Diagnóstico por imagem do sistema musculoesquelético 9788537200766, 853720076X

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEM, DO SISTEMA MUSCULOESQUELETICO KLAUS BOHNDORF, M.D.

HERWING IMHOF, M.D.

Professor and Chair Klinik flir Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg Augsburg, Germany

Professor Universitatsklinik flir Radiodiagnostik AlIgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Vienna, Austria

THOMAS LEE POPE, JR., M.D., FACR Professor and Chair Department of Radiology Medicai University of South Carolina Charleston, South Carolina, USA

Colaboradores

W. FISCHER, M. BREll ENSEHER, J. DEMHARlER J. HALLER, H. HAUSER,J. HODLER, J. HOFMANN F. M. KAINBERGER, E. KNOPFLE, W. MICHL lH. RAND, G. SEIDL, S. lRATTNIG, K. lURETSCHEK S. VOUSSEFZADEH

1.300 Ilustrações Revisão Técnica

RAINER G. HAETINGER

Médico-Radiologista da Med Imagem do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

ENIO CÉSAR VIEIRA PEREIRA Médico-Radiologista da Med Imagem do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

REVINTER

Diagnóstico por Imagem do Sistema Musculoesquelético Copyright © 2007 by Livraria e Editora Revinter Ltda. ISBN 85-372-0076-X

Todos os direitos reservados . É expressamente proibida a reprodução deste livro, no seu todo ou em parte, por quaisquer meios, sem o consentimento por escrito da Editora.

Tradução: RENATE MÜLLER

Médica - Berga, Suécia Revisão Técnica: RAINER G. HAETlNGER Médico-Radiologista da Med Imagem do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo ENIO CÉSAR VIEIRA PEREIRA

Médico-Radiologista da Med Imagem do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo

Nota Importante: A medicina é uma ciência em constante evolução que sofre um desenvolvimento contínuo. A pesquisa e a experiência clínica estão constantemente expandindo os nossos conhecimentos, em particular os nossos conhecimentos a respeito dos tratamentos apropriados e da terapia medicamentosa. Até onde este livro mencione qualquer dosagem ou aplicação, os leitores podem ficar tranqüilos que os autores, editores e publicadores esforçaram-se ao máximo para se assegurarem de que tais referências estejam de acordo com o estado do conhecimento [médicol no momento da produção desta obra. No entanto, isto não envolve, implica ou expressa qualquer garantia ou responsabilidade da parte dos editores no que diz respeito a quaisquer instruçôes sobre dosagens ou formas de aplicaçao descritas.

Todos os usuários são solicitados a examinar cuidadosamente a bula do fabricante Ido produtol que acompanha cada droga e verificar, se necessário em consulta com um médico ou um especialista, se os esquemas de dosagem aqui mencionados ou as contra-indicações relatadas pelos fabr icantes diferem das citadas. Tal exame é particularmente importante com drogas que são ou raramente usadas ou foram recém-lançadas no mercado. Todos os esquemas de dosagem ou todas as formas de aplicação empregadas são totalmente do risco e responsabilidade do próprio usuário. Os autores e editores solicitam a todos os usuários que relatem aos editores quaisquer discrepâncias ou imprecisões observadas. Alguns dos nomes de produtos, patentes e projetos registrados aqui referidos são, de fato, marcas registradas com nomes de propriedade, mesmo que nem sempre sejam feitas referências específicas a este fato no texto. Portanto, o aparecimento de um nome sem a designação da sua propriedade não deve ser interpretado como uma representação, pelo editor, de que ele é de domínio público. Este livro, inclusive todas as suas partes, é legalmente protegido pela lei de direitos autorais (copyrighU. Oualquer uso, exploração ou comercialização fora dos estritos limites impostos pela legislação de direitos autorais (copyright) sem o consentimento do editor, é ilegal e passível de um processo legal. Isto se aplica, em particular, a reproduções fotostáticas, cópias, mimeografias, ou duplicação de qualquer forma, tradução, preparo de microfilmes e processamento e armazenagem em dados eletrõnicos.

Título original: Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke Copyright © by Georg Thieme Verlag Livraria e Editora REVINTER Ltda. Rua do Matoso, 170 - Tijuca 20270-135 - Rio de Janeiro - RJ Tel.: (21) 2563-9700 - Fax: (2 1) 2563-9701 [email protected] .br - www.revinter.com .br

Prefácio

Este livro faz a reivindicação um tanto audaz de oferecer uma nova abordagem do diagnóstico por imagem dos ossos e articulações ao redesenhar o conceito do livro, o veículo clássico para relatar conhecimento. Os autores compuseram a maioria das páginas com o auxílio de computadores pessoais, escaneadores e software apropriado. O formato escolhido foi apresentar o material em unidades de duas páginas opostas, com a página à esquerda dedicada à leitura, e a página à direita para observação , integrando, assim , texto , tabelas, diagramas e imagens cuidadosamente selecionadas . Como a Radiologia, a apresentação é muito orientada para a imagem. Sempre que necessário, as imagens receberam comentários para uma compreensão mais fácil dos achados radiológicos. Texto e Figuras devem ser vistos como uma unidade, logo, nem toda figura está anotada no texto. Este não é um livro convencional de múltiplos autores, uma vez que cada capítulo foi completamente revisado e editado para a harmonização do estilo e do conteúdo, bem como para criar um todo coerente. Colegas ortopedistas, reumatologistas, traumatologistas, clínicos gerais e especialistas em Medicina Nuclear revisaram os capítulos e propuseram sugestões úteis.

tante na descrição das características que podem ser extraídas das imagens, sendo utilizada para interpretação. Ao mesmo tempo, o livro segue uma abordagem multi moda I. MRI, CT, Medicina Nuclear e Ultra-Som são apresentados em profundidade quando suplementam, substituem ou adicionam informação que não possa ser inferida a partir da Radiologia . As modalidades são integradas sempre que necessário. Isto leva em consideração que o treinamento em Radiologia, geralmente, envolve trabalhar com uma modalidade em um dado momento, apesar do diagnóstico de doenças por meio de imagens requerer uma profunda compreensão das diversas modalidades. Esta obra não deve ser utilizada para uma modalidade em particular. Quem pode beneficiar-se deste livro? Sobretudo , residentes que desejam aprender mais sobre radiologia musculoesquelética. Sua estrutura e formatação é especialmente adequada para a revisão durante a preparação para o exame de especialização. Além do mais, esperamos que possa ser uma referência de texto útil para radiologistas praticantes e outros especialistas, ajudando a solucionar problemas encontrados em sua prática diária.

Esta obra visa definir aquilo que um especialista em

O texto dos autores foi editado na versão final por

radiologia deve saber ou o que ele deve saber em um dado momento. Olhar as coisas por cima é legítimo e mesmo pretendido. O ponto é saber onde olhar, e encontrar deve tornar-se fácil através de uma apresentação lúcida e sistemática. De acordo com Shakespeare, "a brevidade é a alma do saber" ("Hamlet", Ato 11, Sc 2, Polonius) -, mas isto se aplicaria a um livro-texto? O processo de selecionar, deletar e enfatizar está baseado na experiência e no domínio do assunto. Este livro não descreve tudo o que há, mas, esperamos, tudo o que é relevante. Por bons motivos, Traumatologia (Capítulo 1) e Artrologia (Capítulo 9) são os seus pilares de sustentação. Radiologia convencionai dos ossos e articulações continua sendo impor-

nosso editor-técnico, Wolfgang Fischer, M.D. , que tornou este projeto possível através do seu comprometimento, idéias e trabalho intensivo. Cliff Bergman, M.D. , Gert Krueger e sua equipe venceram, avidamente, a última barreira formatando os arquivos, transformando-os em páginas de livro, prontas para a impressão. Donna Garrison desenvolveu um grande trabalho ao editar o texto em inglês. Finalmente, a versão em inglês foi possível graças à tradução do nosso bom amigo, Peter Winter, M.D. Klalls BohndOlf Herwig [mhof Thomas Lee Pape AlIgsbllrg. Viena, Charlestoll

Agradecimentos

Agradecemos àqueles que contribuíram com as imagens:

V. Cassar-Pullicino, M.D., Oswestry S. Ehara, M.D., Morioha Prof. Dr. j. Freyschmidt, Bremen G. Greenway, M.D., Dallas Prof. Dr. M. Heller, Kiel R. Kerr, M.D., Los Angeles P. Kindynis, M.D., Genebra Doz. Th. Leitha, Viena Dr. Mathson, Riad Priv.-Doz. Dr. A. Prescher, Aachen D. Resnick, M.D., San Diego Scanco Medicai, Bassersdorf K. Tallroth, M.D., Helsinki Yung Chan Wang, M.D., Taipeh

Colaboradores

MARTIN BREITENSEHER, M.D. Professor Universitatsklinik fúr Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Viena, Áustria jOHANNES DEMHARTER, M.D. Klinik fUr Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg Augsburg, Alemanha WOLFGANG FISCHER, M.D. Klinik fur Diagnostische Radiologie und Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg Augsburg, Alemanha jORG HALLER, M.D. Zentralrontgeninstitut Hanllsch-Krankenhaus Viena, Áustria HANNES HÀUSER, M.D. Klinik fúr Diagnostische Radiologie lInd Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg AlIgsburg, Alemanha jUERG HODLER, M.D. Abteilung Radiologie Klinik Balgrist Zurique, Suíça jOHANNES HOFMANN, M.D. Zentralrontgeninstitut Hanllsch-Krankenhaus Viena, Áustria FRANZ M. KAINBERGER, M.D. Professor Universitatsklinik fur Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Viena , Áustria

EGBERT KNOPFLE, M.D. Klinik fúr Diagnostische Radiologie lInd Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg Augsburg, Alemanha WOLFGANG MICHL, M.D. Klinik fLir Diagnostische Radiologie lInd Neuroradiologie Zentralklinikum Augsburg Augsburg, Alemanha THOMAS RAND, M.D. Professor Universitatsklinik fur Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Viena, Áustria GERALD SEIDL, M.D. Universitatsklinik fúr Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhalls der Stadt Wien Viena, Áustria SIEGFRlED TRATTNIG, M.D. Professor Universitatsklinik fLir Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Viena, Áustria KARL TURETSCHEK, M.D. Universitatsklinik fúr Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhalls der Stadt Wien Viena, Áustria SORAYA YOUSSEFZADEH, M.D. Universitatsklinik fLir Radiodiagnostik Allgemeines Krankenhaus der Stadt Wien Viena, Áustria

Guia para Tabelas e Diagramas Importantes

Classificação por epônimos Brado (fraturas de Monteggia) 83

Colo femoral, fraturas do (de acordo com Pauwels e Garden) 99

Frykman (fraturas distais do rádio) 85

Fratura de Hagman (Tipo 1-111) 47

Garden (fraturas basocervicais do colo femoral) 99

Úmero distai, fraturas do 77

Hawkins (fraturas do colo talar) 123 Le Fort (fraturas da face média) 43

Fraturas de Monteggia (de acordo com Brado) 83

Moore (fraturas-deslocamento do plateau tibial) 115

Rádio distai, fraturas do 84

Neer (fraturas do úmero proximal) 75 Pauwels (fraturas do colo femoral) 99

Rádio distai, fraturas do (de acordo com Frykman) 85

Pipkin (fraturas-deslocamento da cabeça femoral) 61

Pelve (Tile) 54

Colo do talo, fraturas do (de acordo com Hawkins) 123

Salter-Harris (fraturas epifisárias) 14

Plateau tibial, fraturas-deslocamento (de acordo com Moore) 115

Tile (fraturas pélvicas) 54

Plateau tibial, fraturas do 114

Tossy (luxações acromioclaviculares) 64 Weber (fraturas do tornozelo) 121

Miscelânea Artrite, critérios de distinção 359

Classificação por localização Luxações acromioclaviculares (de acordo com Tossy) 64 Tornozelo, fraturas do (de acordo com Weber) 121 Atlas, fraturas do (Tipo l-V) 48 Calcâneo, fraturas do 123

Tumores ósseos, classificação 154 Lesões dos ligamentos colaterais, estágios 112 Fraturas epifisárias (de acordo com Salter-Harris) 14 Cura da fratura, períodos de tempo normais 36 Tipos de fraturas 13 Necrose da cabeça femoral, estágios 219

Ossos carpais, deslocamentos 93 Dente do áxis, fraturas do (Tipo 1-111) 49

Osteocondrite dissecante, estágios 235

Ossos faciais (Le Fort) 43

Osteomielite, classificação 137

Fraturas femorais, distais (AO) 101

Desprendimento da prótese, sinais de 104

Cabeça femoral, fraturas-deslocamento (de acordo com Pipkin) 62

Displasias esqueléticas, classificações 257 Espondilolistese, graduação 327

Sumário

1

1.1

Traumatismo Definições . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fratura ............. ............... Lesão articular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lesão muscular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. Lesões dos tendões ........ .......... . O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético ......... . ..

1.7

Lesões dos tendões .. . ... . ...... . .. . .. 32 Lesões ligamentares .................. 32 Lesões musculares . .. . ... . ...... . . .... 32 Rabdomiólise . ..................... . 34 Miosite ossificante .... . ............. . 34 Síndrome comparti mental . ........ .... 34 Relatório radiológico de fraturas ... .. .. . . 36

1.8 1.8.1

Traumatologia especial . . . . . .. ..... . .. . . 38 Crânio e coluna ..... .. .. ............... 38

2 2 2 2 2 2

K. Bohndorf 1.1.1

Radiologia convencional. . . . . . . . . . . . . . . .. 4 Radiologia digital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 4

1.1.2

Tomografia computadorizada . . . . . . . . . . . .. 4 TC helicoidal, reconstrução 2-D e 3-D . . . .. 6

1.1.3 1.1.4 1.1.5 1.1.6 1.2

Artrografia ....................... . ... Ultra-sonografia .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Imagem por ressonância magnética. . . . . . . .. Cintilografia ...... . .... .... ..... . .... . Sugestões práticas para o diagnóstico por imagem na avaliação do traumatismo . .. .

6 8 8 10

K. Bohndorf

K. Turetschek

1.8.2

11

K. Bohndorf 1.3

Classificações e tipos de fraturas .......... 12

K. Bohndorf Tipos de fraturas ..... .. .... . ... . .... . 12 1.3.1

1.3.2 1.3.3 1.3.4 1.4

Considerações especia is na faixa etária pediátrica ...... . .. . .. . .. . .. . ....... Fraturas das superfícies articulares (fraturas condrais e osteocondrais) ........... . .. Fraturas por estresse e insuficiência ........ Fratura patológica .............. .. .... .. Cura de fraturas ... ....................

38 38 38 44 54 54 58 60

cabeças femorais (fraturas Pipkin) .. . . ... 60

1.8.3

14 16 18 22 24

K. Bohndorf

Fraturas da abóbada craniana .... . .. . .... Fraturas da base do crânio . . .. .. . ....... Fraturas do osso temporal ....... . ..... . Coluna ....... . ..... .. . .. . ... . . . .. . . Pelve .......... . ........ . .. . ....... .. j. Dernharter Lesões pélvicas . .. . . . .............. . . Fraturas acetabulares ...... . ..... . .. . .. Deslocamento do quadril sem fratura acetabular .. . .. . ... . .... .......... Deslocamentos do quadril com fratura das

1.8.4

Cintura escapular ...................... j. Hodler Deslocamento esternoclavicular ....... . .. Fratura da clavícula ....... . .. . ........ Separação acromioclavicular ......... ... Impacto e ruptura do manguito rotador. ... Deslocamento do ombro, instabilidade do ombro .. .. .. . .................... Extremidade superior ...................

62 62 62 64 65 70 74

Cura primária de fraturas .... .. ....... .. 24

H. Hiiuser

Cura secundária da fratura .. .... ... .. . .. 24

Fraturas do úmero .. . ................. 74 Deslocamento do cotovelo ............. 78 Subluxação da cabeça radial (Chassaignac) . . .. . . . . . .... . ...... . . 78 Cotovelo do tenista . ... .. ........ .. ... 78 Fraturas proximais do antebraço .. ....... 80 Fraturas do antebraço . .. .............. 82 Fraturas distais do antebraço . .. .. ....... 84 Deslocamento do antebraço distai .. . .. . .. 88 Lesões do complexo fibrocartilaginoso triangular (CFCT) . . ..... ........... . 88 Fraturas dos ossos do carpo . .......... .. 90

Sinais radiográficos de consolidação óssea . 24 1.4.1 1.4.2 1.4.3 1.5

Princípios básicos do tratamento de fraturas . . 24 Retardo na cura da fratura ........... . .... 26 Pseudo-artrose . . . .. . . ..... .. . . ... . . .. . 26 Complicações após fraturas ........ . ..... 26 M. Breitenseher

1.5.1 1.6

Distrofia simpática reflexa (DSR) .. .. .... .. . 30 Alterações das partes moles induzidas por traumatismo ..... . . ... .............. 32

K. Bohndorf

1.8.5

Desarranjos carpais . . . . . . . . . . . . . . . . .. Lesões carpometacarpais . . . . . . . . . . . . .. Extremidade inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . .. Fêmur e patela. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

S. Trattnig, W Fiseher O quadril pós-cirúrgico ............... 102 E. Knopfle Lesões internas do joelho ............. 108 S. Trattnig TíbiaIFíbula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 j. Demharter Fraturas do tornozelo ...... . ...... .. . 120 j. Demharter

2

Infecções ósseas das partes moles

2.1

Osteomielite . ................ .. ..... 136 K. Bohndorf Osteomielite hematogênica aguda . . ... .. . 136 Osteomielite do recém-nascido ......... 136 Osteomielite hematogênica juvenil ...... 138 Osteomielite hematogênica aguda no adulto .. .................... . .... 138 Características no diagnóstico por imagem da osteomielite hematogênica aguda (em qualquer idade) ..... . . . .. . 138 Evidência de cura da osteomielite aguda ............. .. .. . .... .. ... 140

2.1.1

Ossos do tarso e metatarso ......... .. . 122

92 96 98 98

j. Demharter

Lesões ligamentares do tornozelo ... . ... 126 M. Breitenseher

1.9

Problemas especiais encontrados em crianças ....... . .... .. ...... . .. ... . 128

1.9.1

Desenvolvimento normal da zona de crescimento epifisário, variações do desenvolvimento e transição para casos patológicos ........ 128 Síndrome da criança espancada . ... . . ..... 132

W Mieh/

1.9.2

Complicações da osteomielite hematogênica aguda (em todas as faixas etárias) ............... . .... . 140 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.2

Osteomielite hematogênica crônica .. .. . . . 142 Abscesso de Brodie ... . .. . ... .. .. .. .. . . 144 Osteomielite multifocal crônica recorrente (OMCR) . . ... . .. . ... . . . ........ . . . . 144 Osteomielite pós-traumática ... .. . ... .. .. 146 Tuberculose . ........ . ............. . .. 150 Infecções das partes moles ............. 152

K. Bohndorf

3

Tumores e lesões semelhantes a tumores do esqueleto e partes moles

3.1

Considerações gerais no diagnóstico de tumores ósseos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154

3.1.1

O papel do radiologista na avaliação de lesões esqueléticas com suspeita tumoral ....................... . . .. 155 O papel do diagnóstico por imagem .. ..... 155 Dez regras para classificar lesões esqueléticas suspeitas de serem tumores (segundo Manaster) .... . .... . . . . . . . .. 156 Estadiamento (determinando a extensão da lesão) .......................... 157 Valores relativos das diferentes modalidades de imagem para o diagnóstico tissular, avaliação da atividade biológica e estadiamento . .. . 157 Radiografia convencional ............ . . 157 Cintilografia .. . ........ .. .. . ..... . . . 157 TC .......................... . .. .. 157 Ultra-sonografia ....... . ........ . .... 157 Angiografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 RM . . . .. . . . ...... . : ... . ........... 158 Estadiamento e RM .................. 159 Estratégias terapêuticas dos tumores ósseos e tumores de partes moles ..... 159 Tumores ósseos primários. . . . . . . . . . . . . . 160

3.2.2

K. Bohndorf

3.1.2 3.1.3

3.1.4 3.1.5

3.2

K. Bohndorf 3.2.1

Tumores que produzem osso ..... . ...... Osteoma osteóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteoblastoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Osteossarcoma "convencional" .... . ....

160 160 160 162 162

3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7

3.3

Tumores que produzem cartilagem . . ...... 164 Osteocondroma .... .. .. . ... . . .... ... 164 Encondroma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Condroblastoma . . ..... . . . ........ . . 166 Fibroma condromixóide ....... . ... .. . . 168 Condrossarcoma . .. . . . . .. . ..... . . .. . 168 Tumor de células gigantes .. ........ . . . .. 170 Tumores originários da medula óssea .. . . . . 172 Sarcoma de Ewing . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 Tumores vasculares ........ . ... .. . . . . . . 174 Hemangiomas ... . . .. ............ . .. 174 Tumores originários do tecido conjuntivo .. . 177 Lipoma ........ .. . ... .. .. .. . ...... 177 Outros tumores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Cordoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Adamantinoma dos ossos tubulares longos .............. . .. ... ...... 180 Lesões semelhantes a tumores . .... . . . .. 182

K. Bohndoif 3.3.1 3.3.2

3.4

Osteoma, ilhotas ósseas, osteopecilose ... . . 182 Defeito fibroso corticaVfibroma não-ossificante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Cisto ósseo simples (juvenil) . ..... .. ..... 186 Cisto ósseo aneurismático ............... 188 Granuloma eosinofilico e histiocitose X.. .. . 190 Displasia fibrosa ........... . . . ........ 192 Metástases . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196

3.5

Tumores das partes moles .......... . . .. 200

3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3.6

K. Bohndoif K. Bohndoif

4

Distúrbios hematológicos

4.1

Plasmocitoma ... . ................... 204

4.4

Anemias .. . . . .. . ... ........... . .... . 212

4.4.1 4.4.2 4.5

Anemia falciforme .... .. .. . .... . ...... . 212 Talassemias .. . . . .......... . .... .. . . .. 214 Mielofibrose ... ........ . ............. 216

4.6

Lipidoses ........................... 216

Th. Rand

Th. Rand 4.2

Leucemias . ...... .. .. ... .. . ... . .. . .. 208

Th. Rand

4.3

Leucemia aguda em crianças ...... . . .. . 208 Leucemia crônica na idade adulta ...... . 208 Linfoma maligno . .. .. ... ....... ... . .. 210

Th. Rand Th. Rand

Th . Rand

5

Doença óssea isquêmica - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - -

5.1

Osteonecrose ..... .. . ....... . ... . . ... 218 M. Breitenseher Osteonecrose do quadril . . ...... . . . ..... 218 Osteonecrose em outras localizações . . ...... 224 Osteonecrose do semi lunar .. .. ... . .... 224 Osteonecrose do escafóide .. .. . . . . .... 226 Osteonecrose das cabeças metatarsais . .. . 226 Osteonecrose do fêmur distai . .. .. ..... 226

5.1.1 5.1.2

5.2 5.3 5.4 5.5

Infarto ósseo ... .. .......... . ........ 228 M. Breitenseher Síndrome do edema da medula óssea . .. . . 230 M. Breitenseher Doença de Legg-Calvé-Perthes . ..... .. . .. 232 Osteocondrite dissecante (OCO) .... . ... . 234

K. Bohndorf

6

Osteopatias metabólicas, hormonais e tóxicas - - - - - - - - - -- - -- -

6.1

Osteoporose .. . ... . ... . ....... ... .. . . 236

6.6

Osteopatias tóxicas ....... ..... ... . .. . 250

6.6.1

Envenenamento por metais (chumbo . bismuto . fósforo) ... . .... . ........... 250 Doença óssea do alumínio ...... .... . ... . 250 Fluorose ... . . . .. . ... .. .. . ........... 250 Corticosteróides . ..... ... . .. . . ..... .. . 252 Outras medicações ...... . . . .... . ...... 252 Amiloidose ....... . .. ... .... . ...... . . 254

S. Youssefzadeh

G.Seidl 6.1.1 6.2

Densitometria e osteoporose . . . . ..... . . . 240 Raquitismo e osteomalacia .. . ...... .. .. 242

S. Youssefzadeh 6.3

Hiperparatireoidismo ............ . .. .. 244

S. Youssefzadeh 6.4

Osteodistrofia renal. ..... . ..... . ...... 248

6.6.2 6.6.3 6.6.4 6.6.5 6.7

S. Youssefzadeh 6.5

Hipoparatireoidismo ........... . ...... 250

S. Youssefzadeh. K. Bohndorf 6.8

S. Youssefzadeh

Acromegalia .. . . . . . . . .......... . . .... 254 W. Fiseher

7

Distúrbios constitucionais do crescimento ósseo - - - - - - - - - - - - - - -

7.1

Oisplasias esqueléticas ... . .. . .... . .... 256 W. Mieh/

7.1.1

Tipos com manifestação precoce .......... 258 Displasia tanatofórica ................. 258

7.1.3

Displasias esqueléticas com desenvolvimento desorganizado das cartilagens e componentes fibrosos . .. ... 266 Exostoses cartilaginosas múltiplas ...... . 266 Encondromatose ......... . .......... 266 Displasia fibrosa poliostótica ...... .. . . . 266 Fibromatose generalizada congênita ..... 266

7.1.4

Displasias esqueléticas com densidade anormal das estruturas ósseas .... .. .... 266 Aumento da densidade óssea ....... .. . . . 270

7.2

Oisostose múltipla . . ...... .. .. . . ... . . . 272 W. Miehl

Acondroplasia .. .. . . . . .. . .... .. . .. .. 258 Condrodisplasia punctata ... .. .. .. .. . .. 260 Displasia torácica asfixiante ............ 260 Discondrosteose . . .. ........ .. .. ... . 260 Displasia cleidocranial ................ 262 7.1.2

Tipos de início tardio . .... . ...... .. . .. . 262 Displasias predominantemente epifisárias .. .. ....... . .. .. ... . ... . 262 Displasias predominantemente metafisárias . .... . .... . ... ... ..... 262 Displasias predominantemente espondiloepifisárias ou metafisárias . .. . 264

7.2.1

Mucopolissacaridoses ...... . ... . ....... 272

7.2.2

Mucolipidoses e gangliosidoses ........ . . 272

7.3

Oisostoses ........ .. ................ 274 W. Michl

8

Diversos distúrbios dos ossos e das partes moles - - - - - - - - - - - - - -

8.1

Doença de Paget . .. .................. 276 W. Fischer Sarcoidose ............. .. ........... 280

8.2

8.5.2

W. Fischer

8.3 8.4 8.5

9

Osteoartropatia hipertrófica . ..... .. .... 282 W. Fischer Melorreostose .... .. ... . .. ........ . .. 282 W. Fischer Calcificações e ossificações das partes moles . ...... .. . .. . . . .. .. .. . .. ... . 284 W. Fischer, K. Bohndorf

8.5.3 8.5.4 8.5.5 8.6

Calcificação das partes moles secundária a desequilíbrio do metabolismo cálciofósforo ......... . .... .. ... . . .. . .. .. 284 Calcificações das partes moles com metaboli smo cálcio-fósforo normal ................. 284 Calcificações distróficas ....... .... . ..... 284 Miosite ossificante . . .. . ...... . . ... .. . . 286 Estase venosa crônica . ...... ... . . .. ... . 286 Artrosteíte pustulótica . .. .... . . .... .. . 288

K. Bohndorf 8.7

Displasia congênita do quadril . . .... ... . 290 W. Fischer

Articulações - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

9 .1

Introdução e sinopse . ........ . . .... .. . 292

9.1.1

Anatomia das articulações sinoviais . ... .. .. 292 W. Fischer

9.1.2

Sinais de doenças articulares na radiografia e na Te. .. . ........ .. .... . 293 F. Kainberger, W. Fischer, K. Bohndorf Sinais radiográficos de articulações periféricas e seu papel no diagnóstico diferencial. .. ... . .. .... . 294 Sinais radiográficos de articulações específicas ........ . . ... ... ... .. .. 298

9.1.3

8.5.1

Ultra-sonografia ........ . ........ . .... 300 F. Kainberger

9.3 9.3.1

9.3.2

Vantagens e desvantagens das diferentes modalidades de imagem na doença degenerativa da coluna com achados neurológicos (radiculopatia) . . . .. .. .. . 326 Comentários e interpretação de RM, TC e mielografia por TC nas doenças discais .. . . . ... . ... . ....... . .... . 326 Hiperostose esquelética idiopática difusa (D1SH, doença de Forestier) . . ... 328 Doenças articulares inflamatórias ........ 331 Classificação das artrites .... .. ... .. ..... 33 1 W. Fischer Problemas especiais ..... . . .... .. ..... 33 1 Artrite infecciosa, espondilite e espondilodiscite ... .... .......... .. .. 332 W. Fischer, K. Bohndorf Al:t;rite bacteriana . ... ... . ........... . 332 Espondilite e espondi lodiscite infecciosa .. 334 Artrite reumatóide . ....... . . ...... .... 338

9.1.4

Cintilografia . . ... ........ .. .. ..... ... 300 F. Kainberger

9.1.5

RM . .. . . .. .... . ... ....... . .. .... ... 301 F. Kainberger

9.3.3

9.1.6

Artrite versus osteoartrite (visão geral) ... . .. 302 W. Fischer

9.3.4

Artrite reumatóide juvenil (artrite crônica juvenil) ...... . .............. .. ... .. 344

9.3.5

Espondilite ancilosante . ... ... .......... 346

9.3.6

Artrite reativa ...... . . . .. ..... .... .. .. 350

9.1.7

J.

Entesopatias (fibrostose e fibrostite) . . ... . . 306

K. Bohndorf

J. Haller, J. Hofmann

Fibrostose .... . ....... .. ... .... ... . 306 Fibrostite .......................... 306 9.2 9.2.1

9.2.2

J. Haller,J. Hofmann J. Haller, J. Hofmann

Doenças articulares degenerativas .... .. . 308

H./mhof Osteoartrite das articulações periféricas .... Osteoartrite de articulações específicas ... Osteoartrite do quadril .... . ....... ... Osteoartrite do ombro .. . . ...... .. .... Osteoartrite dos ossos dos dedos e do carpo .. .. . .. ..... ....... ..... ... Osteoartrite dos dedões .. . ... ..... ...

308 312 312 314

9.3.7

Síndrome de Reiter . . . . .. . . . .. . . ... .. 350 Artropatia psoriática .. ..... ............ 352

9.3.8

Artropatias enteropáticas ... .......... .. 354

9.3.9

Alterações articu lares nas doenças inflamatórias sistêmicas do tecido conjuntivo . . ... .. ... .... . .... . .... . 354

J. Haller,J. Hofmann J. Haller, J. Hofmann

314 314

Alterações degenerativas da coluna . ....... 316 Degeneração discai (condrose, osteocondrose) . ..... . ........ ..... 320 Degeneração das articulações intervertebrais (osteoartrite da faceta articular) .... . ... . ............... . 326

Haller, J. Hofmann

J. Haller,J. Hofmann

9.3. 10

Lúpus eritematoso sistêmico (LES) . . ... . . 355 Esclerodermia sistêmica progressiva (ESP) . 355 Polimiosite, dermatomiosite .. . . .. .. ... 355 Poliarterite nodosa .. ... . . ........... 356 Colagenosas mistas .... ........... ... 356 Doença articular associada ao HIV . ... .... . 356

J. Haller,J. Hofmann

9.3.11

Diagnóstico diferencial da artrite ..... . .. . 358

W Fischer 9.4 9.4.1

9.4.2

Doenças articulares nellrogênicas. metabólicas e hematológicas .......... Osteoartropatia nellrogênica (articulação de Charcot) ........................ F. Kainberger O pé diabético ...................... Alterações semelhantes à neuropatia induzida por corticosteróides (pseudo-articulação de Charcot) ....... Artropatias e periartropatias induzidas por cristais . .. . . .... ... . .. .. .. . . ... .... Gota (artrite gotosa) . . ...... . . ........

ínice Remissivo

360 360 362

9.4.3

9.5

K. Bohndorf

362 364 364

G. Seidl, W Fischer Artropatia por deposição de pirofosfato ... 368 F. Kainberger Doença da hidroxiapatita .............. 370 F. Kainberger Artropatia na hemofilia ................. 372 F. Kainberger Tumores articulares e lesões articulares semelhantes a tumores .............. 374

9.5.1 9.5.2 9.5.3

Gânglio intra-ósseo . ...... .. . . ......... 374 Condromatose sinovial . .... . ....... .. .. 374 Sinovite pigmentada vilonodular (SPVN) ... 376

1

Dedicado à Susanne, Katharina, IIse, Klaus e Andrea. Klaus Bohndorf. Herwig Irnhof

Dedicado a Lou, David, jason, minha mãe, meu pai e meu irmão Robin. Thornas Lee Pope

2

1

Traumatismo

Em sentido mais amplo, a traumatologia pode ser descrita como uma especialidade médica que estuda as lesões do corpo humano, especialmente as lesões que a célula sofre. O agente traumático pode ser fisico (por exemplo, traumatismo mecânico , alterações de temperatura, radiação), químico ou biológico (por exemplo, bactérias, vírus etc.). A despeito da etiologia, o corpo pode apresentar dois efeitos: um efeito local no lugar onde ocorreu o traumatismo e um efeito sistêmico no organismo (por exemplo, choque, febre e outros). Em sentido mais restrito, traumatologia trata de lesões mecanicamente induzidas ao tecido musculosquelético. Por razões práticas, outras etiologias fisicas, tais como lesões térmicas, são incluídas neste capítulo.

Definições Fratura Uma fratura é uma quebra na continuidade do osso. Quando o osso não se encontra completamente separado, a fratura é denominada fissura . Etiologicamente, fraturas podem ser classificadas como fraturas diretas (uma fratura no local de uma força causal, (Fig. 1.1) ou fraturas indiretas (uma fratura num local afastado da força causal). Além disso, o grau e a extensão da lesão diferenciam entre fraturas completas e incompletas. Fraturas incompletas típicas são fraturas em galho verde , fraturas por vergamento e fissuras.

Lesão articular Lesão articular refere-se a qualquer dano ao sistema capsuloligamentar, estruturas cartilaginosas e superficies ósseas articulares após contusões, subluxações e deslocamentos. Como os ligamentos que conectam as articulações são mais ou menos incorporados à cápsula articular, o termo "lesão capsuloligamentar" é freqüentemente utilizado. Tal lesão pode ser um estiramento elástico, um estiramento plástico ou uma ruptura completa.

Lesões articulares de interesse particular são fraturas e avulsões da cartilagem (fraturas condrais) com ou sem fragmentos ósseos anexados (fraturas osteocondrais, "fraturas ftake", (Fig. 1.2). Subluxação e deslocamento resultam de superficies articulares deslocadas vigorosamente e que não retornaram a sua posição normal.

Lesão muscular Músculos podem sofrer rupturas abertas ou fechadas e lesões por esmagamento. Além disso, lesões indiretas podem causar estiramentos elásticos, estiramentos plásticos ou rupturas (Figs. 1.3-1.5).

Lesões dos tendões Traumatismo mecânico direto (por exemplo,lacerações) e traumatismo indireto que desencadeia contração muscular máxima podem romper um tendão . A ruptura freqüentemente ocorre quando o tendão apresenta sinais de degeneração .

1.1

O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético

A descoberta dos raios X por Roentgen no final do século 19 revolucionou não somente a avaliação diagnóstica do traumatismo, mas também transformou o tratamento das lesões esqueléticas, articulares e das partes moles. O papel dominante da radiologia convencional deve agora ser reavaliado em intervalos cada vez menores, tendo em vista o aparecimento contínuo de novas modalidades de imagem. Algumas das técnicas recentemente introduzidas utilizam RX, tais como radiografias ou TC, enquanto outras se baseiam em princípios fisicos completamente diferentes, tais como a ultra-sonografia ou RM.

1.1 • O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético

Fig. 1. 1 Fraturas. Fratura subcapital do úmero com avulsão das tuberosidades maior e menor e posição vara da metáfise umeral.

Fig. 1.2 Lesão articular. Fratura osteocondral do tálus lateral.

Fig. 1.3 Lesão do tendão. Hematoma agudo na transição do músculo quadríceps femoral com o tendão do quadríceps em imagem spin-echo sagital ponderada em Tl.

Fig. 1.4 Lesão do tendão. Grande hematoma subagudo no músculo femoral na imagem spin-echo ponderada em Tl.

3

Fig. 1. 5 Visibilização ultra-sonográfica de uma lesão muscular. Grande hematoma no músculo gastrocnêmio, secundário ao estiramento de fibras musculares. A ruptura em si não é visível.

4

1 • Traumatismo

Radiologia convencional 1.1.1 Radiografias em duas projeções perpendiculares uma à outra, precedidas somente por avaliação clínica, freqüentemente são as primeiras e muitas vezes únicas imagens diagnósticas necessárias para a avaliação do traumatismo. Algumas fraturas, tais como fraturas da cabeça radial ou dos côndilos femorais , somente são visíveis nas incidências oblíquas adicionais (Fig. 1.6). Incidências especiais designadas para eliminar estruturas superpostas são utilizadas para demonstrar estruturas anatômicas complicadas, tais como aquelas encontradas nos ossos faciais e carpais, na articulação do ombro e quadril e na região média do pé. Em geral, a radiografia convencional prontamente diagnostica fraturas e fornece informações relevantes sobre eventual envolvimento articular e posição dos fragmentos da fi'atura. As radiografias convencionais quase sempre podem ser obtidas sob circunstâncias dificeis encontradas na avaliação aguda de traumatismos graves. Mesmo com a disponibilidade de métodos mais avançados, tais como RM, o planejamento cirúrgico continua sendo guiado primariamente por achados clínicos e radiográficos. Após a fixação interna ou externa com redução de deslocamentos e alinhamento dos fragmentos de fratura deslocados, as radiografias são mandatórias para confirmar os resultados dessas medidas terapêuticas. Radiografias, no entanto, nem sempre são capazes de monitorar adequadamente o processo da cura. Complicações do processo de cura, tais como infecções, osteodistrofia reflexa ou fixação interna inadequada, somente podem ser diagnosticadas pela clínica, e as radiografias servem para confirmação. Radiografias desempenham um papel limitado em regiões esqueléticas de anatomia complexa ou em regiões com superposições de partes moles e alças intestinais, assim como na avaliação de lesões de partes moles. Por outro lado, alterações de paltes moles radiograficamente demonstradas podem ser utilizadas como sinais indiretos de patologia óssea. Radiologia digital

o diagnóstico por imagem e a terapia guiada por imagem são inconcebíveis nos dias de hoje sem a manipulação digital. Tomografia computadorizada (TC), angiografia por subtração digital (OSA) e imagem por ressonância magnética (RM) baseiam-se na aquisição digital e no processa mento digital da imagem. Atualmente, são utilizados dois métodos digitais para radiografia projetada: radiografia com intensificador de imagem digital e radiografia digitalluminescente. Ambos os métodos armazenam a distribuição de intensidade dos raios X transmitidos como um jogo de dados binéÍrios, em vez dos dados analógicos do sistema de fi lmes. O intensificador de image m digital é um método f1u oroscópico que pode ser implementado como ca rdi-

ografia digital, angiografia por subtração digital e spot film es digitais. Suas vantagens numerosas levaram à aceitação de métodos digitais na cardiologia e angiografia diagnóstica e terapêutica. Como o intensificador de image m digital é limitado pela resol ução espacial, raramente é utilizado co mo substituto para raios X, exceto para a avaliação intra e pós-operatória da posição de fragmentos de fratura . Atualmente, radiografia digitalluminescente ou radiografia de armazenamento de fósforo é o método digital mais comumente utilizado para obtenção de radiografias (Figs. 1.7 e 1.8), utilizando as projeções estabelecidas da técnica de filme. Também pode ser utilizada com equipamento tomográfico convencional existente. O cassete de filme convencional é substituído por uma placa de imagem reutilizável de armazenamento de fósforo que capta os raios X que chegam como uma imagem latente. A placa é escaneada comum feixe de laser, liberando a energia annazenada como luz. Esta emissão estimulada de luz é medida por tubo fotomultiplicador que faz uma interface com o processador de imagem. A qualidade da radiografia digital luminescente é adequada para o diagnóstico de alterações traumáticas em todas as partes do esqueleto. A resolução espacial inferior da radiografia digitalluminescente é compensada por sua melhor resolução de contraste, ou seja, pela detecção superior de pequenas diferenças de contraste. A curva linear de resposta (tipo de gradiente) do fósforo armazenado e a capacidade de demonstrar o processamento fornecem a esse método uma alta tolerância em relação à exposição, reduzindo o número de filmes que precisam ser repetidos devidos à exposição inadequada e, finalmente, reduzindo a dose de radiação para o paciente. A radiografia dos ossos e articulações com detectores de painel plano, uma nova técnica emergente, continua sendo desenvolvida.

1.1.2

Tomografia computadorizada

A TC gera imagens sem estruturas, geralmente ao longo do plano axial. Enquanto o paciente encontra-se em repouso numa posição supina, até mesmo regiões anatômicas dificeis podem ser facilmente avaliadas de forma não-invasiva. Um único corte pode ser representado em segundos e, utilizando a técnica helicoidal (veja a seguir), pode-se obter toda uma região corporal durante uma única suspensão da respiração. A TC fornece informação sobre ossos e partes moles e, enquanto a resolução é levemente inferior, quando comparada à radiografia convencional , é completamente adequada para avaliar um traumatismo esquelético. A TC muitas vezes mostra alterações pós-traumáticas não demonstradas pela radiografia (Fig. 1.9). As indicações estabelecidas para a TC no traumatismo encon-

1.1 • O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético

5

Fig. 1.6 Avulsão dorsal do platô tibial e côn dil os femorais . As fraturas somente são observadas na projeção oblíqua (b ).

Fig. 1.7 Aprese ntaçôes diferentes de uma radiografia digital com: a escala de contraste ajustada a uma radiografia normal, b processamento com realce das bordas ("edge enhancement").

Fig. 1. 8 Ou tros exem pl os de apresentaçôes diferentes de imagens digitais: a esca la de co nt raste ajustada a uma radiografia normal, b realce das bordas ("edge enhancement").

6

1 • Traumatismo

tram-se resumidas na Tabela 1.1. Foi relatado que mais de 18% das fraturas não observadas nas radiografias convencionais podem ser detectadas pela TC na transição occipitocervical quando a TC é realizada de rotina em pacientes gravemente traumatizados. Qualquer unidade-padrão de TC pode facilmente demonstrar anomalias rotacionais, discrepâncias de comprimento dos ossos longos das extremidades e anteversão do colo femoral com alta reprodutibilidade e exatidão. Não há necessidade de posicionamento complicado do paciente ou software especializado. Tendo em vista os excelentes resultados e baixa dose de radiação, a TC deve substituir os métodos convencionais de medida do ângulo de anteversão, tal como o método de Ripstein.

Te helicoidal, reconstrução 2-D e 3-D TC helicoidal adquire um volume de dados tridimensional através da rotação contínua do tubo de raios X ao redor da mesa de exames em movimento. Os parâmetros selecionados para espessura de corte e o movimento da mesa determinam o volume da região corporal e a resultante resolução espacial. A partir dos dados tridimensionais, as imagens axiais são reconstruídas conforme a necessidade para abordar as questões clínicas. Além disso, os dados tridimensionais podem ser utilizados para reformar imagens em outros planos (técnica 2-0) e para criar imagens de volume (técnica 3-D) (Fig. 1.10). As impressionantes melhoras da velocidade de processamento nos últimos anos tornaram a criação de imagens de volume possíveis no trabalho clínico diário. A reconstrução de voxels isotrópicos gerados pela última geração de TCs helicoidais também melhorou a representação por imagens de volume em 3-D. A reformatação em 2-0 de imagens sagitais e coronais a partir de imagens axiais pode destacar linhas de fratura e tornar mais fácil a avaliação de interfaces horizontais, tais como o teto acetabular ou o assoalho da órbita (Fig. 1.1 Oa) . A criação em 3-D também permite diferentes apresentações de dados de volume. A criação de superfície (swface-rendering) por meio de thresholding é a técnica mais amplamente utilizada. Os algoritmos de criação de superfície relativamente rápidos desconsideram valores de atenuação abaixo do limiar de atenuação óssea selecionado pelo usuário. As partes moles são removidas por meio de computação e a superfície das estruturas ósseas subjacentes é representada (Fig. 1.11). A reconstituição da superfície para a representação do osso tem o inconveniente de incluir outras estruturas de alta atenuação, tais como placas ateromatosas, agentes contrastantes e dispositivos de fixação interna. As estruturas ósseas representadas podem ser manipuladas através de subtração semi-automática de estruturas anatômicas superpos-

tas ou com potencial de interferência. Por exemplo, fraturas acetabulares podem ser representadas sem a cabeça femoral ou fraturas do calcâneo sem o tálus, representando, essencialmente, uma "desalticulação eletrônica". Adicionando-se uma fonte de luz virtual, pode-se obter uma superfície sombreada, que realça a compreensão em 3-D da imagem. A técnica de volume rendering requer mais manipulação computadorizada. Ela classifica cada voxel dos dados volumétricos, incorporando-o à imagem representada. Pode fornecer uma representação transparente em 3-D de qualquer superfície aparente, de qualquer ponto de incidência e permite a visibilização abrangente de fraturas. Para a obtenção de volume rendering em velocidade razoável para aplicações clínicas, são necessários computadores potentes. Todos os métodos de reconstrução oferecem uma representação mais eficaz de estruturas anatômicas e patológicas complexas. As imagens tridimensionais melhoram a avaliação de fraturas. A localização e a extensão da fratura, o formato e a posição dos fragmentos de fratura e a condição de superfícies articulares podem ser mais bem apreciadas, tornando mais fácil a avaliação de fraturas cominutivas. A técnica de surface rendering que, em contraste com a técnica de volume rendering, incorpora somente uma porção dos dados à imagem 3-D, fornece uma representação inadequada de fragmentos não-deslocados e intra-articulares e falha na demonstração de quaisquer alterações das partes moles. Em comparação com imagens seccionais, a técnica de surface rendering não aumenta a taxa de detecção de fraturas e somente deve ser uti lizada como suplementação de radiografias planas e cortes axiais de TC na avaliação de fraturas cominutivas.

1.1.3

Artrografia

O papel da artrografia diminuiu em razão da excelente visibilização das estruturas intra-articulares através da RM. No entanto, a artrografia ainda tem um papel importante para determinadas questões clínicas, tais como capsulite adesiva, sendo considerada como o "padrãoouro" para a avaliação de lesões ligamentares da mão (Fig. 1.12). Além do mais, a artrografia permanece sendo parte da artrografia por TC ou RM, sendo superior na representação por imagens sem meio de contraste intra-articular para a avaliação da instabilidade do ombro, devido à visibilização artrográfica detalhada de estruturas anatômicas e alterações patológicas. Essa característica é especialmente útil para condições, envolvendo o

lábio glenoidal e a cápsula articular.

1.1 • O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético

Tabela 1. 1 Indicações estabelecidas da TC na traumatologia esquelética Indicação

Questão clínica

Lesões ósseas faciais

Determinação exata dos locais de fratura e posição dos fragmentos da fratura

Lesões vertebrais

Estabilidade, fragmento intra-espinal, hemorragia paravertebraljintra-espinal, extrusão discai traumática, fraturas da transição occipitocervical

Fraturas da pelve e quadril

Fraturas do anel pélvico posterior, fratura acetabular, fragmento intra-articular, grau e tipo de deslocamento do fragmento

Lesões do punho

Extensão do traumatismo não definida, deslocamento radioulnarjcarpal, deformidade rotacional

Lesões do calcâneo

Deslocamento de fragmento, envolvimento articular

Incidências biométricas

Determinação de má-rotação, discrepância de comprimento, angulação (ângulo de anteversão do colo femoral)

Fig. 1.9 Fratura do escafóide. a A radiografia em AP está normal. b A linha de fratura está claramente delineada na

Te.

Fig. 1.10 Reconstrução em 2-D (a) e em 3-D (b ) de uma fratura acetabular. A reconstrução em 3-D apresenta a articulação como ela é vista a partir dos pés do paciente.

Fig. 1.11 Visibilização em 3-D de fraturas da asa ilíaca esquerda e do acetábulo.

Fig. 1.12 Artrografia mostrando uma ruptura do complexo fibrocartilaginoso triangular (CFCT).

7

8

1.1.4

1 • Traumatism o

Ultra-sonografia

A ultra-sonografia começa a desempenhar um papel cada vez mais importante no traumatismo. Entre suas vantagens estão a disponibilidade, o baixo custo, a aceitação por parte do paciente e a falta de exposição à radiação. Suas desvantagens são o fato de ser operadordependente, longo tempo de exame, docum entação seletiva e muitas vezes incompreensível e a incapacidade de penetrar nos tecidos ósseos. As indicações razoáveis para a ultra-sonografia nos traumatismos estão delineadas na Tabela 1.2. Rupturas do tendão do calcâneo e dos tendões patelares podem ser diagnosticadas instantaneamente e com grande precisão. Aultra-sonografia nem sempre pode diferenciar entre a ruptura parcial e a completa do manguito rotadOl~ sendo necessário adicionar a RM nesses casos. Hematomas intrafasciais na musculatu ra das extremidades podem ser visibilizados através de ultra-sonografia e, se necessário, drenados utilizando-se o ultrasom para guiar a drenagem. A ultra-sonografia também pode ser o método primário para a avaliação de uma suspeita de fratura do esterno. As fraturas do esterno, que se tornaram uma lesão freqüente, devidos ao cinto de segurança, são observadas como quebras no contorno normal do osso, circundadas por um hematoma, com movimentação relativa dos fi'agmentos de fratura (Fig. 1.12). Avisibilização radiográfica das fraturas do esterno muitas vezes é inadequada devido à superposição de costelas e partes moles e do baixo contraste ósseo inerente ao osso esternal. Finalmente, a ultra-sonografia pode ser superior à radiografia na demonstração de fraturas de costelas.

1.1.5

Imagem por ressonância magnética

A RM pode visibilizar com precisão alterações traumáticas dos tecidos esqueléticos e das partes moles periféricas, tais como hematomas intramusculares e rupturas ligamentares.lnicialmente, a opinião prevalecente era de que a falta de sinal (signol void) do osso cortical impediria a avaliação de lesões esqueléticas, mas essa teoria foi refutada. De fato, o oposto é verdadeiro; a falta de qualquer sinal a paltir do osso cortical aumenta o sinal dos tecidos adjacentes. Em particular, a visibilização da medula óssea abriu perspectivas completamente novas (Tabela 1.3). Fraturas por estresse e insuficiência podem apresentar-se como dor radiograficamente inexplicada. Caso estejam presentes alterações radiográficas, essas podem ser interpretadas erroneamente como neoplasias ou infecção, particularmente na ausência de reação periosteal. Um processo expansivo pode ser invariavelmente excluído através da RM. Essas vantagens da RM são mais valiosas para a avaliação de regiões esqueléticas com arquitetura interna complexa.

Antes da disponibilidade da RM, as fraturas radiologicamente ocultas muitas vezes representaram um dilema diagnóstico. A RM é capaz de detectar não somente essas fraturas, mas também outras condições, tais como osteonecroses, cistos subcondrais degenerativos e metástases, que podem ser a causa dos sintomas do paciente (Fig. 1.16). A RM tem um importante impacto no diagnóstico de lesões artiClllares traumáticas. As lesões traumáticas das articulações foram anteriormente de domínio da artroscopia, mas atualmente isso mudou com a introdução da RM e levou a uma melhor compree nsão dos efeitos imediatos e retardados do traumatismo sobre as articulações . Apesar de a cartilagem hialina , o osso subcondral lamelar e o trabecular poderem ser considerados separadamente, são atualmente cada vez mais vistos como uma unidade funcional. A constelação mais característica e mais freqüentemente encontrada é a fTatura trabecular subcondral com edema de medula óssea subjacente. A ramificação terapêutica do edema de medula óssea, a assim chamada contusão óssea "bruise ósseo", continua não totalmente compreendida. Devido à sua anatomia complexa, o punho foi uma das primeiras regiões anatômicas a serem investigadas por meio de RM, e bobinas especiais de superncie permitem visibilização de alta resolução dos ossos carpais. Para representação por meio de RM convencionai, os pacientes devem colocar suas mãos acima da cabeça, permanecendo numa posição desconfortável, raramente tolerada para tempos de exame que excedam 20 minutos. Isso foi superado por sistemas abeltos de RM, que permitem que o paciente permaneça sentado fora da unidade. A resolução espacial inferior de sistemas abertos, no entanto, pode ser um problema para aquelas questões clínicas que requerem a avaliação do complexo fibrocartilaginoso triangular ou ligamentos. As indicações estabelecidas de RM no punho incluem a pesquisa de fi'aturas ocultas dos ossos do carpo, assim como a avaliação de osteonecroses, especialmente do navicular e semilunar. Numerosas publicações abordaram o papel da RM na avaliação de lesões do complexo fibrocaltilaginoso triangular (CFeT). Como a artrografia, a RM visibiliza uma variedade de alterações no CFCT em pacientes assintomáticos, sendo dificil determinar se a alteração em palticular observada após um traumatismo é de origem traumática ou degenerativa. A avaliação da dor no joelho não diagnosticada por meio de exame físico no paciente com radiografias normais tornou-se de domínio da RM. Essa técnica pode demonstrar microfraturas intra-ósseas e aumentou nosso entendimento da dor pós-traumática. Essas fraturas trabeculares , que são radiograficamente ocultas, mas muitas vezes cintilograficamente positivas, podem ser claramente identificadas pela localização e configuração do padrão de sinal anormal. Essas microfraturas não-identificáveis de outras maneiras devem ser consi-

9

1.1 • O papel da imagem no traumatismo do sistema musculosquelético

Fig . 1. 13 Visibilização ultra-sonográfica de uma fratura do esterno. O hematoma ultra-sonograficamente visibilizado facilita a busca por fraturas não-deslocadas, tornando a ultra-sonografia mais sensível que a radiografia.

Fig. 1. 15 Ruptura de toda espessura do tendão supra-espinhoso em imagem SE ponderada em T2.

Fig . 1.14 Contusão da medula espinal e subluxação posterior de C3 sobre C4 em um paciente traumatizado, com achados neurológicos (imagens SE ponderadas em T2).

Fig. 1. 16 Fratura oculta do calcâneo com edema de medula óssea associado, seguindo pequeno traumatismo ocorrido há 6 semanas, com dor persistente. A radiografia era normal. a Seqüência SE ponderada em T1 mostrando a linha de fratura como um hipossinal, b Seqüência STIR apresentando a linha de fratura como uma hiperintensidade de sinal, circundada por edema de medula óssea.

Tabela 1.2 Indicações estabelecidas para ultra-sonografia na avaliação diagnóstica de lesões ósseas Região do corpo

Indicações

Ombro

Ruptura do manguito rotador, ruptura e deslocamento do tendão do bíceps, lesão de Hill-Sachs, fratura-avulsão, derrame articular, separação da articulação AC

Cotovelo, mão, pé

Ruptura do tendão do calcâneo, derrame articular, ruptura do tendão distai do tríceps e bíceps, fratura-avulsão

Quadril

Derrame articular, fratura-avu lsão, escorregamento da epífise da cabeça femoral (epifisiólise da cabeça femoral)

Joelho

Ruptura dos tendões do guadríceps e da patela, ruptura do li9amento colateral, derrame articular, cisto

Partes moles

Ruptura muscular, hematoma, corpo estranho

Costelas, esterno

Fraturas radiograficamente ocultas

de Baker

10

• Traumatismo

deradas como a causa mais freqüente da dor aguda pós-traumática . Em geral, achados de RM resolvem-se em 5 a 15 dias, apesar de não terem sido relatados estudos prospectivos satisfatórios. A RM detecta mpturas meniscais com uma exatidão de 80-90%, mas continua sendo incerto se a RM é capaz de detectar entre rupturas degenerativas e traumáticas. Nem toda lesão meniscal identificada através da RM é sintomática e nem todas as identificadas requerem intervenção cirúrgica. Rupturas de orientação oblíqua, que são comumente encontradas na superficie meniscal inferior, são invariavelmente de natureza degenerativa, enquanto rupturas verticais são de origem traumática. As rupturas completas do ligamento cruzado anterior (LCA) são detectadas com uma exatidão média de 90%. Rupturas parciais ou distorções do ligamento cruzado anterior, que são caracterizadas por fibras inicialmente intactas e grave edema intra e periligamentar, nem sempre são distinguíveis de rupturas completas. Lesões do ligamento cruzado posterior são menos comuns que rupturas do LCA, mas são mais facilmente detectadas através de RM. Mesmo após vários refinamentos técnicos, a avaliação da cartilagem hialina por meio de RM permanece inferior à visibilização direta por meio de artroscopia. Essa superioridade da artroscopia aplica-se somente à condromalacia e lesões superficiais de relevância terapêutica questionável. No entanto, em muitas situações, lesões osteocondrais são facilmente identificadas através de RM como a causa de hemartrose. A RM é o teste de imagem mais sensível para identificação de lesões do manguito rotador da articulação do ombro (Fig. 1.15). A avaliação da instabilidade do ombro através de RM permanece sendo uma questão controvertida, uma vez que a artrografia por TC representa um método de imagem competitivo para essa indicação. Mas a artrografia por RM, analogamente à artrografia por TC, pode ser encarada como o "padrão-ouro" para a avaliação da anatomia e patologia do complexo labrocapsular e dos ligamentos. A artrografia por RM pode visibilizar as lesões labrais anterior, posterior ou inferior e os defeitos de Hill-Sachs, assim como as lesões da junção superior entre o lábio e o tendão do bíceps.

1.1.6

Cintilografia

Cintilografias ósseas podem ser realizadas com 99mTc difosfonato marcado, podendo ser obtidas como um estudo estático ou dinâmico, utilizando a técnica das três fases. Outras técnicas cintilográficas, tais como as cintilografias com leucócitos marcados com 111 1n ou 99mTc ou as cintilografias com anticorpos monoclonais marcados com 99mTc, não desempenham um papel significativo na avaliação do traumatismo. Cintilografias ósseas são utilizadas para detecção de fraturas radiologicamente ocultas, mas a RM substituiu essa técnica na maioria dos centros, A cintilografia óssea é bem adequada para avaliar o paciente com traumatismo múltiplo, visando à extensão do envolvimento esquelético. Deve-se ter em mente que as alterações reparadoras no osso apendicular justarticular podem ser visíveis somente após o terceiro dia. Nas diáfises dos ossos longos e no esqueleto central, a cintilografia óssea pode tornar-se positiva somente uma semana após o traumatismo. Devido à conhecida baixa especificidade do aumento da atividade óssea na cintilografia óssea, um achado positivo deve ser correlacionado com radiografias. Em crianças, as cintilografias ósseas desempenham um papel mais importante na pesquisa da síndrome da criança espancada (veja página 132 e seguintes). Outra indicação para a cintilografia óssea é a pesquisa para fraturas por estresse, incluindo a espondilólise da coluna lombar baixa induzida por estresse. A atividade óssea focalmente localizada muitas vezes é observada antes que se detectem alterações radiográficas. Fraturas por estresse devem ser diferenciadas de irritações traumáticas ou degenerativas da inserção de tendões (entesopatias) e da reação periosteal traumática ao longo do osso diafisário. A reação periosteal ao longo da tíbia é conhecida como "shin splints". Em comparação com fraturas por estresse, "shin splints" não apresentam aumento do flu xo sanguíneo nas imagens de partes moles. Complicações pós-traumáticas do processo de cura, tais como pseudo-artrose e osteodistrofia reflexa, também podem ser demonstradas através de cintilografia óssea.

1.2 • Sugestões práticas para o diagnóst ico por imagem na avaliação do traumatismo

1.2

Por exemplo: um traumatismo em supinação-adução do tornozelo deve causar uma fratura transversa do maléolo lateral abaixo da sindesmose ou uma ruptura do ligamento lateral colateral. Além disso, isso pode levar a uma fratura osteocondral vertical da superfície talar mediai articulante. O conhecimento do mecanismo da lesão pode auxiliar diretamente no padrão de pesquisa. Isso segue o adágio: "você encontrará aquilo que procura".

Sugestões práticas para o diagnóstico por imagem na avaliação do traumatismo

1. Qualquer osso traumatizado deve ser visibilizado em, pelo menos, duas projeções. É dificil obedecer a esse critério em determinadas localizações anatômicas, tais como o quadril e o ombro. Para essas regiões foram propostas projeções especiais. (Procure em outros textos dedicados ao posicionamento radiográfico) . 2. Para qualquer fratura visibilizada próximo a uma articulação, deve-se pesquisar por qualquer extensão articular. Muitas vezes devem ser adicionadas incidências especiais às duas incidências-padrão. Caso o estudo por imagem convencional seja inconclusivo, deve-se considerar a RM . 3. Caso um ou dois ossos longos paralelos (tais como a ulna e o rádio ou a tíbia e a fibula) estejam fraturados, deve ser excluída uma fratura associada do osso companheiro. 4. Qualquer osso longo deve ser visibilizado em todo seu comprimento. Em outras palavras, as duas terminações distai e proximal devem ser incluídas. 5. Em pacientes com fraturas múltiplas, achados sutis podem passar despercebidos caso estejam presentes lesões mais importantes. Uma segunda avaliação, num momento menos corrido, ou uma segunda leitura pode ser benéfica para a detecção de achados que possam ter ficado despercebidos. Isso é particularmente aplicável às radiografias de pacientes com traumatismos múltiplos. 6. Sempre que possível , o médico atendente deve determinar as forças traumáticas e o padrão esperado das alterações traumáticas. Isso permite uma busca focada, mantendo-se em mente as lesões esperadas.

11

7. É mandatório correlacionar achados clínicos e radiológicos . Caso não seja fornecida informação clínica confiável, o radiologista ou técnico deve obtê-Ia diretamente do paciente. 8. Enquanto muitos sinais diretos de fratura são facilmente apreciados, sinais indiretos tais como alterações de partes moles muitas vezes passam despercebidos. Para todas as image ns é importante incluir sinais indiretos do processo diagnóstico (procure em traumatologia especial). 9. Achados radiográficos equívocos devem ser posteriormente avaliados por meio de incidências adicionais em outras projeções, tais como incidências oblíquas. Outras modalidades de imagem, tais como ultra-sonografia e TC, devem ser incorporadas precocemente no processo diagnóstico. 10. Linhas de fratura não são invariavelmente radiotransparentes. Podem ser radiodensas caso os fragmentos de fratura a) Se sobreponham. b) Estejam impactados . c) Estejam rodados uns em relação aos outros, estando a linha radiodensa muitas vezes bem delineada , em contraste com a) e b).

Tabela 1.3 Indicações estabelecidas para a RM na avaliação diagnóstica de lesões ósseas articulares e de partes moles

Indicações

Questão clínica

Traumatismo esquelético

Fraturas trabeculares, fraturas ocultas, fraturas por estresse, fraturas vertebrais, suspeita de envolvimento da medula espinal, osteonecroses pós-traumáticas, osteomielite crônica pós-traumática

Traumatismo articular

Fraturas osteocondrais, lesões ligamentares intra-articulares (ligamentos cruzados, ligamentos colaterais), lesões meniscais (especialmente no joelho)

Traumatismo das partes moles periféricas

Lesões tendíneas e musculares (hematoma, ruptura, lesões ligamentares [por exemplo, ombro]), tenossinovite no microtraumatismo crônico repetitivo

12

1.3

1 • Traumati smo

Classificações e tipos de fraturas

Classificação de fraturas com base em seus mecanismos causais: t. Fraturas traumáticas Essas fraturas são causadas por carga mecânica excessiva, que podem ser apoiadas por forças de deformação que atuam diretamente sobre o osso, tais como golpe, esmagamento ou penetração, ou indiretamente a distância, como ocorre com tração, angulação, corte ou compressão. Caso a carga sobre o osso exceda um certo limite, o osso não suporta e fratura. 2. Fraturas por estresse e insuficiência Fraturas por estresse são causadas por fadiga de osso normal, induzida por estresse repetido ou cíclico. Fraturas por insuficiência são causadas por forças normais ou microtraumatismo e ocorrem em ossos de força interna reduzida, como ocorre em ossos enfraquecidos por osteoporose.

Fig, 1,17 Fratura-compressão dos corpos verteb rais T9 e T1 0, Existe um aumento da densidade nos componentes anteriores impactados dos corpos vertebrais,

3. Fraturas patológicas Essas fraturas ocorrem em osso enfraquecido por uma condição preexistente e são causadas por uma força que não quebraria um osso normal. Podem ser consideradas como uma manifestação local de uma fratura por insuficiência. As condições preexistentes mais comuns são cistos ósseos, metástases osteolíticas e plasmocitoma.

Tipos de fraturas A morfologia da fratura reflete a direção e o nível das forças traumáticas. Uma classificação prática dos tipos de fraturas é ilustrada na Figura t ,20. Um tipo especial de fratura é a fratura-compressão da coluna (Fig. 1.17). A classificação pode ser levemente modificada determinando-se se a fratura está associada a um deslocamento (Fig. 1. t 8) ou se as linhas de fi'atura estendem-se à superficie articular (Fig. 1. t 9).

Fig. 1, 18 Fratura-des locamento bimaleolar do tornoze lo . Somente a incidência lateral mostra a comp leta extensão da lesão. Fig, 1, 19 Fratura longitudinal do platô tibial vista com um aumento de densidade indistinto na radiografia convencional (a). A RM (seqüência SE ponderada em T1 ) mostra a completa extensão da fratura e o envolvimento cortical (b ).

13

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

Fissura

Fratura transversa

Fratura oblíqua

Fratura espiral

Fratura impactação

Fratura dupla

Fratura de impressão

Fratura marginal

Fig. 1.20 Resumo dos mais importantes tipos de fraturas.

Fratura impactada

Fratura oblíqua com fragmento em borboleta

Fratura em fenda (spliQ

Fratura cominutiva

Fraturaavulsão

14

1.3.1

• Traumatismo

Considerações especiais na faixa etária pediátrica

Traumatismos da epífise e placa de crescimento: a classificação de Salter-Harris é a classificação mais amplamente utilizada para as lesões fiseais (Figs. 1.21 a 1.24). Tipo I: a epífise está completamente separada da metáfise sem evidência de envolvimento ósseo. Tipo 11: fratura através da epífise com um fragmento metafisário na superficie. Tipo 111 : extensão intra-articular de uma fratura da epífise com envolvimento da placa de crescimento. O fragmento epifisário pode ser deslocado. Tipo IV: fratura vertical que cruza a epífise, placa de crescimento e metáfise. Tipo V: compressão da placa de crescimento (risco de fechamento prematuro da placa de crescimento).

Tipo I (epifisiólise)

Tipo li (= Aitken li)

Fratura com protuberância (buckle) ou torus: esta é uma lesão de impactação da metáfise, causando um abaulamento da cortical. Freqüentemente é assimétrica com um lado da cortical mais envolvido que o outro, p~den­ do mesmo ser invisível de um lado (Fig. 1.22). Fratura em galho verde: esta é uma fratura incompleta que deixa intacta uma porção da cortical e periósteo (Fig. 1.23). Fratura em crescimento: fraturas de crânio em lactentes podem crescer devidas ao desenvolvimento de um "cisto leptomeníngeo"com protrusão para dentro da linha de fratura, levando ao seu alargamento como resultado de uma erosão marginal. Fratura do bebê: essa é uma fratura oblíqua ou em espirai, observada primariamente na tíbia, sem deslocamento dos fragmentos da fratura. É uma lesão torsional encontrada em crianças que iniciam a deambulação.

Tipo 111 (= Aitken li)

Tipo IV (= Aitken 111)

TipoV (compressão epifisária)

Fig. 1.21 Classificação das fraturas envolvendo as placas de crescimento segundo Salte r e Harris. A classificação de Aitken é apresentada entre parênteses.

15

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

Fig. 1.22 Fratura com protuberância (" buckle") em uma garota de 9 anos de idade.

Fig. 1.23 Fratura em galho verde em uma garota de 7 anos de idade. Somente um lado da cortical está fraturado.

Fig. 1.24 Fratura incomum na faixa etária pediátrica. Fratura através da metáfise (correspondendo a uma fratura Salter-Harris tipo 11), juntamente com uma fratura subcondral da epífise (cartilagem intacta). a Radiografia sem particularidades, b seqüência SE sagital ponderada em T1, c seqüência axial ponderada em T2 ao nível da metáfise femoral.

16

1.3.2

1 • Traumatismo

Fraturas das superfícies articulares (fraturas condrais e osteocondrais)

I

PATOLOGIA As propriedades biomecânicas mais impor' - - - - - - - ' tantes da cartilagem hialina são proteção contra pressão excessiva e fornecimento de uma superfície lisa para a articulação. Essas propriedades são determinadas pela composição química e interação espacial com plexa da matriz extracelular da cartilagem. A mat riz é primariamente composta de água e macromoléculas (colágeno, proteoglicanos e outras proteínas). A cartilagem hialina consiste de diversas camadas, e a zona calcificada profunda e o osso subcondral estão intimamente ligados. Uma avulsão da cartilagem (separação traumática) ocorre primariamente entre a cartilagem calcificada profunda e a cartilagem não-calcificada justarticular. A partir de estudos experimentais, sabe-se que fraturas de compressão e fraturas trabeculares do osso subcondral podem ocorrer sem lesão da cartilagem. Isso pode ser atribuído à maior elasticidade da cartilagem em comparação com a estrutura óssea trabecular subcondral. As fraturas das articulações podem ser divididas em fraturas esqueléticas típicas com envolvimento articular e fraturas específicas confinadas à cartilagem e ao osso subcondral. As últimas são causadas primariamente por pressão diretamente transmitida à cartilagem por uma carga vertical. Cargas cortantes e rotatórias concorrentes não aumentam somente a pressão sobre a superfície articular, mas também provocam avulsão de fragmentos cartilaginosos (com ou sem osso a eles atados) a partir da superfície articular.

@]

Considerações técnicas: quando se suspeita de uma fratura osteocondral do tornozelo, é indicado um exame radiográfico em três projeções: AP lateral e AP oblíquo com leve rotação interna. A incidência oblíqua projeta a superfície articular da tróclea talar sem superposição.

Tornozelo: as fraturas osteocondrais laterais do tálus têm orientação horizontal e possuem um fragmento fino, pequeno (Fig . 1.28). As fraturas mediais geralmente são mais profundas e produzem um defeito tipo cratera . Patela: a avaliação diagnóstica baseia-se nas incidências axiais, dentro das possibilidades obtidas em diferentes ângulos. Pequenos defeitos de contorno são observados ao longo da superfície articular (Fig. 1.27). Côndilos femorais: a linha de fratura é invariavelmente paralela à superfície articula r. Os seguintes achados específicos podem ocorrer isoladamente ou em combinação: • Densidades lineares do osso subcondral (causadas por fragmentos superpostos na incidência de conclusão). • Irregularidade do contorno ósseo (ondulado, serrilhado; Figs. 1.25 e 1.29). • Grande avulsão com separação completa ou parcial dos fragmentos (Fig. 1.30). • Fragmentos soltos na cápsula articular (Fig . 1.26).

Quando as epífises não estão fundidas, fraturas condraisjosteocondrais podem ser interpretadas erroneamente como variantes da ossificação epifisária. Isso será abordado posteriormente (veja páginas 128 e seguintes).

I CLíNICA I Causas !reqü:ntes de fratura: da super!ície ar-

tlcular sao lesoes por suplnaçaojpronaçao e essas muitas vezes estão associadas a lesões ligamentares. Os achados clínicos são inespecíficos, mas um derrame articular hemorrágico invariavelmente está presente. Esse achado também pode estar associado a qualquer traumatismo envolvendo as estruturas intra-articulares. Fragmentos condrais ou osteocondrais deslocados devem ser cirurgicamente fixados, mas deformidades articulares rasas por compressão podem ser submetidas a tratamento conservador. Localização: os principais locais de envolvimento são o tornozelo e o joelho, incluindo a patela. Outras localizações menos comuns são a cabeça do fêmur e a cabeça do úmero.

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, Fraturas condrais ocorrem primariamente em crian• ças e adolescentes e fraturas osteocondrais ocorrem primaria mente em ad ultos .

, A radiografia convencional apresenta uma alta taxa de • achados falso-negativos. Por exemplo, mais de 30%das fraturas de tornozelo não são percebidas. ~

A RM é o método de imagem de escolha para a avaliação definitiva de superfícies articulares alteradas.

Considerações técnicas: o protocolo de exame oferece diversas seqüências. As seqüências recomendadas são STIR, spin-echo (turbo ou Fast) ponderadas em T1 e T2 e, para avaliação mais abrangente da cartilagem, seqüências de gradiente eco. A seleção de planos de corte depende da anatomia e do local da lesão esperado. As imagens devem ser obtidas em, no mínimo, dois planos. Com uma técnica de exame apropriadamente selecionada, a RM deve revelar os achados necessários para a diferenciação clinicamente importante entre lesões com defeitos cartilaginosos e aquelas com cartilagem intacta .

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

Fig. 1. 25 Fratura osteocondral, vista somente como um contorno irregular do côndilo femoral.

Fig. 1. 26 Fratura osteocondral com fragmento solto.

Fig. 1. 27 Fratura osteocondral da superfície articular retropatelar.

Fig . 1. 28 Fratura osteocondral da região lateral da tróclea talar.

Fig. 1. 29 Fratura osteocondral do côndilo femorallateral. Fragmento ósseo em concha e contorno condilar irregular.

Fig. 1. 30 Grande fragmento ósseo de uma fratura osteocondral do côndilo femoral.

17

18

1 • Traumatismo

Lesões com defeitos de cartilagem: a característica discriminativa mais importante que distingue lesões estritamente condrais de fraturas osteocondrais é a irregularidade de contorno (Figs. 1.32 e 1.33).

Lesões da superfície articular com cartilagem intacta: devem ser feitas as seguintes distinções: o Impactação subcondral (Fig. 1.31 ): essa produz uma depressão sutil do osso subcondral, paralela à superfície articular. Ocasionalmente, observam-se alterações com recorte de sinal ("scalloping" ) e linhas de fratura . o Fratura subcondral trabecular (contusão óssea): essa representa edema detectável da medula óssea à RM sem impactação subcondral.

Fig. 1.31 Impactação subcondral com cartilagem sobrejacente normal. a Imagem SE ponderada em T1, b imagem GRE .

1.3.3

Fraturas por estresse e insuficiência

Estresse pode ser definido como a carga sustentada pelo osso. O osso é um tecido dinâmico e necessita de estresse para seu desenvolvimento normal. A resposta mecânica ao estresse determina a textura óssea. A ausência de estresse normal induz a rápida reabsorção osteoclástica do osso poroso e cortical, assim como o cessamento da atividade osteoblástica, levando à osteoporose difusa. O estresse também é infligido ao osso pela atividade muscular e pelo peso corporal. Não se sabe completamente como o estresse forma a função mecânica do osso, mas evidências sugerem que o processo adaptativo seja mediado por microfraturas. Osso sujeito a mais estresse que o normal responde com reabsorção osteoclástica. As cavidades osteoclásticas são subseqüentemente recheadas de osso lamelar. A neoformação óssea é um processo lento (semanas a meses) e estresse acima dos níveis normais resulta num desequilíbrio entre reabsorção e formação óssea pelas primeiras semanas. Conseqüentemente, neoformações periosteal e endosteal representam um mecanismo reparador necessário para apoiar o osso transitoriamente enfraquecido, especialmente a cortical crítica. Esse processo é basicamente o mesmo no osso cortical e poroso. Esse processo fisiológico adaptivo normal de microlesões (estresse) torna-se patológico sempre que exista um desequilíbrio entre lesão e reparação. Caso o estresse excessivo diminua (por exemplo, praticantes de jogging que diminuem sua atividade devido à dor induzida pelo estresse desproporcionalmente alto da corrida), uma linha de fratura pode não estar visível a despeito de reação periosteal radiograficamente aparente como uma adaptação ao estresse. Esse fenômeno é denominado de reação ao estresse mais do que fratura por estresse (Fig. 1.34).

19

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

Fig. 1,32 Fratura osteocondral de um ano de idade sem cartilagem intacta, Realce do osso subcondral indica alterações reativas, a Seqüência GRE ponderada em T1 após injeção intravenosa do meio de contraste (a rtrografia indireta), b Seqüência SE ponderada em T1 com supressão da gordura após administração do meio de contraste,

Fig, 1,33 Fratura osteocondral aguda com edema circundante lateralmente, a Seqüência coronal GRE ponderada em T2 com supressão de gordura, b Seqüência STIR sagital.

Fig. 1.34 a Reação de estresse com adaptação periosteal e endosteal. O paciente jogou vôlei por 30 anos, mas era assintomático. O exame radiográfico foi realizado devido a um traumatismo agudo. b Radiografia normal para comparação .

Fig, 1, 35 Paciente mais idosa, sexo feminino, com dor durante dois anos, a Fratura remota da asa sacral direita por insuficiência, b O diagnóstico de uma fratura por insuficiência foi apoiado pela presença de uma fratura remota por insuficiência do ramo superior esquerdo do ísquio (TC axial),

20

1 • Traumatismo

Fraturas de fadiga são divididas em duas categorias, dependendo das condições ósseas de base: Fraturas por estresse: densidade e estrutura óssea são normais. Somente a porção estressada do osso está (reversivelmente) enfraquecida de acordo com o mecanismo descrito anteriormente. Fraturas por insuficiência: estresse normal ou levemente acima do normal atua num osso de densidade ou estrutura anormal. A fratura patológica é um caso especial de fratura por insuficiência. Enquanto a fratura patológica ocorre num local de perda óssea, tal como a causada por uma destruição tumoral, a fratura por insuficiência geralmente afeta osso de densidade óssea mineral difusamente diminuída (BMD) (Figs. 1.35, 1.37 e 1.45).

~

A cintilografia óssea com 99mTc difosfonato é adequada para a detecção de fraturas por estresse e insuficiência. Um achado falso-negativo é extremamente raro. Existe uma correlação direta entre a intensidade da concentração do marcador e a extensão da fratura por estresse. Fraturas por estresse aparecem como áreas focais mal delineadas de aumento de concentração, primariamente na cortical (Fig. 1.36). A cintilografia óssea também revela lesões clinicamente assintomáticas. Apesar de a natureza dessas lesões nem sempre ser estabelecida, elas freqüentemente podem ser atribuídas a reações por estresse que não se tornaram clinicamente aparentes e não induziram a qualquer anormalidade radiográfica. Sobretudo, a cintilografia óssea contribui com a avaliação de estruturas ósseas anatomicamente complexas. Fraturas sacrais por insuficiência apresentam-se como um acúmulo linear de radioisótopos ou em forma de H (o assim chamado "sinal da Honda"); esse padrão tardio é essencialmente patognomônico de lesões por estresse e não de lesões malignas.

Fig . 1.36 Fratura por estresse da tíbia em um garoto de 6 anos de idade, com uma concentração óssea de aumento somente mínimo.

Fatores de risco: 1. Esforço mecânico excessivo, especialmente durante a deambulação . 2. Deficiência estrogênica em mulheres. 3. Idosos (osso osteoporótico). 4. Densidade óssea reduzida por outras causas (por exemplo, esteróides). CLíNICA I Localização: os ossos tubulares do esqueleto apendicular assim como o esqueleto axial podem estar afetados. Fraturas de insuficiência envolvem primariamente colo femoral, antebraço distai, coluna e sacro, enquanto fraturas por estresse tendem a ocorrer nos ossos do tarso, tíbia e fêmur. Os achados clínicos de lesões por insuficiência consistem de dor localizada e edema de partes moles com calor local. A fratura por estresse do colo femoral pode permanecer assintomática por um longo período.

~ É importante lembrar que a radiografia convencional pode não mostrar anormalidades por diversas semanas. Dentro das primeiras semanas, a sensibilidade radiográfica situa-se entre 15-50%. • Uma reação periosteallamelar freqüentemente é o primeiro sinal radiográfico. o Em casos selecionados, uma radiotransparência sutil e uma cortical indistintamente delineada podem ser observadas precocemente. o O espessamento endosteal torna-se discernível num estágio mais tardio do processo. o A linha de fratura geralmente torna-se aparente somente depois do desaparecimento da reação periosteal. o Uma zona esclerótica indistintamente delineada é observada sobre o osso poroso e a cortical (estágio tardio, Fig. 1.38).

Concentração patológica

21

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

yA 4...--

I

~_

1995

Ponte óssea periosteal

~

Fig. 1. 37 Fratura por insuficiência na presença de osteoporose grave.

Fig. 1. 38 Fratura remota por estresse num corredor de maratona, observada como uma faixa sutil de densidade aumentada.

Fig. 1.40 Fratura por insuficiência do platô tibial em uma mulher obesa com osteoporose, com dor há 3 semanas .

Fig. 1. 39 Fraturas bilaterais do sacro por insuficiência. Seqüência MR ponderada em T1 com supressão de gordura mostrando a conFig.ção em "H" ("sinal do Honda"). Fig. 1.41 Fratura por insuficiência do calcâneo, seqüência spin-echo ponderada em T1 antes (a ) e após (b ) administração do meio de contraste. Após o realce, a linha de fratura é observada como uma faixa de intensidade de sinal reduzida.

22

1 • Traumatismo

~ A Te é um bom método para delinear linhas de fratu-

ra, especia lmente aquelas do sacro, ossos do tarso e ossos tubulares. Geralmente é possível fazer um diagnóstico definitivo caso a linha de fratura esteja circundada por esclerose reativa (Figs. 1. 35 , 1. 37 e 1.44). ~ A RM é um método extremamente sensível para a

detecção de fraturas por estresse e insuficiência, uma vez que ambas as condições estão associadas ao edema da medula óssea, podendo ser utilizada como uma alternativa à cintilografia óssea (Figs. 1.39 , 1.40, 1.41 e 1.43 ). As seqüências mais úteis são imagens STIR e imagens ponderadas em T1 e T2. Uma linha de fratura nem sempre é visibilizada e, nos casos em que os achados RM são inespecíficos, a osteomielite deve ser incluída no diagnóstico diferencial. Em casos selecionados, rea lce com um meio de contraste à base de gadolínio (Gd) pode auxiliar a delinear a linha de fratura, que permanece hipointensa em relação à medula óssea edemaciada (Fig. 1.41 ). ~ Osteoma osteóide: os achados radiográficos dessa

lesão são uma radiotransparência arredondada circundada por uma borda esclerótica de contorno irregular, sem evidência de um componente perpendicular linear ou em ângulo agudo em relação à cortical, encontrada nas fraturas por estresse. A osteomielite crônica, outra causa de espessamento cortical difuso, geralmente envolve toda a circunferência cortical. Radiotransparências lineares não são observadas nessa condição. Na RM, o diagnóstico diferencial inclui um infarto ósseo agudo, especialmente após radioterapia da região pélvica . Nesse caso, a diferenciação entre infarto e fratura por estresse pode ser difícil. Infartos ósseos apresentam um realce difuso do edema da medula óssea e a TC pode ser útil em determinados casos para procurar por' linhas de fra t ura.

1.3.4

Fratura patológica

Essa condição representa um caso especial de fratura por insuficiência . Trata-se de uma fratura que se desenvolve em uma estrutura óssea enfraquecida por tumor ou condições semelhantes a tumores. Essas lesões geralmente são causadas por estresse inadequado ou traumatismos menores (Figs. 1.42 e 1.46). A fratura patológica mais comum é aquela que ocorre através de um cisto ósseo juvenil ou de um fibroma não-ossificante. Qualquer tumor ósseo, especialmente metástase , pode ser a causa de base de uma fratura patológica. No entanto , a notável exceção a essa regra são tumores formadores de osso primários ou secundários, tais como o osteossarcoma e metástases osteoblásticas, qu e raramente resultam em uma fratura patológica.

Fig. 1.42 Fratura patológica do úmero proximal através de uma metástase osteolítica de um carcinoma tireóideo.

1.3 • Classificações e tipos de fraturas

Fig. 1. 43 Fratura por insuficiência (seqüência STIR). Os achados clínicos consistem de dor e sensibilidade, assim como edema. A diminuição linear da intensidade de sinal distingue esse achado da osteomielite crônica .

Fig. 1. 44 Dor por três meses, sem linha de fratura discernível: fratura por estresse com neoformação óssea periosteal.

Fig. 1. 45 Fratura por insuficiência na osteogênese imperfeita.

Abaixo: Fig. 1. 46 Fratura patológica na displasia fibrosa (a). O paciente sofreu um pequeno traumatismo. b Controle radiográfico após fixação interna. A displasia fibrosa inicialmente não foi observada e somente foi reconhecida após remoção do dispositivo de fixação interno . c Tomografia convencional.

23

24 1.4

1 • Traumatismo

Cura de fraturas

• A cura primária (direta) ou secundária (indireta) das fraturas devolve a estabilidade óssea ao restituir • o tecido original.

Cura primária de fraturas Definição: cura primária caracteriza-se pela ausência de formação de calo ósseo e requer: • Contato entre os fragmentos com um máximo de distância entre os fragmentos de 0,5 mm. Fixação e compressão interna dos fragmentos aumentam a chance de uma cura primária da fratura. • Imobilização dos fragmentos da fratura (por exemplo, fixação interna). • Suprimento sanguíneo adequado e viabilidade dos fragmentos. Os fragmentos de fratura unem-se através de extensão direta dos canais de Havers de um fragmento para o outro ("cura por contato") ou através da formação de osso lamelar, que mais tarde é substituído por ósteons orientados longitudinalmente ("cura com lacuna") . As células mesenquimais periosteais ou endosteais não são ativadas nesse processo. ~

• Estruturas corticais indistintas, • Linha de fratura invisível ou pouco visível.

Formação visível de calo osso interósseo ou periosteal indica a formação de calo "instável", seguido por calo de fixação. Além disso, alargamento da fratura linear ou o aspecto de uma "nova" linha de fratura reflete reabsorção óssea dos fragmentos da fratura e indica uma cura defeituosa da fratura.

Cura secundária da fratura Uma linha de fratura alargada ou fixação mecânica inadequada dos fragmentos de fratura resultam em cura secundária, consistindo da formação de um "manguito periosteal" ao redor da fratura. Esse manguito origina-se do tecido conjuntivo e representa neoformação óssea mesenquimal. Adicionalmente à proliferação de tecido conjuntivo, a cartilagem geralmente é formada por metaplasia e, finalmente, transformada em tecido ósseo. Assim, a estrutura original é restaurada através de um (tecido ósseo lamelar, ósteons). Uma cura óssea secundária passa por estágios característicos, e seus achados radiográficos correspondentes são apresentados na Tabela 1.4.

, Fraturas trabeculares inicialmente apresentam densi• dade aumentada. Em algumas semanas, o aumento de densidade se resolve sendo substituído por textura trabecular normal. Uma reação periosteal sempre indica envolvimento cortical. A consolidação óssea de uma fratura deve ser inicialmente avaliada clinicamente. Os sinais radiológicos geralmente surgem após os sinais clínicos. Os sinais clínicos de uma consolidação óssea (não equacionável com consolidação completa da fratura) são: • Estabilidade ao exame físico . • Ausência de dor. • Capacidade de suportar peso.

Sinais radiográficos de consolidação óssea • • • •

A ponte óssea da fratura é sólida. O calo de fratura possui densidade homogênea. A densidade do calo de fratura é igual à densidade da cortical. Esses achados devem ser observados em, no mínimo, duas projeções.

Atenção: filmes subexpostos superestimam o grau de ponte óssea.

1.4.1

Princípios básicos do tratamento de fraturas

O tratamento conservador (fechado) segue três abordagens: 1. Tratamento funcional primário (sem gesso). Isso requer relações axiais adequadas e estabilidade ao exercício; por exemplo, uma fratura subcapital do úmero em uma pessoa mais idosa. 2. Reposicionamento e imobilização através de gesso, por exemplo, uma fratura distai do rádio. 3. Reposicionamento e imobilização por meio de tração; por exemplo, uma fratura do fêmur. As metas do tratamento cirúrgico (aberto) são restaurar a relação anatômica normal dos planos axiais e superfícies articulares e estabilizar os fragmentos. São disponíveis diversas abordagens, que podem ser combinadas. • Fixação interna por meio de parafusos; por exemplo, avulsão de fragmentos justarticulares ou de articulações, que suportam carga. • Fixação interna por meio de placas e parafusos de compressão. • Fixação interna por meio de fios de arame (cerclagem); por exemplo, olécrano e patela.

25

1.4 • Cura de fraturas

Tabela 1.4 Estágios de cura óssea secundária. Correlação dos achados patológicos e radiográficos

Tempo decorrido da fratura

Fases de cura

Achados radiográficos

Primeiros dias

Hematoma devido à ruptura de osso, periósteo, medula óssea e partes moles circundantes "Fase inflamatória" Migração de múltiplos tipos celulares

3 2 -14 2 dias: desmineralização do osso. A linha de fratura torna-se claramente visível (devido à reabsorção óssea) A partir do 10 2 dia: inicia-se a neoformação do ca lo ósseo (Fig. 1.47)

Depois da 3i!.. 4 i1 semanas

"Fase de granulação" Conversão fibrosa do hematoma causado por tecido proliferativo com fibras colagenosas e crescimento capilar. Diferenciação (migração) dos osteoblastos (~ formação óssea), condroblastos (~ formação de cartilagem). Formação de calo "mole"

A partir do 14 2 dia: aumento da densidade óssea na fratura. Bordas indistintas do fragmento . Densidade semelhante a punho de camisa ao redor da fratura

Da 3 1- 4 1 semanas até o 3 2 ao 4 2 mês

"Conversão para calo duro" Mineralização da mat riz Formação de trama óssea

Da 6;!..8ª semanas: Ponte óssea (bridging) e consolidação O osso está bem demarcado e denso

Depois do 4 2 mês

"Modelagem" e "remodelagem" Conversão de trama óssea em osso lamelar (modelamento) Restauração do contorno ósseo normal e do espaço medular

Completa incorporação do osso até restauração completa (Figs . 1.48 e 1.49)

Fig. 1.47 Formação de calo seguindo fixação interna de uma fratura femoral. Linha de fratura indefinida .

Fig . 1.48 Estado após 4 anos de uma fratura femoral. Como a história de traumatismo prévio não era conhecida, o achado foi inicialmente diagnosticado incorretamente como uma metástase de um carcinoma da mama dessa paciente.

Fig. 1.49 Estado após 3 anos de uma fratura em galho verde. Sutil espessamento cortical pós-traumático.

26

• •

1 •

Traumatismo

Fixação intramedular; por exemplo, por meio de haste e pinos. Fixação externa; por exemplo, a fratura composta da perna inferior.

1.4.2

•

Pseudo-artroses biologicamente não-reativas. Esse grupo representa pseudo-artroses não-viáveis, com suprimento sanguíneo gravemente perturbado, diretamente junto às extremidades dos fragmentos da fratura. Geralmente são causadas por grandes defeitos, necroses e infecções. A meta terapêutica é restaurar a estabilidade com enxerto autólogo de osso esponjoso. A ultra-sonografia também pode ser usada para esse propósito .

Retardo na cura da fratura

Retardo na cura da fratura ocorre nas seguintes situações: • Extensão da fratura para dentro da articulação. • pacientes mais velhos com metabolismo ósseo lento. • Alinhamento pobre dos fragmentos da fratura. • Imobilização inadequada dos fragmentos da fratura. • Extensa lesão de partes moles (cond ições pobres de perfusão!).

~ Tipo hipertrófico:

• Os fra gmentos de fratura apresentam limites lisos e escleróticos. • O osso circundante é ebúrneo. • Não existe evidência de ponte óssea. • Os fragmentos da fra tura estão alargados ("pé de elefanteU).

• Os fragmentos da fratura podem estar arredondados. Tipo atrófico:

A cura da fratura é categorizada como retardada (prejudicada) quando o tempo da cura excede em duas vezes o período de tempo estimado (cerca 4 a 6 meses). As causas primárias são: • Imobilização inadequada. • Distúrbio da perfusão. • Infecção. Um retardo na cura da fratura pode resultar em uma pseudo-artrose.

• Existe somente evidência mínima de esclerose das extremidades dos fragmentos da fratura.

1.5

Complicações após fraturas

Infecção

A infecção pode ser uma complicação primária da lesão OLl uma complicação secundária após tratamento cirúrgico. Veja Osteomielite Pós-traumática no Capítulo 2. Necrose avascular (NAV)

1.4.3

Pseudo-artrose

Uma não-união refere-se à ausência de cura após 6 a 8 semanas . Tanto cura primária como cura secundária de fratura podem desenvolver pseudo-artroses (Figs. 1.50 e 1.51 ).

Causas

• • • • •

Imobilização inadequada. Partes moles interpostas na lacuna da fratura. Extensa perda de substância óssea . Suprimento sanguíneo inadequado. Infecção (com/sem seqüestração).

A necrose avascular desenvolve-se quando uma fratura aLi deslocamento priva o osso de um suprimento sanguíneo adequado. Predileção: cabeça femoral, escafóide, cabeça umeral (Figs. 1.52 e 1.53). A necrose avascular da cabeça femoral constitui a complicação mais freqüente de uma fratura subcapital do colo femoral, deslocamento do quadril ou escorregamenta da epífise femoral (epifisiólise). Aavaliação diagnóstica de pacientes com suspeita de necrose avascular (NAV) inclui radiografia convencional, RM e cintilografia óssea (veja Necrose Avascular, página 218 e seguintes).

Classificação

Baseada no aspecto (descritiva): • Forma hipertrófica. • Forma atrófica. • Defeito com pseudo-artrose. Baseada na viabilidade (biológica): • Pseudo-artroses biologicamente reativas. Esse tipo é causado por ponte de tecido fibroso na lacuna da fratura ou formação inadequada do calo, resultando em mobilidade dos fragmentos .

Miosite ossificante

A ossificação heterotópica das partes moles adjacentes ao osso é conhecida como miosite ossificante. Ela é póstraumática, mas pode ocorrer na ausência de uma fratura . Tipicamente, apresenta-se como uma ossificação difusa das partes moles, com alterações correspondentes nas radiografias convencionais, Te e RM. (Veja Miosite Ossificante, página 286 e seguintes.)

27

1.5 • Complicações após fraturas

Fig. 1. 50 Pseudo-artrose seguindo uma fratura por insuficiência ocorrida há 2 anos. Dor lombar crônica.

Fig. 1. 51 a Fratura talar tratada cirurgicamente com desenvolvimento de uma pseudo-artrose. Dispositivo metá lico de fixação removido. b Seqüência GRE ponderada em T2. ( Seqüência SE ponderada em Tl .

Fig. 1. 52 Necrose avascular do quadril direito após fratura subcapital mediai do colo femoral. Nã o existe perfusão da cabeça femoral na seqüência ponderada em Tl com supressã o de gordura após contraste.

Fig. 1. 53 Necrose avascular (osteonecrose) do osso semilunar (doença de Kienbbck), imagem SE ponderada em Tl.

28

1 •

Traumatismo

Osteoporose difusa

Aosteoporose difusa é uma forma aguda de desmineralização devida à imobilização. Pode apresentar as seguintes manifestações radiológicas: • Diminuição da densidade óssea confinada ao osso poroso, sem envolvimento cortical. As pequenas trabéculas resolvem-se, com espessamento e borramento das trabéculas remanescentes. • Diminuição da densidade óssea observada como manchas ovóides e arredondadas. mas também como radiotransparências de limites irregulares. Essas alterações são freqüentemente observadas em pacientes mais idosos e nas mãos e nos pés. • Linhas radiotransparentes. Essas geralmente são justarticulares e mais freqüentemente observadas ao longo de velhas placas de crescimento. • Radiotransparências puntifonnes e em manchas na cortical (canais de Harves aumentados).

Distúrbios pós-traumáticos de crescimento em crianças e adolescentes

O crescimento ósseo pode ser afetado por muitas situações diferentes. Qualquer alteração traumática envolvendo uma placa de crescimento pode. potencialmente. causar aceleração do crescimento. geralmente explicada pela hiperemia advinda de um traumatismo. Essa aceleração do crescimento é transitória e compensada pelo subseqüente retardo do crescimento. O retardo pós-traumático do crescimento possui maiores implicações clínicas. Geralmente é causado por uma placa de crescimento ossificada. Um envolvimento parcial da placa de crescimento induzirá um retardo assimétrico do crescimento. enquanto um envolvimento da totalidade da placa de crescimento causará o encurtamento do membro afetado . Uma fusão parcial da região central da placa de crescimento causará o assim chamado "cupping". que consiste de um alargamento tipo cone das epífises em direção às metáfises do osso tubular afetado.

Essas alterações geralmente estão combinadas em graus diferentes (Fig. 1.54).

Reação a um corpo estranho

í[)Dl Osteoporose senil: essa é uma perda óssea difusa, ~ não confinada a uma extremidade. Pode ser excluída somente através da comparação de radiografias de ossos de extremidades imobilizadas e normais. Atrofia de Sudeck: esse é um diagnóstico primariamente clínico (veja próxima seção). Os achados radiográficos são em sua maioria idênticos aos da osteoporose difusa.

Um material estranho retido em um tecido geralmente torna-se encapsulado e não provoca irritações. No entanto. pode representar uma fonte de irritação crônica com subseqüente reabsorção óssea e esclerose reativa (Fig. 1.56). Nas articulações, corpos estranhos geralmente induzem uma sinovite crônica.

Osteoartrite (osteoartrose) degenerativa

Formação pós-traumática de cisto ao redor do

pós-traumática

local da fratura

Essa complicação ocorre mais fi'eqüentemente após fraturas envolvendo superncies articulares ou após fraturas condrais ou encondrais. É causada pela incongruência da superncie articular levando à abrasão prematura e subseqüente destruição da cartilagem. A osteoartrite degenerativa secundária resultante segue os estágios encontrados na osteoartrite degenerativa primária (Fig. 1.55). Qualquer alteração da orientação axial após uma fratura altera a área de carga da articulação. Esse é outro mecanismo que pode induzir osteoartrite degenerativa. particularmente em articulações que suportam peso.

Grandes hematomas encapsulados que não contribuem para o processo de cura podem formar-se dentro da fratura. Em casos raros, podem criar grandes defeitos ósseos císticos dentro de uma fratura estável e que suporta peso. Esse fenômeno é encontrado em fraturas em galho verde, mas também pode ocorrer em fraturas "normais". A radiotransparência radiograficamente visibilizada pode ser central ou periférica (Fig. 1.57) e quaisquer problemas diagnósticos geralmente podem ser solucionados pela RM . Esses cistos pós-traumáticos regridem espontaneamente a uma taxa baixa no decorrer de vários anos.

29

1.5 • Complicações após fratura s

Fig, 1, 56 Reação óssea a um corpo estranho,

Fi g , 1, 54 Osteoporose grave difusa, após fratura do co lo do fêmur com imobilização prolongada,

Fig , 1,55 Defeito residual seguindo fraturas osteocondrais ocorridas há 2 anos, Existe uma predisposição para osteoartrite nessa apresentação ,

Fig, 1.57 a Fratura proximal do úmero em uma menina de 13 anos de idade, b Três anos mais tarde: grande radiotransparência central causada por um hematoma, Reação periosteallam elar como evid ência de reparação, c Após mais de 3 anos: resolução incompleta da área osteolítica,

30

1.5.1

1 • Traumatismo

Distrofia simpática reflexa (DSR)

Sinonímia: doença de Sudeck, atrofia de Sudeck, algodistrofia. Causalgia: manifestação da distrofia simpática reflexa com dor intensa. Síndrome ombro-mão: distrofia simpática reflexa da mão secundária à periartrite úmero-escapular.

Devido a sua patogênese ainda inexplicada e apresentação inespecífica, a di strofia simpática reflexa é conhecida sob diversas denominações. De acordo com a última definição publicada pela American Association of Hand 5urgery, a distrofia simpática reflexa é uma síndrome dolorosa associada à perda funci onal e disfunção autônoma detectável. A descrição original por 5udeck parece exprimir os achados relevantes da melhor maneira: • Distrofia simpática reflexa é uma osteoporose aguda dolorosa com edema ou atrofia de partes moles . • PATOLOGIA

I Distrofia

simpática reflexa geralmente é pós-traumática, seguindo tipicamente fraturas distais do rádio ou da tíbia, mas pode ser induzida por uma variedade de outras condições incluindo infarto do miocárdio e acidentes cerebrovasculares. Em alguns casos, não são encontradas condições predisponentes. A fisiopatologia dessa condição não está esclarecida, mas as teorias mais freqüentemente postuladas propõem que a dor aferente estimule um sistema nervoso simpático hiperativo para induzir uma alteração no fluxo sanguíneo que aumenta a reabsorção óssea. Uma pesquisa recente apóia a hipótese original de Sudeck de uma reação inflamatória original excessiva .

I ClíNICA I O diagnóstico é feito ~aso sejam preenchidos quatro destes CinCO pre-requlsltos: • Dor difusa. • Alteração na coloração da pele. • Edema difuso das partes moles. • Temperatura cutânea diferente. • Limitação da atividade motora . As queixas aumentam com suporte de peso. Evolução clínica: observam-se três estágios: I. Estágio inflamatório: dor em queimação, edema de partes moles, fraqueza e hiperestesia, 11. Estágio distrófico: vasoespasmo ou vasodilatação, alterações cutâneas (atrofia, pigmentação, hiperidrose, alterações das unhas), contraturas. 111. Estágio atrófico: atrofia cutânea, resolução de outros sintomas .

Tratamento: tratamento conservador, inicialmente com drenagem linfática, crioterapia, mais tarde com termoterapia e fisioterapia ativa.

@]

As alterações radiográficas são inespecíficas e, dependendo do estágio, podem consistir de edema de partes moles ou atrofia , assim como osteoporose regional. Inicialmente, a osteoporose é manchada ou tipo faixa e, mais tarde, evolui até uma desmineralização mais uniforme com textura indistinta do osso poroso (Figs. 1. 58 e 1. 59). A lamela subcondral freqüentemente é perdida, e a cortical pode mostrar reabsorção subperiosteal, intracortical ou endosteal. Em casos raros, uma fratura está superposta à distrofia simpática reflexa.

~ A cintilografia óssea com 99mTc difosfonato mostra

alterações típicas na fase de partes moles (5-15 minutos após injeção do marcador) e na fase óssea (em cerca de 3 horas) (Fig. 1.60). Um aumento da concentração ao redor da articulação, predominantemente ao longo da cortical, muitas vezes estende-se a toda a extremidade afetada, com acentuação distaI. No terceiro estágio (atrófico), os achados cintilográficos podem retornar ao normal. ~

A RM mostra edema de partes moles (imagens ponderadas em T1, seqüências STIR) e realce de partes moles. Alterações de medula óssea são raras (Fig . 1. 61 ).

~ Artrite: a osteoporose regional é confinada às arti-

culações afetadas, o edema de partes moles é fusiforme, o espaço articular está estreitado, e são encontradas erosões ósseas. Osteoporose difusa: é impossível de ser diferenciada com base no padrão de desmineralização. A osteoporose por desuso é indolor e não associada a edema de partes moles. A cintilografia óssea não mostra hiperperfusão. Contusão óssea: o achado é localizado e na RM é observada como edema da medula óssea. Osteomielite aguda e crônica: a RM invariavelmente mostra alterações da medula óssea, que estão ausentes na distrofia simpática reflexa. Bibliografia Schweitzer ME, Mande i S, Schwartzma nn RJ, Knob ler RL, Tahmoush AJ. Reflex Sympathetic Dystrophy Revisited: MR Imaging Findings before and after infusio n of Contrast Material. Radio logy 1995;195:211-214 Leitha T, Staudenherz A, Korpan M, Fialka V. Pallern recognition in five-phase bone scint igraphy : diagnostic patterns of refiex sympathet ic dystrophy in adults. Eur J Nuc Med . 1995;23:256-262 Van der Laart L, Goris RJA. Sudeck Syndrom: Hatte Sudeck recht? Unfallchirurg 1997;100 :90-99

31

1.5 • Complicações após fraturas

Fig 1. 58 Distrofia simpática reflexa com osteoporose, pé direito (b ). Pé contralateral normal para comparação (a).

Fig. 1. 59 Distrofia simpática reflexa da perna esquerda com radiotransparências manchadas e estriadas.

Fig. 1.60 Distrofia simpática reflexa após fasciectomia parcial por contratura de Dupuytren. Os achados cintilográficos ósseos típicos são hiperemia difusa assim como lateralização das imagens precoces e tardias da fase de partes moles, seguida de redução da concentração nos ossos do carpo e metacarpo na fase óssea.

Fig. 1. 61 Distrofia simpática reflexa da mão direita três meses após uma fratura distai do rádio. Osteoporose com linhas trabeculares indistintas e radiotransparências manchadas. A seqüência STIR (b) mostra aumento da intensidade de sinal das partes moles e uma ausência de edema da medula óssea.

32 1.6

1 • Traumatismo

Alterações das partes moles induzidas por traumatismo

Lesões dos tendões Tendões ligam os mú scul os ao o sso , gera lm ente cru zam uma articulação e possuem uma alta fo rça tê nsil. Para funcionar normalmente, necess itam d e um leito intacto para deslizar, geralmente formad o por uma cam ada de

~

Ligamentos apresentam hipointensidade de sinal nas imagens ponderadas em T1 e T2. Uma ruptura completa, mais bem apreciada nas imagens STIR ou SE ponderadas em T2, aparece como uma área de hipersinal (edema, sangue), dentro da substância do ligamento. A ruptura também pode ser observada nas imagens TE curto (ponderadas em T1 ou densidade de próton). As imagens devem ser obtidas no plano que melhor represente a anatomia ligamentar (veja Traumatologia Especia l: Joelho, Tornozelo).

tecidos conjuntivos d e tex tura grosseira. Ond e a varia-

~ A ultra-sonografia é bem adequada para diagnosti-

ção do deslizamento é ampl a, os tendões são circu ndados por uma bainha (p or exemplo, nos d edos).

ca r lesões ligamentares. Enquanto ligamentos normais são observados como estruturas ecogênicas, lesões na inserção dos ligamentos e envolvendo o próprio ligamento não são observadas somente como quebras da continuidade, mas também como espessamento difuso e ecogenicidade diminuída.

I

PATOLOGIA

I A ruptura traum át ica do tendão resu lta em

uma retra ção do tendão e do músculo. Pequenas lacunas podem ser espontanea mente preenchidas por meio de crescimento de pa rtes moles. Mecanismos do traumatismo: • Sepa ração. • Ruptura . • Degeneração (idade, estresse induzido por esportes, inflamação, t ratamento a long o prazo com corticóides, hipercolesterolemia, diabetes melito).

Lesões musculares As fibra s musculares não rege nera m após lesões , e lesões musculares resultam em uma cica triz , que possui m enos força funcional. Tipos de lesões:

~

Lesões agudas dos tendões são facilmente detectadas por RM . Como essas lesões são diagnosticadas clinicamente, a RM raramente é realizada. Nas imagens ponderadas em T2 existe aumento da intensidade de sinal em uma lacuna irregular de intensidade baixa ou ausente no tendã o (Fig. 1.62 b). A lacuna é preenchida por líquido e/ou tecid o de granulação rea lçado, e o tendão está circundad o por edema ou hemorragia loca lizada ou difusa. A assim chamad a "rupt ura crônica" de degeneração tendinosa é observada como uma área focal de aumento de intensidade em um ten dão difusamente espessado nas imagens SE ponderadas em T2 . No pós-operatório, o tendão suturado está espessado e mostra aumento heterogêneo de sinal. O local da sutura muitas vezes mostra forte realce.

~

Um tendão retraído é facil mente detectado ultra-sonograficamente em comparação ao lado con t ralateral (Figs . 1.63 e 1. 64). Um ten dão com alterações degenerativas é mais difícil de ava lia r. Em ge ra l, o tendão é hipoecogênico.

Lesões ligamentares A visibilização d ireta d e estrutu ras liga m entares req uer ultra-so nografia ou RM . As incidências ra di ográficas normai s (por exemplo , " incid ências d e estresse") som ente forn ecem evidência ind iret a de lesões liga menta res .

•

Distensão: estiramento do músculo sem exceder sua força tênsil. Ocorre hemo rragia dentro do múscu lo.

•

Esmagamento : forças externas não -co rtantes romp em fibras musculares, po ss ivelmente ind uzindo áreas de necrose muscula r.

•

Ruptura: essa pode ocorrer após traumatismo de um múscu lo normal ou degenerativamente pré-dan ificado . O músculo está parcial ou compl etam ente prejudicado , mas a perda funcional compl eta é rara.

~

Edema difuso e hemorragia são os achados característicos de traumatismo ag udo, assim como de trauma repetitivo, sendo facilmente identificados como intensidades de sina l difusa mente aumentadas nas imagens STIR e ponderadas em T2 (ma is evidentes nas seqüências turbo-S E com supressão de gordura). A diferenciação entre distensão e ruptura (parcial) baseia-se na detecção de uma quebra na continuidade ligamentar. Rupturas resultam em grande acúmulo localizado de líqu ido (hemorrágico). Achados na RM raramente são observados em distensões ou lesões de esmagamento.

1.6 • Alterações das partes moles induzidas por traumatismo

Fig. 1.62 Avulsão traumática do obturador interno com edema reativo da medula óssea, após uma queda na banheira ocorrida 14 dias atrás. O paciente apresenta dor no quadril e claudicação. (Seqüências ponderadas em T1 [a ] e em T2 [b ].)

Fig. 1. 63 Visibilização ultra-sonográfica de uma ruptura do tendão do calcâneo.

Fig. 1. 64 Pequeno hematoma como manifestação de uma ruptura parcial do tendão do quadríceps.

Fig. 1. 65 Hematoma subfascial hiperintenso na panturrilha sem traumatismo conhecido. Achados clínicos e ultra-sonográficos eram sugestivos de tumor (seqüência ponderada em Tl).

33

34

1 • Traumatismo

Com imobi lização da extremidade afetada as alterações de sinal de uma ruptura resolvem-se dentro de 14 dias. Os hematomas intra ou intermusculares apresentam um padrão de sinal típico, relacionado à idade do hematoma. A intensidade de sinal pode ser alta nas imagens ponderadas em T1 e T2. Caso as imagens ponderadas em T1 mostrem um sinal de intensidade maior que a de líquido normal (edema), estabelece-se o diagnóstico de uma hemorragia (Figs. 1.65 e 1.66). Hematomas mais velhos são circundados por uma borda de sinal vazio ("signal void"), atribuído aos depósitos de hemossiderina . Esse achado deve ser diferenciado de calcificação, que também é observado como sinal vazio ("signal void") (a radiografia convencional ajuda a fazer essa distinção).

lUSl

Um hematoma é ultra-sonograficamente detectado como um acúmulo de líquido hipoecóico ou, algumas vezes, anecóico . A musculatura também perde sua textura normal. Freqüentemente o hematoma não pode ser confiavelmente diferenciado do líquido sinovial proveniente de um cisto de Baker roto na panturrilha.

L..::J

Rabdomiólise As causas possíveis de perda da integ ridade do t ecido muscula r são estiramento, traumati smo , queimadura e exposição a toxinas (drogas). A RM pode não apresentar alterações ou somente uma intensidade de sinal levemente diminuída na imagem ponderada em TI. Em contrapart ida , o mú sculo afetado ex ibe um aumento acentuado na intensidade de sinal na imagem ponderada em T 2 (Fig . 1.67).

Miosite ossificante Lesões de partes moles p odem levar à miosite ossificante traumática (veja página 286 e seguintes).

Síndrome comparti mental

Glossário Queim aduras: alterações ósseas e articulares induzidas por queimaduras geralmente dependem do tamanho da área queimada. Os achados radiográficos refletem o efeito da isquemia (lesão capilar endotelial) e a hiperemia concorrente do tecido vascularizado remanescente: • Osteoporose focal ou regional (imobilização ou reflexo vasomotor como causa provável). • Reação periosteal, similar à da osteoartropatia hipertrófica . • Calcificações e ossificações periarticulares, especialmente ao redor do quadril, cotovelo e ombro . • Destruição articular progressiva provavelmente devida à osteonecrose subcondral ao longo da fossa articular. • Acrosteólise. Atençã o: queimaduras extensas freqüentemente levam a infecções secundárias. Levam a um quadro multifatorial e complicam os achados radiográficos mencionados anteriormente. Lesões por congelamento: temperaturas abaixo de 8-12°C lesam partes moles e vasos nutrientes por meio de redução do fluxo sanguíneo, eritema e edema. As partes afetadas geralmente são as porções mais distais das extremidades. O sinal radiográfico mais proeminente de ossos lesados por congelamento é a osteonecrose subcondral, especialmente nas falanges das mãos e pés, assim como nos ossos do metacarpo e metatarso. Os achados podem progredir até a osteólise (por exemplo, acrosteólise) (Fig . 1.70). A artropatia por congelamento é conhecida em trabalhadores de florestas. Os pequenos ossos tubulares (quiro e pododáctilos) mostram evidência de poliartrite (erosiva) com transformação cística dos ossos articulares, esclerose subcondral e osteófitos marginais. O espaço articular está estreitado e as articulações desalinhadas. As alterações causadas por congelamento foram descritas nos centros de ossificação do crescimento do esqueleto de adolescentes.

A síndrome compartimental refere-se a uma lesão de um compartimento muscular anatom icamente confinado,

Bibliografia

caso uma pressão tissular elevada (causada por hemato-

Anderson MW, Greenspan A. Stress fractures. Radiology 1996;199 :1-12 Bohndorf K. Acute Inj uries of the Articular Surfaces . In: Masciocchi C, ed. Radiologic imaging of sport injuries. Berlin , Springer, 1998:65-74 Braun W, Rüter A. Frakturheilung . Unfal lchirurg . 1996;99: 59-67 D ittrich V, Stedtfeld HW. Manual der Frakturklassifikation. Kóln, DA V, 1992 Kilcoyne RF, Farrar EL . Handbook of Orthoped ic Terminology. Boca Raton , CRC Press, 1991 Thelen M , Ritter G, Bücheler E, eds . Radiologische Diagnostik der Verletzungen von Knochen und Gelenken . Stuttgart, Thieme, 1993 Wieclemann M, Braun W, Rüter A. Leitfaclen der Unfa llch irurgie. München, Urban unel Schwarzenberg, 1992

ma , edema) leve

à redução da perfusão e subseqüente

isquemia . O resultado final freqüentemente é hemorrag ia e necrose. A RM pod e demonstrar essas alteraçõ es e determinar a extensão da lesão das partes moles (Fig. 1.68). Comp licações tardias da síndrome compartimental são calcificaçõe s distró fica s radiologicamente visibilizadas (Fig . 1.69).

1.6 • Alterações das partes moles induzidas por traumatismo

35

Fig. 1.66 Avulsão muscular junto à tuberosidade isquiática (seqüência ponderada em Tl antes [a ] e após [b ] administração do meio de contraste).

Fig. 1. 67 Rabdomiólise em um viciado em droga (imagem ponderada em

T2).

Fig. 1. 68 Necrose muscular na síndrome compartimental (seqüência ponderada em Tl com supressão de gordura e pós-contraste ). a Caronal, b plano axial.

Fig. 1.69 Calcificações de partes moles seguindo síndrome compartimental ocorrida 24 anos antes.

Fig. 1. 70 Osteólise grave do segundo ao quinto raio após ulceração por fr io.

36 1.7

1 • Tra umatismo

Relatório radiológico de fraturas

o relatório deve abordar os seguintes itens: •

•

•

•

• •

Onde está a fratura? Para descrever o níve l da fratura, os ossos tubulares longos devem ser divididos em três partes iguais (por exemplo , próximo à junção dos terços médio e distai). Qual o tipo de fratura? A direção da linha de fratura (transversa, oblíqua, espiral, etc.) deve ser estabelecida (veja Fig. 1.20). Onde estão os fragmentos da fratura? A posição do fragmento distai deve ser descrita em relação ao fragmento proximal. Qualquer angulação ou inclinação deve ser expressa em graus. Posição vara refere-se à angulação mediai do fragmento distai em direção à linha média do corpo, e a posição valga refere-se à angulação lateral do fragm ento distai para longe da linha média corporal. Uma angulação adicional anterior ou posterior no segundo plano é observada na projeção lateral. Qualquer deslocamento de translação dos fra gmentos da fratura deve ser descrito (por exemplo, o fragmento distai está deslocado lateralmente , medialmente, etc., em uma largura diafisária ou em uma largura cortical). As superficies articulares estão envolvidas? Existe algum deslocamento ou subluxação associado? A fratura é completa ou incompleta?

As radiografias de seguimento devem abordar: • Posição dos fragmentos em comparação com o exame inicial ou precedente. • Quantidade de formação de calo. • Extensão da formação de ponte óssea e remodelamento.

o que deve ser evitado? Termos avaliativos tais como "bom", "adequado", "aceitável" ou expressões similares devem ser evitados. Da mesma forma, afirmações descrevendo a ponte óssea como "sólida", "retardada", "parcial" ou "ausente" não devem ser utilizadas. Essas afirmações requerem uma familiaridade muito grande com a condição dínica. A formação de calo deve ser descrita como aspecto (qual o aspecto do calo?) e deve ser afirmado se o seu aspecto indica formação de ponte óssea ou não. Além disso, deve ser estabelecido se a linha de fratura é visível. Deve-se ter em mente que é dificil julgar qualquer possível rotação dos fragmentos nas radiografias convencionais. Caso exista a suspeita de uma rotação clinicamente importante, deve ser recomendada TC ou RM.

Tabela 1. 5 Tempo médio de cura das fraturas

Fratura

Tempo médio para cura

Crânio

3-6 semanas

Clavícula, escápu la Esterno, costelas Cabeça do úmero Úmero distai Cotovelo Cabeça do rádio Antebraço distai Metacarpos, quirodáctilos Met atarsos, pododácti los Metáfise do úmero

6-8 semanas

Metáfise do rádio e da ulna Tíbia e fíbula distais

Pesquisa de possíveis complicações: • Osteomielite: aparecem áreas radiotransparentes? Observam-se halos radiotransparentes distintos ao redor dos dispositivos de fixação interna (por exemplo, parafusos, pregos, pinos)? • Existe alguma evidência de osteonecrose?

M etáfise da tíbia

8-10 semanas

Metáfise femoral Ossos do ca rpo Colo femoral Pelve Fêmur distai Platô tibial Ossos do tarsojca lcâneo

10-14 semanas

1.7 • Relatório radiológico de fraturas

37

Fig. 1.71 Ac hados típicos : fratura da perna . Fratura segmentar do terço médio da fíbula com deslocamento dorsal do fragmento de fratura cerca de metade da largura da diáfise, fratura oblíqua da tíbia junto à transição dos terços médio e distai. Existe uma angulação de cerca de 10 graus no sentido posterior e 15 graus no sentido lateral.

Fig. 1. 72 Achados típicos: raios X de traumatismo. Fratura oblíqua da ui na proximal com envolvimento articular e deslocamento ulnar anterior. Não há deslocamento do fragmento do olécrano.

Fig . 1.73 Achados típicos: raios X de traumatismo. Fratura-deslocamento trimaleolar do tornozelo com deslocamento póstero-Iateral e angulação mediai do tálus. Existe uma fratura fibular ao nível da membrana interóssea rota, com angulação mediai (aproximadamente 20 graus). O maléolo mediai fraturado está deslocado lateralmente em cerca de 8 mm, e o fragmento cortical posterior da tíbia (triângulo de Volkmann) está deslocado cerca de 5 mm para cima .

38

1 • Traumatis mo

1.8

Traumatologia especial

1.8.1

Crânio e coluna

Fraturas da abóbada craniana Fraturas da abóbada craniana são diferenciadas de acordo com sua localização , mecanismo e configuração. Dependendo da gravidade e do tipo da força causal, podemos distinguir entre três tipos de fratura : • Fraturas lineares (Figs. 1.74 e 1.75). • Fraturas com afundamento ou cominutivas (Fig. 1.76). • Fraturas por perfuração . Fraturas lineares

Essas representam 80%de todas as fraturas da abóbada craniana e geralmente apresentam localização tem poroparietal , occipital e frontal. Somente a presença de complicações intracranianas (sangramento, edema, ar intracraniano, etc.) requer intervenção terapêutica. Atenção: fraturas lineares podem ser interpretadas erroneamente como linhas de sutura ou fendas vasculares; linhas de fratura cruzando suturas ou vasos são bem delineadas e não apresentam borda esclerótica (Fig. 1.74).

I

Fraturas que cruzam o trajeto da artéria meníngea • média podem causar um hematoma epidural. Fraturas com depressão e fraturas cominutivas

Essas fraturas geralmente são diagnosticadas através de radiografia convencional, mas uma avaliação diagnóstica completa requer tomografia computadorizada para delinear a verdadeira extensão de um deslocamento intracraniano dos fragmentos ósseos , assim como qualquer envolvimento cerebral associado (Fig. 1.76). Fraturas por perfuração

Dependendo de seu ângulo e velocidade, a força de penetração pode resultar em uma fratura-afundamento, fratura por perfuração ou fratura explosão.

Fraturas da base do crânio Essas fi'aturas envolvem, basicamente, a parede superior da órbita, a pirâmide petrosa e o osso occipital. As áreas centrais da base do crânio são menos envolvidas. Como as estruturas neurovasculares passam através de uma abertura em regiões da base do crânio mecanicamente mais

fracas, essas fraturas podem estar associadas a consideráveis achados clínicos (paralisia do tronco cerebral, parestesias, perda visual, fistula liquórica). A TC transformou-se na modalidade de imagem exclusiva para a avaliação da base do crânio (Fig. 1.77).

Fraturas do osso temporal Classificação das fraturas do osso temporal

Historicamente, essas fraturas têm sido classificadas de acordo com o eixo longitudinal do osso temporal em fraturas longitudinais, transversas e mistas. Essa classificação é arbitrária, no entanto, uma vez que muitas fraturas seguem um trajeto espiralado através do osso temporal. 1. As fraturas longitudinais representam 70-8096 de todas as fi'aturas do osso temporal e trafegam ao longo do eixo longitudinal da pirâmide petI'osa (Fig. 1.78). Começando na região da mastóide, o envolvimento do tégmen timpânico (teto da cavidade da orelha média), meato acústico externo e cavidade mandibular, a linha de fratura estende-se ao longo do assoalho da fossa craniana média, continua anteriormente em direção ao ápice do osso piramidal e termina junto ao forame carotídeo, forame lácero, forame espinhoso ou canalmusculotubal. Uma linha de fratura dirigida para o meato acústico interno (risco de paralisia facial) ou mesoforame jugular é menos freqüentemente observada . Fraturas longitudinais são freqüentemente associadas ' a ossículos deslocados ou fraturados e quase invariavelmente resultam em perda auditiva . 2. As fraturas transversas respondem por cerca de 20% de todas as fraturas do osso temporal (Fig. 1.79). Essas fraturas sempre seguem a via de menor resistência e correm perpendiculares ao eixo longo da pirâmide petrosa. Assim, as linhas de fratura atravessam o teto da fossa jugular, a orelha interna (com envolvimento da cóclea e vestíbulo) e, finalmente, o sulco petroso. Os achados clínicos dependem do trajeto da linha de fi'atura, com o espectro variando de hematotímpano, vertigens e nistagmo vestibular à perda auditiva completa. O nervo facial está lesado em 50% dos casos. 3. As fraturas complexas ou mistas exibem componentes longitudinais e transversos e freqüentemente ocorrem juntamente com traumatismo cefálico grave. A otorréia de líquido cerebroespinal e a herniação de tecido cerebral através da linha de fratura são complicações típicas.

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1. 74 Fratura linear típica do calvário. Note o contorno bem delimitado da linha de fratura e a ausência de uma borda esclerótica, em contraste com uma sutura ou canal vascular.

Fig. 1. 75 Fratura linear em uma criança.

Fig. 1. 76 Fratura-afundamento da abóbada craniana. Cuidado! Este caso ilustra o fato de que a procura por linhas de fratura radiotransparentes não é adequada. Uma TC é necessária para determinar a extensão da impressão e para excluir lesões intracranianas.

Fig. 1.77 Fratura do seio esfenóide como observada nas radiografias convencionais (a) e na Te axial (b janela óssea, c janela de partes moles). A radiografia convencional somente fornece evidência indireta de uma fratura da base do crânio.

39

40

1 • Traumatismo

~ A radiografia convencional é o exame básico, com-

preendendo projeções AP, lateral e submento-vértice, assim como projeções especiais tais como incidências de Law e Stenvers e, ocasionalmente, a incidência de Mayer. As fraturas do osso temporal podem ser diagnosticadas com base nos sinais diretos da fratura (linha radiotransparente, quebra de contorno), sinais indiretos da fratura (opacificação das células das mastóides, do seio esfenoidai, do meato acústico externo, da cavidade timpânica) ou com base no pneumoencéfalo local. ~ Este é o método de diagnóstico por imagem de esco-

lha para a avaliação do traumatismo do osso temporal. Os sinais de fratura são os mesmos que aqueles para radiografia convencional. Além disso, uma alteração da cadeia ossicular (subluxação, deslocamento, fratura) pode ser detectada. Lesões traumáticas do estribo, no entanto, raramente são adequadamente visibilizadas.

lRMl

A RM somente é indicada quando as lesões de estru-

Tabela 1. 6 O papel das radiografias convencionais na detecção e localização de fraturas faciais

Projeção

l ocal da fratu ra

Crânio, AP e lateral

Parede anterior e posterior dos seios frontal e maxilar, mandíbula

Órbitas, PA

Órbitas, seios paranasais

Séries para os seios para nasais

Seios para nasais, órbita

Órbita, projeção de Rheese

Canal óptico

Base do crânio, submento-vértice

Seios maxi lar e esfenoidal, mandíbula

Arcos zigomáticos, projeção tangencial

Ambos os arcos zigomáticos

Tomografia panorâmica, Mandíbula e arcos dentais pantomografia, tomografia maxilares rotacional

~ turas intracranianas ou de nervos cranianos dominam os achados clínicos ou são suspeitos juntamente com fraturas do osso temporal.

Bibl iografia Casselma n J (1996) Temporal bone imaging. In: Yousem OM (Hrsg) Head and Neck Imag ing. Neuroimaging Cli nics of North America. WB Saunders Company Vol ume 6, 265-289 Sch ind ler E, Schratter M (1994) Radio logische Oiagnostik des Sch lafenbe ins. In: Hel ms J (Hrsg) O to-R hino-Laryngolog ie in Klinik and Praxis, Band 1 O hr. Th ieme Verlag, Stuttgart, New York, 439-470 Swartz JO (1996) Temporal bone Trauma . In: Som PM , Curtin H O (H rsg) Head and Neck Imaging. Volume 2,3 1d ed, M osby Year book, St. Louis, 1425- 1431

Fraturas dos ossos faciais Devido a sua patogênese, as fraturas dos ossos da face são freqUentemente múltiplas e complexas. A classificação sempre é algo artificial, lima vez que o padrão traumático varia de paciente para paciente. É clinicamente apropriado fazer uma distinção entre fraturas localizadas e mediofaciais, uma vez que fratura s mediofaciais devem ser consideradas instáveis e necessitam de estabilização através de cirurgia (Tabela 1.4).

Sinais diretos de f ratura são: • Quebra do contorno com ou sem deformidade em degrau. • Linha radiotransparente . • Du plo contorno ou aumento da densidade devida à sobreposição de fragmentos. • Densidade linear refletindo um fragmento de orientação transversa. Sinais indiretos de f ratu ra são: • Edema de partes moles. • Opacificação ou nível hidroaéreo nos seios para nasais, orelha média, células das mastóides aeradas. • "Sinal teardrop" como manifestação de uma fratura "blowout" da parede inferior da órbita. • Ar intracran iano . • Sinais clínicos: visão dupla , rinorréia com líquido cefalorraquidiano. A extensão e a gravidade da lesão gera lmente são subestimadas sem uma representação trid imensional. A tomografia convenciona i para avaliação de lesões faciais é obsoleta . ~ A TC é o método de imagem

~ A radiografia convencional é utilizada como método

mais importante nessa avaliação e permite a avaliação dos ossos e das partes moles. Em muitos centros, substituiu-se a radiografia convencionai na avaliação de traumatismo facial. Cortes finos (1-2 mm ) devem ser obtidos em plan os axial e corona!. *

de imagem para triagem . A informação que pode ser dela derivada depende do tipo de fratura (Tabela 1. 6).

~ A RM não desempenha um papel importante na

avaliação diagnóstica de fratu ras faciais.

*N. do T.: Atualmente a utilização de técnica de TC com múltiplos detectores ("multislice" ) dispensa a aquisição direta no plano caronal (exceto nos casos de cisternotomografia para pesquisa de fístula liquórica).

41

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1. 78 Fratura longitudinal do osso temporal na TC axial.

Fig. 1. 79 Fratura transversa do osso temporal na TC axial.

Tabela 1.7 Classificação das fraturas faciais 1. Fratura localizada

~..r="'--r'I,---

Sutu ra frontozigomática Borda orbitária inferior

- *-Arco zigomático

Parede lateral do seio maxilar

Fratura sol itá ria:

Fratura complexa:

Osso nasal (> 50%)

Complexo zigomático-maxilar

Arco zigomático

Nasoetmoidal, nasofrontal

Parede isolada da cavidade sinusal

"810w-in" e "blow-out" (órbita)

Mandíbula

Frontorbital

(CZM)

2. Fratura transfacial Le Fort I Le Fort 11 Le Fort 111

Fig. 1.80 Diagrama esquemático do zigoma e os quatro locais típicos de fratura.

Fig. 1.81 Fratura do zigoma direito com uma linha de fratura em todos os quatro locais típicos (compare com a Fig. 1.80). A hemorragia dentro da cavidade maxilar com níveis hidroaéreos sugere traumatismo ósseo, mesmo sem delineamento definido das fraturas.

Combinações

Fig. 1.82 Fratura do zigoma com separação das suas conexões maxilar, frontal e orbital (setas ).

42

1 • Trau matismo

Fraturas localizadas dos ossos faciais

Fraturas mediofaciais

Fratura dos ossos nasais

A causa mais comum de fraturas mediofaciais são os acidentes automobilísticos. A classificação de Le Fort é utilizada para fraturas mediofaciais, que podem ocorrer em qualquer combinação, sendo freqüentemente associadas a outras fraturas ("fraturas do complexo mediofacial") . No entanto, devemos lembrar que as fraturas mediofaciais sempre incluem o processo pterigóideo· (Fig. 1.85).

Essa é a fratura localizada facial mais comum e a extensão da lesão depende da direção e da gravidade do golpe traumático. O espectro varia de uma sutura nasofrontal alargada e uma fratura nasal simples à fratura cominutiva com envolvimento da órbita e da base do osso frontal. Fratura do zigoma

Essa é a segunda fratura facial mais comum. O ponto mecanicamente mais fraco é o arco zigomático. A manifestação mais freqüente é uma fratura-afundamento com deslocamento mediai dos fragmentos. Clinicamente, as estruturas faciais laterais são simétricas , e o envolvimento da articulação temporomandibular causa prejuízo do movimento da mandíbula. Fratura do complexo zigomático-maxilar (CZM)

Sinonímia: fratura trimalar. Quatro locais ósseos estão fraturados, separando o zigoma de suas fixações temporal , frontal e maxilar (Figs. 1.80 a 1.82). Fratura "blow-out"

Um súbito aumento na pressão intra-orbitaria (por exemplo, pancada com um pllliho cerrado, bola ou porrete) causa a fratura das finas paredes ósseas (paredes inferior e mediai da órbita), deslocando os fragmentos ósseos para dentro do seio maxilar ou das células etmoidais (Figs. 1.83 e 1.84). As complicaçõ es freqüentes dessa lesão são hernia-

ção ou aprisionamento da gordura intra-orbital ou dos músculos extrínsecos , hemorragia dentro do corpo vítreo e catarata traumática (Fig. 1.84) . Os achados clínicos incluem visão dupla, hematoma, enoftalmo , parestesias (envolvimento do nervo infra-orbitário) e edema palpebral.

I

Fraturas mediofaciais são instáveis e caracterizadas • pelo envolvimento do processo pterigóideo.

Le Fort I

Essa lesão envolve a separação do processo alveolar da maxila, causando um "palato flutuante" . Os aspectos basais de todas as paredes do seio maxilar estão fraturad os. Fraturas de Le Fort I são mais bem demonstradas através de TC coronal (Fig. 1.86). Le Fort II

Essa lesão envolve separação de um fragmento piramidal da porção central da face . A linha de fratura atravessa a base nasal e a parede orbital média bilateralmente, com extensão para o assoalho da órbita e borda infra-orbitária. A parede mediai do seio maxilar está preservada (em contraste com a fratura Le Fort I, Fig. 1.86). Complicações: lesão do nervo infra-orbitário em 80%dos casos, aprisionamento do músculo reto inferior, lesão do ducto lacrimonasal. Le Fort 111

Essa é a separação completa dos ossos faciais do crânio. A linha de fratura atravessa a base nasal, as paredes mediai e inferior da órbita bilateralmente, estendendo-se à parede lateral da órbita com uma fratura adicionai do arco zigomático e do processo pterigóideo.

~

Essa fratura caracteristicamente produz "teardrop" , ao longo do teto do sela maxilar (Flg . 1.83 ), um nível hidroaéreo no seio maxi lar (sangue) e, possivelmente, edema de partes mo les periorbitárias. Enfisema orbitário pode ser um sinal indireto dessa lesão. Uma fratura da borda infra-orbitária relativamente espessa e resistente é rara. Uma avaliação definitiva da fratura pode ser obtida através de TC, que também revela a extensão de qua lquer possível hern iação de gordura e músculo para dent ro do seio maxi lar (Fig. 1.84).

Fratura "blow-in" Causa deslocamento intra-orbitário dos fragmentos ósseos e das partes moles.

* A classificação de Le Fort vem sendo cada vez menos utilizada.

1.8 • Traumatologia especial

Pequeno nível hidroaéreo Fig. 1.84 Fratura "blow-out" da órbita observada na TC coronal. A herniação da gordura intra-orbitária e o músculo reto inferior estão claramente deslocados.

Fig . 1.83 Fratura "blow-out" da órbita com a típica densidade "teardrop".

Le For! 111 - -___

Le Forlll

Le For! I

Fig. 1. 85 Diagrama esquemático das linhas de fratura nas fraturas de Le Fort.

Fig. 1.86 Fraturas de Le Fort 1-111, Te coronal. Essas fraturas são invariavelmente associadas a outras lesões ósseas faciais. A combinação dos diferentes tipos de fraturas de Le Fort é comum. O envolvimento da parede orbitária mediai esquerda na fratura de Le Fort I11 é mais bem observado em cortes mais anteriores.

43

44

1 •

Trau matismo

Coluna Fraturas, deslocamentos e lesões das partes moles podem afetar a coluna em qualquer nível. Na maioria dos casos, os achados clínicos e radiológicos podem facilmente estabelecer o diagnóstico correto. Falta de experiência, assim como qualidade inadequada de imagem (unidades móveis, posicionamento pobre de pacientes imobilizados) são responsáveis pela taxa relativamente alta de lesões vertebrais que passa despercebida (aproximadamente 25-50%). Uma melhora na detecção pode ser esperada a partir da melhor compreensão dos diferentes padrões de traumatismo, mecanismos patogênicos e da familiaridad e com a abordagem radiográfica. Classificação de fraturas vertebrais

Lesões podem ser classificadas de acordo com as forças tra umá ti ca s ca usa is: • Compressão. • Flexão . • Rotação. • Translação. Como a gravidade das forças traumáticas determina a extensão da lesão, o espectro da lesão varia de lesões triviais de partes moles a graves lesões ósseas e ligamentares. A distinção entre lesões estáveis e instáveis será discutida no final do capítulo. ~

As radiografias convencionais permanecem sendo o melhor exame para o traumatismo vertebral. As projeções-padrão mais adequadas pa ra as diversas regiões anatômicas estão listadas na Tabela 1.8. A incidência lateral é a mais importante e deve ser obtida antes de se movimentar o paciente ou antes de retirar o paciente da tábua de resgate ou da maca.

[ill

A TC substituiu eficazmente a tomografia convencionai e também é superior à radiografia convencional no diagnóstico de lesões da coluna. ATC fornece excelente visibilização dos ossos e partes moles, sendo capaz de reconstruir imagens mu ltiplanares. Sua indicação mais importante é a determinação de qua lquer envolvimento da borda posterior dos corpos vertebrais fraturados (estabilidade) e qualquer compressão medular por fragmentos deslocados ou hematomas.

~

A vantagem da RM é a excelente visibil ização das partes moles, permitindo delinear lesões discoligamentares e da medula espinal (edema, hematomielia, transecção).

Fraturas de flexão:

1. Fratura "teardrop": uma ruptura do ligamento longitudinal anterior causa avulsão de um fragmento em formato de "teardrop" no plano vertebral ântero-inferior com deslocamento do corpo vertebral afetado para dentro do canal vertebral. Na incidência lateral, o fragmento ósseo é menor em altura que em largura, o que é considerado um critério (incerto) de diferenciação de uma fratura "teardrop" de flexão de uma fratura "teardrop" de extensão (veja a seguir). Essa rratura é comumente observada na coluna cervical baixa (em 70%no nível C5, Fig. 1.87). É completamente instável e leva ao deslocamento vertebral com paraplegia em mais de 80%dos casos. 2. Fratura de compressão: essa é uma fratura relativamente comum do comer vertebral anterior com acunhamento do corpo vertebral. É estável uma vez que as regiões posteriores da coluna (incluindo ligamentos) permanecem intactas. 3. Fratura tipo explosão: essa é uma fratura comum da transição toracolombar, caracterizada pela perda anterior da altura do corpo vertebral e fragmentação de sua borda posterior. Os fragmentos posteriores dessa fratura cominutiva freqüentemente são deslocados para dentro do canal medular com uma alta incidência de complicações neurológicas associadas. O resultante diâmetro AP estreitado do canal medular geralmente se correlaciona à gravidade dos sintomas neurológicos (Fig. 1.88). A avaliação diagnóstica (melhor na avaliação aguda por meio de TC) deve detectar qualquer estreitamento do canal medular e lesões associadas de partes moles (medula, discos, ligamentos). 4. Fratura de Chance ou rratura tipo "cinto de segurança": essa é uma lesão de flexão com fulcro na região da parede abdominal anterior. Lesões abdominais graves também ocorrem em 15% dos casos. Essa lesão era comum em acidentes com veículos motorizados, quando era utilizado o cinto de segurança de ponto único; tornou-se relativamente rara nos dias de hoje, após a introdução do cinto de segurança com faixa de ombro. Radiograficamente, uma fi'atura horizontal é observada através do corpo veltebral (predominantemente de Ll-L3), com envolvimento de ambos os pedículos, do arco posterior e do processo espinhoso (Fig. 1.89). 5. Fratura do escavado r: essa fratura, originalmente descrita em escavadores de carvão, ou barro, representa uma fratura-avulsão do processo espinhoso junto à inserção do ligamento supra-espinhoso ((6n). Essa lesão é estável.

4S

1.8 • Traumatologia especial

Tabela 1.8 Estruturas anatômicas que podem ser avaliadas nas radiografias convencionais Projeção

Estrutura anatômica

AP

Corpo vertebral, pedículo, processo espinhoso, espaço discai intervertebral, espaço paravertebral C1, C2 (incluindo odontóide), articulação atlantoaxial)

Transoral (incidência do odontóide com boca aberta) Lateral

Incidência do nadador Incidências oblíquas Incidências funcionais

Tomografia

Corpo vertebral (altura, borda posterior), espaço intervertebral, partes moles pré-vertebrais C5-T2 Articulações facetárias, espondilólise Instabilidade (somente com pacientes cooperativos e incidências iniciais normais) Odontóide, transição cervicotorácica e toracolombar

Fig. 1.88 Fratura-explosão (T11) com fragmento posterior deslocado para dentro do canal vertebral.

Fig . 1.87 Distração em flexão (fratura "teardrop"). Imagem de TC sag ital reformatada mostra acentuado estreitamento do canal medular pelo fragmento do corpo vertebral deslocado posteriormente.

Fig . 1.89 Fratura tipo "cinto de segurança". O corpo vertebral L2 está dividido por uma fratura horizontal através do corpo vertebral e ambos os arcos. Fig . 1.90 Hipermobilidade segmentar de C5-C6. A angulação de 11 graus por si só não é patológica, mas a grave cifose segmentar o é. Tal achado: - pode representar uma variante normal, - pode ser causada por espasmo muscular após uma lesão tipo chicote, - mas é fortemente suspeita de ser uma subluxação anterior. Uma diferenciação confiável não é possível através de radiografia convencional.

46

1 • Traumatismo

6. Subluxação anterior e deslocamento: a ruptura segmentar do ligamento posterior causa uma angulação anterior de um corpo vertebral relativa ao corpo vertebral subjacente com aspecto "em leque" dos processos espinhosos, articulação incompleta das facetas articulares e possível deslocamento da vértebra subluxada (Fig. 1.90). A estabilidade é determinada pela extensão da angulação e translação. O critério diagnóstico mais importante é a hipermobilidade de um segmento observado em uma coluna de outro modo hipomóvel. Uma subluxação anterior sutil não pode ser diagnosticada através de radiografia convencional e, se clinicamente suspeita, requer uma RM. 7. Deslocamento bilateral da articulação facetária (bloqueio): esse complexo de lesões é predominantemente observado na coluna cervical inferior. Causada por grave lesão dos ligamentos dorsais com resultante deslocamento anterior da vértebra mais cefálica, leva à estenose do canal vertebral, sendo freqüentemente associada a sintomas neurológicos (Fig. 1.91 l.

Pistas radiográficas: fraturas em flexão •

• • • •

Linha cervical posterior interrompida: deslocamento, rotação, angulação, ausência e duplicação são anormais. Aumento da amplitude interpedicular na incidência AP (secundária à fratura da lâmina). Deslocamento para frente. Subluxação ou deslocamento das facetas articulares. Estreitamento do espaço discai intervertebral geralmente acima da vértebra fraturada.

Fraturas de extensão 1. Fratura-avulsão anterior (também conhecida como "fratura teardrop de extensão": o ligamento longitudinal anterior separa um fragmento da borda ântero-inferior ou súpero-anterior do plano veltebral (Fig. 1.92). Na incidência lateral, a altura do fragmento separado geralmente é igualou maior que sua largura. Em contraste com a fratura por flexão, essa fratura geralmente afeta a coluna cervical superior (mais freqüentemente em C2) sendo estável em flexão. Déficits neurológicos são raros. 2. Fratura do enforcado: freqüentemente observada após acidentes com veículos automotores, essa lesão representa uma fratura-deslocamento de ambos os arcos posteriores de C2 (Figs. 1.92 e 1.93). Tipo I (65%): fragmento não deslocado através do pedículo - o disco C2JC3 está intacto. Tipo II (30%): deslocamento anterior adicional de C2 (> 3 mm) ou angulação (> 15°) com ruptura do disco C2/C3). Esta é uma lesão instável.

Tipo III (5%): como no tipo 11, juntamente com um deslocamento uni ou bilateral das articulações fa cetárias. Esta é uma fratura altamente instável. 3. Subluxação ou deslocamento posterior: essa lesão é causada por rupturas dos ligamentos longitudinais anterior e posterior e do disco. A subluxação ou o deslocamento das articulações facetárias ou fraturas através dos pedículos causam a perda de uma conexão articular. Os níveis mais afetados são C4 a C5 e a junção toracolombar. É instável e associada a graves déficits neurológicos.

Pistas radiográficas: fraturas de extensão • • •

•

Fratura-avulsão do plano vertebral anterior (Fig. 1.92). Alargamento do espaço discai subjacente. Deslocamento posterior representando ruptura dos ligamentos longitudinais anterior e posterior e do disco. Fratura com deslocamento das articulações facetárias.

Fraturas de rotação Forças de torção resultam em uma lesão vertebral instável, com alta incidência de lesão da medula espinal. Um deslocamento ou fratura das articulações facetárias indicamum componente rotacional, e desalinhamento rotatório e, ou translatório é freqi.iente. 1. Bloqueio unilateral da articulação facetária: esse é o resultado de hiperflexão superposta à flexão torcional e ocorre freqi.ientemente na coluna cervical inferior. Está associado a uma fratura do processo articular em somente um terço dos casos. As complicações neurológicas secundárias ao estreitamento do forame intervertebral são comuns.

Pistas radiográficas: fraturas de rotação • • • • •

Fragmentos de fratura deslocados ou rodados (Fig. 1.94). Fratura do processo transverso e costelas. Fratura e deslocamento das articulações facetárias . Linha cervical posterior interrompida. Possível deslocamento anterior.

Fraturas por cisalhamento Essas fraturas são causadas por um impacto horizontal ou oblíquo (Fig. 1.95). Geralmente ocorrem com a metade inferior do corpo fixada e a coluna exposta para e movida pelo impacto. Essas lesões são freqi.ientemente associadas a achados neurológicos graves. Localização: nas junções toracolombar e craniovertebral como uma manifestação de deslocamento atlantoccipital (raro).

47

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1.91 Proveniente de uma paciente de 16 anos de idade envolvida em acidente automobilístico. Existe distração do complexo ligamentar posterior com deslocamento anterior de C5 e bloqueio bilateral das articulações facetárias. Note a acentuada estenose do canal vertebral.

Tipo I

Tipo 11

Fig 1. 94 Esse paciente de 40 anos de idade sofreu um acidente automobilístico. Os fragmentos da fratura estão deslocados dentro do canal vertebral, e os processos transversos estão fraturados. O componente rotacional da lesão está claramente visível.

Fig. 1.92 "Fratura do enforcado" tipo 11. Uma hiperextensão juntamente com distração leva à fratura bilateral dos arcos vertebrais posteriores com deslocamento anterior do áxis (C2) . Adicionalmente, pode ser observada uma fratura-avulsão de C4.

Tipo 111

Fig. 1.93 Representação esquemática dos diferentes tipos de "fratura do enforcado".

Fig. 1.95 Esse paciente de 27 anos de idade sofreu um acidente automobilístico. Quando a metade inferior do corpo está fixa, um impacto horizontal leva ao deslocamento anterior do corpo vertebral.

48

1 • Traumatismo

Pistas radiográficas: fraturas por cisalhamento

• • •

Fratura horizontal (especialmente próximo àjunção toracolombar) com deslocamento lateral. Fratura do corpo vertebra l, dos processos articulares e das costelas. Canal vertebral posterior interrompido.

Traumatologia especial da coluna cervical e da transição craniocervical

Como 65%dos traumatismos da coluna afetam a coluna cervical, a correta interpretação de radiografias da coluna cervical é de grande importância. Uma atenção especial deve ser dada ao que se segue: 1. As linhas auxiliares na incidência lateral devem ser lisas e ininterruptas (Fig. 1.96). A linha interespinal (distância entre processos espinhosos adjacentes) não deve variar em mais de 2 mm. 2. O edema de partes moles pré-vertebrais é reconhecido por um alargamento do espaço retrofaríngeo (no adulto, isso é patológico caso seja > 2 mm ao nível de C2, > 5 mm ao nível de C3/C4 e > 22 mm ao nível de C6) e pelo deslocamento da faixa de gordura paravertebral ou traquéia (Fig. 1.96). 3. Todos os segmentos devem ser checados visando ao correto posicionamento das facetas articulares. Fratura dos côndilos occipitais

Esta ocorre freqUentemente em combinação com lesões fatais do tronco cerebral, geralmente é bilateral e está associada a outras fraturas das regiões occipital e temporal (Fig. 1.97). Fratura de (1

Déficits neurológicos são raros com fraturas de C1, uma vez que os diâmetros sagital e transverso do canalmedular são aumentados. Tipo I: arco anterior - muitas vezes ocorre juntamente com uma fratura do odontóide. Tipo 11: arco posterior - manifestação mais freqUente , com o arco posterior fraturado, sendo comprimido entre o occipício e C2. Tipo 111: arcos anterior e posterior ("fratura de Jefferson") - causada por um traumatismo axial significativo à cabeça estendida . FreqUentemente associada a uma ruptura do ligamento transverso de C1, sendo instável (Fig. 1.98). As massas laterais são deslocadas devidas à perda do anel de C1, e esses achados podem ser observados freqUentemente na incidência AP do odontóide (máposição relativa à superficie articular do áxis). Tipo IV: massas laterais. Tipo V: processos transversos.

Deslocamento, subluxação e rotação atlantoaxial

Deslocamento: distinguimos entre deslocamentos anterior, posterior e lateral. O diagnóstico é feito na radiografia lateral. A distância normal entre o arco anterior e o odontóide mede 2,5 a 3 mm em adultos e 3 a 4 mm em crianças (Fig. 1.96b). Causas: traumatismo (mais comum), inflamação ou congênita. Subluxação: Causas: inflamação (artrite reumatóide), traumatismo (muitas vezes ocorrendo com fratura do odontóide uma vez que o ligamento transverso fornece estabilidade). Fratura do áxis (C2): fratura do odontóide

A fratura do odontóide é convencionalmente classificada em três tipos, de acordo com Anderson e D'Alonzo (Fig. 1.99). Tipo I: essa é uma fratura oblíqua através do ápice do odontóide causada por avulsão do ligamento alar, sendo extremamente rara. Tipo 11: fratura transversa instável através da base do odontóide (Fig. 1.100). É o tipo de fratura mais freqUente e, com deslocamento, desenvolve-se pseudo-artrose em mais de 70%dos pacientes (Fig. 1.10 1). Tipo 111: fratura através do corpo do áxis, com envolvimento freqUente da superficie articular atlantoaxial e deslocamento anterior em 90%dos pacientes. Esta fratura é mecanicamente instável, mas geralmente não desenvolve uma pseudo-altrose. Como a fratura do tipo I é uma raridade absoluta, a classificação em três tipos foi substituída por uma classificação em fratura superior (correspondendo ao tipo 11) e inferior (correspondendo ao tipo 111) do odontóide. Atenção! 1. O osso termina l pode não f undir-se com o ápice, imitando uma fratura do ti po I. 2. A fusão entre o odontóide e o corpo do áxis (C2) ao longo da sincondrose subodontóidea pode estar reta rdada, imitando uma fratura do tipo 11. Critérios de distinção úteis: o "os odontoideum", uma manifestação de ausência de fusão, possui limites lisos e geralmente é arredondado. O arco anterior de Cl também apresenta uma proeminência compensatória.

Fratura do áxis ((2): "Fratura do enforcado"

Como essa é fratura de extensão clássica, é discutidajuntamente com outras fraturas de extensão.

1.8 • Traumatologia especial

Espessura de partes moles acima de 2 mm

Partes moles com espessura .. acima de 22 mm

2,5 a 3,0 mm em adultos, 3,0 a 4,0 mm

~,I,\;~:::::::;::õiiii,\ h-~'7---=-

Linha anterior --\--, da coluna

Linha espinolaminar Linha posterior da coluna

Fig. 1.96 a Representação esquemática da coluna cervical com linhas auxiliares para a avaliação do alinhamento. b Posição normal do odontóide dentro do anel de C1.

Fig. 1.97 Fratura através do côndi lo occipital esquerdo. Os ligamentos estão intactos e não existe estreitamento do cana l vertebral.

Fig. 1.98 Fratura de Jefferson. A fratura envolve os arcos anterior e posterior de C1 e não existe estreitamento do cana l medu lar.

Fig. 1.99 Representação esquemática dos tipos de fraturas do odontóide. O tipo II é o mais freqüente e instável.

Fig. 1.100 Fra tu ra do odontóide tipo 11.

Fig. 1. 101 a Fratura aguda do odontóide tipo 11. b Fratura antiga com pseudo-a rtrose (tomografia convencional).

49

50

1 • Traumatismo

Considerações pediátricas

Fratura estável ou instável?

Em crianças, as estruturas ósseas e ligamentares são altamente elásticas e lesões ósseas são incomuns mesmo na presença de déficits neurológicos causados por traumatismos . A interpretação de imagens deve considerar diversas características únicas da coluna pediátrica: 1. Uma ossificação incompleta ou fusão incompleta dos centros de ossificação não deve ser interpretada erroneamente como uma fratura. Dados significativos de ossificação são: • C1: ossificação do arco posterior ao final do 4° ano de idade, fusão completa entre 7° e 10° anos de idade. • Áxis: fusão do arco posterior no 2° e no 3° ano e sua fusão com o corpo do áxis no 7° ano . O osso terminal do odontóide funde-se ao redor do 11 ° ao 12° ano de vida . A sincondrose subdental pode persistir até a adolescência (imitando uma fratura do odontóide tipo 11). 2. Em cerca de 20% das crianças, um deslocamento fisiológico de C2 relativo a C3 ou de C3 relativo a C4 ou ambos pode ser observado. Esse "pseudodeslocamento" é caracterizado por uma linha espinolaminar intacta (Fig. 1.103). 3. Com base em uma distensão faríngea inadequada, observa-se freqüentemente um aumento de espessura das partes moles pré-vertebrais, que não deve ser erroneamente interpretado como um hematoma . Em caso de dúvida, uma incidência adicional em inspiração deve revelar a variação normal.

A diferenciação entre uma fratura estável e instável tem sido repetidamente discutida e permanece um tópico controvertido. A estabilidade é definida como a capacidade da coluna em manter sua integridade sob estresse fisiológico. Uma colu na estável requer integridade dos elementos ósseos, discos, articulações facetárias e ligamentos. Uma coluna instável requer intervenção cirúrgica para restaurar a integridade dessas estruturas.

Fraturas do sacro e do cóccix Essas fraturas geralmente resultam de traumatismo direto (por exemplo, quedas) e raramente representam um achado isolado, ocorrendo caracteristicame nte em conjunção com fraturas da pelve. Fraturas sacrais isoladas apresentam um trajeto transverso , enquanto fraturas sacrais como parte de fraturas pélvicas freqüentemente apresentam uma orientação vertical. Fraturas através de forames neurais freqüentemente levam a achados neurológicos. Fraturas por insuficiência freqüe ntemente e nvolvem o sacro. ~ A maioria das fraturas

é diagnosticada em radiogra-

f ias AP ou laterais, apesa r de o gás intestinal sobreposto poder representa r considerável problema. Caso se suspeite de uma fratura do sacro, a TC deve ser considerada precoce· mente na aval iação diagnóstica .

Critérios de instabilidade da coluna cervical e torácica superior Critérios universalmente aceitos não existem para determinar a estabilidade de lesões da coluna cervical e torácica superior, apesar de os seguintes critérios poderem ser utilizados como referências: • > 3,5 mm de deslocamento horizontal entre dois segmentos vertebrais adjacentes. • > 11 0 de angulação entre duas vértebras adjacentes. Uma avulsão marginal anterior deve ser criticamente avaliada para determinar se é parte de uma lesão do tipo "teardrop" em flexão. Essa lesão implica em instabilidade absoluta . O modelo das três colunas estruturais proposto por Denis é utilizado para determinar a estabilidade da coluna torácica inferior e da coluna lombar (Fig. 1.102). Esse modelo divide a coluna em • Coluna anterior: ligamento longitudinal anterior, dois terços anteriores do corpo vertebral e disco. • Coluna central: ligamento longitudinal posterior, um terço posterior do corpo vertebral e disco . • Coluna posterior: arco vertebral , ligamentos interespinosos e ligamento amarelo, cápsula das articulações intervertebrais.

Coluna anterior

Coluna Coluna central posterior

Fig. 1. 102 Modelo de t rês colunas segundo Denis.

51

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1. 103 Pseudoluxação de C2-C3 e, menos grave, de C3-C4 numa criança de 4 anos de idade, representando uma variante do normal.

Fig. 1. 104 Fratura de um corpo vertebral lombar com envolvimento da borda posterior. a Radiografia convencional mostrando somente uma fratura anterior, enquanto a TC (b) delineia o envolvimento da borda posterior, indicando instabi lidade relativa.

Bem à esquerda: Fig. 1. 105 Comparação de uma fratura vertebral aguda e mais antiga.

À esquerda. Fig. 1. 106 Formação de osteófito com ponte óssea parcial como reação de apoio seguindo uma antiga fratura de compressão osteoporótica.

Fig. 1. 107 Antiga fratura de compressão osteoporótica do corpo ver tebral T12 com herniação discai central e fenômeno de vácuo no plano vertebral indentado.

52

1 • Traumatismo

Lesões com perda de uma coluna são consideradas estáveis, e lesões com perda de duas ou três colunas são consideradas instáveis. Como lesões confinadas à coluna central inexistem, o envolvimento da coluna central invariavelmente implica em instabilidade.

Sinais de uma fratura osteoporótica

• • •

Critérios de instabilidade da coluna torácica inferior e da coluna lombar

• • • • •

Envolvimento da borda posterior do corpo vertebral, Cifose pós-traumática excedendo 300 • Fraturas de costelas, deslocamentos costovertebrais. Fraturas esternais. Fraturas-deslocamento.

Dicas para a avaliação da borda posterior: 1. As alturas anterior e posterior não devem apresentar diferenças maiores do que 2 mm. 2. Compare a altura do corpo vertebral com a altura posterior do corpo vertebral acima e abaixo. Atenção: o envolvimento da borda posterior dos corpos vertebrais muitas vezes não é reconhecido nas radiografias convencionais e uma aparente "fratura-compressão anterior" pode representar, na verdade, uma fratura instável. Conseqüentemente, a indicação para TC deve ser generosa (Fig. 1.104).

Fratura recente ou antiga? Esse dilema comum não pode ser esclarecido definitivamente em todos os casos, mas os seguintes critérios são úteis (Figs. 1.105 a 1.107). Sinais de fratura vertebral antiga •

• • • •

•

• • •

•

Localização típica: coluna mediotorácica , coluna lombar superior. Configuração característica em "boca de peixe" ou "convexa". Fraturas-compressão adicionais e possivelmente mais antigas são observadas no restante da coluna. Fraturas osteoporóticas exibem uma configuração "harmônica" (indentação dos planos vertebrais superior e inferior). Vácuo discai (Fig. 1.107). Espessamento tipo faixa ao longo dos planos vertebrais (= formação de calo). Na maioria dos casos, edema paravertebral difuso e fino « 1O mm) de partes moles (observado somente em fraturas osteoporóticas agudas). RM: fratura aguda: edema difi.lso da medula óssea, edema de partes moles paravertebrais mínimo (nãoobrigatório). Fratura antiga (veja Fig. 1.110).

Sinais de uma fratura metastática

• • • •

• • •

Aumento da concentração na cintilografia óssea. Densidade heterogênea do corpo vertebral como evidência de depósitos metastáticos. Envolvimento dos pedículos. Localização em nível atípico: por exemplo, fraturas solitárias acima de 17 são suspeitas de serem metastáticas. Freqüente perda unilateral da altura na incidência AP. TC: massas focais ou epidurais de partes moles . RM: detecção de um realce de estruturas de partes

História clínica.

moles (processos ocupando espaço), que se projetam

Aposição óssea degenerativa (reação de apoio amortecedor). Disco intervertebral estreitado. Ausência de edema de partes moles paravertebrais. RM: sinal de gordura e ausência de edema dentro do corpo vertebral indicam uma fratura antiga como causa da deformidade vertebral (Figs. 1.109 e 1.110).

além das bordas dos corpos vertebrais (freqüentemente assimétricas) elou envolvimento dos pedículos.

Fratura traumática, osteoporótica e metastática? Essa é uma questão que freqüentemente origina-se em pacientes mais idosos com uma história incerta de traumatismo ou com uma história de traumatismo inadequado. Uma diferenciação confiável muitas vezes pode ser obtida porque um corpo vertebral enfraquecido por osteoporose ou metástase colaba de modo diferente de um corpo vertebral normal. No entanto, uma diferenciação entre um corpo vertebral osteoporótico fraturado ou metastático fraturado nem sempre é possível, uma vez que todos os critérios propostos demonstraram não serem confiáveis. Em muitos casos, uma biopsia pode ser necessária, dependendo da situação clínica (Figs. 1.108 e 1.109).

, Como o tumor não pode, simplesmente, "desapare• cer", qualquer colapso vertebral "espreme" o tumor para dentro das partes moles paravertebrais. Esse é o critério mais importante que distingue doença metastática de base de osteoporose de base, que leva ao verdadeiro colapso vertebral (veja RM).

Bibliografia Cuenod CA, Laredo jD, Chevret S et aI. Acute vertebra le collapse due to osteoporosis ar malignancy: appearance on unenhanced and Gd-enhanced MR images. Radiology 1996;199:154 Griffiths Hj, Olson PN, Everson LI, Winemiller M. Hyperextension strai n or "whiplash" injuries to the cervical spine. Skeletal Radiol. 1995;24:263-266 Harris JH, Mirvis SE. lhe radiology of acute cervical spine trauma. 3rd ed . Baltimore: Willi ams & Wilkins; 1996 Laredo jD, Lakhdari K, Bellaicke L et aI. Acute verteb ral collapse: CT findings in benign and malignant nontraumatic cases. Rad iology 1995;194:41

53

1.8 • Traumatologia especial

Metástase

Osteoporose

Osteoporose

Perda de sinal em faixa (T1 ) ou aumento do sinal

Perda completa de sinal (T1) ou aumento de sinal (T2 , STIR)

Tumor e edema estendendo-se para as parles moles paraverlebrais

Após injeção do meio de contraste pode-se identificar uma massa

Edema heterogêneo

Ped ículos invariavelmente poupados

Edema homogêneo

Edema estende-se para dentro dos arcos vertebrais (facultativo)

Fig. 1.108 Diferenciação entre fratura vertebral osteoporótica e metastática através de RM.

Fig. 1. 109 Fratu ra osteoporótica aguda na RM (T1, T2, STIR).

Fig. 1.110 Achado concomitante de uma antiga fratura vertebral osteoporótica e uma fratura vertebral metastática. Imagem SE ponderada em T1 antes (a) e depois da administração do meio de contraste (b).

54

1.8.2

1 • Tra umatismo

Pelve

íRXl

O diagnóstico radiográfico geralm~nte inicia-se com ~ uma incidência AP da pelve . IncldenClas adiciona is, tais como a incidência butterf/y do sacro, uma incidência oblíqua do forame obturador (Fig . 1. 111 ) e uma incidência lateral do sacro, muitas vezes, são necessárias para detectar com certeza fraturas da crista ilíaca ou fraturas do anel pélvico ou para excluir qualquer extensão da fratura para dentro do acetábulo. Uma informação úti l também pode ser obtida a partir das incidências "inletjoutlet" propostas por Peno na!. As incidências "inler' (angulação cra niocaudal de 40° do raio central) mostram deslocamento anterior e posterior do anel pélvico anterior e posterior. As incidências "outlet" (angulação caudocranial de 40°) podem detectar f ratu r~s sacrais e determinar a extensão do deslocamento na dlreçao crânio-caudal (Fig. 1. 116).

Tabela Tile

Tipo A: Al A2 :

Tipo B: B1 : B2 :

83:

Tipo C: C1:

C2:

Lesões pélvicas

1.9

C3:

Classificação da ruptura pélvica de acordo com

Estável Fratura da pelve não envolvendo o anel Fraturas estáveis do anel, minimamente deslocadas Rotacionalmente instáveis, verticalmente estáveis Compressão ântero-posterior: lesão do "livro aberto" Compressão lateral: lesão ipsolateral do anel pélvico anterior e posterior Compressão lateral: lesão contralateral do anel pélvico anterior e posterior Rotacional e verticalmente instáveis Unilateral, rotacional e verticalmente instável Bilateral, rotacional e verticalmente instável Associada à fratura acetabular

As lesões graves do anel pélvico permanecem sendo um

desafio para todas as especialidades envolvidas. Devido a lesões extensas freqüentemente associadas, as lesões pélvicas graves apresentam uma mortalidade relativamente alta. Rupturas do diafragma e órgãos intra e retro peritoneais e hemorragias a partir do plexo venoso pré-sacral, espaços vasculares esponjosos perfurados e altérias pélvicas apresentam risco de vida. Além disso , lesões concomitantes da bexiga e uretra estão freqüentemente associadas a fi-aturas pélvicas. As causas mais freqüentes de fratura pélvica são quedas de altura, acidentes automobilísticos e acidentes automobilísticos envolvendo pedestres. A direção do impacto determina o padrão do traumatismo. (Veja classificação de lesões pélvicas, Tabela 1.9.) O exame clínico deve buscar pelos diferentes tipos de instabilidade potencial (rotação externa, rotação interna, instabilidade vertical) através de estiramento e pressão da espinha ilíaca anterior e superior e através da aplicação de tração manual das pernas. Classificação das lesões pélvicas Das muitas classificações existentes para fraturas do anel pélvico, a classificação proposta por Tile tornou-se a mais aceita, uma vez que considera o mecanismo do traumatismo (direção do impacto), a estabilidade clínica e a morfologia (diagnóstico radiológico) (Tabela 1.9). A gravidade da lesão aumenta do tipo A para o tipo C: Tipo A: esse tipo inclui todas as fraturas pélvicas estáveis (fraturas da borda pélvica: fraturas estáveis , minimamente deslocadas do anel pélvico anterior) (Figs. 1.112 e 1.113).

As fraturas da borda pélvica não envolvem o anel pélvico (Fig. 1.112), e o anel pélvico permanece estável. Fraturas isoladas da crista e asa ilíaca, assim como fraturas do cóccix e fraturas transversas do sacro inferior são resultado de traumatismos diretos. Fraturas-avulsão, causadas por contração muscular extrema , são mais comumente observadas em lesões desportivas durante os anos da adolescência. Fraturas não-deslocadas do osso púbico superior e inferior também estão incluídas. Algumas autoridades questionam se as fraturas do forame obturador podem ser isoladas, implicando em fratura adicionai , radiograficamente oculta nesses casos. Tipo B: esse tipo inclui todas as fraturas pélvicas que são rotacional mente instáveis, mas verticalmente estáveis. Essas são causadas por compressão ântero-posterior ou lateral. A compressão ântero-posterior causa rotação externa de uma hemipelve ou ambas hemipelves (mecanismo do "livro aberto") e a sínfise púbica freqüentemente está rompida (Fig. 1.114). A compressão lateral causa uma rotação para dentro de uma hemipelve (Fig. 1.115). Ambos os mecanismos causam um afastamento dos anéis pélvicos anterior e posterior. É importante notar que nenhum mecanismo traumático rompe completamente o anel pélvico posterior, uma vez que, dependendo do mecanismo real, o ligamento sacroilíaco posterior (mecanismo do "livro aberto") ou anterior (compressão lateral) permanece intacto e estabiliza o anel pélvico posterior. Esse tipo de traumatismo causa uma instabili dade parcial, Oll seja, instabilidade rotacional com estabilidade vertical preservada (Figs. 1.114 e 1.115).

55

1.8 • Traumatologia especial

Lado fraturado elevado em 45·

Lado normal elevado em 45° ~

~

~

Coluna anterior

Incidência obturatória

Borda acetabular anterior

Incidência alar sacral

Avulsão da crista ilíaca ânterosuperior

Avulsão da crista ilíaca ântero-inferior

Fratura da crista ilíaca

Fig. 1. 112 Fraturas da pelve (traumatismo tipo A 1 segundo Tile) .

Fratura da asa do ílio --...:;:;~,t---+---+--

Fratura isolada - - ---\--+- -" do ramo púbico superior

Avulsão da - - - - - - - - - ' ' ' ' ' ' - : :---'1 tuberosidade isquiática

Fig. 1. 111 Incidências oblíquas segundo Judet.

Fratura transversa do sacro abaixo das articulações sacroilíacas

"'---- Fratura do cóccix +-:,..-"-- - - - - - Fratura isolada do ramo púbico inferior

Fig. 1. 113 Traumatismo tipo A2 segundo Tile. Fratura estável sem envolvimento do anel pélvico posterior.

Fig. 1. 114 Traumatismo tipo B1 segundo Tile, causado por compressão ãntero-posterior. Instabilidade rotacional .

56

1 •

Trau matismo

Tipo C: esse tipo de lesão é rotacional e verticalmente instável (instabilidade de translação). A força de cisalhamento vertical eleva uma hemipelve, o que somente é concebível com uma ruptura óssea completa posterior e anterior ou ruptura ligamentar do anel pélvico (incluindo os ligamentos sacrotuberoso e sacroespinal, Fig. 1.116). As articulações SI e o forames sacrais são regiões anatômicas que tendem a fraturar nesse tipo de lesão pélvica (Fig. 1.117). Mesmo forças externas graves atuando como uma compressão ântero-posterior (mecanismo do "livro aberto") podem causar ruptura óssea ou ligamentar completa, anterior e posterior, levando a uma lesão do tipo C. As fraturas transacetabulares do anel pélvico são classificadas como do tipo C, mesmo na ausência de instabilidade vertical, uma vez que o envolvimento acetabular piora o prognóstico de fraturas do anel pélvico. As fraturas do anel pélvico podem ainda ser caracterizadas estabelecendo-se o local da lesão (Fig. 1.117).

Lesão de primeiro grau

Distorção dos ligamentos sacroilíacos com espaço articular preservado, fenômeno de vácuo devido à pressão negativa Lesão de segundo grau

Ruptura do ligamento sacroilíaco anterior com alargamento do espaço articular anteriormente Lesão de terceiro grau

Deslocamento unilateral da articulação SI com ruptura dos ligamentos sacroilíacos e completa separação entre sacro e í1io Lesão de quarto grau

Lesão bilateral de terceiro grau

@]

Caso o diagnóstico seja inconclusivo com a radiografia convencionai, a TC é mandatória . A Te também fornece uma avaliação mais definitiva da gravidade da lesão ligamentar das articulações SI (Tabela 1. 10).

, •

• Os processos transversos das vértebras lombares inferiores devem ser checados visando a fraturas. Fraturas nessa localização são indicações freqüentes de uma lesão do tipo C (Fig. 1.116). • Metade das fraturas sacrais e dois terços das lesões de articulações SI passam despercebidas nas radiografias convencionais iniciais. • A TC é claramente superio r à radiografia convencionai na detecção e avaliação precisa de fraturas sacrais (Figs. 1.115 e 1.116) e nas lesões das articulações SI.

Angiografia e embolização: a angiografia é indicada caso todos os métodos de apoio falhem na obtenção de uma estabilização hemodinâmica. A angiografia pode localizar locais de sangramento arterial. que podem ser embolizados, caso necessário.

Tabela 1. 10 Classificação da gravidade de lesões Iigamentares das articulações SI através da TC

57

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1.115 Traumatismo tipo 83 (fratura transforaminal da asa sacral esquerda, fratura ilíaca direita e fratura transpúbica bilateral). Instabilidade rotacional. A fratura transilíaca horizontal à direita não causa instabilidade vertical.

Fig . 1.116 Traumatismo tipo C1 segundo Tile. Instabilidade rotacional e vertical. (Fratura através da asa sacral esquerda, fratura transpúbica esquerda e separação da sínfise púbica. ) a Incidência "outlet", b incidência "inlet", c Te. Fig. 1. 117 Linhas de fratura das fraturas do anel pélvico .

Fratura Central , transforaminal, alar do sacro

v----..c---

Separação sacroilíaca

Fratura ilíaca ou sacral com '--,.:----T 3 mm) na projeção PA Desvio da ulna na projeção AP Encu rta mento do rád io em mais de 5 mm relativos ulna após fratura rad ial

à

Fig. 1. 176 Articulação radioulnar distai normal na TC axial ao nível da tuberosidade radial. a Achado normal, a ulna sit ua-se dent ro das tangentes radiais. b Deslocamento posterior do rád io.

Fig. 1. 177 Deli neamento artrog ráfico proxima l norma l da fibrocartilagem triangular (a injeção radiocarpal) . Fibroca rtila gem t riang ular normal à RM (b seqüência GRE) e artrografia por RM (c seqüência GRE ).

SL

Semilunar

p

Cuneiforme

FCT

Fibrocartilagem triangular Disco triangular

LRUD Ligamento radioulnar dorsal (retra ído) MH

Menisco homólogo Menisco ulnocarpal

LUC LU L LUT

Ligamento ulnar colateral Ligamento ulnolunar Ligamento ulnocuneiforme

Fig . 1.178 Diagrama ana t ômico do complexo de fibrocarti lagem triang ular (CFCT) ulnocarpal, vi sto a part ir do dorso do punho.

À direita . Fig . 1.179 Lesã o da fib roca rtil agem tri ang ular. Após injeção radiocarpal, exte nsão do meio de contraste para dentro da articulação rad ioulnar (seta).

89

90

1 • Traumatismo

Fraturas dos ossos do carpo Cerca de 70%das fraturas dos ossos do carpo afetam o escafóide, com dois terços das linhas de fratura atravessando o segmento médio. Fraturas transversas são mais freqüentes. Devido à redução do suprimento arterial da região distai para a proximal, fraturas proximais apresentam uma alta propensão de tornarem-se osteonecróticas e formarem uma pseudo-artrose. Todas as fraturas completas com uma falha entre os fragmentos maior do que 1 mm são consideradas instáveis, e mais de 50% resultam em pseudo-artrose após tratamento conservador. Lesões associadas do processo estilóide do rádio. semilunar e capitato não são infreqüentes. assim como lesões lisamentares com dissociação escafossemilunar ou deslocamento perissemilunar. Um tipo especial é a fratura-deslocamento transescafóide perissemilunar de De Quervain (Fig. 1.180). Fraturas isoladas dos ossos carpais remanescentes são menos freqüentes « 1-15%); dessas , a fratura-avulsão ligamentar do piramidal é a mais comum. Fraturas carpais complexas são cada vez mais diagnosticadas em virtude da melhora nas técnicas de diagnóstico , especialmente Te. ~

Considerações técnicas: as incidências-padrão do punho em duas projeções muitas vezes devem ser suplementadas por incidências adicionais determinadas pelos achados clínicos. Incidências especiais do escafóide podem demonstrar uma fratura inicialmente não-detectada.

I

Como uma alternativa para as incidências do escafóide. • uma incidência "coned-down" como aquela proposta por Stecher pode ser útil. Esta radiografia é obtida com desvio ulnar. com o punho cerrado, apresentando um perfil longitudinal ideal do escafóide (Fig. 1.181).

o assim chamado "sinal do coxim adiposo do escafóide" também pode ser útil , porque um hematoma induzido por fratura oblitera esta faixa adiposa ao longo do ligamento radiocarpal colateral. Adicionalmente à documentação do local da fratura. o deslocamento e o número de fragmentos devem ser registrados, assim como qualquer sinal de instabilidade ligamentar.

I

Como fraturas dos ossos do carpo freqüentemente • não são detectadas, mesmo com auxílio de incidências especiais, são indicadas avaliações posteriores caso as radiografias sejam normais e a suspeita clínica de fratura continue.

~

A cintilografia óssea de três fases tem sido proposta como o método mais sensível para detectar fraturas dos ossos do carpo radiograficamente ocultas, e um estudo negativo 72 horas após um traumatismo virtualmente exclui uma fratura. O papel da medicina nuclear diminuiu com a maior utilização de TC e RM.

~

TC de alta resolução (cortes com 1 mm de espessura) pode detectar fraturas sutis não observadas na radiografia convencional. A vantagem da Te é a exata correlação do fragmento deslocado com seu local de origem, o delinea· mento até mesmo dos menores fragmentos intra-articulares e a avaliação de subluxação e deslocamento associados (Figs. 1.182 e 1.183). Reformatação por TC pode mostrar a articulação em diversos planos e permite análise até mesmo de padrões complexos de lesão.

I

TC é o método de escolha para a avaliação das lesões • muitas vezes complexas dos ossos do carpo. Para fraturas ocultas do escafóide, TC muitas vezes é preferida à RM , uma vez que permite uma avaliação excelente do processo de cura (especialmente de fraturas do escafóide). Isso pode encurtar freqüentem ente o período de imobilização do punho.

~

Mesmo na fase aguda imediatamente após um traumatismo, RM pode estabelecer um diagnóstico definitivo. No entanto, a presença de edema isoladamente não pode ser equacionada como uma fratura, podendo representar, meramente, microfraturas trabeculares (Fig. 1. 184). O edema aparece como hiperintensidade de sinal nas imagens STIR e nas imagens ponderadas em T2 com supressão de gordura. A linha de fratura pode ser difícil de observar dentro da medula óssea edemaciada . Além disso, RM pode revelar lesões ligamentares associadas. Uma vantagem considerável da RM é a capacidade de avaliar a viabilidade do fragmento proximal da fratura do escafóide. Isto é prognosticamente relevante pelo alto risco de desenvolvimento de uma pseudo-artrose, caso o fragmento proximal não seja viável. Nessa avaliação, a injeção de meio de contraste é mandatória . Bibliografia Breitenseher M, Metz V, Cilula L. Radiographically occult scaphoid fractures: Value of MR-imaging in detection. Radiology. 1997;203 :245-250 HlI nter), Escobedo EM, Wilson A), Hand OP, Zink-Brody C, Mann FA. MR-imaging of c1inically suspected scaphoid fractllres . Am J Radiol 1997;168:1287-1293

91

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1. 180 Fratura-deslocamento de De Quervain.

Fig. 1. 181 Comparação da incidência PA (a ) com a incidência especial para navicular (Stecher) (b ). Achado normal. Fig. 1. 182 Avulsão óssea do semilunar. a A radiografia mostra o fragmento deslocado assim como o defeito do semilunar. Te (b-d ) revela uma avulsão dorsal adicional do capitato.

Fig. 1. 183 TC (b exame realizado com punho gessado) de uma fratura aguda do escafóide. A fratura não é visibilizada na radiografia convencional (a).

Fig. 1. 184 Em virtude de uma suspeita clínica de lesão do ligamento escafolunato (EL) e um exame radiográfico normal, foi realizada uma artrografia por RM. Esta mostrou ligamentos intactos, mas existe uma fratura trabecular dentro do escafóide.

92

1 • Traumatismo

Desarranjos carpais • Desarranjos carpais referem-se ao desalinhamento dos ossos carpais uns em relação aos demais. Geralmente são pós-traumáticos (predominantemente traumatismo em hiperextensão) , podendo ser degenerativos , desenvolvimentais ou de origem inflamatória. •

Considerações anatômicas (Fig. 1.186): desalinhamento é invariavelmente causado por lesões ligamentares. A fila carpal proximal funcionalmente separada (escafóide, semi lunar e piramidal) e a fila carpal distai (trapézio, trapezóide, capitato e hamato) são interconectadas por meio de ligamentos intercarpais "intrínsecos". São conectadas ao antebraço distai e aos metacarpianos através de ligamentos "extrínsecos". Os estabi lizadores mais importantes são o ligamento escafolunato (EL) e o ligamento lunatopiramidal (LP). sendo ambos intrínsecos e interósseos. A gravidade clínica separa o desalinhamento estático (em repouso) dos desalinhamentos dinâmicos (provocados somente pelo movimento). Usando a linha carpai proximal como uma referência , o padrão de traumatismo mais complexo pode ser classificado como a seguir (Tabela 1.15): • Dissociação por instabilidade carpal (DlC) da linha proximal com lesões dos ligamentos EL e/ou LP. • Instabilidade carpa I não-d issociada (fCND). • Complexo da instabilidade carpal (CIC).

I

Cirurgia de reconstrução ligamentar cada vez mais • sofisticada exige a detecção precoce de lesões e instabi lidades ligamentares.

~

Alinhamento dos ossos do carpo, orientação espacial e congruência relativa são determinados com ajuda de linhas complementares (Fig. 1.187). Importante: como as filas carpais proximal e distai escorregam em direções opostas com desvio radioulnar e, adicionalmente, a linha carpal proximal é dorsifletida em desvio ulnar e flexão palmar em desvio radial, as incidências PA e lateral devem ser obtidas com o punho exatamente em posição neutra. Erro de posicionamento pode imitar uma inclinação funcional do semilunar. Na incidência lateral, o semilunar é um segmento intercalado que serve como eixo de rotação. O ângulo radiolunato é utilizado para descrever o padrão de instabilidade da fila proximal (Fig. 1.185):

o

o

Do rsiflexão excedendo 15° corresponde à instabilidade segmentar dorsal intercalada (0151 ), Flexão palmar excedendo 15° corresponde a uma instabilidade segmentar volar intercalada (VISI ).

RL > 15'

rn m ~ ( RL < -15

Paim"

VISI

0

Fig. 1. 185 Determinação da direção e angulação da instabilidade na radiografia lateral.

Incidências radiográficas adicionais incluem projeções PA com desvio radioulnar máximo, assim como incidências laterais com flexão palmar extrema e dorsiflexão. Cinematografia é indicada quando os achados clínicos sugerem uma instabilidade dinâmica . Manipulação do punho durante fluoroscopia (com registro em vídeo) pode revelar instabilidades não evidentes em outras incidências radiográficas convencionais. Artrografia: com a injeção de meio de contraste podem ser demonstradas rupturas dos ligamentos intercarpais através do fluxo uniforme entre os compartimentos da alticulação do punho. A importância clínica desses achados permanece controveltida uma vez que fluxo anormal do meio de contraste também pode ser observado em pacientes assintomáticos com mais de 30 anos de idade, como uma manifestação de degeneração ligamentar prematura. Não obstante isso, a artrografia de três compartimentos (compartimento carpal médio, radiocarpal e carpal radioulnar distai) continua sendo considerada o "padrão-ouro" para a avaliação de rupturas ligamentares. Idealmente, o lado assintomático contralateral deve ser examinado para comparação, mas isso nem sempre é praticável.

93

1.8 • Traumatologia especial

LP EL CH TC

Ligamento Ligamento Ligamento Ligamento

lunatopiramidal escafolunato capito-hamato trapezóide-capitato

LRC Ligamento radial colateral LUC Ligamento ulnar colateral MI Membrana interóssea Disco articular (= fibrocartilagem triangular [FCT]) Locais de injeção para artrografia 1. Articulação radioulnar distai 2. Articulação radiocarpal 3. Compartimento mediocarpal

~ IM

Fig . 1.186 Os mais importantes ligamentos interósseos (intrínsecos) e compartimentos das articulações mediocarpais e radiocarpais.

Tabela 1. 15 Classificação da instabilidade carpal

Categoria

Subcategoria

Ligamentos primariamente afetados/padrão do traumatismo

DIC

Dissociação EL

Ruptura do ligamento EL

Dissociação LP

Ruptura do ligamento LP

Instabilidade radiocarpal posterior

Ligamentos radiocarpais (muitas vezes em uma fratura do rádio curada desalinhada)

ICND

CIC

Instabilidade mediocarpal

Ruptura do ligamento capitato-piramidal

Translocação ulnar

Lesão dos ligamentos radiocarpais (também observada na artrite reumatóide)

Deslocamento perissemilunar

Ligamento escafolunatojradioescafolunato

Fratura-deslocamento transescafóide, perissemilunar

Ligamento radioescafocapitato

111 11

----~------~~~~----~~~---

-

Arcos carpais de acordo com Gilula (1 -111) Deformidades de degraU} Arco interrompido Sugestivos de mau alinhamento Trajeto não-paralelo

-

Amplitude articular de 2 mm RC = articulação radiocarpal = 15-35°

PA

Outros sinais patológicos na radiografia em PA: • Formato triangular do semilunar B inclinação posterior • Formato circular do escafóide B flexão palmar • Incongruência das superfícies articulares • Alargamento do espaço EL (> 3 mm) =sinal de Terry-Thomas ou David Letterman • Alargamento dos espaços articulares (> 2 mm) nas incidências de estresse

Fig . 1. 187 As linhas auxiliares mais importantes para a avaliação da radiografia do punho em PA.

94

1 • Traumatismo

~

RM tornou-se mais importante na avaliação diagnóstica das lesões ligamentares do punho por sua capacidade de delinear diretamente a maioria das estruturas ligamentares. No entanto, nem todos os ligamentos são invariavelmente visibilizados (por exemplo, ligamento rádio-escafolunato e ligamento radiolunato). Finos cortes coronais obtêm o melhor delineamento dos ligamentos lunatopiramidal (LP) e escafolunato (EL), mas somente 50 a 70% das rupturas desses ligamentos são detectadas por meio dessa técnica. Falha na visibilização individual dos ligamentos não deve ser presumida como evidência de ruptura em todos os pacientes. Artrografia por RM com administração direta (intra-articular) ou indireta (intravenosa) de meio de contraste à base de gadolínio pode aumentar a taxa de detecção de lesões ligamentares (Fig. 1. 188). Artrografia indireta por RM representa melhor as rupturas ligamentares na forma de locais de realce ao contraste, mas é inadequada para justificar sua utilização na rotina clínica . Dissociação por instabilidade carpal (Dle)

A DIC mais freqüente é a dissociação escafolunato, que se refere a um aumento da separação entre o escafóide e semilunar devida à ruptura do ligamento EL. Na incidência em PA, ela somente é reconhecida caso o espaço articular escafolunato esteja aumentado em mais do que 3 mm ("sinal de Terry-Thomas" ou, mais atual, "sinal de David Letterman", Fig. 1.189), sugerindo um desalinhamento OIS!. Incidências de estresse ou cinematografia podem detectar essa lesão em um estágio mais precoce. Dissociação lunatopiramidal após ruptura do ligamento LP é menos freqüente e caracteriza-se primariamente por um desalinhamento VISI estático na radiografia convencional. Instabilidade carpal não-dissociação (ICND)

Essencialmente, a distinção é feita entre ICND radioca rpal (entre rádio e linha carpal proximal) e ICND do carpo médio (entre linhas carpais proximal e distai). Teste funcional geralmente provoca uma sensação de estalido no punho em movimento. As causas de base são fraqueza ligamentar congênita (por exemplo, deformidade de Madelung) e alterações pós-traumáticas ou pós-artríticas (por exemplo, artrite reumatóide). Dissociações radiocarpais (no desalinhamento DIS I ou VIS!) são mais freqüentes após fraturas rad iais distais. Na maioria dos casos, os achados radiográficos são freqüentemente sugestivos , e a informação mais reveladora

é fo rnecida pela cinematografia, que também diferencia melhor os padrões dos movimentos ósseos . Desalinhamento em repouso é mais bem avaliado por TC e RM pelo superior deli neamento de qualquer incongruência das superfTcies articulares. Complexo da instabilidade carpal (ele)

Esses deslocamentos incluem deslocamentos isolados e combi nados de ossos carpais isolados ou múltiplos. Deslocamentos perissemilunares e fraturas-deslocamentos perissemiluna res (por exemplo, transescafóides) são as lesões mais freqüentemente encontradas. Deslocamentos perissemilunares muitas vezes acompanham fraturas dista is do rádio, geralmente como subluxação ou deslocamento do escafóide ou capitato em relação ao semilunar. A despeito do estadiamento, é melhor descrever a direção do deslocamento e a orientação da linha de fratura . Dissociação perissemilunar deve ser distinguida do verdadeiro deslocamento semi lunar (Fig. 1.190). Deslocamentos e fraturas-deslocame ntos da fila carpai distai e articulações carpometacarpais são mais bem agrupados sob o título de padrões de traumatismos axiais. A descrição é baseada no deslocamento e desvio axial do osso afetado. ~

Incidências radiográficas-padrão em duas projeções de 90° podem estabelecer o diagnóstico na maioria dos casos, caso as linhas auxiliares radiocarpais sejam aplicadas. Deve-se tomar cuidado ao diferenciar desalinhamento radiocarpal de deslocamentos perissemilunar e semilunar (Fig. 1.191 ).

[ill

Caso o padrão de deslocamento ou a presença de fraturas associadas sejam inconclusivos nas radiografias, TC pode ser útil especialmente com o uso de cortes sagitais diretos. Adicionalmente, planos sagitais podem ser reformatados a partir de cortes coronais e axiais e, em casos selecionados, reconstruções em 3-D podem influenciar o planejamento terapêutico. Bibliografia

Scheck RD, Kubitzek C, Hiermer R et aI. The scapholunate interosseus ligament in MR arthrography of the wrist: correlation with non-enhanced MRI and wrist arthroscopy. Skeletal Radiol. 1997;26:263-271 Schmitt R, Lanz U, eds. Bildgebende Diagnostik an der Hand. Stuttgart, Hippokrates. 1996

95

1.8 • Traumatologia especial

Fig . 1.188 Artrografia por RM (injeção radiocarpa l, imagens ponderadas em T1 e supressão da gordura), mostrando a extensão do contraste através do ligamento lunatopiramidal (LP) roto. Deslocamento palmar do semilunar

Fig. 1. 189 Dissociação escafolunato. A radiografia mostra o "sinal de Terry-Thomas " ou "sinal de David Letterman ", representando um espaço escafolunato ampliado em mais de 3 mm. A artrografia por RM (b seqüência GRE) mostra extensão do contraste para dentro da articulação escafolunato após injeção radiocarpal, indicando uma ruptura do ligamento EL.

Deslocamento perissemilunar

Deslocamento mediocarpal

Deslocamento radiocarpal

Fig. 1. 190 Manifestações de vários deslocamentos como observados na radiografia lateral.

(JO

tJ Achados patológicos na radiografia lateral

• Desvio da co-linearidade dos eixos do terce iro metacarpal (M), capitato (e ), semilunar (SL) e do rádio (R) em mais de 15' • Ângulo EL < 30' , > 60'

RSL } < - 15' , > + 15' eSL • Angulos • Ângulo RE < -30', >60' • Re = 0-20'

Fig. 1.191 As linhas auxiliares mais importantes utilizadas para a avaliação da radiografia do punho em incidência lateral.

96

1 • Traumatismo

Lesões carpometacarpais

Estas lesões consistem, primariamente, de fraturas-deslocamento ou deslocamentos intra-articulares carpometacarpais, envolvendo principalmente o quinto raio. Muitas vezes estão associadas a outras lesões, mais comumente com deslocamentos posteriores. Uma situação especial é encontrada com fraturas envolvendo a articulação selar entre o quinto metacarpo e o trapézio (Fig. 1.193): 1. Uma fratura-deslocamento intra-articular com uma fratura de avulsão oblíqua da base metacarpal é conhecida como fratura de Bennett. Uma fratura em forma de Y ou uma fratura cominutiva da base metacarpal, incluindo encurtamento metacarpal, é conhecida como fratura de Rolando. 2. Uma fratura extra-articular do primeiro metacarpo é conhecida como fratura de Winterstein. ~

A radiografia pode não demonstrar adequadamente o padrão de traumatismo devido à superposição de outras estruturas carpometacarpais. Um critério crucial confirmando uma articulação normal é a linha de formato M preservada, formada pelas superfícies articulares carpometacarpais na incidência PA da mão (Fig . 1. 195). ~

TC pode caracterizar adequadamente padrões de traumatismo complexos, incluindo a extensão intra-articular de fraturas e fraturas-deslocamento. Lesões dos metacarpos

Deve ser feita uma distinção entre fraturas envolvendo a base (muitas vezes com fraturas-deslocamento concomitantes) de fraturas da diáfise mediocarpal e da região subcapital e fraturas intra-articulares da cabeça metacarpal. A fratura da cabeça metacarpal é caracterizada pela deformidade em degrau intra-articular. Um tipo especial de lesão é o "polegar do esquiador", representando uma ruptura do ligamento ulnar colateral, muitas vezes com uma fratura-avulsão óssea da falange proximal do polegar (Fig. 1.194). Tratamento inadequado dessa fratura leva a um distúrbio funcional distinto do polegar devido a uma articulação metacarpofalângica instável. ~

Rad iografia convencional geralmente é adequada, requerendo duas projeções para determinar a extensão da angulação, encurtamento ou rotação. Incidências de estresse da base do primeiro metacarpo podem ser utilizadas para diagnosticar uma lesão do ligamento ulnar colateral através de comparação com o lado contralateral.

~

Te substituiu a tomografia convencional na avaliação de fraturas que não foram adequadamente representadas pela radiografia, particularmente quando se suspeita de uma extensão intra-articular.

~

Ultra-sonografia e RM podem diagnosticar lesões do ligamento ulnar colateral do polegar e distinguir entre rupturas deslocadas e não-deslocadas, mas nenhuma técnica tem sido advogada para o uso clínico de rotina até o presente momento. Fraturas e deslocamentos dos dedos

Fraturas extra-articulares da diáfise falângica e fraturas intra-articulares da base e cabeça falângica devem ser distinguidas de fraturas-avulsão de locais de inserção tendínea. Posições não-naturais sem fraturas detectáveis sugerem rupturas de tendão. Uma ruptura distai do tendão extensor ou uma fratura-avulsão da inserção do tendão junto à falange distai pode produzir a assim chamada "deformidade em pescoço de cisne". Esse achado é caracterizado pela flexão simultânea da articulação interfalângica distai (IFD) e hiperextensão da articulação interfalângica proximal (IFP). Outro padrão é a assim denominado "deformidade em casa de botão", com flexão simultânea da articulação IFP e extensão da articulação IFD. Esse achado é causado por uma ruptura ou avulsão da inserção do tendão extensor que se encontra sobre a articulação interfalângica proximal. Deve ser feita uma distinção entre avulsões da inserção óssea do tendão e fraturas osteocondrais (intra-articulares). Deslocamentos dos dedos ocorrem mais freqüentemente na articulação IFP que na articulação IFD. ~

Duas projeções são mandatárias, com a projeção lateral exatamente posicionada, uma vez que, de outro modo, subluxações e outras pequenas fraturas justarticulares podem facilmente passar despercebidas.

~

A exatidão e a fidelidade da ultra-sonografia na distinção de avulsões de inserções ligamentares de fraturas osteocondrais estão aperfeiçoadas. Além disso, ultra-sonografia pode visibilizar diretamente lesões dos ligamentos colaterais e derrames da articulação interfalângica em casos selecionados. A realização da ultra·sonografia como um exame dinâmico também ajuda a diferenciar entre rupturas ligamentares completas e incompletas.

~

A RM oferece, essencialmente, o mesmo desempenho que a ultra·sonografia, com a notável exceção de que, diferente da ultra-sonografia, não pode ser executada dinamicamente. Bibliografia Gilula L, Yin Y, eds. Imaging of the wrist and hand. Philadelphia, Saunders; 1996

Imhof H, ed. The wrist and hand : a diagnostic update. Amsterdam, Elsevier; 1997

97

1.8 • Traumatologia especial

Fig . 1. 192 Traumatismo carpal complexo. O traumatismo pode ser descrito como "deslocamento radiocarpal transcapital, transescafóide com avulsão do processo estilóide da ui na e do processo esti lóide do rádio".

Fratura de Bennetl

Fratura de Rolando

Fratura de Winterstein

Fig. 1.193 Padrões típicos de fratura encontrados na primeira base metacarpal.

Fig. 1. 194 "Skier's thumb" ou polegar do esquiador com avulsão de um pequeno fragmento ósseo.

Fig. 1.195 A linha "M" pode ser utilizada para avaliar a posição das articulações metacarpofalângicas. a Achado normal. b Deslocamento da segunda articulação metacarpofalângíca até a quinta articulação metacarpofalângica.

98 1.8.5

1 •

Traumatismo

Extremidade inferior

Fêmur e patela Fraturas do fêmur proximal

Fraturas do fêmur proximal ocorrem tipicamente em pessoas idosas. Pela diminuição da densidade óssea mineral devida à osteoporose, podem ocorrer fraturas mesmo após traumatismos menores, tais como uma queda sobre o quadril. Fraturas por estresse em atletas e fi'aturas patológicas através de lesões ósseas focais não são tão comuns. A classificação de fraturas femorais proximais está ilustrada na Figura 1.196. Fraturas subcapitais do colo temoral A fratura subcapital do colo femoral é a fratura mais comum nessa localização anatôm ica e, em contraste com a fratura da base cervical. é intracapsular. Complicações potenciais incluem: • Necrose avascular da cabeça femoral (10-20%). • Retardo na cura da fratura ou pseudo-artrose (5-2596). • Osteoartrite degenerativa secundária. Classificação de acordo com Pauwels: três tipos de fraturas subcapitais do colo femoral são descritas e baseiam-se na angulação da linha de fratura relativa ao plano horizontal (Fig. 1.199). O risco de escorregamento da cabeça femoral, pseudo-artrose ou necrose avascular aumenta com a maior inclinação da linha de fratura através do colo femoral. Classificação de acordo com Garden: nessa classificação são descritos quatro tipos de fraturas do colo femoral, baseados no deslocamento dos fragmentos da fratura (Fig. 1.200). O risco de lesão de vasos epifisários laterais e o risco de necrose avascu lar da cabeça femoral aumentam com o maior deslocamento do fragmento. Tratamento: em pacientes co m mais de 65 anos de idade e que apresentam um tipo de fratura associada, com um alto risco de necrose avascular da cabeça femoral, a fratura é primariamente tratada com uma artroplastia total. Os casos remanescentes são tratados de forma conservadora, geralmente com fixação interna. ~

O diagnóstico e a classificação das fraturas com frag mentos deslocados são facilmente acompanhados com radiografia. No entanto, fraturas não-deslocadas do colo femoral e fraturas por insuficiência podem apresentar somente interrupção trabecular ou uma fina linha radiopaca (Figs. 1. 197 e 1.198). Caso os achados radiográficos sejam inconclusivos, TC e RM são indicadas para excluir a presença de uma fratura .

Nos casos em que as radiografias são inconclusivas, A RM é capaz de diagnosticar uma fratura e também revelar sinais precoces de necrose avascular. No entanto, não é capaz de predizer o risco de necrose avascular no momento de uma fratura aguda.

~

Fraturas intertrocantéricas Essas fraturas ocorrem na região do trocânter menor e se estendem para cima e lateralmente ao grande trocânter. Em casos raros, a linha de fratura se estende inferiormente (rratura intel1rocantérica reversa). Nessa avaliação, os segmentos podem ser deslocados e resultar em uma fratura cominutiva com três, quatro ou mais fragmentos. Em geral, essas fraturas requerem traumatismo severo que leva a fraturas subcapitais. O traumatismo severo, acoplado com grandes superficies de fratura, é responsável pelas grandes lesôes de partes moles e pela hemorragia que acompanha esse tipo de fi-atura. A classificação dessas fraturas em "estáveis" ou "instáveis" é enganadora, uma vez que todas as fraturas intertrocantéricas são instáveis sem fixação interna. Essa descrição implica, preferencialmente, em se a fixação interna é fácil ou dificil. Visando à simplificação, uma fratura com dois fragmentos pode ser denominada estável, com a notável exceção da fratura intertrocantérica reversa. Fraturas com três ou mais fragmentos são instáveis, e a instabilidade piora com a interrupção do calcar femoral (o esporão que suporta peso originando-se da corticalmedial e se estendendo para dentro do espaço trabecular) e do trocânter menor. Fraturas intertrocantéricas reversas são extremamente instáveis. Fraturas da diáfise femoral

A diáfise femoral é o osso mais elástico do corpo humano. Assim, qualquer fi-atura da diáfise femoral indica traumatismo considerável e geralmente está associada a outras lesões, tais como perda sanguínea e choque . Acidentes com veículos motorizados são a causa mais fi-eqüente de fi-aturas da diáfise femoral e geralmente associados a lesões em outras localizações. Os músculos adutores, que inserem no lado mediai do fêmur, tracionam o fragmento distai para cima e o colocam em uma posição vara típica. Fraturas segmentais são comuns. Fraturas do fêmur distai

Forças axiais com estresse va lgo e rotação são responsáveis por fraturas do fêmur distaI. Distinguem-se três tipos (Fig. 1.201): 1. Fraturas supracondilares são extra-alticulares e orientadas transversalmente ou um pouco obliquamente. Deslocamento e cominuição dos fragmentos são bastante variáveis e lesão da artéria poplítea é a maior preocupação nesta aval iação . 2. Fraturas intercondilares são fratu ra s supracondi lares com extensão vertical da linha de fratura para dentro da articulação do joelho (configuração T ou Y ou isolada). Deslocamento dos fragmentos afeta superficies articulares incongruentes femorotibiais

99

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1. 197 Fratu ra da base do co lo femoral, dificilmente reconhecível radiograficam ente. RM (imagem ponderada em Tl) revela o edema li near da fratura.

À esquerda: Fig. 1.196 Classificação das fraturas femorais proximais. Espécime rad iográ f ico.

Pauwels I Fig. 1.198 Fratura do colo femoral. Cuidado ! A "fenda" da fratura nem sempre é identificada.

Garden I

Pauwels 11

Pauwels 111

Fig. 1. 199 Classificação das fraturas do colo femoral de acordo com Pauwels .

Garden 11 Fratura completa não-deslocada

Garden 111 Fratura completa com deslocamento parcial dos fragmentos da fratura

Garden IV Fratura completa com deslocamento total dos fragmentos da fratura

~ - Cortical do colo temoral - Trajeto normal das trabéculas distai não-deslocado ósseas da cabeça temoral - Rotação externa das - Cabeça femoral não-deslocada trabécu las ósseas da cabeça temoral

- Cabeça temoral - Deslocamento completo - Trajeto normal das deslocada - Trabéculas ósseas da Irabéculas ósseas da cabeça temoral deslocadas cabeça temoral e internamente rodadas

Fig. 1.200 Classificação das fraturas do colo femo ral de acordo com Garden.

100

1 •

Traumatismo

ou femoropatelares, e incidências oblíquas podem ser úteis na avaliação diagnóstica. 3. FrahtraS condilares são fi'aturas sagitais ou coronais através de um côndilo. A detecção dessas fi'aturas raramente é difícil, mas a avaliação de sua extensão pode ser um desafio. Nessas instâncias, TC ou RM podem ser úteis. Consideração especial na faixa etária pediátrica: epifisiólise da cabeça femoral Epifisiólise da cabeça femoral, habitualmente idiopática, geralmente segue um traumatismo menor. Crianças obesas entre os 10° e 15° ano de vida, que se encontram numa fase de crescimento acelerado, são particularmente propensas a essa lesão. O achad o clínico predominante é dor com limitação de movimento. Aepífise geralmente se fende posteriOnllente, mediai e inferiormente, o que é facilmente reconhecido na incidência lateral "rrog leg" de Lauenstein (Fig. 1.202a), mas o deslocamento da epífise separada em outras direções é possível. O diagnóstico pode ser estabelecido por meio de ultra-sonografia (Fig. 1.120b), apesar de a radiografia convencional ser necessária para o planejamento cirúrgico. Somente casos não esclarecidos requerem avaliação por RM . Fraturas patelares Fraturas da patela geralmente são causadas por um traumatismo direto e somente raramente por uma tração muscular maciça. As linhas de fratura podem atravessar a patela em qualquer direção. Os tipos mais comuns são fraturas transversas e longihldinais. Traumatismo grave muitas vezes produz uma frahlra cominutiva ou esmagamento. Complicações possíveis seguindo uma fi'atura da patela incluem necrose avascular do fragmento proximal e osteoartrite da articulação patelofemoral devida ao envolvimento e à incongll.lência da superfície articular da patela. ~

A patela partida segue-se a dois ou mais centros de

ossificação sepa rados e geralmente pode ser distinguida de frag mentos de fratura pelos seguintes critérios (Fig. 1.203 ): • A patela bipartida geralmente é súpero-Iateral em sua localização. • Os contornos são lisos e exibem uma margem esclerótica . • A patela bipartida geralmente é bilateral (comparada ao lado contralateral). • Frag mentos de fratura correspondem uns aos outros como peças de um quebra-cabeças, diferente dos fragmentos ósseos da patela partida. Rupturas do tendão Rupturas do tendão do quadríceps ocorrem predominantemente em pacientes mais idosos com alterações degenerativas do tendão. A ruptura geralmente situa-se diretamente acima do pólo superior da patela. Rupturas parciais tendem a envolver a região mediai do tendão.

Rupnlras do tendão patelar ocorrem em pacientes jovens, como resultado de lesões desportivas, geralmente secundárias à tendinite crônica de base. A ruptura geralmente ocorre junto ou exatamente abaixo da inserção patelar. Fraturas-avulsão da apófise tibial são raras. Rupturas completas são clinicamente diagnosticadas pela evidente elevação da patela e pela incapacidade de extensão do joelho. Ultra-sonograficamente, ambas as rupturas produzem hematomas que podem ser observados ultra-sonograficamente e são associados a um tendão retraído, caso a ruptura seja completa. Achados radiográficos e ultra-sonográficos inconclusivos requerem avaliação por meio de RM (Fig. 1.204). Deslocamento traumático da patela Esta lesão característica, porém relativamente rara , é causada por uma alteração súbita na direção durante a corrida ou queda . O deslocamento é invariavelmente para o lado lateral. Essa lesão está associada a uma ruptura parcial ou completa do retináculo mediai , geralmente próxima à inserção ligamentar femoral (veja desarranjos internos do joelho). Em cerca de 5%dos casos, o escorregamento forçado da patela sobre o côndilo femoral causa uma fratura-compressão do côndilo femoral lateral e uma fratura condral ou osteocondral da superficie articular mediai da patela. Este é o método mais confiável pa ra a detecção de pequenos fragme ntos condrais ou osteocondrais, que geralmente não são observados radiograficamente.

~

Deslocamento crônico (recorrente) Deslocamento patelar crônico (recorrente) refere-se a deslocamentos recorrentes que seguem traumatismo menores. Assim como deslocamentos traumáticos, a patela quase exclusivamente se desloca lateralmente. Fatores predisponentes do deslocamento crônico (recorrente) são deslocamento traumático prévio e fatores constitucionais, tais como: • Displasia da superficie articular patelar mediaI. • Achatamento da fossa patelar. • Posição alta da patela (patela alta). • Genu valgo. Esse cenário clínico é uma perturbação para o paciente e também pode causar fraturas osteocondrais ou condrais, com um risco inerente de osteoartrite secundária. Por essa razão os deslocamentos crônicos (recorrentes) freqüentemente são corrigidos cirurgicamente. Bibliografia Mü ll er ME, All gower M, Schneider R, Willenegger H. Man ual der Osteosy nthese, 3rd ed. Berlin , Springer, 1992

101

1.8 • Traumatologia especial

Fraturas supracondilares

ê U

A1 Simples

~

Fraturas condilares

81 Monocondilar lateral

O

\

I

A2

A3

Múltipla

Cominutiva

82 Monocondilar mediai

M

r;(

Fraturas supracondilares e condilares

C1

C2

Bicondilar

Cominutiva

~ O

:"~~~::;~~U" simples

~ (7

Fig. 1.201 Classificação AO das fraturas femorais distais.

83 Avulsão condilar posterior

C3 Condi lar oomiooti..

~ O

Fig. 1.202 Imagem típica de epifisiólise da cabeça femoral em um garoto de 11 anos de idade. A incidência lateral "cross-table" de acordo com Lauenstein (a) demonstra claramente o escorregamento póstero-medial da epífise. A epífise deslizada também é ultra-sonograficamente detectável (b ). Imagem ultra-sonográfica do quadril normal contralateral (c) para comparação.

Patela bipartida Margens ósseas lisas ~

Bordas escleróticas

Fratura de patela Margens ósseas afiadas

)

Bordas não-escleróticas. fragmen tos "encaixam-se" um no outro

Fig. 1.203 A patela partida possui bordas escleróticas e contornos arredondados com ambos componentes não inteiramente congruentes.

Fig. 1.204 RM (supressão da gordura) de uma ruptura parcial do tendão patelar em um paciente de 49 anos de idade.

102

o quadril

1 • Traumat ismo

Prótese total do quadril

pós-cirúrgico

As intervenções cirúrgicas mais freq Uentes do quadril são inserção de uma prótese total do quadril (artroplastia) e fixação interna de fraturas . Os procedimentos cirúrgicos mais freqüentes e suas diversas indicações encontram-se listados na Tabela 1.16. Ind icação de reposição total do quadril após fraturas subcapitais do colo femoral em pacientes mais idosos é justificada pela alta taxa de necrose avascular do colo femoral após tratamento conse rvador ou fixação interna em razão da compressão dos parafusos e placas. ~ É responsabilidade da radiologia documentar as alterações pós-cirúrgicas e a cura da frat ura. assim como reconhecer complicações precoces ou retardadas . Após o exame radiográfico pós-cirúrgico imediato. exames de seguimento são realizados com o intervalo determinado pelo procedimento cirúrgico e pela evolução clinica. Em geral, uma incidência AP da pelve e uma incidência AP do quadril são obt idas com o filme posicionado baixo para incluir toda a haste do componente femoral da prótese do quadril. É aceitável excluir as asas iliacas, uma vez que não há perda de informação pertinente. Caso se suspeite de soltura do componente e da prótese, uma incidência craniocaudal ("coned-down") centrada sobre a região acetabular pode ser útil.

Fixação permanente da prótese do quadril pode ser obtida por parafusos ou cimento. Adicionalmente. a haste da prótese pode ser ancorada por meio de uma superficie porosa (com o diâmetro dos poros medindo 0,2 a 0,5mm), causando a fixação através de crescimento para dentro cio tecido ósseo. Não infreqüentemente. o componente femoral torna-se parcial ou completamente circundado por tecido fibroso. levando à queixa clínica de dor ao suportar peso. Adicionalmente, a haste da prótese precisa ter um ajuste exato para obter uma estabilidade permanente. Conseqüentemente, a haste da prótese (ou o cimento, no caso de uma prótese cimentada) deve localizar-se circunferencialmente junto à cortica!. Cimento é utilizado primariamente em fraturas patológicas e pacientes muito idosos ou que apresentem osteoporose grave. ~ Os critérios radiográficos utilizados no seguimento

de uma reposição total de quadril são apresentados na Tabela 1. 17. O seguimento radiográfico serve para o reconhecimento de deslocamentos, fraturas, fraturas da prótese, descentralização do acetábulo (devido a desgaste e ruptura), osteomielite ou miosite ossificante . A complicação mais importante, no entanto, é a soltura da prótese.

Tabela 1.16 Os procedimentos cirúrgicos mais freqüentes do quadril e suas indicações

Procedimento cirúrgico

Indicação

Próteses Prótese total do quadril

Osteoartrite grave, fratura basicervical do colo femoral em pacientes mais idosos com osteoartrite (Fig. 1.205)

Prótese bipolar

Fratura basicervical do colo femoral em pacientes mais idosos sem osteoartrite (Fig. 1.207)

Fixação interna Dispositivo placa-parafuso

Fratura subcapital do colo femoral sem osteoartrite grave, fratura femoral intertroca ntérica

Placa de Regazzoni (dispositivo placa-parafuso com extensão proximal da placa para apoio trocantérico)

Fratura femoral intertrocantérica com avulsão do trocânter maior (Fig. 1.206)

Parafusos

Fratura basicervical do colo femoral em pacientes jovens

Placa de fixação de 130 graus

Fratura femoral intertrocantérica; raramente aplicada atualmente, posto que o parafuso de compressão é mais facilmente inserido

103

1.8 • Traumatologia especial

Tabela 1.17 Critérios de seguimento radiográfico pós-cirúrgico após substituição total do quadril Fratura iatrogênica

A inserção da haste femoral pode produzir uma fratura longitudinal (fissura), geralmente reconhecida intra-operatoriamente e tratada com arames de cerclagem

Deslocamento

O componente da cabeça femoral raramente se desloca. O componente acetabular ou o envoltório acetabular externo de uma prótese bipolar desloca-se com menor freqüência

Posição da prótese

Não resulta uma diferença relevante no comprimento da perna. Linha de referência: a linha paralela às tangentes de ambas as tuberosidades isquiais através da borda inferior do trocânter menor da perna sadia e a operada (Fig. 1.207)

Componente femoral

•

A haste de uma prótese autobloqueante deve ser ajustada com força em contato direto com a cortical; prótese cimentada deve ser completamente englobada pelo cimento, que deve preencher todo o espaço medular entre haste e cortical

•

Dependendo do tipo de prótese inserido, anteversão (- ângulo entre o colo e metáfise femoral, normalmente 15-30°) pode ser anormal ou ausente na incidência axial

Componente acetabular

O plano de abertura acetabular deve ser angulado em cerca de 45° na incidência AP e em 30-35° na incidência axial (Fig. 1.205)

Fig. 1. 206 Estado pós-inserção de uma placa de Regazzoni seguindo uma fratura femoral intertrocantérica com avulsão do trocânter maior.

Fig . 1.205 Projeção axial do quadril esquerdo com uma prótese total do quadril posicionada . O ângulo entre o colo femoral e a prótese mede 20°. Com uma angulação de 10° relativa ao plano horizontal, o plano de abertura do acetábulo é inclinado inadequadamente .

Fig . 1.207 Radiografia AP da pelve. Após fratura do colo femoral (paciente de 81 anos de idade sem osteoartrite degenerativa detectável), foi inserida uma endoprótese bipolar. Existe um alongamento da perna em cerca de 2 cm .

104

1 • Traumatismo

Os sinais radiográficos de soltura de prótese geralmente são ambíguos e somente raramente conclusivos (veja Tabela 1. 18). Próteses não-cimentadas podem apresentar um halo radiotransparente de 3 mm caso a fixação seja exclusivamente fibrosa . Adicionalmente, migração distai da prótese em mais de 10 mm dentro do primeiro ano não deve ser considerada patológica . Artrografia do quadril: essa é mais bem realizada com a técnica DSA, sendo altamente específica caso o meio de contraste se estenda ao longo da prótese ou do cimento. ~ A soltura da prótese pode ser detectada cintilograficamente, mas os achados são inespecíficos. ~ Seromas, hematomas e abscessos pós-cirúrgicos po-

I

Como os critérios radiográficos são suaves e devem • ser interpretados como "sinais inceltos de soltura", a soltura da prótese somente deve ser diagnosticada no contexto de achados clínicos. Achados sugestivos de soltura são dor progressiva ao suportar peso, irradiando-se para a coxa ou quadril, e claramente aliviada quando não se suporta peso. A dor piora com a rotação do quadril (soltura da haste femoral) ou flexão (soltura do componente acetabular). Os achados clínicos são cruciais, uma vez que a revisão cirúrgica na ausência de queixa clínica somente é indicada com osteólise maciça ao redor da prótese ou no caso de uma fratura da prótese.

dem ser identificados ultra-sonograficamente e aspirados guiados por ultra-sonografia.

Na maioria dos casos de osteomielite, a prótese deve ser removida e o leito protético preenchido com peJ/ets antibióticos. O resultado é um procedimento de Girdlestone (Fig. 1.213).

Tabela 1. 18 Achados radiológicos da soltura de prótese

Sinais definitivos de soltura de prótese Todos os tipos de prótese

Fratura da prótese na região de contato ósseo Mobilidade da prótese (fluoroscopia ou incidências de compa ração com o paciente em pé e deitado ou, respectivamente, em repouso e com a perna tracionada)

Próteses cimentadas

Fratura do cimento (Fig . 1.208) Halo radiotransparente entre o metal e o cimento Migração da prótese (aplicada somente ao componente femoral)

Próteses autobloqueantes

Fratura óssea ao redor da haste da prótese (observada como uma linha esclerótica periprotética interrompida ou angulada) (Fig. 1.209)

Sinais suspeitos de soltura de prótese Todos os tipos de prótese

Reabsorção óssea ao longo da prótese ou do cimento, induzida por fricção do material inserido (Fig . 1.209) Resolução das alterações escleróticas previa mente observadas ao redor do componente acetabular Migração do componente acetabular

Próteses cimentadas

Borda radiotransparente excedendo 2 mm entre cimento e osso. Quanto mais larga a borda radiotransparente relativa à totalidade da interface de contato cimento-osso, mais progressiva e mais provável é a soltura. Quanto mais cranial a borda radiotransparente ao redor do componente acetabular, mais específica (Figs. 1.210 e 1.211 )

Próteses autobloqueantes

Borda radiotransparente alargada (> 3 mm) e alguma progressão com o passar do tempo. Uma borda radiotransparente mais superior ao redor do componente acetabular é mais específica. Esponjosa esclerosada na ponta da haste (sinal "socket", Fig. 1.212) Reação periosteal ao redor da ponta da haste (Fig. 1.212)

105

1.8 • Traumatologia especial

Fig . 1. 208 O cimento ao redor da haste da prótese está fraturado, indicativo de uma soltura protética. O componente acetabular permanece firmemente encaixado.

Fig. 1. 210 a Componente acetabular cimentado substituindo um componente acetabular parafusado. Devido à displasia do quadril subjacente, existe uma localização distópica do componente acetabular com um plano de entrada relativamente escarpada de cerca de 600. b Cerca de um ano mais tarde, existe uma orientação quase vertical do componente acetabular devido à migração da prótese. Aumento da largura do halo radiotransparente também é observado ao longo do cimento nas regiões média e inferior dos componentes acetabulares. Fig. 1. 212 Sinais radiográficos inconclusivos de soltura de uma prótese autobloqueante sem evidência cirúrgica de soltura. Reação periosteal sólida e esclerose trabecular na ponta da haste da prótese (sinal "socket") muitas vezes são observadas com a prótese em uma posição estável. Uma reação periosteal

localizada, adjacente à ponta da haste, no entanto, é um sinal de soltura (carga de peso local).

Fig. 1. 209 Componente acetabular cimentado e componente femoral auto bloqueante de uma prótese total do quadril. Halo radiotransparente pronunciado ao redor da haste da prótese. A fratura patológica concomitante da cortical femoral lateral confirma a soltura da prótese, Protrusão central da prótese acetabular.

Fig. 1. 211 Halo radiotransparente ao redor da região superior do cimento de um componente acetabular solto,

Fig. 1. 213 Estado pós-remoção de uma prótese total de quadril devida à infecção periprotética (procedimento de Girdlestone). Os drenos estão posicionados.

106

1 • Traumatismo

Fixação interna

o exame radiográfico pós-operatório imediato é obtido para documentar a posição dos fragmentos da fratura. A anteversão normal do colo femoral deve ser observada na incidência axial (Fig. 1. 214). A posição ideal do parafuso é inferior e algo posterior ao centro da cabeça femora!. A ponta do parafuso não deve estender-se além do osso subcondral para dentro do espaço articular. A placa deve encostar de modo plano ao longo da diáfise femoral com os parafusos completamente inseridos e ancorados na cortical oposta. Não deve existir defeito ao longo da cortical mediai (na região do trocãnter maior). A placa de Regazonni deve cobrir completamente o trocãnter maior. Um deslocamento ou uma fratura devem ser reconhecidos. Exames radiográficos de seguimento devem monitorar a cura da fratura e reconhecer qualquer complicação tardia (Tabela 1. 19). Uma redução da distância entre os fragmentos devida à migração não é uma complicação, sendo até desejável: a cura da fratura é promovida pela pressão da zona de fratura, sendo obtida pelo suporte parcial ou completo de peso pelo quadril operado e pela compressão resultante das terminações da fratura umas contra as outras . A fixação interna é um processo dinâmico, mais evidente pelo movimento lateral dos parafusos em relação à diáfise femoral ou à região do trocânter.

~

~ Esta pode ser utilizada no diagnóstico da necrose

avascular da cabeça femora!. ~ Apesar de ser o método de escolha para o diagnósti-

co de necrose avascular da cabeça femoral, ela não desempenha um papel após fixação interna devido a artefatos induzidos por meta!.

[ill

Esta pode fornecer informação relevante para o planejamento de osteotomias para corrigir ou reduzir deformidades.

Tabela 1.19 Complicações tardias radiologicamente detectáveis após fixação interna do quadril •

Necrose avascular da cabeça femoral (Fig. 1.215)

•

Pseudo-a rtrose

•

Soltura do parafuso (Fig . 1.216)

•

Osteomielite

•

Osteoporose de desuso

•

Fratura ou desalojamento do dispositivo de fixação

•

Deslocamento

•

Fixação dos parafusos dentro da articulação

•

Nova fratura

•

Calcificações periarticulares e periósseas

Bibliografia Crenshaw AH. Campbell's operative orthopaedics. Saint Louis: Mosby company, 1987:1412-36 Engh CA, Forte MR, Peters P. Complications associated with biologic ingrowth systems . In: Harl an HC, ed. Hip arthroplasty. New York, Churchill Livingstone, 1991 :487-506

1.8 • Traumatologia especial

107 Fig. 1. 214 Fixação interna de uma f ratura mediai do colo femoral por meio de três parafusos (paciente de 46 anos de idade). Posição anatômica dos fragmentos de fratura, posição normal dos parafusos.

Fig. 1. 215 a Seguimento pós-cirúrgico de uma fratura basicervical do colo femaral com fixação interna par meio de três parafusos. b Um ano depois, colapso e escorrega menta mediai da cabeça femoral como manifestação de uma necrose avascular.

Fig . 1. 216 a Seguimento pós-cirúrgico de uma fratura intertrocantérica com fixação interna par meio de um dispositivo de placa-parafuso. b Dez semanas mais tarde, migração do parafuso dentro da cabeça femaral assim como desimpactação e escorrega menta mediai da cabeça femoral.

108

1 • Traumatismo

Lesões internas do joelho Menisco Anatomia: meniscos são estruturas fibrocartilaginosas que repousam sobre o platô tibial . Cada menisco cobre cerca de dois terços de sua superfície tibial correspondente e apresenta um corte transversal triangular com uma borda externa mais espessa e uma borda interna fina . Cada menisco pode ser dividido em um terço externo (zona I, a única zona vascularizada), terço médio (zona 11) e terço interno (zona 111). O plano axial do menisco é estruturalmente dividido em corno posterior, corno anterior e corpo (porção intermédia, Fig. 1.217). Outras divisões seguem a "regra 25:50:25" , com os 25% internos englobando os verdadeiros cornos posterior e anterior, os 50% médios os corpos meniscais anterior e posterior e os 25% externos os verdadeiros corpos meniscais periféricos (Fig. 1.217 ). O menisco lateral tem um formato em C mais evidente que o menisco mediai, apresenta um raio menor e, de acordo com isso, tem uma curvatura mais acentuada . Mecanismo do trauma: rotação do corpo com o joelho fletido e o pé fixado sujeita o menisco à força de pressão e cisalhamento. O menisco pode ser lesado isoladamente ou como parte de padrões de lesão complexos. Os meniscos também podem ser lesados por fraturas do platô tibial. Um menisco sadio somente pode ser lesado por forças traumáticas súbitas e consideráveis. Um menisco alterado degenerativamente freqüentemente rompe-se mesmo após traumatismos menores. Rupturas longitudinais são mais freqüentes que rupturas transversas, e o menisco mediai é mais comumente afetado que o menisco lateral.

I CLíNICA I As rupturas do menisco causam dor (com a extensão do joelho), edema (geralmente um derrame hemorrágico) e distúrbio funcional (restrição da extensão). A rotação forçada causa dor na linha articular (sinal I de Steinmann), com a dor migrando posteriormente à flexão (sinal II de Steinmann).

, A artroscopia e a RM são métodos de escolha para • avaliar quaisquer anormalidades meniscais. A artrografia meniscal convencional não desempenha mais um papel importante no joelho.

lRMl

Critérios para a avaliação de lesão meniscal: o Tamanho do menisco. Configuração do menisco e padrão de sinal (referência: cartilagem hialina ponderada em T1 ). Profundidade e amplitude do sinal alterado. Loca lização dentro do menisco.

~ o

o o

Graduação da alteração de sinal do menisco na RM (Fig. 1.218): Grau O: menisco visto co mo hipointensidade de sinal homogênea. Grau I: sinal globular não se estendendo para a superfície articular superior ou inferior. Grau 11: si nal intra meniscal linear que não se estende para a superfície articular (Fig. 1.221a). Grau 11/: sinal intrameniscallinear que se estende para a superfície articular (111 a: uma su perfície, 111 b: ambas as superfícies, Fig. 1.221b-d). , Somente lesões Grau 111 têm relevância clínica, uma • vez que somente essas lesões representam rupturas meniscais.

Morfologia das lesões meniscais (Fig. 1.219): Rupturas verticais geral mente são traumáticas ou degenerativas. Rupturas horizontais são predominantemente degenerativas em sua natureza, mas também podem ser traumáticas. Geralmente afeta m o corno posterior, mas podem estender-se para dentro do corpo ou corno anterior. A ruptura em alça de balde é uma ruptura extensa, orientada verticalmente, com deslocamento de um ou dois frag mentos meniscais. O menisco mediai é mais freqüentemente envolvido que o menisco lateral. A configuração meniscal anormal resultante é determinada pela orientação da ruptura. Caracteristicamente, o segmento interno se desaloja para dentro da fossa intercondilar ou - com separação capsular meniscal posterior associada - o corno posterior dobra-se sobre o corno anterior ("sinal do menisco dobrado", Fig. 1.220). Rupturas periféricas: uma ruptura dentro de 5 mm da periferia meniscal. Ruptura amputante: truncamento da borda livre ou do topo do menisco. Separação do meniscocapsular: um subtipo de ruptura meniscal, com separação do corno meniscal posterior da cápsu la e deslocamento do sinal meniscal posterior da borda tibial posterior em mais de 8- 10 mm. Rupturas radiais podem ser degenerativas ou traumáticas e geralmente envolvem o menisco mediaI.

As rupturas traumáticas são tipicamente observadas em adolescentes e adultos jovens. Geralmente são causadas por compressão axial aplicada ao menisco e correm paralelas às fibras colagenosas. Curam espontaneamente quando os pacientes são jovens, e a ruptura é incompleta, com menos de 5-6 mm de espessura e localizada na zona vascular periférica.

109

1.8 • Traumatologia especial

Três unidades Corno anterior

Regra 25-50-25 Corpo meniscal anterior

o

"

Zona intermediária

Corno posterior

111 b

Fig . 1.218 Graduação de sinal anormal no menisco (segundo Stoller).

Fig. 1.217 Anatomia meniscal.

Tipos de rupturas meniscais

Ruptura vertical

111 a

Corpo meniscal posterior

Ruptura vertical longitudinal

Ruptu ra horizontal Ruptura periférica

Ruptura em alça de balde deslocada

Ruptura em alça de balde com separação de sua inserção capsular e o corno posterior deslizado sobre o corno anterior

Ruptura amputante Separação meniscocapsular Fig. 1.219 Tipos de ruptura meniscal.

Fig. 1.220 Representação esquemática de uma ruptura em alça de balde .

Fig. 1.221 Diversos tipos de lesões meniscais observadas à RM . a Lesão grau li . b Ruptura horizontal no corno posterior do menisco mediai (= ruptura degenerativa). c Ruptura em alça de balde do menisco mediaI.

110

1 • Traumatismo

ligamentos do joelho Ligamento cruzado anterio r

O ligamento cruzado anterior é uma estrutura intra-articular extra-sinovial, que se estende da região intercondilar anterior da tíbia para a região interna do côndilo femoral lateral. Limita a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur (gaveta anterior) e estabiliza contra hiperextensão e rotação interna. Mecanismo da lesão: o ligamento cruzado anterior é a estrutura ligamentar do joelho mais comumente lesada. Causas típicas são desaceleração súbita com rotação interna do joelho (lesão "jumping") assim como hiperextensão em rotação interna. Lesões combinadas dos ligamentos cruzados ocorrem com o joelho fletido e sujeito à rotação e estresse valgo (lesão do esqui). Na maioria das instâncias existe uma subluxação transitória do fêmur posteriormente em relação à tíbia. Lesões do ligamento cruzado anterior ocorrem freqüentemente em conjunção com lesões dos ligamentos colaterais, fraturas os teocondrais ou fraturas de compressão.

fRiViI

Critérios de uma ruptura completa do ligamento ~ cruzado anterior: Sinais diretos: • Interrupção completa de todas as fibras. • Pseudomassas intracapsulares como manifestação de um hematoma na posição esperada do ligamento cruzado anterior. Sinais indiretos: Angulação aguda do ligamento cruzado posterior. • Fenômeno da gaveta. • Contusões da região póstero-Iateral do platô tibial e da região ântero-Iateral do côndilo femorallateral (Fig. 1.222 ) Critérios de uma ruptura incompleta do ligamento cruzado anterior: • Afilamento do ligamento cruzado anterior « 1O mm). • Pseudomassa periligamentar relacionada a hematoma na presença de fibras intactas. • Aumento do sinal intraligamentar com remanescentes de fibras intactas.

I

O exame clínico de um ligamento cruzado posterior é • menos co nfiável qu e o exame do ligamento cruzado anrerior. Além disso, o ligamento cruzado posterior é menos acessível pela artroscopia. ~ Critérios de uma ruptura do ligamento cruzado pos-

terior (Fig. 1.224) • Áreas confinadas de aumento de intensidade de sinal ao longo do trajeto do ligamento (= ruptura parcial). • Solução de continuidade (ruptura completa). Atenção: diversos cortes sagitais devem ser analisados, uma vez que o efeito de volume parcial pode imitar rupturas.

Liga mento co late ral med iai

O liga mento colateral mediai previne o alargamento do espaço articular, senclo tensionado com o joelho em extensão. Também ajuda a estabilizar o joelho contra forças rotacionais externas. Mecanismos de lesão são estresse valgo sem componentes rotacionais (por exemplo, hóquei no gelo) e traumatismo direto com estresse valgo. O ligamento colateral mediai é mais freqüentemente lesado que o ligamento colateral lateral. ~ Os critérios da RM para lesão ligamentar colateral

estão resumidos na Tabela 1. 20 (Fig. 1.225).

I

Lesões concomitantes freqUentes incluem ruptura • completa do ligamento cruzado anterior, lesões osteocondrais, contusões da medula óssea e rupturas meniscais (Fig. 1.222).

I

O ligamento cruzado anterior é mais bem observado • no plano coronal oblíq uo (Fig. 1.223c).

Ligamento cruzado posterior

O ligamento cruzado posterior estende-se da área intercond ilar posterior da tíbia para a região do côndilo femoral mediaI. Limita a translação anterior do fêmur em relação à tíbia (gaveta posterior) e estabiliza o joelho em extensão. Mecanismo da lesão: o ligamento cruzado posterior é menos freqüentemente lesado que o ligamento cruzado anterior. Uma ruptura isolada do ligamento cruzado posterior muitas vezes é causada por uma queda sobre um joelho fletido e freqüentemente está associada a uma fratura -avulsão óssea junto à inserção ligamentar tibia!.

Fig. 1.222 RM (supressão de gordura) de uma ruptura do ligamento cruzado anterior (a) com fratura osteocondral e trabecular em localização típica (b).

111

1.8 • Traumatologia especial

Fig, 1, 223 Ligamento cruzado anterior, seqüência FSE ponderada em T2, a Normal, b Ruptura do terço médio, c Ruptura parcial do terço superior (plano caronal oblíquo).

Fig, 1, 224 Ligamento cruzado posterior, seqüência ponderada em T2, a Achado normal, b Ruptura parcial. c Ruptura

completa,

Fig, 1, 225 RM do ligamento colateral mediai com supressão de gordura, a Normal. b Espessamento localizado e aumento da intensidade de sinal na porção proximal: ruptura parcial (grau 11), c Ruptura completa e extenso edema ou hematoma no terço proximal (grau 111),

112

1 •

Traumatismo

Ligamento colateral lateral

Plica sinovial

O ligamento colateral lateral é uma estrutura complexa composta de um cordão forte, da cápsula articular fibrosa (também conhecida como ligamento capsular lateral), do ligamento arqueado, da banda iliotibial, do tendão poplíteo, do tendão do músculo bíceps femoral , do ligamento fibular colateral e do tendão associado. Ele estabiliza contra estresse valgo e rotação interna.

Plicas sinoviais são remanescentes de tecido sinovial que dividem a articulação em três compartimentos durante o desenvolvimento precoce. Aplica é mais freqüentemente suprapatelar, patelar mediai e infrapatelar. As alterações patológicas mais importantes causadas pelas plicas são o espessamento sintomático da p/ica patelar mediai e um "impingement" crônico com alterações erosivas da cartilagem patelofemoral. Uma prega sinovial normal é identificada nas imagens RM ponderadas em T2 como uma fina faixa de hipointensidade de sinal claramente delineada pelo fluido articular circundante com hiperintensidade de sinal (Fig. 1.228). Uma plica patológica torna-se espessada e realça ("síndrome da plica").

Mecanismo de lesão: estresse varo com ou sem componente rotacional. ~

Os critérios da RM para lesão do ligamento colateral lateral são idênticos àqueles para a lesão do ligamento colateral mediai (Tabela 1.20, Fig. 1.226). Bibliografia Bonamo JL, Su perstein AL. Contemporary MRI of the knee.

MRI Clin N Am. 1994;2 :49 1. Munk PI, Helms CA. MRI of the knee. Ga ithersburg, Aspen Pu blishers, 1992 Cistos meniscais

Os cistos meniscais são divididos em intrameniscais , parameniscais e cistos sinoviais. Os cistos parameniscais mais freqüentes constituem acúmulos simples ou septados de líquido na periferia do menisco. Cistos parameniscais são mais freqüentemente laterais que mediais e em 90% dos casos associados a uma ruptura meniscal horizontal (Fig. 1.227). Cistos intrameniscais e sinoviais são raros.

Retináculo

Os retináculos patelar mediai e lateral são fibras superficiais estendendo-se dos músculos vastos mediai e lateral (Fig. 1.229). Flanqueiam a patela e controlam o deslizamento da patela na articulação patelofemoral. A alteração patológica mais importante é a ruptura do retináculo mediai, geralmente causada pela patela deslocada e raramente como parte de uma ruptura proximal ou distai do tendão do quadríceps. Na RM o retináculo roto não insere na patela e demonstra um "pseudotumor" representando uma agregação de fibras retinaculares rotas. Isso está associado a edema ou hematoma com hiperintensidade de sinal nas seqüências ponderadas em TI ou seqüências com supressão de gordura (Fig. 1.230).

Tabela 1.20 Graduação das lesões dos ligamentos colaterais Grau Critérios pela RM Esquema

Cápsula espessada

11

111

IV

Ligamento fino ou lamelar

Ruptura, edema e retração do ligamento

Ruptura, edema e retração além de ruptura meniscal e lesão óssea

113

1.8 • Traumatolog ia especial

Fig. 1. 226 Imagens de RM do complexo ligamentar colateral lateral. a Porção posterior normal com inserção do ligamento fibular colateral e tendão do bíceps . b Porção anterior normal com banda iliotibial. ( Avulsão óssea do ligamento colateral lateral.

Fig. 1. 227 Cisto parameniscallateral associado a uma ruptura horizontal do menisco lateral (imagem de RM com supressão de gordura).

Fig. 1. 228 Aplica mediopatelar é vista como uma fina banda hipointensa no recesso patelar mediai, bem demarcada pelo derrame articular circundante (imagem sagital ponderada em

T2).

Fig. 1. 229 Imagem axia l ponderada em T1 ao nível da patela, com visibilização dos retináculo lateral e mediai normais.

Fig. 1. 230 Imagem de RM axial com supressão da gordura. Ruptura parcial do retináculo mediai vista como um espessamento e uma quebra quase completa na continuidade.

114

1 • Traumatismo

Tíbia/Fíbula Fraturas do platô tibial

I PATOLOGIA I As fraturas do platô tibial podem ser causadas por compressão axial dos côndilos femorais no platô tibial, combinada com estresse valgo ou varo e também por traumatismos diretos (lesão do pára-choque). Classificação das fraturas do platô tibial : as fraturas do platô tibial são divididas em fraturas sem deslocamento da articulação do joelho (a maioria das fraturas, Fig. 1.231 ) e fraturas com deslocamentos (Fig. 1.232). Como a maioria das fraturas se reduziu espontaneamente no momento do exame radiográfico, elas somente podem ser deduzidas caso as linhas de fratura sigam um padrão tipicamente observado com deslocamentos. As fraturas-deslocamentos seguem o sistema de classificação proposto por Moore. Essa classificação possui implicação clínica, uma vez que o tipo de fratura é indicativo de possíveis lesôes ligamentares concomitantes (Fig . 1.232). ~ Radiografias em duas incidências de 90° geralmente

são adequadas como avaliação inicial.

I

Fraturas do platô tibial ocasionalmente são dificeis de • discernir em radiografias convencionais, e TC ou RM devem ser obtidas em pacientes com radiografias convencionais negativas e com forte suspeita clínica desse tipo de lesão. Além do mais, TC e RM demonstram a posição dos fragmentos e a depressão da superficie articular necessária para o planejamento pré-operatório (Fig. 1.233).

Manifestações especiais de fraturas-deslocamentos são: • Avulsão distai do ligamento capsula r lateral (ligamento femorotibiallateral). Esta lesão é conhecida como fratura de Segond , e existe uma alta associação às rupturas do ligamento cruzado anterior. O fragmento e o local da avulsão são mais bem observados na incidência AP (Fig. 1.237a). • Avulsão distai do trato iliotibial junto ao tubérculo de Gerdy. Isso pode ser observado na incidência AP somente se o fragmento estiver deslocado , sendo facilmente interpretado erroneamente como uma avulsão óssea da inserção do ligamento capsul ar lateral. Caracteristicamente, o local de origem da avulsão óssea não é detectável. Ambos os tipos são agrupados sob o Tipo 3 (avulsão da borda) de fraturas-deslocamento tibial (Fig. 1.232).

I

Mesmo quando os fragmentos são pequenos, a possi• bilidade de uma lesão ligamentar associada , especialmente do LCA, deve ser considerada.

Avulsão da eminência intercondilar

Avulsão da eminência intercondilar, uma lesão quase exclusiva do esqueleto em crescimento , representa uma avulsão óssea do ligamento cruzado anterior. Dependendo da gravidade do deslocamento, as fraturas são classificadas conforme proposto por Meyers e McKeever. Do ponto de vista terapêutico , a classificação dessas fraturas como fraturas deslocadas incompletas e completas é adequada (Fig. 1.235).

~ Adicionalmente ao delineamento de fraturas do pla-

tô tibial radiograficamente ocultas, a RM pode demonstrar contusões ósseas como uma manifestação de fraturas trabeculares e lesões de partes moles associadas (Fig. 1 234). Lesões ósseas isoladas observadas somente à RM não requerem tratamento especial.

I

Uma fratura com fragmentos pouco deslocados pode • ser mais facilmente observada na incidência lateral.

Monocondilar (envolvendo predominantemente o cônd ilo lateral)

Fratura por cl ivagem

Fratura com depressão

Fig . 1.231 Fratura do platô tibial sem deslocamento do joelho.

Fratura mista clivagem-depressão (mais freqüente)

Bicondilar

Fratura em Y ou T

115

1.8 • Traumatologia especial

Tipo 1 (cunha)

Tipo 2 (todo o côndilo)

LCA

LCA

LCA

V / Posterior Variante mediai Tipo 4 (impressão da borda)

Tipo 3 (avulsão da borda) LCAlLCP

Variante lateral

Tipo 5 (fratura em quatro partes)

LCAlLCP

( Fratura de avulsão mediai é rara Fig. 1.232 Fraturas-deslocamento do platô tibial de acordo com Moore. Possíveis lesôes ligamentares e avulsôes ósseas distais foram anotadas. LCM = ligamento colateral mediai; LCL = ligamento colateral lateral; LCA = ligamento cruzado anterior; LCP = ligamento cruzado posterior.

Fig. 1.233 Visibilização exata de uma linha de fratura no côndilo tibiallateral por meio de tomografia convencional.

Tipo I

Tipo 11

Fig. 1. 234 Contusão óssea (fratura trabecular) do platô tibiallateral. RM ponderada em Tl .

Tipo 111

G

Tipo IlIa

G

\ 7T~~~~~;~O f (

Mínima elevação anterior da eminência intercondilar

Elevação anterior da eminência intercondilar, contato posterior

Avulsão da eminência intercondilar

Fig . 1. 235 Fraturas-avulsão da eminência intercondilar (de acordo com Meyers e McKeever).

Como no tipo 111 , associada à rotação do fragmento

116

1 • Traumatismo

~

Achados radiograficamente questionáveis ou negativos devem ser investigados com RM. AdIcIonalmente, a RM pode revelar lesões concomitantes relevantes.

Avulsão da tuberosidade tibial A fratura-avulsão da tuberosidade tibial também ocorre mais freqüentemente no esqueleto em crescimento. Fragmentos avulsionados e deslocados (relativamente freqüentes) devem ser fixados cirurgicamente. Fraturas não-deslocadas ou deslocadas somente minimamente podem ser tratadas conservadoramente.

I

Um centro de ossificação secundário da tuberosidade • tibial ou a fragmentação observada na doença de Osgood-Schlatter não devem ser interpretados erroneamente como uma fratura-avulsão (Fig. 1.236). É importante incluir achados clínicos e história na avaliação diagnóstica.

Glossário: fraturas epifisárias típicas e epifisiólise da tíbia proximal são lesões muito raras. Uma epifisiólise não-deslocada pode facilmente passar despercebida, especialmente quando a metáfise não está envolvida, e os achados clínicos típicos (edema, sensibilidade local) são ignorados. Uma fratura isolada da fíbula proximal pode ser uma indicação direta de epifisiólise não-deslocada. O diagnóstico presuntivo pode ser confi rmado quando radiografias de seguimento mostram uma reação periosteal ao redor da placa de crescimento.

Fraturas da cabeça fibular Os fragmentos de uma fratura da cabeça fibular (traumatismo direto ou avulsão óssea do tendão associado ou do músculo bíceps femoral) podem ser interpretados erroneamente como uma fratura-avulsão do côndilo tibiallateral. Uma incidência radiográfica levemente oblíqua ou lateral (Fig. 1.237b) é mais adequada para localizar o sítio de origem desses fragmentos. É importante considerar uma possível lesão ligamentar concomitante do joelho sempre que este tipo de lesão for encontrado.

Fraturas da tíbia e da fíbula • As fraturas envolvendo as diáfises tibial e fibular muitas vezes são denominadas fraturas da perna inferior. • As fraturas da tíbia com envolvimento da fíbula podem ser causadas por traumatismo direto (pancada) e traumatismo indireto (cisalhamento, torção, compressão axial). Fraturas isoladas da fíbu la podem ser causadas por lesão direta, mas são raras. Adiciona lmente, fratu ras fibulares podem ocorrer juntamente com fraturas do plafond tibial e platô tibial.

As fraturas isoladas da fíbula devem ser distinguidas das fraturas do tornozelo (Weber Tipo C) devido a seu tratamento diverso. Deve-se suspeitar de fraturas do tornozelo Weber Tipo C a partir da história de um traumatismo mecânico típico (pronação e rotação externa), assim como sinais de ruptura da membrana interóssea (edema, dor e sensibilidade local sobre a membrana interóssea, alargamento articular e subluxação do tálus). ~

Incidências radiográficas em duas projeções de 90°, que devem incluir as articulações proximal e distai, são adequadas.

Manifestação especial: fraturas metafisárias da tíbia no período de crescimento, causadas por forças axiais Forças axiais atuando sobre a perna inferior causam impactação trabecular e compressão da fina cortical da metáfise proximal ou distaI. Essas fi-aturas terapeuticamente inconseqüentes podem estar visíveis radiograficamente somente como interrupções trabeculares sutis tipo faixa, orientadas transversalmente com mínima irregularidade do contorno cortical (fratura torus) (Fig. 1.238).

I

Caso os achados radiográficos sejam sutis, o exame da • criança pode aj udar a detectar a exata locali zação anatômica da lesão. Além disso, a ultra-so nografia pode ser utilizada para demonstrar irregularidades de contorno. A RM é o método de escolha caso os achados permaneçam inconclusivos, e o diagnóstico preciso resultará em uma alteração no tratamento.

Fraturas do plafond ou pilão tibial • As fraturas da metáfise distai com envolvimento da articulação do tornozelo são conhecidas como fra• turas do plafond ou pilão tibial. Em contraste com fraturas do tornozelo, as fraturas do plafond tibial resultam de compressão axial (por exemplo, queda de altura). O tálus é empurrado para dentro da superfície articular tibial distai, também conhecida como plafond ou pilão. Essa é sempre uma lesão grave, com alta associação de osteoartrose pós-traumática e freqüentemente requer tratamento com artrodese. Classificação: os principais achados característicos de fraturas típicas do plafond encontram-se resumidos na Figura 1.239. A classificação proposta por Rüedi-Allgówer foi selecionada para o propósito de ilustração, mesmo que não seja utilizada freqüentemente na cirurgia do trauma. A classificação AO também se refere a fraturas do plafond ou pilão como fraturas extra-articulares da metáfise tibial distaI.

117

1.8 • Traumatologia especial

Fig. 1.236 Condições semelhantes a uma fratura-avulsão. a, b Centro de ossificação secundário da tuberosidade tibial. Na doença de Osgood-Schlatter (c) observa-se um envoltório ósseo adicional anterior ao centro de ossificação .

Fig. 1. 237 Fragmentos junto ao platô tibiallateral. a A

Fig. 1. 238 Fratura impactada da metáfise tibial proximal

fratura de Segond.

(menina de 1 ano de idade).

Tipo I

Fratura articular sem incongruência articular significativa

Tipo 11

Fratura articular com incongruência articular significativa

Tipo 111

Fratura articular com interrupção da superfície articular e comin uição metafisária

Fig. 1.239 Fraturas da metáfise tib ial distai (de acordo com Rüedi-Allgbwer). A seta aponta para fratura fibular distai freqüentemente associada. (*) = avulsão óssea da membrana interóssea anterior (tubérculo De Chaput).

118

1 • Traumatismo

Fraturas distais da tíbia durante o período de crescimento

@J

A fratura transicional pode ser diagnosticada pelo achado característico de fraturas epifisárias obliquamente orientadas observadas na incidência AP. O tipo de fratura é determinado na incidência lateral (Fig . 1.241b).

1. Epifisiólise da tíbia distai

Atíbia distai é a localização mais freqüente de epifisiólise. 2. Fraturas do maléolo mediai

As fi-aturas epifisárias da tíbia distai antes do fechamento das placas de crescimento envolvem, invariavelmente, o maléolo mediai (com ou sem envolvimento metafisário). Elas ocorrem ao longo da linha que se estende da borda mediai da tróclea do tálus (Fig. 1.240)_ O reconhecimento dessas fraturas e de qualquer deslocamento é crítico, uma vez que fraturas deslocadas são um risco para o fechamento parcial prematuro da placa de crescimento e da resultante deformidade vara_ Uma intervenção cirúrgica pode reduzir o risco desse resultado final. Fraturas não-deslocadas não apresentam risco para o distúrbio de crescimento e são tratadas de modo conservador_ , Em determinadas circunstâncias, a fratura pode não • ser visível na radiografia AP inicial. Nos casos em que se suspeita clinicamente de uma fratura do maléolo mediai, deve-se obter uma RM para excluir qualquer fratura possível e para determinar o grau de deslocamento , caso uma fratura seja identificada. 3. Fraturas transicionais da epífise tibial distai

• Fraturas transicionais da epífise tibial distai referem-se às que ocorrem entre a adolescência e a idade adulta , quando a placa de crescimento encontra-se • parcialmente fechada .

IA

mineralização óssea da placa de crescimento epifisária tibial distai processa -se excentricamente, iniciando-se junto à região anterior do maléolo mediai, progredindo posterior e lateralmente e, eventualmente, fundindo as regiões laterais anteriores das placas de crescimento. O mesmo traumatismo que leva a uma epifisiólise na infância meramente induz à soltura da região lateral da placa de crescimento parcialmente fundida na idade transicional entre adolescência e idade adulta. Junto à borda da região mediai já calcificada, a fratura estende-se para a superfície articular (exceção: a fratura intramaleolar é extra-articular). A placa de crescimento medialmente fundida permanece intacta (Fig. 1.241a). Tal fratura também é conhecida como uma "fratura em dois pianos", uma vez que essa fratura estende-se ao longo de dois pianos (transverso e sagital). Com uma avulsão metafisária posterior associada, trata-se da assim denominada "fratura em três planos" (fratura adicional ao longo do plano frontal, Fig. 1.242). Tais fraturas em três planos são ainda divididas em Tipos 1 e 2. No Tipo 2, a fratura posterior estende-se para dentro da epífise, em contraste com o Tipo 1. PATOLOGIA

, Uma fenda epifisária ausente na incidência AP exclui • uma fratura transicional. A incidência lateral geralmente falh a em demonstrar as linhas de fratura das fraturas em dois planos, mas demonstra a avulsão epifisária das fraturas em três planos. A diferenciação de uma fi-atura em três planos do Tipo 1 de uma fratura do Tipo 2 nem sempre é possível na incidência lateral, e RM deve ser obtida para essa diferenciação caso o tratamento possa ser afetado por essa distinção. Todas as fraturas não-deslocadas e as fraturas extraalticulares podem ser tratadas de modo co nservador. Fraturas intramaleolares devem ser avaliadas para distinguir entre uma fi-atura em dois planos (extra-articula r), uma fratura em três planos Tipo 1 (extra-articular) ou uma fratura em três planos Tipo 2 (intra-articular). Distúrbios de crescimento não devem ser esperados nessa faixa etária. Bibliografia Helfet D L, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T. Intraarticu lar "Pilon" fracture of the tibia. Clin Orthop. 1994;298:221 -228 von Laer L. Die " Unvollendete" des Wachtumsalters: Die Übergangsfraktur der distalen Tibia. Unfallheilkunde 1981 ;84:373-381 von Laer L. Frakturen une! Luxationen im Wachstumsalter. 3.Auflage Stuttgart, New York: Georg Thieme Verlag, 1996 Meyers MH, McKeever FM. Fracture of the intercondy lar eminence of the tibia. J. Bone Joint Surg 1970;52:16771684 Moore TM. Fracture-dislocation of the knee. Cli n Orthop. 1981 ;156 :129-140 Ogden JA, Tross RB, Murphy M J. Fractures of the Tibial tuberosity in adolescents . J Bone Jo int Surg. 1980;62A: 205-215 Ovad ia DN , Beals RK. Fractures of the tibial p lafond. J Bane Joint Sur. 1986; 68A:543 Rüedi T, Aligower M. Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint. Injury. 1969;1 :92

119

1.8 • Traumatologia especial

Fig . 1.240 Fratura do maléolo mediai, fratura epifisária típica da tíbia distai com placa de crescimento evidente (fratura Aitken tipo II em um garoto de 12 anos de idade).

AP a

Lateral

(Ântero-posterior)

b

\ Epifisiólise

Ventral

Dorsal

Fraturas epifisárias oblíquas que são laterais, centrais, mediais ou intramaleolares = extra-articular, dependendo da

maturação da epífise

Fragmento de epifisiólise ântero-Iateral

Fratura metafisária vertical terminando na linha epifisária

Fratura em dois planos

Fratura metafisária vertical atravessando a linha epifisária

Fratura em três planos

= fraturas estritamente

= fraturas epifisárias com

epifisárias sem fragmento metafisário

fragmento metafisário

Fig . 1.241 Fraturas da epífise tibial distaI. a Possível linha de fratura como vista na radiografia AP. b Classificação das fraturas com base na incidência lateral.

Fratura em dois planos

Fratura em três planos Tipo I

Fratura em três planos Tipo"

Lateral

Traço de fratura mais freqüente na região lateral da articulação

Linha de fratura mais freqüente na região mediai e central da articulação

Fig. 1.242 Fragmentos característicos de vá rias fraturas da epífise tibial distaI.

Linha de fratura mais freqüente na região mediai e central da articulação

120

1 • Traumatismo

Fraturas do tornozelo • Fraturas do tornozelo são o tipo mais freqüente de • fraturas. As fraturas do tornozelo são causadas por rotação (rotação externa relativa ao plano transverso) ou inclinação do tálus (abdução e adução no plano coronal) em relação à articulação do tornozelo. A classificação de Danis-Weber das fraturas de tornozelo é patológico-a natômica, consistindo de três tipos que são divididos pelo nível da fratura fibular relativa à membrana interóssea (Figs. 1.243 a 1.245).

A fratura de Weber Tipo A é causada por adução do tálus com o pé em supinação (Fig. 1.243). A tração dos ligamentos laterais promove avulsão lateralmente do maléolo lateral. A linha de fratura é infrasindesmótica, e os ligamentos sindesmóticos (tibiofibular anterior e posterior) permanecem intactos. A força aplicada através da inclinação do tálus sobre a região mediai da tíbia pode fraturar o maléolo mediai ou, menos freqüentemente, a região mediai da margem articular posterior (triângulo de Volkmann). Caso as forças do mesmo mecanismo do traumatismo sejam fracas , a lesão fibular pode tornar-se manifesta como avulsão do ligamento lateral junto à ponta maleolar ou como uma ruptura parcial ou completa do ligamento lateral. A fratura de Weber Tipo B é causada por rotação externa do tálus com o pé em supinação (produzindo uma fratura oblíqua que se origina da região ínfero-anterior para süpero-posterior, mais bem observada na incidência lateral) ou por abdução do tálus com o pé em pronação (fratura transversa) (Fig. 1.244). A linha de fratura situa-se ao nível dos ligamentos sindesmóticos. É possível que uma avulsão óssea da tíbia ocorra junto à inserção posterior ("triângulo de Volkmann") ou à inserção anterior ("tuberosidade de Tillaux-Chaput"). Em geral , a membrana interóssea permanece intacta. O mecanismo do trauma atuando sobre a região mediai da articulação tibiotalar pode causar uma fratura-avulsão transversa concomitante do maléolo mediai ou uma ruptura do ligamento deltóide. A fratura de Weber Tipo C é causada por rotação externa do tálus com o pé em pro nação (Fig. 1.245).

Em contraste com a fi'atura de WeberTipo B, a fratura fibular é supra-sindesmótica. Os ligamentos sindesmóticos são rompidos e a membrana interóssea acima dos ligamentos é rompida ao nível da fratura fibular, com perda do encaixe normal do tornozelo formada pela tíbia e pela fibula . As forças retráteis atuando sobre o maléolo mediai levam à ruptura do ligamento deltóide ou do maléolo mediaI. Uma avulsão do triângulo posterior de Volkmann ou da tuberosidade de Tillaux-Chaput também é possível. A fratura de Maisonneuve é uma forma especial da fratura de Weber Tipo C. O mesmo mecanismo desaloja a fibula da fossa fibular da tíbia e fratura a fibula proximalmente ao nível de seu ponto médio (Fig. 1.245). Em casos raros , a articulação tibiofibular também se desloca. Outro tipo de lesão relativamente raro é a ruptura sindesmótica isolada ou a avulsão do triângulo de Volkmann.

I Weber Tipo A: fratura fibular infra-sindesmótica, • Weber Tipo B: fratura fibular transindesmótica, Weber Tipo C: fratura fibular supra-sindesmótica. Fraturas Weber Tipo C requerem fixação interna para manter alinhamento aceitável, enquanto as fraturas de Weber Tipos A e B podem ser tratadas de modo conservador, a não ser que os fragmentos estejam deslocados. ~ Considerações técnicas: é muito importante obter a

incidência AP com 20 0 de rotação interna do torno· zelo para uma projeção não-obstruída do tálus e das relações maleolares. Achados: 1. Na incidência AP corretamente obtida, todos os segmentos da articulação são aproximadamente iguais em largura (Fig. 1.246a). 2. Mesmo uma elevação mínima do maléolo lateral é radiograficamente evidente (Fig. 1.246b). Caso se suspeite clinicamente de uma fratura de Maisonneuve (ponto de sensibilidade sobre a fíbula proximal), toda a perna deve ser incluída no estudo por imagem. Todas as lesões do tornozelo devem ser observadas para verificar fraturas subcondrais do tálus.

I

Devido às diferentes ramificações terapêuticas (CUlto • período de imobilização devida à fixação interna), a fratura isolada da fibula deve ser distinguida da fratura de Weber Tipo C.

121

1.8 • Traumatologia especial

Possíveis lesões associadas

Fig. 1.243 Fratura de Weber Tipo A. Adução do tálus com pé em supinação.

Avulsão posterior do fragmento tibial mediai

Sindesmose sempre intacta

Fraturacompressão oblíqua do maléolo mediai

Fraturaavulsão transversa distai à sindesmose

Possíveis lesões associadas Sindesmose? Intacta, ruptura parcial ou completamente rompida

Fig. 1.244 Fratura de Weber Tipo B. Rotação externa do tálus com pé em supinação ou abdução do tálus com o pé em pronação .

Triângulo de Volkmannl tubércu lo de Chaput

Fratura oblíqua ao nível da sindesmose

Fig. 1.245 Fratura de Weber Tipo C. Rotação externa do tálus com pé em pronação.

Tipos especiais Fratura de Maisonneuve Fratura oblíqua proximal à sindesmose Sindesmose ----,L,,~ sempre rompida

Fratura de Maisonneuve

Possíveis lesões associadas Triângulo de Volkmannl tubérculo de Chaput

Fig. 1.246 Planos articulares do tornozelo como observados na projeção AP com rotação externa de 200.

122

1 •

Traumatismo

Ossos do tarso e metatarso

Fraturas do calcâneo

Fraturas talares

I CLlNICA I O mecanismo típico de uma fratura do calcâneo

I CLíNICA I A localização mais freqüente de fratura aqui é o colo talar, sendo essa fratura geralmente causada por carga axial, por exemplo, uma queda de uma altura ou um acidente com veículo automotivo com o pé dorsofletido sobre o pedal. Esse mecanismo aperta o colo talar entre o calcâneo e a borda anterior da tíbia. Fraturas osteocondrais da cúpula talar são causadas por forças de cisal hamento. Peculiaridades anatômicas

Os vasos nutrientes adentram o tálus em dois lugares: junto ao dorso do colo talar e junto à superficie plantar acima do seio do tarso (Fig. 1.250). Após uma fratura deslocada do colo talar ou de um deslocamento talar, o tálus corre o risco de necrose devido ao comprometimento vascular. Classificação das fraturas talares

Com base em sua localização anatômica , as fraturas talares são divididas em fraturas da cabeça, colo e corpo. Fraturas do corpo talar incluem as fraturas osteocondrais da cúpula talar e as fraturas dos processos lateral e posterior. O sistema de classificação proposto por Hawkins , que considera o grau de deslocamento da articulação tibiotalar e subtalar, é utilizado para fraturas do colo talar. Ele também tem implicações prognósticas (Fig. 1.247). ~

As incidências radiográficas em duas projeções de 90° são o padrão (AP e lateral). Fraturas osteocondrais não-deslocadas da superfície da cúpula talar lateral ou mediai somente podem ser diagnosticadas por fragmentos deslocados observados nas incidências de estresse da articulação do tornozelo. Caso as incidências-padrão sejam inconclusivas, spot fi lmes sob fluoroscopia ou TC podem ser obtidos para posterior avaliação.

~

A RM é um método muito sensível e pode detectar radiograficamente fraturas subcondrais ocultas e esmagamentos ósseos como manifestação de fraturas trabecu lares. Bibliografia

Bru nner U, Schweiberer L. Verletzungen des Talus und Ka lkaneus. Unfa ll ch irurg. 1996;99:136-15 1 Anderson IF, Chrichton KJ, et aI. Osteochondral fractures of the dome of the ta lus. J Bone Joint Surg. 1989;7 1A: 11 43-1152

'-"---'----' é a carga axial tal como uma queda vertical de uma altura. Uma exceçâo é a rara fratura "bico de pato" ("beak"), representando uma avulsão óssea causada por tração do tendão do calcâneo sobre a tuberosidade do calcâneo (Fig. 1.248) Classificação das fraturas do calcâneo

Cerca de um terço das fraturas de calcâneo é extra-articular (Fig. 1.248). e dois terços envolvem a articulação subtalar (compartimento posterior) (Fig. 1.249). Nas fraturas intra-articulares o processo lateral do tálus, que repousa sobre a região central do corpo do calcâneo, é dirigido para dentro do calcâneo por meio de força axial. A resultante linha de fratura primária (Fig. 1.249a) quebra o calcâneo em dois fragmentos principais, o fragmento ântero-medial (sustentacular) e o fragmento póstero-Iateral (tuberosidade). Um fragmento sustentacular adicional freqüentemente sofre avulsão a partir do processo anterior (Fig. 1.249a). Com uma força axial mais intensa, uma linha de fi-atura secundária adicional separa a faceta posterior do fragmento tuberal (Figs. 1.249b, c). De acordo com Essex-Lopresti, dois tipos de fraturas podem ser gerados, dependendo de a linha de fratura secundária curvar-se cranial mente ao redor da superfície articular subtalar (tipo depressão articular, Fig. 1.249b) ou estender-se horizontalmente em uma direção posterior à tuberosidade com a formação de um fragmento facetário posterior semelhante a uma língua (tipo língua, Fig. 1.249c). Em ambas as situações, o fragmento facetário posterior é rodado e empurrado para dentro do fragmento tuberal e pode fi-aturar-se. O calcâneo aumenta em largura e diminui em altura. O tratamento cirúrgico primário para fraturas intra-articulares do calcâneo é restaurar o alinhamento anatômico e a integridade da articulação subtalar da melhor forma possível. O envolvimento da articulação calcâneocubóide geralmente não tem conseqüências terapêuticas. ~

A partir da incidência lateral e axial do calcâneo, a fratura pode ser classificada, e a extensão do deslocamento pode ser avaliada. O grau de compressão da superfície articu lar subtalar pode ser determinado através do ângulo articulação-tuberosidade de Bõhler (Fig. 1.252).

I

A condição da superfície articular subtalar (grau da • deformidade articular em degrau; tamanho, número e posição dos fragmentos) determina o planejamento do tratamento e pode ser avaliada com a exatidão necessária somente através ele TC (Fig. 1.251).

123

1.8 • Traumatologia especial

Tipo I

Fratura vertical não-deslocada através do colo

Tipo 11

Fratura vertical Tipo 111 deslocada

Fratura vertical deslocada

Tipo IV

Como tipo 111 , mas com deslocamento da cabeça

) Fig. 1.247 Classificação das fraturas do colo talar de acordo com Hawkins.

Fratura do sustentáculo do tálus inserção do tendão do calcâneo

Fratura do processo anterior

Fig. 1.248 Fraturas extra-articulares do calcâneo - sem envolvimento da superfície articular subtalar.

a Possível

Linha primária de fratura

b

Tipo depressão articular

c

Tipo língua ("tongue" )

- _-..I


Alterações proliferativa s Características especiais

r-+

Destruição articular rapidamente progressiva

+++

++

+

+

+++

+/-

+

++

+++

+++

++

"Imagem variegata" da sacroiliíte, sindesmófitos, fibroexostoses, Envolvimento da articulação manúbrio-esternal

Reação periosteal, dedos em "salsicha" , parassindesmófitos fibroexostoses

"Orelhas de camundongo", "dedos em salsicha", parassindesmófitos, fibroexostoses

Somente raramente destrutivas

Reação Quase sempre envolvimento do periosteal, processo estilóide ulnar, envolvimento da envolvimento tardio das ATM, balfooning articulações DIP, deformidades dos dedos, coluna cervical freqüentemente também envolvida

++

Acrosteólise, esclerose das falanges, calcificações de partes moles, subluxações

w

U1

ID

360

9 • Articulações

9.4

Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

9.4.1

Osteoartropatia neurogênica (articulação de Charcot)

• A osteoartropatia neurogênica é uma doença da articulação, do osso e das partes moles, representando destruição excessiva causada por inervação deficiente. Pode ter diversas causas (Tabela 9.10).

•

A entidade patoló gica inicialmente d escrita por Charcot era causada por

tabes dorsalis

(Fig. 9.135), mas o tipo

mais freqüentemente encontrado nos dias de hoje é a osteoartropatia diabética dos pés . As alterações causadas pela osteoartropatia neurogênica nada têm em comum com aquelas causadas pela paralisia ou espasticidade, que levam

à hipotrofia ou atrofia da região

mus-

culoesquelética , o steoporose difusa ou deformidade do osso que forma a articulação.

I PATOLOGIA I Uma articulação depende do feedback neu-

ral pa ra ma nter sua integridade. Esse feedback assegura a carga mecânica corretamente balanceada da articu lação (correspondendo ao circuito regulador que controla o sistema muscula r) e adapta o su primento sangüíneo exatamente às necessidades dos diversos tecidos. Caso esse feedback seja interrompido pela neuropatia, a articu lação não consegue mais suportar a tensão diá ria do peso, resu ltando em destruição articular que, finalmente, excede em muito as alterações osteoartrít icas " normais" .

Com base na destruição articular neuropática observada em pacientes acamados, assume-se atualmente que as aberrações neurais e vasculares ("teoria neurovascular") contribuem mais com essa destruição do que cargas mecânicas desiguais ("teoria neurotraumática"). No entanto, a patogênese ainda não está completamente compreendida .

I CLíNICA I Alterações

superficiais das partes moles, tais como edema, fístulas e úlceras indolores, são achados clinicamente suspeitos . Graças à hipossensibil idade, sempre existe uma discrepância acentuada entre as pequenas queixas subjetivas e os achados radiográficos impressionantemente anormais.

~ As alterações articulares e ósseas de gravidade variá-

vel, muitas vezes alcançando proporções bizarras, são apropriadamente denominadas quadro radiog ráfico "anárquico". As alterações podem ser atróficas (osteolíticas), hipertróficas (esclerót icas) ou uma combi nação de ambas (Tabela 9 .11, Figs . 9 .132-9. 135). Outras modalidades de imagem não desempenham um papel importante no diagnóstico de osteoartropatias neurogênicas, mas ajudam a excluir outras condições (por exemplo, infecções). ~ Destruição articular excessiva por outras causas deve

ser distinguida da artropatia neuropática. Importante são: • Osteoartrose destrutiva (fraturas por insuficiência, fragmentações e formação de calo exuberante estão ausentes). • A rtrite infecciosa ou outras formas de artrites (sinais de hipertrofia e fratu ras de insuficiência estão ausentes).

Tabela 9. 10 Causas e localizações de osteopatias e artropatias neurogênicas

Tabela 9. 11 Sinopse das características radiográficas na osteoartropatia neurogênica

Causas

Alterações atróficas

Alterações hipertróficas

Desmineralização justarticular até osteólise, erosões (marginais). Estágio final: osso com aspecto "absorvido"

Esponjosa esclerótica, reação periosteal, metata rsos "em coluna "

Fraturas por insuficiência: fragmentação, desintegração

Formação de calo ósseo exuberante, pseudoartrose

Deslocamentos

Sinostoses

Inchaço de partes moles, possivelmente gás nas partes moles

Calcificações heterotópicas das partes moles

Localizações típicas

Metabólicas Diabetes melito Síndrome de Cushing Neuropatia amilóide

Inflamatórias Lepra Tabes dorsalis Congênitas Siringomielia espinal Disrafismo

Pé Quad ril, joelho, ombro Tornozelo e articulações do pé

Va riáveis Joelho, quadril, pé

Ombro, cotovelo Tornozelo e articulações do pé

Traumatismo

Dependendo do lugar do traumati smo

Idiopáticas

Variáveis

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Fig. 9. 132 Paciente do sexo feminino com disrafismo espinal. Esta radiografia mostra evidências de osteoartropatia dominada pelo colapso estrutural do tálus.

Fig. 9. 133 Paciente com siringomielia. Tipo atrófico da osteoartropatia neurogênica.

Fig. 9. 134 Osteoartropatia neurogênica devida à lesão neural traumática (ferimento de guerra): características radiográficas típicas. Diabetes melito pôde ser excluído.

Fig. 9. 135 Articulação clássica de Charcot em uma paciente de 66 anos de idade com tabes dorsalis. A cabeça femoral começa "a se dissolver". Existem calcificações de partes moles. A diferenciação com osteoartrite destrutiva foi possível graças ao envolvimento adicional da articulação do joelho e pé.

361

362

9 • Articulações

o pé diabético • O termo "pé diabético" refere-se às alterações de partes moles e do osso no diabetes melito, causadas pela neuropatia e pelo resultante mecanismo de carga desigual , angiopatia e superinfecção arterial (imunopatia). Além disso, níveis sangüíneos flutuantes de insulina e hiperglicemias promovem a neoformação óssea e esclerose e podem levar à completa parada do turno ver ósseo (efeito de "congelamento"). •

I

PATOLOGIA Neuropatia (causada por lesão metabólica ' - - - - - - - ' dos nervos periféricos e uma microangiopatia dos vasos nutrientes) é tida como a causa mais importante dos fatores potencialmente patogenéticos, A exata interação desses fatores causando neuropatia diabética e angiopatia ainda não é conhecida,

I CLíNICA I Sintomas importantes são hipoestesias, anormalidades dos reflexos, dor em queimação, mais tarde ulcerações e edema tissular, ~

Radiografias mostram uma redução acentuada da densidade óssea de todo o esqueleto e osteólise das cabeças dos metatarsos com concomitante redução do diâmetro das diáfises metatarsais, Por outro lado, são encontrados os sinais radiográficos gerais de artropatia neurogênica (Figs, 9, 137-9, 139), As artérias pediosas apresentam calcificações da média, e isso auxilia na diferenciação de outros tipos de osteoartropatias neurológicas, Os ossos do tarso são os mais comumente afetados, seguidos em incidência pelas articulações tarsometatarsais e metatarsofalângicas, Os sinais radiográficos de uma superinfecção são: • Aparecimento rápido de erosões sem evidência de produção óssea, • Rápida desintegração óssea, • Gás nas partes moles, Cuidado! Não existem sinais radiográficos definitivos de uma superinfecção,

A meta de um exame radiográfico é avaliar a extensão do processo patológico e, tanto quanto possível, determinar os efeitos dos quatro fatores patogenéticos, Radiografias podem diferenciar o tipo atrófico (fase precoce, ativa, "pé descompensado") do tipo hipertrófico (fase mais tardia, reparadora; "pé estabilizado"), Para o planejamento terapêutico (especialmente drenagem cirúrgica de abscessos ou excisão), a extensão da infecção é mais bem apreciada com RM, A microangiopatia também pode ser detectada ang iograficamente,

Alterações semelhantes à neuropatia induzida por corticosteróides (pseudo-articulação de Charcot) Uma aplicação sistêmica de corticosteróides interfere na sensibilidade articular de proteção, causando hipoestesia, Adicionalmente, induz à oclusão vascular epifisária e à osteonecrose , Finalmente, lesões do colágeno levam à degeneração e ruptura de ligamentos e cápsulas articulares,

Sinais de osteonecrose e deformidades co m subluxações e deslocamentos são observados rad iograficamente. Os distú rbios dos mecanismos de proteção podem levar à destrui ção maciça. O envolvimento do quadril e joelho é comum. Bibliografia Frykberg RG, ed, The high risk foot in diabetes mellitus, New York: Churchill Livingstone; 1991, Gold RH, Tong DJF, Crim JR, Seeger LL. Imaging the diabetic foo!. Skeletal Radiol. 1995;24:563-572, Goodwin DW, Salonen De, Yu JS, Brossmann J. Trudell DF, Resnick D, Plantar compartments of the foot: MR appearance in cadavers and diabetic patients, Radiology, 1995;196 :623-630,

~

A transformação causada pela neuropatia ou angiopatia e alterações infecciosas produz um aumento inespecífico da intensidade de sinal, especialmente nas partes moles, Caso tenha ocorrido uma fratura, essas alterações também envolvem os ossos (imagens SE ponderadas em T2 ou seqüência STIR, Fig, 9,140), Para diferenciação de uma superinfecção é útil detectar uma extensão contígua da infecção ao longo de um compartimento, a partir de úlceras cutâneas, edema de partes moles e abscessos, assim como um envolvimento ósseo (Fig, 9, 136), Fig, 9, 136 Compartimentos do pé e sua influência na disseminação de infecções: os septos intercompartimentais são barreiras efetivas ao fluxo de fluidos , Em contraste, o septo que divide o compartimento central apresenta interrupções (modificado segundo Goodwin et aI., 1995),

9 .4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Fig. 9.137 Osteoartropatia diabética.

Fig. 9. 138 Osteoartropatia diabética com esclerose difusa e neoformação óssea periosteal.

Fig . 9.139 Paciente do sexo feminino com diabetes melito.

Fig . 9. 140 RM seqüência STIR osteomielite diabética do pé, ulceração cutânea . A infecção de partes moles está confinada ao compartimento plantar lateral.

363

364

9.4.2

9 • Articulações

Artropatias e periartropatias induzidas por cristais

• Este é um grupo heterogêneo de doenças articulares, caracterizado por deposição intra ou periarticular • de cristais devida a diferentes condições causais.

o grupo inclui: • •

Gota. Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado ((PDD , condrocalcinose). • Doença de deposição de cristais de cálcio hidroxiapatita. • Artrite por critais induzida por corticosteróides como uma manifestação exógena (Fig. 9.141). Tipos mistos e sobreposições dessas condições não são raras e tornam dificil uma clara separação (Tabela 9.12).

I PATOLOGIA I Deposição de cristais na articulação ou em partes moles penartlculares pode interagir com os tecidos circundantes de três maneiras: • Reação inflamatória, clinicamente na forma de sinovite. • Aceleração da destruição degenerativa (causada por deposição de cristais dentro da cavidade articular). • Quiescência sem evidência de produção óssea . Existem muitas manifestações diferentes, e, muitas vezes, existe acentuada discrepância entre sintomas clínicos e achados radiológicos. ~

A radiografia é a mais importante modalidade de diagnóstico por imagem. A avaliação deve visar:

• Alterações de partes moles na forma de edema ou aumento da densidade (causada por tofos como se observa na gota, derrame e alterações sinoviais) ou na forma de calcificações (da cartilagem, tendões, cápsula articular e possíveis tofos preexistentes). • Estreitamento do espaço articular e osteófitos como sinais de osteoartrite. • Erosões ou cistos subcondrais, algumas vezes de magnitude considerável, causadas por lesão cartilaginosa, sinovite ou erosões por pressão (por exemplo, na gota tofosa). • Artropatia destrutiva como a observada no estágio final. ~

O diagnóstico baseia-se, primariamente, nos achados radiográficos. O diagnóstico pode ser confirmado por meio de testes laboratoriais especiais caso o líquido possa ser aspirado a partir de um derrame articular. O diagnóstico radiográfico diferencial pode ser um desafio, uma vez que os achados se sobrepõem com outras formas de osteoartrite Adicionalmente ao "pensar sobre um diagnóstico", o padrão de distribuição típico e a constelação característica dos achados radiográficos individuais conferem a cada entidade um "perfil" único (Tabela· 9 .12).

Gota (artrite gotosa) • Artrite gotosa é causada pela deposição de cristais • de ácido úrico.

I PATOLOGIA I Ácido úrico é o produto final do metabolis· . mo do ácido nucléico.O aumento de sua síntese ou excreção renal diminuída levam à hiperuricemia. Hiperuricemia primária : • Anormalidade inata do metabolismo do ácido nucléico (falta do feedback inibidor) ou excreção renal. Hiperuricemia secundária: • Excesso de ácidos nucléicos exógenos (por exemplo, dieta rica em ácidos nucléicos) ou de ácidos nucléicos endógenos (aumento dos ciclos celulares como podemos observar nos distúrbios mieloproliferativos, regressão tumoral durante quimioterapia etc.. • Redução da excreção na doença renal crônica. Caso a concentração de ácido úrico exceda o valor de solubilidade de 6,4%, o ácido úrico se precipitará, sendo depositado na forma de cristais primariamente em locais com baixos valores de pH (por exemplo, líquido sinovial, bainhas tendíneas e bursas, tecido subcutâneo e rins). Isso leva à sinovite por cristais, com lesão da cartilagem articular por cristais precipitados ao longo de sua superfície. No estágio tardio (crônico) da gota não-tratada desenvolvem-se tofos. O tofo é formado quando cristais de ácido úrico precipitam em um ambiente ácido, induzindo uma reação inflamatória crônica local. Na fase ativa, encontram-se inicialmente circundados por tecido de granulação extremamente vascularizado e, na fase estática, por uma cápsula fibrosa de tecido conjuntivo. Macroscopicamente, sua massa central parece giz (tofo = Latim: pedra porosa). O tamanho dos tofos varia entre poucos milímetros a vários centímetros. Freqüentemente podem ser encontrados como grupos em partes moles ou osso.

I CLíNICA I O início da doença ocorre, tipicamente, na quinta década e homens são 12 vezes mais freqüentemente afetados que mulheres. A localização preferida de envolvimento é a primeira articulação metatarsofalângica; outras localizações preferenciais encontram-se listadas na Figura 9. 142 . Estágios da gota: • Hiperuricemia assintomática. • Gota aguda: ataque de dor monoarticular (geralmente envolvendo a primeira articulação metatarsofalângica). • Gota intercrítica: intervalo livre de sintomas entre ataques agudos de gota, durando semanas a anos. Mais tarde, o intervalo torna-se mais curto. • Gota crônica: geralmente mais de 10 anos após o primeiro ataque de gota. Caracteriza-se por tofos, defeitos articulares e rins gotosos. Tratamento: inibição da formação de ácidos úricos (por exemplo, alopurinol).

365

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Tabela 9 .12 Artropatias e periartropatias por deposição de cristais: sinopse Doença

Composição dos cristais

Localização

Predileção (área-alvo)

Gota

Uratos de sódio

Articular e periarticular

Primeira articulação metatarsofalãngica

Doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado (CPDD)

Pirofosfato diidratado de cálcio (CPDD)

Fibrocartilagem e cartilagem hialina, tecido conjuntivo rico em fibras, revestimento sinovial

Joelho, punho

Doença de deposição de cristal hidroxiapatita (HADD)

Cálcio hidroxiapatita

Tendões e bursas periarticulares

Ombro

Sinovite induzida por corticosteróides (Fig. 9. 141 )

Corticosteróides cristalizados

Local da injeção

Local da injeção

Fig . 9.141 Artropatia induzida por corticosteróides (depósitos calcificados imediatamente após injeção : resolução completa após 2 anos).

Cotovelo Bursa do olécrano Bainha do tendão extensor Mãos Articulações interfalângicas Articu lações carpais

Joelho Pés Articulações interfalângicas Primeiro pododáctilo 90% Articu lações tarsais Articu lação tibiotalar

= menos comum

O = raro

Fig. 9 .142 Padrão de distribuição da artrite gotosa .

Fig. 9. 143 a Tofo periarticular de partes moles com

Fig. 9.144 a Grande tofo ósseo periarticular. Indentação

esporão . Também estão presentes pequenos tofos periarticulares. b Alterações superficiais erosivas e proliferativas.

concêntrica da cabeça metatarsal. Note o espaço articular preservado. b Grande tofo com destruição óssea abaixo da margem articular.

366

9 • Articulações

~

Na gota aguda , os achados radiográficos são completamente incaracterísticos ou mostram sinais inespecíficos de artrite aguda (por exemplo, edema de partes moles) em localizações-alvo da gota. Na gota crônica , os achados radiográficos detectáveis são todos causados pelos tofos . Dependendo da localização, os achados podem ser agrupados como: Achados periarticulares com envolvimento ósseo secundário ("tofos de partes moles"): • Espessamentos de partes moles excêntricos, arredondados a ovóides (matriz do tofo). Ocasionalmente, são visíveis traços de densidades calcificadas . • Tofos em esporão: reação periosteal espiculada (Fig . 9.143a). • Irregularidades erosivas da superfície óssea (Fig. 9. 143b). Tofos ósseos ("tofos medulares"): • Área osteolítica redonda ou oval com uma borda bem delimitada ("aspecto punched-out"), muitas vezes atingindo tamanho considerável (diâmetro excedendo 5 mm), com ou sem borda esclerótica (dependendo da atividade). A osteólise geralmente é subcondral e junto à margem, mas também pode ocorrer no centro do osso (Fig. 9. 144b). Radiotransparências discretas na esponjosa podem preceder os focos osteolíticos. Tofos de crescimento subperiosteal produzem "bordas sobrependentes" (margens) devidas à elevação periosteal (Fig . 9.144b). • Osteólise subcondral que se estende para dentro da articulação, causando considerável mutilação (Fig. 9. 145). Manifestação osteoartrítica: Na gota de longa duração pode desenvolver-se uma osteoartrite induzida por cristais, marcando as alterações gotosas ósseas.

~

Ultra-sonograficamente, os tofos aparecem como nódulos ecogênicos típicos, com sombras acústicas grosseiras e indistintamente delineadas, moldadas pelos cristais no centro.

~

Se o diagnóstico for desconhecido, a RM pode ser utilizada para avaliar grandes tofos solitários de partes moles ou tofos ósseos que podem mimetizar tumores. Caso o diagnóstico seja conhecido e se planeje a ressecção de tofos, a RM pode ser útil em casos individuais para visibilização das relações do tofo com as estruturas anatômicas circundantes.

Os achados de RM característicos correspondem à histologia do tofo: • Seqüência SE ponderada em T2 (útil: supressão de gordura): hiperintensidade de sinal alta na matriz rica em proteína. o Seqüência SE ponderada em T1 após administração de meio de contraste : o tecido de granulação circundante exibe realce intenso (Fig. 9. 146). o Os cristais de urato por si só não apresentam sinal e não são visibilizados dentro de massas protéicas em virtude do seu tamanho extremamente reduzido. ~

Gota é um diagnóstico clínico (ataques típicos de dor, hiperuricemia, cristais detectados no líquido articular). Ocasionalmente, a uricemia não está presente no momento do exame clínico. O diagnóstico diferencial da gota engloba todo o espectro de condições que causam artrite ou osteoartrite Contudo, alguns achados, quando presentes, podem ser considerados relativamente específicos para a gota: o Localização típica na primeira articulação metatarsofalângica. o Envolvimento assimétrico. o Tendência a disseminar de mediai para lateral (pé). o Ausência de osteoporose justarticular. o Superfície articular parcialmente intacta e espaço articular preservado a despeito de osteólise extensa. o Osteólise distante da articulação.

, Quanto mais uma osteólise na extremidade articular • de um osso se estende em direção à diáfise , maior a probabilidade de tratar-se de um tofo gotoso. Qualquer foco osteolítico excedendo 5 mm observado em um paciente do sexo masculino é suspeito de gota.

Mais critérios discriminantes para questões sobre diagnóstico diferencial específico encontram-se resumidos na Tabela 9.13 .

367

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Fig . 9.145 Gota mutilante.

,Fig. 9. 146 RM de um grande tofo periarticular de partes moles junto ao dedo médio . a Seqüência SE ponderada em T2 com supressão de gordura: matriz central com hipersinal. b Seqüência SE ponderada em T1 após administração de meio de contraste: tecido de granulação circundante realçado. Tabela 9. 13 Diagnóstico diferencial da gota Diagnóstico diferencial

Critérios de diferenciação

Gota com alterações erosivas Artrite reumatóide

Padrão simétrico bilateral (pés, mãos), inchaço fusiforme de partes moles, disseminação nos pés de lateral para mediai, desmineralização justarticular, estreitamento precoce do espaço articular, raramente grandes focos (> 5 mm) e sem focos osteolíticos distantes da articulação

Artrite psoriática

Alterações produtoras de osso, similares às da gota, também articulações mutilantes Sem osteólise intra-óssea semelhante a tofos

Poliartrite erosiva

Nódulos de Heberden e Bouchard, assim como ocasionalmente grandes cistos subcondrais, podem imitar a gota; envolvimento simétrico é indicativo de osteoartrite

Sinovite vilonodular pigmentada (SVNP)

Espessamento excêntrico de partes moles e osteólise justarticular também grande que pode lembrar a gota, preferencialmente no joelho. Em contraste com a gota, não existe dor por muito tempo, e o início de sintomas é tardio (dessa forma, sem sinais clínicos de artrite)

Artropatia amilóide

Espessamento de partes moles e alterações ósseas císticas-erosivas como as observadas na gota. Somente resultados de exames laboratoriais, história e histologia ajudam na diferenciação

Sarcoidose

Tipo cístico pode imitar a gota, mas a sarcoidose transcorre sem dor

Grandes tofos solitários de partes moles (raros) Bursite, tumor mesenquimal

A diferenciação é somente clínica, por meio de RM ou de biopsia

Grandes tofos ósseos solitários (raros) Gânglio intra-ósseo

Detecçâo de líquido por meio de RM

Condroblastoma

Forte tendência de calcificação do tumor

Tumor de células gigantes

Detecção de tumor homogêneo de partes moles por meio de

RM

368

9 • Articulações

Artropatia por deposição de pirofosfato

I A condrocalcinose com alteração osteoartrítica radio-

Sinonímia: doença por deposição de cristais de pirofosfato de cálcio (CPDD), condrocalcinose (muitas vezes como referência ao sinal radiologicamente evidente de calcificação), pseudogota (primariamente utilizado na presença de ataques de dor semelhantes à gota).

• carpal que está fora da proporção do restante da mão é altamente sugestiva de CPDD .

Esta é uma artropatia por cristais, caracterizada pelo acúmulo de cristais pirofosfato de cálcio diidratado, primariamente na fibrocartilagem e no líquido sinovial.

•

Alterações articulares também aparecem sem cálcio visível nas partes moles. Os sinais clássicos de osteoartrite devem ser observados entre o padrão típico para artropatia do pirofosfato. Cistos subcondrais múltiplos, alguns bastante grandes e arranjados em grupos, podem estar presentes. Uma destruição articular maciça é rara.

I PATOLOGIA I Etiologia:

• Primária , e freqüentemente com agrupa-

mento familiar. Secundária, como manifestação de distúrbios metabólicos ou endócrinos (hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, hemocromatose, diabetes melito e outros) . Os cristais de pirofosfato de cálcio são um produto metabólico intermediário encontrado no tecido conjuntivo. Caracteristicamente acumulam-se na fibrocartilagem bioquimicamente anormal, como a encontrada em discos e meniscos, assim como na zona "fibrocartilaginosa" superficial da cartilagem hialina. Também são encontrados no líquido sinovial da articulação, na bursa e no tecido conjuntivo fibroso (cápsula articular, tendão ou ligamento).

Outras modalidades de diagnósico por imagem essencialmente não desempenham um papel na posterior definição de artropatia do pirofosfato.

I

Para diagnosticar CPDD, cuja etiologia é desconheci• da , é importante buscar por sinais radiográficos típicos em uma análise sistemática com especial atenção dirigida para o padrão de distribuição (Fig. 9.147). Lembre-se : "o que a primeira articulação tarsometatarsal é para a gota, o joelho é para a CPDD".

~

CLí NICA

I Aparece com maior incidência após os 50 anos

de idade, sendo uma doença tipicamente geriátrica. Ambos os sexos são igualmente afetados. Os depósitos cristalinos tornam-se sintomáticos ao induzirem uma sinovite, que pode seguir uma evolução variável: • Condições crônicas de intensidade variável (forma mais comum). • Pseudogota (ataques recorrentes de dor, menos grave que os ataques de gota aguda, localização atípica). • Assintomática (em cerca de um quinto dos casos, especialmente com calcificação do anel fibroso discai). ~ As radiografias revelam calcificações articulares e

inchaço sinovial, sendo descritos quatro tipos diferentes de calcificações (Figs. 9.148 e 9. 149): • Calcificação cartilaginosa: condrocalcinose no sentido verdadeiro da definição. • Calcificação sinovial (tipo especial raro de pseudogota tofosa, caracterizado por grande calcificação sinovial). • Calcificação da cápsula articular, ligamentos e tendões . • Cálcio inespecífico nas partes moles.

I A detecção radiográfica de calcificações da fibrocarti• lagem (por exemplo, menisco) é uma evidência forte de artropatia do pirofosfato.

• Osteoartrite: como a CPDD acelera ou, pelo menos, causa osteoartrite a diferenciação de degeneração articular de outra origem muitas vezes é impossível. • Gota: note a diferença no padrão de distribuição. Atenção: gota e condrocalcinose podem estar presentes ao mesmo tempo. • Calcificações sinoviais de partes moles de outra origem, por exemplo, condromatose sinovial. Bibliografia McCarty OJ. Oiagnostic mimicry in arthritis - patterns of joint involvement associated with calei um pyrophosphate dihydrate crystal deposits. Buli rheum Ois 1974-75;25:804-809.

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Quadril (30%) - calcificação acetabular do labrum - cápsula espessada - osteoartrite - cistos subcondrais, incluindo cistos do teto acetabular

Joelhos (95%) - calcificações cartilaginosas hialinas e menisco - gonoartrose predominantemente mediai - artrose retropatelar isolada - calcificações sinoviais - calcificações na cápsula articular e ligamentos

Ombro (30%) _____-----, - calcificações variáveis - osteoartrite

Punho (45%) - calcificação do disco triangular - osteoartrose carpal proximal - migração proximal do capitato Articulações metacarpofalangeais 2! e 3! (30%) - osteoartrose

Sínfise (30%) - calcificações cartilaginosas

Fig. 9. 147 Padrão típico de distribuição da doença de deposição de cristais de pirofosfato de cálcio diidratado (CPDD) : joelhos e punhos estão preferencialmente - e bilateralmente - envolvidos e, em contraste com a gota, pododáctilos e quirodáctilos não são envolvidos. As porcentagens assinaladas em parênteses indicam a freqüência relativa de envolvimento das articulações individuais.

Fig . 9.148 Condrocalcinose com calcificação da fibrocartilagem triangular.

Fig. 9. 149 Dor inespecífica no joelho em um paciente de 41 anos de idade. Condrocalcinose com calcificação no menisco e cartilagem hialina articular.

369

370

9 • Articulações

~ Cálcio é detect ado com base em estruturas ecogêni-

Doença da hidroxiapatita Sinonímia: tendinite calcificante. peritend inite. bursite calcificante . periartropatia. • Esta representa uma calcificação periarticular primária. causada por depósitos de cristais de hidroxiapatita . qu e podem induzir reações inflamatórias dolorosas. •

I PATOLOGIA I As deposições de cálcio tipo giz ou

pasta podem estar relacionadas à idade, t raumatismo ou isquemia, mas a causa exata é desconhecida . Os cristais de hidroxiapatita, extremamente pequenos e em formato de agulha, são considerados o tipo mais estável de cristal de fosfato de cálcio alcalino . O tamanho dos agregados calcificados pode flutuar durante a evolução do processo patológico, e uma resolução espontânea pode ocorrer.

I CLíNICA I A condição

ocorre primariamente em pacientes de meia-idade ou mais idosos, sem preferência por sexo. Os pacientes geralmente apresentam dor extrema em uma articu lação isolada . A mão envolvida também pode apresentar eritema e edema . As localizações são: 1. Ombro e quadril, junto a inserções de tendões e bursas (" peria rtropatia") . 2. Cotovelo, junto às inserções do tríceps e ligamento colateral. 3. Punho, especialmente junto à inserção do flexor ulnar do carpo (osso pisiforme e ligamentos circundantes). 4. Periarticular ao redor de articulações metacarpais, falângicas e interfalângicas. Envolvimento de outras localizações, tais como o trocânter maior, pode ocorrer.

~ Os achados principais são calcificações periarticula-

res, que caracteristicamente assumem uma confi guração em gancho. As calcificações são densas, homogêneas, algumas vezes granulares e bem demarcadas (Fig. 9. 151 ). Calcificações indistintas e de aspecto leitoso são ocasionalmente observadas, e acredita-se que tenham uma taxa de regressão espontânea mais alta. Além disso, calcificação indistinta pode ser um indicador de sintomas agudos.

I

O " ombro de Milwaukee" refere-se

à artropatia des-

• trutiva por hidroxiapatita. send o freq üentemente associado a uma ruptura do manguito rotador. Calcificações periarticulares geral mente estão ausentes .

cas típicas semelhantes a domos, com sombras acústicas (Fig . 9. 152). Dependendo do ângulo do feixe e da refletividade do depósito de cálcio, os achados ultra-sonográficos podem ser de gravidade variável ou mesmo ausentes . Ultra-sonografia pode revelar depósitos de cálcio que são radiograficamente obscurecidos por osso sobrejacente.

I

Ultra-sonografias semp re devem ser correlacionadas • às radiografias .

~ TC é o método mais sensível para a detecção de cál-

cio nas partes moles. ~ Calcificações geralmente apresentam uma intensi-

dade de sinal diminuída nas imagens ponderadas em T1 e T2 . Podem estar circundadas por um halo de aumento da intensidade de sinal nas imagens SE ponderadas em 12 ou nas imagens STIR, caso exista edema inflamatório dentro dos tendões afetados. ~ Miosite ossificante : o paciente geralmente fornece

uma história de traumatismo. Em geral, miosite ossificante não afeta diretamente as inserções dos tendões e bursas como o faz a doença da hidroxiapatita. Sarcoma sinovial: as calcificações nesse tumor são mais pontilhadas e disseminadas. Destruição óssea irregular pode indicar a presença de um sarcoma. Calcificação metastática das partes moles observada no desequilíbrio do metabolismo do pirofosfato de cálcio (por exemplo, osteodistrofia renal, hemodiálise crônica, intoxicação por vitamina D). Envolvimento de locais múltiplos e alterações esqueléticas associadas são critérios decisivos na diferenciação de calcificações metastáticas de partes moles de doenças monoarticulares por hidroxiapatita. Bibliografia Moseley HF. Shoulder Les ions. Edinbourgh: E & S Liv ingstone; 1969 :127-128. Resni ck D, N iwayama G ecls. D iagnos is of Bone and Joint Disorcl ers. Phi lacle lphia: WB Sa unclers;1995 :1509-1686. Uri DS, Dalinka MK. Crystal Di sease . Rad Clin North Am . 1996;34 :359-375.

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Fase clinicamente si lente

/ Ruptura sub-bursal

371

Elevação do "assoalho da bursa"

t

Ruptura intrabursal

Fig. 9 .150 Fases da deposição de cristais de cálcio hidroxiapatita no ombro (modificado de acordo com Molseley, 1969 e Resnick e Niwayama, 1995).

Fig. 9. 151 Deposição de cristais de cálcio hidroxiapatita no ombro.

Fig. 9. 152 Radiografia (a) e ultra-sonografia correspondente (b ) de tendinite calcificada do supra-espinhoso com elevação do assoalho bursal.

372

9 • Articulações

9.4.3 Artropatia na hemofilia Sinonímia: hemartrose hemomica . • Hemofilia é uma diátese hemorrágica hereditária recessiva, ligada ao Xcom gravidade variável e coagulação plasmática anormal, geralmente devida a uma deficiência do fator VIII (Tipo A) ou IX (Tipo B). • PATOLOGIA

I Episódios recorrentes de sangramento intra

ou periarticular levam à inflamação e hiper· trofia da membrana sinovial. Reações tóxicas quimicamente induzidas e aumento da pressão intra·articular e intramedu· lar causam destruição do osso e da cartilagem. Em locais específicos, tais como a cabeça femoral ou tálus, o sangramento interósseo pode resultar em osteonecrose. Um desequilíbrio muscular adicional devido a contraturas aumenta o risco de fraturas espontâneas.

' - -_ _ _ _...J

CLíNICA

I Existem três estágios principais na hemofilia:

1. Sangramento intra-articular com restrição de movimento imposta por espasmos musculares acompanhantes. 2. Estágios subagudo e crônico com sinovite crônica e destruições articulares, contraturas musculares e atrofia. 3. Síndrome comparti mental ou defeitos neurológicos como complicações da doença. ~

Os achados radiográficos são: • Inchaço denso das partes moles causado por hematoma ou depósitos sinoviais de hemossiderina (Fig. 9. 153). Desmineralização regional ou justarticular causada por sinovite (levando à hiperemia). Erosões, cistos subcondrais. Estreitamento do espaço articular devido à destruição da cartilagem, freqüentemente acompanhado de esclerose subcondral reativa e osteófitos (Fig. 9. 154). Destruição mutiladora da articulação (Fig. 9. 155). Em crianças: crescimento epifisário acelerado devido à hiperemia.

O hematoma periosteal ou interósseo pode produzir um pseudotumor hemofílico. Radiograficamente, estas radiotransparências bem demarcadas têm aspecto de bolhas e apresentam trabéculas ou septos . Os hematomas de partes moles podem calcificar ou ossificaro ~

As intensidades de sinal da hemartrose são variáveis e dependem da idade do sangue. A intensidade do sinal geralmente é baixa a moderada nas imagens ponderadas em T1 e T2, podendo existir áreas confinadas de maior intensidade. Os depósitos de hemossiderina ou fibrose sinovial são responsáveis pelo hipossinal, e hemorragia subaguda ou reação inflamatória causam aumento da intensidade de sinal A intensidade de sinal do cisto é variável e depende da composição desse. ~

1. Outras causas de hemartrose incluem traumatismo, tratamento com anticoagulantes e distúrbios mieloproliferativos. As alterações são principalmente as mesmas, sendo dominadas por inchaço de partes moles. 2. Sinovite pigmentada vilonodular (PVNS) também apresenta depósitos de hemossiderina e outros produtos do sangue, mas é quase sempre monoarticular, enquanto hemofilia geralmente é assimétrica e multilocular. 3. Na infância deve ser considerada também a artrite crônica juvenil.

9.4 • Doenças articulares neurogênicas, metabólicas e hematológicas

Fig. 9. 153 Hemartrose densa em um garoto de 7 anos de idade com hemofilia A.

Fig. 9. 155 Artropatia mutilante do cotovelo na hemofilia A.

Fig . 9. 154 Artropatia hemofílica avançada do joelho.

373

374

9.5

9.5.1

9 • Articulações

Tumores articulares e lesões articulares semelhantes a tumores

Sinonímia: cisto sinovial subcondral. • O gânglio intra-ósseo é uma lesão óssea cística que se origina no espaço ósseo medular após intru•

I O cisto

subc?ndral possui. uma parede f~brosa e contem um material semelhante a gelatina. O tamanho da cavidade pode variar consideravelmente. A presumida patogênese traumática diferencia o gânglio intra-ósseo dos cistos detríticos degenerativos. O defeito pode fechar-se, sendo rara a detecção de uma comunicação direta com a articulação. PATOLOGIA

Condromatose sinovial

Sinonímia: osteocondromatose . • Uma coleção de corpos cartilaginosos ou ósseos dentro da articulação é conhecida como condromatose sinovial. É necessário diferenciar condromas si-

Gânglio intra-ósseo

são de líquido sinovial.

9.5.2

I CLíNICA I Dor na articulação afetada. Idade: o gânglio intra-ósseo ocorre em todas as faixas etárias. Localização: o gânglio intra-ósseo prefere as articulações dos ossos tubulares longos. Tratamento: excisão com transplante ósseo.

noviais da osteoartrose.

•

I PATOLOGIA I Uma metaplasia sinovial de origem desconhecida leva à formação de proliferações cartilaginosas tipo tumoral. Esses condromas aparecem em grande número e recebem seus nutrientes do revestimento sinovial enquanto permanecem a ele conectados (em parte pedunculados). Finalmente, separam-se do revestimento sinovial e tornam-se corpos intra-articulares livres.

I CLíNICA I Dor

articular inespecífica, restrição de movimentos, derrame. Idade: qualquer grupo etário pode ser afetado, especialmente adultos jovens. Localização: em geral, envolvimento monoarticular, sendo mais afetados o joelho, cotovelo e ombro. Outras localizações são possíveis. Tratamento: excisão cirúrgica.

~ ~

Radiografia convencional mostra a lesão como uma radiotransparência única, bem demarcada, geralmente com uma fina borda esclerótica, medindo 0,2 a 7 cm (Figs. 9. 156 e 9. 157). Podem ocorrer septações, mas não existem calcificações intralesionais. Lesões individuais podem ser septadas.

A condromatose sinovial somente é detectável caso os corpos intra-articulares sejam calcificados ou ossificados. O grande número de corpos articulares (livres) estabelece o diagnóstico. As alterações osteoartrósicas podem resultar da irritação mecânica da articulação caso o diagnóstico seja retardado (Fig. 9. 161 ).

~ ~

Graças à capacidade da TC de representar por imagem estruturas sem superposição de outras estruturas, a quebra na placa óssea subcondral é mais freqüentemente visibilizada na TC que na radiografia convencional (Fig . 9. 159)

Um derrame sempre é detectável em articulações ultra-sonograficamente acessíveis (por exemplo, joelho, ombro, mãos e pés). Corpos estranhos redondos de ecogenicidade diferente (dependendo do grau de calcificação) "flutuam" dentro do derrame.

~ Corpos redondos múltiplos de hipossinal são obser~

O gânglio intra-ósseo possui intensidade de sinal muito alta nas imagens SE ponderadas em T2 (Fig. 9. 158), geralmente igual à intensidade encontrada no derrame articular. Com gadolínio, somente a parede do cisto apresenta realce como uma margem. Contudo, alguns gânglios intra-ósseos também apresentam realce homogêneo, especialmente aqueles gânglios sem comunicação com a articulação.

~ Tumores benignos de localização epifisária (por exem-

plo condroblastoma, osteoblastoma) podem apresentar características radiográficas similares, mas muitas vezes apresentam calcificações e ossificações, que nunca são encontradas nos gãnglios intra-ósseos. O cisto detrítico osteoartrósico possui características similares. Somente a presença de osteoartrose (estreitamento do espaço articular, osteófitos, etc.) ajuda na diferenciação do gânglio intra-ósseo de um cisto detrítico.

vados dentro de derrames de hipersinal (imagem SE ponderada em T2) . São confinados à articulação. Em geral, a RM demonstra os corpos livres intra-articulares antes da radiografia convencional, uma vez que a detectabilidade com a RM não é contingente de lesão calcificada ou ossificada. ~ A diferenciação de condromatose sinovial secundá-

ria à osteoartrose é muito difícil. Geralmente os fragmentos livres intra-articulares a partir de alteração degenerativa são maiores e em menor número. Portanto, são resultado de metaplasia sinovial e, essencialmente, apresentam os mesmos achados, exceto o fato de que condromas sinoviais causados por degeneração são em menor número. A idade do paciente e a osteoartrose encontrada em outras articulações podem auxiliar na diferenciação (Figs. 9.160 e 9. 161 ).

9.5 • Tumores articulares e lesões articulares semelhantes a tumores

Fig. 9. 156 Gânglio intra-ósseo junto à base falangiana em um homem de 60 anos de idade. A radiografia PA (a) mostra uma densidade calcificada projetando-se através da lesão. Tomografia convencional (b ) revela esse achado como sendo a somatória de densidades sem evidência de calcificação interna do gânglio.

Fig. 9.157 Tomografia convencional de um gânglio intra-ósseo do joelho. Observa-se uma radiotransparência distinta com uma borda esclerótica.

Fi9. 9. 158 Gân91io intra-ósseo na ulna distai e a RM correspondente (hipersinal na seqüência SE ponderada em T2). Em comparação com a Figura 9. 157, a esclerose é menos pronunciada.

Fig. 9. 159 a Gânglio intra-ósseo do quadril. Note o gás intralesional, que alcançou o gânglio a partir da articulação como parte da degeneração articular (fenõmeno do vácuo). b Gânglio intra-ósseo no osso semilunar com esclerose marginal acentuada. Ambas as ilustrações são cortes TC axiais.

Fig. 9. 160 Condromatose sinovial de um joelho osteoartrítico em um homem de 66 anos de idade.

Fig. 9. 161 Condromatose sinovial do joelho em um garoto de 8 anos de idade.

375

376

9.5.3

9 • Articulações

Sinovite pigmentada vilonodular

~ A detecção de hemossiderina é um indicador impor-

(SPVN)

tante de SPVN . Tipicamente, o tumor apresenta hipossinal nas imagens ponderadas em T1 e nas imagens SE ponderadas em T2. Caso o cálcio possa ser excluído como responsável pelo hipossinal na imagem ponderada em T2, a massa de partes moles intracapsular pode ser diagnosticada como SPVN com um alto grau de segurança. O tumor se realça (Fig. 9 .165).

• A sinovite pigmentada vilonodular é um distúrbio proliferativo benigno do revestimento articular, originando-se em bainhas tendíneas, bursas e articulações. Quando localizada na bainha de um tendão também é conhecida como "tumor de células gigantes da bainha do tendão". •

I PATOLOGIA I A SPVN é uma proliferação do revestimento sinovial contendo hemossiderina que, parcialmente, destrói o osso. A SPVN não é um processo inflamatório, sendo classificado como uma lesão semelhante a um tumor devido ao seu crescimento tumoral.

I

SPVN (tumores de células gigantes) das bainhas de • tendões e bursas são incluídos entre as lesões de partes moles (Fig. 9.165). Os achados clinicamente evidentes devem ser avaliados radiograficamente para determinar qualquer envolvimento ósseo.

I CLíNICA I Dor recorrente e edema da articulação afeta'----------' da, acompanhadas de restrição de movimentos (possivelmente também bloqueio intermitente da articulação) e derrame articular serossanguinolento ou xantocrômico sem traumatismo precedente. Idade: adultos na terceira e quarta décadas de vida são primariamente afetados. Essa patologia nunca ocorre em crianças. Tratamento: curetagem. Alta taxa de recidiva. ~

Distinguem-se duas manifestações articulares : Manifestação das partes moles (60%-70%): Caracteriza-se por um inchaço de partes moles de densidade extremamente elevada (hemossiderina). O espaço articular é normal em sua amplitude, e o osso não está envolvido. Manifestação óssea (30%-40%): Radiotransparências múltiplas tipo cistos de tamanhos diferentes localizam-se na extremidade articular do osso. São bem demarcadas e freqüentemente circundadas por uma borda esclerótica (Figs. 9. 162-9.164). Não são observadas calcificações dentro da lesão. As lesões ósseas são invariavelmente acompanhadas de edema de partes moles .

~ Tumores de partes moles de intensidade excepcional-

mente alta são observados na articulação, geralmente com erosões nas extremidades articulares do osso (Fig. 9. 162).

~ As características radiográficas da sinovite pigmenta-

da vilonodular são bem próprias, e a proposta de diagnóstico diferencial geralmente não se justifica, uma vez que mais de um osso articular encontra-se envolvido (Figs. 9. 163 e 9. 164). Um tumor sinovial maligno deve ser considerado na presença de calcificações amorfas com uma densidade de partes moles e erosões ósseas indistintamente delineadas.

A RM distingue facilmente o gânglio intra-ósseo com hipersinal (sinal alto, equivalente ao líquido) da SPVN. Glossário Sarcoma sinovial (sinonímia: sinovioma, Fig. 9.166): este tumor origina-se da região da membrana sinovial, não somente dentro das articulações, mas também nas bainhas tendíneas e bursas (veja também Tumores das partes moles, páginas 200-202). Na articulação, o tumor maligno é facilmente visibilizado como uma massa de partes moles com destruição óssea secundária por meio de RM.Um diagnóstico definitivo não pode ser obtido por meio de imagem, mas o diagnóstico pode ser sugerido em virtude da localização justarticular e calcificações detectáveis (presentes em um terço dos casos).

9.5 • Tumores articulares e lesões articulares semelhantes a tumores

377

Fig. 9. 162 SPVN do côndilo femoral em um homem de 18 anos de idade.

Fig. 9. 163 SPVN na região da linha articular de Lisfranc com diversos defeitos no osso cubóide e metatarsos adjacentes.

Fig. 9. 164 SPVN recorrente do quadril em um homem de 30 anos de idade após ressecção do colo femoral e implante de costela . Note que a doença atravessa a articulação.

Fig. 9. 165 SPVN originando-se da bainha do tendão do músculo tibial posterior, imagem SE ponderada em T1 após administração do meio de contraste.

Fig. 9. 166 Sarcoma sinovial do joelho. a A radiografia lateral mostra calcificação adjacente e separada da cortical. A RM ponderada em T1 antes (b ) e após (c) o meio de contraste mostra uma extensão semelhante à bolsa da cápsula articular com calcificações e tecido sólido (note o realce após contraste).

378

índ ice Remissivo

.A . . . . . . . .. .. . . . . .. Abscesso, 152 de Brodie , 144, 160 RX,144 RM,144 DD,144 Acondroplasia clínica, 258 RX , 258 DD , 258 Acromegalia clínica, 254 RX , 254 Adamantinoma dos ossos tubulares , 180 longos, 180 patologia, 180 clínica , 180 RX , 180 RM , 180 DD,180 Adolescente(s) distúrbios em, 28 de crescimento, 28 pós-traumáticos , 28 Albright síndrome de, 192 Alumínio doença óssea do, 250 Amiloidose patologia, 254 clínica, 254 RX , 254 Te. 254 RM , 254 DD , 254 Anci lose, 296 Anemia(s) medula óssea , 212 desenvolvimento normal da, 212 RM , 212 achados na, 212 falciforme , 212 patologia, 212 clínica , 212 RX,212 MN,214 RM,214 talassemias , 214 patologia, 214 clínica , 214 RX,214 RM,214 MN,214 tipos raros, 214 aplásica, 214 Angiografia valores relativos na , 158 de tumores ósseos , 158 Angiomatose cística , 176 Antebraço fraturas, 80, 82

proximais do, 80 do ol écrano, 80 da cabeça do rádio, 80 do colo do rádio , 80 considerações pediátricas, 82 específicas, 82 DD,82 RX,82 TC,82 considerações pediá tricas , 82 distais, 84 classificação, 84 clínica , 84 RX,84 DD,86 US,86 MN,86 TC , 86 RM , 86 distal , 88 deslocamento do, 88 RX , 88 Te. 88 Aposição óssea, 296 reativa, 296 Articulação(ões) , 292-377 introdução, 292 sinopse, 292 sinoviais , 292 anatomia das, 292 doenças articulares, 293 , 308, 331 , 360 sinais de, 293 na radiografia, 293 na TC, 293 degenerativas, 308 osreoarrrite , 308, 312, 314 da coluna, 316 inflamatórias, 331 classificação, 331 artrite bacteriana, 332 espondilite infecciosa, 334 espondilodiscite infecciosa, 334 artrite reumatóide , 338, 344 juvenil,344 espondilite ancilosante, 346 artrite reativa, 350 artropatia psoriática, 352 artropatias enteropáticas, 354 do tecido conjuntivo, 354 neurogênicas, 360 osteoartrite neurogênica, 360 articulação de Charcor. 360 artropatias por cristais, 364 periartropatias por cristais, 364 artropatia na hemofilia, 372 específicas, 298 sinais radiográficos de, 298 coluna, 298 SI , 298 RM,301 artrite, 302 versus osteoartrite, 302

visào geral, 302 entesopatias, 306 fibrostose , 306 clínica, 306 RX,306 DD, 306 fibrostite, 306 clínica, 306 RX,306 DD,306 tumores articulares, 374 gânglio intra-ósseo, 374 condromatose sinovial , 374 lesões articulares, 374 semelhantes a tumores, 374 SPVN,376 Arrrite(s), 30 versus osteoartrite, 302 classificação das, 331 problemas especiais, 331 crônica juvenil, 331 de Lyme, 331 febre reumática, 331 por HIV, 331 infecciosa, 332 espondilite, 332 espondilodiscite, 332 bacreriana, 332 patologia, 332 clínica, 332 RX,332 US, 332 Te. 332 RM , 332 DD , 334 manifestaçào especial , 334 tuberculosa, 334 equinocócica , 334 reumatóide, 338, 344 sinonímia, 338 patologia , 338 clínica, 338 RX , 338 US,342 RM,342 DD,342 juvenil , 344 sinonímia , 344 patologia, 344 clínica , 344 RX,344 DD,344 reativa , 350 patologia, 350 diagnóstico diferencial da , 358 gotosa, 364 patologia, 364 clínica, 364 RX , 366 US,366 RM,366 DD, 366

índice Remissivo

Artrografia no tra umatismo. 6 do sistema mllscllloesquelético, 6 do quadril. 104 Artropatia(s) psoriáticas. 352 sinonímia, 352 patologia , 352 clínica, 352 RX.352 DD . 353 enteropáticas. 354 clínica , 354 RX,354 DD.354 por cristais, 364 patologia. 364 RX ,364 DD, 364 por deposição, 368 de pirofosfato, 368 patologia, 368 clínica , 368 RX ,368 DD.368 na hemofilia, 372 sinonímia, 372 patologia, 372 clínica, 372 RX , 372 RM ,372 DD,372 Artrosteíte pustul ótica.288 patologia, 288 clínica. 288 RX , 288 M ,288 TC, 288 DD.288 Atrofia de Sudeck. 28 no RX. 30 Avulsão da eminência intercondilar, 114 RM, 116 dil tuberosidade tibial , I 16

_ 8 Banda(s) metafisárias, 208 radiotransparentes , 208 RX,208 Bankart lesão de, 70 Bebê fratura do . 14 Bismuto envene namento por, 250 RX,250 Brodie abscesso de, 144. 160 RX . I 44 RM.144 DD.144

-c

Cabeça ( ~)

femorais, 60 fratura das, 60 deslocamento do quadril co m, 60 radial. 78 subluxação da, 78

do rádio, 80 fraturas da. 80 RX,80 TC, 80 RM , 80 fibular. 116 fraturas da, I 16 Calcâneo fraturas do, 122 dínica, 122 classificação, 122 RX , 122 Calcificação(ões) de partes moles. 284 secundária, 284 a desequilíbrio do metabolismo. 284 cálcio-fósforo, 284 com metabolismo normal, 284 cálcio-fósforo, 284 distróficas, 284 Carpo ossos do, 90 fraturas dos. 90 RX,90 MN.90 TC, 90 RM , 90 Carpometacarpal(ais) lesões, 96 RX.96 Te. 96 dos metacarpos. 96 RX,96 TC . 96 US, 96 dedos. 96 fraturas dos. 96 deslocamento dos, 96 Cartilagem(ns) defeitos de, 18 lesões com , 18 intacta , 18 lesões com , 18 da superfTcie articular, \8 desenvolvimento das. 266 desorganizado, 266 displasias esqueléticas com , 266 Célula(s) gigantes. 166. 170, 186, 188, 194 tumor de, 166, 170, 186. 188 patologia, 170 clínica, 170 RX,170 Te. 170 RM,170 DD . 170 granuloma de, 194 reparativo, 194 Celulite flegmonosa , 152 CFCT (Complexo Fibrocartilaginoso Triangu lar) lesões do, 88 sinonímia. 88 RX ,88 RM ,88 Charcot articulação de, 360 patologia, 360 clínica, 360 RX , 360 DD,360 pseudo-articulação de. 362 Chumbo

379 envenenamento por. 250 RX. 250 ClC (Complexo da Instabilidade Carpal) RX.94 Te. 94 Cintilografia no traumatismo. 10 do sistema musculoesquelético. 10 valores relativos na. 157 de tumores ósseos, 157 Cintura escapular.62 deslocamento esternoclavicular. 62 patologia . 62 RX . 62 Te. 62 US.62 RM.62 DD. 62 fratura da clavícula. 62 patologia. 62 RX . 62 Te. 62 separação acromioclavicular, 64 anatomia. 64 classificação . 64 RX . 64 DD . 64 Cisto(s), 177. 202 formação de. 28 ao redor da fratllra, 28 pós-traumática. 28 meniscais. I 12 ósseo. 160. 166, 170. 184. 186. 188 aneurismático. 160. 166. 170, 184. 186. 188 patologia. 188 clínica. 188 RX.188 TC, 188 RM.1 88 DD, 188 juvenil. 166. 186 sinonímia. 186 patologia . 186 clínica . 186 RX . 186 TC, 186 RM . 186 DD.186 simples. 186. 188 sinonímia. 186 patologi a. 186 clínica. 186 RX . 186 TC . 186 RM.186 DD . 186 subcondrais. 296 Clavícula fra tura da . 62 patologia. 62 RX.62 Te. 62 Clivo. 180 Cloroma . 208 Colagenosa(s) mistas. 356 sinonímia, 356 Colo do rádio , 80 fraturas do. 80 RX.80 Te. 80 RM , 80

380 femoral,98 fraturas do, 98 subcapitais, 98 Coluna, 198 fraturas vertebrais, 44 classificação de, 44 de flexão, 44 de extensão, 46 de rotação, 46 por cisalhamento, 46 cervical. 48, 180 traumatologia especial da, 48 dos côndilos occipitais, 48 de Cl , 48 deslocamento, 48 subluxação, 48 rotação, 48 atlantoaxial,48 fratura. 48 do áxis , 48 do odontóide, 48 do enforcado , 48 do sacro. 50 RX,50 do cóccix, 50 RX,50 estável. 50 instável, 50 recente , 52 antiga, 52 traumática, 52 osteopo rótica, 52 metastática, 52 considerações pediátricas, 50 plasmocitoma, 176 metástases, 176 doença de Paget, 176 sinais radiográficos de , 298 alterações da , 316 degenerativas. 316 patologia, 316 clínica , 320 degeneração discai, 320 condrose, 320 osteocondrose, 320 RX.320 TC, 322 RM,324 das articulações intervertebrais, 326 com radiculopatia, 326 Complexo fibrocartilaginoso triangular, ver CFCT da instabilidade carpal, ver C/C Componente(s) fibrosos, 266 desenvolvimento desorganizado dos, 266 displasias esqueléticas com, 266 Côndilo(s) femorais, 16 fratura dos. 16 RX,16 Condroblastoma, 170 sinonímia. 166 patologia, 166 clínica. 166 idade, 166 localização, 166 tratamento. 166 RX . 166 TC,166 RM,166 DD,166 tumor de células gigantes, 166 condrossarcoma, 166

índice Remissivo

Condrodisplasia plInctata , 260 clínica , 260 RX , 260 RM.260 US,260 DD.260 metafisárias. 264 tipo Schmid, 264 clínica, 264 RX,264 DD,264 Condromatose sinovial,374 sinonímia, 374 patologia, 374 clínica, 374 RX , 374 US,374 RM.374 DD,374 Condrose, 320 Condrossarcoma, 162, 164, 166 patologia, 168 clínica, 168 idade. 168 localização. 168 tratamento, 168 RX,168 central , 168 excêntrico, 168 MN , 168 TC,168 RM.168 DD.168 Congelamento lesões por, 34 Consolidação óssea. 24 sinais de . 24 radiográficos. 24 Contusão óssea, 30 Cordoma patologia, 180 clínica, 180 idade , 180 localização, 180 tratamento, 180 RX,180 TC, 180 RM,180 DD , 180 sacro , 180 clivo , 180 coluna cervical, 180 Corpo(s) vertebrais, 190 RX,190 Corpo estranho reação ao, 28 após fratura, 28 Corticosteróide(s) patologia, 252 clínica, 252 RX , 252 US,252 TC,252 RM,252 Costela(s), 194 fraturas de , 132 RX, 132 Cotovelo deslocamento do, 78

RX , 78 US,78 RM, 78 TC , 78 DD.78 do tenista, 78 RX, 78 MN, 78 US,78 RM.78 Crânio, 190, 194 fraturas , 38 da abóbada craniana, 38 da base do crânio. 38 do osso temporal , 38 dos ossos faciais , 40 Crescimento fratura em. 14 distúrbios de. 28 pós-traumáticos, 28 e m crianças, 28 em adolescentes , 28 período de, 116, 118 fraturas da tíbia no, I 16, I 18 metafisárias , 116 por forças axiais. I 16 distais, I 18 epifisário. 128 zona de . 128 desenvolvimento normal da , 128 variações do . 128 casos patológicos. 128 transição para. 128 ósseo , 256-275 distllrbios constitucionais do, 256-275 displasias esqueléticas. 256 disostose múltipla, 272 Criança(s) distúrbios em. 28 de crescimento . 28 pós-traumáticos, 28 problemas especiais das, 128 crescimento epifisário, 128 desenvolvimento normal , 128 variações do desenvolvimento, 128 casos patológicos. 128 síndrome da criança espancada. 132 sinonímia, 132 clínica. 132 RX , 132 MN . 134 RM.134 DD.134 leucemia em. 208 aguda, 208 RX.208 DD,208 Cura de fraturas, 24 primária. 24 secundária. 24 sinais radiográficos de. 24 princípios básicos. 24 retardo na , 26 pseudo-artrose. 26

-o Dedão(ões)

osteoartrite dos, 314 Dedo(s) fraturas dos, 96 RX,96 US.96 RM ,96

índice Remissivo deslocamento dos, 96 RX,96 US , 96 RM,96 ossos dos , 314 osteoartrite dos , 314 DD,314 Defeito(s) de cartilagem, 18 lesões com, 18 fibroso . 184 cortical. 184 sinonímia. 184 patologia. 184 cl ínica. 184 RX.184 TC. 184 RM . 184 DD.184 Deformidade(s) ósseas. 216 Degeneração discaI. 320 das articulações. 326 intervertebrais. 326 RX . 326 TC. 326 RM , 326 Densidade óssea. 238 , 266. 270 na osteoporose. 238 redução da . 266 osteogênese imperfeita . 266 aumento da, 270 osteopetrose. 270 manifestação retardada . 270 picnodisostose, 270 osteopecilose, 270 osteopati a estriada. 270 melorreostose. 270 Densitometria e osteoporose. 240 Dermatomiosite clínica. 355 Desarranjo(s) carpais.92 considerações anatõmicas. 92 RX.92 RM . 94 DIC, 94 ICND . 94 ClC.94 Deslocamento(s) do quadril . 60 sem fratura acetabular. 60 classificação. 60 RX.60 TC , 60 com fratura. 60 das cabeças femorais. 60 esternoclavicular. 62 patologia, 62 RX . 62 TC. 62 US , 62 RM.62 DD , 62 do ombro, 70

patologia. 70 clínica, 70 RX. 70 US.70 TC, 70 RM . 72

DD. 72 do cotovelo. 78 RX. 78 USo 78 RM.78 Te. 78 DD,78 do antebraço, 88 distai. 88 RX . 88 TC,88 dos dedos . 96 RX,96 US , 96 RM , 96 da patela. 100 traumático. 100 crõnico, 100 recorrente. 100 do pé, 124 classificação. 124 RX.124 Desmóide cortical. 162, 194 periosteal . 194 Diáfise umeral . 74 fraturas da. 74 EX. 74 femoral. 98 fraturas da. 98 D1C (Dissociação por Instabilidade Carpal), 94 Discondrosteose sinonímia. 260 clínica, 260 RX.260 DD. 260 DISH (Hiperostose Esquelética Idiopática Difusa) clínica . 328 patologia. 328 RX.328 complicações. 328 Disostose(s) , 274 mú ltipla. 272 mucopolissacaridoses. 272 mucolipidoses. 272 gangliosidoses. 272 Displasia(s) fibrosa. 164, 176. 180, 186. 192.266 patologia. 192 síndromde Albright, 192 idade . 192 clínica, 192 localização. 192 tratamento , 192 RX.192 MN . 192 Te. 192 RM.192 DD.194 ossos tubulares. 194 costelas. 194 crânio, 194 desmóide , 194 periosteal. 194 cortical. 194 epidermóide. 194

granuloma repararivo, I ~4 de células gigantes. 194 poliostótica. 266 sinonímia. 266 osteofibrosa, 180 esqueléticas. 256

381 sinonímia, 256 manifestação precoce. 258 tipos com . 258 início tardio. 262 tipos com , 262 com desenvolvimento desorganizado, 266 das cartilagens, 266 dos componentes fibrosos, 266 com densidade anormal, 266 das estruturas ósseas. 266 tanatofórica. 258 clínica. 258 RX . 258 DD.258 torácia. 260 asfixiante. 260 sinonímia. 260 clínica. 260 RX.260 DD. 260 c1eidocranial. 262 sinonímia. 262 clínica. 262 RX.262 DD.262 epifisárias, 262 predominantemente, 262 múltipla. 262 sinonímia. 262 clínica. 262 RX . 262 RM . 262 DD.262 metafisárias, 262 predominantemente. 262 hipocondroplasia , 262 condrodisplasia metafisárias. 264 espondiloepifisárias. 264 predominantemente. 264 espondiloepimetafisária. 264 tipo precoce. 264 sinonímia, 264 clínica, 264 RX.264 DD.264 tipo tardio, 264 sinonímia. 264 clínica . 264 RX . 264 metafisárias. 264 predominantemente, 264 congênita. 290 do quadril , 290 patologia. 290 clínica. 290 RX.290 US.290 RM.290 Dissociação por instabilidade carpal. ver D/C Distrofia simpática reflexa. ver DSR Distúrbio(s) pós-traumático. 28 de crescimento. 28 em crianças. 28 em adolescentes. 28 hemoatol ógicos , 204-217 plasmocitoma, 204 sinonímia. 204 patologia. 204 clínica. 204 RX . 204

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índice Remissivo

MN , 204 TC,204 RM,204 DD,206 solitários, 206 macroglobulinemia de Waldenstrom 206 ' síndrome de POEMS, 206 leucemias, 208 clínica , 208 aguda em crianças, 208 crônica em adultos, 208 linfoma maligno, 210 patologia, 210 clínica, 210 RX , 210 MN, 21O RM,210 DD,210 anemias, 212 RM,212 falciforme , 212 talassemias , 214 mielofibrose, 216 patologia, 216 clínica, 216 RX , 216 RM , 216 DD,216 lipidoses, 216 do crescimento ósseo, 256-275 constitucionais, 256-275 displasias esqueléticas, 256 disostose múltipla, 272 diversos, 276-291 dos ossos, 276-291 doença de Paget, 276 sarcoidose, 280 osteoartropatia hipertrófica, 282 melorreostose, 282 artrosteíte pustulótica, 288 displasia congênita do quadril, 290 de partes moles, 276-291 calcificações das, 284 ossificações das, 284 Doença{s) de Paget, 176, 276 sinonímia, 276 patologia , 276 clínica , 276 RX,276 MN,276 TC,278 RM,278 DD, 278 de Gorham-Stout, 176 de Gaucher, 216 de Niemann-Pick, 216 óssea isquêmica, 218-235 osteonecrose, 2 18 do quadril, 218 do semilunar, 224 do escafóide , 226 das cabeças metatarsais, 226 do fêmur distaI. 226 i nfarto ósseo , 228 síndrome do edema, 230 da medula óssea , 230 de Legg-Calvé-Perthes , 232 sinonímia , 232 patologia, 232 clínica, 232 RX,232

US,232 RM,232 DD,232 OCO , 234 óssea, 250 do alumínio , 250 articulares, 308, 331 , 360 degenerativas, 308 osteoartrite, 308, 312, 314 da coluna, 316 inflamatórias, 331 classificação , 331 artrite bacteriana, 332 espondilite infecciosa, 334 espondilodiscite infecciosa , 334 artrite reumatóide , 338, 344 juvenil,344 espondilite ancilosante, 346 artrite reativa, 350 artropatia psoriática, 352 artropatias enteropáticas, 354 do tecido conjuntivo, 354 neurogênicas, 360 osteoartrite neurogênica, 360 articulação de Charcot, 360 metabólicas, 360 arrropatias por cristais , 364 periartropatias por cristais , 364 hematológicas, 360 artropatia na hemofilia, 372 degenerativa, 326 da coluna, 326 modalidades de imagem na, 326 da hidroxiapatita, 370 sinonímia, 370 patologia, 370 clínica , 370 RX,370 US,370 TC , 370 RM , 370 DD,370 DSR (Distrofia Simpática Reflexa) sinonímia, 30 causalgia,30 síndrome,30 ombro-mão, 30 patologia, 30 clínica , 30 evolução , 30 tratamento, 30 RX,30 edema , 30 de partes moles, 30 atrofia , 30 osteoporose , 30 regional, 30 MN , 30 RM,30 DD,30 artrite, 30 osteoporose difusa, 30 contusão óssea, 30 osteomielite, 30 aguda , 30 crônica , 30

_E Edema de partes moles, 30, 294 no RX , 30 da medula óssea, 230 síndrome do, 230 sinonímia, 230

patologia , 230 clínica , 230 RX , 230 RM,230 MN,230 DD,230 Eminência intercondilar, 114 avulsão da, 114 RM,116 Encondroma sinonímia , 166 patologia , 166 clínica, 166 idade, 166 localização, 166 tratamento , 166 RX , 166 TC, 166 RM,166 DD,166 mãos, 166 tumor de células gigantes, 166 cisto ósseo , 166 pés, 166 tumor de células gigantes, 166 cisto ósseo , 166 outras localizações, 166 infarto ósseo, 166 condrossarcoma , 166 Encondromatose sinonímia, 266 clínica , 266 RX,266 DD,266 Entesopatia{s) fibrostose , 306 fibrostite , 306 Envenenamento por metais, 250 RX,250 chumbo, 250 bismuto, 250 fósforo, 250 DD,250 Epidermóide, 194 Epífise{s) tibial distai, 118 fraturas transicionais da, 118 patologia, 118 RX, 118 em forma de cone, 128 RX , 128 Epifisiólise da tíbia, 116,118 proximal, 116 distai, 118 Equinococose óssea , 150 Erisipela, 152 Erosão, 294 Esclerodermia sistêmica progressiva, ver ESP Esclerose subcondral,296 ESP (Esclerodermia Sistêmica Progressiva) clínica, 355 RX,355

Espaço articular, 296 estreitamento do, 296 Espondilite, 332 infecciosa, 334 sinonímia, 334

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índice Remissivo

patologia. 334 clínica. 334 RX.336 MN.336 TC.336 RM.336 00. 336 ancilosante.346 sinonímia. 346 patologia. 346 clínica. 346 RX.346 TC.348 MN.348 RM.348 00 . 348 Espondilodiscite. 332 infecciosa. 334 sinonímia . 334 patologia. 334 clínica. 334 RX . 336 MN.336 TC.336 RM.336 00.336 Estadiamento dos tumores. 157. 159 ósseos. 157. 159 e RM. 159 Estase venosa . 286 crônica. 286 Estresse fraturas por. 12. 18. 20 fatores de risco . 20 clínica. 20 localização. 20 RX.20 MN .20 TC, 22 RM . 22 00.22 osteoma osteóide, 22

osteomielite crônica. 22 infarto ósseo. 22 do tornozelo. 126 incidências de. 126 RX.126 Estrutura(s) ósseas. 238. 266 na osteoporose. 238 densidade anormal das. 266 displasias esqueléticas com . 266 Ewing sarcoma de. 162. 172. 190 patologia. 172 clínica. 172 idade. 172 localização. 172 tratamento. 172 RX.I72 ossos tubulares. 172 ossos chatos. 172 MN.I72 TC. I72 RM.I72 00.172

osteossarcoma paraosteal. 164 osteoma justacortical. 164 condrossarcoma. 164 miosite ossificante. 164 de base larga. 164 displasia fibrosa. 164 cartilaginosas. 266 múltiplas. 266 sinonímia. 266 clínica. 266 RX.266 DD.266 Extremidade inferior. 98 fêmur . 98 fraturas do. 98 patela.98 fraturas. 100 rupturas do tendão. 100 deslocamento traumático da. 100 quadril pós-cirúrgico. 102 RX . l02 prótese total. 102 fixação interna. 106 joelho. 108 lesôes internas do. 108 tíbia . 114 fraturas. 114. 116. 118 do platô. 114 do plafond . 116 do pilão tibial. 116 distais. 118 fíbula.114 fraturas da cabeça. 116 tornozelo. 120. 126 fraturas do. 120 lesões ligamentares do. 126 ossos. 122 do tarso. 122 do metatarso. 122 ligamentos interósseos. 126 distais. 126 superior. 74 fraturas do úmero. 74 deslocamento do cotovelo. 78 subluxação da cabeça radial . 78 cotovelo do tenista. 78 fraturas proximais do antebraço. 80 fraturas do antebraço. 82 fraturas distais do antebraço. 84 deslocamento do antebraço distai . 88 lesões do (FCT. 88 fraturas dos ossos do carpo. 90 desarranjos carpais. 92 lesões carpometacarpais. 96 inferior. 98 fêmur. 98 patela. 98 quadril pós-cirúrgico . 102 lesões internas do joelho. 108 tíbia. 114 fíbula. 114 fraturas do tornozelo . 120 ossos do ta rso . 122 ossos do metatarso. 122 lesões ligamentares do tornozelo. 126

osteomie1ite hematogênica aguda .

172 granuloma eosinofilico. 172 Exostose(s) pedunculadas. 164 tipo couve-flor. 164

Fêmur proximal.98 fraturas do. 98 classificação. 98

RX.98 RM . 98 intertrocantéricas. 98 distaI. 98 fraturas do. 98 supracondilares. 98 intercondilares.98 consideração pediátrica. 100 Fibroma condromixóide. 168 desmoplástico . 178 não-ossificante. 184. 188 sinonímia. 184 patologia. 184 clínica. 184 idade. 184 localização. 184 tratamento. 184 RX . 184 TC.184 RM.184 DD. 184 histiocitoma fibroso benigno. 184 cisto ósseo aneurismático , 184 ossificante, 184 Fibromatose(s). 202 agressiva, 202 desmóide.202 generalizada. 266 congênita, 266 sinonímia, 266 Fibrossarcoma, 178 Fibrostite clínica . 306 RX.306 DD.306 Fibrostose clínica, 306 RX . 306 DD.306 Fíbula. 114 fraturas da cabeça. 116 Fluorose

patologia. 250 clínica, 250 RX .250 Foco(s) osteolíticos. 296 circunscritos. 296 Fósforo envenenamento por. 250 RX,250 Fratura(s). 160 definição. 2 classificações de. 12 traumáticas, 12 por estresse, 12 por insuficiência. 12 patológicas, 12 na faixa pediátrica. 14 considerações especiais. 14 tipos de, 12 com protuberância. 14 em galho verde. 14 em crescimento. 14 do bebê. 14 das superfícies articulares , 16 patologia . 16 clínica. 16 RX ,16 considerações técnicas. 16 tornozelo. 16 patela. 16

384 côndilos demorais, 16 RM , 16 considerações técnicas, 16 com defeitos de cartilagem, 18 lesões da superficie articular, 18 com cartilagem intacta, 18 condra is , 16 patologia, 16 clínica, 16 RX , 16 considerações técnicas , 16 tornozelo, 16 patela, 16 cônd ilos demorais , 16 RM,16 considerações técnicas, 16 com defeitos de cartilagem, 18 lesões da superficie articular, 18 com cartilagem intacta, 18 osteocondrais, 16 patologia, 16 clínica, 16 RX , 16 considerações técnicas, 16 tornozelo , 16 patela , 16 côndilos demorais , 16 RM , 16 considerações técnicas, 16 com defeitos de cartilagem, 18 lesões da superficie articular, 18 com cartilagem intacta, 18 por estresse, 18, 20 fatores de risco , 20 clínica, 20 localização, 20 RX,20 MN,20 TC , 22 RM,20 DD,22 osteoma osteóide, 22 osteomielite crônica, 22 infarto ósseo, 22 por insuficiência, 18, 20 fatores de risco, 20 clínica, 20 localização, 20 RX ,20 MN,20 TC,2 2 RM,20 DD,22 osteoma osteóide, 22 osteomielite crônica, 22 infarto ósseo, 22 patológica, 22 cura de , 24, 26,36 primária, 24 definição , 24 RX,24 secundária, 24,25 estágios de , 25 retardo na , 26 tempo médio de , 36 consolidação óssea, 24 sinais radiográficos de, 24 tratamento de , 24 princípios básicos, 24 pseudo-artrose, 26 causas, 26 classificação, 26 RX , 26 complicações após, 26

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infecção, 26 NAV, 26 miosite ossificante, 26 osteoporose difusa, 28 DD,28 osteoporose senil, 28 atrofia de Sudeck, 28 osteoartrite degenerativa , 28 pós-traumática, 28 osteoartrose degenerativa , 28 pós-traumática , 28 distúrbio de crescimento, 28 pós-traumáticos, 28 corpo estranho, 28 reação ao , 28 formação de cisto, 28 pós-traumática, 28 relatório radiológico de, 36 acetabular, 60 deslocamento sem, 60 do quadril , 60 das cabeças, 60, 116 femorais, 60 deslocamento do quadril com, 60 fibular , 116 pipkin,60 da clavícula, 62 patologia , 62 RX,62 TC,62 do úmero, 74 proximais, 74 RX , 74 US,74 TC , 74 distais, 76 RX, 76 da diáfise, 74 umeral , 74 RX , 74 do antebraço , 80, 82 proximais, 80 do olécrano, 80 da cabeça do rádio, 80 do colo do rádio, 80 considerações pediátricas, 82 específicas, 82 DD,82 RX,82 TC,82 considerações pediátricas, 82 distais, 84 classificação, 84 clínica, 84 RX , 84 DD,86 US,86 MN,86 TC , 86 RM , 86 dos ossos, 90, 124 do carpo, 90 RX,90 MN,90 TC, 90 RM ,90 tarsais, 124 remanescentes, 124 dos dedos , 96 RX , 96 US,96 RM ,96 do temur, 98 proximal,98

classificação, 98 RX,98 RM,98 da diáfise , 98 distal,98 subcapitais, 98 do colo femoral, 98 intertrocantéricas, 98 patelares, 100 do platô tibial , 114 patologia, 114 classificação, 114 RX , 114 RM , 114 avulsão , 114,116 da eminência intercondilar, 114 da tuberosidade tibial , 116 epifisárias, 116 da tíbia, 116 metafisárias, 116 no período de crescimento, 116 por forças axiais, 116 distais , I 18 no período de crescimento, 118 da fibula , 116 do tornozelo, 116, 120 de Weber, 120 tipo A, 120 tipo B, 120 tipo C, 120 de Maisonneuve, 120 RX , 120 do plafond tibial, 116 classificação , 116 do pilão tibial, 116 classificação, 116 do maléolo mediai , 118 transicionais, 118 da epífise tibial distai, 118 patologia, 118 RX , 118 talares, 122 clínica, 122 peculiaridades anatômicas , 122 classificação, 122 RX , 122 RM , 122 do calcâneo, 122 clínica, 122 classificação, 122 RX,122 dos metatarsos , 124 RX, 124

. G . . . . . . . . . . . . . .. . Galho Verde fratura em, 14 Gânglio(s) , 202 intra-ósseo, 374 sinonímia, 374 patologia, 374 clínica, 374 RX , 374 TC,374 RM,374 DD,374 Gangliosidose(s), 272 Garré osteomielite de, 152 não-purulenta , 152 Gaucher doença de, 216 Geodos, 296 Gorham-Stout doença de, 176

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Gota patologia. 364 clínica. 364 RX.366 US.366 RM.366 00.366 Granuloma eosinomico. 172. 176. 190 sinonímia. 190 patologia. 190 clínica. 190 idade. 190 localização. 190 tratamento. 190 RX.190 corpos vertebrais. 190 ossos tubulares. 190 MN.190 TC.190 RM.190 00.190 ossos tubulares. 190 sa rcoma de Ewing. 190 crânio. 190 reparativo. 194 de células gigantes. 194

. H . . . . . . . . . . . . . . . .. Hemangiomas. 174. 177.202 patologia. 174 clínica. 174 idade. 174 localização. 174 tratamento. 174 RX.174 TC.174 RM . 176 00.176 coluna. 176 plasmocitoma. 176 metástases. 176 doença de Paget. 176 ossos chatos . 176 displasia fibrosa . 176 plasmocitoma solitário. 176 granuloma eosinomico. 176 metástases. 176 linfangioma, 176 osteólise maciça. 176 doença. 176 de Gorham-Stout. 176 angiomarose. 176 cística, 176 tumor. 176 glômico. 176 vasculares malignos. 176 Hemofilia artropatia na. 372 sinonímia. 372 patologia. 372 clínica. 372 RX . 372 RM . 372 00. 372 Hidroxiapatita doença da . 370 sinonímia. 370 patologia. 370 clínica. 370 RX.370 US. 370

TC.370 RM.370 00.370 Hill-Sachs lesão de, 70 Hiperostose idiopática. 282 localizada. 282 tipos de. 282 esquelética idiopática difusa. ver D/5H Hiperparatireoidismo tumores do. 160 marrons, 160 sinonímia, 244 patologia. 244 clínica. 244 RX,244 00,246 Hipocondroplasia sinonímia . 262 clínica. 262 RX.262 00.262 Hipofosfatemia clínica. 268 RX,268 00,268 Hipoparatireoidismo patologia. 250 clínica. 250 RX,250 Histiociroma fibroso, 178. 184 benigno. 178. 184 maligno. 178 Histiocitose X,190 sinonímia. 190 patologia. 190 clínica. 190 idade. 190 localização. 190 tratamento. 190 RX.190 corpos vertebrais. 190 ossos tubulares. 190 MN.190 TC. 190 RM . 190 00.190 ossos tubulares, 190 sarcoma de Ewing. 190 crânio. 190 HIV doença por, 356 articular. 356 patologia. 356 clínica. 356

. 1 . . . . . . . . . . . . . . . .. ICND (Instabilidade Carpal Não-Dissociação). 94 IIhota(s) ósseas, 160. 182 patologia, 182 Imagem papel da. 2 no traumatismo. 2 do sistema musculoesquel ético. 2 diagnóstico por. 11. 138 na avaliação do traumatismo. I I sugestôes práticas. I I da osteomielite hematogênica aguda. 138

características no. 138 modalidades de. 157 valores relativos nas. 157 para diagnóstico tissular. 157 para avaliação da atividade biológica. 157 no estadiamento. 157 Infarto(s) ósseo. 22 . 166. 177, 228 RX,228 MN.228 RM.228 00.228 Infecção(ões) após fraturas. 26 das partes moles. 136-153 ósseas. 136-153 osteomielite. 136. 142 hematogênica aguda. 136 hematogênica crônica . 142 pós-traumática. 146 abscesso de Brodie. 144 OMCR.I44 tuberculose. 150 erisipela. 152 celulite flegmonosa . 152 abscesso. 152 RX.152 TC.152 RM .152 Instabilidade carpal não-dissociação. ver /CND complexo da. ver C/C do ombro. 70 patologia. 70 clínica. 70 RX, 70 US.70 TC. 70 RM . 72 00,72 Insuficiência fraturas por, 12

. J Joelho lesões internas do. 108 menisco. 108 anatomia. 108 mecanismo do trauma. 108 clínica. 108 RM . l08 morfologia das. 108 ligamentos. 110 cruzado anterior. 110 cruzado posterior. 110 colateral mediaI. I 10 colateral lateral. I 12 cistos meniscais. 112 plica sinovial. 112 retináculo. 112 osteoartrite do. 312 00.312

. L. . . . . . . . . . . . . . . .. Legg-Calvé-Perthes doença de. 232 sinonímia. 232 patologia. 232 clínica. 232 RX.232 US.232 RM.232 00.232

386

índice Remissivo

LES (Lúpus Eritematoso Sistêmico) clínica , 355 RX . 355 DD. 355 Lesào(ões) articular. 2. 18.374 definição. 2 com cartilagem intacta . 18 RM.18 semelhantes a tumores . 374 articulares. 374 gânglio intra-ósseo. 374 condromatose sinovial. 374 SPVN.376 muscular . 2. 32 definição . 2 tipos de . 32 RM.32 US.34 dos tendões. 2. 32 definição. 2 por traumatismo. 32 patologia. 32 RM.32 US . 32 ósseas. 9 avaliação diagnóstica de. 9 ultra-sonografia na. 9 de cartilagem. 18 com defeitos . 18 RM.18 ligamentares. 32. 126 RM.32 US.32 do tornozelo. 126 por congelamento, 34 de Bankart. 70 de HiII-Sachs. 70 do manguito ratador, 65 do CFCT. 88 sinonímia. 88 RX.88 RM.88 carpometacarpais. 96 RX.96 TC, 96 dos metacarpos. 96

RX . 96 TC, 96

US ,96 dedos. 96 fraturas dos. 96 deslocamento dos. 96 dos joelhos. 108 internas. 108 menisco. 108 ligamentos. 110 cistos meniscais. I 12 plica sinovial. 112 retináculo. 112 meniscais. 108 morfologia das, 108 do ligamento. 126 lateral. 126 tratamento. 126 RX.126 USo 126 RM . 126 tibiofibular colateral. 126 tratamento. 126 RX.126 USo 126 RM.126 mediai. 126

tibiais colaterais. 126 do esqueleto. 154-203 semelhantes a tumores. 154-203 osteoma. 182 ilhotas ósseas, 182 osteopecilose. 182 defeito fibroso cortical. 184 fibroma não-ossificante , 184 cisto ósseo. 186. 188 simples. 186 aneurismático, 188 granuloma eosinomico. 190 histiocitose X. 190 displasia fibrosa. 192 de partes moles. 154-203 semelhantes a tumores. 154-203 osteolíticas. 198 mistas . 198 osteoscleróticas. 198 mistas. 198 Leucemia(s} clínica. 208 aguda. 208 em crianças. 208 RX .208 DD.208 crônica. 208 na idade adulta. 208 RX . 208 Te. 208 RM.208 clorama. 208 sarcoma granulocítico. 208 Liga mento(s) do joelho. 110 cruzado anterior. 110 mecanismo da lesão. I 10 RM .l 10 cruzado posterior. 1 10 mecanismo da lesão. 110 RM . 110 colateral mediai. I 10 mecanismo da lesão. 1 10 RM.ll0 colateral lateral. 1 12 mecanismo da lesão. I 12 RM. 112 interósseos distais . 126 lateral. 126 lesão do, 126 tibiofibular colateral. 126 lesão do. 126 mediai . 126 tibiais colaterais. 126 Linfangioma. 176. 202 Linfoma maligno. 210 patologia. 2 1O clínica, 210 RX .2 10 MN .2 10 RM.210 DD,210 metástases. 210 tumores ósseos. 210 Lipidose(s) doença. 216 de Gaucher. 216 de Niemann-Pick. 216 deformidades. 216 ósseas. 216 Lipoma. 186, 202 RX.I77 Te. 177

RM.I77 DD.I77 infartos ósseos. 177 hemangioma. 177 cistos. 177 lipossarcomas. 177 fibroma. 178 desmoplástico. 178 histiocitoma. 178 fibroso. 178 benigno. 178 maligno. 178 fibrossarcoma. 178 Lipossarcoma(s). 177.202 Lúpus eritelllatoso sistêm ico. ver LES

- M _ _ _ _ _ _ _ __ Macroglobulinemia de Waldenstrom. 206 Maisonneuve fraturas de, 120 Maléolo mediai. 118 fraturas do, 118 Malformação AV. 202 Manguito rotador. 65 impacto do. 65 patologia. 65 tipos especiais de. 65 lesão. 65 clínica. 65 RX.66 US.66 TC,66 RM .68 DD.68 ruptura. 65 patologia. 65 tipos especiais de . 65 lesão. 65 clínica. 65 RX . 66 US.66 TC.66 RM . 68 DD,68 Medula óssea. 172 tumores originários da . 172 sarcoma de Ewing. 172 síndrome do edema da. 230 sinonímia, 230 patologia . 230 clínica. 230 RX.230 RM.230 MN.230 DD.230 Melorreostose. 282 clínica, 270 RX.270 Menisco anatomia. 108 trauma. 108 mecanismo do. 108 clínica. 108 RM . I08 sinal na. 108 graduação da alteração. 108 lesões do . 108 morfologia das. 108

índice Remissivo

rupturas, 108 verticais, 108 horizontais, 108 em alça de balde, 108 periféricas, 108 amputante . 108 radiais , 108 meniscocapsular. 108 separação do , 108 Metástase(s), 170. 176, 210 osteoblásticas, 160 patologia, 196 clínica, 196 idade , 196 localização, 196 RX,196 manifestações especiais, 196 US,198 TC,198 RM.198 considerações técnicas , 198 tratamento , 198 DD,198 lesões , 198 osteolíticas, 198 mistas, 198 osteocleróticas, 198 mistas, 198 ossos tubulares , 198 coluna, 198 Metatarso ossos do. 122, 124 fraturas dos, 124 RX,124 Mielofibrose patologia, 216 clínica, 216 RX,216 RM , 216 DD, 216 mastocitose, 216 policite mia, 216 vera,216 Miosite ossificante, 26, 34. 164,286 após fraturas, 26 por traumatismo, 34 patologia, 286 clínica, 286 RX,286 US,286 TC,286 RM , 286 DD, 286 MN das fraturas. 20. 86. 90 por estresse, 20 por insuficiência, 20 do antebraço , 86 distais, 86 dos ossos, 90 do carpo, 90 na DSR. 30 no cotovelo do tenista. 78 do quadril. 102 prótese total do, 102 fixação interna, 106 no crescimento epifisário, 128 na síndrome, 134,230 da criança espancada . 134 do edema, 230 da medula óssea, 230 na osteomielite, 138, 146 hematogênica, 138

aguda, 138 pós-traumática, 146 na OMCR, 144 do osteoma, 160 osteóide. 160 do osteossarcoma. 162 convencional, 162 do condrossarcoma. 168 do sarcoma , 172 de Ewing. 172 do granuloma, 190 eosinofTIico, 190 da histiocitose X. 190 da displasia, 192 fibrosa , 192 das metástases. 196 no plasmocitoma, 204 do linfoma. 210 maligno, 210 nas anemias. 212 falciforme, 214 nas talassemias, 214 da osteonecrose. 220, 226 do quadril, 220 do infarto ósseo. 228 no raquitismo, 244 na osteomalacia. 244 na doença. 276 de Paget. 276 na sarcoidose. 280 na osteoartropatia. 282 hereditária, 282 na arrrosteíte. 288 pustulótica. 288 na osteoarrrite, 312 das articulações periféricas , 312 na espondilite, 336, 348 infecciosa. 336 ancilosante.348 na espondilodiscite, 336 infecciosa. 336 Mucolipidose(s), 272 Mucopolissacaridose(s) clínica, 272 RX.272 TC, 272 DD,272 Mutilação. 296

• N _ _ _ _ _ _ _ __ NAV (Necrose Avascular) após fraturas , 26 Necrose avascular, ver NAV Niemann-Pick doença de. 216

. 0 _ _ _ _ _ _ __ OCD (Osteocondrite Dissecante) sinonímia. 234 patologia, 234 clínica. 234 RX.234 RM,234 DD,234 Ombro deslocamento do , 70 patologia, 70 clínica, 70 RX. 70 US, 70 TC , 70 RM,72 DD.72

387 instabilidade do, 70 patologia. 70 clínica, 70 RX, 70 US,70 TC, 70 RM,72 DD , 72 osteoarrrite do. 314 OMCR (Osteomielite Multifocal Crônica Recorrente) RX.I44 MN , I44 RM,I44 Ossificação centros de. 128 RX.128 Osso(s) do carpo , 90. 314 fraturas dos. 90 RX.90 MN.90 TC , 90 RM.90 osteoartrite dos , 314 DD,314 do tarso , 122.124, 130 fraturas talares. 122 clínica, 122 peculiaridades anatômicas. 122 classificação, 122 RX.122 RM,122 remanescentes, 124 fraturas dos, 124 do metatarso, 122. 124 fraturas dos , 124 RX.124 carpais, 130 RX de . 172 tubulares, 172 chatos. 172 tubulares . 180. 190. 194, 198 longos, 180 adamantinoma dos, 180 RX.190 osteomielite. 190 distúrbios dos. 276 diversos. 276-291 doença de Pager. 276 sarcoidose, 280 osteoartropatia hipertrófica, 282 melorreostose , 282 arrrosteíte pustulótica, 288 displasia congênita do quadril. 290 dos dedos, 314 osteoarrrite dos, 314 DD,314 Osteoarrrite degenerativa. 28 pós-traumática, 28 artrite versus, 302 das articulações. 308. 312 periféricas, 308 patologia. 308 clínica. 310 RX,312 MN,312 RM , 312 específicas. 312 joelho, 312 do quadril, 312 DD.314 do ombro, 314

388 dos ossos. 314 dos dedos. 314 00.314 do carpo. 314 00.3 14 dos dedos. 314 Osteoartropatia hipertrófica. 282 sinonímia. 282 clínica. 282 RX . 282 MN.282 00.282 neurogênica.360 patologia. 360 clínica . 360 RX . 360 00.360 pé diabético . 362 patologia. 362 clínica. 362 RX .362 alterações por corticosteróides. 362 Osteoa rtrose degenerativa . 28 pós-traumática. 28 Osteoblastoma clínica. 160 localização. 160 tratamento. 160 RX.160 TC.160 00 . 160 osteossarcoma. 160 tumores marrons . 160 do hiperparatireoidismo. 160 cisto ósseo. 160 aneurismático. 160 Osteocondrite dissecante . ver OCO Osteoco ndroma sinonímia. 164 patologia. 164 clínica. 164 idade. 164 localização. 164 tratamento. 164 RX.164 TC.164 US o 164 RM.164 00. 164 exostoses. 164 pedunculadas tipo couve-flor. 164 de base larga. 164 Osteocondrose. 320 Osteodristrofia renal. 248 patologia. 248 RX.248 Osteogênese imperfeita. 266 sinonímia. 266 clínica. 266 RX.268 Osteólise maciça . 176 Osteoma osteóide. 22 . 160 patologia. 160 clínica . 160

índice Remissivo idade. 160 loca lizaç.ão. 160 tratamento. 160 RX.160 intracortical. 160 medular. 160 intra-espinal. 160 intra-articular. 160 MN , 160 TC.160 RM.160 00 . 160 abscesso de Brodie. 160 ilhotas ósseas. 160 metástases osteoblásticas. 160 osteomielite crõnica. 160 fraturas. 160 justacortical, 164 paraosteal. 164 patologia. 182 clássico. 182 paraosteal . 182 medular. 182 Osteomalacia patologia, 242 clínica. 242 RX . 242 MN . 244 Osteomielite crõnica. 22.30. 160. 162 aguda. 30, 140 evidência de cura . 140 microrganismos. 136 via de infecção. 136 patologia . 136 hematogênica. 136, 138. 140. 142. 172 aguda. 136. 138. 140. 172 do recém-nascido. 136 no adulto . 138 diagnóstico por imagem. 138 complicações. 140 juvenil . 138 clínica. 138 crô nica . 142 multi focal crônica recorrente. ver OMCR pós-traumática, 146 clínica, 146 RX.146 TC.148 MN.148 RM.148 00.148 diagnóstico por imagem da. 148 celular. 150 plasmática . 150 esclerótica. 152 não-purulenta. 152 de Garré. 152 Osteonecrose sinonímia. 218 definição . 218 do quadril . 218 sinonímia. 218 patologia. 218 epidemiologia . 218 etiologia. 218 evolução. 218 clínica. 218 tratamento. 2 I 8 prognóstico. 220 RX.220 MN . 220 TC.222 RM.222

do semilunar, 224 sinonímia. 224 do escafóide. 226 sinonímia. 226 patologia. 226 das cabeças metatarsais. 226 sinonímia. 226 patologia. 226 idade. 226 localização. 226 RX,226 do fêmur distaI. 226 sinonímia. 226 patologia . 226 epidemiologia. 226 RX.226 00.226 Osteopatia(s) metabólicas. 236-255 osteoporose . 236 densi tometria.240 raquitismo, 242 osteomalacia. 242 osteodistrofia re nal. 248 hipoparatireoidismo , 250 amiloidose , 254 acromegalia. 254 hormonais.236-255 hiperparatireoidismo . 244 hipoparatireoidismo. 250 tóxicas. 236-255 envenenamento. 250 por metais. 250 doença óssea, 250 do alumínio. 250 fluorose. 250 corticosteróides. 252 outras medicações, 252 estriada. 270 RX.270 Osteopecilose patologia, 182 sinonímia. 270 clínica . 270 RX.270 Osteopetrose preval ência. 270 manifestação. 270 precoce . 270 sinonímia . 270 patologia. 270 clínica. 270 RX , 270 retardada. 270 sinonímia. 270 clínica. 270 RX . 270 00. 270 Osteoporose difusa. 28. 30 após fraturas. 28 senil . 28 regional . 30 patologia. 236 classificação. 236 primária . 236 secundária. 236 clínica. 236. 238

RX , 2387 densidade óssea. 238 estrutura óssea. 238 macrofraturas. 238 cortical. 238 00.238

389

índice Remissivo densirometria e, 240 justartiClllar, 294 Osteossarcoma, 160, 186 sinonímia, 162 patologia, 162 clín ica, 162 idade, 162 localização, 162 prognóstico, 162 tratamento, 162 convencional, 162 RX,162 morfologia mista , 162 osteolítica, 162 osteoblástica, 162 osteolítico, 162 osteoblástico, 162 MN,162 TC, 162 RM , 162 00,162 sarcoma de Ewing, 162 desmóide cortical, 162 osteomielite crôn ica, 162 condrossarcoma, 162 paraosteal. 162, 164 periosteal, 162

. P Paget doença de, 176, 276 sinonímia, 276 patologia, 276 clínica, 276 RX,276 MN ,276 TC, 278 RM ,278 00,278 Parte(s) Mole(s) edema de, 30,294 alterações das, 32 por traumatismo , 32 infecções das, 136- 153

ósseas, 136-153 osteomielite, 136, 142 hematogênica aguda, 136 hematogênica crônica , 142 pós-traumática, 146 abscesso de Brodie, 144 OMCR,I44 tuberculose, 150 erisipela, 152 celulite flegmonosa, 152 abscesso, 152 RX,I52 TC, 152 RM,152 tumores de, 154-203 RX,200 US,200 RM,200 sinais de malignidade , 200 lipoma, 202 lipossarcoma, 202 linfangioma, 202 hemangioma, 202 malformação AV, 202 fibromarose, 202 agressiva, 202 desmóide , 202 cistos, 202 gânglios, 202 sarcoma sinovial , 202

recorrentes, 202 seguimento de, 202 busca de, 202 lesôes de, 154-203 semelhantes a tumores , 154-203 osteoma, 182 ilhotas ósseas, 182 osteopecilose, 182 defeito fibroso cortical, 184 fibroma não-ossificante, 184 cisto ósseo, 186, 188 simples, 186 aneurismático, 188 granuloma eosinomico, 190 histiocitose X, 190 displasia fibrosa, 192 distúrbios das, 276-291 diversos , 276-291 calcificações das, 284 ossificações das , 284 Patela, 98 fratura da, 16, 100 RX,16 tendão , 100 rupturas do , 100 deslocamento da , 100 traumático, 100 crônico, 100 recorrente, 100 Pé deslocamentos do , 124 classificação, 124 RX,124 Pelve RX,54 lesões pélvicas, 54 classificação, 54 TC,56 fraturas acetabulares, 58 RX ,58 classificação das, 58 TC,60 deslocamento do quadril. 60 sem fratura acetabular, 60 com fratura das cabeças fe morais, 60 Periartropatia(s) por cristais, 364 patologia, 364 RX,364 00,364 Picnodisostose clínica, 270 RX,270 Pilão tibial, 116 fraturas do, 116 classificação, I 16 Pipkin fraturas, 60 Pirofosfato deposição de, 368 artropatia por, 368 patologia, 368 clínica, 368 RX,368 00,368 Placa óssea, 294

subcondral, 294 perda da, 294 Plafond fraturas do, 116 classificação. 116

Plasmocitoma. 170, 176 solitário, 176, 206 sinonímia. 204 patologia, 204 clín ica, 204 idade, 204 de prevalência, 204 locali zação, 204 prognóstico, 204 exames laboratoriais, 204 RX.204 MN,204 TC,204 RM.204 DO. 206 macroglobulinemia. 206 de Waldenstrom. 206 síndrome.206 de POEMS. 206 Platô tibial. 114 fraturas do. 114 patologia. 114 classificação. 114 RX.114 RM.114 avulsão. 114. 116 da eminência intercondilar. 114 da tuberosidade tibial. 116 Plica sinovial, 112 POEMS síndrome. 206 Poliarterite nodosa, 356 clínica. 356 RX.356 Polimiosite clínica. 355 Prótese do quadril. 102 total , 102 RX.102 MN.104 US.104 Protuberância fratura com. 14 Pseudo-Artrose causas. 26 classificação. 26 RX ,26 Pseudo-Epífise(s). 128

. Q . . . . . . . . . . . . . .. . Quadril deslocamento do . 60 sem fratura acetabular. 60 classificação, 60 RX .60 TC.60 com fratura. 60 das cabeças femorais. 60 pós-cirúrgico, 102 RX . 102 prótese total. 102 RX .102 MN.104 US o 104

fixação interna. 106 RX.106 MN,106 RM.106 TC, 106

390 artrografia do. 104 displasia do. 290 congênita. 290 patologia. 290 clínica. 290 RX.290 US.290 RM.290 osteoartrite do. 312 00.314 Queimadura(s). 34

_R Rabdomiólise por traumatismo . 34 Rádio cabeça do. 80 fraturas do. 80 RX.80 TC. 80 RM.80 colo do. 80 fraturas do. 80 RX.80 TC, 80 RM.80 Radiografia convencional. 157 valores relativos na . 157 de tumores ósseos. 157 Radiologia no traumatismo. 4 do sistema musculoesquelético. 4 convencional. 4 digital . 4 Raquitismo patologia. 242 clínica. 242 RX . 242 MN.244 hereditário. 268 RX.268 00.268 Reação ao corpo estranho. 28 após fratura. 28 periosteal. 296 lamelar. 296 Reiter síndrome de. 350 clínica. 350 RX . 350 00,351 Ressonância magnética, ver RM Retináculo patelar, 112 RM (Ressonância Magnética) imagem por. 8 no traumatismo , 8 do sistema musculoesquelético, 8 na avaliação diagnóstica, 11 de lesões. 11 ósseas articulares, 11 de partes moles. 11 nas fraturas, 22. 40, 44. 80. 86, 90. 96. 98. 114 , 122 por estresse. 22 por insuficiência. 22 do osso . 40. 90 temporal, 40 faciais, 40 do carpo, 90 vertebrais. 44

índice Remissivo

da cabeça, 80 do rádio, 80 do colo. 80. 98 do rádio. 80 femoral.98 do antebraço. 86 distais, 86 dos dedos, 96 do platô tibial. 114 talares , 122 na DSR. 30 nas lesões, 32, 68, 88. 108. 126 dos tendões. 32 ligamentares. 32 musculares, 32 do manguito rotador, 68 do CFCT. 88 internas do joelho, 108 menisco, 108 do ligamento, 126 lateral. 126 tibiofibular colateral, 126 nos deslocamentos. 62. 72. 78. 96. 100 esternoclavicu lar.62 do ombro, 72 do cotovelo. 78 dos dedos. 96 t raumático. 100 da patela. 100 na instabilidade, 72 do ombro. 72 no cotovelo do tenista , 78 na faixa pediátrica. 82 considerações especiais, 82 nos desarranjos, 94 carpais.94 do quadril, 106 pós-cirúrgico. 106 fixação interna, 106 dos ligamentos do joelho. 110 cruzado, I 10 anterior, 110 posterior, 110 colateral mediaI. 110, 112 mediai. 110 lateral. 112 na avulsão , 116 da eminência intercondilar, 116 no crescimento epifisário. 128 na síndrome, 134,230 da criança espancada , 134 do edema, 230 da medula óssea, 230 na osteomielite, 140. 146 hematogênica, 140 aguda, 140 pós-traumática, 146 no abscesso, 144 de Brodie, 144 na OMCR. 144 nas infecções, 152 das partes moles, 152 valores relativos na , 158 de tumores ósseos. 158 considerações técnicas. 158 estadiamento e. 159 do osteoma, 160 osteóide, 160 do osteossarcoma, 162 convencional. 162 do osteocondroma, 164 do encondroma, 166 do condroblastoma, 166 do condrossarcoma, 168

dos tumores. 170. 200 de células gigantes, 170 das pa rtes moles. 200 do sarcoma. 172 de Ewing. 172 do hemangioma, 176 do lipoma. 177 do cordoma, 180 do adamantinoma. 180 dos ossos tubulares, 180 longos , 180 do defeito fibroso, 184 cortica l, 184 do fibroma . 184 não-ossificante , 184 do cisto ósseo. 186, 188 simples, 186 juvenil , 186 aneurismático, 188 do granulo ma , 190 eosinofílico. 190 da histiocitose X. 190 da displasia. 192, 262, 290 fibrosa, 192 epifisária, 262 múltipla , 262 congênita, 290 do quadril. 290 das metástases. 196 no plasmocitoma. 204 na leucemia. 208 crõnica , 208 na idade adulta, 208 do linfoma, 2 10 maligno . 210 nas anemias, 212 falciforme , 214 nas talassemias. 214 na mielofibrose, 216 da osteonecrose. 222. 226 do quadril. 222 do fêmur distai. 226 do infarto ósseo, 228 na doença. 232. 278. 370 de Legg-Calvé-Perthes, 232 de Paget, 278 da hidroxiapatita. 370 da OCO. 234 corticosteróides e, 252 na amiloidose. 254 na condrodisplasia, 260 punctata, 260 na miosite. 286 ossificante.286 análise de imagens. 301 na osteoartrite. 312 das articulações periféricas, 312 na degeneração. 324. 326 discal,324 das articulações intervertebrais, 326 na artrite, 332. 342 bacteriana. 332 reumatóide. 342 na espondil ite, 336. 348 infecciosa, 336 ancilosante.348 na espondilodiscite, 336 infecciosa, 336 no pé diabético, 362 na gota, 366 na artropatia, 372 na hemofilia. 372 no gânglio, 374 intra-ósseo, 374

391

índice Remissivo

na condromatose. 374 sinovial, 374 na SPVN. 376 Ruptu ra(s) do manguito rotador. 65 patologia. 65 tipos especiais de. 65 lesão. 65 clínica . 65 RX.66 US , 66 Te,66 RM . 68 00 . 68 do rendão. 100 patelar, 100 do menisco. 108 verticais. 108 horizontais. 108 em alça de balde. 108 periféricas. 108 amputante. 108 radiais. 108 RX nas fraturas. 20. 24, 40. 44, 58. 62 , 74. 76. 80.82.84. 96.98.114.116. 118. 120. 122 , 124 por estresse. 20 por insuficiência. 20 cura primária de. 24 do osso, 40, 90 temporal. 40 faciais, 40 do carpo. 90

blow-out. 42 vertebrais . 44 acetabulares,58 da clavícu la , 62 do llmero. 74. 76 proximais.74 distais , 76 da diáfise . 74 umeral.74 do olécrano. 80 da cabeça , 80 do rádio, 80 do colo. 80. 98 do rádio . 80 femoral.98 do antebraço. 82 distais . 84 dos dedos , 96 do platô tibial. 1 14 da tíbia. 116 da fibula. 116 rransicionais. 118 da epífise ribial distai. 118 do tornozelo . 120 talares. 122 do calcâneo. 122 dos metatarsos. 124 na pseudo-artrose. 26 na DSR. 30 da pelve, 54 nos deslocamentos . 60. 62, 70. 78. 88. 96. 124 do quadril. 60 sem fratura. 60 estcrnocluvicular, 62

do ombro. 70 do cotovelo. 78 do antebraço, 88 distaI. 88 dos dedos. 96

do pé. 124 na separação, 64 acromioclavicular.64 na lesão. 66. 88, 96. 126 do manguito rotador. 66 do CFCT. 88 carpometacarpais. 96 dos metacarpos. 96 do ligamento. 126 lateral, 126 tibiofibular colateral. 126 na instabilidade, 70 do ombro. 70 no cotovelo do tenista . 78 na faixa pediátrica. 82 consideraçôes especiais. 82 nos desarranjos , 92 carpais.92 no CIC, 94 do quadril. 102. 106 pós-cirúrgico. 102 prótese total. 102 fixação interna. 106 no crescimento epifisário. 128 na síndrome. 132.230.350 da criança espancada . 132 do edema. 230 da medula óssea. 230 de Reiter. 350 na osteomielite. 138. 146 hematogênica. 138 aguda. 138 pós-traumática . 146 no abscesso. 144 de Brodie, 144 na OMCR, 144 na tuberculose. 150 do osteoma. 160 osteóide. 160 intracortical. 160 medular . 160 intra-espinal. 160 intra-articular, 160 do osteoblastoma, 160

do osteossarcoma. 162 convencional. 162 do osteocondroma. 164 do encondroma. 166 do condroblastoma. 166 do condrossarcoma, 168 dos rumores. 170. 200 de células gigantes, 170 das partes moles. 200 do sarcoma. 172 de Ewing. 172 do hemangioma . 174 do lipoma. 177 do cordoma. 180 do adamantinoma. 180 dos ossos tubulares. 180 longos. 180 do defeito fibroso. 184 cortical. 184 do fibroma. 184 não-ossificante. 184 do cisto ósseo. 186. 188 simples. 186 juvenil . 186 aneurismático, 188

do granulo ma. 190 eosinofílico. 190 da histiocitose X. 190 da displasia. 192.258.260. 262, 290 fibrosa. 192

tanatofórica . 258 torácica . 260 asfixiante. 260 cleidocranial. 262 epifisária. 262 múltipla, 262 espondiloepimetafisária. 264 tipo precoce. 264 tipo tardio . 264 congênita, 290 do quadril. 290 das metástases. 196 no plasmocitoma, 204 na leucemia . 208 crônica. 208 na idade adulta. 208 do linfoma, 210 maligno, 210 nas anemias, 212 falcifonne. 212 nas talassemias. 214 na mielofibrose. 216 da osteonecrose. 220. 226 do quadril. 220 das cabeças metatarsais. 226 do fêmur distaI. 226 do infarto ósseo. 228 na doença. 232. 276. 370 de Legg-Calvé-Perthes. 232 de Paget. 276 da hidroxiapatita. 370 da OCO, 234 na osteoporose. 238 no raquitismo. 242. 268 hereditário . 268 na osteomalácia. 242 no hiperparatireoidismo. 244 na osteodistrofia. 248 renal. 248 no hipoparatireoidismo. 250 no envenenamento. 250 por chumbo. 250 por bismuto. 250 por fósforo. 250

na fluorose. 250 corticosteróides e. 252 na amiloidose. 254 na acromegalia. 254 na acondroplasia. 258 na condrodisplasia. 260. 264

punctata, 260 metafisárias. 264 tipo Schmid. 264 na discondrosteose , 260 na hipocondroplasia. 262 na exostoses. 266 ca rtilaginosas. 266 múltiplas, 266 na encondromatose. 266 na osteogênese. 268 imperfeita. 268 na hipofosfatemia . 268 na osteopetrose. 270 precoce. 270 tardio. 270 na picnodisostose, 270 na osteopecilose. 270 na osteopatia. 270 e srriada. 270

na melorreostose. 270 nas mucopolissacaridoses. 272 na sarcoidose. 280 na osteoartropatia. 282, 360 hipertrófica. 282

392 neurogênica, 360 na miosite, 286 ossificante, 286 na artrosteíte, 288 pustulótica, 288 na fibrostose, 306 na fibrostite, 306 na osteoartrite, 312 das articulações periféricas, 312 na degeneração , 320, 326 discal , 320 das articulações intervertebrais, 326 na DISH, 328 na artrite, 332, 338, 344 bacteriana, 332 reumatóide, 338, 344 juvenil. 344 na espondilite, 336, 346 infecciosa, 336 ancilosante, 346 na espondilodiscite, 336 infecciosa, 336 na artropatia, 352, 354, 364, 368, 372 psoriática, 352 enteropáticas, 354 por cristais, 364 por deposição, 368 de pirofosfato, 368 na hemofilia, 372 no LES, 355 no ESP, 355 na poliarterite, 356 nodosa, 356 no pé diabético, 362 na gota, 366 no gâ ngl io, 374 intra-ósseo , 374 na condromatose, 374 sinovial, 374 na SPVN, 376

. 5 . . . . . . . . . . . . . . . .. Sacro, 180 fratura do, 50 RX,50 Sacroilíacas, ver SI Sarcoidose sinonímia, 280 clínica, 280 RX,280 MN , 280 DD,280 Sarcoma deEwing,162,172,190 patologia, 172 clínica, 172 idade, 172 localização. 172 tratamento , 172 RX,I72 ossos tubulares. 172 ossos chatos, 172 MN,I72 TC, 172 RM,I72 DD,I72 osteomielite hematogênica aguda, 172 granuloma eosinofílico, 172 sinovial, 202 Separação acromioclavicular,64 anatomia, 64 classificação. 64

índice Remissivo por Tossy et ai, 64 RX,64 DD,64 meniscocapsular, 108 SI (Sacro ilíacas) articulações, 298 Sífilis, 150 Síndrome ombro-mão, 30 compartimental, 34 da criança espancada, 132 sinonímia, 132 clínica, 132 lesões, 132 esqueléticas, 132 cerebrais, 132 metafisárias, 132 ósseas, 132 RX,132 fraturas, 132 de costela, 132 da escápula, 132 do esterno, 132? dos processos espinhosos, 132 formação óssea, 132 periosteal, 132 MN,134 RM,134 DD,134 de Albright, 192 POEMS, 206 do edema, 230 da medula óssea, 230 sinonímia. 230 patologia, 230 clínica, 230 RX,230 RM,230 MN , 230 00 , 230 de Reiter, 350 clínica, 350 RX,350 00.351 Sinovite pigmentada vilonodular, ver SPVN Sistema musculoesquelético, 2 traumatismo do. 2 papel da imagem no , 2 SPVN (Sinovite Pigmentada Vilonodular) patologia, 376 clínica, 376 RX,376 TC.376 RM,376 00,376 Subluxação da cabeça radial, 78 Sudeck atrofia de, 28 Superficie(s) articulares, 16, 18 fraturas das, 16 patologia, 16 clínica, 16 RX,16 RM,16 lesões da, 18 com cartilagem intacta, 18

. T Talassemia(s) patologia, 214

clínica, 214 RX,214 RM,214 MN,214 tipos raros, 214 Tarso ossos do. 122 fraturas talares, 122 clínica, 122 peculiaridades anatômicas, 122 classificação, 122 RX , 122 RM,122 remanescentes, 124 fraturas dos , 124 TC (Tomografia Computadorizada), 4 helicoidal,6 no traumatismo, 6 do sistema musculoesquelético, 6 reconstrução, 6 2-0,6 3-0 , 6 indicações da, 7 na traumatologia esquelética , 7 nas fraturas, 22, 40, 44, 60, 62 , 74, 80, 82, 86,90 por estresse, 22 por insuficiência, 22 do osso, 40, 90 temporal,40 faciais , 40 do carpo, 90 vertebrais, 44 acetabulares, 60 da c1avícu la, 62 do úmero , 74 proximais, 74 da cabeça, 80 do rádio , 80 do colo, 80 do rádio , 80 do antebraço , 82 distais, 86 nas lesões, 56,66,96 pélvicas, 56 do manguito rotador, 66 carpometacarpais. 96 dos metacarpos, 96 nos deslocamentos, 60, 62, 70, 78, 88 do quadril, 60 sem fratura, 60 esternoclavicular, 62 do ombro, 70 do cotovelo. 78 do antebraço, 88 distal,88 na instabilidade, 70 do ombro, 70 no CIC, 94 do quadril , 106 pós-cirúrgico, 106 fixação interna, 106 na osteomielite, 146 pós-traumática, 146 nas infecções, 152 das partes moles, 152 valores relativos na, 157 de tumores ósseos, 157 do osteoma, 160 osteóide, 160 do osteoblastoma, 160 do osteossarcoma, 162 convencional. 162 do osteocondroma, 164