Das Erste - kompakt: Chemie Physik Biologie - GK1 (Springer-Lehrbuch) (German Edition) 3540364854, 9783540364856

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Springer-Lehrbuch

Das Erste – kompakt Herausgeber Jesko Priewe Daniel Tümmers Konzept PD. Dr. Dr. Oliver Friedrich Jesko Priewe Daniel Tümmers

Weitere Titel dieser Reihe: Ernst/Krantz/Witt, Chemie Physik Biologie – GK1 978-3-540-36485-6 Friedrich, Physiologie – GK1 978-3-540-36479-5 Krantz, Biochemie – GK1 978-3-540-36470-2 Witt, Anatomie – GK1 978-3-540-36367-5

Priewe/Tümmers (Hrsg.), Das Erste Kompendium Vorklinik 978-3-540-32877-3

Melanie Schön

Medizinische Psychologie und Soziologie – GK 1 Mit 27 Abbildungen und 11 Tabellen

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Dipl.-Psych. Melanie Schön [email protected]

Reihenherausgeber:

Jesko Priewe Daniel Tümmers medicu(r)s GbRmbH Hauptstraße 580 53347 Alfter [email protected]

ISBN-13 978-3-540-36361-3 Springer Medizin Verlag Heidelberg Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar. Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Die dadurch begründeten Rechte, insbesondere die der Übersetzung, des Nachdrucks, des Vortrags, der Entnahme von Abbildungen und Tabellen, der Funksendung, der Mikroverfilmung oder der Vervielfältigung auf anderen Wegen und der Speicherung in Datenverarbeitungsanlagen, bleiben, auch bei nur auszugsweiser Verwertung, vorbehalten. Eine Vervielfältigung dieses Werkes oder von Teilen dieses Werkes ist auch im Einzelfall nur in den Grenzen der gesetzlichen Bestimmungen des Urheberrechtsgesetzes der Bundesrepublik Deutschland vom 9. September 1965 in der jeweils geltenden Fassung zulässig. Sie ist grundsätzlich vergütungspflichtig. Zuwiderhandlungen unterliegen den Strafbestimmungen des Urheberrechtsgesetzes. Springer Medizin Verlag springer.de © Springer Medizin Verlag Heidelberg 2007 Produkthaftung: Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag keine Gewähr übernommen werden. Derartige Angaben müssen vom jeweiligen Anwender im Einzelfall anhand anderer Literaturstellen auf ihre Richtigkeit überprüft werden. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Warenbezeichnungen usw. in diesem Werk berechtigt auch ohne besondere Kennzeichnung nicht zu der Annahme, dass solche Namen im Sinne der Warenzeichen- und Markenschutzgesetzgebung als frei zu betrachten wären und daher von jedermann benutzt werden dürfen. Planung: Renate Scheddin, Kathrin Nühse, Heidelberg Projektmanagement: Sigrid Janke, Heidelberg Lektorat: Dr. med. Susanne Meinrenken, Freiburg Layout und Umschlaggestaltung: deblik Berlin Satz: Fotosatz-Service Köhler GmbH, Würzburg SPIN 11796190 Gedruckt auf säurefreiem Papier

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V

Vorwort DIE Klippe im Medizinstudium ist und bleibt das Physikum, oder wie es nunmehr seit kurzer Zeit genannt wird, das erste Staatsexamen. Wir widmen uns seit mittlerweile knapp fünf Jahren der professionellen Bewältigung dieser Hürde, indem wir medicu(r)s – ein Repetitorium für Medizinstudenten – gegründet und seit dieser Zeit schon zahlreiche Studenten erfolgreich durch die Vorbereitung und die anschließende Prüfung geleitet haben. Im Jahr 2004 kam der Springer Verlag mit der Bitte auf uns zu, Fachbücher zur Prüfungsvorbereitung auf das neue erste Staatsexamen zu erarbeiten. Wir haben unsere Zusage an die Bedingung geknüpft, dass die Bücher sowohl enge klinische Bezüge enthalten müssen, als auch durch eine sinnvoll dosierte Didaktik geprägt sein sollen. Beide Aspekte haben in diesem Buch ihre Umsetzung auf besondere Weise gefunden: Zum einen stellen unsere Klinikboxen schon erste klinische Bezüge her, die durch die abschließenden klinischen Fallbeispiele am jeweiligen Kapitelende komplettiert werden. Zum anderen bieten die Mindmaps einen strukturierten Überblick über den Inhalt der jeweiligen Kapitel und die Merke-Boxen, sowie Prüfungsfallstricke geben eine Gewichtung vor, worauf Sie in der Vorbereitung besonders achten sollten. Dieses Buch ist streng nach dem aktuellen GK1 gegliedert, um Ihnen, liebe Leser, den Weg zu ebnen, sich strukturiert vorzubereiten, ohne einen thematischen Aspekt zu übersehen oder zu vernachlässigen. Wir möchten uns in diesem Zusammenhang bei unserer Autorin Frau Dipl. Psych. Schön für die gute und vertrauensvolle Zusammenarbeit bedanken. Des Weiteren möchten wir uns beim Springer Verlag bedanken, der letztlich das Erscheinen des Buches ermöglicht hat. Hier danken wir insbesondere Frau Kathrin Nühse für die stets gute und konstruktive Zusammenarbeit und Frau Sigrid Janke für das professionelle Projektmanagement. Zum Schluss danken wir unseren Ehefrauen Nadine und Petra für ihren Rückhalt, ihre Geduld und häufige Rücksichtnahme. Unser großer Wunsch ist es, dass Ihnen, liebe Leser, dieses Buch bei der Bewältigung Ihrer Prüfung hilft und Sie sich im Nachhinein gerne an die »Zeit des Lernens und Leidens« zurückerinnern. Bonn, Juli 2006 Daniel Tümmers und Jesko Priewe »Medizinische Psychologie und Soziologie« umfasst Themen aus zahlreichen psychologischen Disziplinen sowie Teile der Soziologie. Die Inhalte des aktuellen GK1 sind deshalb so lobenswert, weil sie eine solide Basis für das spätere Berufsleben bilden. Dieses Buch soll Sie beim Bestehen Ihrer Prüfung unterstützen und Ihnen ein tragfähiges Gerüst psychologischen und soziologischen Wissens auf Ihrem Berufsweg mitgeben. Ich danke Petra und Frank Kaspers, durch welche ich die Gründer von medicu(r)s kennengelernt habe. Herrn Daniel Tümmers und Herrn Jesko Priewe danke ich für ihr Vertrauen und die konstruktive und gute Zusammenarbeit. Mein besonderer Dank gilt Frau Susanne Meinrenken für die professionelle Lektoratsarbeit, Frau Sigrid Janke und Frau Kathrin Nühse für die gute Kooperation sowie allen MitarbeiterInnen des Springer-Verlages, welche das vorliegende Buch ermöglicht haben. Bernadett Maas und Boris Kment danke ich für ihren Rückhalt. Ganz besonders danke ich David Rose für seine bedingungslose Liebe und die geduldige Unterstützung meiner Person und meiner Arbeit. Ich widme dieses Buch unserer wundervollen Tochter Fiona, die mich lehrt, worauf es im Leben ankommt. Köln, August 2006 Melanie Schön

Die Herausgeber Jesko Priewe geboren 1974 in Bonn-Bad Godesberg, verheiratet. Studium der Humanmedizin an der Ruhr-Universität-Bochum und der Rheinischen Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Studium der Gesundheitsökonomie, Akademie Prof. Dr. Braunschweig, Köln. 2003 Gründung der Firma medicu(r)s GbRmbH. Geschäftsführer der medicu(r)s GbRmbH von 2003 bis heute. Seit 2006 Tätigkeit in der Klinik für Innere Medizin am Marienhospital Euskirchen. Herausgeber des Bandwerkes »Das Erste – kompakt« mit den Einzelwerken: »Chemie, Physik, Biologie«; »Biochemie«; »Medizinische Psychologie und Soziologie«; »Anatomie«; »Physiologie«. Herausgeber des Kompendiums »Das Erste – kompakt · Kompendium Vorklinik« im Springer-Verlag Heidelberg.

Daniel Tümmers geboren 1976 in Hamm, verheiratet. Studium der Humanmedizin an der Universität Bochum von 1998 bis 2002. Studium der Biologie, Germanistik und Pädagogik an der Universität Essen von 2002 bis 2006. 2003 Gründung der Firma medicu(r)s GbRmbH. Geschäftsführer der medicu(r)s GbRmbH von 2003 bis heute. 2006 Staatsarbeit zum Thema: »Das Arzt-Patienten-Gespräch«. Herausgeber des Bandwerkes »Das Erste – kompakt« mit den Einzelwerken: »Chemie, Physik, Biologie«; »Biochemie«; »Medizinische Psychologie und Soziologie«; »Anatomie«; »Physiologie«. Herausgeber des Kompendiums »Das Erste – kompakt · Kompendium Vorklinik« im Springer-Verlag Heidelberg.

VII

Die Autorin Melanie Schön geboren 1971 in Aschaffenburg. Von 1995 bis 2001 Studium der Psychologie an der Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Diplomarbeit im Fachbereich Klinische Psychologie. Seit 2002 Doktorandin an der Rheinischen FriedrichWilhelms-Universität Bonn, Abteilung Klinische und Angewandte Psychologie. Ab 2003 Dozentin für Medizinische Psychologie und Soziologie für die medicu(r)s GbRmbH, Bonn. Seit 2005 Weiterbildungen bei der Gesellschaft für Geburtsvorbereitung – Familienbildung und Frauengesundheit (GfG) und Kursleiterin in den Bereichen Frauengesundheit und Familienbegleitung in Köln.

Medizinische Psychologie: Das neue Lehrbuch Mind Map: grafische Übersicht der wichtigsten Kapitelinhalte, kombiniert mit einer Zusammenfassung

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

1 Entstehung und Verlauf von Krankheiten

1

Mind Map Im folgenden, weitaus größten Kapitel der medizinischen Psychologie und Soziologie, werden Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit und eine Vorstellung verschiedener Gesundheitsund Krankheitsmodelle erklärt. Die Modelle und Bezugssysteme sind im ärztlichen Alltag äußerst wichtig, um Aktionen und Reaktionen des Patienten zu verstehen und entsprechend zu reagieren. Weiterhin wird der wichtige Teil der methodischen Grundlagen wissenschaftlichen Arbeitens und ihrer praktischen Relevanz von Hypothesenbildung und Operationalisierung über Untersuchungskriterien und -planung und Methoden der Datengewinnung sowie Datenauswertung und -inter-

Leitsystem: schnelle Orientierung über alle Kapitel und den Anhang

Aufzählungen: Lerninhalte übersichtlich präsentiert

Verweis auf Abbildungen und Tabellen: deutlich herausgestellt und leicht zu finden

Der Normbereich von T-Werten liegt zwischen 40 und 60, von Staninen zwischen 4 und 6: Individuelle Testwerte, die nach Transformation unterhalb dieser Kennwerte liegen, gelten als unterdurchschnittlich im Vergleich zur Eichstichprobe, Werte oberhalb dieser Grenzen als überdurchschnittlich. Prozentränge sagen aus, wie viel Prozent der Vergleichspopulation einen niedrigeren Testwert haben. . Tabelle 1.6. gibt eine Übersicht über die wichtigsten Prozentrang-Eckdaten. Diese sind ferner in . Abbildung 1.5. veranschaulicht.

pretation hin zur Ergebnisbewertung behandelt. Schließlich werden noch theoretische Grundlagen zu Entstehung und Verlauf von Krankheiten behandelt: Nach der Schilderung biologischer Grundlagen psychischer Phänomene folgt eine ausführliche Darstellung verschiedener Theorien des Lernens, der Bereiche Kognition, Emotion und Motivation sowie Modelle und Theorien zu den Konstrukten Persönlichkeit und Verhaltensstile. In zwei weiteren Unterkapiteln wird die psychische Entwicklung über den Lebenslauf, von der Kindheit bis zum Senium, geschildert, und abschließend werden soziodemografische und sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs betrachtet.

Als Angststörungen gelten: 4 Generalisierte Angststörung: Dabei handelt es sich um eine diffuse Angst, gekennzeichnet durch Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen bezüglich alltäglicher Ereignisse und fortdauerndem Grübeln. 4 Soziale Phobie bezeichnet die Angst vor sozialen Situationen aufgrund der Befürchtung, sich blamieren zu können bzw. in irgendeiner Form von anderen negativ bewertet zu werden. 4 Spezifische Phobien sind Ängste vor konkreten Objekten bzw. Situationen (z. B. Spinnen, Höhen, etc.). Sie werden aufrecht erhalten durch operantes Konditionieren des Vermeidungsverhaltens (7 Kap. 1.4.2) – hier setzt die Verhaltenstherapie an (7 Kap. 2.4.3). 4 Agoraphobie ist die Angst vor Menschenmengen, öffentlichen Plätzen, Verkehrsmitteln u. ä. aufgrund der Befürchtung, nicht schnell genug fliehen zu können, wenn etwas sein sollte (keine Angst vor Blamage wie bei der sozialen Phobie). Die Agoraphobie kann mit oder ohne Panikstörung einhergehen.

. Tab. 1.8. Einteilung von Emotionen nach Rösler, Szewczyk und Wildgrube (1996)

Dauer

Tabelle: klare Übersicht der wichtigsten Fakten

Intensität

Reizabhänigkeit

Beispiele für Erlebnisqualität positiv

negativ

Affekt

kurz

heftig

Reaktion auf unmittelbaren äußeren Anlass

Glücksgefühl

Panikreaktion

Gefühl

länger

mittel

ausgelöst durch und gerichtet auf Ereignisse/ Objekte/ Personen

Freude

Furcht

Stimmung

anhaltend

gering

Die Verbindung zu einem Auslöser wird nicht immer bewusst erlebt (z. B. Neurotransmitterprozesse)

gute Laune

ängstliche Verstimmung

Navigation: Seitenzahl und Kapitelnummer für die schnelle Orientierung

Inhaltliche Struktur: klare Gliederung durch alle Kapitel

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2.1 · Arzt-Patient-Beziehung

2.1

Arzt-Patient-Beziehung

2.1.1 Professionalisierung

des Arztberufs Merke Gesundheitsberufe sind Dienstleistungsberufe.

Als Profession wird ein Beruf allgemein bezeichnet, aber auch ein Dienstleistungsberuf/akademischer Beruf mit hohem Prestige und besonderer Bedeutung für die Gesellschaft. Professionalisierung nennt man die Entwicklung eines Berufs zu einem akademischen Beruf mit erhöhten Anforderungen an Fachwissen und Qualifikationen innerhalb einer strukturierten, geregelten Ausbildung.

Leistung

Aktivation . Abb. 1.2. Yerkes-Dodson-Gesetz. Umgekehrt U-förmiger Zusammenhang zwischen Aktivation und Leistung

Zusammenhang besteht (. Abb. 1.2.), d. h., dass es für ein Leistungsoptimum ein mittleres ideales Aktivationsniveau gibt; Über- bzw. Unteraktivierung ist für die Leistung eher ungünstig. Je schwieriger eine Aufgabe, desto niedriger das Aktivationsoptimum (und umgekehrt).

1

KLINIK Man ist heute der Ansicht, dass eine androgyne Rollenprägung, die erlaubt, Aspekte der weiblichen wie der männlichen Geschlechtsrolle zu erfüllen und zu vereinen, dem psychischen Wohlbefinden dienlicher ist als die klassischen dichotomen Geschlechtsstereotype »männlich« vs. »weiblich«. In der Theorie geht man inzwischen von zwei unabhängigen Dimensionen, Maskulinität und Femininität, aus; Individuen haben auf jeder Dimension ihren individuellen »Männlichkeits-« bzw. »Weiblichkeitswert«.

Klinik-Box: klinisch relevantes Wissen für die Praxis

Identität

Personale Identität steht für die überdauernde Stabilität in der Sicht einer Person, durch sie selbst oder durch andere. Soziale Identität hängt ab von der Integration und der Zugehörigkeit zu sozialen Bezugsgruppen. Im Prozess der Identitätsentwicklung findet sich der Jugendliche im schwierigen Balanceakt, den Forderungen nach Konformität (Gleichgerichtetsein) seiner sozialen Umgebung ebenso nachzukommen wie seinem Bestreben, Autonomie (Unabhängigkeit) zu entwickeln. In diesem Zusammenhang findet schließlich auch die Ablösung von der Herkunftsfamilie statt, die meist mit zahlreichen Konflikten verbunden

Merke Kreativität ist ein Persönlichkeitsmerkmal und gehört nicht zu den Intelligenzfaktoren!

Prüfungsfallstricke IST und HAWIE/HAWIK sind Papier- und BleistiftTests, man muss sie schriftlich bearbeiten.

Schlüsselbegriffe: sind fett bzw. kursiv hervorgehoben

Merke: das Wichtigste auf den Punkt gebracht

Prüfungsfallstricke: hilft erfolgreich durch die Prüfung

Fallbeispiel Der folgende Fall wird in 7 Kapitel 1 und 7 Kapitel 2 der medizinischen Psychologie, auf den jeweiligen Inhalten aufbauend, besprochen: Ein Mann, Anfang 20, zeigt folgendes normabweichendes Verhalten: Nach Berührung von Gegenständen außerhalb seines Wohnraums verspürt er den Drang, exzessiv seine Hände zu waschen. Die Anzahl kontaminationsgefürchteter Objekte weitet sich allmählich aus, seine Waschprozeduren werden immer länger, oftmals bemüht

Zahlreiche Abbildungen: veranschaulichen komplizierte und komplexe Sachverhalte

der Mann sich, Gegenstände und Personen nicht mehr zu berühren (z. B. durch das Tragen von Handschuhen). Die Person fühlt sich in ihrem Wohlbefinden gemindert, ihr Handlungsvermögen ist durch das exzessive Händewaschen sowie das Vermeidungsverhalten eingeschränkt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Mannes ist folglich reduziert. Die implizierte Theorie, derzufolge es durch Berührung zu zahlreichen Infektionen kom-

Fallbeispiel: gelerntes Wissen praktisch anwenden und umsetzen

XI

Inhaltsverzeichnis 1

Entstehung und Verlauf von Krankheiten . . . . . . . . . . . . . . .

Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.1 Begriffsklärungen . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.2 Die betroffene Person . . . . . . . . . . . . 1.1.3 Die Medizin als Wissens- und Handlungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.1.4 Die Gesellschaft . . . . . . . . . . . . . . . . 1.2 Gesundheits- und Krankheitsmodelle . . 1.2.1 Verhaltensmodelle . . . . . . . . . . . . . . 1.2.2 Biopsychologische Modelle . . . . . . . . . 1.2.3 Psychodynamische Modelle . . . . . . . . . 1.2.4 Sozialpsychologische Modelle . . . . . . . 1.2.5 Soziologische Modelle . . . . . . . . . . . . 1.3 Methodische Grundlagen . . . . . . . . . . 1.3.1 Hypothesenbildung . . . . . . . . . . . . . . 1.3.2 Operationalisierung . . . . . . . . . . . . . . 1.3.3 Untersuchungskriterien . . . . . . . . . . . 1.3.4 Untersuchungsplanung . . . . . . . . . . . 1.3.5 Methoden der Datengewinnung . . . . . 1.3.6 Datenauswertung und -interpretation . . 1.3.7 Ergebnisbewertung . . . . . . . . . . . . . . 1.4 Theoretische Grundlagen . . . . . . . . . . 1.4.1 Biologische Grundlagen . . . . . . . . . . . 1.4.2 Lernen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.3 Kognition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.4 Emotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.5 Motivation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.6 Persönlichkeit und Verhaltensstile . . . . . 1.4.7 Entwicklung und primäre Sozialisation (Kindheit) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.8 Entwicklung und Sozialisation im Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation . . . . . . . . 1.4.9 Soziodemografische Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . . 1.4.10 Sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs . . . . . . . . . . . . . . . .

2

1.1

4 4 4 5 6 8 8 9 15 18 19 21 21 22 25 29 30 31 35 36 36 38 41 45 48 50 53

2

Ärztliches Handeln . . . . . . . . . . . . . 68

2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.1.4 2.1.5

Arzt-Patient-Beziehung . . . . . . . . . . Professionalisierung des Arztberufs . . . Arztrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Krankenrolle . . . . . . . . . . . . . . . . . Kommunikation und Interaktion . . . . . Besonderheiten der Kommunikation und Kooperation . . . . . . . . . . . . . . . Untersuchung und Gespräch . . . . . . . Erstkontakt . . . . . . . . . . . . . . . . . . Exploration und Anamnese . . . . . . . . Körperliche Untersuchung . . . . . . . . Urteilsbildung und Entscheidung . . . . Arten der diagnostischen Entscheidung Grundlagen der Entscheidung . . . . . . Urteilsqualität und Qualitätskontrolle . Entscheidungskonflikte . . . . . . . . . . Entscheidungsfehler . . . . . . . . . . . . Interventionsformen . . . . . . . . . . . . Ärztliche Beratung . . . . . . . . . . . . . . Patientenschulung . . . . . . . . . . . . . Psychotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . Besondere medizinische Situationen . . Intensivmedizin . . . . . . . . . . . . . . . Notfallmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . Transplantationsmedizin . . . . . . . . . . Onkologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Humangenetische Beratung . . . . . . . Reproduktionsmedizin . . . . . . . . . . . Sexualmedizin . . . . . . . . . . . . . . . . Tod und Sterben, Trauer . . . . . . . . . . Patient und Gesundheitssystem . . . . . Stadien des Hilfesuchens . . . . . . . . . Bedarf und Nachfrage . . . . . . . . . . . Patientenkarrieren im Versorgungssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualitätsmanagement im Gesundheitswesen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2 2.2.1 2.2.2 2.2.3 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.3.5 2.4 2.4.1 2.4.2 2.4.3 2.5 2.5.1 2.5.2 2.5.3 2.5.4 2.5.5 2.5.6 2.5.7 2.5.8 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3

57 2.6.4 60 64

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70 70 71 72 73

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75 76 76 76 77 78 78 78 78 79 80 80 80 80 80 84 84 85 86 87 87 88 88 90 92 92 93

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XII

Inhaltsverzeichnis

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Förderung und Erhalt von Gesundheit . . . . . . . . . . . . . . . . 98

3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1.5 3.1.6 3.2 3.2.1

Prävention . . . . . . . . . . . . . Präventionsbegriff . . . . . . . . Primäre Prävention . . . . . . . Sekundäre Prävention . . . . . Tertiäre Prävention . . . . . . . Formen psychosozialer Hilfen Sozialberatung . . . . . . . . . . Maßnahmen . . . . . . . . . . . Gesundheitserziehung und Gesundheitsförderung . . . . . Verhaltensänderung . . . . . . Rehabilitation, Soziotherapie, Selbsthilfe und Pflege . . . . .

3.2.2 3.2.3

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100 100 100 101 102 103 103 103

. . . . . . . 103 . . . . . . . 105 . . . . . . . 105

Weiterführende Literatur . . . . . . . . . . . . . 109 Sachverzeichnis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Medizinische Psychologie und Soziologie 1

Entstehung und Verlauf von Krankheiten – 2

2

Ärztliches Handeln

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Förderung und Erhalt von Gesundheit – 98

– 68

3

1 Entstehung und Verlauf von Krankheiten Mind Map Im Folgenden, weitaus größten Kapitel der medizinischen Psychologie und Soziologie, werden Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit und eine Vorstellung verschiedener Gesundheitsund Krankheitsmodelle erklärt. Die Modelle und Bezugssysteme sind im ärztlichen Alltag äußerst wichtig, um Aktionen und Reaktionen des Patienten zu verstehen und entsprechend zu reagieren. Weiterhin wird der wichtige Teil der methodischen Grundlagen wissenschaftlichen Arbeitens und ihrer praktischen Relevanz von Hypothesenbildung und Operationalisierung über Untersuchungskriterien und -planung und Methoden der Datengewinnung sowie Datenauswertung und -inter-

pretation hin zur Ergebnisbewertung behandelt. Schließlich werden noch theoretische Grundlagen zu Entstehung und Verlauf von Krankheiten behandelt: Nach der Schilderung biologischer Grundlagen psychischer Phänomene folgt eine ausführliche Darstellung verschiedener Theorien des Lernens, der Bereiche Kognition, Emotion und Motivation sowie Modelle und Theorien zu den Konstrukten Persönlichkeit und Verhaltensstile. In zwei weiteren Unterkapiteln wird die psychische Entwicklung über den Lebenslauf, von der Kindheit bis zum Senium, geschildert, und abschließend werden soziodemografische und sozialstrukturelle Determinanten des Lebenslaufs betrachtet.

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

1.1

Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

1.1.1 Begriffsklärungen Betrachtungsweisen von Gesundheit und Krankheit: Dichotomie. Es gilt: entweder nur »gesund« oder

nur »krank«. Kontinuum. Extrempole »gesund« und »krank« mit zahlreichen Abstufungen dazwischen (diese Betrachtungsweise erscheint logischer).

Normen zur Beurteilung von Gesundheit und Krankheit Es werden folgende Normen zur Beurteilung unterschieden: 4 Biologische und physiologische Normen bestimmen, was biologisch/physiologisch »normal« ist (z. B. Blutdruck, Cholesterinspiegel). Abweichungen gelten als »pathologisch«. 4 Soziale Normen sind Verhaltensregeln in einem Sozialsystem. Sie sind schicht- und kulturspezifisch, besitzen unterschiedliche Verbindlichkeitsgrade und werden durch Sozialisation erlernt. 4 Statistische Norm beschreibt den Ist-Wert: »normal« ist, was »durchschnittlich« ist. 4 Idealnorm bezeichnet einen durch Wünsche und Ideale gebildeten Soll-Wert zur Orientierung. 4 Funktionale Norm beschreibt die Funktionsfähigkeit bezüglich individueller Leistungsgrenzen. 4 Bezugsnorm stellt Normen einer Bezugsgruppe der Orientierung und Identifikation dar. 4 Rollennorm beinhaltet Anforderungen an den Träger einer Rolle. Als Fachbegriffe in Zusammenhang mit Gesundheit und Krankheit sind zu nennen: 4 Ätiologie: Krankheitsursache (Suche nach Kausalitäten). 4 Pathogenese: Krankheitsverlauf. Entstehung und Entwicklung einer Erkrankung (empirische Betrachtung, nicht kausal).

4 Risikofaktoren: Umstände, die eine bestimmte Erkrankung begünstigen (aber nicht zwingend zum Krankheitsausbruch führen müssen). 4 Protektive Faktoren: »Schutzfaktoren«; diese können Belastungen abfangen und helfen, trotz vorhandener Risikofaktoren nicht zu erkranken. 4 Resilienz: Widerstandsfähigkeit, Belastungskapazität. Wenn Personen trotz Einfluss zahlreicher Risikofaktoren nicht erkranken, sind sie sehr resilient. Die Resilienz kann trainiert und gestärkt werden. 4 Chronifizierung: Übergang von der vorübergehenden zur dauerhaften Präsenz eines Symptoms oder einer Erkrankung. 4 Rezidiv: Wiederauftreten einer Krankheit nach Abheilung. 4 Rehabilitation: »Wieder-Fähig-Machen«; 7 Kap. 3.2.3.

1.1.2 Die betroffene Person Subjektives Empfinden und Erleben (health and illness) Das subjektive Empfinden und Erleben wird mit folgenden Begriffen beschrieben: 4 Wohlbefinden: Ein Zustand subjektiver Gesundheit und Freiheit, der durch äußere und innere Faktoren bestimmt wird. 4 Handlungsvermögen: Fähigkeit und Leistungsvermögen. 4 Beschwerden: Defizit in Wohlbefinden und Handlungsvermögen. 4 Symptom: Krankheitsanzeichen. 4 Symptomaufmerksamkeit: Menschen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer Symptomwahrnehmung bzw. ihrer Symptomtoleranz. Man spricht von mangelhafter sowie erhöhter Symptomaufmerksamkeit. 5 Mangelhafte Symptomaufmerksamkeit: Zahlreiche Beschwerden liegen vor, werden jedoch nicht beachtet (hohe Symptomtoleranz). Die Gründe hierfür können sehr vielfältig sein. Depressive Patienten neigen z. B. dazu, Symptome nur mäßig wahrzunehmen.

5 1.1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

5 Erhöhte Symptomaufmerksamkeit: Körperlichen Prozessen wird in erhöhtem Maß Aufmerksamkeit gewidmet und kleinste Veränderungen werden ängstlich registriert (niedrige Symptomtoleranz). Eine erhöhte Symptomaufmerksamkeit findet sich bei der Hypochondrie. KLINIK Bei der Somatisierungsstörung finden sich körperliche Symptome ohne (ausreichende) organische Ursache. Es werden v.a. psychosoziale Faktoren als Ursache diskutiert. Eine besonders gravierende Form ist die Schmerzstörung, bei welcher die Patienten oft jahrelang unter chronischen Schmerzen leiden, für welche es keine Ursache zu geben scheint.

1

1.1.3 Die Medizin als Wissens-

und Handlungssystem Medizinische Befunderhebung und Diagnose (health and disease) Zur medizinischen Befunderhebung und Diagnose gehören: 4 Anamnese: Vorgeschichte der Erkrankung. 4 Exploration: Befragung. 4 Verhaltensbeobachtung. 4 Körperliche Untersuchung: Diese erfolgt visuell, akustisch (Perkussion) und taktil (Palpation) sowie mittels verbaler Kommunikation (»Sprechstunde«). 4 Medizinisch-diagnostische Verfahren: z. B. Laboruntersuchungen oder Reflexprüfung. KLINIK

Um Beschwerden Aufmerksamkeit widmen zu können, bedarf es der Körperwahrnehmung: 4 Interozeption: Innenwahrnehmung. 5 Propriozeption: Wahrnehmung des Bewegungsapparats. 5 Viszerozeption: Organwahrnehmung. 5 Nozizeption: Schmerzwahrnehmung (ist besonders ausgeprägt). 4 Exterozeption: Man kann den eigenen Körper auch »von außen« wahrnehmen (Körperteile betrachten bzw. sich im Spiegel anschauen, sich hören, riechen, schmecken). Zur Bewertung der subjektiven Gesundheit beurteilt die Person Informationen aus den verschiedenen Kanälen der Innen- und Außenwahrnehmung sowie ihre eigene Handlungsfähigkeit. Gesundheitsbezogene Lebensqualität ist ein mehrdimensionales Konstrukt und bezieht sich auf physisches, psychisches und soziales Wohlbefinden sowie Handlungsvermögen von Patienten. Menschen haben unterschiedliche subjektive Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit (implizite Krankheitstheorien). Diese können sehr von wissenschaftlichen Theorien abweichen. Emotionale und kognitive Einflüsse spielen eine große Rolle bei der Beurteilung von Wohlbefinden, subjektiver Gesundheit und Krankheit.

Bildgebende Verfahren gewinnen in der medizinischen Diagnostik zunehmend an Bedeutung. Nach der Entwicklung der Röntgentechnik um 1900 ergaben sich neue Möglichkeiten mittels Hirnstromanalysen in den 1930er und Ultraschallbildern in den späten 1960er Jahren. Der Fortschritt geht stetig voran: Heutzutage erlauben Verfahren wie Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT) und Positronenemissionstomographie (PET) strukturelle bzw. funktionelle Analysen.

Klassifikationssysteme für psychische und somatische Krankheiten (7 Kap. 2.3.2) Instrumente der kategorialen Diagnostik prüfen das Vorliegen einer Erkrankung (qualitative Diagnostik). Bei der dimensionalen (quantitativen) Diagnostik hingegen wird u.U. in einem zweiten Schritt die Stärke der Ausprägung der Krankheit geprüft.

Merke Klassifikationssysteme dienen der kategorialen Diagnostik.

International Statistical Classification of Diseases (ICD); WHO

1893 wurde eine Nomenklatur für Todesursachen von Jacques Bertillon im Auftrag des Internationa-

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1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

len Statistischen Instituts eingeführt. Sie wurde von der Weltgesundheitsorganisation WHO 1948 um Krankheiten und Verletzungen erweitert und mittlerweile vielfach überarbeitet. Derzeit liegt die zehnte Revision (ICD-10) vor. ICD-11 ist nicht in Planung, vielmehr soll nun ICD-10 jährlich von der WHO aktualisiert werden. Es werden insgesamt über 2500 somatische und psychische Krankheiten definiert, aufgeteilt in 21 Kategorien. Dieses System wird in Deutschland in der ärztlichen Praxis verwendet, da Deutschland Mitglied der WHO ist. Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen (DSM); APA

Mitte des 19. Jh. wurden in Amerika erste Klassifikationen für Schwachsinn/Wahnsinn eingeführt, an welchen nach dem Zweiten Weltkrieg durch die Veteranenverbände und die US-Armee weitergearbeitet wurde. 1952 übernahm die American Psychiatric Association (APA) die weitere Ausarbeitung. Das DSM hat ebenfalls mehrere Aktualisierungen durchlaufen. Seit 2000 liegt die derzeit aktuellste Fassung, DSM-IV-TR (Text-Revision des Vorgängers DSMIV) vor, DSM-V ist in Planung. Das DSM besitzt größere Bedeutung in der psychologischen Forschung als das ICD. Konvergenz und Divergenz von subjektivem Befinden und medizinischem Befund

Befinden beschreibt eine subjektive Erlebnisgröße. Befund beschreibt objektive Daten.

Merke Ein positiver Befund (entspricht der Erhebung eines Krankheitsbefundes) und ein positives Befinden laufen in entgegengesetzte Richtungen!

. Abbildung 1.1 zeigt ein Vier-Felder-Schema von Befund und Befinden. Im Folgenden werden die Inhalte der einzelnen Felder erläutert. Vier-Felder-Tafel von Befund und Befinden: 4 Feld A: Trotz subjektivem Wohlbefinden werden bei einer Routineuntersuchung Normabweichungen festgestellt. Beispiele: Bluthochdruck, Diabetes mellitus, schmerzfreie Verläufe von Krebserkrankungen. Kranke Gesunde.

Befund + – Befinden

+

A

B

–

C

D

. Abb. 1.1. Vier-Felder-Tafel von Befund und Befinden (Erklärungen im Text)

4 Feld B: Subjektives Wohlbefinden, keine Befunde: Im besten Falle ist der »Patient« tatsächlich gesund (zu beachten sind: Vortäuschung des Wohlbefindens, Schmerzunempfindlichkeit des Patienten, Insuffizienz der diagnostischen Methoden). 4 Feld C: Der Patient berichtet Beschwerden, der Arzt findet pathologische Befunde. Der Zusammenhang ist nicht so eindeutig, wie es scheint: Bei Rückenschmerzpatienten zeigen Röntgenuntersuchungen passende Befunde, es gibt jedoch viele Menschen mit denselben Befunden, aber ohne Beschwerden. Das Zusammenpassen von Befund und Befinden erleichtert jedoch Kommunikation und Zusammenarbeit mit dem Patienten. 4 Feld D: Jemand fühlt sich unwohl, es kann jedoch kein Befund erbracht werden (häufig bei der Somatisierungsstörung, v.a. bei Schmerzpatienten). Der Arzt darf den Patienten nicht als Simulanten behandeln. Auch bei der Hypochondrie handelt es sich um eine Erkrankung (Abweichung von ärztlichem Befund und subjektivem Befinden ist hier ein wichtiges Diagnosekriterium). Gesunde Kranke.

1.1.4 Die Gesellschaft Da der Mensch Teil einer Gesellschaft ist, ergibt sich auch eine soziale Sichtweise auf die Aspekte Gesundheit und Krankheit.

Erfüllung bzw. Abweichung von sozialen Normen und Rollen (health and sickness) In diesem Zusammenhang spielen folgende Begriffe eine Rolle: 4 Normen: Verhaltenserwartungen (7 Kap. 1.1.1). Normen regeln das Zusammenleben und stehen in Zusammenhang mit sozialen Rollen.

7 1.1 · Bezugssysteme von Gesundheit und Krankheit

4 Position: Stellung einer Person in einem sozialen Bezugssystem. 4 Soziale Rolle: Gesamtheit von Verhaltenserwartungen an Inhaber bestimmter sozialer Positionen. 4 Rollendifferenzierung: Unterschiedliche soziale Positionen ergeben sich durch die Aufgabenspezialisierung. 4 Rollensektor: Teil einer Rolle; Erwartungsbündel einzelner Bezugsgruppen an eine Rolle. Patienten haben z. B. andere Erwartungen an den Arzt als das Klinikpersonal. 4 Rollenschöpfung: Übernahme von Rollen in einer neu gebildeten Gruppe. 4 Formelle Rollen: Positionsspezifische, genau festgelegte Erwartungen an den Rollenträger, z. B. »Arztrolle«. 4 Informelle Rollen: Variable Verhaltensmuster bzw. -erwartungen, z. B. »Vaterrolle«. 4 Erworbene Rollen: Der Erwerb erfolgt durch Ausbildung, Befähigung, Sozialisation; richtet sich nach dem Leistungsprinzip. Beispiele sind bestimmter Beruf, Schülersprecher. 4 Zugeschriebene Rollen: Charakteristische Rollenmerkmale sind nicht vom Individuum beeinflussbar, z. B. Geschlechtsrolle. 4 Rollendistanz: Abstand zwischen dem Selbst des Individuums und der ausgeübten Rolle. Sie ist eine wichtige Voraussetzung für die Veränderung von Rollenmustern (Beispiel: Emanzipation). 4 Rollenidentifikation: Ausmaß der Akzeptanz und der Bejahung der Rolle. 4 Interrollenkonflikt: Konflikt zwischen Verhaltenserwartungen bezüglich verschiedener Rollen ein und derselben Person. So erwartet z. B. der Klinikleiter von der Ärztin, sie soll Überstunden machen (Arztrolle), ihre Familie hingegen wünscht sich, mehr Zeit mit ihr zu verbringen (Mutterrolle). 4 Intrarollenkonflikt: Konflikt zwischen unvereinbaren Erwartungen einer Rolle. So erwartet z. B. der Arzt von einem Patienten Mithilfe und Selbstständigkeit, das Klinikpersonal hingegen fordert, er solle sich in den Klinikalltag einfügen.

1

Rollenkonformität (Verhalten gemäß der Rolle) wird mittels Sanktionierung geregelt: 4 Positive Sanktionen: Belohnungen (Lob, Zustimmung, etc.; auch innere Belohnung durch das Gefühl der Befriedigung). 4 Negative Sanktionen: Strafen (Äußerungen von Missbilligung, Entzug von Befriedigungsmöglichkeiten, etc.). (Rollen-) Normabweichendes Verhalten wird Devianz genannt; dabei gilt: die Primäre Devianz bezeichnet die Normabweichung an sich, das »AndersSein«. Unter Sekundärer Devianz versteht man, dass die Reaktionen der Umwelt das abweichende Verhalten verstärken.

Rechtliche Regelungen des Gesundheitsund Sozialsystems 4 Krankschreibung: Attestierung des Arzts zur rechtswirksamen Befreiung von Arbeit, Prüfungen oder Gerichtsterminen. 4 Berufsunfähigkeit: Patient kann seinem ursprünglich ausgeübten Beruf aus gesundheitlichen Gründen nicht mehr nachgehen; andere berufliche Möglichkeiten stehen jedoch zur Verfügung. Bescheinigt wird sie von dafür vorgesehenen Institutionen oder entsprechenden Versorgungsämtern. 4 Erwerbsunfähigkeit: Dem Patienten stehen durch Erkrankung keine beruflichen Möglichkeiten mehr zur Verfügung. 4 Invalidität: Eine dauernde Beeinträchtigung der körperlichen oder geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund eines Unfalls. Der Invaliditätsgrad wird entsprechend einer Gliedertaxe bestimmt. 4 Berentung: Altersrente, vorzeitige Altersrente unter bestimmten Voraussetzungen, Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung, Rente wegen voller Erwerbsminderung, Rente wegen Todes (Witwen- und Waisenrenten). 4 Pflegestufen (7 Kap. 3.2.3)

Soziokulturelle Bewertung von Gesundheit und Krankheit Gesundheit wird als Normalfall betrachtet, Krankheit des Einzelnen bedeutet auch für die Gesellschaft Einbußen.

8

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Diskriminierung psychisch Kranker. Besonders psy-

chisch Kranke haben mit Stigmatisierung zu rechnen. Psychische Erkrankungen werden wegen der mit ihnen assoziierten Persönlichkeitsveränderung stark negativ bewertet. Ferner verlaufen psychische Erkrankungen häufig chronisch, was gesellschaftlich als langfristiger »Funktionsausfall« gesehen wird. In totalitären gesellschaftlichen Systemen werden solche Etikettierungen noch verstärkt, da die gesellschaftliche Funktionalität des Einzelnen hier von noch größerer Bedeutung ist.

1.2

Gesundheits- und Krankheitsmodelle

1.2.1 Verhaltensmodelle Lerntheoretische und kognitionstheoretische Grundlagen Mit »Lerntheorie« (auch: »Behaviorismus«) sind die Lernprinzipien der klassischen (respondentes Lernen) und operanten Konditionierung (Lernen am Erfolg) gemeint (Lerntheoretische Prinzipien Kap. 1.4.2). Im »klassischen« Behaviorismus wurden zunächst innere mentale Prozesse nicht berücksichtigt, da man sich um objektive wissenschaftliche Empirie bemühte (mentale Prozesse schienen sich der empirischen Beobachtung zu entziehen). Später wurde die

Theorie um kognitive Konzepte erweitert (kognitive Lerntheorie).

Verhaltensanalytisches Genesemodell (7 Kap. 2.2.2) Mittels 5 Bedingungsgrößen sollen viele menschliche Verhaltensweisen und auch -störungen erklärt werden können: 4 S: Stimuli: auslösende Reize, spezifische auslösende Situationen. 4 O: Organismusvariablen: körperliche Variablen (angeborene Dispositionen, biologische Besonderheiten, Vorschädigungen). 4 R: Reaktionen: Formen des jetzt gezeigten Verhaltens. 4 K: Konsequenzen: Output-Variablen. Konsequenzen wirken als Verstärker und zeigen Rückwirkungen auf das Verhalten. 4 C: Contingenzen: Diese geben Auskunft über den Zusammenhang zwischen R und K (zeitliche Nähe und Stärke des Zusammenhangs). Aufrechterhalten wird ein Verhalten R in der Regel durch sofortige, intensive Verstärkung oder Strafreize. Nachfolgende andere Konsequenzen spielen hierbei eine modifizierende Rolle. . Tabelle 1.1. verdeutlicht das S-O-R-K-C-Modell an einem Beispiel.

Verhaltensmedizinische Ansätze KLINIK Beispiel der Konditionierung bei Chemotherapie: Häufige Nebenwirkungen der Chemotherapie sind Übelkeit und Erbrechen. Da die Medikamenteneinnahme für den Patienten stets an bestimmte räumliche Bedingungen gekoppelt ist, kommt es zu einer klassisch konditionierten Reaktion: Nach mehreren Wiederholungen kann bereits der Weg zur Therapiestation Übelkeit und Erbrechen auslösen. Manchmal reicht hier auch schon eine einmalige Kopplung: Lebensmittel- und andere Unverträglichkeiten nehmen den seltenen Fall ein, bei welchem eine einzige schlechte Erfahrung häufig für eine stabile klassisch konditionierte Reaktion ausreichen kann.

Verhaltensmedizin ist ein interdisziplinäres Forschungs- und Anwendungsfeld, in dem die Beziehungen zwischen Störungen (Krankheiten), Verhalten und Umwelt untersucht und experimentalpsychologisch gewonnene Forschungsergebnisse der Lernpsychologie auf medizinische Vorgehensweisen angewandt werden. Ein ärztliches Handlungsziel wird also mit verhaltensmodifikatorischen Mitteln erreicht. Beispiel: Biofeedback (7 Kap. 2.4.3).

Verhaltensgenetik Die Verhaltensgenetik befasst sich mit individuellen Verhaltensunterschieden, die z.T. auf unterschiedliche genetische Veranlagungen zurückzuführen sind. Dabei beschreibt der Genotyp die genetische Ausstattung und der Phänotyp das gezeigte Erscheinungsbild, hier also das Verhalten (hängt auch von Umgebungsfaktoren ab).

9 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

1

. Tab. 1.1. Das S-O-R-K-C-Modell am Beispiel von Phobie und Vermeidung S

Gefürchtete Situation, z. B. bevorstehende Prüfung

O

Übererregbarkeit, Nervosität

R

Angstreaktionen, die schließlich zur Vermeidung führen (der Prüfling meldet sich wieder ab)

K

Erleichterungsgefühl (positive Konsequenz, K+) Nichterreichen des Studien/Berufsziels (negative Konsequenz, K-)

C

Zeitliche Nähe und Stärke zwischen R und K: Die sofortige massive Erleichterung durch die Vermeidung wirkt als negative Verstärkung (Entfernung eines unangenehmen Stimulus, 7 Kap. 1.4.2) und stärkt somit die Verbindung zwischen dem Auftreten der Angstgefühle und der daraufhin gezeigten Vermeidungsreaktion. Die später eintretenden, mehr oder weniger emotional besetzten Konsequenzen (Nichterreichen des Studien-/Berufsziels) können jedoch modifizierend wirken

Merke Psychische Störungen sind immer Störungen des Phänotyps, daher sollte man nie von einer direkten Vererbung von psychischen Störungsbildern (z. B. Schizophrenie oder Angststörung) sprechen. Der Genotyp kann vererbt werden; die Manifestation der Störung im Phänotyp hängt von Bedingungsfaktoren ab.

In der verhaltensgenetischen Forschung kommen v a. Familien- (Vergleich von Familienmitgliedern) und Zwillingsstudien (Vergleich von eineiigen [monozygoten, MZ] und zweieiigen [dizygoten, DZ] Zwillingen) zum Einsatz. Die so gewonnenen Daten sind nicht immer leicht zu interpretieren, denn Einflüsse von Erziehung und Modell-Lernen spielen ebenfalls eine Rolle. Daher sind die Untersuchungen getrennt aufgewachsener Zwillinge und Adoptionsstudien sehr geeignet, aber selten. Hier ist es möglich, einen gewissen Prozentsatz des genetischen Hintergrundes vor unterschiedlichen Umgebungsfaktoren zu untersuchen.

1.2.2 Biopsychologische Modelle Biologische Modelle verstehen Krankheit als durch Veränderungen von Organismen entstehende Störung der Homöostase. Da bei jeder Erkrankung (bei der Entstehung sowie bei den Folgen) psychische und soziale Faktoren hinzukommen, geht man heute von einem bio-psycho-sozialen Krankheitsmodell aus.

Subliminale Wahrnehmungsprozesse und Krankheit Subliminale Reize liegen unterhalb der Schwelle bewusster Wahrnehmung. Dennoch können sie unbewusst vom Organismus aufgenommen und weiterverarbeitet werden, wie in vielen Experimenten nachgewiesen wurde. Sie können für Entstehung bzw. Aufrechterhaltung von Krankheit mitverantwortlich sein.

Emotion, Stress und Krankheit Hier spielen folgende Begriffe eine Rolle: 4 Stressoren: Stressoren stellen eine breite Klasse von inneren und äußeren Reizen dar. Jeder Reiz von hoher Intensität, irritierender Neuartigkeit und (tatsächlicher oder gefürchteter) Bedrohlichkeit kann Stressor-Qualität annehmen. 4 Stressreaktion: Körperliche Antwort auf Stressoren. Stress führt im Allg. zu einer verstärkten Sympathikusaktivierung, Adrenalinausschüttung, Herzfrequenz- und Blutdruckerhöhung; im EEG zeigt sich Desynchronisation. 4 Eustress: Positiv; ein gewisses Maß an Stress kann anregend sein (z. B. berufliche Herausforderung). 4 Distress: Negativ; zermürbender (Dauer-)Stress kann zu psychosomatischen Störungen führen.

Merke Es ist individuell sehr verschieden und hängt von den jeweiligen Verarbeitungsmöglichkeiten ab, ob Stress krank macht und wenn ja, welche Erkrankungen daraus resultieren.

10

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Stressmodelle Das allgemeine Adaptationssyndrom (nach Selye) wird mit folgenden Stadien beschrieben: 4 Alarmstadium: Kräfte werden mobilisiert: kurzfristiger Blutdruckabfall, Tachykardie, Hypoglykämie (Schockphase). Wenig später: verstärkte ACTH-Ausschüttung, Sekretionssteigerung der Nebennierenhormone, v.a. Cortison (Gegenschockphase). 4 Widerstandsstadium: Die mobilisierten Kräfte werden eingesetzt. Pathogenetisch bedeutsam ist die zeitliche Dauer der Stressbelastung. Höhere Sympathikusaktivität und weitere Steigerung der Hormonproduktion der Nebennierenrinde (NNR). Es kommt zur Hypertrophie des steroiden Adrenalgewebes der Nebennieren. 4 Erschöpfungsstadium: Die ständige Cortisolausschüttung hat zur Immunsuppression geführt. Die Bedingungen für funktionelle Fehlsteuerungen und Krankheitsentwicklung sind gegeben. Durch dauerhafte Sympathikusaktivierung kann es z. B. zu einem erhöhten Herz-Kreislauf-Risiko kommen. Beim Stress-Diathese-Modell bedeutet: 4 Diathese: Individuelle Stress-Anfälligkeit (StressVulnerabilität). Diese Anfälligkeit hat angeborene und erworbene Anteile. Ob ein Individuum durch Stressoren belastet wird, hängt vom jeweiligen Vulnerabilitätsgrad ab. Im Modell der Homöostase-Allostase gelten folgende Begriffe: 4 Homöostase: Gleichgewicht des inneren Milieus (physiologisch, psychologisch, sozial). Stress kann als ein Zustand definiert werden, bei dem das Gleichgewicht des Organismus gefährdet ist. 4 Allostase: In diesem Zusammenhang bezeichnet dies die Fähigkeit, das innere Milieu trotz äußerer Einflüsse konstant zu halten. Die hierfür notwendigen Anpassungsmechanismen sind dabei z.T. angeborene zerebrale Regelkreise, z.T. aber auch erworbene und sich ständig verändernde Reaktionsmuster. Dem Psychoneuroendokrinen Stressmodell nach Henry zufolge wird ein Stressor im frontotempora-

len Cortex verarbeitet. Anschließend kommt es zu einer emotionalen Bewertung: 4 Bewertung als Furcht: Die Weiterverarbeitung findet v.a. in den basalen Amygdalakernen statt. Als Verhalten folgt Flucht. Hormonell dominiert eine Adrenalinausschüttung, der Anstieg von Noradrenalin und Cortisol ist geringer. 4 Bewertung als Ärger: Weiterverarbeitung vorwiegend in den zentralen Kernen des Corpus amygdalae. Das resultierende Verhalten ist Kampf/Anstrengung und geht mit einer starken kardiovaskulären Reaktion (Herzfrequenz- und Blutdruckanstieg) einher. Endokrinologisch dominiert ein Noradrenalinanstieg. Auch der Testosteronspiegel steigt, der Cortisolspiegel jedoch bleibt unverändert. 4 Bewertung als Depression: Weiterverarbeitung vornehmlich im Hippocampus. Resultat ist ein Verhalten von Kontrollverlust/Unterordnung. Endokrinologisch dominiert die Cortisolausschüttung, ferner kommt es zu einem Testosteronabfall. Im Fehlregulationsmodell nach Schwartz kann Folgendes ausschlaggebend für Krankheiten sein: 4 Außergewöhnlicher Stress aus der Umwelt; 4 Katastrophen (Krieg, Naturkatastrophen); 4 persönliche Stressoren (Scheidung, Arbeitsverlust, familiärer Todesfall, Erkrankung,etc.); 4 Hintergrundstressoren (Wohngegend, familiäre Auseinandersetzungen, schwache Schulleistungen, etc.); 4 idiosynkratische Körperreaktionen auf Stress (z. B. erhöhte Magensäureproduktion, erhöhter Blutdruck, etc.); 4 Rückmeldemechanismen (Homöostase) funktionieren nicht richtig. Folgen: z. B. erhöhter Blutdruck oder erhöhte Magensäure werden nicht richtig herabreguliert. Im Coping-Modell von Lazarus und Launier wird Stressverarbeitung als Stufenprozess gesehen: 4 Primäre Bewertung (primary appraisal): Erste Bewertung eines Reizes als bedrohlich/belastend, günstig/positiv oder neutral/irrelevant. 4 Sekundäre Bewertung (secondary appraisal): Bewertung der eigenen Handlungsfähigkeit.

11 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

4 Einsatz einer Bewältigungsstrategie (Coping): 5 Informationssuche (z. B. weitere Ärzte zu Rate ziehen, im Internet recherchieren); 5 Direkte Aktionen (z. B. Verhaltensänderungen, Aufsuchen von Leidensgenossen); 5 Aktionshemmung (z. B. emotionaler und sozialer Rückzug, Einstellung von Arbeit und Freizeitunternehmungen); 5 Intrapsychische und kognitive Prozesse (z. B. Herunterspielen von Symptomen, aber auch Überbewertung derselben). 4 Neubewertung (reappraisal) der Situation unter Einbezug eigener Fähigkeiten. In diesem Modell beginnt Stress mit der Antizipation einer Gefährdung oder Bedrohung des Selbst. Die Arten der Stressbewältigung (Coping) stehen im Vordergrund. Im Zentrum stehen kognitive und emotionale Prozesse.

Aktivations- und Bewusstseinszustände Aktivations- und Bewusstseinszustände variieren von hellem Bewusstsein mit hoher Aufmerksamkeit über zahlreiche Abstufungen von Bewusstseinseinschränkungen (z. B. Rausch, Einschlafstadium, Traum) hin zu Bewusstlosigkeit im Tiefschlaf und im Koma. Indikatoren der Aktivation sind: 4 EEG-Desynchronisation (Einsetzen von Betawellen und Alpha-Blockade), 4 Erhöhung von Herz- und Atemfrequenz, 4 Blutdrucksteigerung, 4 periphere Vasokonstriktion, 4 Erhöhung der Sympathikusaktivität (Pupillenerweiterung!), 4 erhöhte Hautleitfähigkeit (elektrodermale Aktivität), 4 Gefühl psychischer Anspannung, 4 Konzentrationserhöhung, 4 Verkürzung der Reaktionszeit, 4 vermehrte Ausschüttung von Katecholaminen, 4 erhöhte Ausscheidung von ACTH (adrenocorticotropes Hormon), 4 Tonuserhöhung der Skelettmuskulatur, 4 Reizschwellenerniedrigung. Das Yerkes-Dodson-Gesetz besagt, dass zwischen Aktivation und Leistung ein umgekehrt U-förmiger

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Leistung

Aktivation . Abb. 1.2. Yerkes-Dodson-Gesetz. Umgekehrt U-förmiger Zusammenhang zwischen Aktivation und Leistung

Zusammenhang besteht (. Abb. 1.2.), d. h., dass es für ein Leistungsoptimum ein mittleres ideales Aktivationsniveau gibt; Über- bzw. Unteraktivierung ist für die Leistung eher ungünstig. Je schwieriger eine Aufgabe, desto niedriger das Aktivationsoptimum (und umgekehrt). Orientierungs- und Defensivreaktion sowie die Prozesse Habituation und Dishabituation sind spezielle Formen der Aktivierung: 4 Orientierungsreaktion (OR) meint den Spezialfall einer in mehreren Funktionsbereichen ablaufenden (unspezifischen) Aktivierung, ausgelöst durch eine Veränderung im Reizumfeld des Individuums. Zu den Komponenten des Verhaltensmusters einer OR gehören: Aufmerksamkeitshinwendung, Hautleitfähigkeitserhöhung, Absinken der Herzfrequenz durch erhötes Volumenangebot wegen Vasokonstriktion der peripheren Blutgefäße (Schaffung einer »Reserve«). Weiterhin gehören dazu Vasodilatation der zerebralen, pulmonalen und koronaren Gefäße, Desynchronisation im EEG (Einsetzen von Betawellen, Alphablockade), P300-Komponente (s. u.) im evozierten Potential. Die OR wurde erstmals von Pawlow beobachtet und als »Wasist-das?«-Reflex bezeichnet. Die Funktion wird interpretiert als universelle Vorkehrung gegen das Ignorieren möglicherweise biologisch bedeutsamer Umweltreize. 4 Habituation: Wiederkehrende, durch keine neue Information ausgezeichnete Reize werden nicht mehr mit einer OR beantwortet, das Bewusstsein blendet sie aus. Eine Änderung in der Reizinformation löst wiederum eine OR aus. 4 Dishabituation bezeichnet die Zunahme einer – infolge der Habituation schon abgeklungenen – Reaktion durch Zwischenschalten eines

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1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Fremdreizes, wobei sich der Begriff »Dishabituation« auf die wieder angestiegene Reaktion auf den Standardreiz bezieht, nicht auf den Fremdreiz. 4 Defensivreaktion (DR) ist eine Verteidigungsreaktion. Sie wird primär ausgelöst durch sehr intensive sensorische Reize oder durch Reize mit noxischen bzw. aversiven Qualitäten. Physiologische Komponenten: Anstieg von Puls und Blutdruck und des Herzzeitvolumens (bei vielen Patienten zu beobachten, wenn der Arzt z. B. zum Blutabnehmen kommt), Hautleitfähigkeitsanstieg und Vasokonstriktion der Kopfgefäße. Die DR zeigt nur geringe oder keine Habituation (ein Aufschaukeln der Reaktionsamplituden kann sogar zu Panik führen). Im Gegensatz zur OR kommt es zu einem unmittelbaren Abbruch des Reizkontakts bei gleichzeitiger Anbahnung von Abwehrmaßnahmen.

Merke Der Ausprägungsgrad und die Habituationsresistenz der OR sind dann groß, wenn der Auslöser von vornherein biologisch bedeutsame Hinweise für Instinktverhalten liefert (z. B. das Piepsen einer Maus für eine Katze) oder der Reiz ein durch Erfahrung gelerntes psychologisch bedeutsames Signal darstellt (z. B. der Zuruf »Achtung!«).

Schlaf. . Tabelle 1.2. gibt eine Übersicht über die

verschiedenen Schlafstadien und daran beteiligte biologische Prozesse.

Diese Phasen werden in ungefähr 90-minütigen Durchgängen pro Nacht bis zu 5-mal durchlaufen. Hierbei sind in den ersten ein bis zwei Durchgängen alle Phasen wie in . Tab. 1.2. dargestellt vertreten. Danach verkürzen sich die ersten Phasen zugunsten des REM-Schlafs (Traumschlaf). Die Stadien 1 bis 4 werden auch Non-REM- oder NREM-Schlaf genannt. Schlafdauer und REM-Schlafphase nehmen im Alter ab.

Merke Während des Tiefschlafs kann auch geträumt werden.

Für Schlafentzug gilt: 4 Nach langem Schlafentzug wird in der ersten Nacht Tiefschlaf nachgeholt, REM-Schlaf wird erst in der zweiten Nacht nachgeholt. 4 EEG-Veränderungen: Rückgang von Alphawellen, Zunahme von Theta- und Deltawellen. Erhöhung der Wahrnehmungsschwellen. Wahrnehmungsstörungen (Doppelbilder). 4 Depressive Reaktionstendenzen. Der Schlaf-Wach-Rhythmus ist ein zirkadianer Rhythmus: Tägliche Schwankungen (circa = etwa; dies = Tag) von biologischen Funktionen, z. B. der Körpertemperatur. Der Schlaf-Wach-Rhythmus wird zudem (so wie vermutlich auch andere zirkadiane Rhythmen) durch äußere Faktoren (Licht, soziale Kontakte) gesteuert. Fallen diese Impulsgeber weg, so verlängert sich der Schlaf-Wach-Rhythmus auf 25 h.

. Tab. 1.2. Schlafstadien und beteiligte biologische Prozesse Stadium 1 (Einschlafstadium)

Alphawellen nehmen ab, Thetawellen treten auf, abnehmender Muskeltonus; Beginn des Schlafs, wenn Alphawellen verschwunden sind.

Stadium 2 (leichter Schlaf )

Thetawellen, weitere Frequenzabnahme bis zu Deltawellen, dazwischen Schlafspindeln und K-Komplexe.

Stadium 3 (mittlerer Schlaf )

Übergang zu Deltawellen, keine K-Komplexe und keine Schlafspindeln mehr (Slow-wavesleep).

Stadium 4 (Tiefschlaf )

Vorwiegend Deltawellen (Slow-wave-sleep).

Stadium 5 (»Traumschlaf«)

EEG-Muster wie in Stadium 1, rasche Augenbewegungen, vollständige Atonie der Muskulatur – lediglich Myoklonien (Muskelzuckungen), große Variabilität der Herz- und Atemfrequenz, Erektion. Dieses Stadium wird auch paradoxer Schlaf genannt, weil das EEG relativ »wach« (Stadium 1) und die Muskulatur extrem entspannt ist (Stadium 4).

13 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

Die menschliche Tagesperiodik wird von zentralen Systemen gesteuert. Ein zentraler Schrittmacher für zirkadiane Rhythmik liegt im Nucleus suprachiasmaticus des Hypothalamus. Die Chronobiologie menschlichen Leistungsvermögens zeichnet sich durch folgende Merkmale aus: 4 Unmittelbare Gedächtnisfunktionen korrelieren mit der Körpertemperatur. Das Leistungsmaximum liegt am Morgen, am Abend besteht nur minimale Leistungsfähigkeit, danach steigt die Leistung bis 23.00 Uhr an. Je schwieriger die Gedächtnisaufgabe, desto mehr verschiebt sich die Leistungsfähigkeit in die Tagesmitte. 4 Das Leistungsmaximum für Rechenaufgaben liegt zwischen 12.00 und 13.00 Uhr. 4 Das Leistungsmaximum für sprachlich-logische Denkaufgaben liegt zwischen 14.00 und 15.00 Uhr. 4 Das Leistungsmaximum für einfache akustische Reaktionszeitaufgaben liegt gegen 3.00 Uhr morgens, das Leistungsminimum bei 15.00 Uhr. 4 Die Kurve der Daueraufmerksamkeit (= Vigilanz) verläuft entgegengesetzt der Kurve für einfache Reaktionszeitaufgaben.

Psychophysiologische, -endokrinologische und immunologische Zusammenhänge Psychophysiologische Modelle beleuchten Zusammenhänge zwischen physiologischen Reaktionen des menschlichen Organismus einerseits und Verhalten sowie subjektivem Erleben andererseits (zur Erfassung psychophysiologischer Prozesse 7 Kap. 1.3.5). Die physiologischen Reaktionen können abhängen von: 4 den Situationsbedingungen (Situationsstereotypie), 4 individuellen konstanten Merkmalen (Reaktionsstereotypie). Entsprechend unterscheidet man bei den Reaktionen an sich: 4 Stimulusspezifische/reizspezifische Reaktion: Bestimmte Reize können bestimmte Reaktionen hervorrufen. 4 Individualspezifische Reaktion: Personen reagieren in unterschiedlichen Situationen mit für

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sie typischen physiologischen und vegetativen Veränderungen. Psychoendokrinologische Modelle fokussieren Zusammenhänge zwischen hormonellen Vorgängen auf der einen und Verhalten sowie subjektivem Erleben auf der anderen Seite. Biologische Rhythmen und Schlaf gehören zu den wichtigsten Reglern der Hormonproduktion. Das Immunsystem hat die Aufgabe, körperfremde, schädigende Stoffe zu erkennen und abzuwehren. Man unterteilt hierbei die spezifische und die unspezifische Immunabwehr (GK Physiologie, 7 Kap. 2). Es gibt eine Reihe angeborener oder erworbener Schädigungen des Immunsystems.

Merke Ein immunoneuroendokrines Netzwerk wird postuliert; die Aktivität des Netzwerks soll durch Reize auf unterschiedlichen Ebenen verändert werden können.

Gehirn und Verhalten: Elektro-Enzephalogramm In der Psychophysiologie, der Neuromedizin, aber auch in anderen psychologischen und medizinischen Bereichen spielen EEG-Messungen eine große Rolle. Hierzu werden nach einem bestimmten Schema Elektroden auf der Schädeldecke der zu untersuchenden Person angebracht und so die elektrische Aktivität des Gehirns abgeleitet. Man unterscheidet grundsätzlich zwei Arten messbarer Hirnaktiviät: 4 Spontan-EEG: Ableitung eines elektrischen »Grundmusters« tonischer Prozesse, das sich in Form über einen längeren Zeitraum kontinuierlich vorhandener Wellenbänder (Alpha-, Beta-, Theta- und Deltawellen) darstellt. 4 Evozierte Potenziale (auch ereigniskorrelierte Potenziale [EKP], event-related potentials [ERP]). Veränderungen der hirnelektrischen Aktivität, welche in einem zeitlichen Zusammenhang zu einem Ereignis (einem Reiz) stehen. EKPs lassen sich ausgehend vom auslösenden Ereignis hinsichtlich Latenz, Amplitude und Richtung beschreiben. Potenzial meint die nicht konstante Verschiebung von Ladungsverhältnis-

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

sen in einer komplexen Wellenform. EKPs werden unterteilt in: 5 Sensorisch evozierte Potenziale: Diese folgen zeitlich unmittelbar auf einen sensorischen Reiz. Man unterscheidet: – Exogene Komponente oder primäres Potenzial: Maximale Latenz nach dem Reiz von 50–100 ms. Diese Komponente ist relativ unabhängig von psychologischen Variablen, bildet die Verarbeitung der physikalischen Reizeigenschaften ab, und ist auch im Schlaf ableitbar. – Endogene Komponente oder sekundäres Potenzial: Latenz von mehr als 100 ms. Diese Komponente bildet von psychologischen Variablen beeinflusste kognitive Prozesse ab. Am bekanntesten ist die P300-Komponente, die zwischen 250 und 600 ms nach dem Reiz auftritt und u. a. das unerwartete Eintreten von Reizen abbildet. 5 Motorisch evozierte Potenziale: Diese sind vor und während der Ausführung einer Willkürbewegung ableitbar. Der als »Bereitschaftspotenzial« bekannte Potenzialdrift im motorischen Potenzial ist eine Form der unten genannten langsamen Potenzialverschiebung. 5 Erlebenskorrelierte Potenziale: Diese sind an die »Bedeutung« eines Reizes für den Organismus gebunden. Die Interpretationen hierzu sind z. T. uneinheitlich. 5 Langsame Potenzialverschiebungen bzw. langsame Hirnpotenziale: Diese treten meist als Vorbereitung auf eine motorische Reaktion oder auf Informationsverarbeitung auf. Am bekanntesten ist die Contingente Negative Variation (CNV), die nach einem Signalreiz und vor einem zweiten Reiz nachweisbar ist und die Antizipation dieses imperativen Reizes abbildet. Neuropsychobiologische Grundlagen von Gehirn und Verhalten 7 Kap. 1.4.1. Informationsverarbeitungs- und Aufmerksamkeitsprozesse 7 Kap. 1.4.3.

Schmerz Als Schmerz bezeichnet man ein unangenehmes Erlebnis, das mit einer aktuellen oder potenziellen Gewebeschädigung verbunden ist, wobei jedoch das Ausmaß von subjektiven Schmerzen unabhängig vom messbaren Grad und Ausmaß der Schädigung ist. Menschen unterscheiden sich erheblich in Schmerzanfälligkeit, Schmerzempfindlichkeit und dem Verhältnis zwischen Ursache und Empfindung des Schmerzes. Ferner können Schmerzen vorübergehend nicht registriert werden, z. B. bei nachhaltiger Ablenkung (immer mit dem Patienten sprechen) oder Konkurrieren des Schmerzes mit Vermeidungssituationen. Es werden folgende Begriffe verwendet: 4 Algesie: Schmerzempfindung. 4 Analgesie: Aufhebung der Schmerzempfindung. 4 Algesimetrie: Messung der Schmerzempfindung. 4 Wahrnehmungsschwelle: Schwelle, ab welcher ein Reiz wahrgenommen wird. 4 Schmerzschwelle: Schwelle, ab welcher ein bewusst wahrgenommener Reiz als schmerzhaft wahrgenommen wird. 4 Interventionsschwelle: Ab hier unternimmt der Patient erste Schritte zur Schmerzlinderung (Ruhigstellung, Medikamente, Arztkontakt). 4 Erträglichkeitsschwelle: Diese spielt bei chronischen Schmerzpatienten eine Rolle. Eine Adaptation an Schmerzreize ist nicht möglich, Schmerzen können aber gelindert und somit erträglich gemacht werden. 4 Toleranzschwelle: Die maximale Intensität an Schmerz, die ein Mensch aushalten kann. Bei Überschreitung sind Verlust der Selbstkontrolle; Schock und Koma möglich. 4 Phantomschmerzen: Lokalisierung von Schmerzen in einem nicht mehr vorhandenen Körperglied. Erklärung: Reorganisation sensorischer Kortexareale. 4 Chronische Schmerzen: Schmerzen, die länger als 6 Monate anhalten. Psychologische Kennzeichen: anwachsende Unsicherheit und Angst, auf Dauer schädigende Inaktivität sowie depressive Symptome. 4 Schmerzgedächtnis: Schmerzen verblassen im Gedächtnis ebenso wie andere (negative) Erlebnisse. Traumatisierende Ereignisse und Schmer-

15 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

zen können jedoch intensiv erinnert werden. Hinzu kommen (unbewusste) Erinnerungsverzerrungen. 4 Gate-Control-Modell: Dieses Modell besitzt derzeit den größten Erklärungswert für die Schmerzkontrolle; ein Modulationsmechanismus im Rückenmark soll durch afferente und efferente Impulse die Auslösung von Schmerz kontrollieren. Das Tor (gate) soll sich in den Hinterhornneuronen des Rückenmarks befinden. Efferente (vom Gehirn abwärts gerichtete) Impulse sind in der Lage, das Tor auf spinaler Ebene für afferente (zum Hirn aufsteigende) Impulse zu schließen.

Merke Die Schmerzempfindlichkeit wird reduziert durch die Hoffnung auf Heilung, aber auch durch die Minderung der Vigilanz und zunehmendes Alter. Sie steigt bei Depressionen sowie sozialer Isolation.

Die Schmerzkomponenten sind: 4 affektive Komponente: unlustbetonte Emotion; 4 kognitiv-bewertende Komponente: Beurteilung des Schmerzerlebens, z. B. als »nicht lebensbedrohlich«; 4 motorische Komponente: z. B. Fluchtreaktion; 4 sensorische Komponente: Aktivität von Nozizeptoren (Rezeptoren der Schmerzwahrnehmung); 4 vegetative Komponente: z. B. Erweiterung der Hautgefäße, Erhöhung der Herzfrequenz und Blutdruckanstieg.

1.2.3 Psychodynamische Modelle Das Modell basiert auf der Theorie der Psychoanalyse von Sigmund Freud und sieht unbewusste Konflikte für die Entstehung von Krankheit ursächlich. Psychoanalytische Therapie 7 Kap. 2.4.3.

Das topografische Modell der Persönlichkeit Freud gliedert die menschliche Persönlichkeit in drei Teile:

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4 Das Bewusste: Alle augenblicklichen Wahrnehmungen und Gedanken, alles bewusste Erleben. 4 Das Vorbewusste: Erinnerungen und Wissensinhalte, die zwar nicht unmittelbar bewusst sind, aber jederzeit ins Bewusstsein gebracht werden können. 4 Das Unbewusste: Dieser Teil ist dem Bewusstsein nicht zugänglich. Hier verbleiben verdrängte Traumata und nicht erlaubte Triebwünsche. Wegen der damit verbundenen Angst besteht ein heftiger Widerstand gegen die Erinnerung. Verdrängt heißt nicht vergessen: Nach Freud haben verdrängte Inhalte nachhaltigen Einfluss auf das Verhalten des Menschen!

Das Drei-Instanzen-Modell und die Triebtheorie Die Psyche besteht nach Freud aus den Teilen Es, Ich und Über-Ich. Es. Das Es besteht von Geburt an, liefert die gesamte Energie für das psychische Geschehen und besteht aus den grundlegenden Bedürfnissen nach Nahrung, Wasser, Ausscheidung, Wärme, Zuwendung und Sexualität. Freud glaubte, dass die Es-Energie physiologischen Ursprungs sei und sich später irgendwie in psychische Energie umwandle. Innerhalb des Es unterschied Freud zwei grundlegende Triebe: 4 Eros: Lebensintegrierende Kraft von grundsätzlich sexueller Natur; dazugehörige Energie: Libido. 4 Thanatos: Todestrieb. Dieser spielt bei Freud eine untergeordnete Rolle.

Das Es sucht unmittelbare Befriedigung und folgt dem Lustprinzip. Durch Ausbleib von Befriedigung entsteht Spannung, die durch Reflexaktivität beseitigt werden soll (z. B. hungriger Säugling: Such- und Saugbewegungen). Primärprozess: Nach Befriedigung drängende Trieb- oder Instinktansprüche. Ich. Das Ich entwickelt sich aus dem Es in der 2. Hälfte des 1. Lebensjahres (bezieht seine komplette Energie aus dem Es). Das Ich versucht, die vom Es unmittelbar verlangte Triebbefriedigung im Sekundärprozess aufzuschieben (planen und entscheiden; regulatorische Vorgänge des Ich).

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Ich muss zwischen Es und Realität vermitteln und folgt dem Realitätsprinzip. Über-Ich. Das Über-Ich ist Träger der moralischen Normen der Gesellschaft (»Gewissen«); es entwickelt sich mit dem Ödipuskomplex (s. u.).

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Merke Menschliches Verhalten wird in der Psychoanalyse als komplexes Wechselspiel dieser drei Systeme gesehen. Dieses Wechselspiel nennt man Psychodynamik der Persönlichkeit. Das Es verfügt zu jedem Zeitpunkt über einen gleich bleibenden Energiebetrag, jede der anderen zwei Instanzen ist bemüht, sich ihren Anteil daran zu sichern.

Die Angstabwehrmechanismen Durch die Konfliktdynamik zwischen Es, Ich und Über-Ich entsteht unvermeidbar immer wieder Angst. Das Ich wehrt sich (unbewusst) gegen Angst durch die sog. Angstabwehrmechanismen (auch Immunsystem der Psyche bezeichnet): 4 Identifikation: Das Gegenstück zur Projektion. Objekte oder Anteile von Objekten (Personen oder Gegenständen) werden introjiziert. Häufig handelt es sich dabei um Angst auslösende Vorbilder; durch »Identifikation mit dem Aggressor« wird die Angst abgewehrt, das Selbstwertgefühl erhöht. 4 Introjektion: Einverleibung äußerer Werte in die Ich-Struktur, sodass diese nicht mehr als äußere Bedrohung erlebt werden. 4 Kompensation: Eine Schwäche wird verhüllt durch die Überbetonung eines erwünschten Charakterzugs. Frustration auf einem Gebiet wird durch übermäßige Befriedigung auf einem anderen ausgeglichen. 4 Konversion: Umwandlung eines psychischen Konflikts in ein körperliches Symptom. 4 Projektion: Vorhandene unbewusste Eigenschaften und Wünsche werden auf andere Personen übertragen. Eine Patientin kann z. B. ihre nicht eingestandenen Wünsche nach Zuwendung auf den Arzt übertragen und glauben, er sei in sie verliebt. 4 Rationalisierung: Vernunftgründe werden für die Erklärung des eigenen Verhaltens heran-

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gezogen. Dieses wird so verstandesmäßig begründet und vor sich und anderen gerechtfertigt. Reaktionsbildung: Nicht akzeptable, bedrohliche Wünsche und Motive werden vermieden, indem sie durch ihr Gegenteil ersetzt werden (z. B. statt Ausleben sexueller Triebe Entscheidung für das Zölibat). Reversion (Verkehrung ins Gegenteil): Angst auslösende Reize werden ins Gegenteil verzerrt (z. B. Darstellung des Angst auslösenden Vaters als mickriges Männchen in der Kinderzeichnung). Spaltung (Isolierung): Abtrennung emotionaler Komponenten von Verhalten, Gedanken und Erinnerungen, sodass ihre Verbindung mit der restlichen Existenz des Subjekts unterbrochen scheint. Scheinbare Teilnahmslosigkeit. Sublimierung: Befriedigung nicht akzeptabler Bedürfnisse durch Ausweichen auf gesellschaftlich akzeptierte oder gar hoch bewertete Wünsche. Ungeschehenmachen: Sühne für belastende Wünsche oder Handlungen, um diese damit »aufzuheben«. Verdrängung: Verhinderung des Eindringens unerwünschter Impulse, Gedanken und Erinnerungen ins Bewusstsein. Verleugnung: Schutz vor Bedrohlichem durch Verweigerung der Kenntnisnahme. Verschiebung: Ein Bedürfnis, das an einem Objekt nicht befriedigt werden kann, wird auf ein anderes verschoben. Für gewöhnlich handelt es sich um feindselige Gefühle gegenüber Angst auslösenden Objekten. Wendung gegen das Selbst: Aggressive Triebimpulse werden gegen das Selbst gerichtet.

Auch die Regression (s. u.) wird zu den Abwehrmechanismen gezählt.

Prüfungsfallstricke Die Angstabwehrmechanismen werden sehr gerne geprüft! Zum besseren Verständnis und zur Erhöhung der Gedächtnisleistung empfiehlt es sich, selbst einige Beispiele aus dem Alltag zu finden.

17 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

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Stadien der psychosexuellen Entwicklung

Charaktertypen nach Freud

Freud postulierte vier regelhaft aufeinander folgende psychosexuelle Phasen. In jeder dieser Phasen ist ein anderer Körperteil für sexuelle Reizung besonders empfänglich. 1. Orale Phase: 1. Lebensjahr. Der Säugling bezieht die größtmögliche Lustbefriedigung seiner Triebimpulse aus der Erregung der sensorischen Nervenendigungen des Mundes. 2. Anale Phase: 2. Lebensjahr. Die Lustempfindung konzentriert sich nun auf den Anus und das Abgeben und Zurückhalten von Ausscheidungen. 3. Phallische Phase: 3. bis 6. Lebensjahr. Größte Befriedigung wird durch Stimulation der Genitalien erlangt. In dieser Phase durchläuft das Kind die bedeutsamste Entwicklungskrise. Aufgrund von sexuellem Verlangen nach dem gegengeschlechtlichen Elternteil fürchtet es Bestrafung durch den gleichgeschlechtlichen Elternteil. Dieser Konflikt wird ins Unbewusste verdrängt. Freud nannte diesen Konflikt beim Jungen Ödipuskomplex, beim Mädchen Elektrakomplex. Schließlich kommt es zur Identifikation mit dem gleichgeschlechtlichen Elternteil und durch die Übernahme gesellschaftlicher Normen bildet sich das Über-Ich aus. Latenzphase: 7. bis 11. Lebensjahr. Gilt nicht als psychosexuelle Phase. Die Es-Impulse sind in dieser Zeit weniger stark und spielen keine unmittelbare Rolle für die Verhaltensmotivation. Folge: Das Kind verhält sich asexuell. 4. Genitale Phase: Ab dem 12. bis zum 20. Lebensjahr. Vorherrschen heterosexueller Interessen.

Freud unterschied folgende Charaktertypen: 4 Oraler Charakter: Fixierung oder Regression auf die orale Phase. Charakterzüge: unselbstständig, selbstbezogen, passiv-abhängig, fordernd, empfindlich. Übermäßiger Nahrungsgenuss, Rauchen und Drogenmissbrauch als orale Ersatzbefriedigung. Assoziierte psychische Störungen: Schizophrenie, Depression. 4 Analer Charakter: Fixierung oder Regression auf die anale Phase. Charakterzüge: reinlich, pedantisch, zwanghaft, geizig, eigensinnig, trotzig. Assoziierte psychische Störungen: Zwänge. 4 Phallischer Charakter: Fixierung oder Regression auf die phallische Phase. Charakterzüge: aggressiv, verwegen, entschlossen, übersteigertes Selbstwertgefühl, Impulsivität, Konkurrenzdenken. Assoziierte psychische Störungen: Phobie, Hysterie. 4 Genitaler Charakter: Ideale neurosenfreie Persönlichkeit.

In jeder Phase hat der Heranwachsende Konflikte zwischen Triebimpulsen des Es und Ansprüchen der Umwelt zu lösen. Durch Nichtbewältigen einer Phase kann es zu Fixierung oder später Regression kommen: 4 Fixierung: Ein Einfrieren auf einer Stufe der psychosexuellen Entwicklung. 4 Regression: Ein nur unbefriedigend gelöster Konflikt einer Entwicklungsphase kann später wieder aufleben und zu einer Regression auf diese Phase führen (frühe Verhaltensmuster werden wiederbelebt).

Merke Krankheit im psychoanalytischen Sinn hat nicht nur negative Seiten für das Individuum, sie bringt (versteckte) Gewinne mit sich.

(Versteckte) Gewinne für einen Kranken sind: 4 Primärer Krankheitsgewinn: Verringerung der seelischen (Konflikt-)Spannung durch die Krankheit selbst. 4 Sekundärer Krankheitsgewinn: Entlastungen und Gratifikationen aufgrund der Krankheit: Schonung, Entbindung von Arbeit, Pflege, Rücksichtnahme, Krankengeld, etc.

Psychoanalytisches Entwicklungsmodell nach Erikson Im Gegensatz zu Freud sieht Erikson menschliche Entwicklung als einen lebenslangen Prozess, der sich in 8 Phasen vollzieht: 1. Urvertrauen vs. Urmisstrauen: 1. Lebensjahr. Entsprechend den Umweltbedingungen lernt das Kind, seiner Umgebung zu vertrauen oder zu misstrauen (entspricht der oralen Phase nach Freud).

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

2. Autonomie vs. Scham und Zweifel: 2. bis 3. Le-

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bensjahr. Durch die Möglichkeit, die Umwelt unabhängig zu erforschen, kommt es zur Autonomie. Bei übermäßiger Kritik oder Unterdrückung der kindlichen Neugier kommt es zu Scham und Zweifel (entspricht der analen Phase nach Freud). Initiative vs. Schuldgefühle: 4. bis 5. Lebensjahr. Abhängig von Erziehungs- und Umweltbedingungen entsteht Initiative oder Schuldgefühl (entspricht der phallischen Phase nach Freud). Leistung vs. Minderwertigkeit: 6. bis 11. Lebensjahr. Von Bedeutung sind nun auch Schule und Gleichaltrige. Bei Unterdrückung der Aktivitäten kommt es zu Minderwertigkeitsgefühlen (entspricht der Latenzzeit von Freud). Identität vs. Rollendiffusion: 12. bis 18. Lebensjahr. Der Jugendliche entwickelt seine eigene Identität, seine eigenen Ziele oder es entwickeln sich negative Weltbilder mit Rollendiffusion, z. B. Drogenabhängigkeit oder Kriminalität bei Jugendlichen (nach Freud beginnt hier die genitale Phase). Intimität vs. Isolation: Junges Erwachsenenalter. Es entstehen emotionale, sexuelle oder moralische Bindungen an andere Personen oder aber Isolation und Einsamkeit. Zeugende Fähigkeit vs. Stagnation: Mittleres Erwachsenenalter. Familie, Beruf und gesellschaftliche Interessen können im Mittelpunkt stehen oder es kommt zu Stagnation. Ich-Integrität vs. Verzweiflung: Alter. Entweder beschließt der alte Mensch sein Leben mit Zufriedenheit und positiver Rückschau oder er reagiert mit Verzweiflung, da er seine Ziele im Leben nicht erreichen konnte.

1.2.4 Sozialpsychologische Modelle Psychosoziale Einflüsse auf Gesundheit und Krankheit werden von sozialen Rollen und Normen (7 Kap. 1.1.4) sowie von Einstellungen ausgeübt. Einstellungen nennt man Bewertungen, kognitive Systeme. Sie prägen eine bestimmte Haltung und beeinflussen das Verhalten (dieses wird jedoch nicht nur von Einstellungen, sondern auch von konkreten Situationen und Gefühlen bestimmt).

Einstellungen werden durch Erfahrung und/ oder Sozialisation von Kindheit an erworben und können zu selektiver Wahrnehmung (7 Kap. 1.4.3) führen, was v.a. für die Bildung von Stereotypen Bedeutung hat. Stereotype sind vorgefasste, generalisierte und vereinfachte Einstellungen zu Angehörigen einer bestimmten Gruppe (Heterostereotype) oder der eigenen Gruppe (Autostereotype). Die selektive Wahrnehmung nur »passender« Reize, was zudem bei stereotypisierten Person erwartungskonformes Verhalten auslösen kann, hält stereotype aufrecht (Self-fulfilling Prophecy). Einstellungen sind jedoch nicht starr, sie werden durch neue Erfahrungen laufend verändert.

Die »Kognitive Dissonanz-Theorie« von Festinger »Kognitive Dissonanz« meint einen spannungsreichen, unangenehmen Zustand, der dadurch entsteht, dass widersprüchliche Erfahrungen bzw. Einstellung bezüglich desselben Gegenstandes bestehen. Nach Festinger streben wir danach, Erfahrungen und Einstellungen miteinander in Übereinstimmung zu bringen, indem wir Einstellungen fallen lassen, abwandeln oder neue Einstellungen erwerben (Dissonanzreduktion) (z. B. Raucher, der an den Onkel denkt, der trotz einer Schachtel Zigaretten täglich 90 Jahre alt geworden ist bzw. an den Nichtraucher mit Lungenkrebs).

Actor-Observer-Ansatz Akteur und Beobachter sehen unterschiedliche Ursachen für gezeigtes Verhalten. Dies kommt daher, dass wenn wir eine Person handeln sehen, für uns in diesem Moment die Person salient (hervorstechend) ist. Wenn wir selbst handeln, sehen wir jedoch in unserer Umwelt mögliche Handlungsauslöser. Es kommt zu einer Actor-Observer-Verzerrung: Beobachter schreiben den Personenmerkmalen des Handelnden die Ursache für die Handlung zu, die Akteure selbst dagegen den situativen Einflüssen. Je besser man sich in andere hineinversetzen kann, desto besser ist man vor solchen Verzerrungen (als Beobachter und somit auch als Arzt!) geschützt.

Psychische Risiko- und Schutzfaktoren Kontrollattributionen sind Ursachenzuschreibungen. Sehe ich z. B. mich selbst für meine Handlungen

19 1.2 · Gesundheits- und Krankheitsmodelle

1

. Tab. 1.3. Mögliche Kontrollattributionen in einer mündlichen Prüfung

Situation: Student kann eine Prüfungsfrage nicht beantworten. Internale Attribution

Externale Attribution

Stabil

Variabel

Stabil

Variabel

Generell (global)

Ich bin total unfähig.

Dieses Fach habe ich zu schlecht vorbereitet.

Alle mündlichen Prüfungen sind ungerecht.

Dieser Prüfer prüft immer sehr hinterhältig.

Speziell (spezifisch)

Für dieses Fach bin ich zu blöd.

Dass ich diese eine Frage nicht wusste, war nur ein Ausrutscher.

Dieses Fach eignet sich nicht für mündliche Prüfungen.

Der Prüfer hätte diese Frage anders stellen müssen.

verantwortlich oder wird mein Leben vom Schicksal gesteuert? Wohin attribuiere ich die Kontrolle? Dabei gibt es folgende Möglichkeiten: 4 Internal: Die Person sieht sich selbst für ihr Handeln, ihre Erfolge und Misserfolge verantwortlich; 4 External: »Mächtige andere« oder das Schicksal (Fatalismus) werden für eigene Zielerreichungen verantwortlich gemacht. 4 Stabil: Ursachenzuschreibung ist nicht veränderlich. 4 Variabel: Ursachenzuschreibung hängt von der jeweiligen Situation ab und ist veränderbar. 4 Generell/global: Ursachenzuschreibung besitzt Allgemeingültigkeit. 4 Speziell/spezifisch: Ursachenzuschreibung bezieht sich auf einen konkreten Fall. Ein Beispiel für Kontrollattributionen findet sich in . Tabelle 1.3.

Merke Ob Kontrollattributionen Risiko- oder Schutzfaktoren darstellen, hängt von ihrer Ausprägung ab. Eine internale Attribution ist für Gesundheitsverhalten günstiger als eine externale (Kann ich selbst Krankheit verhindern oder ist es Schicksal, wenn ich krank werde?).

Die Selbstwirksamkeitserwartung ist die Überzeugung, selbst wirkungsvoll handeln zu können (sich etwas zutrauen). Ein hohe Selbstwirksamkeitserwartung erweist sich als gesundheitserhaltend. Ein psychischer Schutzfaktor ist ferner Optimismus. Optimisten gelingt es, über eine bessere Grundgesundheit zu verfügen, indem sie

4 Ereignisse und Misserfolge external, glückliche Ereignisse und Erfolge internal attribuieren und 4 Probleme als Herausforderungen interpretieren.

Soziale Risiko- und Schutzfaktoren Soziale Risikofaktoren sind: 4 Soziale Isolation kann Ursache sowie Folge einer Krankheit/Störung sein (Teufelskreis Depression). 4 Rollenverlust: z. B. Arbeitslosigkeit; Folgen sind z. B. Depressionen, Substanzmissbrauch. Soziale Schutzfaktoren sind: 4 Sozialer Rückhalt, Soziale Unterstützung (social support): Fremdhilfen (emotionaler oder behavioraler Art), die durch die soziale Umwelt zugänglich sind. Soziale Unterstützung ist einer der bedeutendsten Schutzfaktoren! Sie soll nicht nur helfen, den Krankheitsverlauf günstig zu beeinflussen, sondern schon präventiv den Ausbruch einer Erkrankung verhindern, indem sie als eine Art »Puffer« gegen Stress fungiert (Pufferhypothese). 4 Soziale Anerkennung: Wertschätzung durch die soziale Umwelt.

1.2.5 Soziologische Modelle Soziologische Modelle beziehen sich auf gesellschaftliche Faktoren und Strukturen, die u. a. auch den Umgang mit Gesundheit und Krankheit beeinflussen.

Einflüsse der gesellschaftlichen Opportunitätsstruktur Soziale Schichtung betrifft: 4 Bildungsschichten (Einteilung nach Ausbildungsabschluss),

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

4 Einkommensschichten (Einteilung nach dem Einkommen), 4 Berufsschichten (Einteilung nach dem Berufsprestige). Soziale Netzwerke sind: 4 Modelle der ambulanten und stationären Versorgung, aber auch 4 Vereinsleben als typisch deutsches psychosoziales Netzwerk, 4 vernetzte Selbsthilfegruppen. Für den Arbeitsmarkt gilt: Erwerbspersonen führen eine auf Erwerb ausgerichtete Tätigkeit aus oder suchen sie. Man unterteilt sie weiter in Erwerbstätige (Personen, die in einem Arbeitsverhältnis stehen) und Erwerbslose (Personen ohne Arbeitsverhältnis, die sich um eine Arbeitsstelle bemühen). Arbeitslose sind Erwerbslose, die dem Bundesagentur für Arbeit gemeldet sind. Nichterwerbspersonen sind Personen, welche keine auf Erwerb ausgerichtete Tätigkeit ausüben oder suchen. KLINIK Mit zunehmender berufsbiografischer Belastung steigt das Herzinfarktrisiko nachweisbar; besonders gefährdet sind u. a. Arbeiter, da sie die ungünstigsten Blutfettwerte aufweisen. Mögliche Belastungsfaktoren am Arbeitsplatz, die in bestimmten Bevölkerungsgruppen gehäuft auftreten: Umwelteinflüsse (Hitze, Kälte, Staub), Arbeitszeitregelungen (Schicht- und Akkordarbeit).

Als Zusammenhänge von Status und gesundheitsbezogenem Verhalten gelten: 4 Arbeiter gehen seltener zu Krebsfrüherkennungsuntersuchungen als Angestellte; 4 Sozial schwache Schichten nehmen Schwangerschaftsvorsorge und Krankheitsfrüherkennungen seltener in Anspruch; 4 Arbeiter besitzen ein höheres Risiko der Frühinvalidität als Angestellte; 4 Allergische und atopische Erkrankungen kommen überwiegend in Bevölkerungsgruppen mit gehobenem Status vor.

Psychische Erkrankungen und Sozialstatus

Je niedriger der Status ist, desto höher fällt die Prävalenz psychischer Erkrankungen aus. Es gibt dafür zwei konträre Erklärungsansätze: 4 Milieuthese: Ursache von psychischen Erkrankungen liegt in den größeren Belastungen in der Unterschicht; 4 Drift- oder Selektionshypothese: Menschen mit psychischen Erkrankungen steigen verstärkt aufgrund der Erkrankung sozial ab (Abwärtsmobilität). Für das Bildungswesen gilt: 4 Je höher das Bildungsniveau der Eltern ist, desto besser sind die Bildungschancen für Kinder. 4 Je höher die Schulbildung ist, desto größer ist die Chance, eine qualifizierte Berufsposition zu erreichen. 4 Erwachsene ohne Abitur weisen eine kürzere Lebenserwartung auf als Erwachsene mit Abitur. 4 Erwachsene mit Haupt- oder Realschulabschluss erleiden häufiger einen Herzinfarkt als Erwachsene mit Abitur. 4 Hauptschüler leiden häufiger an Kopfschmerzen als Gymnasiasten. 4 Kinder von Eltern mit niedriger Schulbildung haben ungesündere Zähne als Kinder von Eltern mit höherer Schulbildung. 4 Die Zahngesundheit ist im internationalen Vergleich bei Menschen mit höherer Schulbildung besser als bei Menschen mit niedriger Schulbildung. 4 Menschen mit höherer Bildung und höherem Status verfügen über ein größeres Maß an sozialer Unterstützung.

Einflüsse ökonomischer und ökologischer Umweltfaktoren Es zeigen sich massive Unterschiede in der Lebenserwartung zwischen Industrie- und Entwicklungsländern. Die Lebenserwartung hängt stark vom Bruttoinlandsprodukt (BIP) ab. Eine geringere Einkommenspolarisierung (geringe »Arm-Reich-Schere«) in einem Land wirkt sich ebenfalls vergleichsweise günstig für die Lebenserwartung der Bevölkerung aus. Industrialisierung, Urbanisierung und Globalisierung bergen vielfältige Risikofaktoren für die Gesundheit des Einzelnen.

21 1.3 · Methodische Grundlagen

1.3

Methodische Grundlagen

1.3.1 Hypothesenbildung Theorie- und Konstruktbildung Als Theorie gilt die umfassende Bezeichnung für Aussagen über Erkenntnisse auf sehr breiter Basis, die in mehr oder weniger engen Zusammenhang mit Beobachtungen stehen. Konstrukte sind abstrakte Begriffe/Denkmodelle, die für etwas stehen, was nicht direkt beschreibbar ist, dessen Vorhandensein jedoch aus Beobachtbarem geschlossen wird. Auch Krankheiten sind Konstrukte. Unter Operationalisierung (7 Kap. 1.3.2) versteht man den Versuch, Konstrukte in irgendeiner Form als Variable messbar zu machen. Hypothesen sind vorläufig durch Beobachtungen oder Überlegungen begründete Annahmen, die 4 nicht tautologisch (sich selbst erklärend), 4 widerspruchsfrei, 4 deren Geltungsbedingungen aufgezählt und die 4 falsifizierbar (widerlegbar) sein müssen. KLINIK In einer umfassenden Theorie über Gesundheitsverhalten ist u. a. »Compliance« ein Konstrukt, welches die Mitarbeitswilligkeit des Patienten beschreiben soll. Dieses Konstrukt wird z. B. mittels der tatsächlichen Einnahme einer vom Arzt empfohlenen Medikamentendosis und der gewissenhaften Wahrnehmung von Untersuchungsterminen operationalisiert. »Soziale Unterstützung« ist ebenfalls ein Konstrukt und meint in etwa das Ausmaß an tragfähigen Beziehungen und emotionalem Rückhalt sowie Hilfe durch Bezugspersonen. Soziale Unterstützung kann z. B. mittels entsprechender Fragen in einem Fragebogen operationalisiert werden. Eine Hypothese im Forschungsprozess zum Gesundheitsverhalten besagt, dass Patienten, welche in ihrem privaten Umfeld soziale Unterstützung erfahren, eine höhere Compliance zeigen als Patienten ohne soziale Unterstützung.

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Ableitung der Fragestellung und Hypothesengenerierung Beim induktiven Vorgehen (von den Hypothesen zur Theorie) werden aus einzelnen Beobachtungen allgemeine Aussagen abgeleitet. Beobachtungen aus der Empirie führen zu weiteren Hypothesen, verifizierte Hypothesen letztendlich zur Theorie.

Merke Im o. g. Beispiel zum Zusammenhang zwischen Compliance und sozialer Unterstützung könnte als Nebenergebnis einer früheren Untersuchung herausgekommen sein, dass die Patienten mit höherer Compliance ein größeres soziales Umfeld hatten. Aus dieser Beobachtung wäre dann die erwähnte Hypothese abgeleitet worden.

Unter deduktivem Vorgehen (von der Theorie zu den Hypothesen) versteht mann, dass aus allgemeinen Aussagen Vorhersagen für einzelne Schritte abgeleitet werden.

Merke Im oberen Beispiel könnte die enge Verknüpfung zwischen Gesundheitsverhalten und sozialer Unterstützung bereits Bestandteil der Theorie sein; die Einzelhypothese zum Zusammenhang mit Compliance könnte aus dieser Theorie abgeleitet worden sein.

Hypothesen können verifiziert (belegt) oder falsifiziert (widerlegt) werden. Eine falsifizierte Hypothese muss verworfen oder zumindest modifiziert (und erneut geprüft) werden.

Unterschiedliche Hypothesenformen Bei Hypothesen unterscheidet man: 4 Nomologische oder deterministische Hypothesen gelten zeitlich und räumlich unbegrenzt. Beispiel: AIDS wird durch ein Virus übertragen, es handelt sich um absolute Tatsachenbehauptungen. 4 Probabilistische oder statistische Hypothesen enthalten Aussagen über Zusammenhänge, Korrelationen, Durchschnitte, mit denen die Gesamtheit von Ereignissen gekennzeichnet ist, die

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Einzelereignisse allerdings nicht vollständig determiniert sind. Sie haben eine geringere Aussagekraft als nomologische Hypothesen. Beispiel: Bewegungsmangel und Rauchen sind Risikofaktoren für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Unterschiedshypothesen: Beispiel: Raucher haben ein höheres Lungenkrebsrisiko als Nichtraucher. Prüfung mittels Häufigkeits- bzw. Mittelwertsvergleich. Zusammenhangshypothesen: Beispiel: Rauchen steht mit Schulbildung in Zusammenhang. Prüfung mittels Korrelationsrechnungen (7 Kap. 1.3.6). Nullhypothese (H0): Dabei handelt es sich um eine Aussage, die (entgegen des eigentlichen Forschungsgegenstandes) einen fehlenden Sachverhalt zwischen Zusammenhängen postuliert. Sie ist die Komplementärhypothese zur Alternativhypothese. Alternativhypothesen (H1) nennt man im Kontext einer statistischen Hypothesenprüfung formulierte wissenschaftliche Arbeitshypothesen. KLINIK In einer Therapiestudie soll die Wirksamkeit einer psychotherapeutischen Intervention geprüft werden. Untersucht werden zwei Patientengruppen, von denen die eine Gruppe die therapeutische Maßnahme erhielt, die andere Gruppe nicht. Nach Behandlung der einen Gruppe werden beide Patientengruppen noch einmal auf das Vorliegen ihrer psychischen Auffälligkeit geprüft. Die konservative Nullhypothese besagt: »Es gibt keinen Unterschied hinsichtlich psychischer Auffälligkeit zwischen der behandelten und der nichtbehandelten Patientengruppe.« Die Alternativhypothese besagt: »Es gibt einen Unterschied zwischen den beiden Gruppen«.

Prüfungsfallstricke Eselsbrücke: Nullhypothese = Null Unterschied

Fehler 1. und 2. Art α-Fehler (Fehler 1. Art): H0 wird verworfen, obwohl diese Hypothese richtig war. β-Fehler (Fehler 2. Art): H1 wird verworfen, obwohl diese Hypothese richtig war.

Es hat sich eingebürgert, Entscheidungen primär gegen den α-Fehler abzusichern, weil er schwerwiegender ist und nur er bestimmt werden kann. Es wird vor der statistischen Prüfung ein Fehlerniveau festgelegt, in der Regel 0,05, bei genaueren Prüfungen 0,01 oder gar 0,001. Das heißt man setzt voraus, dass aus den Berechnungen abgeleitete Entscheidungen zum Verwerfen von H0 eine Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% bzw. 1% bzw. 0,1% beinhalten (7 Kap. 1.3.7, Abschnitt »Generalisierbarkeit«).

1.3.2 Operationalisierung Operationalisierung ist die Umsetzung theoretischer Behauptungen in Messmethoden. Bei der Operationalisierung werden Variablen zur Untersuchung von Konstrukten definiert. Variable in diesem Sinne sind Eigenschaftsbenennungen zu untersuchender Merkmale. Sie können verschiedene Ausprägungen und Ausprägungsarten (dichotom: z. B. männlich-weiblich; diskret, kontinuierlich) annehmen (Das Gegenteil einer Variablen ist eine Konstante, wie z. B. die Kreiszahl π).

Intelligenz als Konstrukt (»Intelligenzmodelle« 7 Kap. 1.4.3) Alfred Binet (1857–1911) entwickelte den ersten Intelligenztest, um analog zum körperlichen Entwicklungsgrad von Kindern auch ein Maß für die geistige Entwicklung zu haben. Stern verfolgte das Konzept weiter und entwickelte den Intelligenz-Quotienten, der sich damals wie folgt berechnete: IQ = (Intelligenzalter/Lebensalter)×100.

Merke Der heutige IQ geht auf Wechsler zurück (Wechsler-IQ). Da es sich hierbei um Abweichungen von Normwerten einer Referenzgruppe handelt, wird er auch Abweichungs-IQ genannt. Der Mittelwert des heute verwendeten IQs liegt bei 100 mit einer Standardabweichung von 15. Das bedeutet, dass Punktwerte zwischen 85 (100-15) und 115 (100+15) im Normalbereich liegen. Werte darunter bezeichnen unterdurchschnittliche, darüber überdurchschnittliche Intelligenz.

23 1.3 · Methodische Grundlagen

Operationalisierung sozialer Schicht Das soziologische Konstrukt »Soziale Schicht« spielt für zahlreiche Fragestellungen eine Rolle. Es wird weiter unterteilt und mittels der Parameter Einkommen, Bildungsstand bzw. Beruf operationalisiert (7 Kap. 1.2.5).

Skalierung und Indexbildung Skalierung bezeichnet die Anwendung eines Kanons von Regeln, nach denen Objekte oder Ereignisse je nach Ausprägung im interessierenden Merkmal bestimmte Symbole, im Allgemeinen Zahlen zugeordnet werden. Skalen sind Bezugssysteme für die Messung der Ausprägungen von Merkmalen, welche qualitativ (entweder-oder, z. B. Geschlecht) oder quantitativ (Abstufungen, z. B. IQ) sein können. 4 Rangordnung: Die Personen werden hinsichtlich eines Merkmals in eine Rangreihenfolge gebracht (»Person A ist schneller als Person B, diese wiederum ist schneller als Person C«, etc.). 4 Paarvergleich: Personen werden aufgefordert, jedes Item mit jedem anderen jeweils in Paarkombination zu vergleichen (»Mit welchem von zwei Brillengläsern sehen Sie besser? A oder B? A oder C?« etc.). 4 Rating-Skala: Qualitative Merkmale werden abgestuft und somit quantitativ erfassbar gemacht. Es wird z. B. nicht nur gefragt »Wie zufrieden sind Sie?: absolut unzufrieden vs. absolut zufrieden«, sondern den Polen werden Abstufungen zugeordnet (z. B. nummerisch: –3, –2, –1, 0, +1, +2, +3; verbal: »absolut unzufrieden – unzufrieden – eher unzufrieden – weder noch – eher zufrieden – zufrieden – absolut zufrieden«).

1

4 Likert-Skalen: Hier liegt die Methode der summierten Beurteilungen bei der Erfassung quantitativer Merkmale zugrunde. Personen sollen ihr Ausmaß an Zustimmung oder Ablehnung für mehrere Items jeweils anhand mehrstufiger Antwortvorgaben ausdrücken. Die einzelnen Items sind hierbei »Likert-skaliert« (z. B. Angstausprägung von 0 bis 10). Die Likertskalierung besitzt Intervallskalenniveau (s. u.). Der aus den Punktwerten aller Items errechnete Mittelwert wird als Kennwert für die zu beobachtende Einstellung betrachtet. 4 Polaritätsprofil (Semantisches Differenzial): Die semantische Bedeutung von Objekten wird anhand von Assoziationen mit Gegenstandspaaren gemessen (»Frauen sind: – hart vs. weich? – egoistisch vs. altruistisch? – dominant vs. dependent?«, etc.). Die einzelnen Antwortskalen sind dabei abgestuft (z. B. von 1 – »weich« bis 5 – »hart«) oder Likert-skaliert. Zum Schluss werden die angekreuzten Antwortalternativen verbunden und man erhält ein Profil für den untersuchten Gegenstand (hier: »Frauen«). Polaritätsprofile eignen sich sehr gut zur Erfassung von Stereotypen und Einstellungen. Ein weiteres Beispiel für ein Polaritätsprofil ist in . Abbildung 1.3. dargestellt. 4 Visuelle Analogskalen sind Likert-Skalen. Hierbei wird ein Kontinuum (in Form einer Linie) ohne Intervalle vorgegeben, die befragte Person muss ihren persönlichen Schätzwert auf dieser Linie zwischen Minimum und Maximum eintragen. Sie werden häufig zur Erfassung von Schmerzen eingesetzt mit den Polen »keine Schmerzen« bis »stärkste vorstellbare Schmerzen« (von 1 bis 10 oder von 1 bis 100). Bei wiederhol-

Wie beurteilen Sie Krankenhaus XY hinsichtlich … Image?

sehr gut 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 sehr schlecht

Technologischem Niveau?

sehr gut 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 sehr schlecht

Patientenbetreuung?

sehr gut 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 sehr schlecht

Ausbildung der Mitarbeiter?

sehr gut 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 sehr schlecht

Hygiene?

sehr gut 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 sehr schlecht

. Abb. 1.3. Mögliches Polaritätsprofil als Ergebnis einer Patientenbefragung bezüglich Krankenhaus xy

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

ter Darbietung erhält man einen Überblick über den zeitlichen Verlauf von Schmerzen. 4 Guttman-Skala: Das Guttman-Modell geht davon aus, dass die Items in eine bestimmte Reihenfolge gebracht werden können (mit der Skalogramm-Analyse kann geprüft werden, ob ein sog. »Item-Pool« die entsprechenden logischen Voraussetzungen erfüllt) und dass eine einheitliche Ordnung von Personen und Items existiert. Personen und Items werden deswegen gleichzeitig skaliert. Die angenommene Ordnung hat die Eigenschaft, dass eine Person, welche auf ein bestimmtes Item positiv reagiert, auch auf alle vorangegangenen Items positiv reagiert, wohingegen eine Person, die auf ein Item negativ reagiert, auch auf alle nachfolgenden Items negativ reagiert. Beispiel. Eine Person, welche 76 kg wiegt, wird das Item »Sind Sie schwerer als 70 kg?« ebenso bejahen wie das vorangegangene Item »Sind Sie schwerer als 60 kg?« sowie das davor, »Sind Sie schwerer als 50 kg?«, etc. Bei dem Item »Sind Sie schwerer als 80 kg?« steigt die Wahrscheinlichkeit, die Frage zu verneinen, von 0 auf 1. Alle folgenden Items (»Sind Sie schwerer als 90 kg?«, »…schwerer als 100 kg?«, etc.) werden ebenfalls verneint werden. Die Guttman-Skala hat Ordinalskalenniveau (s. u.). KLINIK Es gibt mittlerweile eine große Anzahl standardisierter Likert-Skalen zur Erfassung der Lebensqualität. Der SF-36 z. B. misst die gesundheitsbezogene Lebensqualität durch die Erfassung von 8 Dimensionen körperlicher und psychischer Gesundheit (körperliche Funktion, körperliche Rollenerfüllung, emotionale Rollenerfüllung, soziale Funktion, Schmerz, psychisches Wohlbefinden, Vitalität, allgemeine Gesundheitswahrnehmung), aus welchen sich körperliche und psychische Summenwerte errechnen lassen. Der Wertebereich jeder Subskala reicht von 0 bis 100, wobei höhere Werte für einen besseren Gesundheitszustand sprechen (z. B. bedeutet ein Schmerzwert von 100 Schmerzfreiheit).

Das Skalenniveau bestimmt die Präzisionsstufe einer Messung.

Nonmetrische Skalen sind: 4 Nominal-Skala: Niedrigstes Skalenniveau, Klassen und Kategorien. Beispiele: Blutgruppe, Geschlecht. Es sind nur Aussagen über Gleichheit bzw. Ungleichheit der Objekte möglich. 4 Ordinal-Skala: Die Objekte werden bezüglich des zu skalierenden Merkmals in eine Rangfolge gebracht, wobei mehrere Objekte den gleichen Rangplatz haben können. Beispiele: Ausprägungsgrade der Beliebtheit von Schülern in einer Lehrerbeurteilung. Aussagen über die Rangfolge der Objekte sind möglich, nicht jedoch über die Größe der Differenzen zwischen den einzelnen Rangplätzen. Metrische Skalen sind: 4 Intervall-Skala: Aussagen über Gleichheit bzw. Ungleichheit von Differenzen in den Merkmalsausprägungen von Objekten sind möglich. Der Nullpunkt kann beliebig festgelegt werden, sodass z. B. Quotienten von Merkmalsausprägungen nicht gebildet werden dürfen. Beispiele: Thermometerskala (Celsius), Intelligenzquotient, Neurotizismuswert. 4 Verhältnis-Skala (Rational-Skala): Höchstes Skalenniveau. Aussagen über die Gleichheit bzw. Ungleichheit von Summen, Quotienten und Vielfachen der Merkmalsausprägungen von Objekten sind möglich. Der Nullpunkt ist empirisch sinnvoll. Beispiele: physikalische Skalen wie Länge, Zeit, Masse.

Merke Jede höhere Skala impliziert eine niedrigere und lässt sich auch in eine niedrigere umwandeln, wobei allerdings ein Informationsverlust in Kauf zu nehmen ist; Beispiele: Personen, deren Intelligenzquotient (Intervallskalenniveau) bestimmt wurde, lassen sich in die Kategorien »unterdurchschnittlich intelligent«, »durchschnittlich intelligent« und »überdurchschnittlich intelligent« einordnen (Ordinalskala). Umgekehrt ist es nicht möglich, ein niedrigeres Skalenniveau in ein höheres zu transformieren: z. B. kann man bei Intervalldaten den Median berechnen, bei Ordinaldaten nicht jedoch das arithmetische Mittel.

25 1.3 · Methodische Grundlagen

1

. Tab. 1.4. Kurze Übersicht über die vier Skalenniveaus

Nonmetrische Skalen

Metrische Skalen

Nominalskala

Ordinalskala

Intervallskala

Verhältnisskala

Datenmerkmale

einfache Zuordnung

Rangfolge

gleicher Abstand der Einheiten

absoluter Nullpunkt

statistische Maßzahlen (Beispiele)

Modalwert, Häufigkeitsverteilung

Zusätzlich: Median, Quartile, Prozentrangwerte, Spannweite

Zusätzlich: arithmetisches Mittel, Standardabweichung, Schiefe

Zusätzlich: geometrisches Mittel

zuverlässige statistische Verfahren

Chi-Quadrat, Kontingenztafeln

nonparametrische Verfahren

parametrische Verfahren

parametrische Verfahren

Beispiele

Geschlecht, Konfession, Familienstand

Wettlaufplatzierungen, Schulnoten, Bildung

Temperatur nach Celsius, Intelligenztestwerte

Temperatur nach Kelvin, Zeit, Länge

. Tabelle 1.4. gibt eine Übersicht über die vier Skalenniveaus mit dazugehörigen Merkmalen, Mittelwerten, Streuungsmaßen sowie jeweils möglichen statistischen Verfahren.

Prüfungsfallstricke Die Skalenniveaus werden gerne in der Prüfung abgefragt!

Indizes sind Skalen, die aus mehreren Indikatoren zusammengesetzt sind. Beispiele: das Apgar-Schema aus der Neonatologie, der SCORAD-Index aus der Dermatologie, der Body-Mass-Index (BMI).

1.3.3 Untersuchungskriterien

sen sich Prozentränge (Rangperzentile) und andere Kennwerte (Stanine,T-Werte, etc.) berechnen, die Aussagen darüber liefern, inwieweit ein Einzelergebnis vom Normwert abweicht. Der Normbereich von T-Werten liegt zwischen 40 und 60, von Staninen zwischen 4 und 6: Individuelle Testwerte, die nach Transformation unterhalb dieser Kennwerte liegen, gelten als unterdurchschnittlich im Vergleich zur Eichstichprobe, Werte oberhalb dieser Grenzen als überdurchschnittlich. Prozentränge sagen aus, wie viel Prozent der Vergleichspopulation einen niedrigeren Testwert haben. . Tabelle 1.6. gibt eine Übersicht über die wichtigsten Prozentrang-Eckdaten. Diese sind ferner in . Abbildung 1.5. veranschaulicht. KLINIK

Bei der Testkonstruktion werden aufgrund theoretischer Vorüberlegungen und -untersuchungen Testitems ausgewählt bzw. konstruiert, wobei mehrere Items (Fragen oder Feststellungen) eine Skala abbilden können (z. B. »Freiburger-PersönlichkeitsInventar«: erfasst 12 Skalen, darunter z. B. »Lebenszufriedenheit«, »Leistungsorientierung«, »Extraversion«, etc., . Tab. 1.5.).

Testnormierung Um zu beurteilen, ob ein individuelles Testergebnis über-, unter- oder durchschnittlich ausgefallen ist, benötigt man Mittelwert und Standardabweichung einer Vergleichspopulation (Normstichprobe oder Eichstichprobe). Aus den Abweichungswerten las-

In der Praxis der Testanwendung lassen sich individuelle Testrohwerte im Testmanual anhand von Eichtabellen in Prozentränge, Stanine und/ oder T-Werte transformieren.

Testtheoretische Gütekriterien Objektivität. Mit Objektivität ist die Unabhängigkeit

des Testresultats von den situativen Testbedingungen sowie den Testleitern gemeint. Dabei gilt: 4 Durchführungsobjektivität: Die Anwendungsbedingungen haben keinen Einfluss auf die erhobenen Daten, der Test wird für alle Probanden und bei jeder Testanwendung exakt gleich durchgeführt.

26

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

. Tab. 1.5. Übersicht der Gliederung von Testverfahren in der Psychologie Intelligenztests werden manchmal auch zu den Leistungstests gezählt bzw. zu »Fähigkeits- und Leistungstests« zusammengefasst. Allgemeine Intelligenztests (IST, HAWIE,…) erfassen ein breites Spektrum intellektueller Fähigkeiten (Bsp. IST: verbale, nummerische, figurale Intelligenz, Merkfähigkeit, schlussfolgerndes Denken, u. a.) Spezielle Intelligenztests erfassen einzelne intellektuelle Fähigkeiten. Bsp.: Mehrfachwahl-Wortschatztest, Progressive Matrizen (Analytische Intelligenz), Kurztest für die Allgemeine Intelligenz (allgemeine Basiskapazitäten der Informationsverarbeitung), u. a. Leistungstests: Hierzu zählen Aufmerksamkeits- und Konzentrationstests sowie Schulleistungs- und Berufseignungstest. Bsp.: d2 (Aufmerksamkeits-Belastungstest), Konzentrations-Leistungs-Test, Allgemeiner Schulleistungstest, Allgemeiner Büroarbeitstest, u. a.. Persönlichkeitstests werden unterteilt in Fragebogen- und projektive Verfahren. Fragebogenverfahren: Wissenschaftlich fundierte Testverfahren, welche die o.g. Gütekriterien erfüllen (sollten). Der Proband gibt durch Ankreuzen Auskunft über sein Selbstbild (Selbstbeurteilung). Beispiele: Freiburger-Persönlichkeits-Inventar (FPI-R): 138 Fragen zu den Persönlichkeitsbereichen Lebenszufriedenheit, Soziale Orientierung, Leistungsorientierung, Gehemmtheit, Erregbarkeit, Aggressivität, Beanspruchung, körperliche Beschwerden, Gesundheitssorgen, Offenheit (Lügenskala), Extraversion und Emotionalität. Gießen-Test (GT): 40 Fragen zu den Bereichen soziale Resonanz, Dominanz, Kontrolle, Grundstimmung, Durchlässigkeit und soziale Potenz. Neben der Selbstbeurteilung liegen auch zwei Parallelformen zur Fremdbeurteilung (männlich/weiblich) vor. 16-PF von Cattell: Faktorenanalytisch erstellter Persönlichkeitsfragebogen zur Erfassung von 16 Persönlichkeitsfaktoren. Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI): 556 Fragen mit den Skalen Hypochondrie, Depression, Hysterie, Psychopathie, Maskulinität-Femininität, Paranoia, Psychasthenie, Schizophrenie, Hypomanie, Introversion-Extraversion und als Validitätsskalen: Lügen-, Seltenheits- und Korrekturskala. Es liegt auch eine Kurzform vor. Ist hier den Persönlichkeitstests zugeordnet, stellt genau genommen aber ein Klinisches Verfahren dar (s. u.). Projektive Testverfahren: Der Begriff geht auf den Abwehrmechanismus nach Freud »Projektion« zurück. Man geht davon aus, dass Personen ihre Motive auch auf vieldeutiges Material projizieren. Festgelegt sind in der Regel nur die Stimuli, es gibt kein vorgefasstes Antwortsystem. Validität und Reliabilität dieser Testverfahren sind sehr gering, ihr Einsatz daher auch sehr umstritten. Beispiele: Rohrschach-Test: Zu einer Abfolge von 10 standardisierten, farbigen Tintenklecksbildern soll der Patient seine Assoziationen äußern. Die Auswertung erfolgt nach Originalität und Art der Deutung (gesamt/Detail). Thematischer Apperzeptions-Test (TAT): 30 schwarz-weiße Bilder für unterschiedliche Altersgruppen und Geschlechter. Die Bildtafeln sollen insbesondere emotional ansprechende Situationen darstellen. Je nach Fragestellung werden 10 Tafeln ausgewählt und dem Probanden vorgelegt, mit der Aufforderung, dazu eine Geschichte zu erzählen. In der Auswertung werden insbesondere Bedürfnisse ausgezählt und gewichtet. Rosenzweig Picture-Frustration-Test: 24 Comicbilder mit frustrierenden Situationen werden in einem Testheft vorgegeben. Der Proband soll in die Sprechblase eine Antwort eintragen. Baum-Test: Der Proband soll einen Baum zeichnen. Auswertung erfolgt nach vorgegebenen Kriterien, z. B. Wurzeln = Suche nach Halt; aufstrebende Äste = extravertiert, fröhlich: Narbe im Stamm = traumatisches Erleben in der Kindheit. Familie in Tieren: Ein Kind soll sich seine Familienmitglieder als Tiere vorstellen und diese dann malen. Es wird die räumliche Anordnung der Tiere zueinander analysiert, ferner werden jedem Tier Eigenschaften zugeordnet, z. B. Hirsch = stolz, edel, draufgängerisch; Mops = spaßig, drollig, verwöhnt; Wal = friedlich, mächtig, plump. Klinische Verfahren: Fragebogen zur Erfassung klinisch-psychologisch relevanter Bereiche. Bsp.: MMPI, Becks DepressionsInventar (BDI), u. a.. Neuropsychologische Testverfahren: Verfahren zur Erfassung neuropsychologischer Auffälligkeiten und Erkrankungen. Bsp.: Aachener Aphasie Test, Demenz-Test, Mini-Mental, TÜLUC, Wisconsin-Card-Sorting-Test, u. a..

27 1.3 · Methodische Grundlagen

4 Auswertungsobjektivität: Das durch den Test gewonnene Datenmaterial wird jedes Mal nach exakt den gleichen Kriterien ausgewertet. 4 Interpretationsobjektivität: Das ausgewertete Datenmaterial wird jedes Mal nach exakt gleichen Kriterien interpretiert. Standardisierung dient der Objektivität, ist jedoch

nicht mit Objektivität zu verwechseln. Bei der Standardisierung handelt es sich nicht um ein testtheoretisches Gütekriterium, sondern um eine wissenschaftliche Vorgehensweise, die Objektivität gewährleisten soll. Man versteht darunter die Ausschaltung von Einflüssen des Untersuchers auf die Durchführung des Tests, die Auswertung und Interpretation der Ergebnisse. Dieses Ziel soll dadurch erreicht werden, dass der Test für alle Probanden in gleicher Weise (standardisiert) durchgeführt, ausgewertet und interpretiert wird. Reliabilität. Die Reliabilität bezeichnet die formale Zuverlässigkeit, den Grad der Genauigkeit, mit der ein zu untersuchendes Objekt gemessen wird. Jeder Messung wohnen zufällige Messfehler (Standardmessfehler) inne, die mehr oder weniger um den wahren Wert streuen. Reliabilität und Messfehler stehen in einem reziproken Verhältnis: Eine hohe Testreliabilität ist ein Kennwert dafür, dass der Messfehler eines Tests sehr gering ausfällt.

1

Der Reliabilitätskoeffizient ist ein Korrelationskoeffizient und bewegt sich im Rahmen von 0 (keine Reliabilität) bis 1 (höchst mögliche Reliabilität). Ein Test kann ab einer Reliabilität von 0,5 als reliabel angesehen werden. Verschiedene Methoden können zu unterschiedlichen Reliabilitätsschätzungen führen: 4 Testwiederholung (Test-Retest-Reliabilität/Stabilität): Ein und derselbe Test wird denselben Personen zu verschiedenen Zeitpunkten zwei- oder auch mehrmals vorgegeben, die Testrohwerte werden dann miteinander korreliert. Ein Problem bei der Methode der Testwiederholung sind Erinnerungs- und Übungseffekte. Ferner ist die hier postulierte Stabilität von Persönlichkeitsmerkmalen in der Psychologie nicht unumstritten. 4 Parallelitätstests (Äquivalenz-Reliabilität): Es werden den Probanden einmalig psychometrisch gleichwertige Tests gegeben, die Ergebnisse werden korreliert (Reliabilitätskoeffizient). Das Problem hierbei liegt in der Bestimmung der »psychometrischen Gleichwertigkeit« der verwendeten Tests. 4 Testhalbierung (Split-Half-Reliabilität): Ein Test wird in zwei gleiche Hälften geteilt, beide Hälften werden von derselben Personengruppe bearbeitet, die Ergebnisse werden korreliert. Da man hierbei jedoch eigentlich nur den Reliabili-

. Tab. 1.6. Übersicht über die wichtigsten Prozentrang-Eckdaten. Die Werte der Standardabweichungen entsprechen (=) den Prozenträngen jeweils in derselben Reihe

Standardabweichung

Bedeutung Standardabweichung

Prozentrang

Berechnungshilfe Prozentrang

Bedeutung Prozentrang

–2

Indiv. Testwert liegt 2 Standardabweichungen unterhalb des Mittelwertes der Normstichprobe.

2

/

2% der Normstichprobe hatten einen kleineren Testwert.

–1

Indiv. Testwert liegt 1 Standardabweichung unterhalb des Mittelwertes der Normstichprobe.

16

/

16% der Normstichprobe hatten einen kleineren Testwert.

0

Indiv. Testwert entspricht exakt dem Mittelwert der Normstichprobe.

50

/

50% der Normstichprobe hatten einen kleineren Testwert.

+1

Indiv. Testwert liegt 1 Standardabweichung über dem Mittelwert der Normstichprobe.

84

100-16

84% der Normstichprobe hatten einen kleineren Testwert.

+2

Indiv. Testwert liegt 2 Standardabweichungen über dem Mittelwert der Normstichprobe.

98

100-2

98% der Normstichprobe hatten einen kleineren Testwert.

28

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

tätskoeffizienten für den halben Test erhält, muss das Ergebnis noch nach bestimmten Vorgaben korrigiert werden. Als problematisch erweist sich, dass die Zuordnung von Items zu den beiden Itemgruppen mehr oder weniger beliebig ist, sodass jede Gruppierung andere Reliabilitätsschätzungen erbringen kann. 4 Interne Konsistenzbestimmung: Ein Test wird nicht nur in zwei, sondern in so viele Teile untergliedert, wie er Items beinhaltet. Theoretisch wird dabei postuliert, dass jedes Item einen wiederholten Versuch der Messung des untersuchten Persönlichkeitsmerkmals darstellt (was wiederum voraussetzt, dass die Items auch wirklich auf ein- und dasselbe Persönlichkeitsmerkmal schließen lassen). Hierbei besteht das Problem, dass die Höhe der entsprechenden Koeffizienten nicht nur von dem Grad der Interkorrelation der verwendeten Items abhängt, sondern auch von der Zahl der Items, wobei geringere Itemkorrelationen durch größere Itemzahlen kompensiert werden können. Validität (Gültigkeit). Dies ist die inhaltliche Gültigkeit eines Tests: Misst der Test das, was gemessen werden soll? Der Validitätskoeffizient ist wieder ein Korrelationskoeffizient; es gibt auch hier verschiedene Vorgehensweisen: 4 Interne Validierung: Hier wird ein Test für sich genommen betrachtet. Zu vernachlässigen ist hierbei die sog. Augenscheinvalidität (die Items lassen ihre Validität qua unmittelbarer Evidenz erkennen) ebenso wie die Validierung durch ein sog. Expertenrating (»Experten« schätzen ein, inwieweit die verwendeten Items tatsächlich das messen, was gemessen werden soll). Beide Vorgehensweisen sind äußerst unwissenschaftlich. Eine bessere Form der internen Validitätsschätzung stellt die faktorielle Validierung dar. Hier wird das statistische Verfahren der Faktorenanalyse auf den Test angewendet. 4 Externe Validierung: Hier bezieht man sich auf äußere Objekte. 5 Kriteriumsvalidität: Heranziehen eines Außenkriteriums, von dem angenommen wird, dass es mit dem zu messenden Persönlichkeitsmerkmal zusammenhängt (z. B. Validitätsprüfung eines Ängstlichkeitstests anhand

von Korrelation mit einem Diagnoseverfahren zur Erfassung von Angststörungen: Angstpatienten müssten hohe Werte im Ängstlichkeitstest erhalten). 5 Diskriminierende Validität: Verschiedene Personengruppen müssen sich hinsichtlich der Testergebnisse signifikant unterscheiden. Bei einem Test zur Erfassung von Ängstlichkeit könnte man z. B. die Testergebnisse von Angstpatienten mit denen einer gesunden Kontrollgruppe vergleichen. 5 Prognostische Validität: Anhand von Testergebnissen werden Voraussagen gemacht, später wird überprüft, ob die Voraussagen eingetroffen sind (z. B. Schulerfolg- oder Berufseignungstests). 5 Korrelationen mit anderen Tests: Gängigste Form der Validitätsbestimmung. Ein neuer Test wird gleichzeitig mit einem etablierten Test, der dasselbe Merkmal erfassen soll, derselben Personengruppe vorgelegt, die Testergebnisse werden korreliert. Gefahr: Zirkelschlüsse (Tautologien); Validierung in einem geschlossenem System (Kreisvalidierung).

Merke Objektivität, Reliabilität und Validität sind die wichtigsten testheoretischen Gütekriterien, wobei das eine immer als Voraussetzung für das nächste betrachtet werden muss: ohne Objektivität keine Reliabilität, ohne Reliabilität keine Validität.

Die Praktikabilität/Ökonomie kann ebenfalls als Gütekriterium verstanden werden. Optimal sind Tests, die mit wenigen Items den größten Ertrag an Reliabilität und Validität erbringen. Die Änderungssensitivität ist wichtig für Tests, die Veränderung von Zuständen, Befindlichkeiten und Sachverhalten messen. Sie ist hoch, wenn die relevante Veränderung (z. B. Ängstlichkeit vor und nach einer Therapie) auch tatsächlich erfasst wird.

Prüfungsfallstricke Die Testgütekriterien zählen zu den beliebtesten Prüfungsthemen!

29 1.3 · Methodische Grundlagen

Antwortmodelle in Tests, Fragebogenerhebungen und Interviews Bei den Fragen unterscheidet man: 4 Offene Fragen: Form und Inhalt der Antwort frei wählbar. 4 Geschlossene Fragen geben zwei oder mehrere Alternativen vor. 4 Katalogfragen: Aus verschiedenen Antwortmöglichkeiten soll eine ausgewählt werden (z. B. Multiple-Choice). Diese Fragen sind im Prinzip geschlossene Fragen. 4 Sondierungsfragen haben einen weiten Antwortspielraum, sind eher offen, sollen einen Sachverhalt »sondieren« (z. B. »Wann tritt der Schmerz auf?«). 4 Skalierungsfragen: Zu einzelnen Sachverhalten soll unter Vorgabe einer bestimmten Skala Stellung genommen werden. 4 Suggestivfragen beeinflussen den Befragten in seiner Antworttendenz und sollten in wissenschaftlichen Untersuchungen unbedingt vermieden werden!

Kontrolle von Messfehlern Messfehler bei einer Fragebogenerhebung kann man mit Hilfe der testtheoretischen Gütekriterien versuchen zu minimieren. Hinzu kommt die Tendenz zur Mitte (7 Kap. 2.2.2) sowie die Soziale Erwünschtheit: Der Proband antwortet so, wie er denkt, dass es ein »gutes Licht« auf ihn wirft. Zur Herausfilterung der sozialen Erwünschtheit empfielt sich das Einbauen sog. Lügen-Skalen in Persönlichkeitsfragebögen. Kontrolle systematischer Messfehler in komplexen wissenschaftlichen Untersuchungen (Studien und Experimenten): 4 Kontrollgruppe: Möglichkeit der Fehlerminimierung bereits in der Datenerhebung. Probanden werden zufällig einer Experimental- und einer Kontrollgruppe zugewiesen, wobei nur die Experimentalgruppe die interessierende Maßnahme erhält. Beispiel: Medikamentenstudie. Nur die Experimentalgruppe erhält das Medikament, die Kontrollgruppe erhält keines (oder aber ein Placebo – Placebo-Studie). Zeigen sich Effekte in der Experimental- und nicht in der Kontrollgruppe, können diese auf die Medikamenteneinnahme zurückgeführt werden.

1

4 Blindversuche: Die Versuchspersonen wissen nicht, ob sie der Experimental- oder der Kontrollgruppe angehören. 4 Doppelblindversuche: Weder Proband noch Versuchsleiter wissen, in welcher Gruppe sich ersterer befindet. 4 Randomisierung: Zufällige Zuordnung von Versuchspersonen zu unterschiedlichen Bedingungen einer experimentellen Untersuchung. 4 Blockrandomisierung: Zufallsverteilung innerhalb eines zuvor definierten Blocks. 4 Parallelisierung, Matching gewährleistet, dass z. B. Experimental- und Kontrollgruppe eine gleiche Zusammensetzung der Personen hinsichtlich Alter, Geschlecht, Bildung, etc. (abhängig von der Fragestellung) enthalten. 4 Ausbalancieren: Um auszuschalten, dass die Reihenfolge der Testapplikation einen Einfluss auf das Ergebnis haben, kann man den Probanden die Tests in unterschiedlicher Reihenfolge vorlegen. 4 Große Stichprobenanzahlen sollen helfen, mögliche Fehler zu kompensieren (extrem unmotivierte Versuchspersonen werden wahrscheinlich durch extrem motivierte ausgeglichen).

1.3.4 Untersuchungsplanung Studiendesign bezeichnet die Forschungsplanung

mit allen Angaben, die für die Durchführung einer wissenschaftlichen Untersuchung notwendig sind. Ein Experiment ist die planmäßige Beeinflussung einer Situation und Überprüfung von Veränderungen. Die unabhängigen Variablen (UV) eines Experiments sind die (manipulierbaren) Einflussbedingungen (z. B. Koffein- vs. Placebogabe); die abhängige Variable (AV) hingegen spiegelt den interessierenden Untersuchungsgegenstand wider (z. B. Reaktionsgeschwindigkeit).

Prüfungsfallstricke Eselsbrücke: »unabhängige Variable, UV« = »U« wie Untersuchungsbedingungen; »abhängige Variable, AV« = von den Untersuchungsbedingungen abhängig = folglich das den Forscher interessierende Ergebnis.

30

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Merke Wesentliche Voraussetzungen für ein Experiment sind: Wiederholbarkeit, Kausalanalyse und Kontrolle der Bedingungen.

Felduntersuchungen. Daten werden nicht in experimentellen Laborbedingungen, sondern in der natürlichen Umgebung des interessierenden Phänomens erhoben. Felduntersuchungen können beobachtend oder experimentierend sein.

Studienformen Zu den Studienformen zählen: 4 Querschnittstudie: Einmalige Untersuchung einer Bevölkerungsstichprobe zu einem bestimmten Zeitpunkt. 4 Längsschnittstudie: Eine empirische Studie wird zu verschiedenen Zeitpunkten durchgeführt. 5 Panel-Studie: Längsschnittstudie, bei der in bestimmten Abständen dieselben Personen untersucht werden (die Trendstudie hingegen ist eine Längsschnittstudie, bei der nicht dieselben Personen herangezogen werden). 5 Kohortenstudie: Eine Kohorte ist eine Bevölkerungsgruppe, die etwa zum gleichen Zeitpunkt ein gleiches Lebensereignis erfahren hat (z. B. Geburt). Die Kohorte wird dann über einen längeren Zeitraum (prospektiv oder retrospektiv) beobachtet. 4 Ex-post-facto-Studie: Für bereits vorliegende Daten versucht man nachträglich die Erklärung zu finden (z. B. Auswirkungen von Hirnläsionen: Läsionspatienten sollen neuropsychologische Testverfahren absolvieren). 4 Einzelfallstudie: Qualitative oder quantitative Analyse von Einzelfällen mit wissenschaftlich eingeschränktem Wert und geringer Reichweite. 4 Fall-Kontroll-Studie: Jeder Fall aus der untersuchten Patientengruppe wird mit einem Fall aus einer gesunden Kontrollgruppe verglichen. 4 Evaluationsstudie: Eine Maßnahme wird bewertet, z. B. Therapieevaluationsstudien. 4 Randomisierten Studie: Probanden wurden zufällig (randomisiert) den Untersuchungsbedingungen zugeordnet wurden (7 Kap. 1.3.3 »Untersuchungskriterien«).

Als Stichprobe bezeichnet man eine Auswahl von Elementen (hier: Probanden) aus der Gesamtheit von Elementen (Menschen): 4 Zufallsstichprobe: Auswahl der Elemente nach dem Zufallsprinzip. Teilt man dabei die Grundgesamtheit vorab in Untergruppen auf, spricht man von geschichteter (stratifizierter) Zufallsauswahl. 4 Quotasstichprobe: Die Stichprobe stellt eine »Miniaturausgabe« der Grundgesamtheit in Hinblick auf zentrale Merkmale dar. 4 Klumpenauswahl (»cluster sample«): Gruppen werden zu »Klumpen« zusammengefasst (z. B. nach Stadtteil, nach Wahlkreis oder Organisationen). 4 Extremgruppe: Probanden mit Persönlichkeitseigenschaften in einem Ausprägungsgrad kleiner oder größer als zwei Standardabweichungen. 4 Exponierte Gruppe: Alle Mitglieder der Gruppe sind/waren bestimmten Bedingungen ausgesetzt, z. B. in Felduntersuchung Arbeitslosigkeit als spezieller Belastungsfaktor. Stichprobenfehler nennt man die Abweichung des

gezeigten Werts einer Stichprobe vom »wahren Wert« der Grundgesamtheit. Er wird minimiert, je größer die Stichprobe ist und je mehr Wert auf entsprechende Maßnahmen der Fehlerminimierung gelegt wurde (7 Kap. 1.3.3). Der Stichprobenfehler lässt sich statistisch berechnen.

1.3.5 Methoden der Datengewinnung Datenart Es gibt folgende Arten von Daten: 4 Individualdaten sind am Einzelnen erhobene, spezifische Daten. 4 Aggregatdaten entstehen über Zusammenfassung von Individualdaten. Sie erlauben Aussagen über mehrere Menschen, individuelle Besonderheiten gehen dabei verloren. 4 Primärdaten werden eigens für den Untersuchungszweck erhoben. 4 Sekundärdaten liegen bereits vor und wurden ursprünglich für andere Zwecke erhoben. 4 Selbstbeurteilung: Die zu beurteilende Person macht selbst Angaben über sich.

31 1.3 · Methodische Grundlagen

4 Fremdbeurteilung: Beurteilung der Person oder ihres Verhaltens von anderen. Neben den in 7 Kap. 1.3.3 dargestellten Testverfahren gibt es weitere Methoden der Datengewinnung.

Interviewformen und -stile Bei einer Befragung werden Personen schriftlich, telefonisch oder persönlich gebeten, offene oder geschlossene Antworten zu geben. Ein Interview wird manchmal als persönliche Befragung definiert. Häufiger jedoch werden »Befragung« und »Interview« synonym verwendet. Es gibt qualitative und quantitative Interviews. Qualitative Verfahren

Diese werden auch »hermeneutische (erklärende, auslegende) Verfahren« genannt. Dabei ist die individuelle Sichtweise des Befragten von Interesse. Es stehen folgende Arten eines Interviews zur Verfügung: 4 Biografisches Interview: Wissenschaftlich kontrollierter Nachvollzug der individuellen Lebensgeschichte. 4 Ethnografisches Interview: Erfassung kulturspezifische Besonderheiten fremder Gesellschaften. 4 Narratives Interview: Der Interviewte wird aufgefordert, zu einem interessierenden Gegenstand zu erzählen. 4 Tiefeninterview: s. Psychoanalytische Therapie, 7 Kap. 2.4.3. Quantitative Verfahren

Quantitative Verfahren sind stark standardisierte Befragungen. Es gibt verschiedene Standardisierungsgrade: 4 Strukturierte Interviews: Alle zu stellenden Fragen sind in ihrem Wortlaut und in ihrer Reihenfolge vorgegeben. 4 Teilstrukturierte Interviews: Bestimmte Fragen und Fragestellungen sind fest vorgegeben, Modifikationen und Ergänzungen können jedoch vorgenommen werden. 4 Unstandardisierte Interviews: Das Thema ist festgelegt, aber nicht die Fragen und die Vorgehensweise.

1

Man unterscheidet auch nondirektive vs. direktive Interviewstile: 4 Nondirektiv: Vorstellungen und Wünsche des Gesprächspartners haben einen breiten Raum im Gesprächsverlauf. Die gestellten Fragen dienen eher der Anregung zum Nachdenken. 4 Direktiv: Der Interviewer geht von klar vorstrukturierten Konzepten und Zielen aus. Auf möglichst klare Fragen werden möglichst klare Antworten erwartet.

Verhaltensbeobachtungen Als systematisch wird die standardisierte Beobachtung bezeichnet. Die äußeren Rahmenbedingungen sind festgelegt (wo, wer, was), es wird ein Beobachtungssystem verwendet (Beispiel: Zeichensystem: Protokollieren des Auftretens bestimmter, vorher festgelegter Ereignisse; Kategoriensystem: Jedes auftretende Verhalten wird bestimmten, zuvor festgelegten Kategorien zugeordnet) und Gütekriterien werden kontrolliert. Bei der teilnehmenden Beobachtung betrachtet der Beobachtende und nimmt gleichzeitig am Geschehen teil; sie ist nicht standardisiert. KLINIK Erfassung psychophysiologischer Prozesse: Die Psychophysiologie ist ein Teilgebiet der Biologischen Psychologie und untersucht Zusammenhänge zwischen biologischen Prozessen und Verhalten am Menschen auf noninvasive Weise (z. B. Hormonbestimmung im Speichel). Physiologische Prozesse werden hierbei meist als abhängige Variable definiert. Die psychologischen Indikatoren stammen hauptsächlich aus dem Bereich der Emotions-, Motivationsund Aktivierungsforschung.

1.3.6 Datenauswertung

und -interpretation Bei der Auswertung von wissenschaftlichem Datenmaterial können quantitative und qualitative Auswertungsverfahren unterschieden werden. Quantitative Auswertungsverfahren werden eingeteilt in uni-, bi- oder multivariate Verfahren.

32

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Univariate Analyse Häufigkeiten werden unterteilt in: 4 Absolute Häufigkeiten: z. B.: Wie viele Menschen leiden an einer bestimmten Erkrankung? 4 Relative Häufigkeiten: Zur Darstellung von Vergleichen hilfreich (z. B. Anteil der Frauen und Männer bei Lungenkrebs). 4 Kumulative Häufigkeiten: Sukzessiv summierte Kategorienhäufigkeiten (z. B. Welcher Prozentsatz der Studierenden hat das Physikum mit sehr gut, mindestens mit gut, mindestens mit befriedigend, etc. bestanden?) Mittelwertsmaße werden wie folgt bezeichnet: 4 Arithmetisches Mittel: Gebräuchlichstes Mittelwertsmaß, zentrale Tendenz. Es errechnet sich durch die Summe der Einzelwerte einer Stichprobe, geteilt durch die Anzahl der Stichprobenelemente. 4 Median teilt eine Häufigkeitsverteilung linear in zwei gleich große Hälften: 50% der Werte liegen darüber, 50% darunter. 4 Modus (Modalwert): Häufigster Wert einer Verteilung (»Gipfel«). Wurden die Messwerte in Kategorien zusammengefasst, wird der Modalwert durch die Kategorie mit der größten Kategorienhäufigkeit bestimmt.

AM Md Mo a

rechtsschiefe (rechtssteile) Verteilung

b

linksschiefe (linkssteile) Verteilung

Mo Md AM

AM Mo Md c

symmetrische Verteilung

. Abbildung 1.4. veranschaulicht die Lage dieser drei

Mittelwertsmaße für unterschiedliche Verteilungsformen. Streuungsmaße (Dispersionsmaße) werden unterteilt in: 4 Varianz (s2): Die Summe der quadrierten Abweichungen aller Messwerte vom arithmetischen Mittel, dividiert durch die Anzahl aller Messwerte. 4 Standardabweichung (s): Wurzel aus der Varianz. Die Standardabweichnung lässt Aussagen über die Homogenität bzw. Heterogenität einer Stichprobe zu. Sie reicht von 0 bis 1: eine Standardabweichung von 0 bedeutet eine absolut homogene Stichprobe. Verteilungsformen

Daten können z. B. rechtsschief bzw. -steil, linksschief bzw. -steil oder symmetrisch (normal-)verteilt

. Abb. 1.4a–c. Die drei Verteilungen und die jeweilige Lage der Mittelwerte. Arithmetisches Mittel (AM), Modalwert (Mo) und Median (Md) bei einer rechtsschiefen (a), einer linksschiefen (b) und einer symmetrischen Verteilung (c)

sein (. Abb. 1.4.a–c). (Darüber hinaus gibt es auch noch Verteilungen mit mehr als einem Gipfel.). Fünf Kriterien kennzeichnen die Normalverteilung: 1. Die Verteilung hat einen glockenförmigen Verlauf. 2. Die Verteilung ist symmetrisch. 3. Modalwert, Median und arithmetisches Mittel fallen zusammen. 4. Die Verteilung nähert sich asymptotisch der xAchse. 5. Zwischen den zu den Wendepunkten gehörenden x-Werten befinden sich ca. 2∕3 der Gesamtfläche.

1

33 1.3 · Methodische Grundlagen

0,13%

z-Werte

2,14%

13,59%

34,13%

–3,33 –3 –2,67 –2,33 –2 –1,67 –1,33 –1 –0,67 –0,33 0

34,13%

13,59%

2,14%

0,33 0,67 1

1,33 1,67 2

0,13%

2,33 2,67 3

3,33

T-Werte

17

20

23

27

30 33

37

40

43

47

Wechsler-IQ

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95 100 105 110 115 120 125 130 135 140 145 150

Binet-IQ

47

52

57

63

68

73

79

84

89

95

100 105 111 116 121 127 132 137 143 148 153

1

2

5

9

16

25

37

50

Prozentränge 0,04 0,13 0,38 (Rang-Perzentile) Stanine

1 4%

2 7%

3 12%

4 17%

50

5 20%

53

63 6 17%

57

75

60

84 7 12%

63

91 8 7%

67

95

70

98

73

77

80

88

99 99,62 99,87 99,96

9 4%

. Abb. 1.5. Standardnormalverteilung mit wichtigen Maßzahlen. Erläuterung der abgetragenen im Text. Die Flächenprozen-

te pro Abschnitt geben Auskunft darüber, wie viele Elemente der Grundgesamtheit sich im jeweiligen Abschnitt befinden

In . Abbildung 1.5. ist die charakteristische Verteilung der Standardnormalverteilung (»Gauß-Glocke«) wiedergegeben. Normalverteilte Werte, z. B. Persönlichkeitsmerkmale oder Intelligenz, lassen sich statistisch in z-Werte transformieren. Somit können Aussagen über Abweichungen vom Mittelwert der Vergleichsgruppe getroffen werden. Auch Testergebnisse aus verschiedenen Tests, aber ein und dasselbe Merkmal betreffend, lassen sich nach einer z-Transformation vergleichen (z. B. Binet-IQ und Wechsler IQ: Person A hat einen Binet-IQ von 116, Person B einen Wechsler-IQ von 115. Augenscheinlich ist Person A »ein bisschen intelligenter«. Nach z-Transformation erweist sich, dass beide einen zWert von 1 haben, somit gleich intelligent sind und am oberen Rand des Normalbereichs in Bezug auf die Vergleichspopulation liegen.). T-Werte, Stanine und Prozentränge (Rangperzentile) dienen ebenfalls dazu, Aussagen über Abweichungen von der Vergleichspopulation zu treffen (7 Kap. 1.3.3, Testnormierung).

Bivariate Analyse

Merke Prozentrangtransformation ist auch bei nichtnormalverteilten Daten möglich!

In einer bivariaten Analyse werden Aussagen über den Zusammenhang zweier Merkmale getroffen. Als Korrelation bezeichnet man ein statistisches Verfahren zur Prüfung von Zusammenhängen. Der Korrelationskoeffizient (r) gibt die Stärke eines statistischen Zusammenhangs an. Dabei gilt: 4 r=0: Es besteht kein Zusammenhang zwischen den Merkmalen. 4 r=1: Es besteht ein linearer Zusammenhang zwischen den Merkmalen (je höher Merkmal A, desto höher Merkmal B; oder: je niedriger Merkmal A, desto niedriger Merkmal B). 4 r=–1: Es besteht ein umgekehrt linearer Zusammenhang (je höher Merkmal A, desto niedriger Merkmal B und umgekehrt). In . Abbildung 1.6.a–c sind die Verteilungen der drei genannten Korrelationshöhen grafisch dargestellt.

Merke Der Korrelationskoeffizient ist ein reines Zusammenhangsmaß; es können keine Kausalaussagen getroffen werden!

34

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

(also r2), wobei der so gewonnene Zahlenwert Auskunft darüber gibt, wie viel Prozent der Varianz der einen Merkmalsausprägung (hier: B) durch das andere Merkmal (A) erklärt wird.

1

Multivariate Analyse

a

Hier werden Zusammenhänge zwischen mehr als 2 Faktoren geprüft. Zur Verfügung stehen folgende Methoden: 4 Multiple Regression und Pfadanalyse, 4 Diskriminanzanalyse, 4 Faktorenanalyse, 4 Multidimensionale Skalierung, 4 Clusteranalyse. KLINIK

b

Die sog. schließende Statistik (im Gegensatz zur hier geschilderten deskriptiven Statistik) zielt darauf ab, Aussagen über den Zusammenhang von Stichproben und der Grundgesamtheit zu treffen, z. B. »Lässt sich die in der Studie gefundene therapeutische Verbesserung auf die Allgemeinheit übertragen?« (»Generalisierbarkeit« 7 Kap. 1.3.7). Eingesetzte Verfahren sind z. B. Mittelwertsvergleich, t-Test und Varianzanalyse.

Qualitative Auswertungsverfahren c . Abb. 1.6a–c. Verteilungsformen von Korrelationen. Bei einem positivem, r=1 (a), einem negativen, r=–1 (b) und bei fehlendem Zusammenhang, r=0 (c)

Die Kreuztabellierung bezeichnet die Kombination von Daten in einer Vier-Felder-Tafel zur Erkenntnis von Zusammenhängen. Bei der Kausalanalyse werden Kausalbeziehungen zum Ausdruck gebracht. Die Regressionsanalyse ist eine Form der Kausalanalyse. Korrelationen können verwendet werden, um im Rahmen von Regressionsanalysen Voraussagen von der einen Variablen auf die andere zu machen (z. B. von Variable A auf Variable B). Der Regressionskoeffizient (auch »Determinationskoeffizient«) R ist gleich dem quadrierten Korrelationskoeffizient

Im Gegensatz zu den quantitativen Auswertungsverfahren sind qualitative Auswertungsverfahren weniger generalisierbar. Es geht um inhaltliche Erfassungen individueller Fragestellungen. 4 Inhaltsanalyse: Auswertung von Kommunikationsmaterial (Tonband, Videos, etc.) mit Fokus auf Befindlichkeiten, Verhaltensweisen oder Handlungen. Auszählung formaler oder inhaltlicher Elemente (Frequenzanalyse) oder Analyse von Bewertungen der Inhalte (Valenzanalyse). 4 Dokumentenanalyse ist eine Form der Inhaltsanalyse. 4 Soziometrie: Soziometrische Wahlverfahren liefern Aussagen über Einstellungen von Personen zueinander, indem jedes Mitglied einer Gruppe von jedem anderen Mitglied der Gruppe hinsichtlich einer bestimmten Fragestellung bewertet wird. Diese Beurteilungen können in

35 1.3 · Methodische Grundlagen

einem Soziogramm grafisch dargestellt werden. 4 Tiefeninterviews: s. Psychoanalytische Therapie, 7 Kap. 2.4.3. 4 Gruppendiskussionen stellen einen dynamischen Diskussionsprozess mit diversen Meinungsäußerungen zu einem vorgegebenen Thema dar.

1.3.7 Ergebnisbewertung Die Replizierbarkeit ist ein wissenschaftliches Grundprinzip. Ergebnisse sollten gedanklich und praktisch nachvollziehbar dargestellt sein, sodass sie durch Wiederholbarkeit überprüfbar sind. Statistisch gewonnene Zahlenwerte am Ende eines komplexen Rechenprozesses (T-Werte, Korrelationen, etc.) sagen wenig aus, wenn sie sich nicht von der Stichprobe auf eine größere Population übertragen lassen. Die Generalisierbarkeit meint das Ausmaß, zu welchem wissenschaftliche Ergebnisse verallgemeinert werden können und ist abhängig von Datenumfang, Datenqualität und Fragestellung. Ein Kennwert, der Auskunft darüber gibt, ob ein festgestellter Unterschied oder Zusammenhang von der Stichprobe, an welcher er festgestellt wurde, auf eine größere Population außerhalb der Erhebungssituation übertragen werden kann, ist der Wahrscheinlichkeitswert p, auch »Signifikanzniveau« genannt. Das Signifikanzniveau muss kleiner als die angenommene Irrtumswahrscheinlichkeit sein (7 Kap. 1.3.1), damit eine generalisierbare Aussage getroffen werden kann. Je größer der p-Wert, desto unglaubwürdiger das beobachtete Ergebnis! In der Regel spricht man bei Ergebnissen mit einem Signifikanzniveau von p≤0,001 von »sehr signifikant (s. s.)«, von p≤0,01 von »hoch signifikant« (h. s.), von p≤0,05 von »signifikant (s.)« und von p>0,05 von »nicht signifikant (n. s.)«.

Merke Nichtsignifikante Ergebnisse lassen sich nicht von der Stichprobe auf größere Gesamtheiten generalisieren!

Forschungsergebnisse können zudem gezielt durch statistische Verfahren überprüft werden, ein Beispiel

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ist die Kreuzvalidierung: Hier wird die Gültigkeit von Studienergebnisses an einem zweiten Verfahren oder an einer weiteren Stichprobenerhebung überprüft. Auch wenn die Ergebnisse an sich replizierbar dargestellt sind, generalisierbar erscheinen und sich als valide erwiesen haben, so können sich dennoch Anwendungsprobleme ergeben: Effizienz: Die Effizienz ist ein ökonomisches Bewertungskriterium. Technische Effizienz bezeichnet den geringst möglichen Mitteleinsatz. Kosteneffizienz bezeichnet das Maximum an Leistung bei einem Minimum an Kosten. Ergebnisse können also die o. g. Kriterien (Replizierbarkeit, Generalisierbarkeit, Validität) erfüllen, dennoch kann es sein, dass daraus abgeleitete Schlussfolgerungen evtl. aufgrund mangelnder Effizienz nicht in die Praxis umgesetzt werden können. Ethische Konsequenzen: Ethische Probleme können sich schon im Laufe des medizinischen oder psychologischen Forschungsprozesses zeigen. Wie lässt es sich z. B. rechtfertigen, dass manche Patienten einer Kontrollgruppe zugeteilt werden und ihnen somit eine Behandlung vorenthalten wird? Das Gleiche gilt für Forschungsergebnisse, z. B.: Kann eine neue Therapieform in die Praxis umgesetzt werden, auch wenn noch keine Ergebnisse über mögliche (negative) Langzeitfolgen vorliegen? Die ethische Unbedenklichkeit von Forschungsvorhaben am Menschen werden von Ethikkomissionen geprüft. Werturteilsproblematik: Sachurteile sind Erkenntnisse über Fakten oder Kausalzusammenhänge. Werturteile sind Bewertungen enthaltende Urteile (z. B. etwas ist gut oder böse). Der Soziologe Max Weber postulierte die Wertfreiheit der Wissenschaft. Objektive Werterkenntnisse sind nach Weber nicht möglich, Aufgabe des Wissenschaftlers sei die Gewinnung logischer und empirischer Erkenntnisse, der Wissenschaftler soll sich nicht als Richter über gut und böse aufspielen. Ein reger Disput besteht darüber, ob eine wertfreie Wissenschaft überhaupt möglich bzw. inwieweit sie sinnvoll sei. Zu den Gegenargumenten der postulierten Wertfreiheit zählen u. a., dass Werturteile bereits bei der Wahl des Forschungsgegenstandes eine Rolle spielen, dass sie auch objektiv gefällt werden können und dass sie wichtig für die Sozialwissenschaften sind.

36

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

KLINIK

1

Eine intensive Ergebnisbewertung findet in der evidenzbasierten Medizin statt: »Evidenz« meint »Deutlichkeit, Gewissheit, Erkenntnis«. Die Evidenzbasierte Medizin (»Evidence based Medicine, EbM«) bemüht sich, ärztlichklinische Erfahrung mit wissenschaftlichen Ergebnissen zu verzahnen um eine bestmögliche Versorgung von Patienten hinsichtlich Diagnose und Therapie zu gewährleisten. Hierzu wird versucht, den aktuellen Stand der Wissenschaft in die klinische Praxis zu integrieren. Wissenschaftliche Ergebnisse werden mit standardisierten Methoden untersucht und Studien in verschiedene Evidenzklassen unterteilt, um Leitlinien für Diagnose und Therapie in der klinischen Praxis zu gewinnen.

1.4

Theoretische Grundlagen

1.4.1 Biologische Grundlagen Repräsentation psychischer Funktionen im Gehirn Zur Zuweisung von Verhaltensweisen zu den unterschiedlichen Hirnstrukturen empfiehlt sich eine Einteilung des Gehirns in den zentralen Kern, das limbische System und das Großhirn (GK Anatomie, 7 Kap. 9, Physiologie, 7 Kap. 12). Zentraler Kern

Zum zentralen Kern gehören: 4 Cerebellum (Kleinhirn): Dieser Hirnteil ist zuständig für Rumpfstabilität und Gleichgewicht, (feinmotorische) Koordination von Bewegungen; Beteiligung an Steuerung und Koordination höherer mentaler Funktionen (Sprache, denkerisches Planen und Schlussfolgern) durch neuronale Verbindungen zu frontalen Gehirnstrukturen. 4 Formatio reticularis: Sie besitzt eine netzartige Struktur und erhält Informationen aus zahlreichen auf- und absteigenden Bahnen. Die aufsteigenden Bahnen spielen eine wichtige Rolle bei der Aktivierung (Wachen, Schlafen, Aufmerksamkeitsfokussierung, Bewusstheitszustand). Man

bezeichnet das aufsteigende System auch ARAS (»Ascending Reticular Activating System«). Weitere Funktionen der Formatio reticularis sind Erregungskontrolle, Filterung sensorischer Signale (hat z. B. Einfluss auf die Schmerzschwelle) sowie Sitz von Atem- und Kreislaufzentrum. Ein Teil der Formatio reticularis gehört zum limbischen System. 4 Thalamus: »Tor zum Bewusstsein«. Der Thalamus dorsalis dient als »Schaltzentrale«: Aus der Peripherie stammende somatosensible und sensorische Bahnen (bis auf die olfaktorischen) sowie die vom Hirnstamm (Formatio reticularis), dem Hypothalamus und dem Cerebellum kommenden Bahnen werden hier umgeschaltet und zum Großhirn weitergeleitet. Verschiedene Thalamuskerne übernehmen verschiedene Funktionen: Die Nuclei anteriores sollen das emotionale Verhalten und die Motivation beeinflussen, die Nuclei ventrolaterales Schmerzleitung und Geschmacksempfindung sowie in den anterioren Kernen die Willkürmotorik beeinflussen. 4 Hypothalamus: Dieser ist zuständig für die vegetative Regulation höherer Ordnung sowie neuroendokrine Regulationen (über die Hypophyse) und elementare Verhaltensweisen. Er ist beteiligt an der Regulierung von Essen, Trinken und Sexualverhalten und hält die Homöostase aufrecht. Er kann als zentrales Bindeglied zwischen Nerven- und Hormonsystem gesehen werden. Ferner soll der Hypothalamus bei Schmerzund Angstreaktionen sowie weiterem emotionalem Geschehen eine wichtige Rolle spielen. Limbisches System

Das Limbische System besteht aus: 4 Hippocampus: Dies ist die zentrale Gedächtnisstruktur, wichtig für die langfristige Speicherung neuer Gedächtnisinhalten. 4 Mandelkerne: Die Mandelkerne sind wichtig für emotionale Konditionierung und Lernvorgänge. Das limbische System ist wesentlich für die Regulation des emotionalen Geschehens, für Motivationsund Gedächtnisprozesse sowie Orientierungsvorgänge.

37 1.4 · Theoretische Grundlagen

Großhirnrinde (Cortex cerebri)

Die Großhirnrinde ist durch den Sinus sagittalis (Längsfurche) in zwei Hemisphären geteilt, welche durch das Corpus callosum (Balken) miteinander verbunden sind. Jede Hemisphäre ist wiederum in 4 Lappen unterteilt: 4 Lobus frontalis (Stirnlappen): motorische Funktionen, Sprachzentrum, Sitz der Persönlichkeit. 4 Lobus parietalis (Scheitellappen): Bearbeitung sensorischer Informationen, Lesezentrum. 4 Lobus temporalis (Schläfenlappen): Hörzentrum, Wortverständnis, Worterinnerung. 4 Lobus occipitalis (Hinterhauptslappen): Sehzentrum. Bestimmte Areale sind für die Bewertung und Verarbeitung der sensorischen und motorischen Informationen zuständig: 4 Primärer somatosensorischer Cortex: Körperempfindungen (Wärme, Kälte, Berührungen, Schmerzen, Bewegungen) der gegenüber liegenden Körperseite werden registriert. 4 Primärer motorischer Cortex steuert die Willkürbewegungen des Körpers. Auf den genannten Cortexbereichen ist der Körper kopfstehend abgebildet (sensorischer und motorischer Homunculus). Die Größe der jeweiligen Cortexfläche entspricht in etwa der Empfindlichkeit und Vielseitigkeit des entsprechenden Körperteils. Die zuständigen Cortexbereiche im Hinterhaupts- bzw. Schläfenlappen für Sehen und Hören heißen: 4 Primärer visueller Cortex: Rezeptive Felder reagieren spezifisch auf Orientierung, Richtung und Länge eines visuellen Reizes. 4 Primärer auditorischer Cortex: Verarbeitung auditorischer Reize. Die meisten Nervenfasern verlaufen von Auge und Ohr zur kontralateralen Seite, jeweils einige aber auch gleichseitig. Der Cortex speichert das im Laufe des Lebens erworbene Wissen. Hemisphärendominanz (Lateralisation von Funktionen)

Die linke Hemisphäre steuert die rechte Körperhälfte, die rechte Hemisphäre die linke Körperhälfte.

1

In der Regel wird links das Sprachzentrum von Rechtshändern lokalisiert. Ferner sind hier analytisch-abstraktes Denken und Bewusstsein lokalisiert. Rechts sind emotionale und musische Fähigkeiten sowie räumliches und musterbezogenes Vorstellungsvermögen und ganzheitliches Denken lokalisiert.

Merke Die Lateralisierung von Funktionen wird oft übertrieben dargestellt. Sie ist nicht so eindeutig, wie manchmal geschildert. Ein funktionierendes Gehirn braucht den Austausch der beiden Hemisphären.

Neuronale Plastizität

Erfahrung und Lernen fördern die Entwicklung von aktiven neuronalen Verbindungen. Beim Ausfall eines Areals können häufig andere neuronale Verbände dessen Funktionen übernehmen. Zwar ist die neuronale Plastizität bei Kindern noch größer, aber auch die Gehirne Erwachsener besitzen durchaus plastische Fähigkeiten. In gewisser Weise ist die durch die neuronale Plastizität mögliche Reorganisation nach einer Schädigung eine Form von Regeneration. Die Fähigkeit zur neuronalen Regeneration im Sinne von Neubildung von Nervenzellen ist bei erwachsenen Säugetieren auf wenige Regionen, z. B. den Gyrus dentatus des Hippokampus beschränkt (Schmidt-Hieber, 2005).

Neurotransmitter und Verhalten Dopamin

Dopamin ist wichtig für die Steuerung von Körperbewegungen; es soll zudem das allgemeine Aktivitätsniveau und die Geselligkeit eines Menschen beeinflussen. Die Dopaminausschüttung kann ferner zu positiven Hochgefühlen führen. Dopamin wird auch mit Suchterkrankungen, Schizophrenie (Schizophrene sollen entweder zu viel Dopamin produzieren oder über zu viele Dopaminrezeptoren verfügen) und mit der Parkinson-Krankheit in Verbindung gebracht. Bezüglich Schizophrenie gibt es Hinweise auf Zusammenhänge zwischen überhöhter Dopaminaktivität und den sog. »Positivsymptomen«

38

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

sowie andererseits niedriger Dopaminaktivität und den »Negativsymptomen«. Serotonin

Serotonin spielt eine große Rolle bei der Stimmungsregulation. Störungen des Serotoninspiegels werden mit Depressionen, Zwangsstörungen, Panikstörungen und der Bulimia nervosa in Zusammenhang gebracht (in der Regel zu niedrige Serotoninspiegel). Bei der Zwangsstörung liegen widersprüchliche Ergebnisse bezüglich einer zu niedrigen oder zu hohen Serotoninkonzentration vor, viele Patienten aber sprechen auf (selektive) Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer gut an, die ursprünglich zur Behandlung von Depressionen eingesetzt wurden. Serotonin scheint auch bei der Regulation des Schlaf-WachRhythmus und Appetits sowie bei der Kontrolle vegetativer Regulationen eine wichtige Rolle zu spielen.

Zwei Beispiele von Grundlagen genetischer Einflüsse auf das Verhalten Genetischer Rezeptordefekt bei chronischem Alkoholismus

Durch Anlagerung von Dopamin an D2-Rezeptoren sollen Zufriedenheitsgefühle ausgelöst werden. Die Dopaminproduktion wird durch den Umsatz von Alkohol erhöht. Bei Alkoholismus soll durch das anhaltende Überangebot die Empfindlichkeit der D2Rezeptoren nachlassen; eine andere These besagt, dass chronischer Alkoholkonsum D2-Rezeptoren zerstört. In beiden Fällen ist die Folge, dass mehr Alkohol benötigt wird, um ein Zufriedenheitsgefühl auszulösen. Ferner existiert die These, dass ein genetischer Defekt des D2-Rezeptors aufgrund einer damit einhergehenden hohen Alkoholtoleranz ein Faktor in der Ätiologie von Alkoholismus sein könnte. Alkoholismus ist jedoch ein komplexes Erkrankungsbild, bei dem neben genetischen Dispositionen auch psychische und soziale ätiologische Faktoren eine Rolle spielen.

(s. o. »Dopamin«), zum anderen in der Anatomie der Hirnstruktur (es zeigen sich z. B. Unterschiede in den Seitenventrikeln zwischen schizophrenen und gesunden Personen).

1.4.2 Lernen In den sog. Lerntheorien geht man davon aus, dass gesundes und krankes Verhalten den gleichen Lernprinzipien unterliegt.

Klassische Konditionierung oder Signallernen Diese Lernart basiert auf der Darbietung eines eigentlich neutralen Reizes zeitnah und wiederholt zu einer unkonditionierten Reiz-Reaktionsverbindung. Ihr »Entdecker« war der Physiologe Pawlow. Das Prinzip der Klassischen Konditionierung ist in . Abbildung 1.7. schematisch dargestellt: Ein unkonditionierter (auch »unbedingter«) Stimulus (UCS), z. B. Futter, löst bei einem Hund eine unkonditionierte (unbedingte) Reaktion aus: Speichelabsonderung. Parallel zum unkonditionierten Reiz wird wiederholt der neutrale Reiz eines Glockentons, der allenfalls eine Orientierungsreaktion auslöst, dargeboten. So wird mit der Zeit der ursprünglich neutrale Reiz zu einem konditionierten Stimulus (CS), der eine konditionierte Reaktion (CR) auslöst: Der Hund speichelt bereits beim Hören des Glockentons. Wird der konditionierte Reiz nicht länger mit dem unkonditionierten dargeboten, bleibt mit der Zeit auch die konditionierte Reaktion aus (Extinktion, »Löschung«). Nach einer Ruhezeit kann die gelöschte Reaktion in schwacher Form wieder auftreten, wenn der konditionierte Reiz wieder allein geboten wird (spontane Erholung). Ist eine konditionierte Reaktion auf einen bestimmten Reiz gelernt worden, kann es vorkommen, dass ähnliche Reize die gleiche Reaktion auslösen (Reizgeneralisierung). Es ist jedoch auch möglich, durch Diskriminationstraining zwischen ähnlichen Reizen zu unterscheiden (Reizdiskrimination).

Genetik und Schizophrenie

Je enger der Verwandtschaftsgrad zu einer erkrankten Person ist, desto höher ist das Risiko an Schizophrenie zu erkranken. Zum einen zeigen sich genetische Besonderheiten im Neurotransmitterhaushalt

Operantes Konditionieren oder Lernen am Erfolg Die Operante Konditionierung basiert auf den Arbeiten von Skinner. Ihr Grundprinzip besteht darin,

39 1.4 · Theoretische Grundlagen

. Abb. 1.7. Das Prinzip der Klassischen Konditionierung. Erläuterungen im Text

Futter (UCS)

1

Speichelabsonderung (UCR) (Wiederholte Darbietung in zeitlicher Nähe)

Glockenton (neutraler Reiz) Futter (UCS)

Speichelabsonderung

Glockenton Speichelabsonderung (CR)

Glockenton (CS)

dass Verhalten von ihm folgenden Konsequenzen abhängt. Dabei gelten folgende Begriffe: 4 Verstärkung: Häufigkeitszunahme eines Verhaltens. 4 Verstärker: positive oder negative Verhaltenskonsequenzen. 4 Positive Verstärkung: Positive Verstärker führen zur Häufigkeitszunahme eines Verhaltens. 4 Negative Verstärkung: Der Wegfall negativer Reize führt zur Häufigkeitszunahme.

Prüfungsfallstricke Verstärkung meint immer eine Verhaltenszunahme! Negativ verstärktes Verhalten ist löschungsresistenter als positiv verstärktes Verhalten. Effektgesetz des Lernens: Ein Verhalten, das belohnt wird, wird häufiger; ein Verhalten, das bestraft wird, wird seltener.

. Tabelle 1.7. veranschaulicht den Unterschied zwi-

schen Verstärkung und Bestrafung. Primäre Verstärker befriedigen primäre Bedürfnisse (Nahrung, Schlaf, etc.).

Sekundäre Verstärker werden an primäre Verstärker gekoppelt (klassische Konditionierung), z. B. soziale Verstärker (Anerkennung, Lob,…) oder materielle Verstärker (Geld,…). Emittiertes Verhalten sind Verhaltensweisen, die spontan auftreten. Sie müssen sich zeigen, damit sie verstärkt werden können. Prompting: Möchte man ein Verhalten verstärken, aber es zeigt sich nicht spontan, so können (verbale oder behaviorale) Hilfestellungen gegeben werden. Das allmähliche Ausblenden dieser Hilfen im Laufe eines Konditionierungsprozesses nennt man Fading. Shaping: Soll ein völlig neues Verhaltensmuster gelernt werden, kann man zunächst alle Verhaltensweisen verstärken, die annähernd dem Zielverhalten ähneln. Mit der Zeit wird die Verstärkung differenzieller und man nähert sich sukzessive dem Zielverhalten an. Chaining: Hier geht es darum, komplexe Verhaltensketten zu erlernen. wobei in der Regel das letzte Element zuerst verstärkt wird, die Verhaltenskette also quasi »von hinten« aufgebaut wird. Premack-Prinzip: Kopplung einer weniger beliebten an eine beliebte Tätigkeit gekoppelt (»Grand-

. Tab. 1.7. Unterscheidung von positiver und negativer Verstärkung vs. Bestrafung

Wird als Verhaltenskonsequenz… …hinzugefügt

…entfernt

Positiver Verstärker

Positive Verstärkung (Verhalten wird häufiger)

Bestrafung (Verhalten wird seltener)

Negativer Verstärker

Bestrafung (Verhalten wird seltener)

Negative Verstärkung (Verhalten wird häufiger)

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1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

ma’s Law«: »Erst isst du deine Kartoffeln auf, dann darfst du spielen!«) Operantes Verhalten: Verhalten, das operant konditioniert wurde und welches von den Konsequenzen abhängt. Verstärkungspläne gibt es wie folgt: 4 Kontinuierliche Verstärkung: Jede einzelne gewünschte Verhaltensweise wird verstärkt. 4 Intermittierende Verstärkung: Nur eine bestimmte Anzahl aller gewünschten Verhaltensweisen wird verstärkt. 5 festgelegte Quotenpläne: Jede x-te gewünschte Verhaltensweise wird verstärkt 5 variable Quotenpläne: Verstärkung mal nach der 2., mal nach der 7., mal nach der 10. Reaktion, etc.. 5 festgelegte Intervallpläne: Verstärkung nach der ersten kritischen Verhaltensweise, die nach Ablauf eines festgelegten Zeitintervalls ausgeführt wird. 5 variable Intervallpläne: Die Zeitabstände sind variabel.

Merke Verhalten wird zwar bei kontinuierlicher Verstärkung schneller gelernt, ist aber bei intermittierender Verstärkung löschungsresistenter. Innerhalb intermittierender Pläne gilt: Nach festgelegten Plänen wird schneller gelernt, nach variablen Plänen Gelerntes ist sehr löschungsresistent.

Prüfungsfallstricke Besser für rasche Verhaltensänderung ist eine kontinuierliche Verstärkung; besser für dauerhafte Verhaltensänderung ist eine intermittierende Verstärkung.

Die Phänomene Reizgeneralisierung und -diskrimination (s.o.) können auch bei der operanten Konditionierung auftreten. Situationen, die einer ursprünglichen Verstärkersituation ähnlich sind, können entsprechende Reaktionen auslösen oder aber ein Verhalten kann entsprechend bestimmter Situationsbedingungen gelernt werden.

Semantisches Lernen ist eine Sonderform des operanten Konditionierens: Als Verstärker greifen hier verbale oder nonverbale Äußerungen von (Bezugs-)Personen. KLINIK Konditionierung (klassisch und operant) geschieht nicht nur bewusst eingesetzt in Tierdressur, Kindeserziehung und Therapie. Viele alltägliche Verhaltensweisen und Reaktionen werden unbewusst konditioniert. Ein gutes Beispiel hierfür ist die Entstehung von Angst und Vermeidungsverhalten: Während die Angst vor einem bestimmten Objekt durch klassische Konditionierung erworben werden kann, wird v.a. die Vermeidung des Angst auslösenden Objekts durch operante Konditionierung verstärkt: Jemand hat z. B. aufgrund schmerzhafter Erfahrungen (klassische Konditionierung) Angst vor dem Zahnarzt. Die Angst setzt ein, wenn die Person an eine bevorstehende Behandlung denkt. Dadurch dass sie den Termin absagt, reduziert sich diese Angst schlagartig – es kommt zu einer negativen Verstärkung: Das Vermeidungsverhalten wird immer wieder gezeigt, die betroffene Person geht u. U. jahrelang nicht zum Zahnarzt.

Lernen durch Einsicht (kognitives Lernen) Im Allgemeinen versteht man hierunter das Anwenden bekannter Informationen auf eine neue Situation. In einer Problemsituation kommt es zur plötzlichen Erkenntnis (einem »Aha-Erlebnis«), wobei der Lösungsweg schließlich auch auf andere Situationen übertragen werden kann. Interpretieren und Bewerten sowie Planen und Steuern sind ebenfalls Aspekte des kognitiven Lernens.

Modell-Lernen (Beobachtungslernen) Bandura entwickelte diese Theorie des sozialen Lernens. Hierbei werden Verhaltensweisen und möglicherweise auch positive oder negative Konsequenzen (»stellvertretende Verstärkung«) an einem Modell beobachtet und auf diese Weise erlernt. Als Prozesse des Modell-Lernens gelten: 4 Verhaltensaneignung (Akquisition): Wesentliche Merkmale des beobachteten Verhaltens werden symbolisch verschlüsselt (z. B. sprach-

41 1.4 · Theoretische Grundlagen

lich oder bildhaft) im Gedächtnis gespeichert (u. U. auch mögliche Konsequenzen sowie vorstellungsmäßiges Üben des Verhaltens). 4 Verhaltensäußerung (Performanz): Das so angeeignete Verhalten wird sofort oder später ausgeführt. Haupteffekte des Modell-Lernens sind: 4 Beobachtungslernen: Das Erlernen neuer Verhaltensweisen oder die Neuzusammensetzung von (bekannten) Verhaltenselementen. 4 Enthemmungseffekte: Bereits gelerntes Verhalten tritt nach Modellbeobachtung häufiger auf. 4 Hemmungseffekte: Verhalten nimmt nach Modellbeobachtung ab.

Lernen durch Eigensteuerung/ Selbstverstärkung Zunächst werden viele Verhaltensweisen durch Modell-Lernen und operante Konditionierung erworben. Mit der Zeit stellt der Mensch selbst Ansprüche an sein Handeln, äußere Verstärkung und Bestrafung wird von intrinsischen Faktoren abgelöst (Selbstkontrolle, Selbstbekräftigung, Selbstkritik).

Weitere Lernbegriffe Habituation und Dishabituation: Einfache Form des Lernens (7 Kap. 1.2.2). Potentiation: Durch Wiederholung werden neuronale Verbindungen gestärkt; Basis für Erinnerung und Lernen. Sensitivierung: Auf einzelne Reize oder Reizgruppen mit unangenehmen (bedrohlichen oder schmerzhaften) Folgen kann gelernt werden, stärker zu reagieren als auf neutrale Reize. Negativer Transfer: Ein gelerntes Verhalten wird auf eine ähnliche Situation übertragen, in welcher es allerdings nicht zweckmäßig ist (Der Begriff beinhaltet keine Aussage darüber, auf welche Weise gelernt wurde!).

1.4.3 Kognition Kognition (lat.: erkennen): Man bezeichnet damit den gesamten Komplex von Wahrnehmung, Bewusstsein, Denken, Erkennen, Erinnern und weiteren geistigen Fähigkeiten und Prozessen.

1

Neuropsychobiologische Grundlagen Regionen im präfrontalen Cortex sind zuständig für zielorientierte Planung und Verhaltenskontrolle. Störungen in diesem Bereich können u. a. mit Störungen im Arbeitsgedächtnis in Zusammenhang gebracht werden. Auch Aufmerksamkeitsstörungen sollen mit präfrontalen Störungen in Zusammenhang stehen.

Aufmerksamkeit Als Aufmerksamkeit bezeichnet man die gesteigerte Wachheit (Vigilanz) und selektive Orientierung von Wahrnehmung, Denken und Handeln, um einzelne Tätigkeiten zielgerichtet ausführen zu können. Selektive Aufmerksamkeit steht für eher unbewusste Reizauswahl persönlich bedeutsamer aus vielen dargebotenen Stimuli. KLINIK Der Begriff der Aufmerksamkeitsstörung ist in den letzten Jahren v.a. in der Entwicklungs- und Pädagogischen Psychologie stark in Mode gekommen (»Aufmerksamkeits-Defizit-Syndrom, ADS« sowie »Aufmerksamkeits-Defizit-/Hyperaktivitäts-Störung, ADHS«). Hierunter versteht man die Unfähigkeit, sich altersgemäß längere Zeit auf eine Sache zu konzentrieren (u.U. mit begleitender Hyperaktivität). Auf eine Aufmerksamkeitsstörung können neben anderen Kennzeichen folgende hinweisen: 5 viele Flüchtigkeitsfehler, 5 Mängel im Halten der Konzentration bei längeren Aufgaben, 5 Organisationsprobleme, 5 häufiges Vergessen von Dingen und Unordentlichkeit. Hinzu kommt häufig eine erhöhte Impulsivität und motorische Unruhe. Zur Diagnosestellung müssen die Symptome mindestens über einen Zeitraum von 6 Monaten bestehen, vor dem Alter von 7 Jahren auftreten und sich in mehreren Lebensbereichen (Familie, Freizeit, Schule) zeigen. Ferner müssen andere Ursachen für das Verhalten ausgeschlossen werden können (z. B. Bewegungsmangel, Schlafmangel, emotionale Belastungen, Vernachlässigung/Misshandlung, Hochbegabung).

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Wahrnehmung Wahrnehmung ist der Gewinn von Informationen aus Innen- oder Außenwelt. Hierzu zählen Aufnahme, Verarbeitung und Interpretation der aufgenommenen Reizinformationen. Man unterscheidet: 4 Exterozeption (Umgebungswahrnehmung): Mittels Sinnesorgane und spezifischen Rezeptoren. 4 Interozeption (Innenwahrnehmung): Allgemeine Wahrnehmung körperlicher Prozesse und Zustände. Weitere Unterteilung 7 Kap. 1.1.2. Bei der selektiven Wahrnehmung werden hauptsächlich Reize wahrgenommen, die der Erwartung entsprechen (das spielt z. B. bei der Aufrechterhaltung von Vorurteilen eine große Rolle). Es kommt zu einer Verstärkung von Wahrnehmungstendenzen, wenn Erwartungen durch Zufall oder durch selektive Wahrnehmung häufiger mit der eintreffenden Information übereinstimmen. Widerspricht ein Wahrnehmungsinhalt den Erwartungen, wird er auch gerne umgedeutet, sodass er ins Schema passt (Umdeutung von Wahrnehmung). Werden unangenehme oder Tabu-Reize (unbewusst) abgelehnt, spricht der Fachmann von Wahrnehmungsabwehr. In Experimenten mit Darbietung tabuisierter Reize an der Grenze zur bewussten Wahrnehmung (Wahrnehmungsschwelle) kommt es zu einer messbaren Wahrnehmungsverzögerung. Auch unterschwellige Wahrnehmung kann in Experimenten nachgewiesen werden: unterschwellig (akustisch oder visuell) dargebotene Reize beeinflussen die Bearbeitung nachfolgender Aufgaben. Zu den Wahrnehmungsstörungen gehören: 4 Agnosie: Der Patient ist trotz intakter Sinnesorgane unfähig, Wahrnehmungen zu erkennen (beschreibt z. B. »Schere« als »metallenes, spitzes Ding«). Ursache: Ausfall von Regionen um sensorische Projektionsfelder. 4 Prosopagnosie: Unfähigkeit, Gesichter erkennen zu können.

Informationsverarbeitung und -bewertung Das Individuum nimmt Informationen aus der Umwelt auf, speichert und transformiert sie und gibt wiederum Informationen an die Umwelt ab. Wichtig ist in diesem Zusammenhang auch, dass das Individuum die eingehenden Informationen in irgendei-

ner Form bewertet. Ferner verfügt das Individuum über eine gewisse Vorstellungsfähigkeit (Der Begriff Vorstellung ist sehr umfassend, er bezeichnet sowohl blasse geistige Schemen als auch inhaltliche Phantasien und geistige Bilder): Es zeigen sich in der Informationsverarbeitung sowohl datenbezogene als auch vorstellungsbezogene Prozesse.

Sprache Sprache soll eng mit Denken verknüpft sein. Sie dient der Kommunikation von Gedanken, Wünschen und Gefühlen und wird zwischen Menschen durch den Gebrauch von Symbolen praktiziert. Wir assoziieren mit dem Begriff im Allgemeinen verbale Lautsprache. Zuständige Hirnregionen sind das Brocafeld (wichtig für Sprachproduktion, Lokalisation in den Frontalwindungen der dominanten Hemisphäre – bei Rechtshändern links) sowie das Wernicke-Areal (entscheidend für Sprachverständnis, Lokalisation im parietalen Temporallappen der dominanten Hemisphäre) (GK Physiologie, 7 Kap. 20). Verschiedenste geistige Vorgänge der inneren Beschäftigung mit dem Ziel des Erkenntnisgewinns bezeichnet man als Denken. Hierzu findet eine Verknüpfung von Gedankeninhalten statt. Zentrale Begriffe, die bei beidem eine Rolle spielen, sind Konzepte und Konzeptbildung: 4 Konzept: In diesem Sinne meint einen abstrakten Begriff von Objekten. Hierbei kann es sich sowohl um ein Wort als auch um eine geistige Vorstellung von etwas handeln. 4 Konzeptbildung: Konzepte werden durch Lernen erworben. Wichtig ist in diesem Zusammenhang ebenso die Fähigkeit zu generalisieren, um Oberbegriffe für Klassen bilden zu können, als auch das Differenzieren, um einzelne Elemente von anderen abgrenzen zu können. Als Aphasie bezeichnet man zentrale Sprachstörungen: 4 Broca-Aphasie (motorische oder expressive Aphasie): Störung im Bereich der Sprachproduktion bei intaktem Sprachverständnis. 4 Wernicke-Aphasie (sensorische oder rezeptorische Aphasie): Störung des Sprachverständnisses. 4 Amnestische Aphasie: Leichte Störung des Sprachverständnis bei meist flüssiger Sprach-

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43 1.4 · Theoretische Grundlagen

produktion, aber Wortfindungsstörungen und Paraphasie. 4 Globale Aphasie: Starke Störung der Sprachproduktion und des Sprachverständnisses, oft nur einzelne Wörter oder z. B. Automatismen möglich. 4 Leitungsaphasie: Läsionen zwischen posterioren und links-frontalen Hirnregionen. Die betroffene Person kann zwar sprachlich kommunizieren, nicht aber wiederholen und nachsprechen.

Prüfungsfallstricke Die Aphasien werden immer wieder gerne geprüft!

Gedächtnis Merke Unter Gedächtnis versteht man die Fähigkeit, Informationen zu speichern und sie zu einem späteren Zeitpunkt zu reproduzieren oder wieder zu erkennen.

. Abbildung 1.8. zeigt ein Modell der verschiedenen

Speicher- und Gedächtniskonstrukte. Der sensorische Speicher ist die erste Verbindungsstelle für eingehende sensorische Informationen: visuelle Reize werden bis zu 1 s im Ikonischen Gedächtnis, akustische Reize für wenige Sekunden im Echoischen Gedächtnis gespeichert. Im Kurzzeitgedächtnis (KZG) können dann 7±2 Elemente, die (akustisch oder visuell) für einen kurzen Moment dargeboten werden, bis zu 20 s behalten werden. Informationen können schließlich ins Langzeitgedächtnis (LZG) gelangen. Der Langzeitspeicher wird noch einmal unterteilt in

4 Sekundäres und 4 Tertiäres Langzeitgedächtnis. Das Sekundäre LZG wird auch Mittel- oder Arbeitsgedächtnis genannt: Hier werden Informationen aus KZG und Tertiärem LZG zur Lösung komplexer Aufgaben zwischengelagert (z. B. Rechenaufgabe: Zwischensummen aus KZG und Wissen über Rechenoperationen aus LZG). Das Tertiäre bzw. Altgedächtnis ist das eigentliche LZG. Es wird wiederum unterteilt in das Prozedurale (auch: Implizites, Habit-, Verhaltens-)Gedächtnis, welches einfache motorische und kognitive Gewohnheiten abspeichert sowie in das Deklarative (auch: Explizites, Wissens-)Gedächtnis. Innerhalb des Deklarativen Gedächtnisses werden das Autobiografische (auch: Episodisches) Gedächtnis und das Semantische Gedächtnis unterschieden. Das Autobiografische Gedächtnis speichert Ereignisse im raumzeitlichen Kontext des eigenen Lebens, das Semantische Gedächtnis speichert faktisches Wissen sowie Wissen über Wortbedeutungen. Der Gedächtniserwerb erfolgt über: 1. Encodierung: Eingehende Informationen werden verschlüsselt, um vom Gedächtnis aufgenommen und verarbeitet zu werden. 2. Speicherung: Anschließend werden sie in einem entsprechendem Gedächtnissystem abgelegt. 3. Abruf: Schließlich werden die gespeicherten Informationen (zu irgendeinem späteren Zeitpunkt) abgerufen. Gedächtnisstörungen bei Speicherung und Abruf

Für die Speicherung gilt: 4 Retroaktive Interferenz (retroaktive Hemmung): Neu Gelerntes stört das zuvor Gelernte. 4 Proaktive Interferenz (proaktive Hemmung): Alte Informationen beeinträchtigen das neu zu Lernende.

LZG

KZG: Sensorischer Speicher Ikonisches G.:

Echoisches G.:

Visuelle Reize bis 1 Sek.

Akustische Reize bis wenige Sek.

7+ –2 Elemente nach einmaliger Darbietung für ca. 20 Sek.

Sekundäres LZG: Mittel-/ Arbeits-G.

Tertiäres LZG/Alt-G. Prozedurales G.

Deklaratives G. Autobiographisches G.

Semantisches G.

. Abb. 1.8. Modell der verschiedenen Speicher- und Gedächtniskonstrukte. KZG: Kurzzeitgedächtnis, LZG: Langzeitgedächtnis

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Dem Abruf steht das Vergessen entgegen; darunter versteht man die fehlerhafte oder unvollständige Reproduktion gelernter Inhalte. Die Ursache dafür ist unklar, diskutiert werden physiologische Veränderungen in den Gangliensystemen und Hemmvorgänge. Sinnhaftigkeit, persönliche Relevanz und Einbettung der Lerninhalte in einen größeren Kontext wirken sich günstig auf das Behalten (Retention) aus (So lernt sich auch für’s Examen am besten!).

und Drogenmissbrauch ebenso entstehen wie durch Hirnverletzungen oder Schlaganfälle. KLINIK Die Alzheimer-Demenz ist auf schwerwiegende degenerative Hirnveränderungen zurückzuführen und macht den Großteil aller Demenz-Fälle aus.

Amnesien

Problemlösen

Den totalen oder partiellen Ausfall der Gedächtnisleistung nennt man Amnesie. Es gibt folgende Formen: 4 Anterograde Amnesie nennt man Gedächtnislücken für den Zeitraum nach dem schädigenden Ereignis (z. B. Unfall) im Umfang von Minuten, Tagen oder Jahren. 4 Retrograde Amnesie bezeichnet Gedächtnislücken für den Zeitraum vor dem schädigenden Ereignis im Umfang von Minuten, Tagen oder Jahren. 4 Dissoziative Amnesie ist die plötzlich eintretende Unfähigkeit, sich an wichtige persönliche Informationen und Ereignisse zu erinnern. Die vergessenen Informationen haben traumatischen oder belastenden Charakter.

Als Problem wird eine Diskrepanz zwischen Istund Soll-Zustand inklusive dazwischen befindlicher Barriere bezeichnet. Stufenmodell des Problemlöseprozesses: 1. Vorbereitungsphase: Definition von Ausgangszustand, End- und Zwischenzielen. Analyse von Hintergrundwissen und eigenen Fähigkeiten sowie Festlegung notwendiger Zwischenschritte zum Erreichen des Ziels. 2. Ideengenerierungsphase: Generierung verschiedener alternativer Lösungsmöglichkeiten, wobei auf frühere Erfahrungen mit ähnlichen Problemen und/oder externes Wissen zurückgegriffen wird. Es werden Hypothesen über den Erfolg der verschiedenen Möglichkeiten gebildet. 3. Beurteilungs- und Auswahlphase: Auswahl einer Lösungsalternative aufgrund bestimmter Kriterien. 4. Lösungsversuch: Bei Erreichen des gewünschten Zieles ist die Problemlösung abgeschlossen. Falls bisher generierte Lösungsansätze nicht zum Ziel führen, startet der Prozess von vorne.

Weitere Gedächtnisstörungen

Weitere Gedächtnisstörungen sind: 4 Korsakow-Syndrom: Darunter versteht man die durch Alkoholismus induzierte, persistierende amnestische Störung mit extremer Verwirrung und weiteren neurologischen Auffälligkeiten. Häufig zeigt sich Konfabulation (Überspielen von Gedächtnislücken durch spontan erfundene Gegebenheiten). 4 Perseveration bezeichnet das Verharren bzw. Verhaften bei bestimmten Erlebnis-, Gedächtnisoder Handlungsinhalten und auch die Wiederholung von Sprech- und Denkinhalten (bei Übermüdung, Alkoholgenuss, Störungen oder im Alter). 4 Demenz: Ein auf hirnorganische Ursachen zurückzuführender Verlust verschiedener höherer Hirnfunktionen, inklusive des Gedächtnisses, Denk- und Urteilsfähigkeit sowie sozialer und Alltagsfertigkeiten wird als Demenz bezeichnet. Demenzen können im Rahmen von Alkohol-

Intelligenzformen und Intelligenztheorien Zweifaktoren-Theorie = Generalfaktorentheorie nach Spearman

Zweifaktoren steht als Begriff deshalb, da postuliert wird, dass es neben einem generellen Intelligenzfaktor (g-Faktor), der alle Leistungen erfasst, für jede intellektuelle Leistung noch einen spezifischen Faktor (s-Faktor) gibt (insgesamt gibt es mehrere s-Faktoren).

Prüfungsfallstricke Eselsbrücke: Zweifaktoren, weil »g« und »s«. »Generalfaktor«, weil »g« allen Intelligenzleistungen gemeinsam ist.

45 1.4 · Theoretische Grundlagen

Der HAWIE Hamburg-Wechsler Intelligenztest für Erwachsene (HAWIK: …für Kinder) ist ein Individualtest (nur eine Person kann getestet werden), da er neben Textaufgaben (deshalb sprachabhängig) auch einen Handlungsteil hat. Es gibt keine Multiple-Choice-Aufgaben; der Test umfasst: 4 Verbalteil: allgemeines Wissen, Zahlen nachsprechen, Wortschatz-Test, rechnerisches Denken, allgemeines Verständnis und Gemeinsamkeiten finden. 4 Handlungsteil: Bilder ergänzen, Bilder ordnen, Mosaik-Test, Figuren legen und ein ZahlenSymbol-Test.

1

hängiger (fluider) Intelligenz. Während im Laufe des Lebens die fluide Intelligenz allmählich abnehmen soll, nimmt die kristalline mit dem Alter zu. Dabei erfasst der Grundintelligenztest, CFT die kulturunabhängige fluide Intelligenz; er liegt in verschiedenen Fassungen für mehrere Altersgruppen vor. Im Wesentlichen beinhaltet er Reihen fortsetzen, Klassifikationen, Matrizen und topologische Schlussfolgerungen.

1.4.4 Emotion Neurobiologische Grundlagen

HAWIE und HAWIK basieren auf der Generalfaktorentheorie von Spearman. Der Mittelwert liegt bei 100, die Standardabweichung beträgt 15. 7-Faktoren-Theorie (Thurstone)

Thurstone nahm sieben voneinander unabhängige Intelligenzfaktoren an (sie lassen sich nicht zu einem gemeinsamen Faktor zusammenfassen!): Merkfähigkeit, Wortverständnis, Wortflüssigkeit, Auffassungsgeschwindigkeit, Rechenfertigkeit, schlussfolgerndes Denken, räumliches Vorstellungsvermögen. Der Intelligenz-Struktur-Test (IST) basiert auf der multiplen Primär-Faktorentheorie von Thurstone. Es werden mehrere unabhängige Intelligenzfaktoren erhoben. Er erfasst z. B. folgende Fähigkeiten: Urteilsbildung, Sprachgefühl, Kombinationsfähigkeit, Abstraktionsfähigkeit, Merkfähigkeit, praktisch-rechnerisches Denken, induktives Denken mit Zahlen, Vorstellungsfähigkeit und räumliches Vorstellungsvermögen.

Merke Kreativität ist ein Persönlichkeitsmerkmal und gehört nicht zu den Intelligenzfaktoren!

Für unsere Emotionen sind v.a. phylogenetisch gesehen alte Teile des Gehirns (»Reptiliengehirn«) zuständig. Das Limbische System (7 Kap. 1.4.1) spielt eine große Rolle bei der Emotionsregulation. Die Mandelkerne (Amygdalae) können schnelle emotionale Reaktionen auslösen. Ferner verleihen sie sensorischen Reizen eine emotionale Bedeutung und erhalten auch ein Feedback über die von ihnen produzierten Reaktionen. Der Hypothalamus ist an Angstreaktionen (daher auch der Name »Stresszentrum«), aber auch an weiterem emotionalen Geschehen beteiligt.

Bewusste und unbewusste Prozesse »Affekt« wird manchmal als kurze und heftige Emotion definiert, häufig werden die Begriffe »Emotion«, »Affekt« und »Gefühl« jedoch synonym verwendet. Ebenso gibt es kaum scharfe Grenzen zu dem verwandten Begriff »Stimmung«. Rösler, Szewczyk und Wildgrube (1996) geben eine genaue Einteilung von Emotionen in Affekt, Gefühl und Stimmung wieder (. Tab. 1.8.), die verdeutlicht, dass an Emotionen sowohl bewusste als auch unbewusste Prozesse beteiligt sind.

Emotionstheorien Prüfungsfallstricke

James-Lange-Theorie

IST und HAWIE/HAWIK sind Papier- und BleistiftTests, man muss sie schriftlich bearbeiten.

Die körperlichen Veränderungen, welche Emotionen begleiten, sind nicht Folge, sondern Ursache von Emotionen. Nach der Wahrnehmung eines Objekts werden im Gehirn körperliche Reaktionen ausgelöst. Diese werden vom Individuum wahrgenommen und als Emotionen erlebt (»Wir weinen nicht, weil wir traurig sind, sondern wir sind

Intelligenztheorie nach Cattell

Cattell unterschied kultur- und erfahrungsabhängige (kristalline) von kultur- und erfahrungsunab-

46

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

. Tab. 1.8. Einteilung von Emotionen nach Rösler, Szewczyk und Wildgrube (1996)

Dauer

Intensität

Reizabhänigkeit

Beispiele für Erlebnisqualität positiv

negativ

Affekt

kurz

heftig

Reaktion auf unmittelbaren äußeren Anlass

Glücksgefühl

Panikreaktion

Gefühl

länger

mittel

ausgelöst durch und gerichtet auf Ereignisse/ Objekte/ Personen

Freude

Furcht

Stimmung

anhaltend

gering

Die Verbindung zu einem Auslöser wird nicht immer bewusst erlebt (z. B. Neurotransmitterprozesse)

gute Laune

ängstliche Verstimmung

traurig, weil wir weinen« zitiert nach Schmidt-Atzert, S. 148). Zu den Gegenargumenten zur James-LangeTheorie gehört, dass die körperlichen Veränderungen bei Emotionen oft unspezifisch sind. zudem sind z. B. durch Injektion von Adrenalin zwar körperliche Reaktionen, aber keine Emotionen evozierbar. Theorie nach Cannon

Die Wahrnehmung eines Objekts führt zur Aktivierung des Thalamus, wodurch gleichzeitig physiologische Erregung und die entsprechende Emotion ausgelöst wird (vorprogrammiertes, reflexähnliches Geschehen).

Spezielle Emotionen Furcht und Angst

Furcht (»Realangst«) ist eine zweckmäßige emotionale Reaktion infolge der Wahrnehmung eines bedrohlichen Reizes. Angst ist eine emotionale Reaktion entsprechend der Furcht, jedoch grundlos oder wesentlich intensiver als dem Auslöser angemessen. Das emotionale Geschehen läuft auf drei Ebenen ab: 4 behavioral-motorisch (Flucht-/Vermeidungsverhalten), 4 subjektiv-kognitiv (Angstgedanken), 4 physiologisch (z. B. erhöhte Atem- und Herzschlagfrequenz).

Theorie nach Schachter und Singer

Es gibt ohne Kognitionen keine Emotionen; diese Theorie stellt eine modifizierte Version der JamesLange-Theorie dar: Nur die Intensität der Emotionen hängt von körperlicher Erregung ab, die Qualität (Angst, Freude, etc.) ergibt sich aus Wahrnehmung und kognitiver Verarbeitung der Situation.

Klassifikation von Emotionen Emotionen werden unterteilt in: 4 Basisemotionen (primäre Emotionen) sind von Geburt an (und auch bei Tieren) vorhanden. 4 Sekundäre Emotionen werden im Laufe der Entwicklung erworben: Stolz, Mitgefühl, etc. (hier besteht eine große Vielfalt). Ekman und Friesen unterscheiden in ihrem »Facial Action Coding System (1978) 7 Basisemotionen mit spezifischem Gesichtausdruck (7 Tab. 1.9.).

Als Angststörungen gelten: 4 Generalisierte Angststörung: Dabei handelt es sich um eine diffuse Angst, gekennzeichnet durch Anspannung, Besorgnis und Befürchtungen bezüglich alltäglicher Ereignisse und fortdauerndem Grübeln. 4 Soziale Phobie bezeichnet die Angst vor sozialen Situationen aufgrund der Befürchtung, sich blamieren zu können bzw. in irgendeiner Form von anderen negativ bewertet zu werden. 4 Spezifische Phobien sind Ängste vor konkreten Objekten bzw. Situationen (z. B. Spinnen, Höhen, etc.). Sie werden aufrecht erhalten durch operantes Konditionieren des Vermeidungsverhaltens (7 Kap. 1.4.2) – hier setzt die Verhaltenstherapie an (7 Kap. 2.4.3). 4 Agoraphobie ist die Angst vor Menschenmengen, öffentlichen Plätzen, Verkehrsmitteln u. ä. aufgrund der Befürchtung, nicht schnell genug fliehen zu können, wenn etwas sein sollte (keine

47 1.4 · Theoretische Grundlagen

1

. Tab. 1.9. Einteilung von Basisemotionen und Gesichtsausdruck nach Ekman und Friesen (1978)

Basisemotion

Mimik

Fröhlichkeit

Angespanntes unteres Augenlid, angehobene Mundwinkel.

Überraschung

Angehobene Augenbrauen, angehobenes oberes Augenlid, geöffneter Mund.

Ärger

Gesenkte Augenbrauen, gerunzelte Stirn, angehobenes oberes Augenlid, angespanntes unteres Augenlid.

Ekel

Angespanntes unteres Augenlid, angehobene Oberlippe.

Furcht

Augenbrauen teils angehoben teils gesenkt, gerunzelte Stirn, angehobenes oberes Augenlid, geöffneter Mund.

Traurigkeit

Augenbrauen teils angehoben teils gesenkt, gesenkte Mundwinkel.

Verachtung

Auf einer Seite angehobener und angespannter Mundwinkel.

Angst vor Blamage wie bei der sozialen Phobie). Die Agoraphobie kann mit oder ohne Panikstörung einhergehen. 4 Panikstörung ist gekennzeichnet durch das Auftreten plötzlicher Panikattacken mit Herzrasen, Brustenge, Atemnot und weiteren physiologischen Anzeichen für eine Dauer von ca. 10 min ohne Vorliegen somatischer Ursachen. Die Panikattacke ist ein Aufschaukelungsprozess, zu dessen Beginn die Wahrnehmung einer leichten physiologischen Veränderung steht, welche jedoch durch Angstkognitionen fehlinterpretiert wird. Die Panikstörung kann mit oder ohne Agoraphobie einhergehen. 4 Posttraumatische Belastungsstörung (PTSD) nennt man die emotionale Störung nach schwerem psychologischen Trauma mit Angst, Alpträumen, Schlafstörungen und Wiedererleben der traumatischen Situation in sog. Flash-Backs ab einer Dauer von einem Monat (darunter: akute Belastungsreaktion). Persönliche Auslöser (»Trigger«) können starke Angst und Panik verursachen. 4 Zwangsstörung: Die Zwangsstörung wird manchmal zu den Angststörungen gezählt mit der

Begründung, die Zwänge seien Folge starker Ängste (z. B. stundenlanges Händewaschen aufgrund Kontaminationsangst). Die Gegenmeinung besagt, dass es Zwänge gibt, welche zwar mit starker körperlicher Anspannung, aber ohne Angst einhergehen (z. B. alles milimetergenau auf dem Schreibtisch angeordnet haben müssen). Aggression

Die Aggression ist weniger eine Emotion, eher ein Verhalten, welches mit negativen Emotionen einhergeht, v.a. Ärger und Wut. Es wird diskutiert, ob diese negativen Emotionen Begleiterscheinungen oder Auslöser von Aggressionen sind. Unterschiedliche Theorien haben unterschiedliche Ansätze zur Aggression: 4 Psychonanalyse: Aggression ist ein angeborener Trieb (Thanatos). 4 Instinkttheorie: Aggression hat eine arterhaltende Funktion. 4 Lerntheorie: Aggression ist ein erlerntes Verhaltensmuster.

48

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Merke Aus der Lerntheorie stammt die recht populäre Frustrations-Aggressions-Hypothese: Verhinderung der Erreichung eines Ziels (Frustration) ruft aggressive Reaktionen hervor. Die Katharsishypothese der Psychoanalyse besagt, dass das Ausleben aggressiver Verhaltenstendenzen zu einer Reduktion der Aggressionsbereitschaft führt.

Aggressivität bzw. Aggressionsbereitschaft ist eine Persönlichkeitseigenschaft. Trauer

Trauer ist eine starke emotionale Reaktion auf ein schweres Verlusterlebnis. Sie wird ausführlich in 7 Kap. 2.5.8 besprochen. Emotion und Stressreaktion

Zu Stress 7 Kap. 1.2.2. Die emotionale Komponente geht hierbei in Richtung Angst, Ärger und Depression. Depression

Bei der Depression handelt es sich um eine affektive Störung mit Symptomen wie Traurigkeit, Interessenverlust, Minderwertigkeitsgefühlen und Schlafstörungen im Rahmen von: 4 Unipolare Störungen: Major Depression (DSM) bzw. depressive Episode (ICD). 4 Bipolare Störung bezeichnet sich abwechselnde depressive und manische oder nur manische Episoden. Unter Manie versteht man eine extreme Euphorie, Hyperaktivität und mangelnde Kritikfähigkeit.

ten gelernt. Aggressive Verhaltensweisen nehmen bei Kindern zwischen 2 und 10 Jahren kontinuierlich ab, was auf soziale Kontrolle zurückgeführt wird.

1.4.5 Motivation Neurobiopsychologische Grundlagen Interne Erregungsschwellen wirken sich auf das Auftreten von Verhalten aus; v.a. der Hypothalamus spielt eine zentrale Rolle.

Motivationstheorien Motive sind subjektive Beweggründe für Verhalten. Dabei gilt: 4 Primäre Motive sind angeborene Motive (Hunger, Durst, Schlaf, Bedürfnis nach Sauerstoff), die der Aufrechterhaltung der Homöostase dienen. Eine Ausnahme stellen sexuelle Motive dar: sie gehören zwar zu den primären (angeborenen) Motiven, dienen jedoch nicht der Aufrechterhaltung der Homöostase. 4 Sekundäre Motive nennt man erlernte Motive (Macht, Leistung, Prestige, etc.), die nicht der Aufrechterhaltung der Homöoastase dienen. Unter Motivation (lat. motivus: Bewegung auslösend) werden Prozesse der Aktualisierung und Umsetzung verstanden, die für Intensität, Richtung und Ablauf eines bestimmten Verhaltens verantwortlich sind. Bezüglich der Motivationsspezifität wird unterschieden: 4 Intrinsische Motivation: Man tut etwas »von innen heraus«. 4 Extrinsische Motivation: Man tut etwas für einen äußeren Verstärker (z. B. Geld).

KLINIK Erlernte Hilflosigkeit kann bei der Entstehung von Depressionen eine Rolle spielen. Sie entsteht, wenn eine Person mit ihrem Verhalten die Verhaltenskonsequenzen nicht beeinflussen kann.

Soziale Kontrolle von Affekten Über Verstärkung, Modell-Lernen und der Kommunikation von Erwartungen werden im Laufe der Entwicklung Regeln für die Angemessenheit von Affek-

Ethologisches Modell

Nach diesem Modell gilt Folgendes: Ein Motiv wird als physiologischer Mangelzustand definiert, welcher zu Appetenzverhalten führt: das Individuum sucht nach Reizen, die helfen diesen Mangelzustand zu beseitigen. Trifft es hierbei auf einen Schlüsselreiz (bzw. eine Attrappe), so wird durch einen angeborenen Auslöse-Mechanismus (AAM) eine nach festem Schema ablaufende Endhandlung ausgelöst. Diese Endhandlung kann nicht unterbochen werden.

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49 1.4 · Theoretische Grundlagen

. Abb. 1.9. Bedürfnispyramide nach Maslow. Erklärungen im Text

Selbstverwirklichung

Wachstumsbedürfnis

Soziale Anerkennung Soziale Beziehungen Sicherheit

Mangelbedürfnisse

Physiologische Bedürfnisse

Die Abnahme des Handlungsantriebs ist bei Ablauf der Endhandlung am größten. Ist jedoch der physiologische Mangel nach Beendigung der Endhandlung nicht behoben, kann die Instinkthandlung von vorne beginnen. Eine Übersprungshandlung entsteht, wenn sich das Individuum zwischen zwei gleich starken Motiven befindet, deren Endhandlungen nicht vereinbar sind. Durch die sich entwickelnde Spannung wird ein Verhalten ausgelöst, welches keiner der beiden Endhandlungen ähnelt. Es kann vorkommen, dass ein Motiv so stark ist, dass ohne adäquaten Schlüsselreiz eine Leerlaufhandlung ausgelöst wird. Bedürfnishierarchie nach Maslow

Maslow ging von einer Motivationshierarchie aus, derzufolge sich verschiedene Bedürfnisse pyramidenförmig anordnen lassen (. Abb. 1.9.). Physiologische Motive stellen hierbei die Basis dar. Es muss jeweils ein unteres Bedürfnis weitgehend befriedigt sein, damit ein nächst höheres Motiv verhaltensleitend wirkt. Die ersten vier Bedürfnisse nennt Maslow »Mangelbedürfnisse«; Selbstverwirklichung ist ein »Wachstumsbedürfnis«.

Es spielen dabei folgende Konfliktarten eine Rolle: 4 Appetenz-(Appetenz-)Konflikt: Man ist von zwei Objekten gleich stark angezogen (z. B. Fernsehen oder Kino). 4 Aversions-(Aversions-)Konflikt: Man befindet sich zwischen zwei negativen Möglichkeiten (z. B. Zahnschmerzen oder Zahnarzt). 4 Appetenz-Aversions-Konflikt (= Ambivalenzkonflikt): Ein Ziel/Objekt besitzt gleichzeitig positive und negative Valenz (z. B. Abends ausgehen, dafür morgens bei der Arbeit müde sein?). Bei Vorliegen mehrer positiver und negativer Charakteristika eines Ziels/Objekts wird auch vom doppelten Ambivalenzkonflikt gesprochen. Vermeidungs- und Annäherungsgradient sind in . Abbildung 1.10. dargestellt.

Homöostatische und nichthomöostatische Triebe Mit Homöostase beschreibt man die Aufrechterhaltung des inneren Gleichgewichts; Hunger und Durst sind dabei homöostatische Triebe.

Motivationskonflikte

KLINIK

Nach Kurt Lewin kann ein Ziel bzw. ein Objekt Valenz (Aufforderungscharakter) besitzen, welche positiv (Person wird dann angezogen) oder negativ (Person wird abgestoßen) sein kann. Dabei wird die Tendenz zur Annäherung als Appetenz, die Tendenz zur Vermeidung als Aversion bezeichnet.

Auch im Rahmen von Grundbedürfnissen können sich psychologische Auffälligkeiten manifestieren, wie z. B. die Anorexia nervosa (»Magersucht«) oder die Bulimia nervosa (»Ess-Brech-Sucht«).

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Stärke Student meldet sich ab Annäherungsgradient Vermeidungsgradient Zeit Prüfung

. Abb. 1.10. Darstellung von Annäherungs- und Vermeidungsgradient. Beispiel Prüfung: Annäherungsverhalten beginnt relativ früh und steigert sich allmählich, z. B. sich zur Prüfung anmelden, erste Literatur besorgen, langsam öfter lesen und lernen, etc.. Vermeidungsverhalten setzt erst später ein, verläuft dafür aber steiler (zunehmende Panikgedanken; vor Aufregung nicht lernen können; sich ausmalen, was alles schief gehen könnte; etc.) und kann bei einem sehr steilen Verlauf den Annäherungsgradienten kreuzen (Grafik). Folge: Der Student meldet sich kurz vor der Prüfung ab

Nichthomöostatischer Trieb: Sexualität (7 Kap. 2.5.7).

Attributionstheorie (7 Kap. 1.2.4). Damit Leistungen positiv bewertet werden, muss eine gewisse Misserfolgswahrscheinlichkeit gegeben sein. Man unterscheidet erfolgsmotivierte und misserfolgsmotivierte Personen. Erfolgsmotivierte (»Hoffnung auf Erfolg«) attribuieren Erfolge auf ihre eigene Persönlichkeit, Misserfolge werden external attribuiert. Sie setzen sich zudem oft realisitischere Ziel als Misserfolgsmotivierte (»Furcht vor Misserfolg«). Letztere setzen ihre Ziele häufig zu hoch an und machen so wiederum die Erfahrung von Misserfolgen; ferner attribuieren sie Erfolge external und Misserfolge internal.

Sucht Bei einer Sucht wird die Suche nach dem »Stoff« das beherrschende Motiv, insofern stellt Suchtverhalten immer stark motiviertes Verhalten dar. Kriterien einer Sucht sind Toleranzentwicklung (die Substanzmenge muss im Laufe der Zeit deutlich erhöht werden, um den ursprünglichen Effekt zu erzielen) und Entzugssymptome (bzw. kontinuierliche Drogeneinnahme, um Entzugssymptome zu vermeiden). Weiterhin kommt es zur Vernachlässigung wichtiger beruflicher und privater Interessen.

Spezielle Motive Belohnungsaufschub

Auf eine kleinere, sofort eintretende Belohnung wird zugunsten einer größeren, in der Zukunft eintretenden Belohnung verzichtet (z. B.: Bei schönem Wetter zu Hause bleiben und lernen, um später ein gutes Prüfungsergebnis zu erzielen). Leistungsmotivation

Als Leistungsmotivation wird die Tendenz einer Person bezeichnet, als wesentlich bewertete Aufgaben mit Energie und Ausdauer im Sinne eines individuellen Gütemaßstabs erfolgreich abzuschließen; diese Art der Motivation soll kulturabhängig sein. Zur Erklärung wird z. B. die Erwartungs-malWert-Theorie der Handlungstheorien herangezogen: Demnach liegt eine optimale Motivation vor, wenn die subjektive Erwartung, ein Ziel zu erreichen, mindestens mittelstark ausgeprägt ist und der subjektive Wert, den dieses Ziel besitzt, auch einen mindestens mittleren Ausprägungsgrad erreicht. Weitere Handlungstheorien zur Motivation sind die Selbstwirksamkeitserwartung (7 Kap. 1.2.4) und die

1.4.6 Persönlichkeit und Verhaltens-

stile Unter Persönlichkeit versteht man die Einzigartigkeit und Besonderheit eines Menschen. Das psychodynamische Modell der Persönlichkeit ist in 7 Kap. 1.2.3 dargestellt.

Statistisches Modell Eine Vorgehensweise zur Beschreibung von »Persönlichkeit« ist es, individuelle Besonderheiten durch Eigenschaften (überdauernde Verhaltensdispositionen) zu erfassen. Mittels Faktorenanalysen hat man versucht, Dimensionen von Persönlichkeitseigenschaften empirisch zu ermitteln, nachdem diese zuvor durch Fragebogenerhebungen erfasst wurden. Bei Dimensionen handelt es sich um Ausprägungen von Eigenschaften in Form von Extrempolen, zwischen denen es zahlreiche Abstufungen gibt. Es wurden so verschiedene Modelle entwickelt.

51 1.4 · Theoretische Grundlagen

Basisdimensionen menschlichen Verhaltens nach Eysenck

Nach Eysenck gelten als Basisdimensionen menschlichen Verhaltens: 4 Extraversion – Introversion: Diese Dimension bezeichnet Art und Ausmaß der Beziehung zwischen Mensch und sozialer Umwelt. Der typisch Extravertierte liebt Veranstaltungen, Anregungen und Unternehmungen mit anderen Menschen und ist nur ungern allein. Der typisch Introvertierte ist eher zurückhaltend, reserviert und distanziert. 4 Emotionale Labilität – emotionale Stabilität (Neurotizismus) beschreibt das Ausmaß der psychischen Stabilität (unter »Neurotizismus« fallen u. a. Begriffe wie »ängstlich«, »depressiv«, »Schuldgefühle«, »geringes Selbstwertgefühl«, »irrational«, »launisch« und »emotional«). 4 Realismus – Psychotizismus beschreibt das Ausmaß der Realitätsanpassung (herangezogene Begriffe zur Erfassung von Psychotizismus beziehen sich u. a. auf Attribute wie »nicht anpassungsbereit«, »Freude an ungewöhnlichen und bizarren Dingen«, »andere in Verlegenheit bringen«, »Nichtbeachtung von Gefahren« und »Feindseligkeit«). 4 Intelligenz bezeichnet Art und Ausmaß geistiger Fähigkeiten.

1

2. danach kommen Persönlichkeitseigenschaften; 3. politische Einstellungen, Meinungen und Selbstbeurteilung (z. B. Selbstwert und Zufriedenheit) werden am leichtesten verändert.

Interaktionistisches Modell (dynamisches Modell) Annahme einer ständigen Interaktion zwischen Dispositionen und Situationen. Persönlichkeit wird als System von Erwartungen über die Konsequenzen von Ereignissen und Handlungen verstanden – dieser Ansatz ist sehr verwandt mit der kognitiven Lerntheorie (s. u.). Arten der Persönlichkeits-UmgebungsInteraktion

Diese umfassen folgende Interaktionen: 4 Reaktive Interaktion: Die Situation ruft in der Person eine Reaktion hervor. Die Verhaltenskonsistenz über Situationen wird größer, wenn die Person diese Situationen als ähnlich ansieht. 4 Evokative Interaktion: Die Person ruft durch ein bestimmtes Verhalten Reaktionen von anderen hervor. Die gegenseitige Verstärkung erhöht die Konsistenz und macht z. B. Feindseligkeit zu einer Persönlichkeitseigenschaft. 4 Proaktive Interaktion: Je nach Persönlichkeit »sucht« die Person ganz spezifische Situationen.

The »Big Five« von Halverson

State-Trait-Unterscheidung

Die »Big Five« umfassen: 4 Verträglichkeit vs. Aggressivität, 4 Offenheit für Erfahrungen, 4 Gewissenhaftigkeit, 4 Extra- vs. Introversion, 4 Labilität vs. Stabilität (Neurotizismus).

Unter State versteht man einen temporären Aktivationszustand, einen situativen Zustand (z. B. aktuelle Angst: State Anxiety). Als Trait gilt eine relativ breite und zeitlich stabile Disposition/Eigenschaft (z. B. Ängstlichkeit: Trait Anxiety).

Merke

Selbstkonzept

Faktorenanalytisch gewonnene Dimensionen sind immer voneinander unabhängig! Innerhalb eines statistischen Modells ist also jede denkbare Merkmalskombination möglich.

Dieser Begriff stammt aus der humanistischen Persönlichkeitstheorie und steht für alle Vorstellungen, Wahrnehmungen und Werte, die eine Person von sich selbst hat. Das Selbstkonzept entwickelt sich durch Erfahrung und besitzt eine starke emotionale Komponente; es wirkt sehr verhaltenssteuernd (Personen verhalten sich so, wie sie glauben, dass es ihrem Selbst entspricht). Im Gegensatz zum Statevs-Trait-Ansatz spielen hier Kognitionen und Wertvorstellungen eine zentrale Rolle.

In Längsschnittstudien zeigt sich folgende Rangreihe von stabilen Eigenschaften: 1. Intellektuelle und kognitive Leistungen sind zeitlich am stabilsten und verändern sich nur leicht;

52

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Verhaltensstile Zu den Verhaltensstilen zählen: 4 Sensitization/Repression: Angst auslösende, bedrohliche Stimuli werden von manchen Personen bevorzugt verleugnet (Aufmerksamkeitsabwendung, Vermeidung) – »Repressor«; von anderen durch besondere Aufmerksamkeitszuwendung verarbeitet – »Sensitizer«. 4 Sensation-seeking: Menschen unterscheiden sich hinsichtlich ihrem Ausmaß an »Erregungssuche« (z. B. Vorliebe für gefährliche Sportarten bei Personen mit hohen Werten). 4 Interferenzneigung: Menschen sind verschieden bezüglich ihrer Störanfälligkeit (retrograd oder anterograd) bei der Reizaufnahme und -verarbeitung (»Gedächtnis« 7 Kap. 1.4.3). 4 Feldunabhängigkeit vs. Feldabhängigkeit: Menschen können unterschiedlich gut Items aus einem Kontext herauslösen (wer dies gut kann, wäre »feldunabhängig«). Dieses Begriffspaar wird auch als kognitiver Stil begriffen mit den Dimensionspolen »differenziert/analytisch« vs. »global« und lässt sich an Personen z. B. mit dem »Embedded Figure Test« überprüfen, bei dem eine in einen größeren Kontext versteckt »eingebettete« Figur erkannt werden muss. 4 Passiv-resignativer Stil: Menschen, die sich Misserfolge ständig selbst zuschreiben und sich ihnen ausgeliefert fühlen, zeigen stärkere depressive Reaktionen und besitzen ein schwächeres Immunsystem. Ihr Verhalten wirkt passiv-resignativ. 4 Attributionsstile: Internal vs. External (7 Kap. 1.2.4).

Übersteigertes Wettbewerbsstreben Die Fähigkeiten, das Anspruchsniveau und die Bemühungen einer Person sollten in einem ausgewogenen Verhältnis stehen, damit sich eine günstige Leistungsmotivation entwickelt. Bei übersteigertem Wettbewerbsstreben ist das Anspruchsniveau jedoch unrealistisch hoch. Infolgedessen werden trotz vorhandener Fähigkeiten und einem hohen Arbeitseinsatz ständig Misserfolge verbucht. Bei ungünstigem Attributionsstil kann dies zur erlernten Hilflosigkeit führen (7 Kap. 1.4.4). Als Typ-A-Verhalten gilt dabei ein komplexes Verhaltensmuster mit Konkurrenzverhalten, Ag-

gressivität, Ungeduld, großer Hast, Feindseligkeit, Ehrgeiz, motorischer Unruhe, Gefühl der Zeitnot, überhöhten Ansprüchen und schlechter zeitlicher Organisation. Typ-A-Personen sind oft mit wichtigen Lebensaspekten unzufrieden und eher Einzelgänger. Es gibt standardisierte Fragebögen zur Erfassung dieses Verhaltensmusters. Ein erhöhtes Risiko für koronare Herzerkrankungen soll vorliegen. Den Gegenspieler stellt das Typ-B-Verhalten dar. Dieses zeichnet sich aus durch niedriges Konkurrenzdenken, geringe Feindseligkeit und Geduld. Typ-B-Personen sind entspannter, freizeitorientierter, ruhiger und zurückhaltender. Es besteht kein spezifisches gesundheitliches Risiko.

Merke Das Typ-A/Typ-B-Modell ist nicht unumstritten, es liegen widersprüchliche Ergebnisse vor.

Das Typ-C-Verhalten kennzeichnen folgende Attribute: nett, aufopfernd, gleichmütig, kooperativ, nachgiebig und ohne Ausdruck von Emotionen (v.a. ohne Ärgerausdruck). Es besteht ein erhöhtes Krebsrisiko.

Prüfungsfallstricke Eselsbrücke: C = »Cancer«

Persönlichkeitsentwicklung und -fehlentwicklung Interpersonelle Ansätze

Für interpersonelle Ansätze gilt: 4 Persönlichkeit wird durch ein stabiles Interaktionsmuster gekennzeichnet, wobei andere Personen real oder imaginär anwesend sein können. 4 Ein »Selbst« steuert die Wahrnehmung und Gestaltung von interpersonellen Beziehungen, es ist oftmals nicht bewusst. 4 Reziproke Interaktionsmuster entstehen (gegenseitige Verhaltenssteuerung). 4 Wenn Interaktionen immer im Sinne eines problematischen Schemas interpretiert werden, können sich inadäquate Interaktionen verfestigen.

53 1.4 · Theoretische Grundlagen

Persönlichkeitsstörung

Zeitlich stabile Muster von unflexiblem und fehlangepasstem Erleben und Verhalten, die zu subjektivem Leiden oder starker psychosozialer Beeinträchtigung führen und deutlich von kulturellen Erwartungen und Normen abweichen, werden als Persönlichkeitsstörung bezeichnet. Sie weisen starke Komorbiditäten mit Angst- und Ess-Störungen sowie Depressionen und Substanzmissbrauch auf.

1.4.7 Entwicklung und primäre

Sozialisation (Kindheit) Intrauterine Entwicklung Die Schwangerschaft dauert ca. 40 Wochen (gerechnet wird nicht ab dem Empfängniszeitpunkt, sondern ab dem Termin der letzten Monatsblutung. Sie lässt sich in 3 Abschnitte von jeweils ungefähr 3 Monaten einteilen. Im ersten Drittel werden die Organe angelegt, im zweiten Drittel findet die Differenzierung bis zur Funktionstüchtigkeit der Organe statt, das dritte Drittel schließlich dient der Größenzunahme des Kindes. Bis zum Ende des 3. Monats spricht man vom »Embryo«. Die ersten 3 Monate sind auch die kritischste Phase für mögliche Fehlgeburten. Ab dem 4. Monat wird das Baby »Fötus« genannt.

Psychosoziale Einflüsse auf Schwangerschaft und Geburt Beruflicher und familiärer Stress kann zu Komplikationen bei Schwangerschaft und Geburt führen (z. B. Fehlgeburt). Das ungeborene Baby nimmt am Gefühlsleben der Mutter teil. Frühgeburten finden sich häufig bei Ledigen, Geschiedenen und Frauen aus sozial schwachen Schichten, was sich zum Teil aus den besonderen psychischen Belastungen erklären lassen könnte.

Prä- und postnatale Entwicklung Ab der 8. Schwangerschaftswoche sind Bewegungen des Embryos im Ultraschall nachweisbar. Alle Bewegungsmuster, die beim Neugeborenen beobachtbar sind, sind bis zur 14. Woche ausgebildet. Die Schwangere kann die Kindsbewegungen zwischen der 16. und der 20. Woche zum ersten Mal spüren.

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Die vorgeburtlichen Schlaf-Wach-Perioden sind noch nicht an den Tag-Nacht-Wechsel gebunden. Die Schlaf-Wach-Phasen der Mutter übertragen sich auch nicht aufs Kind. Der Rhythmus spielt sich in den ersten Wochen und Monaten nach der Geburt allmählich ein. Das Innenohr des Kindes hat bereits in der 20. Schwangerschaftswoche Erwachsenengröße erreicht und ist mit der 36. bis 40. Woche ausgereift. Laute Geräusche führen beim Ungeborenen zur Zunahme der Herzfrequenz und zu motorischer Aktivität, menschliche Stimmen und Musik zur Herzfrequenzabnahme und zu Beruhigung. Das Kind wird bereits während der Schwangerschaft mit der mütterlichen Stimme vertraut und verfügt dann zunächst über eine angeborene Vorliebe für hohe weibliche Stimmen. In der Gebärmutter ist das Kind einem ständigem Geräuschpegel von 60 bis 80 Dezibel ausgesetzt (Strömungsgeräusche von Gefäßen sowie Darmgeräusche der Mutter).

Maturation und Lernen Fremdenangst, Fremdeln

Die Fremdenangst, auch Fremdeln genannt, tritt meistens mit ca. 8 Monaten auf (Achtmonatsangst). Die häufigste Erklärung ist, dass das Kind dann in der Lage ist, fremde von vertrauten Personen zu unterscheiden. Es gibt jedoch Belege dafür, dass das Kind schon früher über diese Fähigkeit verfügt. Spekuliert wird als Funktion des Fremdelns, dass das Kind sich an Personen hält, die zuverlässig sein körperliches und psychisches Wohl garantieren. Das Fremdeln ist zwischen 8 und 30 Monaten am stärksten und nimmt ab einem Alter von 3 Jahren kontinuierlich ab. Trennungsangst

Trennungsangst setzt ungefähr zwischen 6 und 9 Monaten ein. Ebenfalls zu dieser Zeit unternimmt das Kind erste Fortbewegungsversuche und wendet sich verstärkt der Welt zu. Die Trennungsangst soll hier die Funktion haben, dem kindlichen Erkundungstrieb Grenzen zu setzen, um das Kind vor Gefahren zu schützen. Im Alter von 2 bis 3 Jahren ist die Trennungsangst am ausgeprägtesten, danach nimmt sie ab.

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Sauberkeitserziehung

Die Sauberkeitserziehung wird meist im 2. Lebensjahr begonnen. Die bewusste Wahrnehmung von Blasen- und Darmentleerung ist eine wichtige Voraussetzung. Wichtige Faktoren in der Sauberkeitserziehung sind Vorbild und Hilfe zur Selbstständigkeit.

Frühkindliche Entwicklung und primäre Sozialisation Sensorik

Obwohl Säuglinge zunächst kurzsichtig sind und über ein geringes visuelles Auflösungsvermögen verfügen, verbringen sie viel Zeit mit Umherschauen und Fixieren von Objekten. Das Sichtfeld entwickelt sich weiter, die visuelle Auflösung wird zunehmend besser. Das Sehvermögen von Erwachsenen wird erst mit 2 Jahren erreicht. Neugeborene verfügen über eine gute Tonunterscheidung. Sie können zwischen verschiedenen Merkmalen der menschlichen Sprache unterscheiden. Ein Reflex sorgt dafür, dass sie bei lauten Geräuschen erschrecken und den Kopf zur Schallquelle drehen. Mit 6 Wochen verschwindet dieser Reflex; im 4. Monat wendet der Säugling sich wieder, diesmal aber absichtlich, der Schallquelle zu. Kinder können schon kurz nach der Geburt süß, salzig, sauer und bitter unterscheiden und zeigen eine deutliche Vorliebe für Süßes. Bereits nach wenigen Tagen kann das Neugeborene den Geruch seiner Mutter und ihrer Milch von dem anderer Mütter und deren Milch unterscheiden.

4 Proximodistaler Trend: Rumpfnahe Muskeln können früher koordiniert werden als weiter entfernte. Emotion und Bindungsverhalten

Die frühe Bindung der Mutter an ihr Kind nennt man »Bonding«. Viel Körperkontakt nach der Entbindung sowie Stillen sind wichtige Faktoren in diesem Bindungsprozess. Die Bindung des Kindes an die Mutter setzt mit der Lokomotion sowie der Objekt- und Personenpermanenz ab ca. 7 bis 8 Monaten ein und wird »Attachment« genannt. Grundlegende Annahmen zur Bindung des Kindes basieren auf den Theorien von Bowlby. Ainsworth hat in Untersuchungen (dem sog. Fremde Situation-Test, in welchem Mutter und Kind vorübergehend getrennt werden und zwischendurch eine fremde Person anwesend ist) 3 grundlegende Bindungsstile beobachtet: a) unsicher-vermeidend: Kinder zeigen bei der Rückkehr der Mutter wenig Emotionen, suchen nicht die Nähe. Ursache: Mütter gehen weniger fürsorglich mit Kind um. b) sicher: Kinder zeigen Kummer, wenn sie allein gelassen werden; suchen Kontakt zur Mutter, wenn sie zurück kommt. Ursache: Einfühlsame, sensitive Mutter, die als verlässlich, offen und freundlich erlebt wird. c) ambivalent-unsicher: Kinder zeigen (z.T. wütend) deutlich Kummer, wenn sie allein gelassen werden. Verhalten sich ambivalent, wenn Mutter zurück kommt (Kontakt vs. Distanz). Ursache: ambivalente Mutter. KLINIK

Motorik

Die motorische Entwicklung ist hauptsächlich ein nach inneren Regeln ablaufender Reifungsprozess. Üben hat keine Auswirkung auf ein mögliches früheres Einsetzen bestimmter Grundkompetenzen. Dennoch ist Üben wichtig, um Sicherheit und Geschicklichkeit zu erlangen, was sich dann schließlich auf die weitere motorische Entwicklung auswirkt, v.a. auf die Beherrschung komplexerer Bewegungsabläufe. In der motorischen Entwicklung lassen sich 2 Trends feststellen: 4 Cephalocaudaler Trend: Die Muskelkontrolle entwickelt sich vom Kopf abwärts.

Psychischer Hospitalismus äußert sich in Form schwerer Entwicklungs- und Verhaltensstörungen sowie körperlicher und psychischer Beeinträchtigungen bei lieblos behandelten, vernachlässigten Kindern. Hospitalismus kann auch bei Erwachsenen in Folge eines Krankenhaus- oder Heimaufenthaltes auftreten. Deprivation meint im Allgemeinen einen Mangelzustand, hier: Mangel an Zuwendung, Mangel an »Nestwärme«.

55 1.4 · Theoretische Grundlagen

1

. Tab. 1.10. Stadien der kognitiven Entwicklung nach Piaget

Lebensalter

Stadium

Typische Merkmale

Geburt bis ca. 2 Jahre

sensomotorisch

Grundformen der Auseinandersetzung mit der Umwelt werden entwickelt; Koordination von Funktionen (z. B. Sehen und Greifen); »Objektpermanenz«: Gegenstände existieren weiter, auch wenn sie nicht (mehr) wahrgenommen werden.

2 bis ca. 6–7 Jahre

präoperational

5 (2–4 Jahre) 5 (4–7 Jahre)

5 (vorbegrifflich-symbolisch) 5 (anschauliches Denken)

»Naiver Realismus«: Entwicklung von Phantasie/Symbolverständnis/Symbolgebrauch (z. B. Spracherwerb). 5 (Animismus, Konzeptgeneralisation) 5 (Entwicklung von Größer-kleiner-Relationen und RaumZeit-Dimension)

ca. 7–12 Jahre

konkret-operational

Logische Operationen wie z. B. Umkehrbarkeit (wenn A=B, dann B=A), Klassifikation, etc. können an konkreten Beispielen nachvollzogen werden; Invarianzen bilden sich.

ca. 12–15 Jahre

formal-operational

Übergang zum abstrakten Denken; Fähigkeit zu »Gedankenexperimenten« (Hypothesenbildung und -testung).

Kognitive Entwicklung

Bei der kognitiven Entwicklung kommt es nach Jean Piaget zur Anpassung (Adaptation) bzw. zur Gleichgewichtserhaltung (Äquilibration) durch zwei Mechanismen: 4 Assimilation: Neue Erfahrungen und Erkenntnisse werden in bereits vorhandene Schemata eingefügt. 4 Akkomodation: Vorhandene Schemata werden aufgrund neuer Erfahrungen und Erkenntnisse verändert. . Tabelle 1.10. gibt eine Übersicht über die Stadien

der kognitiven Entwicklung nach Piaget. Unter »Invarianzen« (. Tab. 1.10. »konkret-operationales Stadium«) versteht man die Feststellung der Gleichheit von Mengen bzw. Volumina, wenn eines von zwei Vergleichsobjekten dabei durch Raumdehnung bzw. -quetschung auf den ersten Blick nach mehr oder weniger aussieht. Dies kann bei Flüssigkeiten durch unterschiedlich schmale

A

B . Abb. 1.11. Invarianzen bei Veränderung der Anordnung, konkret-operationales Stadium: Jüngere Kinder antworten B sei größer als A. Das Aufsagenkönnen der Zahlenreihe gibt ihnen dabei keine Einsicht

Gefäße oder bei Münzen, wie in . Abbildung 1.11., durch Auseinanderschieben von Reihen hergestellt werden. Sprache und Denken KLINIK Auch die Sprachentwicklung vollzieht sich im Wechsel von Maturation und Lernen: Es bedarf der muskulären Reifung des Sprechapparats sowie der neuronalen Reifung benötigter Cortexareale ebenso wie dem sozialen Austausch und Vorbildern.

Die Sprachentwicklung verläuft wie folgt: 4 1. Monat: Vornehmlich Gurrlaute mit vielen Vokalen. 4 3. Monat: Laute werden »singender«. Im Austausch mit den Eltern (»Babytalk«) werden Laute nachgeahmt. 4 6. Monat: Baby fängt an, den Inhalt mancher Wörter zu begreifen. Das Kind schreit zunehmend weniger und »plaudert« umso mehr. 4 7.–8. Monat: Unmittelbare Lautnachahmung. 4 8.–10. Monat: Lautketten wie »ta-ta«, »ma-ma« oder »ba-ba«. 4 9. Monat: Das Kind hört aufmerksam bei Unterhaltungen von Erwachsenen oder größeren Kindern zu und versteht immer besser soziale Gesten (z. B. Auf-Wiedersehen-Winken).

56

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

4 1 Jahr: Das Kind kennt namentlich Personen und Gegenstände seines Alltags. 4 Frühestens nach 12–18 Monaten: Sprechen erster Wörter. Sprache ist auch wichtig für den Erwerb sozialer Kognitionen: Zunächst bildet sich ein Ich-Bewusstsein aus; es äußert sich gegen Ende des 2. Lebensjahres in vermehrten Trotzreaktionen. Schließlich ist das Kind zur Perspektivenübernahme fähig und ist in der Lage, Gefühle und Absichten einer anderen Person zu verstehen. Dies ist eine Voraussetzung für Empathie (Einfühlungsvermögen). Leistungsmotivation

Mit 3–4 Jahren fangen Kinder an, sich Erfolge und Misserfolge selbst zuzuschreiben und sich Ziele zu setzen. Zwischen 4 und 5 Jahren wird versucht, mögliche Misserfolge durch vermehrte Anstrengung auszugleichen. Internalisierung sozialer Werte und Normen und Moralentwicklung

Nach Piaget werden im Vorschulalter soziale Normen durch Verweis auf Vorschriften begründet, ohne dass jedoch eine Einsicht in ihren Sinn besteht (moralischer Realismus). Später entwickeln Kinder eine Moral des gegenseitigen Austauschs nach dem Motto »Eine Hand wäscht die andere« (heteronomes Begründungsmuster). Vor allem während der Adoleszenz bildet sich schließlich ein autonomes Begründungsmuster heraus: Einsichten und persönliche Überzeugungen liefern den Maßstab für die Befolgung sozialer Normen. Nach Kohlberg vollzieht sich die Moralentwicklung in 3 Stadien mit je 2 Stufen: 4 Präkonventionell (2–10 Jahre): 5 Stufe 1: 2–6 Jahre: Orientierung an Bestrafung, an physischen Konsequenzen eines Verhaltens. 5 Stufe 2: 6–10 Jahre: Instrumenteller Austausch (»Eine Hand wäscht die andere«); eigene Interessen werden verfolgt. 4 Konventionell (10–20 Jahre): 5 Stufe 3: 10–12 Jahre: Gut ist, was andere als gut anerkennen, Kinder wollen anderen gerecht werden.

5 Stufe 4: 12–20 Jahre: Orientierung an Gesetz und Ordnung; Verhalten wird nach implizitem Verständnis von richtig und falsch ausgerichtet. 4 Postkonventionell (ab 20 Jahre): 5 Stufe 5: 20–30 Jahre: Sozialverträgliche Orientierung unter altruistischen Gesichtspunkten. 5 Stufe 6: ab 30 Jahren: Universell ethische Prinzipien greifen.

Soziokulturelle Einflüsse auf Entwicklung und Sozialisation Hier sind zunächst verschiedene Erziehungsstile zu nennen: 4 Autoritativ beschreibt eine starke elterliche Kontrolle in Kombination mit Wärme und offener Kommunikation. 4 Permissiv bedeutet, dass die Eltern wenig eingreifen (»Laissez-faire«). 4 Autoritär steht für eine starke elterliche Kontrolle, jedoch wenig Sensibilität für das Kind. 4 Vernachlässigend bedeutet zurückweisend; es wird wenig Orientierung gegeben.

Merke Laissez-faire ist nicht vernachlässigend, sondern »nur« keine Grenzen setzend. Der für die kindliche Entwicklung günstigste Erziehungsstil soll der autoritative sein. Die Eltern-Kind-Interaktion wird als reziproker Prozess verstanden.

In der Unterschicht sollen als Erziehungsziele vermehrt Gehorsam, Regelbefolgung und Ordnung zu finden sein, wohingegen die Mittelschicht mehr Wert auf Eigenverantwortung und Selbstständigkeit legt. Im Erziehungsverhalten soll in der Unterschicht mittels körperlicher Sanktionen auf faktisches Verhalten reagiert werden, in der Mittelschicht werde mehr auf die Handlungsabsichten in Form von Argumenten und mit dem Sanktionsmittel »Liebesentzug« reagiert. Sprach- und Kommunikationsstile sollen ebenfalls schichtspezifisch unterschiedlich sein (7 Kap. 2.1.4).

57 1.4 · Theoretische Grundlagen

Interaktionsmuster in Familie, Peergroup (s. u.) und Vorschule sowie Schule tragen wesentlich zur Sozialisation des Kindes bei. Der Familie kommt dabei als soziale Primärgruppe, die sich durch hohe Dauer und affektive Dichte der sozialen Interaktionen auszeichnet, eine ganz besondere Stellung zu.

Gesellschaftliche Determinanten Strukturwandel der Familie. Familien werden im-

mer kleiner, die Zahlen von Alleinerziehenden und Patchworkfamilien steigen. Die Haushalte von Alleinerziehenden haben dabei die höchste Sozialhilfeempfängerquote.

1

KLINIK Man ist heute der Ansicht, dass eine androgyne Rollenprägung, die erlaubt, Aspekte der weiblichen wie der männlichen Geschlechtsrolle zu erfüllen und zu vereinen, dem psychischen Wohlbefinden dienlicher ist als die klassischen dichotomen Geschlechtsstereotype »männlich« vs. »weiblich«. In der Theorie geht man inzwischen von zwei unabhängigen Dimensionen, Maskulinität und Femininität, aus; Individuen haben auf jeder Dimension ihren individuellen »Männlichkeits-« bzw. »Weiblichkeitswert«.

Identität Einfluss der Medien. Der Fernseher wird immer

öfter als »Babysitter« genutzt; »Stars« haben eine enorm große Vorbild- und Identifikationsfunktion. Auch Computerspiele erfreuen sich immer größerer Beliebtheit. Negative Folgen können sich durch Bewegungsmangel in Unruhe, Übergewicht und weiteren gesundheitlichen Belastungen zeigen. Auch psychische Auswirkungen wie unrealistische Idealbilder oder Alpträume sind zu nennen.

1.4.8 Entwicklung und Sozialisation im

Lebenslauf (Adoleszenz, mittleres Erwachsenenalter, Senium) und sekundäre Sozialisation

Personale Identität steht für die überdauernde Stabilität in der Sicht einer Person, durch sie selbst oder durch andere. Soziale Identität hängt ab von der Integration und der Zugehörigkeit zu sozialen Bezugsgruppen. Im Prozess der Identitätsentwicklung findet sich der Jugendliche im schwierigen Balanceakt, den Forderungen nach Konformität (Gleichgerichtetsein) seiner sozialen Umgebung ebenso nachzukommen wie seinem Bestreben, Autonomie (Unabhängigkeit) zu entwickeln. In diesem Zusammenhang findet schließlich auch die Ablösung von der Herkunftsfamilie statt, die meist mit zahlreichen Konflikten verbunden ist.

Merkmale der Adoleszenz

Gesundheitsriskantes Verhalten

Pubertät ist das Kennzeichen des körperlichen Erwachsenwerdens, Prozess der Geschlechtsreifung (ca. 11.–15. Lebensjahr). Adoleszenz bezeichnet den psychischen Reifungsprozess, der mit bzw. nach der Pubertät einsetzt (ca. 16.–22. Lebensjahr). Sexualität. Ein Kennzeichen der Adoleszenz sind ebenfalls erste sexuelle Erfahrungen. Zur Sexualität und dem sich verändernden Körperbild zählt ferner die Übernahme von und Identifikation mit Geschlechtsrollen (Gesellschaftliche Rollenerwartungen, die an das biologische Geschlecht geknüpft sind). Geschlechtsunterschiede im Verhalten scheinen eher das Produkt von Sozialisationseinflüssen als von biologischen Faktoren zu sein.

Um sich von den Eltern und anderen Erwachsenen abzugrenzen, identifizieren sich Jugendliche verstärkt mit ihrer Peergroup (»Gruppe von Gleichaltrigen« – gemeint ist hier die individuelle Subgruppe), welche sich durch Symbole wie Kleidung, Frisur, Musik u. ä. sowie typischer Verhaltensweisen auszeichnet (»symbolische Selbstergänzung«). Die Peergroup ist enorm wichtig für den Aufbau sozialer Kompetenzen, da hier gleichberechtigte Interaktionen stattfinden (das Beziehungsverhältnis zu Erwachsenen ist immer asymmetrisch). In der Gruppe praktizierte Verhaltensweisen können aber auch gesundheitsschädigender Art sein (Drogen, Delinquenz, Mutproben, etc.). Die Gruppe übt dabei einen gewissen Konformitätsdruck auf ihre Mitglieder aus.

58

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Frühes und mittleres Erwachsenenalter Statuserwerb

Der junge Erwachsene muss sich in einige neue Rollen einfinden: 4 Partnerrolle, 4 Familienrolle, 4 Berufsrolle. Hier kann es wiederum leicht zu Rollenkonflikten und psychosozialen Belastungen kommen. Anforderungs-Kontroll-Modell

Diesem Modell zufolge sind zwei wesentliche Dimensionen von Arbeitsinhalten für das Wohlbefinden am Arbeitsplatz verantwortlich (7 Tab. 1.11.): 1. Ausmaß der psychischen Arbeitsanforderungen (qualitativ und quantitativ). 2. Kontrollierbarkeit der Arbeit (Möglichkeit der Entwicklung eigener Fähigkeiten sowie Entscheidungsspielraum bei der Organisation). KLINIK Hohe psychische Anforderungen bei gleichzeitige geringer Kontrolle stellen eine problematische Belastungskonstellation dar (z. B. Fließbandarbeit). Mögliche Folgen können Ängste, Depressionen, aber auch Herz-Kreislauf-Erkrankungen sein.

Das Modell ist später um eine dritte Dimension, »Sozialer Rückhalt am Arbeitsplatz«, erweitert worden. Größtmögliche gesundheitliche Belastung ergibt sich demnach bei zusätzlich geringem sozialem Rückhalt. Gratifikationskrisenmodell

Das Gratifikationskrisenmodell fokussiert das mögliche Ungleichgewicht zwischen Arbeitseinsatz bzw. Anstrengungen und Gratifikationen in Form von

Geld, Anerkennung, beruflichem Aufstieg oder Arbeitsplatzsicherheit. Eine hohe gesundheitliche Belastung besteht, wenn andauernde hohe Anstrengungen nicht entsprechend belohnt werden (hoher Einsatz, niedriger Gewinn). Der andauernde Einsatz, die Verausgabung, hängt dabei sowohl von äußeren (extrinsischen) wie auch von inneren (intrinsischen) Faktoren ab. Äußere Faktoren können Arbeitsanforderungen sowie Verpflichtungen sein; innere Faktoren sind persönliche Eigenschaften, wie Streben nach Anerkennung. KLINIK Hohen gesundheitlichen Belastungen gemäß beiden Modellen sind z. B. Busfahrer ausgesetzt: geringe Kontrolle und Entscheidungsspielraum, hohe Anforderungen an Konzentration und Verantwortung sowie starker Zeitdruck, soziale Isolation am Arbeitsplatz, geringe Aufstiegschancen und Arbeitsplatzunsicherheit, häufig Konflikte mit Fahrgästen.

Klimakterium

Die sog. »Wechseljahre« setzen bei der Frau im Schnitt mit Mitte 40 bis Mitte 50 ein, mit Ende 50 sind sie meist beendet. Werden die Eierstöcke einer Frau operativ entfernt, setzt das Klimakterium sofort nach dem Eingriff ein. In den Wechseljahren kommt es zu einer Umstellung im Östrogenhaushalt, die Monatsblutungen nehmen allmählich ab, schließlich erlöscht die Fortpflanzungsfähigkeit ganz. Häufig zeigen sich körperliche Begleitsymptome dieses Prozesses wie Hitzewallungen, Schwindel, Schweißausbrüche, Müdigkeit und weitere Beschwerden. Psychisch können Reizbarkeit und Stimmungsschwankungen beobachtet werden. Hinzu kommt, dass die Veränderungen die Frauen stark emotional belasten und sich negativ auf Selbstwert und Selbst-

. Tab. 1.11. Mögliche Kombinationen von Anforderungen und Kontrolle am Arbeitsplatz

Anforderungen

Kontrolle

niedrig

hoch

hoch

wenig Distress

aktive Bewältigung der Arbeitsaufgaben

niedrig

Passivität

hoher Distress (gesundheitliche Belastung)

59 1.4 · Theoretische Grundlagen

bild auswirken können, was sich häufig in Depressionen zeigt. Midlife-Crisis

Von dieser Lebenskrise, die zwischen dem 35. und dem 45. Lebensjahr eintreten kann, sind Männer häufiger betroffen als Frauen. In diesem Alter stellt sich oft ein Verlust von Illusionen ein: Man wird sich bewusst, dass man sich früher gesetzte Ziele bzw. erwartete Umstände nicht erreicht hat (beruflich oder privat), das Leben wird als Kette von Enttäuschungen gesehen. Seitensprünge und Scheidungen sind häufige Folgen dieser Krise. In einer Phase der Neuorientierung und Identitätsfindung kann die Krise bewältigt werden.

1

etwas langsamer verläuft. Basale Alltagskompetenzen verschwinden erst bei Verlust von Gesundheit und psychosozialer Unterstützung. Die Persönlichkeit an sich verändert sich kaum mit dem Alter. Man wird etwas weniger flexibel, die externale Attribution nimmt zu. KLINIK Alte Menschen schätzen ihre Gesundheit oft positiver ein als medizinische Befunde tatsächlich sind (optimistische Gesundheitswahrnehmung). Die subjektive Gesundheit ist dabei ein besserer Prädiktor für Mortalität als der objektive Befund.

Lebenskrisen

Formen des Alterns

Lebenskrisen bezeichnen kritische Ereignisse, die zu einer Schwächung des Immunsystems und zu einem erhöhten Suizidrisiko führen können. In der Live Event-Forschung gefundene kritische Ereignisse sind z. B. der Tod naher Angehöriger (v.a. plötzlicher Tod), Trennung und Scheidung. Bezüglich Suizid ist festgestellt worden, dass Frauen häufiger Selbstmordversuche unternehmen als Männer; Männer sind dabei jedoch »erfolgreicher«. Auch im Altersvergleich ist zu sehen, dass junge Menschen zwar zahlreiche Suizidversuche unternehmen, alte Menschen sich aber häufiger tatsächlich töten. Ehe und Partnerschaft sind starke Schutzfaktoren vor Suizidhandlungen.

In den 1960er Jahren zog man folgende Begriffe zur Erklärung von Alterungsprozessen heran: 4 Normales Altern steht für ein dem statistischen Durchschnitt entsprechendes Altern mit durchschnittlichen Funktionseinbußen und durchschnittlicher Lebensqualität. 4 Pathologisches Altern ist gekennzeichnet durch überdurchschnittliche Funktionseinbußen, geringe Lebensqualität, verkürzte Lebensdauer (z. B. Demenz, Depression).

Merke Suizidandrohungen sind immer ernst zu nehmen! Prädiktoren für Suizid sind u. a. Androhungen, Treffen von Vorbereitungen und vorangegangene Suizidversuche.

Hohes Lebensalter Alterungsbedingte kognitive Abbauprozesse beziehen sich v.a. auf Leistungen, die auf Schnelligkeit, Genauigkeit und Koordination von kognitiven Prozessen basieren (z. B. Wahrnehmungsgeschwindigkeit, Merkfähigkeit). Leistungen im Sinne von Fertigkeiten sowie von Quantität und Qualität von Wissen sind hingegen alterungsresistent. Es kann im Alter immer noch gelernt werden, auch wenn das Lernen

Aus diesem Kontext entstanden zwei kontroverse Theorien bezüglich der psychosozialen Entwicklung im höheren Lebensalter: 4 Disengagement-Theorie: Sie besagt, dass alte Menschen ein Bedürfnis nach sozialem Rückzug und einer nach innen gerichteten Orientierung verspüren. 4 Aktivitätstheorie: Danach wollen auch alte Menschen sozial aktiv sein. Der heutige moderne Fokus liegt weniger auf statistischen Normwerten denn auf individuellen Besonderheiten und salutogenetischen Aspekten. Verwendete Begriffe sind: 4 Differenzielles Altern: Hier liegt der Fokus auf interindividuellen Unterschiede in Ausmaß und Zeitpunkt von altersbedingten Veränderungen. 4 Erfolgreiches Altern: Welche Faktoren führen zu einem positivem Zustand von Zufriedenheit bei weitgehend erhaltener physischen und psy-

60

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

chischen Gesundheit im Alter? Es gibt verschiedene Modellvorstellungen, wie dieses erfolgreiche Altern erreicht werden kann (Kompetenzmodell des Alterns). Selektive Optimierung durch Kompensation

Drei Entwicklungsprozesse sollen eine erfolgreiche Entwicklung im Alter hervorbringen (Baltes und Baltes, 1980; Baltes et al., 1995): 4 Kluge Selektion von Zielen (Ziele/Präferenzen): 5 Elektive Selektion steht für das Auswählen von Zielen, die den eigenen Werten und Fähigkeiten am ehesten entsprechen; 5 Verlustbasierte Selektion nennt man die Veränderung bzw. Aufgabe von Zielen, wenn Verluste im Verhaltens- und Handlungsspielraum eingetreten sind oder erwartet werden; 4 Optimierung von Ressourcen zum Erreichen der Ziele (zielbezogene Mittel); 4 Kompensation von Ausfällen durch Erwerb, Verfeinerung oder Anwendung anderer Ressourcen (z. B. externe Hilfen) (Mittel, die dem Verlust zielbezogener Mittel entgegenwirken). Soziale Lage alter Menschen

Die soziale Lage alter Menschen ist häufig gekennzeichnet durch: 4 Soziale Isolierung im Alter (z. B. durch Partnerverlust oder Behinderung) führt häufig zu gesundheitlichen Einbußen. 4 Die Einweisung in Alten- oder Pflegeheime bedeutet für viele alte Menschen eine Entwurzelung. Mit ihr verbunden ist die Aufgabe einer selbstständigen, autonomen Lebensführung und der bisherigen Wohnsituation. Bei der Umsiedlung in die neue Umgebung sind die ersten Wochen besonders kritisch (First month Syndrom): Damit eine Umsiedlung in eine neue Umgebung gelingen kann, ist es wichtig, dass der alte Mensch diesen Schritt freiwillig tut und dass weiterhin ein einigermaßen selbstständiges Leben möglich ist. 4 Armut im Alter: Die Reduktion von Einkommen (Rente statt Gehalt; Rentenkürzungen) und vermehrte Kosten (Medikamente, Hilfsapparaturen, etc.) führen nicht selten zu einer Verarmung alter Menschen, v.a. wenn diese nicht über eine Familie verfügen, in welcher jüngere Mitglieder Finanzdefizite ausgleichen können.

1.4.9 Soziodemografische

Determinanten des Lebenslaufs Demografie meint die »Bevölkerungswissenschaft«; sie vereint Elemente aus Soziologie, Geographie, Medizin und Ökonomie. Untersucht werden Leben, Werden und Vergehen menschlicher Bevölkerungen sowie verantwortliche Faktoren.

Generatives Verhalten und seine Determinanten Generatives Verhalten ist bevölkerungsproduktives Verhalten. Seine Determinanten sind: 4 Fertilität benennt die Zahl von Lebendgeburten von Frauen; diese hängt von zahlreichen Bedingungen ab (individuelle, soziale, kulturelle, wirtschaftliche, etc.). Sie beeinflusst andere demografische Bedingungen. 4 Geburtenziffer: Anzahl der Lebendgeburten im Zeitintervall geteilt durch die Durchschnittsbevölkerung im Zeitintervall. 4 Fertilitätsrate (altersspezifische Geburtenziffer) ist die Anzahl lebend geborener Kinder pro 1000 Frauen eines bestimmten Altersintervalls (in der Regel 15-45 Jahre) zu einem bestimmten Zeitpunkt. 4 Nuptialität steht für das Heirats- und Scheidungsverhalten einer Bevölkerung und stellt eine der gesellschaftlichen Rahmenbedingungen für Fertilität dar. 4 Mortalität nennt man den Anteil von Sterbefällen an der Bevölkerung. 4 m (Sterbeziffer) ist die Anzahl der Gestorbenen im Zeitintervall geteilt durch die Durchschnittsbevölkerung im Zeitintervall. 4 Perinatale Sterblichkeit beschreibt die Zahl der Sterbefälle zwischen 28. Schwangerschaftswoche und 1. Lebenswoche pro 1000 Lebend- und Totgeburten. 4 Säuglingssterberate ist die Zahl der Sterbefälle ab Geburt bis zu einem Jahr Alter im Zeitraum geteilt durch die Zahl der Lebendgeburten im Zeitraum. 4 Letalität ist das Maß für die Tödlichkeit einer Erkrankung. 4 L (Letalitätsrate) steht für die Zahl der verstorbenen Personen im Zeitraum geteilt durch die Zahl der Erkrankten im Zeitraum.

61 1.4 · Theoretische Grundlagen

4 Geschlechtsproportion beschreibt das zahlenmäßige Verhältnis von männlicher zu weiblicher Bevölkerung. 4 Altenquote bzw. Altenquotient nennt man die Zahl der über 60-jährigen je 1000 Personen im Alter von 15-59 Jahren. KLINIK DALY: Disease-adjusted Life Years. Mit diesem Konzept soll die Bedeutung von Krankheiten auf die Gesellschaft gemessen werden. Nicht nur die Sterblichkeit, sondern auch die Beeinträchtigung des Lebens durch eine Erkrankung soll erfasst werden, indem die verlorenen Lebensjahre durch vorzeitigen Tod mit dem Verlust an Lebenszeit durch Behinderung/Erkrankung kombiniert werden.

Migration und Akkulturation Neben dem generativen Verhalten bestimmt auch die Migration (Wanderung von Personengruppen) die Bevölkerungsstruktur. Dabei beschreibt W (Wanderungsbilanz) den Saldo der Zu- und Fortzüge aus einem bestimmten Gebiet für einen bestimmten Zeitraum. Ein in Zusammenhang mit Migration wichtiger Begriff ist Akkulturation. Gemeint ist die Annäherung von Kulturen durch Mischung der verschiedenen Elemente. Im Gegensatz hierzu: Assimilation (Aufgabe wichtiger kultureller Eigenarten einer Kultur, um in einer anderen Kultur aufzugehen).

Schema der demografischen Transformation Diese Theorie stammt aus den 1920er Jahren und besagt, dass Gesellschaften mit geringer wirtschaftlicher und sozialstruktureller Entwicklung zunächst hohe Geburten- und Sterbeziffern aufweisen, bedingt durch Modernisierung und Industrialisierung über eine Phase starken Bevölkerungswachstums schließlich zu einer stagnierenden oder schrumpfenden Bevölkerung gelangen, da die Kinderzahl ab- und die Lebenserwartung zunimmt. Zudem findet man heute eine starke Änderung des Familienzyklus: Ein- bis Zweipersonenhaushalte nehmen stetig zu. Die fünf Phasen der demografischen Transformation sind:

1

1. Phase: »Prätransformative Phase«. Hohe Geburtenziffern, hohe schwankende Sterbeziffern; hoher Bevölkerungsumsatz, geringes Wachstum. 2. Phase: »Frühtransformative Phase«. Einsetzen eines langsamen Absinkens der Sterbeziffern bei anhaltend hohen Geburtenziffern. Die Bevölkerung wächst zunehmend. 3. Phase: »Mitteltransformative Phase«. Die Sterbeziffern nehmen weiter ab, die Geburtenziffern beginnen allmählich zu sinken. Das Bevölkerungswachstum erreicht seinen Höhepunkt. 4. Phase: »Spättransformative Phase«. Die Geburtenziffern sinken bei niedrigen Sterbeziffern schnell weiter ab, ebenso das Bevölkerungswachstum. 5. Phase: »Posttransformative Phase«. Geburtenund Sterbeziffern bleiben auf niedrigem Niveau sowie einigermaßen konstant. Das Bevölkerungswachstum ist gering (kann unter Null sinken). Die Geburtenziffern schwanken stärker als die Sterbeziffern. In diesen Zustand befinden sich die meisten Industriestaaten, auch Deutschland.

Demografisches Altern Alterspyramiden (Bevölkerungspyramiden) veranschaulichen grafisch alle Altersgruppen einer Bevölkerung zu einem bestimmten Zeitpunkt. Für gewöhnlich sind bei den Pyramiden links die männliche und rechts die weibliche Bevölkerung abgetragen, auf der vertikalen Achse das Alter der Personen in Jahren (sie beginnt in der Regel bei Null und endet bei 100). Ausschläge auf der horizontalen Achse geben die tatsächliche Anzahl der Personen pro Jahrgang (meist in 1000) an. Starke Einschnitte oder Ausbeulungen spiegeln Kriege, Naturkatastrophen und andere Einflüsse auf plötzlich gehäufte Sterbefälle oder Geburtenrückgänge wieder, Ausbeulungen z. B. staatliche Förderungen innerhalb der Familienpolitik. Idealtypische Grundformen von Bevölkerungspyramiden sind in . Abbildung 1.12.a-e dargestellt. KLINK Deutschland befindet sich im Übergang von der urnenförmigen hin zur pilzförmigen Pyramide.

62

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Entwicklung der Weltbevölkerung, Prognosemodelle, Folgen für die Bevölkerungspolitik

1 a

b

c

d

e . Abb. 1.12a-e. Idealtypische Grundformen von Alterspyramiden a Gleichschenkliges Dreieck: Hohe Säuglings- und Kindersterblichkeit und überdurchschnittliche Sterbeziffern in allen anderen Altersstufen (z. B. Bangladesch, einige afrikanische Staaten); b Pagodenförmige Pyramide: Relativ hohe Sterblichkeit im Kindes- und Erwachsenenalter (Entwicklungsländer); c Glockenförmige Pyramide: Geburten- und Sterberate halten sich die Waage (z. B. die meisten Industrieländer); d Urnenförmige Pyramide: Geburtendefizit, schrumpfende Bevölkerung; e Pilzform: Geburtendefizit, Überhang älterer Menschen

Das demografische Altern (Zunahme der Altenquote) ist eindeutig und hat Folgen für die Sozial- und Gesundheitspolitik (. Abb. 1.13). Ein Ziel ist die Kompression der Morbidität: Mit dem Alter verbundene Krankheiten und Behinderungen sollen auf einen möglichst kurzen Lebensabschnitt unmittelbar vor dem Tod komprimiert werden (gemeint ist nicht, alte kranke Menschen schneller sterben zu lassen, sondern alte Menschen länger gesund zu erhalten!). Gesund alt werden ist auch ein gesellschaftliches Ziel, weil die mit dem Alter steigende Anzahl chronischer Erkrankungen starke Kosten verursacht (die letzten Monate vor dem Tod sind am kostenintensivsten).

Es werden 3 Phasen der Weltbevölkerungsentwicklung beschrieben: 1. Vorgeschichtliche Phase (Steinzeit bis Christi Geburt): Lebenserwartung: 20 Jahre. Reproduktionszeit der Frauen: 5–8 Jahre, ca. 4 Geburten pro Frau, hohe Säuglingssterblichkeit: Ca. 2 Kinder pro Frau erreichten selbst das Fortpflanzungsalter. Es handelte sich um eine fast konstante Bevölkerungszahl mit nur sehr langsamer Zunahme. Bei Christi Geburt lebten ca. 200– 400 Mio. Menschen auf der Erde. 2. Frühgeschichtliche und geschichtliche Phase (bis zum Beginn der Neuzeit): Lebenserwartung: 30–35 Jahre. Gemeinsame Lebenszeit von Eltern und Kindern stieg von 5 auf 15 Jahre. Das Bevölkerungswachstum nahm stark zu. Die Weltbevölkerung für das Jahr 1650 wird auf ungefähr 500 Mio. geschätzt. 3. Phase der Kulturentwicklung in der Moderne: Gemeinsam durchlebte Phasen von Eltern und Kindern haben sich weiter erhöht. Lebenserwartung: Männer: 84 Jahre, Frauen: 90 Jahre. Die Weltbevölkerung hat die 6 Mrd.-Grenze überschritten. Die Prognose von Malthus (britischer Nationalökonom und Sozialphilosoph), um 1800, war: 4 Der Geschlechtstrieb der Menschen ist eine natürliche, gleich bleibende Eigenschaft, durch welche die Bevölkerung ständig zunehmen wird. 4 Bevölkerungsvermehrung wird nur durch Krankheiten, Hungersnöte und gezielte Enthaltsamkeit gestoppt. 4 Wenn keine Hemmnisse auftreten, wächst die Bevölkerung in geometrischer Reihe (1, 2, 4, 16,…); Nahrungsmittel nehmen nur in arithmetischer Reihe (1, 2, 3, 4, 5, …) zu. 4 Wenn keine anderen hemmenden Faktoren auftreten, führt die Bevölkerungsentwicklung zu einer Katastrophe. Hieraus wurden zunächst kontrazeptive Maßnahmen abgeleitet. Die Idee von ökonomischen und soziokuturellen Einflussfaktoren tauchte erst später mit Marx und Engels auf.

3

2

1 1

5 0

30 25 20 15 10

0,5

0

1

Frauen

0,5

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Männer

0

Frauen

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3

4

7

Quelle: Statistisches Bundesamt, BBR INKAR Prognose 2020. Eigene Berechnungen. Alle Daten für Gesamtdeutschland.

4

2

100+ 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

… im Jahr 2020

1

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. Abb. 1.13. Demografisches Altern der Bundesrepublik Deutschland: Veranschaulichung der Bevölkerungszahlen von 1980, 2000 und der Prognose für 2020 (Kröhnert, van Olst & Klingholz, 2004). Die Einschnitte in den Zahlen spiegeln Kriege (1;3), Wirtschaftskrise (2) und Pillenknick (4) wider sowie den Geburtenrückgang im Osten nach der Wende (5), der sich auf die bundesweite Bevölkerungszahl auswirkt. Niedrige Geburtenraten sollen 2020 zu einem massiven Bevölkerungsverlust führen (6). Der Überhang älterer Menschen (7) wird vermutlich 2030, wenn diese Jahrgänge in Rente gehen, zu verheerenden Problemen der Alterssicherung führen. (Kröhnert, von Olst und Klingholz 2004)

Anteil der jeweiligen Altersklassen in Prozent der Gesamtbevölkerung

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1

0,5

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30 25 20 15 10

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Männer

95+ 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

Frauen

95+ 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45 40 35

Männer

… im Jahr 2000

Bevölkerung im Jahr 1980

1.4 · Theoretische Grundlagen

1

64

1

Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

1.4.10 Sozialstrukturelle

Determinanten des Lebenslaufs Modernisierungsprozess von Gesellschaften Max Weber unterschied vier Bestimmungsgründe sozialen Handelns (zum Handeln gehört ihm zufolge inneres und äußeres Tun sowie Dulden und Unterlassen): 1. zweckrational: »Zweckrational handelt, wer sein Handeln nach Zweck, Mitteln und Nebenfolgen orientiert…« (Weber, 1984, S. 45). 2. wertrational: Durch Glauben begründetes (ethisch, ästhetisch, religiös, etc.), moralisches Handeln. 3. affektuell: Handeln wird durch Affekte und Gefühlslagen begründet. 4. traditional: Begründung durch eingelebte Gewohnheiten.

Beruf der Sicherung des Lebensunterhalts und es werden für ihn bestimmte Fertigkeiten in einer Ausbildung erworben. Ehrenamtliche, aber auch aus Liebhaberei und evtl. ohne Ausbildung ausgeübte Tätigkeiten (z. B. in den Bereichen Kunst und Sport) sowie intensive Hobbys bilden Schnittmengen zum Beruf. 4 Erwerbsquote bezeichnet den Anteil der Erwerbspersonen an der Bevölkerung (gesamt oder im erwerbsfähigen Alter). Die Erwerbsquote wird nach Alter, Geschlecht, Regionen, etc. untergliedert. (zu »Erwerbspersonen« 7 Kap. 1.2.5). Man unterscheidet drei Erwerbssektoren: 4 Primärer Sektor (Land- und Forstwirtschaft), 4 Sekundärer Sektor (produzierendes Gewerbe), 4 Tertiärer Sektor (Handel, Verkehr und Dienstleistungen). KLINIK

Ökonomischem Handeln liegt zweckrationales Handeln zugrunde; dies beinhaltet eine Gefährdung ethischer und anderer wichtiger Prinzipien.

Merke Merkmale zweckrationalen Handelns: Berechenbarkeit, Orientierung an maximaler Wirkung, Sachlichkeit, keine affektiven oder traditionalen Motive.

Weitere Kennzeichen moderner Gesellschaften sind Individualisierung und Übergang von der Industrie- zur Informationsgesellschaft. Änderungen der Erwerbsstruktur: 4 Arbeit steht für die gezielte, planmäßige Tätigkeit, mit der der Mensch in seiner Umwelt zu überleben versucht (mittels Lösung geistiger und technischer Aufgaben oder Herstellung von Produkten und Dienstleistungen). 4 Leistung ist das erfolgreiche Erreichen des Ziels durch geistige oder körperliche Anstrengung; aber auch: Ergebnis bestimmter Qualität, welches innerhalb einer vorgegebenen Arbeitszeit zu erbringen ist. 4 Beruf fasst Tätigkeiten zusammen, die für Gegenleistungen oder im Dienste Dritter regelmäßig erbracht werden. In der Regel dient der

Heute ist in unserer Gesellschaft bezüglich der drei Sektoren eine eindeutige Tertiarisierung nachweisbar: Primärer und sekundärer Sektor weisen einen massiven Rückgang zugunsten des tertiären Sektors auf (fast zwei Drittel der Erwerbstätigen sind im tertiären Sektor tätig). Der Anstieg ist mittlerweile so stark geworden, dass man begonnen hat, den tertiären Sektor zu unterteilen und einen quartären Sektor zu bilden, der sich mit Informationen befasst.

Nach der Fourastié-Hypothese (Jean Fourastié, Wirtschaftswissenschaftler) bewirken zwei Faktoren den Wandel der Erwerbsstruktur: 1. Technischer Fortschritt: Je größer die Technisierung in einem Sektor, desto geringer der Personalbedarf. 2. Nachfrage: Je stärker die Nachfrage, desto größer ist der Personalbedarf. 5 Primärer Sektor: Die Nachfrage ist hier wenig steigerbar, technischer Fortschritt nimmt mäßig zu. Folge: starker Abbau von Arbeitsplätzen. 5 Sekundärer Sektor: Die Nachfrage und auch die Technisierung steigen. Technischer Fortschritt steigt schneller als Nachfrage. Folge: Arbeitsplatzabbau.

65 1.4 · Theoretische Grundlagen

5 Tertiärer Sektor: Die Nachfrage ist steigerbar, Technisierungsmöglichkeiten sind gering. Folge: Erwerbstätigenzuwachs. Steigender Erwerbspersonenzuwachs in einem Sektor ist nur ein möglicher Faktor für Arbeitslosigkeit (Mangel an Arbeitsgelegenheit im Verhältnis zur verfügbaren Arbeitsleistung). Man unterscheidet: 4 Strukturelle Arbeitslosigkeit: Ursachen hierfür sind technologischer und sozioökonomischer Wandel. 4 Saisonale Arbeitslosigkeit wird verursacht durch jahreszeitlich bedingte Produktions- und Nachfrageschwankungen (z. B. Landwirtschaft, Tourismusbranche). 4 Konjunkturelle Arbeitslosigkeit wird verursacht durch gesamtwirtschaftliche Nachfragelücke; Arbeitslosigkeit ist abhängig vom Konjunkturzyklus. 4 Friktionelle Arbeitslosigkeit wird ausgelöst durch Fluktuation bzw. Arbeitsplatzwechsel. Sie kennzeichnet die Zeitspanne zwischen Aufgabe einer alten und Beginn einer neuen Tätigkeit und ist wirtschaftspolitisch eher ohne Bedeutung.

Einfluss von Bildung auf Lebensstil und Gesundheit Als soziale Lebensstile (Lebensformen) bezeichnet man relativ stabile, regelmäßig wiederkehrende Muster der allgemeinen Lebensführung. Lebensstile sind zwar bereichsübergreifend, haben aber ihren Schwerpunkt im Freizeit- und Konsumbereich. Neben weiteren Charakteristika ist die identitätsstiftende Funktion von Lebensstilen ein wichtiges Kriterium, denn der Lebensstil ist gleichzeitig Ausdruck personaler und sozialer Identität (zu »Identität« 7 Kap. 1.4.8). Es zeigt sich ein Zusammenhang zwischen Lebensstil und Gesundheitsverhalten. Wolf (2003) konnte z. B. nachweisen, dass eine größere Nähe zum Lebensstil höher gebildeter Schichten (das sog. »Hochkulturschema«) mit weniger gesundheitsschädlichen und mehr gesundheitsfördernden Verhaltensweisen einhergeht. Weitere bekannte Zusammenhänge von Bildung und Gesundheit: 4 Personen mit sehr niedriger Bildung bleiben häufig Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen fern.

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4 Personen mit sehr niedriger Bildung sind etwa dreimal so stark übergewichtig wie Personen mit sehr hoher Bildung.

Soziale Differenzierung Die funktionelle Differenzierung geschieht nach unterschiedlicher Aufgabenzuteilung, Arbeitsteilung, z. B. nach Geschlecht, Alter oder Berufsgruppen. Die vertikale Differenzierung verläuft aufgrund von Unterschieden zwischen den Mitgliedern einer Gesellschaft in sozialen Merkmalen, im Sinne von höher oder niedriger, bevorzugt oder benachteiligt, besser oder schlechter gestellt (soziale Ungleichheit), z. B. Einkommen, Bildung, Berufsprestige, Besitz, Arbeitsbelastungen, etc. Soziale Schichten

Man unterscheidet Ober-, Mittel- und Unterschicht, wobei jede Schicht in weitere Untergruppen unterteilt werden kann. Die Schichtgrenzen sind jedoch mehr oder weniger beliebig festgelegt. Zahlenmäßig umfasst die Mittelschicht die meisten Personen. Zwischen den Schichten bestehen fließende Übergänge. Sozialer Auf- oder Abstieg ist möglich (hauptsächlich über die berufliche Position).

Prüfungsfallstricke Die Verteilung der Sozialschichten in Deutschland besitzt Zwiebelform. Am stärksten besetzt sind die beiden Schichten »untere Mitte« und »unterste Mitte/oberes Unten«, welche den »Bauch« der Zwiebel ausmachen.

Statuskonsistenz (auch Statuskristallation) meint, dass die möglichen Schichtmerkmale (Bildung, Einkommen, Berufsprestige, 7 Kap. 1.2.5) innerhalb einer Person hoch miteinander korrelieren, wohingegen bei Statusinkonsistenz (auch Statusinkongruenz) ein- und dieselbe Person je nach Merkmal unterschiedliche Schichtzuweisungen erhalten würde (z. B. hohe Bildung, aber geringes Einkommen). Personen an den Extremen des Schichtungsaufbaus sind in ihrem Status recht konsistent, im mittleren Bereich ist eine größere Statusinkonsistenz vorhanden.

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Kapitel 1 · Entstehung und Verlauf von Krankheiten

Einkommensdisparität bezeichnet die Ungleichverteilung von Einkommen einer Bevölkerung, z. B. zwischen den Schichten (»Die Schere zwischen Arm und Reich«), Männer und Frauen, Ost- und Westdeutschland, etc.. Soziale Milieus (Lebenswelten) nennt man Gruppen von Menschen mit ähnlicher Wertorientierungen, Lebenszielen sowie Prinzipen der Lebensgestaltung. Die Milieuzugehörigkeit ist zwar durchaus von der Schichtzugehörigkeit abhängig, aber nicht mit dieser identisch; sie kann sich im Laufe des Lebens verändern. Soziale Randgruppen sind Personengruppen innerhalb einer Gesellschaft, die nur unzureichend integriert sind (z. B. aufgrund von Behinderungen, Krankheiten, lebensgeschichtlicher Besonderheiten, etc.). Der Begriff ist unscharf.

Soziale Mobilität wird mit folgenden Begriffen beschrieben: 4 Horizontale Mobilität nennt man den Positionenwechsel, der nicht mit einer Statusänderung einhergeht (z. B. Wechsel von Betrieb A zu Betrieb B bei gleichbleibender Tätigkeit und ähnlichem Einkommen). 4 Vertikale Mobilität bezeichnet den Positionenwechsel, der mit Statusverbesserung oder -verschlechterung einhergeht (z. B. Vom Manager zum Arbeitslosen oder vom einfachen zum leitenden Angestellten). 5 Intragenerationenmobilität ist der Statuswechsel innerhalb einer Generation (z. B. beruflicher Aufstieg einer Person). 5 Intergenerationenmobilität steht für den Statuswechsel zwischen mehreren Generationen (z. B. Vater Arbeiter, Sohn Arzt).

Fallbeispiel Der folgende Fall wird in 7 Kapitel 1 und 7 Kapitel 2 der medizinischen Psychologie, auf den jeweiligen Inhalten aufbauend, besprochen: Ein Mann, Anfang 20, zeigt folgendes normabweichendes Verhalten: Nach Berührung von Gegenständen außerhalb seines Wohnraums verspürt er den Drang, exzessiv seine Hände zu waschen. Die Anzahl kontaminationsgefürchteter Objekte weitet sich allmählich aus, seine Waschprozeduren werden immer länger, oftmals bemüht der Mann sich, Gegenstände und Personen nicht mehr zu berühren (z. B. durch das Tragen von Handschuhen). Die Person fühlt sich in ihrem Wohlbefinden gemindert, ihr Handlungsvermögen ist durch das exzessive Händewaschen sowie das Vermeidungsverhalten eingeschränkt. Die gesundheitsbezogene Lebensqualität des Mannes ist folglich reduziert. Die implizierte Theorie, derzufolge es durch Berührung zu zahlreichen Infektionen kommen kann, ist deutlich übertrieben. Aufgrund einer sehr niedrigen Symptomtoleranz nimmt der Mann sehr früh erste Anzeichen von Ekzemen an seinen Händen wahr und sucht einen Arzt auf. Ein medizinischer Befund bestätigt sein diesbezügliches Befinden. Zur Behandlung 6

der Ekzeme werden dem Patienten spezielle Salben verschrieben. Der Waschzwang und die Kontaminationsängste werden nicht thematisiert. Gesellschaftlich gesehen wird der Patient zunehmend in der Ausübung seiner Berufsrolle aufgrund seiner Zwänge gehindert: Als Pfleger in einem Seniorenheim benötigt er nach seinen pflegerischen Tätigkeiten zunehmend mehr Zeit für die eigene Reinigung, was ihn in enormen Zeitdruck am Arbeitsplatz bringt. Aufgrund seines devianten Verhaltens drohen ihm negative Sanktionen. Der Mann lässt sich von seinem Arzt aufgrund der Ekzeme für längere Zeit krankschreiben. Hintergründe: Es existieren unterschiedliche Modellvorstellungen zur Zwangsproblematik des Patienten. 5 Gemäß der kognitiven Lerntheorie wird das Zwangsverhalten durch negative Verstärkung und dysfunktionale Kognitionen aufrecht erhalten. 5 Im verhaltensanalytischen Genesemodell wäre die auslösende Situation (S) das Berühren von Objekten, welche im Organismus (O) zu starker Anspannung und Angst führt. Als Reaktion (R) ist starkes Händewaschen zu beobachten,

67 1.4 · Theoretische Grundlagen

wodurch sofort und zuverlässig (C) die Anspannungs- und Angstgefühle reduziert werden (K). 5 Unter biopsychologischen Gesichtspunkten sind Handlungszwänge durch Stress aktivierte, phylogenetisch bedeutsame, aber nunmehr dysfunktionale Verhaltensmuster (Süllwold, 1994). Zwänge lösen wiederum Stress bei der betroffenen Person aus. 5 Nach dem Psychodynamischen Modell würden die Waschzwänge mit dem Abwehrmechanismus des Ungeschehenmachens sowie einer Regression auf die anale Phase (z. B. in Zeiten erhöhten Stresses) sowie einer analen Charakterprägung (z. B. durch zu betonte Reinlichkeitserziehung in der frühen Kindheit) erklärt werden. Ebenfalls von Bedeutung sind der primäre (Reduktion der Anspannung durch die Waschsymptome) und der sekundäre (z. B. Krankschreibung) Krankheitsgewinn. 5 Aus sozialpsychologischer Sicht bestimmen u. a. Einstellungen, Selbstwirksamkeitserwartung und Kontrollattributionen das Verhalten. Ein starker sozialer Rückhalt könnte helfen, den Verlauf der Zwangsstörung für den Patienten günstig zu beeinflussen. Während man früher ein Überwiegen der Zwangsstörung bei Mittel- und Oberschicht feststellen konnte, ist die Schichtzugehörigkeit heutzutage ausgeglichen (Reinecker, 1998). Aufgrund dieses und anderer Fallbeispiele könnte ein Forscher induktiv die probabilistische Zusamenhangshypothese ableiten, dass Waschzwänge v.a. bei medizinischem und pflegerischem Personal vorzufinden sind. Die Alternativhypothese würde lauten, dass medizinisches Personal sich von anderen Berufsgruppen in der Auftretenshäufigkeit von Zwängen unterscheidet, wohingegen gemäß der Nullhypothese keine Gruppenunterschiede vorhanden sein sollen. In einer Querschnittstudie könnten die Zwänge mittels kategorialer klinischer Diagnosen gemäß ICD oder DSM, dimensional als teilstrukturiertes Interview anhand der Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) sowie als Selbstrating durch das Hamburger Zwangsinven-

tar (HZI) operationalisiert und für die entsprechenden Berufsgruppen quantitativ ausgewertet werden (Nach Hand und Büttner-Westphal, 1991, ist die Y-BOCS aufgrund ihrer hohen Reliabilitäts- und Validitätswerte hervorragend für den Einsatz in Klinik und Forschung geeignet). Im Anschluss der Untersuchung muss überprüft werden, inwieweit sich die an einer Stichprobe gewonnenen Ergebnisse auf eine größere Population generalisieren lassen. Biologische Besonderheiten sind bei Zwangspatienten im frontostriatalen Bereich sowie im Serotoninhaushalt zu finden. Vor einer einseitigen kausalen Interpretation ist zu warnen: Neuroanatomische und Neurotransmitterveränderungen müssen nicht automatisch Ursache, sie können auch Folge von psychologischen Prozessen sein (z. B. Baxter et al., 1992). Die Lerntheorie richtet ihr Augenmerk auf die operante Konditionierung des Zwangsverhaltens (Angstabfall durch Hände waschen). Kognitiv fallen bei Zwangspatienten eine stark selektive Aufmerksamkeit sowie Probleme bei der Informationsverarbeitung auf; die Intelligenz von Zwangspatienten liegt im normalen bis überdurchschnittlichen Bereich. Die in unserem Beispiel wichtigste Emotion ist Angst. Auf motivationaler Ebene ist bei Zwangspatienten eine übermäßige Unsicherheit festzustellen, sie leben in ständigem Zweifel (z. B. sich vielleicht doch angesteckt zu haben). Klinisch-psychologisch wird die Zwangsstörung von der zwanghaften Persönlichkeitsstörung unterschieden. Eine erhöhte Interferenzneigung soll mit Zwängen korrelieren. Die Zwänge des jungen Mannes aus dem Fallbeispiel treten erstmals zu einer Zeit auf, in der er beruflich zu stagnieren scheint: Als Altenpfleger wird ihm ein hoher Arbeitsaufwand abverlangt, bei gleichzeitig niedrigem Gehalt und niedrigen Einflussmöglichkeiten auf die Gestaltung seines Arbeitsalltags (Gratifikationskrisen-/Anforderungskontrollmodell). Die berufliche Situation des Mannes verweist ferner auf die psychologische und medizinische Bedeutung gesellschaftlicher, soziodemografischer und sozialstruktureller Determinanten.

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2 Ärztliches Handeln Mind Map Dieses Kapitel befasst sich mit den Aspekten der Arzt-Patienten-Beziehung: diese steht beim ärztlichen Handeln an zentraler Stelle, gleich welcher Fachrichtung der Arzt auch angehört. Wichtigstes Element ist die Kommunikation und Interaktion, aber auch die Beratung und Unterstützung, die über die gesamte Behandlungsstrecke aufrechterhalten werden sollte. Nach einer Darstellung von Kernpunkten bei Untersuchung und Gespräch werden auch Urteilsbildung und Entscheidung im ärztlichen Kontext behandelt, wobei auf Arten

und Grundlagen von Entscheidungen, auf Urteilsqualität und Qualitätskontrolle, Entscheidungskonflikte und Entscheidungsfehler eingegangen wird. Ebenfalls sehr wichtig sind die verschiedenen Interventionsformen (ärztliche Beratung, Patientenschulung und Psychotherapie) und der Umgang mit besonderen medizinischen Situationen, wie Tod, Sterben und Trauer, in die jeder als Arzt kommen wird. Schließlich werden verschiedene Facetten der Beziehung zwischen Patient und Gesundheitssystem behandelt.

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

2.1

Arzt-Patient-Beziehung

2.1.1 Professionalisierung

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des Arztberufs Merke Gesundheitsberufe sind Dienstleistungsberufe.

Als Profession wird ein Beruf allgemein bezeichnet, aber auch ein Dienstleistungsberuf/akademischer Beruf mit hohem Prestige und besonderer Bedeutung für die Gesellschaft. Professionalisierung nennt man die Entwicklung eines Berufs zu einem akademischen Beruf mit erhöhten Anforderungen an Fachwissen und Qualifikationen innerhalb einer strukturierten, geregelten Ausbildung.

Merkmale des Professionalisierungsprozesses des Arztberufs Den Prozess der Professionalisierung des Arztberufs kennzeichnen folgende Merkmale: 4 Standardisierte akademische Ausbildung, 4 ärztliche Weiterbildungen, 4 Erweiterung des Markts für medizinische Dienstleistungen, 4 Durchsetzung neuer (wissenschaftlich begründeter) Methoden in Diagnostik und Therapie, 4 Ausdifferenzierung und Spezialisierung, 4 Normierung und Kontrolle ärztlichen Verhaltens, 4 berufliche Autonomie, 4 Selbstkontrolle, 4 Kontrolle anderer Gesundheitsberufe, 4 berufspolitische Organisationen, 4 staatliche Regelungen ärztlicher Leistungen; die Leistungen haben überwiegend Monopolstellung und 4 Steigerung des Berufsprestiges. Chancen der ärztlichen Spezialisierung liegen in der enormen Verbesserung von Diagnostik und Behandlung, zum einen durch vorantreibende Konkurrenz, zum anderen durch gegenseitige Ergänzung. Risiken zeigen sich in einer durch die Differenzierung steigenden Orientierungslosigkeit für Patienten und ebenso für Ärzte.

KLINIK Entprofessionalisierungstendenzen Ein immer größeres Eingreifen der Politik in die Kernbereiche ärztlichen Handelns schwächt zunehmend die ärztliche Autonomie. Kritische Stimmen fürchten, dass durch fachfremde administrative Vorgaben wirtschaftliche Standards wichtiger werden als wissenschaftliche (Kolkmann, Villmar und Stobrawa, 2004). Dies könnte zu schweren Störungen der Arzt-PatientenBeziehung führen.

Die Berufsordnung ist Aufgabe der Standespolitik, in ihr sind für alle Ärzte verbindliche Regeln und Pflichten der Berufsausübung festgehalten (Aufgaben des Arztes, Schweigepflicht, berufliches Verhalten, etc.). Die Ärztekammern tragen die Verantwortung für die Einhaltung der Berufsordnung. Zugangsregulation durch die Kassen

Die Abrechnung für Behandlungen von Kassenpatienten läuft über die gesetzlichen Krankenkassen. Im Sicherstellungsauftrag verpflichten sich die Kassenärztlichen Vereinigungen, eine Versorgung bestimmter Qualität für die Versicherten zu gewährleisten. Ferner prüfen Krankenkassen und Kassenärztliche Vereinigungen die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung und machen so den Arzt zum Vertragsarzt der gesetzlichen Krankenkassen. Die ärztliche Approbation allein reicht nicht zur Berechtigung der Liquidation einer Behandlung von gesetzlich versicherten Patienten. Vollkommen eigenveratwortliche Behandlungen dürfen erst mit dem Facharztstatus durchgeführt werden und erst mit einer »Kassenzulassung« auch liquidiert werden. Die Kassenärztliche Vereinigung dient als Vermittler zwischen Ärzten und Krankenkassen.

Merkmale und Wandel von Organisationen, in denen der Arztberuf ausgeübt wird Mit der Inkrafttretung des Psychotherapeutengesetzes 1999 ist die Berufsbezeichnung »Psychotherapeut« geschützt und die Ausbildung zum selben staatlich geregelt. Weitere Veränderungen sind Erweiterungen des Katalogs ambulanter Operationen und vermehrte

71 2.1 · Arzt-Patient-Beziehung

Öffnung der Krankenhäuser für ambulante Behandlungen. Zum Belegarztsystem kommen neue Formen der Versorgung wie Tageskliniken (v. a. im psychiatrischen Bereich), Gemeinschaftspraxen und vernetzte ärztliche Praxen hinzu.

2.1.2 Arztrolle Organisatorische und ökonomische Determinanten des ärztlichen Handelns Folgende organisatorische und ökonomische Punkte bestimmen das ärztliche Handeln: 4 Niedergelassene Ärzte sind Vertragsärzte der Krankenkassen (s. o.) und sind steuerrechtlich gesehen Freiberufler. 4 In einer Klinik angestellte Ärzte sind Arbeitnehmer und erhalten ein festes Gehalt vom Krankenhaus. 4 Das Sozialgesetzbuch (SGB) legt die Leistungen, welche Ärzte den Versicherten anbieten können, fest. 4 In der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) wird das Honorar niedergelassener Ärzte bestimmt. Die Krankenkassen haben ebenfalls einen Einfluss auf dieses Honorar. 4 Im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen geht es vorrangig um die Behandlung vorhandener Erkrankungen. Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchungen sowie präventive Maßnahmen werden hinten angestellt.

Bedeutung von Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit Die gesetzlichen Krankenkassen stellen Forderungen nach Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit an das ärztliche Handeln. Durch vermehrtes Eingreifen des Gesetzgebers in die ökonomischen Determinanten von Diagnostik und Behandlung (s. o.) wachsen die Selbstbeteiligungskosten von Patienten. Auf diese Weise entsteht ein immer größeres Kundenbewusstsein: Auch der Patient hat Ansprüche an Wirtschaftlichkeit und Zweckmäßigkeit der ärztlichen Leistungen. Krankenhausärzte unterliegen ebenfalls einer ökonomischen Rechtfertigung ihrem Arbeitgeber gegenüber.

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Normen der Arztrolle nach Talcott Parsons Talcott Parsons beschreibt folgende Begriffe für die Normen der Arztrolle: 4 Universalismus: Ärzte sind jedem Patienten gegenüber ohne Einschränkungen zur Hilfe verpflichtet. 4 Kollektivitätsorientierung: Uneigennützigkeit/ Altruismus des Arztes wird gefordert. 4 Affektive Neutralität: Der Arzt muss alle Patienten gleich behandeln, unabhängig von persönlichen Sympathien oder Antipathien. 4 Funktionale Spezifität: Vom Arzt wird fachliche Kompetenz verlangt, er soll seine (Fachbereichs-) Grenzen nicht überschreiten.

Motivation zum Arztberuf, berufliche Sozialisation zum Arzt Viele Medizinstudenten besitzen zu Beginn ihres Studiums eine altruistisch-humanistische Motivation, den Arztberuf zu erlernen, die im Verlauf der beruflichen Sozialisation jedoch nachlässt. Verschiedene Autoren betonen von daher, wie wichtig es ist, Gesprächsführungstechniken sowie wesentliche Aspekte der Arzt-Patienten-Beziehung zu erlernen!

Ethische Entscheidungskonflikte ärztlichen Handelns Kaum ein Bereich des ärztlichen Handelns ist frei von ethischen Überlegungen. Schon allein wirtschaftliche Abwägungen bei der Auswahl von Therapieverfahren aufgrund von Kürzungen durch die Krankenkassen können in ethische Zwickmühlen führen.

Psychische Belastungen des Arztberufs Neben häufigen Intra- und Interrollenkonflikten (7 Kap. 1.1.4) findet man bei Ärzten vermehrt das Helfer- sowie das Burn-out-Syndrom. Helfersyndrom

Für das Helfersyndrom sind folgende Merkmale kennzeichnend: 4 Die betroffenen Personen verleugnen ihre eigenen Schwächen und ihre Hilfsbedürftigkeit; 4 sie vermeiden enge, intime Kontakte; 4 ferner besitzen sie Schwierigkeiten, ihre eigenen (erfüllbaren) Wünsche zu äußern; 4 eigene Wünsche werden angesammelt und »explodieren« als Vorwürfe gegen die Umwelt.

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2

Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

In Prophylaxe und Therapie versucht man die Personen für eigene Wünsche und Bedürfnisse zu sensibilisieren, Emotionalität und Kreativität sowie die Durchsetzung von Zielen im eigenen Interesse durch positive Verstärkung zu fördern. Aufgestaute Aggressionen sollen auf »gesunde«, akzeptierte Weise abgebaut werden (z. B. Sport, Rollenspiel, etc.).

Krankheitsbewältigung KLINIK Nachteile und Einschränkungen durch akute Erkrankungen sind von vergleichsweise kurzer Dauer und lassen sich leicht kompensieren. Anders bei chronischen Erkrankungen: Eine solche Diagnose kann handfeste Lebenskrisen auslösen.

Burn-out-Syndrom

Beim Burn-out-Syndrom werden folgende Phasen unterschieden: 4 Agitationsphase: Es wird mit aller Macht gegen die erlebten Überlastungsgefühle angekämpft. 4 Regressionsphase: Körperliche und seelische Erschöpfung mit Abstumpfung und Resignation tritt ein. 4 Chronifizierungsphase: Der Körper ist in Dauerspannung, die Person entfremdet sich in Form von Abstumpfung immer mehr von sich selbst und ihren eigenen Zielen, Wünschen und Bedürfnissen; Rigidität und Zynismus nehmen zu. Kernbausteine in Prophylaxe und Therapie sind: 4 Zeitmanagement (Steuerung der Situationsbedingungen), 4 Gefühlsmanagement (Steuerung der Gedanken) und 4 Problemlösung (Steuerung des Interessenausgleichs).

2.1.3 Krankenrolle Elemente der Krankenrolle nach Talcott Parsons Talcott Parsons beschreibt folgende Elemente der Krankenrolle: 4 Der Kranke wird befreit von regulären Rollenverpflichtungen; 4 er wird für seine Erkrankung nicht verantwortlich gemacht; 4 er trägt die Verpflichtung, sich um die Wiederherstellung seiner Gesundheit zu bemühen und 4 dazu muss er fachkundige Hilfe in Anspruch nehmen und mit Ärzten kooperieren.

Es existieren verschiedene Modelle zur Krankheitsbewältigung (Coping), welche u. a. »typische« Patientenkarrieren (7 Kap. 3.1.4) (z. B. häufigen Arztwechsel) erklären. Das Coping-Modell von Lazarus (7 Kap. 1.2.2 und 7 Kap. 3.1.4) kann auch als Krankheitsbewältigungsmodell gesehen werden, ebenso das Phasenmodell von Kübler-Ross aus der Trauerverarbeitung (7 Kap. 2.5.8). Das transaktionale Modell der Krankheitsbewältigung nach Heim, Augustiny und Blaser (1983) beschreibt folgende Punkte: 1. Wahrnehmung: Zu Beginn steht die Wahrnehmung von Symptomen. 2. Kognitive Verarbeitung: Diese gesundheitlichen Veränderungen werden bewertet. 3. Bewältigungsformen sind auf drei möglichen Ebenen mit spezifischen Abläufen angesiedelt: a) Handeln: – Kompensation (man gönnt sich etwas), – Zuwendungssuche, – Rückzug, – Ausleben von Wut und Zorn, – Altruismus, – Zupacken (»Das schaffe ich schon!«). b) Kognition: – Dissimulation (Herunterspielen der Erkrankung), – sich ablenken, – sich selbst valorisieren (aufwerten), – Problemanalyse (vernünftige Situationsanalyse), – Vermeidung des Problems, – Rumifizieren (ständiges Grübeln über die Erkrankung), – Stoizismus (gefasste Haltung). c) Intrapsychisch-emotional: – Bewahren der Haltung (Selbstkontrolle), – Fatalismus (sein Schicksal annehmen),

73 2.1 · Arzt-Patient-Beziehung

– – – –

Auflehnung (Protest), die Schuld bei sich selbst suchen, Emotionen rauslassen, Religiosität (Trost und Hoffnungssuche im Glauben).

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2.1.4 Kommunikation und Interaktion Funktionen der Kommunikation sind Orientierung, Information und Kooperation.

Formen der Kommunikation Diagnose, Therapie und Prophylaxe

Bei Diagnose-, aber auch Gutachtenerstellungen (z. B. von Rentenanforderungen) sind folgende Faktoren zu berücksichtigen: 4 Aggravation: Tatsächlich vorhandene Krankheitssymptome werden übertrieben. 4 Simulation: Symptome werden vorgetäuscht. 4 Dissimulation: Symptome werden verharmlost. In Therapie und Prophylaxe sind Attributionen (7 Kap. 1.2.4) und subjektive Krankheitstheorien als zentrale Themen zu beachten.

Merke Der sekundäre Krankheitsgewinn (7 Kap. 1.2.3) spielt als (unbewusster) Faktor bei der Aufrechterhaltung von Symptomen bzw. der Therapieresistenz oftmals eine starke Rolle.

Wirtschaftliche, rechtliche und familiäre Einflüsse auf die Krankenrolle Manche Personen werden aus wirtschaftlichen Gründen in die Krankenrolle gedrängt (z. B. Frühpensionierung statt Entlassung infolge von Personalabbau). Ein andersartiger Zusammenhang zwischen Wirtschaft und Krankenrolle besagt, dass je höher die wirtschaftliche Prosperität ist, desto höher die Anzahl der Krankschreibungen liegt. Wird eine krankgeschriebene Person bei Freizeitaktivitäten gesichtet, die mit der Erkrankung nicht vereinbar sind (z. B. Discobesuch), so kann das negative rechtliche Auswirkungen für sie haben (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes). Die Familie hat ebenfalls einen Einfluss auf das »Ausleben« der Krankenrolle. So ist z. B. eine kranke Mutter meist nicht vollständig von ihren Rollenverpflichtungen befreit.

Verbale Kommunikation kann persönlich oder medial (z. B. Telefon), direkt oder indirekt (über Dritte), mündlich oder schriftlich erfolgen. Nonverbale Kommunikation ist die Übermittlung von Informationen ohne Sprache. Hierunter fallen akustische Besonderheiten (z. B. Lautstärke, Betonungen), visuelle Faktoren (z. B. Gestik und Mimik), taktile Informationen (Berührungen) sowie über Geschmacks-, Geruchs- und Wärmeempfindung aufgenommene Informationen. Unter paraverbaler Kommunikation versteht man Informationsaustausch durch nonverbale Lautäußerungen (z. B. Stöhnen, Brummen). Grundsätze der Kommunikation nach Paul Watzlawick sind: 1. Man kann nicht nicht kommunizieren: Jedes zwischenmenschliche Verhalten ist Kommunikation. 2. Jede Kommunikation hat einen Inhalts- (was gesagt wird) und einen Beziehungsaspekt (emotionale Beziehung der Gesprächspartner). 3. Kommunikationsabläufe werden von den Kommunikationspartnern unterschiedlich interpunktiert: Jeder Gesprächspartner sieht seine Handlung als Reaktion auf das Verhalten des anderen. 4. Menschliche Kommunikation besitzt digitale (verbale) und analoge (nonverbale) Anteile: Digitale Kommunikationsanteile haben eine logische Syntax, aber eine unzulängliche Semantik. Bei den analogen Anteilen verhält es sich umgekehrt. 5. Kommunikationsabläufe sind bei Gleichheit der Partner symmetrisch, bei Ungleichheit komplementär (ergänzend). Paradoxe Kommunikation: Hier laufen Inhaltsund Beziehungsaspekt auseinander (z. B. Unverschämtheiten in freundlichem Ton sagen oder das eine sagen, das andere tun). Ein Fall von paradoxer Kommunikation ist die sog. Doppelbindung (double bind): Egal, was der Gesprächspartner macht, es

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2

Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

kann nur falsch sein (z. B. »Sei spontan!«: Kommt der Gesprächspartner der Aufforderung nach, handelt er nicht spontan; lässt er es, verweigert er eine Befolgung der Aufforderung.). Paradoxe Kommunikationen sind Bestandteil unserers Alltags und meist nicht weiter problematisch, da wir sie z. B. umgehen oder mit Humor reagieren können. Werden sie jedoch als unausweichlich erlebt, können sie einen Beitrag zu psychischen Störungen leisten.

Prüfungsfallstricke »Doppelbindung«, weil »ich doppelt gebunden bin«: Ich sollte den Handlungsalternativen sowohl nachkommen als auch nicht nachkommen.

sein Verhalten mit seiner Person kongruent ist, nicht künstlich, und dass Inhalte verständlich gemacht werden. Übertragung und Gegenübertragung (7 Kap. 2.4.3) sind in der psychoanalytischen Therapie erwünscht und werden gefördert, in der Arzt-Patienten-Beziehung sind sie jedoch möglicherweise störend. KLINIK Eine wichtige Grundlage der Arzt-PatientenBeziehung ist Vertrauen. Mangelt es seitens des Arztes an Echtheit oder Empathie und Wertschätzung, so prägt Misstrauen die Beziehung.

Typen interpersoneller Interaktion nach Jones und Gerard (1967)

In der sog. Metakommunikation spricht man nicht über gesagte Inhalte, sondern fokussiert die Beziehungsebene der Gesprächspartner.

Strukturen der Kommunikation Kommunikation kann in folgenden Strukturen ablaufen: 4 symmetrisch: Gleichheit der Kommunikationspartner (z. B. gegenseitiges Zuhören) 4 asymmetrisch: Ungleichheit der Partner (z. B. Arzt/Patient). Asymmetrie im ärztlichen Gespräch ist z. B. gekennzeichnet durch ein Nichtbeachten von Einwänden und Fragen des Patienten, einen Wechsel im Thema oder den Adressaten betreffend seitens des Arztes und Suggestivfragen. 4 direktiv: Ein Gesprächspartner bestimmt die Thematik und den Verlauf (z. B. Arzt/Patient). 4 nondirektiv: Beide Partner bringen sich gleichsam ins Gespräch ein. Prinzipien der non-direktiven Gesprächsführung sind: 4 Empathie und Wertschätzung: Nur wenn der Arzt sich in den Patienten hineinversetzen, ihn verstehen kann und ihn als Person prinzipiell akzeptiert, kann er relevante Informationen (Diagnosen, Empfehlungen, Anweisungen, etc.) überzeugend vermitteln. 4 Echtheit und Transparenz: Wichtig ist dabei auch, dass der Arzt authentisch wirkt, d.h., dass

Jones und Gerard unterscheiden folgende Typen interpersoneller Interaktion: 4 Pseudokontingente Interaktion (»Pseudo-Interaktion«): Reaktionen der Gesprächspartner sind durch eigene psychische Programme bestimmt, Ziele wurden schon vor der Interaktion definiert. Man wartet, bis der andere zu Ende gesprochen hat. 4 Asymmetrische Kontingenz/Interaktion: Ein Interaktionspartner handelt nach zuvor definierten Zielen, während der andere auf ihn reagiert. 4 Reaktive Kontingenz/Interaktion: Hier herrscht spontane Interaktion mit wechselseitiger Orientierung ohne zuvor festgelegte Ziele vor. Beide Partner lassen sich durch Reize des anderen treiben. Diese Art der Interaktion verläuft oft emotional. 4 Wechselseitige Kontingenz (»totale Interaktion«): Hierbei handelt es sich um eine wechselseitige Interaktion, bei der beide Interaktionspartner bemüht sind, eigene Vorstellungen zu verändern und gemeinsam Probleme zu lösen. Es besteht ein echter Austausch von Beziehungen.

Organisatorisch-institutionelle Rahmenbedingungen Von solchen Rahmenbedingungen hängt ab, ob das Arzt-Patienten-Gespräch als Einzel-, Gruppenoder Paargespräch durchgeführt wird und ob die

75 2.1 · Arzt-Patient-Beziehung

Versorgung ambulant, stationär oder gar als Hausbesuch im privaten Umfeld durchgeführt werden soll.

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2.1.5 Besonderheiten der Kommuni-

kation und Kooperation Formen von Kooperation von Patienten

Soziokultureller Rahmen der Kommunikation Bernstein ermittelte in England Unterschiede im Sprachstil zwischen Mittel- und Unterschicht: 4 Der restringierte Sprachcode ist häufiger in der Unterschicht anzutreffen. Typisch hierfür sind unzulängliche syntaktische Satzkonstruktionen; kurze, oft unvollendete Sätze; starrer, begrenzter Gebrauch von Adjektiven und Adverbien; formelhafte Redewendungen; Vermischung von Tatsachenfeststellung und Begründung. Absichten werden selten explizit geäußert. 4 Der elaborierte Sprachcode kommt häufiger in der Mittelschicht vor. Kennzeichnend sind grammatikalische Ordnung und Syntax; komplexe Satzkonstruktionen mit Nebensätzen; viele einsetzbare Adjektive und Adverbien; häufige Verwendung spezifizierender Präpositionen. Absichten werden explizit artikuliert.

Merke In Deutschland lässt sich keine so ausgeprägte Schichtspezifität nachweisen.

Verständnisprobleme können besonders beim Aufeinandertreffen von Fach- und Alltagssprache auftreten, dies ist besonders im Arzt-Patienten-Gespräch zu berücksichtigen. KLINIK Zur besseren Verständigung mit dem Patienten ist »Fachchinesisch« zu vermeiden!

Ein Patient kann sich in Bezug auf den Arzt wie folgt verhalten: 4 passiv: Der Patient überlässt dem Arzt die Auswahl von Untersuchungen und Behandlungsmethoden. Das kann für manche Vorgehensweisen funktional sein. 4 aktiv: Der Patient arbeitet mit, stellt Fragen, bringt Vorschläge mit ein. Dieser Zustand ist durch eine non-direktive Gesprächsführung zu erreichen und sehr wertvoll in Anamnese, Diagnostik und Therapie. 4 compliant: Compliantes Verhalten ist mit dem Arzt kooperierendes Verhalten. 4 non-compliant: Hier werden ärztliche Anweisungen nicht befolgt. KLINIK Einfluss auf die Compliance haben u. a soziales und familiäres Umfeld, Arzt-Patienten-Beziehung, (Un-)Zufriedenheit des Patienten mit Art und Ausmaß der medizinischen Betreuung, Transparenz der Behandlungsmethoden und Informiertheit des Patienten, Art der Erkrankung, Leidensdruck, Komplexität der Behandlung, ärztliche Kontrolle.

Weiterhin kann sich ein Patient autonom verhalten, d.h. er ergreift die Initiative und geht z. B. zum Arzt. Als heteronom bezeichnet man, dass das (spätere) Vorgehen (möglichst) von beiden Seiten aus erfolgt (die weitere Behandlung sollte nicht autonom vom Arzt durchgeführt werden).

Formen von Kooperation bei Ärzten Schwierigkeiten können auch in der Kommunikation mit fremdländischen Kranken auftreten. Hier ist vom Arzt genauestens zu überprüfen, ob seine Anweisungen auch richtig verstanden werden und der Umsetzung von Behandlungsmaßnahmen keine kulturellen Besonderheiten im Wege stehen (nicht zu unterschätzen!).

Ärzte können sich in Bezug auf den Patienten wie folgt verhalten: 4 patientenorientiert: Dieses Verhalten ist beim Allgemeinmediziner üblich; der Arzt ist Ansprechpartner für den Patienten, dem Patienten gilt seine zentrale Sorge. 4 technikorientiert: Dieses Verhalten findet sich meist in Facharztpraxen, in denen die Kontakte von Arzt und Patient zeitlich begrenzt und auf technische Maßzahlen reduziert stattfinden.

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

Besondere kommunikative Anforderungen

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Besondere Anforderungen stellen Gespräche mit Schwerkranken und Sterbenden sowie die Mitteilung von ungünstigen Diagnosen/Behandlungen dar. KLINIK Auch die Kommunikation mit Kindern verlangt nach großem Einfühlungsvermögen und Feingefühl. Sachverhalte sollten kindgerecht formuliert, Angst mindernde Strategien eingesetzt werden (z. B. kindgerechte Informationsfilme vor Durchführung einer Operation). Das Kind muss immer ernst genommen werden.

Störungen der Kommunikation und Kooperation Ursachen von Störungen der Kommunikation und Kooperation können sein: 4 Organisatorisch-rechtliche Bedingungen (Kassenpatienten vs. Privatpatienten, Honorierung für Krankheitsleistung, Trennung von ambulanter und stationärer Versorgung, Zeitdruck der Visite, etc.), 4 Fehlerquellen und Beurteilungsfehler (7 Kap. 2.2.2), 4 Ablehnende Kranke (Rückzug, Passivität, NonCompliance, provozierendes Verhalten, Aggressivität, etc.). Ablehnendes Patientenverhalten kann beim Arzt zur Reaktanz (innerem Widerstand) führen. 4 Erwartungsenttäuschung des Kranken (z. B. durch Zeitmangel bei der Visite, Unterbrechungen und Störungen, ungenügende Informierung des Patienten, etc.).

2.2

Untersuchung und Gespräch

2.2.1 Erstkontakt Aus der Patientenperspektive gibt es bestimmte Erwartungen an den Arztbesuch. Ferner hat der Patient seine eigenen Krankheits- und Kontrollüberzeugungen (7 Kap. 1.2.4 »Attribution« und 7 Kap. 3.1.2 »Health-Belief-Modell«) sowie persönliche Vorerfahrungen und Vorkenntnisse, die seine Wahrneh-

mung und sein Verhalten bezüglich des ärztlichen Erstkontakts mitprägen. Aus der Arztperspektive spielen folgende Faktoren eine Rolle beim Erstkontakt: 4 Primacy-Effekt: Der erste Eindruck vom Patienten bleibt haften und bestimmt die weitere Wahrnehmung des Patienten. 4 Recency-Effekt: Der letzte Eindruck beim Erstkontakt setzt sich durch. 4 Stereotypien (7 Kap. 1.2.4). 4 Beurteilungsfehler (7 Kap. 2.2.2). 4 Die Beurteilung der Angemessenheit des Beratungsanlasses durch den Arzt bestimmt ebenfalls, wie er sich dem Patienten gegenüber verhält (z. B.: der Patient, der nachts um 2 Uhr mit Schmerzen im Daumen kommt, die seit zwei Wochen bestehen!).

2.2.2 Exploration und Anamnese Als Exploration bezeichnet man die Erkundung, Befragung, als Anamnese die Erhebung der Krankheitsgeschichte.

Funktionen von Exploration und Anamnese Exploration und Anamnese dienen der: 4 Datengewinnung, 4 diagnostischen und therapeutischen Funktion, 4 Differenzialdiagnose, 4 Therapieplanung, 4 Aufklärung, 4 Edukation und 4 emotionalen Unterstützung.

Formen von Exploration und Anamnese Es gibt folgende Formen der Exploration und Anamnese: 4 Eigenanamnese: Der Patient selbst gibt die notwendigen Informationen. 4 Fremdanamnese: Die Informationen werden von Angehörigen, Bezugspersonen oder Zeugen (Unfall) erhoben. 4 Sozialanamnese: Lebensweise und Umfeld des Patienten werden näher beleuchtet. 4 Krankheitsanamnese: Dazu gehört das Erfragen von Hauptbeschwerden und Informationen zu Beginn, Verlauf und Bedingungen der Be-

77 2.2 · Untersuchung und Gespräch

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4 4 4

schwerden; zudem werden alle früheren Erkrankungen chronologisch geordnet. Entwicklungsanamnese: Die körperliche und psychische Entwicklung des Patienten wird erfasst. Medikamentenanamnese: Dabei sind aktuelle und frühere Einnahme von Medikamenten, vorhandene Medikamentenallergien und durchgeführte Impfungen zu erfragen. Familienanamnese: Hier geht es um Erkrankungen und Todesfälle in der Familie des Patienten. Vertikale (Analyse von Lebensgeschichte und Schemata) und horizontale Verhaltensanalyse (SORKC-Schema 7 Kap. 1.2.1). Verhaltensbeobachtung (7 Kap. 1.3.5).

Es gibt unterschiedliche Strukturen von Exploration und Anamnese, zum einen direktiv vs. nondirektiv (7 Kap. 2.1.4), zum anderen unterschiedliche Fragestile (offen vs. geschlossen, Alternativ- oder Katalogfragen, Suggestivfragen) (7 Kap. 1.3.3).

Schwierigkeiten bei der Exploration und Anamnese Schwierigkeiten können aufgrund von Sprachbarrieren (sowohl inhaltlich, als auch sprachtechnisch), von unterschiedlichem Verständnis der Gesprächspartner bezüglich arztzentriertem vs. patientenzentriertem Vorgehen sowie von Beobachtungsund Beurteilungsfehlern auftreten. Beobachtungs- und Beurteilungsfehler sind: 4 Rosenthal-Effekt (Rosenthal: engl. Psychologe): Einstellungen und Erwartungen des Beobachters wirken sich auf den Beobachtungsgegenstand im Sinne einer sich selbst erfüllenden Prophezeihung aus. 4 Halo-Effekt (Hof-Effekt): Ein Beobachter bildet einen »Hof« um eine beim Beobachteten registrierte Eigenschaft, d.h. die beobachtete Eigenschaft färbt auf weitere Beobachtungen ab. 4 Hawthorne-Effekt: Das Wissen darüber, beobachtet zu werden, verändert das Verhalten des Beobachteten. 4 Kontrast-Fehler: Dieser Fehler besteht in einer Überinterpretation von Unterschieden zwischen zwei beobachteten Personen, aber auch darin, Unterschiede zwischen Beobachter und Beobachtetem überzubewerten.

2

4 Logische Fehler: Eventuell vorhandene Theorien über den Beobachtungsgegenstand können die Beobachtungen in die Richtung verzerren, dass sie mit der Theorie in Einklang stehen. 4 Milde-Fehler bezeichnet die Neigung von Beurteilern, positive Urteile abzugeben (z. B. um dem Beurteilten nicht zu schaden). 4 Fehler zur zentralen Tendenz (Tendenz zur Mitte): Stehen zur Beurteilung mehrere Abstufungen zur Auswahl, wird die mittlere Ausprägung als Antwort bevorzugt (in Persönlichkeitsfragebögen wird häufig versucht, dem durch eine gerade Anzahl von Abstufungsalternativen entgegenzuwirken). 4 Projektion: Abwehrmechanismus nach Freud (7 Kap. 1.2.3).

2.2.3 Körperliche Untersuchung Psychosoziale Aspekte aus Patientenperspektive Körperliche Untersuchungen jeder Art sind immer Eingriffe in die Intimität des Patienten, in dessen innersten persönlichen Bereich. Untersuchungen bzw. die Untersuchung begleitende Befragungen und Gespräche können seitens des Patienten mit Scham behaftet sein. KLINIK Dem Arzt ist oftmals nicht bewusst, dass bei der Untersuchung vermeintlich »harmloser« Körperregionen Scham auch eine Rolle spielen kann. Der Patient kann sich aber z. B. schon dafür schämen, bestimmte Regionen/Veränderungen/Verletzungen, etc. nicht sorgsam gepflegt/ rechtzeitig bemerkt/zu einem früheren Zeitpunkt vorgestellt zu haben. Schon allein Schichtunterschiede zwischen Patient und Arzt oder die Angst vor Eingriffen können zu Scham führen.

Ein Tabu ist ein ungeschriebenes Gesetz der Unterlassung, ein per Konvention festgelegtes Verbot, eine sittliche Schranke. Körperliche Untersuchungen fordern häufig Tabubrüche, z. B. die Zurschaustellung des Genitalbereichs.

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

Bezüglich der individuellen Intimisphäre, Scham und Tabus gibt es deutliche interkulturelle Unterschiede. Viele Tabus anderer Kulturen sind dem deutschen Arzt meist nicht bekannt. Er sollte sich ggf. im Einzelfall informieren.

Psychosoziale Aspekte aus Arztperspektive Die vom Arzt geforderte affektive Neutralität kann im Einzelfall problematisch sein, der Arzt sollte jedoch aversive Gefühle kontrollieren. Der Arzt besitzt zwar ein Eingriffsrecht gegenüber dem Patienten, dennoch muss er ein Vertrauensverhältnis zwischen sich und Patient herstellen. Soziokulturelle Barrieren sind natürlich nie einseitig, sondern auch aus der Arztperspektive zu betrachten.

2.3

Urteilsbildung und Entscheidung

2.3.1 Arten der diagnostischen

Entscheidung Folgende Arten der Diagnostik werden unterschieden: 4 Die Indikationsdiagnostik dient der Diagnoseerstellung sowie der Ableitung therapeutischer Entscheidungen. 4 Als Prozessdiagnostik wird die Veränderungsmessung (im Laufe des therapeutischen Prozesses) bezeichnet. 4 Ergebnisdiagnostik nennt man die Therapieerfolgskontrolle.

2.3.2 Grundlagen der Entscheidung Die wichtigsten Klassifikationssysteme der standardisierten Diagnostik sind ICD und DSM (7 Kap. 1.1.3). Ihre inhaltliche Aufteilung ist in . Tabelle 2.1. (ICD) und . Tabelle 2.2. (DSM) dargestellt. Befunde ergeben sich infolge objektiver Untersuchungsdaten (7 Kap. 1.1.3). Aus dem ICD-10 wurde ein spezielles Multiaxiales System für Kinder und Jugendliche entwickelt. Es umfasst Lernstörungen, Störungen der motorischen Fertigkeiten, tiefgreifende Entwicklungsstörungen (z. B. Autismus), Aufmerksamkeitsstörungen, Stö-

rungen von Aktivität und Sozialverhalten, Ess-Störungen, Ausscheidungsstörungen und Ticstörungen. Bei der Anamneseerhebung sind aus Gründen der Qualitätssicherung standardisierte Verfahren vorzuziehen. Ebenso ist in der Diagnostik die Verwendung standardisierter Tests zu empfehlen. Bei der Verdachtsdiagnose wird das diagnostische Vorgehen durch Hypothesenbildung geleitet.

2.3.3 Urteilsqualität und

Qualitätskontrolle Es werden folgende Arten der Schlussfolgerung unterschieden: 4 Additive Schlussfolgerungen: Möglichst viele Informationen über den Patienten werden additiv zusammengetragen. Bei zunächst fehlenden Informationen bietet sich dieses Vorgehen an, es ist jedoch sehr arbeits- und kostenintensiv. Ferner werden u. U. zahlreiche irrelevante Daten erhoben. 4 Lineare Schlussfolgerung: Informationen werden schrittweise unter Beachtung der Differenzialdiagnosen erhoben, von einer ersten Verdachtsdiagnose ausgehend. Dieses Vorgehen ist sehr zeitökonomisch, kann aber u. U. zunächst in falsche Richtungen lenken. Die Informationsbasis ärztlicher Entscheidungen setzt sich bei der Urteilsbildung aus »harten« (objektiven) Daten (z. B. Labordaten, Röntgenbefunde) und »weichen« (subjektiven) Daten (z. B. Befragung, Anamnese) zusammen. Die Verlaufsdokumentation von Krankheiten und Therapien sowie Informationen aus Nachuntersuchungen (Katamnesen), in denen Therapieergebnisse nach Wochen/Monaten/Jahren nach Behandlungsende erfasst werden, ermöglichen eine Qualitätskontrolle. Kriterien der Erfolgsmessung in der sog. Prozess- und Evaluationsforschung zur Beurteilung der Wirksamkeit von Therapien müssen vor jeder durchgeführten Studie definiert werden: Ab wann wird von einer Verbesserung der Symptomatik gesprochen? Unter einem Qualitätszirkel versteht man Expertengruppen, die in Gruppentreffen optimierte Lösungsstrategien für Problemsituationen erarbeiten.

79 2.3 · Urteilsbildung und Entscheidung

2

. Tab. 2.1. Kapitelaufteilung von ICD-10 A00-B99

Bestimmte infektiöse und parasitäre Krankheiten

C00-D48

Neubildungen

D50-D89

Krankheiten des Blutes und der blutbildenden Organe sowie bestimmte Störungen mit Beteiligung des Immunsystems

E00-E90

Endokrine, Ernährungs-, und Stoffwechselkrankheiten

F00-F99

Psychische und Verhaltensstörungen

G00-G99

Krankheiten des Nervensystems

H00-H59

Krankheiten des Auges und des Augenanhangsgebildes

H60-H95

Krankheiten des Ohres und des Warzenfortsatzes

I00-I99

Krankheiten des Kreislaufsystems

J00-J99

Krankheiten des Atmungssystems

K00-K93

Krankheiten des Verdauungssystems

L00-L99

Krankheiten der Haut und der Unterhaut

M00-M99

Krankheiten des Muskel-Skelett-Systems und des Bindegewebes

N00-N99

Krankheiten des Urogenitalsystems

O00-O99

Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett

P00-P96

Bestimmte Zustände, die ihren Ursprung in der Perinatalperiode haben

Q00-Q99

Angeborene Fehlbildungen, Deformitäten und Chromosomenanomalien

R00-R99

Symptome und abnorme klinische und Laborbefunde, die anderenorts nicht klassifiziert sind

S00-T98

Verletzungen, Vergiftungen und bestimmte andere Folgen äußerer Ursachen

V01-Y98

Äußere Ursachen von Morbidität und Mortalität

Z00-Z99

Faktoren, die den Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme des Gesundheitswesens führen

U00-U99

Schlüsselnummern für besondere Zwecke

. Tab. 2.2. Achsenaufteilung des DSM-IV Achse I

Klinische Störungen und andere klinisch relevante Probleme

Achse II

Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderung

Achse III

Medizinische Krankheitsfaktoren

Achse IV

Psychosoziale und umgebungsbedingte Probleme

Achse V

Globale Beurteilung des Funktionsniveaus

2.3.4 Entscheidungskonflikte In der Praxis findet sich nicht selten ein Dissens zwischen Ärzten. Es kann zu Konflikten zwischen der funktionalen (durch überlegenen Sachverstand) und der positionalen (durch Besitz einer bestimmten

Position in einem Hierarchiesystem, z. B. Krankenhaus) Autorität kommen. Ein partizipativer (demokratischer) Führungsstil innerhalb einer (meist eher flachen) hierarchischen Struktur gewährt einen gleichberechtigten Austausch verschiedener Positionsinhaber. Im Konfliktfalle wird man hier eher zugunsten der funktionalen Autorität entscheiden. Innerhalb strenger Hierarchien wird jedoch meist ein direktiver (autoritärer) Führungsstil bevorzugt, wobei »von oben nach unten« klare Handlungsanweisungen gegeben werden. Hier wird sich im Konfliktfall die positionale Autorität durchsetzen. Bei allen Konflikten hat die Verpflichtung des Arztes gegenüber dem individuellen und allgemeinen Wohl, wie im Hippokratischem Eid geschworen, Vorrang.

80

Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

2.3.5 Entscheidungsfehler

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Im ärztlichen Entscheidungsprozess gibt es vielfältige Fehlerquellen, wie das Übersehen wichtiger Einzelheiten, die Überbetonung unwichtiger Aspekte, das ungenügende Bedenken aller Wirkungen, Nebenund Wechselwirkungen bei komplexen Medikationen, etc.. Hinzu kommen die in 7 Kap. 2.2.2 besprochenen Beobachtungs- und Beurteilungsfehler.

2.4

Interventionsformen

2.4.1 Ärztliche Beratung Typische Themen in der ärztlichen Beratung sind: Erklärungen zur Pathogenese, Diagnose und Behandlung sowie Gesundheitsberatung.

Merke Der Berater sollte sich nur zu Themen äußern, von denen er etwas versteht: Es ist besser, keine Beratung zu geben als eine schlechte!

Um dem Patienten das Gespräch zu erleichtern, sollte es mit offenen Fragen eröffnet werden. Ferner sind folgende Regeln zu beachten: 4 Anteilnahme zeigen, 4 Beistand leisten, 4 beruhigen, 4 nicht kritisieren, 4 den Patienten sprachlich auf seiner »Ebene« beraten. Komplexe Probleme müssen schrittweise in Einzelziele untergliedert werden. Entscheidungsstufen des Hilfesuchens 7 Kap. 2.6.1.

2.4.2 Patientenschulung Als Patientenaufklärung gilt die Pflicht des Arztes, den Patienten über Art und Ausmaß seiner Erkrankung und der Behandlung bestmöglichst zu informieren. Aufgeklärt wird nach einer Diagnose und vor einer Behandlung über Anlass, Dringlichkeit,

Umfang, mögliche Risiken und Komplikationen, Art, Folgen und Nebenwirkungen möglicher Eingriffe und Behandlungsalternativen, Heilungs- und Besserungschancen sowie Folgen einer Nichtbehandlung. Patienteninformation sind Broschüren, Bücher sowie andere schriftliche Formen der Informationsvermittlung über verschiedene Krankheitsbilder und ihre jeweiligen Folgen, aber auch Videos und TVBerichte sowie Veranstaltungen zum Thema. Es kann Überschneidungen zur Patientenaufklärung geben. In der Patientenberatung wird versucht, eigene Ressourcen zu entdecken und zu stärken (7 Kap. 2.4.1). Patiententrainings werden v. a. bei chronischen Erkrankungen eingesetzt. Neben Aufklärung, Informationsvermittlung und individueller Beratung werden hier komplexe Therapien erarbeitet und in Kleingruppen erprobt. Ziele der verschiedenen Formen der Patientenschulung sind: 4 Differenziertes Krankheitswissen, 4 verbessertes Krankheitsverhalten, 4 erhöhte Lebensqualität, 4 reduzierte Krankheitskosten, 4 günstigere Krankheitsprognose, 4 Entlastung von Bezugspersonen, 4 Änderung von Einstellung und Verhalten.

2.4.3 Psychotherapie Psychotherapie ist ein Oberbegriff für eine Vielzahl von Behandlungsformen.

Verhaltenstherapie und kognitiv behaviorale Therapien Es gibt verschiedene Methoden der Verhaltenstherapie (VT): 1. Konfrontations- und Bewältigungsverfahren 2. Operante Methoden 3. Modell-Lernen 4. Selbstbehauptungs-/Selbstsicherheitstrainings 5. Kognitive Techniken 1. Konfrontations- und Bewältigungsverfahren

a) Systematische Desensibilisierung (SD) nach Wolpe Diese Methode baut auf der Grundannahme auf, dass körperliche Entspannung und ängstliche Erre-

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81 2.4 · Interventionsformen

gung nicht gleichzeitig bestehen können (Prinzip der reziproken Hemmung). Zunächst wird mit dem Patienten eine Hierarchie seiner Ängste erstellt (einzelne Items können bei Angst vor Spinnen z. B. sein: Informationen über Spinnen lesen, die Abbildung einer Spinne betrachten, sich mit einer Spinne im Raum aufhalten, eine Spinne berühren). Anschließend erlernt der Patient eine wirksame Entspannungsmethode, meist Progressive Muskelrelaxation oder Autogenes Training. Nun wird der entspannte Patient Schritt für Schritt mit seinen Ängsten, in der Hierarchieliste von schwach bis stark, konfrontiert. Der Patient bleibt so lange in der Situation, bis er entspannt ist. Beim Auftreten von Ängsten wird abgebrochen. Bleibt der Patient in einer Situation dauerhaft ruhig, wird die nächste Stufe der Hierarchie genommen. Bei der Konfrontation in sensu stellt der Patient sich die jeweiligen Situationen vor; in vivo wird der Patient in der Realität mit den Ängsten konfrontiert. Ursprünglich wurde das Verfahren für die Konfrontation in der Vorstellung entwickelt. Häufig geht die Desensibilisierung in sensu der in vivo voraus, um erste Voraussetzungen für die reale Konfrontation zu schaffen. b) Konfrontation und Reaktionsverhinderung (auch »exposure/response prevention«) Die Konfrontation findet hier nicht unter Entspannungsbedingungen statt, sondern der Patient soll sich ganz bewusst aktiv mit der gefürchteten Situation auseinandersetzen. . Abb. 2.1. Verlauf von Angst und Vermeidung bei Konfrontation und Reaktionsverhinderung nach Reinecker (1999). Ausführliche Erläuterung im Text. (E: Erwartung des – Patienten; R: Vermeidungsverhalten; – C : negative Konsequenz. Ihr Wegfall führt zu einer Verstärkung des Vermeidungsverhaltens.)

Die Exposition (Darbietung einer gefürchteten Situation) kann auch hier in vivo oder in sensu erfolgen. Die Reaktionsverhinderung ist die Verhinderung von Vermeidungsverhalten (bzw. Neutralisierungsverhalten bei Zwangsstörungen). Es gibt wiederum verschiedene Formen der Konfrontation und Reaktionsverhinderung: 4 Reizüberflutung/Flooding: Hier werden gefürchtete Items rasch und intensiv dargeboten. Nach gründlicher Vorbereitung durch den Therapeuten wird der Patient massiv und ohne Entspannung mit seinen Ängsten (meist in vivo) konfrontiert. Häufig beginnt man mit dem »top item« der Angsthierarchie. 4 Graduierte Konfrontation nennt man die schrittweise und systematische Darbietung der gefürchteten Situationen gemäß der SD. . Abbildung 2.1 nach Reinecker (1999) gibt die hin-

ter der Konfrontation und Reaktionsverhinderung stehende Theorie wieder (Reinecker, 1994, 1999): Bei einer Konfrontation entsteht sofort Angst, die sich nach Erwartung des Patienten ins Unermessliche steigert (in der Realität jedoch nach Erreichen eines Gipfels abklingt), weswegen die Konfrontation vermieden wird. Der rasche Angstabfall durch das Vermeidungsverhalten verstärkt dasselbe. Nach erfolgreicher Konfrontationstherapie flammt die Angst bei Konfrontation mit der gefürchteten Situation noch kurz auf, bleibt aber unter dem Niveau, welches früher Vermeidungsverhalten ausgelöst hat und klingt rasch wieder ab.

Ausprägung von Angst E (= C–) Abnahme der Angst in der Realität

Vermeidung R → C– Zeitlicher Verlauf Beginn der Konfrontation

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

c) Gegenkonditionierung Hier wird eine Stimulus-Reaktions-Verbindung durch die Kopplung einer alternativen Reaktion an den Stimulus gelöscht, wobei die neue Reaktion stärker ist als die ursprüngliche Reaktion.

Prüfungsfallstricke Bei den operanten Methoden wird gezielt mit Verstärkern bzw. Verstärkerentzug gearbeitet.

Prüfungsfallstricke

3. Modell-Lernen

Die Systematische Desensibilisierung kann als Gegenkonditionierung verstanden werden und baut somit auf der klassischen Konditionierung auf. Konfrontation und Reaktionsverhinderung setzt am Vermeidungsverhalten an und basiert somit auf der Theorie der operanten Verstärkung.

Prinzipien des Modell-Lernens 7 Kap. 1.4.2. Es wird eingesetzt bei Ängsten, Verhaltensdefiziten und unangepasstem Verhalten. 4. Selbstbehauptungs-/Selbstsicherheitstraining

Hier handelt es sich um ein Training der sozialen Kompetenz durch Rollenspiele und Modell-Lernen; es gehört zu den ältesten Methoden der VT. 5. Kognitive Techniken

2. Operante Methoden

In der Therapie werden die in 7 Kap. 1.4.2 dargestellten Methoden der operanten Konditionierung, Shaping und Chaining, unter Zuhilfenahme der Techniken Prompting und Fading verwendet. Weitere Verfahren sind u. a.: 4 Time out: Verstärkerentzug durch soziale Isolation. So soll verhindert werden, dass »natürliche« Kontingenzen das Problemverhalten verstärken. Diese Methode darf nur in Kombination mit positiven Verstärkern für erwünschtes Alternativverhalten eingesetzt werden. 4 Sättigung: Der Patient wird aufgefordert, ein bestimmtes unerwünschtes Verhalten sehr häufig auszuführen, wobei immer derselbe Verstärker folgt (z. B. Entspannungsgefühl nach zwanghaftem Wäsche bügeln). Mit der Zeit tritt so eine Sättigung ein: Eine prinzipiell angenehme Aktivität wird allmählich zu einer unangenehmen. 4 Token Systems (Token Economies): Der Patient erhält für eine erwünschte Verhaltensweise einen sog. Token (Chip, Punkte, Wertmarke, etc.) als Belohnung, dazu kommt die »Response Cost« (Wegnahme eines Tokens) bei unerwünschten Verhaltensweisen. Tokens können später in »richtige« Belohnungen umgetauscht werden. Diese Methode wurde ursprünglich für psychiatrische Institutionen entwickelt; sie wird häufig an Schulen sowie in Heimen (hauptsächlich zur Intervention bei delinquenten Jugendlichen) eingesetzt.

Dazu gehören: 4 Kognitive Umstrukturierung beschreibt die Veränderung der internen Repräsentation. 4 Ein Gedankenstopp kann bei sich aufdrängenden, unerwünschten Gedanken (z. B. gedankliche Neutralisierungsversuche bei Zwangsstörungen oder nächtliche Grübelkreisläufe bei Schlafgestörten) eingesetzt werden. Der Patient soll zunächst im Beisein des Therapeuten die unerwünschten Gedanken willentlich produzieren. Der Therapeut unterbricht ihn, indem er laut »Stopp« ruft. Nach mehrmaligem Üben soll der Patient diese Technik alleine trainieren und bei Bedarf einsetzen. 4 Paradoxe Intervention: Innerhalb der paradoxen Intervention gibt es wiederum verschiedene Methoden. Allen ist gemeinsam, dass der Patient sich auf eine nicht erwartete Weise auf sein Problem einlassen soll und dass so eine Veränderung des Problems eintritt. »Vater« der paradoxen Verfahren ist Victor E. Frankl. Diese Methode wird in die kognitiven Verfahren eingeordnet, da die Vermittlung einer paradoxen Anweisung per se nur kognitiv erfolgen kann. Beispiel: Symptomverschreibung: Der Patient wird dazu angeleitet, willentlich ein Symptom zu produzieren, z. B. statt sich nachts zu ängstigen und darüber zu ärgern nicht einschlafen zu können, im Bett mit offenen Augen ohne Hilfsmittel zu versuchen, so lange wie möglich wach zu bleiben.

83 2.4 · Interventionsformen

KLINIK Kognitionen können dysfunktional sein (Beispiele: Depression: »Ich bin nichts wert«, soziale Ängste: »Wenn mir bei einem geselligen Beisammensein ein peinliches Missgeschick passiert, dann halten mich alle für total bescheuert«; Zwänge: »Wenn mir ein sexueller Gedanke mit einer fremden Person in den Sinn kommt, heißt das, dass ich ein schlechter, verwerflicher Mensch bin«; etc.). Durch Analysieren dieser Gedanken, ihrer Hinterfragung und der Erarbeitung alternativer Interpretationsmöglichkeiten kann eine Reattribution (= Neuzuschreibung) stattfinden.

Biofeedback Biofeedback bezeichnet die Rückkopplung von Körpersignalen. Angestrebt wird eine willkürliche Kontrolle über normalerweise schwer beeinflussbare vegetative Körperfunktionen. Die entsprechenden Parameter (Muskelspannung, Blutdruck, etc.) werden physiologisch abgeleitet und dem Patienten in Form von Lichtreizen oder Tönen zurückgemeldet. Einsatzgebiete des Biofeedbacks sind u. a. Spannungskopfschmerz, Rückenschmerzen, Migräne und nächtliches Zähneknirschen (Bruxismus).

2

und geringfügige Anspannungen wahrnehmen zu lernen. Meditation: Der Meditierende konzentriert seine Gedanken zielgerichtet auf einen Gegenstand, ein Symbol oder einen Gedankeninhalt, und zwar bei weitgehender Nichtbeachtung von Umgebungsreizen. Ruhebilder und Phantasiereisen: Hier geht es um das Imaginieren eines angenehmen Bildes (Strand, Wiese, etc.) oder einer »Reise« (Waldspaziergang, Flug auf einem fliegenden Teppich, etc.). Hypnose: Die Hypnose ist ebenfalls eine Entspannungstechnik, kann aber darüber hinaus durch den Einsatz therapeutischer Suggestionen konkrete Verhaltens- und Kognitionsänderungen bewirken (Suggestionen sind Botschaften bzw. Handlungsaufforderungen des Hypnotiseurs an den Hypnotisanden). Hypnose lässt sich in drei Abschnitte unterteilen: 1. Das Einleitungsverfahren (Induktion), 2. die Entspannungsphase und 3. (ggf.) die Therapiephase. Der Begriff Trance bezeichnet den in der Hypnose erreichten Bewusstseinszustand, welcher sich durch subjektive Veränderungen auszeichnet. KLINIK

Entspannungstechniken Autogenes Training (AT) (nach J. H. Schultz): Der Ursprung des AT liegt in der Hypnoseforschung. Es ist ein didaktisch klar gegliedertes Verfahren zur konzentrativen Selbstentspannung, das ausschließlich auf Selbstsuggestionen beruht. Körperhaltung, innere Vorstellungsbilder und Entspannungserlebnisse werden mit kurzen, prägnanten sprachlichen Formulierungen verknüpft (klassisch konditioniert). Schließlich löst die innere Formel einen messbaren körperlichen Entspannungseffekt aus. Progressive Muskelrelaxation (PMR) (nach E. Jacobson): Bei der PMR kontrahiert die Person sukzessiv alle Muskelgruppen des Bewegungsapparats für eine Dauer von 1‒2 min, konzentriert sich auf die entsprechenden Empfindungen und entspannt danach die gerade kontrahierte Muskelgruppe für eine Dauer von 3‒4 min. Bei der Anspannung geht es dabei nicht darum, möglichst intensive Kontraktionen durchzuführen, sondern möglichst subtile

Suggestionen und Autosuggestionen sollen beim sog. Placebo-Effekt (Initiierung von Selbstheilungskräften durch Gabe eines Scheinmedikamentes) eine Rolle spielen. Dieser ist vor kurzem vom Schattendasein als unerwünschte Nebenwirkung in Placebo-Studien (7 Kap. 1.3.3, »Kontrollgruppe«) ins Zentrum des Forscherinteresses gerückt.

Psychoanalyse und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie Die klassische Psychoanalyse findet über mehrere Jahre mehrmals die Woche statt. Während der Patient auf der berühmten Couch liegt, sitzt der Analytiker hinter ihm und führt ein Tiefeninterview durch: Der Patient soll alle ihm durch den Kopf gehenden Gedanken möglichst unkontrolliert sofort aussprechen, der Analytiker versucht eine Deutung. Der Patient wird mit dieser Deutung konfrontiert; es

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

bedarf weiterer Klärung durch Erfragung weiterer Einfälle und Deutung von Träumen. Weitere Techniken sind freie Assoziation und Hypnose. Die Einsicht des Patienten wird als erster Schritt der Veränderung neurotischen Verhaltens gewertet. Durch Durcharbeiten des Konflikts soll das neurotische Verhalten verlernt werden. Übertragung (frühere Beziehungserfahrungen des Patienten werden auf den Therapeuten übertragen) ist erwünscht und wird gefördert. Der Patient kann allerdings auch mit Widerstand auf das regressionsfördernde Setting reagieren (dies wird als Abwehr des Patienten gegen die Aufdeckung der inneren Konflikte gewertet). Der Analytiker versucht, Widerstände zu erkennen und mit dem Patienten durchzuarbeiten. Auf eine Übertragung des Patienten reagiert der Therapeut mit Gegenübertragung: Er nimmt das Rollenangebot an, um dem Patienten eine Wiederholung seiner früheren Beziehungserfahrung zu ermöglichen. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie unterscheidet sich vom Standardverfahren durch 4 ein andersartiges Setting (Therapie erfolgt im Sitzen), 4 eine kürzere Dauer (20 bis maximal 80 h) und 4 eine umschriebene Zielsetzung (Bearbeitung eines umschriebenen bewusstseinsnahen Konflikts zur Beseitigung der daraus resultierenden Symptome).

Nondirektive Gesprächspsychotherapie Die nondirektive Gesprächspsychotherapie gehört zu den humanistischen Ansätzen, die psychische Störungen mit unzureichender persönlicher Reife erklären und in der Therapie auf eine Stärkung der Selbstheilungskräfte, ein Wachstum der Persönlichkeit und ein Erleben im Hier und Jetzt abzielen. Man nennt diese Therapieform auch klientenzentrierte Psychotherapie, ihr Begründer war Carl Rogers (1902‒1987). Der Patient soll wieder mehr Souveränität über seine eigenen Erfahrungen erhalten und wird daher auch als »Klient« bezeichnet. In der humanistischen Therapie geht es um aktuelle Probleme, nicht um die Vergangenheit. Emotionale Empfindungen des Patienten werden vom Therapeuten verbalisiert, um sie zu spiegeln und Missverständnisse zu vermeiden. Der Therapeut möchte den Pa-

tienten dabei unterstützen, wieder in Kontakt mit seinem eigentlichen Selbst zu kommen (inkongruente Persönlichkeit vs. kongruente Persönlichkeit).

Prüfungsfallstricke Die Prinzipien der Nondirektivität, Echtheit und Transparenz sowie Empathie und Wertschätzung, die auf Rogers Gesprächspsychotherapie zurückgehen, spielen eine wichtige Rolle in der Arzt-Patienten-Beziehung.

Gestalttherapie Ziele der ebenfalls humanistisch ausgerichteten Gestalttherapie nach Fritz Perls sind u. a.: Den Patient mehr in Kontakt mit sich und der Umwelt bringen, Wiederherstellung der Ganzheit der Person, Akzeptanz abgespaltener Persönlichkeitsteile.

Systemische Familientherapie In der systemischen Familientherapie werden Probleme eines Einzelnen als das Resultat der Interaktion seines Bezugssystems verstanden (»Kollusion«, Verstrickung). Nicht der »Symptomträger« muss verändert werden, sondern das gesamte gestörte System.

Neuropsychologisches Training Dieses Trainung umfasst Programme für Patienten mit unterschiedlichen Arten von Hirnschädigungen. Je nach diagnostizierter Hirnleistungsstörung finden z. B. Aufmerksamkeits- und Konzentrationstrainings und/oder Förderung von Gedächtnisleistungen sowie Wahrnehmung statt.

2.5

Besondere medizinische Situationen

2.5.1 Intensivmedizin Psychosoziale Belastungsfaktoren des Patienten auf der Intensivstation Das ICU-Syndrom (ICU = »intensive care unit«) ist gekennzeichnet durch: 4 Todesangst, 4 Gefühle der Hilflosigkeit und des Ausgeliefertseins, 4 starke Schmerzen und Schwächegefühl,

85 2.5 · Besondere medizinische Situationen

4 Bewegungsunfähigkeit (oft temporär durch Medikamente hervorgerufen), 4 chronischen Schlafentzug durch externale Störungen, Lärm und ständige helle Beleuchtung, 4 sensorische Monotonie, 4 hirnorganisches Psychosyndrom (»HOPS«), Gedächtnisprobleme: Patient ist bei jedem Erwachen erneut desorientiert, 4 Fehlinterpretationen bis zu Halluzinationen und Wahnvorstellungen, 4 fehlende zeitliche Orientierung, 4 starken Durst, 4 Furcht vor Abstellen des Beatmungsgeräts, 4 Unfähigkeit zur Kommunikation infolge des Beatmungsgeräts, daher Unklarheit bezüglich Ursachen, Zustand und Prognose, 4 folglich Informationsmangel, v. a. bei (scheinbar) komatösen Patienten, 4 Verlust der Intimsphäre und 4 Zukunftsängste. Patienten berichten später von unrealen Erfahrungen und »innerem Chaos«.

Merke Typische Abwehrmechanismen des Patienten sind Verdrängung, Verleugnung, Regression und Verschiebung.

Maßnahmen zur Verbesserung der Situation des Patienten

Es sollte auf Kommunikation und eine soweit wie mögliche Wahrung der Intimsphäre (z. B. Stellwände, Vorhänge, den Patienten nicht aufgedeckt liegen lassen, immer mit dem Patienten sprechen etc.) geachtet werden. Kinderstation: Der Kontakt zu den Eltern ist für die Kinder, v. a. für Säuglinge (z. B. Frühchen) besonders wichtig. Stillbemühungen der Mutter sind soweit wie möglich zu unterstützen. Betreuungserfordernisse auf der Intensivstation sind: 4 Einbeziehung von Angehörigen, 4 Kooperation mit psychosozialen Diensten und 4 Überwindung von Kommunikations- und Informationsproblemen (v. a. bei Bewusstseinsveränderung).

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KLINIK Generell sollen Eltern so viel Zeit wie möglich bei ihren kranken Kindern mit Berühren, Sprechen und Zuwenden verbringen. Es ist stets zu berücksichtigen, dass auch ältere Kinder die Geschehnisse oft nur unzureichend erfassen können und keine Begriffe für abstrakte Phänomene wie Zeit besitzen. Die Eltern sind durch die Situation ebenfalls stark belastet, brauchen Wärme und Unterstützung und haben ein Recht auf ausführliche Information.

Merke Eine Intensivbehandlung kann eine Traumatisierung darstellen und zu einer posttraumatischen Belastungsstörung (7 Kap. 1.4.4) führen.

Belastungen beim ärztlichen und pflegerischen Personal Auf Ärzte und Pfleger kommen folgende Probleme zu: 4 Starke körperliche, mentale und psychische Beanspruchung, 4 frustrierende Erfolglosigkeit durch hohe Mortalitätsrate, 4 Schuldgefühle, 4 Konfrontation mit dem Tod, 4 Fluktuation der Patienten, 4 Erfolgsdruck durch Klinik und Angehörige, 4 Zeitdruck. 4 Durch die andauernde Überforderung kommt es nicht selten zum Burn-Out-Syndrom, etc.. Bewältigungsformen und Auswirkungen äußern sich z. B. in einem hohen Krankenstand und in Fluktuation des Personals.

2.5.2 Notfallmedizin Psychosoziale Merkmale medizinischer Notfallsituationen sind »schockierende«, plötzlich eintretende Ereignisse mit starken Stress- und Angstsymptomen als mögliche Patientenreaktionen. Psychischer Schock: Psychischer Ausnahmezustand – emotionaler »Stupor« (Unansprechbarkeit/

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

Bewegungslosigkeit) und vegetative Symptome: Es kommt zu einer psychischen Lähmung mit verzögerten psychischen Reaktionen und hoher psychosoziale Vulnerabilität. Seltener tritt eine Agitation mit Unruhe, Reizbarkeit, Aggressivität und Panikreaktionen auf. KLINIK Ein psychischer Schock kann auch durch die Überbringung einer Todesnachricht oder die Bitte um Organspende bei Angehörigen eines z. B. Unfallopfers ausgelöst werden. Auch notfallmedizinisches Personal kann auf diese Weise »schockiert« werden!

Verbale Krisenintervention mit dem Patienten ist oft nicht möglich. Bei Bedarf sollte man den Patienten medikamentös in Form einer Sedierung »abschotten« (Achtung: Atemdepression!). Mit den Angehörigen kann und muss jedoch so bald wie möglich gesprochen werden. Belastungen des Personals sind u. a. starker Handlungs- und Entscheidungsdruck sowie mögliche Fehlhandlungen. Zur Abfederung psychischer Belastungen, besonders auch zum Umgang mit plötzlichem Tod, Suizid oder Unfällen mit Beteiligung von Kindern sind regelmäßige Teamsupervisionen (meist von Psychologen moderierte Teambesprechungen) unverzichtbar!

2.5.3 Transplantationsmedizin Psychosoziale Situation Nierentransplantation: Transplantationspatienten sind generell durch eine lange Krankheitsgeschichte psychisch und körperlich beeinträchtigt. Die Nierenspende ist die häufigste Form der Lebendspende. Der Spender geht in jedem Fall ein gesundheitliches Risiko ein. Seine Spende geschieht zwar freiwillig, jedoch kann er dabei subtilen Formen von innerem und äußerem Druck unterliegen. Mögliche Vorbehalte des Spenders sollten auf Verständnis stoßen. Der Empfänger wiederum kann z. B. durch subtile Dankbarkeitserwartungen in eine psychische Abhängigkeit geraten. Eine psychologische Bewertung von Situation und Persönlichkeit sowie dem

Verhältnis zueinander sollte für Spender und Empfänger Standard sein. Lebertransplantation: Besondere Fragen ergeben sich hier durch die Prognose, z. B.: Wird ein Alkoholiker mit Leberzirrhose nach einer Lebertransplantation seine Lebensweise in den Griff bekommen? Hier erscheinen psychologische Abklärung und Weiterbetreuung extrem sinnvoll. Lebertransplantationspatienten weisen oftmals eine starke psychoorganische Beeinträchtigung auf. Die Herztransplantation ist ein etabliertes Verfahren mit hoher Lebenszufriedenheit bei den Patienten trotz bleibender körperlicher Beschwerden nach der Transplantation. Ein Teil der Patienten weist jedoch nach der Operation behandlungsbedürftige psychische Probleme auf, v. a. Depressionen, die sich auf Mortalität und Morbidität auswirken. Die Patienten haben in ihrer langen Geschichte der Vorerkrankung oft schon psychische Belastungen (v. a. Ängste und Depressionen) sowie häufig hirnorganische Fehlanpassungen ausgebildet. Die Knochenmarktransplantation findet häufig im Rahmen auftretender Rezidive von Leukämie statt. Auf der einen Seite ergeben sich durch die Transplantation Heilungschancen, auf der anderen Seite steigt das Mortalitätsrisiko infolge der herabgesetzten Immunabwehr im Rahmen der Behandlung (»prisoner’s dilemma«). Eine weitere psychosoziale Belastung liegt in der sozialen Isolation während der Behandlungszeit (diese ist medizinisch als Reaktion auf die stark herabgesetzte Immunabwehr unabdingbar).

Psychoimmunologische Aspekte der Transplantation Es kommt zur Schwächung des Immunsystems durch die psychische Belastung sowie zur erhöhten psychischen Belastung durch immunologische Schwächung. So kann es z. B. infolge der immunsuppressiven Behandlung zu Persönlichkeitsveränderungen bei den Patienten kommen. Das Immunsystem unterliegt ferner den Gesetzen der klassischen Konditionierung (Immunkonditionierung).

Rechtliche und ethische Aspekte Spender-Empfänger-Probleme: Für viele Patienten stellt es ein psychisches Dilemma dar, dass das Warten auf ein Spenderorgan faktisch ein Warten auf den

87 2.5 · Besondere medizinische Situationen

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Tod eines Menschen bedeutet, um selbst weiterleben zu können. Die bei Lebendspenden möglichen subtilen Formen von Druck und Abhängigkeit/Dankbarkeit sind oben im Abschnitt »Nierentransplantation« genannt. Wartezeit: Eine hohe Diskrepanz zwischen Organbedarf und -verfügbarkeit führt zu langen Wartezeiten, was eine zusätzliche psychische Belastung für Patienten und Angehörige darstellt. Der Patient muss zudem ständig verfügbar sein, sobald er sich auf eine Empfängerliste eingetragen hat. Nachsorge: Durch Immunsuppression sollen Abstoßungsreaktionen verhindert werden, was eine erhöhte Infektgefahr und daher soziale Isolation für den Patienten bedingt. Hier ist daran zu denken, welchen starken positiven Einfluss soziale Unterstüzung auf Heilungschancen hat, um im Umkehrschluss zu verstehen, welch fatale Folgen diese Isolation haben kann! Ferner kann der Patient durch die Reaktionen seiner sozialen Umwelt auf die veränderten Lebensbedingungen im Anschluss an die Behandlung gestützt oder belastet werden. Veränderung des Körpererlebens: Meist stellt sich eine andauernde (latente) Angst vor erneutem Organschaden ein. Ferner kann sich das psychische Körpergefühl durch das In-sich-Tragen eines »Fremdkörpers« verändern, das Organ kann mehr oder weniger psychisch akzeptiert werden.

rung der Kommunikation zwischen Patienten, Angehörigen und Behandlungsteam. Ein wesentlicher Kern der Psychoonkologie ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Richtungen, um eine umfassende medizinische und psychosoziale Betreuung von Patienten und Angehörigen zu erreichen. In der organisatorischen Umsetzung einer psychoonkologischen Betreuung lassen sich folgende Modelle unterscheiden: 4 Beim Liaisonmodell besteht eine anfragenunabhängige, regelmäßige Anwesenheit des Psychologen/Psychotherapeuten in einer Behandlungseinheit (Definition Liaisondienst: Fachärztliche Mitbetreuung während eines Krankenhausaufenthalts im Auftrag des behandelnden Arztes.). 4 Beim Konsiliarmodell gilt ein bedarfsweises patientenbezogenes Hinzuziehen des Psychologen/ Psychotherapeuten (Definition Konsiliardienst: Fachärztliche Beurteilung im Auftrag des behandelnden Arztes.). 4 Auf psychoonkologischen Stationen setzt sich immer mehr das Konsiliar-Liaisondienst-Modell (auch Konsil-Liaisondienst) durch, oft C/ L-Dienste abgekürzt. 4 Beim Kontraktmodell wird der Psychologe/ Psychotherapeut bei bestimmten Patienten-, Diagnose- oder Problemgruppen regelmäßig hinzugezogen.

2.5.4 Onkologie

2.5.5 Humangenetische Beratung

Es können drei Ebenen der Bewältigung bei Krebspatienten als Modelle der Krebsverarbeitung unterschieden werden: 4 Bewältigung belastender Ereignisse im Zusammenhang mit der Erkrankung (Diagnosemitteilung, Therapien und ihre Folgen), 4 Intrapsychische Verarbeitung der Erkrankung (Coping oder Abwehr), 4 Bewältigung von Einschränkungen und geminderter Lebensqualität.

Psychosoziale Aspekte

Psychoonkologische Interventionsformen sind häufig problemorientiert mit den Zielen Unterstützung, Ressourcenaktivierung, Symptomreduktion, Verbesserung der Lebensqualität sowie Verbesse-

Durch den Fortschritt der Pränataldiagnostik sind für Schwangere und ihre Partner die psychosozialen Belastungen gestiegen. Neben individuellen Erwartungen und persönlicher Ethik sind somit auch die Kommunikation der Partner, der soziale Rückhalt durch Freunde und Verwandte und das soziale Umfeld entscheidend für die gelungene Bewältigung von Belastungsfaktoren (Gleiches gilt für die psychosozialen Belastungen im Rahmen der prädiktiven Medizin).

Pränataldiagnostik Neben den regulären Vorsorgeuntersuchungen im Rahmen einer Schwangerschaft gibt es spezielle

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

(noninvasive und invasive) Verfahren zur Bestimmung genetischer Auffälligkeiten (Nackenfaltenmessung, Triple-Test, Fehlbildungsultraschall, Chorionzottenbiopsie, Amniozentese). KLINIK Invasive pränataldiagnostische Methoden (Chorionzottenbiopsie; Amniozentese) sollten nur bei vorliegenden Risikofaktoren (z. B. erhöhtes mütterliches Alter, Chromosomenanomalien in der Familie) und nach einem persönlichen Gespräch (genetische Beratung) durchgeführt werden. Bei manchen Chromosomenstörungen (z. B. Klinefelter- oder Turner-Syndrom) lässt sich zudem nur schwer abschätzen, ob und in welchem Ausmaß später eine Behinderung vorliegt und ob diese dann durch zukünftige medizinische Verfahren ausgeglichen werden kann.

Prädiktive Medizin Zunehmend mehr genetische Risiken können bestimmt werden (z. B. Chorea Huntigton, Diabetes mellitus, Allergien, Demenz). In diesem Zusammenhang ist das Projekt »Familiärer Brustkrebs«, gefördert durch die Deutsche Krebshilfe, zu nennen, das in einer Brustkrebsfrüherkennung durch Gentests bei Vorliegen ganz bestimmter Kriterien besteht.

Interdisziplinäre Beratung: Möglichkeiten und Risiken In der Humangenetischen Beratung klafft eine große Lücke zwischen diagnostischen und therapeutischen Möglichkeiten. Von daher empfehlen sich interdisziplinäre Beratungen zur Abdeckung und Offenlegung aller Aspekte. Die Mitteilung von Risikoziffern liefert jedoch nur Wahrscheinlichkeiten; in der Schwangerenberatung liegt die Entscheidung zwischen Austragen und Abtreiben letztendlich bei der Mutter/den Eltern.

2.5.6 Reproduktionsmedizin Die Reproduktionsmedizin entwickelt und erprobt neue Verfahren zur Diagnostik und Behandlung von

Fruchtbarkeitsstörungen (z. B. In-vitro-Fertilisation, Intrazytoplasmatische Spermieninjektion [ICSI], hormonelle Stimulation).

Fertilität und Infertilität aus psychologischer Sicht Stress hat einen negativen Einfluss auf die Fertilität. Infertilität bringt wiederum psychischen Stress mit sich, ein Teufelskreis entsteht. Kinderwunschmotive können unterschiedlich begründet sein: Sie fallen grob in die zwei Bereiche generatives Verhalten und individuelle Lebensplanung. Bei Infertilität sollten die persönlichen Motive besprochen und analysiert werden – in manchen Fällen ist es besser, von einer Schwangerschaft abzuraten. Vor reproduktionsmedizinischen Eingriffen sollten in einer psychologischen Beratung auch die Belastungen, die ein Kind mit sich bringt, durchgearbeitet werden. Sowohl für reproduktionsmedizinische Behandlungen als auch für das Aufziehen von Kindern benötigen Paare ein hohes Maß an Ambiguitätstoleranz (die Fähigkeit, Mehrdeutigkeiten auszuhalten).

Risiken der Mehrlingsgeburt Die Wahrscheinlichkeit für Mehrlingsgeburten wird durch reproduktionsmedizinische Eingriffe erhöht. Solche Schwangerschaften sind jedoch Risikoschwangerschaften. Mehrlinge bedeuten auch eine deutlich höhere psychosoziale Belastung nach der Entbindung. Schwierig ist auch der selektive Fetozid: Gelegentlich müssen intrauterin ein oder mehrere Embryonen getötet werden, um die Lebenschancen der verbleibenden zu erhöhen. Diese konflikthafte Entscheidung ist extrem belastend für Eltern und Ärzte.

2.5.7 Sexualmedizin Psychophysiologische Grundlagen sexueller Reaktionen Sexuelle Phasen nach Masters und Johnson sind: 4 Erregungsphase, 4 Plateauphase, 4 Orgasmische Phase, 4 Rückbildungsphase.

89 2.5 · Besondere medizinische Situationen

ICD und DSM haben Vorschläge der Sexualtherapeutin H. S. Kaplan hinzugenommen und legen folgende Phasen zugrunde: 4 Appetenzphase, 4 Erregungsphase, 4 Orgasmusphase, 4 Entspannungsphase. Sexuelle Erregungskurven unterliegen nicht nur geschlechtsspezifischen Unterschieden (bei Frauen wurden drei Formen typischer Erregungsverläufe nachgewiesen; Männer besitzen eine Refraktärphase – auf eine erneute Stimulation kann nicht sofort reagiert werden), sondern auch interindividuellen Unterschieden. Ferner sind sexuelle Reaktionen in ihrem Auftreten unabhängig von der Art der Stimulation. Die Reihenfolge der Phasen ist festgelegt, die Verläufe beeinflussen sich jedoch und erhöhen die Wahrscheinlichkeit für das Überwechseln in die nächste Phase. Endogene (z. B. Phantasievorstellungen, Ängste) und exogene Reize (z. B. Reaktionen des Partners, Störeinflüsse der Umwelt) können eine Steigerung oder Reduzierung sexueller Reaktionen bewirken, wobei jedoch in der Orgasmusphase Störreize nur noch eingeschränkt wirken, da hier die sensorische Wahrnehmung eingeschränkt ist.

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Sexualität im Alter

Als altersbedingte Veränderungen der Sexualfunktionen bei Frauen können auftreten: 4 Menopause, 4 eine durch den Hormonmangel bedingte verminderte vaginale Gleitfähigkeit, was Schmerzen beim Geschlechtsverkehr verursachen kann, 4 eine verringerte Erektionsfähigkeit von Brust und Brustwarzen, 4 evtl. eine verminderte selbstempfundene sexuelle Attraktivität infolge von Gewichtszunahme und Veränderung der Körperproportionen aufgrund hormoneller Umstellungen. Als altersbedingte Veränderungen der Sexualfunktionen bei Männern können auftreten: 4 Verringerung der sexuellen Reaktionsgeschwindigkeit und der Erlebnisintensität, 4 Anpassung des Kurvenbildes des Reaktionszyklus an das von Frauen (langsameres Erreichen der Plateauphase), 4 die Plateauphase kann länger aufrechterhalten werden, 4 deutliche Verlängerung der Refraktärphase (Stunden bis Tage), 4 erhöhte Störanfälligkeit der sexuellen Funktionen bei älteren Männern im Vergleich zu älteren Frauen.

Sozialer Wandel und Sexualität Aufgrund von strukturellen Veränderungen in der Bevölkerung (Zunahme von Einpersonenhaushalten, veränderte Familien- und Partnerschaftsformen, etc.) haben sich die Möglichkeiten im Bereich der Sexualität und die Sexualmoral verändert.

Merke Es ist empirisch belegt, dass die sexuelle Aktivität im Alter hoch bleibt, wenn es möglich ist.

Sexualität bei organischer Krankheit KLINIK Dennoch unterliegt Sexualität gewissen Tabus, was in der Medizin oftmals dysfunktional ist. So werden z. B. Auswirkungen von Erkrankungen, therapeutischen Maßnahmen und Medikamenten auf die Sexualität oft nicht systematisch von ärztlicher Seite beachtet, beobachtet und ggf. behandelt.

Sexualität in verschiedenen Lebensabschnitten Sexualität bei Kindern und Jugendlichen (7 Kap. 1.2.3 und 1.4.8.).

Organische (und psychische) Erkrankungen und ihre Therapien können (direkt oder indirekt) die Sexualität beeinflussen.

Sexuelle Störungen Diagnostische Unterscheidung nach DSM: 4 Störungen der Geschlechtsidentität: Transexualismus. 4 Paraphilien: Die sexuelle Attraktivität geht von ungewöhnlichen Objekten aus, die sexuellen Aktivitäten selbst sind ungewöhnlich: 5 Fetischismus, 5 transvestitischer Fetischismus,

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

5 Voyeurismus, 5 Exhibitionismus, 5 Sadismus/Machosismus, 5 Inzest, 5 Pädophilie. 4 Sexuelle Funktionsstörungen: Als mögliche Gründe hierfür werden Religiosität, Fehlinformationen und soziokulturelle Faktoren ebenso genannt wie physiologische Ursachen und übermäßiger Alkoholkonsum sowie frühere Traumatisierungen oder nicht gelebte homosexuelle Neigungen. Eine zentrale Rolle sollen Leistungsund Versagensängste spielen. 5 Störungen der sexuellen Appetenz: – hypoaktive Störung, – sexuelle Aversionsstörung. 5 Störungen der sexuellen Erregung: – bei der Frau: ausbleibende Lubrikation trotz Stimulation, – beim Mann: Störung der Erektion. 5 Orgasmusstörungen: – gehemmter Orgasmus bei der Frau, – Orgasmusstörung beim Mann, – Ejaculatio praecox. 5 Störungen mit sexuell bedingten Schmerzen: – Dyspareunie: ständige oder wiederholte Schmerzen vor, während oder nach dem Geschlechtsverkehr. – Vaginismus: Spasmen der Scheidenmuskulatur. Therapeutische Ansätze umfassen: 4 Störungen der Geschlechtsidentität: Geschlechtsumwandlung oder Änderung der Geschlechtsidentität nach dem Prinzip der operanten Konditionierung. 4 Paraphilien: 5 Aversionstherapie, häufig ergänzt mit einem Training der sozialen Fertigkeiten. 5 Orgasmische Reorientierung: Umkonditionierung der sexuellen Erregung durch Kopplung an alternativen Stimulus. 5 Bei Sexualstraftätern (wurden) werden ferner folgende Verfahren angewandt: (Psychochirurgie, Kastration), Behandlung mit Medroxyprogesteronazetat, Desensibilisierung sowie Training sozialer Fertigkeiten und Se-

xualerziehung, Familiensystemischer Ansatz bei Inzest. 4 Sexuelle Funktionsstörungen: Standard in der Therapie sind Streichelübungen nach Masters und Johnson mit dem Ziel, die ursächlichen und aufrechterhaltenden Bedingungen der Störung anzugehen.

2.5.8 Tod und Sterben, Trauer Der Begriff Trauerarbeit geht auf Freud zurück und macht deutlich, dass Trauern kein passiver Prozess, sondern aktives Bewältigen, schwere »Arbeit«, darstellt.

Phasenmodelle Das Modell von Kübler-Ross beschreibt folgende Phasen: 1. Nicht-wahr-haben-wollen: Verleugnung des Gedanken, sterben zu müssen. 2. Aggression: Die Vorstellung, sterben zu müssen, löst Wut aus, die insbesondere an Ärzten und Schwestern ausgelassen wird. 3. Verhandeln: …mit Ärzten oder mit Gott. 4. Depression: Durch weiteres Voranschreiten der Symptome stellt sich Hoffnungslosigkeit ein, der Patient wird depressiv und apathisch, er verweigert die Mitarbeit oder weitere Behandlung. 5. Akzeptieren: Der eigene Tod wird als Ende eines natürlichen Zykluses akzeptiert. Das Modell von Koch und Schmeling umfasst folgende Phasen: 1. Schock. 2. Gefühle der Betäubung: Nicht-wahr-habenwollen, psychischer und physischer Zusammenbruch. 3. Emotionale Bewegtheit: Verzweiflung und Depression mit psychosomatischen Störungen; Ärger, Wut, Vorwürfe, Schuldgefühle. 4. Anpassung an die neue Situation (Coping): Erholung, Reorganisation: Akzeptieren der Situation. Beim Phasenmodell nach Kast stellt die Trauerverarbeitung mit Angst, Anpassungs- und Abwehrmechanismen einen zentralen Bestandteil dar:

91 2.5 · Besondere medizinische Situationen

1. Nicht-wahr-haben-wollen: Psychischer Abwehrmechanismus zum Schutz vor Überforderung. Empfindungslosigkeit, »sich wie tot fühlen«. 2. Beherrschung: Anpassungsmechanismus. Der Alltag normalisiert sich scheinbar, es findet eine betonte Demonstration von Bewältigung statt. 3. Aufbrechende Emotionen. 4. Sich lösen: Vor- und Nachteile des Verlusts werden bilanziert. 5. Neuer Selbst- und Weltbezug: Verlustakzeptanz. KLINIK Phasenmodelle haben die wissenschaftliche Aufmerksamkeit auf den Trauerprozess gelenkt. Es wird jedoch kritisiert, dass individuelle Unterschiede aufgrund starrer Vorgaben im Ablauf der Phasen zu wenig Beachtung finden. Zielorientierte Trauermodelle befassen sich mit Zielen und Aufgaben, die jeder Trauernde zu bewältigen hat, wobei jedoch mehr individueller Spielraum in der Abfolge der Bewältigung zugestanden wird.

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KLINIK Gemäß der Pufferhypothese (7 Kap. 1.2.4) sollte auf Wünsche nach einem Tod zu Hause im Kreis der Familie unbedingt eingegangen werden. Ebenso wie die Gabe schmerzlindernder Mittel ist dies ein Bestandteil der palliativen Medizin im Umgang mit Sterbenden.

Altersabhängige Todesvorstellungen Zwischen drei und vier Jahren lernen Kinder den Unterschied zwischen belebten Wesen und unbelebten Gegenständen. Allmählich lernen sie, dass es Übergänge gibt von beweglich zu unbeweglich, von lebendig zu tot. Drei- bis Sechsjährige bringen Sterben und Tod allenfalls mit hohem Alter, Krankheit oder Gewalt in Verbindung. Die Endgültigkeit des Todes erfassen sie dabei noch nicht. Erst zwischen dem 5. und dem 8. Lebensjahr verstehen Kinder, dass der Tod irreversibel und unvermeidlich ist und ausnahmslos alle Menschen betrifft. Erst mit der Entwicklung vom magischen zum logischen Denken kann sich ein Verständnis vom Tod ausbilden.

Zielorientierte Modelle Das zielorientierte Modell nach Worden beschreibt folgende Ziele: 4 Ziel I: Den Verlust als Realität akzeptieren. 4 Ziel II: Den Trauerschmerz erfahren und durcharbeiten. 4 Ziel III: Sich anpassen an eine Umwelt, in der der Verstorbene fehlt. 4 Ziel IV: Dem Verstorbenen emotional einen neuen Platz zuweisen und das eigene Leben wieder aufnehmen. Die Traueraufgaben nach Jülicher sind: 4 Aufgabe I: Die Anerkennung des Geschehens. 4 Aufgabe II: Auslösen statt auflösen (verschwinden lassen) der Trauer. 4 Aufgabe III: Die eigene Trauer erleben. 4 Aufgabe IV: Sich von der Vergangenheit lösen. 4 Aufgabe V: Das Vermächtnis aufgreifen. 4 Aufgabe VI: Eigene Kräfte (re-) aktivieren. 4 Aufgabe VII: Integration mit offenem Ende.

Geschlechtsabhängige Todesvorstellungen Statistisch neigen Frauen häufiger zu Todesangst und zur Betrachtung des Todes als einer fremden Macht. Die sachliche Vorstellung von Tod als Lebensende wird von Männern bevorzugt.

Kulturabhängige Vorstellungen Hoher Bildungsstand senkt die Todesangst und erhöht die nüchterne Einstellung gegenüber dem Tod. Angst vor dem Tod ist religionsabhängig (bei Protestanten z. B. höher als bei Katholiken). Religiosität reduziert generell die Angst vor dem Tod.

Sterbe- und Trauerrituale im Wandel Seit den dreißiger Jahren des 20. Jahrhunderts hat sich der Ort des Sterbens zunehmend von zu Hause ins Krankenhaus verlagert. Es zeigt sich eine stetige Zunahme von Feuerbestattungen und Distanzierung von emotionalen Ritualen. Veränderte Familienstrukturen erschweren gemeinsame Trauer und gemeinsame Grabpflege. Auch die Dauer der Trauer wird auf eine kurze Zeitspanne begrenzt. Diese potenziell

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

krankmachende Verdrängung der Trauer ist nicht ungefährlich: Für die Trauerarbeit ist es wichtig, seinen Schmerz offen aussprechen und ausleben zu können.

Euthanasie Der Begriff Euthanasie kommt aus dem Griechischen und bedeutet in etwa »guter Tod«. Gemeint ist das Herbeiführen des Todes von Menschen zum Erreichen eines »guten Zwecks«, wobei dieser Zweck durchaus fraglich sein kann (z. B. Euthanasie im Nationalsozialismus). Heute wird der Begriff als »Sterbehilfe« in folgenden Bedeutungen verstanden: 4 Aktive Sterbehilfe bezeichnet das absichtliche, aktive Eingreifen, um auf ausdrücklichen Wunsch des Betroffenen einen schnelleren Todeseintritt zu erreichen. Dies ist in Deutschland verboten. 4 Passive Sterbehilfe beschreibt einen Behandlungsverzicht oder die Beendigung von lebensverlängernden Maßnahmen. Unter bestimmten Bedingungen wird passive Sterbehilfe in Deutschland für vertretbar gehalten. 4 Indirekte Sterbehilfe: Hierunter versteht man den in Einvernehmen mit dem Patienten stattfindenden Einsatz schmerzstillender Medikamente – bei entsprechendem Bedarf – mit dem Nebenrisiko eines verfrühten Eintritts des Todes. Indirekte Sterbehilfe ist in Deutschland nicht strafbar.

Rolle der Selbsterfahrung des medizinischen Personals zu Sterben und Tod Medizinisches Personal sollte sich mit den zentralen Fragen zum Thema Tod und Sterben, z. B. in Fortbildungen, auseinandersetzen, um Sterbende und ihre Angehörige einfühlsam begleiten zu können.

Prinzipien der ärztlichen Sterbebetreuung Der Arzt ist verpflichtet, Leben zu erhalten, Gesundheit zu schützen und Sterbenden bis zum Ende beizustehen. Ferner ist er verpflichtet, Sterbenden ein menschenwürdiges Ende zu ermöglichen. Die Bundesärztekammer hat 2004 Richtlinien veröffentlicht, die auch zu den ärztlichen Pflichten bei Sterbenden Stellung beziehen.

bewegung bietet Betreuung, Unterstützung und Begleitung für Sterbende, Schwerkranke und Angehörige an. Sterben wird als Teil des Lebens betrachtet (7 Kap. 3.2.3).

Prüfungsfallstricke Hospiz ist nicht mit Hospitalismus zu verwechseln!

KLINIK Die relativ junge Disziplin der Palliativmedizin befasst sich mit der ganzheitlichen Behandlung unheilbarer Patienten, die sich in der letzten Phase Ihrer Erkrankung befinden. Das Hauptaugenmerk liegt auf einer suffizienten Schmerztherapie, sowie psychologischen, sozialen und spirituellen Betreuung.

Trauerreaktion der Hinterbliebenen Trauerberatung als Aufgabe des Hausarztes: Wenige Trauernde nehmen psychotherapeutische Hilfe in Anspruch. Trauerberatung ist daher eine wichtige Aufgabe in der Hausarztpraxis. Wo infrastrukturell möglich, sollte der Trauernde auf spezialisierte Institutionen sowie Selbsthilfe- und Angehörigengruppen aufmerksam gemacht werden. Das unheilbar kranke Kind und seine Eltern: Nach Pisarski und Pisarski (1997) sterben in Deutschland jährlich mehr als 16000 Kinder und Jugendliche. Die meisten davon sterben vor, während oder kurz nach der Geburt. An zweiter Stelle stehen Unfälle, v. a. Verkehrsunfälle. Die dritthäufigste Todesursache bei Kindern und Jugendlichen sind Krebserkrankungen. Eine sehr wichtige, aber oft schwierige Aufgabe ist die Begleitung sterbender Kinder und ihrer Eltern.

2.6

Patient und Gesundheitssystem

2.6.1 Stadien des Hilfesuchens

Hospiz Der Begriff kommt aus dem Lateinischen und bedeutet »Herberge«, »Gastfreundschaft«. Die Hospiz-

Beim Hilfesuchen sind folgende Begriffe wichtig: 4 Symptomaufmerksamkeit (7 Kap. 1.1.2).

93 2.6 · Patient und Gesundheitssystem

4 Als Laienätiologie gelten Alltagsvorstellungen über Krankheitsursachen; diese können stark von der wissenschaftlichen Vorstellung abweichen und sind kulturell bzw. subkulturell gefärbt (z. B. »Krankheit als Strafe für unmoralische Lebensweise«). 4 Die Laienzuweisung beschreibt eine vom sozialen Netz empfohlene Reaktion auf Symptome.

Entscheidungsstadien einer »Patientenkarriere« Ein Kranker wird zum Patienten, wenn im Kontakt mit medizinischen Institutionen sein subjektives Befinden als Krankheit bestimmt wird. Dabei lassen sich folgende Stadien unterscheiden: 1. Stadium: Symptomwahrnehmung. 2. Stadium: Interpretation und Beurteilung der Behandlungsbedürftigkeit. 3. Stadium: Behandlung durch Laiensystem (Bekannte, Freunde, Verwandte, etc.). 4. Stadium: Behandlung durch medizinischen Experten; in der Regel zunächst praktischer Arzt, evtl. Überweisung an Facharzt/Krankenhaus. Rollenzuweisung als Patient. 5. Stadium: Genesungsprozess.

Rolle von Information und Motivation Information hat einen positiven Einfluss auf die Motivation. Die wachsende Informiertheit der Bevölkerung über medizinische Sachverhalte trägt zu einer größeren Bereitschaft bei, ärztliche Leistungen in Anspruch zu nehmen.

Psychosoziale Einflüsse auf verzögertes Hilfesuchen Psychosoziale Einflüsse auf verzögertes Hilfesuchen können sein: 4 Hohe Symptomtoleranz, 4 spezifische Laienätiologie/Krankheitsvorstellungen, 4 mangelnde Information oder Fehlinformation, 4 Ängste/Phobien, 4 erschwerte Zugangsmöglichkeiten zum Gesundheitswesen, 4 Einstellungen und 4 negative Erfahrungen im Gesundheitssystem.

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Determinanten der Inanspruchnahme von Ärzten liegen zum einen in den Entscheidungsstadien der Patientenkarriere (s. o.), zum anderen in den (gesellschaftlichen) Rahmenbedingungen. Motive für die Inanspruchnahme komplementärer und alternativer Heilkunde bzw. Gründe für ein Hilfesuchen außerhalb der Schulmedizin können sein: 4 Langwierige erfolglose schulmedizinische Therapien bei chronischen Erkrankungen, 4 ganzheitliches Menschenbild, 4 Alternativtherapien als Ergänzung zur Schulmedizin, 4 Empfehlungen durch das Laiensystem, 4 traumatische Erfahrungen mit der Schulmedizin, 4 Distanzierung von der Wissenschaft und 4 Angst vor Hightech-Medizin oder Nebenwirkungen der üblichen schulmedizinischen Behandlungen.

2.6.2 Bedarf und Nachfrage Bedarf (need) entsteht, wenn einem Bedürfnis (Mangelzustand) ein adäquates Produkt oder eine Dienstleistung gegenüber steht. Bedarf wird zur Nachfrage (demand), wenn bei vorhandener Kaufkraft auf dem »Markt« (Kauf)Absichten angemeldet und umgesetzt werden. Bei der bedarfsgerechten Versorgung gleichen vorhandene Angebote Mangelzustände aus. Unterversorgung besteht, wenn zu wenige oder ineffiziente Angebote zur Beseitung eines Mangels zur Verfügung stehen. Bei der Überversorgung reichen Angebote über die Bedarfsdeckung hinaus. Als Fehlversorgung bezeichnet man alle Angebote, die einen Schaden anrichten.

Gründe für eine Diskrepanz zwischen Bedarf und Nachfrage (over-/under-utilization) Folgende Aspekte spielen eine Rolle: 4 Prävention und Rehabilitation werden in unserem Gesundheitssystem vernachlässigt, es dominiert die akutmedizinische Versorgung. 4 Chronisch Kranke werden passiv behandelt; auf Aktivierung und Mobilisation wird zu wenig geachtet.

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

4 Spezielle Bedürfnisse chronisch Erkrankter werden zu wenig berücksichtigt. 4 Spezifische Merkmale von Patienten (z. B. Hypochondrie, Indolenz) sind ebenfalls von Bedeutung. Auch das Ärzteangebot hat einen Einfluss auf die Nachfrage (angebotsinduzierte Nachfrage): Bei zunehmender Ärztezahl steigen nachweislich die erbrachten Leistungen. Gibt es ein größeres Angebot an Spezialisierung, so wird im Krankheitsfall eher der entsprechende Spezialist konsultiert. Auch die Zunahme von Fachärzten erhöht die Nachfrage. Finanzielle und rechtliche Anreize und Restriktionen sollen das Angebot-Nachfrage-Verhältnis regulieren (z. B. Bonus-Hefte, Zuzahlungen). Unter Medikalisierung versteht man eine überflüssige Gabe oder Einnahme von Medikamenten, die gesundheitliche Probleme nach sich zieht. Im weiteren Sinne sind nicht nur Medikamente, sondern auch andere Behandlungsformen gemeint (z. B. Operation).

Merke Als Ursache von Fehlversorgung können seitens des Arztes 2 Fehler zugrunde liegen: Fehler erster Art: Falsch-positive Diagnose. Fehler zweiter Art: Falsch-negative Diagnose.

Iatrogen heißt »durch ärztliche Einwirkung entstanden«. Gemeint sind in diesem Zusammenhang die Folgeprobleme einer Fehlbehandlung. Iatrogene Fixierung meint ein Festhalten des Patienten an Symptomen, Einstellungen, Krankheiten oder Ängsten infolge ärztlichen Verhaltens.

2.6.3 Patientenkarrieren

im Versorgungssystem Die Primärarztfunktion wird von Allgemeinmedizinern, praktischen Ärzten, primärärztlich zugelassenen Internisten, Gynäkologen und Pädiatern wahrgenommen und bezieht sich darauf, die erste Instanz beim Auftreten von Gesundheitsproblemen für den Patienten zu sein und den Patienten ggf. zu

überweisen. Das Überweisungsverhalten bezieht sich sehr häufig auf die Erstellung von Diagnosen (z. B. zu Röntgenfachärzten, etc.) und nur in wenigen Fällen auf die Therapie.

Einfluss ärztlicher Spezialisierung und Kooperation auf Behandlung Durch ein breites Angebot an Spezialisten können genauere Diagnosen und effizientere Therapien garantiert werden, jedoch nur, wenn die Ärzte zur Kooperation bereit sind. KLINIK Bei chronisch Kranken zeigt sich leider häufig die sog. Schnittstellenproblematik: Probleme in der Kommunikation und Kooperation zwischen verschiedenen behandelnden Einrichtungen (z. B. verzögerte Arztbriefe nach Krankenhausentlassung).

Strukturelle Besonderheiten des deutschen Gesundheitssystems Die Versorgung der gesamten Bevölkerung ist im Krankheitsfalle finanziell abgesichert, ca. 90% der Bevölkerung sind pflichtkrankenversichert. Die gesetzliche Krankenversicherungspflicht besteht bis zu einer gewissen Einkommensgrenze. Darüber kann man sich freiwillig gesetzlich oder privat versichern. Das gesetzliche Krankenversicherungssystem wird aus staatlichen und privaten Leistungen finanziert. Es gibt getrennte Versorgungszuständigkeiten für die ambulante und die stationäre Versorgung sowie für den öffentlichen Gesundheitsdienst. Es gilt das Prinzip der freien Arztwahl. Im Krankenhaus ist es für gesetzlich Versicherte eingeschränkt. Die jährlichen Gesamtkosten im Gesundheitswesen entsprechen fast dem Kostenumfang des Gesamthaushaltsbudgets des Bundes. Die Kosten der stationären Versorgung haben den größten Anteil an den Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung.

95 2.6 · Patient und Gesundheitssystem

2.6.4 Qualitätsmanagement

im Gesundheitswesen Hier sind folgende Begriffe zu unterscheiden: 4 Strukturqualität: Hier geht es um die Beschaffenheit struktureller Bedingungen zur Erreichung eines bestimmten Ergebnisses. 4 Prozessqualität: Der Fokus liegt hier auf dem Prozess der Leistungserbringung im Gesundheitssystem. 4 Ergebnisqualität: Hier wird der »Output« im Gesundheitssystem beleuchtet, um die Wirksamkeit von Maßnahmen zu überprüfen. Grundprinzipien evidenzbasierter Medizin 7 Kap. 1.3.7.

Qualitätskontrolle (Prozess zur Sicherung von Qualität) geschieht durch: 4 Peer Review: Bewertung durch unabhängige Gutachter. 4 Supervision: Diese setzt sich zusammen aus interner und externer Qualitätskontrolle. Die Supervision ist eine Form der Interaktion, bei der der sog. Supervisor die Interaktion leitet und Datenschutz gewährt und die sog. Supervisanden ihre Praxis reflektieren, um sich zu entlasten und/oder zu lernen. 4 Interne Qualitätskontrolle beschreibt den Vergleich mit von Kollegen gesetzten Standards. 4 Externe Qualitätskontrolle bezeichnet den Vergleich mit wissenschaftlichen und technischen Standards, die von externen Experten vorgegeben werden. Ferner können Patientenzufriedenheit und gesundheitsbezogene Lebensqualität als zusätzliche Beurteilungsparameter herangezogen werden.

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Qualitätswettbewerb, Kostendruck und organisatorischer Wandel im Gesundheitswesen Wettbewerbsbedingungen sollen im Gesundheitswesen die Qualität steigern: 4 Der Risikostrukturausgleich (RSA) ist der Finanzausgleich zwischen den gesetzlichen Kassen. Nachteile unterschiedlicher Versichertenstrukturen sollen ausgeglichen werden, wobei Faktoren wie Einkommen, Alter und Geschlecht der Versicherten berücksichtigt werden. 4 Zunehmend freiere Wahl- und Wechselmöglichkeiten von und zwischen gesetzlichen Krankenkassen; Nivellierung der Beitragsunterschiede zwischen den Kassen. 4 IGEL-Leistungen (individuelle Gesundheitsleistungen, die von den Patienten privat zu bezahlen sind) als Spezialangebote in der ambulanten Versorgung. Es ist ein organisatorischer Wandel im Gesundheitswesen zu verzeichnen, der auf Rationalisierungsmaßnahmen zur Kostenverringerung und zur Effektivitätssteigerung abzielt. KLINIK Beispiel: Managed Care (geführte Versorgung) meint das medizinische und kaufmännische Management zur Planung und Integrierung von Funktionen von Versicherungen und Leistungserbringern. MC-Programme führen zur Reduzierung der Krankenhausverweildauer und beschleunigen und verbessern die Integration von ambulanter und stationärer Versorgung.

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Kapitel 2 · Ärztliches Handeln

Fallbeispiel

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Fall 1: Eine junge Fachärztin für Innere und Allgemeinmedizin wird in ihrer Sprechstunde von einem Mann, Anfang 20, aufgesucht. Der Mann wirkt sehr schüchtern und verschämt und zeigt der Ärztin Ekzeme an den Händen, wegen derer er schon bei einem Kollegen in Behandlung war. Die Ärztin bemüht sich, die Asymmetrie des Arzt-PatientenVerhältnisses durch eine offene Haltung, durch Empathie und Wertschätzung des Patienten und eine weitgehend nondirektive Gesprächsführung zu schmälern. In ihrer Sprache passt sie sich der des Patienten an, ohne jedoch dabei gekünstelt zu wirken (sie bleibt authentisch). Der Patient gibt sich zwar weiterhin zurückhaltend, scheint aber ein wenig »aufgetaut«. Nach einer Therapieempfehlung zur Behandlung der Ekzeme wird ein Folgetermin zur Kontrolle vereinbart. Durch die patientenzentrierte, empathische Vorgehensweise der Ärztin gewinnt der Patient im Laufe seiner Besuche zunehmend mehr Vertrauen und überwindet seine Schamgefühle. Vorsichtig beginnt er bei einem Termin von seinen Ängsten bezüglich Kontamination und seinem übertriebenen Waschverhalten nach Berührung von Objekten zu erzählen, welches ihm nicht kontrollierbar erscheint. Die Ärztin nimmt den Patienten ernst und bringt seinem Problem Verständnis entgegen. In Exploration und Anamnese kommt sie immer weiter voran und erhält zunehmend tiefere Einblicke in die Problematik des Patienten. Nachdem sie anfangs additiv Informationen zusammengetragen hat, kann sie nun linear Schlussfolgerungen ableiten. Während ihr für die Beurteilung der Waschzwangproblematik nur »weiche«, subjektive Daten zur Verfügung stehen, lässt sich das daraus resultierende Hautproblem an »harten«, objektiven Daten verifizieren. In einem Beratungsgespräch klärt sie den Patienten von ihrem Verdacht auf, dass es sich bei seinem Problem möglicherweise um einen Waschzwang handelt. Um aus dieser Verdachtsdiagnose entstehende Stigmatisierungsängste zu mindern, weist sie ihn darauf hin, das ca. 2% der Bevölkerung an 6

Zwangsproblemen leiden und dass sehr gute Therapiemöglichkeiten bestehen. Ferner händigt sie ihm Informationsmaterial zum Thema aus (Broschüren, Adressen von Selbsthilfegruppen, etc.). Abschließend rät sie dem Patienten, einen Psychologen zwecks Therapie der Zwänge zu konsultieren und ihr in regelmäßigen Abständen seine Ekzeme vorzustellen. Hintergründe: Die (kognitive) Verhaltenstherapie eignet sich besonders gut für die Behandlung konkreter psychologischer Probleme (Angst- und Zwangsstörungen, Depressionen, Psychosen, Persönlichkeitsstörungen, Selbstwertprobleme, etc.). Nach ausführlicher Exploration und Diagnosestellung sowie dem Aufbau einer tragfähigen Therapeut-Patient-Beziehung werden in einem sehr strukturierten, transparenten Vorgehen, stets basierend auf der freiwilligen Teilnahme des Patienten, dysfunktionale Verhaltensweisen ab- und Alternativverhalten aufgebaut, dysfunktionale Kognitionen hinterfragt und alternative Kognitionen erarbeitet. Verschiedene Methoden stehen hierfür zur Verfügung (Konfrontations- und Bewältigungsverfahren, operante Methoden, ModellLernen, Selbstsicherheitstrainings, kognitive Techniken). Bei zahlreichen somatischen Problemen zeigen sich Biofeedback-Methoden erfolgreich. Entspannungsverfahren können stützend bei ganz unterschiedlichen medizinischen sowie psychologischen Störungen helfen. Menschen unterscheiden sich hinsichtlich ihrer »Vorliebe« (meist nicht bewusst) für eher imaginative/suggestive Verfahren (Autogenes Training, Meditation, Phantasiereisen, Hypnose – diese Methoden sollten jedoch bei Patienten mit Wahnsymptomatik nicht angewendet werden) oder eher körperbezogene Formen der Entspannung (z. B. PMR). Psychoanalytische und tiefenpsychologisch fundierte Therapiemethoden eignen sich gut zur Selbstreflexion und Erkundung des eigenen biografischen Hintergrundes bei reflektierten Patienten, die die Ursachen ihres Leidens in ihrer Sozialisation sehen.

97 2.6 · Patient und Gesundheitssystem

Humanistische Verfahren wie die nondirektive Gesprächstherapie und die Gestalttherapie sind wachstumsorientiert und richten sich an Menschen, die ihr eigenes Potenzial weiter ausschöpfen und mehr in Einklang mit sich und ihren Idealen kommen wollen. Die systemische Familientherapie ist sehr erfolgreich, wenn die Probleme eines der Familienmitglieder durch die Interaktion aller bedingt sind bzw. aufrechterhalten werden (z. B. bei Magersucht). Häufig ist eine Familientherapie ergänzend zu einer Einzeltherapie sinnvoll. Nach Hirnschädigungen empfehlen sich neuropsychologische Trainingsprogramme. Fall 2: Da sie in ihrer Allgemeinarztpraxis bereits des öfteren mit dem Themenbereich Tod, Sterben und Trauer konfrontiert worden ist, entschließt sich o. g. Ärztin, an einer Weiterbildung zu diesem Themenbereich teilzunehmen. Bei dieser

Weiterbildung trifft sie Kolleginnen und Kollegen aus verschiedenen besonderen medizinischen Bereichen (Intensivstation, Notfallmedizin, Transplantationsmedizin, Onkologie), die beruflich bedingt alle starken Belastungen und einer häufigen Konfrontation mit dem Thema Tod, Sterben und Trauer ausgesetzt sind. Die Ärztin lernt bei der Weiterbildung u. a. einige Trauermodelle kennen und erfährt, dass nach dem aktuellen Stand den ziel- und aufgabenorientierten Modellen (gegenüber den Phasenmodellen) der Vorzug gegeben wird, auch wenn den Phasenmodellen der Trauerverarbeitung in Rechnung gestellt werden muss, das Thema in den Fokus gerückt zu haben. Einige Weiterbildungsteilnehmer trifft die Ärztin kurze Zeit später bei einem Kongress zu »Ethik in der Medizin« wieder, bei welchem auch Kolleginnen und Kollegen aus den Bereichen humangenetische Beratung und Reproduktionsmedizin stark vertreten sind.

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3 Förderung und Erhalt von Gesundheit Mind Map 7 Kapitel 3.1 befasst sich mit dem Thema Prävention. Nach einer Erläuterung des Präventionsbegriffs wird ausführlicher auf die Formen primäre, sekundäre und tertiäre Prävention eingegangen. Es werden Formen psychosozialer Hilfe genannt

und der Begriff der Sozialberatung erläutert. In 7 Kapitel 3.2 werden konkrete Maßnahmen besprochen. Hierzu zählen Gesundheitserziehung und -förderung, Verhaltensänderung sowie Rehabilitation, Soziotherapie, Selbsthilfe und Pflege.

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Kapitel 3 · Förderung und Erhalt von Gesundheit

3.1

Prävention

3.1.1 Präventionsbegriff

3

Die Primäre Prävention soll bei vorliegenden Risikofaktoren das Auftreten akuter Erkrankungen verhindern. Die Sekundäre Prävention soll bei vorhandenen akuten Erkrankungen eine Chronifizierung verhindern. Die Tertiäre Prävention soll bei vorliegenden chronischen Erkrankungen vermeidbare Folgeschäden begrenzen.

3.1.2 Primäre Prävention Gesundheit ist nicht nur persönliches Kapital, sondern hat auch einen gesellschaftlichen Wert. Das Modell der Salutogenese von Antonovsky fokussiert die Aspekte Protektion (Schutz) und Resilienz (Widerstandsfähigkeit). Antonovsky legt seinem Modell einen mehrdimensionalen Gesundheitsbegriff zugrunde und baut auf einem biopsychosozialen Krankheitsmodell auf. Im Gegensatz zum pathogenetischen Modell des biomedizinischen Ansatzes vertritt das salutogenetische Modell des biopsychosozialen Ansatzes die Sichtweise, dass Menschen mehr oder weniger gesund und gleichzeitig mehr oder weniger krank sind. Der Fokus liegt auf der Entstehung von Gesundheit. Gesundheit wird nicht als Zustand, sondern als Prozess verstanden. Salutogenese und Pathogenese sind nicht dasselbe nur von einer anderen Seite betrachtet, es handelt sich um ein völlig anderes Verständnis von Gesundheit und Krankheit. Während im pathogenetischen Modell Gesundheit als ein normaler, passiver Gleichgewichtszustand verstanden wird und Krankheit als eine Abweichung von Normen, so gelten im salutogenetischen Modell Ungleichgewicht, Krankheit und Leiden als Grundprinzip menschlicher Existenz; Gesundheit ist ein labiles, aktives und dynamisches Geschehen. Antonovsky vergleicht menschliches Leben mit einem Fluss voller Gefahren (Verschmutzungen, Stromschnellen und Strudel). Die klassischen medizinischen und gesundheitspolitischen Ansätze bemühen sich, Menschen vor dem Ertrinken zu retten,

indem sie sie aus dem Fluss ziehen oder den Flusslauf begradigen. Antonovsky interessiert die Frage, wie Menschen in diesem Fluss zu guten Schwimmern werden. Als zentrales Element des salutogenetischen Modells (die Fähigkeit »zu schwimmen«) kann das sog. Kohärenzgefühl gesehen werden. Kohärenz bedeutet Zusammenhang, Stimmigkeit. Beim Kohärenzgefühl handelt es sich um eine globale Orientierung, die Welt als zusammenhängend und sinnvoll zu erleben. Das Kohärenzgefühl setzt sich aus 3 Komponenten zusammen: 1. Gefühl von Verstehbarkeit: Die Erwartung bzw. die Fähigkeit, Reize (auch unbekannte) als geordnete, konsistente und strukturierte Information verarbeiten zu können (kognitives Verarbeitungsmuster). 2. Gefühl von Handhabbarkeit bzw. Bewältigbarkeit: Die Überzeugung, Schwierigkeiten überwinden zu können (kognitiv-emotionales Verarbeitungsmuster). 3. Gefühl von Sinnhaftigkeit bzw. Bedeutsamkeit: Das Ausmaß, zu welchem das Leben als emotional sinnvoll empfunden wird (motivationale Komponente). Wichtigste Komponente nach Antonovsky. Das salutogenetische Modell dient als Meta-Theorie im Arbeitsfeld Prävention. Präventive Maßnahmen legen auch ein Augenmerk auf den Gruppendruck. Dieser hat einen starken Einfluss auf gesundheitsrelevantes Verhalten. In Subgruppen kann Verhalten sozialen Normen und Sanktionen unterliegen, und zwar in die Richtung, dass gesundheitsschädigendes Verhalten verstärkt wird. Hier sei verwiesen auf die Adoleszenz als kritische Phase (7 Kap. 1.4.8). Es existiert jedoch auch das Konzept des gesundheitsbezogenen Lebensstils. Stereotypisiert gilt für Anhänger dieses Konzepts, dass sie sich meist vegetarisch ernähren, nicht rauchen, auf ausreichende Bewegung achten und sich um emotionalen Ausgleich von Alltagsbelastungen kümmern. Bezüglich Vegetarismus gilt, dass durch die Fettreduktion der Nahrung chronisch-degenerativen Erkrankungen vorgebeugt werden kann.

101 3.1 · Prävention

Modelle gesundheitsrelevanten Verhaltens Neben dem Modell der Selbstwirksamkeit bzw. der Kompetenzerwartung, welches in 7 Kapitel 1.2.4 dargestellt ist, gibt es weitere Modelle zur Erklärung von gesundheitsrelevantem Verhalten. Health-Belief-Modell

Health Beliefs sind gesundheitsbezogene Kognitionen. Präventives Gesundheitsverhalten wird durch folgende Überzeugungen bestimmt: 1. das wahrgenommene Risiko, eine bestimmte Krankheit zu bekommen; 2. die wahrgenommene Schwere der Krankheit; 3. der wahrgenommene Nutzen präventiver Maßnahmen (Wird das Erkrankungsrisiko durch die Präventivmaßnahme verringert?) und 4. wahrgenommene Barrieren, die präventivem Verhalten entgegenstehen (z. B. positive Gefühle durch gesundheitsriskantes Verhalten wie Rauchen oder Alkoholkonsum). Die Punkte 1 und 2 bilden die subjektive Überzeugung, persönlich bedroht zu sein, 3 und 4 die subjektive Überzeugung von der Effektivität des Gesundheitsverhaltens. Modell des geplanten Verhaltens (Modell der Verhaltensvorhersage)

Hiernach ist die Intention (Verhaltensabsicht) der beste Prädiktor für Verhalten. Die Intention wird bestimmt durch: Einstellung zum spezifischen Verhalten, wahrgenommene Kontrolle über das Verhalten sowie subjektive Norm. Widerstände des sozialen Umfeldes können dem geplanten Verhalten entgegenstehen. Modell des sozialen Vergleichsprozesses

Modell nach Festinger: Zur Bewertung eigener Meinungen und Fähigkeiten vergleicht sich das Individuum mit anderen Personen seiner Bezugsgruppe, wobei objektive Kriterien bevorzugt werden. Ferner gibt es ein Streben des Individuums nach Leistungsverbesserung. Es lassen sich 2 Richtungen im sozialen Vergleich unterscheiden (hierbei handelt es sich um eine spätere Ergänzung des Modells von Festinger): 4 Downward comparison meint den sozialen Abwärtsvergleich mit benachteiligten Anderen, 4 Upward comparison meint den sozialen Aufwärtsvergleich mit besser gestellten Anderen.

3

Als weitere Form zur Evaluierung der eigenen Situation kann die Konstruktion von Bewertungsmaßstäben für die Güte der Anpassung an die individuelle Situation (z. B. die Krankheit) gesehen werden, durch welche sich die eigenen Kompetenzen positiv darstellen. Ferner können auch positive Folgen bzw. Sinn stiftende Funktionen und positive Auswirkungen auf das eigene Leben konstruiert werden oder es kann eine selektive Fokussierung auf Einzelaspekte stattfinden, welche die Situation als vergleichsweise günstig erscheinen lassen.

Psychosoziale Stressbelastung und gesundheitsschädigendes Verhalten Psychosozialer Stress kann gesundheitsschädigendes Verhalten (z. B. Sucht) bewirken.

3.1.3 Sekundäre Prävention Risiko- und Schutzfaktoren von Erkrankungen stehen sich gegenüber. Im sekundärpräventiven Bereich versucht man, Schutzfaktoren zu stärken und auszubauen, um Chronifizierungen entgegenzuwirken. In der prädiktiven Medizin beruft sich dabei die individuelle Betrachtung des Einzelfalls auf die gruppenbezogene Betrachtung der Epidemiologie. Zu den Kriterien für das Vorliegen einer kausalen Beziehung zwischen Risikofaktor und Krankheit zählt das relative Risiko. Es bezeichnet das Risiko der Erkrankung einer bestimmten Bevölkerung, die bestimmten Risikofaktoren ausgesetzt ist. Dies geschieht, indem das Risiko der exponierten Bevölkerungsgruppe mit dem Risiko einer nichtexponierten Bevölkerungsgruppe verglichen wird (z. B. Lungenkrebsrisiko von Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern). Das relative Risiko gibt also an, um wie viel höher die Wahrscheinlichkeit ist, bei einer Risikoexposition zu erkranken. Es berechnet sich nach folgender Formel: Risiko der Exponierten Relatives Risiko = 00006 Risiko der Nichtexponierten Ist das Risiko der Exponierten und/oder der Nichtexponierten nicht bekannt, so kann man mit dem Odds-Ratio das relative Risiko schätzen. Anhand der Anzahlen von Erkrankten und Nichterkrankten

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Kapitel 3 · Förderung und Erhalt von Gesundheit

mit und ohne Risikoexposition lässt sich das Erkrankungsrisiko der exponierten Gruppe abschätzen:

3

Erkrankte mit Risikofaktor 00006 Erkrankte ohne Risikofaktor Odds Ratio = 0000601 Nicht-Erkrankte mit Risikofaktor 000060 Nicht-Erkrankte ohne Risikofaktor Ein weiteres Kriterium ist das attribunale Risiko. Im Gegensatz zum relativen Risiko lassen sich hiermit Aussagen darüber treffen, wie viele Personen im Einzelfall betroffen sind. Es errechnet sich als die Differenz der Krankheitshäufigkeiten zwischen Exponierten und Nicht-Exponierten. Mit der so gewonnenen Kennziffer lässt sich z. B. ausdrücken, zu welchem Ausmaß der Risikofaktor Rauchen neben anderen Risikofaktoren dazu beiträgt, dass Herzinfarkte etc. entstehen.

Merke Präventivmedizinisch betrachtet drückt das attribunale Risiko die Anzahl vermeidbarer Erkrankungsfälle durch Ausschaltung bestimmter Risikofaktoren aus.

Es lassen sich prospektive (in die Zukunft gerichtet; Daten werden im Verlauf der Studie gewonnen) und retrospektive (rückblickende Untersuchung von Daten aus vorliegenden Krankenakten oder anderen Quellen) epidemiologische Studien unterscheiden. Ferner trennt man die analytische Epidemiologie (Analyse vorhandener Zusammenhänge von bestehenden unterschiedlichen Expositionen und Erkrankungen) von der interventionellen Epidemiologie (Herstellung von Bedingungen speziell zu Untersuchungszwecken, um deren Auswirkungen zu untersuchen).

Merke Die Diskrepanz zwischen Einstellung und Verhalten ist ein generelles Problem im Bereich des gesundheitsrelevanen Verhaltens. Chronische Erkrankungen gehen häufig mit Noncompliance einher.

Widerstände gegen Verhaltensänderung bei Risikogruppen müssen nach dem Stufenmodell der Verhaltensänderung in folgenden Schritten umgangen werden: 4 Entwicklung eines Problembewusstseins, 4 Förderung von Handlungsbereitschaft und Probehandeln, 4 Umsetzungsplanung für den Alltag, 4 Entwicklung und Mobilisation von Unterstützung, 4 Entwicklung von Bewältigungsstrategien bei Problemen und Rückschlägen. Die Theorie der kognitiven Dissonanz von Festinger (7 Kap. 1.2.4) liefert Erklärungen für widersprüchliches Verhalten.

3.1.4 Tertiäre Prävention Gemäß der WHO lassen sich chronische Krankheit und Behinderung in einem Stufenprozess formulieren: 4 Eine feststellbare Schädigung (Impairment) 4 hat Behinderung in Form funktionaler Einschränkung (Disability) zur Folge, 4 woraus sich eine soziale Beeinträchtigung (Handicap) ergibt. Personale Krankheitsbewältigung (Coping) (7 Kap. 1.2.2 und 7 Kap. 2.1.3) verlangt Anpassung, Kompensation und Reorganisation. Diese aktive Bewältigung soll durch tertiäre Prävention gefördert werden, wobei unterschiedliche »Krankenkarrieren« und deren psychosoziale Determinanten berücksichtigt werden müssen. Auch die interpersonelle Bewältigung fokussiert Partnerschaft und Familie, soziale Netzwerke und sozialen Rückhalt. Prävention bei Chronifizierung zielt auf soziale Rehabilitation ab. Soziale Folgen chronischer Krankheit beziehen sich auf Rehabilitation vs. sozialer Ausschluss (Integration des Erkrankten in Berufs- und Sozialleben). Rehabilitative Maßnahmen sollen helfen, Abwärtsmobilität und soziale Isolation zu verhindern und Stigmatisierung vorzubeugen (letztere entwickelt sich aus primärer und sekundärer Abweichung/Devianz 7 Kap. 1.1.4).

103 3.2 · Maßnahmen

Psychosoziale Einflüsse auf Krankheitsverlauf und Mortalität stützen die Pufferhypothese der Sozialen Unterstützung (7 Kap. 1.2.4) (so haben z. B. Patienten mit gutem sozialen Rückhalt bessere Überlebenschancen nach einer Herzoperation).

3.1.5 Formen psychosozialer Hilfen Als Krisenintervention bezeichnet man die kurzfristige Einflussnahme von außen auf eine akut bedrohliche Situation mit dem Ziel, eine kritische Entwicklung aufzuhalten und die Situation zu bewältigen. KLINIK Prävention in diesem Sinne wird z. B. von sozialpsychiatrischen Diensten durchgeführt, die regional zuständig sind für psychisch Kranke und Behinderte, abhängigkeitskranke Menschen sowie Angehörige dieser Gruppen.

Zur regional strukturierten psychosozialen Rehabilitation zählen Maßnahmen wie betreute Wohngruppen und ambulante oder stationäre Maßnahmen. Berücksichtigt wird dabei neben den institutionellen Rahmenbedingungen (ambulant vs. stationär) auch der Krankheitsverlauf (akut vs. chronisch). Selbsthilfegruppen sind auch eine Form der psychosozialen Hilfe; der wichtige Faktor hierbei ist die soziale Unterstützung.

3.1.6 Sozialberatung Sozialberatung dient der Beratung und Information von Menschen in sozialen Notlagen (z. B. Informations- und Beratungsdienst der Deutschen Krebshilfe) und trägt zur Integration bzw. Reintegration in Beruf und Gesellschaft bei. Sie fokussiert unterschiedliche Institutionen und Systeme: Schule, Familie, Individuum, Gruppe, Gemeinde.

3.2

3

Maßnahmen

3.2.1 Gesundheitserziehung

und Gesundheitsförderung Gesundheitserziehung (Edukation) und Gesundheitsbildung wollen über die Vermittlung von gesundheitsbezogenem Wissen und die Veränderung von Umgebungsbedingungen gesundes Verhalten anregen und optimieren und gesundheitsschädliches Verhalten minimieren. Verantwortliche Organisationen sind staatliche Einrichtungen auf Bundes- und Landesebene sowie freie Träger. Zielgruppen sind je nach Fokus bestimmte Risikogruppen, eingesetzte Verfahrensweisen sind entsprechend zielgruppenorientiert. Zu den Verfahren zählen Seminare und Kurse, die gerne von Volkshochschulen und anderen Bildungseinrichtungen sowie den Krankenkassen angeboten werden, sowie Einschränkungen von Werbung (z. B. Zigarettenwerbung) und der Einsatz professioneller Werbestrategien. Im digitalen Zeitalter werden natürlich auch die sog. Neuen Medien (digitale Medien wie Internetdienste, DVD, CD-ROM, etc.) eingesetzt. Gesundheitsförderung bezieht sich auf die Verbesserung von Gesundheit durch Vermittlung und Stärkung von Gesundheitskompetenzen einerseits sowie Verbesserung von Umgebungsbedingungen und Abbau von Ungleichheiten andererseits. Gesundheitsförderung in Organisationen (Schulen, Betriebe) beinhaltet neue Aufgaben der Organisations- und Personalentwicklung. Programme zur Gesundheitsförderung werden weniger in einzelnen Organisationen durchgeführt als vielmehr in Netzwerken angestrebt. Diese Netzwerke verfügen über eigene, oft bundesweit organisierte Strukturen. Ziel des Deutschen Netzwerks betrieblicher Gesundheitsförderung ist z. B. eine größere Aufmerksamkeit für und höhere Verbreitung von Gesundheitsförderung am Arbeitsplatz in Deutschland. An Schulen soll über die Gestaltung von Gebäuden, Mahlzeiten, Sicherheitsmaßnahmen etc. ein gesundheitsförderndes Umfeld geschaffen werden.

104

Kapitel 3 · Förderung und Erhalt von Gesundheit

KLINIK

3

Als Beispiel für Gesundheitsförderung in der Kommune kann das Projekt »Gesunde Städte« der WHO genannt werden, das 1987 gestartet wurde. Ziele dieser mittlerweile weltweiten Bewegung mit mehr als 1000 Teilnehmerstädten sind die ständige Verbesserung der physischen und sozialen Umwelt sowie die Stärkung der Kommunen in Hinblick auf gesundheitsfördernde Faktoren (so haben z. B. Selbsthilfegruppen stark zugenommen).

Unterschiedliche Wirksamkeit struktureller und personaler Gesundheitsförderung Die Strukturelle Gesundheitsförderung beinhaltet grundsätzliche Voraussetzungen für Maßnahmen auf personaler Ebene. Sie bezieht sich auf Produkte, Arbeitszeiten, Kantinenessen, etc. und wird z. B. über die Gesetzgebung festgelegt. Im Rahmen der Personalen Gesundheitsförderung sollen gesundheitsgefährdende Lebensstile abgebaut und gesundheitsfördernde gestärkt werden (z. B. Anschnallpflicht beim Autofahren).

Begriffe im Zusammenhang mit Screening-Tests sind (. Abb. 3.1): 4 Krankheitsprävalenz bezeichnet die Anzahl der Fälle einer bestimmten Erkrankung zu einer bestimmten Zeit in einer definierten Population. 4 Spezifität meint die Fähigkeit eines Tests, Gesunde zutreffend als gesund zu erkennen: Anzahl als gesund Erkannter (der Test ist negativ) verglichen mit der Anzahl aller Gesunden. 4 Sensitivität nennt man die Fähigkeit eines Tests, Kranke zutreffend als krank zu erkennen: Anzahl als krank Erkannter (der Test ist positiv) verglichen mit der Anzahl aller Erkrankten. 4 Prädiktiver Wert ist das Maß für die Zuverlässigkeit eines Tests (mit welcher Sicherheit erfasst der Test das, was er erfassen soll). 4 Positiver Prädiktionswert entspricht dem Anteil der tatsächlich Kranken (die Diagnose ist positiv) an denen, die der Test als krank erkennt. 4 Negativer Prädiktionswert ist der Anteil der tatsächlich Gesunden (die Diagnose ist negativ) an denen, die der Test als gesund erkennt.

Prüfungsfallstricke Spezifität, Sensivität, positiver und negativer Prädiktionswert: Es ist jeweils zu überdenken, welches Feld durch welche Randsumme im VierFelder-Schema geteilt werden muss. Die Randsumme muss immer unter den Bruchstrich!

Einsatz von Screening-Verfahren Die gesundheitsfördernde Maßnahme der Screening-Tests liefert zwar in sehr frühen Stadien Ergebnisse, die Tests sind aber oft ungenau. Ihr Ergebnis muss immer mittels einer späteren ausführlicheren Diagnostik überprüft werden. Wichtige . Abb. 3.1. Vier-Felder-Tafel zur Veranschaulichung der möglichen Übereinstimmungen und Abweichungen zwischen Screening-Test und Diagnoseverfahren sowie von Sensitivität, Spezifität, positivem und negativem Prädiktionswert

Screening-Test + Diagnoseverfahren

+

–

–

A:

B:

A + B:

A/(A + B):

Korrekte Zuweisung

Falsch Negative

Tatsächlich Erkrankte

Sensitivität

C:

D:

C + D:

D/(C + D):

Falsch Positive

Korrekte Zurückweisung

Tatsächlich Gesunde

Spezifität

A + C:

B + D:

Vermeintlich Erkrankte

Vermeintlich Gesunde

A/(A + C):

D/(B + D):

Positiver Prädiktionswert

Negativer Prädiktionswert

105 3.2 · Maßnahmen

Ethische und ökonomische Probleme der Prävention Prävention geht immer von Wahrscheinlichkeiten aus, die mehr oder weniger zutreffen können (z. B. können auch Nichtraucher Lungenkrebs bekommen). Schwierig ist auch der Umgang mit präventiver Medikation: Kann eine Medikamenteneinnahme bei Gesunden vertreten werden bzw. unter welchen Umständen? Ferner gibt es in vielen Bereichen einen großen Entwicklungsbedarf präventiver Maßnahmen im Gesundheitswesen.

3.2.2 Verhaltensänderung Verhaltenstherapeutische Ansätze sind zentrale Themen bei der Umsetzung von Prävention. Hierzu zählen neben operanten Lernprogrammen und Selbstsicherheitstrainings (7 Kap. 2.4.3): 4 Beim Stressbewältigungstraining geht es um die Erarbeitung von Stressmanagementstrategien in Gruppen, Aufzeigen des Zusammenhangs von körperlichen und psychischen Beschwerden sowie Einsatz von Entspannungstechniken, kognitiver Umstrukturierung, körperlicher Bewegung und Problemlösetrainings. 4 Problemlösetraining: Hier wird systematisches Vorgehen bei der Bewältigung von Problemen vermittelt sowie Selbstbewustsein und positive Kontrollüberzeugungen gestärkt. KLINIK Die Gruppentherapie (z. B. Schulungen für Diabetiker) kann sich den Einfluss gruppendynamischer Prozesse zunutze machen: Durch die gleichzeitige Behandlung mehrerer Patienten kann der Einzelne von Faktoren wie ModellLernen und sozialer Unterstützung profitieren. Ferner wird die Behandlungsmotivation in der Gruppe gestärkt.

Die Rolle der Ärzteschaft ist bezüglich der Verhaltensänderung oftmals noch unzureichend. Sie kommt mehr zum Tragen, wenn eine Kooperation mit anderen Gesundheitsberufen stattfindet.

3

3.2.3 Rehabilitation, Soziotherapie,

Selbsthilfe und Pflege Es gibt verschiedene Arten der Rehabilitation: 4 Medizinische Rehabilitation: Sie soll einen Gesundheitsschaden beseitigen oder mildern, findet auch für Menschen statt, die nicht oder nicht mehr im Erwerbsleben stehen vorhanden (z. B. Kinder, Rentner), findet meist stationär in Kliniken statt und wird durch die Krankenkassen bzw. Rentenkassen finanziert. Ambulante medizinische Reha-Maßnahmen nehmen zu. 4 Mittels der Schulischen Rehabilitation sollen chronisch kranke bzw. behinderte Kinder und Jugendliche die bestmögliche Schulbildung erreichen. 4 Berufliche Rehabilitation hat zum Grundprinzip: »Rehabilitation vor Rente«. Sie unterstützt und ermöglicht die Eingliederung ins Arbeitsund Berufsleben, z. B. durch Umschulungen. 4 Soziale Rehabilitation umfasst alle Leistungen zur Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft (z. B. Haushaltshilfe). Rehabilitationskonzepte beziehen sich auf die konkrete Umsetzung von Rehabilitation. Das Konzept der gemeindenahen Versorgung ist eine notwendige Voraussetzung für die soziale Eingliederung in Arbeit, Beruf und Alltag (z. B. Wohngruppen bei psychisch Kranken). In kommunalen Gesundheits- und Pflegekonferenzen werden Fragen der gesundheitlichen Versorgung auf örtlicher Ebene beraten und die gemeindenahe Versorgung durch VertreterInnen aller Einrichtungen koordiniert. Rehabilitationseinrichtungen sind stationäre Einrichtungen, in denen Patienten untergebracht und verpflegt werden können und geschultes Personal nach einem ärztlichem Behandlungsplan unter Anwendung verschiedener Mittel (Krankengymnastik, Bewegungstherapie, etc.) hilft, die Folgen von Erkrankungen zu mildern. Beratungsangebote an chronisch Kranke stellen Aufgaben für niedergelassene Ärzte und öffentlichen Gesundheitsdienst dar. Der Weg geht bei chronischen Erkrankungen weg vom traditionellen, sequenziellen Modell (Gesundheitsförderung – Prävention – Kuration – Rehabilitation – Pflege) hin zu

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3

Kapitel 3 · Förderung und Erhalt von Gesundheit

einer Verzahnung in Organisation und Versorgung, wobei dem niedergelassenen Arzt die zentrale Rolle der Koordination von Maßnahmen zukommt. Der öffentliche Gesundheitsdienst nimmt eine beratende und unterstützende Rolle ein. Selbsthilfegruppen und -einrichtungen bieten Gelegenheit zum Modell-Lernen und soziale Unterstützung. Ferner helfen sie therapeutische Angebote zu sondieren: Die Mitglieder bringen ihre therapeutischen Erfahrungen ein, geben Empfehlungen weiter, etc.. Es gibt: 4 Informelle Selbsthilfegruppen: Hier schließen sich Menschen mit gemeinsamen Problemen auf freiwilliger Basis lose zusammen. 4 Formelle Selbsthilfegruppen: Hier liegt ein höherer Organisationsgrad vor (sowohl auf Bundes- als auch auf Landesebene) (z. B. Anonyme Alkoholiker); oft werden therapeutische Angebote gemacht bzw. bei der Suche nach solchen ganz gezielt geholfen. Wichtiges Grundwissen über die Erkrankung bzw. Expertenwissen wird systematisch vermittelt und weitergegeben. KLINIK Die Mitwirkung von Patientenvertretern im Gesundheitswesen zeigt sich z. B. im gemeinsamen Bundesausschuss von Ärzten und Krankenkassen, der die Einzelheiten der medizinischen Versorgung diskutiert. Hierhin werden von Organisationen, welche Patienteninteressen vertreten, sachkundige Personen entsandt, von denen mindestens die Hälfte selbst Betroffene sein müssen; sie besitzen jedoch kein Stimmrecht im Bundesausschuss. Lokale Patientennetze (Zusammenschlüsse bürgerlich organisierter Gruppen) stellen ferner eine wichtige Ergänzung zu den kommunalen Gesundheitskonferenzen dar.

Die Pflegeversicherung ist seit dem Pflegeversicherungsgesetz (Sozialgesetzbuch SGB XI) gesetzlich vorgeschrieben. Träger sind die an die Krankenkassen angegliederten Pflegekassen. Sie übernehmen die Leistungen in unterschiedlichen Pflegeeinrichtungen (ambulante, stationäre Pflege), die sich auf Hilfe bei der Körperpflege, Ernährung und der Mobilität beziehen. Man unterscheidet:

4 Ambulante Pflege: Pflegebedürftige werden in ihrer Wohnung von ausgebildeten Fachkräften gepflegt und hauswirtschaftlich versorgt. Die ambulanten Pflegedienste sind dabei selbstständig wirtschaftend. Es gibt privat-gemeinnützige (hierunter fallen auch kirchliche) und öffentlichstaatliche Träger. 4 Stationäre Pflege: Pflegebedürftige werden in entsprechenden stationären Einrichtungen ganztags gepflegt und versorgt. 4 Hospiz (7 Kap. 2.5.8): Diese Art der Versorgung wird meist ambulant ausgeübt, es gibt jedoch auch stationäre Hospizeinrichtungen bzw. Hospiz kann genauso in Kliniken und Heimen geschehen. Hospizarbeit wird in der Regel von ehrenamtlichen Kräften durchgeführt. Spitzenverbände der Krankenkassen haben mit Hospizorganisationen Vereinbarungen zur Förderung der Hospizarbeit durch Zuschüsse getroffen. Die Beurteilung der Pflegebedürftigkeit geschieht durch Begutachtung vom Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) in Form von Pflegestufen: 4 Pflegestufe I: Personen, die mindestens 90 min täglich bei wenigstens 2 Verrichtungen aus dem körperbezogenen Bereich (Körperpflege, Ernährung oder Mobilität) sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Auf die Grundpflege müssen dabei insgesamt mehr als 45 min entfallen. 4 Pflegestufe II: Personen, die mindestens 180 min bzw. dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten Hilfe im körperbezogenen Bereich sowie zusätzlich mehrfach Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Gesamtaufwand muss mindestens 3 h täglich betragen, mindestens 2 h müssen auf die Grundpflege entfallen. 4 Pflegestufe III: Personen, die mindestens 300 min bzw. täglich rund um die Uhr, auch nachts, Hilfe im körperbezogenen Bereich sowie zusätzlich mehrfach Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen. Der Gesamtaufwand muss mindestens 5 h täglich betragen, auf die Grundpflege müssen dabei mindestens 4 h entfallen.

107 3.2 · Maßnahmen

3

KLINIK Psychosoziale Belastungen der Pflege sind bei Angehörigen und bei Professionellen festzustellen. In Deutschland findet der größte Teil der Pflege in der Familie, meist durch die Frauen statt. Die zusätzliche Belastung zu Haushalt, Kinder und Beruf, mangelnde Anerkennung und Unterstützung durch die Familie, fehlende pflegerische Kenntnisse sowie psychische Spannungen zwischen pflegender und gepflegter Person können zu drastischen körperlichen und psychischen Symptomen führen und das Familienklima massiv

4 Personen der Pflegestufe III können in besonderen Fällen als »Härtefälle« anerkannt werden. 4 Pflegestufe O: Personen, die weniger als 90 min täglich oder nur Hilfe in der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen, gelten als nicht oder nur geringfügig pflegebedürftig.

beeinträchtigen. Es fehlt an Konzepten der Unterstützung, Entlastung und Gratifikation privater Pflege. Ursachen für Belastungen professioneller Pflegepersonen liegen überwiegend in schlechten Arbeitsbedingungen (hoher Dokumentations- und Verwaltungsaufwand, Personalabbau, Zunahme der Schwerstpflegebedürftigen, zu niedrige Personalschlüssel, zu niedrige Einstufungen der Pflegeklassen, mangelnde soziale Anerkennung des Pflegeberufs, mangelnde finanzielle Gratifikationen, etc.).

Die Zuordnung zu den Pflegestufen geschieht häufig unter einem erheblichen Zeitdruck, worunter letztendlich die Pflegequalität leidet. Zudem wird der große Zusatzaufwand in der Pflege von Dementen oder psychisch Kranken nicht ausreichend berücksichtigt. Die letztendliche Entscheidung bei der Einstufung trifft nicht der MDK, sondern die Pflegekasse.

Fallbeispiel Fall und Hintergründe: Die Initiative »Babyfreundliches Krankenhaus« der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und des Kinderhilfswerks der Vereinten Nationen (Unicef ) ist eine Maßnahme der Gesundheitsförderung. Die Rahmenbedingungen für das Stillen sollen verbessert und Mütter so zum Stillen ermutigt werden. Der Hintergrund der Initiative ist in folgenden Punkten zu sehen: 5 jährlich sterben ca. 1,5 Mio Kinder weltweit an Krankheiten, die durch regelmäßiges Stillen vermieden werden könnten, 5 weiteren Millionen von Kindern würde Stillen eine gesunde Entwicklung ermöglichen, 5 Stillen bringt auch gesundheitliche Vorteile für die Mutter (Senkung des Brustkrebsrisikos, schnellere Rückbildung der Gebärmutter), 5 Stillen stärkt die Mutter-Kind-Bindung (z. B. durch Körperkontakt, Oxytocinausschüttung etc.). 5 In unserer Gesellschaft hat Stillen jedoch seinen Stellenwert verloren; um dem entgegen 6

zu wirken, nehmen medizinisches Fachpersonal und Geburtskliniken eine Schlüsselrolle bei der Stillförderung ein. Einer von 10 Punkten, die ein Krankenhaus erfüllen muss, um die Auszeichnung »Babyfreundliches Krankenhaus« zu erhalten, ist die Förderung der Entstehung von Stillgruppen. In Stillgruppen kommt (wie bei Gruppentherapien) der Einfluss gruppendynamischer Prozesse zum Tragen: Modell-Lernen, soziale Unterstützung und Motivationsförderung. Die Initiative »Babyfreundliches Krankenhaus« ist also bemüht, den Risikofaktor des Nicht-Stillens gar nicht erst entstehen zu lassen (so genannte »primordiale Prävention«). Der Prävention kommt sowohl medizin-ethisch, als auch gesundheitsökonomisch eine große Bedeutung zu. Dies wird auch am vorliegenden Beispiel deutlich, denn gemäß der Initiative »Babyfreundliches Krankenhaus« reduziert Stillen das Risiko des plötzlichen Kindstodes um 20–50%, d. h. nichtgestillte Kinder sind einer

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3

Kapitel 3 · Förderung und Erhalt von Gesundheit

50–80% höheren Wahrscheinlichkeit als gestillte Kinder dem plötzlichen Kindstod (Sudden Infant Death Syndrome, SIDS) ausgesetzt. Das Stillen nimm auch als salutogenetischer Perspektive eine wichtige Rolle ein, da die Resilienz der Kinder durch eine stabile emotionale Basis gefördert wird. Aus diesem Grund wurde die ursprünglich »Stillfreundliches Krankenhaus«

genannte Initiative am 1. März 2006 in »Babyfreundliches Krankenhaus« umbenannt. Sie gleicht sich damit der internationalen »Babyfriendly Hospital Initiative« von WHO und Unicef an. Ausländische Studien belegen, dass das babyfreundliche Betreuungskonzept die Mutter-Kind-Bindung stärkt und Vernachlässigung vorbeugt.

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Weiterführende Literatur Amelang M, Bartussek D (1994) Differentielle Psychologie und Persönlichkeitsforschung, 3. Aufl. Kohlhammer, Stuttgart, Berlin, Köln Antonovsky A (1997) Salutogenese. dgvt-Verlag, Tübingen Baltes PB, Baltes MM (1989) Optimierung durch Selektion und Kompensation: Ein psychologisches Modell erfolgreichen Alterns. Zeitschrift für Pädagogik 35: 85–105 Baxter LR, Schwartz JM, Bergman KS, et al (1992) Caudate Glucose Metabolic Rate Changes With Both Drug and Behavior Therapy for Obsessive-Compulsive Disorder. Archives of General Psychiatry 49: 681–689 Benesch H (1997) dtv-Atlas Psychologie, Band 1, 6. Auflage. Deutscher Taschenbuch Verlag, München Benesch H (1997) dtv-Atlas Psychologie, Band 2, 5. Auflage. Deutscher Taschenbuch Verlag, München Bortz J (2005. Statistik für Human- und Sozialwissenschaftler, 6., vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage, Springer, Berlin, Heidelberg, New York Buser K, Schneller T, Wildgrube K (2003) Kurzlehrbuch Medizinische Psychologie und Soziologie, 5. Aufl., Urban u. Fischer, München, Jena Davison GC, Neale JM, Hautzinger M (2002). Klinische Psychologie, 6., vollständig überarbeitete Auflage, Beltz, Psychologie Verlags Union, Weinheim Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg.) (2000). Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, ICD-10, Band 2 und 3, 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information, DIMDI (Hrsg.) (2001). Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, ICD-10, Band 1, 2. Aufl., Verlag Hans Huber, Bern, Göttingen, Toronto, Seattle Ekman P, Friesen WV (1978). Facial action coding system: A technique for the measurement of facial movement. Consulting Psychologists Press, Palo Alto, CA Freud A (1978) Das Ich und die Abwehrmechanismen, 11. Aufl., Kindler, München Fröhlich WD (1968) Wörterbuch zur Psychologie. Deutscher Taschenbuch Verlag, München Fuchs W, Klima R, Lautman R, Rammstedt O, Wienold H (1978). Lexikon zur Soziologie, 2., verbesserte und erweiterte Aufl., Westdeutscher Verlag, Opladen Hand I, Büttner-Westphal H (1991) Die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS): Ein halbstrukturiertes Interview zur Beurteilung des Schweregrades von Denkund Handlungszwängen. Verhaltenstherapie, 1: 223– 225 Heim E, Augustiny K-F, Blaser A (1983). Krankheitsbewältigung (Coping) – ein integriertes Mdell. Psychtherapie und Medizinische Psychologie, 33: 35–40

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Weiterführende Literatur

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111

A–B

Sachverzeichnis A Ablösung – Konflikt 57 Abstieg, sozialer 65 Abwehrmechanismus 16, 26, 67, 77, 85, 90f Adoleszenz 56, 57–59, 100 – Merkmale 57 Affekt 45f, 48, 64 Aggravation 73 Aggregatdaten 30 Aggression 47f, 72, 90 Agnosie 42 Agoraphobie 46f Akkulturation 61 Aktivationszustand 11–13, 51 Altern 59f, 61–63 – demografisches 61–63 – Kompetenzmodell 59f – normales 59 – pathologisches 59 – psychosoziale Entwicklung 59 – selektive Optimierung 60 – soziale Lage 60 Alternativhypothese 22, 67 Alzheimer-Demenz 44 Ambivalenzkonflikt 49 Amnesie 44 – anterograde 44 – retrograde 44 Amygdala 10, 36, 45 Analogskala, visuelle 23–24 Analyse 32–34 – bivariate 33f – multivariate 34 – univariate 32f Anamnese 5, 75, 76f, 78, 96 – Formen 76f Änderungssensitivität 28 Anerkennung, soziale 19, 39, 49, 58, 107 Anforderungs-Kontroll-Modell 58, 67 Angst 9, 16, 36, 40, 45, 46f, 52f, 66f, 81, 85, 90f – Entstehung 40

– vor Eingriffen 77 Annäherungskonflikt (Annäherungsgradient) 49f Anorexia nervosa 49 Antwortmodell 29 Aphasie 42f Appetenz-Aversions-Konflikt 49 Appetenz-Appetenz-Konflikt 49 Arbeitsgedächtnis 41, 43 Arbeitslosigkeit 19, 65 Arbeitsmarkt 20 Arzt – Formen der Kooperation 75 – Inanspruchnahme 93 Arztberuf – berufliche Sozialisation 71 – Entprofessionalisierungstendenz 70 – Merkmale und Wandel von Organisationen 70f – Motivation 71 – Professionalisierung 70 – psychische Belastungen 71f Arzt-Patient-Beziehung 70–76 Arztperspektive 76 – psychosoziale Aspekte 78 Arztrolle 71f – Normen 71 Ätiologie 4, 38 – Laienätiologie 93 Aufmerksamkeit 4f, 11, 13, 36, 41, 52, 67, 78 – Prozess 26, 36, 41, 52, 67, 78, 84, 91f, 103 Aufmerksamkeitsstörung 41, 78 Auswertungsverfahren – qualitatives 34f – quantitatives 31–34 Autogenes Training 81, 83, 96 Autonomie 18, 57 Autosuggestion 83 Aversions-Aversions-Konflikt 49

B Baum-Test 26 Befragung 5, 31, 76-78

112

Sachverzeichnis

Befund 5f, 59, 66, 78 Befunderhebung, medizinische 5 Behaviorismus 8 Behinderung 102 Belohnungsaufschub 50 Beobachtung – systematische 31 – teilnehmende 31 Beratung – ärztliche 80 – humangenetische 87f – pränatale 87f Berentung 7, 73 Berufsordnung 70 Beschwerden (7 Symptomwahrnehmung) Bestrafung 17, 39, 41 Bevölkerungspolitik 62 Bewältigungsverfahren 80 Bewusstseinszustand 11–13, 83 Big Five Persönlichkeitsmodell 51 Bildungseinfluss 65 Bildungswesen 20 Bindungsverhalten 54 Biofeedback 8, 83, 96 Bulimia nervosa 38, 49 Burn-out-Syndrom 71, 72, 85

C Chaining 39, 81 Chronifizierung 4 – Chronifizierungsphase 72 – Prävention 102 Chronobiologie 13 Compliance 21, 75f, 102 Coping 102

D DALY (7 Disease-adjusted Life Years) Daten – Aggregatdaten 30 – Auswertung 31–35 – Gewinnung 30f, 76

– Individualdaten 30 – Primärdaten 30 – Sekundärdaten 30 Defensivreaktion 11f Demenz 44, 59, 88 Demografie 60–63 – Prognosemodelle 62 – Transformation 61 Depression 10, 15, 19, 38, 48, 83, 86, 90, 96 Deprivation 54 Determinante, gesellschaftliche 57 Devianz 7, 102 Diagnose 5f, 28, 36, 41, 67, 72–74, 76, 78-80, 87, 94, 96, 104 Dichotomie 4 Dienst, sozialpsychiatrischer 103 Differenzialdiagnose 76, 78 Differenzierung, soziale 65f Disease-adjusted Life Years 61 Dishabituation 11f, 41 Diskriminierung psychisch Kranker 8 Dissens zwischen Ärzten 79 Dissimulation 73 Dissonanz, kognitive 102 Dokumentenanalyse 34 Doppelblindstudie 29 Double bind 73 Drei-Instanzen-Modell 15f Drift-Hypothese 20 DSM 6, 67, 78f, 89 Durst 48f, 85

E EbM (7 Evidenzbasierte Medizin) Echtheit 74, 84 Edukation 103 EEG (Elektro- Enzephalogramm) 11f, 13f Einfluss – emotionaler 5 – kognitiver 5 Eingriffsrecht 78 Einkommensdisparität 66 Einschränkung, funktionale 102 Einstellung 18, 23, 34, 67, 77, 80, 94, 101f Einzelfallstudie 30

113 Sachverzeichnis

Emotion 5, 9f, 18f, 36f, 45–48, 51, 54, 72f, 90f, 101, 108 – erlernte Stressreaktion (7 auch Stress) 48 – Klassifikation 46 – primäre 46 – sekundäre 46 – spezielle 46–48 – Stress und Krankheit 9 – Theorien 45f Empathie 56, 74, 84, 96 Entprofessionalisierungstendenz 70 Entscheidung, diagnostische 78–80 – Arten 78 – Fehler 79 – Grundlagen 78 – Konflikte 79 Entspannungstechniken 83 Entwicklung 53–60 – Adoleszenz 57 – frühkindliche 54–56 – intrauterine 53 – kindliche 53–57 – mittleres Erwachsenenalter 58f – prä-/postnatale 53 – Probleme personaler und sozialer Identität 57 – Senium 59f – soziokulturelle Einflüsse 56f Ergebnis – -bewertung 35f – -diagnostik 78 – -qualität 95 Erkrankung – akute 72 – chronische 72 Erstkontakt 76 Erwerbssektor 64 Erwerbsstruktur, Änderung 64 Erziehungsstil 56 Euthanasie 92 Evaluationsstudie 30, 78 Evidenzbasierte Medizin (Evidence based medicine) 36 Evozierte Potenziale 13f Experiment 29f, 42, 55 Exploration 5, 76f, 96 Extinktion 38 Extraversion 25, 26, 51

B–G

F Faktorenanalyse 28, 34, 50 Fall-Kontroll-Studie 30 Falsifikation 21 Familie, Strukturwandel 57 Familie in Tieren 26 Familientherapie, systemische 84, 97 Fehler erster und zweiter Art 94 Fehlversorgung 93f Feindseligkeit 51f Feldabhängigkeit 52 Felduntersuchung 30 Fertilität 88 Fragebogenverfahren 26 Freiburger-Persönlichkeits-Inventar (FPI-R) 26 Fremdbeurteilung 26, 31 Fremdenangst (Fremdeln) 53 Fruchtbarkeitsstörungen 88 Furcht 10, 46f, 50

G Gate-Control-Modell, revidiertes 15 Gauß-Glockenkurve 33 Geburt, psychosoziale Einflüsse 53 Geburtenrate 63 Gedächtnis 13, 36, 41, 43f, 52, 85 – Erwerb 43f – Formen 43f Gefühl 45 Gegenkonditionierung 81f Gegenübertragung 74, 84 Gehirn und Verhalten 13f Generalisierbarkeit 35 Geschlechtsrollen 57 Gesellschaft 6–8, 16f, 19, 57, 60f, 64–65 – Modernisierungsprozess 64 Gespräch 31, 73–78, 80, 96f Gesprächspsychotherapie 84 Gesundheit – Erhaltung 99–108 – Förderung 99–108 – Maßnahmen zur Förderung und Erhaltung 103–107 – subjektive 5, 59

114

Sachverzeichnis

Gesundheit und Krankheit 3 – als Dichotomie vs. Kontinuum 4 – Bezugssysteme 4–8 – psychosoziale Einflüsse 18–19, 103 – soziokulturelle Bewertung 7f Gesundheits- und Sozialsystem, rechtliche Regelungen 7, 70 Gesundheitsberuf als Dienstleistungsberuf 70 Gesundheitsbildung 103 Gesundheitserziehung 103–105 Gesundheitsförderung 103–105 – in der Kommune 104 – in Organisationen 103 – personale 104 – strukturelle 104 Gesundheitssystem, strukturelle Besonderheiten 94 Gesundheitswahrnehmung, optimistische 59 Gesundheitswesen – Mitwirkung von Patientenvertretern 106 – präventive Maßnahmen 104 – Qualitätsmanagement 95 Gießen-Test (GT) 26 Globalisierung 20 Gratifikationskrisenmodell 58, 67 Gruppendiskussion 35 Gruppentherapie 104

H Habituation 11f, 41 Haloeffekt 77 Handeln – ärztliches 71f – Entscheidungskonflikte 71 – zweckrationales 64 – Vermögen 4f, 66 Hawthorne-Effekt 77 Health and disease 5 Health and illness 4f Health and sickness 6 Health-Belief-Modell 101 Hemisphärendominanz 37 Hemmung 43 – proaktive 43 – retroaktive 43 Hilfe, psychosoziale 103

Hilfesuchen 92f – außerhalb der Schulmedizin 93 – verzögertes 93 Hilflosigkeit, erlernte 48, 52 Hippocampus 10, 36 Hirnpotenzial, langsames 14 Homöostase-Allostase-Modell 10 Hospitalismus, psychischer 54 Hospiz 92, 106 Hunger 48f Hypnose 83f, 96 Hypothese 21f, 44, 55, 78 – deterministische 21 – probabilistische 21f, 67

I ICD 5f, 67, 78f, 89 ICU-Syndrom 84f Immunkonditionierung 86 Immunsuppresion 87 Index 23–25 Indikationsdiagnostik 78 Individualdaten 30 Individualisierung 64 Industrialisierung 20, 61 Infertilität 88 Informationsverarbeitung 14, 26, 42, 67 Inhaltsanalyse 34 Intelligenz 22, 24, 26, 44f, 51, 67 – Formen 44f – Theorien 44f Intelligenztest 22, 25, 26, 45 – allgemeiner 26, 45 – spezieller 26 Intensivmedizin 84f Intensivstation 84f, 97 Interaktionsmuster 52, 57 – Familie, Peergroup und Vorschule/Schule 57 Interferenzneigung 52, 67 Interozeption 5, 42 Interrollenkonflikt 7, 71 Intervallskala 25 Interventionsformen 80–84 – psychoonkologische 87 Interview 29, 31, 35, 83

115 Sachverzeichnis

– Formen 31 – qualitative Verfahren 31 – quantitative Verfahren 31 Intimität 18, 77 Intrarollenkonflikt 7 Isolation, soziale 15, 18, 19, 58, 82, 86f, 102 Itemselektion 23f, 25, 28, 52, 81

J James-Lange-Theorie 45f

K Kausalanalyse 30, 34 Kinderwunschmotiv 88 Klassifikationssysteme 5f, 78 – Grundzüge 5f Klimakterium 58f Kognition 8, 41–45, 46, 51, 56, 66, 72, 83, 96, 101 Kognitive Techniken 82f Kohortenuntersuchung 30 Kommunikation 5, 42, 56f, 69, 73–76, 85, 87, 94 – Besonderheiten 76 – Formen 73 – mit Kindern 76f – organisatorisch-institutionelle Rahmenbedingungen 74f – Schnittstellenproblematik 94 – soziokultureller Rahmen 75 – Störungen 76 – Strukturen 74 Konditionierung – bei Chemotherapie 8 – klassische 8, 38–40, 86 – operante 8, 38–41, 67, 82, 90 – semantische 40 Konfabulation 44 Konformität 7, 57 Konfrontationsverfahren 80f Konstrukt 21–24 – Intelligenz 22 – Messung 22 Kontinuum 4, 23

Kontrollattribution 18f, 67 Kontrollgruppe 28, 29, 30, 35, 83 Kontrollüberzeugung 76, 105 Konversion 16 Konzeptbildung 42 Kooperation 73, 75f, 94, 105 – Formen ärztlicher 75 – Formen der Kooperation von Patienten 75 – Schnittstellenproblematik 94 – Störungen 76 Körperwahrnehmung 5 Korrelation 21f, 27f, 33f, 35 Korrelationskoeffizient 27, 28, 33, 34 Krankenrolle 72f Krankenversicherung 94, – gesetzliche 94 – Risikostrukturausgleich 95 Krankheit, chronische 102 Krankheitsbewältigung (Coping) 10f, 72f, 102 – personale 102 Krankheitsgewinn – primärer 17, 67 – sekundärer 17, 67, 73 Krankheitstheorie, implizite 5 Krankheitsverlauf, psychosoziale Einflüsse 103 Krankschreibung 7, 67, 73 Krebsverarbeitung 87 Kreuztabellierung 34 Kreuzvalidierung 35

L Laienätiologie 93 Längsschnittstudie 30, 51 Lateralisation 37 Lebenslauf – Entwicklung und Sozialisation 57–60 – sozialstrukturelle Determinanten 64–66 – soziodemografische Determinanten 60–63 Lebensqualität 5, 24, 59, 66f, 80, 86f, 95 – gesundheitsbezogene 5, 24, 66 – nach Transplantation 86f Lebensstil 65 – gesundheitsbezogener 100 Leistungsmotivation 50, 52, 56 Leistungstest 26

G–L

116

Sachverzeichnis

Lernen 3, 8, 37, 38-41, 43, 53, 55 – durch Beobachtung (7 Modell-Lernen) – durch Eigensteuerung/Selbstverstärkung 41 – durch Einsicht 40 Lerntheorie 8, 38, 47f, 51, 66 – kognitives Modell 8, 40, 51, 66f – operantes Modell 8, 38–41, 46, 67 – respondentes Modell 8, 38 Letalität 60 Likert-Technik 23–24

M Managed care 95 Maturation und Lernen 53, 55 Medieneinfluss 57 Messfehler 27, 29 – Kontrolle 29 Midlife-crisis 59 Migration 61 Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) 26 Misstrauen 74 Mittelwert 22f, 25, 27, 32–34, 45 Mobilität, soziale 66 Modell – des geplanten Verhaltens 101 – des sozialen Vergleichsprozesses 101 – interaktionistisches 51 – psychodynamisches 15–18, 50 – statistisches 50f Modell-Lernen 40f, 80, 82, 107 Moralentwicklung 56 Morbidität, Kompression 62 Mortalität 59, 60, 79, 85, 86, 103 Motivation 17, 36, 48–50, 56, 67, 100, 107 – Hierarchie 49 – Konflikte 49 – Theorien 48f Motorik 54

N Nachfrage, angebotsinduzierte 94 Netzwerk, soziale 20, 102f

Neurotizismus 24, 51 Neurotransmitter 37f, 67 Neutralität, affektive 71, 78 Nominalskala 25 Non-Compliance 76 Norm – Abweichung 6–8 – biologische 4 – soziale 4, 18f, 56, 100 – verhaltensmäßige 4 Notfallmedizin 85f, 97 Nozizeption 5 Nullhypothese 22, 67

O Objektpermanenz 55 Odds Ratio 102 Ökonomie 28 Onkologie 87, 97 Operante Methoden 82 Operationalisierung 21, 23–25 Opportunitätsstruktur, gesellschaftliche 19f Optimismus 19 Ordinalskala 24, 25 Orientierungsreaktion 11, 38

P Panikattacke 47 Pathogenese 4, 80, 100 Patient – Formen der Kooperation 75 – im Gesundheitssystem 92–95 Patientenaufklärung 80 Patienteninformation 80 Patientenkarriere – Entscheidungsstufen 93 – Versorgungssystem 94 Patientennetz, lokales 106 Patientenorientierung 75 Patientenperspektive 76f – psychosoziale Aspekte 77 Patientenschulung 80

117 Sachverzeichnis

Patientenvertreter 106 Peergroup 57 Perseveration 44 Persönlichkeitsentwicklung 52f Persönlichkeitstest 26 16-PF von Cattell 26 Pflege 106f – Einrichtungen 106 – Pedürftigkeit 106 – psychosoziale Belastungen 107 – Qualität 107 – Stufen 106f – Versicherung 106 Phobie 9, 17, 46, 47, 93 Piaget, Jean 55 Placebo-Effekt 29, 83 Plastizität, neuronale 37 Potentiation 41 Prädiktive Medizin 87f, 101 Pränataldiagnostik 87f – invasive pränataldiagnostische Methoden 89 Prävalenz 20, 104 Prävention 93, 99, 100–103, 105, 107 – Begrifflichkeit 100 – Formen 100 – primäre 100f – sekundäre 100, 101f – tertiäre 100, 102f Premackprinzip 39f Primärarztfunktion 94 Primärdaten 30 Problemlösung 44, 72, 105 Progressive Muskelrelaxation 81, 83 Projektion 16, 26, 42, 77 Prompting 39, 82 Propriozeption 5 Protektion 100 Prozess – bewusster 45 – unbewusster 45 Prozessdiagnostik 78 Prozessqualität 95 Psychoanalyse 15f, 48, 83f, – klassische 83f – psychodynamische Modelle 15f – Übertragung/Gegenübertragung 84 – Widerstand 84 Psychoendokrinologische Modelle 13

Psychoimmunologie – Aspekte der Transplantation 86 – Modelle 13 – rechtliche und ethische Aspekte 86f Psychophysiologie – Erfassung psychophysiologischer Prozesse 31 – Grundlagen sexueller Reaktionen 88 – Modelle 13f Psychosexuelle Entwicklung, Stadien 17 Psychosexuelle Reaktion 88f Psychotherapie 80–84 – tiefenpsychologisch fundierte 83f Pubertät 57 Pufferhypothese 91

Q Qualitätskontrolle 78, 95 Qualitätsmanagement, Gesundheitswesen 95 Querschnittstudie 30, 67

R Randgruppe, soziale 66 Randomisierte Studie 30 Rating-Skala 23 Rationalisierung 16, 95 Reaktanz 76 Reaktionsverhinderung 81f Regeneration 37 Regressionsanalyse 34 Rehabilitation 4, 93, 99, 102f, 105, 108 – Einrichtungen 105 – Formen 105 – Konzepte 105 Reiz 38–41 Reizdiskrimination 38 Reizgeneneralisierung 38 Reliabilität 26, 27f, 67 REM-Schlaf 12 Replizierbarkeit 35 Repression 52 Reproduktionsmedizin 88 Resilienz 4, 100, 108

L–R

118

Sachverzeichnis

Retention 44 Rezidiv 4, 86 Rhythmus, zirkadianer 12f Risiko – attribunales 102 – relatives 101f Risikofaktor 4, 19f, 22, 88, 100–102, 107 – psychischer 18f – sozialer 19 Rohrschach-Test 26 Rollendistanz 7 Rollenkonflikt 7, 58, 71 Rollenverlust 19 Rollenverpflichtung 72f Rosenthaleffekt 77 Rosenzweig Picture-Frustrations-Test 26 Rückhalt, sozialer 19, 21, 58, 67, 87, 102f

S Salutogenese 100 Sauberkeitserziehung 54 Schädigung 102 Scham 77 Schichtung, soziale 19, 65 Schlaf 11–13, 36, 38f, 41 ,47f, 53, 82, 85 Schlussfolgerung 78 Schmerz 5f, 14f, 23f, 29, 36f, 40, 83, 90 Schmerzgedächtnis 14 Schnittstellenproblematik chronisch Kranker 94 Schock, psychischer 85f Schutzfaktor 4, 18f, 59, 101f – psychischer 18f – sozialer 19, 59 Schwangerschaft, psychosoziale Einflüsse 53 Screening-Verfahren 104 Sekundärdaten 30 Selbstbehauptungstraining 82 Selbstbeurteilung 26, 31, 51 Selbsthilfe 106 – Einrichtungen 106 – Gruppen 106 Selbstkonzept 51 Selbstsicherheitstraining 82 Selbstwirksamkeit 19, 50, 67, 101 Self-fulfilling Prophecy 18

Sensation-seeking 52 Sensitivierung 41 Sensitization-Repression 52 Sensorik 54 Sexualität 15, 50, 57, 88–90 – Funktionsstörungen 90 – im Alter 89 – Phasen 88f – Störungen 89f Sexualmedizin 88–90 SF-36 24 Simulation 73 Skalierung 23–25, 34 Somatisierungsstörung 5, 6 SORKC-Schema 77 Sozialberatung 103 Soziale Beeinträchtigung 102 Soziale Norm 4, 18f, 56, 100 Soziale Norm, Internalisierung 56 Soziale Rolle 7, 18f Sozialisation – primäre 18, 53–57, – sekundäre 57–60 Sozialschicht 65 Soziometrie 34f Soziotherapie 105–108 Spezialisierung, ärztliche 70, 94 Sprachcode 75 Sprache 36, 42f, 54–56, – Entwicklung 55 State-Trait-Unterscheidung 51 Statistik – deskriptive 34 – schließende 34 Statuserwerb 58 Sterbebetreuung 92 Sterben 90–92 Sterberituale 91f Stichprobe 25, 27, 29, 30, 32, 34f, 67 – Arten 30 Stress – psychosozialer 101 – Reaktion 9, 48, Stress-Diathese-Modell 10 Stressmanagement 9–11, 105 Stressor 9f Streuung 25, 32 Strukturqualität 95

119 Sachverzeichnis

Studiendesign 29 Sublimierung 16 Subliminaler Wahrnehmungsprozess und Krankheit 9 Sucht 37, 50, 101 Suggestion 83 Symptomwahrnehmung 4, 93 System – dopaminerges 38 – serotonerges 38

T Tabu 42, 77f, 87, 89 Technikorientierung 75 Tertiarisierung 64 Test – Gütekriterien 25f, 28f, 31 – Konstruktion 25f – Objektivität 25, 27f – Reliabilität 26, 27f, 67 – Stabilität 27 – Validität 26, 28, 35, 67 Testverfahren 26, 30 – klinische 26 – mit Fragebogen 26 – neuropsychologische 26 – projektive 26 Thematischer Apperzeptions-Test (TAT) 26 Theorie 21 Therapie – kognitivbehaviorale 80–83 – Planung 76 Tiefeninterview 31, 35, 83 Tod 90–92 Todesvorstellungen 91 Tokens 82 Toleranzschwelle 14 Training, neuropsychologisches 84 Transfer, negativer 41 Transformation, demografische 61 Transplantationsmedizin 86f – ethische Probleme 87 Trauer 48, 72, 90–92, 97 – Beratung 92 – Modell, zielorientiertes 91

– Phasenmodelle 90f – Reaktion 92 – Ritual 91f – Verarbeitung 90 Traumatisierung 85, 90 Trennungsangst 53 Trieb – homöostatischer 49f – nichthomöostatischer 49f Triebmodell 15f

U Übertragung 74, 84 Überversorgung 93 Überweisungsverhalten 94 Umweltfaktoren, ökonomische und ökologische 20 Untersuchung – ärztliche 5, 75, 76–78 – körperliche 77f – wissenschaftlich fundierte 25–29 Unterversorgung 93 Urbanisierung 20 Urteilsbildung 78-80 – Arten der diagnostischen Entscheidung 78 – Fehler 79 Urteilsqualität, Qualitätskontrolle 78

V Validität 26, 28, 35, 67 Variable 8, 14, 21, 22, 29, 31, 34 Varianzanalyse 34 Verdrängung 16, 85, 92 Verfahren – bildgebende 5 – medizinisch-diagnostische 5 Vergessen 41, 44 Vergleichprozess, sozialer 101 Verhaltensänderung 102, 104 – Stufenmodell 102 Verhaltensanalyse, vertikale und horizontale 77 Verhaltensbeobachtung 5, 31, 77

R–V

120

Sachverzeichnis

Verhaltensmodelle 8f – verhaltensanalytisches Genesemodell 8, 66 – verhaltensmedizinische Ansätze 8 Verhaltenstherapie 46, 80–83, 96 – Ansätze 104 Verhältnisskala 25 Verifizierung 21, 96 Verleugnung 16, 85, 90 Vermeidungskonflikt (Vermeidungsgradient) 49f Vermeidungsverhalten, Entstehung 40 Verschiebung 13, 16, 85 Versorgung, bedarfsgerechte 93 Verstärker 39 – primäre 39 – sekundäre 39 Verstärkung 8f, 39-41, 48, 51, 66, 72, 81f Verteilung 32-34 Vertrauen 74 Viszerozeption 5 Vorstellung 42, 45, 51, 74, 83

W Wahrnehmung 4f, 9, 12, 14f, 18, 24, 41, 42, 46, 51, 59, 72, 93 – Schwelle 12, 14, 42 Weltbevölkerung, Entwicklung 62 Werturteilsproblematik 35 Wettbewerbsstreben, übersteigertes 52 Wohlbefinden 4f, 6, 24, 57f, 66

Y Yerkes-Dodson-Gesetz 11

Z Zahnbehandlungsangst 40, 49 Zufallsstichprobe 30 Zugangsregulation 70 Zwillingsstudie 9