Documentacion Clinica Y Archivo

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO Mercedes Tejero Álvarez Ex-Jefe Médico del Servicio de Documentación Clínica y Archivo de la Fundación Jiménez Díaz, Clínica de la Concepción, Madrid Colaboradores: Miguel Cuchí Alfaro Miguel García Ribagorda Ricardo Escorihuela Esteban Antonio Robles Albarrán

© Mercedes Tejero Álvarez, 2004

Reservados todos los derechos. «No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni su tratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de los titulares del Copyright».

Ediciones Díaz de Santos, S. A. Doña Juana I de Castilla, 22. 28027 MADRID España E-mail: www.diazdesantos.es/ediciones Internet: [email protected]

ISBN: 84-7978-611-6 Depósito legal: 51.546-2003 Diseño de Cubierta: Ángel Calvete Fotocomposición: Fernández Ciudad, S. L. Impresión: Fernández Ciudad, S. L. Impreso en España

Con mi agradecimiento a M.a Dolores Navajos Romero

ÍNDICE

PRÓLOGO ..................................................................................................

XV

INTRODUCCION ...................................................................................... XXI

PRIMERA PARTE.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Introducción ................................................................................................

3

Capítulo 1 Tipos de historia clínica ..............................................................................

5

1. Historia Clínica hospitalaria tradicional ........................................ 2. Historia Clínica de Urgencias ........................................................ 3. Historia Clínica orientada por problemas. HCOP ......................... 4. Historia Clínica en Atención Primaria ........................................... 5. Historia Clínica informatizada ....................................................... 6. Historia Clínica sociosanitaria .......................................................

5 5 6 6 6 7

Definición y obligatoriedad ........................................................................

7

Funciones de la historia clínica ...................................................................

8

Requisitos de la historia clínica ..................................................................

9

Capítulo 2 Creación de la historia clínica. CMBD. Número de HC ............................

11

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CMBD. Conjunto mínimo básico de datos .................................................

12

Tipos de clasificación numérica de la HC ..................................................

18

Constitución de la historia clínica ...............................................................

19

1. 2.

Contenido físico ............................................................................. Contenido asistencial .....................................................................

19 20

Capítulo 3 Normativa de la historia clínica ..................................................................

23

1. Identificación de la historia clínica ................................................ 2. Documentos de la historia clínica................................................... 3. Especificación y ordenamiento de los documentos de la historia clínica ............................................................................................ 4. Informe de alta médica ....................................................................

23 27 28 32

Capítulo 4 Aspectos legales de la historia clínica de ámbito nacional .........................

35

Acceso a la historia clínica. Prestatarios .....................................................

44

SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Introducción ................................................................................................

55

Capítulo 5 Concepto de archivo de historia clínica .......................................................

57

Diagrama de flujo de la historia clínica ......................................................

59

Capítulo 6 Funciones del archivo de historias clínicas .................................................

61

Gestión de carácter diario ...........................................................................

63

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Procedimiento de préstamos de historias clínicas ......................... Procedimiento de devoluciones de historias clínicas ..................... Mantenimiento de registros ........................................................... Recuperación de la información. Mecanismos de control ............. Mantenimiento de la historia clínica única .................................... Indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas ............ Disposición de peticiones desde el SAP (ATP) .............................

63 70 72 73 77 78 82

ÍNDICE

XI

Capítulo 7 Gestión de carácter general .........................................................................

85

1. Diseño y normalización de los documentos de la historia clínica ...................................................................................... 85 2. Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica» ................ 87 3. Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo»... 87 4. Elaboración de la «Normativa del Archivo de Historias Clínicas para las Secretarías Asistenciales» ............................................ 87 5. Consecución de un archivo centralizado: tipos de archivo .......... 88 6. Consecución de la informatización de la gestión de archivo ....... 90 7. Garantía de la confidencialidad de la información ...................... 91 8. Búsqueda de soluciones al problema del espacio ........................ 92 9. Creación y mantenimiento de la Comisión de Historias Clínicas o Comisión de Documentación Clínica ..................................... 102 10. Control de calidad de la historia clínica ...................................... 103 11. Sistemas de acceso rápido a la información ................................. 103 Digitalización de la historia clínica ............................................................

103

Digitalización del Informe de Alta .............................................................

107

Digitalización radiólógica ...........................................................................

107

Informatización del Informe de Alta ..........................................................

108

Capítulo 8 Organización interna del archivo de historias clínicas ...............................

111

Capítulo 9 Secretarías Asistenciales Departamentales .................................................

115

Respecto a la identificación de la HC ................................................... Respecto al contenido de la HC ............................................................ Respecto a la custodia de las HH CC .................................................... Respecto a documentos aislados ........................................................... Respecto a consultas externas ............................................................... Respecto a la ubicación de las HH CC en los despachos de los departamentos .......................................................................................

116 116 117 117 118 118

Capítulo 10 Ubicación y equipamiento del Servicio de Documentación Clínica y Archivo......................................................................................

121

XII

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Capítulo 11 Criterios de Acreditación Hospitalaria para un Archivo de Historias Clínicas.

125

1. Área funcional. Organización ........................................................ 126 2. Instalaciones y Equipamiento ........................................................ 126 3. Funciones y normas y procedimientos .......................................... 126 4. Garantía de la calidad de los servicios a las necesidades del hospital .............................................................................................. 127 Capítulo 12 Crítica de la situación actual de la historia clínica y los archivos ...............

131

TERCERA PARTE. COLABORACIONES Capítulo 13 La calidad en la historia clínica ..................................................................

135

Introducción .......................................................................................... Concepto ............................................................................................... Evaluación de la calidad ....................................................................... Finalidad de la evaluación .................................................................... Metodología .......................................................................................... Aspectos a valorar en la historia clínica ............................................... Hoja de filiación (hoja clínico estadística) ........................................... Hoja de anamnesis ................................................................................ Hoja de exploración clínica .................................................................. Hojas de evolución ............................................................................... Hojas de analítica y exploraciones complementarias ........................... Hoja quirúrgica ..................................................................................... Hoja de anestesia .................................................................................. Registros de Enfermería ....................................................................... Hoja de necropsia ................................................................................. Informe de alta ...................................................................................... Análisis de los resultados del documento revisado .............................. Análisis del resultado de la historia clínica revisada ............................ Otros aspectos a valorar ........................................................................ Conclusiones ......................................................................................... Bibliografía ...........................................................................................

135 136 136 137 138 139 139 140 140 140 141 141 142 142 143 144 144 145 146 147 147

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XIII

Capítulo 14 Archivos Externos de Documentación Clínica ........................................... 1. 2. 3. 4. 5.

Introducción ................................................................................... Problemática y planteamientos iniciales ........................................ Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo ..... Implantación del servicio de archivo externo ................................ Servicios de apoyo a la gestión del Archivo Central .....................

149 149 153 159 165 173

Capítulo 15 La historia clínica informatizada ................................................................

175

Introducción .......................................................................................... Características de la HCI ...................................................................... Requisitos ............................................................................................. Ventajas e inconvenientes de la HCI ....................................................

175 176 177 177

Accesibilidad y seguridad ............................................................................

178

Confidencialidad .........................................................................................

179

Legalidad ....................................................................................................

179

Conceptos ....................................................................................................

180

Situación actual ...........................................................................................

181

Tarjeta «TSI» ..............................................................................................

182

Bibliografía .................................................................................................

183

Capítulo 16 Codificación de la información clínica ....................................................... 1. Introducción: Conceptos de Diagnóstico y Clasificación .............. 2. Antecedentes históricos de la Clasificación de Enfermedades ...... 3. Requisitos de una Clasificación Internacional ............................... 4. La codificación ..............................................................................

185 185 186 189 190

Bibliografía General .................................................................................

209

Siglas utilizadas .........................................................................................

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PRÓLOGO

Inmensa satisfacción, a la vez que profundo sentimiento de gratitud, me produce el encargo de presentar este trabajo de la doctora Mercedes Tejero. Satisfacción, por cuanto representa el resultado incitado por su magnífica labor docente entre nosotros, en el Proyecto Dosis-2000, y múltiples motivos de gratitud; baste con que tal encargo es —bien lo sé—, una muestra más de su generosa amistad que debida a los méritos propios para poderlo hacer como merecen los contenidos de la obra y las cualidades profesionales de su autora. Aquí, contraviniendo lo que es habitual, la redacción del prólogo más distingue a quien lo firma que al libro mismo. En cualquier caso, el único mérito que se me puede atribuir es haber iniciado y proseguido hasta la actualidad la dirección del Proyecto de Documentación y Sistemas de Información Sanitaria, que iniciamos en la Universidad Complutense de Madrid promediada la década de los ochenta. Mérito que se concreta en haber concitado, en este empeño, a un cualificado grupo de profesores y un animoso plantel de alumnos, que desde entonces se han ido incorporando a los Servicios de Admisión y Documentación Clínica de tan diversos hospitales de la geografía española, incluso de más allá de nuestras fronteras. Por otra parte, es cierto que constantemente he insistido acerca de la necesidad de elaborar un cuerpo de doctrina estructurado y sistemático de las materias motivo de nuestra formación de postgrado y de la actividad profesional a la cual van orientadas. Responsabilidad que incumbe tanto al profesorado como a cada uno de los nuevos profesionales que de nuestras aulas, o procedentes de otros lugares, y que han sabido inteligente y perseverantemente desarrollar en la práctica, con no pocos esfuerzos y sobrados contratiempos, e incluso ingratitudes, en sus respectivos puestos de trabajo. Es bien sabido que la constitución de la documentación como materia científica y quehacer profesional es de institucionalización relativamente muy joven. La publicación en 1934 del Tratado de Documentación (Le Livre sur le livre: Théo-

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rie et Practique) de Paul Otlet —que con el trabajo conjunto de Henri La Fontaine—, culminaría la edificación y puesta en marcha de la misma. En nuestro país, contando con los brillantes precedentes de Javier Lasso de la Vega y la escuela catalana de documentalistas, se funda la primera cátedra de Documentación hace 25 años en la Facultad de Ciencias de la Información de la Universidad Complutense, siendo desde entonces catedrático el distinguido profesor José López Yepes. Años antes, serían decisivas las contribuciones y enseñanzas del doctor José María López Piñero, prestigioso catedrático de Historia de la Medicina y fundador de una fecunda escuela de documentalistas. Producto del profundo conocimiento aunado con su firme convicción, tenaz entrega y ágil diligencia, daría lugar, entre otros logros, a la creación del Centro de Documentación e Informática Médica en la Universidad de Valencia, y la dotación de una cátedra de Documentación Médica, tan eficazmente dirigida por la profesora María Luz Terrada, a quien ha sucedido recientemente el competente profesor Rafael Peris. Con tan espléndido asentamiento intelectual e institucional, la documentación fue tomando carta de naturaleza en otras Facultades de Medicina a través de sus profesores de historia; y en esta dirección nos situamos nosotros desde un principio, aplicando las enseñanzas de la escuela valenciana en nuestras actividades docentes en la licenciatura de Medicina. Promediada la década de los ochenta, fundados en nuestra experiencia clínica y cierto conocimiento de las realidades y vicisitudes del sistema sanitario, vislumbramos la emergente necesidad de formación de postgraduados en materias centradas en la documentación clínica y sistemas de información sanitaria que serían requeridos en las instituciones de asistencia hospitalaria. Entonces gestamos nuestro proyecto teniendo como banco de pruebas una serie de cursos monográficos de doctorado, y tuve la afortunada ocasión de conocer, y por ende de apreciar en lo que valen, a unos cuantos médicos —que yo llamo con especial cariño «los prehistóricos»—, que hacía tiempo se ocupaban con tenaz laboriosidad, acusada pericia y proverbial talento de estos menesteres en hospitales de gran prestigio. Entre ellos: Mercedes Tejero, Jefe Médico del Archivo de Historias Clínicas de la Fundación Jiménez Díaz, que nos orientó en todo, inscribiéndose en mi biografía en el mismo plano de afecto y devoción que guardo por la señorita Chamón, mi maestra de párvulos. Fuimos creciendo, pero Doña Mercedes se mantuvo siempre expectante y sin soltarnos de la mano, hasta que todos hemos visto complacidos cómo la constitución de los Servicios de Admisión y Documentación Clínica en la red hospitalaria pública, y también ó consecutivamente en los centros privados, es hoy una arraigada realidad cada vez más y mejor valorada a pesar de haber tropezado con opiniones escépticas y actitudes recelosas, a veces injustas, cuando no espurias e incluso mostrencas. En el mismo ámbito universitario, recíproca y paulatinamente se van incluyendo tales materias formando parte de los contenidos de asignaturas troncales y constituyendo asignaturas optativas y de libre configuración. En la Complutense

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de Madrid están presentes y son muy demandadas por los estudiantes en diversas licenciaturas y diplomaturas sanitarias y documentales, a consecuencia de lo cual el Rectorado, de acuerdo con Centros y Departamentos implicados, tiene en proyecto la creación de una Facultad de Documentación que integraría los estudios de la Escuela Universitaria de Biblioteconomía y Documentación con el segundo ciclo de la Licenciatura de Documentación impartida hasta ahora en la Facultad de Ciencias de la Información, y precisamente se propone un nuevo plan de estudios con la creación de una especialidad de Documentación Biosanitaria, con asignaturas que tratan desde la Codificación de Diagnósticos y Procedimientos, hasta la Documentación Clínica y Archivos de Historias Clínicas. En el marco de la Formación Profesional, desde la promulgación del decreto 543/95 (BOE, 5-6-1995), que puso en marcha la titulación de Técnico Superior de Documentación Sanitaria, el profesorado y alumnos de los centros se han visto con serias dificultades debidas a la dispersión y escasez de los oportunos recursos didácticos para alcanzar los objetivos oficialmente programados, que a duras penas, sinsabores y agobios han ido sorteando, pero que de algún modo habrán redundado en detrimento del adecuado rendimiento académico, además del coste en términos de descontento, disgusto e insatisfacción de personas e instituciones comprometidas en esta andadura pedagógica. Todo lo anterior queda dicho para justificar debidamente mi sincera y profunda convicción sobre la pertinencia del libro de la doctora Tejero. Manual, el cual se inscribe en la ininterrumpida contribución realizada en congresos y reuniones por las sociedades de documentación médica, la publicación de artículos en publicaciones periódicas y algún otro libro aparecido hasta la fecha —como el tan oportuno y bien trabajado bajo la dirección del doctor Orencio López (1997)—, que asientan los fundamentos para proseguir de forma ascendente en la necesaria consolidación de estas disciplinas, en la cual —dada mi condición universitaria— no puedo dejar de aludir y animar acerca del interés intrínseco que tiene la presentación de tesis doctorales, y extrínseco también, puesto que contar con un número significativo de profesionales del sector con el grado de Doctor es una credencial nada despreciable. En fin, no tiene sentido adentrarse en el ejercicio de la crítica, puesto que la entrañable amistad que siento y me dispensa la autora empaña la necesaria objetividad, pero sí debo añadir alguna consideración de otra naturaleza. Precisamente —pero no por casualidad—, en estos días he revisado algunos escritos de Don Carlos Jiménez Díaz, Maestro de Mercedes y en parte mío también. Mientras avanzaba en la lectura del Prefacio de su Tratado de la Práctica Médica (1959) pensaba que lo mejor sería copiarlo literalmente en su integridad; sin duda sería el mejor y más apropiado prólogo para el escrito de Mercedes. El problema es que con otros tantos textos de Don Carlos llegaba a idéntica conclusión. Entonces alargaría el prólogo más y más. Se beneficiaría el lector, pero quizá no lo consintiera

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el editor. Procuraré, pues, abreviar y quede aquí, que tal es el grado de identificación con las ideas del Maestro —estoy seguro que sin proponérselo consciente y reflexionadamente—, que no puede ser producto sólo del conocimiento obtenido de una de sus auténticas y genuinas lecciones magistrales, sino esencial pauta de conducta intelectual aprehendida por impregnación, y ahondada en la usanza vivenciada cotidianamente en lo que ha supuesto uno de los más vivificantes santuarios laicos de la medicina madrileña. He de concluir destacando varios aspectos íntimamente interrelacionados entre sí que aprecio en este libro. Primero, la atinada selección de sus contenidos. En lo sustantivo, se encuentra compendiado lo que es «básico, firme y necesario para la ulterior construcción individual». Una selección clara, «que no considera práctico lo que es trivial, sino lo que es necesario y útil, a la vez que estimulante para la formación», para el conocimiento instructivo de la materia tratada. En segundo lugar, se observa enseguida que todo lo escrito es fruto de la experiencia de muchos años en la dirección de un archivo de historias clínicas, contrastada también en su actividad docente. Se nota que es un producto vivo manado de lo vivido inmediata y prolongadamente, no de la inerte erudición que pudiera aportar el aparato bibliográfico consultado, que ni siquiera ha utilizado la autora. Tal vez si se hubiera regido por la bibliografía existente, el libro hubiera perdido su frescura. Sería otro, pero desde luego no el que demandábamos sus alumnos y amigos. Así, nos entrega el testimonio del «entusiasmo y vocación» de su trabajo en la Fundación Jiménez Díaz, ejercido con la necesaria devoción y el deseo «de ver claro y de ver más» que reclamaba Don Carlos, y «el espíritu abierto a recoger las enseñanzas de la realidad y de la crítica discusión e intercambio con sus discípulos», que tanto para Don Carlos como para cualquier otro que de una u otra forma nos dedicamos a este menesteroso pero fascinante oficio de la enseñanza constituyen nuestros mejores maestros. Todavía resta apuntar una tercera cualidad: El estilo directo, positivo y explícito de su redacción. El libro está elaborado en todas sus fases, desde su planteamiento, redacción y entrega a la imprenta, con «sinceridad, naturalidad y sencillez», expresión fidedigna de la exquisita personalidad de la autora. Plasma el talante y proceder que caracterizan sus clases, con idéntica espontaneidad que —ponderada, elegante y cordialmente— mantiene en la conversación informal en un pasillo o tomando un café, y en cualquier otra manifestación relacional con los demás. Manifiesta, sin más, su peculiar y cabal saber ser y estar. Don Carlos escribía que el hombre en su acción procede en gran medida partiendo de esquemas, los cuales no pueden ser prefabricados. Se puede vivir en una casa prefabricada, pero no tener un hogar que no sea resultado de nuestro modo de ser y de vivir, de nuestras preferencias, ilusiones, aficiones y reacciones. Los esquemas —decía el Maestro— son el resultado congruente de sus conocimientos, y sus sentimientos, de su total personalidad, elaborados subconscientemente mientras vive, haciéndoles vivir, al tiempo que se vive de ellos. Pero, los

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esquemas ajenos se pierden o no sirven del todo a la individualidad de cada uno. En consecuencia, podemos concluir que este es «un libro elemental, no sólo un resumen informativo y normativo, tampoco un mero repertorio de datos esquemáticos», sino que contiene elementos sobre los que aprender, integrar y construir los fundamentos para una formación ulterior progresiva. Motivos sobrados, pues, para felicitar a la doctora Tejero por su obra, a la vez que hemos de felicitarnos todos los que nos hallamos comprometidos con el área de conocimientos y la actividad profesional de la Documentación y Archivos de Historias Clínicas. Pedro Navarro Utrilla Profesor Titular de Historia de la Medicina. Director del Proyecto DOSIS 2000. Universidad Complutense. Madrid.

INTRODUCCIÓN

El propósito de este libro es dirigirse fundamentalmente a todos aquellos que orientan su futuro hacia la Documentación Clínica, pero también a aquellos profesionales asistenciales que tengan cierto interés en conocer de cerca cómo funciona un Servicio de Documentación Clínica, sus posibilidades, sus problemas y sus expectativas. Existen publicaciones que de forma más extensa inciden en las materias de este libro de manera exhaustiva, pero en este manual he procurado que la exposición de los temas sea clara, sencilla y tan ordenada como fuera posible, teniendo en cuenta que para el lector al que va dirigido es su primera toma de contacto con la Historia Clínica y el Archivo. He decidido evitar los lenguajes graves y solemnes que pueden pretender dar una mayor riqueza expresiva y que suelen llevar a una lectura quizás farragosa, porque creo que lo didáctico debe ser lógico, claro y preciso. Mi único fundamento de autor es la experiencia de veinticinco años dirigiendo como Jefe Médico el Servicio de Documentación Clínica y Archivo de la Fundación Jiménez Díaz, Clínica de Nuestra Señora de la Concepción, de Madrid. Estos años de práctica me han llevado a conocer los problemas que se plantean día a día, cómo mejorar y racionalizar el trabajo y qué ideas se pueden aplicar a la realidad de la asistencia hospitalaria. Pero tengo que decir que mi auténtica justificación para escribir este libro es el impulso y aliento que he recibido por parte de los alumnos de los cursos de Master en Documentación y Sistemas de Información Sanitaria, Proyecto DOSIS2000, y de su director, el profesor Pedro Navarro, que me animaron a volcar mis clases de la Universidad Complutense en un libro que sirviera de base para futuros alumnos.

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Mi deseo es que esta expectativa se cumpla y que el lector encuentre en este libro un manual para conocer los conceptos que he podido conformar en estos años de experiencia y reflexionar sobre las posibilidades que el futuro plantea en este mundo de la historia clínica.

PRIMERA PARTE

Documentación clínica

INTRODUCCIÓN

La historia clínica es el documento que contiene toda la información de utilidad clínica sobre el estado de salud o enfermedad de la población atendida en el área de salud. Partiendo de este concepto moderno de lo que es la historia clínica, podríamos hacer un repaso histórico de lo que ha constituido la recogida del conocimiento médico sobre el paciente a lo largo de la evolución humana. Sin embargo, para no ser exhaustivos, podremos simplemente mencionar y dar por conocidos, desde las tablillas de arcilla de Sumeria, los papiros egipcios, el periodo griego, los concilia medievales y la Observatio del Renacimiento. Llegaríamos luego al Empirismo Clínico y los conceptos de los siglos XVIII, XIX y XX, hasta llegar a la actualidad. Todo ello está magistralmente estudiado por D. Pedro Laín Entralgo y lógicamente conocido por el lector de este libro, por lo tanto no entraremos en consideraciones puntuales. Baste recordar que con el tiempo esta documentación clínica fue dejando de ser un documento debido solamente al trabajo y estudio personalizado de un sólo médico y ha pasado a ser en los hospitales actuales un producto de todo un equipo asistencial, de la labor de los servicios centrales y de los servicios administrativos y cuyo tratamiento posterior genera extraordinaria cantidad de datos y en cuya elaboración intervienen profesionales y expertos, no sólo con finalidades médicas, sino también con miras empresariales y económicas. Sin embargo, si hiciéramos un estudio sobre la historia clínica que existe actualmente en la mayoría de los hospitales, los resultados llevarían al desaliento a un estudioso perfeccionista. Realmente la historia clínica resulta ser «una colección desestructurada de documentos en soporte de papel, contenida en una carpeta, a la que sólo aspiramos a almacenar y encontrar cuando sea solicitada». «El médico a

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menudo no utiliza la hoja de historia clínica normalizada, sino que escribe sobre hojas en blanco, en las que vuelca a veces información importante. El acceso a la historia clínica no está restringido, sino que las historias clínica son accesibles tanto a personal médico como sanitario, incluso a personal administrativo. Hay hospitales en que las historias clínicas se mantienen todavía en miniarchivos departamentales, sin que sean accesibles para el resto del hospital, almacenadas en archivadores y estanterías y en ocasiones en el suelo». (J. Canosa). Es cierto que muchos de estos defectos son heredados de tiempos en que los hospitales no daban a la historia clínica la importancia que tenía, pero también es cierto que la presión asistencial que existe hoy en día en los hospitales lleva a los profesionales a jerarquizar su tiempo, dando más importancia a la asistencia médica que a la documentación que genera, y el personal de secretaría asistencial reparte su tiempo de trabajo sin criterios establecidos para sus funciones. Afortunadamente cada vez hay más profesionales documentalistas dedicados, tanto a conocer mejor todo lo relacionado con la historia clínica, como a intentar su optimización, su control y la mejora de sus aplicaciones. Los avances tecnológicos nos van a ayudar a modernizar la historia clínica y estamos seguros de que los profesionales futuros no van a perder la oportunidad que se les brinda. Debo puntualizar que en este libro no enfocamos la historia clínica desde el punto de vista intrínseco de su creación y de su elaboración como práctica intelectual médica. De su atenta anamnesis, de sus cuidadosos interrogatorios al enfermo, de esa observación y raciocinio durante el proceso ya han escrito inmejorablemente grandes médicos, grandes figuras y nos han enseñado cómo la historia clínica es la esencia misma del acto médico. Sin embargo, la historia clínica tiene otro aspecto: documental, funcional, de cumplimiento, de uso, que es del que vamos a tratar en este libro y que es el aspecto que interesa y ocupa al DOCUMENTALISTA.

1 ✦ Tipos de historia clínica ✦ Definición y obligatoriedad ✦ Funciones de la historia clínica ✦ Requisitos de la historia clínica.

TIPOS DE HISTORIA CLÍNICA 1.

Historia clínica hospitalaria tradicional

Es la historia clínica que todos conocemos y que figura como modelo tradicional en la mayoría de los hospitales. La información se estructura en los siguientes apartados: a) Anamnesis y exploración clínica. b) Juicio clínico previo (o impresión diagnóstica). c) Evolución clínica. d) Pruebas complementarias y procedimientos diagnósticos. e) Procedimientos terapéúticos. f) Juicio diagnóstico. Todos los datos llevan un ordenamiento cronológico.

2.

Historia Clínica de Urgencias

En algunos hospitales se la denomina así, pero es mejor la denominación de «Parte de Asistencia de Urgencias», ya que en realidad no constituye una auténtica historia clínica. Es el documento donde queda reflejada la asistencia prestada al paciente en Urgencias y los resultados de las pruebas realizadas.

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3.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Historia clínica orientada por problemas. HCOP

Propuesta por WEED L. L. en 1969, recoge la información en una lista de problemas. a) Datos iniciales: Anamnesis, exploración clínica y exploraciones complementarias. b) Lista de problemas: Inventario de los problemas (síntomas, síndromes, diagnósticos previos) que se recogen a partir de los datos iniciales y que llevan un número de orden. c) Plan inicial: Descripción de diagnósticos y tratamiento para cada uno de los problemas. d) Evolución: Hoja de evolución de síntomas o problemas, sus diagnósticos finales y tratamiento. Esta historia clínica implica, según sus defensores, mayor rigor en la recogida de datos, con mayor atención hacia el enfermo, y su estructura permite una rápida consulta, pero en realidad esta historia clínica exige una esforzada elaboración, lo que significa un gasto de tiempo para estructurarla. De ahí su escasa utilización en los hospitales.

4.

Historia clínica en Atención Primaria

Es un tipo de historia clínica necesariamente diferente de la historia clínica hospitalaria, más simple lógicamente por sus problemas de menor relevancia que los problemas de los pacientes que llegan a un hospital, pero que está justificando últimamente el gran interés que tiene para un seguimiento personal y familiar. En muchos casos esta historia clínica sigue la orientación de la HCOP. Sin embargo, estos tres últimos tipos de historia clínica expuestos no entran dentro de nuestra reflexión en este libro, ya que es la HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA TRADICIONAL a la que nos hemos dedicado y de la que vamos a tratar.

5.

Historia clínica informatizada

La informatización de la historia clínica ha sido concebida con la finalidad de hacer desaparecer de los hospitales la cultura del papel, es decir, para evitar por una parte las historias clínicas voluminosas, debidas a sucesivos ingresos y revisiones, y que terminan siendo farragosas, complicadas de revisar, generalmente desordenadas y muchas veces confusas, y por otra parte, también para evitar estos

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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Archivos colosales que existen ya en la mayoría de los hospitales y cuyo crecimiento en progresión continua invade metros cúbicos hospitalarios, alternativamente asignables a otros fines. En su defensa podríamos enarbolar la teoría economicista de evitar el gasto considerable en papel de la historia tradicional, evitar personal dedicado a la búsqueda, control y préstamo de la historia, o bien evitar el gasto originado por contratos con Archivos Externos. Pero no nos engañemos, el tema económico no es una buena defensa de la historia clínica informatizada. En cambio sí lo es la facilidad que proporciona para el acceso a cualquier historia clínica, para su consulta y la posibilidad de actualización en tiempo real. Sin embargo, este tema de la historia clínica informatizada lo trataremos más ampliamente en el Capítulo 15 de «Historia Clínica Informatizada», en la Tercera Parte de este libro. 6.

Historia clínica sociosanitaria

Es un elemento común para la comunicación entre el ámbito sanitario y el de los cuidados sociales. Esto es lo que aspira lograr el Ministerio de Sanidad con el sistema RAI (Residente Assesment Instrument), una suerte de historia clínica sociosanitaria especialmente útil para el seguimiento de pacientes de larga estancia, en convalecencia, con problemas de salud mental o en atención domiciliaria (DM 20.2.01). DEFINICIÓN Y OBLIGATORIEDAD Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.V, Art.14, punto 1: «La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro». Cap. I, Art. 3: «Es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». Es una relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

En realidad es el eje central de la información asistencial. La obligatoriedad de la HC queda reflejada en la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de 19 86, en su Artículo 10, punto 11, en el que literalmente se especifica que «los usuarios del Sistema Sanitario Público tienen derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada, recibirá su Informe de Alta». Estarán excluidos de la obligatoriedad: a) Los casos de recién nacidos no patológicos. b) Los casos de realización de exploraciones solicitadas desde otros centros hospitalarios. c) Los pacientes de Urgencias absolutas, es decir, que no requieren en ese momento continuar su estancia en el hospital. (Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica 1989). Hay que recordar que en el caso de las Urgencias, la documentación producida en dicha asistencia le es entregada al propio paciente, acompañando al propio Informe o Parte de Asistencia. Sin embargo, el propio servicio de Urgencias conservará la copia del Informe de Urgencias, por ejemplo durante 5 años, para dar margen a las necesidades burocráticas de los pacientes, y después puede procederse a su destrucción.

FUNCIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA La atención hospitalaria del paciente en un centro asistencial da lugar a la recogida de una información que es necesario conservar, ya que su utilidad cubre varios aspectos: a) Puramente asistencial, para el seguimiento del estudio médico del paciente. b) Como garantía de la calidad asistencial, como registro de la auténtica actividad de producción sanitaria. c) Para la investigación clínica y epidemiológica. d) Para la docencia. e) Para el Servicio Jurídico Legal. f) Para proporcionar series estadísticas sobre morbilidad y mortalidad hospitalaria. g) Para planificación y gestión de recursos asistenciales, como producto hospitalario.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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h) Para controles operativos externos e internos: inspección de la S.S., auditorias, etc. i) Como fondo histórico-documental. La obviedad de estos aspectos hace que no sea necesaria una exposición más prolija.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica debe ser: ÚNICA INTEGRADA Y ACUMULATIVA Respecto a ÚNICA, lo establece la Ley General de Sanidad del 25 de Abril de 1986, Artículo 61, que dice: «En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de «Historia Clínica Sanitaria Única» para cada uno deberá mantenerse al menos dentro de los límites de cada Institución Asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y tratamiento del enfermo, así como a efectos de Inspección Médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la Historia Clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes». De forma que la historia clínica deberá ser: ÚNICA por paciente para todo el hospital, sin permitir que existan varias historias de un mismo enfermo. INTEGRADA, porque debe integrar toda la documentación generada en el proceso asistencial. ACUMULATIVA, porque debe acumular todos los episodios generados por el paciente a lo largo de sus sucesivas asistencias hospitalarias. (Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica. 1989).

2 ✦ Creación de la historia clínica. CMBD. Número de HC ✦ CMBD. Conjunto mínimo básico de datos ✦ Tipos de clasificación numérica de la historia clínica ✦ Constitución de la historia clínica.

CREACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. CMBD. NÚMERO DE HC El origen de la historia clínica se encuentra en el Servicio de Admisión, en el inicio mismo del acceso del paciente al hospital, donde el enfermo está lógicamente obligado a facilitar datos sobre su identidad como individuo social. Estos datos que llamaremos datos de filiación o datos administrativos, serán recogidos en un fichero llamado «Fichero Maestro de Pacientes». Asimismo, Admisión adjudicará al paciente un número de HC, que será Ünico por enfermo y que se mantendrá a lo largo de todas sus asistencias al hospital, ya sean episodios de atención ambulatoria o en régimen de ingresado. Este número de HC no se podrá asignar a ningún otro paciente en ninguna circunstancia. Los casos en que existe exención de asignación de número de HC son los mismos casos que tratamos anteriormente en la exclusión de obligatoriedad para historia clínica: a) Los recién nacidos no patológicos. b) Los pacientes que acuden a realizar exploraciones solicitadas por facultativos ajenos al hospital. c) Los pacientes asistidos en Urgencias, que no requieren una continuidad en su tratamiento. (Manual del INSALUD sobre Admisión y Documentación Clínica. 1989). Este número de HC sólo podrá ser modificado por el Servicio de Documentación Clínica y Archivo y lo hará solamente en casos de errores o duplicaciones.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

En algunos hospitales, según el criterio del INSALUD esta asignación de número de HC corresponderá al propio Archivo, ya que el INSALUD considera como único servicio el llamado S.A.D.C., «Servicio de Admisión y Documentación Clínica».

CMBD. CONJUNTO MÍNIMO BÁSICO DE DATOS Es un conjunto mínimo de datos del alta hospitalaria establecido con la recomendación de la Comisión de las Comunidades Europeas sobre Datos Mínimos Básicos Europeos (Commissión of the European Communities sobre European Minimum Basic Data). Lo constituyen los datos de filiación del paciente que ha recogido Admisión en su Fichero Maestro de Pacientes y que se complementan con los datos clínicos aportados por la codificación del proceso asistencial al alta hospitalaria. Según acuerdo del Consejo Interterritorial de Salud y diversas Comunidades Autónomas, está establecida la obligatoriedad de tener instaurado el CMBD para cada ingreso o alta de pacientes en los hospitales. En este fichero se recogerán todas las altas del hospital, estén o no codificadas. La estructura de la base de datos con los campos de cumplimentación obligatoria es la siguiente, según la Dirección General de Organización y Planificación Sanitaria. Subdirección General de Planificación e Información Sanitaria. (5.5.98) y según acuerdo del Consejo Interterritorial y diversas Comunidades Autónomas: Se remiten a dos ficheros diferenciados: Fichero de Altas. Fichero de Cirugía Mayor Ambulatoria. FICHERO DE ALTAS HISTORIA: Número de la historia clínica del paciente. El paciente se identificará única y exclusivamente por el número de historia clínica, lo que exige la utilización de un número de historia único por paciente en cada hospital. En caso de que el número de historia tenga menos de 8 caracteres, se justificará a la izquierda, dejando las restantes posiciones a la derecha en blanco. FECNAC

Fecha de nacimiento.

SEXO

1. Hombre. 2. Mujer.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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3. Indeterminado, incluye todo lo que esté identificado como 1 o 2, tanto los estado intersexo como la falta de información. RESIDE

Domicilio del paciente. Código postal del domicilio del paciente. Se define la residencia habitual como el lugar donde reside la mayor parte del año, y si ese criterio no fuera suficiente, el lugar donde estuviera censado. Si se desconoce, se cumplimentarán al menos las dos primeras cifras correspondientes a la provincia (Instituto Nacional de Estadística), seguidas de tres ceros. En el caso de residentes en países extranjeros se anotará 54 seguido de las tres cifras del código ISO (International Standardizacion Organization) del país.

REGFIN

Financiador:

Se distinguen las siguientes posibilidades: 1. Financiación pública (Prestaciones sanitarias cuyo importe no procede reclamarlo a un tercero obligado al pago). 2. Organismo o entidades responsables del pago adscritos a la Administración Central, Autonómica o Territorial (Incluye la asistencia sanitaria prestada a los asegurados o beneficiarios pertenecientes a la Mutualidad General de Funcionarios Civiles del Estado, Mutualidad General Judicial, Instituto Social de la Fuerzas Armadas, etc., que no tengan concertada asistencia sanitaria con el INSALUD). 3. Empresas colaboradoras (Asistencia prestada a asegurados o beneficiarios en los supuestos de empresas autorizadas para colaborar voluntariamente en la gestión del Régimen General de la Seguridad Social, en aquellas prestaciones cuya atención corresponda a la empresa colaboradora conforme al concierto o convenio subscrito. Se incluirán en este mismo código aquellos pensionistas de Empresas Colaboradoras que aún mantienen en vigor los conciertos suscritos en su día para la asistencia sanitaria a este colectivo). 4. Mutuas de accidentes de trabajo (Incluye la asistencia sanitaria prestada en los supuestos de accidentes de trabajo o enfermedades profesionales, cuando esta esté concertada con una Mutua). 5. Entidades de seguro de accidentes de tráfico (Se incluyen los pacientes cuyo ingreso se produzca como consecuencia de un accidente de tráfico, independientemente de que el paciente sea o no beneficiario del sistema de S.S.).

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

6. Varios y particulares (Incluye los usuarios, asegurados o no, que reciben asistencia de cuyo pago es responsable un tercero. Se incluirán en este apartado todos los particulares y los pacientes que tienen financiada su estancia en el Hospital por una entidad aseguradora libre u obligatoria no contemplada en los apartados anteriores. También se incluirán los extranjeros privados que no tengan cubierta su asistencia por convenio internacional). Incluye: — Entidades privadas, Sociedades de Seguro Libre, etc. — Seguros obligatorios, excluidos el del vehículo de motor (escolar, deportistas federados y profesionales, de viajeros, de caza, taurinos no profesionales, festivos...). — Convenios o conciertos con otros organismos o entidades, en los términos del convenio o concierto que no estén incluidos en otros apartados. — Agresiones, responsabilidad de terceros por las lesiones o enfermedad causadas a la persona asistida. — Usuarios que no tengan reconocido el derecho a la asistencia sanitaria. 7. Convenios internacionales (Asistencia sanitaria prestada a extranjeros durante su estancia en España, incluida en los convenios para países comunitarios y en convenios bilaterales). 8. Instituciones penitenciarias (asistencia prestada a los internos de los Centros Penitenciarios). FECING TIPING

Fecha de ingreso Circunstancias del ingreso:

1. Urgente (incluye el parto no programado, el recién nacido patológico, el procedente de Cirugía Mayor Ambulatoria y el judicial). Se realiza con una orden de ingreso urgente. 2. Programado (se considera ingreso programado el concertado con fecha anterior al mismo, cualquiera que sea la procedencia del enfermo, como consultas externas, hospitalización previa en el mismo hospital o en otro, etc, y al margen de si proceden de lista de espera o de un servicio sin demora de ingreso). Se realiza con orden de ingreso programada. SERVIC Servicio que da el alta al paciente. Los códigos de los servicios constan en las admisiones hospitalarias. En caso de alta voluntaria, defunciones o fugas, figurará el último servicio donde el paciente estuvo ingresado. FECALT

Fecha del alta.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

TIPALT

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Circunstancias del alta:

1.

Al domicilio.

2.

Traslado a otro hospital.

3. Alta voluntaria (cuando el alta se produce a instancias del propio paciente o cuando el paciente abandona el centro donde estaba ingresado sin que exista indicación médica o sin conocimiento del hospital). 4.

Exitus.

5. Traslado a centro sociosanitario (se considera centro sociosanitario aquel centro que sustituye al propio domicilio y que se destina a acoger a personas de más de 60 años o a aquellos colectivos de edad inferior que presentan falta de recursos sociales, problemas sanitarios no agudos pero con un grado de patología que requiere tratamiento preventivo o de rehabilitación permanente, así como control médico o farmacéutico continuo, sea o no del INSALUD). FECINT Fecha de la intervención. Sólo debe cumplimentarse en el caso de que al paciente se le haya practicado una intervención quirúrgica o cualquier procedimiento realizado en quirófano. En caso de haberse realizado más de una, se registrará la fecha de la primera de ellas. C1

Diagnóstico principal, codificado según la tercera edición de CIE-9-MC: La afección que después del estudio necesario se establece que fue la causa de ingreso en el hospital de acuerdo con el criterio del Servicio Clínico o Facultativo que atendió al paciente, aunque durante su estancia hayan aparecido complicaciones importantes e incluso otras afecciones independientes. Estas se consignarán en los campos siguientes (C2 a C13).

C2-13

Otros diagnósticos (según la tercera edición de la CIE-9-MC): Aquéllos que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, que influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado. Deben excluirse los diagnósticos relacionados con un episodio anterior y que no tienen que ver con el que ha ocasionado el actual ingreso.

P1-13, T1-8 Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos y otros procedimientos. Son procedimientos quirúrgicos realizados en quirófano. Los procedimientos obstétricos pueden realizarse en quirófano (cesáreas) o en salas de partos, en este último caso no se trataría de un procedimiento quirúrgico.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Otros procedimientos son aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente. Se codificarán con la tercera edición de la CIE-9-MC. HOSPITAL Código que figura en el Catálogo Nacional de Hospitales. CIAS_PRO Se cumplimentará con los 6 primeros dígitos del Código de Identificación de Asistencia Sanitaria (CIAS) del médico de cabecera del paciente (recogido en el reverso de la tarjeta sanitaria y compuesto por 10 dígitos más una letra). Los dos primeros corresponden a la Comunidad Autónoma, los dos siguientes al Sector Sanitario y los dos últimos a la Zona Básica de Salud a la que está adscrito el paciente. Se cumplimentará en todos los casos, incluso si el paciente proviene del Area de Salud asignada al hospital. Cuando no se disponga del número CIAS, se cumplimentarán al menos los dos primeros dígitos, y si se conoce el Sector Sanitario al que pertenece el paciente, los dos siguientes, en ambos casos seguidos de ceros hasta completar los seis dígitos. FICHERO DE CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA En este fichero se recogerán todos los procedimientos de Cirugía Mayor Ambulatoria. Se denomina Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA) a las intervenciones quirúrgicas, realizadas con cualquier tipo de anestesia, que requieren cuidados postoperatorios específicos pero poco intensivos y de corta duración, por lo que se realizan sin ingreso hospitalario y el paciente abandona el hospital pocas horas después del procedimiento. Los campos de este fichero serán idénticos a los del fichero de altas, a excepción de los siguientes, que no proceden en el caso de la CMA: FECING, TIPING, FECALT y TIPALT. Comprenderá, por lo tanto, los siguientes: HISTORIA; FECNAC; SEXO; RESIDE; REGFIN; SERVIC; FECINT; Campos C, P y T; HOSPITAL; CIAS_PRO. Este CMBD es el núcleo esencial del sistema de información hospitalaria y es imprescindible para todo el trabajo hospitalario. De la calidad del CMBD se deriva el impacto en la complejidad y en la financiación del hospital. Además de los datos obligatorios del CMBD, Admisión deberá recoger e incluir en el Fichero Maestro de Pacientes algunos puntos que complementarán la filiación:

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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Número de D.N.I. o Pasaporte. Nacionalidad. Teléfono. Número de la Seguridad Social. Lugar de nacimiento (provincia). Número de habitación o cama, si procede. Médico responsable del paciente. Estos datos resultarán muy convenientes al hospital a la hora de resolver problemas de identidad del paciente, avisos para Listas de Espera y avisos al enfermo para cambios de citación. Ya hemos visto que Admisión deberá incluir en el Fichero Maestro de Pacientes el departamento específico que va a atender al enfermo como ingreso, pero también deberá hacerlo como consulta ambulante. Una vez introducidos todos los datos del CMBD, Admisión podrá emitir etiquetas adhesivas por ordenador, en número suficiente y previamente establecido, que luego identificarán toda la historia clínica: sobre, carpetas y documentos. En estas etiquetas figurarán mínimamente: Apellidos y nombre del paciente. Dirección. Fecha de nacimiento. Sexo. Número de historia clínica. Departamento asistencial al que va destinado el paciente. Fecha de consulta ambulante o de ingreso en su caso. Estos dos últimos datos de las etiquetas serán muy útiles a la hora de querer localizar en la historia clínica la carpeta de una determinada asistencia, dentro de una historia clínica posiblemente engrosada por asistencias múltiples. Admisión emitirá nuevas etiquetas identificatorias en cada nuevo paso del paciente por el hospital. La fecha será la del nuevo episodio. El departamento será el mismo, si se trata de revisión, o distinto departamento, si el paciente va dirigido esta vez a otro servicio diferente.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

TIPOS DE CLASIFICACIÓN NUMÉRICA DE LA HISTORIA CLÍNICA Cada hospital podrá elegir uno de estos tipos de clasificación numérica, atendiendo a su disponibilidad de espacio y a la cualificación del personal de que disponga. a) Numérico secuencial. b) Alfanumérico. c) Por dígito terminal. a) Numérico secuencial. Cada paciente en su primer paso por el hospital, por el servicio de Admisión, recibe un número consecutivo, que no variará a lo largo de las sucesivas asistencias. Ventajas: Es un método seguro y simple, de fácil lectura, ordenación y búsqueda por personal no cualificado. Inconvenientes: La búsqueda de la historia clínica resulta imposible si no se conoce el número de la historia clínica. b) Alfanumérico. Por fecha de nacimiento. El número constará de 6 dígitos, AAMMDD, (dos dígitos para el año, dos dígitos para el mes, dos dígitos para el día) más las iniciales del primer y segundo apellido. Ventajas: Los datos figuran en la cartilla del asegurado. Inconvenientes: Numeración excesivamente larga. Enfermos con la misma fecha de nacimiento. Complicaciones con el paso al año 2000. c) Por dígito terminal. Los dígitos se leen de derecha a izquierda, dividiendo sus dígitos en dos o tres grupos. La historia clínica se archiva teniendo en cuenta primeramente el último grupo de dígitos, luego el grupo siguiente, etc. Ejemplo: La historia clínica 40 13 25 quedará ordenada entre la 40 03 25 y la 40 23 25. Ventajas: Ahorro de tiempo en búsqueda. Mejor reparto de las historias clínicas en las estanterías.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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Inconvenientes: Se necesita contar con espacio suficiente para distribución de todos los dígitos. En caso de saturación del Archivo es muy laboriosa la selección para ampliar el Archivo. El archivado es más lento que utilizando el sistema«numérico secuencial».

CONSTITUCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA La historia clínica la constituyen los documentos, progresivamente más numerosos y complejos que componen los episodios hospitalarios de un paciente y que deben estar siempre dispuestos para su consulta. Deberemos distinguir entre:

1.

1.

Contenido físico.

2.

Contenido asistencial.

Contenido físico La historia clínica está físicamente constituida por: a) Un sobre de cartón o de un papel suficientemente resistente y preferentemente con trama de nylon, con fuelle, de un tamaño aproximado de 45 × 37 cm, con pequeñas variaciones en cada hospital, de forma que pueda contener las carpetas de la HC y las Rxs. Existen también en el mercado sobres de polietileno, reciclables, antihumedad e irrompibles. Cuando el volumen de la documentación de un paciente sobrepase la capacidad del sobre de la HC, se generarán dos o más sobres, que serán definidos en su exterior como «segundo sobre» o «tercer sobre», y también se hará figurar el número de sobres de que consta dicha HC. b) Una o varias carpetas en cartulina, de tamaño ligeramente mayor de DIN A4, que contendrán los documentos de la HC en DIN A4, tanto de asistencia ambulatoria como de episodios de ingresos hospitalarios. En estas carpetas se incluirán también las exploraciones en papel continuo, los registros gráficos, fotografías e imágenes realizadas. c) Las radiografías existentes, dentro de sus propios sobres de Radiología.

Dentro del sobre de la HC no estarán incluidas las películas de cateterismos, los registros encefalográficos o los videos. Todo este material será archivado en otras estanterías, propias del servicio que lo produce, en un local adjunto al local de almacenaje de las historias clínicas del archivo.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Existen dos motivos para su exclusión del sobre de la historia clínica: su incidencia en el engrosamiento del sobre, que dificulta su manejo, y su utilización realmente limitada en la práctica diaria. Hemos de considerar, muy a mi pesar, que últimamente existe una corriente en algunos hospitales de que coexistan por separado un sobre con las carpetas de documentos de la HC y por otro lado otro sobre conteniendo las radiografías. Naturalmente se archivan separadamente en bloques diferentes de estanterías o compactos, en sobres normalizados, pero de medidas diferentes. De hecho, algunos hospitales, en los cuales la HC estaba ya constituida por un único sobre de HC, integrando documentación y radiografías, están procediendo a su separación. De forma que en este sistema se puede entregar únicamente la documentación al departamento asistencial y se retienen las radiografías, que sólo se prestan si el médico las reclama. En esta práctica se están dando casos en que, prestada la documentación a un servicio, luego se prestan únicamente las radiografías a otro servicio que solicita la HC posteriormente. No puedo encontrar ventajas a este fraccionamiento de la HC, como no sea encontrar separada la documentación a la hora de que el hospital decida la digitalización del papel y no la digitalización de las placas radiográficas. Pero sí puedo aducir en su contra que la búsqueda y archivado de la HC implicará una doble búsqueda y un doble archivado, además de un más complejo control de préstamos. Esta práctica llevará a una pérdida de tiempo que, por irracional, llevará a un aumento de costes, que es siempre a lo que conduce la pérdida de tiempo. Sin embargo, no he querido dejar de presentar aquí esta tendencia para conocimiento del lector.

2.

Contenido asistencial

«Deberá contener la información asistencial generada durante la atención al paciente en todas y cada una de sus visitas a un determinado centro asistencial o área sanitaria. — Los datos deben permitir su consulta integrada de tal manera que por medio de una búsqueda única puedan recuperarse todos los datos de la HC de un mismo paciente, y ello con independencia de su origen en el tiempo o de la unidad donde se recogieron. — Los datos deben permitir igualmente su consulta coherente y ordenada, para lo cual todas las anotaciones que en ella se realicen deberán contener

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la fecha, la identificación de la persona que la realiza y la unidad del centro sanitario a la que pertenece. — Los datos deben permitir igualmente su consulta selectiva y diferenciada por episodios asistenciales que constituyen bloques homogéneos de información que contienen la totalidad de los datos que se han generado en una fracción determinada de tiempo, como consecuencia de un determinado modo de asistencia sanitaria y bajo una modalidad asistencial concreta: hospitalización, consulta ambulatoria, urgencias, hospital de día u otras que pudieran establecerse». (Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica. Documento final del 26 de Noviembre 1997). — Deberá ser inteligible, es decir que esté escrita en letra legible, con frases concisas y comprensibles y sin abreviaturas y, si se hace uso de ellas, han de ser internacionalmente aceptadas. (COMB, 1994) — Deberá ser respetuosa, sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, para otros colegas o para la institución o sus directores. (COMB 1994). — Deberá ser veraz. El Código Penal de 1995 contempla esta conducta delictiva en el Título XVIII, Capítulo II « De las falsedades documentales», pudiendo incurrir en un delito de falsedad de documentos. Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15 Punto 1: «La historia clínica incorporará la información que se considere transcendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente». Punto 2: «La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias i) El consentimiento informado.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), l), o) y p) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga». Punto 4: «La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial, como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial».

3 ✦ Normativa de la historia clínica.

NORMATIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA En realidad constituye la «Normativa de la Historia Clínica» que el INSALUD recomienda que exista en todos los hospitales. Está constituida por:

1.

1.

Identificación de la historia clínica.

2.

Documentos de la historia clínica.

3.

Especificación y ordenamiento de los documentos.

4.

Informe de Alta.

5.

Aspectos legales. Acceso a la historia clínica. Prestatarios.

Identificación de la historia clínica

En el sobre de la historia clínica deberá figurar impresa la identificación del hospital. Este sobre llevará una etiqueta adhesiva identificatoria, de las emitidas por Admisión, con la identificación del paciente y de la unidad asistencial. En el ángulo inferior izquierdo del sobre figurará el número de HC bien visible (macrodígitos), bien en código de barras o bien en código de claves de colores. (Figuras 3.1, 3.2, y 3.3). La utilización de códigos de color permite reducir al mínimo la tasa de errores de archivado y facilita la búsqueda visual. Los macrodígitos agilizan la recupe-

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Figura 3.1. Fuente: Habilclass, 1700

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

Figura 3.2.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Figura 3.3. Fuente: Servicio móvil

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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ración física de la HC y la clasificación para su archivado. El código de barras acelera de forma notable el registro de movimientos, aumenta su seguridad y facilita la detección de errores de manipulación. Los códigos de color o escalas colorimétricas consisten en una banda vertical en el lado lateral izquierdo del sobre de la HC, en la que figurarán los colores correspondientes a los dígitos, en su orden y en sentido vertical. Se adjudicará un color diferente a los dígitos del 0 al 9. En las estanterías se visualizarán bandas de un mismo color, a excepción del último dígito, que variará de color del 0 al 9. Si en las bandas unicolores se detecta una HC de diferente color, responderá inequívocamente a un error de archivado. En el caso de utilizar dígito terminal, las variaciones de color se encontraran en los dígitos variables centrales. Esta identificación del sobre de la HC (macrodígitos, códigos de color o códigos de barras) será a su vez la identificación de que dicha HC ha pasado alguna vez por el archivo. Si carece de ella, significará para el archivo que es una HC nueva. Un buen método de identificación es utilizar códigos de color y además etiquetas identificatorias que existen comercialmente y que incluyen: códigos de barras, macrodígitos y apellidos y nombre del paciente. Naturalmente se colocarán en el ángulo inferior izquierdo del sobre de la historia clínica, para facilitar el archivado y la búsqueda de la historia clínica. La carpeta y los documentos de la HC irán debidamente identificados con las etiquetas adhesivas identificatorias, emitidas por Admisión, y así mismo los sobres que contienen las radiografías. En algunos hospitales los documentos de la HC llevan ya impresos, informatizados, los datos identificadores del paciente.

2.

Documentos de la historia clínica

Los documentos deberán ser normalizados en su estructura física y lógica y diseñados de forma que resulten de fácil cumplimentación y uso. Esto es lo que llamamos «Historia Clínica Normalizada», es decir, regularizada, tipificada o ajustada a un tipo, modelo o norma. «La estructura empleada ha de ser perfectamente legible y debe utilizarse la terminología normalizada en la práctica profesional, evitándose el empleo de abreviaturas, enmiendas, tachaduras y anotaciones marginales» (Normativa del INSALUD, 1989). Es cierto que la historia clínica debe ser normalizada, pero no debemos caer en una normalización excesivamente rígida, ya que los documentos clínicos lógica-

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

mente deben ir evolucionando y deben permitir modificaciones que irán siendo marcadas por la experiencia de su uso y por el desarrollo de la asistencia.

3. Especificación y ordenamiento de los documentos de la historia clínica 01. Hoja de autorización del Ingreso (cumplimentada por el paciente o su responsable legal). 02.

Hoja de filiación (cumplimentada informáticamente por Admisión).

03.

Hoja de Urgencias (si existe paso previo por Urgencias).

04.

Hoja de anamnesis.

05.

Hoja de exploración física.

06. Hojas de evolución (con anotaciones de periodicidad diaria, pero sin incluir comentarios subjetivos, a posibles efectos judiciales posteriores). 07.

Hoja de exploraciones solicitadas.

08.

Hoja de órdenes médicas.

09.

Hojas de registros de enfermería. Hoja de valoración del paciente al ingreso. Hoja de planificación y ejecución de cuidados. Hoja de constantes. Hoja de balance hídrico. Hoja de reanimación. Hoja de incidencias y evolutivo de enfermería. Hoja de medicación. Informe de Enfermería al alta. Todas las hojas de Enfermería van en algunos hospitales incluidas en un sobre titulado «Registros de Enfermería», algo mayor de DIN A4, con el fin de despejar en la carpeta el resto de la documentación.

10.

Hojas de analítica con los resultados de los laboratorios.

11. Hoja de informe sobre procedimientos diagnósticos realizados (Rxs, ECG, EEG, etc.). 12.

Hoja de informes de interconsultas.

PRIMERA PARTE. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

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13. Hoja de consentimiento informado o autorización del Paciente para exploraciones, trasfusiones y tratamientos. 14.

Hoja de infección hospitalaria.

15.

Hoja de informe anatomopatológico.

16.

Hoja de Alta Voluntaria, si se diera el caso.

17. Consentimiento escrito del donante vivo, en caso de extracción o trasplante de órganos. 18.

Hoja de autorización de necropsia, si se realizara.

19.

Hoja de necropsia, si se realiza.

20.

Informe de alta provisional, si fuese necesario.

21.

Informe de alta médica.

• En los enfermos que han sido intervenidos habrá que añadir: Hoja preoperatoria. Hoja quirúrgica. Hoja de preanestesia. Hoja de anestesia. • En los casos de enfermos vistos en consultas ambulantes la documentación lógicamente será menos considerable: Hoja de anamnesis. Hoja de exploración física. Hoja de exploraciones solicitadas. Informes sobre procedimientos diagnósticos realizados. Hojas analíticas. Hoja de consentimiento informado. Hoja de informe anatomopatológico. Hoja de informe de alta médica. • Las historias clínicas obstétricas tendrán sus características especiales y contendrán además: Protocolo del parto. Revisión del recién nacido. Monitorización.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Respecto a la forma en que el médico debe cumplimentar cada una de las hojas de la historia clínica, este cometido excede las intenciones de este libro y queda integrado en la práctica clínica hospitalaria. Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 15, punto 3: «La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella». La Hoja de Consentimiento Informado o Autorización del Paciente para exploraciones, transfusiones y tratamientos es obligatoria por la Ley General de Sanidad, ley 14/1986 del 25 de Abril, Artículo 10, punto 6. Consiste en un escrito del paciente o representante legal, dando su consentimiento tanto para el ingreso, como para la práctica de procedimientos quirúrgicos y exploraciones especiales. Respecto a la protocolización del consentimiento informado hemos de señalar que no son válidas las fórmulas genéricas, sino que debe elaborarse un consentimiento informado para cada acto médico. Existen muchos modelos de documentos de consentimiento informado, pero todos deben poseer: 1. Preámbulo, con los datos de identificación de la persona objeto del consentimiento o de sus representantes legales, del testigo si lo hay (familiar, otro médico…) y del médico que informa y del que obtiene el consentimiento, que no tiene por qué ser el mismo. 2. Cuerpo del documento, que contiene la información que se da al paciente. a) Intervenciones quirúrgicas. b) Técnicas exploratorias de alto riesgo. c) Características del paciente. 3.

Fórmula de aceptación del consentimiento. a) Declaración del paciente de haber recibido la información acerca de los apartados anteriores, alternativas con pros y contras, y la elección del paciente. b) Manifestación del paciente acreditativa de estar satisfecho con la información recibida, solventando las dudas planteadas, posibilidad de revocar el consentimiento informado y expresión de su consentimiento para someterse al procedimiento.

4.

Lugar, fecha y firma del interesado, médico y testigos si los hay.

Sin embargo, si algún lector tiene un mayor interés en conocer con detalle las normativas existentes, diferentes modelos, conjunto de sentencias relativas al

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consentimiento informado, responsabilidades del centro sanitario, consentimiento informado verbal y revocación del consentimiento, creo conveniente remitir al lector a dos libros que cumplen ampliamente estos objetivos: Aspectos médicolegales de la historia clínica de M.Teresa Criado del Río, Ed. Colex, 1999 y Aspectos legales de la relación clínica de Julio César Galán, Jarpyo Editores, 2000. Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. I, Art. 2 y 3: Punto 2: «Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley». Punto 3: «El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles». Si existiese un documento de «Instrucciones previas» o «Voluntades Anticipadas» de la persona que va a ingresar, este paciente o sus familiares deberán entregar este documento al centro sanitario, y será incorporado a la HC del paciente. Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. IV, Art. 11, punto 1: «Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas». Para un episodio asistencial todos estos documentos de la historia clínica deberán ir debidamente ordenados dentro de la carpeta de la historia clínica y según el orden en que los hemos expuesto. Los episodios asistenciales sucesivos deberán ir en carpetas individuales, en las que sus etiquetas adhesivas nos proporcionan datos sobre el departamento asistencial que produce ese episodio y fecha de asistencia, facilitándonos así una rápida búsqueda de una carpeta determinada. Sin embargo, en la práctica diaria del trabajo hospitalario todos podemos detectar cómo los documentos de la historia clínica no suelen, en gran número de casos, cumplir el orden establecido. Esto ocurre porque esta labor de ordenamiento de los documentos en la carpeta de la historia clínica está a cargo de las secretarías asistenciales, cuya presión de trabajo hace que esta labor se reduzca en muchas ocasiones a reunir los documentos de forma desordenada, en el mejor de los casos.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Si un archivo decidiera, llevado por un prurito perfeccionista, devolver a los departamentos asistenciales las historias clínicas que no llegaran con sus documentos ordenados, sólo conseguiría que esas historias clínicas se almacenaran en dichos departamentos, creando así los temidos «archivos departamentales».

4.

Informe de alta médica

Según la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap.I, Art. 3: «Informe de alta médica: el documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas». Será cumplimentado por el médico que da el alta al paciente, cuando este cause alta, bien en hospitalacización, bien en régimen de ambulatorio. El original de este informe deberá ir en la historia clínica, una primera copia para el paciente y una segunda copia para codificación. La Ley General del 28 de Abril del 86 es taxativa al exigir sin distinción de centros y categorías la obligatoriedad de un informe de alta (Art. 10, punto 11). Esta exigencia de la ley queda formalmente regulada para los pacientes hospitalizados en la Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984, BOE núm. 221, de 14 de Septiembre de 1984: 1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un Informe de Alta para los pacientes hospitalizados. 2. El Informe de Alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta. 3. La cumplimentación de los procedimientos del alta que se regulan a continuación será requisito indispensable para el abono del concierto por prestación de servicios a la Seguridad Social. Igualmente tendremos en cuenta la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. VI, Art. 20, sobre el informe de alta. Art. 3.o Los requisitos mínimos que debe cumplir el Informe de Alta de hospitalización serán: 1.

Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

2.

Referidos a la identificación del Hospital y unidad asistencial: a) Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.

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b) Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio clínico que dé el alta. c) Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable. 3.

Referidos a la identificación del paciente: a) Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada. b) Nombre y apellidos, fecha de nacimiento y sexo del paciente, diferenciando sexo masculino o femenino. c) Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

4.

Referidos al proceso asistencial: a) Día, mes y año de admisión. b) Día, mes y año de alta. c) Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento. d) Motivo inmediato del ingreso. e) Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente. f) Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de esta, en un apartado específico. g) Diagnóstico principal. h) Otros diagnósticos, en su caso. i) Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos, en su caso. En caso de parto se especificará para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido. j) Otros procedimientos significativos, en su caso. k) Recomendaciones terapeúticas.

Art. 4.o En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituido en su día por el definitivo y remitido al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Contendrá los requisitos mínimos contemplados en el art. 3.o, con excepción de los puntos 4.d, 4.e y 4.f, siendo sustituido el punto 4.g por «diagnóstico provisional».

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Como hemos podido ver, el Informe de Alta es el documento base de toda la historia clínica y contiene los puntos ya tratados, obtenidos en Admisión, del CMBD, completados ahora con los puntos que ha cumplimentado el médico codificador. Sin el Informe de Alta el archivo considerará incompleta la historia clínica y deberá devolver la historia al servicio asistencial responsable, para la confección de este documento y su inclusión dentro de la historia clínica. Debemos recordar que la obligatoriedad del Informe de Alta afecta igualmente a las historias clínicas de pacientes de régimen ambulatorio, según el Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, Anexo 1, Art. 5, Apartado 4.o Siendo, como es, una hoja resumen de la historia clínica, es muy interesante que en los hospitales informatizados se pueda almacenar el informe de alta informáticamente, de forma que se pueda tener acceso a él desde cualquier unidad asistencial y en cualquier momento. Precisamente, con los medios técnicos actuales se puede acceder a que el propio médico dicte por «registro de voz digitalizado» el Informe de Alta directamente y que vaya quedando registrado en ordenador, de forma que, según va dictando, el médico puede visualizar cómo queda su Informe de Alta en pantalla. Estos sistemas de reconocimiento de voz están empezando a demostrar su aplicación en el ámbito médico. Permiten escribir cartas, informes, ponencias o artículos de investigación, dirigiéndose directamente al ordenador. Existe en el mercado un sistema, diseñado para médicos, que es capaz de reconocer en tiempo real y con un bajo riesgo de error más de 100.000 términos. La fiabilidad es superior al 95%. El micrófono discrimina la voz del usuario del resto de sonidos ambientales; el sonido le lleva a un diccionario fonético, en el que se encuentran todos los términos que la aplicación incluye. En tiempo real la palabra enunciada es comparada con las figuras en este glosario. Este sistema liberaría a las secretarías asistenciales del trabajo de pasar al ordenador los Informes de Alta y el hospital podría entonces encargarles de un ordenamiento correcto de la documentación de la historia clínica. Pero por ahora, y hasta que el hospital establezca este nuevo «registro», la única solución será que el archivo cuente con personal suficiente para que se dedique a la revisión y ordenamiento de los documentos de la historia clínica. El presupuesto económico no sería alto en comparación con los beneficios que reportaría a la asistencia clínica. El facultativo podría tener fácil acceso a la información que deseara, sin pérdida de tiempo en búsquedas laboriosas.

4 ✦ Aspectos legales de la historia clínica de ámbito nacional ✦ Acceso a la historia clínica. Prestatarios.

ASPECTOS LEGALES DE LA HISTORIA CLÍNICA DE AMBITO NACIONAL La historia clínica es el documento médico-legal en donde queda registrada toda la relación del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades médico-sanitarias realizadas con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia. De aquí extraemos la importancia médico-legal de la HC, ya que incluye el derecho del paciente, el deber y derecho del médico, es un elemento de prueba en los casos de responsabilidad médica profesional y es el elemento fundamental de la elaboración de los informes periciales sobre responsabilidad profesional médica. Reseña de legislaciones que afectan a la HC y al acceso a la información o al préstamo de la historia clínica: Ley Orgánica del 5 de Mayo de 1982, n.o 1/82. Protección civil. Art.1: «El derecho fundamental al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen será protegido civilmente frente a todo tipo de intromisiones, de acuerdo con lo establecido en la presente Ley Orgánica». Orden Ministerial del 6 de Septiembre de 1984. BOE núm. 221, del 14 de Septiembre de 1984. Sobre la obligatoriedad y contenido del Informe de Alta para pacientes hospitalizados. (Ver páginas anteriores «Informe de alta médica»).

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Ley Orgánica del 25 de Abril de 1986, n.o 14/86 Art. 8, punto 1: «El hospital debe tener un sistema organizado de información sanitaria». Art. 10, punto 3: «Todo paciente tiene derecho a la confidencialidad de toda información relacionada con su proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público». Art. 10, punto 11: «Todo paciente tiene derecho a que quede constancia por escrito de todo su proceso. Al finalizar la estancia del usuario en una institución hospitalaria, el paciente, familiar o persona a él allegada recibirá su Informe de Alta». Art. 61: «En cada Área de Salud debe procurarse la máxima integración de la información relativa a cada paciente, por lo que el principio de historia clínico-sanitaria única por cada uno deberá mantenerse, dentro de los límites de cada institución asistencial. Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente están implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizado el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber de guardar su secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos deberes y derechos». Art. 10, punto 6. «Todo paciente tendrá derecho a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención». Ley Gral. de Sanidad, ley 14/1986 del 25 Abril, Art. 10 Punto 5: El paciente tiene derecho «a que se le dé en términos comprensibles, a él y a sus familiares o allegados, información completa y continuada, verbal y escrita, sobre su proceso, incluyendo diagnóstico, pronóstico y alternativas del tratamiento». Punto 6: «A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los siguientes casos:

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a) Cuando la no intervención suponga un riesgo para la salud pública. b) Cuando no esté capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a él allegadas. c) Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de fallecimiento. Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas. Ley 30/1992, Art.70. «La Historia Clínica es el conjunto de información de cada paciente que generalmente tiene su substrato en papel, pero también por las nuevas tecnologías puede recibirse a través de los medios técnicos, telemáticos, informáticos o audiovisuales.» Ley Orgánica del 29 de Octubre de 1992, n.o 5/92. Regulación del tratamiento automatizado de los datos de carácter personal (LORTAD). Art. 7, punto 3: «Los datos de carácter personal y que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados automáticamente y cedidos cuando por razones de interés general así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente». Art. 8: «Las instituciones y los centros sanitarios públicos y privados y los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento automatizado de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos, de acuerdo en lo dispuesto en la Ley General de Sanidad». Art. 10. Deber de secreto: «El responsable del fichero automatizado y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto a los mismo y al deber de guardarlos, obligación que subsistirá aún después de finalizar sus relaciones con el titular del fichero automatizado o, en su caso, con el responsable del mismo». Art. 14, punto 1. Derecho de acceso: «El afectado tendrá derecho a solicitar y obtener información de sus datos de carácter personal, incluidos en los ficheros automatizados». Art. 23. Creación: «Podrán crearse ficheros automatizados de titularidad privada que contengan datos de carácter personal cuando resulte necesario para el logro de la actividad u

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objetos legítimos de la persona, empresa o entidad titular y se respeten las garantías que esta Ley establece para la protección de las personas». Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 6º. Por el que se constituye en obligatoriedad: «La comunicación o entrega, a petición del interesado, de un ejemplar de su historia clínica o determinados datos contenidos en la misma, sin perjuicio de la obligación de su conservación en el centro sanitario». Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitaras del Sistema Nacional de Salud. Anexo 1, Art.5, Apartado 4º. Por el que se constituye en obligatoriedad: «El informe de consulta externa de atención especializada». Ley de Propiedad Intelectual, Real Decreto Legislativo 1/1996 del 12 de Abril. Art. 10 y 11. «Son objeto de propiedad intelectual todas las creaciones originales literarias, artísticas o científicas expresadas por cualquier medio o soporte, tangible o intangible, actualmente conocido o que se invente en el futuro, comprendiéndose entre ellas: los gráficos, mapas y diseños relativos a la topografía, la geografía y en general a la ciencia». Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal (LOPD) «Modifica la LORTAD, ampliando las posibilidades de utilización de los datos personales». «En términos no jurídicos el artículo 12 aclara que se puede encomendar a empresas privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que están en soporte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley». Código Deontológico, art. 15.2 «El médico está obligado a conservar todos los protocolos clínicos y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo, previo conocimiento del paciente, podrá destruir el material citado, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial». Código Deontológico, art. 20, 1999 «Cuando un médico cesa en su trabajo privado, su archivo podrá ser transferido a otro colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su vo-

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luntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión el archivo deberá ser destruido». Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Cap. I, Art. 2 Punto 2: «Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley». Punto 3: «El paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles». Punto 7: «La persona que elabore o tenga acceso a la información y la documentación clínica está obligada a guardar la reserva de vida». Cap. I, Art. 3: «Consentimiento informado: La conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a su salud». «Documentación clínica: El soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». «Historia clínica: El conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial». «Informe de alta médica: El documento emitido por el médico responsable en un centro sanitario al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de este, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas». Cap. IV, Art. 8. Consentimiento informado. Punto 1: «Toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso». Punto 2: «El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedi-

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mientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente». Cap. IV, Art. 11. Instrucciones previas. Punto 1: «Por el documento de instrucciones previas, una persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta anticipadamente su voluntad, con objeto de que esta se cumpla en el momento en que llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el tratamiento de su salud o, una vez llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos del mismo. El otorgante del documento puede designar, además, un representante para que, llegado el caso, sirva como interlocutor suyo con el médico o el equipo sanitario para procurar el cumplimiento de las instrucciones previas». Punto 3: «No serán aplicadas las instrucciones previas contrarias al ordenamiento jurídico, a la «lex artis», ni las que no se correspondan con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de manifestarlas. En la historia clínica del paciente quedará constancia razonada de las anotaciones relacionadas con estas previsiones». Cap. V, Art. 14. Definición y archivo de la historia clínica. Punto 1: «La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos en el ámbito de cada centro». Punto 2: «Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte, papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información». Punto 3: «Las Administraciones sanitarias establecerán los mecanismos que garanticen la autenticidad del contenido de la historia clínica y de los cambios operados en ella, así como la posibilidad de su reproducción futura». Cap. V, Art. 15. Contenido de la historia clínica de cada paciente. Punto 1: «La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada».

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Punto 2: «La historia clínica tendrá como fin principal facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud. El contenido mínimo de la historia clínica será el siguiente: a) La documentación relativa a la hoja clínico-estadística b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Los párrafos b), c), i), j), k), l), ñ) y o) sólo serán exigibles en la cumplimentación de la historia clínica cuando se trate de procesos de hospitalización o así se disponga». Punto 3: «La cumplimentación de la historia clínica, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, será responsabilidad de los profesionales que intervengan en ella». Punto 4: «La historia clínica se llevará con criterios de unidad y de integración, en cada institución asistencial, como mínimo, para facilitar el mejor y más oportuno conocimiento por los facultativos de los datos de un determinado paciente en cada proceso asistencial». Cap. V, Art. 16. Usos de la historia clínica. Punto 1: «La historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente. Los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso

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a la historia clínica de este como instrumento fundamental para su adecuada asistencia». Punto 2: «Cada centro establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten». Punto 3: «El acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso. El acceso a la historia clínica con estos fines obliga a preservar los datos de identificación personal de paciente, separados de los de carácter clínicoasistencial, de manera que como regla general quede asegurado el anonimato, salvo que el propio paciente haya dado su consentimiento para no separarlos. Se exceptúan los supuestos de investigación de la autoridad judicial en los que se considere imprescindible la unificación de los datos identificativos con los clínicoasistenciales, en los cuales se estará a lo que dispongan los jueces y tribunales en el proceso correspondiente. El acceso a los datos y documentos de la historia clínica queda limitado estrictamente a los fines específicos de queda caso». Punto 4: «El personal de administración y gestión de los centros sanitarios sólo puede acceder a los datos de la historia clínica relacionados con sus propias funciones». Punto 5: «El personal sanitario debidamente acreditado que ejerza funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación, tiene acceso a las historias clínicas en el cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes y usuarios o la propia Administración sanitaria». Punto 6: «El personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto». Cap. V, Art. 17. La conservación de la documentación clínica. Punto 1: «Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial»» Punto 2: «La documentación clínica también se conservará a efectos judiciales de conformidad con la legislación vigente. Se conservará, así mismo, cuando existan razones epidemiológicas, de investigación o de organización y funciona-

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miento del Sistema Nacional de Salud. Su tratamiento se hará de forma que se evite en lo posible la identificación de las personas afectadas». Punto 4: «La gestión de la historia clínica por los centros con pacientes hospitalizados, o por los que atiendan a un número suficiente de pacientes bajo cualquier otra modalidad asistencial, según el criterio de los servicios de salud, se realizará a través de la unidad de admisión y documentación clínica encargada de integrar en un solo archivo las historias clínicas. La custodia de dichas historias clínicas estará bajo la responsabilidad de la dirección del centro sanitario». Punto 6: «Son de aplicación a la documentación clínica las medidas técnicas de seguridad establecidas por la legislación reguladora de la conservación de los ficheros que contiene datos de carácter personal y, en general, por la Ley Orgánica 15/1999, de Protección de Datos de Carácter Personal». Cap. V, Art. 18. Derechos de acceso a la historia clínica. Punto 1: «El paciente tiene el derecho de acceso, con las reservas señaladas en el apartado 3 de este artículo, a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella. Los centros sanitarios regularán el procedimiento que garantice la observancia de estos derechos». Punto 2: «El derecho de acceso del paciente a la historia clínica puede ejercerse también por representación debidamente acreditada». Punto 3: «El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho del acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas». Punto 4: «Los centros sanitarios y los facultativos de ejercicio individual sólo facilitarán el acceso a la historia clínica de los pacientes fallecidos a las personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el fallecido lo hubiese prohibido expresamente y así se acredite. En cualquier caso el acceso de un tercero a la historia clínica motivado por un riesgo para su salud se limitará a los datos pertinentes. No se facilitará información que afecte a la intimidad del fallecido ni a las anotaciones subjetivas de los profesionales, ni que perjudique a terceros». Cap. V, Art. 19. Derechos relacionados con la custodia de la historia clínica. «El paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas. Dicha custodia permitirá la recogida, la integración, la recuperación y la comunicación de la infor-

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mación sometida al principio de confidencialidad con arreglo a lo establecido por el artículo 16 de la presente Ley». Cap. VI, Art. 20. Informe de alta. «Todo paciente, familiar o persona vinculada a él, en su caso, tendrá el derecho a recibir del centro o servicio sanitario, una vez finalizado el proceso asistencial, un informe de alta con los contenidos mínimos que determina el artículo 3. Las características, requisitos y condiciones de los informes de alta se determinarán reglamentariamente por las Administraciones sanitarias autonómicas.

ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. PRESTATARIOS Nos remitimos a la lectura de la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap V, Art. 16, punto 3, sobre el acceso a la historia clínica. Ya que el archivo es el encargado de la guardia y custodia de esta información, que tiene carácter confidencial, es el propio archivo el que debe garantizar esta confidencialidad, manteniendo unas estrictas normas con respecto a su préstamo. Los posibles prestatarios se recogen en: – Prestatarios dentro del propio hospital. – Prestatarios ajenos al hospital. – El propio paciente. – Un familiar del paciente. – Otros casos de peticionarios. Prestarios dentro del propio hospital. Tienen derecho a esta información: 1.

Todos los médicos del hospital.

2.

Asesoría Jurídica.

3.

Atención al Paciente.

4. Enfermeras, cuando necesiten la HC para realizar un estudio encaminado a asistencias a congresos, etc. 5.

Inspección de la Seguridad Social.

Quedan excluidos: El resto del personal no médico, administrativos, auxiliares clínicos, personal de limpieza, etc., aunque pertenezcan al hospital.

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Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 16, puntos 4 y 6. Normas de utilización: a) La publicación total o parcial de las historias clínicas sólo podrá hacerse en revistas o libros médicos, pero sin revelar datos que puedan identificar al paciente. Iguales medidas se respetarán en los casos de presentación de material a congresos. b) Cuando sea necesaria la publicación de fotos o películas que muestren partes del cuerpo del paciente y que puedan identificarlo, será obligatorio el permiso por escrito del paciente. Prestarios ajenos al hospital. 1.

Otros centros hospitalarios.

Mediante petición escrita o petición por fax del Jefe de Archivo del hospital peticionario, dirigida al Jefe de Archivo del hospital que presta la historia clínica. Se indagará telefónicamente sobre los documentos necesarios al hospital peticionario, en el caso de historias clínicas voluminosas. Se proporcionarán copias de dichos documentos y, si el hospital lo precisa, copias de las radiografías especificadas, RM, Scanner, etc. 2.

Personal sanitario del Área de Salud.

Por motivos de investigación, estudios epidemiológicos, seguimiento de pacientes, etc. La consulta de las historias clínicas se realizará exclusivamente en el archivo del hospital, sin posibilidad de préstamos. 3.

Organismos públicos o privados.

En casos de incapacidades laborales, tramitación de pensiones, compañías de seguros, INEM, etc., mediante consentimiento escrito del paciente y de acuerdo con la normativa legal vigente. 4.

Organismos Judiciales:

Estas prestaciones corren a cargo de peticiones realizadas a la Asesoría Jurídica del hospital, que a su vez solicita la historia clínica al Archivo. En la mayoría de los casos la Asesoría Jurídica proporciona al Juzgado exclusivamente copias de los Informes de Alta. Sin embargo, existen casos en los que el juez pide la entrega de la historia clínica íntegra. Sobre este tema tenemos que tener en consideración las opiniones del magistrado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, J. M.

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Álvarez Cienfuegos: «Cuando el Juez pide la entrega de la historia clínica en bloque, el médico tendrá derecho a exigir que precise qué datos son necesarios para la investigación. No existe «a priori» un deber de entregar, sin motivación judicial suficiente, toda la historia clínica». «Si el Juez insiste en la entrega de la historia clínica en bloque, lo más seguro es hacerlo, para no incurrir en un delito de desobediencia judicial, pidiendo al magistrado que le dispense del secreto profesional» (D.M. 30.9.96). Los límites difusos sobre estos temas quedan de manifiesto en otro planteamiento hecho por Roberto Cantero, letrado del INSALUD en D.M. (30.9.96): «La base esencial para imputar una responsabilidad penal al médico es la Historia Clínica. Si esta se convierte en el único medio para procesar al facultativo, equivale a declarar contra sí mismo. Esto vulnera la Constitución, lo que ampararía su negativa a apartarse del proceso». En las causas penales se enfrentan dos principios: 1) El deber-derecho al secreto profesional (Art. 53.1 de la Constitución). 2) El deber de prestar colaboración a jueces y tribunales (Art. 118 de la Constitución. Ley Orgánica del Poder Judicial, Julio 1985, Art. 17.1 y 11.1, Ley de Enjuiciamiento Criminal, Art. 262). En las causas civiles el asunto es menos conflictivo, pero no parece necesario proporcionar al Juez la historia clínica completa, sino únicamente la información precisa para el caso. «Es legal y estoy completamente seguro que es éticamente aceptable, en virtud del principio de no-maleficencia, no entregar al Juez la historia clínica completa, sino aquello que exactamente quiere, excepto si la pide expresamente entera, por escrito naturalmente, y si esto ocurre que lo fundamente debidamente, porque habitualmente intentan amilanar, cuando no amenazar, al «pobre» Jefe de Hospital ordenándole que «envíe la historia clínica» sin más...» (Dr. Jesús González Cajal, Presidente del Comité Asistencial de Ética. Hospital de la Princesa. Madrid. Médica 98. Gestión de Riesgos Médicos y Prevención de Demandas). Hay que reseñar igualmente el comentario de John D. Donaldson (Presidente del Comité de Responsabilidad Profesional de la Academia Americana de O.R.L.) (D.M. 24.10.96): «La historia clínica puede ser el mejor aliado o el peor enemigo del médico procesado». «La naturaleza de la información clínica que puede necesitar un Juzgado o Tribunal para resolver un procedimiento judicial estará en función de la acción que se ejercite: una reclamación por responsabilidad civil del médico por mala praxis, una acción de responsabilidad objetiva derivada del mal funcionamiento del servicio de salud, un procedimiento para declarar la incapacidad laboral de un trabajador o un proceso de familia. Es evidente que en cada uno de estos casos la

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«calidad» y «cantidad» de la información clínica que pueda necesitar un Juez para atender, con garantías, un proceso judicial no será siempre el mismo» (José María Alvárez-Cienfuegos Suárez. magistrado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo. Médica 98. Gestión de Riesgos Médicos y Prevención de Demandas). «El médico se coloca en una situación muy difícil cuando no entrega la HC, porque en este caso no puede demostrar su inocencia al carecer del elemento de prueba. Y en peor situación se coloca si dice que no la entrega porque no la posee o la ha perdido, pues ya está indicando que actúa de forma negligente al no cumplir con su obligación de realizarla y conservarla (M. Teresa Criado del Río, Aspectos médico-legales de la historia clínica). «De todo lo expuesto queremos remarcar la importancia que tiene una historia clínica bien hecha. Que la historia clínica sea completa, actualizada, ordenada, respetuosa, inteligible y verdadera» (M. Teresa Criado del Río. Aspectos médicolegales de la historia clínica). Como colofón a estas consideraciones debemos tener en cuenta que las peticiones de historias clínicas por motivos judiciales se han incrementado considerablemente en los últimos años. El propio paciente El derecho al acceso y copia de la HC del paciente queda primeramente establecido por la Constitución Española, art. 105 b, en que se consagra el derecho de los ciudadanos a acceder a los archivos y registros de la Administración. Igualmente queda recogido en la Ley 30/1992 de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y Procedimiento Administrativo Común, art. 35 y 37. En el punto 8 del art. 37 se dice que este derecho «conllevará el de poder obtener copias o certificados de los documentos cuyo examen sea autorizado por la Administración, previo pago, en su caso, de las exenciones que se hallen legalmente establecidas». Y ya queda establecido por el Real Decreto 63/1995 del 20 de Enero, de Ordenación de las Prestaciones Sanitarias, art. 5, apartado 6, del anexo 1, en el que se recoge «la obligatoriedad de entregar una copia de su historia clínica al interesado, en caso de que la solicite». La Orden de 18 de Enero de 1996, para la aplicación y desarrollo del Real Decreto 1300/1995, del 21 de Julio, sobre incapacidades laborales del sistema de Seguridad Social, recuerda este derecho cuando dice que el trabajador «puede aportar si la tiene, la copia del historial clínico elaborado por el Servicio de Salud, así como pruebas y exploraciones complementarias de los centros e instituciones sanitarias.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, puntos 1, 2, 3 y 4. Los pacientes que desean copias de sus informes deben cumplimentar en el SAP del hospital (Atención al Paciente) un Impreso de Petición del propio hospital y presentar su DNI. El Jefe Médico de Archivo realiza las copias de los documentos de la historia clínica que juzgue convenientes, para su posterior entrega al paciente en el SAP. En otras ocasiones el paciente solicita documentos como exploraciones clínicas, radiografías, etc, y en este caso llevará el mismo procedimiento de petición escrita, pero además el paciente deberá presentar una solicitud motivada del médico que le requiere estos estudios, entregándose al enfermo copia de dichas pruebas y conservando el hospital los originales. Hay que subrayar que el «Grupo de Expertos en Información y Documentación Clínica», en su Documento Final, del 26 de Noviembre de 1997, apunta que, cuando el motivo de acceso a la información clínica no sea el de asistencia sanitaria en el centro o área sanitaria donde esta se creó y/o se conserva, podrá establecerse una tasa económica a sufragar por el peticionario, para cubrir los gastos que se derivan de la preparación de datos para permitir la consulta de la documentación (copias de radiografías, scanner, RM, etc.), aunque esta posibilidad no tiene por ahora un refrendo legal. De todas formas, el médico requeridor siempre tendrá la historia clínica a su disposición en el archivo del centro sanitario para su consulta si procede, pero no se le remitirá la historia clínica completa aunque la pida a través del enfermo. Sin embargo, el problema surge en el caso de que el paciente solicite un ejemplar de su historia clínica. Su derecho a esta petición está articulado en el Real Decreto 63/1995, 20 de Enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, Anexo 1, Ap. 6, ya mencionado. Pero existe una contradicción si tenemos en cuenta la Ley de Propiedad Intelectual (ver pág. 39), por la que el médico que escribe la historia clínica es el autor intelectual de ella, incorporando a la historia sus conocimientos y reflejando los juicios basados en ellos. Y es autor de la historia clínica, porque, siendo cierto que utiliza determinados datos proporcionados por el enfermo, el médico añade una información elaborada a partir de sus conocimientos. Deberemos tener en cuenta las advertencias de A. Luna y E. Osuna (Problemas médico-legales en el almacenamiento y custodia de la historia clínica. Propiedad intelectual Med. Clin. 1987), cuando comentan: «¿Qué ocurre con las exploraciones complementarias solicitadas por el médico? Desde nuestro punto de vista estos datos proceden de pruebas o exámenes solicitados en base a un análisis intelectual de los datos obtenidos, gracias a una elaboración que tiene todas las características de un proceso creador y, por tanto, la propiedad intelectual de los resultados obtenidos correspondería al médico que los solicitó. En el caso del médico, que trabaja en régimen de dependencia respecto de una institución o centro

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hospitalario, realiza una actividad propia de un empleo que desempeña. En estas circunstancias, cuando los productos son consecuencia de la actividad natural del empleado (en sentido amplio), corresponde la propiedad intelectual al patrono». Sobre el tema de «quién es el propietario de la historia clínica», no todos los expertos están de acuerdo y la Ley General de Sanidad resulta insuficiente e incompleta en su regulación. Según Roberto Cantero, letrado de la Asesoría Jurídica Central del INSALUD: «El propietario de la historia clínica es el Centro; el paciente es titular de la intimidad en ella reflejada y el médico dueño de su aportación intelectual y administrador del interés de terceros allí registrados» (D.M. 3-9-1996). Por otra parte no hay que olvidar la Recomendación 97/5 sobre Protección de Datos Médicos, del Consejo de Europa, en la que se limita el derecho del paciente a su propia historia clínica «si el conocimiento de la información es probable que cause un daño a la salud del afectado». Últimamente un «Grupo de Expertos» nombrado por Enrique Castellón, Subsecretario de Sanidad, sobre el tema de Información y Documentación Clínica, sostiene que «el paciente no tiene por qué tener acceso a una copia íntegra de su historia clínica». El dictamen señala que el enfermo tendrá acceso a «los resultados de las exploraciones y los informes médicos», sin tener acceso a las puntualizaciones de carácter subjetivo que el facultativo pueda hacer en la historia clínica (D.M. 17-12-97). A pesar de todo lo expuesto, en el caso de que haya que dar satisfacción a esa posible exigencia del paciente, específicamente reconocida por la ley, deberá aportársele una copia de la historia clínica, de la que se hayan eliminado únicamente las apreciaciones subjetivas del médico, con el fin de proteger su propia intimidad, salvo que consienta expresamente en su entrega (Ver LEY 41/2202, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 3). Sin embargo se debe cuidar de que en la narración de hechos que contiene dicha historia clínica estén consignados días consecutivos sin faltar ninguno, ya que en otro caso se puede considerar procesalmente como negligencia. «Aunque el paciente tenga derecho al acceso y copia de la historia clínica, generalizar esto sería poco práctico para los centros, porque supondría una mayor carga de trabajo, y para el paciente no sería más productivo que un Informe de Alta completo» (M. Teresa Criado del Río. «Aspectos médico-legales de la historia clínica»). Un familiar o allegado del paciente Nos remitimos al LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 2. El familiar o allegado del paciente cumplimentará igualmente el Impreso de Solicitud del hospital y presentará su DNI. Esta petición estará acompañada de

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

una autorización escrita y firmada por el propio paciente, en la que conste su DNI, en consideración a la confidencialidad de la historia clínica. La Ley en un futuro próximo deberá definir si el centro tiene la obligación de entregar «una sola copia» o todas las que los diferentes familiares o allegados crean poder solicitar. Cuando se trate de un menor, se presentará DNI del padre o la madre y fotocopia del libro de familia. No se les concederá acceso a la historia clínica completa en el caso de un fallecido, ya que carecerían obviamente de una finalidad asistencial. En estos casos se deberá contar con una «autorización judicial» (Sánchez Caro, J., 1997). Nos remitimos a la LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 18, punto 4. Si lo que solicitan los familiares es un Informe de Alta del fallecido, deberán presentar el libro de familia y el certificado de defunción para evitar prestaciones a extraños. Otros casos no contemplados anteriormente Precisarán en todo caso el consentimiento por escrito del paciente. Siempre con autorización de la Dirección Médica, debidamente asesorada por la Asesoría Jurídica del hospital. En todos los casos el Archivo debe asegurarse de que la tramitación del préstamo es adecuada, que la confidencialidad queda respetada y que se garantizan los derechos y deberes del hospital con el paciente. «El Archivo no se puede limitar a ocuparse del depósito de la historia clínica en sentido material, sino que debe observar una conducta de custodia, guarda y cuidado que exigen una conducta activa y diligente, cuya inobservancia puede generar responsabilidad, si se producen perjuicios evidentes y concretos para el paciente». (Sentencia del Tribunal Supremo 27.01.97 sobre el deber de custodia de la historia clínica en los centros sanitarios).

SEGUNDA PARTE

Archivo de historias clínicas

En la Primera Parte de este libro hemos tratado de la Documentación Clínica y en esta Segunda Parte vamos a reflejar cómo se trata la documentación en un hospital. Sabemos que la documentación clínica se origina inicialmente en el servicio de Admisión, ya que allí se registran los datos administrativos del paciente. Sabemos también que en los servicios asistenciales se elabora la documentación propiamente clínica, siguiendo unas reglas de normalización de la historia clínica, que constituye, junto al material radiográfico, la historia clínica que todos conocemos. Pero, una vez creada la historia clínica: ¿Cómo es tratada a su llegada al Archivo? ¿Con qué prontitud puede el médico acceder a la historia clínica, una vez archivada? ¿Qué beneficio reporta la historia clínica al hospital, una vez llegada al Archivo? ¿Qué hace el Archivo para obtener un seguimiento de la historia clínica en el hospital, cuando la historia se encuentra fuera del Archivo? En realidad, aunque sea de forma imprecisa, al hacernos estas preguntas nos estamos introduciendo en los contenidos propios acerca del funcionamiento del Archivo, sus procedimientos y sus objetivos. A todo ello nos vamos a dedicar en esta Segunda Parte de este libro.

INTRODUCCIÓN

Quiero recordar al lector que algunos de los médicos que actualmente dirigimos archivos de hospitales accedimos en su día a este puesto desde otras especialidades de la Medicina, con la consiguiente falta de información sobre la materia, ya que en nuestra época no existía ningún organismo que se ocupara de formarnos. De manera que nuestra formación en este campo fue autodidacta, dirigida por la experiencia propia adquirida a lo largo de los años. El estado de los archivos de historias clínicas era entonces lamentable en la mayoría de los casos y considerados como dependencias de escasa consideración en los hospitales. Los directores médicos o los gerentes de los hospitales, cuya duración en el cargo no solía exceder de los cinco años, no tenían tiempo, dedicados a funciones más relevantes, —asistencia, investigación, enseñanza, formación económica hospitalaria, apertura de nuevos servicios, necesidades de nuevos quirófanos—, como para informarse o interesarse por los archivos de historias clínicas, tradicionalmente olvidados desde los equipos directivos. Poco a poco, bien por parte de la Administración, bien por parte de los propios hospitales, se inicia cierto interés por la situación de los archivos y con ello empieza a crearse un grupo, pequeño al principio y ahora ya importante, de médicos dirigiendo los archivos hospitalarios —tradicionalmente dirigidos por personal administrativo—, con lo que estos servicios empezaron a mejorar, tanto en la calidad de la prestación como en la incorporación de nuevos sistemas de trabajo. De todas formas, es imprescindible señalar que ha sido relevante —en el caso de los hospitales que han conseguido estas mejoras y progresos— la actitud de una buena disposición por parte de los equipos directivos del hospital hacia los documentalistas clínicos que gestionan los Archivos de Historias Clínicas.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Respecto a las formas de trabajo en la Gestión del Servicio de Documentación Clínica y Archivo existen variados criterios a seguir, dependiendo de cada centro asistencial. Sin embargo, la experiencia me anima a reflejar en este libro una determinada forma de trabajo, que nos ha llevado durante 25 años a unos óptimos resultados en nuestra gestión.

5 ✦ Concepto de archivo de historias clínicas ✦ Flujo de la historia clínica

CONCEPTO DE ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Primeramente vamos a considerar el cambio de denominación que ha experimentado el Archivo en los últimos años. A medida que fue adquiriendo la importancia que realmente tiene, cambió su título de «Archivo de Historias Clínicas» por el de «Servicio de Documentación Clínica y Archivo», denominación impulsada desde el INSALUD, y últimamente ya ha pasado a titularse «Unidad de Gestión de Información Clínico-Asistencial», ya que sus resultados finales proporcionan el más importante capital informativo de las instituciones. Sin embargo, la denominación primaria de «Archivo de Historias Clínicas» sigue vigente en el ambiente hospitalario y en la mayoría de libros y publicaciones, tanto españolas como extranjeras. Vayamos al concepto. El Archivo de Historias Clínicas es la unidad médicohospitalaria que se encarga de: — El depósito y custodia de las historias clínicas generadas en el hospital. — Su préstamo a los servicios peticionarios. — Su recuperación de los servicios asistenciales. — El mantenimiento de la ordenación de la documentación clínica. — El tratamiento de la historia clínica con el fin de ser un centro dinámico de información. Actualmente, por iniciativa del INSALUD, se considera a nuestro servicio incluido en un departamento común que es el denominado S.A.D.C., «Servicio de

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Admisión y Documentación Clínica», que además engloba al servicio denominado «Atención al Paciente» o «Información al Usuario», y que depende directamente de Dirección-Gerencia. Respondiendo a esta iniciativa, el Ministerio de Sanidad ha impulsado el Real Decreto 866/2001 de 20 de Julio, por el que se ha creado la categoría y modalidad de «Médico de Admisión y Documentación Clínica» en el ámbito de las instituciones sanitarias del INSALUD. Atendiendo a este criterio de unificación, el servicio está empezando a ser denominado como «Gestión Sanitaria y Documentación Clínica» (GESDOC), que incorporaría Admisión, Archivo, Atención al Paciente y Calidad-Información. La experiencia nos dice que centralizar bajo una sóla jefatura de servicio las cuatro secciones mencionadas no nos dará la «visión de conjunto» deseada, sino que puede originar un descontrol de jefatura médica sobre alguna o algunas de ellas. De todos modos, debemos considerar que el carácter de ambos servicios, Admisión y Documentación Clínica y Archivo, es diferente. Admisión es un servicio hospitalario emisor de datos. Se orienta al registro y difusión de datos, por medio de las terminales de ordenador a todo el hospital. Por el contrario, Archivo es un servicio hospitalario recepetor de datos, ya que la recepción de las Historias Clínicas (HH CC) desde todo el hospital conlleva una recepción de datos, de los que se obtendrá una Información Clínica mediante la Codificación, y una Información Científica mediante los Estudios Científicos que realizan los médicos con las HH CC. Pero estos datos obtenidos no se emiten a todo el hospital por vía informática, a diferencia de lo que sucede con los datos de Admisión. Es cierto que el Archivo se apoya para su trabajo en los ficheros de Admisión —Fichero Maestro de Pacientes y Fichero de Histórico de Visitas—, pero igualmente se apoyan en estos ficheros todos los servicios del hospital, sean asistenciales o administrativos, para conocer datos del paciente y en conjunto todos los datos del CMBD. De forma que, bajo nuestro punto de vista, Admisión y Archivo son dos servicios independientes, con la misma interrelación que pueda existir en un hospital entre la mayoría de sus departamentos y debo dejar aquí constancia de esta opinión personal. Respecto a la obligatoriedad de la existencia de un archivo en los centros asistenciales, nos remitimos a la última LEY 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 14, punto 2.

SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

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6 ✦ Funciones del archivo de historias clínicas ✦ Gestión de cáracter diario.

FUNCIONES DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Se pueden dividir en: Funciones de carácter diario. 1.

Préstamos de historias clínicas.

2.

Devoluciones de historias clínicas.

3.

Mantenimiento de registros.

4.

Recuperación de la información. Mecanismos de control. — Seguimiento de la historia clínica. — Recuperación de la historia clínica. — Codificación. Información clínica.

5.

Mantenimiento de la historia clínica única.

6.

Indicadores de calidad de un archivo. — Disponibilidad de la historia clínica.

7.

Disposición de peticiones desde el SAP.

Funciones de carácter general. 1.

Diseño y normalización de la historia clínica.

2.

Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica».

3.

Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo».

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

4. Elaboración de la «Normativa del Archivo para las Secretarías Asistenciales». 5.

Consecución de un Archivo Centralizado.

6.

Consecución de la Informatización de la Gestión de Archivo.

7.

Garantía de la confidencialidad de la información.

8.

Búsqueda de soluciones al problema de espacio.

9.

Creación y mantenimiento de la «Comisión de Historias Clínicas».

10.

Control de calidad de la historia clínica.

11.

Búsqueda de Sistemas de Acceso Rápido a la Información.

Todas estas «Funciones» responden a las competencias del Archivo: — Gestión del Servicio. — Diseño de la organización. — Aseguramiento del funcionamiento. — Control, mantenimiento, evaluación y optimización del sistema de información. — Aseguramiento del cumplimiento de las normas y la legislación vigente. — Protección de la integridad y confidencialidad de los datos según la normativa legal vigente. — Garantía del acceso a la HC por parte de los usuarios legalmente reconocidos. — Diseño y ejecución de los criterios de control de calidad aplicables al sistema. — Determinación y diseño de la automatización de los procesos, definiendo las necesidades de recursos. — Coordinación de las actividades con otras unidades de información. La especificación puntualizada de las «Funciones» queda mejor definida si nos apoyamos en la «Gestión del Archivo de Historias Clínicas», ya que toda la gestión se apoya en cada una de las funciones, para su cumplimiento. De forma que pasaremos directamente a presentar la «Gestión del Archivo de Historias Clínicas» y podremos comprobar cómo cada uno de los puntos de las «Funciones» queda reflejado en la «Gestión». Para la Gestión es hoy en día imprescindible que los archivos cuenten con servicios informáticos; sobre todo con un «hospital informatizado».

SEGUNDA PARTE. ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS

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Gracias a los datos informatizados de Admisión, podremos tener la relación entre número de historia clínica y nombre y apellidos del paciente por el Fichero Maestro de Pacientes. Con ello conseguimos la «localización cruzada de la historia clínica por apellidos y nombre y el número de historia clínica», que suelen exigir las Normas de Acreditación Hospitalaria. Tendremos así mismo acceso al CMBD para una completa identificación del paciente. Por otra parte, la Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales citan a los pacientes asimismo informáticamente en las Consultas Externas, y Admisión introduce los ingresos, con lo que el Servicio de Archivo recibe información de todos los pasos del paciente por el hospital. Si a esta información añadimos los registros del propio Archivo sobre los préstamos de historias clínicas, tendremos asegurada la «localización de la historia clínica», asunto contemplado en las Normas de Acreditación Hospitalaria.

GESTIÓN DE CARÁCTER DIARIO 1.

Procedimiento de préstamos de historias clínicas.

2.

Procedimiento de devoluciones de historias clínicas.

3.

Mantenimiento de registros.

4. Recuperación de la información. Mecanismos de control.

5.

4.1.

Seguimiento de la historia clínica.

4.2.

Recuperación de la historia clínica.

4.3.

Codificación. Información clínica.

Mantenimiento de la historia clínica única.

6. Indicadores de calidad de un archivo. Disponibilidad de la historia clínica. 7.

1.

Disposición de peticiones desde el SAP.

Procedimientos de préstamos de historias clínicas

Los procedimientos que vamos a presentar a continuación son producto de la experiencia propia y pueden servir como ejemplo de gestión; pero naturalmente cada hospital puede llevar procedimientos particulares, más adecuados a su personal, a su horario de trabajo y a su funcionalidad. Por otra parte, debemos seña-

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

lar que algunos de estos procedimientos, tal y como los presentamos, serán más ágiles de llevar a cabo si el Archivo cumple por turnos el horario de 24 horas y presentarán, por tanto, menos cuestiones a solucionar. Señalamos que los procedimientos que exponemos incluyen la circunstancia de que el Archivo tenga externalizadas todas o parte de sus historias clínicas. Esta gestión de Archivo consiste en proveer, en concepto de préstamo, de las historias clínicas que precisen los diferentes servicios para la asistencia de los pacientes atendidos en el hospital. Debemos aclarar que el Archivo no deberá prestar documentos ni material radiográfico independientemente de la propia HC, ya que debemos evitar en todo momento su fraccionamiento. Siempre se prestará la HC completa. Igualmente se atienden estos préstamos para necesidades de Sesiones Clínicas, Estudios Científicos, Asesoría Jurídica y Dirección Médica. En el apartado de «Prestatarios» de la Parte Primera de este libro referente a la Historia Clínica ya estuvimos tratando de todos los casos posibles de estos préstamos. Debemos señalar que existe una jerarquía en el préstamo, según el peticionario: — Prioridad de Urgencias. — Segunda prioridad de los Ingresos. — Tercera prioridad de las Consultas Ambulantes. — Resto de peticionarios. El propio «Programa de préstamos de la HC» informático debe contener una lista de prestatarios, con lo que se impedirá prestar la historia clínica a servicios administrativos, personal no incluido en dicha lista, etc. Esta lista de prestatarios será confeccionada por el Archivo de Historias Clínicas.

1.1. Procedimiento de préstamos para ingresos programados 1. Bien por el sistema informático desde Admisión, bien por listados de las Secretarías Asistenciales, Archivo tendrá conocimiento de los ingresos que están programados. 2. Si el sobre de la HC está en el Archivo, se procede a recuperar directamente la HC si se halla en el propio Archivo, o bien se solicita la que se encuentre depositada en el Archivo Externo. 3. El Archivo registra informáticamente el préstamo y envía la HC a la secretaria asistencial de la planta donde el enfermo va a ingresar.

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4. En el caso de que la HC esté prestada a otro servicio, el Archivo lo hará constar en la Hoja de Información de Ingreso, para su localización por la secretaria asistencial correspondiente.

1.2. Procedimiento de préstamos para ingresos urgentes 1. Admisión, al generar el ingreso de un paciente, transmite automáticamente por el ordenador una información al Archivo. Archivo recibe por su impresora una hoja de ingreso por paciente, en la que figuran el número de HC, el nombre y apellidos del enfermo, el departamento en el que ingresa, y la fecha y la hora del ingreso. 2. Si el sobre de la historia clínica existe en el Archivo, se procederá a recuperar la historia clínica y se enviará inmediatamente a la unidad asistencial correspondiente. 3. Si el paciente ingresa por Urgencias, la HC ya habrá sido solicitada al Archivo por Urgencias y será trasladada junto al paciente desde Urgencias a la unidad de hospitalización donde vaya destinado el enfermo. 4. Si se encuentra en el Archivo Externo, se solicitará la historia clínica de forma urgente y se enviará al servicio asistencial correspondiente. 5. En los hospitales en los que el horario de trabajo del Archivo no sea de 24 horas, existirá un desfase entre el ingreso urgente y la recepción de la historia clínica en el servicio. En estos casos este inconveniente podría quedar solventado por la existencia de los informes de alta informatizados o digitalizados y a los que tendrá acceso el médico en la pantalla de ordenador y por los que obtendrá la información necesaria hasta la mañana siguiente, en que recibirá la historia clínica. Si no existiera en el hospital digitalización o informatización de los informes de alta, siempre es posible solicitar por fax una copia de los informes al Archivo Externo, disponiendo de ellos a los pocos minutos de su solicitud. 6. Archivo registrará informáticamente el préstamo y enviará la HC al servicio asistencial. 7. En el caso de que la historia clínica esté prestada a otro servicio, Archivo lo hará constar en la Hoja de Información de Ingreso, para su localización por la secretaria asistencial correspondiente. 8. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC en Archivo), se hará constar este dato en la Hoja de Información de Ingreso.

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1.3. Procedimientos de préstamos para consultas externas con citas programadas 1. La Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales citan informáticamente a los pacientes, generando en el ordenador una agenda diaria de citas con tiempo de antelación (citas programadas). 2. El sistema informático emite para el Archivo unos listados clasificados por consultas externas y subclasificados por número de HC, en los que figuran igualmente el nombre y apellidos de cada paciente. 3. El servicio de Archivo solicita al ordenador el listado, correspondiente a determinado día, 72 horas antes de la fecha prevista para la consulta. 4. Si la HC existe en el Archivo se procederá a recuperar directamente la HC si se encuentra en el propio Archivo, o bien se solicita la que se encuentre en el Archivo Externo. 5. El Archivo registra informáticamente el préstamo y envía la HC a la consulta externa correspondiente 24 horas antes de la consulta del paciente. 6. En el caso de que la HC esté prestada a otro servicio, Archivo lo hará constar en el listado, para su localización por la secretaria asistencial correspondiente. 7. En el caso de ser un enfermo nuevo para el hospital (no existe HC en el Archivo), se hará constar este dato en el listado. En todos estos casos los listados con sus préstamos y sus incidencias irán acompañando a las HH CC en su reparto a los servicios. Este reparto de historias clínicas lo harán los celadores de Archivo diariamente a primera hora. El celador verificará con la secretaria asistencial dicho listado y las historias clínicas correspondientes entregadas en ese reparto.

1.4. Procedimientos de préstamos para urgencias 1. La petición se realizará normalmente de forma directa desde Admisión de Urgencias y en el propio Archivo. 2. Si el sobre de la historia clínica existe en el Archivo, se procederá a su entrega al personal de Urgencias. 3.

Archivo registrará informáticamente el préstamo.

4. Si el sobre de la historia clínica se encuentra en el Archivo Externo, se solicitará la HC de forma urgente, se registrará informáticamente el préstamo y se procederá a su entrega al personal de Urgencias.

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5. Igualmente, para más inmediatez, se puede proporcionar a Urgencias copias de los Informes de Alta, enviados por fax desde el Archivo Externo.

1.5. Procedimiento de préstamos para consultas externas sin cita programada 1. Cuando un paciente solicita ser visto con cierta urgencia en una consulta externa de forma no programada y se le cita para el día siguiente, la Secretaría Asistencial solicitará la historia clínica por medio de «petición individual» por ordenador al Archivo. 2. Se sigue el mismo procedimiento que en el caso de las Consultas Externas Programadas.

1.6. Procedimientos de préstamos para incluir documentación 1. En el caso de que, después de enviada la historia clínica al Archivo, se recibieran en el servicio asistencial determinadas pruebas que exigen tiempo o alguna radiografía, retenida por interés o por descuido, la Secretaría Asistencial solicitará, para su inclusión, la historia clínica al Archivo por «petición individual» por el ordenador o bien confeccionará una Hoja de Petición manuscrita, si son varias las inclusiones a realizar. 2.

Se sigue el mismo procedimiento que en casos anteriores.

1.7. Procedimiento de préstamos para estudios científicos Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando con «Hojas de Petición de HH CC para Estudios Científicos» que confeccionan los médicos con los datos de sus propios protocolos. Las historias clínicas estarán preparadas a las 24 horas y en grupos de 25 HH CC diarias por estudio. Los médicos podrán revisar las HH CC en el Área de Consulta del propio Archivo o bien podrán revisarlas en sus propios despachos, en el caso de que así lo precisen.

1.8. Procedimiento de préstamos para asesoría jurídica Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando con peticiones realizadas por Asesoría Jurídica en hojas manuscritas. La documentación estará preparada a las 24 horas de la petición.

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1.9. Procedmiento de préstamos para la dirección médica Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero mediante petición telefónica por la Secretaría de Dirección Médica. La documentación estará preparada a las 24 horas de la petición.

1.10. Procedimiento de préstamos para la inspección de la seguridad social Se sigue el mismo procedimiento que en los casos anteriores, pero trabajando con Hojas de Petición de HHCC confeccionadas y manuscritas por la Inspección de la Seguridad Social. La documentación estará preparada a las 24 horas de la petición en grupos de 25 HHCC diarias. El mismo procedimiento se sigue con las HHCC solicitadas por la Consejería de Salud, Codificación y Auditorías.

1.11. Procedimiento de préstamo o reproducción de documentación clínica para el paciente El paciente deberá dirigirse para sus peticiones al SAP (Servicio de Atención al Paciente) o Unidad de ATP (Atención al Paciente) donde cumplimentará una «Hoja de Solicitud», impresa por el Hospital. El segundo requisito será la presentación de su DNI. «Atención al Paciente» dirigirá la petición al Archivo que deberá tramitar esta solicitud de forma adecuada, valorando cada caso de petición con suficiente información y recabando siempre la petición del paciente por escrito. Una vez realizadas por el Archivo las copias de los informes y realizadas las copias del material radiográfico, serán recogidas por ATP, que se encargará de su entrega al paciente interesado. En la mayoría de los casos el paciente solicita una copia del o de los informes de alta, por extravíos, presentación para la Administración o información para otros médicos. Si el paciente solicitara radiografías, scanner, resonancia magnética o alguna otra exploración clínica «sin información subjetiva», para evitarse nuevas exploraciones costosas, ATP pedirá al paciente una solicitud motivada del médico que se las haya reclamado y entonces se le proporcionarán copias de dichas Rx, RM o scanner. Ya en el Capítulo 4 dejamos reflejada la opinión del «Grupo de Expertos» en la que apuntan la conveniencia de establecer una tasa económica, a sufragar por el

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peticionario, para cubrir los gastos de la realización de dichas copias, pero hasta el momento este punto no tiene refrendo legal. Si el hospital no desea incurrir en este coste de realización de copias y prefiere prestar al paciente los originales, lo podrá hacer mediante la firma del paciente en un documento en el que se compromete a su devolución, cuando el proceso para el que los necesite haya concluido. En el caso de que el paciente solicite en casos extremos una reproducción o copia de su historia clínica completa (amparado por la ley), el Archivo podrá realizar una copia, exceptuando los documentos de carácter subjetivo, por ejemplo las hojas de evolución clínica y las de enfermería, cuyo acceso lesionaría los «derechos de autor» de esta información. Sin embargo, el enfermo tendrá que justificar la necesidad de que la historia clínica sea completa, ya que en la mayoría de los casos le resultará suficiente con las exploraciones clínicas y el informe de alta. «Si el motivo de la petición es un informe para seguimiento de una enfermedad, se enviará el citado informe al médico solicitante y se le indicará que la historia clínica está a su disposición en el Archivo del centro, para su consulta si procede. No se remitirá la historia clínica, aunque la solicite de forma expresa o la pida a través de la familia/enfermo» (J. Curiel Renero. M.C. 1997). En caso de conflicto o duda, el Archivo se comunicará con el médico responsable de la historia clínica e incluso con Dirección Médica y Asesoría Jurídica. 1.12. Procedimiento de préstamo o reproducción de documemtación clínica para familiares o allegados Si el solicitante no es el propio paciente sino un familiar o allegado, las condiciones serán las mismas que se han descrito anteriormente. Pero el procedimiento añadirá los siguientes requisitos: — Autorización firmada del propio paciente para acceder a su historia. — Fotocopia del DNI del paciente. — Solicitud del familiar o allegado. — Fotocopia del DNI del familiar o allegado. Si lo que solicitan los familiares es un informe de Alta del fallecido, deberán presentar el libro de familia, para evitar préstamos a extraños. No se les concederá acceso a la historia clínica completa en el caso de un fallecido, ya que carecerían obviamente de una finalidad asistencial. En estos casos se deberá contar con una «autorización judicial» (Sanchez Caro, J., 1997).

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

1.13. Procedimientos de préstamos de historias clínicas para otros hospitales Cuando un paciente cambie de residencia habitual y le corresponda entonces un hospital de diferente Área de Salud, el hospital podrá entregar una copia de la historia clínica del enfermo al nuevo centro asistencial. El procedimiento será mediante petición escrita del Jefe de Archivo del hospital solicitante al Jefe de Archivo del hospital prestador de la historia clínica, que puede ser tramitada por fax. En la mayoría de los casos no será necesario entregar una copia de la historia clínica completa. Es posible, por conversación telefónica, indagar si al nuevo hospital solamente le interesa la documentación más reciente, y de ella determinados informes de alta y determinadas pruebas, en casos de historias clínicas de muchos años de seguimiento asistencial. 2.

Procedimientos de devoluciones de historias clínicas 1. Los celadores del Archivo recogerán las HH CC de los servicios asistenciales, tanto de plantas (ingresos) como de consultas externas, todos los días a primera hora. 2. Se trasladarán al Archivo las HH CC y allí se ordenarán numéricamente. 3. Se introducirán las devoluciones de las HH CC en ordenador, anulando el préstamo y quedando ya registradas informáticamente en Archivo. 4. Se procederá al archivado físico de las HH CC por los celadores en las estanterías o armarios compactos. 5. Las HH CC que van destinadas a Archivos Externos, después de recibidas en ordenador, quedarán dispuestas para ser recogidas por Archivos Externos, lo que se realizará diariamente a primera hora de la tarde. 6.

Si algún sobre de HH CC está deteriorado, se procederá a su cambio.

2.1. Procedimiento de entradas de historias clínicas nuevas 1. Al llegar las HH CC, recogidas de los servicios, al Archivo, se procederá a separar las HH CC NUEVAS. 2. Se realizará una identificación visible del número de HC en el sobre: a) Por macrodígitos. b) Por código de barras. c) Por códigos de colores.

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3.

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Se procederá al ordenamiento numérico de los sobres.

4. Se hará una comprobación cruzada de datos. (número de HC y apellidos y nombre). 5. Se introducirán en el ordenador como HH CC recibidas o creadas, con lo que ya pasarán a existir informáticamente en Archivo. 6.

Se procederá a su archivado físico.

2.2. Control de existencia de informe de alta Es conveniente que el Archivo supervise, en los casos de historias clínicas devueltas al Archivo y de historias clínicas nuevas, si existe el Informe de Alta en todos los casos. Sin embargo, dado el gran volumen de historias clínicas que se maneja en algunos hospitales en que estas historias pueden llegar a ser entre 700 y 1.500 historias clínicas diarias, esta labor se hace casi imposible si no se cuenta con personal suficiente en el Archivo. En estos casos es aconsejable hacer una supervisión por muestreo; aunque el mejor sistema es la reeducación del personal médico y de las secretarías asistenciales para que lleguen al convencimiento de que la historia clínica sin Informe de Alta no es una historia clínica, de que es un cumplimiento obligatorio por la Ley y de que los primeros perjudicados por su ausencia son los propios profesionales a la hora de revisión del paciente, reingreso, estudios científicos, codificación, etc. Si en este muestreo se detectara alguna historia clínica que no contenga su Informe de Alta, se devolverá la historia clínica al servicio asistencial correspondiente, para su confección.

2.3. Historias clinicas problemáticas A la llegada de las HH CC al Archivo, recogidas de los departamentos del hospital, los celadores extraerán del conjunto de HH CC aquellas que presenten alguna irregularidad. Las irregularidades más frecuentes son las siguientes: Caso 1. Sobre de HC sin etiqueta identificadora del paciente. Esto puede deberse a que la Secretaría Asistencial haya olvidado pegar la etiqueta o bien que el número de etiquetas emitido por Admisión haya resultado insuficiente.

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Solución: Después de revisada la HC, Archivo emitirá etiquetas identificadoras y la HC queda regularizada. Caso 2. Sobre de HC que, sin tener número de HC reciente, no muestra «Identificación del Archivo» (macrodígitos, código de barras o código de colores). a) Puede ser una HC nueva para el Archivo, aunque su número de HC sea antiguo. Esto puede deberse a que la fecha en que Admisión adjudicó al paciente ese número de HC fue con ocasión de una urgencia que no creó historia clínica, como ya hemos indicado anteriormente. b) Puede ocurrir que se trate de una revisión del paciente en que, por error, Archivo no haya recibido información de su revisión y la HC del Archivo no fue proporcionada en su día al servicio asistencial. c) Se puede deber a que la Secretaría Asistencial haya sustituido el sobre de Archivo por un sobre nuevo. Solución: Después de revisada la HC, Archivo regularizará la HC y la tramitará informáticamente. O bien la unirá a la HC existente ya en Archivo. Caso 3. Sobre de HC con alguna inscripción manuscrita, dirigida al Jefe Médico de Archivo, en la que la Secretaria Asistencial nos hace ver alguna anomalía (paciente con doble número de HC, error en el nombre o apellidos del paciente, etc.). Solución: Corrección del doble número tal y como se expone más adelante, en el punto «Mantenimiento de la Historia Clínica Única», o corrección informática de los datos erróneos. 3.

Mantenimiento de registros

Archivo hará un registro informático de datos en tiempo real para los préstamos, cumplimentando los siguientes puntos: Departamento receptor: Asistencial. Asesoría Jurídica. Dirección Médica. Inspección de la Seguridad Social. Codificación. Consejería de Salud. Auditorías.

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Fecha de entrega de la HC. Fecha prevista de devolución de la HC. Motivo del préstamo: Urgencias. Ingresos. Consultas externas. Estudios científicos. Otros motivos. La fecha prevista de devolución de la HC será calculada según sea «ingreso» o «consulta externa» y el número de días para calcularla se basará en un tiempo razonable de retención, que puede ser «flexible» y que llevará a una recuperación igualmente «flexible». En el caso de los «estudios científicos» se hará constar además el nombre del médico solicitante. En el resto de los casos el solicitante es el departamento, el cual será responsable de la historia clínica prestada, en la persona de la secretaria asistencial correspondiente. Cumplimentando estos registros de préstamos obtendremos el «Fichero de Localización de la HC» o «Fichero de Préstamos de la HC». A la devolución de la historia clínica al Archivo se anulará el préstamo informáticamente, como ya hemos indicado en «Devoluciones», y quedará ya la historia clínica informáticamente en Archivo, en tiempo real. 4. 4.1.

Recuperación de la información. Mecanismos de control Seguimiento de la historia clínica

La localización de la HC nos la proporciona en primera instancia el «Fichero de Préstamos de la HC», creado informáticamente en la propia gestión del Archivo. Si la HC prestada a un departamento sufre un segundo o tercer préstamo interconsultas se procederá a consultar el «Fichero Histórico de Visitas», que nos informa del paso del paciente por el hospital. Este fichero se confecciona con los datos informáticos de Admisión para los ingresos, donde figuran las fechas del ingreso y alta y el departamento asistencial. Por otra parte, la Unidad de Citación y las Secretarías Asistenciales introducen en el ordenador los pasos del paciente por las Consultas Externas, con fechas y departamentos, y todo ello en orden cronológico.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Puede ocurrir que una historia clínica figure como prestada a una consulta externa, pero al iniciar un ingreso, la consulta externa presta la historia clínica a la sala donde el enfermo ingresa. Para que este préstamo interdepartamental sea riguroso debe existir en el sistema informático un «Programa de Préstamos Internos» donde estos préstamos puedan ser registrados por la secretaría asistencial, consignando fecha y departamento, con lo que la localización de la historia clínica en el hospital queda asegurada. En el caso de que el sistema informático del hospital no cuente con un «Programa de Préstamos Internos» y una secretaría asistencial preste una historia clínica a otro departamento, ella deberá informar del préstamo al Archivo telefónicamente y allí se cambiará el registro informático del préstamo al nuevo departamento asistencial.

4.2.

Recuperación de la historia clínica. Historias clínicas reclamables

Respecto a los préstamos de historias clínicas para Estudios Científicos, suele ocurrir que algunos médicos prefieren revisar las historias clínicas en sus propios despachos, en lugar de disponer del Área de Consulta del Archivo. De forma que si se ocasiona algún retraso en la devolución de estas historias clínicas, el Jefe Médico de Archivo debe ocuparse de reclamarlas verbalmente, poniéndose en contacto con el médico responsable para conocer los motivos de su retraso. Esta gestión se puede realizar de igual forma con Asesoría Jurídica, Dirección Médica y Codificación, dado el menor volumen de historias prestadas, y también en casos de problemas de dificultad de localización en servicios asistenciales. Sin embargo, esta gestión no se puede realizar sistemáticamente por este procedimiento en el caso de historias clínicas prestadas a los servicios asistenciales, por su gran volumen. A este respecto conviene que se haga periódicamente una solicitud al ordenador de «Historias Clínicas Prestadas» desde determinada fecha y por servicios. Con estos listados informáticos se trabaja, enviándolos a los diferentes departamentos que tengan retrasos en la devolución de determinadas historias clínicas, solicitando explicación sobre el motivo del retraso. Igualmente se puede realizar un control sobre HH CC nuevas que no hayan llegado al Archivo, una vez pasado un período razonable. Esta gestión se realiza mediante solicitud al ordenador, al igual que en el caso de HH CC prestadas. Hay que tener en cuenta que el aumento de asistencia en las consultas y la disminución del tiempo de estancia del enfermo ingresado llevan a que el paciente incida de una forma consecutiva en diversos servicios asistenciales, de forma que

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la historia clínica, cada vez más frecuentemente, pasa por distintos departamentos antes de ser devuelta al Archivo. De todas formas la experiencia nos dice que la mayoría de los retrasos se deben, bien a la complejidad de la asistencia del enfermo (multiplicidad de servicios que le atienden), bien a pacientes cuya patología requiere que el servicio asistencial mantenga la historia clínica a disposición continuada (Unidad de Diálisis, Oncología, etc.), bien por protocolo de tratamiento. En otros casos los servicios retienen la historia clínica por solicitud de ingreso en fechas próximas, hasta el momento de prestarla a su planta, donde ingresará el paciente. Sin embargo, lo importante es que Archivo tenga en todos los casos asegurada la localización informática de la historia clínica. 4.3.

Codificación. Información clínica

— La recuperación de documentos (recuperación de la historia clínica) atiende a la investigación clínica. — La recuperación de datos (codificación) atiende a la información clínica y actividad asistencial. La codificación ha resultado ser por ahora el mejor sistema existente en la actualidad para poder valorar el coste de cada proceso hospitalario. Y este conocimiento del coste nos va a encaminar a conseguir una mejor economía hospitalaria. Naturalmente, la codificación se apoya en un estudio económico previo de cada proceso hospitalario, que resulta de valorar el coste que ocasiona dicho proceso en cada uno de los campos que se ocupan del estudio y tratamiento del paciente. Pero, sobretodo, la codificación va a terminar de cumplimentar el CMBD, que sintetiza con un lenguaje normalizado, de forma útil, la información clínico administrativa de todo alta del paciente. Para una eficaz codificación será necesario que el informe de alta sea lo más completo posible y que la historia clínica esté siempre a disposición de los médicos codificadores. En este libro no vamos a exponer la «Clasificación de Diagnósticos y Procedimientos Quirúrgicos. CIE-9-MC», porque consideramos que este tema como tal debe ser conocido por el lector manejando los manuales de la «Clasificación» y practicando con ellos. Sería absurdo que aquí repitiéramos lo que ya existe en volúmenes especializados, sobre todo porque lo que implica es una enseñanza absolutamente práctica.

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Sin embargo en el Capítulo 16 se va a tratar de este tema por un profesional experto que va a exponer de una manera precisa sus conocimientos y las repercusiones de la Codificación sobre la Información Clínica Hospitalaria. Hay un punto que deseo advertir y es que en la mayoría de los hospitales la codificación sólo se realiza sobre los procesos hospitalarios que han ocasionado Ingreso. La patología de los pacientes de las Consultas Externas no se codifica en un gran número de los hospitales y esto se debe a que la codificación, tal y como se está realizando actualmente, va sobre todo dirigida hacia una información puramente económica, siguiendo las pautas americanas para costes hospitalarios. Es decir, esta codificación no es lo que podríamos llamar netamente médica o científica, destinada a la utilidad científica de los médicos, sino que está dirigida a la utilidad de los economistas del hospital. No está dirigida al estudio científico por dos motivos: — En la mayoría de los hospitales no se codifican los procesos de las consultas externas que representan un importante sector de la patología estudiada en el hospital. — En la clasificación del CIE americano existen algunos «cajones de sastre» que engloban en un sólo código variadas patologías que al profesional médico le interesaría que figurasen fraccionadas o especificadas, para una casuística científica y para una localización de determinada patología, con la relación de los casos que la presentaron en su día. Podemos poner un ejemplo: Si queremos localizar los pacientes que presentaron «litiasis renal coraliforme», no podremos ofrecer al médico los casos que presentaron esta patología concreta, sino que tendremos que remitirle a «litiasis renal» sin especificar, cuando al médico, en este caso, sólo le interesaban las «coraliformes» que representan tan sólo un 10 % aproximadamente de las litiasis renales. Los hospitales que tengan informatizados todos los informes de alta (ingresados y de consultas externas) no tendrán este problema, ya que el ordenador podrá ofrecer la búsqueda informática por campos y proporcionará patologías bien especificadas e igualmente proporcionará patologías de los enfermos no ingresados. Pero he considerado necesario señalar aquí la condición «economicista» que tiene la codificación, para que no nos lleve a pensar que en la mayoría de los hospitales nos puede proporcionar casuísticas clínicas científicas bien definidas, sino solamente casuística de «procesos que han originado hospitalización». En el año 1955 el doctor Jiménez Díaz editó para su hospital una «Clasificación de Enfermedades», creada por él mismo y con sus propios códigos, clasificación que se estuvo utilizando para codificar en la Fundación Jiménez Díaz hasta que en el año 1971 se empezó a codificar con la «Clasificación de Enfer-

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medades» de la OMS. No queríamos dejar de señalar al lector el carácter pionero de Don Carlos y el valor que, ya en el año 1955, él mismo dio a la codificación en su hospital.

5.

Mantenimiento de la historia clínica única

En las Admisiones del hospital (Admisión Central, Admisión de Urgencias, Unidad de Citación) suele ocurrir, quizás por la excesiva presión asistencial, que se adjudique un segundo número de historia clínica a un paciente que ya tenía su propio número de un paso anterior por el hospital. Esto, que puede parecer inaudito a un observador externo, ocurre en la mayoría de los hospitales y tiene una mala repercusión en el funcionamiento del hospital, tanto a nivel de la asistencia, como del propio funcionamiento administrativo, sobre todo en la gestión del propio Archivo que se encuentra con dos historias clínicas de un mismo enfermo y con diferentes números de HC. También puede ocurrir, aunque es menos frecuente, que en casos de similitud de nombre y apellidos, y por los mismos motivos que se han señalado en el caso anterior, se adjudique a un paciente nuevo el número de historia clínica de otro enfermo ya registrado anteriormente en el hospital. Estas situaciones debe corregirlas el Jefe Médico de Archivo o el documentalista, que podrán anular informáticamente el número erróneo dado por las Admisiones o crear un número nuevo para el segundo paciente, según el caso. 1.

Casos de un mismo paciente con dos números de HC.

Es necesario verificar previamente, releyendo los documentos de las dos historias clínicas creadas, que el paciente realmente es el mismo, mediante comprobación de antecedentes personales, familiares, patologías que presenta o incluso se debe llegar al contacto telefónico con el propio enfermo, en caso de duda. Se conservará normalmente el número de HC más antiguo y se hará desaparecer el número erróneo de toda la documentación de la historia clínica. Se unirán ambas documentaciones y así obtendremos la Historia clínica única documental. Se anulará el número erróneo en el ordenador y se le introducirá informáticamente en un grupo de «Registros de números vacíos», haciendo figurar en este registro la referencia al número correcto, consiguiendo así la Historia clínica única informática.

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2. Casos de dos pacientes diferentes con un mismo número de Historia Clínica. Archivo debe estudiar la historia clínica y separar los episodios de cada enfermo, creando dos HH CC diferentes pero consiguiendo la Historia clínica única documental para cada paciente. Al enfermo que tenía su número correcto se le mantiene este número de HC. Al segundo enfermo se le elegirá un número de HC del grupo de «Registros de números vacíos» antes mencionado, que coincida aproximadamente con la fecha en que acudió por vez primera al hospital. Se le adjudicará este número de HC a toda su documentación y se le registrará con ese número en el «Fichero Maestro de Pacientes», consiguiendo así que cada uno de los dos enfermos tenga su propio número de HC y obteniendo también así en ambos casos la Historia clínica única informática y la Historia clínica única documental para cada paciente. Conviene solicitar al ordenador periódicamente listados de enfermos que tengan los mismos apellidos y nombre y la misma fecha de nacimiento. De esta forma podremos desarrollar la labor de detección de dobles números de historia clínica y podremos llevar a cabo el mismo procedimiento que hemos desarrollado. En los hospitales en que tradicionalmente existan archivos departamentales, será fundamental para la correcta función y gestión del archivo, que estos archivos entren a formar parte del Archivo Central. (Normas de Acreditación Hospitalaria). En este procedimiento de centralización de las historias clínicas es posible que nos encontremos con pacientes con una numeración diferente según los departamentos, para cada una de sus historias clínicas. Entonces será necesario realizar los pasos indicados anteriormente para su unificación y consecución de la Historia clínica única informática y documental.

6.

Indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas

Una de las funciones del Archivo consiste en mantener, controlar y evaluar el archivo documental. Para ello se deben diseñar y ejecutar los criterios de control de calidad aplicables al sistema. Para ello nos apoyaremos en los indicadores de calidad de un archivo de historias clínicas.

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Las posibilidades de que una historia clínica no se encuentre en Archivo son: a) Historia Clínica nueva, que no ha llegado todavía al archivo. b) Historia Clínica que está prestada a un departamento asistencial. c) Historia Clínica que está prestada para un estudio científico y otros motivos no asistenciales. El Archivo tiene la posibilidad informática de solicitar al ordenador listados de historias clínicas prestadas, de historias clínicas nuevas que no han llegado y de historias clínicas que se encuentran en el Archivo. El indicador de calidad clave en un Archivo es la Disponibilidad de la historia clínica. Se puede definir como el porcentaje de historias clínicas que el Archivo facilita, del total de las que se le pide cada día. Para llegar a este indicador de calidad trabajaremos con dos gestiones: a) Censo de historias clínicas actualizado. b) Elaboración periódica del movimiento de las historias clínicas. a) Censo de historias clínicas actualizado. 1.

Índice de HH CC dentro.

2.

Índice de HH CC fuera.

3.

Índice de HH CC reclamables (superado el tiempo de préstamo).

4.

Índice de errores de localización de la HC.

5.

Tasa de errores en el archivado manual.

La disponibilidad de la HC es: Directamente proporcional al índice de HC dentro. Inversamente proporcional al resto de los índices. 1.

Índice de HH CC dentro. Es el porcentaje de HH CC que están dentro del Archivo, de todas las HH CC procesadas para préstamos. El índice debe ser de un 90% al menos.

2.

Índice de HHCC fuera. Es la relación entre el número de HH CC que están fuera del Archivo y la media diaria de salidas en los 12 meses precedentes. El estándar prefijado es de < 5, es decir no deberían estar fuera del Archivo un número de HH CC superior a 5 veces las HH CC que salen cada día.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

3.

Índice de HH CC reclamables. Es la relación entre el número de HH CC reclamables y la media diaria de salidas del Archivo en los 12 meses precedentes. El plazo de reclamación lo marca el propio Archivo. El estándar prefijado es de < 1. Normalmente se triplica.

4.

Índice de errores de localización de la HC. Se debe a los errores que se producen al dar entradas y salidas en el ordenador. Mide, por tanto, los errores en el sistema informático de localización de las HC. Ordenador: Fuera del Archivo. Archivo: Comprobado dentro del Archivo. Este índice es la relación entre el número de HH CC que figuran «fuera» en el ordenador o en situación de «reclamables», pero se encuentran en Archivo, y el número total de HH CC reclamables. El estándar es de 4,5 %. Se comprueba con la revisión anual de las HH CC de las estanterías o de los armarios compactos, controlándolas con los listados de «HHCC reclamables». Se puede realizar cada 6 meses o cada menos tiempo, según juzgue el propio Archivo.

5.

Tasa de errores de archivado manual. Es la proporción entre las HH CC mal archivadas en el año y el número de HH CC archivadas en ese año. No debe superar el 2 ‰. El realizar este estudio resulta farragoso y ocupa excesivo tiempo de trabajo, ya que supone en realidad comprobar manualmente la ordenación total de las HH CC de un Archivo. Por ejemplo, un Archivo de un hospital pequeño, con aproximadamente 90.000 HH CC, ocupó 75 horas de trabajo para constatar solamente la tasa de errores de archivado manual. Debemos valorar el tiempo que se puede perder en esta labor en hospitales con Archivos de entre 500.000 y 1.500.000 HH CC. Por tanto, es aconsejable realizar este estudio sobre muestreo y según las zonas de archivado más densas.

b) Elaboración periódica del movimiento de las HH CC. Esta función se puede realizar en el periodo de tiempo que se estipule necesario y consiste simplemente en recuentos manuales por listados de los servicios peticionarios. Este recuento nos ofrecerá la actividad y el tráfico de entradas y salidas de las historias clínicas entre el archivo y los servicios del hospital. Existen Programas de Gestión de HH CC que permiten obtener estadísticas periódicas de actividad.

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Los estándares en todos los casos tienen como fuente la bibliografía, o bien se obtienen a partir de la práctica habitual por expertos. Otros indicadores de calidad de un Archivo de HHCC: Estos indicadores son meramente orientativos y naturalmente no cumplen la metodología ni los criterios establecidos en el indicador de calidad anteriormente expuesto, pero son prácticos, menos farragosos, y en realidad reflejan de forma muy diáfana la calidad de un Archivo: Controlar el tiempo de respuesta entre petición y suministro de la HC. Ejercer un control sobre dobles números de HC por paciente. Recabar el número de HHCC extraviadas al año. Hacer un control sobre el número de HHCC reclamables. Medir el número de reclamaciones que puedan hacer los servicios al Archivo. Recabar la opinión de los usuarios sobre la gestión de Archivo. Contabilizar los episodios codificados. Es un índice de control de las HHCC de pacientes ingresados. Medir la media de diagnósticos codificados por episodio. Contar con seguridad física en el Archivo, como controles de prevención de incendios. Contrastar periódicamente o cambiar las claves de acceso informático del personal de Archivo. Limitar el acceso al Archivo únicamente al propio personal de Archivo. Existen tres modelos de trabajo ya establecidos para los Sistemas de Calidad, aplicables a los sectores sanitarios: ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002) JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations) EFQM (European Fundation for Quality Management) Estos sistemas de calidad son los fundamentos para trabajar sobre la Calidad aplicada a la información clínica Actualmente se están poniendo en práctica en algunos hospitales de nuestro país, aunque en algunos casos solo de forma departamental, pero en un futuro próximo serán de necesaria utilización en todos los hospitales. Para la gestión de la calidad del Archivo se trabajará para un Plan de Calidad con cualquiera de los tres modelos, teniendo como base en todos:

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Detección de posibilidades de mejora. Priorización de los problemas detectados. Análisis de las causas. Definición de criterios. Implantación de acciones de mejora. Y se realizarán Auditorias Internas que lleven a medidas correctoras; y Auditorias Externas, para llegar a una Certificación de Calidad. Hasta que estos «modelos» se implanten de forma generalizada en los grandes hospitales, habremos de trabajar con los métodos más simples, anteriormente citados, que si se ponen en práctica de forma continuada, nos acercarán a la «calidad» deseada para mejorar la labor del Archivo. Quiero mencionar aquí, que respecto a la calidad de funcionamiento de un Archivo, algunos hospitales que mantuvieron durante largo tiempo sus archivos en cierta forma ineficaces, se han encontrado en la actualidad con un Archivo difícil de reorganizar e incluso de centralizar, el personal de Archivo existente no cumplía las expectativas deseadas en eficiencia y los hospitales han tenido que buscar una solución. Esta solución la ofrecen empresas privadas especializadas en la Gestión de Archivos Hospitalarios y que, mediante contratación de servicios, se encargan de gestionar las historias clínicas bien en los propios locales del Archivo del Hospital, bien en locales propios de dichas empresas, o bien ofrecen la labor de la centralización de las historias clínicas que previamente se estaban manteniendo en archivos departamentales, o incluso simplemente reorganizan el Archivo y la Gestión, dejando posteriormente que el Archivo del Hospital siga realizando su gestión, una vez centralizadas las historias clínicas y reorganizado el sistema de trabajo. 7.

Disposición de peticiones desde el SAP (ATP) Procedimiento: a) El servicio de Atención al Paciente (SAP o ATP) recoge las solicitudes de los pacientes o de sus familiares o allegados. Recaba DNI, número de S.S., autorizaciones y especificaciones bien definidas del o de los informes o material radiográfico que solicite el paciente. b) Estas solicitudes son dirigidas al Archivo diariamente. El Jefe Médico de Archivo, o el personal de enfermería con el que cuente el servicio, se encargará de valorar y seleccionar cuidadosamente el o los

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informes e igualmente seleccionará las Rxs, escáner, RM o mamografías que solicite el paciente. c) Se realizarán copias de los informes y el material radiográfico se enviará al departamento radiológico correspondiente, para la realización de sus copias. En algunos hospitales el propio Archivo cuenta con una copiadora de material radiográfico. d) El Archivo recogerá estas copias a las 24 horas y tramitará, junto con el o los Informes, su envío al SAP, conservando siempre una copia de la solicitud convenientemente archivada por orden de número de HC. e) Si el paciente presentara alguna duda, el SAP le facilitará el contacto telefónico con el Jefe Médico de Archivo.

7 ✦ Gestión de carácter general ✦ Protocolo de destrucción de documentos ✦ Digitalización de la historia clínica ✦ Digitaliación del Informe de Alta ✦ Digitalización radiológica ✦ Informatización del Infome de alta.

GESTIÓN DE CARÁCTER GENERAL Cada punto de esta gestión está derivado igualmente de las siguientes Funciones del Archivo de Carácter General: 1.

Diseño y normalización de la historia clínica.

2.

Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica».

3.

Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo».

4. Elaboración de la «Normativa del Archivo para las Secretarías Asistenciales».

1.

5.

Consecución de un archivo centralizado.

6.

Consecución de la Informatización de la gestión de archivo.

7.

Garantía de la confidencialidad de la información.

8.

Búsqueda de soluciones al problema del espacio.

9.

Creación y mantenimiento de la «Comisión de Historias Clínicas».

10.

Control de calidad de la historia clínica.

11.

Búsqueda de sistemas de acceso rápido a la información.

Diseño y normalización de los documentos de la historia clínica

Se realiza de acuerdo con la «Comisión de Historias Clínicas», a la cual el Jefe de Archivo pertenece, y con los departamentos del Hospital.

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Sobre el diseño se considerarán los formatos externos e internos de la documentación: textos a cumplimentar, secuencia de datos, membretes, espacios en blanco para el texto libre del médico, dibujos si son necesarios. Se establecerán medidas del documento, calidad del papel a utilizar, necesidad de papel de copia, etc, y se revisarán los documentos en caso de que se necesiten cambios en determinada documentación. Sobre la normalización de los documentos repetimos lo dicho en la «Normativa de la Historia Clínica» en la Parte Primera de este libro, es decir, deben ajustarse a un modelo establecido por el hospital, que sea útil a todos los usuarios, aunque admitiendo ciertas modificaciones propias de determinados departamentos, siempre que sean aceptadas por la Comisión de Historias Clínicas. Esta normalización de la documentación clínica ha de conseguir tres aspectos básicos: —Normalización de la estructura externa. —Unificación de los documentos. —Simplificación y normalización de la estructura interna (contenido). Normalización de la estructura externa: Se tendrá en cuenta el tamaño de la documentación, normalmente DINA4, y el grosor del papel, aconsejando 70-80 g. Referente al marco externo, se marcarán los márgenes de los documentos. En cuanto al contenido, se delimitarán dos zonas: la zona denominada cabecera y la zona denominada cuerpo, destinada al contenido del documento. La cabecera del documento dispondrá de tres áreas diferenciadas: • Área de identificación del hospital. • Área de identificación del documento. • Área de identificación del paciente. Todos los documentos llevarán un número de orden que deberá aparecer en el ángulo inferior izquierdo y corresponderá al orden establecido por el hospital en la ordenación de los documentos. Respecto al contenido, este será tema a tratar por la Comisión de Historias Clínicas con los representantes médicos de cada especialidad, de forma que terminarán coexistiendo documentos comunes a la mayoría de los servicios asistenciales y documentos específicos de algunas especialidades, según las necesidades propias de cada departamento.

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En el año 1998 el Ministerio de Sanidad contaba ya con un borrador del texto de una ley para unificar la documentación clínica de toda España, pero el proyecto definitivo todavía no ha sido entregado.

2.

Elaboración de la «Normativa de la Historia Clínica» Denominada también «Reglamento de Uso de la HC».

En el Capítulo 3, referente a la Historia clínica, hemos tratado de la historia clínica normalizada, de sus documentos, el orden de los mismos y la identificación de la historia clínica. La «Normativa de la Historia Clínica» consiste en la recogida de todos estos puntos, que deben figurar en un folleto o cuadernillo, del que deben disponer todos los departamentos del hospital. Se cubre así la conveniencia de que los médicos del hospital y las secretarías asistenciales conozcan la regulación de la HC, sus requisitos, sus prestatarios y los aspectos legales que envuelven a la historia clínica. Se redacta en la Comisión de Historias Clínicas y será revisada de forma periódica.

3.

Elaboración de la «Normativa del Funcionamiento del Archivo» Forma parte también del llamado «Reglamento de Uso de la HC».

Recoge en un folleto o cuadernillo, impreso por el hospital, todos los procedimientos de la gestión de Archivo, tanto de la gestión de carácter diario, como de la gestión de carácter general, ya mencionados. Así se informará al médico y a las secretarías asistenciales de los procedimientos de gestión del Archivo y de las áreas que cubre. Se redactará igualmente en la Comisión de Historias Clínicas y será igualmente revisada de forma periódica.

4. Elaboración de la «Normativa del Archivo de Historias Clínicas para las Secretarías Asistenciales» Esta normativa queda recogida en Capítulo 9. Será redactada por el Archivo, supervisada por la Comisión de Historias Clínicas e igualmente será revisada de forma periódica.

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5.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Consecución de un archivo centralizado. Tipos de Archivo

Presentaremos los distintos tipos de Archivo con los que nos podemos encontrar: 1.

Archivo Central

Es aquel que reúne todas las historias clínicas de todos los departamentos asistenciales del hospital, con un único sistema de numeración de historia clínica y un único sistema de archivado. Es el único tipo de Archivo que puede conseguir la Historia clínica única integrada y acumulativa que exige el Ministerio. 2.

Archivos descentralizados

Existen hospitales en que, por motivos estructurales, sus edificios están divididos en bloques arquitectónicos asistenciales diferentes. Por ejemplo: General, Materno-Infantil, Traumatología, etc. Por tradición estos bloques han resultado ser independientes en su gestión y han originado sus propios archivos, con su propio sistema de numeración de historia clínica (en un bloque puede ser numérico secuencial y en otro dígito terminal) y su propio sistema de archivado (en un bloque las historias clínicas contienen documentación y radiografías conjuntamente y en otro se archivan ambas separadamente). En estos hospitales el Archivo del bloque general deberá conseguir que el sistema de numeración de la historia clínica sea el mismo para los diferentes bloques y que el sistema de archivado sea único. Si no se consigue esta unificación de criterios, el paciente tendrá una Historia en cada bloque, con diferente número de historia clínica en cada uno y no se cumplirá el requisito de «Historia Clínica Única, Integrada y Acumulativa», con todos los perjuicios que mencionamos cuando se trató del tema. En el caso de que coexistan diferentes Admisiones en los bloques, el sistema informático les facilitará el disponer de numeración de historia clínica indistintamente a los tres bloques por acceso secuencial cronológico, para poder solucionar esas diferentes numeraciones y así conseguir un único número de historia clínica por enfermo. 3.

Archivos departamentales

Dentro de un hospital, con criterios unificados de numeración y archivado, puede ocurrir que, bien por un tradicionalmente mal funcionamiento del Archivo,

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bien por un falso sentido de propiedad de la historia clínica, algunos departamentos retengan sus historias de una forma crónica. Con esta actitud se llega al mismo punto que en el caso de los archivos descentralizados: no se cumplirá el requisito de la «Historia Clínica Única, Integrada y Acumulativa». Se deberá crear un Archivo Central o bien, si existe, se le reorganizará (medios adecuados, personal interno necesario, personal externo temporal hasta conseguir la reorganización, empresas externas, etc.). Una vez organizado o reorganizado, se procederá paulatinamente, por servicios, a la incorporación de las historias clínicas al Archivo Central. Estas historias clínicas serán contrastadas informáticamente para conocer si ya existe en el Archivo Central otra parte de cada historia clínica incorporada y se procederá a su unificación documental. Es recomendable incorporar las HH CC de cada servicio al Archivo Central de forma escalonada. En no mucho tiempo los departamentos del hospital contarán únicamente con las HH CC de sus enfermos ingresados o de revisión y todo el resto de las HH CC se encontrarán en el Archivo Central, consiguiendo la ya famosa «Historia Clínica Única, Integrada y Acumulativa».

4.

Archivos marginales

Son aquellos que no archivan las historias clínicas, sino solamente aquellas pruebas que resultan incómodas para archivar dentro del sobre de la propia historia clínica. Por ejemplo: películas de cateterismos, gráficas de electroencefalografía, videos, etc. Los propios departamentos que los producen los pueden archivar en locales adjuntos al propio local de archivado del Archivo Central. Ya explicamos los motivos de su existencia en la Primera Parte de este libro: su incidencia en el engrosamiento del sobre de la historia clínica, dificultando su manejo, y su utilización realmente limitada en la práctica diaria.

5.

Archivos específicos

Responden a tres departamentos a los que se permite mantener su documentación propia, por su carácter específico: PSIQUIATRÍA, por su carácter superconfidencial, si así lo desea el departamento.

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ESTOMATOLOGÍA, por tener su información normalmente en fichas. GENÉTICA, porque constituye un mero estudio, a menudo sin continuidad asistencial. Estos departamentos archivan sus documentos en archivos propios, adjuntos igualmente al Archivo Central, o en su caso, en Archivos externos. Los archivos marginales y los archivos específicos tienen justificada su existencia. Los archivos descentralizados han tenido ya su motivo explicitado por el que deben unificar criterios. Sin embargo los archivos departamentales serán un tema prioritario en cualquier archivo hospitalario para encontrar su solución, para que dejen de existir como tales. Se deberá conseguir una integración paulatina de dichos archivos periféricos en el Central, para poder llegar a la tan mencionada, pero importantísima, Historia clínica única, integrada y acumulativa. Este propósito se deberá seguir sin pausa, con un procedimiento diario de recuperación de las historias y su incorporación al Archivo Central, departamento por departamento y justificando esta necesidad ante los diferentes servicios, reticentes o no, con el ofrecimiento de un archivo que funcione correctamente.

6.

Consecución de la informatización de la gestión de archivo

Todavía existen escasos archivos que no están informatizados en su gestión y siguen trabajando con volantes de petición y testigos en las estanterías, de forma que el trabajo es farragoso, no siempre exacto, con posibilidad de errores, más lento y difícilmente cuantificable. La localización de la historia clínica (dónde se encuentra en determinado momento) es más lenta cuando se producen las peticiones. Si además el hospital carece de informatización en Admisión, la utilización de ficheros de control manual hace más laboriosa la tarea. Al no poseer control informático del paso del paciente por el hospital, el conocimiento de la situación de la historia clínica en el hospital es prácticamente inexistente. La disponibilidad de la historia clínica es más lenta, ya que es más lento el procedimiento de gestión. En resumen, las mejoras en la gestión y la inmediatez de la obtención de datos hacen que la informatización sea actualmente imprescindible para un buen funcionamiento del Archivo. Esto supone naturalmente que la informatización abarque el servicio de Admisión, Citación de Pacientes y Citación de Secretarías

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Asistenciales, ya que sus datos emitidos son totalmente necesarios para alimentar la gestión de Archivo. Cuando un hospital sin informatizar llega a un punto en que se decide por la informatización existen dos posibilidades de asumirla: puede tener o crear su propio departamento de Informática, que será quien se encargue de elaborar el software, o bien puede adquirir un «paquete informático» ya diseñado por casas comerciales. En el primer caso, el Departamento de Informática del hospital va a elaborar un programa de gestión para el Archivo de acuerdo con las necesidades de este servicio y se van a crear los programas, podríamos decir «a medida», aunque la configuración será laboriosa y pasará un tiempo considerable desde la toma de decisión hasta que el Archivo pueda utilizar los programas. En el segundo caso, de compra de un «paquete informático», la implantación de los programas es inmediata, sin esperas de configuración, pero el Archivo debe adaptarse al programa del paquete, en vez de adaptarse el programa a las necesidades del servicio. Hay que valorar que las casas comerciales que venden estos paquetes suelen posteriormente presentar dificultades a la hora de solicitar cambios para sus programas. Sin embargo, hay que reconocer que su implantación es más rápida que en el caso de que el programa vaya a ser diseñado por el propio hospital. En todo caso, el personal de Archivo deberá ser capaz de aplicar como usuario las utilidades, funciones y procedimientos de un sistema operativo monousuario, conocer la utilización de las aplicaciones informáticas y tener capacidad de análisis centrada en la mejora del sistema.

7.

Garantía de la confidencialidad de la información El Archivo debe conseguir la confidencialidad mediante: — Claves de entrada para los registros informáticos, controladas o cambiadas periódicamente. — Acceso restringido a los locales de almacenaje de historias clínicas. — Rigurosidad en el préstamo de la historia clínica, siguiendo las pautas que quedaron dictadas en el Capítulo 4, respecto a «Prestatarios de la Historia Clínica». — Tradicionalmente en los hospitales no se ha exigido un «Compromiso de confidencialidad» al formalizar un contrato de trabajo con un trabajador, bien sea médico, DUE, auxiliar de clínica o celador. Pero en estos momentos la Administración debería ya obligar a los hospitales a formalizar este requisito en sus contratos, como otra garantía más de confidencialidad.

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Mantener el secreto sobre la enfermedad y sobre los datos de la historia clínica del paciente es un derecho reconocido por todas las «Cartas de Derechos de los Pacientes Usuarios del Hospital». Igualmente nos remitimos a la LEY41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 19. 8.

Búsqueda de soluciones al problema del espacio El crecimiento de la zona de archivado de historias clínicas se debe a dos causas: — El engrosamiento paulatino de determinadas historias clínicas de enfermos recurrentes con sucesivos episodios asistenciales, que incrementan el volumen de la propia historia clínica. — La continua incorporación de historias clínicas nuevas al Archivo.

De forma que el Archivo debe buscar soluciones a este problema de crecimiento continuo. De lo contrario nos encontraríamos con esos archivos a los que todo el mundo denuesta y que, como se podía leer hace unos años en un diario de Madrid, el Profesor Rof Carballo recordaba como «esos inoperantes e inútiles archivos de nuestros hospitales, que inundan los pasillos de historias clínicas». Para solucionar el problema del espacio tenemos cinco propuestas: a) Destrucción de la historia clínica. b) Expurgo de la historia clínica. c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo. d) Utilización de Archivos Externos. e) Sistemas de reducción documental. a) Destrucción de la historia clínica Al hablar de la destrucción de la historia clínica irremediablemente debemos pensar en cuáles son las normativas acerca de la conservación de la historia clínica. Las posibles decisiones respecto a este tiempo de conservación se encuentran en la finalidad de la HC. Se elabora por una finalidad asistencial; pero existen otros fines como son la investigación y la docencia, los fines legales, fines de gestión y para la evaluación de la calidad de la asistencia. Debemos recordar que en España el Código Deontológico (Art. 15.2) señala que se puede proceder a la destrucción de la documentación médica del paciente siempre y cuando se realice con conocimiento de este y sin perjuicio de la legislación existente al respecto. Respecto a la conservación de la documentación clínica remitimos al lector a la LEY, 41/2002, de 14 de noviembre, Cap. V, Art. 17, en todos sus puntos.

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En cuanto a la destrucción de documentos, incluimos aquí el Protocolo, creado por el docor Miguel Cuchí Alfaro, durante su estancia en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, como Jefe de la Unidad de Archivo, que será de gran utilidad para los hospitales que decidan optar por la destrucción de documentos una vez superado su periodo de conservación indicado por la Ley.

PROTOCOLO DE DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS DEL HOSPITAL 12 DE OCTUBRE DE MADRID. UNIDAD DE ARCHIVO Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Con el fin de preservar la confidencialidad de los datos contenidos en los documentos que se generan en el centro hospitalario se establece el siguiente protocolo: 1. OBJETO: el presente protocolo pretende establecer las pautas a seguir para la destrucción de documentos en formato papel o Rx que contengan datos sensibles y confidenciales que se encuentren incluidos dentro de las categorías descritas más adelante (por ejemplo: duplicados en la historia clínica o que carezcan ya de valor para la asistencia del paciente). 2. ALCANCE: se contemplan en este protocolo todos los documentos asistenciales o administrativos generados en la asistencia del paciente o en el tratamiento de datos del personal del centro. 3. TIPOS DE DOCUMENTOS que pueden destruirse: — Documento de carácter clínico: aquel que se creó para la asistencia sanitaria del paciente y que se encuentra o debiera encontrase en la historia clínica, carece de interés por haber sido expurgado según normativa del hospital basada en la legislación vigente o que no se disponga de datos suficientes para poder identificar al individuo. — Documento clínico - administrativo: aquel que se generó como consecuencia del contacto del paciente con el hospital (por facturación, registro, lista de espera, etc.) y que ya no es preciso guardar porque dicho contacto ha finalizado. — Documento puramente administrativo: aquel que se generó en el tratamiento de datos bien del paciente o bien del personal del centro para la gestión administrativa. — Documentos confidenciales: aquellos que se generan en la gestión propia del hospital, una vez quedan obsoletos. — Otros documentos: aquellos que no estén contemplados en las categorías anteriores y que con la autorización de la Dirección del centro puedan incluirse.

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4. CLASIFICACIÓN DE LOS DOCUMENTOS SEGÚN EL NIVEL DE EXIGENCIA PARA SU DESTRUCCIÓN. TIPO A: Documento máxima confidencialidad que requiere los más estrictos filtros y requisitos para su destrucción. Para poder destruirlo precisará, además de los requisitos enumerados anteriormente, la autorización de la Gerencia o de la Dirección Médica. Consideramos entre estos: documentos de tipo clínico. TIPO B: Documento de alto nivel de confidencialidad que requiere para su destrucción de la autorización de la Dirección de Gestión. Consideramos entre estos los documentos de carácter puramente administrativo. TIPO C: Documento confidencial que requiere la autorización del Jefe de Servicio que genera los documentos. Son los documentos que se generan en la gestión propia del hospital. TIPO D: Documento que sólo precisa la autorización de algún responsable del servicio. Se pueden considerar entre estos: listados informáticos procedente de la explotación de datos administrativos o de gestión sanitaria. TIPO E: Documentos sin especificar de bajo nivel de confidencialidad (testigos de peticiones de HC, etc.). 5. DESARROLLO: procedimiento para la destrucción de un documento. En primer lugar se comunicará al Servicio de Archivo la necesidad de destrucción de documentos mediante un escrito en el que constarán al menos los siguientes datos: • Descripción del tipo de documento a destruir. • Servicio originario de dicho documento. • Servicio que solicita la destrucción (con sello). • Persona que tramita la destrucción. • Autorización con firma del Jefe de Servicio y/o de la Dirección correspondiente. • Motivo de la destrucción. A continuación se entregará al Servicio de Archivo, que valorará si los documentos cumplen los requisitos de destrucción.

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Posteriormente, una vez aceptado, se dará aviso al servicio peticionario para que envíe los documentos al Archivo, donde quedarán custodiados hasta que se pueda realizar su destrucción. Al recibirlos se entregará la copia de la petición de destrucción firmada con el recibí del Archivo. Una vez recibida y cuantificada la documentación se procederá a su registro en la base informática del archivo creada para tal fin (con acceso restringido) o bien el libro de registro de destrucciones autorizadas. Se acordará con el servicio peticionario la fecha para realizar la destrucción de los documentos y, si se considera oportuno, se permitirá la presencia de una persona de ese mismo servicio, procediéndose a introducir en bolsas las partículas o tiras resultantes de la destrucción para su reciclado posterior. En casos excepcionales (sólo para documentos tipo A y B) se podrá solicitar un documento acreditativo de que los documentos reflejados en la solicitud han sido ciertamente destruidos, firmado por el Jefe de Servicio de Archivo. Todo este procedimiento para la destrucción de documentos, está diseñado para la utilización de una destructora de gran capacidad. Si se utilizase la incineración como método elegido se respetarán los puntos que figuran en este protocolo. Con respecto a la destrucción de Rx catalogadas para su destrucción, podemos decidir entre el mismo sistema de utilización de una destructora de documentos o bien a juicio del hospital proceder a la introducción en un circuito de recuperación de su plata. 6. PERSONAL ENCARGADO DE LA DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS. La eliminación de documentos se realizará por el personal del hospital adscrito al Archivo hasta que el volumen para destruir sobrepase la capacidad de trabajo del personal de dicho servicio, en ese caso será responsabilidad del servicio peticionario proporcionar los recursos humanos necesarios para poder desarrollar esta tarea extraordinaria. NOTA: se adjunta impreso estándar para la solicitud de destrucción de documentos. El presente protocolo ha sido aprobado por la Comisión de Historias Clínicas en la reunión del 24 de febrero de 2000 y por la Comisión de Dirección del día 21 de marzo de 2000.

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SOLICITUD DE DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS – Servicio que solicita la destrucción: _______________________________ – Descripción del documento (fecha en la que se ha originado el documento, cantidad, etc.): ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ – Tipo de documento: A Doc. Clínico.

C

B

D

E

Doc. Administrat. Doc. gestión pro- Doc. Tipo lista- Doc. Muy baja pia hospital dos, etc. confidencialidad

Gerente o Dir. Dir. Gestión Médico

Jefe Servicio

Responsable Ser- Persona del Servicio vicio

– Servicio donde se originó el documento:____________________________ – Motivo de la destrucción (marcar con una X): Documento duplicado Documento obsoleto Doc. procedente de expurgo Doc. sin identificación posible Otros

– Persona que tramita la destrucción: ______________________________ – Firma de la persona que autoriza la destrucción (con sello del Servicio): El Director (A, B)

El Jefe de Servicio (C)

El responsable del Servicio (D, E)

V.o B.o Jefe Servicio de Archivo

– ¿Solicita acreditación de la destrucción? (sólo tipo A y B): Sí – Fecha de la solicitud:

No de

de 200

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En cuanto a la destrucción de la documentación se deberá realizar por incineración o utilizando una destructora de documentos, para así respetar la Ley de Protección de Datos. Cualquier otra vía será ilegal.

b) Expurgo de la historia clínica Hasta ahora esta propuesta ha sido tan difícil de llevar a cabo que prácticamente se podía desestimar. Naturalmente, hablando de un expurgo responsable, no realizado por personal no médico, sino por el profesional que ha asistido al enfermo o por médicos especialistas en la patología de cada historia clínica. Dada la intensa actividad hospitalaria existente hoy en día, esta propuesta es verdaderamente imposible de cumplir por cada profesional. Sin embargo, el Boletín Oficial del País Vasco decretó el 17.3.98 la conservación y expurgo de las historias clínicas para los hospitales de esta Comunidad, indicando los documentos a conservar y cuáles de los documentos podrán ser destruidos a partir de 5 años desde la fecha del último Informe de Alta, incluyendo radiografías y otros documentos iconográficos. De forma que se conservarían de manera definitiva los siguientes documentos: Informes de Alta. Hojas de Alta Voluntaria. Hojas de Consentimiento Informado. Informes Quirúrgicos y Obstétricos. Informes de Anestesia. Informes de Exploraciones Complementarias. Informes de Necropsia. En realidad este expurgo parece basarse en los «criterios de selección documental de la historia clínica», por los que se puede separar el volumen activo del volumen pasivo y que están encaminados hacia una política de «pasivos», separando la «documentación activa» de la «documentación pasiva». El «volumen activo» es la parte de la historia clínica que se puede prestar para la asistencia del paciente y está formada por la documentación de los episodios de consulta y cierta documentación de los ingresos hospitalarios (Informe de Alta, Evolución, Protocolo Quirúrgico, Gráfica Anestésica, Hojas de Exploraciones Complementarias, Analítica de hasta 1 año de antigüedad, ECG de hasta 1 año de antigüedad). El «volumen pasivo» es el resto de la documentación y contiene, por tanto, el resto de los documentos.

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Sin embargo, en la práctica diaria hospitalaria la ejecución de estos criterios llevaría un tiempo considerable de trabajo en los archivos y nunca podremos valorar si al profesional médico le va a poder interesar consultar algún documento o prueba que ya puede estar contenido en el «volumen pasivo» y se tendría entonces que hacer una segunda búsqueda para proporcionarle el documento que le interesa. Realmente la ejecución de estos «criterios» no resulta practicable. Sobre esta decisión de la Comunidad Vasca y de sus responsables no nos podemos mostrar partidarios, pero es algo que conviene reflejar aquí para su conocimiento. Personalmente creo que un hospital docente sufriría una pérdida de información notable aplicando estas medidas, sobre todo considerando un periodo de tiempo tan corto como de 5 años de conservación total. Igualmente, se produciría un vacío en el caso de responsabilidad legal, teniendo en cuenta que, aunque el plazo para demandar a la Administración es de un año, este muchas veces se alarga porque sólo empieza a contar desde que se conoce el daño y se consolidan las secuelas. Hay que señalar que en su momento el Colegio de Médicos de Vizcaya ha impugnado este decreto autonómico (D.M. 12-1-2000) La Ley Catalana 21/2000 de 29 de Diciembre sobre Documentación Clínica, indica que «se pueden seleccionar y destruir los documentos que no son relevantes para la asistencia, transcurridos diez años desde la última atención al paciente», de una forma similar al Decreto Autonómico, antes expuesto, del País Vasco.

c) Criterios de Archivo Activo y Pasivo Se entiende comunmente como Historia Clínica Pasiva aquella en la que el paciente falleció o lleva más de 10 años sin ocasionar asistencia en el hospital. La idea de Archivo Pasivo es agrupar y almacenar, ordenadamente por supuesto, dichas historias clínicas en un lugar escindido del Archivo Central o Archivo Activo, con el fin de que no ocupen un espacio utilizable de archivado y búsqueda de frecuencia diaria. Este local para Archivo Pasivo puede estar situado en una zona del hospital poco útil para otros servicios o trabajos, descongestionando así la zona del Archivo Activo. Sin embargo, hay que entender que este concepto de Archivo Pasivo se originó en las empresas bancarias, en las que determinados documentos no se debían destruir, pero ya no tenían vigencia para trámites bancarios. Deberíamos considerar las historias clínicas como documentos muy diferentes de los documentos bancarios. En los hospitales docentes son numerosas las historias clínicas de éxitus o de pacientes que fueron asistidos en años anteriores a los 10 años establecidos para pasividad y que son solicitadas por los médicos del hospital para realizar estudios científicos o para labores de docencia.

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Aunque en estos casos no sean los enfermos los que ocasionan movimientos de la historia clínica, sí lo ocasionan los profesionales del hospital. Igualmente ocurre con solicitudes de historias clínicas desde Asesoría Jurídica o desde el propio paciente, para que los familiares conozcan patologías de carácter hereditario, incluso para conocer fechas de fallecimiento a efectos legales particulares. En resumen, son historias clínicas que ocasionan movimientos, y por lo tanto, son «activas». La necesidad de la existencia de Archivo Pasivo se origina únicamente en los hospitales que no trabajan con Archivos Externos. Si un hospital tiene todas sus historias clínicas en su propio edificio, en ese caso sí será conveniente esta división de sus historias clínicas en Archivo Activo y Archivo Pasivo, atendiendo al menor requerimiento de esta documentación. Pero debemos recordar que frecuentemente las historias clínicas anteriormente comentadas pasan del Archivo Pasivo al Archivo Activo y, por otra parte, mensualmente o anualmente, pasarán determinadas historias clínicas del Archivo Activo al Archivo Pasivo, es decir, las que cumplan los requisitos de éxitus o de sobrepasar los 10 años sin actividad. Con lo cual el Archivo Central que tenga establecido este sistema de Archivo Activo y Pasivo tendrá que contar con este tráfico interior continuo de estas historias clínicas. Si la cifra de 10 años se reduce, por ejemplo a 5 años, este tráfico se verá incrementado notablemente. Pero en el caso de que el hospital trabaje con Archivos Externos, esta división física de Archivo Activo y Pasivo no tiene objeto. Todas las historias clínicas, en este caso, se mantendrán en su orden establecido en el Archivo Externo y el conocimiento de cuáles son las historias clínicas activas y cuáles las pasivas nos lo dará el sistema informático en el momento en que sea necesario. Igualmente se podrá obtener de forma informática la relación de éxitus del hospital, siendo totalmente innecesaria la división física del Archivo.

d) Archivos Externos Este tema de los Archivos Externos está desarrollado ampliamente en el Capítulo 14. Esta solución a la falta de espacio de los hospitales viene siendo adoptada desde hace varios años por numerosos centros en nuestro país. Tiene la ventaja de que el coste del servicio prestado se contrarresta con la eliminación de problemas crónicos para el Archivo y para el Hospital: — Continua necesidad de mayores espacios de archivado. — Compra periódica de estanterías o armarios móviles. — Nuevas contrataciones de personal para trabajar con un creciente número de HH CC.

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De forma que se obtienen los siguientes beneficios: • Se reducen los trabajos de Archivo. • Se tiene un conocimiento informático completo de los Archivos Externos. • Se tiene la posibilidad de controlar el crecimiento del Archivo Hospitalario. Los Archivos Externos son empresas privadas, que se dedican a la custodia y gestión de Archivos de Historias Clínicas. Están situadas en las afueras de los núcleos de población, con reparto y recogida diaria de las historias clínicas del hospital y que llevan un completo control informático de entradas y salidas de las historias clínicas, con conservación de todos los registros desde el comienzo del contrato y conexión on-line con el archivo del centro hospitalario. Queda garantizada la confidencialidad por la profesionalidad del personal del Archivo Externo y por su propio sistema de control informático. Hay que mencionar que dicho personal firma en su contrato de trabajo un «compromiso de confidencialidad», requisito que no se cumple con el personal que trabaja en los propios Archivos Hospitalarios. Estos Archivos Externos superan todas las normas de seguridad establecidas, normas que generalmente no se cumplen en la mayoría de los Archivos Hospitalarios del país, o se cumplen parcialmente. Las historias clínicas se solicitan por módem en el curso de la mañana y el hospital las tiene en su poder a primera hora de la tarde. El hospital suele enviar a los Archivos Externos las historias clínicas más antiguas, conservando en el Archivo propio del hospital únicamente las más recientes, como por ejemplo los 2 últimos años. Vamos a dejar constancia aquí del comentario de J. Canosa (Problemática del Archivo de Historias Clínicas. Informática y Salud. 1992): «se contrata a sociedades privadas externas de gestión documental que almacenan, custodian y recuperan las historias clínicas que el hospital solicita y que compensan con su eficiencia la que no existe en los hospitales». Desde el punto de vista legal es definitoria la aportación de la nueva Ley de Protección de Datos publicada en el Boletín Oficial del Estado el 14 de Diciembre de 1999. Según José María Alvárez-Cienfuegos, magistrado de lo Contenciosoadministrativo del Tribunal Supremo, que analiza la nueva ley, considera que las medidas de protección que instaura «se extienden no sólo a las historias clínicas informatizadas, sino a las que se encuentran en cualquier tipo de soporte, también el convencional». Explica igualmente que, según el artículo 12, «no se considera comunicación de datos el acceso de un tercero a los datos cuando dicho acceso sea necesario para la prestación de un servicio al responsable del tratamiento». En términos no jurídicos, «este artículo aclara que se puede encomendar a empresas

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privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que están en soporte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley», precisa este magistrado (D.M. 1.12.99)

e) Sistemas de reducción documental Desde hace muchos años los hospitales de todo el mundo han estado intentando reducir la historia clínica. Después de intentos consecutivos se llegó a la microfilmación, no sólo de los documentos, sino también de las radiografías. Para una comprensión rápida del tema, explicaremos nuestra experiencia. Después de una visita a hospitales alemanes en el año 78, donde era una práctica aceptada y normalizada, decidimos su aplicación en las historias clínicas de nuestro hospital. En el año 1980 microfilmamos las historias clínicas de todo el año 1979. Lo realizamos tal y como se realizaba en Alemania y con los mismos sistemas. Los documentos se microfilmaron en película de 16 mm y las radiografías en película de 25 mm mediante un barrido electrónico que daba una extensa gama de grises. Se introdujeron las películas, cortadas por historia clínica, en un jacket fácilmente manejable y se conservó un rollo de seguridad en almacenaje antifuego. El ahorro de espacio fue espectacular. Los 20 m de estanterías de 5 alturas que entonces ocupaban las 15.000 historias clínicas de aquel año 79, fueron sustituidos por baldas de ficheros de jackets de un armario electrónico, es decir, 3 metros lineales de 20 cm de altura. Se puede decir que el ahorro de espacio fue de un 90 %. Sin embargo, hay que reconocer que fue muy farragoso para el archivo el tener que ordenar cronológicamente, tanto los documentos de la historia clínica como las placas radiológicas antes de su tratamiento de microfilmación. En Alemania este sistema de microfilmado tenía validez legal, es decir, era tan válido en un juicio como la propia historia clínica en papel. Sin embargo, en España el microfilmado no tenía refrendo legal, ni lo tiene en la actualidad, de forma que cualquier microfilmado que actualmente se pueda realizar en España implica la conservación de la historia clínica original. Después del microfilmado se pusieron en circulación en el hospital las historias clínicas en jackets durante un año. Al cabo de este tiempo realizamos una encuesta entre los servicios asistenciales para conocer su opinión sobre el sistema. El resultado fue que un 60 % de los servicios prefería la historia clínica en papel y sus placas radiológicas originales. De forma que, a la vista de la encuesta, decidimos suspender el sistema, ya que no tenía suficiente aceptación por parte de los profesionales y no debíamos imponerles algo que no les convencía plenamente.

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Desde el principio, pensando en que podía no tener aceptación plena, decidimos trabajar con contratación de servicios; sin compra de equipos que perjudicara al hospital económicamente si se decidía suspender la experiencia. De forma que la suspensión del sistema no ocasionó pérdidas de inversión. En Alemania el sistema era completamente aceptado por los médicos, pero hay que tener en cuenta que las formas de trabajo de los profesionales varían de unos países a otros. Sin embargo, no se descarta que la microfilmación vuelva a ser utilizada en un futuro, si se quieren mantener historias clínicas antiguas y destruir el papel, naturalmente cuando exista una cobertura legal.

9. Creación y mantenimiento de la Comisión de Historias Clínicas o Comision de Documentación Clínica La Comisión de Historias Clínicas es un órgano consultivo, dependiente de la Comisión Central de Garantía de la Calidad del Centro hospitalario. Sus funciones principales son: — Crear la «Normativa de la Historia Clínica» y revisarla periódicamente. — Crear la «Normativa del Funcionamiento del Archivo» y revisar periódicamente. — Crear la «Normativa de Archivo para las Secretarías Asistenciales» y revisarla periódicamente. — Evaluar la calidad de la historia clínica, mediante la realización de auditorías, con la finalidad de detectar defectos en la elaboración de la misma, analizar las causas de dichos defectos y proponer soluciones para su corrección a los órganos ejecutivos del hospital. — Colaborar en la mejora de la infraestructura técnica del archivo. El número de componentes de la Comisión es variable, según los hospitales, pero no debe ser nutrido por la misma razón de su efectividad. Cinco personas es un número apropiado. Se puede sugerir que dicha Comisión esté integrada por: • El Presidente de la Comisión, designado desde la Dirección Médica, y que deberá ser un Jefe Médico del hospital. • El Secretario de la Comisión, que será el Jefe Médico de Archivo y que se encargará de llevar Acta de todas las reuniones.

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• Tres vocales que serán nombrados por la Dirección Médica del hospital, pero admitiendo propuestas del Presidente y del Secretario de la Comisión, y serán médicos internistas o bien de servicios centrales o cirujanos o especialistas clínicos. Uno de estos vocales podrá ser un supervisor o supervisora de enfermería. Estos profesionales podrán ser renovados cuando la Comisión lo juzgue, bien a efectos de rotación, bien cuando no contemplen con interés los objetivos de la Comisión. El número de reuniones debe tener carácter mensual o bien celebrar cuatro reuniones anuales como mínimo. En cada reunión se tratarán los objetivos designados en la reunión anterior y se fijará fecha para la siguiente. Todos los planteamientos tendrán un carácter informativo y las Actas serán entregadas a la Dirección Médica, que tomará decisiones con carácter ejecutivo, en caso de que sea necesario.

10.

Control de calidad de la historia clínica

Remitimos al lector al Capítulo 13 de este libro, donde este tema está desarrollado ampliamente.

11.

Sistemas de acceso rápido a la información — Digitalización de la historia clínica. — Digitalización del Informe de Alta. — Digitalización radiológica. — Informatización del Informe de Alta.

DIGITALIZACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA A principios de los años 80 aparecen en el mercado español variadas casas comerciales de informática que se interesan por el problema de los archivos hospitalarios y presentan ellas mismas sus soluciones informáticas. En una segunda etapa nos presentan tecnologías basadas en el almacenamiento masivo de documentación clínica en soportes ópticos, discos compactos, escaneado, etc.

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La aparición de estas nuevas tecnologías hace que los hospitales empiecen a pensar en dar efectivamente soluciones actuales a sus Archivos, pero no es hasta principios de los años 90 cuando esta idea aparece reflejada en los planes del Ministerio de Sanidad. En el «Proyecto de Gestión de Calidad», elaborado por el Ministerio, se incluyen ya unos puntos que afectan a la historia clínica: En las «medidas a corto plazo»: Punto 2: Centralización de las HH CC. Punto 3: Estandarización de la HC. Punto 4: Unificación de la HC. Punto 7: Existencia de Comisiones Hospitalarias. En las «medidas a largo plazo»: Punto 2: Informatización de las HH CC. – Digitalización de imágenes de alta resolución de las placas radiológicas. Algo más tarde, en 1992, aparece el «Proyecto Germen» (Gestión Electrónica de Registros Médicos Nacionales), también liberado desde el Ministerio de Sanidad y en el que se impulsa un archivo electrónico de la documentación clínica. Fue un plan piloto que en un principio compendiaba a cinco hospitales de la red, «Marqués de Valdecilla», de Santander, «Hospital La Paz», de Madrid, «Hospital Del Río Ortega», de Valladolid, «Hospital Doce de Octubre», de Madrid, «Hospital Clínico de San Carlos», de Madrid, con la intención de extender el tratamiento posteriormente al resto de la red hospitalaria nacional. Sin embargo, este plan piloto fue suspendido al cabo de cierto tiempo por dificultades surgidas en el curso de su ejecución. Según este proyecto, se permitiría la captura, indización, búsqueda, recuperación y difusión selectivas de información multimedia procedente de las historias clínicas de los hospitales, con control de acceso a los usuarios. En resumen, se trataría de un Archivo informatizado de las historias clínicas.

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Sus objetivos serían: • Integración de todos los documentos de la HC. • Su almacenamiento en discos ópticos, de forma que la información fuera accesible a todos los puntos del hospital que se designaran. No sería necesario buscar a través de listados el dato que se necesitara, sino que desde un repositorio central se distribuiría a grandes servidores departamentales y se terminaría en los pequeños sistemas de trabajo. • Su interpelación con el «Fichero Maestro de Pacientes», con el fichero CMBD, mediante un gestor de Banco de Datos relacional. • Y, aprovechando la estructura del Informe de Alta, posibilitar las búsquedas en modo documental sobre los campos que lo componen. De esta forma, además, se solucionaría el problema de los dobles números de historia clínica para un mismo enfermo, ya que su aplicación analizaría los contenidos de los índices primarios (paciente y número de HC) y, cuando coincidiera el contenido de varios de ellos, lanzaría un mensaje de alerta de duplicidad. Según las casas comerciales de digitalización, en las aplicaciones para la historia clínica se recomiendan las siguientes valoraciones: • Tratar historias clínicas nuevas. • Posteriormente o simultáneamente tratar, las historias clínicas consultadas en los últimos cinco años. • Hacer una selección de los documentos a digitalizar. • Desgrapar, quitar clips, desdoblar documentos, etc. • Ordenar los documentos. • Dividir las historias clínicas por lotes. • Utilizar digitalización automática si los documentos son uniformes. • Valorar que, si los documentos no son uniformes, disminuye la velocidad de captura de las imágenes, según la tipología de cada documento. • Valorar el sistema de escaneo a emplear. • Valorar el poder de resolución a emplear. • Valorar el software de captura. • Valorar el hardware. • Necesidad de hacer controles de calidad y validación. VENTAJAS de la digitalización de la historia clínica: • Mejora la integración.

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• Reduce el volumen del archivo de uso diario. Ahorro de espacio. • Alta velocidad de recuperación. • Facilidad de duplicación. • Elimina el problema de extravío de la historia clínica. • Solventa la necesidad de personal para cubrir los diferentes turnos. INCONVENIENTES: • Alto coste inicial. • Necesidad de personal especializado. • Alto coste de mantenimiento. • Incomodidad de consultas de algunos documentos de imagen (tira de ECG, por ejemplo). • Documentos manuscritos poco legibles. • No está bien definido el tiempo de perdurabilidad de los soportes. • Rapidez de innovación tecnológica. • Carencia de validez legal, lo que implica la conservación de la historia clínica en papel. A estos inconvenientes tendremos que añadir que la digitalización de las placas radiológicas sigue actualmente presentando serias dudas sobre la calidad ofrecida y se aconseja prudencia en su aplicación, en la que por otra parte habrá que valorar si el proceso resulta rentable para cualquier hospital del ámbito nacional. Es una solución que se está aplicando actualmente en algunos hospitales, sobre todo en la Comunidad Catalana. Su punto débil es que, si se escanea la historia clínica completa, resulta un proceso excesivamente caro para la mayoría de los hospitales españoles. Para un menor coste económico, sería necesario escanear únicamente los documentos más relevantes, lo cual implica un trabajo de selección de documentos en cada historia clínica. De todas formas, el desarrollo tecnológico está evolucionado constantemente y genera disfunción con el paso del tiempo. Puede ocurrir que la información guardada en el formato de ayer resulte incomprensible para la aplicación de la que se dispone pasado un cierto tiempo y quizás implicaría una migración continua de la información acumulada hacia sistemas más actuales. Deberemos estar pues en suspenso, en una actuación prudente, esperando mejores expectativas en la calidad de la tecnología óptica y en que las soluciones ofrezcan un coste más asequible para los hospitales.

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La Comisión Europea está estudiando varios programas de desarrollo de sistemas para soportar determinados aspectos particulares de los registros sanitarios. Y entre ellos se encuentra EURIPACS, de diagnóstico por imagen, pero que últimamente parece haberse detenido en su desarrollo. También existe un proyecto de colaboración, SYNAPSES, entre ocho países europeos, que está planificando cómo especificar y validar una arquitectura abierta para la historia clínica europea del futuro, que proporcionará acceso inmediato y uniforme a información relevante sobre el paciente a los responsables de la prestación de asistencia, con independencia del lugar y del formato en que se almacene dicha información. Esta Historia Sanitaria Abierta (Open Health Care Record) contemplada por SYNAPSES estaría integrada y accesible en toda Europa. Igualmente, se ha desarrollado un sistema integrado de información hospitalaria, SONHO, como parte de un proyecto paneuropeo para una red de información de salud estratégica en Europa, SHINE. El sistema SONHO se ha diseñado para asegurar un sistema integrado de gestión de pacientes, que evitará la redundancia de datos introducidos, mejorará la calidad de la información sobre los pacientes, proporcionará acceso más rápido a datos médicos actualizados y exactos, y eliminará la división tradicional entre información médica y administrativa.

DIGITALIZACIÓN DEL INFORME DE ALTA Así como la digitalización de la historia clínica presenta inconvenientes y escepticismos, tanto por el problema de las placas radiológicas como por la necesidad de conservar los documentos en papel por motivos legales, en cambio la digitalización del Informe de Alta es una cómoda solución para un acceso rápido a la información fundamental de la historia clínica. Mediante el escaneo de los Informes de Alta conseguiremos un almacenamiento de esta documentación y su posterior recuperación en cualquier momento y por cualquier profesional médico que tenga clave de acceso a esta información.

DIGITALIZACIÓN RADIOLÓGICA El problema, que hasta ahora planteaban las imágenes radiológicas, ya que su digitalización posterior no ofrecía una buena calidad de imagen, se solventa actualmente con la tecnología radiológica digitalizada. De esta forma el hospital recoge en Radiología directamente estas imágenes en formato digital y posteriormente pueden trasmitirse a los distintos puestos de acceso.

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La digitalización de los servicios de Radiología requiere fundamentalmente una reconversión de la organización del departamento y de la cultura del centro. «Digitalizar el servicio de diagnóstico por imagen es un proceso complicado, ya que las radiografías ocupan mucha memoria y requieren un servidor aparte. Además, en algunos casos es necesario poner dos monitores, uno para ver la imagen y otro para introducir los datos, lo que supone reordenar y rediseñar totalmente la consulta. En todo caso, será posible acceder a un archivo multimedia, en el que podrán verse vídeos de las artroscopias, radiografías y resonancias magnéticas». (Joseba Beitia, D.M. 18-11-99). Sus ventajas son: — Inmediatez en la disposición de la información y de las imágenes en todo el hospital. — Evitar la pérdida de estudios. — Evitar la repetición de exploraciones. — Sacar más rendimiento a las herramientas de diagnósticos. Según Joaquín Piqueras, coordinador del Centro de Proyectos de Radiología Digital del Hospital Valle de Hebrón, Barcelona, debemos recordar que las nuevas tecnologías de la información en radiología iniciaron su implantación en los grandes servicios de Radiología de EE UU durante la década de 1960, e indica que la incorporación de estas tecnologías en radiología es un proceso irreversible. Este proceso permite la conexión de los servicios de un centro, pero además la conexión de este con otros centros diferentes (teleradiología). El sistema de comunicación de imágenes de radiología PACS, e incluye la transmisión de imágenes, tanto radiológicas, como de otras especialidades médicas, entre ellas las ecografías, endoscopias y anatomía patológica (DM 20-2-01). Ya en este siglo XXI se precisará de «Hospitales Digitalizados» en imágenes, en datos de laboratorio, en informes, en tratamientos farmacológicos, intervenciones realizadas, planes de actuación para enfermería, etc. Y precisarán para estas funciones de un cableado estructurado y sistemas apropiados para fijar ciertos principios de seguridad.

INFORMATIZACIÓN DEL INFORME DE ALTA Cuando en un hospital no son viables económicamente otros sistemas de acceso rápido más sofisticados, la informatización del Informe de Alta es la mejor posibilidad de cumplir este objetivo.

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Es el menos costoso de los sistemas y proporciona acceso rápido y múltiple de todos los Informes de Alta de un paciente, en cualquier lugar del hospital y en cualquier momento. El centro contará con una lista de personal médico autorizado al acceso a dicha información. El Informe de Alta puede ser dictado por el médico a la Secretaria Asistencial, bien directamente, bien por cinta grabada con posterior introducción en ordenador. Este Informe de Alta debe estar estructurado informáticamente por campos, pero, debido a la multiplicidad de especialidades, un informe demasiado estructurado puede resultar conveniente para determinados departamentos pero improcedente para otros. Quizás se debería recomendar una estructura elemental que marque algunos campos, pero que no limite el texto libre necesario en determinadas especialidades. El Informe de Alta informatizado constituye un banco de datos altamente beneficioso para el hospital. El sistema puede optimizarse con la utilización del «reconocimiento de voz», con la inmediatez que procura y su grabación en tiempo real. Este sistema de «reconocimiento de voz» es un excelente logro en los avances tecnológicos. El sistema aprende la forma de hablar de cada usuario, con lo que cuanto más se utiliza mejores resultados se consiguen. Incorpora un vocabulario de más de 100.000 términos y ofrece la posibilidad de que el usuario añada otras 65.000 palabras adicionales. La facilidad y simpleza del interfaz del programa hace posible que el usuario «hable» con su ordenador y cree y edite sus documentos (D.M. 28-10-99). Son soluciones ya existentes en el ámbito comercial. La informatización de los Informes de Alta se encuentra incluida en las aplicaciones a demanda del Plan RENOVE, de aplicaciones informáticas de los centros del Insalud.

8 ✦ Organización interna del archivo de historias clínicas

ORGANIZACIÓN INTERNA DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS «Esta unidad de Archivo y Documentación se configura como un órgano de apoyo a las distintas unidades operativas». (Manual del Insalud. Enero 1.990). Debemos recordar el Real Decreto 521/87 sobre Organización Hospitalaria, que incluye como adscritos a la división médica del hospital los servicios o unidades de Documentación Clínica y Archivo. La línea jerárquica y la responsabilidad del personal quedan definidas de la siguiente forma: — Archivo y Documentación Clínica: • Un Jefe Médico, responsable del funcionamiento del Archivo. • Personal administrativo, que asuma la gestión de la documentación clínica, o documentalistas. • Celadores, que se encarguen de la difusión, entrega y recogida de la documentación clínica, e igualmente de su archivado y de su búsqueda. — Codificación e Información Clínica: • Un Médico experto, responsable de la unidad, que asuma el tratamiento de los datos del sistema de información. • Médicos codificadores, que se encarguen de la codificación de los episodios de hospitalización. Enfermeras o documentalistas.

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• Personal administrativo para introducción de datos en ordenador. • Celador, que se encargue de la mensajería de la documentación clínica necesaria para la codificación. Competencias del Jefe Médico de Archivo: 1.

Tenencia de la responsabilidad última del servicio.

2. Coordinación con el Comité de Historias Clínicas, del cual será secretario. 3. Conocimiento de los últimos avances tecnológicos que afecten a la historia clínica y al archivo, optimizando el sistema de Información. 4. Valoración de estos sistemas, contrastándolos con sus posibilidades en la práctica diaria hospitalaria, determinando la definición de las necesidades de recursos. 5. Diseño de la organización del servicio y planificación del trabajo, para asegurar un óptimo rendimiento. 6.

Control de la gestión diaria.

7.

Resolución de los casos de Historias Clínicas Problemáticas.

8.

Disposición de peticiones desde el SAP (ATP).

9. Control y resolución de los dobles números de historia clínica, dados por Admisión. Consecución de la historia clínica única. 10. Aseguramiento del cumplimiento de las normas y de la legislación vigente. Los puntos 7, 8 y 9 podrán ser competencia de documentalistas bien entrenados por el Jefe Médico. Horario de trabajo: En algunos hospitales este horario es de 8:00 de la mañana a 15:00 de la tarde, excepto domingos y festivos. Sin embargo, otros hospitales pueden mantener económicamente un horario más amplio: las 24 horas del día y los 365 días del año. Estos horarios diferentes vienen marcados por los recursos económicos de los propios hospitales, ya que mantener cubiertos los diferentes turnos laborales implica un coste económico considerable. De todas formas hay que tener en cuenta que si un hospital implanta cualquiera de los sistemas de «acceso rápido a la información», se resolverá el pro-

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blema de acceso a la información o al Informe de Alta en cualquier hora y en cualquier día, sin tener necesidad de que el personal de archivo cubra laboralmente esas 24 horas y esos 365 días, con un consiguiente ahorro económico. Los médicos estarían informados en todo momento y normalmente no ocasionaría problema el que la historia clínica les fuese suministrada algunas horas más tarde del ingreso urgente del paciente.

9 ✦ Secretarías Asistenciales Departamentales.

SECRETARÍAS ASISTENCIALES DEPARTAMENTALES Las siguientes consideraciones que vamos a exponer pueden constituir la «Normativa del Archivo de Historias Clínicas para las Secretarías Asistenciales»: Sus funciones se pueden dividir: • Con respecto a la documentación clínica. • Con respecto al proceso asistencial. Con respecto a la documentación clínica: • Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con la historia clínica. • Confección de los Informes de Alta o Informes para otros servicios. • Creación de la historia clínica, en los casos de pacientes nuevos para el hospital, con inclusión y ordenación de los documentos de la historia clínica. • Creación de una nueva carpeta asistencial, en el caso de pacientes con historia clínica previa, y la inclusión y ordenación de los nuevos documentos en su carpeta correspondiente, dentro de la historia clínica prestada por el Archivo. • Custodia y conservación de la historia clínica en préstamo. Con respecto al proceso asistencial: • Se ocupan de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con Admisión. • Mantenimiento de registros.

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• Captura y/o actualización de datos del paciente y del episodio asistencial. • Tareas periféricas delegadas de Admisión para la gestión (citas) de pacientes.

Respecto a la identificación de la HC 1. Todo sobre de HC deberá identificarse con la etiqueta adhesiva identificadora emitida por Admisión. Igualmente se identificará la carpeta que contendrá la documentación. 2. Se recomienda identificar sobre y carpeta como primer acto, antes de que las etiquetas se hayan agotado en el transcurso asistencial, de forma que a ningún sobre ni carpeta le falten sus etiquetas identificadoras. 3. En un cambio de sobre de HC, porque el original esté deteriorado, no se reutilizarán sobres desechados de otros pacientes. Provocan confusión de datos. Siempre se utilizará sobre nuevo. Tampoco se hará figurar el número de HC en macrodígitos. Solamente lo debe hacer el Archivo. 4. Se creará una carpeta para cada proceso asistencial, de forma que al revisar la historia clínica, sea fácil localizar la carpeta de un determinado episodio, por los datos de fecha y de departamento de la etiqueta identificadora. Si las sucesivas revisiones fueran del mismo departamento y no de otro, pueden guardarse dentro de la carpeta original. Si dicha carpeta se hiciera algo voluminosa, se abrirá una nueva carpeta (igualmente bien identificada), para que siga conteniendo sucesivas revisiones del mismo departamento. 5. No se mezclarán episodios de diferentes departamentos dentro de una única carpeta.

Respecto al contenido de la HC 1. Toda la documentación irá contenida dentro de su carpeta y no quedarán documentos ni etiquetas sueltas dentro del sobre de la HC. 2. Los documentos de la HC irán ordenados según el orden de la «Normativa de la HC», que debe figurar siempre en sitio bien visible para la Secretaría Asistencial para casos de duda.

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3.

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No se incluirán radiografías dentro de la carpeta de la documentación.

4. No se enviarán al Archivo historias clínicas sin el Informe de Alta correspondiente. Si el paciente no se realizara las pruebas solicitadas o bien no acudiera a la consulta, se cumplimentará un Informe de Alta, indicando esta incidencia. 5. No se fraccionará la documentación de la HC. Ejemplo: quedarse un departamento con la documentación propia y prestar el resto de la HC a otro servicio que necesite dicha HC. 6. No se admitirán dentro de la HC sobres no identificados o documentación doblada. La documentación, sin dobleces, se incluirá siempre dentro de la carpeta del proceso asistencial. 7. Las hojas de Enfermería irán incluidas en su propio sobre ad hoc titulado «Registros de Enfermería», debidamente identificado, y no en la carpeta del episodio. 8. En el sobre de la HC no se deben incluir videos, folletos médicos ni cuadernillos ajenos a la propia documentación de la HC.

Respecto a la custodia de las HH CC 1. No se retendrán HH CC en los departamentos sin un motivo justificado. Deberán enviarse al Archivo, siempre que tengan Informe de Alta y cumplan la normativa, sin que se ocasionen retrasos. 2. Cuando la HC de un paciente conste de dos o más sobres se retendrán TODOS ELLOS en el departamento en el que se está atendiendo al paciente, hasta el envío de la HC COMPLETA al Archivo. El no cumplimiento de esta norma puede acarrear problemas de control informático de la HC en el Archivo. 3. Las Secretarías Asistenciales no solicitarán al Archivo HH CC para Estudios Científicos de los médicos de su departamento. Son los propios médicos los que deben solicitar las HH CC por los impresos de «Petición de historias clínicas para Trabajos Científicos» que deberán proporcionar al Archivo para su gestión. Si no se cumplimenta la petición de esta forma, la Secretaría Asistencial quedaría informáticamente como responsable de la custodia de una HC de la que luego no tendrá constancia de su asistencia.

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Respecto a documentos aislados 1. En los casos en que, después de enviada la HC al Archivo, se recibieran en el departamento determinadas pruebas que exigen tiempo, se solicitará la HC al Archivo, para incluir dichos documentos en su carpeta correspondiente. 2. En el caso de que el personal médico entregue a las secretarías alguna radiografía, retenida bien por interés o por descuido, la secretaría solicitará la HC al Archivo para su inclusión.

Respecto a consultas externas 1. Las Secretarías Asistenciales llevarán una relación de las HH CC que presten a otros servicios o bien se introducirán estos préstamos en ordenador, cuando exista un «Programa de Préstamos Internos» informático. Otra opción será informar telefónicamente al Archivo para que se realice el cambio en el «Programa de Préstamos de HH CC». 2. Las citas de los pacientes se deben introducir en el «Programa de Citaciones» del ordenador con prontitud, recomendando que se realice cuando el enfermo recibe su Informe de Alta en la última visita. La finalidad es que el Archivo disponga de la relación de citas programadas con tiempo suficiente para su trabajo. 3. En el caso de enfermos no programados se deberá solicitar la HC al Archivo, por el sistema de «petición individual» por ordenador. 4. En el caso de que el enfermo no vuelva por la consulta para continuar el estudio o bien simplemente se recomiende su ingreso, la secretaría deberá confeccionar un Informe de Alta, indicando este hecho, si la HC va a ser enviada al Archivo. 5. En el caso de detectar que un paciente tiene dos números de HC, la secretaría asistencial se pondrá en contacto con el Archivo, para corrección de errores y unificación informática de la HC por parte del Jefe Médico del Archivo. 6. No se debe encargar al paciente de la recogida de su HC en otro departamento. En estos casos los pacientes presentarán posteriormente quejas en Dirección Médica de sus paseos por el hospital en búsqueda de su HC.

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Respecto a la ubicación de las HH CC en los despachos de los departamentos 1. Las HH CC no deberán estar en el suelo en ningún caso ni por ningún motivo. 2. Si el departamento no cuenta con mueble o estantería adecuados para la ubicación de las HH CC, la secretaría asistencial se pondrá en contacto con la Jefatura de Secretarías para comunicar dicha necesidad y que le sean instalados. 3. Deberá existir un lugar fijo destinado a disponer las HH CC para recoger por el celador del Archivo y otro lugar fijo destinado a que el celador del Archivo deposite las HH CC solicitadas por el departamento. 4. No utilizar para este fin ni sillas ni camillas ni otros lugares inadecuados.

10 ✦ Ubicación y equipamiento del Servicio de Documentacón Clínica y Archivo.

UBICACIÓN Y EQUIPAMIENTO DEL SERVICIO DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO El Archivo se puede seccionar en cuatro áreas: • Área de depósito de las historias clínicas. • Área de trabajo administrativo. • Área de codificación. • Área de consulta. Área de depósito de las historias clínicas Deben ser locales con suelo resistente, de aproximadamente 3.500 kg, por metro cuadrado; por tanto, locales situados generalmente en los sótanos de los edificios en la mayoría de los hospitales. Aunque quizás el ideal lo situaríamos en un edificio aislado, aunque bien comunicado con el resto del Hospital. Si el Archivo mantiene documentación y radiografías en un único sobre, se deberá contar con estanterías fijas metálicas a dos caras, de 50 cm de fondo por 40 cm de altura, con una altura total máxima de cuatro estanterías. Estas estanterías estarán separadas por pasillos, de forma que varias personas puedan trabajar al mismo tiempo (búsqueda múltiple). Se considera aconsejable que estas estanterías cuenten con placas verticales separadoras colocadas cada 30 cm, para que las historias clínicas archivadas mantengan su verticalidad. La numeración del sobre quedará siempre a la vista. En otros casos se opta por armarios compactos, con estanterías, de los cuales un armario es fijo y el resto móviles, deslizantes sobre carriles, dejando un pasillo

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real y varios pasillos virtuales. Teóricamente se aprovecha mejor el espacio de este área de depósito, pero limita su uso a una sola persona trabajando, ya que los demás pasillos en este caso se cierran, siendo útil únicamente cuando la búsqueda es única en determinado pasillo. Además, el movimiento de los armarios requiere maniobras con volantes o discos giratorios que conllevan pérdidas de tiempo y esfuerzo.

Área de trabajo administrativo Debe contar con un ambiente propicio, aire acondicionado y fácil acceso para todo el hospital. Puede estar situado en el área administrativa del hospital, pues no requiere suelos resistentes. En esta zona se realizará el control físico de reparto y recepción de las historias clínicas por parte de los celadores. Igualmente los administrativos y celadores trabajarán aquí con su infraestructura informática, realizando la gestión propia del archivo.

Área de codificación Como hemos comentado anteriormente, esta «Unidad de Información Clínica y Codificación» está ya desligada en algunos hospitales del propio «Servicio de Documentación Clínica y Archivo» y ubicada en una zona administrativa del hospital.

Área de consulta En el área de trabajo administrativo del Archivo existirá un lugar adecuado para que los médicos que lo deseen puedan revisar las historias clínicas dentro del propio Archivo. Todo el área dispondrá de fax propio, módem conectado con archivos externos y fotocopiadoras para reproducción de documentos, tanto para enviar a los departamentos del hospital con las historias clínicas, como para necesidades de los médicos que revisan las historias clínicas en el propio Archivo, como para suministrar a los pacientes copias de sus Informes de Alta solicitados en Atención al Paciente. Igualmente, podrá contar con una copiadora de material radiográfico para reproducciones y entrega a los pacientes.

Según los estudios de condiciones de trabajo para los centros hospitalarios, habrá que tener en cuenta los siguientes puntos:

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— Las estanterías metálicas serán resistentes, sin bordes punzantes, tendrán un anclaje apropiado y no superarán una altura que precise medios para acceder a zonas altas. — Los cuadros eléctricos tendrán suficiente grado de protección y las bases de enchufes y clavijas estarán correctamente instaladas. — Respecto a incendios, se contará con sistemas automáticos de extinción o bien detección automática, existirán dos extintores portátiles cada 250 metros cuadrados, estarán correctamente distribuidos y los periodos de control no superarán el año. El personal estará suficientemente adiestrado en el manejo de estos medios de extinción. La zona de salida tendrá una clara señalización normalizada. — Los pasillos o zonas de acceso no estarán ocupados por equipos o materiales almacenados que dificulten la circulación. — El estado de conservación del suelo no será deficiente en cuanto a presentar irregularidades. — El grado de limpieza en la zona será claramente suficiente. — No existirá desorden y acumulación de materiales en mesas y ámbitos de trabajo. — La superficie útil de trabajo será suficiente en función del personal que la ocupe: 2 metros cuadrados por persona. — Existirá vestuario con taquillas individuales para el personal, así como aseos suficientes. — La iluminación (si es artificial) será suficiente y no se producirán molestias debidas a deficiencias en la iluminación. — Existirán luces de emergencia. — Según la ubicación del Archivo, se precisarán humidificadores o deshumidificadores. — Si no existe ventilación natural, se instalarán sistemas de renovación de aire, con aporte de aire exterior. — Se medirá de forma periódica el índice de polvo ambiental que exista en el Área de Depósito de las HHCC. — Existirán medidas contra biodepredadores. Estas medidas en conjunto deberán tomarse, si el Archivo no cuenta con ellas, considerando el enorme volumen de papel y radiografías que constituye la zona de almacenaje y su índice de acumulación de polvo y de combustibilidad.

11 ✦ Criterios de Acreditación Hospitalaria para un Archivo de Historias Clínicas.

CRITERIOS DE ACREDITACIÓN HOSPITALARIA PARA UN ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS Establecen mecanismos mínimos de garantía ante la sociedad, acerca de niveles mínimos de calidad en la atención sanitaria prestada. Surgieron primeramente en EE UU, Canadá y Australia, y posteriormente empezaron a instaurarse en los países europeos. La Acreditación Hospitalaria representa un papel incentivador de la competencia y de la mejora continuada de la calidad de los centros sanitarios y representa igualmente un prestigio para el hospital que sea acreditado. En España falta la puesta en marcha de un sistema de acreditación estatal, pero vamos a presentar la Acreditación para un Archivo de Historias Clínicas extraído de un libro que estudia el sistema para el conjunto del hospital y así con esta extracción nos limitaremos a nuestro tema. El libro es el «Manual Práctico de Acreditación de Hospitales», de A. L. Carrasco Prieto y E. González Arias, que juzgamos como idóneo para nuestro propósito. Según estos autores la Acreditación «es un procedimiento externo de verificación y evaluación del cumplimiento de determinados criterios y estándares previamente establecidos, del cuál se obtiene finalmente un dictamen-acreditación sobre su nivel de adecuación». Este procedimiento podrá ser realizado por organizaciones privadas o por la propia Administración Pública.

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1.

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Área funcional. Organización

El hospital cuenta dentro de su estructura organizativa con un servicio que asume la gestión del Archivo Central de historias clínicas y de la documentación. El servicio cuenta con un responsable que, con la denominación de Jefe, y dependiendo de la Dirección Médica del Hospital, está encargado de su organización y funcionamiento. Será preferentemente un médico de plantilla del hospital con experiencia de al menos 5 años en el centro y con formación adecuada. El responsable dispone de un escrito que especifica el nivel de responsabilidad del personal que trabaja en el Archivo, así como las relaciones de dependencia orgánica. El Archivo cuenta con la plantilla de personal administrativo y auxiliar necesario para garantizar su adecuado funcionamiento durante las 24 horas del día o la existencia de procedimientos que permitan el acceso a la información durante las 24 horas del día.

2.

Instalaciones y Equipamiento

Ubicación adecuada, bien señalizada y con buena comunicación con el resto del hospital. • Dispone de áreas diferenciadas: • Zona de depósito de historias clínicas. • Zona de trabajo administrativo. • Zona de lectura de historias clínicas. • Zona de Codificación e Información Clínica. Cada historia clínica integrará toda la información existente sobre un paciente (hospitalización, consultas externas, urgencias). El Archivo contará con la infraestructura informática adecuada para el mejor logro de sus fines.

3.

Funciones y normas y procedimientos

El hospital cuenta con normas y procedimientos escritos que especificarán el ámbito y actuación y las funciones a desarrollar por el archivo, elaboradas y aprobadas por el Equipo Directivo y la Gerencia y revisadas al menos con carácter anual, reflejando la fecha de la última revisión.

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Esta reglamentación incluye al menos los siguientes aspectos: — Criterios y sistemática de petición y acceso a las historias clínicas depositadas en el Archivo. — Criterios y procedimientos elegidos para la asignación de número de historia clínica. — Sistemática y procedimientos para la ordenación de los depósitos en el Archivo Central y mecanismos de control para la localización y control de las historias dentro y fuera del archivo. — Requisitos de admisión de las historias clínicas para su depósito, incluyendo ordenación, composición y secuencia documental. — Criterios y procedimientos de archivo y almacenamiento de la documentación clínica en depósitos de activo y pasivo, aplicación de técnicas de microfilmación, escáner o almacenamiento de la documentación fuera del hospital. — Normas sobre cumplimentación de la documentación clínica por el personal médico y de enfermería, incluyendo sistemas de codificación de diagnósticos y otros datos básicos de información sanitaria de cada proceso asistencial. — Criterios protocolizados y metodología a seguir para la evaluación periódica de la calidad de las historias clínicas por muestreo. 4.

Garantía de la calidad de los servicios a las necesidades del hospital

El hospital cuenta con un modelo unificado de historia clínica que, con independencia de modelos y hojas de recogida de información semiológica o de exploraciones específicas para las distintas especialidades, se halla implantado en el hospital con carácter general. Dicho modelo está elaborado por la Comisión de Historias Clínicas del hospital, aprobado por la Gerencia, con el visto bueno de la Dirección Médica y de Enfermería y revisado al menos cada 3 años por el citado órgano colegiado. Además de estos controles externos, el Archivo debe realizar periódicamente revisiones de control de calidad formal de las historias clínicas, al menos con una periodicidad mensual y mediante procedimientos de muestreo. El Archivo debe disponer de mecanismos de revisión y evaluación periódica de adecuación y calidad de sus servicios, efectuando controles destinados a verificar la fiabilidad de la información generada y al análisis de los circuitos y flujos informativos que soportan el desarrollo de sus funciones. La metodología de verificación se realizará mediante:

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• • • •

Entrevistas y encuestas. Observación directa. Análisis documental. Los resultados son reflejados habitualmente en un informe escrito.

Hay que recordar que en España se cuenta con un programa nacional de acreditación docente de hospitales, para la formación postgraduada (Programa MIR), desarrollado por el Ministerio de Sanidad y Consumo conjuntamente con el Ministerio de Educación, en base a las competencias que la Administración Central tiene atribuidas por la Ley General de Sanidad de 1986 sobre esta materia, y que esta experiencia es la única que con carácter estatal se ha llevado a cabo en nuestro país. Las visitas de inspección son desarrolladas por equipos médicos inspectores de la plantilla del Ministerio de Sanidad. En este programa se suelen incluir criterios como los siguientes: 1. ¿Existe un Archivo Central que recibe todas las historias clínicas del hospital, sin existir archivos departamentales? (SÍ/NO) 2.

¿Existe una historia clínica ÚNICA por paciente? (SÍ/NO)

3. ¿El Archivo conoce el censo de HH CC, movimientos y localización física de las HH CC? (SÍ/NO) 4. ¿Existe una localización cruzada de HC por apellidos y nombre y número de HC? (SÍ/NO) 5. ¿Existe acceso al paciente por diagnósticos codificados? (SÍ/NO) 6. ¿Todas las HH CC son fácilmente localizables, estén dentro o fuera del Archivo? (SÍ/NO) 7. ¿Existen controles diarios de la existencia de dobles números de HC y se procede a su corrección y unificación de la HC? (SÍ/NO) 8. ¿El préstamo de historias clínicas se realiza desde la cita previa informática del paciente ? (SÍ/NO)

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9. ¿Las HH CC prestadas en un día determinado y las HH CC que están fuera del Archivo ese mismo día es de una razón de < 5? (SÍ/NO) 10. ¿El hospital dispone de una normativa de historias clínicas conocida y difundida, con criterios de funcionamiento para la custodia, conservación y préstamo de la documentación clínica? (SÍ/NO) 11. ¿Es la Unidad de Codificación la responsable de la codificación clínica de los diagnósticos y procedimientos? (SÍ/NO) 12. Con estas mismas pautas se pueden cuestionar todos los criterios respecto al Área funcional, Organización, Instalación, Equipamiento y Funciones, normas y procedimientos que hemos expuesto anteriormente. (SÍ/NO) De todas formas, a medida que la técnica moderna vaya introduciéndose en el tema de la historia clínica y del Archivo, irán surgiendo nuevos puntos para contestar en nuevos programas de Acreditación y en cambio otros programas quedarán obsoletos. Es decir, que los criterios irán modificándose en un futuro de acuerdo con los cambios tecnológicos y se irán adaptando a la nueva realidad hospitalaria. Recientemente «el Ministerio de Sanidad y las Comunidades Autónomas están preparando un órgano independiente que será encargado de acreditar la calidad de los hospitales y sus servicios». «El ministro quiere que sea un organismo con validez para todo el territorio nacional». «En un primer momento la idea es que se vaya haciendo con carácter voluntario por los servicios que quieran conseguir cierto prestigio». «La incógnita estriba en quién será el encargado de realizar el certificado de calidad». (D.M. 1-9-98). En Barcelona, en Junio de 2000, se celebraron las IX Jornadas Nacionales de Documentación Médica, en cuyo programa se trató de la «Calidad aplicada a la Información Clínica» monográficamente. Este es un tema de acusada actualidad y podemos aquí ofrecer un breve resumen. El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dicho sistema está inmerso en una fase de reforma y rediseño. Esto lleva a hacer un análisis de la situación de los servicios sanitarios y sobre todo de la información clínica. Para ello será necesario articular mecanismos de evaluación de calidad. Para la información clínica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad: ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002).

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JCAHO (Joint Commission on Acreditatiion of Healthcare Organizations), que tiene un importante listado respecto a la Documentación Clínica. EFQM (European Fundation for Quality Management). Son actividades de monitorización: comprobación de existencia o no existencia de unos determinados requisitos y estándares, o el nivel existente de determinados indicadores, con el objeto de asegurarnos que están al nivel que deben estar, e indentificar cuáles deben ser mejorados, si es que resultan problemáticos. Las diferencias entre los tres «modelos» residen en: 1.

Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalúan.

2.

Finalidad y consecuencias de la evaluación.

3. Algunos aspectos de la metodología con que se realizan las evaluaciones. Por el momento, en nuestro país, estos modelos para la calidad se están poniendo en práctica en un cierto número de hospitales, pero su práctica en grandes hospitales resulta todavía algo compleja. Sin embargo, es evidente que, dado el interés creciente por la calidad en el sector salud, estos modelos para la calidad irán imponiendo su práctica en un mayor número de hospitales y en hospitales con un mayor volumen de pacientes. Hasta la implantación más generalizada de estos «modelos», que por otra parte implican participación desde los equipos directivos de los hospitales hasta el último de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el método que hemos expuesto anteriormente, el cual, si se pone en práctica de forma continuada, nos acercará a la «calidad» deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto hospitalario.

12 ✦ Crítica de la situación actual de la historia clínica y los archivos.

CRÍTICA DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA HISTORIA CLÍNICA Y LOS ARCHIVOS Hasta aquí, todo lo anteriormente expuesto en este libro tiene un carácter teórico, además de práctico, pero en mi opinión personal conviene que el lector reciba también una impresión sobre la realidad con la que puede encontrarse en una visita detenida al los archivos de algunos hospitales. En la mayoría de los archivos hospitalarios se está planteando la resolución de deficiencias que hasta ahora eran comunes y generalizadas a todos los hospitales. Todavía existen archivos que siguen manteniendo estas deficiencias y vamos a pasar a enumerarlas. Habrá archivos que sólo sufran dos o tres de estos defectos y el resto los tengan superados; por tanto, su enumeración no quiere decir que puedan coexistir en su totalidad. Las deficiencias suelen ser las siguientes: Imposibilidad de recoger una historia médica integral del enfermo. Existencia de sistemas de numeración heterogéneos en los hospitales que mantienen diferentes Admisiones en diferentes edificios, lo cual impide reunir todos los documentos pertenecientes a un mismo paciente. Desorden interno de informes, datos analíticos y radiológicos en la historia clínica o bien ordenaciones particulares, más orientadas a los especialistas que a reflejar la cronología de los episodios. Coexistencia de doble número de historia clínica para un mismo paciente.

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Existencia de casos de un sólo número de historia clínica, asignado a más de un enfermo. Pérdida por extravío de la historia clínica en los servicios asistenciales. Necesidad de grandes espacios físicos para el Archivo, sin búsqueda de soluciones al problema del espacio. Falta de personal de Archivo para cumplir el trabajo por turnos, de forma que se incumple el suministro de la historia clínica en tardes o fiestas o fines de semana. Existencia de archivos departamentales. Plazos inadecuados de devolución de la historia clínica al Archivo y ausencia de procedimientos de obliguen su retorno. Maltrato físico de las historias clínicas por ineficacia o desmotivación del personal de Archivo. Archivos con diferentes sistemas de numeración de la historia clínica o diferentes tamaños de sobres de las historias clínicas o diferentes formatos de los documentos de la historia clínica, como consecuencia de criterios o políticas diferentes puestas en marcha por sucesivos Jefes Médicos de los Archivos. Falta de seguridad, por desprotección frente al fuego y al agua. Es necesario que cada Servicio de Documentación Clínica y Archivo intente mejorar su situación y corregir estas deficiencias, mediante controles de calidad, para lograr conseguir credibilidad ante los profesionales del Hospital y poder llegar en el tiempo a la «Calidad Total».

TERCERA PARTE

Colaboraciones

13 ✦ La calidad en la historia clínica ✦ Aspectos a valorar en la historia clínica. MIGUEL CUCHÍ ALFARO Jefe Médico de Admisión y Documentación clínica Hospital de Móstoles Madrid

LA CALIDAD EN LA HISTORIA CLÍNICA Introducción El documento básico de la praxis médico-asistencial con el que se va a encontrar necesariamente cualquier documentalista que realice su labor en un centro sanitario es la historia clínica. La historia clínica pasa por las diferentes etapas de la cadena documental, ya que hay una recogida y selección de los datos y de los documentos que integrarán la historia clínica y un análisis de esa documentación, con su descripción, indización y resumen (informe de alta hospitalario), almacenamiento, préstamo y recuperación de la documentación (investigación) y de los datos (codificación). Una historia clínica de calidad siempre responderá a una buena calidad asistencial. Sin embargo, debemos reconocer que una buena calidad asistencial no siempre queda reflejada en la historia clínica, en la práctica hospitalaria. Generalmente la presión asistencial, que lleva a veces a una incompleta recogida de datos, la especialización, que cada vez recoge campos más fragmentados, la falta de revisión de la historia clínica en el servicio y cierto descuido en la inclusión y en el ordenamiento de los documentos, son las causas más frecuentes de una historia clínica imperfecta. Esto puede llevar a una evaluación inexacta de la calidad de la asistencia, si contáramos exclusivamente con la «evaluación de la calidad de la historia clínica». El hospital deberá cuidar la calidad de la historia clínica, si tenemos en cuenta que la documentación clínica en papel sigue siendo el soporte generalizado de la historia clínica en todos los hospitales, hasta el momento, más o menos próxi-

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

mo, más o menos lejano, en que se llegue a universalizar la historia clínica informatizada.

Concepto La «calidad de la historia clínica» como concepto nos remite a la conformidad de la misma a unos parámetros, ya establecidos, que incluyen su aspecto formal, su contenido, su informe de alta y el circuito establecido de la propia historia clínica. El documento que reúne dichos parámetros será el punto de partida para confeccionar los resultados de la evaluación.

Evaluación de la calidad Debemos recordar ante todo que las «Normas de Acreditación Hospitalaria» inquieren en sus formularios sobre la existencia en el hospital de criterios protocolizados de evaluación de la calidad de muestras de historias clínicas. En la mayoría de los hospitales esta evaluación o audit interno suele recaer en los profesionales médicos que conforman la «Comisión de Historias Clínicas», llevándose a cabo con una periodicidad previamente marcada por cada hospital. Por otra parte existe el audit externo que está orientado a procedimientos de homologación y acreditación y que es realizado por la Administración Sanitaria o bien por organismos profesionales competentes en esta actividad. El audit consiste en el desarrollo de técnicas de investigación y análisis para determinar si una actividad está siendo realizada de acuerdo con unos objetivos previos. Las diferencias principales del audit sobre otras metodologías para la evaluación de la calidad son: La evaluación de los resultados obtenidos en el estudio se realiza mediante su comparación con otros previamente determinados como óptimos. • El estudio se realiza con carácter retrospectivo. • El audit exige que se aplique a un problema concreto, bien delimitado y definido. • La duración del audit debe concretarse previamente, ya que se trata de estudios puntuales, limitados en el tiempo. El enfoque hacia la calidad en el sistema sanitario tiene su base en que dicho sistema está inmerso en una fase de reforma y de diseño. Esto lleva a hacer un

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

137

análisis de las situación de los servicios sanitarios y, sobre todo, de la información clínica. Para ello será necesario articular mecanismos de evaluación de calidad, y para la información clínica tenemos tres modelos para los sistemas de calidad: ISO (International Organization for Standarization) (ISO 9000, ISO 9001, ISO 9002). JCAHO (Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations), que tiene un importante listado respecto a la Documentación Clínica. EFQM (European Fundation for Quality Management). Son actividades de monitorización: comprobación de existencia o no existencia de unos determinados requisitos y estándares, o el nivel existente de determinados indicadores, con el objeto de asegurarnos que están al nivel que deben estar, e identificar cuáles deben ser mejorados, si es que resultan problemáticos. Las diferencias entre los tres «modelos» residen en: 1.

Esquema de requisitos, criterios o indicadores que se evalúan.

2.

Finalidad y consecuencias de la evaluación.

3. Algunos aspectos de la metodología con que se realizan las evaluaciones. Por el momento en nuestro país estos modelos para la calidad se están poniendo en práctica en un número pequeño de hospitales, preferentemente hospitales de pocos pacientes y desde hace poco tiempo. Sin embargo, es evidente que, dado el interés creciente por la calidad en el sector salud, estos modelos para la calidad irán imponiendo su práctica a un mayor número de hospitales, con un mayor volumen de pacientes Hasta la implantación más generalizada de estos «modelos» que implican participación, desde los equipos directivos de los hospitales hasta el último de los trabajadores, deberemos seguir trabajando con el método que exponemos en este libro, que si se pone en práctica de forma continuada nos acercará a la «calidad» deseada, con el fin de mejorar la labor de cada aspecto hospitalario. Finalidad de la evaluación La finalidad de establecer controles periódicos de calidad de la historia clínica estriba en la necesidad de eliminar o corregir defectos, acercándonos continuamente al nivel máximo de excelencia, es decir, al objetivo «cero errores».

138

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

La consecuencia será provocar los cambios necesarios en los hábitos de trabajo para conseguir las mejoras, pero sin interferir en la labor de los profesionales, sino teniendo siempre en cuenta sus necesidades y haciendo que se involucren en los objetivos e intereses de la mejora de la calidad de la historia clínica. Metodología Consiste en el análisis, desarrollo y manejo del instrumento de medida que vamos a utilizar. — Se definirá un procedimiento de selección de puntos de muestreo. La muestra debe ser lo suficientemente amplia y representativa como para dar un perfil fiable de la calidad de la Historia Clínica y permita mejorar la misma • • • • •

por documento específico; por servicios; por médicos; por patologas; por pacientes hospitalizados o de consultas externas.

— Se describirá el proceso o selección de la muestra aleatoria — Será necesario un catálogo oficial de documentos, «Normativa de la Historia Clínica», vigente y actualizado. — Se marcará un instrumento de medida para la evaluación y se elaborará un cuestionario para recogida de la información. — Se establecerán criterios a valorar para los apartados del cuestionario. — Se establecerán estándares para realizar las comparaciones de calidad. — Se asignará un valor a cada ítem. — Se realizará una puntuación global para la historia clínica. — Se presentarán los resultados en tablas o en gráficos. El estándar utilizado es el valor del criterio juzgado como óptimo. Podrá proceder de una opinión científico-técnica de los expertos o bien se obtiene como resultado de la práctica habitual. El personal que recoja los datos debe ser personal imparcial, responsable y entrenado. Se trabajará con cuestionarios en los que se anotará la respuesta: SÍ o NO. En los casos de cumplimentación parcial se adjudicará un % en la respuesta (véase cuadro del apartado «análisis de los resultados del documento revisado»).

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

139

Aspectos a valorar en la historia clínica a) En el aspecto formal: 1.

¿La historia clínica es única, integrada y acumulativa?

2.

¿La historia clínica tiene identificados sobre, carpeta y documentos?

3.

¿Existe un formato unificado de documentos?

4. ¿Están incluidos todos los documentos pertinentes? Ejemplo: no consta informe de alta. 5.

¿Son legibles los documentos?

6.

¿Están ordenados los documentos dentro de cada episodio?

7. ¿Están diferenciados los distintos episodios en diferentes carpetas y están estas debidamente identificadas? b) En el ciruito establecido: 1. ¿Ha sobrepasado la historia clínica en llegar al Archivo el tiempo establecido? 2. ¿Está disponible la historia clínica a todos los profesionales del hospital? 3. ¿Es mínimo el tiempo que el Archivo tarda en hacer llegar la documentación al servicio o al médico solicitante? 4. ¿El Archivo asegura, por sus medios, la confidencialidad de los documentos? c) En su contenido Se considerarán los siguientes ítems:

Hoja de filiación (hoja clínico estadística) 1. ¿Ha consignado Admisión los datos personales y administrativos completos del paciente? 2. ¿Ha rellenado Admisión todos los datos de clasificación del enfermo? (clasificación económica, entidad aseguradora, número de la Seguridad Social, código CIAS, régimen, tipo de contrato, titular). 3. ¿Ha cumplimentado Admisión los datos del ingreso? (número de paciente, fecha, cama, servicio, motivo de la hospitalización, procedencia, doctor a quien va dirigido el paciente, diagnóstico crónico, diagnóstico de admisión, alergias).

140

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Hoja de anamnesis 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2. ¿La fecha que figura en la anamnesis corresponde a la fecha de asistencia del enfermo? 3.

¿El motivo de ingreso o consulta aparece reflejado?

4.

¿Están consignados los síntomas de la enfermedad actual?

5.

¿Es legible la redacción utilizada?

6. ¿Hay constancia de exploraciones realizadas, tratamientos anteriores e intervenciones quirúrgicas realizadas al paciente? 7.

¿Está completado el interrogatorio por órganos y aparatos?

8.

¿Hay respuesta a los antecedentes personales y familiares?

9.

¿Se han recogido los aspectos socioeconómicos del paciente?

Hoja de exploración clínica 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2. ¿La fecha que figura en la hoja de exploración física corresponde a la fecha de asistencia del enfermo? 3.

¿Se cumplimenta la exploración sistemática por órganos y aparatos?

4. ¿Queda consignado a partir de la anamnesis y la exploración física un diagnóstico clínico previo? Hojas de evolución 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Figura el diagnóstico clínico previo?

3. ¿Se mencionan otros diagnósticos posibles para un diagnóstico diferencial? 4. ¿Figura día a día la estancia del paciente con las anotaciones correspondientes de evolución y actuaciones? 5.

¿Se razonan las solicitudes de pruebas complementarias?

6.

¿Se aducen razones para llegar al tratamiento?

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

141

7. ¿Figura la firma del médico en todas las fechas de evolución consignadas? 8. ¿Figuran los medicamentos ordenados y la duración de dicho tratamiento con firma del médico que lo ordena? 9. 10.

¿Están consignadas las posibles reacciones adversas a la medicación? ¿En caso de alta figuran las condiciones al alta del paciente?

11. ¿En caso de fallecimiento figura el o los motivos, la hora del éxitus y la firma del médico que le atendió?

Hojas de analítica y exploraciones complementarias 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Siguen un orden cronológico?

3.

¿Está fechada la solicitud de analítica y firmada por el médico?

4.

¿Consta el diagnóstico previo en la petición?

5.

¿Están bien identificadas las hojas de resultados de pruebas?

6. ¿Figuran firmados los informes de radiología, informes solicitados a otros servicios, biopsias, etc.?

Hoja quirúrgica 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Consta la fecha y la hora del comienzo de la intervención?

3.

¿Se consigna la duración de la intervención?

4.

¿Está suficientemente descrita la técnica quirúrgica empleada?

5.

¿Figuran los hallazgos operatorios y las posibles complicaciones?

6.

¿Se consignan los resultados de las biopsias intraoperatorias?

7.

¿Hay referencia al tratamiento postoperatorio y a la reanimación?

8.

¿Está firmada la hoja por el cirujano?

9. ¿Figura identificado todo el equipo que ha participado en la intervención?

142

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Hoja de anestesia 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Está descrita la técnica anestésica?

3.

¿Se consignan las posibles complicaciones?

4.

¿Se anota el estado del enfermo en el curso de la anestesia?

5.

¿Consta la firma del anestesista?

Registros de Enfermería ¿Todas las hojas están firmadas por la enfermera responsable en cada turno? Hoja de valoración del paciente al ingreso 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Consta la fecha y la hora?

3. ¿Están cubiertos los datos generales? (procedencia, antecedentes patológicos, hábitos y costumbres, medicación que toma en la actualidad, diagnóstico médico de entrada). 4.

¿Figuran las constantes vitales?

5.

¿Figuran vías venosas y drenajes?

6. ¿Se ha hecho una valoración de necesidades básicas? (respiración, alimentación, eliminación, comunicación, movilización, descanso-sueño, higiene piel y mucosas, seguridad y riesgo). 7.

¿Figura la necesidad de sondas? (vesical, gástrica, rectal).

8.

¿Figura la necesidad de oxígeno?

9.

¿Figuran los teléfonos de familiares para avisar en caso necesario?

10.

¿Figura la firma de la enfermera que recibe el paciente?

Hoja de medicación 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente?

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

2.

¿Figuran las posibles alergias?

3.

¿Figura el diagnóstico del enfermo?

143

4. ¿Figuran los diferentes medicamentos en dosis, día y tiempo de administración? 5.

¿Figura la dieta?

6.

¿Figuran medicaciones extras?

Hoja de control de pruebas 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2. ¿Están reflejados los datos relevantes de bioquímica clínica, hematología, medicina nuclear, metabolismo, nutrición y hormonas, fisiología respiratoria, microbiología, inmunología, radiodiagnóstico, interconsultas, electrocardiograma, etc.?

Gráficas de constantes 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Las gráficas comprenden toda la estancia del enfermo día a día?

3. ¿Recogen los parámetros básicos diariamente? (tensión arterial, temperatura, etc.). 4.

¿Están siempre firmadas por la enfermera?

Hoja de necropsia 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Existe autorización por parte de la familia?

3.

¿Hay un apartado de solicitud motivada?

4.

¿Existen diagnósticos clínicos?

5.

¿Constan los hallazgos anatomopatológicos por aparatos?

6.

¿Figura el diagnóstico anatomopatológico final?

144

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Informe de Alta 1. ¿Está identificado el documento con los datos administrativos del paciente? 2.

¿Figura el departamento asistencial que ha atendido al paciente?

3.

¿Está consignada la fecha de ingreso y alta?

4.

¿Está mecanografiado?

5.

¿Figura el motivo del ingreso o motivo de la consulta?

6. ¿Incluye en su primera parte un resumen de la anamnesis, exploración y antecedentes? 7. ¿Están consignados los resultados relevantes de las pruebas realizadas al paciente? 8. ¿En caso de ingreso están reseñados la evolución y tratamientos administrados durante la estancia? 9. ¿En caso de intervención quirúrgica está consignada la técnica quirúrgica (con fecha) llevada a cabo y el resultado de su anatomía patológica? 10. ¿Constan el diagnóstico o los diagnósticos finales sin abreviaturas no normalizadas? 11.

¿Se especifica el tratamiento a seguir por el paciente?

12.

¿Se especifica el régimen de vida a seguir?

13. ¿Está consignada la necesidad de sucesivas revisiones en el propio hospital o por su médico de cabecera 14.

¿Está identificado el médico responsable del paciente?

15.

¿Está firmado por el médico responsable del paciente?

Análisis de los resultados del documento revisado Para el análisis de un documento, como por ejemplo un informe de alta, recogeríamos los datos de la forma siguiente:

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

Informe de Alta

0

145

1

2

1. Identificación del paciente

NO

SÍ

2. Identificación del Servicio

NO

SÍ

3. Fecha del ingreso y alta

NO

SÍ

4. Mecanografiado

NO

SÍ

5. Motivo del ingreso/consulta

NO

SÍ

6. Anamnesis, exploración y antecedentes

0-50%

50-75%

75-100%

7. Resultados relevantes de pruebas

0-50%

50-75%

75-100%

8. Evolución y tratamientos

0-50%

50-75%

75-100%

9. Técnica quirúrgica y anatomía patológica

0-50%

50-75%

75-100%

10. Diagnósticos finales

NO

SÍ

11. Tratamiento a seguir

NO

SÍ

12. Régimen a seguir

NO

SÍ

13. Necesidad de revisiones

NO

SÍ

14. Identificación y médico responsable

NO

SÍ

15. Firma del médico responsable

NO

SÍ

Una vez sumados los puntos recogidos en la tabla anterior en función del grado de cumplimentación comprobamos en qué lugar del siguiente baremo se encuentra el documento a estudio:

29-30 puntos

informe de alta de excelente calidad.

26-28 puntos

informe de alta de buena calidad.

21-25 puntos

informe de alta de calidad aceptable.

16-20 puntos

informe de alta de calidad mejorable.

0-15 puntos

informe de alta de pésima calidad.

Análisis del resultado de la historia clínica revisada Finalmente, pasaremos a realizar la suma de las puntuaciones obtenidas en la valoración de cada documento y de forma general consideraremos:

146

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

1. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 90 y un 100% del total posible consideraremos que la historia clínica valorada es de excelente calidad. 2. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 75 y un 90% del total posible consideraremos que la historia clínica valorada es de buena calidad. 3. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan entre un 50 y un 75% del total posible consideraremos que la historia clínica valorada es de calidad mejorable. 4. Cuando las puntuaciones obtenidas supongan un porcentaje menor del 50% del total posible consideraremos que la historia clínica valorada necesita de medidas de mejora de calidad. El baremo establecido para valorar la historia clínica completa, según la importancia de cada documento o grupo de documentos, es el siguiente:

Informe de Alta Hoja de necropsia Registros de enfermería Hoja quirúrgica Hoja de anestesia Hojas de analítica y exploraciones complementarias Hojas de evolución Hoja de exploración clínica Hoja de anamnesis Hoja de filiación (hoja clínico estadística)

20% 5% 15% 5% 5% 5% 15% 10% 15% 5%

Otros aspectos a valorar En el caso de que el punto de muestreo sea una patología determinada, el estudio se elaborará sobre una muestra aleatoria de cierto número de HH CC que tengan un mismo diagnóstico principal. En cada episodio se actúa de la siguiente forma: 1. Se crea un protocolo para todos los datos que deben existir en el episodio de la HC para apoyar ese diagnóstico. 2.

Se anota el número de datos que están cumplimentados en cada HC.

3.

A mayor número de datos cumplimentados, mayor nivel de calidad.

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

147

Conclusiones A la vista de los resultados de las evaluaciones de las HH CC, se elaborarán recomendaciones o medidas correctoras para mejorar la calidad formal de las HH CC, el proceder de los facultativos responsables e incluso la labor del propio Archivo.

Bibliografía CLARAMBO M. et al. Estudio de la calidad de la Historia Clínica. VI Congreso Nacional de Documentación Médica. Rev. Papeles Médicos. Junio. Bilbao, 1999. CUESTA A., MORENO J. A., GUTIÉRREZ R. La calidad de la asistencia hospitalaria. Barcelona. Ed. Doyma S. A., 1986. Hospital 12 de Octubre. Comisión de Historias Clínicas. Estudio descriptivo sobre la calidad de los informes de alta. Madrid, 1999. LÓPEZ O. Gestión de pacientes en el hospital. El servicio de Admisión y Documentación Clínica. Madrid. Ed. Olalla, 1997. Revista Papeles Médicos. Junio 2000. Barcelona. VUORI H.V. El control de calidad en los servicios sanitarios. Barcelona. Ed. Masson, 1991. IX Jornadas Nacionales del Documentación Médica. Junio 2000. Barcelona.

14 ✦ Archivos externos de documentación clínica ✦ Introducción ✦ Problemática y planteamientos iniciales ✦ Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo ✦ Implantación del servicio de archivo externo ✦ Servicios de apoyo a la gestión del archivo central. MIGUEL GARCÍA RIBAGORDA. Director Médico Gerente de Documentalia, S. A. (1987-2000) Madrid.

ARCHIVOS EXTERNOS DE DOCUMENTACIÓN CLÍNICA 1.

Introducción

En el presente capítulo queremos analizar el papel que desempeñan los Archivos Externos en la gestión diaria de los Servicios de «Documentación Clínica y Archivo de Historias Clínicas» de los Centros Asistenciales nacionales, junto a las labores de apoyo que brindan las empresas de servicios documentales. Comentaremos las ventajas, inconvenientes, seguridad, confidencialidad, rentabilidad, resultados, proyección y futuro de dichos servicios aplicados en el ámbito hospitalario. 1.1.

Antecedentes

En Estados Unidos y Japón a finales de los años 70, y en Europa, Canadá y Australia a principios de los años 80, comenzaron a lanzarse al mercado una serie de empresas de servicios documentales cuyo principal producto era el archivo externo con depósito, custodia, gestión y consultas de fondos documentales propiedad de terceros. Inicialmente este servicio se ofertó a empresas, compañías y organismos oficiales para la documentación general y administrativa de carácter fundamentalmente pasivo, registrándose un éxito comercial digno de mención. Ante tal demanda del servicio, el mercado se fue ampliando a otras áreas más específicas como: custodia de archivos en soporte magnético, custodia de originales en tratamiento de microfilmación, informatización, grabación de datos, digitalización, expurgos y destrucción documental en cualquier tipo de soporte físico, custodia y

150

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

gestión de archivos vivos activos o muy activos, entre los que se encuentra la mayoría de la documentación clínica. En España, la introducción de los AE (Archivos Externos) en el ámbito hospitalario, puede parecer una consecuencia lógica basada en la adopción de nuevas tecnologías para solucionar viejos problemas. Sin embargo, la realidad fue muy distinta. A mediados de los años 80, cuando las empresas de servicios documentales propusieron a la Administración Sanitaria tales servicios, inicialmente el rechazo fue casi unánime al plantearse una serie de problemas técnicos y legales que más adelante comentaremos. A favor del proyecto solo se podía argumentar los buenos resultados obtenidos con la documentación administrativa, pero las especiales características de la documentación clínica hicieron surgir dudas muy razonables. Pasemos a analizar dichas singularidades. 1.2. Análisis comparativo de la documentación clínica y administrativa A nivel técnico, existen dos diferencias fundamentales entre ambas documentaciones, el crecimiento y la actividad. Estas características se acompañan de problemáticas muy diferentes en relacción al espacio y la gestión. 1.2.1. Consideraciones sobre el Espacio y Crecimiento Por regla general se acepta que en todo archivo, durante un periodo de tiempo determinado, el volumen de documentación creada menos el volumen expurgado o destruido generará un crecimiento positivo, nulo o negativo, siendo las necesidades de espacio directamente proporcionales a éste. Por lo tanto, para diseñar el volumen de un archivo deberemos cuantificar la vigencia o vida media documental junto a lacantidad y velocidad de crecimiento de los fondos. La mayor parte de la documentación administrativa tiene una vigencia limitada a 4 o 5 años, tras los cuales se impone su expurgo, mientras que la documentación clínica no se puede o no se debe destruir por su valor histórico, científico, asistencial, social, personal, legal, etc., incluso una vez fallecido el paciente. Las leyes comunitarias y especialmente la española, no contemplan el expurgo y destrucción de la documentación clínica, siendo cada día más abundante la jurisprudencia al respecto. Incluso en los casos donde se cambia el soporte físico de papel a magnético, no se autoriza expresamente la destrucción de los originales. Por lo tanto, si en la ecuación anteriormente mencionada el factor negativo casi siempre es cero, los archivos de documentación clínica estarán irremediablemente condenados a saturarse tarde o temprano, ya que será literalmente imposible diseñar un archivo con capacidad suficiente para ubicar los fondos que se generarán en un periodo de tiempo «infinito».

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

151

El factor positivo de la ecuación está representado por el incremento continuo de los fondos y su velocidad será proporcional al grado de actividad asistencial. El volumen total de los fondos aumenta de dos maneras. Por un lado se produce la incorporación de nuevas HC, y por otro, el implemento documental que en cada episodio asistencial sufre toda HC ya creada. Esto último no suele ocurrir con la documentación administrativa donde su consulta no implica obligatoriamente un aumento de volumen, que de existir suele ser insignificante comparado con el de la documentación clínica.

1.2.2.

Consideraciones sobre la Gestión y Actividad

Desde el punto de vista de los AE, la gestión de la documentación clínica presenta unas características que no posee el resto de los fondos en general. Podemos resumir dichas singularidades en urgencia, vigencia y rotación, estando todas ellas muy directamente relacionadas. URGENCIA. A este respecto no es necesario ser un documentalista profesional para entender que no existe otro tipo de fondos cuya gestión, control, disponibilidad inmediata y rapidez de entrega pueda influir más poderosamente sobre la salud, la vida o la muerte de una persona. Por lo tanto, los archivos de documentación clínica deberán gozar de una gestión mucho más ágil y efectiva que la supuestamente exigible en los archivos de documentación administrativa. VIGENCIA. Se entiende fácilmente que la actividad de un archivo será proporcional a la vida media de los fondos durante la cual exista la probabilidad de ser consultados. Con respecto a la vida media de los fondos clínicos, deberemos considerar los siguientes extremos: — Por regla general, en casi todos los archivos está comprobado que la actividad de los fondos administrativos es inversamente proporcional a su antigüedad, soportando más consultas los nuevos que los antiguos. Esto también ocurre en la documentación clínica. A su vez, cuanto más antiguo es un documento menos probabilidades tiene de ser consultado. Sin embargo, en la documentación clínica una HC considerada pasiva por no haber sido consultada durante décadas, en cualquier momento puede activarse. Un ejemplo extremo sería el caso de una persona de 90 años de edad cuya HC solo registra dos episodios asistenciales, el nacimiento y la autopsia. Conclusión: por muy antigua que sea una HC siempre puede activarse, incluso a estudios o estadísticas con posterioridad al fallecimiento del paciente. Por lo tanto, en la documentación clínica el concepto de antigüedad y pasividad es un tanto relativo, y en todo caso, la vida media de un documento es muy larga y su velocidad de envejecimiento muy lenta, siempre comparada con la documentación administrativa.

152

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

— También se da la circunstancia de que cada año aumenta la proporción relativa entre HC nuevas y antiguas, habida cuenta que en casi todos los Centros se superan las cifras asistenciales del año anterior. — Tanto en los AC de nueva creación como en los antiguos con más de 20 años de existencia, se repite la estadística comprobada y documentada, donde aproximadamente un 30% de los fondos soporta el 90 % de los movimientos documentales. Si sólo consideráramos fondos activos a los creados en los últimos 12 o 24 meses, que en la documentación administrativa equivale a la pasividad casi total, nos encontraríamos con que cada 4 o 5 años el volumen de los fondos se duplicaría. Si extrapoláramos estas cifras al campo asistencial, las obras de ampliación en consultas, plantas y quirófanos serían permanentes. Es muy difícil que en uno o dos años un Hospital genere fondos con un volumen equivalente al 30% de los fondos generados en los 15 o 20 años anteriores. Por lo tanto, la actividad de los fondos afecta tanto a las HC de nueva creación como a un alto porcentaje de las antiguas, confirmándose una vez más la característica del lento envejecimiento de la documentación clínica. ROTACIÓN. Entendemos por rotación la actividad que soporta un sólo documento o unidad de archivo en cierto periodo de tiempo. En este tema también hay claras diferencias. La consulta de la documentación administrativa suele ser de forma puntual, dura un cierto tiempo y cuando se devuelve al AE, disminuye la posibilidad de ser consultada otra vez. La documentación administrativa no tiene «procesos crónicos» ni «revisiones periódicas» y consecuentemente la rotación de un mismo documento administrativo es muy baja. Sin embargo, la documentación clínica presenta una rotación media altísima, no solo en pacientes crónicos sino en su generalidad. No es nada raro que una HC sea devuelta a primeras horas de la mañana, luego se pida de forma urgente al medio día y también se encuentre incluida por la tarde en uno o más listados de peticiones programadas a diferentes consultas en los días siguientes. La explicación puede estar en la duración media de los procesos patológicos y el número de departamentos asistenciales que intervienen en él. Lo dicho se refuerza argumentando que los archivos periféricos ubicados en los departamentos asistenciales son de difícil justificación. Si cada uno de ellos retuviera las HC de sus pacientes, el resto de los departamentos quedarían sin acceso a las mismas. Por tal motivo, toda HC consultada debe volver al AC en cuanto termine el episodio asistencial. Cuando un paciente debe ser atendido o revisado en varios departamentos diferentes durante varios días más o menos consecutivos, las entradas y salidas de la HC en el AC se multiplican. En resumen, los argumentos anteriores vienen a explicar un hecho incuestionable que diariamente se repite en los AE. Estadísticamente y manejando cifras

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

153

globales para un volumen de documentación similar, la actividad de los fondos administrativos es incomparablemente menor a la de los fondos clínicos. A su vez, la proporción de movimientos documentales en relación a la cantidad de unidades de archivo también es mucho mayor en los fondos clínicos.

1.2.3.

Conclusiones

Ante tales consideraciones, la solución del AE no solo parece hecha a medida, sino que es la única volumétricamente posible cuando un hospital no dispone físicamente de un metro cuadrado más para las sucesivas ampliaciones del AC. No obstante, si bien es cierto que casi todos los AE están preparados para gestionar documentación administrativa, no es cierto que «por definición» todos los AE estén capacitados para gestionar documentación clínica activa. Como mínimo deberán gozar de las siguientes condiciones: capacidad de crecimiento superior a la de sus clientes; garantizar todo tipo de consulta documental en las fases iniciales de procesamiento, recogida, manipulación, transporte, recepción, inventarios y archivado definitivo; medios informáticos suficientes para el control y posicionamiento en tiempo real de todas y cada una de las unidades de archivo, así como todos sus movimientos anteriores; tiempo de respuesta y entrega inmediatos; capacidad de gestión con personal suficiente para atender de forma puntual un número 2, 3, o «n» veces superior a la media diaria; medios técnicos y mecánicos de reserva para subsanar las posibles averías o incidencias del diario circuito documental que en ningún caso se puede paralizar; etc. En resumen, quedan de manifiesto las diferencias generales que distinguen la documentación administrativa de la clínica. Para terminar, valga otro ejemplo. En los países anglosajones, a nivel coloquial los documentalistas califican a las empresas de AE como Business Boxes o Live Archives en base al tipo de fondos custodiados. Las primeras se identifican con la documentación administrativa guardada en cajas y contenedores normalizados a la misma medida, que se apilan en grandes huecos de estantería industrial con poca accesibilidad ya que su consulta es improbable. La segunda denominación se refiere a los archivos vivos que nos ocupan.

2.

Problemática y planteamientos iniciales

La entrada de documentación clínica en los AE se vio condicionada a la solución de problemas de toda índole, pero fundamentalmente fueron los planteados a nivel legal, de usuario y de competencias, que pasamos a comentar.

154

2.1.

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

Problemas legales

La Asesoría Jurídica Sanitaria encontraba lagunas legales de muy difícil interpretación, habida cuenta que se planteaba poner en manos de particulares fondos protegidos por la Ley de Secretos Oficiales, generados en organismos estatales y que en ningún caso deberían salir de su entorno y donde además su consulta debía estar restringida al personal expresamente autorizado. En aquella época el único destino previsto para dichos fondos era el Archivo General del Estado o sus homónimos en las respectivas Comunidades Autónomas. Otro agravante consistía en el contenido de los fondos con información de terceras personas de carácter confidencial. El derecho a la intimidad y el secreto profesional vienen amparados por la Constitución Española y el Juramento Hipocrático, y en aquel entonces se temían las consecuencias y reclamaciones que pudieran interponer los particulares ante la Administración por el mal uso o difusión de tal información. Hay que reconocer que las dudas de la Administración Sanitaria eran totalmente lógicas y las razones de peso. Sin embargo, existían antecedentes que contradecían dichos argumentos. Por ejemplo, cuando un Centro Oficial necesitaba cambiar la ubicación de sus archivos o trasladarlos al Archivo General del Estado, casi siempre se veía obligado a contratar transportistas o empresas de mudanzas para ejecutar el servicio ante la imposibilidad física, material y legal de tener tales recursos «de forma permanente en plantilla». Por lo tanto, de forma transitoria los fondos se encontraban en manos de particulares. En otros casos de «fuerza mayor» la transitoriedad adquiría un carácter más prolongado. Nunca han sido infrecuentes las obras, reacondicionamientos, goteras, incidencias, etc., que obligaban a trasladar urgentemente parte o la totalidad de los fondos a almacenes o guardamuebles particulares, durante el tiempo indefinido que duraran los trabajos que motivaron su traslado. Llegados a este punto nos preguntamos: ¿es un caso de «fuerza mayor» el colapso total de un archivo de documentación clínica por sobresaturación, sin posibilidad física de ampliación, que altere y pueda paralizar la gestión asistencial de un hospital ? Todas estas cuestiones han quedado resueltas recientemente por la aportación definitoria de la nueva Ley de Protección de Datos publicada en el Boletín Oficial del Estado el 14 de Diciembre de 1999. Según José María Alvárez-Cienfuegos, magistrado de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo, que analiza la nueva ley, aclara que, según el artículo 12 «se puede encomendar a empresas privadas la gestión y custodia de historias clínicas, incluidas las que están en soporte papel, pues a ellas extiende también su ámbito la ley». (D.M. 1.12.99).

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

2.2.

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Problemas de usuario

La mayor parte del personal facultativo de los Centros, inicialmente también manifestó su oposición en base a las siguientes razones. Los Departamentos Asistenciales, que de hecho son los usuario de los fondos, están acostumbrados a la inercia de muchos años y cualquier modificación en la orgánica de gestión documental les produce una serie de lógicas molestias, que en principio se suelen rechazar. En aquella época, este tipo de servicios eran totalmente desconocidos, y tras la presentación comercial del producto mucha gente aún seguía sin entender en qué consistía. Por mucho que se planteara como una solución donde los fondos iban a ubicarse en unas instalaciones modernas, protegidos con unas medidas de seguridad igual o mejores que las actuales, atendidos por documentalistas profesionales dotados de medios informáticos y archivísticos de última generación, con un tiempo de respuesta perfectamente razonable, el usuario de los fondos no tenía otra perspectiva para interpretar el proyecto como el de una mudanza donde las HC pasaban a una nave industrial de depósito de mercancías en general, para ser gestionadas por mozos de almacén. En más de una ocasión los usuarios comentaron que para pedir una HC del AE, habría que solicitarla con mucho tiempo de antelación, mantener muy buenas relaciones con el AC, recurrir a contactos influyentes y encomendarse a la Providencia. Hoy en día, cuando un Centro envía fondos por primera vez a un AE, se sigue repitiendo la escena en la que algún miembro autorizado del hospital se persona en el AC para solicitar la HC de algún familiar o amigo, por miedo a que no vuelvan a aparecer tras su traslado. Personal muy cualificado de los AC pronosticó que si en un mismo almacén se encontraban fondos de distintos Centros, sin duda, tarde o temprano las HC de un Hospital aparecerían en otro. En ningún caso se puede rebatir dicha afirmación, ya que todo hecho cuya probabilidad matemática de ocurrir sea superior a cero, ocurre. Pero consideramos mucho más meritorio pronosticar cuándo y cada cuánto tiempo tendrá lugar el suceso, sin ampararse en el «ya lo habíamos advertido» que es un término bastante amplio. Según la información más actualizada, hasta la fecha no tenemos noticias de tales incidencias. No obstante, estas reacciones son hasta cierto punto bastante lógicas y humanas, sobre todo cuando se debe valorar un criterio con la escasa información disponible en aquel momento. Nadie tenía experiencia al respecto, ni había precedentes, ni jurisprudencia, ni datos comparativos con otros Centros, ni resultados, ni efectos de las posibles incidencias. Todo el mundo manifestó sus dudas y recelos, pero a su vez, desde la Gerencia hasta el personal del Archivo, pasando por la Dirección Médica, Comisión de Historias Clínicas y Cuadros de Admisión, todo el mundo exigía urgentemente la inmediata solución de los problemas documentales. Finalmente, la decisión fue tomada por quien solo podía hacerlo, la Dirección de los Centros.

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

2.3.

Problemas de competencias

Cuando el personal de los Archivos de los Hospitales tuvo noticia del proyecto del AE, se plantearon dudas y temores de diversa índole, con incidencia y repercusión muy variable, en base a un conflicto de competencias surgido al interpretar el servicio como una medida «privatizadora» de parte de las labores inherentes al Archivo de HHCC. Debemos reconocer que por regla general la acogida fue buena, sobre todo en los archivos donde los problemas de espacio y gestión originaban unas condiciones de trabajo inapropiadas que se traducían en frecuentes quejas a la Dirección de los Centros, reiteradas enfermedades profesionales y mal ambiente laboral. No obstante, en otros Centros con muchos menos problemas, el personal de archivo acogió el proyecto de muy buena gana y gran espíritu de colaboración. Sin embargo, somos conscientes de que tras la aceptación inicial, inmediatamente toda persona entra a considerar la repercusión que el proyecto pueda tener sobre su puesto de trabajo y sus intereses personales. Es una reacción tan natural como humana pensar que si una empresa empieza llevándose parte de los fondos, el día de mañana puede llevárselos todos y muchos puestos de trabajo en el Archivo habrán perdido su razón de ser. La perspectiva de un traslado forzoso o un despido, en algunos casos motivó una oposición a los Archivos Externos en la que llegaron a intervenir sindicatos, fuerzas sociales o representantes particulares que no dudaron en adoptar posturas reivindicativas. Sin embargo, en el problema de competencias se daba la misma paradoja que en el problema de usuario, donde el personal que protesta de una medida no tiene otra solución alternativa, y al mismo tiempo exige una solución urgente. En este caso, la decisión también fue dictada por la Dirección de los Centros. 2.4.

Planteamientos a favor

Posiblemente las únicas personas que desde el principio comprendieron la necesidad ineludible de este tipo de servicios, fueron los responsables y jefes de los Servicios de Documentación Clínica ya que personalmente sufrían la problemática de archivo de forma directa y diaria, siendo muy conscientes de que al alcance de la mano no había otras soluciones de similar coste, eficacia y rapidez. — Acometer obras de ampliación en un Archivo es un proceso largo y costosísimo, en el supuesto caso que se disponga del espacio necesario. De ser así, las obras ya se habrían realizado antes de llegar a la saturación total del Archivo. — Cambiar el soporte físico de los fondos de papel a magnético o microfilm, es un proceso tanto o más caro y laborioso que el anterior, y no se tiene la seguridad absoluta de poder destruir los originales, obligándonos a su custodia ilimitada, por motivos legales.

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

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— Los archivos periféricos, los cambios de órdenes, expurgos de exitus, selección de HC pasivas o con pocos movimientos, separación de las RX y papel, etc., son medidas que en algunos Archivos ya se estaban practicando pero con resultados insatisfactorios y provisionales, pues los fondos expurgados había que seguir custodiándolos en otro sitio y el espacio recuperado era insignificante comparado con la magnitud del problema. No cabe duda de que todas las alternativas tienen ventajas e inconvenientes, pero entonces y ahora todo el mundo acepta que la solución del Archivo Externo, como mínimo, es la menos mala. De todas formas, el planteamiento que más ha influido a favor de los Archivos Externos ha sido el incesante crecimiento de los fondos. Mientras se debatía la conveniencia del sistema, en muchos archivos el flujo documental sobrepasó los cauces previstos y el desbordamiento del papel anegó amplias zonas de la gestión. En tales circunstancias, al jefe del Archivo no le quedaba otro remedio que plantear ante la Dirección del Centro la disyuntiva del cierre del archivo o la toma de decisiones. Y estas fueron tomadas. Las consecuencias ya son historia y los resultados hablan por sí mismos según detallamos en el siguiente apartado. 2.5.

Desarrollo histórico de los archivos externos de documentación clínica

Se listan los Centros Asistenciales españoles que en el año señalado han derivado parte de sus fondos a empresas de AE. En la mayoría de ellos, las cuantificaciones iniciales se han visto incrementadas con el paso de los años, para actualmente encontrar fondos equivalentes a 30.000.000 de HC normalizadas al sobre de 40 x 50 cm. Algunos de estos centros solamente han sido reorganizados en sus HHCC, reorganizados en su Gestión de Archivo, pasivización de HHCC o bien como servicio de gestión. AÑO CENTRO

CIUDAD

1985

Instituto Dexeus Consultorio Dexeus

Barcelona Barcelona

1986

Hospital Clínico Universitario «San Carlos» Hospital «Valle de Ebrón» Hospital Clínico Universitario «San Pablo»

Madrid Barcelona Barcelona

1988

FJD - Clínica de «Nuestra Señora de la Concepción» Hospital Universitario «La Paz» Hospital «12 de Octubre»

Madrid Madrid Madrid

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

AÑO CENTRO

CIUDAD

1989

Clínica «Puerta de Hierro» Hospital Universitario de Getafe

Madrid Getafe (Madrid)

1990

Complejo Hospitalario Móstoles - Alcorcón

Móstoles (Madrid)

1991

Complejo Hospitalario «Juan Canalejo» Hospital Clínico Universitario de Valencia Consorcio del Hospital de la Cruz Roja

La Coruña Valencia Hospitalet de Llobregat

1992

Hospital de Basurto

Basurto (Vizcaya)

1995

Hospital General De Galicia Complejo Hospitalario de Orense

Santiago de Compostela Orense

1996

Hospital «Xeral Calde»

Lugo

1997

Hospital «Severo Ochoa» Hospital Provincial de Pontevedra Hospital Central de Asturias

Leganés (Madrid) Pontevedra Oviedo

1998

Hospital Clínico Universitario «San Cecilio» Complejo Hospitalario «Reina Sofía» Hospital Provincial Fundación «Hospital Alcorcón» Complejo Hospitalario «Carlos Haya» Hospital «Virgen del Camino» Hospital de Navarra

Granada Córdoba Córdoba Madrid Málaga Pamplona Pamplona

1999

Hospital «Virgen del Prado» Hospital de Cabueñes Hospital Carlos III Hospital Montecelo Hospital Clínico Universitario de Salamenca Hospital «Virgen de la Vega» Hospital «Virgen de la Arrexaca»

Talavera de la Reina Gijón (Asturias) Madrid Pontevedra Salamanca Salamanca Murcia

2000

Hospital de Alarcos y Hospital del Carmen Complejo Hospitalario Juan Canalejo Complejo Hospitalario de Toledo Hospital Arnau de Vilanova Hospital General Universitario

Ciudad Real A Coruña Toledo Valencia Valencia

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

AÑO CENTRO

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CIUDAD

Hospital Comarcal Valdeorras Complexo Hospitalario Hospital Infanta Margarita de Cabra Hospital Comarcal de la Axarquía Hospital Universitario Santa Cristina

Galicia Ourense Córdoba Málaga Madrid

2001

Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria Hospital Virgen del Rocío Hospital General de Vic Hospital Universitari La Fe Hospital Universitari Arnau de Vilanova Hospital Ntra. Sra. de Sonsoles Hospital Universitario La Paz

Tenerife Sevilla Barcelona Valencia Lleida Ávila Madrid

2002

Centro de Especialidades «Coronel de Palma» Hospital Militar Generalísimo Franco Instituto de Salud Carlos III Hospital Universitario

Madrid Madrid Madrid Guadalajara

3. Requisitos, condiciones e instalaciones de un archivo externo 3.1.

Seguridad

Se suele decir que en materia de seguridad «todas las medidas son pocas» y desgraciadamente los hechos se encargan de demostrarlo. En el caso de los AE actualmente operativos en el país, por regla general las medidas de seguridad pueden calificarse de aceptables a buenas por las siguientes razones. — Como empresas de servicios operando en un mercado competitivo, la seguridad es un argumento comercial de primer orden, y bajo el punto de vista del cliente puede ser un factor comparativo excluyente o decisivo. — Tales sistemas no solo protegen al contenido propiedad de terceros sino también al continente propiedad de la empresa, o en su defecto, la sede social donde se realiza toda la actividad laboral productiva de la misma, que en caso de siniestro se vería automáticamente paralizada. — Las pertinentes licencias municipales de apertura y actividad que los locales destinados a tal fin necesitan aportar ante sus clientes y las compañías de seguros, se someten al obligado cumplimiento de las normativas en la materia y a las correspondientes revisiones e inspecciones periódicas donde se comprueba el estado y eficacia de las medidas y la vigencia de los respectivos contratos de mantenimiento.

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— La reputación que durante años se ha fraguado una empresa de AE, automáticamente desaparece ante cualquier tipo de siniestro por pequeño que sea, y tal circunstancia se suele acompañar de la inmediata salida del mercado. No obstante, si hasta la fecha no se ha registrado ningún accidente en los AE de documentación clínica que actualmente operan en el país, no quiere decir que estos estén libres de aquellos y, por lo tanto, las medidas de seguridad deben de extremarse al límite. El titular de los fondos podrá exigir y comprobar la existencia de las siguientes medidas: Medidas de detección de humo y fuego: — Central microprocesada homologada, normativa NBE. CPI 96. — Detectores iónicos, norma europea EN54-7, CEA, OECD. — Detectores termovolucimétricos, norma DIN 40050 TI./CI, protección IP43, clasific. HQF. — Indicadores de acción saliente, norma AI-30. — Alarma acústica local y externa. — Vigilancia permanente con rondas horarias. — Comunicador telefónico automático a la Central de alarmas, bomberos, policía, patrulla local, personal de la empresa, etc. Medidas activas de extinción: — Extintores de polvo polivalente antibrasa, eficacia 34A-233B-C, norma EN-3. — Extintores de CO2 para fuegos eléctricos, norma UNE 23.110. — BIES (boca de incendio equipadas) norma NBE. CPI 96, cumplimentando los puntos de la orden ministerial del 9 de diciembre de 1975. — Hidrantes exteriores, norma NBE. CPI 96. — Aljibe con bomba de presión. — Vigilancia permanente con rondas horarias. Medidas antiintrusión: — Central homologada, norma NBE. CPI 96. — Detectores de infrarrojos.

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— Comunicador telefónico automático a la central receptora de alarmas, etc. — Vigilancia permanente con rondas horarias.

Medidas complementarias: — Boletines actualizados de las revisiones periódicas de los equipos y sistemas. — Entrenamiento periódico del personal en tales incidencias. — Equipamiento termoaislante, máscaras, guantes, etc. — Protección sectorializada RF-90. — Protección en vías de evacuación RF-120. — Parámetros metálicos protegidos con pinturas intumescentes RF-90. — Instalación y circuitos eléctricos antideflagrantes. — Iluminación y señalización de emergencia con circuito independiente. — Responsabilidad personalizada para el cumplimiento de los métodos y procedimientos de seguridad. — Iluminación exterior perimetral. — Acceso restringido e identificativo a las instalaciones.

3.2.

Confidencialidad

Las empresas de servicios documentales como personas jurídicas y el personal a su cargo como personas físicas, deben garantizar por escrito que en ningún caso podrán difundir la procedencia, cualidad, cantidad o singularidades de los fondos bajo su responsabilidad. Con respecto a las bases de datos inventariales o de gestión, asímismo se comprometerán al obligado cumplimiento de la Ley Orgánica de Regulación Tratamiento Automatizado de Datos 5/1992, y la inscripción de los ficheros en el registro General de la Agencia de Protección de Datos.

3.3.

Capacidad ilimitada

Si los AE han sido creados para solucionar el problema de espacio, podremos y debemos decir que cuando un Centro contrata estos servicios el problema ha sido resuelto de forma total y definitiva. A partir de ese momento, la empresa de AE deberá solucionar por su cuenta y riesgo los problemas de espacio que se le puedan presentar cuando el Centro decida aumentar los fondos en depósito.

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En la práctica, el problema se traspasa desde el Centro al AE. En el caso de que una empresa de AE manifieste una saturación total el problema habrá vuelto al Centro y el AE no será más que otro archivo periférico provisional que sólo soluciona transitoriamente la necesidad de espacio. Por lo tanto, la capacidad ilimitada del AE será una condición contractual absolutamente necesaria.

3.4.

Ubicación del AE y tiempo de respuesta

Inicialmente se daba mucha importancia a la distancia que podía separar el AC del AE como condicionante del tiempo de entrega de la documentación solicitada. No cabe duda de que, cuanto más cerca se encuentren ambos archivos, menor será el tiempo de respuesta, pero hay que tener en cuenta que la frecuencia de consultas urgentes siempre será mucho menor que las programadas. En las consultas programadas que se solicitan al AE con bastantes horas o días de antelación, la ubicación del AE no tiene demasiada importancia, pudiendo encontrase a muchos kilómetros de distancia. Sin embargo, en las consultas urgentes de entrega inmediata en menos de una hora, utilizando los más rápidos métodos de mensajería, el AE no se debe encontrar a más de 20 o 25 Km del AC. Sin embargo, un factor mucho más importante que la distancia es la plantilla del AE la cual debe estar suficientemente dotada de personal «extra» o «de guardia» para atender fuera del trabajo diariamente programado, un número indeterminado de incidencias urgentes, pues está comprobado que un pequeño número de urgencias pueden retrasar varias horas la salida del trabajo programado con un volumen muchísimo mayor.

3.5.

Accesibilidad a los fondos

Un factor muy a tener en cuenta en los AE es el tipo de infraestructura y estanterías utilizadas para el archivado de los fondos, pues de ello dependerá su accesibilidad y el tiempo necesario para su recuperación. Algunas empresas utilizan cajas contenedores para ubicar las HC. No existe una medida normalizada, pero la más frecuentemente utilizada sería de 40 × 40 × 30 cm. aproximadamente. Los contenedores tienen ventajas de conservación, manipulación, transporte y confidencialidad, pero sobre todo permite apilar los fondos en el AE. Por motivos económicos, y para optimizar el espacio disponible, los AE suelen utilizar estanterías industriales con grandes huecos de medidas superiores al 2 x 2 x 1 m, donde tienen cabida un gran número de cajas. Estas pueden depositarse directamente en el hueco si vienen paletizadas, o pueden ser apiladas a mano formando varias filas de cajas por frente, fondo y alto.

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

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Por regla general, más de la mitad de dichas cajas no son accesibles directamente desde los pasillos laterales y las que lo son se apilan a dos, tres o cuatro alturas. La consecuencia es que solo tienen acceso directo las cajas que se encuentran en la altura superior de las filas que dan a los pasillos laterales. Si se necesita consultar documentación de otra caja, primero tendremos que quitar las que se encuentran apiladas sobre la que nos interesa. El tiempo de gestión y manipulación se dispara cuando necesitemos consultar cajas de las filas interiores, ya que tendremos que manipular primero las de las filas exteriores. Si la actividad de los fondos nos obliga a repetir esta operación muchas veces al día, el ahorro inicial en espacio será rápidamente sobrepasado por los gastos de gestión y consecuentes retrasos. No cabe duda de que el acceso inmediato se obtiene archivando las HC en estantería simple a dos caras con pasillos laterales y la numeración a la vista sin contenedores. Teniendo en cuenta que el sobre de HC más frecuentemente utilizado tiene unos 50 cm de largo, a dos caras ocupa 100 cm El pasillo mínimo reglamentario en ordenanzas de almacenes y archivos es de 80 cm. Por lo tanto, los archivos clínicos activos estarán condicionados a utilizar poco más de la mitad del espacio disponible, ya que el resto lo ocupan los pasillos. Una solución intermedia a las dos anteriores la aportan los armarios móviles con un pasillo real por cada 4 o 5 pasillos virtuales. En la práctica, las baterías de armarios con más de 5 pasillos virtuales tienen un acceso limitado y un tiempo de respuesta urgente alto, que aumenta proporcionalmente al número de pasillos.

3 .6.

Controles de Calidad

Tanto en el campo de los AE como en el de la mayoría de las empresas de servicios, en breve será casi de obligado cumplimiento la presentación del certificado de calificación conforme a la normativa UNE. EN. ISO 9002: 1994. Bien es cierto que puede haber empresas muy profesionales y competitivas sin dicha calificación, pero habrá que tener en cuenta las razones por la que no la tienen, privándose de un argumento comercial tan importante.

3.7. Valoración de los fondos documentales y responsabilidad civil subsidiaria del AE Desde la recogida inicial de los fondos, el AE se hace responsable de su depósito, custodia, conservación y puesta a disposición de su titular cuando así los requiera. En caso contrario, el AE deberá afrontar los daños y perjuicios que de hecho se deriven. A tal fin ambas partes deben valorar y cuantificar económicamente las indemnizaciones pertinentes en caso de pérdida irreversible o sim-

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DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

ple extravío que haya producido un daño asistencial. Dicha valoración es un tema muy controvertido y de difícil cuantificación por los siguientes motivos: — Se podría calcular el coste directo de repetir las exploraciones que se encuentran en los sobres de HC, pero es muy difícil que un Centro guarde un registro exacto de las mismas, fuera de la propia HC. — Más complicado sería calcular el gasto asistencial general repercutido a cada una de las HC. — Dentro del capítulo de «daños irreparables» podíamos decir que la mayoría de la información perdida es irrepetible. No sólo en los casos de exitus en particular, sino en todos los pacientes en general por la obviedad de que no podemos retroceder en el tiempo para repetir imágenes excepcionales o analíticas singulares de patologías pasadas. — Con independencia del valor económico o científico de una HC en particular debido a sus singularidades, debemos atender también al valor clínico asistencial, tanto a nivel social como personal. Cuando se pierde documentación clínica, todos podemos vernos afectados por una insuficiente atención. Si la urgencia del proceso y las condiciones del paciente lo permiten, una minuciosa anamnesis puede en parte subsanar la falta de documentación, pero cuando las condiciones físicas, mentales o sociales de un paciente no permiten obtener ninguna información, este se verá documentalmente desamparado ante la patología anteriormente padecida y las consecuencias son imposibles de valorar con anterioridad. — También debemos considerar que la pérdida de parte o la totalidad de los fondos representa la ruina del patrimonio histórico de un Centro, ya que en sus documentos se registra el esfuerzo asistencial, el desarrollo tecnológico o científico, y la actividad diaria en general. Hasta la fecha, los AE actualmente operativos no han tenido que afrontar indemnizaciones de este tipo ante la Administración, Centro o paciente en particular. Sin embargo, en las contadas ocasiones donde algunos hospitales han registrado accidentes con destrucción irreversible de los fondos, los pacientes afectados que han presentado reclamaciones han sido indemnizados con muy diversos criterios. Por tal motivo, será condición indispensable que ambas partes y la compañía de seguros pacten por adelantado la cobertura del riesgo mediante póliza de responsabilidad civil subsidiaria.

3.8.

Medios de reserva

Un factor muy importante a tener en cuenta en los AE son los medios materiales y humanos de apoyo y reserva ante cualquier imprevisto o avería. Lógica-

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mente, no se puede exigir a una empresa de AE que tenga íntegramente duplicado su inmovilizado en prevención de averías, pero como mínimo deberá garantizar la continuidad del servicio a nivel informático y de tránsitos. 4.

Implantación del servicio de archivo externo

4.1.

Fase de Estudio y Proyecto de Servicios Documentales

Como cualquier otro tipo de servicio, su aprobación e implantación se deberá documentar mediante el correspondiente estudio, presupuesto y contrato. El estudio y proyecto inicial se puede plantear de dos formas: — El Centro puede definir unilateralmente los propósitos y objetivos que consideren oportunos. A las empresas de AE seleccionadas para ofertar sus servicios se les facilitarán la misma información, datos, cifras, propósitos y objetivos a modo de cuestionario donde estas sólo tarifarán los servicios explícitamente solicitados. La visita al AC y la toma de datos in situ queda en segundo plano, casi a voluntad de los licitadores que insistan en efectuarlas. Lógicamente, durante la prestación del servicio, las empresas se limitarán a ceñirse a los datos facilitados, considerando servicios extraordinarios todo tipo de imprevisto o modificación que no esté recogida en las condiciones iniciales. — Otro sistema consiste en «dejar hablar a los profesionales». El AC sólo planteará de forma genérica la problemática padecida, dejando en manos de las empresas la exposición y argumentación de las posibles soluciones. De esta forma se podrán establecer diferencias técnicas y económicas entre las respectivas ofertas. A tal fin, las empresas de AE deberán visitar el AC, tomar contacto físico con los fondos en estudio, recoger la mayor información posible y comprobar por sus medios la problemática y cifras expuestas. Mediante el estudio y proyecto inicial, las empresas deberán demostrar su profesionalidad, experiencia, perfecto conocimiento de los fondos en estudio, garantizar que la gestión se verá mantenida sin solución de continuidad y comprometerse con la eficacia de la solución adoptada, su rentabilidad y los objetivos perseguidos. De este modo, en caso de aparecer imprevistos, la responsabilidad será compartida y no exclusiva del Centro. El estudio y proyecto inicial, como mínimo deberá contemplar los siguientes extremos: • Descripción de todos los fondos del AC. • Descripción de la gestión en el AC y posibles mejoras. • Planteamiento de la problemática actual y futura del AC. • Posibles soluciones y razonamiento de la más conveniente. • Ejecución, fases, cronograma y plazos • Presupuesto.

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Esta fase se cierra con la contratación de la oferta más ventajosa, para inmediatamente comenzar los trámites administrativos y preparación de los medios técnicos y humanos. Habrá que tener en cuenta el tiempo de respuesta para el inicio de la prestación, la capacidad de recepción documental de la empresa seleccionada, la capacidad de apoyo a la gestión interna del AC que en su día se pueda llegar a necesitar, y por supuesto, dejar instrumentada la forma y condiciones para restituir al Centro la documentación custodiada cuando el contrato se extinga.

4.2.

Fase de procesamiento, manipulación y transporte

Esta fase se caracteriza por la toma de contacto entre el personal del AC y AE. Desde el inicio se deberán establecer las bases de comunicación y colaboración entre ambas partes. El personal del AE deberá ganarse el respeto y la colaboración del personal del AC demostrando su experiencia, profesionalidad, rigor, método y calidad del servicio, desde el momento en que la primera HC sea retirada de la estantería. El inicio de los trabajos suele ser un momento crítico al coincidir problemas logísticos con la lógica intranquilidad del AC por la perturbación que se puede producir en el desarrollo de la gestión diaria. A las dificultades técnicas inherentes al traslado ordenado de toneladas de documentación, se suma la posibilidad de su consulta urgente en cualquier momento del proceso. Por lo tanto, las empresas de AE deberán garantizar: — Rapidez y eficacia con las menores molestias posibles en el Centro. A tal fin se tomará en consideración la disponibilidad de la empresa para efectuar los trabajos en turnos de tarde, noche o festivos, siempre fuera de las horas de máxima actividad en el AC. — Seguridad, conservación y accesibilidad inmediata a los fondos. En este aspecto, rápidamente se puede averiguar la profesionalidad de una empresa especializada en el transporte de documentación clínica en base al material utilizado. La introducción de los fondos en cajas de embalaje y posterior apilamiento durante las fases del transporte implica un grado de accesibilidad mucho menor que el traslado mediante módulos estancos de estantería portátil consultable, donde el acceso a los fondos es igual que en su estantería original. — Mantenimiento del orden actual. La preparación de los fondos, su manipulación, carga, transporte, descarga y ubicación en el prearchivo para su inventario, requiere un personal muy especializado y metódico capaz de mantener en toda la serie el orden existente, desde que el primer bloque de documentación se saca de la estantería y se coloca en el módulo de transporte. Todos sabemos que un simple giro de muñeca en la colocación del segundo bloque a continuación del primero se acompaña de un corte

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en la secuencialidad. Pero el orden no sólo debe existir dentro de los módulos de transporte, sino también entre ellos, debiendo numerarlos secuencialmente y transportarlos en orden. La experiencia ha demostrado que la subcontratación de terceras empresas de transportes o mudanzas para la realización de esta fase, puede tener consecuencias imprevisibles.

4.3.

Fase de inventarios

El inventario de los fondos a procesar al AE se puede efectuar antes o después del traslado inicial. En cada caso se decidirá la conveniencia de una u otra medida, pero por regla general se suele efectuar en el AE por las siguientes razones: — El inventario es una labor muy lenta, minuciosa y delicada, de duración indeterminada, donde las prisas son causa de muchos errores. Si se efectúa en el AC coincidiendo con la diaria gestión de las consultas y devoluciones, las molestias serán mutuas y los costes se elevarán proporcionalmente a la duración — El control de los movimientos que se produzcan sobre los fondos ya inventariados que permanezcan en su ubicación inicial, deberán ser registrados y controlados por ambas partes, duplicándose el trabajo. A su vez, el inventario inicial se verá modificado cada día. — Normalmente, cuando se toma la decisión del AE, la problemática ha alcanzado cotas insostenibles que exigen soluciones inmediatas. Si la retirada efectiva de los fondos se difiere durante las semanas que necesita el inventario inicial, la solución de espacio se verá retrasada. — La manipulación y transporte masivo de los fondos produce al Centro lógicas molestias al utilizarse espacios de almacenaje provisional, pasillos, ascensores, accesos reservados a los camiones, etc. Cuanto más breve sea esta fase, mejor para todos. — El único problema que plantea la ejecución del inventario inicial en el AE, consiste en que el Centro no tiene constancia documental del posible extravío de HC durante la fase de procesamiento. Este problema, que tanto preocupaba inicialmente, fue resuelto mediante la supervisión directa por delegados del Centro de todas las fases de manipulación y transporte hasta la descarga efectiva de los fondos en el AE. Si estos han sido trasladados en el mismo orden en que se encontraban sobre estantería y por el camino no se ha quedado ninguno, los delegados tendrán la seguridad de que el inventario es idéntico en ambos archivos.

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Cada unidad de archivo será inventariada mediante los datos referenciados externamente en el sobre de HC o RX. Para más seguridad se puede comprobar que los documentos en él contenidos efectivamente corresponden al paciente externamente referenciado. La extensión del inventario la suelen marcar los criterios económicos. Se pueden plantear inventarios numéricos, alfabéticos, cronológicos, mixtos, por comprobación de bases de datos ya existentes, o por desarrollo completo de una nueva base de datos donde cada registro constará de tantos campos como datos interese registrar de cada paciente. El inventario general de los fondos no sólo es necesario para un perfecto control del AE, sino también para delimitar la responsabilidad de ambas partes en caso de extravíos o incidencias. La empresa de AE se hace responsable de la custodia y conservación de cada unidad de archivo registrada en el inventario inicial y de las nuevas unidades que entren por la vía de devoluciones. A tal fin ambas partes deberán delimitar perfectamente el concepto de unidad de archivo o inventario, para clarificar desde el principio la responsabilidad legal del AE y de la compañía de seguros que dará cobertura al servicio. En tal sentido, pasamos a definir la nomenclatura y conceptos usualmente utilizados en los AE de documentación clínica. — Hasta la fecha, el soporte físico de la documentación clínica fundamentalmente es papel y placas de celuloide de RX, TAC, scanner, etc. Todos estos documentos se agrupan y guardan en un sobre de papel o plástico con medidas normalizadas, referenciado con el mismo nombre y número de HC. Por lo tanto, entendemos por unidad de archivo e inventario cada sobre de HC donde se archivan el conjunto de documentos (papel y placas) pertenecientes al mismo paciente en un Centro determinado. — En un porcentaje muy pequeño también podemos encontrar información en formato de películas, diapositivas, microfilms, portas de cristal, bloques de parafina, etc. Desde hace pocos años, el soporte magnético de la información va en aumento, pero por ahora su incidencia es también es muy pequeña. En estos casos la unidad de archivo e inventario deberá ser delimitada singularmente. A efectos prácticos, estos tipos de soportes físicos no se incluyen en los siguientes conceptos. — Aproximadamente en el 60% de los AC de los Centros nacionales, el papel y las placas se encuentran unificadas en un mismo sobre normalizado, mientras que en el 40% restante se encuentran por separado en sobres normalizados a dos medidas diferentes. En este caso, las unidades de archivo e inventario serán respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del mismo paciente.

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— En un mismo Centro puede existir más de una serie documental. En tal caso, un paciente puede tener HC en dos o más series sin que sus números de HC obligatoriamente tengan que ser iguales. De hecho, suele ser una extraña coincidencia que a un paciente se le asigne el mismo número en series diferentes, con límites, órdenes y clasificaciones diferentes. En este caso, las unidades de archivo e inventario serán respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del mismo paciente, en cada una de las series inventariadas. — Cuando el volumen de la documentación de un paciente sobrepasa la capacidad del sobre (unificado o por separado), se generarán dos o más sobres referenciados con el mismo número y nombre que definiremos como «segundos sobres». También aquí, las unidades de archivo e inventario serán respectivamente cada uno de los sobres de HC y RX del mismo paciente, en la misma serie documental. — Dentro de una misma serie puede haberse asignado más de un número al mismo paciente, en cuyo caso lo denominaremos «duplicado». Una vez detectado el error, deberá subsanarse por el AC. — Dentro de una misma serie puede haberse asignado el mismo número a dos o más pacientes, en cuyo caso lo denominaremos «bis». También esta incidencia deberá subsanarse por el AC. En resumen, si el inventario inicial define como unidad de archivo a los sobres de HC o RX mencionados, el AE será responsable de todos y cada uno de ellos. Lógicamente, el AE no será responsable de la cantidad y cualidad de los documentos contenidos en los sobres, si no han sido a su vez inventariados. La empresa de AE deberá entregar al Centro el resultado del inventario contratado. Como mínimo se listará una copia en soporte papel para efectuar el muestreo comprobatorio sobre estantería. Si el índice de errores de inventario detectado sobrepasa el 1/1.000, se exigirá a la empresa la íntegra repetición del inventario. La firma en conforme por ambas partes de los inventarios comprobados, cierra finalmente esta fase.

4.4.

Fase de gestión de AE

Entendemos por gestión de los fondos procesados al AE, el registro de toda actividad documental que se produzca en ellos. Definimos como actividad documental los siguientes casos: — Primera entrada de la serie al AE registrándose en el inventario inicial como «está». Si la serie tiene orden numérico secuencial, o el inventario se hace por comprobación de una base de datos ya existente, en el inventario inicial también se podrán registrar las «faltas».

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— Desplazamientos físicos de entradas y salidas de uno o más sobres de cada HC o RX. — Consultas informativas, consultas telefónicas y las consultas practicadas en las instalaciones del AE sin desplazamiento físico de la HC al Centro. — Salida o envío por fax, módem o mensajería de algún documento singular contenido en el sobre de HC que permanece en el AE. — Entrada de segundos sobres o documentación suelta. — En general, cualquier tipo de circunstancia que requiera atención singular sobre una HC. El AE podrá registrar dicha actividad de muchas formas, pero en síntesis, la gestión consistirá en la génesis de una base de datos compuesta de registros identificativos de cada unidad de archivo y de los movimientos que pueda sufrir, permitiendo una perfecta localización y control en tiempo real de todas y cada una de ellas. Dichos registros se compondrán de campos diseñados especialmente para atender las singularidades de cada serie en particular. En los campos se podrá identificar: número de HC; nombre del paciente; posición del documento; fecha del movimiento; incidencia; destino o departamento peticionario; departamento devolucionario; número de sobres de HC o RX entregados y recibidos; fecha límite de reclamación; préstamos interdepartamentales; datos referenciales del paciente como n.o de S.S., n.o DNI, fecha de nacimiento, etc.; cualquier otro dato que el AC estime oportuno en base al presupuesto disponible. La comunicación entre el AC y AE para la solicitud de peticiones podrá ser vía telefónica, FAX, mensajería o de forma informatizada integral vía módem con conexión permanente mediante terminal instalado en el AC y actualización en tiempo real de cualquier actividad documental. La gestión de los fondos procesados se deberá mantener sin solución de continuidad en todas las fases anteriormente descritas. Se deberá exigir a la empresa de AE que tenga preparado y operativo el hardware y software de gestión desde antes de la recogida efectiva de los fondos, ya que el registro y control de las consultas y devoluciones que puedan surgir en las fases de manipulación y transporte es tan normal y obligatorio como en fases posteriores. Durante el tiempo que dure el inventario inicial, la gestión se mantendrá ininterrumpida con independencia de que las consultas y devoluciones se efectúen sobre los fondos inventariados o por inventariar. Mediante los campos de «fecha del movimiento» y «posición» se podrá distinguir si el primer registro de actividad coincide con la posición física del sobre de HC en el segundo registro de actividad. Nos explicamos. Normalmente, el primer registro de actividad de una HC en el AC será su registro inventarial. En el campo de posición se hará constar si «está» o «falta» en la fecha que el documentalista ha inventariado esa franja de la serie.

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Supongamos que una HC entra al AC en el traslado inicial y sale a consultas antes de ser inventariada. La base de datos tiene que registrar la salida en una fecha anterior a la fecha del registro inventarial cuya incidencia será «falta». De igual forma, cuando una HC no está en el traslado inicial y entra por devoluciones antes de ser inventariada, la base de datos registrará una devolución en fecha anterior a la del inventario cuya incidencia será «está». Por último, si los movimientos son en fecha posterior a la del inventario, su incidencia deberá coincidir con la del registro inventarial. Nunca podrá salir a consultas una HC que no ha tenido actividad y su posición de inventario sea «falta». De ser así, existe fallo de inventario o fallo del registro de una devolución posterior al inventario. Sin embargo, es relativamente frecuente encontrar una devolución de una HC cuya incidencia de inventario es «está». Esto se debe a la aparición de segundos sobres o documentación suelta para adjuntar al sobre original. En todo caso, esta actividad debe ser registrada para en la próxima salida hacer entrega de los dos sobres recibidos en el AE en fechas diferentes. Si sólo se entrega un sobre habrá que buscar fallo de inventario o de gestión. Consideramos absolutamente necesario en la gestión de fondos clínicos, crear y consultar un fichero histórico de movimientos donde se deben incluir todos los registros de actividad. Es cierto que en los Centros de gran actividad asistencial, las bases de datos pueden alcanzar proporciones gigantescas y no parece necesario guardar docenas de movimientos anteriores de la misma HC. Sin embargo, la experiencia demuestra lo contrario. Si de la actividad documental queremos sacar estadísticas de productividad o índices de rotación por ciertos departamentos asistenciales, dicho dato será fundamental. A su vez, en las series ordenadas en dígito terminal donde periódicamente se deben hacer expurgos selectivos, no sólo interesa saber las HC sin movimientos en cierto periodo de tiempo, sino también cuántas veces y cuándo se ha movido cada HC, para también expurgar las HC que han tenido 1, 2, etc. movimientos, y dejar en el AC las que están en continua actividad. Un resultado práctico de la gestión son los listados en papel que se utilizan en las búsquedas de consultas o archivado de devoluciones junto a los que acompañan a todas las entregas y retiradas de documentación para su control y punteo. Estos listados deberán confeccionarse con los registros de actividad documental anteriormente mencionados, seleccionados y combinados como se estime conveniente en cada tipo de listado. A su vez, cada registro se podrá listar con todos o parte de los campos que lo componen. Para finalizar el apartado de gestión, sólo nos queda comentar la necesidad de codificar todos y cada uno de los departamentos peticionarios que puedan hacer uso de la documentación del AE. Si el campo «departamento peticionario» queda de texto libre, la experiencia ha demostrado que existen docenas de formas distintas de escribir las abreviaturas de un departamento tan usual como el de «Me-

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dicina Interna». En tal caso, la informática identificará como departamentos diferentes a todos aquellos que no se escriban exactamente igual. En el supuesto que los fondos solicitados a consultas se entreguen por separado agrupados y ordenados por cada departamento peticionario, la codificación se hará absolutamente necesaria en prevención de múltiples errores. 4.5.

Fase de tránsitos

La fase de tránsitos de consultas y devoluciones entre el AC y el AE, establece un circuito con flujo continuo de documentación que viaja en ambos sentidos entre dichos archivos. A tal fin, se deberán delimitar los siguientes extremos: — Horarios y frecuencia de entregas y retiradas documentales. — Personal del AC que deberá recepcionar y puntear los intercambios documentales. — Espacios accesorios necesarios para el archivado de las HC solicitadas y devueltas al AE. Los intercambios con frecuencia diaria siempre necesitarán menos espacios para el «prearchivo de entrada y salida» que con frecuencias inferiores. — Orden de los fondos solicitados a consultas. Se podrán recepcionar en un solo bloque o en varios ya ordenados y listados para su entrega inmediata a cada uno de los departamentos peticionarios. En ciertas ocasiones se ha planteado la posibilidad de entrega y retirada de los fondos en cada uno de los departamentos peticionarios, pero no consideramos apropiado perder el filtro canalizador y regulador que representa la centralización de los tránsitos en el AC Dependiendo del presupuesto disponible, las necesidades de cada Centro y la actividad de los fondos del AE, el Centro y la empresa podrán pactar las siguientes modalidades de tránsitos: — Tránsitos urgentes con entrega física por mensajería a los pocos minutos de su petición. — Tránsitos ordinarios con varios cortes horarios a lo largo del día, o en una sola entrega. — Tránsitos programados a fecha señalada. — Tránsitos durante noches y festivos. — Tránsitos gratuitos si el Centro dispone de vehículo y recepciona los fondos en la salida del AE. — Consulta en el AE sin tránsito documental.

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5.

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Servicios de apoyo a la gestión del Archivo Central

Los servicios documentales aparejados al concepto de AE hasta ahora comentado, pueden extenderse y ampliarse a parte o la totalidad de los fondos del AC. En los último años se viene generalizando una mayor participación de las empresas de servicios documentales en la gestión diaria de los AC de algunos Centros asistenciales, llegando hasta la contratación integral y privatización total del AC. Sería muy extenso enumerar todas y cada una de las labores de apoyo que se pueden presta,r ya que en sí mismas son todas las que componen el trabajo global del AC, pero podemos sectorializarlas en la forma que sigue: 1.

Apoyo informático. Estudio de las bases de datos del Centro. Estudio de los movimientos anteriores de cada HC. Selección de fondos activos y pasivos. Comprobación y depuración de bases de datos. Servicios de digitalización.

2.

Desarrollo de labores básicas. Traslados documentales. Inventarios. Expurgos. Referenciación de estanterías. Trabajos de ensobrado y restauración documental. Trabajos de etiquetado. Comprobación de referencias externas. Comprobación del contenido de los sobres de HC o RX.

3.

Apoyo a la gestión. Instalación y desarrollo del hardware y software de gestión. Introducción de códigos de barras. Introducción de escalas colorimétricas. Metodología y controles de calidad.

4.

Apoyo de personal. Contratación eventual para trabajos puntuales. Contratación permanente. Gestión integral.

15 ✦ La historia clínica informatizada ✦ Accesibilidad y seguridad ✦ Confidencialidad ✦ Legalidad ✦ Conceptos ✦ Situación actual. RICARDO ESCORIHUELA ESTEBAN Jefe Asociado Departamento de Pediatría Fundación Jiménez Díaz Madrid

LA HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA Introducción Los avances en el campo de la informática han llevado a un nuevo concepto de la historia clínica que aunque aparentemente se centra en un cambio de forma, sustituyendo el papel por un formato de tipo digital, en realidad la «historia clínica informatizada» o «historia clínica electrónica» supone un cambio de fondo que va a modificar todo el sistema de trabajo de la asistencia hospitalaria. El profesor Pedro Navarro, de la Universidad Complutense de Madrid, ha sugerido que la informatización de la documentación médica va a poner a disposición de los profesionales «un auténtico caudal de evidencia científica». A su entender «la expansión tecnológica tiene que dejar su huella en la asistencia, pero quienes la apliquen deben ser conscientes de que no sólo es un instrumento, sino que también puede modificar las pautas de pensamiento y las actuaciones médicas». En poco tiempo tendremos en la mayoría de los centros un documento electrónico guardado en formato digital que facilitará el trabajo diario y que ofrecerá una accesibilidad ágil y sencilla. «Una historia clínica virtual distribuida electrónicamente, guardada en formato digital y transformada tecleando un ordenador». No cabe duda de que el futuro de la clínica va a depender del desarrollo tecnológico que tengan los hospitales. El British Medical Journal dedica en uno de sus últimos números un artículo para explicar cómo debería ser un sistema informático de archivo de historias clínicas, qué personas estarían autorizadas a verlas o transformarlas y cómo se podría entrar en los datos de los enfermos.

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Ian Denley, analista de la empresa informática System Computers, indica: «ante la extensión de la informática y, dado que sus beneficios son mayores que los problemas, la actividad no ha de ser de contención de los avances, sino de construcción, para que estos sean los más eficaces y seguros posible».

Características de la HCI 1. La historia clínica informatizada no puede ser concebida como un mero gestor de informes, sino más bien como una base de datos relacional, centrada en el paciente y estructurada por problemas. 2. En la historia clínica informatizada se trabaja primeramente con los datos administrativos del paciente, que ya existían informáticamente cuando se utilizaba la HC en papel. 3. El sistema de informatización de la HC tiene como base la propia historia clínica. Los campos de la pantalla siguen el camino que trazaban los propios documentos de la HC tradicional. 4. El texto contiene «anotaciones» (párrafos de texto libre), que constituyen la anamnesis, exploración física, etc., acompañadas del nombre del médico, especialidad, fecha y hora. 5. Igualmente contiene «peticiones» a laboratorios, radiología, etc., que son recibidas informáticamente en estos servicios. 6. Queda abierta la «consulta» a los resultados de estos departamentos, a otros informes, a órdenes de Enfermería, informes quirúrgicos, etc., tal como deben existir en la historia clínica en papel. La consulta de estos datos queda registrada y aporta la identificación del interesado. 7. En el caso de una HCI extensa, por sucesivos episodios de urgencias o revisiones o ingresos, siempre es posible acceder simplemente a los datos que interesen o a los documentos más recientes, eliminándose así los tiempos muertos que se dan en las búsquedas en la historia clínica en papel. 8. La HCI no admite borrados de información, pero ofrece la posibilidad de registros añadidos. Las anotaciones, pasado un tiempo establecido como pueden ser 24 horas, no pueden ser modificadas ni por el propio anotador. 9. La obligación de conservación de la HCI es la misma que para la HC tradicional. En conclusión, la característica más destacable de la HCI es la fácil accesibilidad a los datos del enfermo desde cualquier parte del hospital, en cualquier momento y con multiplicidad de dicho acceso, dado que es un sistema abierto, flexible y estructurado por problemas.

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Requisitos Los requisitos para la informatización de la HC se dividen en: 1. Recursos materiales: se refieren a un potente hardware que incluye una red de ordenadores conectados con unos servidores centrales. Además, es necesario un software o programa que abarque las necesidades asistenciales. En principio, conocidas las necesidades de los servicios, son el técnico o ingeniero informático los encargados de elaborar el programa y de ajustar posteriormente los cambios que se requieran para su implantación, pero siempre en colaboración con el médico. Conviene resaltar el alto coste que representan estos procesos de implementación y mantenimiento. 2. Recursos humanos: el personal sanitario debe ser capaz de utilizar estos recursos materiales con un nivel de usuario suficiente y deben existir unos técnicos informáticos capaces de dar soporte a los usuarios durante todo el horario asistencial. 3. Debemos aquí recordar que los hospitales que implanten la HCI y que ya tenían previamente sus archivos tradicionales, deberán mantener estas HH CC en su forma original o digitalizadas o microfilmadas. Lo más conveniente será implantar la HCI en los casos de pacientes nuevos para no implicar dos sistemas en las HH CC de un mismo enfermo. El tiempo hará pasivas las HH CC tradicionales y activas las HH CC informatizadas.

Ventajas e inconvenientes de la HCI El trabajo diario con la historia clínica en papel presenta problemas de todos conocidos: 1. Falta de orden en los documentos de la historia clínica. A menudo aparecen mezclados los informes de diferentes fuentes: laboratorios, enfermería, etc. 2. Falta de uniformidad. La información se registra de maneras muy diferentes según las distintas formas de trabajo y de entender la documentación. 3. Ilegibilidad. La escritura a mano es frecuentemente de difícil o imposible lectura. 4. Dificultad de acceso. El transporte desde el archivo central al lugar donde se precisa la historia clínica no siempre es rápido y el acceso a la historia clínica es único.

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El cambio a la HCI debería representar la solución para la mayoría de los problemas. Algunas de las ventajas que presenta la HCI son: 1. Orden, organización y uniformidad de los documentos. Al unificar los aspectos documentales de la historia clínica, se facilita la comprensión de los problemas del paciente y permite la reconstrucción posterior para el informe de alta, sesiones clínicas o consultas de otros servicios. La aplicación informática puede abarcar tareas de gestión y administración, trabajos de revisión y medical audit. 2. La legibilidad es naturalmente absoluta. 3. La accesibilidad es fácil y rápida y el acceso es múltiple. 4. Como ventajas potenciales tenemos la recogida de información clínica explotable y favorecer el uso de guías de práctica clínica. Sin embargo, la utilización de la HCI presenta una serie de inconvenientes: 1. Rigidez. Se necesita introducir datos codificados y estructurados. 2. Consumo de tiempo. Se necesita, para introducir todos los datos y comentarios, más tiempo del que normalmente se emplea para rellenar el papel tradicional. 3. La comprensión de la información sólo es posible para las personas que están familiarizadas con la estructuración del sistema. 4. Los costes de adquisición, instalación y mantenimiento son altos. 5. Dependencia de la industria y de los técnicos de informática. 6. Fallos en la utilización por caídas de la red. 7. Posible reacción negativa de los pacientes por posible desconfianza de la confidencialidad de los datos, desconfianza de los aparatos, etc. 8. Hay documentos de la HC que no pueden ser informatizados por el momento, tales como gráficas, tiras de ECG y EEG, imágenes como radiografías, medicina nuclear, etc., así como el «consentimiento informado del paciente», que naturalmente no tiene firma electrónica, y que podrían precisar un tipo de archivo convencional hasta encontrar otro tipo de solución. 9. Al ser un proceso en constante desarrollo, los problemas que surgen de normalización, terminología, datos de enfermería, etc., son constantes. Estos períodos de desarrollo y de mejora pueden durar entre 5-10 años y desanimar a los menos optimistas.

ACCESIBILIDAD Y SEGURIDAD El sistema de seguridad se lleva con niveles secuenciales de acceso a la información que protegen del acceso a los datos por parte de personas no auto-

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rizadas. Estos niveles de acceso se cumplen mediante passwords y autorizaciones. Son los responsables del hospital los que decidirán éticamente quién puede acceder a los datos confidenciales de los pacientes. Juan Juan, responsable del Área de Sanidad de Andersen Consulting, piensa que «hoy la seguridad no es un problema desde el punto de vista electrónico; por eso deben eliminarse los tabúes que la sociedad aún tiene en ese sentido». (I Jornadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998). Aunque hay expertos que disienten de esta opinión, hay que reconocer que el entorno electrónico es más seguro que la HC tradicional en papel, ya que es más fácil que una HC tradicional se extravíe, que conseguir entrar en un servidor informático. «Sobre las tecnologías disponibles para garantizar la seguridad en el acceso, éstas van desde la contraseña o palabra clave hasta las tarjetas inteligentes, pasando por técnicas biométricas como el reconocimiento de la voz, de la retina o de las huellas digitales. Esto último es lo más seguro, aunque su precio las hace inalcanzables». (I Jornadas Nacionales de Internet en la Salud. Madrid, 1998). Se posibilita la comunicación con redes de salud, pero se mantendrá la misma cautela que con la HC tradicional.

CONFIDENCIALIDAD La confidencialidad queda establecida incorporando a los sistemas los niveles secuenciales de acceso a la información, que hemos comentado en el apartado de accesabilidad. «Un administrativo no tiene por qué tener el mismo nivel de acceso a los datos que el facultativo que está tratando al paciente». Por otra parte «no puede discutirse el carácter documental de los soportes electrónicos, ya que la historia clínica informatizada es un documento tan real como el papel» José María Alvarez-Cienfuengos, magistrado de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Supremo. (II Jornadas de Admisión y Documentación Clínica. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid, 1999).

LEGALIDAD En el aspecto puramente legal tenemos que apoyarnos en el Real Decreto-ley 14/1999, publicado en el Boletín Oficial del Estado el 18 de septiembre de 1999, y en el que se afirma: «La firma electrónica avanzada, siempre que esté basada en

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un certificado reconocido y que haya sido producida por un dispositivo seguro de creación de firma, tendrá, respecto de los datos consignados en forma electrónica, el mismo valor jurídico que la firma manuscrita en relación con los consignados en papel y será admisible en juicio». Según señala José María Alvarez-Cienfuegos, magistrado de la sala de lo Contencioso-administrativo del Tribual Supremo, sus efectos van mucho más allá, pues «la firma electrónica avanzada garantiza la autenticidad de las historias clínicas también cuando interviene un equipo médico pluridisciplinar. Este sistema deja constancia de qué testimonio o documento aporta cada profesional a la historia en los sucesivos episodios asistenciales. Además, permite detectar quién ha realizado cualquier manipulación voluntaria e indeseable en el historial». «La posibilidad de contar con información firmada y encriptada puede ser un impulso enorme para el intercambio de información entre hospitales, ahora que la legislación propugna la integración de los datos asistenciales y de gestión». «Ya no será necesario enviarlos por fax o por correo, sino que se podrá recurrir al correo electrónico, lo que facilitará mucho las cosas». La nueva Ley de Protección de Datos (B.O.E. 14.12.99) atiende ampliamente todos los aspectos que pueden estar implicados en la utilización de la HCI. Por todo lo expuesto se admite que una HCI podrá ser utilizada como documento legal, ya que se dan las condiciones de: — Confidencialidad. — Acceso limitado. — Imposibilidad real de modificaciones. — Firma electrónica del médico responsable.

CONCEPTOS Firma electrónica. Conjunto de datos, en forma electrónica, anejos a otros datos, electrónicos o asociados funcionalmente con ellos, utilizados como medio para identificar formalmente al autor o los autores del documento. Firma electrónica avanzada. La forma electrónica que permite la identificación del signatario y ha sido creada por medios que este mantiene bajo su exclusivo control, de manera que está vinculada únicamente al mismo y a los datos a los que se refiere, lo que permite que sea detestable cualquier modificación ulterior de éstos. Valor jurídico de la firma electrónica avanzada. El mismo que la manuscrita, siempre que cuente con un certificado reconocido.

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Certificado reconocido. El que reúne los requisitos establecidos en el real decreto-ley. (Fuente: Real Decreto-ley 14/1999).

SITUACIÓN ACTUAL Aunque existen muchas experiencias de HCI, son pocos los hospitales que han conseguido la informatización de las historias clínicas en todos sus departamentos. La HCI ha pasado por muchos proyectos en el ámbito internacional y con muy variadas opiniones sobre sus virtudes. Los temas de normalización, terminología, historia clínica de Enfermería, etc, están siendo abordados por expertos con la finalidad de superar múltiples obstáculos. Igualmente, debemos recordar que el tema de las gráficas, tiras de ECG y de EEG, imágenes (Medicina Nuclear, Endoscopias) y material radiológico, así como el Consentimiento Informado del Paciente (que no tiene firma electrónica) constituyen información que deberá mantenerse en su soporte original por el momento; por lo cual no se excluye la existencia de un archivo para este tipo de documentación. Sin embargo, la digitalización radiológica podrá salvar de este archivado al material radiológico. Ya hemos apuntado que el tiempo que el médico debe dedicar a teclear en el ordenador naturalmente será mayor que el tiempo que actualmente dedica para escribir su HC con bolígrafo y papel. Y es este motivo el que ha llevado a que en Canadá y EE UU se hayan dado fracasos en la aceptación de la HCI en determinados hospitales. También debemos plantear un tema, quizás conflictivo: al ser un sistema dinámico, el hospital sufre un periodo de implementación completa, que puede oscilar entre 5 a 10 años y que puede desanimar a los menos optimistas. Para José Luis Monteagudo, Jefe del Área de Proyectos Internacionales del Instituto de Salud Carlos III, la HCI sigue siendo una asignatura pendiente en todos los países de la Unión Europea. «Existe una carencia de estándares reconocidos, hay diferencias internacionales y regionales en la legislación, no se valora adecuadamente la diversidad lingüística de la Unión y existe un mercado demasiado fragmentado» (D.M. 24.5.99). «Actualmente en Europa nos encontramos en el «Quinto Programa Marco», dentro de un programa, IST (Tecnologías para la Sociedad de la Información), que recoge todo un canal de acciones de lanzamiento propagandístico, como gran meta de movilización de recursos hacia el futuro y de competencias de la Unión Europea» (II Jormada Madrileña de Admisión y Documentación Médica).

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En España existe una organización nacional, PROREC ESPAÑA, promovida desde PROREC UNION EUROPEA, cuya acción es promover la difusión del uso de la HCI a través de una red de centros nacionales en cada país. Debemos mencionar que desde el Insalud se impulsa el plan RENOVE, que recoge las aplicaciones informáticas de los centros del Insalud y en el que están incluidos tanto el Archivo de Historias Clínicas, como los Informes de Alta. Algunos países, entre ellos Australia y Canadá, han diseñado ya modelos de historia clínica electrónica compartida para todo su territorio nacional. La Unión Europea cuenta de momento con proyectos piloto para establecer una historia clínica electrónica única y compartida. Respecto a los problemas de lenguaje, existen ya soluciones informáticas que permiten traducciones automáticas dependiendo del usuario que las consulte. En cuanto a la forma de acceso a los datos, se coincide en señalar Internet como el medio idóneo (DM 29.03.2001). El lector podrá encontrar detalles técnicos y normas sobre la H.C. electrónica en la revista Informática y Salud (número especial sobre la H.C. electrónica) marzo 2002.

Tarjeta «TSI» «La tarjeta TSI (Tarjeta Sanitaria Individual), llamada también Tarjeta Inteligente de la Seguridad Social, sustituye a la cartilla de la S.S., es similar a las que se utilizan para realizar operaciones bancarias en los cajeros automáticos y contiene una banda magnética o microprocesador para el almacenamiento de datos de la persona del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social y del Ministerio de Sanidad, unificando así la información sanitaria del Sistema Nacional de Salud y de la Seguridad Social de la persona» (Martínez, P., Diario Médico 10.4.96). Esta tarjeta TSI puede pasar a ser el «sistema de llave o acceso a la HCI» como un mecanismo de seguridad al acceso de datos o bien puede pasar a ser en un futuro el «lugar donde quede albergada toda la HC». «Sin embargo estos dos planteamientos pueden resultar perjudiciales: por una parte puede ser utilizada directamente por el paciente para ejercer su derecho de acceso a su historia clínica y no de forma adecuada y comprensible, y por otra parte plantea el problema del conocimiento de quién utiliza la tarjeta y de asegurar que efectivamente quien la posee es su dueño» (Madrid, M.A., 1998). Hemos querido reflejar aquí su existencia, ya que se comenzó a utilizar en Andalucía en 1994, se extendió su uso en 1995 a diversos Servicios de Salud, y posteriormente está siendo implantada en todas las comunidades.

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Bibliografia ALVAREZ-CIENFUEGOS J M. Diario Médico 24-5-99. CASTILLA CASTELLANO V. Mesa redonda Experiencias en Informatización de la Historia Clínica. VI Congreso de Documentación Clínica. Bilbao, 1999. CRIADO DEL RÍO M T. Aspectos médico-legales de la historia clínica. 1999. Decreto Ley sobre reconocimiento de firmas electrónicas. B.O.E. 14/1999. JUAN JUAN. I Jornadas Nacionales de Internet en Salud. Madrid ,1998. Ley de Protección de Datos. B.O.E. 14-12-99. NAVARRO P. II Jornada Madrileña de Admisión y Documentación Médica. 20-51999. SIMPSON K, GORDON M. The anatomy of a clinical information system. BMJ 1998. 316: 1655-1658.

16 ✦ Codificación de la información clínica ✦ Características de la CIF-9MC ✦ Tomo I: Índice alfabético de enfermedades ✦ Tomo II: Lista tabular de enfermedades ✦ Tomo III: Índice alfabético de procedimientos ✦ Tomo IV: Lista tabular de procedimientos ✦ Tomo V: Apéndices. ANTONIO ROBLES ALBARÁN Médico Adjunto Información Clínica y Codificación Fundación Jiménez Díaz Madrid

CODIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA 1. Introducción: Conceptos de Diagnóstico y Clasificación Dice D. Pedro Laín Entralgo que la historia del diagnóstico médico comienza cuando los médicos hipocráticos necesitaron de «una palabra técnica para designar la pesquisa y el logro de un conocimiento más o menos cierto de la enfermedad a que habían de atender». Así, cuando se diagnosticaba, se daba nombre y se encuadraba la enfermedad o el padecimiento concreto, dentro de una clasificación de todas las posibles enfermedades. A partir de esto, se puede decir que el término diagnóstico 1 se usa con dos significados diferentes: como clasificación y como teoría o conjetura de lo que le pasa a un enfermo. Como teoría, el diagnóstico supone el hallazgo de aquello que nos permite determinar la naturaleza o índole de una enfermedad, el conocimiento a partir de una serie de hipótesis sobre lo que le pasa al paciente y/o sobre el paciente. Como clasificación 2 es un conocimiento que diferencia, se trata de conocer los distintos conceptos, distinguiendo unos de otros, pero ordenando y agrupando a la vez. Condensa en su enunciado una gran información sobre el paciente. 1 Diagnóstico: Determinación de la índole o naturaleza de una enfermedad. Enunciado formal de los problemas de un paciente, por parte del profesional, según su grado actual de conocimiento. 2 Clasificación: es una lista de todos los conceptos pertenecientes a grupos bien definidos (enfermedades, animales, plantas...), reunidos según criterios que les permiten ser ordenados sistemáticamente estableciendo entre ellos una jerarquía basada en relaciones naturales o lógicas.

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En su relación con el enfermo, el médico tiene el privilegio de poner nombre a los problemas, quejas, síntomas, estados de salud e incluso a las preocupaciones que este somete a su consejo, atención y cuidado; es algo que tiene por tanto unas implicaciones importantes. Es necesario disponer de una «terminología apropiada» y claramente definida para utilizarla coherentemente a lo largo de la historia natural de las enfermedades, es decir, es importante contar con «un lenguaje común» que permita expresar el primer hecho o acto que el médico realiza, el diagnóstico, y posteriormente el intercambio de la información y la comparación de datos. Por ello, la preocupación por mejorar el proceso y los resultados de la relación médico-enfermo se ha plasmado a lo largo de la historia de la Medicina en múltiples y a la vez diferentes Clasificaciones de Enfermedades 3, que de alguna manera estructuran y ordenan la terminología médica, y de las que puede beneficiarse cualquier profesional de la salud, habiendo constituido siempre un pilar fundamental de la teoría y de la práctica médicas. Así pues, la uniformidad de las definiciones y en los sistemas clasificatorios, deben ser condiciones previas para el progreso del conocimiento científico en la sanidad.

❏ Las clasificaciones son instrumentos básicos para interpretar la realidad. ❏ Representan unos datos ordenados con los mismos criterios, un lenguaje común, con terminología apropiada y claramente definida. ❏ Al clasificar, hacemos un acto fundamental para el estudio cuantitativo de todo fenómeno y elemento esencial en la metodología estadística. ❏ La clasificación es un pilar fundamental de la teoría y práctica médicas. ❏ Su uso ocupa actualmente un amplio espacio de las actividades de investigación médica. ❏ A la vez que trata de mejorar el proceso y los resultados de la relación médico-enfermo.

2. Antecedentes históricos de la Clasificación de Enfermedades En la sociedad médica siempre ha habido gran interés para investigar las causas de muerte de la población. Los «médicos hipocráticos» ya intentan tipificar las enfermedades, y el propio Galeno clasifica las enfermedades en géneros y es3 Clasificaciones de enfermedades: son sistemas de categorías numéricas o alfanuméricas asignadas a entidades nosológicas de acuerdo con criterios establecidos previamente. (Una entidad nosológica es una enfermedad descrita, diferenciada y clasificada).

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pecies; pero el origen o primer intento de clasificar enfermedades para obtener información se remonta al siglo XVI (1632), con las Tablas Mortuorias de Londres preparadas por John Graunt, en las que identifica sesenta y tres causas de muerte. Poco tiempo después Sydenham (1628-1689), considerado el precursor de la nosografía 4 moderna, basándose únicamente en lo observado por medio de los sentidos, ya fuesen síntomas, conjunto de síntomas u otras características, habla de «especies morbosas», renunciando a plantear cualquier hipótesis sobre sus posibles mecanismos, esencias o causas remotas. Este criterio tuvo gran aceptación durante el siglo XVIII, y a partir de él comenzaron a desarrollarse muchos sistemas clasificatorios. Aparecen también otras clasificaciones con un carácter más científico, como las sistemáticas, entre las que están la Nosología 5 methodica de François de Lacroix, el Genera Morborum de Linnaeus, la Synopsis Nosologiae Methodicae de Cullen(1785), etc., que en general son poco conocidas. A finales de siglo, la teoría de las especies morbosas de Sydenham empezó a decaer, y surgieron multitud de clasificaciones discordantes entre sí, cada autor clasificaba síntomas según sus propias e inevitables interpretaciones, y se hizo insostenible la creencia de la validez del síntoma observable como dato clasificatorio o nosográfico fundamental. La simple finalidad estadística que inspiró a Graunt hace que surjan en los últimos ciento cincuenta años, sucesivos intentos de clasificar las enfermedades. Un impulso notable lo da a mediados del siglo XIX (1855)William Farr, que elaboró y sugirió la utilización de una clasificación con cinco grandes grupos de enfermedades: las epidémicas, las constitucionales, las de afectación local, las propias del desarrollo y las debidas a actos violentos, y consiguió así agrupar cerca de ciento cuarenta enfermedades o causas de muerte. En la misma línea, a Jacques Bertillón, en 1893, le correspondió la responsabilidad de desarrollar una clasificación más universal de causas de muerte, a petición del Instituto Internacional de Estadística, la Lista Internacional de Causas de Defunción. Esta clasificación fue el resultado de una mezcla de clasificaciones, es la conocida como 1.a Clasificación Internacional de Enfermedades —CIE-1—, y se recomendó su actualización cada diez años. Las revisiones siguientes, incluidas la 4.a (1929) y la 5.a (1938), mantuvieron básicamente la estructura creada por Bertillón. Es en los años cuarenta (1948), y bajo los auspicios y la coordinación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cuando se publica la 6.a revisión, denominada Clasificación o Lista Internacional de Enfermedades, Traumatismos y Causas 4 Nosografía es la parte de la Nosología que trata de la clasificación y descripción de la enfermedad. 5 Nosología es la parte de la Medicina que tiene por objeto describir, diferenciar y clasificar las enfermedades.

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de defunción o CIE-6. La aportación más destacada de esta clasificación, es que por primera vez incluye no sólo causas de muerte, sino también de enfermedad o morbilidad (lesiones, traumatismos, enfermedades en general, etc.). En la 8.a revisión (1968) lo más novedoso es la incorporación del Glosario de trastornos mentales y la guía para su clasificación, de uso conjunto con la CIE-8. Los cambios y las categorías nuevas que se introducen en la 9.a revisión de la CIE (1978), demostraron una mejora importante en su funcionamiento. A pesar de ello, se plantean discrepancias importantes con la utilidad de esta clasificación de la OMS, que resultó poco satisfactoria para muchos colectivos médicos americanos, que no veían reflejada su actividad en este sistema clasificatorio, y con la pretensión de solucionar determinados problemas de gestión, facturación, etc., la Asociación Médica Americana (A.M.A.) decide modificarla para su uso en los EE UU; surge así la Modificación Clínica de la CIE-9 o CIE-9-MC 6. Fue preparada a iniciativa del Centro Nacional de Estadística de la Salud (NCHS) de los EE UU, por el Consejo de Clasificaciones Clínicas, contando con el asesoramiento de representantes de la OMS, y entra en vigor en 1979. La Health Care Financing Administration (HCFA) y el propio NCHS son los encargados desde 1985 de la revisión periódica y coordinación de la clasificación; su utilidad actual queda fuera de toda duda, y mejora de forma sustancial la 9.a revisión de la OMS, aumentando notablemente su especificidad con la inclusión de un 5.o dígito en muchas de las categorías. A partir de una intensa colaboración internacional, se publica en 1992 la 10.a revisión de la CIE —CIE-10— de la OMS que supone un cambio radical en lo que era la «estética» de la clasificación. Resumidamente, se trata de una clasificación alfanumérica en su totalidad, con cuatro capítulos nuevos —pasa de diecisiete de la CIE-9-MC a veintiuno—, con mayor nivel de especificidad, con la inclusión de términos más actuales, etc.; pero que de momento tiene solo un uso limitado a determinadas áreas de actividad, como la Salud Mental, y cuya utilización en el ámbito oficial no parece que se produzca a corto plazo. Mientras tanto, sigue siendo la CIE-9-MC la clasificación de uso actual en la mayoría de los países, la vigente a nivel oficial y recomendada por la Comisión para las Comunidades Europeas desde 1982, siendo la base sobre la que se estructuran la mayoría de los sistemas clasificatorios por grupos homogéneos de pacientes, para la medición de la casuística o case-mix hospitalario. Así, en 1984 se empezó a financiar la asistencia del programa Medicare 7 en los EE UU, mediante estos sistemas de agrupación de pacientes, en concreto con los Grupos Rela6

Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a Revisión, Modificación Clínica: Es la modificación clínica de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión de la OMS (CIE-9), realizada por la Comisión de Actividades Profesionales y Hospitalarias de los EE UU en 1978, asesorado por un Comité Directivo que incluía representantes de la OMS en Norteamérica. 7 Medicare: Seguridad social para la tercera edad, desarrollada en EE UU en 1965.

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cionados con el Diagnóstico —GRD 8—; y aunque su máxima utilidad es la financiera, el impacto clínico que han tenido ha sido también muy importante. En 1987, el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud aprobó como sistema de codificación de la información clínica contenida en los historiales médicos, la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clínica. Esta clasificación es esencialmente de uso hospitalario, y tiene como característica principal la universalidad de su uso. Hay que tener presente que, en general, estas clasificaciones «estadísticas» no sirven para objetivos primariamente diagnósticos ni terapéuticos, y recordar que el objetivo limitado declarado por la OMS para su Clasificación era solamente «el almacenaje, la recuperación y la tabulación de los datos». No es este el momento de hablar de otras clasificaciones vinculadas a especialidades concretas como el DSM (Diagnostic and Statiscal Manual of Mental Disorders) de Psiquiatría, el Meary de Ortopedia y Traumatología o las distintas Clasificaciones para Atención Primaria de la WONCA 9, más o menos vinculadas con la CIE, ni de otras creadas «artesanalmente» con la mejor intención para su utilización como herramientas de archivado o como medidas de actividad.

3.

Requisitos de una Clasificación Internacional

Sartorius 10, en 1988, escribió sobre la necesidad de que las Clasificaciones de Enfermedad en Salud Mental tuvieran un carácter universal, fueran un modelo común en todo el mundo, y consecuentemente esa teoría es aplicable a toda clasificación que quiera tener un uso generalizado, y por tanto, la etiqueta de Internacional. Proponía los siguientes requisitos: ✓ Debe estar basada en puntos de acuerdo entre los profesionales de la salud y entre ellos y otros posibles usuarios. ✓ Fácil uso por aquellos que van a encontrarse los trastornos más comunes. ✓ Debe estar al servicio de otras clasificaciones. ✓ Herramienta de intercambio de información. ✓ Conservadora y no comprometida teóricamente. ✓ Estable. ✓ Tener en cuenta las diferentes lenguas en las que va a ser utilizada. ✓ Continuidad entre las sucesivas revisiones. 8 GRD: Sistema de clasificación y de agrupación de pacientes que permite relacionar los distintos tipos de pacientes tratados en un hospital, su casuística, con el coste que representa su asistencia. 9 WONCA: Organización Mundial de Colegios Nacionales, Academias y Asociaciones Académicas de Médicos Generales /Médicos de Familia. Organización no gubernamental, que agrupa numerosas sociedades nacionales de medicina de familia y comunitaria o de médicos generalistas. 10 Norman Sartorius es Director de la división de Salud Mental de la OMS.

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4.

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La codificación

Tenemo,s por tanto, la «herramienta» principal para la codificación, que es la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-9-MC), y a partir de aquí comenzamos a hablar de la propia codificación, ¿dónde nace?, ¿qué es?, ¿qué se codifica?, ¿cómo se codifica?, ¿dónde y quién codifica?, ¿para qué sirve?, etc. ¿Dónde nace la codificación? Cuando Marañón definió la Medicina como un compendio de ciencia, arte y oficio, posiblemente no se imaginaba que, con el desarrollo en los últimos años de la denominada «tecnología de la información», se iban a incorporar a esta los conocimientos y avances de la electrónica, la informática y la estadística, como herramientas insustituibles para, entre otras cosas, recoger, procesar, almacenar y explotar datos, generando así información útil. Para aprovechar estos recursos, sobre todo los informáticos, y manejar la información clínica, esta debe ser además codificada. DATO

INFORMACIÓN

CONOCIMIENTO

El esquema clásico procedente de la teoría matemática, nos ayuda en la comprensión. Nos sirve para concluir que con unos datos 11 correctamente codificados, agrupados y analizados obtenemos información 12, y con el tratamiento adecuado de la misma llegamos al conocimiento 13 de la realidad que queremos estudiar. Es importante definir una serie de conceptos, que van a ser familiares a partir de ahora. ¿Qué es un código? Tamámes en el Diccionario de Economía lo define como un «sistema convencional de signos, números y símbolos que permiten representar y transmitir una información; un cuadro de equivalencia que hace posible la transformación de un sistema de signos en otro.» La Real Academia Española (RAE) es más concisa y dice que es un «sistema de signos y reglas que permite formular y comprender un mensaje o transmitir una información.» 11 Dato: Antecedente necesario para llegar al conocimiento exacto de una cosa (o para deducir las consecuencias legítimas de un hecho). (RAE) 12 Información: Es el dato convenientemente analizado y comparado, de modo que pueda generar actividades que mantengan o cambien el proceso que lo generó. (Ferrero). 13 Conocimiento: Es el saber que se obtiene a través del tratamiento adecuado de la información, que surge de los datos.

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¿Qué es la codificación? Es un «proceso por el cual transformamos la información original en una determinada notación susceptible de ser entendida por el ordenador», en valores numéricos o en letras que faciliten su clasificación o uso posterior. Dentro de la Medicina «es la asignación de una categoría numérica o alfanumérica a cada una de las distintas entidades nosológicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos de la práctica médica, de acuerdo con criterios establecidos previamente para su clasificación.» La codificación es, por tanto, un importante «nexo de unión entre la Medicina y la Informática», como mecanismo prioritario para la extracción de todos aquellos datos básicos relacionados con el paciente, ya sean datos de tipo administrativo o clínico-asistencial, en forma de un conjunto o resumen de aquellos más sobresalientes del episodio asistencial 14 del enfermo, y que posteriormente podrán ser explotados y analizados de una forma más rápida, exhaustiva, precisa y fiable, mediante la utilización de la informática. Ese núcleo de datos es el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD 15), que no son más que el desarrollo de sistemas de información centrados en el proceso asistencial. ENFERMEDAD HISTORIA CLÍNICA INDIZACIÓN

CLASIFICACIÓN INFORMÁTICA

INFORME DE ALTA DIAGNÓSTICOS PROCEDIMIENTOS

CODIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

C.M.B.D. SISTEMA INFORMACIÓN SANITARIO

14 Episodio asistencial: Proceso o problema de un paciente desde su inicio hasta su resolución, que precisa atención médica, y que puede o no requerir ingreso en un centro hospitalario. 15 CMBD: Resumen estadístico de alta hospitalaria que incluye un paquete básico de datos relacionados con el paciente y con el proceso asistencial. Incluye siempre el diagnóstico principal, diagnósticos secundarios y procedimientos a los que el paciente ha sido sometido, terapéuticos o diagnósticos, debidamente codificados.

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¿De dónde obtenemos los datos?, ¿Cuál es la fuente de información básica de salud?: La HISTORIA CLÍNICA En Medicina los datos se originan a partir de la documentación del paciente, y la recogida de todos estos «datos» se produce normalmente en un conjunto de documentos que conforman la historia clínica 16. Médico y enfermo son protagonistas del acto médico, uno por su responsabilidad en la toma de decisiones clínicas y otro por el proceso de enfermar e incluso por su mayor participación en la toma de decisiones, pero sólo el médico asume la responsabilidad de plasmar el resultado de ese proceso asistencial en lo que llamamos historia clínica. La Joint Commisión on Acreditation of Hospitals (JCAHO), organización dedicada a mejorar la calidad de la asistencia en los centros de atención médica, la define como la recopilación de la historia médica de un enfermo realizada por profesionales de la salud, sobre la enfermedad presente, hallazgos tras un examen, detalles del tratamiento y anotaciones sobre el progreso o evolución; y considera que es el registro legal de la atención médica. La historia clínica es la «fuente de información» por excelencia en el entorno sanitario, es el «soporte básico de la información que se genera en la relación médico-enfermo», un «instrumento de comunicación» entre clínicos, investigadores, estudiantes, epidemiólogos; «entre los distintos profesionales» que intervienen en la asistencia al paciente. Por lo tanto su principal función es la asistencial, aunque también tenga una razón de ser muy importante en los campos de la Investigación, Docencia, Jurídico-Legal, Planificación Sanitaria y de la Calidad Asistencial. ¿Qué es lo que se codifica? Las posibilidades de asignar números o símbolos para transformar, representar y transmitir la información son ilimitadas. Está claro que se puede codificar casi todo, y en este caso estamos hablando de clasificar enfermedades, de codificar información procedente del desarrollo de la actividad clínica diaria, toda aquella que queremos analizar o estudiar con más detenimiento, y que con la utilización del ordenador se consigue de una forma más rápida, precisa y fiable. «En esa fuente de información básica que es la Historia Clínica vamos a realizar lo que es el principio más importante de la codificación, la identificación de los DIAGNÓSTICOS y PROCEDIMIENTOS médico-quirúrgicos. Una vez que estos han sido identificados procederemos a otro paso también clave, su indización». 16 Historia clínica: Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores —personales y familiares— como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual.

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«La INDIZACIÓN es un concepto documental que N. Amat define como «la extracción de las nociones o conceptos más significativos que representan el contenido de un documento, que se obtienen al examinarlo, y que representan, con la mayor exhaustividad, pertinencia y precisión posible, el contenido del documento», que es aplicable a la codificación, y así entendemos por INDIZAR: identificar y ordenar el diagnóstico principal y los secundarios, y los distintos procedimientos quirúrgicos, obstétricos o diagnósticos, tarea que según recomendaciones de la A.H.A. (Asociación Americana de Hospitales), debe realizar un facultativo médico». En un episodio asistencial podemos encontrar: — Diagnóstico Principal. — Otros diagnósticos (Secundarios). — Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. — Otros procedimientos. Diagnóstico principal: «El proceso patológico, que tras el estudio pertinente se considera la causa del ingreso del paciente en el hospital, de acuerdo con el criterio del servicio clínico o del facultativo que atendió al enfermo». No tendrán condición de principal las complicaciones o nuevas patologías que surjan durante el ingreso, aunque sean más graves y prolonguen la estancia del paciente en el hospital. Otros diagnósticos: «Los procesos patológicos que no son el principal y que coexisten con el mismo en el momento del ingreso, o que se desarrollan a lo largo de la estancia hospitalaria, o que influyen en la duración de la misma o en el tratamiento administrado». Deberán excluirse los diagnósticos de otros episodios anteriores que no tengan relación con este, y que no afecten al actual ingreso. Valorar asimismo la repercusión de la patología crónica en el episodio actual. Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos: «Todos aquellos procedimientos en los que se ha utilizado un quirófano y/o sala de partos». Normalmente debe estar en íntima relación con el diagnóstico principal; y debe tener un fin terapéutico más que diagnóstico o exploratorio. Otros procedimientos: «Aquellos procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos que requieren recursos materiales y humanos especializados e implican un riesgo para el paciente». Expresiones que recogen todas aquellas enfermedades, lesiones, traumatismos, síntomas, signos, envenenamientos, accidentes, intervenciones quirúrgicas, prue-

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bas diagnósticas o terapéuticas, que encontremos en la historia clínica, y más concretamente en el Informe de Alta 17o de Epicrisis de dicha historia. Conviene recordar que hay una Orden Ministerial de 6 de septiembre de 1984 sobre la obligatoriedad y el contenido del Informe de Alta. Esta información clínica forma parte de ese núcleo básico de datos relacionados con el paciente que llamamos CMBD (Conjunto Mínimo Básico de Datos), que nace con la característica principal de la universalidad, y que tiene un uso bastante generalizado en EE UU y en Europa. Se trata de un conjunto de datos que se recogen al alta de cada episodio de hospitalización, que se caracteriza por ser extensivo a todas las altas hospitalarias y homogéneo en cuanto al tipo de variables y su codificación, y que también tiene un amplio desarrollo normativo estatal y autonómico. El C.M.B.D. es la aplicación de la codificación de diagnósticos y procedimientos mediante la utilización de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9ª revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC).

¿Con qué se codifica?: La Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) es actualmente la «herramienta» utilizada para codificar. La formación en codificación pasa por la realización de una serie de cursos teórico-prácticos, en ellos el Manual de aprendizaje de la CIE-9-MC (pendiente de actualización) ejerce de guía teórica en la iniciación del conocimiento, uso y manejo de la clasificación, de sus características, así como en la metodología para la codificación. Aunque para la metodología específica de la codificación hay que remitirse al Procedimiento general de Clasificación y a las Normas de utilización de la CIE-9-MC que incluye la propia clasificación y el manual de usuario. Los cursos de formación son promovidos generalmente desde organismos oficiales (Ministerio de Sanidad, Consejerías de Salud de las distintas autonomías, Universidades, etc.). ¿Cómo se codifica? PROCEDIMIENTO GENERAL DE CODIFICACIÓN La utilización de la Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.a revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC) tiene un papel trascendental para el de17

Informe de Alta: Documento resumen de la historia clínica que persigue informar al paciente y a su médico de referencia del proceso asistencial que ha recibido.

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sarrollo de los sistemas de información referentes a la actividad clínico-asistencial, como es el caso del CMBD, instrumento que pretende normalizar el sistema de información hospitalario, haciéndolo válido, fiable y comparable en todo el sistema nacional de salud. Dicha normalización requiere el aprendizaje de una metodología común para la codificación de diagnósticos y procedimientos. Como resumen de dicha METODOLOGÍA tenemos: 1. Lectura detenida de los diagnósticos de la historia clínica, o en su caso de los diagnósticos resumidos en el Informe de Alta. 2. Repaso o lectura de toda la historia clínica del paciente. Es una recomendación general y en especial de la Asociación Americana de Hospitales — A.H.A.—. 3. Identificación y ordenación de todos los diagnósticos, el principal y los secundarios (Indización). Conocer la circunstancia o el motivo de ingreso del paciente en el hospital, identificar la comorbilidad que pueda tener y los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que le hayan realizado. Deberá hacerlo un facultativo, y seguirá el esquema de identificación siguiente: Diagnóstico Principal. Otros diagnósticos (secundarios). Procedimientos quirúrgicos y/o obstétricos. Otros procedimientos (diagnósticos o terapéuticos). Un buen Informe de Alta debería ser suficiente y cualquier duda o falta de información deberá completarse con la consulta de otros documentos de la historia clínica. Igualmente, en ausencia de Informe de Alta, esta indización de diagnósticos y procedimientos se realizará con la historia clínica completa, por lo que será necesario analizar el mayor número de documentos, algunos de los cuales, y ordenados de mayor a menor prioridad, son los siguientes: Hoja de anamnesis. Hoja de quirófano u operatoria. Informe anatomopatológico. Informes de Urgencias. Observaciones de Enfermería. Otros documentos (evolutivo, pruebas, etc.). 4. Identificación en cada diagnóstico o procedimiento de la palabra clave que permita su codificación. El elemento o palabra clave es aquel término que sirve para acceder al Índice Alfabético. Se buscará la correspondencia de esta pala-

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bra clave con un término principal del Índice Alfabético, y que seleccionaremos con las siguientes prioridades: Patología o proceso, adjetivo, nombre o epónimo, nombre de enfermedad, motivo de ingreso, etc. 5. Localización de esa palabra o elemento principal del diagnóstico en el Índice Alfabético. La regla es buscar en el Indice Alfabético por patología, no por lugar anatómico o localización. La localización anatómica o topográfica no sirve para la búsqueda porque no se utiliza como término principal en las entradas alfabéticas de la CIE. 6. Observación de todos los posibles términos modificadores del término principal. Estos modificadores pueden ser de dos tipos: — Modificadores no esenciales: Aparecen entre paréntesis ( ) después del término principal. — Modificadores esenciales: Se localizan debajo del término principal, también en orden alfabético. Suelen ser lugares anatómicos, tipos clínicos, causas o etiologías, etc. 7. Lectura y aplicación de todas las instrucciones del Indice Alfabético: Referencias cruzadas —véase, véase además,... —, notas, corchete itálico, etc. 8. Ir posteriormente a la Lista Tabular de Enfermedades. Buscar la categoría (código de tres dígitos), seguir las instrucciones específicas —excluye, incluye, notas, código adicional, uso de 5.o dígito, etc.—. ¡Recordar que no se debe nunca codificar directamente desde el Indice Alfabético! 9. Selección del o de los códigos que representen mejor la expresión diagnóstica que se está clasificando. Es obligatorio llegar al máximo nivel de especificidad, a mayor número de dígitos, mayor especificidad. Existen algunas peculiaridades en la manifestación de la enfermedad: 9.1. Clasificación de síntomas, signos, procesos mal definidos y hallazgos anormales de pruebas complementarias. — Cuando estén implícitos en un diagnóstico o sean parte de un proceso más general nunca serán codificados. Ejemplo: Ictericia o aumento de transaminasas en hepatitis, hematemesis o melenas en ulcus sangrante, fiebre en infecciones, convulsiones en la epilepsia, etc. — Si no están implícitos en un diagnóstico o si representan un problema que requiera cuidados médicos, se codificarán como secundarios. Ejemplo: Ascitis en hepatopatías crónicas, etc. — Cuando no exista otra condición o enfermedad más específica para definir el proceso asistencial, podrán utilizarse como diagnóstico principal. Ejem-

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plo. Fiebre de origen desconocido, dolor abdominal no filiado, convulsiones sin filiar, etc., etc. — Cuando estemos en presencia de dos o más diagnósticos, en los que no se pueda determinar cuál es el principal, y el síntoma o signo sea común a ambos, el síntoma o signo será código principal y los diagnósticos relacionados serán los secundarios. Ejemplo: Convulsiones en un enfermo alcohólico (síndrome de abstinencia) o porque también es epiléptico. 9.2. Clasificación de dos o más procesos que pueden ser diagnóstico principal: Siempre que el Índice Alfabético no indique lo contrario se usará la siguiente prioridad: — El que determine la etiología. — El que determine la manifestación. — El de mayor consumo de recursos. 9.3.

Clasificación de estados agudos, crónicos y subagudos:

— Si los estados agudos y crónicos coexisten en una misma expresión diagnóstica, y en el Índice Alfabético se les asigna diferente código, se recogerán ambos, siendo el agudo el principal. Ejemplo: Agudización de Pancreatitis Crónica: 1.o Pancreatitis Aguda —577.0—, 2.o Pancreatitis Crónica —577.1—. — Los estados subagudos se consideran agudos por defecto. En ciertas circunstancias, la CIE nos indica que deben ser considerados crónicos. — Si los estados agudos, crónicos y subagudos no son términos modificadores en el Indice Alfabético, los ignoraremos. 9.4. Clasificación de procesos con dos o más etiologías posibles: Se considerarán como de causa desconocida o no especificada. Ej. Peritonitis aguda, biliar o generalizada Æ 567.9. 9.5. Clasificación de diagnósticos de sospecha o a ser descartados: Se considerarán ciertos, como si existieran. Pueden ser incluso diagnóstico principal. 9.6. Clasificación como diagnóstico principal de procesos sospechados y luego descartados: Aquellos procesos sospechados y que tras los estudios pertinentes fueron descartados, y que justificaron la asistencia prestada, se incluirán en la categoría V71 —Observación y evaluación de presuntas enfermedades—, o V29 en el caso de recién nacidos y niños. Ejemplo: Admisión para estudio de Síndrome de Apnea del Sueño, que es descartado Æ V71.8. 9.7. Clasificación de procesos con tratamientos no realizados: Los procesos que impliquen un ingreso para un procedimiento diagnóstico o terapéutico que no se realiza, deberán tener un código secundario de la categoría V64 —Personas que

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entran en contacto para procedimientos específicos, que no llegan a realizarse— o la subcategoría V62.6 —Rechazo de tratamiento por motivos religiosos o de conciencia—, según corresponda. Además, deberá codificarse la enfermedad que fue la causa del ingreso y del procedimiento no realizado. 9.8. Las vías de acceso y cierre habituales de un procedimiento quirúrgico no se codificarán. Ejemplo: Laparotomías, etc. 9.9. Las secuelas o Efectos Tardíos serán diagnóstico principal cuando sean motivo de ingreso, y la causa el secundario, salvo cuando no exista descripción de la secuela o el Índice Alfabético determine que es un código asociado. 10. Asignación ordenada del código del diagnóstico o la secuencia de códigos seleccionados, en el documento establecido para ello (hoja clínico-estadística, ficha de codificación, etc.) o directamente en el ordenador a partir de los programas específicos de ayuda a la codificación.

¿Dónde y quién codifica? Dentro de las nuevas estructuras hospitalarias existen unidades administrativo-asistenciales, cada vez con más responsabilidad, y por tanto, más especializadas, que desarrollan tareas en áreas de gestión concretas, como es la admisión de enfermos, la gestión de las camas o de la lista de espera, la responsabilidad sobre todo lo relacionado con la documentación clínica, el archivo y control de las historias clínicas, la codificación de la información clínica, los sistemas de clasificación de pacientes, la explotación y análisis de la información clínico-asistencial, etc. Son, por ello, estas unidades, en cualquiera de las denominaciones en que se las conoce, Unidades de Gestión Sanitaria, Servicio de Admisión y Documentación Clínica, etc., las responsables de la codificación del centro. La codificación puede realizarse de dos maneras: Periférica: En distintos servicios del centro, el médico responsable de la realización del informe de alta, o personal administrativo que lo elabora, previa indización de diagnósticos por el facultativo. Es poco frecuente y poco recomendable pensando en la correcta uniformidad de los datos. Central: Personal, preferentemente médico o de enfermería, de los Servicios de Información Clínica y Codificación o de los de Documentación Clínica de los Hospitales. Es la opción más deseable para garantizar una uniformidad de criterios y, en definitiva, más calidad. Cuando existe codificación periférica su misión será la de validar y verificar su normalización.

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¿Por qué (causa) y para qué (finalidad) se codifica? La causa principal de toda codificación es «obtener información» a partir de unos datos que previamente han sido clasificados y que posteriormente serán analizados. Esta información obtenida debe cumplir una serie de REQUISITOS: • Uniformidad. La información es útil en la medida en que es comparable, y para ello es necesario utilizar criterios similares en la clasificación y definición de las variables registradas. Siempre es preferible utilizar clasificaciones aceptadas universalmente, que intentar «inventar» una propia, por más perfecta que sea. • Validez de la información, en el sentido que los datos reflejen verdaderamente la realidad. Para ello es imprescindible controlar la calidad de la información y asegurar que sea correcta y completa. Es decir son necesarias la exactitud —reflejo de la realidad—, la precisión —reflejo de la realidad al mayor nivel de aproximación posible— y la fiabilidad —la confianza que inspira—. • Disponibilidad. Los datos que se pretenden recoger deben estar en la información de base de que se dispone. Es necesario asegurar la sencillez y practicabilidad del sistema. • Pertinencia. Es decir, recoger sólo aquello que necesitamos según los objetivos previstos. Las grandes posibilidades de la informática para almacenar gran cantidad de datos tienen como contrapartida el riesgo de recoger y acumular gran cantidad de información que luego no será analizada ni utilizada. Las explotaciones sistemáticas y la elaboración de estadísticas tienen necesariamente que agrupar y resumir datos, y los indicadores deben estar suficientemente justificados. • Confidencialidad. Garantizar la seguridad de la información, que la información registrada no sea usada para fines distintos a los objetivos del sistema, y en ningún caso contra los intereses de las personas o pacientes ingresados (Art. 10.3 de la Ley Gral. de Sanidad de 25 de Abril de 1986). • Oportunidad. La información debe ser accesible para ser utilizada en el momento en que se requiera. Así pues, la codificación tiene múltiples propósitos y posibilidades para médicos, investigadores, epidemiólogos, planificadores, administradores de servicios y economistas de la salud. Actualmente el proceso de codificación ha tomado mayor importancia e interés, y ha pasado a formar parte del sistema de pago de algunos hospitales. Es importante para: — Conocer la morbilidad (proporción de personas que enferman en un sitio y tiempo determinado).

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— Planificación sanitaria (conocer las áreas de influencia, la frecuentación, etc.), a partir de dicha morbilidad. — Fuente de información para investigación epidemiológica y clínica. — Obtención de indicadores y estadísticas para la gestión hospitalaria. — Análisis de costes por servicios, por paciente o por patología o proceso. — Asignación y distribución de recursos. — Ayuda a la docencia. — Evaluación de la calidad (control de la calidad). — Sistema de pago a través de sistemas de agrupación de pacientes, como los Grupos Relacionados con el Diagnóstico (GRD). De forma global, se trataría de «desarrollar un sistema de información sanitario» 18 válido y necesario para muchos usuarios, y a la vez sistemas sanitarios basados en el conocimiento o en la evidencia.

¿Cómo evaluamos la calidad de la codificación? — Evaluación interna mediante recodificación cruzada, revisión de casos, ... — Auditorías externas. — Revisión basada en el examen de GRD no válidos. — Facturación. En definitiva, el proceso para una correcta codificación requiere de unas premisas: — Historia clínica única por paciente. — Personal especializado. — Material y metodología de codificación: clasificación, manual de uso, etc. — Servicio o Unidad centralizada. — Mecanismos de control de calidad.

18 Sistema de Información Sanitario: Mecanismo para la recogida, procesamiento, análisis y transmisión de la información necesaria para la organización y la actividad de los servicios sanitarios, así como para la investigación y la docencia. (O.M.S.)

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Caracteristicas de la CIE-9-MC La cuarta edición de la clasificación de reciente publicación consta de un sólo volumen en sustitución de los tres, ya tradicionales, de las anteriores ediciones. Este único volumen está distribuido en cinco tomos, con formato de encuadernación: TOMO I.

Índice alfabético de enfermedades.

TOMO II.

Lista tabular de enfermedades.

TOMO III. Índice alfabético de procedimientos. TOMO IV. Lista tabular de procedimientos. TOMO V.

Apéndices.

Tomo I: ÍNDICE ALFABÉTICO DE ENFERMEDADES Con las siguientes secciones: — Índice alfabético de enfermedades y lesiones, propiamente dicho. — Tabla de hipertensión. — Tabla de neoplasias, con la clasificación morfológica. — Tabla de fármacos y sustancias químicas. — Índice alfabético de causas externas de lesiones y envenenamientos (Códigos E). 

El Índice está organizado en términos principales por orden alfabético, impresos en negrita para facilitar su localización y las referencias. Aparece en el extremo izquierdo de las columnas de la página.



Los términos principales identifican, por lo general, las condiciones patológicas. Ejemplo: Bronquitis crónica se encontrará bajo Bronquitis, crónica. Esto tiene unas excepciones: — En Obstetricia se encontrarán bajo el nombre de la condición y bajo los términos de embarazo, parto y puerperio. — Las complicaciones médicas o quirúrgicas están clasificadas bajo el nombre de la condición y bajo el término complicación(es). — Los efectos retardados de infecciones, lesiones, heridas, fracturas, quemaduras, etc, se encontrarán bajo el término efectos tardíos.

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— Los Códigos V de clasificación de factores que influyen en el estado de salud, etc, se encontrarán bajo referencias como: Admisión, Examen, Historia (de), Vacunación, Observación, Seguimiento, Problema (con), Estado (post.), etc. 

El término principal puede ser seguido por una serie de términos denominados modificadores, que pueden ser: — No esenciales. Aparecen encerrados entre paréntesis a la derecha del término. La presencia o ausencia de estos modificadores en el diagnóstico,no afecta a la selección del código asignado. — Esenciales.Un término principal también puede ser seguido por una lista de subtérminos (modificadores) que son aquellas causas, lugares anatómicos o patologías que diferencian o modifican esencialmente el término principal, y que tiene efecto en la selección del código apropiado para cierto diagnóstico. Aparecen debajo del término principal en estricto orden alfabético, precedidos de uno o varios guiones, antes del código correspondiente.



Adjetivos generales como «agudo», «crónico», «linfático», «congénito, «hereditario», etc., y las referencias a lugares o localizaciones anatómicas como pierna, mano, pie, corazón, etc., solo tienen una referencia a «ver condición o enfermedad específica».



En el Índice existen una serie de Tablas: — Tabla de hipertensión. Se encuentra bajo el término de Hipertensión y contiene una enumeración completa de todas las condiciones debidas a, o asociadas a, la hipertensión y que las clasifica según sean malignas, benignas o no especificadas. — Tabla de neoplasias. Lista alfabética de tumores por localización anatómica y estructurada en seis columnas: Maligna primaria, Maligna secundaria, Maligna in situ, Benigna, Conducta incierta y No especificada. Las neoplasias también las podemos encontrar en el I.A. bajo el término Tumor, así como por su Morfología, con términos histológicos tales como Sarcoma o Adenocarcinoma, en la secuencia alfabética apropiada, y con su código de morfología entre paréntesis (En el Apéndice A está la lista completa de los códigos morfológicos de la CIE). — Tabla de fármacos y sustancias químicas que producen intoxicaciones o envenenamientos. Listado por orden alfabético en el que cada sustancia tiene asignado un código de acuerdo con la clasificación de envenenamientos (960-989), y que dependiendo de las circunstancias en las que se ha producido se asignará un código E u otro de Causas Ex-

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

203

ternas. Ejemplo. Envenenamiento accidental, Uso terapéutico, Intento de suicidio, Agresión o ataque, Indeterminado. 

Incluye también elÍndice Alfabético de Causas Externas de Lesiones y Envenenamientos (Códigos E). Con términos que describen las circunstancias en que se produce el accidente o la agresión. Igual que el I.A. de Enfermedades, está estructurado por orden alfabético, que generalmente indica el tipo de accidente o agresión. Ejemplo. Accidente, Caída, Fuego, Suicidio, Objeto, Exposición, Incendio, Golpe, etc.

Tomo II: LISTA TABULAR DE ENFERMEDADES Con dos grandes apartados: 1. CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES Y LESIONES propiamente dicha. 2.

CLASIFICACIONES SUPLEMENTARIAS: — CÓDIGOS V: Clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios. — CÓDIGOS E: Clasificación de causas externas de lesiones y envenenamientos.

1.

Clasificación de enfermedades y lesiones

Comprende los códigos los 001 al 999 distribuidos en diecisiete capítulos según etiología o lugar anatómico de la enfermedad, estructurados por aparatos o sistemas. Son códigos numéricos, incluyen tres dígitos del nivel de categoría más dos dígitos, de los de subcategoría y subclasificación: ( _ _ _ . _ _ ). Cada capítulo está, por tanto, estructurado de la siguiente forma: — Título del Capítulo (TC): Indica el número y título del capítulo, y entre paréntesis el límite de las categorías clasificadas en el mismo. Ejemplo: 1. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139). Ver Tabla 16.1. — Sección (S): Grupo de categorías dentro de un capítulo. Pueden agrupar patologías por etiología o por lugar anatómico. El título de la sección indica también entre paréntesis los límites de categorías clasificadas en la misma. Ejemplo: ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009). Ver Tabla 16.1. — Categoría (C): Código de tres dígitos que aparece en el extremo izquierdo de la página. Puede representar una causa o enfermedad específica o un grupo de causas asociadas o relacionadas. Ejemplo: 001 Cólera. Ver Tabla 16.1.

204

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

— Subcategoría (SC): Código de cuatro dígitos que da mayor especificidad, y por ello más información, al código de la categoría al cual pertenece. Existen unas subcategorías —.8 y .9— que se denominan residuales por la poca especificidad que recogen. Ejemplo: 001.9 Cólera, no especificada. Ver Tabla 16.1. I. ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS (001-139) Nota: Las categorías para los «efectos tardíos» de las enfermedades infecciosas y parasitarias podrán encontrarse en 137-139. Incluye: Enfermedades generalmente reconocidas como contagiosas o transmisibles, así como algunas enfermedades de origen desconocido, pero posiblemente infeccioso. Excluye:

Infecciones respiratorias agudas (460-466). Portador o sospechosode ser portador de organismo infeccioso (V02.o-V02.9). Ciertas infecciones localizadas gripe (487.0-487.8).

Excluye:

Helmintiasis (120.0-129).

001 Cólera. 001.0 Cólera debida a Vibrio cholerae. 001.1 Cólera debido a Vibrio cholerae el tor. 001.9 Cólera, no especificada. 002 Fiebres tifoidea y paratifoideas. 002.0 Fiebre tifoidea. Fiebre tifoidea (fiebre) (infección) [cualquier sitio]. 002.1 Fiebre paratifoidea A. 002.2 Fiebre paratifoidea B. 002.3 Fiebre paratifoidea C. 003.9 Fiebre paratifoidea, no especificada. 003 Otras infecciones por salmonella. Incluye: infección o intoxicación alimenticia por Salmonella [cualquier scrotipo]. 003.0 Gastroenteritis por salmonella. Salmonelosis. 003.1 Septicemia por salmonella. 003.2 Infecciones por salmonella localizadas 003.20 Infección por salmonella localizada, no especificada. 003.21 Meningitis por salmonella. 003.22 Neumonía por salmonella. 003.23 Artritis por salmonella. 003.24 Osteomielitis por salmonella. 003.29 Otras. 003.8 Otras infecciones por salmonella, especificadas.

TABLA 16.1: Primera página de la Lista Tabular de Enfermedades.

Lista Tabular Enfermedades

ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTESTINALES (001-009)

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

205

— Subclasificación (SB): Código de cinco dígitos que ofrece un nivel más de información que la subcategoría, representa el máximo nivel de especificidad. La utilización del 5.o dígito no es opcional. Ejemplo: 003.20 Infección por Salmonella localizada, no especificada. Ver Tabla 16.1. CAPÍTULOS DE LA CLASIFICACIÓN DE ENFERMEDADES I. II.

Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Neoplasias.

III.

Enfermedades Endocrinas, de la Nutrición y del Metabolismo, y Trastornos de la Inmunidad.

IV.

Enfermedades de la Sangre y de los Organos Hematopoyéticos.

V. VI.

Trastornos Mentales. Enfermedades del Sistema Nervioso y de los Organos de los Sentidos.

VII.

Enfermedades del Aparato Circulatorio.

VIII.

Enfermedades del Aparato Respiratorio.

IX. X. XI. XII.

Enfermedades del Aparato Digestivo. Enfermedades de los Organos Genitourinarios. Complicaciones del Embarazo, Parto y Puerperio. Enfermedades de la Piel y el Tejido Celular Subcutáneo.

XIII.

Enfermedades del Sistema Osteoarticular, de los Músculos y del Tejido Conjuntivo.

XIV.

Anomalías Congénitas.

XV. XVI. XVII.

Ciertas afecciones originadas en el Periodo Perinatal. Síntomas, Signos y Estados Patológicos mal definidos. Lesiones Traumáticas y Envenenamientos

2. Clasificaciones suplementarias. Son dos clasificaciones: 2.1. Clasificación de factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios sanitarios —CÓDIGOS V— (V01-V82). Son estados o factores no clasificados dentro de las enfermedades, que no constituyen enfermedad o lesión y: — Motivan un contacto con un centro asistencial. Ejemplo.: Ingreso para esterilización.

206

DOCUMENTACIÓN CLÍNICA Y ARCHIVO

— Influyen en el estado de salud de la persona, pero no constituyen enfermedad. Ejemplo: Historia personal de enfermedad o alergia, estado de portador de prótesis o marcapasos, etc. En general son códigos opcionales, y pueden ser incluso diagnóstico principal. Son códigos alfanuméricos, incluyen el carácter V inicial más dos dígitos numéricos (V _ _ . _ _ ) y el formato o estructura de esta clasificación es el mismo que la anterior, es decir: – Sección

– Categoría

– Subcategoría

– Subclasificación

2.2. Clasificación de causas externas de lesiones y envenenamientos —CÓDIGOS E— (E800-E999). Es una clasificación de hechos, circunstancias y condiciones externas o ambientales susceptibles de causar traumatismos, envenenamientos u otros efectos adversos sobre la salud de las personas. También son alfanuméricos, incluyen el carácter E inicial más tres dígitos numéricos (E _ _ _ . _ ) y son opcionales, a excepción del grupo de códigos E930E949 que se consideran obligatorios y que clasifican fármacos que producen reacciones o efectos adversos en su uso terapéutico. Nunca serán diagnóstico principal. Tomo III: ÍNDICE ALFABÉTICO DE PROCEDIMIENTOS Como el de enfermedades, está también organizado en términos principales, por orden alfabético, impresos en negrita para facilitar su localización y las referencias; igualmente, el término principal puede ser seguido por los denominados modificadores. Tomo IV: LISTA TABULAR DE PROCEDIMIENTOS Consta de quince capítulos de procedimientos quirúrgicos según aparatos y sistemas (códigos 01-86); y un capítulo de procedimientos diagnósticos y terapéuticos no quirúrgicos (87-99). Es numérica de dos dígitos de categoría, más un 3.o o 4.o dígito de subcategorías ( _ _ . _ _ ). Incluye su propio índice alfabético, semejante al de enfermedades, donde el término principal puede ser: — Un procedimiento general (reparación, excisión, incisión, sutura y otros). — Un procedimiento específico (biopsia, anastomósis, radiografía y otras). — Un nombre específico del procedimiento (apendicectomía, histerectomía, etc.). — Epónimos (nombres de personas asignados a procedimientos).

TERCERA PARTE. COLABORACIONES

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Tomo V: APÉNDICES En la nueva edición aparecen tres apéndices, los dos primeros ya incluidos en las anteriores revisiones de la CIE: A) Morfología de neoplasias. Códigos M de morfología. B) Glosario de trastornos mentales. Definiciones de los trastornos. C) Subdivisiones de cuarto dígito para el código de causas externas (Código E). Se encuentran al final del volumen de la clasificación y son documentos de referencias que ayudan al codificador a clarificar dudas en la selección de un código de causas específicas. A) Morfología de neoplasias Es una nomenclatura codificada para la morfología de las neoplasias, que está incluida en la adaptación para la Oncología de la CIE (ICD-O) de la OMS. Los códigos constan de cinco dígitos precedidos de la letra M, los cuatro primeros identifican el tipo histológico de la neoplasia y el quinto el comportamiento (benigno, maligno, in situ, metastásico, etc.).

B) Glosario de trastornos mentales Términos psiquiátricos definidos que aparecen en el capítulo de trastornos mentales, listados por orden alfabético.

C) Subdivisiones de cuarto dígito para el código de causas externas (Código E) Cuarto dígito de las tablas de los diferentes tipos de accidentes para identificar a la persona lesionada (conductor, peatón, etc.)

Bibliografía Admisión y Documentación Clínica. Organización, funciones, procesos de gestión y procedimientos. Ministerio de Sanidad y Consumo. Dirección General del Insalud, 1989. AMAT NOGUERA N. Documentación Científica y Nuevas Tecnologías de la Información. Madrid. Ed. Pirámide, S. A., 1989.

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Bibliografía General

NOTA BIBLIOGRÁFICA

Este mundo de la historia clínica y los archivos no es un campo de ideas novedosas o de hallazgos experimentales propicios al robo de autor. Más bien, es un campo de métodos de trabajo y de normativas vigentes. Por ello he restringido la conocida señalización del texto con citas bibliográficas, porque pienso que distrae al lector y porque la mayor parte de los temas expuestos en este libro son consecuencia de la práctica diaria y del seguimiento de la normativa. Pero sí quiero hacer aquí referencia a un cuadernillo del Dr. Angel García Cubero, alergólogo con inquietud y dedicación archivística, amén de su especialidad, que se publicó en el año 1969 y que me orientó en mis primeros contactos con el tema. Igualmente, quiero recordar con cariño otro cuadernillo creado por el Dr. Carlos Jiménez Díaz sobre «Codificación de Patologías», con el que se empezó a codificar ya en el año 1955 en la Fundación Jiménez Díaz, y que fue auténtico precursor de nuestra actual codificación. Si en este libro se encuentran frases que parezcan ya leídas en otras publicaciones, se debe exclusivamente a que para exponer ciertos temas no existe otra manera de expresarse por su carácter elemental, bajo pena de caer en un lenguaje afectado para la sencillez que pretendíamos. También en ocasiones he visto publicados conceptos de trabajo que podrían haber sido propios, pero esto se debe a que las normas de trabajo y de organización de los archivos son similares y coincidentes en experiencias comunes. Por otra parte, el carácter de este libro no justifica una exhaustiva lista de referencias bibliográficas. Sin embargo, citamos algunas publicaciones de interés y de fácil acceso al lector que quiera completar su información: ACTAS del Seminario Conjunto sobre Información y Documentación Clínica. Consejo General del Poder Judicial y Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid

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AC AE ATP BOE CIAS CIE-9-MC CMA CMBD COMB DM DUE ECG EEG FJD GESDOC HC HH CC HCOP INE INEM ISO LOPD LORTAD MIR OMS ORL RM Rx SADC SAP SEDOM SS

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