Doctor's blues ou le burnout des médecins 9782759820696

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Doctor’s blues ou le burnout des médecins par le docteur Martine DONNET

La collection De Médecin à Médecin s'adresse à tous les acteurs du domaine médical. Écrits par des spécialistes, les ouvrages reflètent les approches multidisciplinaires des pathologies abordées et peuvent aussi présenter des sujets ayant un intérêt pour l’ensemble des spécialités médicales. Chaque sujet est traité de façon pratique, permettant au non spécialiste de suivre pas à pas les développements de l’auteur.

Dans la même collection : Comprendre la cellule cancéreuse pour mieux la combattre, Jean-Yves PATTIER, 978-2-7598-1758-0, 2016.

Imprimé en France ISBN : 978-2-7598-1687-3 Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays. La loi du 11 mars 1957 n’autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l’article 41, d’une part, que les «copies ou reproductions strictement réservées à l’usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective», et d’autre part, que les analyses et les courtes citations dans un but d’exemple et d’illustration, «toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l’auteur ou de ses ayants droit ou ayants cause est illicite» (alinéa 1er de l’article40). Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du code pénal. © EDP Sciences 2016

«Il n’y avait plus assez de musique en moi pour danser la vie.» Dr Louis-Ferdinand Destouches, dit Céline

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REMERCIEMENTS

À Mmele docteur Antoinette Salama pour son intarissable regard critique et bienveillant. À M.le professeur Didier Truchot pour m’avoir communiqué ses travaux. À MmeÉvelyne Acchiardi, service presse du Conseil national de l’ordre des médecins, pour m’avoir guidée et fourni ses documents. À M.le docteur Yves Léopold pour m’avoir communiqué son combat et sa passion…

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DÉDICACE

À Barbara et Pierre Marchetti, mes grands-parents corses. Aux docteurs Marie-Diane Donnet-Marchetti et Jacques Donnet, mes parents. À mon merveilleux grand frère Philippe Donnet et mes neveux et nièces. À ma marraine Eliane Mathis.

SOMMAIRE

Remerciements......................................................................................

V

Dédicace ...............................................................................................

VI

Avant-propos .........................................................................................

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1RE PARTIE De la naissance du concept du burnout aux moyens de s’en prémunir 1. Biographie d’un concept................................................................ 1. 1940..................................................................................................... 2. 1959..................................................................................................... 3. 1969..................................................................................................... 4. 1974..................................................................................................... 5. 1976..................................................................................................... 6. De 1974 à 1980 .................................................................................... 7. 1981..................................................................................................... 8. 1996..................................................................................................... 9. Aujourd’hui ..........................................................................................

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2. Définition du burnout .......................................................................

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3. Description du syndrome du burnout par la triade selon Maslach et Jackson (1981) .................................................. 1. L’épuisement émotionnel (EE) .............................................................. 2. La dépersonnalisation (DP) .................................................................. 3. La réduction de l’accomplissement personnel (AP) ou auto-dévaluation..............................................................................

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4. Burnout et stress ............................................................................... 1. Historique du mot «stress» ................................................................. 2. Les différents types de stress ............................................................... 3. Le concept ...........................................................................................

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Doctor’s blues ou le burnout des médecins

4. Le coping .............................................................................................

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5. Les micro-causes du burnout en médecine libérale................... 1. Au niveau micro-organisationnel .................................................................... 2. Au niveau inter-individuel ou la relation médecin-malade .................... 3. Au niveau intra-individuel .....................................................................

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6. Les conséquences ou les manifestations du burnout .................. 1. Au niveau intra-individuel ..................................................................... 1.1 Manifestations émotionnelles ......................................................... 1.2 Manifestations comportementales ................................................. 1.3 Manifestations physiques ............................................................... 1.4 Manifestations cognitives ............................................................... 2. Au niveau inter-individuel ..................................................................... 3. Au niveau micro-organisationnel ....................................................................

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7. Diagnostic différentiel ..................................................................... 1. L'anxiété généralisée (CIM 10 de l’OMS: F41.1) ................................. 2. La dépression (CIM 10: F32 et F33) ................................................... 3. Le karoshi ............................................................................................

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8. Les outils diagnostiques .................................................................. 1. Le Maslach-Burnout-Inventory (MBI) .................................................... 2. Les autres mesures du burnout ............................................................ 2.1 La mesure de Pines =Burnout Measure (BM) ................................. 2.2 La mesure de Shirom-Melamed (S-MBM) .......................................

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9. Le déni .............................................................................................. 1. Le médecin malade .............................................................................. 2. Le médecin sollicité .............................................................................

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10. Synthèse des travaux du professeur Didier Truchot .....................

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11. Le suicide chez les médecins libéraux ......................................... 1. Le suicide des médecins dans la littérature internationale ................... 2. Méthodologie de l’étude du Dr Yves Léopold ........................................ 3. Résultats .............................................................................................. 4. Mesures préventives ............................................................................. 5. L’observatoire des décès des médecins libéraux ...................................

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12. La prévention du burnout, quelques pistes ................................... 1. La gestion du temps de travail .............................................................. 2. Le choix du mode d’exercice ................................................................ 3. Le secrétariat ....................................................................................... 4. L’engagement socioprofessionnel.................................................................... 5. Le cloisonnement des sphères professionnelles et familiales ............... 6. L’analyse de ses propres erreurs (l’erreur médicale) .............................

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sommaire

7. La diplomatie ....................................................................................... 8. La distance avec le patient ................................................................... 9. La prévoyance ...................................................................................... 10. Le médecin traitant ............................................................................

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2e PARTIE L’environnement macro-organisationnel des médecins libéraux

13. La formation des médecins ............................................................ 1. La formation initiale ou les différentes réformes de l’internat ............... 1.1 Période 1802-1982 ......................................................................... 1.2 Internat universitaire : 1982-2004................................................... 1.3 La «fin» de l’internat: 2004 .......................................................... 2. La Formation médicale continue (FMC) ................................................

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14. La démographie médicale et les déserts médicaux .................. 1. La régulation quantitative ..................................................................... 1.1 Le numerus clausus ....................................................................... 1.2 Les Épreuves classantes nationales (ECN) ...................................... 2. La planification régionale de l’offre de soins......................................... 3. Les dispositifs d’aides incitatives.......................................................... 4. Les mesures structurelles: les maisons de santé et les pôles de santé ................................................................................................ 5. Les transferts et délégations de tâches ou la coopération entre professionnels de santé ............................................................... 6. Le déploiement de la télémédecine ......................................................

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15. La protection sociale des médecins libéraux .............................. 1. Les modalités de rémunération des médecins libéraux: les secteurs conventionnels .................................................................. 1.1 Le secteur à tarifs opposables ou secteur I ..................................... 1.2 Le secteur à honoraires différents ou secteur II .............................. 1.3 À part, l’exercice du médecin hors convention ou non conventionné ou le secteurIII ............................................. 1.4 Les contrats limitant les dépassements d’honoraires ou contrats d’accès aux soins (CAS) ............................................... 2. La couverture sociale des médecins libéraux........................................ 2.1 Les prestations en maladie/maternité du médecin libéral............... 2.2 La couverture des accidents de travail et des maladies professionnelles (AT/MP) ................................................................ 2.3 Les allocations familiales ............................................................... 2.4 L’assurance vieillesse – décès – invalidité.......................................

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Doctor’s blues ou le burnout des médecins

16. La médecine préventive ou médecine du travail ou l’expérience pilote de la Haute-Normandie ........................... 1. L’enquête ............................................................................................. 2. La création d’une structure de médecine préventive .............................

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17. La prise en charge du burnout à l’étranger.................................. 1. L’Espagne............................................................................................. 2. Le Canada ............................................................................................ 2.1 Le programme d’aide aux médecins du Québec (PAMQ) ................ 2.2 Le programme de suivi administratif des médecins ........................ 3. L’Australie............................................................................................. 4. La Grande-Bretagne ............................................................................. 5. L’Irlande ...............................................................................................

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18. La prise en charge du burnout en France .................................... 1. L’Association d’aide professionnelle aux médecins libéraux (AAPML) ... 2. L’Association pour les soins aux soignants (APSS) ................................ 3. Le programme d’actions du Groupe Pasteur Mutualité ......................... 4. Le réseau ASRA .................................................................................... 5. L’association MOTS .............................................................................. 6. L’entraide médicale ou entraide ordinale ..............................................

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19. Conclusion .......................................................................................

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ANNEXES Annexe 1. Échelle MBI (auto-questionnaire) ......................................

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Annexe 2. Lettre d’adieu du Dr Thierry Costa .....................................

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Annexe 3. Les dispositifs d’aides incitatives .......................................

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Glossaire.................................................................................................

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Bibliographie ..........................................................................................

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AVANT-PROPOS

Le burnout ou syndrome d’épuisement professionnel est un concept qui, depuis les années2000, fait l’objet d’un consensus. D’abord limité aux professionnels de l’aide, il concerne aujourd’hui toutes les catégories socioprofessionnelles, ce qui en fait le nouveau «mal du siècle». Parce qu’il peut nous toucher tous, le burnout est réellement devenu un sujet d’actualité dont les médias s’emparent tandis que les politiques commencent à réfléchir à sa reconnaissance en maladie professionnelle. En revanche, le burnout des médecins présente la particularité d’être un sujet tabou sur lequel la France, comparée à d’autres pays, accuse beaucoup de retard (publications et actions encore trop marginales). Le XXesiècle a vu se développer sur ce nouveau concept beaucoup de recherches relevant surtout de la psychologie qui ont permis notamment la construction d’un syndrome à trois dimensions, aujourd’hui admis par tous. Les psychologues ont aussi été les premiers à penser qu’il fallait maintenant ne plus se complaire dans une sorte de «psychologisation» du concept en limitant les recherches à l’individu car la cause du burnout réside davantage dans le contexte de l’environnement du travail (aspects macro-organisationnels ou macro-causes). Or c’est bien là l’enjeu actuel du burnout qui nous impose d’aborder sa dimension sociopolitique pouvant parfois nous dépasser mais étant la principale pourvoyeuse de mesures et d’actions collectives concrètes sur le travail. Car c’est bien parce que l’environnement du travail a très fortement évolué au travers des grandes mutations qu’a connu le XXesiècle, que le burnout a émergé, reflet des nouvelles tensions modernes, à l’image de Chaplin, ouvrier dans Les temps modernes qui, dépassé par la cadence infernale imposée par le taylorisme, perd brutalement le contrôle de sa tâche qui consiste à resserrer des boulons et va sombrer dans la folie dans une scène devenue une anthologie du cinéma. Même si le médecin généraliste libéral ou médecin de premier recours, c’est-à-dire en première ligne sur le front de la santé, semble, par définition, le médecin le plus exposé à ce syndrome, le burnout touche aujourd’hui tous les médecins, tout exercice et toutes spécialités confondus. œ XI 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

Invité de France Bleu Cotentin le 28novembre 2013, un médecin généraliste libéral de la ville de Gavray dans la Manche s’explique: en effet, le Dr Philippe Leboucher (48ans) a clairement confié dans son interview à cette radio avoir décidé de fermer son cabinet pour burnout: «l’exercice médical pur est tellement détérioré parce que parasité par toutes ces choses qu’il y a dix ans n’existaient pas» et cite notamment les «tracasseries administratives» ou les «restrictions de prescriptions» auxquelles les médecins sont confrontés. En France, toute spécialité confondue, les études montrent que 47%, soit presque la moitié des médecins libéraux, présentent un burnout (quel que soit le degré de gravité de celui-ci). Les statistiques de la CARMF (Caisse autonome de retraite des médecins de France) ont confirmé durant la dernière décennie la prépondérance des affections psychiatriques chez les médecins en invalidité: 38% en 2005 et 41% en 2007, soit la première cause de mise en invalidité des médecins libéraux. La finalité de ce livre est donc d’alerter les autorités mais aussi l’opinion publique et les médias afin que le burnout des médecins ne soit plus un sujet tabou, gage d’une optimisation de sa prévention, de son dépistage et de sa prise en charge. Nous exposerons dans la première partie de ce livre les analyses existantes plutôt centrées sur l’individu (micro-analyses) et nous tenterons d’aborder dans la deuxième partie les macro-causes du burnout, en dressant un état des lieux de l’existant en matière d’environnement pour un médecin libéral aujourd’hui.

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1re PARTIE De la naissance du concept du burnout aux moyens de s’en prémunir

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BIOGRAPHIE D’UN CONCEPT

L’étymologie du mot burnout se trouve dans le verbe anglo-saxon to burn out qui signifie «s’user, s’épuiser, saturer, échouer, craquer en raison de demandes excessives d’énergies, de forces ou de ressources», à l’image d’une bougie qui, après avoir éclairé longtemps, n’offre plus qu’une flamme ténue. L’image de la bougie est très évocatrice du burnout car elle suggère en effet une combustion totale, c’est-à-dire la réduction en cendres d’un objet entièrement consumé dont toute la matière a disparu.

1 1940 À l’origine, dans les années quarante, le terme est utilisé dans l’industrie aérospatiale pour expliquer l’écrasement au sol d’une fusée ayant monté à trop vive allure et du même coup ayant brûlé trop rapidement son carburant. C’est le burnout du combustible qui est responsable de l’explosion de la fusée trop vite redescendue à terre. On commence à trouver la notion de psychopathologie d’origine professionnelle dans la littérature américaine dès 1936 par le DrHans Selye et en1942 par le physiologiste Walter Bradford Cannon, notamment chez les infirmières.

2 1959 Dès 1959, le concept d’«état d’épuisement au travail» apparaît en France à travers une publication du DrClaude Veil. Ce psychiatre reconnaissait déjà que les personnes victimes de cet état d’épuisement n’entraient pas dans les catégories nosographiques de la psychiatrie.

3 1969 C’est en 1969 que l’on retrouve la première trace du terme «burnout» par H.B.Bradley dans une publication où il le définit comme «un stress spécifiquement lié au travail». œ 3 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

4 1974 Le terme est récupéré dans les années 1970 par le Dr Herbert Freudenberger, psychiatre et psychanalyste d’origine autrichienne, qui intervenait dans une free clinic, centre communautaire dédié à la prise en charge des toxicomanes en hôpital de jour dans le Lower East Side de New York. Le Dr Freudenberger utilise alors ce terme pour caractériser l’état mental du personnel soignant (jeunes bénévoles), très investi à la fois au plan professionnel et émotionnel, et fera la première description de ce syndrome dont il sera d’ailleurs lui-même victime. À l’époque, le terme burnout étant aussi utilisé pour désigner les effets de la toxicomanie, il affinera plus tard en 1980 sa description pour justifier sa métaphore: «je me suis rendu compte au cours de mon exercice quotidien que les gens sont parfois victimes d’incendie tout comme les immeubles; sous l’effet de la tension produite par notre monde complexe, leurs ressources internes en viennent à se consumer comme sous l’action des flammes, ne laissant qu’un vide immense à l’intérieur, même si l’enveloppe externe semble plus ou moins intacte».

5 1976 Peu après, Christina Maslach, chercheur en psychologie sociale à San Francisco, à partir de recherches menées au cours des années1970, découvre un peu par hasard le burnout, et va entamer un programme de recherches par des entretiens auprès de professionnels de santé (médecins, infirmières) puis du champ de la santé mentale (psychiatres, infirmières psychiatriques) qui vont révéler des pistes prometteuses. C’est pourquoi elle décide d’affiner ses investigations notamment au plan méthodologique en élargissant la taille des échantillons en collaboration avec Kathy Kelly, Ayala Pines et Susan Jackson. Elle forge l’hypothèse que travailler avec d’autres, en particulier dans une relation d’aide, est au cœur du problème et situe les causes du burnout principalement dans l’environnement du travail alors que Freudenberger insistait plutôt sur les facteurs personnels, mais il est vrai qu’il était aussi psychanalyste.

6 DE 1974 À 1980 Après l’émergence du concept grâce aux premières descriptions, on assiste à une véritable explosion de publications autour du burnout: plus de 2500articles paraissent sur le sujet et, selon les psychologues Baron Perlman et Alan Hartman, on ne recense pas moins de 48définitions différentes du syndrome. C’est aussi pendant cette première phase de recherche scientifique que l’on constate une grande hétérogénéité des concepts avec des points de vue parfois disparates. œ 4 

Biographie d’un concept

En 1980, Cary Cherniss propose un modèle transactionnel du burnout où l’individu et l’environnement interagissent en permanence, constituant ainsi un «processus». Il y a déséquilibre quand il y a un écart entre les exigences du travail et les ressources de l’individu, c’est-à-dire entre les attentes initiales et la réalité du terrain. Or c’est bien ce déséquilibre qui est à l’origine du stress générateur de burnout. Dans ce modèle, les sources de stress se situent tant au niveau du travail que de l’individu. Ayala Pines propose en 1981 une autre approche motivationnelle du burnout où les tensions de l’individu proviennent également de l’écart entre les attentes ou la motivation et la réalité. Mais Pines situe ces attentes à un niveau très particulier car, selon elle, le travail représente une quête existentielle.

7 1981 Les travaux de Christina Maslach et Susan Jackson vont conduire en 1981 à une définition plus opérationnelle, basée sur une structure tridimensionnelle du burnout comportant: 1. l’épuisement émotionnel; 2. la dépersonnalisation; 3. la réduction de l’accomplissement personnel. Ce trépied va permettre la construction d’un instrument de mesure du burnout: le MBI (ou Maslach Burnout Inventory) dont les premières études sont publiées en 1996 par Susan Jackson, Michael Leiter et Christina Maslach. Avec le recul, on peut dire que le MBI est de loin l’échelle de mesure du burnout la plus utilisée dans le monde, la mieux maîtrisée et dont la validité est aujourd’hui admise par tous (cf. chapitre8).

8 1996 Parallèlement à l’émergence d’un concept, on assiste dans les années quatre-vingt-dix à l’évolution de son champ de recherches: initialement observé chez les professionnels de santé (médecins, infirmières), puis dans toutes les professions d’aide et de services (avocats, policiers, pompiers, militaires, éducateurs, enseignants…), le burnout va finir par englober toutes les professions. œ 5 

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Pour Leiter et Schaufeli (1996): «le burnout est présent dans toute occupation dans laquelle les individus sont psychologiquement engagés dans leur travail», quelle que soit la nature de ce travail, ce qui implique une «reconceptualisation» du syndrome conçu comme une crise de la relation au travail. Il en découle trois versions différentes du MBI correspondant à ces évolutions, le MBI-Human Services Survey (MBI-HSS) destiné aux professions d’aide, sa variante le MBI-Educators Survey (MBI-ES) destiné aux enseignants et le MBI-General Survey destiné à tous. Enfin, des publications, même si elles restent marginales, font état de burnout en dehors même de tout contexte professionnel, c’est-à-dire en dehors de la notion de travail: est ainsi évoqué le burnout dans les relations de couple (Pines, 1987; Westman et Etzion, 1995), au cours des tâches domestiques (Tierney, Romito et Messing, 1990) ou encore au cours de conflits politiques (Pines, 1994) et depuis peu le burnout numérique grâce à l’écrivain blogueur Thierry Crouset, qui en a été victime en février2010. Ainsi Grace Kelly lorsque, dans les dernières minutes du film culte Le crime était presque parfait, apprend que son mari cupide avait en fait tout orchestré pour l’assassiner, s’écroule, le visage exténué et le regard lointain, dans un fauteuil, nous représente par sa qualité d’interprétation une image, certes poussée à l’extrême par le génie d’Hitchcock, du burnout du couple.

9 AUJOURD’HUI Malgré la diversité des concepts, les travaux de C.Maslach marquent avec la description d’un syndrome par une triade symptomatique (cf. chapitre3) un tournant dans l’approche du burnout qui va permettre dans les années2000 un début de consensus. Depuis la naissance du concept à aujourd’hui, les conditions de travail ont changé (tertiarisation accrue, culture managériale, féminisation, raréfaction et insécurité de l’emploi, perte de statut pour certaines activités professionnelles…) et la conception même du travail a évolué: l’idéal professionnel recule devant des valeurs individuelles (préoccupations financières, vie privée désormais sphère privilégiée de la réalisation de soi). C’est pourquoi le concept du burnout évolue avec son époque et tend aujourd’hui à refléter des tensions plus contemporaines, qui peuvent nous toucher tous, ce qui en fait sans doute le nouveau «mal du siècle».

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DÉFINITION DU BURNOUT

Depuis l’émergence du concept du burnout, il existe une multitude de définitions qui «se complètent plus qu’elles ne s’opposent». Nous renvoyons ici à l’ouvrage du professeur Didier Truchot de 2004 pour une revue et une synthèse de ces définitions notamment en termes d’état et de processus.

Nous en retiendrons deux parmi la myriade de définitions existantes afin d’en proposer une seule qui soit claire et synthétique. Pour Christina Maslach, le burnout est «un syndrome qui se caractérise par un épuisement émotionnel, une dépersonnalisation et une diminution de l’accomplissement personnel pouvant se développer chez des personnes travaillant dans le secteur de l’aide aux personnes». D.Bédard et A.Duquette apportent la définition suivante du burnout: «l’épuisement professionnel est une expérience psychique négative vécue par un individu, qui est liée au stress émotionnel et chronique causé par un travail ayant pour but d’aider les gens». En synthétisant à la fois ces deux définitions et l’évolution même du concept, voici la définition que nous proposons: le burnout est un syndrome qui se caractérise par un épuisement émotionnel, une déshumanisation de la relation à l’autre chez les personnes travaillant dans le secteur de l’aide et une diminution de l’accomplissement personnel, lié au stress émotionnel et/ou physique chronique causé par un travail ou une situation. Cette proposition de définition unique du burnout s’appuie sur la triade de C.Maslach qui fait l’objet aujourd’hui d’un consensus. Dans la mesure où le terme de «dépersonnalisation» possède en français une forte connotation psychiatrique, nous préférons employer le terme de déshumanisation de la relation à l’autre. Elle précise que la déshumanisation n’apparaît que pour les individus impliqués dans une relation d’aide; en dehors de ce cadre, le modèle est donc bidimensionnel. Elle introduit la notion de stress émotionnel et/ou physique chronique: pour résumer, le stress émotionnel ou psychologique survient lorsqu’une personne est soumise à une sensation de risque alors que le stress physique résulte d’un effort physique intense à l’origine de tensions dans un registre qui concerne le corps. À l’inverse du œ 7 

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stress physique, le stress psychologique est plus insidieux et de résolution à la fois plus lente et plus difficile. Cela dit, si le stress physique existe dans le burnout, il est clair que c’est surtout le stress émotionnel qui fait le lit du burnout lié au travail. Par ailleurs, il s’agit d’un stress chronique c’est-à-dire provenant d’une exposition longue (un à cinq ans selon les auteurs), répétitive et persistante. Enfin, le terme «situation» rappelle que l’évolution du concept du burnout fait qu’il n’est plus limité à un travail, mais à toute situation génératrice de stress (par exemple le divorce). Pour finir, notons que si le burnout est à distinguer des maladies psychiatriques et n’entre pour le moment dans aucune nosographie, il est cependant répertorié dans la CIM10 (Classification internationale des maladies) sous le code Z56.6: «Difficultés physiques et mentales liées à l’emploi».

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DESCRIPTION DU SYNDROME DU BURNOUT PAR LA TRIADE SELON MASLACH ET JACKSON (1981)

Il s’agit de la description d’un syndrome à trois dimensions (tridimensionnel ou trépied).

1 L’ÉPUISEMENT ÉMOTIONNEL (EE) Cet épuisement est autant psychique que physique. L’individu est «vidé» par manque d’énergie avec le sentiment que ses ressources sont épuisées et la perte de toute motivation. C’est comme si l’individu avait atteint un seuil de saturation émotionnelle si bien qu’il ne peut plus recevoir d’émotion nouvelle. Dans bon nombre de cas et tout particulièrement chez les médecins, il existe une incapacité à exprimer toute émotion, le fait d’exprimer ses sentiments étant vécu comme un signe de faiblesse. Sur le plan physique, cela se traduit par une grande fatigue, paradoxalement peu ou pas améliorée par le repos surtout chez les médecins, et un cortège de symptômes de l’ordre du physique et/ou du psychosomatique (insomnie, troubles digestifs ou cardiovasculaires…). La dimension physique de l’épuisement même si elle n’a pas de spécificité, fait partie intégrante du syndrome.

2 LA DÉPERSONNALISATION (DP) Rappelons que cette composante n’existe que pour les personnes impliquées dans une relation à l’autre (premier thème historique de recherche du burnout). Comme nous l’avons dit plus haut et pour éviter toute connotation psychiatrique, il faut plutôt employer le terme de déshumanisation de la relation à l’autre: dans le cas des médecins, le patient est considéré comme un objet sans affect ni intérêt ni empathie. Progressivement, il peut même s’installer une forme de cynisme, le patient perdant sa position de personne et devenant un diagnostic, une pathologie voire un organe ou même un numéro. Ce cynisme fait partie d’une stratégie défensive, œ 9 

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«le coping», en réponse à l’effondrement de l’énergie et de la motivation. Cet état associé à l’épuisement émotionnel va aboutir au «John Wayne Syndrome», décrit dans la littérature américaine comme un syndrome où le médecin devenu impassible, à l’image du célèbre acteur dans ses rôles de cow-boy, devient capable d’assumer et d’affronter toutes les souffrances humaines sans le moindre trouble. Cette mise à distance de l’autre apparaît de manière très insidieuse, à l’insu du médecin et en quelque sorte malgré lui. Mais il est perçu douloureusement comme une sorte d’échec personnel qui va s’exprimer dans la troisième dimension du syndrome.

3 LA RÉDUCTION DE L’ACCOMPLISSEMENT PERSONNEL (AP) OU AUTO-DÉVALUATION Conséquence des deux autres, cette dimension est vécue douloureusement. Elle s’exprime par un sentiment d’inefcacité, d’incompétence et donc d’inutilité conduisant à une dévalorisation de soi, une culpabilité, une démotivation dont les conséquences peuvent être: – la baisse de l’estime de soi; – l’anhédonie (absence de plaisir à des situations antérieurement vécues comme source de plaisir); – l’addiction (excès d’alcool, de tabac, de café et d’automédication avec notamment abus de psychotropes…); – l’isolement; – l’absentéisme pouvant aller jusqu’à l’abandon de poste (attitude de fuite); – ou plus fréquemment chez le médecin le « présentéisme inefficace», c’est-à-dire un surinvestissement vain d’activité professionnelle; – les erreurs médicales; – le déni de souffrance qui est une constante chez le médecin et que nous développerons au chapitre9. œ 10 

Description du syndrome du burnout par la triade selon Maslach et Jackson (1981)

Il se dégage un consensus pour affirmer que le burnout débute par l’épuisement émotionnel. Celui-ci entraîne la déshumanisation de la relation à l’autre en cas de professions d’aide et de services. La réduction de l’accomplissement personnel est la conséquence de l’épuisement émotionnel, soit directement (professions non liées à l’aide), soit à travers la déshumanisation de la relation à l’autre. La description de ces trois dimensions fondamentales a permis tout d’abord la reconnaissance du syndrome du burnout par sa meilleure compréhension psychodynamique et constitue le socle qui a permis la construction d’une échelle d’autoévaluation (MBI), à l’origine de nouvelles perspectives notamment en matière de dépistage et de prise en charge thérapeutique.

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BURNOUT ET STRESS

1 HISTORIQUE DU MOT « STRESS » Les définitions du burnout font souvent référence à la notion de stress. Tout comme le burnout, ce mot est issu de l’anglais distress qui signifie «détresse, contrainte». Au XVIIIesiècle en Angleterre, le mot stress signifie un état de détresse en rapport avec l’oppression, les privations et l’adversité mais il est aussi emprunté à la physique où ce terme désigne la contrainte exercée sur un matériau. Si cette contrainte devient excessive ou si le matériau est défectueux, il y a risque de déformation, voire de rupture. Hans Selye, médecin canadien d’origine hongroise, est considéré comme le «père» du stress dont il va donner dès 1939 une assise scientifique qui va conduire à une diffusion quasi mondiale du concept. De fait, le terme devient tellement célèbre qu’il en devient galvaudé; il est notamment utilisé à tort pour désigner les facteurs de stress ou stresseurs ou pour nommer la tension ressentie qui est la réponse aux stresseurs.

2 LES DIFFÉRENTS TYPES DE STRESS Il existe trois types de stress au travail (Kendall, Murphy, O’Neill et Bursnall, 2000): 1. L’État de stress post-traumatique (ESPT) qui est une réponse retardée ou différée à une expérience particulièrement traumatisante telle: – les catastrophes naturelles (innondations, tornades, tremblement de terre); – les catastrophes causées accidentellement (accident de voiture, d’avion, incendies); – les catastrophes causées délibérément (agressions, braquages, prises d’otages, guerre). Ce type de stress peut être aigu si les effets ressentis ne dépassent pas la durée de trois mois, ou chronique si les effets durent au-delà. œ 13 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

De nombreux travaux ont conduit en 1980 à la définition clinique dans le DSM-III1 du PTSD (Post Traumatic Syndrom Disorder) ou ESPT (État de stress post-traumatique) notamment à la suite d’observations concernant les vétérans de la guerre du Vietnam. Deux caractéristiques spécifiques permettent de le distinguer du burnout: – l’intrusion: réviviscence d’images, odeurs, bruits, couleurs, cauchemars… comme si l’individu revivait l’événement de manière inopinée (flash-backs récurrents); – l’évitement: effort pour éviter les activités, lieux, pensées et situations associés au traumatisme. 2. Le syndrome de stress aigu (SSA) se manifeste lorsque l’individu se doit de donner une réponse rapide à une situation nouvelle, imprévue, brutale et directe (telle une dispute avec un collègue) mais rapidement on observe un retour à l’état psychologique et physiologique normal. 3. Enn, le syndrome de stress chronique (SSC) est la résultante d’une exposition longue (1 à 5ans), répétée et lancinante à des stresseurs, sorte de processus graduel qui va lentement tarauder l’énergie et les ressources personnelles. Or c’est bien le stress chronique qui construit le burnout qui est la traduction de l’accumulation et de la sommation d’événements face auxquels l’individu ne parvient plus à faire face.

3 LE CONCEPT Le concept du stress a évolué et évolue encore actuellement vers un modèle transactionnel entre l’individu et son environnement dont la cause est multidimensionnelle (Lazarus et Folkman, 1984). Ici, le stress ne réside ni dans l’individu ni dans l’environnement mais dans la transaction c’est-à-dire la relation entre les deux. C’est cette perspective transactionnelle qui, en reprenant la terminologie de Beehr (1998), va permettre de distinguer: – les facteurs de stress ou stresseurs: les stimuli rencontrés et perçus par l’individu; – le stress: l’ensemble du processus transactionnel; – la tension: l’ensemble des réponses psychologiques, physiques et comportementales aux stresseurs; – les conséquences: les effets des tensions tant au niveau de l’individu que de l’organisation.

1. DSM, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ou Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, est un ouvrage de référence publié par la Société américaine de psychiatrie afin de catégoriser les troubles mentaux. Il existe à ce jour cinq versions correspondant aux révisions historiques du catalogue: DSM-I et II (1952-1968), DSM-III (1980), DSM-IIIR (1987), DSM-IV (1994), DSM-V (mai2013).

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Burnout et stress

4 LE COPING De l’anglais to cope with qui signifie «faire face à», le coping est l’arsenal de stratégies défensives élaborées selon des processus inconscients pour diminuer la tension. Il se distingue des «mécanismes de défense» en ce sens qu’il relève davantage de l’utilisation de capacités cognitives que de théories psychanalytiques. Il existe de nombreuses recherches sur le coping mais nous ne les développerons pas ici et là encore nous vous renvoyons à l’ouvrage du Pr Didier Truchot de 2004.

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LES MICRO-CAUSES DU BURNOUT EN MÉDECINE LIBÉRALE

On peut situer les variables génératrices du burnout sur trois niveaux: organisationnel, inter-individuel et intra-individuel.

1 AU NIVEAU MICRO-ORGANISATIONNEL Au niveau organisationnel, on étudie l’influence du contenu du travail (aspect microorganisationnel) mais aussi le contexte environnemental (macro-causes). Ce dernier point sera abordé dans la deuxième partie du livre. Au niveau micro-organisationnel, la médecine libérale expose à des risques physiques mais aussi psychosociaux, source potentielle de burnout: y L’ination des exigences du métier notamment avec l’émergence d’un cadre réglementaire de plus en plus contraignant et la nécessité de se conformer à des obligations relevant du champ administratif plus que médical (tel que le Contrat d’amélioration des pratiques individuelles [CAPI] mis en place par l’assurance maladie en 2009 dans le but notamment de généraliser la prescription de génériques par les médecins traitants), aux Recommandations de bonnes pratiques (RBP) élaborées par la Haute autorité de santé (HAS), aux objectifs de Santé Publique (par exemple le dispositif de Rémunération sur objectifs de santé publique [ROSP] mis en place par l’assurance maladie en 2012 qui comporte un volet prescription de médicaments)… va progressivement réduire la marge de manœuvre du médecin dans son exercice et donc son autonomie, en particulier en matière de prescription, et favoriser la multiplication des procédures de contentieux (ordinal, civil, pénal ou administratif). y La judiciarisation de la médecine est telle que la crainte des litiges et des attaques juridiques est aujourd’hui corrélée à un score élevé de burnout. Le nombre de procès intentés aux médecins ne cesse de croître (+0,07% entre2004 et2005). Ainsi en 2005, le Sou Médical –groupe MACSF– a reçu 118plaintes pour erreur de diagnostic, 43plaintes pour complications de traitement (qu’il soit médicamenteux ou non), 177plaintes pénales ou ordinales pour conduite œ 17 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

thérapeutique contraire aux bonnes pratiques ou pour décès brutal ou inattendu, 6plaintes relatives à des conflits relationnels, 8plaintes pour non-assistance à personne en danger, 10plaintes pour certificat médical refusé ou injustifié et 4plaintes à l’encontre d’internes de médecine suite à des décès. y L’hyper-médiatisation conduisant à une surcharge d’informations transforme l’image du «patient observant» en «client évaluateur», là aussi source de l’évolution de la médecine vers la judiciarisation, la santé devenant un droit. y Le poids administratif : paperasserie, sc, contrôle URSSAF, harcèlement des caisses, difcultés de gestion du cabinet (sorte de micro-entreprise libérale) conduisent à une bureaucratisation de la médecine libérale. y La pression liée à l’évolution exponentielle des connaissances médicales et des technologies que le médecin, par la nécessité d’une veille permanente, doit maîtriser pour rester à la pointe. y Les contraintes nancières : emprunt d’aménagement du cabinet, sc, assurances… pouvant conduire à un surendettement. y Le décloisonnement de la vie professionnelle et privée pouvant conduire à une désintégration familiale par manque de disponibilité du médecin vis-à-vis de luimême (repos, congés, loisirs) et de sa famille (cause de divorce). y Enn, l’évolution vers une société de consommation aboutit à la notion «de client roi» où le médecin serait réduit à une sorte de «bien consommable» parmi la multitude d’autres. L’image du médecin perçue par la société s’en trouve ainsi très altérée d’autant plus qu’elle passe par une perte de statut, de respectabilité et de reconnaissance.

2 AU NIVEAU INTER-INDIVIDUEL OU LA RELATION MÉDECIN-MALADE La relation médecin-patient est souvent une relation d’influence: le médecin tente de faire adopter par son patient un comportement correspondant à ses propres attentes de la relation d’aide. Ainsi, il postule sur trois qualités requises par le patient (maniabilité, curabilité et sympathie) qui permettront de le qualifier de «compliant» ou «d’observant». Le feedback en tant que processus psychologique est très impliqué dans la genèse du stress. Ce terme anglo-saxon «feedback», venant étymologiquement de tofeed (nourrir) et de back (en retour), est très utilisé dans le management pour exprimer le retour d’expérience ou d’informations de la part de la hiérarchie vis-à-vis de ses collaborateurs afin de les aider à atteindre le(s) objectif(s) qu’elle leur a elle-même assigné(s) et ainsi de mettre en évidence d’éventuels écarts entre ses attentes et les résultats. Le feedback, lorsqu’il est positif, est œ 18 

Les micro-causes du burnout en médecine libérale

aussi une façon pour le manager d’encourager, de motiver, voire même de galvaniser son équipe. Or on peut comparer la relation médecin-malade à cette relation managériale où le médecin attend ce feedback positif de la part de son patient et qui se traduirait par sa «compliance» ou «observance», c’est-à-dire le strict respect de la thérapeutique qu’il lui propose et, en conséquence et dans l’idéal, sa guérison. Les exigences des patients sont devenues telles que le médecin ne reçoit plus de feedback positif et, de fait, lorsque l’évolution de la pathologie est fatale, la mort de ses patients est vécue comme son propre échec. Ainsi, comme l’a souligné de nombreuses fois le Dr Yves Léopold, l’accumulation des décès constatés, inhérente à la fonction médicale, va donc devenir l’accumulation d’échecs ressentis par le médecin et va ainsi constituer une autre source insidieuse de burnout. Alors que, comme le rappelle Corinne Pieters, professeur de philosophie, «l’objectif du médecin n’est pas la guérison, mais la prise en charge (obligation de soins, de moyens mais non de résultats), en d’autres termes «care» (prendre soin) ne signifie pas «cure» (guérir)». L’exigence des patients qui ne cesse de croître (patients chronophages, demandes abusives, interruption de tâches pour répondre aux demandes de rendez-vous ou de renseignements téléphoniques en pleine consultation) peut aller jusqu’à de l’incivilité, de la violence, des agressions voire du harcèlement et va conduire à un climat d’insécurité pour le médecin. Devant cette recrudescence de la violence à l’encontre des médecins, le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) a mis en place en 2003 un observatoire de la sécurité des médecins afin d’assurer un suivi de cette insécurité par un recueil des déclarations d’agression, de renforcer les liens avec les autorités concernées (Justice, Police, Gendarmerie…) et ainsi améliorer le traitement et la prévention des agressions à l’encontre des médecins et de leurs salariés. Avec un recul de dix ans sur ce système de recensement des violences, force est de constater que de nombreux médecins ne déclarent pas les violences dont ils sont victimes, et ce, d’autant plus qu’ils ne portent pas plainte systématiquement (seulement 48% en 2012), peut-être par crainte de représailles. œ 19 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

Les médecins généralistes restent les plus touchés (56% en 2012) même si les autres spécialistes deviennent eux aussi de plus en plus concernés. En 2012, l’incident était causé dans 51% des cas par un patient et dans 17% des cas par son accompagnant. Quant au motif de l’agression, c’est bien le reproche relatif à une prise en charge (dont le délai à obtenir un rendez-vous!) qui est le plus fréquent (25% des cas). Les trois autres motifs principaux d’incidents en 2012 ont été: – le vol (20%). Les vols sont très divers (sacoches, tampons professionnels, ordonnancier, caducée, matériel médical…); – un refus de prescription (médicament, arrêt de travail, certificat…) (16%); – un temps d’attente jugé excessif (7%). Le CNOM reste mobilisé sur ce point avec notamment la création en 2011 d’un protocole national de sécurité signé avec les ministères de l’Intérieur, de la Justice et de la Santé et décliné au niveau départemental. À ce jour, 68départements ont pris en compte ce protocole et des mesures concrètes pour assurer la sécurité des médecins ont été déployées dans 43 d’entre eux (numéro d’accès direct à la cellule de sécurité, mise à disposition d’un référent sécurité dédié au sein des services de police et de gendarmerie). Enfin, le CNOM soutient la mise en place de dispositifs de géo sécurisation des médecins (boîtiers électroniques d’alerte) dans trois départements à risque. Quatre types de stratégies sont possibles face au patient agressif: – – – –

la force (imposer sa volonté); l’acceptation (céder); l’évitement (nier le problème); la recherche du compromis.

Les trois premières stratégies, parce qu’elles réduisent l’efficacité, vont faire le lit du burnout. De l’incompatibilité des attentes du médecin et de celles du patient, notamment le décalage entre des aspirations utopiques et humanistes initiales et la réalité du terrain, va naître le burnout. L’écart entre les «objectifs professionnels attendus» et les «objectifs réalisés» favorise en effet le burnout, notamment dans la dimension de l’épuisement émotionnel qui est fortement corrélé au degré de désillusion. Il est certain que plus le niveau de l’attente est élevé (idéalisation du métier), plus l’écart avec la réalité du terrain risque de se creuser et c’est pourquoi Pascal Chabot définit le burnout comme «une maladie de l’épuisement de l’humanisme». Même si le sacerdoce dans le domaine médical est devenu un mythe, la relation médecin-malade doit rester basée sur l’échange et la confiance, minimum requis dans toute relation. La prise en charge du problème du burnout passe peut-être aussi par une prise de conscience de la part du patient afin de restaurer, sinon le respect, au moins la reconnaissance du médecin. œ 20 

Les micro-causes du burnout en médecine libérale

3 AU NIVEAU INTRA-INDIVIDUEL Il y aurait des individus plus vulnérables au burnout, hypothèse séduisante pour un employeur mais qui n’est pas défendable légalement, éthiquement, ni scientifiquement prouvée. Le rôle de l’âge et du sexe dans la survenue du burnout reste encore très controversé dans la littérature. Quant à la situation de famille des médecins (en couple, célibataire, avec ou sans enfant à charge), il semble que la vie en famille ait un effet positif sur le sentiment de satisfaction au travail et que le conflit entre vie personnelle et carrière soit une source de stress qui peut favoriser le burnout. Concernant les modalités d’exercice professionnel, il y aurait un pic d’incidence du burnout en début de carrière (moins de cinq ans d’activité) et en milieu rural, source particulière de stress.

En conclusion, les ressources micro-organisationnelles du médecin libéral, pourtant prometteuses pour restaurer la relation avec le patient et réduire les tensions du médecin, sont malheureusement encore peu explorées.

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LES CONSÉQUENCES OU LES MANIFESTATIONS DU BURNOUT

Tout d’abord, la distinction entre conséquences et manifestations du burnout est malaisée voire «arbitraire» (Schaufeli et Buunk, 1996) car il s’agit d’un processus en «boucle» qui s’auto-entretient. De plus, il faut préciser qu’il existe plusieurs formes de burnout (avec pour chacune d’entre elles ses manifestations spécifiques) et que, le burnout étant un processus, ses manifestations sont susceptibles, chez le même individu, de s’exprimer différemment selon sa phase d’évolution. Comme nous l’avons vu au chapitre précédent sur les causes, les manifestations du burnout peuvent se décliner au niveau intra-individuel, inter-individuel et organisationnel c’est-à-dire institutionnel.

1 AU NIVEAU INTRA-INDIVIDUEL   1.1 Manifestations émotionnelles – Dysthymie, labilité émotionnelle; – irritabilité, agressivité; – perte d’intérêt, chute de l’estime de soi, tristesse, anhédonie, démotivation, désespoir; – sentiment d’impuissance, de culpabilité, de honte; – déni (cf. chapitre9).

  1.2 Manifestations comportementales – Ralentissement de l’activité ou a contrario hyperactivité improductive; – conduites d’addictions: abus d’alcool, de tabac, de café, d’automédication (psychotropes), conduites alimentaires compulsives et plus généralement conduites à risque. œ 23 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

  1.3 Manifestations physiques Troubles du sommeil, fatigue chronique, troubles musculo-squelettiques, troubles digestifs (tels que l’ulcère), troubles cardiovasculaires, réduction des défenses immunitaires (pouvant être à l’origine d’infections), troubles de la sexualité.

  1.4 Manifestations cognitives Troubles de la concentration, méfiance, ruminations anxieuses… Pour résumer, voici une liste non exhaustive de symptômes regroupés par catégories dans le tableau6.1 présenté ci-dessous.

Signes physiques

Signes émotionnels

Signes cognitifs

Signes comportementaux

Fatigue chronique

Perte du sens de l’humour

Troubles de la concentration et de la mémoire

Isolement Fuite du travail

Troubles du sommeil

Tristesse

Ennui

Retards répétés

Douleurs musculosquelettiques

Indifférence affective

Psychorigidité

Réduction des contacts interpersonnels (confrères, patients)

Troubles digestifs (anorexie, nausées, gastralgies, ulcères)

Irritabilité

Résistance au changement

Migraines

Anxiété flottante

Méfiance

Cynisme

Hypertension artérielle

Doutes de soi

Ruminations anxieuses

Manque de flexibilité

Troubles hormonaux ou immunitaires

Sentiment d’impuissance

Addictions

Troubles sexuels

Sentiment de culpabilité

Ralentissement de l’activité Hyperactivité improductive

Sentiment d’échec Désintérêt Idées suicidaires

Tableau 6.1 : Conséquences intra-individuelles du burnout.

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Les conséquences ou les manifestations du burnout

2 AU NIVEAU INTER-INDIVIDUEL Mise à distance de l’autre avec perte de l’empathie à l’égard du patient ou du confrère se manifestant par du cynisme, de l’arrogance ou de l’agressivité à l’origine d’un isolement social.

3 AU NIVEAU MICRO-ORGANISATIONNEL – – – –

Absentéisme (qui pose le problème du remplacement); plainte des patients et des familles; détérioration de la qualité des soins de ville; erreurs médicales.

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DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

1 L’ANXIÉTÉ GÉNÉRALISÉE (CIM 10 DE L’OMS : F 41.1) Les troubles anxieux sont bien définis en psychiatrie. L’anxiété généralisée se manifeste par au moins trois des neuf symptômes suivants: – – – – – – – – –

agitation; fatigabilité; troubles de la concentration et de la mémoire; irritabilité; tension musculaire; troubles du sommeil; troubles fonctionnels digestifs; troubles de l’alimentation; épuisement.

2 LA DÉPRESSION (CIM 10 : F 32 ET F 33) Les principaux symptômes sont: anhédonie (définition dans le chapitre 3); fatigue et perte de l’élan vital; baisse de l’estime de soi avec sentiment d’inutilité; sentiment de culpabilité; ralentissement idéo-moteur; troubles du comportement alimentaire conduisant à des variations pondérales; – idées noires voire suicidaires. – – – – – –

La dépression peut survenir secondairement à une situation de contrainte dont fait partie le travail (surmenage, conflit); il s’agit dans ce cas de dépression réactionnelle, œ 27 

Doctor’s blues ou le burnout des médecins

par opposition à la dépression de type psychotique (troubles bipolaires) ou «mélancolie» de pronostic plus sombre et classiquement sans facteur déclenchant ou «endogène». Il est clair qu’il existe une grande analogie entre les symptômes du burnout, de l’anxiété généralisée et de la dépression. Pourtant, on peut tenter de délimiter une frontière entre ces trois diagnostics dans la mesure où le burnout est un processus mais pas une maladie psychiatrique et n’entre dans aucune nosographie contrairement aux deux autres diagnostics. Par contre, et c’est là que la frontière ne peut qu’être ténue, le burnout peut faire le lit d’une véritable anxiété généralisée ou d’une dépression qui sont par conséquent à la fois des diagnostics différentiels et des complications potentielles évolutives du burnout.

3 LE KAROSHI Au Japon, sévit une forme particulièrement intense de burnout: le karoshi (karo =mort et shi =fatigue au travail) ou mort subite par excès de travail. L’obligation de résultats dans l’entreprise allant jusqu’au sacrifice de la personne, le karoshi est reconnu comme une maladie professionnelle. À partir des années 1990, le karoshi a pris une telle ampleur au Japon qu’un groupe d’avocats a créé le Conseil national de défense des victimes du karoshi (National Defense Council for Victims of Karoshi), visant notamment à informer des prestations accordées au titre de sa réparation dans le cadre d’une maladie professionnelle. Cette mort subite serait due à des accidents cardiovasculaires (accident vasculaire cérébral [AVC], infarctus du myocarde [IDM], insuffisance cardiaque aiguë) dont la survenue est favorisée par la surcharge de travail. Même si au Japon les horaires de travail sont beaucoup plus lourds que dans les autres pays industriels, le karoshi survient dans un contexte culturel très particulier: le nombre d’heures travaillées reflète la loyauté du salarié et devient un critère de promotion.

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LES OUTILS DIAGNOSTIQUES

1 LE MASLACH-BURNOUT-INVENTORY (MBI) Le MBI est un outil d’autoévaluation (auto-questionnaire) construit spécifiquement pour explorer les trois dimensions qui, pour Christina Maslach, constituent le burnout (épuisement émotionnel, dépersonnalisation et accomplissement personnel). La version actuelle du MBI comprend 22items avec, pour chacun d’eux, une échelle de fréquence en 7points (de 0 =jamais à 6 =tous les jours). Dans la première version, il était également prévu une échelle d’intensité allant de 1 (très peu) à 7 (énormément). Cet auto-questionnaire figure en annexe1. y Épuisement émotionnel (EE): questions 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20 (9items). 0 -17: score bas 18-29: score modéré >30: score élevé y Dépersonnalisation (DP): questions 5, 10, 11, 15, 22 (5items). 12: score élevé y Accomplissement personnel (AP): questions 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21 (8items). >40: score bas 34-39: score modéré