289–305. 14. Porres AM, Porres MM: Tromboembolia pulmonar. Med Int Mex 2003;19(2):89–105. 15. Allendörfer J, Tanislav C, Puille M, Grebe M et al.: Risk factors for pulmonary embolism in patients with stroke and patent foremen ovale. Cerebrovasc Dis 2007;24:138–139. 16. Blanco Molina A, Palma I, Rubio C, Barba R y el grupo RIETE: Enfermedad tromboembólica venosa en los enfermos neuroquirúrgicos y con ictus. Hallazgos del RIETE. Med Clin (Barc) 2004;123(11):416–418. 17. Kelly J, Hunt BJ, Rudd A, Lewis RR: Pulmonary embolism and pneumonia may be confounded after acute stroke and may co–exist. Age Ageing 2002;31:235–239. 18. Ginsberg JS, Bates SM, Oczkowski W, Booker N, Magier D et al.: Low–dose warfarin in rehabilitating stroke survivors. Thromb Res 2002;107:287–290. 19. Skaf E, Stein P, Beemath A, Sánchez J, Olson R: Fatal pulmonary embolism and stroke. Am J Cardiol 2006;97:1776–1777. 20. Kamphuisen P, Agnelli G: What is the optimal pharmacological prophylaxis for the prevention of deep–vein thrombosis and pulmonary embolism in patients with acute ischemic stroke? Thromb Res 2007;119:265–274. 21. Stephen D, Geofrey D: Effective prophylaxis for deep venous thrombosis after stroke: both low–dose anticoagulation and stockings for most cases. Am Heart Association 2004;35(12): 2910–2911. 22. Sherman DG, Albers GW et al.: The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open–label randomized comparison. Lancet 2007;369:1347–1355. 23. International Stroke Trial Collaborative Group: The International Stroke Trial (IST): a randomized trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19 435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569–1581. 24. O’Donnell M, Kearon C: Thromboembolism prevention in ischemic stroke. Lancet 2007; 369:9571. Comment. 25. Konstantinides S: Management of acute pulmonary embolism. Totowa, Humana Press, 2007:43–45.

10 Enfermedad tromboembólica venosa en la unidad de cuidados intensivos Héctor Quiroz Martínez

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INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica venosa (TEP) en la unidad de cuidados intensivos (UCI) puede ser el motivo de ingreso o una complicación frecuente y prevenible de la enfermedad crítica que prolonga la estancia en la UCI, incrementa el riesgo de muerte e incrementa los costos de atención. Su presentación puede ser subclínica o súbitamente letal. Es la causa de muerte intrahospitalaria prevenible más frecuente.1–3 Anualmente se le atribuyen alrededor de 300 000 muertes en EUA.4 La mayoría de las muertes por tromboembolia pulmonar ocurren súbitamente o dentro de las primeras dos horas del evento agudo. El grupo de pacientes en la unidad de cuidados intensivos es especial porque tiene mayor riesgo de desarrollar la enfermedad, representa un mayor reto diagnóstico debido a las limitaciones en la interacción con el paciente (comunicación, examen físico poco confiable y movilidad fuera de la UCI), las alteraciones fisiológicas son inespecíficas y además un gran porcentaje de pacientes tienen pobre reserva fisiológica para sobrevivir los efectos de la TEP. Por todas estas razones, la profilaxis es más efectiva para prevenir morbimortalidad por enfermedad tromboembólica venosa que el tratamiento para la enfermedad establecida.5

EPIDEMIOLOGÍA Antes de abordar la epidemiología de la enfermedad tromboembólica venosa en la UCI vale la pena hacer algunas consideraciones que permitan entender las limi151

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taciones metodológicas que existen en el estudio de la incidencia y prevalencia de trombosis venosa profunda (TVP) y TEP en esta población. Si bien la TEP es el evento de interés porque es la presentación más grave, ningún estudio ha evaluado de manera sistemática su incidencia y prevalencia en la UCI.6 La mayoría de los estudios usan a la TVP como equivalente diagnóstico. La incidencia de TVP depende del grupo de pacientes en que se sospecha (p. ej., datos sugestivos más prueba diagnóstica o tamizaje a todos los pacientes en la UCI). Este punto es particularmente importante porque la gran mayoría de las TVP son silentes.7 Además, la incidencia también depende de la prueba diagnóstica utilizada (p. ej., US, venografía, fibrinógeno radiactivo, dímero D).8,9 Finalmente, es importante hacer la diferencia entre prevalencia al ingreso a la UCI (casos en que la TVP y/o el TEP se diagnostican al ingreso a la UCI) e incidencia (casos que ocurren durante la estancia en la UCI).10–12 En un estudio de cohorte anidada en otra basada en población abierta, la incidencia de trombosis venosa profunda o tromboembolia pulmonar en la población general, ajustada para edad y género, fue de 117 por 100 000. La incidencia aumentó con la edad en ambos géneros. La incidencia fue 45% menor en los últimos 15 años estudiados, mientras que la incidencia de trombosis venosa profunda permaneció constante.13 S 59% de los casos de tromboembolismo venoso en la población abierta son atribuibles a una hospitalización o una estancia en unidad de cuidados prolongados. 14 S La incidencia anual de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar en el grupo de edad entre 65 y 69 años es de 130 y 180 por 100 000, respectivamente. La incidencia de ambas aumenta con la edad. La mortalidad intrahospitalaria asociada a la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda es de 21 y 3%, respectivamente. La mortalidad a un año es de 39 y 21%. La evidencia sugiere que, aun habiendo sobrevivido a una trombosis venosa profunda o una embolia pulmonar durante una hospitalización, el riesgo de morir durante el primer año es alto.15 S Un tercio de las trombosis venosas profundas aparecen durante la primera semana de internamiento en UCI y sólo en un tercio de los pacientes con embolia pulmonar se detecta premortem. S Según el PIOPED, la prevalencia de TVP en los pacientes hospitalizados es de 1% y en los pacientes admitidos a la UCI es alrededor de 5 a 10%. La incidencia de TVP durante la estancia en la UCI basada en tamizaje sistemático varía entre 9 y 40%. Ningún estudio ha usado un tamizaje sistemático para TEP, por lo que se desconoce la incidencia real de TEP en las UCIs medicoquirúrgicas.16 S La incidencia reportada en pacientes graves sin profilaxis varía entre 13 y 31%, y con profilaxis entre 11 y 15%.

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S Marik reportó en 1997 una incidencia de trombosis venosa profunda de 12% en pacientes con profilaxis en la UCI.17 S En una gran cohorte de pacientes en la UCI las incidencias de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar reportadas fueron de 1.0% (IC 95%, 0.8 a 1.2%) de los pacientes y 0.5% (IC 95%, 0.4 a 0.6%), respectivamente. De los pacientes con trombosis venosa profunda, 65.8% de los casos ocurrieron en pacientes que recibieron profilaxis durante al menos 80% de los días de estancia en la UCI. La mediana de la estancia en la UCI fue similar para los pacientes con TVP (7 [3–17]) y TEP (5 [2–8]).18 S En pacientes graves admitidos a la UCI con APACHE II de 25.5 (" 8.4), la prevalencia de TVP fue de 2.7% (IC 95%, 1.1 a 5.5) al momento de ingreso a la UCI y la incidencia fue de 9.6% (IC 95%, 6.3 a 13.8) durante su estancia en la UCI.19

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FACTORES DE RIESGO Los factores de riesgo para enfermedad tromboembólica venosa son los mismos que para la población general; sin embargo, existen algunos factores de riesgo que son particularmente importantes en los pacientes en estado crítico. Los factores que se han asociado con enfermedad tromboembólica son: edad, accesos venosos centrales, circulación extracorpórea (hemodiálisis, plasmaféresis, ECMO, etc.), insuficiencia renal terminal, transfusión de plaquetas, uso de vasopresores, ventilación mecánica, inmovilidad, sedación y parálisis neuromuscular.19,20 Algunas de estas asociaciones son no causales y sólo son marcadores de gravedad. En este estudio se identificaron cuatro factores de riesgo independiente para TVP en la UCI: historia previa o familiar de tromboembolismo venoso [RR (95% IC): 4.0 (1.5 a 10.3); p = 0.005; 4.0, IC 95% 1.5 a 10.3], insuficiencia renal terminal [RR (95% IC): 3.7 (1.2 a 11.1); p = 0.005); 3.7, IC 95% 1.2 a 11.1], la transfusión de plaquetas [RR (95% IC): 3.2 (1.2 a 8.4); p = 0.005; 3.2, IC 95% 1.2 a 8.4] y el uso de vasopresores [RR 95% IC): 2.8 (1.1 a 7.2); p = 0.005; 2.8, IC 95% 1.1 a 7.2].19 Los factores de riesgo para TVP/TEP adquirida en la UCI son ventilación mecánica (OR 1.56), inmovilidad (OR 2.14), catéter venoso femoral (OR 2.24), sedantes (OR 1.52) y bloqueadores neuromusculares (OR 4.81), mientras que la profilaxis con heparina tiene un riesgo de 0.08, la AspirinaR OR 0.42 y las medias elásticas OR 0.63. Sólo la anticoagulación con warfarina y heparina IV se asoció con una reducción significativa en el riesgo de TVP/TEP (OR 0.04, p < 0.01). El riesgo atribuible estimado en pacientes con cáncer es de 18%, con trauma de 12%, con insuficiencia cardiaca congestiva de 10%, con catéter venoso central

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Cuadro 10–1. Factores de riesgo Factores clínicos

Factores hereditarios o adquiridos

Lesión endotelial: Trauma Cirugía Posparto Inmovilización Cáncer Insuficiencia cardiaca Enfermedad neuromuscular o bloqueadores neuromusculares

Resistencia a la proteína C activada Hiperhomocisteinemia Protrombina 20210A Deficiencia de proteína C Deficiencia de proteína S Deficiencia de antitrombina III Disfibrinogenemia Trombocitopenia inducida por heparina

Edad > 40 años Obesidad Estrógenos Catéteres venosos centrales

Síndrome antifosfolípidos Policitemia Macroglobulinemia

o marcapaso transvenoso de 9%, con enfermedad neurológica con paresia de extremidades de 7% y con trombosis venosa superficial de 5%. En conjunto, los ocho factores de riesgo representan 74% de los casos de enfermedad tromboembólica.

FISIOPATOLOGÍA Alrededor de 80% de los pacientes con embolia pulmonar tienen evidencia de trombosis venosa profunda en el sistema venoso de las extremidades inferiores. Otras fuentes menos frecuentes de embolia pulmonar son las venas pélvicas profundas, las venas renales, la vena cava inferior, el ventrículo derecho o las venas axilares.21 Aproximadamente 50% de las embolias pulmonares tienen su origen en las venas proximales. El infarto pulmonar es una complicación inusual de la tromboembolia pulmonar gracias a la doble circulación que tienen los pulmones. Las manifestaciones clínicas resultan principalmente de la obstrucción de las arterias pulmonares, aunque también se deben a la liberación de agentes vasoactivos que tienen efectos deletéreos sobre la relación ventilación/perfusión. La importancia clínica de la embolia pulmonar depende del tamaño del émbolo y de la reserva cardiorrespiratoria del paciente. En los casos más graves, el incremento de la poscarga del ventrículo derecho incrementa la tensión sobre la pared del ventrículo produciendo dilatación, disfunción, isquemia y finalmente insuficiencia ventricular derecha con compresión del ventrículo izquierdo.

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DIAGNÓSTICO

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El diagnóstico clínico de enfermedad tromboembólica es muy inespecífico, ya que ningún síntoma o signo es exclusivo de la enfermedad tromboembólica. Múltiples estudios coinciden en que el diagnóstico de embolia pulmonar no se corrobora en más de la mitad de los pacientes con sospecha clínica.22–25 Por tal motivo, son necesarios estudios objetivos de imagen para confirmar o descartar el diagnóstico. Éste se basa en la sospecha clínica y la confirmación con algún método de imagen.26–29 Las manifestaciones clínicas dependen del tamaño, la localización y el número de émbolos, así como de la reserva cardiorrespiratoria del paciente. Los datos clínicos se pueden dividir en diferentes síndromes: S Síntomas generales: S Fiebre. S Malestar general. S Datos clínicos de trombosis venosa profunda: S Dolor de miembros inferiores. S Hipersensibilidad. S Edema. S Cianosis. S Distensión de venas superficiales. S Insuficiencia respiratoria: S Disnea. S Incremento del trabajo respiratorio. S Hipoxemia. S Insuficiencia circulatoria: S Taquicardia (y/o taquiarritmias). S Insuficiencia cardiaca derecha. S Hipotensión y choque. S Paro cardiaco (actividad eléctrica sin pulso). S Infarto pulmonar: S Dolor pleurítico. S Derrame pleural. S Hemoptisis. El examen físico no es útil para descartar la presencia de trombosis venosa profunda; el uso rutinario del ultrasonido Doppler para detectar trombosis venosa profunda en la UCI no ha demostrado ser efectivo o costo/efectivo. Los sistemas de estratificación de acuerdo a probabilidad clínica de enfermedad tromboembólica validados para pacientes ambulatorios u hospitalizados pueden utilizarse para aquellos pacientes que se encuentran en las salas de urgencias o en las áreas

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(Capítulo 10)

de hospitalización; sin embargo, no son útiles para estratificar a los pacientes graves en la UCI (ver sistema de estratificación de Wells y Wicki).30–31 De acuerdo a estos sistemas de estratificación, se espera que el diagnóstico de embolia pulmonar se confirme en < 10% de los pacientes con baja probabilidad clínica, alrededor de 25% en aquellos con probabilidad intermedia y > 60% en los que tienen probabilidad clínica alta.32 La determinación cuantitativa de dímero D (por método de ELISA o aglutinación en látex) es útil sólo en caso de ser negativa para descartar la enfermedad tromboembólica, por su alto valor predictivo negativo, pero se desconoce la utilidad real en la unidad de cuidados intensivos.33 Los estudios de gabinete más útiles para el diagnóstico de enfermedad tromboembólica son: S S S S S S

Ultrasonido Doppler del sistema venoso profundo. Gammagrama ventilatorio/perfusorio. Angiografía por tomografía helicoidal. Angiografía pulmonar convencional. Angiografía por resonancia magnética. Ecocardiografía (diagnóstico y pronóstico).

Gammagrama ventilatorio/perfusorio Un rastreo perfusorio normal descarta el diagnóstico de embolia pulmonar.34–36 Un gammagrama perfusorio anormal es inespecífico y puede ocurrir en pacientes con otras alteraciones parenquimatosas o pleurales e incluso en pacientes con alteraciones ventilatorias sin anormalidad parenquimatosa. El gammagrama ventilatorio es útil sólo si el defecto perfusorio es segmentario o mayor y se asocia a un rastreo ventilatorio normal, en cuyo caso la probabilidad de que la angiografía pulmonar confirme la embolia pulmonar es de 86%.37–40 Un gran porcentaje de pacientes en la UCI tienen una radiografía de tórax anormal, por lo que el uso del gammagrama ventilatorio/perfusorio pierde su utilidad y el método diagnóstico de elección es la angio–TAC.

Angiografía pulmonar convencional Es el método diagnóstico de referencia para embolia pulmonar. El diagnóstico se establece si existe un defecto de llenado intraluminal que persiste en múltiples imágenes o si aparece truncada una rama de la vasculatura pulmonar mayor a 2 a 5 mm en múltiples imágenes.41–43 Esta técnica es segura en ausencia de hiper-

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tensión arterial pulmonar grave o inestabilidad cardiorrespiratoria grave. Puede haber complicaciones asociadas al procedimiento hasta en 3 a 4% de los pacientes.44

Tomografía axial computarizada Recientemente la tomografía axial computarizada ha tomado un papel fundamental en el diagnóstico de la TEP desde el advenimiento de la tomografía helicoidal (o espiral) y de tomógrafos con multidetector. La tomografía de tórax se puede obtener en 15 a 20 segundos con mínimo artefacto por los movimientos respiratorios o los latidos cardiacos. Tiene la ventaja de ser menos invasiva que la angiografía pulmonar convencional; sin embargo, requiere del uso de medio de contraste intravenoso, el que puede estar contraindicado en pacientes con hipersensibilidad al medio de contraste o en pacientes con disfunción renal aguda. Otra ventaja es que en ausencia de TEP se pueden identificar otras anormalidades que pueden justificar los síntomas y signos del paciente.45–46 La arteriografía pulmonar por tomografía tiene una sensibilidad de 83% y una especificidad de 96%. La sensibilidad de la angiografía pulmonar y la venografía por tomografía para embolia pulmonar es de 90%, con especificidad de 95%. La tomografía es no diagnóstica cuando la probabilidad clínica es inconsistente con los resultados de la tomografía. En estos pacientes se recomienda usar algún otro método diagnóstico para descartar o corroborar el diagnóstico.47

Ecocardiografía48–50

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Ventajas: S S S S

Es no invasiva y accesible. Es útil para excluir otras causas de choque cardiogénico. Permite estimar la presión de la arteria pulmonar. Puede repetirse para evaluar la respuesta al tratamiento.

Los hallazgos ecocardiográficos son inespecíficos y reflejan la respuesta del corazón derecho a la hipertensión arterial pulmonar aguda: S S S S S

Distensión del tronco de la arteria pulmonar. Dilatación e hipocinesia del ventrículo derecho. Reducción del tamaño del ventrículo izquierdo. Compresión diastólica y sistólica del septum interventricular. Movimiento sistólico paradójico de la pared.

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(Capítulo 10)

Al menos 40% de la vasculatura pulmonar debe estar obstruida para producir manifestaciones ecocardiográficas.

Resonancia magnética nuclear51,52 S Sensibilidad de 77% y especificidad de 98%. S Puede ser útil en pacientes con alto riesgo para angiografía pulmonar y pacientes embarazadas.

FACTORES PRONÓSTICO Clínicos: S S S S S S S

Hipotensión. Cáncer. TVP previa. Insuficiencia cardiaca. Hipoxemia. Evidencia ecocardiográfica de falla ventricular derecha. Incremento de BNP.

INCREMENTO DE TROPONINA I O T El paciente con TEP que requiere ingreso a la UCI es aquel que tiene alto riesgo de muerte, TEP recurrente o alto riesgo de sangrado. La mayoría de los pacientes que sobreviven el evento agudo de embolia pulmonar no mueren a causa del émbolo original, sino por recurrencia. Por lo tanto, uno de los objetivos primordiales del tratamiento es prevenir un nuevo evento embólico. Los pacientes que tienen inestabilidad hemodinámica o insuficiencia respiratoria aguda requieren de tratamiento agresivo (trombólisis o embolectomía) para restablecer la circulación pulmonar.

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO La enfermedad tromboembólica venosa es una causa común de morbimortalidad en la UCI; asimismo, se reconoce la profilaxis como fundamental en la preven-

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ción de TVP y TEP, sin embargo, su uso aún no es generalizado y existen todavía muchos pacientes que no se benefician de la profilaxis. El promedio de adherencia es de 69% en la literatura, pero varía entre 33 y 100%, dependiendo del estudio.53 Los objetivos de prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica en la UCI son: S Prevenir la aparición de TVP y TEP en los pacientes admitidos a la UCI: S Reduciendo factores de riesgo modificables. S Ofreciendo profilaxis a todos los pacientes en la UCI que no tengan contraindicación (mecánica o farmacológica). S Identificar a los pacientes con mayor riesgo y ofrecerles profilaxis más tamizaje. S Identificar a los pacientes con enfermedad tromboembólica al ingreso a la UCI y anticoagular. S Identificar tempranamente las TVP, anticoagular o insertar filtro en caso de contraindicación para anticoagular. Objetivos terapéuticos en pacientes con trombosis venosa profunda: S Prevenir la muerte por embolia pulmonar. S Prevenir la recurrencia de trombosis venosa profunda. S Prevenir el síndrome postrombótico.

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Principios fundamentales sobre tromboprofilaxis en la UCI: 1. La identificación de factores de riesgo y el inicio de tromboprofilaxis deben ser componentes esenciales de la evaluación inicial del paciente a su ingreso a la UCI. 2. Salvo contadas excepciones, todos los pacientes en la UCI deben contar con alguna forma de tromboprofilaxis, la que debe iniciarse tan pronto como sea posible. 3. La decisión de iniciar tromboprofilaxis y la selección del método específico debe ser individualizada y basada en los factores de riesgo para trombosis y sangrado de cada paciente. En general, se recomienda la profilaxis con anticoagulante (dosis baja de heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular) porque existe mayor evidencia clínica que la favorece en comparación con los métodos mecánicos. Dosis bajas de heparina no fraccionada son apropiadas para los pacientes con riesgo moderado de trombosis, mientras que la heparina de bajo peso molecular se recomienda para los pacientes de alto riesgo, ya que ha demostrado ser más eficaz en grupos de alto riesgo (trauma y ortopedia). Sin embargo, para los pacientes con alto

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4.

5. 6.

7. 8.

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riesgo de sangrado se recomienda la profilaxis mecánica con medias de compresión graduada solas o en conjunto con dispositivos de compresión neumática intermitente hasta que el riesgo de sangrado disminuya y se pueda iniciar tromboprofilaxis farmacológica. El uso combinado de métodos farmacológicos y mecánicos puede conferir mayor protección, pero hasta el momento este abordaje no se ha puesto a prueba rigurosa en la UCI. La profilaxis debe revisarse diariamente y ser modificada en caso necesario, tomando en consideración el estado clínico del paciente en cada día en particular. La profilaxis no debe interrumpirse para procedimientos o cirugía, a menos que exista un riesgo alto de sangrado. El uso rutinario del ultrasonido Doppler para detectar trombosis venosa profunda no ha demostrado ser efectivo o costo/efectivo. Sin embargo, en los pacientes con alto riesgo para enfermedad tromboembólica que no han recibido profilaxis antes o durante su estancia en la UCI, un ultrasonido Doppler del sistema venoso profundo proximal identificará a los pacientes que requieren anticoagulación (Doppler positivo) o profilaxis (Doppler negativo). Cuando el paciente sea dado de alta de la UCI, las indicaciones deben incluir recomendaciones precisas sobre tromboprofilaxis. Cada UCI debería contar con su propio protocolo de tromboprofilaxis, el cual debe ser actualizado periódicamente.

TRATAMIENTO54,55 Trombosis venosa profunda Los pacientes con alta sospecha de trombosis venosa profunda deben ser anticoagulados mientras se define el diagnóstico, y los pacientes con trombosis venosa profunda confirmada deben recibir anticoagulación como tratamiento inicial. Existen varias alternativas de anticoagulación: heparina de bajo peso molecular subcutánea, infusión intravenosa de heparina no fraccionada, heparina no fraccionada subcutánea monitoreada y dosis fija de heparina no fraccionada subcutánea. Infusión de heparina no fraccionada S Bolo 80 U/kg o 5 000 U. S Iniciar infusión a 18 U/kg/h.

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S Ajustar la dosis para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada que corresponda a los niveles plasmáticos de heparina de 0.3 a 0.7 IU/mL de actividad anti–Xa. Heparina no fraccionada subcutánea S Dosis inicial de 17 500 U o una dosis ajustada para el peso de 250 U/kg dos veces al día. S Ajustar la dosis para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada que corresponda a los niveles plasmáticos de heparina de 0.3 a 0.7 IU/mL de actividad anti–Xa. S En aquellos pacientes en los que no se monitorean los niveles plasmáticos de heparina se prefiere usar 333 U/kg como dosis inicial y continuar con 250 U/kg dos veces al día. Heparina de bajo peso molecular

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S Se prefiere en pacientes con trombosis venosa profunda ambulatorios y si es necesario en pacientes hospitalizados. S En pacientes con insuficiencia renal se sugiere el uso de heparina no fraccionada. La dosis recomendada de enoxaparina sódica mediante inyección subcutánea es de 40 mg una vez al día con inicio 12 h antes de la cirugía. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe durante un lapso promedio de 7 a 10 días. Los tratamientos más prolongados pueden ser apropiados en algunos pacientes y la enoxaparina sódica debe continuarse durante todo el tiempo en que haya riesgo de tromboembolismo venoso y hasta que el paciente sea ambulatorio.56 Filtro de vena cava inferior S Para pacientes con trombosis venosa profunda que no pueden ser anticoagulados. S Los pacientes que tienen un filtro deben recibir anticoagulación una vez que el riesgo de sangrado disminuya.

Embolia pulmonar Pacientes con diagnóstico confirmado de embolia pulmonar deben recibir anticoagulación con heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada intra-

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venosa, heparina no fraccionada subcutánea monitoreada, dosis fija de heparina no fraccionada subcutánea o fondaparinux subcutáneo. Aunque no son trombolíticos, estos fármacos evitan la propagación del coágulo y permiten que el sistema fibrinolítico endógeno reduzca el tamaño del trombo. Los pacientes con alta sospecha de embolia pulmonar deben recibir anticoagulación hasta que se haya descartado el diagnóstico. La anticoagulación inicial con heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada o fondaparinux debe continuarse por al menos cinco días y hasta que se alcance un INR w 2.0 por al menos 24 h. La anticoagulación oral debe iniciarse al mismo tiempo que la heparina de bajo peso molecular, la heparina no fraccionada o el fondaparinux. La anticoagulación mejora la sobrevida en pacientes con embolia pulmonar sintomática; sin embargo, el riesgo de recurrencia de embolia pulmonar no fatal es de 5 a 10% durante el primer año después del diagnóstico. Para reducir el riesgo de recurrencia se deben alcanzar niveles terapéuticos de tiempo parcial de tromboplastina activada dentro de las primeras 24 horas de haberse iniciado la anticoagulación. Infusión de heparina no fraccionada S Bolo 80 U/kg o 5 000 U. S Iniciar infusión a 18 U/kg/h. S Ajustar la dosis para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada que corresponda a los niveles plasmáticos de heparina de 0.3 a 0.7 IU/mL de acuerdo a la prueba con factor anti–Xa. Heparina no fraccionada subcutánea S Dosis inicial de 17 500 U o una dosis ajustada para el peso de 250 U/kg dos veces al día. S Ajustar la dosis para mantener un tiempo parcial de tromboplastina activada que corresponda a los niveles plasmáticos de heparina de 0.3 a 0.7 IU/mL de actividad anti–Xa. S En aquellos pacientes en los que no se monitorean los niveles plasmáticos de heparina se prefiere usar 333 U/kg como dosis inicial y continuar con 250 U/kg dos veces al día. Heparina de bajo peso molecular S Se prefiere en pacientes con trombosis venosa profunda ambulatorios y si es necesario en pacientes hospitalizados.

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S En pacientes con insuficiencia renal se sugiere el uso de heparina no fraccionada. S En pacientes con embolia pulmonar masiva o en los que se considera la posibilidad de trombólisis se prefiere heparina no fraccionada intravenosa. La enoxaparina sódica puede administrarse por vía subcutánea en una dosis única de 1.5 mg/kg o en dos inyecciones diarias de 1 mg/kg. En pacientes con alteraciones tromboembólicas complicadas se recomienda una dosis de 1 mg/kg dos veces al día. El tratamiento con enoxaparina sódica generalmente se prescribe durante un periodo promedio de 10 días. La terapia anticoagulante oral debe iniciarse cuando sea adecuado y el tratamiento con enoxaparina debe continuarse hasta haber logrado un efecto anticoagulante terapéutico (relación internacional de normalización 2 a 3).56 El uso de inhibidores directos de trombina (argatroban o lepirudina) debe considerarse sólo en pacientes con trombosis asociada a trombocitopenia inducida por heparina. En estos casos la anticoagulación oral no debe iniciarse hasta que la cuenta de plaquetas haya vuelto a la normalidad, por el riesgo de complicaciones trombóticas graves.

Trombólisis

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La mortalidad por embolia pulmonar depende principalmente de la función cardiovascular en la etapa aguda. Los pacientes con embolia pulmonar masiva pueden dividirse en cinco grupos de acuerdo a su mortalidad: 1. Embolia pulmonar sin compromiso hemodinámico: mortalidad 0.9%. 2. Paciente con tensión arterial sistémica normal pero con hipertensión arterial pulmonar o disfunción del ventrículo derecho por ecocardiograma: mortalidad 8.1%. 3. Hipotensión (TAS < 90 mmHg o disminución de 40 mmHg): mortalidad 15%. 4. Choque cardiogénico: mortalidad 25%. 5. Paro cardiaco con reanimación cardiopulmonar: mortalidad 65%. La trombólisis sólo se justifica en pacientes de los grupos 2, 3 y 4. Se puede considerar la trombólisis en los pacientes del grupo 1 siempre y cuando la decisión sea individualizada para cada paciente. La trombólisis está contraindicada en los pacientes con embolia pulmonar sin compromiso hemodinámico. Las alternativas para trombólisis son: S Estreptocinasa 250 000 U en 30 minutos, seguida de 100 000 U/h por 24 h. S rTPA 100 mg administrados en dos horas.

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(Capítulo 10)

La anticoagulación se iniciar una vez que el aPTT es menor a dos veces el control.

Otras modalidades terapéuticas Las indicaciones primarias para la inserción de un filtro de vena cava inferior incluyen contraindicación para anticoagulación, complicaciones graves durante anticoagulación y embolia pulmonar recurrente a pesar de anticoagulación adecuada. Ocasionalmente se puede colocar un filtro en aquellos pacientes con embolia pulmonar masiva sin posibilidad de trombólisis, con la intención de prevenir un nuevo evento embólico. Los filtros reducen la incidencia de embolia pulmonar; sin embargo, aumentan la incidencia de trombosis venosa profunda y no han demostrado un beneficio en la sobrevida. La embolectomía mecánica dirigida con catéter pulmonar con o sin trombólisis local es otra alternativa en los pacientes con embolia pulmonar masiva con contraindicación para trombólisis. Finalmente, la embolectomía quirúrgica se puede considerar en los pacientes con embolia pulmonar masiva corroborada e inestabilidad hemodinámica que no respondieron a la trombólisis o que tienen contraindicación para ella. Estos pacientes frecuentemente se encuentran in extremis, por lo que el riesgo de muerte es muy alto con o sin cirugía. No existe evidencia en la literatura que apoye este abordaje y la decisión debe ser individualizada.

REFERENCIAS 1. Dismuke SE, Wagner EH: Pulmonary embolism as a cause of death: the changing mortality in hospitalized patient. JAMA 1986;255:2039. 2. Dalen JE, Alpert JS: Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17:259. 3. Anderson FA, Wheeler HB, Goldberg RJ et al.: A population–based perspective of the hospital incidence and case–fatality rates of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 1991;151:933. 4. Donaldson GA, Williams C, Scanell J et al.: A reappraisal of the application of the Trendelenburg operation to massive fatal embolism. N Engl J Med 1963;268:171. 5. Geerts WH, Selby R: Prevention of venous thromboembolism in the ICU. Chest 2003;124: 357–363. 6. Attia J, Ray J, Cook DJ et al.: Deep venous thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med 2001;161(10):1268–1279. 7. Crowther MA, Cook DJ, Griffith LE et al.: Deep venous thrombosis: clinically silent in the intensive care unit. J Crit Care 2005;20:334–340. 8. Kearon CJ, Julian JA, Newman TE, Ginsberg JS: Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. McMaster diagnostic imaging practice guidelines initiative. Ann Intern Med 1998;128(8):663–677.

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Enfermedad tromboembólica venosa en la unidad de cuidados...

165

9. Burn PR, Blunt DM, Sansom HE, Phelan MS: The radiological investigation of suspected lower limb deep vein thrombosis. Clin Radiol 1997;52(8):625–628. 10. Schonhofer B, Kohler D: Prevalence of deep–venous thrombosis of the leg in patients with acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Respiration 1998;65:173–177. 11. Kollef MH, Zahid M, Eisenberg PR: Predictive value of a rapid semiquantitative D–dimer assay in critically ill patients with suspected venous thromboembolic disease. Crit Care Med 2000;28:414–420. 12. Moser KM, LeMoine JR, Nachtwey FJ et al.: Deep venous thrombosis and pulmonary embolism: frequency in a respiratory intensive care unit. JAMA 1981;246:1422–1424. 13. Arch Intern Med 1998;158:585–593. 14. Arch Intern Med 2002;162:1245–1248. 15. Arch Intern Med 1994;154:861–866. 16. PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753. 17. Marik PE, Andrews L, Maini B: The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients. Chest 1997;111:661–664. 18. J Crit Care 2005;20(4):341–347. 19. Crit Care Med 2005;33(7):1565–1571. 20. J Crit Care 2000;15(4):127–132. 21. Moser KM, LeMoine JR: Is embolic risk conditioned by location of deep venous thrombosis? Ann Intern Med 1981;94:439. 22. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ et al.: Pulmonary angiography, ventilation lung scanning, and venography for clinically suspected pulmonary embolism with abnormal perfusion lung scan. Ann Intern Med 1983;98:891. 23. Hull RD, Raskob GE, Coates G et al.: Clinical validity of a normal perfusion lung scan in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1990;97:23. 24. Rabinov K: Roentgen diagnosis of venous thrombosis in the leg. Arch Surg 1972;104:134. 25. Douketis JD et al.: Does the location of thrombosis determine the risk of disease recurrence in patients with proximal deep vein thrombosis? Am J Med 2000;110:515. 26. Bone RC: Ventilation/perfusion scan in pulmonary embolism: “The emperor is incompletely attired”. JAMA 1990;263:2794. 27. Secker–Walker R: On purple emperors, pulmonary embolism, and venous thrombosis. Ann Intern Med 1983;98:1006. 28. Kelley MA, Carson JL, Palevsky HI et al.: Diagnosing pulmonary embolism: new facts and strategies. Ann Intern Med 1991;114:300. 29. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Chest 2002;122: 1440. 30. Wicki J, Perrier A, Perneger TV et al.: Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000;84:548. 31. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR et al.: Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997. 32. Wicki J, Perneger TV, Junod AF et al.: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92. 33. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D–dimer. Ann Intern Med 2001;135:98.

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(Capítulo 10)

34. Kipper MS, Moser KM, Kortman KE et al.: Long–term follow–up of patients with suspected pulmonary embolism and a normal lung scan. Chest 1985;82:411. 35. Hull RD, Hirsh J, Sackett DL et al.: Clinical validity of a negative venogram in patients with clinically suspected venous thrombosis. Circulation 1981;64:622. 36. PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753. 37. Alderson PO, Rujanavech N, Secker–Walker RH et al.: The role of 133Xe ventilation studies in the scintigraph detection of pulmonary embolism. Radiology 1976;120:633. 38. McNeil BJ: Ventilation–perfusion studies and the diagnosis of pulmonary embolism: concise communication. J Nucl Med 1980;21:319. 39. Biello DR, Mattar AG, McKnight RC et al.: Ventilation–perfusion studies in suspected pulmonary embolism. Am J Radiol 1979;133:1033. 40. Hull RD, Hirsh J, Carter CJ et al.: Diagnostic value for ventilation–perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. Chest 1985;88:819. 41. Dalen JE, Brooks HL, Johnson LW et al.: Pulmonary angiography in acute pulmonary embolism, indications, techniques, and results in 367 patients. Am Heart J 1979;81:175. 42. Bookstein JJ, Silver TM: The angiographic differential diagnosis of acute pulmonary embolism. Radiology 1974;110:25. 43. Novelline RA, Oksana HB et al.: The clinical course of patients with suspected pulmonary embolism and a negative pulmonary arteriogram. Radiology 1978; 126:561. 44. Mills SR, Jackson DC, Older RA et al.: The incidence, etiologies and avoidance of complications of pulmonary angiography in a large series. Radiology 1980;136:295. 45. Washington L et al.: CT for thromboembolic disease. Radiol Clin North Am 2002;40:751. 46. Ghaye B, Remy J, Remy Jardin M: Non–traumatic thoracic emergencies: CT diagnosis of acute pulmonary embolism: the first 10 years. Eur J Radiol 2002;12:1886, 47. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al.: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317–2327. 48. Goldhaber SZ: Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691. 49. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H et al.: Pulmonary embolism: one–year follow–up with echocardiography Doppler and five–year survival analysis. Circulation 1999;99:1325. 50. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P et al.: Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonography approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998;82:1230. 51. Oudkerk M, van Beek E Jr, Wielopolski P et al.: Comparison of contrast–enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study. Lancet 2002;359:1643. 52. Kelly J, Hunt BJ, Moody A: Magnetic resonance direct thrombus imaging: a novel technique for imaging venous thromboemboli. Thromb Haemost 2003;89:773. 53. Geerts W, Cook DJ, Selby R, Etchells E: Venous thromboembolism and its prevention in critical care. J Crit Care 2002;17(2):95–104. 54. Kearon C, Kahn SR, Agnelli G et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. American College of Chest Physicians Evidence–Based Clinical Practice Guidelines. 8ª ed. Chest 2008;133:454S–545S. 55. Tapson VF: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037–1052. 56. Sanofi–Aventis 2006. México. Reg. No. 037M92, SSA IV DEAR–05330020510897/ RM2006.

Sección III Trombosis venosa profunda Sección III. Trombosis venosa profunda

11 Definición, epidemiología y cuadro clínico Maribel Mateo Alonso, José Luis Carrillo Alduenda

DEFINICIÓN La trombosis venosa profunda (TVP) se define como una masa sólida que se forma en el interior del corazón o los vasos sanguíneos, constituida por elementos de la sangre; si se desprende puede dar lugar a un émbolo.1 En este capítulo se tratará de la afección de las extremidades inferiores.

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EPIDEMIOLOGÍA La TVP es un problema de salud pública a nivel mundial cuyas estadísticas no han cambiado en los últimos 25 años, a pesar de los adelantos en su tratamiento y prevención. En EUA se reportan alrededor de 900 000 casos anuales con una incidencia de 108 casos por 100 000 habitantes por año, sin diferencias significativas entre las razas blanca, negra y asiática. La incidencia se modifica con la edad y el género; así, es más frecuente entre mujeres en edad fértil, mientras que después de los 50 años de edad es más frecuente entre los hombres.2 Los factores independientes identificados como de riesgo para TVP son edad, cirugía reciente, antecedente de traumatismo, hospitalización, residentes de asilos, cáncer, catéter venoso central, presencia de marcapasos, trombosis venosa superficial previa, anticonceptivos orales, parto, puerperio y paresia de extremi169

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 11)

dades inferiores.3 Los tipos de cáncer más asociados con TVP son el de páncreas, linfoma, sistema nervioso central, hígado y tubo digestivo, pero especialmente aquellos en que los pacientes reciben quimioterapia citotóxica.4 La recurrencia de una TVP a 10 años es de 30% después de haberse suspendido el tratamiento anticoagulante, y mayor en el primer año; los factores independientes predictores de recurrencia son género masculino, edad, índice de masa corporal, paresia de extremidades inferiores, cáncer y trombofilias primarias.5 La TVP disminuye de manera significativa la esperanza de vida ajustada para la edad y el género,6 y en EUA se atribuyen 300 000 muertes al año al binomio trombosis venosa profunda–tromboembolia pulmonar.2 No hay un estudio que evalúe de manera apropiada la asociación entre neumopatías crónicas y TVP; se sabe que en pacientes con enfermedad pulmonar grave la incidencia de TVP por gammagrafía se estimó entre 13 y 26%.7 En México no hay estadísticas precisas para evaluar de manera objetiva el daño de la TVP sobre la población; se estima que entre 150 000 y 200 000 individuos se ven afectados anualmente.8

FISIOPATOLOGÍA Históricamente se ha considerado la tríada de Virchow (estasis, daño endotelial y estado procoagulante) como la condición sine qua non para que se presente un evento trombótico, pero recientemente se ha agregado la inflamación como un mecanismo adicional para que se desarrolle una trombosis venosa profunda. El endotelio es el órgano regulador de la hemostasis, lo cual logra a través de diversos mecanismos, como activación de proteína C, expresión endotelial de heparán sulfato y dermatán sulfato, y producción local de factor activador de plasminógeno; este equilibrio se pierde en estados inflamatorios cuyo prototipo es la sepsis, y un estado protrombótico se perpetúa a través de las mismas células endoteliales, ahora liberando factor activador de plaquetas, endotelina–1, factor de von Willebrand, inhibidor del activador del plasminógeno y factor V.9 La inflamación incrementa además el factor tisular, la reactividad plaquetaria y el fibrinógeno, disminuye la trombomodulina e inhibe la fibrinólisis, incrementando el inhibidor del activador del plasminógeno 1.10 Para que se forme un trombo es necesario que se pierda este balance; habitualmente el proceso trombótico se inicia en los pliegues y válvulas venosas, donde la velocidad de la sangre es menor. Una vez formado el trombo, éste se propaga en forma bidireccional, siendo la porción cefálica la que tiene más posibilidades de desprenderse. Ya establecido, el trombo ocasiona estenosis de la vena con la consiguiente disminución en la velocidad y el flujo de la sangre, lo cual favorece

Definición, epidemiología y cuadro clínico

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su crecimiento. La hipertensión venosa y la disminución del flujo sanguíneo ocasionan el edema y los característicos cambios de coloración de la piel.

CUADRO CLÍNICO

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El inicio de los síntomas puede ser súbito o insidioso y progresar en días y semanas; en la región distal al trombo se pueden observar diferentes grados de aumento de volumen, dolor, calor, ingurgitación venosa y cianosis, que suelen ser más evidentes en la posición de sentado (figura 11–1); característicamente estos hallazgos son difusos y por lo general unilaterales; si estas manifestaciones se presentan muy localizadas habrá que tener en mente el diagnóstico de tromboflebitis localizada.11 Cuando el edema es tan importante que compromete el retorno linfático se presenta el cuadro de flegmasia cerulea dolens, que se caracteriza por edema muy importante de la extremidad, cianosis y flictenas. La presentación del cuadro clínico y el desarrollo de posibles complicaciones dependerán del sitio donde se aloje el coágulo y de la severidad de la inflamación y la obstrucción; cuando el trombo permanece confinado a la pantorrilla, por lo general cursa asintomático y su asociación a tromboembolia pulmonar clínicamente significativa es rara, mientras que si migra a las venas proximales del muslo y la ingle las posibilidades de que cause síntomas y complicaciones son mayores.12

Figura 11–1. Paciente con diagnóstico de TVP proximal en miembro pélvico derecho; se observa aumento de volumen de ambas extremidades, pero de claro predominio derecho (+ de 3 cm con respecto a la pierna izquierda) e hiperemia de ambas extremidades.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 11)

Los hallazgos típicos de TVP sólo se presentan en 25% de los casos con sospecha, lo que hace que la historia clínica sea insuficiente para su diagnóstico; así, el signo de Homan (dolor en la región posterior de la pierna ante una dorsiflexión forzada del pie) tiene una sensibilidad de 13 a 48% y una especificidad de 39 a 84%, mientras que el signo de Bancroft (dolor a la compresión de la pierna en sentido anteroposterior) tiene una sensibilidad de 66 a 91% y especificidad de 3 a 87%.13 En algunos casos (30 a 50% de los eventos), uno o dos años después de tratado el evento agudo se puede presentar un síndrome postrombótico; clínicamente se caracteriza por aumento de volumen crónico, dolor y sensación de pesantez y debilidad, y esto se explica por daño a las válvulas venosas y por la asociación entre mediadores de inflamación y una obstrucción con un trombo residual.11,14 Su importancia radica en distinguirlo de un evento agudo.

DIAGNÓSTICO UTILIZANDO ESCALAS CLÍNICAS Por desgracia, no existe una prueba infalible para el diagnóstico de trombosis venosa profunda, y ante esta situación sólo queda realizar el diagnóstico de manera ordenada en un solo proceso que deberá incluir un alto índice de sospecha, un juicio clínico razonado sobre los procedimientos complementarios accesibles y la confirmación del diagnóstico mediante los medios apropiados. El proceso diagnóstico y su celeridad están influidos tanto por la disponibilidad de recursos como por la condición clínica del enfermo. Se han establecido varias escalas de predicción basadas en síntomas y hallazgos clínicos para determinar qué tan probable es la presencia de TVP. La escala de Wells es la más útil y clasifica a los pacientes en categorías de probabilidad baja, intermedia o alta de padecer una TVP (cuadro 11–1); la prevalencia de TVP en pacientes con baja probabilidad diagnóstica es de 2.6 a 13%; para probabilidad intermedia es de 17 a 58%, y para probabilidad alta es de 32 a 76%.15,16 Estos hallazgos se corroboraron en una población abierta17 y en pacientes con enfermedad ortopédica,18 pero no en pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos;19 el área bajo la curva ROC es de 0.72 a 0.90.20,21 Estos rangos tan amplios sugieren que hay una variación en la aplicación del modelo o en las poblaciones estudiadas, y por lo tanto su aportación es dividir a los pacientes en categorías clínicas útiles y guiar las pruebas diagnósticas por realizarse. El dímero D (DD) es un producto de la degradación de la fibrina; fácilmente detectable y medible en plasma, su rendimiento diagnóstico depende mucho de la técnica utilizada. El método más sensible es por ELISA; su elevación en sangre traduce la existencia de lisis como resultado de un proceso trombótico activo y

Definición, epidemiología y cuadro clínico

173

Cuadro 11–1. Escala diagnóstica de Wells para valorar la probabilidad diagnóstica de TVP15,16 Característica clínica

Puntaje

Cáncer activo (en tratamiento actual o en los últimos 6 meses, o en paliación) Parálisis, paresia de una extremidad inferior o inmovilización con férula Periodo de reposo en cama reciente (por más de 3 días) o cirugía mayor reciente (< 4 días) Dolor localizado a lo largo del área de distribución del sistema venoso profundo Incremento de volumen de toda la extremidad inferior Aumento de volumen unilateral de pantorrilla (> 3 cm en comparación con la contralateral) Edema blando (de predominio en la extremidad sintomática) Venas superficiales colaterales (no varicosas) Diagnóstico alternativo tanto o más probable que TVP Probabilidad clínica Probabilidad alta Probabilidad intermedia Probabilidad baja

1 1 1 1 1 1 1 1 –2 w3 1a2 14 mm), amputada Flujo pulmonar: normal, oligohemia (signo de Westermark), pleonemia, edema pulmonar unilateral

S Atelectasias laminares: en lóbulos inferiores, medio o língula. Son periféricas, largas o curvas, únicas o múltiples por encima de los diafragmas S Opacidad parenquimatosa: periférica y triangular, de vértice hacia la arteria pulmonar y base pleural (joroba de Hampton) S Diafragma normal o elevado S Derrame pleural: no significativo o significativo

PISA–PED, el signo de Palla (tronco de la pulmonar dilatado > 14 mm y amputado) se presentó en 60% de los casos, el signo de Westermark (oligohemia pulmonar) y la joroba de Hampton (opacidad pulmonar periférica, triangular de base pleural y vértice pulmonar) se observaron en 15 a 45%19 (cuadro 12–1).

ANÁLISIS DE LOS GASES ARTERIALES La hipoxemia y la alcalosis respiratoria son hallazgos comunes, aunque no se presentan en todos los pacientes.1 En un análisis retrospectivo de pacientes con TEP, la PaO2 fue mayor de 80 mmHg en 29% de los menores de 40 años de edad comparados con 3% de pacientes > 60 años;20 por lo tanto, cabe mencionar que la hipoxemia no ha sido una variable constante en los estudios UPET y PIOPED. Sin embargo, la diferencia de la tensión alveoloarterial de oxígeno (A–a DO2) suele ser más sensible que la PaO2, ya que se ha observado incrementada > 20 mmHg en 86% de los pacientes con TEP.14 Por otro lado, una A–a O2 normal no excluye el diagnóstico, ya que podría tratarse de una TEP menor; en el estudio PIOPED esta variable se encontró normal en 14% de los casos. Una A–a DO2 w 20 mmHg se ha correlacionado con una PMAP w 20 mmHg y más de tres defectos de perfusión pulmonar.

DÍMERO D Es un producto específico de la degradación de las cadenas de fibrinógeno como producto de la lisis endógena y liberado a la circulación.21 Como método de es-

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crutinio es altamente sensible (sensibilidad > 99% con valores > 500 mg/L por el método de ELISA),16 ya que se encuentra elevado en prácticamente todos los pacientes con TEP, pero no es especifico porque también está incrementado en otras condiciones, como cáncer, estados posquirúrgicos, politraumatizados, embarazo, estados inflamatorios y edad avanzada, con una especificidad que no supera 9%.22,23 Por lo tanto, puede resumirse que el rol del dímero D está confinado a excluir TEP con un VPN que vaya de 90 a 95% cuando sus determinaciones sean menores de 500 mg/L. Otros métodos de determinación como el látex y la aglutinación suelen ser de baja sensibilidad, como de 80 a 85%.24 Una desventaja del método de ELISA es que no puede realizarse rápidamente, a diferencia de las pruebas de látex y de aglutinación, con la desventaja de que determinaciones normales de estas últimas no suelen ser suficientes para descartar TEP. Los lineamientos de la Sociedad Británica del Tórax sugieren que en el paciente con una probabilidad clínica alta no deberá realizarse una determinación de dímero D (nivel de evidencia B); un dímero D normal en pacientes con probabilidad clínica baja e intermedia descarta con seguridad el diagnóstico de TEP y evita el uso de estudios de imagen ulteriores (nivel de evidencia B).25

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MARCADORES DE NECROSIS MIOCÁRDICA Los niveles anormales de troponinas cardiacas T e I indican daño agudo irreversible de la célula miocárdica (micronecrosis). El mecanismo para su liberación se ha atribuido a un incremento en la tensión de la pared del ventrículo derecho por sobrecarga de presión y microinfarto. La dilatación aguda incrementa la demanda de oxigeno y reduce la perfusión de la circulación coronaria aun en ausencia de enfermedad aterosclerosa. Cifras de troponina T e I > 0.01 y 0.07 ng/mL se correlacionan con un mayor porcentaje de defectos segmentarios y con signos electrocardiográficos y ecocardiográficos de DVD. Se ha correlacionado de manera directa con las cifras de troponinas: cuanto mayores sean éstas, mayor será la gravedad (más el uso de aminas y ventilación mecánica) y, por lo tanto, mayor la mortalidad; sin embargo en pacientes con TEP masiva y submasiva se han encontrado niveles normales en 11 a 52% de los casos.26

PÉPTIDO NATRIURÉTICO CEREBRAL Es una prueba rápida no invasiva que se ha utilizado como marcador de disfunción ventricular y por lo tanto es útil para estratificar al paciente con TEP. En un estudio derivado de 73 pacientes, un valor diagnóstico < 50 pg/mL logró identificar casos libres de eventos adversos y posiblemente sin DVD con una sensibili-

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dad de 95%, especificidad de 60%, VPN de 97% y VPP de 48%.27 Sin embargo, hay que tomar en cuenta que este marcador tiene varios inconvenientes: a. No es muy accesible en el medio mexicano. b. Tiene baja especificidad, ya que no puede diferenciar la disfunción ventricular derecha debida a otras condiciones mórbidas, p. ej.: EPOC, HAP primaria, cardiopatías congénitas, por citar algunas. c. No se tienen niveles de corte estandarizados para DVD.26

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO El uso rutinario de este método para confirmar diagnóstico en pacientes con probabilidad clínica baja e intermedia de TEP y dímero D negativo no está ampliamente recomendado; dicho sea de paso, muchos de los pacientes con TEP tienen además ecocardiogramas normales, de tal forma que el valor de este estudio se sustenta básicamente en estratificar al paciente con alta sospecha de TEP con síncope o signos de DVD e inestabilidad hemodinámica inexplicables, y es útil en identificar el grado de obstrucción a través de determinar indirectamente el grado de HAP y DVD.28 En pacientes clínicamente estables, el documentar signos DVD advierte al clínico la gravedad inminente y ayuda a seguir conductas estratégicas y a decidir sobre la modalidad de tratamiento. Entre las ventajas de este método están que es un método accesible a la cabecera del paciente, no invasivo y de bajo costo, además también ayuda a diferenciar diagnósticos que mimetizan a la TEP, como los síndromes coronarios agudos, taponamiento cardiaco, disección aórtica, endocarditis infecciosa,16 etc. Por lo tanto, el ecocardiograma sugiere o reafirma el diagnóstico si el análisis arroja datos de DVD y HAP. Los hallazgos característicos son la presencia de dilatación del ventrículo derecho, signo de McConnell (hipocinesia o acinesia de la porción media y basal de la pared lateral del VD con movilidad apical normal o hipercinética), incremento de la relación VD/VI > 0.5, dilatación proximal del tronco de la arteria pulmonar e incremento de la velocidad máxima del flujo de regurgitación tricuspídea (RT), usualmente de 3 a 3.5 m/seg, asociado a la existencia de un patrón de movimiento septal paradójico. El signo de McConnell parecer ser el signo ecocardiográfico más útil para el diagnóstico de DVD debido a TEP vs. HAP primaria con una sensibilidad de 77%, especificidad de 99%, VPP de 71% y VPN de 96%.28,29 En un estudio con 132 pacientes con sospecha de TEP aguda, el índice VD/VI y la velocidad máxima de RT tuvieron sensibilidad de 98% y especificidad de 81%.30 Es importante hacer resaltar que en la tromboembolia pulmonar aguda masiva o submasiva, el estudio ecocardiográfico puede no mostrar el incremento de la presión sistólica

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de la arteria pulmonar (como uno supondría), sobre todo en aquellos pacientes en los que la disfunción ventricular derecha está presente o es incipiente, debido a que el método empleado para obtener esta última es mediante el gradiente de presión transtricuspídeo, que en estos pacientes se encuentra normal o incluso bajo por la propia disfunción de la contractilidad del ventrículo derecho. Por ello, una alternativa para conocer la presión media de la arteria pulmonar es determinar el tiempo de aceleración de la arteria pulmonar (siendo normal > 100 m/seg). Por tal motivo, el encontrar a un sujeto que no tiene una presión sistólica de la arteria pulmonar elevada no descarta el diagnóstico de TEP, sino que hace pensar que el paciente tiene disfunción ventricular derecha y obliga a investigar si tiene datos ecocardiográficos de hipertensión venosa sistémica (como la dilatación de la vena cava inferior y la variabilidad de ésta con la respiración), lo cual se infiere de la presión de la aurícula derecha. Por otro lado, el grado de hipertensión arterial pulmonar hace sospechar de la presencia o no de una TEP aguda. En el paciente que tiene una HAP de ligera a moderada es más probable el diagnóstico de tromboembolia aguda que en aquellos en donde la PSAP es > 70 mmHg (a excepción de la tromboembolia pulmonar crónica no resuelta) (figuras 12–3 y 12–4).

Figura 12–3. Repercusión de la hipertensión arterial en el ventrículo derecho. Obsérvese en este ecocardiograma bidimensional, en el eje corto transversal, la presencia de rectificación del septum interventricular, perdiendo la morfología esférica la cavidad ventricular izquierda y adquiriendo la forma de letra “D” por la sobrecarga de presión que existe en el ventrículo derecho.

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Figura 12–4. Dilatación de la cavidad ventricular derecha. Obsérvese en este ecocardiograma bidimensional, en el eje apical de cuatro cámaras, la presencia de dilatación importante de las cavidades derechas, con desplazamiento del septum interventricular hacia la izquierda (interdependencia ventricular).

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA POR ECOCARDIOGRAFÍA La función ventricular derecha en el ecocardiograma puede ser evaluada de manera cualitativa y cuantitativa. El ecocardiograma bidimensional permite evaluar el área de la cavidad ventricular derecha y compararla con la de la cavidad ventricular izquierda, el movimiento de sus paredes y su grosor parietal, el patrón del movimiento septal, así como el grado de dilatación y la forma de la cavidad. La evaluación cualitativa de la función sistólica ventricular derecha se describe como normal, ligeramente reducida, moderadamente reducida o severamente reducida. De manera cuantitativa: a través de la excusión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) en dirección al ápex ventricular derecho, obteniéndose ya sea en modo M o en ecocardiografía bidimensional. Una excusión menor de 1.5 cm traduce disfunción ventricular derecha con sensibilidad de 60% y especificidad de 95%. Otro método cuantitativo es el índice de funcionamiento miocárdico o índice de Tei derecho, el cual mide los intervalos de tiempo entre el periodo preexpulsivo y expulsivo del VD mediante el uso del Doppler pulsado a nivel del

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flujo tricuspídeo (midiendo el tiempo en m/seg desde el final de la onda A hasta el inicio de la onda E del nuevo ciclo), y a nivel de la vía de salida del VD (midiendo el tiempo del periodo expulsivo del VD en m/seg), para luego a través de la siguiente fórmula obtener un valor que tenga correlación con la fracción de expulsión del VD. El valor normal es 0.28 y desde luego que la función ventricular derecha es inversamente proporcional a mayor índice de Tei (figura 12–5). Índice de Tei = (a–b) / b

De manera similar se puede estimar la función sistólica del VD por medio de Doppler tisular a través de la velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo; si esta velocidad sistólica es < 10 cm/seg predice mala función ventricular derecha, con sensibilidad de 59% y especificidad de 92% (figura 12–6). Limitaciones del ecocardiograma: a. Aún no es lo suficientemente accesible. b. Neumopatías crónicas y obesidad extrema dificultan el análisis del ventrículo derecho. c. Otras causas de HAP aguda también pueden condicionar dilatación del ventrículo derecho.

Flujo tricuspídeo A

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B ICT

ET

IRT

Flujo pulmonar

C D

Índice Tei = (a –b) / b = (ICT + IRT) / ET IRT = c – d ICT = (a – b) – (c – d)

Figura 12–5. Intervalos de tiempos cardiacos medidos por Doppler. A. Intervalo entre el cese y el inicio del flujo tricuspídeo, suma del tiempo de contracción isovolumétrica del VD (ICT), tiempo expulsivo (ET) y tiempo de relajación isovolumétrica (IRT). B. Tiempo expulsivo pulmonar. C. Intervalo entre la onda R y el inicio del flujo tricuspídeo. D. Intervalo entre la onda R del ECG y el cese del flujo de expulsión pulmonar.

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70

60

EF (%)

50

40

30 y =5.693 + 2.959 x r = 0.545 P < 0.001

20

10 4

6

8

10 Sa (cm.s–1)

12

14

16

Figura 12–6. Correlación entre la fracción de expulsión del ventrículo derecho (FE%) y la velocidad sistólica pico del anillo tricuspídeo por imagen de Doppler tisular pulsado (Sa).

d. Se requiere experiencia para excluir la disfunción ventricular derecha crónica de la aguda. Los datos para establecer esta diferencia son: a. Hipertrofia ventricular (pared libre del VD > 7 mm). b. Colapso inspiratorio normal de la vena cava inferior con índice > 50%. c. Velocidad de la regurgitación tricuspídea > 3.5 m/seg. d. Presión sistólica de la arteria pulmonar > 60 mmHg.

ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO Mientras que el ecocardiograma transtorácico soporta indirectamente el diagnóstico, la utilidad de esta técnica radica en la visualización directa del trombo intracavitario, o la arteria pulmonar y sus ramas principales, más que en los signos indirectos de DVD. Por lo tanto, las ventajas de este abordaje sobre el transtorácico son marginales, además su disponibilidad es limitada y se requiere destreza y entrenamiento para llevarlo a cabo;33 tiene sensibilidad de 80%, especificidad de 100%, VVP de 100% y VPN de 52.9%.34

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Para establecer el diagnóstico se requiere demostrar contraste espontáneo o trombos a través de proyecciones óptimas, lo cual se consigue al pasar la sonda al esófago a unos 30 cm de la arcada dental, o bien cuando se logra una proyección de 4 cámaras a 0 grados. Se deben evaluar diámetros de cavidades, grosor, estado contráctil y relación ventrículo derecho/ventrículo izquierdo. A partir de esta posición se retira el transductor hacia una posición alta hasta visualizar los grandes vasos. Con retroflexión de la sonda en este plano es fácil evaluar el tronco de la arteria pulmonar y la porción proximal de sus ramas. En cualquiera de las posiciones se podrá obtener una imagen a 0 y 90_ con una sonda biplanar y de 0 a 180_ con una sonda multiplanar. Limitaciones: a. Se pierde la continuidad de la arteria pulmonar izquierda por el efecto de protección del bronquio principal izquierdo. b. Se desconoce la sensibilidad y especificidad cuando el procedimiento se lleva a cabo fuera centros experimentados. c. Se requiere experiencia y destreza. d. No es lo suficientemente accesible.

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GAMMAGRAMA PULMONAR V/Q El gammagrama pulmonar ha sido un estudio pivote en el diagnóstico de TEP; ha tenido un rol central en el diagnóstico desde hace por lo menos tres décadas y ha sido el estudio no invasivo más utilizado,34 puesto que tiene ciertas ventajas, ya que no utiliza radiación ionizante ni mucho menos medios de contraste. El estudio comprende una fase de perfusión y una fase de ventilación en la que se adquieren 6 proyecciones distintas. La fase de perfusión utiliza albúmina marcada con Tc–99 con adecuada distribución pulmonar35 y en la fase ventilatoria se utiliza un gas radioactivo (kriptón 89, Tc –99–DPTA aerosol, xenón 99, partículas de carbón marcado con Tc–99).36 Un defecto de perfusión representa la disminución del flujo pulmonar en una región pulmonar y puede ser subsegmentario, segmentario o lobar. La fase de ventilación deberá ser normal en las áreas mal perfundidas para poder ser diagnóstica. Un resultado negativo excluye el diagnóstico con el mismo grado de certeza que la angiografía pulmonar, con un VPN de 91%.17 Para estratificar el grado de perfusión ha habido varias clasificaciones y éstas a su vez han sido motivo de debate durante muchos años. El estudio PIOPED la clasificó como normal, de probabilidad muy baja, baja, intermedia y alta; sin embargo, esta clasificación resulta compleja, puesto que incluye en sus criterios la interpretación de la placa de tórax, el número y el tamaño de los defectos. La pro-

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puesta por el estudio del PISA–PED es mucho más práctica y por lo tanto más aceptada, pues la define como normal (sin defectos de perfusión y por lo tanto excluyente de TEP), diagnóstica (alta probabilidad, al menos un segmento o un gran segmento mal perfundido) y no diagnóstica (sin poder ser excluida o probada). En el estudio PIOPED, 75% de los V/Q realizados fueron no diagnósticos (probabilidad intermedia y baja); un gammagrama V/Q de alta probabilidad se relaciona con TEP en 86% de los casos. Además, el VPP llega a ser de 96%5 cuando se relaciona con una probabilidad clínica alta; una probabilidad clínica baja con un gammagrama normal o de baja probabilidad tiene un VPN de 97%.12 La sensibilidad del estudio es de 92% y la especificidad de 87% y tiene una variabilidad interobservador e intraobservador de 10 a 20%.16 El estudio deberá ser realizado no más de 24 h después de haberse tenido la sospecha clínica de TEP, puesto que un retraso en éste puede verse afectado por infiltrados pulmonares, ya sea por infarto o hemorragia alveolar, dificultando el diagnóstico correcto. Limitaciones: a. Aún no se han revalidado signos indirectos como hipoperfusión global, lobar o segmentaria que traducen flujo lento por reperfusión u obstrucción vascular pulmonar. b. Un trombo central recanalizado, al permitir el paso del material radioactivo, puede dar un falso negativo y subestimar el grado de obstrucción vascular. c. La compleja y poco práctica nomenclatura del PIOPED no contempla enfermos con neumopatía o cardiopatía. d. En el grupo con probabilidad intermedia o baja se ha demostrado TEP de 33 y 12%, respectivamente.

ANGIOGRAFÍA PULMONAR SELECTIVA La angiografía pulmonar ha sido considerada el método estándar de oro para el diagnóstico de TEP; sin embargo, tiene sus limitaciones puesto que es invasiva y se requiere experiencia para su realización e interpretación y conlleva ciertos riesgos: 0.5% riesgo de muerte y 0.8 de complicaciones mayores no fatales (insuficiencia renal, respiratoria y hematomas con necesidad de transfusión).34 Además, pierde sensibilidad con trombos menores de 3 mm y especificidad en presencia de HAP crónica. Para realizar el diagnóstico se requiere amputación o defectos de llenado en una arteria en dos proyecciones o más, y se consideran como sugestivos del diagnóstico cuando se tienen áreas de oligohemia, flujo lento del medio de contraste o disminución del flujo venoso.38 Sus indicaciones se fundamentan principalmente cuando los métodos no invasivos resultan no con-

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cluyentes en paciente con alta sospecha y el estatus clínico es el de un paciente con signos de DVD o contraindicaciones para realizar trombólisis (o ambos). Sus contraindicaciones son relativas (insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca severa, HAP > 40 mmHg y BRDHH), ya que habrá que evaluar la condición clínica del paciente y por lo tanto el riesgo–beneficio;39 el estudio tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 95 a 98%. El estudio deberá llevarse a cabo en los primeros siete días de sospecha clínica debido a que la lisis endógena disminuye la sensibilidad del estudio38 (figura 12–7). Limitaciones:

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a. Es invasivo. b. No distingue un trombo no organizado de uno organizado. c. No detecta trombos menores de 3 mm. d. En presencia de HAP crónica pierde sensibilidad y especificidad. e. Es caro. f. No es accesible aun en centros hospitalarios importantes. g. Retarda el diagnóstico. h. Es difícil de realizar en pacientes críticos con soporte cardiopulmonar. i. Puede inducir arritmias ventriculares letales y perforación cardiaca. j. No está exento de complicaciones hemorrágicas mayores o menores en los sitios de punción, sobre todo cuando se emplean fibrinolíticos.

Figura 12–7. Angiografía pulmonar selectiva. Obsérvese la presencia de amputación de la arteria pulmonar izquierda en el lóbulo inferior izquierdo.

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ANGIORRESONANCIA PULMONAR La angiorresonancia magnética tiene sensibilidad de 75 a 100% y especificidad de 42 a 90% para el diagnóstico de TEP. Cuando se compara con la angiografía pulmonar, la sensibilidad es de 77% con 98% de especificidad, y con la tomografía helicoidal la sensibilidad es de 77% con 87% de especificidad. Una nueva técnica, la resonancia magnética con imagen directa del trombo, detecta la metahemoglobina del trombo e identifica trombosis sin el uso de medio de contraste. Esto evita las fallas de la resonancia convencional, que requiere un marcador de trombosis para demostrar un defecto de llenado en el flujo sanguíneo. Esta técnica permite obtener una imagen simultánea de tórax y miembros inferiores, armonizando el diagnóstico con el concepto de que la TEP y la TVP no son enfermedades diferentes y forman parte de un mismo espectro. Una ventaja de este método podría ser que en presencia de signos indirectos de TEP, el rastreo positivo de miembros inferiores para TVP incrementaría su especificidad. Limitaciones: a. No accesible en el medio mexicano. b. La sensibilidad y la especificidad se han obtenido a través de estudios con muestras reducidas. c. No se conocen seguridad y efectividad. d. Difícil de realizar en pacientes críticos. e. Se desconoce costo–efectividad.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL Esta herramienta útil, aunque controvertida en el diagnóstico, reportó en los primeros estudios una sensibilidad y especificidad de 90 a 100% para trombos en vasos segmentarios o mayores, en relación con la angiografía pulmonar. Estudios posteriores demostraron heterogeneidad en la sensibilidad (53 a 89%) y especificidad (78 a 100%), estableciéndola como un método controvertido en el proceso de diagnóstico. El diagnóstico se realiza al identificar un trombo en las arterias pulmonares mediante un defecto de llenado parcial o completo de bajo tono y rodeado de sangre opaca, o bien por la presencia de un vaso amputado incapaz de opacarse con el material de contraste. No es claro su valor en presencia de signos indirectos como atelectasias laminares, dilatación de las arterias pulmonares y derrame pleural. Su carácter no invasivo reduce la posibilidad de complicaciones hemorrágicas. Se coloca al paciente en posición supina con los brazos por encima de la cabeza y en posición perpendicular al cuerpo, y alejándose del mismo para

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evitar compresión venosa en la unión toracobraquial. Con un inyector automático a través de un catéter central de 20G se infunden de 100 a 200 mL de medio de contraste no iónico (64%) con un retardo promedio de 14 seg. Se realizan cortes continuos de 5 mm de grosor a velocidad de 5 mm/seg, reconstrucciones segmentarias a intervalos de 3 mm, y planares en planos sagitales y oblicuos sobre las arterias pulmonares. Un primer corte se realiza en la ventana aortopulmonar hasta el diafragma con un barrido caudocraneal. Para lograr un análisis adecuado se debe incluir suficiente volumen pulmonar con vasos subsegmentarios. Limitaciones: a. La respiración puede inducir artefactos caracterizados por áreas de seudoatenuación que simulan en el vaso un trombo o un área no opacificada. b. El tejido perivascular prominente puede confundirse con un trombo intravascular. c. Las masas excéntricas cercanas a la pared del vaso pueden simular un defecto de llenado total con amputación del vaso. d. No es fácil de realizar en pacientes críticos (figura 12–8).

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Todos los estudios de diagnóstico tienen una baja sensibilidad y especificidad para identificar TEP subsegmentarias y, a excepción del ecocardiograma transesofágico, es difícil realizarlos en pacientes críticos.

Figura 12–8. Angiotomografía pulmonar. Se observa un defecto de llenado del material de contraste en el tronco principal de la arteria pulmonar, y tanto en la rama derecha como izquierda de la pulmonar, en relación con trombos fragmentados.

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REFERENCIAS 1. Wood KE: Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905. 2. Mandelli V, Schmid C, Zogno C, Morpurgo M: False negatives and false positives in acute pulmonary embolism: a clinical postmortem comparison. Cardiol 1997;42: 205–210. 3. Morpurgo M, Schmid C, Mandelli V: Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases. Int J Cardiol 1998;65:S79–S82. 4. Kucher N, Luder CM, Dörnhöfer T, Windeker S, Meir B et al.: Management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:366–376. 5. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Stiell I, Dreyer JF et al.: Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D–dimer. Ann Intern Med 2001 135:98–107. 6. Musset D, Parent F, Meyer G, Maitre S, Girard P et al.: Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentre outcome study. Lancet 2002;360:1914–1920. 7. Perrier A, Nendaz MR, Sarasin FP, Howarth N, Bounameaux H: Cost effectiveness analysis of diagnostic strategies for suspected pulmonary embolism including helical computed tomography. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:39–44. 8. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsber JS, Kearon C et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients of probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the simpliRED D–dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420. 9. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: simple score. Arch Intern Med 2001;161:92–97. 10. Le Gal G, Righini M, Roy PM, Sánchez O, Aujesky D et al.: Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva Score. Ann Intern Med 2006; 144:165–171. 11. Chagnon I, Bounameaux H, Aujesky D, Roy PM, Gourdier AL et al.: Comparison of two clinical prediction rules and implicit assessment among patients with suspected of pulmonary embolism. Am J Med 2002;113:269:275. 12. Miniati M, Predilleto R, Formichi B et al.: Accuracy of clinical assessment in the diagnosis of pulmonary embolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:864–871. 13. Miniati M, Monti S, Bottati M: A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism. Am J Med 2003;114:173–179. 14. Stein PD, Terrin ML, Hales CA et al.: Clinical, laboratory, Roentgenographic and electrocardiographic findings in patients with pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991;100:598–603. 15. Bell WR, Simon TL, DeMets DL: The clinical features of submassive and massive pulmonary emboli. The urokinase–streptokinase pulmonary embolism trial. Am J Med 1977;62: 355. 16. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1336. 17. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation perfusion scan in acute pulmonary embolism. JAMA 1990;263:2753–2759. 18. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Milhoubi A, Morand P et al.: The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads 80 case reports. Chest 1997;111:537–543.

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Diagnóstico de tromboembolia pulmonar

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19. The PISA–PED Investigators: Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the prospective study of acute pulmonary embolism diagnosis. (PISA– PED). Am J Respir Cit Care Med 1996;154:1387–1393. 20. Green RM, Meyer TJ, Dunn M, Glassroth J: Pulmonary embolism in younger adults. Chest 1992;101:1507–1511. 21. Bounameaux H, Cirafici P, DeMoerloose P et al.: Measurement of D–dimer in plasma as diagnostic aid in suspected pulmonary embolism. Lancet 1991;337:I96. 22. Kelly J, Rudd A, Lewis RG, Hunt BJ: Plasma D–dimers in the diagnosis of the venous thromboembolism. Arch Intern Med 2002;162:747–756. 23. Killewich LA, Bedford GR, Beach KW, Strandness DE: Diagnosis of deep venous thrombosis. A prospective study comparing duplex scanning to contrast venography. Circulation 1989;79:810–814. 24. Ginsberg JS, Wells PS: Sensitivity and specificity of a rapid hole–blood assay for D–dimer in the diagnosis of the pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:1006–1011. 25. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected of acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470–483. 26. Jerjes SC, Elizalde GJ, Sandoval ZJ, Gutiérrez FP, Seoane GLM et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Méx 2004;74(supl):S548–S555. 27. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ: Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003:107:2545–2547. 28. Goldhaber SZ: Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691–700. 29. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ et al.: Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996;78:469–473. 30. Nazeyrollas P, Metz D, Jolly D, Mailler B, Jennesseaux C et al.: Use of transthoracic Doppler echocardiography combined with clinical and electrocardiographic data to predict acute pulmonary embolism. Eur Heart J 1996;17:779–786. 31. Torbicki A, Kurzyna M, Ciurzynski M et al.: Proximal pulmonary emboli modify right ventricular ejection pattern. Eur Respir J 1999;13:616–621. 32. Comess K, DeRook F et al.: The incidence of pulmonary embolism in unexplained sudden cardiac arrest with pulseless electrical activity. Am J Med 2000;109:351–356. 33. Pruszczyk P, Torbicki A, Kuch–Wocial A et al.: Diagnostic value of transesophageal echocardiography in suspected haemodynamically significant pulmonary embolism. Heart 2001;85:628–634. 34. Fedullo PF, Tapson VF: The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247–1256. 35. Miller R, O’Doherty M: Pulmonary nuclear medicine. Eur J Nucl Med 1992;19:355–368. 36. With PG, Hayward MWJ, Cooper T: Ventilation agents –what agents are currently used? Nucl Med Comm 1991;12:349–352. 37. Palla A, Petruzzelli S, Donnamaria V, Giuntini C: The role of suspicion in the diagnosis of pulmonary embolism. Chest 1995;107:21S–24S. 38. Van Beek EJR, Brouwers EMJ, Song B, Stein PD, Oudkerk M: Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients with suspected pulmonary embolism – a critical review. Clin Radiol 2001;56:838–842. 39. McBride K, La Morte WW, Menzoian JO: Can ventilation–perfusion scans accurately diagnose acute pulmonary embolism? Arch Surg 1986;121:754–757.

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13 Clasificación, estratificación y pronóstico en la tromboembolia pulmonar Ramón José Cué Carpio, Alfredo Altamirano Castillo

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Es necesario clasificar a los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, y con ella, con base en la respuesta cardiopulmonar, el grado de obstrucción vascular, la hipertensión arterial pulmonar (HAP), así como los hallazgos clínicos y ecocardiográficos de la disfunción del ventrículo derecho (DVD).1 La evidencia orienta a tener en cuenta a aquellos pacientes con reserva cardiopulmonar limitada, ya que en ellos una tromboembolia pulmonar (TEP) no masiva tiene un comportamiento similar al de una masiva, con mayor incidencia de choque cardiogénico (56 vs. 2%) y de mortalidad, en comparación con aquellos con reserva cardiopulmonar conservada. Las características que sustentan las diversas clasificaciones y estratificaciones se muestran en el cuadro 13–1. Sospecha clínica. Una sospecha clínica alta requiere un juicio clínico que considere: a. La presencia de más de un factor de riesgo para trombosis venosa profunda (TVP). b. Comorbilidad. c. Síntomas y signos clínicos. d. Hallazgos electrocardiográficos y radiográficos. e. Demostración objetiva de hipoxemia, trombosis o ambas. Identificar uno o más de estos factores en la estratificación y el diagnóstico permite identificar la posibilidad de una TVP como fuente embolígena.

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Cuadro 13–1. Características que sustentan la clasificación y estratificación del paciente con sospecha de tromboembolia pulmonar Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa TEP masiva: a. Inestabilidad clínica, estado de choque o ambos b. Obstrucción vascular > 50% demostrada por algún método de imagen (angiografía, tomografía, gammagrama ventilatorio/perfusorio (GV/P) c. DVD con hipocinesia regional o global d. Hipoxemia grave TEP submasiva: a. Estabilidad clínica b. Obstrucción vascular > 30% y < 50% demostrada por algún método de imagen c. DVD con o sin hipocinesia regional d. Hipoxemia moderada TEP menor: a. Estabilidad clínica b. Obstrucción de la circulación < 20% demostrado por algún método de imagen c. Sin DVD d. Sin hipoxemia Pacientes con enfermedad cardiopulmonar previa TEP mayor: a. Inestabilidad clínica, estado de choque o ambos b. Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar demostrada por algún método de imagen c. DVD con hipocinesia global o regional d. Hipoxemia grave y refractaria TEP no mayor: a. Estabilidad clínica b. Obstrucción de la circulación o perfusión pulmonar < 23% demostrada por algún método de imagen c. Sin DVD d. Hipoxemia no refractaria

PACIENTES SIN CARDIOPATÍA O NEUMOPATÍA PREVIAS Síntomas y signos. En estos enfermos los síntomas y signos tienen relación directa con el grado de obstrucción, de HAP y DVD. Síntomas como disnea súbita sostenida, síncope, dolor en el tórax anterior y colapso cardiovascular o paro cardiorrespiratorio se correlacionan con obstrucción angiográfica > 50%, HAP grave y DVD. Durante las primeras 24 h son frecuentes los signos clínicos como tercer ruido derecho, segundo ruido pulmonar acentuado, taquicardia, pulso filiforme y plétora yugular. Después, y a pesar de continuar con inestabilidad hemodinámica, estos signos son difíciles de identificar. La hipotensión arterial sistólica es un

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indicador clínico de riesgo importante que separa a los sobrevivientes de los no sobrevivientes. La hipotermia de las extremidades y una presión del pulso estrecha con una tensión arterial normal sugieren impedancia alta y son indicativas de prechoque, y mantienen una tensión arterial normal con base en vasoconstricción por catecolaminas.

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PACIENTES CON CARDIOPATÍA Y NEUMOPATÍA PREVIAS En este grupo de pacientes la estratificación y el diagnóstico constituyen un reto. Se caracterizan por alto índice de TEP, eventos adversos secundarios, mala función respiratoria y daño miocárdico. Una obstrucción vascular > 20% tendrá un comportamiento similar al de una TEP masiva o submasiva. El problema radica en que en este grupo no se ha validado ninguna prueba, invasiva o no invasiva, de estratificación o diagnóstico. Aún más, este grupo no fue considerado en las guías para el tratamiento y diagnóstico de la TEP de la Sociedad Europea de Cardiología. Debe sospecharse el diagnóstico en todo paciente ambulatorio u hospitalizado de alto riesgo con o sin profilaxis, con exacerbación súbita de su patología pulmonar o cardiovascular crónica y sin un claro factor desencadenante. En el grupo con daño miocárdico, el ecocardiograma pierde valor a menos que se identifique un trombo en tránsito o adherido a estructuras cardiovasculares. Los estudios diseñados para identificar trombos en la circulación pulmonar pierden sensibilidad y especificidad en casos con HAP crónica. Aunque los estudios de perfusión pulmonar pueden ser útiles en cardiopatías, en la neumopatía crónica obstructiva o intersticial pierden sensibilidad y especificidad. El comportamiento clínico asociado con la detección de TVP y un marcador de trombosis positivo podría ser una estrategia.1,2

Embolia pulmonar masiva La embolia pulmonar masiva es relativamente infrecuente y supone aproximadamente 10% de los casos de embolia pulmonar diagnosticados mediante angiografía.2 La mortalidad de la embolia pulmonar masiva (embolia pulmonar diagnosticada mediante arteriografía pulmonar que presenta choque cardiogénico) es de 35%, mientras que la mortalidad de la embolia pulmonar no masiva tratada con heparina, seguida de anticoagulantes orales, ha sido en la última década inferior a 3%.2 Sin embargo, los criterios anatómicos de extensión de la embolia pulmonar, ya sea mediante angiografía pulmonar, TAC helicoidal o gammagrafía de perfusión, no son indicadores de la necesidad de tratamiento fibrinolítico, porque

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en la mayoría de los casos de embolia pulmonar anatómicamente extensa o muy extensa los enfermos siguen un curso clínico favorable en el tratamiento con heparina. Así, en un estudio de hace ya casi 30 años,3 la mortalidad de la embolia pulmonar anatómicamente “masiva” (definido este término aquí como la obstrucción angiográfica de más de 50% del árbol vascular pulmonar) en ausencia de choque fue de sólo 6%, y en presencia de choque, de 32%. Es la presencia de choque, por lo tanto, y no la extensión anatómica de la embolia pulmonar, el principal determinante pronóstico. Los autores creen que, basándose exclusivamente en criterios anatómicos, se debe evitar el término “masiva” y utilizar más bien el de “extensa”, reservando el primero para los que presentan choque.

Embolia pulmonar no masiva: importancia del diagnóstico En la embolia pulmonar no masiva es fundamental el tratamiento anticoagulante con heparina seguida de anticoagulantes orales, ya que la embolia pulmonar no tratada tiene una elevada mortalidad, que en muchos casos se debe a embolismo recurrente, y que se presenta en cerca de 30 a 35% de ellos. Esta cifra es idéntica a la de la embolia pulmonar masiva.2 Efectivamente: mientras que la mortalidad de la embolia pulmonar no masiva es muy baja con tratamiento (menos de 3%), sin tratamiento es hasta 10 veces más elevada. Se ha señalado que al menos 70% de las embolias pulmonares no se diagnostican, y que la gran mayoría de los pacientes que mueren de embolia pulmonar (94% de ellos) no han recibido tratamiento anticoagulante.4 Estas decepcionantes cifras se han visto corroboradas en un metaanálisis de 12 estudios post mortem en el que más de 70% de las embolias pulmonares encontradas no habían sido diagnosticadas en vida.5 Se ha encontrado en series de autopsia que de 12 a 15% de los pacientes no seleccionados que fallecen en el hospital presentan evidencia de embolia pulmonar clínicamente relevante;6 estas cifras no parecen haber disminuido en las últimas décadas, a pesar de la amplia utilización de medidas profilácticas en los pacientes hospitalizados. De este modo, la embolia pulmonar no masiva supone un difícil reto diagnóstico. Es una posibilidad que debe considerarse en una variedad de situaciones clínicas (p. ej.: sujetos asintomáticos con factores de riesgo, disnea, dolor torácico, choque, etc.), cada una de las cuales requiere un enfoque distinto. En los últimos años se han desarrollado nuevas pruebas diagnósticas, como el dímero D7 y la TC helicoidal,8 que han venido a ocupar rápidamente un sitio en el arsenal de exploraciones disponibles en la mayoría de los hospitales, y para cuya correcta interpretación se debe tener siempre en cuenta la estimación de la probabilidad previa a la prueba o riesgo basal, para lo cual se han diseñado distintos sistemas de puntuación.9–11

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Embolia pulmonar submasiva: importancia de la estratificación El espectro clínico de gravedad de la embolia pulmonar varía desde casos rápidamente mortales hasta casos asintomáticos que no se llega a diagnosticar. Ya se ha visto cómo es la existencia o no de choque, el principal determinante pronóstico de la embolia pulmonar; no obstante, un porcentaje significativo de casos presentan síntomas y signos clínicos leves o moderados, sin choque, y a pesar del tratamiento con heparina, tienen un curso clínico tormentoso, con desarrollo posterior de disnea o hipotensión. Otro punto de interés en el manejo de la embolia pulmonar es la predicción de los pacientes sin choque que tienen un riesgo elevado de presentar complicaciones y muerte. Este subgrupo probablemente requeriría una actitud terapéutica más agresiva. Este subgrupo podría denominarse en estado de prechoque. En los últimos años la principal herramienta utilizada con este fin ha sido el ecocardiograma. El papel de esta exploración en la estratificación del riesgo de la embolia pulmonar no masiva puede quedar ejemplificado con los datos típicos que se presentan en el cuadro 13–2. Los autores de este estudio concluyeron que el ecocardiograma detecta un subgrupo de pacientes normotensos que tienen un riesgo “elevado” y en los cuales estaría indicado un tratamiento “agresivo”, y que la detección precoz de disfunción ecocardiográfica de ventrículo derecho es “de gran importancia” en la estratificación de los pacientes normotensos con embolia pulmonar.12 Los anteriores estudios y otros más muestran que ni el ecocardiograma por sí solo tiene suficiente valor pronóstico en la embolia pulmonar no masiva, ni la fibrinólisis ha demostrado utilidad en la embolia pulmonar submasiva, definida mediante criterios ecocardiográficos. Podría decirse que el hallazgo de alteraciones ecocardiográficas es suficientemente sensible, pero poco específico, para predecir una evolución desfavorable: casi todos los enfermos que presentan complicaciones tienen alteraciones ecocardiográficas, pero muchos de los que tienen dichas alteraciones tendrán un curso evolutivo favorable. De hecho, como sugiere Cuadro 13–2. Estratificación del riesgo en la embolia pulmonar Forma de presentación clínica Embolia pulmonar masiva 1. Choque o paro cardiaco 2. Hipotensión sin choque Embolia pulmonar no masiva 3. Con disfunción VD en ECO (submasiva) 4. Sin disfunción VD en ECO Tomado y adaptado de Grifoni.

No. (%) 47 (22%) 28 (13%) 19 (9%) 162 (78%) 65 (31%) 97 (47%)

Mortalidad 21% 32% 5% 2.4% 6% 0%

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Vieillard–Baron, sigue siendo la presencia de choque la que discrimina a los pacientes con cor pulmonale ecocardiográfico de buen pronóstico y mal pronóstico, lo que equivale a decir que el ecocardiograma no aporta nada respecto al manguito de medir la tensión arterial. Estratificación de la sospecha Aunque no se ha demostrado que graduar la probabilidad clínica mediante escalas de puntuación sea más seguro que la graduación empírica de médicos con experiencia,13 sí existe consenso acerca de su validez para áreas de atención multidisciplinarias como los servicios de urgencias y para médicos en formación. El grado de probabilidad clínica pretest ha sido desarrollado por varios grupos. Los modelos más validados prospectivamente han sido la escala simplificada de Wells y col.14 y la de Ginebra.15 La escala simplificada de Wells y col.14 consiste en siete variables ponderadas y es reproducible. Se ha validado en pacientes ambulatorios y hospitalizados. Gradúa la probabilidad clínica en baja, moderada y alta, o bien en improbable y probable. Ha recibido críticas porque contiene una variable subjetiva fuertemente puntuada, la valoración clínica de que la TEP es la primera posibilidad diagnóstica. La aplicación de esta escala en la práctica clínica diaria puede hacer que la proporción de pacientes con probabilidad clínica baja sea pequeña. No obstante, es la escala más fácil y la más extendida. La escala de Ginebra,15 por su parte, contiene siete variables objetivas y es reproducible. Se ha validado en el área de urgencias. Aunque es aplicable en la práctica diaria, tiene el inconveniente de conferir un peso importante a la gasometría arterial, que muchas veces está “artefactada” por razones diversas en los servicios de urgencias de los hospitales de México. Al comparar ambas escalas no se han observado diferencias. Existen otros modelos, entre los que cabe citar el de Kline y col.,16 que no gradúa la probabilidad clínica y discrimina entre riesgo alto o no de TEP; está pendiente de validación prospectiva. El modelo de Miniati y col.17 contiene 15 variables, ponderadas a través de un complejo sistema de cálculo, que gradúan la probabilidad clínica en baja, moderada, moderadamente alta y muy alta; también está pendiente de validación prospectiva. En definitiva, en las áreas de urgencias y en unidades sin médicos específicamente formados, es aconsejable graduar la sospecha clínica de TEP mediante escalas validadas.

Marcadores pronóstico en la tromboembolia pulmonar El pronóstico de la tromboembolia pulmonar (TEP) varía ampliamente. Los médicos pueden enfrentarse a distintas situaciones que van desde una TEP masiva potencialmente fatal hasta una TEP periférica con escasa repercusión,18 por lo

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que se revisarán los marcadores pronóstico de eventos adversos, sobre todo de mortalidad, en pacientes con TEP.

Marcadores clínicos y de laboratorio Los pacientes con TEP y choque cardiogénico o los que presentaron paro cardiorrespiratorio (o ambos) tienen una mortalidad muy elevada que se ha estimado entre 58 y 65%.19,20 Además, existen otras características clínicas que conllevan a un mal pronóstico. En el registro RIETE (Registro Informatizado de Pacientes con Enfermedad Tromboembólica) se ha descrito que los pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa en los que la TEP se presenta como un síndrome de infarto pulmonar tienen a los tres meses una mortalidad menor que los pacientes que se presentan con disnea aislada o colapso circulatorio.21 En el registro ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolismo Register, una edad superior a los 70 años y la presencia de cáncer, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, taquipnea o hipotensión arterial sistólica (o ambas) se asociaron con un aumento de la mortalidad a los tres meses.20 Wicki y col.22 describieron un modelo para predecir el riesgo a los tres meses de eventos adversos (muerte, recurrencia o hemorragia grave, o ambas) en pacientes con TEP. En este modelo se asigna una puntuación a una serie de datos:

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S S S S S

Cáncer (2 puntos). Presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg (2 puntos). Insuficiencia cardiaca (1 punto). Presión arterial de oxígeno basal inferior a 60 mmHg (1 punto). Trombosis venosa profunda (TVP) en la ecografía Doppler venosa de miembros inferiores (1 punto). S Antecedente de TVP (1 punto). La frecuencia de eventos adversos en los pacientes con una puntuación total igual o inferior a 2 fue de 2% y en aquellos con una puntuación total superior a 2, de 26%. Este modelo ha sido posteriormente validado con un valor predictivo negativo para eventos adversos de 95%,23 y de 92.6% en un pequeño estudio en el medio mexicano.24 Se han descrito otros modelos más complicados, que incluyen fundamentalmente variables clínicas, capaces de predecir la mortalidad y otros eventos adversos en la TEP.25 En un pequeño estudio de pacientes con TEP sin enfermedad pulmonar crónica, un gradiente alveoloarterial de oxígeno superior a 53 mmHg tuvo un valor predictivo negativo de 92% para mortalidad a los 30 días.26

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Marcadores cardiacos Las troponinas I y T son marcadores sensibles y específicos de daño miocárdico. Según la población estudiada, un porcentaje variable de pacientes con TEP presenta elevación de las troponinas, que se ha atribuido a isquemia miocárdica de las cavidades derechas.27–36 Esta elevación es considerablemente más frecuente en los pacientes con disfunción ventricular derecha.27–33 La mortalidad está aumentada en pacientes con TEP y niveles de troponina I o troponina T superiores a 0.5 a 1.5 ng/mL y 0.1 ng/mL, respectivamente.28,29,31,32 En un estudio de 458 pacientes con TEP submasivo, definido por la existencia de disfunción ventricular derecha con presión arterial sistólica superior a 90 mmHg, una troponina I superior a 0.5 ng/mL se asoció con un aumento de 3.5 veces el riesgo de muerte a los tres meses.31 La cinética de liberación de las troponinas parece ser distinta en la TEP y en el síndrome coronario agudo, al permanecer elevadas menos tiempo en los pacientes con TEP.34,35 Las troponinas I y T se suelen normalizar tras las primeras 72 h del inicio de los síntomas de la TEP.34,35 Los péptidos natriuréticos B y pro–B también tienen valor pronóstico en la TEP. Su elevación se asocia con la existencia de disfunción ventricular derecha.36 Un péptido natriurético B o pro–B normal tiene un valor predictivo negativo para eventos adversos de 93 a 97%.37,38 El nivel de péptido natriurético B se asocia con la ocurrencia de TEP fatal o recurrencia en el seguimiento a tres meses de pacientes en TEP hemodinámicamente estables.39 Recientemente se ha descrito que la normalidad de la troponina T y del péptido natriurético pro–B en pacientes con TEP se asocia con un excelente pronóstico.40,41

Disfunción ventricular derecha Cerca de 50% de los pacientes con TEP y presión arterial sistólica normal pueden tener evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha.42 Los criterios ecocardiográficos habitualmente utilizados para definir la disfunción ventricular derecha son la hipocinesia y dilatación ventricular derecha y la hipertensión arterial pulmonar.42 Al reunir los resultados de cuatro estudios prospectivos, la mortalidad a corto plazo relacionada con la TEP en pacientes normotensos fue de 9.3% en quienes presentaron disfunción ventricular derecha ecocardiográfica vs. 0.4% en los que no la presentaron.42 En el registro ICOPER, aproximadamente 40% de 1 035 pacientes con TEP y presión arterial sistólica superior a 90 mmHg con valoración ecocardiográfica presentaron hipocinesia ventricular derecha.43 La mortalidad a los tres meses fue significativamente superior en los que presentaron hipocinesia ventricular derecha que en los que no la presentaron: 16.3 vs. 9.4%.43 Los pacientes con TEP de un pequeño estudio con troponina I

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y ecocardiograma normales tuvieron una sobrevivencia de 98% a los tres meses.44 Se ha propuesto un algoritmo para estratificar el riesgo en los pacientes con TEP que comenzaría con la determinación de marcadores cardiacos (troponinas o péptidos natriuréticos, o ambos), seguido de ecocardiograma si éstos están elevados.45 La existencia de una presión arterial sistólica pulmonar superior a 50 mmHg calculada mediante ecocardiograma en el diagnóstico de la TEP se asocia con un mayor riesgo de hipertensión arterial pulmonar persistente y posiblemente de muerte a largo plazo.46 En pacientes con TEP y disfunción ventricular derecha, la presencia de un foramen oval permeable detectado mediante ecocardiograma de contraste parece acompañarse de un aumento de la mortalidad intrahospitalaria.47 De igual manera, la detección ecocardiográfica de trombos flotantes o en tránsito en el corazón derecho conlleva a una elevada mortalidad.48 Los pacientes con TEP y persistencia de disfunción ventricular derecha ecocardiográfica en el momento del alta hospitalaria tienen un riesgo aumentado de recurrencias.49 La disfunción ventricular derecha también parece poder valorarse mediante tomografía computarizada. La dilatación ventricular derecha, cociente de los diámetros del ventrículo derecho y ventrículo izquierdo superior a 0.9 a 1, detectada mediante tomografía computarizada en el momento del diagnóstico de la TEP, en algunos estudios se ha asociado con un aumento de la mortalidad en los primeros meses.50,51 No obstante, el mismo criterio en otro estudio no se asoció con aumento de la mortalidad en los 30 primeros días.52

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Otros indicadores pronóstico El electrocardiograma también tiene valor pronóstico en la TEP. La presencia de una onda T negativa en las derivaciones precordiales derechas se ha asociado con una mayor gravedad de la TEP.53 La presencia de una onda T negativa en siete o más derivaciones se asoció con un riesgo aumentado de complicaciones precoces en un pequeño estudio de pacientes con TEP.54 Un patrón Qr en la derivación V1 se correlaciona con la existencia de disfunción ventricular derecha y es un marcador pronóstico de eventos adversos.55 En un gran registro prospectivo, la presencia de alteraciones electrocardiográficas, como arritmias auriculares o bloqueo completo de rama derecha, se asoció con aumento de la mortalidad intrahospitalaria.56 Existe controversia sobre si la extensión del defecto de perfusión en la gammagrafía pulmonar se correlaciona con la presencia de disfunción ventricular derecha y, por lo tanto, puede tener valor pronóstico.57–59 No obstante, un estudio demostró que una obstrucción vascular superior a 50% valorada mediante gammagrafía pulmonar de perfusión conlleva un aumento de ocho veces de la mortalidad precoz en la TEP.60

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Cuadro 13–3. Escalas de probabilidad clínica en la tromboembolia pulmonar (TEP) Escalas Escala de Wells y col. Primera posibilidad diagnóstica de TEP Signos de TVP TEP o TVP previas FC > 100 lpm Cirugía o inmovilización en las 4 semanas previas Cáncer tratado en los 6 meses previos o en tratamiento paliativo o ambos Hemoptisis Probabilidad clínica Baja (3.6%) Intermedia (20.5%) Alta (66.7%) Improbable Probable Escala de Ginebra Cirugía reciente TEP o TVP previas PaO2 (mmHg) < 48.7 48.7 a 59.9 60 a 71.2 71.3 a 82.4 PaCO2 (mmHg) < 36 36 a 38.9 Edad > 80 años 60 a 79 años FC >100 latidos por minuto Atelectasia Elevación del hemidiafragma Probabilidad clínica Baja Intermedia Alta Escala de Ginebra revisada Edad > 65 años TEP o TVP previas Cirugía o fractura de extremidades inferiores en las dos semanas previas Cáncer activo Dolor unilateral en miembros inferiores Hemoptisis

Puntos 3 3 1.5 1.5 1.5 1 1 0a1 2a6 >7 4 3 2 4 3 2 1 2 1 2 1 1 1 1 0a4 5a8 >9 1 3 2 2 3 2

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Cuadro 13–3. Escalas de probabilidad clínica en la tromboembolia pulmonar (TEP) (continuación) Escalas Frecuencia cardiaca 75 a 94 lpm > 95 lpm Dolor a la palpación en la pierna o edema unilateral

Puntos 3 5 4

Clásicamente se han utilizado métodos como el índice de Miller para valorar la gravedad de la TEP con base en los hallazgos en la arteriografía pulmonar.61 Un índice de obstrucción vascular basado en los hallazgos en la angiotomografía computarizada se ha asociado con un aumento de la mortalidad en los tres primeros meses.62 El dímero D puede tener también valor pronóstico. Un dímero D inferior a 1 500 mg/L se ha asociado con una muy baja mortalidad a los tres meses en la TEP.63,64

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REFERENCIAS 1. Torbicki A, van Beek E, Charbonnier B, Meyer G, Morpurgo M et al.: Task Force Report. Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1336. 2. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Treatment and prevention. Chest 2002;122:1801–1817. 3. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L et al.: Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976;236:1477–1480. 4. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:1440–1456. 5. Morpurgo M, Schmid C, Mandelli V: Factors influencing the clinical diagnosis of pulmonary embolism: analysis of 229 postmortem cases. Int J Cardiol 1998;65 (Suppl I):S79– S82. 6. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:78–81. 7. D–dimer testing for deep vein thrombosis and pulmonary embolism. ICSI Technology Assessment Reports, febrero de 2003. 8. Computed tomography for the diagnosis of pulmonary embolism. ICSI Technology Assessment Reports, abril de 2002. 9. American College of Emergency Physicians Clinical Policy: Critical issues in the evaluation and management of adult patients presenting with suspected pulmonary embolism. Ann Emerg Med 2003;41:257–270. 10. American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043–1066. 11. Kruip M, Leclercq M, van der Heul C, Prins MH, Buller HR: Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003;138:941–951.

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12. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A et al.: Short–term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101:2817–2822. 13. Kelly J, Hunt BJ: The utility of pretest probability assessment in patients with clinically suspected venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2003;1:1888–1896. 14. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, Ginsberg JS, Kearon C et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D–dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420. 15. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92–96. 16. Kline JA, Nelson RD, Jackson RE, Courtney DM: Criteria for the safe use of D–dimer testing in emergency department patients with suspected pulmonary embolism: a multicenter US study. Ann Emerg Med 2002;39:144–152. 17. Miniati M, Monti S, Bottai M: A structured clinical model for predicting the probability of pulmonary embolism. Am J Med 2003;114:173–179. 18. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. Lancet 1999;363:1295–1305. 19. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 20. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism: Clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386–1389. 21. Lobo JL, Zorrilla V, Aizpuru F, Uresandi F, García BF et al.: Clinical syndromes and clinical outcome in patients with pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Chest 2006;130:1817–1822. 22. Wicki J, Perrier A, Perneger TV, Bounameaux H: Predicting adverse outcome in patients with acute pulmonary embolism: a risk score. Thromb Haemost 2000; 84:548–552. 23. Nendaz MR, Bandelier P, Aujesky D, Cornuz J, Roy PM et al.: Validation of a risk score identifying patients with acute pulmonary embolism, who are at low risk of clinical adverse outcome. Thromb Haemost 2004;91:1232–1236. 24. Calvo Romero JM, Lima Rodríguez EM: Validación de un método de predicción del riesgo de evolución desfavorable en pacientes con tromboembolia pulmonar. Arch Bronconeumol 2006;42:310. 25. Aujesky D, Roy PM, Le Manach CP, Verschuren F, Meyer G et al.: Validation of a model to predict adverse outcomes in patients with pulmonary embolism. Eur Heart J 2006;27: 476–481. 26. Hsu JT, Chu CM, Chang ST, Cheng HW, Cheng NJ et al.: Prognostic role of alveolar–arterial oxygen pressure difference in acute pulmonary embolism. Circ J 2006;70:1611–1616. 27. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB: Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;36:1632–1636. 28. Giannitsis E, Muller BM, Kurowski V, Weidtmann B, Wiegand U et al.: Independent prognostic value of cardiac troponin T in patients with confirmed pulmonary embolism. Circulation 2000;102:211–217. 29. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N et al.: Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263–1268.

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Clasificación, estratificación y pronóstico en la tromboembolia...

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30. Mehta NJ, Jani K, Khan IA: Clinical usefulness and prognostic value of elevated cardiac troponin I levels in acute pulmonary embolism. Am Heart J 2003;145:821–825. 31. Douketis JD, Leeuwenkamp O, Grobara P, Johnston M, Sohne M et al.: The incidence and prognostic significance of elevated cardiac troponins in patients with submassive pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2005;3:508–513. 32. La Vecchia L, Ottani F, Favero L, Spadaro GL, Rubboli A et al.: Increased cardiac troponin I on admission predicts in–hospital mortality in acute pulmonary embolism. Heart 2004;90:633–637. 33. Aksay E, Yanturali S, Kiyan S: Can elevated troponin I levels predict complicated clinical course and inhospital mortality in patients with acute pulmonary embolism? Am J Emerg Med 2007;25:138–143. 34. Muller BM, Weidtmann B, Giannitsis E, Kurowski V: Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism. Clin Chem 2002;48:673–675. 35. Punukollu G, Khan IA, Gowda RM, Lakhanpal G, Vasavada BC et al.: Cardiac troponin I release in acute pulmonary embolism in relation to the duration of symptoms. Int J Cardiol 2005;99:207–211. 36. Calvo RJM: Troponina I en pacientes con tromboembolismo pulmonar. An Med Interna 2005;22:589–590. 37. Kruger S, Graf J, Merx MW, Koch KC, Kunz D et al.: Brain natriuretic peptide predicts right heart failure in patients with acute pulmonary embolism. Am Heart J 2004;147:60–65. 38. Kucher N, Printzen G, Doernhoefer T, Windecker S, Meier B et al.: Low pro–brain natriuretic peptide levels predict benign clinical outcome in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:1576–1578. 39. Kucher N, Printzen G, Goldhaber SZ: Prognostic role of brain natriuretic peptide in acute pulmonary embolism. Circulation 2003;107:2545–2547. 40. Sohne M, Ten Wolde M, Boomsma F, Reitsma JB, Douketis JD et al.: Brain natriuretic peptide in hemodynamically stable acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006; 4:552–556. 41. Styczynski G, Kuch–Wocial A, Abramczyk P, Bartoszewicz Z et al.: Biomarker–based risk assessment model in acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2005;26: 2166–2172. 42. Tulevski II, ten Wolde M, van Veldhuisen DJ, Mulder JW, van der Wall EE et al.: Combined utility of brain natriuretic peptide and cardiac troponin T may improve rapid triage and risk stratification in normotensive patients with pulmonary embolism. Int J Cardiol 2007;116:161–166. 43. Kreit JW: The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125:1539–1545. 44. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ: Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med 2005;165:1777–1781. 45. Kucher N, Wallmann D, Carone A, Windecker S, Meier B et al.: Incremental prognostic value of troponin I and echocardiography in patients with acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:1651–1656. 46. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B et al.: N–terminal pro– brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005;112:1573–1579. 47. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin DA, Jorfeldt L: Pulmonary embolism: one–year follow–up with echocardiography Doppler and five–year survival analysis. Circulation 1999;99:1325–1330.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 13)

48. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blumel L et al.: Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998;97:1946–1951. 49. Chartier L, Bera J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP et al.: Free–floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99:2779–2783. 50. Grifoni S, Vanni S, Magazzini S, Olivotto I, Conti A et al.: Association of persistent right ventricular dysfunction at hospital discharge after acute pulmonary embolism with recurrent thromboembolic events. Arch Intern Med 2006;166:2151–2156. 51. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P et al.: Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276–3280. 52. Van der Meer RW, Pattynama PM, van Strijen MJ, van den Berg–Huijsmans AA, Hartmann IJ et al.: Right ventricular dysfunction and pulmonary obstruction index at helical CT: prediction of clinical outcome during 3–month follow–up in patients with acute pulmonary embolism. Radiol 2005;235:798–803. 53. Araoz PA, Gotway MB, Harrington JR, Harmsen WS, Mandrekar JN: Pulmonary embolism: prognostic CT findings. Radiol 2007;242:889–897. 54. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T, Mihoubi A, Morand P et al.: The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads–80 case reports. Chest 1997;111:537–543. 55. Kosuge M, Kimura K, Ishikawa T, Ebina T, Hibi K et al.: Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism. Circ J 2006;70:750–755. 56. Kucher N, Walpoth N, Wustmann K, Noveanu M, Gertsch M: QR in V1–an ECG sign associated with right ventricular strain and adverse clinical outcome in pulmonary embolism. Eur Heart J 2003;24:1113–1119. 57. Geibel A, Zehender M, Kasper W, Olschewski M, Klima C et al.: Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005;25:843–848. 58. Calvo Romero JM, Lima Rodríguez EM: Electrocardiographic abnormalities in acute pulmonary embolism. Eur J Gen Med 2005;2:150–152. 59. Wolfe MW, Lee RT, Feldstein ML, Parker JA, Come PC et al.: Prognostic significance of right ventricular hypokinesis and perfusion lung scan defects in pulmonary embolism. Am Heart J 1994;127:1371–1375. 60. Ribeiro A, Juhlin DA, Brodin LA, Holmgren A, Jorfeldt L: Pulmonary embolism: relation between the degree of right ventricle overload and the extent of perfusion defects. Am Heart J 1998;135:868–874. 61. Miller RL, Das S, Anandarangam T, Leibowitz DW, Alderson PO et al.: Association between right ventricular function and perfusion abnormalities in hemodynamically stable patients with acute pulmonary embolism. Chest 1998;113:665–670. 62. Miniati M, Monti S, Bottai M, Scoscia E, Bauleo C et al.: Survival and restoration of pulmonary perfusion in a long–term follow–up of patients after acute pulmonary embolism. Medicine (Baltimore) 2006;85:253–262. 63. Miller GA, Sutton GC, Kerr IH, Gibson RV, Honey M: Comparison of streptokinase and heparin in treatment of isolated acute massive pulmonary embolism. Br Med J 1971;2: 681–684. 64. Aujesky D, Roy PM, Guy M, Cornuz J, Sánchez O et al.: Prognostic value of D–dimer in patients with pulmonary embolism. Thromb Haemost 2006;96:478–482.

14 Abordaje diagnóstico práctico del paciente con tromboembolia pulmonar Rafael Harari Ancona, José Halabe Cherem

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INTRODUCCIÓN La tromboembolia pulmonar (TEP) es un padecimiento común cuya presentación clínica puede confundirse con muchas otras entidades. En ocasiones, por desgracia, el diagnóstico se hace post mortem si no se tuvo la sospecha de la enfermedad; de allí la importancia de diagnosticarla oportunamente. Su incidencia depende del centro hospitalario, ya que por lo general es mayor en los hospitales oncológicos y en donde se trata a pacientes de edad avanzada.1 De 1981 a 1990, en el Hospital General del Centro Médico Nacional del IMSS, de 1 685 necropsias se encontraron 252 casos de TEP (15%). La incidencia en ambos sexos fue similar y la mayor parte de los casos fueron en los grupos de edad de 60 a 80 años.2 En el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, entre 1985 y 1994, de 1 032 necropsias realizadas hubo 231 casos de TEP en donde todos los casos fueron de TEP masiva. La incidencia fue sobre todo en menores de 10 años de edad con antecedentes de cirugía cardiaca por cardiopatía congénita.2 La dificultad en el diagnóstico de la TEP se deriva de que las manifestaciones clínicas ni son lo suficientemente sensibles ni específicas, y debe hacerse diagnóstico diferencial con otras entidades. Por otra parte, existen otras pruebas ya sea de laboratorio o gabinete que pueden aproximar al diagnóstico; sin embargo, el diagnóstico final resultará de la conjunción entre la sospecha clínica, los factores de riesgo, las distintas pruebas de laboratorio y gabinete (como se verá más adelante), y en algunos casos resultará práctico utilizar algoritmos de decisión 213

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(Capítulo 14)

que van aumentando o disminuyendo las probabilidades, según los resultados previos. Este capítulo analizará los distintos criterios y pruebas diagnósticas para clasificar al paciente con una buena probabilidad de encontrarse cursando con una TEP, o descartándola con una baja probabilidad de error. Para aquellos casos en los que aún exista la incertidumbre, siempre existen métodos auxiliares que pueden completar el estudio de manera favorable. Sin embargo, el objetivo en el diagnóstico de la TEP es primero la sospecha, después la pronta evaluación clínica y por último acercarse con pruebas de diagnóstico auxiliares, que en ocasiones pueden permitir un cierto lapso de tiempo para las pruebas, pero que en otras, y en los casos en que se trata de TEP masivas, existe un periodo de ventana; ello ocurre en los infartos cerebrales, en donde las posibilidades terapéuticas y la sobrevida son mejores cuando se diagnostican rápidamente.3 En estos casos el objetivo diagnóstico, más que seguir un algoritmo determinado, estará enfocado en valorar la disfunción del ventrículo derecho, que es la expresión clínica más importante en pacientes con alto riesgo. Aquí el ecocardiograma tiene un papel importante como instrumento rápido de diagnóstico y disponible en la mayor parte de los centros hospitalarios. Por otra parte, existen pacientes en quienes se sospecha una TEP y cuyo tratamiento anticoagulante puede ser demorado incluso hasta por semanas, por el resultado negativo obtenido en series de ultrasonido Doppler de miembros inferiores.4,5 Sin duda el diagnóstico de la TEP es un ejemplo en donde se combinan el arte de la clínica y la interacción del médico para tomar una decisión que no siempre resulta inmediata ni inminente, como en otras patologías; sin embargo, es ahí en donde la intervención, el juicio diagnóstico y la experiencia del especialista pueden sumarse para ofrecer un tratamiento oportuno que repercutirá de manera importante en la sobrevida y estancia hospitalaria del paciente.

SIGNOS Y SÍNTOMAS Las manifestaciones clínicas son variables y no específicas; muchos de los signos y síntomas que se presentan en la TEP se pueden presentar en cualquier otra enfermedad. En el cuadro 14–1 se muestra el porcentaje de los datos clínicos principalmente presentados en la TEP, en una revisión realizada por Stein y col.6 Como puede observarse, los dos más frecuentes, disnea y taquipnea, pueden presentarse en gran número de enfermedades, por eso se prefieren métodos de diagnóstico auxiliares cuando se tiene la sospecha. Sin embargo, aún es válido tomar en cuenta la tríada clásica de Virchow (estasis, daño vascular e hipercoagulabilidad) cuando se valoran los factores de riesgo.

Abordaje diagnóstico práctico del paciente con tromboembolia...

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Cuadro 14–1. Signos y síntomas más comunes presentados en la tromboembolia pulmonar Síntomas Disnea Dolor pleurítico torácico Tos Hemoptisis Signos Taquipnea Estertores Taquicardia Cuarto ruido cardiaco Segundo ruido pulmonar aumentado Colapso circulatorio

73% 66% 37% 13% 70% 51% 30% 24% 23% 8%

Stein PD, Saltzman HA, Weg JG: Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723.

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PRUEBAS DE LABORATORIO Igualmente, la mayoría son inespecíficas: puede existir leucocitosis, aumento en la velocidad de sedimentación globular y elevación de la DHL o AST, sin elevación de bilirrubinas. Los gases arteriales y la oximetría de pulso tienen poca utilidad en la valoración del paciente con TEP; puede haber hipoxemia, hipocapnia y alcalosis respiratoria, aunque en los casos de TEP masiva podría presentarse con una combinación de acidosis respiratoria y metabólica con hipercapnia. Se sabe, sin embargo, que los pacientes con TEP que muestran cifras de oximetría de pulso menores de 95% tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones intrahospitalarias, como choque cardiogénico, insuficiencia respiratoria o muerte.7 El péptido cerebral natriurético (BNP) es muy inespecífico y poco útil en la valoración de TEP, pues existen muchas otras causas que lo pueden elevar. En un estudio de casos y controles realizado con 2 213 pacientes hemodinámicamente estables que se sospechaba que tenían TEP, el BNP sólo mostró una sensibilidad de 60% y una especificidad de 62%.8 La troponina I y la T se encuentran elevadas en 30 a 50% de los pacientes con TEP submasiva o masiva; se piensa que el mecanismo es por sobredistensión del corazón derecho,9 sólo que en los casos de TEP las troponinas tienden a normalizarse después de las primeras 40 h, a diferencia del infarto agudo del miocardio, en el que permanecen elevadas por más tiempo.10 La oximetría de pulso no es útil para el diagnóstico, pero, al igual que la troponina I y la T, se correlaciona con mal pronóstico, hipotensión prolongada y mortalidad en los primeros 30 días.11 El dímero D es un producto de la degradación de fibrina, tiene una buena sensibilidad y un buen valor predictivo negativo, aunque baja especificidad para

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TEP.12,13 Existen tres formas principales de obtenerse: por aglutinación de látex, que es más rápida pero menos exacta, y por ELISA, que es más exacta pero más tardada. Existe un nuevo método por ELISA, igual de exacto pero que se obtiene con mayor rapidez. Los valores por arriba de 500 ng/mL se consideran anormales. La sensibilidad del dímero D en el diagnóstico de TEP es de 95%,14 aunque sólo de 50% en los casos de TEP subsegmentaria, que por lo general no produce síntomas. En cuanto a la especificidad, sólo en 25% de los pacientes sin TEP se encuentra elevado el dímero D, ya que existen otras causas de su elevación, como la hospitalización, los procesos inflamatorios y el periodo posquirúrgico, entre otras. Aquellos pacientes con un dímero D normal medido por ELISA tienen 95% de probabilidad de no tener TEP (valor predictivo negativo).15

ELECTROCARDIOGRAMA Hoy en día se sabe que el dato clásico de S1Q3T3, que representa una sobrecarga del ventrículo derecho y un nuevo bloqueo incompleto de rama derecha, es poco frecuente y más comúnmente se presenta en pacientes con TEP masiva o cor pulmonale.16 Los cambios inespecíficos en el segmento S–T y la onda T son más comunes. Igualmente, la inversión de la onda T en las derivaciones precordiales puede asociarse con una mayor disfunción ventricular derecha.17 Se ha tratado de realizar un sistema de correlación del electrocardiograma con la oclusión vascular, pero hasta el momento no tiene utilidad clínica.18 Aunque no de mucho valor diagnóstico pero sí como pronóstico, se ha estudiado que los pacientes con TEP y que tienen arritmias auriculares, bloqueos de rama derecha, ondas Q inferiores o la inversión de la onda T y cambios del S–T en precordiales, tienen una correlación con evolución desfavorable.19

RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX En un estudio publicado en julio de 2000 por Elliott y col. en donde se estudiaron las radiografías de tórax de 2 322 pacientes con TEP, el hallazgo más común fue la cardiomegalia.20 Por lo general, los datos radiológicos en pacientes con TEP son muy comunes en otras patologías; p. ej., las atelectasias pulmonares se presentaron en 69 y 58% de los pacientes con TEP y sin TEP, respectivamente, y derrame pleural en 47 y 39%.6 Como parte de la valoración integral del paciente en un medio hospitalario o en urgencias, la radiografía de tórax es conveniente, aunque carece de especificidad para el diagnóstico.

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Gammagrafía pulmonar V/Q Perfusorio: puede mostrar defectos segmentarios, subsegmentarios o lobares; éste es un estudio que resulta útil practicar cuando se sospeche de TEP. Ventilatorio: se realiza junto con el perfusorio para aumentar la especificidad; se hace con 133Xe, 127Xe o 81mKr, aunque en el medio mexicano se prefiere el uso de ácido dietilaminopentaacético (DPTA), marcado con 99Tc en aerosol a presión positiva.21 En la Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) se comparó el angiograma pulmonar, que es el estándar de oro para diagnóstico de TEP, con el gammagrama perfusorio ventilatorio en una muestra aleatoria de 933 pacientes de un total de 1 493 pacientes con TEP.22 Los resultados obtenidos sugieren que al combinar la alta sospecha clínica de tener TEP junto con un gammagrama de alta probabilidad se obtiene un valor predictivo positivo de 95% para un paciente con baja sospecha clínica, con un gammagrama de baja probabilidad se tendría uno de 4%, mientras que con un gammagrama normal prácticamente se puede excluir TEP. Este importante estudio muestra que la combinación de una sospecha clínica con un estudio accesible en muchos centros hospitalarios y con pocas complicaciones da un buen y práctico abordaje diagnóstico para el paciente con sospecha de TEP.

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ANGIOGRAFÍA PULMONAR Es el estándar de oro en el diagnóstico de TEP. Un angiograma normal prácticamente excluye TEP, además de que el riesgo de embolización con el material de contraste es bajo.23 La mortalidad general de este procedimiento es de 2% y con una morbilidad de 5%, y sus efectos adversos más comunes son las reacciones al medio de contraste, arritmias e insuficiencia respiratoria. Hoy en día se utiliza en estudios comparativos o bien cuando aún se tiene duda sobre el diagnóstico después de haber combinado diversas pruebas. Es importante considerar cuándo se realizarán estudios en donde se aplique medio de contraste a los pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica, ya que se podría producir una nefritis por medio de contraste.

TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA HELICOIDAL Cada día se utiliza con mayor frecuencia. En distintos estudios se ha mostrado que entre 53 y 87% de los pacientes con TEP pueden ser diagnosticados con este método, y una imagen negativa en el paciente sin TEP es de cerca de 90%.24 El estudio más grande hasta el momento para valorar la TAC helicoidal en el diag-

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nóstico de TEP es el realizado por Stein y col.25 en 824 pacientes, donde se mostró que la sensibilidad para este método es de 83%, con una especificidad de 96%. El valor predictivo positivo para TEP en pacientes con una TAC helicoidal positiva y sospecha clínica alta, media y baja es de 96, 92 y 58%, respectivamente. Por otro lado, el valor predictivo negativo con una baja, media y alta sospecha clínica fue de 96, 89 y 60%, respectivamente. Este estudio sugiere que, al igual que con el gammagrama ventilatorio/perfusorio, se combine la sospecha clínica con el resultado de la TAC. En los casos de discordancia entre ambos se sugiere ver como no concluyente el resultado de la TAC. En un estudio prospectivo ciego que comparaba la TAC helicoidal con el estándar de oro realizado en México por Matheus y col. en 40 pacientes y 10 controles que reunieron los criterios diagnósticos para TEP, se reportó una sensibilidad de 100% con una especificidad de 91% y valor predictivo positivo de 96.6%.26

ANGIORRESONANCIA Por el momento, su uso es limitado para el diagnóstico de TEP, ya que se producen artefactos por el movimiento del corazón y los pulmones; sin embargo, con las técnicas de procesamiento de imágenes quizá en el futuro este estudio tenga resultados favorecedores.

ECOCARDIOGRAMA Es el estudio preferido cuando se sospecha de una TEP masiva, ya que generalmente en estas condiciones hay anormalidades en el ventrículo derecho que son fácilmente detectables; además, no es invasivo, es rápido y por lo general está disponible en la mayor parte de los hospitales. Resulta muy útil en la valoración de un paciente con TEP en el que se sospeche de un evento masivo, ya que se requiere una decisión rápida para el tratamiento oportuno. Cerca de 30 a 40% de los pacientes con TEP tienen anormalidades en el ecocardiograma,27 que suelen ser: 1. Aumento en el tamaño del ventrículo derecho. 2. Disminución de la función del ventrículo derecho. 3. Regurgitación tricuspídea.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y DIAGNÓSTICO DE TROMBOEMBOLIA PULMONAR Por lo general, los signos clínicos de edema local, dolor y enrojecimiento que se consideran para la trombosis venosa de miembros inferiores son no específicos.

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Cerca de 75% de los pacientes en quienes se sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) tienen otra causa para sus síntomas, como quiste de Becker, celulitis, desgarro muscular, contracción muscular, hematoma muscular, compresión venosa externa y tromboflebitis superficial. De los pacientes con TVP, 85% son proximales. La evidencia sugiere que los pacientes con una TVP de baja, media o alta probabilidad pueden clasificarse de acuerdo con: 1. La presencia de factores de riesgo como inmovilizaciones, hospitalización en los últimos seis meses o presencia de un cáncer. 2. Si las manifestaciones clínicas son típicas o atípicas. 3. Si existe alguna otra explicación para la sintomatología del paciente. Actualmente existen tres pruebas validadas para el diagnóstico de TVP:28 la venografía, la pletismografía por impedancia y el ultrasonido venoso. Recientemente ha tomado importancia y algunos autores sugieren que la resonancia magnética puede ser una opción diagnóstica.29 En un estudio, sólo 29% de los pacientes con TEP (demostrada por gammagrama o venografía pulmonar) tuvieron trombosis venosa profunda de miembros inferiores detectada por ultrasonido de compresión.30 También existe evidencia de que si se descarta la presencia de trombosis venosa proximal de miembros inferiores de manera seriada, el tratamiento con anticoagulación puede postergarse.31

CRITERIOS DIAGNÓSTICO

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Existen principalmente tres escalas para la valoración clínica de TEP: 1. La de Wells y col. 2. La valoración de Ginebra, en donde se consideran siete variables, gasometría arterial y radiografía de tórax. 3. La revisión de la escala de Ginebra sin gasometría ni radiografía de tórax. Cuando el puntaje de la escala de Wells modificada (cuadro 14–2) es menor de 4 se dice que existe poca probabilidad de TEP, y mayor de 4 tiene alta probabilidad. Cuando se combina la poca probabilidad en la escala de Wells modificada con un dímero D menor de 500 ng/dL puede excluirse con un buen margen de seguridad la posibilidad de que exista TEP.

ALGORITMOS Se han empleado múltiples algoritmos en el diagnóstico de TEP, aunque ninguno tiene realmente una ventaja sobre otro;32 la selección dependerá del equipo dis-

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Cuadro 14–2. Criterios de Wells modificados Síntomas de trombosis venosa profunda Otro diagnóstico menos probable que TEP Frecuencia cardiaca mayor de 100/min Cirugía o inmovilización en las cuatro semanas previas TEP o trombosis venosa profunda previas Hemoptisis Padecimientos oncológicos

3 3 1.5 1.5 1.5 1 1

ponible en el hospital y la preferencia del clínico. En resumen, menos de 3% de los pacientes con un gammagrama ventilatorio perfusorio normal o niveles de dímero D normales, junto con una baja sospecha clínica, tienen TEP. Con un gammagrama ventilatorio perfusorio no concluyente se puede retrasar el tratamiento trombolítico siempre y cuando el ultrasonido Doppler haya sido negativo y confiable.33 Existe otra aproximación diagnóstica cuando se emplea la TAC helicoidal como parte del algoritmo.34 En un estudio se empleó una cohorte prospectiva de 3 306 pacientes: aquellos pacientes con sospecha clínica que habían tenido disnea súbita, deterioro repentino de la disnea o dolor pleurítico sin ninguna otra causa, usando el criterio de Wells modificado; a aquellos pacientes con TEP probable se les realizó un dímero D por ELISA; con dímero D normal se clasificó sin TEP; con dímero D anormal se les realizó una TAC helicoidal, en donde se les dio una calificación de concluyente o no concluyente. De 1 028 pacientes sin tratamiento por criterio clínico más un dímero D normal, sólo existió una trombosis venosa profunda (0.1%), 4 TEP no fatales (0.4%) y ninguna TEP fatal. En este estudio publicado por JAMA en el año 2006, en donde se hace una comparación entre el algoritmo que emplea la TAC helicoidal y el del gammagrama, no existieron diferencias significativas.

CONCLUSIONES El embolismo pulmonar, una entidad frecuente pero que en ocasiones se diagnostica post mortem, ofrece un reto para el clínico que se enfrenta a estos pacientes, ya que su abordaje diagnóstico, a diferencia de otras patologías, no es directo y específico, y debe llegarse a una conclusión considerando desde los factores de riesgo, los signos y síntomas hasta la serie de pruebas de laboratorio y radiológicas. Finalmente, se descartará con un rango de seguridad el diagnóstico de TEP o bien se iniciará tratamiento anticoagulante, para evitar en ocasiones el alto índice de mortalidad y morbilidad, así como las secuelas propias, como el síndrome postrombótico y la hipertensión pulmonar crónica postrombótica.

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REFERENCIAS 1. Gordon F, Muñoz R: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. En: Métodos de medicina nuclear para el diagnóstico de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. McGraw–Hill Interamericana, 2002:59–67. 2. Villagomes A, Alcántara E, Avelar F et al.: Guías para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Rev Mex Anestesiol 2006;29:S303– S334. 3. Jeres SC, Elizalde J, Zandoval J et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del capítulo de circulación pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Arch Cardiol Mex 74:5547–5585. 4. Kelley MA, Carson JL, Palevsky HI, Schwartz JS: Diagnosing pulmonary embolism: new facts and strategies. Ann Intern Med 1991;114:300. 5. Hull RD, Raskob GE, Coates G et al.: A new noninvasive management strategy for patients with suspected pulmonary embolism. Arch Intern Med 1989;149:2549. 6. Stein PD, Saltzman HA, Weg JG: Clinical characteristics of patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1991;68:1723. 7. Kline JA, Hernández NJ, Newgard CD et al.: Use of pulse oximetry to predict in–hospital complications in normotensive patients with pulmonary embolism. Am J Med 2003;115: 203. 8. Sohne M, Ten Wolde M, Boomsma F et al.: Brain natriuretic peptide in hemodynamically stable acute pulmonary embolism. J Thromb Haemost 2006;4:552. 9. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M et al.: Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106: 1263. 10. Muller BM, Weidtmann B, Giannitsis E et al.: Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism. Clin Chem 2002;48:673. 11. Muller BM, Weidtmann B, Giannitsis E et al.: Release kinetics of cardiac troponin T in survivors of confirmed severe pulmonary embolism. Clin Chem 2002;48:673. 12. Rathbun SW, Whitsett TL, Vesely SK, Raskob GE: Clinical utility of D–dimer in patients with suspected pulmonary embolism and nondiagnostic lung scans or negative CT findings. Chest 2004;125:851. 13. Goldhaber SZ, Simons GR, Elliott CG et al.: Quantitative plasma D–dimer levels among patients undergoing pulmonary angiography for suspected pulmonary embolism. JAMA 1993;270:2819. 14. Stein PD, Hull RD, Patel KC et al.: D–dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140:589. 15. Tapson VF, Carroll BA, Davidson BL et al.: The diagnostic approach to acute venous thromboembolism. Clinical practice guideline. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1043. 16. Panos RJ, Barish RA, DePriest WW Jr et al.: The electrocardiographic manifestations of pulmonary embolism. J Emerg Med 1988;6:301. 17. Ferrari E, Imbert A, Chevalier T et al.: The ECG in pulmonary embolism. Predictive value of negative T waves in precordial leads: 80 case reports. Chest 1997;111:537. 18. Iles S, Le Heron CJ, Davies G et al.: ECG score predicts those with the greatest percentage of perfusion defects due to acute pulmonary thromboembolic disease. Chest 2004;125:1651. 19. Geibel A, Zehender M, Kasper W et al.: Prognostic value of the ECG on admission in patients with acute major pulmonary embolism. Eur Respir J 2005;25:843.

222

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 14)

20. Elliott CG, Goldhaber SZ, Visani L, DeRosa M: Chest radiographs in acute pulmonary embolism. Results from the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry. Chest 2000;118:33 21. Gordon F, Muñoz R: Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. En: Sigler Morales L, Castañeda Gaxiola R, Athie Rubio J: Métodos de medicina nuclear para el diagnóstico de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar. McGraw–Hill Interamericana, 2002: 59–67. 22. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis (PIOPED). The PIOPED Investigators. JAMA 1990;263:2753. 23. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A: Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689. 24. Perrier A, Howarth N, Didier D et al.: Performance of helical computed tomography in unselected outpatients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 2001;135:88. 25. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR et al.: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317. 26. Matheus MC, Sandoval J, Criales JL et al.: La tomografía computarizada helicoidal del tórax en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar crónica no resuelta. Arch Inst Cardiol Mex 2000;70:456–467. 27. Come PC: Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions. Chest 1992;101:151S. 28. Kearon C, Julian JA, Newman TE et al.: Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128:663. 29. Fraser DG, Moody AR, Morgan PS et al.: Diagnosis of lower–limb deep venous thrombosis: a prospective blinded study of magnetic resonance direct thrombous imaging. Ann Intern Med 2002;136:89. 30. Turkstra F, Kuijer PM, van Beek EJ et al.: Diagnostic utility of ultrasonography of leg veins in patients suspected of having pulmonary embolism. Ann Intern Med 1997;126:775. 31. Schellong SM, Schwarz T, Halbritter K et al.: Complete compression ultrasonography of the leg veins as a single test for the diagnosis of deep vein thrombosis. Thromb Haemost 2003;89:228. 32. Roy PM, Colombet I, Durieux P et al.: Systematic review and meta–analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331:259. 33. Kruip MJ, Leclercq MG, van der Heul C et al.: Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003; 138:941. 34. Van Belle A, Buller HR, Huisman MV et al.: Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algorithm combining clinical probability, D–dimer testing, and computed tomography. JAMA 2006;295:172.

15 Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar Carlos Manuel Aboitiz Rivera, Benito Sarabia Ortega

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ANTECEDENTES La tromboembolia tiene una incidencia anual de 60 a 70 casos por cada 100 000 habitantes y la tromboembolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinámica tiene una mortalidad sin tratamiento hasta de 31%;1 se le atribuye 15% del total de las muertes en paciente hospitalizados y ha permanecido sin cambio en los últimos 40 años.2 El diagnóstico ante mortem se realiza sólo en 30% de los casos.3,4 Se asocia con una mortalidad a tres meses de 17%.5 Así pues, la tromboembolia pulmonar (TEP) sigue siendo una entidad con alta mortalidad y subdiagnosticada. La determinación de dímero D en pacientes no hospitalizados que acuden a urgencias y en los cuales se sospecha tromboembolia pulmonar es el estudio inicial; debido a su alta sensibilidad y valor predictivo negativo, es muy útil para descartar esta entidad, como se ha demostrado en estudios previos, e incluso establece pronóstico. Se ha demostrado que una determinación w 5 000 ng/L ocurre en uno de cada cinco pacientes e incrementa 2.9 el riesgo de muerte.6–8 El estudio diagnóstico que permanece aún como el estándar de oro es la angiografía pulmonar; sin embargo, hoy en día la tomografía con múltiples detectores está sustituyendo a la angiografía y se ha convertido en el estudio de elección para pacientes hospitalizados, en quienes se ha demostrado un valor predictivo negativo de 99.1% para tromboembolia y de 99.4 para muerte atribuible a tromboembolia pulmonar.9,10 En relación a la sensibilidad, se ha reportado de 83% con 223

224

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

Figura 15–1. Imagen tridimensional en apical cuatro cámaras.

especificidad de 96%, que mejora cuando se realiza fase venosa: 90 y 95%, respectivamente.11 Cerca de 10% de los pacientes se presentan en estado de choque;12 en estos pacientes el manejo de elección es la fibrinólisis sistémica.13 El resto de los pacientes se presentan con estabilidad hemodinámica y en ellos el manejo inicial es con heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular; sin embargo, en algunos de estos pacientes se ha demostrado mediante ecocardiografía disfunción ventricular derecha y se ha sugerido el manejo con fibrinólisis sistémica, aunque esto último es controversial.14 Es importante diferenciar pacientes poco sintomáticos sin disfunción ventricular derecha, ya que pueden ser manejados en forma ambulatoria o egresar de manera temprana.15 Por su disponibilidad y utilidad demostrada para diferenciar a pacientes con disfunción ventricular derecha, el ecocardiograma permite estratificar a los pacientes y guiar el manejo inicial; también permite establecer pronóstico y se ha demostrado una mayor mortalidad en pacientes estables hemodinámicamente y disfunción ventricular derecha.16 Por otra parte, los pacientes con hipertensión arterial pulmonar w 50 mmHg al momento del diagnóstico, a un año pueden persistir con hipertensión pulmonar y requerir tromboendarterectomía17 (figura 15–1).

EVALUACIÓN ANATÓMICA DEL VENTRÍCULO DERECHO La evaluación anatómica del ventrículo derecho (VD) es fundamental para determinar la presencia de alteraciones como la tromboembolia pulmonar. El creci-

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

225

Cuadro 15–1. Diámetros del ventrículo derecho en apical de cuatro cámaras y eje corto paraesternal

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Apical de cuatro cámaras Diámetro basal Diámetro medio Longitud base–ápex Eje corto paraesternal TSVD proximal TSVD anillo pulmonar Diámetro AP

Rango de referencia

Ligeramente anormal

Moderadamente anormal

Gravemente anormal

20 a 28 27 a 33 71 a 79

29 a 33 34 a 37 80 a 85

34 a 38 38 a 41 86 a 91

> 39 > 42 > 92

25 a 29 17 a 23 15 a 21

30 a 32 24 a 27 22 a 25

33 a 35 28 a 31 26 a 29

> 36 > 32 > 30

miento del VD es evaluado idealmente en el eje corto paraesternal y apical de cuatro cámaras. El eje corto permite observar desviación izquierda del septum interventricular; en el apical de cuatro cámaras puede observarse la pérdida de la forma triangular de la porción apical del VD por una forma más redondeada (cuadro 15–1). También puede evaluarse el área telediastólica de ambas cavidades, cuya relación normal VD/VI es menor de 0.6; la dilatación de 0.6 a 1 es considerada ligera, de 1 a 2 en los casos graves, y en ocasiones se observan dilataciones aún mayores.18 En los casos de cor pulmonale crónico suele existir engrosamiento de la pared libre de VD, por lo general con un grosor de 9 mm o más en la telediástole, además de la observación de marcadas trabeculaciones musculares intracavitarias. Además del aumento de las cavidades derechas, existe dilatación de la aurícula derecha, aumento de la insuficiencia tricuspídea y dilatación de la vena cava inferior. El grosor de la pared del VD debe ser menor de 5 mm; normalmente los pacientes con TEP aguda tienen una pared delgada que traduce un evento agudo. Las medidas de la cavidad ventricular derecha deben ser evaluadas; suele encontrarse dilatación de éstas durante un evento agudo de TEP con repercusión hemodinámica. Las dimensiones del VD han sido descritas y estandarizadas.19 Los trombos que ocupan más de 30% de la vasculatura pulmonar suelen correlacionarse con una mayor incidencia de disfunción ventricular derecha.20 Los eventos donde se afecta más de 50% de la vasculatura pulmonar o por lo menos dos arterias lobares21 pueden ser considerados TEP masiva. En un estudio de pacientes con TEP demostrada, Kasper describió la presencia de dilatación de cavidades derechas en 75% de ellos, cavidades izquierdas reducidas en 42%, dilatación de arteria pulmonar en 77%, movimiento anormal del septum en 44%; 18% tuvieron hallazgos normales.22 El mismo Kasper describe en 1989 estos hallazgos y correlaciona la dilatación de VD y arteria pulmonar con

226

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

Cuadro 15–2. Dimensiones ecocardiográficas normales para aurícula derecha y ramas pulmonares AD (4 cámaras) Diámetro de AD (superoinferior) Dimensiones de AD (medio lateral) Área Volumen Ramas pulmonares (eje corto paraesternal) Ramas pulmonar derecha Rama pulmonar izquierda

39 a 49 mm 29 a 45 mm 8.3 a 19.5 cm2 21 mL/m2 superficie corporal 7 a 17 mm 6 a 14 mm

la severidad de la TEP; además, se observó que los cambios regresaban rápidamente con la intervención terapéutica.23

EVALUACIÓN FUNCIONAL DEL VENTRÍCULO DERECHO Debe evaluarse la determinación de la función del VD en pacientes con TEP, ya que la función ventricular derecha suele estar afectada durante el evento de tromboembolia pulmonar aguda y ésta además se correlaciona con aumento de riesgo (cuadro 15–2). Un parámetro cuantitativo de evaluación de la función ventricular derecha es la fracción de expulsión de área del VD, la cual se calcula obteniendo el área sistólica y diastólica del VD en apical de cuatro cámaras. Los valores normales se reportan en el cuadro 15–3. Diversos parámetros ecocardiográficos se han usado para este fin en pacientes con TEP; se ha observado que algunos parámetros, como la movilidad del anillo tricuspídeo, se correlacionan bien con la función ventricular derecha. En un estudio, Chung encontró que existe una buena correla-

Cuadro 15–3. Función sistólica por fracción de acortamiento de área medida en apical de cuatro cámaras

Área diastólica VD Area sistólica VD Fracción de acortamiento de área VD VD: ventrículo derecho.

Rango de referencia

Ligeramente anormal

Moderadamente anormal

Gravemente anormal

11 a 28 7.5 a 16 32 a 60

29 a 32 17 a 19 25 a 31

33 a 37 20 a 22 18 a 24

> 38 > 23 < 17

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–2. Evaluación de la movilidad del anillo tricuspídeo.

ción entre la movilidad del anillo tricuspídeo y la extensión de TEP24 (figura 15–2). La fracción de acortamiento del tracto de salida del VD descrita por Lindqvist25 es un método sencillo de evaluación de la función ventricular derecha que se correlaciona bien con la movilidad del anillo tricuspídeo y la velocidad máxima de IT. Kjaergaard encontró la utilidad de la fracción de acortamiento del tracto de salida del VD y la movilidad del anillo tricuspídeo en pacientes con TEP sin datos clínicos de choque.26 El índice de desempeño miocárdico (IDM) o índice de Tei del ventrículo derecho se encuentra aumentado de forma importante en pacientes con TEP. Hsiao propone el uso de un índice “V” (IDM VD/IDM VI), que se demuestra mayor de 1.2 en pacientes con TEP27 con sensibilidad de 82% y especificidad de 83% y que permite diferenciar entre pacientes con TEP y pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) por otras causas. La fracción de eyección de VD se correlaciona bien con Sm por Doppler tisular y se ha visto que está disminuida en pacientes con TEP;28 también se ha utilizado un índice del Sm apical y de la base, observándose buena correlación con la extensión de TEP.24 La función diastólica del ventrículo izquierdo (VI) suele encontrarse alterada por la interdependencia de ambos ventrículos; el desplazamiento septal y la reducida distensibilidad del VI producen elevación de la onda A en patrón Doppler de llenado de la válvula mitral, lo que sugiere una mayor contribución de la contracción auricular al llenado ventricular (cuadro 15–4).18

228

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

Cuadro 15–4. Índices de función ventricular derecha útiles en pacientes con TEP Fracción de expulsión de área de VD Índice de desempeño miocárdico (IDM) Tei (DT) Movilidad del anillo tricuspídeo Fracción de acortamiento del TSVD Sm pared libre de VD a nivel del anillo tricuspídeo (DT)

< 31% > 0.32 < 18 mm < 35 % < 11 cm/seg

Los valores aquí presentados representan valores esperados en disfunción ventricular derecha asociada a TEP. DT = Doppler tisular.

UTILIDAD DIAGNÓSTICA La utilidad del ecocardiograma como herramienta para el diagnóstico de TEP es limitada. La ecocardiografía sólo permite la visualización directa de los trombos proximales y esto ha sido reportado en ecocardiografía transtorácica29,30 y transesofágica;31,32 sin embargo, la visualización de la rama izquierda pulmonar es limitada.32 La sensibilidad reportada en la mayor parte de los estudios es baja, lo que tiene un valor diagnóstico limitado (cuadro 15–5), mientras que la especificidad es alta sobre todo en los casos de visualización directa del trombo. Existen, sin embargo, hallazgos ecocardiográficos útiles que pueden evaluarse y que se correlacionan con la presencia de tromboembolismo pulmonar; su correlación clínica y con otros estudios es fundamental (figura 15–3). Se han descrito algunas características ecocardiográficas en pacientes con cor pulmonale agudo, principalmente secundarias a tromboembolia pulmonar. Los principales hallazgos descritos pero no específicos son: hipertensión arterial pulmonar, usualmente v 50 mmHg, dilatación sin hipertrofia del ventrículo dere-

Cuadro 15–5. Sensibilidad y especificidad de diferentes trabajos publicados Autor

No. de pacientes

Sensibilidad

Especificidad

Valor predictivo positivo

Valor predictivo negativo

50 110 67 41 70 124 117 35

67% 56% 94% 77% 93% 41% 51% 59%

94% 90% 36% 94% 81% 91% 87% 77%

86% NR 92% 71% 78% NR 82% 81%

83% NR 42% 96% 93% NR 60% 37%

Perrier Miniati Kurzyna McConnell Nazeyrollas Jackson Grifoni Steiner NR = no reportado.

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–3. Eje corto paraesternal.

cho, movimiento anormal del septum interventricular, disfunción diastólica del ventrículo izquierdo.18 En relación a la utilidad diagnóstica del ecocardiograma en pacientes con TEP, Nazeirollas y col. demostraron en pacientes con tromboembolia pulmonar masiva una alta sensibilidad y especificidad; sin embargo, 50% de los pacientes tenían TEP masiva.33 En pacientes no seleccionados, Perrier y col. encontraron datos sugestivos de TEP en 78% de los pacientes.34 Bova y col. reportaron sensibilidad de 29 a 52% y especificidad de 87 a 96% al valorar la dilatación del ventrículo derecho en hipertensión arterial pulmonar por Doppler en pacientes con sospecha de TEP.35 Grifoni y col.36 observaron en pacientes no seleccionados la presencia de al menos uno de los siguientes criterios para TEP: trombo en cavidades derechas, ventrículo derecho dilatado > 30 mm o relación VD/VI en diástole > 1 en proyección apical de cuatro cámaras, movimiento anómalo del septum interventricular o una velocidad de insuficiencia tricuspídea > 2.7 m/seg (equivalente a PSAP > 30 mm), sensibilidad de 51% y especificidad de 87%. Miniati y col.37 utilizaron dos de los siguientes tres criterios: diámetro diastólico del ventrículo derecho > 27 mm en proyección paraesternal del eje largo, velocidad de la insuficiencia tricuspídea > 2.7 m/seg e hipocinesia del ventrículo derecho, y encontraron sensibilidad de 56% y especificidad de 90%.36,37 Kjaergaard correlaciona diversos parámetros ecocardiográficos con tromboembolismo pulmonar submasivo diagnosticado con gammagrama V/Q, encontrando que los parámetros con mayor valor diagnóstico fueron una relación VD/VI mayor de 0.78, un tiempo de aceleración pulmonar menor de 89 m/seg

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

y la fracción de acortamiento del telesistólico del VD menor de 35%, éstos asociados a un ECG con datos sugestivos de tensión y un test de Wells de alta probabilidad. Cuando tres de estos cuatro parámetros son positivos se logra sensibilidad de 41% y especificidad de 93%, valor predictivo positivo de 62% y valor predictivo negativo de 86%. Asociando el dímero D, datos de ECG y tiempo de aceleración pulmonar, la presencia de dos de tres parámetros da sensibilidad de 52%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 70% y valor predictivo negativo de 88%. La combinación de parámetros clínicos y ecocardiograma transtorácico provee la posibilidad de aumentar el índice diagnóstico en pacientes con TEP submasivo.26 En pacientes con TEP, McConnell y col.38 demostraron alteraciones de la movilidad regional que permiten distinguir entre pacientes con disfunción aguda del ventrículo derecho por TEP y aquellos con disfunción crónica o patología con afección izquierda; realizaron un estudio de dos fases y en la primera detectaron alteración en la movilidad regional en pacientes con TEP (41 pacientes: 14 con TEP, 9 con HAP y 18 sanos). En este primer grupo encontraron alteraciones en la movilidad regional de la pared libre del VD que no presentaron los controles sanos (p < 0.0001), y mayor movilidad apical en pacientes con TEP con respecto a los pacientes con HAP (p < 0.03); posteriormente validaron sus hallazgos en un segundo grupo de pacientes (85 pacientes: 13 con TEP, 15 con cardiopatía isquémica, 15 con miocardiopatía dilatada no isquémica, HAP crónica, 7 con valvulopatía, 7 con cardiopatía congénita, 6 con infarto del VD, 2 con rechazo cardiaco, 1 con tamponade posoperatorio, 1 con SIRA y 1 con amiloidosis), encontrando sensibilidad de 77%, especificidad de 94%, valor predictivo positivo de 71%, valor predictivo negativo de 96% y precisión de 92%. Los pacientes con HAP crónica demostraron disfunción global del VD. A la hipocinesia de la pared libre o acinesia en presencia de movilidad normal de la punta del ventrículo izquierdo, o hipercinesia de la misma, se la conoce como “signo de McConnell”, y se ha atribuido a isquemia debido al incremento súbito del estrés parietal, morfología esferoidal del VD ante un incremento de la poscarga para igualar la tensión de la pared libre y el arrastre que ejerce el ventrículo izquierdo hiperdinámico sobre el ápex del VD.39 Actualmente es posible determinar gráficamente este signo mediante patrones de strain, donde se puede visualizar la diferencia entre las áreas hipocinéticas y las normales; esta técnica puede ser realizada en 70 a 80% de los pacientes40 (figura 15–4). A pesar de su alta aceptación, el signo de McConnell recientemente ha sido cuestionado y se ha descrito menor sensibilidad (70%) y especificidad (33%), valor predictivo positivo (67%) y valor predictivo negativo (36%) en pacientes con disfunción aguda del ventrículo derecho por TEP41,42 debido a que el signo de McConnell no es capaz de diferenciar entre TEP e infarto de VD. Sin embargo,

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–4. Evaluación de la movilidad de la pared libre.

la determinación de otros datos, como la presencia de aumento del gradiente de IT, logra detectar un aumento de la presión del ventrículo derecho que permite diferenciar entre ambos problemas. Se ha descrito también que la determinación mediante Doppler de aceleración en el tracto de salida del VD v 60 mseg en presencia de insuficiencia tricuspídea con gradiente v 60 mmHg tiene sensibilidad de 25% y especificidad de 94%, y su utilidad puede mejorar al asociarse con el signo de McConnell.43 Este signo también permite discriminar entre el infarto de VD y la presencia de TEP. El Doppler tisular también ha sido usado en la evaluación de pacientes con TEP. Hsiao y col., compararon a pacientes con TEP demostrado, pacientes con HAP sin evidencia de TEP y otro grupo de controles sanos; el Sm de VD y la FE son menores en pacientes con TEP al igual que en pacientes con HAP, mientras que el IDM (índice de desempeño miocárdico) y el TRIVI están más prolongados en pacientes con TEP que en pacientes con HAP. En nuestra experiencia la presencia de derrame pericardico de grado libero se observa en todos los pacientes con disfunción de ventrículo derecho secundario a TEP y estabilidad hemodinámica (figura 15–5). Ambos parámetros se normalizaron con el tratamiento.28 Así, en pacientes con sospecha clínica alta el ecocardiograma es una herramienta útil y accesible.9,20 El estudio completo, ordenado y sistemático en pacientes con tromboembolia pulmonar permite obtener parámetros de utilidad clínica en el paciente con TEP (cuadro 15–6; figuras 15–6 y 15–7).

232

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

Figura 15–5. Valoración de la función por Doppler tisular.

EVOLUCIÓN El ecocardiograma permite evaluar la evolución de pacientes con TEP, lo que podría ser útil para evaluar la respuesta a la terapéutica utilizada y establecer grupos de pacientes con mala respuesta al tratamiento o que pudieran requerir terapéutica adicional. El seguimiento de los pacientes con TEP muestra que parámetros como el tamaño del VD y la fracción de eyección de VD regresan a la normalidad en un pe-

Cuadro 15–6. Cálculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP) Obtener el gradiente máximo de IT por Doppler continuo: Gradiente máximo de IT = (velocidad máxima de IT)2 x 4 + presión de aurícula derecha (PAD) Con fines de simplificación se puede asumir un valor de 10 mmHg de PAD para el cálculo de la PSAP. Para mayor precisión podemos calcular la PAD mediante los hallazgos de vena cava inferior (VCI) en aproximación subcostal Hallazgos ecocardiográficos

Presión de AD mmHg

VCI < 1.7 cm y colapso inspiratorio > 50% 5 VCI < 1.7 cm y colapso inspiratorio < 50% 10 VCI > 1.7 cm y colapso inspiratorio < 50% 15 VCI > 1.7 cm y sin colapso inspiratorio 20 Fórmula alternativa: PSAP (mmHg) = 1.23 x ([velocidad máxima de IT]2 x 4) – 0.09 mmHg

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–6. Eje largo paraesternal que muestra dilatación del VD.

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riodo de seis semanas, mientras que otros parámetros, como el movimiento anular tricuspídeo, se resolvieron en un periodo de seis meses.24 La presión sistólica de arteria pulmonar suele regresar a valores normales en un periodo de unas tres semanas.

Figura 15–7. Dilatación de la vena cava inferior con pérdida de la colapsabilidad inspiratoria.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

Ribeiro y col. encontraron que una presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) > 50 mmHg y una edad > 70 años se correlacionaban con riesgo de persistencia de disfunción de VD/HAP;17 una PSAP > 50 mmHg en el momento del diagnóstico se correlacionó con un riesgo tres veces mayor de persistencia de la HAP/disfunción de VD. La persistencia de la elevación de la PSAP debe aumentar la sospecha de TEP crónica.

ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO Actualmente la ecocardiografía puede ser considerada como el estándar de oro para la evaluación de la función ventricular derecha en pacientes con TEP.44 La presencia de datos de disfunción ventricular derecha se correlacionan con un aumento de riesgo para el paciente. En un estudio se observó que la hipocinesia del VD se correlaciona con muerte temprana en pacientes con presión arterial sistólica de 90 mmHg o más.45 En otro estudio de 209 pacientes consecutivos con TEP, 65 (31%) se presentaron con presión arterial sistémica normal y evidencia ecocardiográfica de disfunción ventricular derecha. De este grupo, 6 pacientes (10%) desarrollaron choque cardiogénico dentro de las 24 h posteriores al diagnóstico y 3 (5%) murieron durante su estancia hospitalaria, mientras que ninguno de los 97 pacientes con función ventricular normal murió secundario al evento de TEP.16 Grifoni estudió a 209 pacientes con TEP documentado; 13% de los pacientes se presentaron con choque, 9% sin choque, y 97 pacientes (47%) sin disfunción de VD; 65 (31%) pacientes eran normotensos con disfunción de VD y de este último grupo 6 (10%) desarrollaron choque posterior a su admisión,16 5% murieron durante la hospitalización y ninguno de los 97 pacientes normotensos con función normal de VD falleció. Analizando diversos estudios, la mortalidad en pacientes valorados por ecocardiografía transtorácica sin disfunción ventricular derecha fue de 2.6% (0 a 9.4%), mientras que en pacientes con disfunción ventricular derecha la mortalidad fue de 15.58% (11.8 a 23%).44 Es evidente que la presencia de disfunción ventricular derecha aumenta el riesgo de una mala evolución y ayuda a evaluar el riesgo de los pacientes.

Marcadores biológicos La presencia de troponina I se detecta en pacientes con TEP y se correlaciona con un mayor número de defectos y la presencia de disfunción ventricular derecha.46 Hsu encontró que los pacientes con dilatación de VD y la presencia de troponina I tenían una mortalidad de 31%, mientras que los pacientes con elevación de tro-

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

235

ponina I sin dilatación de VD tenían una mortalidad de sólo 3.7%. Se calcula un valor predictivo positivo de 31% y un valor predictivo negativo de 88% para mortalidad a 100 días.47 También se ha estudiado el uso de péptido natriurético auricular (PNA), observándose que niveles w1 000 pg/mL se asocian con la presencia de disfunción ventricular derecha en el ecocardiograma y una mortalidad mayor. Se definieron tres grupos: 1. Niveles de bajo PNA–NT. 2. Pacientes con PNA–NT elevado y ecocardiograma normal. 3. Pacientes con ecocardiograma anormal y PNA–NT normal. Las complicaciones fueron de 4.6, 13.5 y 36.7%. Los índices de mortalidad fueron de 0, 0 y 16.7%. Se encontró que el riesgo de evolución adversa se eleva 12 veces en pacientes con ecocardiograma positivo.48 La adición de niveles de troponina no cambió significativamente los grupos de riesgo. El valor predictivo negativo de los marcadores biológicos es el principal y, combinado con la ecocardiografía, permite definir grupos de riesgo. También debe comentarse que las troponinas presentan actualmente un mayor valor, ya que existen datos más firmes que demuestran su uso frente al péptido natriurético auricular.49

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PRONÓSTICO Es importante que la ecocardiografía ayude a establecer factores pronósticos en los pacientes con TEP demostrada. Existen hallazgos que se correlacionan con aumento del riesgo de complicaciones y muerte en los pacientes con TEP y que deben ser evaluados rutinariamente.

Disfunción ventricular derecha La disfunción ventricular derecha es un predictor bien establecido de riesgo de mortalidad en pacientes con TEP. Los datos ecocardiográficos más comúnmente usados son: 1. Una relación VD/VI mayor de 1 en cuatro cámaras. 2. Un diámetro diastólico de VD > 30 mm. 3. Movimiento sistólico paradójico del septum.20

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

En un estudio de 126 pacientes consecutivos con TEP examinados por ecocardiografía en el Instituto Karolinska, 70 de ellos tenían disfunción moderada o grave del VD. Después de un análisis multivariado, la disfunción de VD es el más poderoso predictor de muerte intrahospitalaria (seis veces el riesgo de un paciente con función de VD normal).

Hipertensión arterial pulmonar persistente50 En el estudio ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry) la mortalidad a 90 días se incrementó en pacientes con disfunción de VD en la ecocardiografía basal; se determinó que la hipocinesia de VD fue un potente predictor independiente de muerte a 90 días, ya que duplicaba el riesgo.5

Foramen ovale permeable Cuando la presión de la aurícula derecha excede la de la izquierda, el foramen ovale se puede abrir. Este evento puede llevar a empeoramiento de la hipoxemia o accidente vascular cerebral debido a cortocircuito de derecha a izquierda. La detección del foramen ovale permeable (FOP) puede requerir el uso de contraste y puede visualizarse mejor mediante ecocardiografía transesofágica. Un foramen ovale mayor de 4 mm aumenta el riesgo de eventos cerebrovasculares.20 Kasper y col. estudiaron a 85 pacientes con TEP hemodinámicamente significativa que fueron evaluados para la detección de FOP: 33 pacientes (39%) tenían FOP.51 Los datos clínicos de embolismo paradójico fueron más probables en aquellos pacientes con FOP que en aquellos sin FOP (39 vs. 6%, p = 0.00034); ocurrió déficit neurológico en 11 pacientes (9 vs. 2, p = 0.005) y oclusión vascular en 8 (7 vs. 1, p = 0.0096). La tensión arterial de oxígeno era menor en pacientes con foramen ovale permeable. Las complicaciones cardiovasculares en términos de reanimación, intubación o el uso de catecolaminas fueron más frecuentes en pacientes con FOP (48 vs. 23%, p = 0.028). Los pacientes con FOP y TEP significativo tenían mayor riesgo de hipoxemia arterial significativa debido a embolismo paradójico (figura 15–8). Konstantinides y col. estudiaron prospectivamente a 139 pacientes consecutivos con TEP importante diagnosticados por clínica, ecocardiografía y cateterismo.52 Se diagnosticó FOP con ecocardiografía de contraste en 48 pacientes (35%). El riesgo de muerte en pacientes con FOP era de 33 vs. 14% en aquellos con hallazgos negativo en eco de contraste (P = 0.15).

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–8.

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Por análisis de regresión logística se demostró que los únicos factores independientes predictores de mortalidad fueron FOP (razón de momios 11.4, P < 0.001) e hipotensión arterial en el momento de la presentación (razón de momios 26.3, P < 0.001). Los pacientes con FOP tenían mayor incidencia de accidente vascular cerebral isquémico (13 vs. 2.2%, P < 0.02) y mayor riesgo de embolismo arterial periférico (15 vs. 0%, P < 0.001). El riesgo de complicaciones hospitalarias fue 5.2 veces mayor en el grupo con FOP (P < 0.001). El autor concluye que en pacientes con TEP significativa la detección de FOP representa un riesgo mayor de muerte y complicaciones.

Trombo en cavidades derechas Un trombo en cavidades derechas es generalmente el resultado de la migración de un trombo de las piernas. Ocasionalmente los trombos se pueden desarrollar in situ favorecidos por estancamiento de sangre, miocardiopatías o cuerpo extraño. La presencia de un trombo flotante en el VD se calcula en 7 a 18% de los casos. Chartier y col.53 encontraron a 38 pacientes con trombo flotante en el VD, 32 de ellos en clase 4 de la New York Heart Association (NYHA) y 20 en choque; y la prevalencia calculada era de 8.2%. La mortalidad fue alta (44.7%). El principal hallazgo ecocardiográfico era de cor pulmonale. El trombo era elongado en 36 pacientes y esférico en 2; la localización en AD: 30 pacientes; en VD: 6; en ambas cámaras: 2. Sólo la hipoxemia

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

grave (PO2 < 65 mmHg) y el paro cardiaco fueron relacionados con mortalidad hospitalaria. El paro cardiaco predijo mortalidad 94.4% (p < 0.001). La hipoxemia predijo mortalidad de 71.4% (p < 0.001). Torbicki y col. revisaron los resultados del ICOPER de 2 454 pacientes ingresados en 52 hospitales. De los 2 454 pacientes, a 1 135 se les realizó ecocardiograma; 42 pacientes (4%) tenían trombo en cavidades derechas. Los pacientes con trombo derecho se encontraban hemodinámicamente más comprometidos con presión sistólica baja, taquicardia e hipocinesia en el ecocardiograma. Los trombos en cavidades derechas tenían el doble de riesgo de insuficiencia cardiaca derecha y mayor incidencia de bloqueo de rama derecha, y menos tiempo de inicio de síntomas al diagnóstico. La mortalidad a 14 días y 3 meses fue del doble en el grupo con trombo: 21 vs. 11% (p = 0.032) y 29 vs. 16%. La mortalidad fue similar en pacientes con trombo tratados con heparina o trombólisis; sin embargo, los pacientes trombolizados solían tener un mayor compromiso hemodinámico. Los trombos en cavidades derechas en el ICOPER fueron poco frecuentes. Los pacientes con trombo derecho están hemodinámicamente más comprometidos y tienen con mayor frecuencia insuficiencia cardiaca; la estasis en el corazón dilatado debida a TEP o insuficiencia cardiaca congestiva preexistente aumenta el riesgo de trombos. La mortalidad fue mayor en los pacientes con trombo a pesar de un menor tiempo de inicio de los síntomas y de inicio del tratamiento en ellos. El efecto causal de los trombos en la mortalidad no pudo ser confirmado, por lo que no está claro si los trombos son causa directa o un marcador de evolución adversa. No hubo diferencia significativa entre los pacientes tratados con heparina, cirugía o trombolíticos. Los trombos son poco frecuentes y por lo general se encuentran en pacientes más comprometidos hemodinámicamente con menor duración de síntomas. Los trombos intracavitarios indican mayor riesgo en pacientes que por lo demás podrían ser tratados con heparina.

Hipertensión arterial pulmonar persistente La ecocardiografía Doppler tiene cierto papel en evaluar la sobrevida a cinco años. Los pacientes con hipertensión pulmonar con una PSAP de 50 mmHg o más al ingreso presentaban un riesgo tres veces mayor de tener hipertensión arterial pulmonar persistente y disfunción ventricular a las seis semanas de evolución. Los pacientes con embolismo pulmonar e hipertensión pulmonar persistente y disfunción de VD a las seis semanas tenían menos probabilidades de sobrevivir durante los próximos cinco años20 (figura 15–9).

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

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Figura 15–9. Gradiente máximo de IT en eje apical 4 cámaras.

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TROMBOENDARTERECTOMÍA En uno de los estudios se observó que una PSAP w 40 durante el seguimiento se correlaciona con mayor riesgo de que el paciente sea sometido a tromboendarterectomía.17 Luego de la tromboendarterectomía sin reparación de la válvula tricúspide, la mayoría de los pacientes mostraron disminución significativa de la gravedad de la IT poco después; los pocos casos que no mejoraron no fueron detectados antes de la cirugía. La PSAP disminuyó significativamente de 48 " 10 vs. 25 " 7 mmHg.54 Los cambios obtenidos con la tromboendarterectomía han sido valorados mediante ecocardiografía. Menzel reporta los cambios posteriores a tromboendarterectomía en 14 pacientes antes y después de tromboendarterectomía. La PSAP fue de 71 " 40, y P.O. 41 " 40, el área de telesistólica de VD: 33 " 12 a 23 " 8 cm2, y la telesistólica de 26 " 10 a 16 " 6 cm2. La fracción de eyección de área de VD: de 20 " 12 a 30 " 16%. Se observó además normalización del movimiento septal y los patrones de llenado ventricular (relación E/A 0.62 " 0.34 vs. 1.3 " 0.8); velocidad de E: 0.51 " 0.34 vs. 0.88 " 0.28 m/seg, velocidad de A: 0.81 " 0.36 vs. 0.72 " 0.42 m/seg; tiempo de desaceleración de E: 299 " 328 vs. 582 " 294 cm/seg; TRIVI: 134 " 40 vs. 83 " 38 m/seg).55 En otro estudio el mismo Menzel describe los cambios de 11 pacientes mediante eco 3D; los volúmenes telediastólico y telesistólico preoperatorios de fueron 121 " 37 mL y 91 " 30 mL, mientras que los volúmenes posoperatorios

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

fueron de 80 " 33 mL y 54 " 31 mL. La PSAP disminuyó considerablemente de 47 " 8 a 26 " 8 mmHg. La fracción de eyección subió de 25 " 8% a 36 " 9%.56 Hallazgos similares han sido encontrados por otros autores y plantean una remodelación inversa de la morfología del VD después de la tromboendarterectomía.57 Un estudio propone la utilidad de la muesca observada en el flujo pulmonar sistólico en pacientes con HAP. El tiempo de la presencia de esta muesca se expresa como índice de muesca y se observa que si este índice es mayor de 1 se correlaciona con mayor mortalidad y menor mejoría hemodinámica después de la tromboendarterectomía. Se propone este parámetro para la evaluación preoperatoria de pacientes para tromboendarterectomía.58 En un estudio se observaron las diferencias entre el tiempo de aceleración pulmonar y el gradiente de IT en 33 pacientes con tromboembolismo pulmonar crónico. Se observa normalización de estos parámetros (gradiente máximo de IT v 30 TAP w 100 m/seg) dentro de los seis primeros meses en 25 pacientes, mientras que los 8 restantes tuvieron una recuperación más lenta. Un tiempo mayor de TEP crónica, el no uso de anticoagulantes y el embolismo distal fueron los factores más importantes para una mala evolución.59

REFERENCIAS 1. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1165–1171. 2. Wood KE: Major pulmonary embolism: review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121(3):877–905. 3. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evans DA, Newton EC, Godleski JJ: Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982;73(6): 822–826. 4. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108(4):978–981. 5. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353 (9162):1386–1389. 6. Dunn KL, Wolf JP, Dorfman DM, Fitzpatrick P, Baker JL et al.: Normal D–dimer levels in emergency department patients suspected of acute pulmonary embolism. J Am Coll Cardiol 2002;40(8):1475–1478. 7. Stein PD, Hull RD, Patel KC, Olson RE, Ghali WA et al.: D–dimer for the exclusion of acute venous thrombosis and pulmonary embolism: a systematic review. Ann Intern Med 2004;140(8):589–602. 8. Grau E, Tenías JM, Soto MJ, Gutiérrez MR, Lecumberri R et al.: D–dimer levels correlate with mortality in patients with acute pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Crit Care Med 2007;35(8):1937–1941. 9. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part I: Epidemiology and diagnosis. Circulation 2006;114(2):e28–32.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ecocardiografía en tromboembolia pulmonar

241

10. Quiroz R, Kucher N, Zou KH, Kipfmueller F, Costello P et al.: Clinical validity of a negative computed tomography scan in patients with suspected pulmonary embolism: a systematic review. JAMA 2005;293(16):2012–2017. 11. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A, Hales CA et al.: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354(22):2317–2327. 12. Vieillard BA, Page B, Augarde R, Prin S, Qanadli S et al.: Acute cor pulmonale in massive pulmonary embolism: incidence, echocardiographic pattern, clinical implications and recovery rate. Intensive Care Med 2001;27(9):1481–1486. 13. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3 Suppl):401S–428S. 14. Kreit JW: The impact of right ventricular dysfunction on the prognosis and therapy of normotensive patients with pulmonary embolism. Chest 2004;125(4):1539–1545. 15. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58(6):470–483. 16. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A et al.: Short–term clinical outcome of patients with acute pulmonary embolism, normal blood pressure, and echocardiographic right ventricular dysfunction. Circulation 2000;101(24):2817–2822. 17. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, Juhlin–Dannfelt A, Jorfeldt L: Pulmonary embolism: one–year follow–up with echocardiography Doppler and five–year survival analysis. Circulation 1999;99(10):1325–1330. 18. Jardin F, Dubourg O, Bourdarias JP: Echocardiographic pattern of acute cor pulmonale. Chest 1997;111(1):209–217. 19. Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E et al.: Recommendations for chamber quantification: a report from the American Society of Echocardiography’s Guidelines and Standards Committee and the Chamber Quantification Writing Group, developed in conjunction with the European Association of Echocardiography, a branch of the European Society of Cardiology. J Am Soc Echocardiogr 2005;18(12):1440–1463. 20. Goldhaber SZ: Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136(9):691–700. 21. Vieillard BA, Prin S, Chergui K, Dubourg O, Jardin F: Echo–Doppler demonstration of acute cor pulmonale at the bedside in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2002;166(10):1310–1319. 22. Kasper W, Meinertz T, Henkel B, Eissner D, Hahn K et al.: Echocardiographic findings in patients with proved pulmonary embolism. Am Heart J 1986;112(6):1284–1290. 23. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Hofmann T, Meinertz T et al.: Echocardiography in the diagnosis of lung embolism. Herz 1989;14(2):82–101. 24. Chung T, Emmett L, Mansberg R, Peters M: Natural history of right ventricular dysfunction after acute pulmonary embolism. J Am Soc Echocardiogr 2007;20(7):885–894. 25. Lindqvist P, Henein M, Kazzam E: Right ventricular outflow–tract fractional shortening: an applicable measure of right ventricular systolic function. Eur J Echocardiogr 2003;4(1): 29–35. 26. Kjaergaard J, Schaadt BK, Lund JO, Hassager C: Quantitative measures of right ventricular dysfunction by echocardiography in the diagnosis of acute nonmassive pulmonary embolism. J Am Soc Echocardiogr 2006;19(10):1264–1271. 27. Hsiao S, Yang S, Wang W, Lee C, Lin S et al.: Usefulness of regional myocardial performance index to diagnose pulmonary embolism in patients with echocardiographic signs of pulmonary hypertension. Am J Cardiol 2006;98(12):1652–1655.

242

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 15)

28. Hsiao S, Lee C, Chang S et al.: Pulmonary embolism and right heart function: insights from myocardial Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006;19(6):822–828. 29. Garçon P, Cohen I, Nakad C, Marini V, Abassade P et al.: Diagnosis of proximal pulmonary embolism by transthoracic echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2008. 30. Jeon HK, Youn HJ, Yoo KD, Park JW, Kim HY et al.: Transthoracic echocardiographic demonstration of massive pulmonary thrombus caused by protein C deficiency. J Am Soc Echocardiogr 2000;13(7):682–684. 31. Bilku RS, Glennon PE, Been M: Images in cardiovascular medicine. Subacute massive pulmonary embolism diagnosed by transesophageal echocardiography. Circulation 2007; 116(12):e352–e353. 32. Leibowitz D: Role of echocardiography in the diagnosis and treatment of acute pulmonary thromboembolism. J Am Soc Echocardiogr 2001;14(9):921–926. 33. Nazeyrollas P, Metz D, Jolly D, Maillier B, Jennesseaux C et al.: Use of transthoracic Doppler echocardiography combined with clinical and electrocardiographic data to predict acute pulmonary embolism. Eur Heart J 1996;17(5):779–786. 34. Perrier A, Tamm C, Unger PF, Lerch R, Sztajzel J: Diagnostic accuracy of Doppler– echocardiography in unselected patients with suspected pulmonary embolism. Int J Cardiol 1998;65(1):101–109. 35. Bova C, Greco F, Misuraca G, Serafini O et al.: Diagnostic utility of echocardiography in patients with suspected pulmonary embolism. Am J Emerg Med 2003;21(3): 180–183. 36. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, Pieralli F, Camaiti A et al.: Utility of an integrated clinical, echocardiographic, and venous ultrasonographic approach for triage of patients with suspected pulmonary embolism. Am J Cardiol 1998;82(10):1230–1235. 37. Miniati M, Monti S, Pratali L, Di Ricco G, Marini C et al.: Value of transthoracic echocardiography in the diagnosis of pulmonary embolism: results of a prospective study in unselected patients. Am J Med 2001;110(7):528–535. 38. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, Come PC, Goldhaber SZ et al.: Regional right ventricular dysfunction detected by echocardiography in acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 1996;78(4):469–473. 39. Rubio A, Álvarez J, Herrero C, Mancha I, Vergara I et al.: Right ventricular dysfunction and ischemia in pulmonary embolism. Rev Esp Cardiol 2004;57(8):784–786. 40. Kjaergaard J, Sogaard P, Hassager C: Right ventricular strain in pulmonary embolism by Doppler tissue echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 2004;17(11):1210–1212. 41. Casazza F, Bongarzoni A, Capozi A: Regional right ventricular dysfunction in acute pulmonary embolism and right ventricular infarction. Eur J Echocardiogr 2005;6(1):11–14. 42. Torbicki A: Echocardiographic diagnosis of pulmonary embolism: a rise and fall of McConnell sign? Eur J Echocardiogr 2005;6(1):2–3. 43. Kurzyna M, Torbicki A, Pruszczyk P, Burakowska B, Fijakowska A et al.: Disturbed right ventricular ejection pattern as a new Doppler echocardiographic sign of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2002;90(5):507–511. 44. Becattini C, Agnelli G: Acute pulmonary embolism: risk stratification in the emergency department. Intern Emerg Med 2007;2(2):119–129. 45. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ: Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and a systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med 165(15):1777–1781. 46. Meyer T, Binder L, Hruska N, Luthe H, Buchwald AB: Cardiac troponin I elevation in acute pulmonary embolism is associated with right ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2000;36(5):1632–1636.

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47. Hsu JT, Chu CM, Chang ST, Cheng HW, Cheng N et al.: Prognostic role of right ventricular dilatation and troponin I elevation in acute pulmonary embolism. Int Heart J 2006;47(5): 775–781. 48. Binder L, Pieske B, Olschewski M, Geibel A, Klostermann B et al.: N–terminal pro– brain natriuretic peptide or troponin testing followed by echocardiography for risk stratification of acute pulmonary embolism. Circulation 2005;112(11):1573–1579. 49. Giannitsis E, Katus HA: Risk stratification in pulmonary embolism based on biomarkers and echocardiography. Circulation 2005;112(11):1520–1521. 50. Ribeiro A, Lindmarker P, Juhlin DA, Johnsson H, Jorfeldt L: Echocardiography Doppler in pulmonary embolism: right ventricular dysfunction as a predictor of mortality rate. Am Heart J 1997;134(3):479–487. 51. Kasper W, Geibel A, Tiede N, Just H: Patent foramen ovale in patients with haemodynamically significant pulmonary embolism. Lancet 1992;340(8819):561–564. 52. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, Olschewski M, Blümel L et al.: Patent foramen ovale is an important predictor of adverse outcome in patients with major pulmonary embolism. Circulation 1998;97(19):1946–1951. 53. Chartier L, Béra J, Delomez M, Asseman P, Beregi JP et al.: Free–floating thrombi in the right heart: diagnosis, management, and prognostic indexes in 38 consecutive patients. Circulation 1999;99(21):2779–2783. 54. Menzel T, Kramm T, Wagner S, Mohr KS, Mayer E et al.: Improvement of tricuspid regurgitation after pulmonary thromboendarterectomy. Ann Thorac Surg 2002;73(3):756– 761. 55. Menzel T, Wagner S, Mohr KS, Mayer E, Kramm T et al.: Reversibility of changes in left and right ventricular geometry and hemodynamics in pulmonary hypertension. Echocardiographic characteristics before and after pulmonary thromboendarterectomy. Z Kardiol 1997;86(11):928–935. 56. Menzel T, Kramm T, Brückner A, Mohr KS, Mayer E et al.: Quantitative assessment of right ventricular volumes in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension using transthoracic three–dimensional echocardiography: changes due to pulmonary thromboendarterectomy. Eur J Echocardiogr 2002;3(1):67–72. 57. D’Armini AM, Zanotti G, Ghio S, Magrini G, Pozzi M et al.: Reverse right ventricular remodeling after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(1):162– 168. 58 Hardziyenka M, Reesink HJ, Bouma BJ, de Bruin–Bon HACMR, Campian ME et al.: A novel echocardiographic predictor of in–hospital mortality and mid–term haemodynamic improvement after pulmonary endarterectomy for chronic thrombo–embolic pulmonary hypertension. Eur Heart J2007;28(7):842–849. 59. Maeba H, Nakatani S, Sugawara M, Mimura J, Nakanishi N et al.: Different time course of changes in tricuspid regurgitant pressure gradient and pulmonary artery flow acceleration after pulmonary thromboendarterectomy: implications for discordant recovery of pulmonary artery pressure and compliance. Circ J 2007;71(11):1771–1775.

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(Capítulo 15)

16 Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar ventilatoria/perfusoria Juan Antonio Pierzo Hernández, Enrique Estrada Lobato, Iván Fabricio Vega, Pascual Pérez Campos, Claudia Berenice Thomas

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El embolismo pulmonar es una enfermedad cardiovascular y cardiopulmonar común.1 Su origen habitual son trombos provenientes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores, especialmente los de las venas de las piernas. Estos trombos venosos se producen en los pequeños reservorios de las válvulas venosas y en los sitios donde pueda existir estasis venosa. Si un coágulo se propaga en forma proximal más allá de las venas de la rodilla, o si su origen se encuentra por encima de esta región, el riesgo de embolismo pulmonar se incrementa. El émbolo trombótico viaja entonces a través del corazón derecho, vía la vena cava inferior, hasta alcanzar la circulación pulmonar, ocasionando una interrupción en el libre flujo arterial pulmonar desde donde se encuentra la obstrucción vascular hasta sus límites distales.2

EPIDEMIOLOGÍA Incidencia, prevalencia y mortalidad La incidencia del tromboembolismo venoso (TEV), la cual incluye a la trombosis venosa profunda (TVP) y al embolismo pulmonar (EP), ha permanecido por cuatro décadas relativamente constante. En EUA la incidencia es de unos 117 casos por cada 100 000 personas al año (2 o 3 por cada 1 000/año). Por cada 10 años de edad que transcurren la incidencia se duplica.3,4 Aumenta drásticamente des245

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(Capítulo 16)

pués de los 60 años de edad tanto en hombres como en mujeres,4 y es más prevalente en hombres.3 El embolismo pulmonar es una condición médica grave que conduce a una mayor cantidad de hospitalizaciones y muertes en más de 250 000 pacientes por año en EUA. En ese país es la tercera causa de muertes cardiovasculares y representa de 5 a 10% de todas las muertes en hospitales.14 El diagnóstico clínico de TEV es muy elusivo. El médico debe pensar en la enfermedad para encaminar los esfuerzos diagnósticos a su oportuna detección, ya que en la mayoría de los pacientes que mueren por esta causa el diagnóstico sólo se realiza post mortem. En el mundo occidental la incidencia anual es de 1/1 000 individuos para la TVP y de 0.5/1 000 para EP,8 cifras muy similares a las encontradas en México. Durante las décadas de 1980 y 1990 se realizaron en México dos estudios importantes. El primero fue llevado a cabo en un hospital de concentración (CMN “Siglo XXI”, IMSS, México), donde se analizaron los resultados de 1 685 autopsias realizadas de 1981 a 1990, en las que se encontraron 252 casos con EP (15%), la cual fue la causa directa de la muerte en 28% de dichos casos; contribuyó a ésta en 62% y fue un hallazgo incidental en 10%. En el segundo estudio, realizado en el Instituto Nacional de Cardiología de México de 1985 a 1994, el diagnóstico de EP post mortem se hizo en 22.4% de 1 032 autopsias. De los 231 casos diagnosticados post mortem, hubo sospecha clínica en tan sólo 18%. En 41% de estos casos la presentación del EP fue masiva.10 En un metaanálisis de 12 estudios retrospectivos que incluyeron las autopsias realizadas de 1971 a 1995 se encontró que en más de 70% de los casos con EP grave el diagnóstico no había sido realizado clínicamente.8,10 En forma general, la prevalencia del EP en autopsias (de 12 a 15% en pacientes hospitalizados) no ha cambiado en más de tres décadas.8 Mundialmente, la mortalidad acumulada por EP aguda es de 17.5% según el estudio International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER),9 donde se incluyó a 2 454 pacientes. De éstos, 186 provenían de México y fueron incluidos en este estudio, donde la mortalidad alcanzada fue de 23%.4,8,10 En casi 25% de los pacientes con EP la manifestación clínica inicial es la muerte súbita. Esto significa que el embolismo pulmonar es una enfermedad tan mortal como el infarto agudo del miocardio.1,4,5 Aunque su incidencia no es exacta, se estima que ocurren unos 600 000 casos de EP cada año en EUA, lo cual resulta en 100 000 a 200 000 muertes anuales. Esta tasa de mortalidad es más baja en los pacientes en quienes se diagnóstica de manera correcta la enfermedad y se inicia con oportunidad su tratamiento (2 a 8%), y es más alta en los pacientes con compromiso hemodinámico, en quienes se alcanzan cifras mayores de 30%. La mayoría de las muertes que podrían evitarse (27 a 68%) se deben más al insuficiente diagnóstico de la enfermedad que a una falla en la terapia.6,8

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Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar...

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En 1975 la incidencia anualizada en EUA fue de 630 000 casos. Fue la causa principal de 100 000 muertes y contribuyó a otras 100 000 en pacientes con cáncer y graves enfermedades cardiovasculares.7 En ese año, cerca de 67 000 pacientes (11%) murieron en la primera hora y fueron quienes no recibieron terapia alguna. De los 563 000 pacientes que sobrevivieron por lo menos a la primera hora, en 163 000 (29%) se estableció el diagnóstico correcto y se inició la terapia; su mortalidad fue de 8%. De los 400 000 pacientes que no fueron diagnosticados (71%), sobrevivieron 280 000 (70%) y hubo una mortalidad de 120 000 (30%). De las 200 000 muertes totales por EP sólo 13 000 se debieron a falla en la terapia. Una aplastante mayoría de las muertes (187 000) se debió a la falta de diagnóstico.7 En años posteriores, la mortalidad de los pacientes sometidos a tratamiento ha disminuido de 8 a menos de 5%. Los casos de embolismo pulmonar diagnosticados y tratados pasaron de 163 000 a 197 000 entre 1975 y 1985 en EUA. Sin embargo, la mayor cantidad de muertes debidas a EP (> 90%) sigue ocurriendo en los pacientes en quienes no se establece el diagnóstico y por supuesto no se inicia terapia alguna. Por estas razones, las estrategias encaminadas a mejorar el tratamiento tienen un mínimo impacto en la reducción de la mortalidad por EP. El diseño de una mejor estrategia diagnóstica de EP y preventiva contra la TVP seguramente reduciría su alta mortalidad.7 Debido a la alta mortalidad de la EP sin tratamiento, es esencial un diagnóstico certero y oportuno que permita el inicio de la terapia antitrombótica en los pacientes en quienes exista evidencia de la enfermedad, evitando los riesgos del tratamiento en los pacientes donde el diagnóstico de la enfermedad haya sido excluido.14 La TEV representa también un grave problema internacional. La incidencia anual estimada es de 100 000 casos en Francia, de 65 000 casos en los pacientes hospitalizados de Inglaterra y Gales, y al menos de 60 000 nuevos casos por año en Italia. La mortalidad europea por TEV es de 30% en los pacientes no tratados, la cual desciende de 2 a 8% con el tratamiento anticoagulante adecuado.8 El diagnóstico clínico de EP tiene una sensibilidad muy baja. Por lo menos en 1975 fue menor de 29%. Esta sensibilidad se hace evidente en los estudios post mortem, en los cuales la mayoría de los casos de PE no fueron diagnosticados ni tratados antes de la muerte. La falta de especificidad es también un grave problema. De los 755 pacientes del estudio PIOPED17 a quienes se les realizó angiografía pulmonar, sólo en 33% de ellos se confirmó el diagnóstico clínico de EP. En este reporte, la alta probabilidad clínica de EP se correlacionó con una alta frecuencia de la enfermedad (68%), así como con la baja probabilidad clínica con una baja frecuencia (9%). Sin embargo, sólo en 10% de los casos se tuvo una alta sospecha clínica y en 26% una muy baja sospecha clínica. En la mayoría de los casos (64%) la probabilidad clínica fue incierta y la incidencia de EP en este

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grupo fue de 30%. Una de las razones de la inexactitud del diagnóstico clínico de EP es que esta enfermedad puede presentarse de diferentes formas sindromáticas.7

Origen de los trombos Al respecto del origen del émbolo y su relación con la EP y la TVP, los estudios clínicos y en autopsias detectan su origen en cerca de 50 a 70% de los casos. En el resto el origen no puede determinarse con mucha seguridad porque se ha completado la migración del émbolo. Entre quienes se ha identificado el origen, 70 a 90% tienen uno o dos trombos en la vena cava inferior, siendo más frecuente su localización en las venas iliacas y femorales. En los estudios post mortem existe una creciente cantidad de casos en los que los émbolos provienen de las venas pélvicas, es decir, los plexos periprostático y periuterino. En 10 a 20% de los casos el émbolo proviene de un trombo localizado en la vena cava superior, y su incidencia está aumentando como resultado de los procedimientos diagnósticos (catéteres) o terapéuticos (agentes quimioterapéuticos). La trombosis de la extremidad superior se asocia con EP en más de 40% de los casos.8 Existe una fuerte correlación entre la localización de la trombosis y la incidencia y severidad del EP. La incidencia de EP es de 46% si la TVP está localizada en las piernas, se incrementa a 67% si están involucrados los muslos y rebasa 77% si la trombosis involucra las venas pélvicas. La severidad de la TEV es mayor cuanto más proximal sea la trombosis. Sin embargo, la mayoría de estos émbolos tuvieron su origen en las piernas, para luego progresar y migrar al sistema más proximal antes de embolizar. 8

Localización pulmonar de los émbolos La localización de los eventos embólicos en los pulmones tiene un alto impacto en la sensibilidad y especificidad de los estudios diagnósticos. Debido a que una importante proporción de eventos embólicos se localizan en ramas subsegmentarias pulmonares, los síntomas asociados con estos eventos tienden a confundir el diagnóstico clínico. De la misma manera, el diagnóstico por imagen no invasiva, llámese gammagrafía V/Q o angiografía pulmonar CT multicorte (MCTPA), tiene una menor sensibilidad para su detección. Se han encontrado importantes diferencias en cuanto a la localización de las arterias involucradas en los eventos embólicos. La mayor parte de los autores que refieren la frecuencia en la localización difieren de los resultados obtenidos en el estudio clásico Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED).17 En este estudio,

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de 375 pacientes con EP comprobado por angiografía pulmonar convencional, se encontró que la localización más frecuente (58%) fue en el tronco de la pulmonar o sus ramas principales, seguida de las ramas segmentarias en 36%, y en las ramas subsegmentarias en 6% de los casos. Curiosamente, el criterio de interpretación usado en este estudio para clasificar a los pacientes como de alta probabilidad para EP fue menos sensible (dos o más defectos perfusorios segmentarios con ventilación normal, mismatch) que el utilizado en forma rutinaria (según el criterio de Biello, sólo se requiere uno o más defectos segmentarios con ventilación normal para hacer el diagnóstico de alta probabilidad). Sin embargo, a pesar de usar un criterio menos sensible, 85% de los pacientes con EP cuya localización fue en el tronco de la arteria pulmonar y sus ramas principales fueron diagnosticados como de alta probabilidad.15 Una variedad de estudios ha confirmado que la localización más prevalente es en el tronco de la arteria pulmonar o de sus ramas principales. En un estudio realizado en forma multicéntrica en hospitales de Canadá, Inglaterra y EUA donde fueron incluidos 1 417 pacientes consecutivos, se documentó EP en 111, en 82% de los cuales el embolismo involucraba múltiples vasos y 18% un único vaso. Sin embargo, la localización predominante fue el tronco de la arteria pulmonar en 21%, una arteria lobar en 19% y una segmentaria en 30% de los casos. La localización subsegmentaria fue en 7% de ellos.14 En un estudio holandés para averiguar la prevalencia de la localización de los émbolos en 487 pacientes con sospecha de embolismo pulmonar se encontraron los siguientes datos: del total, sólo se encontró EP en 27% (130 pacientes), con una distribución de 7.7% en el tronco principal, 15% en algunas de las ramas principales, 28.5% en una arteria lobar, 27% en una arteria segmentaria y 22% en una arteria subsegmentaria. Curiosamente, no se encontró ninguna relación entre un resultado de alta probabilidad para EP por gammagrafía V/Q y la situación proximal del émbolo, debido a que cerca de 22% de los 106 pacientes con diagnóstico de alta probabilidad tenían émbolos aislados subsegmentarios.5

FACTORES DE RIESGO Ciertos factores de riesgo incrementan la probabilidad de trombosis venosa profunda y por lo tanto de EP. Varios factores pueden interaccionar, pero en 1 de cada 2 casos de EP y TVP no existe aparentemente un factor clásico predisponente.8

Genéticos Las alteraciones genéticas pueden explicar una minoría de los casos y, aunque su verdadera prevalencia es desconocida, representan cerca de una quinta parte de

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todos los casos de EP.3 Este tipo de etiología debe sospecharse en pacientes menores de 40 años de edad, con un episodio de TEV sin un indicador de riesgo aparente, y en los casos de EP o TVP familiar o recurrente.10 Ejemplos de este tipo de factores son la resistencia a la proteína C activada (con o sin factor V de Leiden), las deficiencias de antitrombina, de proteína C y proteína S, la mutación del gen de protrombina, la deficiencia de plasminógeno y la disfibrinogenemia.2

Adquiridos Los factores adquiridos son por mucho los más prevalentes.4 Entre los factores adquiridos está cualquier padecimiento que condicione inmovilización aun tan corta como de siete días,10 los viajes prolongados por tierra o aire, un estilo de vida sedentario y ocupaciones que ameriten permanecer largo tiempo sentado. La edad avanzada es otro factor de riesgo, con un incremento a partir de los 40 años de edad,2 aunque su tendencia puede deberse a la relación entre la edad y otros padecimientos concomitantes, como el cáncer y el infarto agudo del miocardio.8 La frecuencia de TEV en pacientes sometidos a cirugía es de 3 a 9% después de la cirugía de revascularización miocárdica, de 5% a quienes se les realiza hernioplastia, de 15 a 30% en casos de cirugía abdominal mayor, de 50 a 75% en casos de cirugía de cadera y de 50 a 100% en casos de lesiones de la médula espinal.8 Todo procedimiento quirúrgico es un factor predisponente y su susceptibilidad persiste por 30 días.10 Se han reportado complicaciones tromboembólicas en 30 a 60% de pacientes con enfermedad vascular cerebral; de igual manera, en 5 a 35% de pacientes con infarto agudo del miocardio y en más de 12% de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.8 Cerca de una cuarta parte de las TEP en el posoperatorio ocurren después del alta hospitalaria, siendo incluso mayor en los pacientes sometidos a cirugía de bajo riesgo.8 El riesgo de TEV es cinco veces mayor en la mujer embarazada comparada con la mujer no embarazada de la misma edad: 75% de las TVP ocurren antes del parto y 66% de las TEP aparecen en el posparto mediato. Los anticonceptivos orales y la terapia hormonal de sustitución posmenopáusica predisponen a TVP tres veces más que en las mujeres que no los usan. El tabaquismo es un factor independiente de EP.8 El trauma y la obesidad también elevan el riesgo de padecer TEV.2 Altos títulos de anticuerpos antifosfolípidos están asociados con trombosis y con la pérdida fetal recurrente e inexplicable.2 La asociación entre la TEV y el cáncer está bien documentada y recientes estudios sugieren que los pacientes con la llamada TEP idiopática desarrollan tiempo después tumores malignos en 10% de los casos.8 La incidencia de cáncer de reciente aparición es significativamente mayor después del primer episodio de

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TEV y permanece elevada por varios años.4 En el cáncer, la producción de trombina y la síntesis de varios procoagulantes tumorales, así como la producción de los mismos como resultado del tratamiento tumoral, incrementan el riesgo de eventos tromboembólicos. De la misma manera, la compresión del tumor sobre el drenaje venoso, la presencia de catéteres centrales venosos y la quimioterapia aumentan también la predisposición a padecerlo.2,3 Recientemente se ha observado una asociación entre TEV y las infecciones agudas, como las del tracto urinario.4 Pacientes con enfermedad aterosclerosa coronaria bien documentada tienen una mayor incidencia de TEV comparados con los controles.4 La presencia de desfibriladores internos, marcapasos y catéteres intravenosos de larga estancia incrementa el riesgo de TVP en las extremidades superiores.4

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FISIOPATOLOGÍA La tromboembolia pulmonar comprende un conjunto de síndromes que van desde pequeños émbolos periféricos que causan dolor pleurítico hasta la EP masiva que conduce al choque cardiogénico o al paro cardiorrespiratorio.11 La magnitud de la embolización y la ausencia o presencia de enfermedad cardiopulmonar preexistente son los principales determinantes en la repercusión hemodinámica de la EP. Con la finalidad de elaborar una clasificación útil desde el punto de vista fisiopatológico, tanto un grupo de investigadores europeos (Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism)8 como la Sociedad Mexicana de Cardiología (Guías y recomendaciones para el diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar)10 han elaborado por separado una división de la EP en tres grupos:

Clasificación 1. EP masiva: consiste en: a. Choque o hipotensión arterial sistémica o ambos (presión sistólica < 90 mmHg o caída de > 40 mmHg por más de 15 min no atribuida a arritmias de reciente aparición, hipovolemia ni sepsis). b. Inestabilidad clínica. c. Obstrucción vascular de más de 50% de la circulación pulmonar o de dos o más arterias lobares.12 d. Defectos perfusorios en más de nueve segmentos en la gammagrafía V/Q

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e. Hipoxemia grave. f. Disfunción ventricular derecha con hipocinesia global y regional. 2. EP submasiva: a. Sin datos de bajo gasto, aunque con b. Hipocinesia ventricular derecha por ecocardiografía. c. Estabilidad clínica. d. Obstrucción vascular de más de 30% y menos de 49%. e. Defectos perfusorios en más de seis y menos de nueve segmentos por gammagrafía pulmonar V/Q. f. Hipoxemia moderada. 3. EP no masiva: a. Sin datos de bajo gasto y con b. Función ventricular derecha normal. c. Sin hipoxemia. d. Obstrucción vascular de menos de 20%. e. Defectos perfusorios en menos de cinco segmentos.

Asociación clínica De los pacientes que fallecen por EP en la primera hora a partir del inicio de sus síntomas, la mitad de ellos presentan obstrucción vascular masiva. La otra porción puede ser atribuida a obstrucción submasiva o a obstrucción recurrente.12 La obstrucción submasiva es peligrosa también, ya que el hallazgo de hipocinesia ventricular derecha por ecocardiografía, aun en presencia de una presión arterial normal, predice un resultado adverso, con una tasa de mortalidad del doble a 14 días y de 1.5 veces más a tres meses que en aquellos pacientes con EP y sin hipocinesia ventricular derecha.3 Una embolización masiva en un paciente con adecuada reserva cardiopulmonar y una embolización submasiva en un paciente con enfermedad cardiopulmonar previa y pobre reserva pueden manifestarse clínica y hemodinámicamente igual.12 La tasa de mortalidad total a los tres meses es mayor de 15%;4 sin embargo, cuando la EP se acompaña de disfunción ventricular derecha es tres veces más alta, y se incrementa aún más conforme la función ventricular derecha se deteriora. 3 El espectro clínico de la TEP varía desde ser un descubrimiento incidental, tromboembolismo clínicamente sin relevancia, hasta el embolismo masivo que causa muerte súbita o inmediata. Las entidades que comprenden a la TEV (la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar) representan las manifestaciones clínicas de una sola enfermedad. En cerca de 79% de los pacientes que presentan embolismo pulmonar hay clara evidencia de trombosis venosa profunda en las piernas, y más de 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda pro-

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ximal presentan embolismo pulmonar.2,3 La hipercoagulabilidad lleva a la formación de trombos en las venas de las piernas, cuya extensión proximal se incrementa conforme el coágulo se propaga.3 En el embolismo pulmonar agudo, la obstrucción anatómica es sin lugar a dudas la causa más importante de la alteración hemodinámica de la circulación pulmonar. Además, la liberación de agentes vasoactivos y broncoactivos puede conducir a elevar aún más la resistencia vascular pulmonar.2,3 El incremento resultante del espacio muerto alveolar y la redistribución del flujo sanguíneo ocasionan áreas hipoperfundidas e hipoventiladas correspondientes que disminuyen el intercambio gaseoso. La broncoconstricción aumenta la resistencia al paso del aire y el edema pulmonar disminuye la distensibilidad pulmonar.1

Repercusión cardiopulmonar La respuesta hemodinámica al embolismo pulmonar depende de los siguientes factores:

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a. Tamaño del émbolo. b. Existencia de enfermedad cardiopulmonar coexistente. c. Efectos neurohumorales. La descompensación hemodinámica ocurre no sólo debido a la obstrucción física del flujo sanguíneo, sino también a la liberación de factores humorales como la serotonina que proviene de las plaquetas, la trombina del plasma y la histamina del tejido.1,2 El embolismo pulmonar (EP) incrementa la resistencia vascular pulmonar y su aumento se debe parcialmente a la vasoconstricción hipóxica. En pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, la EP puede aumentar al doble la presión media de la arteria pulmonar a cerca de 40 mmHg. Un mayor incremento se puede encontrar en pacientes con hipertensión pulmonar previa y bajo circunstancias extremas, como en los pacientes con EP crónica, donde la presión arterial pulmonar puede exceder a la presión arterial sistémica.1 En la EP masiva, el incremento en la sobrecarga ventricular derecha puede causar dilatación ventricular derecha, hipocinesia, regurgitación tricuspídea con dilatación del anillo valvular y conducir finalmente a la falla ventricular derecha. Conforme el proceso patológico evoluciona, la mayoría de los pacientes mantienen una presión arterial sistémica normal por 12 a 48 h, dando la falsa impresión de estabilidad hemodinámica. Entonces, abrupta y frecuentemente, los pacientes desarrollan hipotensión arterial sistémica refractaria a la vasopresores que con frecuencia conduce al paro cardiaco.1

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La dilatación ventricular derecha atribuible a la sobrecarga de presión causa que el septum interventricular se desplace en dirección al ventrículo izquierdo durante la contracción ventricular derecha. Este desplazamiento continúa aunque la contracción izquierda haya terminado y empieza su periodo de relajación, lo que provoca un movimiento paradójico septal que distorsiona la cavidad ventricular izquierda. Se producen alteraciones en el periodo diastólico ventricular izquierdo atribuibles al desplazamiento paradójico septal, reduciendo la distensibilidad izquierda y el llenado de la cavidad durante la diástole. La contracción auricular adquiere entonces una mayor importancia al completar el insuficiente llenado ventricular izquierdo, lo que se traduce en una onda A prominente más alta que la onda E en el ecocardiograma Doppler.1 En la EP masiva se eleva el consumo miocárdico de oxígeno secundario al incremento del trabajo ventricular derecho.8 Se puede desarrollar isquemia miocárdica conforme se incrementa el trabajo de la pared ventricular derecha. Esto se debe a que la mayor presión ventricular derecha comprime a la arteria coronaria derecha disminuyendo la perfusión subendocárdica y limitando el aporte de oxígeno al miocardio. Los microinfartos en el miocardio derecho conducen a la elevación de la troponina y la sobrecarga ventricular derecha al aumento en los péptidos natriuréticos B y proB.1 Una vez que el volumen expulsado por el ventrículo derecho se ha comprometido, el volumen de precarga ventricular izquierdo disminuye y en consecuencia la presión arterial sistémica. Sin embargo, la isquemia miocárdica no explica del todo el deterioro en el gasto ventricular izquierdo, el cual resultaría de la suma de varios factores que ya han sido comentados: la disminución de la precarga izquierda por disfunción ventricular derecha, la mayor resistencia pericárdica a la distensión, la dilatación ventricular derecha y la disminución en la distensibilidad ventricular izquierda son los más importantes. Estos cambios son más profundos en la EP aguda, ya que el miocardio ventricular derecho no está adaptado a manejar un abrupto incremento en la resistencia (impedancia) que debe vencer en cada latido, resultando en la dilatación de su cavidad.8 La inestabilidad hemodinámica secundaria a la disfunción ventricular derecha es el indicador pronóstico más exacto de la magnitud de la EP, siendo aún mayor que el grado de obstrucción vascular.12 La mortalidad asociada con la descompensación hemodinámica o choque se eleva de 3 a 7 veces más según las observaciones del estudio Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET),13 cuya mortalidad pasa de 5 a 36% en los pacientes con descompensación hemodinámica. Recientemente el estudio ICOPER9 confirmó dicha diferencia de mortalidades (58.3 vs. 15.1%) y demostró que el indicador pronóstico independiente de la mortalidad había sido la hipotensión arterial sistémica. Afortunadamente, la incidencia del infarto pulmonar en pacientes con embolismo pulmonar es muy baja gracias a la doble circulación pulmonar que proviene

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de la arteria pulmonar y de las arterias bronquiales.2 Es más frecuente que ocurra en pacientes con antecedentes de enfermedad pulmonar o insuficiencia ventricular izquierda. 8

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Repercusión en la ventilación En pacientes con EP aguda aumenta el espacio muerto total, ya que las unidades alveolares con perfusión ausente continúan siendo ventiladas. La obstrucción completa de una arteria pulmonar por un émbolo causa un incremento del espacio muerto anatómico. La obstrucción incompleta ocasiona un espacio muerto fisiológico. Estos incrementos alteran la eficiente transferencia de oxígeno y la eliminación del dióxido de carbono y en consecuencia, al estimular a los quimiorreceptores, provocan aumento en la frecuencia respiratoria que a la postre normaliza o incluso disminuye la PCO2, provocando alcalosis respiratoria. En consecuencia, disminuye la PO2 arterial (hipoxemia) y se incrementa la tensión del gradiente de oxígeno alveoloarterial. El espacio muerto se incrementa. La ventilación y la perfusión se hacen incorrespondientes (mismatch), lo que se traduce como áreas de ventilación conservada y perfusión ausente o reducida, el dato con la mayor significancia patognomónica en el diagnóstico por gammagrafía V/Q. Esto se debe a que el flujo pulmonar de las áreas obstruidas se redirige o redistribuye a las áreas con adecuado intercambio gaseoso y sin obstrucción. Incluso esta sangre venosa puede pasar directamente a la circulación sistémica mediante un cortocircuito de derecha a izquierda. Este cortocircuito puede presentarse en los pulmones mediante el paso de sangre a través de áreas pulmonares con baja ventilación, o en el corazón mediante la presencia de un foramen oval permeable o por la existencia de ambas alteraciones.1 Existen varios mecanismos que explican la presencia de hipoxemia arterial en el contexto de la EP. La incorrespondencia (mismatch) entre la ventilación y la perfusión es la causa más común de alteración en la transferencia del oxígeno pulmonar. A diferencia del pulmón normal, donde la ventilación corresponde perfectamente con la perfusión (matched), la EP redistribuye el flujo de las áreas de bajo intercambio de gas a estructuras con un alto índice de ventilación/perfusión. La hipoxemia ocurre cuando la sangre venosa fluye a través de las unidades capilares donde la relación ventilación/perfusión es baja.1 También contribuyen a la hipoxemia arterial las atelectasias producidas por la pérdida del surfactante y por las hemorragias alveolares. La falla ventricular derecha provoca que la presión del oxígeno en la sangre venosa disminuya aún más debido a que la extracción de sangre por los tejidos se incrementa por la estasis venosa secundaria a la disminución del gasto cardiaco. Esta sangre venosa con disminución en la PO2 amplifica la hipoxemia arterial cuando pasa a través de los

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cortocircuitos intrapulmonares en dirección a la circulación sistémica, donde las unidades alveolares tienen una baja relación ventilación/perfusión.1

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO La evaluación clínica del paciente con sospecha de EP se considera como la piedra angular desde donde parten todos los estudios diagnósticos. Tiene una amplia influencia en la probabilidad de estos estudios. La finalidad de los diagramas con los cuales se aborda a un paciente es seleccionar a aquellos con mayor prevalencia de la enfermedad. Estos diagramas se encuentran comprendidos en dos categorías: 1. Empíricos o no estandarizados. 2. Estandarizados o reglas de predicción.16

Empíricos En el PIOPED,17 un estudio prospectivo para evaluar la eficacia diagnóstica de la gammagrafía V/Q en relación con la clasificación de probabilidad clínica de EP, dicha probabilidad clínica se basó en la exploración física, la radiografía simple de tórax, el ECG, la pletismografía venosa por impedancia y el análisis gasométrico. La prevalencia de EP confirmada por la angiografía pulmonar fue de 9, 30 y 68% para las probabilidades baja, moderada y alta, respectivamente. En el estudio PISA–PED18 se evaluó también la exactitud diagnóstica de la gammagrafía V/Q; aunque con una confirmación angiográfica menos constante, la prevalencia reportada fue de 9, 47 y 91%.

Estandarizados En un estudio canadiense, Wells y col.,19 usando la evaluación de signos y síntomas, la presencia o ausencia de diagnósticos alternativos y la presencia de factores de riesgo de trombosis venosa, clasificaron a los pacientes en baja, moderada y alta probabilidad, cuyas prevalencias de EP encontradas fueron de 3.4, 27.8 y 78.4%, respectivamente. El método empleado fue sencillo y fácil de recordar (cuadro 16–1). Existen varios modelos clínicos que han mostrado cifras de prevalencia muy similares, cuya evidencia clínica es adecuada y que pueden estratificar a los

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Cuadro 16–1. Modelo para determinar la probabilidad clínica de embolismo pulmonar Variable Signos y síntomas de TVP (tumefacción y dolor de las venas profundas palpables) Diagnóstico alternativo menos probable que EP Frecuencia cardiaca > 100 latidos/minuto Cirugía o inmovilización en las cuatro semanas previas EP/TVP previos Hemoptisis Cáncer (tratamiento en curso, dentro de los seis meses previos o paliativo) Cálculo de la probabilidad Pretest Alta Moderada Baja Respuesta binaria del score canadiense (Wells) Embolismo pulmonar probable Embolismo pulmonar improbable

Puntos 3.0 3.0 1.5 1.5 1.5 1.0 1.0 Puntos totales >6 2a6 4 4

Adaptado de las referencias 2, 16 y 19. TVP: trombosis venosa profunda; EP: embolia pulmonar.

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pacientes eficazmente. Se espera que la prevalencia de EP sea < 10% para pacientes con baja probabilidad, cerca de 25% para los de probabilidad intermedia y de más de 60% para los de probabilidad alta.16 Gracias a su relativa sencillez, el método de Wells19 se ha convertido en una herramienta clínica que puede ser utilizada en cualquier centro hospitalario mundial, como ya sucede.

EVALUACIÓN CLÍNICA Manifestaciones clínicas Es muy importante el reconocimiento de los síntomas y signos asociados con la TEV y su finalidad es reducir retrasos importantes en el diagnóstico. El dolor y la tumefacción de las piernas pueden servir como pista de que el paciente cursa con TVP. Los pacientes con EP a menudo desarrollan disnea o dolor torácico de súbita aparición o que evoluciona durante días a semanas. El dolor pleurítico y la hemoptisis ocurren con más frecuencia en pacientes con infarto pulmonar, lo cual se caracteriza por émbolos pequeños y más periféricos y donde se suele encontrar frote pleural. La tos y las palpitaciones, la fiebre, los jadeos y los estertores pueden deberse a EP o a otra enfermedad concomitante. La taquipnea y la ta-

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quicardia son hallazgos comunes pero no específicos. Los signos de hipertensión pulmonar pueden producir congestión de las venas yugulares, galope derecho y contracción ventricular derecha visible en el tórax. Los signos y síntomas de la TVP y la EP son altamente sugestivos, pero debe recordarse que son inespecíficos. Obviamente, la gravedad de los síntomas dependerá de la carga embólica del paciente. Sin embargo, hay casos con grandes trombos en las venas periféricas que evolucionan en forma silente y debutan como EP sintomática y aun fatal, mientras que por otro lado pueden existir casos con trombos pequeños asociados con síntomas mayores, particularmente cuando la reserva cardiopulmonar es baja. La posibilidad de embolismo pulmonar masivo deberá ser considerada en pacientes con aparición repentina de síncope o un estado casi sincopal, hipotensión, hipoxemia extrema, disociación electromecánica o paro cardiaco.2

Exámenes preliminares Si se tiene la sospecha de EP, la evaluación debe ser cuidadosa e incluir un interrogatorio acucioso, exploración física completa e investigación de los factores de riesgo. Se debe solicitar un electrocardiograma en busca del patrón S1, Q3 y T3 característico de cor pulmonale agudo, P pulmonar, eje eléctrico desviado hacia la derecha, presencia de bloqueo de rama derecha y taquicardia. La radiografía simple de tórax es normal en la mayoría de las ocasiones y en otras puede enmascarar una enfermedad alternativa.2 Éste es el primer estudio ante la sospecha de EP. Las alteraciones son por lo general inespecíficas, aunque algunos signos radiológicos pueden aumentar la especificidad; entre estos signos está la pérdida de volumen pulmonar, con una elevación unilateral del diafragma y descenso de la cisura mayor, más frecuente cuando existe infarto. En la EP con infarto hemorrágico se puede ver la joroba de Hampton, que es una opacidad homogénea en forma de cúpula con base pleural y periférica, sobre todo en el ángulo costofrénico o en una cisura, siendo más frecuente en la base derecha, y a veces con presencia de broncograma y oligohemia local cuando se compromete una arteria grande, con radiotransparencia regional. La vasoconstricción distal al émbolo produce el signo de Westermark en EP sin infarto, y cuando la oligohemia es generalizada, como en la EP de pequeños vasos, se asocia con datos de hipertensión pulmonar. Puede verse el aumento del diámetro de la arteria pulmonar comprometida, llamada signo de Fleischner, proximal al lugar del impacto del émbolo. Los datos de cor pulmonale son más frecuentes en la EP periférica y de vasos múltiples, lo cual cursa con aumento del tamaño cardiaco por dilatación del ventrículo derecho y de la arteria pulmonar principal. En los casos de infarto pulmonar puede haber congestión hemorrágica hasta en 35% de los casos o datos de necrosis irreversible en menos de 5%, atelectasias laminares, adyacentes al área de

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EP, con o sin infarto. El derrame pleural aparece en todos los casos de infarto pulmonar y por lo general es unilateral, aunque puede ser bilateral pero asimétrico. Estos datos radiológicos, cuando se presentan, desaparecen de la periferia al centro, pero siempre se mantiene su homogeneidad y forma, lo cual se ha dado en llamar melting sign o signo de “hielo fundido”. La hemorragia se aclara en cuatro a siete días sin secuelas, pero los datos de infarto pueden durar de tres a cinco semanas. En los casos donde se ha presentado necrosis persiste la cicatriz fibrosa, evidenciada como opacidades lineales en el parénquima.20 Los pacientes con embolismo pulmonar suelen presentar hipoxemia, aunque puede coexistir con una tensión de oxígeno arterial normal. Un cambio repentino o inexplicable en la saturación de oxígeno arterial debe aumentar la sospecha de EP.2 El dímero D se forma cuando las interacciones proteína–proteína de la fibrina son lisadas por la plasmita. Se eleva comúnmente en la EP. Su detección mediante técnicas muy sensibles (ELISA) se ha validado por múltiples estudios de investigación en la EP. Su sensibilidad y especificidad varían de técnica a técnica. La técnica cuantitativa tiene una sensibilidad de 98% o más para el TEV, de manera que su valor predictivo negativo es muy alto y en consecuencia puede descartarse con un elevado grado de confiabilidad la posibilidad de trombosis.16 Sin embargo, la prueba no es específica debido a que puede ser positiva en pacientes con infección, cáncer, trauma, cirugía y otros estados inflamatorios, de forma que no puede servir de guía para el inicio de la terapia anticoagulante.2 Esto complica mucho su utilidad, ya que los pacientes hospitalizados después de cirugía tienen niveles elevados de dímero D, lo que disminuye aún más su especificidad (a 7% en pacientes hospitalizados y a 47% en externos). Se disminuyen sus valores una vez que se ha iniciado la terapia anticoagulante (25% a las 24 h después del inicio de la terapia con heparina), lo que se traduce en una menor sensibilidad (de 98 a 89%) cuando el paciente se somete a anticoagulación por otra causa. Su especificidad disminuye aún más con la edad (67% con pacientes v 50 años y baja a 10% a 80 w años), así como la proporción de gammagramas pulmonares V/Q no diagnósticos aumenta en proporción a la misma (32% en v 40 años vs. 58% en w 80 años). En relación a la clasificación clínica, tiene pobre utilidad cuando la probabilidad clínica o gammagráfica es alta para EP, debido a que su especificidad es baja en esta población (28 vs. 54% con baja probabilidad clínica). Además, la combinación de baja especificidad con alta prevalencia de embolismo resulta en una baja frecuencia de resultados negativos del dímero D (17 vs. 51% con baja probabilidad), lo cual disminuye su valor predictivo negativo (77 comparado con 100% con baja probabilidad).16

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GAMMAGRAFÍA VENTILATORIA/PERFUSORIA (V/Q) Definición La gammagrafía pulmonar fue introducida por Wagner y col. en el Johns Hopkins en 1964. En 1968, ellos mismos propusieron la adición de la gammagrafía ventilatoria con el fin de aumentar la especificidad del diagnóstico en la EP.6 Desde entonces, la gammagrafía ha tenido un papel clave en el diagnóstico y manejo de los pacientes con sospecha de EP. La razón de esta tendencia es que es un procedimiento no invasivo y ha sido probado extensamente en estudios clínicos. Es un estudio muy seguro de realizar y poco alergénico por la escasa cantidad de material biológico administrado.8 Consta de dos componentes: el estudio ventilatorio (V) y el perfusorio (Q). El estudio de rutina consiste en adquirir imágenes en dos dimensiones (planares) desde diferentes proyecciones del tórax: anteriores, posteriores y oblicuas (tanto anteriores como posteriores) de ambos pulmones.21 La variante tomográfica (SPECT) proporciona imágenes de mayor resolución, y la híbrida (SPECT–CT) proporciona información con mayor precisión diagnóstica, ya que fusiona las imágenes de la gammagrafía (funcionales) con las tomográficas (morfológicas).22

Gammagrama pulmonar ventilatorio El propósito del gammagrama pulmonar ventilatorio es la evaluación de la distribución del aire inspirado en ambos pulmones. Aunque puede llevarse a cabo actualmente mediante la inhalación de diversos gases radiactivos (133Xe, 81mKr) en la mayor parte de los gabinetes de medicina nuclear el estudio se realiza utilizando la inhalación de aerosoles nebulizados (DTPA) marcados con el 99mTc (tecnecio 99 metaestable). Normalmente la ventilación no es proporcionalmente igual en todo el pulmón. A causa de la gravedad existe mayor ventilación apical que basal en ambos pulmones. La presión transpulmonar (fuerza entre los alveolos y la pleura) tampoco es uniforme, ya que existe una presión negativa intrapleural menor en la base pulmonar que en el ápice, lo que lleva a que los alveolos de la base sean de menor tamaño que los apicales. Por este motivo la relación normal de ventilación es de 2, 1.5 y 1 para los tercios apical, medio y basal, respectivamente.23 La interpretación del estudio ventilatorio consiste en evaluar la morfología y el tamaño de los pulmones, así como la simetría y la uniformidad en la distribución del radioaerosol inspirado por el paciente. La distribución deberá ser homogénea, es decir, no deberán apreciarse defectos ni irregularidades ventilatorias,

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Figura 16–1. Gammagrama ventilatorio (V) y perfusorio (P) normal. (Cortesía de la Dra. Alicia Graef, Hospital Médica Sur.)

aunque normalmente puede existir menor ventilación en el borde mediastinal debido a la presencia del hilio y el corazón (figura 16–1). 24 En la descripción y evaluación de las irregularidades ventilatorias, éstas pueden ser de naturaleza difusa (generalizadas) o focal, con una extensión focal segmentaria o no segmentaria. Finalmente, deberá evaluarse si la alteración es central o periférica en el pulmón y, lo que es más importante, si existe de manera concomitante retención del radioaerosol en las grandes vías aéreas superiores, lo que se traduce como enfermedad pulmonar obstructiva (si la técnica fue realizada correctamente), una alteración que produce defectos ventilatorios correspondientes a los perfusorios (match), y que en la mayoría de las ocasiones dificulta la correcta interpretación y produce interpretaciones no diagnósticas (probabilidad intermedia o baja). La dosis de radiación administrada al paciente en ambos campos pulmonares es baja (0.5 mGy/18.5 MBq, que corresponde a 50 mRad/500 uCi).21,25

Gammagrama pulmonar perfusorio El propósito de este estudio es la evaluación de la distribución regional del flujo sanguíneo en los pulmones. La perfusión también es marcadamente desigual en

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(Capítulo 16)

el pulmón. La distribución regional del flujo sanguíneo muestra un incremento de tres a cinco veces por unidad de volumen entre las zonas altas y las bajas.23,25 Como ya se comentó, en la posición erguida las partes altas tienen una presión alveolar que excede a la presión arterial pulmonar, mientras que en las partes bajas la presión capilar excede a la presión alveolar. Al analizar la distribución de la perfusión por tercios, la relación normal va de 1, 1.5 y 2 para los tercios apical, medio y basal, respectiva y exactamente inversa a lo observado en la ventilación.25,27 El estudio consiste en la administración intravenosa de pequeñas microesferas biológicas radioactivas (macroagregados de albúmina marcados con tecnecio 99m). Después de ser inyectadas, las partículas son atrapadas transitoriamente en las arteriolas pulmonares (microembolias). Esto permite obtener un registro de la distribución del flujo sanguíneo pulmonar.22 La obstrucción pasajera de las arteriolas no representa daño fisiológico al paciente, dado que se ocluye 1 arteria de cada 200 000 y debido a que las microesferas biológicas se disuelven en poco tiempo, reinstalándose el libre paso al flujo sanguíneo. Después de la administración de los macroagregados radiactivos se obtienen las imágenes perfusorias en las seis diferentes proyecciones, en la misma angulación de las ventilatorias para disminuir la falta de correspondencia segmentaria artificial.24 La cantidad de material radiactivo administrado para adultos es de 4 a 7 mCi. En los niños las dosis se calculan por peso, siendo habitualmente de 50 a 80 mCi/ kg (1.8 a 3 MBq/kg). La cantidad de micropartículas inyectadas en un estudio es de unas 500 000 a 1 000 000, dependiendo de su preparación, en un volumen pequeño (2 a 3 mL). La dosis de radiación administrada por estudio es de 2.6 mGy/37 MBq, lo que corresponde a 260 mRad/mCi. La dosis absorbida en el cuerpo entero es de 0.6 mGy (60 mrad), en los ovarios es de 0.6 mGy (60 mrad) y en los testículos es de 0.8 mGy (80 mrad).24 La distribución del radiofármaco debe ser uniforme, sin defectos focales. Hay que tener en cuenta la posibilidad de “imágenes compuestas” debidas a atenuación de los rayos gamma por las mamas en las mujeres y por el diafragma en hombres obesos, así como la atenuación causada por cardiomegalia o por derrame pleural cuando estas alteraciones están presentes (figura 16–1). Cuando existen alteraciones perfusorias deberá definirse si son difusas o focales y, al igual que en el estudio ventilatorio, si tienen distribución segmentaria o subsegmentaria. Se llama patrón coincidente o correspondiente (match) aquel defecto perfusorio que se acompaña de un defecto ventilatorio en la misma localización y con la misma extensión, en tanto que el patrón no coincidente o sin correspondencia (mismatch) se acompaña de ventilación normal o casi normal con una menor extensión y en la misma localización. El patrón inverso sin correspondencia (reverse mismatch) no tiene utilidad alguna en la interpretación de la EP.21

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La gammagrafía V/Q es con frecuencia más eficaz en el diagnóstico de EP en ausencia de enfermedad cardiovascular.2 Por esta razón, los estudios por gammagrafía deben acompañarse de una radiografía simple de tórax realizada 12 h antes o después del estudio como tiempo máximo. La radiografía simple de tórax es necesaria para corroborar alteraciones focales, como nódulos, engrosamiento, derrame pleural y cardiomegalia, entre otros, y para aumentar la sensibilidad y especificidad del procedimiento. Particularmente en relación a la interpretación de probabilidad indeterminada, se pueden apreciar defectos perfusorios segmentarios correspondientes, y por lo tanto indeterminados, que al compararlos con la radiografía simple de tórax podrían cambiar la interpretación a baja probabilidad si la alteración radiológica superara la gammagráfica, y a probabilidad alta si la alteración radiológica fuera menor que la gammagráfica. Las alteraciones correspondientes gammagráficas que coinciden con las radiológicas en extensión pasan de probabilidad indeterminada a intermedia (Biello).26,30,31

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Criterios de interpretación Existen varios diagramas diagnósticos para la interpretación de imágenes por gammagrafía V/Q a fin de incrementar la exactitud diagnóstica de los estudios con radionúclidos, y para predecir con certeza los resultados de la angiografía pulmonar y el pronóstico del paciente de acuerdo con la magnitud de la EP. El criterio más conocido por la mayoría de los médicos clínicos es el usado en el estudio PIOPED,17 un estudio prospectivo avalado por los National Institutes of Health de EUA y realizado para determinar la sensibilidad y especificidad de la gammagrafía V/Q en la EP aguda. El criterio de interpretación de la gammagrafía V/Q usado en el estudio original se desarrolló en 1983 y al principio fue probado en sesiones prácticas en 1984. No fue cambiado durante todo el estudio (de enero de 1985 al otoño de 1986)43 y hasta la actualidad, donde sigue sirviendo de referencia a un gran número de publicaciones clínicas. En este estudio se analizó a 1 493 pacientes, de los cuales una muestra elegida al azar de 933 pacientes fue estudiada prospectivamente durante un año. De los 931 a quienes se les realizó la gammagrafía V/Q, 755 demostraron un patrón anormal de ventilación/perfusión y a todos ellos se les realizó la angiografía pulmonar. En 251 casos se demostró embolismo pulmonar (33%). El criterio de interpretación utilizado por gammagrafía V/Q se muestra en el cuadro 16–2. En este estudio, casi todos los pacientes con EP tuvieron un gammagrama anormal (probabilidades alta, intermedia y alta), aunque también fue frecuente encontrar dichos patrones en pacientes sin la patología (sensibilidad de 98% y especificidad de 10%). En los 116 pacientes con diagnóstico de alta probabilidad, la angiografía documentó el EP en 102 (frecuencia de 88%). Sin embargo, de

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Cuadro 16–2. Criterio de interpretación por gammagrafía según el estudio Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED) para determinar la probabilidad del diagnóstico de EP (adaptado de la referencia 17) Categoría Normal Muy baja probabilidad

Baja probabilidad

Patrón por gammagrafía 1. Perfusión normal 2. Defectos perfusorios pequeños (< 25% del segmento) en números de 1 a 3, con radiografía simple normal y ventilación irrelevante 3. Defectos perfusorios no segmentarios (derrames, hilio, cardiomegalia, etc.) 4. Único defecto perfusorio de tamaño moderado (> 25% y < 75% del segmento), con radiografía simple de tórax normal y ventilación irrelevante 5. Cualquier defecto perfusorio sustancialmente más pequeño que el defecto radiológico y ventilación irrelevante 6. Alteración V/Q correspondiente (match) v 50% del pulmón y v 75% de una zona pulmonar (cualquier tercio pulmonar: apical, medio y basal) con radiografía simple de tórax normal o casi normal 7. Más de tres defectos perfusorios pequeños con radiología y ventilación irrelevante 8. Menos de tres defectos perfusorios pequeños con correspondencia radiológica (match) y ventilación irrelevante

Probabilidad intermedia o indeterminada

9. Anormalidades que no se definan claramente por otro criterio 10. Un defecto perfusorio grande (más de 75% del segmento) con ventilación y radiología normal (sin correspondencia: mismatch). 11. Menos de tres defectos perfusorios moderados sin correspondencia ventilatoria ni radiológica (mismatch)

Alta probabilidad

12. Dos o más defectos perfusorios grandes sin correspondencia ventilatoria ni radiológica 13. Dos o más defectos perfusorios grandes cuyos defectos sean sustancialmente mayores a los defectos correspondientes ventilatorios o radiológicos 14. Dos o más defectos perfusorios moderados y uno grande sin correspondencia ventilatoria ni radiológica 15. Más de cuatro defectos perfusorios moderados sin correspondencia ventilatoria ni radiológica

todos los pacientes con EP detectado por angiografía, una minoría fueron diagnosticados como de alta probabilidad. De esta manera, la sensibilidad y especificidad para el criterio de alta probabilidad para EP fueron de 41 y 97%, respectivamente, una cifra muy baja de detección para la clasificación de mayor eficacia diagnóstica de EP por gammagrafía. Esto, sin duda, obedece a que en el criterio de alta probabilidad se consideró que sólo más de dos defectos grandes perfusorios con ventilación normal serían garantes de un mejor resultado. Antes del ad-

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venimiento del PIOPED, la mayoría de los pacientes se clasificaban mediante un diagrama más simple y sensible, y menos complicado (Biello, Alderson, McNeil). En estos criterios de interpretación basta con la presencia de un solo defecto perfusorio grande (> 75% del segmento o segmentario) con ventilación normal para hacer el diagnóstico de alta probabilidad, con lo cual la sensibilidad aumenta sin menoscabar grandemente a la especificidad. La frecuencia de EP en pacientes con un único defecto grande sin correspondencia y con dos defectos moderados sin correspondencia, incluidos en el apartado de probabilidad intermedia, fue de 52% (35 a 69% con 95% de IC), lo que eleva la cifra de pacientes con EP con un resultado no diagnóstico por gammagrafía.28,29 De los 322 pacientes con probabilidad intermedia que fueron sujetos a la angiografía pulmonar, 33% tuvieron embolismo pulmonar, una frecuencia alta en el rango intermedio por la inclusión de pacientes con un defecto grande y único con ventilación y radiológicamente normal. En el patrón de baja probabilidad, una mezcla de seguimiento y angiografía encontró que 12% de los pacientes en este rubro tuvieron EP.17 El estudio tuvo varias inconsistencias. Los pacientes a quienes se les realizó la gammagrafía V/Q pero no la angiografía, que no fueron anticoagulados y que fueron seguidos durante un año sin presentar un evento clínico relevante, fueron considerados sin EP, lo que podría implicar que una significativa proporción de pacientes con EP sin repercusión hemodinámica fueron considerados como negativos para EP. Además, una gran proporción de pacientes donde el criterio gammagráfico fue mixto, y por lo tanto no cumplía con un criterio individual del PIOPED, fueron excluidos sin que se les sometiera a la angiografía pulmonar y sin que contribuyeran al criterio de baja probabilidad, lo que podría reducir artificialmente la especificidad del criterio (98% sensibilidad, 10% especificidad), como realmente sucedió.17,28 En un nuevo análisis de los datos aportados por el PIOPED, realizado por Gottschalk y col.,28 quienes habían formado el comité de expertos en la interpretación de la gammagrafía en ese estudio, se detectaron estas inconsistencias y se recomendó lo siguiente: 1. Es incorrecto considerar un defecto único moderado sin correspondencia en el criterio de baja probabilidad y debe incluirse en la probabilidad intermedia, cambio que reduciría la frecuencia de EP en la categoría de baja probabilidad. 2. El criterio para interpretar los defectos correspondientes debe ser cambiado, con lo que un defecto perfusorio correspondiente sin alteración radiológica, aun de tamaño grande, debe ser considerado de baja probabilidad (3% de frecuencia de EP y 19% en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva).

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(Capítulo 16)

Al comparar el criterio de interpretación del PIOPED con alguno de los criterios más simples para el diagnóstico de EP por probabilidad, se hace evidente la mayor exactitud de los criterios usados comúnmente. El criterio del PIOPED se hizo para tratar de establecer un patrón gammagráfico individual, lo que lo hace más complejo, menos fácil de recordar, menos eficiente para patrones mixtos (cuya frecuencia es mayor en pacientes con enfermedad obstructiva concomitante) y, sorprendentemente, menos sensible y exacto. Inmediatamente después de la publicación del PIOPED, Webber y col.,29 de la Universidad de California en Los Ángeles, compararon los criterios de Biello, McNeil y PIOPED en 96 pacientes con sospecha clínica de EP y a quienes se les había realizado también angiografía pulmonar, y mostraron que cuando se reúnen todas las probabilidades, el criterio de Biello presentaba el menor número de interpretaciones con probabilidad intermedia (34 vs. 45% del criterio de McNeil y 51% del PIOPED) y el menor número de angiogramas positivos para EP en la categoría intermedia (24 vs. 35% en McNeil y 45% en PIOPED). Además, dicho criterio fue igualmente eficaz para descartar la enfermedad sumando las categorías normal y de baja probabilidad. Clasificó también al mayor número de pacientes con alta probabilidad y quienes fueron positivos en la angiografía pulmonar para EP (67 vs. 55% de McNeil y 31% del PIOPED), y aunque el diagrama del PIOPED fue más exitoso en identificar a aquellos pacientes cuyas angiografías fueron negativas para EP (26/54), el criterio de Biello estuvo en el cercano segundo lugar (25/54).29 El diagrama de Biello (cuadro 16–3), como algunos otros propuestos, es de fácil aplicación. Requiere, por supuesto, la adquisición de un gammagrama ventilatorio, donde se puede usar indistintamente la ventilación con 133Xe (empleando tan sólo de una a tres proyecciones) y la nebulización con DTPA–99mTc (con las seis proyecciones estándar) para establecer el diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva. Este patrón de ventilación por el 133Xe muestra característicamente defectos ventilatorios en la fase de inhalación, que se normalizan en la fase de equilibrio y retienen el gas radiactivo en la fase de lavado. La contraparte de este proceso son las retenciones focales observadas en la nebulización. También requiere una radiografía simple del tórax para establecer la comparación radiológica con la gammagráfica, al igual que en el diagrama del PIOPED. Otro de los diagramas más simples y sensibles, y cuyo diseño se construyó para estar clínicamente más orientado, es el PISAPED.18 Este diagrama fue ideado para eliminar la mayor cantidad de resultados intermedios o indeterminados. Al usar este diagrama, uno de los integrantes del panel de expertos del PIOPED identificó correctamente a 92% (sensibilidad) de los pacientes con EP confirmada por angiografía y excluyó correctamente a 87% (especificidad) de aquellos en quienes no se encontró EP por angiografía. Su clasificación puede ser extensiva a los criterios corrientes en la gammagrafía: EP excluido (normal), EP confirma-

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Cuadro 16–3. Criterio de interpretación por gammagrafía según Biello para determinar la probabilidad del diagnóstico de EP (adaptado de la referencia 30) Categoría

Patrón por gammagrafía

Normal

1. Perfusión normal

Baja probabilidad

2. Pequeños defectos perfusorios con ventilación normal 3. Defectos perfusorios y ventilatorios correspondientes sin alteración radiológica (matches) 4. Defecto perfusorio evidentemente menor que la alteración radiológica

Probabilidad intermedia

5. Enfermedad pulmonar obstructiva difusa grave acompañada de defectos 6. Defectos perfusorios del mismo tamaño que las alteraciones radiológicas 7. Un único defecto perfusorio moderado (25 a 75% del segmento) con ventilación normal (mismatch)

Alta probabilidad

8. Uno o más defectos perfusorios grandes (> 75% del segmento) con ventilación normal (mismatch) 9. Defecto perfusorio grande sustancialmente mayor que la anormalidad radiológica

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10. Defectos perfusorios moderados múltiples o grandes con ventilación y radiología normal (mismatch) en la misma localización

da (alta probabilidad, definida como un único defecto perfusorio grande y radiológicamente normal) (figura 16–2) y EP no confirmada ni excluida (no diagnóstica que involucra a los patrones de probabilidad baja e intermedia) (figura 16–3). Los resultados del gammagrama pulmonar deben ser integrados en la sospecha clínica de EP establecida por el médico que refiere al paciente. De esta manera, si los hallazgos de la gammagrafía contradicen la sospecha clínica (alta probabilidad por gammagrafía con una probabilidad clínica baja) o viceversa, se requerirá una mayor investigación mediante otros métodos, aunque la frecuencia de estos resultados dispares es rara.8 La variación interobservador e intraobservador en el reporte de los resultados es aproximadamente de 10 a 20%, siendo independiente del diagrama de clasificación utilizado. Sin embargo, se ha demostrado que el uso de una guía de la división de los segmentos anatómicos pulmonares mejora considerablemente la consistencia del reporte.8 La presencia de enfermedad cardiopulmonar previa puede reducir claramente la frecuencia de la EP en los pacientes con sospecha clínica de ella (figura 16–4). Stein y col.42 encontraron que un único defecto perfusorio moderado con ventilación normal (0.5 del equivalente segmentario) tuvo un valor predictivo positivo de 80% para EP en pacientes sin datos de enfermedad cardiopulmonar previa,

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(Capítulo 16)

Figura 16–2. Patrón de alta probabilidad en paciente con embolismo múltiple. La angiografía CT mostró émbolos en las ramas de la arteria lobar media y en ambas arterias lobares inferiores. (Tomado de referencia 40.)

mientras que el mismo defecto tuvo un VPP de 68% para EP en pacientes con historia previa de enfermedad cardiopulmonar. Para alcanzar un VPP de 80% para EP en estos últimos pacientes se necesitaron por lo menos dos defectos perfusorios equivalentes segmentarios con ventilación normal. Al clasificar un úni-

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Figura 16–3. Patrón de probabilidad intermedia con un defecto perfusorio cercano a la cisura, aunque con ventilación normal. (Cortesía de la Dra. Alicia Graef, Hospital Médica Sur.)

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V–SPECT

V–planar

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Q–SPECT

Q–planar

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Figura 16–4. Probabilidad intermedia con un defecto perfusorio lobar y retención del radioaerosol dentro del defecto. Una gran bula enfisematosa en el lóbulo superior derecho fue la causa del defecto perfusorio; la distribución heterogénea en la ventilación y su retención son típicas de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva. Tomado de la referencia 40.

co defecto perfusorio segmentario con ventilación normal en el apartado de alta probabilidad para EP en pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa, se incrementa en más de 50% el diagnóstico correcto de alta probabilidad, aumentando consistentemente la sensibilidad con un cambio mínimo en la especificidad.43 La separación de los pacientes que han tenido enfermedad cardiopulmonar previa de aquellos que no han tenido antecedente alguno puede realizarse mediante un simple cuestionario. Se considera que un paciente no ha tenido enfermedad cardiaca previa si no ha tenido antecedentes de enfermedad valvular, coronaria ni insuficiencia cardiaca izquierda o derecha. Se considera que un paciente no ha tenido enfermedad pulmonar previa si no ha tenido antecedentes de asma, enfermedad pulmonar obstructiva, enfermedad intersticial pulmonar, neumonía ni edema pulmonar.43

Pruebas con resultados que confirman o descartan el diagnóstico de embolismo pulmonar Los resultados más contundentes de los diversos estudios y pruebas garantizan la confirmación o la exclusión del diagnóstico de EP con una certeza mayor de 90%. 1. Confirmatorias: a. Angiografía pulmonar que muestre defectos de llenado intraluminal. b. Gammagrama pulmonar V/Q de alta probabilidad en pacientes con una probabilidad clínica moderada o alta.

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(Capítulo 16)

c. Angiografía pulmonar por tomografía computarizada multicorte (MCTPA) que muestre defectos de llenado intraluminales en el tronco o ramas principales de la arteria pulmonar. d. Evidencia de TVP por USG venoso por compresión con gammagrama V/Q o MCTPA no diagnósticos. 2. Eliminatorias: a. Angiografía pulmonar normal. b. Gammagrama V/Q negativo, normal o casi normal. c. Dímero D normal de alta sensibilidad y moderada especificidad. d. Gammagrama pulmonar no diagnóstico y MCTPA normal combinada con USG venoso negativo; además: S Baja sospecha clínica de EP. S Dímero D negativo con moderada sensibilidad y especificidad (w 85% y w 70%, respectivamente).

Pruebas con resultados no diagnósticos Cuando la interpretación es de pruebas no diagnósticas existe la posibilidad de combinar sus resultados para confirmar o excluir la EP. Algunas de ellas, donde está involucrada la gammagrafía, se detallan a continuación:16 a. Evaluación clínica y gammagrafía V/Q. La evaluación clínica complementa a la gammagráfica. La probabilidad alta por gammagrafía con una probabilidad clínica moderada o alta de EP es una combinación diagnóstica (prevalencia de w 90% de EP). La combinación de alta probabilidad gammagráfica en pacientes con baja probabilidad clínica ha resultado en una prevalencia de 50%. Cuando el resultado es de baja probabilidad en pacientes con baja probabilidad clínica, la prevalencia de EP es de cerca de 10%. b. Evaluación clínica y dímero D negativo. La combinación de una probabilidad clínica baja y un dímero D negativo tiene un valor predictivo negativo de cerca de 99%, confirmado por múltiples estudios. c. Gammagrama V/Q no diagnóstico (probabilidad baja e intermedia) y dímero D negativo. Se ha estimado que el valor predictivo negativo de esta combinación es de 97%, aunque si se añade una probabilidad clínica alta de EP la combinación resultante es no diagnóstica y requiere más investigación. d. Gammagrama V/Q no diagnóstico (probabilidad baja e intermedia), dímero D negativo y USG venoso negativo para TVP.

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Con esta combinación de hallazgos el valor predictivo negativo es de 98%. Cuando a esta combinación se añade una alta probabilidad clínica de EP, se requiere más investigación mediante USG venoso por compresión seriado.

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Gammagrafía pulmonar V/Q vs. angiografía pulmonar por tomografía computarizada multicorte En la actualidad, una de las mejores herramientas para el inicio del diagnóstico por imagen no invasivo de TEP es la tomografía computarizada multicorte (MCTPA, por sus siglas en inglés). Al principio sólo se utilizaba para la detección de grandes émbolos en las arterias pulmonares principales, primero usando la tomografía axial tradicional y luego la tomografía helicoidal. Con la llegada de equipos tomográficos multicorte (2, 4, 8, 16, 20, 32, 64 y 128 cortes) es posible visualizar émbolos centrales más pequeños en arterias pulmonares segmentarias y subsegmentarias con una exactitud moderada. A mayor cantidad de detectores en el equipo, las imágenes son adquiridas en menor tiempo y con mayor resolución. Sin embargo, la resolución ganada con una mayor cantidad de detectores también agrega una mayor cantidad de dosis de radiación para el paciente y una mayor cantidad potencial de hallazgos artificiales. La técnica usual consiste en la adquisición de una tomografía simple, seguida de una contrastada, en fase arterial y en ocasiones con extensión a los miembros pélvicos. La inyección del contraste endovenoso, realizada con un inyector electrónico, debe ir coordinada perfectamente con el giro del tomógrafo. El diagnóstico se basa en la demostración del émbolo, representado por un defecto de llenado en una arteria pulmonar o sus ramificaciones, y en algunas ocasiones se acompaña de dilatación proximal de la arteria. El defecto perfusorio distal, debido a un infarto pulmonar, se manifiesta como una opacidad en forma de cuña, con base pleural, con tendencia a cavitarse.31 Entre las ventajas de la MCTPA están la rapidez del estudio, la adecuada correlación anatómica, la posibilidad de determinar la presencia de un trombo que requiera ser retirado mediante cateterismo y, en ausencia de TEP, puede detectar otras lesiones que explicarían los síntomas de la aparente EP, como síntomas de origen cardiaco, pericárdico, de grandes vasos (aneurismas), coartaciones, de origen pleural e incluso traumas. La detección de neumonías y procesos metastásicos es otra de sus ventajas. Una extensión en fase venosa a los miembros pélvicos en equipos multicorte permite la localización de trombos venosos en estas áreas e incluso en el abdomen. Otra ventaja del TAC multicorte sobre la gammagrafía V–Q es la capacidad de diagnosticar algunas neoplasias y lesiones no embólicas.39 Las contraindicaciones absolutas son la alergia a los agentes yodados y la insuficiencia renal. Entre las relativas están hipertensión pulmonar crónica, pacientes

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(Capítulo 16)

embarazadas y pacientes diabéticos que estén recibiendo metformina con datos de daño renal. En las pacientes embarazadas los altos niveles de radiación de la MCTPA también contraindican relativamente este método, siendo probable que en ellas sea de mayor utilidad un gammagrama V/Q o un estudio de RM. Este mismo argumento vale para usar estos dos últimos métodos diagnósticos en mujeres jóvenes, evitando la radiación a las mamas.38 Las altas dosis de radiación recibidas por el paciente cuando se realiza una MCTPA son un argumento en contra que debe ponerse en la balanza del riesgo–beneficio. La sensibilidad encontrada en los primeros reportes en el diagnóstico de TEP va de 66% con un solo corte hasta 93% con ocho cortes, con una especificidad desde 89 hasta 97%.32 Sin embargo, parece existir tendencia a mostrar una falta de especificidad en sus resultados. Aunque se ha reportado (PIOPED II)33 que su sensibilidad es de 83% y su especificidad de 96%, un valor predictivo positivo de 96% en el grupo de alta probabilidad clínica pretest y de 92% en el grupo de probabilidad clínica moderada es de sólo 58% en el grupo de baja probabilidad clínica pretest. En este grupo de baja probabilidad clínica para EP se encontró 42% de resultados falsos positivos (ver después).33 Su valor predictivo negativo (VPN) en pacientes con alta probabilidad pretest fue bajo (60%). Este mismo estudio PIOPED II concluye que la MCTPA ayuda cuando los resultados del procedimiento concuerdan con la probabilidad pretest y no son concluyentes cuando los resultados no concuerdan con dicha probabilidad.33 Cuando a la MCTPA se le adicionó la CT venosa la sensibilidad pasó de 83 a 90% sin un cambio significativo en la especificidad, aunque con una mayor dosis de radiación absorbida por el paciente (10.5 mSv vs. 17 mSv).

Comparación del desempeño diagnóstico de embolismo pulmonar de las diferentes modalidades Cada reto diagnóstico comienza con una impresión clínica inicial que se utiliza para construir una probabilidad previa a cualquier prueba de laboratorio o gabinete, es decir, una probabilidad pretest. El objetivo de toda metodología diagnóstica es refinar esta probabilidad pretest al punto donde el médico pueda confiadamente tomar una decisión respecto a comenzar el tratamiento o descontinuarlo si ya ha sido instituido. El resultado de cada prueba diagnóstica cambia la probabilidad clínica construyendo una nueva estimación de la probabilidad, la probabilidad postest. El grado mediante el cual la prueba diagnóstica eleva o disminuye la probabilidad de la enfermedad desde el pretest hasta el postest representa la utilidad clínica de la prueba mediante sus características de operación. Los signos

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y síntomas permiten al clínico determinar la probabilidad pretest de que alguien pueda padecer EP (probabilidad clínica). Uno de los mejores métodos para el cálculo de la probabilidad clínica es utilizar un método sencillo y fácil de aplicar, como el canadiense, realizado por Wells y col.,19 cuya metodología se describe en el apartado de estratificación del riesgo. Debido a su sencillez y simplicidad se usa con mayor frecuencia, incluso a nivel internacional. Sin embargo, aunque las variables clínicas son importantes para establecer esta probabilidad, los síntomas y signos son insuficientes para diagnosticar o excluir la enfermedad. Las pruebas de laboratorio y los estudios no invasivos se utilizan para este fin. La forma en que estas pruebas modifican la probabilidad clínica o pretest se estudia mediante el análisis de probabilidad de Bayes, cuyo diagrama compara la relación entre la probabilidad antes de realizar una prueba cualquiera (probabilidad pretest) con la probabilidad que resulta de la interpretación de dicha prueba para establecer el diagnóstico. El impacto del resultado de la prueba depende, por supuesto, de su sensibilidad y especificidad, aunque también, y de forma muy importante, de la prevalencia de la enfermedad o probabilidad pretest. Existen diferentes pruebas diagnósticas para la EP, las cuales a menudo intercambian sensibilidad por especificidad y viceversa. En forma general, cuanto más sensible es una prueba para el diagnóstico de EP, mayor es su cantidad de falsos positivos, disminuyendo de este modo su especificidad. Una prueba con alta especificidad comúnmente sacrifica la sensibilidad a través del incremento en los resultados falsos negativos. Por estas razones, es preferible una prueba con alta sensibilidad para realizar monitoreo en población con baja prevalencia (dímero D cuantitativo por ELISA) y una prueba con alta especificidad para confirmar los resultados (gammagrafía V/Q). La probabilidad de Bayes resulta un método útil para conocer el comportamiento de una prueba diagnóstica en relación a la probabilidad clínica. En el caso de la EP, su prevalencia depende de la población que se vaya a analizar y puede ser estudiada dividiendo a la población en tres grupos obtenidos mediante la probabilidad clínica pretest: baja, moderada y alta probabilidad. Las pruebas diagnósticas tienen diferentes comportamientos dependiendo de la probabilidad clínica. Los resultados obtenidos de varios estudios que evalúan el desempeño diagnóstico de las pruebas en relación a los grupos de prevalencia de la EP tienen como finalidad el diseño de un diagrama de flujo que facilite al clínico la toma de decisiones correctas. Estos resultados han sido tomados en cuenta para la elaboración de un diagrama que toma en consideración los indicadores de fallas, la prevalencia de la enfermedad encontrada y los valores predictivos (figura 16–5).

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 16)

Sospecha clínica de EP

Probabilidad clínica baja

Probabilidad clínica moderada

Probabilidad clínica alta

Radiografía del tórax

+ Dímero D Normal

Anormal

Gammagrama V/Q

MCTPA

– Negativo o normal

No diagnóstico

+

–

EP confirmada

EP excluida

Probabilidad alta

USG venoso seriado o angiografía pulmonar EP excluida

–

+

Figura 16–5. Diagrama de flujo en función de la probabilidad clínica de embolismo pulmonar. Establecido del desempeño de cada prueba para confirmar o descartar la enfermedad. Adaptado de la referencia 16.

Probabilidad clínica baja (prevalencia de 5 a 10% de EP) En pacientes con sospecha de EP, entre 25 y 65% de ellos son clasificados como de baja probabilidad clínica. En este grupo de pacientes la prevalencia de EP está en el rango de 5 a 10%.6 La EP puede ser descartada por completo basándose en el resultado negativo de varios estudios, aunque de manera importante mediante el uso del dímero D cuantitativo de muy alta sensibilidad (figura 16–6 A). El dímero D cuantitativo por ELISA es un método altamente sensible (> 98%16), pero moderadamente específico (figura 16–6 B) y sirve sólo para el grupo de pacientes con una probabilidad pretest baja, ya que excluye a la EP con absoluta confianza (VPN de 99%16).

Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar...

Sospecha de EP

Probabilidad clínica baja

Dímero D ELISA cuantitativo

275

A

B –

+

(>500 unidades s/mL)

98%16,26

S VPN 96 a 98% Falla 0.2%34 (LS 95%, IC 0.8%)

C Rx del tórax

D EP excluida

Normal E

Anormal MCTPA

Gammagrama V/Q

–

+ Negativo Falla 0.0% (LS 95%, IC 1.1%) VPN >95%35

–

No diagnóstico Angiografía pulmonar

Probabilidad alta VPP 88% (IC 95%, 84 a 91% Sens. 92% Esp. 87%

+

EP confirmada

ÃÃÃÃÃ ÃÃÃÃÃ VPP 95%35

EP excluida

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Falla 0.8% (LS 95% IC 4.5%)

Figura 16–6. Diagrama de flujo para las pruebas con utilidad en relación a una baja probabilidad clínica. A. El dímero D cuantitativo por ELISA tiene una baja especificidad (54% para el grupo de baja probabilidad clínica y 28% en el grupo de alta probabilidad) y una alta frecuencia de resultados falsos positivos (53%) en los otros grupos de probabilidad clínica.2,6,7,16. B. Un resultado negativo sólo excluye la enfermedad en pacientes con baja probabilidad clínica, ya que su valor predictivo negativo disminuye conforme la probabilidad clínica se incrementa.6 C. Las anormalidades radiológicas en este grupo son raras y no específicas.7 D. El gammagrama V/Q es comúnmente más eficaz en ausencia de enfermedad cardiopulmonar previa o concomitante.6,8,10,42 E. El criterio por gammagrafía V/Q es la presencia de un defecto perfusorio grande o segmentario o dos de tamaño moderado, ambos con ventilación normal para considerarlos como de alta probabilidad; sin defectos perfusorios como negativo, y todas las otras combinaciones como no diagnósticas.16,37

En una revisión holandesa de las pruebas internacionales utilizadas de 1966 a 2003 provenientes de varios trabajos publicados para excluir a la EP34 se analizaron las estrategias diagnósticas utilizadas con más frecuencia. Se incluyó a más de 7 000 pacientes en el análisis y se determinó el éxito de la exclusión mediante

276

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 16)

la tasa de fallas (muertes, número de hospitalizaciones, EP recurrentes) y sus intervalos de confianza a 95%. Para el grupo de pacientes con baja probabilidad clínica, un resultado negativo del dímero D cuantitativo por ELISA (no deben usarse en forma aislada análisis menos sensibles, como los que usan la hemoaglutinación o la aglutinación en látex) excluye el diagnóstico con absoluta confianza, y su tasa de fallas es de 0.2% (con un límite superior a 95% de los intervalos de confianza de 0.8%). Pueden usarse otras modalidades diagnósticas con resultados similares para descartar la EP en este grupo de pacientes (gammagrama V/Q negativo, normal o casi normal, y MCTPA negativo), pero a un costo mayor y administrando una dosis de radiación innecesaria para el paciente. En el caso contrario, es decir, con un resultado positivo del dímero D en pacientes con baja probabilidad clínica, los índices de confianza son muy bajos debido a la baja especificidad del método. En casi todos los pacientes con EP están elevados los niveles del dímero D. Sin embargo, también están elevados en varias otras circunstancias, como en la edad avanzada, en el embarazo, en los traumatismos, en el posoperatorio, en estados inflamatorios y en el cáncer.2,6 No puede tomarse decisión alguna para iniciar la terapia descansando únicamente en encontrar sus niveles elevados.2 La mayoría de los pacientes con un resultado positivo requieren una segunda vuelta diagnóstica, en la cual la gammagrafía V/Q es el estudio que se utiliza con más frecuencia.34 Antes de utilizar cualquier método de imagen es necesario realizar una radiografía simple de tórax, a fin de descartar una enfermedad asociada e incrementar la eficacia de la gammagrafía V/Q (figura 16–6 C). Un gammagrama V/Q negativo, normal o casi normal, en pacientes con baja probabilidad y dímero D cuantitativo por ELISA elevado excluye el diagnóstico de EP con una falla de 0.0% (LS 95%, IC 1.1%) (figura 16–6 D). También la MCTPA en combinación con el USG venoso por compresión con al menos un resultado negativo excluye la patología, con una tasa de falla de 0.0% (LS 95%, IC 1.3%). Si la interpretación por gammagrafía es de alta probabilidad o si el resultado por MCTPA es positivo en este grupo de pacientes no se confirma el diagnóstico, ya que, ante una probabilidad clínica baja con un resultado positivo por estas modalidades, la probabilidad postest es menor de 85% y se requerirá entonces confirmar el diagnóstico mediante la angiografía pulmonar invasiva.6,8,35,36 No se debe emplear la angiografía pulmonar invasiva inmediatamente después de niveles elevados del dímero D en pacientes con baja probabilidad clínica, ya que este procedimiento, aunque es el estándar de oro, no está libre de complicaciones. En el estudio PIOPED,17 la incidencia de muerte fue de 0.5% y las complicaciones no fatales (insuficiencia respiratoria, falla renal y hemorragia que requirió transfusión) fue de 0.8% (la angiografía pulmonar convencional debe reservarse a un pequeño subgrupo de pacientes en quienes el diagnóstico de EP no pueda ser establecido por las pruebas no invasivas).6 En este mismo estudio holandés (de Kruip y col.),34 la tasa de

Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar...

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fallas por la angiografía pulmonar invasiva para excluir el diagnóstico fue de 0.8% (LS 95%, IC 1.3%). Por ello, ante el grupo de pacientes con dímero D elevado y baja probabilidad clínica, se pueden usar indistintamente la gammagrafía V/Q y de la MCTPA en combinación con el USG venoso por compresión y por encima de la angiografía pulmonar convencional (tasa de fallas de 0.0 vs. 0.8%) para excluir el diagnóstico de EP con un alto margen de seguridad. En cualquier grupo de probabilidad clínica, y en el caso particular de pacientes con baja probabilidad clínica de EP, un resultado negativo (PISA–PED)18 normal o casi normal (PIOPED)17 por gammagrafía V/Q excluye el diagnóstico de EP (lo cual también se ha confirmado en el estudio de Biello30 y Wells19), con independencia de factores como la probabilidad pretest o el dímero D de alta sensibilidad, y con una tasa de falla de 0.9% (LS 95%, IC 2.3%) al reunir todos los grupos de probabilidad clínica.34 Además, la exactitud en la exclusión del diagnóstico de EP usando únicamente el criterio por gammagrafía no necesita ninguna otra prueba complementaria, incluyendo la angiografía pulmonar (AP), la MCTPA y los estudios seriados en piernas (pletismografía por impedancia o USG venoso por compresión).34

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Probabilidad clínica moderada y alta (prevalencia de 25 a 45% y de 70 a 90% de embolismo pulmonar, respectivamente) En los pacientes con sospecha clínica de EP que son clasificados como de probabilidad moderada, la prevalencia de EP es de 25 a 45%, aunque sólo de 10 a 30% de estos pacientes que se clasifican como de alta probabilidad por gammagrafía V/Q aumentan su prevalencia hasta 70 a 90%. En los pacientes clasificados de alta probabilidad clínica la prevalencia de EP es de 70 a 90%. Tanto en el grupo de pacientes con probabilidad clínica moderada como en el de alta probabilidad de EP el algoritmo debe comenzar con una radiografía simple de tórax (figura 16–7 B). La finalidad de esta prueba es descartar la posibilidad de otras afecciones que puedan originar los síntomas y signos, e investigar la posibilidad de patologías concomitantes, ya que es bien sabido que la gammagrafía V/Q es más eficaz en el diagnóstico del EP en ausencia de enfermedad cardiovascular concomitante.2 Además, en ausencia de patología radiológica, la frecuencia de interpretaciones no diagnósticas (probabilidad intermedia y baja) es menor. Se debe recordar que en el estudio de Stein y col. un único defecto perfusorio moderado con ventilación normal tuvo un valor predictivo positivo de 80% para EP en pacientes sin datos de enfermedad cardiopulmonar previa, mientras que el mismo defecto tuvo un VPP de 68% de EP en pacientes con historia previa de enfermedad cardiopulmonar.42 Ante la sospecha clínica de EP en el grupo de pacientes con probabilidad clínica moderada y alta en presencia de una radiografía simple de tórax normal, el

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 16)

Sospecha de EP

Probabilidad clínica moderada

Probabilidad clínica alta A B

Tele de tórax C Normal

Anormal

MCTPA E

Gammagrama V/Q

Negativo Falla 0.9% (LS 95%, IC 2.8 a 3.5%)

EP excluida

F

–

D

Intermedio

Probabilidad alta

Angiografía pulmonar

VPP > 85%35

Positivo

Negativo

VPP > 85%35

VPN 60%33 Falla 0.0% (LS IC 95%, 1.3%) c/USG venoso p/compresión

EP excluida +

EP confirmada

Figura 16–7. Diagrama de flujo para las pruebas con utilidad en relación a una alta probabilidad clínica. A. La MCTPA no debe usarse en el grupo de probabilidad clínica moderada por su gran propensión a la interpretación de resultados falsos positivos. La variabilidad interobservador e intraobservador son altas y pueden ser la causa de la tendencia a la sobreestimación de la enfermedad.7,34,36. B. El algoritmo debe comenzar con una radiografía simple de tórax para descartar la posibilidad de otras afecciones que pueden originar los síntomas y signos, y para investigar la posibilidad de patologías concomitantes, ya que es bien sabido que la gammagrafía V/Q es más eficaz en el diagnóstico del EP en ausencia de enfermedad cardiovascular concomitante.2 C. La MCTPA es el estudio de primera línea en el grupo de pacientes con alta probabilidad clínica con signos radiológicos de enfermedad, ya que tiene la ventaja sobre la gammagrafía V/Q de poder identificar otras condiciones que pueden producir signos y síntomas muy sugestivos de EP.7 D. Existe la tendencia a las interpretaciones falsas positivas por este método y la posible explicación es la propensión a confundir la apariencia tomográfica de los trombos con ganglios linfáticos hiliares, con la opacificación de las venas pulmonares y con el edema perivascular en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.7 E. El índice de fallos de la MCTPA para descartar la enfermedad es mayor cuando se utiliza en forma aislada y se reduce cuando se combina con el USG venoso por compresión o la CT venosa.35 F. Cuando el resultado de la interpretación por gammagrafía es no diagnóstico (probabilidad intermedia o baja), el estudio que mejor puede descartar la enfermedad es la angiografía pulmonar convencional casi garantizando que se pueda excluir la enfermedad con toda seguridad.34

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Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar...

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estudio de primera elección es la gammagrafía V/Q.16 Un resultado de alta probabilidad para EP tiene una certeza diagnóstica de más de 95% para el grupo de alta probabilidad, y de 88 a 93% para el grupo de probabilidad moderada,6 un valor predictivo positivo de 88%8 y una relación de veracidad (likelihood ratio) positiva, LR+, de 18.3 (IC a 95% 10.3 a 32.5),35 así como una sensibilidad de 92%, especificidad de 87%, un VPP de 92% y un VPN de 88%.8 Las relaciones o índices de veracidad, verosimilitud o certeza son proporciones de las probabilidades. Un índice de veracidad para el resultado positivo de una prueba (LR+) es el índice de la tasa de verdaderos positivos (sensibilidad) entre la tasa de los falsos positivos (1–especificidad). El LR+ debe tomarse como qué tan probable es que un paciente tenga realmente EP después del resultado positivo de la prueba. Al dividir la tasa de falsos negativos (1–sensibilidad) entre la tasa de verdaderos negativos (especificidad) se obtiene el índice de certeza de que un resultado negativo de la prueba es lo suficientemente convincente de que un paciente no tiene la enfermedad. Sin embargo, estos índices no se afectan por la prevalencia, ya que se derivan de la sensibilidad y especificidad únicamente. Un LR+ excelente tiene un valor de 10, de 6 a 9 el resultado es bueno y de 2 a 4 falla. Para un LR– un valor de 0.1 es excelente, de 0.11 a 0.2 es bueno y de 0.21 a 0.5 falla. De la misma manera, un resultado negativo, normal o casi normal excluye el diagnóstico de EP con una tasa de falla de 0.9% (LS 95%, IC 2.3%),34 y un índice de veracidad (likelihood ratio) negativo, LR– de 0.05 (IC a 95% 0.03 a 0.1). A manera de comparación, los valores encontrados en este análisis para la MCTPA combinada con USG venoso por compresión son de 0.04 (IC a 95% 0.03 a 0.06), para la MCTPA aislada de 0.11 (IC a 95% 0.06 a 0.19), y para la resonancia magnética nuclear de 0.20 (IC a 95% 0.12 a 0.34).35 Se debe recordar que la tasa de falla global para la gammagrafía comprende todas las probabilidades clínicas. Cuando el resultado de la interpretación por gammagrafía es no diagnóstico (probabilidad intermedia o baja), el estudio que mejor puede descartar la enfermedad es la angiografía pulmonar convencional (figura 16–7 F), ya que su tasa de fallas es de 0.0 a 1.3% (LS 95%, IC de 2.8 a 3.5%), casi garantizando que se pueda excluir la enfermedad con toda seguridad. La tasa de fallas al utilizar el USG venoso por compresión para descartar la enfermedad es de 1.7% (LS 95%, IC 2.8%). La tasa de fallas de la MCTPA es de las más altas, por lo que debe ser utilizada en combinación con un estudio venoso (USG venoso por compresión o CT venoso), alcanzando una tasa de fallas que aún sigue siendo elevada (5.5% con un LS 95%, IC 11.6%) (figura 16–7 E), lo que apunta a una alta propensión de resultados falsos positivos.34 La MCTPA es el estudio de primera línea en el grupo de pacientes con alta probabilidad clínica con signos radiológicos de enfermedad, ya que tiene la ventaja sobre la gammagrafía V/Q de poder identificar otras condiciones que pueden pro-

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 16)

ducir signos y síntomas muy sugestivos de EP (figura 16–7 C). Patologías tales como neumonía, enfermedad cardiaca, fibrosis pulmonar y otras pueden ser detectadas por este método.7 De preferencia no debe usarse en el grupo de probabilidad clínica moderada, por su gran propensión a la interpretación de resultados falsos positivos. La variabilidad interobservador e intraobservador son altas y pueden ser la causa de la tendencia a la sobreestimación de la enfermedad (figura 16–7 A). Desde el año 2001 la MCTPA se ha convertido en una herramienta diagnóstica de primera línea para la EP. La mayoría de sus resultados se interpretan como positivos o negativos, aportando al clínico una mayor sensación de certeza diagnóstica comparada con el uso de la interpretación por probabilidad de la gammagrafía V/Q. Los estudios iniciales han apoyado esta aparente certeza diagnóstica reportando sensibilidades y especificidades > 90%. Sin embargo, no se han podido reproducir estos resultados en los estudios actuales donde se utilizan con más frecuencia equipos de última generación (multicorte). En un trabajo internacional en conjunto con la Universidad de California en San Francisco, la Universidad de Ottawa y el Centro Médico de Portland,36 se estudió a 345 pacientes con sospecha de EP a quienes se les había realizado la MCTPA, y donde se calculó la probabilidad postest según el resultado de la angiografía por tomografía, para compararla con las decisiones clínicas terapéuticas y determinar si estas decisiones habían sido acertadas. Se asumió para el análisis una sensibilidad de 90% y una especificidad de 95%. Al comparar los resultados de la terapia con el seguimiento de los pacientes se encontró que en 12 de 21 pacientes con probabilidad clínica baja y en 2 de 21 pacientes con probabilidad clínica moderada la terapia fue innecesariamente administrada, lo que significó que en los pacientes sometidos a tratamiento cerca de 25.4% tuvieron un diagnóstico falso positivo, cifra de falsos positivos que se incrementó conforme la probabilidad clínica disminuía.34 Esta importante cantidad de estudios falsamente positivos puede someter a terapia con anticoagulación a una serie de pacientes (cifra tan importante como 30%) que no la requieren, lo que aumenta el riesgo de sangrado innecesario, ya que en este mismo estudio la frecuencia de sangrado mayor fue de 3.2 a 6% en el seguimiento a tres meses. La instauración de la anticoagulación en los pacientes sometidos a la MCTPA inmediatamente después de un resultado positivo podría dar como resultado una mayor morbilidad producida por un diagnóstico incierto, en opinión de los autores.36 Una posible explicación de la importante cantidad de falsos positivos es la propensión a confundir la apariencia tomográfica de los trombos con ganglios linfáticos hiliares, con la opacificación de las venas pulmonares y con el edema perivascular en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (figura 16–7 D).7 El principal factor responsable de los falsos negativos es la dificultad del método para diferenciar correctamente la presencia de émbolos en los vasos subseg-

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mentarios: detecta sólo uno de cada cuatro vasos subsegmentarios ocluidos. Y aunque la frecuencia de EP asociado con estos vasos es baja (de 6% según el estudio PIOPED17), la probabilidad de EP recurrente y potencialmente letal aumenta debido a la historia natural de la enfermedad y a que estos pacientes no son sometidos a tratamiento anticoagulante.7 Una abundante variedad de factores puede producir un resultado indeterminado o erróneo cuando se utiliza la MCTPA para el diagnóstico de EP; éstos van desde el artefacto producido por el movimiento respiratorio, la pérdida de resolución en pacientes obesos, la presencia de catéteres en la circulación pulmonar, una pobre mezcla del material de contraste con la sangre, inadecuada mezcla de sangre con el material de contraste por utilizar tiempos no óptimos en la adquisición, un mayor brillo en los vasos con contraste, la presencia de una gran cantidad de material de contraste en el tronco de la arteria pulmonar y de sus principales vasos, un algoritmo de alta frecuencia en la reconstrucción de las imágenes, una mala orientación del vaso que provoque efecto de volumen parcial, a las líneas de baja atenuación acentuadas por el movimiento respiratorio y cardiaco, hasta la dificultad para reconocer la anatomía de los ganglios hiliares y sus variantes, las bifurcaciones arteriales en las imágenes axiales, la presencia de placas de moco en los bronquios, la presencia de edema peribroncovascular, un incremento en la resistencia vascular focal por atelectasia o consolidación, y las consecuencias que el cáncer y su tratamiento acarrean en la circulación pulmonar. Todas ellas son causas de interpretaciones erróneas que conducen en su mayor parte a explicar la gran cantidad de resultados falsos positivos y en menor proporción los casos falsos negativos. Es evidente que la presencia de todos estos factores incrementa la frecuencia de potenciales artefactos en la interpretación de los estudios.41 Por este motivo, el personal debe ser calificado no sólo para la interpretación de los estudios, sino para la adquisición, reconstrucción y reconocimiento de los posibles artefactos, y de esta manera garantizar una interpretación que esté a la altura de la eficacia diagnóstica de los demás métodos de imagen no invasiva (figuras 16–7 D y 16–7 E). La mayoría de los estudios analizados en el trabajo americano–canadiense36 se realizaron en tomógrafos de un solo corte cuya resolución es subóptima en relación con los equipos actuales de 64 cortes. Lo cierto es que la especificidad sigue siendo más baja comparada con los resultados de alta probabilidad por gammagrafía V/Q, en especial cuando se realiza en pacientes con una prevalencia baja (probabilidad clínica baja y moderada). Si se toman como exactas las cifras de sensibilidad y especificidad que los autores tomaron como supuestas, entonces en la proporción de falsos positivos en el grupo de probabilidad clínica moderada (24%)16 y en el grupo de baja probabilidad clínica (10%),16 la especificidad calculada es de menos de 65%, con valores predictivos positivos de 45% para probabilidad clínica moderada, y de 36% para probabilidad clínica baja. Si se

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 16)

toma como cierta esta especificidad (65%) aunada a una sensibilidad de 90% y se relaciona con el grupo de pacientes de alta probabilidad clínica (prevalencia de 60%),16 el valor predictivo positivo aumentaría a 79%, con un valor predictivo negativo de 81%, valores suficientes para utilizar la MCTPA como una prueba de primera línea en el diagnóstico sólo en los pacientes cuya probabilidad clínica de EP sea alta. Estos valores predictivos calculados son similares a los obtenidos en el estudio PIOPED II.33 En este análisis, el valor predictivo positivo para EP segmentaria y subsegmentaria por MCTPA fue de 68 y 25%, respectivamente, donde el total de las interpretaciones falsas positivas fueron particularmente identificadas en los vasos arteriales pulmonares subsegmentarios, alcanzando una cifra tan alta como 42%. Existen otros estudios en donde se confirma la elevada cantidad de diagnósticos falsos positivos. Uno de ellos se realizó en forma conjunta entre cinco centros académicos de salud de Ottawa, Londres y San Diego,37 donde se incluyó a 1 417 pacientes con sospecha de EP, los cuales fueron aleatoriamente seleccionados para estudiarlos mediante MCTPA (701 pacientes) y gammagrafía V/Q (716 pacientes). En estos últimos, la presencia de un defecto perfusorio grande o segmentario con ventilación normal o dos defectos perfusorios moderados con ventilación normal se clasificó como de alta probabilidad, como normal si no había defectos perfusorios, y como no diagnósticas todas las otras clasificaciones. La tecnología empleada en la MCTPA utilizaba un solo detector en las primeras tomografías hechas (28%) y tomógrafos multicorte en la mayoría restante (72%) conforme se colectaban los pacientes. Los pacientes con diagnóstico de EP fueron sometidos a la terapia convencional de anticoagulantes. En los otros pacientes la terapia fue descontinuada. A todos ellos se les realizó un seguimiento por tres meses para averiguar datos de TEV. En ambos grupos se encontraron tasas similares de complicaciones tromboembólicas cuando había sido excluido el diagnóstico (similar valor predictivo negativo). Además, se encontró también un mayor número de diagnósticos de tromboembolismo venoso en el grupo de MCTPA comparada con la gammagrafía V/Q (19.2 vs. 14.2%), lo que al parecer indica que la MCTPA encuentra más casos de émbolos pulmonares. Dado que la cantidad de complicaciones en ambos grupos fue similar en los pacientes donde la patología fue excluida, esta aparente cantidad de mayores resultados positivos usando la MCTPA no tuvo implicación pronóstica alguna, lo que indica que estos resultados realmente fueron falsamente positivos, lo que podría tener consecuencias indeseables en los pacientes sometidos al tratamiento (en esta serie, cerca de 2% de los pacientes sometidos a la terapia experimentaron sangrados mayores). Además, los costos por la terapia, la estancia hospitalaria, el número de complicaciones, el mayor precio y la mayor dosimetría de la MCTPA harían que el costo del manejo de los pacientes sometidos a esta herramienta diagnóstica se elevara

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por encima de sus beneficios. Los autores concluyen que la gammagrafía V/Q con el criterio de interpretación señalado debe utilizarse como primera línea en la investigación del EP.36 Entonces, dada su considerable cantidad de resultados falsamente positivos, la angiografía tomográfica multicorte no debe ser utilizada en la primera línea de diagnóstico en pacientes con una probabilidad clínica moderada. Debe reservarse para los pacientes con una alta probabilidad clínica (y probablemente combinada con un estudio confirmatorio de alta especificidad, como el USG venoso seriado por compresión) en quienes se encuentren alteraciones radiológicas que sugieran enfermedad cardiopulmonar concomitante, o bien debe reservarse a la segunda línea de diagnóstico de pacientes con baja probabilidad clínica con dímero D elevado.

Imagen tomográfica nuclear (SPECT V/Q) La posibilidad de realizar estudios tomográficos gammagráficos pulmonares (SPECT V/Q) aumenta la sensibilidad de los estudios convencionales de 76 a 97%. La especificidad también se incrementa de 85 a 91% junto con la precisión diagnóstica, que va de 81 a 94%.40 Mejor aún, existe la posibilidad de realizar la fusión con la tomografía computarizada multicorte en equipos duales, obteniendo así lo mejor de ambas modalidades de imagen: las bondades del estudio de medicina nuclear con las bondades del estudio angiográfico por tomografía multicorte.

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CONCLUSIONES En la actualidad existen varias pruebas diagnósticas para EP, incluyendo la estimación de la probabilidad clínica por varios métodos, de los cuales se considera que el diagrama canadiense (Wells)19 es el prototipo. Estas pruebas pueden ser usadas en forma aislada o combinada para confirmar o descartar la presencia de embolismo pulmonar con un alto margen de confianza. Al iniciar su uso, algunas de ellas pueden sobreestimar la frecuencia de la enfermedad aparentando un alto margen de eficacia diagnóstica, pero con el paso del tiempo y un mayor número de pacientes estudiados, cada modalidad de imagen va tomando su respectivo lugar en el repertorio de herramientas diagnósticas, especialmente las que utilizan la imagen no invasiva. La gammagrafía V/Q sigue teniendo un papel clave en el diagnóstico, en la recurrencia y en la valoración de la respuesta a la terapia en el embolismo pulmonar.

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(Capítulo 16)

Las razones por las cuales ha adquirido este importante papel es que se trata de una técnica diagnóstica simple, con un costo relativamente bajo, no invasiva, altamente segura en su aplicación y, lo más importante, su eficacia ha sido evaluada en múltiples y extensos estudios clínicos.8 Cuando se aplican criterios de interpretación simples, diseñados para disminuir la frecuencia de interpretaciones no diagnósticas, la gammagrafía V/Q tiene un alto poder de predicción para confirmar o descartar el embolismo pulmonar.

REFERENCIAS 1. Goldhaber SZ, Elliot CG: Acute pulmonary embolism. Part I. Epidemiology, pathophysiology, and diagnosis. Circulation 2003;108:2726–2729. 2. Tapson VF: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037–1052. 3. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93–104. 4. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part I. Epidemiology and diagnosis. Circulation 2006;114:e28–e32. 5. De Monyé W, van Strijen MJL, Huisman MV et al.: Suspected pulmonary embolism: prevalence and anatomic distribution in 487 consecutive patients. Radiology 2000;215: 184–188. 6. Fedullo PF, Tapson VF: The evaluation of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1247–1256. 7. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow? Natural history, pathophysiology, and diagnosis. Chest 2002;122:1440–1456. 8. Task Force on Pulmonary Embolism, European Society of Cardiology: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1336. 9. Goldhaber SZ, Visani L, de Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386–1389. 10. Guías y Recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Arch Cardiol Mex 2004;74(Supl 3):S547–S585. 11. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part II. Treatment and prophylaxis. Circulation 2006;114:e42–e47. 12. Wood KE: Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905. 13. Urokinase Pulmonary Embolism Trial. Phase I results: a cooperative study. JAMA 1970; 214:2163–2172. 14. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA et al.: Computed tomography pulmonary angiography vs. ventilation–perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. JAMA 2007;298:2743–2753. 15. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism in central and subsegmental pulmonary arteries and relation to probability interpretation of ventilation/perfusion lung scans. Chest 1997;111:1246–1248. 16. Kearon C: Diagnosis of pulmonary embolism. CMAJ 2003;168:183–194. 17. The PIOPED Investigators: Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism. Results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990;263:2753–2759.

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Diagnóstico de embolia pulmonar por gammagrafía pulmonar...

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18. The PISA–PED Investigators: Value of perfusion lung scan in the diagnosis of pulmonary embolism: results of the Prospective Investigative Study of Acute Pulmonary Embolism Diagnosis (PISA–PED). Am J Respir Crit Care Med 1996;154:1387–1393. 19. Wells PS, Ginsberg JS, Anderson DR et al.: Use of a clinical model for safe management of patients with suspected pulmonary embolism. Ann Intern Med 1998;129:997–1005. 20. Gurner, Muram, Stern: Diagnostic imaging. Chest 2006;50–52. 21. Datz FL: Pulmonary imaging. Handbook of nuclear medicine. 2ª ed. St. Louis, Mosby, A. Patterson & R. Farell, 1993:86–106. 22. Fisher AT, Wagner J, De Amaral Baruzzi AC: Tromboembolia pulmonar. En: Masson (ed.): Medicina nuclear. Aplicaciones clínicas. 1ª ed. Barcelona, Masson, 2003:577–586. 23. Pérez P, Flores A, Garrido M, Barrera L: Estudio comparativo de la relación perfusión– ventilación apicobasal entre pacientes con HAP y sujetos sanos empleando radionúclidos. Rev Mex Cardiol 1996(Supl 1);7:S41. 24. Early PJ, Sodee DB (eds.): Principles and practice of nuclear medicine. 2a ed. St. Louis, Mosby, 1995. 25. Secker–Walker RH: The lung. Textbook of nuclear medicine. Londres, Goncalves da Rocha, Lea & Febiger, 1979:188–262. 26. Mosse K: Pulmonary embolism. Harrison’s principles of internal medicine. 13ª ed. 1994. 27. Goldhaber S: Pulmonary embolism. Braunwald textbook of cardiovascular diseases. 1996:1582–1603. 28. Gottschalk A, Sostman HD, Coleman RE et al.: Ventilation–perfusion scintigraphy in the PIOPED Study. Part II. Evaluation of the scintigraphic criteria and interpretations. J Nucl Med 1993;34:1119–1126. 29. Webber MM, Gomes AS, Roe D et al.: Comparison of Biello, McNeil and PIOPED criteria for the diagnosis of pulmonary emboli on lung scans. AJR 1990;154:975–981. 30. Biello DR, Mattar AG, McKnigth RC, Siegel BA: Ventilation–perfusion studies in suspected pulmonary embolism. AJR 1979;133:1033–1037. 31. Gulsun Akpinar M, Goodman LR: Imaging of pulmonary thromboembolism. Clin Chest Med 2008;29:107–116. 32. Eng J, Krishnan JA: Accuracy of CT in the diagnosis of pulmonary embolism: a systematic literature review. AJR 2004;183:1819–1827. 33. Stein PD y The PIOPED II Investigators: Multidetector computed tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2006;354:2317–2327. 34. Kruip MJHA, Leclercq MGL, van der Heul C et al.: Diagnostic strategies for excluding pulmonary embolism in clinical outcome studies. A systematic review. Ann Intern Med 2003;138:941–951. 35. Roy PM, Colombet I, Durieux P et al.: Systematic review and meta–analysis of strategies for the diagnosis of suspected pulmonary embolism. BMJ 2005;331:259–267. 36. Ranji SR, Shojania KG, Trowbridge RL, Auerbach AD: Impact of reliance on CT pulmonary angiography on diagnosis of pulmonary embolism. J Hosp Med 2006;1:81–87. 37. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA et al.: Computed tomography pulmonary angiography vs. ventilation–perfusion lung scanning in patients with suspected pulmonary embolism. A randomized controlled trial. JAMA 2007;298:2743–2753. 38. Boiselle PM, Reddy SS, Villas PA et al.: Pulmonary embolus in pregnant patients: survey of ventilation–perfusion imaging policies and practices. Radiology 1998;207:201–206. 39. Engelke C, Marten K: Multidetector–row CT in severe pulmonary embolism: radiologists’ help in risk stratification. Radiology 2007;47:725–734. 40. Reinartz P et al.: Tomographic imaging in the diagnosis of pulmonary embolism: a com-

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parison between V/Q lung scintigraphy in SPECT technique and multislice spiral CT. J Nucl Med 2004;45:1501–1508. 41. Wittram C, Maher MM, Yoo AJ et al.: CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. Radiographics 2004;24:1219–1238. 42. Stein P, Gottschalk A, Henry JW, Shivkumar K: Stratification of patients according to prior cardiopulmonary disease: approaches and probability assessment based of the number of mismatched segmental equivalent perfusion defects to strengthen the diagnostic value of ventilation/perfusion lung scans in acute pulmonary embolism. Chest 1993;104:1461– 1467. 43. Gottschalk A: New criteria for ventilation–perfusion lung scan interpretation: a basis for optimal interaction with helical CT angiography. Radiographics 2000;20:1206–1210.

17 Tomografía computarizada en tromboembolia pulmonar José Luis Criales Cortés

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INTRODUCCIÓN La tromboembolia pulmonar es una patología muy común, especialmente en los pacientes hospitalizados. Se ha descrito que se observa hasta en 65% de las autopsias, y en cerca de 80% de los casos es un proceso que al principio puede pasar inadvertido clínicamente. Un émbolo en el interior de la arteria pulmonar provoca reducción o interrupción de la perfusión en el segmento irrigado por la arteria; el flujo colateral derivado de las arterias bronquiales es a menudo insuficiente para mantener la viabilidad del tejido pulmonar afectado. En la mayor parte de los casos el émbolo se lisa espontáneamente; en casi 15% de los pacientes se produce un infarto pulmonar. En la autopsia se encuentra el émbolo en la luz de las arterias pulmonares. La dilatación del ventrículo derecho puede indicar un cor pulmonale agudo. En los procesos crónicos es frecuente encontrar dilatación de las arterias pulmonares centrales debido a hipertensión pulmonar, la cual se produce en la tromboembolia pulmonar (TEP) cuando existe obliteración mayor a 50% del lecho vascular. Cuando la circulación bronquial fracasa en su intento por mantener la vitalidad del tejido pulmonar distal a la arteria pulmonar ocluida se produce un infarto pulmonar, el cual es el resultado de hipoxia local, daño capilar, exudación, hemorragia y necrosis de coagulación. Los segmentos basales posteriores de los pulmones son los sitios más afectados por TEP, debido a la relativamente alta proporción del flujo vascular que estos segmentos reciben. Al examen macroscópico el tejido pulmonar infartado se observa como un segmento pulmonar duro, 287

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sin aire y de color rojo oscuro; los infartos pulmonares se revascularizan gradualmente desde la periferia; después, en infartos pequeños puede haber restitución completa o quedar como secuela un proceso cicatricial. En algunos casos el tejido infartado puede infectarse y el resultado ser la formación de un absceso. Los métodos de imagen que se utilizan para la evaluación de la tromboembolia pulmonar son las radiografías simples, la gammagrafía ventilatoria y perfusoria, la angiografía pulmonar por catéter, la tomografía computarizada (TC), especialmente la helicoidal (TCH) y la multidetector (TCMD), y la resonancia magnética (RM). En este capítulo se hará énfasis en el uso de la TC, tanto la helicoidal de detector único como la multidetector para el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA HELICOIDAL DE DETECTOR ÚNICO Existe desde el inicio de la década de 1990, debido al desarrollo tecnológico de nuevas generaciones de tomógrafos de rotación continua, con tiempos de adquisición breves, y por el uso difundido de inyectores automáticos para administrar contraste; se ha descrito por diversos autores que la tomografía computarizada helicoidal (TCH) es un método muy útil y poco invasivo para el diagnóstico de TEP. Uno de los primeros informes fue publicado por Martine Remy Jardin y col. en 1992;1 en este artículo se menciona que la sensibilidad de la TC puede ser igual o superior a la angiografía pulmonar en el diagnóstico de TEP. Desde los primeros reportes se ha establecido que la sensibilidad y especificidad de la TCH en este aspecto es mayor de 90% para la demostración de trombos en vasos centrales; este porcentaje puede ser menor al evaluar vasos subsegmentarios; sin embargo, la afección aislada de vasos subsegmentarios ocurre sólo en 15% de los casos. En trabajos más recientes se compara la gammagrafía con la TCH y con la angiografía pulmonar (AP) y algunos de ellos, como el de Mayo y col., describen que la TCH es más sensible (85 vs. 67%) que la gammagrafía y que ambos métodos tienen similar especificidad (95 vs. 94%).2 En otro estudio comparativo entre gammagrafía, TCH y AP, Garg y col. mencionan que la sensibilidad y especificidad de la TCH es superior a la gammagrafía y preconizan que la TCH puede ser un método de escrutinio en sospecha de TEP.3 Los autores realizaron un estudio en conjunto con el Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” de la ciudad de México, que incluyó a 40 pacientes con diagnóstico clínico de TEP crónica no resuelta, la mayoría de los casos por síndrome de anticuerpos antifosfolípidos primario, 15 de los cuales fueron sometidos a tromboendarterectomía. Se compararon los resultados de la TCH con los que proporcionó

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la gammagrafía y con los resultados de angiografía y se demostró que la TCH tuvo una sensibilidad de 100%, una especificidad de 91%, el valor predictivo positivo fue de 96.6%, el valor predictivo negativo fue de 100% y la precisión global fue de 97.5%; la TCH fue también un método de utilidad en la valoración posoperatoria en este grupo de pacientes.

Técnica

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Debido a que la información depende de la calidad de los estudios, se recomienda utilizar una técnica muy meticulosa. No existe un solo protocolo ideal; depende del estado del paciente y de las características de cada equipo, y su objetivo fundamental es estudiar las arterias en su máxima perfusión y realizar un estudio dinámico. En general se recomienda realizar cortes de 1 seg, con una colimación de 3 mm, una velocidad de recorrido de la mesa de 5 mm/seg, lo que equivale a un pitch (relación recorrido/colimación) de 1.7; el área explorada es de unos 12 cm y abarca desde el arco aórtico hasta los lóbulos inferiores. Hay dos modalidades de exploración: caudocraneal y craneocaudal y ambas son adecuadas. De parte del paciente se requiere una apnea de 20 seg, según el número de cortes. El contraste debe administrarse con un inyector automático a través de una vena periférica, empleando un catéter corto, calibre 18 a 20, colocado de preferencia en una vena medial del pliegue del codo; en general se administran 100 cc de material de contraste yodado, de preferencia no iónico, a un flujo promedio de 2.5 cc/seg. El retardo entre la inyección de contraste y el inicio de los cortes varía entre 12 y 20 seg; esta sincronía es importante para estudiar las arterias cuando tienen su máxima perfusión en el sistema arterial pulmonar. En muchos casos el contraste aún no ha opacificado las venas pulmonares ni la aorta (figura 17–1).

Evaluación de las imágenes Una adecuada interpretación de las imágenes requiere que el observador esté familiarizado con la anatomía de las arterias principales y sus ramas segmentarias y subsegmentarias; en general, las arterias están acompañadas de las ramificaciones del árbol bronquial,5,6 Es muy importante también diferenciar las arterias de las ramas de las venas pulmonares y de ganglios subsegmentarios (figura 17–2); éstos pueden a veces simular la presencia de trombos.7,8 Un detalle fundamental en la evaluación de las arterias pulmonares es la determinación de su calibre en el plano axial. En una evaluación inicial debe tenerse en cuenta que la arteria pulmonar principal tiene calibre menor o similar al de la aorta ascendente en el plano axial; si esa relación se invierte, es decir, cuando la

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Figura 17–1. TCH. La sincronía entre la inyección y la obtención de estas imágenes permite estudiar las arterias pulmonares en su mayor opacificación con el contraste, lo que permite ver los trombos.

arteria pulmonar principal tiene mayor calibre que la aorta ascendente, existe alta probabilidad de que el paciente tenga hipertensión arterial pulmonar; sin embargo, lo más adecuado es medir el calibre de las arterias. Se ha demostrado que el calibre normal de la arteria pulmonar en el plano transversal en el paciente adulto promedio es de 27 " 2 cm. Es muy útil también determinar el calibre en el plano axial de la rama derecha de la arteria pulmonar. Se recomienda obtener la medida entre la pared anterior del bronquio intermedio y la vena cava superior; esta medida no debe ser mayor de 18 mm.

Figura 17–2. TCH. Los ganglios intersegmentarios son estructuras con densidad de tejido blando y no deben confundirse con trombos.

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Hallazgos de tromboembolia pulmonar en la tomografía computarizada helicoidal El dato que hace el diagnóstico definitivo de TEP es la demostración de un coágulo intraarterial. Los signos vasculares de TEP, especialmente del evento agudo; se basan en los criterios descritos por Sinner:9 a. Un defecto de llenado parcial se define como áreas intraluminales de baja atenuación centrales o marginales, rodeadas de cantidades variables de material de contraste con bordes regulares o irregulares (figura 17–3 A). b. El defecto de llenado completo se define como un área intraluminal de baja atenuación que no está rodeada de material de contraste y que ocupa toda la superficie de sección de la estructura vascular que compromete (figura 17–3 B).

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Figura 17–3. A. TCH. Trombo que se manifiesta como defecto de llenado parcial (flecha). B. TCH. Trombo completo en la rama derecha de la arteria pulmonar (flechas). C. TCH. Trombo con aspecto en “vía de tren”. D. TCH. Trombo mural. Defecto en contacto con la pared arterial.

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c. El defecto en “vía de tren” se refiere a la demostración de masas tromboembólicas que flotan libremente en la luz arterial (figura 17–3 C). d. El defecto mural se define como áreas periféricas de baja atenuación en contacto con la pared vascular (figura 17–3 D). Existen otros signos indirectos de TEP que se derivan de los signos angiográficos e incluyen: a. Pared arterial irregular o nodular en ramas centrales o periféricas. b. Estrechez abrupta en el calibre arterial. c. Interrupción súbita de las ramas arteriales lobares o segmentarias.10,11 Otras manifestaciones de TEP en el parénquima incluyen bandas de atelectasia laminar y opacidades periféricas que representan cicatrices por infartos antiguos (figura 17–4).

Fallas en el diagnóstico de tromboembolia pulmonar con tomografía computarizada helicoidal Se derivan generalmente de aspectos técnicos, el más frecuente debido a las imágenes artificiales producidas por la respiración en pacientes que no toleran ade-

Figura 17–4. TCH. Opacidades periféricas en la base del pulmón izquierdo que representan cicatrices por infartos antiguos.

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cuadamente la apnea que se requiere para hacer estos estudios. Otra causa de error es la insuficiente opacificación de las arterias, que por lo general se debe a una inadecuada técnica en la inyección de contraste, sobre todo en la selección del tiempo que transcurre entre la inyección y el inicio de los cortes. Influyen también algunos factores inherentes al estado hemodinámico del paciente, como la presencia de taquipnea severa o cortocircuitos izquierda–derecha. Otra causa de confusión puede deberse a la existencia de defectos intraluminales producidos no por trombos sino por tejido de origen neoplásico, aunque esto ocurre con poca frecuencia. Por lo general los procesos metastásicos son los que producen más a menudo defectos intraarteriales de origen neoplásico (figura 17–5); son mucho menos frecuentes los defectos producidos por neoplasias primarias originadas en la pared arterial, como en el caso de los sarcomas del endotelio de las arterias pulmonares.

ANGIOTOMOGRAFÍA MULTIDETECTOR/MULTICORTE (TCMD)

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Los equipos más modernos de TC son aquellos denominados de multicorte; en ellos se han colocado varios canales de detectores, lo que permite obtener un mayor número de secciones por cada giro del tubo de rayos X. Hoy en día se emplean equipos con números variables de grupos de detectores; los que se utilizan con más frecuencia son los de 4, 16 y 64 grupos de detectores.

Figura 17–5. TCH. Defecto secundario a proceso metastásico en la luz de la arteria pulmonar izquierda.

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En los equipos de TCMD se realizan varias secciones por cada rotación del tubo del tomógrafo; la ventaja de estos nuevos sistemas está en que los estudios se realizan en menor tiempo, ya que el área de cobertura para cada corte es mayor en relación con los equipos de TCH de corte simple. Lo anterior ha reducido de manera significativa los artificios de movimiento y respiración y ha permitido un uso más racional del material de contraste.

Técnica Con estos sistemas de TCMD se recomienda un grosor de colimación de 1.25 mm, una velocidad de desplazamiento de la mesa de 7.5 mm/seg, lo que equivale a un pitch (relación recorrido/colimación) de 6:1. Utilizando TCMD se recomienda administrar el material de contraste con un flujo mayor; por lo general se utiliza un caudal de 5 mL/seg. Recientemente se ha propuesto también, en especial con los sistemas de 64 grupos de detectores, la obtención de las imágenes en sincronía con el latido cardiaco (gatting) y el control de la administración del contraste con sistemas automatizados basados en la sincronía entre la densidad del contraste en las arterias obtenido mediante un cursor y el inicio automático de los cortes (bolus timing, bolus tracking).

Evaluación de las imágenes En la actualidad las imágenes obtenidas con los sistemas de TCMD se evalúan en diversas estaciones de trabajo provistas de los programas adecuados para el análisis detallado de las imágenes. Se recomienda hacer reconstrucciones adicionales prospectivas a intervalos más pequeños que las imágenes originales, con el fin de mejorar el detalle de las imágenes y con la idea de obtener después reconstrucciones volumétricas y en 3D de mayor calidad. Para la evaluación de la TEP se recomiendan sobre todo las reconstrucciones con máxima intensidad de proyecciones (MIP), ya que éstas proporcionan imágenes muy similares a las que se obtienen con angiografía convencional; son menos útiles especialmente de la luz arterial, “angioscopia virtual”; sin embargo, aún no está demostrada la utilidad práctica de estas reconstrucciones. Recientemente, se publicaron los resultados del Estudio Prospectivo de Investigación en Tromboembolia Pulmonar, fase II (PIOPED II);12,13 entre otras cosas el estudio fue diseñado para evaluar la utilidad de la TC helicoidal y de la TC multidetector en pacientes con sospecha clínica de TEP. El estudio incluyó a pacientes con sospecha clínica de TEP en una población con una prevalencia de 23%. Se utilizaron equipos de TCMD de 4 y 16 grupos de detectores. Los resultados

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de la interpretación de las angio–TCMD, independientes de la veno–TC, para el diagnóstico de TEP en 997 pacientes dieron especificidad de 96%, valor predictivo negativo de 95%, sensibilidad de 83% y valor predictivo negativo de 86%. El acuerdo interobservador fue de 90%.12 El uso de equipos de TCMD ha mejorado significativamente la evaluación de las ramas subsegmentarias de las arterias pulmonares (figura 17–6).

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VENOGRAFÍA CON TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA La evaluación completa de los pacientes con TEP requiere el estudio de las venas de los miembros inferiores; el ultrasonido (US) de las venas de los miembros inferiores es un método muy útil y no invasivo para evaluarlas (este método se trata ampliamente en otro capítulo). Trabajos recientes proponen el uso de TCH en la evaluación de las venas de los miembros inferiores.14 Una vez terminado el estudio de la TCH en el tórax, aproximadamente 2.5 min después de la inyección, sin administrar contraste adicional, se recomienda realizar cortes desde los diafragmas hasta los tobillos a intervalos de 3 cm y con una colimación de 5 mm; según Loud y otros autores,14 la correlación entre el US y la TCH evaluando trombosis venosa profunda es excelente, por lo cual la venografía con TCH representa un método muy prometedor que permite en un solo tiempo evaluar los trombos en las arterias pulmonares y en el sistema venoso profundo de los miembros inferiores (figura 17–7). Otro de los resultados del estudio PIOPED II incluye aquellos casos en que hubo consenso para angio–TCMD positiva o veno–TC positiva; en este grupo se incluyó a 747 pacientes y según los autores se trata del grupo de mayor interés, ya que combinando estas dos técnicas por separado hay un incremento en la sensibilidad a 90% sin variación de la especificidad, que se mantuvo en 95%; el valor predictivo negativo permaneció muy alto, en 97%; el valor predictivo positivo se mantuvo alto, en 85%, y hubo un porcentaje significativamente bajo de falsos positivos, de apenas 15%. En este grupo de pacientes hubo una influencia significativa de los hallazgos para el manejo de los enfermos.14,15 En el PIOPED II, cuando se consideró la angio–TCMD en consenso con la venografía S en 697 pacientes, se observó un incremento de 80% de la sensibilidad para la TCMD respecto a la TCMD sola de 87% como resultado del consenso; se mantuvo una sensibilidad alta de 96%, el valor predictivo negativo permaneció muy alto en 97%, el valor predictivo positivo también permaneció alto en 83% y el porcentaje de falsos positivos fue considerablemente bajo: 17%. Esto demuestra que la precisión de la angio–TCMD mejora cuando se utiliza en consenso con la venografía TC para la evaluación de la tromboembolia pulmo-

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Figura 17–6. A y B. TCMD con equipo de cuatro grupos de detectores: se observan defectos de llenado en ramas segmentarias y subsegmentarias de las arterias pulmonares. C y D. TCMD. Reconstrucción con MIP en la que se demuestran múltiples defectos de llenado intraarteriales, así como la imagen de mayor atenuación en el parénquima pulmonar en contacto con la pleura compatible con una zona de infarto pulmonar. E y F. TCMD con un equipo de 16 grupos de detectores muestra defectos de llenado en pequeñas ramas segmentarias y subsegmentarias de las arterias pulmonares.

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Figura 17–7. Trombo en la vena femoral derecha. La imagen fue obtenida inmediatamente después de la TCH de tórax.

nar, y la mayoría de los autores coinciden en que esta correspondencia puede utilizarse como técnica de escrutinio en pacientes con sospecha de TEP aguda.12

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA NO RESUELTA

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En los pacientes con tromboembolia pulmonar que no tienen asociación con otros procesos, la historia natural es la autólisis de los trombos en las arterias pulmona-

Figura 17–8. TCH. Signo de TEP crónica. Calcificación en el trombo.

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Figura 17–9. TCH. Signo de TEP crónica. Colaterales de las arterias bronquiales.

res. Existe, sin embargo, un pequeño grupo de pacientes en los que esto no ocurre, y a menudo son individuos con problemas de hipercoagulabilidad, sobre todo aquellos con síndrome antifosfolípidos primario en quienes los trombos permanecen en las arterias, con el tiempo se organizan y producen hipertensión arterial pulmonar. Desde el punto de vista de la TC, se habla de tromboembolia crónica no resuelta cuando es posible demostrar la presencia de calcificaciones en las paredes de las arterias pulmonares (figura 17–9), así como dilatación del ventrículo derecho, asociada con trombos y calcificaciones en las paredes ventriculares. El método de imagen más útil para evaluar el ventrículo derecho es la resonancia magnética; sin embargo, con el empleo de los sistemas de TCMD y con el uso de imágenes con sincronía con el latido cardiaco es posible obtener información muy útil de la morfología y la función del ventrículo derecho. Algunos autores han descrito que el aumento del diámetro anteroposterior del ventrículo derecho en el plano axial a más de 40 mm es un dato fiable de dilatación ventricular. Otros signos de afección del ventrículo derecho incluyen el desplazamiento y el movimiento paradójico del septum interventricular. Otro dato tomográfico que se ve en cronicidad es la presencia de circulación colateral a través de las arterias bronquiales; esto se produce debido a que el aumento de la presión en el sistema arterial pulmonar busca la apertura de otras vías, entre las cuales están las arterias bronquiales.4 Finalmente, otro dato útil para demostrar cronicidad es la presencia en el parénquima pulmonar en cortes de TCAR de un patrón alterno de imágenes de menor atenuación con otras de mayor atenuación, el llamado “patrón en mosaico”; en dicho patrón las áreas hipodensas son las zonas de oligohemia, que a menudo tienen arterias de menor calibre, y las zonas de mayor atenuación son las zonas de pulmón normal, en las cuales los vasos tienen calibre normal4 (figura 17–10). Para poder hacer una adecuada determinación de las causas de “patrón en mosaico”, especialmente para descartar la existencia de atrapamiento aéreo, puede ser útil realizar imágenes en espiración.

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Figura 17–10. TCH. Signo de TEP crónica. “Patrón en mosaico”, áreas de menor atenuación, de oligohemia, con arterias delgadas; alternan con áreas densas, zonas perfundidas, arterias gruesas.

ALGORITMOS DE ESTUDIO

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Recientemente Stein y col. publicaron recomendaciones para los estudios clínicos y de imagen más indicados en pacientes con tromboembolia pulmonar.13 Los autores citados han clasificado a los pacientes en las siguientes categorías: 1. Paciente con baja probabilidad de tromboembolia. En este grupo los autores recomiendan:13 a. Realizar un estudio de dímero D. b. Si el dímero D es normal, no realizar otro estudio. c. Si el dímero D resulta positivo, efectuar una angiotomografía computarizada multidetector (TCMD) y venografía con tomografía computarizada (VTC); esto fue recomendado por 77% de los investigadores. d. Se recomienda la venografía con tomografía computarizada sólo de las venas femorales y poplíteas, para disminuir la exposición a la radiación. e. Si la angiotomografía computarizada (TCMD) sola o la angiotomografía computarizada combinada con venografía resultan negativas, el tratamiento es innecesario. f. Con émbolos en las arterias pulmonares principales o lobares en angiotomografía computarizada (TCMD), el tratamiento está indicado. g Con émbolos en ramas segmentarias o subsegmentarias, la certeza de la tomografía computarizada debe valorarse. h. La angiografía con tomografía computarizada (TCMD) o la angiografía con tomografía computarizada combinada con venografía deben repetirse si la calidad de la imagen no es adecuada.

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2. Pacientes con probabilidad clínica moderada de tromboembolia pulmonar. Los autores recomiendan lo siguiente:13 a. Realizar el dímero D. b. Si el dímero D es negativo, los demás estudios resultan innecesarios. c. Si el dímero D es positivo se recomienda angiotomografía computarizada y venografía. d. Realizar tratamiento con anticoagulantes si los exámenes no pueden realizarse inmediatamente. e. Si la angiotomografía computarizada (TCMD) o la angiotomografía computarizada más venografía con tomografía computarizada dan resultados negativos, el tratamiento es innecesario pero se recomienda examen ultrasonográfico para aquellos casos en los cuales fuera negativa la angiotomografía computarizada sola. f. Si la angiotomografía computarizada o la angiotomografía computarizada (TCMD) más venografía son positivas se recomienda el tratamiento. g. Con émbolos en arterias segmentarias y subsegmentarias la certeza del diagnóstico tomográfico debe reevaluarse. 3. Pacientes con alta probabilidad clínica de tromboembolia. Las recomendaciones de los autores para este grupo de pacientes son:13 a. La prueba de dímero D no necesariamente debe realizarse, ya que un resultado negativo en pacientes con alta probabilidad clínica no excluye tromboembolia pulmonar. b. Tratar a los pacientes con anticoagulantes mientras se hacen los estudios. c. La mayoría de los autores (77%) recomiendan angiografía por tomografía computarizada (TCMD) y venografía con tomografía computarizada. d. Si la angiotomografía computarizada (TCMD) resulta negativa o si ésta y la venografía con tomografía computarizada no se realizan o son técnicamente inadecuadas, se recomienda un ultrasonido de las venas de los miembros inferiores o una venografía con resonancia magnética. e. Si la angiotomografía computarizada (TCMD) o ésta más venografía con tomografía computarizada dan resultados negativos, otras opciones incluyen un examen venoso ultrasonográfico en serie, la angiografía por sustracción digital o la gammagrafía. f. Si la angiografía con tomografía computarizada (TCMD) o ésta con la venografía con tomografía computarizada son positivas se recomienda el tratamiento. 4. Pacientes con historia de alergia al material de contraste yodado. En pacientes con historia comprobada de hipersensibilidad al material de contraste yodado los autores recomiendan:13 a. Realizar el examen de dímero D. b. Los pacientes con signos mínimos de hipersensibilidad al yodo deben

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tratarse con esteroides antes de realizar la tomografía computarizada (TCMD). c. La evaluación ultrasonográfica de las venas de los miembros inferiores y la gammagrafía se recomiendan como exámenes de diagnóstico alternos en pacientes con alergia severa al material de contraste. d. El examen ultrasonográfico de los miembros inferiores y la angiotomografía computarizada con gadolinio pueden representar una opción adecuada. 5. Recomendaciones en el paciente con falla renal.13 a. Se debe realizar el examen de dímero D. b. Se recomienda el ultrasonido de las venas de los miembros inferiores; si resulta positivo, está indicado el tratamiento. c. La gammagrafía pulmonar se recomienda si el ultrasonido resulta negativo. Los exámenes seriados de ultrasonografía de las venas de los miembros inferiores representan otra opción.

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REFERENCIAS 1. Remy JM, Remy J, Wattinne L, Giraud F: Central pulmonary thromboembolism: diagnosis with spiral volumetric CT with the single breath–hold technique: comparison with pulmonary angiography. Radiology 1992;185:381–387. 2. Mayo JR, Remy JM, Muller NL et al.: Pulmonary embolism: prospective comparison of spiral CT with ventilation–perfusion scintigraphy. Radiology 1997;205:447–452. 3. Garg K, Sieler H, Welsh CH, Johnston RJ, Russ PD: Clinical validity of helical CT being interpreted as negative for pulmonary embolism: implications for patient treatment. AJR 1999;172:1627–1631. 4. Matheus MC, Sandoval J, Criales JL, Martínez GML et al.: La tomografía computarizada helicoidal del tórax en el diagnóstico de la tromboembolia pulmonar crónica no resuelta. Arch Inst Cardiol Méx 2000;40:456–467. 5. Osborne D, Vock P, Godwin JD, Silverman PM: CT identification of bronchopulmonary segments: 50 normal subjects. AJR 1984;142:47–52. 6. Remy JM, Remy J: Bronchovascular segmental anatomy of the lower lobes: CT analysis. AJR 1986;147:457–468. 7. Remy JM, Duyck PH, Remy J et al.: Spiral CT angiographic identification of hiliar lymph nodes with pathologic–CT correlations. Radiology 1995;196:387–394. 8. Shimoyama K, Murata K, Takahashi M, Morita R: Pulmonary hiliar lymph node metastases from lung cancer: evaluation based on morphology at thin section, incremental dynamic CT. Radiology 1997;203:187–195. 9. Sinner WN: Computed tomographic patterns of pulmonary thromboembolism and infarction. J Comput Assist Tomogr 1978;2:395–399. 10. Bergin CJ, Sirlin CB, Hauschildt JP et al.: Chronic thromboembolism: diagnosis with helical CT and MR imaging with angiographic and surgical correlation. Radiology 1997; 204:695–702.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 17)

11. Schwickert HC, Schweden FJ, Schild HH et al.: Pulmonary arteries and lung parenchima in chronic pulmonary embolism: preoperative and postoperative CT findings. Radiology 1994;191:351–357. 12. Gottschalk A, Stein PD, Goodman LR, Sostman HD: Overview of prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis II. Sem Nucl Med 2002;32:173–182. 13. Stein. P, Woodard PK, Weg JG: Pulmonary embolism:recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007;242:15–21. 14. Ciccotosto C, Goodman LR, Washington L, Quiroz FA: Indirect CT venography following CT pulmonary angiography. Spectrum of CT findings. J Thorac Imaging 2002;17:18–27. 15. Loud PA, Katz DS, Klippenstein DL, Shah RD, Grossman ZD: Combined CT venography and pulmonary angiography in suspected thromboembolic disease: diagnostic accuracy for deep venous evaluation. AJR 2000;174:61–65.

18 Resonancia magnética en el diagnóstico y pronóstico de tromboembolia pulmonar

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Aloha Meave, Erick Alexanderson, Gabriela Meléndez

La tromboembolia pulmonar (TEP) es la tercera causa de enfermedad cardiovascular en EUA.1 La mortalidad por esta patología varía entre 3.5 y 15%, y puede ser tan alta como de 31 a 58% en pacientes que se presentan con choque.2 El diagnóstico temprano y exacto de TEP es imperativo, ya que su diagnóstico no se sospecha en 70% de los pacientes que mueren por este padecimiento. Aproximadamente 65% de los pacientes pueden morir en la primera hora de la presentación de TEP y 92.9% lo harán en las primeras 2.5 horas.3 La elección de la prueba diagnóstica depende, entre otras cosas, de la probabilidad clínica de embolismo pulmonar, el estado clínico del paciente, la disponibilidad de la prueba diagnóstica, el riesgo asociado con el uso del medio de contraste yodado, la exposición a la radiación y el costo.4 La angiografía pulmonar, el estándar de referencia para el diagnóstico de TEP, es una técnica invasiva y conlleva un riesgo de morbilidad de entre 3.5 y 6%, y de mortalidad de entre 0.2 y 0.5%.5 Por otra parte, los resultados del estudio PIOPED (por las siglas en inglés de Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) sugieren una concordancia moderada en la identificación de TEP en arterias subsegmentarias pequeñas con este método.6 Incluso algunos autores cuestionan si la angiografía debe considerarse aún el estándar de referencia en el diagnóstico de TEP. Por lo anterior, y dado que existen pruebas no invasivas más seguras, la angiografía convencional raramente se utiliza como prueba de primera línea en el diagnóstico de TEP. Antes de la realización de estudios de laboratorio o gabinete se debe investigar la probabilidad clínica del paciente (probabilidad preprueba) de padecer TEP, 303

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(Capítulo 18)

para lo cual se han desarrollado diferentes escalas; las más conocidas son las de Wells7 y Geneva.8 De acuerdo a estas escalas, los pacientes pueden tener baja, moderada o alta probabilidad preprueba. De acuerdo a esta probabilidad calculada, y en base a los resultados del estudio PIOPED II,4 se han formulado recomendaciones en cuanto a las pruebas diagnósticas. En los pacientes con probabilidad baja se deberá realizar una prueba de ELISA rápida para dímero D; si es negativa no se solicitarán más estudios; si el resultado es positivo se solicitará angiografía pulmonar y venografía por TC (en este grupo de riesgo 1.5% de los pacientes con TC negativa desarrollarán TEP o TVP en los siguientes tres meses; si la TC es positiva 58% de los pacientes tendrán TEP).4 En los pacientes con probabilidad moderada se deberá realizar una prueba de ELISA rápida para dímero D; si es negativa no son necesarios más estudios (el ultrasonido venoso o la venografía de miembros inferiores por RM son opcionales); si el resultado es positivo se solicitará angiografía pulmonar y venografía por TC. En este grupo de riesgo, si la TC es negativa el riesgo de TEP es de 1.5% a los tres meses; si el resultado es positivo la probabilidad de TEP es de 92%.4 En los pacientes con probabilidad alta la prueba de ELISA rápida para dímero D no es necesaria, ya que en más de 15% de los pacientes una prueba negativa no excluye TEP. Por tanto, se recomienda realizar angiografía pulmonar y venografía por TC. Si es positiva la probabilidad de TEP es de 96%; si es negativa la probabilidad de TEP es tan alta como 40%.4 De lo anterior se concluye que la TC debe realizarse en pacientes con puntaje de Geneva o de Wells altos y en los que tengan dímero D alto, independientemente de la probabilidad clínica.4 En general la angiografía pulmonar por tomografía computarizada es el método de imagen de referencia para la evaluación de pacientes con sospecha de embolismo pulmonar, debido a que es una técnica no invasiva y rápida que además permite evaluar el parénquima pulmonar, con lo que es posible determinar la presencia de diagnósticos alternativos (masa pulmonar, neumonía, enfisema, derrame pleural o adenopatía mediastinal).9–11 Los criterios diagnósticos tomográficos de embolismo pulmonar agudo son: 1. Oclusión arterial con defecto de llenado total, acompañado de dilatación del vaso. 2. Defecto de llenado parcial rodeado por material de contraste. 3. Defecto de llenado intraluminal periférico que forma ángulos agudos con la pared arterial.12

RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL DIAGNÓSTICO DE TEP Aproximadamente 25% de los pacientes con sospecha de TEP pueden tener alguna contraindicación para la realización de TCMD, como insuficiencia renal, aler-

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gia al medio de contraste yodado, o bien pacientes en los que se quiere evitar la radiación ionizante.13 El estudio PIOPED II incluyó 7 889 pacientes con sospecha de TEP, de los cuales 3% eran mujeres embarazadas, 4% alérgicos al medio de contraste yodado y 19% tenían niveles elevados de creatinina.14 Es precisamente en esta población en la que la resonancia magnética puede ser de utilidad en el diagnóstico de TEP. La resonancia magnética permite adquirir imágenes con alto contraste tisular sin utilizar radiación ionizante; además, se han desarrollado técnicas de resonancia que no requieren medio de contraste para caracterizar la vasculatura pulmonar. La resonancia magnética es menos popular que la TC en la evaluación de TEP, debido a sus limitaciones técnicas, mayor costo y disponibilidad limitada.10 Básicamente existen tres técnicas utilizadas en la caracterización de la vasculatura pulmonar: angiorresonancia pulmonar con gadolinio, IRM en tiempo real y la perfusión por RM.12 La angiorresonancia pulmonar es la técnica de RM más utilizada para evaluar a pacientes con sospecha de TEP. Las imágenes se adquieren durante un periodo de apnea utilizando secuencias eco de gradiente, mientras se administra medio de contraste paramagnético no yodado. Se obtienen imágenes tridimensionales con las que se pueden realizar reconstrucciones ortogonales. Al igual que la angioTC pulmonar, los émbolos se visualizan directamente como defectos de llenado (figuras 18–1 y 18–2). El medio de contraste utilizado (gadolinio) tiene mucha menos probabilidad de nefrotoxicidad. Diversos autores han investigado la exactitud diagnóstica de la angiorresonancia para diagnosticar TEP, comparando sus resultados con la angiografía pulmo-

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B

Figura 18–1. Angiorresonancia de ramas pulmonares en las que se observan defectos luminales en relación a trombos.

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A

B

C

Figura 18–2. A, B y C. Cines eco de gradiente a nivel del tronco de la arteria pulmonar y ambas ramas en las que se demuestran trombos intraluminales.

nar invasiva. En el estudio de Gupta y col.15 se incluyó a 36 pacientes; la prevalencia de TEP es este estudio fue de 36% (13/36 pacientes); la RM tuvo una sensibilidad de 85% y una especificidad de 96%. En el estudio conducido por Outkerk y col.16 se incluyó a 118 pacientes; la prevalencia de TEP fue de 30% (35/118), la sensibilidad de la RM fue de 77% y la especificidad de 98%. La RM identificó a todos los émbolos centrales y lobares; sin embargo, la sensibilidad fue de sólo 40% en el diagnóstico de émbolos subsegmentarios aislados. Esto es importante, ya que la tromboembolia pulmonar subsegmentaria puede predecir embolismos más severos a futuro, así como el desarrollo de hipertensión pulmonar.17,18 El estudio de Meaney y col.19 incluyó sólo a 30 pacientes; la prevalencia de TEP fue de 27% (8/30), la sensibilidad fue de 100% y la especificidad de 95%. Las diferencias en cuanto a la exactitud diagnóstica entre estos tres estudios se explican, entre otras cosas, por el plano en la adquisición de las imágenes (las imágenes construidas en los planos axial y coronal tienen menor resolución que

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las imágenes obtenidas en plano sagital) y por la interpretación de las mismas.14 Por lo tanto, la sensibilidad de la angiorresonancia pulmonar para diagnosticar TEP varía entre 77 y 100% y la especificidad se encuentra entre 95 y 98%.15,16,19 Esta técnica tiene la misma exactitud diagnóstica que la tomografía computarizada para demostrar émbolos lobares o segmentarios; sin embargo, su uso se encuentra limitado debido al mayor tiempo en la adquisición de imágenes (15 a 30 min), necesidad de periodos de apnea que el paciente con TEP puede no tolerar adecuadamente, la presencia de artefactos debidos a la respiración o al movimiento cardiaco y resolución espacial limitada. Información añadida es la valoración de la función ventricular derecha ante la sospecha de TEP. Al realizarse la angiorresonancia se obtiene un análisis de las dimensiones de cavidades derechas, características de la pared del ventrículo derecho, se analiza la movilidad de la pared ventricular y el septum, así como la función valvular tricuspídea. Se analiza cuantitativamente la función ventricular derecha, lo que permite determinar el tratamiento y cómo es la trombólisis intraluminal, lo que favorece el pronóstico del paciente (figuras 18–3 y 18–4). En conclusión, la angiorresonancia magnética parece ser útil en pacientes con probabilidad alta de TEP, en quienes el resultado de otras pruebas no es concluyente y en quienes el medio de contraste yodado potencialmente nefrotóxico o la radiación ionizante están contraindicados.

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RESONANCIA MAGNÉTICA EN TIEMPO REAL La angiorresonancia pulmonar tiene un papel limitado en la evaluación de TEP, debido a su falta de disponibilidad, al tiempo requerido para su realización y a la necesidad de apneas que el paciente con TEP puede ser incapaz de sostener. La técnica conocida como resonancia magnética en tiempo real (RM en TR) consiste en imágenes ultrarrápidas con precesión en estado estable (TrueFISP o SSFP); con ella se obtienen imágenes ponderadas en T2. Cada imagen se obtiene en 0.4 seg, de tal modo que la vasculatura pulmonar puede visualizarse en las tres orientaciones en menos de tres minutos sin la necesidad de medio de contraste ni periodos de apnea (dado que la adquisición de las imágenes se sincroniza con el movimiento respiratorio del paciente). Esta técnica permite la discriminación del material embólico y los vasos pulmonares permeables (figuras 18–5, 18–6 y 18–7). En el estudio de Kluge y col.20 se estudió el valor diagnóstico de la RM en TR en el diagnóstico de TEP, comparándola con la angiorresonancia pulmonar. Se incluyó a 39 pacientes con sospecha de TEP. Todos los estudios de RM en TR y 30 de los 39 (77%) de angiorresonancia pulmonar fueron de calidad diagnóstica

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C

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Figura 18–3. A y B. Angiorresonancia que demuestra defectos intraluminales de las ramas pulmonares derecha e izquierda. C y D. Angiorresonancia postrombólisis que demuestra permeabilización de ambas ramas pulmonares.

(pacientes con disnea o agitación). Comparada con la angiorresonancia pulmonar, la RM en TR tuvo una sensibilidad de 93% y especificidad de 100% (por paciente) y de 96 y 100% (arteria segmentaria). Éste podría ser el estudio diagnóstico de elección en pacientes embarazadas.

PERFUSIÓN POR RM Con las mejorías recientes en las técnicas de RM se puede investigar el parénquima pulmonar (imágenes de ventilación y perfusión). Las imágenes de perfusión por RM utilizan medio de contraste (generalmente gadolinio) que causa una alteración local en el campo magnético, mismo que puede ser medido; esta técni-

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A

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B

Figura 18–4. A. Cine eco de gradiente en plano cuatro cámaras que muestra dilatación de cavidades derechas con aplanamiento del septum en relación con tromboembolia. B. Misma proyección postrombólisis en la que se observa aspecto normal de cavidades derechas.

ca no requiere de apnea. Por sí misma no caracteriza las estructuras vasculares, que se interpretan de la misma forma que los estudios de medicina nuclear: las áreas donde el flujo sanguíneo está disminuido o ausente sugieren áreas donde el flujo sanguíneo está obstruido, siendo evidencia indirecta de TEP.13

RESONANCIA MAGNÉTICA EN EL EMBARAZO

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Aunque no se ha establecido adecuadamente, la resonancia magnética parece ser una técnica segura durante el embarazo.

Figura 18–5. TrueFISP en plano coronal que demuestra obliteración total de la rama pulmonar derecha en relación con tromboembolia crónica.

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B

Figura 18–6. A. TrueFISP en corte perpendicular a ramas pulmonares en las que se observa trombo crónico con adosamiento a la pared del vaso. B. Trombo intraluminal central en relación con trombosis aguda.

Gadolinio La incidencia de eventos adversos asociados al gadolinio es de 1.47%; la mayoría de ellas son leves, y las reacciones severas como la anafilaxis se presentan en 0.0003% de los pacientes.21 Aunque se había pensado que el gadolinio era una sustancia segura en los pacientes con falla renal, desde 1997 han aparecido reportes de una entidad rara, conocida como fibrosis nefrogénica sistémica, que ocurre exclusivamente en pacientes con falla renal terminal.10 Según la FDA, el gadolinio se considera un fármaco clase C; cruza rápidamente la barrera placentaria, es removido del torrente sanguíneo fetal por los riñones,

Figura 18–7. TrueFISP rama pulmonar izquierda en la que se observa trombosis aguda.

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liberada al líquido amniótico y subsecuentemente es ingerido por el feto; el tiempo que el gadolinio se mantiene en la circulación fetal es desconocido.22

Contraindicaciones para la realización de estudios de resonancia magnética Presencia de marcapaso, desfibrilador, estimuladores nerviosos, bombas de infusión continua, implantes cocleares, fragmentos metálicos residuales que puedan moverse durante el estudio (p. ej., balas). Aunque no se considera una contraindicación absoluta, se han reportado quemaduras en pacientes con tatuajes, por los fragmentos metálicos que contienen.23

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Venografía por resonancia magnética Aproximadamente 90% de los émbolos que causan TEP se originan de las extremidades inferiores.24 Alrededor de 79% de los pacientes con TEP tienen evidencia de trombosis venosa profunda (TVP) en las piernas; si la TVP no se detecta, es probable que el trombo completo se haya desprendido y embolizado.25 El ultrasonido de miembros inferiores tiene una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de trombosis venosa profunda: 95 y 96%, respectivamente. Esto es verdad sólo para las venas poplítea, femoral y safena; la evaluación de las venas iliacas y la vena cava inferior es poco probable con el ultrasonido.26,27 La venografía indirecta por TC se puede obtener sin la necesidad de administrar medio de contraste adicional; sin embargo, la radiación a la pelvis es alta, y algunos autores sugieren que sólo se deben adquirir imágenes desde el acetábulo, ya que la TVP de las venas iliacas es rara.28 La venografía por RM (VRM) tiene ventajas con la ultrasonografía: mejor definición de la vena cava inferior y venas pélvicas, y no requiere compresión venosa. Estudios comparativos entre ultrasonografía y VRM han encontrado que esta última es superior para el diagnóstico de TVP en el Thigh (sensibilidad 100 vs. 91% y especificidad 98 vs. 97%).29 En un estudio reciente que incluyó a 221 pacientes con sospecha de TEP la angiorresonancia pulmonar seguida de venografía por RM (sin la necesidad de dosis extra de medio de contraste) se utilizó exitosamente para investigar tanto la TEP como la TVP.30

REFERENCIAS 1. Stein PD, Hull RD, Ghali WA et al.: Tracking the uptake of evidence: two decades of hospital practice trends for diagnosing deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Arch Intern Med 2003;163:1213–1219.

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(Capítulo 18)

2. Horlander KT, Mannino DM, Leeper KV: Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979–1998: an analysis using multiple–cause mortality data. Arch Intern Med 2003; 163:1711–1717. 3. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:978–981. 4. Stein P, Woodard P, Weg J, Wakefield T, Tapson V et al.: Diagnostic pathways in acute pulmonary embolism: recommendations of the PIOPED II Investigators. Radiology 2007; 242(1):15. 5. Stein PD, Athanasoulis C, Alavi A et al.: Complications and validity of pulmonary angiography in acute pulmonary embolism. Circulation 1992;85:462–468. 6. Stein PD, Henry JW, Gottschalk A: Reassessment of pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: relation of interpreter agreement to the order of the involved pulmonary arterial branch. Radiology 1999;210:689–691. 7. Wells PS, Anderson DR, Rodger M et al.: Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D–dimer. Thromb Haemost 2000;83:416–420. 8. Wicki J, Perneger TV, Junod AF, Bounameaux H, Perrier A: Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001;161:92–97. 9. Wittram C, Maher M, Yoo A, Kalra M, Shepard et al.: CT angiography of pulmonary embolism: diagnostic criteria and causes of misdiagnosis. RadioGraphics 2004;24:1219– 1238. 10. Kanne J, Lalani T: Role of computed tomography and magnetic resonance imaging for deep venous thrombosis and pulmonary embolism. Circulation 2004;109(Suppl I):I–15–I–21. 11. Riedel M: Venous thromboembolic disease. Acute pulmonary embolism. 1: Pathophysiology, clinical presentation, and diagnosis. Heart 2001;85:229–240. 12. Han D, Soo Lee K, Franquet F, Müller N, Kim T: Thrombotic and nonthrombotic pulmonary arterial embolism: spectrum of imaging findings. RadioGraphics 2003;23:1521–1539. 13. Clemens S, Leeper K Jr: Newer modalities for detection of pulmonary emboli. Am J Med 2007;120(10B):S2–S12. 14. Stein P, Woodard P, Hull R, Kayali F, Weg J et al.: Gadolinium–enhanced magnetic resonance angiography for detection of acute pulmonary embolism. An in–depth review. Chest 2003;124:2324–2328. 15. Gupta A, Frazer C, Ferguson JM et al.: Acute pulmonary embolism: diagnosis with MR angiography. Radiology 1999;210:353–359. 16. Oudkerk M, van Beek EJ, Wielopolski P et al.: Comparison of contrast–enhanced magnetic resonance angiography and conventional pulmonary angiography for the diagnosis of pulmonary embolism: a prospective study. Lancet 2002;359:1643–1647. 17. Morgenthaler TI, Ryu JH: Clinical characteristics of fatal pulmonary embolism in a referral hospital. Mayo Clin Proc 1995;70:417–424. 18. Becattini C, Agnelli G, Pasavento R et al.: Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after a first episode of pulmonary embolism. Chest 2006;130:172–175. 19. Meaney J, Weng JG, Chenevert TL: Diagnosis of pulmonary embolism with magnetic resonance angiography. N Engl J Med 1997;336:1422–1427. 20. Kluge A, Muller C, Hansel J, Gerriets T, Bachmann G: Real–time MR with TrueFISP for the detection of acute pulmonary embolism: initial clinical experience. Eur Radiol 2004;14:709–718. 21. Niendorf HP, Haustein J, Cornelius I, Alhassan A, Clauss W: Safety of gadolinium–

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22.

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313

DTPA: extended clinical experience. Magn Reson Med 1991;22:222–228; discussion 229– 232. US Food and Drug Administration, Center for Drug Evaluation and Research: Gadolinium– based contrast agents for magnetic resonance imaging scans (FDA Information for Healthcare Professionals). Rockville, US Food and Drug Administration, June 2006; updated December 2006. Kanal E, Borgstede JP, Barkovich AJ et al., for the American College of Radiology: ACR white paper of magnetic resonance (MR) safety: combined papers of 2002 and 2004 [ACR Practice Guidelines and Clinical Standards]. Reston, American College of Radiology, 2004:1005–1030. Byrne JJ, O’Neil EE: Fatal pulmonary emboli: a study of 130 autopsy–proven fatal pulmonary emboli. Am J Surg 1952;83:47–54. Sandler DA, Martin JF: Autopsy proven pulmonary embolism in hospital patients: are we detecting enough deep vein thrombosis? J R Soc Med 1989;82:203–205. Kearon C, Julian JA, Math M et al.: Noninvasive diagnosis of deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1998;128(8):663–677. Jongbloets LM, Lensing AW, Koopman MM et al.: Limitations of compression ultrasound for the detection of symptomless postoperative deep vein thrombosis. Lancet 1994;343(8906):1142–1144. Goodman LR, Stein PD, Beemath A et al.: CT venography: continuous helical images versus reformatted discontinuous images using PIOPED II data. AJR Am J Roentgenol 2007;189:1–7. Dupas B, el Kouri D, Curtet C et al.: Angiomagnetic resonance imaging of iliofemorocaval venous thrombosis. Lancet 1995;346:17–19. Kluge A, Mueller C, Strunk J, Lange U, Bachmann G: Experience in 207 combined MRI examinations for acute pulmonary embolism and deep vein thrombosis. AJR Am J Roentgenol 2006;186:1686–1696.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 18)

19 Cateterismo derecho Mario Enrique Baltazares Lipp, Jorge Ortega Martínez

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ANATOMÍA DEL VENTRÍCULO DERECHO Y CIRCULACIÓN PULMONAR Es básico conocer íntimamente la anatomía y la fisiología del ventrículo derecho (VD) y la circulación menor para comprender cualquier estado patológico del binomio corazón/pulmón; es por ello que se tratarán aspectos que inician desde la anatomía hasta los estudios hemodinámicos derechos. La masa muscular del ventrículo derecho (VD) es aproximadamente un sexto de la del ventrículo izquierdo (VI); forma una cámara de media luna que incluye un cuerpo y un tracto de salida, a diferencia de un elipsoide concéntrico del VI. Ambos ventrículos están interrelacionados por cuatro haces musculares en espiral en una compleja unidad funcional; estos músculos comprenden el bulbo espinal superficial y profundo, sinoespiral superficial y profundo. Las capas musculares superficiales en la porción sinusal son directamente continuación de las capas superficiales del VI, siguiendo el mismo patrón para las capas profundas. En la disección del miocardio se revelan haces continuos de fibras musculares que se extienden desde la aorta en forma de ocho alrededor del VI y luego alrededor del VD y del septum posterior a la arteria pulmonar, envolviendo el tracto de salida. Cabe mencionar que el VD presenta una contracción semejante al peristaltismo a nivel de la pared libre, iniciando en la base y ápex, y finalizando en el tracto de salida. El tracto de salida del VD tiene origen embriológicamente diferente a la porción trabecular, y en la contracción del VD la porción del cono se presenta de 25 a 50 mseg después y abarca hasta la diástole en relación al cuerpo del VD. 315

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

El riego sanguíneo del VD está dado por la coronaria derecha y en menos de 15% por la arteria posterolateral de la circunfleja, que irriga un segmento del VD posterior. La pared lateral recibe irrigación de la arteria del margen agudo de la coronaria derecha. Durante la respiración normal existen cambios en la presión intratorácica que son trasmitidos al sistema cardiovascular; éste sufre cambios rítmicos en presión, flujo y volumen, cambios normales, pero de gran importancia para comprender las alteraciones que se presentan en la disfunción de VD; en pacientes portadores de neumopatías de diversa índole la disfunción se presenta por aumento en la presión arterial pulmonar a valores mayores de 30 mmHg de presión sistólica de arteria pulmonar (PSAP), siempre y cuando sea sostenida; uno de los mecanismos es el reflejo vasoconstrictor hipóxico, que se observa primordialmente en arterias de 200 a 300 m de diámetro, lo cual condiciona aumento en la presión de la arteria pulmonar, observándose repercusión sobre la función del VD (anatómicamente estructurado para manejo de volumen) ocasionando en procesos crónicos disfunción del mismo, con la consecuente alteración sobre la capacidad funcional y la esperanza de vida de los pacientes portadores de neumopatías. El comportamiento anatómico y funcional en neumopatías no es semejante para todos los padecimientos; en aquellos con broncoespasmo se asocia a una disminución en la presión intratorácica media e inspiratoria. Estos cambios en las presiones correlacionan con el grado de falla inspiratoria y se manifiestan en disminución de la TA y pulso paradójico. Los factores que influyen en el grado de pulso paradójico incluyen retorno venoso, efectos sobre poscarga del ventrículo izquierdo, interdependencia interventricular diastólica, volúmenes pulmonares y reflejos circulatorios. Estas anotaciones reflejan la complejidad de la circulación menor y su repercusión sobre el parénquima pulmonar y viceversa. De ahí la importancia del estudio hemodinámico de la circulación pulmonar y del VD en pacientes portadores de hemopatías crónicas.

FISIOLOGÍA DEL VENTRÍCULO DERECHO La pared libre delgada del VD es capaz de bombear sangre en la misma relación del VI; esto no es sorprendente cuando se consideran las características funcionales de la circulación menor con la cual se acopla el VD. La presión media arterial de la arteria pulmonar y las resistencias vasculares sistémicas son un sexto de las sistémicas. La presión de pulso de la arteria pulmonar es baja y la distensibilidad de la arteria pulmonar es alta. La arteria pulmonar no presenta aumento de la rigidez entre sitios centrales y periféricos como las

Cateterismo derecho

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arterias sistémicas. El coeficiente de deflexión de las ondas del pulso periférico en el pulmón es menor que la circulación sistémica. El registro de las ondas de presión del VD normal demuestra una presión pico baja, lo cual ocurre en la sístole temprana y subsecuentemente en una caída rápida. La línea vertical muestra el límite del periodo preexpulsivo (PEP) y el tiempo expulsivo del VD, que demuestra dos importantes características hemodinámicas:

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a. La presión diastólica de la arteria pulmonar (AP) es baja y no existe contracción isovolumétrica. b. La expulsión de la sangre continúa a pesar de que la presión del VD refleja la expulsión en un circuito de baja incidencia. En modelos caninos, Pouleur y col. demostraron que el VD, en lo que se refiere a la longitud segmentaria en la pared libre y tracto de salida cuando ha cesado su acortamiento e incluso su longitud, continúa la expulsión a pesar de que la presión ha caído durante la fase de relajación. Estos hallazgos se explican por el acortamiento (contracción) que ocurre en otras porciones del VD, diferente a la longitud de sus segmentos; significa que el patrón de contracción del VD se asemeja a la peristalsis de la pared libre. Otros autores comentan que la expulsión continúa en ambos tractos al mismo tiempo que la presión de AP normal. El patrón de expulsión del VD puede estar dividido en dos mecanismos. La primera parte de la expulsión depende directamente del acortamiento activo de las miofibrillas, resultando una expulsión de sangre por reducción del área de la pared libre y la distancia septal–pared libre. El segundo mecanismo que predomina al final de la sístole, cuando la columna de sangre se localiza en el tracto de salida, continúa el flujo a la AP debido a su momento sanguíneo. La observación de que el flujo hacia adelante se presenta a pesar de la declinación de la presión y también en un gradiente de presión negativa enfatiza la incapacidad del registro sólo por definir el mecanismo de acoplamiento VD–AP, porque la poscarga total del VD comprende resistencia, inercia y capacitancia, además de las propiedades de las ondas de reflexión de la vasculatura pulmonar. Entonces la amplia separación temporal entre el pico de la presión y la expulsión final en el VD es probablemente consecuencia de la dinámica de expulsión dentro de la baja impedancia y una circulación altamente distensible. A mayor aumento de la presión sistólica existe un incremento de la fase de contracción isovolumétrica, y un incremento de la presión diastólica final resulta en un pico alto positivo de dP/dT máxima. En presión sistólica alta existe un incremento en la duración de la fase de contracción isovolumétrica y su incremento en la presión diastólica final como resultado de un pico positivo alto dP/dT mayor. En contraste, una baja presión de este índice sensitivo para carga de contractilidad está marcadamente disminuido porque su valor absoluto no sólo depende de la precarga y la poscarga, sino también del tiempo de la contracción isovolu-

318

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

métrica. Se puede obtener como conclusión que en pacientes con hipertensión arterial pulmonar (HAP) claramente sugieren una dependencia de pos/precarga de valores pico de dP/dT máx en el VD.

Relación interventricular La intima relación anatómica del VD y VI, que incluye sus bandas musculares interrelacionadas, septum interatrial e interventricular común, flujo sanguíneo coronario y el pericardio, establece una interacción continua entre ambos. La interrelación ocurre tanto durante la sístole como en la diástole, siendo las mayores características: 1. El efecto de distensión de un ventrículo sobre la cámara contralateral. 2. La contribución de la contracción del VI sobre la generación sistólica del VD. En circulación intacta, con alteraciones agudas en la presión arterial y venosa afecta a las cuatro cavidades cardiacas simultáneamente y, de igual modo que el volumen cardiaco total está aumentado, la restricción pericárdica más que la desviación septal interventricular puede ser el mecanismo predominante en la mediación de los cambios en las propiedades diastólicas pasivas de ambos ventrículos; sin embargo, un incremento agudo en la precarga o la poscarga afecta un ventrículo independientemente del ventrículo contralateral en la circulación intacta, como lo que sucede en un émbolo pulmonar; el efecto resulta sobre la relación presión–volumen diastólico del ventrículo contralateral, lo cual depende de restricción pericárdica, además de las condiciones de carga producidas por factores tanto internos como desviación del septum y externos para la cámara, tal como impedancia circulatoria periférica, aunque la distensión ventricular derecha aguda resulta en una desviación a la izquierda del septum interventricular. Para finalizar, cabe mencionar un escrito de S. H. Rahmtoola: “Es claro que la fisiología del VD es compleja, y para comprender la fisiología alterada de cualquier condición del VD se requiere conocer las presiones del VD, AP, flujos y tamaño, así como factores extrínsecos como pericardio, septum interventricular y de las otras cámaras del corazón”.

Sobrecarga aguda y crónica de presión La sobrecarga de presión aguda y crónica ocurre comúnmente en cuadros de TEP o EPOC, respectivamente, y además en HAP idiopática. Estos patologías ocurren independientemente del VI, ya que son secundarias a problemas intrínsecos del

Cateterismo derecho

319

pulmón. La HAP determina aumento de la poscarga del VD; por lo tanto, los mecanismos hemodinámicos incluyen no sólo depresión de la función sistólica del VD, sino también efectos importantes en la interacción ventricular que directamente afectan la precarga y la contractilidad del VI. La enfermedad obstructiva crónica representa la situación de sobrecarga de presión crónica del VD con resultante de cor pulmonale, secundario a hipoxia alveolar y factores neurohumorales, con liberación de sustancias vasoactivas y secundariamente la remodelación vascular pulmonar. Sin embargo, los registros aislados de presión no siempre son predictivos de los efectos adversos sobre la función sistólica del VD.

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1. La sobrecarga de presión puede ser episódica, ocurriendo sólo durante el ejercicio mínimo exacerbación aguda de una enfermedad pulmonar subyacente. 2. Numerosos estudios han demostrado que la disfunción del VD se hace evidente durante el ejercicio medida con radionúclidos para evaluar la fracción de expulsión del VD. 3. La elevación mínima e incluso valores normales altos de la basal de la arteria pulmonar; el lecho vascular no siempre presenta el mismo grado de distensibilidad, como puede ser observado en individuos normales sin enfermedad pulmonar. La valoración del VD mediante radionúclidos ha demostrado correlación con la presión pico de la arteria pulmonar; sin embargo, esta correlación no es ideal. La desviación ocurre en un subgrupo de pacientes en quienes la fracción de expulsión del VD es baja con valores de presión de AP normales o mínimamente elevados. En contraste, en marcada elevación de la presión con cifras mayores de 40 mmHg se asocia a valores anormales de FE. El compromiso hemodinámico en pacientes con EPOC no es evidente en el reposo, sino se manifiestan durante el ejercicio cuando se incrementan las presiones pulmonares y se crea un desequilibrio en la poscarga para una óptima función del VD. Podemos decir que la combinación de daño respiratorio y disfunción ventricular derecha contribuye en la disminución del estado funcional al ejercicio en pacientes portadores de EPOC.

Circulación pulmonar La circulación pulmonar es un sistema de baja presión y resistencias vasculares bajas por poseer vasos altamente distensibles, en comparación con la circulación sistémica, la cual es de presión y resistencias altas y un sistema poco distensible.

320

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Los vasos sanguíneos pulmonares presentan un rol pasivo en el control del flujo sanguíneo pulmonar, ya que su función primaria es de transporte de oxígeno y eliminación de CO2. La circulación pulmonar puede aceptar aumento del gasto cardiaco si es requerido para mantener la demanda metabólica de tejidos corporales, manteniendo presiones pulmonares bajas. El grosor de las paredes del VD es de 4 a 5 mm, alrededor de un tercio del grosor del VI; las paredes de la AP contienen ocho capas elásticas con una capa media delgada del músculo liso, sólo una quinta parte del grosor de la pared de la aorta ascendente. Las fibras musculares lisas constituyen sólo 2% del grosor total de la pared de la AP, pero constituyen un porcentaje de la pared después de varias generaciones de subdivisiones de las ramas de la AP; las arterias pequeñas con grosores de 1 mm a 100 m son relativamente más musculares, en relación a la cantidad relativa máxima de músculo liso que ocurre en las arterias de 100 a 200 m de diámetro, las cuales están localizadas cerca de los bronquiolos respiratorios. La división máxima de la arteria pulmonar son los capilares con diámetro aproximado de 17 m, los cuales irrigan a 300 millones de alveolos, y estos vasos se calculan en 100 billones de capilares pulmonares, alrededor de 12 nanómetros de longitud y 7 a 8 m de diámetro. En contraste, las venas pulmonares de 100 m a 1 mm de diámetro contienen fibras musculares pobremente organizadas que contienen gran cantidad de colágena. Las generaciones de las subdivisiones de la AP son aproximadamente 17 y son 3.6 brazos por cada sistema. El diámetro de los vasos y su longitud disminuyen aproximadamente 40% por cada subdivisión sucesiva; esto lleva a un incremento en el área seccional total de generaciones vasculares sucesivas. Aunque la velocidad y el área seccional son inversamente relacionadas, la velocidad sanguínea es alta en vasos de conducción grandes, pero se lentifica abruptamente cuando los eritrocitos entran al capilar pulmonar; la velocidad sanguínea y el capilar son suficientes para permitir un tiempo para el intercambio de gases. El tiempo requerido para que los eritrocitos pasen a través del capilar es de 0.75 seg, pero el mayor tiempo de tránsito ocurre dentro de la regiones del pulmón, donde el flujo está reducido, y en los capilares grandes de la superficie pleural.

Presión vascular Como consecuencia de las resistencias vasculares baja la circulación pulmonar; la presión arterial media (PAM) de la arteria pulmonar (AP) es de un séptimo de la sistémica. La presión promedio de la AP sistólica y diastólica es de 24/8 mmHg en el pulmón humano con PAM de 13.3 mmHg. La presión de AI media normal es de 6 mmHg; por lo tanto, el manejo de presión entre la AP y AI es de 7.31/12 de la circulación sistémica. El volumen sanguíneo pulmonar circulante total es

Cateterismo derecho

321

de 70 a 80 mL/kg de peso; aproximadamente 10% está presente dentro de la circulación pulmonar, 480 mL; este volumen sanguíneo está dividido aproximadamente entre arterias 150 mL, capilares 180 mL y venas 150 mL; sin embargo, estos volúmenes pueden cambiar considerablemente con cambios en la presión vascular. La distensibilidad vascular pulmonar es normalmente alrededor de 30 mL/mmHg en el pulmón humano, y 70% de la distensibilidad total está localizada en los vasos pequeños. La distensibilidad es alta en los vasos alveolares, ya que alrededor de ellos se encuentra gas; a la inversa de los vasos extraalveolares, están alejados de las paredes alveolares y son más rígidos y menos distensibles. Cuando el volumen vascular pulmonar es el doble, la distensibilidad total cae de 30 a 6 mL/mmHg. En lo referente al hematócrito, cuando la presión entre la AP y el capilar es baja la viscosidad de sangre en la zona del capilar contribuye significativamente a las RVP; cuando el hematócrito está por debajo de 40 las RVP disminuyen 0.5% por cada unidad porcentual en la disminución del hematócrito. Sin embargo, con el hematócrito mayor de 40% los cambios en las RV son mayores y las RVP se elevan 4% por cada unidad de hematócrito. Grandes aumentos en las RVP son vistos en policitemias cuando el hematócrito alcanza 55 a 60%. En la figura 19–1 se observa angiografía pulmonar con catéter en tronco de arteria pulmonar con presencia de trombo en bifurcación lobar de rama principal derecha en paciente portador de síndrome de apnea obstructiva del sueño con hemoglobina de 21 g/dL.

Distribución del flujo sanguíneo regional

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La PAP baja de la circulación pulmonar tiene profundas repercusiones sobre la distribución pulmonar sanguínea; cuando se distiende máximamente el volumen

Figura 19–1. Angiografía de arteria pulmonar con sustracción digital. Se observa un trombo en bifurcación de ramas interlobares derechas.

322

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

del pulmón ocupa 10% del volumen corporal total y su altura craneocaudal alcanza 27 cm (17% de la altura); en posición de pie en reposo, la PAM de la AP a nivel del hilio es alrededor de 12 cmH2O y en el ápex del pulmón es de 20 cmH2O; aunque la densidad de la sangre es de aproximadamente 1 g/cm3, el ápex del pulmón sólo será perfundido durante el pico sistólico, cuando la PAP excede de 20 cmH2O, a menos que la presión de gas alveolar alrededor del capilar pulmonar sea menos que la presión atmosférica, entonces en los sistemas de baja presión la influencia de la gravedad y la postura juegan un papel importante determinado en el flujo por gramo de tejido pulmonar en cualquier altura pulmonar. La circulación bronquial derivada de la circulación sistémica puede influir en parte sobre el pulmón, que es 1 a 2% del flujo pulmonar total donde no existe flujo sanguíneo pulmonar; las resistencias vasculares en los capilares pulmonares, denominados vasos alveolares, están influenciadas por las relaciones entre la presión alveolar y la venosa, zonas I–II–III, y es grandemente responsable del gradiente de flujo de arriba–abajo del pulmón; el concepto de resistencia vascular extraalveolar se origina de vasos mayores de los capilares, los cuales, en virtud del aumento perivascular o tono muscular liso, pueden jugar un papel crítico en la redistribución del pulmón. Cuatro zonas de flujo sanguíneo están definidas dentro del pulmón, basadas en las relaciones entre AP media, presión venosa y presión de gas alveolar. En la zona I en el ápex del pulmón la presión alveolar (AP) excede la presión arterial media (PAM) y la perfusión ocurre durante la sístole, cuando la presión de pulso en el gas capilar excede la presión de gas alveolar. La fuerza de distensión mecánica sobre los capilares localizados en la unión de la pared alveolar tiende a mantener la abertura de estos vasos cuando la presión de gas alveolar excede a la presión intravascular; en el límite de estos mismos capilares pulmonares, el flujo sanguíneo ocurre en el ápex del pulmón que se predice a partir del promedio de presión vascular y alveolar. La siguiente región hacia abajo del pulmón está definida como zona II; en esta zona la PA excede a la presión de flujo de salida venosa y el flujo sanguíneo está determinado por el gradiente arterioalveolar. La compresión de los vasos alveolares ocurre en un punto donde la presión intravascular es igual a la presión de gas alveolar; aunque la PAP aumenta 1 cmH2O de distancia vertical, en el pulmón el manejo de presión también incrementa en igual magnitud en sentido caudal. En la zona III la presión arterial es mayor que la venosa y mayor que la alveolar y la venosa; aunque la presión vascular venosa y la arterial son igualmente afectadas por la gravedad, el aumento del flujo sanguíneo debajo de estas zonas ocurre porque la presión intravascular incrementada tanto arterial como venosa reduce las resistencias vasculares pulmonares por distensión o reclutamiento de los vasos. En la zona IV la presión arterial pulmonar es mayor que la venosa y que la alveolar, y el flujo sanguíneo disminuye en las porciones bajas del pulmón, incluso si el manejo de las presiones para

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Cateterismo derecho

323

el flujo no cambia. En volúmenes pulmonares muy bajos las resistencias extraalveolares se incrementan de acuerdo a la disminución de la fuerza de distensión ejercida sobre la vaina de los vasos por el colapso alveolar; esto causa distorsión de los vasos y ocasiona aumento en las resistencias vasculares. En el pulmón vertical el volumen de gas regional es mayor arriba que abajo, esto es porque la presión alveolar es más subatmosférica arriba, quedando mayor presión transpulmonar regional; al contrario, la presión pleural es menos subatmosférica en las bases del pulmón y puede ejercer presión atmosférica. Esto resulta en una disminución del volumen pulmonar regional y una tendencia para los vasos extraalveolares a ser distorsionados en la porción baja del pulmón. Esta condición en la zona IV existe en el segmento inferior o el tercio inferior del pulmón durante una respiración quieta en posición de pie. Cambios en el volumen pulmonar pueden alterar esta fracción; la espiración del volumen residual incrementa la zona IV de tal manera que el flujo alveolar del pulmón puede exceder al inferior; estos efectos son atribuibles a presiones pleurales más positivas en volúmenes pulmonares bajos con incremento en la tendencia de la distorsión de vasos extraalveolares en los vasos pulmonares; la inspiración o la capacidad pulmonar total reducen la zona IV, de modo que existe un incremento en la distensión de estos vasos alveolares; la distribución de flujo sanguíneo regional es marcadamente afectada por la posición corporal y el gasto cardiaco. En posición de decúbito ventral la zona I está esencialmente abolida, resultando en una uniforme ventilación del pulmón comparado con el pulmón de un sujeto en pie. El gradiente de flujo entre el dorso y regiones ventrales del pulmón existe en posición acostada. La presión vascular aumenta en el ejercicio y todos los niveles verticales, de modo que todo el pulmón es adecuada o uniformemente perfundido y las áreas de recambio gaseoso del pulmón son máximas. Durante la ventilación mecánica la presión de la vía aérea incrementa la presión alveolar, causando que la perfusión pulmonar de las zonas I y II se incremente. Normalmente existen dos arterias bronquiales al pulmón izquierdo y una arteria al pulmón derecho; estos vasos son pequeños, de 1.5 mm de diámetro, y parten de la aorta o las arterias costales; estos vasos raramente son de la mamaria interna subclavia o de la arteria coronaria. Las arterias bronquiales inician su trayecto en la región externa de los bronquios hasta los bronquios terminales. Pequeños vasos arteriales penetran a través de la capa muscular y se anastomosan para formar plexos materiales submucosos que se extienden hacia los niveles de los bronquios terminales. Los vasos nutrientes suministran riego a la pared de los bronquios; en el bronquio respiratorio y el alveolo los vasos bronquiales se anastomosan directamente con arterias pulmonares, pequeñas capilares y venas, y drenan a grandes vasos extrapulmonares, junto a la vena ácigos, la cual desemboca en la aurícula derecha. La circulación

324

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Figura 19–2. Representación pictórica de ibn An–Nafis observando ambos pulmones y el corazón.

bronquial responde con hipertrofia en respuesta a enfermedad inflamatoria del pulmón y puede resultar en un anastomosis broncopulmonar de flujo sanguíneo tan alto como 30% del gasto cardiaco. Cateterismo cardiaco derecho Antecedentes históricos Existen reportes de intervenciones cardiológicas con pequeños tubos de metal desde el año 3000 a.C. en el antiguo Egipto. Es hasta el siglo XIII, con ibn An– Nafis (Ali ibn Abi al–Harma al–Qurayshi ibn An–Nafis), médico egipcio, que se describe por primera vez la circulación pulmonar (figura 19–2). Observando ambos pulmones y corazón Se reconoce a Michael Servetus (1511–1553) en España y R. Colombo (1515– 1559) en Italia como quienes describen la circulación pulmonar por primera vez; posteriormente W. Harvey demuestra la circulación sanguínea en animales. En 1711 se reporta la primera cateterización cardiaca en un caballo; se utilizó una pipa de bronce, un tubo de vidrio y una tráquea de ganso. En 1844 el fisiólogo francés Bernard acuña el término de cateterización cardiaca y registra las presiones intracardiacas en animales. Es hasta 1929 que el Dr. Werner Frossmann realiza el primer cateterismo derecho utilizando una fonda de Foley en su antebrazo izquierdo y la coloca en la aurícula derecha (figuras 19–3 y 19–4). En 1941 Cournard y Richards emplean por primera vez el catéter cardiaco para medir las presiones intracardiacas. En 1956 los doctores Frossmann, Cournard y Richards comparten el premio Nobel. Posteriormente existe un desarrollo sig-

Cateterismo derecho

325

Figura 19–3. Dr. Werner Frossmann.

nificativo en las técnicas de cateterización izquierda y derecha y en 1987 se reporta por primera vez la utilización de stents coronarios en humanos.

Procedimiento para cateterismo cardiaco derecho

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Las vías de acceso para el cateterismo cardiaco derecho (CCD) son a través de venas femorales, yugulares o cefálicas. Se aplica anestesia local con xilocaína en un área de 4 cm2, posteriormente con aguja de Seldinger se punciona la vena correspondiente y se introduce una guía metálica, terumo o teflón y se visualiza con fluoroscopia para corroborar su colocación intravascular en la vena cava inferior o superior; inmediatamente se realiza una incisión de 2 mm y se introduce a través

Figura 19–4. Catéter en brazo izquierdo y aurícula derecha.

326

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Figura 19–5. Angiografía pulmonar con sustracción digital en AP.

de la guía con un introductor de 6 u 8 Fr, dependiendo del procedimiento, este último en caso de utilizar catéter de termodilución Swan–Ganz; posteriormente se retiran la guía y el dilatador del introductor, permaneciendo únicamente el introductor arterial en el acceso vascular. Los catéteres que se utilizan para los procedimientos cardiacos derechos son NIH sin orificio distal, multipropósito, pigtail, Swan–Ganz y Cournard, entre otros. En la sala de hemodinámica del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) se prefiere utilizar NIH COOK por su torque y maniobrabilidad. A través del introductor se avanza el catéter NIH en la vena cava inferior o superior, al llegar a la aurícula derecha se realiza torque con dirección a la válvula tricúspide y VD, se avanza hasta registrar las presiones del ventrículo derecho y luego hacia el tracto de salida de VD, se traspasa la válvula pulmonar y se accesa al tronco de la arteria pulmonar; una vez en este sitio, se fija en la bifurcación. Se realiza registro de presiones, tanto sistólica como diastólica y media, después se administra medio de contraste no iónico a dosis de 0.5 a 1.0 mL/kg; habitualmente se utilizan entre 20 y 25 mL/seg por 2 seg, presiones de 450 psi y proyecciones anteroposteriores (AP) oblicuas derecha o izquierda (OAD, OAI) y lateral 90_. En la figura 19–5 se observa una angiografía pulmonar con sustracción digitálica y trombo que ocluye del segmento 2 al 3 del lóbulo superior derecho. Una vez que se realiza la angiografía en tronco, se canulan selectivamente la rama derecha y/o la rama izquierda para realizar la angiografía selectiva. Posteriormente se registran las presiones de la arteria pulmonar, sistólica, diastólica y media, se retira al VD y se graban las presiones sistólica y telediastólica de VD, posteriormente se registran las presiones de la aurícula derecha; asimismo, se realiza registro de la arteria femoral, sistólica, diastólica y media. Se muestran los

Cateterismo derecho

RA

21/

10

327

/15

Figura 19–6. Presiones de aurícula derecha 21/10 con media de 15 mmHg.

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registros obtenidos del polígrafo, el cual graba las presiones a través de transductor de presión conectado al catéter NIH (figuras 19–6 a 19–10). También se toman gasometrías a nivel de AP y AF para utilizarlas cuando se realice el perfil hemodinámico con el catéter de Swan–Ganz. Se realizan gasometrías seriadas de AP, VD, AD, AI, VCS, VCI y AF cuando existe sospecha de cortocircuito intracardiaco. Una vez finalizada la angiografía se retira el catéter NIH, se introduce el catéter de Swan–Ganz hasta una rama de la arteria pulmonar de las regiones basales, se procede a insuflar el globo distal del catéter y se registra la presión de enclavamiento, que es la presión capilar pulmonar (PCP); se desinfla el globo del catéter y se retira hasta interlobares para proceder a realizar la medición del gasto cardiaco con la administración de solución fisiológica en cantidad de 10 mL, por tres

I

14

III

PA

57/

25/ 42

P– P1

Figura 19–7. Presiones de arteria pulmonar 57/25 con media de 40 mmHg.

328

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

I

( 10) F. Re

II III

RV

53/

8/

29 RA

( 40)

14

Figura 19–8. Telediastólica de ventrículo derecho 11 mmHg. Calibración 40 mmHg.

a cinco ocasiones; previamente el catéter se conecta a la computadora de gasto cardiaco para el registro de los parámetros hemodinámicos (cuadro 19–1). Una vez obtenido el perfil hemodinámico se retira el catéter de Swan–Ganz y se procede a retirar el introductor de la vía de acceso, se comprime por espacio de 10 a 15 min para evitar la formación de hematomas en el sitio de punción. Se sugiere reposo por > 8 h. El cuadro 19–1 muestra las abreviaturas, fórmulas y rangos normales de los parámetros hemodinámicos normales. Es de considerable interés conocerlos para su interpretación correcta en los casos que cotidianamente enfrenta el médico en las salas de urgencias o terapia intensiva. El gasto cardiaco es la cantidad de sangre que sale del corazón en cada latido; normalmente el corazón debe expulsar en cada latido 60% o más de su contenido

CW ( 40)

PCW 29/

15/ 23

Figura 19–9. Presión capilar pulmonar 29/15 con media de 23 mmHg.

Cateterismo derecho

II

329

III

0)

ART (200) P1

P1

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Figura 19–10. Presiones de la arteria femoral con calibración a 200 mmHg. 195/88 con media de 116 mmHg.

diastólico; la expulsión de un menor porcentaje traducirá mala función ventricular. Se considera una cifra definitivamente anormal cuando se encuentra por debajo de 50%. En el cuadro 19–2 se presentan definiciones y fórmulas para el cálculo del gasto cardiaco. Se presentan a continuación ejemplos de perfiles de presiones e índice cardiaco y el manejo que se estableció en cada uno de los pacientes. Ejemplo 1. Paciente de 56 años con cardiopatía hipertensiva con disfunción del ventrículo izquierdo, presencia de HAP de grado moderado a grave, en quien se estableció manejo médico con anticoagulación y oxígeno suplementario (cuadro 19–3). Ejemplo 2. Paciente de 31 años de edad portador de hipertensión arterial pulmonar tromboembólica, disfunción de VD de grado grave y disfunción diastólica de VI por relación interventricular, candidato a cirugía de tromboendarterectomía, la cual fue exitosa; actualmente el paciente se encuentra en clase funcional I–II de la Sociedad Canadiense de Cardiología (cuadro 19–4).

Experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) El registro de procedimientos realizados entre los años 2000 y 2008 en el laboratorio de hemodinamia del INER, únicamente contabilizando los cateterismos cardiacos derechos en pacientes portadores de neumopatías o vasculopatías trombóticas, fue de 560: 239 en pacientes del sexo masculino y 321 en pacientes del sexo femenino; las edades oscilaron entre los 2 y los 86 años de edad. Las principales indicaciones se muestran en el cuadro 19–5. Las imágenes que se presentan se obtuvieron de diferentes pacientes cateterizados en el INER (figura 19–11).

330

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Cuadro 19–1. Parámetros hemodinámicos normales Parámetros Presión arterial sanguínea (PAS) Presión arterial media Presión de la aurícula derecha Presión del ventrículo derecho Presión de arteria pulmonar Presión media de la arteria pulmonar Presión capilar pulmonar Presión de aurícula izquierda Gasto cardiaco (CO) Índice cardiaco (IC) Volumen sistólico Índice de volumen sistólico Resistencias vasculares sistémicas

Rangos Sistólica (PAS) Diastólica (PAD) PAS + (2 x PAD/2) PAD Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica PMAP PCP PAI FC x VS/1 000 CO/ASC CO x VS/1 000 80 x (PAM–PAD)/CO

90 a 140 mmHg 60 a 90 mmHg 70 a 105 mmHg 2 a 6 mmHg 15 a 25 mmHg 0 a 8 mmHg 15 a 25 mmHg 8 a 15 mmHg 10 a 20 mmHg 6 a 12 mmHg 6 a 12 mmHg 4.0 a 8.0 L/min 2.5 a 4.0 L/min/m2 60 a 100 mL/latido 33 a 47 mL/m2/latido 800 a 1 200 dinas/ seg/cm–5

Índice de REVS

80 x (PAM–PAD)/IC

1 970 a 2 390 dinas/ seg/cm–5/m2

Resistencias vasculares pulmonares Índice de RVP

80 x (PMAP–PCP)/CO 80 x (PMAP–PCP)/IC

< 250 dinas/seg/cm–5 255 a 285 dinas/seg/ cm–5

Trabajo sistólico del ventrículo izquierdo

VS x (PAM–PCP) x 0.0136

58 a 104 g–m/lat

Índice de TSVI Trabajo sistólico del ventrículo derecho Índice de TSVD Volumen telediastólico del ventrículo derecho

IVS x (PAM–PCP) x 0.0136 VS x (PMAP–PAD) x 0.0136 IVS x (PMAP–PAD) x 0.0136 VS/FE

50 a 62 g–m/m2/latido 8 a 16 g–m/latido 5 a 10 g–2/m2/latido 100 a 160 mL

Volumen telesistólico del ventrículo derecho

50 a 100 mL

Fracción de expulsión de ventrículo derecho

40 a 60%

Presión parcial de oxígeno arterial Presión parcial de CO2 arterial Saturación arterial de oxígeno Saturación venosa mixta Contenido arterial de oxígeno Contenido venoso de oxígeno (CaO2)

80 a 100 mmHg 35 a 45 mmHg 95 a 100% 60 a 100% 17 a 20 mL/dL 12 a 15 mL/dL

(0.0138 x Hgb x SaO2 +(0.0031 x PaO2)

Diferencia arteriovenosa en el contenido de O2

CaO2–CvO2

4 a 6 mL/dL

Entrega de oxígeno

CaO2 x CO x 10

950 a 1 150 mL/min

Cateterismo derecho

331

Cuadro 19–1. Parámetros hemodinámicos normales (continuación) Parámetros

Rangos

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Índice de entrega de O2 Consumo de O2 Índice de consumo de O2 Relación de la extracción de oxígeno Índice de extracción de oxígeno Bicarbonato pH

CaO2 x CI x 10 (C(a–v)O2 x CO x 10 (C8a–v)O2 x IC x 10 [(CaO2–CvO2)/CaO2] x 100 [SaO2–SVO2)/SaO2 x 100

500 a 600 mL/min/m2 200 a 250 mL/min 120 a 160 mL/min/m2 22 a 30% 20 a 25% 22 a 28 mEq/L 7.38 a 7.42

Las indicaciones para el procedimiento pueden considerarse cualquier padecimiento que involucre la circulación pulmonar, arterias, venas y ventrículo derecho; la ventaja que ofrece el cateterismo cardiaco derecho es que es posible obtener mayor información, como perfil hemodinámico, angiografía selectiva, registro de presiones y perfil gasométrico de las diferentes cavidades derechas. Además, es un estudio dinámico y no estático como los procedimientos tomográficos, resonancia o gammagrafía V/Q. Las complicaciones se clasifican en menores y mayores. En la experiencia del INER únicamente se ha presentado una complicación mayor del tipo de la perforación de arteria pulmonar secundaria, producida por un movimiento ondulatorio del segmento distal de un catéter multipropósito alojado en la rama derecha de la arteria pulmonar en el momento de la administración de medio de contraste con 450 psi de presión; se produjo hemopericardio autocontrolado que no ameritó intervención quirúrgica en una paciente de 82 años de edad. Entre las complicaciones, en menos de 10 casos se han producido hematomas menores en el sitio de punción y únicamente en una paciente de 56 años de edad posterior al reinicio de heparina se produjo un hematoma con caída de la hemoglobina de 3 g, que ameritó manejo quirúrgico. Cuadro 19–2. Definiciones y fórmulas para el cálculo del gasto cardiaco Gasto sistólico (GS) Gasto cardiaco (GC) Índice cardiaco (IC)

Cantidad de sangre que sale del corazón en cada latido GC = GS x Fc. Normalmente es de 4 a 8 L/min en reposo Cantidad de sangre que sale del corazón por minuto en relación con la superficie corporal IC +

Fracción de expulsión

GC + Lńm 2ń min superficie corporal (m 2)

Normalmente el índice cardiaco debe ser mayor de 2.8 L/m2/min Porcentaje de sangre que sale del corazón en relación con el volumen diastólico (Vd) FE + GS Vd

332

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Cuadro 19–3. Registro de presiones intracavitarias del ejemplo 1 Presión Presión de la aurícula derecha Presión sistólica de la arteria pulmonar Presión media de la arteria pulmonar Presión diastólica pulmonar Presión de enclavamiento capilar pulmonar Índice cardiaco

Valor normal

Valor paciente

0 a 8 mmHg 15 a 30 mmHg 9 a 17 mmHg 0 a 8 mmHg 5 a 15 mmHg 2.4 a 4.2 L/min/m2

29 mmHg 57 mmHg 42 mmHg 25 mmHg 23 mmHg 5.6 L/min/m2

Fuente: Servicio de Hemodinamia del INER.

En el laboratorio de hemodinámica no se ha presentado ninguna complicación fatal en más de 1 000 procedimientos de la región derecha.

Comentario La realización de cateterismo anterógrado, es decir, a favor de flujo sanguíneo, como es el cateterismo derecho, implica contar con el conocimiento puntual de la circulación pulmonar y la relación con el parénquima pulmonar, conocer estrechamente la relación binomio corazón/pulmón, y no solamente ello, sino también los mecanismos neurohumorales que están involucrado en la génesis de la hipertensión pulmonar, como el factor derivado de plaquetas, el de necrosis tumoral, endotelinas, bradicininas y migración celular, involucrados todos en la remodelación vascular.

Medios de contraste Muy temprano en la historia de la radiología se administraron distintas sustancias para opacificar diversas estructuras corporales. Se destacan las experiencias de

Cuadro 19–4. Registro de presiones intracavitarias del ejemplo 2 Presión Presión de la aurícula derecha Presión sistólica de la arteria pulmonar Presión media de la arteria pulmonar Presión diastólica pulmonar Presión de enclavamiento capilar pulmonar Índice cardiaco Fuente: Servicio de Hemodinamia del INER.

Valor normal

Valor paciente

0 a 8 mmHg 15 a 30 mmHg 9 a 17 mmHg 0 a 8 mmHg 5 a 15 mmHg 2.4 a 4.2 L/min/m2

21 mmHg 52 mmHg 41 mmHg 32 mmHg 19 mmHg 3.9 L/min/m2

Cateterismo derecho

333

Cuadro 19–5. Morbilidad en pacientes sometidos a cateterismo cardiaco derecho Hipertensión arterial pulmonar en neumopatías Enfermedad tromboembólica venosa Hipertensión arterial pulmonar idiopática Vasculopatías de arteria pulmonar del tipo de síndrome de Rendu–Osler–Weber Anormalidad vasculares congénitas del tipo de agenesia de ramas pulmonares, conexión anómala de venas pulmonares, entre otras Estenosis de arteria pulmonar Extracción de cuerpos extraños del tipo de catéteres centrales, Swan–Ganz, guías metálicas

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Hauser en Argentina, inyectando yoduro de potasio para realizar las primeras pielografías en el año 1919. Todos los compuestos actuales derivados del ácido benzoico unido a distintos números de moléculas de yodo son compuestos yodados hidrosolubles que se originan a partir de los trabajos de Osborne en 1923. Los medios de contraste son sustancias químicas que, introducidas al organismo, producen cambios en la imagen radiográfica por la atenuación que estas sustancias provocan al bloquear o absorber la radiación ionizante, lo cual permite diferenciar las distintas estructuras orgánicas. En base a la osmolaridad del plasma, que es de 300 mOsm, los contrastes no iónicos tienen una osmolaridad de 290 a 860 mOsm/kg H2O; los iónicos, de 1 200 a 2 400 mOsm/H2O. Las reacciones sistémicas a medios de contraste iónicos pueden ser expresadas con una frecuencia de 5 a 12%. En 1/1 000 a 2 000 estudios puede ocurrir una reacción severa que atente contra la vida del paciente y requiera tratamiento de inmediato.

Figura 19–11. Angiografía de paciente femenina de 8 años de edad portadora de hipertensión arterial pulmonar idiopática familiar.

334

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

Figura 19–12. Paciente portador de enfermedad de Rendu–Osler–Weber localizada en lóbulo inferior derecho. Se observa perfectamente la inyección en rama de arteria pulmonar, la fístula y la vena pulmonar que drena hacia la aurícula izquierda.

Los medios de contraste no iónico proveen igual especificidad radiológica, pero son más fisiológicos por su baja osmolaridad, por lo cual el riesgo es relativo usando estos medios de contraste. El riesgo de efectos adversos en comparación con los iónicos es cinco veces menor. La cantidad de yodo se expresa en mg/mL. De acuerdo a la concentración del medio de contraste se determina el grado de opacificación producida por el medio de contraste, representado por el volumen total de contraste administrado con respecto a su concentración (mg yodo/mL) y traducida a la cantidad total en gramos de yodo administrados al paciente; las sales (diatrozato, metrizoato) son el componente químico asociado al yodo y representadas en porcentaje de sal con respecto a la fórmula total. Ésta es la que distingue si un medio de contraste es de tipo iónico o no iónico. Los agentes iónicos y no iónicos provocan reacciones adversas y rara vez la muerte; los riesgos se reducen de seis a uno utilizando contraste no iónico. Al precalentarlos a la temperatura corporal la viscosidad disminuye y se reduce la posibilidad de reacciones adversas, y de igual manera al premedicarlos con antihistamínicos cada 8 h por 48 h previas al estudio. Las reacciones anafilactoides al medio de contraste son similares a los efectos de la liberación de histamina sistémica observados con otros fármacos. Diversos estudios han demostrado que el medio de contraste puede causar liberación directa de histamina de los mastocitos y basófilos; además, puede activar directa o indirectamente el complemento, el sistema de coagulación, el sistema fibrinolítico y sistemas de cininas, llevando a liberación de múltiples mediadores capaces de producir efectos adversos.

Cateterismo derecho

335

Las reacciones al medio de contraste pueden ser de leves a graves o fatales, con síntomas iniciales como urticaria por liberación de histamina asociada con ansiedad. La náusea y el vómito ocurren a los dos minutos de inyectado el medio de contraste y la duración de la incomodidad depende de la dosis utilizada. La manifestación de mayor gravedad al medio de contraste es disminución de la resistencia vascular sistémica con hipotensión, disminución en la presión pulmonar y arritmias que dan como resultado eventos fatales, acompañadas de choque anafiláctico con edema laríngeo, oral, lingual y faríngeo que progresa rápidamente a obstrucción de la vía aérea y broncoespasmo con repercusión severa sobre la ventilación y la oxigenación, y puede ocurrir en el primer minuto después de la inyección de 0.1 cm3 de medio de contraste. También se deben considerar otros factores de riesgo, tales como la edad, enfermedades asociadas como la hipertensión, diabetes, colagenopatías, policitemia, mieloma múltiple, deshidratación, los alimentos derivados del pescado, insuficiencia hepática grave, enfermedad pulmonar con insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal con creatinina mayor a 1.5 mg/mL y otros más. La única contraindicación absoluta al empleo de los medios de contraste es la alergia al yodo. Dosificación

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Dependiendo del estudio a realizarse será la cantidad de medio de contraste, que se calcula por la masa corporal del paciente dependiendo de la concentración de yodo/mL. Se estima que para niños la dosis recomendada es de 2.0 a 5.0 mL/kg de peso, para un adulto es de 1.0 a 3.0 mL/kg de peso y para lactantes de 1.0 a 2.0 mL/kg de peso en bolo. Para disminuir los riesgos de las reacciones adversas se recomienda la premedicación y se propone la siguiente terapia: a. Corticosteroides. b. Antihistamínicos. c. Agonistas b–adrenérgicos. La premedicación se debe aplicar 2 h antes de la inyección del medio de contraste y posteriormente entre 12 y 24 h. La utilización de agentes yodados implica poseer el conocimiento preciso de las reacciones que se presentan y del manejo de las mismas, además de decidir el tipo de medio de contraste a utilizar en cada paciente, el sitio anatómico y la enfermedad.

REFERENCIAS 1. Lupi E: Ventrículo derecho de la isquemia a la repercusión. 1ª ed. Intersistemas, 2007.

336

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 19)

2. Martínez RMA: Cateterismo cardiaco. 1ª ed. Trillas, 1990. 3. Bates DV: Respiratory function in disease. 1ª ed. W. B. Saunders, 1989. 4. Zuwallack R, Hedges H: Primary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Part 3. Pulmonary rehabilitation and comprehensive care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Med 2008;121:S25–S32. 5. Uribe S, Tangchaoren T, Parish V, Wolf I, Razavi R et al.: Volumetric cardiac quantification by using #D dual phase whole–heart MR imaging. Radiology 2008;248(2):606–614. 6. Frogoudaki AA: Assessing the failing systemic right ventricle. Angiology 2008. 7. McClean KM, Kee F, Young IS, Elbom JS: Obesity and the lung: epidemiology. Thorax 2008;63:649–654. 8. Dartevelle P, Fadel E, Chapalier A, Mussot S, Cerrina J et al.: Rev Pneumol Clin 2004; 60(2):124–134. 9. Anderson RH, Sánchez QD, Niederer P, Lunkenheimer PP: Structural–functional correlates of the 3–dimensional arrangement of the myocytes marking–up the ventricle walls. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136(1):10–18. 10. Granton J, Moric J: Pulmonary vasodilators–treating the right ventricle. Anesthesiol Clin 2008;26(2):337–53. 11. Aguirre CM: Nefropatía por medios de contraste. Acta Med Colom 2007;32(2):1–21. 12. Marguiles K, Schiger J, Burnett J Jr: Radiocontrast–induced nephropathy: current status and future prospects. Int Angiol 1992;11:20–25. 13. Taliercio CP, Vlietstra RE, Ilstrup DM, Burnett JC, Menke KK et al.: A randomized comparison of the nephrotoxicity of iopamidol and diatrizoate in high risk patients undergoing cardiac angiography. J Am Cool Card 1991;17:382–90. 14. Parfrey PS, Griffiths SM, Barret BJ, Paul MD, Genge M et al.: Contrast material–induced renal failure in patients with diabetes mellitus renal insufficiency, or both. A prospective controlled study. N Engl J Med 1989;320:143–149.

Sección V Tratamiento farmacológico Sección V. Tratamiento farmacológico

20 Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar: anticoagulantes viejos y nuevos Eduardo Almeida Gutiérrez

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La trombosis venosa profunda (TVP) y la tromboembolia pulmonar (TEP) son entidades frecuentes que en muchas ocasiones son subdiagnosticadas y también pueden ser sobrediagnosticadas; en parte es por esto que en México no existe un registro epidemiológico que muestre la prevalencia y las tasas de incidencia reales, e incluso no figura en las tasas crudas de mortalidad general o por grupos etarios.1,2 En países como EUA se reporta una incidencia anual de TVP aproximada de 1/1 000 habitantes, y ésta aumenta conforme la edad, de tal forma que en los adultos menores de 60 años puede aumentar 0.01%, mientras que en los mayores de esta edad puede haber un incremento de hasta 1% por año.3,4 Cuando el clínico se enfrenta a un episodio de trombosis venosa profunda son tres las metas que debe tener el tratamiento: 1. Alivio de los síntomas. 2. Prevención de embolismo (el más grave es el pulmonar). 3. Recurrencia de la misma TVP. Desde hace algunas décadas se sabe que la clave en el tratamiento médico adjunto de la trombosis venosa profunda y la tromboembolia pulmonar es el inicio temprano de terapia anticoagulante;5 esta maniobra (tratamiento) sigue fines preventivos tanto primarios como secundarios, ya que disminuye la presentación y reincidencia de trombosis venosa local y fenómenos tromboembólicos. En el momento del diagnóstico de TVP o TEP el tratamiento inicial es la anticoagulación, administrada vía parenteral con heparina no fraccionada o bien he339

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 20)

Cuadro 20–1. Contraindicaciones absolutas y relativas para anticoagulación Absolutas

Relativas

S Sangrado activo S Tendencia al sangrado grave

S Tendencia de sangrado leve a moderado S Trombocitopenia < 100 000 pero > 20 000 células/mm3

S Trombocitopenia v 20 000 mm3 S Cirugía reciente (menos de 14 días): Ocular Neurológica S Hemorragia intracraneal en los últimos 14 días dí

S Traumatismo reciente S Cirugía mayor abdominal en las últimas 48 h

S Endocarditis S Metástasis en sistema nervioso central S Hipertensión arterial sistémica grave (presión sistólica > 200 mmHg o diastólica > 120 mmHg, o ambas)

parinas de bajo peso molecular, seguido de tratamiento vía oral6,7 siempre y cuando no existan contraindicaciones (cuadro 20–1); posteriormente el tratamiento crónico es la anticoagulación, preferentemente vía oral.

HEPARINA NO FRACCIONADA La heparina no fraccionada (HNF) es considerada como un anticoagulante indirecto (al igual que las heparinas de bajo peso molecular y los derivados sintéticos de pentasacáridos) debido a que requiere un cofactor plasmático para ejercer su efecto anticoagulante (la antitrombina III). Tiene un peso molecular medio de 15 000 Dalton, pero varía entre 3 000 y 30 000 Dalton. En el plasma, este grupo de fármacos se une a la antitrombina III, que es un inhibidor de las proteasas de serina y cataliza su actividad para inhibir el factor X–activado (Xa) y la trombina. Cerca de la tercera parte de la heparina administrada se une a la antitrombina, y los dos tercios restantes tienen un mínimo efecto anticoagulante en concentraciones terapéuticas, pero en concentraciones mayores tanto la heparina de alta como la de baja afinidad catalizan el efecto de la antitrombina mediante el cofactor de heparina II.8,9 Una vez formado el complejo heparina–antitrombina, éste inactiva a un gran número de enzimas que participan en la coagulación (factor IIa, Xa, IXa, XIa y XIIa),10 y de todos ellos la trombina y el factor Xa son los responsables de la inhibición de la formación de fibrina (la trombina humana es unas 10 veces más sensible a la inhibición por el complejo heparina–antitrombina que el factor Xa). Las moléculas de heparina que tienen menos de 18 sacáridos no se unen simultáneamente con la trombina y antitrombina, y por ello son incapaces de catali-

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Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia...

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zar la inhibición de la trombina; pero los fragmentos de heparina muy pequeños que contienen el pentasacárido de alta afinidad no sólo previenen la formación de fibrina, sino que también inhiben la activación inducida por la trombina (factor V y VIII).11,12 Ensayos in vitro confirman que la heparina se une a las plaquetas y puede inducir o inhibir la agregación plaquetaria, de ahí que la interacción plaquetas–heparina–endotelio pueda ser causa de sangrado no dependiente del efecto anticoagulante.13–15 Entonces, el efecto neto de la heparina es la unión a la antitrombina–III, cataliza la inactivación de factores IIa, Xa, IXa y XIIa, pero además en altas concentraciones se une al cofactor II y cataliza la inactivación del factor IIa; un efecto agregado es la unión a las plaquetas, por lo que contribuye a la inhibición plaquetaria y a los efectos potenciales de hemorragia (este efecto lo tienen las fracciones de alto peso molecular más que las de bajo peso molecular). La vía de administración puede ser intravenosa (IV) o subcutánea (SC); para lograr un efecto terapéutico debe administrarse un bolo endovenoso de 60 U/kg de peso corporal, y posteriormente administración de 12 a 18 U/kg sin pasar de 16 000 U/h.16 La dosis requerida no es igual en todos los pacientes; es decir, debido a su afinidad y unión con diversas proteínas plasmáticas, el efecto anticoagulante difiere entre los sujetos, y por ello el grado de actividad de la heparina también es diferente entre los pacientes; de ahí la importancia del monitoreo con estudios de laboratorio, y de hecho existen nomogramas para el ajuste de la dosis. La dosis total requerida en los pacientes obesos es controversial; sin embargo, se prefiere titular la dosis con un peso calculado máximo de 90 kg, y continuar con control de la anticoagulación mediante estudios paraclínicos. La vigilancia de la anticoagulación por HNF es mediante la medición del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa); la meta es lograr valores de 1.5 a 2.5 veces el valor basal del enfermo o bien tener una determinación de TTPa entre 60 y 80 seg.17 Una forma más exacta pero menos disponible de vigilar el efecto de la HNF es la determinación de las unidades de heparina por mililitro mediante el ensayo de la actividad contra el factor X activado; con esta prueba se demuestra que las concentraciones entre 0.3 y 0.7 U/mL son suficientes para alcanzar una adecuada anticoagulación. Existen algunos puntos interesantes que se han discutido respecto a si el monitoreo del TTPa es el mejor método para medir el efecto terapéutico, concluyendo que existen mejores ensayos de laboratorio; sin embargo, son pocos los centros hospitalarios donde puede realizarse, por lo que el clínico debe saber los métodos más accesibles, y se debe medir el TTPa aproximadamente a las 6 h de haber administrado el bolo inicial y ajustar la infusión de acuerdo con los resultados del TTPa.18,19 Cuando la HNF se administra vía SC (35 000 U/día dividida en dos dosis), el efecto terapéutico se alcanza aproximadamente 1 h después y los niveles pico en plasma hasta las 3 h.

342

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 20)

La heparina es un anticoagulante que ha demostrado ser efectivo en la prevención y el tratamiento de la TVP y TEP (entre otras patologías) mediante ensayos clínicos aleatorizados controlados y cegados comparados con placebo y otras acciones médicas. También se ha probado la efectividad y seguridad al comparar la infusión endovenosa continua contra bolos intermitentes o con la administración subcutánea. Resulta difícil evaluar cuál es el mejor tratamiento, puesto que estos diseños han incluido poblaciones diferentes, tienen tamaño muestral subóptimo y se usaron definiciones de variables de desenlace diferentes; sin embargo, en todos se concluye que la HNF es un fármaco eficaz y seguro en dosis establecidas. Existe un metaanálisis que incluye 11 estudios y compara la HNF contra las heparinas de bajo peso molecular (HBPM); establece que el riesgo para tromboembolismo recurrente no difiere entre ambas estrategias en el análisis de efectos fijos (RM 0.85, p = 0.28) y efectos aleatorios (RM 0.87, p = 0.40), mientras que para el riesgo de sangrado mayor se encontró que las heparinas de bajo peso molecular eran un tratamiento protector con análisis de efectos fijos (RM 0.57, p = 0.047) pero no en el modelo de efectos aleatorios (RM 0.71, p = 0.25).20 Con base en dicho análisis puede esperarse que con tratamiento a base de heparina no fraccionada se presenten aproximadamente 1.9% de casos con sangrado mayor, 5.4% con recurrencia de la trombosis y sangrado fatal en 0.2%. Al hacer el diagnóstico de TEP se recomienda inicio de anticoagulación en forma parenteral; de hecho, si la sospecha es alta se recomienda su inicio aun antes de obtener las imágenes diagnósticas. No existe duda para afirmar que la anticoagulación aumenta la sobrevida después de un evento de TEP; si se usa HNF, el alcanzar la meta de anticoagulación en las primeras 24 h se asocia con una reducción significativa del riesgo de recurrencia.21 El uso de HNF como profiláctico es también seguro y eficaz en los pacientes con patología médica o quirúrgica. Clagett y col. lo demuestran en un metaanálisis que incluyó 29 estudios que comparan las dosis bajas de heparina en bolos horarios contra otras medidas (como la intermitencia de compresiones en miembros pélvicos o el dextrán) en pacientes en servicios de cirugía general; encontraron asociación protectora contra trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar con un régimen de bolos cada 8 h comparada con dosis cada 12 h, y al compararse con estas medidas se observa que existe dos veces más riesgo de hematoma en la herida quirúrgica (RM 3.07, IC 1.29 a 7.16; p < 0.01) en los estudios con cegamiento doble. En este metaanálisis no se incluyen estudios que comparen contra otras heparinas o anticoagulantes orales.22 El estado de resistencia a la heparina debe sospecharse cuando existan requerimientos mayores de 40 000 U/día para mantener el TTPa en rango de anticoagulación adecuada; éste resulta de la presencia de niveles elevados de factor VIII

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Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia...

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y de proteínas de unión a la heparina.23 En este caso, la dosis deberá ajustarse con base en los resultados de la medición de la heparina en sangre.18 El principal y más frecuente efecto secundario de los anticoagulantes en general es el sangrado; la HBPM no es la excepción, y está relacionada de forma directa con la dosificación. Se ha reportado la frecuencia de hemorragia hasta en 7% de los pacientes en quienes se inicia HBPM en el tratamiento inicial de la TVP o TEP. Sin embargo, la dosis de la heparina no es el único factor predisponerte; también se debe tener precaución cuando se conjunten edad, comorbilidad asociada (insuficiencia renal o hepática, mielodisplasia, etc.), terapia antiplaquetaria o fibrinolítica adjunta, múltiples punciones para accesos vasculares e invasión de vía urinaria (sondas), entre otros. Por lo tanto, la estratificación inicial para predecir el riesgo de sangrado es fundamental, y es obligación del clínico hacerla, de tal forma que no se deje al enfermo sin el beneficio de la anticoagulación. Al mismo tiempo, debe ponerse atención en la vigilancia de los signos clínicos y paraclínicos que podrían ser datos de un sangrado mayor activo. Cabe mencionar que es distinta la proporción de eventos de sangrado mayor reportados en los diferentes estudios, en parte porque no existe consistencia en la definición de un sangrado mayor, ya que algunos grupos de investigadores lo consideran sólo cuando existe necesidad de transfusión sanguínea, mientras que otros lo consideran como el descenso de al menos 2 g de hemoglobina comparada con la basal. Siempre el cuadro clínico y su severidad le indicarán al clínico las maniobras necesarias para evitar o controlar los sangrados incidentes. Además del evidente efecto anticoagulante, la heparina induce osteopenia mediante la supresión de formación de osteoblastos y activación de osteoclastos (cuyo efecto neto es la pérdida de masa ósea), y se ha demostrado clínicamente la asociación del uso crónico de HNF (más de 30 días) con la aparición de osteoporosis; también se ha demostrado que tiene efectos inhibitorios sobre la proliferación celular de músculo liso y el aumento en la permeabilidad de las paredes de los vasos sanguíneos; de estos efectos adversos, el osteolítico es el que tiene relevancia clínica.24–26 Otro de los efectos indeseables es la activación plaquetaria medida por inmunidad, que conlleva a trombocitopenia inducida por heparina.27,28 A pesar de los efectos mencionados anteriormente, en el momento actual la HNF aún ofrece ventajas sobre la heparina de bajo peso molecular: 1. Reversibilidad del efecto anticoagulante con protamina. 2. Al no ser eliminada por el riñón, es relativamente segura en enfermos con insuficiencia renal. 3. Modula la activación por contacto, por lo que resulta mejor en la inhibición de la coagulación de catéteres, endoprótesis y filtros. Un grupo especial de uso de la HNF son las mujeres embarazadas, en quienes es más seguro el tratamiento inicial y a largo plazo de la TVP y TEP, y sin necesidad

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 20)

de usar anticoagulantes orales (cumarínicos), que tienen el riesgo de teratogénesis.29

HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son glucosaminoglucanos formados por cadenas de residuos de d–glucosamina y ácido hialurónico.30 Las HBPM aprobadas en EUA y Europa se resumen con algunas de sus propiedades en los cuadros 20–2 y 20–3. Estos fármacos son fragmentos de HNF producidos por control enzimático o por despolimerización química; ejercen su acción mediante la activación de la antitrombina, y esta interacción HBPM–antitrombina es mediada por una secuencia de pentasacárido que se encuentra distribuido de forma aleatoria a lo largo de las cadenas de heparina. Dicho pentasacárido se encuentra solamente entre 15 y 25% de las cadenas de HBPM, mientras que en la HNF está casi en 35% de sus cadenas.31 Existen propiedades individuales para cada uno de los integrantes de este grupo de fármacos debido a los diferentes procesos de su preparación (despolimerización con ácido nitroso, despolimerización peroxidativa, despolimerización con heparinasa, bencilación con despolimerización alcalina, etc.), y precisamente estas características farmacocinéticas son las que originaron su estudio y preferencia sobre la HNF en algunos escenarios clínicos.32 La despolimerización contribuye a que se tenga una baja afinidad y unión con las proteínas plasmáticas y las células, y esto tiene ventajas sobre la HNF, ya que al haber menos unión a las proteínas el monitoreo del efecto anticoagulante se hace menos necesario porque la dosis es más predecible y estable; la baja unión a los macrófagos permite que sea depurada exclusivamente por el riñón y por lo tanto tiene una vida media mayor; la menor afinidad por las plaquetas permite una baja formación de anti-

Cuadro 20–2. Evidencia científica del uso de las heparinas de bajo peso molecular en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar Fármaco Reviparina Enoxaparina Tinzaparina Nadroparina Ardeparina Dalteparina Da = Dalton.

Peso molecular (Da) 4 000 4 200 4 500 4 500 6 000 6 000

Estudios en prevención primaria y tratamiento de tromboembolia pulmonar y trombosis venosa profunda Galilei Investigators;78 Lassen y col.79 Leclerc y col.;80 Spiro y col.;81 Fauno y col.53 Hull y col.;82 Hoppensteadt y col.83 Simmoneau y col.;84 Tosetto A.85 RD Heparin Group;54 Levine y col.86 Schutgens y col.;87 Kucher y col.88

Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia...

345

Cuadro 20–3. Anticoagulantes orales y parenterales usados en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar45,61,89,90 Vía de administración y dosis

Depuración renal

Mecanismo de acción

+++

Unión a antitrombina y catálisis de la inactivación del factor IIa, Xa, XIa y XIIa

+++

Unión a antitrombina y catálisis de la inactivación del factor Xa. Actividad iX y antii antiXa IIa

++

Inhiben directamente el factor Xa Unión a antitrombina

Inhibidores directos de trombina Ximelagatran Oral

+++

Unión directa a la trombina

Melagatran

Intravenosa

++

Dabigatran

Oral

–

Lepirudina

Intravenosa

+

Bivalirudina

Intravenosa

+

No existe evidencia sólida ólid que sustente su uso rutinario en trombosis venosa pro profunda o tromboembolia pulmonar

Interferencia en la g–carboxilación de la activación de los factores de coagulación dependientes de vitamina K

Al inicio del tratamiento parenteral

Heparina no fraccionada Intravenosa: 5 000 a 8 000 U bolo; infusión 12 a 18 U/kg/h Subcutánea: 35 000 U/día divididas en dos dosis Heparinas de bajo peso molecular Dalteparina

100 U/kg dos veces al día ]

Enoxaparina

100 U/kg dos veces al día ]

Nadroparina

90 U/kg dos veces al día ]

Tinzaparina

175 U/kg/día ]

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Pentasacáridos Fondaparinux Profilaxis: 2.5 mg/día SC Trombosis venosa profunda: 7.5 mg/día SC

Antagonistas de la vitamina K Warfarina Oral Dosis variable con cada paciente. Iniciar de forma conjunta con un anticoagulante parenteral hasta lograr INR 2.0 a 3.0 durante dos o tres días consecutivos; monitoreo con INR y ajuste de dosis para alcanzar la dosis de mantenimiento

"

] Dosis mostrada en unidades antiXa; SC = subcutánea.

Inicio de tratamiento

En el momen E m nto de el diagnóstico

Fármaco

346

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 20)

cuerpos dependientes de heparina y por ello la baja incidencia de trombocitopenia por heparina; finalmente, su pobre unión con los osteoblastos reduce la activación de osteoclastos y existe menos osteopenia como efecto adverso.18 Al igual que los pentasacáridos sintéticos, ofrecen algunas ventajas sobre la HNF, como: 1. 2. 3. 4. 5.

Una dosis más exacta. Depósito y liberación subcutánea. Mayor biodisponibilidad. Usualmente no requieren monitoreo de su efecto. Menor riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.33

Por lo general no existe la necesidad del monitoreo del efecto de este tipo de heparinas; su indicación resulta cuando se trata a pacientes extremadamente delgados u obesos (peso < 40 kg o > 150 kg), en quienes la dosificación exacta es complicada, ya que existe la posibilidad de tener un efecto subóptimo o extralimitado.34 La medición del nivel de actividad contra el factor X es el ensayo de laboratorio adecuado para monitorear el efecto de las HBPM, y además de las indicaciones ya mencionadas puede emplearse también en pacientes con insuficiencia renal grave. Las heparinas de bajo peso molecular tienen indicación en los pacientes con TVP–TEP desde el momento en que se hace el diagnóstico, o antes del diagnóstico por imagen si la sospecha clínica es fuerte y sustentada. Aunque el uso de HBPM está bien estudiado para su manejo en pacientes externos con TVP, con beneficios claros como la mejoría de la calidad de vida y reducción de costos por hospitalización, su eficacia y seguridad en pacientes con TEP tratados de forma extrahospitalaria no están demostradas aún.20,35 Tanto para la TEP como para la TVP existen múltiples ensayos clínicos controlados con asignación aleatoria que prueban la eficacia de las heparinas de bajo peso molecular al compararse con el tratamiento más eficaz y seguro hasta esas fechas, la HNF.36 La evidencia que demuestra la superioridad de la HBPM sobre la HNF es amplia cuando se toma en cuenta como variable dependiente la mortalidad y el riesgo de sangrado mayor. La mayor parte de las revisiones sistemáticas hechas evalúan a la enoxaparina, y una proporción menor se enfocan en la dalteparina, la nadroparina, la tinzaparina y la revirapina.37–45 Quinlan y col.44 reportan los resultados de un metaanálisis donde incluyen diferentes estudios que comparan HBPM con HNF, y al evaluar la mortalidad por todas las causas no encontraron diferencias significativas entre ambos tratamientos (1.4 vs. 1.2%, respectivamente; razón de momios, 1.20 IC 0.59 a 2.45) al final del tratamiento o a los tres meses de seguimiento (4.7 vs. 6.1% respectivamente; razón de momios 0.77 IC 0.52 a 1.15). Al evaluar el sangrado mayor como desen-

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lace, éste se presenta en 1.4% de los 1 023 pacientes con HBPM comparado con 2.3% de 928 pacientes del grupo de HNF (razón de momios 0.67 IC 0.36 a 1.27, p = NS); hubo una franca tendencia al sangrado menor en los pacientes con HNF comparado con la HBPM, pero sin significancia estadística (6.8 vs. 5.5%, respectivamente; razón de momios 1.08 IC 0.73 a 1.59). Un hallazgo importante en este metaanálisis es que no se encontró asociación de una evolución mejor o peor con algún preparado de las diferentes heparinas de bajo peso molecular.44 Llama la atención que las revisiones sistemáticas hechas recientemente muestran un beneficio menor al reportado en las revisiones hechas años atrás; en parte se explica por la calidad de la metodología en los ensayos clínicos más recientes, en que prácticamente no se utilizan controles históricos y se recurre al cegamiento de la asignación aleatoria como herramienta para disminuir los errores sistemáticos en este tipo de estudios. Es verdad que hacen falta metaanálisis cuantitativos que tengan validez interna con base en la homogeneidad de estudios incluidos; sin embargo, la evidencia hasta ahora es contundente, y está claro que las HBPM son al menos tan efectivas como la HNF en pacientes con TVP y TEP. Existe evidencia sólida en la prevención primaria; hay diversos estudios con diferentes fármacos que demuestran la asociación de bajas posibilidades de trombosis venosa en pacientes quirúrgicos de alto riesgo.46 En el momento actual, el uso de estos fármacos con dicho fin es rutinario, ya que la administración de una dosis al día SC es tan segura y eficaz como el régimen de HNF SC en dosis bajas en dos o tres aplicaciones. En las cirugías ortopédicas también se aplica para la prevención de trombosis venosas y tromboembolia pulmonar; en la cirugía de cadera y rodilla los resultados muestran una reducción del riesgo de hasta 79%, sin diferencias en los eventos de sangrado mayor cuando se inician entre 12 y 24 h del posoperatorio.47–49 Han sido estudiados prácticamente todos los fármacos pertenecientes a este grupo y se han comparado con diversas maniobras del grupo control (HNF, dextrán, warfarina, etc.)50–55 (cuadro 20–2).

Grupos especiales 1. Adultos mayores: un grupo especial lo constituyen los pacientes de edad avanzada. Es bien sabido que los sujetos de edad mayor a 75 años tienen tendencia hemorrágica multicausal (fragilidad capilar, disfunción plaquetaria, incidencia de síndromes mielodisplásicos, insuficiencia hepática, insuficiencia renal, polifarmacia, incremento a la sensibilidad a los anticoagulantes, etc.), y además se trata de un grupo de edad en el que por la comorbilidad asociada también existe riesgo de TVP y TEP; la edad misma es un factor de riesgo independiente para estas patologías. Aunque la warfa-

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rina se sigue usando como tratamiento profiláctico en pacientes octogenarios, las HBPM también han mostrado ser tan eficaces como la warfarina y con amplio rango de seguridad, y están recomendadas para este grupo de pacientes.56 2. Pacientes con cáncer: estos enfermos tienen un estado protrombótico permanente y alto riesgo de tromboembolia pulmonar y recurrente; además, el riesgo de sangrado es mayor (procedimientos invasivos, trombocitopenia por quimioterapia, etc.), por lo que la terapia anticoagulante puede tornarse difícil, sobre todo a largo plazo. Se ha demostrado que en esta población, la inyección diaria de dalteparina (150 U/kg/día) durante seis meses se asocia con una razón de momios de 0.48 (IC 95% 0.30 a 0.77, p = 0.002) en comparación con la warfarina, y la posibilidad de nuevo evento de tromboembolia en pacientes con cáncer a seis meses es de 9% con dalteparina vs. 17% con warfarina, p = 0.002; en cuanto a los sangrados mayores y la mortalidad, no se encontraron diferencias significativas.57

INHIBIDORES DEL FACTOR Xa: PENTASACÁRIDOS SINTÉTICOS El fondaparinux y el idraparinux son dos moléculas sintéticas con estructura análoga al pentasacárido que se encuentra en la HNF. Comparten con la HBPM las ventajas sobre la HNF (no requieren monitoreo de su efecto anticoagulante y no causan trombocitopenia inducida por heparina). Ambos inhiben selectivamente al factor Xa. La diferencia entre estos dos fármacos es que el idraparinux es un derivado sintético del fondaparinux, tampoco tiene propiedades antigénicas, es altamente sulfatado y su vida media es más prolongada (tres a cuatro días) que la del fondaparinux (17 h).58 Ambos son administrados vía SC y, ya que la depuración es renal (cuadro 20–3), deben evitarse en pacientes con depuración de creatinina < 30 mL/min. El fondaparinux ha sido estudiado en más de 7 000 sujetos sometidos a cirugía de rodilla y cadera, y ha demostrado una reducción de 50% del riesgo relativo para la ocurrencia de TVP o TEP al ser comparado con HBPM.59 Para la TEP se ha comparado con HNF (ensayo clínico fase III de no inferioridad), mostrando recurrencia de fenómenos tromboembólicos en 3.8 vs. 5.0%, respectivamente (diferencia absoluta –1.2% a favor del fondaparinux), comprobando que la eficacia de este fármaco no es inferior a la HNF en el tratamiento de la TEP, sin diferencias en la proporción de sangrado mayor, pero además con la ventaja de administrarse de forma ambulatoria hasta en 14.5% de los casos.60 Para la TVP, el

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fondaparinux se comparó contra HBPM en un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria cegado fase III con hipótesis de no inferioridad; se observó que en el grupo de fondaparinux hubo recurrencia de eventos tromboembólicos en 3.9% comparado con 4.1% del grupo de enoxaparina, diferencia absoluta –0.15% IC –1.8 a 1.5%; el sangrado mayor se presentó en 1.1 vs. 1.2% de los grupos, respectivamente; se concluye que el fondaparinux no es inferior en eficacia para el tratamiento de la TVP comparado con la enoxaparina.61 Con base en la evidencia referida, este fármaco es una de las alternativas en el tratamiento de la TVP y TEP y puede iniciarse en el momento del diagnóstico. El idraparinux se estudió en un ensayo clínico aleatorizado fase III en dosis de 2.5 mg/semana SC comparado con HNF + warfarina en sujetos con TVP y TEP. La incidencia de recurrencias de tromboembolismo en los pacientes con TVP a tres meses fue de 2.9 vs. 3.0% de estos grupos, respectivamente, mientras que a seis meses la razón de momios fue de 1.01 (no inferior), con menor proporción de sangrado mayor (p = 0.004); sin embargo, en el grupo de pacientes con TEP se encontró una recurrencia mayor con idraparinux (3.4 vs. 1.6%, RM 2.14, IC 95% 1.21 a 3.78), por lo que no se recomienda en este grupo de enfermos.62 Existen algunos pentasacáridos pequeños, también inhibidores directos del factor Xa, que están en estudio (ensayos clínicos fases I y II), pueden ser administrados vía oral y no requieren monitoreo de la anticoagulación y posología cómoda (una o dos veces al día); de estos fármacos, el razaxaban ha pasado ya los ensayos fase II en la prevención de TVP en cirugía de rodilla, mostrando 8% de TVP comparado con 16% del grupo de enoxaparina, y sin incremento en las tasas de sangrado mayor.63 El rivaroxaban (BAY 59–7939) fue probado en estudios fase II para el tratamiento de TVP en diferentes dosis (10, 20, 30 y hasta 40 mg) comparado con enoxaparina (1 mg/kg cada 12 h) + warfarina, donde se demostró que dosis de 30 mg logran mejoría, sin diferencia al tratamiento con enoxaparina + warfarina; además, mostró una tendencia a mayor tasa de eventos de sangrado mayor (1.7 vs. 0%).64 Basándose en estos resultados, es evidente que se realizarán ensayos clínicos controlados cegados con asignación aleatoria fase III para tener evidencia suficiente para aceptar o rechazar su uso.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA Los inhibidores directos de la trombina (IDT) son un grupo de fármacos de los cuales algunos pueden administrarse por vía parenteral y otros por vía oral (competidores directos de los antagonistas de la vitamina K). Para la mayoría de ellos aún hace falta evidencia científica que apoye su uso rutinario; sin embargo, otros

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más están aprobados por la Federal Drug Administration (FDA) de EUA bajo indicaciones precisas. A diferencia de la HNF, HBPM y los pentasacáridos que actúan catalizando la vía natural de inhibición de trombina a través de la antitrombina o el cofactor II de heparina, los IDT se unen directamente a la trombina y por ello bloquean la interacción con sus sustratos, cuyo efecto final es la falta de formación de fibrina, además de la activación mediada por trombina de los factores V, VIII, XI, XIII y de la agregación plaquetaria inducida por trombina.65 Las hirudinas son péptidos que tienen acción inhibitoria bivalente, pues se unen a la trombina tanto en su sitio activo como en el sitio de unión de fibrina, formando un complejo irreversible de hirudina–trombina. Se depuran vía renal y su vida media es de 90 a 120 min cuando se administran vía intravenosa, o de 120 a 180 min cuando es subcutánea; no tienen un antagonista conocido. Las hirudinas disponibles son la desirudina y la elpirudina. Esta última está aprobada para el tratamiento de la trombocitopenia por heparina. Existe un compuesto sintético análogo de la hirudina, la bivalirudina, que se separa de la trombina progresivamente dejando su sitio activo libre, con una vida media de 25 min; tiene depuración renal. Ninguna de ellas se une a las proteínas plasmáticas.66 El argatroban es univalente, inhibe de forma competitiva y reversible el sitio activo de la trombina libre y la unida a fibrina. Se metaboliza en el hígado y su vida media es de unos 45 min. Se administran por vía intravenosa y sólo la lepirudina y la desirudina se pueden aplicar también vía subcutánea. Los IDT que se pueden administrar vía oral son el ximelagatran y el dabigatran, y su metabolito, el melagatran, vía parenteral. Existen múltiples escenarios clínicos cardiovasculares donde está indicado el uso de este tipo de anticoagulantes (síndrome coronario agudo, intervencionismo coronario percutáneo, trombosis arterial); sin embargo, para la prevención primaria del tromboembolismo venoso se ha estudiado el ximelagatran vía oral, ya sea solo o en combinación con melagatran subcutáneo, en los pacientes sometidos a cirugía ortopédica; al compararse con enoxaparina, la proporción de eventos de tromboembolismo venoso (TVP con o sin TEP) fue mayor en el grupo del IDT (7.9 vs. 4 a 6%).67 El estudio METHRO III68 probó la eficacia del melagatran seguido por ximelagatran intravenoso vs. enoxaparina en el preoperatorio de cirugías ortopédicas, y no se demostró diferencia en las proporciones de eventos tromboembólicos (31 vs. 27.3%, diferencia de 3.7% a favor de la enoxaparina, p = 0.053), mientras que el estudio EXPRESS69 a pacientes con cirugía ortopédica sometidos aleatoriamente a un grupo con melagatran/ximelagatran o a enoxaparina prequirúrgica y posquirúrgica demostró la eficacia del régimen de los IDT sobre la enoxaparina para el desarrollo de eventos tromboembólicos mayores o menores (p < 0.001 para ambos desenlaces); sin embargo, los eventos de sangra-

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do excesivo definidos en este estudio fueron significativamente mayores con los IDT. Para el tratamiento de eventos tromboembólicos ya establecidos se probó el tratamiento con ximelagatran comparado con enoxaparina seguida de warfarina (estudio THRIVE), consiguiéndose resultados adecuados y sin diferencia en los eventos de sangrado mayor, aunque hubo elevación de la alanina–aminotransferasa en 9.6% de los pacientes tratados con el IDT.70 El estudio THRIVE III,71 que tiene como objetivo el tratamiento y la prevención secundaria de nuevos eventos de tromboembolismo, demuestra eficacia, pero durante el análisis de la seguridad se encontró mayor proporción en la elevación de las enzimas hepáticas (6.4 vs. 1.2%, p < 0.001). Como ya se comentó, el ximelagatran se ha asociado con incremento patológico (dos o tres veces el valor normal) de la alanina–aminotransferasa, dependiente del tiempo de tratamiento, con presentación hasta en 8% de los casos cuando el tratamiento es a seis meses, lo que conllevó al cese de los protocolos de investigación y fue retirado del mercado. Con el dabigatran se ha llegado más lejos, ya que la incidencia de la elevación enzimática es aproximadamente de 2%.

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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K El mecanismo de acción de estos fármacos es la interferencia en la g–carboxilación necesaria para la activación de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (II, VII, IX, X). Una de las desventajas del uso de estos fármacos es la alta variabilidad que tienen en su absorción, depuración y unión a proteínas plasmáticas, porque tienen múltiples interacciones con diversos fármacos y alimentos. Por las razones expuestas anteriormente, el monitoreo de la anticoagulación debe ser frecuente, y ajustar las dosis basándose en ello. El tiempo de protrombina (TP) es un ensayo de laboratorio muy útil y sensible; sin embargo, se observó que la variación en los países es grande y esto ocasionó grandes inconsistencias en el rango óptimo de TP; por ello la Organización Mundial de la Salud instituyó una prueba estándar, el rango internacional normalizado (INR, por sus siglas en inglés), calculado sobre parámetros que cada laboratorio calibra en sus productos. La warfarina es el fármaco usado mundialmente en la actualidad y tiene indicaciones en múltiples patologías, por lo que la evidencia es amplia. La warfarina puede usarse desde el primer día de manera conjunta con la HNF o HBPM hasta lograr un INR de 2.0 a 3.0 durante dos días consecutivos; por lo general este proceso tarda entre cuatro y cinco días. La estrategia recomendada es iniciar con la dosis de mantenimiento esperada y tomar control de INR a los tres a cinco días con ajuste de la dosis; al lograr los niveles deseados, continuar

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(Capítulo 20)

con dosis de mantenimiento. Por lo general se coadministra otro anticoagulante parenteral y se retira en el momento de alcanzar el INR deseado.72 La dosis requerida es variable, y el clínico debe tener un control adecuado de la anticoagulación, pues está demostrado que mantener un INR < 2.0 se asocia con una alta incidencia de eventos trombóticos, mientras que si es > 4.5, las complicaciones por hemorragia también son frecuentes. Debido a la alta vigilancia que esto supone, se ha intentado el autocontrol de la anticoagulación por parte del paciente; sin embargo, ello requiere que el sujeto tenga un grado de responsabilidad en su cuidado además de un dispositivo “punto de cuidado” para cuyo manejo debe estar bien entrenado. Éste mide el INR mediante una gota de sangre capilar y el sistema se ha probado en algunos países de Europa. Un metaanálisis de los beneficios del autocontrol de la anticoagulación muestra reducciones significativas en los eventos tromboembólicos (RM 0.27, IC 95% 0.12 a 0.59) y muerte (RM 0.93, IC 95% 0.16 a 0.85), pero no para los sangrados mayores (RM 0.93, IC 95% 0.40 a 2.05).73 Este fármaco se usa para mantener la anticoagulación de forma crónica y existe beneficio probado por múltiples estudios de su uso después de un evento de TVP y TEP; el punto de controversia que ha surgido es en relación al tiempo que debe mantenerse la anticoagulación. Se concluye que definitivamente depende de la estratificación del riesgo en cada sujeto, de tal forma que en pacientes con factores de riesgo reversibles o dependientes del tiempo se recomiendan tres meses; en aquéllos en quienes el tromboembolismo se catalogó como idiopático se recomiendan seis meses y, finalmente, en los pacientes con episodios recurrentes o un factor de riesgo irreversible o de larga duración (deficiencia de antitrombina, cáncer, síndrome antifosfolípidos, etc.), la anticoagulación debería llevarse a 12 meses o más.74 Otro punto controversial ha sido la intensidad de la anticoagulación del tratamiento crónico, definiendo un tratamiento intenso al mantener INR entre 3 y 4.5, y al ser comparado este régimen con un régimen moderado (INR 2.0 a 3.0) se observó la misma eficacia y menos eventos de sangrado mayor. Ante estos hallazgos se ha probado el tratamiento anticoagulante poco intenso (INR 1.5 a 2.0), pero los resultados no son consistentes, ya que algunos autores encuentran disminución de eventos tromboembólicos comparados con placebo,75 mientras que otros no encuentran diferencias.76 En conclusión, la necesidad de anticoagulación durante el evento agudo de TVP y TEP es indispensable como terapia adjunta; además, la prevención primaria y la secundaria son de gran importancia y de hecho existen recomendaciones basadas en la evidencia (cuadro 20–4).77 El tratamiento anticoagulante se ha asociado con un riesgo alto de eventos de sangrado mayor, por lo que es indispensable tener un fármaco cuya vía de administración y posología sean cómodas para el enfermo, pero que además tengan estabilidad en sus propiedades farmacociné-

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Cuadro 20–4. Guías para la terapia anticoagulante en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar77 Indicación

Indicación/nivel de evidencia

En pacientes con TVP confirmada: se recomienda tratamiento a corto plazo con HBPM SC o HNF IV o SC

IA

En pacientes con alta sospecha de TVP: se recomienda inicio de anticoagulación mientras se tienen los estudios confirmatorios

IC

En TVP aguda: se recomienda tratamiento con HBPM o HNF al menos por cinco días

IC

Si se elige la HNF se recomienda en infusión intravenosa con ajuste de dosis para alcanzar y mantener un TTPa que corresponda a niveles plasmáticos de heparina de 0.3 a 0.7 UI/mL mediante ensayo de la actividad antiXa En pacientes con grandes dosis de HNF sin alcanzar TTPa recomendada: se sugiere la medición del nivel antiXa

IC

En TVP: la HNF vía SC es una opción adecuada alternativa a la infusión IV Si el paciente recibe HNF SC se recomienda una dosis inicial de 35 000 UI/día con dosificación subsecuente, para mantener el TTPa en rango terapéutico En pacientes con TVP aguda: se recomienda tratamiento inicial con HBPM SC una a dos veces al día como paciente externo (si es posible) o paciente interno (si es necesario) En pacientes con insuficiencia renal severa: se sugiere HNF IV o ajuste de la dosis de HBPM

IA IC

IB

IC

II C

El fondaparinux se recomienda en pacientes con TVP en el momento del diagnóstico

II B

Se recomienda iniciar AVK junto con la HBPM o la HNF en el primer día del tratamiento y descontinuar la heparina cuando el INR sea > 2.0 y estable al menos dos días consecutivos En pacientes con un primer episodio de TVP con un factor de riesgo reversible: se recomienda tratamiento a largo plazo con AVK por tres meses

IA

En pacientes con un primer episodio de TVP idiopática: se recomienda tratamiento con AVL por 6 a 12 meses

IA

Continuación de la anticoagulación de forma indefinida en sujetos con primer episodio de TVP idiopática

II A

En pacientes con TVP y cáncer: se recomienda HBPM por tres a seis meses Continuación de la terapia anticoagulante de forma indefinida en pacientes con TVP y cáncer

IA IC

En pacientes con primer episodio de TVP y anticuerpos antifosfolípidos, o quienes tengan dos o más condicionantes de trombofilia: se recomienda el tratamiento anticoagulante por 12 meses Si existen dos o más eventos de TVP se recomienda tratamiento indefinido con anticoagulante

IC

No se recomienda terapia anticoagulante intensa (INR 3.0 a 4.5) o de baja intensidad (INR 1.5 a 1.9)

IA

II A III A

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Cuadro 20–4. Guías para la terapia anticoagulante en trombosis venosa profunda y tromboembolia pulmonar77 (continuación) Indicación Si es necesario continuar con tratamiento a largo plazo, se recomienda hacer análisis de riesgos y beneficios de dicho fármaco periódicamente No se recomienda el uso rutinario de monitoreo antifactor Xa en pacientes tratados con HBPM

Indicación/nivel de evidencia IC III C

TVP = trombosis venosa profunda; TEP = tromboembolia pulmonar; HBPM = heparina de bajo peso molecular; HNF = heparina no fraccionada; SC = subcutáneo; IV = intravenosa; AVK = antagonistas de la vitamina K; INR = rango internacional normalizado; UI = unidades internacionales; TTPa = tiempo de tromboplastina parcial activada.

ticas y que sus dosis sean constantes, además de que el perfil de seguridad es un elemento indispensable. Quizá ésta sea la razón por la cual se han probado todos los medicamentos que se han descrito en este capítulo sin tener evidencia de que alguno cumpla con todos los requisitos. Es evidente que hace falta probar más los fármacos que estén en fases tempranas de experimentación y desarrollar nuevas moléculas que tengan las propiedades antes descritas. El clínico debe siempre ofrecer al paciente la mejor opción que esté disponible, tomar en cuenta las indicaciones y contraindicaciones y, sobre todo, asegurarse de que se tenga el efecto deseado con vigilancia estrecha de los potenciales efectos indeseables y complicaciones.

REFERENCIAS 1. http://sinais.salud.gob.mx/mortalidad/. Revisado el 30 de marzo de 2008. 2. Alcocer GM, González JF, León GS, Castro ME et al.: Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. Neum Cir Torax 2006;65:88–100. 3. Nordstom M, Lindbland B, Bergqvist D, Kjellstrom T: A prospective study of the incidence of deep–vein thrombosis within a defined urban population. J Intern Med 1992;232: 155–160. 4. Silverstein MD, Helt JA, Mohr DN, Petterson TM, O’Fallon WM et al.: Trends in the incidence of deep–vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25 year population–based study. Arch Intern Med 1998;158:585–593. 5. Barritt DW, Jordan SC: Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled trial. Lancet 1960;1:1309–1312. 6. Hirsh J, Hoak J: Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a statement for healthcare professionals. Circulation 1996;92:2212–2245. 7. Brandjes DPM, Heijboer H, Buller HR, deRijk M, Jagt H et al.: Acenocumarol and heparin compared with acenocumarol alone in the initial treatment of proximal–vein thrombosis. N Engl J Med 1992;327:185–189. 8. Lam H, Silbet JE, Rosenberg RD: The separation of active and inactive forms of heparin. Biochem Biophys Res Commun 1976;69:570–577.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Tratamiento de la trombosis venosa profunda y tromboembolia...

355

9. Tollefsen DM, Majerus DW, Blank MK: Heparin cofactor II: purification and properties of a heparin–dependent inhibitor of thrombin in human plasma. J Biol Chem 1982;257: 2162–2169. 10. Rosenberg RD, Bauer KA: The heparin–antithrombin system: a natural anticoagulant mechanism. En: Colman RW, Hirsh J, Marder VJ, Salzman EW: Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. 3ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1994:837–860. 11. Casu B, Oreste P, Torri G et al.: The structure of heparin oligosaccharide fragments with high anti–(factor Xa) activity containing the minimal antithrombin III–binding sequence: chemical and 13C nuclear–magnetic resonance studies. Biochem J 1981;97:599–609. 12. Nesheim ME: A simple rate law that describes the kinetics of the heparin–catalyzed reaction between antithrombin III and thrombin. J Biol Chem 1983;258:14708–14717. 13. Eika C: Inhibition of thrombin–induced aggregation of human platelets by heparin. Scand J Haematol 1971;8:216–222. 14. Kelton JG, Hirsh J: Bleeding associated with antithrombotic therapy. Semin Hematol 1980;17:259–291. 15. Salzman EW, Rosenberg RD, Smith MH et al.: Effect of heparin and heparin fractions on platelet aggregation. J Clin Invest 1980;65:64–73. 16. Rasckke RA, Reilly BM, Guidry JR, Fontana JR, Srinvas S: The weight–based heparin dosing nomogram compared with a “standard care” nomogram: a randomized controlled trial. Ann Intern Med 1993;119:874–881. 17. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93–104. 18. Hirsh J, Warkentin TE, Shaughnessy SG et al.: Heparin and low–molecular–weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics, dosing, monitoring, efficacy and safety. Chest 2001;119(Suppl):64S–94S. 19. Cruickshank MK, Levine MN, Hirsh J et al.: A standard heparin nomogram for the management of heparin therapy. Arch Intern Med 1991;151:333–337. 20. Gould MK, Dembitzer AD, Doyle RL et al.: Low molecular weight heparins compared with unfractionated heparin for the treatment of acute deep venous thrombosis: a meta–analysis of randomized controlled trials. Ann Intern Med 1999;130:800–809. 21. Hull RD, Raskob GE, Brant RF, Pineo GF: Relation between the time to achieve the lower limit of the APTT therapeutic range and recurrent venous thromboembolism during heparin treatment for deep vein thrombosis. Arch Intern Med 1997;157:2562–2568. 22. Clagett GP, Reisch JS: Prevention of venous thromboembolism in general surgical patients: results of meta–analysis. Ann Surg 1988;208:227–240. 23. Levine MN, Hirsh J, Gent M et al.: A randomized trial comparing activated thromboplastin time with heparin assay in patients with acute venous thromboembolism requiring large daily doses of heparin. Arch Intern Med 1994;154:49–56. 24. Shaughnessy SG, Young E, Deschamps P et al.: The effects of low molecular weight and standard heparin on calcium loss from the fetal rat calvaria. Blood 1995;86:1368–1373. 25. Blajchman MA, Young E, Ofosu FA: Effects of unfractionated heparin, dermatan sulfate and low molecular weight heparin on vessel wall permeability in rabbits. Ann N Y Acad Sci 1989;556:245–254. 26. Clowes AW, Karnovsky MJ: Suppression by heparin of smooth muscle cell proliferation in injured arteries. Nature 1977;265:625–626. 27. Hirsh J, Raschke R: Heparin and low–molecular–weight heparin: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:188S–203S. 28. Warkentin TE, Kelton JG: A 14–year study of heparin–induced thrombocytopenia. Am J Med 1996;101:502–507.

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29. Toglia MR, Weg JG: Venous thromboembolism during pregnancy. N Engl J Med 1996; 335:108–114. 30. Rosenberg RD, Bauer KA: The heparin–antithrombin system: a natural anticoagulant mechanism. En: Colman RW, Hirsch J, Marder VJ, Salzman EW (eds.): Hemostasis and thrombosis: basic principles and clinical practice. 3ª ed. Filadelfia, J. B. Lippincott, 1994:837– 860. 31. Harenberg J: Pharmacology of low molecular weight heparins. Semin Thromb Hemost 1990;16:Suppl:12–18. 32. Hirsh J, Levine MN: Low molecular weight heparin. Blood 1992;79:1–17. 33. Martel N, Lee J, Wells PS: Risk for heparin–induced thrombocytopenia with unfractionated and low–molecular–weight heparin thromboprophylaxis: a meta–analysis. Blood 2005;106:2710–2715. 34. Harenberg J: Is laboratory monitoring of low–molecular–weight heparin therapy necessary? Yes. J Thromb Haemost 2004;2:547–550. 35. Levine M, Gent M, Hirsh J et al.: A comparison of low–molecular–weight heparin administered primarily at home with unfractionated heparin administered in the hospital for proximal deep–vein thrombosis. N Engl J Med 1996;334:677–681. 36. Segal JB, Streiff MB, Hofmann LV, Thornton K, Bass EB: Management of venous thromboembolism: a systematic review for a practice guideline. Ann Intern Med 2007;146: 211–22. [Erratum, Ann Intern Med 2007;146:369.]. 37. Brewer D: Should low–molecular–weight heparins replace unfractionated heparin as the agent of choice for adults with deep venous thrombosis? J Fam Pract 1998;47:185–192. 38. Mismetti P, Quenet S, Levine M, Merli G, Decousus H et al.: Enoxaparin in the treatment of deep vein thrombosis with or without pulmonary embolism: an individual patient data meta–analysis. Chest 2005;128:2203–2210. 39. Green D, Hirsh J, Heit J, Prins M, Davidson B et al.: Low molecular weight heparin: a critical analysis of clinical trials. Pharmacol Rev 1994;46:89–109. 40. Hettiarachchi RJ, Prins MH, Lensing AW, Buller HR: Low molecular weight heparin versus unfractionated heparin in the initial treatment of venous thromboembolism. Curr Opin Pulm Med 1998;4:220–225. 41. Howard PA: Dalteparin: a low–molecular–weight heparin. Ann Pharmacother 1997;31: 192–203. 42. Martineau P, Tawil N: Low–molecular–weight heparins in the treatment of deep–vein thrombosis. Ann Pharmacother 1998;32:588–598, 601. 43. Leizorovicz A: Comparison of the efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in the initial treatment of deep venous thrombosis. An updated meta– analysis. Drugs 1996;52(Suppl 7):30–37. 44. Quinlan DJ, McQuillan A, Eikelboom JW: Low–molecular–weight heparin compared with intravenous unfractionated heparin for treatment of pulmonary embolism: a meta–analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med 2004;140:175–183. 45. Lensing AW, Prins MH, Davidson BL, Hirsh J: Treatment of deep venous thrombosis with low–molecular–weight heparins. A meta–analysis. Arch Intern Med 1995;155:601– 607. 46. Pezzuoli G, Neri Serneri GG, Settembrini P et al. y el STEP–Study Group: Prophylaxis of fatal pulmonary embolism in general surgery using low molecular weight heparin CY216: a multicenter, double–blind, randomized, controlled clinical trial versus placebo. Int Surg 1989;74:205–210. 47. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L et al.: Prevention of deep vein thrombosis after

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48.

49.

50.

51.

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60. 61.

62. 63.

357

major knee surgery: a randomized, double–blind trial comparing a low molecular weight heparin fragment (enoxaparin) to placebo. Thromb Haemost 1992;67:417–423. Turpie AGG, Levine MN, Hirsh J et al.: A randomized controlled trial of a low molecular weight heparin (enoxaparin) to prevent deep vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery. N Engl J Med 1986;315:925–929. Hoek JA, Nurmohamed MT, Hamelynck KJ et al.: Prevention of deep vein thrombosis following total hip replacement by low molecular weight heparinoid. Thromb Haemost 1992;67:28–32. Anderson DR, O’Brien BJ, Levine MN et al.: Efficacy and cost of low–molecular–weight heparin compared with standard heparin for the prevention of deep vein thrombosis after total hip arthroplasty. Ann Intern Med 1993;119:1105–1112. Nurmohamed MT, Rosendaal FR, Buller HR et al.: Low–molecular weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic surgery: a meta–analysis. Lancet 1992;340: 152–156. Colwell CW, Spiro TE, Trowbridge AA et al.: Efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for prevention of deep venous thrombosis after elective knee arthroplasty: Enoxaparin Clinical Trial Group. Clin Orthop 1995;321:19–27. Fauno P, Suomalainen O, Rehnberg V et al.: Prophylaxis for the prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty: a comparison between unfractionated and low–molecular–weight heparin. J Bone Joint Surg Am 1994;76A:1814–1818. RD Heparin Arthroplasty Group: RD heparin compared with warfarin for prevention of venous thromboembolic disease following total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg 1994;76A:1174–1185. Heit JA, Berkowitz SD, Bona R, para el Ardeparin Athroplasty Study Group: Efficacy and safety of low molecular weight heparin (ardeparin sodium) compared to warfarin for the prevention of venous thromboembolism after total knee replacement surgery: a double– blind dose–ranging study. Thromb Haemost 1997;77:32–38. Spyropoulos A, Merli G: Management of venous thromboembolism in the elderly. Drugs & Aging 2006;23:651–671. Lee AY, Levine MN, Ross IB et al.: Low–molecular–weight–heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146–153. Turpie AG: Pentasaccharides. Semin Hematol 2002;39:158–171. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI et al.: Fondaparinux vs. enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery. Arch Intern Med 2002;162: 1833–1840. The Matisse Investigators: Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med 2003;349:1695–1702. Büller H, Davidson BL, Decousus H et al., para The Matisse Investigators: Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis – a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140:867–873. The Van Gogh Investigators: Idraparinux versus standard therapy for venous thromboembolic disease. N Engl J Med 2007;357:1094–1104. Lassen MR, Davidson BL, Gallus A et al.: A phase II randomized, double–blind, five– arm, parallel–group, dose–response study of a new oral directly acting factor Xa inhibitor, razaxaban, for the prevention of deep vein thrombosis in knee replacement surgery. Blood 2003;102:15a.

358

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64. Agnelli G, Gallus A, Goldhaber S et al., para los ODIXa–DVT Study Investigators: Treatment of proximal deep–vein thrombosis with the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban (BAY 59–7939). The ODIXa–DVT (Oral Direct Factor Xa Inhibitor BAY 59–7939 in patients with acute symptomatic deep–vein thrombosis) Study. Circulation 2007;116: 180–187. 65. DeCaterina B, Husted S, Wallentin L et al.: Anticoagulants in heart disease: current status and perspectives. Eur Heart J 2007;28:880–893. 66. Di Nisio M, Middeldorp S, Büller HR: Direct thrombin inhibitors. N Engl J Med 2005; 353:1028–1040. 67. Colwell CW, Berkowitz SD, Davidson BL et al.: Comparison of ximelagatran, an oral direct thrombin inhibitor, with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism following total hip replacement: a randomized, double–blind study. J Thromb Haemost 2003;1:2119–2130. 68. Eriksson BI, Agnelli G, Cohen AT et al.: Direct thrombin inhibitor melagatran followed by oral ximelagatran in comparison with enoxaparin for prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement. Thromb Haemost 2003;89:288–296. 69. Eriksson BI, Agnelli G, Cohen AT et al.: The direct thrombin inhibitor melagatran followed by oral ximelagatran compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip or knee replacement: the EXPRESS study. J Thromb Haemost 2003;1:2490–2496. 70. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL et al.: Ximelagatran vs. low–molecular weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA 2005;293:681–689. 71. Schulman S, Wahlander K, Lundstrom T, Clason SB, Eriksson H: Secondary prevention of venous thromboembolism with the oral direct thrombin inhibitor ximelagatran. N Engl J Med 2003;349:1713–1721. 72. WHO Expert Committee on Biological Standardization. World Health Organ Tech Rep Ser 1999;889:ii–vi, 1–111. 73. Heneghan C, Alonso CP, García AJ, Perera R, Meats E et al.: Self–monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta–analysis. Lancet 2006;367:404–411. 74. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. Chest 2001;119(Suppl):176S–193S. 75. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al.: Long–term, low intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348:1425– 1434. 76. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs M et al.: Low–intensity (INR 1.5–1.9) versus conventional–intensity (INR 2.0–3.0) anticoagulation for extended treatment of unprovoked VTE: a randomized double blind trial. Blood 2002;100:150a. Abstract. 77. Büller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:401S–428S. 78. Writing Committee for the Galilei Investigators: Subcutaneous adjusted–dose unfractionated heparin vs. fixed–dose low–molecular–weight heparin in the initial treatment of venous thromboembolism. Arch Intern Med 2004;164:1077–1083. 79. Lassen M, Borris L, Nakov R: Use of the low–molecular–weight heparin reviparin to prevent deep–vein thrombosis after leg injury requiring immobilization. N Engl J Med 2002; 347:726–730. 80. Leclerc JR, Geerts WH, Desjardins L et al.: Prevention of venous thromboembolism

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(VTE) after knee arthroplasty: a randomized double–blind trial comparing enoxaparin with warfarin sodium. Ann Intern Med 1996;124:619–626. Spiro TE, Johnson GJ, Christie MJ y el Enoxaparin Clinical Trial Group: Efficacy and safety of enoxaparin to prevent deep venous thrombosis after hip replacement surgery. Ann Intern Med 1994;121:81–89. Hull R, Raskob G, Pineo G et al.: A comparison of subcutaneous low–molecular–weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep–vein thrombosis after hip or knee implantation. N Engl J Med 1993;19:1370–1376. Hoppensteadt DA, Willows L, Leitz H, Nicolaides A, Fareed J: Laboratory analysis of blood samples from patients treated with tinzaparin. Sem Thromb Hem 2004;30 (Suppl 1):49–55. Simonneau G, Laporte S, Mismetti P et al.: A randomized study comparing the efficacy and safety of nadroparin 2 850 IU (0.3 mL) vs. enoxaparin 4 000 IU (40 mg) in the prevention of venous thromboembolism after colorectal surgery for cancer. J Thrombosis Haemostasis 2006;4:1693–1700. Tosetto A: Enoxaparin vs. nadroparin for venous thromboembolism prevention: too close to tell? J Thrombosis Haemostasis 2006;4:1691–1692. Levine M, Gent M, Hirsh J et al.: Ardeparin (low–molecular–weight heparin) vs. graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism: A randomized trial in patients undergoing knee surgery. Arch Intern Med 1996;156:851–856. Schutgens R, Esseboom E, Snijder R et al.: Low molecular weight heparin (dalteparin) is equally effective as unfractionated heparin in reducing coagulation activity and perfusion abnormalities during the early treatment of pulmonary embolism. J Lab Clin Med 2004; 144:100–107. Kucher N, Leizorovicz A, Vaitkus P et al. para el PREVENT Medical Thromboprophylaxis Study Group: Efficacy and safety of fixed low–dose dalteparin in preventing venous thromboembolism among obese or elderly hospitalized patients: a subgroup analysis of the PREVENT Trial. Arch Intern Med 2005;165:341–345. Leizorovicz A, Simonneau G, Decousus H, Boissel JP: Comparison of efficacy and safety of low molecular weight heparins and unfractionated heparin in initial treatment of deep venous thrombosis: a meta–analysis. BMJ 1994;309:299–304. Siragusa S, Cosmi B, Piovella F, Hirsh J, Ginsberg JS: Low–molecular–weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of patients with acute venous thromboembolism: results of a meta–analysis. Am J Med 1996;100:269–277.

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21 Tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda Ramón José Cué Carpio, Alfredo Altamirano Castillo

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INTRODUCCIÓN Los objetivos iniciales del tratamiento de la tromboembolia pulmonar (TEP) son el empleo de anticoagulantes para prevenir la recidiva, evitar la propagación y reducir la incidencia de TEP mortal.1 Con las evidencias actuales las metas del empleo de trombolíticos se encaminan a prevenir la muerte, la hipertensión arterial pulmonar y, en consecuencia, la persistencia de la disfunción ventricular derecha (DVD), que derivará en insuficiencia cardiaca refractaria. La insuficiencia circulatoria aguda es la principal causa de muerte en los pacientes con diagnóstico de TEP aguda masiva y es causada principalmente por una reducción del área de corte seccional del lecho vascular pulmonar y por enfermedad preexistente cardiaca o pulmonar. La insuficiencia circulatoria aguda en pacientes con TEP aguda se debe principalmente a la isquemia del ventrículo derecho (VD) y a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI), que en última instancia conduce al fracaso del VI.2,3 El aumento de la poscarga del VD produce un incremento de trabajo del VD y de consumo de oxígeno. La hipotensión sistémica y la presión media del VD elevada pueden reducir, igual que la presión de perfusión coronaria del VD y el flujo sanguíneo miocárdico.4 La isquemia resultante del VD ha sido confirmada en pacientes con TEP aguda masiva por el aumento de la creatinincinasa MB o incluso por infarto del VD, de acuerdo con la autopsia, a pesar de la existencia de arterias coronarias normales.5,6 361

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La falla del VD lleva a la reducción de la precarga, mientras que el aumento de la presión telediastólica del VD revierte el gradiente de presión diastólica transeptal, resultando en una interdependencia ventricular diastólica y una disminución del volumen telediastólico del VI, el cual también está en riesgo por el aumento de la presión en el pericardio.7 La función diastólica del VI alterada contribuye a un índice cardiaco bajo e hipotensión sistémica, y por lo tanto, a una mayor isquemia del VD. Un número significativo de las muertes causadas por TEP masiva se producen durante las horas posteriores a la aparición de los síntomas. Es por ello que el tratamiento de soporte inicial tiene un papel importante en los pacientes con insuficiencia circulatoria y TEP.

APOYO HEMODINÁMICO Aún persiste la controversia acerca del balance apropiado entre la reanimación con cristaloides y con agentes vasoactivos. La mayoría de los estudios experimentales indican que las cargas de líquido deterioran aún más la condición hemodinámica de los animales con TEP e hipotensión.8 El manejo inicial más común consiste en la rápida administración de 500 a 1 000 mL de solución salina, para lograr un importante aunque modesto aumento en el índice cardiaco en pacientes con TEP e índice cardiaco bajo y presión arterial normal. Sin embargo, los datos disponibles en seres humanos indican que el beneficio es aún menor en los casos de franca distensión del VD y los experimentos con animales señalan que incluso este tratamiento puede ser perjudicial cuando la hipotensión sistémica está presente. El volumen telediastólico más bajo del VD es la estrategia con más éxito, pues lleva a un incremento en el gasto cardiaco. La administración de líquidos debe hacerse con extrema precaución. La dobutamina y la dopamina son agentes inotrópicos de primera línea para el tratamiento del choque relacionado con la TEP. Ambos agentes incrementan el gasto cardiaco y la presión de la arteria pulmonar para una menor extensión de la TEP, y disminuyen potencialmente la resistencia vascular pulmonar.9 El isoproterenol es un medicamento inotrópico que produce vasodilatación de la arteria pulmonar; su uso se limita en la taquicardia y la vasodilatación sistémica.10 La noradrenalina incrementa el gasto cardiaco y las resistencias vasculares sistémicas; puede ser benéfica como monoterapia o en combinación con dopamina o dobutamina. La epinefrina no se ha investigado en estudios experimentales de TEP, pero los reportes de un caso señalan el efecto beneficioso de este fármaco en los pacientes con TEP y choque.11

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Aunque los vasodilatadores disminuyen la presión de la arteria pulmonar (PAP) y la resistencia vascular pulmonar (RVP) en los animales y en menor medida en los pacientes con TEP, también disminuyen la presión arterial sistémica, lo cual limita su uso clínico.11 En fechas recientes se indicó que la inhalación de óxido nítrico (ON) ha demostrado una disminución selectiva de la PAP y la RVP en lechones experimentales con hipertensión pulmonar inducida por las microesferas de infusión.12 También se ha demostrado en pocos pacientes con TEP que la inhalación de ON puede mejorar la condición hemodinámica y el intercambio gaseoso.13

APOYO RESPIRATORIO

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La hipoxemia y la hipocapnia afectan con frecuencia a los pacientes con TEP, pero la hipoxemia es moderada en la mayoría de los casos. Sólo 30 de 160 pacientes del estudio Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET) recibieron oxígeno y la PaO2 se encontraba por debajo de 80 mmHg en 89% de los 130 pacientes sin oxígeno.14 En el mismo estudio se observó que 16% de los pacientes que no recibieron oxígeno tenían una PaO2 mayor de 50 mmHg. La hipoxemia suele revertirse con oxígeno nasal y rara vez se requiere ventilación mecánica.15 Sin embargo, cuando se necesita, se debe prestar atención a los efectos adversos hemodinámicos, a la reducción de la presión intratorácica positiva y al retorno venoso inducidos por la ventilación mecánica, así como al empeoramiento de la falla del VD en pacientes con TEP masiva; por ello, algunos autores recomiendan el uso de volúmenes corrientes bajos (7 mL/kg) y una adecuada carga de líquidos.

ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR Heparina no fraccionada Una vez considerado el diagnóstico de TEP menor o submasiva, la anticoagulación se debe iniciar de manera inmediata mientras se complementa el abordaje diagnóstico. Se inicia con heparina no fraccionada (HNF) con un bolo inicial de 80 U/kg seguido por la infusión continua de 18 U/kg/h. Se recomienda tomar el primer control del tiempo parcial de tromboplastina (TPT) cuatro horas después de iniciada la infusión, con un TPT de 60 a 80 seg. El efecto anticoagulante disminuye con gran rapidez después de descontinuar la infusión. Esta reversibilidad es importante para los pacientes candidatos a trombólisis o embolectomía. En los

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pacientes estables existe un interés en el uso de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), ya que reducen la mortalidad sin incrementar el riesgo de sangrado, en comparación con la heparina no fraccionada. Ante la resistencia para lograr un efecto terapéutico del TPT con dosis ajustadas de HNF se recomienda determinar el anti–Xa. La heparina puede inducir trombocitopenia (disminución > 30% de la cifra basal), la cual complica el manejo; sin embargo, en estos casos se indica la administración de un inhibidor directo de trombina: argatroban o lepirudina.20

Heparina de bajo peso molecular En un ensayo de TVP se utilizó la venografía de contraste y se demostró que la HBPM reviparina es más efectiva que la HNF para reducir el tamaño del trombo. En México están disponibles la enoxaparina y la nadroparina, que podrían ser una alternativa. La dosis de enoxaparina es de 1 mg/kg cada 12 h o 1.5 mg/kg cada 24 h; la dosis de nadroparina varía de acuerdo con el peso: < 50 kg 4 100 UI cada 12 h, de 50 a 70 kg 6 150 UI cada 12 h y > 70 kg 9 200 UI cada 12 h. Las opciones de anticoagulación a largo plazo son la HBPM y la anticoagulación oral. Esta estrategia reduce el riesgo de tromboembolismo recurrente, sobre todo en los pacientes con cáncer. La monoterapia con HBPM se aplica en pacientes con intolerancia a la warfarina o a la acenocumarina, que no pueden mantener los niveles terapéuticos. De acuerdo con la relación entre la vida media de la enoxaparina y la depuración renal se podría modificar la dosis en los pacientes mayores de 75 años de edad con insuficiencia renal (0.75 mg/kg/cada 12 h). Las HBPM podrían acortar la estancia hospitalaria y mejorar la calidad de vida; sólo se requiere un monitoreo de la cuenta plaquetaria al inicio y quizá cada cinco días.21

Anticoagulación oral con warfarina o acenocumarina La anticoagulación oral se debe iniciar uno o dos días después de iniciada la administración de HNF o HBPM. La infusión de HNF se debe mantener durante cuatro o cinco días y escalar los anticoagulantes orales hasta alcanzar un índice normalizado internacional (INR) terapéutico, casi siempre entre 2.0 y 3.0, ya que los antagonistas de la vitamina K inducen un estado de hipercoagulabilidad transitorio por la vida media corta de las proteínas S y C en comparación con otros factores de coagulación (II, VII, IX y X). Algunos pacientes son extremadamente sensibles a pequeñas dosis de warfarina, debido a una mutación genética que causa una disminución en el metabolismo del enantiómero–S de la warfarina. El incremento del INR puede ser manejado con la suspensión temporal del anticoagu-

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lante oral o con la administración oral de vitamina K. En los INR prolongados de manera crítica el concentrado humano recombinante de factor VII puede revertir el sangrado con rapidez y seguridad.20

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Duración óptima e intensidad de la anticoagulación oral El índice de recurrencia de TEP después de suspender la anticoagulación es dos veces mayor en los pacientes con TEP idiopática que en los que tienen TEP debida a un factor de riesgo temporal, como cirugía. Seis meses de anticoagulación para tromboembolismo venoso ha sido la duración estándar de anticoagulación para minimizar las recurrencias después de suspender el anticoagulante. Esta acción reduce a la mitad el índice de recurrencias —de 18 a 9.5%— durante dos años posteriores a la suspensión del anticoagulante. Sin embargo, la anticoagulación se debe continuar indefinidamente en pacientes con alto riesgo de recurrencia de embolismo pulmonar, como los que han sufrido un segundo episodio de tromboembolismo venoso. La hemorragia mayor puede ser problemática. En un estudio sueco se mostró que la anticoagulación indefinida evita 0.43 episodios de tromboembolismo recurrente por mes por cada 100 pacientes, a un costo de 0.20 hemorragias mayores por mes.22 Debido al alto riesgo de tromboembolismo venoso recurrente después de suspender la anticoagulación oral se hicieron una serie de estudios para examinar los regímenes de anticoagulación prolongada en pacientes con TEP y tromboembolismo venoso profundo (TVP). Un estudio canadiense demostró que la indicación de anticoagulación con warfarina durante dos años es más efectiva que tres meses de terapia. Un estudio italiano mostró que el beneficio clínico asociado con la extensión de la duración de la anticoagulación a un año no se mantiene después de que la warfarina es suspendida.22 Un estudio canadiense subsecuente encontró que la duración prolongada de warfarina a dosis convencionales, con un INR de 2.0 a 3.0, es más efectiva y menos segura que la warfarina a dosis bajas con un INR de 1.5 a 1.9.23 En un estudio internacional se analizó la inhibición de trombina en el tromboembolismo venoso (THRIVE) III de manera aleatoria en 1 233 pacientes con TVP idiopática, quienes recibieron warfarina durante seis meses vs. un inhibidor oral directo de trombina (24 mg de ximelagatran dos veces al día) vs. placebo durante 18 meses.24 El grupo de ximelagatran mostró un descenso de 84% de eventos recurrentes, en comparación con el de placebo, que fue de 12 a 2% sin aumento de hemorragia mayor. El estudio PREVENT probó la warfarina a bajos niveles (INR de 1.5 a 2.0) vs. placebo en 508 pacientes con TEP y TVP idiopática, que habían completado seis meses de anticoagulación estándar.25 Los pacientes con warfarina a bajos niveles

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requirieron un solo control sanguíneo cada dos meses. La warfarina redujo dos tercios la frecuencia de eventos recurrentes. Todos los subgrupos beneficiados incluyeron pacientes con factor V de Leiden o con mutación del gen de protrombina. De acuerdo con las pruebas actuales se recomienda la anticoagulación durante un plazo de seis meses en pacientes con TEP atribuible a la cirugía o a trauma. La mayoría de los otros pacientes requieren terapia durante un periodo indefinido.

NUEVA GENERACIÓN DE ANTICOAGULANTES La siguiente generación de anticoagulantes para el tratamiento de la TEP que provee dosis simplificadas con un mínimo monitoreo del laboratorio incluye al fondaparinux, el cual es un pentasacárido sintético con actividad anti–Xa, aprobado por la Federal Drug Administration (FDA) de EUA para el tratamiento inicial de TEP a una dosis SC diaria de 5 mg para un peso menor de 50 kg, de 7.5 mg para un peso de 50 a 100 kg y de 10 mg para un peso mayor de 100 kg.26 Es al menos tan efectiva y segura como la heparina intravenosa y no requiere ajuste de las dosis con pruebas de coagulación de laboratorio; es depurada por la vía renal y está contraindicada en pacientes con enfermedad renal severa. En contraste con las otras heparinas, el fondaparinux no causa trombocitopenia inducida por heparina y la FDA ha aprobada una dosis de 2.5 mg al día SC para la profilaxis en pacientes con reemplazo total de cadera y rodilla, o cirugía de fractura de cadera. El ximelagatran es un inhibidor directo de trombina que se administra por vía oral en dosis fijas dos veces al día. Es una prometedora alternativa a la warfarina en el tratamiento del tromboembolismo venoso y en profilaxis en pacientes que sufren reemplazo total de rodilla. Otro enfoque que garantiza la investigación es la terapia combinada de anticoagulación óptima con un régimen plaquetario, que brinda una protección antitrombótica adicional. Hay pruebas clínicas y experimentales que indican que los agentes antiplaquetarios pueden atenuar la vasoconstricción pulmonar, el broncoespasmo y la hipoxia asociada con TEP.22

REFERENCIAS 1. Collins R, Scrimgeour A, Yusuf S et al.: Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988; 318:1161–1173. 2. McIntyre KM, Sasahara AA: Determinants of right ventricular function and hemodynamics after pulmonary embolism. Chest 1974;65:534–543. 3. Azarian R, Wartski M, Collignon MA et al.: Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism. J Nucl Med 1997;38:980–983.

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4. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick GU, Prewitt RM: Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984;130:870–874. 5. Adams JE, Siegel BA, Goldstein ML et al.: Elevation of CK–MB following pulmonary embolism. Chest 1992;101:1203–1206. 6. Ramírez RA, Gutiérrez FP, Jerjes SC et al.: Acute right myocardial infarction without significant obstructive coronary lesions secondary to massive pulmonary embolism. Chest 1993;104:80S. (Resumen.) 7. Belenkie I, Dani R, Smith ER, Tyberg JV: Ventricular interaction during experimental acute pulmonary embolism. Circulation 1988;78:761–768. 8. Belenkie I, Dani R, Smith ER, Tyberg JV: Effects of volume loading during experimental acute pulmonary embolism. Circulation 1989;80:178–188. 9. Kucher N, Samuel Z, Goldhaber: Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28–e32. 10. Jardin F, Gurdjian F, Margairaz A: Effet délétère de l’isoprénaline au cours d’une embolie pulmonaire massive. Nouv Presse Med 1977;6:1878. 11. Torbicki A, van Bee EJR, Charbonnier B et al.: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1326. 12. Böttiger BW, Motsch J, Dörsam J et al.: Inhaled nitric oxide selectively decreases pulmonary artery pressure and pulmonary vascular resistance following acute massive pulmonary microembolism in piglets. Chest 1996;110:1041–1047. 13. Capellier G, Jacques T, Balay P et al.: Inhaled nitric oxide in patients with pulmonary embolism. Intensive Care Med 1997;1089–1092. 14. Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET). A national cooperative study. Circulation 1973;47(Suppl II):1–130. 15. Jardin F, Gurdjian F, Desfonds P, Fouilladieu JL, Margairaz A: Hemodynamic factors influencing arterial hypoxemia in massive pulmonary embolism with circulatory failure. Circulation 1979;59:909–912. 16. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386–1389. 17. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 18. Golhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML et al.: Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right–ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507–511. 19. Tebbe U, Graf A, Kanke W et al.: Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. Am Heart J 1999;138:39–44. 20. Zavaleta MEO, Morales BJE: Tromboembolia pulmonar. Neumol Cir Tórax 2006;65(1): 24–39. 21. Lee AY, Levine MN, Baker RI et al.: Low–molecular–weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med 2003;349:146–153. 22. Goldhaber SZ, Elliott CG: Acute pulmonary embolism. Part II. Risk stratification, treatment, and prevention. Circulation 2003;108:2834–2838. 23. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs MJ et al.: Comparison of low–intensity warfarin therapy with conventional–intensity warfarin therapy for long–term prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;349:631–639.

368

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 21)

24. Schulman S, Wählander K, Lundström T et al.: Secondary prevention of venous thromboembolism with the oral direct thrombin inhibitor ximelegatran. N Engl J Med 2003;349: 1713–1721. 25. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E et al.: Long–term, low–intensity warfarin therapy for the prevention of recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2003;348: 1425–1434. 26. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part II. Treatment and prophylaxis. Circulation 2006;114:e42–e47.

22 Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso hemodinámico. Trombólisis

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Alfredo Altamirano Castillo, Benito Sarabia Ortega

El cuadro clínico de la enfermedad tromboembólica venosa y del embolismo pulmonar fue descrito en 1819 por Laennec, quien utilizó el término “apoplejía pulmonar” para describir los cambios patológicos. Después, entre 1830 y 1842, Cruveilhier describió trombos centrales, periféricos y embolismo pulmonar, pero no realizó la correlación entre embolismo venoso y tromboembolia pulmonar. En 1858 el Dr. Rudolph Virchow describió la trombosis periférica y pulmonar, y estableció los tres componentes de su etiología: estasis sanguínea, trauma e hipercoagulabilidad; asimismo, a mediados del siglo XIX utilizó el término “tromboembolismo”.1–4 La tromboembolia pulmonar (TEP) tiene una incidencia anual de 60 a 70 casos por cada 100 000 habitantes (600 000 casos al año sólo en EUA) y una mortalidad elevada, que incluye más de 50 000 muertes al año. La tromboembolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinámica tiene, sin tratamiento, una mortalidad de hasta 31%;5 se le atribuye 15% del total de las muertes entre los pacientes hospitalizados, pero ha permanecido sin cambios en los últimos 40 años.6 El diagnóstico se realiza sólo en 30% de los casos7,8 y 10% se asocian con una mortalidad a 30 días y 17% a tres meses; en el caso de tromboembolia con inestabilidad hemodinámica se vincula hasta con 58.3% de los casos y con 15.1% de los pacientes estables. De acuerdo con el registro ICOPER (International Cooperative Pulmonary Embolism Registry), 45.1% de las muertes se atribuyeron a TEP.9 Así pues, la tromboembolia pulmonar permanece como una afección con una alta mortalidad, es subdiagnosticada y los pacientes que sobreviven a un evento de tromboembolia pueden tener complicaciones a largo plazo, como tromboembolismo ve369

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 22)

noso y pulmonar recurrente (entre 5 y 10%),10,11 síndrome postrombótico luego de ocho años (30%)12 e hipertensión arterial pulmonar crónica (5%).13,14 Los pacientes con tromboembolia pulmonar pueden presentar un espectro clínico que va de dolor pleurítico a una completa catástrofe con choque cardiogénico, pero la mayoría de los pacientes padecen presión arterial sistémica normal;6 los del último grupo pueden sufrir un rápido deterioro y evolucionar con hipotensión, choque cardiogénico y muerte súbita, a pesar de los niveles óptimos de anticoagulación.15,16 Por lo tanto, identificar a los pacientes de más alto riesgo e iniciar el soporte inicial más la terapia primaria con anticoagulación y a los que pueden beneficiarse con el manejo con trombólisis es una tarea prioritaria, ya que se estima que la mayor mortalidad ocurre dentro de las primeras 2.5 h después del diagnóstico.8 La tasa de mortalidad ha variado en los últimos años; en 1979 era de 6.7 muertes por cada 100 casos de tromboembolia, en 1989 se incrementó a 10.5% y entre 1989 y 1998 disminuyó a 7.7 muertes por cada 100 casos. El descenso de la mortalidad se considera una consecuencia de la mejoría en el diagnóstico y el manejo, pero no de la mejoría en la prevención.17 La mortalidad actual a tres meses en el registro ICOPER fue de 17.5%,9 mientras que la mortalidad intrahospitalaria en pacientes mayores 65 años de edad es de 17%, mucho mayor que en los pacientes menores de 65 años, en los que la mortalidad es de 5%.18 La estratificación del riesgo se inicia con la historia clínica. De acuerdo con el estudio ICOPER, los factores de predicción de mortalidad fueron la edad superior a 70 años, el cáncer, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y la presión arterial sistólica menor de 90 mmHg.9 La determinación de marcadores cardiacos séricos al momento del ingreso también es de utilidad para predecir eventos adversos, ya que se correlacionan con la disfunción del ventrículo derecho.19 La elevación de troponinas se debe a microinfartos causados por la sobrecarga aguda del ventrículo derecho y el péptido natriurético cerebral es liberado por los miocitos ante el incremento en el estrés parietal.20 Por lo tanto, a los pacientes con elevación de marcadores cardiacos séricos se les debe realizar un ecocardiograma transtorácico para identificar cualquier disfunción ventricular derecha.21 Actualmente se proponen algoritmos que combinan marcadores séricos y ecocardiografía para identificar a los pacientes que se pueden beneficiar del manejo con fibrinólisis.22 También los niveles de dímero D se correlacionan con la mortalidad, ya que los valores mayores de 5 000 ng/mL se vinculan 2.9 veces con la posibilidad de muerte.23 Recientemente se reportó que la identificación mediante tomografía multicorte de dilatación ventricular derecha predice la evolución desfavorable intrahospitalaria con mortalidad de 15.6% a 30 días en pacientes que la presentan y de 7.7%

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Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso...

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en ausencia de ésta. La presencia de dilatación ventricular derecha identifica a los pacientes inestables e incrementa 3.36 veces la mortalidad.24 Los objetivos iniciales en el tratamiento de tromboembolia pulmonar (TEP) son el empleo de anticoagulantes para prevenir la recidiva, evitar la propagación y reducir la incidencia de TEP mortal.25 Con las evidencias actuales los objetivos para el empleo de trombolíticos consisten en prevenir la muerte, la hipertensión arterial pulmonar y la persistencia de disfunción ventricular derecha (DVD), que derivará en insuficiencia cardiaca refractaria.26 La insuficiencia circulatoria aguda es la principal causa de muerte en los pacientes con diagnóstico de TEP aguda masiva; es causada principalmente por una reducción del área de corte seccional del lecho vascular pulmonar y por enfermedad preexistente cardiaca o pulmonar. Cuando se presenta en pacientes con TEP aguda, la insuficiencia circulatoria aguda se debe principalmente a la isquemia del ventrículo derecho (VD) y a la disfunción diastólica del ventrículo izquierdo (VI), que en última instancia conduce a la falla del VI.27–29 El aumento de la poscarga del VD produce un incremento de trabajo del VD y consumo de oxígeno. La hipotensión sistémica o la presión media del VD elevada se pueden reducir, igual que la presión de perfusión coronaria del VD y el flujo sanguíneo miocárdico.30 La isquemia resultante del VD ha sido confirmada en pacientes con TEP aguda masiva por medio del aumento de la creatinincinasa MB, o incluso infarto del VD en la autopsia, a pesar de la presencia de arterias coronarias normales.31,32 La falla del VD lleva a una reducción de la precarga, mientras que el aumento de la presión telediastólica del VD revierte el gradiente de presión diastólica transeptal, que resulta en interdependencia ventricular diastólica y disminución del volumen telediastólico del VI, el cual está en riesgo, debido al aumento de la presión en el pericardio.33 La función diastólica del VI alterada contribuye a un índice cardiaco bajo y a hipotensión sistémica, lo cual conduce a una mayor isquemia del VD. Un número significativo de las muertes causadas por TEP masiva se producen en las horas siguientes a la aparición de los síntomas. Por ello, el tratamiento de soporte inicial tiene un papel importante en los pacientes con insuficiencia circulatoria y TEP.8 El manejo con fibrinólisis siempre se ha reservado para los pacientes en estado de choque4 e hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg o un descenso de 40 mmHg durante más de 15 min, en ausencia de arritmias, hipovolemia o sepsis).25 Las pruebas actuales para fibrinólisis sistémica en tromboembolia pulmonar masiva con inestabilidad hemodinámica tienen un nivel de recomendación 2B.26 El uso en pacientes con disfunción ventricular derecha con presión normal es controversial.34

372

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 22)

FIBRINÓLISIS EN TROMBOEMBOLIA PULMONAR MASIVA La eficacia y la seguridad de la fibrinólisis en la TEP son menos precisas en comparación con el infarto agudo del miocardio. Existe un consenso para su utilización en TEP masiva, pero la controversia se incrementa porque la mayoría de los pacientes que son potenciales candidatos tienen una tensión arterial preservada con falla ventricular derecha (FVD) de moderada a grave. En la TEP submasiva complicada con trombo en tránsito las pruebas indican que la trombólisis parece ser segura, con una evolución quizá más favorable y una menor mortalidad.25,26,34,35 La trombólisis se recomienda como tratamiento de primera línea en pacientes con embolismo pulmonar. En una revisión de cinco estudios aleatorizados que incluyeron pacientes con embolismo pulmonar masivo, la fibrinólisis redujo 55% el riesgo de muerte o recurrencia de TEP (cuadro 22–1).36 En una revisión de 11 estudios aleatorizados controlados de fibrinólisis vs. heparina con 748 pacientes con TEP, las complicaciones, como sangrado mayor, ocurrieron en 9.1% en el grupo de fibrinólisis y en 6.1% en el grupo tratado con heparina (razón de momios 1.42; 95% IC, 0 de 0.81 a 2.46). El sangrado mayor ocurrió con más frecuencia en los pacientes con embolismo pulmonar masivo que en los que padecían embolismo pulmonar no masivo, con fibrinólisis más heparina y con heparina sola.36 En un análisis reciente de los datos del estudio ICOPER la fibrinólisis no redujo el índice de mortalidad o recurrencia de TEP a 90 días.37 En la TEP submasiva el estudio MAPPET 3 demostró una reducción en la necesidad de aumentar el tratamiento en los pacientes que reciben alteplasa.38

Cuadro 22–1. Índice de mortalidad o recurrencia de TEP en estudios aleatorizados controlados con trombólisis vs. heparina en pacientes con TEP masiva Índice de mortalidad y recurrencia de TEP Trombólisis

Heparina

OR

95% Cl

UPET, 1973

Estudio

10/82

14/78

0.63

0.26 a 1.53

Tibutt y col., 1974

0/13

1/17

0.41

0.02 a 0.83

Ly y col., 1978

1/14

2/11

0.35

0.03 a 4.42

Dotter y col., 1979

1/15

3/16

0.31

0.03 a 3.36

0/4

4/4

0.01

0.00 a 0.77

12/128

24/126

0.45

0.22 a 0.92

Jerjes S., 1995 Total

Abreviaturas: UPET = Estudio de Indicaciones de Urocinasa en TEP.

Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso...

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Cuadro 22–2. Fibrinolíticos y dosis recomendadas en TEP Fibrinolítico

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Estreptocinasa Alteplasa

Bolo 250 000 UI/ 30 min 100 mg/2 h

Mantenimiento 100 000 UI/h/24 h

Dosis alterna 1 500 000 UI/60 min 0.6 mg/kg de 2 a 15 min

Es pertinente identificar con toda claridad las contraindicaciones absolutas (tumor intracraneal, hemorragia interna y cirugía craneal) y relativas (coagulopatía e hipertensión grave no controlada, RCP traumática, cirugía o biopsia en los 10 días previos) para reducir el riesgo de hemorragia. Los agentes aprobados por la FDA son el activador tisular del plasminógeno (rt–PA), autorizado para fibrinólisis sistémica en tromboembolia pulmonar en 1990 en infusión continua de 100 mg para dos horas, la estreptocinasa en dosis de 250 000 U/30 min seguidos por 100 000 U/h durante 24 h y la urocinasa en dosis de 4 400 U/kg en 10 min seguido por 4 400 U/kg/h durante 24 h. La trombólisis más heparina tiene una mayor posibilidad de inducir lisis de un trombo con hipertensión arterial pulmonar (HAP) grave y FVD que la anticoagulación sola.39 La reteplasa y la tenecteplasa son trombolíticos que se usan en bolo, tienen acción rápida y son prometedores; sin embargo, aún no están aprobados (cuadro 22–2).40 La heparina debe ser descontinuada en cuanto se toma la decisión de administrar alteplasa. Tratar de obtener el TTP ocasiona una pérdida de tiempo valioso antes de iniciar la trombólisis, por lo que puede obviarse. Al finalizar la infusión de alteplasa se debe obtener el TTPa. Si el TTPa es menor de 80 seg, la infusión de heparina debe ser reiniciada como una infusión continua sin bolo. En una situación rara, cuando el TTPa excede 80 seg después de la fibrinólisis, la heparina debe ser retirada y el TTPa revalorado en cuatro horas, y deberá ser menor de 80 seg.35 La trombólisis ha demostrado mejorar favorablemente (entre 2 y 72 h) las variables independientes de mal pronóstico, como HAP > 50 mmHg, hipocinesia del VD, hipotensión y choque cardiogénico; en este lapso se reduce la PAP media de 30 a 40%, se incrementa el índice cardiaco de 15 a 80% y mejora significativamente la FVD, lo cual explica la reducción de la mortalidad en la TEP. En México la experiencia del tratamiento trombolítico es reducida debido a su alto costo; sin embargo, en un trabajo publicado por Jerjes y col. con pacientes en estado de choque demostró mejores resultados en los pacientes tratados con trombólisis.41 De acuerdo con la experiencia de los autores de este capítulo en un grupo pequeño de pacientes, se demostró mejoría en los parámetros hemodinámicos y en los parámetros ecocardiográficos, además de una mayor sobrevivencia.42 En los últimos años han aparecido varios artículos que incluyen grandes series de pacientes con trombosis venosa y embolia pulmonar tratados con heparina y fibrinolíticos, y han demostrado que los resultados de estos últimos son mejores (figura 22–1).43

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Enfermedad tromboembólica venosa

A

(Capítulo 22)

B

Figura 22–1. A. Angiograma pulmonar de una paciente con TEP masiva. B. Resultado 24 h después de la trombólisis. Cuando la paciente se hospitalizó tenía una semana de evolución con disnea y 72 h en insuficiencia cardiaca III por fatiga y disnea, así como TA 90/60 mmHg con FC 110/min.

En los pacientes donde falla la trombólisis, la embolectomía quirúrgica de rescate tiene un mejor resultado intrahospitalario en comparación con la trombólisis recurrente.44

TROMBÓLISIS EN PACIENTES CON DISFUNCIÓN VENTRICULAR DERECHA Y PRESIÓN ARTERIAL SISTÉMICA NORMAL El uso en pacientes con disfunción ventricular derecha con presión normal es controversial;24–26 sin embargo, los pacientes con marcadores séricos elevados, disfunción sistólica del ventrículo derecho y dilatación del mismo tienen peor evolución intrahospitalaria y a largo plazo, por lo que la tendencia actual se encamina hacia un manejo más agresivo con trombólisis o embolectomía percutánea.14–16,19,22,24

REFERENCIAS 1. Newman GE: Pulmonary thromboembolism: a historical perspective. J Thorac Imag 1989; 4(4):1–3. 2. Weinberg SL: President page: pulmonary embolism–diagnosis on a tombstone. J Am Coll Cardiol 1993;22:328–330.

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Tratamiento de la tromboembolia pulmonar con compromiso...

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3. Dalen JE: Pulmonary embolism: what have we learned since Virchow?: treatment and prevention. Chest 2002;122:1801–1817. 4. Rahimtoola A, Bergin JD: Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management. Curr Problem Cardiol 2005;30:61–114. 5. Kasper W, Kostantinides S, Geibel A et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 6. Wood KE: Major pulmonary embolism. Review of a pathophysiologic approach to the golden hour of hemodynamically significant pulmonary embolism. Chest 2002;121:877–905. 7. Goldhaber SZ, Hennekens CH, Evan DA et al.: Factors associated with correct antemortem diagnosis of major pulmonary embolism. Am J Med 1982;73:822–826. 8. Stein PD, Henry JW: Prevalence of acute pulmonary embolism among patients in a general hospital and at autopsy. Chest 1995;108:978–981. 9. Goldhaber SZ, Visani L: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353:1386–1389. 10. Douketis JD, Kearon C, Bates S et al.: Risk of fatal pulmonary embolism in patients with treated venous thromboembolism. JAMA 1998;279:458–462. 11. Murin S, Romano PS, White RH: Comparison of outcomes after hospitalization for deep vein thrombosis or pulmonary embolism. Thromb Haemost 2002;88:407–414. 12. Bell WR, Simon TL: Current status of pulmonary embolic disease: pathophysiology, diagnosis, prevention, and treatment. Am Heart J 1982;103:239–261. 13. Prandoni P, Lensing AWA, Cogo A et al.: The long–term clinical course of acute deep venous thrombosis. Ann Intern Med 1996;125:1–7. 14. Ribeiro A, Lindmarker P et al.: Pulmonary embolism: one–year follow–up with echocardiography Doppler and five–year survival analysis. Circulation 1999;99:1325–1330. 15. Piazza G, Goldhaber SZ: Acute pulmonary embolism. Part II. Treatment and prophylaxis. Circulation 2006;114:e42–e47. 16. Goldhaber SZ: Thrombolysis for pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;1131–1132. 17. Stein P, Kayali F, Olson RE: Estimated case fatality rate of pulmonary embolism, 1979 to 1998. Am J Cardiol 2004;93:1197–1199. 18. Himabindu P, Khan I, Punukollu G et al.: Acute pulmonary embolism in elderly: clinical characteristics and outcome. Int J Cardiol 2005;99:213–216. 19. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, Goldhaber SZ: Prognostic role of echocardiography among patients with acute pulmonary embolism and systolic arterial pressure of 90 mmHg or higher. Arch Intern Med 2005;165:1777–1781. 20. Kucher N, Goldhaber SZ: Cardiac biomarkers for risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2003;108:2191–2194. 21. Goldhaber SZ: Echocardiography in the management of pulmonary embolism. Ann Intern Med 2002;136:691–670. 22. Mikulewicz M, Lewczuk J: Importance of cardiac biomarkers in risk stratification in acute pulmonary embolism. Cardiol J 2008;15:17–20. 23. Grau E et al.: D–dimer levels correlate with mortality in patients with acute pulmonary embolism: findings from the RIETE registry. Crit Care Med 2007;35:1937–1941. 24. Schoepf UJ, Kucher N, Kipfmueller F, Quiroz R, Costello P et al.: Right ventricular enlargement on chest computed tomography: a predictor of early death in acute pulmonary embolism. Circulation 2004;110:3276–3280. 25. Torbicki A, van Bee EJR, Charbonnier B et al.: Guidelines on diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2000;21:1301–1326.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 22)

26. Büller HR, Agneli G, Hull R et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:401S–428S. 27. Collins R et al.: Reduction in fatal pulmonary embolism and venous thrombosis by perioperative administration of subcutaneous heparin. Overview of results of randomized trials general, orthopedic, and urologic surgery. N Engl J Med 1988;318:1161–1173. 28. McIntyre KM, Sasahara AA: Determinants of right ventricular function and hemodynamics after pulmonary embolism. Chest 1974;65:534–543. 29. Azarian R, Wartski M, Collignon MA et al.: Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism. J Nucl Med 1997;38:980–983. 30. Molloy WD, Lee KY, Girling L, Schick GU, Prewitt RM: Treatment of shock in a canine model of pulmonary embolism. Am Rev Respir Dis 1984;130:870–874. 31. Adams JE, Siegel BA, Goldstein ML et al.: Elevation of CK–MB following pulmonary embolism. Chest 1992;101:1203–1206. 32. Ramírez RA et al.: Acute right myocardial infarction without significant obstructive coronary lesions secondary to massive pulmonary embolism. Chest 1993;104:80S. 33. Belenkie I, Dani R, Smith ER, Tyberg JV: Ventricular interaction during experimental acute pulmonary embolism. Circulation 1988;78:761–768. 34. Konstantinides S, Geibel A, Heusel G et al.: Heparin plus alteplase compared with heparin alone in patients with submassive pulmonary embolism. N Engl J Med 2002;347:1143– 1150. 35. Kucher N, Samuel Z, Goldhaber: Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28–e32. 36. Wan S, Quinlan DJ, Anelli G, Eikelboom JW: Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta–analysis of the randomized controlled trials. Circulation 2004;110:744–749. 37. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M: Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER). Lancet 1999;353: 1386–1389. 38. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 39. Golhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML et al.: Alteplase versus heparin in acute pulmonary embolism: randomized trial assessing right–ventricular function and pulmonary perfusion. Lancet 1993;341:507–511. 40. Tebbe U, Graf A, Kanke W et al.: Hemodynamic effects of double bolus reteplase versus alteplase infusion in massive pulmonary embolism. Am Heart J 1999;138:39–44. 41. Jerjes SC, Ramírez RA, García ML: Streptokinase and heparin versus heparine alone in massive pulmonary embolism: a randomized controlled trial. J Thromb Thrombolysis 1995; 2:227–229. 42. Baltazares l, Sarabia O, Yáñez G, Aboitiz R et al.: Tromboembolia pulmonar masiva, tratada con trombólisis. Experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias. Arch Cardiol Méx 2008:78(Suppl 1):269. 43. Zavaleta MEO et al.: Tromboembolia pulmonar. Neumol Cir Tórax 2006;65(1):24–39. 44. Meneveau N, Séronde MF, Blonde MC et al.: Management of unsuccessful thrombolysis in acute massive pulmonary embolism. Chest 2006;129:1043–1050.

23 Nuevos horizontes en la medicación antitrombótica Manuel R. Morales Polanco, Rebeca Salinas Tenorio, Enrique Gómez Morales

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INTRODUCCIÓN Está bien establecido que la trombosis es causa importante de morbimortalidad en diferentes condiciones médicas y quirúrgicas, y que los agentes antitrombóticos son indispensables para prevenir o tratar las trombosis o embolias originadas en venas profundas, cavidades cardiacas y otros sitios. Por su eficacia, los medicamentos anticoagulantes se emplean generosamente en la medicina actual, por eso es importante conocer su farmacología, indicaciones, interacción con medicamentos y otras sustancias, así como las condiciones que rodean su aplicación en un paciente, todo lo cual puede modificar su efecto. Existen diversos anticoagulantes con acciones distintas sobre el mecanismo de la hemostasia y la coagulación; conocer sus inconvenientes y efectos colaterales, en particular la hemorragia, motivó el desarrollo de nuevos antitrombóticos. De manera indiscutible se puede afirmar que la terapéutica antitrombótica revolucionó la medicina moderna. Tratar y prevenir las trombosis es un aspecto importante del quehacer médico cotidiano, y determinar los procesos tan complejos de la cascada de la coagulación y sus elementos ha sido un problema primordial para numerosos investigadores de la hemostasia. Efectuar ciertos procedimientos terapéuticos, como p. ej. cirugía del corazón para reemplazar válvulas dañadas o realizar maniobras endovasculares, habría sido imposible si no se dispusiera de los anticoagulantes. Para tal fin fue fundamental el descubrimiento de la heparina estándar (HE)1 y los antagonistas de la vitamina K (AVK), y por más de medio siglo ambos productos fueron los únicos disponibles.2 Luego de un lar377

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 23)

go periodo sin renovación, en los últimos años ha ocurrido una verdadera explosión en el desarrollo de nuevos medicamentos para prevenir y tratar trombosis y embolias con mayor eficacia y seguridad. Es importante destacar que su desarrollo ha necesitado una elevada inversión económica y un fuerte compromiso de la industria farmacéutica a lo largo de muchos años de trabajo, y que su avance sigue la misma estrategia en todos los anticoagulantes de nueva generación. Comienza con estudios de fase I en voluntarios sanos una vez obtenidas las pruebas de eficacia y seguridad en estudios preclínicos experimentales. Luego, estudios de fase II permiten definir la dosis óptima para diferentes indicaciones. Para este fin, los estudios para prevención de la tromboembolia venosa (TEV) después de cirugía ortopédica mayor son el modelo clínico utilizado con más frecuencia. Sin tromboprofilaxis, la trombosis venosa profunda (TVP) sintomática o no y la tromboembolia pulmonar (TEP) complican de 50 a 75% cirugías ortopédicas como reemplazo de cadera o rodilla, y las de fracturas de cadera. La venografía sigue siendo el método más importante para demostrar la eficacia de los anticoagulantes en desarrollo, pero, como es un método invasivo, en esta fase la eficacia también se puede demostrar, en grupos pequeños de pacientes, con imágenes obtenidas por otros métodos. El periodo posoperatorio también sirve para detectar sin dilación las complicaciones hemorrágicas atribuibles al medicamento en estudio, sobre todo cuando su frecuencia es inaceptable. Los estudios fase III corresponden a investigaciones controladas de grupos grandes de pacientes en los que se valoran la profilaxis (prevención primaria) y el tratamiento (prevención secundaria); se diseñan para demostrar la superioridad o no inferioridad de un nuevo compuesto en comparación con los medicamentos tradicionales, tomando en cuenta su eficacia y seguridad. En esta fase no se incluyen pacientes con alto riesgo de TVP o TEP en ausencia de profilaxis, como son los portadores de prótesis cardiacas mecánicas, porque una dosis inadecuada o un efecto no conocido del nuevo medicamento podrían ser funestos.3

TROMBOSIS ARTERIALES Conviene mencionar que la prevención y tratamiento de la trombosis arterial, terreno de los agentes antiagregantes de plaquetas, ha recibido muy poca atención durante los últimos años a pesar del desarrollo de nuevos agentes antitrombóticos.4 En las trombosis arteriales el principal factor desencadenante es la ruptura de la placa aterosclerótica formada por cúmulos de lípidos y macrófagos cargados de lípidos (células espumosas). Los trombos que originan son ricos en plaquetas, células anucleadas que circulan en la sangre como salvaguarda de la integridad

Nuevos horizontes en la medicación antitrombótica

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Activación

Inhibidores del TXA2: AspirinaR

Antagonistas del rADP: clopidogrel, prasugrel

Antagonistas del R1A–P: SCH530348, Es5555

Trombina

PAR1

TXA 2

ADP

TXA2R TXA 2 Fibrinógeno

P2Y112 TXA 2 aIIbb3 integrina

Plaqueta ADP

ADP

GPIba– GPIX–GPV

Fibronectina a2b1 integrinas

Adhesión

Factor von Willebrand

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Colágena Agregación inhibidores de aIIbb3, integrina abciximab, eptifibatide Figura 23–1. Blanco de los medicamentos antiplaquetarios. Las plaquetas tienen receptores de membrana que participan en su activación (cuadros grises), adhesión a los vasos sanguíneos y agregación una con otra. Se incluyen los ligandos para varios receptores. Los antiplaquetarios y sus blancos son: tromboxano A2 (TXA2), receptor 1–activado de proteasa (PAR–1), el receptor de ADP, que es P2Y12, y la aIIbb3–integrina.

vascular y que rápidamente forman el tapón hemostático “primario” en los sitios de lesión o ruptura vascular. Al romperse una placa, las plaquetas se acumulan de inmediato (fenómeno denominado adhesión) e interactúan, gracias a receptores

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(Capítulo 23)

Cuadro 23–1. Terapéutica antiagregante plaquetaria Inhibidores de la ciclooxigenasa La AspirinaR es el compuesto más empleado y durante mayor tiempo, más de 40 años, con este efecto. Inhibe a la ciclooxigenasa–1 e impide la síntesis de tromboxano A2 (TXA2), poderoso agente activador de las plaquetas. La AspirinaR disminuye la incidencia de primer infarto en varones con riesgo de enfermedad cardiovascular (prevención primaria) y también el reinfarto (prevención secundaria) Su utilización a largo plazo puede provocar, entre otros efectos indeseables, úlceras y sangrado gástrico Hace poco tiempo se conoció que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa–2 (rofecoxib y valdecoxib) reducían la síntesis de prostaciclina o PGI2, la que inhibe la activación plaquetaria dependiente de ciclooxigenasa–2. Estudios clínicos demostraron que la inhibición de la ciclooxigenasa “equivocada” originaba aumento significativo en la incidencia de infartos del miocardio y trombosis cerebral, lo que obligó al retiro de tales medicamentos en todo el mundo Antagonistas de los receptores de ADP Su blanco es el receptor P2Y12 y así disminuye la activación plaquetaria. El clopidogrel es el compuesto de este grupo más empleado desde hace varios años para tratar a pacientes con síndromes coronarios agudos (angina inestable con dolor torácico). También se utiliza en intervenciones coronarias percutáneas (procedimiento para restablecer el flujo sanguíneo coronario con un catéter que remueve la placa aterosclerótica oclusiva, y en su lugar, se deja un stent o túnel de diversos materiales) Un estudio reciente comparó el clopidogrel con otro antagonista de P2Y12, el prasugrel, en pacientes con síndromes coronarios agudos tratados con reperfusión coronaria subcutánea. En este trabajo el prasugrel disminuyó significativamente la incidencia de eventos isquémicos (12.1% clopidogrel vs. 9.9% prasugrel), pero aumentó el riesgo de sangrado mayor (1.8% clopidogrel vs. 2.4% prasugrel), lo que permitió establecer que este último es más poderoso que el clopidogrel Inhibidores del receptor–1–activado de proteasa (R1AP) La ruptura de R1AP provocada por la trombina activa a las plaquetas. En virtud de este conocimiento, R1AP se ha convertido en un nuevo blanco de la terapéutica antiplaquetaria; a la fecha sólo existen dos antagonistas que se hallan en estudios fase II y que son el E5555 y el SCH 530348 Inhibidores de aIIbb3–integrinas La agregación de las plaquetas es un paso muy importante para definir el crecimiento de un trombo. Los inhibidores de aIIbb3–integrinas se diseñaron para disminuir la agregación y activación de plaquetas e inhibir su unión al fibrinógeno y otros ligandos. Los inhibidores de las aIIbb3–integrinas administrados por la vía intravenosa (como el abciximab y el eptifibatide) se utilizan para tratamiento de corta duración de pacientes objeto de una intervención coronaria por vía subcutánea. El empleo por vía bucal de inhibidores de tales integrinas se relacionó con aumento de la mortalidad, tal vez como resultado del empleo a largo plazo de estos agentes y quizá también como consecuencia de su capacidad, no deseada, de actuar como agonistas parciales de las aIIbb3–integrinas (Bibliografía recomendada al final de la sección de Referencias)

específicos en su membrana, con la colágena subendotelial y el factor de von Willebrand (figura 23–1). Desde que comienza la adhesión, las plaquetas se activan y ello permite la unión de muchas más plaquetas (agregación), con lo que el trombo crece con rapidez; en ese mismo momento se pone en acción en las pla-

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quetas el receptor 1 activado de plaquetas (PAR1) o receptor de la trombina (T). Esta última, la T, aparece al ponerse en marcha la cascada de la coagulación (figura 23–1).5 Por último, las plaquetas activadas liberan el contenido de sus gránulos facilitando el reclutamiento, la adhesión, la agregación y la activación de más plaquetas y entre todas ellas ocurre el depósito de fibrina dependiente de la coagulación. En el caso de eventos trombóticos arteriales agudos, para impedir su crecimiento se administran medicamentos cuyo blanco son las plaquetas (figura 23–1) pues evitan su activación y agregación. Según el sitio o función que afectan en éstas se clasifican en inhibidores de ciclooxigenasa, antagonistas del receptor de ADP, inhibidores del PAR–1 e inhibidores de aIIbb3–integrinas. En el cuadro 23–1 se resumen sus efectos e indicaciones.6

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EFECTO DE LOS ANTITROMBÓTICOS EN LA CASCADA DE LA COAGULACIÓN El objetivo o las proteínas que son el blanco de los anticoagulantes se conocen gracias al mejor entendimiento de la cascada de la coagulación desarrollado en las últimas décadas (figura 23–2). La coagulación es un proceso que se desarrolla en cadena y mediante el cual los factores plasmáticos de la coagulación interactúan, son activados y finalmente generan fibrina, que es la principal proteína formadora del trombo. Esta cascada opera o funciona en las trombosis venosas y también complementa la formación de trombos arteriales.4 Para que empiece la formación de un trombo debe ocurrir cierto daño del endotelio vascular, lo que permite exponer la sangre al factor tisular (FT), proteína también presente en las placas ateroscleróticas7 y en el plasma de enfermos con trastornos cardiovasculares.8 No hay que olvidar que las trombosis ocurren por cambios en la pared vascular, la composición de la sangre o la disminución o abolición del flujo sanguíneo (la tríada de Virchow), y que factores ambientales y genéticos aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica.4 Luego de la exposición al FT, una serie de reacciones que se amplifican a sí mismas generan una gran cantidad de T, la enzima más importante del proceso, pues entre sus numerosas funciones la más sobresaliente es la conversión del fibrinógeno en fibrina, proteína que forma el coágulo o trombo. Pero en el organismo también existen sistemas anticoagulantes naturales cuyo fin es restringir la generación de T a las áreas en donde ocurrió la ruptura de la integridad endotelial (figura 23–3). Éstos son la vía del inhibidor del FT, la antitrombina (AT), el sistema de la trombomodulina (TM) y las proteínas C y S. Por último, luego de formado el coágulo interviene el sistema de la fibrinólisis, que limita su crecimiento y lo disuelve una vez ocurridas la hemostasia y la reparación de los tejidos.9

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(Capítulo 23)

FT VIIa

Inicio IXa VIIIa

XIa

IXa VIIIa

Amplificación

AT

Trombina Formación del coágulo Fibrina

Fibrinólisis

Polimerización de fibrina Plasmina

aTP

Lisis de fibrina Figura 23–2. El factor tisular (FT) inicia la coagulación al romperse la integridad vascular. El complejo FT–FVIIa activa los FIX y X, pero es inactivado por el inhibidor plasmático del FT al formarse un complejo cuaternario FT–VIIa–Xa–IPFT. Los factores Xa y Va forman la protrombinasa, que transforma la protrombina en trombina. Ésta es esencial en la cascada, pues convierte al fibrinógeno en fibrina, que forma el coágulo y regula a la propia cascada, amplificándola al activar los factores V, VIII y XI.

Cuando ocurre un evento trombótico, para limitar la extensión del coágulo, evitar el desprendimiento de émbolos y la aparición de nuevas trombosis se utilizan los AVK y la H,1,2 y recientemente los nuevos anticoagulantes.10 Tanto los AVK como la heparina (H) actúan sobre ciertos factores de la coagulación, en tanto que la mayoría de los nuevos anticoagulantes son selectivos e inhiben un factor determinado. Capítulo importante del tratamiento de las trombosis lo constituye el uso de activadores de la fibrinólisis, como el activador tisular del plasminógeno recombinante, la estreptocinasa y la urocinasa;11 estabilizan el trombo y lo destruyen, pero su eficacia depende de su aplicación oportuna y entre más temprana, mejor. Por ejemplo, en infarto del miocardio son benéficos en las primeras 12 h de haberse iniciado los síntomas, y en trombosis cerebrales su empleo es útil en las primeras 3 h de evolución de las manifestaciones.12

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Factor tisular Factor VIIa IPFT

IXa Xa VIIIa Va

PCa PS

AT

TM

Trombina

Fibrina

Polimerización de fibrina

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Fibrinólisis

Plasmina

aTP

Degradación de fibrina Figura 23–3. La trombina se une a su receptor endotelial, la TM, y entonces cambia de sustrato y se vuelve anticoagulante. Ahora activa a las proteínas C y S, disminuye la actividad de la cascada inhibiendo a los factores VIIIa y Va. La AT es muy importante, porque inhibe principalmente a la trombina (FIIa) y al FXa. Anticoagulantes naturales: PCa = proteína C activada; PS = proteína S (cofactor de la PC); TM = trombomodulina; AT = antitrombina; IPFT = inhibidor plasmático del factor tisular.

RIESGOS: HEMORRAGIA O SANGRADO Indudablemente los anticoagulantes han salvado muchas vidas, pero los episodios hemorrágicos desastrosos son el temor más importante durante su empleo

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tanto para pacientes como para clínicos, y muchos médicos son ambivalentes respecto a su empleo, en especial de los AVK. Con los anticoagulantes disponibles (AVK y H), la diferencia entre la dosis útil para evitar la trombosis y la que provoca sangrado es muy pequeña y, parafraseando los términos empleados en la medicina basada en evidencia, los números necesarios para tratar y los números necesarios para dañar son muy cercanos; de ahí que su empleo irreflexivo o inapropiado resulte peligroso en vez de ofrecer bienestar. Con los cumarínicos en las mejores manos, la incidencia de “sangrados mayores” es de 2 a 4%, cifras que deben sopesarse en contra del riesgo de trombosis. Por ejemplo, si sólo existe fibrilación auricular, la incidencia de embolia es inferior a 2%, pero si en un paciente concurren factores como insuficiencia cardiaca, diabetes, hipertensión, edad avanzada, historia previa de trombosis cerebral o isquemia cerebral transitoria, el riesgo aumenta entre 5 y 12%. Cerca de 8% de pacientes de 75 años de edad o más tienen fibrilación auricular, pero por el riesgo de sangrado y otras desventajas de los AVK se sabe que muy pocos reciben una terapéutica antitrombótica adecuada.4,10 Los nuevos anticoagulantes deben ser capaces de ampliar la ventana terapéutica de manera segura.

PERFIL DEL ANTICOAGULANTE IDEAL

Los anticoagulantes interfieren con la cascada de la coagulación, limitando la generación de trombina y disminuyendo o evitando la formación del coágulo de fibrina (figura 23–2). El agente anticoagulante ideal debe ser fácil de administrar, ya sea por vía bucal o parenteral, actuar de inmediato y no interactuar con otros medicamentos, alimentos o factores ambientales. Es muy importante que su efecto anticoagulante y su respuesta biológica sean predecibles de acuerdo con la edad, masa corporal y funciones renal y hepática, para de esta manera prevenir la sobredosificación y limitar los accidentes hemorrágicos mayores. De cumplirse lo anterior, no se necesita monitoreo rutinario de la coagulación para su control y se puede efectuar en cualquier momento. Debe poseer una ventana terapéutica amplia, no necesitar ajustes de la dosis y su efecto anticoagulante debe ser fácil y rápidamente reversible en caso de sangrado o cuando el paciente requiera un procedimiento invasivo. Condición importante es que se pueda emplear durante el embarazo sin que el producto experimente daño alguno por su aplicación. Por último, su costo–beneficio debe ser aceptable considerando el aumento imparable del precio de la atención médica institucional o privada. El anticoagulante que reúna todos estos requisitos sin duda volverá a revolucionar la medicina moderna.

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ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K Los AVK empleados con frecuencia son derivados cumarínicos (warfarina, acenocumarina y fenprocumadina) y en algunos países todavía se encuentran derivados de indanediona. A la fecha son los únicos anticoagulantes utilizables por vía bucal. Su introducción en la medicina ocurrió durante la Segunda Guerra Mundial, sin seguir las estrictas guías de desarrollo y utilización actualmente en boga. Se obtuvieron gracias a la observación de que el ganado vacuno moría por sangrado después de ingerir cierto tipo de trébol dulce, lo que permitió su descubrimiento y después su purificación. Sus propiedades anticoagulantes han sido explotadas en dos áreas: como rodenticidas (los roedores mueren por sangrado interno) y como agentes terapéuticos en la medicina humana. Disponer de un agente anticoagulante tomado era condición importante para el desarrollo de la cirugía cardiovascular: p. ej., para el reemplazo de válvulas cardiacas dañadas por válvulas mecánicas trombogénicas era necesario emplear anticoagulación sistémica sostenida, lo que se logró con los AVK.9 Los cumarínicos interfieren en el hígado con la g–carboxilación dependiente de la vitamina K de los factores plasmáticos II, VII, IX y X, y también de las proteínas antitrombóticas naturales C y S. Por los cumarínicos, los factores mencionados adquieren características disfuncionales y no forman complejos con Ca++ y fosfolípidos. Los AVK son anticoagulantes potentes; utilizados en una variedad de condiciones, sus desventajas bien conocidas, hemorrágicas, limitan su empleo. Pero como además tienen una ventana terapéutica muy estrecha, respuesta biológica impredecible e interacciones con numerosos medicamentos, alimentos y otros factores que aumentan o disminuyen su eficacia, su empleo debe hacerse con un riguroso control de su efecto anticoagulante. Para tal fin se utiliza el tiempo de protrombina (TP) expresado en la relación internacional normalizada (INR). Si el efecto es insuficiente, traerá como consecuencia nuevas trombosis, y la sobredosificación se relaciona con aumento del riesgo de sangrado.9

HEPARINA ESTÁNDAR Y HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR La HE o no fraccionada fue aislada en extractos de hígado vacuno y porcino —de ahí el nombre de heparina—, pero también se extrae de otros tejidos. Los preparados clínicamente disponibles se obtienen de pulmón bovino o mucosa intestinal porcina, y el conocimiento de las enfermedades transmisibles por priones eliminó al ganado bovino como fuente de la HE.

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(Capítulo 23)

La HE es una mezcla de cadenas de glucosaminoglicanos de composición y longitud variables y PM aproximado de 15 000 dA; las HBPM se preparan química o enzimáticamente a partir de HE o no fraccionada y están formadas por cadenas cortas de sacáridos con PM aproximado de 5 000 dA. Su efecto anticoagulante depende de la unión de un pentasacárido específico con el anticoagulante endógeno natural, la AT, unión que acelera más de 1 000 veces el efecto de ésta sobre la trombina y el factor Xa. Las cadenas largas de HE inactivan a la trombina mediante la formación de un complejo tripartita en el que HE–AT–T se unen entre sí (figura 23–3); las cadenas cortas de sacáridos de las HBPM no pueden formar estos compuestos ternarios inactivadores de T, pero inhiben al factor Xa por su unión a la AT mediante un pentasacárido específico. Los complejos H–AT también inactivan otras serinoproteasas de la coagulación, los factores IX, X, XI y XII activados.1,10 Al cabo de cierto tiempo de su empleo, el lugar de las numerosas indicaciones de la HE ha sido ocupado por las HBPM, en particular en el área de la profilaxis antitrombótica. Las HBPM tienen como ventaja su administración subcutánea, una vez al día, y que se pueden utilizar sin controlar su acción anticoagulante porque tienen efecto farmacocinético predecible.9,10 En caso necesario, la acción anticoagulante se puede monitorear determinando los niveles del factor Xa, que sólo se puede hacer en laboratorios especializados de coagulación. Por el contrario, la aplicación de HE siempre debe ser monitoreada con el tiempo de tromboplastina parcial activado.3,9,10 El efecto anticoagulante de la HE y de las HBPM puede revertirse con protamina; para ambas, sus desventajas son la vía de administración (intravenosa o subcutánea) y la probabilidad de provocar el síndrome de trombocitopenia–trombosis, entre otras manifestaciones indeseables.10,13

NUEVOS ANTICOAGULANTES Las limitaciones de los anticoagulantes tradicionales, en particular el sangrado, y el mejor conocimiento de la cascada de la coagulación, permitieron el desarrollo de nuevos compuestos anticoagulantes, algunos para administración oral. Con éstos se buscan sitios o blancos en la coagulación mejores para la terapia antitrombótica, y cuál o cuáles medicamentos en desarrollo tendrán una ventaja terapéutica son temas de intenso debate.14 En la figura 23–4 se enumeran los nuevos anticoagulantes disponibles y los sitios en que inhiben la cascada de la coagulación. La mayoría de las nuevas moléculas actúan sobre la T o el factor Xa y son las más avanzadas en su desarrollo, registro y disponibilidad clínica, por lo que algunas de ellas se discutirán con cierta amplitud más adelante.

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FT/FVIIa IFT PANc2 FVIIai X

IX Inhibidor del factor IXa

IXa VIIIa PCa TM soluble

Fondaparinux Idraparinux DX–9065 Razaxaban Rivaroxaban LY–51, 7717

Va Xa

II

Hirudina Bivalirudina Argatroban Ximelagatran Melagatran Dabigatran

IIa

Fibrinógeno

Fibrina

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Figura 23–4. Vías de la coagulación y sitio blanco de los nuevos anticoagulantes. PCa: proteína C activada; TM: trombomodulina; IFT: inhibidor del factor tisular; PANc2: péptido anticoagulante de nemátodos; FVIIai: inhibidor del sitio activo del FVII.

Debe mencionarse que también están en desarrollo inhibidores de los primeros pasos de la coagulación, como el inhibidor recombinante de la vía del FT (IrFT), el péptido recombinante anticoagulante de nemátodos y el bloqueo del sitio activo del factor VIIa. Tales compuestos se hallan en fases tempranas de investigación y no se espera que estén disponibles para su aplicación clínica en un futuro cercano. Existen inhibidores de los factores IXa y VIIIa que actúan como anticoagulantes y causan una condición similar a la de la hemofilia de intensidad moderada. Entre ellos están bloqueadores del sitio activo de ambos factores, anticuerpos monoclonales y un inhibidor del factor IXa administrable por vía bucal, conocido como TTP–889.15

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Modular la vía anticoagulante natural dependiente de la TM y las proteínas C y S es otra estrategia en la creación de nuevos anticoagulantes. El mejor ejemplo es la proteína C activada (drotrecogin–a), anticoagulante efectivo cuya indicación son los pacientes con sepsis grave y falla orgánica múltiple en quienes su administración oportuna mejora el pronóstico tanto por sus propiedades anticoagulantes como antiinflamatorias.16 Otro mecanismo de los nuevos anticoagulantes produce la inhibición indirecta de la T mediante activación del cofactor II de la heparina; éste es el mecanismo de acción del odiparcil (SB–424323), sustrato para la producción de glucosaminoglicanos (GAG), y que estimula la interacción GAG–cofactor II de la heparina.14,15

PENTASACÁRIDOS Como ya se indicó, el blanco de la mayoría de los nuevos anticoagulantes es la trombina (T) o el factor Xa; la inhibición de este último puede ser directa o indirecta. Los pentasacáridos sintéticos que activan a la antitrombina (AT) son análogos a los que forman las cadenas de HE, y como los complejos pentasacárido–AT no pueden formar un complejo ternario con la T, su efecto anticoagulante se debe a inactivación del factor Xa. Por esta razón los pentasacáridos se conocen como inhibidores específicos pero indirectos del factor Xa.17 Al combinarse, los factores Xa y Va forman el complejo protrombinasa, que amplifica la conversión de la protrombina en T (figura 23–1), e inhibir una molécula del factor Xa previene la conversión de 140 moléculas de protrombina a T, de ahí la importancia de inhibir al primero.

INHIBIDORES INDIRECTOS DEL FACTOR Xa Fondaparinux e idraparinux son dos compuestos de esta nueva clase de medicamentos; su administración es subcutánea y afectan muy poco los resultados de las pruebas rutinarias de la coagulación y, de hecho, no es necesario monitorear su empleo. La vida media de fondaparinux es aproximadamente de 17 h y su eliminación es casi por completo renal. Estudios cuidadosos en relación con la profilaxis de trombosis en los que se comparó fondaparinux con una HBPM, enoxaparina, después de cirugía ortopédica mayor, demostraron que el primero reducía de manera significativa la TEV demostrable por venografía, en comparación con la enoxaparina convencional, y que su perfil de seguridad era muy similar. Otros estudios demostraron que el

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fondaparinux es igual de efectivo que la HBPM en el tratamiento de TVP y la TEP.18,19 El fondaparinux también se ha empleado en el tratamiento de síndromes coronarios agudos; en los estudios denominados OASIS–5 y 6 se empleó en la dosis utilizada para profilaxis de TEV posterior a cirugía ortopédica. En el estudio OASIS–5 se utilizó una dosis de 2.5 mg/día en comparación con enoxaparina (1 mg/ kg/12 h) en pacientes con infarto agudo del miocardio (IM) sin elevación del segmento ST, y se halló que el fondaparinux fue igual de efectivo que la enoxaparina empleada en dosis terapéuticas, con la ventaja de que su empleo se relacionó con disminución de casi 50% del número de accidentes hemorrágicos mayores a nueve días de observación. En el estudio OASIS–6 en pacientes con IM y elevación del segmento ST se valoró fondaparinux comparándolo con la terapéutica estándar. A 30 días de observación, el primero disminuyó significativamente el riesgo de recurrencia de infarto y también el número de muertes, en tanto que la frecuencia de sangrado mayor fue igual que con la terapéutica estándar.3,20 Idraparinux es un análogo sintético del fondaparinux; con alta afinidad por la AT, su efecto anticoagulante es muy prolongado (vida media de 80 a 130 h) y se puede aplicar por vía subcutánea, una vez a la semana, en especial en pacientes que necesitan anticoagulación prolongada, como aquellos con TEP, fibrilación auricular o problemas trombóticos por predisposición genética. Sin embargo, los estudios de fase III en individuos con fibrilación auricular se interrumpieron a poco de haberse iniciado, porque el número de complicaciones hemorrágicas mayores que ocurrieron fue muy importante. Otro inconveniente para su empleo, tomando en cuenta la duración de su efecto, es que no existe un antídoto que revierta su efecto de manera inmediata. Para tal fin puede utilizarse una sustancia denominada avidin, que en principio puede servir para controlar las complicaciones hemorrágicas inherentes a todos los agentes antitrombóticos,3 pero no existe información acerca de su eficacia clínica.

INHIBIDORES DIRECTOS DEL FACTOR Xa Debido al papel central (figura 23–1) del factor Xa en la evolución de la cascada de la coagulación y en virtud de los resultados promisorios de los pentasacáridos, era natural que se propusiera el desarrollo de inhibidores directos del factor Xa que bloqueen el dominio catalítico del factor, sin intervención de la AT. Los inhibidores directos del factor Xa disponibles se aplican por vía bucal y se les ha considerado efectivos. Entre ellos están el rivaroxaban (Bay 59–7939) y el apixaban (BMS–562247),21,22 que a la fecha se encuentran en estudios de fase II, con diferentes dosis en pacientes de cirugía ortopédica mayor. También se inició la apli-

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cación de ambos compuestos en estudios fase III para la profilaxis de trombosis posterior a cirugía ortopédica, tratamiento de TEV y prevención de trombosis cerebral en pacientes con fibrilación auricular. Otros compuestos inhibitorios del factor Xa empleados por vía bucal son los denominados LY–517717, YM–150 (Astellas) y DU–176b (Daiichi), cuya aplicación está en estudios de fase II.22 El razaxaban (BMS–561389) parecía ser muy eficaz, pero su desarrollo se detuvo porque causó eventos hemorrágicos mayores en exceso del número esperado, y como al mismo tiempo se observó que otro compuesto, el apixaban (BMS–562247), tenía un perfil farmacocinético superior, se abandonó el empleo de aquél. Esta historia es un ejemplo del difícil y tortuoso camino que siguen el desarrollo y la aceptación de nuevos medicamentos anticoagulantes.

INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA (T) La T tiene un papel muy importante en la evolución de la cascada de la coagulación y de la hemostasia en general (figura 23–1), por lo que inhibirla constituye en teoría un método muy atractivo para impedir la formación de coágulos o trombos. Como ya se mencionó, la T no sólo convierte al fibrinógeno en fibrina, sino que también impulsa y refuerza diversos procesos de la hemostasia: por ejemplo, activa los factores V, VIII y XI, lo que resulta en aumento de la generación de la propia T. Asimismo, cuando la T cambia de sustrato y se une a la TM subendotelial, adquiere características de anticoagulante una vez activadas las proteínas C y S (figura 23–2) y de esta manera autolimita su generación a las áreas en donde ocurrió disrupción de la pared vascular. Los inhibidores de la T lo hacen interactuando directamente con su dominio catalítico y tienen la ventaja de inhibir a la T inmersa o anclada en los coágulos o trombos, evitando su extensión. El descubrimiento del poderoso papel de los inhibidores de la T fue empírico, al observarse sus efectos en forma natural. La hirudina es un anticoagulante que produce y se extrae de la sanguijuela médica o Hirudo medicinalis. La lepirudina (argatroban) es una hirudina recombinante que se desarrolló para su empleo clínico y está autorizada en particular para realizar la anticoagulación de pacientes que desarrollan trombocitopenia–trombosis por HE o HBPM.10,13 El argatroban es una molécula pequeña, quizá la primera disponible, y su aplicación es intravenosa; por su acción anticoagulante y en virtud de que con su uso se ha observado una incidencia de eventos hemorrágicos ligeramente mayor que con las heparinas tradicionales, su efecto se debe monitorear con el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa); metabolizado por el hígado, su uso se contraindica en enfermos con insuficiencia hepática grave,

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y se tiene que disminuir la dosis en pacientes con nefropatías. A pesar de esto último, en EUA es un producto utilizado con frecuencia en pacientes con insuficiencia renal.10,22 Sin embargo, no está disponible en Hispanoamérica ni en Europa. Otros inhibidores directos de la trombina son la bivalirudina y el melagatran, cuyo empleo es parenteral; hace poco tiempo se pusieron a la disposición dos análogos de la hirudina utilizables por la vía bucal: el ximelagatran y el dabigatran (figura 23–3). La bivalirudina es un polipéptido sintético derivado de la hirudina, consta de 20 aminoácidos e inhibe a la T uniéndose directamente con ella, aunque en forma reversible; también se aplica por vía parenteral. Tiene el inconveniente de que su vida media es muy corta (25 min), porque una vez en el plasma es neutralizada rápidamente por peptidasas endógenas.3 La bivalirudina se ha usado para realizar angioplastias coronarias percutáneas, como adyuvante en la terapéutica trombolítica y también como sustituto de la H en pacientes con el síndrome de trombocitopenia–trombosis provocada por heparina. El ximelagatran fue uno de los primeros compuestos anticoagulantes disponibles para administración bucal y su aparición causó tal entusiasmo que se pensó que podría sustituir a los AVK. El ximelagatran es metabolizado por el hígado, en donde se transforma en el compuesto activo, que es el megalatran, aplicable sólo por vía parenteral. El megalatran es un dipéptido que interactúa con el sitio activo de la T. Como se combina muy poco con alimentos y otros medicamentos, tiene efecto anticoagulante predecible y se puede utilizar sin control del laboratorio. El ximelagatran se estudió en forma completa para su empleo en la profilaxis de TEV luego de cirugía ortopédica. La investigación denominada THRIVE valoró su empleo en el tratamiento de la TEV,22,23 en tanto que los ensayos SPORTIF compararon el ximelagatran con la warfarina en la prevención de trombosis cerebral y embolismo sistémico en pacientes con fibrilación auricular (estudio SPORTIF III).24,25 En tales ensayos las propiedades anticoagulantes fueron muy eficaces y, en conjunto, los episodios trombóticos y hemorrágicos observados no fueron significativamente diferentes respecto a los que ocurrían con la terapéutica antitrombótica estándar. En sólo 6 a 9% de los pacientes que lo emplearon se observó aumento de aminotransferasas, que en la mayoría fue asintomático y reversible aunque continuó la administración del medicamento. Sin embargo, algunos pacientes desarrollaron insuficiencia hepática aguda, casos clínicos que recibieron mucha difusión y dieron pie a que su empleo se suspendiera de manera universal, a pesar de que se trataba de un compuesto que ya había sido registrado y aceptado en numerosos países para la profilaxis de trombosis posquirúrgica. Fue en ese momento cuando la industria farmacéutica, las autoridades regulatorias y la comunidad médica

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científica confrontaron los elevados riesgos y costos que se deben asumir para el desarrollo de nuevos medicamentos y en particular los anticoagulantes.3,22 Otro compuesto, el dabigatran etexilato, es un promedicamento anticoagulante; administrado por vía bucal se convierte en dabigatran, producto que funciona inhibiendo directamente a la T; su vida media plasmática aproximada de 15 h permite aplicarlo una vez al día. Su valoración se ha efectuado en estudios fase II en pacientes con reemplazo total de cadera o rodilla (BISTRO II), y también se está usando en estudios fase III para tratamiento de TEV aguda (RECOVER), prevención de TEV (REMEDY) y de las embolias de origen cardiaco en pacientes con fibrilación auricular no valvular (RELY).26

SANGRADO RELACIONADO CON LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES Sin importar su forma de acción (figura 23–4), los nuevos anticoagulantes invariablemente causarán sangrado, ya sea dentro de la ventana terapéutica o por sobredosificación.27 El riesgo de esta complicación sólo se precisará hasta que tales medicamentos estén a disposición de los clínicos y es probable, como ya se ha dejado entrever, que su control sea más complejo que con los anticoagulantes tradicionales, pues tanto H como AVK tienen antídotos efectivos. Las complicaciones hemorrágicas deben considerarse como muy importantes por su potencial para provocar cierto grado de morbimortalidad, juzgarse por su intensidad y localización, comorbilidad, empleo concomitante de medicamentos (especialmente antiagregantes plaquetarios) y dosis y tipo del anticoagulante de que se trate. Valorada su intensidad, hay que determinar las repercusiones del medicamento sobre la cascada de la coagulación con marcadores de su actividad, como las proteínas blanco (nivel de factor Xa) o el contenido plasmático del producto involucrado. Al mismo tiempo hay que intensificar el tratamiento de la comorbilidad existente, interrumpir fármacos capaces de interferir con la hemostasia y en seguida decidir el empleo de transfusiones de plasma o sus fracciones si existe una deficiencia concreta. Por último, se puede considerar el uso de agentes prohemostáticos inespecíficos como desmopresina, inhibidores de la fibrinólisis (ácidos épsilon–aminocaproico o tranexámico) y concentrados del factor VIIa recombinante (FVIIar) sólo cuando la integridad o la vida del paciente estén en peligro. El efecto anticoagulante de HE y HBPM puede ser cohibido con protamina3,10 y el plasma o concentrados de factores pueden revertir el efecto de los AVK.4,9 En relación con los inhibidores del factor VIIa y la vía del FT como el péptido C2 anticoagulante de nemátodos, éste se relaciona con prolongación mínima del

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TP, y como su vida media es de 50 h, en caso de sangrado se recomiendan medidas de soporte y aplicar el concentrado del FVIIar. El inhibidor plasmático del FT se ha empleado en estudios fase II y III para tratamiento de sepsis (forma recombinante, tifacogin) comparándolo con placebo y se observó que provoca más sangrado (6.5 vs. 4.8%), pero no mejora la sobrevivencia; sin embargo, no se han definido las estrategias para control del sangrado. En virtud de la corta vida media del tifacogin, parece suficiente interrumpir su aplicación.28 Cuando el fondaparinux, inhibidor del FXa, provoca sangrado anormal, no existe antídoto útil. Se emplean medidas inespecíficas, incluso protamina, y lo más útil parece ser aplicar FVIIar. Recién se informó que la heparinasa I, por lo menos in vitro, lo degrada e inactiva, pero por el momento su papel sólo es potencial.27 El idraparinux actúa uniéndose a la AT y tiene vida media muy larga, por lo que interrumpir su efecto es problemático. Si ocurre sangrado, se sugiere también emplear FVIIar. La heparinasa I no lo neutraliza in vitro. Productos como DX–9065a, razaxaban, rivaroxaban (BAY 59–7939) y otros inhibidores del factor Xa tampoco tienen antídoto conocido. Para inhibidores de los factores Va y VIIIa, como la proteína C activada (drotrecogin a), el manejo del sangrado se simplifica por su vida media muy corta, pero carece de antagonista, y aunque la TM soluble puede provocar sangrado mayor en 1.4 a 6.3% de los pacientes que la reciben, tampoco se le conoce antídoto definido. De los inhibidores de la T, la hirudina tiene vida media muy corta, lo que facilita el manejo del sangrado sin medidas extremas, sobre todo si la función renal es normal. Cuando ésta es anormal, su acumulación y en consecuencia el sangrado se pueden evitar mediante hemodiálisis.3,10 Sólo cuando sus niveles aumentan mucho o el sangrado es intenso se recomienda el FVIIar, pero, como para el caso de los demás anticoagulantes, su empleo ha sido limitado a unos cuantos pacientes,27,29 por lo que no existe validación de su aplicación. La bivalirudina no tiene antagonista, pero por su vida media muy corta es poco probable que origine emergencias. El argatroban, sustituto de la H recomendado en pacientes con síndrome de trombocitopenia–trombosis provocada por ésta,10,13 se metaboliza en el hígado, por lo que no debe usarse en sujetos con insuficiencia hepática, pero como su vida media es corta (45 min) y no tiene antídoto conocido, en caso de sangrado se puede tratar con FVIIar. De acuerdo con lo referido, tal parece que el FVIIar es el antídoto universal de los nuevos anticoagulantes,30 lo que se debe a que es capaz de iniciar la hemostasia en sitios de sangrado, activando directamente a la T sobre la membrana plaquetaria. En ausencia de antídotos específicos y sólo por el cúmulo de experiencias anecdóticas, el FVIIar se utiliza para tratar las hemorragias que ponen en peligro la vida del paciente en diversas condiciones clínicas, pero la recomenda-

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ción definitiva para emplearlo, en caso de sangrado provocado por los nuevos anticoagulantes deberá esperar la publicación de investigaciones clínicas adecuadas.

CONCLUSIONES Los nuevos medicamentos anticoagulantes son bienvenidos como parte de la estrategia para reducir la morbimortalidad que provocan los trastornos trombóticos y para aumentar la calidad de la atención de numerosos pacientes. Como ya se mencionó, existen varios compuestos con efecto diverso sobre el mecanismo de la coagulación que están en desarrollo, pero su llegada a la práctica clínica todavía tardará cierto tiempo, durante el cual deben efectuarse investigaciones a fin de asegurar su superioridad, conocer sus riesgos y efectos colaterales y determinar su riesgo–beneficio. La experiencia con el ximelagatran constituyó una advertencia para la comunidad médica y científica y permitió establecer que no se debe acelerar su aplicación, sino establecer con cuidado sus ventajas clínicas y sus fallas potenciales. Para este tipo de medicamentos es de gran importancia encontrar un balance entre su eficacia para prevenir y tratar las trombosis y las complicaciones hemorrágicas y de otro tipo, pues sin duda sus indicaciones serán múltiples, en gran número de pacientes y bajo diversas condiciones a nivel mundial. Las investigaciones clínicas deben demostrar una eficacia y seguridad de los nuevos anticoagulantes por lo menos igual, y de preferencia superior, a la de los anticoagulantes tradicionales, y sus corolarios serán decisivos para permitir su empleo en la práctica clínica. En tanto se obtengan tales resultados, deberá continuarse el empleo de H y AVK en condiciones cuidadosas a pesar de la experiencia por haberlos utilizado durante muchas décadas y muchísimas manos, sin olvidar que mejorar la calidad de la anticoagulación es un objetivo importante en los esfuerzos por mejorar la salud de los seres humanos.

REFERENCIAS 1. Hirsh J: Oral anticoagulant drugs. N Engl J Med 1991;324 (26):1865–1875. 2. Hirsh J, O’Donnell M, Weitz JL: New anticoagulants. Blood 2005;105(2):453–463. 3. Verhamme P, Verhaeghe R: A new era for oral anticoagulation? Old and new anticoagulant drugs. Acta Cardiol 2007;62(2):189–198. 4. Mackman N: Triggers. Targets and treatments for thrombosis. Nature 2008;451(3):914– 918. 5. Coughlin SR: Protease–activated receptors in hemostasis, thrombosis and vascular biology. J Thromb Haemost 2005;3(8):1800–1814.

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6. Meadows TA, Bhatt DL: Clinical aspects of platelets inhibitors and thrombus formation. Clin Res 2007;100(9):1261–1275. 7. Marmur JD: Identification of active tissue factor in human coronary ateroma. Circulation 1996;94(6):1226–1232. 8. Misumi K, Ogawa H, Yasue H, Soejima H, Nishiyama K et al.: Comparison of plasma tissue factor levels in unstable and stable angina pectoris. Am J Cardiol 1998;81(1):22–26. 9. Villagómez AJ: Guías para el diagnóstico, prevención y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Rev Hematol 2007;8(Supl 1):S1–S41. 10. Hirsh J, Raschke R: Heparin and low–molecular–weight heparin: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl 3): 188S– 203S. 11. Lord ST: Fibrinogen and fibrin: scafold proteins in hemostasis. Curr Opin Hematol 2007; 14(3):236–241. 12. The NINDS t–PA Stroke Study Group: Intracerebral hemorrhage after intravenous t–PA for ischemic stroke. Stroke 1997;28(11):2109–2118. 13. Morales PMR, López VP, Gómez ME, Murillo ME: Síndrome de trombocitopenia–trombosis provocado por heparina. Ana Méd 2008;53(1):en prensa. 14. Hirsh J, O’Donnell M, Eikelboom JW: Beyond unfractionated heparin and warfarin: current and future advances. Circulation 2007;116(5):552–560. 15. Weitz JI: Emerging anticoagulants for the treatment of venous thromboembolism. Thromb Haemost 2006;96(4):274–284. 16. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF et al.: Efficacy and safety of recombinant human activated C protein for severe sepsis. N Engl J Med 2001;344(10): 699–709. 17. Petitou M, Duchaussoy P, Herbert JM, Duc G, El HM et al.: The synthetic pentasaccharide fondaparinux: first in the class of antithrombotic agents that selectively inhibit coagulation factor Xa. Semin Thromb Hemost 2002;28(4):393–402. 18. Turpie AG, Bauer KA, Eriksson BI, Lassen MR: Fondaparinux vs. enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism in major orthopedic surgery: a meta–analysis of 4 randomized double–blind studies. Arch Intern Med 2002;162(16):1833–1840. 19. Buller HR, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al.: Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med 2004;140(11):867–873. 20. Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S, Afzal R, Pogue J et al.: Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndrome. N Engl J Med 2006;354(14):1464–1476. 21. Eriksson BI, Borris LC, Dahl OE, Haas S, Huisman MV et al.: A once–daily, oral, direct factor Xa inhibitor, rivaroxaban (BAY 50–7939), for thromboprophylaxis after total hip replacement. Circulation 2006;114(22):2374–2381. 22. Weitz JL, Hirsh J, Samama MM: New anticoagulant drugs: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(1):265S–286S. 23. Fiessinger JN, Huisman MV, Davidson BL, Bouneameaux H, Francis CW et al.: Ximelagatran vs. low–molecular–weight heparin and warfarin for the treatment of deep vein thrombosis: a randomized trial. JAMA 2005;293(6):681–689. 24. Olson SB: Stroke prevention with oral direct thrombin inhibitor ximelagatran compared with warfarin in patients with non–valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomized controlled trial. Lancet 2003;362(9397):1691–1698. 25. Albers GW, Diener HC et al.: Ximelagatran vs. warfarin for stroke prevention in patients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial. JAMA 2005;293(16):690–698.

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26. Eriksson BI, Dahl OE, Buller HR, Hettiarachchi R, Rosencher N et al.: A new oral direct thrombin inhibitor, dabigatran etexilate, compared with enoxaparin for prevention of thromboembolic events following total hip or knee replacement: the BISTRO II randomized trial. J Thromb Haemost 2005;3(1):103–111. 27. Heng Joo NG, Crowther M: New anticoagulants and the management of their bleeding complications. Transfusion Alternatives in Transfusion Medicine 2006;8(Suppl. 1):12–19. 28. Abraham E, Reinhart K, Opal S et al.: Efficacy and safety of tifacogin (recombinant tissue factor pathway inhibitor) in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA 2003; 290(2):238–247. 29. Fareed J, Walenga JM, Pifarre R, Happensteadt D, Koza M: Some objective considerations for the neutralization of the anticoagulant actions of recombinant hirudin. Haemostasis 1991;21(Suppl.1):64–72. 30. Young G, Yonekawa KE, Nakagawa PA, Blain RC, Lovejoy AE et al.: Recombinant activated factor VII effectively reverses the anticoagulant effects of heparin, enoxaparin, fondaparinux, argatroban, and bivalirudin ex vivo as measured using thromboelastography. Blood Coagul Fibrinolysis 2007;18(6):547–553.

LECTURAS RECOMENDADAS 1. Berger JS et al.: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events in women and men: a sex–specific–meta–analysis of randomized control trials. JAMA 2006;295(3):303– 313. 2. Grosser T, Fries S, FitzGerald GA: Biological bases for the cardiovascular consequences of COX–2 inhibition: therapeutic challenges and opportunities. J Clin Invest 2006;116(1): 4–15. 3. Wiviott S et al.: Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndrome. N Engl J Med 2006;357(20):2001–2015. 4. Coughlin SR: Protease–activated receptors in hemostasis, thrombosis and vascular biology. J Thromb Haemost 2005;3(8):1800–1814. 5. Kong DE et al.: Clinical outcomes of therapeutic agents that block the platelet glycoprotein IIb/IIIa integrin in ischemic heart disease. Circulation 1998;98(25):2829–2835.

Sección VI Tratamiento no farmacológico Sección VI. Tratamiento no farmacológico

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Mario Enrique Baltazares Lipp

La embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda (TVP) son padecimientos de una misma entidad patológica, la enfermedad tromboembólica venosa. El embolismo pulmonar está asociado a una elevada morbilidad y mortalidad. La incidencia de tromboembolia pulmonar en EUA se estima en 1 caso por 1 000 personas por año, o 200 000 a 300 000 hospitalizados por año. El número de muertes asociadas a tromboembolia pulmonar fue de 35 750 en 1979 y de 24 947 para 1998, observándose una disminución de la mortalidad en aproximadamente 30% de 1979 a 1998. Sin embargo, se estima que en EUA existen alrededor de 750 000 a 900 000 eventos de tromboembolia pulmonar (TEP) con una mortalidad anual de 120 000 a 150 000 muertes por año. La tasa de mortalidad dentro de los tres primeros meses del evento tromboembólico es de 15 a 17.5%, datos que permiten estimar que la mortalidad anual es entre 37 500 y 43 750, con un estimado de 250 000 pacientes hospitalizados por año de EP. A través de las tres últimas décadas se ha observado una declinación en todos los grupos étnicos, edad y género. Finalmente, cabe mencionar que la tasa de mortalidad en el grupo étnico de afroamericanos es mayor en el sexo masculino, seguido de mujeres del mismo grupo etario, posteriormente hombre de raza blanca, mujer blanca y finalmente de hombres y mujeres de otros grupos étnicos, tales como latinos y asiáticos.1,2 La embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda representan el espectro de una enfermedad. Los coágulos se forman habitualmente en las venas profundas de las pantorrillas, incluyendo las venas poplíteas, y migran a las venas proximales con mayor probabilidad de embolizar a la circulación pulmonar. Cabe 399

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mencionar que, a mayor calibre de las venas donde se forma el trombo, la magnitud del embolismo pulmonar es de mayor gravedad, es decir, los coágulos que se forman en las venas femorales, iliacas o incluso la vena cava pueden desencadenar eventos mortales de EP masiva. Alrededor de 79 a 90% de los pacientes que presentan EP tienen evidencia de trombosis venosa profunda; contrariamente, 50% de los pacientes con TVP proximal presentan EP. Los factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica están bien definidos e incluyen cirugía (particularmente pélvica y ortopédica), trauma, pacientes hospitalizados, malignidad, enfermedades neurológicas y la presencia de estados de hipercoagulabilidad, entre otros.3,4 La anticoagulación sistémica es la terapia de elección para todas la formas de tromboembolismo venoso. Generalmente, los estudios sobre terapia anticoagulante en EP se han reportado en fase aguda, con una tasa de recurrencia de 3 a 5%, situación asociada a alta mortalidad. La anticoagulación previene la extensión del trombo, así como la recurrencia temprana y tardía, tanto de la TVP como de la EP. Existen múltiples terapias médicas disponibles para el tratamiento de la EP en fase aguda. Sin embargo, no todos los pacientes son candidatos para la anticoagulación. Sin anticoagulación los pacientes con TVP están en alto riesgo de desarrollar EP, que llega a ser mortal hasta en 25% de los casos.5 Los filtros de vena cava (FVC) son una alternativa o estrategia terapéutica usada en aproximadamente 15% de los pacientes con TVP. Las indicaciones primarias para la colocación de dispositivos intravasculares en vena cava incluyen: contraindicación para anticoagulación, complicaciones tales como sangrado mayor durante la anticoagulación y recurrencia mientras el paciente está recibiendo terapia anticoagulante adecuada. Los filtros algunas veces son colocados en casos de EP masiva, o cuando se considera que el émbolo puede ser mortal, particularmente si la terapia fibrinolítica está contraindicada. Los filtros son efectivos para reducir la incidencia de EP, aunque puede incrementar la incidencia subsecuente de TVP; además, estos dispositivos no han demostrado incremento en la sobrevida. La efectividad de los FVC permanentes en EP fase aguda en pacientes con TVP fue reportada por Decousus y col.,6 quienes mencionan que la incidencia de EP registrada desde el inicio al 12 día fue de 1.1% en pacientes con filtro y 4.8% en aquellos a los que no se les colocó FVC; la mortalidad en el mismo lapso en pacientes con filtro fue de 0% y sin el dispositivo fue de 2%.7

ANATOMÍA DEL SISTEMA VENOSO PROFUNDO DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES Comprender la anatomía del sistema venoso profundo de extremidades inferiores, vena cava inferior (VCI) y sus tributarias es esencial para comprender la va-

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riabilidad en la presentación clínica de la enfermedad tromboembólica venosa, que engloba a dos patologías: la trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar, esta última grave y potencialmente fatal. En lo referente a la anatomía vascular en las extremidades inferiores se puede comentar que el sistema venoso profundo está conformado por la vena tibial anterior, proveniente de la red venosa del dorso del pie; la vena tibial posterior, proveniente de la región medial del pie; la vena peroneal de la región lateral del pie. En la pantorrilla superior, la vena tibial posterior y la peroneal se unen para formar el tronco tibioperoneo, a su vez uniéndose a la vena tibial anterior y formando la vena poplítea, a la cual drena la vena safena menor. La trayectoria de la vena poplítea es por detrás de la rodilla y pasa anteromedial en el muslo distal a través del canal abductor, punto en el cual se denomina vena femoral. La vena poplítea y la vena femoral son una y la misma, es la más grande y larga del sistema profundo de las extremidades inferiores. La vena femoral profunda es corta y usualmente tiene su origen de las venas tributarias de los músculos profundos del muslo de la región lateral, pero en 10% de los casos puede comunicarse con la vena poplítea ascendente. En el muslo proximal las venas femorales profundas (VFP) y superficial (VFS) se unen justo debajo de la ingle para formar la vena femoral común. La trayectoria de la vena femoral común es superficial, y generalmente es muy fácil de identificar. Por otro lado, la vena safena mayor se une a la femoral común en la ingle, justo próxima a la unión de la PFV/SFV y el muslo superior. La vena femoral común se hace más profunda dentro del abdomen a nivel del ligamento inguinal, en donde se convierte en la vena iliaca externa. La vena iliaca interna se une a la vena iliaca externa para formar la vena iliaca común. Las venas iliacas comunes derecha e izquierda se encuentran a nivel del ombligo, donde forman la vena cava inferior. Entonces, la VCI va hacia arriba a la aurícula derecha del corazón. La gran vena safena se origina en la región medial del pie y observa un trayecto anteromedial del maleolo, posteriormente cruza la tibia medial en dirección posterior y asciende medialmente hasta la rodilla, arriba de ésta; continúa anteromedial, superficial a la fascia profunda y pasa a través del foramen oval para unirse a la vena femoral común a nivel del pliegue inguinal, sitio donde se encuentra la unión safenofemoral. La vena cava inferior (VCI) es la mayor estructura venosa del cuerpo; está formada por la unión de las venas iliacas comunes derecha e izquierda y se origina a nivel de L4–L5; a este nivel la VCI se localiza posterior al origen de la arteria iliaca común derecha; en su trayecto ascendente se ubica a la derecha de la aorta y anterior a la columna vertebral, en este segmento recibe sangre de las venas lumbares inferiores y ascendentes. Las venas gonadal derecha y suprarrenal drenan directamente a la VCI, inferior y superior a la vena renal derecha, respectivamente. Las contrapartes de estas venas en el lado izquierdo drenan dentro de la

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Figura 24–1. Vena cava Inferior izquierda con trayectoria cefalocaudal en su desembocadura en la aurícula derecha.

vena renal izquierda. Las venas renales se unen a nivel de L1–L2. La vena renal derecha presenta un curso más corto y habitualmente está situada caudalmente. La vena renal izquierda es más larga y habitualmente cruza anterior a la aorta. A nivel de las venas renales, la VCI transcurre posterior a la cabeza del páncreas, entonces asciende hasta alcanzar el borde posterior del hígado, atraviesa el diafragma y se curva hacia delante y adentro hasta desembocar en la región posteroinferior de la aurícula derecha. Su diámetro oscila entre 2 y 3 cm, pero presenta dos ensanchamientos, uno a nivel de las desembocadura de las venas renales y el otro se halla situado en la desembocadura de las venas suprahepáticas. Las variaciones anatómicas que involucran a la VCI se distribuyen equitativamente entre la población general, reflejando las variaciones en la involución o persistencia de las venas cardinales. Estas condiciones pueden ser importantes, ya que alteran la inserción del filtro en 3 a 15% de los pacientes. La duplicación de la vena cava se observa en 0.2 a 3% de los individuos. Cuando esta anormalidad esta presente, usualmente la VCI izquierda es más pequeña que la derecha; la demostración de esta anormalidad es importante para la determinación de la colocación del filtro. En presencia de VCI duplicada, la colocación del filtro en la VCI derecha es potencialmente inadecuado para la prevención de embolismo pulmonar.8 La transposición de VCI se observa en 0.2 a 0.5% de los individuos. En experiencia del Instituto Mexicano de Enfermedades Respiratorias se ha observado vena cava inferior izquierda única.

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Figura 24–2. Vena cava inferior y venas renales derecha e izquierda.

A fin de establecer una terminología homogénea, se definen los siguientes conceptos:

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Trombosis: es la formación de un coágulo, en un paciente, dentro de los vasos sanguíneos o en cámaras cardiacas. El coágulo resultante a partir de la trombosis, un trombo, puede bloquear el flujo sanguíneo localmente o por migración bloquear el flujo sanguíneo en un sitio distante.

Figura 24–3. Duplicación de vena cava inferior.

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Embolismo: un émbolo es un conglomerado celular o de sustancias que migra por vía sanguínea hasta detenerse en un vaso de menor calibre que impide su paso. Usualmente este conglomerado es un fragmento de trombo (95%); ocasionalmente es grasa, gas, aire o células tumorales. El émbolo que se desprende del trombo adherido en la pared de las venas pasa a través de las cámaras derechas y se detiene en la circulación pulmonar; aquellos fragmentos de trombos en las arterias o en ventrículo izquierdo se detienen en el riñón, el cerebro, el bazo u otros órganos sistémicos. Infarto: es la formación de un área de tejido muerto causada por el bloqueo en el suministro de sangre venosa o arterial, condición que origina inflamación y dolor en una extremidad. En más de 80 a 90% de los casos de embolismo pulmonar tiene su origen en el sistema venoso profundo de pantorrillas, muslos y/o pelvis. El término de embolismo se establece cuando una fracción o el total se desprende y emigra hasta la circulación pulmonar.

Revisión histórica Los FVC son dispositivos intravasculares cuyo objetivo es prevenir el embolismo pulmonar que se origina en el sistema venoso profundo. Las técnicas de interrupción mecánica de vena cava se desarrollaron bajo laparotomía abierta, con la ligadura de la vena cava, que fue sugerida por Trousseau en 1968. Inicialmente fue la ligadura de vena femoral, procedimiento realizado por John Hunter en 1874. Se menciona también que esta técnica fue retomada por Homans en 1934. En 1943 Ochsner, DeBakey y O’Neal propusieron la ligadura de la vena cava inferior. Este método se asoció a alta mortalidad operatoria, 19 a 39%, y una tasa de recurrencia de 6 y 2% mortal y estasis venosa crónica en 33 a 43% de los casos, incluyendo edema, dolor y ulceración. En la década de 1950 la técnica quirúrgica se modificó hacia la oclusión parcial de vena cava vía plicatura con sutura, y posteriormente fue modificada con clips, aunque la tasa de estasis venosa mejoró de 43 a 14% para el síndrome posflebitis; asimismo, dado que fueron procedimientos altamente invasivos, se asoció una alta tasa de mortalidad, aproximadamente 8 a 12%, recurrencia de 4% y tasa de permeabilidad de vena cava inferior de 67%. La siguiente generación de dispositivos de interrupción de flujo de vena cava fue la sombrilla de Mubin–Uddin; fue construido en forma de sombrilla invertida con seis postes de acero inoxidable, cubierta con una membrana de SilasticR fenestrada impregnada con heparina, e insertada a través de la yugular derecha, con ápex en dirección caudal; este filtro causó alteraciones significativas en el flujo y el gradiente de presión con trombosis de VCI en 60% de los casos. En 1974 Kimray y Greenfield desarrollaron un filtro cónico sin cubierta de silicón para inserción vía venotomía yugular, con ápex en dirección cefálica, efi-

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Cuadro 24–1. Indicaciones de filtros de vena cava inferior Indicaciones de filtro de VCI de acuerdo a las guías basadas en evidencia Indicaciones absolutas S Evidencia de tromboembolismo venoso con contraindicación para anticoagulación S Evidencia de tromboembolismo venoso con contraindicación para tratamiento anticoagulante S Fracaso de la anticoagulación S Recurrencia de tromboembolismo venoso a pesar de tratamiento anticoagulante (suspensión de anticoagulación) S Imposibilidad de obtener adecuada anticoagulación. Indicaciones secundarias (no recomendadas en las guías) S Embolia pulmonar recurrente en presencia de hipertensión pulmonar S Pacientes con enfermedad tromboembólica y reserva cardiopulmonar limitada y/o enfermedad pulmonar obstructiva crónica S Pacientes con trombos iliofemorales masivos e inestables (flotantes) S Posterior a trombectomía, embolectomía o trombólisis de trombosis venosa profunda S Pacientes traumatizados de alto riesgo (cabeza, médula espinal, pelvis o fractura de extremidades inferiores) con contraindicación para anticoagulación S Pacientes quirúrgicos de alto riesgo con contraindicación para anticoagulación S Pacientes con DVT que tienen cáncer, quemados o pacientes embarazadas S Enfermedad tromboembólica crónica S Ataxia severa en riesgo de trauma Contraindicaciones para colocación de filtros S Trombosis crónica de vena cava inferior S Sin acceso a vena cava inferior para la colocación de filtro S Pacientes adolescentes Contraindicaciones para anticoagulación S Complicaciones de sangrado por anticoagulación S Trombocitopenia asociada a heparina y síndrome de trombosis S Antecedentes de síndrome hemorrágico reciente (úlcera gástrica) S Cirugía mayor o trauma reciente S Evento cerebrovascular hemorrágico S Trombocitopenia (< 50 000/mm3) S Sangre oculta en heces S Neoplasias del sistema nervioso central, aneurisma o malformaciones vasculares TVP=trombosis venosa profunda; EP= embolismo pulmonar; TEV= tromboembolismo venoso.

ciencia de 70 a 80%, sin alteraciones del flujo venoso o gradiente de presión. En 1984 se colocó vía percutánea mediante introductor de 24 Fr, por vía femoral o yugular, que es el filtro de Greenfield. Posteriormente se desarrollan filtros de bajo perfil con inserción percutánea.9,10

Filtros de vena cava Los dispositivos de interrupción de VCI con un filtro son un procedimiento comúnmente realizado en pacientes con trombosis venosa profunda. Se recomiendan

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

en pacientes que presentan múltiples eventos de EP y alto riesgo de EP mortal, contraindicación para trombolíticos, cuando la anticoagulación está contraindicada o si se presentan complicaciones relacionadas con la anticoagulación, además de embolismo recurrente mientras reciben tratamiento anticoagulante adecuado. En el estudio PREPIC se menciona que los filtros de vena cava son una importante alternativa o estrategia terapéutica en el manejo de la EP; son usados en aproximadamente 15% de los pacientes con trombosis venosa profunda. Los filtros de VCI (FVCI) también están indicados para uso profiláctico en grupos de alto riesgo, tales como pacientes politraumatizados, portadores de cáncer, neurológicos con lesiones medulares o cirugía de huesos largos de alto riesgo, entre otras; los ensayos aleatorizados no han probado su efectividad. La inserción profiláctica de filtro de VCI en pacientes de alto riesgo se observa en un tercio de todos los filtros insertados. Aunque los FVCI son efectivos para reducir la incidencia de embolismo pulmonar, también pueden incrementar la incidencia de trombosis profunda y no han demostrado un incremento en la sobrevivencia.11,12 El uso de dispositivos de interrupción de vena cava se ha incrementado visiblemente en las últimas dos décadas; por ejemplo, en 1979 se colocaron 2 000 FVCI, y en el año 1999 se insertaron más de 49 000. A partir del año 2 000, con la introducción al mercado de filtros extraíbles para inserción vía percutánea, se ha observado un incremento en la utilización de los FVC.13–15 Las indicaciones para los filtros se presentan en el cuadro 24–1. En la figura 24–4 se observa una angiografía con trombo oclusivo en tercio inferior de VCI y en ambas venas iliacas; en este caso el paciente podría ser candidato a FVCI suprarrenal, ya que está en riesgo de presentar EP mortal en caso de desprendimiento de los trombos que se observan; el abordaje sería a través de la vena yugular derecha con introducción de catéter NIH por arriba de renales y observar la permeabilidad y diámetro de la vena cava.17–19 En el cuadro 24–2 se reúnen las características que deben reunir los filtros.

Cuadro 24–2. Características ideales del filtro S S S S S S S S S S

Bajo perfil trombogénico, biocompatible Alta eficiencia de filtración de coágulos grandes y pequeños, sin impedancia al flujo Fijación segura dentro de la VCI Facilidad en la inserción percutánea Sistema de pequeño calibre Mecanismo de liberación simple Accesibilidad en el reposicionamiento Compatible con imagen de RMN Bajo costo Extraíble

Filtros de vena cava

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Figura 24–4. Trombo oclusivo en vena cava inferior y en ambas iliacas.

Tipos de filtro de vena cava inferior

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Actualmente existen dos clases de filtros de vena cava inferior en uso, permanentes y recuperables o extraíbles. Los FVCI extraíbles ofrecen la misma protección que los permanentes, con la ventaja de que eliminan las complicaciones de largo plazo.

Figura 24–5. Filtro Bird’s Nest (permanente).

408

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

Figura 24–6. Filtro de Trapease (permanente).

Los filtros llamados recuperables ofrecen un amplio rango de aplicaciones clínicas. Pueden ser removidos con un alto porcentaje de éxito (98%), dependiendo de la evolución del padecimiento que motivó la inserción del filtro. Inicialmente el tiempo recomendado para la extracción del filtro era de 15 días; sin embargo, existen reporte de retiro del FVCI hasta de seis meses después de la inserción.19

Figura 24–7. Filtro de Greenfield (permanente).

Filtros de vena cava

409

Figura 24–8. Filtro Günther tulip (extraíble).

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A continuación se enumeran los filtros disponibles en el mercado. Los filtros de vena cava inferior permanentes se desarrollaron con el objetivo de prevenir el embolismo pulmonar de trombos con origen en el sistema venoso profundo de extremidades inferiores. Estos dispositivos demostraron protección efectiva contra la TEP aguda proveniente del sistema profundo, pero no mejoran la sobrevida a largo plazo, aunque sí se observó un incremento en la recurrencia

Figura 24–9. Filtro Vena Tech LP (permanente).

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

Cuadro 24–3. Filtros de vena cava disponibles Permanentes S Filtro de Greenfield de acero inoxidable S Filtro de Greenfield de titanio S Filtro Bird’s Nest S Filtro Simon Nitinol S Filtro vena Tech S Filtro vena Tech LP S Filtro Trapease Recuperables o extraíbles S Filtro Günther tulip S Filtro OptEase

de trombosis venosa. El uso de FVCI se limitó a los pacientes que presentaban indicaciones absolutas de inserción de filtros. Recientemente los FVCI temporales se desarrollaron con el objetivo de evitar las complicaciones asociadas con FVCI permanente, aunque estos dispositivos, su uso y pronóstico permanecen en cierta medida sin definición exacta.20–24

Procedimiento vascular percutáneo para la colocación de filtro en vena cava inferior En la colocación transyugular o transfemoral de filtros de vena cava pueden presentarse complicaciones clínicas, tales como trombosis de la vena cava, trombosis en el sitio de inserción, migración intravascular, perforación de vena cava, TVP y EP recurrente. La vías de inserción de filtro en la vena cava inferior por técnica percutánea pueden abordarse a través de las venas femorales izquierda o derecha o a través de la vena yugular derecha; sin embargo, en ocasiones existe obstrucción por trombos en las vías de acceso mencionadas, por lo que es necesario el abordaje vascular a través de la vena yugular interna izquierda. Habitualmente se canula la vía de acceso con introductor arterial de 8 Fr. A través de éste se introduce un catéter NIH de 6 Fr sin orificio distal hasta la vena cava inferior, observando la punta distal del catéter, a nivel de L4. Una vez colocado el catéter en este sitio se conecta a un inyector de volumen, con tiempo y presión programados y se administra medio de contraste iónico o no iónico con un volumen aproximado de 30 mL en proyección AP, OAD 30_ y en OAI en 30_; el objetivo es determinar con exactitud el diámetro transverso en posición frontal (AP) y oblicua, ya que habitualmente el diámetro en AP es mayor que en proyección oblicua; se recomienda realizar las oblicuas cuando el diámetro en la proyección AP se encuentra

Filtros de vena cava

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Cuadro 24–4. Complicaciones reportadas con el uso de filtros de vena cava Complicaciones Embolismo pulmonar Embolismo pulmonar fatal Muerte ligada a la inserción de un filtro Complicaciones de la inserción * Trombosis del sitio de acceso venoso Migración del filtro Perforación de vena cava{ Obstrucción de vena cava Insuficiencia venosa] Fractura del filtro Atrapamiento del alambre de la guía

% 2a5 0.7 0.12 4 a 11 2 a 28 3 a 69 9 a 24 6 a 30 5 a 59 1 1

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* Las complicaciones de la inserción incluyen las complicaciones de sitio de punción como sangrado, infección, neumotórax, parálisis de cuerdas vocales, evento vascular cerebral, complicaciones del sistema de liberación, embolia aérea y malposición del filtro, inclinado, o apertura incompleta. { La perforación de la vena cava puede ocurrir inmediatamente, pero normalmente es una secuela tardía. Más frecuentemente los pacientes son asintomáticos a las penetraciones; sin embargo, los eventos han sido descritos como penetración de estructura del filtro a intestino delgado y ganglios simpáticos. ] En la mayoría de los reportes la tasa de insuficiencia venosa es de 10%. Cuando los estudios son por periodos más largos (seis años), más de 58.8% de los pacientes poseen signos clínicos de insuficiencia venosa. Los datos son algo polémico porque de 30 a 45% de los pacientes tratados con terapia de anticoagulación pueden experimentar insuficiencia venosa en el seguimiento a seis años.

en límite máximo de apertura del filtro; p. ej., el diámetro en la base del filtro Greenfield es de 2.8 cm y en el Günther tulip es de 3.0 cm, en el Vena tech < 3.5 mm, en el Simon < 2.4 mm, en el Bird’s nest para cavas mayores de 30 mm; en ocasiones el diámetro oblicuo es menor al diámetro de apertura y es posible colocar el filtro en la vena cava, aunque en proyección AP el diámetro se encuentre en el nivel máximo de apertura de la base del filtro. Una vez realizadas las cavografías y decidido el tipo de filtro a colocar, dependiendo del diámetro de la VCI, se procede a introducir guía de teflón de 0.038 hasta la VCI–AD (aurícula derecha), posteriormente se retira el introductor arterial y se introducen a través de la guía de teflón el catéter guía y el dilatador del kit del filtro de 12 Fr; una vez que el catéter guía se coloca en el sitio de inserción se retiran la guía teflonada y el dilatador del catéter guía. Se purga perfectamente el catéter guía y se introduce el filtro, para el caso de Günther Tulip y Trapease; para el caso de Greenfield, el sistema está integrado, únicamente se retira la banda de seguridad. El sitio de inserción del filtro habitualmente es de 2 a 3 cm por debajo de venas renales, y se procede a su liberación; en caso de observar dilatación vascular en el sitio de inserción puede decidirse colocarlo por arriba o por abajo del sitio ideal, respetando los sitios de menor riesgo.

412

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

Figura 24–10. Filtro de Simon Nitinol suprarrenal por migración.

Siempre es necesario verificar el diámetro de la VCI para decidir el tipo de filtro a elegir, tomando en cuenta que el diámetro de apertura sea mayor que el diámetro de la VCI. En caso de no reunir las especificaciones establecidas para la inserción de FVCI pueden presentarse complicaciones como las que se enumeran en el cuadro 24–4.25–27 En la figura 24–10 se observa un filtro Simon Nitinol en región suprarrenal colocado en vena cava inferior > 30 mm, motivo por el cual presentó migración hasta la vena suprahepática; uno de los postes de la porción caudal del filtro se enganchó al endotelio de la vena suprahepática y la porción cefálica (cabeza del hongo) en la pared endotelial de la cava. Los diagnósticos del paciente fueron embolia pulmonar múltiple bilateral, hipertensión arterial pulmonar de grado grave y síndrome antifosfolípidos. El riesgo de retiro del filtro Simon Nitinol a través de auriculotomía con circulación extracorpórea era mayor que la colocación de un nuevo filtro, por lo que se decidió insertar un filtro Bird’s Nest y posteriormente extraerlo en la tromboendarterectomía pulmonar bilateral con circulación extracorpórea, hipotermia profunda y paro circulatorio. El paciente procedía de un hospital general en donde habían colocado el filtro Simon sin realizar cavografía. El paciente falleció secundario a síndrome antifosfolípidos catastrófico.

Filtros colocados en el Servicio de Hemodinamia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), como centro de referencia nacional para casos complejos en diagnóstico y manejo de tromboembo-

Filtros de vena cava

413

Cuadro 24–5. Tipo de filtros insertados a nivel de VCI en relación con el género Género

Günther tulip

Greenfield

Bird’s Nest

Trapease

Vena Tech

Totales

Masculino Femenino Subtotal

25 20 45

6 10 16

3 0 3

0 1 1

3 1 4

37 32 69

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lia pulmonar, ha atendido a un grupo de pacientes que han ameritado la inserción de FVCI. Las indicaciones han sido diversas; entre ellas se pueden mencionar EP masiva, previa a la cirugía de tromboendarterectomía, EP recurrente con HAP y EP asociada a trombofilias como síndrome de antifosfolípidos primario o secundario, entre otras. En el cuadro 24–5 se observa el tipo de filtros y género en quienes se insertó este dispositivo endovascular; se tomó en cuenta el diámetro transversal en proyección AP, OAD y OAI 30_. El total de FVCI insertados vía percutánea fue de 69 casos; únicamente se presentó una complicación secundaria a inserción baja del filtro, lo que ameritó en el mismo procedimiento la recolocación a través de acceso yugular derecho, la cual fue exitosa . El rango de edad varió de 18 a 84 años. Los FVCI insertados en los grupos jóvenes se debieron a EP recurrente por síndrome antifosfolípidos y previo a la cirugía de tromboendarterectomía. El tipo de filtros utilizados en el grupo de pacientes que se sometieron a cirugía de tromboendarterectomía pulmonar bilateral se muestra en el cuadro 24–7. En pacientes menores de 20 años 3; 9 en el grupo de edad de 31 a 45 años; 6 en el grupo de 46 a 60 años y 1 en un pacientes mayor de 60 años. En todos la inserción del FVCI fue exitosa.

CONCLUSIONES Entre las estrategias de manejo de la enfermedad tromboembólica venosa y una de sus manifestaciones potencialmente mortal, el embolismo pulmonar, están la anticoagulación y la terapia trombolítica, y permanecen como piedra angular en el tratamiento de los procesos embólicos pulmonares; sin embargo, en estas estrategias complementarias se encuentran los dispositivos de oclusión parcial al flujo a nivel de vena cava inferior, que permiten disminuir el riesgo de EP recurrente, el cual de acuerdo a la literatura presenta un mayor riesgo de mortalidad. Cuadro 24–6. Inserción de FVCI por grupos de edad 18 a 30 años 10

31 a 45 años 25

46 a 60 años 20

> 62 años 14

Totales 69

414

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

Cuadro 24–7. Tipo de FVCI en pacientes sometidos a tromboendarterectomía pulmonar

Hombres Mujeres Subtotal

Günther Tulip

Greenfield

Vena Tech

Bird’s Nest

Total

3 5 8

5 4 9

1 0 1

1 0 1

10 9 19

La introducción de filtros permanentes y extraíbles que se insertan a nivel de la vena cava inferior o superior ha permitido ofrecer protección contra el embolismo pulmonar, particularmente en paciente jóvenes sin enfermedad cardiopulmonar asociada y esperanza de vida prolongada, en quienes se asocian patologías con alto riesgo de embolismo pulmonar. Por otro lado, el uso de FVCI extraíbles está asociada a una tasa menor de complicaciones del tipo de embolismo pulmonar recurrente y de complicaciones asociadas a inserción del filtro. Consideramos que la divulgación del conocimiento en este campo es de vital importancia, ya que permite ofrecer mayor protección a los pacientes portadores de enfermedad tromboembólica venosa.

REFERENCIAS 1. Holander KT, Mannino DM, Leeper KV: Pulmonary embolism mortality in the United States, 1979–1998. Arch Intern Med 2003;163:1711–1717. 2. Lillienfeld DU: Decreasing mortality from pulmonary embolism in the United States, 1979–1996. Intern J Epidem 2000;29:645–649. 3. Tapson VF: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358:1037–1052. 4. León L, Rodríguez H, Tawk R, Ondra S, Labropoulos N et al.: The prophylactic use of inferior vena cava filters in patients undergoing high–risk spinal surgery. Ann Vasc Surg 2005;19:1–6. 4. Geerst WH, Pineo GP, Heit JA, Bergqvist D, Lissen MR et al.: Prevention of venous thromboembolism. The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:338–400. 5. Buller HR, Agnelli G, Hull RD, Hyers TM, Prins MH et al.: Antithrombotic therapy for venous thromboembolic disease: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(Suppl 3):401S–428S. 6. Decousus H, Leizorovics A, Parent F, Page Y, Trady B et al.: A clinical trial of vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism in patients with proximal deep–vein thrombosis. N Engl J Med 1998;338:409–415. 7. Patel SH, Patel R: Inferior vena cava filters for recurrent thrombosis. Tex Heart Inst J 2007; 34:187–194. 8. Nirupama A, Pallapothu R, Holmes R, Johnson MD: Inferior vena cava duplication and deep venous thrombosis: case report and review of literature. Ann Vasc Surg 2005;19(5): 740–743. 9. Kinney TB: Update on inferior vena cava filters. J Vasc Inter Radiol 2003;14:425–440.

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Filtros de vena cava

415

10. Weichman K, Ansell JE: Inferior vena cava filters in venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 2006;49(2):98–105. 11. PREPIC Study Group: Eight–year follow–up of patients with permanent vena cava filters in the prevention of pulmonary embolism: The PREPIC (Prévention du Risque d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) randomized study. Circulation 2005;112:416–422. 12. Patel SH, Patel R: Inferior vena cava filters for recurrent thrombosis. Tex Heart Inst J 2007;34:187–194. 13. Tapson VF: Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;358(10):1037–1052. 14. Weichman K, Ansell J: Inferior vena cava filters in venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 2006;49(2):98–105. 15. Yale SH, Mazza JJ, Glurich I, Peters T, Mukesh BN: Recurrent venous thromboembolism in patients with and without anticoagulation after inferior vena cava filters placement. Int Angiol 2006;25:60–66. 16. Kinney TB: Update on inferior vena cava filters. J Vasc Inter Radiol 2003;14:425–440. 17. Crowther MA: Inferior vena cava filters in the management of venous thromboembolism. Am J Med 207;120(10B):S13–S17. 18. Baglin TP, Brush J, Streiff M, British Committee for Standards in Haematology: Guidelines on use of vena cava filters. 2006;134:590–595. 19. Rosenthal D, Wellons ED, Hancock SM, Burkett A: Retrievability of the Günther Tulip vena cava filter after dwell times longer than 180 days in patients with multiple trauma. J Endovasc Ther 2007;14:406–410. 20. Kai R, Imamura H, Kumazaki S, Kamiyoshi Y, Koshikawa M et al.: Temporary inferior vena cava filter for deep vein thrombosis and acute pulmonary thromboembolism: effectiveness and indication. Heart Vessels 2006;21:221–225. 21. Kercher K, Sing RF: Overview of current inferior vena cava filters. Am Surg 2003;69(8): 643–648. 22. Weichman K, Ansell JE: Inferior vena cava filters in venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis 2006;49(2):98–105. 23. Rosenthal D, Wellons ED, Lai KM, Bikk A, Henderson V: Retrievable inferior vena cava filters: initial clinical results. Ann Vasc Surg 2006;20:157–165. 24. Dentali F, Ageno W, Imberti D: Retrievable vena cava filters: clinical experience. Curr Opin Pulm Med 2006;12:304–309. 25. Joels CS,Sing RF, Heniford BT: Complications of inferior vena cava filters. Am Surg 2003;69(8):654–659. 26. Galhotra S, Amesur NB, Zajko AB, Simmons RL: Migration of the Günther Tulip inferior vena cava filter to the chest. J Vasc Interv Radiol 2007;18:1581–1585. 27. Savin MA, Panicker HK, Sadiq S, Albeer YA, Olson RE: Placement of vena cava filters: factors affecting technical success and immediate complications. AJR 2002;179:597–602.

416

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 24)

25 Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar Yoloxóchitl García Jiménez

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INTRODUCCIÓN En México la incidencia de la tromboembolia pulmonar se ha reportado hasta en 15% de los estudios de necropsia, con una incidencia similar en ambos sexos.1 La mortalidad varía de acuerdo con la presentación clínica, desde 8 hasta 70% cuando se asocia con compromiso hemodinámico y falla ventricular derecha.2 Los fármacos anticoagulantes y los trombolíticos son la piedra angular en el tratamiento de la tromboembolia pulmonar, sobre todo cuando se manifiesta con deterioro hemodinámico. Sin embargo, no en todos los pacientes son efectivos estos fármacos y se considera que una tercera parte de los pacientes con tromboembolia pulmonar masiva tienen contraindicación absoluta para su uso.3 Por tal motivo se han desarrollado diversos dispositivos intravasculares que permiten la remoción o fragmentación del trombo, con la finalidad de mejorar el pronóstico en este grupo. La trombectomía percutánea, la fragmentación mecánica y la trombólisis local se han desarrollado como terapias alternas con buena efectividad. Sin embargo, la ausencia de evidencia que avale la superioridad de estos procedimientos sobre la trombólisis por vía sistémica restringe su uso sólo para los casos de pacientes que cursen con datos de choque cardiogénico, fracaso en la trombólisis o en quienes exista contraindicación del uso de trombolíticos por el alto riesgo de sangrado.4,5 El primer catéter utilizado con un mecanismo de succión fue el desarrollado por Greenfield y col.,6 y el que se utilizó con un mecanismo de fragmentación 417

418

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 25)

Cuadro 25–1. Dispositivos utilizados en el tratamiento intervencionista de la tromboembolia pulmonar Dispositivo

Catéter succión Greenfield Amplatz

Pigtail rotacional

Aspirex Catéter Xpeedior AngioJet Oasis

Hydrolyser

Compañía

Tamaño Fr

Fragmentación del trombo

Tiempo (seg) remoción trombo

Éxito solo (%)

Éxito con fibrinólisis (%)

Medi–Tech/Boston Scientific, EUA Microvena Corp., White Bear Lake, Minnesota William Cook Europa, Dinamarca

8

No

–––

81

100

7

Sí

83

88

100

5

Sí

17 min

52

11

Sí

69

100*

71 (sistémica), 95 (local) –––

6

Sí

118

75

87

6

Sí

185

43

60

6

Sí

124

32

60

Straub Medical, Suiza Possis Medical, EUA Medi–Tech/Boston Scientific, EUA Cordis Corp. Florida, EUA

* Resultados en modelos animales. (Modificado de: Kucher N: Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28–e32.)

fue el de Stein y col. (catéter Kensey).7 Hoy en día existen tres tipos de técnicas inquienestervencionistas disponibles para remover o fragmentar el trombo pulmonar: trombectomía por aspiración, fragmentación y trombectomía reolítica (cuadro 25–1). La trombectomía por aspiración se realiza a través de una jeringa con succión sostenida que se aplica a la punta del catéter haciendo un vacío y que permite la remoción del trombo. Los dispositivos de fragmentación suelen ser catéteres convencionales (p. ej. Pigtail), que con el movimiento manual permiten la dispersión del trombo; en algunas ocasiones se utilizan con guías sobre las cuales son rotados los catéteres. Otros dispositivos de fragmentación son el catéter Amplatz (Microvena Corp., White Bear Lake, Minnesota), que tiene en la punta una turbina que permite la homogeneización del trombo (figura 25–1), y el Aspirex (Straub Medical, Suiza), que en la parte central tiene un coil rotacional de alta velocidad que aspira, macera y remueve el trombo a través de un puerto de aspiración en la punta. Los catéteres de trombectomía reolítica (Angiojet, Possis Medical Inc., Minneapolis, Minnesota; Hydrolyser, Cordis Corp., Miami, Florida; y

Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

419

Flujo sanguíneo

Fragmentación del trombo

Turbina

Figura 25–1. Diagrama que muestra el mecanismo de fragmentación del catéter Amplatz. En la punta del catéter hay una turbina que permite la fragmentación del trombo.

Oasis, Meditech/Boston Scientific Corp., Natick, Massachusetts) utilizan un jet de solución salina con heparina a alta velocidad a través de la punta, lo que crea un efecto Venturi que fragmenta el trombo adyacente y que por el doble lumen permite la entrada de los restos del trombo al interior del catéter y su evacuación (figura 25–2).

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Efecto Venturi Inyección de solución salina y heparina a presión

Drenaje del trombo fragmentado Figura 25–2. Diagrama que muestra el mecanismo de acción de los catéteres de trombectomía reolítica. Por la línea gris oscuro se inyecta solución salina a alta presión para provocar la salida de solución por la punta del catéter a altas velocidades produciendo un mecanismo de baja presión (efecto Venturi). Esto produce la fragmentación del trombo y por el doble lumen (flechas superiores) se permite la evacuación de los fragmentos.

420

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 25)

Un metaanálisis reciente8 que estudió estas tres técnicas reportó que el éxito clínico obtenido con el catéter de Greenfield fue de 81% cuando se utilizó solo y de 100% en combinación con un agente trombolítico. Los catéteres de fragmentación (sin fibrinolíticos) fueron reportados en muy pocos casos. Los catéteres angiográficos estándar (Pigtail) tuvieron un éxito clínico de 71% asociados con fibrinolíticos sistémicos y de 95% con infusión de fibrinolíticos locales. El éxito con los dispositivos de trombectomía reolítica fue variable. Con el catéter Amplatz fue de 88% cuando se utilizó solo y de 100% asociado a agentes trombolíticos; con el catéter AngioJet el éxito fue de 75% cuando se utilizó solo y de 87% asociado con trombolíticos locales, y con el catéter Hydrolyser el éxito fue de 95% asociado con trombolíticos locales o sistémicos. Las complicaciones principales se relacionaron con sangrado. El sangrado menor ocurrió en 8% de los pacientes en todos los grupos; el sangrado mayor en 2%, considerando sólo el sangrado en el sitio de punción. No fue factible determinar la mortalidad en este estudio ni otras complicaciones relacionadas con el procedimiento, excepto en un paciente en quien se documentó perforación del ventrículo derecho con el catéter de Greenfield; sin embargo, esto limita los resultados del estudio. Se sugiere que el uso de estos dispositivos sea sólo para tratar oclusiones de arterias pulmonares principales o lobares, a fin de disminuir el riesgo de perforación o disección de los vasos. Aunque los resultados de éxito sobrepasan 70% con las tres técnicas, siguen los estudios a fin de poder normar las indicaciones del uso de cada dispositivo en los diferentes contextos clínicos de la tromboembolia pulmonar.

TROMBECTOMÍA POR ASPIRACIÓN a. Dispositivo de Greenfield: este dispositivo fue el primero en utilizarse con esta técnica. En 1971 se publicaron los primeros casos9 de dos pacientes con tromboembolia pulmonar masiva y con el uso de dispositivos 12 Fr, obteniendo un éxito clínico de 100%. Desde esa fecha existen diversos estudios con dispositivos de menor calibre (hasta 8 Fr), y con un porcentaje de éxito similar cuando se asocian con el uso de fibrinolíticos locales o sistémicos, siendo menor el éxito (81%) cuando se utilizan solos.10–15 b. Catéter Ultrathane: existe el reporte de un caso16 en el que se utilizó el catéter Ultrathane 14 Fr (Cook, Bloomington, IN) en un paciente con tromboembolia pulmonar masiva y compromiso hemodinámico con cirugía reciente, en el que de forma conjunta se utilizó óxido nítrico inhalado como terapia de soporte posterior a la intervención, obteniéndose buenos resultados.

Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

421

DISPOSITIVOS DE FRAGMENTACIÓN El mecanismo de fragmentación permite no sólo una disolución del trombo, sino una mayor efectividad cuando se asocia con fibrinolíticos, y se considera que puede acelerar una actividad lítica intrínseca. Los dispositivos utilizados reportados son: catéter diagnóstico multipropósito 5 Fr, catéteres guía 7 Fr, dispositivo Amplatz, Pigtail y Aspirex.

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a. Dispositivo Amplatz: este dispositivo de trombectomía tiene en su punta una turbina que funciona a 150 000 rpm, lo que permite la fractura del trombo en fragmentos menores de 13 mm en 98.8 a 99.2%, y el resto son fragmentos de 13 a 1 000 mm.17 Por su diámetro se sugiere su uso en arterias principales o lobares18 (figura 25–3). En 2001, Müller–Hüslbeck y col.19 evaluaron en forma prospectiva la eficacia del dispositivo en la restauración del flujo en pacientes con embolismo pulmonar reciente (menos de 14 días), donde 55% recibieron terapia fibrinolítica conjunta. La presión de la arteria pulmonar disminuyó de 57 " 8 mmHg a 55 " 8 mmHg (p = 0.178) inmediatamente después del procedimiento, y a 39 " 16 mmHg (P < 0.05) cuando la terapia fibrinolítica concluyó. No hubo complicaciones relacionadas con el procedimiento ni con la trombólisis. Durante un seguimiento de 19 " 7 meses no se presentó recurrencia de la tromboembolia pulmonar y, de

Figura 25–3. Imagen que muestra la punta del catéter Amplatz (ampliación). Se observan las aspas de la turbina y los orificios laterales que permiten la salida del trombo fragmentado. Tomado de: Hong Kong Society of Minimal Access Surgery, http://www. hksmas.org/images/g0602kx.jpg.

422

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 25)

Figura 25–4. Catéter de fragmentación Pigtail, montado sobre una guía 0.035” que permite el giro del catéter en 180_. Tomado de: SCIELO Brasil Scientific Electronic Library, http://www.scielo.br/img/revistas/abgc/v88n3/a05fig01.gift.

acuerdo con el análisis de Kaplan–Meier, la tasa de sobrevida fue de 100% a los 6 y 12 meses. b. Catéter Pigtail rotacional: la eficacia y la seguridad de este catéter como terapia de fragmentación fueron reportadas inicialmente en 1998.20 A diferencia del catéter Pigtail estándar, este sistema tiene orificios laterales en la parte externa de la curvatura del asa, lo que deja el paso a una guía. Los orificios laterales permiten que la salida de la guía sirva como eje y que sobre ella rote el catéter, con lo que se favorece la fragmentación del trombo (figura 25–4). En los reportes iniciales20 el porcentaje promedio de recanalización con esta técnica fue de 29.2 " 14% y de 36.0 " 10.0%. No hubo una reducción significativa de la presión arterial pulmonar en forma inmediata; sin embargo, a las 48 h disminuyó de 31 a 21 mmHg, p < 0.001, debido a una sinergia con el tratamiento fibrinolítico administrado. No existieron complicaciones relacionadas con el procedimiento y el porcentaje de mortalidad fue de 20%. Un segundo estudio prospectivo multicéntrico en pacientes con embolismo pulmonar masivo (oclusión de la arteria pulmonar > 50%) y con compromiso hemodinámico fue realizado por Schmitz–Rode y col.21 El diámetro del sistema fue menor, lo que permitió una mayor navegabilidad del dispositivo. Se estudió a 20 pacientes, de los cuales 15 fueron sometidos a terapia fibrinolítica después del procedimiento (grupo de no interferencia) y al resto se le administró antes o durante la intervención. Se observó una reducción significativa de la presión sistólica de la arteria pulmonar posterior a la intervención y al uso del fármaco (50 " 13 mmHg vs. 45 " 12

Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

423

mmHg, p < 0.05), así como una mejoría en el estado hemodinámico. El porcentaje promedio de recanalización fue de 33.6 " 12.6%. En el grupo de no interferencia este porcentaje fue de 32.9 " 11.8%, y en el de interferencia (5 pacientes) fue de 36.4 " 15%. Hubo 3 defunciones por falla cardiaca derecha a pesar de una recanalización exitosa. No hubo eventos adversos en el resto de los pacientes en las siguientes 48 h, considerándose un éxito clínico del procedimiento 9 de los 17 casos a las 48 h. En el seguimiento a 14 días un paciente falleció por falla multiorgánica múltiple y sepsis, y hubo una mortalidad total de 20%. Este estudio demostró que la intervención sin fibrinólisis ofrece buenos resultados sobre todo en aquellos pacientes en quienes el uso de estos fármacos está contraindicado y, a pesar de una mortalidad de 20%, ésta es menor que en los pacientes en quienes no se realiza ningún procedimiento (mortalidad hasta de 65% en pacientes con reanimación cardiaca). c. Aspirex: este dispositivo fue diseñado para pacientes con tromboembolia pulmonar masiva en arterias con calibre de 6 a 14 mm. Tiene las propiedades de fragmentar y aspirar el trombo, con su subsecuente remoción. El mecanismo es a través de un coil rotacional de alta velocidad (32 500 rpm) dentro del cuerpo del catéter, que crea una presión negativa a través de un puerto de aspiración en forma de “L” en la punta del catéter, para lo cual se requiere un introductor de 11 Fr (figura 25–5). En el año 2005 se estudió la eficacia y seguridad de este dispositivo en animales,22 además de estudios

Guía

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Puerto de aspiración Espiral rotatoria

Figura 25–5. Dispositivo de trombectomía Aspirex 11 Fr. La espiral rotatoria que se encuentra en la punta permite la fragmentación del trombo y la forma de “L” la aspiración de sus fragmentos. Tomado de: Kucher Nils et al.: Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism: in vitro and in vivo testing. Radiology 2005;236: 852–858.

424

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 25)

in vitro. Se observó una reducción de las presiones pulmonares y mejora en el estado hemodinámico de los porcinos experimentados. Actualmente este dispositivo se está evaluando en un registro prospectivo, multicéntrico internacional no aleatorizado, patrocinado por Straub Medical AG y aprobado por los Institutos Nacionales de Salud de EUA, teniendo como puntos primarios la eficacia y seguridad del Aspirex 11 Fr en pacientes con tromboembolia pulmonar masiva y choque cardiogénico con falla a la trombólisis, o al menos una contraindicación para el uso de ésta, y se esperan resultados de este estudio en los próximos meses.

TROMBECTOMÍA REOLÍTICA En esta categoría se encuentran tres dispositivos muy estudiados: el catéter Xpeedior AngioJet, el catéter Hydrolyser y el catéter Oasis. a. Catéter Xpeedior AngioJet: este dispositivo permite la remoción del trombo a través del efecto Venturi que produce en los sitios de oclusión (figura 25–6). El uso de este dispositivo debe ir asociado al manejo con heparina no fraccionada durante el procedimiento, manteniendo un ACT entre 300 y 350 seg. Margheri y col.23 utilizaron este dispositivo en pacientes con tromboembolia pulmonar masiva o submasiva con contraindicación para el uso de trombolíticos o con falla al tratamiento con menos de 24 h de evolución. Estratificaron el grado de obstrucción en un índice de acuerdo con las

Figura 25–6. Imagen que muestra el mecanismo de acción del catéter de trombectomía reolítica Xpeedior AngioJet con fragmentación del trombo a través del efecto Venturi y remoción de los fragmentos del trombo por los orificios laterales. Tomado de: Possis, http://www.possis.com.

Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

13

A Compromiso hemodinámico a. Grave b. Moderado c. Leve

12 Índice de obstrucción

425

*

11 10 9 8

B C

*

7

*

*p < 0.05

6 5 Antes

Después

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Figura 25–7. Se demuestra mejora en el índice de obstrucción antes y después de la trombectomía con catéter AngioJet de acuerdo con el compromiso hemodinámico. En los tres grupos hubo una reducción significativa de la obstrucción.

ramas pulmonares afectadas. La remoción del trombo ocurrió en cerca de 100% de los casos con una disminución en el grado de obstrucción posterior al procedimiento, siendo el éxito del procedimiento cercano a 100% (figura 25–7). La principal complicación fue el sangrado hasta en 40% de los casos y, en menor proporción, la nefropatía por contraste. Se observó además que el grupo más beneficiado fue el de los pacientes con deterioro hemodinámico y con contraindicación para la fibrinólisis, con una mejoría en la expectativa de vida en el seguimiento a largo plazo (61 meses promedio) (figura 25–8). Otros autores, como Zeni y col.,24 han demostrado el éxito del dispositivo en la remoción del trombo hasta en 96% de los casos, con una sobrevida de 77% a 19 meses. De igual forma, Chauhan25 ha reportado éxito en el procedimiento en casi 100% de 14 pacientes estudiados, a 35% de los cuales se les había administrado fibrinólisis. Por lo anterior, se considera que el dispositivo AngioJet puede ser utilizado en pacientes seleccionados con diagnóstico de tromboembolia pulmonar masiva o submasiva que cursen con deterioro hemodinámico o datos de disfunción ventricular derecha, específicamente en quienes exista contraindicación para la fibrinólisis. Sin embargo, se necesitan estudios aleatorizados con mayor número de pacientes que comparen esta estrategia con la fibrinólisis, para definir el grupo con mayor beneficio y menor riesgo. b. Catéter Oasis y catéter Hydrolyser: Fava y col.26 reportaron los resultados con el uso de catéter Oasis e Hydrolyser en siete pacientes con el contexto

426

Enfermedad tromboembólica venosa

Probabilidad de sobrevida (%)

9

A Compromiso hemodinámico a. Grave b. Moderado c. Leve

8

7

(Capítulo 25)

B C

6

5 Ingreso

20 meses

Figura 25–8. Probabilidad de sobrevida de acuerdo con el grado de compromiso hemodinámico en los pacientes tratados con catéter AngioJet (p = 0.033). Los resultados del seguimiento a los 20 meses se mantuvieron sin cambios hasta los 60 meses.

clínico de choque cardiogénico, e incluso en pacientes con actividad eléctrica sin pulso. De ellos, cuatro pacientes tenían contraindicación para el uso de fibrinolíticos y los otros tres recibieron el activador del plasminógeno tisular recombinante directamente en el trombo; 85.7% tuvieron restauración de la perfusión pulmonar en forma exitosa y una disminución en la presión sistólica de la arteria pulmonar de 73 mmHg en promedio a 42 mmHg (P < 0.05), con una reducción menor en el grupo sometido a fibrinolíticos (32 mmHg, P = NS). La remoción del trombo fue calculada en 60% del vaso (40 a 70%), siendo similar entre los dos dispositivos. No hubo complicaciones mayores asociadas al procedimiento y sólo un paciente falleció durante el procedimiento, al no recuperarse del paro cardiorrespiratorio inicial.

PRÓTESIS ENDOVASCULARES (STENTS) Se ha reportado el uso de prótesis endovasculares temporales en las arterias pulmonares como un tratamiento percutáneo de emergencia en el embolismo pulmonar. La evaluación experimental inicial fue realizada en ovejas27 en las que se utilizó una prótesis endovascular pulmonar (Helmholtz Institute, Anchen, Alemania) conformada por una malla autoexpandible, con una guía de nitinol con memoria (Nitinol; Euroflex, Pforzheim, Alemania), con un diámetro expandible máximo de 20 mm y longitud de 100 mm. La porción distal de esta endoprótesis es abierta y termina con curvas en forma de “U” en un borde en forma de corona. El extremo

Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

427

proximal está mezclado con una guía de 0.035” hidrofílica altamente flexible (Radiofocus; Terumo, Tokio, Japón). Este dispositivo fue liberado a través de un introductor de 9.5 Fr de politetrafluoroetileno (PTFE) utilizando un tubo de liberación o empuje de 6.5 Fr de PTFE. La prótesis se utilizó en nueve ovejas sedadas en quienes se indujo una trombosis en una de las arterias pulmonares principales. Una vez lograda la recanalización con la prótesis, ésta fue removida con apoyo del introductor de 9.5 Fr. El estudio reveló una mejora significativa del estado hemodinámico de los animales con la prótesis (disminución de la frecuencia cardiaca y la presión pulmonar media e incremento de la presión aórtica media), y las autopsias no demostraron daño de la pared o hemorragia parenquimatosa. Aunque ésta es una evaluación experimental, existen dos reportes de casos28,29 en humanos con choque cardiogénico y terapia farmacológica fallida en los que se utilizaron prótesis endovasculares definitivas. En estos casos el embolismo distal disminuyó el éxito de los procedimientos, así como la obstrucción en el tronco principal de la pulmonar por los bordes de la prótesis. Se necesitan más estudios para normar una indicación en su uso.

CONCLUSIONES

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Aunque por ahora no existe una indicación formal para el uso de estos dispositivos en la tromboembolia pulmonar, diversos autores2,30,31 y los estudios presentados avalan su uso en el siguiente contexto: Tromboembolia pulmonar aguda con: a. Hipotensión arterial (presión arterial sistólica v 90 mmHg o caída de la presión arterial sistólica w 40 mmHg) por más de 15 min o el uso de aminas. b. Choque cardiogénico o necesidad de reanimación cardiopulmonar. c. Defecto de llenado total o subtotal en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda determinada por tomografía computarizada o por angiografía pulmonar convencional. d. Datos ecocardiográficos de falla del ventrículo derecho o hipertensión pulmonar grave con presión sistólica de la arteria pulmonar > 50 mmHg. e. La presencia de al menos una de las siguientes contraindicaciones para trombólisis: S Sangrado activo. S Historia de sangrado intracraneal, tumor cerebral o neurocirugía. S Cirugía, parto, biopsia de un órgano o punción de un vaso no compresible en los siguientes 10 días. S Sangrado de tubo digestivo en los siguientes 15 días.

428

Enfermedad tromboembólica venosa S S S S

(Capítulo 25)

Trauma mayor en los siguientes 15 días. Cáncer activo con riesgo hemorrágico conocido. Plaquetas < 50 000. Embarazo.

Aunque los resultados son promisorios, el dispositivo ideal deberá reunir las siguientes características: a. Ser fácilmente maniobrable para permitir un avance rápido hacia las arterias pulmonares. b. Efectivo, para remover el trombo y facilitar una rápida recuperación del estado hemodinámico. c. Seguro, para evitar daño a estructuras cardiacas o vasos pulmonares. Considerando lo anterior, la indicación y el uso de los dispositivos de intervención percutánea en la tromboembolia pulmonar deberán ser individualizados y de acuerdo con los recursos de cada hospital, para asegurar un mayor éxito con menor riesgo en cada procedimiento.

REFERENCIAS 1. Sigler L, Romero T, Meillón LA, Gutiérrez L, Aguirre J et al.: Tromboembolia pulmonar en autopsias en un periodo de 10 años. Rev Med IMSS 1996;34:7–11. 2. Kucher N, Goldhaber SZ: Management of massive pulmonary embolism. Circulation 2005;112:e28–e32. 3. Kasper W, Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Heinrich F et al.: Management strategies and determinants of outcome in acute major pulmonary embolism: results of a multicenter registry. J Am Coll Cardiol 1997;30:1165–1171. 4. Uresandia F, Blanquerb J, Conget F, de Gregorio MA, Lobod JL et al.: Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonary. Arch Bronconeumol 2004;40:580–594. 5. Alcocer MA, González F, León S, Castro E, Romero MA et al.: Tromboembolia pulmonar, un enfoque multidisciplinario. Neumología y Cirugía de Tórax 2006;65:88–100. 6. Greenfield LJ, Kimmell GO, McCurdy WC III: Transvenous removal of pulmonary emboli by vacuum–cup catheter technique. J Surg Res 1969;9:347–352. 7. Stein PD, Sabbah HN, Basha MA, Popovich J Jr, Kensey KR et al.: Mechanical disruption of pulmonary emboli in dogs with a flexible rotating–tip catheter (Kensey catheter). Chest 1990;98:994–998. 8. Skaf E, Beemath A, Siddiqui T, Janjua M, Patel NR et al.: Catheter–tip embolectomy in the management of acute massive pulmonary embolism. Am J Cardiol 2007;99:415–420. 9. Greenfield LJ, Bruce TA, Nichols NB: Transvenous pulmonary embolectomy by catheter device. Ann Surg 1971;174:881–886. 10. Greenfield LJ, Zocco J: Intraluminal management of acute massive pulmonary thromboembolism. J Thorac Cardiovasc Surg 1979;77:402–410.

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Tratamiento intervencionista en la tromboembolia pulmonar

429

11. Greenfield LJ, Proctor MC, Williams DM, Wakefield TW: Long–term experience with transvenous catheter pulmonary embolectomy. J Vasc Surg 1993;18:450–457. 12. Timsit JF, Reynaud P, Meyer G, Sors H: Pulmonary embolectomy by catheter device in massive pulmonary embolism. Chest 1991;100:655–658. 13. Moore JH Jr, Koolpe HA, Carabasi RA, Yang SL, Jarrell BE: Transvenous catheter pulmonary embolectomy. Arch Surg 1985;120:1372–1375. 14. Scoggins WG, Greenfield LJ: Transvenous pulmonary embolectomy for acute massive pulmonary embolism. Chest 1977;71:213–216. 15. Nakasaki Y, Tsujiyama S, Higo M, Yamamoto M, Yamashina H et al.: A case of acute massive pulmonary embolism successfully treated with transvenous pulmonary embolectomy by catheter. Kokyu To Junkan 1989;37:1363–1366. 16. Faintuch S, Lang EV, Cohen RI, Pinto DS: Inhaled nitric oxide as an adjunct to suction thrombectomy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2004;15:1311–1315. 17. Yasui K, Quian Z, Nazarian GK et al.: Recirculation–type Amplatz clot macerator: determination of particle size and distribution. J Vasc Intervent Radiol 1993;4:275–278. 18. Uflacker R, Strange C, Vujic I: Massive pulmonary embolism: preliminary results of treatment with the Amplatz thrombectomy device. J Vasc Interv Radiol 1996;7:519–528. 19. Müller–Hülsbeck S, Brossmann J, Jahnke T, Grimm J, Reuter M et al.: Mechanical thrombectomy of major and massive pulmonary embolism with use of the Amplatz thrombectomy device. Investigative Radiology 2001;36:317–322. 20. Schmitz RT, Janssens U, Schild HH, Basche S, Hanrath P et al.: Fragmentation of massive pulmonary embolism using a pigtail rotation. Chest 1998;114;1427–1436. 21. Schmitz RT, Janssens U, Duda SH: Massive pulmonary embolism: percutaneous emergency treatment by pigtail rotation catheter. J Am Coll Cardiol 2000;36:375–380. 22. Kucher N, Windecker S, Banz Y, Windecker S, Mettler D et al.: Percutaneous catheter thrombectomy device for acute pulmonary embolism. Radiology 2005;236:852–858. 23. Margheri M, Vittori G, Vecchio S, Chechi T, Falchetti E et al.: Early and long–term clinical results of AngioJet rheolytic thrombectomy in patients with acute pulmonary embolism. Am J Cardiol 2008;101:252–258. 24. Zeni PT Jr, Blank BG, Peeler DW: Use of rheolytic thrombectomy in treatment of acute massive pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2003;14:1511–1515. 25. Chauhan MS, Kawamura A: Percutaneous rheolytic thrombectomy for large pulmonary embolism: a promising treatment option. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:123–130. 26. Fava M, Loyola S: Massive pulmonary embolism: percutaneous mechanical thrombectomy during cardiopulmonary resuscitation. J Vasc Interv Radiol 2005;16:119–123. 27. Schmitz RT, Verma R, Pfeffer J, Hilgers RD, Günther RW: Temporary pulmonary stent placement as emergency treatment of pulmonary embolism. First experimental evaluation. J Am Coll Cardiol 2006;48:812–816. 28. Haskal ZJ, Soulen MC, Huettl EA, Palevsky HI, Cope C: Life threatening pulmonary emboli and cor pulmonale: treatment with percutaneous pulmonary artery stent placement. Radiology 1994;191:473–475. 29. Koizumi J, Kusano S, Akima T et al.: Emergent Z stent placement for treatment of cor pulmonale due to pulmonary emboli after failed lytic treatment: technical considerations. Cardiovasc Intervent Radiol 1998;21:254–255. 30. Rahimtoola A, Bergin JD: Acute pulmonary embolism: an update on diagnosis and management. Curr Probl Cardiol 2005;30:61–114. 31. Uflacker R: Interventional therapy for pulmonary embolism. J Vasc Interv Radiol 2001;12: 147–164.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 25)

26 Embolectomía pulmonar Juan Carlos Vázquez Minero

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ANTECEDENTES Desde la descripción de la fisiopatología de la embolia pulmonar masiva hecha en 1959 por Coon y Coller, que mencionan que la mortalidad inmediata en el evento embólico es de 33%, a los 15 min es de 47% y de 12% a la hora, se ve que el panorama de esta patología hace medio siglo no era muy alentadora.1 En la actualidad, según el International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) se captó un total de 2 454 pacientes con esta patología en 52 hospitales que participaron en el estudio, con una mortalidad muy alta en los primeros 90 días, y gran parte de ellos por fenómenos de embolia pulmonar recurrente. Este estudio presenta un rango de mortalidad de 17.5% a los tres meses.2 La mortalidad del procedimiento de embolectomía en la década de 1960 fue de 26% y en la actualidad ha tenido un decremento importante, de tal forma que en la década de 1990 fue de 6%.3,4 La morbilidad para este procedimiento entre 1982 y 1999 fue de 30%.5 La mortalidad del procedimiento también se ve afectada de acuerdo con las condiciones en que el paciente ingresa a la sala de operaciones, de tal manera que los pacientes con antecedente de presentar maniobras de reanimación cardiopulmonar previas a la cirugía presentan una mortalidad de 80% en comparación con aquellos que ingresan hemodinámicamente estables, en quienes es de 40%, según lo descrito en su estudio por Ulmann y col.6 La primera embolectomía pulmonar fue descrita por Trendelenburg en 1908 y fue realizada en Leipzig, Alemania, en una época en que la mortalidad del pro431

432

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 26)

cedimiento era altísima y no existían recursos como la derivación cardiopulmonar. En su modelo experimental Trendelenburg realizó el procedimiento mediante un abordaje con esternotomía parcial y sin apoyo de derivación cardiopulmonar, con aspiración de los émbolos directamente de la arteria. En 1924 uno de sus alumnos, Martin Kirschner, realizó el procedimiento con oclusión parcial de la arteria pulmonar.7,8 En EUA la primera embolectomía sin derivación cardiopulmonar con la técnica descrita por Trendelenburg fue realizada en 1957 por Steemburg.9 Pasaron más de cuatro años para que en 1961 Cooley y posteriormente Sharp describieran la técnica con apoyo de la máquina de circulación extracorpórea.10,11 La utilización de catéteres para embolectomía pulmonar transvenosa se llevó a cabo por primera vez en perros por Taguchi en 1970, con el apoyo de la bomba de derivación cardiopulmonar.1 En 1971 Greenfield reportó el uso de catéter transvenoso y bomba de circulación extracorpórea en dos pacientes, y ya para 1984 el mismo autor tenía 23 pacientes.12–14

TÉCNICA QUIRÚRGICA La técnica actualmente más utilizada es mediante esternotomía media previa canulación bicaval en normotermia sin paro cardiaco cardiopléjico (figura 26–1). Se realiza arteriotomía en el tronco de la arteria pulmonar para poder trabajar la arteria pulmonar izquierda, y si es necesario se realiza arteriotomía en la rama derecha de la pulmonar en el espacio entre la aorta ascendente y la vena cava superior. La extracción de los trombos se realiza utilizando pinzas de Randall para vías biliares, pinzas de anillos o bien sondas de aspiración y catéteres de Fogarty (figuras 26–2, 26–3 y 26–4). Sólo si existe una comunicación interauricular o bien un foramen ovale permeable se realiza paro cardiopléjico y pinzamiento aórtico para la reparación de estas lesiones. A algunos pacientes inestables se les realiza apoyo parcial previo a la canulación bicaval utilizando los vasos femorales.15,16

INDICACIONES Las indicaciones en la actualidad, con el advenimiento de nuevas técnicas diagnósticas y en la era de la trombólisis, han tendido a ser más concretas. Se acepta que la indicación absoluta de este procedimiento sea la inestabilidad hemodiná-

Embolectomía pulmonar

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Figura 26–1. Canulación bicaval por esternotomía.

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mica o respiratoria del paciente que presenta embolia pulmonar y que no responde al manejo médico de manera adecuada y en pacientes con falla ventricular derecha.5

Figura 26–2. Pinzas de Randall para extracción de trombos.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 26)

Figura 26–3. Pinza de anillos para extracción del trombo.

Son contraindicaciones para realizar trombólisis: evento vascular cerebral, cirugía reciente y sangrado activo; trombo que abarque no sólo la arteria pulmonar sino la aurícula izquierda o el ventrículo izquierdo, y que se acompañe de foramen ovale permeable o comunicación interauricular que amerite su cierre.15

Figura 26–4. Catéter de Fogarty para embolectomía.

Embolectomía pulmonar

435

RESULTADOS En la actualidad la embolectomía pulmonar es un procedimiento seguro con una mortalidad baja. Entre los estudios más recientes está el de Yalamanchili y col., en el cual se reportan 13 embolectomías, con un paciente fallecido con evidencia posoperatoria por ecocardiografía y siete pacientes sin hipertensión arterial pulmonar residual.5 En otro estudio, de Leacche y col., se presenta una experiencia de 47 pacientes con tres muertes (6%), con una sobrevivencia de 86% al año y de 83% a los tres años.15 En un estudio de Schmid y col. se presenta una casuística de 27 pacientes divididos en tres grupos: a. En el primero, en donde no se realizó reanimación cardiopulmonar previa a la cirugía, la mortalidad fue de 36%. b. En el segundo grupo se realizó reanimación cardiopulmonar y después conexión a la bomba de circulación, y hubo una mortalidad de 60%. c. En el tercero y último grupo, en el que durante las maniobras de reanimación hubo que conectar al paciente a la derivación cardiopulmonar, la mortalidad fue de 45%.17

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Comparando el tratamiento médico con el quirúrgico, Gulba y col. presentan una serie de 13 pacientes sometidos a embolectomía con una sobrevivencia de 77% comparados con pacientes sometidos a trombólisis; de estos 24 sobrevivieron 67%. En este último grupo ocurrió hemorragia mayor en 28% de los pacientes, aunque no fatal, y se presentó nuevo evento de embolia en 17% de ellos, comparado con 0% de los pacientes operados.18

NUEVAS TENDENCIAS Con la aparición de nuevos dispositivos, como la inyección de soluciones a alta velocidad para lavado, se pueden fragmentar los coágulos y luego pulverizarlos para aspirarlos. También se puede combinar la fragmentación con la trombólisis local como alternativa a la cirugía abierta.19 Una alternativa que ha dado buenos resultados en pacientes con choque cardiogénico e inestabilidad hemodinámica grave es la utilización de canulación femoral percutánea para estabilizarlos, utilizando cánulas arteriales cortas de 11 cm y cánulas venosas largas de 50 cm con diámetros de 16 y 20 Fr, y después realizar la canulación y el abordaje transesternal habitual para hacer la embolectomía.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 26)

CONCLUSIONES La embolectomía pulmonar es una excelente alternativa de tratamiento para pacientes con embolia pulmonar con deterioro hemodinámico; es una técnica segura y con una sobrevida adecuada que deberá ser parte del armamento terapéutico en los hospitales que se dediquen a la atención de pacientes con esta enfermedad.

REFERENCIAS 1. Taguchi K et al.: Treatment of massive pulmonary embolism with pulmonary artery aspiration employing cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 1970;59:645–654. 2. Goldhaber SZ, De Rosa M, Visani L: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry detects high mortality rate. Circulation 1997;96:Suppl I:1–159. 3. Croos FS, Mowlem A: A survey of the current status of pulmonary embolectomy for massive pulmonary embolism. Circulation 1967;35:186–191. 4. Stulz P, Schlapfer R, Feer R: Decision–making in the surgical treatment of massive pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1994;8:188–193. 5. Yalamachili K, Fleisher AG, Lehrman SG: Open pulmonary embolectomy for treatment of major pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 2004;77:819–823. 6. Ulmann M, Hemmer W et al.: The urgent pulmonary embolectomy: mechanical resuscitation in the operating theatre determines outcome. Thorac Cardiovasc Surg 1999;47:5–8. 7. Trendelenburg F: Ueber die Operative Betrandlung der Embolie der Lungenarterie. Arch Klin Chir 1908;86:686. 8. Sabiston DC: Trendelenburg’s classic work on the operative treatment of pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 1983;35:570–574. 9. Steemburg RW: A new look at pulmonary embolectomy. Surg Gynecol Surg 1958;5:1. 10. Cooley DA, Beall AC: A technique of pulmonary embolectomy using temporary cardiopulmonary bypass. J Cardiovasc Surg 1961;2:469. 11. Sharp EH: Pulmonary embolectomy: successful removal of a massive pulmonary embolus with the support of cardiopulmonary bypass. Ann Surg 1962;156:1. 12. Greenfield LJ, Reif ME, Guenter CE: Hemodynamic and respiratory responses to transvenous pulmonary embolectomy. J Thoracic Cardiovasc Surg 1971;62:890–897. 13. Greenfield LJ, Bruce TA, Nichols NB: Transvenous pulmonary embolectomy by catheter device. Ann Surg 1971;174:881–886. 14. Greenfield LJ: Surgical approaches to thromboembolism. Br J Surg 1984;71:968–970. 15. Leacche M, Unic D, Goldhaber SZ: Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: result in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1018–1023. 16. Meyer G, Tamisier D, Sors H: Pulmonary embolectomy: a 20–year experience at one center. Ann Thorac Surg 1991;51:232–236. 17. Schmid C, Zietlow S, Wagner TO: Fulminant pulmonary embolism: symptoms, diagnostics, operative technique and results. Ann Thorac Surg 1991;52:1102–1105. 18. Gulba DC, Schmid C, Borst HG: Medical compared with surgical treatment for massive pulmonary embolism. Lancet 1994;343:576–577. 19. Goldhaber SZ: Pulmonary embolism. N Engl J Med 1998;339:93–104.

27 Tromboendarterectomía José Pablo Rueda Villalpando, Javier Alfonso Pinedo Onofre, Sebastián Izunza Saldaña, Francisco Javier Redding Escalante, José Luis Zacarías Martín

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INTRODUCCIÓN La enfermedad tromboembólica pulmonar crónica es una entidad nosológica bien estudiada, aunque poco comprendida e incluso enigmática, con datos escritos y concretos de la utilidad de tratamiento quirúrgico, pero con poca experiencia aún en el ámbito mundial. Sólo una institución tiene el crédito de poseer la mayor experiencia a nivel mundial: la Universidad de California en San Diego, con más de 2 500 casos reportados.1 El tratamiento quirúrgico de la enfermedad tromboembólica pulmonar se comprende en dos escenarios clínicos. El primero consiste en trombosis crónica no resuelta de arterias pulmonares con hipertensión arterial pulmonar secundaria, la cual es tratada con la técnica denominada tromboendarterectomía pulmonar bilateral. El segundo escenario es el tratamiento del embolismo pulmonar agudo mayor o masivo, y aunque han pasado 96 años desde que el extraordinario cirujano Friedrich Trendelenburg diera las pautas clínicas y su intento de tratamiento quirúrgico de la enfermedad,2 no se han dilucidado aún los parámetros específicos de tratamiento a pesar de nuevos fármacos trombolíticos, catéteres, etc., y al parecer la cirugía, lejos de ser un recurso de rescate, es una buena opción en pacientes con menor grado de invasión trombótica.

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Figura 27–1. A la izquierda: el profesor Friedrich Trendelenburg. Tomado de www.historiadelamedicina.org/trend.jpg; a la derecha: representación esquemática de la técnica de Trendelenburg. Modificado de la referencia 2.

PERSPECTIVA HISTÓRICA En 1819 Laennec describió las características clínicas de la embolia pulmonar aguda. Cruveilhier describió entre 1830 y 1842 la trombosis organizada en vena cava inferior, venas iliacas y arterias pulmonares. Sin embargo, en 1858, en su tratado Die Cellular Pathologie, Virchow correlacionó la causa del embolismo pulmonar (título que él acuñó) proveniente del sistema venoso periférico; además describió una observación importante: la circulación bronquial protege al parénquima pulmonar de la oclusión embólica.3 En 1908 el profesor Friedrich Trendelenburg2 describió de manera acertada y genial el cuadro clínico del embolismo pulmonar con su evolución natural hasta la muerte, y sobre todo la audaz y valiente técnica (para aquel tiempo) de la embolectomía abierta, realizada por una incisión en “T”, transversal a nivel de la segunda costilla y longitudinal paraesternal izquierda, con apertura de pericardio, disección de ambos troncos (aórtico y pulmonar), vía seno transverso para manipular con una sonda de caucho el origen de ambos troncos y controlar el flujo sanguíneo de la arteria pulmonar en el momento de hacer la incisión en ésta, la cual describió de manera longitudinal, y extraer trombos del tronco y ambas ramas pulmonares con una pinza para pólipos, así como realizar el cierre de la arteria pulmonar con seda, todo esto en 5 min (figura 27–1); más tarde el profesor Martín Kirschner, su alumno, realizó en 1924 la primera embolectomía exitosa en seres humanos. En 1928 Ljungdhal describió los síntomas. Carroll describió en 1950 a cinco pacientes con obstrucción crónica de arterias pulmonares mayores, título de su

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artículo; uno de sus pacientes fue estudiado con la incipiente angiografía por André Cournand en marzo de 1947 y con esto se abrió la posibilidad de estudiar y confirmar la hipertensión arterial pulmonar.4 Para 1950 Hollister y Cull informaron de no más de 200 casos reportados hasta ese año. Hurwitt inició en enero de 19585,6 la primera cirugía planeada para tromboembolia pulmonar (TEP) crónica por esternotomía transversa y apertura directa de arteria pulmonar principal, con periodos de oclusión circulatoria intermitente de la misma. En 1958 Allison7 realizó la primera embolectomía pulmonar exitosa en TEP crónica, la cual llevó a cabo por esternotomía transversa con aplicación de hipotermia a 29 _C en una tina de baño, y aplicación intraluminal en arteria pulmonar de poderosa succión que, según se describe, colectó numerosos trombos organizados. En 1961 Synder8 reportó la primera tromboendarterectomía planeada, con la misma técnica que Allison, pero usando cucharillas para endarterectomía. Se creía que la primera embolectomía exitosa con el uso de circulación extracorpórea (CEC) había sido realizada por Gordon A. Donaldson en 19639 canulando vena y arteria femoral para asistencia circulatoria, con esternotomía media longitudinal, abriendo arteria pulmonar principal. Con la experiencia de haberse usado CEC, al año siguiente (1964) Benjamín Castleman10 intervino a un médico de 39 años de edad en quien se sospechaba clínicamente tromboembolismo pulmonar crónico; Sanders, del mismo hospital, realizó cateterismo selectivo pulmonar encontrando hipertensión arterial pulmonar (HAP) 100/30 mmHg, media 55 mmHg. Castleman, usando CEC y toracotomía bilateral transesternal, realizó trombectomía incompleta. Sin embargo, en un reporte de Denton Cooley de 1961 hay evidencia de que él había sido el primer cirujano en realizar esternotomía media longitudinal; usó CEC con asistencia de 15 min, pinzamiento de aorta temporal, incisión longitudinal de arteria pulmonar con extracción de múltiples trombos frescos y después ligó la vena cava inferior. Cooley (figura 27–2) relata mejoría hemodinámica y respiratoria inmediata, con curso posoperatorio exitoso.11 En 1963, Houk y Hufnagel (figura 27–3) describen la primera tromboendarterectomía pulmonar bilateral.12 Ésta fue la primera cirugía en TEP crónica con HAP secundaria realizada con éxito con el uso de CEC solo instalado al momento de abordar la rama izquierda de la pulmonar. La trombectomía derecha se realizó sin CEC. El abordaje fue realizado por toracotomía bilateral transesternal a nivel del tercer espacio intercostal. Es en la Universidad de California en San Diego donde se ha desarrollado la mayor experiencia en este padecimiento en todos los aspectos, y el pionero fue Moser (figura 27–4). Precisamente él y Nina Braunwald operaron la primera tromboendarterectomía en esa universidad usando CEC, pero abordando la arteria pulmonar derecha por toracotomía del mismo lado (caso reportado en 1973).13 En este artículo, Moser comienza escribiendo: “La era de la heroica embolecto-

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Figura 27–2. Dr. Denton A. Cooley. Primera embolectomía con el uso de CEC y esternotomía media longitudinal. Tomado de: http://www.usal.es/~revistamedicinacine/Vol_ 3/3.4/esp.3.4.htlm/maestro.htm.

mía pulmonar aguda ha terminado, eliminando su inaceptable mortalidad y por demostración de que la mayoría de la embolia pulmonar se resuelve espontáneamente”. De cualquier forma, él creó el centro médico–quirúrgico más experimentado en el mundo hasta últimas fechas en medicina y cirugía sobre embolismo pulmonar.

Figura 27–3. Dr. Charles A. Hufnagel. Washington, D. C., primera tromboendarterectomía pulmonar bilateral exitosa con el uso de CEC. Tomado de: http://www.ctsnet.org/ sections/residents/pioneerinterviews/article–7.html.

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Figura 27–4. Dr. Kenneth M. Moser. Pionero del estudio del embolismo pulmonar y el tratamiento quirúrgico de la TEP crónica, exponiendo su experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), México.

Cabrol y Jaula,14 del Hospital La Pitié de París, Francia, han sido mencionados. Se ha dicho que Cabrol fue el primer cirujano en usar esternotomía media y CEC, lo que no fue así, pues ya se dijo que Cooley, de Houston, Texas, había sido el primero en aplicar ambas técnicas cinco años antes. Cabrol reporta en 198915 su experiencia con 33 pacientes, con el uso sistemático de esternotomía media, CEC, sin hipotermia profunda y mortalidad de 30%. Sin embargo, Pat O. Daily, cirujano del Sharp Memorial en San Diego, California, trabajó por más de 15 años con Kenneth Moser, interesado en este tema, y es quien se merece el crédito de la evolución de la técnica actual; describió su primer reporte de resultados en 198016 al emplear esternotomía media, hipotermia profunda con periodos intermitentes de paro circulatorio, abordaje de ambas arterias pulmonares vía extrapericárdica, disección de vena cava superior hasta la vena ácigos, usando una espátula disectora para realizar la endarterectomía. Ya en 1989 Daily17 describe a 103 pacientes con modificaciones técnicas y estandarización de aquélla: esternotomía media, CEC con hipotermia profunda a 20 _C, periodos intermitentes de paro circulatorio, disección intrapericárdica de ambas arterias pulmonares, protección miocárdica con solución cardiopléjica y colocación de bolsa fría alrededor del corazón (cooling jacket). En 1990 Daily18 nuevamente reporta 127 pacientes y especifica factores de riesgos. Ese mismo año, otro reporte de 149 pacientes consecutivos19 destaca una mortalidad de 11.4%. En 1991 Daily20 ofrece el mayor avance técnico a juicio del autor: el diseño del instrumento que se ha convertido en indispensable en la realización de esta cirugía (figura 27–5).

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Figura 27–5. Aspirador de Daily–Jamieson. A la izquierda: acercamiento del disector– aspirador (fotografía original de los autores). A la derecha: fotografía del artículo original del Dr. P. O. Daily, demostrando el diseño de sus aspiradores. Tomado de: referencia 20.

Este instrumento diseca y succiona al mismo tiempo la sangre de retorno distal dentro de las arterias pulmonares aunque el paciente se encuentre en paro circulatorio, esto debido al retorno de flujo sanguíneo proveniente de arterias bronquiales hipertróficas en esta enfermedad, paso maravilloso y fundamental para los siguientes 1 500 pacientes de la Universidad de San Diego, en donde Stuart W. Jamieson (figura 27–6) continuó la experiencia iniciada por cinco cirujanos pre-

Figura 27–6. Dr. Stuart W. Jamieson. Máxima autoridad a nivel mundial en tromboendarterectomía pulmonar, exponiendo en el INER, México.

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vios. Jamieson, a partir de abril de 1992, reporta sus primeros 150 casos21 como único cirujano, con una mortalidad de 8.7%.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR CRÓNICA

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En diversas publicaciones de recuentos estadísticos21–24 se ha enfatizado que la enfermedad tromboembólica venosa sigue siendo una causa importante de enfermedad, y en consecuencia de morbilidad y mortalidad, estimándose que anualmente se presentan en EUA 600 000 casos de embolismo agudo que generan de 50 000 a 100 000 muertes. Se calcula que de 0.1 a 0.4% de pacientes que sobreviven a este evento embólico desarrollan hipertensión arterial pulmonar secundaria, generándose en teoría 600 casos anuales de pacientes con trombosis crónica e HAP; Fedullo ha señalado hasta 2 500 pacientes anualmente en EUA.25 La misma cantidad se ha encontrado en casos de autopsia, es decir, oclusión mayor de arterias pulmonares en asociación con hipertensión pulmonar crónica (0.1 a 0.4%).26 Otros datos apuntan al hallazgo de 60 a 90% de embolismo reciente o antiguo en todos los casos de autopsia.27 A pesar del conocimiento creciente de esta entidad, desde hace cuatro décadas aún no se han reconocido con precisión las causas, el desarrollo y la evolución natural de la hipertensión pulmonar secundaria a trombosis crónica, y existen todavía muchos enigmas y dudas acerca de esta enfermedad, como a continuación se enumeran: 1. Muchos estudios clínicos han indicado que la asociación de trombosis venosa profunda de miembros inferiores y embolismo pulmonar no es confiable, ya que sólo 50% de los pacientes con síntomas y signos de trombosis venosa profunda tienen estudios positivos para tal desorden y sólo 50% de los pacientes con trombosis venosa profunda diagnosticada no tienen síntomas. Los valores porcentuales anteriores son aplicables a embolia pulmonar.28 2. El embolismo pulmonar crónico no necesariamente es sinónimo de hipertensión arterial pulmonar crónica.29 3. La idea de que la vasta mayoría de eventos embólicos agudos se resuelven espontáneamente se ha convertido en una fuerte duda, ya que se ha encontrado que sólo se resuelve por completo en 48% de los pacientes, el resto ya tenían oclusión vascular al tiempo del diagnóstico por eventos embólicos agudos asintomáticos, y sólo pocos (38%) presentaron hipertensión pulmonar aunque tuviesen cambios estructurales de trombosis crónica. Por otra parte, se ha hipotetizado que la enfermedad tiene su origen en una arteriopatía vascular pulmonar con trombosis local secundaria.23,29

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4. No hay criterios clínicos confiables para distinguir hipertensión por TEP crónica de hipertensión pulmonar por otra causa, además de que histológicamente es imposible diferenciar en el diagnóstico de trombosis in situ a la proveniente de material embólico de origen extrapulmonar.29 5. Se estima que existe recurrencia embólica en 2.5 a 7% de los casos después de un evento embólico agudo bien tratado médicamente, aunque no todos desarrollen TEP crónica con HAP.30 A pesar de tantas dudas acerca de esta enfermedad, se sostiene que la base fisiopatológica es la siguiente: la vasta mayoría de los pacientes desarrollan un evento embólico agudo que se resuelve espontáneamente por acción de factores humorales y locales, y en la escasa cantidad de pacientes que desarrollan hipertensión pulmonar con cambios estructurales de trombosis crónica ocurre que el material embólico no lisado se adhiere íntimamente al endotelio vascular pulmonar, creciendo dentro del émbolo y generando material de tejido conectivo que se incorporará a la pared vascular. Otras veces con la recanalización de trombos se generarán bandas, telas o redes de material fibrosado en el árbol arterial pulmonar, creando oclusión vascular, aumento de resistencia vascular, hipertensión pulmonar y cor pulmonale crónico. Esta situación patológica merece ser subrayada en el ámbito quirúrgico, ya que sólo mediante la endarterectomía pulmonar se liberará correctamente la obstrucción vascular pulmonar por las razones ya explicadas de las características tisulares de la adhesión trombótica y la génesis de inflamación y fibrosis locales.1,31 Por otra parte, se enfatiza que la enfermedad es bilateral en 98% de los casos; en el resto de los casos unilaterales, 1% lo representan tumores (sarcoma primario de arteria pulmonar) y el otro 1% es la verdadera TEP crónica unilateral.30

SELECCIÓN DE PACIENTES La mayoría de pacientes acuden con disnea significativa asociada a deterioro de su actividad física funcional e incluso en reposo. Desde el inicio de sus contribuciones, Kenneth Moser señaló lineamientos de selección de esta enfermedad para su solución quirúrgica. Definió tres razones importantes para considerar la realización de tromboendarterectomía pulmonar: S Hemodinámica: mejorar y prevenir la insuficiencia cardiaca derecha causada por hipertensión pulmonar, aumentando así precarga y gasto cardiaco. S Alveolorrespiratoria: mejorar la función respiratoria, al eliminar quirúrgicamente espacio muerto generado por grandes espacios alveolares ventilados mas no perfundidos.

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S Profiláctica: detener la progresión de insuficiencia cardiaca derecha, la progresión distal de obstrucción arterial pulmonar y prevenir la arteriopatía secundaria en vasos aún permeables.1,32 Esta arteriopatía ocurre en zonas pulmonares no afectadas por obstrucción y, aunque no se sabe a ciencia cierta su causa, se cree que se debe a un efecto cruzado o reflejo patológico en un pulmón sano de un pulmón enfermo (crossover effect), o posiblemente sea a consecuencia de vasoconstricción, efecto hormonal o efecto neurogénico. Pero lo más importante es operar tempranamente a pacientes con TEP crónica y HAP antes de que la vasculopatía se instale y aquéllos se tornen inoperables o de muy alto riesgo.1

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Criterios para la selección de pacientes32,33 Primero: presencia de obstrucción vascular que resulte en deterioro hemodinámico y ventilatorio en reposo o con ejercicio. La mayoría de los pacientes presentan resistencia vascular pulmonar (RVP) por arriba de 300 dinas*seg/cm5 en reposo o en ejercicio. El promedio de RVP que presentan la gran mayoría de los pacientes es de 800 dinas*seg/cm5 y se menciona que no hay límite superior del nivel de RVP o grado de disfunción ventricular que excluya la cirugía. Jamieson34 menciona a pacientes con resistencias de hasta 2 900 dinas*seg/cm5. Segundo: en últimas fechas tiende a darse el tratamiento quirúrgico a pacientes sintomáticos, con enfermedad trombótica en vasos pulmonares subsegmentarios, es decir, una enfermedad muy periférica. El espectro de edad varía de los 8 a los 86 años: la edad no es una contraindicación para la cirugía. Tercero: presencia de condiciones de comorbilidad, como enfermedad coronaria, enfermedad valvular, insuficiencia renal o enfermedad pulmonar parenquimatosa. Cuarto: aceptación por parte del enfermo (si su estado lo permite) y de los familiares de los riesgos de morbilidad y mortalidad del evento quirúrgico.

Factores de riesgo quirúrgico 1. Enfermedad de vasos subsegmentarios. 2. Vasculopatía arteriolar distal sin evidencia visible de enfermedad trombótica; estos dos tipos de enfermedad traducen clínicamente cifras elevadas de PAP y RVP. 3. Otro escenario de alto riesgo incluye a los pacientes con falla orgánica multisistémica secundaria a colapso cardiovascular, debido a o como consecuencia de la enfermedad tromboembólica de base, HAP, insuficiencia cardiaca derecha, etc.30,34

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No se incluye a pacientes con falla orgánica múltiple de otro origen, situaciones que hay que analizar y evaluar detenidamente según el caso individual de cada uno; sin embargo, Jamieson sí considera operar a pacientes en ese estado. Una consideración interesante es la siguiente: cuando un paciente joven tenga mediciones elevadas de RVP y el grado de oclusión no sea tan importante para generar cifras tan elevadas, es decir, por arriba de 1 000 dinas*seg/cm5, es probable que el paciente tenga hipertensión arterial pulmonar primaria o importante vasculopatía arteriolar en áreas no afectadas por tromboembolismo.1 Lo anterior se considera de alto riesgo. Debe aclararse que el tipo IV de la clasificación quirúrgica (que se expondrá más adelante) es la traducción de vasculopatía o arteriopatía distal sin evidencia de oclusión trombótica, y se considera de elevado riesgo quirúrgico aunque estrictamente hablando es una contraindicación quirúrgica para endarterectomía La razón estriba en que este grupo de pacientes presentan una condición ventilatoria y hemodinámica grave, y en ellos la certeza diagnóstica de trombosis agregada es en ocasiones muy difícil de realizar, y ante la duda se trata de ofrecer la endarterectomía pulmonar como una opción de manejo, ya que la última opción es el trasplante pulmonar y muchos de estos pacientes mueren mientras esperan la donación. Se dice que este tipo de pacientes presentan un problema diagnóstico y un importante problema técnico en cirugía de endarterectomía pulmonar.1

Contraindicaciones Condiciones o enfermedades no relacionadas con hipertensión pulmonar o trombosis venosa profunda, que limiten la sobrevida en un futuro cercano.34

PRONÓSTICO DE TROMBOSIS CRÓNICA CON HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR SIN CIRUGÍA Como menciona Fedullo,25 la mayoría de los pacientes se presentan tardíamente en el curso de su enfermedad y por tal razón no se conoce bien la historia natural de la misma. Sin embargo, existen varios reportes en donde se ha observado la evolución de TEP crónica con HAP sin cirugía. Lewczuk y col., en Polonia,35 observaron a 49 pacientes que para su juicio no eran candidatos a cirugía, con mortalidad de 32.7% (n = 16), y seguimiento promedio de 18.7 meses. Se atribuyó como factor de mal pronóstico una presión arterial media arriba de 50 mmHg, y mejor pronóstico en PAP de 30 mmHg (aunque fallecieron tres pacientes con estas presiones). Otro factor de mal pronóstico fue enfermedad pulmonar obstruc-

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tiva crónica, con 62.5% de mortalidad vs. 37.5% sin esta enfermedad. Riedel y col.,36 de Checoslovaquia, en un estudio clásico de factores pronóstico con tratamiento médico en TEP, concretaron la cifra de PAP por arriba de 33 mmHg como de mal pronóstico para mortalidad en enfermedad tromboembólica pulmonar, muriendo 17 de 73 pacientes (23.4%) en un periodo de 2.6 años, y señalan la HAP por arriba de la cifra citada como el único factor de mal pronóstico. Como resumen de este trabajo: pacientes con PAP media arriba de 30 mmHg tienen 30% de sobrevida a 5 años; por arriba de 50 mmHg la sobrevida será sólo de 10%. En México37 el único estudio de la sobrevida de un grupo de pacientes con TEP crónica con HAP secundaria, estudiado retrospectivamente en un periodo de 10 años, demostró una sobrevida media de 2.16 años a partir del diagnóstico, en contraste con la sobrevida de 3.12 años en pacientes con HAP primaria (p < 0.0015),37 concluyendo que, a pesar del tratamiento médico, los pacientes con TEP crónica tienen una expectativa pobre de sobrevida, la cual es peor que la de los pacientes con hipertensión arterial pulmonar primaria. Los últimos conceptos de Jamieson de incluir a la vasta mayoría de pacientes con TEP crónica a cirugía independientemente de edad, nivel de HAP, RVP, regurgitación tricuspídea preoperatoria e incluso enfermedad trombótica distal (factor de alto riesgo posoperatorio), mejorarán significativamente la sobrevida y la evolución de esta enfermedad.30,34

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PRONÓSTICO Y SOBREVIVENCIA DE LA TROMBOENDARTERECTOMÍA PULMONAR Daily y col. reportaron en 199020 una mortalidad de 11.4% en 149 pacientes consecutivos. Jamieson reportó en 199321 la disminución de mortalidad a 8.7% en 150 pacientes consecutivos operados por él mismo. De 1990 a 2000 Jamieson1 reportó mortalidad de 7% en 1 000 pacientes sometidos al procedimiento, y finalmente, en 2003, de 4.4% en los últimos 500 casos operados en la Universidad de San Diego.34 La evolución y experiencia en esta materia ha sido espectacular con este grupo, lo cual ha requerido casi cuatro décadas de evolución. Por otra parte, la evolución funcional a largo plazo posoperatoria es asombrosa, lo cual demuestra que es un procedimiento casi curativo para pacientes seleccionados. La gran mayoría de los pacientes reportan buen estado funcional y calidad de vida con mínimos cuidados de salud relacionados con su enfermedad. Retornan a clase funcional de la New York Heart Association NYHA I–II 93% de los pacientes un año después de la cirugía, con reducción de síntomas cardiopulmonares reflejada en su capacidad para caminar, subir escaleras e incluso correr. Archibald y col.11 señalan una sobrevida de 75% a los seis años de posopera-

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torio, y 62% de los pacientes desempleados antes de la cirugía se reintegraron a actividades productivas. Sin embargo, existe un pequeño porcentaje (1%) de pacientes que permanecen con clase funcional NYHA IV, 5% requieren uso de oxígeno en reposo y 7.2% en ejercicio. Reportan disnea en reposo 3% de los pacientes, aunque la disnea en ejercicio es tomada con cautela, dependiendo del grado de acondicionamiento físico, ya que puede ocurrir en la mayoría de individuos. Lo cierto es que ese pequeño número de pacientes en quienes no se resolvió son posiblemente el reflejo de una cirugía con desobstrucción incompleta, sin haberse mejorado la resistencia pulmonar y por ende la hipertensión pulmonar. Seguramente estos casos son los pacientes que tienen daño muy distal de oclusión con arteriopatía distal. En resumen, la tromboendarterectomía pulmonar es el tratamiento de elección para TEP crónica con HAP. El trasplante pulmonar o cardiopulmonar estará reservado a pocos pacientes con daño cardiopulmonar muy severo, sobre todo aquellos en quienes la tromboendarterectomía pulmonar no fue exitosa.25

CLASIFICACIÓN OPERATORIA El grupo de San Diego ha propuesto una clasificación al momento de abrir las arterias, es decir, transoperatoriamente, a menos que se realice una apreciación lo más real posible con los datos de angiografía o por angioscopia preoperatoria, que se lleva a cabo en sólo cerca de 10% de los casos.1,30 Además, esta clasificación sirve para evaluar la evolución posoperatoria según las características de la oclusión vascular pulmonar.30 Tipo I (20 a 37.6% de los casos): trombosis crónica de arterias pulmonares, con trombo fresco u organizado evidente al abrir las arterias principales pulmonares o lobares. Tipo II (el tipo más frecuente de lesión en TEP crónica, en 40 a 70% de los casos): no se visualizan trombos en los vasos mayores, existe engrosamiento del endotelio vascular (íntima) y fibrosis. Ocasionalmente se visualizan tejidos o redes de ellos. El plano de disección se inicia desde las ramas principales, lobares o ramas segmentarias (endarterectomía). Los tipos I y II representan el grupo más frecuente de casos intervenidos quirúrgicamente que mejor evolución posoperatoria tienen. Tipo III (10 a 18.8% de los casos): lesiones muy distales, confinadas entre las ramas segmentarias y subsegmentarias, de igual forma que el anterior con engrosamiento y fibrosis de endotelio sin trombos o coágulos visibles. Inicialmente puede pasar inadvertida alguna forma de obstrucción; sin embargo, con cirujanos experimentados el plano de disección puede iniciarse a partir de las ramas seg-

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mentarias. Es el tipo más difícil de tratar por endarterectomía, y es de notar que está asociado con catéteres intracardiacos permanentes como derivaciones ventriculoatriales, en hipertensión de líquido cerebroespinal, y se cree que su etiología es la irritación vascular por este líquido en vasos arteriales pulmonares. Otra causa observada es la microtrombosis de cuerpos extraños intracardiacos, como electrodos de marcapaso. Tipo IV: vasculopatía arteriolar distal microscópica que no representa enfermedad tromboembólica que ocasionó hipertensión pulmonar, sino una HAP secundaria a enfermedad arteriolar (pequeños vasos) similar al síndrome de Eisenmenger. Este tipo debe excluirse de cualquier indicación quirúrgica.1,30,34

TÉCNICA QUIRÚRGICA1,20,31,34,38,39

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Principios básicos de la operación 1. El abordaje debe ser por esternotomía media longitudinal. La razón: abordar las dos ramas principales pulmonares, ya que en 99% de los casos se trata de enfermedad bilateral. 2. Con el abordaje mencionado, conectar al paciente a CEC, para permitir el apoyo circulatorio, el enfriamiento a 16 a 20 _C (hipotermia profunda) y así realizar paro circulatorio, para poder llevar a cabo una técnica adecuada y en un campo exangüe para localizar el plano de endarterectomía. 3. La CEC ofrece estabilidad cardiovascular y respiratoria, buena visibilidad y evita riesgos y peligros innecesarios intentados como actos heroicos en endarterectomías sin CEC o abordajes unilaterales por toracotomía. 4. La técnica ya está bien estandarizada por un grupo con mucha experiencia y resultados óptimos, además de ser reproducible en cualquier ámbito quirúrgico cardiovascular. 5. Se considera necesario el aspirador–succionador de Daily,20 también llamado de Jamieson1 (figura 27–7), catalogado como uno de los pocos indispensables para un procedimiento en cirugía cardiovascular.

Preparación médica preoperatoria Todo paciente mayor de 45 años de edad debe ser estudiado con coronariografía y ecocardiografía. Si hay evidencia de alguna lesión coronaria, valvular, etc., se puede perfectamente resolver durante el recalentamiento posterior a la endarterectomía pulmonar.

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Figura 27–7. Aspirador–disector de Daily–Jamieson. En A se observa panorámicamente, en B un acercamiento del extremo distal.

A todo paciente se le debe colocar preoperatoriamente un filtro en vena cava inferior. De preferencia, suspender fármacos antiagregantes plaquetarios de cinco a siete días antes, y anticoagulación oral siete días antes, controlando el estado coagulante mediante la administración de heparina intravenosa. En caso de coexistir con síndrome antifosfolípidos con anticuerpo lúpico presente, y con actividad importante de IgM e IgG que pueda provocar hemólisis o trombocitopenia, se debe instaurar tratamiento durante dos semanas con 1 g de ciclofosfamida intravenosa y 50 mg de prednisona vía oral. La medicación preoperatoria se lleva a cabo con midazolam 1 a 4 mg o fentanilo 50 a 100 mg, ambos por vía intravenosa.

Preparación, anestesia e inducción Monitoreo: electrocardiografía de superficie, oximetría de pulso, derivación urinaria vesical. Colocación de línea arterial invasiva en arteria radial y arteria femoral (la femoral se sugiere para obtener adecuadamente mediciones de temperatura periférica durante el recalentamiento, ya que con la hipotermia profunda ocurre una importante vasoconstricción tisular periférica; se sugiere un gradiente de temperatura radial–femoral de alrededor de o menor de 10 _C de diferencia). Para medición apropiada de temperatura se conectan sensores esofágico, rectal y en sonda urinaria. Si está disponible, colocar un colchón térmico en la mesa de operaciones para ayudar a bajar o subir la temperatura. Se colocan además elec-

Tromboendarterectomía

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trodos en el cráneo para monitoreo electroencefalográfico, ya que con hipotermia menor de 20 _C se obtiene trazo isoeléctrico, reflejo de la mínima actividad eléctrica cerebral a esta temperatura. Accesos vasculares: catéter venoso central (el autor prefiere catéter para hemodiálisis de 12 Fr), el cual puede tener doble o triple lumen, óptimo para manejar infusión alta y adecuada de volumen en caso necesario (sangrado), además de dos a tres vías venosas periféricas, de preferencia de 14 a 16 G. Catéter de Swan– Ganz para medición de parámetros hemodinámicos preoperatorios y posoperatorios. Se recomienda el uso de autotransfusión con reemplazo isovolumétrico de solución isotónica de NaCl, obteniéndose unos 500 mL de sangre autóloga y plaquetas. Se debe realizar si la condición hemodinámica del paciente lo permite.

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Operación 1. Realizada la esternotomía vertical (que permite el abordaje simultáneo del tronco y de ambas arterias pulmonares principales) se procede a incidir longitudinalmente el pericardio y a su fijación lateral a la pared esternal. Se administra heparinización sistémica intravenosa inicial a razón de 400 UI/kg de peso, manteniendo el tiempo de coagulación activada (TCA) de 450 seg. Si el paciente tiene antecedentes de agregación plaquetaria inducida por heparina se debe iniciar infusión de epoprostenol sódico a razón de 100 ng/kg/ min. Si el paciente presenta hipoalbuminemia se inicia una solución con 0.8 a 1.5 g/kg de albúmina, 0.5 a 1 g/kg de manitol y 30 mg/kg de succinato de metilprednisolona. Como medida de protección cerebral se administra fenitoína sódica 15 mg/kg intravenosa, ya que se llevará a cabo hipotermia severa y paro circulatorio; se debe evitar el uso de aprotinina, proscrita por el riesgo de retrombosis. Los medicamentos anteriores son administrados al comenzar la CEC. 2. La CEC se instala con la colocación de cánula aórtica en aorta ascendente; se canulan venas cavas superior e inferior por separado, ya que en todo paciente se requerirá explorar la aurícula derecha para cerrar, si está permeable, el foramen ovale abierto en algunos casos por la hipertensión de cavidades derechas. Ya conectadas las cánulas a la tubería de la máquina de CEC se inicia la misma, con la orden del descenso de temperatura a 16 a 20 _C. Se recomienda colocar cánula de aspiración en cavidades izquierdas por vía de la vena pulmonar superior derecha, dirigida al ventrículo izquierdo, a fin de evitar el recalentamiento del endocardio ventricular izquierdo, ya que existe abundante retorno sanguíneo por las venas pulmonares debido al hiperflujo de arterias bronquiales.31 Jamieson recomienda también instalar cánula de aspiración en ambas arterias pulmonares mientras ocurre el descenso de la temperatura.34

452

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

3. Mientras la CEC se ha iniciado y el descenso de la temperatura ocurre, se comienza la exposición de ambas ramas pulmonares principales. La rama derecha se expone de la siguiente manera: se diseca la vena cava superior, pasando una rienda o referencia con cinta de algodón o de hule, cuya disección circunferencial se extiende hasta la desembocadura de la vena ácigos y la desembocadura de la vena innominada cefálicamente, y caudalmente hasta la desembocadura de esta vena a la aurícula derecha. Es importante recalcar que en la disección de vena cava superior se debe tener presente el curso anatómico del nervio frénico derecho, para así evitar lesiones innecesarias; además, es importante canular la vena cava superior donde la punta de la cánula esté más allá de la vena ácigos, ya que esta última se podría canular inadvertidamente; además, la ligadura de la cava debe estar por debajo de la ácigos para evitar flujo sanguíneo de esta vena al ventrículo derecho y provocar recalentamiento. Otro detalle consiste en nunca ligar la vena ácigos, ya que representa una vía de importante retorno venoso de miembros inferiores al tórax. La aorta se diseca circunferencialmente lo suficiente para observar todo el trayecto y el origen de ambas ramas pulmonares. Para disecar la rama pulmonar izquierda no es necesario llegar a seccionar el ligamento arterioso. Ya expuestas las ramas pulmonares y disecadas de su relación con grandes vasos, se realiza la disección intrapericárdica de su división en arterias lobares; esta disección en la zona hiliar se realiza exclusivamente anterior, sin tratar de disecar circunferencialmente y sin entrar en cavidades pleurales. En este momento se detiene la disección, cuando debe haberse obtenido la temperatura deseada, es decir, 16 a 20 _C. 4. Cuando se ha conseguido la hipotermia profunda se verifica la presencia de un gradiente menor de 10 _C entre la temperatura sanguínea arterial y la temperatura de recto o vejiga. En este momento se pinza la aorta y se infunde cardioplejía convencional a 300 mL/m2 SC anterógrada, y al terminar se ordena el paro circulatorio y se colecta la mayor cantidad posible de sangre hacia el reservorio. El paro circulatorio permite tener un campo operatorio exangüe, localizar perfectamente el plano de disección y realizar cómodamente la tromboendarterectomía. 5. Se inicia la endarterectomía de rama pulmonar derecha colocando un retractor para separar vena cava superior y aorta, facilitando con esto la manipulación de la rama pulmonar. Se realiza una incisión longitudinal de la misma, dirigiendo el corte hacia la rama lobar derecha inferior (figura 27–8). 6. Si se encuentran trombos frescos inmediatamente al abrir la rama pulmonar derecha (tipo I de la clasificación quirúrgica) se retiran de inmediato, ya que no permitirán encontrar el plano de disección de la íntima y la capa media de la arteria, plano que muchas veces se encuentra con el disector–succiona-

Tromboendarterectomía

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Ao VCS RLI RPD RLS

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Figura 27–8. Diagrama que muestra la rama pulmonar derecha (RPD). La flecha indica la incisión por realizar (central, dirigida hacia la rama del lóbulo inferior [RLI]; mismo procedimiento se realiza contralateralmente). Para lograr esta exposición es necesaria una adecuada separación entre vena cava superior (VCS) y aorta (Ao), la cual se consigue con el separador aortocavo (modificado a partir del separador de Beckman [inserto]).

dor de Daily–Jamieson. Cuando el trombo está más fibroso y adherido a la pared, se requiere realizar un corte fino en el fondo de la arteria para localizar el plano entre endotelio y muscular con hoja de bisturí no. 15; se recomienda encontrar un plano blanco–amarillento. Este paso es crucial para comenzar la endarterectomía, ya que si es abordado muy profundamente ocurrirá lesión de la media y la adventicia del vaso, con probabilidad de perforación, sangrado, etc. Si esto sucede, aparecerá un plano rosado o con señales de sangre, evidencia de encontrarse en la adventicia o por fuera del vaso, requiriendo reparación inmediata y eficaz. Una vez obtenido el plano deseado se realiza su disección obteniendo el molde del trombo mediante tracción gentil y progresiva con pinzas de disección vascular largas o ayudándose en algunos pasos de pinzas de Rochester o de Allis para no perder el trombo y plano de disección, ya que si el trombo se retrae su recuperación es tardada. Toda la disección se realizará con el aspirador–succionador de Daily–Jamieson, ya que se puede disecar y visualizar perfectamente el plano obteniendo sucesivamente, en ese orden y en una pieza, los trombos organizados de las ramas superior, inferior y media (figura 27–9). Una vez disecados se verifica la limpieza del interior de la arteria pulmonar y la presencia de reflujo adecuado. El cierre de la arteria se inicia con doble surgete de prolene 5–0, ya que el prolene 6–0 es difícil de manipular, sobre todo si la pared de la arteria es gruesa y fibrosa. Al iniciar el primer plano de sutura se ordena el reinicio de CEC por espacio de 10 min. Cuando la rama derecha está cerrada, el cirujano se coloca al lado derecho del paciente para trabajar la endarterectomía de la rama izquierda. Una vez terminada la CEC

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

Figura 27–9. Productos de tromboendarterectomía. Nótese que el molde incluye hasta algunas arterias subsegmentarias. Original de los autores

de 10 min se ordena otro paro circulatorio, se abre la rama izquierda, longitudinal, también el corte dirigido sobre la rama lobar inferior, y se realiza el mismo procedimiento que en la rama derecha; ya obtenidos los trombos de esta rama se procede a cerrar de la misma forma que la derecha, y terminado lo anterior se ordena el recalentamiento del paciente a temperatura normal. Se sugiere no exceder 20 min de paro circulatorio para cada una de las ramas pulmonares, ya que el exceso de tiempo podría potencialmente desarrollar complicaciones cerebrales. Otro factor que puede retardar el tiempo de disección es el empleo de perfusión retrógrada por cava superior, que algunos realizan con el objetivo de proteger al cerebro durante el paro circulatorio; sin embargo, el reflujo que se obtiene en las arterias pulmonares retarda la disección y el resultado final podría ser negativo. Otro aspecto técnico sugerido es el empleo de la cubierta o chaqueta para hipotermia local (cooling jacket) del miocardio mediante circulación de agua fría, para prevenir la parálisis diafragmática o lesión del nervio frénico observada cuando se utiliza hielo dentro del saco pericárdico. 7. Durante la fase de recalentamiento se pueden llevar a cabo otros procedimientos agregados si están indicados, como revascularización coronaria o cirugía valvular. Se insiste en que es indispensable la apertura de la aurícula derecha y el cierre del foramen ovale si está permeable, para prevenir desaturación posoperatoria de oxígeno, ya que cuando no se corrige de inmediato la HAP puede haber un cortocircuito de derecha a izquierda. En esta etapa se inicia la reperfusión miocárdica. 8. Cuando se obtiene la temperatura deseada de 37.0 a 37.5 _C se procede a desconectar de la CEC, y si es necesario se administra apoyo inotrópico o vasodilatadores en caso de persistir una vasoconstricción periférica importante inducida por la hipotermia, y de tener un gradiente menor de 10 _C

Tromboendarterectomía

Mediastinitis

2

16.67%

Edema por reperfusión

2

16.67%

Complicaciones neuropsiquiátricas Sangrado transoperatorio grave

3

455

25% 5

41.66%

Figura 27–10. Morbilidad de la tromboendarterectomía pulmonar (n = 12, 70.59%).

entre temperatura central y periférica. Cuando se desconecta de la CEC, se descanula, se revierte el efecto de la heparinización con protamina, se realiza una minuciosa y estricta hemostasia, ya que la principal causa de morbimortalidad es precisamente el sangrado; satisfechos con lo anterior, se coloca un electrodo de marcapaso temporal en el ventrículo derecho y drenajes en mediastino y pleura si se realizó apertura accidental de la misma, y se cierra la pared esternal como en cirugía cardiaca convencional.

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Consideraciones anestésicas del manejo transoperatorio En el transoperatorio y previo a la CEC se debe mantener al paciente en un adecuado plano anestésico, hemodinámicamente estable, con electrólitos séricos dentro de parámetros normales, así como un adecuado equilibrio ácido–base. Después existen dos momentos muy importantes: el primero cuando se realiza hipotermia severa con paro circulatorio para realizar la remoción del coágulo, y el segundo durante la reperfusión pulmonar. En la fase posreperfusión es donde puede presentarse falla ventricular derecha secundaria a hipertensión pulmonar grave, por lo que se administran vasodilatadores como prostaglandinas, inhibidores de la fosfodiesterasa, dobutamina, nitroglicerina, nitroprusiato de sodio u óxido nítrico para regular la presión pulmonar y como soporte inotrópico cardiaco. En el último caso realizado en el INER se utilizó levosimendan por sus efectos de vasodilatador y aumento de la contracción cardiaca,40 al mismo tiempo que adrenalina, en dosis de 0.1 mg/kg/min sin dosis de impregnación y 0.08 a 0.1 mg/kg/min, respectivamente, teniendo un adecuado control de la presión pulmonar y una buena función cardiaca.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

Evolución y manejo posoperatorio El manejo posoperatorio es esencial para el éxito global del procedimiento. Los cuidados son similares a los que se deben llevar a cabo en un enfermo posoperado de cirugía cardiaca, aunque con algunas particularidades especiales, sobre todo en el aspecto ventilatorio. Otras circunstancias especiales son las complicaciones específicas de este procedimiento, y son: 1. 2. 3. 4.

Hipertensión pulmonar persistente. Edema por reperfusión. Robo vascular pulmonar. Sangrado de las líneas de sutura, por lesión vascular inadvertida durante la tromboendarterectomía o por trastorno hematológico. 5. Otras complicaciones potenciales (derrame pericárdico, mediastinitis, arritmias cardiacas y complicaciones neuropsiquiátricas) (figura 27–10). Se sugiere ventilación mecánica con volumen minuto y volumen total alto, a razón de 15 mL/kg, así como mantener FiO2 de 100% las horas iniciales, y después según la necesidad ventilatoria individual entre 50 y 100%; PEEP de 5 cm H2O, y presión inspiratoria máxima menor de 30 cmH2O. Se sugieren los parámetros anteriores porque permiten evitar un radio ventilación–perfusión bajo y compensar la acidosis metabólica secundaria a CEC, hipotermia profunda y sobre todo por los periodos de paro circulatorio. Si las condiciones individuales de cada paciente lo permiten se sugiere extubar durante las primeras 24 h del posoperatorio, ya que esto presenta varias ventajas, como disminuir el edema pulmonar, recuperar la respuesta fisiológica de la tos, recuperar la precarga ventricular derecha e izquierda alterada por la presión positiva de la vía aérea y disminuir el potencial de infección respiratoria inducido por las maniobras invasivas en la vía aérea. La hipertensión pulmonar residual suele ser consecuencia de una cirugía inadecuada, es decir, de una desobstrucción incompleta del árbol vascular pulmonar en los casos de verdadera trombosis crónica con HAP, llevada a cabo sobre todo en grupos que intentan salvar la curva aprendizaje, o en grupos sin experiencia en esta patología. Esto requiere, según el caso, una segunda endarterectomía pulmonar. Hay pacientes que presentan una discreta elevación de PAP, secundaria al edema pulmonar o a falta de dilatación de pequeños vasos, pero se normaliza en pocos días. Otras causas de HAP residual son la vasculopatía distal o la verdadera HAP primaria. En pacientes de este tipo, en quienes la endarterectomía o los hallazgos transoperatorios no justifican la HAP, el equipo quirúrgico deberá asumir toda la responsabilidad, desde la indicación operatoria hasta la evolución posoperatoria. En los enfermos que llegaron al quirófano con dudas respecto al diagnóstico o la indicación, y en quienes se sospecha fuertemente que habrá HAP residual

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Tromboendarterectomía

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severa, se sugiere dejar abierto el foramen ovale o realizar una comunicación interauricular de 4 a 5 mm de diámetro para liberar en cierta forma la hipertensión de cavidades derechas. Es posible que el curso posoperatorio sea dramático, con potencial de muerte perioperatoria, y un trasplante pulmonar sería una opción de rescate, ya que ningún vasodilatador intravenoso ni el óxido nítrico inhalado aliviarán la HAP. El edema por reperfusión se presenta en 10% de los casos como consecuencia de fuga capilar que ocurre exclusivamente en áreas donde se realizó la endarterectomía pulmonar. Se presenta en las primeras 72 h del posoperatorio y debe distinguirse de otras causas, como infección pulmonar, exceso de líquidos perioperatorios, hiperemia reactiva en segmentos del árbol vascular pulmonar obstruidos por largo tiempo que ahora experimentan revascularización y alto flujo, isquemia pulmonar perioperatoria, lesión de la membrana alveolocapilar y aumento de su permeabilidad. La evolución clínica posoperatoria se hace tórpida, con presencia de desaturación importante con grandes cortocircuitos, líquido de edema incluso serohemático a la aspiración por el tubo endotraqueal y pulmón “blanco”. Cuando ya está establecido el edema de reperfusión sólo resta manejarlo con uso temprano de PEEP enérgica, manejo de la diuresis y mantenimiento de un balance hídrico tendiendo a lo negativo, con hematócrito entre 32 y 36%. Se debe evitar el uso de esteroides, ya que podría favorecer infecciones y se ha visto que no es eficaz para resolver esta complicación. Se menciona que el óxido nítrico puede ayudar, de 20 a 40 partes por millón. En algunos pacientes puede ser necesario instalar oxigenador extracorpóreo de membrana (ECMO). El robo vascular pulmonar es el resultado de vasoconstricción en vasos pulmonares normales que causa hipoxemia como consecuencia de mayor flujo sanguíneo derivado a áreas pulmonares antes obstruidas; es un fenómeno reversible. El sangrado es un factor de morbimortalidad importante, sobre todo transoperatoriamente con hemorragia incontrolable. Es importante señalar que el desgarro de las ramas lobares inferiores de ambas arterias pulmonares puede extenderse hasta nivel intraparenquimatoso y es extremadamente difícil de corregir con sutura. La hemostasia meticulosa es vital, pero más aún lo es la prevención por apego a una técnica quirúrgica depurada y la atención al detalle. La presencia de derrame pericárdico se observa en 10% de los casos. Se debe a anticoagulación excesiva, CEC prolongada y por ende consumo de factores de coagulación y plaquetas, así como a fuga de líquido linfático consecuencia de la disección amplia de vena cava superior y ambos hilios pulmonares, áreas ricas en vasos y nodos linfáticos. Debe sospecharse cuando haya manifestaciones de insuficiencia cardiaca sin explicación aparente, o cese brusco del gasto a través del drenaje mediastinal con aumento de la presión venosa. Es imprescindible su diagnóstico con ecocardiograma transtorácico o transesofágico.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

La mediastinitis es una complicación infecciosa que puede ser desastrosa por su potencial para producir dehiscencia esternal o sepsis sistémica incontrolable. Se observaron arritmias en cerca de 10% de los operados, siendo las más frecuentes fibrilación auricular y el flutter, cuya frecuencia es menor al disminuir el tamaño de la auriculotomía y alejarse del área del nodo sinusal en las maniobras de canulación. En general, se controlan satisfactoriamente con los antiarrítmicos disponibles y no deben conducir a deterioro hemodinámico. Para evitar el desarrollo de TVP de miembros inferiores el enfermo debe salir del quirófano con órdenes específicas de tipo físico y farmacológico, como ejercicios de flexoextensión de miembros inferiores, compresión neumática intermitente, medias TED, deambulación lo más tempranamente posible, heparina subcutánea de bajo peso molecular a partir de las 6 a 8 h del posoperatorio si no hay evidencia de sangrado quirúrgico, y cumarínicos orales después de retiradas las sondas torácicas y el electrodo de marcapaso.

RESULTADOS DEL TRATAMIENTO CON TROMBOENDARTERECTOMÍA PULMONAR PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PULMONAR CRÓNICA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS Se estudiaron de manera retrospectiva los casos con diagnóstico preoperatorio de enfermedad tromboembólica pulmonar crónica con HAP secundaria sometidos a intervención quirúrgica en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER), México, D. F., del 1 de enero de 1996 al 30 de septiembre de 2007. Se encontraron 20 casos, de los cuales se excluyeron 3 debido a estudio transoperatorio de sarcoma primario de arteria pulmonar, confirmado definitivamente de manera histopatológica. Se analizaron los 17 casos restantes y se les practicó tromboendarterectomía pulmonar bilateral, encontrando mayor frecuencia en pacientes femeninos (58.82%, n = 10) contra el restante 41.18% (n = 7) en pacientes masculinos, para una relación 1.43:1. El rango de edad fue de 24 a 63 años, con mayor prevalencia en la quinta década de la vida (52.94%, n = 9). La presión sistólica de arteria pulmonar promedio fue de 72.9 " 26.9 mmHg; la presión media de arteria pulmonar promedio, de 44.23 " 15.61 mmHg. Se documentó alguna comorbilidad en 8 pacientes (47.06%): 3 pacientes (17.65%) presentaron alguna cardiopatía agregada (el primero, estenosis mitral hemodinámicamente significativa que requirió implante de prótesis; el segundo, insuficiencia tricuspídea grado IV por lesión orgánica, que también requirió implante de prótesis; el tercero, enfermedad coronaria de tres vasos que requirió re-

Tromboendarterectomía

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Cuadro 27–1. Comorbilidad observada (n = 8, 46.06%) Patología

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Síndrome antifosfolípidos Cardiopatía S Estenosis mitral S Insuficiencia tricuspídea grado IV S Coronariopatía isquémica Hemoptisis

n

%

4

23.53

3

17.65

1

5.88

vascularización coronaria); en otros 4 pacientes (23.53%) se corroboró el diagnóstico de síndrome antifosfolípidos; y el último paciente (5.88%) presentó hemoptisis que requirió embolización preoperatoria de arterias bronquiales (cuadro 27–1). En 15 pacientes (88.23%) se documentó la coexistencia de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. Se colocó filtro en vena cava inferior en todos los casos (cuadro 27–2). La tasa de complicaciones fue de 70.59% (n = 12). Se documentó el desarrollo de edema de reperfusión en dos pacientes (16.67%), en los cuales se utilizó óxido nítrico, y no requirieron mayor soporte ventilatorio por más de 72 h, pero de ninguna manera puede concluirse que esto haya marcado una diferencia; puede esperarse, sin embargo, desaturación posextubación hasta 83% sin oxígeno suplementario, y se ha observado que este fenómeno persiste por varias semanas (6 a 8), para posteriormente recuperar la saturación arterial de oxígeno normal. Se observó sangrado transoperatorio severo en 41.66% (n = 5), de los cuales 2 pacientes murieron a causa de hemorragia incontrolable, por desgarro de las ramas lobares inferiores de ambas ramas pulmonares. Otros 2 pacientes (16.67%) cursaron con mediastinitis que se resolvió con antibioticoterapia, desbridación esternal y lavados con yodopovidona a 10%, uno de ellos con pericarditis y taponamiento que ameritó reexploración quirúrgica y luego falleció por falla orgánica múltiple. El restante 25% (n = 3) presentó complicaciones neuropsiquiátricas posoperatorias, 2 delirio y 1 amnesia; uno de los primeros presentó además trastorno motor del miembro superior derecho y un área de hipoperfusión temporal posterior a paro

Cuadro 27–2. Procedimientos asociados Intervención Reemplazo valvular mitral Reemplazo valvular tricuspídeo Revascularización coronaria Embolización bronquial preoperatoria Colocación preoperatorio de filtro en vena cava inferior

n 1 1 1 1 17

% 5.88 5.88 5.88 5.88 100.00

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

12 Sobrevida a 5 años 70.59% (n=12) 8 6 3

I

II

III

IV

Figura 27–11. Clase funcional, NYHA.

circulatorio transoperatorio de 90 min, con recuperación funcional subsecuente de 90% (figura 27–11). La tasa de mortalidad global fue de 29.41% (n = 5): 2 (40%) por hemorragia incontrolable transoperatoria; 1 (20%) por falla orgánica múltiple secundaria a mediastinitis; 1 (20%) por disfunción ventricular transoperatoria, y el restante (20%) por abandono del tratamiento anticoagulante y retrombosis, cuatro años después de operado (cuadro 27–3). La tasa de mortalidad perioperatoria fue de 17.65% (n = 3). La tasa encontrada de reoperación fue de 5.88% (n = 1). La sobrevida a cinco años de la cirugía fue de 70.59% (n = 12), todos en clase funcional I de la NYHA. De los tres casos excluidos con diagnóstico de sarcoma primario de la arteria pulmonar, dos involucraban ambas ramas pulmonares y sólo uno presentó HAP; el restante caso sólo involucró una rama principal. Por desgracia, en ninguno de ellos se logró resecar el tumor debido a invasión pulmonar.

Cuadro 27–3. Mortalidad (n = 5, 29.41%)

Hemorragia transoperatoria incontrolable Falla orgánica múltiple/mediastinitis Disfunción ventricular transoperatoria Abandono de anticoagulación/retrombosis Mortalidad perioperatoria

n

%

2 1 1 1 3

40 20 20 20 17.65

Tromboendarterectomía

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REFERENCIAS 1. Jamieson SW, Kapelanski DP: Pulmonary endarterectomy. Curr Probl Surg 2000;37(3): 165–252. 2. Sabiston DC Jr: Trendelenburg’s classic work on the operative treatment of pulmonary embolism. Ann Thorac Surg 1983;35(5):570–574. 3. Chitwood WR Jr, Sabiston DC Jr, Wechsler AS: Surgical treatment of chronic unresolved pulmonary embolism. Clin Chest Med 1984;5(3):507–536. 4. Carroll D: Chronic obstruction of major pulmonary arteries. Am J Med 1950;(2):175–185. 5. Hurwitt ES, Schein CJ, Rifkin H, Lebendiger A: A surgical approach to the problem of chronic pulmonary artery obstruction due to thrombosis or stenosis. Ann Surg 1958;147(2): 157–165. 6. Daily PO, Auger WR: Historical perspective: surgery for chronic thromboembolic disease. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11(2):143–151. 7. Allison PR, Dunhill MS, Marshall R: Pulmonary embolism. Thorax 1960;15:273–283. 8. Synder WA, Kent DC, Baisch BF: Successful endarterectomy of chronically occluded pulmonary artery. Clinical report and physiologic studies. J Thorac Cardiovasc Surg 1963; 45:482–489. 9. Donaldson GA, Williams C, Scannell JG, Shaw RS: A reappraisal of the application of the Trendelenburg operation to massive fatal embolism. Report of a successful pulmonary– artery thrombectomy using a cardiopulmonary bypass. N Engl J Med 1963;268:171–174. 10. Castleman B, McNeeley BU, Scannell G: Case records of the Massachusetts General Hospital, Case 32–1964. N Engl J Med 1964;271:40–50. 11. Archibald CJ, Auger WR, Fedullo PF et al.: Long–term outcome after pulmonary thromboendarterectomy. Am J Respir Crit Care Med 1999;160(2):523–528. 12. Houk VN, Hufnagel CA, McClenathan JE, Moser KM: Chronic thrombotic obstruction of major pulmonary arteries. Report of a case successfully treated by thromboendarterectomy, and a review of the literature. Am J Med 1963;35:269–282. 13. Moser KM, Braunwald NS: Successful surgical intervention in severe chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Chest 1973;64(1):29–35. 14. Cabrol C, Cabrol A, Acar J, Gandjbakhch I, Guiraudon G et al.: Surgical correction of chronic postembolic obstructions of the pulmonary arteries. J Thorac Cardiovasc Surg 1978;76(5):620–628. 15. Jault F, Cabrol C: Surgical treatment for chronic pulmonary thromboembolism. Herz 1989;14(3):192–196. 16. Daily PO, Johnston GG, Simmons CJ, Moser KM: Surgical management of chronic pulmonary embolism: surgical treatment and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1980;79 (4):523–531. 17. Daily PO, Dembitsky WP, Iversen S: Technique of pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. J Card Surg 1989;4(1):10–24. 18. Daily PO, Dembitsky WP, Iversen S, Moser KM, Auger W: Risk factors for pulmonary thromboendarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1990;99(4):670–678. 19. Daily PO, Dembitzsky WP, Iversen S, Moser KM, Auger W: Current early results of pulmonary thromboendarterectomy for chronic pulmonary embolism. Eur J Cardiothorac Surg 1990;4(3):117–121; discussion 122–123. 20. Daily PO, Dembistky WP, Daily RP: Dissectors for pulmonary thromboendarterectomy: Ann Thorac Surg 1991;51(5):842–843. 21. Jamieson SW, Auger WR, Fedullo PF et al.: Experience and results with 150 pulmonary

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 27)

thromboendarterectomy operations over a 29–month period. J Thorac Cardiovasc Surg 1993;106(1):116–126. Dalen JE, Alpert JS: Natural history of pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis 1975; 17(4):259–270. Fedullo PF, Rubin LJ, Kerr KM, Auger WR, Channick RN: The natural history of acute and chronic thromboembolic disease: the search for the missing link. Eur Resp J 2000;15 (3):435–437. Fedullo PF, Kerr KM, Auger WR, Jamieson SW, Kapelanski DP: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Sem Respir Crit Care Med 2000;21(6):563–574. Fedullo PF: Patient selection for pulmonary thromboendarterectomy. Pulmonary Medicine and Surgery: New approaches to diagnosis and treatment. San Diego, School of Medicine UCSD, 1994. Fedullo PF, Auger WR, Channick RN, Moser KM, Jamieson SJ: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. Clin Chest Med 1995;16(2):353–374. Egermayer P, Town GI: The clinical significance of pulmonary embolism: uncertainties and implications for treatment –a debate. J Intern Med 1997;241(1):5–10. Moser KM: Venous thromboembolism. Am Rev Respir Dis 1990;141(1):235–249. Egermayer P, Peacock AJ: Is pulmonary embolism a common cause of chronic pulmonary hypertension? Limitations of the embolic hypothesis. Eur Respir J 2000;15(3):440–448. Thistlethwaite PA, Makato M, Madani M, Deutsch R, Blanchard D et al.: Operative classification of thromboembolic disease determines outcome after pulmonary endarterectomy. J Thorac Cardiovasc Surg 2002;124(6):1203–1211. Daily PO, Dembitsky WP, Jamieson SW: The evolution and the current state of the art of pulmonary thromboendarterectomy. Semin Thorac Cardiovasc Surg 1999;11(2):152–163. Moser KM, Houk VN, Jones RC, Hufnagel CC: Chronic, massive thrombotic obstruction of the pulmonary arteries. Analysis of four operated cases. Circulation 1965;32(3):377–385. Fedullo PF, Auger WR, Kerr KM, Rubin LJ: Chronic thromboembolic pulmonary hypertension. N Engl J Med 2001;345(20):1465–1472. Jamieson SW, Kapelanski DP, Sakakibara N et al.: Pulmonary endarterectomy: experience and lessons learned in 1 500 cases. Ann Thorac Surg 2003;76(5):1457–1462. Lewczuk J, Piszko P, Jagas J et al.: Prognostic factors in medically treated patients with chronic pulmonary embolism. Chest 2001;119(3):818–823. Riedel M, Stanek V, Widimsky J, Prerovsky I: Long–term follow–up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest 1985;81:(2):151–158. Sandoval J, Gómez A, Palomar A, Cueto G et al.: Hipertensión arterial pulmonar crónica secundaria a tromboembolia pulmonar no resuelta. Caracterización clínica, hemodinámica y sobrevida. Neumol Cir Tórax 2003;62(2):83–91. Cooley DA, Beall AC Jr, Alexander JK: Acute massive pulmonary embolism. Successful surgical treatment using temporary cardiopulmonary bypass. JAMA 1961;177(5):283–286. Rueda VJP, Baltazares LE, Reyes LE, Zacarías MJL, Murguía CDA et al.: Tratamiento quirúrgico de la enfermedad tromboembólica pulmonar crónica. Rev Inst Nal Enf Resp Mex 2007;20(1):45–55. Gheorghiade M, Teerlink JR, Mebazaa A: Pharmacology of new agents for acute heart failure syndromes. Am J Cardiol 2005;96(6A):68G–73G.7.

28 Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar Patricia Romero Cordero, Fabiola L. Jiménez López, Hilda Rodríguez Crespo

TROMBOEMBOLIA PULMONAR La tromboembolia pulmonar (TEP) es la complicación grave de la trombosis venosa profunda; se origina por la formación y desprendimiento de un coágulo interno formado en el sistema venoso profundo distal, el cual migra por el sistema venoso proximal hasta llegar al lecho pulmonar, provocando oclusión total o parcial del mismo y originando con esto alteraciones hemodinámicas que ponen en riesgo la vida del individuo.

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PATOGENIA Y FACTORES DE RIESGO En 1856 Virchow1 postuló que existían tres estados que predisponen a la enfermedad trombótica venosa: estasis venosa, lesión vascular y alteraciones en los componentes sanguíneos. Esta tríada fisiopatológica sigue vigente hasta hoy y explica la mayoría de los mecanismos que predisponen a la trombosis, que es la consecuencia de un proceso de activación de la hemostasia con desbordamiento de los mecanismos de control y regulación. La lesión endotelial lleva a la hemostasia mediante diversas interrelaciones complejas entre el flujo sanguíneo, la pared vascular, los sistemas de coagulación y la fibrinólisis. La alteración de estos mecanismos o su desequilibrio provoca la aparición de un estado denominado hipercoagulabilidad o trombofilia.2 La trombofilia describe toda situación en la que esté latente la posibilidad de que se formen trombos arteriales o venosos.3 463

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Tomando en cuenta la patogenia y los factores de riesgo que conllevan al desarrollo de la enfermedad, es importante reconocer aquellos que se asocien específicamente con la tromboembolia pulmonar, para situar al paciente en un contexto específico clínico que se vaya a tratar. Debe considerarse que para el desarrollo de la enfermedad se requieren ciertas condiciones clínicas en el paciente, las cuales orientan más al origen de la TEP; así, son factores de riesgo cirugías de cadera, inmovilizaciones prolongadas, cáncer activo, catéteres centrales, obesidad, uso de anticonceptivos, edad avanzada, embarazos, viajes prolongados, varices y enfermedad tromboembólica venosa, además de situaciones clínicas asociadas con la enfermedad, como estasis, lesión endotelial e hipercoagulabilidad (tríada de Virchow) y las trombofilias hereditarias, lo que origina alteraciones de los anticoagulantes naturales, como las proteínas C y S. La antitrombina, la hiperhomocisteinemia y el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos dan origen a la tromboembolia pulmonar. Para poder establecer un diagnóstico certero de tromboembolia pulmonar se deben conjuntar la historia clínica adecuada y la exploración física completa correlacionada con estudios de laboratorio y gabinete. Los signos y síntomas con mayor frecuencia encontrados son la disnea, la taquipnea y el dolor torácico, los cuales se presentan en 97% de la enfermedad. Para TEP o trombosis venosa profunda (TVP) el dímero D, producto de degradación de los puentes de fibrina, tiene sensibilidad > 99% cuando se obtiene un valor diagnóstico > 500 mg/L a través de métodos cuantitativos o derivados de ELISA. Una cifra menor excluye razonablemente trombosis aguda. Aunque la especificidad para fibrina es alta, esta misma especificidad para la fibrina de un trombo venoso es baja, con un valor predictivo positivo bajo al no poder excluirse otros padecimientos que cursan con valores elevados.

Limitaciones a. Baja especificidad para trombina del trombo venoso. b. Varios padecimientos pueden elevar este marcador (cáncer, inflamación, infección y trombosis arterial). Entre los estudios de gabinete el electrocardiograma presenta datos de taquicardia, sobrecarga derecha, inversión en onda T en precordiales y bloqueo transitorio de rama derecha. La ecocardiografía transtorácica puede mostrar algunos trombos intracavitarios y parámetros indirectos, como dilatación ventricular, disfunción ventricular derecha o marcada regurgitación tricuspídea. En pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de TEP no confirmada, o en pacientes con otros marcadores de gravedad, puede aportar datos útiles para la toma de decisiones terapéuticas urgentes.

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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La angiografía pulmonar selectiva es el estándar de oro para el diagnóstico de TEP. Su indicación depende de la disponibilidad de pruebas no invasivas, el estado clínico y la necesidad de diagnóstico de certeza. Tiene sensibilidad de 98% y especificidad de 95 a 98%. El diagnóstico se establece por defectos constantes de llenado intraarterial, amputación del trayecto de una arteria o ambos. Como parte del tratamiento, las indicaciones de los antitrombóticos son la prevención y el tratamiento de la enfermedad trombótica venosa (ETV), excepto en la forma grave de la TEP y en situaciones en que los anticoagulantes orales estén contraindicados. Por ello, las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) siguen siendo en muchos casos los agentes de elección para el manejo farmacológico de la ETV. Sin embargo, al elegir un antitrombótico se deben integrar las características del fármaco y las circunstancias específicas del paciente (edad, gravedad, riesgo de trombosis/hemorragia, patología asociada) y valorar cuidadosamente los beneficios y riesgos del medicamento. Cabe mencionar que para el uso de cada uno de estos medicamentos será necesario el monitoreo continuo de tiempo parcial de tromboplastina (TPT) e índice normalizado internacional (INR), el cual establece un rango no mayor de 2.0 a 3.0 con la finalidad de vigilar el grado de anticoagulación deseada. Otro método terapéutico utilizado en la clínica es la colocación de dispositivos por técnica percutánea, como son los filtros de vena cava inferior, a fin de evitar que los trombos formados en venas profundas migren al lecho vascular pulmonar y ocasionen una TEP de repetición. Este método es meramente preventivo y no curativo, y se apoya en el uso de los anticoagulantes orales.

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Cualidades de efectividad del filtro de vena cava inferior 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Atrapa el émbolo sin impedir flujo sanguíneo. Sin material trombogénico. De colocación percutánea. Desplegable y fácil de operar. Anclable pero sin dañar la vena cava inferior. Material no ferromagnético. No migra. Retirable sin daño a la vena cava inferior.

Después de la inserción de un filtro se debe utilizar anticoagulación oral, a menos que exista una contraindicación absoluta. Esto puede prevenir recurrencia de TVP, oclusión de la vena cava y trombosis en el sitio de inserción. Una vez identificados los pacientes con riesgo de padecer TEP, la mejor forma de disminuir la morbilidad y la mortalidad es la prevención.

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PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA El proceso de atención de enfermería permite que la enfermera haga sus actividades en forma sistematizada.4 La valoración de enfermería incluye interrogatorio, inspección, palpación, percusión y auscultación; con los datos obtenidos se integra la valoración de enfermería de acuerdo con el modelo de Virginia Henderson. El rol del profesional de enfermería se encamina a brindar servicio de ayuda a la persona para satisfacer sus necesidades básicas. Se orienta específicamente a suplirla cuando ésta no pueda hacerlo y a ayudarla a desarrollar lo que le falte (fuerza, conocimientos o voluntad), para que logre su independencia y las satisfaga ella misma. Por lo tanto, el objetivo de los cuidados de enfermería no es la enfermedad, sino todo lo que ayuda a vivir. Los tratamientos enfocados a la enfermedad no pueden sustituir a los cuidados: curar no puede reemplazar a cuidar. Tomando lo anterior como eje principal, Henderson define la enfermería en términos funcionales como: “La única función de una enfermera es ayudar al individuo sano y enfermo en la realización de aquellas actividades que contribuyan a su salud, su recuperación o una muerte tranquila, que éste realizaría sin ayuda si tuviese la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario. Y hacer esto de tal forma que le ayude a ser independiente lo antes posible.” Así, el modelo de Virginia Henderson es considerado como una filosofía definitoria de enfermería que se basa en 14 necesidades básicas humanas, en donde la función primordial de la enfermera es atender al sano o al enfermo (o ayudar a una muerte tranquila) en todo tipo de actividades que contribuyan a su salud o a recuperarla, y en donde integra cuatro elementos básicos: persona, entorno, salud y enfermería. Interrelacionados entre sí, éstos logran un objetivo en común: hacer independiente al individuo lo antes posible para que cubra sus necesidades básicas, y para lograr este objetivo es necesaria la integración de los cuidados de enfermería en un plan de cuidados.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA CON EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON DE LAS 14 NECESIDADES FUNDAMENTALES Necesidad de oxigenación En los individuos que cursan con tromboembolia pulmonar, en la necesidad de oxigenación hay buscar y valorar lo siguiente:

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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Estado de conciencia, llenado capilar, patrón respiratorio, disnea inexplicable y de aparición brusca, dolor pleurítico,5 taquipnea, palpitaciones, dolor anginoso, hipotensión arterial sistémica, respiración superficial secundaria al dolor, crepitantes, tos, síncope, presíncope (por hipoxemia y disminución del gasto cardiaco),6 taquicardia > 100 lpm, galope ventricular derecho, cianosis, oximetría de pulso menor de 90%.

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Exámenes de laboratorio Biometría hemática: determinar resultados de hemoglobina, hematócrito, leucocitos y plaquetas. Gasometría arterial: hay que buscar datos de hipoxemia (PaO2 menor de 60 mmHg), hipocapnia (PaCO2 menor de 30 mmHg) y alcalosis respiratoria (pH > 7.45, PaCO2 < 30 mmHg), hallazgo frecuente en individuos que cursan con tromboembolia pulmonar. En pacientes con tromboembolia pulmonar masiva puede haber acidosis respiratoria por aumento del espacio muerto fisiológico asociado con fatiga de los músculos respiratorios. En caso de existir acidosis metabólica se sugeriría bajo gasto cardiaco, choque cardiogénico e hipoperfusión tisular.7 Dímero D: producto de degradación de los puentes de fibrina. Valores: arriba de 500 mg/L. Exámenes de gabinete: el único estudio de gabinete que la enfermera toma e interpreta es el electrocardiograma de 12 derivaciones y para los demás estudios genera los cuidados preestudios, transestudios y posestudios, por lo que se sugiere que al regresar el paciente de los estudios, aquélla revise los reportes obtenidos de dichos estudios. Electrocardiograma: en general, taquicardia cuando hay hipertensión pulmonar aguda; se puede encontrar desviación del eje eléctrico del QRS a la derecha (> 90_), ondas P picudas, presencia de S1Q3T3 o S1S2S3 asociada con supradesnivel o infradesnivel del ST y ondas negativas profundas de V1 a V4. Radiografía del tórax: por lo general la radiografía de tórax es normal. Gammagrama pulmonar ventilatorio–perfusorio: buscar defectos de perfusión. Ecocardiograma transtorácico o transesofágico: buscar datos de disfunción ventricular izquierda e hipertensión pulmonar. Angiografía pulmonar: estándar de oro para el diagnóstico de tromboembolia pulmonar, ya que define tipo y localización del trombo en las arterias pulmonares.

Alimentación e hidratación Nutrición: peso del paciente, índice de masa corporal (IMC), investigar hábitos alimentarios, última hora de ingesta de alimentos.

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Hidratación: verificar estado de hidratación, turgencia de la piel, control estricto de líquidos vía oral y parenteral. Exámenes de laboratorio Química sanguínea: tener resultados de glucemias centrales y capilares.

Eliminación A nivel bronquial: verificar datos de hemoptisis (presencia de este dato si la tromboembolia pulmonar es menor). Eliminación intestinal: valorar cantidad, consistencia, frecuencia, ¿requiere usar laxantes? Última evacuación, ¿hay esfuerzo al evacuar? Eliminación urinaria: cantidad (mL/h), frecuencia, características macroscópicas y microscópicas, ¿uso de diuréticos?, presencia o no de catéter vesical. En caso de oliguria (más otros signos revisados en la necesidad de oxigenación), sospechar que el paciente pudiera estar cursando con compromiso hemodinámico. Exámenes de laboratorio Química sanguínea: determinar resultados de urea y creatinina.

Movilidad y postura En los individuos que cursan con tromboembolia pulmonar es conveniente buscar disminución de tolerancia al ejercicio, disminución de la capacidad de movimiento voluntario secundario a trombosis venosa profunda, valorar alineación corporal, clase funcional.

Descanso y sueño Es indispensable que la enfermera valore presencia o no de ansiedad, datos de ojeras, total de horas de sueño. ¿Hay descanso efectivo con las horas de sueño?, ¿cursa con insomnio?, ¿hay necesidad de uso de sedantes?, ¿hay presencia de estresores externos (luz continua, ruido de alarmas de monitores), que impiden dormir y descansar?

Vestido Valorar tipo de vestido, si el paciente utiliza medias antiembólicas.

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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Termorregulación En general los individuos con tromboembolia pulmonar cursan con normotermia; sin embargo, si hubiera fiebre se debería pensar en infarto pulmonar o infección.8 Exámenes de laboratorio Biometría hemática: valorar datos de leucocitosis.

Higiene y protección de la piel Higiene: valorar frecuencia y tipo de baño que lleva a cabo el paciente o que se le realiza (regadera, tina, esponja). Hábito de lavado de manos (al comer, ir al baño...), condiciones de la cavidad bucal, limpieza dental. Protección de la piel: verificar condiciones de la piel: ¿es tersa, seca, pálida?, puntaje con base en valoración de Norton para detectar riesgos de úlceras de presión. Valorar condiciones de la piel, enfatizando extremidades inferiores, en busca de áreas varicosas, edema, eritema, inflamación o dolor.

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Evitar riesgos y peligros Ya que la causa más común de tromboembolia pulmonar es la trombosis venosa profunda, ésta genera riesgos que se deben investigar: inmovilización prolongada, cirugía mayor reciente (neurocirugía, cirugía ortopédica, de extremidades inferiores, cirugía oncológica, pélvica, abdominal o torácica, trasplante renal y cirugía cardiovascular),9 obesidad (IMC > 25 kg/m2), viajes prolongados, embarazo/puerperio, varices, parálisis de extremidades inferiores, fractura de cadera y rodilla, traumatismo, uso de anticonceptivos orales, terapia hormonal de reemplazo posmenopáusica, enfermedad tromboembólica previa, signo de Homans positivo. Ya que la atención es holística, también se debe valorar en el paciente riesgo de caída, riesgo de úlceras de presión, días de estancia de hospitalización, sitios de punción y días de colocación de tubos y catéteres. Exámenes de laboratorio Tiempos de coagulación: valorar TP, TTP y TT en forma seriada.

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(Capítulo 28)

Exámenes de gabinete S Flebografía: verificar presencia de coágulos en el trayecto venoso. S EcoDoppler: verificar resultados.

Comunicación Ver si el paciente expresa sus emociones, si la comunicación es clara, si establece lazos de comunicación con las personas de su entorno.

Creencias y valores Valorar si el paciente cursa alguna etapa de duelo, ¿profesa alguna religión?, ¿qué tan importante es la religión para él?, ¿cuáles son los valores que predominan en su vida?

Trabajo Valorar el tipo de actividad laboral y el rol que desempeña en la vida diaria.

Recreación Conocer el tipo de recreación que acostumbraba el paciente, ¿realiza algún tipo de ejercicio?

Aprendizaje En este rubro es conveniente valorar el grado de conocimientos y la magnitud de la patología, el manejo de anticoagulantes y la interpretación de la información. Cuadro 28–1. Prioridad de necesidades afectadas Necesidad

Ind.

Grado Oxigenación Riesgos y peligros Ansiedad Movilidad y postura Aprendizaje

Dep.

Grado Dt Dtm DP Dtm Dpr

Causas de la dificultad

FF X X X X X

FC X X X X

FV

La dificultad interacciona con la necesidad Sí

No

X X X X X

Código grado de dependencia: Dt: total; Dtm: temporal; DP: parcial; Dpr: permanente. Causas de la dificultad: FF: falta de fuerza; FV: falta de voluntad; FC: falta de conocimiento.

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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Cuadro 28–2. Perfusión tisular inefectiva Diagnóstico de enfermería 1: perfusión tisular pulmonar inefectiva11 relacionado con interrupción del flujo arterial pulmonar y desequilibrio en la V/Q manifestado por disnea, taquipnea, dolor pleurítico, crepitaciones, tos, 2º ruido reforzado, taquicardia, síncope, diaforesis, galope Definición etiqueta diagnóstica “perfusión tisular inefectiva”:12 reducción del aporte de oxígeno que provoca la incapacidad para nutrir los tejidos a nivel capilar Plan 1. Mejorar la perfusión tisular pulmonar 2. Preservar la función respiratoria Actividades por realizar14 Intervenciones de enfermería13 Cuidados del embolismo pulmonar

S Obtener información sobre factores de riesgo o predisponentes de TEP S Evaluar el dolor torácico (intensidad, localización, irradiación, duración, factores de intensificación o alivio) S Observar esquema respiratorio por si aparecen signos de dificultad o éstos se agravan S Administrar anticoagulantes o tratamiento fibrinolítico S Vigilar datos de alarma

Manejo ácido–base: alcalosis l l i respiratoria i t i

S Obtener muestras para el análisis gasométrico S Interpretar gasometría arterial

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S Control de líquidos y electrólitos S Mantener vías aéreas permeables S Observar si hay hiperventilación que ocasione alcalosis respiratoria (hipoxemia, dolor, estrés)

Regulación hemodinámica i

Cuidados del embolismo periférico

S Controlar el patrón respiratorio S Vigilar si hubiera manifestaciones cardiopulmonares de alcalosis respiratoria (arritmias, disminución de gasto cardiaco e hiperventilación) S Facilitar la disminución de la ansiedad S Detectar alteraciones en la tensión arterial S Auscultar campos pulmonares para detectar ruidos anormales S Auscultar ruidos cardiacos S Llevar control estricto de líquidos y electrólitos S En caso de tener catéter de flotación (Swan–Ganz), hacer mediciones hemodinámicas S S S S

Mantener al paciente en posición semifowler Minimizar los factores ambientales estresantes Evaluar los efectos de la terapia farmacológica y de líquidos Comprobar si hay signo de Homans positivo (dolor cuando se flexiona dorsalmente el pie)

S S S S

Observar si hay disminución de la circulación venosa Cambios de posición cada 2 h Administrar medicación anticoagulante si el médico la prescribe Si la institución hospitalaria cuenta con laboratorio de hemodinamia y se contempla instalación de filtro de vena cava inferior,

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Cuadro 28–2. Perfusión tisular inefectiva (continuación) brindar cuidados preestudio, transestudio y posestudio. Cuidados preestudio15 (autorización del procedimiento, ayuno mínimo de 4 h, contar con vía venosa permeable, preparación de pliegues inguinales (tricotomía), verificar antecedentes de alergia, valorar exámenes de laboratorio (BH, QS, tiempos de coagulación), verificar suspensión de anticoagulantes, verificar peso y talla, valorar estado hemodinámico de extremidades, valorar estado de conciencia S Cuidados posestudio: recabar información del procedimiento realizado y si hubo complicaciones, verificar cantidad de medio de contraste utilizado durante el estudio, revisar sitio de punción, valorar estado neurovascular de la extremidad puncionada, mantener en reposo absoluto al paciente como mínimo 4 h, orientar al paciente sobre motivos por los que no se puede mover (evitar riesgos de sangrado), vigilar datos de sangrado o presencia de hematomas en el sitio de punción, toma de signos vitales en forma frecuente, posición de decúbito o semifowler (máximo 60_), vigilar estado de conciencia, iniciar VO si está permitido Monitoreo de los signos vitales

S Controlar periódicamente tensión arterial, frecuencia cardiaca, respiración y temperatura S Controlar periódicamente ruidos pulmonares S Controlar en forma frecuente la oximetría de pulso S Observar si se producen esquemas respiratorios anormales (Cheyne–Stokes, Kusmaul, Biot...) S Observar condiciones de la piel (color, temperatura y humedad de la piel) S Verificar si hay cianosis central o periférica S Valorar el llenado capilar S Asegurar la precisión de los instrumentos utilizados para la toma de los signos vitales del paciente

Oxigenoterapia

S Mantener permeabilidad de la vía aérea S Preparar el equipo de O2 y administrar a través de un sistema calefactado y humidificado S Administrar O2 suplementario según indicaciones S Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de O2 para asegurar que se administre la concentración prescrita S Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (oximetría de pulso, gasometría arterial) S Observar la ansiedad del paciente relacionada con la necesidad de la terapia de O2

Administración de medicación

S Utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos S S S S

Seguir los principios básicos de la administración de medicamentos Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas Punción venosa efectiva Evitar multipunciones innecesarias por riesgo de sangrado ante el uso de trombolíticos o de anticoagulantes

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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Cuadro 28–2. Perfusión tisular inefectiva (continuación) S Mantener vía venosa permeable para la ministración de trombolíticos (estreptocinasa o rTPA), o infusiones de anticoagulantes intravenosos S Uso de heparina en infusión por vía intravenosa S Uso de heparina de bajo peso molecular S Toma de exámenes de laboratorio: tiempos de coagulación e interpretación de los mismos Evaluación Mejora la perfusión tisular pulmonar Mejora la función respiratoria Gasometrías hacia rango normal

ANÁLISIS Al terminar la valoración de enfermería con el modelo de Virginia Henderson de las 14 necesidades es necesario hacer un análisis de cada uno de los datos obtenidos para discernir cuál de todas las necesidades tiene la mayor prioridad y con ello emitir los diagnósticos enfermeros, ya sean potenciales o reales, que vayan acordes a las condiciones del paciente. En los individuos con tromboembolia pulmonar la necesidad con mayor prioridad es la necesidad de oxigenación, ya que los signos y síntomas con los que

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Cuadro 28–3. Dolor torácico agudo Diagnóstico enfermero 2: dolor agudo torácico16 relacionado con trombos que obstruyen el flujo sanguíneo en arteria y ramas de la pulmonar manifestado por informe verbal, gestos de dolor, taquicardia, taquipnea, respiración superficial Definición etiqueta diagnóstica “dolor agudo”:17 experiencia subjetiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses Plan 1. Disminuir el dolor Intervenciones de enfermería18 Actividades a realizar19 Manejo del dolor S Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor S Observar claves no verbales que sugieran presencia de dolor Evaluación Control del dolor Reconoce los síntomas del dolor

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Cuadro 28–4. Ansiedad 3:20

Diagnóstico enfermero ansiedad relacionada con cambio repentino en el entorno y el estado de salud manifestada por agitación, angustia, desconcierto, incertidumbre, preocupación creciente, temor, taquipnea, taquicardia, diaforesis Definición etiqueta diagnóstica “ansiedad”:21 vaga sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo Plan 1. Control de la ansiedad Intervenciones de enfermería22 Disminución de la ansiedad

Actividades a realizar23 S Explicar los procedimientos incluyendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante ellos S Animar a la expresión de sentimientos, percepciones y miedos S S S S

Potenciación de la autoestima

Escuchar con atención Crear un ambiente que facilite confianza y seguridad Identificar los cambios en el nivel de ansiedad Garantizar al paciente que su familia está siendo informada

S Permanecer con el paciente para promover la seguridad y mostrar calma S Fomentar el contacto visual al comunicarse con el paciente

Manejo ambiental: confort

S S S S S S

Limitar las visitas Permitir periodos de reposo Determinar las fuentes de incomodidad Proporcionar una cama limpia y cómoda Ajustar la iluminación Controlar o evitar ruidos indeseables o excesivos en lo posible

Evaluación Autocontrol de la ansiedad Busca información para reducir la ansiedad Buscar estrategias de superación efectivas Controlar la respuesta de ansiedad

cursa el paciente son de vital importancia para atenderlo en forma rápida y segura, seguidos de la necesidad de evitar riesgos y peligros. En el cuadro 28–1 se muestra la prioridad de las necesidades afectadas y esto ayuda a definir los diagnósticos enfermeros por orden de importancia para brindar el cuidado enfermero. El diagnóstico de enfermería se define como “un problema de salud real o potencial que las enfermeras, en virtud de su educación y experiencia, son capaces

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

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Cuadro 28–5. Evaluación y manejo de la rehabilitación física Diagnóstico enfermero 4: intolerancia a la actividad física24 relacionada con desequilibrio entre aporte y demandas de oxígeno manifestada por disnea a mínimos esfuerzos, inquietud Definición etiqueta diagnóstica “intolerancia a la actividad física”:25 insuficiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas Plan 1. Mejorar actividad física Actividades de enfermería27 Intervenciones26 Manejo de la energía S Asegurar el reposo absoluto en la fase aguda S Vigilar respuesta a la actividad S Controlar la respuesta del paciente a los autocuidados S Determinar las limitaciones físicas del paciente S Favorecer la expresión verbal de los sentimientos acerca de las limitaciones S Observar al paciente para detectar datos de fatiga física y emocional S Vigilar la respuesta cardiorrespiratoria a la actividad (taquicardia, disnea, diaforesis, palidez...) S Registrar número de horas de sueño del paciente S Limitar los estímulos ambientales (luz y ruidos) para facilitar la relajación S Favorecer el reposo S Favorecer la alternancia de periodos de reposo y actividad

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S Facilitar actividades de recreo que induzcan calma S Evitar realizar actividades de cuidados durante periodos de descanso programados

Oxigenoterapia Cuidados cardiacos/rehabilitación

S Controlar la respuesta de O2 del paciente (frecuencia cardiaca, ritmo cardiaco y frecuencia respiratoria) a los cuidados generados por enfermería S Suministrar O2 suplementario S Facilitar inclusión a programas de rehabilitación S Reforzar la instrucción sobre régimen de actividad física S Instruir al paciente y su familia sobre acceso a servicios de urgencia S Instruir al paciente y su familia sobre modificación de factores de riesgo cardiaco

Evaluación Tolerancia a la actividad física

de tratar y están autorizadas para ello”10 cuando son diagnósticos reales y están constituidos por la etiqueta diagnóstica, el problema y la sintomatología. Si son diagnósticos potenciales se conforman por la etiqueta diagnóstica y el problema,

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Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Cuadro 28–6. Conocimientos deficientes de la enfermedad, autocuidado y tratamiento Diagnóstico enfermero 5: riesgo de conocimientos deficientes28 de la enfermedad, el autocuidado y tratamiento relacionado con falta de exposición o mala interpretación de la información recibida Definición etiqueta diagnóstica “conocimientos deficientes”:29 carencia o deficiencia de información cognoscitiva relacionada con un tema específico Plan 1. Conocimiento del proceso de la enfermedad 2. Conocimiento del uso de fármacos Intervenciones de enfermería Actividades de enfermería Enseñanza del proceso de la S Describir el proceso de la enfermedad, signos, síntoenfermedad mas y complicaciones crónicas

Enseñanza de la medicación prescrita

S Identificar la etiología S Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y controlar el proceso de la enfermedad S Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir los efectos secundarios y las posibles recurrencias de TVP y TEP S Incorporar al paciente a las actividades de la vida diaria S Informar el propósito y la acción de cada medicamento S Instruir al paciente sobre la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral (alimentación, horarios, sinergias) S Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración del efecto de cada medicamento S Instruir sobre los posibles efectos secundarios adversos y enseñar a prevenir alguno de ellos si fuera el caso

Cuidados del embolismo periférico

Enseñanza de la dieta prescrita

S Realizar valoración global de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, temperatura de las extremidades, llenado capilar, color) S Observar si hay dolor en la zona afectada S Comprobar si hay presencia de Homans (dolor cuando se flexiona dorsalmente el pie) S Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa, incluyendo aumento de la circulación de las extremidades, inflamación y sensibilidad dolorosas S Administrar medicación anticoagulante S Controles de TP y TPT S Observar signos de hemorragia S Utilización de medias compresivas S Informar el propósito y la acción de cada medicamento S Instruir al paciente sobre la toma, manejo y controles necesarios durante la prescripción de anticoagulación oral (alimentación, horarios, sinergias)

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

477

Cuadro 28–6. Conocimientos deficientes de la enfermedad, autocuidado y tratamiento (continuación) S Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración del efecto de cada medicamento

Cuidados del embolismo periférico

Enseñanza de la dieta prescrita

S Instruir sobre los posibles efectos secundarios adversos y enseñar a prevenir alguno de ellos si fuera el caso S Realizar valoración global de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edemas, temperatura de las extremidades, llenado capilar, color) S Observar si hay dolor en la zona afectada S Comprobar si hay presencia de Homans (dolor cuando se flexiona dorsalmente el pie) S Observar si hay signos de disminución de la circulación venosa, incluyendo aumento de la circulación de las extremidades, inflamación y sensibilidad dolorosas S Administrar medicación anticoagulante S Controles de TP y TPT S Observar signos de hemorragia S Utilización de medias compresivas S Explicar el propósito de la dieta S Instruir sobre los alimentos recomendables incluyendo los relacionados con las terapias anticoagulantes S Dieta hiposódica, con ausencia de alimentos de hoja verde

Enseñanza de la actividad/ejercicio

S Evaluar el nivel de ejercicio y conocimiento de las limitaciones de actividad/ejercicio S Ayudar a incorporar un plan de ejercicio en la rutina diaria/estilo de vida

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Advertir al paciente acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades Evaluación Conocimiento del régimen terapéutico Descripción de la dieta, medicación, actividad prescrita

por lo que las etiquetas diagnósticas de acuerdo a la NANDA que se utilizarán para formar la primera parte de los diagnósticos enfermeros son: 1. 2. 3. 4. 5.

Perfusión tisular pulmonar inefectiva (cuadro 28–2). Dolor agudo torácico (cuadro 28–3). Ansiedad (cuadro 28–4). Intolerancia a la actividad física (cuadro 28–5). Conocimientos deficientes enfermedad/autocuidado/tratamiento (cuadro 28–6).

478

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

CONCLUSIONES S Estasis venosa, lesión vascular y alteraciones en los componentes sanguíneos predisponen a la enfermedad trombótica venosa y ésta precede a la tromboembolia pulmonar. S Presentan disnea, taquipnea y dolor torácico 97% de los pacientes. S El proceso de atención de enfermería es un proceso sistematizado que consta de cinco fases: valoración, diagnóstico, planeación, ejecución y evaluación. S El modelo de Virginia Henderson es idóneo para valorar al individuo en forma holística a través de la valoración enfermera de las 14 necesidades fundamentales. S Las necesidades por cubrir de primera instancia en un individuo con tromboembolia pulmonar son las necesidades de oxigenación y evitar riesgos y peligros. S Cinco son los diagnósticos enfermeros que se deberán cubrir en cada jerarquía.

REFERENCIAS 1. Jerjes SC et al.: Diagnóstico, estratificación y tratamiento de la tromboembolia pulmonar aguda. Guías y recomendaciones del Capítulo de Circulación Pulmonar de la Sociedad Mexicana de Cardiología. Archivos de Cardiología 2004;74(Supl. 3):s554. 2. Uresandi F et al.: Guía para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la tromboembolia pulmonar. Archivos Bronconeumología 2004;40(12):580–594. 3. Op. cit. 4. Alfaro R: Aplicación del proceso de enfermería, guía práctica. Doyma, p. 6. 5. Harrison et al.: Principios de medicina interna. 13ª ed. Interamericana McGraw–Hill, 1994:1398. 6. Zavaleta ME, Morales BJ: Tromboembolia pulmonar en neumología y cirugía de tórax. 2006:Vol. 65(Núm. 1). 7. Bautista BE et al.: Diagnóstico de la tromboembolia pulmonar. Gaceta Médica de México 2007:143(Supl 1):20. 8. Harrison et al.: Principios de medicina interna. 13ª ed. Interamericana McGraw–Hill, 1994:1398. 9. Zavaleta ME, Morales BJ: Tromboembolia pulmonar en neumología y cirugía de tórax. 2006;65(1):26. 10. Academia Mexicana de Diagnósticos de Enfermería: Curso taller: Identificación de diagnósticos de enfermería en enfermedades respiratorias, 5 a 7 de julio de 2006:12. 11. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2005–2006. España, Elsevier, 168–169. 12. Op. cit. 13. Johnson M et al.: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, España, Elsevier, 265.

Cuidados de enfermería al paciente con tromboembolia pulmonar

479

14. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).4ª ed, Mosby, 2005:306, 307, 488, 632, 651, 715. 15. Jiménez LF: Intervención de enfermería en el paciente cardiópata. Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica 1997;5(2):50–53. 16. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2005–2006. España, Elsevier, 81. 17. Op. cit. 18. Johnson M et al.: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, España, Elsevier, 151. 19. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4ª ed, Mosby, 2005:585. 20. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2005–2006. España, Elsevier, 22–24. 21. Op. cit. 22. Johnson M et al.: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, España, Elsevier, 79–80. 23. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC).4ª ed, Mosby, 2005:345, 658, 492. 24. NANDA Internacional: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2005–2006. España, Elsevier, 125. 25. Op. cit. 26. Johnson M et al.: Diagnósticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC, España, Elsevier, 369–370. 27. McCloskey DJ, Bulechek G: Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). 4ª ed, Mosby, 2005:265, 537–538, 651. 28. NANDA internacional: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación, 2005–2006. España, Elsevier, 57. 29. Op. cit.

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

BIBLIOGRAFÍA COMPLEMENTARIA 1. Thompson JWS: Trastornos respiratorios. Serie Mosby de Enfermería Clínica, 1993:132– 138. 2. Kerouac S et al.: El pensamiento enfermero. Masson, 1996.

480

Enfermedad tromboembólica venosa

(Capítulo 28)

Anexos

Anexos

Anexo 1 Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar Ivette Buendía Roldán

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Medicamento

Dosis

Vida media

Acenocumarina

Si el TPT es normal, iniciar 4 a 12 mg el día 1; 4 a 8 mg el día 2. Se ajusta individual

8 a 11 h

Hemorragia, raro: hiporexia, náusea, vómito

Hipersensibilidad, embarazo, diátesis hemorrágica

Ácido acetilsalicílico 100 mg

100 mg/24 h

2a3h

Hemorragia gástrica, hipersensibilidad, trombocitopenia

Hipersensibilidad, enfermedad acidopéptica, diátesis hemorrágica, insuficiencia renal o hepática, último trimestre del embarazo, asma inducida por AINEs, metotrexato 15 mg/semana o más

Ácido épsilon aminocaproico

Síndrome hemorrágico agudo IV 4 a 5 g en 1 h seguidos de perfusión de 1 g/h durante 8 h o hasta respuesta satisfactoria; diluido en sol. salina o glucosada

Pacientes que toman estrógenos aumenta incidencia de trombosis

No usar con factores de coagulación

483

Efectos adversos

Contraindicación

484

Enfermedad tromboembólica venosa

Medicamento

Dosis

(Anexo 1)

Vida media

Efectos adversos

Contraindicación

2 min

Taquicardia, arritmias, ansiedad, cefalea, disminución de temperatura de las extremidades, hemorragia cerebral y edema pulmonar

Última etapa del embarazo con riesgo de inducir contracciones uterinas

a 5%, oral 4 g/4 a 6 h; dosis máxima 30 g diluida en vaso de agua o jugo de frutas Adrenalina

Fase aguda 0.5 mg SC o IM (0.5 mL de una solución 1 en 1000), 0.5 a 1 mg en venas centrales o 0.1 a 0.2 mg por vía intracardiaca Infusión dosis bajas ( < 0.01 mg/kg/min); efecto vasodilatador, > 0.2 mg/kg/min efecto inotrópico y vasoconstrictor Individual, dosis de seroalbúmina (proteína total requerida) (proteína real) x vol. total de plasma )40 mL/kg) x 2

19 días

Urticaria, hipertensión, taquicardia o bradicardia, fiebre, náusea, vómito

Deshidratación, hipersensibilidad

Bivalirudina

Infusión de 0.5 mg/ kg/h durante las primeras 12 h, seguida de dosis de 0.1 mg/ kg/h; como profilaxis 1 mg/kg SC cada 8 h

25 min

Sangrado, dolor de espalda, náusea, cefalea e hipotensión, dolor abdominal, hipertensión, bradicardia sinusal y retención urinaria

Sangrado, coagulopatía, TPT > 2.5, hipertensión severa, endocarditis, insuficiencia renal avanzada, aneurisma disecante de la aorta, úlcera péptica, insuficiencia hepática

Certoparina (sandoparina)

Profilaxis 3 000 U/d; tratamiento TEP 8 000 U/kg/12 h

Ciclofosfamida

Inducción 40 a 50 mg/kg en 1 sola o en 2 a 5 dosis, mantenimiento 10 a 15 mg/kg IV cada 7 a 10 días o 3 a 5 mg/kg IV 2 veces por semana

4a8h

Cardiotoxicidad en dosis alta, derrame pericárdico, insuficiencia cardiaca congestiva, tromboflebitis, hipokalemia, síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiuré-

Hipersensibilidad, cautela con supresión de médula ósea o insuficiencia renal o hepática

Albúmina

Apixaban Avidin

Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar

Medicamento

Dosis

Vida media

Efectos adversos

485

Contraindicación

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tica, hiponatremia, esterilidad, hepatotoxicidad, cistitis hemorrágica, leucopenia Dabigatran etexilato (Pradaxa)

220 mg cada 24 h o 5 mg cada 12 h; en pacientes ancianos administrar 50% de la dosis 4 h después de cirugía

Dalteparina (Fragmin)

Profilaxis 2 500 a 5 000 U/d, TEP 120 U/kg/12 h o 200 U/kg/día

Desidurina (Revasc)

15 mg/12 h por 9 a 12 días máximo

Desmopresina

0.3 mg/kg de peso corporal SC o diluida en 50 a 100 mL de sol. salina IV en 15 a 30 min, repetir 1 o 2 veces con intervalo de 6 a 12 h

Dexametasona

0.5 a 20 mg al día

Dobutamina

2.5 a 10 mg/kg/min diluida en sol. glucosada a 5% o salina a 0.9%, iniciar con 2 o 3 mg/g/min e incrementar a intervalos de 10 a 30 min, ajuste individual

1.8 a 2.3 h

Hemorragia, hematomas subcutáneos en sitios de inyección, trombocitopenia, necrosis cutánea, osteoporosis, elevación de transaminasas

Hipersensibilidad, úlcera gastroduodenal aguda, hemorragia cerebral, alteraciones de la coagulación, endocarditis séptica, TCE, cirugía SNC, ojos y oídos, trombocitopenia, anestesia regional

3a4h

Fatiga, cefalea, náusea y dolor abdominal, hipotensión

Hipersensibilidad, polidipsia, angina de pecho inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, enfermedad de von Willebrand tipo IIB

36 a 54 h

Retención de líquidos, hipernatremia, hipertensión arterial, debilidad muscular, gastritis, urticaria, síndrome de Cushing

Micosis sistémicas, hipersensibilidad, administración de vacunas de virus vivos

2 min

Elevación de presión arterial, taquicardia y actividad ventricular ectópica

Hipersensibilidad, estenosis subaórtica hipertrófica idiopática y feocromocitoma

486

Enfermedad tromboembólica venosa

Efectos adversos

(Anexo 1)

Medicamento

Dosis

Vida media

Contraindicación

Drotrecogin–a

Infusión de 24 mg/kg/h con duración total de 96 h

13 min

Sangrado

Hemorragia interna activa, EVC reciente, cirugía intracraneal o intraespinal reciente, TCE grave, trauma con riesgo de hemorragia, catéter epidural, neoplasia, masa intracraneal o hernia cerebral, hipersensibilidad

Enoxaparina

1.5 mg/kg/día en dosis diaria SC o 2 inyecciones de 1 mg/kg/24 h

4a7h

Hemorragia, trombocitopenia, dolor, hematoma e irritación en sitio de aplicación

Hipersensibilidad, riesgo de sangrado mayor activo, EVC hemorrágico reciente

Epoprostenol sódico (flolan, mifepriston)

1–2–4 ng/kg/min, perfusión de larga duración

Estreptocinasa

Dosis inicial de 250 000 UI en 30 min, seguida de dosis de mantenimiento de 1.5 millones de UI/h durante 6 h; la infusión puede ser repetida al día siguiente

80 min

Hemorragia, alergicoanafilácticas, enfermedad del suero, artritis, vasculitis, nefritis, síndromes neuroalérgicos

Hipersensibilidad, hemorragias, disminución de capacidad de coagulación sanguínea, neoplasia intracraneal, TCE, neoplasia con riesgo de hemorragia, pancreatitis aguda, hipertensión incontrolable

Fenitoína

Máxima 50 mg/min, debe ser diluida en 50 a 100 mL de sol. salina 0.9% sin exceder concentración final de 10 mg/mL

22 h

Anafilaxia, hipotensión, nistagmus, ataxia, disartria, confusión mental, insomnio, mareo, cefalea, hiperplasia gingival, hepatitis tóxica, pancitopenia

Hipersensibilidad, bradicardia sinusal, bloqueo sinoatrial, bloqueo atrioventricular de 2º y 3er grado, síndrome de Adams–Stokes

Individualizar: dosis baja 2 mg/kg, moderada 2 a 20 mg/kg y dosis alta 20 a 50 mg/kg, dosis suplementarias de 25/250 mg deben ser adap-

475 min

Depresión respiratoria, apnea, rigidez muscular, movimientos mioclónicos, bradicardia, hipotensión, náusea, mareo, anafilaxia

Hipersensibilidad

Fenprocoumon Fentanilo

Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar

Medicamento

Dosis

487

Vida media

Efectos adversos

Contraindicación

tadas según el paciente Fondaparinux

2.5 mg cada 24 h, dosis inicial a las 6 h posoperatorio

17 a 21 h

Anemia, sangrado, trombocitopenia, púrpura, vértigo, cefalea, náusea, dolor abdominal dispepsia y edema

Hipersensibilidad, sangrado, endocarditis bacteriana aguda, insuficiencia renal aguda severa (< 20 mL/min)

Heparina estándar

Dosis inicial de 5 000 UI en bolo IV continua con 20 000 UI a 40 000 UI cada 24 h disueltas en 1 000 mL de sol. salina a 0.9% de acuerdo a niveles de TPT

Niveles máximos en 2 a 4 h

Síndrome de coágulo blanco, hemorragia, irritación local, eritema o hematoma, hipersensibilidad

Hemorragia, endocarditis bacteriana subaguda, hipertensión grave, anestesia espinal, cirugía mayor, hemostasia alterada, úlceras o drenaje de estómago e intestino delgado

Hirudina

0.1 a 0.4 mg en bolo y continuar con infusión de 0.15 a 0.20 mg/kg/h x 72 a 96 h

Idraparinux

2.5 mg semanal

Cefalea e hipotensión, anemia, hipokalemia, mareo, isquemia miocárdica, extrasístoles y fibrilación, taquicardia ventricular, náusea, vómito

Hipersensibilidad, obstrucción mecánica que afecte llenado ventricular, el tracto de salida o ambos, insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 mL/min), insuficiencia hepática severa, hipotensión y taquicardia severa, torsades des pointes

130 h

Indanediona

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Lepirudina (argatroban)

0.4 mg/kg en bolo IV lentamente y seguida de hasta 0.15 mg/kg en infusión continua de 2 a 10 días; se ajusta de acuerdo a TPT

Levosimendan Dosis de carga 12 a 24 mg/kg infundido durante 10 min, seguido por infusión de 0.1 mg/kg/min; si se considera excesiva la respuesta reducir infusión a 0.5 mg/kg/ min, dilución con sol. glucosada a 5% 495 mL mezclado con 2.5 mg/mL de levosimendan Melagatran

2 mg SC preoperatorio y 3 mg SC posoperatorio

75 a 80 h

488

Enfermedad tromboembólica venosa

Medicamento

Dosis

Vida media

Efectos adversos

(Anexo 1)

Contraindicación

Continuar con ximelagatran 24 mg/12 h por 8 a 11 días Metilprednisolona

Antiinflamatorio 10 a 250 mg IM o IV cada 4 h, en choque 100 a 250 mg IV a intervalos de 2 a 6 h

18 a 36 h

Euforia, insomnio, cefalea, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión, edema, úlcera péptica, pancreatitis, inmunosupresión hipokalemia, hipernatremia, hiperglucemia, atrofia muscular, debilidad, hirsutismo

Infecciones micóticas graves, hipersensibilidad

Midazolam

Dosis inicial de 1 a 2.5 mg administrada en 5 a 10 min, individualizar de acuerdo a respuesta; dosis adicionales de 1 mg, promedio de dosis total en un rango de 3.5 a 7.5 mg

1h

Sedación prolongada, confusión, alucinaciones, cefalea, vértigo, ataxia, reacciones paradójicas, hipotensión, paro cardiaco, vasodilatación, flebitis, hipersensibilidad

Hipersensibilidad

Milrinona

Dosis de carga de 50 mg/kg lentamente durante 10 min, seguida de infusión continua de 0.375 a 0.75 mg/kg/min, se puede diluir en sol. salina 0.9%, en glucosa a 5% o cloruro de sodio 0.45%

2.3 h

Actividad ventricular ectópica, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, arritmias supraventriculares, hipotensión, angina, cefalea, exantema

Hipersensibilidad

Nadroparina

86 UI AXa/kg que corresponde a 0.1 mL/10 kg de peso cada 12 h

3.5 h

Hemorragia, trombocitopenia, eosinofilia, incremento de niveles de transaminasas

Hipersensibilidad, trombocitopenia, riesgo de sangrado, EVC hemorrágico, endocarditis infecciosa aguda, insuficiencia renal severa (depuración < 30 mL/min), < 3 años

Nitroglicerina (parches)

0.2 mg/h y 0.4 mg/h con un intervalo libre de nitratos de 10 a 12 h en 24 h

3 min

Dermatitis por contacto, hipotensión, mareo, delirio, taquicardia, síncope,

Hipersensibilidad, anemia, hipotensión severa, presión intracraneal elevada, insuficiencia

Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar

Medicamento

Dosis

Vida media

Efectos adversos

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

anafilaxia, angina agravada, cefalea

Nitroprusiato de sodio

0.5 a 1 mg/kg/min, la infusión no debe durar más de 10 min, debe ajustarse de acuerdo con la presión arterial

Odiparcil

En fase clínica 3

Prednisona

Individualizar, dosis inicial de 5 a 60 mg por día

Protamina

489

Contraindicación del miocardio por obstrucción del tracto de flujo ventricular de salida

Intoxicación por cianuro, caída de presión diastólica final del VI, hipotensión grave, isquemia miocarga, náusea, desorientación, hipoxia

Hipotensión previa, valvulopatía obstructiva grave, insuficiencia hepática o renal

2.1 a 3.5 h

Retención de sodio y líquidos, hipokalemia, insuficiencia cardiaca congestiva, hipertensión arterial, aterosclerosis, debilidad muscular, hipertrofia muscular, osteoporosis, úlcera péptica, aumento de presión intracraneal, síndrome de Cushing, anafilaxia, inmunosupresión

Micosis sistémicas, hipersensibilidad

10 mg o 1 mL por cada 1 000 UI de heparina administrada diluidos en 20 a 100 mL de sol. salina a 0.9% o glucosada a 5%

Efecto hasta por 2h

Hipotensión, disnea, Hipersensibilidad diaforesis, bradicardia, hipertensión pulmonar y sangrados leves, cefalea, dolor de espalda, en pacientes con bypass, edema pulmonar, hipertensión arterial, náusea y vómito

Profilaxis 1 750 U/d, TEP < 60 kg: 4 200 U/kg/12 h, > 60 kg: 6 300 U/kg/12 h

2 h IV, 3.3 h SC

Razaxaban Reviparina

Rivaroxaban rTPA (alteplasa)

Bolo de 15 mg continuando con 50 mg

Riesgo de hemorragia, EVC, hipersen-

490

Enfermedad tromboembólica venosa

Medicamento

Dosis

Vida media

Efectos adversos

en 30 min y luego 35 mg durante 1 h Talidomida

(Anexo 1)

Contraindicación sibilidad a gentamicina

5a7h

Teratogenicidad, somnolencia, mareo y rash, neuropatía periférica, hipotensión ortostática, neutropenia e incremento de carga viral en VIH, bradicardia, síndrome de Stevens–Johnson

Hipersensibilidad, embarazo, mujeres en edad fértil sin contracepción segura

Tifacogin Tinzaparina (logiparin)

Profilaxis 3 500 U/d o 50 U/kg/día TEP 175 U/kg/d

Tranexámico, ácido

0.5 a 1.5 g/8 a 12 h, no administrar más de 1 mL/min, diluir en sol. salina o glucosada a 5%

Urocinasa

Dosis choque 4 400 UI/kg en 10 min, después 4 400 UI/ kg/h durante 12 h

Warfarina

Individualizada para mantener un INR de 2 a 3, dosis de inicio 2 a 5 mg por día y ajustar, el mantenimiento habitualmente es de 2 a 10 mg diarios

Ximelagatran

24 mg/12 h por 11 días posoperatorios (previa dosis de melagatran)

1.85 h IV, 2.9 h SC Riesgo de formación de coágulos

20 a 60 h

Hemorragia, hipersensibilidad, microembolización sistémica de colesterol, síndrome de dedos morados del pie, hepatitis, lesión hepática colestásica, ictericia, vasculitis, edema, fiebre, exantema, dolor abdominal, cefalea, prurito, parestesias, calcificaciones traqueales

Riesgo de hemorragia, embarazo, discrasia sanguínea, intervención quirúrgica reciente, hemorragia cerebral, aneurisma cerebral o aórtico, pericarditis, derrame pericárdico, endocarditis, amenaza de aborto, preeclampsia y eclampsia, hipertensión maligna, bloqueo anestésico regional o lumbar

Cuadro de medicamentos en tromboembolia pulmonar

491

Medicamentos pediátricos Medicamento

Dosis

Heparina

Bolo de 75 a 100 U/kg, dosis de mantenimiento < 2 meses 28 U/kg/h, > 1 año 20 U/kg/h

Heparina de bajo peso molecular

Neonatos y < 2 meses ajustar para anti–FXa 0.5 a 1 U/mL

Trombolíticos

0.1 a 0.6 mg/kg/h por 6 h

REFERENCIAS

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Opie LH, Gersh BJ: Fármacos en cardiología. 5ª ed. McGraw–Hill Interamericana, 2002. 2. Vademecum. PLM 2007. 3. Sánchez S, Velázquez M, Tello de Meneses et al.: Riesgo de embolismo pulmonar. Cardiovascular Risk Factors 2001:10(6).

492

Enfermedad tromboembólica venosa

(Anexo 1)

Anexo 2 Cuadro de medicamentos en pediatría Ivette Buendía Roldán

Medicamento

Dosis

Ácido acetilsalicílico

3 a 5 mg/kg/día, como efecto antiagregante

Alteplasa

Oclusión de catéter: < 30 kg: 110% del lumen interno del catéter x 1 dosis. Se puede repetir la dosis en 2 h si el catéter sigue ocluido > 30 kg: 2 mg intracatéter x 1 dosis. Máx: 2 mg/dosis. Se puede repetir la dosis en 2 h si el catéter sigue ocluido

Clopidogrel

0.2 mg/kg/día

Coumadina/warfarina

0.05 a 0.34 mg/kg VO/IV c/24 h Iniciar: 0.1 a 0.2 mg/kg VO/IV c/24 h por 2 días

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Máx: 10 mg/dosis Dalteparina

Tratamiento: 129 U/kg c/24 h

Enoxaparina

Tratamiento: < 2 meses: 1.5 mg/kg SC c/12 h > 2 meses: 1.0 mg/kg SC c/12 h Profilaxis: < 2 meses: 0.75 mg/kg SC c/12 h > 2 meses: 0.50 mg/kg SC c/12 h

Estreptocinasa

Dosis inicial: 3 500 a 4 000 U/kg IV por 30 min

493

494

Enfermedad tromboembólica venosa

Medicamento

(Anexo 2)

Dosis Mantenimiento: 1 000 a 1 500 U/kg/h IV por 24 a 72 h

Fenprocoumon

Iniciar: 6 mg/m2 2º día: 3 mg/m2 3er día: 1 a 2 mg/m2

Heparina

Menores de un año de edad: Bolo: 75 a 100 unidades/kg; continuar 28 U/kg/h Mayores de un año de edad: Bolo: 75 a 100 unidades/kg continuar 20 U/kg/h Niveles anti–FXa de 0.35 a 0.7 U/mL

Reviparina

Tratamiento: < 5 kg 150 U/kg c/12 h > 5 kg 100 U/kg c/12 h Profilaxis: < 5 kg 50 U/kg c/12 h > 5 kg 30 U/kg c/12 h

Tinzaparina

< 2 meses: 275 U/kg SC c/24 h De 2 a 12 meses: 250 U/kg SC c/24 h De 1 a 5 años de edad: 240 U/kg SC c/24 h De 5 a 10 años de edad: 200 U/kg SC c/24 h De 10 a 16 años de edad: 175 U/kg SC c/24 h

Urocinasa

Oclusión de catéter: 5 000 U/mL en lumen x 1 dosis, aspirar la solución y 4 a 5 mL de sangre del lumen 1 a 4 h después

Índice alfabético

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A

adenopatía mediastinal, 304 adhesión trombótica, 444 adrenalina, 455, 484 albúmina, 451, 484 alcalosis respiratoria, 31, 39, 51, 116, 184, 215, 255, 467 alergia al material de contraste, 301 al yodo, 335 alteplasa, 57, 372, 373, 489, 493 alteración genética, 249 tromboembólica, 163 trombofílica, 12 ventilatoria, 23 amaurosis fugax, 70 anemia, 19 de células falciformes, 50 fisiológica del embarazo, 105 aneurisma, 65, 271, 405 angina inestable, 380 anormalidad vascular congénita, 333

abciximab, 379, 380 accidente hemorrágico, 389 mayor, 384 isquémico cerebral, 48 acenocumarina, 95, 126, 127, 364, 385, 483 ácido acetilsalicílico, 25, 148, 483, 493 benzoico, 333 épsilon aminocaproico, 483 hialurónico, 344 nicotínico, 75 nitroso, 344 tranexámico, 490 acidosis metabólica, 51, 215, 456 respiratoria, 51, 215, 467 adenocarcinoma, 38 mucinoso, 67 no mucinoso, 67 495

496

Enfermedad tromboembólica venosa

anticoagulación crónica, 25 anticoagulante lúpico positivo, 109 antraciclina, 19 apixaban, 389, 390, 484 apnea obstructiva del sueño, 34 apoplejía pulmonar, 369 apoptosis, 109 aprotinina, 451 ardeparina, 344 argatroban, 163, 350, 364, 387, 390, 393, 487 arritmia, 4, 19, 34, 217, 458 cardiaca, 456 arteriopatía vascular pulmonar, 443 artritis reumatoide, 37 ascitis, 5 asfixia, 47, 128 asma, 33, 34 AspirinaR, 92, 148, 153, 380 atelectasia, 255 laminar, 292 posoperatoria, 115 aterosclerosis, 61 avidin, 389, 484

B betametasona, 128 bevacizumab, 87 bivalirudina, 345, 350, 387, 391, 393, 484 broncoespasmo, 335 bronquiolitis obliterante, 37

C cáncer, 10, 30, 47, 66, 81, 117, 154, 158, 169, 170, 205, 250, 257, 276, 370, 464

(Índice alfabético)

broncogénico, 38 de cabeza y cuello, 82 de mama metastásico, 92 de ovario, 67 de páncreas, 67, 170 de pulmón, 67 de tubo digestivo, 67 ginecológico, 90 pulmonar, 38 carcinoma epitelial, 83 carcinomatosis microangiopática, 38 cardiomegalia, 216, 262, 263 cardiomiopatía periparto, 116 cardiopatía, 5, 192 congénita, 7, 47, 49, 62, 213 intensiva, 329 isquémica crónica, 18 cavitación del infarto, 23 celulitis, 111, 219 certoparina, 92, 484 choque, 303 anafiláctico, 335 cardiogénico, 8, 24, 157, 163, 179, 199, 201, 215, 234, 251, 370, 373, 417 cianosis, 115, 155, 171, 467 ciclofosfamida, 19, 87, 450, 484 clopidogrel, 379, 380, 493 coagulación, 381 intravascular diseminada, 62, 66, 85 coágulo, 171, 381, 390, 403, 463 intraventricular, 21 propagación del, 162 coagulopatía, 373 cocaína, 19 colagenopatía, 335 colapso alveolar, 323 cardiovascular, 200

Índice alfabético

circulatorio, 24, 205 hemodinámico, 51 complicación inflamatoria, 109 tromboembólica, 250, 282 compromiso hemodinámico, 319, 417 confusión mental, 144 congestión hemorrágica, 258 pulmonar, 5, 18 venosa sistémica, 5 contracción muscular, 219 control metastásico tumoral, 82 cor pulmonale, 287, 319, 444 coronariopatía isquémica, 459 cortocircuito intracardiaco, 327 coumadina, 57, 493 cuadriplejía, 143

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D dabigatran, 345, 350, 387, 391, 485 etexilato, 392 dalteparina, 54, 57, 89, 90, 95, 96, 124, 344, 345, 346, 348, 485, 493 danaparoid, 174 daño capilar, 287 cerebral, 140 endotelial, 48, 170 medular, 143 miocárdico, 24, 206 renal, 272 respiratorio, 319 vascular, 30, 214 defecto de perfusión, 4 deficiencia de anticoagulantes naturales, 74

497

de proteína C, 74 déficit neurológico, 236 derrame pericárdico, 456, 457 pleural, 51, 116, 155, 194, 216, 259, 262, 263, 304 descompensación hemodinámica, 253 desgarro muscular, 219 deshidratación, 30, 47, 143, 335 desirudina, 350, 485 desmopresina, 392, 485 destrucción miocárdica, 18 deterioro cognitivo, 144 hemodinámico, 417, 436, 458 neurológico, 139 dexametasona, 87, 128, 485 dextrán, 342, 347 diabetes, 335, 384 mellitus, 10, 19, 76, 79 diatrozato, 334 disección aórtica, 186 disfasia, 144 disfibrinogenemia, 143 disfunción miocárdica, 39 plaquetaria, 347 sistólica, 25 ventricular, 8, 21, 40 derecha, 254, 319, 361 dobutamina, 362, 455, 485 dolor anginoso, 467 pleurítico, 115, 144, 155, 182, 220, 251, 257, 370, 467 torácico, 115, 257, 380 pleurítico, 50 dopamina, 362 drotrecogin a, 393, 486

498

Enfermedad tromboembólica venosa

E eclampsia, 126 edema, 5, 155, 171, 404 cerebral, 141 faríngeo, 335 laríngeo, 335 lingual, 335 oral, 335 periférico, 18 perivascular, 278, 280 pulmonar, 142, 253, 269, 456 elpirudina, 350 embolia, 377, 378 fatal, 145 pulmonar, 62, 69, 78, 131, 152, 154, 155, 156, 158, 161, 202, 203, 245, 252, 399 aguda, 438 masiva, 163, 164, 201, 431 recurrente, 164, 431 embolismo, 11, 306, 404 agudo, 443 cerebral, 127 paradójico, 236 pulmonar, 19, 23, 29, 31, 32, 35, 37, 40, 47, 81, 116, 118, 131, 139, 220, 245, 246, 249, 269, 272, 283, 303, 304, 339, 365, 369, 399, 404, 406, 437, 438 agudo, 304 gaseoso, 56 masivo, 133, 258, 372 pediátrico, 45 recurrente, 33 recurrente, 202 séptico, 56 sistémico, 391 tumoral pulmonar microangiopático, 38 venoso, 149, 369

(Índice alfabético)

émbolo(s), 154, 155, 169, 287, 305, 404 desprendimiento de, 382 lobar, 307 origen de los, 248 periférico, 251 pulmonar, 3, 120, 132, 282, 318 segmentario, 307 trombótico, 245 endarteritis, 49 endocarditis, 340 bacteriana, 127 infecciosa, 186 enfermedad arterial periférica, 127 aterosclerosa, 185 coronaria, 251 aterosclerótica, 140 cardiaca, 30, 269, 280 cardiopulmonar, 4, 23, 39, 199, 205, 251, 253, 267, 275, 277, 283 cardiovascular, 30, 31, 34, 247, 263, 277, 303 coronaria, 19, 269, 445 de la colágena, 144 genética, 36 inflamatoria, 144 intestinal, 66 intersticial pulmonar, 269 intestinal inflamatoria, 10 isquémica cardiaca, 75 cerebral, 75 del miocardio, 70 metastásica, 67, 88 mieloproliferativa, 66 neoplásica, 12 neurológica, 139, 154 neuromuscular, 154 neuroquirúrgica, 139

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Índice alfabético

obstructiva crónica, 319 ortopédica, 172 pulmonar, 5, 78, 255, 269, 319, 335 crónica, 144 grave, 174 obstructiva, 261, 265, 266, 269 crónica, 19, 24, 30, 31, 40, 144, 205, 370, 405 difusa, 267 parenquimatosa, 445 respiratoria crónica, 35, 40 tromboembólica, 29, 31, 33, 41, 71, 77, 110, 121, 154, 155, 160, 381, 405 crónica, 405 pulmonar, 33, 437, 447 crónica, 437 recurrente, 126 venosa, 3, 29, 151, 153, 333, 369, 399, 443, 464 trombótica, 445, 447 venosa, 463 valvular, 18, 269, 445 vascular, 31, 37 cerebral, 69 enfisema, 304 enoxaparina, 7, 54, 57, 90, 94, 124, 125, 146, 147, 149, 174, 344, 345, 346, 349, 351, 364, 388, 389, 486, 493 sódica, 161, 163 epinefrina, 362 epoprostenol sódico, 451, 486 eptifibatide, 379, 380 esclerosis sistémica progresiva, 37 estado de choque, 4, 24, 224 de coma, 132 de hipercoagulabilidad, 61

499

hipercoagulable, 30 inflamatorio, 276 trombofílico, 61 estasis, 30 venosa, 11, 12, 110 estenosis mitral, 459 estreptocinasa, 58, 125, 163, 486, 493 evento cerebrovascular, 10, 34, 236 embólico, 158, 164, 431 tromboembólico, 81, 251 trombótico, 170 vascular cerebral, 10, 139, 180 isquémico, 174

F falla cardiaca, 144 multiorgánica múltiple, 423 orgánica múltiple, 388, 446 renal, 276 respiratoria, 143, 215 ventricular derecha, 255, 417 fenitoína, 486 sódica, 451 fenómeno tromboembólico, 339 fenprocoumon, 58, 486, 494 fenprocumadina, 385 fentanilo, 450, 486 fibrilación auricular, 24, 458 fibrosis, 448 nefrogénica sistémica, 310 pulmonar, 36, 280 idiopática, 36 quística, 33 flegmasia cerulea dolens, 171 flictena, 171 fluorouracilo, 87

500

Enfermedad tromboembólica venosa

fondaparinux, 88, 92, 162, 345, 348, 349, 353, 366, 387, 388, 389, 393, 487 foramen ovale, 432 fractura de cadera, 378 de fémur, 10, 134 de pelvis, 10 de tibia, 10 espinal, 134 femoral, 68 pélvica, 68, 132, 134 tibial, 68 fragilidad capilar, 347 Fusobacterium necrophorum, 56

G glioblastoma multiforme, 67 glioma maligno, 143

H hemangioma cutáneo, 49 hematoma, 342 muscular, 219 hemofilia, 387 hemoglobinuria paroxística nocturna, 10 hemopatía crónica, 316 hemopericardio, 331 hemoptisis, 31, 117, 155, 220, 257, 459 hemorragia, 276, 377 alveolar, 37, 192, 255 extracraneal, 148, 149 gastrointestinal, 148 incontrolable, 457 interna, 373

(Índice alfabético)

intracerebral, 142 intracraneal, 139, 148, 340 subaracnoidea, 146 heparina, 24, 54, 57, 82, 88, 96, 140, 141, 146, 153, 201, 202, 203, 238, 331, 343, 373, 377, 419, 450, 487, 491, 494 de bajo peso molecular, 24, 25, 54, 88, 122, 123, 127, 142, 147, 149, 159, 160, 224, 340, 342, 364, 385, 465, 491 estándar, 88 fraccionada, 38, 88 no fraccionada, 24, 25, 54, 121, 123, 142, 147, 149, 159, 160, 174, 224, 339, 340, 363 profiláctica, 145 hepatomegalia, 5 hipercapnia, 215 hipercarbia, 51 hipercoagulabilidad, 11, 48, 253, 463, 464 hiperfibrinogenemia, 10 hiperhomocisteinemia, 66, 143, 154 hiperlipoproteinemia, 10 hipertensión, 33, 384 arterial, 76 primaria, 30 pulmonar, 298, 361, 373, 439, 443 aguda, 40, 157 crónica, 370 tromboembólica, 329 sistémica, 18, 467 pulmonar, 24, 258, 287, 306 crónica postrombótica, 220 persistente, 238 primaria, 17 tromboembólica, 37 venocapilar, 24 venosa, 171

Índice alfabético

hipoalbuminemia, 451 hipocapnia, 363 hipocarbia, 51 hipotensión, 4, 155 arterial sistémica, 254 hipovolemia, 4 hipoxemia, 4, 155, 184, 363 arterial, 255 refractaria, 39 hipoxia alveolar, 319 hirudina, 387, 390, 487

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

I idraparinux, 348, 349, 387, 388, 389, 393, 487 indanediona, 385, 487 inestabilidad hemodinámica, 24, 158, 223, 254, 369, 435 infarto, 192, 404 agudo del miocardio, 10, 215, 246, 250, 372 cerebral, 73, 139, 140, 141, 148, 214 agudo, 147 del miocardio, 18, 380, 382 hemorrágico, 258 mesentérico, 73 pulmonar, 5, 23, 37, 154, 155, 254, 258, 259, 271, 287, 469 infección, 47, 143 bacteriana, 36 micótica, 36 pulmonar, 139, 457 sistémica, 30 viral, 36 inflamación, 170 pulmonar crónica, 32, 34 vascular, 36 insuficiencia

501

cardiaca, 17, 18, 19, 21, 65, 116, 154, 158, 193, 205, 269, 370, 384 congestiva, 10, 115, 143, 144, 153, 278 refractaria, 361, 371 circulatoria, 155 aguda, 361, 371 irreversible, 62 hepática, 335, 343, 347, 390, 393 aguda, 391 placentaria, 70, 71 renal, 192, 193, 304, 335, 343, 347, 445 aguda, 217 crónica, 75, 217 terminal, 153 respiratoria, 115, 155, 192, 217, 276, 335 aguda, 30, 158 suprarrenal, 70 tricuspídea, 225 venosa, 33, 65, 144 ventricular izquierda, 255 irritación pleural, 182 isoproterenol, 362 isquemia, 11, 154 cerebral, 70 transitoria, 384 miocárdica, 206, 254 secundaria, 46 pulmonar perioperatoria, 457 tisular, 61

L lenalidomida, 96 lepirudina, 163, 345, 364, 390, 487 lesión articular, 111 cerebral, 131

502

Enfermedad tromboembólica venosa

de columna vertebral, 132, 134 de cráneo, 131 de médula espinal, 250 de tendones, 111 endotelial, 11, 154, 463, 464 espinal, 68 intratorácica, 135 muscular, 111 neurológica, 56 encefálica, 65 espinal, 65 vascular, 11, 110, 456, 463 leucemia, 67 aguda promielocítica, 67 en la niñez, 120 linfoblástica aguda, 47 promielocítica, 83 leucocitosis, 215, 469 levosimendan, 455, 487 linfedema, 111 linfoma, 47, 170 logiparin, 490 lupus eritematoso sistémico, 37, 48

M macroglobulinemia, 154 malformación congénita, 18 vascular, 405 manitol, 451 mediastinitis, 456, 458, 459 melagatran, 345, 350, 387, 391, 487 melanoma, 67 meningioma, 143 metformina, 272 metilprednisolona, 451, 488 metotrexato, 87 metrizoato, 334 microembolia, 262

(Índice alfabético)

microinfarto, 254, 370 microtrombosis pulmonar, 37 midazolam, 450, 488 mielitis transversa, 70 mielodisplasia, 343 mieloma múltiple, 335 milrinona, 22, 488 miocardiopatía dilatada, 18 miocarditis, 18, 19 mortalidad por embolia pulmonar, 163 muerte fetal intrauterina, 128 por embolia pulmonar, 159

N nadroparina, 124, 344, 345, 346, 364, 488 necrosis cutánea, 74, 76 de coagulación, 287 irreversible, 258 isquémica, 62 miocárdica, 180 nefritis por medio de contraste, 217 nefrotoxicidad, 305 neoplasia cerebral, 47 maligna, 38 pulmonar metastásica, 36 primaria, 36 neumonía, 39, 115, 142, 143, 145, 269, 271, 280, 304 adquirida en la comunidad, 30 intersticial, 37 neumonitis, 37 neumopatía, 192, 333 crónica, 40, 170 intersticial, 36

Índice alfabético

difusa, 30 neumotórax, 39, 115 nitroglicerina, 455, 488 nitroprusiato de sodio, 455, 489 noradrenalina, 362

O

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

obesidad, 10, 19, 30, 35, 46, 69, 91, 154, 250 obstrucción vascular, 4, 40, 207, 245, 254, 445 masiva, 252 pulmonar, 444 oclusión arterial, 304 embólica, 438 trombótica, 446 vascular, 216, 236, 444 pulmonar, 448 odiparcil, 388, 489 osteopenia, 343 osteoporosis, 125, 343 óxido nítrico, 363, 420, 455, 457, 459

P paciente anciano, 35 cardiópata, 23, 49 con asma, 33 con cáncer, 38, 66, 81, 82, 83, 86, 87, 88, 153, 247, 348, 364 de cerebro, 82 de mama, 87, 91 de ovario, 81, 82 de páncreas, 82 pancreático, 85

503

pulmonar, 37, 96 con cardiopatía congénita, 17 con choque cardiogénico, 435 con disfunción renal aguda, 157 con disnea, 308 con embolia pulmonar, 152, 154, 163, 436 masiva, 163 con embolismo cerebral, 141 múltiple, 268 pulmonar, 35, 238, 254, 259, 372, 421 con enfermedad pulmonar, 29, 170 renal, 366 vascular cerebral, 250 con estado de choque, 25 con falla renal, 301, 310 terminal, 310 con fibrilación auricular, 391 con fibrosis pulmonar, 36 con hemorragia cerebral, 146 con hipertensión, 35 arterial pulmonar, 318 pulmonar, 238 con inestabilidad hemodinámica, 25 con infarto agudo del miocardio, 250, 389 pulmonar, 257 con insuficiencia cardiaca, 17, 25 congestiva, 250, 280 circulatoria, 362 renal, 163, 391 con leucemia aguda, 84 con mieloma múltiple, 81, 83, 87, 92 con nefropatía, 391

504

Enfermedad tromboembólica venosa

con politraumatismo, 131 con sepsis, 388 con síndrome de apnea obstructiva del sueño, 34 nefrótico, 47 con trauma, 56, 131, 132 con trombo, 238 con tromboembolia pulmonar, 49, 213, 297, 299, 370 con tromboembolismo venoso, 35 con trombosis crónica, 443 venosa profunda, 35, 405 diabético, 272 embarazada, 109 hospitalizado, 287 neonato, 47 obstétrica, 116 oncológico, 81, 93 pediátrico, 56 con tromboembolia pulmonar, 51 padecimiento oncológico, 220 parálisis neuromuscular, 153 paraplejía, 143 paro cardiaco, 155, 163 cardiopléjico, 432 cardiorrespiratorio, 200, 251 patología radiológica, 277 pérdida fetal, 74 recurrente, 250 gestacional, 74 perforación cardiaca, 40, 193 pericarditis, 115, 459 plétora yugular, 5 pleuritis, 37, 115 policitemia, 10, 144, 154, 335

(Índice alfabético)

rubra vera, 67 polimiositis–dermatomiositis, 37 prasugrel, 379, 380 prednisona, 36, 450, 489 preeclampsia, 110, 115, 126 preeclampsia/eclampsia, 70, 71 proceso metastásico, 271 trombótico, 170 profilaxis con heparina, 153 protamina, 386, 392, 393, 455, 489 púrpura fulminans, 76 trombocitopénica trombótica, 62, 70, 83 trombótica trombocitopénica, 10

R razaxaban, 349, 387, 390, 393, 489 recurrencia embólica, 444 reinfarto, 380 resistencia tumoral, 82 vascular pulmonar, 253 reteplasa, 373 reviparina, 54, 57, 124, 344, 346, 364, 489, 494 riesgo de enfermedad cardiovascular, 380 de hemorragia, 373 de retrombosis, 451 de sangrado, 343, 385, 417 de trombos, 238 de trombosis, 46, 384 embólico, 22 rinitis, 104 alérgica, 104 del embarazo, 104 rinosinusitis severa, 33

Índice alfabético

rivaroxaban, 349, 387, 389, 393, 489 rofecoxib, 380 ruptura vascular, 379

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S sandoparina, 484 sangrado gástrico, 380 intracerebral, 149 sarcoma del endotelio de las arterias pulmonares, 293 primario de arteria pulmonar, 458 sepsis, 4, 10, 47, 69, 170, 371, 423 sistémica incontrolable, 458 septicemia, 47 síncope, 258 síndrome agudo coronario, 34 antifosfolípidos, 37, 48, 66, 78, 79, 144, 154, 450, 459 primario, 298 coronario agudo, 180, 186, 206, 350, 380, 389 de anticuerpos antifosfolípidos, 69, 109, 288, 464 de apnea obstructiva del sueño, 34, 321 de Budd–Chiari, 69 de Eisenmenger, 449 de HELLP, 115 de infarto pulmonar, 182, 205 de insuficiencia respiratoria aguda, 30 de Klippel–Trenaunay–Weber, 49 de Lemierre, 56 de Proteus, 50

505

de Rendu–Osler–Weber, 333 de Sjögren, 37 de trombocitopenia–trombosis, 386 inducida por heparina, 393 provocada por heparina, 391 de trombosis, 405 de Waldenström, 144 eosinofílico, 33 hemorrágico, 405 mieloproliferativo, 67, 144 nefrótico, 10, 47, 48, 66, 143, 144 posflebítico, 61, 62 posflebitis, 404 postrombótico, 159, 172, 220, 370 sufrimiento fetal, 126

T tabaquismo, 10, 19, 46, 75, 78, 250 talasemia, 50 talidomida, 67, 81, 83, 87, 92, 96, 143, 490 tamoxifeno, 67 taponamiento cardiaco, 186 taquiarritmia, 155 taquicardia, 155 tenecteplasa, 373 tiazolidinediona, 19 tifacogin, 393, 490 tinzaparina, 54, 57, 124, 344, 345, 346, 490, 494 trasplante cardiopulmonar, 448 pulmonar, 446, 448, 457 renal, 469 trastorno cardiovascular, 3, 381 de la coagulación, 110

506

Enfermedad tromboembólica venosa

hematológico, 456 trauma, 47, 68, 250, 271 bronquial, 3 craneal, 140 de cabeza, 68 intratorácico, 135 trombo(s), 3, 11, 21, 170, 237, 245, 271, 378, 380, 381, 390, 400, 403, 409, 417, 432 arterial, 381, 463 cardiaco, 61 crónico, 310 desarrollo de, 61 en tránsito, 372 flotante, 207 iliofemoral, 405 intracavitario, 24, 52, 190, 238 intraluminal, 306, 310 intrapulmonar, 52 mural, 32 origen de los, 248 pulmonar, 418 recanalizado, 40 residual, 172 venoso, 245, 271, 463, 464 trombocitopenia, 10, 143 inducida por heparina, 10, 54, 124, 154, 343, 346, 348, 366 por heparina, 66 tromboembolia, 9, 223 crónica no resuelta, 298 pulmonar, 3, 17, 18, 19, 47, 110, 128, 139, 142, 144, 151, 154, 170, 171, 179, 199, 204, 213, 223, 224, 287, 303, 339, 342, 361, 369, 378, 399, 417, 463, 464 aguda masiva, 186 crónica, 297 en niños, 45 masiva, 223

(Índice alfabético)

subsegmentaria, 306 recurrente, riesgo de, 77 séptica, 51, 56 venosa, 146, 378 tromboembolismo, 7, 21, 22, 30, 139 masivo, 54 paradójico, 52 pulmonar, 35, 48, 50, 103, 115, 145, 370 agudo, 39 venoso, 10, 17, 34, 35, 38, 63, 117, 144, 152, 153, 245, 282, 365, 369, 405 en niños, 46 trombofilia, 9, 12, 48, 61, 75, 143, 463 heredada, 82, 87 hereditaria, 464 primaria, 170 tromboflebitis, 17, 171 superficial, 111, 219 trombogénesis, 21 trombólisis fallida, 24 intraluminal, 307 trombosis, 11, 12, 21, 71, 81, 109, 377, 378 aguda, 39, 310 arterial, 61, 350, 378, 464 asociada con cáncer, 86 cerebral, 380, 382, 384, 391 coronaria, 65 crónica, 437 de la vena cava, 410 periférica, 369 portal, 73 posoperatoria, 65 primaria, 30 profunda, 406 pulmonar, 25, 36, 369

Índice alfabético

arterial, 37 séptica, 49 riesgo de, 104 venosa, 25, 62, 110, 143, 381 cerebral, 75 espontánea, 77 profunda, 3, 17, 35, 48, 62, 73, 81, 103, 110, 117, 134, 152, 159, 169, 170, 245, 249, 252, 311, 339, 342, 378, 399, 463 superficial, 154, 169 tumor cerebral, 91, 143 de colon, 83 de mama, 83 de ovario, 83 de próstata, 83 de pulmón, 83 de riñón, 83 intracraneal, 373 maligno, 250 pélvico, 65 retroperitoneal, 65

507

urticaria por liberación de histamina, 335

V valdecoxib, 380 valvulopatía, 19 cardiaca, 70 varices, 464 vasculitis, 10 cutánea, 111 vasculopatía arteriolar, 446 vitamina K, 76, 94, 95, 364, 365, 377, 385

W warfarina, 10, 57, 74, 88, 91, 92, 93, 94, 95, 122, 126, 142, 153, 345, 347, 349, 351, 364, 365, 366, 385, 391, 490, 493

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

X U úlcera, 380 ulceración, 404 urocinasa, 57, 125, 490, 494

ximelagatran, 345, 350, 351, 365, 366, 387, 391, 394, 490

Y yodopovidona, 459

508

Enfermedad tromboembólica venosa

(Índice alfabético)