Behandeling van problematische gehechtheid: Met aandacht voor het brein 9789036828604, 9789036828611, 9036828600

Citation preview

Behandeling van problematische gehechtheid Met aandacht voor het brein Tweede, herziene druk

Anniek Thoomes-Vreugdenhil Kees Vreugdenhil Krista Schaeffer-van Leeuwen

Behandeling van problematische gehechtheid

Anniek Thoomes-Vreugdenhil Kees Vreugdenhil Krista Schaeffer-van Leeuwen

Behandeling van problematische gehechtheid Met aandacht voor het brein Tweede, herziene druk

Anniek Thoomes-Vreugdenhil Bilthoven, Nederland

Kees Vreugdenhil Heesselt, Nederland

Krista Schaeffer-van Leeuwen Dinxperlo, Nederland

ISBN 978-90-368-2860-4 ISBN 978-90-368-2861-1  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2016, 2023 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 777 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Omslag: De afbeelding op het omslag stelt een gevouwen kraanvogel voor die zowel door kinderen als volwassenen wordt gevouwen. Een kraanvogel staat voor: geluk, vrede, wijsheid en loyaliteit. Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl

V

Voor Jamie, Lène, Owen

Woord vooraf Het boek dat voor u ligt, is een totaal herziene druk van de uitgave uit 2016. De verandering betreft vooral de toevoeging van twee hoofdstukken over het brein, geschreven door Kees Vreugdenhil. Deze kennis is voor de Fasetherapie van groot belang, want het verklaart waarom Fasetherapie zo goed werkt bij kinderen en jongeren met een problematische gehechtheid. Daarnaast geeft het ook meer onderbouwing voor de werkzaamheid van de Differentiatietherapie. In alle hoofdstukken is, naast een literatuurupdate, de kennis over het brein toegevoegd zodat duidelijk wordt wat er gebeurt in het brein als van veilige gehechtheid en van onveilige gehechtheid sprake is. Belangrijk voor de behandeling is welke processen verlopen in het brein als een kind in de ontwikkeling misbruik of andere trauma’s heeft meegemaakt. In het werk met kinderen met gehechtheidsproblemen komen we vaak in aanraking met trauma’s. Traumabehandeling heeft daarom extra aandacht in deze uitgave. Bij Fasetherapie heeft de begeleiding van de opvoeders een extra accent omdat de opvoeders cotherapeuten zijn. Bij het hoofdstuk structurele dissociatie is een aparte paragraaf toegevoegd over dissociatie bij kinderen, geschreven door Anniek Thoomes. Ten slotte de cursus. Die wordt niet meer weergegeven in een korte bijlage, maar door Krista Schaeffer in een apart hoofdstuk uitvoerig beschreven. Kortom, het is een heel ander boek geworden, dat we met blijdschap presenteren. Zeker in de hoop dat veel kinderen, jongeren en volwassenen geholpen kunnen worden en verlichting krijgen van de zware last in het leven die problematische gehechtheid geeft. Daarbij geeft het ook mogelijkheden om de trauma’s die zij hebben opgelopen, te verwerken. Om duidelijk te maken dat aan deze herziene editie van het boek uit 2016 verschillende auteurs hebben meegewerkt, is bij elk hoofdstuk de naam van de auteur(s) vermeld. Een korte weergave van het ontstaan van de drie methoden voor de behandeling van problematische gehechtheid en de verschillende uitgaven over de drie methoden laten zien hoe de ontwikkeling is gegaan vanaf 1999 (de eerste uitgave) tot en met 2016 (de laatste uitgave). Deze herziene uitgave gaat in op de doorgaande ontwikkeling van inzichten en onderzoeken over problematische gehechtheid. De bestaande studies over het brein geven een extra dimensie aan het begrijpen van gehechtheid en ook van problematische gehechtheid. Voor de drie methoden zijn deze inzichten van groot belang en in deze uitgave wordt dat besproken. Maar nu eerst over hoe de ontwikkeling van de drie methoden is gegaan. Door mijn werk in een residentiële setting ben ik geïnteresseerd geraakt in het fenomeen gehechtheid. Onderbroken gehechtheidsrelaties, trauma’s vanaf de vroege jeugd met ervaren onveiligheid als gevolg, hebben een grote impact op het leven van kinderen, jongeren en volwassenen. In het werk met deze kinderen en jongeren ervoer ik de geringe mogelijkheden van de bestaande behandelingen om hen echt te kunnen helpen.

VII Woord vooraf

Dat was de reden om een onderzoek te starten naar een behandelingsvorm die zou aansluiten op hun hulpvraag. Dit onderzoek leidde tot de ontwikkeling van twee behandelingsvormen voor kinderen en jongeren tot ongeveer zestien jaar: de Differentiatietherapie en de Fasetherapie. De weergave daarvan is gepubliceerd in mijn proefschrift Relationeel gestoorde jongeren (1999). De behandelingen sloegen aan, aanvankelijk in een residentiële setting en bij adoptie- en pleegkinderen en later ook bij kinderen en jongeren die met hun biologische ouders leefden. Al snel kwam de vraag vanuit de klinische praktijk naar een behandeling voor volwassenen. Vanuit de genoemde behandelingen is een behandelingsmethode ontwikkeld voor jongeren (vanaf ongeveer zestien jaar) en volwassenen: de Basistherapie. Deze naam is gekozen omdat in de klinische praktijk en vanuit de literatuur duidelijk werd dat gehechtheid de basis is van de ontwikkeling. Deze drie methoden worden via cursussen aan collega’s overgedragen. Het boek uit 2016, waarvan dit boek de geheel herziene tweede druk is, was een samenvoeging van mijn proefschrift uit 1999 en het boek Behandeling van hechtingsproblemen uit 2006, dat ik samen met vier collega’s schreef. Twee boeken samenvoegen tot een hernieuwde editie was geen gemakkelijke taak. Vooral selecteren van wat wel en niet relevant is, was niet eenvoudig. Moest bijvoorbeeld het overzicht over verwaarlozing, zoals opgenomen in een hoofdstuk van de uitgave uit 1999, wel of niet meegenomen worden? Het boek uit 1999 ging in op het verschijnsel dat verwaarlozing een soort verzamelterm was geworden. De opzet was om hierin meer structuur te brengen en een overzicht te geven. De problematiek is in die uitgave omschreven en de termen hechtingsgestoord en relationeel gestoord zijn ingevoerd, zodat duidelijker werd om welke problemen het gaat. Ook nu is een overzicht over een onderwerp als verwaarlozing zinvol, omdat er belangrijke onderzoeken zijn, zelfs een longitudinaal onderzoek, die ook voor de kennis over gehechtheid belangrijk zijn. In 2016 is daarom gekozen voor een verkorte versie en in dit voorliggende boek is dit gedeelte bewerkt en verder verkort.

Inhoud en indeling Vijf jaar na de uitgave uit 2016 is het plan ontstaan om een herziene editie te verzorgen, niet alleen voor een gewenste literatuurupdate maar ook om na te gaan of de toegenomen kennis van het brein mogelijk relevant is voor de drie behandelwijzen. Vragen hierbij zijn of deze kennis een beter begrip kan bieden van welke processen in het brein door de drie behandelwijzen beïnvloed worden. Gelukkig bleek dit zo te zijn. Deze drie behandelwijzen worden in de Inleiding kort besproken en in latere hoofdstukken uitgebreider behandeld.

VIII

Woord vooraf

Hoe gehechtheid beschreven wordt, welke begrippen daarbij belangrijk zijn en hoe gehechtheid zich ontwikkelt in de levensloop, krijgt aandacht in 7 H. 3. Dit hoofdstuk is herschreven en recente literatuur is toegevoegd. Aandachtspunt is of de literatuur zowel de indeling in hechtingsgestoord en relationeel gestoord als de drie ontwikkelde behandelwijzen onderbouwt. Daarbij wordt aangeduid welke ontwikkeling in het brein plaatsvindt met betrekking tot gehechtheid. In de hoofdstukken 2 en 4 komt het brein aan de orde. In 7 H. 2 wordt beschreven hoe een normale ontwikkeling van het brein verloopt, met name wat nodig is zodat een veilige hechting kan ontstaan. In 7 H. 4 krijgt de ontwikkeling van bepaalde processen in het brein aandacht als het misgaat in de opvoeding van het kind, er onveilige gehechtheid ontstaat oftewel problematische gehechtheid. Het brein is een complex gebied vooral door de vele verbindingen, vandaar dat deze hoofdstukken veel informatie bevatten. Door de didactische opbouw van deze informatie in zowel 7 H. 2 als in 7 H. 4 is de stof echter goed te volgen. Voor die opbouw heb ik veel waardering. De kennis vanuit de breinstudies is van groot belang voor kennis over gehechtheid en over wat er gebeurt in het brein als sprake is van verwaarlozing of van seksueel misbruik of van mishandeling. Steeds zal in de teksten letterlijk een gedeelte uit de hoofdstukken over het brein worden overgenomen, omdat de informatie in die twee hoofdstukken veel is en door steeds een gedeelte te herhalen in de beschrijvingen over gehechtheid en problematische gehechtheid de informatie steeds meer gaat leven. De breinkennis heeft ook grote betekenis voor de drie methoden, omdat het onderbouwing geeft voor het goede resultaat van de methoden. Dat Fasetherapie een positief effect heeft op problematische gehechtheid is door het wetenschappelijk onderzoek van Mirjam Putman et al. (2020) duidelijk geworden. Dat we daar in dit boek een theoretische onderbouwing aan kunnen toevoegen namelijk dat Fasetherapie ook heilzaam werkt op het door trauma’s en misbruik aangetaste brein, is bijzonder. We hopen dat veel collega’s gebruik gaan maken van deze methoden en kennis via de cursus die in 7 H. 11 beschreven wordt. Problematische gehechtheid is een terrein waarop veel onderzoek gedaan is om duidelijk voor ogen te krijgen wanneer gehechtheidsgedrag problematisch genoemd kan worden. In 7 H. 5 wordt in de literatuur nagegaan wat daarover via onderzoek bekend is en of de resultaten van dergelijke onderzoeken overeenkomen met de in dit boek beschreven problematiek. Ook hierbij wordt de kennis over het brein gebruikt. Dit hoofdstuk is herschreven en recente literatuur is toegevoegd. De hoofdstukken waarin de drie methoden worden beschreven, hoofdstukken 6, 8 en 9, zijn theoretisch in zoverre ze de behandelingsvormen beschrijven en praktisch door-

dat de beschrijvingen aan de hand van casussen gebeuren. Steeds wordt de theoretische uitleg geïllustreerd met nadere toelichting van een gedeelte van het psychotherapeutisch proces.

IX Woord vooraf

7 Hoofdstuk 6 beschrijft de Differentiatietherapie en laat zien hoe intensief deze behan-

deling voor de therapeut is en wat het kan doen voor een ernstig beschadigd kind. Net als in de andere hoofdstukken is ook hierbij steeds verwezen naar wat de behandelmethode doet in het brein.

Fasetherapie (7 H. 8) wordt gekenmerkt door ervaren van wat gemist is. Daarbij moet worden opgemerkt dat bij deze behandelvorm, net als bij de andere, geen dwang mag worden gebruikt. Dwang gebruiken in een proces om gehechtheid te bevorderen is contra-indicatief. In 7 H. 8 worden ook de mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie besproken en geïllustreerd. Evenals in het hoofdstuk over Differentiatietherapie wordt ook in dit hoofdstuk de relatie met processen in het brein toegelicht. Toegevoegd is een beschrijving van het model van Bruce Perry om de overeenkomsten met Fasetherapie duidelijk te maken en ook de meerwaarde van Fasetherapie. Hierbij dank aan Mirjam Putman dat ze op deze behandeling heeft geattendeerd en artikelen heeft aangeleverd. In 7 H. 7 worden de kernbegrippen van Fasetherapie besproken: nabijheid en zelfwaardering. Besproken wordt waarom nabijheid centraal staat bij Fasetherapie en wat het begrip inhoudt. Om een zo goed mogelijke beschrijving te kunnen geven is ook nagegaaan wat in het existentialisme daarover geschreven is. Nabijheid houdt een zekere intimiteit in en dat staat haaks op dwang. Het kind of de jongere moet zelf dit proces willen aangaan en beslist mee in wat hij wil tijdens dit proces. Als kern van de behandeling is genoemd het ervaren van dat wat gemist is en dat is per se niet hetzelfde als regressie. Om te voorkomen dat sprake zou kunnen zijn van regressie, is gekozen voor een kort tijdsbestek waarin het ervaren steeds in tien minuten vorm krijgt. Deze tien minuten duiden we aan als fasespel. Daarbij is de cognitieve factor van belang: elke stap wordt uitgelegd aan het kind en in elke sessie wordt gepraat over wat er gebeurt in de tien minuten thuisoefening. Door het ervaren van wat het kind gemist heeft, worden gevoelens naar boven gehaald. Dat houdt voor het proces in dat het niet afgebroken kan worden en vormt daarmee het risico van Fasetherapie. In de voorbeelden die gebruikt zijn bij de behandeling van volwassenen met Basis­ therapie (7 H. 9) wordt duidelijk hoe divers de problematiek van volwassenen vaak is. Bij volwassenen is geregeld sprake van comorbiditeit, dat wil zeggen dat naast de problematische gehechtheid ook andere problemen te constateren zijn. Dat maakt de behandeling complex. Ook hierbij is de werking van de methode beschreven op de processen in het brein. In 7 H. 10 komt dissociatie aan de orde. Aan de hand van een casus wordt duidelijk gemaakt wat dissociatie inhoudt en wordt de relatie met gehechtheid beschreven. Een extra paragraaf waarin aandacht gegeven wordt aan dissociatie bij kinderen, is toegevoegd. Zowel de Basistherapie als de Fasetherapie wordt ook gebruikt bij een dissociatieve stoornis. Dit wordt met een voorbeeld geïllustreerd. Dissociatie wordt in dit hoofdstuk ook bezien vanuit het proces in het brein.

X

Woord vooraf

In een apart hoofdstuk, 7 H. 11, wordt de cursus besproken die opleidt tot Fasetherapeut, Differentiatietherapeut en Basistherapeut. Ook de cursus is herzien vanwege de kennis over het brein en de betekenis daarvan voor de drie methoden. De complexiteit van de problematiek en de intensieve methoden maken het volgen van de opleiding noodzakelijk. Voor het literatuuronderzoek van dit boek is gebruikgemaakt van de databases PiCarta, World Cat en Narcis. Na het tweede hoofdstuk over het brein is voor dit gedeelte de literatuurlijst toegevoegd.

Resultaten, enkele getallen en een lopend onderzoek In de uitgave van 2006 kon ik de resultaten noemen van de eerste zestig behandelingen Differentiatietherapie en Fasetherapie die ik aan kinderen en jongeren aangeboden heb: 51 behandelingen zijn goed verlopen, dat wil zeggen dat het resultaat aan het doel beantwoordde (zie 7 H. 8). De beoordeling van het resultaat is verkregen door observaties die gedaan zijn door zowel ouders, therapeut als leerkracht en door evaluatie van de mate van tevredenheid van zowel ouders als kind of jongere. Van de overige negen behandelingen zijn er drie afgebroken, twee door het kind geweigerd en twee door ouders geweigerd. Bij twee behandelingen zijn weliswaar gedragsveranderingen geconstateerd, maar is het doel van Fasetherapie niet bereikt. Dit is een resultaat dat tot tevredenheid kan stemmen. Ik moet hierbij wel vermelden dat al bij de minste twijfel geen Fasetherapie aangeboden wordt, met het oog op het risico dat bij een afgebroken Fasetherapie aanwezig is. Inmiddels (2015/2021) is het aantal behandelingen fors toegenomen en verlopen negen van de tien behandelingen goed. Een wetenschappelijk onderzoek naar de resultaten van Fasetherapie is gedaan door Mirjam Putman et al. (2022). De uitkomst geeft een positief resultaat. Een vervolgonderzoek naar het effect van Fasetherapie loopt en wordt uitgevoerd door Ivanka Mac-Nack - Pathuis. Met twee wetenschappelijke onderzoeken naar het effect van Fasetherapie, waarvan één al is afgerond met positieve resultaten, is Fasetherapie een erkende methode geworden voor de behandeling van problematische gehechtheid. Anniek Thoomes-Vreugdenhil

juni 2022

XI

Dankwoord Bij de uitgaven van 1999 en 2006 was prof. dr. P. de Ruyter nauw betrokken, in 1999 als promotor en voor de uitgave in 2006 las en becommentarieerde hij alles. Ook bij de uitgave van 2016 maakte hij kritische opmerkingen, die opgenomen zijn in deze uitgave. Van zijn kritiek is veel geleerd en dankbaar gebruikgemaakt. Zowel voor de wijze waarop hij dit deed als voor de inhoud van wat hij schreef, zijn wij hem veel dank verschuldigd. Prof. dr. O. van der Hart voorzag in 2016 het hoofdstuk over dissociatieve stoornissen (7 H. 9) van commentaar, net zoals hij dit deed voor de uitgave van 2006. Van zijn grote kennis over dit onderwerp is dankbaar gebruikgemaakt. Ook in deze editie willen we de kinderen, jongeren en volwassenen bedanken voor hun toestemming om over hun proces te schrijven. Vooral voor het vertrouwen dat zij in de behandeling hadden, hebben wij veel waardering, te meer omdat we weten dat met hun achtergrond vertrouwen geen vanzelfsprekende zaak is. Ook de ouders of verzorgers van de kinderen en jongeren zijn we zeer erkentelijk voor het vertrouwen dat zij in ons gesteld hebben. Door jarenlang te werken met kinderen, jongeren en volwassenen met gehechtheidsproblemen hebben wij ervaren hoe zwaar hun leven vaak is en hoeveel moeilijkheden zij tegenkomen in werk en relaties. Vaak is mij gevraagd of ik het niet moeilijk vond steeds te werken met kinderen en volwassenen met trauma’s, met problemen. Mijn antwoord was steeds dat ik niet werk met problemen maar aan de oplossing van problemen. Daarbij geeft de hulp aan de cliënt om eigen kracht te ontwikkelen en veiligheid te ervaren, ook veel aan de therapeut. Aan Joyanna Silberg (2022) is dezelfde vraag vaak gesteld, zij antwoordde daarop: ‘It is exhilarating, discovering anew the amazing resiliency and potential of each new client’. We hopen dat dit boek een bijdrage zal leveren aan de behandeling van hun problemen. Tot slot noem ik mijn kleinkinderen, die me opnieuw hebben laten ervaren wat beschikbaarheid inhoudt. Aan hen draag ik dit boek op: Jamie, Lène, Owen.

XIII

Inhoud 1

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2

Gehechtheid en de samenleving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Drie behandelwijzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Differentiatietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Basistherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

Het menselijk brein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Kees Vreugdenhil

2.1 Humane basisbehoeften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 Ons brein ontwikkelt zich in een externe omgeving . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.3 Ons brein ontwikkelt zich in een interne omgeving (de baarmoeder). . . . . . . . . . . . 15 2.3.1 Ongunstige invloeden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3.2 Basale patronen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.4 Belangrijke gebieden en verbindingen in het menselijk brein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4.1 Hoofdgebieden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 2.4.2 Hersencellen en hun verbindingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.4.3 Synapsen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.4.4 Myelinisatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.5 Rijping van het brein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.6 Relevante hersengebieden voor het sociale brein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.6.1 De hersenstam . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.6.2 Amygdala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 2.6.3 Hypothalamus, HHA-as en homeostase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 2.6.4 Oxytocine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.5 Hippocampus en geheugenvorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 2.6.6 Expliciet en impliciet geheugen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 2.6.7 Hippocampus en verstoorde geheugenvorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 2.6.8 Hippocampus en dissociatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 2.6.9 Amygdala-hippocampus-vmPFC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.6.10 Thalamus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 2.7 De polyvagale theorie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.7.1 Interacterende zenuwstelsels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 2.7.2 Kenmerken van de vagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 2.7.3 De functie van het polyvagale systeem (PVS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 2.7.4 De vagale rem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2.7.5 Werking van hoofdspieren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.7.6 Varianten in het functioneren van de vagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 2.7.7 Motorische cortex en de vagus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.7.8 Neuroceptie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 2.7.9 Verwachtingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

XIV

3

Inhoud

Gehechtheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

3.1 3.2 3.3 3.4 3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.5 3.5.1 3.6 3.6.1 4

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 Gehechtheid en gehechtheidsgedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Biologische uitgangspunten van gehechtheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 Gehechtheid in de levensloop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 De klein-kindertijd en de basisschoolleeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Het spel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Het zelf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 De adolescentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 De volwassene en gehechtheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Mentaliseren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Mentaliseren en het zelf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66 Zelfbeeld. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Zelfregulatie, zelfwaardering, zelfbeeld en zelfvertrouwen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Het sociale brein en hechting . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 Kees Vreugdenhil

4.1 Systemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 4.2 Het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2.1 De vagale circuits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2.2 Het Default Mode Network (DMN). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 4.2.3 DMN en de mate van integratie tussen beide hersenhelften. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 4.3 Het zelfverdedigingssysteem (ZVS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.3.1 Dreigingen uit de omgeving. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 4.3.2 Langdurige therapie en oxytocine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.4 Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.4.1 Specifieke breingebieden voor het SSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 4.4.2 De mediale prefrontale cortex (mPFC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 4.4.3 De orbitofrontale cortex (OFC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.4.4 De anterieure cingulaire cortex (ACC). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 4.4.5 De insula. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.4.6 Besluiten nemen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 4.4.7 Verslavingsprocessen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.4.8 Verslaafd aan liefde. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 4.4.9 De werking van oxytocine en vasopressine bij beloning en straf. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 4.4.10 Onbewuste, emotionele regulering door het SSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 4.4.11 Bewuste schakeling door het SSS tussen betrokken en defensief gedrag. . . . . . . . . . . . . 92 4.4.12 Verstoringen van de schakelfunctie van het SSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.4.13 Verstoring van het SSS en geheugen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 4.4.14 Gevolgen voor het Default Mode Network . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.4.15 Dissociatie en behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 4.5 Spiegelneuronen of spiegelgebieden?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4.5.1 Belangstelling voor spiegelneuronen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 4.5.2 Een laag niveau van spiegeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 4.5.3 Een verdiepend niveau van spiegeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

XV Inhoud

4.6 4.7 5

Voortgaand onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Ten slotte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98

Problematische gehechtheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

5.1 5.2 5.3 5.3.1 5.4 5.4.1 5.4.2 5.4.3 5.4.4 5.5 5.5.1 5.5.2 5.5.3 5.5.4 6

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Verwaarlozing en gehechtheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Problematische gehechtheid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Indeling en diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 Problematische gehechtheid in de levensloop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 De kindertijd . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 De adolescentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Gehechtheidsproblematiek in de volwassenheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 Na de onderzoeken over psychopathologie nu aandacht voor de angstig gehechte persoon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 Gedesorganiseerde (D) gehechtheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Gedragskenmerken van het gedesorganiseerde kind . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 Het ontstaan van deze gehechtheidswijze . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 De ontwikkeling van het kind en de adolescent met gedesorganiseerde gehechtheidswijze. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 De ontwikkeling van de volwassene met gedesorganiseerde gehechtheid. . . . . . . . . . . 127

Differentiatietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Anniek Thoomes-Vreugdenhil en Krista Schaeffer-van Leeuwen

6.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 6.2 De ontwikkeling van Differentiatietherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 6.2.1 Allemansvriend zijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 6.2.2 Inwisselbaar zijn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 6.2.3 Onverschilligheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 6.2.4 Vlindergedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 6.2.5 Vluchtig speelgedrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 6.2.6 Achterstand in de ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 6.3 De opbouw van Differentiatietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 6.4 Ouderbegeleiding bij Differentiatietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 6.4.1 Begeleiding in het differentiatieproces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 6.4.2 De ouder-kindinteractie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 6.5 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 7

Nabijheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

7.1 7.2 7.2.1 7.2.2 7.2.3 7.2.4

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Nabijheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 Vanuit de verschijnselen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Vanuit de ontwikkelingsfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Vanuit het therapeutisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Vanuit het brein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152

XVI

Inhoud

7.3 7.4 7.4.1 7.4.2 7.4.3 7.4.4

Nabijheid bezien vanuit het existentialisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 Nabijheidsvormen in de ontwikkeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Nabijheid in de babyfase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Nabijheid in de peuterfase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Nabijheid in de basisschoolleeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Nabijheid in de adolescentiefase . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

8

Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 Anniek Thoomes-Vreugdenhil en Krista Schaeffer-van Leeuwen

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.10.1 8.11

9

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Doelstelling van Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 Theoretische onderbouwing van Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . 174 De opbouw van Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Samenwerking met de cotherapeuten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Behandelperiode 1 en 2 in het proces van Els en Peter. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Zelfregulatie, zelfwaardering en zelfbeeld bij Peter en Els. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Beschouwende opmerkingen over de twee processen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Grenzen aan Fasetherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Een vergelijking tussen Fasetherapie en het Neurosequential Model of Therapeutics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Basistherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

9.1 9.2 9.3 9.3.1 9.3.2 9.3.3 9.4 9.5 10

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Casus: relationele gestoordheid bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 De opbouw van Basistherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Behandelperiode 1. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Behandelperiode 2. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Behandelperiode 3. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212 Houding en vaardigheden van de therapeut. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Het gebruik van Differentiatietherapie bij Basistherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214

Structurele dissociatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 Anniek Thoomes-Vreugdenhil

10.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 10.2 Integratie en dissociatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 10.3 Primaire dissociatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 10.4 Secundaire dissociatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 10.5 Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 10.6 Zelf ‘DIS-gediagnosticeerd’ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 10.7 Dissociatie bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 10.7.1 Verschijnselen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 10.7.2 Het psychotherapeutisch proces. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 10.7.3 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

XVII Inhoud

11

Opleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Krista Schaeffer-van Leeuwen

11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Vorm van de cursus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Theoretisch onderwijs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 Casuïstiekbesprekingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Overdracht en tegenoverdracht . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Vaardigheidstraining. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243

Bijlagen Literatuur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265

Over de auteurs Anniek Thoomes-Vreugdenhil was tot 1 januari 2016 (tot haar pensionering) als klinisch psycholoog/psychotherapeut (BIGgeregistreerd) werkzaam in eigen praktijk, nadat zij ruim twintig jaar in een residentieel jeugdhuis had gewerkt. Zij was opleider, supervisor en leertherapeut bij de Vereniging voor Cliëntgerichte Psychotherapie (VCgP) en de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie (VKJP) en lid van de Vereniging EMDR Nederland. Zij is gepromoveerd op de in dit boek beschreven behandelingen.

Kees Vreugdenhil was tot aan zijn pensionering directielid van het Algemeen Pedagogisch Studiecentrum en daarna lector Hersenontwikkeling en Leren aan Hogeschool Iselinge. Hij geeft lezingen over het kinder- en het puberbrein en is auteur van het boek Breinkennis voor opvoeding en onderwijs. Hij is gepromoveerd op onderwijskundige theorieën over kindgericht onderwijs.

Krista Schaeffer-van Leeuwen is klinisch psycholoog, psychotherapeut en directeur zorg bij Melody PsyCare GGZ, een specialistische GGZ-instelling. Zij werkte sinds de oprichting in 2005 als praktijkhouder/hoofdbehandelaar voor de psychotherapiepraktijk Melody PsyCare en sinds de omvorming van deze praktijk tot WTZi-erkende instelling (2013) is ze directeur zorg/hoofdbehandelaar bij de instelling Melody PsyCare GGZ en behandelt zij ook nog zelf cliënten. Krista heeft vele jaren ervaring in het werken met kinderen en jeugdigen in veel verschillende omgevingen, waaronder tien jaar in de pleegzorg.

XIX

Lijst afkortingen 7 H. 2 en 4 ACC  anterieure cingulaire cortex AZS  autonome zenuwstelsel DMN  Default Mode Network DNA  deoxyribonucleic acid (Nederlands: desoxyribonucleïnezuur) EMDR Eye Movement Desensitization and Reprocessing fMRI  functional magnetic resonance imaging HHA-as hypothalamus-hypofyseadrenocorticale as l.c.  locus coeruleus LN laterale nucleus mPFC  mediale prefrontale cortex NAC nucleus accumbens NA  nucleus ambiguus OFC  orbitofrontale cortex

PAG  periaqueductal gray PFC prefrontale cortex PK pariëtale kwab PMC premotorische cortex PTSS  posttraumatische stressstoornis

PVS polyvagale systeem PZS  parasympathische zenuwstelsel

SBS  sociale-betrokkenheidssysteem

SC  superior colliculus SSS  sociale-schakelsysteem SZS  sympathische zenuwstelsel VTA  ventral tegmental area vmPFC  ventromediale prefrontale ZVS

cortex zelfverdedigingssysteem

1

Inleiding Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting De theorie van de gehechtheid, ontwikkeld door Bowlby, is door een groot aantal onderzoeken bevestigd en uitgebreid. Steeds duidelijker wordt het belang van gehechtheid voor de ontwikkeling van het individu, maar ook voor de samenleving. Een veilige gehechtheid geeft het individu bijvoorbeeld meer kansen op school, in vriendschappen, in werk en in relaties. Het verband tussen veilige gehechtheid en zelfvertrouwen, en tussen veilige gehechtheid en sociale vaardigheden, vriendschappen en intieme relaties, is door onderzoeken aangetoond. Bij het belang van veilige gehechtheid voor de samenleving gaat het onder andere om de invloed van onveilige hechting op geweld en agressie. De draagwijdte van gehechtheid is dus groot.

1.1 Gehechtheid en de samenleving – 2 1.2 Drie behandelwijzen – 4 1.3 Differentiatietherapie – 5 1.4 Fasetherapie – 6 1.5 Basistherapie – 7

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_1

1

2

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

Op velerlei wijzen wordt aandacht gevraagd voor het belang van een goede ontwikkeling van kinderen: aandacht voor goede kinderopvang en jeugdzorg, het belang van het kind tegenover het belang van de ouders, het belang van hulp aan gezinnen enzovoort. Een goede ontwikkeling van het kind wordt gezien tegen de achtergrond van een veilige gehechtheid. De aandacht voor goede jeugdzorg haalt geregeld de dagbladen. Vooral als het belang van het kind in strijd is met het belang van de ouders. Dan is een kind soms beter af in een pleeggezin dan bij de eigen ouders, ook al willen de eigen ouders wel voor het kind zorgen. Gekeken moet worden naar waar het kind de beste hechtingsmogelijkheden heeft en waar het kind al een veilige gehechtheidsgeschiedenis heeft. Voorbeeld Een jongen van acht die in een residentiële setting woont, bezoekt samen met zijn groepsleidster/mentor zijn moeder. Hij blijft aanvankelijk in de buurt van zijn mentor. Na een tijdje gaat hij rondlopen, praat hij met zijn moeder, loopt hij het huis door en zegt dan tegen zijn groepleidster: ‘Ik wil naar huis, het is hier niet veilig.’

De leefgroep van de residentiële setting is voor hem op dat moment veiliger dan de situatie bij zijn moeder. Hierbij is de afweging het belang van het familieleven en het belang van een veilige en positieve ontwikkeling van het kind. Als het belang van de ontwikkeling ernstig geschaad wordt bij het in stand houden van het belang van het familieleven, dan gaat het belang van de ontwikkeling voor. Vanzelfsprekend moet altijd zorgvuldig worden nagegaan of ouders, zo nodig met hulp, de noodzakelijke veiligheid aan hun kind kunnen bieden. Maar als daar twijfels over zijn, geldt de stelregel dat het belang van het kind vooropstaat, zeker gezien de gevolgen van onveilige gehechtheid voor het welzijn van het kind en de veiligheid van de samenleving. Die veiligheid van de samenleving is niet te onderschatten als we de onderzoeken daarover bekijken. 1.1  Gehechtheid en de samenleving

Enkele onderzoekers hebben het verband tussen gehechtheid en jeugdcriminaliteit, agressie en zinloos geweld onderzocht (Lyons-Ruth & Melnick, 2004; Allen et al., 2002) en een verband geconstateerd. Van IJzendoorn (1997) komt, na bespreking van enkele onderzoeken, tot de conclusie dat onveilige gehechtheid van het type ‘gedesorganiseerd’ een risicofactor is voor de ontwikkeling van ernstig antisociaal gedrag. Gedesorganiseerde gehechtheid is onder andere het gevolg van ervaringen in de kindertijd met mishandeling en verlies van gehechtheidspersonen. Dit leidt tot een grote mate van wantrouwen tegenover anderen en zichzelf. In 7 H. 5 komen we op deze wijze van gehechtheid terug. Vijandig gedrag van ouders in de relatie met hun kind, zich niet uitend in mishandeling maar wel in afwijzing, kan tot een onveilige, vermijdende gehechtheid leiden. Deze vorm van hechting, met deze achtergrond, is een risicofactor voor minder ernstige

1.1 · Gehechtheid en de samenleving

3

v­ ormen van antisociaal gedrag. In een onderzoek van Overbeek et al. (2005) is de conclusie dat een goede gehechtheid van jongeren aan hun ouders een negatieve relatie heeft met jeugdig delinquent gedrag, terwijl bij een jeugd met veel spanningen die relatie wel bestaat. In de beschrijving van nabijheid (7 H. 7) als hechtingsfactor en in de beschrijving van mentaliseren (7 H. 3) blijkt hoe belangrijk empathie is in het hechtingsproces en daarmee samenhangend sociaal gedrag. Uit een meta-analyse over de rol van empathie in sociale relaties bij adolescenten concluderen S. Boele et al. (2019) dat een positief verband blijkt tussen empathie in de ouder-kindrelatie en empathische kwaliteiten in de relatie van adolescenten met leeftijdsgenoten. Eisenberg et al. (2011) omschrijven empathie als het vermogen om emoties met anderen te delen en de emoties van anderen te begrijpen. Dit leidt tot meer sociaal en minder agressief gedrag. Met deze omschrijvingen krijgt gehechtheid een zekere inhoud, empathie is een belangrijke factor in de ouder-kindrelatie. Ouders laten hun kinderen ervaren wat aanvoelen van de ander is en hoe prettig het is als een ander goed aanvoelt wat je bedoelt en wat je voelt en daarmee rekening houdt. Een kind kan zich dan toevertrouwen aan zijn ouders en ervaart daarmee veiligheid. Als dat niet het geval is, ervaart het kind onveiligheid en vaak angst en kan er problematische gehechtheid ontstaan. Naast intrapersoonlijke problemen is de kans op agressief en delinquent gedrag dan ook aanwezig. Wat gebeurt er in het brein van deze kinderen en jongeren. Ik geef een korte herhaling van wat in 7 H. 2 wordt beschreven. Daar wordt de werking van de HHA-as (hypothalamus, hypofyse, adrenaline) uitgelegd. Bij langdurige stress (onveiligheid, verwaarlozing, misbruik, mishandeling) kan het HHA-systeem beschadigd raken en niet meer adequaat reageren (Cozolino, 2006). Daardoor wordt mogelijk te weinig cortisol verspreid, waardoor stressreacties een blijvend karakter krijgen zoals agressie en sociaal onaangepast gedrag. Om deze werking in het brein goed te begrijpen het volgende voorbeeld. Een kind in een onveilige thuissituatie ziet een boze vader binnenkomen. De hypothalamus krijgt vanuit de amygdala (het alarmsysteem in het brein) een dreigingsmelding en maakt een hormoon aan. Dat hormoon zorgt ervoor dat in de hypofyse ook een hormoon vrijkomt dat in de bijnieren adrenaline en cortisol losmaakt (HHA-as). De adrenaline zorgt ervoor dat het lichaam op scherp staat. De cortisol zorgt ervoor dat het lichaam tot actie overgaat. Het kind gaat dan vluchten of vechten. Uit de beschrijving van problematische gehechtheid in 7 H. 5 blijkt de grote impact op de ontwikkeling, op bijna alle gebieden zijn negatieve gevolgen te constateren. Onderzoeken van het brein laten zien wat er gebeurt in het brein bij problematische gehechtheid en laten begrijpen waarom zoveel gebieden te lijden hebben onder onveiligheid in de ontwikkeling. Deze onderzoeken maken duidelijk dat de mens een eenheid is, dat we als therapeuten aandacht moeten hebben voor de hele mens en niet alleen voor een deelprobleem. Als voorbeeld noem ik anorexia; een behandeling alleen gericht op ano­ rexia zal geen echte verbetering geven. Wel als nagegaan wordt wat de oorzaak is van anorexia, als anorexia gezien wordt als een verschijnsel en ook gewerkt wordt aan de achterliggende problematiek. Dat is niet zelden een gehechtheidsprobleem. Het grote belang dat aan gehechtheid wordt toegeschreven, vraagt dan ook om ontwikkeling van effectieve behandelingen bij problematische gehechtheid.

1

4

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

1.2  Drie behandelwijzen

In een residentiële setting kwam het regelmatig voor dat jonge kinderen (leeftijd: vier tot zes jaar) na plaatsing in een pleeggezin weer terugkwamen in de residentiële setting. De reden was dat de pleegouders het gedrag van deze kinderen niet konden hanteren. In de meeste gevallen ging het om competente pleegouders. In een residentiële setting hebben alle kinderen die er wonen, te maken gehad met een scheiding van gehechtheidspersonen. Velen zelfs meerdere malen. De meeste kinderen hebben verwaarlozing ervaren, vooral emotionele verwaarlozing. Een fors aantal kinderen is ook bekend met misbruik en mishandeling. Kortom, indicatoren voor het ontstaan van een problematische gehechtheid. Het mislukken van pleeggezinplaatsingen en het mislukken van terugplaatsingen naar de biologische ouders, zijn aanleiding geweest voor onderzoek naar oorzaken van deze verschijnselen en voor het ontwikkelen van een methode om een behandeling te kunnen inzetten. Na analyse van het gedrag van het kind in het pleeggezin en gesprekken met pleegouders en met pleegouderbegeleiding werd duidelijk dat het gedrag van het kind waarmee de pleegouders geen raad wisten, vooral het zogenoemde ‘allemansvriendgedrag’ van het kind was. Uit de anamnese kwam naar voren dat deze kinderen niet of nauwelijks ervaring hadden met een gehechtheidsrelatie. Hierbij wordt de term nonattachment (Lieberman & Pawl, 1990; Zeanah & Boris, 2000) gebruikt. Tegenstemmen zeggen dat kinderen zich altijd hechten en dat je dus niet kunt spreken van nonattachment. De realiteit leert dat kinderen soms geen gelegenheid hebben zich zodanig te hechten dat er werkelijk sprake is van een gehechtheidsrelatie. Kinderen hebben volwassenen nodig, ze kunnen niet overleven zonder hulp van volwassenen, zeker jonge kinderen niet. De gerichtheid op volwassenen heb ik bij deze kinderen het ‘gebruiken van volwassenen’ genoemd (7 H. 6); de volwassene is inwisselbaar. Bij deze kinderen is geen sprake van een hechtingsrelatie. De praktijk heeft me geleerd dat kinderen zich willen hechten, zoals Bowlby (1988) al zei, maar dat pas sprake is van een hechtingsrelatie als kind en volwassene zich verbinden met elkaar. Bij hechtingsges­ toorde kinderen is het hechtingsproces, de gehechtheidsrelatie, niet goed op gang gekomen, de ontwikkeling ervan is gestoord. De dubbele betekenis van deze term – namelijk storen (belemmeren) en stoornis (pathologisch gedrag) – heeft geleid tot het aanduiden van deze problematiek als ‘hechtingsgestoord’. De genoemde analyse heeft geresulteerd in de ontwikkeling van een behandelvorm om dit probleem te kunnen bewerken. Deze behandelvorm is Differentiatietherapie genoemd en wordt gebruikt voor kinderen tot ongeveer twaalf jaar. De focus van de behandeling is gericht op het allemansvriendgedrag waarvan niet-beklijven de kern is. Later is deze behandelvorm uitgebreid voor volwassenen met een vermijdende gehechtheidswijze. In dezelfde setting waren er kinderen en jongeren met hetzelfde etiket (verwaarlozingsproblemen, problematische gehechtheidskenmerken), maar met verschillend gedrag – zo verschillend dat de Differentiatietherapie bij hen niet aansloeg. In plaats van allemansvriendgedrag werd hun gedrag gekenmerkt door afstand houden (nabijheid weren) enerzijds, terwijl anderzijds de wens om nabijheid te ervaren wel bestond. Dit verschijnsel is ‘nabijheid wensen nabijheid weren’ genoemd. Voor deze groep kinderen en jongeren is een meer op hun probleem gerichte behandeling ontwikkeld: de Fase­ therapie. Deze behandeling richt zich vooral op de nabijheidservaring en daarmee op

1.3 · Differentiatietherapie

5

de relatievorming. Er is wel een relatie maar deze is gestoord. Deze problematiek wordt daarom ‘relationeel gestoord’ genoemd. In de praktijk wordt, als het enigszins mogelijk is, ook bij hechtingsgestoorde kinderen Fasetherapie toegevoegd. Begonnen wordt dan met Differentiatietherapie en zo gauw het kind de differentiatie overneemt, wordt Fasetherapie toegevoegd terwijl het differentiatieproces doorloopt. 1.3  Differentiatietherapie

Met deze methode wordt het allemansvriendgedrag bewerkt – gedrag dat zich kenmerkt door ongedifferentieerdheid: het maakt niet uit welke volwassene er is, als er maar eentje is. De andere verschijnselen zijn: geringe sociale vaardigheden, dominerend eisend gedrag, agressief gedrag, uitingen van angst, boosheid en wantrouwen, vlindergedrag en vluchtig speelgedrag. Daarbij of hierdoor zien we ook vaak een achterstand in de ontwikkeling. Een interpretatie van de verschijnselen wordt in 7 H. 6 gegeven. Een voorbeeld van dit gedrag geeft Christine: Casus Christine

Vanaf haar geboorte woonde Christine in een residentieel jeugdhuis. In de kinderhuizen in het land van haar herkomst was de situatie in die jaren hygiënisch, maar niet stimulerend voor de ontwikkeling. De kinderen bleven bijna de hele dag in bed met een enkel stuk speelgoed. Net vóór haar tweede verjaardag kwam zij naar Nederland voor adoptie. In het eerste jaar van haar verblijf in Nederland zijn de aspirant adoptiefouders gescheiden. Geen van beide ouders wilde de zorg voor haar op zich nemen. Binnen het jaar werd zij opgenomen in een residentieel jeugdhuis en op verzoek van het gezin werd het contact na een half jaar beëindigd. Zowel in het gezin als in het residentiële jeugdhuis kon haar nauwelijks iets geleerd worden – zij leerde alleen wat ze nodig had. Dat wil zeggen dat ze de dingen die met eten en drinken te maken hadden, direct oppikte, alsmede dat wat zij nodig had in de sociale sfeer. Zo wist zij altijd iemand te vinden als haar knie verzorging nodig had of als haar fiets kapot was, en als zij moe was, wist ze een schoot te vinden. Wat haar verder ook aangeboden werd, niets beklijfde. In de contactuele sfeer maakte zij geen onderscheid tussen de groepsleiding (geen voorkeur voor een bepaalde medewerker boven een ander). Na een jaar residentieel jeugdhuis – zij is dan ruim vier jaar oud – wordt een gezin gevonden dat weet wat verwaarlozing inhoudt. Bij plaatsing was de woordenschat van Christine zeer beperkt, zij wees veelal aan wat ze nodig had. Kennis van kleuren, getallen en voorwerpen ontbrak. Er was een forse motorische achterstand. De kleding was een zaak van voortdurende zorg: zowel schoenen als kleding waren heel snel kapot. In de meeste gevallen liep zij langs de gezinsleden heen zonder hen te zien. Op straat liep zij naar iedere volwassene toe alsof het een bekende was. Bij verdriet of pijn van de andere gezinsleden liet ze geen enkel gevoel blijken.

1

6

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

In de psychotherapie die Christine is aangeboden, is met haar een proces van differentiëren gestart. Dit houdt in dat zij stap voor stap onderscheid leerde maken in smaak, gevoel in de vingers, gehoor, zien en in emoties. Kortom, een proces van zintuigontwikkeling. De pleegouders doen hierin mee: als Christine bij een vreemde op schoot gaat zitten, loopt pleegmoeder of -vader naar haar toe en zegt: als je op schoot wilt zitten dan bij mama of papa. Ook differentiëren zij mee in kleur, smaak, gehoor maar dan wel zo dat het geïntegreerd is in het dagelijkse gebeuren. 1.4  Fasetherapie

Met Fasetherapie wordt het verstoorde relationele gedrag bewerkt – het gedrag dat zich bevindt op het continuüm ‘nabijheid wensen nabijheid weren’. Andere verschijnselen zijn: geringe sociale vaardigheden, aanklampgedrag, passief en teruggetrokken gedrag, uitingen van angst, boosheid en wantrouwen, uitingen van verlatenheid en teleurstelling, lusteloosheid met betrekking tot activiteiten. Daarbij is vaak sprake van angstig piekeren (Cundy, 2017). Een interpretatie van de verschijnselen wordt in 7 H. 8 gegeven. Een voorbeeld van dit gedrag geeft Vera. Casus Vera

Toen Vera tweeënhalf jaar oud was, overleed haar moeder, na een ziekte die twee jaar had geduurd. Het eerste ziektejaar verliep betrekkelijk rustig, in het tweede ziektejaar was moeder in toenemende mate onbereikbaar voor de kinderen. Na het overlijden van moeder volgde een onrustige periode. Vera logeerde twee maanden bij een tante en ging weer naar huis toen er gezinsverzorging kwam. Na twee maanden kwam er een andere gezinsverzorgster en na zes maanden weer een andere. Vader was de hele dag van huis, maar was ‘s avonds beschikbaar, in mindere mate voor Vera, omdat zij dan al in bed lag. Vera heeft één oudere zus met wie zij drie jaar scheelt. Anderhalf jaar na het overlijden van zijn vrouw hertrouwde vader met een acht jaar jongere vrouw. Na twee jaar werd er nog een kind geboren. Vera heeft zich vanaf het begin letterlijk en figuurlijk aan haar stiefmoeder vastgeklampt. Ze hing aan haar been en vroeg de hele dag aandacht. Ze was zeer jaloers op het kind dat na haar kwam. Als Vera negenenhalf jaar is en in haar aandachtvragende gedrag geen verandering is gekomen, wordt ze uit huis geplaatst. Na tweeënhalf jaar weet het tehuis niet goed hoe verder te gaan; het beschreven gedrag is niet veranderd en in de weekenden vertoont ze thuis hetzelfde gedrag. Ze wordt in een ander tehuis geplaatst, net voor haar twaalfde jaar. Na drie maanden observatie- en gewenningstijd wordt ze aangemeld voor psychotherapeutische behandeling.

De psychotherapie die aan Vera geboden wordt, begint met behandelfase 1 (zie 7 H. 8) waarin ook aandacht besteed wordt aan het differentiëren, vooral van de emoties; hiermee wordt de regulering van emoties op gang gebracht. In behandelfase 2 wordt de

1.5 · Basistherapie

7

fasebehandeling gestart. Iedere ontwikkelingsfase, van babytijd tot de fase waarin Vera nu is, krijgt daarbij aandacht. Het gaat daarbij om ervaren van wat gemist is aan nabijheid, aan veiligheid. De fasebehandeling van de Fasetherapie wordt uitgevoerd door de mentor van Vera. Bij veel andere kinderen die bij pleegouders of adoptieouders wonen, wordt de fasebehandeling uitgevoerd door de (pleeg)ouders, terwijl het kind of de jongere in psychotherapie is en de dagelijkse opvoeders intensief begeleid worden door de psycho­ therapeut. In 7 H. 8 wordt uitgebreid besproken hoe de behandeling verloopt; kort samengevat zijn er verschillende fasen: babyfase, peuterfase, kleuterfase, basisschoolkindfase. In iedere fase wordt de nabijheidsvorm van die fase aangeboden aan het kind of de jongere: in de babyfase (ongeveer drie à vier maanden) ervaart het kind stap voor stap het koesteren gedurende tien minuten voor het slapen gaan. Deze nabijheid wordt vervolgd in iedere volgende fase, steeds op de wijze die hoort bij de betreffende ontwikkelings­fase. 1.5  Basistherapie

Net zoals bij de andere behandelingsvormen zijn ook bij de ontwikkeling van Basistherapie eerst de verschijnselen geanalyseerd. Om te weten te komen waarop de behandeling moest aansluiten, is bij veel cliënten nagegaan hoe de problemen zich uitten, wat de overeenkomsten waren, welke achtergrond er was en of daarin ook overeenkomsten voorkwamen. Bij de ontwikkeling van Basistherapie is gebruikgemaakt van wat geleerd is van Differentiatietherapie en Fasetherapie. Vooral de noodzaak van het ontstaan van een kader, een innerlijke structuur, heeft de aandacht gehad. De problematiek komt overeen met de verschijnselen van ‘relationeel gestoord’, en daarom heeft deze problematiek bij volwas­ senen dezelfde naam gekregen. Een voorbeeld van dit gedrag geeft Heleen, 25 jaar oud. Casus Heleen

Heleen, universitair geschoold, meldt zich aan met als klachten: depressiviteit, ambivalente relatie met haar moeder (haat/liefde), verbroken partnerrelatie, schaamte, twijfel aan zichzelf, angsten, neiging tot aanklampgedrag in relaties. Dit laatste verschijnsel onderkent ze en weet ze met moeite te voorkomen in relaties met vrienden. De reden van hulp zoeken is het gevoel ‘open te liggen’ (‘anderen weten wat ik denk en voel’), waardoor ze contacten vermijdt. Daarbij zegt ze niet te weten wie ze zelf is, wat haar onzeker maakt. Heleen komt uit een gezin met ouders die veel ruziemaakten en waarin zij de rol had de conflicten voor haar ouders op te lossen. Moeder domineerde en vertelde Heleen hoe ze was, wat ze moest voelen en wat ze moest doen. Met haar heeft Heleen een aan symbiose verwante relatie, met haar vader heeft ze nauwelijks contact. Met haar zus en broer heeft ze een relatie van aantrekken en afstoten. Over haar basisschooltijd vertelt ze dat ze zich op school vaak heel alleen en ellendig voelde. In de verbroken partnerrelatie was ze, zegt ze, claimend en onzeker en had ze daarover veel schaamtegevoelens. Een verbroken partnerrelatie is bij veel volwassen cliënten in mijn praktijk een reden om zich aan te melden. Ook Cundy (2017) benoemt bij angstig gehechte

1

8

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

personen de intieme relatie als probleem. Door cliënten zelf en in populaire lectuur wordt het ook vaak aangeduid als bindingsangst of verlatingsangst. Eveneens niet goed aanvoelen wat in een ander omgaat, een ander verkeerd begrijpen, is een probleem dat heel herkenbaar is bij cliënten als Heleen en wat Cundy beschrijft bij een van haar cliënten. Dit is herkenbaar als moeite hebben met mentaliseren. Het claimende gedrag van Heleen is genoemd als kenmerk bij relationele gestoordheid. Shaver en Mikulincer (2010) verwoorden bij dit gedrag dat deze cliënten denken dat als ze maar meer investeren in het nabijheid zoeken, zij hun partner dwingen hen meer ondersteuning en meer aandacht te geven. Pogingen die het tegenovergestelde effect hebben.

Heleen kreeg Basistherapie aangeboden. In de eerste behandelfase is gewerkt aan de therapeutische relatie, waarin vertrouwen en beschikbaarheid centraal staan. In de tweede behandelfase zijn de verschijnselen verklaard vanuit de anamnese en onderverdeeld in vijf begrippen. Die begrippen staan voor de gevoelens die het leven van Heleen en anderen bepalen. Voor deze begrippen – basisbegrippen genoemd – is een bewerkingsmethode ontwikkeld, de kern van Basistherapie. Deze bewerking is een intensief proces waarin de cognitieve factor in de vorm van uitleggen, psycho-educatie, samengaat met empathisch reageren ofwel spiegelen. Daarmee is aangeduid dat mentaliseren een grote plaats inneemt in het proces. De bewerkingen worden geoefend in de sessies en meegegeven om in de praktijk van iedere dag verder te oefenen. Tot slot van dit hoofdstuk zetten we de verschijnselen van beide typen problematiek bij elkaar (zie . tab. 1.1). De verschijnselen zijn geformuleerd voor kinderen en jongeren, maar de kolom ‘relationeel gestoorde problematiek’ geldt ook voor volwassenen. De condities die het probleemgedrag in stand houden, zijn belangrijk voor de behandeling en zijn uitgangspunt geweest in de ontwikkeling van de behandelingsvormen. Bij volwassenen met ambivalent gehechtheidsgedrag (preoccupied) kan het verschijnsel ‘overspoeld raken door gevoelens’ worden toegevoegd. In het onderscheid hechtingsgestoorde en relationeel gestoorde problematiek is dat omschreven als uitingen van verdriet, teleurstelling en verlatenheid, maar vooral verdriet (Holmes, 1998). Deze volwassenen kenmerken zich door hyperarousal (7 H. 9, Window of Tolerance; Siegel, 1999). De hechtingsgestoorde jongeren en volwassenen vormen een eigen groep meestal getypeerd als vermijdend gehecht. De hechtingsgestoorde jongeren in de residentiële setting, zo is mijn ervaring, ontwikkelen zich óf naar de criminele kant – hun gedrag is dan te typeren als gedragsgestoord – óf ze ontwikkelen vermijdend gedrag. Jongeren en volwassenen met vermijdend gedrag (gereserveerde gehechtheidswijze) vragen niet zo snel psychotherapeutische hulp. Ze beschermen zichzelf tegen de mogelijkheid dat de hulpverlener niet beschikbaar zal zijn (Dozier, 1990). Zij zeggen relaties niet belangrijk te vinden, zijn al gauw tevreden met vriendschappen die kwalitatief weinig inhoud hebben (Zimmermann, 2004). Daarbij beschrijven ze zichzelf, volgens deze auteur, als emotioneel onafhankelijk. Agrawal et al. (2004) geven als kenmerken bij deze wijze van gehechtheid: positief zelfbeeld, een gevoel van waardevol zijn, negatieve verwachting van anderen. Hierbij zij wel opgemerkt dat anderen niet zo over hen denken. Güldner en Stegge (2007) beschrijven een dergelijke jongere: leerkrachten vertellen dat van vriendschappen nauwelijks sprake is, dat de prestaties onder de maat zijn; pleegouders praten

9

1.5 · Basistherapie

. Tabel 1.1  Verschijnselen bij hechtingsgestoorde en relationeel gestoorde problematiek hechtingsgestoorde problematiek

relationeel gestoorde problematiek

waarneembaar gedrag – geringe sociale vaardigheden – allemansvriendgedrag – dominerend eisend gedrag – agressief gedrag – uitingen van angst, boosheid, wantrouwen – ongedisciplineerde activiteiten, vlinder­ gedrag, vluchtig speelgedrag

– geringe sociale vaardigheden – aanklampgedrag – passief en teruggetrokken gedrag – uitingen van angst, boosheid, wantrouwen – uitingen van verlatenheid en teleurstelling – lusteloosheid met betrekking tot activiteiten

ontstaan van de problematiek omgevingsfactoren: – wisselende opvoedingssituaties vanaf de geboorte – onvoldoende beschikbaar zijn van de ouders

omgevingsfactoren: –w  isselende opvoedingssituaties vanaf de vroege jeugd – onvoldoende beschikbaar zijn van de ouders

wijze van gehechtheid vermijdend gehecht

ambivalent gehecht

condities die het probleemgedrag in stand houden omgevingsfactoren: – geen passend opvoedantwoord kindfactoren: – geringe impulscontrole – niet-beklijven van ervaringen – onverschillige houding – inwisselbaar zijn van volwassenen

omgevingsfactoren: – geen passend opvoedantwoord kindfactoren: – nervositeit – depressiviteit – lage zelfwaardering – ambivalentie in nabijheid zoeken en weren

over nauwelijks contact, alleen oppervlakkig. De jongere zelf zegt veel vrienden te hebben, goed contact te hebben met zijn leerkracht en pleegouders. Het positieve zelfbeeld is mogelijk een overschreeuwen van een innerlijke angst, die niet gevoeld kan worden, een afweer van waardeloosheidsgevoelens. Cundy (2019) beschrijft deze vorm van gehechtheid als een ‘defence against intimacy’. Zij en ook Music (2019) beschrijven de moeite van de therapeut om tot een relatie te komen en de afweer van de cliënt om over gevoelens te praten en gevoelens te ervaren. Turp (2019) beschrijft een vermijdend gehecht persoon als zorgeloos en zelfs onverschillig. Dat ze soms toch hulp zoeken, is meer het zoeken van een consult bij een expert (Cundy, 2019) of ze worden gestuurd (Turp, 2019). Meestal behandelen we cliënten die veel hebben meegemaakt zoals mishandeling of seksueel misbruik, maar bij deze cliënten is niet wat ze hebben meegemaakt maar wat ze niet hebben meegemaakt het probleem (Music, 2019); ze zijn namelijk verwaarloosd en hebben zorg en geborgenheid gemist. Als deze cliënten het aandurven om de angst voor het onbekende, voor de nabijheid, te overwinnen in een therapeutische relatie, dan kunnen ook zij profiteren van Basistherapie. Deze kenmerken zijn herkenbaar bij zowel jongeren als volwassenen met een vermijdend gehecht patroon, vooral het gestuurd worden is herkenbaar; ook Dolf uit onderstaande casus is gestuurd door zijn partner.

1

10

1

Hoofdstuk 1 · Inleiding

Bij Dolf, 49 jaar oud, is het dubbele in zijn gedrag opvallend: ‘zie mij’ terwijl hij alles doet om niet gezien te worden (Power, 2019). Casus Dolf

Dolf meldt zich aan met relationele problemen. Hij is getrouwd; hij en zijn partner hebben één kind, een zoon die zelfstandig woont. Vanaf de tijd dat zijn zoon op eigen benen ging staan, werden de problemen tussen Dolf en zijn vrouw duidelijker. De schuld van de slechte relatie wordt bij hem gelegd: hij vertoont vermijdend gedrag, hij vermijdt confrontaties en gesprekken die tot heftige emoties of tot ruzies kunnen leiden. In zijn werksituatie doet hij hetzelfde. Door zeer nauwgezet en zorgvuldig te werken tracht hij fouten die tot berispingen of conflicten kunnen leiden, te vermijden. Dolf heeft een jeugd gehad waarvan verwaarlozing het kenmerk was: ouders die geen zorg gaven (net genoeg eten, slechte kleding) en alleen met zichzelf bezig waren; de kinderen mochten geen lawaai maken, niets vragen enzovoort. Op lagereschoolleeftijd lag hij een jaar in een ziekenhuis, praktisch zonder bezoek; deze periode was voor hem traumatisch, zoals later bleek. Dolf vertelt over zijn leven op een wijze die vervreemdend aandoet: zonder veel emoties vertelt hij over zijn jeugd in termen van: ‘Ik ging mijn eigen gang, ik vond dat wel prettig, alleen zijn vond ik niet erg, ook nu ben ik graag alleen.’ Over de ziekenhuisperiode vertelt hij op dezelfde manier: ‘Het maakte me niets uit als ze straf gaven, ik had mijn eigen wereld, ik moest alleen liggen, dat vond ik wel prettig. Als mijn moeder niet kwam, maakte me dat ook niets uit, ik rekende erop dat ze niet kwam.’

Dolf heeft geleerd zichzelf te redden. Van relaties heeft hij geleerd dat die lastig zijn (je wordt weggestuurd als je iets vraagt of iemand wordt boos) en niets te bieden hebben: ‘the springs of love are frozen and independence is hollow’ (Bowlby, 1960). Dolf kreeg Basistherapie aangeboden, aangevuld met elementen uit de Differentiatietherapie (7 H. 9). 7 H. 2 en 4 over het brein maken duidelijk dat behandeling van problematische gehechtheid geen kortdurende therapie kan zijn. In de loop der jaren dat Differentiatietherapie, Fasetherapie en Basistherapie is aangeboden, hebben wij diezelfde ervaring. Het blijkt dat de methoden goed resultaat geven maar dat het processen zijn van twee jaar (kinderen) en drie à vier jaar (volwassenen).

11

Het menselijk brein Kees Vreugdenhil Samenvatting Om te kunnen spreken over een verstoord kinderleven, moeten we eerst weten wat we onder een goed kinderleven verstaan. Daarvoor gebruiken we gegevens over humane behoeften en kenmerken van een geslaagde opvoeding. Vervolgens besteden we aandacht aan de bouw en de functie van het menselijk brein. De vier hoofddelen van het brein komen aan bod: hersenstam, middenbrein, limbisch systeem en cortex. Daarna gaan we in op de functie van vooral de eerste drie. Het zwaartepunt ligt op de werking van de amygdala, de thalamus, de hypothalamus en de hippocampus. We gaan in op het ontstaan van angsten en op het geheugen en storingen daarin. Ten slotte komt de vagale theorie uitgebreid aan bod. Die verheldert de complexe netwerken die de verbinding vormen tussen het brein en de rest van het lichaam. Dat leidt tot een pleidooi om aandacht te besteden aan ook biologische en fysiologische verschijnselen in een therapeutische behandeling.

2.1 Humane basisbehoeften – 13 2.2 Ons brein ontwikkelt zich in een externe omgeving – 14 2.3 Ons brein ontwikkelt zich in een interne omgeving (de baarmoeder) – 15 2.3.1 Ongunstige invloeden – 15 2.3.2 Basale patronen – 16

2.4 Belangrijke gebieden en verbindingen in het menselijk brein – 17 2.4.1 Hoofdgebieden – 17 2.4.2 Hersencellen en hun verbindingen – 18

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_2

2

2.4.3 Synapsen – 20 2.4.4 Myelinisatie – 21

2.5 Rijping van het brein – 21 2.6 Relevante hersengebieden voor het sociale brein – 22 2.6.1 De hersenstam – 23 2.6.2 Amygdala – 24 2.6.3 Hypothalamus, HHA-as en homeostase – 26 2.6.4 Oxytocine – 27 2.6.5 Hippocampus en geheugenvorming – 27 2.6.6 Expliciet en impliciet geheugen – 29 2.6.7 Hippocampus en verstoorde geheugenvorming – 30 2.6.8 Hippocampus en dissociatie – 31 2.6.9 Amygdala-hippocampus-vmPFC – 32 2.6.10 Thalamus – 32

2.7 De polyvagale theorie – 33 2.7.1 Interacterende zenuwstelsels – 33 2.7.2 Kenmerken van de vagus – 34 2.7.3 De functie van het polyvagale systeem (PVS) – 35 2.7.4 De vagale rem – 36 2.7.5 Werking van hoofdspieren – 37 2.7.6 Varianten in het functioneren van de vagus – 37 2.7.7 Motorische cortex en de vagus – 38 2.7.8 Neuroceptie – 38 2.7.9 Verwachtingen – 40

2.1 · Humane basisbehoeften

13

Ons brein is even uniek als onze vingerafdruk. Niettemin kunnen onze hersenen zich alleen goed en gezond ontwikkelen als aan bepaalde menselijke behoeften wordt voldaan. Daaruit vloeit onmiddellijk voort dat wanneer dit niet of onvoldoende gebeurt, het ook mis kan gaan in die ontwikkeling. In dit hoofdstuk geven we eerst aan welke humane behoeften universeel zijn voor een evenwichtig bestaan. Dan komt aan de orde hoe de ontwikkeling van het brein kan verlopen wanneer ouders of verzorgers redelijk aan de voorwaarden ervoor voldoen. Dan vindt er een veilige hechting plaats. In 7 H. 4 beschrijven we wat er in het brein kan gebeuren wanneer het misgaat in de opvoeding. Dan is er vaak sprake van onveilige hechting, zowel vermijdend als ambivalent of gedesorganiseerd. 2.1  Humane basisbehoeften

De Nederlandse pedagoog Langeveld formuleerde al in de vorige eeuw een viertal basisbehoeften die vervuld moeten zijn om kinderen tot een gezond en evenwichtig mens te laten opgroeien (Langeveld, 1971). Het voeden en behoeden is niet voldoende om echt mens te worden, vond hij. Zo kwam hij tot zijn lijstje: gevoed en beschermd worden; je veilig voelen; liefde ervaren, geborgen zijn; de werkelijkheid kunnen ontdekken, exploreren en leren. Pas als die eerste drie redelijk vervuld worden, krijgt een kind de kans zijn behoefte om te exploreren en te leren om te zetten in acties. Aan het eind van de twintigste eeuw voerde een onderzoeksgroep onder leiding van Sheldon (Sheldon et al., 2001) een diepgaand en breed onderzoek uit om de vraag te beantwoorden welke basisbehoeften die zoal de ronde deden, werkelijk fundamenteel zouden zijn voor een goed mensenleven. Zij lieten honderden studenten van universiteiten in de Verenigde Staten en Zuid-Korea opdrachten uitvoeren naar eigen positieve en negatieve ervaringen. Dat leidde uiteindelijk tot het volgende overzicht. Uit het onderzoek kwam naar voren dat er waarschijnlijk drie groepen zijn binnen de lijst van tien behoeften: a. Vier universele, dus voor ieder mens waar ook ter wereld geldende basisbehoeften: 5 autonomie/onafhankelijkheid: het gevoel dat je zelf de oorzaak bent van handelingen en niet iemand anders van buiten; 5 competentie: het gevoel dat je capabel en effectief bent in je handelingen; 5 relaties hebben/erbij horen: het gevoel dat je regelmatige, vertrouwde contacten hebt met mensen die om je geven; 5 zelfrespect: het gevoel dat je een waardevol mens bent die net zo goed is als ieder ander. b. Drie voorwaardelijke, universele behoeften: 5 lichamelijk welzijn: het gevoel dat je gezond bent en zorgvuldig met je lichaam omgaat; 5 veiligheid/controle: het gevoel dat je veilig bent in een bepaalde situatie en dat je je leven onder controle hebt; 5 zelfrealisering/zingeving: het gevoel dat je bezig bent je beste mogelijkheden te ontwikkelen en dat je een zinvol bestaan aan het opbouwen bent. c. Drie minder belangrijk gevonden behoeften: 5 invloed/populariteit: het gevoel dat je aardig wordt gevonden, wordt gerespecteerd en dat je invloed hebt op anderen;

2

14

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

5 plezier: het gevoel dat je meer dan genoeg plezier en vreugde in je leven ervaart; 5 geld/luxe: het gevoel dat je over meer dan genoeg geld beschikt en het meeste van wat je graag wilt ook kunt kopen. Er zijn bij dit onderzoek enkele kanttekeningen te maken. Het onderzoek werd uitgevoerd onder studenten van universiteiten. Het zou moeten worden herhaald onder allerlei andere bevolkingsgroepen om een betrouwbare uitslag te krijgen. Er bleken enkele verschillen tussen oost (Korea) en west (de Verenigde Staten). In Zuid-Korea vond men relaties het allerbelangrijkste in de groep basisbehoeften, daarna zelfrespect en op afstand autonomie en competentie. In de Verenigde Staten kreeg zelfrespect veruit de hoogste score, daarna relatie, autonomie en competentie. Dat hangt vermoedelijk samen met de culturele verschillen tussen oost en west. Het vermoeden bestaat dat per cultuur de ordening binnen de groep basisbehoeften kan verschillen. Dat zou bijvoorbeeld kunnen betekenen dat ouders met een nietwesterse achtergrond een andere volgorde geven aan die drie basisbehoeften dan westerse ouders. Uit een onderzoek van Pels (2004) bleek dat moeders met een migratieachtergrond meer hechten aan prestaties dan aan autonomie. Vermoedelijk geven zij dus aan competentie de voorkeur boven autonomie. Bij autochtone én Creoolse moeders is dat precies andersom. Sociaal gevoel is voor autochtone moeders ook zeer belangrijk en dat kan wijzen op hun voorkeur voor relaties boven competentie (Pels, 2004). Uit de bevindingen van Langeveld en Sheldon et al. kunnen we opmaken waartoe een veilige hechting redelijkerwijs kan leiden. De nadruk ligt op de psychische ontwikkeling van het brein. Grof gezegd gaat het dan om emotieregulatie met cognitieve synchronisatie. Langeveld (1979) beschouwde het voeden en behoeden als een noodzakelijke voorfase voor echte menswording. Hij sprak dan ook over het pasgeboren kind als een animal educandum, ‘een op opvoeding aangelegd en aangewezen “dier”’ (p. 182). Mede door hersenonderzoek kijken we nu anders naar die menswording. Het brein ontwikkelt zich al aanzienlijk tijdens de zwangerschap. In de hersenen van de boreling blijken al heel wat elementaire verbindingen tussen cellen te groeien. Alle noodzakelijke gebieden zijn in verschillende staat van ontwikkeling al aanwezig. Alle hersencellen zijn reeds beschikbaar om verder te gaan met het leggen van verbindingen tussen die cellen. Vooral in de laatste paar maanden van de zwangerschap ontwikkelen zich verbindingen die basaal zijn voor menswording en latere hechting. Hoewel het voorlopig nog wel een vraag blijft welke van de verbindingen specifiek voor de mens en welke algemeen zijn voor zoogdieren. 2.2  Ons brein ontwikkelt zich in een externe omgeving

Sinds enige tijd heeft men binnen de ontwikkelingspsychologie een interessant onderzoeksthema ontwikkeld. De simpele startvraag was: wanneer vinden we de ontwikkeling van kinderen en jeugdigen eigenlijk geslaagd? Daar doet men onderzoek naar in verschillende culturen. De uitkomst tot nu toe formuleerde men in zeven c’s (Silbereisen & Lerner, 2007; Weichold, 2007): 5 competence, zowel inter- als intrapersonaal; 5 confidence, als vertrouwen in eigen competentie en dat van anderen; 5 character, opgevat als positieve eigenschappen van de eigen persoonlijkheid en een stabiel karakter;

2.3 · Ons brein ontwikkelt zich in een interne omgeving (de baarmoeder)

15

5 connection, netwerken met anderen door betrouwbare sociale bindingen; 5 compassion, een meelevende houding naar anderen; 5 caring, een waar nodig zorgende instelling voor anderen; 5 contribution, een positieve bijdrage leveren aan de gemeenschap. We zien hierin enkele van de in 7 par. 2.1 genoemde humane behoeften terug, aangevuld met nieuwe. De ontwikkelingspsychologen bleken vooral geïnteresseerd in de vraag: welke krachtbronnen in de samenleving dragen bij aan het halen van die bedoelingen? En ook: welke tegenkrachten verhinderen dat? De zeven c’s leveren houvast voor onderzoek naar de sociaal-culturele omstandigheden waarin kinderen en volwassenen verkeren. Uitkomsten daarvan kunnen ook nuttig zijn voor een breder begrip van het gedrag van mensen met trauma’s en gedragsproblemen. Welke krachtbronnen kunnen we aanboren in hun leefomgeving die de effecten van therapeutische behandeling versterken? Welke tegenkrachten kunnen we in die omgeving onderscheiden en met welke hulp­ verleners kunnen we proberen die te minimaliseren? Erfelijke eigenschappen (genotypen) die ons brein uniek maken, kunnen alleen tot gelding komen in de specifieke omgeving waarin een kind verkeert. De eerste omgeving is die van het moederlichaam. Zo zijn onder meer de gezondheid, de voedings- en levenswijze, het stressniveau en de systemen van emotieregulatie en cognitie van de moeder van invloed op de ontwikkeling van het foetusbrein. Dat telt vooral in de tweede helft van de zwangerschap, wanneer er verbindingen tussen hersencellen gaan ontstaan. Na de geboorte gaat geleidelijk de leefomgeving van het kind zelf inwerken op de breinontwikkeling en dus ook op de aard en sterkte van de verbindingen in zijn hersenen. De kwaliteit van die omgeving bepaalt welke krachtbronnen en tegenkrachten hun invloed laten gelden op die ontwikkeling. De levenstrajecten (fenotypen) die een mens gaat afleggen, blijven een wisselwerking tussen erfelijke eigenschappen en de krachten uit de omgeving, positief of negatief. Het brein van de foetus bereidt zich dus al voor op een leven na de geboorte. Wat hij direct nodig heeft aan levensnoodzakelijke functies na de geboorte is in netwerken aanwezig en geoefend. Dan gaat het vooral om een eerste, nog heel beperkte beheersing van spieren, zintuigen en een primitief geheugen. 2.3  Ons brein ontwikkelt zich in een interne omgeving (de

baarmoeder)

2.3.1  Ongunstige invloeden

Men kan zich nu afvragen of zich in de baarmoeder nog andere netwerken in het foetusbrein vormen dan die voor zintuigen en een eerste geheugen. Die vraag is lastig te beantwoorden. Het is niet zo makkelijk en ook niet gewenst om dwars door de buikwand van de moeder naar de hersenen van de foetus te kijken. Tegenwoordig gebruikt men echo’s het liefst alleen als het vermoeden bestaat dat er iets mis is. Een zwangere moeder regelmatig in een fMRI-scan leggen om te kunnen zien hoe het prille brein groeit, lijkt ook niet zo’n gezond idee. Wat een kind bij de geboorte allemaal al in zijn brein heeft vastgelegd, zal voorlopig nog wel een raadsel blijven.

2

16

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

Toch krijgt die vraag de laatste tijd vaker aandacht. In zijn bekende boek Wij zijn ons brein haalt Swaab (2010) onderzoek aan naar kinderen die in de hongerwinter van 1944 geboren zijn. Hun brein blijkt zich in de baarmoeder aan het karige voedsel te hebben aangepast. Op korte termijn werkte dat goed. Ze overleefden, hoewel ze te licht waren bij de geboorte. Op lange termijn bleek echter een verhoogde kans op bijwerkingen van die vroegere aanpassing: asociaal gedrag en vetzucht; meer kans op hoge bloeddruk, schizofrenie en depressie. Dan moeten er diep in het brein tekorten zijn ontstaan die dat veroorzaken. Dat diepe brein is in dit geval waarschijnlijk de hersenstam met delen van het limbische systeem. Daar worden allerlei primaire levensfuncties geregeld. Denk maar aan de behoefte aan eten en drinken, aan de bloedsomloop, de ademhaling en het ritme van slapen en waken. Maar niet alleen hongerwinters en oorlog bedreigen een gezonde ontwikkeling van het jonge brein. Ook in onze tijd kan de foetus langdurig te maken krijgen met schadelijke invloeden van buiten. Die kunnen gevolgen hebben voor de kwaliteit van de cellen die hij vormt en de verbindingen die hij ertussen maakt. Je moet dan denken aan schadelijke stoffen in ons voedsel, in ons drinken of in de lucht. Ook medicijnen en verslavende stoffen als nicotine, alcohol en drugs horen daartoe. Dan ontstaan ongunstige netwerken van elementaire verbindingen. Die kunnen meteen al na de geboorte, maar ook op latere leeftijd nare consequenties hebben, van ontbrekende brein- en lichaamsdelen en leukemie tot leer- en gedragsproblemen (Roza, 2008; Uylings et al., 2013). 2.3.2  Basale patronen

Die ongunstige netwerken van verbindingen liggen dus diep in ons brein. Je kunt nu de vraag stellen of ook het tegenovergestelde gebeurt, krachtige systemen die juist positief in het latere leven werken. Volgens de Duitse neurobioloog Hüther (2009) is dat het geval. Laten we het basale patronen noemen, want ze blijven ons hele leven werkzaam. Het eerste is wat Hüther een positief ‘emotioneel activeringspatroon’ noemt. Dat patroon ontstaat uit indrukken die het foetale brein binnenkomen uit zijn omgeving: de baarmoeder; daarachter het moederlijf; daarachter zelfs de omgeving waarin de moeder leeft. Met de term activering bedoelt hij dat dit systeem fundamenteel is voor het activeren van latere verbindingen en netwerken. Dat patroon is positief als het goed gaat met de moeder tijdens de zwangerschap. Haar hartslag en haar ademhaling versnellen en vertragen wel op hun tijd, maar zijn niet van slag af. Ze ontspant zich regelmatig, lacht en zingt. Stress heeft ze wel, maar niet voortdurend en niet al te sterk. Daar helpt haar trouwens een stress onderdrukkend hormoon bij. Haar groeiende kindje voelt met haar mee. Omdat zijn moeder zich prettig voelt, ontspant haar buikwand. Dat merkt de foetus. Het geeft hem letterlijk meer ruimte. Daar voelt hij zich goed bij. In zijn brein ontstaan netwerken van verbindingen die naar zijn gelukcentrum lopen, de nucleus accumbens. Die blijven later positief inwerken op veel andere netwerken. Dat kan helpen om goed in het leven te staan. Gevreesd moet worden dat er negatieve activeringspatronen kunnen ontstaan in het foetale brein als het negen maanden lang niet goed gaat met de moeder. Ze kan bijvoorbeeld voortdurend in stress zijn, angsten hebben over haar zwangerschap, met geweld te maken hebben, ongewenst zwanger zijn geworden. Dan ziet het er voor haar kind vermoedelijk anders uit in het leven dan voor hen in de positieve groep. Het activerende karakter van dit patroon heeft dan vooral betrekking op verbindingen en de vorming van netwerken die daar een tegenwicht aan bieden, sterk op overleven zijn gericht.

2.4 · Belangrijke gebieden en verbindingen in het menselijk brein

17

Hoe dan ook, het moet therapeuten bewust maken dat gewenst en ongewenst gedrag van kinderen en jeugdigen door diepe wortels in het brein gevoed kunnen worden. Die zijn waarschijnlijk niet makkelijk te veranderen, omdat ze zich vooral diep in het brein afspelen. Daar hebben we vanuit ons bewustzijn nauwelijks invloed op. Hüther (2009) noemt als een tweede positief, basaal patroon de verbondenheid. Maandenlang zit de foetus door de navelstreng aan de placenta van zijn moeder vast. Dat is zijn levensader. Daardoor krijgt hij voedsel en zuurstof. Deze ervaring leidt in de laatste maanden van de zwangerschap tot een cluster van verbindingen dat later ook psychisch doorwerkt. Het is van levensbelang om met minstens één vertrouwde ander verbonden te zijn. Hier ligt een grondslag van wat men gehechtheid noemt. Coan (2008) noemt dit het innerlijk attachment system. Dit biedt het kind na de geboorte een goede basis om gericht te zijn op hechting aan minstens een ouder of verzorger. Bij tekorten in die baarmoederlijke verbondenheid, bijvoorbeeld door slechte voeding en een wisselvallig ritme in de zuurstoftoediening, vormt het attachment system zwakke plekken. Dat betekent voor therapeuten dat ze bij de behandeling van kinderen, jeugdigen en volwassenen met hechtingsstoornissen eigenlijk al zicht moeten proberen te krijgen op de kenmerken van een zwangerschap. Een derde positief patroon ziet Hüther (2009) in de groei-ervaring die een kind in negen maanden opdoet: van in milligrammen te meten speldeknop tot een boreling van tussen de vijf en tien pond. Die enorme groei in relatief korte tijd laat de ervaring in het brein achter dat het van levensbelang is om te blijven groeien. Hier zou later psychologisch gezien de natuurlijke behoefte van kinderen vandaan kunnen komen om te exploreren, te leren en zich te ontwikkelen. De beide laatste basale patronen, verbondenheid en groei, sporen met de eerste twee van vier universele basisbehoeften die Sheldon en medeonderzoekers (2001) vonden: relaties hebben; competentie. Primaire systemen en patronen van verbindingen in het foetale brein vormen zich dus door psychische en biologische invloeden en fysiologische impulsen (oefenende bewegingen van de foetus). Ze blijken tegelijkertijd psychische functies voor te bereiden voor het leven na de geboorte. Het is dan ook niet toevallig dat onderzoekers als Beckes, IJzerman en Tops (2015) deze voorbereidende patronen als de ontwikkeling zien van een attachment­ systeem in het foetale brein in de laatste drie maanden. Vandaar dat zij bij hechtingsproblemen ook aandacht vragen voor de biologische en fysiologische aspecten van hechting. 2.4  Belangrijke gebieden en verbindingen in het menselijk brein 2.4.1  Hoofdgebieden

Om te kunnen bepalen wat er gebeurt in de ontwikkeling van een kinderbrein volgt nu een globaal overzicht van hoofdgebieden in onze hersenen. Daarna kijken we naar de werking van hersencellen en hun verbindingen en de netwerken of circuits die ontstaan tussen verschillende gebieden. Het menselijk brein bestaat uit vier hoofdgebieden: de hersenstam, het middenbrein, het limbische systeem en de cortex. Ze ontwikkelen zich in deze volgorde, dus van onderen naar boven en van achteren naar voren. Het voorste deel van de cortex, de prefrontale cortex is dus als laatste geheel gerijpt. Bij vrouwen is dat op de leeftijd van ongeveer 23 jaar, bij mannen is dat met circa 25 jaar. De vraag is nu wat de ontwikkeling van het brein inhoudt.

2

18

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

In . fig. 2.1 zie je de belangrijkste gebieden van het brein: de medulla oblongata en de pons (de hersenstam en het middenbrein); het cerebellum (de kleine hersenen); de occipitale kwab (visueel); de temporale kwab (geluid); de pariëtale kwab (vooral ruimtelijke oriëntatie); de frontale kwab. Wat we niet zien op de afbeelding is wat binnen ons brein ligt opgeslagen. Daarvan is het limbische systeem een belangrijk onderdeel. Bij hechting en trauma’s speelt dat systeem een grote rol. 2.4.2  Hersencellen en hun verbindingen

Nu volgt eerst een overzicht van de werking van onze hersencellen en de verbindingen en netwerken die daardoor tot stand komen (. fig. 2.2). Bij de geboorte beschikt het kinderbrein al over de vrijwel volledige hoeveelheid hersencellen, ook zenuwcellen of neuronen genoemd. Men schat hun aantal tussen de 85 en 100 miljard. Het brein ontwikkelt zijn functies door verbindingen te maken tussen de hersencellen. Dat proces is, zoals we zagen, al in de baarmoeder begonnen. Het verloopt in grote lijnen als volgt. De cel of neuron is het uitgangspunt voor de verbindingen naar andere cellen. Die cel bestaat uit een cellichaam met daarin een celkern met chromosomen. Daar zitten genen op. Die bevatten ons erfelijk materiaal (DNA). Daarmee is gegarandeerd dat ons brein echt bij ons hoort, uniek is. De genen coderen voor bepaalde eiwitten of proteïnen. Deze proteïnen zorgen er onder meer voor dat een uitsteeksel van de hersencel, de axon als een soort glasvezelkabel fungeert om berichten te verzenden naar andere cellen. frontale kwab pariëtale kwab

occipitale kwab

temporale kwab pons kleine hersenen medulla oblongata

ruggengraat . Figuur 2.1  Hoofdgebieden van ons brein

2.4 · Belangrijke gebieden en verbindingen in het menselijk brein

19

celkern axon

omhulsel van myeline

cellichaam

dendrieten

axonuiteinde . Figuur 2.2  Hersencel met uitlopers

De cel is er nu klaar voor om verbindingen te gaan leggen. Het wachten is dan op een prikkel vanuit de omgeving die via onze zintuigen binnenkomt. Er kunnen ook prikkels uit het lichaam komen en uit andere breindelen. Genen en omgeving kunnen niet zonder elkaar in ons brein. Hier gloren al enkele belangrijke vragen: zorgen positieve prikkels uit de omgeving van een kind voor meer of betere verbindingen dan negatieve uit de omgeving? Zo ja, hoe zien die patronen er dan uit en zijn ze blijvend? In volgende paragrafen komen we op deze vragen terug. Nu gaan we eerst na wat er gebeurt als een cel door een of meer prikkels van buitenaf in actie komt. In de cel ontstaat dan een ingewikkeld moleculair en elektrisch proces. Dat zorgt ervoor dat er kort een positief elektrisch stroompje opgewekt wordt, de actiepotentiaal. Die beweegt zich nu door de uitloper van de cel, de axon, naar uitsteeksels aan het einde ervan, de dendrieten. Het woord ‘bewegen’ van de actiepotentiaal door de axon blijkt in dit geval een zwak begrip. Het stroomstootje kan zich met hoge snelheid door de axon verplaatsen, vergelijkbaar met een Japanse bullettrein die meer dan 300 km per uur kan halen. Dat is nodig om aan het uiteinde van de dendrieten signalen te kunnen afgeven aan volgende cellen. Neurowetenschappers noemen dat vuren. Gemiddeld gaat het bij een goed ontwikkelde axon om 10 m/s, dat is 360 km/u. Hoe dikker de axon is, des te sneller gaat het stroomstootje er doorheen. Het blijft niet bij dat ene stroomstootje. Er ontstaan er veel meer zo lang de prikkel naar de cel aanhoudt. Bear et al. (2009) geven het voorbeeld van een modern fototoestel. Als je de afdrukknop langer vasthoudt, ontstaan er reeksen van beelden na elkaar. Dat gebeurt ook met de actiepotentialen die als een soort pulsen door de axon ‘vliegen’. Op deze manier kan de cel reeksen van boodschappers of neurotransmitters afvuren naar verwante cellen. Die moeten dan over gunstige ontvangers of receptoren voor die signalen beschikken. Die overdracht van signalen met neurotransmitters gebeurt in synapsen (zie . fig. 2.3).

2

20

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

2.4.3  Synapsen

2

Sterk versimpeld gaat het proces van overdracht van de boodschappers als volgt. In de verdikking aan het einde van een dendriet bevinden zich een soort zakjes waarin de neurotransmitters (moleculen; chemische boodschappers) liggen opgeslagen die bij de cel horen. Het vuren is nodig om neurotransmitters uit die zakjes weg te schieten in de richting van andere cellen. Die andere cellen liggen in de directe omgeving van de vurende cel, maar zijn er niet mee verbonden. De weggeschoten neurotransmitters moeten daarom een smalle spleet tussen de eigen cel en naburige cellen overbruggen. Die spleet noemt men een synaps. Als de weggeschoten neurotransmitters een verwante cel vinden, ontstaat er in de receptoren van die ontvangende cel een elektrische prikkel die via ontvangende dendrieten naar het cellichaam worden geleid. Als dat goed gaat, ontstaat daar een stroomstootje, de actiepotentiaal, zodat die ontvangende cel de boodschap weer kan doorgeven naar volgende cellen. Op deze manier komen verbindingen tussen verwante cellen tot stand. Hoe vaker dat gebeurt, des te sterker die verbindingen. Er groeit een hecht netwerk of circuit van verwante cellen. Als ontvangende cellen op deze wijze niet of nauwelijks meer geprikkeld worden, gebeurt het tegenovergestelde. De sterkte van de verbindingen en circuits neemt af. Op den duur verdwijnen die. Neurowetenschappers zeggen daarom: use it or lose it. Vooral bij het ouder worden is het dan ook belangrijk om je brein te blijven uitdagen met het liefst nieuwe prikkels waar je je voor moet inspannen. Ook al ontvangt een receptor van een nabijgelegen cel de boodschap van de vurende cel, wil dat nog niet zeggen dat het cellichaam van die ontvangende cel geprikkeld raakt om zelf ook weer een actiepotentiaal af te vuren. Er bestaan twee soorten boodschappers of neurotransmitters: excitatorische (opwekkende) en inhiberende (remmende). In het

synaptisch blaasje axonuiteinde

calciumkanaal

neurotransmittertransporter synaptische spleet

dendriet

. Figuur 2.3  Een synaps

neurotransmitter receptor

2.5 · Rijping van het brein

21

eerste geval gaat de ontvangende cel zelf ook vuren. In het laatste geval wordt deze cel een poosje met rust gelaten. Op die manier zorgt ons brein voor een evenwicht, zodat er geen overbelasting ontstaat. 2.4.4  Myelinisatie

We gaan nu even terug naar de actiepotentiaal op zijn tocht door de axon, want het succesvol vuren hangt wel af van de kwaliteit van de geleidende axon. In . fig. 2.2 is te zien dat de axon uit omhulsels bestaat waartussen openingen zichtbaar zijn. Bear et al. (2009) gebruiken voor de werking van de axon het beeld van een druppelslang die men in tuinen gebruikt om jonge aanplant regelmatig van enig water te voorzien. Draai je de kraan open, dan stroomt het water door de slang of via de gaten naar buiten. Hoe smaller de slang en hoe meer gaten erin zitten en hoe groter die zijn, des te meer water zal er door de gaten naar buiten vloeien. Bij een dikkere slang met minder en kleinere gaten vloeit het meeste water naar het uiteinde van de slang. Zo gaat het ook met de actiepotentiaal. De omhulsels (zie . fig. 2.2) bestaan uit myeline. Ze onderhouden en isoleren de axon. Hoe dikker die omhulsels zijn, des te sneller gaan de elektrische signalen (de actiepotentialen) door de axon. De openingen tussen de omhulsels zorgen ervoor dat de actiepotentiaal, het elektrische signaal van de hersencel, op kracht blijft, zijn oorspronkelijke voltage van 100 mV behoudt. Als dat niet zou gebeuren, neemt die kracht geleidelijk af, zodat uiteindelijk aan het uiteinde van de axon de vurende kracht te gering is om voldoende neurotransmitters weg te schieten (Bear et al., 2009; Kandel et al., 2013). Aanvankelijk zijn veel axonen nog kort en dun geïsoleerd. Daarom vinden hun verbindingsacties voornamelijk plaats binnen afzonderlijke gebiedjes van het brein. Rijping betekent dan dat de axonen steeds langer en beter geïsoleerd raken, waardoor ze krachtiger kunnen vuren. Zo ontstaan er steeds meer verbindingen tussen gebiedjes in het brein. Daarmee ontwikkelen zich ook steeds meer en beter de hogere functies van het brein, zoals het denken, de zelfreflectie, het werkgeheugen en de regulering van emoties in de prefrontale cortex. 2.5  Rijping van het brein

Ons brein rijpt van onderen naar boven en van achteren naar voren. We beginnen dus onderaan waar de hersenstam en het middenbrein het eerste rijpen. Die bevatten de celkernen waaruit de primaire functies ontwikkeld worden. Daarom is een kind meteen na de bevalling in staat elementaire levensfuncties te vervullen, zoals ademen, honger- en dorstsignalen geven, slapen en waken afwisselen, zij het nog niet in balans. Het limbische systeem vormt het volgende gebied dat snel rijpt. Ook dit systeem moet al behoorlijk functioneren wanneer het kind geboren wordt. En zo ontwikkelt het brein zich verder. Overal in het brein zoeken cellen via hun axonen verbinding met andere, meestal verwante cellen. Cruciale verbindingen voor het overleven, die vanuit de hersenstam ontstaan, groeien al in de baarmoeder naar vele gebieden in het brein. De hormonen/neuro­ transmitters noradrenaline, dopamine en serotonine behoren tot die wijdvertakte netwerken in het brein. Dat heeft te maken met hun functie: automatische reactie vanuit de

2

22

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

amygdalae bij bedreiging (noradrenaline), activering van het dopaminerge systeem voor onder meer het belonen en als gevolg daarvan een tevredenheids- of geluksgevoel, maar ook de ontwikkeling van aandacht en het werkgeheugen (dopamine), en beïnvloeding van vele verschillende functies, zoals stemmingen, emoties (bijvoorbeeld angst), geheugen, slaap, eetlust en temperatuurregeling (serotonine). Serotonine ontstaat al na vijf weken zwangerschap in het brein van het embryo. Zoals eerder gezegd beschikt elke boreling over vrijwel alle hersencellen die hij nodig heeft in het leven. Alleen in de hippocampus kunnen tijdens ons leven nog nieuwe cellen ontstaan. Bij de geboorte is het hersenvolume nog beperkt. Maar dat verandert in de eerste levensmaanden snel wanneer er steeds meer verbindingen gaan groeien. Het volume dijt dan uit. Er is sprake van een overvloedige groei van verbindingen, vaak wel duizenden per axon (Van Elk & Hunnius, 2010). Dat helpt het jonge kind de vele en verscheiden ervaringen een plek te geven in het prille brein. De overtollige verbindingen die het niet of nauwelijks gebruikt, verdwijnen weer. Men noemt dat snoeien. Zo zorgt het brein er zelf voor dat er ruimte ontstaat voor de verbindingen die wel een functie kregen en ruimte nodig hebben om te verdikken. Elk brein heeft als hoofddoel het overleven van het totale organisme en dat zo efficiënt mogelijk om geen energie te verspillen. Dat is geen overbodige luxe: 30 % van de energie die zich in ons lichaam ontwikkelt, is bestemd voor onze hersenen, voor een orgaan dus dat uiteindelijk gemiddeld 1,4 kg weegt. Het principe van use it or lose it blijft ons hele leven in werking. We kunnen uit deze gegevens afleiden dat in de kindertijd, zeker in de eerste vier levensjaren, al flinke verschillen in ontwikkeling tussen kinderen kunnen ontstaan. In proeven met ratten vond men dat jonge ratjes die in een verrijkte en prettige omgeving opgroeiden, later over een zwaardere en dikkere hersenschors beschikten dan andere die in een prikkelarme omgeving opgroeiden. Ze ontwikkelden ook ‘meer en complexere vertakte uitlopers met daarop meer synapsen’ (Van Elk & Hunnius, 2010, p. 16). Het is niet gewaagd om deze bevindingen door te trekken naar het jonge kind. Hoe rijker aan verschillende prikkels en hoe liefdevoller de omgeving van dit kind, des te meer krachtige verbindingen en complexe netwerken in hun brein. Dat resulteert later in een betere en meer complete ontwikkeling van dat brein. We hebben weinig fantasie nodig om te beseffen wat er met kinderen gebeurt die met een onveilige hechting en in een prikkelarme omgeving opgroeien, een omgeving die bovendien nog prikkels kan bieden met een traumatiserend effect. Met zulke prikkels ontwikkelt het brein eveneens stevige verbindingen tussen hersendelen die meer gericht zijn op overleven, emotioneel alarm en zelfverdediging. Dan ontwikkelen zich netwerken en systemen die in de rest van hun leven overheersend kunnen zijn, zoals we later zullen zien. 2.6  Relevante hersengebieden voor het sociale brein

In de vorige paragraaf zijn al enkele hoofdgebieden globaal aangeduid. Nu gaan we wat dieper in op afzonderlijke gebieden en hun functies. Ze spelen alle een belangrijke rol in de systemen die samen het sociale brein vormen. Om een beeld te geven van die hersendelen, toont fig. 2.4 een dwarsdoorsnede door het brein die van voren naar achteren genomen is (mediaal).

23

2.6 · Relevante hersengebieden voor het sociale brein

pariëtale kwab

gyrus cinguli

sensomotorisch systeem

frontale kwab

thalamus

occipitale kwab

kleine hersenen (cerebellum)

orbitofrontale cortex hypothalamus

hypofyse

temporale kwab (amygdala)

locus coeruleus pons

hippocampus

raphekernen

. Figuur 2.4  Mediale doorsnede van het brein

2.6.1  De hersenstam

We beginnen met de hersenstam, waarin we de locus coeruleus (l.c.) aantreffen. Dat is een diffuus modulair systeem dat beschikt over cellen die soms per cel wel tot 250.000 synapsen of verbindingen bezitten. Ze kunnen daardoor in vrijwel alle gebieden van het brein doordringen. Noradrenaline speelt daar een grote rol bij. De meeste zintuiglijke indrukken die ons brein bereiken, komen eerst hier terecht (Bear et al., 2009). De noradrenaline zorgt er onder meer voor dat in de cortex, de vier kwabben, de zintuiglijke informatie beter en sneller kan worden verwerkt. De cellen met hun verbindingen uit l.c. sturen bijvoorbeeld onze aandacht, opwinding en het ritme van slapen en waken. Ze beïnvloeden leer- en herinneringsprocessen, spelen een rol bij angst- en pijngevoelens, bij stemmingen en stofwisseling in het brein. Ze reageren op nieuwe, niet-pijnlijke zintuiglijke prikkels en werken ook met dopamine. De l.c. blijkt in de eerste fase van ons leven een bijzondere rol te spelen. In die fase is het kind er vooral op gericht een goede zorghechting met de ouders te verwerven. Dat is voor het kind een leerproces, waarvoor noradrenaline de aanjager is. Er komen in die eerste levensmaanden grote hoeveelheden van vrij uit de l.c. Samen met de nog onvolgroeide amygdala helpt de l.c. het kinderbrein vertrouwd te raken met zintuiglijke prikkels die het ontvangt, zoals de blik en de geur van de moeder, geluiden die dagelijks om hem heen zijn en vooral daarin de stem van de ouders of verzorgers.

2

24

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

Omdat de amygdala nog niet volledig functioneert, vindt er nog geen aversieve conditionering bij het kind plaats, ook niet als de binnenkomende prikkels zelf wel weerzinwekkend zijn. De amygdala slaat dan nog geen alarm en er ontwikkelt zich bij het kind nog geen vermijdingsgedrag. Het neemt eenvoudig en ongeconditioneerd op wat hem overkomt en registreert dit als voldongen feiten, alsof het zeggen wil: zo zit kennelijk de wereld in elkaar. Wat we daarbij moeten bedenken, is dat wat het brein daarvan opslaat, onverwerkt is. De verbindingen naar de hippocampus en de prefrontale cortex (PFC) zijn nog zwak, hoewel die zich in deze levensfase wel sterk ontwikkelen. Wat wel beklijft, is een primitief besef bij het kind dat een band met de ouders of verzorgers er kennelijk zo uitziet: boze gezichten en stemmen, lawaai en wat er nog meer misgaat in het ouderlijk milieu. Dat beklijven noemt men wel een prewerkmodel (Coan, 2008). Dopamine is een van de weinige neurotransmitters die in de receptoren van bijna alle cellen welkom zijn en er dus verbindingen mee kunnen maken. Dat is niet alleen belangrijk voor ons werkgeheugen en de aandacht en concentratie die dit nodig heeft, maar ook voor ons geluksgevoel. De raphekernen vormen ook een diffuus modulair systeem en kunnen zich met hun celverbindingen eveneens door een groot deel van het brein verplaatsen. Ze werken het beste als ons brein actief is. Ze zijn net als het l.c. verbonden met ons slaap-waakritme. Ze controleren stemmingen en emotioneel gedrag door de afgifte van nog zo’n overal welkome neurotransmitter, serotonine. Ze werken ook voor pijnervaringen overal in het brein door. Nauw verbonden met de hersenstam en het middenbrein treffen we achterwaarts (rechts in de doorsnede) het cerebellum, de kleine hersenen, aan. Dat is onze opslagplaats voor allerlei automatiseringen die we in ons leven geleerd hebben, van jongs af de vele soorten bewegingen en later ook de cognitieve automatiseringen. Denk maar aan de tafels van vermenigvuldiging. De kleine hersenen zijn daarmee een belangrijk geheugen voor routines die we meestal gedachteloos kunnen uitvoeren. We vervolgen onze weg naar boven via de pons. De pons vormt een brug tussen de kleine hersenen en de grote hersenen en omgeeft een ventrikel, een reservoir met hersenvocht. Als we de brug verlaten, treden we het limbische systeem binnen. Dat bevat allerlei organen en gebiedjes die van groot belang zijn voor onze hechting en dus ook een rol spelen in het ontstaan van onveilige hechting en van traumatische ervaringen. 2.6.2  Amygdala

Een van de eerste organen die we tegenkomen, is de amygdala. Het bestaat uit verschillende kerngebieden met ieder een eigen functie. Zo slaat de laterale nucleus (een bundel cellen; LN) herinneringen op aan angsten die iemand meemaakte (Phelps, 2009). Een amygdala heeft dus een eigen geheugen voor sterk negatieve emoties, bijvoorbeeld die voor traumatische ervaringen. LeDoux (2017) spreekt over het impliciete geheugen, dat in de amygdala berust op klassieke conditionering waarmee bijvoorbeeld angsten kunnen ontstaan. In therapie is het mogelijk om ‘te spelen’ met die conditioneringen om een proces van associatief leren in de amygdala tot stand te brengen, waardoor die angst beheersbaar wordt of wordt uitgedoofd, maar niet verdwijnt. Uitdoving is volgens LeDoux

2.6 · Relevante hersengebieden voor het sociale brein

25

(2017) een vorm van exposuretherapie. Daarbij confronteert men de cliënt herhaaldelijk met situaties die angst oproepen. In een blog in de New York Times van 7 april 2013, getiteld For the Anxious, Avoidance Can Have an Upside, stelt LeDoux dat de effecten van exposuretherapie fragiel zijn. Als de cliënt opnieuw in de stress raakt, komen de behandelde angsten weer terug. Gedrag dat de bedreigende sociale situatie vermijdt, blijkt effectiever om de angst niet te herbeleven. Maar dit heeft een keerzijde volgens LeDoux. Mensen kunnen niet buiten persoonlijke sociale relaties. In sociale relaties die niet direct verband houden met de ontstane angst, kunnen ze wel gedrag aanleren dat de angst vermindert. Dit lukt het brein door gebruik te maken van de verbinding tussen de amygdala en de prefrontale cortex. Op de werking daarvan komen we later terug. De amygdala fungeert als het alarmsysteem van ons brein. Dit bilaterale orgaantje, dus aan beide zijden van de temporale kwabben, ontvangt informatie uit vele verbindingen binnen het brein en uit de talloze binnenkomende zintuiglijke ervaringen die voor het grootste deel eerst in onze hersenstam en het middenbrein belanden. De amygdala beschikt over sterke verbindingen met die gebieden. Binnen de amygdala worden die verschillende informatiestromen geïntegreerd (Bear et al., 2009). Op die manier kan de amygdala als een waakhond peilen of er ergens vandaan gevaar dreigt. Ze reageert dan bliksemsnel met maatregelen die een of meer van de drie v’s kunnen omvatten: verstijven, vechten, vluchten. Pennartz (2021) omschrijft de functie van de amygdala meer plastisch als volgt: ‘De amygdala is er om associaties te leren met het zuur en het zoet. (…) Het netwerk waarin de amygdala is ingebed, fungeert als een alomvattend medium voor waardebepaling, waarop – dag in, dag uit – alle belangrijke dingen onvermoeibaar worden gewogen en getaxeerd’ (70–71). Vooral visuele stimuli kunnen de amygdala activeren volgens twee routes: een snelle en directe route (korte weg) via de thalamus die specifieke en duidelijk herkenbare beeldinformatie doorgeeft; een langzame en complexere route (lange weg) via de occipitale kwab. In beide gevallen gaat het dan vaak om aversieve prikkels als pijn of lawaai die gecombineerd worden met normaal gesproken vrij betekenisloze visuele stimuli. Beide routes kunnen leiden tot de ontwikkeling van angst. De amygdala projecteert geleerde angst op drie manieren: via de hypothalamus naar het vegetatieve (sympathische) systeem met reacties als de veranderingen in de hartfrequentie en de bloeddruk; via de hersenstam als vermijdend gedrag; via de grote hersenen (kwabben) als emotionele beleving en waakzaamheid. De amygdala is bovendien extreem gevoelig voor so­ ciale signalen in het gezicht van anderen, vooral voor angstige en boze gezichten (Bear et al., 2009; Coan, 2008). De amygdala bestaat dus uit twee delen, aan elke zijde van het brein een. Ze verschillen in functie, maar ook bij mannen en vrouwen. Uit een onderzoek van Uematsu et al. (2012) bleek dat vrouwen er gemiddeld vaker toe neigen sterkere herinneringen aan emotionele gebeurtenissen op te slaan en vast te houden dan mannen. Telzer et al. (2015) vonden dat de rechter amygdala meer te maken heeft met negatieve emoties en sterker op actie is gericht. Dat zou verklaren waarom mannen geneigd zijn meer fysiek op hevige stress te reageren. De linker amygdala is bij vrouwen actiever. Deze is er meer op ingericht om details in herinnering te roepen. Bovendien is deze amygdala meer geneigd om het nadenken bij hevige stress te activeren en het lichaam niet fysiek te laten reageren.

2

26

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

2.6.3  Hypothalamus, HHA-as en homeostase

2

Om reacties van de amygdala naar het vegetatieve systeem bij dreiging te kunnen schetsen, moeten we eerst kennismaken met een ander orgaantje dat al in de vorige paragraaf kort werd aangehaald en dat in het limbische systeem aanwezig is. Dat is de hypothalamus. Dit orgaan ontvangt signalen van vele netwerken in het brein die te maken hebben met sociaal gedrag, emoties, stress en prikkels uit het al aanwezige attachmentsysteem (Coan, 2008, p. 246). De hypothalamus is dicht bij de amygdala gesitueerd en is er nauw mee verbonden. Hij is ook hecht verbonden met een klier die er net onder ligt, de hypofyse. Vanuit de hypothalamus krijgt de hypofyse impulsen om hormonen via de bloedbanen uit te stoten. Die reguleren de uitscheiding van weer andere hormonen die een rol spelen in de werking van klieren in ons lichaam, het endocriene systeem. Denk bijvoorbeeld aan de schildklier en aan lymfeklieren. Als de hypothalamus vanuit de amygdala een dreigingssignaal ontvangt, maakt hij een hormoon aan, dat op zijn beurt in de hypofyse een hormoon laat vrijkomen dat in de bijnieren cortisol en epinefrine/adrenaline losmaakt. Dit circuit noemt men de hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale (HHA-as). De adrenaline zorgt ervoor dat ons lichaam op scherp komt te staan. Cortisol bereikt na de uitstoot ervan vele delen van het lichaam, maar ook vele verschillende breincellen. Dit hormoon stelt ons lichaam in staat tot actie over te gaan, te vechten of te vluchten. Het is belangrijk dat wanneer de dreiging geweken is, dit proces gaat stoppen. Dat betekent dat de HHA-as impulsen moet krijgen zijn actieve werking terug te brengen. Dat onderdrukken van dit circuit gebeurt door de hippocampus, een orgaan dat hierna uitgebreider aan de orde komt. Het beschikt over veel glucocorticoïde receptoren, dus ontvangers van cortisol. Die blijken het meest sensitief te reageren als er in de moeder-kindrelatie sprake is van uiterlijke verzorging (grooming) van het kind door de moeder als het kind stress ervaart. Dat is belangrijk voor een proces van afzwakking van de activiteiten van de HHA-as. De receptoren van de hippocampus zorgen bij prikkeling door cortisol dus voor een onderdrukkende werking als er te veel cortisol in het bloed voorkomt. Dat zorgt er weer voor dat het HHA-circuit niet meer wordt geactiveerd. Daardoor kan de hypothalamus een van zijn belangrijke functies uitoefenen: het herstellen van de homeostase of het innerlijk evenwicht in ons lichaam, inclusief het brein. Als de hypothalamus een nieuwe homeostase tot stand heeft gebracht na de cortisoluitstoot, kan hij weer de HHA-as reguleren. Dat is belangrijk voor kinderen die een dreiging ervaren. Ze reageren dan positief op het kalmerende gedrag van hun ouders. Dat geeft rust. Homeostase of het innerlijke evenwicht in ons totale organisme is uitermate belangrijk voor onze gezondheid. Om dat evenwicht te bereiken, is de hypothalamus ook actief op andere belangrijke functies in ons lichaam. Zo reguleert hij onder meer onze temperatuur en de toestand van ons bloed. Dat doet dit orgaan door de uitstoot van vasopressine. Dit neurohormoon reguleert het bloedvolume en de bloeddruk. De vasopressine komt weer in de bloedbanen via de hypofyse en maakt een stofje in de nieren vrij. Op die manier ontstaat er opnieuw een gezond evenwicht of homeostase in het organisme. Dat is uiteraard ook belangrijk voor het meest complexe organisme in ons lichaam, ons brein. De hypothalamus zorgt er ook voor dat te hoge concentraties van oxytocine en vasopressine naar beneden worden bijgesteld.

2.6 · Relevante hersengebieden voor het sociale brein

27

2.6.4  Oxytocine

Zoals gezegd bezit de hypothalamus sterke verbindingen met de hypofyse. Deze klier zorgt er ook voor dat oxytocine in het lichaam verspreid wordt. Om zover te komen, vindt er een complex proces plaats: zintuiglijke prikkels van een baby naar de moeder bereiken haar thalamus, dat eveneens in het limbische systeem is gelegen. Dit is een soort verdeelstation voor allerlei soorten zintuiglijke prikkels die door dit orgaan naar verschillende cortexgebieden worden gestuurd en vandaar naar de amygdala. Eerder noemden we dit circuit de ‘lange weg’, naast een ‘korte weg’, direct van de thalamus naar de amygdala. De prettig aansprekende prikkels die de baby geeft, gaan bij de moeder via de thalamus en de cortex (de kwabben) naar de hypothalamus, die op zijn beurt oxytocine afscheidt naar de hypofyse. Dit neurohormoon komt dan in de bloedbanen van de moeder, waardoor onder meer melkafgifte wordt gestimuleerd, dan wel liefdevol contact. Oxytocine is mede hierdoor het hormoon dat een zorgende gehechtheid van de moeder aan haar pasgeborene ontwikkelt. De alarmerende prikkels van de baby gaan van de thalamus direct naar de amygdala van de moeder. Dit orgaan ‘controleert’ dan of er sprake is van een dreigende situatie of een bekend alarm. In het eerste geval zal de moeder wellicht meteen 112 bellen. In het tweede geval herkent de moeder dit en zal ze meteen haar kind kalmeren. Dan komt er alsnog oxytocine vrij via de weg naar de hypothalamus. Bij een moeder die getraumatiseerd is, al geruime tijd in zware stress verkeert, of steeds paniekerig is bij het minste of geringste signaal van haar kind, kan het traject van de lange weg naar de hypothalamus zwak zijn. Die naar de amygdala kan juist versterkt zijn. Haar kind krijgt dan niet te maken met het door oxytocine geleide, zorgende gedrag van de moeder. Het slaat onbewust op dat er bij eigen onlustgevoelens een reactie komt van de moeder die deze gevoelens nog versterkt. Er ontstaat geen veiligheid en dus blijft een geborgen hechting achterwege. Cozolino (2006) wijst erop dat bij langdurige stress, onder meer veroorzaakt door hechtingsproblemen en PTSS, de HHA-as ook zelf beschadigd kan raken en niet adequaat reageert. Dit systeem biedt dan geen afdoende bescherming meer tegen bedreigingen en kan optredende stress niet meer voldoende reguleren. Dat kan bijvoorbeeld betekenen dat er te weinig cortisol wordt verspreid. Daardoor kunnen bepaalde stressreacties een blijvend karakter krijgen, zoals agressie en andere vormen van sociaal ongepast gedrag (conduct disorder). 2.6.5  Hippocampus en geheugenvorming

De hippocampus of het ‘zeepaardje’ speelt een grote rol in de uiteindelijke opslag van persoonlijke ervaringen die via ons werkgeheugen binnenkomen. Als die ervaringen de hippocampus bereiken, vindt in een deel van dit orgaan een afstemming plaats tussen wat er al in het langetermijngeheugen ligt opgeslagen en ruimtelijke elementen van de context van die ervaring, een soort ruimtelijke kaart. Dat proces van afstemming noemt men associatie. In andere delen van de hippocampus werkt dat orgaan populair gezegd dan aan de beste samenstelling (formatie) van de geassocieerde ervaring die het ontving. Het zorgt dan vervolgens dat onderdelen van die formatie goed verankerd (consolidering) op de juiste plek in een van de kwabben terechtkomt, bijvoorbeeld visuele delen naar de occipitale kwab en ruimtelijke naar de pariëtale kwab (Coan, 2008, p. 246).

2

28

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

Dit proces gaat overigens niet zonder inbreng van de amygdala. Er bestaan sterke verbindingen tussen amygdala en hippocampus. Die zorgen ervoor dat de binnenkomende ervaring in de hippocampus door de amygdala eerst wordt gecheckt of er sprake is van een saillante, betekenisvolle ervaring. Is dat niet zo, dan hoeft die ervaring ook niet opgeslagen te worden. Is dat wel zo, dan krijgt de opslag van die ervaring een soort etiket mee dat hij om de genoemde kenmerken belangrijk is. Wanneer we later ons die ervaring herinneren, gebeurt dat zonder inschakeling van de hippocampus. Ons werkgeheugen krijgt een prikkel van buitenaf die de herinnering aan die vroegere ervaring opwekt. Een deel van het werkgeheugen, de centrale uitvoerder, zoekt dan in ons langetermijngeheugen de opgeslagen elementen van die ervaring op. Als ze goed geassocieerd zijn opgeslagen door de hippocampus, worden de verbindingen tussen die elementen razendsnel geactiveerd en reconstrueert het werkgeheugen er een samenhangende herinnering uit (Baddeley, 2007). We passen nu het voorgaande proces van geheugenvorming toe op de situatie tussen ouders of verzorgenden en een kind. Denk bijvoorbeeld aan hoe ouders omgaan met een emotionele situatie van intense vreugde of een verdrietig of bedreigend voorval. Kinderen nemen dit waar en slaan die omgang op in hun langetermijngeheugen. Dat geeft hen ‘sleutels’ om zich later zelf ook zo te gedragen of juist anders. Het gedrag van de ouders biedt dus indicaties voor hoe je met vreugde of verdriet kunt omgaan. Ze liggen samen met de context waarin die sleutels zichtbaar werden in het langetermijngeheugen (Coan, 2008, p. 246). Herinneringen aan die situaties roepen dus tevens het gedrag op dat ouders of verzorgenden toen lieten zien. Als dat gedrag van ouders of verzorgenden was gericht op hun kinderen en wat die zelf meemaken aan plezier, vreugde, verdriet of bedreiging, dan komt daar een extra dimensie van beleving bij. Het raakt het kind zelf in positieve of negatieve zin, al naar de toegewijde of afwijzende houding van deze volwassenen. Dat ouderlijk gedrag biedt ook sleutels in verwante situaties: dat kan ik van hen verwachten. Zo ontstaan vormen van veilige en onveilige gehechtheid. Dat betekent bijvoorbeeld dat kinderen aspecten van gedrag van hun verzorgenden kunnen koppelen aan emotionele situaties die ze kennen. Daarmee kunnen ze taxeren wat die gedragsaspecten betekenen. Als er beschadigingen of storingen zijn in het geschetste geheugenproces, missen kinderen en mensen met PTSS de sleutels om gedrag van anderen tijdens emotionele situaties te plaatsen. De kans is dan groot dat zij uit angstige onzekerheid in de verdediging schieten. Het gaat in het voorgaande steeds om persoonlijke ervaringen. Die zijn altijd emotioneel geladen. Ons brein slaat die ervaringen via de hippocampus op in ons langetermijngeheugen en wel in een bijzonder deel ervan, het autobiografische geheugen. Die opslag is niet stabiel. Nieuwe persoonlijke ervaringen die lijken op de al aanwezige, schuiven over de oude. Dit proces heet rewiring. De nieuwe informatie wordt door de vurende neuronen in de bestaande verbindingen vervlochten met de oude. Dat is de reden dat men oudere getuigenverklaringen in de rechtspraak niet geheel betrouwbaar acht. Dit feit maakt het ook in therapeutische behandelingen moeilijk om nauwkeurig te reconstrueren wat er vroeger echt is voorgevallen. Dat geldt te meer als volwassen cliënten van anderen, die ongeveer hetzelfde meemaakten, hún verhalen hoorden. Dat voelt als een eigen persoonlijke ervaring en details uit die vreemde ervaring kunnen dus verbonden raken met de eigen herinnering. Rewiring kan ook positief uitpakken. Als een kind later steeds vaker positieve ervaringen opdoet in zijn persoonlijk leven, schrijven die over de oude heen als ze in

2.6 · Relevante hersengebieden voor het sociale brein

29

verwante situaties met die van vroeger zijn opgedaan. Dat is bijvoorbeeld het geval als de huiselijke situatie door welke oorzaak dan ook langdurig ten goede is veranderd. Het kan uiteraard ook het effect zijn van een geslaagde therapeutische behandeling. 2.6.6  Expliciet en impliciet geheugen

Persoonlijk meegemaakte gebeurtenissen komen dus terecht in het autobiografische geheugen. LeDoux (2008) noemt dit een onderdeel van het expliciete geheugensysteem. Dit systeem ligt vooral in de temporale kwab, maar bijvoorbeeld ook in de occipitale kwab. Wat daarin ligt opgeslagen, maken we ons bewust als herinneringen over emoties, maar alleen als we die opgeslagen inhoud naar ons werkgeheugen hebben gehaald. Dat gebeurt bijvoorbeeld als er prikkels binnenkomen uit gebeurtenissen die we meemaken, waarin we verwante emoties ervaren. Bij behandeling van mensen met angststoornissen krijgen we te maken met negatieve emoties zoals angsten, die, zoals we zagen, in de amygdala liggen opgeslagen. LeDoux noemt dat een vorm van het impliciete geheugensysteem. Daar hebben we geen bewuste toegang toe. In therapeutische gesprekken kunnen we wel bij die inhoud komen. Dat roept echter meteen die negatieve emoties op, inclusief de daarin ervaren bedreiging en de context waarin die zich voordeed. De amygdala wil die aandacht voor die weggeborgen situatie niet en weert die af. Bij gebruik van EMDR probeert een therapeut vervolgens de aandacht op een andere, cognitieve taak te richten. De activering van de amygdala neemt dan enigermate in sterkte af, omdat het tegelijkertijd werken aan die cognitieve taak ook aandacht en dus energie blijft vragen. Die afname van de werkzaamheid van de amygdala komt, omdat de visuele cortex waarin beelden van nare ervaringen liggen opgeslagen, dan minder werkt en dus zwakkere signalen naar de amygdala zendt (LeDoux, 2017, p. 232). Je zou kunnen zeggen dat de visuele cortex of occipitale kwab (deel van het expliciete, autobiografische langetermijngeheugen) de beelden enigszins gesluierd naar de geprikkelde amygdala zendt. De vraag rijst nu hoe het impliciete geheugensysteem in de amygdala wordt gevoed. Als het om bedreigingen gaat, zagen we eerder dat de amygdala daar in milliseconden ‘weet’ van krijgt. Die reageert rechtstreeks op die bedreigingen door onze aandacht daarop te richten, ook als we met onze volle aandacht met iets anders bezig zijn. De amygdala staat op scherp en zet een complex systeem in werking. De binnenkomende bedreigingen verhogen de globale waakzaamheidsniveaus (arousal) in ons brein. Dat gebeurt door neuronen die neuromodulatoren maken, zoals noradrenaline, dopamine en serotonine. Hun axonen liggen verspreid door het hele brein, zodat ze overal ons brein kunnen activeren. Die neuromodulatoren werken het beste in op neuronen die al actief zijn. Bij een bedreiging gaat het brein door de aangescherpte aandacht zoeken naar eventuele risico’s voor zichzelf. Je bent extra alert op wat er allemaal in de omgeving gebeurt. LeDoux (2017, p. 239–241): ‘Mensen met angststoornissen hebben dit in extreme mate. Door arousal en (…) verwerking verkeert hun brein in een hoge staat van paraatheid. Ze zijn hypergeprikkeld, en daarmee hyperalert op bedreigingen. Ze zijn ook overmatig waakzaam, zelfs wanneer er geen sprake is van bedreigingen. Wat voor de meeste mensen een veiligheidssignaal is, kan door hen worden opgevat als een waarschuwing voor gevaar.’ De verwerking waarvan in dit citaat sprake is, betreft een circuit waarin de amygdala als ontvanger van de dreiging een activerende rol speelt. Dit circuit omvat zowel de

2

30

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

prefrontale cortex met de gebieden voor aandacht en het werkgeheugen, als de kwabben waarin allerlei zintuiglijke ervaringen liggen opgeslagen van visuele, auditieve en ruimtelijke aard. Bovendien omvat dit circuit de gebieden die verdedigingsreacties in werking zetten en fysiologische veranderingen tot stand brengen, zoals verhoging van bloeddruk en hartslag via de vaguszenuw. De amygdala zet dus bij waargenomen bedreigingen een groot deel van ons brein in werking, ook de gebieden van het expliciete langetermijngeheugen waarin onze kennis en onze persoonlijke ervaringen liggen opgeslagen. Dat is belangrijk, omdat we dan die bedreigingen op hun werking kunnen taxeren. Bovendien kunnen we in overeenkomende toekomstige situaties beter met die bedreigingen omgaan. De amygdala slaat dit op in het impliciete geheugensysteem in de vorm van geleerde angst (Kandel & Siegelbaum, 2013, p. 1478 e.v.). Emoties als angst moeten we volgens LeDoux (2008) onderscheiden van emotionele herinneringen. Deze horen thuis in het autobiografische geheugen en zijn dus via ons werkgeheugen bewust te maken. Wat in het impliciete geheugensysteem ligt, komt meestal tot uitdrukking in gedrag en niet in ons bewustzijn (LeDoux, 2013 p. 204). Als mensen met een ernstige hechtingsstoornis geconfronteerd worden met een dreiging die hun amygdala herkent als behorend bij een vroegere ervaring die hen angst bezorgde, gaat het hiervoor beschreven complexe proces niet in werking. Het interne geheugen heeft die lus door het hele brein niet nodig. De amygdala herkent de bedreiging en ‘weet’ wat die betekent. Hij zet meteen het afweersysteem in werking. Deze mensen reageren dan zonder aarzelen met bijvoorbeeld een ontkenning en verwijderen zich vervolgens onmiddellijk fysiek van degene die de prikkel gaf. Dat zijn impulsen die ze in de traumatische kindertijd hebben ontwikkeld (Van der Kolk, 2020, p. 299). De linkerhersenhelft krijgt geen moment de tijd even tot bezinning te komen, is al geblokkeerd voordat deze in actie kan komen. Het kan gebeuren dat we expliciet opgeslagen gebeurtenissen uit onze herinnering verliezen (amnesie). Dat vindt plaats wanneer die situaties intens emotioneel geladen zijn en we met aanhoudende en hevige stress te maken hebben. In dat geval zijn er via de HHA-as gedurende een langere periode hogere niveaus van cortisol gaan circuleren. Die kunnen het expliciete geheugensysteem en het fysiologisch functioneren van de hippocampus beschadigen (LeDoux, 2008, p. 5). Daarin kan ook een oorzaak liggen voor een storing in ons geheugen direct na een traumatische ervaring. 2.6.7  Hippocampus en verstoorde geheugenvorming

We zijn in 7 par. 2.6.6 Hippocampus en geheugenvorming uitgegaan van een ongestoord, gezond verlopen proces dat resulteert in opslag van ervaringen in onze geheugen­ systemen. Dat veronderstelt dat de hippocampus adequaat functioneert. Dit orgaan kan echter van slag raken als er sprake is van langdurige stress. We zagen eerder dat bij stress de HHA-as actief wordt en cortisol door ons totale organisme stuurt. Wanneer die stress weer afneemt, onderdrukt de hippocampus de cortisolverspreiding en ontstaat er via de hypothalamus opnieuw homeostase, een innerlijk evenwicht in het organisme. De hippocampus kan dan weer zijn associërende taak in de vorming van het autobiografisch geheugen ongestoord uitvoeren. Bear et al. (2009) wijzen erop dat bij chronische stress dit proces niet lukt. De HHA-as blijft actief. Er wordt almaar cortisol uitgestoten. De hippocampus kan dat niet

2.6 · Relevante hersengebieden voor het sociale brein

31

aan, met als gevolg dat dit orgaan wordt aangetast. Er sterven cellen af, zodat het volume van dit orgaan slinkt, zoals gebleken is uit onderzoek bij mensen met PTSS. Daardoor verliest de hippocampus zijn belangrijke associatieve functie in de formatie, opslag en consolidering van persoonlijke ervaringen. Aanhoudende stress kan eveneens samengaan met depressie en ook daardoor kunnen cellen in de hippocampus afsterven en beschadigingen ontstaan. Als dat bij kinderen gebeurt, kan dit ertoe leiden dat zij geen solide en samenhangende herinneringen opbouwen voor emotionele ervaringen in het episodisch geheugen (autobiografische ervaringen). Bessel van der Kolk (2020) refereert aan het werk van de Fransman Janet in de eerste helft van de twintigste eeuw. Janet voerde het begrip dissociatie in ‘om het proces te beschrijven van afsplitsing en het isoleren van geheugenfragmenten. (…) Dissociatie voorkomt dat het trauma wordt geïntegreerd in de samengepakte, altijd veranderlijke verhalen waaruit het autobiografische geheugen wordt opgemaakt. Daardoor ontstaat er in feite een dubbel geheugensysteem’ (p. 250–251). 2.6.8  Hippocampus en dissociatie

De hippocampus staat ook in verbinding met het voorste deel van de frontale cortex, plat gezegd ons denkhoofd, deftig gezegd de ventromediale prefrontale cortex (vmPFC). Dit gebied helpt ons met onze angsten zo om te gaan, dat we die kunnen beheersen. Omdat we als mensen talloze ervaringen opdoen waarin ook triggers voor onze angsten kunnen voorkomen, ontwikkelen de verbindingen tussen amygdala, hippocampus en vmPFC zich door het vele gebruik steeds sterker. Er ontstaat een stevig circuit en uiteindelijk een belangrijk reguleringssysteem voor onze angsten. Phelps (2009) onderscheidt vier technieken of benaderingen die we gebruiken om onze angsten te controleren of breder gezegd onze emoties te reguleren: uitdoving; cognitieve regulering; actief ermee omgaan; en de blokkering van het opnieuw consolideren van bedreigende emoties. Vooral de eerste twee zijn grondig onderzocht in hun werking. Om die succesvol te laten werken, moet het circuit amygdala-hippocampus-vmPFC niet alleen hecht zijn ingericht, maar mogen er ook geen haperingen of beschadigingen in voorkomen. Zoals we eerder zagen, kan dat wel gebeuren bij langdurige stressvolle situaties, zoals bij kinderen die onveilige hechting of traumatiserende situaties ervaren. Een van de subregio’s waaruit de hippocampus bestaat, subregio 1, onderzoekt de binnenkomende informatie uit de cortex tot in detail. Daarbij vinden ook associaties plaats tussen die details (Bear et al., 2009; Van der Zee, 2012). Zoals we eerder zagen kan juist dit deel van de hippocampus door langdurige stress of traumatische ervaringen aangetast worden. Dan kunnen de binnenkomende situaties of contexten waarschijnlijk minder goed tot in detail worden onderzocht, waardoor er ook minder associaties tussen die details kunnen worden opgeslagen. Het gevolg is vermoedelijk dat de subregio’s 2 en 3 van de hippocampus, die ervoor zorgen dat de verwerkte informatie uit subregio 1 in het langetermijngeheugen wordt opgeslagen, die informatie minder of niet geassocieerd, dus in lossere flarden opslaan. Dit noemt Van der Kolk (2020), zoals we eerder zagen, dissociatie: ‘Dissociatie is de essentie van trauma. De overweldigende ervaring wordt afgesplitst en versnipperd, zodat de emoties, geluiden, beelden, gedachten en fysieke gewaarwordingen die gepaard gaan met intense emoties, zoals ontzetting en onmacht, een eigen leven gaan leiden’ (p. 99).

2

32

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

Hij ziet daarom als doel van de behandeling associatie, een poging om de gescheiden geheugensystemen door een therapeutische aanpak weer te integreren. Op die manier zouden mensen met PTSS weer een samenhangende betekenis kunnen geven aan eerder losgeraakte emotionele ervaringen die het trauma veroorzaakten. Succes zal afhangen van de ernst van de beschadiging in de hippocampus. Een hoopvol feit is dat dit orgaan het enige hersengebied is waarin tijdens ons leven nieuwe hersencellen kunnen worden aangemaakt. Antidepressiva kunnen de aanmaak van neuronen in de hippocampus weer op gang brengen, zodat er wellicht mogelijkheden ontstaan om de geheugenfunctie van de hippocampus enigermate te herstellen (Hyman & Cohen, 2013, p. 1409). 2.6.9  Amygdala-hippocampus-vmPFC

Subregio 1 van de hippocampus is dus het gebied waarin binnenkomende ervaringss­ ituaties worden onderzocht en verwerkt. Ze moduleert de expressie van angsten door met die contexten ‘aan de slag te gaan’. Bij uitdoving bijvoorbeeld heeft de hippocampus een mediërende rol bij de terugkeer van eerder uitgedoofde angsten in zowel vernieuwing ervan als in contextueel herstel (Phelps, 2009, p. 207). Volgens LeDoux (2017) codeert de hippocampus de context ‘waarin de cs – us – associatie (associatie tussen bedreigende geconditioneerde en ongeconditioneerde stimuli) in eerste instantie is geleerd en waarin die is uitgedoofd’ (p. 311). Als het genoemde circuit goed functioneert, zorgen de hippocampus en de vmPFC ervoor dat de werking van de amygdala wordt onderdrukt, zodat er uitdoving van angstexpressie kan plaatsvinden. LeDoux (2017) zegt het plastisch zo: ‘De amygdala is de drijvende kracht (het gaspedaal) van verdedigingsresponsen in het brein en het lichaam. De ventromediale prefrontale cortex (vmPFC) reguleert (trapt op de rem van) de amygdala, waarmee hij het vóórkomen en de hevigheid van verdedigingsreacties aanpast als de situatie verandert. Dit mechanisme werkt vaak slecht bij mensen die lijden onder vrees en angst’ (p. 311). Dat laatste is weer een indicatie dat het circuit in de rechterhersenhelft waarin de amygdala domineert, de overhand neemt over de cognitief regulerende functie van de linkerhersenhelft, een vorm van dissociatie. 2.6.10  Thalamus

In het voorgaande stipten we al even aan dat de thalamus als verdeelstation van binnenkomende zintuiglijke ervaringen fungeert. De thalamus blijkt een belangrijke link te zijn tussen de meeste zintuiglijke receptoren van hersencellen in de cortex. Dat geldt niet voor geuren. Hoe de thalamus de binnenkomende informatie precies over de kwabben verdeelt, is nog een open vraag. Bekend is wel dat elke kwab een typische hoofdfunctie heeft voor de verwerking van zintuigelijke informatie. Globaal gezegd verwerkt de occipitale kwab vooral visuele informatie, de pariëtale kwab ruimtelijke informatie en signalen uit het lichaam (spieren en gewrichten), de frontale kwab kenmerken van cognities en persoonlijkheid, en de temporale kwab geluid, maar ook de verwerking en consolidering van het declaratieve geheugen. Dat laatste bestaat uit het episodische en autobiografische geheugen (persoonlijke gebeurtenissen) en het semantische geheugen dat kennis over de werkelijkheid opslaat.

33

2.7 · De polyvagale theorie

De thalamus beschikt ook over sterke verbindingen met de amygdala en de hippocampus die behoren tot de temporale kwab. De hippocampus vormt een onderdeel van het relationele geheugen: zaken die tegelijk plaatsvonden, kunnen via dat geheugen met elkaar verbonden worden. Het relationele geheugen is een associatief netwerk dat uit allerlei geheugengebieden facetten van een totaalbeeld weer tot een eenheid kan reconstrueren. Wanneer we bijvoorbeeld een melodie horen uit de Matthaüs Passion, kunnen we ons allerlei details herinneren van een concert met deze compositie van Bach in de Grote Kerk in Naarden. Gevoelens (ontroering bij een aria), fysieke gevoelens van kou in die kerk, beelden van die kerk en van toehoorders of uitvoerenden, bewegingen et cetera vormen zich tot een totale herinnering. Hiermee hangt samen dat mensen met heftige traumatische ervaringen die langdurig aan stress waren blootgesteld, niet in staat zijn het hele verhaal voor de geest te krijgen. Ze blijven flarden ervan ontvangen die aanvoelen alsof ze zich op dit moment voordoen. Dat leidt tot een versterkte ervaring van de oorspronkelijke angsten (Van der Kolk, 2020, p. 70). 2.7  De polyvagale theorie 2.7.1  Interacterende zenuwstelsels

We besteden nu aandacht aan een circuit dat basaal is voor sociale betrokkenheid, dus van groot belang voor inzicht in hechting. De Amerikaanse psycholoog Stephen W. Porges is de grondlegger van wat hij uiteindelijk de polyvagale theorie heeft genoemd (Porges, 2011). Het begrip vagale slaat op een bijzondere zenuw in de hersenstam die tot het parasympathische zenuwstelsel (PZS) behoort. Dit stelsel vormt een onderdeel van het autonome zenuwstelsel (AZS) dat onder meer de homeostatische functie van ons totale organisme reguleert (. fig. 2.5). Een ander onderdeel van het AZS is het sympathische zenuwstelsel (SZS). Dat beïnvloedt onze spijsvertering bij uitdagingen die van

autonoom zenuwstelsel (AZS) – bevordert homeostase

parasympathisch zenuwstelsel (PZS)

sympathisch zenuwstelsel (SZS)

– rust in organen – herstel naar homeostase – groei organisme

– activering spijsvertering – extra energie naar hart, longen en brein

wisselwerking

. Figuur 2.5 Zenuwstelsels

2

34

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

buiten komen. Het zorgt er dan voor dat bestaande reserves in ons lichaam zich snel via ons bloed verspreiden naar belangrijke organen als hart en longen en naar het brein. Het parasympathische zenuwstelsel (PZS) doet het tegenovergestelde. Het brengt onze organen tot rust, zodat er waar nodig herstel kan optreden en de groei kan worden voortgezet. Langdurige stress verstoort die werking. Omdat vrij eenvoudig de spanning (tonus) in het PZS kan worden gemeten, is die tonus een graadmeter voor de mate van stress die we ervaren en voor de kwetsbaarheid die we eventueel bezitten voor stressreacties. Die kwetsbaarheid kan per persoon verschillen. PZS en SZS wisselen als het ware stuivertje. Als hun processen normaal verlopen, komt er steeds weer homeostase in ons organisme tot stand. Homeostase houdt de interne, diepgewortelde behoeften aan groei van organen en stabiliteit van emoties op peil bij afwezigheid van externe uitdagingen. Uit onderzoek blijkt dat de tonus, de spanning in de verbindingsvezels van het PZS, bij homeostase hoog is. Hoe beter een kind kan schakelen tussen de behoefte aan homeostase via het PZS en de behoefte aan aanpassing aan de omgeving (SZS), des te succesvoller zijn ontwikkeling. Een voorbeeld: als we bij kinderen van drie maanden oud een hoge cardiovagale tonus kunnen constateren, dan kunnen we aannemen dat zij zich sneller aanpassen aan nieuwe visuele prikkels en dat zij langer hun aandacht ergens voor kunnen vasthouden (p. 189). Het variabele homeostasesysteem functioneert bij hen adequaat. Bij kinderen met een lage cardiovagale tonus kunnen we storingen in dat systeem verwachten die kunnen duiden op psychische problemen. Tegen deze achtergrond definieert Porges (2011, p. 74, 75) stress als de autonome toestand die bij een verstoring van de homeostase hoort. Dan is de vezelspanning in het PZS laag. Deze tonus is dus een marker voor de aanwezigheid van stress. Die kan worden aangetoond door de vezelspanning in het PZS te meten. Dat kan men non-invasief doen door het patroon van de hartslag en het ademhalingsritme en van de bloeddruk vast te stellen. Die patronen corresponderen weer met de spanning (tonus) in de vagale zenuw, zoals we in de hierna volgende behandeling van het vagale systeem zullen zien. Kortdurende stress hoort bij een actieve werking van het SZS, dus als ons organisme reageert op uitdagingen van buiten. Als die prikkelreactie afneemt, herstelt zich weer de homeostase. Langdurige stress verstoort deze wisselwerking tussen beide zenuwstelsels dusdanig dat er afwijkingen kunnen ontstaan in het proces van homeostase. Mensen die dit ondervinden, blijken de grootste kwetsbaarheid te bezitten voor stress. Ze blijken dan ook steeds minder in staat goed te reageren op uitdagingen van buiten via het SZS. Dat leidt tot versterking van hun defensieve systeem. We zullen later nog zien dat mensen met hechtings- en traumagerelateerde stoornissen vaak flinke afwijkingen hebben in de homeostase van hun organisme. 2.7.2  Kenmerken van de vagus

Porges noemt de vaguszenuw ons zesde zintuig. We nemen niet alleen van alles waar met onze vijf bekende zintuigen zien, horen, proeven, ruiken en tasten, maar we registreren ook bewust of onbewust signalen die via sensoren uit ons lichaam komen. Porges noemt dat interoceptie. Die signalen vangen we op via neurale netwerken die naar de vagus lopen. We zijn ons bewust van die signalen als we bijvoorbeeld honger, dorst of pijn ervaren. Een meer onbewust signaal is alertheid die automatisch ons organisme prikkelt tot stabiliteit als we op iets buiten onszelf willen reageren.

2.7 · De polyvagale theorie

35

Het zal niet verbazen dat interoceptie een grote rol speelt bij pasgeborenen en jonge kinderen die afhankelijk zijn van hun verzorgers. Ze ervaren de signalen vanuit hun lichaam en bij gebrek aan taal reageren ze met huilen of bewegingen om de aandacht van de verzorger te trekken. Op die manier blijkt het systeem van interoceptie via de vagus een kernvoorwaarde voor de ontwikkeling van levensnoodzakelijke sociale interactie met de verzorgers. En daarmee vormt het polyvagale systeem de grondslag voor een van de kernsystemen die zich in het eerste halfjaar van ons leven ontwikkelen, het socialebetrokkenheidssysteem. Porges ontwikkelde een hiërarchisch model met vier niveaus voor een succesvolle interoceptie (p. 200–206). Elk volgend niveau is afhankelijk van een geslaagde uitvoering van het vorige: 5 Niveau 1: homeostatische processen die de interne organen reguleren. Als een kind minder of ongevoelig is voor de eigen lichaamssignalen, kan het niet goed beantwoorden aan sociale behoeften. 5 Niveau 2: processen die erop gericht zijn dat de cortex bewust de regulering beïnvloedt van homeostase door de hersenstam. Als dat gebeurt, vindt integratie plaats van de zes zintuigen met psychologische processen die tot de hogere breinfuncties behoren, zoals het er zich van bewust zijn dat een probleem opgelost moet worden. Als de regulering van de homeostase niet goed functioneert, kunnen er allerlei problemen bij jonge kinderen voorkomen, zoals met eten en slapen, moeite met de voortgang van zintuiglijke en affectieve processen en met het reguleren van de innerlijke toestand. 5 Niveau 3: observeerbaar gedrag dat kan worden geëvalueerd door de kwantiteit, kwaliteit en geschiktheid van motorisch gedrag van het kind vast te stellen. 5 Niveau 4: de mate van coördinatie van gedrag, van de emotionele spanning en de lichamelijke toestand om sociale interacties met succes uit te voeren. Als de niveaus 1 en 2 goed functioneren, kan men door onderzoek van niveau 3 en 4 constateren in welke mate jonge kinderen zich in een gezonde, evenwichtige sociale ontwikkeling bevinden. De projectgroep van Porges ontwikkelt instrumenten om zo betrouwbaar en valide mogelijk de vezelspanning (tonus) voor niveau 1 en 2 vast te stellen, en het gedrag in niveau 3 en 4. 2.7.3  De functie van het polyvagale systeem (PVS)

Het polyvagale systeem (PVS) lijkt een beetje op een wisselstation. Er komen twee krachtige zenuwbanen in samen: 5 verbindingen naar borst en buik en daarmee naar belangrijke organen in de romp; 5 verbindingen naar de rest van het brein. Die zijn bij geboorte al gemyeliniseerd. Elk van die banen beschikt over een tweewegcommunicatie: naar en van de vagus. Een groot deel van die vertakkingen in het lichaam is erop gericht signalen uit die lichaamsdelen naar de vagus te sturen die deze dan weer doorgeeft aan relevante gebieden in het brein. Omgekeerd gaan er via deze zenuw ook verbindingen van het brein naar allerlei organen in onze romp, naar klieren, zoals de schildklier en lymfeklieren, en naar gelaats- en hoofdspieren. Als er blijvende problemen zijn met die organen, klieren of spieren,

2

36

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

dient men alert te zijn op onderliggende afwijkingen in breinfuncties. Dat kunnen bijvoorbeeld afwijkingen zijn, veroorzaakt door langdurige stress op grond van onveilige gehechtheid of trauma’s. Porges concentreert zich vooral op de verbinding van de vaguszenuw met het hart en daarmee met de regulering van cardiovasculaire en endocriene functies. Die blijken van invloed op ons sociaal en defensief gedrag. Een fundamenteel begrip in zijn theorie is neuroceptie, waarmee hij beschrijft hoe neurale circuits een onderscheid maken in situaties die veilig, gevaarlijk of levensbedreigend voor mensen zijn. Neuroceptie vindt plaats in primitieve delen van ons brein, buiten ons bewustzijn om (p. 47 e.v.). Het leidt tot prosociaal, dan wel defensief gedrag. Dreiging neemt het brein waar in de temporale kwab, met name via de amygdala. Autonome reacties zijn dan vechten, vluchten of bevriezen. Juist die laatste reactie wordt biologisch kenbaar in veranderingen in spier- en vezelspanning, hartslag, bloeddruk en ademhaling, die alle omlaag gaan, een soort veinzen of je dood bent. Enkele gevolgen zijn vertraging van onze spijsvertering en verhoging van onze pijndrempel. 2.7.4  De vagale rem

Kinderen beschikken volgens Porges over een eigenschap die hij met een metafoor de vagale rem noemt. Om te begrijpen wat hij daarmee bedoelt, keren we terug naar de eerder behandelde cardiovagale tonus of vezelspanning. Die tonus speelt een grote rol in een gezonde afstemming tussen de zenuwstelsels PZS en SZS, zodat er na elke actie naar iets buiten onszelf weer rust in het organisme ontstaat. Het in werking zetten van het SZS bij een uitdaging buiten onszelf noemt Porges een vagale rem. Die remt even het innerlijke proces van homeostase af, zodat het hart snel impulsen kan sturen naar ons metabolische systeem, waardoor er energie vrijkomt om actief met de uitdaging om te gaan (p. 255–263). Als kinderen vervolgens in staat zijn om die rem er weer vanaf te halen als de actie naar buiten niet meer nodig is, is dat een teken van een gezonde kinderlijke ontwikkeling. De vagale rem heeft nog een tweede functie. Die treedt op als het kind niet op de uitdaging van buiten wil ingaan. Dan remt het juist het SZS af: geen metabolische activering, want extra energie is niet nodig. De homeostase blijft stabiel. Dit vermogen om met de vagale rem op een adequate manier om te gaan, is dus een voorspeller van een positieve ontwikkeling van het kind. We kunnen ook zeggen dat de wisselwerking tussen de zenuwstelsels PZS en SZS soepel verloopt. Omdat hogere niveaus van cardiovagale tonus leiden tot een betere sensitiviteit voor de afstemming tussen homeostase en actie naar buiten, heeft men bij kinderen en volwassenen met een hogere tonus geconstateerd dat zij minder slaap- en somatische problemen ervaren. Ze beschikken ook over een grotere bewustheid van en reactiviteit op de omgeving en vertonen minder destructief gedrag. Hun vagale rem werkt dus adequaat. Bij een lagere tonus bestaat er meer kans op ziekte en stoornissen (p. 276). Dus nogmaals, het meten van die cardiovagale tonus kan een belangrijke indicator zijn van een wel of niet gezonde ontwikkeling. Door de tweewegcommunicatie tussen de hersenstam (vagale zenuw) en het hart (het cardiovagale systeem) kan de hersenstam de hartslag en de impulsen van het hart naar het metabolische systeem in ons organisme reguleren. Momenteel onderzoekt men de precieze toedracht van deze processen met elektrofysiologische en neuroanatomische methoden (p. 279–280).

2.7 · De polyvagale theorie

37

2.7.5  Werking van hoofdspieren

Om betrokken te zijn op een ander, moeten we onder meer in staat zijn de spieren in ons gezicht en elders op het hoofd te reguleren. Dat gebeurt door circuits die van de cortex naar de hersenstam lopen. De bij de geboorte al goed gemyeliniseerde vagus is in staat de invloed van het sympathische zenuwstelsel (SZS) op het hart te onderdrukken en daardoor kalm gedrag mogelijk te maken om ervoor te zorgen dat we op een veilige ander betrokken kunnen raken. Omgekeerd ondervinden mensen met angsten of depressies juist problemen in de regulering van de hartslag met negatieve gevolgen voor hun sociale betrokkenheid. De gemyeliniseerde vagus reguleert de systemen van longen, hart en het autonome zenuwstelsel (AZS) voor hogere vormen van sociale wederkerigheid en sociale cognitie die veel zuurstof nodig hebben. Dat lukt niet als er sprake is van afwezigheid van sociale interacties of van tegenslag (p. 670). Slecht behandelde kinderen kunnen defecten in de neuroceptie ontwikkelen. Op basis van de polyvagale theorie heeft men een behandeling ontworpen om bij zulke kinderen langs akoestische stimulatie de neurale circuits te oefenen die betrekking hebben op het luisteren. Tegelijkertijd worden andere aspecten van het sociale-betrokkenheidssysteem gestimuleerd. De akoestische stimulatie gebeurt computergestuurd en probeert zo de neurale regulering van de spieren in het middenoor te veranderen. Dat is belangrijk, omdat die spieren het mogelijk maken dat het jonge kind de menselijke stem kan onderscheiden in geluiden op de achtergrond. Door deze behandeling verbetert men het sociale-betrokkenheidssysteem van het kind. Wanneer de spieren in gezicht en elders op het hoofd minder goed of slecht worden beheerst, blijft de ontwikkeling van het sociale-betrokkenheidssysteem achter. Dit kan het geval zijn bij storingen in het autistisch spectrum. Ook dit is dus een marker voor eventuele problemen in bijvoorbeeld hechting. Dan kunnen ouders of verzorgers naar het kind zorgzaam en liefdevol handelen, maar het kind reageert daar niet zichtbaar op. Dat kan weer leiden tot onbegrip bij de verzorgenden en dus ook een mindere hechting. 2.7.6  Varianten in het functioneren van de vagus

Er kunnen twee vagale systemen onderscheiden worden. Het ene, de vegetatieve en passieve variant, regelt allerlei spieren die te maken hebben met ons hart en ons gezicht en de werking van onze mond. Omdat onze gezichtsuitdrukking belangrijk is in sociale communicatie, rekent men deze variant tot ons systeem van sociale betrokkenheid. Dat geldt ook voor een tweede variant, die zich richt op actieve processen van aandacht, gebaren, emotie en communicatie. Deze variant heeft in tegenstelling tot de eerste sterk gemyeliniseerde axonen. Ze bevindt zich in de nucleus ambiguus (NA), een onderdeel van de hersenstam. Deze formatie bestaat uit een complex netwerk van nuclei (kernen van neuronen) en beschikt over talloze verbindingen met het brein en gebieden in ons lichaam. Ze regelt niet alleen de werking van drie belangrijke neurotransmitters die we eerder tegenkwamen: noradrenaline, dopamine en serotonine, maar bijvoorbeeld ook de autonome functies van ademhaling en hartfrequentie. Eén tak van de vaguszenuw die in de NA ligt, is verbonden met het hart. Hij bezit een frequentie die overeenkomt met die van onze ademhaling en onze hartslag. Wanneer men afwijkingen in de hartslag constateert, zal dit meestal gevolgen hebben voor de

2

38

2

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

werking van de tweede variant van het vagale systeem, dus voor processen van aandacht enzovoort. Er kunnen ook schommelingen komen in de systemen van de drie neurotransmitters, bijvoorbeeld in het dopaminerge systeem. Omdat de primaire emoties geïntegreerd zijn in de regulering van de hartfrequentie en de werking van de vagale zenuw uit de NA, kunnen afwijkingen in de hartslag ook gevolgen hebben voor een gezonde functie van die emoties in ons totale organisme. Vandaar dat in de polyvagale theorie veel aandacht wordt besteed aan deze processen en netwerken bij het vermoeden van psychische stoornissen. De vraag is dan hoe adaptief de fysiologische toestand is op enig moment. Als bijvoorbeeld het vagale systeem achterblijft in zijn werking, ontstaat er een vecht- of vluchtrespons. Is die werking juist toegenomen, dan kun je spontaan sociaal gedrag verwachten. Gevoed en gewiegd worden maken een kind kalm omdat de gemyeliniseerde vagus (NA) positief beïnvloed wordt. Bovendien worden hierdoor de neurale circuits getemperd die de vechten-, vluchten- of bevriezenrespons ondersteunen. Positieve beïnvloeding van de NA-vagus zorgt er impliciet ook voor dat ademhaling en hartslag synchroon lopen met de rustige frequenties in de NA-vagus. 2.7.7  Motorische cortex en de vagus

Tot nu toe mag duidelijk zijn dat de polyvagale theorie de ontwikkeling van een socialebetrokkenheidssysteem in het kinderbrein in al zijn complexe verbindingen verheldert. Cruciaal daarin blijkt de werking van motorische neuronen in het brein. Het betrokkenheidssysteem heeft namelijk een controlerende kant die in de cortex ligt en wel in de motorische cortex ervan. Dat deel reguleert de motorische kernen in de hersenstam die vele spieren aanstuurt, van gelaatsspieren tot die van de spijsvertering. Dit betekent onder meer dat het sociale-betrokkenheidssysteem mede wordt beïnvloed door wat er in de rest van het lichaam gebeurt, signalen die meegewogen moeten worden bij storingen in dat systeem. Hechtingsproblemen zou men daarom niet alleen in psychische termen moeten beschrijven, maar ook in hun biologische en fysieke consequenties. De motorische neuronenkernen in de hersenstam sturen niet alleen spieren aan, maar staan ook in directe verbinding met een onderdrukkend neuraal systeem dat de hartslag en de bloeddruk verlaagt en prikkels vermindert, zodat er rust kan komen die ook haar weerslag heeft op onze spijsvertering. Bovendien oefenen die motorische structuren neurofysiologische interacties uit met de HHA-as en de neuropeptiden oxytocine en vasopressine, en met het immuunsysteem. Kortom, het sociale-betrokkenheidssysteem, dat zo belangrijk is voor een goede hechting, blijkt een zeer vertakt, complex netwerk in en buiten het brein. De uitdaging ligt er dan in om die vele aspecten van dit systeem te betrekken in een therapeutische aanpak als dit systeem minder goed lijkt te functioneren. 2.7.8  Neuroceptie

Storingen in het sociale-betrokkenheidssysteem behelzen onder meer autisme (denk aan de vele spieren die in de gelaatexpressie een rol spelen), sociale angst (geen adaptatie in het gedrag naar wat een sociale situatie vraagt) en PTSS. Defensief gedrag is het

2.7 · De polyvagale theorie

39

resultaat. Neuroceptie (vermogen om veiligheid te taxeren) bepaalt of het gedrag prosociaal dan wel defensief zal zijn. De vraag is nu wat dit gedrag mogelijk maakt. Hoe kan er een functionele omschakeling plaatsvinden van het ene gedrag naar het andere? Daar zijn twee processen voor nodig. Men moet allereerst in staat zijn risico’s te taxeren. Ten tweede, als de omgeving als veilig wordt beschouwd, moet het zenuwstelsel de primitieve limbische structuren als vechten, vluchten of bevriezen, kunnen onderdrukken. Dat kan meestal op de korte termijn, maar bij langdurige stress lukt dat niet meer. Bovendien raakt dan de neuroceptie beschadigd, zodat een kind steeds slechter risico’s in situaties die het meemaakt, kan inschatten. Dat verhoogt de kans dat het blijft hangen in het zelfverdedigingssysteem. Fysiologisch kan dat betekenen dat de homeostase in bijvoorbeeld ademhalingsritme en hartslag blijvend verstoord raakt. En dat kan weer belangrijke systemen van de neuropeptiden dopamine, serotonine en adrenaline uit evenwicht brengen. Die systemen zijn heel belangrijk voor een groot aantal psychische processen als aandacht, geheugen, welbevinden, een gelukkig en tevreden gevoel, rust en stabiliteit, maar ook voor vrijwel alle levensnoodzakelijke processen die door de hersenstam worden gereguleerd. Ook hier blijkt de uitspraak van Coan (2008) terecht, dat het hele brein eigenlijk deel uitmaakt van het attachmentsysteem. We kunnen dit fysiologisch uitbreiden met belangrijke spieren in het gezicht en in de zintuiglijke organen, en met organen in de romp. De functie van neuroceptie mag uit het voorgaande duidelijk zijn geworden, maar belangrijk is ook na te gaan welke hersengebieden bij neuroceptie actief zijn. De temporale kwab is daarvoor een belangrijk gebied, vooral de fusiforme gyrus, belangrijk voor gezichtsherkenning, en de superieure temporale sulcus. De laatste is een groef in de kwab. Tot de functies van dit gebied rekent men de sociale cognitie die wij als mensen kunnen ontwikkelen. We moeten dan denken aan empathisch vermogen, sociale tekens in gezichtsuitdrukkingen en uitspraken kunnen herkennen en taxeren, altruïsme en het kunnen ontwikkelen van vergezichten. Sterke verbindingen tussen deze gebieden en de amygdala zorgen ervoor dat we bijvoorbeeld gezichtsuitdrukkingen als betrouwbaar kunnen waarnemen, waardoor een proces op gang komt om defensief gedrag te onderdrukken. Dat maakt de weg vrij voor toenadering, fysiek contact en ander sociaal gedrag. Krijgen we te maken met gevaar of dreiging in het sociale verkeer, dan beïnvloeden verbindingen tussen de amygdala en een gebied bij de kleine hersenen het vagale systeem. Dat zorgt er door zijn verbindingen naar het lichaam voor dat bevriezing optreedt bij gevaar. Het sympathische zenuwstelsel (SZS) grijpt dan allesbeheersend in en maakt energie en zuurstof vrij, zodat er een vecht- of vluchtrespons kan ontstaan. Een juiste taxering van veiligheid of risico in situaties die men ondervindt (neuroceptie), blijkt dus cruciaal voor een effectieve werking van twee kernsystemen in ons brein: het sociale-betrokkenheidssysteem en het zelfverdedigingssysteem. Dat betekent ook dat in een therapeutische setting een verkenning van de context van de gesignaleerde problematiek bij een cliënt niet mag ontbreken. In de woorden van Porges (2011, p. 477): ‘Once we understand the contextual and social features that inhibit the neural circuits that mediate defense behavioral strategies, we can optimize the developmental consequences of the neural circuits that promote social engagement behaviors.’

2

40

Hoofdstuk 2 · Het menselijk brein

2.7.9  Verwachtingen

2

Porges en anderen werken aan een instrumentarium dat de polyvagale theorie handen en voeten moet geven in zowel diagnose van afwijkingen als in prognostische indicatoren ervan. De groep heeft inmiddels makkelijk te monitoren instrumenten ontwikkeld voor het meten van de hartslag, de spieractiviteit van het gezicht, en voor de akoestische kenmerken van vocalisering. Gegevens uit deze metingen bieden variabelen voor verdergaand hersenonderzoek, zoals dat momenteel gestalte krijgt. Ook daarvoor biedt de polyvagale theorie houvast. Op termijn wil men een polyvagale monitor ontwikkelen waarin allerlei maatregelen en handelingen zijn opgenomen. Met zo’n monitor hoopt men aan te kunnen duiden wanneer een cliënt verschuift van een fysiologische toestand die defensieve strategieën ondersteunt naar een kalme toestand die geassocieerd wordt met veiligheid en sociale betrokkenheid. Daardoor kan bij therapeuten beter inzicht ontstaan in de snelle veranderingen en vaak kwetsbare fysiologische toestanden van hun cliënten. Het manipuleren van neurofysiologische toestanden kan dan gestalte krijgen (p. 696, 697). In een uitgebreid voorwoord bij het hier behandelde boek van Porges sluit Bessel van der Kolk zich hierbij aan. Hij refereert daarbij aan het werk van body-based therapists als Peter Levine en Pat Ogden. Van der Kolk wijst erop dat bijvoorbeeld chronisch getraumatiseerde vrouwen leren om met yoga hun ademhaling te beheersen, zodat ze in een toestand van innerlijke kalmte geraken. Yoga en andere technieken helpen hen ook om door uitdagende fysieke houdingen in letterlijke aanraking te komen met hun gedissocieerde lichamen. Andere technieken om meer aandacht te besteden aan de relatie tussen de fysiologische en mentale aspecten van getraumatiseerd gedrag zijn bijvoorbeeld meespeeltheater, op qigong gebaseerde therapieën, tai chi, taekwondo, en ritmische activiteiten als kendo drummen (p. 11–13). Met dergelijke technieken kan men werken aan een geleidelijke opheffing van de dissociatie tussen geest, brein en het viscerale systeem in ons lichaam (moeilijkheden met de autonome regulatie die resulteren in hart- en longproblemen en die van de spijsvertering) (p. 14). Van der Kolk benadrukt ten slotte nog eens ‘why a kind face and a soothing tone of voice can dramatically alter the entire organization of the human organism – that is how being seen and understood can help shift people out of disorganized and fearful states’ (p. 13). Net als in zijn boek Traumasporen (2020) laat hij in het midden of deze benadering uitsluitend in een therapeutische setting dan wel ook in een bijzondere relatie tussen twee mensen kan plaatsvinden.

41

Gehechtheid Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting Het doel van dit derde hoofdstuk is niet een overzicht te geven van de gehechtheidstheorie, maar om voor de drie behandelwijzen (opnieuw) onderbouwing te vinden in de literatuur, bij voorkeur in publicaties over empirisch onderzoek op het gebied van gehechtheid en pathologie en in behandelingen van gehechtheidsproblematiek. Daartoe worden eerst gehechtheid en gehechtheidsgedrag kort beschreven. Voor de vraag naar de kindfactor – namelijk de bereidheid van het kind zich te hechten – worden de uitgangspunten bekeken zoals door Bowlby geformuleerd en door anderen onderzocht en uitgewerkt. In de hier beschreven behandelwijzen is uitgegaan van gehechtheid gedurende de hele levensloop en zijn gehechtheid en gehechtheidsvormen in de verschillende ontwikkelingsfasen bekeken in het licht van de Fasetherapie.

3.1 Inleiding – 42 3.2 Gehechtheid en gehechtheidsgedrag – 43 3.3 Biologische uitgangspunten van gehechtheid – 46 3.4 Gehechtheid in de levensloop – 48 3.4.1 De klein-kindertijd en de basisschoolleeftijd – 48 3.4.2 Het spel – 52 3.4.3 Het zelf – 53 3.4.4 De adolescentie – 55 3.4.5 De volwassene en gehechtheid – 61

3.5 Mentaliseren – 64 3.5.1 Mentaliseren en het zelf – 66

3.6 Zelfbeeld – 69 3.6.1 Zelfregulatie, zelfwaardering, zelfbeeld en zelfvertrouwen – 71

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_3

3

42

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

3.1  Inleiding

3

Het aantal publicaties over het onderwerp gehechtheid is in de afgelopen jaren fors toegenomen. Wie in PiCarta het woord attachment invoert, kreeg in 2005 al 10.340 titels, terwijl in het voorwoord van het Handbook of attachment (Cassidy & Shaver, 1999) nog tweeduizend titels worden genoemd bij invoering van attachment. Een forse toename die duidelijk maakt hoezeer het begrip in de belangstelling staat, hoezeer het belang van gehechtheid onderkend wordt. De belangstelling is gebleven en uitgebreid met niet alleen onderzoeken maar ook met behandelingen (Brisch, 2014; Wesselmann & Schweitzer, 2021; Wallin, 2010; Silberg, 2022). In dit hoofdstuk wordt onderbouwd hoe de drie behandelvormen aansluiten bij de normale gehechtheidsontwikkeling. Deze onderbouwing vinden we in de literatuur bij voorkeur in publicaties over empirisch onderzoek op het gebied van gehechtheid en pathologie en in behandelingen van gehechtheidsproblematiek. Daartoe worden eerst gehechtheid en gehechtheidsgedrag kort beschreven. Voor de vraag naar de kindfactor – namelijk de bereidheid en mogelijkheden van het kind zich te hechten – worden de uitgangspunten bekeken zoals door Bowlby geformuleerd en door anderen onderzocht en uitgewerkt. In de hier beschreven behandelwijzen is uitgegaan van gehechtheid gedurende de hele levensloop (Bowlby, 1980) en zijn gehechtheid en gehechtheidsvormen in de verschillende ontwikkelingsfasen bekeken in het licht van de Fasetherapie. Daaraan was ten tijde van de ontwikkeling van Fasetherapie (1999) in de literatuur geen of nauwelijks aandacht besteed. In recente literatuur is dat wel het geval, zodat nu wel na te gaan is of de door mij beschreven verschillen en overeenkomsten in de verschillende ontwikkelingsfasen overeenkomen met wat in de (onderzoeks)literatuur beschreven wordt. De drie hier gepresenteerde therapievormen zijn opgebouwd rond de begrippen differentiatie, begrenzing en nabijheid. Het allemansvriendkind dat niet kan different­ iëren tussen mensen, het leven van onveilig gehechte kinderen en volwassenen dat niet begrensd is, en de ambivalente wijze van nabijheid ervaren zijn als probleemgebieden genoemd en daarop heeft de behandeling zich gericht. Bij de beschrijving van de problematiek is gekeken naar zowel de verschijnselen als de anamnese en in de anamnese vooral naar de continuïteit van de verzorging en van de gehechtheidspersonen. Dit werkt door in de praktijk van de hulpverlening: de diagnose wordt pas gesteld als zowel verschijnselen als anamnese wijzen naar de beschreven problematiek. Ter illustratie een voorbeeld hiervan. Casus Tom

Tom is acht jaar als hij wordt aangemeld met de klachten: aandachtvragend gedrag in de vorm van veel praten en vragen en daarmee blijven doorgaan; lichamelijk contact afweren; angsten; weinig vrienden; negatief praten over zichzelf (zoals ‘ik kan het toch niet’, ‘ze zullen mij wel niet vragen’, ‘ik ben toch stom’). Al deze verschijnselen zijn terug te vinden in de beschreven symptomen die bij ‘relationeel gestoorde problematiek’ en bij een reactieve hechtingsstoornis (DSM-5, 313.89) horen, maar in de anamnese zijn (aanvankelijk) geen aanwijzingen om aan een gehechtheidsprobleem te denken. Het gezin telt vier kinderen, er was continuïteit, de ouders tonen inzicht in de behoeften van hun kind en laten toewijding merken. Na

3.2 · Gehechtheid en gehechtheidsgedrag

43

lang doorvragen, vooral over de periode rond het tweede jaar van Tom, komt er een aanwijzing. Zijn moeder vertelt dat ze in die tijd depressief was, medicijnen gebruikte, onder behandeling was en dat dit bijna twee jaar geduurd heeft. Ze bevestigt dat ze in die periode nauwelijks beschikbaar was.

Verschijnselen en anamnese komen zo bij elkaar en er kan gedacht worden aan problematische gehechtheid, waarvoor verder onderzoek nodig is. Bij het nagaan van de verschijnselen is het gedrag van het kind in de relatie met de ouders van groot belang (Zeanah & Boris, 2000). Dat gedrag is te observeren als het kind samen met de ouders bij de therapeut komt. 3.2  Gehechtheid en gehechtheidsgedrag

Bij gehechtheid gaat het om een langdurige en liefdevolle band waarbij de ander uniek en niet inwisselbaar is (Ainsworth, 1967). Bowlby (1988) spreekt van ‘nabijheid zoeken’ van een volwassene en noemt ook de duurzaamheid en continuïteit. Van IJzendoorn (1985) voegt er het interacteren aan toe, wat een wederzijdsheid aangeeft, evenals Hinde (1982) doet, die dan spreekt over het interpersoonlijk aspect. Brisch (2014) zegt dat het kind een actieve partner is in de interactie. Het kind laat merken wanneer de behoefte aan nabijheid en bescherming vraagt om bevrediging. Deze interactie vraagt om sensitieve ouders. De Richtlijn Problematische Gehechtheid (2020) geeft eenzelfde omschrijving van gehechtheid en benoemt daarbij de functie van veilig gehecht zijn: ‘In een veilige relatie heeft de jeugdige vertrouwen in de beschikbaarheid van de opvoeder …’ (p. 12). Nabijheid zoeken door het kind is door zowel Bowlby als Ainsworth (Strange Situation) door observaties van het kind geconstateerd. De baby en het jonge kind zoeken nabijheid als het angst ervaart (Brisch, 2014) en ook als het kind nabijheid nodig heeft in bijvoorbeeld verzorging, eten, koestering. Bowlby (1973) vindt de fysieke bereikbaarheid van de moeder voor het kind dan ook van het grootste belang. Hierbij zij opgemerkt dat het om het jonge kind gaat, een ouder kind kan de nabijheid van moeder ervaren zonder dat zij fysiek aanwezig is, doordat het weet dat nabijheid gerealiseerd kan worden. Kijken we naar de biologische kant van gehechtheid dan is te zeggen dat gehechtheid een aangeboren overlevingsmechanisme is (Wesselmann et al., 2014, Schlattmann et al., 2021). Dat betekent bij onveilige gehechtheid dat kinderen moeten en willen overleven en daarvoor maken zij regels voor zichzelf (Hughes, 2017). Een voorbeeld hiervan geeft een vierjarig jongetje in een pleeggezin. Hij doet veel zelf zonder om hulp te vragen met als gevolg dat er veel misgaat. Zijn pleegouders leren hem dat kinderen niet alles zelf hoeven te doen, dat hij hulp kan vragen en zij hem graag willen helpen. In 7 H. 2 (Het menselijk brein) lezen we dat al in de zwangerschap verbondenheid ontstaat, namelijk het innerlijk attachment system (Coan, 2008). Dit systeem stelt het kind in staat om na de geboorte op hechting gericht te zijn. Nemen we het voorbeeld van de vierjarige dan heeft zijn leven een heel ander verloop. Hij is vlak na de geboorte naar een kind­erhuis gegaan en had in de eerste vier jaar van zijn leven veel wisselingen. De verbondenheid krijgt geen kans uit te groeien naar een veilige hechting. Het brein ontwikkelt daarentegen stevige verbindingen tussen hersendelen die meer gericht zijn op overleven

3

44

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

en zelfverdediging. De eerdergenoemde pleegouders zullen veel geduld nodig hebben om door liefdevolle bejegening stevige verbindingen in het brein tot stand te brengen die leiden naar een veilige gehechtheid. In het gehechtheidsgedrag zijn verschillende typen te onderscheiden. Ainsworth et al. (1978) onderscheiden drie typen gehechtheidsgedrag naar aanleiding van het Strange Situation-onderzoek, namelijk: 5 veilig (securely) gehecht: het kind vertoont na een korte separatie minimaal onveilig gehechtheidsgedrag (vermijden/afweren) en is al snel weer bereid om de omgeving te exploreren; 5 vermijdend (avoidant) gehecht: het kind vermijdt actief de opvoeder na een korte separatie en lijkt vooral zelfstandig explorerend gedrag te vertonen; 5 afwerend (ambivalent) gehecht: het kind vertoont ambivalent gedrag door zich vast te klampen aan de opvoeder na een korte separatie, maar is niet te troosten, zodat het afwerende overheerst, exploratie is afwezig. Main en Solomon (1990) hebben hier ‘gedesorganiseerd gedrag’ aan toegevoegd: het kind vertoont tegenstrijdig gedrag, het verstart en heeft angst voor de opvoeder; het gedrag wijst op desorganisatie en desoriëntatie. De verzorgers zijn zowel bron van troost als bron van angst (zie 7 H. 4). Op de vraag wat maakt dat een kind veilig gehecht is, geeft Ainsworth (1983) een duidelijk antwoord: ‘There seems no doubt that the main feature of a mother’s behavior that is associated with her baby’s secure attachment to her is her sensitive responsiveness to his signals and communications – across all important contexts of their interaction’ (p. 42). Kinderen van ouders die gericht zijn op dat wat hun kind nodig heeft en in staat zijn om de signalen van hun kind adequaat op te vangen, zijn veilig gehecht. Dat zijn ouders bij wie sprake is van empathie in de relatie met hun kind (Boele, 2019; Eisenberg et al., 2010). Zowel de Richtlijn Problematische Gehechtheid (2020) als ook Wesselmann en Schweitzer (2021) noemen drie ‘basisvoorwaarden’ voor het ontstaan van een veilige gehechtheidsrelatie: 5 sensitief reageren op het kind; 5 continuïteit in de aanwezigheid van een gehechtheidspersoon; 5 mentaliseren door de ouder. Deze drie voorwaarden komen overeen met de omschrijving van Ainsworth. De in dit boek gebruikte omschrijving van veiligheid, namelijk geborgenheid bieden en gericht zijn op wat dit kind nodig heeft, is een kleine uitwerking van het sensitief reageren op de signalen die het kind geeft. Ook de Cirkel van Veiligheid (Powell et al., 2016) laat zien wat een kind nodig heeft om zich veilig te voelen (7 par. 3.6 en 7 H. 7). Wat dit kind nodig heeft, kan ook een grens stellen zijn, dus zeker niet altijd doen wat het kind vraagt. De genoemde richtlijn omschrijft dat eveneens. Golding et al. (2013) noemen diverse huiselijke omstandigheden die de mate van veiligheid van een kind kunnen beïnvloeden: ziekte van een kind; ziekte van ouders; spanning in het gezin; trauma bij ouders; kinderen die residentieel wonen; leermoeilijkheden bij een kind. Bij enkele van deze omstandigheden – zoals ziektes en leermoeilijkheden van het kind, maar ook trauma’s – is het de houding van de ouders, hun sensitiviteit, die de veiligheid bepaalt.

3.2 · Gehechtheid en gehechtheidsgedrag

45

z Werkmodel

Op grond van ervaringen met gehechtheidspersonen en het vervullen van behoeften ontstaat een werkmodel (ook wel gehechtheidssysteem genoemd), een benaming die Craik (1943) voor het eerst gebruikte. Flaherty en Richman (1986) spreken hierbij over de internal representations of others. Bretherton en Munholland (1999) omschrijven het innerlijk werkmodel (internal working model) als ‘het model dat het kind opbouwt vanuit de ervaren interacties met hun belangrijke gehechtheidsfiguren’. In 7 H. 2 wordt het prewerkmodel genoemd (Coan, 2008). Daaronder wordt verstaan dat in de eerste levensmaanden het kinderbrein vertrouwd raakt met zintuiglijke prikkels zoals de geur van moeder, haar stem, haar manier van aankijken. Deze prikkels komen zonder meer binnen, de amygdala (de ‘waakhond’ van ons brein) is nog onvolgroeid en slaat nog geen alarm bij vervelende prikkels. Er ontstaat bij het kind het beginnende besef van hoe de wereld is. Het innerlijk werkmodel is een ontwikkelingsmodel. Het geeft de ervaren interactiepatronen weer tussen het individu en zijn gehechtheidspersonen. Bretherton en Munholland (1999) wijzen erop dat dit interactiepatroon betekent dat het kind ook te maken heeft met het werkmodel van de volwassenen. Het werkmodel zegt dus iets over het werkmodel van de ouders én over de relatie met de ouders. De beide werk­ modellen, van de ouders en van het kind, geven beide kanten van de relatie weer. Hiermee wordt de relatie weergegeven tussen de gehechtheidswijze van de ouders en de gehechtheidswijze van hun kinderen (zie 7 H. 5). Het werkmodel is een ontwikkelingsmodel dat in feite al vóór de geboorte begint. Trevarthen en Aitken (2001) beschrijven in dit verband het begrip intersubjectiviteit: het kind wordt geboren met de mogelijkheid tot interactie. Voorbeeld: het gedrag van een kleine baby die zijn moeder nadoet, heeft niet alleen de functie van imiteren maar ook een interpersoonlijke functie (zie 7 H. 2). Het kind is afhankelijk van de communicatie met zijn verzorger vanuit de behoefte aan emotionele gehechtheid en daarnaast voor het verkrijgen en ontwikkelen van een intieme emotionele kameraadschap waarin ervaringen uitgewisseld worden (Trevarthen & Aitken, 2001). Het werkmodel ontwikkelt zich naar het doelgecorrigeerd partner zijn, de fase waarin het kind zich kan inleven in en rekening kan houden met de plannen en percepties van de opvoeder (Van IJzendoorn, 1994, p. 21–22). Ontwik­ keling van het werkmodel kan alleen begrepen worden vanuit de wisselwerking kind en opvoeder (Marvin et al., 2020). Mikulincer en Shaver (2020) noemen als de twee belangrijkste factoren in de interactie ouders-kind: empathie en gedrag gericht op het welzijn van het kind. Empathie heb ik hiervoor omschreven als het vermogen om emoties met anderen te delen en de emoties van anderen te begrijpen. De eerste relaties die het kind ervaart, beïnvloeden de wijze waarop het kind latere relaties ontwikkelt (Golding et al., 2013). Ook Bateman en Fonagy (2012) benadrukken het belang van de gehechtheidsrelatie in het eerste levensjaar – niet alleen voor latere relatievorming maar ook voor de ontwikkeling van de persoonlijkheid. Hierop kom ik later terug.

3

46

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

Fasetherapie De gehechtheidstheorie als ontwikkelingsmodel steunt de uitgangspunten van Fasetherapie. In de Fasetherapie wordt het begrip nabijheid (een gehechtheidscomponent) centraal gesteld en in de ontwikkeling geplaatst. Voor iedere ontwikkelingsfase is nagegaan welke vorm nabijheid in die fase heeft ten behoeve van een systematische behandeling van de geconstateerde nabijheidsangst. Deze nabijheidsangst is benoemd als het kernprobleem van de relationele gestoordheid (7 H. 4).

3

3.3  Biologische uitgangspunten van gehechtheid

Attachment is volgens Bowlby instinctief gedrag (instinctive behaviour; Bowlby, 1969). In Van IJzendoorns bespreking (1985, 1994) van Bowlby’s theorie wordt dit uitgangspunt nader onderzocht. Bowlby gaat uit van een fylogenetisch standpunt: attachment als behoefte om in de nabijheid van een volwassene te blijven, is noodzakelijk, ‘de mens is door de natuur gedwongen sociaal’ (Van IJzendoorn, 1985, p. 32). Voor het overleven van de soort is leven in groepsverband noodzakelijk. Bowlby (1988) stelt dat gehechtheid een genetische basis heeft, wat hij baseert op de evolutiebiologie. Het zoeken van nabijheid is genetisch verankerd: het kind hecht zich aan de persoon die het sociale contact heeft met het kind, niet aan degene die het eten en drinken geeft: ‘The more experience of social interaction an infant has with a person the stronger his attachment to that person becomes’ (Bowlby, 1988, p. 222). Belangrijk voor de behandeling van gehechtheidsproblemen is dat gehechtheid te zien is als ‘berustend op een soortgebonden genetische infrastructuur’ (Van IJzendoorn, 1994, p. 19). Ook Hoffman et al. (2018) volgen Bowlby en stellen dat achter de behoefte van een baby zich te hechten een sterk instinctieve, evolutionaire drang ligt met het oog op het voortbestaan van de mens. Cundy (2019) noemt de gehechtheidstheorie een evolutionair model met het instinctieve vermogen om stevige relaties te vormen, dit als een verzekering voor ons om te overleven. Studies over de breinontwikkeling in de zwangerschap en de eerste levensmaanden (7 H. 2) bevestigen deze uitspraken. De vaak gesignaleerde bereidheid van het kind in een kinderhuis zich te hechten, ondanks teleurstellingen in de gehechtheid, is te begrijpen vanuit een genetische infrastructuur. Deze bereidheid is van belang voor de vraag of kinderen, jongeren, en volwassenen met gehechtheidsproblematiek zich nog kunnen hechten,1 of de negatieve gehechtheidservaringen hun leven niet bepaald hebben, of de bereidheid zo sterk is dat een behandeling kan aanslaan. Hoe sterk is die biologische basis? We bespreken enkele onderzoeken vanuit biologische gezichtspunten. Simpson (1999) omschrijft de ontwikkeling van een pasgeborene (op grond van onderzoeken) als volgt. De conclusie is dat kinderen vanaf het begin van hun leven klaar lijken te zijn om een band met hun verzorgers aan te gaan. Door hormonen, vrijgekomen na de geboorte, zijn pasgeborenen de eerste uren van hun leven erg

1

Bij volwassenen denken we daarbij aan gehechtheid in het leven, wat tot uiting komt in het aan kunnen gaan van een werkrelatie, van vriendschapsrelaties en van intieme relaties.

3.3 · Biologische uitgangspunten van gehechtheid

47

alert, vooral de eerste twintig à dertig minuten ‘when they first have an opportunity to bond’ (Simpson, 1999, p. 122). Twee dagen oud onderscheidt een kind het gezicht en de geur van zijn moeder, met drie dagen heeft het een voorkeur voor de stem van zijn moeder, met zes dagen een voorkeur voor de geur van de kleren van zijn moeder, met drie à vijf weken kijkt een baby veel naar het gezicht, vooral naar de ogen, met negen à twaalf weken trekken vooral de ogen van zijn moeder zijn aandacht; met drie à vier maanden is er sociaal contact met zijn moeder. Er blijkt een grote gerichtheid van de pasgeborene op de volwassene, een gerichtheid die door onderzoekers geduid wordt als een ‘bereidheid zich te verbinden’. Uitgaande van het gegeven dat een kind onderontwikkeld en prematuur ter wereld komt, is het (mogelijk daarom) aangewezen op direct contact en binding met volwassenen. Langeveld (1979) noemt deze natuurlijke hulpeloosheid van het kind, samen met de ontwikkelingsbereidheid van het kind, gegevens waardoor de ouder-kindrelatie kan ontstaan. Voor de ontwikkeling van het brein is de relatie met de gehechtheidsfiguren eveneens van belang (zie 7 H. 2). De ontwikkeling van het brein is afhankelijk van ervaringen en van de interactie met anderen. Tussen de geboorte en twee jaar is er een kritische periode voor de emotionele groei. Die groei heeft steun nodig, ook voor de cognitieve ontwikkeling (Golding et al., 2012). Hoffman et al. (2018) en ook Wallin (2010) voegen hieraan toe dat een goede gehechtheid ook de gezondheid positief beïnvloedt en omgekeerd. Zij bespreken het omhooggaan van het cortisolniveau bij een stressvolle situatie. Voor een baby is een onvervulde behoefte een stressfactor. Laboratoriumonderzoek laat zien dat het cortisolniveau snel daalt als een baby door een vertrouwd figuur wordt opgepakt en vastgehouden, getroost wordt. De hypothalamus heeft dan een nieuwe homeostase tot stand gebracht. Bij langdurige stress wordt te veel cortisol geproduceerd zoals beschreven in de hoofdstukken over het brein. Deze toename is schadelijk voor het geheugen en het denkvermogen. Ook Mikulincer en Shaver (2016) beschrijven het verband tussen emotioneel veilige relaties en de gezondheid en het psychologisch welzijn van een persoon. De homeostase, het innerlijke evenwicht in ons brein en ons lichaam, is belangrijk voor onze gezondheid (7 H. 2). Uit onderzoeken met dieren wordt eveneens de biologische basis van gehechtheid gemeld, zoals uit een onderzoek met resusapen bleek (Suomi, 1999). Vroege sociale ervaringen kunnen belangrijke en langdurige gevolgen hebben voor een individu (i.c. een aap), die zelfs uitgaan boven een erfelijke aanleg. De aard van vroege gehechtheidservaringen lijkt belangrijk; bij een resusaap kan het type gehechtheidservaring met de moeder de hele ontwikkeling van zijn gedrag bepalen. Toch worden in onderzoeken die het verband nagaan van het effect van een veilige vroege gehechtheid bij kinderen, ook kritische opmerkingen gemaakt. Dat komt in de volgende paragraaf ter sprake als gehechtheid in de verschillende ontwikkelingsfasen beschreven wordt. Vooruitlopend op deze kritiek kan gezegd worden dat dit vooral betrekking heeft op veiligheid gedurende de hele ontwikkeling. Het grote belang van veilige gehechtheid in de eerste levensjaren blijft staan. De afhankelijkheid van een baby vraagt om ouders die gericht zijn op wat dit kleine wezentje nodig heeft, ouders die gericht zijn op de behoeften van hun kind (Hoffman et al., 2018; Cundy, 2019; Silberg, 2022).

3

48

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

3.4  Gehechtheid in de levensloop

3

Bij de ontwikkeling van de drie behandelwijzen is uitgegaan van gehechtheid gedurende het hele leven, gehechtheid from the cradle to the grave (Bowlby, 1969, p. 208). De gehechtheidstheorie wordt door Oskis (2019) omschreven als een krachtig raamwerk voor het begrijpen van relaties tijdens het hele leven. Iedere ontwikkelingsfase vraagt om gehechtheid, ook de volwassenheid. Hazan en Zeifman (1999) zien in feite geen verschil tussen infant attachment en attachment in het volwassen leven. Wel, stellen zij, verschil­ len de vormen in de ontwikkelingsfasen van elkaar. Een verschil tussen volwassen gehechtheid en kinderlijke gehechtheid zit in de afhankelijkheid van het kind en, daaraan tegengesteld, de gelijkwaardigheid tussen volwassenen. Fasetherapie In de Fasetherapie wordt uitgegaan van de verschillende nabijheidsvormen in de ontwikkeling van kind en adolescent. Voor de verschillende ontwikkelingsfasen zijn de nabijheidsvormen nagegaan en voor de behandeling uitgewerkt. Het doel hierbij is dat het huidige leven geleefd kan worden in verbondenheid met de ander (ouders/verzorgers) en de verwachting is dat in de volwassenheid intieme relaties aangegaan en onderhouden kunnen worden. Bij de ontwikkeling van Fasetherapie is het uitgangspunt dat veiligheid, nabijheid en beschikbaarheid in iedere ontwikkelingsfase voorwaarden zijn voor een harmonische ouder-kindrelatie en voor een ‘goed kinderleven’ (Van der Zeyde, 1963), niet alleen in de klein-kinderfase maar ook in de daaropvolgende fasen. Een van de uitgangspunten van Fasetherapie is dat de nabijheidsvorm van iedere ontwikkelingsfase ervaren moet zijn om de volwassen vorm, de intieme relatie, aan te kunnen, maar ook ervaren moet worden voor het welzijn in de huidige ontwikkelingsfase.

In deze paragraaf wordt de gehechtheid in de verschillende ontwikkelingsfasen in de literatuur nagegaan, te beginnen met de klein-kindertijd en basisschoolleeftijd, gevolgd door de adolescentie en volwassenheid. Gelet wordt daarbij op de vorm die de gehechtheid heeft. Nagegaan wordt of de omschrijvingen aansluiten bij wat in de hier gepresenteerde drie behandelwijzen is ontwikkeld. Ook wordt nagegaan welke betekenis veilige gehechtheid heeft voor het adequaat vervullen van de ontwikkelingstaken en voor de ontwikkeling van het zelfbeeld. Aandacht wordt besteed aan verschillende terreinen van het leven van kinderen en volwassenen zoals spel, exploratie en vrienden. In 7 H. 7 wordt het begrip nabijheid in de verschillende ontwikkelingsfasen besproken, een aanvulling op deze paragraaf. 3.4.1  De klein-kindertijd en de basisschoolleeftijd

Zowel Bowlby (1969) als Ainsworth (1983) hebben de veilige moeder-kindrelatie in de klein-kindertijd benadrukt als bepalend voor zowel het welzijn van het kind als voor latere intieme relaties en het welzijn in het volwassen leven.

49

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

voor mij moet je

voor mij moet je

mijn exploratie ondersteunen

e veilig basis ve haveilige n

– me beschermen – me troosten – plezier aan me beleven – mijn gevoelens in goede banen leiden

– op me letten – me helpen – plezier delen voor mij moet je

voor mij moet je mij welkom heten als ik me tot je wend

. Figuur 3.1  De Cirkel van Veiligheid: wat kinderen nodig hebben van hun ouders. Met toestemming overgenomen uit B. Powell, G. Cooper, K. Hoffman, R. S. Marvin (2016). De Cirkel van Veiligheid-interventie: Het bevorderen van gehechtheid in vroege ouder-kindrelaties. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. De vertaling is van Schuengel en Sterkenburg (2004)

In onderzoeken waarbij gekeken is naar het huidige functioneren van kinderen die veilig gehecht zijn, blijkt dat deze kinderen meer enthousiasme, meer flexibiliteit, meer positieve gevoelens laten zien en minder frustratie en agressie dan onveilig gehechte kinderen (Frankel & Bates, 1990; Matas et al., 1978; Bates et al., 1985; Waters et al., 1979). Veilig gehechte kinderen worden door leraren en door leeftijdgenoten meer geaccepteerd, zijn veelal populair en zijn beter in het oplossen van conflicten (Cohn, 1990; Main & Cassidy, 1988). Veilig gehechte kinderen zijn in vriendschappen succesvol (Sroufe, 1983). Het onderzoek uit Minneapolis toont aan dat veilig gehechte kinderen ook minder afhankelijk zijn van hun leraar, zowel op de kleuterleeftijd als rond de tien jaar (Sroufe, 1983). Dat betekent dat veilig gehechte kinderen zelfstandiger zijn. Concluderend kan gezegd worden dat veilige gehechtheid positieve gevolgen heeft voor sociale relaties, voor de stemming, voor het geaccepteerd-zijn en voor de zelfstandigheid van het jonge en basisschoolkind. Het gaat dan over veilige gehechtheid in de voorgaande fasen en de huidige ontwikkelingsfase. De rol van ouders daarbij is zich steeds bewust te zijn dat zij in interactie zijn met het kind en dat daarbij de beweging die de ontwikkeling aangeeft, van belang is (Crittenden, 2013). Zo dienen ouders te beschermen maar ook te stimuleren tot exploratie. Powell, Cooper, Hoffman en Marvin (2016) hebben een methode ontwikkeld, de Cirkel van Veiligheid-interventie om ouders te helpen hun kinderen een veilige gehechtheid te geven. De Cirkel van Veiligheid (. fig. 3.1; zie ook 7 H. 7) laat goed zien waar een kind veiligheid aan ontleent.

3

50

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

De Cirkel van Veiligheid

3

Deze Cirkel laat zien wat een kind nodig heeft om zich veilig te voelen. Als we de plaatjes volgen van boven af, dan zegt een kind dat hij nodig heeft dat hij ondersteuning krijgt bij het ontdekken van de wereld. In de afbeelding heet dit exploratie. Ouders kunnen dat ondersteunen door te benoemen wat een kind tegenkomt in bijvoorbeeld een winkel, of in het bos. Ook door het kind te laten spelen en ontdekken in een tuin. Daarnaast vraagt het kind om hem in de gaten te houden en te helpen. Bijvoorbeeld door het te begeleiden en te begrenzen zodat het kind niet plotseling een straat oversteekt of zal vallen bij het klimmen. Maar ook vraagt hij aan zijn ouders om te genieten van hem en samen met hem plezier te hebben. Onderaan de cirkel zegt het kind nodig te hebben dat zijn ouders laten merken dat hij bij hen mag komen, als hij bijvoorbeeld vragen heeft of iets nodig heeft. In het laatste plaatje vraagt het kind hem te beschermen, te troosten, van hem te genieten en zijn gevoelens te integreren (spiegelen). De twee handen tonen dat het kind om zich veilig te voelen een veilige basis en een veilige haven nodig heeft. Ouders die hun kind geven waar het om vraagt (cirkel), creëren daarmee een veilige basis vanwaaruit het kind kan gaan ontdekken en een veilige haven waar het kind kan terugkomen als hij hulp of steun nodig heeft.

De klein-kindertijd In iedere ontwikkelingsfase is de sensitiviteit van de ouders bepalend voor hoe de relatie ouders-kind zich ontwikkelt. Dat houdt in dat een ouder gericht is op wat dit kind nodig heeft. Hughes en Barnes-Holmes (2016) noemen hierbij onder andere empathie, aanraking, oogcontact en ook spel en plezier. Dat begint in de babytijd. Een voorbeeld geeft een moeder met haar baby. Deze baby brabbelt veel en kijkt daarbij de moeder aandachtig aan. De moeder reageert hierop met even aandachtig kijken naar haar kind en onderwijl praten: wat leuk is dat wat je vertelt, hoe ging het verder. De baby reageert met gebrabbel, moeder reageert weer met een opmerking: dat had je me nog niet verteld, wat spannend, ga eens verder. De baby is stil als de moeder praat en gaat verder als de moeder stil is. Dat gaat een poosje zo door. Haar drie jaar oudere broertje staat erbij en luistert mee, zegt dan: wil je haar zeggen dat ik met haar wil spelen. De moeder zegt: dat kun je ook zelf tegen haar zeggen. Het broertje antwoordt: ik spreek die taal niet, zeg jij het maar. Voor hem is duidelijk dat er sprake is van een gesprek, van interactie. In termen van de Cirkel van Veiligheid gaat het dan om oudergedrag, dat past bij zowel de bovenkant als de onderkant van de cirkel. Sroufe (2016) laat in een tabel zien wat de voornaamste ontwikkelingstaak is in iedere ontwikkelingsfase. Voorop staat veiligheid. In de babytijd noemt hij het vormen van een krachtige gehechtheidsrelatie als hoofddoel. Beginnende wederkerigheid is een component voor het bereiken van het doel (zie het voorbeeld van de interactie moederbaby), evenals affectregulatie. Een baby ervaart stress als aan zijn vraag om nabijheid geen gehoor gegeven wordt, bijvoorbeeld nabijheid om eten te krijgen, om gekoesterd te worden. Op die ‘vraag’ van de baby adequaat reageren is én sensitief gedrag én affect­ regulatie. Als het kind groter wordt, verandert de noodzaak van sensitiviteit niet, ouders blijven gericht op het kind, maar de inbreng van het kind verandert wel en daarmee ook de reactie van de ouder. De cirkel wordt groter. Het kind laat steeds meer weten wat het wil, soms grappig, soms ernstig, soms onredelijk. De ‘terrible two’-periode wordt deze

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

51

fase weleens genoemd en dat heeft te maken met de emotionele ontwikkeling. De veelgehoorde uitroep van deze kinderen is: ‘ik ook’ of vaker eerst de eigen naam: ‘Jan ook’. Een voorbeeld is de jas aantrekken, het kind wil het zelf doen maar kan het nog niet. Als er zonder meer wordt afgekapt dan kan er een uitbarsting komen van het kind. Als de ouder zegt dat het goed is en voorstelt het samen te doen, het kind prijst als dat lukt, dan is er sensitief gehandeld en is gewerkt aan zelfregulatie. Sroufe (2016) noemt de zelfregulatie het hoofddoel van deze fase. Het kind wordt zich bewust van zichzelf en van anderen, van de regels die er zijn en ook van de eigen emoties. Dat is veel en daar heeft het kind hulp bij nodig van sensitieve ouders. Het proces van zelfontwikkeling en zelfregulatie gaat verder als het kind een jaar of drie is. De sociale omgeving wordt uitgebreid, het kind leert al vroeg met andere kinderen om te gaan en met drie jaar gaat het kind al samenspelen. Sroufe noemt de zelfregulatie ook in deze fase als hoofddoel. Het kind weet dat hij niet met blokken naar een vriendje mag gooien als hij boos is, maar hij mag wel laten merken dat hij boos is. Het kind heeft een aantal regels geïnternaliseerd. Integratie van regels en emoties gaat de hele ontwikkeling door en geeft het kind dat wat het nodig heeft bij de hier beschreven ontwikkelingstaken. Het kind weet dan wat er verwacht wordt, wat wel en niet kan. In de veilige relatie met zijn ouders ontstaat die integratie en ontwikkelt het kind daardoor ook zelfvertrouwen. In het voorbeeld hiervoor van Jan is het prijzen van het kind ook een voorbeeld voor de opbouw van zelfvertrouwen. Het oudergedrag past bij de onderkant van de cirkel.

Basisschoolleeftijd Als een kind met dit pakket aan ervaringen de school binnengaat, is het goed toegerust voor de ontwikkelingstaken die bij deze fase horen. Sroufe benoemt hierbij als hoofddoel dat het gaat om vaardigheden. Vaardigheden op cognitief gebied nemen een grote plaats in maar ook de vaardigheden op sociaal gebied. In vergelijking met de klein-kindertijd verandert er veel in de basisschoolleeftijd. Allereerst wordt de wereld van het kind groter en speelt die zich regelmatig af buiten het gezichtsveld van de ouders. Crittenden (2013) noemt deze fase de periode van reflectie en integratie, learning to reflect and integrate. Daarbij is het leven van het kind complexer geworden door een toename in contacten met kinderen en de invloeden daarvan. Ook in deze fase is zelfregulatie een belangrijk doel naast steun bij het leren van de gevraagde vaardigheden. Die steun gaat mee met de ontwikkeling van het kind. Een kleuter wordt nog geholpen bij het maken van speelafspraken en ook bij het samen spelen. Een kind van acht à negen jaar kan dat al en heeft mogelijk nog steun nodig bij het oplossen van ruzies. Een belangrijke wijze van hulp geven is helpen bij de integratie van wat er allemaal gebeurt. Zo is samen een dag doornemen een goede methode om gevoelens en gebeurtenissen te integreren. Als een kind klem zit in de interactie met een ander kind, kan de ouder helpen door samen een rollenspel te spelen. Het kind ontdekt dan mogelijkheden en kan die gebruiken in de interactie met vrienden. Gaandeweg worden vrienden steeds belangrijker (zie 7 H. 7) en ontstaat er ook vaak een geheime plek in het leven van het schoolkind (Langeveld, 1971). Dat betekent dat het schoolkind samen met vrienden de wereld exploreert en vaak ook een eigen wereld heeft, bijvoorbeeld samen een hut hebben, samen een club vormen met eigen regels. Het kind leert daarmee functioneren in de groep leeftijdsgenoten, heeft daarin zijn plaats (Sroufe, 2016). Ouders steunen het kind door de geheimhoudingsregels te respecteren maar wel door middel van

3

52

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

belangstelling zicht te houden op wat er gebeurt. Zij kunnen dan steunen bij de integratie door te benoemen, vooral van gevoelens en emoties. In termen van de Cirkel ligt dit oudergedrag aan de onderkant van de Cirkel.

3

Fasetherapie Ook de Fasetherapie ziet de integratie in deze fase als belangrijk, vooral in de interactie ouders-kind. Het kind moet de gelegenheid krijgen om de ervaringen uit zijn leven te kunnen overdenken en integreren (zie 7 H. 8); zij vertoeven dan in de veilige haven van hun ouders.

3.4.2  Het spel

Een belangrijk terrein voor de ontwikkeling is nog niet genoemd, namelijk de betekenis van het spel – voor kinderpsychotherapeuten het middel bij uitstek in de behandeling van het kind. In de genoemde onderzoeken wordt het spel wel genoemd als ‘beter ontwikkeld bij veilig gehechte kinderen’, vooral het illusieve spel zoals Vermeer (1968) dat noemt, maar niet de betekenis van het spel voor de ontwikkeling. Interessant is de kritiek te noemen die op de onderzoeken naar het verband tussen spel en veilige gehechtheid is geleverd, namelijk dat het maar de vraag is of de constatering dat in de onderzoekssituatie beter wordt gespeeld, door de veilige gehechtheid komt of door de geconstateerde directe ondersteuning van de moeders. Uitgaande van de omschrijving van geborgenheid – gericht zijn van de opvoeders op wat dit kind nodig heeft – kan een dergelijke ondersteuning juist wijzen op sensitieve ouders, op veilige gehechtheid en op het positieve effect hiervan. Gezien het belang van het spel in de ontwikkeling van het kind en in de psycho­ therapeutische behandeling ga ik kort in op de betekenis ervan. Langeveld (1969a) noemt in zijn omschrijving van spel als kern het zich veilig voelende kind: ‘Spel is de meest wezenlijke bezigheid van het zich veilig voelende kind met een wereld die nog alles kan blijken te zijn.’ (p. 51) Wat is die meest wezenlijke bezigheid, of anders gezegd: wat is de betekenis van spel? Harinck en Hellendoorn (1987) en ook Vermeer (1968) zien spel niet als een bezigheid van het kind waarmee het kind een bedoeling heeft. Spel dient geen extern doel, het is in zichzelf genoeg. Een kind speelt niet om iets te weten te komen of om iets te leren, een kind speelt omdat het wil spelen. Het is de volwassene die de zin van het spel onderkent. Vermeer is over de zin van het spel duidelijk. Zij stelt dat een kind ‘moet kunnen spelen om volledig mens te zijn’. (p. 52) Het is zijn wijze van in de wereld staan, zijn wijze om de wereld te ontdekken, de wereld te beheersen en zich de wereld eigen te maken. En met de wereld wordt bedoeld de wereld van het kind, zijn belevingswereld. Vanuit het spel van het kind is deze zienswijze te begrijpen, het spel houdt de werke­ lijkheid vast, het is ‘net echt’ (Vermeer, 1968, p. 35). In het spel is het kind bezig met de wereld om hem heen, hij speelt op zijn wijze na wat hij meemaakt en krijgt daardoor greep op die wereld. Kinderen spelen in hun spel over het leven en kinderen spelen in het spel zichzelf (Groothoff, 2010). Dat maakt het spel voor de therapie van kinderen een uiterst waardevol middel maar geen makkelijk middel. Het duiden van spel en het spel verdiepen vraagt om een gedegen opleiding van de kindertherapeut.

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

53

Opmerkelijk is dat in de hele wereld door kinderen wordt gespeeld (Jamin, 2010). In het Tropenmuseum is dat ook te zien: kinderen spelen, in arme gebieden met voorwerpen die ze vinden, in de rijkere gebieden met speelgoed. Zelf maakte ik mee dat ik ergens was met mijn toen driejarige zoon en geen speelgoed bij me had. Mijn zoon vond een draadje en daarmee speelde hij, de ene keer was het een auto, dan weer een dier, hij vermaakte zich en had plezier, een kenmerk van spel (Jamin, 2010). Tevens blijkt dat duur speelgoed lang niet altijd nodig is. Spel is te begrijpen als behorend bij het kinderleven, als de wijze waarop het kind zijn wereld leert ontdekken en leert beheersen en vervolgens het ontdekte weet te integreren. Hieraan wil ik toevoegen dat in het spel een beweging is: door het integreren ontwikkelt het kind bijvoorbeeld cognitieve functies, waardoor ervaringen op een ander niveau opnieuw geïntegreerd kunnen worden. In een normale ontwikkeling is dit te zien bij de regressiemomenten van het kind: het kind gaat terug in ontwikkeling om op te laden, vaak voordat het een volgende ontwikkelingsfase ingaat. Toch gebeurt dit teruggaan niet op dezelfde wijze als bij een jonger kind; het kind ‘pakt’ dit gedrag op een wijze die bij zijn eigen leeftijd past. Hij is niet het jongere kind, hij speelt het jongere kind. Ook in de herhaling van ogenschijnlijk hetzelfde spel is deze beweging te zien: de herhaling heeft een ander karakter, het heeft veelal aan diepgang gewonnen of kent een verbreding of een variatie. Dit principe van doen alsof, spelen alsof het een jonger kind is, gebruiken we bij de behandeling van nabijheid in de Fasetherapie. Het kind is in de babyfase geen baby, maar speelt dat het een baby is. Spel heeft een verwerkingsfunctie: kinderen verwerken hun ervaringen in het spel, hun gewone alledaagse maar ook hun traumatische ervaringen. Deze functie is in de kinderpsychotherapie een belangrijk gegeven. Ik noem deze functie om het belang ervan apart, hoewel duidelijk is dat dit in het imiteren en in het uitspelen van gebeurtenissen en ervaringen besloten ligt. De term ‘verwerking’ duidt ook meer op de emotionele kant van het kinderleven en geeft daarmee een accent aan de emotionele ontwikkeling door het spel. Met deze omschrijvingen wordt het belang van het spel voor de ontwikkeling van het kind weergegeven, zowel wat betreft de emotionele ontwikkeling als de cognitieve ontwikkeling. Maar ook de betekenis van veilige gehechtheid voor de ontwikkeling, gezien alleen al de voorsprong die het veilig gehechte kind heeft bij de ontwikkeling van spel, bij het leren beheersen en ontdekken van zijn wereld. Tot slot bekijken we de relatie tussen veilig gehecht zijn en de ontwikkeling van het zelf in deze ontwikkelingsfase. 3.4.3  Het zelf

Cassidy (1988) geeft als uitkomst van een onderzoek dat veilig gehechte kinderen zichzelf in positieve termen beschrijven; onveilig gehechte kinderen geven een negatief beeld van zichzelf. Het gaat hierbij dan om zelfwaardering, wat te omschrijven is als de positieve of negatieve evaluatie van de eigen persoon (Van der Meulen, 1993). Zelfwaardering bij jonge kinderen komt tot uiting in het gedrag. Een kind met een hoge zelfwaardering beschrijft zichzelf positief en laat trots op het eigen werk blijken; het kind heeft vertrouwen in de wereld en streeft naar zelfstandigheid. Als tweede categorie bij zelfwaardering wordt genoemd dat het veilig gehechte kind adaptief kan reageren op

3

54

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

veranderingen of spanning.2 Een kind met een lage zelfwaardering laat het tegenovergestelde gedrag zien: negatieve zelfbeschrijving, geen trots op eigen werk, afhankelijk gedrag, snel opgeven en inadequaat reageren bij spanningen of veranderingen (Harter, 1990b). Bowlby (1977) veronderstelt dat gehechtheidservaringen bepalend zijn voor de latere relatievorming, voor de zelfwaardering en voor het zelfvertrouwen. De kritiek op deze veronderstelling is dat de ontwikkeling van het zelfbeeld complex is; er zijn meer factoren aan te wijzen dan alleen gehechtheid, zoals de prestaties op school en op sportgebied, en ook het uiterlijk (Harter, 1990a). Toch wordt in een aantal onderzoeken bij kinderen en jongeren verband gelegd tussen gehechtheid en zelfbeeld. Flaherty en Richman (1986, p. 852) stellen dat vroege ervaringen geïnternaliseerd worden in het proces van persoonlijkheidsvorming. De ervaring met relaties wordt geïnternaliseerd. Dit proces omvat de ontwikkeling van the internal representations of others. Dit internaliseren van de ander, van de ervaringen met de ander, vinden we terug in de gehechtheidstheorie. De relatie met anderen wordt geïnternaliseerd – niet alleen als ervaring van hoe de ander is, maar ook de ervaring van zichzelf in relatie met de ander. Het kind ontwikkelt verwachtingen, zowel van het gedrag van de ander als van zijn eigen gedrag. Deze verwachtingen berusten op vroegere ervaringen en stellen het kind in staat zijn houding te bepalen ten opzichte van de ander. Dit geheel van verwachtingen ten aanzien van de gehechtheidspersoon vormt het interne representatiemodel van de ander, en het geheel van verwachtingen van zichzelf vormt het model dat het kind heeft van zichzelf. De veronderstelling is dat deze modellen ten grondslag liggen aan gedragspatronen en ook het copinggedrag van het kind beïnvloeden. Met copinggedrag geeft het kind een antwoord op de eisen van de omgeving. Het is zijn antwoord, zijn aandeel in de interactie. De copingstrategieën worden niet alleen gevormd en beïnvloed door de fysieke en cognitieve mogelijkheden van het kind, stelt Crittenden (2013), maar ook door de ervaringen van het kind. Bij verwaarloosde kinderen en gehechtheidsproblemen ziet Crittenden een model waarin kinderen denken dat ze niet deugen en niets waard zijn. Er ontstaat bij hen een gevoel van wanhoop, doordat ze geleerd hebben dat de belangrijke ander in hun leven hulpeloos is en niet in staat een adequaat antwoord te geven op hun behoeften, en doordat hun eigen pogingen om zorg te ontvangen op niets zijn uitgelopen. Ze vertonen dan ook vaak passief en teruggetrokken gedrag (als verschijnsel bij relationele gestoordheid genoemd). Crittenden legt zo een verband tussen gehechtheidservaringen en zelfwaardering. De ontwikkeling van het brein (7 H. 2) laat zien dat onveiligheid in het kinderleven leidt naar onveilige gehechtheid. Al vanaf het begin van hun leven is niet adequaat gereageerd op hun behoeften. Ze zijn daardoor in de overlevingsstand gekomen en hebben geen ervaring dat ze belangrijk en waardevol zijn. In het brein blijft dan bij stress de HHA-as actief, wat betekent dat de homeostase in het lichaam slecht tot stand komt. Dat heeft ook gevolg voor de emotieregulering. Globaal gezegd verloopt het proces van verbinding tussen de rechterhersenhelft en linkerhersenhelft niet goed. Kinderen reageren dan vaker defensief of agressief. Dat heeft gevolgen voor de sociale interacties, dus voor het omgaan met andere kinderen. Het gevolg is dat vriendschappen niet goed of helemaal niet tot stand komen met vaak als reactie het gevoel stom te zijn: ‘niemand vindt mij aardig’.

2

Dit aanpassingsvermogen komt terug in de beschrijving van gedesorganiseerde gehechtheid in de theorie van de Franse psychiater Janet.

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

55

Ook voor Erickson en Egeland (1996) is dit verband duidelijk. Ook zij leggen een direct verband tussen de eerste ervaringen van het kind met zijn verzorgers en de verwachtingen die het kind daarmee opbouwt van anderen en zichzelf. Met deze verwachtingen begint het kind zijn schoolleven. Voor het onveilig gehechte kind betekent dit dat het kind van de ene mislukking in de andere valt. De verwachtingen die het kind heeft van anderen en van zichzelf, worden bevestigd (selffulfilling prophecy). Aan de lijst van onderzoekers zijn de namen toe te voegen Bates en Bayles (1988), Cassidy (1988), Greenberg en Speltz (1988), Main et al. (1985), Sroufe en Fleeson (1986) en Epstein en Erskine (1983), die eveneens een relatie zien tussen gehechtheid en zelfbeeld bij kinderen en jongeren. Met name wil ik nog een Nederlands onderzoek noemen: Vékony et al. (2004), over het verband tussen veilige gehechtheid en zelfwaardering, waarbij de gehechtheid aan zowel vader als moeder is nagegaan. De uitkomst is dat er een relatie bestaat tussen veilige gehechtheid en positieve zelfwaardering. Veilige gehechtheid aan een van de ouders geeft een positievere zelfwaardering dan geen veilige gehechtheid, maar een minder positieve zelfwaardering dan bij veilige gehechtheid aan beide ouders. Verschueren en Marcoen (1999) geven een soortgelijke uitkomst van hun onderzoek. Hiermee is een antwoord gevonden op de vraag naar een verband tussen gehechtheid en de ontwikkeling van het zelfbeeld: veilige gehechtheid geeft een positieve zelfwaardering; onveilige gehechtheid kan een negatieve zelfwaardering geven. 3.4.4  De adolescentie

De adolescentie is een overgangsfase van kindertijd naar volwassenheid, een fase waarin er veel verandert, een fase vol uitdagingen waarin ‘the attachment system appears to play a role in helping adolescents meet this challenge’ (Allen & Land, 1999, p. 319). Fasetherapie Bij de ontwikkeling van Fasetherapie is, vanuit de nabijheidsvorm, de adolescentie genoemd als de fase waarin de veiligheid uit de vorige fasen bevestigd wordt in de jongere zelf. De jongere neemt de touwtjes steeds meer in eigen handen. Het losmakingsproces van de ouders en het verwerven van autonomie (Meeks & Bernet, 1990) worden aangemerkt als ontwikkelingstaken in deze fase. Dat wat de jongere ervaren heeft in voorgaande fasen, krijgt in de adolescentie een eigen vorm (zie 7 H. 7).

Door de in de voorgaande fasen ervaren veiligheid, beschikbaarheid en nabijheid komt de jongere de adolescentie binnen met een ‘pakket’ aan ervaringen, aan verwachtingen (Crittenden, 1992). Vooral de sociale vaardigheden, waarvan in het voorgaande de relatie met veilige gehechtheid is gelegd, zijn hierbij belangrijk. De jongere heeft de nabijheid van vrienden ervaren en dat geeft hem houvast in de adolescentie. Het sociale leven is voor de adolescent heel belangrijk, in het brein is daarvoor de ontwikkeling van het circuit sociale betrokkenheid bepalend. Het is goed om even terug te lezen wat in 7 H. 2 geschreven staat over het autonome zenuwstelsel (AZS), het parasympathische zenuwstelsel (PZS) en het sympathische zenuwstelsel (SZS). Deze

3

56

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

stelsels zorgen voor de homeostase in ons organisme, en evenwicht in ons lichaam is zeker voor adolescenten belangrijk. Het gaat daarbij om de wisselwerking tussen het PZS en het SZS. Een adolescent wordt bijvoorbeeld uitgedaagd om met skaten een obstakel te nemen. Het SZS wordt dan in werking gezet, dat wil zeggen dat het innerlijk proces van homeostase (PZS) wordt afgeremd om actief op de uitdaging in te kunnen gaan, het SZS kan dan gaan werken, er komt daardoor energie vrij. De adolescent neemt het obstakel, er is daarna geen actie meer nodig, het SZS remt af en het evenwicht wordt hersteld. Het gaat dus om een soepele wisselwerking tussen PZS en SZS. De adolescentiefase is niet alleen een overgangsfase, maar heeft ook haar eigen kenmerken. Het eigene van deze fase ligt in de toenemende eigen verantwoordelijkheid van de adolescent: verantwoordelijkheid voor schoolwerk, voor afspraken met vrienden, voor de wijze van omgaan met vrienden, voor de wijze van seksuele omgang, voor wel of niet experimenteren met drugs, met gokautomaten, voor de keuze van peergroup, voor de beroepskeuze. Steeds vaker wordt de adolescent aangesproken op zijn eigen mening en eigenheid en op zijn eigen verantwoordelijkheid. Een ontwikkeling zoals beschreven bij klein-kindertijd en basisschooltijd geeft de adolescent in deze moeilijke leeftijdsfase het houvast dat hij nodig heeft. Deze fase is als moeilijk te typeren omdat er veel gebeurt en dat kan verwarring geven. Sociale contacten zijn complex geworden door gemengde gendergroepen en door beginnende intieme relaties (Sroufe, 2016). Daarbij zijn er lichamelijke veranderingen. Vooral door de lichamelijke veranderingen (geslachtskenmerken) ervaart de adolescent zichzelf niet meer als degene die hij was (Wise, 2004). Sroufe (2017) noemt als hoofddoel van deze fase het individualiseren. De jongere gaat zich steeds meer onderscheiden, in het begin van deze fase vaak door experimenteren door bijvoorbeeld nabootsen van beroemdheden in muziek of sport. Later wordt vooruitkijken naar de toekomst en de plaats die hij wil gaan innemen, steeds duidelijker. De adolescent gaat school, werk en sociaal leven verbinden (Sroufe, 2016) en groeit naar het volwassen leven. Het brein heeft dan de volwassen status. De ontwikkeling van het brein verloopt zoals we opmerkten in 7 H. 2 van achteren naar voren. Het voorste deel (cortex) is als laatste helemaal ontwikkeld, bij jongens rond het 25e levensjaar, bij meisjes rond het 23e levensjaar. Ouders hebben in de adolescentiefase de rol van bevestigen en terzijde staan (7 H. 7). Het steunen bij integreren blijft, maar dan op een niveau van meer luisteren naar wat de adolescent zegt en daarop empathisch reageren. Zoals gezegd is de adolescentiefase een periode van diepgaande veranderingen op emotioneel, cognitief en gedragsgebied (Allen & Land, 1999). Het is een periode van nieuw bewustzijn van het lichaam, van toenemend bewustzijn van gevoelens en een toenemend vermogen tot reflectie (Flynn, 2004). De adolescent heeft nieuwe vaardigheden nodig voor het veranderende sociale leven, dat complex en gedifferentieerd is (Coleman, 2011). Zowel ouders als jongeren hebben te maken met een veranderende wereld, die onder meer door de media kleiner geworden is. Er is ook meer ervaring van gevaar. Jongeren kunnen daarbij te maken krijgen met een scheiding van hun ouders, nieuwe relaties van hun ouders, stiefbroers en -zussen, halfbroers en -zussen (Coleman, 2011). Wat betekent deze ontwikkeling, deze verandering voor het gehechtheidsgedrag?

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

57

De adolescent en gehechtheid De cognitieve ontwikkeling stelt adolescenten niet alleen in staat na te denken over gehechtheidsrelaties, maar ook om in de dagelijkse interacties met zijn ouders grote veranderingen tot stand te brengen (Allen & Land, 1999). De jongadolescent begint met zich los te maken van de vroegkinderlijke verzorging van de ouders, soms in overleg, soms door middel van conflicten (weigeren te douchen of tanden te poetsen) – hij maakt het zelf wel uit. Geleidelijk groeit hij naar het kijken naar de inhoud van de relatie met de ouders. In die relatie is er een groei van het doelgecorrigeerd partner zijn: de adolescent is niet meer alleen bezig met de vervulling van behoeften en wensen, maar ook met relationele doelen (Allen & Land, 1999). De hechte relatie neemt niet af, maar de afhankelijkheid van de ouders wel; adolescenten kunnen zonder ouders experimenteren met het leven, omdat ze in geval van nood een beroep kunnen doen op die ouders. Zo zei een jongen van veertien jaar eens tegen mij over zijn moeder: ‘Ik wil eigenlijk niets met die vrouw te maken hebben’, om een aantal sessies later als hij over de toekomst nadenkt, te zeggen: ‘Ik wil later wel graag een goede relatie met haar hebben.’ Wat de ouders betreft is het vooral hun beschikbaarheid die ook tijdens de adolescentie noodzakelijk is, zij het in een andere vorm dan in de voorgaande fasen. Fasetherapie In de ontwikkeling van de Fasetherapie heb ik de nabijheidsvorm in deze fase benoemd als ‘terzijde staan’ en ‘bevestigen van veiligheid’. De ouders blijven beschikbaar in het steunen, in het vertrouwen geven, maar ook in het begrenzen. Beschikbaarheid houdt continuïteit in, continuïteit vanaf het prille begin tot aan de volwassenheid. Dit sluit aan bij de opbouw van Fasetherapie, waarbij uitgangspunt is dat de nabijheidsvorm van iedere fase ervaren dient te worden. Van IJzendoorn (1994) benadrukt dat het bovenal gaat om stabiliteit in de gehechtheidsstrategie van de ouders. Dat maakt ouders betrouwbaar en voorspelbaar en dat geeft de jongere veiligheid, ze weten waar ze aan toe zijn, ze kunnen rekenen op de ouders. Voor de adolescenten met een problematische gehechtheid wordt duidelijk hoe moeilijk deze fase voor hen is. Wise (2004) benoemt dat de onverwerkte conflicten uit de klein-kindertijd en de basisschoolleeftijd door de adolescent nog verwerkt moeten worden, terwijl hij bezig is om zijn identiteit te vinden. Fasetherapie helpt de problematisch gehechte jongeren die hiermee extra belast zijn, dit door de nabijheidswijzen van de vorige ontwikkelingsfasen alsnog te ervaren.

Ouders maken dat de zorg die ze aan hun kinderen geven kan overgaan in zorg voor zichzelf (de jongvolwassene kan voor zichzelf zorgen) en, later, in zorg voor hun kinderen (de jongvolwassene wordt zelf vader of moeder). Dit overgaan van de ouderlijke zorg naar zelfzorg is in feite de laatste zorgtaak van ouders, zeggen Allen en Land (1999): ‘the last major caregiving task of parents becomes supporting their adolescent’s capacity to cope with the affect engendered in learning to live independently of parental caregiving’ (p. 330). In emotioneel opzicht blijft het terugvallen op de ouders langer bestaan; tot in de jongvolwassenheid komt het terugvallen op de ouders voor, in geval van spanningen en nood. Daarbij komt de rol die de ouders krijgen als grootouders in de zorg voor de kleinkinderen als de ouders, hun kinderen, werken.

3

58

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

Net als bij de basisschoolleeftijd geldt ook voor de adolescentie dat iedere fase eigen veiligheid, nabijheid en beschikbaarheid behoeft. Daarbij moet het ‘pakket’ aan verwachtingen (Crittenden, 1992) waarmee het kind de adolescentie ingaat, positief gevuld zijn met veilige gehechtheidservaringen, wil de adolescent zijn ontwikkelingstaak kunnen vervullen. Hiermee wordt opnieuw een relatie gelegd tussen vroegere gehechtheidservaringen en de taken in de huidige levensfase in die zin, zoals eerder besproken, dat iedere ontwikkelingsfase veiligheid behoeft en dat een veilige gehechtheid in de kindertijd de adolescent klaarmaakt voor deze fase. De veilig gehechte adolescent is meer empathisch (Music, 2014) dan de onveilig gehechte en daardoor beter in staat vriendschappen aan te gaan en te onderhouden (Boele, 2019; Eisenberg et al., 2010). De rol die vrienden vervullen in het gehechtheidsproces van de adolescent, is belangrijk om te onderzoeken en wel in tweeërlei opzicht: de rol van vrienden als gehechtheidspersonen en de functie van het ontwikkelde werkmodel voor vriendschappen en partnerrelaties. Taylor (2012) beschrijft dat het werkmodel van veilig gehechte adolescenten laat zien dat zij een positief beeld van zichzelf en van belangrijke anderen hebben. Die belangrijke anderen zijn vooral vrienden.

Vriendschappen In de basisschooltijd heeft het kind de nabijheid van vrienden leren kennen – niet als een vervanging van de nabijheid van de ouders, maar als een toevoeging. Het kind heeft in die vriendschappen een ontwikkeling meegemaakt van samen delen, samen doen, elkaar helpen, en ook een vorm van intimiteit (Bigelow & La Gaipa, 1975). In de adolescentie ver­­ anderen deze vriendschappen van karakter: er is een geleidelijke toename van volwassen intimiteit (Allen & Land, 1999). In de vroegadolescentie zijn de veranderingen groot, niet alleen op lichamelijk gebied, maar ook op bijvoorbeeld schoolgebied. Bij al die veranderingen, vooral die van toenemende autonomie en losmaking van de ouders, heeft de adolescent de steun van vrienden nodig (Lubbers et al., 2010). Vriendschappen kunnen daarmee een gehechtheidsfunctie hebben. De jongere zoekt de nabijheid van vrienden, ze zijn vaak voortdurend met elkaar in contact (Coleman, 2011). Een jongen zei eens dat als hij een half uur lang geen bericht had gehad van zijn vrienden (sociale media), hij gek werd. Ook Ainsworth (1989) onderscheidt nabijheid in de verschillen tussen gehechtheidsrelaties en andere relaties: 5 Nabijheid zoeken. Niet alleen van vrienden, maar ook van ouders, zij het op andere wijze dan in eerdere fasen (zie vorige paragraaf). 5 Veilig basisgedrag. Exploreren vanuit de aanwezigheid van een gehechtheidspersoon. Dat kunnen vrienden zijn, maar ook ouders die steunen en stimuleren. 5 Veiligehavengedrag. In nood een toevluchtsoord zoeken (en protesteren bij scheiding). Ook hierbij geldt dat vrienden dat kunnen bieden, maar ook de ouders op wie een jongere steeds kan terugvallen. Om te verduidelijken wat vriendschap kan betekenen voor een adolescent op het gebied van de gehechtheid, geven we hier een voorbeeld uit de praktijk.

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

59

Voorbeeld Een meisje van vijftien jaar toont zich veilig gehecht: positieve zelfwaardering, sociale vaardigheden, hechte vriendschappen, goede relatie met ouders, broer en zus. Haar gezin maakt een ernstig ongeval mee, wat enkele jaren heel veel zorg met zich meebrengt. Het meisje gaat in die tijd veel naar haar beste vriendin toe, met wie ze alle veranderingen, spanningen en verdriet door het ongeluk veroorzaakt, bespreekt. Haar vriendin toont zich beschikbaar, het meisje kan hierdoor haar schoolwerk aan en onderhoudt ook haar sociale contacten mede doordat ook haar ouders beschikbaar blijven zij het minder qua tijd. De beschikbaarheid van de ouders blijft belangrijk.

Deze vorm van vriendschap heeft een aantal van de kenmerken die Ainsworth (1989) noemt als kenmerkend voor een gehechtheidsrelatie: nabijheid zoeken en veiligehavengedrag en ook, in zekere mate, het exploreren vanuit de veiligheid. Een meer alledaags voorbeeld is het uitgaan van jongeren, dat ze nogal eens doen in (klein) groepsverband. Daarbij maken ze afspraken over samen naar huis gaan, wie met wie meerijdt en samen zijn als er spanningen of gevaren dreigen. Ook hierbij is een vorm van nabijheid zoeken en veiligehavengedrag te herkennen. Voor de adolescent worden in een vriendschap affectie, intimiteit, betrouwbaarheid en emotionele ondersteuning belangrijk (Berndt, 2002). Dit houdt een geleidelijke overgang in naar een intieme volwassen relatie. Een verschil met vorige relaties in het leven van de adolescent vormt de seksuele relatie, een kenmerk van een partnerrelatie (Furman et al., 2002). Een belangrijke ontwikkelingstaak in deze fase is de integratie van de seksualiteit. Bowlby (1969) noemt een verband tussen gehechtheid en seksualiteit in die zin dat veilige gehechtheid de integratie van seksualiteit positief beïnvloedt. Eagle (2007) noemt seksualiteit en gehechtheid twee gescheiden systemen, die overeenkomen met liefde en lust. Veilige gehechtheid bevordert de integratie van beide systemen. De scheiding tussen liefde en lust wordt ook beschreven in 7 H. 7 als het gaat over nabijheid en de rol van de liefde daarin. Adolescenten experimenteren met seksueel gedrag en gaan geleidelijk hun seksualiteit accepteren. Onderzoek toont aan (Massimo et al., 2007) dat er minder sprake is van one night stands bij veilig gehechte adolescenten dan bij onveilig gehechte jongeren het geval is. Er is wel een verschil geconstateerd tussen vermijdend gehechte adolescenten en ambivalent gehechte adolescenten. Vermijdend gehechte jongeren vermijden seksuele gemeenschap, terwijl ambivalent gehechte jongeren moeite hebben met zulke relaties, maar niet durven weigeren; zij zijn gevoelig voor risico-ervaringen. In de adolescentie zijn relaties van groot belang; vele gesprekken gaan erover, vooral die waarin sprake is van verliefdheid. De jongadolescent kan per maand van partner wisselen, de dagen dat ze ‘wat hebben’ met elkaar worden geteld. Het gedrag bestaat voor een groot deel uit experimenteren en ontdekken: experimenteren met relaties en ontdekken hoe je zelf gevonden wordt in de ogen van een liefdesobject. Wanneer de ouders vervagen als liefdesobject en een nieuwe partner nog niet in zicht is (Blos, 1962), kan dat eenzaamheid geven maar ook nieuwe mogelijkheden openen, net als de vriendschappen in de kindertijd (Furman et al., 2002).

3

60

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

Volgens Bowlby (1973) kan de band die een kind met zijn ouders heeft, voorspellen hoe de intieme relaties (zowel partnerrelaties als vriendschapsrelaties) later in het leven zullen zijn. Hiermee tekent Bowlby de lijn van craddle to grave, namelijk het doorwerken van veiligheid in de kindertijd naar latere ontwikkelingsfasen en ook naar de volwassenheid. (Powell et al., 2017; Mikulincer, 2017; Cundy, 2017; Music, 2019). Allen en Land (1999) tonen een duidelijk verband aan tussen gehechtheid en sociale competentie. Zimmermann (2004) gaat het verband na tussen de gehechtheidsrepresentaties en de huidige representaties van vriendschapsrelaties bij adolescenten (zestien­ jarigen). Hiervoor gebruikte hij het AAI (Adult Attachment Interview) en The Friendship and Peer Relations Interview (Zimmermann). De conclusie van dit onderzoek is dat niet alle adolescenten intieme en gelijkwaardige vriendschapsrelaties ontwikkelen. De genoemde aanname van Bowlby (1973) wordt ook door dit onderzoek gesteund, namelijk dat een dergelijke ontwikkeling een basis vindt in de gehechtheidsrelatie met de primaire gehechtheidspersonen, zowel positief als negatief. Als we het voorgaande samenvatten is duidelijk geworden dat de gehechtheids­ geschiedenis van het jonge kind, het basisschoolkind en de adolescent een doorgaande ontwikkeling laat zien. Veilige gehechtheid blijkt gevolgen te hebben voor veel, zo niet alle facetten van het leven: het spel van het kind (met het genoemde belang daarvan), het zelfbeeld van kinderen en jongeren, zelfstandigheid, sociale relaties, vriendschappen en de ontwikkeling naar intieme relaties. Ook is bij kinderen een verband geconstateerd tussen veilige gehechtheid en stemming (enthousiasme, laten zien van positieve gevoelens). Bij adolescenten is dat eveneens geconstateerd in onderzoeken naar gehechtheid en depressie bij adolescenten (Sund & Wichstrom, 2002). Deze verbanden gelden voor veilig gehechte kinderen en jongeren op dat moment; er is geen verband gevonden tussen vroege veilige gehechtheid en later gedrag. Het kind of de jongere heeft in iedere ontwikkelingsfase de veiligheid van een sensitieve ouder nodig, waarbij de stabiliteit in de gehechtheidsstrategie van de ouders (Van IJzendoorn, 1996) belangrijk is. De complexiteit van de hechting is door Porges (2011) beschreven in wat hij de polyvagale theorie noemt (vagale slaat op een zenuw in de hersenstam en is onderdeel van het PZS). Het sociale-betrokkenheidssysteem is daarbij van groot belang. In het hiervoor genoemde voorbeeld van de adolescent die uitgedaagd wordt is de wisselwerking tussen het PZS en het SZS (onderdelen van het AZS) genoemd. De homeostatische functie van het PZS reguleert ons totale organisme, houdt de groei van organen en stabiliteit van emoties op peil (7 H. 2). Langdurige stress verstoort de wisselwerking tussen beide zenuwstelsels. Stress komt al bij baby’s voor als aan hun behoeften niet wordt voldaan, het autonome zenuwstelsel (AZS) staat bij langdurige stress op scherp met als gevolg de reactie bevriezen, vluchten of vechten. Fasetherapie De aanname bij Fasetherapie dat iedere ontwikkelingsfase haar eigen nabijheidsvorm heeft en dat iedere vorm ervaren moet worden om de volwassen nabijheidsvorm (de intieme relatie) aan te kunnen, wordt door de genoemde onderzoeken gesteund. De uitwerking ervan in nabijheidsvormen in iedere ontwikkelingsfase is het eigene van Fasetherapie.

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

61

3.4.5  De volwassene en gehechtheid

Net als bij kinderen en adolescenten is bij volwassenen the secure base phenomenon bepalend voor het functioneren in de buitenwereld. Dat wil zeggen: voor zowel werk als sociale contacten. In de partnerrelatie wordt gezocht naar veiligheid en warmte: ‘a seeking to obtain an experience of security and comfort in the relationship with the partner’ (Ainsworth, 1967, p. 38). Vanuit die veilige basis is de volwassene in staat andere activiteiten met vertrouwen tegemoet te gaan, stelt Ainsworth. Dit zoeken naar veiligheid en warmte kan de functie van gehechtheid in het volwassen leven genoemd worden. Het maakt de partnerrelatie (en ook een vriendschapsrelatie) tot een unieke relatie. Bij het naar warmte zoeken bij de partner oftewel nabijheid zoeken, stelt Slade (2016) dat niet nabijheid zoeken op zich het criterium is voor classificatie maar wanneer, hoe en waarom het gebeurt. Het is het patroon van nabijheid zoeken dat belangrijk is voor een classificatie en voor therapie. Deze patronen worden gevormd vanuit vroegere ervaringen. Dit sluit aan bij de theorie van de ontwikkeling van gehechtheid in de levensloop zoals ook in dit boek beschreven is. Deze theorie wordt gesteund door de kennis van het brein: een baby bij wie de amygdala nog niet volledig functioneert, neemt alles op wat hem overkomt. Als dat positief is, dat wil zeggen dat de baby krijgt wat hij nodig heeft (verzorging, koestering), dan wordt een patroon gevormd van veiligheid en verbondenheid. Zo niet dan is het patroon onveiligheid en staat het kind in de overlevingsstand. Volwassenen kunnen nabijheid en steun zoeken bij een partner maar ook door herinneringen op te roepen aan gehechtheidsfiguren en aan als veilig ervaren situaties. Een voorbeeld hiervan geeft een jonge vrouw die in het buitenland verblijft. Ze is getuige van een dodelijk ongeval van een goede bekende van haar. Ze is geschokt, voelt zich alleen en ook onveilig. Ze belt haar moeder, die luistert en meeleeft en als advies geeft om te denken aan situaties die veilig voor haar zijn geweest. Ze doet dat en ervaart de veilige situaties van haar jeugd. Het helpt haar zich weer veilig te voelen, daardoor kan ze de gevoelens van verdriet hanteren. Je kunt zeggen dat de homeostase in haar brein en lichaam zich heeft hersteld, de linker- en rechterhelft van haar brein werken weer samen, de wisselwerking tussen het PZS en het SZS verloopt weer goed. Het voorgaande gehechtheidsproces speelt in de verschillen die er zijn in partnerrelaties een rol; liefde in een partnerrelatie kan omschreven worden als een gehechtheidsproces dat gevormd is door vroegere ervaringen met verzorgers (Feeney, 1999). Een belangrijk verschil van de volwassen gehechtheidsrelatie met de voorgaande gehechtheidsrelaties is de gelijkwaardigheid in een volwassen partnerrelatie (Crowell et al., 1999). Ook in de volwassen relatie zijn de twee componenten gehechtheidsgedrag en zorgzaamheid waar te nemen, maar dat geldt voor beiden: beide partners switchen tussen de beide componenten, er is gelijkwaardigheid. Intieme relaties als gehechtheidsproces zijn onderzocht in empirische studies door Hazan en Shaver (1987) en door Shaver en Hazan (1988). Ze ontwikkelden hiertoe een love quiz met als doel het verband vast te stellen tussen gehechtheidswijze en relatievorming in kindertijd en volwassenheid. Ze vinden eenzelfde verdeling van de drie gehechtheidswijzen als geconstateerd in onderzoeken over de kindertijd: meer dan de helft van de proefpersonen beschrijft zichzelf als veilig gehecht, de rest als vermijdend of ambivalent gehecht. Dit strookt met de beschrijving van relaties; er zijn individuele verschillen in de volwassen relaties die overeen lijken te komen met de wijze van gehecht zijn.

3

62

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

Belangrijk is de relatie van veilige gehechtheid, emotioneel veilige relaties, met gezondheid. Mikulincer en Shaver (2016) noemen dergelijke relaties als een solide grond voor de gezondheid en het psychisch welzijn. Een onderzoek van Brandão et al. (2020) onder partnerrelaties bevestigt deze stelling. Bartholomew en Horowitz (1991) onderscheiden vier gehechtheidswijzen in termen van werkmodellen, van representaties van zichzelf en anderen. Iemand kan zichzelf zien als waard om geliefd te worden óf iemand ervaart zichzelf als waardeloos. Anderen kunnen gezien worden als beschikbaar en zorgzaam óf als onbetrouwbaar of afwijzend. Vanuit deze onderzoeken zijn intieme relaties en bijvoorbeeld conflicten in deze relaties te begrijpen. Als de angst voor relaties groot is, zijn ook de relatieconflicten groot; er is een basale onveiligheid, er is angst voor liefde en angst voor verlies of verlating. Die angst brengt dan waarvoor gevreesd wordt, namelijk conflict of verlating, het is daarmee een selffulfilling prophecy (Feeney, 1999). Mikulincer en Shaver 2007 voegen daaraan toe dat de zorgen over afwijzing en verlating kunnen leiden tot desorganisatie. Nelson (2005) noemt de verschillende fasen na verlies, namelijk protest, wanhoop, reorganisatie van het leven. Dit verlies kan een overlijden zijn, maar ook een scheiding. Basistherapie Mijn ervaring is dat onveilig gehechte volwassenen zonder hulp in dit proces blijven steken. Nelson beschrijft dat ambivalent gehechte volwassenen, angstig en preoccupied, zich kenmerken door hyperactiviteit, terwijl vermijdend gehechte volwassenen tegenovergesteld reageren. De aanmeldingsreden van volwassenen in mijn praktijk is veelal het steeds weer mislukken van een intieme relatie. Het hier beschreven proces is herkenbaar in hun verhaal. De Basistherapie gaat ervan uit dat het beschreven gedrag in partnerrelaties, zoals angst en conflicten, het gevolg is van onveilige gehechtheid in de jeugd.

De genoemde onderzoeken en de breinstudies bevestigen die aanname. De kern in de gehechtheidsgeschiedenis is het werkmodel, dat wat meegenomen is van de ontwikkeling aan ervaringen met gehechtheidspersonen. Als dit werkmodel statisch zou zijn, als het de hele ontwikkeling door gelijk zou blijven, is behandeling nauwelijks mogelijk. Feeney (1999) bespreekt onderzoek waaruit blijkt dat het werkmodel de ervaringen in intieme relaties leidt, maar ook dat het werkmodel te beïnvloeden is door positieve relationele ervaringen (Collins & Read, 1994; Feeney et al., 1994). Voor de behandeling opent dit perspectief: het werkmodel is veranderbaar, is beïnvloedbaar, zowel voor positieve ervaringen als voor negatieve ervaringen: ‘Working models may also change as individuals arrive at new understandings of their past experiences, particularly those that are attachment-related’, concludeert Feeney (1999, p. 365) na een onderzoek. Ook Bowlby ging hiervan uit (Bowlby, 1973, 1980). En zelfs voor baby’s gaat dit op, zij het op eigen wijze, niet door kennis maar door ervaren. Het proces van kunnen beïnvloeden is het aanknopingspunt voor de psychotherapie, er kan verwerkt worden, er kan kennis komen van het eigen gehechtheidsproces en er kan ervaren worden wat nabijheid is.

3.4 · Gehechtheid in de levensloop

63

Voorbeeld Een voorbeeld hiervan geeft Slade (2013) met de beschrijving van een baby van vier maanden in de relatie met haar moeder. Haar achttienjarige moeder ‘speelt’ agressief met haar. De baby laat in haar reactie angst zien en ook dat zij overspoeld dreigt te worden. De moeder negeert die reacties steeds. De baby reageert vervolgens met wegkijken en met angst. Slade benoemt dit als lijkend op dissociatie. Al met vier maanden is dit kind bezig een gedesorganiseerd gehechtheidspatroon te ontwikkelen: ze is bang voor haar moeder maar zoekt ook troost bij haar, wat te zien is aan een flauw lachje naar haar moeder. Na tien maanden intensieve interventie thuis blijkt in de Strange Situation dat het kind veilig gehecht is. Haar moeder reageert nu sensitief op de signalen van haar kind, ze heeft geleerd te mentaliseren. Er blijven wel problemen bestaan en het kind kreeg driftbuien, maar de grondhouding is sterk verbeterd, zodat deze problemen eveneens kunnen worden behandeld.

Hieruit blijkt dat het werkmodel van zowel het kind als de moeder veranderd kan worden. De Basistherapie sluit hierbij aan. Ook de breinstudies laten zien dat psychotherapie kan helpen bij herstel, maar dat het bij kinderen sneller gaat dan bij volwassenen. Dat is ook de ervaring in de klinische praktijk. Dit pleit voor goede hulp bij kinderen en gaat in tegen bezuinigingen in de jeugdzorg. Hoe belangrijk vroegtijdig ingrijpen is, toont een onderzoek naar het voorkomen van gedesorganiseerde gehechtheid aan (Juffer et al., 2005). Een korte interventie met videofeedback en een persoonlijk boek (met aanwijzingen hoe sensitief gereageerd kan worden) verlaagde de kans op gedesorganiseerde gehechtheid significant bij baby’s van zes maanden. Het onderscheid dat ik maakte in gehechtheidsproblematiek houdt in dat bij relationele gestoordheid de gehechtheidswijze ambivalent genoemd is en bij hechtingsgestoordheid vermijdend gehecht. In studies over verschillen in gehechtheidswijze met betrekking tot relatievorming wordt eveneens onderscheid gemaakt in veilig gehecht, vermijdend gehecht en ambivalent gehecht. Bij de in dit boek beschreven behandelingen is aanvankelijk alleen gekeken naar de relationeel gestoorde volwassenen met een angstige of gepreoccupeerde gehechtheidswijze. In de inleiding is echter een voorbeeld gegeven van een gereserveerd of vermijdend gehechte volwassene, die met een aangepaste vorm van Basistherapie is behandeld. Enkele onderzoeken gaan de wijze van gehechtheid in combinatie met de ervaren partnerrelatie na. Ambivalent gehechte vrouwen beoordelen hun relatie als negatief, terwijl ze hun relatie wel in stand houden. Ze zijn afhankelijk, hebben grote angst voor afwijzing en stralen verdriet maar ook woede uit; ze zijn daarbij gericht op acceptatie en op intimiteit (Collins & Read, 1994; Nelson, 2005). Deze vrouwen hebben vaak een vermijdend gehechte partner die gericht is op conflict vermijden, waardoor de relatie stabiel is. Beiden ervaren de relatie als niet-goed. Een stabiele relatie wil dus niet zeggen dat de relatie gelukkig is (Kirkpatrick & Davis, 1994). Het verband dat gelegd wordt tussen gehechtheidswijze en relatievorming, wil niet zeggen dat hieraan een voorspellende

3

64

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

waarde kan worden ontleend, dat voorspeld kan worden hoe een relatievorming of partnerkeuze zal verlopen. Daarvoor is meer onderzoek noodzakelijk. Gelet op de aanname dat werkmodellen veranderbaar zijn, is wel te zeggen dat bijvoorbeeld een veilig gehechte volwassene het werkmodel van een ambivalent gehechte volwassene in positieve zin kan beïnvloeden (Feeney, 1999). In de hulpverleningspraktijk is op te merken dat de partnerkeuze beïnvloed lijkt te worden door de gehechtheidswijze, maar het is niet duidelijk of dat in het algemeen zo is. Onderzoek hiernaar laat zien dat ook andere factoren dan veilige gehechtheid meebepalen in de partnerkeuze. Alleen de keuze van veilig gehechte mensen voor veilig gehechte partners geeft een bescheiden correlatie (Van IJzendoorn & Bakermans-Kranenburg, 1996). Samengevat is te zeggen dat gehechtheid ook in het volwassen leven belangrijk is en dat de wijze van gehechtheid in relaties bepaald wordt door vroegere gehechtheidservaringen. Dit geldt niet alleen voor relaties maar voor meer facetten van het volwassen leven. Brisch (2014) beschrijft verschillende casus van cliënten met psychische klachten als depressie en cliënten met fysieke klachten. De klachten zijn terug te voeren naar onveilige gehechtheid. Bij zijn beschrijving van fysieke klachten wordt duidelijk wat de breinstudies aantonen, namelijk dat de systemen die belangrijk zijn voor de hechting dat ook zijn voor bijvoorbeeld de spijsvertering en voor de hartfunctie. Het volwassen leven van de veilig gehechte persoon kenmerkt zich door een vaste relatie kunnen aangaan, werk en privéleven kunnen verbinden, een opleiding doen, aan een carrière werken (Sroufe, 2016). Hierbij wil ik opmerken dat dit geen vaste kenmerken zijn, alsof iemand die geen vaste relatie heeft, niet goed functioneert of idem iemand die een carrière minder belangrijk vindt. Onderzoeken zoals genoemd stellen dat het gaat om keuzes kunnen maken, daarmee tevreden zijn, stevig in het leven staan. Dat wil zeggen dat veilig gehechte volwassenen spanningen en conflicten kunnen hanteren en ouderschap kunnen aangaan. Daarbij is het van groot belang te kunnen mentaliseren. 3.5  Mentaliseren

Mentaliseren is voor de gehechtheidsproblematiek niet alleen een belangrijk verklarend begrip, maar ook van groot belang voor de behandeling ervan. De begrippen die hiermee verband houden, zullen besproken worden3 voor zover dat van belang is voor het onderwerp van dit boek. Mentaliseren kan omschreven worden als het vermogen tot reflectie over de eigen innerlijke wereld en die van anderen (Van Gael, 2002). De relatie tussen gehechtheid en mentaliseren is vooral door Fonagy (1997, 2002) beschreven. Onveiligheid in gehechtheidsrelaties ziet hij als een teken dat er een beperking is in de ontwikkeling van het mentaliseringsvermogen. Dat geldt zowel voor het kind als voor de verzorgers van het kind. Schlattmann et al. (2021)4 noemen als opvoedingshouding dat ouders sensitief en voorspelbaar

3 4

Een bespreking van de begrippen is door Nicolai (2001) gegeven in een overzichtsartikel. In de Nederlandse vertaling van Wesselmann et al.

3.5 · Mentaliseren

65

reageren, dat er continuïteit is in de aanwezigheid van hechtingspersonen en dat ouders kunnen mentaliseren. Dat laatste houdt in zich kunnen verplaatsen in het kind.  Sensitieve ouders zien wat hun kind nodig heeft, spiegelen adequaat, geven veiligheid met als gevolg dat het zelf kan groeien. Dit is kort aangeduid maar het heeft betrekking op de hele opvoedingshouding. Zien wat het kind nodig heeft is ook duidelijkheid geven, consequent zijn zodat het kind grenzen en regels ervaart (Richtlijn Problematische Gehechtheid, 2020). Sensitiviteit houdt ook in dat het kind altijd een actieve partner is in de interactie, het kind laat weten wanneer hij behoefte heeft aan nabijheid, bescherming en verzorging (Brisch, 2014). Voor kinderen is het belangrijk te weten wat de ouders denken over hen en hun gedrag, te weten hoe een ouder zal reageren op een vraag of een verzoek om hulp. Dit weten (to ‘read’ people’s mind, Fonagy & Target, 1997) behoort tot de reflectieve functie en is voor kinderen belangrijk om de wereld en de mensen in die wereld te begrijpen en is daarmee zeker belangrijk voor de veiligheidsbeleving. Voorbeeld Een voorbeeld hiervan geeft een zesjarig meisje dat samen met haar vriendinnetje op de trap zit voor de deur van de flat waar zij woont. Het vriendinnetje stelt voor dat het meisje een snoepje gaat vragen bij haar moeder. Het meisje zegt haar dat ze weet dat ze het nu niet krijgt, waarop het vriendinnetje voorstelt te gaan zeuren omdat dat soms helpt. Het meisje schudt haar hoofd en zegt dat ze zeker weet dat zeuren niet helpt bij haar moeder.

Er is duidelijkheid, een weten wat de ouder denkt, en dit weten geeft veiligheid aan een kind. Een voorbeeld uit een ernstig traumatische incestsituatie laat het tegenovergestelde zien: ‘… hij gooide me op bed en ik verstarde van angst want ik wist niet wat hij nu weer zou gaan doen’. Het onberekenbare, niet weten wat er nu weer zal opkomen in het hoofd van een beangstigende ander, geeft zeer veel angst. In een dergelijke traumatische situatie is de andere kant dat het slachtoffer niet wil weten waarom de dader zoiets doet en wat er in zijn hoofd omgaat; het slachtoffer wil niet reflecteren over de innerlijke wereld van de dader. Er is dan sprake van een defensieve verstoring van het vermogen tot mentaliseren, door Gomperts (2000) dysmentalisatie genoemd. Dat is een overlevingsstrategie. Je zult je maar moeten verplaatsen in de gedachten, wensen en bedoelingen van die dader. Het meisje uit dit voorbeeld zei kortweg: ‘Dan zou ik dood zijn gegaan.’ Zoals bij de meeste overlevingsstrategieën echter, werkt dysmentalisatie op de korte termijn effectief, maar op de lange termijn eerder negatief. En wel om twee redenen. Het mentaliseringsvermogen is nodig om traumatische ervaringen te kunnen verwerken, omdat verwerken vraagt om reflectie, en er een representatie5 van de ervaring nodig is. De tweede reden heeft te maken met het verband dat bestaat tussen het mentaliseringsvermogen en de ontwikkeling van het zelf. Stagnatie in de ontwikkeling van het mentaliseringsvermogen betekent

5

Duidelijk komen deze functies naar voren bij het EMDR-proces, doordat bij deze methode het uitgangspunt in de concrete ervaring gekozen wordt en gevraagd wordt zich het gebeurde voor te stellen en na te gaan wat gedacht en gevoeld wordt.

3

66

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

stagnatie in de ontwikkeling van het zelf. Omdat bij alle drie behandelwijzen het zelfbeeld als probleemgebied wordt aangemerkt, zal op het genoemde verband nader worden ingegaan.

3

3.5.1  Mentaliseren en het zelf

Het zelf wordt door Wallin (2010) omschreven als ‘het deel van de mens dat het leven ervaart – maar ook vorm geeft – op onbewuste en bewuste wijze’ (p. 67). Het zelf wordt gevormd in de gehechtheidsrelaties. In de babytijd begint het zelfgevoel met somatische ervaringen (Wallin, 2010). De directe nabijheid van de moeder reguleert het inwendig functioneren van de baby en heeft invloed op het lichamelijke zelf. Daarmee hangen samen de fysiologische stressreacties, het lichamelijke zelf van de veilig gehechte baby heeft een grotere weerbaarheid bij stress. Deze weerbaarheid werkt door in het hele leven. In 7 H. 4 wordt het DMN (Default Mode Network) besproken, een onderdeel van het sociale-betrokkenheidssysteem (Baylin & Hughes, 2016). Dit houdt in het ontwikkelen van een breincircuit dat het zelfbewustzijn van het kind ondersteunt (DMN). Dit netwerk maakt reflecteren en het relationele denken mogelijk. Voor de ontwikkeling van het zelf vanaf de babytijd is het spiegelen belangrijk. Dat wat in het kind bestaat, moet ook daarbuiten zijn. Dat wil zeggen dat gekeken moet worden wat dit kind vraagt, hoe dit kind reageert. Dit is wat Ainsworth (1983) de sensitiviteit van de ouders noemt: vanaf het prille begin zien wat dit kind nodig heeft. Als de reactie van de moeder (vader, verzorger) aansluit bij de uiting van het kind, kan een coherent zelf ontstaan. Fonagy et al. (2002) noemen daarbij het aansluiten van de verzorger bij de constitutionele staat van het kind. Het constitutionele zelf is te omschrijven als dat wat het kind zelf meebrengt aan biologische factoren, zoals temperament en expressiviteit. De reactie van de moeder op een uiting van het kind, moet door het kind geïntegreerd kunnen worden. Sluit de moeder niet aan op een uiting van het kind, reageert het niet sensitief, dan kan het gevolg zijn dat het kind die reactie van moeder niet kan integreren in het constitutionele zelf. Het kind komt dan terecht in een ‘vreemd zelf ’; Fonagy et al. (2002) gebruiken daarvoor de term alien self. Fonagy volgt Winnicott (1971, p. 11) in zijn omschrijving van wat er dan gebeurt bij het kind: ‘The infant failing to find himself in the mother’s mind, finds the mother instead.’ Het geïnternaliseerde blijft vreemd, blijft een alien die geen verbinding heeft met de structuren van het constitutionele zelf. Er is dan geen samenhang tussen de interne en externe wereld van het kind. Het zelf ontwikkelt nauwelijks en bij vragen naar een eigen mening, een eigen opvatting, later in het leven, is er geen antwoord, er is een lege map. Fonagy merkt wel op dat de alien in ieder van ons aanwezig is. In iedere ontwikkeling zullen er momenten zijn waarop de ouder niet optimaal aanwezig is, maar dankzij de ontwikkeling van het mentaliseren en een kindertijd zonder bijzondere trauma’s, is dat geen probleem.

3.5 · Mentaliseren

67

Spiegelen Spiegelen, aansluiten bij de emoties en reacties van het kind, ontwikkelt het mentaliseringsvermogen en heeft tot gevolg dat zich een coherent zelf kan ontwikkelen. In de cliëntgerichte traditie is spiegelen een vaste techniek, meestal empathie van het eerste niveau genoemd. Zowel in de Differentiatietherapie als in de Fasetherapie en de Basistherapie neemt het spiegelen als techniek om het mentaliseringsvermogen te ontwikkelen, een grote plaats in. In de voorbeelden over deze behandelwijzen wordt dat duidelijk (7 H. 6, 8 en 9). De affecten van het kind spiegelen (Winnicott, 1971) is belangrijk voor de gehechtheidsrelatie, voor de affectregulatie en ook voor het mentaliseren. Een voorbeeld hiervan is een baby die in de box ligt en huilt, moeder komt, benoemt het huilen en zegt: ik denk dat je honger hebt, kom dan geef ik je eten. Zij pakt het kind op, gaat zitten, het kind stopt met huilen en buigt naar de borst van moeder. Fonagy et al. (2002) benoemen dit als (1) de moeder begrijpt wat het kind bedoelt, (2) de moeder kan de ontreddering van de baby aan, (3) de moeder heeft oog voor de ontluikende intentionele houding van het kind (dat is het vermogen om de intenties van het gedrag van de moeder af te kunnen leiden). Wat de moeder doet door adequaat te spiegelen is ook affectregulatie. Hiermee bekrachtigen ouders het vertrouwen van hun kind in de gehechtheidsrelatie als veilige toevlucht en als veilige basis. Winnicott (1971) voegt hieraan toe dat het bij spiegelen ook belangrijk is de emotie die het kind laat zien, terug te geven aan het kind. Voorbeeld hiervan kan zijn dat een baby huilt, met de voeten trappelt, met de handen slaat. Moeder komt en zegt: olala lieverd, je hebt er genoeg van om hier te liggen of: je wilt niet alleen zijn en pakt de baby op. Door dit iets overdrijven in haar stem (olala …) maakt ze volgens Winnicott duidelijk dat het de emotie van de baby is en geeft hiermee ‘het eigen zelf’ van de baby terug aan de baby. De ouders mentaliseren op deze manier. Spiegelen, affectregulatie, mentaliseren en veilige gehechtheid zijn met elkaar verbonden.

Hoe belangrijk het is om de signalen van het kind goed op te vangen en adequaat te beantwoorden, laat ook De Ruyter (2015) zien in een aantal voorbeelden die betrekking hebben op het ontstaan van het zelfbeeld (p. 241). Een kind dat nadat het een beker heeft omgegooid, aanhankelijk gedrag vertoont en te horen krijgt dat het niet hoeft te slijmen maar beter moet uitkijken, heeft geleerd dat het zijn onhandigheid in zijn eentje moet verminderen (p. 241). Dat beïnvloedt het mentaliseringsproces en het ontstaan van het zelfbeeld. Als dit een opvoedingshouding is, kan bij het kind in zijn zelfbeeld ontstaan dat hij stom is. In de ontwikkeling van het kind wat betreft het mentaliseringsproces gaat het om de samenhang van de interne wereld en de externe wereld, het is een integratieproces (zie ook 7 H. 2). Ook in de Fasetherapie neemt deze samenhang een grote plaats in als deel van het integratieproces. De nabijheidsvormen in de peuter- en basisschooltijd worden getypeerd als ‘terzijde staan’ bij de integratie van de indrukken en ervaringen uit

3

68

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

de buitenwereld. Door de verschillende nabijheidsvormen te ervaren, wordt veiligheid ervaren bij een gehechtheidspersoon. De ervaring van veiligheid wordt door Fonagy et al. (2002) het doel van de gehechtheid genoemd. Daardoor kan integratie van de beide werelden ontstaan, kan een kader ontstaan waarin indrukken en ervaringen een plaats krijgen en kan eveneens de reflectieve functie (het mentaliseringsvermogen) zich ontwikkelen. Deze twee samen – de reflectieve functie en de context van de gehechtheid (veiligheid) – zien Fonagy c.s. als (onderdelen van) de basis van de zelforganisatie. Een meisje uit een voorbeeld van Fasetherapie dat ik in een eerdere publicatie beschreef (Thoomes-Vreugdenhil, 1999), verwoordde de samenhang tussen veiligheid en de zelfontwikkeling als volgt. Voorbeeld In de sessies geeft ze steeds genuanceerder de gevoelens weer die ze ervaart tijdens het babyspel: ‘ik kan zo goed voelen wat een baby voelt’, ‘ik krijg aandacht en dat vind ik fijn’, ‘ik voel me veilig’, ‘ik voel me veilig en heel prettig’. En dan komt ze de sessie in met een uitspraak die de kroon spant: ‘Jij vraagt me altijd wat ik voel tijdens het babyspel; weet je wat het eigenlijk is wat ik voel? Ik ben opeens iemand.’

In de nabijheid van haar verzorgster heeft ze veiligheid ervaren en het in de sessies al op gang gekomen mentaliseren kan door spiegelen en door over het gebeurde na te denken verder ontwikkeld worden, wat weer positieve gevolgen heeft voor de zelfontwikkeling. Mentaliseren gaat samen met het vermogen tot zelfregulatie en het verwerven van autonomie (Dekker & Janssen, 2010) en daarmee de ontwikkeling van het zelf. De samenhang tussen mentaliseren en gehechtheid wordt door Fonagy bondig samengevat: ‘mentalizing is an integrative framework rooted in attachment’ (voorwoord bij C. Taylor, 2006). Mentaliseren of reflecteren stelt ons in staat in te zien dat de interne wereld losstaat van de externe werkelijkheid, maar ook daarmee verbonden is. Reflectief functioneren is het vermogen om niet alleen op waargenomen gedrag te reageren, maar ook op onderliggende mentale toestanden zoals verlangens, gevoelens, overtuigingen (Fonagy, 2002). Een voorbeeld van een ouder en kind: Moeder ziet dat haar kind een autootje door de kamer gooit. Ze kan reageren met: hè niet gooien. Dat is reageren op gedrag. Ze kan ook reageren met: ik zie dat je met de auto gooit, ik denk dat je boos bent, lukt er iets niet? In het gesprekje dat volgt kan ze, na empathisch reageren, haar kind wijzen op andere mogelijkheden om boosheid te uiten, want dat gooien niet een goede reactie is. Moeder geeft een voorbeeld van reflecteren, wat voor het kind belangrijk is om als voorbeeld mee te krijgen en zij reguleert affecten. Tot slot nog een begrip dat van belang is voor de ontwikkeling van de reflectieve functie van de cliënt, namelijk de metacognitieve controle. Metacognitieve controle is het denken over het eigen denken. Dit behelst het vermogen om een stap terug te zetten om eigen gevoelens en overtuigingen te herkennen (Wallin, 2010). Bij gehechtheids­ problematiek is die functie veelal niet ontwikkeld. Meestal is er een verstoring in het denken door stagnatie in de ontwikkeling van de reflectieve functie. Twee korte voorbeelden om dit verstoorde denken te illustreren.

3.6 · Zelfbeeld

69

Voorbeeld Een meisje van zeventien jaar, van wie de ouders een negatieve en minachtende opvoedingshouding hebben, zegt in een van de sessies: ‘Dat mijn ouders zo doen komt omdat ik slecht ben.’ En in een andere sessie: ‘Als kind huilde ik erg, iedere morgen als ik naar school gebracht werd, dat was heel moeilijk voor mijn ouders, logisch dat ze me negeerden en niets meer tegen me zeiden.’

Het verstoorde denken door een onvoldoende ontwikkeld mentaliseringsvermogen kan de persoon in kwestie in het dagelijks leven veel moeite en verdriet geven. Een voorbeeld hiervan is het volgende. Voorbeeld Een jonge vrouw van 27 jaar vertelt in een sessie dat ze veel tobt, wakker ligt en dan piekert. Ze woont alleen, heeft een aantal goede vrienden die haar willen helpen als het nodig is. ‘Maar’, zegt ze, ‘ik weet nooit wat ik nu wel en niet kan vragen, ik aarzel en vraag me af of iets normaal is om te vragen of juist niet en dan vraag ik uiteindelijk maar niets.’

De behandeling van dit probleem noem ik een voorbeeld van developmental help. Dit door Fonagy en Target (1997) gebruikte begrip omschrijft Nicolai (2001, p. 711) als volgt: ‘Developmental help richt zich op een accepterende manier op de verstoring in het denken van de metacognitieve controle met het oogmerk de reflectieve functie te vergroten.’ Ik zou dit begrip willen vertalen met ‘ontwikkelingssteun’, omdat de psychotherapeut de cliënt helpt het mentaliseringsproces te ontwikkelen en het denken te corrigeren. Een voorbeeld daarvan biedt het tweede voorbeeld. Ik bespreek met de cliënt de mogelijkheid om aan vrienden de hulpvraag voor te leggen. In een dergelijk gesprek gaat het niet alleen om de mogelijkheid op zichzelf, maar bespreken we ook wat een weigering voor haar betekent. We doen dit zo veel mogelijk door voorbeelden uit de therapeutische relatie te bespreken – een interactionele sessie. Verdergaand geef ik aan haar een theoretische uitleg als ze voorbeelden vertelt uit het gewone leven. Ze vertelt dat ze vaak niet weet wat gewoon is om te doen en te vragen in relaties, dat ze het zo moeilijk vindt om dat in te schatten. Ze raakt geëmotioneerd als ze dit vertelt. Als ik haar uitleg wat mentaliseren is en hoe dit tot stand komt, is ze opgelucht: ‘Ik heb altijd gedacht dat er met mij iets niet goed was, dat ik gek was omdat ik veel niet weet, maar ik heb het gewoon niet geleerd.’ Een uitgebreider voorbeeld met een bewerking van dat verstoorde denken in de psychotherapeutische praktijk beschrijf ik in het gedeelte over gehechtheidsproblematiek, waar gedesorganiseerde gehechtheid besproken wordt. 3.6  Zelfbeeld

In de omschrijving van nabijheid is de beschikbaarheid genoemd. Beschikbaarheid is een gehechtheidsfactor. Beschikbaarheid is ook: gericht zijn op de ander. In de ouder-kindrelatie betekent het dat ouders gericht zijn op wat dit kind nodig heeft. Dat

3

70

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

uit zich in het zien van de behoefte van het kind op velerlei terrein en op sensitiviteit in de relatie met het kind. In die relatie kan spiegelen een positieve plaats krijgen en het mentaliseringsproces op gang komen. Als er niet gericht wordt op wat dit kind nodig heeft en het spiegelen inadequaat is of andere doelen dient, dan komt de ontwikkeling van het zelf niet op gang. Cundy (2019) geeft als voorbeeld hoe kinderen soms gedwongen worden te zijn zoals de ouders willen dat ze zijn. Dan ontstaat wat Winnicott (1971) het ‘false self ’ noemt. Dat kan ook het geval zijn bij een depressieve moeder of bij een vader die stevige ideeën heeft over de opvoeding van zijn kind (Cundy, 2019). Krijgt het kind wel de positieve ervaringen in de relatie met de ouders dan worden zijn gehechtheidspatronen gevormd en deze patronen worden wel de basis genoemd van het denken over jezelf en de verwachting die je hebt over andere mensen en relaties (Cundy, 2017). Deze ervaringen liggen ten grondslag aan veilige relaties en die worden wel de stevige basis genoemd van je goed voelen, je veilig voelen (Mikulincer, Shaver, 2019). Het in 7 H. 4 beschreven Default Mode Network en hierboven in een voorbeeld gegeven, laat zien dat kinderen een breincircuit moeten ontwikkelen dat hun zelfbewustzijn ondersteunt en hen helpt over zichzelf na te denken. Met deze omschrijvingen is het verband met de ontwikkeling van het zelfbeeld aangegeven. ‘Zelfbeeld’ wordt door Van der Werff (1989) omschreven als het geheel aan ideeën dat iemand over zichzelf heeft. Dit begrip is niet enkelvoudig. De volgende aspecten zijn hierbij te noemen: 5 het reële zelfbeeld: hoe iemand zichzelf ervaart; 5 het ideale zelfbeeld: hoe iemand zou willen zijn; 5 het beeld dat anderen hebben: persoonsbeeld; 5 het door Higgins, Klein en Strauman (1987) onderscheiden ought self: het beeld waaraan iemand meent te moeten voldoen; 5 zelfwaardering: de positieve of negatieve evaluatie van de eigen persoon (Van der Meulen, 1993, p. 116). Deze aspecten nuanceren het zelfbeeld van de relationeel gestoorde kinderen en jongeren en dat is voor de behandeling belangrijk. 5 Reëel: zij ervaren zichzelf als ‘stom’, als niet veel waard, als iemand die tot niet veel in staat is. 5 Ideaal: er is altijd wel iemand aan wie ze zich spiegelen, ‘zoals die persoon zou ik willen zijn’. 5 Het beeld dat anderen hebben: anderen denken over het algemeen veel positiever over deze jongeren, maar zelf denken ze dat anderen negatief over hen zijn. 5 Ought self; dit heeft met de gewetensfunctie te maken. Die is bij relationeel gestoorden vaak sterk ontwikkeld, maar niet op een positieve manier: het geweten is vaak een zweep. Ze menen aan allerlei eisen te moeten voldoen en het is nooit genoeg en nooit goed. 5 Zelfwaardering: zoals ze zijn en zoals ze geweest zijn, wordt negatief ervaren. Een belangrijke functie van het zelf ontbreekt nogal eens bij relationeel gestoorde jongeren en volwassenen, namelijk afstand kunnen nemen van eigen gedrag, van gebeurtenissen, van eigen reacties en emoties en ook van herinneringen (Cundy, 2017). In de beschrijvingen van het zelfbeeld wordt uitgegaan van een ontwikkeling, het ontstaan van een zelfbeeld wordt gezien als een proces: ‘An individual’s selfconcept is the product of a process of self-conceiving.’ (Van der Werff, 1990). Een belangrijk aspect is

3.6 · Zelfbeeld

71

hiermee niet genoemd, namelijk de zelfregulatie die gezien wordt als onderliggend aan zelfvertrouwen en zelfwaardering. 3.6.1  Zelfregulatie, zelfwaardering, zelfbeeld en zelfvertrouwen

Zelfwaardering bij jonge kinderen komt tot uiting in het gedrag van het kind. Een kind met een hoge zelfwaardering beschrijft zichzelf positief en laat trots op het eigen werk blijken; het kind heeft vertrouwen in de wereld en streeft naar zelfstandigheid. Daarbij kan een kind dat positief over zichzelf denkt, adequaat reageren op spanningen. Een kind met een lage zelfwaardering laat het tegenovergestelde gedrag zien: negatieve zelfbeschrijving, geen trots op eigen werk, afhankelijk gedrag, snel opgeven en inadequaat reageren bij spanningen of veranderingen (Harter, 1990a). Deze op zich goede omschrijving gaat niet altijd op. In de praktijk blijkt dat kinderen zichzelf positief omschrijven, terwijl het beeld dat zij van zichzelf schetsen (zelfbeeld) niet overeenkomt met de realiteit. In de nuanceringen van het zelfbeeld komt dat al uit, vooral in het onderscheid dat gemaakt is in wat iemand over zichzelf denkt en wat anderen over hem denken. Sommige kinderen scoren positief op testen6 die de zelfwaardering meten en geven daarmee een beeld dat afwijkt van de realiteit. Hun omgeving denkt niet op dezelfde positieve wijze over hen en vaak blijkt dat deze kinderen niet tegen stress, tegen moeilijkheden, tegen opdrachten en taken opgewassen zijn (Güldner & Stegge, 2007). Casus Marco

Marco van elf jaar geeft als antwoord op de vraag of hij een opgave moeilijk vindt: ‘Nee hoor, helemaal niet, ik kan dit heel goed.’ Als hem gevraagd wordt of hij vrienden heeft is zijn antwoord: ‘Ja, ik heb veel vrienden.’ Als zijn ouders hem vragen of hij het spannend vindt om naar een nieuwe school te gaan, zegt Marco dat het hem niets doet, dat hij het leuk vindt. Zijn ouders vertellen dat hij nauwelijks vrienden heeft en zijn onderwijzer vertelt dat Marco veel opgaven niet tot een goed eind brengt, dat de stof waarschijnlijk te moeilijk voor hem is. Vlak voor het bezoek aan zijn nieuwe school is Marco zeer lastig thuis en de dag ervoor kan hij niet eten en niet slapen.

Marco heeft geen goed beeld van zichzelf; hij beschrijft zichzelf anders dan de realiteit is: hij heeft geen vrienden, hij kan een aantal opgaven niet maken en heeft geen antwoord op stress. Op testen scoort Marco echter hoog op een positief zelfbeeld. Uit onderzoek (Harman et al., 1997; Eisenberg et al., 2011) blijkt dat de wijze waarop het kind zijn zelfwaardering reguleert belangrijk is. De regulatie van gedachten en emoties is een betere wijze om vast te stellen of een kind opgewassen is tegen het uitvoeren van zijn taken. Emoties vervullen een belangrijke rol hierbij. Emoties stellen ons in staat

6

Testen zoals de Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (CBSK) en de Nederlandse Persoonlijkheidsvragenlijst (NPV-J).

3

72

3

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

om te overleven, ze zijn bepalend voor het contact met de buitenwereld. Ze waarschuwen ons voor gevaren en laten voelen als het veilig is. Emoties zorgen er ook voor dat we beseffen wat we ervaren aan plezier, maar ook aan angst en pijn. Een onderscheid wordt gemaakt tussen emoties en gevoelens (zie 7 H. 3). Emoties zijn naar buiten gericht, het zijn lichamelijke processen die zich automatisch voltrekken; zo kan er verdriet zijn en een ander kan dat zien. Als iemand zich bewust wordt van een emotie, spreek je van een gevoel (Damasio, 1999). Ook hierbij gaat het bij de ontwikkeling om interactie en is het kader interpersoonlijk. Zelfregulatie wordt door Leary en Guadagno (2011) omschreven als ‘een psychologisch proces dat iemand in staat stelt zijn gedachten, emoties en gedrag onder controle te houden’. En dan wel in relatie met de ander. Ook zij benadrukken daarmee het interpersoonlijk kader. Als er sprake is van zelfregulatie, is het kind bestand tegen stress, kan het moeilijkheden aan en kan het zijn ontwikkelingstaak volbrengen. De auteurs bespreken in het kader van de zelfregulatie het mechanisme dat zich richt op de controle van dit interpersoonlijk gedrag, de sociometer. Mensen zijn niet depressief of angstig omdat ze een lage zelfwaardering hebben, maar omdat ze geen ervaring hebben van waardevol gevonden te worden door een ander. Dat maakt dat ze negatief over zichzelf gaan denken. Het gebruik van het woord ‘proces’ houdt in dat er een ontwikkeling is van deze functie. Deze ontwikkeling begint al zeer vroeg, onderzoeken geven resultaten van het eerste levensjaar. Al vanaf het eerste levensjaar kunnen kinderen een conflict hanteren, bij­­ voorbeeld verdwenen speelgoed weten te vinden. Een langlopend onderzoek (Eisenberg, Smith & Spinrad, 2011) toont eveneens aan dat van deze ontwikkeling al vanaf zeer jonge leeftijd sprake is. Metingen bij jonge kinderen (drie en vijf jaar) blijken een voorspellende waarde te hebben voor de verdere kindertijd en volwassenheid. Bij de kinderen bij wie op die leeftijd controleverlies werd geconstateerd, bleek op de leeftijd van negen en elf jaar en op de leeftijd van dertien en vijftien jaar dat er sprake was van externaliserend gedrag zoals hyperactief gedrag, concentratieproblemen, antisociaal gedrag, gedrags­ gestoordheid en internaliserend gedrag als angsten. Een ander onderzoek (Newman et al., 1997) beschrijft dat geringe controle bij peuters van drie jaar, meer antisociaal gedrag geeft op 21-jarige leeftijd, minder sociale relaties en meer interpersoonlijke conflicten. Hoewel de onderzoeksresultaten niet allemaal eenduidig zijn, is wel duidelijk dat zelfregulatie een grote rol speelt in de sociale, de emotionele, de cognitieve en de gewetensontwikkeling van het kind. De vraag is of hierbij sprake is van aanleg of van opvoeding. Onderzoeken (Stifter & Braungart, 1995) naar deze factoren tonen aan dat van beide sprake is. Er is een genetische aanleg (temperament), maar de vaardigheid komt tot ontwikkeling in de interactie met de opvoeders, met de hechtingsfiguren. Veilig gehechte kinderen gebruiken effectieve strategieën en zijn beter in staat taken uit te voeren waarbij emotionele controle vereist is dan onveilig gehechte kinderen (Calkins & Leerkes, 2011). Zelfregulatie wordt als de belangrijkste bemiddeling genoemd tussen genetische bepaaldheid, vroegkinderlijke ervaring en het volwassen functioneren (Fonagy, 2002). Dat betekent dat zelfregulatie de aanleg (genetische bepaaldheid), de vroegkinderlijke ervaring (de ervaring van het kind met zijn opvoeders) en het volwassen functioneren met elkaar verbindt. Concreet gemaakt: een temperamentvol kind (genetische aanleg) heeft driftbuien in de vroege kinderjaren. Dat betekent controleverlies. Als de ouders hiermee op sensitieve wijze omgaan, dan leren de ouders hun kind emoties en gedrag onder controle te krijgen. Ouders kunnen een kind straffen voor de driftbuien, maar ze

3.6 · Zelfbeeld

73

kunnen ook hun kind kalmeren en duidelijk maken dat het kind op een andere wijze met boosheid of frustratie kan omgaan. Dat laatste is sensitief reageren. Ouders leren hun kind dan regulatiestrategieën aan, zodat het zichzelf kan helpen in situaties waar angst of frustratie kan ontstaan. Casus Karin

Een voorbeeld hiervan geeft Karin, een vierjarig meisje dat met haar ouders een grote hal binnenkomt waar veel mensen zijn en het daarbij horende geroezemoes. Een van de ouders gaat een informatiepunt zoeken, de andere ouder zoekt een plek en vindt die in het midden van de hal waar vier grote zitbanken in carré staan. Het meisje dat drie knuffels bij zich heeft, kijkt even rond, pakt dan de knuffels, zet op drie banken een knuffel en gaat zelf op de vierde zitten, naast haar moeder. Vervolgens praat ze tegen de knuffels: ‘Het is hier erg druk, we moeten even wachten, Pluisje ga jij maar even een liedje zingen, Beertje dan kun jij dansen en jij, Witje, klapt dan in je handen.’ Vervolgens staat ze op van de bank en voert de eigen opdrachten uit.

Karin heeft een manier gevonden om de voor haar onoverzichtelijke situatie die angst kan geven, te hanteren. Dat kun je een emotieregulerende vaardigheid noemen. Emotieregulerende vaardigheden zijn nodig om te heftige emoties binnen hanteerbare grenzen te houden. Emoties kunnen te fel zijn en iemand overspoelen (hyperarousal, iemand is dan ‘hyper’) of juist ontbreken en de indruk van afwezigheid van emoties en gewaarwordingen geven (hypoarousal, iemand is dan vlak, voelt zich leeg). Siegel (1999) zette deze twee uitersten in een schema, met in het midden het gebied waar de emoties gehanteerd worden: de Window of Tolerance, de plek waar sprake is van zelfregulatie (zie . fig. 3.2). Bij kinderen kan van beide typen (te felle emoties en afwezigheid van emoties) al sprake zijn, bij adolescenten komen beide typen regelmatig voor. Dit schema kan hulpverleners behulpzaam zijn bij het helpen om de emoties binnen veilige grenzen te brengen, in de Window of Tolerance, het gebied waar emoties gehanteerd kunnen worden. Duidelijk is geworden dat zelfregulatie wordt geleerd in de interactie en in de relatie met de gehechtheidsfiguren van een kind. Daarmee is al een antwoord gegeven op de vraag hoe de zelfregulatie bij kinderen met een problematische gehechtheid verloopt. Zij kennen niet de interactie en relatie met een beschikbare volwassene. Ze hebben niet de ervaring als waardevol beleefd te worden door een beschikbare volwassene. Ze hebben daarmee ook niet geleerd controle te verkrijgen over gedachten, gedrag en emoties. Veelal handelen zij vanuit impulsen. Leary en Guadagno (2011) omschrijven bij de sociometer (zelfregulerend mechanisme gericht op interpersoonlijk gedrag) dat dit mechanisme te hoog of te laag afgesteld kan zijn. Als voorbeeld geven ze bij ‘te laag’: er zit meer brandstof in de tank dan de chauffeur denkt, het gevolg is dat de chauffeur bang is het niet te halen, benzine tekort te hebben. Concreet betekent dit dat er angst voor afwijzing is, waardoor er een overreactie plaatsvindt, zowel emotioneel als in gedrag. De persoon trekt zich terug of gaat in de aanval. In de Window of Tolerance valt zich terugtrekken met als gevolg geen emotie tonen onder hypoarousal. Als iemand in de aanval gaat, met als gevolg een overreactie, valt dit onder hyperarousal. Een voorbeeld in de relationele sfeer is het denken dat de

3

74

Hoofdstuk 3 · Gehechtheid

Window of Tolerance hyperarousal zone als fel ervaren emoties worden geuit als:

3

toenemende gewaarwordingen/sensaties emotionele reactie hyperactiviteit indringende beelden gedesorganiseerd cognitief proces

window of tolerance optimal arousal zone emoties kunnen goed gehanteerd worden

hypoarousal zone emoties kunnen niet gehanteerd worden met als gevolg: relatieve afwezigheid van gewaarwordingen/sensaties doodsheid met betrekking tot emoties uitgeschakeld cognitief proces verminderde lichamelijke bewegingen . Figuur 3.2  Window of Tolerance

stemming van een ander te maken heeft met de persoon zelf: hij heeft een slecht humeur en dat komt door mij, hij vindt me stom. Ze ervaren vervolgens de stemming als afwijzing en reageren hier of heftig op of trekken zich terug. Bij ‘te hoog zijn’ gebeurt het tegenovergestelde; de chauffeur denkt meer brandstof te hebben dan er in de tank zit. Deze chauffeur kan zonder benzine komen te staan. Deze persoon wordt niet gewaarschuwd voor bijvoorbeeld gevaar, voelt anderen niet aan, waardeert zijn sociale contacten hoger dan ze waard zijn. Door het niet-aanvoelen, behandelen deze personen anderen vaak op niet-acceptabele wijze. Een voorbeeld hierbij is het kind dat volgens zijn pleegzusje altijd ‘in het gevaar loopt’. Ze bedoelt hiermee dat hij niet kan inschatten, niet kan aanvoelen wat wel en niet kan, wanneer je beter om een groepje heen kunt lopen in plaats van erdoorheen te lopen. Dit kind is dan zelf de dupe van zijn gedrag. Evenzo een kind dat een ander kind in een plas duwt om er zelf niet in te vallen; hij dupeert daarmee een ander. Een kenmerk hierbij is dat hij in het laatste geval niet begrijpt waarom zijn gedrag niet kan: hij zou anders toch zelf nat geworden zijn!

3.6 · Zelfbeeld

75

Zelfregulering en de daaruit voortvloeiende zelfwaardering toont zich in zelfvertrouwen. Het zelfvertrouwen van een zich veilig voelend kind heeft een vanzelfsprekend karakter, het is vanzelfsprekend dat een ander hem aardig vindt. Daar wordt niet vaak over nagedacht. Als een ander kind niet aardig doet of ruzie maakt, is dat vervelend, en het kind vraagt dan soms om steun van zijn opvoeders of leerkrachten maar het kan een dergelijke situatie hanteren. Er is niet gauw twijfel aan zichzelf of negatief denken over zichzelf, het kind kan zijn emoties en gedachten reguleren. Bij het bespreken van beschikbaarheid, sensitief reageren, mentaliseren gaat het om de nabijheid van de ouder. Nabijheid is met de nabijheidsvormen in de ontwikkeling van het kind, de kern van Fasetherapie. In 7 H. 7 wordt daarom nabijheid met de verschillende nabijheidsvormen apart beschreven.

3

77

Het sociale brein en hechting Kees Vreugdenhil Samenvatting Uit veelgebruikte verbindingen tussen hersencellen ontstaan op den duur circuits en systemen. Hier krijgen vier systemen aandacht die belangrijk zijn voor hechting: het sociale-betrokkenheidssysteem, het zelfverdedigingssysteem, het sociale-schakelsysteem, en het Default Mode Network. Dat laatste is vooral van belang voor zelfreflectie en mentalisering. Een goede integratie tussen de linker- en rechterhersenhelft vormt een voorwaarde voor een goede werking van deze vier systemen. In detail wordt beschreven welke hersengebieden deze systemen vormen en wat hun functie daarin is. Dan blijkt ook dat dissociatie kan optreden wanneer er haperingen of beschadigingen in deze systemen ontstaan door hechtingsstoornissen of trauma’s. Obsessief gedrag, zowel vooral vanuit de linker- als de rechterhersenhelft aangestuurd, krijgt aandacht. Ook komen spiegelneuronen aan bod met de vraag of ze wel bestaan en wat het spiegelend effect van het brein in imitatie eigenlijk inhoudt. Ten slotte wordt een globaal beeld geschetst van toekomstige ontwikkelingen in onderzoek.

4.1 Systemen – 79 4.2 Het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS) – 80 4.2.1 De vagale circuits – 80 4.2.2 Het Default Mode Network (DMN) – 80 4.2.3 DMN en de mate van integratie tussen beide hersenhelften – 81

4.3 Het zelfverdedigingssysteem (ZVS) – 83 4.3.1 Dreigingen uit de omgeving – 83 4.3.2 Langdurige therapie en oxytocine – 84

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_4

4

4.4 Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding – 84 4.4.1 Specifieke breingebieden voor het SSS – 84 4.4.2 De mediale prefrontale cortex (mPFC) – 85 4.4.3 De orbitofrontale cortex (OFC) – 87 4.4.4 De anterieure cingulaire cortex (ACC) – 87 4.4.5 De insula – 88 4.4.6 Besluiten nemen – 88 4.4.7 Verslavingsprocessen – 89 4.4.8 Verslaafd aan liefde – 89 4.4.9 De werking van oxytocine en vasopressine bij beloning en straf – 90 4.4.10 Onbewuste, emotionele regulering door het SSS – 91 4.4.11 Bewuste schakeling door het SSS tussen betrokken en defensief gedrag – 92 4.4.12 Verstoringen van de schakelfunctie van het SSS – 93 4.4.13 Verstoring van het SSS en geheugen – 93 4.4.14 Gevolgen voor het Default Mode Network – 94 4.4.15 Dissociatie en behandeling – 94

4.5 Spiegelneuronen of spiegelgebieden? – 95 4.5.1 Belangstelling voor spiegelneuronen – 95 4.5.2 Een laag niveau van spiegeling – 96 4.5.3 Een verdiepend niveau van spiegeling – 97

4.6 Voortgaand onderzoek – 97 4.7 Ten slotte – 98

79

4.1 · Systemen

4.1  Systemen

In 7 H. 2 maakten we kennis met enkele belangrijke gebieden in het brein die een grote rol (kunnen) spelen bij hechtingsstoornissen en trauma’s. Deze informatie vormt slechts een selectie van die gebieden. Coan (2008, p. 244) stelt dat veel neurale structuren betrokken zijn bij hechtingsgedrag. In feite vormt volgens hem het hele brein een neuraal attachmentsysteem. In het voorgaande is ook getracht het ontstaan van verbindingen tussen hersencellen te verhelderen. Wanneer zulke verbindingen tussen bepaalde cellen steeds vaker geactiveerd worden, ontstaat tussen die meestal verwante cellen een sterk circuit of netwerk (. fig. 4.1). Eenmaal gevormde circuits kunnen zich weer onderling sterk verbinden. Dan ontstaat een neuraal systeem. Dergelijke systemen verschillen onderling in functie van elkaar, maar zijn tevens sterk afhankelijk van elkaar omdat ze samen de basis vormen voor ons (over)leven. We houden ons in dit hoofdstuk bezig met kernsystemen voor sociaal gedrag. Eerder zagen we al enkele systemen die zich reeds in de baarmoeder vormen: een emotioneel activeringspatroon, dat zowel meer positief als meer negatief kan uitvallen, afhankelijk van de kwaliteit van de zwangerschap; het verbondenheidspatroon (primair attachment­ systeem); het groei- of ontwikkelingspatroon. In de beschrijving van de polyvagale theorie kwamen we al twee kernsystemen tegen, het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS) en het zelfverdedigingssysteem (ZVS). Die worden in dit hoofdstuk verder uitgewerkt, naast een derde systeem, het sociale-schakelsysteem (SSS).

systemen

circuits

cellen

. Figuur 4.1  Verbindingen, circuits en systemen

circuits

cellen

cellen

4

80

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

We gaan nu nader in op die drie kernsystemen van het sociale brein. Daarbij leggen we ook uit wat afwijkingen en beschadigingen in die systemen kunnen betekenen voor hechting en problemen daarin. We volgen hier de beschrijving van de kenmerken van die systemen, zoals die door Baylin en Hughes (2016) en Cozolino (2006) zijn geformuleerd uit vele onderzoeken en inzichten van anderen.

4

4.2  Het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS) 4.2.1  De vagale circuits

Zowel Baylin en Hughes als Cozolino nemen de inzichten over het SBS over uit de polyvagale theorie van Porges (zie 7 H. 2, 7 par. 2.7). Dat houdt onder meer in dat men een aangeboren vermogen tot sociale betrokkenheid aanneemt in de vorm van een neuraal attachmentsysteem in het vaguscircuit. Dat steunt op zijn beurt weer op het in 7 H. 2 (7 par. 2.2) genoemde verbondenheidspatroon dat ontstaat door de levensnoodzakelijke verbinding van de foetus met het moederlichaam via de navelstreng. Cozolino (2006) vat de vagustheorie bondig samen. We nemen die hier over als samenvatting van wat we in 7 H. 2 (7 par. 2.7) behandelden. Het gaat om een complex communicatiesysteem tussen het brein en het lichaam. Vanuit de hersenstam lopen verbindingen naar het lichaam, onder meer naar hart, longen, keel en het spijsverteringssysteem. Er gaan ook verbindingen naar het brein. Alle verbindingen zijn duaal (van en naar). Daardoor vindt snelle feedback plaats tussen lichaam en brein, die de homeostase bevordert. Cozolino noemt ook de wisselwerking tussen het parasympathische zenuwstelsel (PZS) en het sympathische zenuwstelsel (SZS). Hij besluit met de constatering dat de vaguszenuw ons in staat stelt tot continue sociale betrokkenheid door het moduleren en het finetunen van de werking van het sympathische zenuwstelsel tijdens emotionele, interpersoonlijke uitwisselingen (p. 61). Baylin en Hughes stellen in navolging van Porges vast dat kinderen die slecht behandeld worden, een verminderde vagale tonus bezitten die te wijten is aan hun chronisch defensieve gedrag. Hierdoor ervaren zij problemen met de wisselwerking tussen PZS en SZS, zodat de voor een goed (over)leven noodzakelijke homeostase verstoord raakt. Dat leidt op den duur weer tot aantasting van vitale organen en klieren. Wat dat laatste betreft, kunnen bijvoorbeeld schildklieraandoeningen en hartritmestoornissen een indicator zijn voor onderliggende hechtingsproblemen. 4.2.2  Het Default Mode Network (DMN)

Het vagale systeem vormt dus een onmisbaar neurofysiologisch onderdeel van het socialebetrokkenheidssysteem. Baylin en Hughes voegen daar nog een belangrijk ander hersennetwerk aan toe. Kinderen moeten een breincircuit ontwikkelen dat hun zelfbewustzijn ondersteunt en hen helpt over zichzelf na te denken. De auteurs noemen dit het Default Mode Network (DMN), dat onder meer het reflecteren en het relationele denken mogelijk maakt. Het resultaat is dan mentalisering: je denkt na over het innerlijk leven van anderen en je begrijpt dat hun denken en gevoelens van die van jou kunnen verschillen. Dan ben je in staat je eigen innerlijk af te stemmen op dat van een ander. Als je

4.2 · Het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS)

81

empathisch vermogen en mentalisering combineert, kun je compassie ontwikkelen met het levenslot van anderen (p. 21). Dat levert je vaak ook weer nieuwe ideeën en creatieve inzichten op. Het netwerk DMN als onderdeel van het sociale-betrokkenheidssysteem staat echter, net als dit hele systeem, min of meer buitenspel als een kind voortdurend in het defensief is. Het DMN begint zich bij veilig gehechte kinderen ergens tussen het vierde en zesde levensjaar te ontwikkelen. Ze kunnen zich al enigszins verplaatsen in een ander en gaan geleidelijk beseffen wat die ander beweegt en wat dit voor hen zelf kan betekenen (Theory of mind). Zo groeit een intern werkmodel over veilige, betrouwbare interacties tussen jou en vooral je ouders of verzorgers en gaandeweg ook die van anderen. Voor deze ontwikkeling van het DMN moeten rechter- en linkerhersenhelft steeds beter geïntegreerd samenwerken. In de rechterhersenhelft concentreren zich de lichamelijke, motorische, en de emotionele functies. Die functies ontwikkelen zich eerder dan die in het linkerdeel van ons brein via een groeispurt in de eerste anderhalf jaar van ons leven. Ze voltrekken zich in onbewuste, autonome processen. In de linkerhersenhelft bevinden zich de meer cognitieve functies die gericht zijn op het verwerven van betekenis, op het analyseren van details en op het vermogen tot abstraheren en relativeren (humor). 4.2.3  DMN en de mate van integratie tussen beide hersenhelften

Om een beeld te krijgen van de relatie in de titel van deze subparagraaf, bespreken we nu eerst de functies van de rechter- en de linkerhersenhelft wat uitvoeriger. Daarin volgen we onder meer Van der Kolk (2020, p. 71 e.v.). Hij benoemt het karakter van de functies van de rechterhersenhelft als intuïtief, emotioneel, visueel, ruimtelijk en tactiel. De laatste drie sporen met de occipitale, de pariëtale en de somatosensorische kwab. Ze zijn sterk verbonden met de amygdala, omdat deze emotionele ‘waakhond’ van ons brein snel opge­ slagen informatie in deze drie kwabben wil integreren met een waargenomen dreiging. Op die manier kan de amygdala twee functies uitoefenen. De eerste is nagaan of in het eigen geheugen van geleerde angsten die dreiging intussen als onschuldig, of juist als gevaarlijk moet worden getaxeerd. Dat is belangrijk voor de respons erop. In de tweede plaats stelt de terugkoppeling naar de drie kwabben de amygdala in staat te peilen of we hier met een nieuwe bedreigende situatie te maken hebben. De amygdala kan die nieuwe dreiging dan na de respons opslaan in het eigen geheugen, gekoppeld aan de ontstane, geleerde angst. Op grond van deze functies communiceert de rechterhersenhelft met ‘gezichtsuitdrukkingen en lichaamstaal, door het voortbrengen van de klanken van liefde en droefenis, door te zingen, schelden, huilen, dansen of gebaren. (…) De rechterhersenhelft slaat de herin­ neringen op aan geluiden, tastervaringen, geuren en de emoties die ze oproepen. Het reageert automatisch op stemmen, gezichtsuitdrukkingen, gebaren en plekken uit het verleden. Dat wat wordt herinnerd door de rechterhersenhelft, voelt intuïtief aan als werkelijk: zoals het echt is.’ (Van der Kolk, 2020, p. 72). Negatieve emotionele prikkels krijgen in het rechterdeel al reactie voordat we ons ervan bewust zijn. Die reactie bestaat uit het onbewust organiseren en opslaan van vele vroege sociale en emotionele ervaringen, die dan in latere relaties die we aangaan weer kunnen opduiken, zeker als we stress ervaren (Cozolino, 2006, p. 68). Onbewuste emotionele processen die gebaseerd zijn op zulke vroegere ervaringen, leiden onmerkbaar onze spontane gedachten, gevoelens en gedrag. De netwerken in de rechterhersenhelft vormen zich uit talloze vroege interacties met onze verzorgers.

4

82

4

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

Als die goed zijn, ontwikkelen we ons gevoel voor veiligheid en gevaar en ons vermogen om onze emoties te reguleren (Cozolino, 2006, p. 70, 71). De linkerhersenhelft kan in zijn functies gekarakteriseerd worden door taal, orde, analyse en verbale communicatie. Deze helft ‘onthoudt feiten, statistieken en de woorden die bij de gebeurtenissen horen. We doen een beroep op deze helft om onze ervaringen te verklaren en te ordenen.’ (Van der Kolk, 2020, p. 73). De taalfunctie in de linkerhersenhelft is onder meer gesitueerd in het centrum van Broca. Dat centrum vormt onze taaluiting, de wijze van ons spreken. Als we door een gebeurtenis met stomheid zijn geslagen, betekent dit dat de emotie in die gebeurtenis voor een moment het centrum van Broca heeft stilgelegd. Tijdens een traumatische ervaring gebeurt dit ook. Van der Kolk noemt daarom een trauma preverbaal. Omdat je niet in staat bent om aan je nare ervaringen woorden te koppelen die er een betekenis aan kunnen geven, slaat ons brein die traumatische ervaring op als ‘kwellende beelden die terugkeren als nachtmerries en flashbacks.’ (p. 71). Hiermee krijgt het volgende citaat uit Van der Kolk (2020) meer betekenis: ‘Deactivering van de linkerhersenhelft heeft onmiddellijke gevolgen voor het vermogen om een logische volgorde aan te brengen in onze ervaring en het verwoorden van onze veranderende gevoelens en verschuivende percepties. (…) Zonder logische volgorde zijn we niet in staat om oorzaak en gevolg te identificeren, de langetermijneffecten van onze acties te begrijpen of duidelijke plannen te maken voor de toekomst.’ (p. 72). Die deactivering is waarneembaar op hersenscans als men tijdens die scans beelden oproept van een ervaren trauma. Dan is te zien dat de rechterhersenhelft activeert en de linker deactiveert. De rechterhersenhelft vormt zich al flink in de baarmoeder en ontwikkelt zich ook na de geboorte het sterkst. Dat betekent dat allerlei verbindingen in die hersenhelft al sterker zijn gevormd en in circuits samenwerken. Geen wonder dat bij nare ervaringen die jonge kinderen opdoen, deze helft meteen en vaak automatisch kan reageren, ten koste van de linkerhersenhelft die nog relatief onderontwikkeld is. Bij langdurige nare ervaringen zoals bij hechtingsstoornissen zal de rijping van de rechterhersenhelft steeds sneller en sterker plaatsvinden. Hier ligt de kiem van dissociatie, in emotionele reacties geen verbinding kunnen maken met de linkerhersenhelft en zijn cognitief regulerende functie. Zoals we eerder zagen (7 H. 2, 7 par. 2.5), ontwikkelen kinderen in de eerste levensmaanden een primitieve vorm van hechting door snelle sensitieve processen van leren. Er ontstaat een prewerkmodel van wederzijdse afhankelijkheid en affectieve regulering. De ontwikkeling van dat model kan vervolgens twee kanten op: ontwikkelen van geborgenheid of vertrouwen bij een liefdevolle en betrokken relatie met de ouders tot een evenwichtig intern werkmodel, of de primitieve vorm zet zich voort bij een ontbreken daarvan. Om terug te keren naar het Default Mode Network (DMN), er vindt dan geen gezonde mentalisering plaats. Zelfbewustzijn en empathisch vermogen komen niet echt tot ontwikkeling. Nieuwe perspectieven en creatieve ideeën krijgen weinig of geen kans. Het reflecterend vermogen blijft achter. Wat er zich in dat eerste halfjaar in het leven van het kind vastzet in een prewerkmodel bepaalt ook wat het in de toekomst van het leven en de wereld verwacht. In de jaren erna zal het prewerkmodel bij een onveranderd negatieve opvoedingssituatie uitgroeien tot een intern werkmodel waarin relaties en situaties primair als bedreigend gezien worden. In de woorden van Van der Kolk (2020): ‘Het rationele brein is niet bij machte om de emotionele hersenen over te halen om de eigen werkelijkheid los te laten. (p. 75).

4.3 · Het zelfverdedigingssysteem (ZVS)

83

De reflectieve vermogens die door het DMN tot ontwikkeling komen, hebben namelijk een voortgaande integratie van beide hersenhelften nodig. Omdat daarin de mediale prefrontale cortex (mPFC) als deel van het DMN een belangrijke rol speelt, die pas in de vroege volwassenheid helemaal rijp is, zal dieper gaande zelfreflectie pas dan gestalte krijgen. Je kunt dan je eigen gedachten, inzichten en meningen (linkerhersenhelft) verbinden met jezelf als persoon, je gevoelens, gedrag en emoties (rechterhersenhelft). Als onze mentale ontwikkeling in de kindertijd goed verloopt, integreren beide hersenhelften geleidelijk. Ze gaan steeds meer samenwerken in een globale (rechts) en specifieke analyse (links) van wat er in onze omgeving gebeurt. In die processen ontwikkelen we ons zelfbewustzijn, zelfrespect en besef van eigenwaarde en competentie. Dan kun je je innerlijke motivatie richten op wat je bewust tot stand wilt brengen, bijvoorbeeld het in praktijk brengen van wederkerigheid binnen sociale relaties. Je ervaart een veilige, coherente en leefbare innerlijke wereld (Cozolino, 2006, p. 73). 4.3  Het zelfverdedigingssysteem (ZVS) 4.3.1  Dreigingen uit de omgeving

Mensen doen in hun leven niet alleen positieve ervaringen op. Van jongs af aan maken we ook kennis met onaangename of bedreigende situaties. Ons brein is daarop voorbereid. Dat gebeurt als volgt. Aan de bovenkant van de hersenstam ligt een hersengebiedje dat superior colliculus (SC) heet, in goed Nederlands ‘de bovenste kleine heuvel’. Het ligt dicht in de buurt van de thalamus en de hypothalamus. Dat wijst er al op dat hier zintuiglijke indrukken binnenkomen. In de SC komen prikkels binnen die uit onze ooghoeken komen en die we zien als we onze ogen snel bewegen in verschillende kijkrichtingen. De SC is verbonden met zowel de visuele cortex als met gebiedjes in de hersenstam die onze bewegingen aansturen. De SC kan daarom zowel onze oogbewegingen als ons hoofd sturen als we plotseling iets zien dat we nog niet in het vizier hadden. Je zou kunnen zeggen dat we op ons qui-vive zijn. De SC maakt ook een omgevingskaart van het gebied dat we met onze ogen kunnen bestrijken en blijkt ook gevoelig voor geluiden uit dat gebied. De SC is verbonden met de amygdala, zodat dit orgaan een razendsnelle toets kan uitvoeren of er in het gezichtsveld dreigingen lijken voor te komen. Als dat het geval is, kan de amygdala op twee manieren defensieve acties in werking zetten: door de HHA-as te activeren (uitstoot van cortisol) via de hypothalamus; of door een ander gebiedje in de bovenste hersenstam in werking te zetten waar het sterke verbindingen mee heeft, de periaqueductal gray (PAG). De PAG stuurt defensief gedrag aan bij gevaar en prosociaal gedrag bij veiligheid. Binnen vijftig milliseconden zet de amygdala daarmee het brein in de zelfverdedigingsmodus, of geeft het signaal: kust veilig. Bij goede, attente en liefdevolle zorg zal de omgevingskaart die de SC creëert weinig dreigingen laten zien, en als ze er al zijn, weten de verzorgenden die snel weg te nemen door bijvoorbeeld een beschermend gebaar en sussende woorden. Dat versterkt het sociaal betrok­ kenheidsmodel. Bij slechte zorg gebeurt dat niet. Dan wordt het verdedigingssysteem heel actief. Dat leidt er weer toe dat de verbindingen met dat systeem steeds sterker worden. Bij al dan niet vermeende dreigingen schieten deze kinderen meteen in het defensief. Dat neemt alleen maar toe, omdat er geen of onvoldoende bescherming wordt geboden door verzorgenden. Dit knelt temeer als die verzorgenden zelf een belangrijke bron van gevaar vormen.

4

84

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

De sterke, ongemoduleerde verdedigingsacties van deze kinderen sluiten de toegang tot hogere breinsystemen af die hen zouden kunnen helpen om al denkend de dreigingen te bezweren of andere informatie te verwerken die duiden op een minder bedreigende kijk op wat je overkomt (Baylin & Hughes, 2016). Dat wijst erop dat de linkerhersenhelft weer meer buitenspel raakt: dissociatie.

4

4.3.2  Langdurige therapie en oxytocine

Therapeutisch is het in deze gevallen belangrijk de werking van het zelfverdedigings­ systeem (ZVS) te dempen. Hoe minder een circuit wordt gebruikt, des te zwakker wordt het. Het moet uiteraard niet verdwijnen, maar weer in evenwicht komen (homeostase) met het sociaal betrokkenheidsmodel. Wantrouwen als geblokkeerd vertrouwen kan alleen maar in een vertrouwende en veilige relatie worden verminderd. Belangrijk hierbij is dat een kind onder de hoede van een therapeut weer leert de opgeslagen omgevingskaarten op visuele en auditieve informatie te exploreren. We zagen in 7 H. 2 dat bij langdurige stress juist het onderdeel van de hippocampus dat ruimtelijke kaarten construeert en opslaat, beschadigd kan zijn geraakt. Dat betekent dat er in dat deel weer nieuwe hersencellen en dito verbindingen ertussen moeten ontstaan. Dat kan, maar het houdt in dat bij volwassenen de therapie langdurig zal zijn. Baylin en Hughes (2016) wijzen er niet verrassend op dat vooral oxytocine het ZVS op den duur kan ontwapenen. Deze neuropeptide bevordert vertrouwen. Het heeft in de amygdala en de PAG veel receptoren. Zodra oxytocine vrijkomt uit de hypothalamus, waarin het eerst geblokkeerd zat, kan het dit defensieve systeem dempend beïnvloeden en sociale betrokkenheid bevorderen. Dit hormoon brengt empathie op gang voor ervaringen van zowel fysiek als emotioneel lijden. Door verhalen met lijden aan te bieden, bijvoorbeeld in gedramatiseerde vorm, kan de cliënt zichzelf daarin projecteren en zo medeleven en empathie ontwikkelen, begeleid door ‘vriendelijke ogen, een zachte stem en strelende aanraking’ (Baylin & Hughes, 2016, p. 25). 4.4  Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding 4.4.1  Specifieke breingebieden voor het SSS

Het sociale-schakelsysteem (SSS) vormt als het goed is een verbindingsschakel tussen de beide vorige kernsystemen voor sociale ontwikkeling, die voor betrokkenheid (SBS) en defensief gedrag (ZVS). Bij een gezonde, veilige en toegewijde ontwikkeling leert een kind van zijn ouders of verzorgers te schakelen tussen beide kernsystemen. Als zijn intern werkmodel completer en krachtiger wordt, neemt het geleidelijk die schakelende sturing van zijn verzorgers over. Om de schakelfunctie te kunnen uitvoeren, moet het SSS hecht verbonden zijn met minstens alle genoemde breingebieden in de beide kernsystemen SBS en ZVS. Daar komen nog enkele bij die in engere zin tot het SSS behoren. Deze krijgen nu eerst aandacht. Het SSS bestaat uit diverse hersengebieden in de temporale kwab en in het frontale deel van de cortex. In het temporale gebied vormt de amygdala met zijn verbindingen naar andere subcorticale delen, zoals de eerder genoemde PAG, de kern. In het frontale

4.4 · Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding

85

deel zijn dat de mPFC, de orbitofrontale cortex (OFC) en de anterieure cingulaire cortex (ACC). Ook de insula is erbij betrokken, evenals de hypothalamus. Later gaat ook de hippocampus meedoen in de werking van dit systeem. Al deze gebieden behoren samen met de amygdala en zijn subcircuits tot het limbische systeem. Ze zijn betrokken bij allerlei aspecten van emotionele processen in het brein (LeDoux & Damasio, 2013). We behandelen nu eerst de functie van de hersengebieden mPFC, OFC, ACC en insula. In . fig. 4.2 zijn deze delen weergegeven. 4.4.2  De mediale prefrontale cortex (mPFC)

De mediale prefrontale cortex (mPFC) behoort tot het gebied met de hogere cognitieve uitvoeringsfuncties, de prefrontale cortex (PFC). Daar komt informatie binnen uit alle andere hersengebieden. De PFC organiseert en coördineert die informatie, zodat de executieve vaardigheden van dit breindeel kunnen worden gebruikt. We moeten dan denken aan het reguleren van affectieve processen, planning, doelgerichte acties coördineren, strategisch denken, problemen oplossen en abstract redeneren. Dat zijn allemaal vaardigheden die vragen om denken en bewust beslissingen nemen. Om die uit te voeren, komen er in dit gebied drie zeer belangrijke breinfuncties samen: aandacht, cognitie en affectie (Cozolino, 2006, p. 53–54). De mPFC werkt parallel aan de amygdala. Als er een emotionele reactie komt uit dit orgaan, regelt de mPFC de aandacht die past bij bepaalde prikkels, door de cognitieve processen daarop aan te passen, bijvoorbeeld door de stroom van zintuiglijke indrukken te versnellen of te vertragen. Omdat aandacht en concentratie afhankelijk zijn van de input van dopamine, zal deze functie van de mPFC alleen lukken als die instroom op peil is. Bij een storing in het dopaminerge systeem verslapt de aandacht en vermindert het vermogen te kunnen switchen tussen taken en systemen. Er ontstaat in het werkgeheugen dan ook minder vermogen om adequaat op binnenkomende informatie te reageren. Het gevolg kan zijn dat vooral emotionele informatie ongefilterd doorschiet naar de amygdala met vervolgens eveneens ongereguleerde reacties. Als in een therapeutisch gesprek de aandacht bij een cliënt regelmatig verslapt en hij steeds weer afleidingen zoekt, kan dit een signaal zijn van een storing in het dopaminerge systeem. Misschien komen er schuldgevoelens op die men niet kan of wil uiten. We zien hieruit opnieuw hoe complex de werking van het sociale brein is en hoe vertakt de diverse systemen met elkaar kunnen zijn. Storingen in bepaalde delen ervan kunnen grote gevolgen hebben voor de sociale ontwikkeling. De mPFC is in staat hierin enigermate herstellend op te treden. Er vindt dan een soort cognitieve hertaxering plaats van binnengekomen prikkels, zodat wellicht de eerder gesignaleerde dreigingen erin kunnen worden gerelativeerd. Bovendien probeert de mPFC de sterke focus van de aandacht op die dreigingen te veranderen. Een middel om die functie van de mPFC te activeren, is meditatie (Coan, 2008, p. 246). De mPFC beïnvloedt ook de inhoud die uit het langetermijngeheugen wordt opgeroepen. Dan is het van belang dat die inhoud niet gedissocieerd is opgeslagen. Anders komen flarden zonder samenhang boven. Dat leidt weer tot angstige herbeleving van deelervaringen, omdat het hele ervaringsverhaal ontbreekt. De mPFC is dan niet in staat een coherente beslissing te nemen voor een goed doordachte reactie. De mPFC helpt

4

86

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

4

mediale prefrontale cortex (mPFC) cingulaire cortex orbitale mediale prefrontale cortex hypothalamus insula (insulaire cortex) hippocampus amygdala . Figuur 4.2  mPFC, OFC, ACC en insula

4.4 · Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding

87

namelijk mee om plannen vorm te geven die nuttig zijn in de reactie op uitdagende, emotioneel geladen prikkels. Deze functies van de mPFC zijn bovendien verbonden met het werkgeheugen dat een belangrijke rol speelt in het verwerken van de prikkels waarop de amygdala reageerde (LeDoux, Damasio, 2013, p. 1089). 4.4.3  De orbitofrontale cortex (OFC)

De OFC ligt dicht bij de temporale kwab en heeft sterke verbindingen met zowel de prefrontale cortex als met de hypothalamus en de amygdala. Dit gebied komt aan beide zijden van het brein voor en ontwikkelt zich eerder dan de frontale cortex. De OFC blijkt in de rechterhersenhelft groter te zijn dan in de linker. Hij is zeer ruim verbonden met centra die onder de cortex liggen, zoals de hippocampus, gebieden die te maken hebben met leren, geheugen en emotie. Er lopen speciale verbindingen van de rechter OFC naar het lichaam, de vagus en de HHA-as. Daarmee is de OFC de hoofduitvoerder van de netwerken die in de rechterhersenhelft functioneren bij hechting, sociale relaties, affectieve regulering, en impulsen van hoger niveau op de lichamelijke homeostase. Al deze netwerken spelen een grote rol in de relatie tussen ouders en hun kind. Door zijn positie in het brein op de grens van de prefrontale cortex (PFC) en het limbische systeem is de OFC in staat tot automatische regulering van emoties. Die blijkt nuttig bij processen van uitdoving of afleiding van angstreacties. In tegenstelling tot deze automatische regulering van emoties, reguleren delen van de PFC in vooral de linkerhersenhelft emoties bewuster via activering van het werkgeheugen en de gebieden die onze aandacht sturen. Juist dit onderscheid tussen twee soorten van emotieregulatie speelt een rol in gezonde en gestoorde sociale ontwikkeling: doordachte versus automa­ tische regulering van emoties. De OFC ligt aan de top van de neurale netwerken die het sociale brein vormen. Daa­ rdoor kan het functioneren als een associatiegebied voor meervoudige, zintuiglijke en emotionele informatie. Door zijn directe verbindingen met de hippocampus kan het interne en externe informatie integreren met de systemen voor emotie, motivatie en beloning. De OFC kan ook de amygdala afremmen, zodat er een werkzame affectieve regulering ontstaat (Cozolino, 2006, p. 54). In de subpar. 4.4.7 over belonen in het brein komen we terug op de belangrijke functie die de OFC daarin vervult. 4.4.4  De anterieure cingulaire cortex (ACC)

De ACC vormt ook een associatiegebied, vooral voor informatie uit de spijsverteringsorganen, de bewegingscircuits van het lichaam, en voor autonome en emotionele informatie. In de ACC ervaren we tevens onze fysieke of psychische pijn en wat die ervaring emotioneel voor ons betekent (Carter et al., 2009). Dat wekt bij toegewijde verzorgers in hetzelfde gebied van hun brein gevoelens op van zorg bieden en communiceren met hun kind. De ACC werkt nauw samen en deelt functies met de mPFC.

4

88

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

4.4.5  De insula

4

De insula is een vroeg ontwikkelde cortex die later door de neocortex een verborgen plaats in het brein kreeg, onder de kwabben. Dit gebied beschikt over talloze verbindingen, zowel met alle kwabben als met de diverse gebieden in het limbische systeem. Zo kan het allerlei ervaringen en bewustzijn van lichamelijke en emotionele aard met elkaar verbinden. De insula laat zich zodoende activeren door uiteenlopende prikkels als bijvoorbeeld gelaatsuitdrukking of de aanwezigheid van onbetrouwbare mensen in de vertrouwde omgeving. Die activering kan dan door de vele verbindingen van de insula allerlei andere gebieden bereiken, zoals de visuele cortex bij het zien van gezichten en de amygdala wanneer die gezichten boos aandoen of dreigend lijken. Als de vele gebieden van het sociale-schakelsysteem (SSS) goed samenwerken, vormt het brein voldoende tegenwicht tegen die gezichtsuitdrukkingen. Wanneer dat niet zo is, dus bij dissociatie in het systeem, komt het voor dat getraumatiseerde kinderen en volwassenen steeds verdedigend of afwijzend reageren op boze of dreigende gezichten. Ze zijn niet in staat om achter die gelaatsuitdrukkingen ‘te kijken’, omdat er in het impliciete emotionele geheugen te veel referenties liggen opgeslagen aan nare situaties. Een andere functie van de insula vormt het mediëren van ons totale spectrum aan emoties. Dat is belangrijk voor een goed werkend SSS waarin zowel cognitieve als emotionele regulering samenspelen om ons in staat te stellen op tijd te schakelen tussen betrokkenheid en defensief gedrag (Cozolino, 2006, p. 55–56). De overige breingebieden voor SSS, amygdala, hippocampus en hypothalamus zijn in hun functie in 7 H. 2 behandeld. Het zal duidelijk zijn hoe complex de sociale systemen in ons brein zijn. Dan beseffen we ook wat er kan gebeuren als delen ervan beschadigd raken of disfunctioneren, met als ultieme consequentie dissociatie waardoor de onderliggende werking tussen die gebieden is verstoord. Dat leidt tot een steeds meer gescheiden optreden van de functies in elk van onze hersenhelften. 4.4.6  Besluiten nemen

De mPFC blijkt geactiveerd te worden voordat mensen een beslissing nemen. Dit gebied voert namelijk ook taken uit die te maken hebben met straf en beloning. Die zijn emotioneel geladen en die emoties spelen mee in onze besluitvorming. We weten dat vooral bij jonge kinderen de verwachting van straf of beloning een belangrijke factor is voor de wijze waarop zij aan sociale interacties deelnemen. Bij een durende slechte behandeling zal de verwachting van straf domineren. Dat versterkt weer het defensieve en ontwijkende gedrag. Uit een recent onderzoek van Geurts et al. (2022) blijkt dat nog een ander emotioneel kenmerk van onze persoonlijkheid een belangrijke rol speelt als in de mPFC besluiten worden voorbereid. Dat is zelfvertrouwen. Het blijkt dat via de mPFC alvorens besluiten worden genomen, eerst onbewust allerlei scenario’s worden ontwikkeld over wat er wel of niet kan gebeuren als we een beslissing nemen. Het blijkt nu dat hoe kleiner het aantal scenario’s, des te zekerder we zijn van de juistheid van ons besluit. Dat versterkt weer ons zelfvertrouwen. Het omgekeerde lijkt dan ook van toepassing. Bange, angstige mensen zullen de neiging hebben meer scenario’s te ontwikkelen over wat er allemaal mis kan gaan. Dat kan zelfs leiden tot besluiteloosheid, waardoor het toch al geringe zelfvertrouwen opnieuw

4.4 · Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding

89

een neerwaartse impuls krijgt. Uit het onderzoek van Geurts et al. bleek ook dat de SSS-gebieden in het brein, mPFC, OFC, ACC en insula een rol spelen in dat proces van scenario-ontwikkeling en besluiten nemen. Dat versterkt het vermoeden dat het SSS een belangrijke functie heeft in de onderzochte processen. Er volgt geen beloning, omdat in de moeilijke situatie geen of het verkeerde besluit is genomen. Dat versterkt het defensieve gedrag en het wantrouwen. 4.4.7  Verslavingsprocessen

Omdat de verwachting van straf en beloning wordt gewekt door dopamine, zal het dopaminerge systeem ontregeld kunnen raken door de nadruk op straf en het gemis van beloning dat een geluksgevoel biedt. Kinderen, maar ook volwassenen kunnen daar op verschillende manieren op reageren, van zich terugtrekken tot eisen, van flemen tot vechten. De behoefte aan beloning kan verbeten trekken aannemen, zoals jonge kinderen die onophoudelijk aandacht vragen, of zo goed mogelijk presteren op school of in de sportvereniging. Het dopaminerge systeem draait dan op volle toeren. In zekere zin treden effecten op die lijken op een drugsverslaving. Daarin speelt dopamine een grote rol. Het eerste gebruik brengt vaak een geluksgevoel, high worden. Dat vraagt om meer, vooral als je in de ellende zit en daaruit wilt ontsnappen. Er komt meer dopamine vrij met de drang om dat geluksgevoel opnieuw te ervaren. Het gebruik neemt toe. Als de drug er even niet is, klapt het systeem in elkaar. De dopaminestroom houdt vrijwel op, totdat je een nieuwe shot neemt. En zo zoek je steeds vaker naar meer. Het dopaminerge systeem verliest zijn normale, brede werking naar vele gebieden in het brein. Het komt in een fatale vicieuze cirkel: hoge productie en terugvallen beneden de baseline. Volgens Lewis (2012) verengt dit het bereik van dit systeem. Een beperkt aantal verbindingen krijgt buitensporig veel impulsen en versterkt zich extreem. Hij wijst erop dat de orbitofrontale cortex (OFC) volloopt met dopamine en waarde toekent aan iets wat je sterk verlangt, de al eerder genoemde beloningsfunctie van de OFC. Lewis zegt het plastisch zo: ‘Hij kijkt vooruit naar hoe iets zal voelen: of het lonend of verontrustend, aangenaam of saai, goed of slecht zal zijn. Orbitofrontale neuronen stemmen zichzelf af om te resoneren met emotionele betekenis, aangescherpt door dopamine uit de VTA.’ (p. 179). De VTA (ventral tegmental area) is een gebied boven in de hersenstam, waar dopamine vrijkomt. De OFC zorgt er vervolgens voor dat glutamaat in veel breingebieden wordt uitgestort, wat een bevredigend gevoel veroorzaakt. Glutamaat komt ook rijkelijk in de VTA terecht, zodat dit gebied weer meer dopamine uitstoot. 4.4.8  Verslaafd aan liefde

Koortsachtig en wanhopig naar liefde en erkenning zoeken is zo’n aanjager van dit OFCdopamine-VTA-circuit dat in zijn volle werking andere circuits verzwakt. Kinderen en volwassenen met ernstige hechtingsstoornissen maken grote kans in dit verslavingscircuit op zoek naar liefde en erkenning terecht te komen. Dat gebeurt vooral, net als bij harddrugs, als ze eenmaal geproefd hebben van echte liefdevolle aandacht van een ander dan de afwijzende ouder. Dat leidt dan bijvoorbeeld tot aanklampgedrag.

4

90

4

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

Hoe kinderen en volwassenen reageren op het verslavingscircuit naar erkenning, hangt sterk af van hun aangeboren vermogens en karaktereigenschappen. Een voorbeeld. Kinderen met een hoger IQ zullen de neiging hebben goed te presteren op school om zo erkenning te krijgen. Bij hen versterken zich verbindingen van het dopaminerge systeem met de prefrontale cortex en het werkgeheugen erin. Ook hun vermogen tot aandacht en concentratie die voor een goede werking van dat geheugen essentieel zijn, kan zich sterk ontwikkelen. Het biedt hen de mogelijkheid allerlei afleidingen van hun focus te onderdrukken, simpelweg omdat de circuits daarvoor minder sterk zijn. Ze kunnen zich bijna perfect afsluiten om hun doelen van erkenning te halen. De verbindingen van dit gebied in de linkerhersenhelft met die in de rechterhersenhelft zijn zwakker. Storende emoties uit dat laatste hersendeel blijven dan buitengesloten. We zouden kunnen zeggen: de linker­­ hersenhelft draait op volle toeren. In alle gevallen van verslavingsgedrag zal het dopaminerge systeem ernstig en langdurig uit balans raken. We weten inmiddels dat ons totale organisme alleen gezond kan blijven als er sprake is van een soepele wisselwerking tussen homeostase en activiteit. Die wisselwerking raakt verstoord door de verslaving. Omdat dopamine voor veel hersen­­ gebieden een belangrijke neurotransmitter is, treden er tekorten op verschillende terreinen op, zowel lichamelijk als psychisch. Gevoelens van tevredenheid, welbevinden en geluk krijgen minder kans. Cognitieve functies kunnen bij te veel dopamine verstoord raken en te weinig dopamine kan bij sommige mensen leiden tot minder soepele spieren en trillingen. Depressie en angst kunnen het gevolg zijn van verzwakte synapsen in gebieden die op beloning zijn gericht, zoals de nucleus accumbens (NAC). Dat gebied vormt een onderdeel van het striatum, dat in het limbische systeem ligt. Het striatum coördineert vrijwillige bewegingen en is mede gericht op het berekenen van de mogelijkheid om beloning te krijgen tijdens sociaal verkeer. 4.4.9  De werking van oxytocine en vasopressine bij beloning en

straf

Coan (2008, p. 250–253) wijst erop dat de NAC een overvloed aan receptoren voor oxytocine bevat, zoals de VTA voor vasopressine. Dat zorgt ervoor dat beide gebieden het dopaminerge systeem activeren. Bij een gezonde ontwikkeling ervaart een kind dit dan als affectie en beloning. De mate waarin oxytocine en vasopressine die stimulerende werking hebben op dopamine, bepaalt de mate waarin een kind een sociale ervaring als belonend voelt. Het ervaart gevoelens van warmte, hechte nabijheid, liefde en plezier. Omdat vervolgens interne (endogene) opiaten vrijkomen in dit proces, vindt er ook lichamelijke kalmering plaats. Dit alles leidt weer tot het opnieuw zoeken van nabijheid. Het kind beschouwt de hechtingspersoon als degene die hem deze gevoelens bezorgt. De behoefte aan nabijheid versterkt zich dan. Tactiele stimulatie blijkt een zeer krachtig middel te zijn om het kind in staat te stellen deze beloningen ook echt te accepteren en te verwerken. Bovendien remt fysiek contact in een vertrouwde relatie de neurale circuits die op dreiging reageren. Het kind kan even loskomen van het zelfverdedigingssysteem, zoals zich dat manifesteert in de neurale netwerken met onder meer de insula en de hypothalamus.

4.4 · Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding

91

Als er sprake is van straf zal het kind nabijheid zoeken om zich weer veilig te voelen. Dit ligt anders als straf de gebruikelijkste vorm is van de affectieve aandacht van de ouder of verzorger. Dan ontstaat vermijdingsgedrag. Bij afwijzing of misbruik verlagen de niveaus van vasopressine en oxytocine sterk, zodat deze neuropeptiden nog slechts afgestompte reacties geven op fysiek contact met zorggevers. Positieve beloningen, meer nabijheid en steeds diepere plezierervaringen blijken een gunstig effect te hebben op de ontwikkeling van contextuele, associatieve geheugen­ systemen, zoals die door de hippocampus worden uitgevoerd (autobiografisch geheugen). Die kunnen weer leiden tot de instandhouding van sociale relaties en de regulerende effecten die voortkomen uit een veilige hechting en liefderijke zorg. Wanneer deze positieve ontwikkeling zich niet voordoet bij kinderen die vooral geconfronteerd worden met straf en afwijzing, komen die associatieve processen voor geheugenvorming niet voor. Er is dan sprake van dissociatieve processen, die optreden als de hippocampus beschadigd is geraakt door overmatige cortisolwerking en langdurige stress. Er is dus nog een andere reden dan de overtollige cortisoluitstoot die deze beschadiging in de hippocampus veroorzaakt, zodat er onvoldoende of geen associatie ontstaat in het autobiografisch geheugen. Dat is het hier besproken gemis aan positieve beloning in affectieve relaties. Die twee redenen kunnen min of meer tegelijkertijd voorkomen en elkaar versterken, zodat de dissociatie ernstiger is. 4.4.10  Onbewuste, emotionele regulering door het SSS

We staan nu wat uitgebreider stil bij de werking van het sociale-schakelsysteem (SSS). Het SSS kent twee fasen in de ontwikkeling van zijn regulering. De eerste fase betreft de onbewuste en emotionele regulering van het SSS. Die loopt voorop in de rijping van het brein en zullen we dus vooral bij het jonge kind als dominant aantreffen. De tweede fase kent meer bewuste, cognitief gestuurde regulering die zich later ontwikkelt in de linkerhersenhelft. Bij jonge kinderen dirigeert de amygdala met zijn subcircuits in fase 1 de activering en regulering van het SSS. Dat komt omdat de meer voor in het brein gelegen delen pas later rijp zijn, mits de ontwikkeling van een kind voorspoedig verloopt. De amygdala stuurt op emotionele elementen van wat we meemaken. De cognitieve functies, zoals aandacht en geheugen, blijven niet buiten schot, maar richten zich door de sturing van de amygdala vooral op die emotionele lading van gebeurtenissen. Omdat bij jonge kinderen veel gebeurtenissen plaatsvinden in de interactie met hun verzorgers, richt de amygdala zich op de kwaliteit daarvan en past hij zijn structuur en functioneren daarop aan. Zo bevordert dit orgaan de ontwikkeling van de twee systemen die we eerder behandelden, het sociale-betrokkenheidssysteem en het zelfverdedigingssysteem (respectievelijk SBS en ZVS). Ook de verbindingen ertussen versterken zich. Dit is wel afhankelijk van de wijze waarop de verzorgers met hun kind omgaan. Als die goed is, ontwikkelt het kind vertrouwen. Daar heeft het nog geen hogere cognitieve functies en taal voor nodig. In deze fase ervaren kinderen het leven door emoties: voelen is geloven. Door toegewijde zorg leert het kind te schakelen tussen SBS en ZVS. Dat gebeurt niet bij slechte zorg vanaf de geboorte. Er ontwikkelt zich dan wantrouwen bij het kind en het switchen komt niet of nauwelijks van de grond.

4

92

4

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

Omdat de amygdala veel sneller werkt dan cognitieve systemen, krijgt een kind ook snel uit het non-verbale gedrag van anderen positieve of negatieve emotionele prikkels. Denk daarbij aan gezichtsuitdrukkingen, emotionele toonzetting in de stem (prosodie) en lichaamstaal. Maar ook tactiele sensaties en signalen uit de rest van het lichaam spelen mee in het ontstaan van vertrouwen of wantrouwen. Zo ontwikkelt zich al vroeg een sociaal geheugensysteem over relaties. Het functioneert impliciet en onbewust en vormt een voorloper van het latere interne werkmodel. Dat impliciete, sociale geheugensysteem blijft ook later krachtig. De emotionele ervaringen daarin, bijvoorbeeld over ervaren fysieke of psychische pijn, zorgen ervoor dat we ons die onbewust sterk herinneren in latere overeenkomende situaties. De amygdala generaliseert die ervaringen, zonder onderscheid te maken in soorten: dingen of personen. Kinderen die wantrouwen ontwikkelden naar hun verzorgers, hebben de neiging het gedrag van die verzorgers extreem te generaliseren naar alle verzorgers die ze tegenkomen, en reageren dan bij voorbaat defensief op hen die veiligheid kunnen bieden. Sommige kinderen vermijden soms elk contact met verzorgers en zoeken hun heil bij vreemden. Dit gedrag geeft veel valse alarmsignalen af in een veilige omgeving (Baylin & Hughes, 2016, p. 29–31). 4.4.11  Bewuste schakeling door het SSS tussen betrokken en

defensief gedrag

Naarmate de rijping van de cortex vordert, kunnen de daar aanwezige mPFC, OFC en ACC bij kinderen met een goede, gezonde ontwikkeling intensiever worden ingeschakeld in het SSS. Dan treedt de tweede fase in werking. De mPFC neemt geleidelijk de dirigeerfunctie in emotionele regulatie van de amygdala over. De sturing in het SSS verschuift van bottom-up naar top-down. Wanneer de genoemde corticale gebieden goed verbonden blijven met de amygdala en zijn subcircuits, vindt er een steeds beter doordachte wisselwerking plaats tussen het sociale-betrokkenheidssysteem (SBS) en het defensieve (ZVS). Wanneer de positieve ontwikkeling van het kind zich verder doorzet, zal het defensieve systeem steeds minder aangesproken worden. Neuraal gezien betekent dat een demping van de felle werking van de amygdala. De late rijping van de hippocampus versterkt dit proces. Dit orgaan zorgt ervoor dat belangrijke informatie van buitenaf in de corticale gebieden terechtkomt. Die kunnen daarmee nog beter beslissen tussen betrokken en defensief gedrag. De hippocampus zorgt er bij goed functioneren ook voor dat ervaringen die we opdoen context krijgen. Dat betekent dat we gevoelig zijn voor verschillen tussen heden en verleden (tijdsfactor) en die van plaats. De hippocampus helpt ons ook te onderscheiden tussen verschillende personen in ons leven, een kwaliteit die we nu juist bij de dominante, generaliserende amygdala misten. Bij goede zorg komen in de hippocampus genen tot expressie die de werking van dit orgaan sterker maken, zodat dit hechte verbindingen kan ontwikkelen tussen amygdala en mPFC. We zijn daardoor in staat onze emoties te reguleren en bekwamer te worden in meer bedachtzaam, veerkrachtig en adaptief reageren (Baylin & Hughes, 2016, p. 32). Een stabiele, volwassen persoonlijkheid met een stevige basis van zelfrespect en zelfvertrouwen zal ook in lastige sociale situaties het ZVS snel kunnen verlaten voor inleving in de oorzaak van de complexe en aanvankelijk verwarrende gebeurtenis. Empathie als hoogste trap van sociale ontwikkeling krijgt de voorhand.

4.4 · Het sociale-schakelsysteem (SSS) en laterale scheiding

93

4.4.12  Verstoringen van de schakelfunctie van het SSS

Hoe anders verloopt het voorgaande bij kinderen die van jongs af aan veilige, betrokken en accepterende zorg en liefde moeten missen. We zien dan hoe in de verschillende sociale systemen de afzwakkingen, aantastingen en beschadigingen hun werk gaan doen en ten dele zelfs de negatieve werking ervan versterken. Het schakelen tussen SBS en ZVS vindt nauwelijks plaats. Het kind volhardt in zelfverdediging. De amygdala blijft bij hem de dirigent en is niet meer in staat de corticale gebieden zo te beïnvloeden dat die in ieder geval mee kunnen doen in het proces van reageren. Geleidelijk wordt de koppeling met de rechterhersenhelft zwakker, omdat de verbindingen ertussen onvoldoende gevoed worden. Er ontstaat dissociatie en verharding in negatief gedrag. Die kan weer enigszins opgeheven worden als de dreiging geweken is en in volgende situaties geen reden is om het ZVS opnieuw in te schakelen. Men kan dan weer meer geïntegreerd tussen beide hersenhelften reageren, want er blijven verbindingen tussen die helften. Die versterken zich weer als er langdurig geen nieuwe stress optreedt. Ze zijn alleen tijdelijk gedeactiveerd bij stress en zelfverdedigingsacties. 4.4.13  Verstoring van het SSS en geheugen

Bij verstoring van de SSS-functie functioneert ook de HHA-as minder. Langdurige stress leidt tot een continue uitstroom van cortisol die nauwelijks meer te reguleren valt. In 7 H. 2 beschreven we hoe juist het deel van de hippocampus dat helpt om contexten van gebeurtenissen in een ruimtelijke kaart op te slaan, is beschadigd. Dit betekent dat die contexten slechts in losse flarden vol dreiging terechtkomen in het impliciete emotionele geheugen van de amygdala en zijn subcircuits (LeDoux, 2008). Dat geheugen is onuitwisbaar om de amygdala de kans te geven de snelle weg van reactie uit te voeren bij verwante negatieve prikkels. In 7 H. 2 stelden we dat alleen met therapieën als EMDR de werking van dit geheugen gedempt kan worden. Uitdoving van corresponderende angsten blijkt alleen mogelijk als de hippocampus niet beschadigd is. De beschadigingen die de hippocampus oploopt, betreffen verlies van dendrieten. Dat zijn de uiteinden van het axon van een hersencel vanwaaruit neurotransmitters worden afgeschoten naar dendrieten van andere cellen. Door verlies van deze uitsteeksels kan er ook minder gevuurd worden en verliest de hippocampus zijn vermogen om met vele gebieden sterke verbindingen te onderhouden. De hippocampus is het orgaan waarin zich tijdens ons leven nieuwe hersencellen kunnen ontwikkelen. Chronische stress belemmert dat proces. Het gevolg is dat getraumatiseerde en onveilig gehechte kinderen minder of slechts moeizaam in staat zijn om te leren van nieuwe ervaringen met andere verzorgenden die wel het goede voor hen doen. Dat betekent weer dat het veel moeite kost vertrouwen in volwassenen op te bouwen. Ook hier ligt een duidelijke oorzaak voor de noodzakelijke lange duur van therapieën. Die proberen in een veilige relatie van therapeut met cliënt stap voor stap de aantastingen en beschadigingen in het brein van slecht behandelde kinderen te herstellen of te compenseren in nieuwe verbindingen. Dat gebeurt door een veelheid en variatie van behandelingen om te zetten in een nieuwe, positieve levensontwikkeling. Hoe jonger het kind, des te meer kans dat dit op den duur kan slagen. Dit heeft te maken met de plasticiteit van onze hersenen. Dat is het vermogen van ons brein om toch weer nieuwe verbindingen te maken, eventueel in omleidingen tussen aangetaste gebieden.

4

94

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

Dat vermogen neemt af naarmate we ouder worden (Sanes & Jessell, 2013). Dat betekent dat therapeutische behandelingen van volwassen cliënten langer kunnen duren dan die voor kinderen. 4.4.14  Gevolgen voor het Default Mode Network

4

Als kinderen voorwerp zijn van slechte zorg en liefdeloos en afwijzend behandeld worden of traumatische ervaringen doormaken, komt hun Default Mode Network (DMN) niet of nauwelijks tot ontwikkeling. Hun innerlijke wereld met nare gevoelens voelt dan niet veilig voor hen om er zich reflectief mee bezig te houden. Maar de buitenwereld is dat ook niet. Zij zijn dubbel onveilig (Van IJzendoorn, 1995). Dat maakt hen steeds meer op hun hoede, chronisch defensief. Er komt in die toestand geen bruikbare integratie tussen rechter- en linkerhersenhelft tot stand. Die helften gedragen zich dan meer of minder autonoom. Er is sprake van dissociatie. De linkerhersenhelft filtert en onderdrukt input uit de rechterhersenhelft. Dat geeft die linkerhersenhelft de kans om cognitief tot grotere hoogten te stijgen, omdat ze bijna los staat van lichamelijke en emotionele processen. Die vinden overigens wel plaats, maar dan gescheiden aan de rechterkant van ons brein, waar processen reflexief en onbewust verlopen. Zo kan het gebeuren dat mensen met een hechtingsstoornis succesvol zijn in hun studie en werk en logisch kunnen redeneren, terwijl ze tegelijkertijd weinig greep hebben op sensorische informatie uit hun lichaam (interoceptie) en emotionele impulsen als angst en depressie uit hun limbische systeem. Het lijkt dan of ze in twee werelden functioneren, afhankelijk van welk hersendeel op dat moment het meest actief is. 4.4.15  Dissociatie en behandeling

Neuraal gezien is dissociatie dus een gebrek aan integratie tussen belangrijke hersengebieden. De associatieve en relationele processen in de cortex vinden wel plaats, maar vooral in de linkerhersenhelft. En ook daar kunnen die processen verstoord zijn door beschadigingen die door langdurige stress zijn opgelopen in vooral de hippocampus, maar ook in de HHA-as, zoals we in 7 H. 2, 7 par. 2.6 zagen. Die beschadigingen verhinderen onder meer dat in de vorming van het autobiografische geheugen integratie plaatsvindt tussen de verscheidene elementen uit de binnengekomen ervaring. In het algemeen ziet men daarom als therapeutische noodzaak om te proberen wat uit elkaar ging, gedissocieerd is, weer te associëren, te verbinden. Dan moet men door een omvattende diagnose weten welke breingebieden beschadigd of achtergebleven lijken te zijn. Die diagnose is nodig om een behandeling op te zetten die de functie van die gebieden en hun verbindingen met andere gebieden weer zo veel mogelijk herstelt. Praktisch gezien zal men dan proberen de context terug te halen waarin de herinnerde flarden van een gebeurtenis opnieuw en breder beleefd kunnen worden. In zo’n diagnose mag op grond van de polyvagale theorie een onderzoek naar lichamelijke klachten niet ontbreken. Die richt zich dan vooral op organen als hart en longen, op afwijkingen in spieren en functies van het gelaat en op het hoofd, op het spijsver­ teringssysteem en op klieren, zoals de schildklier. Ten slotte lijkt een analyse van belang van de sociaal-maatschappelijke context, van de omstandigheden waarin een cliënt leeft. Dat kan bijvoorbeeld door na te gaan in welke mate de zeven kenmerken van een goede

4.5 · Spiegelneuronen of spiegelgebieden?

95

ontwikkeling aanwezig zijn (zie 7 H. 2, 7 par. 2.2). Die kenmerken kan men aanvullen met de universele behoeften die Sheldon et al. (2001) vonden (zie 7 H. 2, 7 par. 2.1). Op die manier krijgt men een hulplijst voor gesprekken waarmee ook nagegaan kan worden hoe de context van de opvoeding er indertijd uitzag en welk gedrag van de opvoeders daarin indicatief kan zijn geweest voor de herinneringen die de cliënt daar nu aan heeft. Zo’n lijst kan ‘sleutels’ opleveren voor die herinnering, want de in het langetermijngeheugen opgeslagen contextuele ervaringen zijn met dergelijke ‘sleutels’ te openen. Daarmee activeer je de verspreid opgeslagen details van ervaringen. Hoe gevarieerder de sleutels zijn, des te meer kans dat de hele ervaring, het grote verhaal kan worden gereconstrueerd. Het ophalen van herinneringen gebeurt namelijk niet via de eventueel beschadigde hippocampus, maar via het werkgeheugen dat bewust allerlei verbindingen in het expliciete en impliciete geheugen activeert als het sleutels aangereikt krijgt om dat te doen. Men moet dan in gesprekken denken aan sleutels als: Kun je je nog herinneren hoe het daar rook? (meestal een zeer krachtige sleutel!) Ging je snel of heel langzaam ademen? Waar voelde je pijn in je lijf? Wat zag je voor je ogen gebeuren? Enzovoort. Daartoe dient de lijst geoperationaliseerd te zijn in praktische voel- en tastbare deelervaringen, zoals die van de vijf zintuigen en van sensorische signalen uit het lichaam als pijn en een gevoel van fitheid. Ook gevoelens als alles durven, mijn beste vriendje, een spel waar ik goed in was, mijn ‘geheime of verborgen plaats’ (Langeveld, 1969b, p. 71 e.v.), zijn belangrijk voor de reconstructie. Een ander aandachtsgebied voor analyse vormt de zwangerschapsperiode. Steeds meer wordt duidelijk dat tijdens de zwangerschap al heel wat verbindingen en elementaire systemen in het foetusbrein ontstaan. De kwaliteit van de zwangerschap draagt bij aan de kwaliteit van het zich dan ontwikkelende brein. Vooral bij moeders met aanhoudende stress kunnen tekorten in het brein van hun foetus ontstaan (zie 7 H. 2, 7 par. 2.3). 4.5  Spiegelneuronen of spiegelgebieden? 4.5.1  Belangstelling voor spiegelneuronen

De eventuele functie van spiegelneuronen voor sociale ontwikkeling kan hier niet onbesproken blijven. Al uit de aanduiding ‘eventuele’ blijkt dat er rond deze neuronen verschillende opvattingen bestaan. In een metastudie van Heyes & Catmur van eind 2020 geven deze auteurs een overzicht van de meeste onderzoeken, opinies en verwachtingen van spiegelneuronen sinds de jaren negentig. In die tijd ontdekte men in het gedrag van apen dat er sprake zou zijn van een bijzondere soort neuronen, de spiegelneuronen. Daaruit ontstond al snel een wetenschappelijke hype. Sommige neurowetenschappers als Iacoboni (2008) beschouwden de ontdekking van deze neuronen als een revolutie, getuige ook de Engelse titel van zijn boek Mirroring People – The New Science of How We Connect With Others. Uit zijn boek blijkt dat in zijn visie met de ontdekking van spiegelneuronen niets meer of minder dan de grondslag van hechting was blootgelegd. De belangstelling voor deze ‘superneuronen’ ebde echter langzaam weg, ook omdat onderzoeken bij de mens te veel vragen open hielden. De laatste tien jaar nam de interesse weer toe, zodat Heynes & Catmur in 2020 zich genoodzaakt voelden de stand van zaken op te maken. Uit hun bevindingen en die van anderen destilleren we de volgende gegevens over spiegelneuronen.

4

96

4

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

In de eerste plaats is nog onduidelijk of er wel neuronen bestaan die elk bijzondere spiegelende eigenschappen zouden bezitten. Onderzoek naar individuele hersencellen en hun eigenschappen is moeilijk en meestal invasief. Algemeen neemt men uit betrouwbaar onderzoek aan dat de spiegelende werking van het brein inderdaad bestaat. Imiterend leren vanaf de geboorte is een verschijnsel dat iedereen kan vaststellen. Dat zou echter niet door afzonderlijke spiegelneuronen gebeuren, maar door hersengebieden die door hun functie spiegelend vermogen bezitten. De neuronen in die gebieden beschikken dan niet over uitzonderlijke eigenschappen. Spiegeling komt pas tot werking als groepen van goed verbonden neuronen in die voor imitatie geschikte gebieden samenwerken. 4.5.2  Een laag niveau van spiegeling

In de tweede plaats moet er onderscheid gemaakt worden tussen twee niveaus in imiterend gedrag, een laag en een hoog niveau. Het lage niveau betreft processen van geobserveerde handelingen die nagebootst worden. Denk maar aan het bekende voorbeeld van een ouder die met een vrolijk gezicht zijn tong naar zijn baby uitsteekt. De baby doet het na. Het gaat op dit lage niveau om het imiteren van lichaamsbewegingen van een ander. Dat is belangrijk voor onze sociaal-culturele ontwikkeling. Betrouwbaar onderzoek toont aan dat op dit niveau bepaalde hersengebieden inderdaad werkzaam zijn. Het gaat dan om gebieden in de cortex en in de kleine hersenen. In de cortex beschikken de premotorische cortex (PMC) en de pariëtale kwab (PK) over spiegelende werking. Dat is niet verwonderlijk. De PMC is betrokken bij het verwerven van nieuwe motorische vaardig­ heden en bij het uit het geheugen terugroepen van goed geoefende motorische vaardig­ heden die meestal in de kleine hersenen liggen opgeslagen (Rizzolatti & Kalaska, 2013). De activering van de PK in deze processen lijkt passend voor dit gebied. Het ontvangt informatie over de ruimtelijke context van lichaamsbewegingen, zowel vanuit het lichaam zelf en de plaats van de beweging daar, als in de externe omgeving waarin die bewegingen plaatsvinden. Vandaar dat men spreekt van visueel-motorisch, associatief leren. Vermoedelijk blijkt zich door dit leren vanaf de geboorte in de genoemde hersengebieden de spiegelende functie te ontwikkelen. Nogmaals, het blijft voorlopig onduidelijk of dat ook betekent dat individuele hersencellen die eigenschap verwerven. Men zoekt ook naar een eventuele genetische oorsprong ervan. Door het imiteren van lichaamsbewegingen door het jonge kind ontstaan dus in het geheugen op den duur vaste handelingspatronen die geleerd zijn door visuele en bewegingsimpulsen. Die zorgen ervoor dat geobserveerde handelingen verbonden worden met acties die al eerder in die patronen zijn vastgelegd (Rizzolatti & Kalaska, 2013), hoe rudimentair dan ook. Ook hier geldt dat hoe vaker verbindingen tussen hersengebieden worden gebruikt, des te sterker de verbindingen ertussen. Het imiteren van vaak vertoond gedrag door ouders of verzorgers kan op die manier inslijpen in het motorisch gedragspatroon van het kind in bepaalde situaties, de context. Waarschijnlijk verklaart dit het repeterende zorgzame of afwijzende gedrag van deze kinderen als zij als volwassenen omgaan met hun eigen kinderen.

4.6 · Voortgaand onderzoek

97

4.5.3  Een verdiepend niveau van spiegeling

Het tweede niveau van effect van spiegelende breingebieden zou veel dieper in ons sociale brein reiken. De euforische verwachting na de ontdekking van spiegelneuronen bij apen was dat door deze werking bij mensen begrip zou ontstaan voor de intenties van de ander die in zijn handelingen wordt geobserveerd. Men zou als het ware op den duur de geest van die ander kunnen begrijpen. Daarmee zouden het ontstaan van de Theory of Mind en de ontwikkeling van sociale betrokkenheid en van empathie causaal zijn verklaard. Tot op heden is er geen wetenschappelijk bewijs voor deze oorzaak-gevolgrelatie gevonden (Heyes & Catmur, 2020). Dat geldt althans voor de spiegelende werking van de genoemde motorische en pariëtale gebieden in ons brein. Wanneer we kijken naar de circuits in de rechterhersenhelft, dan zagen we eerder dat daar sprake is van een hecht systeem dat lichamelijke en emotionele impulsen met elkaar verbindt. Daar komt ook de amygdala in beeld. Die blijkt buitensporig gevoelig voor sociale signalen in het gezicht van anderen, vooral boze en dreigende gezichten (Coan, 2008). De spiegelgebieden in ons brein behoren tot dit systeem. Ervaringen die we al imiterend opdoen via visueel-motorische handelingen (het lage niveau), bevatten in de omgang tussen ouder of verzorgende en kind emotionele impulsen. De gebieden met spiegelfunctie leggen lichamelijke handelingen vast, de emotionele circuits doen dat met emotionele impulsen in de relatie en uit de context. Wanneer dit systeem in de rechterhersenhelft steeds beter afgestemd raakt op de cognitieve systemen in de linkerhersenhelft zoals de mPFC, kunnen door associatie de vermeende effecten op het tweede niveau van de spiegelgebieden alsnog ontstaan, maar nu langs een andere weg dan de directe in de rechterhersenhelft via spiegelende breingebieden. Wanneer door traumatische ervaringen in kindheid en jeugd die associatie niet of onvolledig tot stand komt, krijgt de emotionele regulering in de mPFC geen kans. Er kunnen dan vele nare ervaringen uit het imiterend gedrag zonder cognitieve controle later in het leven opnieuw worden doorgegeven naar de amygdala en daar de opgeslagen, geleerde angst activeren. 4.6  Voortgaand onderzoek

Stephen Porges (2011) en medewerkers willen op termijn na hun nog lopende onderzoek een polyvagale monitor ontwikkelen waarin allerlei maatregelen en handelingen zijn opgenomen. Met zo’n monitor hoopt men te kunnen duiden wanneer een cliënt verschuift van een fysiologische toestand die defensieve strategieën ondersteunt, naar een kalme toestand die geassocieerd wordt met veiligheid en sociale betrokkenheid. Daardoor kan bij therapeuten beter inzicht ontstaan in de snelle veranderingen en vaak kwetsbare fysiologische toestanden van hun cliënten. Het manipuleren van neurofysiologische toestanden kan dan gestalte krijgen (p. 696, 697). Intussen zijn er recent al pogingen ontwikkeld om een omvattend neuroanatomisch model voor menselijke hechting op te zetten. Long et al. (2020) bepleiten onder meer om verstoorde homeostase te herstellen door allostase: wijziging en aanpassing van lichaamsstoffen en processen. Dat betekent dat zij naast emotionele regulering ook fysiologische regulering willen toepassen door voeding, geruststellen en comfort bieden.

4

98

4

Hoofdstuk 4 · Het sociale brein en hechting

Zij pleiten voor de ontwikkeling van een tweedepersoons sociale neurowetenschap. Het gaat daarbij om interactie tussen twee of meer personen om interindividuele verschillen in hechting op te sporen. Onderzoek daarvoor met functionele near infrared spectroscopie staat nog in de kinderschoenen. Dat geldt ook voor brein-tot-breinon­ derzoek, of interbreincoherentie. Het gaat dan om onafhankelijke neurale schommelingen in de hersengolven van een zender en een ontvanger. Die moeten worden gekoppeld zodat allerlei informatie tussen deze breinen kan worden uitgewisseld. Dergelijke onderzoeken lopen al in algemene zin, niet specifiek voor hechting, maar zouden daar in de toekomst wel voor kunnen worden toegepast om bijvoorbeeld de afstemming tussen moeder en kind scherper in beeld te krijgen. Beckes et al. (2015) stellen dat de vruchtbaarste aanpak van hechting er een moet zijn van een niet-representatieve en een representatieve benadering, waarbij het in het laatste geval gaat om representaties (blijvende gevolgen) in het brein van allerlei processen. In feite pleiten zij voor een fysiologische uitbreiding van de polyvagale theorie van Porges. Een voorbeeld van die uitbreiding is onderzoek naar de ‘thermoneutrale zone’ die volwassenen voor hun kind scheppen om homeostase vast te houden door ervoor te zorgen dat er steeds een aangename, constante temperatuur in de ruimte van het kind is (temperatuurhomeostase). Dat reduceert het netto energieverbruik van het kind om zijn lichaam warm te houden. Zuinig met de energieniveaus van het kind omgaan is in hun visie in het algemeen een thema dat verder zou moeten worden onderzocht. Dat is begrijpelijk als we beseffen dat 30 % van onze totale energievoorraad door het brein wordt verbruikt en dat het 20 % van onze zuurstof opneemt (Nederlands Herseninstituut). Hun slotpleidooi is de ontwikkeling van een ‘radicaal geïncorporeerde neuro­ wetenschap van hechting en relaties’. Daarin moeten niet alleen de bekende representatieve verschijnselen van hechting en hechtingsstoornissen een plaats krijgen, maar ook niet-representatieve zoals die in allerlei biologische en fysiologische verschijnselen. Op die manier krijgt voorspellen een plaats in onderzoek naast het exploreren van al aanwezige symptomen van hechtingsproblemen. 4.7  Ten slotte

In het voorgaande beschreven we verscheidene neurale en fysiologische redenen voor een minder goede tot zelfs een zeer problematische hechting. We legden uit welke toestanden en processen in het brein en het lichaam tot hechtingsproblemen kunnen leiden. Dat beeld is altijd onvolledig. De werking van het brein is weliswaar onderwerp van veel onderzoek, maar er moet ook nog veel onderzocht worden. Bij gebruik van de gegevens uit dit en het tweede hoofdstuk moeten we het volgende bedenken. Elk mens met hechtingsproblemen vormt een geval apart, mede omdat elk brein uniek is. Er zijn bijvoorbeeld mensen die geboren worden met een al goed ontwikkeld netwerk voor sociale betrokkenheid. Dan gaat het later waarschijnlijk alleen maar mis wanneer zij te maken krijgen met extreme vormen van liefdeloze opvoeding en agressief gedrag door een van de hechtingspersonen of anderen. Het veelbelovende, al aanwezige betrokkenheidssysteem krijgt weinig impulsen meer om zich verder te versterken tot krachtige verbindingen. Dan geldt voor die verbindingen het principe use it or lose it.

4.7 · Ten slotte

99

Mensen verschillen in meer opzichten, bijvoorbeeld in karakter en temperament, in hun geërfde eigenschappen, zowel mentale als fysieke, in de sociaal-maatschappelijke context waarin ze leven. Voor onderzoek van dat laatste kunnen inzichten uit de 7 par. 2.1 en 2.2 van 7 H. 2 bruikbaar zijn. De genoemde verschillen bepalen mede of er, en zo ja waar, meer of minder ernstige tekorten in het brein ontstaan door slechte opvoeding of traumatische ervaringen. Dit betekent dat men in de anamnese en de diagnose voor eventuele therapeutische behandelingen ook die achtergronden moet zien te verhelderen alvorens de verbinding te leggen met eventuele tekorten in het brein. Die kunnen in het gedrag zichtbaar zijn, maar ook verhuld blijven. In dat geval helpen beeldvormende technieken van hersenonderzoek die steeds toenemen in aard en kwaliteit. Uiteindelijk zal een multidisciplinaire samenwerking vruchtbaar kunnen zijn bij diagnose en behandeling van mensen met hechtingsproblemen en opgelopen trauma’s. Op basis van de polyvagale theorie ontwikkelt men bijvoorbeeld allerlei meetinstrumenten om vezelspanning (tonus) en gedrag van kinderen vast te stellen bij de verwerking van lichamelijke signalen (zie 7 H. 2, 7 par. 2.7, kenmerken van de vagus). De polyvagale theorie maakt ook duidelijk dat ziekteverschijnselen indicatief kunnen zijn voor onderliggende psychische problemen. Te denken valt aan aandoeningen van de spijsverteringsorganen, schildklier-, hart- en longproblemen. Het zou mogelijk moeten zijn dat psychotherapeuten gebruik kunnen maken van een overzicht van die meer fysiologische ziekteverschijnselen en van de behandeling die huisartsen en medisch specialisten daarvoor toepasten en de medicatie die zij eventueel voorschreven. Een dergelijke samenwerking geldt ook voor het contact met radiologen en neurologen over al bestaande beeldvormende resultaten van hersenonderzoek bij andere klachten. De vraag rijst dan of er op die scans ook meer is te zien dan direct in verband werd gebracht met die klachten.

4

101

Problematische gehechtheid Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting In dit hoofdstuk wordt nagegaan wat onder problematische gehechtheid wordt verstaan. Allereerst worden daarvoor de beschrijvingen uit de DSM-5 weergegeven en besproken vanuit de klinische praktijk. In de Richtlijn Problematische Gehechtheid (2020) wordt deze problematiek omschreven als ‘een verzamelterm voor allerlei emoties en gedragingen van jeugdigen waaruit blijkt dat zij geen emotionele veiligheid ontlenen aan de relatie met hun ouders of verzorgers’ (p. 16). Deze omschrijvingen zijn herkenbaar in de typering die in dit boek gebruikt is voor hechtingsgestoorde problematiek en relationeel gestoorde problematiek – het onderscheid dat ik gemaakt heb in geval van problematische gehechtheid. Er is ook onderzoek gedaan naar gehechtheidsproblemen en er zijn resultaten uit onderzoek te vermelden. In dit hoofdstuk worden die onderzoeken besproken; er wordt nagegaan hoe gehechtheidsproblematiek in de levensloop beschreven wordt en dit is vergeleken met de eigen interpretatie van problematische gehechtheid in de levensloop. De gedesorganiseerde gehechtheid wordt apart beschreven.

5.1 Inleiding – 103 5.2 Verwaarlozing en gehechtheid – 105 5.3 Problematische gehechtheid – 110 5.3.1 Indeling en diagnose – 110

5.4 Problematische gehechtheid in de levensloop – 113 5.4.1 De kindertijd – 113 5.4.2 De adolescentie – 115

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_5

5

5.4.3 Gehechtheidsproblematiek in de volwassenheid – 118 5.4.4 Na de onderzoeken over psychopathologie nu aandacht voor de angstig gehechte persoon – 122

5.5 Gedesorganiseerde (D) gehechtheid – 123 5.5.1 Gedragskenmerken van het gedesorganiseerde kind – 124 5.5.2 Het ontstaan van deze gehechtheidswijze – 125 5.5.3 De ontwikkeling van het kind en de adolescent met gedesorganiseerde gehechtheidswijze – 126 5.5.4 De ontwikkeling van de volwassene met gedesorganiseerde gehechtheid – 127

5.1 · Inleiding

103

5.1  Inleiding

Voor het nagaan van wat onder problematische gehechtheid wordt verstaan, volgen hier allereerst de beschrijvingen uit de Richtlijn Problematische Gehechtheid (2020). De term ‘problematische gehechtheid’ is van toepassing op: 5 jeugdigen die onveilig gehecht zijn aan hun ouders (vermijdend of ambivalent, Ainsworth) én bij wie sprake is van probleemgedrag als gevolg daarvan; 5 jeugdigen bij wie de gehechtheidsrelatie gedesorganiseerd of verstoord is; 5 jeugdigen bij wie de gehechtheidsrelatie verbroken is en die daarvan nog steeds last hebben; 5 jeugdigen die een hechtingsstoornis hebben. Daaronder vallen zowel het geremde type (RAD) als het ontremde type (DSED).

» Een jeugdige met een problematische gehechtheidsrelatie heeft altijd onvoldoende

vertrouwen in zichzelf en anderen opgebouwd, maar de ernst van de problematiek varieert wel. Met werken aan de gehechtheidsrelatie kan het vertrouwen altijd weer hersteld worden. Een problematische gehechtheidsrelatie is namelijk geen persoonskenmerk of karaktertrek van een jeugdige, maar een kenmerk van de relatie tussen jeugdige en volwassene (p. 16).

Dat geen emotionele veiligheid wordt ervaren in de relatie met hun ouders of verzorgers is daarbij een kernpunt. Deze omschrijving van problematische gehechtheid is herkenbaar in de typering die in dit boek gebruikt is voor hechtingsgestoorde problematiek en relationeel gestoorde problematiek – het onderscheid dat ik gemaakt heb in geval van problematische gehechtheid. Er is ook onderzoek gedaan naar gehechtheidsproblemen en er zijn resultaten uit onderzoek te vermelden. In dit hoofdstuk worden die onderzoeken besproken; nagegaan wordt hoe gehechtheidsproblematiek in de levensloop wordt beschreven en dit is vergeleken met de eigen interpretatie van problematische gehechtheid in de levensloop. De gedesorganiseerde gehechtheid wordt apart beschreven. Zoals eerder opgemerkt gaat het bij de drie in dit boek gepresenteerde behandel­ wijzen om problematische gehechtheid. In een eerdere publicatie (1999) heb ik de relatie tussen deze problematiek en deze behandelwijzen onderbouwd met onderzoeken van onder anderen Erickson et al. (1985), Main et al. (1985), Flaherty en Richman (1986), Crittenden en Ainsworth (1989), Pianta et al. (1989), Pearce en Pezzot-Pearce (1994), en Erickson en Egeland (1996). In deze editie is alleen de conclusie van het Minnesotaonderzoek genoemd (zie 7 H. 3). Het besproken probleemgedrag is in de uitgave van 1999 en de uitgave van 2006 geclassificeerd (DSM-IV) als een reactieve hechtingsstoornis (reactive attachment disorder), waarbij het hechtingsgestoorde gedrag beschouwd wordt als behorend tot het ontremde type (disinhibited) en het relationeel gestoorde gedrag tot het geremde type (inhibited). In dit boek wordt de jeugd van kinderen die hiermee te maken hebben gehad vaak traumatisch genoemd. De DSM-5 (2014) ondersteunt deze typering. Evenals in de DSM-IV wordt in de DSM-5 een onderscheid gemaakt in type gehechtheidsstoornis, maar nu in twee aparte benoemde stoornissen: reactieve hechtingsstoornis en ontremd-sociaalcontactstoornis. De volgende kenmerken worden daarbij (in de Nederlandse vertaling, 2014) genoemd: Reactieve hechtingsstoornis 313.89, met als voornaamste kenmerken (kort weergegeven, zie DSM-5, p. 384):

5

104

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

a. een consistent patroon van geremd, emotioneel teruggetrokken gedrag jegens volwassen verzorgers, uitkomend in zelden of nooit vertroosting zoeken en zelden of nauwelijks op vertroosting reageren; b. minimale sociale en emotionele responsiviteit op anderen; c. beperkt positief affect; d. episoden van onverklaarbare prikkelbaarheid, verdrietigheid of angstigheid.

5

Verder worden genoemd: sociale verwaarlozing, herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers en opgroeien in ongebruikelijke omgevingen zoals een residentiële setting. Als differentiaaldiagnose worden autismespectrumstoornis en depressieve stemmings­ stoornis genoemd. Ook moeten de hierbij veelvoorkomende ontwikkelingsachterstanden niet verwisseld worden met een verstandelijke beperking. Ontremd-sociaalcontactstoornis, 313.89, met als voornaamste kenmerken (eveneens kort weergegeven, p. 387): a. een gedragspatroon waarbij een kind actief onbekende volwassenen benadert en met hen omgaat, uitkomend in vermindering of ontbreken van terughoudendheid, overmatig familiair verbaal of lichamelijk gedrag, verminderd of geheel niet in de gaten houden van de volwassen verzorger, bereidheid om met minimale of zonder aarzeling mee te gaan met een onbekende volwassene; b. het gedrag is niet beperkt tot impulsiviteit maar betreft sociaal ontremd gedrag. Ook hierbij worden genoemd: sociale verwaarlozing, herhaaldelijk wisselen van primaire verzorgers en opgroeien in ongebruikelijke omgevingen zoals een residentiële setting. De verwaarlozing begint vaak in de eerste levensmaanden. Hoewel in deze omschrijvingen een aantal kenmerken genoemd worden die overeenkomen met relationele gestoordheid en het allemansvriendgedrag te herkennen is in de ontremd-sociaalcontactstoornis, wil ik de omschrijving van de DSM niet verder volgen. De vermelding dat het gaat om een zeldzame aandoening komt niet overeen bij wat we zien in de klinische praktijk. De indeling die Van der Kolk (2005) maakt onder Developmental Trauma Disorder (DTD), benadert meer wat in de klinische praktijk voorkomt (zie hieronder), evenals de categorie in de DSM-5: Andere gespecificeerde trauma- of stressorgerelateerde stoornis (309.89). De jeugd van de relationeel gestoorde kinderen en jongeren is namelijk traumatisch geweest door het continu ontbreken van zorg gericht op hun behoeften. Als er sprake is geweest van mishandeling of misbruik (kenmerken die wel vallen onder trauma en stressorgerelateerde stoornis), is meestal sprake van gedesorganiseerde gehechtheid. De indeling van Van der Kolk is als volgt. 5 Affective or Body Dysregulations: hierbij gaat het om de mogelijkheid om te herstellen van negatieve affecties en negatieve lichamelijke toestanden, om lichamelijke klachten die geen oorzaak hebben, verminderd bewustzijn van emoties, verminderd vermogen om gevoelens te beschrijven. 5 Attention or Behavioral Dysregulations: vermijden van dreigende signalen, overgevoelig voor mogelijke gevaren, nemen van risico’s, zelfbevrediging, zichzelf beschadigen, onvermogen om vooruit te zien. 5 Self and Relational Dysregulations: zichzelf zien als hulpeloos, als beschadigd, zich zorgen maken om hun verzorgers, wantrouwen naar verzorgers, agressie, aanklampgedrag of lichamelijke intimiteit zoeken op vreemde wijze, ontbreken van empathie, onvermogen in te gaan op de nood van anderen.

5.2 · Verwaarlozing en gehechtheid

105

In deze omschrijvingen herkennen we het gedrag van het relationeel gestoorde kind (zie . tab. 1.1) en ook wat in de 7 H. 2 en 4 is geschreven over het breinproces: herstellen van wat misgegaan is, het vermogen om gevoelens te beschrijven en ook om zich bewust te zijn van emoties, het vlucht- of vechtgedrag, de ontwikkeling van het zelf. Bij het problematisch gehechte kind zijn deze functies niet of nauwelijks ontwikkeld. Hierbij moet ook aandacht gegeven worden aan de fysieke signalen van een wel of niet gezonde ontwikkeling (wat Van der Kolk ook doet). Porges (7 H. 2) werkt dat uit in zijn beschrijving van zijn onderzoek van het polyvagale systeem (PVS). De door hem genoemde vagale rem is een goed voorbeeld van wat gemeten kan worden. De cardiovagale tonus speelt een grote rol in een gezonde afstemming tussen de zenuwstelsels PZS en SZS, zodat er na elke actie naar iets buiten onszelf weer rust in het organisme ontstaat. Het in werking zetten van het SZS bij een uitdaging noemt Porges een vagale rem (7 H. 2). Er komt dan energie vrij om de uitdaging aan te gaan. Het kind kan de rem er weer afhalen als de uitdaging er niet meer is. Het kind rust bijvoorbeeld uit na een klim in een boom. Als het daartoe in staat is, is dat een teken van een gezonde ontwikkeling. Het gaat hierbij om de homeostase, die blijft stabiel bij een dergelijke gezonde ontwikkeling, de wisselwerking tussen PZS en SZS verloopt soepel. Bij een hogere tonus (cardiovagale tonus) zijn minder slaap- en somatische problemen geconstateerd. Het meten van de cardiovagale tonus kan een belangrijke indicator zijn van een wel of niet gezonde ontwikkeling. Bij de omschrijvingen van gehechtheid en werkmodel zijn veel verschijnselen herkenbaar die overeenkomen met de gevolgen van verwaarlozing. Ook in de DSM-5 (2014) wordt bij trauma en stressorgerelateerde stoornissen sociale verwaarlozing genoemd als een kenmerk van een reactieve hechtingsstoornis. Sociale verwaarlozing wordt omschreven als ‘het ontbreken van adequate verzorging gedurende de kindertijd’ (p. 383). Gesteld kan worden dat bij problematische gehechtheid sprake is van verwaarlozing. In de volgende paragraaf wordt ingegaan op wat verwaarlozing inhoudt en hoe het verband is met gehechtheid. 5.2  Verwaarlozing en gehechtheid

Verwaarlozen duidt op het gedrag van ouders1 en is geen diagnose van het kind. Het is een ‘sociale kwalificering van gedrag’ (Verhey, 1985, p. 583) van ouders. Wordt in de wandel gesproken over verwaarloosde kinderen, dan wordt kennelijk gedoeld op die kinderen die de gevolgen van een verwaarlozende opvoeding als probleemgedrag met zich meedragen. Hiermee is ook het onderscheid tussen verwaarlozing en problematische gehechtheid duidelijk. Bij verwaarlozing gaat het om gedrag van ouders, bij problematische gehechtheid om de gevolgen van dat gedrag voor de kinderen. Om gehechtheidsproblemen te begrijpen is het zinvol dit gedrag van ouders vanuit onderzoeken en beschrijvingen na te gaan. Het geeft inzicht in wat een kind nodig heeft in de relatie met zijn ouders voor zijn ontwikkeling en welzijn.

1

Er kunnen situaties zijn waarbij geen ouder beschikbaar is zoals ziekte of overlijden van bijvoorbeeld de moeder.

5

106

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

Het begrip verwaarlozing wordt nogal breed gehanteerd, zoals in de door Verhey (1985) gebruikte omschrijving van het Amerikaanse ministerie van Justitie: ‘het falen om het kind de noodzakelijke levensbehoefte te geven zoals voeding, kleding, medische hulp, emotionele steun of adequaat toezicht’. (p. 574). Enkele onderzoeken over de gevolgen van verwaarlozing gaan in op de betekenis van representaties, op de draagwijdte van het werkmodel. Aangezien verwaarlozing (en ook mishandeling) onveilige gehechtheid geeft (Crittenden & Ainsworth, 1989) noem ik de uitkomsten van enkele onderzoeken naar verwaarlozing. Verwaarloosde kinderen hebben geleerd dat aan hun behoeften niet tegemoet wordt gekomen. Hun ervaring is dat hun ouders geen oog hebben voor hun behoeften (Erickson & Egeland, 1996; Crittenden & Ainsworth, 1989). Hun verwachtingen zijn gevormd door deze ervaring. Ze groeien op in een prikkelarme omgeving die weinig liefdevol is. In 7 H. 2 hebben we gelezen hoe de ontwikkeling van het brein verloopt bij een prikkel­ arme, weinig liefdevolle omgeving. Het brein ontwikkelt dan stevige verbindingen tussen hersendelen die meer gericht zijn op overleven, emotioneel alarm en zelfverdediging. Met dit pakket aan verwachtingen en deze breinontwikkeling komen zij de basisschool binnen. Het contact met leeftijdgenoten en volwassenen en met de leerstof wordt beïnvloed door dit verwachtingspatroon (Erickson & Egeland, 1996; Crittenden & Ainsworth, 1989). Met deze omschrijving worden de gevolgen voor de emotionele ontwikkeling (confidence), de intellectuele ontwikkeling (concentration) en de sociale ontwikkeling (social skills) aangeduid. In het contact met verwaarloosde kinderen wordt vooral het onvermogen om relaties aan te gaan opgemerkt (Flaherty & Richman, 1986; De Witte, 1985), eveneens verschijnselen van zowel hechtingsgestoorde als relationeel gestoorde problematiek – een kenmerk genoemd in de DSM-5 (2014). Erickson en Egeland (1996) geven de volgende indeling van verwaarlozing: 5 Lichamelijke verwaarlozing; falen in het beschermen tegen pijn of gevaar en falen in het zorgen voor de lichamelijke basisbehoefte (onderdak, voedsel, kleding) en in het houden van toezicht (waardoor bijvoorbeeld ongelukken in huis kunnen gebeuren). 5 Emotionele verwaarlozing; als lichamelijke kenmerken ontbreken is deze vorm moeilijk na te gaan en te omschrijven, omdat, zo merken de auteurs op, deze vorm in de beslotenheid van het gezin plaatsvindt en vaak al op jonge leeftijd begint. Het kind is dan te jong om erover te spreken en ook te jong om het te onderkennen.2 De omschrijving is daarbij afhankelijk van tijd en plaats: wat nu verwaarlozing is, was het vroeger niet (bijvoorbeeld baby’s laten huilen). Een omschrijving kan per cultuur verschillen; Korbin (1980) noemt culturen waarin het als emotionele verwaarlozing wordt gezien als kinderen alleen slapen. Twee omschrijvingen worden in dit verband nog genoemd door Erickson en Egeland: passieve of passieve/agressieve gerichtheid op de noden van het kind. De auteurs richten de aandacht in hun omschrijving op de houding van de ouders en lanceren de term psychologically unavailable om ouders te beschrijven die voorbijgaan aan de signalen en vragen van hun kinderen om vooral warmte en genegenheid.

2

Hierbij merken we op dat kinderen denken dat zoals het thuis gaat, normaal is. Pas later, als ze kunnen gaan vergelijken (cognitieve leeftijd van ongeveer zeven à acht jaar) met vrienden en/of familie, merken ze verschillen op.

5.2 · Verwaarlozing en gehechtheid

107

5 Medische verwaarlozing; falen van ouders om hun kinderen de nodige medische hulp te geven of te laten geven (medicijnen, noodzakelijke operatie, medische hulp bij ernstige ziekte of verwonding). 5 Verwaarlozing van de geestelijke gezondheid; hulp weigeren als het kind ernstige emotionele problemen heeft. 5 Educatieve verwaarlozing; ouders falen in het scheppen van de noodzakelijke voorwaarde voor schoolbezoek (steun geven aan een noodzakelijk programma voor hun kind, op tijd op school zijn, aanwezig zijn op school). In de DSM-5 (2014) worden de lichamelijke verwaarlozing en de emotionele verwaar­ lozing samengevat als sociale verwaarlozing. Hieraan kan worden toegevoegd worden het verwende kind, eveneens een vorm van pedagogische verwaarlozing (De Jong, 2012). Waardevol in de omschrijving van emotionele verwaarlozing (sociale verwaarlozing) is de term psychological unavailability voor de in dit boek besproken problematiek. Relationeel gestoorde jongeren zijn vooral emotioneel verwaarloosd; aan hun behoefte aan warmte en geborgenheid, aan nabijheid, is voorbijgegaan. Hun ouders waren niet beschikbaar (unavailable). Hieraan zou ik willen toevoegen dat veel verwaarloosde kinderen meemaken dat de opvoedingsrelaties verbroken worden. Er is veelal een gemis aan continuïteit in opvoedingsrelaties, met onrust en onveiligheid tot gevolg. Dit kan ook gelden voor adoptiekinderen. Bij deze omschrijvingen zijn wel vragen te stellen als: wat is onvoldoende, wat wordt verstaan onder noodzakelijk, waaraan zijn deze kwalificaties gerelateerd? Er kunnen bovendien situaties zijn van overmacht. Bij een moeder die door hongersnood geen eten heeft voor haar kind, wordt niet gesproken van verwaarlozing. Dat is een evidente constatering waarover iedereen het eens is. De vraag kan echter gesteld worden waarom er verschil is tussen een moeder die door hongersnood niet bij machte is haar kind eten te geven en een moeder die door haar eigen verleden of haar aanleg belemmerd wordt haar kind warmte en genegenheid te geven. Het onderscheid tussen opzettelijkheid en onvermogen vanuit een juridisch kader geeft op deze vraag geen antwoord. Bij opzettelijkheid is een ontzetting uit de ouderlijke macht mogelijk, in geval van onvermogen behoort een ontheffing uit de ouderlijke macht ook tot de mogelijkheden. Erickson en Egeland stellen dat het uiteindelijk voor de directe gevolgen bij een kind niet uitmaakt of een ouder opzettelijk verwaarloost of dat dit gebeurt doordat de ouder bijvoorbeeld depressief is of een persoonlijkheidsstoornis heeft. Voor de behandeling maakt het echter wel uit. In een later stadium van de behandeling – als de ouders een plaats krijgen in het leven van het kind – is dit onderscheid van groot belang. Het zal duidelijk zijn dat het uitmaakt of je als kind met opzet (bijvoorbeeld door onverschilligheid) tekortgekomen bent of door onmacht van je ouders (bijvoorbeeld door eigen problematiek van de ouders). Terzijde Het onderscheid tussen opzettelijkheid en onopzettelijkheid is moeilijk te maken. Wanneer is onverschilligheid opzet, wanneer veroorzaakt door emotionele problematiek? Mijn ervaring is dat in de praktijk maar zelden de mogelijkheid van opzettelijkheid overwogen hoeft te worden. Terugkomend bij de vraag waarom de

5

108

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

door hongersnood geteisterde moeder niet verwaarloost en de door verleden of aanleg geteisterde moeder wel, het volgende. Bij de eerste spreken we van overmacht en niet van verwaarlozing, bij de tweede van onmacht en wel van verwaarlozing. Ik denk dat het ‘beschuldigende’ in het begrip verwaarlozing juist is – zij het niet in de juridische betekenis als een strafbaar feit,3 maar meer in ethische zin. Een hongersnood, een watersnood, een oorlog overkomt moeder en kind allebei – het gevaar komt van buitenaf. Een tekortgekomen kind wordt tekortgedaan door de moeder – dit overkomt het kind door toedoen van de moeder, het gevaar zit in de relatie moeder-kind, in het gezin zelf. Voor het kind is het wel belangrijk dat ingeval van een depressie of persoonlijkheidsstoornis de ouder zelf therapie volgt of aan het kind erkent niet bij machte te zijn om voor het kind te zorgen.

5

Meeks en Bernet (1990) beschrijven ervaringen van Holocaustslachtoffers die stellen dat ze hun latere goede prestaties te danken hebben aan hun hechte familieband, aan de veiligheid en vaste normen die hun basis vormden. Het is veel moeilijker om te overleven, stellen de auteurs, als het trauma in het eigen gezin ligt. Er is dan geen gezin of familie, geen basis om op terug te vallen. In de behandeling maken kinderen en jongeren met verwaarlozingsproblematiek het beschuldigende element duidelijk. Er worden vragen gesteld als: ‘Waarom zijn ze niet in therapie gegaan?’ of: ‘Waarom hebben ze kinderen genomen als ze niet kunnen opvoeden?’ De ouders hebben iets nagelaten en het kind legt daar de vinger op. Ze zijn in de steek gelaten door hun ouders, terwijl het door rampen getroffen kind samen met zijn ouders is of terug kan vallen op de gezamenlijkheid van voor de ramp, op de basis van zijn leven. Pas in een later stadium kan in de behandeling van het verwaarloosde kind een fase volgen van ‘ontschuldiging’ (Boszormenyi-Nagy & Spark, 1973), een fase waarin de ouders een plaats gegeven wordt, waarin begrip voor hen opgebracht kan worden. Verwaarlozing betreft daarmee tekortkomingen in houding en gedrag van ouders. Het beschuldigende element komt van de kant van de kinderen. Alleen zij kunnen beschuldigen en ontschuldigen (bij niet-strafrechtelijke zaken), omdat zij het ervaren hebben. Bij de omschrijvingen van verwaarlozing gaat het om enerzijds de houding en het gedrag van ouders en anderzijds om de tekorten bij de kinderen. Hierbij is onderscheid te maken tussen een omschrijving van het begrip op zichzelf, en een beschrijving van het begrip ten behoeve van de behandeling. Bij de omschrijving van het begrip op zichzelf gaat het om gedrag van ouders gericht op het kind. Bij de behandeling van het kind gaat het bij dit begrip om de gevolgen voor het kind – en bij de behandeling van het systeem om beide. In het kader van dit boek gaat het om de gevolgen voor het kind en kijken we naar het gedrag van het kind. Als criterium bij dat gedrag zien we het wel of niet kunnen uitvoeren van de eigen ontwikkelingstaak. Zo kom ik bij de volgende omschrijving van verwaarlozen.

3

Uitgezonderd de theoretische mogelijkheid van opzettelijkheid.

5.2 · Verwaarlozing en gehechtheid

109

Verwaarlozen Verwaarlozen betreft de houding en het gedrag van ouders die door gebrek aan zorg om en voor het kind onvoldoende beschikbaar zijn voor het kind, waardoor het kind zodanig schade kan oplopen dat het zijn ontwikkelingstaken niet kan volbrengen.

Voorbeeld Een zesjarige jongen in een kinderhuis maakt verschillende wisselingen in zijn opvoedingssituatie mee: bij zijn biologische ouders tot zijn derde jaar, daarna naar een pleeggezin en op zijn vijfde jaar naar een kinderhuis. Bij zijn biologische ouders wordt hij weggehaald vanwege verwaarlozing (vervuilde kleding, onvoldoende voedsel, onvoldoende slaap, nauwelijks aandacht, veel slaag). In het pleeggezin gaat het moeizaam omdat hij de pleegouders vermijdt en geen band met hen aangaat, maar hen en andere volwassenen wel gebruikt als hij iets nodig heeft. Bij scheiding van de pleegouders wil geen van beide partners de zorg voor hem op zich nemen. Hij gaat dan naar een kinderhuis. In het kinderhuis is hij gericht op eten, ontwijkt hij de verzorgers, probeert hij steeds voor zichzelf te zorgen. Opvallend is dat hij bij ruzies in de leefgroep waar hij niets mee te maken heeft, toch denkt dat hij de schuld krijgt en daarop al anticipeert door een grote mond te geven. In het contact met leeftijdgenoten is hij wantrouwend en bazig. Op school gaat leren moeizaam terwijl gedacht wordt dat zijn niveau niet laag is. Zie wat geschreven is in 7 H. 2 over de HHA-as, het voorbeeld daar is op deze jongen zeker van toepassing. Hij ervaart een ruzie als dreiging en cortisol zorgt ervoor dat hij tot actie overgaat: grote mond geven (vechtrespons).

Deze jongen heeft geleerd dat er niet voor hem gezorgd wordt en daarmee is hem de boodschap gegeven dat hij niet belangrijk is. Dat grondgevoel kan getypeerd worden als het gevoel waardeloos te zijn. Baartman (1988) vat dit als volgt samen: ‘Elke vorm van mishandeling, hetzij fysiek, hetzij verbaal, hetzij seksueel, is een vernietiging van de bestaansgarantie van een kind en voor veel van de kinderen die dit overkomt, is hun recht op bestaan levenslang een vraag.’ (p. 21). Dat is hun werkmodel. De geschiedenis van deze jongen komt overeen met wat in de DSM-5 staat bij ontremd-sociaalcontactstoornis, namelijk vanaf de vroege jeugd verwaarloosd. In een longitudinaal onderzoek, het Minnesotaonderzoek (Pianta et al., 1989) wordt als resultaat gegeven dat alle verwaarloosde kinderen van een groep van 267 moeders, onveilig gehecht zijn. Voor de kinderen van de groep psychologisch niet beschikbare moeders zijn de gevolgen het ernstigst. In een latere publicatie (1996) stellen Erickson en Egeland dat het de grootste impact op de ontwikkeling heeft als het kind de niet-beschikbaarheid heeft ervaren in de eerste twee levensjaren. De onderzoekers zien de gevolgen van verwaarlozing voor kinderen als cumulatief, een uitspraak die ze doen op grond van het longitudinale karakter van het onderzoek. Hetzelfde cumulatieve verschijnsel zien we ook bij de hechtingsgestoorde en bij de relationeel gestoorde kinderen. In het vervolg van dit hoofdstuk wordt dit uitgewerkt.

5

110

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

5.3  Problematische gehechtheid

5

In de inleiding van dit hoofdstuk is weergegeven hoe problematische gehechtheid in de richtlijn wordt omschreven. In 7 H. 3 over gehechtheid wordt veilige gehechtheid door Bowlby gezien als bepalend voor het leven, zowel voor de relatievorming als voor het latere functioneren. In 7 H. 3 is beschreven hoe de ontwikkeling van een veilig gehecht kind verloopt, wat voor een veilige gehechtheid nodig is; daarbij is vooral aandacht gegeven aan de opvoedingshouding van ouders. Deze ontwikkeling van veiligheid is doorgetrokken naar de hele levensloop. Vanuit de hoofdstukken over het brein is in 7 H. 3 met behulp van voorbeelden uit de klinische praktijk gekeken naar wat er gebeurt in het brein om zodoende de ontwikkeling beter te begrijpen. In dit hoofdstuk wordt op dezelfde wijze nagegaan hoe de ontwikkeling gaat, maar nu van een onveilig gehecht kind en ook deze ontwikkeling wordt doorgetrokken naar de hele levensloop. Apart wordt de gedesorganiseerde gehechtheid besproken en wel om de volgende redenen. Deze gehechtheidswijze komt voor bij relationele gestoordheid, zowel veiliggedesorganiseerd als ambivalent-gedesorganiseerd, ook is in de klinische praktijk vermijdend-gedesorganiseerd te bemerken. Uit onderzoek blijkt dat het verband tussen gedesorganiseerde gehechtheid en psychopathologie het duidelijkst is. Dat geldt ook voor het verband tussen deze gehechtheidswijze en dissociatieve verschijnselen. In 7 H. 10 worden dissociatie en dissociatieve stoornissen beschreven voor zowel volwassenen als kinderen. Van deze stoornis wordt daar een voorbeeld gegeven waarbij ook Fasetherapie wordt gebruikt. 5.3.1  Indeling en diagnose

Zoals hiervoor genoemd is de kern van veilige gehechtheid de houding van de ouders; is die houding op het kind gericht en sensitief dan kan het kind veilig opgroeien. Bij onveilig­ heid in het kinderleven ontbreekt die houding van de ouders of is er in de omgeving van het kind bedreiging. Het kind kan dan een problematische gehechtheid ontwikkelen. Daarbij moet wel vermeld worden dat niet alle vormen van problematische situaties duidelijk zijn. Over mishandeling en verwaarlozing is veel onderzoek bekend en de conclusie dat die situaties onveilige gehechtheid geven, wordt algemeen geaccepteerd. Maar er zijn ook situaties die weliswaar stabiel zijn, maar waarin sprake is van kilte en afstan­ delijkheid. Dat zegt iets over de relatie; gehechtheid ontstaat in een relatie en de aard van de relatie bepaalt het gehechtheidsgedrag van het kind. Ook Zeanah en Boris (2000) gaan ervan uit dat gehechtheid een relationeel begrip is en benadrukken dat nagaan wat het gedrag van het kind bepaalt, bezien moet worden in de relatie. De Cirkel van Veiligheid laat ook duidelijk het relationele aspect zien. In een poging een alternatief te vinden om gehechtheidsproblematiek te kunnen indelen (anders dan de DSM), geven Zeanah en Benoit (1995), Zeanah en Boris (2000) de volgende indeling: 5 nonattachment (DSM-IV): het kind maakt geen onderscheid tussen volwassenen; 5 securebasestoornis: het kind heeft een ernstig gestoorde relatie met een speciale verzorger; 5 afgebroken gehechtheidsrelatie: het kind reageert op het verlies van een gehechtheidspersoon.

5.3 · Problematische gehechtheid

111

Boris et  al. (2004) hebben de betrouwbaarheid van deze indeling onderzocht en komen tot de conclusie dat gehechtheidsproblematiek betrouwbaar kan worden gediagnosticeerd bij jonge kinderen. De overeenkomst met de indeling hechtingsgestoord en relationeel gestoord is duidelijk. Het eerste subtype vertoont overeenkomsten met hechtingsgestoord en het tweede subtype met relationeel gestoord. Het derde subtype betreft vooral het verlies van een relatie door dood of scheiding. Bekijken we de verschijnselen, dan blijkt dat de overeenkomst met relationeel gestoord niet dekkend is, maar wel in grote lijnen overeenstemt. De vraag of gestoord gedrag bij kinderen een gehechtheidsprobleem is of niet, is afhankelijk van de mate waarin het probleemgedrag in de relatie ligt. Is selfendangerment (zichzelf in gevaar brengen) bijvoorbeeld gerelateerd aan een gehechtheidspersoon of hangt het samen met ADHD? De verschijnselen op zichzelf zijn geen criteria voor wel of niet een gehechtheidsprobleem; het gaat om de verschijnselen in de relatie met een gehechtheidspersoon (Zeanah & Boris, 2000). Twee voorbeelden van selfendangerment-gedrag maken dat duidelijk. Voorbeeld Een meisje van vier jaar loopt aan de hand van haar vader. Ze wachten aan de kant van een drukke weg om te kunnen oversteken. Als een auto vlakbij is, rukt het meisje zich los en rent de weg over.

Zeanah en Boris (2000) noemen dit gedrag aandacht vragen van en bescherming zoeken bij een niet-beschikbare gehechtheidspersoon. Zij tekenen hierbij aan dat de beweegredenen niet altijd duidelijk zijn. In het genoemde voorbeeld lijkt aandacht vragen een goede interpretatie, al zal meer onderzoek bij dit kind nodig zijn om ADHD uit te sluiten en een gehechtheidsprobleem te veronderstellen. In het volgende voorbeeld is dat ook het geval. Voorbeeld Een jongen van eveneens vier jaar loopt naast zijn moeder langs een gracht en springt opeens de gracht in. Na psychiatrisch en psychologisch onderzoek is de conclusie onder meer dat er sprake is van kinderlijke depressie en een gehechtheidsprobleem. Deze jongen is een nakomertje; gezien de leeftijd van zijn moeder (44 jaar bij de geboorte van het kind) werd hij niet meer verwacht.

Duidelijk in beide voorbeelden is dat het gedrag plaatsvindt in de directe nabijheid van een gehechtheidspersoon en daarmee merken Zeanah en Boris dit gedrag aan als verschijnsel van gehechtheidsproblematiek, met dien verstande dat de context van het probleem daarbij betrokken moet worden. De verschijnselen die beschreven worden bij de indeling van Zeanah en Boris, zijn als volgt. 5 Nonattachment kan zich uiten als: 5 teruggetrokken gedrag, waarbij het troost zoeken, affectie tonen, vertrouwen op hulp, beperkt is; 5 ongedifferentieerd sociaal gedrag, allemansvriendgedrag.

5

112

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

5 Securebasestoornis kan zich uiten als: 5 selfendangerment-gedrag, zichzelf in gevaar brengen; 5 gedrag dat gekenmerkt wordt door aanklampen en geremdheid: het kind gaat niet op onderzoek uit, maar klampt zich vast aan de verzorger. Zeanah noemt het opmerkelijk dat dit gedrag niet pervasief is maar situatiegebonden: het geremde gedrag waarbij veel angst te constateren is, wordt geobserveerd in de tegenwoordigheid van de gehechtheidspersoon in een vreemde omgeving of met de gehechtheidspersoon en een vreemde volwassene; kennelijk is de secure base onvoldoende en is de exploratiebehoefte van het kind geremd; 5 gedrag waarin een grote mate van alertheid en meegaandheid te constateren valt: het kind is gericht op de verzorger om te voorkomen dat deze ontstemd raakt, het lijkt bang te zijn voor de gehechtheidspersoon. Ik noem dit gedrag ‘antennegedrag’: het kind heeft de antennes uitstaan om de signalen van boosheid en ontstemming tijdig te kunnen opvangen; 5 de relatie waarin sprake is van rolomkering: de volwassene is er niet voor het kind maar het kind is er voor het welzijn van de volwassene. De Ruyter (1999) typeert het gedrag van de opvoeder die een kind nodig heeft voor zichzelf, als misbruik maken van het kind, zowel in de vorm van zoeken naar veiligheid via het kind als van het modelleren van het kind naar het eigen beeld. Pamela Alexander (2003) heeft een meetinstrument ontwikkeld om dit verschijnsel te kunnen herkennen, de RPSF/RPSM (Relationship with Parents Scale Females/Males). 5 Afgebroken gehechtheidsrelatie kan als verschijnsel geven: 5 protest, wanhoop en afstandelijkheid. Angst voor de gehechtheidspersoon en rolomkering worden in de klinische praktijk aangeduid als verschijnselen van gedesorganiseerde gehechtheid. Bij de problematiek die ik hechtingsgestoord heb genoemd, is een van de verschijnselen het allemansvriendgedrag. Dit gedrag houdt in dat het kind geen onderscheid kan maken tussen volwassenen, omdat er geen gehechtheidsrelatie is geweest. Bij de beschrijving van nonattachment komen we dit verschijnsel tegen in de omschrijving ‘ongedifferentieerd sociaal gedrag’ en in de term ‘nonattachment’ zelf. De problematiek die ik relationele gestoordheid heb genoemd, heeft de meeste kenmerken van een securebasestoornis; vooral het aanklampen en de geremdheid komen overeen. Aanklampgedrag is een onderdeel van deze ambivalentie. Duidelijk is dat ook bij relationele gestoordheid sprake is of is geweest van een gestoorde relatie met een speciale verzorger. Er is of was wel een relatie maar die is afgebroken of tijdelijk onderbroken. Het hoofdkenmerk van deze problematiek – nabijheid wensen en nabijheid afweren – vind ik niet expliciet terug in de omschrijving. Relationele gestoordheid heeft ook kenmerken van een afgebroken gehechtheids­ relatie (wanhoop, afstandelijkheid). Kenmerk hiervan is dat er gehechtheid is geweest die door welke oorzaak dan ook afgebroken is. Niet alleen door verlies of overlijden van een gehechtheidspersoon, maar bijvoorbeeld ook door onvermogen van of verlating door verzorgers. Recente breinstudies (7 H. 4) tonen aan dat het belangrijk is bij de diagnose problematische gehechtheid aandacht te besteden aan fysiologische verschijnselen. In het brein zijn veel verbindingen vanuit het betrokkenheidssysteem (belangrijkste systeem voor de hechting) naar spijsvertering, hart en longen. Vooral Porges (2011) beschrijft dat in zijn polyvagale theorie (7 H. 2) genoemd naar een bijzondere zenuw in de hersenstam, de

5.4 · Problematische gehechtheid in de levensloop

113

vagus. Die zenuw behoort bij het PZS, onderdeel van het AZS. In 7 H. 3 zijn voorbeelden gegeven van de functie van het AZS, PZS (o.a. homeostase) en SZS (o.a. energie). Mensen met hechtingsproblemen en traumagerelateerde problemen hebben vaak afwijkingen in de homeostase van hun organisme (7 H. 2). Stress, verstoring van de homeostase, is te meten door het patroon van de hartslag en van het ademhalingsritme en van de bloeddruk vast te stellen. Wat betekent dit alles voor de ontwikkeling van het kind met een problematische gehechtheid? In de beschrijving van problematische gehechtheid in de levensloop wordt dat nagegaan. 5.4  Problematische gehechtheid in de levensloop 5.4.1  De kindertijd

Het hechtingsproces begint al in de zwangerschap (zie 7 H. 2) en de baby komt ter wereld met reflexen (hersenstam) die het hechtingsproces in beweging zetten. Wallin (2010) noemt baby’s buitengewoon kwetsbaar en afhankelijk. Ze hebben bescherming nodig om fysiek te overleven, maar ook hulp bij de vorming en instandhouding van het zelf. Een baby heeft voeding nodig maar ook koestering, want gevoed en gewiegd worden geven de baby rust. Een baby ervaart stress als niet op zijn behoeften wordt ingegaan; die stress is goed te verhelpen als de stress kortdurend is, als moeder komt om te troosten, eten te geven, te wiegen. Bij langdurige stress komt het kind in de vechten-, vluchten- of bevriezenstatus. Een baby kan niet anders dan zich aanpassen, in 7 H. 3 is vanuit de breinkennis uitgelegd dat een baby een reactie van zijn moeder opslaat als: zo is de wereld. Reageert de moeder niet op bijvoorbeeld lachen of huilen van de baby, dan wendt het kind zich af van de moeder, op zijn behoefte is niet gereageerd. Vermijdend gehechte baby’s hebben moeders die het contact met hun kind afwijzen, niet reageren op de contactvraag van hun kind. Een vermijdend gehechte baby laat in de Strange Situation (Ainsworth) bijna onverschillig gedrag zien: negeert zijn binnenkomende moeder, gaat door met waarmee hij bezig is. Het lijkt dan dat er nauwelijks emoties zijn, maar bij meting blijkt dat er een toename van het cortisolniveau is (Brisch, 2014). Dat geldt ook voor het ambivalent gehechte kind, maar dat laat wel emoties zien. De moeders van ambivalent gehechte baby’s zijn onvoorspelbaar en incidenteel beschikbaar. Kinderen reageren hier vaak op met aanklampgedrag (Wallin, 2010) of met gedesorganiseerd gedrag. Het National Children’s Bureau London schrijft in een artikel met de naam Understanding why (2006) dat scheiding van gehechtheidsfiguren voor een kind betekent dat het diep geraakt wordt, met gevolgen op bijna alle terreinen van het leven. Ook wordt hierbij genoemd dat de verschijnselen niet verdwijnen als het kind in een veilige, permanente omgeving terechtkomt, zoals bij adoptie of bij een pleeggezin. Een aantal voorbeelden wordt gegeven, waarbij verschijnselen genoemd worden die heel herkenbaar zijn in de klinische praktijk: angst, faalangst, stil zijn, teruggetrokken gedrag, liegen, lage zelfwaardering, boosheid, verdriet, op cognitief ofwel leergebied uitvallen of achterblijven, op sociaal gebied (vrienden) falen. Hiermee is ook het werkmodel van het kind beschreven. Taylor (2012) beschrijft het werkmodel van kinderen met een onveilige gehechtheid in verschillende categorieën, kinderen die geen respons krijgen en vijandigheid en afwijzing ervaren, ontwikkelen een werkmodel van niets waard en niet geliefd zijn. In de klinische praktijk wordt bij deze kinderen vaak gedesorganiseerd gedrag bemerkt.

5

114

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

Kinderen die geen beschikbaarheid ervaren kunnen geen interesse meer tonen in hun verzorgers, nabijheid vermijden en zichzelf redden, is Taylors tweede typering. Dit zijn de kinderen die vermijdend gehecht gedrag vertonen met de kenmerken in het werkmodel zoals hiervoor is omschreven. Als ouders wisselend beschikbaar zijn en ongevoelig voor de signalen van het kind, is het werkmodel ook (Taylor) ik ben niets waard. In de praktijk is dit het ambivalent gehechte kind, relationeel gestoord met de kenmerken zoals beschreven. Kijken we weer naar de praktijk dan is te zeggen dat deze kinderen ook uitstralen dat ze er niet mogen zijn. Dat kan aanpassing geven en navolgen van anderen: als ik doe zoals de anderen, dan gaat het misschien goed. In geval van verwaarlozing, mishandeling, misbruik (beangstigend gedrag) is het werkmodel eveneens (Taylor) ik ben niets waard en zelfs: ik ben slecht. Dit type is te herkennen als gedesorganiseerd. Ook bij deze omschrijvingen wordt weer duidelijk hoe ingrijpend problematische gehechtheid is. Ik bespreek nu enkele onderzoeken naar gehechtheid en problematiek. Onderzoek van Smyke, Dumitrescu en Zeanah (2002) in een Roemeens kinderhuis geeft als uitkomst dat kinderen in een kinderhuis veel minder mogelijkheden hebben om specifieke gehechtheidsrelaties te ontwikkelen dan kinderen in gezinnen. Kinderen in een tehuis die met minder volwassenen te maken kregen, vertoonden minder verschijnselen van een gehechtheidsprobleem dan kinderen die met meer verschillende volwassenen te maken hadden. Beide typen verschijnselen waren te constateren, zowel het teruggetrokken gedrag als het allemansvriendgedrag. In een vervolgartikel van Zeanah, Smyke en Dumitrescu (2002), waarin het verband tussen allemansvriendgedrag en agressie wordt besproken, worden ook onderzoeken van geadopteerde kinderen genoemd. Opvallend is dat het allemansvriend­ gedrag bij geadopteerde kinderen bleef bestaan, ook na hechting aan hun adoptieouders. Vanuit mijn jarenlange kinderhuiservaring wil ik een voorbeeld geven van allemansvriendgedrag om te illustreren welke factoren mee kunnen spelen en hoe dit te bewerken is. Casus Bas

Een jongen van vier jaar, Bas, heeft enkele wisselende opvoedingssituaties gehad in zijn eerste levensjaren: vlak na de geboorte naar een kinderhuis, met drie maanden naar een pleeggezin, met acht maanden naar een kinderhuis, met twaalf maanden naar een pleeggezin, met achttien maanden naar een kinderhuis. Op de leeftijd van drie jaar krijgt hij Differentiatietherapie omdat hij geen onderscheid maakt tussen volwassenen. Na enkele maanden deze therapie gevolgd te hebben gaat hij naar een pleeggezin. De therapie loopt door en wordt gevolgd door Fasetherapie met de pleegouders als cotherapeuten (zie 7 H. 7). Vanaf het begin van deze pleeggezinplaatsing is met de pleegouders besproken het differentiëren over te nemen, vooral waar het personen betreft. Dat betekent ook dat als het kind naar een vreemde volwassene loopt en te amicaal doet of om hulp vraagt of iets dergelijks, de pleegmoeder het kind optilt en zegt dit niet te doen, maar als het iets wil dat dan aan haar te vragen en niet aan een ander. Zo doet ook de pleegvader. Dit is gedaan om het patroon dat allemansvriendgedrag ook is, te doorbreken. Het gedrag is voor de pleegouders begrijpelijk gemaakt en aan hen is een middel gegeven om er wat mee te doen. Dit voorkomt ergernis en boosheid jegens het kind. Na de Fasetherapie werd duidelijk dat het kind zich is gaan hechten aan zijn pleegouders, in de zin van nabijheid aankunnen.

5.4 · Problematische gehechtheid in de levensloop

115

Dat allemansvriendgedrag op een niet-normale gehechtheid wijst (O’Connor) is ook mijn ervaring; het is een indicatie voor Differentiatietherapie. Daarbij is het eveneens, zoals net opgemerkt, een patroon geworden dat doorbroken dient te worden en wel in een gehechtheidsrelatie, waarbij professionele hulp nodig is. Deze kinderen worden vaak over het hoofd gezien, ze zitten achter in de klas, doen het zelf wel, de aandacht gaat vaak naar kinderen die van zich laten horen en aandacht vragen (Music, 2019). Door Mijland en Van Mulligen (2008) worden deze kinderen die stil zijn en geen last geven, beschreven als ‘engeltjes in de klas’. Bij de in dit boek besproken gehechtheidsproblematiek – hechtingsgestoord en relationeel gestoord – zijn niet alleen de verschijnselen richtinggevend, maar wordt ook de anamnese bij de diagnose betrokken. Zoals we in het voorbeeld Tom in het begin van 7 H. 1 bespraken, moeten die twee samen in dezelfde richting wijzen wil er van gehechtheidsproblematiek gesproken kunnen worden. Onder de verschijnselen valt ook het gedrag dat te observeren is in de relatie van het kind met de dagelijkse opvoeder. In de genoemde onderzoeken vinden we de kenmerken van hechtingsgestoorde en relationeel gestoorde problematiek terug. Het onderzoek van Boris et al. (2004) ondersteunt de gemaakte tweedeling, met dien verstande dat bij kinderen vaak kenmerken van beide categorieën te constateren zijn. Als kenmerkend voor hechtingsgestoorde problematiek is daarom allemansvriendgedrag genoemd en als kenmerkend voor relationeel gestoorde problematiek nabijheid weren en nabijheid wensen (7 H. 1), de zogenoemde nabijheidsangst. Deze angst is bij veel kinderen met de diagnose relationeel gestoord de reden dat ook van een angststoornis wordt gesproken. Dat is terug te vinden in een onderzoek van Warren et al. (1997), waarvan de conclusie is dat angstige gehechtheid van het type ambivalent gehecht op latere leeftijd (kindertijd en adolescentie) tot een angststoornis kan leiden. Als we alle gevolgen van problematische gehechtheid overzien dan is de conclusie dat er sprake is van een negatieve spiraal in het leven van deze kinderen. Het functioneren op bijna alle gebieden van het leven wordt beïnvloed door de problematische gehechtheid. Vanuit de kennis van het brein is al opgemerkt dat het sociale-betrokkenheids­ systeem met veel terreinen in het brein te maken heeft, denk aan de neurotransmitters als noradrenaline, dopamine, serotonine. Ook de geheugenfunctie, werking van hoofdspieren (belangrijk bij het bij de ander betrokken zijn) en de zelfregulatie, zijn onderdeel van dit systeem. Vaak laat de praktijk zien dat niet alleen het kind maar ook de verzorgers wanhopig zijn door het patroon van nabijheid wensen en nabijheid weren en niet weten hoe ze verder moeten. Om dit te doorbreken zijn in Fasetherapie nabijheid en zelfbeeld, met speciale aandacht voor zelfregulatie, als behandelingsdoelen geformuleerd. 5.4.2  De adolescentie

In de adolescentie wordt de jongere steeds meer aangesproken op eigen verantwoordelijkheid en eigen mening. In deze fase blijkt wat hij heeft opgebouwd aan sociale vaardigheden, aan eigenheid, aan ervaringen. De adolescentie is een periode van groeiende autonomie en losmaking van de primaire gehechtheidsfiguren (Taylor, 2012). Dat kan angst geven en onzekerheid. Vriendschappen kunnen de adolescent hierbij helpen en steun geven. Er is echter ook een andere kant aan de sociale relaties, namelijk de invloed van de sociale media. Kinderen, maar vooral adolescenten, hebben daar veel mee te maken. Het kan hen sterken, het kan dat zij zich daardoor minder alleen of eenzaam

5

116

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

voelen. Het is ook mogelijk dat het hen ernstig dupeert, bijvoorbeeld door pesten via sociale media. Dat kan maken dat ze zich niet meer in het openbaar durven te vertonen en sociaal geïsoleerd raken, zeker als er op seksueel gebied grensoverschrijdende beelden worden weergegeven (zie ook 7 H. 10). We hebben gezien dat de gehechtheidservaring ook in deze fase van cruciale betekenis is om de ontwikkelingstaak te kunnen vervullen. Onveilige hechting (7 H. 3) geeft op vele terreinen problemen. In de onderzoeken met adolescenten en volwassenen wordt vaak gebruikgemaakt van het AAI (Adult Attachment Interview), waarmee het mogelijk is het werkmodel te bepalen en de wijze van gehechtheid na te gaan, in deze paragraaf gaat het dan om het onderscheid in ambivalent gehecht en vermijdend gehecht. Bij ambivalente (gepre­ occupeerde) gehechtheid zien we veel jongeren (en ook volwassenen) die veel en angstig piekeren (Cundy, 2017). Ze draaien daarbij veelal rond in een cirkel van gedachten, gedachten die te maken hebben met hun verlangen naar warmte, contact, verbondenheid en tegelijk die nabijheid niet aan kunnen: nabijheid wensen nabijheid weren. Er is een vrees voor binding en een boos protest (Cundy, 2017), terwijl als zij aandacht krijgen zij zich vastklampen aan de aandachtgever, ze hebben geen ervaring met veilige nabijheid. Wallin (2010) zet de problematiek dan wel verschijnselen van de ambivalente gehechte persoon op een continuüm met aan de ene kant hysterie en aan de andere kant borderline. Ook Cundy (2017) noemt borderline enerzijds en omschrijft de andere kant als heftige angst, aanklampgedrag, primitieve acties om de ander als beschermer vast te houden. Bij vermijdend gehechte personen (gereserveerd) zien we het tegenovergestelde, zij hebben vaak het gevoel dat alles prima in orde is (Wallin, 2010). Maar net als bij de baby’s geven de fysiologische metingen een verhoogde hartslag aan en ook de stresshormoonproductie is hoog. Het lukt hen niet intiem te worden, niet met een ander en niet met zichzelf (Wallin, 2010). De vermijdend gehechte adolescent heeft geleerd dat je voor jezelf moet zorgen, dat hulp zoeken zwakte is (Music, 2019). Dat is een reden dat zij niet snel hulp zoeken, vaak gestuurd worden. De hulp die zij krijgen als ze gestuurd worden, is meestal een iets langere weg dan bij ambivalent gehechte personen. Hen motiveren voor een behandeling is vooral bij adolescenten een hoofdstuk apart (zie casus Dolf, 7 H. 1 en 9). Bij beide hechtingswijzen is de verbinding tussen rechter- en linkerhersenhelft niet optimaal, bij vermijdend gehecht is de linkerhersenhelft dominant, bij ambivalent gehecht de rechterhersenhelft. De bij een veilige gehechtheid horende wisselwerking tussen de beide hersenhelften ontbreekt. Bij de meeste psychotherapieën richt de behandeling zich op de verbinding tussen denken en voelen. Bij jongeren tot ongeveer zestien jaar ligt het accent bij Fasetherapie op diepere lagen, op dat wat ze gemist hebben aan nabijheid (7 H. 8) waardoor ook het denken over zichzelf positief ontwikkeld wordt. Veel van de verschijnselen die zijn genoemd bij relationele gestoordheid (ambivalente gehechtheid), vinden we in de omschrijvingen terug. De relationeel gestoorde kinderen en jongeren laten daarnaast ook vaak gedeprimeerdheid zien, zich uitend in lusteloosheid en teruggetrokken gedrag. Zowel bij kinderen als bij jongeren kan er dan suïcide voorkomen, soms alleen in gedachten, soms ook als poging. De in de adolescentie zo belangrijke sociale kant geeft daarbij de meeste spanning. Juist op dit gebied voelen veel relationeel gestoorde jongeren zich niet geaccepteerd, afgewezen, of proberen ze het niet eens meer. Bijna altijd is er sprake van eenzaamheid en gedeprimeerdheid. Toch zijn er ook relationeel gestoorde jongeren die het sociaal goed lijken te doen, maar hun

5.4 · Problematische gehechtheid in de levensloop

117

vriendschappen wisselen veel en vertonen weinig intimiteit. In hun vriendschappen zijn ze kwetsbaar voor depressie en angst (Nakash-Eisikovits et al., 2002). Mijn ervaring is dat ze zich ondanks de sociale contacten toch eenzaam en gedeprimeerd voelen. Voorbeeld Een voorbeeld geeft een vijftienjarige jongen die in de sessies veelal zijn sociale ervaringen bespreekt: ‘Ik heb veel vrienden en het zijn ook echte vrienden, maar toch ben ik heel gauw angstig als ik bij hen ben. Ik weet niet waarom ik dat ben, maar ik merk wel dat er dan meteen veel misgaat, ik blunder en sla dan dicht. Ik kan er wel met een paar vrienden over praten, maar het helpt niet en dan ben ik de rest van de dag somber en voel ik me rot.’

Vriendschappen zijn in de adolescentie belangrijk. De ontwikkeling ervan is begonnen in de basisschooltijd en ze ontwikkelen zich in de adolescentie verder. Holmes en Farnfield (2014) noemen vriendschappen een belangrijk systeem in verband met gehechtheid, evenals spel en exploratie die ik daarom apart besproken heb (7 H. 3). Vrienden maken de losmaking van ouders ook mogelijk (Taylor, 2012). Zimmermann (2004) geeft als conclusie van een al eerdergenoemd onderzoek dat veilig gehechte adolescenten hechte vriendschappen hebben en blijk geven van een gedifferentieerde visie op vriendschap. Veilig gehechte adolescenten zeggen dat ze een plaats hebben in een grote groep leeftijdgenoten, ze hebben mogelijkheden om emoties te reguleren in de conflicten met hun beste vrienden, ze vertonen weinig vijandig gedrag en hebben weinig sociale angst. Ambivalent gehechte adolescenten daarentegen blijken geringe mogelijkheden te  hebben om conflicten met hun beste vrienden te hanteren, ze laten meer vijandigheid en meer sociale angst zien dan veilig gehechte jongeren. In vergelijking met vermijdend gehechte adolescenten zijn zij minder vijandig, maar angstiger. Het werkmodel van vermijdend gehechte adolescenten is gebaseerd op ervaringen van afwijzing door gehechtheidspersonen. Ze verwachten geen intimiteit, troost of emotionele ondersteuning in intieme relaties. Ze hebben een nauwelijks gedifferentieerd concept van vriendschap. Zimmermann geeft als verklaring dat vermijdend gehechte jongeren geen waarde hechten aan intieme relaties en zichzelf beschrijven als emotioneel onafhankelijk. Hun criteria om vriendschapsgedrag als betrouwbaar te interpreteren liggen laag – ze zijn al snel tevreden. Zimmermann noemt het daarom niet verwonderlijk dat de kwaliteit van hun vriendschappen laag is. Het werkmodel van problematisch gehechte adolescenten wordt door Taylor (2012) als volgt beschreven. Hij stelt dat adolescenten met een ambivalente (preoccupied) gehechtheid relaties overwaarderen, negatief over zichzelf en positief over gehechtheidsfiguren denken; vermijdend (dismissive) gehechte adolescenten hechten weinig waarde aan relaties, denken negatief over anderen en positief over zichzelf – zij zijn sterk onafhankelijk. Voor het onderscheid in relationeel gehecht en hechtingsgestoord is dit onderzoek van belang, immers ook daarbij wordt onderscheid gemaakt in ambivalent gehecht en vermijdend gehecht dat verschillend probleemgedrag geeft. Opmerkelijk is dat in dit onderzoek gesproken wordt over een meer en minder gedifferentieerd concept van vriendschap, een begrip dat ook bij de behandelmethode Differentiatietherapie centraal staat. Eveneens opmerkelijk is het dat in de onderzoeken zoveel belang

5

118

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

wordt toegeschreven aan vriendschap en aan relaties. Het wordt gezien als een belangrijke graadmeter om het welzijn van de adolescent te kunnen nagaan. In de psycho­ therapeutische praktijk is deze graadmeter herkenbaar. Geconstateerd wordt dat adolescenten samen veel praten over vriendschappen en relaties; ook in de sessies met adolescenten gaan de gesprekken veelal over relaties. Het al eerdergenoemde onderzoek over de stemming bij onveilig gehechte jongeren, van Sund en Wichstrom (2002) geeft inzicht in de stemming van jongeren. Zij onderzochten bij een grote groep adolescenten tussen twaalf en veertien jaar of onveilige gehechtheid een voorspellende waarde heeft voor depressiviteit. De uitkomst is dat onveilige gehechtheid ernstige depressieve verschijnselen geeft bij deze groep jong­­ adolescenten. Ook dit onderzoek is van belang voor de vraag van deze paragraaf, omdat een depressieve stemming vaak het beeld van de relationeel gestoorde jongere bepaalt. Anders is dat bij het hechtingsgestoorde kind en jongere, die veel meer een zekere onverschilligheid uitstralen. Ten slotte een belangrijke ontwikkelingstaak in de adolescentie, namelijk het losmakingsproces van de ouders of verzorgers. In de klinische praktijk is te bemerken dat ook op dit gebied problematische gehechtheid problemen geeft. Vermijdend gehechte jongeren blijven vaak de ouders vermijden, zoeken hun eigen weg, overleggen niet met de ouders en krijgen dan ook geen bescherming, geen adviezen, geen steun. Het gevolg is niet zelden dat ze in de val lopen, bijvoorbeeld de val van loverboys, van drugsdealers. Dat kan plotselinge enorme conflicten geven maar ook beschadigingen van de jongere zelf. Bij ambivalent gehechte jongeren kunnen er zeer regelmatig grote conflicten zijn waarbij fysiek geweld niet uitgesloten is. Zij klampen zich vast aan de ouders maar weren de ouders ook. Zo gauw er eisen worden gesteld, ontstaat een conflict: eisen met een beroep op bijvoorbeeld de zelfstandigheid, op hygiëne, op taken. Zoals in dit hoofdstuk is beschreven is de kans op stoornissen bij de gedesorganiseerde gehechte jongere groot, dat wil zeggen dat er een ernstige problematiek kan ontstaan zoals dissociatie en, als ook sprake is van trauma’s, een dissociatieve stoornis. Dat dit invloed heeft op het losmakingsproces zal duidelijk zijn. Bij al deze jongeren verloopt het losmakingsproces negatief en dat geeft gevoelens van verlatenheid en eenzaamheid. Weer is de conclusie dat onveilige gehechtheid invloed heeft op veel, zo niet alle, gebieden van de ontwikkeling. 5.4.3  Gehechtheidsproblematiek in de volwassenheid

Basistherapie als behandelingsvorm voor gehechtheidsproblematiek bij volwassenen (relationeel gestoorde volwassenen) gaat uit van het werkmodel dat volwassenen van zichzelf en anderen hebben. Kinderen die hun ouders hebben ervaren als beschikbaar, ontwikkelen een werkmodel van zichzelf als bemind en waardevol (Bretherton, 1987). Ontberen kinderen die ervaring, dan ontwikkelen zij een werkmodel van zichzelf als onbemind en afgewezen (Dozier et al., 1999; Taylor, 2012). Deze werkmodellen worden meegenomen in de volwassenheid en bepalen het welzijn, zegt Bowlby (1980). Welk verband in onderzoeken is gevonden tussen onveilige gehechtheid en problematiek, wordt in de literatuur nagegaan.

119

5.4 · Problematische gehechtheid in de levensloop

Het is raadzaam eerst de terminologie van de gehechtheidstheorie op een rij te zetten. Het overzichtsartikel van Nicolai (2001) en een tabel van Agrawal et al. (2004) dienen hiertoe. In de theorie wordt onderscheiden: gehechtheidsgedrag, gehechtheidssysteem en gehechtheidsstijl. 5 Gehechtheidsgedrag is het gedrag dat kinderen laten zien ‘die gescheiden zijn van de bron van veiligheid’, nagegaan in de Strange Situation (Ainsworth). Deze typering geldt ook voor volwassenen die in een ‘vreemde situatie’ zijn. 5 Het gehechtheidssysteem is het systeem dat gevormd wordt door de innerlijke werkmodellen. 5 De gehechtheidsstijl betreft de termen zoals die in het Adult Attachment Interview (AAI) gebruikt worden voor de gehechtheidswijze van volwassenen. Agrawal et al. (2004) hebben in . tab. 5.1 de termen die in de literatuur gebruikt worden naast elkaar gezet. Deze tabel heb ik hier, met een enkele verandering, overgenomen. Agrawal noemt de aanduiding voor volwassenen met disorganized attachment fearful/ avoidant; ik heb voor die gehechtheidsstijl unresolved/fearful gebruikt. Aan de term anxious/preoccupied heb ik entangled toegevoegd. Verder heb ik bij enkele termen de Nederlandse vertaling er (schuingedrukt) bij gezet. Agrawal et al. (2004) bestudeerden dertien onderzoeken waarin een verband werd nagegaan tussen borderlinepersoonlijkheidsstoornis en gehechtheidswijze. Zij vonden dat de studies zeer verschillend waren van methodische opzet, maar dat in alle een verband . Tabel 5.1  Terminologie. Naar: Agrawal et al. (2004) attachment in infancy/childhood developmental tradition

attachment between adults social psychological tradition

secure (autonomous) (veilig/autonoom) open communication of positive and negative affects with the caregiver

secure (veilig) positive self-image and a sense of being worthy of love, combined with a positive expectation that others will be generally accepting and responsive

insecure (onveilig)

insecure (onveilig)

avoidant (dismissive) (vermijdend/gereserveerd) restricted communication of vulnerable affects and deactivated attention to attachment needs

dismissive/avoidant (gereserveerd/vermijdend) positive self-image and a sense of lovability, combined with a negative expectation of significant others as demanding, clingy, and dependent

ambivalent/resistant (preoccupied) (ambivalent/afwerend) exaggerated communication of vulnerable affects and hyperactivated attention to attachment concerns

anxious/preoccupied (entangled) angstig/ gepreoccupeerd (verward) negative self-image and a sense of unlovability, combined with a positive evaluation of others (in terms of their strength and independence)

disorganized/disoriented (unresolved) (gedesorganiseerd/gedesoriënteerd (onverwerkt) contradictory, apprehensive, aimless, or conflicted behaviors in response to attachment needs

unresolved/fearful (onverwerkt/angstig) negative self-image combined with a skepticism that significant others can be trusted to be loving and available

5

120

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

werd geconstateerd tussen onveilige gehechtheid en borderlinepersoonlijkheidsstoornis. De gehechtheidswijze was, volgens hen, het best te karakteriseren als ‘unresolved, met trekken van een gepreoccupeerde gehechtheidswijze’ wat betreft de relatie met de ouders en fearful (gedesorganiseerd) of gepreoccupeerd wat betreft de relatie met partners. Fonagy et al. (1996) beschrijven eveneens het verband tussen onveilige gehechtheid en border­ linestoornis; Van Gael (2002) benoemt dit verband als de missing link in de diagnostiek. Het samengaan van ambivalente en gedesorganiseerde gehechtheidstrekken herkennen we ook in de relationele gestoordheid. In de bespreking van zowel de Differentiatietherapie als de Fasetherapie en de Basistherapie wordt daar met een voorbeeld aandacht aan besteed. Myhr et  al. (2004) onderzochten een groep patiënten met een obsessievecompulsieve stoornis (OCD) en een groep patiënten met depressieve klachten en vergeleken de uitkomsten met een controlegroep. Er werd een verband gevonden met onveilige gehechtheid. Bij beide groepen was sprake van angst voor relaties; alleenstaande patiënten met OCD en depressieve patiënten gaven aan moeite met nabijheid te hebben. Angst voor relaties, nabijheidsangst, is een kenmerk bij angstig gehechte mensen (relationeel gestoorden) maar ook vermijdend gehechte mensen (hechtingsgestoorden) hebben angst voor intimiteit. Dit onderzoek maakt geen onderscheid in gehechtheidswijze maar geeft wel aan dat onder verschillende problematieken onveilige gehechtheid ligt. Het volgende onderzoek geeft wel een verschil in gehechtheidswijze aan. Troisi en D’Argenio (2004) onderzochten bij een groep jongemannen of onveilige gehechtheid een bruikbare voorspellende waarde heeft voor het verband tussen boosheid en depressieve symptomen. De tweede hypothese die zij formuleerden, luidde dat een grotere mate van boosheid vaker voorkomt bij angstige/gepreoccupeerde gehechtheid dan bij vermijdende/gereserveerde gehechtheid. Het door hen vermelde resultaat is dat de eerste hypothese bevestigd wordt: onveilige gehechtheid heeft een bruikbare voorspellende waarde. De tweede hypothese gaf moeilijkheden en werd slechts ten dele bevestigd; ook bij vermijdende gehechtheid wordt een verband tussen boosheid en depressieve verschijnselen gevonden. De auteurs noemen dit opmerkelijk omdat gereserveerd gehechte (dismissing) personen defensieve strategieën hebben ontwikkeld om met gehechtheid verbonden negatieve emoties te onderdrukken. Zij zien een bevestiging van hun resultaat in een onderzoek van Mikulincer (1998), waaruit blijkt dat, hoewel gereserveerd gehechte personen niet meer boosheid rapporteren in een spanningsvolle situatie dan veilig gehechte personen, zij wel degelijk meer fysiologische signalen geven van boosheid. Hetzelfde verschijnsel dat we opmerkten bij baby’s die vermijdend gedrag lieten zien. Een andere bevestiging vinden ze in een onderzoek van Bifulco et al. (2002), die bij een groep vrouwen een significant verband vonden tussen een onveilige gehechtheidsstijl zich uitend in vijandig, vermijdend gedrag en depressie. Om een meer overtuigende differentiatie in gehechtheidsstijl te kunnen aangeven, noemen de auteurs de noodzaak van een gevoeliger wijze van meten over een langere periode. Een ander onderzoek van Troisi, nu samen met Massoroni en Cuzzolaro (2005), heeft als onderwerp het mogelijke verband tussen vroege verlatingsangst en eetstoornissen bij vrouwen en het vaker voorkomen van onveilige gehechtheid bij hen dan bij gezonde vrouwen. Dit verband werd gevonden. De tweede vraag van dit onderzoek – of er een verband is tussen verschillende typen eetstoornissen en verschillende gehechtheidsstijlen – kon niet bevestigd worden. Over differentiatie tussen de gehechtheidsstijlen anxious en dismissive kunnen deze onderzoekers geen uitspraak doen. Zij noemen de onderzoeken van Broberg et al. (2001) en Ward et al. (2000b), die net zomin een onderscheid in gehechtheidswijze constateerden.

5.4 · Problematische gehechtheid in de levensloop

121

In de bespreking van hun onderzoek geven Troisi et al. een aantal kenmerken van personen met een eetstoornis (en een onveilige gehechtheidsstijl), die overeenkomen met de verschijnselen die beschreven zijn bij relationeel gestoorde volwassenen: een slechte begrenzing tussen het zelf en de ander, een sterke behoefte aan de goedkeuring van belangrijke anderen samen met angst voor afwijzing door die belangrijke anderen; ook door Friedberg en Lyddon (1996) worden deze verschijnselen genoemd. Deze verschijnselen vormen het uitgangspunt van de bewerkingen die in de Basistherapie voorkomen (onder andere begrenzing). Een voorbeeld ervan is dat een aantal cliënten denkt dat anderen hun gedachten kunnen lezen, dat ze ‘open’ liggen. Fossati et al. (2005) onderzochten of er een relatie is tussen volwassen gehechtheidsstijlen en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis en wat daarin de rol is van impulsiviteit en agressiviteit. Als resultaat wordt aangegeven dat anxious (ambivalente) gehechtheid de meeste voorspellende waarde heeft met betrekking tot het voorkomen van agressiviteit. Daardoor kan verklaard worden wat in andere onderzoeken (Fonagy et al., 1996) al is aangetoond, namelijk dat er een verband is tussen angstige gehechtheid en de borderlinepersoonlijkheidsstoornis: er is een indirect risico voor het ontstaan van deze stoornis door het verband met agressiviteit (een borderlinekenmerk). De kenmerken van angstige gehechtheid waarvan in dit onderzoek wordt uitgegaan, is de wens om samen te zijn met iemand en de angst door die persoon afgewezen te worden (zoals ook Hazan en Shaver (1987) aangeven). Deze tegenstrijdigheid leidt tot agressiviteit. In deze omschrijving is de ambivalentie in nabijheid te herkennen, zoals beschreven bij relationele gestoordheid. Ook daarbij wordt boosheid genoemd als verschijnsel. Fossati et al. geven hiermee een verklaring van die boosheid. Op te merken bij dit onderzoek is dat bij angstige gehechtheid en gereserveerde gehechtheid gelet wordt op het innerlijk werkmodel met betrekking tot het denken over zichzelf en anderen. Bij veilige gehechtheid is dat positief, zowel over zichzelf als over anderen; bij angstige gehechtheid is dat negatief over zichzelf en positief over anderen; en bij gereserveerde gehechtheid positief over zichzelf en negatief over anderen. Ook een onderzoek van Muller et al. (2001) gaat uit van dit werkmodel bij het nagaan van een mogelijk verband tussen gehechtheid en psychopathologie bij in de jeugd mishandelde volwassenen. Als resultaat komt hier naar voren dat negatief denken over zichzelf (angstige gehechtheid) een hoge correlatie geeft met zowel internaliserende als externaliserende problematiek, meer dan bij negatief denken over anderen (gereserveerde gehechtheid). Bij het denken over zichzelf gaat het om zelfwaardering in de context van relaties. Negatief denken over zichzelf betekent een gebrek aan zelfrespect, een gebrek aan autonomie in relatie met anderen en de overtuiging dat het zelf het niet waard is om geliefd te worden en steun te krijgen. Deze beschrijving komt overeen met de verschijnselen die bij relationele gestoordheid beschreven zijn, een problematiek waarbij de gehechtheidsstijl angstig (gepreoccupeerd) genoemd is. De vraag van deze paragraaf of er een verband is tussen onveilige gehechtheid en psychopathologie kan ook bij volwassenen positief beantwoord worden. Uit verschillende onderzoeken blijkt dat de problematiek divers is. De aanname van Basistherapie dat onder veel problematiek een gehechtheidsprobleem ligt, wordt hiermee bevestigd. De vraag of er onderscheid gemaakt wordt tussen angstige en gereserveerde gehechtheid krijgt in veel onderzoeken aandacht. Onveilige gehechtheid kan leiden tot pathologie, en het type stoornis houdt verband met de gehechtheidsstijl. Onderzoek heeft duidelijk gemaakt dat negatief denken over zichzelf een groot risico is voor het ontstaan van pathologie. Bij relationele g­ estoordheid

5

122

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

is dat denken een van de voornaamste kenmerken genoemd en in de behandeling (Basistherapie en ook bij Fasetherapie) is het negatieve zelfbeeld aangemerkt als een van de probleemgebieden waarop de behandeling zich richt. 5.4.4  Na de onderzoeken over psychopathologie nu aandacht

voor de angstig gehechte persoon

Angstig/ambivalent/gepreoccupeerd gehecht

5

Veel volwassen cliënten melden zich voor psychotherapie aan met als klachten afgebroken relaties. Wallin (2010) typeert hen als ‘hunkerend naar versmelting’. De angst voor scheiding, voor alleen gelaten worden is groot. Power (2017) omschrijft hun gedrag als ‘don’t ever threaten to leave me – and if I threaten, you’d better not believe it’ (titel van artikel). Deze omschrijving is heel herkenbaar, het is de ambivalentie in hun nabijheidsgedrag: nabijheid wensen nabijheid weren. Deze bedreiging (alleen te zijn) is hun drijfveer om naar een relatie te hunkeren. Zij ervaren intimiteit als de oplossing, nooit als het probleem (Wallin, 2010). Veelal worden ze overspoeld door emoties vooral als het gaat om herinneringen aan scheidingsvoorvallen in hun leven (hyperarousal). Bij het denken aan een scheiding wordt of het PZS getriggerd met als gevolg dat de persoon ‘bevriest’ (verstard), of als het SZS in actie komt, is er opgewondenheid. In de behandeling van hen (Basistherapie) wordt in deze gevallen begonnen met het leren reguleren van affecten (zie 7 H. 9). De belangrijkste technieken hierbij zijn: veiligheid vergroten en begrenzen. Ondanks het overspoeld raken door emoties kunnen angstig gehechte mensen wel hun verhaal vertellen, soms onderbroken door een heftige huilbui, maar het is redelijk consistent. Zij reguleren hun emoties door angsten en behoeften te signaleren en zichzelf te presenteren als zeer kwetsbaar (Mikulincer, Shaver, 2016). Na onderzoek komen hun klachten overeen met de klachten die we hierboven beschreven bij adolescenten: angstig en veel piekeren (Cundy, 2017), aanklampgedrag: bij volwassenen vaak door veel praten een ander vasthouden; uitingen van verlatenheid, angst, boosheid, soms ook lusteloosheid, zelftwijfel. Veelal is bij hen sprake van onverwerkt leed, of betrekking hebbend op trauma’s en/of verlies van een dierbare door overlijden van een partner of door scheiding. Ook is er verdriet om wat gemist werd namelijk veiligheid en geborgenheid, een cliënt zei daarvan: ‘ik weet niet eens hoe veiligheid voelt’. Ze heeft geen ervaring met ‘gevoelde veiligheid’ (Sroufe & Waters, 1977). Dat wil zeggen dat al vanaf de geboorte geen veiligheid ervaren is. Hoe verloopt een dergelijk proces in het brein (7 H. 2 en 4)? Al vanaf het begin van een mensenleven gaat het in het brein om verbindingen tussen cellen door neurotransmitters. Hoe meer de cellen worden geprikkeld hoe sterker de verbindingen. In het brein gaat het om evenwicht, de twee soorten transmitters zorgen daar ook voor, er zijn opwekkende neurotransmitters en remmende neurotransmitters. De zintuigelijke prikkels die de transmitters aan het werk zetten, komen van buitenaf. Een baby neemt binnenkomende prikkels zonder meer op, het kind weert nog niet af. Dit gebeurt omdat de amygdala die de waakhond van het brein genoemd wordt, nog niet volledig functioneert. Er is bij een ‘slechte prikkel’ (moeder reageert niet op het huilen) geen alarmsignaal. In 7 H. 2 lezen we dat bij het kind dan een primitief besef ontstaat dat de wereld zo is, dat de band met de ouders er zo uitziet. Veiligheid en geborgenheid geven zijn prikkels waardoor het kind veiligheid kan ervaren. Hier hoort ook bij het spiegelen zoals in 7 H. 3 beschreven is, het proces van integratie, reflectie en emotie regulering. Een proces dat direct verband houdt met de ontwikkeling van het zelf.

5.5 · Gedesorganiseerde (D) gehechtheid

123

Bij de angstig gehechte mens ontbreekt een goed ontwikkeld deel van het zelf, het deel dat staat voor afstand nemen en observeren van de eigen reacties op gebeurtenissen, ook afstand nemen van de eigen emoties, gedachten en herinneringen (Cundy, 2017). Met andere woorden: het reflectievermogen is nauwelijks ontwikkeld. Dit overziende wordt duidelijk hoe veel de angstig gehechte persoon ontbeert, hoe moeilijk het is om staande te blijven in het leven. Kortom zijn leven is een strijd.

Vermijdende/gereserveerde gehechtheid In de Inleiding zijn de mensen met vermijdende gehechtheid beschreven als personen die niet gauw om hulp komen vragen. Mijn ervaring is dat als ze al komen zij veelal gestuurd zijn. Vermijdend gehechte volwassenen deactiveren hun gehechtheidssysteem (Wallin, 2010), zij zoeken geen hulp en vertrouwen op zichzelf bij dreiging. Zij onderdrukken de gedachten aan scheidingen die er zijn geweest in hun leven. (Mikulincer, Shaver, 2016). Bij gevaar komt de amygdala in actie, je kunt dat systeem niet uitwissen, wel je er tegen verzetten. Bij hen is dan sprake van overmatige affect regulatie (Wallin, 2010). Zij houden anderen op een veilige afstand (Cundy, 2019), ook met zichzelf zijn ze niet intiem. Ze tonen zorgeloos, soms zelfs onverschillig maar de fysiologische gegevens laten in geval van spanningen wat anders zien, het cortisolniveau is dan verhoogd, evenals de hartslag. Wallin (2010) noemt diagnostisch gezien aan de ene kant obsessiefcompulsieve personen en aan de andere kant narcistische en schizoïde personen. Het is moeilijk om psychotherapeutisch gezien met hen in contact te komen. Wallin geeft aan goed op te letten op de signalen die heel subtiel worden gegeven zoals afgewende blik, even de schouder optrekken, verzitten, iets vochtige ogen. Als ze hun levensverhaal gaan vertellen, gebeurt dat afstandelijk, zonder emotie te tonen. Dolf, van de casus uit de Inleiding, vertelt over de koude, emotieloze sfeer van zijn ouderlijk huis alsof het hem niets doet: het kon me niet schelen, ik redde mezelf wel. Toen hij lang in het ziekenhuis geïsoleerd moest liggen en zijn moeder zelden op bezoek kwam: ze kwam nooit, dat hoefde ook niet, het maakte me niets uit. Als therapeut gevoelens in deze fase noemen, is niet zinvol. Hij zou zich afwenden, gevoelens ontkennen en je vervolgens op een afstand houden. Ontkennen van gevoelens is een effectief schild tegen narcistische pijn (Cundy, 2019). Daarbij is er ook vaak schaamte vanuit een besef dat ze niet het goede kind van hun ouders zijn geweest. Wel is het doel bij Dolf (7 H. 9) om hem zijn levensverhaal geleidelijk aan opnieuw te laten vertellen en te laten ervaren. Technieken die hierbij zijn gebruikt, zijn psycho-educatie (hoe verloopt een goede ontwikkeling), Differentiatietherapie, Basistherapie. Hierbij is de wisselwerking rechter – en linker hersenhelft aandachtspunt, dat wil grofweg zeggen de wisselwerking tussen gevoel en verstand. 5.5  Gedesorganiseerde (D) gehechtheid

De gehechtheidswijze ‘gedesorganiseerd/gedesoriënteerd’ is door Main en Solomon (1986, 1990) toegevoegd aan de indeling die Ainsworth et al. (1978) gemaakt hebben (veilig, vermijdend en ambivalent gehecht). Main en Solomon beschrijven met deze gehechtheidswijze het angstige, vreemde en/of tegenstrijdige gedrag dat zij bij kinderen waarnamen in de Strange Situation. De uitkomsten van onderzoeken naar een verband tussen gehechtheidswijze en psychopathologie geven een duidelijke relatie aan tussen gedesorganiseerde gehechtheid in de kindertijd en psychopathologie op latere leeftijd. In de kindertijd wordt ook een verband aangegeven tussen deze gehechtheidswijze en probleemgedrag.

5

124

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

Bij gedesorganiseerde gehechtheid zijn de verzorgers zowel bron van troost als bron van angst. Deze tegenstrijdigheid uit zich in het gedrag van het kind. Main en Salomon geven daarvan het volgende voorbeeld. Een jong kind is met een (vreemde) onderzoeker in een kamer. Na verloop van tijd komen de ouders binnen om het kind te halen. Het kind loopt naar de ouders toe, maar maakt halverwege een draai van een halve cirkel en loopt daarmee van hen weg. Het kind vertoont tegenstrijdig gedrag. Wat gebeurt er en wat is er gebeurd in het brein? Silberg (2022) gaat ervan uit dat geringe ontwikkeling van de orbitofrontale cortex (OFC) kan leiden tot desorganisatie. In 7 H. 2 (auteur K.V.) lezen we dat de OFC verschillende functies heeft zoals bij het maken van beslissingen, het is onderdeel van het beloningssysteem en een heel belangrijke functie: de zelfregulatie. De OFC kan onderontwikkeld zijn maar het is goed te beseffen dat dit gebied pas echt helemaal rijp is bij jongvolwassenen. Tot die tijd helpen de ouders en later onder meer leraren van het kind bij deze functie en wel in een afnemende schaal, zodat het kind het steeds meer zelf kan overnemen. In een goede opvoeding en omgang gebeurt dit dan wel zo dat opvoerders/ leraren dit autoritatief doen: met gezag en inlevend uitleggen waarom ze dat doen en wat dat betekent voor het gedrag van het kind. Dat kan inhouden sensitief corrigeren of uitleggen waarom iets gebeurt of sociale ondersteuning geven. Bij een gedesorganiseerd kind kan dat juist niet of te weinig plaats gevonden hebben. Dan is het kind niet zelf in staat een belangrijke functie van de OFC uit te voeren: bewuste zelfregulatie. Het kind is dan overgeleverd aan emotionele impulsen die dan een grondslag van angst bezitten, omdat het circuit tussen amygdala (met die opgeslagen angsten en nare emoties) en OFC niet tot stand is gekomen. Enkele onderzoeken naar het verband tussen gedesorganiseerde gehechtheid en stoornissen maken duidelijk wat het gevolg is van een dergelijke gehechtheidswijze voor het kind en voor de latere volwassene. Deze onderzoeken (Main & Hesse, 1990; LyonsRuth & Jacobvitz, 1999; Lyons-Ruth et al., 2005) worden besproken. Het verband dat aangegeven wordt tussen gedesorganiseerde gehechtheid en dissociatieverschijnselen, is voor de problematiek die in dit boek besproken wordt – relationele gestoordheid – belangrijk. Bij een ernstige vorm van deze verschijnselen – de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) – heb ik bij de behandeling onder andere gebruikgemaakt van Fasetherapie. Van die behandeling geef ik een voorbeeld in 7 H. 10. 5.5.1  Gedragskenmerken van het gedesorganiseerde kind

Main en Solomon (1990) formuleren zeven gedragskenmerken als aanwijzingen voor een gedesorganiseerde gehechtheid bij jonge kinderen. Een of meer van deze kenmerken wijzen naar deze wijze van gehechtheid: 1. tegenstrijdig gedrag: nadrukkelijk nabijheid zoeken, direct gevolgd door vermijdingsgedrag of verstarren; 2. tegenstrijdig gedrag gelijktijdig vertonen: contact zoeken én vermijden, bijvoorbeeld met uitgestrekte armen op de ouder toelopen en vlak ervoor in een cirkel­ beweging weglopen; 3. ongerichte bewegingen, misleidende bewegingen, onvolledige bewegingen en verstarde uitdrukking: de ouder verschijnt in de deuropening, het kind loopt erheen maar volgt de vreemde die de kamer uitloopt of huilt erg als de vreemde de kamer

5.5 · Gedesorganiseerde (D) gehechtheid

4. 5. 6. 7.

125

uitloopt; intense uitdrukking van angst of verdriet, gevolgd door bewegingen die eerder weglopen van, dan toelopen naar de ouder inhouden; stereotiepe bewegingen, bewegingen zonder duidelijke functie; asymmetrische bewegingen; afwijkende lichamelijke uitingen zoals aan een oor trekken; verstarring, gestolde gezichtsuitdrukking, langzame bewegingen (under water movements); directe aanwijzingen van vrees voor de ouder, zoals achter een stoel gaan staan, met opgetrokken schouders staan in het contact met de ouder, angstige gezichts­ uitdrukking; directe aanwijzingen van gedesorganiseerd of gedesoriënteerd gedrag, zoals gedesoriënteerd rondlopen, een verwarde uitdrukking en hand naar de mond brengen als de ouder binnenkomt.

5.5.2  Het ontstaan van deze gehechtheidswijze

Main en Hesse (1990) wijzen op de ervaring van het kind met een ouder die voor het kind beangstigend is. Het noemen van een verband tussen de ervaringen van het kind en gedesorganiseerde gehechtheid is belangrijk. Ze stellen daarmee de ervaringen van het kind centraal. Main (1995) geeft aan dat gedesorganiseerde kinderen zich onderscheiden van andere onveilig gehechte kinderen omdat ze geen oplossing vinden voor de tegenstrijdigheid die ze ervaren. Het tegelijk bron van angst en bron van veiligheid zijn van de gehechtheidspersoon geeft een onoplosbare situatie voor het kind, vandaar haar uitdrukking fright without solution. Bij deze kinderen is er een integratieprobleem, er is sprake van onverenigbare interne werkmodellen zodat het kind niet in staat is gevoelens en herinneringen te integreren (Van der Hart et al., 2010). Vooral de Fasetherapie richt zich onder andere door het laten ervaren van de nabijheidsvormen op integratie. Om na te gaan welke ouders zo’n bron van angst voor hun kind zijn dat desorganisatie het gevolg is, is ook de gehechtheidswijze van deze ouders onderzocht. Uit dit onderzoek bleek het verband tussen de gehechtheidswijze van het kind (gedesorganiseerd) en de gehechtheidswijze van de verzorger (onverwerkt/angstig). Lyons-Ruth en Jacobvitz (1999) geven een overzicht van onderzoeken waaruit eveneens blijkt dat een overtuigend verband is gevonden tussen de twee gehechtheidswijzen. Wel is er onderscheid te maken tussen gedesorganiseerd/veilig gehecht en gedesorganiseerd/onveilig gehecht. Belangrijk hierbij is het angstige gedrag en het beangstigende gedrag van ouders. Grofweg gezegd hebben moeders met genoemde gehechtheidswijze die in staat zijn hun angstige gedrag tot op bescheiden niveau terug te brengen, ‘gedesorganiseerd/veilig’ (disorganized/secure) gehechte kinderen. Moeders die met die wijze van gehechtheid agressief zijn, hebben ‘gedesorganiseerd/onveilig’ (disorganized/insecure) gehechte kinderen. Net als bij georganiseerde onveilige gehechtheid wordt ook hierbij het onderscheid gemaakt in ambivalent gehecht en vermijdend gehecht. Lyons-Ruth et al. (1999, 2005) noemen in dit verband het model van gehechtheid dat zij kenmerken als vijandigheid-hulpeloosheid (hostilehelpless model). Deze wijze van gehechtheid gaat intergenerationeel over van ouders op kind. Andere onderzoeken hebben de milieufactoren als onderwerp en vinden een verband tussen mishandeling en misbruik en gedesorganiseerde gehechtheid. Deze kinderen kunnen lichamelijk niet weg uit de situatie van trauma maar wel psychologisch.

5

126

5

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

Ze verplaatsen zich innerlijk in bijvoorbeeld hun teddybeer en laten wat er met hun lichaam gebeurt, achter zich. Ze weren daarmee zowel emotionele als lichamelijke gevoelens (Wieland, 2011b). Dat is dissociëren, wat in 7 H. 10 besproken wordt. Het zijn kinderen die geleerd hebben te kijken hoe de stemming is van hun ouders, ze letten op en weten ook wanneer er weer iets naars gaat gebeuren (Silberg, 2022). Dat wil zeggen dat de amygdala op scherp staat (7 H. 2, Le Doux, 2017), ze zijn hyper geprikkeld en hyper­ alert op bedreigingen. Ook bij volwassenen met een hechtingsstoornis als gedesorganiseerde gehechtheid herkent de amygdala een dreiging vanuit eerdere ervaringen en zet meteen het afweersysteem in werking (7 H. 2, Van der Kolk, 2020). De linkerhersenhelft wordt dan geblokkeerd voordat deze in actie kan komen. Dit heeft ook betrekking op het mentaliseringsproces, er is dan sprake van dysmentalisatie (Gomperts, 2000), een defensieve verstoring van het mentaliseringsproces. Een onderzoek naar de gevolgen van depressiviteit bij moeders op de wijze van gehecht zijn van hun kinderen, geeft alleen een verband als er sprake is van een ernstige, chronische vorm van depressiviteit bij de moeder. En ten slotte noem ik een onderzoek naar de invloed van de kindfactor op deze wijze van gehechtheid, namelijk of het temperament van het kind invloed heeft. Dat is niet het geval. Tegenstrijdigheid in het gedrag van het kind wordt veroorzaakt door het gedrag van de verzorgers/ouders. De ouders zijn én bron van troost én bron van gevaar (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999), een tegenstrijdigheid die bij het kind verwarring doet ontstaan. Het kind wil dan zowel vluchten van als naderen tot de ouder. De verwarring in het hoofd van het kind is een aandachtspunt in de psychotherapie van het kind, helpen het brein te ontwarren (Grimminck, 2011). Het innerlijk werkmodel, gevormd door de ervaringen met de ouders, beïnvloedt het beeld van zichzelf en anderen en bepaalt de interpretatie van sociale gebeurtenissen en de verwachtingen van relaties (Moss et al., 1999). Een dergelijk model heeft gevolgen voor de ontwikkeling van een kind, voor zowel de sociale als de cognitieve ontwikkeling, en voor de manier waarop het zijn ontwikkelingstaken uitvoert. 5.5.3  De ontwikkeling van het kind en de adolescent met

gedesorganiseerde gehechtheidswijze

Zowel het kind als de adolescent met een gedesorganiseerde gehechtheidswijze heeft grote kans probleemgedrag te ontwikkelen. Dat probleemgedrag is te onderscheiden in externaliserend en internaliserend gedrag. Lyons-Ruth et al. (1993) beschrijven een voorbeeld van externaliserend gedrag op de kleuterschoolleeftijd. Ze constateren bij deze kleuters agressief en verstorend gedrag. Op de basisschoolleeftijd bemerken Cassidy (1988) en Moss et al. (1999) daarentegen internaliserend gedrag bij kinderen met genoemde gehechtheidswijze, namelijk angst met betrekking tot leerprestaties en gering zelfvertrouwen. Wanneer kinderen taal en symbolische representaties kunnen hanteren, ontwikkelen ze een innerlijk werkmodel dat meer abstract en gedifferentieerd is. Dat maakt het mogelijk voor onderzoekers om de representaties van het gezin en gehechtheidthema’s die het kind heeft opgeslagen, te observeren. Jacobvitz en Hazen (1999) ontdekten dat gedesorganiseerd gehechte kinderen rond hun zesde jaar controlegedrag ontwikkelen. Zij onderscheiden bij deze zesjarige kinderen controlegedrag met een straffend karakter en controlegedrag met een zorgend karakter. Controlegedrag, stellen de auteurs, is een fragiele gedragsstrategie die kinderen nodig hebben om op een effectievere wijze om te

5.5 · Gedesorganiseerde (D) gehechtheid

127

gaan met de ouder die hen angstig maakt. Zij geven de volgende voorbeelden van kinderen die aanvankelijk de ouder vermijden, maar – als het niet anders kan – de ouder gaan controleren, óf door te bevelen (straffend) óf door de ouder goedgunstig te stemmen (zorgend). Een voorbeeld is het kind dat van zijn moeder opdracht krijgt op te ruimen, maar in plaats van dat te doen zijn moeder beveelt op te ruimen. Zijn moeder gaat dan opruimen. Dit kind houdt controle door te weigeren en te bevelen. Het heeft geleerd dat zijn moeders boosheid hem niets zal doen. Anders is het met het kind dat een zorgend controlegedrag heeft: het heeft geleerd dat zijn moeder bij weigering en conflict hard zal reageren. Hij zal het haar daarom naar de zin maken. Zolang hij dat doet, accepteert zij hem. Een voorbeeld hiervan biedt een moeder die haar zoontje vraagt een doos verkleedkleren te brengen. Hij doet dat en zij verkleedt zich, zet hoeden op, doet sieraden om en vraagt hem hoe ze eruitziet. Haar zoontje glimlacht alleen, ze pakt een pop en laat die in zijn oor bijten. Hij zegt zacht, nog steeds glimlachend: ‘Stop mammie.’ Zij lacht terug en willigt zijn verzoek in (Jacobvitz & Hazen, 1999). Hoe ontwikkelen zich vriendschapsrelaties bij deze kinderen en jongeren? Dat blijkt analoog te gaan aan de wijze van interactie met de ouders. Het kind/de jongere met het straffende controlegedrag heeft een agressieve wijze van omgaan met leeftijdgenoten en kinderen met zorgend controlegedrag vertonen teruggetrokken en, vaak, vreemd gedrag. Deze uitkomst komt overeen met de onderzoeken die bij gedesorganiseerd gehechte kinderen óf externaliserend óf internaliserend probleemgedrag constateren (Moss et al., 1999; Solomon et al., 1995; Lyons-Ruth et al., 1993; Zeanah et al., 1997). 5.5.4  De ontwikkeling van de volwassene met gedesorganiseerde

gehechtheid

In het Adult Attachment Interview (AAI) wordt gedesorganiseerde gehechtheid verbonden met trauma (seksueel misbruik en mishandeling) en verlies. Als verschijnselen worden genoemd: niet coherent het verleden kunnen weergeven (Main, 1995), tekortkomingen in het spreken en redeneren zoals stilvallen midden in een zin, de zin later afmaken of helemaal niet afmaken, opeens ergens anders over beginnen, zich niet meer bewust zijn van de situatie waarin men zich bevindt (Lyons-Ruth & Jacobvitz, 1999). Deze verschijnselen wijzen op desorganisatie en desoriëntatie. Een voorbeeld hiervan geeft het verhaal van Elly. Casus Elly

Elly is elf jaar als haar vader overlijdt ten gevolge van een ongeluk. Door dit verlies veranderde het hele gezinsleven. Haar moeder raakte gedesoriënteerd, ze ging midden in de nacht de was doen, maakte de kinderen ‘s nachts wakker om te eten, bleef ‘s morgens in bed liggen. Na korte tijd hertrouwde zij en ging met haar tweede man en jongste kind aan de andere kant van het land wonen. Elly en haar broer en zus (resp. twaalf, veertien en zestien jaar) bleven in het ouderlijk huis wonen en zorgden voor zichzelf. In het weekend werd er over en weer gereisd. Als Elly zich aanmeldt voor psychotherapie is zij 24 jaar. In de eerste behandelperiode (Basistherapie) vertelt zij haar verhaal zonder emoties. Zij vermeldt dat het gebeurd is en het geen zin heeft er lang bij stil te staan. In de tweede behandelperiode vertelt

5

128

Hoofdstuk 5 · Problematische gehechtheid

ze het verhaal over het overlijden van haar vader in onderbroken zinnen. Het is lang stil voor ze begint, dan zegt ze kort: ‘Hij had hoofdpijn, hij heeft nooit hoofdpijn …’ (lange stilte) ‘… toen raakte hij in coma.’ Dan vertelt ze dat ze een examen had, die dag, en dat heel belangrijk vond. Ze begint dan vrij plotseling wat te vertellen over de begrafenis: ‘Ik dacht dat hij zo uit de kist zou komen, ik was boos dat hij erin was gaan liggen, ik dacht: je klopt toch wel hard genoeg zodat we je kunnen horen en open kunnen doen?’

5

In dit verhaal van Elly valt de desoriëntatie van haar moeder op en in haar eigen verhaal de desorganisatie in het spreken en denken: het spreken in onderbroken zinnen, het stilvallen, het ergens anders over beginnen, het verwisselen van tegenwoordige tijd en verleden tijd, het als kind ontkennen van de dood wat in het heden nog doorwerkt. Het vervolg van de behandeling van Elly wordt beschreven in 7 H. 9. Het in de kinderjaren gevormde innerlijk werkmodel wordt meegenomen in de ontwikkeling en stuurt in feite het leven van de adolescent en van de volwassene. Zo ook bij gedesorganiseerde gehechtheid; in dit geval betekent dat een gebrek aan coherentie. Zowel kinderen als volwassenen met deze gehechtheidswijze hebben de bedreigende gehechtheidservaringen en angsten niet geïntegreerd in georganiseerde representaties van gehechtheid. Er is geen kader ontstaan waarin ervaringen geïntegreerd kunnen worden, er zijn gescheiden systemen ontstaan (Bowlby, 1980; George & Solomon, 1999, Van der Hart et al., 2010). De ouders zijn bron van angst én van troost; deze tegenstrijdigheid maakt dat de gehechtheidservaring met deze ouders niet georganiseerd geïntegreerd kan worden. Dat is ook het geval als ouders pathologisch spiegelen; er ontstaat bij het kind dan een ‘vreemd zelf ’ (alien self; Fonagy), een gescheiden systeem (zie 7 H. 2). De tegenstrijdige gevoelens geven een worsteling die zowel volwassenen als kinderen niet aan kunnen. Er is panische angst voor verlatenheid terwijl vertrouwelijkheid vermeden wordt (Wallin, 2010). George en Solomon (1999) onderzochten de gehechtheidrepresentaties met projectieplaten (The Adult Attachment Projective; AAP). De thema’s die gevonden werden bij volwassenen met een gedesorganiseerde gehechtheidswijze zijn: geïsoleerdheid, hulpeloosheid, angst en falende bescherming. De onderzoekers geven aan dat de resultaten van hun onderzoek overeenkomen met de bevindingen die bij kinderen gevonden zijn wat betreft het risico van pathologie. Bowlby’s uitspraken over pathologie die het gevolg kan zijn van gescheiden systemen, van desorganisatie en deregulering (gedes­ organiseerde gehechtheid), zoals dissociatieve verschijnselen, depersonalisatie, angststoor­­ nis, agressie en gewelddadigheid, lijken bevestigd te worden door dit onderzoek naar de representaties. Ook andere onderzoeken naar pathologie en gehechtheid leggen verbanden met gedesorganiseerde gehechtheid, zoals het onderzoek van Fonagy et al. (2002), die het verband van een borderlinestoornis met gedesorganiseerde gehechtheid bespreken. Het eerdergenoemde onderzoek van Agrawal et al. (2004) legt eenzelfde verband. Zowel in de kindertijd, in de adolescentie als in de volwassenheid heeft een gedesorganiseerde gehechtheid ernstige gevolgen. Het ontbreken van een kader, het bestaan van gescheiden systemen, veroorzaakt problemen op vrijwel alle levensterreinen. In het besproken onderzoek van Jacobvitz en Hazen, 1999, is de controlebehoefte genoemd van kinderen als een poging greep te krijgen op het leven, in het bijzonder op het gedrag van de ouders. Bij dissociatieve stoornissen, vooral bij DIS (zie 7 H. 10), is vaak eenzelfde behoefte aan controle te bemerken om greep op het leven te krijgen.

129

Differentiatietherapie Anniek Thoomes-Vreugdenhil en Krista Schaeffer-van Leeuwen Samenvatting Differentiatietherapie wordt gegeven in de spelkamer van een kinder- en jeugdpsychotherapeut of -psychiater of een speltherapeut in nauwe samenwerking met de ouders of verzorgers van het kind. Voorop staat dat het een proces is. Differentiëren is onderscheid maken, onderscheid tussen mensen, tussen het mijn en het dijn, tussen koud en warm, tussen gevoelens, tussen al waarin te onderscheiden valt. Door de differentiatie wordt het kind zich bewust van wat om hem heen gebeurt en wat in hem zelf gebeurt wat hij voelt. Het beoogt een kader te geven in het kind. Het differentiatieproces heeft als doel zich bewust worden van signalen, niet leven vanuit impulsen en wat op je afkomt, maar leren vasthouden en integreren van wat gebeurt. Het systeem van interoceptie via de vagus wordt bewust gemaakt, waardoor het kind leert om de signalen te integreren. Het sociale-betrokkenheidssysteem verbetert: het kind zal meer gehechtheidsgedrag laten zien. Vasthouden leidt dan tot vasthouden in (gehechtheids)relaties. Het vasthouden begint concreet met bewustworden van wat je eet, voelt en ziet en gaat naar vasthouden van wie bij je horen: het gezin.

6.1 Inleiding – 131 6.2 De ontwikkeling van Differentiatietherapie – 132 6.2.1 Allemansvriend zijn – 132 6.2.2 Inwisselbaar zijn – 133 6.2.3 Onverschilligheid – 134 6.2.4 Vlindergedrag – 135 6.2.5 Vluchtig speelgedrag – 136 6.2.6 Achterstand in de ontwikkeling – 137

6.3 De opbouw van Differentiatietherapie – 137

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_6

6

6.4 Ouderbegeleiding bij Differentiatietherapie – 144 6.4.1 Begeleiding in het differentiatieproces – 144 6.4.2 De ouder-kindinteractie – 145

6.5 Conclusie – 146

6.1 · Inleiding

131

6.1  Inleiding

Differentiatietherapie is ontwikkeld voor die kinderen die niet of nauwelijks ervaring hebben met een gehechtheidsrelatie. Ze kennen de kenmerken niet die een dergelijke relatie typeren, zoals continuïteit en beschikbaarheid. Ze hebben niet de ervaring met een volwassene die er voor hen is en hen een liefdevolle relatie aanbiedt en hen helpt hun interne signalen te begrijpen. Een liefdevolle relatie met een volwassene geeft de ervaring aan het kind dat het begrepen wordt en waardevol is. Er ontwikkelt zich dan een veilige gehechtheidsrelatie. De veilige gehechtheidsrelatie houdt ook begrenzing in, want een kind hecht zich aan bepaalde volwassenen. Het kind ‘heeft’ deze volwassenen. ‘Hebben’ wordt hier gebruikt in de betekenis die Bollnow (1958) geeft, namelijk ‘hebben als de sfeer van geborgenheid’. Daarmee is de wereld van het kind begrensd en daarmee worden ook de emoties en het gedrag van het kind gereguleerd. Dat wil zeggen dat door het ‘hebben’ van bepaalde volwassenen, die voor het kind specifiek zijn, de grens met de buitenwereld en met andere volwassenen gevormd wordt, maar ook de eigen binnenwereld begrensd wordt. Door deze begrenzing leert het kind, onder andere, differentiëren tussen de verschillende volwassenen en krijgt het de mogelijkheid om een begin te maken om zelf gedrag en emoties te leren reguleren. Deze begrenzing, differentiatie en regulatie, en daarmee geborgenheid, heeft het hechtingsgestoorde kind niet ervaren. Zijn wereld is daarmee onbegrensd en het kind zelf ongereguleerd. In termen van het brein zou gezegd kunnen worden dat de ‘vagale rem’ niet adequaat werkt en de wisselwerking tussen de zenuwstelsels PZS en SZS niet soepel verloopt. Er is geen specifieke volwassene die de verantwoordelijkheid en de zorg voor het leven van het kind duurzaam op zich neemt en hem leert welke situaties of mensen veilig of juist gevaarlijk zijn. Het hechtingsgestoorde kind leert zichzelf te redden, hij leert overlevingsgedrag en reageert defensief, soms ondergereguleerd en soms overgereguleerd. In zijn gedrag uit zich dat in het ‘gebruiken’ van volwassenen, in het allemansvriend zijn. Bij de ontwikkeling van de behandeling voor deze kinderen zijn de begrippen begrenzing en differentiatie daarom centraal gesteld en heeft de behandelvorm zijn naam gekregen: de Differentiatietherapie. Voor de bespreking van de ontwikkeling en opbouw van Differentiatietherapie geven wij eerst een voorbeeld van een kind met deze problematiek, een kind dat veel wisselingen gekend heeft. In de bespreking zal steeds een gedeelte van het therapieproces worden weergegeven. Casus Eddy

Eddy is vier jaar als hij aangemeld wordt voor psychotherapie. Vanaf zijn geboorte kent hij wisselende opvoedingssituaties. Zijn moeder is vlak na zijn geboorte samen met hem opgenomen in een psychiatrische kliniek. Na zes weken vragen de begeleiders van zijn moeder om een andere plaats voor het kind, omdat de omgang moeder-kind zeer problematisch verloopt. Eddy wordt in een opvanggezin geplaatst voor weer zes weken, daarna volgt een pleeggezin. In dat pleeggezin is hij twee maanden als de pleegmoeder ernstig ziek wordt. Er komt wisselende hulp in huis, maar zijn pleegmoeder overlijdt en Eddy wordt na vier maanden in een residentiële setting geplaatst, hij is dan negen maanden oud. In die residentiële setting blijft hij ruim een jaar en wordt dan geplaatst in een pleeggezin, net voor zijn tweede jaar. In

6

132

6

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

dat pleeggezin is nog een pleegkind van zeven jaar. Ook daar zijn problemen mee, maar meer van relationele aard. Deze jongen heeft na Eddy Fasetherapie gekregen. De relatie tussen beide pleegbroers is wisselend; soms spelen ze samen, soms zien ze elkaar niet. Nadat beiden hun therapieproces hebben afgerond, wordt de relatie tussen hen beter. Het gedrag van Eddy geeft in het pleeggezin veel zorg en ook spanning. Zijn pleegouders zoeken al gauw hulp en krijgen de interventiemethode Basic Trust aangeboden. Dat geeft een gedragsverandering ten goede, maar de pleegouders ervaren geen groei in de relatie. Dat wil zeggen dat ze zich inwisselbaar blijven voelen. Bij aanmelding komen de verschijnselen voor een groot deel overeen met de kenmerken van hechtingsgestoorde problematiek, namelijk: allemansvriendgedrag, geringe sociale vaardigheden, ongedisciplineerde activiteiten, vlindergedrag, vluchtig speelgedrag, vermijdend gedrag. Opmerkelijk is dat hij direct in slaap valt als hij in bed wordt gelegd. Zijn biologische moeder heeft laten weten geen contact meer met hem te willen hebben.

Het ontstaan van de problematiek is te verklaren uit de wisselende opvoedingssituaties vanaf de geboorte. Hij heeft geen continuïteit ervaren van gehechtheidspersonen, waardoor hij geen beschikbaarheid ondervonden heeft. Voor Eddy is er steeds maar korte tijd een persoon geweest die hem verzorgde. Daardoor moest er ook steeds opnieuw gezocht worden naar de betekenis van het gedrag van Eddy en is er geen continuïteit ontstaan in het reageren en interpreteren van zijn signalen. De interoceptie is onvoldoende op gang gekomen en dat geeft over het algemeen ongevoeligheid voor de eigen lichaamssignalen. De wijze van gehechtheid wordt getypeerd als nonattachment, waarmee vooral wordt bedoeld dat er geen gehechtheidsrelatie is geweest. Aan Eddy wordt in het psychotherapeutische proces Differentiatietherapie aangeboden. 6.2  De ontwikkeling van Differentiatietherapie

Differentiatietherapie is ontwikkeld vanuit observatie, analyse en interpretatie van het gedrag van kinderen met een achtergrond van wisselende opvoedingssituaties vanaf de vroege jeugd, meestal vanaf de geboorte. De observaties van pleegouders en groeps­ leiding namen daarbij een grote plaats in. Bij de herziening van deze editie zijn daarbij de nieuwe inzichten over de ontwikkeling van het brein toegevoegd. In de onderstaande paragrafen wordt de therapie van Eddy uitgewerkt, geordend naar de verschijnselen van een kind dat valt binnen de indeling hechtingsgestoord en zoals beschreven is in . tab. 1.1. 6.2.1  Allemansvriend zijn

Eddy en kinderen met soortgelijke ervaringen hebben vanaf het prille levensbegin niet geleerd zich tot een of meer specifieke volwassenen te richten. Integendeel, ze hebben geleerd zich te richten op iedere volwassene die in de buurt is, omdat er geen

6.2 · De ontwikkeling van Differentiatietherapie

133

specifieke volwassene voor hen was. Daarmee leren ze gebruik te maken van iedere beschikbare volwassene. Al snel hebben ze geleerd welke methoden daarvoor het beste zijn. Eddy kon stralend lachen als hij naar een volwassene toeliep, een ander kind trok een gek gezicht als hij naar een ander toeliep (clownesk gedrag) en zo ontwikkelt een kind met een dergelijke voorgeschiedenis zijn eigen vorm om datgene te krijgen wat hij nodig heeft. Dit verschijnsel van gebruikmaken van een willekeurige beschikbare volwassene is te begrijpen als aangeleerd gedrag om in de eigen behoefte te kunnen voorzien. Een neveneffect van dit gedrag is dat een kind leert zo veel mogelijk voor zichzelf te zorgen (overlevingsgedrag), iets wat in onze cultuur niet als kinderlijk gedrag wordt gezien. Tegen Eddy werd vaak gezegd dat hij iets nog niet zelf hoefde te doen. Immers, een kind heeft voldoende aan de ontwikkelingstaken die bij de huidige leeftijdsfase horen, en vervroegd zelfstandig gedrag gaat ten koste van de ontwikkelingstaken van de huidige fase. Zo is het ‘allemansvriend zijn’ aangeleerd gedrag van een kind dat heeft ervaren dat er geen specifieke volwassene voor hem beschikbaar is, waardoor hij zo veel mogelijk ‘het’ zelf moet doen en, zo nodig, gebruik moet maken van een volwassene. Hij is gewend dat zijn behoefte niet door een ander wordt opgemerkt en hij dit zelf op moet lossen. Dit geeft een toename van stress en het kind reageert met autonome stressreacties, zoals ‘vechten’ om je behoefte vervuld te krijgen: Eddy doet het wel zelf! 6.2.2  Inwisselbaar zijn

Vanuit hechtingsoogpunt gezien is het kind een stap verder in het hechtingsproces als het zich leert richten tot hoofdzakelijk één volwassene of groepsleider, aangevuld met enkele anderen. In de leefgroep van het kinderhuis waar de Differentiatietherapie is ont­­ wikkeld, werd daarom gewerkt met mentoren. Ieder kind heeft zijn eigen mentor, met wie hij kleding koopt, mentorgesprekken heeft (over het wel en wee in de groep, op school, thuis en over de toekomst) en op wie hij zich richtte als er iets was. Doordat de mentor er niet altijd is, kan het kind langzaam wennen aan de nieuwe situatie; het kind had immers niet geleerd zich aan een of meer specifieke volwassenen te hechten – de door velen zo benadrukte continuïteit (Bowlby, 1975, 1988; Van IJzendoorn, 1985, 1994) ont­­brak. Door deze leefgroepaanpak heeft gebruikmaken van een volwassene plaatsgemaakt voor gebruikmaken van deze volwassene. Maar nog steeds is er sprake van gebruik­ maken, de volwassene is niet specifiek. In een adoptiegezin en pleeggezin zijn er al twee vaste personen. Tegenwoordig worden ook veel kinderen in gezinshuizen geplaatst. Afhankelijk van de organisatie van zo’n gezinshuis, heeft het kind te maken met twee of meer personen, waarbij de gezinshuisouders de meest vaste personen zijn. Ook hierbij kan een kind er dus langzaam aan wennen om zich op specifieke personen te richten. Van belang is dat een kind er wel specifiek op gewezen wordt, dat dat de bedoeling is, anders zal het zich blijven richten op iedereen van wie hij wat gedaan kan krijgen. Als hij bijvoorbeeld even aandacht nodig heeft, dan mag hij bij de gezinshuisouder op schoot zitten, maar niet bij de buurvrouw, die net op bezoek is.

6

134

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

Terzijde

6

Wij zien in de huidige praktijk (2022) dat er steeds meer kinderen in gezinshuizen geplaatst worden, waar ook per gezinshuis meer kinderen wonen. In het verleden was er een grens van maximaal zes kinderen in totaal, van wie maximaal vier geplaatste kinderen. Nu zijn er situaties waarin er zes tot zelfs tien kinderen geplaatst worden en de gezinshuisouders ondersteund worden door diverse pedagogisch medewerkers. Tevens komen wij situaties tegen waarin een scheiding bestaat tussen het gezinshuis en het eigen huis; ouders en eigen kinderen bewegen zich dan vrij in beide situaties, maar de gezinshuiskinderen en pedagogisch medewerkers mogen alleen in het gezinshuis komen. Deze situaties doen meer denken aan een leefgroepsituatie in een woonhuis dan aan een gezinssituatie. In deze situaties zal goed gekeken moeten worden of het passend is om behandeling in te zetten op het verbeteren van de gehechtheid. Mogelijk dat Differentiatietherapie nog wel een passende behandeling zou kunnen zijn, maar als er dan geen perspectief is op een exclusievere gehechtheidsrelatie zoals in een gezin, dan lijkt Fasetherapie geen optie.

Eddy maakte deze fase door in het eerste jaar in het pleeggezin, waarbij pleegouders ondersteuning kregen met de Basic Trustmethode. Toen hij scheidingsangst ging ervaren – een volgende fase – liet hij blijken dat zijn pleegouders niet langer inwisselbaar voor hem waren. Vooral in een vreemde omgeving zorgde hij ervoor niet te ver uit de buurt van zijn pleegouders te zijn en door steeds te roepen en te zwaaien (soms om de vijf minuten), vergewiste hij zich van hun aanwezigheid en liet hij zich niet vergeten. Inwisselbaar zijn is – evenals allemansvriend zijn – te begrijpen als onbekend zijn met de ervaring dat er een volwassene is voor wie je als kind belangrijk bent, die voor je zorgt, je (signalen) begrijpt en je geeft wat je nodig hebt. Die volwassene die dat aan een kind geeft, is voor het kind uniek, dus niet-inwisselbaar. In het brein worden specifieke verbindingen steeds vaker geactiveerd als er een vaste persoon is en ontstaan er sterke circuits; als er geen vaste persoon is, moeten er steeds nieuwe verbindingen gelegd worden, die niet de kans krijgen om uit te groeien tot een sterk circuit. 6.2.3  Onverschilligheid

De wijze waarop het hechtingsgestoorde kind een cadeau of met zorg uitgekozen kleding behandelt, is voor veel verzorgers (groepsleiding, pleegouders, adoptieouders) een moeilijk te hanteren zaak. Veelal wordt het voorwerp, na slechts enkele minuten, achteloos terzijde geworpen. De volwassene voelt zich gekrenkt, alsof hijzelf terzijde is geschoven. Dit doet zich nog sterker voor door de achteloze wijze waarop het kind met mensen omgaat. Het kind toont geen gevoel als een ander pijn heeft, het reageert met onverschilligheid (hiermee wordt een belangrijk aspect van de gewetensfunctie beschreven). In zijn gedrag laat het hechtingsgestoorde kind zien dat niets waardevol voor hem is: niets is zo waardevol dat het bewaard dient te worden en niemand is zo waardevol dat het kind bij hem stilstaat, hem ziet. Het kind laat in dit gedrag zien wat hijzelf ervaren heeft, of liever: wat hij niet ervaren heeft. Hij heeft niet ervaren dat een volwassene hem zo waardevol vond dat beschikbaarheid en continuïteit een vanzelfsprekendheid vormden.

6.2 · De ontwikkeling van Differentiatietherapie

135

In dit boek gaan we ervan uit dat aan het begin van ieders leven er een volwassene moet zijn die beschikbaar is voor het kind, waardoor het kind ervaart dat het waardevol is. Vandaar dat we de oorzaak van dit gedrag, deze onverschilligheid, als een gevolg zien van de gehechtheidsproblematiek van deze kinderen. Het onverschillige gedrag roept bij de volwassenen die de zorg voor deze kinderen op zich nemen, veel irritatie op en gevoelens van teleurstelling en moedeloosheid. Irritatie omdat weer kleding, fiets of schoeisel kapot is. Teleurstelling en moedeloosheid omdat een gedragsverandering lijkt uit te blijven, vooral geen medegevoel laten blijken geeft teleurstelling. Dit zorgt er vaak voor dat pleegouders uitgeput raken en met het kind in een negatieve spiraal terechtkomen, waardoor er een breakdown dreigt. Hiermee wordt duidelijk dat hechtingsgestoordheid een ernstige problematiek is die vooral door het pervasieve karakter ervan de hele omgang met het kind bepaalt. Het einddoel van de Differentiatietherapie is het leren differentiëren in relaties, waardoor er ook wederkerigheid in de relatie ontstaat. Vanwege de ernst van de problematiek is begrijpelijk dat dit geen gemakkelijk of kortdurend proces is. De volgende verschijnselen maken dat eveneens duidelijk. 6.2.4  Vlindergedrag

De korte aandachtsspanne die het gedrag van deze kinderen kenmerkt, geeft hun gedrag een vluchtig karakter. Ze fladderen van het een naar het ander en lijken geen rust te hebben. Ze kunnen zichzelf onvoldoende reguleren. Twee factoren zien we als oorzaak van dit gedrag: het ontbreken van continuïteit en het ontbreken van rust in hun leven. Over continuïteit is al het een en ander gezegd. Hier volstaan we met het noemen van continuïteit als ervaring en als voorgeleefd gedrag: continuïteit in de aanwezigheid van dezelfde volwassene(n), continuïteit in de zorg, continuïteit in de vorm van vaste gewoontes en continuïteit door een vast dagritme. Een dergelijke continuïteit geeft aan het kinderleven al rust en zorgt voor innerlijke regulatie. En rust is een belangrijke factor in het leven van een kind met het oog op de te verrichten ontwikkelingstaken. In het leven van hechtingsgestoorde kinderen zien we het ontbreken van rust vooral als gevolg van het ontbreken van continuïteit. Het laat zich in gedragstermen benoemen als rusteloosheid; het leven kenmerkt zich door een komen en gaan, waardoor ze geleerd hebben zich snel aan te passen. Voor stilstaan bij een voorval, bij een gebeurtenis, is geen tijd geweest en is hen niet geleerd. Het slaappatroon van Eddy (onmiddellijk in slaap vallen) is daarvan een voorbeeld: stilstaan bij de overgang van waken naar slapen (veelal met kleine rituelen) is hem niet geleerd, vooral door het ontbreken van dezelfde volwassenen in zijn leven. Anderzijds heeft hij de ervaring dat oplopende stress als hij alleen gelaten wordt in het donker, niet gereguleerd wordt en is de enige oplossing om dan maar ‘uit te gaan’. In het brein ontbreekt een goede integratie tussen de linker- en rechterhersenhelft. Het kind heeft niet geleerd om inkomende prikkels (rechts) betekenis te geven en te analyseren op details (links), waardoor fantasiespel en creativiteit zich onvoldoende kunnen ontwikkelen. En daarnaast is het kind al helemaal niet gewend om daarover in gesprek te gaan met een ander. Een kind met een beschikbare volwassene, zal met gevonden speelgoed naar die volwassene gaan om te laten zien en dan ontstaat over het algemeen een gesprekje of een spelvorm. Er is op zo’n moment sprake van sociale betrokkenheid. Een kind dat niet gewend is aan een beschikbare volwassene, zal ook geen gebruikmaken van

6

136

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

de mogelijkheid tot sociale uitwisseling, waardoor er ook minder betekenisgeving plaatsvindt. Als iets geen betekenis heeft of krijgt, dan verliest het kind er ook de interesse en aandacht voor en gaat het weer door naar het volgende. Terzijde

6

Wij zien eenzelfde vluchtigheid vooral in speelgedrag bij normaal opgroeiende kinderen. Dit valt in principe buiten het kader van dit boek en is bovendien een uitspraak die om onderzoek vraagt. Wat we in de praktijk ervan ervaren, lijkt dit gedrag te maken te hebben met het ontbreken van rust in het kinderleven. De vele speelafspraken na schooltijd, deelnemen aan verschillende sporten, een muziekinstrument leren bespelen – het lijkt erop dat de maatschappij kinderen opjut om aan alles deel te nemen, niets te missen en geen keuzes te maken. Steeds vaker horen we van kinderen die geen tijd hebben, geen tijd om thee te drinken, geen tijd om samen te eten, kortom geen tijd hebben om tot rust te komen. Er is geen tijd om de twee hersenhelften voldoende met elkaar te laten samenwerken en weer integratie te bereiken van alle indrukken en nieuwe vaardigheden. Terwijl het ‘tijdloze’, naar onze mening, bij het kinderleven hoort. Een kind heeft meestal geen haast. Het ‘vergeten van tijd’ door het kind is herkenbaar voor iedere opvoeder, vooral in het spel.

6.2.5  Vluchtig speelgedrag

De wijze waarop het hechtingsgestoorde kind speelt, komt overeen met wat gezegd is over vlindergedrag. Dat het speelgedrag apart wordt genoemd, is om het belang dat aan spelen wordt toegekend. In 7 H. 3 is aandacht gegeven aan wat spel betekent voor de ontwikkeling van het kind. Langeveld (1969a) noemt de veiligheid die het kind ervaart als voorwaarde om tot spel te komen. Al meteen kunnen we zeggen dat deze voorwaarde niet aanwezig is bij hechtingsgestoorde kinderen. Hoezeer deze voorwaarde geldt, ervaart de kinderpsychotherapeut in de spelkamer. Vanuit welk referentiekader ook gewerkt wordt, de eerste en belangrijkste voorwaarde is dat een kind zich veilig moet voelen. Spel vraagt namelijk een zich overgeven, een zich openstellen. Het spel ontwikkelt zich immers gaandeweg. In het spel ontdekt het kind en kan het verrassende dingen tegenkomen; de ‘uitkomst’ van het spel is dus niet bij voorbaat duidelijk. De eerste voorwaarde voor het ervaren van veiligheid ligt in het kader waarbinnen een kind opgroeit, namelijk de opvoedingssituatie. In de opvoedingssituatie is expliciete aandacht nodig voor de continuïteit en de beschikbaarheid van vaste opvoeders, samen met rust. Pas dan zijn er voldoende voorwaarden aanwezig voor de ontwikkeling van het kind. Vermeer (1968) noemt in haar beschrijving van de speelwereld de relatie die het kind aangaat met die speelwereld. Iedere ouder herkent dit gegeven, weet wat het gevolg is als de knuffel van het kind kwijt is, als een favoriet autootje of een lievelingspop kapotgaat. Deze speelvoorwerpen zijn zo maar niet vervangbaar, ze betekenen wat voor het kind. In onze spelkamers zijn twee identieke babypoppen. Voor de meeste kinderen zijn ze echter niet identiek: ieder kind geeft zijn eigen betekenis aan de pop, ieder kind ziet een ander verschil tussen deze twee poppen.

6.2 · De ontwikkeling van Differentiatietherapie

137

Als we de beschrijving van de verschijnselen volgen, zien we het verschil duidelijk. Voor de kinderen die de gevolgen van hechtingsgestoordheid met zich meedragen, zijn mensen en voorwerpen wel inwisselbaar, wel vervangbaar. Zij gaan geen relatie aan, niet met mensen en niet met voorwerpen. Het hechtingsgestoorde kind kan niet spelen. De functies in de linkerhersenhelft zijn onvoldoende ontwikkeld; als het kind niet in staat is om ergens betekenis aan te geven, zal het er ook geen relatie mee aangaan. De achterstand van Eddy op zowel motorisch als emotioneel en cognitief gebied, is te begrijpen. Het niet-spelen is te zien als een niet-kunnen-spelen, omdat aan de voorwaarden (veiligheid, duurzame verbondenheid met een beschikbare volwassene) niet is voldaan. Dit heeft een cumulatief effect en de ontwikkeling voltrekt zich in een negatieve spiraal. De achterstand wordt steeds groter en greep krijgen op de wereld steeds moeilijker. 6.2.6  Achterstand in de ontwikkeling

Met het voorafgaande is al ingegaan op de achterstand die het hechtingsgestoorde kind oploopt in zijn ontwikkeling. De verschijnselen grijpen in elkaar: veiligheid is een voorwaarde om te kunnen spelen, samen met rust en regulatie. In het leven van hechtingsgestoorde kinderen ontbreekt het aan alle drie. Daarmee ontbreekt de mogelijkheid greep op de wereld te krijgen, ervaringen en gebeurtenissen te integreren, te laten beklijven. Dat heeft gevolgen voor de hele ontwikkeling, met al haar functies. 6.3  De opbouw van Differentiatietherapie

De behandeling richt zich op de ontwikkeling van gehechtheidsgedrag, waaronder we verstaan: zich richten op of de nabijheid zoeken van een specifieke volwassene, het versterken van het sociale-betrokkenheidssysteem. Van het gedrag van het hechtings­ gestoorde kind hebben we als typering het allemansvriendgedrag centraal gesteld. In dit gedrag zien we het niet-differentiëren: het kind differentieert niet tussen de verschillende volwassenen. Op dit gedrag is de behandeling gericht. Bewerkstelligen dat het kind zich richt op een (of meer) specifieke volwassene(n), vraagt om een ommekeer in het kind. Het kind heeft dat niet geleerd, het heeft de mogelijkheden om zo te onderscheiden niet in zijn ‘pakket’ (werkmodel; Van IJzendoorn, 1994) zitten, de specifieke functies van de beide hersenhelften en de integratie daartussen zijn nog onvoldoende ontwikkeld. De eerste fase van de behandeling vindt plaats in de leefgroep of het gezin en heeft als doel het reguleren van het gedrag. Dat wat geleerd wordt, zijn regels die de organisatie van het samenleven regelen. Voorbeelden: met eten wordt niet gegooid en met speelgoed speel je en sla je niet een ander kind. Door duidelijkheid en voorspelbaarheid in de omgeving neemt de innerlijke stress bij een kind af. Als het kind beter binnen de Window of Tolerance (Siegel, 1999) kan blijven, zal het zijn gedrag beter kunnen reguleren. De manier waarop het kind daarbij begeleid wordt, is van groot belang. Een stem verheffen zal over het algemeen direct de amygdala activeren en daarmee het zelfverdedigingssysteem: vechten, vluchten of bevriezen. Eddy leerde deze dingen in het eerste jaar in het pleeggezin. De pleegouders deden dat op sensitieve wijze. Dat houdt in dat ze eerst contact maakten met Eddy en hem dan pas corrigeerden. Bij deze fase horen sancties en beloningen. De sancties volgen zo veel

6

138

6

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

mogelijk direct op het gebeuren en zijn van korte duur, bijvoorbeeld enkele minuten op een stoel zitten. Eddy kreeg deze sanctie opgelegd als hij een regel overtrad, zoals steeds met zijn fietsje tegen een boom rijden. De beloningen zijn niet materieel, bijvoorbeeld een koestering of een waarderend woord. De gedachte hierbij is dat het in de behandeling om relatievorming gaat, en dat is een niet-materiële zaak. Daarbij zijn hechtings­ gestoorde kinderen vanuit hun overlevingsgedrag sterk op materiële zaken gericht. Na ongeveer drie maanden gedragsregulering (een termijn die gehanteerd wordt op grond van ervaring) wordt psychotherapie toegevoegd. Die vindt meestal plaats in de residentiële setting of in een gezinshuis. Bij Eddy in het pleeggezin, eerst met de Basic Trustmethode en toen hij vier jaar was met psychotherapie. Als er noodzakelijke kennis ontbreekt over gehechtheid en opvoeden bij gehechtheidsproblematiek, dan vraagt dit voorafgaand aan de individuele psychotherapie extra investering in de vorm van (ouder) begeleiding. Er kan psycho-educatie ingezet worden, naast begeleiding van de dagelijkse opvoeders door gesprekken met hen of door video-opnames van dagelijkse opvoed­ situaties te maken en te bekijken. Aansluiten bij kinderen met ernstige gehechtheidsproblematiek vraagt iets anders dan gewoon opvoeden. Datgene wat de dagelijkse opvoeders moeten doen en ook hoe zij dat moeten doen, is anders. En daarnaast vraagt het ook erkenning dat er van deze kinderen nog geen of weinig wederkerigheid te verwachten is en hoe je daar als persoon mee om kunt gaan, zonder vanuit teleurstelling te reageren. Dit vraagt dus al een investering voorafgaand aan de individuele psycho­ therapeutische behandeling. In de psychotherapeutische behandeling gaat het differentiatieproces van start. Dit gebeurt van algemene differentiatie naar speciale differentiatie. De algemene differentiatie begint bij de eerste sessie en loopt het hele proces door. z Algemene differentiatie

Algemene differentiatie houdt in: begrenzen en structureren. z z Begrenzen

Het begrenzen van de wijze van contact maken door de therapeut houdt onder meer in: niet op schoot zitten, niet zoenen van het kind, wel een hand op het hoofd, wel non-verbale nabijheid in oogcontact en de wijze van het kind aankijken. Dit is bedoeld met het oog op het allemansvriendgedrag van het kind: het moet differentiatie in verschillende vormen van contact leren maken. Vervolg casus Eddy

Eddy komt de eerste keer de spelkamer in samen met de therapeut, kijkt naar het speelgoed, pakt een bal en komt met een stralend lachje tegen de therapeut aan staan. De therapeut neemt iets afstand, lacht naar hem en zegt dat zij hem voor het eerst ziet en hem een hand wil geven en even met hem wil praten, want dat ze hem nog niet kent. Ze zorgt ervoor dat stem en houding acceptatie van het kind uitdrukken.

6.3 · De opbouw van Differentiatietherapie

139

De volgende vormen van begrenzen zijn belangrijk om te benoemen. 5 Begrenzen van de tijd: de duur van een sessie is 45 minuten, tien minuten vóór tijd wordt gezegd dat er nog tien minuten zijn. 5 Begrenzen van de wijze van met speelgoed omgaan. Het kind wordt duidelijk gemaakt dat het niet de bedoeling is om het speelgoed kapot te maken, ermee te slaan enzovoort, maar om ermee te spelen. 5 Begrenzen van benadering van de therapeut. Ook wordt duidelijk gemaakt dat de therapeut niet wordt geslagen of geschopt, en wordt ook het lichamelijke begrensd: niet bij de borsten of in het kruis pakken. Kortom: wat in het dagelijks leven als grensoverschrijdend wordt ervaren, gebeurt in de spelkamer ook niet. Het verschil met het dagelijks leven (zoals het hechtingsgestoorde kind vaak ervaren heeft) is wel dat de therapeut niet boos of afwijzend reageert, maar vanuit acceptatie en op sensitieve wijze corrigeert, zoals ook de verzorgers van het kind het doen of zullen gaan doen. z z Structureren

5 Structureren vindt plaats in het spel door het spel vast te houden, eerst een minuut, dan steeds iets langer. Dit opbouwen van het spel vraagt veel geduld van de therapeut en in de opleiding wordt hier aandacht aan besteed. 5 Structureren kan ook betekenen dat het leven van het kind gestructureerd wordt: als het kind veel wisselingen in de opvoedingssituatie heeft meegemaakt, kan er innerlijk verwarring ontstaan. Structureren door een levensbalk te maken waarop het kind met kleuren de verschillende fasen van het leven visueel maakt, kan helpen greep op het leven te krijgen. Door te structureren wordt een beroep gedaan op de functies van de linkerhersenhelft, zoals betekenis geven en analyseren. Hierbij is het gebruik van taal een belangrijk instrument en de therapeut zal dan ook veel ondertitelen van wat er gebeurt in de spelkamer en bijvoorbeeld nadruk leggen op de volgorde van wat er gebeurt. Ook bij het maken van een levensbalk wordt er volgorde aangebracht in de gebeurtenissen in het leven van het kind en woorden gegeven aan die gebeurtenissen. z Speciale differentiatie

Met de speciale differentiatie begint het eigenlijke differentiatieproces. Deze vorm is opgezet vanuit het ontwikkelingsproces. Er zijn verschillende fasen die doorlopen kunnen worden en die hieronder verder uitgewerkt worden. Als het even kan, wordt begonnen met het ‘eetspel’, waarbij het gaat om differentiatie op de tong zoals een baby veel dingen in de mond stopt. Vervolgens wordt dit uitgebreid met differentiatie van meerdere sensorische prikkels: tast, reuk, zicht, gehoor, temperatuur, evenwicht. Als het kind geleerd heeft om sensorische prikkels bewuster waar te nemen, kan meer betekenis gegeven worden aan welke emoties daar eventueel aan gekoppeld zijn en hoe die betekenis afhankelijk kan zijn van de omstandigheden. Zo kun je bijvoorbeeld een tevreden gevoel hebben als je na een stuk hardlopen je hart snel voelt kloppen,

6

140

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

maar angst ervaren als je midden in de nacht een hard geluid hoort en je hart snel gaat kloppen. Er ontstaan dan steeds meer verbindingen in het brein tussen de linker- en rechterhersenhelft en het kind leert daarmee ook steeds meer over zichzelf in deze wereld. Het is minder verloren in de wereld en kan zich beter (laten) reguleren in emoties en gedrag. Daarmee is dan ook de laatste fase en het doel van de differentiati­ etherapie bereikt: het differentiëren in relaties. Het kind ervaart dan bewust door wie het begrepen en gereguleerd kan worden en door wie niet, namelijk degene die het kind het beste kent en die specifiek op het kind gericht is; de hechtingsfiguur. Het sociale-betrokkenheidssysteem functioneert beter. z z Het eetspel

6

In de spelkamer, waar de behandeling van de kinderen plaatsvindt, bevindt zich een winkeltje met kleine laden of potjes. Deze laatjes of potjes bevatten verschillende etenswaren van verschillende substanties: hard, zacht, knapperig, smeltend. De etenswaren worden gekocht, gekookt en gegeten: het kind en de therapeut spelen dat ze het eten kopen bij het winkeltje, dat ze het vervolgens bereiden bij het keukentje in de spelkamer, dat ze de tafel dekken en het vervolgens samen opeten. De begrenzing in deze fase ligt ten eerste in de begrensde situatie: gedekte tafel, samen eten, met de regel dat maar één keer per sessie gegeten wordt. Na het samen eten volgt ook het afwassen en opruimen. Daarbij gelden de begrenzingen van de spelkamer, zoals de tijdsduur van de sessie, omgaan met materiaal, omgaan met elkaar. Structuur bieden is bij het eetspel ook een belangrijk onderdeel. Er zit een vaste volgorde in het spel en het gehele ritueel van kopen, tafeldekken, eten en afwassen en opruimen wordt gevolgd. Dit kost ook een bepaalde tijd (ongeveer twintig minuten) en dat betekent dat er niet vijf minuten voor het einde van een spelsessie mee begonnen kan worden. Tijdens het eten verwoordt de therapeut wat ze eten, dat iets direct op je tong smelt, je op iets anders moet kauwen, dat het één zoet is, het ander knapperig. De gedachte hierachter is dat in de ontwikkeling van het kind, baby’s via de mond ervaren voorwerpen te onderscheiden; een baby stopt voorwerpen immers in de mond. Er worden woorden gegeven aan de verschillende sensorische prikkels, die via de mond ervaren worden. De integratie tussen rechterhersenhelft (sensorische prikkels waarnemen) en linkerhersenhelft (betekenis geven) wordt hiermee gestimuleerd. Het laatste onderdeel van het eetspel is afwassen en opruimen. Dit geeft mogelijk­ heden om te differentiëren in de aard van samen dingen doen, namelijk leuke dingen en noodzakelijke dingen. Afwassen en opruimen horen in ieder geval bij de noodzakelijke dingen. Hierbij zit het element van samen zorgen voor ‘onze’ spullen. Concreet begint deze fase, die ook door het hele proces heen loopt, met het afwassen van de bordjes en het bestek na het eetspel. Aanvankelijk helpen veel kinderen niet mee. Dit heeft tot gevolg dat de therapeut even niet beschikbaar is. Alle kinderen ervaren dat als niet prettig. Uiteindelijk doen ze het samen. Eddy helpt aanvankelijk ook niet mee, bij hem gebeurt dat maar twee keer, dan wil hij afwassen en vindt hij het heel leuk om met het sop te spelen. Dit sluit ook aan bij de differentiatie van de verschillende sensorische prikkels, te beginnen bij het gevoel in de handen. Niet ieder kind kiest ervoor om het ‘eetspel’ te spelen. Het is geen verplichting, want er zijn voldoende andere mogelijkheden om te leren differentiëren. Het ‘eetspel’ mag eenmaal per sessie gedaan worden als het kind ervoor kiest. Binnen ander spel zijn ook voldoende ruimte en mogelijkheden voor het leren differentiëren en de therapeut is erop gericht om daarbij ook zo veel mogelijk aan te grijpen om te differentiëren.

6.3 · De opbouw van Differentiatietherapie

141

z z Aandacht voor de relatie tijdens het eetspel

Vanaf het begin staat het eetspel ook in dienst van de relatie. Als eerste stap is daarbij het delen te noemen: het kind verdeelt het eten. Dat betekent meestal dat het kind heel veel voor zichzelf opschept en heel weinig voor de therapeut. Zo ook Eddy: hij vindt het eetspel geweldig, hij laadt zijn eigen bordje vol en op het bordje van de therapeut komt nauwelijks iets te liggen. De therapeut verwoordt dit zonder emoties, als een feit (‘ik zie dat jij graag veel wilt hebben’). Gaandeweg de sessies toont ze steeds iets meer emoties, zoals uitleggen dat ze eerder klaar is omdat ze minder heeft, dat ze het eten ook erg lekker vindt, dat samen eten zo gezellig is. Bij Eddy duurt deze fase drie maanden. Hij heeft dan ervaren dat eten leuker is als je het samen doet. Dat wordt niet alleen veroorzaakt door de verbalisaties tijdens het eten, maar ook door wat gebeurt in de hele sessie: de beschikbaarheid van de therapeut, de accepterende houding van de therapeut, het samenzijn in de spelkamer. Dat laatste is de tweede stap: eten is niet alleen eten, maar ook samenzijn. In deze veilige context wordt het zelfverdedigings­ systeem niet geactiveerd en stelt het kind zich niet defensief op; hierdoor kan het sociale-betrokkenheidssysteem geactiveerd worden. Als het delen ‘samen delen’ is geworden (dat wil zeggen: als ieder evenveel heeft), voert de therapeut in om samen onder het eten te praten: gesprekjes over de dingen van alledag, op school en in de leefgroep of thuis. Met deze gesprekjes wordt een begin gemaakt met de differentiatie van het gevoel. Voor Eddy is dit moeilijk, hij praat in korte zinnen en kan niet goed zeggen wat hij voelt. De therapeut helpt hem erbij: T

Je bent vanmorgen naar school geweest.

E

Ja.

T

Ik hoorde dat in je klas een poppenhoek is en een bouwhoek.

E

Ja.

T

Ik ben benieuwd wat jij gekozen hebt.

E

In de legohoek.

T

Lego, daar kun je veel mee maken.

E

Een huis gemaakt.

T

Een huis, daar kunnen mensen in wonen.

E

Ja, een vader en moeder en kinderen.

T

Veel kinderen vinden het fijn om in een huis te wonen.

E

Ja, heel fijn.

T

En bij een vader en moeder.

E

Ja, dat.

z z Differentiatie van het spel en het gevoel in de handen

Hechtingsgestoorde kinderen spelen niet echt, maar pakken speelgoed, houden het vast en leggen het neer.

6

142

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

Vervolg casus Eddy

Eddy speelt aanvankelijk vlinderachtig, na tien minuten ligt de speelkamervloer vol met speelgoed. De therapeut benoemt dit en vraagt zich hardop af waarmee hij gaat spelen. Eddy pakt dan iets, speelt er een paar seconden mee en legt het weg. In die paar seconden probeert de therapeut iets van spel op gang te brengen, zoals wanneer hij een auto pakt: waar zou die auto naartoe gaan? Eddy: naar zee. T: o, daar zijn golven en ook het strand. Eddy: ja, en hij pakt weer iets anders. Vasthouden van een thema gaat per minuut.

6

Bij het gevoel in de handen gaat het om sensopathisch spel met water en zand (Vermeer, 1968). Deze fase volgt op de eetfase en is een vervolg van wat concrete differentiatie genoemd kan worden, het is tastbaar. De begrenzing ligt hierbij vooral in de regel dat het zand in de zandbak en het water in de waterbak blijft en de modder in de ‘natte zandbak’. De begrenzing is daarmee eveneens concreet, net zoals in de eetfase. Het is opvallend dat na de sensopathische fase het kind steeds meer illusief spel (Vermeer, 1968) laat zien. Er is een begin gemaakt met het bewust worden van sensorische prikkels en deze krijgen betekenis door de ondertiteling die de therapeut geeft. Dit versterkt het vermogen tot interoceptie en daarmee komt er steeds meer samenwerking tussen de rechter- en linkerhersenhelft en de ontwikkeling wordt als vanzelf overgenomen door het kind. Het komt als het ware in beweging. Vanuit het exploreren in het hier-en-nu met zand en water komt er nu een tijdsaspect in het spel en volgen gebeurtenissen elkaar op. De ondertiteling van de therapeut blijft nog steeds van belang om betekenis te geven aan wat er gebeurt en ook in dit spel blijft de differentiatie door de therapeut een belangrijke interventie. Vervolg casus Eddy

Eddy speelt lang met alleen water en zand, na een paar maanden zet hij dieren in het zand en komt er iets van spel. Het differentiëren betreft hard en zacht zand, droog en nat, koud en warm, dun en dik. Toen de dieren erbij kwamen, kon het spel verder ontwikkeld worden en gedifferentieerd in wat de verschillende dieren doen, maar ook wat zij voelen.

z z Differentiatie van de reuk, het zien, de tastzin, het gehoor, temperatuur, evenwicht

Alle zintuigen komen aan de beurt – een belangrijke ontwikkeling in het gehechtheidsproces. Het kind moet de differentiatie ‘pakken’, dat wil zeggen: overnemen. Als dat gebeurt, wordt de differentiatie zoals die in de psychotherapie is begonnen, in de leefgroepbehandeling of het gezin overgenomen. De onderscheidingen in het dagelijks leven worden zo veel mogelijk verwoord. Bijvoorbeeld: na de ‘eetfase’ worden thuis de verschillende maaltijden onderscheiden: ontbijt, lunch, avondeten. Daarna wordt onderscheid gemaakt in tafelgedrag. Ook wordt gedifferentieerd in kleren: rode trui,

6.3 · De opbouw van Differentiatietherapie

143

blauwe trui. Deze differentiaties worden zo natuurlijk mogelijk gedaan en heel expliciet gemaakt door de dagelijkse opvoeder. Zij benoemen de verschillen en maken dit met aandacht en taal bewust bij het kind. Dit vraagt ook van de dagelijkse opvoeders een bewustzijn om dit te doen en als een kind daar ontvankelijk voor is en erop reageert, helpt dit om dat ook vol te houden. Daarom wordt dit nog niet gevraagd als het kind de in de sessies aangeboden differentiatie nog niet kan pakken. Als dat wel gebeurt dan worden de dagelijkse opvoeders in de ouderbegeleiding geholpen op welke momenten dit kan en hoe zij dit kunnen doen. z z Differentiatie van het gevoel

Deze differentiatie loopt door het hele proces heen. In de eetfase wordt een begin gemaakt, aanvankelijk door niet meer dan even enkele gevoelens aan te stippen (zoals leuk, vervelend, vrolijk), maar gaandeweg steeds meer (boosheid, verdriet, blijdschap, zich alleen voelen). Dat gebeurt niet alleen tijdens het eetspel, maar gedurende de hele sessie. Eddy neemt de differentiatie van het gevoel heel geleidelijk over. Na een jaar is hij in staat om zijn gevoel beter te verwoorden. Hij kan dan vertellen dat hij gespeeld heeft op school en dat leuk vond, ook dat hij boos was op een vriendje en waarom. En ook verdriet kan hij verwoorden. z z Differentiatie in relaties

In de Differentiatietherapie leert het kind differentiëren en het gaat dan ook onderscheid maken tussen personen. Als dat gebeurt, is het gehechtheidsproces gestart en wordt voor het kind dat in een residentiële setting woont, een gezinsplaatsing noodza­ kelijk, omdat het bij gehechtheid om continuïteit van de gehechtheidsfiguren gaat en een residentiële setting die niet kan bieden. En ook de dagelijkse opvoeders maken steeds onderscheid in mensen. Als het kind naar een vreemde toeloopt en op schoot wil zitten, halen de dagelijkse opvoeders hem terug en zeggen: ‘Als je bij iemand op schoot wilt zitten, dan bij papa of mama (of naam).’ Zo deden Eddy’s pleegouders ook nadat Eddy de differentiatie van het eetspel in de sessies had overgenomen. Het gevolg was dat het allemansvriendgedrag verdween, Eddy liep niet meer zomaar naar een vreemde toe. Het verdere differentiatieproces ondersteunt de gehechtheid. De dagelijkse opvoeders onderscheiden zich van andere mensen door hun beschikbaarheid voor het kind, het kind gaat bij hen ‘horen’. In de psychotherapie wordt dat proces ondersteund door ordening in de ervaringen van het kind in opvoedingssituaties (bijvoorbeeld door het maken van een tijdbalk), door ondersteuning van de ervaring van wat ‘gewoon’ gezinsleven is (zoals in poppenhuisspel wanneer de therapeut actief meespeelt), door vorige ervaringen van het kind (in eigen gezin, in een pleeggezin, in een gezinshuis, in een residentiële setting) een plaats te geven (in zowel spel als gesprekken of met behulp van EMDR), door in het dagelijks leven ervaren terechtwijzingen en andere opvoedingssancties in de relatie tussen opvoeder en kind te plaatsen (in zowel spel als gesprekken). Hierbij wordt steeds aangesloten bij dat wat het kind in de sessies inbrengt.

6

144

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

Vervolg casus Eddy

Na acht maanden is het gedrag van Eddy veranderd: hij praat meer, vertelt aan zijn pleegouders wat hij gedaan heeft op school, kan aan hen ook zijn gevoel meedelen en kan ook gevoel laten zien als er iets met hen gebeurt, zoals pleegmoeder die zich hard stoot en ‘au’ roept. Eddy vraagt dan of het erg is en komt er later even op terug.

6

Het leren differentiëren is een proces, zo veel mogelijk opgebouwd analoog aan de gewone ontwikkeling. Het kind proeft de verschillen op de tong, voelt de verschillen in zijn vingers, hoort het verschil in geluiden (zoals van muziekinstrumenten), ziet het verschil tussen kleuren, ervaart het verschil tussen de mensen om hem heen. Door steeds die verschillen te verwoorden, wordt een beroep gedaan op de cognitieve functie. Zo kan een kader ontstaan, zo worden de structuren van de werkelijkheid onderkend en is de wereld van het kind begrensd. In het brein ontstaan veel meer verbindingen tussen rechter- en linkerhersenhelft. Bij kinderen voor wie Differentiatietherapie geïndiceerd is, geldt dat zij verschillende nabijheidsvormen niet of nauwelijks ervaren hebben. Dat maakt dat Fasetherapie voor hen als een vervolgbehandeling gezien kan worden. Na jaren met deze therapievormen gewerkt te hebben kunnen wij zeggen dat er bijna altijd Fasetherapie nodig is na Differentiatietherapie. Deze beide therapievormen kunnen ook gedeeltelijk naast elkaar uitgevoerd worden, te beginnen met Differentiatietherapie. Als het proces goed op gang is gekomen, kan Fase­ therapie toegevoegd worden en gaat het differentiatieproces door. Vervolg casus Eddy

Zo gaat het ook met Eddy; differentiëren gaat goed en heeft duidelijk gevolgen voor gedrag en ook voor de relatie: zijn pleegouders ervaren veel meer een relatie met hem. Maar opvallend is dat hij moeite heeft met nabijheid, hij gaat het uit de weg. We besluiten om Fasetherapie toe te voegen.

6.4  Ouderbegeleiding bij Differentiatietherapie

De ouderbegeleiding neemt een voorname plaats in. De dagelijkse opvoeders zijn immers degenen met wie het kind een gehechtheidsrelatie moet aangaan. Zij zullen, als het goed gaat, zorgen voor continuïteit en voor geborgenheid. 6.4.1  Begeleiding in het differentiatieproces

Voordat de therapie begint zijn er, na de intake, gesprekken met de dagelijkse opvoeders van het kind over gehechtheid en over de therapie die aangeboden wordt. In die gesprekken wordt uitgelegd wat gehechtheid inhoudt en wat de betekenis is voor de

6.4 · Ouderbegeleiding bij Differentiatietherapie

145

ontwikkeling. Voor veel opvoeders wordt dan duidelijk wat het kind gemist heeft en waarom het kind bepaald gedrag laat zien. Als een kind gecorrigeerd moet worden, is het belangrijk dat dit gedaan wordt vanuit begrip voor het gedrag; de toon is dan anders. Bij geïrriteerdheid hoort een kind boosheid en zal het daarop reageren. Hierbij wordt ook uitleg gegeven over de Window of Tolerance (‘het raampje’) en hoe belangrijk het is voor het leren van nieuw gedrag om binnen het raampje te kunnen blijven. De therapeut zal ook in haar bejegening naar de dagelijkse opvoeders uitgaan van hetzelfde principe: begrip voor hun gedrag en erop letten hoe zij binnen hun raampje kunnen blijven. Vervolgens wordt uitgelegd wat differentiëren is en waarom dat belangrijk is in de ontwikkeling van een kind. In het gesprek met dagelijkse opvoeders hierover gaat het om een dialoog. Bij het noemen van een kind dat geen onderscheid maakt, geeft de therapeut voorbeelden en nodigt zij de opvoeders uit mee te praten: herkennen jullie dit bij jullie kind? Dan volgt de uitleg van Differentiatietherapie, vergezeld van voorbeelden, bij voorkeur voorbeelden die de opvoeders herkennen. Aan de opvoeders wordt gevraagd mee te werken in het differentiatieproces. De therapeut legt uit wanneer en hoe dat kan gebeuren. In de vervolggesprekken bespreekt de therapeut met de opvoeders hoe de differentiatie in de sessies verloopt en hoort hoe het in de dagelijkse situatie gaat. Als de opvoeders gestart zijn met differentiëren in de dagelijkse omgeving, zal steeds samen nagegaan worden hoe dat verloopt, wat toegevoegd of veranderd kan worden. Een vorm die het beste in de dagelijkse situatie gedaan kan worden, is voorstellingen maken. Hechtingsgestoorde kinderen kunnen vaak geen voorstellingen maken en dat betekent dat de fantasie niet op gang kan komen. In de situatie van alledag kan dat beter geoefend worden dan in de sessies. De beste vorm is om dit in spelvorm te doen: samen naar een boom kijken, de ogen dicht doen en dan dingen van de boom noemen. Of bij een activiteit steeds een beperkt aantal dingen benoemen: samen fietsen en dan enkele dingen onderweg benoemen (auto, groot huis), bij terugkomst die dingen nog eens noemen en samen nagaan hoe de auto eruitzag. Het gaat erom dat het kind vasthoudt wat het heeft gezien. Dit ondersteunt het differentiatieproces in de betekenis die het heeft, namelijk ‘je bewust worden van’, niet leven vanuit impulsen en wat op je afkomt, maar vasthouden van wat gebeurt. Vasthouden staat dan voor vasthouden in relaties. Vasthouden begint concreet met bewust worden van wat je eet, voelt en ziet en gaat naar vasthouden van wie bij je horen: het gezin. 6.4.2  De ouder-kindinteractie

Als een kind in een gezin woont, is de ouder-kindinteractie voor een diagnosestelling een belangrijk item en in een onderzoek naar problematische gehechtheid neemt dit een belangrijke plaats in. Ook voor de therapeut die de Differentiatietherapie inzet, geeft observatie van deze interactie veel informatie. De interactie kan geobserveerd en bewerkt worden in gezamenlijke sessies in de spelkamer, evenals de interactie met de andere kinderen in het gezin. Belangrijk daarbij is om te zien of het kind naar de ouders toegaat voor troost of om hulp en hoe de ouders daarop reageren. Als het kind iets doet wat niet kan, hoe wordt het gecorrigeerd: schreeuwend, boos of sensitief?

6

146

Hoofdstuk 6 · Differentiatietherapie

Voorbeeld Een moeder is met haar driejarig kind in de spelkamer. Het kind gooit zand op de grond terwijl het zijn moeder strak aankijkt, zijn houding komt uitdagend over. Zijn moeder gaat naar hem toe, gaat op haar hurken zitten, kijkt hem aan en zegt rustig: ‘Je gooit het zand op de grond, maar dat kan niet, het zand hoort in de zandbak, zullen we het samen weer in de zandbak doen?’ Deze moeder maakt eerst contact met het kind en corrigeert vervolgens. Dat is een sensitieve wijze van corrigeren. Doet de ouder dat niet, dan kan de therapeut het doen en zo aan de ouder het voorbeeld geven.

6

Bij Eddy en zijn ouders is geen ouder-kindsessie geweest. De (pleeg)ouders van Eddy toonden sensitief gedrag in de enkele sessies met hem en zijn broer, met als doel het samen spelen te bevorderen. Dat lukte nauwelijks: Eddy kon de stap naar delen met een ander en meespelen met een ander nog niet maken. Dat lukte pas na de babyfase van de Fasetherapie. 6.5  Conclusie

Het uitgangspunt is dat een kind met een problematische gehechtheid van het type hechtingsgestoord nonattachment niet kan onderscheiden. Dat komt het duidelijkst naar voren in het allemansvriendgedrag. In een gewone ontwikkeling gaat het kind de ‘vreemde’ onderscheiden van de ‘eigen’ en wordt dan eenkennig. De differentiatie is dan op gang gekomen en neemt in de hele opvoeding een belangrijke plaats in. Een kind met een verstoorde gehechtheid heeft dat niet ervaren en onderscheidt niet – niet tussen mensen, niet tussen wat mag en niet mag enzovoort. In de Differentiatietherapie wordt het differentiëren systematisch aangeleerd en daarbij wordt de ontwikkelingslijn zo veel mogelijk gevolgd. Zoals een baby veel in de mond stopt om te ontdekken, begint de Differentiatietherapie bij voorkeur met differentiëren op de tong: verschillende eetbare lekkernijen worden gegeten waarbij de therapeut de verschillen benoemt. De differentiatie gaat verder met tastzin, reukzin enzovoort, kortom met de zintuigenontwikkeling. De ontwikkeling van gevoelens neemt vervolgens een grote plaats in. Het doel is de ontwikkeling van gehechtheidsmogelijkheden. In de gewone ontwikkeling is er eerst gehechtheid en dan differentiatie, in de Differentiatie­ therapie wordt het gehechtheidsproces op gang gebracht door de differentiatie. Eddy veranderde van een kind dat voornamelijk gericht was op ‘hebben’ in de materiële sfeer, naar een kind dat zich bewust werd van wat ‘hebben’ in de sfeer van geborgenheid betekent. Hij ging van eisen, naar oog hebben voor een ander (zijn pleegmoeder die pijn had). De doelstelling van Differentiatietherapie is dan bereikt. Daarnaast verminderde het vluchtige spelgedrag en ging Eddy woorden gebruiken om aan de ander te beschrijven wat hij ervoer of meemaakte. Uit het voorafgaande blijkt dat er ook op breinniveau veranderingen plaatsvinden. Er is meer integratie tussen rechter- en linkerhersenhelft en het sociale-betrokkenheidssysteem functioneert beter.

147

Nabijheid Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting In de beschrijving van relationele gestoordheid zijn twee begrippen centraal gesteld, namelijk nabijheid en zelfbeeld. De nabijheidsproblematiek constateerden we in de ambivalentie van nabijheid zoeken en nabijheid weren. De zelfbeeldproblematiek zagen we in de negatieve zelfwaardering. Beide begrippen zijn in 7 H. 3 genoemd in relatie met hechting. In het eerste gedeelte van dit hoofdstuk wordt het begrip nabijheid bekeken, met behulp van de omschrijvingen uit het existentialisme, met als doel tot een bruikbare omschrijving ervan te komen. In het tweede deel worden de verschillende nabijheidsvormen in de ontwikkeling van het kind beschreven. De ‘Cirkel van Veiligheid’ is daarbij een hulpmiddel. In 7 H. 3 zijn de begrippen zelfbeeld en zelfregulatie besproken met een voorbeeld van het proces van een kind en van een jongere, evenals dat in 7 H. 8 is gedaan.

7.1 Inleiding – 148 7.2 Nabijheid – 150 7.2.1 Vanuit de verschijnselen – 151 7.2.2 Vanuit de ontwikkelingsfase – 151 7.2.3 Vanuit het therapeutisch proces – 152 7.2.4 Vanuit het brein – 152

7.3 Nabijheid bezien vanuit het existentialisme – 153 7.4 Nabijheidsvormen in de ontwikkeling – 156 7.4.1 Nabijheid in de babyfase – 156 7.4.2 Nabijheid in de peuterfase – 158 7.4.3 Nabijheid in de basisschoolleeftijd – 159 7.4.4 Nabijheid in de adolescentiefase – 163

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_7

7

148

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

7.1  Inleiding

7

In de beschrijving van relationele gestoordheid zijn twee begrippen centraal gesteld, namelijk nabijheid en zelfbeeld. De nabijheidsproblematiek constateerden we in de ambivalentie van nabijheid zoeken en nabijheid weren. De zelfbeeldproblematiek zagen we in de negatieve zelfwaardering. Beide begrippen zijn in 7 H. 3 genoemd in relatie met hechting. In het eerste gedeelte van dit hoofdstuk wordt het begrip nabijheid bekeken, met behulp van de omschrijvingen uit het existentialisme, met als doel tot een bruikbare omschrijving ervan te komen. In het tweede deel worden de verschillende nabijheidsvormen in de ontwikkeling van het kind beschreven. De ‘Cirkel van Veiligheid’ is daarbij een hulpmiddel. Bij deze theoretische bespreking zal zowel in dit hoofdstuk als in 7 H. 8 steeds een voorbeeld van het proces van een kind en een voorbeeld van een proces van een jongere met deze problematiek worden gegeven; een kind dat als peuter is geadopteerd en een jongere die bij biologische ouders is opgegroeid. Het zijn twee succesverhalen, omdat de meeste Fasetherapieën een goed gevolg hebben. Wel moet hierbij opgemerkt worden dat Fasetherapie niet aangeboden wordt bij de geringste aarzeling – aarzeling of de ouders betrouwbaar zijn in het uitvoeren van de therapie of aarzeling of de ouders in de opvoedingssituatie voldoende veiligheid kunnen bieden. Casus 1, Els

Els is acht jaar als ze aangemeld wordt voor psychotherapie. Zij is geadopteerd op tweejarige leeftijd. In het land van herkomst heeft zij vanaf de geboorte in een pleeggezin gewoond. De eerste twee jaren in het adoptiegezin gingen moeizaam, vooral wat gedragsregels betreft. Zij had met veel regels moeite. Haar moeder dacht dat dit niet iets was van niet-beklijven, maar van niet-willen. De ouders zijn hier met veel geduld mee omgegaan en na twee jaar ging het gedragsmatig veel beter. Op de kleuterschool ging het redelijk goed, maar zowel de ouders als de kleuterjuf vertelden niet echt contact met haar te krijgen. Zo ook op de basisschool. Els vraagt wel veel aandacht door vooral te praten, waarbij de inhoud niet veel te betekenen heeft, maar meer het karakter heeft van vasthouden. Dit werd afgewisseld met teruggetrokken gedrag. Ook kent Els forse boze buien en is ze vaak niet te stoppen met snoep. Vooral haar moeder denkt dat ze zich niet gelukkig voelt: ze kan soms zo somber zijn en lusteloos. Beide ouders zetten zich in en proberen met haar te praten over die somberheid. Dat lukt nauwelijks. Als moeder op een dag bovenkomt en haar in de vensterbank vindt staan met de bedoeling om uit het raam te springen, vragen de ouders om hulp.

Het beeld dat geschetst is van Els wijst naar een kinderlijke depressie, waarvan de oorzaak mogelijk ligt in de afgebroken relatie in het land van herkomst. Els is vanuit het pleeggezin naar een residentiële setting gebracht en na een paar weken waren de adoptiefouders daar om haar te ontmoeten. De adoptiefouders hebben geen contact gehad met het pleeggezin. De kennismakingsfase heeft een maand geduurd. Els vertoont de verschijnselen van een relationeel gestoord kind. Ze is teleurgesteld in gehechtheid. Het afbreken van de pleeggezinsituatie is kennelijk angstig geweest, mogelijk zijn toen al gevoelens van verlatenheid en eenzaamheid ontstaan – gevoelens die

7.1 · Inleiding

149

in het psychotherapeutische proces geconstateerd zijn. Daarbij laat ze zien dat de zelfregulatie niet op gang gekomen is (snoepen, boze buien). De wijze van gehechtheid kan getypeerd worden als angstig gehecht van het type ambivalent. In het gezin is één oudere jongen (elf jaar) die eveneens geadopteerd is, maar dan als kleine baby. Met hem gaat het goed. Tussen de beide kinderen is een zekere afstandelijkheid, ze doen niet veel samen. Bij adoptiekinderen zijn de zwangerschap en eerste levensmaanden van het kind nogal eens onbekend. In 7 H. 2 lezen we hoe belangrijk de zwangerschap is, welke invloeden negatief en welke positief werken. Hüther (2009) noemt drie positieve patronen (zie p. 16), één daarvan is de verbondenheid. De foetus is door de navelstreng verbonden met de moeder, het is zijn levensader waardoor hij voedsel en zuurstof krijgt. In de laatste maanden van de zwangerschap leidt deze ervaring tot een cluster van verbindingen dat later ook psychisch doorwerkt. Coan (2008) noemt dit het innerlijk attachment system. Casus 2, Peter

Peter is vijftien jaar als hij met de klachten van lusteloosheid, recalcitrant gedrag, spijbelen, weinig echte vrienden en negatief praten over zichzelf, aangemeld wordt voor psychotherapie. Als Peter vijf jaar is, scheiden zijn ouders na een lange periode van veel ruzies. Peter blijft bij zijn moeder wonen en ziet zijn vader zelden (naar de wens van vader). Zijn moeder kan de scheiding niet verwerken en krijgt depressieve klachten, ze is nauwelijks beschikbaar voor Peter en zijn twee jaar jongere broer. Na een jaar wordt zij voor enkele maanden opgenomen. Peter gaat naar het ene stel grootouders en zijn broertje naar het andere stel grootouders. Peter reageert op het jaar van de afwezigheid van zijn vader en de scheiding van zijn moeder met ongehoorzaamheid, slaan en schoppen naar zijn grootouders. Zijn grootouders kunnen zijn gedrag nauwelijks aan, maar reageren wel adequaat en sensitief. Bij thuiskomst van hun dochter adviseren zij Peters moeder om hulp te zoeken voor Peter. Dat doet zijn moeder en Peter krijgt therapie. Het resultaat is een gedragsverandering zodat het huiselijk leven rustiger werd. Bij de intake op vijftienjarige leeftijd vertelt Peters moeder dat het tussen haar en Peter niet goed is. Zij verwoordt het als dat er geen intimiteit was en is, er is afstand. De relatie met zijn jongere broertje ervaart ze als positiever; met hem heeft ze contact, ze kan met hem praten en kan hem knuffelen, met Peter lukt dat niet. Hij houdt afstand. Soms is er echt contact – in zijn basisschooltijd kon hij soms een arm om hem heen verdragen –, maar meestal verstrakt hij. Verder is kenmerkend voor zijn gedrag dat hij niet kan omgaan met spanning en met winnen en verliezen. Bij het spelen van een gezelschapsspel is dat vooral duidelijk, hij kan verliezen niet verdragen.

Het beeld dat Peter, zowel thuis als op school als in de sessies, laat zien, is dat van een eenzaam kind. In de sessies komen daarbij gevoelens van verlatenheid naar voren en ook boosheid en angst. De scheiding van zijn ouders, met daarbij vooral het min of meer verdwijnen van zijn vader, heeft hem diep geraakt en zijn vertrouwen geschaad. Het jaar daarna heeft die gevoelens verstevigt, doordat zijn moeder onvoldoende beschikbaar was. Daarbij zorgde hij dat jaar veel voor zijn broertje. Hij zorgde bijvoorbeeld

7

150

7

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

voor het ontbijt en bracht zijn broertje naar de kinderopvang die vlak bij zijn school was. Toen zijn moeder werd opgenomen, betekende dat voor hem weer een scheiding, nu van zowel zijn moeder als zijn broertje. Bovendien moest hij naar een andere school, omdat zijn grootouders ver weg wonen. Dat alles kon hij niet aan. Ook Peters wijze van gehechtheid kan getypeerd worden als angstig gehecht van het type ambivalent. De relatie met zijn broertje is goed, al voelt hij nog steeds verantwoordelijkheid voor hem. Ook Peter laat, net als Els, zien dat de zelfregulatie niet goed op gang gekomen is. In ons brein zijn veel verbindingen, voor de emotieregulatie moet de verbinding amygdala-hippocampus-vmPFC hecht zijn ingericht en er mogen geen haperingen of beschadigingen in voorkomen (zie 7 H. 2). Dat is bij trauma en bij ernstige hechtingsproblematiek wel het geval. Bij stress wordt de HHA-as actief en wordt cortisol door ons totale organisme gestuurd. Wanneer de stress weer afneemt, onderdrukt de hippocampus de cortisolverspreiding en ontstaat er via de hypothalamus opnieuw homeostase, een innerlijk evenwicht in het organisme. Bij chronische stress lukt dit proces niet en wordt er almaar cortisol uitgestoten. De hippocampus kan dat niet aan met als gevolg dat dit orgaan wordt aangetast, er sterven cellen af. Hoopvol hierbij is dat dit orgaan het enige hersengebied is waarin tijdens ons leven nieuwe hersencellen kunnen worden aangemaakt. Zowel Els als Peter werden aangemeld met de vraag of ze Fasetherapie konden krijgen. Met beide ouders is besproken dat eerst fase 1 van de psychotherapie (zie 7 H. 8) gestart wordt, waarin gewerkt wordt aan een eerste bewerking van nabijheid, en dan bezien wordt of Fasetherapie is geïndiceerd. Van de drie in dit boek besproken behandelingen is Fasetherapie de meest ingrijpende en wel om twee redenen. Ten eerste wordt bij Fasetherapie gebruikgemaakt van cotherapeuten: de ouders of verzorgers. Dat betekent dat een deel van de behandeling buiten de spreekkamer van de therapeut valt. Dat vraagt een andere wijze van werken voor de therapeut, vooral wat betreft de voorbereiding en de begeleiding van de opvoeders. Van elke psychotherapeut wordt betrokkenheid gevraagd bij elke therapie. Bij Fasetherapie is dat extra door de medewerking van cotherapeuten. Wallin (2010) citeert een uitspraak van Fonagy, die een college van Bowlby bijwoonde. Hij was onder de indruk van de ideeën van Bowlby maar evenzo van zijn intense sociale betrokkenheid bij het welzijn van mensen. Betrokkenheid is wat cliënten moeten voelen om te ervaren dat zij ertoe doen, dat zij waardevol zijn. Ten tweede bestaat de kern van de behandeling uit het ervaren van nabijheidsvormen zoals die in de ontwikkeling voorkomen. Van het kind of de jongere wordt gevraagd alle nabijheidsvormen vanaf de babytijd tot zijn huidige leeftijd te ervaren, fase na fase. Van de volwassene wordt gevraagd die nabijheidsvormen aan het kind of de jongere te geven, niet gedurende de hele dag, maar uitsluitend in de tien minuten voor het slapen gaan. Voor beide partijen is dat onwennig en vreemd: om als tienjarige weer baby te spelen, en om als ouder van een tienjarige die weer als baby te behandelen, ook al is dat maar voor tien minuten. In de twee voorbeelden wordt duidelijk hoe dat gestalte krijgt (7 H. 8). 7.2  Nabijheid

Nabijheid staat centraal in de problematiek. Daarvoor zijn argumenten te noemen: a. vanuit de verschijnselen; b. vanuit de ontwikkelingsfase;

7.2 · Nabijheid

151

c. vanuit het psychotherapeutisch proces; d. vanuit het brein. 7.2.1  Vanuit de verschijnselen

De kenmerkende verschijnselen van de problematiek zijn eenzaamheid, angst en sociaal isolement. De eenzaamheid van relationeel gestoorde jongeren is te begrijpen als nabijheid wel wensen, maar deze niet aankunnen en dat heeft sociaal isolement tot gevolg. De angst bij hen is te begrijpen als een ontberen van nabijheid gedurende de ontwikkeling, waardoor onveiligheid ontstaan is. De jongeren zelf wijzen ‘aandacht’ aan als belangrijkste component (‘ik heb nooit aandacht gehad’, ‘ik krijg geen aandacht’). Aandacht is een vorm van nabijheid, want aandacht krijgen is alleen mogelijk als de aandachtbieder nabij is, zowel fysiek als emotioneel. In een Indonesisch onderzoek van Rahayu (2021) is nagegaan of er een relatie is tussen werkende moeders en eenzaamheid bij adolescenten. Het gaat daarbij niet zozeer om het werken van moeders, maar om het ontbreken van interactie tussen ouders en kind (family attachment). De onderzochte relatie is significant. De onderzoeker vermeldt erbij dat het om een beperkt onderzoek gaat. In onze klinische praktijk vinden we hetzelfde verschijnsel, kinderen en adolescenten hebben nabijheid nodig van gehechtheidsfiguren, en daar valt ook aandacht onder. Dit onderzoek is ook genoemd, omdat het interessant is dat in andere delen van de wereld dezelfde verschijnselen waargenomen worden. 7.2.2  Vanuit de ontwikkelingsfase

Een tweede argument ligt in de ontwikkelingsfase van een groep jongeren die ook in dit boek besproken wordt, namelijk de vroegadolescenten. In deze fase begint de losmaking, waardoor nabijheid een heel eigen invulling krijgt. Nabijheid weren en nabijheid wensen horen bij de adolescentie – evenals gevoelens van eenzaamheid – echter in een andere betekenis dan bij relationeel gestoorde jongeren. Aan de ervaring van eenzaamheid is dat te verduidelijken. Een adolescent kan nabijheid weren en alleen willen zijn, maar kan die eenzaamheid weer opheffen door met vrienden samen te zijn (nabijheid). Zijn eenzaamheid verschilt fundamenteel van de eenzaamheid van relationeel gestoorde jongeren door de invloed van de factor machteloosheid. Relationeel gestoorde jongeren zijn onmachtig de eenzaamheid op te heffen, doordat ze geen nabijheid verdragen. De ambivalentie die bij deze ontwikkelingsfase hoort – namelijk nabijheid wensen en nabijheid weren – krijgt bij de relationeel gestoorde jongeren door de machteloosheid een wanhopig accent. Als zij een nieuwe vriendschap aangaan, dan claimen zij die persoon binnen de kortste tijd. Ze verdragen het niet als die ander even eigen ruimte vraagt of ook eens met een ander afspreekt. En als de ander iets doet, wat voor hen niet oké voelt, dan kunnen zij plots de relatie geheel verbreken en willen zij niets meer met de ander te maken hebben. De veronderstelling dat de nabijheidsvormen uit vorige ontwikkelings­ fasen gekend moeten zijn om de nabijheid in de adolescentie (met zijn ambivalentie) aan te kunnen, wordt hiermee bevestigd.

7

152

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

In de ontwikkelingsfasen van kind tot adolescent is duidelijk dat de nabijheid van een zorgende en beschikbare volwassene nodig is (zie ook 7 par. 7.4). Dit komt ook uit in het genoemde onderzoek van Rahayu. 7.2.3  Vanuit het therapeutisch proces

7

Een derde argument is van therapeutisch-technische aard. Nabijheid, met de tegen­ hanger afstand, is een therapeutische variabele die door veel psychotherapeuten bewust wordt gehanteerd. Veelal is het bewust hanteren van deze variabele een van de pijlers die een gesprek en een speluur tot psychotherapie maakt. Het centraal stellen van één begrip in een complexe problematiek houdt een gevaar in. Weten we na bespreking van dat ene begrip nog wel over welke problematiek we het hebben, over welke kinderen en jongeren het gaat? Met het oog op dit gevaar zal ik nabijheid steeds bespreken in relatie met de problematiek zoals hiervoor beschreven. Dit houdt in dat ik me zal beperken en slechts dat zal noemen wat van belang is om het begrip nabijheid met het oog op de in dit boek behandelde problematiek duidelijk te maken. Als we in Van Dale (2015) de omschrijving van nabijheid volgen, vinden we twee betekenissen: (1) het nabij zijn, nabij is dan dichtbij; en (2) ruimte dicht bij iemand of iets. In beide betekenissen staat ‘dichtbij’ in de omschrijving. Dichtbij als ‘hoedanigheid’ en dichtbij als ‘plaats- en tijdsbepaling’. Nabijheid is dan dichtbij zijn in ruimte of tijd. In ons geval gaat het om dichtbij zijn van de ander. Zo geformuleerd wordt niets gezegd over de wijze van dichtbij zijn en ook niet over het internaliseren van de ander. Een kind kan moeder dichtbij voelen, terwijl ze niet in de buurt is. Daarentegen is een ouder die een kind mishandelt op dat moment dicht bij het kind, maar niet nabij. Nabij zijn is dichtbij zijn op een bepaalde wijze. In het existentialisme is het begrip nabijheid doordacht en omschreven. Ik wil daar gebruik van maken bij de omschrijving van dit begrip. Maar eerst het brein. 7.2.4  Vanuit het brein

Nabijheid zoals hiervoor en verder in dit hoofdstuk omschreven, vraagt om een liefdevolle omgeving van het kind. In 7 H. 2 lezen we dat hoe rijker aan verschillende prikkels en hoe liefdevoller de omgeving van het kind, des te meer krachtige verbindingen en complexe netwerken in zijn brein. Dat resulteert later in een betere en completere ontwikkeling van het brein. Als we kijken naar negatieve emotionele prikkels dan leert de kennis van het brein dat deze in de rechterhersenhelft al reactie krijgen voordat we ons ervan bewust zijn. Die reactie bestaat uit onbewust organiseren en opslaan van vele vroege en emotionele ervaringen, die in latere relaties die we aangaan weer kunnen opduiken. Emotionele processen die gebaseerd zijn op zulke vroegere ervaringen leiden, onmerkbaar, onze spontane gedachten, gevoelens en gedrag. De netwerken in de rechterhersenhelft vormen zich uit talloze interacties met onze verzorgers (7 H. 4). Fasetherapie beoogt deze negatieve emotionele ontwikkeling te bewerken door het kind of de jongere nabijheid te laten ervaren vanaf de babytijd tot aan de fase waarin het kind zich bevindt, een ervaring van nabijheid in een liefdevolle omgeving.

7.3 · Nabijheid bezien vanuit het existentialisme

153

7.3  Nabijheid bezien vanuit het existentialisme

Nabijheid heeft te maken met de ander, de ander is ‘dichtbij’. Wanneer is het dichtbij zijn van de ander nabijheid? 5 Als iemand naast mij in de bus zit, is deze persoon dicht bij mij, maar mij niet nabij. 5 Als twee geliefden naast elkaar zitten, is er sprake van dichtbij zijn én nabij zijn. De wijze waarop de ander dichtbij is, bepaalt of van nabijheid sprake is. In het gegeven voorbeeld heeft de wijze waarop te maken met intimiteit. De wijze waarop zegt iets over de ander, over hoe de ander zich tot mij verhoudt. Nabijheid houdt – niet alleen in het voorbeeld – intimiteit in doordat de ander als persoon mij nabij is. Intimiteit houdt innigheid, huiselijkheid en vertrouwelijkheid in (Dale, 2015). Als een relationeel gestoorde jongere na een mislukte pleeggezinplaatsing weer terugkomt in het residentieel jeugdhuis, ligt de reden van zijn terugkomst vaak in de intimiteit. Hij kan deze nabijheid niet aan. Door deze sfeer van innigheid, huiselijkheid en vertrouwelijkheid wordt hij depressief en voelt hij zich eenzaam, buitengesloten en verlaten. Hij heeft geen ervaring met innigheid of huiselijkheid of vertrouwelijkheid. Het woord ‘hebben’ in de betekenis die Bollnow hieraan geeft, is verhelderend. ‘Hebben’ wordt door Bollnow (1958) in de sfeer van geborgenheid geplaatst. Hij geeft daarbij twee betekenissen aan hebben: hebben in de zin van dingen bezitten en hebben als de sfeer van geborgenheid, een vaderland, een huis. Bollnow onderscheidt geborgenheid in omgeving én geborgenheid in het eigen wezen van de mens. Van het laatste spreekt Bollnow als dat wat de mens heeft aan huis, vaderland en aanleg wordt verinnerlijkt, eigen wordt gemaakt. De aantasting van dat wat wij ‘hebben’ in die sfeer van geborgenheid maakt dat wij ontheemd raken. Relationeel gestoorde kinderen en jongeren kennen die aantasting van hun ‘hebben’. Zij hebben tijdelijk geen volwassene gehad die zich duurzaam aan hen verbonden heeft. In deze verbondenheid krijgt hebben namelijk de betekenis van geborgenheid: veiligheid hebben. We zien bij hen in het zich verlaten voelen dat ze ontheemd raken, zij hebben niet de ‘omheining’ van duurzame relaties of van een huis als een vaste plek waar je thuis bent of zijn deze enige tijd volledig kwijtgeraakt. In de omschrijving van Bollnow ligt mogelijkerwijs een antwoord op de vraag waarom relationeel gestoorde kinderen en jongeren de sfeer van nabijheid niet aankunnen. Aan de jongeren wordt door pleeggezinplaatsing een omgeving aangeboden waarin zij nabijheid kunnen ervaren, maar er is geen ontwikkeling van nabijheid ervaren geweest. In het kind zelf ontstaat geen resonans, de sfeer van geborgenheid resoneert niet in hemzelf, hij kan van dit aanbod geen gebruikmaken. Wat wel gaat leven, is het gevoel van ontheemd zijn. De jongere voelt zich eenzaam en verlaten. Op dat moment begrijpt hij zelf niet waarom – het enige wat hij weet is dat hij weg wil. Het maakt niet uit waar naartoe, als hij maar weg kan. Door mij is dat begrepen als weg willen uit de sfeer van intimiteit, die bij hem slechts gevoelens van verlatenheid oproept, mogelijk door de herinnering aan een eerdere verlating. Als Gabriel Marcel (1959) spreekt over tegenwoordigheid (présence) zijn in zijn beschrijving daarvan facetten van nabijheid te herkennen, vooral in het benadrukken van de betrokken wijze waarop de ander bij mij is. Niet als een vreemde is de ander bij me, maar bereid lief en leed te delen. Marcel verbindt aan tegenwoordigheid het beschikbaar zijn van de ander (disponibilité). Hiermee wordt de vorm van nabijheid aangeduid,

7

154

7

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

krijgt nabij zijn een concrete inhoud. De omschrijving van beschikbaarheid als ‘er zijn voor de ander’, geeft een richting aan voor de wijze van leven met de ander. Met deze omschrijving – beschikbaar zijn – wordt niet bedoeld dat een ander zich opoffert of dag en nacht door mij opgeroepen kan worden. Marcel benadrukt steeds het respect voor de ander als persoon en de hiermee samenhangende vrijheid1. Er zijn voor de ander betekent dat de ander op je kan rekenen, dat de ander je kan vertrouwen, dat de ander zich aan je kan toevertrouwen. Zowel tegenwoordigheid als beschikbaarheid zijn voor Marcel aspecten van de liefde. ‘En in de liefde – door het verbonden zijn aan elkaar – word ik pas mezelf ’, zo verwoordt Nota deze gedachte van Marcel (Nota, 1965). Dit ‘mezelf worden’ heeft wel wat toelichting nodig. Het is duidelijk dat dit een proces is waarbij de omgeving bepalend is. Verhaeghe (2015) benadrukt dit sterk, maar stelt ook dat spiegelen en veilige gehechtheid daarbij van groot belang zijn. Ook dat is omgeving. In dit boek wordt eveneens de nadruk gelegd op wat de omgeving kan doen om veilige gehechtheid te ontwikkelen, maar ook wordt aandacht gegeven aan wat het kind zelf meebrengt. Spiegelen heeft daarmee te maken, omdat spiegelen niet het verwoorden is van wat een moeder zelf voelt, maar van dat wat ze bij haar kind ziet. Aan de interactie in de therapeutische spelkamer is dat duidelijk te maken: een therapeut verwoordt voorzichtig wat hij meent te constateren bij het kind, hij geeft twee mogelijkheden van de gevoelsuitingen van het kind. De ervaring is dan vaak dat een kind een derde mogelijkheid noemt. Zo geformuleerd, blijft staan dat een kind in het verbonden zijn aan elkaar, zichzelf leert kennen en daardoor zichzelf kan worden. Het is deze beschikbaarheid van de ander, die relationeel gestoorde jongeren niet kennen. Ze kennen de verbondenheid waarin ze zichzelf kunnen worden niet. De situatie waarin van deze nabijheid sprake behoort te zijn, is voor kinderen en jongeren de opvoedingssituatie. Dáár is de beschikbaarheid, de intimiteit, de liefde. Terzijde Ik wil kort iets over de liefde zeggen, een begrip dat door de verschillende popsongs een vaagheid heeft opgelopen. Zoals Marcel liefde beschrijft, in termen van verbondenheid, beschikbaarheid en tegenwoordigheid, verliest het begrip aan vaagheid en zweverigheid. Maar er blijft ongrijpbaarheid, een niet kunnen definiëren, wat Marcel (1959) het mysterie noemt. Ook door andere existentialistische denkers, zoals Jaspers, wordt de liefde genoemd als niet te beredeneren, maar wezenlijk voor het samenzijn van mensen. Jaspers (1965) ziet liefde niet als een realiteit, maar als het onbegrijpelijke dat de mens overvalt. Dat is ook zo tussen ouders en kind; als een baby geboren wordt, kun je als ouder met verwondering beseffen dat je houdt van dat kleine wezentje, dat je dit kind nooit meer wilt missen.

1

Marcel ziet in het respect voor de ander een wijze van vrijheid. Beschikbaar zijn kan nooit de vorm van dwang krijgen, als respect voor de ander vooropstaat. Beschikbaar zijn wordt dwang als een mens op afroep moet komen en moet voldoen aan alle wensen en verlangens. In de opvoeding­ ssituatie wordt dan gesproken over het terroriserende kind, waarbij sprake is van ernstige grensvervaging, waardoor geen veiligheid meer aanwezig is. Het kind is dan overgeleverd aan eigen impulsen en wordt niet begrensd. Het omgekeerde is ook mogelijk, namelijk dat ouders op deze wijze de kinderen terroriseren en zo fors over de grenzen van hun kind gaan.

7.3 · Nabijheid bezien vanuit het existentialisme

155

Ook Jaspers stelt dat de mens pas zichzelf wordt in de liefde. In een onderscheid dat hij maakt tussen hartstocht en liefde, wordt, zeker voor de hier besproken problematiek, de liefde meer inzichtelijk. De hartstocht, zegt Jaspers, is gebonden aan belevenis, hij komt en gaat. De liefde, daarentegen, heeft ‘de wil tot duurzaamheid in de tijd’. Hoewel zowel Marcel als Jaspers de liefde tussen twee partners bedoelen, ligt in de typering van duurzaamheid een belangrijke vaststelling, die juist voor kinderen en jongeren van belang is. Het is door de duurzaamheid (van de beschikbaarheid) dat we in de liefde een kenmerk van nabijheid zien en in nabijheid de voorwaarde voor de ontwikkeling. Hierin ligt namelijk de bereidheid zich duurzaam aan het kind te verbinden, de bereidheid duurzaam nabij te zijn, zodat het kind zichzelf kan worden.

Hiermee is iets gezegd over de opvoedingssituatie voor zover het nabijheid betreft. Over de opvoedingssituatie waarin sprake is van verantwoordelijkheid in zowel ethisch als juridisch opzicht is niet gesproken, en ook niet over de opvoedingssituatie met het oog op cultuuroverdracht. Ik volsta met de hier gegeven omschrijving, omdat in dit boek het accent ligt op de ontwikkeling van een behandeling die als doelstelling heeft nabijheid te kunnen verdragen. Vanuit de omschrijving van nabijheid is in de ‘relationeel gestoorde’ problematiek vooral de eenzaamheid te begrijpen. De relationeel gestoorde kinderen en jongeren zijn verlaten en voelen zich verlaten, de ander was niet beschikbaar, was niet tegenwoordig, de sfeer van intimiteit en verbondenheid hebben zij niet leren kennen of ze zijn die kwijtgeraakt. Zo is vanuit de beschrijving van nabijheid eveneens het wantrouwen te begrijpen. Doordat de ander er niet was voor hen, hebben zij niet ervaren dat je jezelf aan de ander kunt toevertrouwen, dat je de ander kunt vertrouwen, dat deze blijvend beschikbaar is. In plaats van vertrouwen is bij hen wantrouwen ontstaan (Erikson, 1963). Relationeel gestoorde jongeren zijn onbekend met het vertrouwen hebben van jezelf toevertrouwen aan de ander. Er is geen ervaring van vertrouwen geweest gedurende de ontwikkeling of dit vertrouwen is geschaad en derhalve is er ook geen vertrouwen in het leven (Bollnow, 1955). Samenvattend is ‘nabijheid’ in de ontwikkeling van het kind te omschrijven als een duurzame verbondenheid, waarbij de ander blijvend beschikbaar is voor het kind en zo zijn veiligheid garandeert. Beschikbaarheid gebruiken we in de betekenis van Marcel: de ander is er helemaal voor het kind, het kind kan op de ander rekenen, kan de ander vertrouwen, kan zich toevertrouwen aan de ander. Hierdoor ontstaat intimiteit. Aan nabijheid waarbij de veiligheid van het kind wordt gegarandeerd kan worden toegevoegd het begrip ‘gevoelde veiligheid’ (Fonagy, 2002; Wallin, 2010). Dat houdt in dat de baby of het kind geholpen wordt bij het moduleren van affecten. Baby’s kunnen emotionele stress niet zelf reguleren, hebben daar hulp bij nodig in de directe nabijheid van hun moeder. Daarin ervaren zij veiligheid, gevoelde veiligheid. In het vervolg van dit hoofdstuk kom ik hierop terug. In de loop van de ontwikkeling ervaart het kind op verschillende wijzen de nabijheid van de ander. In dit boek is de veronderstelling dat de relationeel gestoorde kinderen en jongeren geen nabijheid (intimiteit, beschikbaarheid) kunnen verdragen, omdat zij in hun ontwikkeling de verschillende wijzen van nabijheid ervaren gemist hebben. Ze hebben geen ervaring met intimiteit kunnen opbouwen of zijn deze plots kwijtgeraakt en

7

156

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

durven er niet meer op te vertrouwen dat deze intimiteit blijvend beschikbaar is en zijn vaak bang voor de pijn van het verlies van intimiteit. De behandeling richt zich dan ook op het ervaren van de verschillende wijzen van nabijheid gedurende de ontwikkeling van het kind, waarbij de aandacht wordt gericht op de gevoelde veiligheid in nabijheid ervaren. Het overwinnen van de angst voor nabijheid is een belangrijk deel van het proces. Ook krijgt de angst voor het mogelijke verlies van intimiteit aandacht. Daartoe wordt de vorm van nabijheid ervaren in de verschillende ontwikkelingsfasen beschreven. 7.4  Nabijheidsvormen in de ontwikkeling

7

De nabijheidsvormen moeten worden gezien als een zich opstapelende reeks, waarbij de vorm uit de ene fase meegaat naar de volgende. Iedere ontwikkelingsfase kent haar eigen nabijheidsbehoefte en haar eigen nabijheidsvorm. Het uitgangspunt van Fasetherapie is dat iedere vorm ervaren moet zijn om de taken van de volgende ontwikkelingsfase te kunnen uitvoeren en om, uiteindelijk, de volwassen nabijheidsvorm (de intieme relatie) aan te kunnen. Vanuit een typering van de nabijheidsbehoefte noem ik de concrete nabijheidsvorm in iedere ontwikkelingsfase, te beginnen met de babyfase. 7.4.1  Nabijheid in de babyfase

Als typering van de interactie tussen moeder en kind in de babyfase is lichamelijkheid te noemen; de babyfase is de fase van de lichamelijke geborgenheid. In een onderzoek tonen Ainsworth, Bell en Stayton (1974) aan dat kinderen van sensitieve moeders tevreden kinderen zijn. Sensitieve moeders zijn moeders die adequaat reageren op de behoeften van hun kind. Deze moeders spiegelen de emotie van hun kind adequaat zodat er een samenhang kan ontstaan tussen de externe wereld en de interne wereld van het kind (Wallin, 2010). Het mentaliseringsproces komt dan op gang en het kind kan daardoor zichzelf worden. Een belangrijke factor bij het aanvoelen van de behoefte van het kind is het lichamelijke contact tussen moeder en kind. Ainsworth et al. (1974, p. 121) noemen lichamelijk contact in de betekenis van well-rounded holding in het eerste levensjaar van belang om alleen te kunnen spelen en voor het exploratiegedrag in een latere fase. Verhofstadt-Denève et al. (1995) noemen enkele onderzoeken die deze stelling bevestigen, namelijk die van Belsky et al. (1984) en Slade (1987). Ook de verzorging, die de meeste tijd vraagt in het eerste levensjaar, is vooral lichamelijk: voeden, verschonen en baden. De verzorging geeft veel mogelijkheden het kind te koesteren, te strelen, kortom: mogelijkheden voor holding (Winnicott, 1965). Koesteren is dan ook de nabijheidsvorm van de babytijd. Op een dergelijk contact ‘antwoordt’ het kind met zijn gedrag. Het geeft blijk van herkenning en van plezier door te bewegen met armen en benen, door te lachen, door te brabbelen. Het kind toont al vroeg emotionele reacties in de interactie met zijn ‘moeder’. Daarin is het kind actor in de relatie: ‘the infant is an active agent in this relationship’ (Schaffer & Blatt, 1990). De prettig aansprekende prikkels die de baby geeft, gaan bij de moeder via de thalamus en de cortex naar de hypothalamus, die op zijn beurt oxytocine afscheidt naar de hypofyse. Dit neuro­ hormoon komt dan in de bloedbanen van de moeder, waardoor onder meer melkafgifte wordt gestimuleerd dan wel liefdevol contact. Oxytocine is mede hierdoor het hormoon dat een zorgende gehechtheid van de moeder naar haar pasgeborene ontwikkelt (7 H. 2).

7.4 · Nabijheidsvormen in de ontwikkeling

157

Ook Brisch (2014) stelt dat het kind altijd een actieve partner is in de interactie, het kind laat merken wanneer de behoefte aan nabijheid en bescherming aanwezig is en bevredigd wil worden. Dit vraagt om sensitiviteit van de ouders, door Kobak, Zajac en Madsen (2012) reparative processes genoemd. Zo zijn enkele belangrijke begrippen genoemd in het hechtingsproces die met nabijheid verband houden: spiegelen, mentaliseren en ook de affectregulering. In 7 H. 3 zijn deze begrippen besproken. Hetherington en Parke (1986) geven in de bespreking van de emotionele ontwikkeling resultaten van enkele onderzoeken naar het tonen van emoties bij baby’s en het lachen van baby’s. Het lachen van een baby toont goed aan hoezeer het interactionele aspect de ontwikkeling leidt. Een baby kan zijn moeder door te lachen in zijn nabijheid houden. Er is een ontwikkeling van een spontaan gebeuren, zoals het eerste lachje, naar een complex interactioneel gebeuren, een ontwikkeling naar een adequaat gebruik van emotionele mogelijkheden. De voor het onderwerp van dit boek een van de belangrijkste emoties is het kunnen genieten van de interactie en deze emotie vorm kunnen geven in lachen, bewegen en brabbelen. De ontwikkeling van deze emotie is afhankelijk van de beschikbaarheid van de ander en is afhankelijk van de bereidheid van de ander in te gaan op dat wat het kind nodig heeft. Daar hoort eveneens bij dat de moeder kan genieten (zie de Cirkel van Veiligheid). Het lachen van een baby blijft zich in het eerste levensjaar ontwikkelen. In een door Heatherington en Parke besproken onderzoek wordt duidelijk dat baby’s van zeven à acht maanden niet meer zozeer aan het lachen te krijgen zijn door lichamelijke stimulering, maar meer door spelletjes als kiekeboe. In de loop van het eerste levensjaar vindt er een verschuiving plaats van overwegend lichamelijke interactie naar complexere wijzen van interactie. Er ontstaat een andere wijze van ‘nabij zijn’. Het kind leert vanaf het begin ook momenten alleen te zijn en dat aan te kunnen. Een baby laat ons dat zien als hij bijvoorbeeld na het wakker worden met zijn voeten of handen speelt, een vorm die hoort bij zijn ontwikkelingsniveau, waarin lichamelijkheid centraal staat. Dit alleen zijn van de baby is begrensd; de ander is wel aanwezig, wel beschikbaar, en ook lichamelijk aanwezig, want de meeste baby’s worden niet alleen thuisgelaten. In het alleen zijn, beoefent het kind, zegt Winnicott (1965), een vorm van separatie waardoor ‘het zelf ’ ontwikkelt en wel in de context van de relatie: ‘The basis of the capacity to be alone is the experience of being alone in the presence of someone’ (p. 36). In de termen van de Cirkel van Veiligheid kan dit bij het jonge kind gezien worden als het exploreren van het kind in het vertrouwen dat de veilige haven steeds op de achtergrond aanwezig is. Nabijheid en exploratie wisselen elkaar af; bij heel jonge kinderen nog in de nabijheid van de verzorgers. Samenvattend is te zeggen dat de nabijheid van de ander in het eerste levensjaar aanvankelijk vorm krijgt in lichamelijke nabijheid. Deze vorm wordt opgeroepen door de behoeftes van het kind en bepaald door het ontwikkelingsniveau van het kind. Vanaf het begin is er sprake van interactie, aanvankelijk ongedifferentieerd, gaandeweg gedifferentieerd. In onderzoeken wordt de wijze waarop een kind zich gedraagt als het alleen is, als graadmeter gebruikt voor de mate van zijn welbevinden (Ainsworth et al., 1974). In het alleen zijn toont het kind of het vertrouwt op de beschikbaarheid van de ander. Steeds langer gaat het kind uit de directe nabijheid van zijn moeder, afhankelijk van zijn ontwikkeling (en dan vooral van de cognitieve ontwikkeling). Cognitief kan het groter wordende kind zijn moeder (en anderen) in gedachten vasthouden, het weet dat zij beschikbaar is. In die betekenis blijft zij nabij, het kind heeft vertrouwen ontwikkeld (Erikson, 1963).

7

158

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

Casus 1 en 2, Els en Peter

Zowel bij Els als bij Peter lijkt het vanuit de anamnese dat zij nabijheid in de babyfase ervaren hebben. Bij Els, omdat zij niet gereageerd heeft als een allemansvriend maar wel gevoelens als verlatenheid liet zien; en bij Peter, omdat de ruzies tussen de ouders begonnen zijn na zijn tweede jaar en ook hij gedrag vertoonde waaruit teleurstelling en wanhoop bleek.

7.4.2  Nabijheid in de peuterfase

7

Door de grotere mobiliteit van het kind, vooral omdat het kind heeft leren lopen, wordt zijn wereld groter en ontstaat er geleidelijk een ‘eigen’ wereldje, een wereldje zonder moeders directe nabijheid (kinderdagverblijf,2 situatie bij vriendjes thuis, in de speelcontacten). Deze fase is te typeren als exploratie van de omgeving. Deze exploratie kan onder meer succesvol verlopen door het daadwerkelijk terzijde staan van de opvoeder. En met deze omschrijving is de nabijheidswijze van de opvoeder getypeerd. Het kind durft letterlijk op eigen benen te staan (autonomie, zie Erikson, 1963), vanuit de wetenschap dat de opvoeder hem terzijde staat. Integreren, zoals ook in 7 H. 3 beschreven is, is in de hele opvoeding van het kind erg belangrijk; en niet alleen in de ontwikkeling van het kind, ook bij volwassenen is het belangrijk ervaringen, zowel grote als kleine, te integreren. De thalamus fungeert daarbij als verdeelstation van binnenkomende zintuigelijke ervaringen (7 H. 2). De cognitieve ontwikkeling stelt het kind toenemend in staat beelden vast te houden. De nieuwe wereld van het kind geeft vele indrukken die het een plaats moet geven, moet integreren. De indrukken of voorstellingen worden niet in een kader geplaatst (Verhofstadt-Denève et al., 1995) en behoeven derhalve integratie, waardoor geleidelijk een kader ontstaat onder invloed van de cognitieve ontwikkeling. Deze uitbreiding van zijn wereld geeft het kind ook angsten. Integreren van al het nieuwe is een proces van begrijpen en een innerlijke plaats geven. Ook voor dit proces is moeder beschikbaar. Gericht op de ontwikkelingsopdracht van het kind, blijft de ouder oog hebben voor de behoefte van dit kind in deze fase. In deze fase blijft de lichamelijke beschikbaarheid van de moeder bestaan, zij het in een andere vorm (zoals knuffelen, op schoot zitten). Daarnaast ontvouwt zich geleidelijk een waaier van interactievormen. De meeste daarvan vallen onder ‘omgang’, zoals samen met het kind iets doen (voorlezen bijvoorbeeld) en onder de noemer ‘opvoeding’, zoals grenzen stellen, en gebieden en verbieden. De interactiewijze van moeder en kind in de peuterfase is te omschrijven als structureren en integreren van de voorstellingen die het kind opdoet: ‘A mother is much more than a caretaker, she can and does structure the infant’s environment’ (Richards, 1974, p. 7). De situatie waarin dat structureren en integreren plaatsvindt, vraagt om beschikbaarheid en intimiteit en wordt daarmee gekenmerkt als veilig. Dat kan door samen een prentenboek te bekijken en kort op een vraag van het kind in te gaan. De lichamelijkheid

2

Ik ben er een voorstander van dat het kind in het eerste levensjaar thuis is bij de ouders, zoals in Zweden mogelijk is gemaakt.

7.4 · Nabijheidsvormen in de ontwikkeling

159

blijft daarbij een grote plaats innemen, zij het in een andere vorm dan in de babytijd. Het aanbod van veiligheid biedende factoren is eveneens een vorm van nabijheid, zoals koestering, structureren en integreren waarin het terzijde staan vorm krijgt. Als concrete vorm in de Fasetherapie is gekozen voor het samen bekijken van platen in een prentenboek (Ali Mitgutsch), benoemen, vertellen, vragen beantwoorden. De lichamelijkheid krijgt daarbij vorm in het naast elkaar zitten met de arm om het kind. In het verwoorden en benoemen staat de moeder of vader het kind terzijde. Wat hebben Els en Peter in deze fase ervaren? Casus 1 en 2, Els en Peter

Voor Peter en Els geldt dat bij beiden een omkeer is gekomen rond hun tweede jaar. De nabijheid die zij ervaren hebben, wordt afgebroken. Een zo jong kind kan een dergelijke verandering niet beredeneren, het overkomt hem. Het gevolg is het ervaren van onveiligheid en daardoor angst. Bij Els is het ook nog plotseling gekomen: ze wordt geplaatst in een residentiële setting, ze wordt opgehaald door vreemde mensen – het overkomt haar allemaal. De gehechtheidspersoon is er niet meer. Ze heeft geleerd dat hechten niet blijvend, en daarmee niet veilig is. De gevoelens die zij laat zien in het gezin, zijn te begrijpen: contact weren, lusteloosheid, somberheid. De ruzies van Peters ouders vragen veel van hem. Een kind heeft alle energie nodig voor zijn eigen ontwikkeling, daarom zijn kinderen ook egocentrisch. Als ouders ruzie maken, moet een kind dit ‘overleven’, moet het een strategie vinden om dit aan te kunnen. Dat gaat ten koste van de eigen ontwikkeling. Bovendien is de situatie van ruzie onveilig.

Deze eerste twee fasen zijn goed samen te vatten in de Cirkel van Veiligheid (zie . fig. 7.1): koesteren, terzijde staan, helpen bij exploreren, maar ook beschermen (bijvoorbeeld helpen bij het klimmen) en genieten van het kind staan erin genoemd. 7.4.3  Nabijheid in de basisschoolleeftijd

De basisschoolfase omvat de kleutertijd en de schoolkindfase, respectievelijk de leeftijden van vier tot zeven jaar en van zeven tot twaalf jaar. Deze hele periode krijgt eenzelfde typering, namelijk: uitbreiding van de sociale leefwereld, waarbij de schoolkindfase de toevoeging krijgt: verdere uitbreiding van de sociale wereld. Bij de toenemende exploratie van het kind in deze fase is de nabijheidsvorm van moeder het terzijde staan bij alle activiteiten, maar met de toevoeging: rust creëren. Door rustmomenten te creëren waarin de opvoeder er voor het kind kan zijn, ontstaat er een situatie waarin het kind kan verwijlen, veilig kan vertoeven. Dat is een nabijheidsvorm die in de basisschoolfase wordt toegevoegd aan de al bestaande vormen. De nabijheidsvormen uit de vorige fasen blijven bestaan, zij het weer in andere vorm. De beschikbaarheid van vader of moeder – uitkomend in het integreren, in het veiligheid bieden en in de intimiteit – wordt door de toenemende sociale factoren steeds ingewikkelder. De kleuter leert sociale regels, leert wat conflicten zijn en hoe deze zijn op te lossen. Veelal leert de kleuter dit buiten het gezichtsveld van de moeder, in relatie met leeftijdgenoten (Hetherington & Parke, 1986).

7

160

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

voor mij moet je

voor mij moet je

mijn exploratie ondersteunen

e veilig basis ve haveilige n

7

– me beschermen – me troosten – plezier aan me beleven – mijn gevoelens in goede banen leiden

– op me letten – me helpen – plezier delen voor mij moet je

voor mij moet je mij welkom heten als ik me tot je wend

. Figuur 7.1  De Cirkel van Veiligheid: wat kinderen nodig hebben van hun ouders. Met toestemming overgenomen uit B. Powell, G. Cooper, K. Hoffman, R. S. Marvin (2016). De Cirkel van Veiligheid-interventie: Het bevorderen van gehechtheid in vroege ouder-kindrelaties. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds. De vertaling is van Schuengel en Sterkenburg (2004)

De steeds complexer wordende interacties zijn afhankelijk van het cognitieve niveau van het kind, maar ook van de interactie tussen moeder en kind. In de kleuterfase wordt het afwegen tussen wat bij de zelfstandigheid en wat bij de bescherming hoort, complexer door de groter wordende wereld van de kleuter. Regelt moeder de sociale contacten of laat ze het kind de ruimte om zelf te ontdekken? Laat ze alle zaken aan het kind over of gaat ze samen met het kind op ontdekkingstocht? Op welke wijze is zij nabij? Er is sprake van een voortgaande beweging van enerzijds ruimte geven aan het kind om zelf oplossingen te vinden, om zelf te experimenteren, en anderzijds het kind beschermen door als opvoeder beslissingen te nemen en dingen te regelen. Met andere woorden: ruimte geven enerzijds en begrenzen anderzijds in een voortgaande beweging. De sensitiviteit van de ouder zorgt er ook voor dat hij kan aanvoelen wat dít kind aankan, en waar en hoe er weer bijgesteld moet worden, er weer even direct contact nodig is. De kleuterfase zie ik als een scharnier tussen klein-kindertijd en schoolkindfase. De schoolkindfase noemt Vermeer (1968) de fase waarin het kinderleven zijn beslag krijgt en uitgroeit tot zijn meest harmonische vorm. Vatten we de nabijheidsvorm in de kleutertijd samen, dan merken we allereerst op hoezeer die vorm uitwaaiert. De lichamelijke geborgenheid blijft aanwezig. De integratie, al begonnen in de peuterfase, wordt complexer door de sociale interacties die zich kenmerken door ‘gewone’ groepsregels, door conflicten en door speelafspraken. Nabijheid in de vorm van begrenzen, hoewel in vorige fasen al aanwezig, krijgt in de kleuterfase steeds meer de vorm van begrenzen ter indamming van de vele sociale activiteiten ten behoeve van de zo nodige rust in het drukke, intensieve kleuterleven. In de rustperioden thuis kan nabijheid vorm krijgen in integreren, praten met het kind, en in bijvoorbeeld voorlezen als een situatie waarin rust, beschikbaarheid en intimiteit bij elkaar komen.

7.4 · Nabijheidsvormen in de ontwikkeling

161

Voorlezen is daarom gekozen als concrete vorm in de Fasetherapie, en wel het voorlezen van verhalen uit de directe belevingswereld van de kleuter (Jip en Janneke van Annie M.G. Schmidt, Jelle en Minke van Hieke van der Werff). Hierdoor kan het kind de uitbreiding van zijn sociale wereld (typering van de basisschoolfase) aan. Het kind is dan toegerust voor zijn ontwikkelingsopdracht. Nabijheid in de vorm van verbondenheid zonder lijfelijke aanwezigheid neemt met de uitbreiding van de activiteiten toe. Het kind ‘weet’ dat zijn ouders er zijn voor hem, ook al zijn ze niet lijfelijk aanwezig (beschikbaarheid). Het kind ‘weet’ ook wat de ouders willen, het weet wat mag en niet mag (normen). Kohlberg (1980) benoemt dit als the conventional level (p. 91), het niveau waarop het kind de verwachtingen van de omgeving kent. Het kind kan het aan tijdens schooluren van zijn ouders gescheiden te zijn. Dat kan door de geschiedenis van beschikbaarheid en intimiteit die het kind met zijn ouders heeft, waardoor vertrouwen is ontstaan. Maar ook doordat het (gedeeltelijk) de verwachtingen van de omgeving (normen) kent die voor het kind een houvast zijn – een kader. Het kind weet de regels van de school, leert de sociale regels kennen. Na schooltijd is er weer de thuishaven. In de kleuterfase is het onderscheid tussen afstand en nabijheid duidelijker geworden, vooral door de tijd die het kind op school is. Toch is in deze fase de kleuter nog dichtbij, hij wordt bijvoorbeeld nog gebracht naar en gehaald van school. Het sociale gebeuren ligt weliswaar vaak buiten het gezichtsveld van moeder, maar toch binnen een vrij nauwe cirkel rond het huis. In de schoolkindfase (zeven tot twaalf jaar) verandert veel in afstand-nabijheid. Het kind gaat op verkenning uit, de cirkel om het huis wordt steeds groter. Exploreren staat op de voorgrond, exploreren van de directe omgeving, maar ook ver van huis. Exploreren omvat ook, of misschien wel juist, de sociale contacten. De typering van de schoolkindfase is dan ook de verdere uitbreiding van de sociale wereld; de wereld van het kind wordt steeds groter en dynamischer. Vrienden worden steeds belangrijker en nemen gaandeweg een grotere plaats in. Samen met vrienden wordt de speelwereld ontworpen en ingericht, bijvoorbeeld door hutten bouwen en een club oprichten. Gottman en Parker (1985) beschrijven, na een onderzoek, de ontwikkeling in vriendschappen. Jonge kinderen (drie tot zeven jaar) hebben vriendjes met wie ze goed kunnen samenspelen, met wie het leuk spelen is. Oudere kinderen (acht tot twaalf jaar) gaat het meer om acceptatie door leeftijdgenoten en om de gezamenlijke normen. En ook om, volgens Gottman, samen negatief te praten, te roddelen over een ander kind, dat op dat moment buitengesloten wordt. Hiermee wordt niet bedoeld echt buitengesloten worden zoals bij pesten maar meer bijvoorbeeld een onderlinge ruzie die weer bijgelegd wordt. Doel daarbij is de groepsnormen te bevestigen. Gottman (1983) geeft een overzicht van de verschillen in interactie tussen het spel van vrienden en het spel met vreemden: vrienden communiceren duidelijker, zijn opener naar elkaar en zijn beter in staat een conflict op te lossen. Bigelow en La Gaipa (1975) beschrijven eveneens een ontwikkeling in de vriendschappen van kinderen. Zij hebben het over een ontwikkeling van samen doen, elkaar helpen, naar elkaar begrijpen tot een zekere mate van intimiteit. In termen van dit hoofdstuk kan gezegd worden dat de nabijheid van vrienden in de loop van de ontwikkeling ervaren wordt. Dat wil zeggen dat niet alleen de speel­ wereld van het kind groter wordt, ook de cirkel van personen rond het kind breidt zich uit. Het kind gaat niet alleen lijfelijk verder bij de ouders weg, maar ook psychisch: door de ervaring van de nabijheid van vrienden, door geheimen te delen met vrienden, door de gezamenlijk ontworpen speelwereld te delen. Dat zijn heel wat zaken waarvan ouders niets of slechts heel summier af mogen weten. Het kind gaat op onderzoek uit en ontdekt

7

162

7

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

een nieuwe wereld. Arthur Japin geeft daar in zijn boek De gevleugelde (2015) een mooi voorbeeld van als hij de hoofdpersoon als jongen in contact laat komen met de wereld van Jules Verne. De jongen roept verrukt uit: ‘O maar het is dus zo, er bestáát oneindig veel anders.’ (p. 56). De in deze fase ontstane nieuwe dimensie, namelijk het ontdekken van de nabijheid van vrienden, betekent geen vervanging van de nabijheid van de ouders, maar een toevoeging. De voor deze fase geformuleerde nabijheidsvorm – thuis rust creëren, zodat het kind kan verwijlen bij de ouders en samen met hen dingen kan doen – blijft de kern van de nabijheidsvorm in deze fase. De schoolkindfase wordt gekenmerkt door dynamiek en exploratie. Het kind onderneemt actie, zowel in het spel op de eigen kamer als in de omgeving met leeftijdgenoten. De behendigheid in zowel sport als spel staat in hoog aanzien. In deze fase zien we dan ook als vorm voor nabijheid het samen doen: samen fietsen, samen een balspel doen, badminton spelen, samen winkelen. Van ‘samen doen’ is ook in de peuter- en kleuterfase sprake, maar in de schoolkindfase staat deze vorm voorop, mét het genoemde rust creëren. Rust en samen dingen doen geven de momenten waarop gepraat kan worden, waarop vragen gesteld en beantwoord kunnen worden (integratie). Ouders kunnen het kind dan terzijde staan bij ervaren conflicten, bij ruzie in vriendschappen. Ouders zijn nabij en dit terzijde staan is dan ook een nabijheidsvorm. Hierbij is het goed te herinneren aan wat in 7 H. 2 beschreven staat over de poly­ vagale theorie (Porges, 2011), het circuit PZS, SZS, onderdelen van het AZS, dat basaal is voor sociale betrokkenheid. Als concrete vorm is in de Fasetherapie gekozen voor doorgaan met voorlezen, maar dan van een door het kind zelf gekozen boek, een boek dat het kind het meest aanspreekt. De lichamelijkheid, de intimiteit, het terzijde staan en het rust creëren krijgen daarbij vorm. Zo ontstaat er gezamenlijkheid in de relatie met het kind, waardoor de relatie ook een kameraadschappelijk karakter krijgt. Het kind heeft de nabijheid van vrienden ontdekt, hij kent de kameraadschappelijke nabijheid. Met dit ‘pakket’ aan ervaringen en verwachtingen (Crittenden, 1992) kan het kind het losmakingsproces en het streven naar autonomie in de adolescentiefase aan. Vooral de nabijheidservaring met vrienden geeft houvast als in het losmakingsproces gevoelens van eenzaamheid ontstaan en het streven naar autonomie angst geeft. Casus 1 en 2, Els en Peter

Zowel voor Els als voor Peter geldt dat zij de basisschoolfase zonder voldoende toerusting ingegaan zijn. In de vorige fase hebben zij nabijheid gemist. Dit houdt in dat zij de nabijheid in deze fase niet goed aankunnen; er is geen ondergrond, het aangebodene resoneert niet of nauwelijks. De nabijheidsvorm van iedere ontwikkelingsfase sluit normaal gesproken aan, gaat verder bij wat er geweest is aan vormen. Els en Peter kunnen wel aannemen wat aangeboden wordt aan zorg, aan aandacht voor bijvoorbeeld schoolzaken, sport en hobby’s, aan contacten met leeftijdsgenoten. Wat opvalt is dat het contact geen diepte heeft – je zou kunnen zeggen dat het geschiedenis mist. Dat is wat ouders merken en wat hen zorg geeft. Zo ook Els’ ouders en Peters moeder. Het is ook merkbaar in de vriendschappen die steeds wisselen.

7.4 · Nabijheidsvormen in de ontwikkeling

163

7.4.4  Nabijheid in de adolescentiefase

Onder de adolescentiefase wordt tegenwoordig, naar Amerikaans gebruik, de prepuberteit, de puberteit en de adolescentie gerekend, een periode lopend van het elfde tot het eenentwintigste levensjaar (Graafsma, 1988). Omdat deze indeling moeilijk hanteerbaar blijkt, wordt gesproken van fasen in de adolescentie (Blos, 1962). Fasetherapie is bedoeld voor kinderen en jongeren tot ongeveer zestien jaar. We volgen daarom de nabijheidsontwikkeling tot en met de jongadolescentie (of vroegadolescentie). De ontwikkelingstaak van deze fase wordt zeer gevarieerd beschreven, namelijk als individuatieproces (Erikson, 1971), als het leren aangaan van intieme relaties buiten het gezin (Meerum Terwogt, 1988), als de second individuation (Blos, 1962), als de fase van formal operations (Piaget in Flavell, 1963), als omgaan met the sexual self (Offer, 1987), als het verwerven van onafhankelijkheid en autonomie (Meeks & Bernet, 1990). Bezien we deze opsomming, dan blijkt dat alle facetten van de ontwikkeling, hiervoor per fase besproken, in de adolescentie van de persoon zelf hun vorm krijgen: intimiteit, beschikbaarheid in relaties (zoals hulp aan vrienden), zelfstandigheid, sociale vaardigheid. Voor de jongadolescent gaat het om de eerste aanzet van deze ontwikkeling. De eigen vorm, horend bij de persoon die een jongadolescent is, is belangrijk. We zien dit bij hen aanvankelijk in experimenteergedrag, zoals wisselen van kleding- en kapselstijl tot experimenteren met relaties. De ontwikkeling van het zelf staat daarbij centraal en weer is regulatie van emoties in dit proces belangrijk, zelfs essentieel voor de ontwikkeling van het zelf (Wallin, 2010). De gehechtheidsrelaties blijven de belangrijkste context om affecten te leren reguleren (Fonagy et al., 2002; Schore, 2003; Mikulincer & Shaver, 2020). Het kind, de jongere blijft de veilige haven van het gezin nodig hebben. Als een van de ontwikkelingstaken van de adolescentie hebben we beschreven: intieme relaties buiten het gezin leren aangaan. Bij intieme relaties denk ik, als ik Marcel en Jaspers goed begrepen heb, aan de hele persoon, zowel de lichamelijke kant, de seksualiteit, als de emotionele en cognitieve kant. Wat het kind in de hele ontwikkeling aan relaties ervaren heeft, wordt in de adolescentie door experimenteren iets van hemzelf, hij geeft nabijheid een eigen vorm. Gedurende deze fase heeft de jongere nog veel zorg, beschikbaarheid, intimiteit – kortom nabijheid in de vorm die bij zijn leeftijdsfase past – van zijn ouders nodig. Deze nabijheidsvorm moet hij integreren en tot iets van hemzelf maken. Dit is de nabijheidsvorm die in de adolescentiefase wordt toegevoegd. De nabijheidsvorm die de ouders in deze fase hanteren, is het bevestigen van het geborgen zijn in zichzelf. Bevestigen houdt vertrouwen in, vertrouwen in de eigen mogelijkheden van de jongere. Nabijheid kan de vorm krijgen van stimuleren, van verantwoordelijkheid geven, maar ook van begrenzen. De nabijheidsvormen uit de vorige fasen blijven bestaan, zij het in gewijzigde vorm. Steeds meer staan de ouders aan de zijlijn, ze moedigen aan, ze stimuleren, maar de jongere moet het zelf doen. Dit beeld komt niet uit de lucht vallen, ouders staan in deze fase vaak letterlijk aan de zijlijn – van een sportwedstrijd. Ze zijn erbij en dat wordt vaak belangrijk gevonden, maar ze kijken toe zonder toezicht te houden. In de vroegadolescentie bevindt de jongere zich in de overgangsfase van schoolkind naar adolescent. De jongere begint zich in deze fase los te maken van zijn ouders, allereerst van de vroegkinderlijke zorg van de moeder, maar ook van de vader. De ouders vervagen als liefdesobject, zegt Blos (1962). Een nieuw liefdesobject (partner) is er nog niet, de jongere maakt een onzekere tijd door. Van de in een vorige fase al geconstateerde beweging is ook in deze fase sprake, namelijk in het teruggaan naar de vorige fase

7

164

Hoofdstuk 7 · Nabijheid

. Tabel 7.1  Nabijheidsvormen door de fasen heen babyfase

peuterfase

basisschoolfase

adolescentie

lichamelijke geborgenheid

lichamelijke geborgenheid

lichamelijke geborgenheid

lichamelijke geborgenheid

terzijde staan bij exploreren

terzijde staan bij exploreren

terzijde staan bij exploreren

rust creëren

rust creëren bevestigen van het geborgen-zijn in zichzelf

7

en ook vooruitgrijpen op de volgende fase. Blos (1962, p. 185) benadrukt in deze fase de regressie en progressie als behorend bij elkaar in een dialectisch proces: ‘In defining the individuation process as the ego aspect of the regressive task in adolescence, it becomes apparent that the adolescent process constitutes, in essence, a dialectic tension between primitivization and differentiation, between regressive and progressive positions, each drawing its impetus from the other, as well as each rendering the other workable and feasible.’ Van de ouders vraagt dit veel flexibiliteit; concreet kan dit inhouden dat een jongere soms de lichamelijke nabijheid van de ouders zoekt en het volgende moment een conflict uitlokt. Afstand en nabijheid wisselen elkaar in uitersten vaak af. Losmaking van de ouders is een proces, waarbij de individuatie steeds duidelijker gaat worden. Dat proces vindt ook voor de ouders plaats, er komen veranderingen ‘die beide partijen in verwarring brengen’ (Oudshoorn, 1985, p. 138). Laten we echter niet uit het oog verliezen dat dit proces voor de meeste adolescenten goed verloopt (Offer, 1987). Dat wil zeggen dat het voor veel jongeren én hun ouders goed verloopt. Samenvattend kunnen we zeggen dat in de vroegadolescentie de lichamelijkheid nog steeds een rol speelt, maar wisselend en steeds minder. Belangstelling en vertrouwen nemen een grotere plaats in. Van de ouders wordt gevraagd, juist in geval van nabijheid, flexibel te zijn, en meer dan ooit oog te hebben voor dat wat dit kind nodig heeft. In de Fasetherapie loopt het opnieuw ervaren van nabijheidsvormen vanaf de babyfase tot aan de ontwikkelingsfase waarin het kind of de jongere zich bevindt, dat wil zeggen voor de adolescent tot aan de adolescentie. In de huidige fase van de jongere worden ouders of verzorgers begeleid in het vormgeven aan de nabijheidsvormen die bij die fase horen, dus niet meer in contacten van tien minuten maar zoals nabijheid in het ‘gewone’ leven vorm krijgt. Daarbij wordt uitgegaan van de jongere zelf, van wat hem interesseert, en wordt er samen met de ouders en de jongere gekeken naar wat mogelijk is. Opgemerkt moet worden dat de jongere dan de eerdere fasen al doorlopen heeft en de intimiteit met de ouders ervaren heeft. Als hij het geborgen-zijn in zichzelf ervaart, kan de adolescent de volwassenheid binnengaan. De nabijheidsvormen zijn samengevat in . tab. 7.1. Hoe de behandeling in zijn werk gaat, hoe Fasetherapie is opgebouwd, wordt in het volgende hoofdstuk besproken. In de beschrijving daarvan worden de processen van Els en Peter steeds als illustratie gebruikt.

165

Fasetherapie Anniek Thoomes-Vreugdenhil en Krista Schaeffer-van Leeuwen Samenvatting Fasetherapie is bedoeld voor jeugdigen tot ongeveer zestien jaar met een problematische gehechtheid. Het betreft jeugdigen die wel ervaring hebben met een gehechtheidsrelatie, maar die relatie is of verbroken of onveilig geweest (Zeanah & Boris, 2000). Deze kinderen zijn wantrouwend en angstig in relaties en hebben geen vertrouwen in de beschikbaarheid van de volwassene. Ze hebben moeite om de nabijheid van een ander te verdragen. Hun gedrag kenmerkt zich door nabijheid wensen nabijheid weren. In de beginfase gaat het om opbouwen van vertrouwen. Na de eerste behandelperiode start de fasebehandeling, waarbij de dagelijkse verzorgers ingezet worden als cotherapeuten. De behandeling laat de jeugdige de nabijheidsvormen van de ontwikkeling ervaren. Belangrijk hierbij: een kind of jeugdige moet het willen, er mag absoluut geen dwang zijn en regressie wordt tegengegaan (door het tijdsbestek van tien minuten te bewaken en door de cognitieve factor: alles wordt uitgelegd aan het kind). Dit geldt voor de hele behandeling; het kind of de jeugdige praat mee in wat er gebeurt, of hij iets wel of juist niet wil. Tevens is de begeleiding van de dagelijkse opvoeders van groot belang voor het juist uitvoeren van deze behandeling.

8.1 Inleiding – 167 8.2 Doelstelling van Fasetherapie – 169 8.3 Theoretische onderbouwing van Fasetherapie – 170 8.4 Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van Fasetherapie – 174 8.5 De opbouw van Fasetherapie – 174 8.6 Samenwerking met de cotherapeuten – 180 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_8

8

8.7 Behandelperiode 1 en 2 in het proces van Els en Peter – 182 8.8 Zelfregulatie, zelfwaardering en zelfbeeld bij Peter en Els – 186 8.9 Beschouwende opmerkingen over de twee processen – 188 8.10 Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie – 190 8.10.1 Grenzen aan Fasetherapie – 193

8.11 Een vergelijking tussen Fasetherapie en het Neurosequential Model of Therapeutics – 197

8.1 · Inleiding

167

8.1  Inleiding

Fasetherapie is bedoeld voor jeugdigen tot ongeveer zestien jaar met een problematische gehechtheid. Het betreft jeugdigen die wel ervaring hebben met een gehechtheids­ relatie, maar die relatie is of verbroken of onveilig geweest (Zeanah & Boris, 2000). Deze kinderen zijn wantrouwend en angstig in relaties en hebben geen vertrouwen in de beschikbaarheid van de volwassene. Ze hebben moeite om de nabijheid van een ander te verdragen. Hun gedrag kenmerkt zich door nabijheid wensen nabijheid weren. In de beginfase van de psychotherapeutische behandeling gaat het om het opbouwen van vertrouwen. Na de eerste behandelperiode start de daadwerkelijke fasebehandeling, waarbij de dagelijkse verzorgers ingezet worden als cotherapeuten. Zij doen in de thuissituatie met de jeugdige het fasespel en laten hem op die manier de verschillende nabijheidsvormen van de ontwikkeling ervaren. Belangrijk hierbij: een kind of jeugdige moet dit willen, er mag absoluut geen dwang zijn en regressie wordt tegengegaan (door het tijdsbestek van tien minuten te bewaken en door de cognitieve factor: alles wordt uitgelegd aan het kind). Dit geldt voor de hele behandeling; het kind of de jeugdige praat mee in wat er gebeurt, of hij iets wel of juist niet wil. Fasetherapie is ontwikkeld voor die kinderen en jeugdigen die ‘relationeel gestoord’ zijn, zoals beschreven in 7 H. 1 en 5. Veelal hebben zij verlatenheid ervaren. Daardoor zijn ze in nieuwe relaties wantrouwend en angstig geworden. Ze kennen verbondenheid, maar hebben ook ervaren dat die verbondenheid verbroken kan worden. Kiesler (1983, p. 5) verwoordt het zich bewust zijn van een dergelijke scheiding als volgt: ‘Our anxiety-laden moments of existential crises are dominated by our awareness of separation from others, a profoundly interpersonal Event.’ Kenmerkend voor deze kinderen en jeugdigen is dat zij nabijheid wensen en tegelijk nabijheid weren. Net als iedere andere jeugdige hebben ze volwassenen nodig en willen ze ook de nabijheid die ze kennen opnieuw ervaren, en zijn ze er tegelijkertijd bang voor. Dat maakt dat deze jeugdigen afstand houden. Onderliggend ervaren zij veel angst: de angst die is ontstaan door de eerdere verlating, en een angst om opnieuw verlaten te worden. Onze klinische ervaring is dat hun leven daardoor veelal door angst bepaald wordt en zich uit in vele dagelijkse dingen, zoals: angst voor de trein, angst om op straat te lopen, angst voor onweer, angst voor harde wind en vooral angst voor de toekomst. Maar ook angst om te falen of angst om het fout te doen, straf te krijgen of zelfs weggestuurd te worden. Al deze angsten zorgen dat zij zich ellendig voelen en juist de nabijheid nodig hebben, waar ze ook nog eens angstig voor zijn. Vaak wordt dan de nabijheid geweerd en negatieve aandacht gevraagd, als het ware om ‘bewijs’ te verzamelen dat zij inderdaad weer weggestuurd en verlaten worden, niet de moeite waard zijn. Fasetherapie is in de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkeld binnen de setting van een residentiële instelling. In die tijd werd allereerst getracht om de aldaar geplaatste jeugdigen weer bij de biologische ouders te laten wonen. Kon dit niet, dan was de toekomst vaak een pleeggezinplaatsing. Niet zelden, zo liet de praktijk zien, volgde een terugplaatsing in de residentiële setting. De jeugdige kwam namelijk met zijn regressiewensen (hij wilde nog krijgen wat hij tekortgekomen is, namelijk geborgenheid en nabijheid) in het gezin terecht en uitte deze wensen door aandacht vragend gedrag en door onzelfstandigheid. Hoewel dit gedrag voor (pleeg)ouders moeilijk te hanteren was, was dit niet de voornaamste reden dat een gezinsplaatsing mislukte. Het was veeleer het onvermogen om nabijheid te kunnen verdragen dat zowel de jeugdige als de (pleeg) ouder in een cirkel van machteloosheid bracht. In de concrete situatie hield dit in dat

8

168

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

aankijken, persoonsgericht praten, samen in een kamer zijn met één volwassene niet verdragen werd. Dan bleef over: aandacht vragen in negatieve zin of zich terugtrekken in de eigen kamer. De jeugdige voelde zich ellendig door de tegenstrijdige gevoelens die nabijheid bij hem opriep. Enerzijds werd nabijheid gewenst, maar door gevoelens van angst, verdriet en boosheid die door vroegere ervaringen veroorzaakt waren, werd nabijheid geweerd. Door deze ervaringen is het idee ontstaan dat in de behandeling van de problematiek van deze jeugdigen het begrip nabijheid centraal zou moeten staan. Terzijde (door Anniek Thoomes-Vreugdenhil)

8

Bij de ontwikkeling van Fasetherapie heeft een werk van Herman Hesse me geïnspireerd, namelijk zijn boek De Steppewolf (1970). In dit werk wordt een problematiek weergegeven waarin ik de relationele gestoordheid herkende. De hoofdpersoon gaat een therapeutische weg op die mij inspireerde. De geschiedenis van de steppewolf, zegt Hesse in een nawoord, verbeeldt wel een crisis maar een die naar genezing leidt. De steppewolf is een eenzaam, angstig en schuw mens die, als een ander te dichtbij komt, op de loop gaat, maar anderzijds wanhopig moeite doet dichterbij te komen, ergens bij te horen. In deze beschrijving herkennen we de relationeel gestoorde jeugdige die eveneens angstig en eenzaam is, wanhopig nabijheid zoekt, maar tevens nabijheid weert. De steppewolf ontmoet op een dieptepunt in zijn leven, op het moment dat hij besloten heeft een eind aan zijn leven te maken, een meisje. Dat meisje begrijpt veel van hem en doet hem denken aan iets uit zijn vroege jeugd. Al in het eerste gesprek maakt zij hem duidelijk dat hij weliswaar veel geleerd en gestudeerd heeft, maar dat hij de dingen die een mens nodig heeft om te kunnen leven, niet geleerd heeft. Zij wordt zijn begeleidster in de tocht naar een andere wereld dan de lijdenswereld van de steppewolf – een genezingstocht. De steppewolf komt op zijn genezingsweg in het magisch theater terecht, waar hij voorvallen uit zijn jeugd overdoet en zijn persoonlijkheid opbouwt. Hij krijgt de kans gemiste, voor het leven noodzakelijke ervaringen alsnog te ervaren, maar ook angsten en dwangvoorstellingen uit zijn leven te verwerken. Hij wordt zich bewust van gevoelens, van dat wat hij gemist heeft en van de mogelijkheid een nieuw leven te beginnen. De steppewolf zat gevangen in zijn walging van het eenzame leven, zijn walging van zichzelf en zijn onvermogen anders te leven, bij anderen te zijn. In deze cirkel van wanhoop bevindt zich ook de relationeel gestoorde jeugdige. Er is vaak wel, net als bij de steppewolf, enige Ahnung van een andere wereld, maar de weg daarnaartoe lijkt afgesloten. Net als de steppewolf kan hij zich echter bewust worden van dat wat gemist is en op weg gaan naar een andere wereld dan de wereld van wanhoop, naar een wereld waarin hij bij de ander kan zijn en zichzelf vindt. Daarbij heeft hij hulp nodig, iemand die hem de weg wijst en een deel van de weg samen met hem aflegt.

In Fasetherapie gaan we eveneens uit van het ervaren van gemiste, voor het leven noodzakelijke ervaringen. De ‘genezingsweg’ begint ook hier met het zich bewust worden van dat wat gemist is, maar ook het zich bewust worden van dat wat mogelijk is. De therapeut legt een deel van de weg samen met de jeugdige af. De bouwstenen van de behandeling zijn dan ook: bewustwording, noodzakelijke ervaringen beleven, verwerking

8.2 · Doelstelling van Fasetherapie

169

van traumatische ervaringen en ten slotte acceptatie van zichzelf. Fasetherapie is een behandelvorm waarbinnen de nabijheidsvormen opnieuw en bewust beleefd worden. Elke fase heeft haar eigen vorm van nabijheid, die bij de betreffende fase van de ontwikkeling hoort (baby-, peuter-, kleuter-, basisschool- en adolescentiefase). In het kort beschreven ziet de behandelvorm er als volgt uit: binnen een psychotherapeutische behandeling krijgt de jeugdige een individuele therapie en de dagelijkse verzorgers ouderbegeleiding. Na een periode waarin de jeugdige een vertrouwensrelatie opbouwt met de therapeut, krijgen de jeugdige en de dagelijkse verzorgers een cognitief kader geboden. Er wordt psycho-educatie gegeven over problematische gehechtheid, over wat de jeugdige tekort is gekomen en Fasetherapie wordt uitgelegd. Onderzocht wordt of de dagelijkse verzorgers voldoende mogelijkheden hebben om als cotherapeuten te functioneren. Als de jeugdige instemt met Fasetherapie wordt aan de individuele therapie en ouderbegeleiding een nieuw behandelelement toegevoegd: de dagelijkse verzorgers en de jeugdige spelen in de thuissituatie het fasespel. Zij doorlopen achtereenvolgens de verschillende fasen in de ontwikkeling (baby-, peuter-, kleuter- en basisschoolfase). Tijdens het fasespel krijgt de jeugdige door de dagelijkse verzorgers de nabijheid aangeboden die past bij de betreffende fase. Binnen het fasespel mag geen enkele dwang plaatsvinden. Het fasespel is beperkt in tijd om regressie tegen te gaan. Het doel is dat de kwaliteit van de gehechtheidsrelatie wordt verbeterd. In de individuele therapie en in de ouderbegeleiding wordt expliciet aandacht gegeven aan het bewust ervaren van de nabijheid en het gevoel van veiligheid, dat daarbij passend is. Gebleken is dat naast de focus op de nabijheid, bij de relationeel gestoorde jeugdigen ook aandacht voor meer leren differentiëren van belang is. Dat betekent dat ook in de psychotherapeutische sessies expliciet aandacht besteed wordt aan differentiëren, hoewel dit niet zo gestructureerd wordt opgebouwd als binnen de Differentiatietherapie. Eerder worden alle mogelijkheden aangegrepen om te differentiëren en ook het ‘eetspel’ mag in de individuele therapie gespeeld worden. Achtereenvolgens wordt nu stilgestaan bij de doelstelling, de theoretische onderbouwing en wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van Fasetherapie. Daarna zal de opbouw van Fasetherapie uitgebreider worden beschreven. 8.2  Doelstelling van Fasetherapie

Fasetherapie omvat het hele psychotherapeutische proces van relationeel gestoorde kin­­ deren en jeugdigen. De therapie is genoemd naar de kernactiviteit, namelijk de fase­­ behandeling, die gericht is op nabijheid ervaren. De focus van de behandeling ligt allereerst op nabijheid. Het doel daarbij is: de verschillende nabijheidsvormen in de ontwikkeling van baby tot adolescent ervaren. Het tweede aandachtspunt betreft de zelfwaardering. Het eerste doel van Fasetherapie is bereikt als het kind of de jeugdige de nabijheidsvorm die bij de huidige leeftijd hoort, kan verdragen. De veronderstelling is dat alle voorgaande nabijheidsvormen ervaren moeten zijn voordat de nabijheidsvorm van de huidige leeftijd ervaren kan worden. Concreet is dat doel bereikt als: 5 nabijheid verdragen wordt en wantrouwen heeft plaatsgemaakt voor vertrouwen; dat wil zeggen dat contacten aangegaan en onderhouden kunnen worden en angst geen sociale belemmering meer is; 5 de stemming verbeterd is.

8

170

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Er wordt bij de ontwikkeling van Fasetherapie een verband verondersteld tussen gehechtheid en zelfwaardering, wat in onderzoeken is aangetoond (7 H. 3). De fasebehandeling richt zich op de stoornis in het gehechtheidsgedrag, zich uitend in de ambivalentie in de nabijheidsbeleving (nabijheid wensen nabijheid weren). Derhalve gaat de fasebehandeling waarin de nabijheidservaring centraal staat, vooraf aan de ontwikkeling van een positieve zelfwaardering. De aanname is dat als de nabijheid van de huidige leeftijdsfase ervaren kan worden, het zelfbeeld zich gedurende de Fasetherapie positief ontwikkeld heeft. Het tweede doel van Fasetherapie is bereikt als de zelfwaardering positief is. 8.3  Theoretische onderbouwing van Fasetherapie z Beïnvloeding van problematische gehechtheid

8

Bekend is dat de kwaliteit van de gehechtheid beïnvloed kan worden door de sen­ sitiviteit en responsiviteit van de dagelijkse opvoeders te vergroten (BakermansKranenburg et al., 2003; Smyke et al., 2012). In de klinische praktijk, maar ook in wetenschappelijk onderzoek blijkt dat een bepaalde groep kinderen een problematische gehechtheid houdt, ook als zij inmiddels opgroeien bij sensitieve en responsieve dagelijkse opvoeders. Voorbeelden hiervan zijn te vinden onder geadopteerde kinderen. Nadat zij de eerste levensmaanden of -jaren zijn tekortgekomen, kunnen zij, eenmaal in een sensitief en responsief adoptiegezin ook na jaren van stabiliteit in hun verzorging last houden van een problematische gehechtheid. In wetenschappelijk onderzoek blijkt dat er een bepaalde groep kinderen is die van alleen het vergroten van de sensitiviteit en responsiviteit van de dagelijkse opvoeder, onvoldoende herstelt (Smyke et al., 2009, 2012; Zeanah et al., 2004). Gezien wordt dat dit vooral gebeurt bij kinderen bij wie de problematische gehechtheid zich uit in ontremd gedrag, zoals allemansvriendgedrag, naast het bestaan van een exclusieve (nieuwe) gehechtheidsrelatie. Recent onderzoek toont aan dat deze kinderen in de vroege adolescentie veel problemen laten zien in sociaal functioneren, dat ze vaak slachtoffer zijn in sociale situaties en conflicten hebben met leeftijdgenoten (Guyon-Harris et al., 2019). Deze uitkomsten uit wetenschappelijk onderzoek sluiten aan bij de ervaringen in de klinische praktijk, de ervaringen die hebben aangezet tot het ontwikkelen van Fasetherapie. De meeste behandelvormen die gericht zijn op het verbeteren van de kwaliteit van de gehechtheid, zijn bedoeld voor kinderen tot vier jaar. Fasetherapie richt zich naast de jonge kinderen ook op een oudere en bredere leeftijdsgroep, namelijk kinderen in de basisschoolleeftijd en adolescentie. In Nederland zijn naast Fasetherapie een aantal andere behandelingen voor problematische gehechtheid in de basisschoolleeftijd of adolescentie voorhanden (Sterkenburg & Schuengel, 2010, Polderman et al., 2011; Hughes, 2016, 2018; Wesselmann et al., 2014; Hoeven et al., 2018). Het voornaamste verschil tussen Fasetherapie en andere bestaande therapieën voor problematische gehechtheid, ligt in het feit dat Fasetherapie gericht is op het ervaren van de nabijheidsvormen die bij de verschillende fasen van de ontwikkeling horen. Dit betekent dat niet alleen in het hier en nu gewerkt wordt aan de relatie tussen dagelijkse opvoeder en kind (vergroten van de sensitiviteit van de dagelijkse opvoeder), maar ook dat de nabijheidservaringen van de eerdere fasen nu heel bewust gemaakt worden en naast de eerdere onveilige of ontbrekende ervaringen geplaatst worden, nu in een veilige relatie. Je zou in dit kader

8.3 · Theoretische onderbouwing van Fasetherapie

171

kunnen spreken van ‘herstel’ of ‘recovery’ van de fasen in de ontwikkeling, waarin het lijfelijk herhaaldelijk en bewust ervaren van nabijheid een belangrijke component is in het herstel (Barfield et al., 2014). Dit sluit aan bij de overwegingen van Lyons-Ruth et al. (2005) die stellen dat het ontremde gehechtheidsgedrag mogelijk vooral ontstaat doordat het kind een bepaalde fase in de gehechtheidsontwikkeling niet heeft kunnen doorlopen. Fasetherapie is uniek in opnieuw aanbieden van een ontwikkelingsfase en dit ook op die manier aan de jeugdige en aan de dagelijkse opvoeder te presenteren. Het basisvertrouwen van de jeugdige in zijn dagelijkse opvoeder kan zo (opnieuw) ervaren en vanaf de basis hersteld worden (Thoomes-Vreugdenhil, 2006, 2016). z Theoretische onderbouwing vanuit de neurobiologie

In de hoofdstukken 2 en 4 is beschreven dat ontoereikende zorg grote impact kan hebben op de ontwikkeling van het brein. Wil therapie effect hebben dan zal het brein nieuwe ervaringen moeten opdoen, om alsnog veiligheid te kunnen verinnerlijken. De lichaamstaal, de klanken, de tastervaringen, geuren en emoties zoals Van der Kolk die beschrijft (2020), zullen nu positief en veilig moeten zijn om nieuwe, veilige, regulerende herinneringen te kunnen maken. Deze nieuwe ervaringen zullen bijdragen aan een veilige gehechtheidsrelatie met de ander. Net als Van der Kolk pleit ook Perry (2009) ervoor nieuwe, veilige en afgestemde ervaringen aan te bieden. In zijn Neurosequential Model of Therapeutics geldt als uitgangspunt dat de therapeutische interventies aansluiten bij de veronderstelde hersenontwikkeling die het kind heeft doorgemaakt. Het huidige functioneren van een kind wordt volgens zijn model in kaart gebracht om te weten waar de hersenontwikkeling verstoord is geraakt. De domeinen van functioneren die in kaart worden gebracht, corresponderen ruwweg met de hiërarchische organisatie van de hersenen, van de hersenstam naar uiteindelijk de corticale functies. Hoe vroeger in de ontwikkeling er verstoringen zijn geweest, bijvoorbeeld door verwaarlozing en trauma, hoe basaler het therapeutische aanbod zal moeten zijn, om zo de benodigde ervaringen alsnog op te doen om het kind tot ontwikkeling te laten komen. De therapeutische interventies bestaan bijvoorbeeld uit wiegen, massage of ritmisch bewegen op muziek bij veronderstelde verstoringen in de lagere hersengebieden en bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie als functies in de prefrontale cortex wel goed tot ontwikkeling zijn gekomen. Deze basale interventies zijn goed vergelijkbaar met de nabijheidservaringen, die in de babyfase van Fase­ therapie worden aangeboden. Hoewel bij Fasetherapie nog niet specifiek gekeken wordt welke hersengebieden zijn aangedaan, richt Fasetherapie zich op het opnieuw opdoen van ervaringen die bij eerdere ontwikkelingsfasen horen. Dit sluit aan bij de theorie over de neurobiologie en de therapeutische aanbevelingen van Van der Kolk (7 H. 2 en 4) en Perry (2009). Bij Fasetherapie worden de jeugdige nieuwe, veilige en basale ervaringen aangeboden. Omdat deze de vorm krijgen waarin de jeugdige ze eerder in de ontwikkeling had moeten krijgen (nabijheid, aanraking, genegenheid van een zorgende ouder), zullen de hersengebieden worden geactiveerd die normaal gesproken ook bij de ontwikkeling betrokken zijn, denk aan het Default Mode Network, het Attachment System of het sociale-schakelsysteem (7 H. 4). Van der Kolk schrijft hierover: ‘Om te kunnen genezen moeten de geest, het lichaam en de hersenen ervan worden overtuigd dat het veilig is om los te laten. Dat gebeurt alleen als je je op een diep, innerlijk niveau veilig voelt en jezelf toestaat om dat gevoel van veiligheid te verbinden met de herinneringen aan onmacht in het verleden.’ (2022, p. 289–290).

8

172

8

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Van der Kolk (2022) en ook Perry (2009) merken op dat aanraken, knuffelen en wiegen voor mensen de natuurlijkste manier is om te kalmeren. Dit zorgt ervoor dat ons arousalsysteem tot rust komt en zo kunnen we ons veilig voelen. In de polyvagaaltheorie van Porges (2011, 7 H. 2) komt naar voren dat voeden en wiegen de jeugdige kalmeren, omdat de gemyeliniseerde vagus (NA) positief wordt beïnvloed. Binnen Fasetherapie neemt aanraking, wiegen en voeden dan ook een belangrijke plaats in. Wij vragen de dagelijkse opvoeder in het fasespel volledig aanwezig te zijn voor de jeugdige en zich open te stellen voor de relatie met de jeugdige, zodat de hechtingsrelatie tussen hen kan groeien. Zoals beschreven in 7 H. 4 (7 par. 4.4.8) blijkt aanraking een zeer krachtig middel te zijn om de jeugdige in staat te stellen de beloningen die samenhangen met het vrijkomen van oxytocine en vasopressine, ook echt te accepteren en te verwerken. De jeugdige beschouwt de hechtingspersoon als degene die hem deze prettige gevoelens bezorgt. In de individuele therapie met de jeugdige wordt expliciet aandacht besteed aan het verschil tussen vroeger en nu en dat er nu een gevoel is van veiligheid en vertrouwen. We noemen dat ‘het plaatsen in een cognitief kader’ en dat is in lijn met de uitspraak van Van der Kolk hiervoor. In de hoofdstukken over het brein (7 H. 2 en 4) staat beschreven dat in het brein reacties op gevaar veelal automatisch en snel gaan. Daarom is een belangrijke functie weggelegd voor het weer actief maken van de linkerhersenhelft, het rationele brein, zodat die langzaamaan kan ingrijpen en corrigeren als er een overreactie plaatsvindt in de rechterhersenhelft. Baylin en Hughes (2016) leggen uit dat het hogere breinsysteem (de ratio) wordt afgesloten door de sterke ongemoduleerde verdedigingsacties. De jeugdige heeft geen toegang meer tot het denken om de dreigingen te bezweren of andere informatie te verwerken die aanduidt dat de situatie minder bedreigend of minder gevaarlijk is dan het brein automatisch inschat. Informatie kan dan ook afgesplitst en versnipperd (gedissocieerd) opgeslagen worden, wat kenmerkend is voor trauma (Van der Kolk, 2020). Een eerste stap in de Fasetherapie is het aanzetten van het rationele brein. Dit wordt gedaan door de jeugdige een cognitief kader aan te bieden. De jeugdige leert dat bepaalde gevoelens, sensaties en gedragingen te maken hebben met wat hij vroeger is tekortgekomen. De jeugdige krijgt zo meer zicht op zijn eigen gevoel, gedrag en sensaties in zijn lijf en leert de oorsprong daarvan herkennen. Dit cognitieve kader geeft grip, en maakt begrijpelijk waarom de therapie op deze manier wordt vormgegeven. Dit cognitieve kader zal de functie van het rationele brein vergroten. Het rationele brein wordt zo geactiveerd om tegenwicht te bieden tegen het overactieve emotionele brein. Het cognitieve kader zal er samen met het opdoen van nieuwe, veilige gehechtheidservaringen voor zorgen dat het circuit amygdala-hippocampus-vmPFC adequaat werkt. Situaties kunnen tot in detail worden onderzocht en de associaties daartussen opgeslagen in het geheugen. De jeugdige wordt gestimuleerd om tijdens het fasespel goed op te letten hoe het voelt en waar hij die gevoelens in zijn lijf waarneemt. Daarnaast kan een goede werking van het circuit amygdala-hippocampus-vmPFC bijdragen om eerdere, afgesplitste en versnipperde informatie in het geheugen te integreren. In de Fasetherapie wordt expliciet een verbinding gelegd tussen vroeger en nu. De jeugdige weet wat hij vroeger is tekortgekomen en kan nu opnieuw veiligheid ervaren. Dit sluit aan bij het doel van behandeling dat Van der Kolk (2020) noemt, dat gescheiden geheugensystemen door een therapeutische aanpak weer geïntegreerd raken. Het cognitieve kader dat de jeugdige krijgt, de taal die de dagelijkse opvoeder en therapeut geven aan ervaringen in het nu en het verleden, en het lijfelijk opdoen van nieuwe ervaringen zullen gedissocieerde ervaringen en sensaties integreren. Fasetherapie kan hierbij waar nodig worden aangevuld met traumabehandeling.

8.3 · Theoretische onderbouwing van Fasetherapie

173

Taal heeft een belangrijke functie bij regulatie, geïntegreerd opslaan van herinneringen en leren mentaliseren. Taal neemt een belangrijke plaats in bij Fasetherapie, zoals taal voor eerdere ervaringen, het cognitieve kader, en woorden geven aan ervaringen in het hier en nu. Eveneens wordt in 7 H. 2 beschreven dat nieuwe persoonlijke ervaringen over oude, vergelijkbare ervaringen kunnen schuiven. Dit proces wordt ‘rewiring’ genoemd. De ervaringen, die binnen Fasetherapie worden opgedaan, kunnen schuiven over oude nabijheidservaringen in onveilige situaties en daarmee positief uitpakken. Fasetherapie is een langdurige therapie die vaak zo’n anderhalf jaar beslaat. Het fasespel wordt met regelmaat en voorspelbaarheid aangeboden aan de jeugdige: drie à vier keer per week wordt dit op een vaste tijd gedurende tien minuten ‘gespeeld’. Dit biedt structuur en komt overeen met de normale ontwikkeling waarin een gehechtheidsrelatie zich ook ontwikkelt door herhaalde ervaringen en binnen een voorspelbare structuur. Onze ervaring is dat jeugdigen zich soms in eerste instantie zonder reserve storten in het fasespel, maar hier later op terugkomen en afwerend worden. Andere jeugdigen hebben het van het begin af aan nodig om de nabijheid in kleine stapjes op te bouwen. Pas als zij zich voldoende veilig voelen in de relatie, kunnen zij zich volledig toevertrouwen aan de zorg van de dagelijkse opvoeder. Ze kunnen de regie gaan loslaten. Je zou het proces waarin jeugdigen af en aan zich voegen naar het spel of zich ervan afweren, kunnen zien als het ontwikkelen van een ‘dual awareness’ (duaal bewustzijn), zoals Ogden in haar boek beschrijft (2019, H23). In haar lichaamsgerichte behandeling van trauma laat zij mensen in het hier en nu zich bewust worden van wat zij in hun lijf waarnemen als zij naar een traumatische herinnering toegaan. Door zich bewust te blijven van het hier en nu, verliezen zij zich niet in de emoties van de herinnering of leren ze juist de emoties steeds meer toe te laten. Geleidelijk kan iemand steeds langer bij de gewaarwording stilstaan, zijn window of tolerance breidt zich uit. Het proces in Fasetherapie kan hiermee vergeleken worden. De dagelijkse opvoeder begeleidt in het fasespel de jeugdige bij dit proces. Hij of zij kan de jeugdige zoveel veiligheid bieden dat de jeugdige durft te gaan voelen wat er in zijn lijf gebeurt als hij zich toevertrouwt aan de dagelijkse opvoeder, net zo lang tot het rustig wordt van binnen en hij de nabijheid kan verdragen en accepteren. Daarmee kan gezegd worden dat de afstemming tussen de zenuwstelsels PZS en SZS beter gaat functioneren (7 H. 2) en de vagale rem op het SZS beter werkt en er meer homeostase kan optreden. De gemyeliniseerde vagus (NA) wordt positief beïnvloed en de vecht-, vluchten bevriesresponsen getemperd. Het sociale-betrokkenheidssysteem wordt sterker. Daarnaast zou er ook op fysiologisch niveau een effect merkbaar moeten zijn. In 7 H. 4 wordt opgemerkt dat er op grond van de polyvagale theorie eigenlijk een onderzoek naar lichamelijke klachten niet mag ontbreken, omdat ziekteverschijnselen indicatief zouden kunnen zijn voor onderliggende psychische problemen, ontstaan door onveilige gehechtheid of traumatisering. Hierbij kan gedacht worden aan storingen als schildklieraandoeningen, hartritmeproblemen, onregelmatige menstruatie, kortom verstoringen in de homeostase. De verwachting is, dat er na inzet van Fasetherapie de homeostase verbeterd is en dat dat een positief effect zou kunnen hebben op het fysiologisch functioneren. Mogelijk dat het in de toekomst meer ingezet zou kunnen worden bij diagnostiek vooraf én bij effectmeting na Fasetherapie. Dit vraagt nog wel een verdere ontwikkeling van meetinstrumenten, zoals het meten van de vagale tonus (7 H. 2). Samengevat kan worden gezegd dat Fasetherapie op diverse manieren aansluit bij de huidige kennis van de neurobiologie. Wetenschappelijk onderzoek zou in de toekomst kunnen verhelderen welke elementen het meest bijdragen aan het behandeleffect. Ook kan wetenschappelijk onderzoek mogelijk meer zicht geven op welke kinderen (met welke veronderstelde verstoringen in hun brein) met name baat hebben bij Fasetherapie.

8

174

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

8.4  Wetenschappelijk onderzoek naar de effectiviteit van

Fasetherapie

8

In Nederland worden op het moment van het schrijven van dit boek zorgen geuit over de uithuisplaatsingen van jeugdigen. Naast de discussie over de manier van besluitvorming over een uithuisplaatsing, wordt opgemerkt dat stabiele gehechtheidsrelaties voor jeugdigen van groot belang zijn voor hun ontwikkelingsmogelijkheden. Er wordt een oproep gedaan om wetenschappelijk onderzoek te faciliteren naar effectieve interventies in complexe gezinssituaties. Er bestaat al langer een maatschappelijke vraag naar effectieve interventies om uithuisplaatsingen te kunnen voorkomen, zowel bij ernstige gezinsproblematiek als bij dreigende breakdowns in pleegzorgplaatsingen (Bruning et al., 2022).  Wij denken dat Fasetherapie in beide situaties inzetbaar is. In de afgelopen jaren zijn twee oriënterende wetenschappelijke onderzoeken naar de effectiviteit van Fasetherapie uitgevoerd. In 2018 heeft A. van Gool retrospectief onderzoek gedaan naar gedragsveranderingen bij jeugdigen nadat zij Fasetherapie aangeboden hadden gekregen. Na deze behandeling was er een significante afname te zien in probleemgedrag, gemeten met de SDQ (Strenghts and Difficulties Questionnaire). Hyperactief gedrag verminderde significant en de jeugdigen vertoonden (significant) meer prosociaal gedrag. Hiernaast namen problemen met leeftijdsgenoten, emotionele symptomen en conduct problemen af, hoewel deze afname niet significant te noemen was. Uit een kwalitatieve analyse kwam naar voren dat de dagelijkse opvoeders na Fasetherapie merkten dat de jeugdigen minder woede en agressie lieten zien en dat hun zelfzorg verbeterde. De dagelijkse opvoeders merkten tevens dat zij meer toegang hadden tot de emoties van de jeugdige. In 2020 is een longitudinale studie gepubliceerd over het effect van Fasetherapie (Putman et al., 2020). De dagelijkse opvoeders duidden aan, na het afronden van de babyfase van Fasetherapie, dat de jeugdigen minder kenmerken lieten zien van een problematische gehechtheid. Juist het sociaal ontremde gedrag van de jeugdigen liet een significante daling zien, een resultaat dat voor zover bekend in (internationaal) onderzoek nog niet eerder is gevonden. Gedragsproblemen en de opvoedbelasting bleven onveranderd na het volgen van de babyfase, waarbij moet worden opgemerkt dat beide maten voorafgaand aan Fasetherapie binnen de range van een ‘normale score’ vielen, in plaats van binnen een verhoogde ‘(sub)klinische score’. Ten tijde van het verschijnen van dit boek loopt een derde studie naar de effectiviteit van Fasetherapie onder leiding van I. Mac-Nack – Pathuis. Zij onderzoekt het effect van de babyfase van Fasetherapie middels een single-case experimenteel onderzoeksdesign. De uitkomsten hiervan worden in 2024 verwacht. 8.5  De opbouw van Fasetherapie

Fasetherapie bestaat uit drie behandelperioden: Behandelperiode 1: Voorbereidende fase 5 beginfase van de psychotherapie aan de jeugdige; de jeugdige komt wekelijks bij de therapeut in de spelkamer en het hoofddoel is het opbouwen van een werkrelatie met de therapeut; te zien is dat bij de jeugdige het wantrouwen centraal staat, de behandeling is erop gericht om vertrouwen te laten ontstaan; 5 voorbereiding van de dagelijkse verzorgers en eveneens een werkrelatie opbouwen met de therapeut; het systeem leren kennen.

8.5 · De opbouw van Fasetherapie

175

Behandelperiode 2: 5 introductie nabijheidsfasen in de sessies door de therapeut; 5 uitvoering van de fasebehandeling door één of twee vaste dagelijkse opvoeders; 5 aandacht voor het beloop en de afrondingen van de verschillende fasen in de individuele therapie; 5 begeleiding van de dagelijkse opvoeders als cotherapeuten; 5 afsluiting van het totaal van alle nabijheidsfasen. Behandelperiode 3: 5 vervolgbehandeling psychotherapie met het accent op interacties; 5 vervolgbehandeling psychotherapie met het accent op zelfwaardering; 5 afronding van de gehele behandeling met aandacht voor afscheid nemen (‘onthechten’). z Behandelperiode 1

In behandelperiode 1 wordt gestart met psychotherapie in de spelkamer. De jeugdige komt bij voorkeur wekelijks bij de therapeut. In de beginperiode van de behandeling is het doel om een therapeutische relatie met de jeugdige op te bouwen (Groothoff, 2010). Bij de jeugdige staat het wantrouwen centraal: hij houdt op allerlei manieren afstand. De behandeling is gericht op contact leggen en op het laten ontstaan van een begin van vertrouwen. Inhoudelijk heeft de therapeut daarvoor zijn ‘technieken’, zoals empathisch luisteren (van het eerste niveau, dat wil zeggen dat de therapeut de jeugdige duidelijk maakt dat hij hem begrepen heeft), betrouwbaar zijn in afspraken, duidelijk zijn in de gangbare grenzen, de jeugdige serieus nemen, zowel in zijn wantrouwen als in zijn afwijzing van spel, maar vooral in de persoon die hij is. Bij sommige jeugdigen is gestart met Differentiatietherapie en blijkt dat er in de loop van dat proces een exclusievere gehechtheidsrelatie tussen de jeugdige en zijn dagelijkse opvoeders is ontstaan. Er kan dan besloten worden om Fasetherapie eveneens aan te bieden. Als dit mogelijk is bij dezelfde therapeut, dan is in het proces van de Differentiatietherapie reeds een voldoende werkrelatie ontstaan. Naast de individuele therapie van de jeugdige is er voor de dagelijkse opvoeders ouderbegeleiding. De ouderbegeleiding kan gegeven worden door de therapeut van de jeugdige, maar ook door iemand anders zoals een ouderbegeleider. In de ouderbegeleiding wordt eveneens een werkrelatie met de dagelijkse opvoeders opgebouwd (Groothoff, 2010). Tevens wordt er psycho-educatie geboden over problematische gehechtheid en vroegkinderlijk trauma. Er is aandacht voor het gedrag van de jeugdige en wat dit van hen als opvoeders vraagt. De huidige gehechtheidsrelatie tussen dagelijkse opvoeder en jeugdige wordt in kaart gebracht. Binnen deze ouderbegeleiding wordt onder andere gebruikgemaakt van de principes van de Basic Trustmethode (Polderman, 2016), de Cirkels van Veiligheid en Vertrouwen (De Zeeuw & Brok, 2013) en de bouwstenen van de gehechtheid (Bakker-van Zeil, 2006). Verder wordt in de beginperiode binnen de ouderbegeleiding uitleg gegeven over Fasetherapie, over hoe en waarvoor deze ontwikkeld is en waarom gedacht wordt dat Fasetherapie voor de jeugdige een passend behandelaanbod is. Aan de dagelijkse opvoeders wordt uitleg gegeven over wat Fasetherapie inhoudt en welke rol zij hierin hebben als cotherapeut. De dagelijkse opvoeders krijgen kennis en handvatten aangeboden om te leren hoe zij zo veilig mogelijk voor de jeugdige kunnen zijn. Omdat gewerkt wordt aan het versterken van de gehechtheidsrelatie tussen de dagelijkse opvoeders en de jeugdige zal er in deze periode ook aandacht zijn voor de gehechtheidsgeschiedenis van de dagelijkse opvoeders zelf. Op

8

176

8

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

deze manier kan de therapeut de dagelijkse opvoeders tijdens het uitvoeren van Fasetherapie zo goed mogelijk bijstaan. Er is aandacht voor wat de nabijheidsvormen van het fasespel zouden kunnen oproepen bij de dagelijkse opvoeder, wanneer de opvoeder zich geraakt, onzeker of kwetsbaar voelt of waar eigen tekorten of trauma een rol kunnen spelen. Het is van belang dat dit open besproken kan worden, zodat de dagelijkse opvoeders tijdens het uitvoeren van het fasespel ook onvoorwaardelijk beschikbaar kunnen zijn en er geen risico ontstaat voor het dwingen of bestraffen van de jeugdige. Vanzelfsprekend is er aandacht voor het systeem waarin de jeugdige functioneert: (biologische) familie, huidige gezinsleden, school, sport. Als Fasetherapie wordt uitgevoerd door dagelijkse opvoeders die niet de biologische ouders van de jeugdige zijn, zal er in het bijzonder aandacht zijn voor de biologische ouders. Als dit mogelijk is worden biologische ouders betrokken bij het plan om Fasetherapie te starten, en waar mogelijk wordt hen expliciet om toestemming gevraagd. Toestemming van de biologische ouders zal de jeugdige meer ruimte geven om de gehechtheidsrelatie met de dagelijkse opvoeder te mogen versterken en dit zal uiteindelijk ook de kwaliteit van de relatie met de biologische ouders verbeteren. Overzicht van de voorbereidende fase: 5 start van de individuele psychotherapie met de jeugdige; 5 opbouwen van een therapeutische relatie met de jeugdige, werken aan het begin van vertrouwen; 5 ouderbegeleiding aan de dagelijkse opvoeders; 5 opbouwen van een werkrelatie met de dagelijkse opvoeders; 5 psycho-educatie over problematische gehechtheid en vroegkinderlijk trauma aan de dagelijkse opvoeders en aan het kind of de jeugdige; 5 aandacht voor het gedrag van de jeugdige en wat dit van de dagelijkse opvoeders vraagt; 5 aandacht voor de huidige gehechtheidsrelatie tussen jeugdige en dagelijkse opvoeder; 5 uitleg over de achtergrond en werkwijze van Fasetherapie; 5 uitleg over de rol van cotherapeut; 5 stilstaan bij de gehechtheidsgeschiedenis van de dagelijkse opvoeders; 5 aandacht voor het brede systeem waarin de jeugdige functioneert; 5 als de dagelijkse opvoeders niet de biologische ouders zijn; uitleg geven aan biologische ouders over Fasetherapie, en indien mogelijk vragen om hun toestemming. z Behandelperiode 2 z z Introductie van Fasetherapie aan de jeugdige

Fasetherapie wordt in behandelperiode 2 geïntroduceerd bij de jeugdige als de dagelijkse opvoeders hebben ingestemd met de therapie en als er sprake is van een beginnende therapeutische relatie tussen de therapeut en jeugdige. Dit laatste wordt bemerkt doordat de jeugdige steeds iets meer van zichzelf laat zien, in de vorm van zelfgekozen spel of in gesprekjes. Meestal komt het kind/de jeugdige dan ook met plezier naar de sessies. De introductie bestaat allereerst uit psycho-educatie over een normale, veilige ontwikkeling en een onveilige ontwikkeling. Vervolgens wordt uitleg gegeven over Fasetherapie en de vormen van nabijheid binnen de verschillende fasen. Dit alles vindt plaats binnen de individuele psychotherapie met de jeugdige.

8.5 · De opbouw van Fasetherapie

177

De therapeut maakt voor de jeugdige een klein schema in vraag- en antwoordvorm. De therapeut schrijft de antwoorden aan één kant van de lijn en helpt zo nodig mee met de antwoorden: 1. Wat denk jij dat een baby nodig heeft? 2. Hoe zal zo’n baby zich voelen? 3. En als een kind dat niet krijgt of niet allemaal krijgt, wat dan? Hoe zal zo’n baby zich dan voelen? Bij de introductie wordt alleen over de baby gesproken. Als de jeugdige aan de peutertijd begint, gaat het gesprek over wat een peuter nodig heeft. Naar aanleiding van het antwoord op de derde vraag vertelt de therapeut de jeugdige dat veel kinderen en jongeren die veel wisselingen hebben meegemaakt, zich zo voelen. Vervolgens wordt opgemerkt dat de therapeut en de dagelijkse verzorgers daarover nagedacht hebben en er iets aan willen doen. Dan wordt de vraag gesteld tot welke groep de jeugdige denkt te horen. Ten slotte wordt Fasetherapie uitgelegd in termen van wat gedaan wordt (het fasespel), waarom dat gedaan wordt en welk doel het heeft. Het vergroten van het welzijn van de jeugdige staat centraal bij de uitleg over Fasetherapie. Het doel van de therapie wordt ook niet als zekerheid gebracht, maar met de inherente onzekere factor: we gaan het samen proberen. Als Fasetherapie wordt ingezet in een residentiële setting met als belangrijk doel om de mogelijkheid voor een plaatsing in een pleeggezin of gezinshuis voor de jeugdige te vergroten, dan wordt in de introductie over Fasetherapie niet over dit doel met de jeugdige gesproken. Als hier wel over gesproken zou worden, dan zou dit de onzekerheid bij de jeugdige over waar hij zal opgroeien vergroten. Dit zou de behandelresultaten van Fasetherapie negatief kunnen beïnvloeden. De jeugdige neemt het schema mee naar zijn dagelijkse verzorgers en bespreekt het met hen. Op deze manier kan nagegaan worden wat hij ervan begrepen heeft. Aan de jeugdige wordt gevraagd erover na te denken en zelf te besluiten of hij deze therapievorm wil. Met deze introductie wordt de jeugdige bewustgemaakt van dat wat in zijn leven gebeurd is en van dat wat in de therapie en in het fasespel zal gebeuren. De bedoeling is dat door de bewustwording de jeugdige greep houdt op de behandeling en het fasespel. Zijn denkende en regulerende brein wordt geactiveerd en kan hem helpen om grip te krijgen op de emoties die hij ervaart. De jeugdige geeft expliciet toestemming voor Fasetherapie en weet dat hij zelf keuzes mag maken over de vorm van het fasespel. Ook weet hij: hij is geen baby tijdens de babyfase, hij speelt baby en ervaart dat wat hij gemist heeft. Als de jeugdige niet bij zijn biologische ouders woont en het mogelijk is, wordt een gesprek met de jeugdige en de biologische ouder(s) georganiseerd. Dit gesprek wordt met de biologische ouder voorbereid en in dit gesprek kan de ouder erkenning geven voor datgene wat hij de jeugdige niet heeft kunnen bieden en toestemming geven dat de jeugdige dit nu mag ervaren bij zijn huidige opvoeders. Tegenover de ouder wordt benadrukt dat hij altijd de ouder blijft en hij krijgt door deze erkenning ruimte een betere ouder te kunnen zijn en zo bij te dragen aan het welzijn van zijn kind. z z Voorbereiding van Fasetherapie door de jeugdige en de dagelijkse opvoeders

Als de jeugdige toestemming gegeven heeft voor het starten met Fasetherapie, wordt aan de jeugdige en de dagelijkse opvoeders gevraagd om thuis babyfoto’s te bekijken van de jeugdige. Als er geen babyfoto’s zijn of als wordt ingeschat dat het trauma’s zal triggeren als de jeugdige naar eigen babyfoto’s kijkt, wordt voorgesteld om te kijken

8

178

8

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

naar folders met babyproducten of foto’s of filmpjes op internet waar een baby wordt verzorgd. Het doel is dat de jeugdige ideeën krijgt over de verzorging van een baby, en hiermee een plan kan maken voor het fasespel in de babyfase. Dit kan herhaald worden als de jeugdige start met een volgende fase, de peuter-, kleuter- of basisschoolfase. De jeugdige maakt samen met de therapeut en de dagelijkse opvoeders een plan voor de uitvoering van het fasespel. De vorm van nabijheid van de betreffende fase staat centraal (zie 7 H. 7). De taak van de opvoeder in de babyfase is bijvoorbeeld het koesteren laten ervaren. In het voorbereidingsgesprek wordt besproken wat hieronder wordt verstaan en benadrukt dat het om een proces gaat. Een proces waarin het koesteren stap voor stap ervaren wordt. De wijze waarop de opvoeder koestert, wordt opengelaten. In de andere fasen draagt de therapeut de vorm van nabijheid concreter aan, zoals een prentenboek bekijken of een boek lezen in de peuter- en kleuterfase. De dagelijkse opvoeder en de jeugdige maken een plan. In de babyfase kan dit eruit bestaan dat de dagelijkse verzorger naast de jeugdige op de rand van het bed gaat zitten, de jeugdige tegen de dagelijkse verzorger aan ligt, een flesje krijgt met warme melk of limonade, wordt gemasseerd en er samen wordt gespeeld met een babyspeeltje of knuffeltje. Of dat de jeugdige bij de dagelijkse verzorger op schoot zit, wordt gewiegd en dat de dagelijkse opvoeder liedjes zingt voor de jeugdige. Initiatieven van de jeugdige worden serieus genomen en voorstellen worden aangedragen. Belangrijk bij Fasetherapie is dat de jeugdige instemt met de aanraking, de beweging, de voeding, de activiteit. De jeugdige beslist mee, hij mag zeggen wat hij wil en niet wil. Het principe van ‘geen dwang’ wordt benadrukt en dat geldt voor het hele proces. Dit is erg belangrijk, omdat de jeugdige vroeger heeft ervaren dat hij geen regie had, dat er over zijn grenzen heen werd gegaan en dat er geen oog was voor zijn behoeften. Het doel blijft uiteraard dat een jeugdige zijn angst voor de nabijheid overwint en zich eraan kan overgeven. Tevens is van belang dat de dagelijkse opvoeder zich zeker voelt over, en prettig voelt bij het fasespel. Een lichaamswerker die in het boek van Van der Kolk (2020) aan het woord komt, beschrijft dit als volgt: ‘(over de aanraking) … je mag niet aarzelen; aarzeling communiceert een gebrek aan vertrouwen in jezelf. Een langzame beweging, zorgvuldig afgestemd (…), is iets anders dan een aarzeling. Je moet ze (de ander, het kind) met enorm veel zelfvertrouwen en empathie tegemoet treden.’ z z Uitvoering door de dagelijkse opvoeder(s)

De nabijheidsvormen laten ervaren, doen de opvoeders, en wel in de eigen omgeving van de jeugdige. De reden hiervoor ligt in het kenmerkende van nabijheid. Nabijheid is verbonden met gehechtheidspersonen, zoals uit de omschrijving blijkt. De gehechtheidspersoon is de dagelijkse opvoeder, en de gehechtheidsrelatie tussen de dagelijkse opvoeder en het kind wil je versterken. De reden dat het fasespel niet door de therapeut wordt uitgevoerd, is dat de therapeut staat voor het tijdelijke: aan de therapie komt immers een eind. Drie tot vier keer in de week voeren de dagelijkse opvoeder en de jeugdige het afgesproken fasespel uit. Vaak kiezen dagelijkse opvoeders en de jeugdige ervoor om dit in de avond te doen, voor het slapen gaan. Als beide dagelijkse opvoeders Fasetherapie uitvoeren, neemt elke dagelijkse opvoeder een tot twee avonden voor zijn rekening. Het fasespel duurt tien minuten waarbij de jeugdige doet alsof hij een baby (of later peuter, kleuter of basisschoolkind) is en de dagelijkse verzorger de jeugdige nabijheid biedt alsof hij een baby (peuter, kleuter of basisschoolkind) is. Het fasespel is begrensd in tijd om regressie tegen te gaan. De overige tijd van de dag zal de jeugdige op zijn eigen niveau aangesproken worden en bijvoorbeeld gewoon naar school gaan. In elke fase staat de vorm van nabijheid centraal die hoort bij de betreffende levensfase.

8.5 · De opbouw van Fasetherapie

179

z z Terugkoppeling naar de therapiesituatie

De wekelijkse individuele psychotherapie blijft doorgaan tijdens de periode van het fasespel thuis. In deze therapiesessies wordt gepraat over de ervaring met de nabijheidsvorm. De jeugdige kan in een gesprekje vertellen over hoe hij het fasespel heeft ervaren, maar dit kan ook al doende, tijdens het spel, aan bod komen. De therapeut luistert naar de ervaringen van de jeugdige, spiegelt ze en geeft er waar nodig zelf woorden aan. In de eerste behandelperiode is al begonnen met praten over gevoel en in deze periode wordt daarmee verdergegaan. De bedoeling is dat de jeugdige zich bewust is van wat Fasetherapie bij hem oproept, om hem vervolgens te helpen bij het plaatsen en integreren van deze gevoelens (samenhang van de externe wereld en de interne wereld). Tevens versterkt dit ook de integratie tussen de linker- en rechterhersenhelft. Ook aan de dagelijkse opvoeders wordt een terugkoppeling gevraagd, bij voorkeur wekelijks bijvoorbeeld via de mail. De dagelijkse opvoeders beschrijven in het kort hun ervaringen tijdens het fasespel, en vertellen wat zij bij de jeugdige hebben opgemerkt. Zij worden uitgenodigd om ook te delen over hun eigen onzekerheid, kwetsbaarheid of geraakt worden in de relatie of in zichzelf. Op deze manier kan de therapeut het proces nauwgezet begeleiden. Naast deze uitwisseling per mail zijn er ook regelmatig face-to-facecontacten, waarin dieper op een en ander kan worden ingegaan. z z Afsluiting van een fase

Elke fase wordt afgesloten met het maken van een collage. Op creatieve wijze wordt in de therapiesessie met de jeugdige een collage gemaakt van het fasespel. De collage kan bestaan uit plaatjes met voorbeelden van het fasespel, zoals een plaatje van een babyknuffel of een plaatje van een ouder die liefdevol een baby koestert; deze kunnen uit een tijdschrift geknipt worden en op een groot vel geplakt. Ook kunnen er woorden geschreven worden die uitdrukken wat de jeugdige ervaren heeft, of kan er tekst van een liedje bij. Tussen de fasen in is er steeds een periode van veertien dagen rust voordat de volgende fase begint. Aan de jeugdige wordt gevraagd om iedere dag even voor de collage te gaan zitten en ernaar te kijken en in de sessies wordt gevraagd hoe de jeugdige dat ervaren heeft. De bedoeling hiervan is bewustwording: zo is het gegaan in je leven, en dat wat je gemist hebt, heb je nu kunnen ervaren. z z Afsluiting van het totaal van alle nabijheidsfasen

Het fasespel wordt afgesloten als alle levensfasen van de jeugdige zijn doorlopen, tot aan de fase waarin hij zich nu bevindt. Is de jeugdige bijvoorbeeld een kleuter, dan doorloopt hij de baby- en peuterfase. Is de jeugdige op de middelbare school dan doorloopt hij naast de baby- en peuterfase ook de kleuter- en basisschoolfase. Het idee hierachter is dat de jeugdige alle nabijheidsvormen in de normale volgorde (weer opnieuw) kan ervaren, en zijn ontwikkeling weer kan oppakken in de fase waarin hij nu qua leeftijd zit. Dit sluit ook aan bij het bouwstenenmodel van Truus Bakker-van Zeil (2006). Na de laatste fase wordt in de individuele therapie aandacht geschonken aan het verloop van alle fasen via een evaluatie: hoe is het geweest, wat heb je eraan gehad, wat heb je ervaren, welke verandering heb je gemerkt in je dagelijks leven? Ook hiervan is de bedoeling: bewustwording. Bewustwording is belangrijk met het oog op het serieus nemen van de jeugdige. Een jongere kan dit cognitief aan (Harter, 1990; Moretti & Higgins, 1990), het kind heeft daarbij wat hulp nodig. Bewustwording heeft ook als

8

180

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

functie dat de jeugdige zich bewust is van zijn leven, van dat wat hij tekortgekomen is. We beogen zover te komen dat hij deze feiten uit zijn leven een plaats kan geven. Het woord ‘een’ staat cursief om te benadrukken dat de verwachting is dat dit in latere levensfasen opnieuw aandacht zal vragen (bijvoorbeeld bij partnerkeuze en bij het zelf vader of moeder worden). De evaluatie wordt afgestemd op het ontwikkelingsniveau van de jeugdige. z Behandelperiode 3

8

Na behandelperiode 2 is er in behandelperiode 3 aandacht voor de interacties die de jeugdige heeft, het verder groeien van de zelfwaardering en ten slotte ook voor afscheid nemen van de therapeut. In behandelperiode 3 staat het gezinsleven centraal, met de gezinsregels, de gezinsinteracties en gezinsintimiteit. Daarnaast (niet per se na elkaar) krijgt het denken over zichzelf, de zelfwaardering aandacht: wat vindt de jeugdige van zichzelf; wat denkt de jeugdige dat anderen over hem denken; hoe is de relatie met zijn leeftijdgenoten? Het proces van zelfwaardering begint in feite al met het fasespel als de dagelijkse opvoeder bereid is om zo’n intensief proces aan te willen gaan en daarmee de jeugdige waardering geeft. In 7 H. 3 is reeds beschreven hoe zelfwaardering zich in relatie tot gehechtheid ontwikkelt. De ontwikkeling van de zelfwaardering gaat ook nog na het fasespel door. Afscheid nemen is een belangrijk onderwerp voor alle jeugdigen die psychotherapie hebben gevolgd, en in het bijzonder voor jeugdigen met een problematische gehechtheid. In het boek Spel in psychotherapie (Groothoff, 2010, deel IV, 7 H. 4) staat geschreven dat bij langdurige therapie en complexe problematiek afscheid nemen vaak geruime tijd in beslag zal nemen en aandacht zal vergen voor gevoelens van verdriet, boosheid en onzekerheid. Zij schrijft ‘(…) bij kinderen die eerder een verlieservaring hebben meegemaakt, zal het stoppen makkelijk geassocieerd worden met opnieuw in de steek gelaten worden.’ (p. 512). Belangrijk is om als therapeut samen met de jeugdige en de dagelijkse opvoeders woorden te vinden die de gevoelens van de jeugdige recht doen. Samen kan gezocht worden naar een passende vorm van het afscheid. De therapie kan afgerond worden als de zelfwaardering overwegend positief is en anderen daar net zo over denken. De verwerking van traumatische ervaringen is niet apart genoemd, maar kan zowel in behandelfase 1 als 2 voorkomen. De verwerkingsmethode die de voorkeur heeft, is EMDR (zie het gedeelte over Basistherapie). De plaats die de eigen ouders van de (uit huis geplaatste) jeugdige gaan krijgen, is een fase die meestal in behandelperiode 2 begint. 8.6  Samenwerking met de cotherapeuten1

De dagelijkse opvoeders hebben in Fasetherapie de rol van cotherapeuten; zij voeren het fasespel uit met de jeugdige in de thuissituatie. Ze doen dit op grond van hun eigen deskundigheid, namelijk in hun functie van opvoeder. Die functie van opvoeder wordt uitgebreid met een therapeutische taak. De taak van opvoeders van kinderen met een problematische gehechtheid kan vaak al beschreven worden als Therapeutisch Opvoeden

1

Gedeeltelijk eerder (in 2000) gepubliceerd: Tijdschrift van de Vereniging voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie, 27(3).

8.6 · Samenwerking met de cotherapeuten

181

(De Vries, 2017). Bij Fasetherapie komt er nog een therapeutische taak bij, het uitvoeren van het fasespel. De samenwerking tussen de dagelijkse opvoeders en de therapeut is van groot belang voor het slagen van Fasetherapie. In deze paragraaf worden een aantal aspecten van deze samenwerking toegelicht, zoals de gezamenlijkheid, het omgaan met vertrouwelijkheid en aandacht voor de dagelijkse opvoeders zelf. z Gezamenlijkheid

Ouders voelen zich vaak schuldig als er iets met hun kind is, zeker als de oorzaak ligt in een traumatische episode in de vroege jeugd. Gevolgen van zowel het eigen niet goed psychisch functioneren als van een ziekenhuisverblijf van het kind, ervaren ouders vaak als hun schuld. Mee kunnen doen, daadwerkelijk iets verhelpen, ervaren de ouders als heel bijzonder, te meer omdat ze nodig zijn, omdat alleen zij dit kunnen doen. Voor adoptieouders is het vaak zwaar als hun kind moeilijkheden heeft, voortkomend uit de eerste levensfase waar zij part noch deel aan hadden. Vaak zeggen ze dat ze het kind zo graag vanaf het eerste begin hadden gehad. Daar nu toch iets mee te kunnen doen, is voor hen waardevol. De regie van de hele behandeling ligt bij de therapeut. Dit houdt in dat de therapeut in het contact met de dagelijkse opvoeder de doelstelling van de therapie duidelijk maakt en ook bewaakt. Voor het begin van de therapie heeft de dagelijkse opvoeder al ingestemd met zowel het doel als de wijze van behandelen. Ook de jeugdige heeft ingestemd met de wijze van behandelen. De samenwerking is dan ook een gezamenlijk werken van therapeut, dagelijkse opvoeder en jeugdige aan de doelstelling. De regie hebben houdt niet in dat de therapeut de wijze waarop het fasespel wordt uitgevoerd, voorschrijft. De wijze waarop dit gebeurt, is een zaak van de dagelijkse opvoeder en de jeugdige. Het ervaren van nabijheid houdt vertrouwelijkheid in, waarbij de persoon van zowel de dagelijkse opvoeder als van de jeugdige betrokken is. Zij kiezen de vorm die bij hun persoon en bij hun interactie past. Het gevolg hiervan is dat de wijze van uitvoeren van het fasespel verschillend kan zijn. De therapeut en dagelijkse opvoeder(s) zorgen ervoor dat zij afgestemd blijven op elkaar. Hierbij is ook van belang dat de therapeut weet heeft van het opvoedingsklimaat van het kind; de waarden, normen en verlangens van de dagelijkse opvoeders moeten betrokken worden bij de doelstelling (Fournier, 1983). z Vertrouwelijkheid

Een belangrijk aandachtspunt bij de samenwerking is de vertrouwelijkheid. Net als bij elke psychotherapie worden met de jeugdige en de dagelijkse verzorgers afspraken gemaakt over de vertrouwelijkheid. De inhoud van de therapie met de jeugdige is vertrouwelijk, maar er is wel contact tussen de dagelijkse opvoeders en de therapeut (Groothoff, 2010, deel II, 1.4.5.). Bij het uitvoeren van Fasetherapie is het nodig dat er intensiever contact is met de dagelijkse opvoeders om de samenwerking goed vorm te kunnen geven. Dit wordt aan de jeugdige uitgelegd. Met de jeugdige wordt afgesproken dat de ‘gewone’ psychotherapieregels blijven bestaan. Dat wil zeggen dat wat in de sessies gebeurt, niet naar buiten komt, tenzij na overleg. Ook wordt ieder overleg besproken. Tijdens behandelperiode 2 houdt de dagelijkse opvoeder de therapeut op de hoogte van het fasespel. Zo kan de therapeut het proces nauwgezet begeleiden. De jeugdige weet van deze contacten af en weet dat hij ook zelf ervaringen mag delen met de therapeut in de speltherapie. De ervaring leert dat de meeste jeugdigen het vele overleg waarderen. Het blijkt dat zij zichzelf hierdoor als belangrijk gaan ervaren, als waardevol.

8

182

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

z Aandacht voor de dagelijkse opvoeder(s)

Zoals beschreven in paragraaf 5 van dit hoofdstuk, is er in de voorbereidende fase aandacht voor de gehechtheidsgeschiedenis van de dagelijkse opvoeder zelf. Wat zou het uitvoeren van Fasetherapie kunnen oproepen bij de dagelijkse opvoeder? Wat kan hij ervaren van eventuele eigen tekorten? Welke onzekerheid over de wijze van handelen tijdens dit proces kan gaan meespelen? De ervaring leert dat vooral de babyfase aanvankelijk veel onzekerheid geeft en daarom veel begeleiding vraagt. Regelmatig komt het voor dat de ouderbegeleiding een psychotherapeutisch karakter heeft, omdat bij een van de dagelijkse opvoeders (of bij allebei) eigen onverwerkt leed naar voren komt. Aandacht voor het welbevinden van de dagelijkse opvoeders blijft gedurende de hele Fasetherapie belangrijk. Het is een intensief proces waarbij het belangrijk is dat de dagelijkse opvoeders ook goed voor zichzelf zorgen. 8.7  Behandelperiode 1 en 2 in het proces van Els en Peter

8

Vervolg casus Els

Behandelperiode 1 Els is in de eerste behandelperiode beleefd, afwachtend en vormelijk; ze geeft de indruk van een robot. Ze begint met het eetspel van de Differentiatietherapie, maar speelt het niet op de wijze van een hechtingsgestoord kind: ze verdeelt eerlijk, pakt de differentiatie direct op, maar heeft moeite met mijn nabijheid. Ze toont zich in haar afstand houden, haar moeite met nabijheid, een relationeel gestoord kind. In haar spel komt dat ook naar voren: ze speelt lang met bijvoorbeeld het poppenhuis, praat voortdurend, maar betrekt mij er niet bij en negeert mijn interventies. Gedurende een half jaar wordt het proces gekenmerkt door afstand en nabijheid. Els speelt veel met het poppenhuis en de poppenkast, maar ook het winkeltje en het eetspel zijn favoriet. De thema’s zijn steeds bedreiging, angst, verlaten worden. Het alleen spelen wordt heel geleidelijk afgewisseld met samen spelen. Na een half jaar vertelt ze me dat ze minder vaak verdrietig is en kunnen we daar een klein gesprekje over hebben. Twee sessies erna vertelt ze samen met haar moeder dat ze altijd bang is bespioneerd te worden en dat ze daar nachtmerries over heeft. We besluiten daarop EMDR toe te passen. Dat werkt goed, er zijn daarna geen nachtmerries meer. Daarna is er een ommekeer; ze betrekt mij bij haar spel, haar spel verdiept zich en tijdens het eetspel is er meer oogcontact en meer gesprek. Ze vertelt minder bang te zijn en zich vrolijker te voelen. Ook de ouders zeggen dat het beter gaat en we besluiten Fasetherapie toe te voegen aan het proces. Hoewel haar stemming nu is verbeterd, vermoeden we dat het feit dat ze in de eerste twee levensjaren geen nabijheid in een veilige sfeer heeft kunnen ervaren, zijn uitwerking heeft in de mogelijkheden van Els om zich te reguleren, om afstand en nabijheid te hanteren, en om te kunnen mentaliseren. Als Els Fasetherapie uitgelegd krijgt, raakt ze geëmotioneerd, ze kan niet zeggen waarom. Ze wil het zeker gaan doen. Daarmee zijn we in de tweede behandelperiode beland.

8.7 · Behandelperiode 1 en 2 in het proces van Els en Peter

183

Behandelperiode 2 Haar ouders en zij beginnen met babyfoto’s bekijken, allebei de ouders doen dat ieder één keer. Daarna vertelt Els wat ze wel en niet wil. Ze stuurt me dan een mail waarin ze opgetogen vertelt dat ze het leuk vindt, er eerst bang voor was maar nu niet meer. Na een maand vertelt ze dat ze het babyspel moeilijk vindt. Doorpratend zegt ze het moeilijk te vinden op schoot te zitten. De ouders hadden me hier al over gemaild, omdat ze voelden dat Els verstrakte. Ik adviseerde ermee te stoppen, en leg uit dat ze er niet aan toe was. Met Els besprak ik dat zij steeds kan zeggen wat ze moeilijk vindt, dat niets hoeft, dat zij kan kiezen voor dat wat ze fijn vindt. Dat is een opluchting en prompt mailt ze me dat het weer fijn is. In haar spel is er steeds een moeder die een baby krijgt. Na drie maanden heeft ze weer moeite met het babyspel. Ik denk dat ze tegen de overgave aan zit, maar het niet durft. Ik bespreek dat met haar en leg uit waardoor het komt. In de sessies groeit het contact met haar sterk, ze is coöperatief, vertelt veel over hoe ze zich voelt en zegt me dat ze veranderd is, niet meer angstig en niet meer verdrietig. Haar ouders vinden haar vooral in de relatie veranderd. In haar spel zorgt ze voor baby’s en doet dat toegewijd en zacht. De boze buien komen niet meer voor, in het onbegrensd willen snoepen is een verandering gekomen, maar het is nog wel aanwezig. Els kan zich dan in het babyspel overgeven en genieten van het koesteren. We kunnen overgaan naar de volgende fase; Els wil dat ook graag. We maken samen de collage waarop ze bij een plaatje van een ouder en kind schrijft: ‘vijlig bij vader en moeder’ en ‘ik voel me vijlig’ en ‘knuffelen is fijn’. In de peuterfase zet het proces zich door, er is een enkele terugval, maar daar kan over gepraat worden en dat ervaart ze als positief. Ze ervaart dat het helpt door te praten over wat haar dwars zit. Soms moet ze erbij geholpen worden, omdat ze niet goed kan zeggen wat ze voelt, maar ze kan wel zeggen of een suggestie wel of niet juist is. Haar ontwikkeling verloopt snel, haar schoolprestaties gaan vooruit, ze gaat viool spelen en heeft vriendinnen. Ze wil dierenverzorger worden, ze zal waarschijnlijk naar het vmbo, afdeling beroepsgericht gaan en dan is haar keus mogelijk. Na vier maanden ronden we de peuterfase af en gaan door naar de kleuterfase. Er verandert in deze fase niet zoveel. Dat wat ontwikkeld is, verdiept zich. Het gaat goed met haar, na drie maanden ronden we de kleuterfase af en daarmee de tweede behandelperiode.

Vervolg casus Peter

Behandelperiode 1 Peter wil eigenlijk geen hulp. Zijn moeder meldt hem aan, omdat hij faalt op school en omdat zij nauwelijks echt contact met hem heeft. In de eerste gesprekken neem ik als ingang zijn school, informeer naar zijn klasgenoten en ook naar zijn resultaten. Over zijn klasgenoten krijgen we een goed gesprek. Hij vertelt dat hij een paar vrienden heeft en het wel goed vindt zoals het

8

184

8

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

gaat. Als ik hem vertel over vriendschappen in zijn leeftijdsfase, luistert hij aandachtig en zegt dan dat hij wel meer met vrienden zou willen omgaan. Als we vervolgens verdergaan naar zijn prestaties, vertelt hij dat hij niets doet, maar niet weet waarom. Ik noem voorbeelden van mogelijke redenen en één daarvan sloeg aan: dat sommige jeugdigen niets doen zodat ze bij een onvoldoende kunnen zeggen dat ze ook niets gedaan hebben. Ze zijn dus niet dom, maar doen niets. Dit geeft ruimte om verder te praten. We konden in dit gesprek en het volgende een aantal gebeurtenissen in zijn leven op een rij zetten en ook over de gevolgen daarvan praten. Deze psycho-educatie hielp hem. Zo konden we al snel tot een therapieplan komen, en daarmee is de eerste behandelperiode goed op gang gekomen. In deze periode maak ik ook gebruik van enkele technieken uit de Basistherapie (7 H. 9) zoals veiligheid ervaren en begrenzen. De gesprekken gaan aanvankelijk vooral over schoolprestaties en schoolvrienden. Peter praat zeer negatief over zichzelf: meisjes zullen mij wel een sukkel vinden, ik kan niets, alles mislukt. Hij zit in een negatieve spiraal en kan niet iets bedenken wat goed gaat. Ik leg hem dit uit en stel voor samen te zoeken naar het ombuigen van de spiraal. Hij heeft een baantje in een supermarkt en vindt dat hij het werk daar (vakken vullen) goed doet. De volgende sessie zegt hij van school af te willen gaan en een opleiding tot chef te volgen in de winkel waar hij werkt. Zijn moeder heeft er geen bezwaar tegen, maar hij is nog leerplichtig. Hij is van het vwo naar de havo gegaan. Ik stel voor hem verder op mavoniveau te laten doorgaan; hij kan dat in een jaar afronden en heeft dan een succeservaring. Dat gebeurt. In de sessies werken we aan een dagritme en aan een plan van aanpak voor de schooleisen. Steeds bespreken we daarbij zijn gevoelens, door na te gaan wat het bij hem oproept. Met hem werk ik aan het hanteren van die gevoelens door er met hem op te focussen (zie 7 H. 9). Het belangrijkste daarbij voor Peter is de ervaring dat hij niet overgeleverd is aan zijn gevoelens, maar er de baas over kan zijn (zelfregulering). Dat is een proces; ik benadruk dat steeds tegenover hem en leg uit dat een dergelijk proces getypeerd kan worden als golfbewegingen. Dus als het eens niet lukt, is dat begrijpelijk en geen mislukking. Na een half jaar is het dag-en-nachtritme duidelijk, gaat hij de meeste dagen naar school, heeft hij één werkstuk ingeleverd en komt hij op de afgesproken tijd naar therapie. Tussen hem en mij gaat het goed; hij vertelt veel over wat hij meemaakt en wat hij voelt. Het negatief denken over zichzelf is nog wel sterk aanwezig. Thuis gaat het niet al te best. Hij heeft regelmatig ruzie met zijn moeder, komt geen enkele afspraak na over de primaire regels van een huis. Ik stel aan zijn moeder voor om Fasetherapie in te zetten. Zij moet daarvoor moed verzamelen, maar wil het wel doen. In mijn gesprek met Peter hierover is hij verbaasd dat zoiets kan helpen, maar wil het gaan proberen. Daarmee gaan we behandelperiode 2 in. Behandelperiode 2 Peter en zijn moeder beginnen de babyfase ook met het bekijken van babyfoto’s. Ik stel voor dat een aantal keren te doen, aangevuld met praten over wat bij een baby hoort. Peter kan dit aan en vindt het zelfs leuk. Ook praten ze samen over hoe ze het ‘babyspel’ zullen spelen. In de gesprekken met zijn moeder benadruk ik het afstand houden in de beginfase, Peter moet de tijd krijgen langzaam te wennen aan nabijheid. Dat gebeurt en geleidelijk aan kan hij een arm om zijn schouders verdragen en na een half jaar kan er gekoesterd worden.

8.7 · Behandelperiode 1 en 2 in het proces van Els en Peter

185

In de sessies praten we elke keer kort over wat er thuis in het fasespel gebeurt. Twee keer zegt hij me ermee te stoppen, omdat het stom is en kinderachtig. Ik leg hem weer het doel uit, grijp terug op wat in zijn kinderjaren gebeurd is en de tweede keer leg ik uit wat overgave is, waarom dat zo belangrijk is en dat hij daar, door de ervaringen in zijn kindertijd, moeite mee heeft en er bang voor is. Dat helpt hem en hij gaat verder tot hij het koesteren kan verdragen en ervan kan genieten. In zijn gedrag thuis is de verandering dan groot: hij doet mee in het gezin, komt zijn afspraken na en heeft zijn eigen taken. Zijn moeder is heel blij, vooral omdat ze nu echt contact met Peter ervaart. In de gesprekken met mij toont ze ook verdriet en schuldgevoelens dat zijn gedrag en zijn problemen gekomen zijn door wat hij gemist heeft. Aan het eind van de babyfase heeft Peter zijn laatste tentamens, waarvoor hij slaagt. Het halen van een diploma doet hem goed, het is een succeservaring. Hij is dan echter zestien jaar en moet nog aan de kwalificatie-eis voldoen. In een gesprek met hem en zijn moeder samen bespreken we wat het beste is en, vooral, wat Peter zelf wil. Aarzelend zegt Peter dat hij eigenlijk wel graag het havodiploma zou willen halen. We bespreken wat dit inhoudt, wat van hem verwacht wordt en wat voor hem moeilijk is, zoals iedere dag naar school gaan en huiswerk maken. Ook noemen we dat hij zijn vmbo-diploma ook heeft gehaald en dat hij vwo-advies gekregen had, wat wil zeggen dat hij het niveau van de havo aankan. De twee kanten – je kunt het qua aanleg, maar je krijgt het niet cadeau – zijn hiermee benoemd. Ik zei hem eens: ‘Je kunt nog zo’n genie zijn, maar je zult een boek moeten doornemen om te weten wat erin staat.’ Deze opmerking is hem bijgebleven. Hij kiest voor de havo. De babyfase sluiten we af met een collage. Hij wil dat wel doen, maar zegt me geen collage meer te maken bij de volgende fasen. Hij schrijft op de collage dat hij het soms heel moeilijk vond, maar blij is gevoeld te hebben dat hij er mag zijn. Het negatieve denken over zichzelf is na de babyfase sterk verminderd, vooral doordat hij gevoeld heeft dat hij er mag zijn. De peuterfase is net begonnen als Peter naar de havo gaat. De school is door zijn moeder met zorg uitgekozen, Peter was daarbij nauw betrokken. Het peuterspel verloopt goed, Peter vindt het gezamenlijke hierin fijn, maar heeft er na drie maanden genoeg van. Hij kan zich overgeven in het peuterspel, vindt de prentenboeken grappig, maar uit ook soms dat het wel kinderachtig is. In de sessies zijn we naast aandacht voor het fase spel veel bezig met school en met vriendschappen. Aandacht voor wat hij voelt, differentiatie in zijn gevoelens en beheersing van zijn gevoel, zijn belangrijke items. Zijn schoolprestaties gaan in golfbewegingen, hij kan nauwelijks tot regelmatig werken komen, is soms weer bang te falen, het niet te kunnen, te mislukken. Gaandeweg het peuterspel ontstaat er meer stabiliteit in de periodes dat het beter gaat, maar meer onrust in de periodes dat het minder gaat. De golfbewegingen in deze fase zijn groot, mogelijk doordat hij op de leeftijd van twee en drie veel ruzies tussen zijn ouders heeft meegemaakt. Je zou dit een traumatische fase in zijn vroege jeugd kunnen noemen. In de sessies is dit besproken en voorgesteld EMDR in te zetten want de herinneringen aan de ruzies zijn er zeker. Peter wil dit graag en het is zinvol, want de spanning is

8

186

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

hoog. We zijn hiermee enkele sessies bezig en hij komt er goed doorheen. Erna komt er meer rust en de stabiele periodes worden langer. Dat heeft een uitwerking op zijn gedrag; hij is steeds meer in staat zich aan te passen, zijn taken serieus te nemen en het positief-kritisch naar zichzelf kijken komt op gang. Peter wil zelf naar de kleuterfase, maar vraagt wel of het echt nodig is. Ik leg hem uit dat de hele ontwikkeling van nabijheid belangrijk is, dat alle vormen ervaren moeten worden. Ik neem in de beschrijving van zijn proces de kleuterfase en de fase van het lagereschoolkind samen en wel omdat dit een verdieping is van wat in de voorgaande fasen is ervaren en ontwikkeld. In de genoemde fasen is Peter veel bezig met boosheid, boosheid tegenover zijn vader, maar ook tegenover zijn moeder. Door beiden voelde hij zich in de steek gelaten, door zijn vader voelde hij zich ook definitief verlaten. Ook hierbij is EMDR ingezet. Het proces rond zijn vader is voortgezet in de derde behandelperiode.

8

De derde behandelperiode is, zoals eerder genoemd, de fase van ingroei in het gezin en van de zelfwaardering. De beschrijving van deze begrippen is in 7 H. 7 beschreven. Hier volgt een beschrijving van het proces van Peter en Els in behandelperiode 3 waarin dit proces centraal staat. 8.8  Zelfregulatie, zelfwaardering en zelfbeeld bij Peter en Els

Bij Els en Peter is de moedeloosheid, zoals eerder genoemd, bij beiden te constateren en ook bij hun ouders. Het begrijpen van hun ontwikkeling en het gericht werken aan een oplossing heeft voor zowel Peter als Els als hun ouders positief gewerkt. Tot slot van het proces van Els en Peter wordt het proces van de zelfregulatie bij hen kort beschreven, waarmee behandelperiode 3 besproken wordt. Vervolg casus Els

Behandelperiode 3 Als we het proces van Els volgen, is op te merken dat de boze buien na de babyfase verdwenen zijn. Dat is een stap in het proces van de zelfregulatie. Dat proces heeft zich de hele behandeling door doorgezet. Na behandelperiode 2 praat Els positief over zichzelf. Er is dan al sprake van een positieve zelfwaardering, want niet alleen zijzelf waardeert zichzelf positief, ook anderen, zoals ouders en leerkrachten, doen dat. Een belangrijk criterium is het sociale contact en bij Els is dat eveneens positief. Ze heeft vriendinnen en ook twee goede vriendinnen. Na de fasebehandeling, behandelperiode 2, krijgt dit sociale proces extra aandacht. Met Els praat ik over het schoolgebeuren en vooral over de omgang met vriendinnen. Ze vertelt de leuke voorvallen, maar ook de ruzies en interacties. Het blijkt dat ze soms niet goed begrijpt waarom iets gebeurt en ze weet dan niet hoe daarop in te gaan. Wat ze nodig heeft is wat Fonagy (2002) developmental help noemt (7 H. 9). Bij Els is het sociale contact niet opgebouwd, ze heeft geen positieve ervaringen gehad met het sociale aspect van de kleuterjaren. In een ontwikkeling heeft een kind de ervaring

8.8 · Zelfregulatie, zelfwaardering en zelfbeeld bij Peter en Els

187

uit de ene fase nodig om de taak van de volgende fase aan te kunnen. Dat is het geval met nabijheid, maar ook met sociale ervaringen. Deze developmental help bestond bij Els uit uitleggen hoe sociale contacten gaan in de basisschooljaren, maar ook hoe samen tot een oplossing te komen bij ruzies. Dat laatste is een vorm van mentaliseren: het vermogen tot reflectie op de eigen innerlijke wereld en die van anderen (Van Gael, 2002). Het mentaliseringsproces heeft het hele proces door aandacht gehad, maar in deze fase verloopt het via concrete situaties. Vanuit het basisvertrouwen dat bij Els is ontstaan, kan ze dit proces goed aan, ze komt al snel met eigen oplossingen. Ze gaat de sociale regels begrijpen en kan die toenemend hanteren. Daarmee laat ze blijken spanningen, zoals bij ruzies, aan te kunnen. Dat houdt in dat ze emoties en gedachten kan reguleren. Daarnaast krijgt de ingroei in het gezin aandacht. Els woonde al lang in dit gezin en dan lijkt ingroei misschien geen goede typering. Wat bedoeld wordt, is dat Els veranderd is en anders in het gezin staat. Patronen die in de loop der jaren zijn ontstaan, moeten doorbroken worden. Dat vraagt wat van Els, maar ook van haar ouders. Van Els vraagt het bijvoorbeeld om de verantwoordelijkheid te nemen voor de dingen die ze zelf kan. Een voorbeeld hiervan is naar muziekles gebracht worden, Els kan er zelf naartoe fietsen. Ze vindt gebracht worden met de auto echter makkelijker en protesteert tegen deze verandering. Bij haar ouders gaat het om een andere gerichtheid. Bij Els was de benadering door haar ouders vooral gericht op ombuigen van haar gedrag en proberen echt contact met haar te krijgen. De gewone omgang met een kind komt dan in het gedrang. Haar ouders moeten meegroeien met haar verandering. In de ouderbegeleiding van de voorgaande behandelperioden heeft dat zeker aandacht gehad, maar na de fasebehandeling heeft dat nog extra aandacht nodig. Het accent ligt dan op wat de gewone omgang met een kind inhoudt, hoe dat vorm kan krijgen. Dat krijgt vorm vanuit de ouders; iedere ouder heeft een eigen vorm hierbij en de ouders van Els moeten hun vorm daarin vinden. Een voorbeeld hiervan is de maatregel die genomen is om het excessief snoepen tegen te gaan, namelijk de kast op slot en alleen snoep op vaste tijden. Op de vraag wat de ouders zelf zouden willen, is het antwoord: de kast open laten; ze zouden het vertrouwen willen hebben dat Els niet zelf pakt, maar vraagt. Op vaste tijden snoep geven, blijven ze echter ook een goede vorm vinden. Op mijn vraag hoe ze zouden omgaan met de situatie als Els toch een keer snoep pakt, blijkt dat de voorgaande periode hen nog beïnvloedt. Ze zeggen zich dan teleurgesteld te voelen en de kast weer op slot te doen. We bespreken wat normaal is in de omgang met een kind: ieder kind pakt weleens iets ongevraagd uit de kast. Dat hoeven ouders niet te accepteren, maar de correctie houdt rekening met het gegeven dat ieder kind weleens zoiets doet – het is dan geen slecht kind. Een dergelijk signaal aan Els zal haar helpen het vertrouwen dat ze krijgt, te behouden en ook duidelijk maken dat er niets wezenlijks verandert als zij een fout maakt: haar ouders blijven van haar houden. Kinderen leren hiermee dat fouten maken mag, mits je ervan leert. In deze behandelperiode gaat het om dat wat bereikt is vorm te geven in het dagelijks leven. Veel is vanzelf meegegroeid, maar de praktijk heeft geleerd dat door aandacht te besteden aan hoe het dagelijks leven verloopt, de omgang met het kind verbetert.

8

188

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Vervolg casus Peter

8

Behandelperiode 3 Bij Peter gaat het om een soortgelijk proces, maar dan gericht op zijn leeftijdsfase, de adolescentie. Ook hij heeft bij de sociale interacties developmental help nodig, vooral hoe het gaat tussen vrienden, wat kun je verwachten en wat niet, wat verwacht de ander van mij en ook hoe je een meisje benadert dat je leuk vindt, hoe maak je een afspraakje? De gesprekken in de sessies gaan daar geruime tijd over, steeds meer komt Peter met eigen oplossingen. Mijn strategie is om op zijn vraag naar het hoe, steeds twee mogelijkheden te noemen, zodat hij kan kiezen. Al gauw kiest hij geen van de twee, maar komt hij met een eigen voorstel. De eerste keer dat hij een meisje benadert, heeft dat geen succes. Peter is dan in alle staten en neigt naar oud gedrag. Zijn gevoelens worden empathisch verwoord, maar ook krijgt hij daarna een wat nuchtere reactie te horen, namelijk dat zoiets all in the game is. Zijn gevoel van desillusie mag er zijn, maar ook het gegeven dat verliefdheid niet altijd wederzijds is. Peter kon dit aan, kon accepteren dat dit meisje niet op hem verliefd is. Hij merkte toen ook op dat het andersom ook gebeurt. Hij had het nooit opgemerkt als een meisje hem leuk vond, vanuit zijn negatieve zelfbeeld kon hij dat niet signaleren, maar nu bemerkte hij het. In het hele proces van Peter is sprake van regulatie. Het duidelijkst kwam dat tot uitdrukking in spel waar het gaat om winnen en verliezen. De eerste stap was om tot spel te komen; zijn strategie was om spel te weren, dan kon hij ook niet verliezen. Toen hij wel durfde spelen (darten vooral, maar ook gezelschapsspelen), was zijn reactie bij verlies extreem. Daarin is vooral na het babyspel verandering gekomen. Hij was veel meer in staat zijn gevoelens maar ook zijn gedachten te reguleren. Om dit proces te kunnen aangaan, was kennelijk eerst nodig zich geliefd te voelen, er te mogen zijn. In deze behandelfase uitte Peter ook zijn boosheid over zijn vader en over zijn moeder. Over zijn moeder, omdat hij zich door haar in de steek gelaten voelde na de echtscheiding. We hebben hierbij EMDR gebruikt, naast gesprekken met oefeningen uit de Basistherapie (begrenzen en veiligheid, zie 7 H. 9). In de gesprekken zocht hij naar woorden om zijn ambivalente gevoelens voor zijn moeder te uiten. Op zijn verzoek is dit ook besproken in een gesprek samen met zijn moeder. Voor zijn moeder was dit niet makkelijk, maar wel verhelderend en opbouwend voor de relatie; voor Peter was het vooral een opluchting. De boosheid over zijn vader kon Peter uiten, maar het geheel bleef moeilijk voor hem, omdat zijn vader niet reageerde op het verzoek om te komen praten. Accepteren dat zijn vader geen contact wilde, was een heel proces. Hierbij is ook EMDR gebruikt en eveneens oefeningen vanuit de Basistherapie (begrenzen, veiligheid, verlatenheidsbewerking, zie 7 H. 9).

8.9  Beschouwende opmerkingen over de twee processen

De processen van zowel Els als van Peter zijn goed verlopen: ouders en jeugdigen zijn tevreden over het resultaat en het verloop. De doelstelling van Fasetherapie is bereikt. Na de ruim twintig jaar dat Fasetherapie aangeboden is, kunnen we zeggen dat het proces van beiden een goed voorbeeld is van hoe Fasetherapie in de praktijk verloopt. Verschillen zijn er zeker, vooral de babyfase verloopt per jeugdige verschillend. Bij Els was de weerstand tegen het ‘babyspel’ klein. Dat is bij andere jeugdigen nogal eens anders.

8.9 · Beschouwende opmerkingen over de twee processen

189

Peter had er meer moeite mee. Evenzo is het parallelproces in de sessies verschillend; Els speelde het baby-zijn, het peuter-zijn ook uit in de sessies, iets wat andere jeugdigen niet altijd doen. Peter speelde niet meer, gezien zijn leeftijd, maar van een parallelproces is in zekere zin wel sprake; hij kon in de peuterfase thuis koppig zijn, bij het onredelijke af. In de beschrijving van zijn proces kwam vooral naar voren dat hij in zijn peutertijd de ruzies tussen zijn ouders meemaakte, wat de peuterfase belastte. Voor Els gold dat ook. Zij maakte in die periode de scheiding mee van haar pleegouders en van het verblijf in een residentiële setting in het land van herkomst. Dergelijke processen komen steeds voor in de behandeling met Fasetherapie. De periodes in het kinderleven waarin sprake was van traumatische gebeurtenissen, zijn in de fasebehandeling meer beladen. Deze signalering laat ten eerste zien dat een goede analyse van de ontwikkeling van een jeugdige zeer belangrijk is en ten tweede dat de veronderstelling van Fasetherapie dat iedere ontwikkelingsfase van een jeugdige doorlopen moet worden, aan kracht wint. Een kort voorbeeld van een ander trauma dan bij Els en Peter geeft Bert. Casus Bert

Bert is elf jaar als zijn psychotherapeutisch proces begint. Hij is seksueel misbruikt gedurende twee jaar en wel op de leeftijd van vier en vijf jaar. Hij wil daar niet over praten en speelt het ook niet uit. Wel speelt hij de gevoelens uit die daarbij horen: machteloosheid, onbegrip, verwardheid, boosheid en verdriet. De fasebehandeling geeft, als de kleuterfase aan de beurt is, moeilijk gedrag van hem. Hij is boos om niets, verdraagt nauwelijks aanraking, terwijl dat na de babyfase wel het geval was. In de sessies komen in deze fase veel emoties naar voren zoals net beschreven. In de loop van het kleuterspel wordt hij rustiger en kan hij weer aanraking verdragen. Tot het eind van de therapie wilde hij niet praten over wat er was voorgevallen op vierjarige leeftijd. Bij de afronding, toen ik met hem praatte over het proces, noemde ik dat. Zijn reactie was: ‘Maar ik heb het jou wel verteld.’ Ik begreep dat hij het uitspelen van de gevoelens bedoelde en reageerde daarom met: ‘Je hebt de gevoelens geuit in je spel.’ Hij knikte en ik noemde de gevoelens, zijn reactie was: ‘ja dat’ en hij legde vervolgens zijn hand op mijn arm terwijl hij me lang aankeek. Een dergelijk moment van intimiteit2 is een waardevol gebeuren en in een intensief proces als Fasetherapie is, komt dit op gevarieerde wijze vaker voor.

Fasetherapie is geen wondermiddel. Gehechtheidsproblematiek is complex en vraagt om een proces. Fasetherapie is een antwoord op de hulpvraag van ouders en jeugdigen die met deze problematiek te maken hebben. In de praktijk blijkt dat het kunnen ervaren van wat gemist is aan nabijheidsvormen een echte verandering heeft gebracht bij de jeugdigen; bij degenen die we hebben kunnen volgen ook een blijvende verandering.

2

Intimiteit wordt hier bedoeld als een deel van de relatie tussen jeugdige en therapeut of tussen jeugdige en ouders. Deze intimiteit is gericht op de jeugdige en dat is in tegenstelling met grensoverschrijdende aanrakingen op seksueel gebied. Die zijn immers niet kindgericht maar voor de volwassene bedoeld. Ook is er een onderscheid in intimiteit tussen ouders en therapeut; een therapeut zal de jeugdige niet op schoot nemen en knuffelen, dat doen de ouders. Wel kan een therapeut even een hand op het hoofd of een arm om de schouders leggen.

8

190

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Fasetherapie kent ook risico’s; de volgende paragraaf gaat in op de mogelijkheden en op de moeilijkheden bij Fasetherapie. 8.10  Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie

8

Differentiatietherapie kan in ieder psychotherapeutisch proces een plaats krijgen. Zowel bij jeugdigen als bij volwassenen zal een psychotherapeut differentiëren. De verdienste van Differentiatietherapie is dat dit differentiëren systematisch gebeurt en gericht is op het vermeerderen van gehechtheidsgedrag. Door in een individuele therapie de ontwikkeling van een kind wat betreft differentiëren vanaf de babytijd te volgen, leert het kind onderscheid te maken tussen personen en grenzen te trekken. Daarmee is deze therapie voor kinderen een methode voor de behandeling van problematische gehechtheid, gericht op het vormen van een exclusieve gehechtheidsrelatie. Fasetherapie is complexer en bevat meer risico’s en begrenzingen. We gaan in deze paragraaf na wat die risico’s inhouden. Fasetherapie heeft, indien goed toegepast, ook veel mogelijkheden, zeker nu steeds duidelijker wordt dat de resultaten goed zijn (zie 7 par. 8.4). Deze mogelijkheden worden eerst besproken. z Fasetherapie – mogelijkheden

Fasetherapie is ontwikkeld in een residentiële setting, maar is ook goed toepasbaar in de ambulante hulpverlening. Als cotherapeuten kunnen pedagogisch medewerkers en groepswerkers ingezet worden, maar ook gezinshuisouders, pleegouders, adoptieouders of biologische ouders. Hierna worden twee jeugdigen beschreven met een voorgeschiedenis waarin sprake was van een traumatische episode in de relatie met de gehechtheidspersoon. Zij kregen een behandeling met Fasetherapie: een meisje van elf jaar en een jongen van dertien jaar. De twee jeugdigen werden met dezelfde klachten aangemeld voor psychotherapie: geen vrienden, lusteloos gedrag, passiviteit, teruggetrokken gedrag, aanklampgedrag – bij het meisje door praten, bij de jongen door steeds in de buurt van zijn moeder te blijven – en een negatieve zelfbeleving. De voorgeschiedenis van het meisje verhaalt van veel ziekenhuisopnamen in de eerste twee levensjaren. De voorgeschiedenis van de jongen wordt voor een groot deel bepaald door een periode van niet-beschikbaar zijn van de moeder in verband met psychische problemen. Bij beiden verloopt de eerste behandelfase snel: na vier maanden is in de therapeutische relatie sprake van vertrouwen en verwerking. Dan wordt Fasetherapie gestart en de ouders van beide kinderen voeren het fasespel uit. Na de babyfase, die bij beiden slechts twee maanden duurt, is de verandering groot: het aanklampgedrag is zo goed als verdwenen, de lusteloosheid eveneens, er worden activiteiten ondernomen zoals een muziekinstrument leren bespelen en een sportclub bezoeken. Na de peuterfase, die eveneens twee maanden duurt, meldt de school dat er meer betrokkenheid is en dat er contacten gelegd worden. De basisschoolfase duurt ruim twee maanden. De verandering zet door en na anderhalf jaar wordt de therapie beëindigd. Bij jeugdigen die opgroeien bij hun biologische ouders, zoals de voorbeelden hiervoor, duurt de therapie over het algemeen korter dan bij jeugdigen die in een leefgroep, gezinshuis, adoptie- of pleeggezin wonen. De problematiek is bij de laatste groep ernstiger, vooral doordat de afgebroken gehechtheidsrelaties niet hersteld zijn. In de gevallen waarin eerdere relaties weer een plaats krijgen (Van Hekken & Visser, 1988), is er

8.10 · Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie

191

nog geen sprake van herstel van een onderbroken opvoedingsrelatie. Ook al begrijpt een kind, in het beste geval, waarom de relatie verbroken is, dan nog blijft het gevoel van afwijzing. Bij de eerste groep jeugdigen is dat anders: ze blijven in het eigen gezin in dezelfde omgeving. Ze ervaren niet zozeer afwijzing en zijn overtuigd van de liefde van hun ouders. Dat verschil is groot en duidelijk te merken aan de ernst van de problematiek. Voor hen is Fasetherapie een snel werkend en doeltreffend middel. Fasetherapie kan ook ingezet worden na een traumatische ervaring in het leven van de jeugdige die niet direct gekoppeld is aan de relatie met de gehechtheidspersoon. Na zo’n traumatische ervaring kan er een periode in het leven van de jeugdige ontstaan die gekenmerkt wordt door gevoelens van onveiligheid, en waarin de nabijheid van de ouders niet goed ervaren kan worden. Ouders vertellen dat ook, meestal door hen omschreven als ‘niet bereikbaar’ en ‘geen echt contact’. Als het trauma verwerkt is, zijn deze klachten verdwenen, maar vanuit de gehechtheidstheorie geïnterpreteerd blijft staan dat een periode van nabijheid gemist is. Bowlby (1977) merkte op dat kinderen een separatie niet vergeten en dat die ervaring doorwerkt in de ontwikkeling. Dat is ook de aanname bij Fasetherapie, als gesteld wordt dat geen enkele nabijheidsfase gemist kan worden. Voorbeeld Een voorbeeld van een traumatische gebeurtenis is de ervaring van een meisje van vijf jaar. Haar stiefopa (tweede man van haar oma) benaderde haar met seksueel overschrijdend gedrag. Na een korte therapieperiode in de spelkamer (twee maanden) werd deze gebeurtenis verwerkt met behulp van EMDR, gevolgd door Fasetherapie (baby- en peuterfase). In feite wordt Fasetherapie dan preventief toegepast. De babyen peuterfase duren elk twee maanden. Nog een maand later kon de therapie worden afgerond.

Zo kan Fasetherapie breed ingezet worden, zowel bij een langdurige als bij een kortdurende traumatische periode. En ook bijvoorbeeld na een periode van langdurige spanning die te veel vraagt van jeugdigen. De gedachte daarbij is dat jeugdigen al hun energie nodig hebben voor hun eigen ontwikkeling. Als hun energie door andere zaken wordt opgeëist, gaat dat ten koste van die ontwikkeling, bijvoorbeeld als ouders veel ruziemaken of als een jeugdige te lang boven eigen kunnen moet werken op school of thuis (door een te hoge opleiding te volgen of de zorg voor een ziek gezinslid te moeten dragen). Fasetherapie kan dan een stagnerende ontwikkeling weer op gang brengen en kan de gemiste of niet voldoende ondervonden nabijheid laten ervaren. z Fasetherapie – moeilijkheden

Fasetherapie heeft ook risicofactoren zoals: 5 bodemloos inhalen; 5 fasespel niet goed uitvoeren; 5 onbetrouwbaarheid van de dagelijkse verzorgers. z z Bodemloos inhalen

Zoals opgemerkt in de beschrijving van de Differentiatietherapie, geeft gehechtheid begrenzing. Relationeel gestoorde jeugdigen hebben, door het afbreken van een gehechtheidsrelatie, de onbegrensdheid ervaren van onveilig gehecht zijn. Die

8

192

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

onbegrensdheid heeft angst veroorzaakt en het verlangen naar de veiligheid van de gehechtheid; voor de jeugdige ligt die vaak in koestering (een soort lost paradise). Deze nabijheid wenst de jeugdige en tegelijkertijd is hij er bang voor. Na het overwinnen van de angst (in de babyfase), bestaat het gevaar deze koestering niet meer los te willen laten. We trachten dat te voorkomen door begrenzing en door een beroep te doen op het verstand (cognitieve benadering). De begrenzing moet, bondig gezegd, samen met de uitleg, de bodem geven. We spreken daarom niet van ‘inhalen’, maar van ‘laten ervaren’. Dat wat er gebeurt, wordt met de jeugdige besproken in de psychotherapeutische sessies. Uitgelegd wordt waarom en waartoe iets gebeurt. Het is eveneens belangrijk om ook de dagelijkse opvoeders hierbij te begeleiden en hen te steunen in het vasthouden van de begrenzing. Dit wordt hierna beschreven. z z Fasespel niet goed uitvoeren

8

Het fasespel kan niet goed uitgevoerd worden, bijvoorbeeld door het fasespel langer te laten doorgaan dan de afgesproken tien minuten, of door het op een ander moment van de dag te laten plaatsvinden dan afgesproken is. Ook kan het zijn dat de dagelijkse opvoeders zich niet houden aan de afgesproken vorm van het fasespel, wat onveiligheid kan geven. Dagelijkse opvoeders die zelf te zeer geraakt worden in hun tekorten, kunnen emotioneel blokkeren en het fasespel werktuigelijk in plaats van emotioneel betrokken uitvoeren. Belangrijk is om nauw in contact te blijven met de jeugdige en de dagelijkse opvoeder over het fasespel en uitleg te geven over wat belangrijk is in de uitvoering ervan. Het is van groot belang een goede werkrelatie met de dagelijkse opvoeders te hebben en ook om vooraf onderzocht te hebben waar mogelijke risico’s zijn op grond van de eigen gehechtheidsgeschiedenis van de dagelijkse opvoeders. z z Onbetrouwbaarheid van de verzorgers

Dit is het lastigste probleem bij deze behandeling. De therapeut moet inschatten of een dagelijkse opvoeder in staat is tot meewerken; bij duidelijk onvermogen of bij aarzeling daarover kan de behandeling beter niet plaatsvinden. In die gevallen kan namelijk bij de jeugdige losgemaakt worden wat hij heeft gemist, zonder dat er begrenzing is en zonder dat hij voldoende kan ervaren wat hij heeft gemist. Er zou dan losgemaakt worden zonder dat een kader geboden wordt. Dan wordt er meer kwaad dan goed gedaan. Het is vooral in verband met dit risico dat de opleiding tot fasetherapeut alleen wordt gegeven aan ervaren en voldoende gekwalificeerde therapeuten. Een ander probleem kan ontstaan als de dagelijkse opvoeders een professionele relatie hebben met de jeugdige, maar ook voor een organisatie werken. In de pleegzorg is een ontwikkeling gaande van pleeggezin naar gezinshuis. Een van de pleegouders wordt dan werknemer bij de begeleidende organisatie. De verandering is niet alleen organisatorisch maar ook inhoudelijk. In een pleeggezin wordt een kind opgenomen in het gezin, de pleegmoeder of -vader blijft moeder of vader van het gezin. Het verschil met een gezinshuis verwoordt een jongere als volgt: 'Ik ben nu werk'. Hij maakt duidelijk dat deze verandering gevoelsmatig wezenlijk anders is. Zowel deze ontwikkeling als ook de pleegzorgbegeleiding met het oog op de afgebroken pleeggezinplaatsingen, vragen om onderzoek. Bij de ontwikkeling van pleeggezin naar gezinshuis spelen aspecten een rol waar de dagelijkse opvoeder niet altijd direct invloed op kan uitoefenen. Zo kan het management ingrijpende beslissingen nemen of een plaatsing plotseling beëindigd worden, maar

8.10 · Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie

193

het zou ook mogelijk zijn dat een dagelijkse opvoeder een andere baan accepteert. Bij de start van een Fasetherapie, zullen ook dit soort risico’s goed besproken moeten worden, inclusief de betekenis die dat voor een jeugdige kan hebben. En tot slot: het kan voorkomen dat Fasetherapie wordt aangeboden maar geweigerd wordt; dat de ouders niet willen of het kind niet. In de volgende paragraaf geven we enkele voorbeelden daarvan. Als alternatief kan dan Differentiatietherapie worden aangeboden. 8.10.1  Grenzen aan Fasetherapie

We bieden bij het stellen van de grenzen van Fasetherapie eerst een voorbeeld van een Fasetherapie waarbij het doel niet bereikt is. In dit geval ging het om een grensgeval tussen relationeel gestoord en gedragsgestoord. Gedragsgestoordheid is een contra-indicatie voor Fasetherapie. Casus Tina

Tina is ruim tien jaar oud als ze voor psychotherapie wordt aangemeld. Haar voorgeschiedenis laat veel wisselingen in de opvoedingssituatie zien vanaf ongeveer anderhalf jaar oud. Het eerste levensjaar heeft ze bij haar biologische moeder gewoond, die ernstige psychische problemen had. Haar gedrag bij aanmelding is manipulatief, ze heeft een lage frustratietolerantie, ze liegt, steelt, heeft wisselende stemmingen en is dominant. In het vooronderzoek voor psychotherapie toont ze zich terughoudend en weert ze nabijheid af. Ze laat veel teleurstelling in relaties zien door negatieve opmerkingen over eerdere opvoedingssituaties. Er is nauwelijks imaginair spel. De psychotherapie start met een cognitieve benadering: ordening in de levensloop door middel van een levenstijdsbalk en bespreking van conflicten die zich in de leefgroep en op school voordoen. Daarnaast wordt in de therapeutische relatie gewerkt aan afstand en nabijheid. De keuze voor deze benadering is gemaakt, omdat de verschijnselen wijzen op gedragsgestoordheid. Het eerste levensjaar heeft ze bij haar moeder gewoond, maar hoe de situatie daar was, is niet bekend, dus ook niet of er hechtingsmogelijkheden waren. Na acht maanden is in de therapeutische relatie het vertrouwen toegenomen: Tina begint dan bijna iedere sessie met te vertellen over een droom, over een schoolvoorval of over een televisieprogramma; ze maakt goed oogcontact met de therapeut; ze blijft in de nabijheid van de therapeut. Het spel heeft zich naar de imaginaire kant goed ontwikkeld. De doelstelling van de therapie wordt uitgebreid met de factor verwerking. Na nog vier maanden wordt met Fasetherapie begonnen, omdat het vertrouwen groeit en Tina behoefte aan continuïteit laat merken (vragen naar het laatste pleeggezin en naar een vaste plek); ook laat ze verdriet zien over het verlies van een pleegmoeder. De babyfase verloopt goed, ze kan goed vertellen wat ze daarbij ervaart en ook hoeveel tijd ze nodig heeft. Haar gedrag verandert, ze laat meer zachte kanten zien, het manipulatieve en dwingende komt nog maar zelden voor, en dit geldt ook voor liegen en stelen. Wat niet of nauwelijks verandert, is de relationele kant: ze is iets

8

194

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

minder terughoudend en kan iets meer nabijheid verdragen, maar dat is een minieme verandering. Na de peuterfase zegt ze zelf te willen stoppen; als reden geeft ze haar leeftijd (elf, bijna twaalf jaar). In de sessies is het verwerken als proces al gestopt; ze heeft kort haar verdriet en boosheid geuit over het wisselen en over het gemis in haar leven. Fasetherapie stopt, de therapie loopt nog een tijd door als afronding. De afrondingsfase verliep rustig, de cognitieve benadering had weer de overhand. Ze bereidde zich voor op een nieuwe, hopelijk definitieve plek: een gezinsgroep met aansluitend een gezinshuis waar deze problematiek goed bekend is.

8

De hele behandeling heeft resultaat gehad voor haar gedrag, wat inhoudt dat ze meer mogelijkheden heeft ontwikkeld om sociaal geaccepteerd te worden. Maar het doel van Fasetherapie is niet bereikt: ze kan haar behoefte aan nabijheid geen vorm geven, haar hechtingsmogelijkheden zijn niet optimaal ontwikkeld. Misschien zal dat in een later stadium in het gezinshuis mogelijk zijn. Haar gedrag bewoog zich tussen relationeel gestoord en gedragsgestoord in. Doordat het gedrag verbeterd is en ze naar een verblijf in een gezinshuis kon groeien, is er de mogelijkheid Fasetherapie te herhalen in de gezinssituatie. In gevallen waarin gedragsgestoordheid duidelijk als diagnose gesteld wordt, is naar onze mening Fasetherapie niet geïndiceerd. Bij relationele gestoordheid is de problematiek naar binnen gericht (internaliseren), richt de negatieve zelfwaardering zich op zichzelf (‘niemand vindt me aardig, want ik ben stom’) en uit zich in veel gevallen in automutilatie. Bij gedragsgestoordheid richt het negatieve zich naar buiten, in stelen, liegen en agressie (externaliseren). De benadering zoals in Fasetherapie – zich bewust worden van en ervaren wat gemist is – heeft weinig of geen kans. Daar is een cognitieve, gedragsregulerende aanpak meer aangewezen. Ook bij relationeel gestoorden komt liegen en stelen voor. Het verschil is meer de onverschilligheid die een behandeling met Fasetherapie niet mogelijk maakt, maar soms wel na de cognitieve, gedragsregulerende aanpak. Een tweede begrenzing van Fasetherapie zien we bij integratieproblemen, zoals bij de aan autisme verwante contactstoornissen, waar tevens van een problematische gehechtheid sprake is. Dat geeft een dubbele moeilijkheid. Ten eerste is het contact maken en onderhouden bij deze stoornis voor een kind dat opgroeit in een gewoon gezin al problematisch door de informatieverwerkingsstoornis (Van der Gaag, 1993). Als dit kind een gehechtheidsprobleem heeft, wordt deze moeilijkheid extra verzwaard. De verschijnselen van beide problemen versterken elkaar. Zonder hier verder op in te gaan, is het voor de therapeut belangrijk hieraan te denken. We zien wel mogelijkheden voor Fasetherapie bij deze groep jeugdigen, maar dan onder de voorwaarde dat bij de therapeut kennis van de autismespectrumstoornis aanwezig is en dat er sprake is van een redelijke intelligentie bij het kind. Kennis betekent dan bijvoorbeeld voor Fasetherapie dat aan een overzichtelijke, goed gestructureerde situatie aandacht gegeven dient te worden. Met een redelijke intelligentie wordt bedoeld dat de uitleg van Fasetherapie begrepen kan worden. Hieronder wordt een voorbeeld van Fasetherapie bij een dergelijke stoornis gegeven.

8.10 · Mogelijkheden en moeilijkheden bij Fasetherapie

195

Casus Michael

Het betreft Michael, die op tienjarige leeftijd wordt aangemeld voor psychotherapie. Zijn voorgeschiedenis is er een met veel wisselingen vanaf zijn tweede jaar. Zijn intelligentie is hoog-gemiddeld en hij heeft als diagnose een autismespectrumstoornis. De therapiesituatie is gestructureerd, dat wil zeggen dat de regels extra duidelijk zijn gesteld en de verbalisaties gericht zijn op het ordenen. De eerste periode duurt twee jaar. In deze periode is de therapie gericht op ordening van de verschillende opvoedingssituaties in zijn leven, op het ontstaan van vertrouwen, op het voeren van gesprekjes en het verwoorden van gevoelens. In de beginfase van de therapie (na één jaar) klampt hij zich (figuurlijk) aan de therapeut vast. Dat vraagt van de therapeut extra aandacht voor de factor afstand en nabijheid en voor het overdragen van de relatie aan de mentor. Dat verloopt goed, maar hij klampt zich nu vast aan de mentor en wil met de therapie stoppen. Dit kan begrepen worden als horend bij zijn contactproblematiek: het lijkt alsof hij zich maar aan één iemand kan geven en dan grenzeloos. De therapeut bespreekt dat met hem en zet de fase in van ervaren dat een persoon zich ook aan meerdere mensen kan binden. Daarna begint Fasetherapie. De uitleg wordt gespreid over twee sessies. Zijn mentor gebruikt twee tienminutencontacten om te praten over wat ze gaan doen. De voorbereiding verdient de nodige aandacht, er is behoefte aan rust bij de uitleg, zodat de informatie verwerkt kan worden, en er is ook behoefte aan herhaling van de informatie, zodat die kan beklijven. De fasebehandeling verloopt goed. Wel is het nodig om steeds de grenzen te stellen, zoals tien minuten en niet langer en wat bij baby’s hoort (bijvoorbeeld niet in de mentor kruipen, maar zich laten koesteren). Na weer twee jaar gaat hij naar een pleeggezin; de therapie gaat door. Na een jaar in het pleeggezin begint daar vertrouwen te ontstaan en begint hij over zichzelf te praten in het pleeggezin. Na nog een jaar wordt de therapie afgesloten.

Bij deze ontwikkelingsproblematiek constateren we mogelijkheden, mits de intelligentie zo is dat een uitleg begrepen kan worden. Ook de mate waarin van de stoornis sprake is, is van belang. De vraag is of de jeugdige de complexe informatie over Fasetherapie, die zowel op cognitief als op emotioneel gebied ligt, kan verwerken. Daarbij dient de vraag gesteld te worden of de jeugdige het fasespel aankan: hij moet zich inleven in een baby, peuter, kleuter en na tien minuten weer omschakelen. Deze tien minuten roepen ook veel van het gemis op en ook dat moet geïntegreerd worden. Een therapeut zal ervaring moeten hebben in het werken met kinderen en jongeren met deze ontwikkelingsproblemen voordat aan Fasetherapie begonnen kan worden, zeker in die gevallen waarbij de intelligentie aan de lage kant is.

8

196

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Casus Sander

Sander (dertien jaar) zit op het speciaal vervolgonderwijs voor zeer moeilijk lerende kinderen en heeft de diagnose autismespectrumstoornis gekregen. Hij is op de leeftijd van drie maanden voor adoptie naar Nederland gekomen. Het vermoeden is dat zijn niveau hoger is dan nu lijkt. Na de eerste behandelperiode breng ik Fasetherapie ter sprake. Hij zegt me dat hij dat echt niet gaat doen: ‘Ik ben al bijna volwassen, dan ga ik echt niet meer voor baby spelen.’ Ik vertel hem dat jongens van zestien jaar dit ook nog doen en dat iedereen er eerst even over nadenkt en er met vader en moeder over praat. Hij besluit na enkele weken het te gaan proberen. Fasetherapie verloopt goed. Het resultaat is bij hem dat hij niet angstig meer is (‘ik voel me fijn’), beter aanspreekbaar en beter corrigeerbaar. Daarbij gaat het leren zodanig vooruit dat hij naar een niveau hoger kan.

8

Dit voorbeeld geeft tevens de derde begrenzing van Fasetherapie aan, namelijk een forse verstandelijke beperking. Een voorwaarde bij Fasetherapie is dat de jeugdige zowel de uitleg als de bedoeling, dat wil zeggen het zich bewust worden van het gemis in zijn leven, begrijpt. De gedachte hierbij is immers dat de jeugdige door deze kennis greep houdt op het ervaringsproces. Bij grensgevallen vormt dat het criterium, namelijk of de uitleg van Fasetherapie begrepen wordt. Tot slot een voorbeeld waarin een jeugdige weigert om met Fasetherapie te beginnen. Casus Rico

Het betreft Rico, een jongen van acht jaar met een gemiddelde intelligentie. Hij is als vierjarig kind naar Nederland gekomen voor adoptie en is erg angstig. In de sessies houdt hij flink afstand. Op een gegeven ogenblik kiest hij voor het eetspel. Als we aan tafel gaan, draait hij zich om en ik zie tranen over zijn wangen lopen. Hij wil eten, maar kan de nabijheid niet aan. Ook kan hij het niet als ik mijn bord pak en aan de andere kant van de kamer ga zitten. Het heeft sessies lang geduurd voor hij dit aankon. Zijn angst verminderde sterk in de loop van de behandeling, vooral door het differentiëren, maar hij bleef de Fasetherapie weigeren, terwijl juist de babyfase hem van zijn basale angst zou kunnen bevrijden. Toen het thuis goed ging en ook vanuit school goede berichten kwamen, besprak ik met de ouders de mogelijkheid om in een later stadium nogmaals Fasetherapie aan te bieden. Ik benoemde het als eerst een aantal succeservaringen krijgen op school, met vrienden, thuis in de relaties. Mogelijk zou de stap dan voor hem te nemen zijn.

In de praktijk blijkt dat de moeilijkheden goed in te schatten zijn: het aantal afgebroken of niet-geslaagde behandelingen met Fasetherapie is laag. Het vraagt wel om scholing, in dit geval het volgen van de cursus. Fasetherapie blijkt dan een goed werkende methode te zijn die het gehechtheidsproces van jeugdigen op gang brengt en begeleidt.

8.11 · Een vergelijking tussen Fasetherapie en het Neurosequential …

197

8.11  Een vergelijking tussen Fasetherapie en het

Neurosequential Model of Therapeutics

Zoals we in dit hoofdstuk hebben opgemerkt, bewerkt Fasetherapie die delen van het brein die met gehechtheid te maken hebben. Een aantal keren is gesteld dat Fasetherapie uniek is in haar aanpak van problematische gehechtheid. Dat blijft staan, maar wel zijn in het Neurosequential Model of Therapeutics (NMT) van Bruce Perry overeenkomsten te constateren. We leggen kort uit wat dit model inhoudt en waar de overeenkomsten liggen met Fasetherapie. In een artikel uit 2014 over de NMT beschrijven Perry en de andere auteurs (Barfield et al.) de hulp aan kleine kinderen (peuter, kleuter) uit risicovolle situaties: armoede, psychische problemen bij ouders, verwaarlozing van kinderen en geen sociale ondersteuning voor hen. Het gedrag van de kinderen kenmerkt zich door impulsiviteit, agressie, vernielzucht. Deze kinderen worden opgevangen in een therapeutische peuter-kleuterschool (preschool). De interventies en activiteiten vanuit het NMT zijn ingebed in de Filial Play Therapy, een methode die is ontwikkeld vanuit de client-centered theorie. Deze therapie houdt het volgende in: 5 het kind aanmoedigen activiteiten te kiezen en daarbij grenzen stellen; 5 de ouders helpen in en door spel empathisch te reageren op de basisbehoeften van hun kind en op hun gevoelens; 5 de ouders helpen zo te reageren dat het kind weet dat zijn ouders zijn behoeften en gevoelens hebben begrepen en geaccepteerd; 5 het kind helpen zich verantwoordelijk te weten voor zijn activiteiten binnen de grenzen die zijn gesteld. Jeugdigen al op jonge leeftijd helpen met als doel de beeldvorming die jeugdigen hebben van het gedrag van hun ouders, te veranderen, spreekt aan. Perry stelt, wat we ook in 7 H. 2 lezen, dat de verbindingen in het brein op jonge leeftijd makkelijker te bewerken zijn dan bij een volwassen brein. Zeker zo belangrijk is dat ieder ontwikkelingsjaar er één is voor het kind, waarmee we bedoelen dat ieder traumatisch jaar zwaar is voor een kind. Fasetherapie is een onderdeel van het psychotherapeutisch proces van het kind en vindt plaats in de spelkamer. Dat wil zeggen dat in en door spel gewerkt wordt. Dat houdt bijvoorbeeld ook in bij hiervoor genoemd gedrag het grenzen stellen. Ook andere psychotherapeutische methoden werken op soortgelijke wijze. De Filial Play Therapy werkt doelgericht naar ander gedrag en houding van ouders. In elke kindertherapie is ouderbegeleiding met een soortgelijk doel. Het verschil is de combinatie met NMT. NMT is niet zozeer een interventie of methode, maar meer een benadering, een wijze van aanpakken van het klinische probleem vanuit neurowetenschappelijke kennis. In het model zijn drie bestanddelen te onderscheiden. 1. Ontwikkelingsgeschiedenis van het kind: het gaat hierbij om de ernst, om de duur en de aard van de verwaarlozing. Bij een intake voor Fasetherapie wordt veel aandacht besteed aan de anamnese, ook wordt daarbij over de zwangerschap gevraagd. Een verschil met het NMT is dat daar de uitkomsten gescoord worden en het geschatte resultaat in een ontwikkelings‘load’ wordt opgeslagen. Dit geeft een schatting van de neurale netwerken en functies die bewerkt kunnen worden.

8

198

Hoofdstuk 8 · Fasetherapie

Deze aanpak doet zorgvuldig aan, in de hoofdstukken 7 H. 2 en 4 wordt ook gewezen op het belang van nagaan welke gebieden geleden hebben onder een negatieve ontwikkeling. Een tweede aandachtsgebied in het NMT is de relationele geschiedenis van het kind. In de intake van Fasetherapie wordt daar ook veel aandacht aan besteed. 2. Functional Status (huidig functioneren) en Brain ‘Mapping’: hierbij gaat het om de huidige status van het kind, er wordt nagegaan waar de achterstanden liggen zodat ieder kind een individuele behandeling kan krijgen. Bij Fasetherapie is de volgorde omgekeerd: vanuit de klinische praktijk is onderzocht wat de oorzaak was van de afgebroken plaatsingen in pleeggezinnen en vandaaruit is de methode ontwikkeld. In dit boek is nagegaan welke gebieden in het brein door Fasetherapie worden beïnvloed, op welke terreinen van het brein de vanuit onderzoek geconstateerde veranderingen betrekking hebben. 3. Interventies: hierbij wordt de ontwikkeling van het brein gevolgd, vanaf de hersenstam naar boven, het voorste gedeelte is het laatste in de ontwikkeling. In 7 H. 2 van dit boek is deze ontwikkeling eveneens beschreven. Wat de interventies betreft volgt de Differentiatietherapie eenzelfde lijn, het differentiatietraject in de speelkamer volgt de ontwikkeling van baby naar peuter naar kleuter naar basisschoolkind. Perry benadrukt dat de relationele omgeving van het kind bepalend is voor of een interventie succes heeft. Dit uitgangspunt is herkenbaar voor hen die werken met deze kinderen. Fasetherapie wordt daarom pas aangeboden als duidelijk is dat de omgeving van het kind veilig is en aan het kind geborgenheid wordt gegeven. Gaat het om biologische ouders of pleegouders die daarbij hulp nodig hebben, dan heeft die hulp voorrang. Wel wordt dan begonnen met Differentiatietherapie.

8

Evenals wij werkt Perry met jeugdigen met problematische gehechtheid en trauma’s en vanwege deze overeenkomst menen wij dat deze aandacht voor zijn methode van belang is. Er is een grote overeenkomst in de aandacht voor de ontwikkeling van het brein. De zorgvuldigheid die Perry bij de aanpak van de interventies nastreeft, is het navolgen waard. Het unieke van Fasetherapie om de verschillende nabijheidsvormen die deze jeugdigen gemist hebben, te laten ervaren, heeft in zowel de praktijk als in wetenschappelijk onderzoek goede resultaten gegeven. Vanuit de hoofdstukken 2 en 4 kon nu ook bepaald worden welke invloed deze interventie heeft op de terreinen in het brein die negatief ontwikkeld zijn.

199

Basistherapie Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting Basistherapie is de therapievorm voor volwassenen die kampen met de gevolgen van een problematische gehechtheid. Deze problematiek is ook relationeel gestoord genoemd en kent dezelfde verschijnselen als bij kinderen en jongeren. De kern van de behandeling is de basisbehandeling. Gevoelens van onveiligheid, verlatenheid, twijfel en wantrouwen die bij deze problematiek centraal staan en relatievorming verhinderen, worden gezien als gevolgen van basale onveiligheid. De behandeling bestaat uit het systematisch bewerken van de onderscheiden gevoelens op basis van de gehechtheidstheorie. Er zijn drie behandelperioden waarvan de tweede de kern van de behandeling is. Het doel is dat de cliënt zichzelf als waardevol gaat ervaren. Basistherapie is een intensief proces waarin de cliënt de beschikbaarheid van de therapeut kan ervaren. Beschikbaarheid is een gehechtheidsfactor en dat is wat dit proces mede beoogt: de cliënt helpen zich te hechten in het leven.

9.1 Inleiding – 200 9.2 Casus: relationele gestoordheid bij volwassenen – 201 9.3 De opbouw van Basistherapie – 203 9.3.1 Behandelperiode 1 – 203 9.3.2 Behandelperiode 2 – 204 9.3.3 Behandelperiode 3 – 212

9.4 Houding en vaardigheden van de therapeut – 213 9.5 Het gebruik van Differentiatietherapie bij Basistherapie – 214

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_9

9

200

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

9.1  Inleiding

9

Zoals gezegd in de inleiding is bij de ontwikkeling van de Basistherapie gebruikgemaakt van Differentiatietherapie en Fasetherapie. Vooral de noodzaak van het ontstaan van een kader had de aandacht. Begrenzing en het opbouwen van veiligheid hangen daarmee samen. Net als bij de andere twee therapievormen is de relatie met de therapeut (‘de therapeutische relatie’) van doorslaggevende betekenis. De beschikbaarheid van de therapeut, uitkomend in zijn houding (‘jij bent waardevol’) en zijn technieken, zijn daarbij bepalend. Veelal krijgt een therapeut bij de behandeling van relationele gestoordheid bij volwassenen aanvankelijk te maken met door gevoelens overspoeld rakende cliënten, uitingen van verdriet, teleurstelling en verlatenheid, maar vooral verdriet (Holmes, 1998). Dit komt meestal naar voren wanneer verteld wordt over vroeger (jeugd) en over de relatie(s) die er geweest zijn of er nog zijn. Er zijn meestal veel relaties op het intieme vlak geweest, deze cliënten kunnen moeilijk alleen zijn (Dozier, 1990). In relaties zijn ze enerzijds claimend, anderzijds afwerend. Het duidelijkst komt dat uit in de seksualiteit. Ze vragen steeds van hun partner om te vrijen zonder gemeenschap, tederheid (strelen, masseren) zien ze als belangrijk, gemeenschap weren ze veelal af. Het claimende heeft vaak de vorm van aandacht willen hebben, willen horen dat de ander van hen houdt, willen horen dat ze belangrijk zijn voor de partner. En ook die vragen gaan vergezeld van veel emoties. Anderzijds weren ze lichamelijke aanrakingen in de dagelijkse omgang af, met als reden dat ze de behoefte daaraan zelf kenbaar willen maken, en er niet door overvallen willen worden. Zoals eerder geschreven, melden cliënten zich vaak aan met relationele klachten, na veel afgebroken relaties vragen ze hulp. Het afbreken van relaties geeft veel angst, juist hiervoor zijn deze mensen bang. Power (2017) geeft in de beschrijving van deze problematiek haar bijdrage aan het boek over preoccupied attachment de titel mee ‘Don’t ever threaten to leave me’. Deze angst om verlaten te worden, werkt mee aan het claimen van de partner. Bij de ontwikkeling van Basistherapie is die angst verlatenheid genoemd. In de jeugd verlaten van de onvoorwaardelijke liefde van ouders, verlaten soms in letterlijke zin door ouders die zijn weggegaan, in ieder geval verlaten van sensitiviteit in de opvoeding. Daarbij komt het verschijnsel van overspoeld raken door gevoelens; door de onveilige gehechtheid is de regulatie van gevoelens niet op gang gekomen (7 H. 7). Mikulincer en Shaver (2016) beschrijven het verband tussen onveilige gehechtheid en problemen in de partnerrelatie. Moeilijk emoties kunnen reguleren, beschrijven zij als een onderliggende factor. Ook zij stellen dat dit in de praktijk onder andere blijkt uit door gevoelens overspoeld raken. Vanuit een onderzoek naar het verband tussen gehechtheid, reguleren van gevoelens en het welbevinden in een relatie benoemen Brandão et al. (2020) eveneens de regulering van emoties als belangrijk. Zij benadrukken daarbij dat het niet alleen gaat om intrapersoonlijke factoren, maar ook om een interpersoonlijke dynamiek. In een relatie en zeker in een therapie zijn beide belangrijk. Overspoeld raken door gevoelens wijst op onverwerkt leed en op onbegrensdheid in het gevoelsleven. In de Window of Tolerance valt dat in de hyperarousal zone (7 H. 7). In de relationele sfeer is ambivalentie te constateren: nabijheid wensen en nabijheid weren. De gehechtheidswijze komt overeen met wat bij angstig en gepreoccupeerd omschreven wordt (7 H. 5). Bij de beschrijving van relationeel gestoord wordt deze wijze van gehechtheid ook genoemd, samen met de ambivalentie in de nabijheidservaring.

9.2 · Casus: relationele gestoordheid bij volwassenen

201

Overspoeld raken door emoties, emoties niet kunnen reguleren, wordt ook in de literatuur steeds benoemd als kenmerk bij deze problematiek. In de hoofdstukken 2 en 4 wordt bij de uitleg van de breinprocessen hieraan veel aandacht gegeven en in 7 H. 5 is vanuit de praktijk hierna verwezen. Kort leg ik hier weer het breinproces van de regulering uit waarbij duidelijk zal zijn dat, omdat de breinprocessen complex zijn, de beschrijving niet volledig is (zie voor meer volledigheid 7 H. 2 en 4). De verbindingen tussen amygdala, hippocampus en vmPFC ontwikkelen zich sterker door vele ervaringen (ook triggers voor angsten) die kinderen en volwassenen opdoen. Er ontstaat dan een sterk circuit en uiteindelijk een belangrijk reguleringssysteem. Phelps (2009) onderscheidt vier technieken die we gebruiken om onze emoties te reguleren: uitdoving, cognitieve regulering, actief ermee omgaan, blokkering van het opnieuw consolideren van bedreigende emoties. Het circuit amygdala-hippocampus-vmPFC moet dan hecht zijn ingericht en er mogen geen haperingen of beschadigingen in voorkomen. Bij langdurige stress zoals onveilig gehechte kinderen ervaren of bij trauma’s kunnen haperingen of beschadigingen in dit circuit voorkomen en verloopt de emotieregulering niet goed. In de Basistherapie wordt, gewoonlijk al in het begin van de behandeling, aandacht besteed aan dit overspoeld raken door emoties, waarin het onbegrensde naar voren komt. Door de verschijnselen te ordenen en in een kader te plaatsen, wordt de problema­ tiek bewerkbaar. Door de bewerkingen te koppelen aan de ordening van de verschijnselen krijgt de cliënt greep op zijn gevoelens. Dat gaat stap voor stap en er zijn regelmatig terugvallen met als gevolg overspoeld raken (‘door de bodem zakken’). Bij de therapeutische technieken hoort dat de therapeut greep houdt op het proces en de procesvoortgang kan duiden. In het proces hebben de terugvallen vaak te maken met een concrete gebeurtenis die voor de cliënt een traumatisch karakter heeft. In die gevallen kan gebruikgemaakt worden van EMDR; dat kan ook bij het verwerken van trauma’s uit de jeugd. In de praktijk blijkt dat Basistherapie werkt – maar het is geen wondermiddel. Het is ontwikkeld voor een moeilijke problematiek, wat inhoudt dat het een proces is dat aandacht en geduld vraagt. In dit hoofdstuk wordt eerst een casus beschreven. Vervolgens komt de opbouw van deze methode aan de orde en daarna het proces – steeds geïllustreerd door fragmenten uit de casus. Ten slotte zal aan de hand van een andere casus het gebruik van Differenti­ atietherapie bij de Basistherapie besproken worden. Het gebruik van Fasetherapie bij de Basistherapie wordt beschreven in 7 H. 10, waarin een voorbeeld van de dissociatieve stoornis gegeven wordt. 9.2  Casus: relationele gestoordheid bij volwassenen

Casus Sandra

Sandra (32 jaar) meldt zich aan met als klachten ‘wisselende relaties’. Ze zegt in de intake dat ze meermalen echt verliefd is geweest en een relatie wil opbouwen, maar deze dan juist kapotmaakt. Ze doet dat door ruzies, door jaloezie, door wantrouwen. Ze is getrouwd op haar 22e en gescheiden op haar 25e. Naast het genoemde

9

202

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

gedrag was ook het seksuele contact een reden voor de scheiding. Sandra wilde vooral gestreeld en gekoesterd worden, gemeenschap weerde ze. Vóór en na deze relatie had Sandra verschillende relaties. Ze vertelt naast de relationele klachten dat ze zich vaak somber, eenzaam en verlaten voelt. Onzekerheid en twijfel zijn dagelijks aanwezig, evenals angsten. Haar jeugd beschrijft ze als kil en eenzaam. Haar moeder was een harde werker – dat wil zeggen: de hele dag bezig – en Sandra typeert haar houding als koud en hard. Er was geen ruimte voor emoties en evenmin voor praten over voorvallen, school of vrienden. Als kind werd ze in de kelder (die koud was) opgesloten als ze te veel vroeg of dwars was. Ook als ze als baby huilde, gebeurde dat. ‘Flink zijn’ en ‘dankbaar voor wat je krijgt’ waren de motto’s. Ze heeft in haar gedrag wel gevraagd om nabijheid van haar moeder (armen uitsteken, tegen haar moeder aan staan), maar dan werd ze weggestuurd. Met haar vader was een enkele keer wel warm contact (aai over haar hoofd, even een arm om haar schouders). Hij was zwijgzaam, praatte nauwelijks met zijn kinderen, maar straalde wel iets van warmte uit. Sandra had nauwelijks vrienden op de basisschool en ook niet in haar vwo-tijd.

9

In Sandra’s jeugd ontbrak het aan beschikbare ouders. Dat wil zeggen dat zij geen ouders heeft gehad die oog hadden voor wat zij nodig had. Er is niet of nauwelijks gespiegeld, nauwelijks troost gegeven, geen hulp geboden als ze problemen had of iets niet kon oplossen. Kortom, er was geen adequate interactie en nauwelijks warmte. Sandra probeerde in latere relaties warmte te zoeken. Zij ervoer intimiteit als de oplossing, nooit als het probleem (Wallin, 2010). Wel herkende zij haar begrijpelijke angst voor nabijheid, ze had immers geleerd dat ze dan weggestuurd zou worden. Ze heeft geen ervaring gehad met intieme relaties, ook de seksuele relatie is hierdoor bepaald. Eagle (2007) constateert een verband tussen gehechtheid en seksualiteit. Hij benoemt dit als twee gescheiden systemen die geïntegreerd dienen te worden. De integratie van gehechtheid en seksualiteit plaatst hij in de ontwikkeling, en wel in de ontwikkeling van het gehechtheidspatroon. Veilige gehechtheid geeft deze integratie meer kans. Sandra zoekt in de seksuele relatie naar de koestering en geborgenheid die ze gemist heeft in haar jeugd; er is geen adequate integratie van gehechtheid en seksualiteit. Haar werkmodel is, zoals hiervoor omschreven: ik ben waardeloos, niemand kan van mij houden. Als diagnose wordt een gehechtheidsprobleem gesteld, in termen van dit boek: relationeel gestoorde problematiek. Terzijde Hier wil ik de differentiaaldiagnose met borderlineproblematiek noemen, omdat veel mensen met een gehechtheidsprobleem die diagnose krijgen. Fonagy (2002) en Van Gael (2002) hebben beschreven dat een gehechtheidsprobleem onderliggend is bij een borderlineproblematiek, maar omgekeerd is dat niet altijd het geval. Bij relationele gestoordheid ontbreekt een aantal verschijnselen die wel bij borderlineproblematiek horen. In plaats van extreme pogingen om verlatenheid te vermijden, is bij relationele gestoordheid juist teruggetrokken gedrag te bemerken. Impulsiviteit – een belangrijk

9.3 · De opbouw van Basistherapie

203

kenmerk van borderlineproblematiek – is bij relationele gestoordheid geen kenmerk. In de relatiesfeer wordt bij borderlineproblematiek het in extreme mate verafgoden of juist het tegenovergestelde genoemd. Ook dat is bij de relationele gestoordheid geen kenmerk. Verder is het splitsen in goede en niet-goede mensen niet aanwezig. Sandra toont zich in haar gedrag geen borderliner.

Bij Sandra is wel sprake van trauma’s: het was traumatisch om in de kelder opgesloten te zitten. Bij deze problematiek is er vaak sprake van comorbiditeit. Zo is Sandra bijvoorbeeld sterk afhankelijk. Is er bij andere cliënten wel sprake van borderlineproblemen, dan valt dat onder comorbiditeit. Aan Sandra wordt Basistherapie aangeboden. Haar proces wordt steeds beschreven na uitleg van gedeeltes van deze therapievorm. 9.3  De opbouw van Basistherapie

Basistherapie als behandelingsvorm voor gehechtheidsproblematiek bij relationeel gestoorde volwassenen gaat uit van het werkmodel van volwassenen over zichzelf en anderen. De behandeling richt zich op de ontwikkeling van relationele vaardigheden, dat wil zeggen op de voorwaarden om intimiteit aan te kunnen. Dat komt veelal uit in het kunnen verdragen van nabijheid van een ander in een intieme situatie. In de sessies neemt de ontwikkeling van het mentaliseringsvermogen een belangrijke plaats in. Spiegelen is een van de technieken die daarvoor gebruikt wordt. Gevoelens worden ook steeds in de interactie geplaatst en nagegaan wordt waar ze vandaan komen (reflecteren). De Basistherapie richt zich daarnaast op het verwerken van trauma’s en het opbouwen van zelfvertrouwen. De Basistherapie is verdeeld in drie behandelperioden. 9.3.1  Behandelperiode 1

Dit is de beginfase en is te typeren als het ‘gewone’ begin van een behandeling. Er wordt gewerkt aan een werkrelatie die tevens een vertrouwensrelatie is. Een moeilijkheid bij relationele gestoordheid is dat cliënten veel wantrouwen hebben en vaak al veel behandelingen achter de rug hebben, en niet meer geloven in genezing. Soms is het voldoende dit te accepteren, soms moet er meteen iets mee gedaan worden. In het laatste geval wordt direct het ‘tien minuten zitten’ geïntroduceerd; in andere gevallen pas op het moment dat het in het proces van de cliënt nodig is. Deze interventie houdt in: iedere dag tien minuten zitten op een speciale manier, namelijk: ontspannen, buikademhaling, gedachten laten gaan. Het is een begin van ‘bij jezelf zijn’. Deze oefening kan veel gevolgen hebben, zoals onrust en angst die naar boven komen. Dat is moeilijk voor de cliënt, maar maakt ook duidelijk dat er iets gebeurt, dat een proces gestart is. Daarna volgt de voorbereiding van de basisbehandeling, waarbij de problematiek vanuit de anamnese wordt besproken en in een kader wordt geplaatst: psycho-educatie. Dit is een theoretisch kader (gehechtheidstheorie) dat gegeven wordt om de cliënt structuur te geven. Structuur is noodzakelijk, omdat de genoemde gevoelens (vooral

9

204

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

verlatenheid) en de veel voorkomende dissociatieverschijnselen bij deze problematiek de cliënt vaak de greep op zijn leven doen verliezen. De diagnose wordt bij de voorbereiding uitgediept en verklaard, zodat het behandelplan, in dit geval de basisbehandeling, begrijpelijk wordt. Vervolg casus Sandra

Met Sandra wordt gepraat over haar klachten en hoe die voortkomen uit haar jeugd. Vervolgens wordt psycho-educatie gegeven over hoe een ontwikkeling behoort te gaan, wil er van veilige gehechtheid sprake zijn. Begrippen als spiegelen, beschikbaarheid, sensitiviteit en ook sensitief corrigeren worden uitgelegd. Dat wordt geïllustreerd met kleine voorbeelden, zoals een baby die zijn handjes uitsteekt om opgepakt te worden; een kind van twee dat vraagt waarom dit of dat is en de wijze van antwoorden hierop; een kleuter die thuis komt uit school en aan wie gevraagd wordt of hij in de poppenhoek heeft gespeeld en met wie hij op het plein heeft gespeeld. Sandra valt eerst stil en onderbreekt dan de uitleg steeds met: ‘Dat ken ik niet, zo deed mijn moeder nooit. Er was helemaal geen aandacht als ik uit school kwam.’

9

De psycho-educatie kan over verschillende sessies worden uitgespreid. Belangrijk hierbij is de cliënt te betrekken, en zo te vertellen dat de cliënt zich herkent. De psycho-educatie houdt ook uitleg over breinprocessen in. 9.3.2  Behandelperiode 2

Deze omvat de basisbehandeling, de kern van de behandeling, en kent drie onderdelen: 5 introductie; 5 bewerking van de basisbegrippen; 5 veiligheid in zichzelf ervaren. In de praktijk wordt gekeken wat de cliënt op dit moment vraagt; dat bepaalt de volgorde van werken. Er kan bijvoorbeeld begonnen worden met veiligheid, terwijl dat aspect hier bij de bespreking als laatste genoemd wordt. De therapeut dient de basisbehandeling dus goed te kennen om vanuit de cliënt te kunnen werken. z Introductie

De introductie van de basisbehandeling bestaat uit een theoretische uitleg. Net als in de Fasetherapie vormt de uitleg de cognitieve factor in de Basistherapie. Hierbij is de interactie met de cliënt extra belangrijk. Ook hierbij gaat het om structuur aanbrengen, waarbij luisteren en empathisch reageren (spiegelen) de interactie bepalen. De therapeut probeert hiermee in het brein van de cliënt een integratie tot stand te brengen die in de kinder- en jeugdtijd nooit goed tot stand kwam: die tussen het

9.3 · De opbouw van Basistherapie

205

rechter- en het linkerbrein, tussen emotionele, negatieve beleving en het geven van meer rationele duiding en betekenis aan die beleving. Het gaat om het leren van emotieregulering via het circuit: amygdala (emoties)–hippocampus (ervaren situaties)– vmPFC (duiding). Er worden vijf centrale begrippen uitgelegd. Daarvan hebben er vier betrekking op de ervaring van de werkelijkheid; het vijfde begrip heeft betrekking op de negatieve beleving van zichzelf. 1. Verlatenheid. Dit gevoel is te typeren als het ‘alleen-op-de-wereldgevoel’. Het wordt ervaren als alleen-zijn en dan op een wijze dat er geen band met wie dan ook gevoeld wordt. Het gevoel wordt gekenmerkt door oneindigheid. In dit gevoel wordt de onbegrensdheid van de onveilige gehechtheid het sterkst ervaren. 2. Tekorten. Hiermee wordt het gemis aan geborgenheid, aan veiligheid bedoeld. Dit gevoel komt vaak naar voren als een behoefte aan aandacht. Het gemis aan geborgenheid en het verlatenheidsgevoel zijn gevoelens die dicht bij elkaar liggen, maar wel te onderscheiden zijn, vooral in de uitingsvorm ervan. Verlatenheid is een eenzaam gevoel dat niet wordt opgeheven in gezelschap van anderen, en vaak juist erger wordt in het bijzijn van anderen, met als gevolg dat anderen gemeden worden. Gemis aan geborgenheid uit zich meestal in aandacht vragen en juist anderen opzoeken in de vorm van aanklampgedrag of extreem veel aandacht geven aan anderen of zorgen voor anderen en daarbij zorg voor zichzelf nalaten. 3. De gevolgen van tekorten. Deze gevolgen uiten zich in gevoelens van twijfel en onzekerheid. 4. Destructiviteit. Als het iets beter begint te gaan met de cliënt, is er een onderliggend gevoel dat het straks of morgen wel weer fout zal gaan, waardoor het handelen zó beïnvloed wordt dat het ook fout gaat (selffulfilling prophecy), of zelfs zo dat wat wel goed gaat teniet wordt gedaan – in het ergste geval door suïcide, vanuit de gedachte en het gevoel dat hij geen recht heeft op leven. 5. Gevoel van waardeloosheid. Dit is een belangrijke stemming van de cliënt die bepalend is voor zijn leven van alledag, namelijk het gevoel niets waard te zijn en er beter niet te kunnen zijn. Dit gevoel van waardeloosheid zorgt herhaaldelijk voor depressies en wanhoop. De bewerking van de vier genoemde grondbegrippen en de bewerking van het gevoel van waardeloosheid lopen vaak door elkaar heen. Bij het gevoel van waardeloosheid zijn twee begrippen te onderscheiden: bestaansrecht en persoonsrecht. Deze begrippen zijn het fundament van de Basistherapie. Bestaansrecht gaat om het recht te bestaan als mens. Persoonsrecht is het recht om als deze mens te bestaan (uniciteit). Dit zijn rechten die de relationeel gestoorde cliënt ontkent. Het laatste onderdeel van de tweede behandelperiode is veiligheid in zichzelf gaan ervaren. Het ontbreken van veiligheid geeft angst. Angst is bij deze problematiek dan ook altijd aanwezig. Veiligheid ervaren is gericht op angstbeheersing en op zich veilig voelen. Dat laatste wil zeggen dat iemand niet van een ander afhankelijk hoeft te zijn om zich veilig te voelen. Een graadmeter daarbij is of iemand alleen kan zijn en zich dan prettig kan voelen.

9

206

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

Vervolg casus Sandra

Met Sandra begin ik met de bewerking van verlatenheid, omdat in de beginfase duidelijk werd dat ze zich regelmatig heel ellendig voelde en dan nauwelijks tot iets in staat was. De bewerking doen we in de sessies. Daarnaast worden er ook oefeningen meegegeven om uit te voeren als het gevoel zich aandient. Sandra’s gevoel van verlatenheid plaats ik in de gehechtheidstheorie, waardoor het duidelijk wordt dat verlatenheid niet bij een mensenleven hoort. Bij een mensenleven hoort geborgenheid en begrenzing; verlatenheid is onbegrensd en het gevolg van geringe geborgenheid. Meteen aansluitend op de bewerking van dit gevoel volgt de bewerking van haar gevoel van eenzaamheid. Aan Sandra leg ik het verschil uit tussen deze gevoelens en wat ze met elkaar te maken hebben.

9

De bewerking wordt onderbouwd door het gevoel te plaatsen in de gehechtheidstheorie, waardoor het duidelijk wordt dat verlatenheid niet bij een mensenleven hoort. Niet altijd is er sprake van verlatenheid bij cliënten, maar als er verlatenheid is, is er ook eenzaamheid. Verlatenheid komt voort uit het negeren van de behoeften van een kind door nietbeschikbare ouders. Eenzaamheid is daarvan een gevolg, het duidt de verlatenheid van zichzelf aan – de self-representation is niet tot stand gekomen (Fonagy et al., 2002). Als de reactie van de moeder (vader, verzorger) aansluit bij de uitingen van het kind, kan er een coherent zelf ontstaan. Fonagy et al. (2002) noemen dit het aansluiten van de verzorger bij de constitutionele staat van het kind. Het constitutionele zelf is te omschrijven als dat wat het kind zelf meebrengt aan biologische factoren, zoals temperament en expressiviteit. Sluit de verzorger daar niet bij aan, dan kan het gevolg zijn dat het zelf leeg aanvoelt. Fonagy et al. gebruiken daarvoor de term alien self. In het kind ontstaat dan een vreemde. Spiegelen, aansluiten bij de emoties en reacties van het kind, ontwikkelt het mentaliseringsvermogen en heeft tot gevolg dat zich een coherent zelf kan ontwikkelen. De therapeut werkt op deze manier aan de ontwikkeling van een Default Mode Network (DMN) in het brein van de cliënt. Via dit netwerk kan iemand een beter zelfbe­ wustzijn ontwikkelen. Doordat de therapeut spiegelt, kan de cliënt zich bewust worden van de vroeger opgedane negatieve emoties en zijn reacties daarop. Op deze wijze activeert de therapeut het eerdergenoemde circuit amygdala-hippocampus-vmPFC om zo meer integratie tot stand te brengen tussen rechter- en linkerhersenhelft. De vmPFC vormt een onderdeel van het DMN. Omdat de therapeut ook steeds uitleg geeft en verklaart, wordt het centrum van Broca bij de cliënt geactiveerd. Ook dat (taalcentrum) behoort tot het DMN. In dat centrum krijgt taal, in dit geval van de therapeut, voor de cliënt betekenis. Dat is een belangrijke stap naar integratie van de hersenhelften en dus naar emotionele zelfregulatie, versterking van het zelf en perspectief krijgen op de eigen toekomst. Vervolg casus Sandra

Sandra raakt geëmotioneerd als ze deze uitleg hoort. Ze begrijpt wat ze gemist heeft en waarom ze zich zo vaak onzeker voelt. Ook begrijpt ze dat door de ervaren onveiligheid zoveel angst is ontstaan. Eveneens wordt duidelijk waarom ze een ander in de relatie zo claimt: ze wil het tekort aan geborgenheid opgevuld hebben. Ze wil gaan werken aan de bewerking van deze begrippen.

9.3 · De opbouw van Basistherapie

207

z Bewerking van de basisbegrippen

De bewerking van de basisbegrippen1 is een intensieve periode. Begrip voor begrip wordt bewerkt, hoewel het in de praktijk meestal niet zo keurig in volgorde verloopt als hier beschreven wordt. De bewerking van het eerste begrip of gevoel – verlatenheid – bestaat uit benoemen en wegsturen ervan. Dit gaat op de volgende manier. ‘Dit is verlatenheid, en verlatenheid hoort niet bij een mensenleven.’ Verlatenheid is namelijk een oneindig gevoel en in een mensenleven komt aan alles een eind.’ Vervolgens wordt de aarde voorgesteld als een plat vlak, zoals in de middeleeuwen gedacht werd, en wordt het gevoel van de aarde geduwd. In breintermen: er wordt nieuwe betekenis opgebouwd in deze activering van het centrum van Broca. De cognitie is hierbij, samen met het concretiseren van het gevoel, een hulpmiddel. Vervolg casus Sandra

Sandra vindt deze oefening raar en ik kan wel zeggen dat het niet bij een mensenleven hoort, maar zij voelt het wel zo. Ik leg opnieuw uit en geef toe dat het raar is, maar zeg ook dat het helpt en moedig haar aan het gewoon maar te doen. Sandra doet het in de sessie en thuis en het helpt na enige keren. Het gevoel komt niet terug, ze voelt het niet meer. Ze voelt wel de eenzaamheid. We gaan dan ook verder met het bewerken van de eenzaamheid door veiligheid te laten ervaren (bewerking hiervan zie verderop onder het kopje ‘Veiligheid ervaren’).

Als tweede begrip zijn de tekorten genoemd. Dit gevoel is herkenbaar als het verlangen om iemand zodanig bij zich te hebben dat het nooit zal ophouden. Dit gevoel moet afgesloten worden, omdat het verband houdt met de kinderlijke geborgenheid en dit verlangen niet opgevuld kan worden. Bij voorkeur gebeurt dit afsluiten op een concrete manier, zoals Gendlin (1981) uiteenzet bij zijn methode van Focussen. De cliënt wordt door deze ervaring in contact gebracht met zijn eigen gevoel. De meeste cliënten zien dit gevoel als een gat en sluiten dit af met een deksel. Als het gevoel afgesloten is, komt er een zee van verdriet naar boven – verdriet, omdat niet meer kan worden verkregen wat zo nodig is en verdriet omdat het in het eigen leven zo gegaan is. Een troost hierbij is dat de cliënt warmte die in het hier en nu wel geboden wordt, beter kan ontvangen. Toch blijft deze fase heel moeilijk voor de cliënt. Het raakt aan een gevoel van onrecht. Het kind is onrecht aangedaan en als volwassene moet je hiermee leven. Soms is het nodig om eerst de boosheid daarover de ruimte te geven.

1

Met deze begrippen moet eerst in de cursus geoefend worden; bij verkeerd gebruik kan het de cliënt onrust geven in plaats van rust.

9

208

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

Vervolg casus Sandra

Bij Sandra beginnen we hiermee na de veiligheidsoefening en de bijbehorende begrenzing. Ze begrijpt na uitleg waarom het belangrijk is en heeft zelf ook ervaren dat haar claimgedrag problemen geeft in de relaties die ze heeft gehad. Ook bij haar is het een gat, een put die ze probeert af te sluiten. Het gaat moeilijk, de put gaat steeds weer open, maar uiteindelijk lukt het. Het geeft opluchting maar ook verdriet; ze beseft dat ze hetgeen ze tekortgekomen is, niet meer kan verkrijgen. Ze huilt veel in deze periode en vraagt uiteindelijk of dat huilen kan stoppen. Ik stel voor om een hoekje te maken met voorwerpen die huiselijkheid en geborgenheid symboliseren, en daar elke dag tien minuten voor te gaan zitten. Ze kan dan rouwen om wat ze tekortgekomen is en tegelijkertijd is er begrenzing.

9

Het derde begrip – de gevolgen van tekorten, naar voren komend in gevoelens van twijfel en onzekerheid – hebben grote invloed op het dagelijks leven en geven vaak veel lijdensdruk. De bewerking van deze gevoelens verloopt in drie stappen: redeneren, in de realiteit plaatsen, focussen. Redeneren omvat vijf vragen en vijf antwoorden, die bij iedere twijfel of onzekerheid worden opgezegd. De vragen zijn als volgt. 5 Vraag 1: Wat voel ik? 5 Antwoord: twijfel, onzekerheid. 5 Vraag 2: Wat betekent dat? 5 Antwoord: negatief denken over mezelf. 5 Vraag 3: Waar komt dat vandaan? 5 Antwoord: van de basis. 5 Vraag 4: Wat is er op die basis? 5 Antwoord: fundamenteel wantrouwen. 5 Vraag 5: Wat hoort of mag er zijn? 5 Antwoord: positief vertrouwen. De bedoeling hiervan is het wantrouwen waaruit de cliënt leeft om te buigen in vertrouwen. Ook hierbij gaat het om structuur bieden in een als een brij ervaren hoeveelheid gevoelens en gebeurtenissen die het leven van alledag beheersen. Het redeneren zou eigenlijk ‘ervaren en redeneren’ genoemd kunnen worden: er is een voortdurende wisselwerking tussen wat ervaren wordt en het redeneren. In de realiteit plaatsen laat de cliënt zien dat er in zijn leven ook veel dingen wel goed gaan, dat twijfel niet altijd gegrond is. Een cliënt kan daarvoor een klein dagboekje bijhouden en daarin schrijven wat wel goed is gegaan. In het brein wordt hierdoor de hippocampus beïnvloed. Die vormt het intermediair tussen het werkgeheugen en het langetermijngeheugen (LTG). De therapeut plaatst de cliënt in de realiteit, dus in concrete situaties die ook plaatsvonden en -vinden in het leven van de cliënt. Deze acties van de therapeut komen bij de cliënt binnen via zijn werkgeheugen (WG). De taal van de therapeut triggert ‘sleutels’ waarmee ook dergelijke situ­ aties zijn opgeslagen, in dit geval goede. Het brein schakelt nu automatisch het LTG in om uit de herinnering situaties op te roepen waarin die ‘sleutels’ een rol spelen. Dat lukt niet zomaar, want door de tekorten heeft de cliënt een verstoord LTG. Het is bij opslag

9.3 · De opbouw van Basistherapie

209

niet geïntegreerd maar versnipperd opgeslagen. De therapeut vraagt wel om die flarden van herinnering gewoon te benoemen. Het negatieve zal aanvankelijk overheersen. Wanneer de therapeut ook aspecten van ongetwijfeld gelukte situaties tastend voorstelt, zal de cliënt deze langzamerhand herkennen, maar kan hij er zelf (nog) geen verhaal van maken. De therapeut fungeert nu als een externe hippocampus: probeert steeds meer elementen van die goede situaties vast te stellen en laat daar de cliënt actief in meedoen, bijvoorbeeld door visualiseren. Op die manier worden de vaak verdrongen goede ervaringen (‘heb ik niet, want ik ben waardeloos’) alsnog op integrerende wijze gereconstrueerd. De hippocampus kan deze integrale reconstructie nu opnieuw opslaan, niet meer in losse flarden, maar in samenhangende delen. Eventuele negatieve ervaringen die verwant zijn met deze nu positieve ervaringen, worden in zekere zin door de werking van de hippocampus overgeschreven. Dan kan ook het handelen in die situatie verkend worden en positief gewaardeerd en eventueel met opdrachten voor de komende tijd versterkt en bevestigd. Omdat de hippocampus ook nauw verbonden is met het circuit amygdala-hippocampusvmPFC, zoals we hiervoor zagen, zal dit circuit nu op den duur op positieve wijze versterkt worden en leiden tot emotionele zelfregulatie, eigen zingeving en zelfwaardering. Bij Focussen richt de cliënt zijn aandacht op het gevoel van twijfel en bewerkt dit gevoel door te focussen op de wijze zoals Gendlin (1981, 1996) beschrijft. Ik werk daarbij graag met een beeld, zoals bij het afsluiten van de tekorten. Vervolg casus Sandra

Deze oefening gaat bij Sandra (en bij de meeste cliënten) het hele proces door. Onzekerheid is op alle terreinen van haar leven aanwezig. Zoals meestal merkt ze aanvankelijk niets van een resultaat, ze zegt trouw de vragen en antwoorden op, maar het doet niets voor haar gevoel. Ik benadruk weer dat het altijd zo gaat, dat veel cliënten boos op mij worden en dan zeggen: ’Die stomme vragen en antwoorden van jou … het helpt niet!’ Ik vraag door te gaan, vol te houden, het zijn druppels en uiteindelijk merk je dat het werkt, dat je minder onzeker wordt. Gelukkig ging het bij Sandra ook zo. Als ik op een keer vraag hoe een vergadering is verlopen, zegt ze met verbazing dat het goed ging en ze zich niet onzeker heeft gevoeld.

De bewerking van het vierde basisgevoel – destructiviteit – bestaat uit een uitleg van wat dit gevoel betekent, en dat het nauw samenhangt met de negatieve basis. Vervolgens wordt de cliënt geholpen met het plaatsen van zijn eigen wil tegenover dit gevoel en dat is opnieuw een gevecht voor de cliënt. Ook hier betreft het een samengaan van de cognitieve vaardigheden en het ervaren. Vervolg casus Sandra

Bij Sandra is zeker sprake geweest van destructiviteit. Het bezorgde haar een terugval en dat gaf moedeloosheid. De uitleg hielp haar, zeker toen daarbij de achtergrond, haar ontwikkeling, genoemd werd. Dit gedeelte is voor haar een hele strijd geweest. Deze strijd laat weer zien dat Basistherapie geen wondermiddel is, maar hard werken. Het lukt haar uiteindelijk wel, mede door de ervaren veiligheid. Er is een basis, al is die nog zwak.

9

210

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

Bij de bewerking van het gevoel van waardeloosheid wordt getracht het gevoel te concretiseren, het gevoel in het lichaam te laten ervaren. Concreet betekent dit dat de cliënt de begrippen ‘bestaansrecht’ en ‘persoonsrecht’ hardop zegt en gevraagd wordt wat deze begrippen oproepen. Vervolgens wordt nagegaan hoe de cliënt zich deze begrippen eigen kan maken. Vaak noem ik bestaansrecht en persoonsrecht twee ‘handvatten’ en stel de cliënt voor deze een paar keer op een dag vast te pakken en dan uit te spreken wat deze begrippen betekenen, en dit ook één keer per dag voor de spiegel te doen. Hier wordt gebruikgemaakt van de cognitieve factor die de opgeroepen angst beheersbaar kan maken. Daarnaast is in de klinische praktijk gebleken dat ook elementen van lichaamsgericht werken, zoals in de Sensorimotor Psychotherapy wordt onderwezen, erg helpend kunnen zijn in het meer (lijfelijk) kunnen ervaren van deze begrippen (Ogden, 2019).2 Voor de cliënt is het een strijd. De uitspraken vallen op een negatieve bodem en worden geweerd. De houding en beschikbaarheid van de therapeut zijn hierbij zeer belangrijk. Op de therapeuthouding kom ik in 7 par. 9.4 terug. Vervolg casus Sandra

Sandra heeft vooral moeite met het persoonsrecht; zichzelf als persoon erkennen is aanvankelijk niet te doen voor haar, zeker niet voor de spiegel. Ook hierbij geldt: volhouden, blijven proberen. Stap voor stap lukt het. Dit gedeelte gaat het hele proces door en elk onderdeel brengt haar dichter bij het gevoel waardevol te zijn. Vooral de oefening om zich veilig te gaan voelen, helpt hierbij. Met de veiligheidsoefening zijn we dan ook verdergegaan na de bewerking van verlatenheid.

9

z Veiligheid ervaren

Ten slotte komt in deze fase het ervaren van veiligheid in zichzelf aan bod. De eerste stap om de veiligheid in zichzelf te ervaren kan begrenzing zijn. Afhankelijk van wat de cliënt wil, kan ook de veilige kamer eerst ontworpen worden. Eerder is het onbegrensde bij onveilige gehechtheid genoemd. Bij relationele gestoordheid is het onbegrensde nogal eens te bemerken in het ‘open liggen’. Deze cliënten denken vaak dat anderen weten wat ze denken of voelen. In de behandeling wordt een fase voorgesteld van ononderbroken begrenzing, dat wil zeggen dat de cliënt zo veel mogelijk grenzen trekt tussen zichzelf en anderen. Dat doen ze door gedurende enige tijd bij iedereen die ze op straat tegenkomen, thuis bij hun partner en bij hun kinderen, en op hun werk, te zeggen: ‘Dat is een ander, dat is Wim, of Piet of wie dan ook. Ik ben …’ Door deze begrenzing ervaren ze zichzelf in relatie met een ander. De tweede stap is om van de leegte die gevoeld wordt bij onveiligheid, in gedachten een kamer te maken en in die kamer alles neer te zetten wat prettig is. Cliënten zetten dan bijvoorbeeld de kamer vol met waxinelichtjes, leggen zachte kussens neer of plaatsen een open haard. Ook gebeurt het dat iemand niets in de kamer zet of in de kamer drie muren achter elkaar zet. Dat wat in de kamer gezet wordt, vertelt wat de cliënt nodig heeft om zich veilig te kunnen voelen. Het is de bedoeling dat de cliënt steeds even in ‘zijn innerlijke kamer’ gaat zitten en vandaaruit weer verdergaat. Zo kan er veiligheid

2

Om deze lichaamsgerichte manier van therapie goed te kunnen toepassen is een specifieke opleiding in deze methode noodzakelijk en overigens ook zeer verrijkend.

9.3 · De opbouw van Basistherapie

211

worden opgebouwd. In het brein vindt versterking plaats van het sociale-schakelsysteem dat uit verbindingen bestaat tussen vele gebieden in het brein, van de frontale cortex tot het limbische systeem, dus van emotiebeleving en cognitie. Als die gebieden steeds beter samenwerken, voelt de cliënt zich steeds veiliger, ook als er nog dreigende prikkels binnenkomen. Op deze manier nemen de dissociaties af. Er komt ruimte voor het versterken van circuits waarin onder meer oxytocine en dopamine zich kunnen verspreiden. De derde stap is de angst bewerken door haar te benoemen (‘dit is angst’), te beredeneren (‘de angst komt … vandaan’) en door te focussen3 op de angst. Vervolg casus Sandra

Bij Sandra is begonnen met een veilige kamer maken. Zij heeft daar veel moeite mee, maar als ik in plaats daarvan voorstel te zoeken naar een situatie waar ze zich veilig gevoeld heeft, kan ze dat niet. Ze blijft de veilige kamer proberen en uiteindelijk lukt het haar. Ze maakt een kamer met een groot raam waardoor ze naar buiten kan kijken in een tuin. De tuin omgrenst ze met een muur. De kamer heeft niet veel meer dan een bank en een kleed op de grond. De tuin krijgt veel bloemen en een paar grote bomen. Het besef dat het haar kamer is, waar niemand in kan komen, geeft haar rust. Die rust benoem ik als veiligheid. Dat Sandra een kamer met een raam maakt, heeft denk ik te maken met het feit dat ze opgesloten heeft gezeten in de kelder; Sandra zoekt de ruimte, maar die moet wel begrensd zijn. De begrenzingsoefening geeft haar angst, maar ze houdt het vol en het helpt haar. Ze merkt dat het haar uiteindelijk veiligheid geeft en dat ze zichzelf meer ervaart.

De vierde stap in het verkrijgen van veiligheid is traumaverwerking. Bij deze problematiek zijn trauma’s meer regel dan uitzondering. In de voorbeelden uit het casuïstiek­ gedeelte komt dat naar voren. De ervaring heeft mij geleerd dat traumaverwerking nauwelijks zin heeft als de basis niet goed is, als er sprake is van onveiligheid, van twijfel aan zichzelf en twijfel aan de eigen bestaansgrond. Pas als behandelperiode 2 goed op gang is gekomen, is er ruimte voor het verwerken van trauma’s. Voor deze verwerking zijn verschillende methoden te gebruiken: bijvoorbeeld schrijven en de twee door Greenberg, Rice en Elliott (1993) genoemde technieken: de empty-chair- en de two-chairmethode. De empty-chairmethode gebruik ik vooral om haatgevoelens te laten uiten, om duidelijkheid in gevoelens te krijgen en om daardoor relaties te ervaren. De methode houdt in dat tegenover de cliënt een lege stoel wordt geplaatst waar de cliënt iemand in kan neerzetten met wie hij in een innerlijk conflict verwikkeld is. Vervolgens werkt hij het conflict uit. Met de two-chairmethode wisselt de cliënt steeds van stoel, met als doel de houding van een ander te begrijpen en zijn eigen houding of mening beter over te dragen dan hij tot dan toe deed. Het meest aan te bevelen bij traumaverwerking vind ik EMDR (Shapiro & Forrest, 1997). EMDR is een traumaverwerkingsmethode waarbij gewerkt wordt op basis van een basisprotocol; het is een ‘geprotocolleerde procedure voor de behandeling van

3

Voor een beschrijving van de methode Focussen verwijs ik naar de publicaties van Gendlin.

9

212

9

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

posttraumatische stressstoornis (PTSS) en andere ‘aan trauma gerelateerde’ stoornissen’ (De Jongh & Ten Broeke, 2003, p. 21). Uitgangspunt is een concrete traumatische ervaring, een angstsituatie of een spanninggevende situatie. De spanning die de cliënt ervaart als hij het traumaverhaal vertelt, wordt uitgezet op een 10-puntsschaal. Het einddoel is bereikt als de cliënt naar het traumabeeld kan kijken zonder spanning te voelen. Er wordt gebruikgemaakt van afleidende stimuli (oogbewegingen, auditieve stimuli of tactiele stimuli), terwijl de aandacht gericht wordt op de innerlijke belevingen van het trauma. Daarnaast biedt de Sensorimotor Psychotherapy mogelijkheden voor een meer lichaamsgerichte vorm van traumaverwerking. Voor sommige cliënten is EMDR te cognitief of zij hebben negatieve ervaringen met eerder uitgevoerde EMDR, waarbij zij bijvoorbeeld te veel overspoeld zijn geraakt en regulatie niet mogelijk was of heeft plaatsgevonden. In de Basistherapie wordt EMDR al vrij snel (meestal in behandelperiode 2) gebruikt als verwerking bij trauma’s, maar ook voor het installeren van een veilige plek en bij de bewerking van het gebrek aan zelfvertrouwen en zelfwaardering (vaak concreet ervaren in een spanningssituatie), en ook bij het bewerken van dwangmatigheden. Begonnen wordt met de Basistherapie; EMDR wordt later in het proces ingepast en dan, als het ware, door het proces heen geweven. Ook hierbij geldt de toestand van de cliënt als doorslaggevend. Dat wil zeggen dat, als het trauma op de voorgrond staat en de cliënt er voortdurend mee bezig is, de verwerking van het trauma voorrang heeft. Vervolg casus Sandra

In het proces van Sandra komen, na het ervaren van veiligheid, de trauma’s uit haar jeugd naar voren, vooral het opgesloten zijn in de kelder. We bewerken dit met behulp van EMDR en Sandra reageert goed op deze methode. Het proces heeft dan al ruim een jaar in beslag genomen. Sandra voelt zich beter. Ze merkt op haar werk dat collega’s anders op haar reageren en sommigen haar al een enkele keer gevraagd hebben na het werk ergens wat te gaan drinken. Wat haar in dit stadium van het proces zwaar valt, is haar onzekerheid en twijfel. We geven daar vele sessies lang aandacht aan. Na bijna twee jaar kan Sandra aan de afrondingsfase beginnen, behandelperiode 3.

9.3.3  Behandelperiode 3

Deze periode is de opbouwfase en bestaat uit een vervolgbehandeling met het accent op stabilisering en een vervolgbehandeling met het accent op vertrouwen op eigen gevoel en kunnen. Deze periode wordt gekenmerkt door golfbewegingen; het opgebouwde vertrouwen in zichzelf is soms duidelijk aanwezig en soms weer weg. Teruggrijpen naar de tweede behandelperiode komt regelmatig voor. De interventies richten zich op de dagelijkse ervaringen in het werkleven en vooral in de relationele sfeer. De cliënt ontdekt nieuwe mogelijkheden in zichzelf, het innerlijk groeiproces is op gang gekomen.

9.4 · H  ouding en vaardigheden van de therapeut

213

Vervolg casus Sandra

Sandra komt in deze periode met voorbeelden uit haar privéleven en uit haar werkleven. Ze is opnieuw verliefd geworden en dat geeft veel stof voor de sessies. Ze merkt dat ze anders in deze relatie staat, maar er is angst voor mislukken en twijfel aan zichzelf. We grijpen terug op de bewerking van twijfel en onzekerheid, gebruiken daarnaast ook EMDR voor een spanningsvolle situatie waarin Sandra erg onzeker was. Nabijheid van de ander is niet meer beangstigend voor haar, maar ook niet vanzelfsprekend. De nabijheid bewerken we eveneens op een wijze ontleend aan de Fasetherapie. Sandra gaat zich zekerder voelen en ontdekt wat zij voor de ander kan betekenen, wat zij kan geven, wat haar aandeel in de relatie is. Het claimende gedrag uit de vorige relaties is er niet meer, ze heeft vertrouwen in de ander en het vertrouwen in zichzelf groeit. Het gevoel van zich waardevol en veilig voelen wordt bij de Basistherapie als einddoel gezien. Als Sandra bevestigt dat dit bij haar het geval is, kan de behandeling, die dan tweeënhalf jaar geduurd heeft, beëindigd worden.

Samengevat kan gezegd worden dat de behandeling bestaat uit het systematisch bewerken van de onderscheiden gevoelens op basis van de gehechtheidstheorie. In de interactie van de cliënt met de therapeut wordt steeds nagegaan wat maakt dat deze of die gevoelens nu opkomen, wie of wat riep die gevoelens op, en waar komen deze gevoelens vandaan (spiegelen en reflecteren)? Kortom, een doorlopend mentaliseringsproces. Daarbij is veel aandacht voor het begrenzen en structureren van gevoelens, omdat de cliënt vaak overspoeld wordt door gevoelens. Spiegelen vindt het gehele proces door plaats. De therapeut gaat op empathische wijze in op de geuite gevoelens van de cliënt. De cliënt kan hierdoor en door de beschikbaarheid van de therapeut ervaren wat nabijheid betekent. Dat is een actie van cliënt en therapeut samen; de houding van de therapeut en zijn vaardigheden zijn hierbij van doorslaggevend belang. 9.4  Houding en vaardigheden van de therapeut

Een therapeut heeft voor deze behandeling ervaring nodig met langer durende psychotherapeutische processen, omdat deze behandelingen ook lang duren, gewoonlijk twee jaar of langer. Bij een lang proces zijn enkele aandachtspunten te noemen. Het bewaken van het proces in de behandeling is bij langer durende processen moeilijker dan bij kortdurende en vraagt van de therapeut extra voorbereiding en administratie. Een langdurige behandeling, en zeker deze, veroorzaakt een zekere afhankelijkheid van de cliënt van de therapeut. Daar moet de therapeut mee kunnen omgaan. Sommige factoren bevorderen de afhankelijkheid te sterk en de therapeut dient die te keren. In deze processen praat de cliënt bijvoorbeeld vaak over zijn eigen kinderen: ‘Heb ik mijn kinderen wel het nodige gegeven of moeten zij ook zo’n proces door?’ Er wordt dikwijls

9

214

9

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

gepraat over de partnerrelatie, en er zijn altijd enkele partnerrelatiegesprekken. Ook wordt vaak gepraat over werk of over de dagbesteding. Dit zijn onderwerpen die op zich zinvol zijn om te bespreken. Een gevaar hierbij is dat de cliënt zijn behoefte aan aandacht tracht op te vullen bij de therapeut en daarvoor dit praten gebruikt. Deze aandachtsbehoefte is, zo is mijn ervaring bij relationele gestoordheid, het gevolg van de veiligheidstekorten in de jeugd. De opvulling van deze tekorten bij de therapeut betekent dat de cliënt de therapeut steeds meer nodig zal hebben en helemaal afhankelijk wordt. Dat noemen we ‘bodemloos inhalen’. Om dit te voorkomen dient het proces steeds weer besproken te worden, waarbij de therapeut de basisbehandeling als het belangrijkste onderdeel in het proces blijft aanmerken. Gezien de afhankelijkheid zal de therapeut meer dan gemiddeld ‘afstand en nabijheid’ als methode moeten hanteren. Als belangrijkste factoren van de houding van de therapeut zijn te noemen: betrokken zijn en beschikbaar zijn. In de Fasetherapie wordt de kernactiviteit gevormd door het laten ervaren van nabijheidsvormen door de verzorger – een gezamenlijke activiteit. In de Basistherapie wordt de kernactiviteit gevormd door het omzetten van negatieve gevoelsbegrippen in positieve – maar dat is een eenzame activiteit. Om deze activiteit te kunnen uitvoeren heeft de cliënt de nabijheid van de therapeut nodig, in de therapeutische sessies en in zijn beschikbaarheid daarbuiten. In de sessies vraagt dat het hanteren van afstand en nabijheid en wel zo dat gekeken wordt of de cliënt afstand dan wel nabijheid behoeft. Een van de kenmerken van deze problematiek is immers de ambivalentie in de nabijheidsbeleving, namelijk nabijheid wensen nabijheid afweren. Met nabij zijn bedoel ik, zeer nadrukkelijk, niet een lichamelijk nabij-zijn, maar nabij-zijn met de ogen en met woorden. De beschikbaarheid van de therapeut in de sessies spreekt voor zichzelf, de beschikbaarheid buiten de sessies vraagt om toelichting. Ik bedoel in deze processen met beschikbaarheid dat een cliënt kan bellen of mailen als dat nodig is. Dat wil zeggen dat als, bijvoorbeeld, de verlatenheid opkomt en de cliënt wanhopig is en zich ellendig voelt, hij even met de therapeut kan praten. De cliënt krijgt daarmee naast acute hulp, ook de ervaring wat beschikbaarheid (een gehechtheidsfactor) betekent. En dat is wat dit proces beoogt: de cliënt helpen zich te hechten in het leven. Bij Sandra kreeg dat vorm in plezier beleven aan haar werk, aan haar vriendschappen en, vooral, aan haar nieuwe relatie. Ze voelde zich waardevol en daarmee is het doel van de Basistherapie bereikt. 9.5  Het gebruik van Differentiatietherapie bij Basistherapie

In de inleiding is het verhaal van Dolf beschreven. Zijn proces wordt hier beschreven, en voor de duidelijkheid volgt zijn verhaal nog een keer. Casus Dolf

Dolf meldt zich aan met relationele problemen. Hij is getrouwd; ze hebben één kind, een zoon die zelfstandig woont. Vanaf de tijd dat zijn zoon op eigen benen ging staan, werden de problemen tussen Dolf en zijn vrouw duidelijker. De schuld van de slechte relatie wordt bij hem gelegd; hij vertoont vermijdend gedrag, hij vermijdt confrontaties en gesprekken die tot heftige emoties of tot ruzies kunnen leiden.

9.5 · Het gebruik van Differentiatietherapie bij Basistherapie

215

In zijn werksituatie doet hij hetzelfde. Door zeer nauwgezet en zorgvuldig te werken tracht hij fouten die tot berispingen of conflicten kunnen leiden, te vermijden. Dolf heeft een jeugd gehad waarvan verwaarlozing het kenmerk was: ouders die geen zorg gaven (net genoeg eten, slechte kleding) en alleen met zichzelf bezig waren; de kinderen mochten geen lawaai maken; niets vragen enzovoort. Op lagereschoolleeftijd lag hij een jaar in een ziekenhuis, praktisch zonder bezoek; deze periode was voor hem traumatisch. Dolf vertelt over zijn leven op een wijze die vervreemdend aandoet: zonder veel emoties vertelt hij over zijn jeugd in termen van: ‘Ik ging mijn eigen gang, ik vond dat wel prettig, alleen zijn vond ik niet erg, ook nu ben ik graag alleen’. Over de ziekenhuisperiode vertelt hij op dezelfde manier: ‘Het maakte me niets uit als ze straf gaven, ik had mijn eigen wereld, ik moest alleen liggen, dat vond ik wel prettig. Als mijn moeder niet kwam, maakte me dat ook niets uit, ik rekende erop dat ze niet kwam.’

Dolf heeft niet de kenmerken van relationeel gestoorde problematiek. Zijn gedrag kenmerkt zich door vermijden, zijn gehechtheidswijze kun je dismissive-avoidant (7 H. 5) noemen. Vermijdend gehechte mensen deactiveren hun gehechtheidssysteem, zij zoeken geen hulp en vertrouwen op zichzelf bij dreiging (Mikulincer & Shaver, 2016). Dolf heeft dit vanaf zijn vroege jeugd geleerd. Of Dolf geen hechting (nonattachment) gekend heeft, is moeilijk te zeggen, maar wel dat hij in zijn jeugd geen gehechtheidsrelatie gekend heeft. Zijn partner heeft daar last van, ze ervaart geen wederkerigheid in de relatie en dat is te begrijpen. Daarbij kan ze geen gevoelens met hem delen, overigens wel over hun zoon, maar niet wat haarzelf betreft. Met zijn zoon heeft hij een vriendschappelijke relatie, hij helpt hem als er geklust moet worden, als er financieel iets uitgezocht moet worden en hij informeert naar het werk van zijn zoon. Zijn proces is begonnen met een uitgebreide psycho-educatie, voornamelijk over wat een kind nodig heeft om zich veilig te kunnen voelen en zich te kunnen ontwikkelen. Zijn huidige leven is beschreven als zwaar, doordat hij steeds bezig is met geen fouten maken, zorgen dat alles perfect in orde is. Aanvankelijk ontkende hij veel: ‘Ach dat is toch allemaal niet nodig, ik heb me altijd wel gered’ en ‘Zo zwaar is mijn werk niet, het is goed om te zorgen geen fouten te maken’. Geleidelijk veranderde dat, vooral toen ik opmerkte dat een kind zich eenzaam voelt als er niet naar hem omgekeken wordt, dat een kind aandacht en knuffelen nodig heeft. Hij raakte geëmotioneerd. Eveneens veranderde de zienswijze over zijn manier van werken: dat fouten maken mag, dat je daarvan kunt leren, was een nieuw gezichtspunt voor hem. Dit gedeelte van het proces is samengegaan met differentiëren, in feite het ontwikkelen van de zintuigen. In de sessies volgen we de differentiaties die ook bij de kinderen gebruikt worden. Allereerst het verschil in eetwaren: zoet, zout, hard, zacht, knapperig, taai. Dat gebeurt niet in een spel, maar bij de koffie. Bij volwassenen wordt daarbij veel uitleg gegeven, namelijk waarom dit belangrijk is. Niet bij alle volwassenen wordt met eten begonnen, maar bij Dolf is het vanaf de babytijd niet goed gegaan en daarom is met deze vorm gestart. Voor thuis kreeg hij de opdracht mee om bewust te eten, te weten of het koud of warm was, of het zout of zoet was enzovoort. Na verloop van tijd ging Dolf ontdekken wat hij lekker vond en wat niet. Tot dan toe kon het hem niet schelen wat hij at.

9

216

9

Hoofdstuk 9 · Basistherapie

Vervolgens gingen we in de sessies voelen met de vingers: steen, hout, nat zand, droog zand, verschillende stoffen. Voor thuis kreeg hij de opdracht mee om hetzelfde te doen en ook met zijn (blote) voeten over nat en droog gras lopen, over stenen, over hout, over zand. De ontwikkeling van gevoel in zijn tong, in zijn handen en voeten – in feite zich bewust worden van zijn lichaam – werkte mee om een emotie te herkennen en toe te laten zoals eerder is genoemd. Geprobeerd werd toen of hij een veilige kamer kon maken. Door alle uitleg die hij had gekregen, wees hij deze oefening niet direct af, maar wilde hij het proberen. Ik ging ervan uit dat een veiligheidservaring nodig was voordat hij zijn levensverhaal opnieuw kon vertellen en verwerken. Het lukt aanvankelijk niet, er moest kennelijk nog meer differentiatie komen. We gingen in de sessies verder met het differentiëren van het gezichtsvermogen en van het gehoor. Bij de differentiatie van het gehoor maakte ik ook gebruik van muziek, eerst van kleine instrumenten en daarna van cd’s, zoals Peter en de wolf. Eerst kwam het onderscheiden en daarna het gevoel erbij. Ik begon met vertellen hoe ik het aanvoelde, wat het mij gevoelsmatig deed. Daarbij legde ik uit dat dit voor ieder mens anders kan zijn. Dit sloeg aan, Dolf luisterde en zei dat hij een bepaald gedeelte mooi vond. Geleidelijk aan kwamen hierin nuances, Dolf differentieerde in zijn gevoelens. Daarna kon hij een veilige kamer maken en daar ook een paar keer per dag in gaan zitten. Hij benoemde zijn gevoel daar als rust. Deze ervaring had hij nodig om de volgende fase in te gaan, namelijk het opnieuw vertellen van zijn levensverhaal. Het opnieuw vertellen houdt in dat hij de gevoelens die hij steeds vermeden had, kon laten komen; er was daarbij steeds angst aanwezig, maar ook verdriet en, later, boosheid. Hij begreep hoe eenzaam hij als kind geweest was. In de verwerking daarvan, waarbij we EMDR gebruikten, kon hij die gevoelens verwerken, waarbij hij steun had aan zijn veilige kamer. Dolf volgde verder de hele Basistherapie, en regelmatig waren er sessies samen met zijn partner. Zijn proces duurde langer dan de gemiddelde Basistherapie; Dolf had een langere weg nodig voor hij aan behandelperiode 2 kon beginnen. Zijn proces kon goed worden afgerond. Het gebruik van Differentiatietherapie in dergelijke processen vraagt om een zekere creativiteit, de interventies zullen steeds op de persoon gericht moeten zijn. De therapeut moet de beide therapievormen daarom goed kennen. Bij cliënten met een vermijdend gedrag zoals Dolf, is de Differentiatietherapie een goede methode om een proces vlot te trekken, om door het vermijdende gedrag heen te komen. Ook de Fasetherapie is bij volwassenen te gebruiken; in het volgende hoofdstuk wordt dat beschreven bij de behandeling van dissociatieve stoornissen.

217

Structurele dissociatie Anniek Thoomes-Vreugdenhil Samenvatting In dit hoofdstuk wordt de structurele dissociatie beschreven vanuit de gehechtheid. Nagegaan wordt van welke gehechtheidswijze er sprake is en welke dissociatieve stoornissen te onderscheiden zijn. Hoe is deze stoornis ontstaan? Het gaat hierbij om een summiere bespreking van deze problematiek, waarbij vooral is gekeken naar de mogelijkheid van behandelen met Differentiatietherapie, Fasetherapie en Basistherapie, naast de bestaande fasegerichte behandeling zoals die voor DIS-cliënten ontwikkeld is. Er wordt een voorbeeld gegeven en het proces van de behandeling wordt beschreven. In dat proces is gebruikgemaakt van de beschreven methoden en ook van EMDR. Dissociatie houdt in dat van trauma’s sprake is geweest. In 7 H. 4 is nagegaan wat in het brein gebeurt bij trauma’s. De vraag wat in het hoofd gebeurt, kan ook gesteld worden bij dissociatie en daarbij is aandacht voor de trauma’s. Ik kom daar in dit hoofdstuk op terug.

10.1 Inleiding – 218 10.2 Integratie en dissociatie – 218 10.3 Primaire dissociatie – 221 10.4 Secundaire dissociatie – 222 10.5 Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) – 223 10.6 Zelf ‘DIS-gediagnosticeerd’ – 228 10.7 Dissociatie bij kinderen – 229 10.7.1 Verschijnselen – 230 10.7.2 Het psychotherapeutisch proces – 234 10.7.3 Tot slot – 237

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_10

10

218

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

10.1  Inleiding

10

In dit hoofdstuk wordt de structurele dissociatie1 beschreven vanuit de gehechtheid. Nagegaan wordt van welke gehechtheidswijze er sprake is en welke dissociatieve stoornissen te onderscheiden zijn. Hoe is deze stoornis ontstaan? Het gaat hierbij om een summiere bespreking van deze problematiek, waarbij vooral is gekeken naar de mogelijkheid van behandelen met Differentiatietherapie, Fasetherapie en Basistherapie, naast de bestaande fasegerichte behandeling zoals die voor DIS-cliënten ontwikkeld is. Er wordt een voorbeeld gegeven en het proces van de behandeling wordt beschreven. In dat proces is gebruikgemaakt van de beschreven methoden en ook van EMDR. Vergelijkbaar met de positie die Bowlby inneemt in de gehechtheidstheorie, is de positie van de Franse psychiater Pierre Janet (1859–1947) voor de theorievorming over dissociatie. Zijn uitgangspunten zijn op dit gebied nog steeds richtinggevend. Dissociëren wordt bijna altijd verbonden met schokkende (angstige) gebeurtenissen en traumatische ervaringen. Het is een begrip dat nogal verschillend gebruikt wordt en dat zelfs betrekking zou hebben op een niet-bestaand verschijnsel. Veelal is bij structurele dissociatie sprake van gedesorganiseerde gehechtheid. In 7 H. 5 is geschreven over dit type gehechtheid, waarbij de verschijnselen tegenstrijdig gedrag en controlebehoefte bij kinderen genoemd zijn en desorganisatie en desoriëntatie bij volwassenen. Om het begrip dissociatie helder te houden is het belangrijk om ook te benoemen wat dissociatie niet is. Bij traumagerelateerde structurele dissociatie gaat het om een opdeling van de persoonlijkheid; gedachteloos iets doen of een naar voorval even kwijt zijn, is geen dissociatie. Van der Hart, Nijenhuis en Steele (2010, p. 27) omschrijven traumagerelateerde structurele dissociatie als een gebrek aan cohesie en flexibiliteit in de persoonlijkheidsstructuur. Dit houdt in dat er een opdeling is van de persoonlijkheid in onderscheiden dissociatieve delen, elk met een eigen zelfbesef. Elk deel heeft vaak een naam en is ontstaan om een nare ervaring op te slaan. Liotti (1999) omschrijft dissociatie, naar de formulering van Janet, als het mislukken van de persoonlijke synthese, niet alleen ten gevolge van trauma’s maar ook door andere oorzaken zoals hevige emoties, heftige temperamentuitingen en ondermijnende ziekten. 10.2  Integratie en dissociatie

In de ontwikkeling van kind naar volwassenheid is er een proces om een samenhang te verkrijgen en te ervaren in de eigen wereld en de buitenwereld, de interne en externe wereld: een integratieproces (persoonlijke synthese, Liotti). Dit integratieproces is in dit boek bij de bespreking van gehechtheid steeds beklemtoond en de Fasetherapie is gericht op het bevorderen van deze integratie. Bij dissociatie is de integratie niet of nauwelijks op gang gekomen. Dissociatie heeft te maken met de integratie van de linker- en rechterhersenhelft, in 7 H. 4 is dat als volgt beschreven. Van der Kolk (2020) benoemt het karakter van de functie van de rechterhersenhelft als intuïtief, emotioneel,

1

Dissociatie wordt hier vrij summier behandeld, voor een goede onderbouwing verwijs ik naar het boek van Onno van der Hart et al. (2010), Het belaagde zelf.

10.2 · Integratie en dissociatie

219

visueel, ruimtelijk en tactiel. De netwerken in de rechterhersenhelft vormen zich uit talloze vroege interacties met onze verzorgers. Als die goed zijn, ontwikkelen we ons gevoel voor veiligheid en gevaar en ons vermogen om emoties te reguleren. De functies in de linkerhersenhelft kunnen worden gekarakteriseerd door taal, orde, analyse en verbale communicatie. Deze helft onthoudt feiten, statistieken en de woorden die bij de gebeurtenissen horen. We doen een beroep op deze helft om onze ervaringen te verklaren en te ordenen (Van der Kolk, 2020). De taalfunctie is onder meer gesitueerd in het centrum van Broca. Dat centrum vormt onze taaluiting, de wijze van ons spreken. Tijdens een traumatische ervaring gebeurt het dat de emotie in die ervaring voor een moment het centrum van Broca heeft stilgelegd. Van der Kolk noemt daarom een trauma preverbaal. Omdat je niet in staat bent om aan je nare ervaringen woorden te koppelen die er een betekenis aan kunnen geven, slaat ons brein die traumatische ervaring op als kwellende beelden die terugkeren als nachtmerries en flashbacks (Van der Kolk, 2020). Bij een trauma activeert de rechterhersenhelft en deactiveert de linkerhersenhelft. De rechter­ hersenhelft ontwikkelt zich al sterk in de baarmoeder en ontwikkelt zich ook na de geboorte het sterkst. Dat betekent dat alle verbindingen in die hersenhelft al sterker zijn gevormd en in circuits samenwerken. Bij nare ervaringen die jonge kinderen opdoen, reageert deze helft vaak meteen en vaak automatisch ten koste van de linkerhersenhelft die nog relatief onderontwikkeld is. Bij langdurige nare ervaringen zal de rijping van de rechterhersenhelft steeds sneller en sterker plaatsvinden. Hier ligt de kern van dissociatie: geen verbinding kunnen maken met de linkerhersenhelft en zijn cognitief regulerende functie. Dit is bij Elly en ook bij de andere voorbeelden uit dit hoofdstuk goed te bemerken en goed te begrijpen. Terzijde Het is interessant om de gewenste samenhang tussen interne en externe wereld ook vanuit een filosofisch oogpunt te bezien. In de wijsgerige hermeneutiek van Hans-Georg Gadamer wordt vooral de taal gezien als centrum waarin het ik en de wereld zich verenigen. In de taal van het gesprek ontwikkelen zich allerlei begrippen en de zinssamenhang als een Zur-Sprache-kommen. Omgekeerd ligt hierin ook de sleutel tot begrijpen van het menselijk gedrag (Verstehen): Sein, das verstanden werden kann, ist Sprache (Gadamer, 1990; Ficara, 2015). Voor de psychotherapie, waarbij het gesprek een grote plaats inneemt, is dit een waardevolle aanvulling.

Het falen van het proces van integratie is te bemerken in het voorbeeld van Elly (zie de casus uit 7 H. 5; we geven daar voorbeelden van haar proces van (non-)integratie). Elly heeft het overlijden van haar vader, de periode vlak na zijn begrafenis en de periode van wonen en leven zonder moeder, niet kunnen integreren. Ze praat er zonder gevoel over. In het therapeutische proces van Elly is de psycho-educatie een voorbeeld van Verstehen zoals Gadamer beschrijft. Door Elly te vertellen wat een normale ontwikkeling inhoudt, wat een kind en jongere nodig heeft (zie het voorbeeld van Sandra in 7 par. 9.2), wordt voor haar duidelijk wat ze gemist heeft, gaat ze het verschil zien tussen haar interne wereld en de externe wereld. Het middel dat hierbij gebruikt wordt, is de taal. Integreren van gebeurtenissen van zowel dagelijkse voorvallen als van meer uitzonderlijke, geeft rust en bevestiging. De persoon die iets meegemaakt heeft, kan erover praten; hij kan het gebeurde met de bijbehorende gevoelens duidelijk maken aan anderen,

10

220

10

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

er een coherent verhaal over vertellen en het verhaal delen met anderen. De persoon die zo vertelt, heeft ervaren de gebeurtenis aan te kunnen en heeft daarmee greep op dit deel van zijn leven. In het delen met anderen krijgt hij bevestiging van zijn eigen ervaring (samenhang van de interne en externe wereld). Het weten en ervaren dit te kunnen en daarbij in deze erkend te worden door anderen, versterkt zijn zelfgevoel. Bij Elly is dit niet het geval, ze ‘vergeet’ het gebeurde en als ze er toch aan herinnerd wordt, bagatelliseert ze het. Dat bij haar (en vele anderen met trauma’s) sprake is van onzekerheid en twijfel aan zichzelf doordat ze de traumatische ervaringen door de zwaarte ervan niet kon integreren en niet kon delen met anderen, is dan ook te begrijpen. Door het falen van de integratie is het zelfgevoel niet versterkt. De ervaring die zij heeft, is het gebeurde niet aan te kunnen. Er is geen samenhang in het ervaren van de interne wereld en de externe wereld ontstaan, wat ook inhoudt dat het mentaliseringsproces niet op gang is gekomen. Als die samenhang er wel is, dan is er ook aanpassing aan de omgeving, iets wat door Janet benoemd is als een belangrijk doel van de behandeling. Dat betekent dat een persoon zich actief heeft aangepast en dan greep op zijn wereld heeft. In de behandeling van dissociatieve stoornissen wordt steeds gewerkt naar integratie. Het falen in de pogingen om samenhang te krijgen (een integratie) in de ervaringen en gebeurtenissen in de eigen wereld leidt tot desintegratie. De herinnering aan de traumatiserende gebeurtenis lijkt een onderbewuste status te hebben omdat het nooit een volledige representatie in het bewustzijn bereikt (‘ontsnappen aan de kennis van het bewustzijn’; Van der Hart et al. (2003). Zich volledig bewust zijn van een gebeurtenis is synoniem met in staat zijn het verhaal van de gebeurtenis te vertellen als een apart hoofdstuk uit iemands ‘autobiografie’ (Janet). Door Van der Hart en collega’s (2010, p. 230) wordt dit realisatie genoemd en traumatisering wordt dan als een nonrealisatiestoornis benoemd. Van der Hart et al. (2010) stellen dat als een persoon tegelijkertijd én gericht moet zijn op de taken in het dagelijks leven én op overleven, het kan gebeuren dat de persoonlijkheid zich opdeelt. Dat is te zien bij Elly. Zij moest de taken in het dagelijks leven verrichten zoals schoolwerk én ze moest overleven, namelijk zorgen voor eten en drinken. De al eerder genoemde kenmerken van gedesorganiseerde gehechtheid kunnen worden omschreven als tekortkomingen in de metacognitieve sturing van het redeneren en spreken over een trauma (Nicolai, 2001), en komen overeen met Janets visie op het mislukken van de persoonlijke synthese van betekenisstructuren. Het verhaal kan niet samenhangend worden verteld. Zo hapert Elly bij het vertellen, ze valt stil, ze onderbreekt zichzelf en gaat over iets anders verder. Er is geen samenhang en daarmee geen integratie. Latere theorieën over bewustzijn (Van der Kolk & Van der Hart, 1989) grijpen terug op Janets opvatting dat hogere bewustzijnsniveaus de integratie impliceren van het zelf, het sociale zelf en het niet-sociale zelf; en wel met behulp van taal. Liotti (1999) plaatst Janets concept van dissociatie in de context van de persoonlijkheidsontwikkeling, vooral door de betekenis van het innerlijk werkmodel voor de levensloop. Gedesorganiseerde gehechtheid in de kindertijd ziet hij als een bruikbaar model voor de studie van dissociatie gedurende de levensloop. Hij noemt enkele betekenisstructuren van gedesorganiseerde gehechtheid op basis van het innerlijk werkmodel: 5 de ervaring van angstig gemaakt worden en hulpeloos worden (slachtoffer); 5 de ervaring de oorzaak te zijn van de angst en hulpeloosheid van de ander (dader); 5 de ervaring van trooster te zijn voor degene die angstig gemaakt is (redder).

10.3 · Primaire dissociatie

221

De voorbeelden die in 7 H. 5 gegeven zijn bij gedesorganiseerde gehechtheid en het kind komen met deze ervaringen overeen, namelijk het kind met controlegedrag dat zich uit met of een straffend karakter of een zorgend karakter. Deze tegenstrijdigheden vormen het zelf van het kind en de ervaringen van het samen met anderen zijn (self-withothers constructions, Liotti 1999, p. 300) en dragen niet bij aan een eenheid van het zelf, integendeel zelfs: ‘These constructions of self-with-others are likely to hamper seriously the mental synthesis of a unitary sense of self.’ Onderzoeken hebben een verband aangetoond tussen gedesorganiseerde gehechtheid en een dissociatieve stoornis en wel in combinatie met trauma’s en schokkende gebeurtenissen. Als een persoon geconfronteerd wordt met een traumatische ervaring, wordt het attachmentsysteem geactiveerd, en er ontstaat een sterke drang naar hulp en troost (Liotti, 2004). Is er echter een onveilig innerlijk werkmodel, dan kan de ervaring zijn dat de wens naar troost als niet-legitiem ervaren wordt. Ook kan, als toch geprobeerd wordt hulp en troost te krijgen, er opnieuw een pijnlijke interactie met de gehechtheids­ personen zijn. Terwijl bij veilige gehechtheid het innerlijk werkmodel een beschermende factor is, ontstaat er bij gedesorganiseerde gehechtheid een kwetsbaarheid voor angstige of moeilijke gebeurtenissen. Het innerlijk werkmodel bij vroeg ontstane gedesorganiseerde gehechtheid werkt samen met de ontstane kwetsbaarheid mee aan dissociatieve reacties bij trauma’s (Liotti, 2004). Bij Elly is sprake van een milde vorm van dissociatie, deze vorm wordt wel primaire dissociatie genoemd, naast het bestaan van secundaire en tertiaire dissociatie (Van der Hart et al., 2010). 10.3  Primaire dissociatie

Bij primaire dissociatie is de persoonlijkheid opgedeeld in één ogenschijnlijk normaal deel van de persoonlijkheid (apparently normal part of the personality, ANP) en één emotioneel deel (emotional part of the personality, EP). De ANP verricht de taken, de EP bewaart de traumatische herinneringen. De EP’s zijn delen van de persoonlijkheid die in een traumatische situatie een bepaalde taak op zich nemen en daarmee de andere delen beschermen. Zo ondergaat bij seksueel misbruik bijvoorbeeld, één deel (of meerdere) het misbruik en doet wat er geëist wordt en beschermt daarmee de ANP. Elly (als ANP) gaat naar school, doet haar huiswerk en heeft vriendinnen; het verdriet om het overlijden van haar vader en het weggaan van haar moeder, de angst die het alleen zijn met broer en zus in huis geeft, zijn ondergebracht bij de EP. Gericht zijn op taken én overleven én ervaren van de emoties over en na het ongeluk van haar vader, was niet mogelijk en heeft geleid tot opdeling van de persoonlijkheid. In de DSM-5 wordt niet gesproken over primaire, secundaire en tertiaire dissociatie. In de klinische praktijk ervaar ik deze indeling echter als zinvol en bruikbaar. In de DSM-5 wordt begonnen met een korte omschrijving van dissociatieve stoornissen, waarin ook vermeld wordt dat van een verstoring van de integratie sprake is en wel van bewustzijn, geheugen, identiteit, emotie, perceptie, lichaamsbeleving, motorische controle en gedrag. Twee symptomen worden genoemd: 5 ongevraagde intrusies in bewustzijn en gedrag; 5 een onvermogen om toegang te krijgen tot informatie (amnesie) of om psychische functies onder controle te krijgen.

10

222

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Ook de DSM-5 noemt dat deze stoornis vaak gezien wordt als gevolg van een psycho­ trauma. Belangrijk in de DSM-5 is dat de trauma’s, de PTSS-classificatie, niet meer onder de angststoornissen geplaatst is zoals in de DSM-IV maar in een aparte categorie. De vaak overweldigende emoties na een trauma zijn nu beter te verklaren (Knipschild & Lindauer, 2020). Er is een onvermogen om zich belangrijke persoonlijke informatie te herinneren; het gaat om informatie die te belangrijk is om het vergeten als gewone vergeetachtigheid te kunnen verklaren en de stoornis is niet te wijten aan middelen als alcohol en medicatie. Voordat ik een voorbeeld geef van Basistherapie en Fasetherapie bij de behandeling van een cliënt met een dissociatieve identiteitsstoornis (DIS), volgt eerst een beschrijving van wat secundaire dissociatie en tertiaire dissociatie inhoudt. 10.4  Secundaire dissociatie

Als er één ANP is en er zijn meerdere EP’s, dan is er sprake van secundaire dissociatie (Van der Hart et al., 2010). Een voorbeeld daarvan geeft Riekje. Casus Riekje

10

Riekje is veertig jaar, heeft veel individuele behandeling gehad en is tweemaal opgenomen geweest in een psychiatrische kliniek. Haar ouders hadden een relatie waarin afstand was, beleefdheid naar elkaar, maar ook onderliggende agressie, zo heeft Riekje het ervaren. Riekje is enig kind en beide ouders ‘vochten’ om haar liefde. Ze wilden beiden dat Riekje een voorkeur uitsprak voor een van hen. De sfeer aan tafel was om te snijden, het eetgebeuren was daardoor traumatisch voor Riekje. Een voorval aan tafel toen zij drie jaar was, weet ze nog: moeder schept eten op haar bord, vader zegt dan dat het te veel is, dat Riekje beter meer groente en minder aardappels kan krijgen. Moeder negeert de opmerking van vader, waarop vader Riekjes bord pakt en aan Riekje vraagt wat ze graag wil eten. Riekje weet niet wat ze moet antwoorden en zegt niets. Moeder pakt het bord weer vast, maar vader laat niet los. Moeder zegt tegen Riekje dat zij mag zeggen wie haar eten mag geven. Het resultaat is dat aan het bord getrokken wordt, het eten over de tafel vliegt en moeder huilend weggaat. Door deze sfeer van spanning en kilte kun je Riekjes jeugd traumatisch noemen. Ze ontwikkelde in de puberteit anorexia nervosa. Daarvoor is zij behandeld, maar er zijn verschijnselen die erop wijzen dat het niet over is: eten is een opgave gebleven en zij telt nog steeds calorieën. Het voorval uit haar jeugd behandelen we met EMDR. Tijdens deze behandeling wordt duidelijk dat er ook een ander deel van haar persoonlijkheid bestaat. Aanvankelijk verzet Riekje zich hiertegen: ‘Ik heb geen dissociatieve stoornis, zeker geen DIS, ik heb op internet erover gelezen en dat heb ik echt niet!’ We praten over het waarom van haar verzet. Ze denkt het niet aan te kunnen en is bang dat ze dan gek is. Ik benoem haar lange geschiedenis van behandelingen die haar niet van haar klachten afgeholpen hebben en dat het goed is om te weten wat de echte diagnose is en, vooral, dat daar een behandeling voor is. Aarzelend gaat Riekje hierin mee.

10.5 · Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

223

Het contact met het deel verloopt via Riekje, er komt geen eigen naam voor het deel. Dit deel heeft de emoties van het gebeuren aan tafel en andere voorvallen rond het eten opgeslagen. Stap voor stap kunnen we dit verwerken. Dan blijkt dat er nog een deel is, een deel dat de onveiligheid en de tekorten opgeslagen heeft: het angstige, tekortgekomen kind (het hidden child phenomenon; Summit 1987). Dit deel behandelen we met Fasetherapie (zie 7 par. 9.3). Bij Riekje was sprake van één ANP en twee EP’s – een secundaire dissociatie.

10.5  Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

De DSM-5 (2014) geeft zes classificatiecriteria voor de dissociatieve identiteitsstoornis (300.14): A. Fragmentatie van de identiteit gekenmerkt door twee of meer afzonderlijke persoonlijkheidstoestanden. De fragmentatie van de identiteit omvat een duidelijke discontinuïteit in de zelfbeleving en het gevoel van zelfcontrole, gepaard gaand met ermee samenhangende veranderingen in affect, gedrag, bewustzijn, geheugen, waarneming of sensomotorisch functioneren. Deze klachten en verschijnselen kunnen door anderen waargenomen zijn, of door betrokkene zelf gerapporteerd.2 B. Recidiverende hiaten in het herinneren van alledaagse gebeurtenissen, belangrijke persoonlijke informatie of traumatische gebeurtenissen die inconsistent zijn met gewone vergeetachtigheid. C. De symptomen veroorzaken klinisch significante lijdensdruk of beperkingen in het sociale of beroepsmatige functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen. D. De stoornis maakt geen deel uit van een algemeen geaccepteerd cultureel of religieus gebruik. E. De symptomen kunnen niet worden toegeschreven aan de fysiologische effecten van een middel (zoals black-outs of chaotisch gedrag tijdens een alcoholintoxicatie) of aan een somatische aandoening (zoals complexe partiële convulsies) (p. 417 en 418). Criterium A wordt als belangrijkste diagnostisch kenmerk gezien. Bij de risico- en prognostische factoren worden genoemd lichamelijke en seksuele mishandeling, maar ook chirurgische en andere medische ingrepen, oorlog, kinderprostitutie en terrorisme. De factoren die het beloop beïnvloeden, zijn aanhoudende mishandeling, hertraumatisering later in het leven, comorbiditeit met psychische stoornissen, een ernstige somatische ziekte en het uitblijven van de aangewezen behandeling (p. 421). Van der Hart et al. (2010) gaan verder en wijzen erop dat veel symptomen bij getraumatiseerde mensen structurele dissociatie als ondergrond hebben. Er kan sprake zijn van een eetstoornis zoals bij Riekje, delen kunnen depressief of suïcidaal zijn, terwijl andere

2

Ik ga op deze plek niet in op het gegeven dat in sommige culturen dit als bezetenheid aangemerkt wordt. Dat betekent niet dat dit gegeven niet belangrijk is, gezien de vele in Nederland wonende mensen met een andere culturele achtergrond.

10

224

10

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

delen dat juist niet zijn (zie de verderop beschreven casus van Lita). Hoe belangrijk dit is voor de behandeling, blijkt uit het voorbeeld van Riekje. Hieraan kan ik zelf toevoegen dat een dergelijke ondergrond ook tot problemen in de hechting kan leiden. Dat is goed voor te stellen; iemand die bijvoorbeeld jarenlang misbruikt is, heeft daarmee jarenlang in onveiligheid geleefd. Ook een eenmalig trauma, bijvoorbeeld het kind dat betast en gepenetreerd werd door een opa, ervaart in die periode van haar leven onveiligheid. Naast verwerking van dit trauma, biedt Fasetherapie de mogelijkheid om de veiligheid weer op te bouwen en mogelijke stoornissen te voorkomen. Hiermee wordt duidelijk dat genoemde ondergrond bij trauma’s niet alleen betrekking heeft op DIS, maar op getraumatiseerde mensen in het algemeen. Bij tertiaire dissociatie zijn er meerdere ANP’s en meerdere EP’s; deze EP’s kunnen de controle in het dagelijks leven overnemen, zonder dat de persoon als ANP zich daarvan bewust is. Diegene is dan bijvoorbeeld tijd kwijt, denkt dat het 10 uur is terwijl het 12 uur is en weet niet wat er in die twee uur gebeurd is. Zo kan hij de koelkast openen en tot zijn grote verbazing de boodschappen die hij net gehaald heeft, zien staan. Om dissociatie te verduidelijken geef ik hier een voorbeeld van DIS, waarbij ik de terminologie van zowel de gehechtheidswijze als van de dissociatieve stoornis zal noemen. In dit voorbeeld wordt bij de behandeling gebruikgemaakt van Basistherapie, Differentiatietherapie en Fasetherapie (de in dit boek gepresenteerde behandelwijzen), EMDR, naast de bij DIS gebruikte methode: de Fasegerichte behandeling (Van der Hart et al., 2010), die uit de drie volgende fasen bestaat: 5 Fase 1: stabilisatie en symptoomreductie; 5 Fase 2: behandeling van de traumatische herinneringen; 5 Fase 3: integratie van de persoonlijkheid en rehabilitatie. Casus Lita

Lita is 43 jaar als ze zich aanmeldt met als klachten: onzekerheid, slaapproblemen, concentratieproblemen, vergeetachtigheid, niet kunnen ontspannen, paniek, somberheid. Ze heeft al verschillende keren psychotherapie gehad. Ze heeft één kind, een zoon van twintig jaar die op kamers woont. Haar partner ervaart ze als steunend. Ze heeft zich op haar werk ziek gemeld. In het eerste intakegesprek spreekt ze over zichzelf als wij. Als ik haar vraag naar het waarom van het ‘wij’, is ze ontwijkend in haar antwoord. Als ik rustig doorvraag en haar zeg dat het voorkomt dat iemand niet alleen is, maar met meer, begint ze te huilen. Ze is bang DIS te hebben en dat wil ze niet (internet heeft weer diensten bewezen …) ‘Maar’, zegt ze, ‘ik ben met meer.’

Dat dit in de intake al duidelijk wordt, is uitzonderlijk. Bij alle DIS-cliënten die ik in behandeling had, is dit de enige keer; bij een andere cliënt gebeurde het ook in de intake maar die vertelde zelf direct dat ze DIS had en daarvoor kwam. Bij alle andere DIS-­ cliënten duurde het veel langer – een jaar, twee jaar soms. Dat was vaak omdat de cliënt er niet aan toe was om deze diagnose onder ogen te zien. De reden dat Lita in mijn praktijk om hulp vroeg, was om mijn bekendheid met gehechtheidsproblemen; ze dacht dat ze in haar kindertijd en eigenlijk haar hele jeugd te weinig geborgenheid had ervaren.

10.5 · Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

225

Vervolg casus Lita

Uit de verdere intake blijkt dit ook; ze is opgegroeid in een gezin met een zes jaar oudere broer. Haar moeder kon het gezin, en vooral de opvoeding van twee kinderen, nauwelijks aan. Ze was heel veel weg en liet Lita vanaf de babytijd achter bij een tante of buurvrouw. Haar moeder was heel negatief in haar benaderingswijze: ‘Oh, kun je dat niet, wat dom van je’ of: ‘Heb je dat gedaan, wat een slecht kind ben je.’ Lita werd vanaf kleine baby vaak opgesloten in een kast of kelder. Haar broer pestte haar wreed, sloeg haar meermalen zodanig dat ze naar het ziekenhuis moest worden gebracht. Ze kreeg dan van haar moeder te horen dat ze het er wel naar gemaakt zou hebben en dat moeder met de lasten zat. Haar vader werkte hard en besteedde weinig aandacht aan het gezin. Als moeder, wat ze vaak deed, over Lita klaagde tegen vader, sloeg hij haar en sloot haar op. Haar broer misbruikte haar enkele keren vanaf haar tiende jaar tot haar twaalfde jaar. Toch was er ook zo nu en dan gezelligheid en warmte. Lita werd dan op schoot genomen en later, bij het ouder worden, werd er een spelletje met haar gedaan.

Deze dubbelheid, de tegenstrijdigheid in zowel vaders als moeders gedrag, wijzen naar het ontstaan van gedesorganiseerde gehechtheid. De eerste sessies besteedden we aan het ervaren van veiligheid. Dat was moeilijk voor Lita, want ze kende dat gevoel van zich veilig voelen niet. Ik vertaalde het met ervaren van rust. Ook dat was moeilijk, want ze had geleerd altijd op haar hoede te zijn: voor de uitvallen van moeder en voor het gedrag van haar broer. In haar relatie bleek ze wel rust ervaren te hebben. Door haar leven met haar partner in grote lijnen te doorlopen, kon ze momenten van rust aanwijzen. Toen konden we een veilige kamer maken, waar ze iedere dag kon gaan zitten om zo veiligheid op te bouwen in haarzelf. Deze sessies gingen samen met het begin van psycho-educatie: hoe verloopt een ‘gewone’ ontwikkeling, wat mag een kind verwachten? Deze educatie bracht veel emoties. Lita besefte wat ze tekortgekomen was – geen luxe dingen maar zaken die ieder kind nodig heeft om het volwassen leven aan te kunnen. De volgende ronde psycho-educatie ging over wat dissociatie inhoudt en hoe dit in haar leven is ontstaan. Lita begreep de uitleg goed, maar vond het aanvankelijk moeilijk om te accepteren. Ze gaf als reactie dat het allemaal wel moeilijk was geweest, maar dat ze verder moest en niet moest blijven zeuren over wat gebeurd was. Ik begreep dat een ANP hier aan het woord was. Ik reageerde dat het goed was geweest om flink te zijn, Lita had dan ook veel bereikt. Ik uitte mijn bewondering daarvoor, maar vervolgde dat niet iedereen zich echt prettig voelde en dat het me goed leek om daar wat aan te doen. Het antwoord was dat er inderdaad een paar delen waren die zeurden, maar die moesten hun mond houden. Ik antwoordde dat het me niet makkelijk leek om alle taken uit te voeren terwijl er enkelen waren die zich niet goed voelden. Dat beaamde ze. Vervolgens stelde ik voor om samen diegenen te gaan helpen, zodat het leven wat makkelijker zou worden. Dat was een opening om contact te kunnen maken met de andere delen. Ik besprak dat met Lita. Zij kende wel een paar delen, maar had er geen contact mee omdat ze dat niet wilde. Gebruikelijke vragen kwamen naar voren, zoals: ben ik gek, wie ben ik zelf dan, wat doe ik en wat doen delen?

10

226

10

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Na veel uitleg lukte het contact maken met de delen haar uiteindelijk wel en ook ik kon contact maken. Al snel daarna werd duidelijk dat er een deel was met sterk suïcidale neigingen. Daar ging vooral mijn aandacht naartoe. Het bleek een deel dat moeders veelvuldige opmerkingen dat ze slecht was, had overgenomen. Dit deel, Bianca, vond dat ze niet mocht leven. Ik greep veel terug op de psycho-educatie van het begin, namelijk over wat een kind nodig heeft en benoemde als een van de facetten dat een kind bemoediging en steun nodig heeft. Als een kind een fout maakt, een ouder mee moet helpen en moet laten zien hoe het anders kan; dat een fout maken niet dom of slecht is, maar gewoon wat ieder kind meemaakt omdat kinderen niet alles kunnen weten. Ook vroeg ik of er andere delen waren die dit deel konden helpen, en dat was gelukkig het geval. Een ouder deel met de naam Lucia wilde helpen en dit deel steunen. Bianca had veel aandacht nodig van zowel Lucia als van mij om het suïcidegevaar te kunnen keren. Het proces vervolgde met het leren kennen van de verschillende delen, met de zorg voor de kleine delen door de ouderen. De veiligheid die Lita geleidelijk in haar innerlijke veilige kamer was gaan ervaren, kon worden uitgebreid naar de delen, zodat zij allemaal een eigen veilige plek hadden. Verschijnselen zoals Lita’s boze buien en de suïcidale neigingen waren toen min of meer onder controle. Er kon daarna gewerkt worden aan onderling overleg. In deze fase van stabilisatie en symptoomreductie ontstaat de mogelijkheid om dat wat behandeld moet worden, te kunnen overzien. De onderdelen van de Basistherapie deden naast dit alles goed werk, zoals het begrenzen. Lita leerde begrenzen wat van haar was en wat van een ander. Zij trok namelijk alles naar zich toe als er iets fout ging. Dat had te maken met Bianca, maar ook met Lita zelf en ook met Lucia, die snel dacht dat zij het mogelijk niet goed deed. Met Lita en Lucia deed ik de begrenzingsoefeningen. Voor Bianca waren deze oefeningen te moeilijk en te bedreigend, zij was te klein daarvoor, zij had wat anders nodig, zie verderop. Daarnaast is aandacht besteed aan de onzekerheid en twijfel aan zichzelf, door steeds weer psycho-educatie te geven, maar ook door te bespreken hoe Lita zelf met haar zoon was omgegaan en door de oefening van Basis­ therapie over de bewerking van onzekerheid en twijfel (7 H. 8). Met de kleine, jonge delen liet ik differentiatieoefeningen doen; de verzorgende delen en ook Lita benoemden steeds de gewone dingen in hun leefomgeving (kleuren, reuk, tastzin, gehoor). Door de ervaren veiligheid, de educatie, het onderling overleg, de begrenzing, de oefening voor de onzekerheid en de differentiatieoefeningen kon worden begonnen met de verwerking – er was voldoende kader, innerlijke structuur ontstaan. De eerste fase van de verwerking besteedden we aan de bewerking van de verlatingsangst, eveneens een deel van de Basistherapie. Dat was niet eenvoudig, want bijna alle delen kenden verlatingsangst. Daarna gebruikten we EMDR voor de trauma’s. De ANP die zich in het begin kenbaar had gemaakt, Bas, had geleidelijk aan de draai gemaakt om mee te helpen in plaats van de andere delen de les te lezen. Dat was een grote hulp. De voorbereiding verliep zoals gebruikelijk bij gecompliceerd trauma,3 de verwerking zelf was heftig. We hebben de verwerking steeds afgewisseld met nagaan hoe het met de veiligheid was en met de begrenzing. Eveneens bleef de verlatenheid aandacht krijgen. Geen enkele sessie bestond uit alleen EMDR-oefeningen; het dagelijks gebeuren, het onderling overleg, de zorg die de oudere delen gaven, kregen eveneens aandacht.

3 Zie Handboek EMDR van De Jongh en Ten Broeke.

10.5 · Tertiaire dissociatie of dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)

227

Na de verwerking bleven twee kleine delen veel aandacht vragen, een daarvan was Bianca. Ze waren huilerig en voelden zich ongelukkig. Ik herkende dit als de tekortge­ komen kinderen. Ik besprak dit met Lita en stelde voor met die delen Fasetherapie te doen. Lita stemde toe, maar wilde dat de twee ‘verzorgers’ dit zouden gaan doen: Lucia en Nancy. Na overleg stemden zowel de kleintjes als de verzorgers erin toe. Voor we hieraan begonnen, is eerst nagegaan welke delen konden integreren. Twee andere kleine delen konden dat pas als deze twee ook meegingen en ook de derde verzorger en Bas wilden pas als iedereen klaar was. De andere delen integreerden, in totaal tien. De Fasetherapie had twee fasen nodig – die van baby en van peuter. Beide delen waren vier jaar. De twee verzorgers, Lucia en Nancy, moesten lang afstand houden, de angst voor nabijheid was groot. Maar stap voor stap lukte het, de kleintjes konden een arm van hun verzorgers om zich heen verdragen en konden uiteindelijk gekoesterd worden. Na drie maanden kon de babyfase worden afgerond. De verandering was groot, het huilerige was over en de kleine delen voelden zich beter. Het gebruik van Fasetherapie bij DIS is nieuw, de vraag hoe dat precies gaat is te beantwoorden. De cliënt maakt contact met de delen en stelt zich voor wat de twee verzorgers doen. Het is daarmee een visualisatie. De cliënt kan daarbij een knuffel vasthouden. Ik heb met deze vorm4 veel ervaring kunnen opdoen en het resultaat is zeer goed. De behandeltijd wordt hiermee verkort, maar vooral het voortdurende gevoel van alleen gelaten zijn, van eenzaamheid wordt hierdoor opgeheven. De peuterfase verliep goed. Lita liet het prentenboek zien, Lucia en Nancy vertelden erover zoals uitgelegd bij de bespreking van de Fasetherapie. De twee kleintjes genoten hiervan en werden geleidelijk aan vrolijker. Na twee maanden kon de peuterfase worden afgerond. De twee kleintjes waren vrolijk en speelden, de andere twee kleintjes deden mee. Aan Lita was de verandering ook te merken: zij was vrolijker en kon genieten. We bespraken de integratie en de kleintjes wilden dat. De drie verzorgers en Bas bleven nog; zij hadden na al het zorgen aandacht voor zichzelf nodig. Dat kregen ze van Lita; zij besprak alles wat gebeurde met hen en vroeg hun ook wat ze nodig hadden. Dat was aandacht en mogen meedenken en beslissen. Lita kon dit geven, zodat ook deze drie na verloop van tijd konden worden geïntegreerd. Het meeste moeite had Lita met het integreren van Bas, ze wilde zijn hulp niet missen. Pas nadat ze zich gerealiseerd had dat Bas een deel van haarzelf was, kon het. Zo kon Lita de derde fase verder ingaan, de rehabilitatie. Door al de oefeningen van de Basistherapie en ook door de Fasetherapie was al gewerkt aan de positieve zelfwaardering en aan de onderliggende zelfregulatie. Dat werkte sterk mee om het besef één geheel te zijn, te accepteren en ook om te kunnen omgaan met de gevoelens die nu direct binnenkwamen. Gevoelens konden niet meer worden gesplitst, maar werden in zijn geheel gevoeld en dat was nieuw. Lita ervoer dat als prettig, maar ook als overweldigend. Ze had daarbij de steun van de therapeut nog nodig. Na een half jaar kon de therapie worden afgerond. In tegenstelling tot het hele proces waren in dat laatste half jaar geen ‘bestaande maar niet-gekende delen’ naar voren gekomen. Gedurende het proces was dat wel het geval geweest en bij andere processen gebeurde het ook in deze fase. De cliënt weet dan vaak wel hoe hiermee om te gaan, maar het maakt ook moedeloos, alsof er geen eind aan komt. Ook daarbij is de hulp van de therapeut nodig. 4

Deze therapievorm vraagt ervaring met zowel Fasetherapie als met DIS en heeft opleiding nodig.

10

228

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Op het proces van Lita kon met tevredenheid worden teruggekeken. Aan alle delen van de problematiek, dus van haarzelf, kon aandacht worden gegeven. Dat is intensief, maar noodzakelijk. Een tertiair dissociatieprobleem is een ingrijpend en gecompliceerd probleem, er is sprake van gecompliceerd trauma en van gehechtheidsproblematiek, naast fragmentatie van de persoonlijkheid. Ook komt voor dat daarbij andere stoornissen zijn, zoals een eetstoornis (Riekje) of depressiviteit (Lita). Het gehele therapieproces van Lita heeft negen jaar geduurd. In een tijd waarin elke behandeling kort moet zijn, is dat erg lang. Gezien de problematiek is het kort. 10.6  Zelf ‘DIS-gediagnosticeerd’

Het komt voor dat mensen die te maken hebben gehad met tekorten in hun jeugd (zie 7 H. 9), alles aangrijpen om die tekorten op te vullen – zelfs de diagnose DIS. De diagnose dissociatieve stoornis is niet altijd makkelijk te stellen. Het vereist van de therapeut een overwogen taxatie, waarbij ook checklisten kunnen worden gebruikt, zoals de TEC: Traumatic Experiences Checklist (Nederlandse versie: VBE5; Nijenhuis et al., 2002). Voor een bespreking van de taxatie en diagnose verwijs ik naar de bespreking hiervan in Het Belaagde Zelf (Van der Hart et al., 2010). Met een voorbeeld wil ik dit probleem verduidelijken. Casus Joke

10

Joke is 38 jaar als ze zich aanmeldt voor psychotherapie. Ze is getrouwd, heeft twee kinderen en werkt drie dagen in de week als medisch analiste in een ziekenhuis. Ze komt na een conflict met haar therapeut. Ze geeft hoog op van deze therapeut maar kan na een ‘fout’ van die therapeut niet meer verder met hem. Die fout is moeilijk in te voelen, maar voor haar is er niet overheen te komen, ook niet na een aantal gesprekken met de therapeut waarin hij uitlegde en ook zijn verontschuldigingen aanbood voor een te snelle actie. Hij had haar namelijk een grens gesteld in haar claim op zijn tijd. Ze ervoer dit als afwijzing. Haar jeugd kenmerkte zich door kilheid. Er was goede verzorging en kleding, maar nauwelijks aandacht. Bij seksuele gemeenschap was er in haar steeds een klein meisje dat huilde. Haar partner ging helemaal mee in haar tekorten en beklaagde haar vaak. In de relatie met haar kinderen kon ze haar problemen er redelijk buiten laten.

Joke vroeg me al snel of ze DIS had. Ik zei haar dat dit nog niet vast te stellen was, dat daarvoor onderzoek nodig was. Dat wilde ze niet. Er was al een onderzoek geweest op een psychiatrische polikliniek, waar ze de diagnose borderline had gekregen. Die diagnose beviel haar niet: borderliners waren lastige mensen en dat was zij beslist niet, zei ze. Ze werd vaak overweldigd door gevoelens en had daar last van. De behandeling richtte zich daarom eerst op de hyperarousal (Window of Tolerance). De methoden

5

De Nederlandstalige versie is de VBE: Vragenlijst Belastende Ervaringen.

10.7 · Dissociatie bij kinderen

229

die daarbij gebruikt zijn, zijn de begrenzingsoefening en de veiligheidsopbouw van de Basistherapie en de methode Focussen (Gendlin, 1981, 1996). Joke vond deze oefeningen interessant en wilde ook graag meer controle over haar gevoelens hebben, vooral met het oog op haar kinderen. Dat lukte. In die periode kon ik geen verschijnselen waarnemen die op structurele dissociatie wezen. Het kleine meisje stond voor dat wat ze tekortgekomen was aan genegenheid en geborgenheid. Joke bleef echter hameren op de diagnose DIS. Ik vroeg haar waarom ze daar zo aan vasthield en of ze wel begreep dat DIS een ernstige problematiek is. Joke huilde erg en vertelde me dat ze had begrepen dat je dan heel lang therapie kreeg en vaak twee keer per week. Ik begreep hoezeer ze verlangde naar opvulling van wat ze tekort­ gekomen was in haar leven en liet haar mijn begrip daarvoor blijken. Vervolgens bood ik haar Basistherapie aan. Ze ging akkoord en we konden haar proces hiermee vervolgen, met Fasetherapie als aanvulling. Met Joke ging het steeds beter, het kleine meisje dat Fasetherapie kreeg, integreerde als vanzelf en na EMDR was van nieuwe delen geen sprake. Na ruim twee jaar kon de therapie worden afgerond. In het proces waakte ik er als therapeut voor geen moeder voor haar te worden en besprak dit ook regelmatig met haar. Dit gevaar – vader of moeder te worden van je ­cliënt – is niet alleen bij Joke een valkuil, maar bij veel cliënten die gehechtheidsproblemen hebben. Ze zijn dat tekortgekomen wat in feite niet gemist kan worden en ervaren in de relatie met de therapeut warmte en nabijheid door zijn begrip, zijn meeleven, zijn beschikbaarheid – allemaal factoren die de tekorten oproepen. De component afstand en nabijheid heeft in deze processen, naast psycho-educatie, daarom extra aandacht nodig van de therapeut. Evenals de behandeling van structurele dissociatie een aparte opleiding vraagt, geldt dat ook voor de behandeling van gehechtheidsproblemen. 10.7  Dissociatie bij kinderen

Deze paragraaf is geschreven tijdens de Covid-19-pandemie. In de media en in de literatuur wordt meermalen aandacht gegeven aan de impact hiervan op kinderen. In de literatuur (Silberg, 2022) worden verschijnselen genoemd als depressie, angsten, slaapproblemen en regressie. Bij kinderen die seksueel misbruik of mishandeling ondergaan en dus in een bedreigende huiselijke omgeving leven, is de situatie ernstiger geworden. Ze hebben geen ontsnapping meer naar school en thuis zitten de gezins­leden op elkaars lip. Dat geeft spanningen met als gevolg toenemende mishandeling.6 Het vermoeden is sterk (Silberg, 2022) dat we in de klinische praktijk hierdoor meer en ernstiger problematiek krijgen in de komende jaren. We hopen dat deze herziene editie behulpzaam zal zijn bij de behandeling van deze ernstig getraumatiseerde kinderen. Deze kinderen kunnen vaak alleen overleven door te dissociëren, ze zitten gevangen in hun situatie en missen veiligheid en geborgenheid. Veiligheid is wat Fasetherapie hen wil laten ervaren door de verschillende wijzen van nabijheid (7 H. 9) zoals die in de ontwikkeling voorkomen, aan te bieden. De hele behandeling bij dissociatie houdt daarnaast

6

Tijdens het schrijven is de oorlog in Oekraïne uitgebroken en komen in ons land veel vluchtelingen, ook veel kinderen met oorlogstrauma’s.

10

230

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

verwerking van de trauma’s, integratie, bewustwording van de eigenheid in, uitmondend in zich waardevol voelen. Dit proces hoort bij wat over Fasetherapie geschreven is, daar komt bij dat in geval van dissociatie naast verwerking ook integratie een behandelingsdoel is. Voordat we hier verder op ingaan allereerst de verschijnselen van een dissociatieve stoornis bij kinderen. 10.7.1  Verschijnselen

10

Bij kinderen met dissociatieve verschijnselen is vaak sprake van verwarring van de identiteit, ze horen soms stemmen, hebben vaak denkbeeldige vriendjes, er is een verscheidenheid aan ontregelingen in hun gedrag en stemming (Silberg, 2022). Wieland (2011b) wijst als aandachtspunt voor psychotherapeuten op plotselinge veranderingen in de houding van het kind, hoe het kind zich gedraagt, extreme uitingen van emoties. Dit is bedoeld om alert te zijn, het hoeft nog geen dissociatie te zijn, andere problemen kunnen dezelfde verschijnselen geven. Wieland onderscheidt als kenmerken van dissociatie: gedragsveranderingen (bijvoorbeeld plotselinge verandering van klein kind naar ouder kind, veranderingen in de stem), gevoelsmatige verschuivingen (van de ene emotie snel naar de andere), cognitieve verschuivingen (ene dag maakt het kind een opdracht, de volgende dag lukt het niet, de derde dag zonder hulp weer wel, het kind herinnert zich niet wat net gebeurd is), fysieke problemen waarvoor geen medische verklaring is (niet kunnen lopen de ene dag en de andere dag wel, flauwvallen). Ook voor deze verschijnselen geldt dat die ook bij een andere problematiek kunnen voorkomen. Kortom een snelle diagnose is niet goed mogelijk. Silberg (2022) geeft een zelfde aantal kenmerken, ze gaat daarbij uit van de verschijnselen die Van der Kolk noemt, de Developmental Trauma Disorder. (zie 7 H. 5) Ze noemt drie categorieën: 5 Affective or Body Dysregulations 5 Attention or Behavioral Dysregulations 5 Self and Relational Dysregulations In 7 H. 5 zijn de verschijnselen behorend bij deze drie categorieën genoemd. In de klinische praktijk is dit herkenbaar, de verschijnselen die hiervoor zijn genoemd (Wieland, 2011), vallen eveneens onder deze drie categorieën. Een aandachtspunt bij de intake van een kind is of er trauma’s zijn en zo ja wanneer en hoelang. Als uit de anamnese al blijkt dat het kind vanaf zeer jonge leeftijd getraumatiseerd is (mishandeling, misbruik, parentificatie, verwaarlozing) dan moet de therapeut alert zijn op de mogelijkheid van dissociatie. Kinderen met een dissociatieve stoornis hebben vanaf hun vroege jeugd met ernstige trauma’s te maken gehad, ze hebben veelal geleefd in een traumatische omgeving. Voor de opname in de DSM-5 heeft Van der Kolk (2005) de term Developmental Trauma Disorder (DTD) gelanceerd, maar deze term met uitgebreide beschrijving van verschijnselen is niet opgenomen. Dat is jammer, want het maakt goed duidelijk wat vroegkinderlijk trauma behelst. Deze trauma’s worden vaak caregiver-related trauma’s (Silberg, 2022) genoemd als ze ontstaan in relatie met de opvoeders, en hebben sowieso invloed op de hele ontwikkeling. Daarbij zijn er door het ontbreken van veiligheid en geborgenheid ook gevolgen voor de hechting en wel zo dat er dan sprake is van problematische gehechtheid, meestal gedesorganiseerde gehechtheid. In 7 H. 5 zijn de verschijnselen beschreven behorend bij problematische gehechtheid en daar blijkt dat de

10.7 · Dissociatie bij kinderen

231

invloed op alle gebieden van de ontwikkeling negatief is. Kinderen zijn achter op cognitief gebied, op sociaal gebied, op emotioneel gebied, daarbij lijden zij onder de ervaringen, de trauma’s, die ze hebben moeten meemaken. Hoewel de DTD7-term niet is opgenomen in de DSM-5, is wel de posttraumatische stressstoornis opgenomen als aparte categorie en valt die niet meer onder angst­ stoornissen. Daar dissociatie altijd verbonden is met trauma’s, zijn de verschijnselen van PTSS belangrijk hierbij. Als PTSS-verschijnselen kunnen, onder andere, worden genoemd (DSM-5): 5 nachtmerries 5 vermijding van activiteiten 5 sociaal teruggetrokken 5 depersonalisatie: of het lichaam onwerkelijk is 5 niet-reële waarneming 5 dissociatieve reactie: alsof de traumatische gebeurtenis opnieuw plaatsvindt 5 fysiologische reacties: schrikachtig, bleek worden, zweten (Boer & Lindauer, 2012) 5 angsten 5 verstoring van de slaap 5 negatieve veranderingen in cognities zoals schaamte, schuldgevoelens, verwarring Dit laatste kenmerk is nieuw in de DSM-5 (Knipschild & Lindauer, 2020) en in de klinische praktijk herkenbaar (zie hierna de beschrijving over pornosites). Dat trauma’s en zeker langdurige trauma’s gevolgen hebben voor de hechting en vaak leiden tot een problematische gehechtheid, wil ik nogmaals benadrukken en ook dat de gevolgen de hele ontwikkeling betreffen (Van der Kolk, 2005). Dissociatie is voor het kind een mogelijkheid om te ontsnappen, een overlevings­ strategie. Dat komt over als slim, als knap van het kind. Daardoor is vaak het vermoeden gehoord dat het voorkomt bij bovengemiddeld intelligente kinderen. De praktijk wijst uit dat dit niet het geval is. Wel is mij steeds opgevallen bij deze kinderen dat ze iets bijzonders hebben, soms op muzikaal gebied (Noor), soms creatieve mogelijkheden (Saar). Silberg (2022) beschrijft eenzelfde gewaarwording in haar praktijk, zij benoemt dat deze kinderen goed kunnen uitspelen of creatief uiten wat hen beheerst, zoals in een spel met poppen of in tekeningen. Dat maakt het belangrijkste middel van een kinderpsycho­ therapeut, namelijk de spelkamer, goed bruikbaar voor de behandeling van deze kinderen. In het voorgaande gedeelte is dissociatie beschreven vanuit het brein, hier herhalen we kort wat er gebeurt in het brein bij trauma’s en dissociatie en leggen uit hoe dat bij kinderen is. Genoemd is de integratie, het ontbreken van samenwerking tussen de linker- en rechterhersenhelft. Bij langdurige nare ervaringen zal de rijping van de rechterhersenhelft steeds sneller en sterker plaatsvinden. Dit gaat ten koste van de verbinding met de linkerhersenhelft en zijn cognitief regulerende functie. Hier ligt de kern van dissociatie (Van der Kolk, 2020). Onderzoeken naar de gevolgen voor het brein laten zien dat gebieden onderontwikkeld zijn (zie 7 H. 2 en 4), wat een verklaring geeft voor de gesignaleerde achterstand in functies.

7

Zowel Silberg als Wieland gebruiken de DTD-indeling.

10

232

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Fasetherapie richt zich, samengevat, op verwerking van de trauma’s, op integratie van de delen, op positief ervaren van het lichaam (vaak benoemd als je lichaam terugkrijgen) met als doel zich waardevol voelen. Daaronder valt ook de gehechtheid met als doel een veilige gehechtheid. Dat laatste houdt in dat het kind de gemiste nabijheidservaringen alsnog kan ervaren. Deze ervaring is het unieke van Fasetherapie en deze ervaring maakt het voor het kind mogelijk de nabijheid in een veilige omgeving waar geborgenheid is, aan te kunnen, te kunnen ontvangen. Fasetherapie (vaak gelijktijdig met Differentiatietherapie) houdt ook het volgende in: 5 psycho-educatie: een zeer belangrijke interventie; 5 spel in de spelkamer waar ook creatieve mogelijkheden zijn zoals tekenen, met klei werken, dit zijn ook verwerkingsmethoden; 5 gesprekjes; 5 EMDR voor het verwerken van trauma’s, dit wordt ook in spel verwerkt en die verwerking gaat vooraf aan EMDR, omdat EMDR vaak te ingrijpend is voor de kinderen om direct te gebruiken; 5 lichaamsgericht werken, Sensorimotor Psychotherapy (Pat Ogden, 2019, 2e druk): interventies die helpen bij het (leren) reguleren.

10

Belangrijk hierbij is de houding van de therapeut. Deze houding komt overeen met wat in dit boek geschreven is over dit belangrijke onderwerp in 7 H. 6, 8 en 9. Twee voorbeelden wil ik geven om de ernst van de problematiek duidelijk te maken. Dit zijn voorbeelden van ernstig getraumatiseerde kinderen (Saar en Noor); zij zijn hier genoemd om te laten zien dat hulp geven mogelijk is en daarmee ook aan kinderen met minder ernstige trauma’s. Casus Saar

Saar is acht jaar als ze door haar adoptiefouders wordt aangemeld. De klachten zijn: weinig vrienden, boze buien, kan niet getroost worden, komt niet voor hulp bij haar ouders, veel angsten. De ouders vertellen dat ze vaak zo wisselend kan zijn, de ene keer heel kordaat, de andere keer net een heel klein meisje dat niets durft, dan weer angstig voor veel dingen, dan weer of niets haar kan schelen. Ze merken ook op dat haar stem dan verandert. Saar is op vierjarige leeftijd naar Nederland gekomen voor adoptie. Ze heeft in het land van herkomst vanaf vijftien maanden tot haar vierde jaar in een pleeggezin gewoond samen met nog drie andere pleegkinderen. Deze vier kinderen werden in een kelder opgesloten, fysiek mishandeld en seksueel misbruikt. Een van de kinderen overleed na mishandeling en bleef enkele dagen dood in de kelder liggen. Daarna werden de andere drie kinderen uit het pleeggezin weggehaald. De eerste vijftien maanden heeft Saar in een kinderhuis gewoond. Daar was het hygiënisch maar er was weinig aandacht voor de kinderen. De adoptiefouders zijn bij de adoptie niet op de hoogte gebracht van de traumatische jaren van Saar. Saar vertelde hen enkele voorvallen maar aanvankelijk reageerde de ouders ontkennend: je was een klein kind, hoe kun je dit weten. Een therapeut die ze op zesjarige leeftijd bezocht, zei haar dat ze een kleine fantast was. Ook Silberg (2022) noemt deze ervaringen van getraumatiseerde kinderen; een jongen zei eens

10.7 · Dissociatie bij kinderen

233

dat het voor hem het ergste is om niet geloofd te worden. Ook niet serieus genomen worden is voor kinderen en jongeren erg en vaak een volgend trauma. De ouders van Saar hebben uiteindelijk veel moeite gedaan om de situatie in het pleeggezin te achterhalen en kregen genoemde informatie. Dat was voor Saar erkenning en een stap naar vertrouwen in haar ouders. De verschijnselen en wisselingen in het gedrag van Saar wijzen naast een problematische gehechtheid ook naar dissociatie. Om te overleven splitste zij: ‘Ik keek de andere kant op, de ander moest het maar doen’, zei ze eens in een sessie. Kan een kind van drie jaar dat denken, is dan de kritische, veel gehoorde vraag. Kennelijk, de ouders van Saar hoorden haar verhaal en merkten de wisselingen in haar gedrag. Saar zelf vertelde me hoe ze splitste, voor zover ik weet heeft ze geen boeken gelezen over dissociatie.

Casus Noor

Noor van zes jaar werd wel direct geloofd en serieus genomen. Het seksueel misbruik en de mishandeling die zij meemaakte, waren de reden voor plaatsing in een pleeggezin. Zij had veel verschijnselen van een posttraumatische stressstoornis (DSM-5, 309.81), waaronder ook een niet-reële waarneming. Een niet-reële waarneming (zie het voorbeeld verderop) is vaak voor volwassenen moeilijk te begrijpen, waarom zo’n sensationeel verhaal erbij? Voor velen, daarbij zijn ook therapeuten, zijn deze waarnemingen een reden om aan de verhalen van de kinderen te twijfelen. Aan de pleegouders van Noor was het goed uit te leggen. De biologische vader van Noor was de dader, hij was slager. Hij nam Noor vaak mee naar de ruimte achter de winkel waar hij vlees sneed. Daar hingen messen in allerlei grootten. In die ruimte vond het meeste seksueel misbruik plaats en ook de mishandeling. Noor werd voor en na het misbruik geslagen. Enkele malen zag zij steeds een van de messen en kreeg zij angst dat haar vader haar daarmee zou snijden. Daar kwam haar verhaal vandaan dat haar vader met een groot mes over haar lichaam was gegaan en zij helemaal bloedde. Haar niet-reële waarneming wordt geleid door angst, angst die er altijd is en waardoor de handelingen van het misbruik en de mishandeling door elkaar lopen met de angst voor de messen. De biologische moeder van Noor wist van het misbruik en de mishandeling en was degene die Noor vaak psychisch mishandelde door haar te zeggen dat ze een vervelend kind was dat niets goed deed en lastig was.

Dit zijn twee voorbeelden van ernstige trauma’s waarbij het kind alleen kon overleven door te dissociëren. Dat geldt ook voor een groep kinderen en jongeren die extra lijden onder dat wat ze hebben meegemaakt. Dat betreft de groep waarvan het seksueel misbruik via pornosites de wereld wordt ingezonden. Zij lijden extra door de schaamte die zij ervaren, schaamte omdat anderen zien wat zij hebben meegemaakt en schaamte dat zij naakt te zien zijn op internet.

10

234

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Gewirtz-Meydan et al. (2018) noemen naast schaamte ook schuldgevoel omdat de beelden anderen kunnen aanzetten tot dergelijke handelingen. Dit is gecompliceerd misbruik. Deze kinderen en jongeren reageren vaak hierop met dissociatieve stoornissen volgens het Canadian Centre for Child Protection (2017). Tot slot het misbruik bij baby’s. Na het schokkende nieuws enkele jaren geleden over het seksueel misbruik in een kinderdagverblijf (KDV), zei de dader dat hij juist baby’s en peuters had genomen omdat die niets konden zeggen en ze het zich ook niet zouden kunnen herinneren. Dat is gedeeltelijk waar. Voor therapeuten is er echter wel een behandelmogelijkheid, want deze kinderen kunnen inderdaad niet verwoorden wat hen is aangedaan maar het lichaam weet het en daarop kan worden aangesloten, want ook zij hebben verwerking en herstel nodig. Kinderen, jongeren en volwassenen die vanaf babytijd seksueel misbruik hebben meegemaakt, hebben vaak een baby als persoonlijkheidsdeel. Aan de leeftijd van de delen kun je als therapeut vaak nagaan wanneer het misbruik is begonnen. 10.7.2  Het psychotherapeutisch proces

10

Het proces bij kinderen en jongeren met een dissociatieve stoornis verloopt voor een groot deel zoals beschreven in de voorgaande hoofdstukken. Dat wil zeggen het proces van behandeling van de gevolgen van een problematische gehechtheid en van trauma’s. Daarbij is de behandeling gericht op de integratie van de persoonlijkheidsdelen, net als bij volwassenen. Zoals de behandeling van kinderen anders verloopt dan bij volwassenen, is dat ook het geval bij deze problematiek. Het andere is, kort weergegeven en niet volledig: de taal die de therapeut gebruikt, de hulpmiddelen zoals het spel en de wijze van omgaan met het kind. Hoewel gestreefd wordt naar gelijkheid tussen therapeut en kind, blijft er het verschil tussen de volwassene en het kind. De basishouding van de psychotherapeut is in de voorgaande hoofdstukken genoemd, namelijk betrokkenheid en beschikbaarheid. Deze zijn in het begin van de behandeling vooral gericht op de relatie. De therapeut toont zich zodanig betrokken dat een kind zich gehoord en gezien voelt. Bij kinderen gaat dat via spel en kleine gesprekjes. De beschikbaarheid komt tot uiting in het op tijd aanwezig zijn voor een sessie, een sessie alleen in het uiterste geval verplaatsen, ook tussen de sessies beschikbaar zijn via de telefoon, app of e-mail. Bij kinderen is vaak al vrij snel de stap te maken naar dissociatie en het bespreken daarvan. Soms doordat het kind over wij praat in plaats van ik, soms door een tekening waar de therapeut bij kan aansluiten, soms door te praten over wisselend gedrag van het kind (Saar). Dan volgt de psycho-educatie8 en dat is een heel belangrijk middel in de behandeling, zoals ook beschreven is in de voorgaande hoofdstukken.

8

Psycho-educatiegesprekken worden geoefend in de cursus.

10.7 · Dissociatie bij kinderen

235

Vervolg Saar

Om een beeld te geven van hoe een behandeling kan gaan, volgt nu een voorbeeld waarin een gedeelte van twee sessies wordt weergegeven. Saar heeft voorafgaand aan deze twee sessies gespeeld en getekend. In de tekeningen komen verschillende delen9 voor, nogal eens door verschillende poppetjes om één grotere poptekening. Daar is over gepraat met gebruik van psycho-educatie. Saar speelt met poppen aanvankelijk vlak, de poppen gaan naar school, komen thuis, gaan eten. Geleidelijk komt er meer spel, een keer wordt het kind in een hoek gegooid. Saar trilt en loopt weg van het poppenhuis. De therapeut verwoordt alleen wat er gebeurt, Saar komt terug en knikt. De therapeut zegt dat het lijkt of het kind geschrokken is. Weer knikt Saar. Therapeut: het kind heeft pijn en is bang. Saar huilt en plotseling zegt ze iets maar met een andere stem dan ik van haar ken: niet kijken, gewoon blijven liggen. Therapeut: het kind wordt geholpen. Saar knikt. Therapeut: het lijkt alsof het kind een vriendje heeft. Weer knikt Saar.10 Kinderen met dissociatieve verschijnselen ervaren de delen vaak als vriendjes. In een volgende sessie pakt Saar een babypopje, houdt het vast, trilt over haar hele lichaam, gooit het popje op een bed, pakt het weer op en herhaalt wat ze deed. De therapeut verwoordt kort wat er gebeurt en legt dan even haar hand op Saars schouder en zegt: de baby schrikt hè Saar (Saar knikt), de baby is misschien wel bang (Saar knikt), zeg maar tegen de baby dat het nu niet meer gebeurt, dat de baby nú veilig is. Dit laatste is de eerste interventie om het verschil te maken tussen heden en verleden. De delen leven namelijk in het verleden. Dat wil niet zeggen dat na zo’n interventie dit spel niet meer voorkomt, Saar speelde het nog een aantal keren uit. De therapeut kon verschillende gevoelens benoemen. Daarna kon de baby opgepakt worden en heel geleidelijk aan geknuffeld. Na deze sessies is Fasetherapie toegevoegd zodat Saar kon ervaren wat nabijheid in de babyfase inhoudt en nabijheid in de volgende ontwikkelingsfasen. Saar is dan een jaar in therapie, er is met haar gepraat over de delen oftewel vriendjes die zij heeft, hoe die haar geholpen hebben bij al het nare wat ze heeft meegemaakt. De delen oftewel vriendjes komen zo nu en dan naar voren en de therapeut kan met hen spreken.11 De hele behandeling heeft bijna drie jaar geduurd waarvan het laatste jaar in verminderde frequentie. Het doel zoals hiervoor geformuleerd is dan bereikt, vooral het zich waardevol voelen.

9 Met delen wordt bedoeld de opdeling van de persoonlijkheid elk met een eigen zelfbesef. 10 Het is opmerkelijk dat ze weinig woorden gebruikt. Dat kan komen door verschil in taal, de eerste vier jaar van Saars leven heeft ze een andere taal gehoord, ze sprak weinig. Wat zeker is dat ze het trauma uitbeeldt. 11 Kort wordt hier aangeduid wat er gebeurt in de sessies. Met nadruk wil ik stellen dat de behandeling van dissociatie een aparte opleiding vraagt. Net als EMDR aangeleerd moet worden, is dat ook het geval met de behandeling van dissociatie. In de cursus ‘Behandeling van Problematische Gehechtheid’ worden de verschijnselen genoemd en uitgelegd waar een psychotherapeut op moet letten.

10

236

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

Vervolg Noor

10

Noor houdt in de beginperiode lang afstand van de therapeut, ze speelt alleen, de therapeut moet op afstand blijven maar kan wel reageren op wat Noor doet. Noor speelt met blokken of liever gebruikt ze, want tot spel komt ze niet. Ze zet de blokken neer. Dan is er een sessie waarin de therapeut een muziekinstrument wat meer in het zicht heeft gezet.12 Noor ziet het instrument, loopt er langs, keert om, loopt er weer langs, keert weer om en raakt het instrument aan. Het is een xylofoon met een vrij goed geluid. Ze pakt het stokje en begint aarzelend, geleidelijk steeds meer. Ze kijkt de therapeut aan, die al de tijd rustig op de achtergrond is gebleven en zegt opgewonden dat ze dit mooi vindt. De therapeut kan dichterbij komen en benoemt dat muziek fijn is. Enkele sessies lang is Noor bezig met verschillende muziekinstrumenten. Ze deelt steeds iets meer met de therapeut tot ze samen muziek kunnen maken. Dit gaat sessies lang door, de therapeut kan wel steeds meer gevoelens benoemen. Na een jaar begint Noor in een sessie weer met de muziek maar legt het dan al snel neer en gaat naar het poppenhuis. Ze pakt een poppetje, slaat dat meerdere keren en huilt dan. De therapeut verwoordt rustig wat er gebeurt en benoemt als eerste het gevoel van angst. Noor staat met gebogen hoofd, wat verstard en zegt dan zachtjes met andere stem: ‘Daar staat de boom voor het raam, kijk daarnaar’. De therapeut zegt: ‘Noor, kijk eens om je heen, je bent nu hier, in de spelkamer, je bent hier veilig’. Noor kijkt om zich heen en knikt. Therapeut: ‘Je vriendje helpt je, die doet wat vader wil, jij kan naar de boom kijken.’ Noor knikt. Therapeut: ‘Je vriendjes denken dat die nare dingen nog steeds gebeuren, ze weten niet dat je nu veilig bent bij de papa en mama bij wie je nu woont. Zullen wij hun dat gaan vertellen?’ De therapeut legt later uit dat wat vader doet niet goed is, niet mag. Ook dat kinderen dat niet aankunnen en dat ze daarom in hun hoofd vriendjes maken die hen helpen. Dit wordt herhaald in nog twee sessies. Dan gaat de therapeut verdere psycho-educatie geven, uitleggen wat een kind nodig heeft, wat ouders aan een kind moeten geven. Noor luistert aandachtig, het emotioneert haar ook. Hierop volgend wordt Fasetherapie aangeboden, zodat zij kan ervaren wat de therapeut haar verteld heeft. Het proces van verwerking en integratie heeft net als bij Saar drie jaar geduurd, het doel is dan bereikt, Noor voelt zich waardevol. Het is vooral de Fasetherapie die dit bewerkt heeft en de intensieve samenwerking met de pleegouders daarbij. Haar pleegouders hebben met veel liefde en toewijding als cotherapeuten de behandeling uitgevoerd. In de babyfase hebben ze verwoord dat ze blij met haar zijn, haar zo lief vinden. De verwerking gaf ook in de huiselijke sfeer veel onrust, boosheid en verdriet. De pleegouders hielden vol, ook als Noor hen uitschold en afwees. Ze kregen van de therapeut veel steun, konden haar steeds bellen en spreken. Al gauw lieten de pleegouders Noor naar muziekles gaan, dat sloeg aan en Noor koos uiteindelijk voor cello.

12 Dit is gedaan op gevoel, vaker probeer ik of muziek kan helpen, bij Noor sloeg het erg goed aan.

10.7 · Dissociatie bij kinderen

237

10.7.3  Tot slot

Met deze twee voorbeelden hoop ik de ernst van de problematiek duidelijk te hebben gemaakt maar ook dat behandeling mogelijk is. Fasetherapie is een middel dat bij deze kinderen bepalend is geweest. Ze hebben veel meegemaakt maar ook veel gemist, veel van wat ze zonder meer nodig hebben om zich goed te kunnen ontwikkelen, zoals veilig­ heid en geborgenheid. Want geborgenheid staat voor geven aan een kind dat het er mag zijn en dat ouders blij zijn met hun kind. De nabijheidsvorm in iedere ontwikkelingsfase die daarbij hoort, hebben deze kinderen nodig voor hun groei en ontwikkeling. Fase­ therapie laat hen die verschillende nabijheidsvormen ervaren. De studies over het brein laten zien welke gebieden in de hersenen schade hebben opgelopen van trauma’s en verwaarlozing, namelijk de integratie tussen de rechter- en linker hersenhelft. In 7 H. 2 is beschreven dat de rechterhersenhelft het sterkst ontwikkeld is bij de geboorte, maar ook dat door trauma’s de linkerhersenhelft achterblijft in ontwikkeling. In een veilige omgeving worden de beide hersenhelften met elkaar verbonden in de zin van samenwerking. Doordat Fasetherapie een belangrijk deel van de ontwikkeling die gemist is laat ervaren, namelijk baby zijn in een veilige omgeving, kan alsnog een ontwikkeling op gang komen van integratie, van samenwerking in het brein. Verrassend is het dat Fasetherapie op die gebieden inwerkt en daarmee werkelijk herstel geeft. Voor velen is de lange behandeltijd een struikelblok, behandelingen moeten kort duren, zo is in deze tijd de eis van gemeenten, die de zorg financieren. Hiertegenover zet ik dat tot voor kort een dergelijke ernstige problematiek niet behandeld kon worden met als gevolg levenslange problemen. Dat betekent voor de samenleving veel kosten (bijvoorbeeld arbeidsongeschiktheid) en kans op criminaliteit. Dat kost de samenleving aanzienlijk meer dan een langer behandeltraject. Niet in geld uit te drukken is het leed dat deze kinderen en latere volwassenen met zich mee moeten dragen in hun leven als er niet of onvoldoende bewerkt en verwerkt is. Daarbij komt de mogelijkheid van doorgeven aan een volgende generatie. Een reden temeer om van deze behandeltrajecten gebruik te maken om zodoende een keer te brengen in een dergelijke overdracht. Ook in de VS wordt uitgegaan van een lange behandelingstijd terwijl daar bijna meer dan in ons land, kort de maatstaf is. Een voorbeeld geeft Joyanna Silberg met haar ­EDUCATE Model, een methode ontwikkeld voor de behandeling van kinderen met ernstige trauma’s en dissociatie. Deze behandeling duurt minstens twee jaar. Deze methode wil ik graag in het kort weergeven. Er zijn duidelijke raakvlakken met Fasetherapie maar ook verschillen. De psycho-educatie bijvoorbeeld is bij Silberg meer gericht op uitleg van wat in het brein gebeurt terwijl bij Fasetherapie de uitleg meer gericht is op wat kinderen nodig hebben, waar ze ook recht op hebben. Dit wordt gedaan omdat kinderen met deze ervaringen denken dat het allemaal gebeurd is omdat zij slecht zijn. De psycho-educatie heeft dan als doel dit gevoel te bewerken. De uitleg van wat in het brein gebeurt, kan zeker waarde hebben, omdat kinderen ook kunnen denken dat zij niet goed wijs zijn, gestoord zijn met die stemmen in hun hoofd. Een uitleg van hoe trauma werkt op de hersenen kan dan verhelderend zijn. De uitleg dient wel summier en met tekeningen gepaard te gaan. Dat is wat Silberg ook doet. Bij EDUCATE staat iedere letter voor wat er gebeurt in de therapie. E: educate: onderricht over dissociatie en trauma; D: dissociatiemotivatie: analyseer en benoem de factoren die de cliënt afhankelijk houden van dissociatie; U: understand, begrijpen en bewust worden van dat wat verborgen ligt;

10

238

Hoofdstuk 10 · Structurele dissociatie

C: claim: maak aanspraak op die verborgen aspecten van het zelf; A: arousal modulation: leren reguleren van gevoelens in de context van een liefdevolle relatie; T: triggers en trauma’s: herkennen van triggers die aan het trauma herinneren; E: ending stage: de eindfase van de behandeling: de cliënt helpen nieuwe situaties aan te gaan zonder vanuit de trauma’s te reageren. De overeenkomsten met Fasetherapie zijn het bewust worden, het reguleren van gevoelens, de psycho-educatie en de nadruk op de ontwikkeling van het zelf. Bij Fasetherapie komt daarbij de ervaring van de nabijheidsvormen zoals die in de ontwikkeling vorm krijgen. Dit is het unieke van Fasetherapie. Daarbij neemt bij Fasetherapie de verwerking van de trauma’s in spel en met EMDR een belangrijke plaats in. Alleen verwerking, hoe waardevol en noodzakelijk dit ook is, is niet voldoende, het kind heeft veiligheid en nabijheid gemist en heeft die verschillende nabijheidsvormen nodig en dat geeft Fase­ therapie (7 H. 8). Behandeling gericht op veiligheid en verwerking en onderzoek naar de resultaten van een behandeling is wat deze kinderen verdienen. Elk kind heeft recht op geborgenheid omdat elk kind een waardevol schepsel is.

10

239

Opleiding Krista Schaeffer-van Leeuwen Samenvatting In dit hoofdstuk wordt beschreven wat het belang is van het volgen van de cursussen ‘Differentiatietherapie, Fasetherapie’ en ‘Basistherapie’ en hoe deze cursussen worden vormgegeven. Onderwerpen die in de cursussen onder andere aan de orde komen, zijn de gehechtheidstheorie en gehechtheid in de levensloop, de relatie tussen therapeut en cliënt, overdracht en tegenoverdracht, mentaliseren en dissociatie. Daarnaast beslaat een deel van de bijeenkomsten casuïstiekbesprekingen en vaardigheidstrainingen.

11.1 Inleiding – 240 11.2 Vorm van de cursus – 240 11.3 Theoretisch onderwijs – 241 11.4 Casuïstiekbesprekingen – 242 11.5 Overdracht en tegenoverdracht – 242 11.6 Vaardigheidstraining – 243

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1_11

11

240

Hoofdstuk 11 · Opleiding

11.1  Inleiding

11

Mijn eerste kennismaking met de in dit boek beschreven behandelingen was gedurende mijn zoektocht naar behandelmogelijkheden voor de pleegkinderen waar ik in die tijd bij betrokken was. Het was ongeveer 2001 en er werd een workshop gegeven bij de VKJP naar aanleiding van het artikel dat in het tijdschrift van de VKJP was verschenen (Thoomes, 2000). Ik werd meteen gegrepen door de methoden en nam aan het einde van de lezing een flyer mee over de opleiding. Helaas duurde het nogal een tijd voordat de eerste cursus gegeven werd, waardoor ik uiteindelijk gevraagd heb of ik de opleiding via een supervisietraject zou kunnen volgen in het kader van mijn opleiding tot klinisch psycholoog. Dat is gebeurd en heeft geleid tot nog meer enthousiasme voor de mogelijkheden van deze behandelvormen. Inmiddels zijn er regelmatig cursussen gegeven. De cursus bestaat voor elk van de drie behandelwijzen uit een theoretisch dagdeel en uit casuïstiekbesprekingen en vaardigheidstraining. Na het theoretische gedeelte kan iedere deelnemer in de eigen werksetting met deze therapieën beginnen. Na iedere twee à drie maanden is er een dagdeel casuïstiekbespreking en vaardigheidstraining voor Differentiatietherapie en Fasetherapie en een dagdeel voor Basistherapie, in totaal vijf à zes keer. Tussen de bijeenkomsten door kunnen de docenten en medecursisten geconsulteerd worden voor vragen die niet kunnen wachten. De cursus staat open voor GZ-psychologen, psychotherapeuten, klinisch psychologen en psychiaters met een erkende opleiding voor volwassenen wat de Basistherapie betreft, of een kinder- en jeugdopleiding wat de Differentiatietherapie en Fasetherapie betreft. De cursisten van de Basistherapie volgen ook het theoretische gedeelte van de kinder- en jeugdbehandelingsvormen (Differentiatietherapie en Fasetherapie), omdat de Basistherapie is ontwikkeld vanuit de vormen voor kinderen en jongeren. In het verleden konden alleen psychotherapeuten met een erkende opleiding toegelaten worden tot deze cursus, echter is het werkveld momenteel ingrijpend veranderd. Opleiding blijft belangrijk, maar tevens is het noodzakelijk dat in de werksetting mogelijkheden zijn om langer durende behandelingen aan te bieden en meer client-centered te kunnen werken, naast de momenteel meer gangbare cognitieve gedragstherapieën. Om voldoende behandelaren te kunnen opleiden, kunnen nu ook andere behandelaren toegelaten worden dan alleen psychotherapeuten. Apart wordt een cursus Differentiatietherapie gegeven aan speltherapeuten. Deze opleiding bestaat uit twee dagen theorie (vier dagdelen) gevolgd door casuïstiekbesprekingen en vaardigheidstraining op dezelfde wijze als bij de andere cursussen. Op de eerste theoretische dag staat het proces in een kindertherapie centraal en op de tweede theoretische dag de Differentiatietherapie. Als deze cursus met goed gevolg is afgerond en de cursusleiders inschatten dat er voldoende ervaring is met de doelgroep, dan kan een cursist doorstromen naar de cursus Fasetherapie. 11.2  Vorm van de cursus

De cursus is een combinatie van theoretisch onderwijs, trainen van vaardigheden en ervaringsleren in de praktijk. Aangezien het verkeerd toepassen van de methode een schadelijk effect voor de cliënt kan teweegbrengen, is het dan ook noodzakelijk de cursus te volgen. Het volgende voorbeeld is hier een illustratie van.

11.3 · Theoretisch onderwijs

241

In het verleden heeft een therapeut op basis van het lezen van een eerdere druk van dit boek zelfstandig een Fasetherapie uitgevoerd. Het gaf echter niet het gewenste effect, sterker nog, het leidde tot toename van de klachten van het kind. De betreffende therapeut heeft toen alsnog de cursus gevolgd en gelukkig wilden ouders en kind eraan meewerken om de oefeningen van de fasetherapie nogmaals, en nu op de juiste manier en in de juiste inbedding, uit te voeren. Hierdoor zijn de klachten van het kind uiteindelijk sterk verminderd. De docenten die de cursus geven, hebben ervaring in het toepassen van alle drie de behandelvormen, passen die nog steeds toe en hebben er ook over gepubliceerd. Zij werken in een instelling die zich heeft gespecialiseerd in het behandelen van kinderen en volwassenen met een complexe problematische gehechtheid en vroegkinderlijke traumatisering. Naast de opleiding leerden zij (en leren zij nog) in de praktijk. Tijdens de cursussen komt elke keer naar voren dat het ervaringsleren op deze manier grote meerwaarde heeft. De theorie kan eenvoudig lijken, maar het toepassen in de praktijk stelt ons telkens weer voor vragen hoe dat op de juiste manier gedaan kan worden. 11.3  Theoretisch onderwijs

Allereerst wordt aandacht besteed aan de gehechtheidsontwikkeling en de problematische gehechtheid. Hoewel er steeds meer aandacht is voor dit onderwerp, blijkt in de praktijk, dat hier nog veel over te leren is. Zeker in de behandeling van volwassenen wordt er in het veld vaak nauwelijks aandacht besteed aan de gehechtheidsontwikkeling en welke invloed dit heeft op het huidige functioneren. Vervolgens worden de verschillende behandelvormen uitgelegd en wat daarin de werkzame factoren zijn. Alle behandelvormen zijn onderdeel van een langer durende therapie. Dit houdt in dat aandacht voor het therapeutisch proces van groot belang is. Mede omdat wij momenteel (2022) in Nederland in een opleidingscultuur terecht zijn gekomen waarin voornamelijk onderwezen wordt in het werken met protocollen en met cognitieve gedragstherapie, merken wij een hiaat in het leren werken met de therapeutische relatie. Daarom wordt zowel tijdens het theoretisch onderwijs als tijdens de casuïstiekbesprekingen hier expliciet aandacht aan besteed. Van eerder opgeleide therapeuten krijgen wij berichten dat zij niet altijd de behandelvormen als zodanig kunnen toepassen, maar dat zij het gedachtegoed over problematische gehechtheid, die zij tijdens de cursus hebben opgedaan, bij meerdere behandelingen toepassen. De cursus kan daarmee een meerwaarde hebben voor iedereen die met kinderen en volwassenen met een problematische gehechtheid werkt, ook al kunnen de specifieke behandelvormen niet altijd toegepast worden. Verdere thema’s die aandacht krijgen in de cursussen: 5 indicatiestelling voor de drie behandelvormen en afwegingen ten aanzien van andere behandelmogelijkheden voor gehechtheidsproblematiek (bv. Theraplay); 5 verschillende vormen van differentiëren; 5 de diverse fasen van de Fasetherapie; 5 de vijf thema’s van de Basistherapie; 5 ouderbegeleiding bij de Fasetherapie; 5 mentaliseren; 5 herkennen van de verschijnselen van dissociatie en basale tips voor hoe hier in de behandeling mee om te gaan;

11

242

Hoofdstuk 11 · Opleiding

5 de invloed van het brein; 5 invoegen van andere behandelmethoden, zoals EMDR ten behoeve van traumaverwerking. Aan de thema’s mentaliseren, dissociatie en EMDR wordt in de cursus basaal aandacht besteed. Voor eventuele specifieke interventies wordt uitdrukkelijk verwezen naar cursussen die daarvoor opleiden, of aangeraden om verdere supervisie te volgen bij een ervaren therapeut op dat gebied. Gezien de veelheid aan thema’s zijn de bijeenkomsten intensief. Deze worden gespreid over ruim een jaar om ook de ingebrachte casuïstiek gedurende een langere tijd te kunnen volgen. 11.4  Casuïstiekbesprekingen

Het bespreken van eigen casuïstiek in een grotere groep geeft het voordeel dat er allerlei verschillende situaties en vragen aan de orde komen die besproken kunnen worden. Tevens is er gedurende de cursus de mogelijkheid om tussentijds via mail extra vragen te stellen, die direct beantwoord worden. Dit vergroot de bekwaamheid van de behandelaren en de kwaliteit van de uitgevoerde therapieën. Zoals Hanekamp (2006) verwoordt: ‘Ervaring op zich is derhalve nog geen garantie voor wijsheid en toegenomen bekwaamheid. Met ervaring moet iets gedaan worden. Ervaring dient bewerkt en verwerkt te worden in een leerproces.’ Als toetsing van de cursus wordt dan ook gevraagd om een reflectieverslag te schrijven over het eigen leerproces.

11

11.5  Overdracht en tegenoverdracht

Gedurende de cursus is expliciet aandacht voor overdracht en tegenoverdracht. Dat kan ook niet anders, gezien de problematiek van de cliënten met wie wij werken: de gehechtheidsproblematiek. Elk mens heeft een eigen gehechtheidsontwikkeling doorgemaakt en heeft dus ook – in meer of mindere mate – zijn eigen gehechtheidspijn. In de hier onderwezen therapieën is de relatie een uitermate belangrijk thema en ook werkmateriaal, zowel de relaties die de cliënt met zijn omgeving aangaat als ook de cliënt-therapeutrelatie. Een cliënt of – in geval van jeugdigen: een ouder – kan de gehechtheidspijn van de therapeut raken. (NB Als hier over ‘de ouder’ gesproken wordt, dan wordt ook een eventuele andere dagelijkse opvoeder of verzorger bedoeld.) Van belang is dat de therapeut zijn eigen gehechtheidspijn kan herkennen en kan onderkennen dat deze op dat moment geraakt wordt. Het volgende voorbeeld uit een supervisie over speltherapie maakt dit duidelijk. Tijdens de supervisie liet de supervisant een stukje video-opname zien van een situatie in de spelkamer. Het kind speelde in het poppenhuis met diverse gezinsleden en er werd veel op elkaar gemopperd. De supervisant probeerde te interveniëren op mogelijke oplossingen voor de oorzaken van het gemopper. Zij ging daarbij voorbij aan de boosheid die door het kind neergezet werd. Door naar de beelden te kijken en hierbij stil te staan, realiseerde de supervisant zich dat zij de boosheid daarmee negeerde of zelfs wegmaakte en dat dit te maken had met haar eigen geschiedenis. Haar vader was in haar jeugd regelmatig boos en dat was toen lastig voor haar om mee om te gaan. Ze besloot dit thema mee te nemen in haar leertherapie, omdat ze minder last wilde hebben van

11.6 · Vaardigheidstraining

243

haar automatische reactie op boosheid en wilde leren om vrij te zijn in de keuze om wel of niet aandacht te geven aan boosheid als dat in spel naar voren komt. Juist bij cliënten met gehechtheidsproblematiek is een congruente reactie van groot belang. Soms reageert een therapeut heftiger op iets wat een cliënt doet of zegt dan passend is, doordat er bij hem zelf iets geraakt wordt. Als een therapeut op zo’n moment doet alsof er niets met hem gebeurt en er ook niet op terugkomt, dan zal de cliënt dit waarschijnlijk toch registreren en mogelijk in de war raken. Als een therapeut echter kan reflecteren op wat bepaalde reacties van een cliënt bij hem oproepen, kan dat in de therapie gebruikt worden. Bijvoorbeeld als je als therapeut te boos reageert als de eigen grens wordt overschreden, kun je dit benoemen en door een excuus aan te bieden voor de heftigheid de relatie repareren. Cliënten zijn vaak niet gewend dat mensen dat doen en dit is daarmee een corrigerende ervaring; er kan ook aandacht besteed worden aan wat dat met de cliënt doet en wat er gebeurt in de relatie als die reparatie wel of juist niet plaatsvindt. Daarnaast geeft de eerste reactie van de therapeut ook weer een reactie bij de cliënt. Dit soort reacties zal een cliënt ook in het dagelijkse leven ervaren. Dit kan verder onderzocht worden en een helend effect hebben voor een cliënt. Wallin (2007) noemt dit een enactment in de gehechtheidsrelatie tussen therapeut en cliënt. Dit vergt overigens wel een goed werkend mentaliserend vermogen van de therapeut en dit mag ook van een therapeut verwacht worden. In de cursus wordt daar dan ook op gelet en in voorkomende gevallen besproken. 11.6  Vaardigheidstraining

Gedurende de vaardigheidstrainingen worden diverse technieken geoefend in kleine groepjes. Zo is het van belang gebleken om te oefenen hoe bepaalde gesprekken met jeugdigen of dagelijkse opvoeders gevoerd zouden moeten worden. Het is van belang om alert te zijn op reacties en goed door te vragen naar belevingen. Soms denken we te snel dat we het begrijpen, maar met doorvragen blijkt dat niet zo te zijn. Zie voor een illustratie daarvan het volgende voorbeeld. Zo werd er Fasetherapie ingezet in een pleeggezin, waarbij de pleegouders als zeer adequate opvoeders gezien werden. Het fasespel in de babytijd verliep echter niet geheel soepel; er was behoorlijk wat verzet van het kind tegen de nabijheid door de pleegmoeder. Bij verder doorvragen over de beleving van pleegmoeder daarbij, bleek dat zij in hun gezin eigenlijk niet zo gewend waren om met de grotere kinderen te knuffelen en in die zin lichamelijke aanraking te bieden. Pleegmoeder was dit vanuit haar gezin van herkomst ook niet gewend. Door hierover in gesprek te gaan kon er een manier gevonden worden die enerzijds passend was bij wat de Fasetherapie aan nabijheid vroeg, en anderzijds ook meer lichamelijke nabijheid in het dagelijkse leven opleverde. Daardoor ‘klopte’ het voor het kind ook meer en kon zij zich er beter aan overgeven. Verder wordt in de cursus aandacht besteed aan basale technieken van speltherapie, met name voor cursisten die hier nog weinig ervaring mee hebben. Gebleken is dat de theorie niet altijd voldoende is om dit goed uit te voeren. Zo hebben ze bijvoorbeeld geleerd om te verwoorden wat er gebeurt in het spel. Mijn ervaring is dat sommige therapeuten dit veelal in de vorm van vragen doen, waardoor het spel stilvalt. Het is een kunst om zodanig te verwoorden dat een kind zich echt gezien voelt en de ruimte ervaart om zijn eigen verhaal in spel te vertellen.

11

244

11

Hoofdstuk 11 · Opleiding

Ook het hanteren van eventuele intergenerationele vormen van gehechtheidsproblematiek is van belang, zeker ook bij de afweging of Fasetherapie wel of niet ingezet zou kunnen worden. Soms zijn de eigen ervaringen van ouders belemmerend in het onvoorwaardelijk toepassen van de nabijheidsoefeningen. Om dit te kunnen onderkennen, zul je als therapeut ook navraag moeten doen naar de gehechtheidsgeschiedenis van ouders. Hier bestaat toch vaak enige schroom voor en dit vraagt een doorwerken en reflecteren tijdens een training om dit goed in de praktijk te kunnen hanteren. Een vaak geuite worsteling is bijvoorbeeld de ‘schuldvraag’: heeft de ouder schuld aan het ontstaan of voortduren van de gehechtheidsproblematiek van de jeugdige. Een moeder met een post-partumdepressie kan zich er bijvoorbeeld schuldig over voelen dat zij er in die periode niet was voor haar kind. Een passende interventie in een gesprek daarover kan zijn dat je als therapeut beaamt dat dat inderdaad heel naar is geweest voor het kind, en vervolgens vraagt of zij dat ook zo had gewild. De moeder zal daar uiteraard ‘nee’ op antwoorden, wat ruimte geeft voor een mildere kijk naar zichzelf. Benoemen dat ze nu gekomen is om haar kind te helpen en het besef dat ze hiermee iets goed kan maken, is ook helpend. Verder is het in de gesprekken over de eigen gehechtheidsgeschiedenis van ouders van belang om door te vragen over zowel de ervaringen in het verleden als ook eventueel corrigerende of helende ervaringen op latere leeftijd. Wij gebruiken vaak de tekeningen van de Cirkels van Veiligheid en Vertrouwen als hulpmiddel, omdat dit heel beeldend de afstand en nabijheid tussen de jeugdige en de ouder laat zien (vertaald en bewerkt door De Zeeuw & Brok, 2013). Ook bijbehorend gedrag en vaardigheden staan daarin verwerkt. Aangezien er bij de Fasetherapie absoluut geen dwang uitgeoefend mag worden, zal dit goed uitgelegd moeten worden aan de dagelijkse opvoeders. Het gaat hier zowel om fysieke als ook om – vaak meer subtiele – emotionele dwang. Zowel dagelijkse opvoeders als jeugdige moeten vrijwillig mee kunnen werken en dit kan een spanningsveld opleveren, bijvoorbeeld als een ouder het heel erg graag wil om iets goed te maken, of als een jeugdige geneigd is om te pleasen of juist uit angst in verzet gaat. Gedurende de cursus wordt met dit soort situaties geoefend. In de cursus Basistherapie wordt veel aandacht besteed aan het leren focussen (Gendlin, 1981) en lichaamsgericht werken, zoals oefeningen van de sensorimotor psychotherapie (Ogden & Fisher, 2017) en de polyvagaaltheorie (Dana, 2020 en 2021; Fisher, 2021). Door tijdens de vaardigheidstrainingen hier zelf mee te oefenen, wordt zowel ervaring opgedaan in het ondergaan als in het uitvoeren van deze methoden. Door het zelf te ondergaan en dit in de groep na te bespreken, leer je uit de ervaring wat het met jezelf doet, wat wel en niet werkzaam is. Door het uit te voeren en stil te kunnen zetten op het moment dat je vastloopt, leer je van tips van de ander wat helpend zou kunnen zijn om weer verder te kunnen. De benaming na de verschillende opleidingen is als volgt: 5 Fasetherapeuten zijn BIG-geregistreerde of ervaren kindertherapeuten, en psychiaters die zowel de opleiding Differentiatietherapie als Fasetherapie hebben gevolgd. 5 Basistherapeuten zijn BIG-geregistreerde of ervaren volwassenentherapeuten, en psychiaters die de opleiding Basistherapie hebben gevolgd. 5 Differentiatietherapeuten zijn speltherapeuten, psychologen of orthopedagogen die de opleiding Differentiatietherapie hebben gevolgd.

11.6 · Vaardigheidstraining

245

Literatuur

De literatuur voor de cursus bestaat uit boeken die over deze behandelvormen geschreven zijn en artikelen en hoofdstukken, die passend zijn bij de verschillende thema’s. Docenten

Docenten zijn drs. K. Schaeffer-van Leeuwen en drs. M. Putman. Website

Op de website 7 www.hechtingsproblemen.nl is informatie te vinden over de drie behandelingsvormen Differentiatietherapie, Fasetherapie en Basistherapie, en over cursusdata en -prijzen. Daarnaast is er een lijst met namen en e-mailadressen van behandelaren die de opleiding tot fasetherapeut of basistherapeut gevolgd hebben, en een lijst met namen en e-mailadressen van speltherapeuten die de opleiding tot differentiatietherapeut gevolgd hebben.

11

247

Bijlagen Literatuur – 248 Register – 265

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2023 A. Thoomes-Vreugdenhil et al., Behandeling van problematische gehechtheid, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2861-1

248

Literatuur Adam, K. S., Sheldon-Keller, A. E., & West, M. (1996). Attachment organization and history of suicidal behavior in clinical adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64, 264–272. Agrawal, H. R., Gunderson, J., Holmes, M., & Lyons-Ruth, K. (2004). Attachment studies with borderline patients: A review. Harvard Review of Psychiatry, March/April. Ainsworth, M. D. S. (1967). Infancy in Uganda: Infant care and the growth of attachment. John Hopkins University Press. Ainsworth, M. D. S. (1983). Patterns of infant-mother attachment as related to maternal care: Their early history and their contributions to continuity. In D. Magnusson & V. L. Allen (Eds.), Human development: An interactional perspective (pp. 295–322). Academic Press. Ainsworth, M. D. S. (1989). Attachments beyond infancy. American Psychologist, 44, 709–716. Ainsworth, M. D. S., Bell, S. M., & Stayton, D. J. (1974). Infant-mother attachment and social development: ‘Socialisation’ as a product of reciprocal responsiveness to signals. In M. P. M. Richards (Ed.), The integration of a child into a social world (pp. 99–136). Cambridge University Press. Ainsworth, M. D. S., Blehar, M., Waters, E., & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of the strange situation. Erlbaum. Alexander, P. C. (2003). Parent-child role reversal: Development of a measure and test of an attachment theory model. Journal of Systemic Therapies, 22(2), 31–44. Allen, J. P., & Land, D. (1999). Attachment in adolescence. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 319–335). The Guilford Press. Allen, J. P., Marsh, P., McFarland, C., Boykin McElhaney, K., & Land, D. J. (2002). Attachment and autonomy as predictors of the development of social skills and delinquency during midadolescence. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 70(1), 56–66. Ammaniti, M., Nicolais, G., & Speranza, A. N. (2007). Attachment and sexuality during adolescence. Interaction, integrating or interference. In Attachment and Sexuality. Analytic Press. Axline, V. A. (1973). Dibs, op zoek naar zichzelf. Baarn: Bosch & Keuning. Baartman, H. E. M. (1988). Tussen tekort komen en tekort doen. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar in de Preventie en Hulpverlening inzake kindermishandeling aan de Vrije Universiteit van Amsterdam vanwege de Vereniging tegen Kindermishandeling. VU Uitgeverij. Baddeley, A. (2007). Working memory, thought, and action. Oxford University Press. Bakermans-Kranenburg, M. J., Van IJzendoorn, M. H., & Juffer, F. (2003). Less is more: Meta-analyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychological Bulletin, 129(2), 195–215. Bakhuizen, N. C. A. (1998). Loyaliteit en balans van geven en ontvangen: Een kind kan niet zonder. In A. M. Weterings (Red.), Pleegzorg in balans. Bestaanszekerheid voor kinderen. Leuven/Apeldoorn: Garant. Bakker-van Zeil, T. (2006). Hechting in diagnostiek en behandeling. Ongepubliceerd paper. Barfield, S., Dobson, C., Gaskill, R., & Perry, B. D. (2014). Neurosequential model of therapeutics in a therapeutic preschool: Implications for work with children with complex neuropsychiatric problems. The Advanced Generalist: Social Work Research Journal, 1(2), 64–80. Bar-Haim, Y., Sutton, D. B., & Fox, N. A. (2000). Stability and change of attachment at 14, 24, and 58 months of age: Behavior, prepresentation, and life events. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41(3), 381–388. Bartholomew, K., & Horowitz, L. M. (1991). Attachment styles among young adults: A test on a four-category model. Journal of Personality and Social Psychology, 61, 226–244. Barton, M. L., & Robins, D. (2000). Regulatory disorders. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 311–325). The Guilford Press. Bateman, A. W., & Fonagy, P. E. (2003). The development of an attachment-based treatment program for borderline personality disorder. The Menninger Foundation, 67(3), 187–211. Bateman, A. W., & Fonagy, P. E. (2012). Handbook of mentalizing in mental health practice. Amirican Psychiatric Publishing. Bates, J. E., & Bayles, K. (1988). Attachment and the development of behavior problems. In J. Belsky & T. Nezworski (Eds.), Clinical implications of attachment (pp. 253–299). Erlbaum. Bates, J. E., Maslin, C. A., & Frankel, K. A. (1985). Attachment security, mother-child interaction, and temperament as predictors of behavior-problem ratings at age three years. In I. Bretherton & E. Waters (Eds.), Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50 (1–2, Serial No. 209), 167–193.

249 Literatuur

Baylin, J. &, Hughes, D. (2016). The neurobiology of attachment-focused therapy. Enhancing connection and trust in the treatment of children and adolescents. Norton & Company. Bear, M. F., Connors, B. W., & Paradiso, M. A. (Deutsche Ausgabe von Engel, A. K.) (2009). Neurowissenschaften. Ein grundleges Lehrbuch für Biologie, Medizin und Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag. Beckes, L., IJzerman, H., Tops, M. (2015). Toward a radically embodied neuroscience of attachment and relationships. Frontiers in Human Science, 9, 1–9. Belsky, J. (1999a). Modern evolutionary theory and patterns of attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 141–161). The Guilford Press. Belsky, J. (1999b). Interactional and contextual determinants of attachment security. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 246–264). The Guilford Press. Belsky, J., Rovine, M., & Taylor, D. G. (1984). The Pennsylvania infant and family project III: The origins of individual differences in infant-mother attachment. Child Development, 55, 182–194. Berlin, L. J., & Cassidy, J. (1999). Relations among relationships: Contributions from attachment theory and research. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 688–712). The Guilford Press. Berlin, L. J., Cassidy, J., & Belsky, J. (1995). Loneliness in young children and infant-mother attachment: A longitudinal study. Merrill-Palmer Quarterly, 41, 91–103. Berndt, T. J. (2002). Friendship quality and social development. Current Directions in Psychological Science, 11, 7–10. Bifulco, A., Moran, P. M., Ball, C., & Lillie, A. (2002). Adult attachment style. II: Its relationship to psychosocial depressive-vulnerability. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 37, 60–67. Bigelow, B. J., & La Gaipa, J. J. (1975). Children’s written descriptions of friendship: A multidimensional analysis. Developmental Psychology, 11, 857–858. Bijstra, J. O., Van der Kooi, H. A., Jackson, S., & Van der Molen, H. T. (1993). Zelfwaardering en sociale vaardigheid bij adolescenten. Relaties tussen begrippen en effecten van een preventieve sociale vaardigheidstraining. Kind en Adolescent. Tijdschrift Voor Pedagogiek, Psychiatrie En Psychologie, 14, 161–173. Bleiberg, E. (2001). Treating personality disorders in children and adolescents, a relational approach. The Guilford Press. Blizard, R. (2003). Disorganized attachment, development of Dissociated self states, and a relational approach to treatment. Journal of Trauma and Dissociation, 4(3), 27–50. Bloemendaal, T., Bonebakker, A., & Mulder, N. (2022). HET neurosequentiële model van therapie als handvat voor uitblijvende behandelrespons. De Psycholoog, 57(2). Blos, P. (1962). On adolescence. A psychoanalytic interpretation. The Free press of Glencoe. Boele, S., Sijtsema, J. J., Klimstra, T. A., Denissen, J. A., & Meeus, W. H. J. (2017). Person-Group dissimilarity in personality and peer victimization. European Journal of Personality, 31(3), 220–233. Boele, S., Van der Graaff, J., De Wied, M., Van der Valk, I. E., Crocetti, E., & Branje, S. (2019). Linking parent-child and peer relationship quality to empathy in adolescence, a multilevel meta analysis. Journal of Youth and Adolescence, 48(6), 1033–1055. Boer, F., & Lindauer, R. (2012). Trauma bij kinderen. Amsterdam: Terra Lannoo. Bollnow, O. F. (1955). Nieuwe geborgenheid: een bijdrage ter overwinning van het existentialism. Utrecht: Bijleveld. Bollnow, O. F. (1958). Nieuwe geborgenheid. Een bijdrage ter overwinning van het existentialisme. Utrecht: Bijleveld. Boris, N. W., Hinshaw-Fuselier, S. S., Smyke, A. T., Scheeringa, M. S., Heller, S. S., & Zeanah, C. H. (2004). Comparing criteria for attachment disorders: Establishing reliability and validity in high-risk samples. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 43(5), 568–577. Boszormenyi-Nagy, I., & Spark, G. M. (1973). Invisible Loyalities Reciprocity in Intergenerational Family Therapy. New York: Harper & Row. Bowlby, J. (1958). The nature of the child’s tie to his mother. International Journal of Psycho-Analysis, 39, 350–373. Bowlby, J. (1960). Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanalytic Study of the Child, 15, 19–52. Bowlby, J. (1969/1982). Attachment Vol. I. Basic Books. Bowlby, J. (1973). Attachment and loss, Vol. 2: Separation. Basic Books. Bowlby, J. (1975). Attachment and Loss. Vol. II: Separation. Harmondsworth: Penguin. Bowlby, J. (1977). The making and breaking of affectional bonds. I. Aetiology and psychopathology in the light of attachment theory. II. Some principles of psychotherapy. The British Journal of Psychiatry, 130, 421–431. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss, Vol. 3: Loss. Basic Books. Bowlby, J. (1988). A secure base. Basic Books. Brandão, T., Matias, M., Ferreira, T., Viera, J., Schulz, M. S., & Matos, P. M. (2020). Attachment, emotion regulation, and well-being in couples: Intrapersonal and interpersonal associations. Journal of Personality, 2020(88), 748–761.

250

Literatuur

Bretherton, I. (1987). New perspectives on attachment relationships: Security, communication, and internal working models. In J. D. Osofsky (Ed.), Handbook of infant development (2e druk (pp. 1061–1100). Wiley. Bretherton, I., & Munholland, K. A. (1999). Internal working models in attachment relationships: A construct revisited. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 89–111). The Guilford Press. Brisch, K. H. (2014). Treating attachment disorders. From theory to therapy (2nd ed.). The Guilford Press. Broberg, A. G., Hjalmers, I., & Nevonen, L. (2001). Eating disorders, attachment and interpersonal difficulties: A comparison between 18- to 24- year-old patients and normal controls. European Eating Disorders Review, 9, 381–396. Bronstein, C. (2004). Working with suicidal adolescents. In Wise, I. Adolescence. Karnac. Bruning, M. R., Van der Zon, K. A. M., Alink, L. R. A. & Van der Asdonk, S. (2022). Wetenschappelijke factsheet uithuisplaatsingen. 7 https://www.tweedekamer.nl/kamerstukken/detail?id=2022Z08741&did=2022D17674. Byng-Hall, J. (1999). Family and couple therapy: Toward greater security. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 625–645). The Guilford Press. Calkins, S. D., & Leerkes, E. M. (2011). Early attachment processes and the development. In K. D. Vohs & R. F. Baumeister (Eds.), Handbook of Self-Regulation. Reearch, theory, and applications. The Guilford Press. Candelori, C., & Ciocca, A. (1998). Attachment and eating disorders. Psychotherapeutic issues in eating disorders: Models, methods, and results (pp. 139–153). Società Editrice Universo. Carlson, E. A. (1998). A prospective longitudinal study of attachment disorganization/disorientation attachment. Child Development, 69, 1107–1128. Carter, R., Aldridge, S., Page, M., & Parker, S. (2009). The Brain Book. Dorling Kindersley. Cassidy, J. (1988). Child-mother attachment and the self in six-year olds. Child Development, 59, 121–134. Cassidy, J. (1999). The nature of the child’s ties. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 3–20). The Guilford Press. Cassidy, J., & Mohr, J. J. (2001). Unsolvable fear, trauma, and psychopathology: Theory, research, and clinical considerations related to disorganized attachment across the lifespan. Clinical Psychology and adopted from Romanian orphanages. Child Development, 69, 1092–1106. Cicchetti, D., & Toth, S. L. (1987). The application of a transactional risk model to intervention with multi-risk maltreating families. Zero to three: Bulletin of the National center for clinical infant programs, 7, 1–8. Coan, J. A. (2008). Toward a neuroscience of attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds). Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. (pp. 241–265). The Guilford Press. Cohn, D. A. (1990). Child-mother attachment of 6-year-olds and social competence at school. Child Development, 61, 152–162. Coleman, J. C. (2011). The nature of adolescence. Routledge. Collins, N. L., & Read, S. J. (1994). Cognitive representations of attachment: The structure and function of working models. Attachment processes in adulthood. In K. Bartholomew & D. Perlman (Eds.), Advances in personal relationships (Vol. 5, pp. 53–90). Jessica Kingsley. Cooper, M. L., Shaver, P. R., & Collins, N. L. (1998). Attachment styles, emotion regulation and adjustment in adolescence. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 1380–1397. Cozolino, L. (2002). The Neuroscience of psychotherapy: Building and rebuilding the human brain. W.W. Norton & Company. Cozolino, L. (2006). The Neuroscience of human relationships. Attachment and the developing social brain. Norton. Craik, K. (1943). The nature of explanation. Cambridge University Press. Crenshaw, D. A., Brooks, R., & Goldstein, S. (2018). Veerkracht versterken met speltherapeutische interventies. SWP. Crittenden, P. M. (1992). Children’s strategies for coping with adverse home environments: An interpretation using attachment theory. Child Abuse & Neglect, 16, 329–343. Crittenden, P. M. (2013). Raising parents: Attachment, parenting and child safety. Routledge. Crittenden, P. M., & Ainsworth, M. D. S. (1989). Child maltreatment and attachment theory. In D. Cicchetti & V. Carlson (Eds.), Child maltreatment. Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect (pp. 432–464). University Press. Crowell, J. A., Fraley, R. C., & Shaver, P. R. (1999). Measurement individual differences in adolescent and adult attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 434–465). The Guilford Press. Cundy, L. (2017). Fear of abandonment and angry protest: understanding and working with anxiously attached clients. In: Cundy, L. (Ed.), Anxiously attached, understanding and working with preoccupied attachment. Routledge.

251 Literatuur

Cundy, L. (2019). Masters in the art of defence: shame and defences against intimacy. In: Cundy, L. (Ed.), Attachment and the defence against intimacy, understanding and working with avoidant attachment, self-hatred, and shame. Routledge. Damasio, A. (1999). The feeling of what happens: Body, emotion and the making of consciousness. William Heinemann. Damon, W., & Hart, H. (1982). The development of self-understanding from infancy through adolescence. Child Development, 53, 841–864. Dana, D. (2020). De Polyvagaaltheorie in therapie - Basisboek. Het ritme van regulatie. (Vertaler: J. Treffers) Eeserveen: Uitgeverij Mens! Dana, D. (2021). De polyvagaaltheorie in therapie - 50 oefeningen voor cliënten. Op weg naar veiligheid en verbondenheid. (Vertaler: J. Treffers) Eeserveen: Uitgeverij Mens! David, D., & Lyons-Ruth, K. (2005). Differential attachment responses of male and female infants to frightening maternal behavior: Tend or befriend vs fight or flight? Infant Mental Health Journal. De Jong, W. (2012). Het verwende kind syndroom. Pica. De Jongh, A., & Ten Broeke, E. (2019). Handboek EMDR. Een geprotocolleerde behandelmethode voor de gevolgen van psychotrauma. Swets & Zeitlinger. De Klerk, E. (2003). Het trauma van Freuds besnijdenis. Tijdschrift voor Psychoanalyse, 9(3). Boom. De Ruiter, C., & IJzendoorn, M. H. van. (1992). Agoraphobia and anxious-ambivalent attachment: An integrative review. Journal of Anxiety Disorders, 6, 365–381. De Ruyter, P. A. (1999). Zover. Vrije Universiteit. De Ruyter, P. A. (2015). Een algemene orthopedagogiek. Garant. De Vries, J. (2017). Therapeutisch Opvoeden bij Problematische Gehechtheid. Whitepaper. De Witte, H. F. J. (1985). Stemmingsstoornissen en Suïcide. In Sanders-Woudstra, J. A. R. & Witte, H. F. J. de (Red.), Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie (pp. 467–507). Van Gorcum. De Zeeuw, M., & Brok, C. (2013). Cirkels van Veiligheid en Vertrouwen. Dekker-van der Sande, F., Janssen, C. (2010). Signaleren van verstoord gehechtheidsgedrag. Lemma. Dennett, D. (1987). The intentional stance. MIT Press. Diamond, D., Blatt, S. J., & Lichtenberg, J. D. (2007). Attachment and sexuality. Analytic Press. Diamond, N., & Marrone, M. (2003). Attachment and intersubjectivity. Whurr Publishers. Dozier, M. (1990). Attachment organization and treatment use for adults with serious psychopathological disorders. Development and Psychopathology, 2, 47–60. Dozier, M., Cue, K., & Barnett, L. (1994). Clinicians as care-givers: Role of attachment organization in treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 62, 793–800. Dozier, M., Stovall, K. C., & Albus, K. E. (1999). Attachment and psychopathology in adulthood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 497–519). The Guilford Press. Eagle, M. (2007). Attachment and sexuality. In Attachment and Sexuality. Analytic Press. Eisenberg, N., Smith, C. L., & Spinrad, T. L. (2011). Effort vs control: Relations with emotion regulation, adjustment, and socialization in childhood. In K. D. Vohs R. F. Baumeister (Eds.), Handbook of Self-Regulation. Research, Theory, and Applications. New York: The Guilford Press. Epstein, S., & Erskine, N. (1983). The development of personal theories of reality. In D. Magnusson & V. L. Allen (Eds.), Human development: An interactional perspective (pp. 133–148). Academic Press. Erickson, M. F., & Egeland, B. (1996). Child neglect. In J. Briere, L. Berliner, J. A. Burkley, C. Jenny, & T. Ried (Eds.), The Apsac handbook on child maltreatment (pp. 4–21). Sage Publications. Erickson, M. F., Sroufe, L. A., & Egeland, B. (1985). The relationship between quality of attachment and behavior problems in preschool in a high risk sample. In I. Bretherton & E. Waters (Eds.), Growing points of attachment theory and research (pp. 147–167). Monographs, Serial No. 209. Erickson, M. F., Korfmacher, J., & Egeland, B. (1992). Attachments past and present: Implications for the therapeutic intervention with mother-infant dyads. Development and Psychopathology, 4, 495–507. Erikson, E. H. (1963). Childhood and society. Norton. Erikson, E. H. (1971). Identiteit, jeugd en crisis. Het Spectrum. Feeney, J. A. (1999). Adult romantic attachment and couple relationships. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 355–377). The Guilford Press. Feeney, J. A., Noller, P., & Callan, V. J. (1994). Attachment style, communication and satisfaction in the early years of marriage. Attachment processes in adulthood. In K. Bartholomew & D. Perlman (Eds.), Advances in personal relationships (Vol. 5, pp. 269–308). Jessica Kingsley. Feeney, J. A., Peterson, C., & Ferry, D. J. (2000). Attachment style as a predictor of sexual attitudes and behavior in late adolescence. Psychology and Health, 14, 1105–1122.

252

Literatuur

Fisher, J. (2021). De levende erfenis van trauma transformeren. Een werkboek voor getraumatiseerde mensen en therapeuten. (Vertaler: G. de Thouars) Eeserveen: Uitgeverij Mens! Flaherty, J. A., & Richman, J. A. (1986). Effects of childhood relationships on the adult’s capacity to form social supports. American Journal of Psychiatry, 143, 851–855. Flavell, J. H. (1963). The developmental psychology of Jean Piaget. Van Nostrand. Flynn, D. (2004). Adolescence. In Wise, I. (Ed.), Adolescence. Karnac. Fonagy, P. (1997). Multiple voices vs. meta-cognition: An attachment theory perspective. Journal of Psychotherapy Integration, 7, 181–194. Fonagy, P. (1999a). Psychoanalytic theory from the viewpoint of attachment theory and research. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 595–624). The Guilford Press. Fonagy, P. (1999b). Transgenerational consistencies of attachment: A new theory. Paper to the Developmental and Psychoanalytic Discussion Group, American Psychoanalytic Association Meeting. Fonagy, P. (2012). Preface. In C. Taylor (Ed.), Empathic care for children with disorganized attachment: a model for mentalizing, attachment and trauma-informed care. Jessica Kingsley Publishers. Fonagy, P., & Target, M. (1997). Attachment and reflective function: Their role in self-organization. Developmental Psychopathology, 9, 679–700. Fonagy, P., Leigh, T., Steele, M., Steele, H., Kennedy, R., Mattoon, G., et al. (1996). The relation of attachment status, psychiatric classification, and response to psychotherapy. Journal of Consulting Andclinical Psychology, 64(1), 22–31. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E. L., & Target, M. (2002). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. Other Press. Fossati, A., Feeney, J. A., Donati, D., Donini, M., et al. (2003). Personality disorders and adult attachment dimensions in a mixed psychiatric sample: A multivariate study. The Journal of Nervous and Mental Disease, 191(1), 30–37. Fossati, A., Feeney, J. A., & Carretta, I. (2005). Modeling the relationships between adult attachment patterns and borderline personality disorder: The role of impulsivity and aggressiveness. Journal of Social and Clinical Psychology, 24(4), 520–537. Fournier, E. P. (1983). Ouders. In E. P. Fournier & M. W. Kalisvaart (Red.), Het kind in het middelpunt. Fundamentele problemen van kinderpsychotherapie (pp. 34–58). Coutinho. Fox, N. A., & Card, J. A. (1999). Psychophysiological measures in the study of attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 226–245). The Guilford Press. Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1980). Ghosts in the nursery: A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. In S. Fraiberg (Ed.), Clinical studies in infant mental health (pp. 164–196). Basic Books. Fraley, R. C., Davis, K. E., & Shaver, P. R. (1998). Dismissing-avoidance and the defensive organization of emotion, cognition, and behaviour. In J. A. Simpson & W. S. Rholes (Eds.), Attachment theory and close relationships (pp. 249–270). The Guilford Press. Fraley, R. C., & Shaver, P. R. (1999). Loss and bereavement: attachment theory and recent controversies concerning ‘grief work’ and the nature of detachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 735–759). The Guilford Press. Frankel, K. A., & Bates, J. E. (1990). Mother-toddler problem solving: Antecedents in attachment, home-behavior, and temperament. Child Development, 61, 810–819. Friedberg, N. L., & Lyddon, W. J. (1996). Self-other working models and eating disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 10, 193–203. Furman, W., Simon, A., Shaffer, L., & Bouchey, H. A. (2002). Adolescents’ working models and styles for relationships with parents, friends, and romantic partners. Child Development, 73(1), 241–255. Gadamer, H.-G. (1990). Wahrheit und Methode - Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik. Tübingen: Mohr. Gaskill, R. L., & Perry, B. D. (2014). The Neurobiological Power of Play. Using the Neurosequential Model of Therapeutics to Guide Play in the Healing Process. In C. A. Malchiodi & D. A. Crenshaw (Eds.), Creative Arts and Play Therapy for Attachment Problems. New York: Guilford Press. Gendlin, E. T. (1981). Focussen, gevoel en je lijf. De Toorts. Gendlin, E. T. (1996). Focusing-oriented psychotherapy. A manual of the experiental method. The Guilford Press. Gentzler, A. L., & Kerns, K. A. (2004). Associations between insecure attachment and sexual experiences. Personal Relationships, 11, 249–265. George, C., & Solomon, J. (1999). Attachment and caregiving: The caregiving behavioral system. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 649–670). The Guilford Press.

253 Literatuur

Gewirtz-Meydan, A., Hafford-Letchfield, T., Benyamini, Y., & Phelan, A. (2018). The complex experience of child pornography survivors. Child Abuse & Neglect 80, 238–248. Geurts, L. S., Cooke, J. R. H., Van Bergen, R. S., & Jehee, J. F. M. (2022). Subjective confidence reflects representation of Bayesian probability in cortex. Nature Human Behaviour. 7 https://doi.org/10.1038/s41562-021-01247-w Glaser, D. (2000). Child abuse and neglect and the brain: A review. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 41, 97–116. Goldberg, D. (2003). Vulnerability, destabilisation and restitution in anxious depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 108(418), 81–82. Goldberg, S. (2014). Attachment and development. Taylor and Francis. Golding, K. S., Turner, M. T., Worrall, H., Roberts, J., & Cadman, A. E. (2012). Observing children with attachment difficulties in preschool settings: A tool for identifying and supporting emotional and social difficulties. Jessica Kingsley Publishers. Golding, K. S., Turner, M. T., Worrall, H., Roberts, J., & Cadman, A. E. (2013). Observing children with attachment difficulties in school: A tool for identifying and supporting emotional and social difficulties in children aged 5–11. Jessica Kingsley Publishers. Golding, K. S., Turner, M. T., Worrall, H., Roberts, J., & Cadman, A. E. (2016). Observing adolescents with attachment difficulties in school: A tool for identifying and supporting emotional and social difficulties in adolescents, aged 11–16. Jessica Kingsley Publishers. Goldstein, J., Freud, A., & Solnit, J. A. (1979). De toverformule: In het belang van het kind. Kluwer. Gomperts, W. (2000). Dyscivilisatie en dysmentalisatie: De ontsporing van het civilisatieproces psychoanalytisch gezien. Tijdschrift Voor Psychoanalyse, 4, 193–213. Gottman, J. M. (1983). How children become friends. Monographs of the Society for Research in Child Development, 48(201). Gottman, J. M., & Parker, J. G. (Eds.). (1985). The conservation of friends. Cambridge University Press. Graafsma, T. (1988). De adolescent in de analytische situatie. In B. Driessen & H. de Hoogh (Red.), Psychotherapie met adolescenten. Zelf doen, maar niet alleen (pp. 143–169). Van Loghum Slaterus. Greenberg, M. T. (1999). Attachment and psychopathology in childhood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 469–496). The Guilford Press. Greenberg, M. T., & Speltz, M. (1988). Attachment and the ontogeny of conduct problems. In J. Belsky & T. Nezworski, T. (Eds.), Clinical implications of attachment (pp. 279–300). Erlbaum. Greenberg, L. S., Rice, L. N., & Elliott, R. (1993). Facilitating emotional change: The moment-by-moment process. Guilford Press. Grimminck, E. (2012). Emma (6 to 9 years old) – From kid actress to healthy child: Treatmant of the early sexual abuse led to integration. In Dissociation in Traumatized Children and Adolescents. Routledge. Groothoff, E., (2010a). Het therapeutisch proces van het kind in Spel in psychotherapie. Van Gorcum. Groothoff, E., (2010b). Inleiding in Spel in psychotherapie. Van Gorcum. Grossmann, K. E., Grossmann, K., & Zimmermann, P. (1999). A wider view of attachment and exploration: stability and change during the years of immaturity. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 760–786). The Guilford Press. Güldner, G., & Stegge, H. (2007). Zelfbeeld, zelfwaardering en zelfregulatie in de klinische praktijk. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 34e jaargang, nummer 2. Gunderson, J. G. (2000). Psychodynamic psychotherapy for borderline personality disorder. In J. G. Gunderson & G. O. Gabbard (Eds.), Psychotherapy for personality disorders (pp. 33–64). American Psychiatric Press. Guyon-Harris, K. L., Humphreys, K. L., Fox, N. A., Nelson, C. A, & Zeanah, C. H. (2019). Signs of attachment disorders and social functioning among early adolescents with a history of institutional care. Child Abuse & Neglect, 88, 96–106. Haans, G., Robbroeckx, L., Hoogeduin, J., & Van Beem-Kloppers, A. (2004). Methodiekboek ouderbegeleiding bij roldifferentiatie. Ouders helpen bij het invullen van de ouderrol na plaatsing van hun kind in een pleeggezin. Uitgeverij SWP. Hanekamp, H. (2006). De praktijk als leerstof: ervaring opdoen en ervaren worden. In: H.M. van Praag-van Asperen & Ph. H. van Praag (Red.), Handboek supervisie en intervisie. De Tijdstroom. Harinck, F. H. J., & Hellendoorn, J. (1987). Therapeutisch spel: Proces en interactie. Swets & Zeitlinger. Harman, C., Rothbart, M. K., & Posner, M. I. (1997). Distress and attention interactions in early infancy. Motivation and Emotion, 21, 27–43. Hart de Ruyter, Th. (1963). Over ontstaan en behandeling van zgn. ontwikkelingspsychopathie. In Th. Hart de Ruyter, Capita selecta uit de kinder- en jeugdpsychiatrie (p. 94). Van Loghum Slaterus.

254

Literatuur

Harter, S. (1990a). Causes, correlates and the functional role of global self-worth: a life-span perspective. In R. J. Sternberg & J. Kolligian jr. (Eds.), Competence considered (pp. 67–98). Yale University Press. Harter, S. (1990b). Identity and self development. In S. Feldman & G. Elliott (Eds.), At the threshold: The developing adolescent (pp. 352–387). Harvard University Press. Hartup, W., & Rubin, Z. (Eds.) (1986). Relationships and development (pp. 51–73). Erlbaum Associates. Hazan, C., & Shaver, P. R. (1987). Romantic love conceptualized as an attachment process. Journal of Personality and Social Psychology, 52, 511–524. Hazan, C., & Zeifman, D. (1999). Pair bonds as attachment: Evaluating the evidence. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 336–354). The Guilford Press. Hebb, D. O. (1949). Organisation of Behaviour: A neuropsychological theory. Wiley. Hermanns, J., Öry, F., & Schrijvers, G. (2005). Helpen bij opgroeien en opvoeden: eerder, sneller en beter. Een advies over vroegtijdige signalering en interventies bij opvoed- en opgroeiproblemen. Julius Centrum. Hesse, E. (1999). The adult attachment interview: Historical and current perspectives. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 395–433). The Guilford Press. Hesse, H. (1970). De Steppewolf. De Bezige Bij. Hetherington, E. M., & Parke, R. D. (1986). Child psychology. A contemporary viewpoint. McGraw-Hill Book Company. Higgins, E. T., Klein, R. L., & Strauman, T. J. (1987). Self-discrepancies: Distinguishing among self-states, selfstate conflicts, and emotional vulnerabilities. In K. Yardley & T. Honess (Eds.), Self and identity: Psychosocial perspectives (pp. 173–187). John Wiley & Sons. Hinde, A. R. (1982). Attachment: Some conceptual and biological issues. In C. M. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.), The place of attachment in human behaviour (pp. 60–76). Tavistock Publications. Hodges, J., & Tizard, B. (1989). Social and family relationships of ex-institutional adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 30, 77–97. Hoffman, K., Cooper, G., Powell, B., & Benton, C. M. (2018, Engelse uitgave 2017). Een kind dat zich veilig voelt. NieuweZijds. Hoksbergen, R. (2001). Ik wou dat het ‘gewoon’ was. In Delfos, M. F. & Visscher, N. (Pleeg)kinderen en vreemd gedrag!? In 13 thema’s. Uitgeverij SWP. Holmes, J. (1998). Defensive and creative uses of narrative in psychotherapy: An attachment perspective. In G. Roberts & J. Holmes (Eds.), Narrative in psychotherapy and psychiatry (pp. 49–68). Oxford University Press. Holmes, P., & Farnfield, S. (Eds.). (2014). The Routledge handbook of attachment: Theory. Routledge/Taylor & Francis Group. Howes, C. (1999). Attachment relationships in the context of multiple caregivers. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 671–687). The Guilford Press. Hughes, S., & Barnes-Holmes, D. (2016). Relational Frame Theory: The Basic Account. In S. Hayes, D. Barnes-Holmes, R. Zettle & T. Biglan (Eds.), Handbook of Contextual Behavioral Science. New York: Wiley-Blackwell. Hüther, G. (2009). Männer. Das schwache Geschlecht und sein Gehirn. VandenHoeck & Ruprecht. Hyman, S. E., & Cohen, J. D. (2013). Disorders of mood and anxiety. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz, T. M. Jessell, S. A. Siegelbaum, & A. J. Hudspeth (Eds.), Principles of Neural Science (5th ed., pp. 1402–1424). McGraw-Hill. Iacoboni, M. (2008). Het spiegelende brein. Over inlevingsvermogen, imitatiegedrag en spiegelneuronen. Uitgeverij Nieuwezijds. Jacobs, D. (2002). Hechting En Hechtingsstoornissen. TOKK, 27, 2–15. Jacobvitz, D., & Hazen, N. (1999). Developmental pathways from infant disorganization to childhood peer relationships. In J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization (pp. 127–159). The Guilford Press. James, W. (1890, 1963). Psychology. John Wiley. Japin, A. (2015). De gevleugelde. De Arbeiderspers. Jaspers, K. (1965). Allgemeine Psychopatholgie. Springer Verlag. Juffer, F., Bakermans-Kranenburg, M. J., & IJzendoorn, M. H. van. (2005). The importance of parenting in the development of disorganized attachment: Evidence from a preventive intervention study in adoptive families. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 46(3), 263–274. Kahn, R. (2006). Onze hersenen. Over de smalle grens tussen normaal en abnormaal. Uitgeverij Balans. Kandel, E. R., & Siegelbaum, S. A., (2013). Cellular Mechanisms of Implicit Memory Storage and the Biological Basis of Individuality. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz, T. M. Jessell, S. A. Siegelbaum & A. J. Hudspeth (Eds), Principles of Neural Science (Fifth Edition) (p. 1478 e.v.). MacGraw-Hill. Kandel, E. R., Schwartz, J. H., Jessell, T. M., Siegelbaum, S. A., & Hudspeth, A. J. (Eds.). (2013). Principles of neural science (5th ed.). McGraw-Hill. Kiesler, D. J. (1983). The 1982 Interpersonal Circle: A taxonomy for complementarity in human transactions. Psychological Review, 90(3), 185–214.

255 Literatuur

Kirkpatrick, L. A. (1999). Attachment and religious representations and behavior. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 803–822). The Guilford Press. Kirkpatrick, L. A., & Davis, K. E. (1994). Attachment style, gender, and relationship stability: A longitudinal analysis. Journal of Personality and Social Psychology, 66, 502–512. Knipschild, R., & Lindauer, L. (2020). De posttraumatische-stressstoornis bij kinderen en jongeren in de DSM-5. Kind Adolecent, 41, 249–253. Kobak, R. (1999). The emotional dynamics of disruptions in attachment relationships: Implications for theory, research, and clinical intervention. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 21–43). The Guilford Press. Kobak, R., Zajac, K., & Madsen, S. D. (2012). Attachment disruptions, reparative processes, and psychopathology. Theoretical and clinical implications. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research and clinical Applications (3rd ed., pp. 997–1011). The Guilford Press. Kohlberg, L. (1980). Stages of moral development as a basis for moral education. In B. Munsey (Ed.), Moral development, moral education, and Kohlberg. Basic issues in philosophy, psychology, and education (pp. 5–100). Religious Education Press. Korbin, J. E. (1980). The Cultural Context of Child Abuse and Neglect. Child Abuse & Neglect, 4, 3–13. Langeveld, M. J. (1969a). Ontwikkelingspsychologie. Beknopte historische en systematische inleiding. WoltersNoordhoff. Langeveld, M. J. (1969b). Scholen maken mensen. De bijdrage der school tot de vorming van het kind. Muusses. Langeveld, M. J. (1971). Ontwikkelingspsychologie. Beknopte historische en systematische inleiding. WoltersNoordhoff. Langeveld, M. J. (1979). Beknopte theoretische pedagogiek. Wolters-Noordhoff. Leary, M. R., & Guadagno, J. (2011). The sociometer, self-esteem, and the regulation of interpersonal behavior. In K. D. Vohs R. F. Baumeister (Eds.), Handbook of Self-Regulation. Research, Theory, and Applications. The Guilford Press. LeDoux, J. E. (2002). Synaptic self: How our brains become who we are. Macmillan. LeDoux, J. E. (2008). Emotional Memory. Scholarpedia, 2(7), 1806–1812. LeDoux, J. E. (2017). Angstig. Vrees en angst vanuit het brein begrijpen en behandelen. Uitgeverij Nieuwezijds. LeDoux, J. E., & Damasio, A. R. (2013). Emotions and Feelings. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz, T. M. Jessell, S. A. Siegelbaum, & A. J. Hudspeth (Eds.), Principles of Neural Science (5th ed., pp. 1079–1094). McGraw-Hill. Lewis, M. (2012). Memoires van een verslaafd brein. Een hersenwetenschapper onderzoekt zijn verleden als drugsverslaafde. Maven Publishing. Lieberman, A. F., & Pawl, J. H. (1990). Disorders of attachment and secure base behaviour in second year of life: Conceptual issues and clinical intervention. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years (pp. 375–398). University Press. Lieberman, A. F., & Zeanah, C. H. (1999). Contributions of attachment theory to infant-parent psychotherapy and other interventions with infants and young children. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 555–574). The Guilford Press. Lieberman, A. F., Van Horn, P., Grandison, C. M., & Pekarsky, J. H. (1997). Mental health assessment of infants, toddlers, and preschoolers in a service program and a treatment outcome research program. Infant Mental Health Journal, 18, 158–170. Liotti, G. (1999). Disorganization of attachment as a model for understanding dissociative psychopathology. In J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization (pp. 297–317). The Guilford Press. Liotti, G. (2004). The psychological impact of trauma, theory, research, assessment, and intervention. Trauma, dissociation, and disorganized attachment: Three strands of a single braid. Psychotherapy: Theory, Research and Practice, 41(4), 472–486. Long, M., Verbeke, W., Ein-Dor, T., & Vrtička, P. (2020). A functional neuro-anatomical model of human attachment (NAMA): Insights from first- and second-person social neuroscience. Cortex, 126, 281–321. Lubbers, M. J., Snijders, A. B., & Van der Werf, M. P. C. (2010). Dynamics of peer relationships across the first two of junior high as a function of gender and changes in classroom composition. Journal of Research on Adolescence, 21(2), 488–504. Lyons-Ruth, K. (2003). Dissociation and the parent-infant dialoque: A longitudinal perspective from attachment research. Journal of the American Psychoanalytic Association, 5(3), 883–911. Lyons-Ruth, K. (2015). Commentary: Should we move away from an attachment framework for understanding disinhibited social engagement disorder (DSED)? A commentary on Zeanah and Gleason (2015). Journal of Child Psychology and Psychiatry, 56, 223–227.

256

Literatuur

Lyons-Ruth, K., & Jacobvitz, D. (1999). Attachment disorganisation: unresolved loss, relational violence, and lapses in behavioral and attentional strategies. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 520–554). The Guilford Press. Lyons-Ruth, K., & Melnick, S. (2004). Dose-response effect of mother-infant clinical home visiting on aggressive behavior problems in kindergarten. Journal American Acad. Adolescent Psychiatry, 43(6), 699–707. Lyons-Ruth, K., Alpern, L., & Repacholi, B. (1993). Disorganized infant attachment classification and maternal psychosocial problems as predictors of hostile-aggressive behavior in the preschool classroom. Child Development, 64, 572–585. Lyons-Ruth, K., Melnick, S., Bronfman, E., Sherry, S., & Llanas, L. (2005). Hostile-helpless relational models and disorganized attachment patterns between parents and their young children. Review of research and implications for clinical work. In L. Atkinson & K. Zucker (Eds.), Clinical Applications of Attachment. The Guilford Press. Lyons-Ruth, K., Yellin, K., Melnick, S., & Atwood, G. (2006). Expanding the concept of unresolved mental states: Hostile/helpless states of mind on the adult attachment interview are associated with disrupted mother-infant communication and infant disorganization. Development and Psychopathology, 205(17), 1–23. Magai, C. (1999). Affect, imagery, and attachment: Working models of interpersonal affect and the socialization of emotion. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 787–802). The Guilford Press. Main, M. (1991). Metacognitive knowledge, metacognitive monitoring, and singular (coherent) vs. multiple (incoherent) models of attachment: Findings and directions for future research. In C. M. Parkes, J. StevensonHinde & P. Marris (Eds.), Attachment across the life cycle (pp. 127–159). Routledge. Main, M. (1995). Recent studies in attachment: Overview, with selected implications for clinical work. In S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (Eds.), Attachment theory: Social, developmental, and clinical perspectives (pp. 407–474). Analytic Press. Main, M. (1999). Epilogue. Attachment theory: Eighteen points with suggestions for future studies. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 845–887). The Guilford Press. Main, M., & Cassidy, J. (1988). Categories of response to reunion with the parent at age six: Predictable from infant attachment classifications and stable over a 1-month period. Developmental Psychology, 24, 415–426. Main, M., & Hesse, E. (1990). Parents’ unresolved traumatic experiences are related to infant disorganized attachment status: Is frightened and/or frightening parental behavior the linking mechanism? In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 161–182). University of Chicago Press. Main, M., & Solomon, J. (1986). Discovery of an insecure Disorganized/Disoriented attachment pattern: Procedures, findings, and implications for the classification of behavior. In T. B. Brazelton & M. Yogman (Eds.), Affective development in infancy (pp. 95–124). Ablex. Main, M., & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation. In M. T. Greenberg, D. Cicchetti, & E. M. Cummings (Eds.), Attachment in the preschool years: Theory, research, and intervention (pp. 121–160). University of Chicago Press. Main, M., Kaplan, N., & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood, and adulthood: A move to the level of representation. In I. Bretherton & E. Waters (Eds.), Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50(1–2, ser. no. 209), 66–104. Marcel, G. (1959). Présence et immortalité. Flammarion. Marvin, R. S., & Britner, P. A. (1999). Normative development: The ontogeny of attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 44–67). The Guilford Press. Marvin, R. S., Borelli, J. L., Stern, J. A., Marvin, M. J., Smiley, P. A., Pettit, C., & Samudio, M. (2020) Reflective functioning and empathy among mothers of school-aged children: Charting the space between. Emotion. Advance online publication. 7 https://doi.org/10.1037/emo0000747 Matas, L., Arend, R. A., & Sroufe, L. A. (1978). Continuity of adaptation in the second year: The relationship between quality of attachment and later competence. Child Development, 49, 57–556. Meeks, J. E., & Bernet, W. (1990). The fragile alliance, an orientation to the psychiatric treatment of the adolescent. Robert E. Krieger. Meerum Terwogt, E. (1988). Intimiteit: het verkennen van grenzen. In B. Driessen & H. de Hoogh (Red.), Psychotherapie met adolescenten. Zelf doen, maar niet alleen (pp. 78–89). Van Loghum Slaterus. Mijland, I., & Van Mulligen, W. (2008). Help, er zit een engeltje in mijn klas. ‘Bij de Les’, nummer 4.1. Mikulincer, M. (1998). Adult attachment style and individual differences in functional versus dysfunctional experiences of anger. Journal of Personality and Social Psychology, 74, 513–524.

257 Literatuur

Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2016). Attachment in adulthood: Structure, dynamics and change. NY, Guilford Press. Mikulincer, M., & Shaver, P. R. (2020). The blossoming of relationship science. In J. A. Simpson & L. Campbell (Eds.), The Oxford handbook of close relationships (pp. 3–10). Oxford University Press. Mikulincer, M., Dolev, T., & Shaver, P. R. (2004). Attachment-related strategies during thought suppression: Ironic rebounds and vulnerable self-representations. Journal of Personality and Social Psychology, 87, 940–956. Mohr, J. J. (1999). Same-sex romantic attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 378–394). The Guilford Press. Moretti, M. M., & Higgins, E. T. (1990). The development of self-system vulnerabilities: Social and cognitive factors in developmental psychopathology. In J. Sternberg & J. Kolligan (Eds.), Competence considered (pp. 286–315). Yale University Press. Moss, E., St-Laurent, D., & Parent, S. (1999). Disorganized attachment and developmental risk at school age. In J. Solomon & C. George (Eds.), Attachment disorganization (pp. 160–188). The Guilford Press. Muller, R. T., Lemieux, K. E., & Sicoli, L. A. (2001). Attachment and psychopathology among formerly maltreated adults. Journal of Family Violence, 2, 151–169. Music, G. (2019). Avoiding avoidance: neglecting emotional neglect and deactivated relationship styles. In Cundy, L. (Ed.), Attachment And The Defence Against Intimacy, Understanding and Working with Avoidant Attachment, Self-Hatred, and Shame. Routledge. Myhr, G., Sookman, D., & Pinard, G. (2004). Attachment security and parental bonding in adults with obsessivecompulsive disorder: A comparison with depressed out-patients and healthy controls. Acta Psychiatrica Scandinavica, 109, 447–456. Nakash-Eisikovits, O., Dutra, L., & Westen, D. (2002). Relationship between attachment patterns and personality pathology in adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(9), 1111–1123. Nelson, J. (2005). Seeing through tears: Crying and attachment. Routledge. Nemiroff, M. A. (1993). Mijn eerste kinderboek over speltherapie. Van Gorcum. Newman, D. L., Caspi, A., Molfitt, T. E., & Silva, P. A. (1997). Antecedants of adult interpersonal functioning: Effects of individual differences in age 3 temperament. Developmental Psychology, 33, 206–217. Newton, R. R., Litrownik, A. J., & Landsverk, J. A. (2000). Children and youth in foster care: Disentangling the relationship between problem behaviors and number of placements. Child Abuse & Neglect, 10, 1363–1374. Nicolai, N. (2001). Hechting en psychopathologie. Een Literatuuroverzicht. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 43(5), 333–342. Nijenhuis, E. R. S., & Arntz, A. (2001). Somatoform dissociation: Phenomena, measurement and theoretical issues. Integrerend dissociatieonderzoek. Kwartaalschrift voor directieve therapie en hypnose, 21(1), 96–99. Nota, J. H. (1965). Gabriel Marcel. Het Wereldvenster. O’Connor, T. G., Bredenkamp, D., Rutter, M., & the English and Romanian Adoption Adoptees Study Team. (1999). Attachment disturbances and disorders in children exposed to early severe deprivation. Infant Mental Health, 20, 10–29. Offer, D. (1987). The mystery of adolescence. Adolescent Psychiatry, 14, 7–27. Ogden, P., & Fisher, J. (2017). Sensorimotor Psychotherapy. Interventies voor traumaverwerking en het herstel van gehechtheid. (Vertaler: J. Treffers) Eeserveen: Uitgeverij Mens! Ogden, P., & Fisher, J. (2019). Sensorimotor psychotherapy. Interventions for trauma and attachment (2nd ed.). W.W. Norton & Company. Onderwaater, A. (1986). De onverbrekelijke band tussen ouders en kinderen. Swets & Zeitlinger. Oskis, A. (2019). Not trying to avoid the bridge: Avoidant attachment from research to clinical practice. In Cuny, L. (Ed.), Attachment And The Defence Against Intimacy, Understanding and Working with Avoidant Attachment, SelfHatred, and Shame. Routledge. Oudshoorn, D. N. (1985). Kinder- en adolescentenpsychiatrie. Een pragmatisch leerboek. Van Loghum Slaterus. Overbeek, G., Vollebergh, W., Engels, R., & Meeuw, W. (2005). Juvenile delinquency as acting out: Emotional disturbance mediating the effects of parental attachment and life events. European Journal of Developmental Psychology, 2(1), 39–46. Pearce, J. W., & Pezzot-Pearce, T. D. (1994). Attachment theory and its implications for psychotherapy with maltreated children. Child Abuse and Neglect, 18, 425–438. Pels, T. (Red.) (2004). Opvoeding en integratie. Een vergelijkende studie van recente onderzoeken naar gezinsopvoeding en de pedagogische afstemming tussen gezin en school. Van Gorcum. Pennartz, C. (2021). De code van het bewustzijn. Hoe de hersenen onze werkelijkheid vormgeven. Prometheus. Perry, B. D. (2009). Examining child maltreatment through a neurodevelopmental lens: Clinical applications of the neurosequential model of therapeutics. Journal of Loss and Trauma, 14, 240–255. Phelps, E. A. (2009). The human amygdala and the control of fear. In P. J. Whalen & E. A. Phelps (Eds.), The Human Amygdala (pp. 204–219). Guilford Press.

258

Literatuur

Pianta, R., Egeland, B., & Erickson, M. F. (1989). The antecedents of maltreatment: Results of the mother-child interaction research project. In D. Cicchetti & V. Carlson (Eds.), Child maltreatment, Theory and research on the causes and consequences of child abuse and neglect (pp. 203–254). University Press. Polan, H. J., & Hofer, M. A. (1999). Psychobiological origin of infant attachment and separation responses. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 162–180). The Guilford Press. Polderman, N. (2016). Databank effectieve jeugdinterventies: Beschrijving ‘Basic Trustmethode.’ Nederlands Jeugdinstituut. Polderman, N., Kellaert-Knol, M. G. & Stams, G. J. J. M. (2011). The basic trust method: an attachment-based specialized form of VIG. In H. Kennedy, M. Landor & L. Todd (Eds.), Video interaction guidance: A Relationship Based Intervention to Promote Attunement, Empathy and Wellbeing (pp. 224–227). London: Jessica Kingsley Publishers. Porges, S. W. (2011). The polyvagal theory. Neurophysiological foundations of emotions, attachment, communication, and self-regulation. Norton & Company. Powell, B., Cooper, G., Hoffman, K., & Marvin, R. S. (2016). De Cirkel van veiligheid-interventie: Het bevorderen van gehechtheid in vroege ouder-kindrelaties. Uitgeverij Nieuwezijds, Amsterdam. Power, A. (2017). Don’t ever threaten to leave me – and if I threaten, you’d better not believe it. In Cundy, L. (Ed.), Anxiously Attached, Understanding and Working with Preoccupied Attachment. Routledge. Power, A. (2019). Avoidant people in relationships: why would they bother? How do partners fare. In L. Cundy (2019). Attachment and the Defence against Intimacy. Routledge. Putman, M., Giltaij, H., Van Gool, A. (2020). Effectiviteit van fasetherapie als behandeling van problematische gehechtheid bij kinderen van 4 tot 12 jaar, Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 47(1), 64-84. Rahayu, D., Puspitasari, M., Safitri, Junaidi, & Alkatiri, Z. A. (2021). Attachement and family functioning against loneliness. RJOAS, 114(6). Richards, M. P. M. (1974). First steps in becoming social. In M. P. M. Richards (Ed.), The integration of a child into a social world (pp. 83–98). University Press. Rizzolatti, G., & Kalaska, J. F. (2013). Voluntary movement: the parietal and premotor cortex. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz, T. M. Jessell, S. A. Siegelbaum, & A. J. Hudspeth (Eds.), Principles of neural science (5th ed., pp. 865–893). McGraw-Hill. Rosenstein, D. S., & Horowitz, H. A. (1996). Adolescent attachment and psychopathology. Journal of Counseling and Clinical Psychology, 64(2), 244–253. Roza, S. J. (2008). Prenatal and early postnatal brain development. Erasmus Universiteit. Rutter, M., & O’Connor, T. G. (1999). Implications of attachment theory for child care policies. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 823–844). The Guilford Press. Safier, E. J. (2003). Seven ways that the concepts of attachment, mentalization and theory of mind transform family treament. Bulletin of the Menninger Clinic, 67. Sanes, J. R., & Jessell, T. M. (2013). Experience and the refinement of synaptic connections. In E. R. Kandel, J. H. Schwartz, T. M. Jessell, S. A. Siegelbaum, & A. J. Hudspeth (Eds.), Principles of neural science (5th ed., pp. 1259–1283). McGraw-Hill. Schaffer, C. E., & Blatt, S. J. (1990). Interpersonal relationships and the experience of perceived efficacy. In R. J. Sternberg, Metaphors of Mind: Conception of the Nature of Intelligence. Cambridge: Cambridge University Press. Schlattmann, N., Van der Hoeven, M., Hein, I. (2021). Integratief opvoeden, vertaling van Wesselman, D., Schweitzer, W., Armstrong, S. Schmeets, M. G. J., & Van Reekum, A. C. (2000). De psychotherapie en haar toekomst binnen de psychiatrie: Een poging tot integratie van nieuwe inzichten. Tijdschrift Voor Psychiatrie, 42, 459–467. Schore, A. N. (1994). Affect regulation and the origins of the self. Erlbaum. Schore, A. N. (2003). Affect regulation and disorders of the self. W.W. Norton & Company. Schuengel, C., & Sterkenburg, P. S. (2004). Gehechtheid als gemeenschappelijk terrein voor psychotherapie en orthopedagogiek. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 4, 40–58. Schuengel, C., De Schipper, C., & Sterkenburg, P. S. (2003). Hechtingsstoornissen en verstoorde gehechtheid. HIP VI, 8(1), 1–24. Shapiro, F., & Forrest, M. S. (1997). EMDR, the breakthrough therapy for overcoming anxiety, stress, and trauma. Basic Books. Shaver, P. R., & Fraley, R. C. (2008). Attachment, loss and grief: Bowlby’s views and current controversies. In Handbook of Attachment (2e druk, pp. 48–77). The Guilford Press.

259 Literatuur

Shaver, P. R., & Hazan, C. (1988). A biased overview of the study of love. Journal of Social and Personal Relationships, 5, 473–501. Shaver, P. R., & Mikulincer, M. (2010). New directions in attachment theory and research. Journal of Social and Personal Relationships, 27(2), 163–172. Sheldon, K. M., Elliot, A. J., Krasser, T., & Kim, Y. (2001). What is satisfying about satisfying events? Testing 10 candidate psychological needs. Journal of Personality and Social Psychology, 80(2), 325–339. Shlien, J. M. (1970). Phenomenology and personality. In J. T. Hart & T. M. Tomlinson (Eds.), New directions in clientcentered therapy (pp. 95–129). Houghton Mifflin. Siegel, D. (1999). The developing mind. The Guilford Press. Silbereisen, R. K., & Lerner, R. M. (2007). Approaches to positive youth development. A view of the issues. Sage. Silberg, J. L. (2022). The child survivor. Healing developmental trauma and dissociation (2nd ed.). Routledge. Simons, A. D., Angell, K. L., Monroe, S. M., & Thase, M. E. (1993). Cognition and life stress in depression: Cognitive factors and the definition, rating and generation of negative life events. Journal of Abnormal Psychology, 102, 584–591. Simpson, J. A. (1999). Attachment theory in modern evolutionary perspective. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 115–140). The Guilford Press. Slade, A. (1987). Quality of attachment and early symbolic play. Developmental Psychology, 23, 78–85. Slade, A. (1999). Attachment theory and research: Implications for the theory and practice of individual psychotherapy with adults. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 575–594). The Guilford Press. Slade, A. (2013). The place of fear in attachment theory and psychoanalysis (the fifteenth John Bowlby Memorial Lecture). In J. Yellin & O. Badouk Epstein (Eds.), Terror within and without attachment and disintegration: Clinical work on the Edge. Karnac. Slade, A. (2016). Attachment & adult psychotherapy: theory, research and practice. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research and clinical Applications (3rd ed., pp. 759–779). The Guilford Press. Smyke, A. T., Dumitrescu, B. A., & Zeanah, M. D. (2002). Attachment disturbances in young children. I: The continuum of caretaking casualty. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(8), 972–982. Smyke, A. T., Zeanah, C. H., Gleason, M. M., Drury, S. S., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Guthrie, D. (2009). Institutional rearing and psychiatric disorders in Romanian preschool children. American Journal of Psychiatry, 166(7), 777–85. Smyke, A. T., Zeanah, C. H., Gleason, M. M., Drury, S. S., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Guthrie, D. (2012). A randomized controlled trial comparing foster care and institutional care for children with signs of reactive attachment disorder. American Journal of Psychiatry, 169(5), 508–14. Solms, M., & Turnbull, O. (2002). The brain and the inner world: An introduction to the neuroscience of subjective experience. Karnac Books. Solomon, J., & George, C. (1999). The measurement of attachment security in infancy and childhood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 287–316). The Guilford Press. Solomon, J., George, C., & De Jong, A. (1995). Children classified as controlling at age six: Evidence of disorganized representational strategies and aggression at home and school. Development and Psychopathology, 7, 447–464. Speltz, M. L., DeKlyen, M., & Greenberg, M. T. (1999). Attachment in boys with early onset conduct problems. Developmental Psychopathology, 11, 269–285. Spitz, R. (1946). Hospitalism: An inquiry into the genesis of psychiatric conditions in early childhood. The Psychoanalytic Study of the Child, 1, 53–74. Sroufe, L. A. (1983). Infant-caregiver attachment and patterns of adaptation in preschool: The roots of maladaptation and competence. Development and policy concerning children with special needsIn M. Perlmutter (Ed.), Minnesota symposia on Child Psychology (Vol. 16, pp. 41–83). Erlbaum. Sroufe, L. A. (1995). Emotional development: The organization of emotional life in the early years. Cambridge University Press. Sroufe, L. A. (2016). The place of attachment in development. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment: Theory, research and clinical applications (3rd ed., pp. 997–1011). The Guilford Press. Sroufe, L. A., & Fleeson, J. (1986). Attachment and the construction of relationships. In W. Hartup & Z. Rubin (Eds.), Relationships and development (pp. 51–73). Erlbaum. Sroufe, L. A., & Waters, E. (1977). Attachment as an Organizational Construct. Child Development, 48, 1184–1199. Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005a). Phase-oriented treatment of structural dissociation in complex traumatization: Overcoming trauma-related phobias. Journal of Trauma and Dissociation, 6(3), 11–53.

260

Literatuur

Steele, K., Van der Hart, O., & Nijenhuis, E. R. S. (2005b). Dissociation: An insufficiently recognized major feature of complex posttraumatic stress disorder. Journal of Traumatic Stress, 18(5), 413–424. Sterkenburg, P. S., & Schuengel, C. (2010). Integratieve therapie voor gehechtheid en gedrag. Psychotherapie voor kinderen met een visuele en ernstig verstandelijke beperking. Kinder en jeugdpsychotherapie, 37(1/2), 24–38. Stern, D. (1985). The interpersonal world of the infant. Basic Books. Stifter, m C. A., & Braungart, J. M. (1995). The regulations of negative reactivity in infancy: Function and development. Developmental Psychology, 31, 448–455. Strijker, J., & Zandberg, Tj. (1999). Pleegzorg in Nederland. Een beschrijving van de populatie. Shaker Publishing. Sund, A. M., & Wichstrom, L. (2002). Insecure attachment as a risk factor for future depressive symptoms in early adolescence. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(12), 1478–1485. Suomi, S. J. (1999). Attachment in rhesus monkeys. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 181–197). The Guilford Press. Swaab, D. (2010). Wij zijn ons brein. Van baarmoeder tot Alzheimer. Contact. Takens, R. J. (2002). Serie onderzoek en psychotherapie: Therapeutische toegankelijkheid. Een onderzoek naar de totstandkoming van een bestendig therapeutisch contact. Tijdschrift voor Psychotherapie, 28(6), 459–483. Taylor, C. (2012). Empathic care for children with disorganized attachment: A model for mentalizing, attachment and trauma-informed care. Jessica Kingsley Publishers. Teicher, M. H., Andersen, S. L., Polcari, A., Anderson, C. M., & Navalta, C. P. (2002). Developmental neurobiology of childhood stress and trauma. Psychiatric Clinics of North America, 25, 397–426. Telzer, E. H., Flamery, J., Humphreys, K. L., Goff, B., Gabard-Durman, L., Gee, D. G., & Tottenham, N. (2015). “The Cooties Effect”. Amygdala Reactivity to opposite – versus same – sex Faces Declines from Childhood tot Adolescence. Journal of Cognitive Neuroscience, 27(9), 1685–1696. Thompson, R. A. (1999). Early attachment and later development. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 265–286). The Guilford Press. Thoomes-Vreugdenhil, A. (1999). Relationeel gestoorde jongeren. Een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek en een behandelingsvoorstel. Bohn Stafleu van Loghum. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2000a). Relationeel gestoord en hechtingsgestoord: Een onderscheid in verwaarlozingsproblematiek. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 27(3), 6–20. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2000b). Differentiatietherapie en fasetherapie: Behandelwijze voor verwaarlozingsproblematiek. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 27(3), 21–38. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2002). Relationele Gestoordheid. Tijdschrift Cliëntgerichte Psychotherapie, 40(3), 165–178. Thoomes-Vreugdenhil, A. (red.) (2006). Behandeling van hechtingsproblemen. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2012). Hechtingsproblemen bij kinderen. Lannoo. Thoomes-Vreugdenhil, A. (2016). Behandeling van problematische gehechtheid. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Tracy, J. L., Shaver, P. R., Albino, A. W., & Casper, M. L. (2003). Attachment styles and adolescent sexuality. In P. Florsheim (Ed.), Adolescent romance and sexual behavior: Theory, research and practical implications (pp. 137–159). Erlbaum. Trevarthen, C., & Aitken, K. J. (2001). Infant intersubjectivity: Research, theory, and clinical applications. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 42(1), 3–48. Trilium (2000). Pleegzorg in een veranderende jeugdzorg. Een visie op ontwikkeling. VOG. Troisi, A., & D’Argenio, A. (2004). The relationship between anger and depression in a clinical sample of young man: The role of insecure attachment. Journal of Affective Disorders, 79, 269–272. Troisi, A., Massaroni, P., & Cuzzolaro, M. (2005). Early separation anxiety and adult attachment style in women with eating disorders. British Journal of Clinical Psychology, 44, 89–97. Turp, M. (2019). Introduction. In L. Cundy, Attachment and the Defence against Intimacy. Routledge. Twombly, J. H. (2000). Incorporating EMDR and EMDR adaptations into the treatment of clients with dissociative identity disorder. Journal of Trauma & Dissociation, 1(2), 61–80. Uematsu, A., Mie, M., Chiaki, T., Takahashi, T., Noguchi, K., Suzuki, M., & Nishijo, H. (2012). Developmental trajectories of amygdala and hippocampus from infancy to early childhood in healthy individuals. PLoS ONE, 7(10), 1–10. Uylings, H. B. M., Swaab, D. F. & Hofman, M. A. (2013). Hersenen in wording. 25 februari 2013 ontleend aan 7 www. depot.knaw.nl/1431/1/15846_285_swaab.pdf. Van Beek, F. (1998). ‘Ze zijn er gewoon voor mij.’ Pleegkinderen over de pleegzorg. Eindrapportage van het onderzoek naar de mening en beleving van pleegkinderen ‘Kind Centraal’. WESP-onderzoek. Van Beek, F., & Van Pagée, R. (1998). Mijn levensboek. Stichting Mobiel. Van der Gaag, R. J. (1993). Multiplex developmental disorder. Universiteit Utrecht. Van der Hart, O., Nijenhuis, E., & Steele, K. (2010). Het belaagde zelf. Boom.

261 Literatuur

Van der Hart, O., Boon, S., & Op den Velde, W. (2003). Trauma en dissociatie. In Trauma, dissociatie en hypnose (4e druk pp. 63–83). Swets & Zeitlinger. Van der Kolk, B. A. (2003). The neurobiology of childhood trauma and abuse. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 12, 293–317. Van der Kolk, B. A. (2005). Developmental trauma disorder: Toward a rational diagnosis for children with complex trauma histories. Psyciatric Annals, 35(5), 401–408. Van der Kolk, B. A. (2020). Traumasporen. Het herstel van lichaam, brein en geest na overweldigende ervaringen. Eeserveen: Uitgeverij Mens! Van der Kolk, B. A. (2022). Traumasporen in lichaam, brein en geest. Uitgeverij Mens! Van der Kolk, B. A., & Van der Hart, O. (1989). Pierre Janet and the breakdown of adaptation in psychological trauma. American Journal of Psychiatry, 146, 1530–1540. Van der Meulen, M. (1993). Zelfbeeld en psychisch functioneren; een introductie. Kind En Adolescent, Tijdschrift Voor Pedagogiek, Psychiatrie En Psychologie, 14, 115–127. Van der Werff, J. J. (1989). Zelfconceptie bij Kinderen: Enkele theoretische overwegingen. In P. Prins & C. de Wit (Red.), Kind op het spoor. Opstellen uit de klinische kinder- en jeugdpsychologie (pp. 9–29). Swets & Zeitlinger. Van der Werff, J. J. (1990). The problem of self-conceiving. In H. Bosma & S. Jackson (Eds.), Coping and self-concept in adolescence (pp. 14–35). Springer. Van der Zee, E. (2012). Het vitale brein. Hoe de hersenen sterk en dynamisch te houden. Bert Bakker. Van der Zeyde, N. F. (1963). Opvoedingsnood in pedagogische spelbehandeling. Bijleveld. Van Elk, M., & Hunnius, S. (2010). Het babybrein. Over de ontwikkeling van de hersenen bij baby’s. Bert Bakker. Van Gael, M. (2002). De missing link tussen trauma en borderlineproblematiek. Tijdschrift Voor Psychotherapie, 28(5), 365–384. Van Halen, C. P. M., & Bosma, H. A. (1993). Zelfconceptieproblematiek bij adolescenten. Kind en Adolescent, Tijdschrift Voor Pedagogiek, Psychiatrie En Psychologie, 14, 127–145. Van Hekken, S. M. J., & Visser, J. (1988). Ernstig verwaarloosde kinderen en hun ouders: aan welke voorwaarden moet langdurige begeleiding van deze kinderen voldoen om de relationele ontwikkeling zo continu mogelijk te laten verlopen? In A. Cladder, S. M. J. van Hekken & J. de Wit (Red.), Continuüm van zorg (pp. 71–86). Acco. Van IJzendoorn, M. H. (1985). De gehechtheidstheorie. Over de levensloop van een onderzoeksprogramma voor vroegkinderlijke opvoeding en ontwikkeling. In J. de Wit, H. J. Groenendaal & J. M. van Meel (Red.), Psychologen over het kind, 8, (pp. 55–79). Swets & Zeitlinger. Van IJzendoorn, M. H. (1994). Gehechtheid van ouders en kinderen. Bohn Stafleu van Loghum. Van IJzendoorn, M. H. (1995). Adult attachment representations, parental responsiveness, and infant attachment: A meta-analysis on the predictive validity of the adult attachment interview. Psychological Bulletin, 117, 387–403. Van IJzendoorn, M. H. (1997). Attachment, emergent morality, and aggression: Towards a developmental socioemotional model of antisocial behaviour. International Journal of Behavioral Development, 21(4), 703–727. Van IJzendoorn, M. H. (2008). Opvoeding over de grens. Gehechtheid, trauma en veerkracht. Boom. Van IJzendoorn, M. H., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (1996). Attachment representations in mothers, fathers, adolescents, and clinical groups: A meta-analytic search for normative data. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(8–21). [Medline]. Van IJzendoorn, M. H., & Sagi, A. (1999). Cross-cultural patterns of attachment: Universal and contextual dimensions. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 713–734). The Guilford Press. Van IJzendoorn, M. H., & Wolff, M. S. de. (1997). In search of the absent father: Meta-analysis of infant-father attachment. Child Development, 68, 604–609. Van IJzendoorn, M. H., Van der Veer, R., & Van Vliet-Visser, S. (1987). Attachment three years later: Relationships between quality of mother-infant attachment and emotional/cognitive development in kindergarten. In L. W. H. Tavecchio & M. H. van IJzendoorn (Red.), Attachment in social networks (pp. 185–224). Elsevier. Van IJzendoorn, M. H., Schuengel, C., & Bakermans-Kranenburg, M. J. (1999). Disorganized attachment in early childhood: Meta-analysis of precursors, concomitants, and sequelae. Development and Psychopathology, 11, 225–249. Van Meekeren, E. (2003). De Borderlinestoornis, crises in hechten en onthechten (4e druk). Benecke N.I. Vaughn, B. E., & Bost, K. K. (1999). Attachment and temperament: Redundant, independent, or interacting influences on interpersonal adaptation and personality development? In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 198–225). The Guilford Press. Veerman, J. W., Robbroeckx, L. M. H., & De Meyer, R. E. (2002). Op weg naar een integrale Gelderse pleegzorg. Richtinggevend kader en voorstel voor een onderzoek. Praktikon.

262

Literatuur

Vékony, A., Van Aggelen-Gerrits, M., & Goudena, M. P. (2004). De relatie tussen zelfwaardering en gehechtheid aan ouders bij zevenjarige kinderen. Pedagogiek: wetenschappelijk forum voor opvoeding, onderwijs en vorming, 2, 124–137. Verhaeghe, P. (2015). Identiteit. Amsterdam/Antwerpen: De Bezige Bij. Verhey, F. (1985). Kind en omgeving. In J. A. R. Sanders-Woudstra & H. F. J. de Witte (red.), Leerboek Kinder- en Jeugdpsychiatrie (pp. 559–593). Assen/Maastricht: Van Gorcum. Verhofstadt-Denève, L., Van Geert, P., & Vyt, A. (1995). Handboek ontwikkelingspsychologie. Grondslagen en theorieën. Bohn Stafleu Van Loghum. Vermeer, E. A. A. (1968). Spel en spelpaedagogische problemen. Erven J. Bijleveld. Verschueren, R. (2000). Paradijs in een doosje? Hechtingsstoornissen en psychotherapie. TOKK, 25, 2–11. Verschueren, K., & Marcoen, A. (1999). Representation of self and socioemotional competence in kindergartners: Differential and combined effects of attachment to mother and father. Child Development, 70(1), 183–201. Wallin, D. J. (2007). Attachment in Psychotherapy. Guilford Press. Wallin, D. (2010). Gehechtheid in Psychotherapie. Nieuwezijds. Ward, A., Ramsay, R., Benedettine, M., & Treasure, J. (2000a). Attachment patterns in eating disorders: Past in the present. International Journal of Eating Disorders, 28, 370–376. Ward, A., Ramsay, R., Benedettine, M., & Treasure, J. (2000b). Attachment research in eating disorders. British Journal of Medical Psychology, 73, 35–51. Warren, S. L., Huston, L., Egeland, B., & Sroufe, L. A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 637–644. [Medline]. Wartner, U. G., Grossmann, K., Fremmer-Bombik, E., & Suess, G. (1994). Attachment patterns at age six in south Germany: Predictability from infancy and implications for pre-school behavior. Child Development, 65, 1014–1027. Waters, E., Wippina, J., & Sroufe, L. A. (1979). Attachment, positive affect, and competence in the peer group: Two studies in construct validation. Child Development, 50, 821–829. Weichold, K. (2007). Thema Positive Jugendentwicklung. Erfurt. Weinfield, N. S., Sroufe, L. A., Egeland, B., & Carlson, E. A. (1999). The nature of individual differences in infantcaregiver attachment. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications (pp. 68–88). The Guilford Press. Wesselman, D., & Schweitzer, C. (2021). Integratief opvoeden. Bohn Stafleu van Loghum. Wesselman, D., Schweitzer, C., & Armstrong, S. (2014). Integrative Parenting. W.W. Norton & Company. Weterings, A. M., & Bakhuizen, N. C. A. (1998). Beleid en begeleiding van pleegzorgsituaties. In A. M. Weterings (Red.), Pleegzorg in balans. Bestaanszekerheid voor kinderen. Garant. Wieland, S. (2011a). Conclusion: Fragmentation to integration in dissociation in traumatized children and adolescents. Routledge. Wieland, S. (2011b). Dissociation in children and adolescents in dissociation in traumatized children and adolescents. Routledge. Winnicott, D. W. (1965). The maturational process and the facilitating environment. Studies in the theory of emotional development. The Hogarth Press. Winnicott, D. W. (1971). Mirror-role of mother and family in child development. In D. W. Winnicott (Ed.), Playing and reality (pp. 111–118). Tavistock. Wise, R. A. (2004). Dopamine, Learning and Motivation, Nature Reviews Neuroscience, 5, 483–494. (zie: 7 www. nature.com/articles/nrn1406). Wolff M., & Wildeman, I. (2020). Richtlijn Problematische Gehechtheid voor jeugdhulp en jeugdbescherming. Wolff, P. H. (1987). The development of behavioral states and the expression of emotions in early childhood. University of Chicago Press. Youngblade, L. M., & Belsky, J. (1992). Parent-child antecedents of 5- year-olds’ close friendships: A longitudinal analysis. Developmental Psychology, 28, 700–713. Zeanah, C. H. (1996). Beyond insecurity: A reconceptualization of attachment disorders of infancy. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(1), 42–52. Zeanah, C. H., & Benoit, D. (1995). Clinical applications of a parent perception interview. Child Psychiatric Clinics of North America, 4, 539–554. Zeanah, C. H., & Boris, N. W. (1997). Infant development and developmental risk: A review of the past 10 years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36(2), 165–178. Zeanah, C. H., & Boris, N. W. (2000). Disturbances and disorders of attachment in early childhood. In C. H. Zeanah (Ed.), Handbook of infant mental health (pp. 353–368). The Guilford Press.

263 Literatuur

Zeanah, C. H., Boris, N. W., Heller, S. S., Hinshaw-Fuselier, S., Larrieu, J., Lewis, M., et al. (1997). Relationship assessment in infant mental health. Infant Mental Health Journal, 18, 182–197. Zeanah, C. H., Larrieu, J., Scott-Heller, S., Valliere, J., Hinshaw-Fuselier, S., Aoki, Y., et al. (2001). Evaluation of a preventive intervention for maltreated infants and toddlers in foster care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 40(2), 214–221. Zeanah, C. H., Smyke, A. T., & Dumitrescu, A. (2002). Attachment disturbances in young children. II: Indiscriminate behavior and institutional care. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(8), 983–989. Zero to Three, National Center for Clinical Infant Programs. (1994). Diagnostic classification: 0–3. Diagnostic classification of mental health and developmental Disorders of infancy and early childhood. Zero to Three. Zimmermann, P. (2004). Attachment representations and characteristics of friendship relations during adolescence. Journal of Experimental Child Psychology, 88, 83–101.

265

A–F

Register

A AAI. Zie adult attachment interview aandachtsspanne  135 ACC. Zie anterieure cingulaire cortex actiepotentiaal  19, 21 activeringspatronen  16 ademhaling  37 adolescent, ambivalent gehecht  117 adolescent, vermijdend gehecht  117 adolescentie  115 adrenaline  26, 39 adult attachment interview (AAI)  116 afgebroken gehechtheidsrelatie  112 afscheid nemen  180 afsluiting van een fase  179 alien self  66, 128, 206 allemansvriend  133 allemansvriendgedrag  5, 111, 114 allostase  97 ambivalent gehecht  63, 125 ambivalent gehechte adolescent  117 amygdala  23–25, 27, 29–32, 36, 39, 81, 83–85, 87, 91, 92, 97 anamnese  42 angst  38 ANP. Zie apparently normal part of the personality anterieure cingulaire cortex (ACC)  85, 89, 92 antisociaal gedrag  2 apparently normal part of the personality (ANP)  225 arousal  29 associatie  27, 31 attachment, non-  111, 132 attachmentsysteem  17, 26, 39, 79 autisme  38 autobiografische geheugen  28, 29, 32, 91, 94 autonome zenuwstelsel (AZS)  33, 37 autonomie  58 axon  29, 93 AZS. Zie autonome zenuwstelsel

B babyfase  227 basale patronen  16 basale technieken van speltherapie  243 basisbehandeling  204

basisbehoeften  13 basistherapie  7 begrenzen  138, 139 begrenzing  131, 210 begrenzingoefening  226 behandelperiode 1  175 behandelperiode 2  176 behandelperiode 3  180 behandelvorm  169 beïnvloeding problematische gehechtheid  170 beklijven  137 bereidheid zich te verbinden  47 beschikbaarheid  57, 69, 154, 155, 160, 163, 214 beschikbaarheid (van de therapeut)  200 bespreking eigen casuïstiek  242 bestaansrecht  205, 210 beweging  49, 160, 163 beweging (in spel)  53 bodemloos inhalen  214

C cardiovagale tonus  34, 36 casuïstiekbespreking  240 celkern  18 cellichaam  18 cerebellum  24 circuit  20, 29, 31, 36, 79, 82, 84, 89, 90, 97 Cirkel van Veiligheid  159 cotherapeuten  180 cognitief kader  172 continuïteit  135 contra-indicatie  193 controlegedrag  126 copinggedrag  54 cortex  96 cortisol  26, 30, 83, 91, 93

D dagelijkse situatie  145 default mode network (DMN)  80, 82, 83, 94 defensief gedrag  83, 84, 88, 92 depressie  148 desintegratie  220 desorganisatie  127, 128, 218 desoriëntatie  127, 128, 218

destructiviteit  209 developmental help  69 differentiatie  131 differentiatie in relaties  143 differentiatieoefening  226 differentiatietherapie  5, 131 differentiëren  6, 215 dissociatie  31, 32, 40, 82, 84, 88, 91, 93, 94, 218, 220, 224 DMN. Zie default mode network doelgecorrigeerd partner  45, 57 dopamine  22–24, 29, 37, 39, 85, 89 DSM-5  42, 103, 223 dual awareness  173 dysmentalisatie  65

E eenzaam  117 eenzaamheid  206 eetspel  140 effectiviteit van fasetherapie  174 EMDR  29, 201, 211, 225 emotie  72, 117, 157, 201 emotie regulerende vaardigheden  73 emotieregulatie  87, 92 emotionele brein  172 emotionele regulering  97 empathie  67 empathisch vermogen  39 empty-chairmethode  211 energie  22 executieve vaardigheden  85 expliciete geheugensysteem  29, 30 exploratie  162 exploratie van de omgeving  158 exploreren  161 externaliserend gedrag  126 externe wereld  67, 218, 220

F fasebehandeling  169, 170 fasespel  169 fasetherapie  6 focussen  207, 209 fusiforme gyrus  39 fysiologisch niveau  173 fysiologische regulering  97

266

Register

G geborgenheid  153, 224, 229 gedesorganiseerd gedrag  44 gedesorganiseerd gehecht  124, 125 gedesorganiseerde gehechtheid  218, 225 gedrag, instinctief  46 gedragsgestoord  8 gedragsregulering  138 gehecht, ambivalent  125 gehecht, vermijdend  125 gehechtheid  27, 28, 43, 46 gehechtheid, genetische basis  46 gehechtheidsgedrag  119 gehechtheidsrepresentatie  60 gehechtheidsstijl  119 gehechtheidsstrategie  57 gehechtheidssysteem  45, 119 gehechtheidswijze, intergenerationeel  125 geheugenvorming  30 gemiste ervaringen  168 genen  18 genetische basis van gehechtheid  46 genezingsweg  168 gereserveerde gehechtheidswijze  8 getraumatiseerd gedrag  40 gevaar  108 gevoel in de handen  142 gezamenlijkheid  181 gezichtsherkenning  39 glutamaat  89 grenzen van fasetherapie  193 groei-ervaring  17 grooming  26

H hartfrequentie  37 hebben  153 hechting  37, 82, 87, 91, 95, 97, 98 hechtingsgestoord  9 hechtingsproblemen  27, 38 hechtingsrelatie  4 hechtingsstoornis  82, 89, 94, 98 hersencellen  18 hersenstam  16, 23, 33, 35, 36, 38, 80, 83, 89 HHA-as. Zie hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale as hippocampus  24, 27, 30–32, 84, 88, 91–93 homeostase  34–36, 80, 87, 90, 97 hyperarousal  73 hypofyse  26, 27

hypothalamus  25, 26, 83, 84, 87, 88, 90 hypothalamus-hypofyse-adrenocorticale as (HHA-as)  26, 27, 30, 38, 83, 87, 93, 94

I ideale zelfbeeld  70 impliciete geheugensysteem  29 ingroei in het gezin  180 innerlijk werkmodel  126, 128 instinctief gedrag  46 insula  85, 88–90 integratie  52, 158, 160, 220, 227 integratieproblemen  194 integratieproces  218 integreren  158, 159, 219, 227 interactie  73 intern representatiemodel  54 intern werkmodel  81, 82, 84, 92 interne wereld  67, 218, 220 interoceptie  34, 35 intersubjectiviteit  45 intieme relaties  62 intimiteit  63, 153, 160, 163, 203 inwisselbaar  134

J jeugdcriminaliteit  2

K kinder- en jeugdbehandelingsvormen, theorie  240 kleine hersenen  39, 96 koesteren  156 korte weg  25, 27 krachtbronnen  15

L l.c. Zie locus coeruleus langdurige stress  27, 31, 34 lange weg  25, 27 langetermijngeheugen  28–31 lichamelijke geborgenheid  156 lichamelijkheid  156 liefde  154 limbische systeem  16, 18, 85, 87, 90, 94 linkerhersenhelft  30, 32, 81–84, 87, 90, 91, 94, 97

locus coeruleus (l.c.)  23 losmaking  164

M mediale prefrontale cortex (mPFC)  83, 85, 87, 88, 92, 97 meditatie  85 mentalisering  80, 82 mentaliseringsproces  213 mentaliseringsvermogen  203 mentor  133 metacognitieve controle  68 moeilijkheden van fasetherapie  191 mogelijkheden van fasetherapie  190 motorische cortex  38 mPFC. Zie mediale prefrontale cortex myeline  21

N NA. Zie nucleus ambiguus nabijheid  58, 155 nabijheid wensen nabijheid weren  6 nabijheidsangst  115 nabijheidsvorm  156, 163, 164 NAC. Zie nucleus accumbens negatief zelfbeeld  122 netwerk  20 neuraal systeem  79 neuroceptie  36, 39 neuronen  18 neurosequential model of therapeutics (NMT)  197 neurotransmitters  20, 24 niet-inwisselbaar  134 NMT. Zie ook neurosequential model of therapeutics nonattachment  111, 132 non-realisatiestoornis  220 noradrenaline  22, 23, 29, 37 nucleus accumbens (NAC)  16, 90 nucleus ambiguus (NA)  37

O occipitale kwab  25, 27, 29, 32 OFC. Zie orbitofrontale cortex ontremdsociaalcontactstoornis  104 ontschuldiging  108 ontwikkeling van gehechtheidsgedrag  137 ontwikkeling van kinderen  14 ontwikkelingsmodel  45 ontwikkelingsproblematiek  195

267 Register

onveilige hechting  22 onverschilligheid  134 onverwerkt leed  200 onzekerheid  208 opbouw van fasetherapie  174 orbitofrontale cortex (OFC)  85, 87, 89, 92 organisatie van het samenleven  137 ouder-kindinteractie  145 ouderbegeleiding  144, 175 ought self  70 overdracht en tegenoverdracht  242 overmacht  107 oxytocine  27, 84, 90

P PAG. Zie periaqueductal gray parasympathische zenuwstelsel (PZS)  33, 34, 36, 80 pariëtale kwab (PK)  27, 32, 96 partnerrelatie  61 periaqueductal gray (PAG)  83, 84 persoonsbeeld  70 persoonsrecht  205, 210 peuterfase  227 PFC. Zie prefrontale cortex PK. Zie pariëtale kwab plasticiteit  93 PMC. Zie premotorische cortex polyvagale systeem (PVS)  35 polyvagale theorie  33, 37, 38, 40, 79, 94, 98, 99 pons  24 posttraumatische stressstoornis (PTSS)  27, 28, 31, 32, 38, 211 prefrontale cortex (PFC)  24, 85, 87, 90 premotorische cortex (PMC)  96 prosociaal gedrag  83 psycho-educatie  204, 215, 225, 226 psychotherapie  138 PTSS. Zie posttraumatische stressstoornis PVS. Zie polyvagale systeem PZS. Zie parasympathische zenuwstelsel

R raphekernen  24 rationele brein  172 realisatie  220 rechterhersenhelft  81, 83, 87, 90, 93, 94, 97 reële zelfbeeld  70 reflecteren  64, 65

reflectie  83, 94 reguleringssysteem  31 rehabilitatie  227 relatie, intiem  62 relationeel gestoord  9 relationele geheugen  33 rewiring  28, 173 rijping  21 rust  135, 159, 160, 162

S samen delen  141 samenleving  1, 2 samenwerking  181 SBS. Zie sociale-betrokkenheidssysteem SC. Zie superior colliculus scheidingsangst  134 secure base phenomenon  61 securebasestoornis  110, 112 seksueel gedrag  59 self-endangerment  111 selffulfilling prophecy  62 semantische geheugen  32 sensitieve moeders  156 sensopathisch spel  142 separatie  157 serotonine  22, 29, 37, 39 snoeien  22 sociale betrokkenheid  37 sociale-betrokkenheidssysteem (SBS)  35, 37–39, 79, 80, 83, 84, 91, 92 sociale contacten  117 sociale leefwereld, uitbreiding  159 sociale relaties  25 sociale-schakelsysteem (SSS)  79, 84, 88, 89, 91, 92 sociale verwaarlozing  104, 107 sociometer  73 speciale differentiatie  139 speelwereld  136 spel  52 spel, verwerkingsfunctie  53 spiegelen  67, 156, 203, 206, 213 spiegelneuronen  95–97 SSS. Zie sociale-schakelsysteem stabilisatie  226 stress  31, 33, 34, 81, 84, 91, 93, 95 structurele dissociatie  218 structureren  139 structuur  203 suïcidale neiging  226 suïcide  226 superior colliculus (SC)  83

G–V

sympathische zenuwstelsel (SZS)  33, 36, 37, 39, 80 symptoomreductie  226 synapsen  19 systeem  25 SZS. Zie sympathische zenuwstelsel

T tegenstrijdig gedrag  124 tegenwoordigheid  153 tekort  205, 207 temporale sulcus  39 terzijde staan  57 terzijde staan (opvoeder-kind)  158 thalamus  27, 32, 83 theoretisch onderwijs  241 theoretische onderbouwing fasetherapie  171 therapeutische relatie  175 tien minuten zitten  203 tonus  34–36, 99 traumatische ervaring  31, 33, 82, 94, 97, 99 traumatisering  220 traumaverwerking  211 twijfel  208 two-chairmethode  211

V vaardigheidstraining  240, 243 vagale rem  36 vagale systeem  37, 39 vagale zenuw  34, 38 vagus  37, 80, 87, 99 vaguszenuw  36 vasopressine  26, 90 vegetatieve systeem  25 veilige gehechtheid  49 veilige kamer  210, 216 veiligehavengedrag  58 veiligheid  68, 205, 210 ventral tegmental area (VTA)  89 ventromediale prefrontale cortex (vmPFC)  31, 32 verbindingen  20, 22, 79, 82–84, 87, 89–93, 95, 96, 98 verbondenheid  17, 153 verdriet  207 verlatenheid  205, 207 verlatingsangst  226 vermijdend gedrag  8 vermijdend gehecht  125 vermijdend gehechte adolescent  117 verstandelijke beperking  196

268

Register

vertrouwelijkheid  181 vertrouwen  157, 163 verwaarlozen  105 verwerkingsfunctie van spel  53 vlindergedrag  135 vluchtig speelgedrag  136 vmPFC. Zie ventromediale prefrontale cortex voorspellende waarde (van gehechtheidswijze voor relatievorming)  63 voorstellingen maken  145 vriendschap  58, 117, 161 vriendschapsrelatie  127 VTA. Zie ventral tegmental area

W waardeloos  202 waardeloosheid  205, 210 waardevol  72, 200, 214 wantrouwen  208 werkgeheugen  27 werkmodel  45, 62, 113, 202, 220

Z zelfbeeld  66, 70 – ideale  70 – negatief  122 – ought self  70 – persoonsbeeld  70 – reële  70 zelforganisatie  68 zelfreflectie  83 zelfregulatie  68, 71, 72, 75, 227 zelfstandigheid  49 zelfverdedigingssysteem (ZVS)  39, 79, 84, 90–92 zelfwaardering  53, 70, 121, 180, 227 zenuwbanen  35 zintuigen  142 ZVS. Zie zelfverdedigingssysteem