Atemwegsmanagement: Ausgewählte Techniken, Verfahren und Indikationen 3662545713, 9783662545713, 9783662545720

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Volker Dörges Christian Byhahn Hrsg.

Atemwegsmanagement Ausgewählte Techniken, Verfahren und Indikationen

Atemwegsmanagement

Volker Dörges · Christian Byhahn (Hrsg.)

Atemwegsmanagement Ausgewählte Techniken, Verfahren und Indikationen

Hrsg. Volker Dörges Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Kiel, Deutschland

Christian Byhahn Klinik für Anästhesiologie Universitätsmedizin Oldenburg Oldenburg, Niedersachsen, Deutschland

ISBN 978-3-662-54571-3 ISBN 978-3-662-54572-0  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-3-662-54572-0 Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. © Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung, die nicht ausdrücklich vom Urheberrechtsgesetz zugelassen ist, bedarf der vorherigen Zustimmung des Verlags. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Bearbeitungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von allgemein beschreibenden Bezeichnungen, Marken, Unternehmensnamen etc. in diesem Werk bedeutet nicht, dass diese frei durch jedermann benutzt werden dürfen. Die Berechtigung zur Benutzung unterliegt, auch ohne gesonderten Hinweis hierzu, den Regeln des Markenrechts. Die Rechte des jeweiligen Zeicheninhabers sind zu beachten. Der Verlag, die Autoren und die Herausgeber gehen davon aus, dass die Angaben und Informationen in diesem Werk zum Zeitpunkt der Veröffentlichung vollständig und korrekt sind. Weder der Verlag, noch die Autoren oder die Herausgeber übernehmen, ausdrücklich oder implizit, Gewähr für den Inhalt des Werkes, etwaige Fehler oder Äußerungen. Der Verlag bleibt im Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutionsadressen neutral. Planung/Lektorat: Dr. Anna Krätz Springer ist ein Imprint der eingetragenen Gesellschaft Springer-Verlag GmbH, DE und ist ein Teil von Springer Nature. Die Anschrift der Gesellschaft ist: Heidelberger Platz 3, 14197 Berlin, Germany

Vorwort

Warum denn noch ein Buch über Atemwegsmanagement? Dafür gibt es doch schließlich Leitlinien. Amerikanische, britische, deutsche, indische, skandinavische. Da steht doch eigentlich alles drin. Eigentlich. Leitlinien decken einen Großteil unserer täglichen Arbeit ab, aber einen kleinen Teil eben nicht. Und genau auf diesen kleinen Teil möchten wir mit diesem Buch näher eingehen. Auf das, was uns abseits der Leitlinien begegnet und dann häufig für Unsicherheiten und schlimmstenfalls für Hektik – und leider auch Katastrophen – im OP sorgt. Laserchirurgie in der HNO, Atemwegsmanagement bei Kindern, Seitentrennung der Atemwege oder auch die letzte Zeile in jedem Algorithmus – egal, aus welchem Land und von welcher Fachgesellschaft er kommt: der invasive Zugang zu den Atemwegen. Koniotomie und Tracheotomie. Aber: wie geht das alles eigentlich genau? Die Videolaryngoskopie hat uns neue Gebiete eröffnet. Aber wo sind eigentlich deren Grenzen? Welchen Wert haben tradierte Testverfahren? Kann man mit „sagen sie mal A“ bzw. dem Mallampati-Test tatsächlich Risikopatienten identifizieren? Und wenn nicht – wie denn dann? Mit einem Team von im Atemwegsmanagement erfahrenen Autoren, die alle nicht nur exzellente Kliniker sind, sondern vielfach auch an der Erstellung von Leitlinien beteiligt waren, möchten wir Licht in die Nischen der Leitlinien bringen und Ihnen diese näher und praxisbezogen erläutern. Im Namen aller Autoren wünschen wir Ihnen viel Spaß und Erkenntnisgewinn bei der Lektüre dieses Buches. Im März 2023

Prof. Dr. Christian Byhahn Prof. Dr. Volker Dörges

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Inhaltsverzeichnis

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Präoperative Untersuchung des Atemwegs................................. 1 Christian Byhahn

2

Direkte Laryngoskopie und Intubation. Allgemeine Grundlagen................................................................ 9 Hendrik Ilper

3 Videolaryngoskopie....................................................................... 17 Erol Cavus, Volker Dörges, Björn Hossfeld, Matthias Helm, Tim Piepho, Wiebke Köhne und Harald Groeben 4

Flexible Intubationsendoskopie.................................................... 37 Jana Lohse und Rüdiger R. Noppens

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Tracheotomie – Tracheostomie, praktische Vorbemerkungen........................................................................... 51 Andreas Nowak, Eckart Klemm und Klaus Hahnenkamp

6 Koniotomie..................................................................................... 75 Dirk Meininger 7

Spezielle Methoden der Atemwegssicherung bei laserchirurgischen Eingriffen in der HNO................................. 83 Hendrik Beeck und Andreas Radeloff

8

Atemwegsmanagement in der Thoraxchirurgie......................... 89 Thomas Schilling und Thomas Hachenberg

9

Atemwegsmanagement bei Kindern............................................ 109 Katja Borchardt und Claudia Höhne

10 Ausbildung und Training.............................................................. 127 Hartmut Bürkle 11 Aufbereitung der Instrumente..................................................... 133 Sebastian Schulz-Stübner Stichwortverzeichnis.............................................................................. 139

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Autorenverzeichnis

Hendrik Beeck Klinikum Frankfurt-Höchst, Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Frankfurt, Deutschland Katja Borchardt  Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Leipzig, Leipzig, Deutschland Christian Byhahn Klinik für Anästhesiologie, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsmedizin Oldenburg, Evangelisches Krankenhaus, Oldenburg, Deutschland Hartmut Bürkle Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Freiburg, Medizin. Fakultät Freiburg, Freiburg, Deutschland Erol Cavus  Anästhesie Partner Holstein, Bad Segeberg, Deutschland Volker Dörges  Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum SchleswigHolstein, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland Harald Groeben Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Evang. Huyssens-Stiftung, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Essen, Deutschland Thomas Hachenberg  Universitätsklinik für Anaesthesiologie und Intensivtherapie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland Klaus Hahnenkamp Klinik für Anästhesie, Intensiv-, Notfall- und Schmerzmedizin, Universitätsmedizin Greifswald, Greifswald, Deutschland Matthias Helm Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin, Sektion Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus, Ulm, Deutschland Björn Hossfeld Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin, Sektion Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus, Ulm, Deutschland Claudia Höhne  Klinik für Anästhesie, Schmerztherapie, Intensiv- und Notfallmedizin, DRK Kliniken Berlin Köpenick, Berlin, Deutschland

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Hendrik Ilper Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin. Zentrum für Schmerztherapie, BG Klinikum Hamburg, Hamburg, Deutschland Eckart Klemm  Klinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Plastische Operationen, Städtisches Klinikum Dresden, Dresden, Deutschland Wiebke Köhne Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin & Schmerztherapie, Evang. Kliniken Essen-Mitte, Evang. Huyssens-Stiftung EssenHuttrop, Essen, Deutschland Jana Lohse  Klinik für Anästhesiologie, Universitätsmedizin der Johannes Gutenberg-Universität, Mainz, Deutschland Dirk Meininger Klinik für Anästhesiologie, Operative Intensivmedizin und Schmerztherapie, Main-Kinzig-Kliniken GmbH Gelnhausen, Gelnhausen, Deutschland Rüdiger R. Noppens Department of Anesthesia and Perioperative Medicine, Western University, Ontario, Kanada Andreas Nowak  Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Städtisches Klinikum Dresden-Friedrichstadt, Dresden, Deutschland Tim Piepho Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, Trier, Deutschland Andreas Radeloff Evangelisches Krankenhaus Oldenburg, Universitätsklinik für Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Oldenburg, Deutschland Thomas Schilling Universitätsklinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg, Magdeburg, Deutschland Sebastian Schulz-Stübner Deutsches Beratungszentrum für Hygiene, BZH GmbH, Freiburg, Deutschland

Autorenverzeichnis

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Präoperative Untersuchung des Atemwegs Christian Byhahn

Inhaltsverzeichnis 1.1 Inzidenz des schwierigen Atemweges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 1.2 Bettseitige Screeningtests . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.1 Test nach Mallampati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 1.2.2 Mundöffnung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.3 Thyreomentaler Abstand . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2.4 Weitere Testverfahren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Die überwiegende Mehrheit der kritischen Zwischenfälle im Atemwegsmanagement geschieht unerwartet, nämlich bei Patienten, deren Atemweg sich überraschend als anatomisch schwierig darstellt. Daher ist es wünschenswert, möglichst viele Patienten aus dieser Gruppe bereits im Vorfeld als potenziell „schwierig“ zu identifizieren, sodass entsprechende Vorbereitungen zum Management des Atemweges getroffen und ein entsprechender Aktionsplan entwickelt werden können. Umgekehrt ist es ebenso wünschenswert, Patienten mit einem normalen Atemweg auch korrekterweise als „nicht schwierig“ zu identifizieren, um einerseits personelle und technische ­Ressourcen zu

C. Byhahn (*)  Klinik für Anästhesiologie, Notfallmedizin und Schmerztherapie, Universitätsmedizin Oldenburg, Evangelisches Krankenhaus, Oldenburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

s­chonen, andererseits jedoch auch deswegen, um P ­ atienten nicht unnötigerweise unangenehmen Prozeduren zu unterziehen, die überhaupt nicht notwendig gewesen wären. Eine präinterventionelle Untersuchung des Atemweges sollte daher bei jedem Patienten erfolgen, bei dem eine anästhesiologische Maßnahme vorgenommen wird. An einen idealen Screeningtest sind daher folgende Anforderungen zu stellen, die in Tab. 1.1 dargestellt werden. Tab. 1.1  Anforderungen an einen idealen Screeningtest zur Untersuchung des Atemweges – Hohe Sensitivität (hohe Rate korrekt positiver und niedrige Rate falsch negativer Befunde) – Hohe Spezifität (hohe Rate korrekt negativer und niedrige Rate falsch positiver Befunde) – Bettseitige Durchführbarkeit ohne technisches Equipment – Geringer Zeitaufwand – Hohe Akzeptanz beim Patienten (nichtinvasiv)

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 V. Dörges und C. Byhahn (Hrsg.), Atemwegsmanagement, https://doi.org/10.1007/978-3-662-54572-0_1

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C. Byhahn

1.1 Inzidenz des schwierigen Atemweges In großen Registerstudien zeigte sich eine Inzidenz der schwierigen Maskenbeatmung, definiert durch die Notwendigkeit des beidhändigen Haltens der Gesichtsmaske, eines Abfalls der Sauerstoffsättigung auf unter 90 % oder die Notwendigkeit eines Hilfsmittels, z. B. eines Guedel-Tubus, von etwa 1:50 (2 %). Die Unmöglichkeit der Maskenbeatmung trat bei einem von etwa 700 Patienten (0,14 %) auf [1–3]. Diese Zahlen müssen jedoch im Kontext des während der Datenerhebung noch geltenden Dogmas gesehen werden, einen Patienten erst nach Etablierung einer ausreichenden Maskenbeatmung zu relaxieren. Insbesondere die Inzidenz der schwierigen Maskenbeatmung ist nach der Änderung der anästhesiologischen Praxis dahingehend, das Muskelrelaxans unmittelbar nach Erlöschen des Lidreflex zu verabreichen und eben nicht mehr an einem unrelaxierten, möglicherweise zudem auch inadäquat anästhesierten Patienten eine Maskenbeatmung regelrecht erzwingen zu wollen, deutlich zurückgegangen. Dennoch ist es erstrebenswert, Patienten, bei denen die Maskenbeatmung erschwert oder gar

Tab. 1.2   Prädiktoren einer erschwerten beatmung (modifiziert nach [4])

Masken-

– Narben, Tumoren, Entzündungen oder Verletzungen von Lippen und Gesicht – Makroglossie und andere pathologische Zungenveränderungen – Bestrahlung oder Tumor im Bereich der Halsregion – Pathologische Veränderungen von Pharynx, Larynx und Trachea – Mediastinal Mass Syndrom – Retrognathie; komplexe Fehlbildungen des Gesichtsschädels – Thyreomentaler Abstand 55 Jahre – Schlafapnoesyndrom – Adipositas (Body Mass Index > 30 kg/m2)

unmöglich sein könnte, im Vorfeld zu identifizieren. Die in Tab. 1.2 dargestellten klinischen Parameter – insbesondere dann, wenn sich mehrere Faktoren addieren – sind ein mehr oder minder starker Prädiktor für eine erschwerte Beatmung eines Patienten mit der Gesichtsmaske. Die Inzidenz der schwierigen, direkten Laryngoskopie liegt in einem unselektionierten Patientenkollektiv zwischen 1,5 und 8,0 % [5, 6]. Als „schwieriger“ Laryngoskopiebefund gilt eine Sicht auf die Glottis, die den Graden 3 (nur Epiglottis ist sichtbar, jedoch keine glottischen Strukturen) und 4 (keine laryngealen Strukturen sichtbar) der modifizierten Klassifikation nach Cormack und Lehane [7] entspricht. Die große Schwankungsbreite dürfte hauptursächlich dem völlig inhomogenen Trainings- und Erfahrungsstand der Intubateure geschuldet sein. Eine höhere Rate an schwierigen Laryngoskopiebefunden – auch für erfahrene Intubateure – tritt hingegen patientenseitig insbesondere in der HNO, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie, der Geburtshilfe sowie in der Notfallmedizin auf. Die Inzidenz der schwierigen oder gar misslungenen Intubation ist bei Verwendung der direkten Laryngoskopie niedriger als die der schwierigen Laryngoskopie. Umgekehrt verhält es sich bei Verwendung einer indirekten Laryngoskopietechnik, wobei die Datenlage für das GlideScope (Verathon Medical) und das C-MAC-System (Karl Storz GmbH & Co. KG) mit Abstand am umfangreichsten ist. Durch Verwendung eines Videolaryngoskops kann die Inzidenz der schwierigen Laryngoskopie deutlich gesenkt werden und nahezu regelhaft eine Verbesserung um mindestens einen, häufig sogar um zwei Grade nach der Klassifikation von Cormack und Lehane erreicht werden. Dennoch ist – im Gegensatz zur direkten Laryngoskopie – eine gute Sicht auf die Glottis nicht gleichbedeutend mit einer sich anschließenden, komplikationslosen Intubation. Aufgrund dessen, dass anatomische und optische Achse bei der indirekten Laryngoskopie keine identische Gerade mehr bilden, sondern, insbesondere beim Einsatz stark gekrümmter Spatel, erheblich divergieren können, ist bei dieser Technik nicht die Visualisierung der Glottis

1  Präoperative Untersuchung des Atemwegs

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Tab. 1.3  Prädiktoren einer erschwerten Intubation mithilfe der direkten Laryngoskopie (modifiziert nach [4]) – Schwierige oder misslungene Intubation in der Anamnese (mit Abstand stärkster Prädiktor!) – Stridor – Raumforderung im Kopf-, Hals- oder Mediastinalbereich – Z. n. Bestrahlung im Kopf- und Halsbereich – Z. n. Operation an Pharynx und/oder Larynx – Progenie, Dysgnathie – Raumfordernde Struma – Makroglossie – Mandibulo- und maxillofaziale Dysostosen – Eingeschränkte Mundöffnung – Eingeschränkte Beweglichkeit der Halswirbelsäule (z. B. nach langstreckiger Stabilisierung oder bei Morbus Bechterew) – Verminderter thyreomentaler Abstand; kurzer und/ oder umfangreicher Hals – Subglottische Stenose, Trachealstenose, Trachealverlagerung – Schlafapnoesyndrom – Schwangerschaft

die entscheidende Herausforderung, sondern die nachfolgende Tubusplatzierung, die bisweilen ungeachtet einer exzellenten Darstellung der Glottis misslingen kann. In Tab. 1.3 sind die klinischen Prädiktoren für eine schwierige Intubation mithilfe der direkten Laryngoskopie zusammengefasst. Valide Prädiktoren für die schwierige Videolaryngoskopie existieren bislang nicht, da die wenigen Untersuchungen hierzu erhebliche methodische Schwächen aufweisen. Die einzig belastbaren Prädiktoren für eine unmögliche Videolaryngoskopie stellen eine derart stark eingeschränkte Mundöffnung bzw. eine oropharyngeale Raumforderung dar, die eine Passage des Laryngoskopspatels sowie nachfolgend eines Endotrachealtubus anatomisch nicht zulassen (Abb. 1.1). Eine Situation, in der weder die Beatmung mithilfe der Gesichtsmaske oder anderer Hilfsmittel noch eine Intubation möglich ist („cannot intubate, cannot oxygenate“), tritt mit einer Häufigkeit von 1:13.000 bis 1:25.000 auf. ­Gerade aufgrund dieser glücklicherweise niedrigen Inzidenz ist es jedoch umso wichtiger,

Abb. 1.1  Angioödem nach Einnahme eines ACE-Hemmers. Aufgrund der Zungenschwellung war eine Videolaryngoskopie anatomisch unmöglich. Die Atemwegssicherung erfolgte unter Zuhilfenahme eines flexiblen Videoendoskops

g­ edanklich und praktisch auf eine solche Situation vorbereitet und trainiert zu sein.

1.2 Bettseitige Screeningtests “The clinical value of bedside screening tests for predicting difficult intubation remains limited”. Toshiya Shiga, 2005 [8]

Ungeachtet der weiten Verbreitung und der jährlich zig-millionenfachen Anwendung bettseitiger Screeningtests zur Evaluation des Atemweges ist diesem nunmehr bereits 15 Jahre alten Zitat (immer noch) nichts hinzuzufügen.

1.2.1 Test nach Mallampati Am weitesten verbreitet ist sicherlich der dreistufige Test nach Mallampati, der von Sam-

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soon und Young vierstufig modifiziert wurde [9]. Letztere Variante hat sich in der klinischen Praxis auch durchgesetzt. Hierbei wird der Patient gebeten, den Mund maximal weit zu öffnen und die Zunge maximal weit herauszustrecken. Beurteilt wird nun die Sichtbarkeit der oropharyngealen Strukturen nach vier Graden (Grad 1: Uvula, Tonsillen, weicher Gaumen und seitliche Gaumenbögen sichtbar; Grad 2: Uvula, Tonsillen und weicher Gaumen sichtbar; Grad 3: Basis der Uvula und weicher Gaumen sichtbar; Grad 4: lediglich harter Gaumen sichtbar). Für die Grade 3 und 4 wird eine erschwerte Intubation postuliert. Tatsächlich jedoch beträgt die Sensitivität des Tests nach Mallampati knapp unter 50 %. Die Spezifität beträgt hingegen 86 % [8]. Somit ist dieses Screeningverfahren zwar nicht dazu geeignet, Patienten mit einem schwierigen Atemweg zu identifizieren – die Sensitivität eines Testverfahrens von 50 % entspricht der Genauigkeit eines Münzwurfes – aber das Vorliegen eines Grad 1 oder 2 schließt wiederum einen schwierigen Atemweg mit relativ hoher Wahrscheinlichkeit aus. Um jedoch eine akzeptable Sensitivität zu erreichen, ist die korrekte Durchführung des Tests nach Mallampati Voraussetzung. In einer Untersuchung bei zwei großen internationalen Anästhesiekongressen konnten jedoch lediglich gut 30 % der befragten Anästhesisten alle vier Grade des Tests korrekt definieren. Kurzum: Die Mehrheit der Anästhesisten weiß eigentlich gar nicht, was man eigentlich sehen sollte. Auch bei der praktischen Durchführung an einer Probandin war die Fehlerrate erheblich (v. a. fehlender Hinweis zur Zungenprotrusion sowie der Hinweis zum Verzicht auf eine Phonation) [10]. Unter diesen Kautelen rückt die klinische Wertigkeit des Tests nach Mallampati noch weiter in den Hintergrund. Ungeachtet dessen überprüft man jedoch (ungewollt) einen weitaus entscheidenderen Prädiktor für eine einfache bzw. erschwerte Intubation: die Mundöffnung nämlich.

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1.2.2 Mundöffnung Ein sehr einfaches Screeningverfahren stellt die Überprüfung einer ausreichenden Mundöffnung dar. Dieser Test kann – und sollte! – auch in zeitkritischen Notfallsituationen durchgeführt werden, da er bei einem kooperativen Patienten nur wenige Sekunden in Anspruch nimmt und vitale Informationen liefert. Wer einmal in seinem Leben bei einer Notsectio nach Narkoseeinleitung überraschend mit einer Kieferklemme konfrontiert wurde, hat den Sinnhaftigkeit des Überprüfens der Mundöffnung verstanden. Während bei der Anwendung der direkten Laryngoskopie eine Mundöffnung bzw. korrekterweise ein Abstand zwischen den Schneidezähnen von Ober- und Unterkiefer von etwa 5 cm als unkritisch erachtet wird, sind bei der Verwendung stark gekrümmter Videospatel Werte von weniger als 2,5 cm gleichermaßen unproblematisch, solange die Mundöffnung anatomisch noch das Einsetzen des Spatels ermöglicht [11]. Ungeachtet einer sehr schlechten Sensitivität von nur etwa 20 % besitzt dieser Test von allen gängigen bettseitigen Screeningverfahren die höchste Spezifität, nämlich nahezu 100 %. In Worten ausgedrückt bedeutet dies, dass eine unbeeinträchtigte Mundöffnung eine schwierige Intubation nahezu ausschließt. Einschränkend muss jedoch bedacht werden, dass auch ungeachtet der hohen Spezifität die Überprüfung der Mundöffnung nur einen einzelnen Mosaikstein innerhalb eines Gesamtbildes aus einer Vielzahl von Testverfahren darstellt und daher in seiner alleinigen Aussagekraft nicht überbewertet werden darf.

1.2.3 Thyreomentaler Abstand Im Jahr 1983 von Patil erstmals beschrieben [12], hat sich dieser Test zu einer weiteren festen Größe innerhalb der bettseitigen Screeningverfahren entwickelt. Hierbei wird – bei ma-

1  Präoperative Untersuchung des Atemwegs

ximal rekliniertem Kopf – der Abstand von der Mitte des Unterkieferknochens bis zur Prominenz des Schildknorpels gemessen. Ursprünglich wurde von Patil et al. ein Abstand von weniger als 6 cm als prädiktiv für eine schwierige direkte Laryngoskopie erachtet, während in nachfolgenden Validierungsstudien diese Schwelle in Richtung von 7 cm verschoben wurde. Mit dem thyreomentalen Abstand verhält es sich ähnlich wie bei der Mundöffnung: Der Test verfügt über sehr hohe Spezifität (94 %) bei extrem schlechter Sensitivität (20 %). Somit dient er wiederum primär dem Ausschluss und nicht der Identifikation eines potenziell schwierigen Atemweges. Analog zur Durchführung des Tests nach Mallampati sind auch hier die praktischen Kenntnisse in der Ärzteschaft eher bescheiden. So waren auf zwei großen internationalen Anästhesiekongressen nur jeweils etwa 40 % der Teilnehmer in der Lage, den Test nach Patil in der Praxis an einer Probandin korrekt durchzuführen. Die korrekte theoretische Definition und die fehlerfreie praktische Durchführung waren hingegen sogar nur noch jedem 17. Teilnehmer möglich. Der Hauptfehler war, dass der Abstand zwischen Kinn und Schildknorpel mithilfe eines auf der Haut aufgelegten Maßbandes erfolgte, anstatt die direkte Distanz in Form einer Geraden zu ermitteln. Wird die Distanz entlang der Körperoberfläche gemessen, resultieren daraus falsch hohe Werte. Häufig wurde auch nach erfolgter Messung des thyreomentalen Abstandes die Gelegenheit genutzt, in Reklinationsstellung des Kopfes rasch noch einen vermeintlichen Test nach Mallampati durchzuführen [13].

1.2.4 Weitere Testverfahren Zu den weniger gängigen singulären Testverfahren gehören der Upper-Lip- Bite-Test [14] sowie der Palm-Print-Test [15]. Beim Upper-Lip-Bite-Test handelt es sich um ein dreistufiges Verfahren, das die Beweglichkeit des Unterkiefers überprüft. Kann mit den unteren Schneidezähnen das Lippenrot der

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Oberlippe komplett verdeckt werden, so ist von einer unkomplizierten Intubation auszugehen. Ist dies nur partiell möglich, liegt ein potenziell schwieriger Atemweg vor, und wenn die unteren Schneidezähne die Oberlippe gar nicht erreichen, muss von einem schwierigen Atemweg ausgegangen werden. Mit einer niedrigen Sensitivität, aber einer akzeptablen Spezifität von knapp 90 % handelt es sich bei diesem Verfahren erneut eher um einen Test zum Ausschluss anstatt zur Identifikation eines schwierigen Atemweges. Interessanterweise wurde die niedrige Sensitivität des Upper-Lip-Bite-Test in zwei jüngeren Metaanalysen widerlegt und dieser Test als das sensitivste Screeningverfahren identifiziert [16, 17]. Einschränkend sollte jedoch erwähnt werden, dass die meisten Studien zu diesem Test, die in die Metaanalysen eingingen, an selektionierten Patientengruppen vorgenommen wurden, z. B. solchen mit Akromegalie. Dem Palm-Print-Test liegt die Überlegung zugrunde, dass es bei Menschen mit Diabetes mellitus zu einer progredienten Versteifung der Gelenke kommt, die in den kleinen Gelenken ihren Beginn findet, z. B. am Kiefer. Bei diesem indirekten Testverfahren legt der Patient seine Handinnenfläche auf ein Stempelkissen und macht dann einen Handabdruck auf einem Blatt Papier. Idealerweise (Grad 0) sind alle Phalangen abgebildet. Sind die interphalangealen Areale von D4 und D5 partiell oder komplett ausgespart, entspricht dies Grad 1. Grad 2 liegt vor, wenn sich die Aussparungen bis D2 fortsetzen. Sind letztlich nur noch die Fingerspitzen abgebildet, handelt es sich um Grad 3, bei dem ein schwieriger Atemweg sehr wahrscheinlich erscheint. Die Aussagekraft der Arbeit wird durch das extrem kleine Patientenkollektiv (n = 50) jedoch erheblich geschwächt. Da das routinemäßige Anfertigen eines präoperativen Handabdruckes mithilfe von Stempelfarbe bei allen Patienten mit Diabetes mellitus möglicherweise die Akzeptanz dieses Testverfahrens schwächen könnte, kann der Palm-Print-Test auch virtuell durchgeführt werden. Hierbei bittet man den Patienten, die Hände in Betstellung zu bringen. Liegen hierbei die

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C. Byhahn

riger Atemweg, 8–10 Punkte: schwierige Intubation ist zu erwarten). Merke Ungeachtet einer Vielzahl gängiger Screeningtests gibt es das Testverfahren nicht. Die Kombination mehrerer und vor allem auch korrekt durchgeführter Screeningverfahren kann Hinweise auf einen potenziell schwierigen ­Atemweg geben, wobei jedoch der Ausschluss eines solchen deutlich sicherer gelingt als dessen Identifikation. Viel entscheidender sind daher eine kurze, prägnante Anamnese und vor allem der klinische Blick, der sich jedoch erst mit zunehmender klinischer Erfahrung entwickelt. Die Frage, ob daher die präoperative Evaluation des Atemweges, insbesondere in solchen Bereichen mit einer bekanntermaßen höheren Inzidenz schwieriger Intubationen, wie vielerorts üblich, Aufgabe des Berufsanfängers sein sollte, ist damit beantwortet.

Abb. 1.2  Virtueller Palm-Print-Test mit unauffälligem (oben) und pathologischem Ergebnis (unten)

Handflächen plan aufeinander, ist der Test unauffällig. Gelingt es dem Patienten jedoch nicht, seine Hände in die Betstellung zu bringen, sollte das pathologische Testergebnis als ein Mosaikstein von mehreren in die Gesamtevaluation des Atemweges einbezogen werden (Abb. 1.2). Eine Kombination aus verschiedenen Testverfahren bildet der Wilson-Score ab [18]. In diesen gehen fünf Variablen, nämlich Körpergewicht, Umfang der Kopfreklination, Schneidezahndistanz, Ausmaß der Retrognathie sowie Überbiss ein. Semiqualitativ stehen für jede Variable jeweils drei Aussagen zur Verfügung im Sinne von „keine“, „leichte“ und „schwere“ Auffälligkeit, die mit null, einem bzw. zwei Punkten bewertet werden. Somit können insgesamt zwischen null und zehn Punkten erreicht werden (0–2 Punkte: schwierige Intubation sehr unwahrscheinlich, 3–7 Punkte: potenziell schwie-

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Direkte Laryngoskopie und Intubation. Allgemeine Grundlagen Hendrik Ilper

Inhaltsverzeichnis 2.1 Direkte Laryngoskopie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2.2 Möglichkeiten zur Optimierung der Intubationsbedingungen . . . . . . . . . . . . 14 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Ungeachtet der großen technischen Fortschritte bei der Entwicklung von alternativen Atemwegshilfen stellt die endotracheale Intubation (ITN) noch immer den Goldstandard in Sachen Beatmungsqualität bei den nicht dauerhaften Atemwegen dar. Darüber hinaus ist die ITN in vielen Situationen aus Sicherheitsgründen noch immer die einzige vertretbare Form der Atemwegssicherung: Mittelgesichtstrauma oder Anaphylaxie mit Gefahr der Schwellung von Mund-, Hals- oder Rachenweichteilen, intrathorakale Eingriffe, erwartet verlängerte Beatmungsdauer, hoher Body-Mass-Index (BMI) mit hohen Beatmungsdrücken und sicher auch der nicht nüchterne Patient/Ileuspatient erfordern einen möglichst hohen Aspirationsschutz, den derzeit nur der geblockte Endotrachealtubus sicherstellt. Auch Notfallpatienten gelten per se als nicht nüchtern. Vor allem in diesem Fall sehen

H. Ilper (*)  Abteilung für Anästhesie, Intensiv- und Rettungsmedizin. Zentrum für Schmerztherapie, BG Klinikum Hamburg, Hamburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

die aktuellen Guidelines [1–3] und Handlungsempfehlungen [4] die ITN vor. u Die endotracheale Intubation stellt noch

immer den Goldstandard der Atemwegssicherung dar. In manchen Szenarien ist sie alternativlos. In den Händen des geübten Anwenders ist eine ITN in aller Regel einfach, schnell und sicher durchzuführen, es verbleibt jedoch auch bei sehr erfahrenen Anästhesisten ein Prozentsatz an Patienten, deren ITN Schwierigkeiten bereitet [5– 7]. Aufgrund der unterschiedlichen Definition der „schwierigen ITN“ variieren die Zahlen, wie häufig die Durchführung erschwert oder unmöglich war. Konsens besteht darüber, dass in Notfallsituationen und bei Schwangeren im letzten Trimenon die Inzidenz der schwierigen ITN größer ist. Darüber hinaus gibt es viele Konstellationen, die Schwierigkeiten vermuten lassen (Tumoren oder Blutung im Mund oder Rachen, eingeschränkte Reklination etc.). Bis ein Berufsanfänger einen Großteil der Patienten (Erfolgsrate 90 % bzw. 83 %) erfolgreich intubieren kann, sind je nach Autor im Mittel 57–200 selbst durch-

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 V. Dörges und C. Byhahn (Hrsg.), Atemwegsmanagement, https://doi.org/10.1007/978-3-662-54572-0_2

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H. Ilper

geführte ITN erforderlich [8, 9]. Eine Erfolgsrate von 67 % kann häufig bereits nach 25 Intubationen erreicht werden [9]. 200 Intubationen erfordern eine fachlich supervidierte Lernphase von im Mittel 50 Wochen Tätigkeit in Vollzeit [9].

2.1 Direkte Laryngoskopie Das Vorgehen hat sich seit der Einführung des Verfahrens nur wenig verändert, Ziel ist weiterhin eine möglichst vollständige Sicht auf den Eingang in den Kehlkopf, die Stimmbandebene (Abb. 2.1a). Bei normal proportionierten Erwachsenen wird zu diesem Zweck im Regelfall ein Macintosh-Spatel der Größe 3 gewählt. Bei eher großen Patienten kann Größe 4 erforderlich sein. Wichtig ist hier, dass Größe 4 lediglich länger und nicht stärker gebogen ist. Eine große Zunge oder kleine Mundöffnung kann

durch einen längeren Spatel nicht ausgeglichen werden! Die Qualität der Sicht bzw. der Anteil der maximal sichtbaren anatomischen Strukturen wurde durch Cormack und Lehane [10] beschrieben (Abb. 2.1). Zu diesem Zweck wird bei Erwachsenen der Kopf des Patienten rekliniert und der Mund des Patienten per Kreuzgriff mit der rechten Hand (Abb. 2.2) maximal geöffnet. Der Daumen des Arztes übt hierbei Druck auf den Unterkiefer, der Zeige- oder Mittelfinger auf den Oberkiefer aus, so dass die Mundöffnung maximal wird. Durch dieses Vorgehen erhält man bereits mehrere Informationen: • Lässt der Patient die passive Reklination zu (=> Narkosetiefe, Relaxierungsgrad)? • Ist die Reklination eingeschränkt (=> mögliche Probleme bei der Laryngoskopie)? • Ist die Mundöffnung eingeschränkt (=> Kieferklemme etc.)?

a

b

c

d

Abb. 2.1  a-d: Qualität der Sicht auf den Eingang in den Kehlkopf, Klassifikation nach Cormack und Lehane. A: C&L Grad I, ideale Sicht. B: C&L Grad II, problemlose ITN möglich. C: C&L Grad III, erschwerte Bedingungen, Erfahrung oder Hilfsmittel nötig. D: C&L Grad IV, blinde oder unmögliche ITN

2  Direkte Laryngoskopie und Intubation …

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a b c

Abb. 2.3  a-c: Unterschiedliche Spatelformen. a: Standard-Spatel nach Macintosh. b: Spatel nach McCoy, durch Heranziehen des Hebels an den Griff des Laryngoskops hebt man die mechanische Spitze des Spatels an und verbessert so die Sicht. c: Spatel nach Miller, Verwendung überwiegend in der Kinderanästhesie. Anders als bei den Macintosh-Spateln wird die Epiglottis nicht indirekt angehoben, sondern auf den Spatel aufgeladen

Abb. 2.2  Kreuzgriff zur Mundöffnung für die Laryngoskopie. International standardisiert wird die rechte Hand verwendet, die linke hält das Laryngoskop. Der Daumen der rechten Hand schiebt die Zähne oder den Unterkieferknochen fußwärts, der Zeige- oder Mittelfinger drückt die Zähne des Oberkiefers (oder bei Zahnlosigkeit den Knochen selbst) in die entgegengesetzte Richtung, sodass die Mundöffnung maximal wird. Um die Mundöffnung nicht künstlich zu blockieren, wird der Kreuzgriff im rechten Mundwinkel durchgeführt

Die Laryngoskopie wird international standardisiert mit der linken Hand durchgeführt. Die linke Hand greift das Laryngoskop am Griff, so dass der Spatel mit seiner Oberkante Richtung Kopf des Patienten zeigt, der Unterrand des Handgriffs somit Richtung Füße des Patienten. Die Unterkante des Spatels ist so geformt, dass sie der Wölbung der Zunge entspricht. Diese Formgebung des Spatels ist nach ihrem Erfinder (Macintosh, s. Abb. 2.3) benannt und international die am häufigsten verwendete. Bei Kleinkindern kommt häufig alternativ ein gerader Spatel nach Miller (s. Abb. 2.3) zum Einsatz, da hier die Epiglottis noch anders geformt ist und teilweise mit der Laryngoskopspitze aufgeladen werden muss. Die rechte Hand des Intubierenden hält den Mund des Patienten im

rechten Mundwinkel möglichst weit außen geöffnet (um die Mundöffnung nicht durch die eigene Hand zu verkleinern). Der Laryngoskopspatel wird nun, beginnend im rechten Mundwinkel, in den Mund bis in die Falte vor der Epiglottis eingeführt, die Zunge dabei nach links verdrängt, nicht nur Richtung Mundboden gedrückt. Presst man die Zunge herunter, statt zu verdrängen, schlägt die Zunge an den Rändern des Laryngoskopspatels um und verhindert die Sicht auf die Epiglottis. u Der

Laryngoskopspatel verdrängt die Zunge nach links, ein Herunterdrücken Richtung Mundboden funktioniert in aller Regel nicht

Der Spatel sollte etwa zu zwei Dritteln in den Mund eingeführt sein, ggf. auch bereits zu drei Vierteln. Ist im ersten Anlauf keine Epiglottis zu sehen, kontrolliert man zunächst, wie tief der Spatel bereits im Mund einliegt und ob man während des Einführens nur die Zunge gesehen hat (dann befindet sich der Spatel noch nicht weit genug im Mund oder der Spatel ist zu kurz). Ist der Spatel sicher ausreichend tief im Mund gelegen, kann vorsichtiges Zurückziehen einen

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plötzlichen Blick auf die Epiglottis ermöglichen (dann war der Spatel zu tief eingeführt). Durch Zug am Laryngoskopgriff Richtung Füße des Patienten (nicht durch Hebeln, das hier Schäden an Lippen bzw. Zähnen des Patienten verursachen würde), kann man nun im Normalfall die Epiglottis anheben und so optische und anatomische Achse zusammenführen: Man sieht am Spatel vorbei in den Kehlkopf hinein. Wenn die Sicht auf die Stimmbandebene gut ist (Cormack und Lehane Grad 1 oder 2), ist das Einführen des Tubus mit etwas Übung leicht möglich. Bei eingeschränkter Sicht (C & L III) kann ein BURP-Manöver (backwards upwards rightwards pressure) durch einen Assistenten weiterhelfen. Das BURP-Manöver ist nicht mit dem Sellick-Handgriff (synonym: Krikoiddruck) zu verwechseln: BURP soll die Sicht verbessern, der Krikoiddruck wurde lange als Schutz vor Regurgitation bei der Rapid Sequence Induction des aspirationsgefährdeten Patienten empfohlen (der Druck erfolgt hier auf den Ringknorpel gegen die Tracheahinterwand, um den Ösophagus zu verschließen). Die laryngoskopische Sicht wird dadurch verschlechtert, daher ist seine Anwendung heute zumindest umstritten [11]. u BURP ≠ Krikoiddruck (Sellick-Handgriff)

Eine Situation nach Cormack und Lehane Grad IV schließt eine sichere Intubation aus und stellt ein blindes Vorschieben des Tubus dar. Die Häufigkeit variiert mit den Autoren, in der Ursprungspublikation waren weniger als 1 Fall pro 100.000 Intubationen angegeben [10]. Für das unerwartete Auftreten dieses Falles sollen in jeder Abteilung entsprechende Standard Operating Procedures (SOP) vorhanden sein. Aktuell werden in diesem Fall Videolaryngoskope zum Einsatz kommen. Bei normal proportionierten Erwachsenen soll der Endotrachealtubus so tief eingeführt werden, dass der aufblasbare Cuff hinter den Stimmbändern verschwindet (nicht mehr sichtbar ist) und die üblicherweise vorhandene schwarze Markierung ebenfalls hinter den Stimmbändern liegt. So kann beim Befüllen des Cuffs mit Luft keine Schädigung der Stimmbänder verursacht werden. Auf dem

H. Ilper

Tubus kann die Einlagetiefe anhand der aufgedruckten Skala abgelesen werden, was im Narkoseprotokoll dokumentiert werden soll. Gerade bei Umlagerungen des Patienten von Rücken- in Bauchlage kann es zu einer Manipulation am Tubus kommen (Zug oder Druck), somit ist sowohl ein Herausziehen als auch einseitiges Fehlintubieren möglich. Auch aus diesem Grund ist eine händische Fixierung des Tubus mit der einen und des Patientenkopfes mit der anderen Hand durch eine Person (Anästhesist oder Anästhesiepflege) bei Umlagerung sinnvoll. Die nachfolgende Kontrolle der Einlagetiefe verschafft dann schnell Sicherheit über eventuelle Lageänderungen des Tubus. Üblicherweise kommt der Tubus an der Zahnreihe des Oberkiefers beim Erwachsenen mit 22 bis 24 cm zum Liegen. Je tiefer der Tubus eingelegt wird, desto höher ist das Risiko einer Fehlintubation des rechten Hauptbronchus, daher soll nach jeder Intubation eine Lagekontrolle per Auskultation (ggf. mit vorheriger Auskultation über dem Magen, wenn nicht „unter Sicht“ auf den Verlauf des Tubus durch die Stimmbandebene intubiert wurde) erfolgen. Von noch größerer Bedeutung ist allerdings die unmittelbar anzuschließende Kapnographie (hilfsweise -metrie), deren Verlauf beweisend für die Tubuslage ist. Wichtig ist hier, dass die Kapnographie CO2 über mehrere Atemzüge nachweist, da auch im Magen etwas CO2 vorhanden ist („Colaflaschen-Phänomen“) (s. Abb. 2.4). Eine konstante Kapnographie-Kurve (s. Abb. 2.5) ist nur bei endotrachealer Tubuslage möglich. Die Fixierung des Tubus am Kopf des Patienten nach erfolgreicher Lagekontrolle folgt hausspezifischen Standards und wird üblicherweise mittels Pflasterstreifen oder Band durchgeführt. Die Fixierung mittels Band ist vor allem bei starker Sekretproduktion (Blut, Speichel, Erbrochenes) oder Vollbartträgern von Vorteil, es sind darüber hinaus auch kommerziell verfügbare Fixierungen erhältlich Unabhängig von der Art der Tubusfixierung soll diese eine Dislokation des Tubus unter normalen Umständen verhindern. In vielen Häusern wird zum Schutz des Tubus bei Krampfanfällen oder einem Zubeißen des Patienten ein Guedel-Tubus oder eine Mullbinde im Mund mit fixiert. Eine Mull-

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Exspiratorisches CO2

2  Direkte Laryngoskopie und Intubation …

Zeit

Abb. 2.4  Colaflaschen-Phänomen bei ösophagealer Fehlintubation. Auch im Magen befindet sich eine geringe Menge CO2, daher reagiert die Kapnographie mit einem Anstieg. Anders als in der Luftröhre ist das CO2 aber nach wenigen Atemzügen „abgeatmet“, daher ist nur eine konstante Kapnographiekurve ein sicheres Intubationszeichen. Cave: Kapnographie ist nur bei vorhandenem Kreislauf (oder mechanischer Reanimation) ableitbar!

Abb. 2.5  Kapnographiekurve (gelb) bei korrekter (trachealer) Intubation. Über mehrere Atemzüge ist ein konstanter CO2-Rückstrom nachweisbar

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H. Ilper

Tab. 2.1  Ursachen und Lösungsmöglichkeiten häufiger Intubationsprobleme

Problem

Mögliche Ursachen

Lösungsmöglichkeiten

Spatel komplett eingeführt, aber keine Sicht auf Epiglottis

Nur Zunge sichtbar? -> Spatel zu kurz Keine Zunge mehr sichtbar? -> Spatel zu tief Kopf in Neutralposition? Zunge zu groß für ein Herunterdrücken

Längeren Spatel wählen Spatel langsam zurückziehen Kopf reklinieren

Zunge schlägt an den Spatelrändern um und behindert Sicht Epiglottis sichtbar, aber nicht anzuheben

Epiglottis anzuheben, aber trotzdem keine Sicht auf Stimmbandebene Kleine Mundöffnung und große Zunge bzw. kleiner Mundraum

Zunge vom rechten Mundwinkel aus Richtung linken Mundwinkel verdrängen Spatel tiefer einführen Epiglottis beweglich, aber nicht zu erHilfsmittel besorgen (z. B. Videoreichen laryngoskop) Epiglottis „verbacken“ (stark entzündet oder aus anderen Gründen mechanisch un- Intubieren oder Hilfsmittel besorgen (z. B. Bougie) beweglich -> falls keine Sicht auf Stimmbandebene möglich -> falls Sicht möglich Optische und anatomische Achse noch Backwards upwards rightwards presnicht deckungsgleich sure (BURP) auf den Schildknorpel, durch Helfer durchzuführen Krümmung des Macintosh-Spatels nicht Evtl. kleineren Spatel verwenden, ausreichend sonst Videolaryngoskop wählen (ggf. hyperanguliert)

binde reduziert hierbei das Auftreten von Zahnschäden, verglichen mit dem härteren GuedelTubus [12].

2.2 Möglichkeiten zur Optimierung der Intubationsbedingungen Neben dem BURP-Manöver kommen verschiedene andere Möglichkeiten zur Optimierung der Intubationsbedingungen in Betracht: • Lagerung (Schnüffelposition, verbesserte Jackson-Position, Kissen kleiner wählen oder ganz entfernen, Kopf mit eingelegtem Laryngoskop selber bewegen etc.) • Führungsstäbe, die den Tubus in einer vorgegebenen Form stabilisieren, so dass die Krümmung stärker ist • Bougies (überlange Führungsstäbe, die unter Sicht in den Larynx eingelegt werden und in Seldinger-Technik eine Leitschiene für den Tubus bilden • Magillzangen verschiedener Größe, die den Tubus, vor allem auch bei nasaler Intubation, direkt führen lassen

Welches Hilfsmittel bei welcher Schwierigkeit sinnhaft ist, hängt von der Erfahrung des Anwenders und der Situation selbst ab (Tab. 2.1). Vor Einführung der Videolaryngoskopie war der Spatel nach McCoy (Abb. 2.3b) ein beliebtes Hilfsmittel. Vor allem bei CL-III-Situationen kann durch die bewegliche Spitze des Spatels die Sicht nochmals deutlich verbessert werden. Die Anwendung ist unhandlicher und erfordert mehr Übung als die des Videolaryngoskops, daher verliert der McCoy-Spatel zunehmend an Bedeutung.

Literatur 1. Piepho T, Cavus E, Noppens R, Byhahn C, Dörges V, Zwissler B, Timmermann A (2015) S1 guidelines on airway management. Anaesthesist 64(Suppl 1):27– 40. https://doi.org/10.1007/s00101-015-0109-4 2. Timmermann A, Böttiger BW, Byhahn C, Dörges V. et al. S1-Leitlinie „prähospitales Atemwegsmanagement“. AWMF. Zum Zeitpunkt des Drucks in Überarbeitung. 3. De Hert S, Imberger G, Carlisle J, Diemunsch P, Fritsch G et al. (2011) for the Task Force on Preoperative Evaluation of the Adult Noncardiac Surgery

2  Direkte Laryngoskopie und Intubation … Patient of the European Society of Anaesthesiology: Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 28:684–722, Update European Journal of Anaesthesiology 35(6):p 407–465, June 2018. 10.1097/ EJA.0000000000000817 4. Eichelsbacher C, Ilper H, Noppens RR, Hinkelbein J, Loop T. Rapid sequence induction and intubation beim aspirationsgefährdeten Patienten. Handlungsempfehlungen für das praktische anästhesiologische Management. Anaesthesist 2018. https:// doi.org/10.1007/s00101-018-0460-3 5. Aziz MF, Brambrink AM, Healy DW et al (2016) Success of Intubation Rescue Techniques after Failed Direct Laryngoscopy in Adults. Anesthesiology 125:656–666 6. Arne J, Descoins P, Fusciardi J, Ingrand P et al. (1998) Preoperative assessment for difficult intubation in general and ENT surgery: predictive value of a clinical multivariate risk index. Br J Anaesth 80:140–146

15 7. Thierbach A, Piepho T, Wolcke B, Küster S, Dick W (2004Jun) Prehospital emergency airway management procedures. Success rates and complications. Anaesthesist 53(6):543–550 8. Konrad C, Schuepfer G, Wietlisbach M, Gerber H (1998) Learning Manual Skills in Anesthesiology: Is there a recommended Number of Cases for Anesthetic Procedures? Anesth Analg 86:635–639 9. Bernhard M, Mohr S, Weigand MA, Martin E, Walther A (2012) Developing the skill of endotracheal intubation: Implication for emergency medicine. Acta Anaesthesiol Scand 56:164–171 10. Cormack RS, Lehane J (1984) Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anesthesia 39:1105–1111 11. Timmermann A, Byhahn C (2009) Krikoiddruck – schützender Handgriff oder etablierter Unfug? Anaesthesist 58(8):794 12. Uhl A (1994) Zahntraumen durch Biss auf Guedeltueben. Eine Untersuchung von 13014 Intubationen von 1988–1992. Care 2(3):15–6

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Videolaryngoskopie Erol Cavus, Volker Dörges, Björn Hossfeld, Matthias Helm, Tim Piepho, Wiebke Köhne und Harald Groeben

Inhaltsverzeichnis 3.1 Allgemeine Grundlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.1.2 Klassifizierung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 3.2 Videolaryngoskopie in der Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2.1 Fallbeispiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3.2.2 Verwendung von Intubationskathetern . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 3.2.3 Videolaryngoskope mit Macintosh-(ähnlichen)Spateln . . . . . . . . . . 25 3.2.4 Videolaryngoskopie bei Immobilisation der HWS . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2.5 Probleme und Limitationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 3.2.6 Merke . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3 Im OP und auf der Intensivstation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3.1 Anästhesie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 3.3.2 Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 3.4 Videolaryngoskopische Wachintubation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 3.4.1 Durchführung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

E. Cavus  Anästhesie Partner Holstein, Bad Segeberg, Deutschland E-Mail: [email protected] V. Dörges (*)  Klinik für Anästhesiologie Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Kiel, Deutschland E-Mail: [email protected] B. Hossfeld · M. Helm  Klinik für Anästhesiologie & Intensivmedizin, Sektion Notfallmedizin, Bundeswehrkrankenhaus, Ulm, Deutschland E-Mail: [email protected] M. Helm  E-Mail: [email protected]

T. Piepho  Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Krankenhaus der Barmherzigen Brüder Trier, Trier, Deutschland E-Mail: [email protected] W. Köhne  Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin & Schmerztherapie, Evang. Kliniken Essen-Mitte, Evang. Huyssens-Stiftung Essen-Huttrop, Essen, Deutschland H. Groeben  Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerztherapie, Evang. Huyssens-Stiftung, Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Duisburg-Essen, Essen, Deutschland E-Mail: [email protected]

© Springer-Verlag GmbH Deutschland, ein Teil von Springer Nature 2023 V. Dörges und C. Byhahn (Hrsg.), Atemwegsmanagement, https://doi.org/10.1007/978-3-662-54572-0_3

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3.1 Allgemeine Grundlagen Erol Cavus und Volker Dörges

3.1.1 Historie Der Einsatz von Videotechnik im Rahmen der konventionellen Laryngoskopie ist mittlerweile seit gut 20 Jahren Bestandteil sowohl der Ausbildung als auch der Bewältigung des schwierigen Atemwegs. In den Anfängen der Technik wurden optische Bildleiter oder Kameras mit konventionellen Laryngoskopen verbunden, sodass während der Laryngoskopie auf einem externen Monitor ein vergrößertes und detailreicheres Bild der Atemwegsbestandteile zu sehen war. Später wurde dieser Ansatz weiterentwickelt und führte zu Laryngoskopen mit unterschiedlicher Bauform, die flexible oder starre fiberoptische Systeme integrierten (z. B. Bullard, UpsherScope, WuScope). Der entscheidende Fortschritt heute gebräuchlicher Systeme wurde durch die Miniaturisierung der Kamerasysteme bei gleichzeitiger Verbesserung von Bildqualität und -auflösung, die Entwicklung von modernen Bildschirmsystemen (LCD, liquid crystal displays; LED, light-emitting-diodes; OLED, organic light-emittingdiodes) und die Verbesserung der Akkukapazität bzw. deren Verkleinerung möglich.

E. Cavus et al.

Heutzutage verlagert die Videolaryngoskopie durch die Integration einer kleinen Kamera und hellen Lichtquelle (LED) in den distalen Teil eines Laryngoskop-Spatelblattes sinngemäß das Auge des Anästhesisten von extraoral in die Nähe der Glottis. Der Anwender bekommt damit in dem auf einen Bildschirm übertragenen Bild einen deutlich erweiterten Blickwinkel (Abb. 3.1). Aufgrund der beschriebenen technischen Entwicklungen ist die Videolaryngoskopie in höchstem Maße mobil und damit quasi an jedem Ort einsetzbar, was zu einer großen Verbreitung der Technik in nahezu alle Bereiche, die mit der Atemwegssicherung zu tun haben, geführt hat. Entsprechend ist die Videolaryngoskopie im Bereich der Behandlung von Patienten mit erwarteten Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung, aber insbesondere beim unerwartet schwierigen Atemweg, mittlerweile ein Standardverfahren.

3.1.2 Klassifizierung Die aktuelle Datenlage belegt, dass der Einsatz der Videolaryngoskopie zu einer geringeren Inzidenz von Fehlintubationen bzw. komplett misslungener Intubationen führt, vor allem im Zusammenhang mit einem schwierigen Atemweg. Besondere Bedeutung ­ erlangt

Abb. 3.1  Vergleich von videolaryngoskopischer Sicht mit Macintosh- und hyperanguliertem Spatel. Videolaryngoskopische Sicht mit Macintosh-Spatel (links; C-MAC Größe 3, Karl Storz) und hyperanguliertem Spatel (rechts; CMAC DBlade, Karl Storz)

3 Videolaryngoskopie

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dabei auch der s­ogenannte first-pass success, also die Erfolgswahrscheinlichkeit beim ersten Intubationsversuch, da mehrere Untersuchungen zeigen konnten, dass die Patientenmorbidität mit jedem weiteren Intubationsversuch steigt und die Erfolgswahrscheinlichkeit der Intubation dazu reziprok sinkt. Der Einsatz der Videolaryngoskopie scheint sich günstig auf den first-pass success auszuwirken. Vergleichende Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass es offensichtlich eine abweichende Performance in Abhängigkeit vom jeweiligen Videolaryngoskop-Design gibt [1]. Es ist demnach von entscheidender Bedeutung zu wissen, dass der Begriff „Videolaryngoskop“ keine homogene Klasse bildet und genaue Kenntnis über das jeweils einzusetzende Gerät notwendig ist. u Der Begriff Videolaryngoskop bildet keine

homogene Klasse, der Erfolgsfaktor hängt vom jeweiligen Videolaryngoskop-Design und entsprechendem Training mit dem Modell ab. Im Gegenteil, die Videolaryngoskopie umfasst heute Geräte, die sich in ihrer Form, Technik und Anwendung sowie insbesondere im zu nutzenden Spateltyp teilweise grundsätzlich voneinander unterscheiden. Damit ist die Kenntnis der gerätespezifischen Unterschiede sowie deren Einfluss auf die Anwendung am Patienten e­ ssenziell und

die Übung am Phantom und Patienten außerhalb von Notfallsituationen unerlässlich. Trotz, oder gerade wegen, der Vielfalt unterschiedlicher Systeme  konnte bis heute nicht die absolute Überlegenheit eines spezifischen Videolaryngoskops gezeigt und dieses als Standard etabliert werden. Videolaryngoskopsysteme lassen sich generell nach folgenden Kriterien klassifizieren: • Spatelform • Monitortechnik (extern vs. im Handgriff integriert) • Aufbereitungsmöglichkeiten • „Video“-Laryngoskope im weiteren Sinne (optische Systeme) Das relevanteste Unterscheidungsmerkmal heute gebräuchlicher Videolaryngoskopsysteme ist der Spateltyp, welcher sich im Wesentlichen in drei Klassen aufteilen lässt: 1. Videolaryngoskope mit klassischem (Macintosh-/Miller-ähnlich) Spatel 2. Videolaryngoskope mit stark gekrümmtem bzw. hyperanguliertem Spatel (obligat indirekte Visualisierung) 3. Videolaryngoskope mit Tubusführung im Spatel Eine orientierende Übersicht verfügbarer Modelle der einzelnen Klassen gibt Tab. 3.1.

Tab. 3.1  Videolaryngoskope mit verschiedenen Spateltypen

Klassischer (Macintosh/Miller) Spatel

Stark gekrümmter bzw. hyperangu- Tubusführung im Spatel (hyperangulierter Spatel liert)

Aerotube A.P. Advance Clearvue C-Mac GlideScope Titanium HERZmed Insight iS3-L IntuBrite i-View Marshall MVL McGrath Mac Medan Medcam

C-Mac dBlade Clearvue GlideScope Spectrum Insight iS3-L IntuBrite King Vision McGrath Series 5

Airtraq Airway Scope A.P. Advance King Vision channeled Postman

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a

E. Cavus et al.

b

c

d

Abb. 3.2  a–d Möglichkeiten der direkten (grüne Linie) und indirekten Sicht (blaue Kamera) sowie Tubuswege (violette Linie) bei unterschiedlichen Spateltypen;

Stufenkonzept (Macintosh-basiert bis hyperanguliert, a– c) und Spatel mit Führungskanal (d). (Abb. modifiziert nach [2])

1. Videolaryngoskope mit Macintosh-(bzw. Miller-)ähnlichem Spatel Diese Gruppen der Videolaryngoskope basieren auf Spatelformen, die bereits 1941 von Miller bzw. 1943 von Macintosh vorgestellt und beschrieben wurden. Heutzutage ist der große Vorteil eines Macintosh-Videolaryngoskops, dass der Anwender im Allgemeinen mit der Anwendung dieser Spatelform bereits durch die konventionelle Laryngoskopie vertraut ist und unabhängig von der videolaryngoskopischen Sicht auf dem Monitor eine konventionelle, direkte Laryngoskopie durchführen kann. Aufgrund der klassischen Spatelform eignet sich ein Macintosh-Videolaryngoskop in der Klinik abseits der Atemwegssicherung besonders zu Ausbildungszwecken (Supervision der Intubationsversuche des Auszubildenden). Diese duale Visualisierungsoption mit einem Gerät kann jedoch auch bei der endotrachealen Intubation zwingend erforderlich sein (z.  B. in der Notfallmedizin), wenn der Videoblick aus anatomischen Gründen, durch Sekretionen (Blut, Erbrochenes), schlechte Umgebungsbedingungen (Helligkeit) oder technische Probleme (Akku/Batterie) schlechter ist als die direkte Glottisvisualisierung. Dieser Umstand hat zu Empfehlungen geführt, die Videolaryngoskopie mit Macintosh-Spatel bereits ­ standardisiert in den Arbeitsablauf der

I­ntubation zu integrieren und somit primär einzusetzen („first-pass success“), damit kritische zeitliche Verzögerungen, vor allem bei schwierigen Intubationen, vermieden werden. Idealerweise ist das System derart erweiterbar, dass ein hyperangulierter Spatel im Sinne eines Stufenkonzepts bei anatomischen Besonderheiten mit Intubationsschwierigkeiten einsetzbar ist (Abb. 3.2; [2, 3]). Insbesondere für den pädiatrischen Bereich ist auch die Adaptation eines Miller-ähnlichen Spateltyps für die pädiatrische Videolaryngoskopie erfolgt. Je nach Videolaryngoskopmodell steht auch hier die Option zum Wechsel auf einen hyperangulierten Spateltyp zur Verfügung, ist jedoch insbesondere im pädiatrischen Bereich nur in ausgewählten Fällen (z. B. schwieriger Atemweg aufgrund Malformation bei Syndromkindern) notwendig. u Die Videolaryngoskopie mit Macintosh-Spa-

tel sollte bereits standardisiert in den Arbeitsablauf der Intubation integriert und somit primär eingesetzt werden, um kritische zeitliche Verzögerungen, vor allem bei schwierigen Intubationen, zu vermeiden („first-pass success“). Verfügbare Videolaryngoskope in dieser Kategorie sind z. B. das AP Advance (Venner Medical, Kiel), das C-MAC-System (Karl Storz,

3 Videolaryngoskopie

­uttlingen), das McGrath Mac (Aircraft MeT dical, Edinburgh, Großbritannien) sowie das Medan bzw. Medcam Videolaryngoskop (Supporting Healthcare Deutschland GmbH, Stapelfeld). 2. Videolaryngoskope mit stark gekrümmtem bzw. hyperanguliertem Spatel (obligat indirekte Visualisierung) Aufgrund der starken Krümmung oder Abwinklung dieser Spateltypen muss die oro-pharyngo-laryngeale Achse des Patienten nicht eingestellt werden, da diese Spatel einen optimierten Bick „um die Ecke“ ermöglichen (Abb. 3.1). Im Allgemeinen ist eine optimale Visualisierung der Glottisstrukturen auch dann möglich, wenn keine weiteren Manipulationen am Patienten durchgeführt werden (z. B. Lagerungsmanöver wie Flexion oder Extension der Halswirbelsäule), was z. B. bei Immobilisation der Halswirbelsäule oder räumlich schwer zugänglichen Patienten hilfreich sein kann. Die starke Spatel-Krümmung (Hyperangulation) ermöglicht jedoch keine direkte Laryngoskopie, der Intubationsvorgang muss obligat indirekt durch videolaryngoskopische Sicht erfolgen (Abb. 3.2). Dies ist von hoher Relevanz, da bei Kontamination der Kameralinse mit Sekreten (Speichel, Blut oder Regurgitat) die Sicht auf die Stimmbandebene eingeschränkt und damit die endotracheale Intubation deutlich behindert oder sogar unmöglich sein kann. Aufgrund der veränderten Winkelverhältnisse ist bei Videolaryngoskopen dieses Typs trotz optimaler Sicht häufig der eigentliche Intubationsvorgang erschwert: Der Tubus muss, angepasst an die Angulation des Spatels, in einem entsprechend steilen Winkel vorgeschoben und die Tubusspitze nach Passage der Stimmbänder dem Trachealverlauf entsprechend abgesenkt werden. Zur Umsetzung dieser Manöver muss deshalb quasi ausnahmslos ein Führungsstab eingesetzt werden und es ist Erfahrung auch außerhalb von Notfallsituationen notwendig. Die Vermeidung einer zu starken Reklination des Kopfes, ein zungen-mittiges Einführen des Spatels sowie bei einigen Videolaryngoskopen gerätespezifisch das vorsichtige Aufladen der Epiglottis k­ önnen

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während des Intubationsvorgangs hilfreich sein. Es kann auch sinnvoll sein, eine weniger optimale Sicht auf die Glottis zu tolerieren, um dafür bessere geometrische Bedingungen zum Einführen des Tubus zu erlangen. Je weiter die Spatelspitze von der Glottis entfernt platziert wird, desto flacher ist der Winkel für das Vorschieben des Tubus’ in der Trachea und desto höher die Erfolgsquote für dieses essenzielle Manöver. Sowohl der Einsatz eines Führungsstabes als auch die erschwerte direkte Sicht auf den Tubus während des Einführens in die Mundhöhle und den Hypopharynx erfordern bei Einsatz eines stark angewinkelten Spateltyps ein besonderes Maß an Vorsicht, um in der Literatur beschriebene Verletzungen in der Mundhöhle zu vermeiden. u Die eigentliche Schwierigkeit bei der In-

tubation mit einem Videolaryngoskop mit stark gekrümmtem (hyperanguliertem) Spatelblatt ergibt sich, trotz optimaler Visualisierung, beim Intubationsvorgang selber, d. h. beim Einführen des gekrümmten Tubus in die Glottisöffnung und Vorschieben in die Trachea und erfordert deshalb Übung außerhalb von Notfallsituationen. Beispiele für diese Spatelkategorie sind das CMAC D-Blade (Karl Storz, Tuttlingen), das GlideScope (Verathon Medical, Rennerod), das McGrath Series 5 (Aircraft Medical, Edinburgh, Großbritannien) und das KingVision ohne Führungsschiene („un-channeled“. Ambu GmbH, Bad Nauheim). 3. Videolaryngoskope mit Tubusführung im Spatel Bei diesen Systemen befindet sich am Laryngoskopspatel ein Führungskanal, der den Tubus zur Glottis dirigieren soll. Aufgrund der hyperangulierten Spatelblätter sind alle Systeme dieser Art obligat indirekte Laryngoskope, erlauben also keine direkte Laryngoskopie. Der Einsatz eines Führungsdrahtes ist jedoch bei Vorhandensein eines Führungskanals nicht vorgesehen, sodass das Abweichen von der vorgegebenen Richtung in der Regel auch nicht möglich ist.

22

E. Cavus et al.

Systembedingt haben Laryngoskopspatel mit Tubus-Führungskanal ein höheres Spatelblatt als herkömmliche Laryngoskopspatel und können daher bei stark eingeschränkter Mundöffnung nur bedingt eingesetzt werden. u Merke

Videolaryngoskope mit Führungskanal benötigen keinen Einsatz eines Führungsstabs, erlauben allerdings auch nicht die eigenständige Direktion der Tubusrichtung. Bei eingeschränkter Mundöffnung kann die Anwendung erschwert sein. Beispiele für diese Kategorie sind das Airway Scope (ehemals Pentax AWS; Nihon Kohden Deutschland GmbH) und das „channeled“ King Vision aBlade (King Systems, Vertrieb durch AMBU GmbH, Bad Nauheim) Videolaryngoskop. Dieser Kategorie zugehörig sind auch das Airtraq (Prodol Meditec, Vertrieb durch Novo Klinik-Service GmbH, Bergheim, Deutschland) und das Postman Optical&Video Laryngoscope (Tianlang Medical, Shenzhen, China), welche allerdings streng genommen keine Videolaryngoskope sind, sondern anstelle einer in den Spatel integrierten Kamera ein optisches System aus Spiegeln nutzen. Die Visualisierung erfolgt für den Anwender über ein Okular oder über eine Kamera, die auf das Okular aufgesteckt werden kann. Monitortechnik Hier ist zwischen Videolaryngoskopen mit integriertem Monitor und solchen mit externem Monitor zu unterscheiden. Größter Vorteil der Systeme mit integriertem Monitor ist deren uneingeschränkte Mobilität bei geringem Platzbedarf und Gewicht, sie bieten sich deshalb vor allem für den Einsatz in dezentralen Bereichen oder in der präklinischen Notfallmedizin an. Allerdings sind diese Systeme ausschließlich batterie- bzw. akkubetrieben, somit ist eine ausreichende Batterie- bzw. Akkukapazität essenziell, um einen Systemausfall in der sensiblen Phase der Intubation zu vermeiden. Beispiele für diese ­Kategorie sind das AP Advance, C-MAC PM

und das McGrath Mac bzw. Series 5. Als Besonderheit ermöglicht das C-Mac PM am Handgriff die Bild- und Videoaufzeichnung. Systeme mit externem Monitor haben einen größeren Platzbedarf, erlauben aber aufgrund der Monitorgröße eine bessere Übersicht (z. B. GlideScope AVL, GVL, Ranger und C-MAC System). Zusätzlich besteht an allen großen Monitoren die Möglichkeit zur Bild- und Videoaufzeichnung sowie teilweise zum Anschluss von weiteren Videoquellen, um z. B. zwischen verschiedenen Geräten zu wechseln. Aufbereitung vs. Einmalvariante Aus hygienischen Gründen sind alle Videolaryngoskope auch als Einmalvariante erhältlich. Im Gegensatz zu den in der Regel aus Stahl gefertigten, aufbereitbaren Geräten, die dadurch eine geringe Spatelbauhöhe ermöglichen, werden die Einmalvarianten überwiegend mit Kunststoffspateln gefertigt, die aus Stabilitätsgründen höhere Spatelbauformen erfordern. Durch die Grenzfläche von Kameraglas des Videolaryngoskops und Einmal-Kunststoffspatel ergibt sich häufig eine etwas herabgesetzte Bildqualität. Seit einigen Jahren existieren auch für den dezentralen Einsatz, z. B. in der präklinischen Notfallmedizin, deutlich einfachere zertifizierte Aufbereitungsverfahren, wodurch die Logistik für die korrekte hygienische Wiederaufbereitung auch für derartige Anwendungsbereiche deutlich vereinfacht werden konnte. Einsatz von Tubus-Einführhilfen (auch „Intubationsstab“, „Gum Elastic Bougie“) Unter anatomisch schwierigen Verhältnissen und räumlicher Enge kann es hilfreich sein, vor dem eigentlichen Endotrachealtubus eine schmalkalibrige Tubus-Einführhilfen endotracheal zu platzieren und diese als Führungsschiene für den Tubus zu nutzen. Die Tubus-Einführhilfe soll zwingend über eine weiche Spitze verfügen, um die ansonsten erhebliche Verletzungsgefahr zu minimieren. Insbesondere durch die bessere Übersicht bei Einsatz eines videolaryngoskopischen Verfahrens kann die Kombination von Videolaryngoskop und Tubus-Einführhilfe den Intubationserfolg erhöhen (Abb. 3.3),

3 Videolaryngoskopie

23

Abb. 3.3  Einsatz eines Intubationsstabes in Kombination mit der Videolaryngoskopie bei schwierigem Atemweg. Patient mit Anästhesieausweis (C/L 3 bei der klassischen Laryngoskopie). Unter videolaryngoskopischer Sicht (Macintosh-Spatel Größe 3, C-Mac, Karl Storz) große Epiglottis mit geringfügig verbesserter Glottiseinsicht. Im Vergleich zum primären Einsatz eines Endotrachealtubus (ID 7,0 mm, AD 9,6 mm) erleichtert der Einsatz eines Intubationsstabes (S-Guide, VBM; AD 15 Fr = 5,0 mm) sowohl die Übersicht als auch die Navigation des Stabes mit endotrachealer Intubation

a­llerdings ist zu berücksichtigen, dass sich die Intubationszeit dadurch verlängern kann. TubusEinführhilfen (z. B. Eschmann, Frova, Muallem, S-Guide) sind hinsichtlich Material, Konfiguration (vorgebogene, weiche und damit atraumatische Spitze) sowie Katheterlänge speziell für diesen Einsatz vorgesehen und unterscheiden sich damit grundlegend von konventionellen Tubus-Führungsstäben. Ebenfalls davon abzugrenzen ist der für eine Umintubation designte Tubus-Wechselkatheter („Cook-Stab“). Ausbildung Für die klassische, konventionelle Intubation ist bekannt, dass die Technik einer Lernkurve unterliegt und weit über 50 endotracheale Intubationen notwendig sind, um zumindest innerhalb von zwei Versuchen eine 90 %-ige Erfolgswahrscheinlichkeit zu erreichen. Auch die Videolaryngoskopie hat in Abhängigkeit vom eingesetzten Spateltyp eine unterschiedliche Lernkurve. So konnte am Beispiel des GlideScope gezeigt werden, dass für eine 90 % -ige Erfolgswahrscheinlichkeit einer Intubation mit einem hyperangulierten Videolaryngoskop zusätzlich ca. 75 Anwendungen erforderlich sind. Für das gleiche Gerät konnte gezeigt werden, dass auch der first-pass success mit zunehmendem Ausbildungsgrad deutlich ansteigt. u Die Videolaryngoskopie hat in Abhängigkeit

vom eingesetzten Geräte- bzw. Spateltyp eine spezifische ­Lernkurve und erfordert deshalb Training außerhalb von Notfallsituationen.

Dokumentation Um nachfolgenden Behandlern Informationen über den Atemweg zukommen zu lassen, hat es sich etabliert, nach einer konventionellen endotrachealen Intubation die Einsehbarkeit der Stimmbandebene zu dokumentieren (Klassifikation nach Cormack und Lehane, s. Kap. 2(4).1, Abb. 2). Diese Dokumentation sollte auch bei Einsatz eines Videolaryngoskops zwingend erfolgen, allerdings ist es aufgrund der beschriebenen Unterschiede zwischen den Geräten essenziell, sowohl Einsatz als auch Typ des eingesetzten Gerätes zu dokumentieren. Der Vorschlag einer eigenständigen Dokumentation für videolaryngoskopische Intubationen konnte sich bisher nicht durchsetzen. u Die aktuell verfügbaren Videolaryngoskope

ermöglichen hohe Mobilität und sind damit quasi an jedem Ort einsetzbar. Der Einsatz der Videolaryngoskopie führt, vor allem beim schwierigen Atemweg, zu einer geringeren Inzidenz von Fehlintubationen bzw. komplett misslungener Intubationen und steigert den Erfolg des ersten Intubationsversuchs (firstpass success). Wichtigstes Kriterium zur Differenzierung der unterschiedlichen, auf dem Markt erhältlichen Geräte, ist der Spateltyp. Man unterscheidet Spatel vom MacintoshTyp, stark gekrümmte (hyperangulierte) Spatel und Spatel mit ­ Tubusführungskanal. In Abhängigkeit vom jeweiligen Videolaryngoskop-Design scheint es jedoch eine abweichende Performance im Hinblick auf den

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E. Cavus et al.

genannten Intubationserfolg zu geben. Es ist demnach von entscheidender Bedeutung zu wissen, dass der Begriff Videolaryngoskopie keine homogene Klasse bildet und genaue Kenntnis über das jeweils einzusetzende Gerät notwendig ist. Auch der Einsatz der Videolaryngoskopie benötigt Training, da die Technik in Abhängigkeit vom eingesetzten Spateltyp eine unterschiedlich steile Lernkurve hat. Dabei steigt auch der first-pass success mit zunehmendem Ausbildungsgrad deutlich an.

3.2 Videolaryngoskopie in der Notfallmedizin Björn Hossfeld und Matthias Helm

3.2.1 Fallbeispiel Beispiel

In der Notfallaufnahme wird bei einem männlichen Patienten wegen respiratorischer Erschöpfung bei infektexazerbierter COPD, trotz bereits vom Notarzt initiierter und in der Notfallaufnahme fortgeführter nichtinvasive Ventilation  (NIV) mit Druckunterstützung, die Indikation zur endotrachealen Intubation gestellt. Die NIV wird kontinuierlich fortgesetzt, anatomisch werden nach Inspektion des Patienten keine Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung erwartet. Trotzdem wird zur Laryngoskopie ein Videolaryngoskop mit Macintosh-ähnlichem Spatel der Größe 3 vorbereitet und neben dem Tubus als alternativer Atemweg auch eine Larynxmaske bereitgelegt. Nach Lagerung des Patienten in optimierter Jackson-Position erfolgt die Narkoseinduktion als RSI. Die unmittelbare Laryngoskopie zeigt sowohl in der konventionellen direkten Laryngoskopie als auch in der

i­ndirekten Sicht auf dem Videomonitor eine unproblematische Situation (entsprechend Grad I nach der Cormack-/Lehane-Klassifizierung) und der Tubus kann unmittelbar platziert werden. ◄ Das Fallbeispiel scheint zunächst eine unnötige Anwendung eines Videolaryngoskops zu beschreiben. Aber gerade in Notfallsituationen kann sich die Laryngoskopie auch für erfahrene Anwender unerwartet schwierig gestalten. Wiederholte Intubationsversuche benötigen Zeit, führen zu enoralen, pharyngealen und laryngealen Verletzungen. Bei pulmonal kompromittierten Patienten (wie im Fallbeispiel) kann die verzögerte Oxygenierung zu dramatischen Abfällen der arteriellen Sauerstoffsättigung führen. Dementsprechend sind für die Entscheidung zum Einsatz eines Videolaryngoskops nicht nur anatomische Überlegungen, sondern auch die physiologische Beurteilung des zu intubierenden Patienten wichtig. Diverse Studien belegen die Zunahme von Komplikationen (z.  B. Desaturierung, Fehlintubation, Aspiration, Zahnschaden oder Hypotonie) mit der Zahl der zur endgültigen Atemwegssicherung notwendigen Intubationsversuche. Selbst der Erfolg einer kardiopulmonalen Reanimation (CPR) ist nach erfolgreichem ersten Intubationsversuch signifikant höher beschrieben, als nach mehrfachen Intubationsversuchen. u Mit diesem Wissen muss besonders für die

Atemwegssicherung im Notfall ein möglichst hoher „first-pass success“ (FPS) – also eine erfolgreiche Platzierung des Endotrachealtubus im ersten Versuch – angestrebt werden. Dazu können viele Aspekte beitragen, welche eine gute Ausbildung und regelmäßiges Training der Durchführenden ebenso ­umfassen, wie ein standardisiertes Vorgehen im Team mit ausgiebiger Präoxygenierung und optimaler Lagerung des Patienten, eine ausreichend tiefe Narkose unter Einsatz von

3 Videolaryngoskopie

Muskelrelaxanzien, sowie die primäre Verwendung eines Videolaryngoskops für jede Atemwegssicherung im Notfall  (Abb.  3.4). Dies gilt in der prähospitalen Notfallmedizin ebenso wie in der innerklinischen Akutmedizin. Für beide Bereiche zeigen diverse Untersuchungen eine Verbesserung des Intubationserfolges durch Verwendung eines Videolaryngoskops: In einer retrospektiven Datenanalyse von Intubationen durch Paramedics in den USA konnte beispielsweise unter Nutzung der Videolaryngoskopie ein signifikant höherer first-pass success von 95 % im Vergleich zur direkten Laryngoskopie mit 75 % gezeigt werden (p  40 kg/m2) ist in 13–24 % der Fälle mit einem schwierigen Atemweg assoziiert. Kraniofaziale Fehlbildungen, mandibuläre Pro- und Retrognathie (hervorstehendes/fliehendes Kinn) und eine protrudierte Oberkieferfront („Klavierzähne“) können ebenfalls zu Intubationsschwierigkeiten führen.

4  Flexible Intubationsendoskopie

39

Tab. 4.1  Prädiktoren für eine erschwerte Maskenbeatmung bzw. direkte Laryngoskopie. (Nach [3])

Prädiktoren für schwierige Maskenbeatmung

Prädiktoren für schwierige direkte Laryngoskopie

Narben, Tumoren, Entzündungen, Verletzungen von Lippe und Gesicht Makroglossie, pathologische Zungenveränderungen Bestrahlung/Tumor im Bereich der Halsregion Pathologische Veränderung von Pharynx, Larynx und Trachea Männliches Geschlecht Alter >55 Jahre Schlafapnoe-Syndrom bzw. Schnarch-Anamnese Desolater Zahnstatus, Zahnlosigkeit Vollbartträger Mallampati Grad III oder IV Deutlich eingeschränkte mandibuläre Protrusion BMI >30 kg/m2 Thyreomentaler Abstand  DLT

(BB = Bronchusblocker, DLT = Doppellumentubus, VATS = Videoassistierte Thoraxchirugie)

8.3 Anatomische Voraussetzungen für die Separierung der Atemwege Die gesunde Trachea hat eine Länge von 11– 14 cm (180 39

170 37– 39 >180 41

12,5

32

14 15

35 35

16 18

37–39 41

Gewicht oder der Größe des Patienten, sondern wird aus dem Trachealquerschnitt nach der Formel Bronchus  = 0,45  × (Tracheadurchmesser +3,3 mm) berechnet. Hilfreich zur Bestimmung der benötigten Tubusgröße ist deshalb die Bestimmung der Atemwegsdurchmesser im Röntgen- oder Computertomographie-Bild (Tab. 8.2). Für Frauen bieten sich DLT der Größen 35– 37 Fr. an; bei Männern werden die Größen 37– 39 (41) Fr. verwendet. Zu beachten ist, dass die endobronchialen Lumina zu kleiner DLT eher zu Blockaden der Oberlappenbronchien führen können, jedoch gilt die Nutzung des „größtmöglichen“ DLT, um die Atemwegswiderstände während der ELV zu minimieren, als überholt. Für Interventionen an der rechten Lunge wird üblicherweise ein linksgeführter DLT verwendet, bei Operationen an der linken Lunge kann ein rechts- oder linksgeführter DLT benutzt werden. Da die korrekte Tubuslage deutlich einfacher mit einem linksgeführten DLT erreicht und auch bei Positionsänderungen beibehalten wird, sollte dieser häufiger benutzt werden. Zur Durchführung von Resektionen in der Nähe des linken Hauptbronchus ist ein linksgeführter DLT jedoch nicht geeignet (Abb. 8.3).

8.5 Intubation mit einem Doppellumentubus Nach sorgfältiger Präoxygenierung (FIO2 0,80 über eine dichtsitzende Maske für 2–3 min, CPAP 6 mbar) und Induktion der Allgemein-

anästhesie mit Opiat, Induktionsnarkotikum und Muskelrelaxans, erfolgt die direkte Laryngoskopie und eindeutige Identifizierung der Glottis. Durch diese wird der DLT vorsichtig vorgeschoben. Nach Passage der Stimmritze durch die bronchiale Manschette wird ein eventuell noch vorhandener Mandrin entfernt und der DLT unter weiterem Vorschieben um 90° nach links oder rechts in die Richtung des zu intubierenden Hauptbronchus vorgeschoben. Die Einführtiefe hängt im Wesentlichen von der Körpergröße ab und beträgt für eine 170 cm große Person etwa 29 cm (12 + 0,1 × Größe in cm). Für jede Abweichung der Körperhöhe um 5 cm sollte der DLT 0,5 cm tiefer oder weniger tief platziert werden. Zunächst wird nun die tracheale Manschette geblockt und die Tubusposition durch Auskultation sowie durch Beobachtung der Thoraxexkursionen überprüft. Anschließend kann in einem zweiten Schritt der tracheale Schenkel abgeklemmt werden, um nur noch den bronchialen Anteil des DLT zu ventilieren. Jetzt wird der bronchiale Cuff vorsichtig mit einer geringen Menge Luft (4,2 mm) besitzen einen separaten Arbeits- und Absaugkanal und können ab einer Tubusgröße von 37 Fr. verwendet werden.

8.5.1 Fiberoptische Kontrolle der DLTLage nach der Intubation Die fiberoptische Lagekontrolle ist insbesondere notwendig, wenn, nach Umlagerung des Patienten in die rechts- oder linksseitige Dekubitusposition, die klinische Überprüfung der korrekten Tubusposition und der seitengetrennten Ventilation unmöglich wird. Die Auskultation zur Lagekontrolle ist zudem unsicher bei pathologischen Lungenprozessen mit ausgedehnten Atelektasen, Pleuraergüssen und regionaler Minderventilation.

Bei der Untersuchung wird das Bronchoskop zunächst über das tracheale Lumen eingeführt. Die Karina sollte klar identifiziert werden (Abb. 8.4A), der linksgeführte Tubus im linken Hauptbronchus liegen und der bronchiale Cuff gerade noch erkennbar sein (korrekte Lage: 2 mm distal der Karina im linken Hauptbronchus, Abb. 8.4C, D). Es empfiehlt sich, jetzt die Blockung der Manschetten mit einem Cuffdruckmesser zu überprüfen (2 Jah- Simulation Chirurgischer Notfall Atemwegseines cannot ventilate, cannot intubate-Szezugänge (front of neck) über Kanülen- ren narios techniken Durchführung am Model, ggf. am PatienAtemwegszugänge (front of neck) über ten bei elektiver Atemwegssicherung mitoffene Krikothyrodotomie-Techniken tels z. B. Kanülentechnik z. B. Ventrain Set oder/und Krikothyreotomie über offene Technik Alle Techniken Erfahrene Anwender*in Supervisionstraining → Supervisor*in >5–6 Jahren

10.2 Erlernen der Videolaryngoskopie Hinweise, dass die konventionelle Laryngoskopie (KL) der videoassistierten Laryngoskopie (VL) unterlegen ist, nehmen deutlich zu [19, 20]. Für ungeübte Personen mit weniger als 20 Intubationen scheint die VL einen Vorteil bezüglich der Erfolgsraten in der Intubation

und der Schnelligkeit des Intubationsvorgangs zu besitzen [21]. Ebenfalls zeigt die VL bei Erfahrenen Vorteile beim erwarteten schwierigen Atemweg [22]. Cook et al. berichteten über einen kompletten Wechsel des Laryngoskopieverfahrens zu einem einheitlichen VL-Verfahren in ihrer Institution. Dabei berichteten mehr als 80 % der Weiterzubildenden einen positiven Einfluss der VL auf

10  Ausbildung und Training

ihre Ausbildung im Atemwegsmanagement. So konnte über die Visualisierung und externe Hilfestellung öfters eine Intubation erfolgreich selbstständig abgeschlossen werden [23]. Vorteile der VL im Training und in der Ausbildung sind offensichtlich: weniger Kraftaufwand mit geringerem Traumatisierungspotenzial für den Patienten, direkte Visualisierung für den Tutor, bessere Einstellung des Trachealeingangs. Wichtig, so zeigen viele Studien, ist jedoch auch beim Verwenden der VL eine Unterweisung des Gerätes und des Instrumentariums zum sach- und fachgerechten Einsatz. Aus Sicht des Autors ist es lediglich eine Frage der Zeit und Kostenreduktion, bis die konventionelle Laryngoskopie komplett durch die VL abgelöst wird.

10.3 Erlernen der fiberoptische Intubation Um die wache fiberoptische Intubation (FOI), weiterhin der Goldstandard bei erwarteten schwierigen Atemwegen, sicher durchführen zu können, bedarf es einer Anzahl von fiberoptischen Intubationen im Training. So konnte gezeigt werden, dass ca. 16–30 wach-fiberoptische Intubationen als Lernkurve benötigt werden [24]. Um diese Anzahl zu trainieren, ist die Sicherstellung einer ausreichenden Anzahl von Fiberbronchoskopien notwendig. Eine liberale Indikationsstellung unterstützt die Trainingsfrequenz. Vorherige Übung am Phantom verbessert den Erfolg der FOI im klinischen Setting [25]. Eine erfolgreiche FOI benötigt eine standardisierte Vorbereitung unter Berücksichtigung der zu verwendenden Medikamente. Orale FOI unterscheiden sich von einer nasalen FOI. Besonders wichtig für Anwender und Patient ist eine herausragende analgetische Abschirmung und ausreichende Präoxygenierung. Zeitlicher Vorlauf ist eine Grundbedingung für die Trainingssituation. Nach üblicher Vorbereitung der Überwachungsinstrumente wird der Patient zunächst mittels topischer Lokalanästhesie über einen Nebulizer „präkonditioniert“. Es folgt eine nasale Sauerstoffapplikation mit ca. 4 l/min. Im weiteren Schritt kommt das intravenöse Opioid

131

zum Einsatz, dieses wird bis zur Kommandoatmung tritriert. An unserer Institution gilt als Medikation der Wahl Remifentanil als TCI in Kombination (Ce 2,4 ng/ml) mit einer peroralen oder nasalen topischen Lokalanästhesie über einen Nebulizer [26]. Begleitend nach ASAKlassifikation und zeitgleichen Einschränkungen zur Aufrechterhaltung der spontanen Oxygenierung durch den Patienten, kommt eventuell niedrigdosiertes Midazolam mit zum Einsatz zur antegraden Amnesie vor Applikation der FOI. Erst dann erfolgt bei oraler FOI die Einlage eines oropharyngealen Schlitzguedels oder bei nasaler FOI die Einlage eines Wendel-Tubus zur Vorbereitung der nasalen Passage. Der WendelTubus wird zur weiteren nasalen FOI entfernt, der oropharyngeale Guedel-Schlitz-Tubus bleibt liegen. Zur Unterstützung bei eingeschränkter Atmung kann eine Atemwegsmaske mit Mainzer Adapter zum Einsatz kommen. Für das erfolgreiche Lernen hilft hier ganz besonders die schon erwähnte Peyton-Methode. Jeder weiterzubildende Arzt sollte im Rahmen der Weiterbildung an Patienten nach vorheriger Simulation am Mannequin (oral; nasal; Erwachsener; Kind; jeweils 5 OI) mindestens 30–50 fiberoptische Intubationen, davon mindestens 25–30 wach-fiberoptische Intubationen unter Supervision durchgeführt haben. u Ausbildung und Training im Atemwegs-

management gehören zu den wichtigsten Inhalten in der Notfallmedizin, Intensivmedizin und Anästhesiologie. Die Aufrechterhaltung der Oxygenierung über die Sicherung des Atemwegs ist oberstes Ziel, die Rückkehr des Patienten zur Spontanatmung muss wiederkehrend erwogen werden. Ein Atemwegsmanagement-Curriculum sollte an jeder Institution vorhanden sein. Neben dem Training von sog. Algorithmen der Atemwegssicherung gehört die theoretische und praktische Übung als technische Fertigkeiten überprüft und regelhaft wiederholt. Ebenfalls sind nichttechnische Fertigkeiten wie z. B. Kommunikation in kritischen Atemwegssituationen, und Teamführung trainierbar. Der wiederkehrende Einsatz von Übungen

132

am Modell und in einer Simulation ist nachfolgend mit besseren Behandlungserfolgen am Patienten begleitet.

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Aufbereitung der Instrumente

11

Sebastian Schulz-Stübner

Inhaltsverzeichnis 11.1 Grundlagen der Aufbereitung von Medizinprodukten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 11.2 Aufbereitung von Endoskopen im Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 11.3 Notfallwagen, Bronchoskopietürme, Transportbeatmungsgeräte . . . . . . . . . . . 137 Literatur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137

In vielen Situationen des Atemwegsmanagements kommen heute sowohl innerklinisch als auch präklinisch Einmalinstrumente zum Einsatz. Dies vermeidet den Aufbau einer praktisch und vor allem formal aufwendigen Aufbereitungslogistik, erfordert jedoch eine gut organisierte Lagerhaltung. u Je schwieriger die Versorgungslogistik (z. B.

Präklinik) und je seltener ein Produkt verwendet wird (z. B. Atemwegsicherungsequipment in Notfallrucksäcken in der Klinik oder Notfallbronchoskope in abgelegenen Einheiten), desto sinnvoller ist die ausschließliche Verwendung von Einmalprodukten. Allerdings sollten Ausfallkonzepte für den Fall von Lieferengpässen und Versorgungsschwierigkeiten bereitgehalten und bei der Entscheidung auch der ökologische Fingerabdruck berücksichtigt werden.

S. Schulz-Stübner (*)  Deutsches Beratungszentrum für Hygiene, BZH GmbH, Freiburg, Deutschland E-Mail: [email protected]

Bei den Einmalprodukten erfolgt die Lagerung staub- und kontaminationsgeschützt nach dem First in-First out(FiFo-)Prinzip. Gerade selten verwendete Einmalinstrumente (z. B. Notfallbronchoskope) sollten regelmäßig hinsichtlich des Ablaufdatums überprüft und ggf. in höherfrequentierte Einsatzbereiche umgeschichtet werden. u Verwechslungen zwischen Einmalprodukten

und Mehrwegprodukten müssen vermieden werden. Einmalprodukte dürfen nicht wieder aufbereitet werden! Fallbeispiel

In einer Anästhesieabteilung werden für die Außenbereiche Einmallaryngoskope angeschafft. Die Laryngoskopspatel aus einer preiswerten Metalllegierung sehen den herkömmlichen Spateln sehr ähnlich. Die zentrale Sterilgutaufbereitungsabteilung wurde vor der Einführung der Einmalprodukte nicht unterrichtet. Durch Fehlabwürfe gelangen Einmalspatel in den Aufbereitungsprozess und

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S. Schulz-Stübner

werden erst bei der Sichtkontrolle zur Verpackung nach Entnahme aus dem RDG als solche entdeckt und entsorgt. Durch die Interaktion der Metalle im RDG kommt es zu Verfärbungen an anderen Instrumenten und Ablagerungen im Gerät, die aufwendig entfernt werden müssen. ◄

11.1 Grundlagen der Aufbereitung von Medizinprodukten Die Grundlagen der Aufbereitung von Medizinprodukten werden im Medizinproduktedurchführungsgesetz (MPDG) und der Medizinproduktebetreiberverordnung festgelegt. Eine ordnungsgemäße Aufbereitung wird „vermutet“, wenn die entsprechenden, jeweils aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) beim Robert Koch-Institut (RKI) und des Bundesinstitutes für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) zu den Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten eingehalten werden. Innerhalb des geforderten Qualitätsmanagementsystems kommen der Festlegung

der Verantwortung und der detaillierten Beschreibung der innerbetrieblichen Organisation ein besonders hoher Stellenwert zu: Wer macht was, wann und wie! Zur Vereinfachung der Abläufe empfiehlt sich, wenn immer möglich, eine zentrale Aufbereitung durch entsprechend geschultes Fachpersonal. Als eine der wichtigsten Maßnahmen wird darüber hinaus die Risikobewertung und Einstufung der aufzubereitenden Medizinprodukte angesehen (Abb. 11.1). Hinsichtlich der Art der Anwendung und des sich ableitenden Risikos ergibt sich folgende Einstufung: 1. Unkritische Medizinprodukte, d. h. solche Medizinprodukte, die lediglich mit intakter Haut in Berührung kommen (z. B. Handgriff und Monitor von Videolaryngoskopen). 2. Semikritische Medizinprodukte, d. h. solche Medizinprodukte, die mit Schleimhaut oder krankhaft veränderter Haut in Berührung kommen (z.  B. Bronchoskop, wiederaufbereitbare Larynxmasken etc.). 3. Kritische Medizinprodukte, d.  h. solche Medizinprodukte, die zur Anwendung von Blut, Blutprodukten und anderen sterilen Arzneimitteln gedacht sind, oder die die Haut

Risikobewertung von Medizinprodukten Unkritisch (z. B. Videolaryngoskopgriff oder -monitor)

Keine weitere Klassifizierung Semikritisch oder kritisch

A Ohne besondere Anforderungen an die Aufbereitung

(Z. B. starre oder flexible Optik ohne Lumen)

B Anforderungen an die Aufbereitung (Z. B. Bronchoskop)

Abb. 11.1  Risikobewertung von Medizinprodukten

C Besonders hohe Anforderungen an die Aufbereitung

(Z. B. Einmalprodukte: Aufbereitung nur durch zertifizierte Spezialanbieter nach Materialprüfung)

11  Aufbereitung der Instrumente

oder Schleimhaut durchdringen (z. B. chirurgisches Besteck zur Notfalltracheotomie). Sind keine besonderen Anforderungen an die Aufbereitung semikritischer und kritischer Medizinprodukte zu stellen, so werden diese in die Gruppe A, bei erhöhten Anforderungen in die Gruppe B eingeteilt. Sind besonders hohe Anforderungen zu stellen, z. B. bei thermisch labilen Medizinprodukten mit langen, engen Lumina oder nicht durch Inspektion unmittelbar beurteilbaren Hohlräumen, so erfolgt die Einteilung in die Gruppe C. Kritische Medizinprodukte der Gruppe C dürfen nur von Einrichtungen aufbereitet werden, die von einer seitens der Zentralstelle der Länder für Gesundheitsschutz bei Arzneimitteln und Medizinprodukten akkreditierten Stelle zertifiziert worden sind. Für die Durchführung der Reinigung, Desinfektion und ggf. Sterilisation von Medizinprodukten werden geeignete, validierte Verfahren gefordert. Um eine gleichbleibende Prozessqualität sicherzustellen, sind maschinelle Reinigungsund Desinfektionsverfahren ab der Risikostufe „semikritisch B“ manuellen Verfahren vorzuziehen. Erfolgt dennoch eine manuelle Reinigung und Desinfektion, so muss diese nach einer dokumentierten Standardarbeitsanweisung ausgeführt werden. Die anschließende Verpackung dient dem mechanischen Schutz empfindlicher Teile, sowie der Verhinderung von Beschädigungen und mechanischen Belastungen während des Transportes. Wird ein Sterilisationsschritt angeschlossen, so muss die Verpackung (z.  B. Einschweißen, Sterilgutcontainer o.  Ä.) das zur Anwendung kommende Sterilisationsverfahren ermöglichen. Eine sterile Verpackung muss nach der Sterilisation die Sterilität bei entsprechender Lagerung bis zur Anwendung

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g­ewährleisten. ­ Gegebenenfalls ist hierfür eine Sterilgutlagerfrist anzugeben. Entscheidend ist die sachgerechte Lagerung, d. h. vor mechanischer Beschädigung geschützt, vor Staub und Kontamination geschützt und möglichst vor UVStrahlung geschützt. u Eintauch- oder Einlegeverfahren zur Des-

infektion sollten heutzutage aus Gründen des Arbeitsschutzes (Ausdampfen) und der Prozesssicherheit (Fehlermöglichkeiten durch nicht vollständige Immersion, fehlerhafter Konzentration, Verunreinigungen der Lösung, nicht eingehaltene Einwirkzeit) nicht mehr zur Anwendung kommen und dienen lediglich als Havariekonzept in Ausnahmesituationen. Bei unkritischen und semikritischen Medizinprodukten der Gruppe A, die einer Wischdesinfektion zugänglich sind (z. B. bestimmte starre oder flexible Optiken ohne Lumina), kann die Aufbereitung mit geeigneten Desinfektionsmitteltüchern nach der Reinigung mit einer feuchten Kompresse erfolgen. Diese müssen bakterizid, fungizid und sporozid sein und eine Herstellerfreigabe für die entsprechende Anwendung besitzen. Fallbeispiel

Für den Notarztwagen soll ein neues Videolaryngoskop angeschafft werden. Schon im Vorfeld der Beschaffung wird geprüft, welche Desinfektionsmitteltücher im Rettungsdienstbereich vorgehalten werden und ob diese mit dem Griff und Monitor des neuen Gerätes kompatibel sind. Bei den Laryngoskopspateln handelt es sich um Einmalprodukte, die nach Gebrauch entsorgt werden. Das neue Gerät wird entsprechend in den Reinigungs- und Desinfektionsplan aufgenommen und die Mitarbeitenden werden während der Einweisung auch in der ordnungsgemäßen Durchführung der Wischdesinfektion geschult. ◄

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11.2 Aufbereitung von Endoskopen im Reinigungsund Desinfektionsgerät für Endoskope (RDG-E) An die Personalqualifikation zur Aufbereitung von flexiblen Endoskopen werden besondere Anforderungen gestellt: „Die Qualität und Sorgfalt bei der Aufbereitung flexibler Endoskope hängen maßgeblich von Ausbildungsstand und Motivation des Personals ab. Im Sinne der Qualitätssicherung ist hierfür eine dem Einsatzbereich entsprechende fachspezifische Ausund Weiterbildung entscheidend. Für Gesundheits- und Krankenpflegepersonal bietet sich eine fachspezifische Weiterbildung im Fachbereich Endoskopie an (s. Weiterbildungsverordnungen der Länder und Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)). In Endoskopieabteilungen eines Krankenhauses mit endoskopisch-therapeutischen Eingriffen soll ein angemessener Anteil (z. B. 50 %) des Endoskopie-Pflegepersonals die Fachweiterbildung „Endoskopie“ besitzen. (…) Da endoskopiespezifisches Fachwissen zur Aufbereitung von Medizinprodukten und speziell zu Endoskopen nicht in der Grundausbildung von Pflegepersonal und Medizinalfachberufen (z. B. Medizinische Fachangestellte (MFA)) vermittelt wird, sind hier spezielle Weiterqualifikationen notwendig, um die erforderliche Sachkenntnis zur Aufbereitung von Medizinprodukten zu erlangen.“ [1] u Es empfiehlt sich die zentrale Aufbereitung

von Endoskopen und Organisation eines geeigneten Transportdienstes. Wichtig ist hierbei die gründliche Spülung aller Endoskopkanäle mit einem enzymatischen Reiniger unmittelbar nach der Anwendung durch den Endoskopeur. Das RDG-E ist nach Herstellerangaben zu beladen und Kanäle bzw. Düsen, die nicht benötigt werden, müssen nach Herstellerangaben des RDG-E mit entsprechenden Stopfen verschlossen werden.

S. Schulz-Stübner

u Bei Endoskopen, die über einen Jetkanal ver-

fügen (sehr dünner Kanal zur Medikamentengabe oder zum kraftvollen Druckspülen), ist dieser nach Herstellerangaben in jede Aufbereitung einzubeziehen, selbst wenn er bei der Untersuchung nicht benutzt wurde. Des Weiteren sind alle Ventile und Kappen nach Herstellerangaben zu erneuern oder in die Aufbereitung zu integrieren. Nach der Aufbereitung im RDG-E sind die Endoskope und ggf. das Zubehör mit desinfizierten Händen zu entnehmen und auf der reinen Arbeitsfläche abzulegen. Die Endoskopkanäle sollten nach Rücksprache mit dem jeweiligen Hersteller mit mindestens 70  %igem Isopropylalkohol gespült werden, um potenziell verbliebene Feuchtkeime abzutöten. Auch die Linse (immer aus Glas!) sollte mindestens wöchentlich mit Alkohol gesäubert werden, um spätere Schäden des Endoskops zu vermeiden. Eine Behandlung mit medizinischer Druckluft ist nach jeder Behandlung im RDG-E empfehlenswert, um eine komplette Kanaltrocknung zu gewährleisten. Im Anschluss an die Trocknung sind die Endoskope hängend (bis zu maximal 14 Tage) in einem geeigneten Schrank zu lagern [2]. Einzelne Hersteller bieten auch Trocknungsschränke an, deren Spezifikationen längere Aufbewahrungszeiten zulassen, wobei dies dann in die Validierung des Gesamtprozesses einbezogen werden sollte. Folgende Maßnahmen sind durchzuführen, um die Qualität der Aufbereitung von Endoskopen nachweislich zu gewährleisten [2]: • Überprüfung der Prozessqualität der RDGE, bestehend aus jährlicher Wartung und Leistungsqualifikation (wobei letzteres unter bestimmten Umständen auch in längeren Intervallen durchführbar ist). • Mikrobiologische Überprüfung der Ergebnisqualität der einzelnen Endoskope viertel- bis halbjährlich mittels Durchspülung mit 20 ml steriler, physiologischer NaCl-Lösung pro Kanal bzw. Abstrich von d­ efinierten

11  Aufbereitung der Instrumente

­ E ndoskopstellen mittels befeuchteter (0,9  %ige NaCl-Lösung), sterilen Tupfer (Luft-/Wasserkanal, Instrumentier-/Absaugkanal). Es ist darauf zu achten, dass jedes Endoskop mindestens einmal jährlich überprüft wird! Folgende Erregerkontaminationen weisen auf mögliche Mängel in der Endoskopaufbereitung hin: • Nachweise von E. coli, Enterobacteriaceae, Enterokokken bzw. vergrünende Streptokokken: mangelhafte Reinigung oder Desinfektion • Nachweise von Pseudomonas spp., Nonfermenter: mangelhafte Schlussspülung oder Trocknung • Nachweise von S. aureus oder hohe Keimzahlen von koagulasenegativen Staphylokokken: mangelhafte Lagerung oder unzureichende Händehygiene des Personals

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Absaugkatheter müssen im stationären Bereich in geeigneten Köchern (möglichst geschlossen, aber dennoch leicht zu entnehmen) so gelagert werden, dass sie nicht geknickt und beschädigt werden. In Notfallrucksäcken oder -koffern ist dies regelhaft nicht möglich. Hier ist das Risiko einer Beschädigung der Verpackung der Notwendigkeit der Bereitstellung auch unter widrigen Umgebungsbedingungen untergeordnet. Auch das Äußere des Beatmungsschlauchs ist als Handkontaktfläche anzusehen, und es sind Keimübertragungen durch die Außenoberfläche von Beatmungsschläuchen als Vektor beschrieben [3]. Da bei Verwendung von patientennahen, bakteriendichten Atemfiltersystemen Einsatzzeiten von bis zu 7 Tagen angegeben werden [4], ist zumindest eine Wischdesinfektion der äußeren Oberfläche nach jedem Einsatz, z. B. bei der Narkosebeatmung oder bei Transportbeatmungsgeräten, erforderlich. Ist diese nicht durchführbar, muss ein Wechsel nach jedem Patienten erfolgen [5].

Literatur 11.3 Notfallwagen, Bronchoskopietürme, Transportbeatmungsgeräte Notfallwägen für den schwierigen Atemweg und Bronchoskopietürme sollten standardisiert ausgestattet sein und alle Handkontakt- und Arbeitsflächen werden nach jedem Gebrauch wischdesinfiziert. Unter hygienischen Aspekten sind folgende Ausstattungsmerkmale sinnvoll: • Gekennzeichnete reine und unreine Arbeitsfläche • Händedesinfektionsmittel (Spender, Pumpflasche) • Flächendesinfektionsmittel (Tucheimer) • Abwurf für spitze und scharfe Gegenstände • Allgemeiner Müllabwurf bzw. Trockenabwurf für wiederaufbereitbare Materialien

1. KRINKO & BfArM (2013) Kommentar zur Anlage 8 „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung flexibler Endoskope und endoskopischen Zusatzinstrumentariums“ der Empfehlung „Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten“. Epidemiologisches Bulletin 15. Juli 2013/Nr 28 2. KRINKO & BfArM (2012) Anforderungen an die Hygiene bei der Aufbereitung von Medizinprodukten. Bundesgesundheitsbl 55:1255–1310 3. Schulz-Stübner S, Schmidt-Warnecke A, Hwang JH (2013) VRE-Transmission via the reusable breathing circuit of a transport ventilator: Outbreak analysis and experimental study of surface disinfection. Intensive Care Med 39:975–976 4. Kramer A (2010) Infektionsprävention bei der Narkosebeatmung durch Einsatz von Atemfiltern (Gemeinsame Empfehlung der DGAI und DGKH). Anästh Intensivmed 51:S831–S838 5. Schulz-Stübner S (2011) Umgang mit Beatmungsschläuchen an Anästhesiebeatmungsgeräten im OP und an Transportbeatmungsgeräten auf der Intensivstation. Anästh Intensivmed 52:720–722

Stichwortverzeichnis

A Adipositas, 38, 43, 52, 55, 61, 77, 86 Allgemeinanästhesie, 30, 48, 49, 53, 94 Ansteckungsgefahr, 42 Apnoetoleranz, 30 Arndt-Blocker, 97–99 Aspirationsgefahr, 24, 29, 54, 86, 87 Aspirationsschutz, 112 Atemdepression, 32, 46 Atemfilter, 137 Atemwegshilfe, 112 supraglottische, 128 Atemwegsseparation, 90, 98 Atemwegssicherung, 38, 76, 86, 105, 113, 116 Atemwegsstenose, 40 Atemwegstraining, 128 Atemwegsverlegung, 46, 75 Atemwegsverlust, 54, 55, 63, 71 Atemwegsverschluss, 40 Aufbereitungslogistik, 133 Ausbildung, 23, 128, 131 Ausbildungsformat, 128 Ausbildungsplan, 129 Auskultation, 12 B Barotrauma, 41, 70, 85, 124 Bedside-teaching, 128 Björk-Lappen, 60, 62 Björk-Technik, 62 Blue-Rhino-Technik, 66 Blutstillung, 56, 57 Blutung, 40, 47, 53, 70, 76, 79, 86, 114 Bonfils-Endoskop, 116, 118 Brandverletzung, 86, 87 Bronchoskopie, 31, 42 Bronchusblocker, 90, 91, 97–99 BURP-Manöver, 12, 14, 113, 122, 126 C cannot intubate, cannot oxygenate, 3, 75, 76 cannot intubate, cannot ventilate, 105, 127

cannot ventilate, cannot intubate, 38 Checkliste, 72 Ciaglia-Methode, 67 Cohen-Blocker, 99 Colaflaschen-Phänomen, 12, 13 continuous positive airway pressure, 111 Curriculum, 131 D Desinfektion, 30 Diaphanoskopie, 62–65 Dilatation, 65–67 Dilatationstracheotomie, 97 Dokumentation, 23, 52 DOPES, 123 Doppellumentubus, 90–92, 94 E Einlumentubus, 105 Ein-Lungen-Ventilation, 89, 96 Einmalprodukt, 133 Einwegendoskop, 42 Einweginstrument, 42 Endobronchialblocker, 103 Endoskophandhaltung, 43 Endoskopie, 63, 64, 70 flexible, 63 starre, 63, 64 Endotrachealtubus, 39, 42, 47, 48 Erfolgsrate, 9, 31, 38, 116, 118 Ergebnisqualität, 136 Esmarch-Handgriff, 48, 120, 122 Evaluation, 129 Extubation, 96, 120 F First in-First out, 133 first-line device, 25 first-pass success, 19, 20, 24, 26 Flächendesinfektion, 137 Frova-Methode, 67

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140 Frühtracheotomie, 52 G Griggs-Methode, 67, 69 Guedel-Tubus, 122 H Händedesinfektion, 137 Hockeyschlägerform, 116 Hybridtracheostomie, 61 Hygieneanforderung, 134 Hyperinflation, 124 Hypnotikum, 46, 48 Hypoxämie, 110, 128 Hypoxie, 28, 46, 105 I Ileuseinleitung, 125 Immobilisationskragen, 26 In-line-Stabilisierung, 26 Intensivmedizin, 29, 62, 71 Intubation, 9, 104 endotracheale, 9, 20, 21, 112 fiberoptische, 31, 34, 38, 115, 118, 131 flexible endoskopische, 43 nasale, 32, 33, 42, 44, 45 nasotracheale, 42–44, 47, 103 orotracheale, 47, 103 Intubationsendoskopie, 41 flexible, 41, 50 Intubationskatheter, 25, 26, 49 Intubationsstab, 23 J Jackson-Position, 14, 24 Jetkatheter, 85 Jetventilation, 85, 86, 124 K Kalibersprung, 42 Kanülendislokation, 63 Kanüleninsertion, 66 Kapnographie, 12, 13 Kapnometrie, 48 Kardiopulmonale Reanimation, 24 Katheter-über-Nadel-Technik, 76 Kommunikation, 44, 83 Komplikationen, 24, 29, 30, 38, 41, 42, 49, 70–72, 79, 80, 86, 87, 113–115, 127 Komplikationsrate, 79 Koniotomie, 75, 78, 80 Kontamination, 137 Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck, 111 Kreislaufstillstand, 110

Stichwortverzeichnis Kreuzgriff, 11 Kreuzkontamination, 42 Krikothyroidotomie, 118 Kulissenphänomen, 55, 63 L Lagekontrolle, 95, 96 Lagerhaltung, 133 Langzeitintubation, 53 Laryngoskopie, 2, 3, 39 direkte, 32 indirekte, 32 schwierige, 105 Larynxmaske, 49, 105, 107, 112, 117, 120 Laserchirurgie, 84, 86 Lasersmog, 86, 87 Lasertubus, 84 Lernkurve, 23, 24, 56, 72, 116, 131 Lokalanästhesie, 32, 33, 53 Lokalanästhetikum, 45, 46, 49 M Macintosh-Spatel, 10, 11, 19, 25, 112 Mallampati-Test, 3–5, 32, 39 Maskenbeatmung, 2, 39, 48, 104, 105, 107, 110, 111, 118 McCoy-Spatel, 11, 14 Mediastinal Mass Syndrom, 40 Medikamente, 32 Medizinprodukt, 134 Medizinprodukteaufbereitung, 134 Miller-Spatel, 11, 19, 112 Moiré-Effekt, 43 Monitoring, 32, 41, 44, 46, 110 Mundöffnung, 4, 5, 39 Muskelrelaxierung, 25 N Nadel-Technik, 77 Narkoseprotokoll, 12 Nasopharyngealtubus, 123 Neonatologie, 112 Nichtinvasive Ventilation, 24 non-technical skills, 129 Notfall, 24, 45, 46, 121, 125 O Opioid, 46 P Pädiatrie, 20, 62, 86, 104, 109 Palm-Print-Test, 5 Patientenaufklärung, 44, 52 Patientenlagerung, 44

Stichwortverzeichnis Patientensicherheit, 118 Patil-Test, 5, 39 Perkutane Dilatationstracheotomie, 55, 67, 69 Peyton-Lernmethode, 128 Pneumoperitoneum, 43 Pneumothorax, 70, 72, 123 Präoxygenierung, 24, 27, 94 Provokationstest, 120 Prozessqualität, 135, 136 Punktionstechnik, 76 Q Qualitätsmanagement, 134 Qualitätssicherung, 136 R Rapid Sequence Induction, 12, 125 Rapid Sequence Induction, 97 Recruitment-Manöver, 122 Reinigungs- und Desinfektionsgerät für Endoskope, 136 Rekrutierungsmanöver, 96 Risikobewertung, 134 Risikopatient, 52, 61 S S1-Leitlinie, 31, 105, 128 SARS-CoV-2, 52 Sauerstoffgabe, 41 Schilddrüsenisthmus, 57 Schnüffelposition, 14, 110, 111 Schwieriger Atemweg, 2, 5, 28, 38, 75, 98, 104 erwarteter, 38, 50, 106, 115–117 im Kindesalter, 115 unerwarteter, 28, 39, 106, 121 Screeningtest, 1, 3, 6, 39 Sedierung, 31–33, 41, 46 Seldinger-Technik, 14, 25, 76, 77 Sellick-Handgriff, 12, 125 Simulationsbasiertes Lernen, 129 Spontanatmung, 39, 123 spray as you go, 41, 46 Standard Operating Procedures, 12, 121 Sterilisation, 135 supraglottic airway device, 112 T technical skills, 129

141 Thoraxchirurgie, 89, 105 Thyreomentaler Abstand, 5, 39 Tracheahinterwandverletzung, 67, 70 Trachealringfraktur, 71 Trachealstenose, 71 Tracheostoma, 55 Tracheostomie, 52 Tracheotomie, 40, 51, 52, 80 offen chirurgische, 52 pädiatrische, 118 Training, 2, 19, 23, 24, 40, 50, 128, 131 Transkrikoidale Punktion, 46 Tubusbrand, 84, 87 Tubus-Einführhilfe, 22, 23 Tubusgröße, 42, 49 Tubusgrößenformel, 113 Tubuslage, 12 Tubus-Wechselkatheter, 23 Tubuswechselstab, 118, 124 Tumor, 39, 40, 67 Tumorchirurgie, 62, 84 U Überblähung, 85, 86 Umintubation, 97 Upper-Lip-Bite-Test, 5, 39 V Ventrain-Beatmung, 124 Videolaryngoskopie, 2, 14, 19, 28, 30, 31, 107, 116– 118, 130 Visiertracheotomie, 58, 62 W Wachintubation, 31, 38, 39, 44, 45 Weiterbildung, 131, 136 Wendl-Tubus, 122 Wiederaufbereitung, 22, 30, 42 Wilson-Score, 6 Wirbelsäulenverletzung, 40 Wischdesinfektion, 135, 137 Z Zwei-Hand-Maskenbeatmung, 120 Zwei-Helfer-Technik, 122 Zwei-Lungen-Ventilation, 92, 96