Compendio de anamnesis y exploración física 9788490224359, 9788490224366

Citation preview

COMPENDIO DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

www.medilibros.com

COMPENDIO DE ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA F. Cardellach Catedrático de Medicina Universidad de Barcelona Consultor Sénior de Medicina Interna Hospital Clínico de Barcelona

J. M.a Grau Catedrático de Medicina Universidad de Barcelona Consultor Sénior de Medicina Interna Hospital Clínico de Barcelona

i

Rozman Catedrático de Medicina Profesor Emérito Universidad de Barcelona

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Amsterdam Barcelona Beijing Boston Filadelfia Londres M adrid M éxico Milán Munich O rlando París Rom a Sidney Tokio Toronto

ELSEVIER

ELSEVIER © 2014 Elsevier España, S.L. Travessera de Gracia, 17-21 -0 8 0 2 1 Barcelona, España

Fotocopiar es un delito. (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, correctores, impresores, editores...). El principal beneficiario de ese esfuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y con­ tribuye a la «n o » existencia de nuevas ediciones. Adem ás, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cual­ quier uso, fuera de los límites establecidos por la legislación vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción, fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de almacenaje de información.

ISBN (versión impresa): 978-84-9022-435-9 ISBN (versión electrónica): 978-84-9022-436-6 Depósito Legal (versión impresa): B. 10956-2014 Depósito Legal (versión electrónica): B. 10957-2014 Servicios editoriales: DRK edición

Advertencia La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas pre­ cauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocim ien­ tos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados por los fabricantes sobre cada fármaco para com probar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar la dosis y el tratamiento más indicado para cada paciente en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propie­ dades com o consecuencia del contenido de esta obra. El editor

Dedicatoria A l a lu m n a d o d e m e d ic in a , c o n el d e s e o d e fa v o re c e r y o rie n ta r su in ic ia c ió n e n el p rim e r c o n ta c to c o n el p a cie n te , y a to d o s a q u e llo s p ro fe s io n a le s q u e p u e d a n s e n tir la n e c e s id a d d e fa m ilia riz a rs e c o n el c o n ju n to d e h a b ilid a d e s q u e c o n s titu ye n el fu n d a m e n to del buen e je rc ic io c lín ic o , in d e p e n d ie n te m e n te d e l á m b ito d e in te ré s p a rticu la r.

v

Prólogo La elaboración de un Compendio de Anamnesis y Exploración Física podría parecer a todas luces una iniciativa probablemente innecesaria si se juzga por el número de obras que existen al respecto; sin embargo, en nuestra opinión, este hecho se debe a unas razones no exentas de fundamento y que justifican dicha aparente contradicción. Por un lado, el elevado número de textos escritos y de recursos en Internet sobre esta primera y fundamental fase del proceso diagnóstico no hace más que poner de manifiesto de una forma evidente la enorme importancia de la misma. En segundo lugar, del análisis del contenido de las diferentes obras se desprende que, a pesar del aparente objetivo común de todos ellas, el enfoque de cada una es muy variable probablemente porque el potencial receptor a quien va dirigido es muy diferente según el caso. En efecto, el extenso abanico de presentaciones ofrece un amplio recorrido editorial, lógicamente con formatos muy diversos, a pesar de que sin duda todos ellos comparten el loable fin de satisfacer al máximo la demanda del numeroso y variado colectivo profesional que desa­ rrolla su actividad en entornos, asimismo, muy distintos. Un análisis minucioso de la producción editorial en formato escrito sobre lo que representa el contenido fundamental de la Historia Clínica, es decir, básicamente la anamnesis y la exploración física, tanto en lengua española como anglosajona, deja entrever rápidamente una gran disparidad de modelos entre los diferentes textos. En efecto, este amplio abanico literario com ­ prende, por un lado, algunas obras realmente voluminosas, con todo lujo de detalles anatómicos y fisiopatológicos, aspectos del diagnóstico diferencial, tablas extensas, algoritmos, pruebas de laboratorio y exploraciones com ­ plementarias complejas, entre otras muchas y diversas secciones. En el lado opuesto del modelo anterior destacan otras aportaciones que consiguen un grado máximo de concisión, a todas luces absolutamente deseable, aunque quizás la exposición pueda ser, en ocasiones, más teórica que real al optar por el mantenimiento de conceptos, esquemas, clasificaciones y maniobras de dudosa utilidad hoy en día desde el punto de vista clínico. El origen del presente Compendio, por consiguiente, ha tenido m uy en cuenta todos estos aspectos y precisamente por ello ha puesto en valor una serie de cuestiones a la hora de sentar las bases para proponer el desarrollo de una obra de estas características. En primer lugar, el convencimiento personal de que nuestra actividad profesional como internistas de vocación a lo largo de muchos años nos ha permitido adquirir una gran experiencia en el campo de una especialidad en la que la ejecución de una anamnesis y exploración física adecuadas son la base de su existencia y desarrollo, y cuyo beneficio principal desde todos los puntos de vista recae en el sujeto enfermo. En segundo lugar, la acreditación de una dilatada actividad docente en el ámbito de la Semiología General y la Propedéutica Clínica, una materia troncal con un cuerpo teórico bien consolidado en combinación con, sobre todo, un extenso componente práctico que recoge todos los planes de estudio v¡¡

v¡¡¡

Prólogo

de Medicina. En tercer lugar, este Compendio pretende exponer única y ex­ clusivamente las habilidades necesarias para llevar a cabo una correcta anam­ nesis y exploración física; por ello se omite cualquier explicación detallada de los aspectos anatómicos o fisiológicos, si no son absolutamente necesarios, al mismo tiempo que se evitan referencias al diagnóstico diferencial o a las exploraciones complementarlas. Se da por supuesto que estos conceptos deben formar parte del cuerpo de conocimientos del explorador, o bien que aquellos más avanzados se adquirirán en otro momento pero que no son necesarios para el objetivo que se pretende con la obra. En cuarto lugar, por razones obvias, este Compendio, en cierto modo, viene a complementar el libro de texto de Farreras-Rozman Medicina Interna, cuyos dos volúmenes están casi exclusivamente dedicados a la exposición de los procesos nosológicos en detrimento de las bases del aprendizaje de la anamnesis y exploración física; así pues, el compromiso de la dirección del libro de texto más reconocido en lengua española, junto a sus más estrechos colaboradores, en la elaboración del Compendio puede representar, en nuestra opinión, un reto para conseguir la mayor armonía posible entre ambas obras. En quinto lugar, el Compendio está pensado, especialmente, para el alumnado del Grado de Medicina, al cual va dirigido desde una concepción absolutamente moderna, real y práctica de estas dos habilidades absolutamente necesarias, la anamnesis y la exploración física. Sin embargo, aquel profesional que por su actividad se halle alejado del contacto frecuente con el paciente, o bien cualquier médico Interesado en actualizar estas habilidades pueden en ambos casos encontrar en esta obra la respuesta a sus inquietudes. En último lugar, y no menos Importante, el formato del Compendio está pensado para su utilización continuada en cualquier momento del ejercicio profesional, puesto que al ser una edición de tamaño y peso reducidos es fácil de guardar y transportar en el bolsillo y, por consiguiente, de manejo sencillo. En definitiva, el contenido del Compendio está desarrollado a partir de la propia experiencia por lo que se refiere a la opinión y el pensamiento en la forma de cómo debe llevarse a cabo la anamnesis, y también en cuanto al fundamento y desarrollo de la exploración física. Así, la obra comienza con unas anotaciones sobre cómo debe ser la relación con el enfermo en todo el proceso, para pasar a continuación a la anamnesis, con una atención especial a las diversas situaciones que pueden acompañar este momento de la relación paciente-médico. Seguidamente, tal y como se lleva a cabo en la práctica, se relata la mecánica de la exploración física com enzando por la cabeza y siguiendo por el cuello, tórax, extrem idades superiores, ab­ dom en, genitales y extremidades inferiores. A continuación se hace una mención específica a la estática y la marcha. Finalmente, por su importan­ cia, un capítulo está dedicado al examen sistematizado de las funciones superiores y del estado de conciencia. Además, el Interesado encontrará en la obra un numeroso conjunto de figuras, la mayoría extraídas de la propia experiencia de los autores, o bien realizadas expresamente para esta obra, que ¡lustran la mecánica de la exploración y que le ayudarán a comprender gráficamente las explicaciones del texto, así como un número limitado de

Prólogo

ix

tablas que complementan algunos apartados. El relato ordenado y minu­ cioso del conjunto se lleva a cabo teniendo presente en todo momento la posible situación clínica del paciente y con el mayor respeto tanto de su intimidad como de su comodidad. Por último, cabe agradecer profundamente el apoyo de Elsevier por su confianza en el proyecto. Su permanente apuesta, desde hace muchos años, por la difusión de contenidos médico-científicos de calidad entre la comunidad del ámbito de la Salud representa, para nosotros y para nuestra obra, un reto al que pretendemos dar una respuesta adecuada acorde con el sólido prestigio de la editorial. Con este objetivo común, nuestra voluntad es poner a disposición del alumnado de Medicina y de todos los profesionales con vocación de una atención Integral una herramienta Imprescindible para conseguir una mejor y más eficiente asistencia a los enfermos.

Francesc Cardellach Josep M.s Grau Ciril Rozman

Agradecimientos A todo el profesorado de Semiología General y Propedéutica Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Barcelona, por su dedicación y magnífica labor en la docencia del fundamento del ejercicio de la medicina, y a todo el equipo profesional del servicio de Medicina Interna del Hospital Clinic de Barcelona por su empeño en la defensa del concepto integral de la misma. Su ejemplo ha inspirado muchos aspectos de la presente obra y ha contribuido a reflejar en su contenido los principios de la medicina interna y de sus subespecialidades. A Marc Catalán, por su desinteresada y paciente colaboración en la cesión de su imagen para llevar a cabo los ejemplos que ilustran las maniobras de la exploración física.

Índice de capítulos 1

Relación con el paciente

2 Anamnesis

1

5

3

Datos generales

19

4

Exploración de la cabeza

5

Exploración del cuello

6

Exploración del tórax

7

Exploración de las extremidades superiores

23

81 97

8 Exploración del abdomen 9

Exploración de los genitales

141 173

10 Exploración de las extremidades inferiores 11

Estática y marcha

123

181

203

12 Funciones superiores y trastornos de la conciencia Referencias bibliográficas índice alfabético

207

215

217

x¡i¡

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 1 Relación con el paciente OBLIGACIONES PROFESIONALES Básicamente cualquier paciente espera encontrar en el médico competencia técnica, pero no son menos importantes otros aspectos como el trato humano, el hecho de que disponga de tiempo suficiente y que se muestre honesto y responsable. Parte de este proceso puede resumirse en la palabra empatia, donde el profesional demuestra que entiende y participa en el análisis del problema de salud del sujeto enfermo. A menudo sería útil para los médicos que actuaran pensando cómo les gustaría a ellos mismos que les atendieran en una situación similar. Cada vez con mayor intensidad, por fortuna, se tiende a que el paciente participe en las decisiones médicas (enpowerment). En efecto, ello implica que este reciba toda suerte de información relativa a su caso, y no solo referente a un diagnóstico sino a diferentes actitudes o a posibilidades terapéuticas valorando ventajas e inconvenientes, y a que se le invite a participar en la decisión última. No cabe duda de que este es un tiempo adicional para el médico, pero nunca es tiempo «perdido» sino tiempo «em pleado». La mayoría de enfermos va a agradecer esta información detallada y sin prisas a la par que el planteamiento de distintas opciones o actitudes. Lógicamente este planteamiento no es válido en circunstancias de gravedad extrema o en situaciones límite en las que la premura de una decisión va a ser primordial. Por regla general, las personas están cada vez mejor informadas, aunque no siempre la calidad de su información es buena. El profesional debe estar preparado para afrontar estas situaciones sin des­ calificar por definición ni demostrar su desprecio por cualquier información que el enfermo pudiera considerar, en su opinión, importante. Trate a su paciente siem pre con amabilidad y respeto e invítele a participar en las decisiones médicas cuando el escenario lo permita, podría ser el resumen de estos últimos párrafos. El Juramento Hipocrático y textos más modernos de los Colegios Oficiales de Médicos y de las Sociedades Científicas hacen recomendaciones sobre las obligaciones y deberes de los profesionales. Podrían resumirse del siguiente modo: a) la primera obligación es atender al paciente; b) en segundo lugar, promover su salud; c) tercero, mantener competencia técnica (ello implica actualizar conocimientos con el estudio, contrastar opiniones con colegas y, uno de los más importantes, conocer los propios límites); ningún en­ fermo se sentirá ofendido ni mal tratado si un médico reconoce que un problema determ inado escapa a sus conocim ientos y se debe recurrir a un colega mejor preparado en aquel tema. La perversión de esta afirmación es derivar al afectado a multitud de especialistas por cada uno de los pro­ blemas que pueda tener. Esto último debe evitarse por todos los medios, ya © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

1

2

Compendio de anamnesis y exploración física

que entonces la sensación de la persona atendida es que «nadie sabe nada»; d) en cuarto lugar, respetar su dignidad así como sus creencias religiosas, políticas o de cualquier otro género, y e) finalmente, ser honrado y actuar con Integridad. No hay que abusar de la confianza que su paciente le ha depositado. El médico no debería ser «am igo» de sus pacientes, puesto que ello puede condicionarle sus decisiones. CONFIDENCIALIDAD El médico recibirá información de muchas naturalezas y esta información es totalmente confidencial, incluso después de la muerte del enfermo. Las excepciones que pueden superar la confidencialidad son los casos en los que exista riesgo de un acto criminal o cuando no desvelar una información podría resultar en la muerte de aquel o de otra persona. La entrevista y la exploración física deben ser reservadas, de tal modo que antes de Iniciarlas, y si hay uno o más acompañantes, se debe pedir autorización al paciente sobre la presencia de otras personas. La situación es distinta en el caso de menores de edad o de determinadas exploraciones (gi­ necológicas) en las que siempre debe estar presente personal de enfermería. La identidad del sujeto atendido no puede estar al alcance de terceros, por lo que en todo momento hay que garantizar la Inviolabilidad de su historial clínico, ya sea en formato papel o electrónico. Para cualquier procedimiento, aunque sea mínimamente agresivo, debe solicitarse el consentimiento informado. Como tal, no se trata de un mero documento solamente para ser firmado, sino que el médico debe explicar con todo detalle el procedimiento, las complicaciones, las alternativas y las ventajas del procedim iento. Sólo en ese momento el Interesado debería firmar el susodicho consentimiento. Este documento debe ser guardado en la historia clínica (formato papel o electrónico), ya que es de extraordinario valor jurídico. ACTITUDES Y COMPORTAMIENTO Es imprescindible presentarse con claridad y de forma respetuosa ante el paciente, al margen de la prácticamente obligatoriedad de llevar visible una tarjeta de identificación. Una sonrisa amable puede facilitar el inicio de la entrevista. De igual modo, si en un determinado momento un estudiante de medicina, un médico visitante o cualquier otro profesional acompaña al responsable de la visita, es imprescindible proceder a su presentación y preguntar al paciente si tiene o no inconveniente en que esté presente. El modo de vestir del profesional también tiene su Importancia. Se des­ aconseja el pantalón corto, el zapato no tapado, los escotes demasiado pronunciados, el pelo largo no recogido y la abundancia de joyas en dedos de las manos, muñecas, cuello y orejas. Es preferible la manga corta o la manga larga arremangada, ya que ello va a facilitar el imprescindible lavado de manos tras cualquier contacto físico con el paciente.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 1 Relación con el paciente

3

CAPACIDAD DE COMUNICACIÓN El médico que sabe com unicar bien podrá Identificar mejor el problema del entrevistado y, lo que es aún más importante, este tendrá una mejor comprensión de su problema y del planteamiento diagnóstico y terapéutico. Uno de los grandes fracasos de la medicina actual no acostumbra a ser la calidad técnica de los profesionales, sino la falta de buena comunicación entre ambas partes, lo cual es un factor que genera malentendidos y actitudes poco facilitadoras de la relación médico-paciente. Ello es así, de tal modo, que en los planes docentes de muchas facultades de Medicina se da una notoria Importancia a las técnicas de comunicación. Médicos jóvenes piensan que el sujeto enfermo debe ser «interrogado» sobre sus problemas de salud para disponer de la máxima Información. Preferimos el término «entrevista clínica», puesto que, como se verá más adelante, esta constituye el primer eslabón de la relación médico-paciente. La entrevista o anamnesis debe ser dirigida, modulada, centrada y limitarse a la vertiente médica, con frecuentes pausas esclarecedoras y de confirmación. Una buena capacidad de comunicación Implica una escucha activa aun­ que modulada, sin interrumpir al sujeto a los pocos segundos de iniciarse la entrevista. El contacto visual, la comunicación verbal y no verbal y la no in­ tromisión de ordenadores, tabletas electrónicas y teléfonos móviles facilitarán sin duda una buena com unicación. El médico debe modular su discurso en base al grado de conocimiento que presupone de su Interlocutor. SI es preciso se debe repetir en lenguaje no técnico el planteamiento y el abordaje de cualquier acto médico. La excesiva utilización de la jerga médica denota Inseguridad del profesional.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis ASPECTOS GENERALES Una vez asumidos los aspectos generales que se han analizado en el apar­ tado anterior, cabe llevar a cabo la anamnesis del paciente y, en primer lugar, preguntarle acerca de los motivos que le han llevado a la consulta del médico. Esta es la primera cuestión que hay que plantear, puesto que sin duda alguna es la principal molestia que le ha motivado a consultar. Sin embargo, la anamnesis, como más adelante se verá, abarca otros aspectos fundamentales y que habrá que abordar con igual interés y profundidad (datos personales, antecedentes, anamnesis por aparatos, etc.), puesto que la valoración ordenada y analítica del conjunto de todos ellos debería permitir establecer, ya en este momento, antes de la exploración física, una idea muy aproximada de lo que le sucede al sujeto atendido (orientación diagnóstica). La anamnesis es la primera parte de la historia clínica, y su Importancia es tal que si con ella no se puede llevar a cabo una orientación, aproximada, de lo que le sucede al enfermo, difícilmente se podrá conseguir con el apoyo de la exploración física y de los exámenes complementarios. De ahí el interés en profundizar en los aspectos que permiten adquirir unas competencias suficientes en esta parte del primer contacto con el entrevistado. Es más, cuando el médico durante la anamnesis no ha conseguido una idea bastante precisa por donde proseguir los pasos del proceso diagnóstico, es probable que haya iniciado un camino de desorientación. La anamnesis constituye la primera e importantísima fase del proceso diagnóstico y que nunca podrá ser sustituida por el ordenador, a pesar de que este pueda ser de gran ayuda en muchas fases del proceso. Constituye el primer contacto entre dos personas en forma de una relación paciente-médico cuya calidad determinará en gran medida la eficacia del acto profesional. Este primer contacto debe entenderse desde un ámbito integral biopsicosocial, es decir, no se recogen tan solo los síntomas subjetivos del enfermo, sino que el médico debe percatarse hasta qué punto influyen en ellos las caracterís­ ticas psíquicas de aquel, así como hasta qué extremo participan en ellos sus circunstancias sociales (es decir, los aspectos del entorno familiar, laboral y otros). La finalidad de la anamnesis es la recogida de datos para llevar a cabo una adecuada recopilación de síntomas, pero es mucho más que esto. En efecto, y aunque se tratará más ampliamente en la exploración física, la anamnesis constituye la primera oportunidad de observar al paciente, no solo en su aspecto físico, sino también en sus actitudes. Este primer contacto debe permitir un acercamiento de confianza entre ambos y solo de esta forma se podrá llevara cabo una correcta anamnesis. Únicamente desde la confianza © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

5

6

Compendio de anamnesis y exploración física

el paciente se sentirá escuchado y atendido, por lo que el diálogo será más fluido y sincero, Impregnado de calor humano. Por consiguiente, lo primero de todo es un saludo, inmediatamente después nuestra presentación y, a continuación, es natural preguntar acerca del motivo de su consulta. Ante todo, cabe la posibilidad, nada infrecuente, de que el estado general del enfermo, o su propia personalidad, no faciliten el necesario diálogo. En el prim er caso habrá que actuar con gran habilidad y com prensión, procurando discernir claramente hasta qué punto la propia enfermedad o la afectación psicológica que la acompaña son la causa del distanciamiento y procurar salvar los obstáculos con la máxima profesionalidad. En el segundo caso, si la dificultad estriba en el carácter extremadamente reservado y poco sociable del paciente, habrá que emplear todo el tiempo necesario para explicarle detenidamente la enorme importancia de saber la cronopatología de los hechos para llevar a cabo un diagnóstico adecuado del proceso; es muy útil transmitirle nuestra comprensión y solidaridad por su situación de angustia debida a la enfermedad, al mismo tiempo que un diálogo abierto y sincero podrá también servirle para disminuir el grado de ansiedad. Téngase en cuenta que todo el tiempo que se precise invertir en estos objetivos, por mucho que sea, tendrá una repercusión m uy positiva en el logro de una anamnesis adecuada. La anamnesis no siempre es posible realizarla a través del propio sujeto atendido, puesto que diversas circunstancias, desde las más leves hasta otras más graves, pueden inhabilitarle para ello. Así, por ejemplo, una hipoacusia (independientemente de su origen) suficientemente avanzada constituirá un obstáculo difícil de salvar cuando se procede a llevara cabo la anamnesis en un marco, siempre deseable, de cierta discreción. En estos casos, si no existe acompañante, tal inconveniente se deberá solventar con paciencia y extremo respeto, frases cortas, palabras sencillas y, sobre todo, sin levantar la voz pero con una aproximación suficiente al oído. En algunas circunstancias puede ser de ayuda una vocalización adecuada para que sea posible la lectura a través de la interpretación de los movimientos de los labios. Ello será mucho más fácil en aquellos casos con sorderas congénltas o de larga evolución (en las que el paciente ya se haya habituado a utilizar dicho recurso) que en aquellas personas de edad avanzada con una sordera de aparición más reciente, la mayoría de veces debida a otoesclerosis. En cualquier caso, si el entorno no permite la discreción suficiente (espacio abierto, presencia de familiares de otros enfermos, etc.), será necesario buscar una solución adecuada para garantizar el máximo respeto a la Intimidad. Las respuestas de un paciente con un deterioro cognitivo inicial o levemoderado pueden ser insuficientes o, incluso, equívocas, aunque el constructo puede tener una lógica fuera de toda duda. Si no se presta atención a esta posibilidad se pueden pasar por alto detalles relevantes e interpretar las respuestas como adecuadas, con el resultado de una anamnesis incorrecta; por ello es aconsejable, ante la mínima duda (edad avanzada, contradiccio­ nes o confusión en el relato, falta de Interés, relativización de los síntomas, cambios bruscos de humor, etc.), contrastar esta opinión con familiares o

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis

7

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

personas próximas al sujeto entrevistado. También es útil, en estos casos, repetir la entrevista algo más tarde o al día siguiente, si ello es posible. La dificultad en elaborar la anamnesis puede ser máxima cuando el deterioro llega a su grado más avanzado y el paciente presenta una clemencia que lo Inhabilita para cualquier diálogo mínimamente coherente; incluso en estos casos, las respuestas con monosílabos (sí o no) pueden ser engañosas por su falta de fiabilidad. Estas dificultades, lógicamente, en general están mucho más presentes en edades avanzadas (habitualmente por afectación vascular cerebral) que en personas más jóvenes, aunque algunas enfermedades neurológicas, sea cual sea la edad, pueden cursar, concomitantemente, con deterioro cognitivo de mayor o menor grado. Sin embargo, nunca hay que olvidar que este deterioro cognitivo puede ser, de hecho, el motivo de consulta y que en algunas ocasiones puede ser reversible si se detecta a tiempo. Ello es especialmente así, por ejemplo, en el hipotiroidismoe hipertiroidismoy en el déficit de vitamina BI2, aunque otras muchas enfermedades pueden cursar con un trastorno mental transitorio. Por consiguiente, nunca debería separarse irreflexivamente un deterioro cognitivo aparentemente subagudo o crónico del proceso que lleva al sujeto a consulta, en especial si las circunstancias que lo envuelven sugieren precisamente lo contrario (síntomas de hlperfunción o hipofunción tiroidea, anemia, trastornos de la marcha, etc.). Algunas enfermedades psiquiátricas en su fase aguda (esquizofrenia, tras­ tornos bipolares, delirio) pueden, asimismo, confundir al profesional poco experimentado puesto que el diálogo puede llegar a ser extraordinariamente coherente; en estos casos, el paciente puede ofrecer una visión distorsionada de determinados síntomas, como exagerar la intensidad de los mismos, res­ tarles Importancia o, incluso, negar su existencia. Ante la mínima sospecha debe recurrlrse a los acompañantes. Mucho más fácil es reconocer esta dificultad cuando se trata de enfermedades psiquiátricas de larga evolución. Los síndrom es confusionales (agudos o crónicos) son procesos que acompañan a muchos trastornos orgánicos (fiebre, sepsis, Intoxicaciones, traumatismo craneal, accidente vascular cerebral, alcoholismo, alteraciones electrolíticas, etc.) y que también van a constituir una dificultad a la hora de llevar a cabo la anamnesis. Obviamente, en los casos de pérdida de conciencia la anamnesis conviene realizarla a través de acompañantes, familiares u otros testigos. En estas circunstancias la técnica de aquella deberá aplicarse a estos del mismo modo que si se tratara del propio paciente, aunque muy probablemente la calidad de las respuestas nunca podrá ser tan exacta como cuando se lleva a cabo con el propio afectado. Una circunstancia particular a tener muy en cuenta es cuando se trata de realizar una anamnesis en una situación urgente o límite. El médico, en estos casos, deberá saber Identificar y tener muy en cuenta la gravedad del momento, puesto que llevar a cabo un diagnóstico rápido puede resultar vital para salvar la vida del enfermo. Por este motivo, la anamnesis se fo© callzará básicamente en aquellos aspectos que puedan dar luz inmediata

扯潫獭敤楣潳⹯牧

8

Compendio de anamnesis y exploración física

al diagnóstico y dejar para más adelante aquellos otros que no constituyan una ayuda inmediata, a pesar de su importancia. Discernir lo urgente de lo importante es primordial y en estas circunstancias lo realmente necesario es obtener en el menor tiempo posible toda aquella Información imprescindible para poder instaurar un tratamiento lo más rápidamente que se pueda ante el riesgo vital del sujeto atendido. De todo lo dicho anteriormente se desprende que en la anamnesis es preciso establecer, ante todo, la capacidad y voluntad del paciente para responder de forma fiable a las preguntas que se le realizarán. En aquellos casos en que el estado general lo permita, ello se consigue fácilmente con una cordial y amable presentación (algo que siempre hay que llevar a cabo y a menudo se olvida) y con un breve diálogo a modo de bienvenida y de algunas preguntas sin trascendencia. La mayoría de veces esto es suficiente y se puede realizar en presencia de familiares o acompañantes. Si el estado mental del enfermo es adecuado, en este momento es preciso preguntarse si la permanencia de los familiares es procedente, sobre todo si se conoce con antelación que el proceso merece un grado de Intimidad elevado. En estas circunstancias, es aconsejable que el médico tome la iniciativa y solicite a los acompañantes que abandonen temporalmente la consulta (o el espacio que corresponda) para proseguir con la entrevista. Si el paciente no mantiene sus capacidades mentales adecuadamente lúcidas es conveniente, o Imprescindible, llevar a cabo la anamnesis con los familiares o acompañantes. Hay que tener en cuenta que siempre existe un entorno en el que aquel desarrollaba, en mayor o menor grado, su actividad, y que su presencia delante del médico puede deberse a su propia iniciativa o bien a que fue llevado por familiares, vecinos, acompañantes o m iem ­ bros de los cuerpos de seguridad (policía), atención ciudadana (bomberos, personal perteneciente a organizaciones sociales) o sanitarios (personal de am bulancias), por ejemplo. A través de cualquiera de ellos será impres­ cindible conocer las circunstancias que han llevado al traslado del sujeto a la consulta o a un centro sanitario. Toda información que se pueda obtener de ellos, una vez analizada y ordenada, puede ser de vital importancia para establecer, más adelante, una primera impresión diagnóstica. Obviamente, en los casos en que la anamnesis no se lleve a cabo con el propio interesado, muchos de los aspectos que se traten a continuación no podrán ser conocidos suficientemente, por lo que el profesional deberá ser consciente de los límites de aquella. Un último e importantísimo detalle a tener en cuenta en el momento de iniciar la entrevista, o durante la misma, es aprovechar esta circunstancia para observar la posición y actitud del paciente. En muchas ocasiones este se acerca por su propio pie, por lo que su forma de andar, estabilidad, la necesidad de apoyo o incluso su mirada (a veces de sufrimiento, en ocasiones de desconfianza) o forma de saludo pueden ya ofrecer una información muy valiosa. Del mismo modo, un enfermo encamado puede adoptar diversas posturas que varían desde una casi inmovilidad por mal estado general, parálisis, dolor abdominal, fiebre alta, etc., hasta una posición incorporada

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis

9

con ortopnea y agitación, o bien puede adoptar una postura cómoda con apa­ riencia de poca gravedad del proceso (decúbito lateral, brazos estirados por encima de la cabeza, sentado en silla o en la cama con un libro en las manos, trabajo con ordenador, etc.); sin embargo, en ningún caso es aconsejable tomar una decisión de la gravedad de lo que le sucede al enfermo únicamente en función de este último aspecto general aparentemente leve, pero sí que puede ayudar a hacerse una idea de conjunto y establecer prioridades en la mecánica de la anamnesis (de nuevo, discernir lo urgente de lo importante). Así pues, una vez tenido en cuenta todo lo expuesto anteriormente, den­ tro de la anamnesis se van a analizar los siguientes aspectos (cuadro 2.1): 1) datos administrativos y de identificación; 2) motivo de consulta; 3) an­ tecedentes personales; 4) enfermedad actual; 5) antecedentes familiares, y 6) anamnesis por aparatos. El orden así especificado, aunque modificable según las circunstancias, en nuestra opinión es el más lógico desde el punto de vista del paciente y del médico, tal como se razona más adelante.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

DATOS ADMINISTRATIVOS Y DE IDENTIFICACIÓN En primer lugar, conviene registrar los datos que permitirán la identificación del paciente, como el nombre, apellidos, domicilio y teléfono. También es importante, si dispone de él y el entorno lo permite, tomar nota del co­ rreo electrónico, puesto que m uchos contactos posteriores, en caso de ser necesarios, podrán llevarse a cabo a través del mismo. Estos datos, así como otros complementarios, pueden ser registrados por personal adminis­ trativo, pero no pocas veces es el propio médico quien asume esta tarea o, cuanto menos, es el responsable de que se cumpla. Esta información puede obtenerse, la mayoría de veces, directamente del interesado o, si el estado general del mismo no lo permite, a partir de algún documento que aporte o bien de acompañantes. Sobre todo es muy conveniente conocer la edad del paciente, puesto que unas enfermedades son más propias de un período temprano de la vida que de la edad avanzada, o viceversa, con todas las reservas y excepciones que cabe anteponer a esta aseveración. A este respecto, cabe también señalar lo que clásicamente se ha diferenciado como la edad reaty la edad aparente. En efecto, no pocas veces el impacto que ha tenido un determinado proceso en el estado general y en el aspecto del enfermo denota, en cierto

PARTES DE LA ANAMNESIS Aspectos generales Datos administrativos y de identificación Motivo de consulta Antecedentes personales Enfermedad actual Antecedentes familiares Anamnesis por aparatos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

10

Compendio de anamnesis y exploración física

modo, la gravedad de aquel; sin embargo, un excesivo contraste entre una y otra, en el sentido de una apariencia mucho mayor de lo que corresponde por su edad real, a veces puede orientar hacia la presencia de un trastorno congénito (p. ej., la progeria). Del mismo modo, no se pueden obviar algunos aspectos del entorno que atañen a la intimidad del paciente, puesto que su constatación a veces permite orientar hacia un determinado proceso (o grupo de procesos). En efecto, el conocimiento de una situación de paro laboral o de dificultades económicas, o bien la existencia de conflictos familiares graves, pueden ser la clave para Identificar procesos pslcosomáticos o cuadros depresivos de grado variable; o, por el contrario, pueden enmascarar, bajo la apariencia de un síndrome depresivo, una pérdida de peso debida a un tumor. Asimismo, el trabajo actual o previo, durante muchos años, en un entorno determinado (manejo de productos químicos, trabajo en la minería, etc.), puede justificar el desarrollo de una enfermedad ocupacional. Finalmente, la adicción no controlada e Irreflexiva a determinados tipos de medicina no convencional puede conducir al descubrimiento de una ingesta desmesurada de ciertos productos, incluso naturales, no exentos de toxicidad. Es muy necesario, en estos casos, indagar específicamente la composición de tales sustancias y, si no se dispone de los detalles del producto, es conveniente acudir a las numerosas fuentes de información al alcance o incluso al propio lugar donde se consiguió. Por último, el origen geográfico y/o la etnia son de gran Interés por cuanto algunos procesos son más propios de unos países o reglones que de otros (anemias, infecciones, malformaciones o enfermedades congénitas, algunos tipos de cáncer, etc.). El apellido puede sugerir la procedencia geográfica o la pertenencia a algún grupo étnico especial en los que haya una alta prevalencla de una determinada enfermedad. Los viajes a algunas áreas geográficas con enfermedades endémicas deben poner sobre aviso al médico desde el principio de la entrevista. MOTIVO DE CONSULTA Existen tres preguntas históricas que, si bien todavía tienen todo su sentido, hay que formular con cierta resen/a y, en todo caso, no de manera consecutiva sino en función del momento de la anamnesis. Dichas preguntas son: ¿qué le pasa?, ¿desde cuándo?, ¿a qué lo atribuye? Tres preguntas de crucial Interés por cuanto la obtención de unas respuestas certeras puede orientar el diagnóstico del proceso. De todas formas, son cuestiones que clásicamente han constituido el modelo inicial de la anamnesis, aunque ello no significa que se deba seguir exactamente este orden ni que se tengan que utilizar las mismas palabras. En efecto, el paciente acude, en general, por aquello que más le preocupa o molesta (fiebre, dolor, una lesión cutánea, ahogo, hormigueos, etc.), y por co n sig u ien te es por lo que dem anda una solu ción lo antes posible; por ello es un error seguir una excesiva rigidez académica en el proceso de la anamnesis, ya que puede comportar una pérdida de confianza hacia

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis

11

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el médico. Sin embargo, a menudo el enfermo también tiene necesidad de «avisar» al médico que además tiene (si es el caso) una enfermedad res­ piratoria crónica o una cardiopatía, por citar estos dos ejemplos, quizás porque el propio paciente interpreta que lo que en este momento le sucede puede tener relación con su enfermedad de base. Esta forma de proceder es muy común en sujetos afectados de procesos crónicos, y en cualquier caso siempre hay que prestar mucha atención a su punto de vista y permitir que puedan explicarse libremente. A menudo ocurre que el paciente siente que él tiene «la » razón, mientras que son los profesionales los que no entienden el problema. Su larga (por desgracia) «experiencia» en el sufrimiento de su enfermedad conlleva un conocimiento profundo de los propios síntomas y sus impresiones a menudo suelen resultar ciertas; además, demostrar un sincero interés en sus explicaciones es muy útil para disminuir el elevado grado de ansiedad que con frecuencia acompañan al síntoma o signo motivo de consulta. Por otro lado, para el médico es de vital importancia identificar cuál es el principal problema del paciente, y muy probablemente tendrá relación, la mayoría de veces, con el síntoma o signo que este aqueja como motivo de consulta. El motivo de consulta debe consignarse de forma breve, en forma de signo, síntoma o síndrome, como máximo en una frase o párrafo de una o dos líneas. A este respecto, es fundamental la interpretación de la principal queja. Por poner algunos ejemplos, si el paciente refiere que acude porque tiene «temblores de frío y se encuentra muy m al», probablemente una vez se puntualice por la anamnesis que puede tratarse de una septicemia o se constate que tiene fiebre, el motivo de consulta se definirá como «escalo­ fríos» o «fiebre con escalofríos». Si el motivo de consulta es un «bulto en el cuello», en la historia clínica hay que consignar como «tumoraclón en la fosa supraclavicular izquierda», una vez se ha constatado la existencia de esta mediante, quizás, la simple inspección o incluso con la palpación de la zona. Si además se acompaña de otros síntomas principales y orlentatlvos, se pueden añadir a lo anterior; por ejemplo: «fiebre con escalofríos y disuria», en el prim er caso, o «tum oración no dolorosa en la fosa supraclavicular izquierda y pérdida de peso», pero no mucho más. Es decir, el médico tiene la obligación de interpretar las respuestas desde el punto de vista científico y consignarlas con el léxico adecuado, no limitarse simplemente a apuntar las palabras que aquel utiliza para expresarse. Esta aseveración es válida para todos los apartados de la anamnesis, puesto que solamente así se puede efectuar una exposición comprensible de los hechos que pueda ser Interpretada adecuadamente en el contexto asistencial. Y así, mediante la utilización lógica de un vocabulario adecuado, se irá procediendo a construir ordenadamente todos los aspectos de los apartados antes mencionados. Finalmente, en el motivo de consulta también es m uy conveniente incluir los aspectos del sexo y la edad; por consiguiente, los ejemplos anteriores podrían plasmarse del siguiente modo: «m ujer de 28 años con fiebre, es­ calofríos y disuria» y «varón de 68 años con una tum oración en la fosa © supraclavicular izquierda».

扯潫獭敤楣潳⹯牧

12

Compendio de anamnesis y exploración física

Ahora bien, aunque en el motivo de consulta se requiere concisión y brevedad, siempre es conveniente llevar a cabo, de forma somera, algunos esbozos de la enfermedad actual en este primer contacto con el paciente. Es absurdo preguntar según un orden rígido en función de una estructura establecida a tal fin. El médico tiene que dar libertad de expresión al en­ trevistado, no es conveniente interrumpir su relato constantemente por el simple hecho de que «todavía no es el momento de los antecedentes», por ejemplo. En efecto, este explicará lo que le sucede, el principal síntoma que le ha llevado al médico, pero seguro que añadirá, incluso de forma espontánea, algunos detalles más como el tiempo de duración, otros sín­ tomas acompañantes, etc., o incluso algún proceso similar que afecta a un determinado familiar (diabetes, hipertensión, cáncer, etc.). Esto puede permitir al médico hacerse ya una cierta idea de lo que será, más adelante, la enfermedad actual y parte de los antecedentes. Pero en cualquier caso, para evitar cualquier distracción no es conveniente, en este momento, ahondar en ellos sino que es mejor dejar para más adelante los detalles, puesto que alguno podría estar en relación con el motivo de consulta. Por esta razón, se debe disponer de la capacidad suficiente para «co n du cir» el proceso de la anamnesis (algo m uy importante) sin causar malestar al paciente con interrupciones constantes. De ahí la habilidad del médico com petente, que debe ser capaz de d irig ir la anam nesis con períodos de flexibilidad alternados con otros de mayor rigidez o concisión. Ello es especialm ente importante (y nada fácil) cuando se asiste a sujetos con exceso de elocuencia (charlatanería), propia de personas muy habladoras, exuberantemente descriptivas o con un grado tan alto de autoestima que desconfían de la capacidad ajena de entenderles, obviamente incluso del profesional que les atiende. ANTECEDENTES PERSONALES Antecedentes personales patológicos Tal como se ha mencionado en el apartado anterior, este es un aspecto que a menudo se reserva para después de la anamnesis de la enfermedad actual. Y así debe ser desde un punto de vista de la lógica asistencial y de relación de confianza, pues el paciente difícilmente entendería que se empiece a preguntar por procesos ocurridos años atrás dejando de lado el problema principal de consulta, que sin duda es lo que más le preocupa. Pero una vez este ha expresado suficientemente sus molestias más inmediatas, y lógicamente ha disminuido de este modo su nivel de ansiedad, es conveniente registrar los antecedentes personales lo antes posible, puesto que no pocas veces el motivo de consulta tiene relación con alguno de ellos. Pueden consignarse por orden cronológico, desde el más antiguo al más reciente (lo más habitual y aconsejable), según su gravedad, en función de su estado de actividad, etc. En cualquier caso, en todos y cada uno de ellos es necesario indagar su estado real y si el diagnóstico que el paciente refiere se corresponde, en términos científicos, con la lógica de su explicación. No

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capítulo 2 Anamnesis

13

es conveniente tan solo apuntar de forma literal los diagnósticos que pueda nombrar, sino que es preciso comprobar, hasta donde sea posible, a través de preguntas oportunas, los detalles que permitan asegurar la realidad de tales diagnósticos. Un exceso de ligereza en registrar todos estos acontecimientos puede conllevar una errónea atribución de procesos (o hábitos) que, una vez consignados en la historia clínica, a menudo se arrastran hasta que un médico consciente de su correcto proceder detecte el error; o bien pueden restar sin modificar durante años, quizás para siempre (un ejemplo demasiado frecuente lo constituyen las supuestas alergias a determinados alimentos o fármacos). Para evitar este tipo de confusiones es aconsejable indagar de qué modo se llevó a cabo el diagnóstico, por quién, si se dispone de algún Informe al respecto, tratamiento realizado (o que realiza), etc. Toda información en este apartado que aporte datos confirmatorios es relevante, puesto que hoy en día es frecuente el registro en soporte digital y ello facilita enormemente que cualquier error vaya transmitiéndose de forma Ininterrumpida de un registro a otro en la historia clínica del paciente; una consecuencia del «copiar y pegar», hoy en día tan extendido en nuestro medio de trabajo, tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio, y también en la consulta personal. Es decir, los avances tecnológicos aportan enormes ventajas, puesto que la Información en torno a un sujeto no se perderá jamás, aunque del mismo modo también se desprende que los errores que se cometan tendrán también la misma «suerte». Toda información inexacta puede acarrear consecuencias negativas en futuras valoraciones del estado del paciente, con riesgo para la salud de este en función de decisiones equivocadas de las que, a veces, se derivan las consiguientes lógicas reclamaciones al profesional y, si procede, al propio centro. También cabe consignar los hábitos tóxicos, como tabaquismo, ingesta de alcohol, adicción a otras drogas (cocaína, cannabis, marihuana, drogas de di­ seño, etc.) o fármacos (sedantes, hipnóticos, analgésicos, antiinflamatorios, etc.). Por su gran prevalencia en nuestro medio, debe cuantificarse claramente el grado de tabaquismo, cuyo cálculo se realiza mediante el índice paqueteaño. Este no se refiere al número de paquetes que el paciente fuma cada año, sino que pretende cuantiflcar la cantidad total de tabaco fumado por una persona a lo largo de su vida. Su cálculo se obtiene multiplicando el número de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de años que ha estado fumando esta cantidad de tabaco. Por ejemplo, un sujeto que fume 1 paquete al día durante 10 años tiene un índice de 10 paquetes-año; si ha fumado Vi paquete durante 20 años tiene el mismo índice de paquetes-año. N.° de paquetes/año = N.° cigarrillos/díaxN.° años de hábito tabáquico/20

Por lo que respecta al consumo de alcohol, actualmente se calcula en uni­ dades de bebida estándar (UBE). Cada U BE corresponde a 10 g de alcohol: una caña de cerveza o un vaso de vino corresponden a 1 UBE; una copa de coñac, güisqui o ginebra corresponde a 2 UBE. Se considera de escaso riesgo para desarrollar complicaciones médicas (hígado, corazón, cerebro, © páncreas) la ingesta semanal de hasta 21 U B E en varones y 14 U BE en

扯潫獭敤楣潳⹯牧

14

Compendio de anamnesis y exploración física

mujeres. También es posible el cálculo mediante la expresión de los gramos de alcohol ingeridos al día según la fórmula siguiente: , , (Gramos de alcohol de la bebidaxmi ingeridos/día) x 0,8 Gramos de alcohol/dia = ------------------------------------------------------------------- 2----------------------------

100

Por lo referido hasta aquí, se desprende que los antecedentes personales pueden tener gran relevancia a la hora de justificar el motivo de consulta. Por ello conviene conocer tales antecedentes y el estado previo de los mismos antes de desarrollar deform a pormenorizada la anamnesis de la enfermedad actual. No es lo mismo la anamnesis de una disnea en un paciente con ante­ cedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica por tabaquismo, que en el contexto de una cardlopatía avanzada (aunque pueden solaparse ambos en un mismo enfermo); tampoco será igual la anamnesis de esta disnea en un sujeto sin antecedentes de neumopatía o de cardiopatía, puesto que la orientación dirigida de la misma probablemente deberá Interesar a otros aspectos, distintos a los que afectan a los órganos mencionados (anemia, tromboembolla, bacteriemia, acidosis por insuficiencia renal o de otra causa). Antecedentes personales fisiológicos El registro de este tipo de antecedentes permite hacerse una ¡dea de cuáles son los hábitos generales de la persona entrevistada y, en parte también, de su estado de salud basal. Así, es relevante Indagar sobre el grado de ejercicio, ritmo de crecimiento, tipo de dieta, entorno laboral, relaciones familiares y en el trabajo, vacunas recibidas o viajes al extranjero. En los antecedentes cabe consignar, sobre todo si existe la sospecha de una relación causal, los hábitos sexuales, puesto que algunas infecciones están característicamente asociadas a los mismos (virus de la Inmunodeficlencia humana [VIH], sífilis, gonococla, tricomonas, etc.). También, en la mujer (si viene al caso), debe preguntarse por la menarquia y la menopausia, ritmo menstrual (hipermenorrea, dlsmenorrea) y métodos de contracepclón (ingesta de anticonceptivos, otros métodos). La historia menstrual puede y suele expresarse del siguiente modo, para una mujer que tuvo la menarquia a los 13 años y la menopausia a los 52, con una duración de 4-5 días de menstruación, cada 28 días: 4-5 Historia menstrual = 1 3 a -------52a

ENFERMEDAD ACTUAL Una vez conocidos (cuanto menos someramente) los antecedentes perso­ nales, esta Importantísima parte de la anamnesis permitirá al profesional hacerse una ¡dea muy aproximada de lo que le sucede al enfermo. Por ello es muy importante no dar por concluido este apartado si al final del mismo no se consigue una orientación diagnóstica al menos de forma razonablemente aproximada. SI no es así, es muy posible que la anamnesis no haya sido adecuada y sea preciso volver a ella, antes de proceder a la exploración física;

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis

15

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en caso contrario, es muy probable que el médico haya iniciado un camino de desorientación. Obviamente, para realizar una anamnesis adecuada de la enfermedad actual es preciso tener un buen conocimiento de las diversas enfermedades, aunque el que se inicia en la mecánica de la anamnesis debe saber cuál es el procedimiento a seguir y las bases de su desarrollo. La anamnesis de la enfermedad actual debe iniciarse a partir del motivo de consulta, puesto que este es el síntoma guía y que ha llevado al paciente al médico. Sin embargo, a menudo antes de este síntoma o signo principal conviene indagar sobre algunas molestias en las que quizás aquel no reparó por su levedad y falta de especificidad; son los pródromos de la enfermedad. En ocasiones estos pródromos constituyen la clave para el diagnóstico, como el aura (visual, sensitiva) antes de la crisis epiléptica o de la migraña, la astenia antes de la aparición de ictericia en la hepatitis aguda vírica, etc. El relato detallado de la enfermedad actual se elabora a partir de los sín­ tomas y signos que el paciente refiere durante la anamnesis. El objetivo es llegara concretar todo ello en un síndrome para, a continuación, plantearse una relación de procesos (diagnóstico diferencial) que lo podrían justificar. A partir de este listado, que puede ser más o menos amplio, según la presen­ cia o ausencia de determinados síntomas y signos propios de cada proceso, el médico debe proceder a la exclusión de unos y a la consideración de otros como más probables; es decir, debe establecerse una priorización de causas ordenadas de mayor a menor probabilidad, lo cual es el funda­ mento del raciocinio en cualquier actitud o toma de decisión en el quehacer de la actividad profesional. Para establecer un relato adecuado de la enfermedad actual, es fundamen­ tal consignar de forma ordenada la aparición en el tiempo de todo aquello que el paciente va explicando en este período de su enfermedad (cronopatología de los hechos), algo que a menudo parece olvidado y que parece confundirse simplemente con un motivo de consulta «discretamente ampliado». Al mis­ mo tiempo, es de igual relevancia el papel del médico en la construcción ordenada de tales hechos, puesto que la simple recogida de datos explicados espontáneamente por el paciente puede llevar al caos y a mezclar otros as­ pectos de menor interés que pueden confundir al profesional. Es por ello que la enfermedad actual es el resultado de una anamnesis orientada y dirigida por este, que irá interpretando lo que el paciente responda a sus preguntas e irá escogiendo aquello que considere relevante y descartando lo que no le parezca procedente. La gran dificultad en esta decisión es, precisamente, lo que diferencia al médico experimentado y conocedor de las entidades nosológicas y que, por consiguiente, sabe llevar a cabo una buena anamnesis, de aquel que, simplemente, por su inexperiencia o falta de reflexión, se limita a recoger y apuntar lo que dice el sujeto entrevistado, sin aportar ninguna iniciativa que oriente y ordene las molestias de este. En la elaboración de la enfermedad actual hay que huir de todo aquello que signifique una simplificación excesiva de los síntomas. Por ejemplo, los conceptos «ahogo», «cansancio» o «m areo» habrá que interpretarlos ade© cuadamente y detallar al máximo su significado, para saber si efectivamente

扯潫獭敤楣潳⹯牧

16

Compendio de anamnesis y exploración física

se trata de una disnea y, en este caso, conocer sus distintos orígenes y aportar toda la Información posible acerca de otros síntomas respiratorios o cardíacos acompañantes; es preciso huir de términos poco concretos y, por el contrario, hay que Intentar Interpretarlos como síntomas médicamente aceptados. Del mismo modo, un «dolor abdominal» necesita ser concretado al máximo, ya sea por su localización, forma de inicio, intensidad, evolución en el tiempo, maniobras que lo modifican, etc., y, al mismo tiempo, debe especificarse la presencia o ausencia de otros síntomas acompañantes (dis­ tensión abdominal, diarrea o estreñimiento, fiebre, etc.). Por consiguiente, en la enfermedad actual se recogen tanto aquellos síntomas o signos que están presentes acom pañando el motivo de consulta, com o aquellos que faltan y que, precisamente por ello, ayudan a descartar otras enferme­ dades. Tan Importante es, para un buen diagnóstico diferencial, señalar los síntomas presentes como los ausentes, puesto que en un caso y otro ayudan a inclinarse hacia un determinado proceso, al mismo tiempo que sirven para descartar otros que podrían confundirse por la semejanza de sintomatología. Si la enfermedad actual tiene relación con algún antecedente activo del paciente, es m uy conveniente dar los detalles del estado basal de dicha enfermedad (estadio clínico, si procede, tratamiento concomitante, etc.). Solamente procediendo de este modo podrá valorarse en su justa medida la gravedad del proceso actual, y si a él se han añadido otros síntomas que no tengan ninguna relación con aquel. En cualquier caso, hay que indicar muy claramente en el tiempo el Inicio de los primeros síntomas y en qué momento a lo largo de los días o semanas se van añadiendo el resto de ellos. También es importante destacar si el paciente ha sido visitado por algún facultativo en algún momento a lo largo de su enfermedad actual. En efecto, conocer la opinión de este, los hallazgos que pudiera haber manifestado a aquel, las exploraciones complementarias realizadas, los diagnósticos es­ tablecidos y los tratamientos que hubiera podido prescribir podrían haber modificado sustancialmente el desarrollo de los síntomas y justificar algún cambio inesperado en la evolución de los mismos. En el caso, por otra parte frecuente, de varias enfermedades en un mismo sujeto (diabetes, cardiopatía isquémica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, deterioro cognitivo) es imprescindible conocer la situación clínica del mismo en condiciones de «es­ tabilidad». Ello permitirá conocer el alcance y la gravedad del problema actual que motiva la consulta. Toda la Información recogida al respecto es clave para evitar la desorientación del médico y poder configurar un relato coherente. En personas de edad avanzada, o con diversas enfermedades, es conve­ niente especificar el grado de autonomía de sus actividades básicas de la vida diaria (ABVD), cuya expresión más concreta se puede llevar a cabo mediante la aplicación del índice de Barthel u otros similares. ANTECEDENTES FAMILIARES Los antecedentes familiares (padre, madre, hijos, hermanos, abuelos) tienen un Indudable interés por cuanto algunas enfermedades tienen una Incidencia familiar relevante y podrían explicar, en la anamnesis de un paciente, los

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 2 Anamnesis

17

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

síntomas que este aqueja y que han motivado la consulta. Son de especial interés algunas cardlopatías, hipertensión arterial (H T A ), muerte súbita, ictus, diabetes, gota, anemia, enfermedades minoritarias, etc., y es preciso consignar la presencia de cualquiera de ellas en los progenitores, hermanos y descendientes. Para ello es de gran ayuda la elaboración de un árbol genealógico (fig. 2.1), puesto que este refleja de forma visual y rápida un contexto favorecedor de una determinada enfermedad. La complejidad de un árbol genealógico depende del tipo de proceso que se quiera identificar en el mismo, por lo que deberá ser mucho más desarrollado y conciso cuando se trate de enfermedades hereditarias y, en cambio, podrá simplificarse cuando el objetivo sea simplemente representar la presencia de procesos más prevalentes (HTA, diabetes, cardiopatías, neoplasias, etc.). Obviamente, la elaboración de un árbol genealógico está circunscrita a las características particulares del paciente, por cuanto no parece demasiado indicado llevarlo a cabo de forma sistemática en todos los enfermos, es­ pecialmente en aquellos de edad avanzada, con un proceso trivial o con un trastorno aparentemente sin ninguna especial incidencia familiar. Sin que ello signifique una generalización de esta actitud, el sentido común del profesional prevalece sobre la estructura normativa de la técnica de una anamnesis, por lo que el diseño del árbol genealógico se reserva para las situaciones en las que estuviese indicado.

Esquema patrón de la representación del árbol genealógico. Su complejidad puede ser m ucho mayor si se desarrolla para documentar, por ejemplo, el Impacto de la transmisión © de una determinada enfermedad genética. En negro, fallecidos.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

18

Compendio de anamnesis y exploración física

ANAMNESIS POR APARATOS Este es un apartado de la anamnesis de gran importancia por cuanto se lleva a cabo un repaso del estado funcional de los distintos aparatos y sistemas y que, aparentemente, no tienen relación con los síntomas recogidos en la enfermedad actual. Sin embargo, esta parte de la anamnesis permite en ocasiones descubrir anomalías que, por su levedad, no han llamado la aten­ ción del propio enfermo. De ahí la relevancia de llevar a cabo siempre la anamnesis por aparatos, puesto que prácticamente equivale a una detección precoz de algún proceso (que incluso puede ser grave). En la tabla 2.1 se expone la anamnesis de los distintos aparatos y sistemas, que puede servir de guión abreviado de aplicación en cualquier persona independientemente del proceso que la haya llevado a la consulta.

TABLA 2.1 ANAMNESIS POR APARATOS Aparato/sistema

Anamnesis

Respiratorio

Tos, expectoración, disnea, dolor torácico, hem optisis, cianosis

Cardiocirculatorio

Dolor precordial, disnea, ortopnea, edemas, palpitaciones, cianosis, claudicación interm itente, varices, hipertensión arterial, flebotrombosis, úlceras

Digestivo

Apetito, dentición, gingivorragias, pérdida o aum ento de peso, náuseas, vóm itos, pirosis, disfa gia, defecación, dolor abdom inal, melena, hem atem esis, rectorragia, hemorroides

Urinario

O liguria, disuria, poliuria, polaquiuria, hem aturia, infección, expulsión

Reproductivo

Varón: im potencia, secreciones, enfermedades venéreas, úlceras

de cálculos, cólicos, prostatism o, incontinencia

Mujer: historia ginecológica y obstétrica (partos, revisiones), trastornos m enstruales, métodos anticonceptivos, dispareunia, enfermedades venéreas, leucorrea, úlceras Nervioso

Alteraciones de la memoria, trastornos del habla, cefalea (localización, duración, frecuencia, ritm o, p u lsá til), convulsiones, vértigo, temblor, trastornos de la marcha, alucinaciones, delirio, paresias, parestesias

Trastornos psíquicos

Alteraciones de la personalidad, depresión, ansiedad, enfermedades

Locomotor

A rtralg ias, tum efacciones articulares, dolores de espalda, crujidos

Sangre

Anemia, hem orragias, hematomas, adenopatías

mentales, labilid a d emocional

Endocrino

Bocio, polifa gia, poliuria, polidipsia

Ojos

Agudeza visual, fotofobia, sequedad, lagrim eo, enrojecim ientos, diplopia

Otorrinolaringología

Sordera, acúfenos, otalg ia, otorrea, o titis , epistaxis, disfonía, obstrucción nasal, am ig d a litis

Piel y tañeras

Prurito, erupciones, manchas, tum ores, pelo

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 3 Datos generales La fase del proceso de elaboración de la historia clínica que sigue a la anam­ nesis consiste en recoger los datos objetivos que acompañan a los síntomas. Dicha fase tiene dos componentes: 1) la exploración física, es decir, aquellos datos que el explorador puede objetivar (signos) mediante el aprovechamiento de los sentidos (vista, oído, tacto y olfato) para escrutar al paciente y obtener el máximo de información que complementará a la obtenida por la anamnesis, y 2) las exploraciones complementarias, fundamentalmente mediante pruebas analíticas y de Imagen, que permiten la detección de anormalidades que son consecuencia de la enfermedad. La exploración física, de un valor Incalculable, puede ser: a) topográfica, o b) por aparatos o sistemas. Cualquiera de los dos métodos es adecuado, y básicamente se diferencian porque el orden de las áreas exploradas es diferente según la técnica; la razón de utilizar una u otra estará siempre en función de la comodidad del enfermo, de su estado general y de la experiencia del explorador. Efectivamente, el examen topográfico analiza las diversas áreas anatómicas y se procede en sentido craneocaudal; se empieza por la cabeza y, en sentido descendente, se explora cuello, tórax, extremidades superiores, abdomen y extremidades Inferiores. En general, primero se lleva a cabo por la parte anterior, con el paciente en decúbito, y a continuación se solicita al paciente sentarse para examinarlo por detrás y, si es posible, finalizar con el paciente de pie. En el caso de la exploración por aparatos se procede a un reconocimiento sistematizado de los mismos: por ejemplo, se inicia por la Inspección de la piel, a continuación se lleva a cabo el examen del aparato respiratorio, después la exploración del aparato cardiocirculatorio, luego la del sistema nervioso, renal, digestivo, etc. En función de lo expuesto, fácilmente se deduce que para la comodidad del enfermo está más Indicada la exploración topográfica, aunque tiene el «Inconveniente» de que se mezclan aspectos que afectan simultáneamente a distintos aparatos o sistemas. El segundo método, por el contrario, ofrece mayores garantías de seguridad al médico al efectuar una exploración deta­ llada de cada aparato o sistema de forma individualizada y, por tanto, con menos probabilidades de pasar por alto algún aspecto de los mismos. Por consiguiente, y admitiendo que el método topográfico requeriría una mayor experiencia por parte del médico, la elección de una u otra técnica es res­ ponsabilidad de cada cual y en principio ambas son Igualmente válidas si se llevan a cabo de forma adecuada. En el presente compendio se expone la exploración física desde el punto de vista topográfico, siguiendo un orden descendente desde la cabeza hasta los pies. SI no se especifica lo contrario, el paciente se encontrará inicialmente en decúbito supino y el explorador situado siempre en el lado derecho del © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

19

20

Compendio de anamnesis y exploración física

CUADRO 3.1 INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CABO LA EXPLORACIÓN FÍSICA Fonendoscopio Diapasón Martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante) Linterna Oftalmoscopio Depresor lingual Tubos de plástico o de cristal Guantes Otoscopio Esflgmomanómetro Oscilómetro

paciente. Probablemente, el hecho de esta situación del médico derive de que mayoritarlamente la población es diestra y es bien conocido que en ella la habilidad con la mano Izquierda no es algo que constituya especialmente una cualidad a destacar. Así pues, no es descabellado admitir que los zurdos puedan sentirse Incómodos en esta posición y adopten en algún momento la contraria, es decir, explorar desde el lado izquierdo del enfermo, si este es su deseo. De todas formas, hay que admitir que, en general, la posición de los órganos en el cuerpo, en particular el hígado y el bazo, por su desplazamiento con los movimientos respiratorios, hace que su exploración sea más fácil desde el lado derecho del paciente y esta es la posición que se aconseja. Además, algunas maniobras de exploración del hígado, como su palpación «en garra», solo pueden llevarse a cabo desde dicho lado. Los Instrumentos que el explorador puede utilizar durante el examen físico pueden ser más o menos numerosos y complejos, aunque los básicos en cualquier exploración son los siguientes (cuadro 3.1): fonendoscopio, diapasón, martillo de reflejos (con escobilla y objeto punzante), linterna, oftalmoscopio, otoscopio, depresor lingual y guantes. Asimismo, en algún momento es aconsejable disponer de algún elemento que desprenda olor y calor, para la exploración del sistema nervioso, aunque ello puede estar fácilmente al alcance del explorador utilizando tubos de plástico o de cristal. Finalmente, el esflgmomanómetro (en alguna de sus diferentes versiones más modernas) y el oscilómetro completan el instrumental básico del explorador.

Dentro de la gran variabilidad de tallas es preciso tener en cuenta los rangos de normalidad para poder detectar gigantismos y enanismos. Tras registrar cuidadosamente este dato, en caso de duda razonable, se puede acudir a las tablas de referencia que existen al respecto. PESO Un aspecto a determinar antes de empezar la exploración física detallada es el estado de nutrición (normal, o bien voluntarla o involuntariamente anormal),

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 3 Datos generales

21

TABLA 3.1 GRADOS DE OBESIDAD SEGÚN EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC) Grado

Peso

0

Normal

IMC* 18,5-24

1

Obesidad leve o sobrepeso

24-2 9 en la m ujer

II

Obesidad m anifiesta

III

Obesidad mórbida

25-3 0 en el varón 29-37 en la m ujer 30-4 0 en el varón Superior a 37 en la m ujer Superior a 40 en el varón *P or debajo de 18,5, bajo peso o d e s n u trició n grave.

puesto que puede aportar Información acerca de la gravedad del proceso. El estado de nutrición se expresa a través del índice de masa corporal (IMC), siendo IMC = peso (kg)/talla (m 2), lo cual permitirá establecer de forma objetiva si existe un peso por debajo de lo normal, o, al contrario, sobrepeso u obesidad. En la tabla 3.1 se especifican los distintos grados de obesidad. TIPO CONSTITUCIONAL Clásicamente se han descrito cuatro biotipos constitucionales (de Kretschmer): 1) pícnico, individuo de formas redondeadas, estatura mediana, cuello corto y ancho, cabeza y abdomen voluminoso, que se ha relacionado con un temperamento cicloide o ciclotímico y mayor frecuencia de psicosis maníacodepresiva, diabetes, enfermedades de la vesícula biliar, hipertensión arterial y arteriosclerosis; 2) leptosomático, sujeto con tronco y miembros delgados, hom­ bros estrechos y caídos, rostro alargado y estrecho, de temperamento esquizoide o esquizotímico y mayor frecuencia de tuberculosis, úlcera gástrica y esquizo­ frenia; 3) atlético, con talla y longitud de miembros mediana a grande, hombros anchos, tórax voluminoso, musculatura muy desarrollada, con un temperamento viscoso y con tendencia a la epilepsia, y 4) dismórfico, que abarcaría distintos aspectos de los anteriores, pero no encajaría en ninguno de ellos. DISTRIBUCIÓN DE LA GRASA En el varón, la distribución se produce en la región del abdomen (patrón androide o en «m anzana»), mientras que en la mujer dicha grasa se localiza preferentemente en las caderas (patrón ginecoide o en «p e ra »). Es muy aconsejable registrar el perímetro abdominal, medido unos centímetros por encima de las crestas ilíacas o tomando como referencia el ombligo, puesto que por encima de 102 cm en el varón y de 88 cm en la mujer existe una estrecha correlación positiva con el riesgo cardiovascular. TEMPERATURA La temperatura se puede determinar en distintas localizaciones, habitual­ mente axila, boca, ingle y recto. La temperatura axilar o inguinal normal es de 36,5-37 °C, mientras que la bucales 0,2 °C por encima y la rectal 0,5 °C

扯潫獭敤楣潳⹯牧

22

Compendio de anamnesis y exploración física

superior. Entre 37-38 °C se denomina febrícula y cuando es superior a 38 °C fiebre. Cuando se sospecha una hipotermia, la temperatura rectales la que definirá su presencia (por debajo de 36 °C). En personas muy delgadas o poco colaboradoras (escasa garantía de una situación adecuada del termómetro), con vasoconstricción cutánea (bacterlemia, shock, anemia) o en aquellas de edad avanzada (a veces con escasa propensión a elevar la temperatura) siempre es aconsejable determinar la temperatura rectal, o la bucal si es posible. Una diferencia de temperatura entre la axila y el recto superior a 1 °C (disociación axilo-rectal) es sugestiva de la presencia de un proceso Inflamatorio intraabdomlnal. El término hipertermla, como su nombre sugiere, debe reservarse para aquellas situaciones clínicas en las que la temperatura corporal excede los 40 °C. Ello se da en el síndrome de hipertermla maligna y en el golpe de calor, entre otros. PRESIÓN ARTERIAL, FRECUENCIA CARDÍACA Y FRECUENCIA RESPIRATORIA Se analizan en los capítulos correspondientes (Exploración del tórax [cap. 6] y Exploración de las extremidades superiores [cap. 7], respectivamente).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 4 Exploración de la cabeza CRÁNEO Inspección Aspecto general A pesar de que el objetivo en este momento es el examen visual del cráneo, desde el mismo momento de la aproximación aun paciente procede escudriñar su expresión mediante un examen global de todos los componentes de la cabeza (pelo, cráneo, nariz, ojos, orejas, mandíbula). Una rápida visión de todo ello debe poner en alerta al explorador sobre la presencia de asimetrías o movi­ mientos (tics) no habituales, falta de pelo o Implantación anómala del mismo, anormalidad ocular, deformidades de la nariz, situación anormal de las orejas, hundimiento de la mandíbula (por mlcrognatia) o, por lo contrario, prognatis­ mo de la misma. La visión intencionada del conjunto es muy Importante para detectar malformaciones congénltas, lesiones neurológicas, endocrinopatías, Infecciones o secuelas de traumatismos. Ningún detalle puede escapar de nuestra mirada, la cual siempre debe realizarse con un sentido «Inquisitivo» ante cualquier anomalía, ya que la misma puede constituir un signo externo del proceso que el paciente padece o ha sufrido con anterioridad. Forma A continuación procede centrar toda la atención en la forma de la cabeza, que según el índice cefálico (relación de la anchura máxima de la cabeza respecto a su longitud máxima) puede ser dolicocéfalo (largo y delgado), mesocéfalo (Intermedio) y braquicéfalo (corto y ancho); dicha forma puede ser distinta según la etnia. En ocasiones, la forma del cráneo puede orientar hacia algún tipo de proceso en concreto; esta posibilidad es más frecuente en niños, en losque puede ser claramente llamativo un abombamiento global del cráneo (por hidrocefalia), a veces muy llamativo en la reglón frontal, o en los casos en adultos con displasia eplfisarla progresiva en los que un crecimiento óseo anormal produce un aumento del diámetro craneal, además de otras anomalías esqueléticas. También en la acromegalia, por aumento de partes blandas, y en la enfermedad de Paget ósea puede haber un incremento del perímetro de la cabeza (incluso pueden precisar un número mayor de talla del sombrero). Implantación del pelo Es habitual que en el varón haya una recesión bitemporal del pelo, que se acentúa con la edad hasta llegar a la calvicie. Por el contrario, la observación de una Implantación muy anterior, con pelo abundante, en sujetos de edad avanzada sugiere la presencia de un hipogonadlsmo primarlo. La alopecia, especialmente si es areata, puede poner de manifiesto un estado de ansiedad © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

23

24

Compendio de anamnesis y exploración física

pdidtm Arteria temporal de un paciente con arteritis de Horton (flechas).

o una infección fúngica (tiña), mientras que la generalizada, con pérdida de todo el vello corporal (universal), es más propia de un trastorno de tipo autoinmune o puede ser debida a quimioterapia. Al mismo tiempo de la Ins­ pección del pelo hay que examinar si existen lesiones en el cuero cabelludo; estas pueden ser de tipos muy diferentes, pero cabe prestar especial atención a las que se disponen en áreas expuestas al sol por la frecuencia de apari­ ción de epltellomas. En sujetos con poca higiene, o en niños en edad escolar, es conveniente buscar intencionadamente la presencia de parásitos (piojos) o sus liendres, sobre todo en las áreas temporales y en la nuca. Arterias temporales En ocasiones se pueden visualizar claramente, abultadas y tortuosas, en una o ambas sienes, lo cual puede orientar hacia un engrasamiento y una indu­ ración de las mismas (arteritis de Horton) (fig. 4.1), que podrá confirmarse después en la palpación. Puesto que con la edad las arterias temporales se hacen más manifiestas, por engrasamiento propio del envejecimiento y, a la vez, se produce una atrofia del tejido celular subcutáneo, su simple visuallzaclón nunca debe presuponer de forma Inequívoca el diagnóstico de arteritis. Palpación La palpación de la cabeza puede realizarse desde delante si el paciente está echado, aunque también cabe llevarla a cabo desde cualquier posición (delante o detrás) si se encuentra sentado. Es aconsejable siempre utilizar las dos manos simultáneamente con el fin de detectar asimetrías que faciliten el hallazgo de anomalías como masas, reblandecimientosy puntos dolorosos. De esta forma se Identificarán tumoraclones benignas, como lipomas, o malignas, como metástasis o carcinomas. Las tumoraclones óseas pueden ser duras o blandas (o reblandecimientos, lo que sugiere una osteólisis por una metás­ tasis de una neoplasia epitelial o por un mieloma) y dolorosas o Indoloras.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 4 Exploración de la cabeza

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las arterias temporales se exploran en busca de dolor a la presión o, in­ cluso, simplemente con una discreta fricción de la zona. Tal hipersensibilidad dolorosa, en general unilateral, ya la refiere el propio paciente en ocasiones en la anamnesis con el simple roce del peine; en estas circunstancias, a menudo la arteria se halla indurada y sin pulso, o cuanto menos muy dis­ minuido respecto al contralateral, lo cual sugiere una arteritis de Horton o de células gigantes. Para la palpación del pulso arterial es aconsejable utilizar los tres dedos medios de cada mano, con el fin de abarcar una mayor área y aumentar las posibilidades de su detección (fig. 4.2). El pulso arterial

©

Maniobra de palpación de las arterias tem porales. Am bas m anos exploran sim ul­ táneamente la región temporal.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

26

Compendio de anamnesis y exploración física

habltualmente se detecta por encima y algo por delante de los pabellones auriculares, aunque la situación anatómica de las arterias temporales no es necesariamente simétrica. La Intensidad del latido suele ser bastante parecida en ambos lados, por lo que el hallazgo de una diferencia remarcable puede orientar hacia una obstrucción de la arteria, lo más habitual por trombosis debida a una inflamación (común en la arteritis de Horton); la evidencia máxima de anormalidad es la ausencia de pulso. El pulso de la arteria tem­ poral debe diferenciarse del propio pulso, el cual a veces es perceptible en la yema de los dedos del propio explorador al apoyarlos sobre una estructura ósea. Esto último suele ocurrir en la palpación del pulso de cualquier arteria del organismo. Percusión La percusión de la cabeza es una maniobra poco utilizada, por la escasez de Información que aporta. Únicamente es valorable la percusión suave de los senos frontales (habitualmente con el dedo medio de la mano) (fig. 4.3), que en caso de sinusitis puede despertar dolor. Auscultación Tampoco es una maniobra utilizada en el cráneo, aunque el hallazgo de un soplo en la arteria temporal es muy sugestivo de estenosis de la misma por una arteritis de Horton. CARA Inspección Facies El aspecto de la facieses de gran relevancia. Existen expresiones que tradu­ cen malformaciones congénltas: facies redondeada, hlpertelorlsmo, eplcanto, orejas de implantación baja (síndrome de Down); cráneo agrandado, frente estrecha, cuello corto (enfermedad de Hurler); hipoplasia maxilar, orejas de Implantación baja (síndrome de Crouzon). Otras veces la expresión manifies­ ta la existencia de una endocrinopatía: facies abotargada, caída de tercio externo de las cejas, edema palpebral (hipotlroidismo o facies mixedematosa) (fig. 4.4); ojos prominentes, retracción de las cejas, con aspecto de «sorpresa» o «espanto» (hipertlroidlsmo) (fig. 4.5); facies de luna llena, aumento del vello facial, enrojecimiento (síndrome de Cushing) (fig. 4.6); rasgos toscos, con nariz prominente y achatada, mandíbula y arcos clgomáticos prominentes (acromegalia); facies inexpresiva, con escasa mímica, sonrisa prácticamente ausente, mínima o fugaz (enfermedad de Parkinson); facies leonina, con reglón frontal prominente por Infiltración de tejidos blandos; facies esclerodérmica, con desaparición de arrugas, telanglectasias y microstomia (fig. 4.7); facies de neurofibromatosis, por la presencia de neuroflbromas (fig. 4.8). Algunas facies llaman la atención por la extrema prominencia de los huesos de la cara, con hundimiento de los globos oculares, debido a una pérdida de peso masiva que afecta gravemente y de forma general a la masa muscular.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Percusión de los senos frontales.

En adultos ello se debe, habltualmente, a procesos neoplásicos (fig. 4.9), en especial los de tipo digestivo alto (esófago, estómago, páncreas); en jóvenes con una apariencia similar, sobre todo del sexo femenino, hay que descartar siempre una anorexia nerviosa, entidad que puede cursar con caquexia ex­ trema (fig. 4.10). La facies de la distrofia muscular de Stelnert se caracteriza por su aspecto tosco, poco expresiva y alargada con la boca entreabierta (en ocasiones, además, salivando) y cierta caída palpebral. La calvicie exagerada para la edad (en ambos sexos) es también característica. Por el contrario, la © fades típica de la distrofia facioescapulohumeral solo se comprueba al pedir

扯潫獭敤楣潳⹯牧

28

Compendio de anamnesis y exploración física

Id M E l Facies de una paciente con hipotiroidismo. Destaca una facies tumefacta, con escasa apertura palpebral, que le confiere un aspecto de «somnolencia».

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 4 Exploración de la cabeza

29

Facies de una paciente con hipertlroldlsmo. Destaca una mirada de «sorpresa» por el exoftalmos, que produce una retracción de los párpados, además de una piel sudorosa.

al sujeto que hinche los carrillos o que sople (no puede hacer ninguna de las dos cosas). En ocasiones estos pacientes han manifestado la Imposibilidad de besar o de soplar, Incluso en un control policíaco de alcoholemia, con los consiguientes problemas que ello implica. Color de la piel

= « =

■Pj FIG. 7.4

Exploración del reflejo tricipital.

www.medilibros.com

FIG. 7.5

Exploración del reflejo estilorradial.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 7 Exploración de las extremidades superiores

129

velocidad, su amplitud y su aparición (en reposo o en relación al movimiento). El temblorparkinsonianoes lento, empeora en reposo (movimiento de las manos en «contar monedas»), mejora con el movimiento voluntario, es más común en las EESS que en las EEII y suele ser asimétrico. Por el contrario, el temblor fisiológico es postural (es más evidente al ejecutar una acción), rápido y fino, y se relaciona con la ansiedad. El temblor del hipertlroldismo y el provocado por algunos fármacos es similar al fisiológico. El denominado temblor esencial es el más común de los temblores de acción; afecta a las EESS e Incluso a la cabeza. Las distonías consisten en contracciones musculares sostenidas que conducen a movimientos repetidos de torsión. COORDINACIÓN

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Una correcta coordinación para efectuar movimientos complejos con sua­ vidad y eficacia implica normalidad de la función motora, de la sensibilidad proploceptiva y del sistema extrapiramldal; por ello debe comprobarse la Indemnidad de las primeras antes de afirmar que existe una lesión cerebelosa. La coordinación de las EESS se explora mediante la prueba dedo-nariz o dedo-dedo. En el primer caso se pide al sujeto que con el brazo extendido y los ojos abiertos acerque la punta del dedo índice a su nariz; se reconocerá la presencia de dismetría (derecha o Izquierda) si el movimiento se realiza de forma brusca, con movimientos amplios o inseguros, y el dedo no llega a alcanzar la punta de la nariz o incluso la sobrepasa de forma evidente. Siempre hay que comparar los hallazgos de uno y otro lado. La prueba ha de repetirse con los ojos cerrados (fig. 7.6).

©

Prueba dedo-nariz.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

130

Compendio de anamnesis y exploración física

A

,A Prueba dedo-dedo. En la prueba dedo-dedo el paciente debe ser capaz de tocarse las puntas de los dedos índices de una y otra mano. El procedimiento a seguir es similar al llevado a cabo en la maniobra anterior (fig. 7.7). SENSIBILIDAD En la exploración de la sensibilidad hay que tener en cuenta que tanto el componente subjetivo del paciente como la falta de experiencia del explorador pueden condicionar la Interpretación de los hallazgos. Los distintos tipos de sensibilidad se exploran comparando una extremidad con la otra, mientras se va registrando cualquier asimetría de los hallazgos. Es necesario explorar la sensibilidad superficial y la profunda, y es aconsejable que el paciente mantenga los ojos cerrados durante la exploración. No se conoce la razón exacta, pero las pollneuropatías de cualquier origen, excepto las hereditarias (Charcot-M arle) y algunas tóxicas, afectan a las EEII de forma preferente, por lo que su detección será más probable en el momento de explorar estas. Sensibilidad superficial La sensibilidad táctil se lleva a cabo recorriendo la superficie cutánea con un algodón o trozo de papel, al mismo tiempo que se pregunta al paciente su percepción con cada contacto, que debe ser muy suave. La sensibilidad do­ lorosa se explora con un objeto punzante (la aguja del martillo u otro material adecuado); hay que evitar utilizar agujas demasiado finas, ya que lesionan fácilmente la piel y producen puntos de hemorragia; si ello sucede, además de la molestia que ocasiona, puede ser origen de contagio de otro paciente

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 7 Exploración de las extremidades superiores

131

si aquel se halla afecto de alguna enfermedad transmisible. En condiciones normales, el sujeto siente la sensación de pinchazo y es capaz de especificar si esta es uniforme y por igual en ambos lados. La sensibilidad térmica se ex­ plora con la ayuda de dos tubos de ensayo, uno con agua fría y otro con agua caliente (50 °C) y se colocan alternativamente sobra la superficie cutánea; con cada movimiento se pregunta al paciente por la capacidad de discernir entre uno y otro, y se van registrando los errores y los aciertos. En las EESS m uchas alteraciones sensitivas se deben a causas com ­ presivas, especialmente por anomalías cervicales. Por ello, la constatación de un área de cambio de sensibilidad es de gran relevancia para determinar el nivel de lesión neurológica (v. fig. 6.19). Una neuropatía por compresión muy frecuente es la del nervio mediano dentro del túnel carpiano de la muñeca (síndrome del túnel carpiano); los pacientes refieren parestesias y dolor en la mano, habitualmente respetando el dedo meñique y el borde cubital del cuarto dedo (cuya sensibilidad corres­ ponde al nervio cubital). Sensibilidad profunda

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La exploración de la sensibilidad vibratoria requiere la ayuda de un diapasón, cuyo extremo individual, después de hacerlo vibrar con un golpe contra la mano propia, se apoya sobre los salientes óseos (principalmente epitróclea, epicóndilo, apófisis estilo-radial de la muñeca, huesos de las manos) (fig. 7.8). El paciente percibirá la vibración a modo de un cosquilleo.

Exploración de la sensibilidad profunda mediante diapasón vibrando sobre la apófisis estiloides del cubito.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

132

Compendio de anamnesis y exploración física

La sensibilidad posicional o atrocinética se explora moviendo una deter­ minada estructura anatómica (habitualmente las manos o los pies, o bien los propios dedos) hacia una dirección concreta; con los ojos cerrados, el enfermo debe señalar la posición en la que esta se encuentra. PULSOS El pulso es una onda de presión que se puede percibir donde las arterias son superficiales. La forma de la onda va a depender de la frecuencia cardíaca, del volumen por latido, de la resistencia periférica y de la elasticidad de los vasos periféricos. En las EESS los pulsos que se valoran son básicamente el axilar, el braquial, el radial y el cubital. El pulso de la arteria axilar se busca, con el brazo en rotación externa y algo separado del cuerpo, pero relajado, en la zona más profunda de dicha región anatómica por detrás de la inserción del músculo pectoral. La arteria braquial se localiza en la parte interna del hueco del codo, al lado del tendón del bíceps. La arteria radial se palpa en la cara externa de la muñeca, donde habitualmente se toma el pulso, y la cubital en la cara interna. Generalm ente se utiliza el pulso radial para valorar la frecuencia del corazón (la normal se sitúa entre 60 y 90 latidos por m inuto), el ritmo y el volumen del pulso. Sin embargo, si el pulso es arrítmico (la flbrilación auricular es la arritmia más frecuente) es conveniente medir la frecuencia directamente del corazón mediante el fonendoscopio, puesto que algunos (o m uchos) latidos pueden no ser p ercibidos por el pulso al tener un volum en de expulsión m uy escaso e Interpretar una frecuencia baja o normal cuando en realidad puede ser mucho mayor. Esta diferencia de frecuencia entre el pulso radial (periférico) y la detectada en el corazón (central) se denom ina «d éficit de pu lso» y es muy propio de la arritmia antes mencionada. Un gran volumen de pulso radial se puede observar en la vasculopatía generalizada, la hipertensión arterial y la edad avanzada, mientras que un volumen bajo (pulso filiforme) suele deberse a menor volumen por latido y aparece en la Insuficiencia ventricular izquierda, en la hipovolemla o en el shock de cualquier causa. Volúmenes de pulsos disminuidos en las EEII con respecto a la normalidad de los pulsos en las EESS suelen deberse a coarta­ ción de aorta, aun dependiendo del grado de estenosis y de su localización anatómica. El volumen del pulso, así como otras características del mismo, se explora m ucho m ejor en arterias de mayor calibre, como la carótida (v. cap. 5) o la femoral (v. cap. 8). ARTICULACIONES Las grandes articulaciones de la extremidad superior son la escapulohumeral (hombro), codo y muñeca, además de las articulaciones de la mano (v. Manos). Por lo que respecta a la articulación del hombro (fig. 7.9A), su movilización pasiva debe permitir hasta 90° en abducción, casi 180° en elevación, 60° en rotación externa y 90° en rotación interna. La flexión debe permitir hasta 180° y la extensión unos 60°.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Exploración de la articulación del hombro (A) (abducción de 90°), codo (B) (flexión) y muñeca (C) (extensión).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

134

Compendio de anamnesis y exploración física

El movimiento pasivo de la articulación del codo oscila entre 0° para exten­ sión y casi 180° para la flexión (fig. 7.9B). En la articulación de la muñeca la flexión y la extensión deben ser de unos 90° y la lateralidad interna y externa de unos 40° (fig. 7.9C). Los pacientes pueden aquejar artralgias o bien sufrir auténticas artritis. En caso de sospecha de esta, lo primero que hay que Indagar es si se trata de un proceso Inflamatorio o no Inflamatorio. Los procesos Inflamatorios causan dolor en reposo y con el movimiento y la clínica suele ser peor por la mañana. Puede hallarse monoartrltls, oligoartrltis (entre una y cuatro articulaciones) o poliartritis (cuando se afectan más de cuatro articulaciones). Los parámetros más importantes a valorar en la exploración de las articulaciones son: dolor, rigidez, eritema con calor y tumefacción. Dolor Debe delimitarse en la medida de lo posible si el origen del dolor es articular o de estructuras adyacentes. Ello será relativamente sencillo en el caso de una artritis traumática o una monoartritis infecciosa o por mlcrocristales, pero resulta mucho más com plicado tanto para el paciente como para el médico si el dolor no se limita propiamente a la articulación. Este es el caso del reumatismo pallndrómlco, en el que participan los tejidos circundantes a la articulación, o en el síndrome de pollmlalgia reumática, donde si bien se cree que el origen del dolor es la sinovlal de las articulaciones de los hom­ bros, los pacientes suelen referir limitación del movimiento, dolor e Incluso Impotencia o debilidad muscular. El dolor articular crónico en pacientes de más de 50 años suele deberse a artrosls y a menudo refieren que su dolor varía de unos días a otros. El dolor articular crónico de localización múltiple, con variaciones escasas, sin deformidades a lo largo de los años y que solo remite parcialmente con analgésicos es debido a los síndromes dolorosos crónicos del tipo de la fibromlalgia. El dolor en una extremidad no siempre es atribuible a inflamación ar­ ticular y es preciso identificar un cuadro doloroso que debe reconocerse de Inmediato: es el llamado síndrome com partim entaí En efecto, en este síndrom e se produce un aum ento de la presión en un com partim ento delimitado por distintas aponeurosis m usculares, habltualmente por una infección o Inflam ación (m lositis) intensa de la masa m uscular, con el consiguiente sufrimiento de perfusión de los músculos Involucrados y que requiere llevara cabo una intervención quirúrgica Inmediata para liberarlos de la presión (fasciotom ía). No debe confundirse este síndrom e con la distrofia simpático-refleja o algodlstrofla, en la que tras una determinada lesión o enfermedad se produce dolor local, edema, sudoraclón y cambios de coloración de la piel. Rigidez Se refiere a la limitación del arco del movimiento, es más común en las manos pero puede afectar a cualquier articulación. Acostumbra a ser matutina y con una duración cercana a una hora, mejorando con el movimiento. Su

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 7 Exploración de las extremidades superiores

135

presencia indica con bastante probabilidad artritis de naturaleza inflamatoria (artritis reumatoide). Explorando un paciente con artritis de aparente difícil catalogación, el médico puede encontrar lesiones cutáneas o ungueales sugestivas de psoriasis, con lo cual su orientación diagnóstica va a ser más sencilla. En este caso con mayor razón, ya que el propio paciente puede no asociar su problema articular al cutáneo o ungueal porque aparecieron en distintos tiempos, como es frecuente. Eritema y calor Se produce casi siempre en el contexto de artritis inflamatorias, pero también en las traumáticas, infecciosas y en las debidas a depósito de microcristales. Los cam bios de temperatura deben explorarse con el dorso de la mano, puesto que la piel en esta zona es más delgada y permite detectar pequeñas modificaciones que no son posibles de percibir con la palma, de piel más gruesa. Tumefacción Se produce por la existencia de una colección líquida en una articulación o bolsa sinovial, secundaria a artritis inflamatorias o infecciosas. A veces se trata de una hemartrosis (sangre en la articulación), como sucede en traumatismos o en pacientes con problemas de coagulación, ya sea congénitos (hemofi­ lia) o de causa farmacológica (anticoagulantes, aspirina). Sin embargo, las hemartrosis son más frecuentes en las EEII, donde las articulaciones están sometidas a una mayor sobrecarga. MANOS

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Unos dedos y uñas de coloración azulada y calientes sugerirán cianosis de causa periférica, mientras que si están fríos sugerirán cianosis de causa cen­ tral. Esta última es la cianosis arterial que aparece cuando la saturación de 0 2 cae hasta el 90% (la presión parcial de oxígeno se sitúa entonces alrededor de 60 mmHg). En la ferropenia crónica se pueden observar uñas quebradizas y en forma de cuchara (coiloniquia). Las líneas de Beau son surcos trans­ versales de color blanquecino que aparecen en todas las uñas tras una enfer­ medad grave de cualquier naturaleza (fig. 7.10). Las hemorragias en astilla se observan en la endocarditis infecciosa (fig. 7.11); en esta enfermedad pueden observarse también petequias en la yema de los dedos. Los capilares dilatados en el pliegue ungueal proximal se aprecian en enfermedades autoinmunes com o lupus eritematoso sistémico o dermatomiositis; son indicativas de lesión endotelial con destrucción (de algunos) y aparición de megacapilares. La onicólisis o separación distal de la uña es una manifestación típica de la psoriasis. La acropaquia o dedos en palillo de tam bor constituye un dato semiológico de interés, ya que al margen de poder ser familiar, a menudo traduce un problema pulmonar (absceso, bronquiectasias, neuropatía inters­ ticial, cáncer) o hepático (cirrosis) (fig. 7.12). Las palmas de las manos, igual que las plantas de los pies, se afectan en pocas enfermedades (sífilis, rickettsiosis), por lo que este hallazgo es de gran © valor semiológico. Unas lesiones muy particulares son los nodulos de Gottron

扯潫獭敤楣潳⹯牧

136

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 7.11 Hemorragias en astilla en un caso de endocarditis infecciosa.

(encim a de los nudillos) (fig. 7.13) y las manos de m ecánico (fig. 7.14), ambas muy típicas de la dermatomiositis, pero en este último caso cuando se asocia a la presencia de anticuerpos antl-Jo. Finalmente, unas manos marcadamente sudorosas harán pensar en un hipertiroidlsmo o en un tras­ torno neurovegetativo.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capítulo 7 Exploración de las extremidades superiores

©

Pápulas de Gottron en un caso de dermatomiositis.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

137

138

Compendio de anamnesis y exploración física

Manos de «mecánico» en un caso de dermatomiositis con afectación pulmonar. En las manos se pueden observar tumefacciones debidas a depósitos de acido úrico, los llamados fofos gotosos (fig. 7.15). La deformidad cubital de los dedos de las manos y su torsión en forma de cuello de cisne son muy típicas de la artritis reumatoide avanzada (fig. 7.16). La atrofia de los músculos Interóseos, lo que confiere a la mano un aspecto simiesco, es muy típica de la enfermedad de motoneurona (ELA) (v. fig. 7.1).

Tofos gotosos.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 7 Exploración de las extremidades superiores

139

FIG. 7.16

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Desviación cubital de los dedos en un caso de artritis reumatoide de larga evolución.

Finalmente, cualquier articulación de la mano (carpo, metacarpofalángicas, Interfalánglcas) puede Inflamarse. Su exploración se lleva a cabo básicamente mediante la presión lateral de cada articulación en busca de dolor, y también a través de la flexión pasiva y activa de cada una de ellas.

Se determina con un esflgmomanómetro (de muy diversas características y grados de modernidad), y se registra como presión arterial sistólica (PAS) y presión arterial dlastóllca (PAD) en mmFlg, Aunque por supuesto existen valores de normalidad, la PA varía constantemente, aumentando con el estrés, la excitación y algunas circunstancias ambientales, entre ellas ante la presencia de la «bata blanca»; por ello se aconseja que el paciente se mantenga 5 minutos en reposo antes de proceder a su determinación. Es uno de los datos llamados © hemodlnámicos con un valor trascendental en toda exploración física.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

140

Compendio de anamnesis y exploración física

La PA debe tomarse en cualquiera de los dos brazos a menos que se sepa que en uno de ellos la presión es mayor, y en ese caso tomarla en aquel. La primera maniobra es colocar adecuadamente el manguito en el brazo sin ropa alguna ajustada que presione por encima de este. Una vez identificado con los dedos el pulso braquial, se coloca la membrana del fonendoscopio en este punto y se infla el manguito hasta que deje de auscultarse el golpeteo del pulso. A continuación se desinfla lentamente hasta que se ausculte el primer ruido; la lectura en este momento corresponderá a la PAS. Seguidamente, se sigue desinflando el manguito hasta la desaparición de los ruidos, cuyo regis­ tro en este punto se interpretará como la PAD. Hoy en día existen multitud de instrumentos homologados y validados para que el personal sanitario y los propios pacientes puedan determinar la PA cómodamente en la consulta o en el domicilio, de forma prácticamente automática. Los problemas comunes que se pueden producir son: 1) registros dife­ rentes en uno y otro brazo. Hasta 10 mmHg son considerados «norm ales»; una diferencia mayor debe sugerir una arteriopatía; 2) tamaño Incorrecto del manguito en una persona con obesidad mórbida, y 3) situación incorrecta del brazo del paciente; el codo debe estara la altura del corazón, puesto que desniveles de 7-8 cm entre uno y otro pueden conllevar diferencias de hasta 5 m mHg en el registro de PA.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen GENERALIDADES La exploración del abdomen es una parte de la exploración general de gran importancia por cuanto las cuatro maniobras habituales (inspección, pal­ pación, percusión y auscultación) adquieren un papel extraordinariamente relevante en el diagnóstico de muchos procesos, sean de origen digestivo o de otra índole. Además, aparte de la habilidad del explorador en identificar anomalías que pueden conducir al esclarecimiento de la enfermedad del paciente (tumoraciones, visceromegalias, hernias, defensa muscular, etc.), en no pocas ocasiones deberá basarse en tal habilidad (más que en las exploraciones complementarias) para establecer (o descartar) la decisión de procederá una intervención quirúrgica. Por tanto, la responsabilidad de adquirir unas competencias suficientes y necesarias en el método e inter­ pretación de la exploración abdominal es un objetivo muy relevante para el ejercicio profesional. La exploración del abdomen se lleva a cabo fundamentalmente en decúbito supino, con el tronco algo incorporado (utilizando un par de almohadas o mediante una discreta elevación del cabezal de la cama), con el fin de con­ seguir la máxima relajación de la musculatura abdominal. El paciente debe hallarse en una situación paralela al diámetro mayor de la cama, evitando cualquier posición cruzada en la misma, lo más cerca posible del explorador. Es aconsejable que los brazos estén estirados y relajados a ambos lados del cuerpo y evitar la tendencia habitual de cruzar los brazos por encima del tórax o bien, incluso, levantarlos y mantenerlos cruzados por detrás de la cabeza. Sin embargo, algunas maniobras requieren la posición de decúbito lateral. Finalmente, cuando proceda también es necesaria la exploración de algunas regiones del abdomen con el paciente en bipedestación. El abdomen se divide en seis cuadrantes o regiones, como puede observar­ se en la figura 8.1: epigastrio, mesogastrio, hipogastrio, hipocondrios (derecho e izquierdo), vacíos (derecho e izquierdo) y fosas ilíacas (derecha e izquierda). Esta división no es caprichosa y obedece a que las estructuras internas que existen debajo de cada una de ellas son diferentes y las anomalías que se puedan derivar de las mismas (dolor, tumoraciones, crecim ientos de ór­ ganos, asimetrías) son distintas según su localización. Por consiguiente, el conocimiento anatómico del abdomen y de sus estructuras internas es indispensable a la hora de saber qué buscar en cada momento y de saber interpretar los hallazgos (fig. 8.2 y tabla 8.1). Lógicamente, esta distribución no es exacta por cuanto muchos de estos órganos comparten áreas contiguas y su crecimiento puede objetivarse en una u otra según el nivel donde se origine y la dirección del crecimiento. Por ejemplo, una tumoración del polo © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

141

IJ M M I Regiones del abdomen.

FIG. 8.2

Regiones del abdomen y órganos internos que se localizan en cada una de ellas.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

143

TABLA 8.1

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ESTRUCTURAS DEL ABDOMEN Y ESTRUCTURAS SUBYACENTES Área

Estructuras

Epigastrio

Lóbulo izquierdo hepático Región antral del estómago Aorta Duodeno Colon transverso Páncreas

Mesogastrio

Intestino delgado Aorta Región umbilical

Hipogastrio

Vejiga urinaria Recto Útero, trompas y ovarios Arterias ilíacas y femorales Uréteres

Hipocondrio derecho

Lóbulo derecho hepático Vesícula biliar Ángulo hepático del colon

Hipocondrio izquierdo

Cuerpo del estómago Bazo Ángulo esplénico del colon

Vacío derecho

Riñón derecho Colon ascendente Uréter derecho

Vacío izquierdo

Riñón izquierdo Colon descendente Uréter izquierdo

Fosa ilíaca derecha

Ciego íleon terminal Apéndice Hernias inguinales Arteria femoral derecha

Fosa ilíaca izquierda

Sigma Colon descendente Hernias inguinales Arteria femoral izquierda

s u p e rio r d e l riñ ó n iz q u ie rd o p u e d e d e te c ta rs e e s p e c ia lm e n te en h ip o c o n d rio o v a c ío , m ie n tra s q u e si es d e l p olo in fe rio r se a p re c ia rá m ás p ro b a b le m e n te en fosa ilíaca izq u ie rd a .

I

| INSPECCIÓN

Es la maniobra inicial e Imprescindible. A menudo se empieza la exploración del abdomen directamente con la palpación, o con la auscultación, pero en © ambos casos se trata de un grave error pues la observación del abdomen

扯潫獭敤楣潳⹯牧

144

Compendio de anamnesis y exploración física

puede aportar mucha información. La Inspección del abdomen empieza con el paciente en decúbito supino, con toda la superficie abdominal libre de ropa, desde el tórax hasta las Ingles; estas deben poderse ver claramente, aunque hay que respetar el lógico pudor propio de la condición humana manteniendo tapada la reglón de los genitales mediante una talla por encima, Incluso, de la ropa Interior. La posición que mantiene espontáneamente el enfermo ya constituye un primer dato a tener en cuenta. El dolor cólico produce agitación y difícilmente puede mantener con tranquilidad la posición en decúbito supino; el enfermo tiene tendencia a levantarse continuamente de la silla o cambiar varias veces de postura si está en cama. Por el contrario, a pesar del dolor y la Inquietud, cuando se trata de una peritonitis el paciente permanece Inmóvil e Incluso temeroso de la amenazante presencia del explorador ante la posibilidad, tan solo, de que la mano de este se acerque a su abdomen. Siem pre que sea posible, hay que solicitar que se relaje y respire con normalidad, con el fin de observar durante el tiempo suficiente el grado de movilidad del abdomen con las respiraciones y su sincronía con los movi­ mientos torácicos (v. Aparato respiratorio [cap. 6]). La observación de determ inadas lesiones cutáneas puede ser m uy relevante para dilucidar la causa del trastorno actual. Así, la presencia de cicatrices de Intervenciones quirúrgicas puede revelar no solo la causa de la laparotomía según dónde se localicen (apendlcectom ía en fosa iliaca derecha, colecistectomía en hipocondrio derecho o epigastrio, hernlorrafla en reglones hemiarias, hlsterectomía y prostatectomía en hipogastrio, etc.), sino que también puede poner sobre el aviso de la existencia de bridas que puedan causar procesos suboclusivos u oclusivos. Sin embargo, hoy en día los avances en la cirugía laparoscópica hacen que estas grandes cicatrices sean cada vez menos frecuentes, por lo que la anamnesis dirigida tendrá en este sentido un gran valor para localizar o Identificar pequeñas señales de aquellas. Las estrías llamativas, especialmente en los flancos del abdomen, pueden corresponder a un adelgazamiento rápido y acusado (en este caso habitualmente blanquecinas) o bien a un síndrome de Cushing (típicamente de un fondo color rojo-vinoso) (fig. 8.3). La presencia de hematomas en la cara anterior del abdomen, a ambos lados de la línea media, puede deberse a la inyección de heparlna subcutánea (a veces cursan con dolor intenso en el lugar de la inyección). La pancreatitis aguda hemorráglca puede dar lugar a un hematoma periumbilical (signo de Cullen) o a hematomas en los flancos (signo de Grey-Turner), aunque cualquier hemoperltoneo puede ocasionar estos tipos de hematomas (fig. 8.4). Finalmente, también es posible Identificar lesiones en abdomen simultáneamente a su presencia en otras localizaciones (fig. 8.5). La valoración de circulación venosa superficial del abdomen es de gran relevancia (fig. 8.6). Así, la existencia de dilataciones venosas que parten del ombligo de forma radial, con sentido de la corriente de sangre hacia fuera (en cabeza de medusa), es muy sugestiva de una hipertensión portal con circulación porto-cava (en cirrosis hepática, trombosis portal). La existencia

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

145

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estrías rojo-vinosas en abdomen en una paciente con síndrome de Cushing.

Hematoma en flanco derecho en un paciente con pancreatitis aguda hemorráglca.

de circulación venosa en las regiones laterales del abdomen, que arranca desde los muslos y rebosa las ingles en sentido ascendente, sugiere la exis­ tencia de una circulación cava-cava (por trombosis de la vena cava inferior) (fig. 8.7). El sentido del flujo de sangre se determina con la prueba de los dos dedos. Con dos dedos (habitualmente los pulgares o índices de cada © mano) se com prim e una vena dilatada y se distancian unos centímetros

扯潫獭敤楣潳⹯牧

146

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 8.5 Num erosas m anchas café con leche, algunas de cierto tam año (flechas negras), y fibromas (flechas blancas) en una paciente con enfermedad de Von Recklinghausen.

FIG. 8.6 Circulación porto-cava (izquierda))/ circulación cava-cava (derecha). Las flechas indican el sentido del movimiento de la sangre.

manteniendo la compresión del trayecto de la vena. Si al suprimir la presión un dedo se rellena el fragmento venoso, el flujo proviene del lado de este dedo; si no se rellena, se efectúa esta misma m aniobra levantando el otro dedo y se observará que, en este caso, sí se rellenará el trayecto colapsado, lo que Indicará que el flujo proviene de este otro lado. Cuando existe dolor abdominal, la movilidad de la musculatura del abdo­ men con los movimientos respiratorios puede aportar una información muy

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

147

FIG. 8.7 Circulación cava-cava.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

valiosa. En efecto, cuando el dolor se debe a un proceso que se acompaña de inflamación del peritoneo (peritonitis aguda) es muy característica la es­ casa movilidad del abdomen con la respiración; el dolor se exacerba sensi­ blemente cuando se pide al paciente que distienda el abdomen, respire profundamente (inevitablemente se producirá un movimiento de los mús­ culos abdominales) o tosa. En el momento de la tos debe preguntarse sobre la localización precisa del dolor; aunque en muchos casos este puede ser generalizado, la precisión del lugar de mayor intensidad de aquel puede orientar en gran manera la causa del proceso (apendicitis aguda, en fosa ilíaca derecha; diverticulitis aguda, en fosa ilíaca izquierda; anexitis, en hipogastrio; colecistitis aguda, en hipocondrio derecho; pancreatitis aguda, en epigas­ trio; infarto esplénico, en hipocondrio izquierdo, etc.). En pacientes extremadamente delgados (de forma generalizada), como en el caso de la presencia de una neoplasia avanzada, el abdomen puede ser excavado; en casos extremos puede incluso observarse muy claramente toda la parrilla costal, los huesos de la pelvis, un pubis aparentemente abombado y el latido aórtico visible en epigastrio y mesogastrio. Si se trata de personas jóvenes, especialmente del sexo femenino, esta caquexia siempre debe hacer sospechar una anorexia nerviosa si la anamnesis y la exploración física minu­ ciosas no orientan hacia una causa orgánica. Por el contrario, un abdomen simétricamente abombado puede ser por obesidad (troncular o generalizada) o bien por la presencia de ascitis (fig. 8.8). Esta puede ser a tensión o, en caso de menor cantidad, ascitis libre que a pesar del abombamiento produce una distensión (abombamiento) del abdomen hacia los lados. La existencia de asimetrías puede indicar el crecim iento de órganos o © la presencia de tum oraciones (internas, de los músculos o de la misma

扯潫獭敤楣潳⹯牧

148

Compendio de anamnesis y exploración física

pared abdom inal). El abom bam iento del epigastrio es sugestivo de una distensión gástrica o de una tumoración asociada al lóbulo Izquierdo del hígado (de situación muy superficial en esta zona). En el hipocondrio derecho puede llegara apreciarse abombamiento por una hepatomegalla prominente (fig. 8.9) o bien por una vesícula billar muy distendida (.hidrops vesicular). Una

FIG. 8.8 Ascitis a tensión. Circulación venosa superficial.

Abom bamiento del abdom en, en la región del hipocondrio derecho, por hepatomegalia tumoral.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

149

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

esplenomegalia gigante (habltualmente por alguna enfermedad hematológlca de tipo linfoprollferativo o de otra causa) puede provocar un abombamiento del hipocondrio izquierdo. El abdom en debe explorarse cuidadosam ente en busca de hernias (fig. 8.10) y eventraciones (fig. 8.11), en especial la reglón umbilical y las Inguinales. Aunque a veces su identificación no ofrece ninguna dificultad, ambas pueden ponerse más fácilmente de manifiesto con la bipedestación o con una maniobra de Valsalva (tos, un movimiento forzado de falsa defeca­ ción, un movimiento de espiración sin expulsar el aire o bien haciendo sentar al paciente). En todos los casos, la mayor presión ¡ntraabdominal ejerce una fuerza que ocasiona protrusión de las asas Intestinales hacia fuera a través de los orificios hemiarios o del espacio entre los músculos rectos anteriores

©

Hernia umbilical en un paciente con ascitis a tensión. Gran circulación venosa colateral.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

150

Compendio de anamnesis y exploración física

Eventraciones secundarlas a una Intervención quirúrgica (izquierda). Obsérvese que son más visibles al efectuar una maniobra de Valsalva (tos, levantar la cabeza, movimiento de defecación) (derecha) o sim plemente adoptando la bipedestación.

del abdomen, si estos se hallan debilitados. Lógicamente, la inspección se acompañará de una palpación minuciosa de estas áreas con el fin de com ­ probar su consistencia. En el ombligo pueden asentarse también metástasis de tumoraciones digestivas (páncreas, más frecuentem ente), estómago o de ovario; es el denom inado nodulo de la hermana M “ José, en honor a la religiosa que lo describió, como un signo ominoso, en pacientes con cuadros de grave afectación del estado general. Las ingles pueden ser asiento de adenopatías que si son de gran tamaño pueden ser detectadas simplemente con la visión. El abom bam iento del hipogastrio puede ser debido a la distensión de la vejiga urinaria repleta, especialmente en varones con hipertrofia de prós­ tata, aunque también (pero menos frecuente) puede observarse en mujeres debido a anomalías neurológlcas (vejiga neurógena). Finalmente, no es Infrecuente observar movimientos de la pared abdominal por la existencia de contracciones intestinales intensas por una obstrucción en algún tramo del tubo digestivo (habltualmente por bridas, neoplasia, hernia o seudoobstrucción intestinal); tales movimientos peristálticos, que suelen coincidir con accesos de dolor cólico, pueden ser incluso visibles externamente y dibujar el perfil de las asas intestinales en la pared del abdomen y acompañarse, además, de la auscultación de borborigmos a distancia, lo cual es de gran valor semiológlco (fig. 8.12).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

151

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Oclusión Intestinal por bridas. Obsérvese la Irregularidad del abdomen por la distensión de las asas de intestino delgado que abomban la superficie de aquel.

La forma de explorar el abdomen mediante la palpación dice mucho de la habilidad y experiencia del explorador, es decir, de si verdaderamente este lleva a cabo una búsqueda precisa e intencionada con cada movimiento de sus manos o bien tan solo se desplaza por el abdomen de forma inconexa y sin ningún objetivo determinado; en definitiva, una muestra de desorientación muy grave. Por esta razón, la palpación del abdomen se lleva a cabo siguiendo una pauta muy sistematizada sabiendo, en todo momento, qué se pretende con cada movimiento de la mano. El explorador puede situarse a la derecha o a la izquierda del paciente, dependiendo de si es diestro (la mayoría de la población en nuestro medio) o zurdo, aunque es un hecho ampliamente aceptado que estos últimos suelen © ser mucho más habilidosos con la mano derecha que los diestros con la

扯潫獭敤楣潳⹯牧

152

Compendio de anamnesis y exploración física

Izquierda. Quizás por esta razón clásicamente se aconseja que el explorador se sitúe a la derecha del paciente, y este es también nuestro consejo, puesto que desde esta posición los diestros llevan a cabo mucho mejor la mayoría de maniobras que permiten la exploración de los órganos intraabdomlnales. Antes de contactar el abdomen con la mano debe establecerse una situa­ ción de confianza con el enfermo, en especial si el motivo de consulta es un dolor abdominal. En todos los casos se le debe solicitar que se relaje y no Intente hacer ninguna fuerza con el abdomen; a menudo es preciso recordar esto varias veces, siempre con la máxima amabilidad, durante la exploración. Suele ser de gran ayuda mantener una breve conversación explicativa antes de empezar cualquier maniobra; sin embargo, cuando el explorador ya dis­ pone de cierta experiencia, puede Incluso mantener cierto diálogo con el paciente mientras lleva a cabo una palpación minuciosa, siempre y cuando evite cualquier distracción que le aparte de la concentración necesaria y tenga conciencia en cada momento no solo de los objetivos de aquella, sino también de la Interpretación de los hallazgos. La palpación del abdomen se lleva a cabo en dos fases: en primer lugar debe realizarse una palpación superficial, y tan solo después de ésta se puede proceder a la palpación profunda. En ambos casos debe ser una palpación sistematizada, es decir, con unos objetivos muy precisos en cada movimiento y con cada cambio de presión que se ejerza sobre el abdomen. La temperatura de la mano debe ser como mínimo la del ambiente, para no provocar una resistencia o contracción de la musculatura abdominal; ello se consigue con una fricción de las manos durante unos 30 segundos, con el contacto con agua callente o bien apoyándolas unos segundos sobre un radiador. Si el síntoma principal es el dolor abdominal, cualquier precaución es insuficiente, por lo que todas las indicaciones señaladas deben tenerse en cuenta al máximo. Palpación superficial Como ya se ha señalado, y aun con el riesgo de un exceso de insistencia, esta siempre antecede a la palpación profunda, y es extremadamente Importante llevarla a cabo con sumo cuidado cuando existe dolor abdominal. Tras un ligero frotar de manos delante de la vista del paciente, si es necesario, el explorador (sentado puede ser más cóm odo) explicará cuáles van a ser sus movimientos para evitar al sujeto cualquier atisbo de recelo o sorpresa; seguidamente, acercará lentamente su mano derecha, extendida, relajada y con los dedos ligeramente separados, hasta contactar muy suavemente con el abdomen del mismo. En el caso de que el enfermo refiera dolor localizado en un área determinada del abdomen, la mano deberá dirigirse siempre en primer lugar al lado contrario, o más lejano, al punto de dolor; si el dolor es difuso hay que Intentar Identificar la reglón donde aparentemente pueda ser menor y empezar por esta. En cualquier caso, es preciso tener en cuenta que siempre hay que explicar al paciente los objetivos de la exploración y advertirle de que se intentará evitar producirle cualquier tipo de dolor. Por consiguiente, como norma general la exploración comenzará lejos del lugar

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

153

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aparentemente más afectado y, a partir de aquí, se seguirá la sistemática establecida hasta completar toda la exploración del abdomen, que finalizará en el cuadrante donde el paciente sienta el dolor más intenso. Cuando existe irritación peritoneal, raras veces es preciso acudir a la palpación profunda, por innecesaria, por lo que toda la información se obtendrá solamente a través de la palpación superficial. Es preciso que en todo momento, y sobre todo al principio, la superficie de la cara palmar repose bien plana, pero sin apenas ejercer ninguna presión, sobre el abdomen. El hecho de que los dedos se hallen algo separados y que se muevan suavemente de forma individual (a modo de pianista) permite apreciar con mayor detalle la existencia de resistencias musculares incluso ejerciendo menor presión, lo que produce menos molestias y en cambio la información que se puede recoger es mejor y más fiable. El objetivo principal con la exploración superficial es detectar la presencia de cualquier resistencia m uscular involuntaria, es decir, aquella producida por la contracción de la musculatura debida a la Inflamación del peritoneo subyacente; por ello es muy importante evitar cualquier resistencia m uscular voluntaria producida por un exceso de presión de la mano del explorador o, simplemente, por la aprensión del paciente a que se le provoque dolor, ya que ello puede con­ fundir al explorador y derivar en una interpretación errónea de los hallazgos. Los dedos de la mano deben moverse con extrema delicadeza, intentando detectar cualquier cambio en la consistencia de la musculatura o bien una estructura, normal o patológica, del interior del abdomen que, por su tamaño o consistencia, sea fácilmente identificable. La resistencia muscular puede ser localizada o generalizada, y en este caso la causa se debe a un proceso que cursa con peritonitis difusa. La palpación superficial es enormemente informativa, ineludible en cual­ quier caso, pero requiere de una gran experiencia para su correcta inter­ pretación. La comparación de un área con otra, de un lado del abdomen con el otro, puede revelar unas diferencias que son, precisamente, la clave del diagnóstico sindróm ico o, incluso, etiológico. Lógicamente, todo ello en el contexto de una anamnesis previa y con otros datos exploratorios acompañantes. Así, en el hipocondrio derecho, la leve percepción de una masa exquisitamente dolorosa, solo al tacto suave, en forma de pera, que se desplaza en sentido caudal con la respiración (incluso sin que esta sea profunda), permite prácticamente diagnosticar un hidrops vesicular por una litiasis enclavada en el conducto cístico. Cuando existe un proceso inflamatorio de la vesícula biliar (colecistitis), la palpación superficial del hipocondrio derecho despierta un inmediato dolor que llega a entrecortar la inspiración profunda (signo de Murphy). El lóbulo izquierdo del hígado es fácilmente asequible al tacto superficial en la zona del epigastrio, así como cualquier tum oración de suficiente tamaño que asiente en la superficie de dicho lóbulo. El bazo, si es anormalmente grande, puede también ser percibido simplemente mediante la palpación superficial. En el hipogastrio, la vejiga urinaria distendida por cualquier causa, ya insinuada mediante la © inspección, puede ponerse de manifiesto con la palpación superficial por su

扯潫獭敤楣潳⹯牧

154

Compendio de anamnesis y exploración física

borde superior convexo y porque una levísima presión sobre la misma Induce, a menudo, dolor y una sensación imperiosa de orinar; ello es especialmente frecuente en personas de edad avanzada. Es más, la vejiga urinaria dis­ tendida implica dolor y, como consecuencia, de forma Involuntaria, cierto grado de resistencia muscular, lo cual dificulta enormemente la valoración de la exploración del resto del abdomen. En este sentido, si hay sospecha de vejiga distendida, antes de proseguir conviene practicar sondaje vesical y repetir la exploración más tarde. La palpación de una resistencia, con dolor, en la fosa ilíaca derecha puede confirmar la sospecha diagnóstica de una apendicltis aguda en la mayoría de los casos (punto de M cBurney); este punto corresponde a la unión del tercio externo con los dos tercios internos de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo. También es de gran valoren el diagnóstico de la apendicitis aguda la aparición de dolor en fosa ilíaca derecha cuando se palpa profun­ damente la fosa ilíaca izquierda (signo de Rovsing). Sin embargo, la maniobra de mayor utilidad para la sospecha de un proceso Inflamatorio subyacente, apendicular o de otra causa, es la maniobra de descompresión. Esta se lleva a cabo levantando la mano súbitamente después de haber realizado una leve presión, suavemente progresiva, apenas sin despertar dolor, sobre una determinada zona; si al levantar la mano desencadena dolor en el lugar donde se realiza (descompresión homolaterai positiva) es altamente suges­ tivo de peritonitis subyacente. Sin embargo, todavía tiene mayor significado cuando el dolor en este punto se genera al descomprimir el lado contrario, donde el paciente quizás no sienta dolor o este es de mucha menor intensidad (descompresión contralateral positiva o signo de Blumberg). Una maniobra de descompresión contralateral positiva es un signo de gran valor semlológico, puesto que su presencia indica la existencia de afectación inflamatoria del peritoneo por debajo del área donde el sujeto refiere el dolor, sea cual sea el lugar del abdomen donde se objetive. En los casos de peritonitis difusa (aunque se haya producido a partir de un proceso inflamatorio localizado), la descompresión positiva (homolaterai) puede estar presente con la misma Intensidad en cualquier lugar del abdomen. Existen dos maniobras de gran valor para el diagnóstico de apendicitis aguda: la prueba del músculo iliopsoas y la prueba del músculo obturador. En la primera, con el paciente en decúbito se le solicita que levante la ex­ tremidad inferior derecha mientras con la mano se ejerce una resistencia en sentido contrario sobre el muslo. También se puede llevar a cabo en decúbito lateral izquierdo, y en este caso el explorador realiza una hlperextensión hacia atrás de dicha extremidad (fig. 8.13). En la prueba del músculo obturador, en decúbito supino, el explorador flexlona la extremidad inferior derecha del paciente por la cadera y la rodilla e induce una rotación en dirección lateral y medial (fig. 8.14). Ambas maniobras pueden desencadenar dolor en la fosa Ilíaca derecha si existe una apendicltis aguda, por lo que pueden ser de gran ayuda en el diagnóstico de este proceso. Además de tumoraciones (benignas o malignas) de la pared abdominal, como lipomas, sarcomas, etc., la palpación superficial del abdomen puede

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

155

FIG. 8.13

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

M aniobra del m úsculo iliopsoas derecho. Izquierda: levantando la pierna contra resistencia. Derecha: con el paciente en decúbito lateral se realiza una hiperextensión de la extremidad.

Maniobra del músculo obturador. Con la extremidad en flexión, el pie se moviliza hacia dentro mientras se ejerce un movimiento de presión de la rodilla hacia fuera.

poner de manifiesto implantes tumorales en el mesenterlo, especialmente si son de cierto tamaño y si existe ascitis de escasa cuantía. Una leve, pero rápida, presión sobre la pared abdominal, seguida de una descompresión también rápida, permite detectar el golpeo de tales metástasis contra la mano en ambos tiempos (al presionar y al relajar), a modo de pequeñas bolas que al presionarlas se hunden en el agua y vuelven a flotar de forma inmediata © (signo del rebote).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

156

Compendio de anamnesis y exploración física

Palpación profunda Se lleva a cabo en una segunda fase, tras la superficial, aunque es importante tener presente que cuando existe peritonitis incluso se puede prescindir de la misma, puesto que la información que puede aportar en esta situación es muy escasa y solamente se conseguirá despertar más dolor. La palpación profunda es muy útil cuando no existe dolor (o es muy leve) y el objetivo es identificar crecimiento de órganos o constatar la presencia de tumoraciones que cursan sin apenas síntomas. Hígado La palpación del hígado se puede llevar a cabo con una mano o con ambas a la vez, dispuestas una al lado de la otra, si bien en ocasiones es útil utilizarlas ambas a modo de «garra»; en cualquier caso, hay que recordar, de nuevo, que debe hacerse siempre con gran suavidad. La mano se puede disponer plana (en sentido transversal, paralela a las costillas) o bien longitudinal (con la punta de los dedos señalando la parrilla costal) y, empezando en el vacío o fosa ilíaca derecha, ir ascendiendo progresivamente mientras el paciente respira de forma profunda (el hígado se desplaza verticalmente con la ins­ piración); esta maniobra permite percibir el borde inferior del lóbulo derecho hepático (hepatomegalia). La palpación «en garra» consiste en poner la mano con la palma apoyada sobre la parrilla costal y los dedos estirados en dirección caudal; sin apenas mover los dedos, o quizás con una leve flexión de vez en cuando de las últimas falanges, a modo de garra, es posible detectar el borde inferior del hígado (fig. 8.15). El lóbulo izquierdo del hígado es más fácilmente palpable en el epigastrio por su situación superficial, aunque a veces hay que hacer el diagnóstico diferencial con una tumoración de estómago (este órgano no se moviliza con la respiración). El grado de hepatom egalia se expresa en centím etros o en «d ed o s» desde el borde inferior de la última costilla derecha hasta el nivel de percepción del borde hepático, aunque es conveniente especificar, si es posible, si tal crecim iento se debe fundamentalmente al lóbulo dere­ cho (se percibe sobre todo en el hipocondrio derecho), al izquierdo (se detecta fundamentalmente en el epigastrio) o ambos a la vez. Cuando la

Palpación del hígado. Izquierda: con la mano plana. Derecha: «en garra».

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

157

palpación de una hepatomegalla despierta dolor, generalmente se debe a una distensión de la cápsula de Glisson por insuficiencia cardíaca derecha, trom bosis de las venas suprahepáticas, tumores o abscesos hepáticos, principalmente. En presencia de cierto grado de ascitis, al efectuar un movimiento rápido y momentáneo de presión con la mano levemente sobre el hígado durante un instante, es posible percibir cómo los dedos ¡mpactan contra este órgano al ser empujado hacia abajo y, casi de forma inmediata, se puede detectar cóm o impacta de nuevo contra la palma de la mano al retornar hacia la superficie por efecto de flotación del órgano debido a la ascitis (signo del rebote hepático o signo del témpano). Bazo

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El bazo es un órgano situado en el hipocondrio izquierdo cuyo crecimiento (esplenomegalia) se produce en sentido caudal y medial, en dirección al ombligo. Su palpación, siempre con la mano plana siguiendo el contorno del abdomen, se Inicia situando aquella entre este y la fosa ilíaca izquierda, para ir ascendiendo hasta llegar al borde Inferior de la parrilla costal izquier­ da (fig. 8.16); es muy característico identificar las Irregularidades del borde Interno del órgano (marcus crenatus). El explorador puede ayudarse con la mano Izquierda, con los dedos debajo del flanco de este lado para levantar levemente dicho órgano ejerciendo una presión hacia arriba de la fosa lumbar y hacerlo más asequible a la palpación (fig. 8.17). En ocasiones es útil situar al paciente en decúbito lateral derecho, a unos 45° de la cama y con su brazo

©

Palpación del bazo con una mano desde el ombligo en sentido ascendente.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

158

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 8.17 Palpación del bazo con las dos manos.

Izquierdo por detrás de la espalda y el derecho flexionado por detrás de la cabeza, y efectuar la exploración con las dos manos, según se ha referido anteriormente (fig. 8.18); a menudo, la palpación de una pequeña esplenomegalia requiere adoptar esta posición, aparte de una cierta experiencia. Cuando la esplenomegalia es de gran tamaño, un dato muy característico es la Imposibilidad de introducir los dedos por debajo de la parrilla costal, ya que este espacio estará ocupado por el bazo. En casos de gran esplenomegalia, o si esta se acompaña de Infartos espíemeos, es habitual que la palpación del bazo despierte dolor. Aorta La palpación profunda del epigastrio puede revelar también la presencia del latido del pulso aórtico. En personas sanas, no obesas, puede percibirse fácilmente y no tener ningún significado patológico. Cuando existe un aneuris­ ma de aorta, el latido se acompaña de una cierta expansión lateral de las paredes de dicha arteria que puede ser objetivada por manos expertas; la mano en garra, abarcando con suavidad la zona sospechosa, permite com­ probar la existencia de tal expansión. Riñones Estos órganos pueden llegar a palparse solamente si su tamaño aumenta considerablemente. Su exploración se lleva a cabo con las dos manos. El riñón derecho se explora colocando la palma de la mano Izquierda en la fosa lumbar de este lado y la de la derecha en el vacío del mismo lado, inmediatamente

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

159

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por debajo del hipocondrio derecho, y se intenta «agarrar» el riñón con ambas manos (fig. 8.19). Para la exploración del riñón izquierdo, se coloca la mano izquierda en la fosa lumbar izquierda y con la derecha se profundiza en el vacío de dicho lado, inmediatamente por debajo del hipocondrio izquierdo, realizando con ambas manos la misma maniobra de «pinza» que se ha des­ crito anteriormente; para la exploración de este riñón el explorador puede situarse también en el lado izquierdo del paciente y proceder del mismo modo que antes se ha especificado para el riñón derecho.

©

Palpación del bazo con el paciente en decúbito lateral derecho. Obsérvese la posición de los brazos del paciente.

Palpación de los riñones (derecho e izquierdo).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

160

Compendio de anamnesis y exploración física

La exploración anterior en busca de una nefromegalla, o de un tumor de la zona retroperitoneal, se puede completar con la maniobra de contacto lumbar, que precisa de la participación de ambas manos a modo de la palpación del riñón (v. fig. 8.19). SI se trata del lado derecho, se dispone la mano Izquierda en la región lumbar, mientras se coloca la mano derecha en el vacío. Con una y otra mano, se hace presión hacia arriba y hacia abajo con los dedos con el fin de detectar el órgano o tumor Impulsado hacia una de es­ tas direcciones. Para el lado izquierdo se obra del mismo modo, aunque lógi­ camente con las manos en esta localización; también es posible, en este caso, que el explorador se desplace al lado Izquierdo del paciente y lleve a cabo la maniobra desde aquí. Aunque la exploración de los riñones se describe en este apartado del abdomen, no puede considerarse completa sin el examen de la zona lumbar (v. Percusión). Vejiga urinaria En la región del hipogastrio debe explorarse específicamente la presencia de una vejiga urinaria distendida (v. Palpación superficial), habltualmente en varones de edad avanzada, por una retención urinaria secundarla a una hipertrofia de próstata, aunque también puede objetivarse en mujeres con trastornos neurológicos. Para ello debe palparse dicha zona con las dos manos apoyadas en la sínflsis púbica y con el extremo distal de los dedos Intentar delimitar el borde (de convexidad superior) de la vejiga (fig. 8.20). Si existe distensión vesical, es muy característico que los dedos no puedan

Palpación de la vejiga urinaria distendida.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

161

introducirse debajo del pubis, se perciba una masa de situación central por encima de la sínflsis pubiana y, si se ejerce una cierta presión sobre la misma, a menudo se acompaña de sensación imperiosa de orinar e incluso de dolor. En la mujer debe distinguirse de un quiste de ovario gigante (y, lógicamente, de un embarazo no declarado por la paciente). En el caso del quiste de ovario su localización suele ser más lateralizada. Eventraciones y hernias La palpación del espacio entre los rectos abdominales con el paciente en decú­ bito debe ir dirigida a revelar específicamente la presencia de una eventración ya insinuada con la inspección (v. figs. 8.10 y 8.11). Con los dedos de la mano derecha entre ambos rectos se solicita al enfermo que intente incorporarse, y en este momento se perciben las asas intestinales que protruyen entre los mismos. La exploración del abdomen en busca de hernias (ombligo, ingles, regiones crurales) puede ser relativamente fácil si estas son visibles o el paciente es conocedor de su existencia y pone en antecedentes al explorador. Si no es así, y no se detectan con la palpación simple, es de mucha utilidad solicitar a aquel que ejerza una maniobra de Valsalva para aumentar la presión abdominal (tos, movimiento de defecación, espiración sin expulsar el aire), mientras se mantienen dos o tres dedos en la reglón donde supuestamente existe la hernia; con esta maniobra puede percibirse el empuje del pequeño saco hemiario contra los dedos, que desaparece al dejar de llevar a cabo la presión abdominal. Incluso se puede Identificar perfectamente el anillo hemiario. En ocasiones es preciso introducir el dedo en el canal Inguinal hasta el anillo inguinal externo, desde la parte superior del escroto, en busca del saco hemiario que puede notarse cómo choca contra el dedo con la tos. Sin embargo, la exploración en busca de hernias (inguinales directas, inguinales indirectas o femorales) es mucho más eficaz si se lleva a cabo con el sujeto de pie, por cuanto la presión ¡ntraabdominal es mucho más patente en esta posición.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Arterias femorales La palpación del abdomen debe abarcar la exploración de las Ingles en busca de los pulsos de las arterias femorales. Se explora comprimiendo suavemente la reglón Inguinal de cada lado mediante los tres dedos medios de la mano (fig. 8.21). El pulso debe ser simétrico, es decir, de igual intensidad en ambos lados, por lo que hay que comparar un lado y el otro, aunque también es acon­ sejable explorar ambos a la vez utilizando las dos manos simultáneamente. Adenopatías

Finalmente, en las Ingles debe buscarse muy intencionadamente también la presencia de adenopatías. Las áreas inguinales son regiones de abundante contenido en ganglios linfáticos, pero su detección no siempre tiene un significado patológico. Debe indagarse cualquier diferencia entre los hallazgos de uno y otro lado, como la existencia de dolor, la consistencia y la adherencia a planos profundos (v. cap. 5); debe prestarse especial atención a evitar cualquier confusión con hernias, estructuras musculares o fibrotendinosas © y aneurismas de la arteria femoral.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

162

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración del pulso femoral.

PERCUSIÓN Generalidades La percusión del abdom en normal tiene básicamente dos tonalidades: mate si por debajo hay un órgano sólido o un área de contenido líquido, y tim pánica si existe aire. Por consiguiente, si se tiene en cuenta la dis­ posición anatómica de los órganos que contiene el abdomen, la parte más alta del hipocondrio derecho, la inmediatamente por debajo de las costillas, es mate por la presencia del hígado; esta área de matidez puede ser mayor, en dirección caudal, cuanto mayor sea este órgano. El resto del abdomen suele ser tim pánico, puesto que entre las demás estructuras y la pared abdominal se dispone todo el intestino (grueso y delgado), que contiene aire. Si existe esplenomegalia, se detectará matidez en el hipocondrio izquierdo (incluso hasta vacío, en dirección al ombligo, dependiendo de su tamaño); la presencia de esplenomegalia puede llegar a hacer desaparecer el área de timpanismo que normalmente se objetiva en la región de la cámara de aire del estómago (e sp a d o de Traube), localizada en la parte más infe­ rior de la parrilla costal izquierda. Una matidez en hipogastrio, central, de convexidad superior, puede corresponder a la vejiga urinaria distendida. Finalmente, cualquier tumoración abdominal de un tamaño suficientemente grande (tumor o quiste de ovario, sarcoma o carcinoma de cualquier origen, mazacotes de adenopatías, etc.) puede dar lugar a un área de matidez en la zona correspondiente.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

163

Ascitis

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La presencia de ascitis constituye una situación muy frecuente en la práctica clínica y su presencia debe constatarse de la forma más objetiva posible, por cuanto su evidencia y características pueden contribuir al diagnóstico del proceso así como a la Indicación de las pruebas complementarias a llevar a cabo. Lógicamente, la presencia de gran cantidad de ascitis será evidente por Inspección y palpación, y además dará lugar a una matidez generalizada a la percusión que no generará ningún tipo de duda acerca de su existencia. Cuando la ascitis no es muy abundante su evidencia puede corroborarse con la maniobra de la m atidez variable o cam biante; con el paciente en decúbito se constata en primer lugar la matidez en ambos flancos, con timpanismo central, por la disposición del líquido a ambos flancos del abdomen que provoca la acumulación de asas intestinales en el centro. A continuación se solicita que adopte un decúbito lateral, por ejemplo el izquierdo, con lo que la ascitis se desplaza hacia ese lado por efecto de la gravedad y la percusión en el flanco derecho, antes de sonoridad mate, aparece ahora timpánica; la maniobra se completa procediendo del mismo modo, pero en decúbito lateral derecho, y comprobando el timpanlsmo en el lado Izquierdo. Una segunda maniobra consiste en el signo de la oleada ascítica, aunque en este caso el explorador precisa de la ayuda de otra persona o bien la parti­ cipación del paciente (fig. 8.22). En decúbito supino, se solicita al colaborador

Signo de la oleada ascítica. El paciente ayuda al explorador situando su mano sobre el abdomen. La mano derecha de aquel percute el vacío izquierdo, mientras que con la © mano derecha el explorador percibe la transmisión del impulso (oleada).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

164

Compendio de anamnesis y exploración física

(situado en el lado izquierdo del paciente) que coloque el borde cubital de su mano izquierda longitudinalmente en el abdomen del enfermo, ejerciendo una discreta presión sobre su línea media. A continuación, el explorador debe situar la palma de su mano izquierda en el flanco derecho de aquel y con los cuatro dedos la derecha percute suavemente varias veces el flanco izquierdo; con cada percusión se ejerce un leve movimiento del líquido ascítico hacia el otro lado, que es percibido por la palma de la mano izquierda del explorador a modo de olas. La función de la mano del ayudante en esta maniobra es evitar que la percusión ocasione un movimiento de la pared abdominal que confunda la mano del explorador que debe recibir el impacto de la «ola». Tal como se ha indicado anteriormente, si el estado general del paciente lo permite, este puede participar en dicha maniobra colocando su mano sobre su propio abdomen del mismo modo que lo hacía el colaborador. Fosas lumbares La percusión debe completarse con la exploración de las fosas lumbares. Con el paciente sentado es relativamente fácil identificar cualquier asimetría de las mismas (abombamiento, desviación antiálgica o de otra causa de la columna lumbar). Seguidamente se procede a la puñopercusión lum barljig. 8.23): con el puño cerrado, y con el borde cubital de la mano, se procede a una suave percusión de cada fosa lumbar. Si despierta dolor en alguno de los dos lados (puñopercusión lumbar positiva) sugiere una afectación renal, habitualmente por una pielonefritis o un cólico nefrítico. Conviene desconfiar del hallazgo de una puñopercusión lumbar positiva en los dos lados, puesto que cualquiera de los procesos referidos es prácticamente siempre de tipo unilateral. AUSCULTACIÓN Borborigmos La auscultación del abdomen empieza por prestar atención a los ruidos intestinales (borborigmos) que puedan percibirse a distancia. El explorador se sitúa al lado del paciente e incluso puede acercar el oído a unos 20 cm del abdomen. Su percepción es algo muy habitual y puede considerarse un hecho intrascendente cuando existe una acentuación de los movimientos intestinales o bien un tránsito acelerado en situación de relativa normalidad. Sin embargo, cuando tales ruidos son exageradamente audibles y, además, se acompañan de dolor, e incluso de movimientos de la pared abdominal, debe reflexionarse acerca de la posibilidad de un tránsito intestinal acelerado (gastroenteritis), un proceso obstructivo (crisis subociusivas) o bien otros procesos que cursan con alteración de la motilidad intestinal (disfunción de la musculatura lisa, neuropatía, malabsorción). En procesos obstructivos que afecten los tramos altos del intestino (duo­ deno proximal) o a la salida del estómago (estenosis pilórica), la retención de líquidos que se produce en el mismo puede ponerse de manifiesto mediante la maniobra del bazuqueo gástrico (fig. 8.24). Con las manos en ambos costados del abdomen del paciente se realizan movimientos breves, pero

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capítulo 8 Exploración del abdomen

165

Maniobra de la puñopercusión lumbar.

bruscos, hacia uno y otro lado, lo que permite escuchar, a distancia, el ruido del contenido gástrico al moverse y chocar contra las paredes del estómago anormalmente dilatado. Ruidos intestinales

La auscultación del abdomen normal, con el fonendoscopio, revela la pre­ sencia de los ruidos Intestinales normales producidos por el avance del con© tenido intestinal empujado por los movimientos peristálticos del Intestino, en

扯潫獭敤楣潳⹯牧

166

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 8.24 Exploración del bazuqueo gástrico. Con las dos manos el explorador efectúa movimientos de vaivén laterales.

presencia de aire dentro de la luz; se auscultan aproximadamente cada 5-10 se­ gundos. Los ruidos Intestinales aumentados pueden obedecer a un tránsito anormalmente rápido, a una progresión descoordinada o a una dificultad del paso del contenido Intestinal por un proceso obstructivo; en este caso, si existe gran dilatación de las asas por una obstrucción prácticamente completa, pueden auscultarse unos ruidos con una sonoridad especial que se debe a que se producen en un espacio anormalmente grande y cerrado, que ejerce a modo de caja de resonancia (ruidos Intestinales metálicos). Los ruidos Intestinales disminuidos o ausentes se observan en procesos que cursan con parálisis Intestinal. A tal situación se puede llegar por una respuesta refleja de la musculatura lisa a una Inflamación del peritoneo o bien como resultado final de un proceso obstructivo que, en una primera fase, puede haberse acompañado de ruidos intestinales aumentados. En este momento, los escasos ruidos que en ocasiones se pueden auscultar probablemente sean de tipo metálico y además suele ser aparente una dis­ tensión abdominal. Para asegurarse de que existe una verdadera disminución o ausencia de ruidos Intestinales, el explorador debe mantener la membrana del fonendos­ copio apoyada firmemente sobre el abdomen durante al menos 2 minutos; es conveniente situar el fonendoscopio en diversas áreas del abdomen y, en ocasiones, es incluso aconsejable (si no se genera dolor) ejercer unos movimientos suaves sobre la pared abdominal (de arriba abajo o lateralmente)

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

167

con el fin de estimular el Intestino y, a pesar de ello, asegurarse de la ausencia de ruidos intestinales. Al Igual que se ha comentado en la exploración del tórax (v. cap. 6), una premisa Importante es que nunca se debe dejar libremente apoyado el fonendoscopio sobre el abdomen, sino que en todo momento debe estar firmemente sujeto a la mano del explorador en íntimo contacto con la pared abdominal. Soplos En el abdomen la auscultación de soplos es de gran valor semlológlco. Desde el epigastrio hasta la reglón umbilical, a lo largo de la línea media abdominal, discurre la arteria aorta y cualquier soplo en esta área puede revelar la pre­ sencia de un aneurisma; por ello, el fonendoscopio se sitúa inicialmente en el epigastrio, para ir descendiendo hasta el hipogastrio, con el fin de buscar intencionadamente la presencia de cualquier soplo. En la zona del hipogastrio, en dirección hacia las fosas Ilíacas, se pueden detectar soplos de aneurismas de las arterias ilíacas. En las Ingles, los soplos que se puedan auscultar en uno y otro lado corresponderán más probablemente a una estenosis de la arteria femoral de uno u otro lado. Un soplo en el mesogastrlo, algo laterallzado a derecha o izquierda, puede indicar una estenosis de la arteria renal del lado correspondiente. En cualquier caso, para detectar soplos arteriales a través de la pared abdominal es preciso ejercer cierta presión con el fonendoscopio con el fin de acercarlo a la estructura vascular, habitualmente de situación profunda. EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA En el abdomen deben explorarse fundamentalmente la sensibilidad táctil (algodón o papel), dolorosa (aguja) y térmica (tubos de ensayo con agua fría y callente) de uno y otro lado, en busca de diferencias que puedan poner de manifiesto lesiones en algún nivel medular. La exploración debe recorrer en sentido ascendente o descendente todo el abdomen, desde la parte superior del tórax hasta las ingles. Los reflejos cutaneoabdominales se exploran con suaves roces de la piel del abdomen, mediante una aguja de punta roma, desde los vacíos hasta la parte medial del abdomen (fig. 8.25). Con ello se consigue una contracción de la musculatura abdominal con desplazamien­ to del ombligo hacia el lado examinado. Se analizan las metámeras entre D5 (nivel de las aréolas mamarias) y D12 (crestas ilíacas) (v. fig. 6.19). TACTO RECTAL El tacto rectal constituye una exploración que debe efectuarse de forma sistemática a todo paciente mayor de 50 años y, además, en cualquier otro paciente cuyas circunstancias lo requieran. Esta exploración, que precisa de guantes adecuados y lubricante, se lleva a cabo con el dedo índice de la mano dominante (habitualmente la derecha), aunque en algunos casos puede ser necesario el concurso de dos dedos al mismo tiempo (el índice y el medio); siempre se utilizará un lubricante adecuado a tal fin. El paciente puede adoptar básicamente tres posiciones: decúbito supino (con las piernas

扯潫獭敤楣潳⹯牧

168

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración de los reflejos cutaneoabdomlnales con aguja.

medio flexionadas), decúbito lateral izquierdo (con las piernas algo flexionadas contra el abdomen) o posición genupectoral (apoyado sobre los codos y las rodillas, con las piernas algo separadas); la decisión de adoptar una u otra dependerá del estado general, de su nivel de colaboración y del hábito del propio explorador. En cualquier caso, el paciente debe estar despojado de ropa a partir de la cintura, aunque en su lugar siempre se debe colocar una talla en situación transversal para ofrecerle el máximo de comodidad y pro­ tección de la intimidad. Antes de empezar la exploración es necesario explicar detenidamente los motivos de la misma, la sistemática del procedimiento y las molestias que se pueden ocasionar. Una exploración rectal realizada de forma adecuada es prácticamente indolora, aunque debe tenerse especial cuidado cuando existan fisuras, hemorroides o cualquier otra lesión que pueda generar molestias. Ano y región perineal Antes de proceder al tacto rectal, con el paciente ya en la posición anterior­ mente comentada, se efectúa una inspección de la región anal y perianal con el fin de detectar lesiones cutáneas, fisuras, fístulas, hemorroides ex­ ternas (m uy dolorosas si están trombosadas), prolapsos o tumoraciones; cualquier anomalía se registra según su localización en una esfera de reloj imaginaria (p. ej., hemorroide a las 04:00, fisura a las 07:00). Asimismo, en ese momento con un algodón se explora el reflejo anal, excitando los márgenes del ano para obtener la contracción refleja del esfínter; también es

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

169

el momento de explorar la sensibilidad de toda el área perineal, con algodón (sensibilidad táctil) y aguja de punta roma (sensibilidad dolorosa), cuya alteración puede poner de manifiesto una anomalía en la cola de caballo, las raíces que arrancan de la parte final de la médula espinal y que inervan la reglón del periné. Ampolla rectal

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

A continuación, y siempre con sumo cuidado, especialmente si existe una fisura o cualquier circunstancia que pueda generar dolor, se introduce (lenta­ mente, pero lo máximo posible) el dedo índice lubricado a través del ano. Esta maniobra puede realizarse mientras se le ofrece al paciente una explicación de cada momento de la misma. Aunque si se lleva a cabo correctamente no debe despertar dolor, es conveniente preguntarle a menudo al respecto y, en caso de queja, se debe detener la exploración (a ser posible sin retirar el dedo). Hay que tener en cuenta que, normalmente, cuando el paciente nota el dedo del explorador, incluso en ausencia de dolor, se produce una contracción refleja (e incluso voluntarla) del esfínter anal que puede dificultar la Introducción de aquel; en ese momento, lejos de ejercer más presión, es preciso tranquilizar al paciente y repetirle las veces que sea necesario que ante la aparición de dolor se detendrá Instantáneamente la exploración, para proseguir de nuevo cuando lo considere oportuno. Mientras se introduce el dedo ya se puede apreciar si existen heces en la ampolla rectal, así como su consistencia. Lógicamente, la presencia de heces dependerá en muchas ocasiones del tiempo transcurrido desde la última deposición. SI el ritmo de evacuaciones es normal, las heces son de consistencia elástica y se deforman con la presión del dedo. En sujetos con estreñimiento crónico es lógico apreciar una ampolla rectal dilatada y repleta de heces de consistencia aumentada, a veces incluso de una dureza pétrea. En estos casos pueden adoptar una forma redondeada, a modo de bolas, pues han perdido su hldratación, se fragmentan y es fundamentalmente en el recto donde quedan acumuladas; en ocasiones es preciso proceder a la extracción manual de las mismas. Por el contrario, cuando existe diarrea puede que no se aprecien heces o que estas se noten desechas o fácilmente friables. En casos de oclusión Intestinal de tipo mecánico por cualquier motivo, la ampolla rectal suele encontrarse vacía por la falta de llegada de heces, un signo de gran valor que contribuye a confirmar el diagnóstico. Una vez examinadas las heces es preciso comprobar la indemnidad de las paredes de la ampolla rectal hasta donde alcance el dedo (habltualmente unos 10 cm como máximo, según la longitud del mismo). Dicha exploración requiere un movimiento de rotación de la mano, e incluso del brazo, con el fin de abarcar todos los ángulos de la pared rectal. La palpación de una hemorroide Interna no suele ser dolorosa a no ser que esté trombosada, en cuyo caso aumenta claramente el dolor que el paciente ya refería antes de la exploración y que probablemente se pudo visualizar parcialmente con la Inspección Inicial del ano. La palpación de una masa no dolorosa, de consistencia aumentada, a © menudo irregular, adherida a la pared, debe hacer sospechar una neoplasia.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

170

Compendio de anamnesis y exploración física

En la mujer multípara es posible notar una protrusión de la matriz sobre la cara anterior del recto, que no conviene confundir con una tumoración. En procesos inflamatorios pélvicos puede detectarse abombamiento)/ dolor a la palpación de la región del saco de Douglas (entre el recto y la vagina en la mujer, y entre el recto y la vejiga urinaria en el varón) por acumulación de contenido purulento. En el caso de una pelviperitonitis secundaria a una anexitis, la movilización forzada del dedo hacia un lado y otro origina un desplazamiento de los anejos inflamados y suele despertar un intenso dolor. En presencia de un proceso inflamatorio de tipo supurativo y localizado, la palpación intencionada de la región rectal adyacente (pared lateral derecha en una apendicitis, izquierda en una diverticulitis), ejerciendo una presión suficiente, despierta dolor y constituye un dato a favor del diagnóstico; para localizar de forma precisa el foco inflamatorio puede ser de utilidad ayudarse de la mano izquierda para presionar suavemente sobre la región del abdomen motivo de estudio, al mismo tiempo que se presiona en la misma dirección con el dedo desde el fondo de la ampolla rectal. Próstata La exploración de la próstata se lleva a cabo durante la maniobra del tacto rectal; obviamente, la próstata puede que no llegue a palparse si el paciente ha sido sometido a una prostatectomía radical. La próstata se halla localizada en la cara anterior del recto, en el que protruyen de forma simétrica sus lóbulos laterales (el lóbulo medio, de situación anterior, no se palpa). En condiciones normales, moviendo el dedo índice lateralmente y de forma circular sobre la glándula se identifica una prominencia de consistencia elástica, no dolorosa, de unos 2 cm aproximadamente, con un surco medial perfectamente identificable y que separa ambos lóbulos. Cada lóbulo tiene la anchura aproximada del dedo. Es conveniente registrar cualquier anomalía como dolor, aumento del tamaño, falta de identificación del surco medio, asimetría del tamaño de los lóbulos, aumento de su consistencia (puede alcanzar una dureza pétrea), alteración de su uniformidad (grandes nodulos o bien pequeños, a veces similar a arenilla). El dolor puede revelar la existencia de una prostatitis; el aumento de tamaño difuso, de consistencia algo aumen­ tada, puede ser sugestivo de hipertrofia benigna; la detección de nodulos de consistencia claramente aumentada o de una próstata uniformemente dura es sospechoso de una neoplasia. Color de las heces Una vez finalizado el tacto rectal se procede a retirar el dedo también de forma suave. Es preciso, antes de dar por terminada la exploración, observar el color del dedil. El color de las heces puede aportar mucha información; así, el color rojo indica que se trata de sangre fresca (rectorragia o hematoquecia, sangre proveniente de tramos bajos del intestino), en ausencia de ingesta de fármacos que tiñan las heces; el color negro apunta a la presencia de sangre digerida (melena, sangre proveniente de tramos altos del intestino), en ausencia de la toma de hierro, ingesta de verduras con alto contenido del mismo (p. ej.,

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 8 Exploración del abdomen

171

Guante con restos de heces de color negro (melena) tras un tacto rectal en un paciente con hemorragia digestiva alta.

espinacas) o tinta de calamar o sepia (fig. 8.26). En caso de duda, en pacientes mayores de 50 años o en aquellos en los que esté Indicado, los restos de heces que quedan en el dedil pueden utilizarse para realizar una prueba de sangre oculta mediante dispositivos comerciales diseñados a tal fin.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

COLUMNA LUMBAR La columna vertebral, en su región lumbar, ocupa la parte posterior del abdo­ men. Su examen ya se Inició en el momento de la exploración de los riñones, con el paciente sentado. La exploración se inicia al solicitar al paciente que adopte la posición sentada, pues la presencia de dolor lumbar con este movimiento es un dato Importante a registrar. Ya en esta posición, se procede a identificar la exis­ tencia de asimetrías que puedan ser consecuencia de una posición antiálgica que provoque una desviación de la columna por contractura muscular hacia el lado doloroso. En ocasiones puede tratarse de un proceso localizado en la misma columna lumbar (de índole inflamatoria, degenerativa o infecciosa), con la consiguiente rigidez y dolor. La presión de las apófisis espinosas con los dedos pulgar e índice, o su percusión suave con el puño cerrado, puede generar un dolor agudo que ponga de manifiesto la localización exacta del proceso. La exploración de la colum na lum bar se completa con el paciente en © blpedestación (v. Columna vertebral [cap. 6]).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 9 Exploración de los genitales La exploración de los genitales debe formar parte de cualquier exploración física general, aunque por su particularidad y características a menudo se recurra al especialista, en especial en la mujer. Antes de su exploración, es preciso informar al paciente del motivo de su examen y cuál va a ser la sistemática; es decir, en este momento, antes de proseguir con la ex­ ploración, conviene hacer una pausa y utilizar el tiempo necesario para llevar a cabo esta explicación previa con claridad y los objetivos de aquella. Esta explicación es necesaria siempre para procurar el necesario grado de confianza entre paciente y explorador, pero en el caso de determinadas culturas y en personas jóvenes, y muy especialmente del género femenino, se hace absolutamente imprescindible y debe llevarse a cabo con extrema delicadeza y máximo respeto; en algunas ocasiones es aconsejable acudir a la ayuda de un traductor si la barrera idlomátlca no asegura su correcta com prensión. En el caso de la mujer, siem pre debe haber personal de enfermería del sexo femenino presente en el momento de la exploración. GENITALES MASCULINOS La posición más adecuada para el examen de los genitales en el varón es el decúbito supino y es necesario utilizar guantes de goma para tal fin. La primera observación debe recaer en la existencia y disposición del vello pubiano, que en el caso del varón es típicamente de distribución con vértice superior. Una falta de vello total no producida voluntariamente puede deberse a una alopecia universal; si es parcial puede deberse a Infecciones de la piel. Es preciso, sobre todo en circunstancias de falta de higiene, descartar la presencia de pediculosis o sus liendres. Pene La Inspección del pene permite detectar, en primer lugar, anomalías congénitas (hlpospadias, epispadias, fimosls) y adquiridas. Debe registrarse cualquier desviación del órgano que traduzca la existencia de una fibrosis de los cuer­ pos cavernosos (enfermedad de La Peyronie). La presencia de secreciones (purulentas, sanguinolentas o de otro tipo) a través del meato uretral debe hacer sospechar una Infección o una uretritls no infecciosa; la exploración del meato se completa con la vlsualización de su interior mediante la abertura cuidadosa de aquel con ambas manos (fig. 9.1). Las lesiones en la piel del glande pueden deberse a procesos víricos, mlcóticos, alérgicos, pénflgo o de otro tipo (flg. 9.2). El surco balano-prepuclal es asiento de chancros (fig. 9.3), que en el caso de la sífilis no provocan prácticamente molestias, mien­ tras que en el chancrolde, por el contrario, son extremadamente dolorosos. En cualquier caso, la sospecha de infección debe conllevar la búsqueda de © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

173

174

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 9.1 Inflamación del meato uretral (meatitis).

WWW.

Balanitis circinada.

adenopatías inguinales acompañantes. El edema del pene va asociado, a menudo, a edema generalizado (anasarca), aunque si es localizado la causa debe buscarse en el mismo órgano (infección, traumatismo). La palpación del pene se efectúa con ambas manos, com probando su consistencia normal y buscando zonas de dureza que sugieran la presencia de áreas de fibrosis o un tumor.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 9 Exploración de los genitales

175

FIG. 9.3

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Úlcera en surco balano-prepuclal de gran tamaño secundaria a sífilis.

Escroto

El escroto debe explorarse en decúbito y también con el paciente de pie (norm alm ente el escroto Izquierdo desciende algo más que el derecho), situación que pondrá más fácilmente de manifiesto una hernia escrotal, a veces muy voluminosa (fig. 9.4). Es preciso observar la superficie escrotal en busca de varices que sugieran la presencia de un tumor renal, especialmente en el lado Izquierdo, dado que el drenaje de la vena espermátlca se produce directamente en la vena renal de este lado y se puede ver comprometido por una trombosis de esta (fig. 9.5). El aumento de volumen bilateral y simétrica del escroto, si se acompaña de edema en el pene, se observa en situaciones de anasarca o trombosis de la vena cava inferior. La asimetría de tamaño entre ambas bolsas escrotales puede obedecerá la presencia de un hldrocele o a un crecimiento sólido del testículo. Para diferenciar ambas situaciones © es útil la realización de la prueba de la transiluminación, que consiste en

扯潫獭敤楣潳⹯牧

176

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 9.4 Hernia escrotal voluminosa.

colocar una fuente de luz (cualquier lámpara de exploración) detrás del escroto y si se observa Iluminación a su través (transiluminación positiva) denota la existencia de líquido, mientras que si es negativa significa que la causa del aumento del tamaño escrotal es el testículo o una tumoración sólida. Finalmente, en ocasiones el escroto es asiento de úlceras, que si son muy dolorosas debe hacer sospechar una enfermedad de Behget (flg. 9.6). Testículos La exploración de los testículos se efectúa sobre todo mediante la palpación. Se hallan dispuestos en el interior de las bolsas escrotales, aunque en oca­ siones puede existir el llamado «testículo en ascensor» (asciende a través del orificio ingulno-escrotal y queda en situación intrapélvlca). Es preciso valorar el tamaño (habitualmente entre 3,5 y 5 cm, aproximadamente como una nuez), la sensibilidad, el contorno y la consistencia de los mismos; asimismo, es conveniente identificar el epldídimo (una estructura blanda adyacente al polo superior del testículo). La comprobación de unos testículos pequeños y duros, indoloros a la presión, debe hacer sospechar un hipogonadlsmo primario; si es unilateral probablemente se trate de una hipogenesia tes­ ticular congénlta. El testículo es una estructura ovoide uniforme, sin Irregularidades, cuya com presión suficiente con los dedos despierta dolor. Cualquier irregula­ ridad en su superficie, sobre todo com parado con el del lado contrario, especialm ente si es de una dureza llamativa, debe hacer sospechar un tumor. Si es m uy sensible a la presión, en particular la zona del epidídimo, sugiere un proceso inflamatorio (lo más común es una orqulepidldim itis

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Capítulo 9 Exploración de los genitales

177

Varices en bolsa escrotal Izquierda en un paciente con hipernetrom a Izquierdo y trombosis de la vena renal.

bacteriana). En pacientes jóvenes con Intenso dolor testicular de Inicio agudo siempre es obligado descartar una torsión del conducto espermático (y de la arteria espermática), con el consiguiente riesgo de producirse una necrosis isquémica. Finalmente, el testículo puede ser asiento de dolor de tipo reflejo en el curso de un cólico nefrítico; en estos casos, la exploración del órgano será normal, el paciente estará agitado y probablemente la puñopercuslón lumbar © del mismo lado sea positiva.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

178

Compendio de anamnesis y exploración física

Úlceras escrotales en un paciente con enfermedad de Behget.

GENITALES FEMENINOS Con demasiada frecuencia se renuncia a la exploración de los genitales de la mujer y a menudo (cuando se considera necesario su examen) se delega esta responsabilidad al especialista; sin embargo, el médico debe saber llevar a cabo una exploración básica de los genitales femeninos. Ante todo es preciso informar detenidamente de los motivos de la explo­ ración y del procedimiento a seguir. En segundo lugar, es muy deseable que la exploración se lleve a cabo en presencia de algún colaborador (personal de enfermería), Idealmente del sexo femenino, o de algún familiar que sugiera la propia paciente. De este modo, aquella se sentirá más confortada y con­ fiada, pues hay que reconocer que las particulares características de esta ex­ ploración generan una incomodidad comprensible en la mayoría de mujeres. Para llevar a cabo esta exploración se necesitan guantes, lubricante, es­ péculo y una fuente de luz; si es preciso realizar algún cultivo puede recurrirse al empleo de escobillones o bien solicitar una exploración complementarla específica al especialista. Inspección Cuando la exploración la lleva a cabo el médico general, la paciente debe estar en decúbito supino, con las piernas flexlonadas y algo separadas. En esta posición, y con luz suficiente, la inspección de los genitales externos, en especial los labios mayores, constituye la primera etapa de la exploración. El límite superior del vello pubiano dibuja un margen horizontal y cualquier ano­ malía puede hacer sospechar un proceso endocrinológlco de tipo virilizante. En ocasiones está justificado buscar la presencia de parásitos, especialmente

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 9 Exploración de los genitales

179

© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

si existen lesiones de rascado y el contexto de la enferma y las condiciones higiénicas lo aconsejan. Asimismo, la región genital es asiento relativamente frecuente de procesos cutáneos de m uy diversa índole: enrojecimientos, úlceras, escoriaciones, infecciones (víricas, bacterianas o fúngicas) y tumoraciones. El cáncer de vulva es fácilmente reconocible. La salida de exudado blanquecino por vagina, especialmente si es maloliente, puede denotar la presencia de una infección por hongos o de otra índole; si es sanguinolento es muy sugestivo de un proceso neopláslco, especialmente en mujeres posmenopáuslcas. La salida de heces por vagina traduce la existencia de una fístula rectovaginal. Finalmente, en ocasiones es posible ver espontáneamente el cuello de la matriz a través de la vagina (prolapso uterino), aunque ante su sospecha por la anamnesis se puede facilitar su salida al exterior mediante una maniobra de Valsalva. Tras esta primera Inspección, debe Informarse a la mujer que se procederá a la separación de los labios mayores con el fin de explorar los labios menores, el clitoris, el meato uretraly la vagina (fig. 9.7). Este contacto verbal continuo aporta confianza a la relación con el explorador y permite proseguir el examen con mayor tranquilidad por ambas partes. Se procede así a la separación de

Esquema representativo de los genitales femeninos.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

180

Compendio de anamnesis y exploración física

los labios con la ayuda de las dos manos, haciendo una leve tracción hacia fuera; de esta forma se puede observar el clitoris (normalmente de unos 3-4 mm de diámetro), que en caso de hipertrofia podría corresponder a un proceso virilizante. Seguidamente se Identifica el meato uretral, situado por debajo del clitoris, en busca de exudados o anomalías de su pared (carúncula uretral). El estado de los labios se explora con los dedos pulgar e índice, a modo de pinza, en busca de una inflamación de las glándulas de ESartholino. Palpación vaginal En una etapa siguiente, y antes de la palpación vaginal, se lleva a cabo el examen del interior de la vagina y del cérvix uterino mediante el espéculo, el cual se introduce (con las valvas cerradas) separando las paredes de la vagina con la ayuda de los dedos índice y medio de la mano libre. De nuevo es necesario informar detenidamente a la paciente de todo el proceso antes de iniciar ninguna maniobra. Una vez completamente introducido el es­ péculo en el Interior de la vagina, se procede a la separación de las valvas con el fin de observar el aspecto del cérvix (tumoraclones, grado de apertura, secreciones); en caso necesario se servirá del escobillón para su análisis cltológlco o microblológlco. A continuación, se informa a la paciente de que se procederá a retirar el espéculo, momento que se aprovecha para observar el estado de las paredes de la vagina. Finalmente, se procede a la palpación vaginal. Antes es Imprescindible llevara cabo una explicación detallada del procedimiento. La finalidad de la palpación vaginal es determinar la existencia de anomalías en la consistencia (induraciones) y flexibilidad de las paredes de la vagina, así como la identifi­ cación de masas y de zonas que generen dolor. Para ello se Introducen dos dedos (índice y medio) hasta que con la punta de los mismos se Identifique el cuello uterino; la movilización del mismo, así como de las paredes vaginales, puede generar d oloren el hipogastrio y las fosas Ilíacas en caso de anexltis. También es posible detectar masas o induraciones; cualquier hallazgo en este sentido siempre debe compararse con la exploración del lado contrario. En todos los casos el explorador puede ayudarse simultáneamente de la palpación abdominal con la mano libre, habitualmente la Izquierda (palpación bimanual), que será de gran ayuda para acercar el área sospechosa a los dedos que están introducidos en la vagina y definir sus características con mayor exactitud. Una vez finalizada la palpación, al retirar los dedos conviene observar siempre el color del exudado que ha manchado el guante, en caso de existir (especialmente pus o sangre) para proceder según se considere oportuno.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores Al igual que en las extremidades superiores (EESS), la exploración de las extremidades inferiores (EEII) abarca diversos aparatos y sistemas que se examinarán siguiendo un orden bien establecido para evitar cualquier omi­ sión. Muchos de los aspectos que afectan a la exploración de las EEII son semejantes a lo que se han expuesto para las EESS, por lo que es aconsejable acudir a menudo al capítulo de estas para complementar cuestiones que, para evitar repeticiones Innecesarias, no se incluyen en este apartado. En el examen de las EEII es conveniente que el enfermo se halle iniclalmente en decúbito supino, para continuar posteriormente en decúbito prono. Sin embargo, la exploración no podrá darse por finalizada hasta que se complete en bipedestación. INSPECCIÓN La inspección de las EEII empieza, al Igual que en otras reglones anatómicas, con un examen detenido de las mismas en decúbito supino y las extremidades estiradas. Una primera y rápida observación permitirá constatar la presencia del estado anatómico de ambas extremidades, puesto que la falta de una de ellas, o de alguna parte de las mismas, por amputación (traumatismo, tumoración, trastorno vascular) puede tener relación con el motivo de consulta; asimismo, una clara asimetría entre ambas extremidades podría deberse a anomalías esqueléticas o musculares, fundamentalmente. Seguidamente la atención se dirigirá hacia la detección de lesiones cutá­ neas de cualquier tipo: circulación colateral en las Ingles (v. cap. 8), tumoraclones, petequias, enrojecimientos, hiperpigmentaciones, varices, edemas, cianosis, úlceras o necrosis. La presencia de una hiperplgmentación ocre (por el depósito de hierro en el tejido celular subcutáneo) en la parte Inferior de las piernas, unilateral o bilateral, suele deberse a una Insuficiencia venosa y se buscará específicamente la existencia de varices (fig. 10.1); si se acompaña de enrojecimiento sugiere una llnfangitis secundaria (fig. 10.2). Las u lce ra se n el maléolo Interno son propias de la Insuficiencia veno­ sa, mientras que en el maléolo externo suelen aparecer en pacientes con hipertensión arterial (H TA) de larga evolución y son de origen arterial. Las úlceras localizadas en los puntos de presión del calzado (empeine), en las reglones más distales del pie o en la misma planta de este pueden aparecer en pacientes con diabetes mellltus (mal perforante plantar) (fig. 10.3). Las úlceras (incluso necróticas) en los puntos de apoyo (sacro, trocánteres, rodi­ llas, talones) sugieren un proceso isquémico (úlceras por presión) (fig. 10.4); se registrará la evidencia de exudado purulento, cuya constatación traduce © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

181

182

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 10.1 Pigmentación ocre de extremidades inferiores por depósito de hemosiderina en tejido celular subcutáneo en un paciente con edemas crónicos. Se observan, además, signos distróficos de la piel.

una complicación infecciosa. La presencia de cianosis distal caliente suele deberse a Insuficiencia venosa, mientras que la frialdad o Incluso la ne­ crosis de algún dedo son más propias de un problema arterial; el cambio de temperatura debe detectarse con el dorso de la mano mientras se efectúa esta fase observaclonal. La constatación de cicatrices Indicará algún tipo de antecedente traum ático o quirúrgico según la región donde asienten (safenectomía, artrodesis, prótesis de cadera, etc.).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

183

Úlcera extensa en la planta del pie en un paciente con polineuritis diabética y arterlopatla (mal perforante plantar).

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El grado de masa m usculares a menudo un dato orlentatlvo de la causa y gravedad del proceso; así, una atrofia de ambas extremidades puede acom­ pañar un estado de caquexia, ser la consecuencia de una Inmovilidad más o menos duradera o bien denotar la presencia de una enfermedad muscular generalizada (p. ej., miopatía, distrofia); si es únicamente de una extremidad, es probable que el proceso sea de tipo neurológico. Una hipertrofia llamativa de los músculos sóleos en el contexto de debilidad muscular, en especial si coexiste con atrofia de cuádriceps, es sugestiva de una distrofia muscular con seudohipertrofia de los músculos gemelos. El edema por acumulación de líquido en el tejido celular subcutáneo es un hallazgo muy común en algunos pacientes. Cuando es simétrico debe considerarse insuficiencia cardíaca congestiva, hlpoproteinemia, trombosis de vena cava inferior (en estos casos se objetivará el signo de la fóvea) (fig. 10.5) o dificultad del drenaje linfático (edema duro, sin fóvea, con aspecto de «piel de naranja») (flg. 10.6), mientras que si es asimétrico puede deberse a una causa local. Cualquier asimetría del diámetro aconsejará descartar una obstrucción venosa (flebotrombosis o tromboflebitis) o linfática. En el primer caso suele acompañarse de dolor, calor y una coloración cianótlca de la extremidad (fiegmasia cerúlea dolens) (fig. 10.7), pero si existe compromiso arterial por la propia tumefacción muscular el aspecto puede ser de extrema palidez (fiegmasia alba dolens) y frialdad de la extremidad; el nivel donde se produzca la trombosis venosa determinará el alcance de la tumefacción de la misma. Para el diagnóstico de tromboflebitis puede ser de ayuda la maniobra de Homans; con la pierna en extensión, la flexión dorsal del pie provocada © por el explorador produce dolor localizado en la pantorrilla.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

184

Compendio de anamnesis y exploración física

Extremidad inferior edematosa y con signos de inflamación superficial (llnfangitis). Es m uy característico un límite bien definido (flechas).

La caída del pie hacia delante (pie caído) es un signo que traduce una parálisis del nervio ciático poplíteo externo (nervio peroneo); suele ser por compresión directa en la cabeza del peroné o por mantener determinadas posturas durante largos períodos de tiempo (personas encamadas), con la aparición de debilidad para la extensión de los dedos, y extensión y eversión del pie.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

185

FIG. 10.4 Úlcera por presión de sacro en una paciente encamada de forma permanente.

FUERZA MUSCULAR

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La fuerza muscular proximal se determina con el paciente en decúbito supino, y se le solicita que flexlone por la cadera y la rodilla la extremidad derecha (a 90° ambas articulaciones); se valora la facilidad en adoptar esta posición y la capacidad en mantenerla. A continuación, una vez se vuelve a la posición de reposo, se solicita que proceda del mismo modo con la extremidad Inferior Izquierda. El máximo de fuerza (fuerza normal), como en las EESS, es de «5 sobre 5» (representado como 5/5), con lo cual cualquier disminución (paresia o parálisis) se expresa en un cambio en el numerador (3/5, 2/5, etc.) (v. cap. 7). Seguidamente, la determinación de la fuerza se explora con las dos extremidades simultáneamente, con el paciente en decúbito supino, procediendo del mismo modo descrito anteriormente pero procurando que las rodillas no lleguen a contactar entre ellas (fig. 10.8) (maniobra de Mingazzini). En decúbito prono se lleva a cabo una maniobra similar, con las rodilla flexlonadas a 80° y observando si existe una caída de un miembro (maniobra de Barré). Finalmente, se explora la amplitud del movimiento activo y pasivo de la cadera: 1) con las extremidades flexionadas (cadera a 90°), se solicita (o se induce) una extensión completa de la rodilla (hasta 90°), una hlperflexión de la cadera (120°), una abducción (45°), una aducción (30°) y una rotación Interna (40°) y externa (45°) de la cadera (fig. 10.9). La fuerza muscular también se puede explorar contra resistencia, soli­ citando al enfermo (en decúbito supino) que intente levantar la pierna (en extensión), mientras el explorador presiona con la mano sobre el muslo; también se puede realizar con el paciente sentado (fig. 10.10). En esta © posición (sentado) se explora la fuerza del cuádriceps, solicitando al paciente

扯潫獭敤楣潳⹯牧

186

Compendio de anamnesis y exploración física

Edema de extremidad inferior con signo de la fóvea (la marca del dedo está visible unos momentos tras presionar sobre la superficie de la extremidad).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

187

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Edemas en extrem idades inferiores en un paciente con atresia congénita de vasos linfáticos. Obsérvese la imagen cutánea de «piel de naranja» (flechas).

Tromboflebitis derecha. Obsérvense el aumento de diámetro de la extremidad y el color © azulado de la misma.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

188

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración de la fuerza muscular de las extremidades inferiores. Posición de las mismas en la maniobra de Mingazzini.

Exploración de la cadera. Se com prueba su estado mediante la movilización pasiva de la extremidad. A, flexión; B, rotación externa; C, rotación interna; D, abducción.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

189

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Exploración de la fuerza muscular de las extremidades Inferiores con el paciente sentado. La mano del explorador ejerce una resistencia a la elevación del muslo (flecha).

que ejerza una fuerza progresiva a modo de «puntapié» mientras el explorador la realiza en sentido contrario con su mano apoyada en la parte Inferior de la extremidad (fig. 10.11). Seguidamente se explora la fuerza distal. En el pie, la maniobra contra re­ sistencia también sirve para valorar su capacidad de flexión dorsal (músculos tibial anterior y extensores de los dedos) o flexión plantar (músculos gemelos y soleo) ejerciendo resistencia sobre el empeine o sobre la planta, según el caso (fig. 10.12); la fuerza en los dedos (extensores y flexores de los dedos) se determi­ na del mismo modo contra resistencia. Finalmente, se explora la fuerza de los mús­ culos ejercida durante los movimientos de abducción (tibial posterior) y aducción de los pies (peroneos) contra la resistencia ejercida por la mano del explorador. TONO MUSCULAR Se explora, primero, mediante el examen de la movilidad pasiva (la provocada por el explorador). Los conceptos de hipertonía, espasticidad y plasticidad son equivalentes a los utilizados en las EESS. Sin embargo, su detección, así como el signo de la rueda dentada, son mucho más fáciles de determinar en aquellas que no en las EEII. REFLEJOS La exploración de los reflejos de las EEII es de gran Importancia, por cuanto el hallazgo de una alteración de los mismos (hiporreflexia o hlperreflexla)

扯潫獭敤楣潳⹯牧

190

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración de la fuerza del muslo (cuádriceps). La mano del explorador ejerce una resistencia a la separación de la pierna (flecha).

FIG. 10.12 Exploración de la fuerza del pie, contra resistencia. La mano del explorador ejerce una resistencia a la elevación del pie (flecha).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

191

contribuye a Identificar el nivel de la lesión. Los reflejos son de dos tipos: superficiales o cutáneos y profundos o musculares. Reflejos superficiales En las EEII el reflejo cutáneo por excelencia es el reflejo cutáneo-plantar, que depende de S1-S2. Con el paciente en decúbito, la mano izquierda del explorador sujeta el pie por el tobillo ejerciendo una presión suave sobre el mismo contra la cama; con una aguja roma u otro objeto similar (manguito del martillo, llave) en la mano derecha se apoya en la parte externa del talón y se arrastra suavemente por el borde externo del pie hasta la base del 5.° dedo. La respuesta normal es una flexión plantar de todos los dedos. SI con esta maniobra la respuesta es una extensión del dedo gordo acompañada de una apertura de los demás en forma de abanico, se denomina signo de Babinski (flg. 10.13) y es una señal inequívoca de lesión de la vía piramidal; no debe confundirse este signo (de gran valor semiológico) con un movimiento Involuntario de retirada debido al estímulo de la planta del pie con la aguja. Por ello, en caso de duda, existen otras maniobras que emulan el signo de Babinski, y que pueden interpretarse como sucedáneos del mismo en casos de dificultad en su realización o interpretación: pellizco del tendón de Aquiles (maniobra de Schaeffer), fricción enérgica de la cara interna de la tibia (maniobra de Oppenheim)y compresión de los músculos de la pantorrilla (maniobra de Gordon). Reflejos profundos u osteotendinosos

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Su examen se lleva a cabo con el martillo de reflejos, el cual debe manejarse con soltura mediante golpes suaves, breves y precisos sobre los tendones correspondientes. El paciente debe estar relajado y evitar cualquier situación de tensión que provoque una contracción, voluntaria o Involuntaria, de los músculos; por ello es m uy importante explicarle la trascendencia de una buena colaboración entre ambos con el fin de conseguir el resultado deseable. La intensidad del reflejo suele expresarse como normal (++), disminuido (+),

©

Exploración del reflejo cutáneo-plantar. Izquierda: norm al, en flexión. Derecha: en extensión (signo de Babinski).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

192

Compendio de anamnesis y exploración física

aumentado (+++) o ausente ( - ) y de nuevo es m uy Importante detectar cualquier asimetría entre una y otra extremidad. Reflejo rotuliano Se explora percutiendo suavemente sobre el tendón rotuliano. Con el paciente en decúbito supino (fig. 10.14, izquierda), se coloca el brazo Izquierdo por debajo de la rodilla para mantener la extremidad discretamente flexlonada. La respuesta tras la percusión del tendón es una contracción del músculo cuadríceps, con la consiguiente extensión de la rodilla; esta es a veces prácticamente inapreciable, por lo que se debe prestar especial atención a cualquier mínimo movimiento de contracción de dicho músculo (equivaldrá a una presencia del reflejo, aunque disminuida). Si se explora con el paciente sentado en la camilla, con las piernas colgando, la respuesta debe ser a modo de «puntapié» más o menos evidente según la Intensidad de aquella (fig. 10.14, derecha)-, para distraer la atención del enfermo y conseguir que relaje las extremidades puede ser de ayuda invitarle a sujetarse las manos con fuerza. El reflejo rotuliano depende del nivel L3-L4. El hallazgo de un área reflexógena amplia es indicativo de hiperreflexla. En ocasiones esta hlperreflexia puede mostrarse en forma de un clonus rotuliano; su presencia se puede poner de manifiesto con la simple exploración del reflejo rotuliano, o bien forzando con la mano un deslizamiento brusco de la rótula en sentido caudal (fig. 10.15). La respuesta es una contracciónrelajación del músculo cuádriceps, de forma repetitiva (a modo de sacudidas), que condiciona unos movimientos rápidos en sentido craneal (por contracción del músculo) y caudal (por relajación) de la rótula, muy sugestivo de lesión piramidal si la respuesta se mantiene constante y no se agota durante varios segundos («clonus inagotable»); un «clonus agotable» puede aparecer en el contexto de cualquier estado de hiperreflexla, y tiene mucho menos valor que el persistente (o inagotable). En cualquier caso, para obtener este tipo de respuesta, y tras el primer movimiento de desplazamiento de la rótula en dirección hacia el pie, la mano del explorador debe mantener una discreta presión sobre aquella en la misma dirección (caudal) de forma continuada, de lo contrario el clonus se interrumpe.

Exploración del reflejo rotuliano, en decúbito y sentado.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

193

Exploración del clonus rotullano. La mano del examinador sujeta fuertemente la rótula y ejerce un movimiento brusco de desplazamiento de la misma en dirección caudal.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Reflejo aquíleo Desde el lado derecho del paciente, la mano izquierda del explorador sujeta su pie derecho, lo sitúa en una abducción de 40° y efectúa un discreto movimiento de extensión de aquel. En esta posición, se percute el tendón de Aquiles y visualmente, o a través de la sensación manual, se observa una respuesta en forma de flexión plantar del pie por la contracción de los mús­ culos sóleos. En ocasiones puede ser de ayuda llevar a cabo esta exploración con la extremidad algo flexionada y con el pie apoyado sobre la tibia de la otra extremidad. A continuación se efectúa la misma maniobra con la extremidad Izquierda desde el lado contrario. También puede explorarse con el paciente sentado (fig. 10.16). El reflejo aquíleo depende del nivel L5-S1. El clonus aquíleo tiene el mismo significado que el rotullano y su presen­ cia puede obtenerse como reflejo aquíleo inagotable en el momento de la exploración de este. También puede provocarse el clonus realizando una maniobra de flexión dorsal brusca del pie con una mano, mientras que con la otra se mantiene la extremidad inferior en una flexión de 90° (fig. 10.17). MOVIMIENTOS ANORMALES Lo com entado en las EESS por lo que respecta a las m ioclonías y a las fasciculaciones es válido también para las EEII; su presencia suele con­ llevar una afectación de la segunda motoneurona. Los temblores son mucho menos evidentes en las EEII, como el temblor parklnsoniano, el fisiológico y

扯潫獭敤楣潳⹯牧

194

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración del reflejo aquíleo, con las piernas separadas (izquierda) o con la extremidad apoyada encima de la otra.

Exploración del clonus aquíleo. Con la mano en la parte más anterior de la planta del pie, y con la pierna algo flexlonada, se ejerce un movimiento brusco hacia atrás.

el esencial, por lo que su búsqueda debe limitarse a las EESS. Sin embargo, sí que puede haber movimientos de las EEII a veces m uy característicos, como el síndrome de las piernas inquietas. Algunas distonías sí que pueden detectarse en las EEII, aunque fundamentalmente con el paciente de pie. COORDINACIÓN Se explora con la maniobra talón-rodilla (fig. 10.18). Con el paciente en decúbito supino, se solicita que sitúe el talón de la extremidad inferior derecha

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

195

FIG. 10.18 Coordinación: prueba talón-rodilla. El talón de la extremidad se desliza desde esta hasta el pie, a lo largo de la cresta tibial.

sobre la rodilla izquierda y, a partir de este punto, desliza el talón a lo largo de esta pierna hasta el final de la misma; a continuación se le solicita proceder del mismo modo con la otra extremidad. Se valora, por un lado, la capacidad de acertar con el talón encima la rodilla y, por otro, la habilidad en deslizado sin titubear por encima de la cresta tibial. SENSIBILIDAD Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las alteraciones de la sensibilidad en EEII son de gran relevancia por cuanto pueden denotar alteraciones graves de la médula espinal. Todos los aspectos de la sensibilidad superficial (dolorosa y térmica) y profunda que se han expuesto en la exploración de las EESS son Igualmente válidos para las EEII (v. cap. 7). Los distintos tipos de sensibilidad, en estas, se exploran empezando por los pies y, comparando una extremidad con la otra, se va ascendiendo y registrando cualquier diferencia entre ambas. La constatación de un área de cambio de sensibilidad es de gran relevancia para determinar el nivel de lesión neurológlca (v. fig. 6.18). De Igual modo, es aconsejable que el paciente mantenga los ojos cerrados durante la exploración para conseguir el mayor grado de objetividad. La sensibilidad vibratoria se analiza con el diapasón, que después de hacerlo vibrar se coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibia­ les, rodillas, trocánteres, crestas ilíacas anterosuperiores) (fig. 10.19). La © sensibilidad posicionalo atrocinética se explora moviendo una determinada

扯潫獭敤楣潳⹯牧

196

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración de la sensibilidad profunda de las extrem idades inferiores. El diapasón, vibrando, se apoya en los salientes óseos.

articulación (habitualmente el pie o el dedo gordo del mismo) hacia delante o hacia atrás; con los ojos cerrados, el paciente debe señalar la posición en que esta se encuentra. La prueba de Rom bergy la exploración de la marcha se exploran en el capítulo correspondiente (v. cap. 11). PULSOS La palpación del pulso de las arterias femorales ya se ha referido en el capítulo 8. El pulso de la arteria poplítea se debe buscar en el hueco poplíteo. Con las dos manos en la rodilla, con los dedos pulgares encima de la rótula y el resto de los dedos en el hueco poplíteo, se flexlona la pierna del paciente (fig. 10.20). Así, con los cuatro dedos de cada mano en el hueco poplíteo, al lado del tendón del bíceps femoral, se presiona con cierta Intensidad en busca del latido. Hay que procurar que la extremidad se halle relajada, para lo cual las manos del explorador, en aquella posición, han de ayudar a mantener la pierna medio flexlonada. El pulso de la arteria tibial posterior se explora palpando por detrás del maléolo interno (flg. 10.21). Pueden palparse las dos simultáneamente. Aunque la ausencia de pulso tibial puede considerarse normal en un 15% de sujetos, el hallazgo de una asimetría en personas mayores de 60 años es de gran valor en el diagnóstico de vasculopatía periférica. El pulso de la arteria pedia dorsal se palpa en el dorso del pie, habitualmen­ te a la altura del espacio entre el primer y segundo metatarsiano (fig. 10.22). Sin embargo, dada la enorme variabilidad de su trayecto anatómico, es

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Exploración del pulso de la arteria poplítea.

©

Exploración del pulso de la arteria tibial posterior, por detrás del maléolo interno.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

197

198

Compendio de anamnesis y exploración física

FIG. 10.22 Exploración del pulso de la arteria pedia.

conveniente explorar con detenimiento toda la región del empeine con los cuatro dedos de la mano y emplear el tiempo suficiente para ello. ARTICULACIONES Las articulaciones (caderas, rodillas, tobillos, pie, dedos) se examinarán cuida­ dosamente en busca de asimetrías de volumen (tumefacción) por afectación de partes blandas, presencia de derrame (artritis de causa degenerativa, Infecciosa, metabólica, traumática o inflamatoria), deformaciones (que en su mayoría se deben a procesos degenerativos, como artrosls) u otros procesos articulares crónicos. Aunque en blpedestación es como puede observarse con mejor detalle, es conveniente constatar la conformación de las extremidades, que anormalmente pueden adoptar una forma arqueada hacia fuera (genu varum) o hacia dentro (genu valgum). La exploración se lleva a cabo mediante una combinación de la movilidad pasiva de las extrem idades, en general, y también de cada articulación en particular. Para ello es preciso que el paciente se relaje y permita al explorador llevar a cabo la movilización de las diferentes articulaciones en las direcciones propias de cada una. La movilización pasiva debe buscar, en una primera fase, la presencia de dolor, crujidos, roces o chasquidos de alguna articulación. La cadera se explora Iniclalm ente con el paciente en decúbito su p i­ no, aunque probablemente puede haberse examinado con anterioridad (v. fig. 10.9). En la situación todavía en decúbito se procede a explorar la rodilla.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

199

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Un aumento del volumen de la articulación es indicativo de tumefacción de partes blandas o de la presencia de derrame articular, a veces acompañados de dolor. Para poner de manifiesto la existencia de derrame, se presiona sobre la rótula con una mano, mientras con los dedos de la otra situada en los lados se percibe la expansión lateral del líquido provocada por el descenso de la rótula (fig. 10.23). Otra maniobra consiste en presionar con intensidad el espacio entre la meseta tibial y la rótula, en su cara Interna, a modo de masaje, manteniendo al final una mano firmemente adosada a esta zona; a continuación con la otra mano se presiona el área externa con el fin de que si existe derrame se produzca un desplazamiento del mismo que sea percibido por la mano situada en la cara interna. Los movimientos de la rodilla son básicamente de flexión y extensión, por lo que su exploración no suele entrañar dificultades, aunque a menudo sí su interpretación (dolor y/o limitación de la flexión/extensión). La articulación del tobillo se explora mediante dorsiflexlón (10°) y flexión plantar (20°) del pie; asimismo, se debe determinar el grado de inversión (hacia dentro) (20°) y de eversión (hacia fuera) (10°), que depende también de aquella articulación. Debe consignarse también la existencia de tumefac­ ción en el tobillo, aunque la detección de derrame es más difícil que en el caso de la rodilla. También es preciso explorar el tendon de Aquilesen busca de tumefacción o dolor a la presión que puedan sugerir la presencia de una tendinitis del mismo con riesgo de rotura (fig. 10.24).

©

Exploración de la rodilla en busca de derrame.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

200

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración del estado del tendón de Aqulles.

Los dedos de los pies deben explorarse tanto en su forma como en su movilidad y existencia de dolor. El hallux valgus («juanete» o «b u n io ») se caracteriza por una desviación del dedo gordo hacia dentro por un des­ plazamiento de la cabeza proximal del primer metatarsiano hacia fuera, con el resultado de una prominencia de la articulación metatarsofalánglca, habitualmente de forma bilateral. Una tumefacción dolorosa (artritis) de la articulación metatarsofalánglca del primer dedo debe sugerir gota, es­ pecialmente si se observan depósitos de ácido úrico en la piel en forma de tofos. La existencia de dedos en martillo es causa de úlceras en los salientes óseos al ser presionados por el calzado. Las pequeñas articulaciones de los dedos se exploran presionando las mis­ mas con las manos para desvelar la existencia de dolor y, quizás, de artritis. Las articulaciones del tarso medio se examinan con las manos del explorador haciendo movimientos pasivos del mismo, con una mano sujetando el talón y la otra abarcando el pie a la altura de las articulaciones metatarsofalánglcas; la presión lateral del empeine a esta altura también permite explorar dichas articulaciones en busca de dolor. Finalmente, con el paciente en blpedestaclón, se completa la exploración de las articulaciones de las EEII. La observación desde detrás permite ver el

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 10 Exploración de las extremidades inferiores

201

grado de nivelación de la pelvis, que depende básicamente del estado de las articulaciones de la cadera. Debe determinarse también, desde esta misma posición, la verticalidad del tobillo respecto al talón, que guarda gran relación con la existencia de un arco normal del pie, y que se ve anormalmente des­ viada hacia fuera en caso de pie cavo o hacia dentro en caso contrario, de pie plano. La exploración de los dedos de los pies debe completarse, asimismo, en blpedestación, com probando la correcta posición y el contacto de los mismos contra el suelo. OSCILOMETRÍA La Intensidad del pulso arterial puede medirse objetivamente mediante un manómetro (oscilómetro) que permite detectar su presencia en segmentos determinados de una extremidad y, a continuación, compararla con la ex­ tremidad contralateral. El funcionamiento es prácticamente el mismo que la medición de la presión arterial con manguito, con la diferencia de que este aparato permite medir la fuerza (volumen) de la pulsación a través del grado de oscilación de la aguja. Este método, muy útil a la cabecera del paciente, en la consulta o en el domicilio, se ha visto superado ampliamente por la ecografía Doppler, aunque esta precisa de un mayor conocimiento técnico.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 11 Estática y marcha ESTÁTICA Tanto el equilibrio como la locomoción requieren una función adecuada y coordinada del aparato locomotor y del sistema nervioso. La capacidad de mantenerse erguido con los ojos abiertos y con los ojos cerrados se denomina estática o equilibrio y se explora mediante la prueba de Romberg. En el mantenimiento del equilibrio Intervienen la visión, la sensibilidad profunda consciente y el VIII par craneal; para conseguir mantener el equilibrio se requiere el normal funcionamiento de dos de estas tres funciones. Su exploración se lleva a cabo del siguiente modo: con el paciente de pie y los pies juntos, se le pide que cierre los ojos, con lo cual se anula uno de los tres pilares. En condiciones normales, el sujeto mantiene su posición erguida sin ningún inconveniente; por el contrario, si existe una sensibilidad profunda normal, pero el nervio estatoacústlco está afectado, o viceversa, el paciente se tambalea y tiene una tendencia a separar las piernas y a caerse hacia delante o atrás (signo de Romberg). A continuación se explora la marcha. MARCHA Para su exploración se solicita al paciente que una vez sentado se levante de una silla y ande unos 10 metros en una dirección y vuelva al lugar de origen. Se debe valorar el modo de levantarse (grado de dificultad, ayuda con los brazos, excesiva inclinación hacia delante), cómo empieza a andar, el balanceo de los brazos, el apoyo de la vista (continuamente debe mirar dónde pone los pies), la capacidad de andar en línea recta o en tándem, el área de la base de sustentación y la habilidad de andar de puntillas y de talones. Aunque hay distintos tipos de alteraciones de la marcha, la observación cuidadosa de la misma junto al resto de exploración neurológica ayuda a es­ tablecer el diagnóstico del trastorno. Dicho de otra forma, no existirá un tras­ torno de la marcha real con una exploración neurológica totalmente normal. Marcha cerebelosa Inestable, tambaleante y cautelosa con aumento de la base de sustentación. Se denomina también la marcha de ebrio. La apertura de los ojos no mejora ni empeora la ataxia. Ataxia sensitiva Se produce por la lesión de los cordones posteriores, lo que conduce a ataxia con presencia del signo de Romberg. El paciente tiene una marcha titubeante, «buscando» el lugar donde apoyar los pies. El cierre de los ojos empeora © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

203

204

Compendio de anamnesis y exploración física

claramente la ataxia. Cuando se asocia a plramidalismo (hipertonía, reflejo cutáneo-plantar en extensión, clonus) sugiere la degeneración combinada subaguda de la médula espinal por deficiencia de vitamina B 12 (aun en ausencia de anemia). Marcha espástica Si la hipertonía es simétrica debe sospecharse una compresión medular cró­ nica (a cualquier nivel) o de paraplejía espástica (enfermedad degenerativa). SI se afecta solo un hemicuerpo se habla de la marcha hemipléjica; se trata de pacientes que han sufrido un accidente cerebral vascular y caracterís­ ticamente presentan aducción y cierto grado de flexión de la extremidad afectada, con lo que el movimiento del hemicuerpo afecto es semicircular (marcha en guadaña). Marcha parkinsomana Se acompaña de rigidez axial, marcha lenta, con pasos pequeños y de base estrecha; los pies apenas se despegan del suelo. Los pacientes caminan con el tronco inclinado hacia delante, con las piernas asimismo inclinadas y con los brazos pegados al cuerpo, es decir, sin balanceo alguno. La mar­ cha es típicamente festinante, con pasos cada vez más cortos y acelerados (como buscando el centro de gravedad). Los giros son también muy lentos y dificultosos. Este tipo de marcha se puede confundir, por su parecido, con la marcha senil. Marcha neuropática Es la marcha equina o taloneante por Imposibilidad de la dorsiflexlón de los pies. También llamada marcha en «steppage». Los pacientes elevan Inusualmente las rodillas para permitir que el pie caído se levante del suelo. Lo primero que golpea el suelo es el talón. Este tipo de marcha se da en todas las neuropatías en mayor o menor gravedad. De forma complementaria deberán existir datos de neuropatía como hlporreflexla o arreflexla de forma simétrica. Marcha miopática Esta alteración de la marcha se produce por afectación muscular de la cintura pelviana (músculos aductores de la cadera). Como las afecciones musculares no son exclusivas de la cintura pelviana, solo con pedir al paciente que se levante de una silla para empezar a andar se comprobará cómo balancea (incluso «lanza») los brazos hacia delante apoyándose en algún mueble para conseguir la blpedestación. Se trata de una maniobra equivalente al signo de Gowers, en la que el paciente, desde el suelo, se levanta trepando sobre sí mismo (se ayuda con las manos sobre las rodillas y muslos). Una vez de pie estos pacientes presentan lordosis exagerada, protrusión anterior del abdomen, pasos muy cortos y balanceo característico Es la marcha anserina o marcha de ganso, en la que gracias al movimiento de elevación alternante de las caderas es capaz de levantar los pies.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 11 Estática y marcha

205

Alteraciones de la marcha por dolor Por regla general es debida a la existencia de artrosis, ya sea de rodilla o cadera, en una o ambas extremidades inferiores. Se trata de marchas antiálgicas, con un apoyo muy corto de la pierna afectada, que se coloca en el suelo y se levanta casi inmediatamente, redistribuyendo el peso del cuerpo sobre la pierna normal. Alteraciones de la marcha simuladas Los pacientes pueden presentar cualquier alteración, pero difícilmente habrá caídas, y un dato mucho más relevante y definitivo es que el resto de la ex­ ploración neurológica será totalmente normal (tono muscular, reflejos, fuerza muscular, sensibilidad profunda).

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 12 Funciones superiores y trastornos de la conciencia EXPLORACIÓN DE LAS FUNCIONES SUPERIORES Un estado de conciencia normal es aquel que permite responder de forma adecuada a estímulos externos o a necesidades Internas. La conciencia normal depende de estructuras anatómicas tales como la corteza cerebral, el tronco del encéfalo (formación reticular ascendente) y conexiones con el tálamo y otras estructuras. Cuando se diagnostica un síndrome confusionaK.no debe confundirse con delirio) que progresa hasta trastornos de la conciencia de la intensidad que fuere, es necesario proceder al análisis de los trastornos de la conciencia. Cuando, por el contrario, el síndrome confusional progresa comprometiendo las denominadas funciones superiores, se entra en el capítulo de los sín­ dromes de demenciación. Una demencia es por tanto un síndrome clínico, de naturaleza orgánica, que se caracteriza por la pérdida de las funciones superiores, pero siempre con un estado de conciencia normal. Hay que tener en cuenta diversos matices de esta definición. En efecto, la pérdida de funciones superiores no Implica un mero déficit de atención, de memoria o de cálculo, sino la pérdida de funciones que Impiden, dificultan o comprometen las actividades normales de la vida diaria como asearse, hacer una llamada telefónica, mantener el ritmo sueño-vigilia o no extraviarse en un entorno conocido, por ejemplo. Otros conceptos importantes son, por un lado, el de la temporalidad, ya que no existen los síndromes de demenciación agudos y, por otro lado, que se trate de un síndrome clínico de naturaleza orgánica. En este último caso, los estudios neuropatológicos del cerebro de un sujeto con demencia pondrán de manifiesto cambios histológicos, ya sea muerte neuronal o depósitos anormales, a diferencia de lo que ocurre en los grandes síndromes psiquiátricos (depresión mayor, trastornos bipolares, esquizofrenia) donde los estudios histopatológicos (hoy por hoy) son básicamente normales. Una prueba de cribado de muy amplia difusión que se aplica en los estu­ dios de probables síndromes de demenciación es el denominado Mini-mentai test, aprobado y validado para población de habla española. Esta prueba (fig. 12.1) debe entenderse como prueba de cribado (no diagnóstica), por lo que reúne las siguientes características: 1) no tiene valor para seguimiento de un cuadro establecido de demencia; 2) no debe emplearse (porque no tendrá ningún valor) si el estado de conciencia no es totalmente normal; 3) el uso de fármacos (en particular pslcotropos) o la existencia de factores ambientales (fiebre, hipoxemia, uremia) hacen que la prueba no sea fiable y deba repetirse en otras condiciones, y 4) no tiene valor diagnóstico. © 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

207

208

Compendio de anamnesis y exploración física MtNI-M ENTAL TEST

Paciente_______________________________________________________ Edad_________ Ocupación____ Escolaridad______ Examinado por____________ Fecha___________

PU N TO S ORIENTACIÓN «Dígam e el día: Fecha_______ Mes_________ Estación_______ Año_________ (5) «Dígam e el hospital (o el lugar)_____________________ Planta_____________ ___ (6)

FIJACIÓN «Repita estas 3 palabras: Peseta-Caballo-M anzana» (Repetirlas hasta que las aprenda)......................................................................... .......(3) CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO «Si tiene 30 € y me va dando de 3 en 3. ¿Cuántos le van qu e d a n d o ?»...... .......(5) «Repita estos números: 5 -9 -2 » (hasta que los aprenda) «Ahora hacia a trá s »..................................................................................................... .......(3) MEMORIA «¿Recuerda las 3 palabras que le he dicho antes?».......................................... ...... (5) LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN Mostrar un bolígrafo «¿Qué es esto?» Repetirlo con el reloj............................. .......(2) «Repita esta frase: En un trigal había cinco p e rro s »................ ........................ .......(1) «U n a manzana y una pera son frutas ¿Verdad? ¿Qué son el rojo y el verde?» «¿Qué son un perro y un gato ?»............................................................................... ....... (2) «Coja este papel con la mano derecha, dóblelo y póngalo encima de la m esa». ............. ................................................................................................... ...... (3) «Lea e s to y haga lo q u e dice», C IE R R E LOS O J O S ........................................... .......(1) «Escriba una fra s e »................. .................................................................................. .......(1) «Copie este dibujo»:

__

(i)

P U N T U A C IÓ N TO TA L

___ (35)

Nivel de conciencia

(Marcar):

{* Un punto por cada respuesta correcta)

Alerta, Obnubilación, Estupor, Coma

Mlni-mental test. (*Modificada de Lobo y cois. 1979-85.)

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 12 Funciones superiores y trastornos de la conciencia

209

El diagnóstico etlológlco de un síndrome de demenciación es muy complejo y escapa a los objetivos de este manual. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA La conciencia normal permite disponer de la capacidad de respuesta a es­ tímulos externos o a necesidades internas. Los trastornos de la conciencia son debidos a procesos difusos que afectan la totalidad del cerebro y, en particular, de la corteza cerebral, o a la formación reticular ascendente del tronco del encéfalo. En muchos textos médicos se utiliza de forma Incorrecta el término «com a » para definir trastornos de conciencia y, aún peor, para definir la Intensidad del trastorno de la misma. Los términos obnubilación, sopor, estupor, coma superficial o coma profundo o «depassé» no deben ser empleados, básicamente por la vaguedad de su propia definición. En cualquier trastorno de la conciencia debe usarse la escala de coma de Glasgow (tabla 12.1). Esta forma de gradación de los trastornos de la conciencia tiene las ventajas de ser universal, realizarse y repetirse en pocos minutos y que no hace falta ser personal sanitario especializado para valorarla. Aun cuando fue diseñada por especialistas en neurocirugía, tiene validez para cualquier tras­ torno de la conciencia, sea cual fuere su naturaleza (médica, toxica, tumoral). Causas En base a lo dicho anteriorm ente, los trastornos de la conciencia serán debidos, en términos genéricos, a: 1) procesos difusos que afecten la totalidad del cerebro (y en particular de la corteza); 2) lesiones del tronco cerebral; 3) lesiones ocupantes de espacio que causen hernia transtentorial y compre­ sión del tronco del encéfalo, y 4) descensos marcados de la presión arte­ rial (PA) (PA sistólica [PAS] 180 o PA diastóli­ ca [PAD] >120 mmHg), ya que pueden ocasionar emergencia hlpertensiva con encefalopatía subyacente o con hemorragia cerebral. Algo similar puede ocurrir con la temperatura corporal, ya que si existe fiebre elevada puede tratarse de una sepsis que a su vez ocasione el trastorno de la conciencia. Lo propio, pero al contrario, sería el caso de la hipotermia. Es conveniente recordar que la temperatura corporal real es la que se obtiene de las mucosas, por lo que no debe subestimarse la posibilidad de sepsis por un registro de temperatura axilar normal (la piel fría y la hipotensión pueden dar falsas lecturas de temperatura axilar); en este caso, procede determinar la temperatura rectal. La frecuencia cardíaca es otro dato de gran Interés, ya que frecuencias de alrededor de 40 por minuto o Inferiores pueden sugerir bloqueos de conducción de tercer grado, con hlpoperfusión cerebral; una frecuencia cardíaca superior a 150 por minuto puede Indicar la presencia de una arritmia supraventricular, que si bien quizás no sea la causa puede contribuir al tras­ torno de conciencia. La frecuencia respiratoria es un dato que se puede obtener de forma Inmediata y que aporta Información de gran valor. Por ejemplo, una taqulpnea de 40 o más por minuto puede obedecer a una situación de sepsis o una

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 12 Funciones superiores y trastornos de la conciencia

211

respiración de Cheyne-Stokes puede ser debida a una lesión hemorráglca cerebral masiva. Además de las constantes vitales, la simple Inspección puede ofrecer datos de Interés: signos de venopunclón, fístula de hemodlálisis, erupción cutánea, palidez, fetor hepático, aliento con olor a acetona, cianosis, signos clínicos de hepatopatía crónica, ascitis, entre otras. Exploración neurológica A diferencia del paciente con un estado de conciencia norm al, donde cualquier exploración neurológica debe ser exquisitamente minuciosa, en el enfermo con un trastorno de conciencia (máxime si esta es de notable Intensidad) la exploración neurológica, aun siendo completa, debe ser rápida y orientada a intentar distinguir entre una afectación neurológica propiamente dicha (corteza cerebral-tronco) y una afectación tóxlco-metabólica; es decir, sin lesión estructural del SNC. Ello es realmente Importante, ya que de esta primera aproximación se van a derivar Importantes consecuencias terapéuti­ cas y pronosticas. Los datos a explorar son los que se detallan a continuación. Implica el hallazgo de paresia-parálisis de un hemicuerpo con o sin reflejo cutáneo-plantar extensor.

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F o c a l id a d n e u r o l ó g ic a m o t o r a .

S ig n o s m e n ín g e o s . Consiste en la exploración de la rigidez de nuca, Intentando flexlonar el cuello del paciente. SI el mentón no es capaz de alcanzar la cara anterior del tórax puede asumirse que existen datos meníngeos, ya sean de naturaleza hemorráglca (hemorragia subaracnoidea), Infecciosa (meningitis bacteriana, vírica o por hongos) o neoplásica (carcinomatosis leptomeníngea). Los signos de mayor utilidad y con Idéntico significado son los signos de Kernigy de Brudzlnski. El signo de Kernigse explora fraccionando las rodillas del sujeto tras haberle flexionado previamente la cadera; se considera positivo cuando se producen contracturas dolorosas en los músculos posteriores del cuello e indica inflamación inequívoca de las raíces espinales (fig. 12.2). En el signo de Brudzinskise flexlona la cabeza del paciente hacia su propio tórax y si se produce una flexión de las rodillas se considera positivo; en ocasiones, la flexión de las rodillas es espontánea, es decir, sin ni siquiera necesidad de forzar la flexión de la cabeza (fig. 12.3). M o v im ie n t o s in v o l u n t a r io s . Sacudidas mioclónlcas o verdaderas convulsiones. Se observan con frecuencia en problemas tóxico-metabólicos y en los casos de anoxia cerebral.

P o s t u r a . Descorticación (disfunción cortical), que consiste en la flexión de las extremidades superiores (EESS) con extensión de las extremidades Inferio­ res (EEII) (espontáneamente o provocadas por un estímulo doloroso) o descerebración, en la que la extensión está presente tanto en las EESS (con rotación Interna de los brazos espontánea o bajo estímulo doloroso, como un pellizco © en el músculo trapecio) como en las EEII.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

212

Compendio de anamnesis y exploración física

Exploración del signo de Brudzinski.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Capítulo 12 Funciones superiores y trastornos de la conciencia

213

R e s p u e s t a p u p i l a r . La contracción de la pupila, directa y consensuada, es lo normal. Acostumbra a estar preservada en los problemas tóxico-metabólicos, mientras que estarán contraídas (pero reactivas) en la Intoxicación por opiáceos. R e f l e jo s o c u l o c e f á l ic o s . Pueden valorarse de dos formas distintas. Una consis­ te en mover pasivamente la cabeza del paciente hacia uno u otro lado com ­ probando el movimiento de sus ojos; si no se mueven y siguen el movimiento de la cabeza implica que hay lesión de tronco, mientras que si los ojos se mueven hacia el lado opuesto del giro se puede garantizar la indemnidad del tronco. La segunda forma de explorar los reflejos oculocefálicos es instilando agua muy fría en el oído del paciente (una vez comprobada la Indemnidad del tímpano); si el tronco encefálico está Indemne, los ojos se dirigirán lentamente hacia el oído irrigado, mientras que si por contra hay lesión en el tronco, los ojos no se moverán tras la Instilación del agua.

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Referencias bibliográficas Douglas G, Nicol F, Robertson C. McLeod. Exploración clínica. 13.a ed. Barcelona: Elsevier; 2014. Jiménez López A. Manual de exploración (Propedéutica Clínica). Salamanca: Librería Cervantes; 2000. Mangione S. Diagnóstico físico. Secretos. 2.a ed. Barcelona: Elsevier; 2010. Pérez Arellano JL. Sisinio de Castro. Manual de Patología General. 7.a ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2013. Prieto Valtueña JM. Noguer-Balcells. Exploración clínica práctica. 27.a ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2011 . Rozman C. Semiología y métodos de exploración física. Barcelona: Salvat; 1986. Rozman C. Farreras-Rozman. Medicina Interna. 17.a ed. Barcelona: Elsevier; 2012. Seidel HM, Ball JW, Dains JE, Flynn JA, Solomon BS, Stewart RW. Manual Mosby de exploración física. 7.a ed. Barcelona: Elsevier; 2011. Swartz MH. Textbook of Physical Diagnosis. 7.a ed. Filadelfia: Elsevier-Saunders; 2014. Swash M. Hutchinson's Métodos Clínicos. Madrid: Marbán; 2002. Talley NJ, O’Connor S. Pocket Clinical Examination. 3.a ed. Sidney: Churchill-Livingstone; 2009.

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

215

índice alfabético A

B

Abdomen abombado, 147 excavado, 147 exploración, 141 soplos, 167 Acantosis nigricans, 100 Acropaquia, 135 Actitudes con el paciente, 2 Actividades básicas de la vida diaria, 16 Acúfenos, 70 Adenopatías. Véase también Ganglios axilares, 102 inguinales, 161, 173 laterocervicales, 92 supradavicuiares, 92 tumorales, 102 Afonía, 76 Agudeza auditiva, 70 visual, 59 Alcohol, 13 Alopecia, 23 Ampolla rectal, 169 Anamnesis, 5 por aparatos, 18 Anasarca, 173 Ano, 168 Anorexia nerviosa, 34 Antecedentes familiares, 16 personales fisiológicos, 14 patológicos, 12 Aorta, 158 Aparato respiratorio, 102 Arañas vasculares, 97 Árbol genealógico, 16 Arco senil, 36 Área de Traube, 104 Arterias axilares, 132 braquiales, 132 carótidas, 85 cubitales, 132 femorales, 161 radiales, 132 temporales, 24 Ascitis, 163 Asimetrías de la cara, 35 Ataxia sensitiva, 203 Atrofia muscular, 123, 183 Axilas, 100

Bárány, prueba de, 71 Bazo, 157 Boca, 44 Bocio difuso, 87 multinodular, 87 Borborigmos, 164 Broncofonía, 105 Bunio, 200

c Cabeza de medusa, circulación en, 144 Cadera, 198 Campos visuales, 60 Caquexia, 27 Cartílagos de las orejas, 35 Cejas, 39 Cérvix uterino, 180 Chancroide, 173 Chancros, 173 Chapetas mitrales, 29 Chasquidos de apertura, 116 Cianosis, 29, 44 Ciclo cardíaco, 84 Cifoescoliosis, 118 Cifosis, 118 Circulación cava-cava, 144 en cabeza de medusa, 144 porto-cava, 144 superficial del abdomen, 144 venosa, 97 Claro pulmonar, 104 Clic(s) aórtico, 116 de eyección, 116 pulmonar, 116 Clitoris, 179 Clonus agota ble, 192 aquíleo, 193 inagotable, 192 rotuliano, 192 Codo, 132 Coiloniquia, 135 Cola de caballo, 168 Color de la piel, 29 grisáceo, 29 Columna cervical, 92 lumbar, 118 torácica, 118 vertebral, 171

© 2014. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos

扯潫獭敤楣潳⹯牧

217

218

índice alfabético

Coma de Glasgow, escala de, 209 depassé, 209 profundo, 209 superficial, 209 Comportamiento, 2 Comunicación, 3 Conciencia, 209 Confidencialidad, 2C0 Conjuntiva palpebral, 39 Consentimiento informado, 2 Coordinación, 1 2 9 ,1 9 4 Corazón, 107 Cráneo, 23 Crisis suboclusivas, 164 Cronopatología, 15 Cuarto ruido (R4), 113 Cuello, 81, 90 acortado, 119 Cuero cabelludo, 23

E

D Datos administrativos, 9 generales, 19 Dedos de los pies, 200 en martillo, 200 en palillo de tambor, 135 Déficit de pulso, 132 Depresor lingual, 20 Dermatomas., 119 Descerebración, 211 Descompresión contralateral, 154 homolateral, 154 Descorticación, 211 Desdoblamiento amplio del R l, 111 fijo del R 2 ,113 fisiológico o normal del R2, 113d normal del R l, 111 paradójico o invertido del R2, 113 Deterioro cognitivo, 6 Diapasón, 20 Dientes, 52 Dilataciones vasculares, 44 Diplopia, 65 Disociación axilo-rectal, 21 Distonías, 127, 193 Distribución de la grasa, 21 metamérica de la sensibilidad, 118, 119 Dolor, 134 abdominal, 146, 152 articular, 134

Edad aparente, 9 real, 9 Edema, 183 de papila, 62 del pene, 173 en esclavina, 97 Encías, 52 Enfermedad actual, 14 Enpowerment, 1 Entorno, 10 Entrevista clínica, 3 Epigastrio, 141 Eritema, 135 «en alas de mariposa», 29 «heliotropo», 39 Erupciones, 30 Escala de coma de Glasgow, 209 Esclerótica, 36 Escoliosis, 118 Escroto, 175 Esfigmomanómetro, 20, 139 Espacio de Traube, 162 Espasticidad, 126, 189 Esplenomegalia, 157 Estado general, 6 Estática, 203 Estertores restallantes, 106 Estrabismo divergente, 65 Estrías, 144 Estridor, 106 Estupor, 209 Etnia, 10 Eventraciones, 149, 161 Exploración(es) complementarias, 19 por aparatos o sistemas, 19 topográfica, 19 Expresión «patética», 66 Extremidades inferiores, 181 superiores, 123 Exudado, 178

F Facies, 27 Facomelia, 123 Fasciculaciones, 48, 1 2 3 ,1 2 7 , 193 Flebotrombosis, 183 Fiegmasia alba dolens, 183 cerúlea dolens, 183 Focalidad neurológica motora, 211 Foco(s) accesorio aórtico, 114

扯潫獭敤楣潳⹯牧

índice alfabético Hiperclaridad pulmonar, 104 Hipertonía, 126, 189 Hipertrofia, 123, 183 Hipoacusia, 6 Hipocondrios, 141 Hipogastrio, 141 Hipotonía, 126 Hombro, 132

accesorio de Erb, 112 aórtico, 112 de auscultación, 1 1 1,114 de Erb, 114 mitral, 112 pulmonar, 112 tricuspídeo, 112 Fondo de ojo, 61 Fonendoscopio, 20 Forma del cráneo, 23 Fosas ilíacas, 141 lumbares, 158, 164 Frecuencia cardíaca, 210 respiratoria, 102, 210 Frémitos, 110 Fuerza muscular, 125, 185 Funciones superiores, 207

I Ictericia, 29 Identificación, datos, 9 Implantación del pelo, 23 Indentaciones, 48 índice de masa corporal, 21 Ingles, 150 Ingurgitación yugular, 81 Inhalación de nitrito de amilo, 116 Intimidad, 10

G Ganglio(s). Véase también Adenopatías cervicales, 92 de Virchow-Troisier, 92 linfáticos, 90 supraclaviculares, 92 Genitales femeninos, 178 masculinos, 173 Genu valgum, 198 Genu varum, 198 Gerontoxon, 36 Glándula(s) parótidas, 88 tiroides, 87 Guantes, 20

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

H

©

Hábito(s) atlético, 21 dismórfico, 21 leptosomático, 21 pícnico, 21 tóxicos, 13 Hallux valgus, 200 Heces, 170 Hematoquecia, 170 Hemorragias en astilla, 135 Hepatomegalia, 156 Hernia escrotal, 175 inguinal, 149 umbilical, 149 Hidrops vesicular, 147, 153 Hidrosadenitis, 102 Hígado, 156

J Juanete, 200

Labios, 44 mayores, 178 menores, 179 Lagoftalmos, 69 Latido cardíaco, 107 de la punta cardíaca, 107 Lengua, 48 aftosa, 48 atrófica, 48 blanca, 48 depapilada, 48 en «saco de gusanos», 77 escaldada, 48 escrotal, 48 geográfica, 48 gruesa, 48 hendida, 48 negra, 48 saburral, 48 Parálisis facial central, 68 periférica, 68 Licuorrea, 40 Líneas de Beau, 135 Linterna, 20

M Mal perforante plantar, 181 Mamas, 99 supernumerarias, 99

扯潫獭敤楣潳⹯牧

219

220

índice alfabético

Manchas, 30 Maniobra de Barré, 185 de contacto lumbar, 160 de descompresión, 154 de Gordon, 191 de Homans, 183 de la matidez variable, 163 de Marañón, 82, 87 de Mingazzini, 185 de Oppenheim, 191 de Schaeffer, 191 de Stewart-Holmes, 126 de Valsalva, 116, 149, 161, 178 del bazuqueo gástrico, 164 talón-rodilla, 194 Mano(s), 132, 135 de mecánico, 135 simiesca, 123 Marcha, 203 anserina, 204 ce re be losa, 203 de ebrio, 203 de ganso, 204 en «steppage», 204 en guadaña, 204 equina, 204 espástica, 204 festinante, 204 hemipléjica, 204 miopática, 204 neuropática, 204 parkinsoniana, 204 por dolor, 205 simulada, 205 taloneante, 204 Marcus crenatus, 157 Martillo de reflejos, 20 Matidez del sonido, 104 Meato uretral, 173, 179 Mejillas, 52 Melena, 170 Mesogastrio, 141 Mini-mental test, 207 Mioclonías, 127, 193 Mirada, 35 Motilidad ocular extrínseca, 64 intrínseca, 64 Motivo de consulta, 10 Movilidad pasiva de las extremidades, 198 Movimientos involuntarios, 211 oculares, 65 Muñeca, 132 Murmullo vesicular, 105

N Nariz, 40 en silla de montar, 40 hundida, 40 Nervio cocleovestibular o VIII par, 70 rama acústica, 71 coclear, 71 vestibular, 71 espinal o XI par, 76 estatoacústico, 70 facial o VII par, 68 glosofaríngeo o IX par, 76 hipogloso o XII par, 77 motor ocular común o III par, 63 externo o VI par, 68 olfatorio o I par, 58 óptico o II par, 59 patético o IV par, 66 trigémino o V par, 66 vago o X par, 76 Nistagmo, 71 en resorte, 71 horizontal, 71 lateral, 35 mayor, 71 medio, 71 multidireccional, 71 pendular, 71 rotatorio, 71 vertical, 35 Nódulo(s) de la hermana M.a José, 150 de Gottron, 135 Nuez de Adán, 87

0 Obnubilación, 209 Oftalmoscopio, 20, 62 Ojo, 35 rojo, 36 Ombligo, 150 Onicólisis, 135 Orejas, 42 Orientación diagnóstica, 5 Origen geográfico, 10 Oscilometría, 201 Oscilómetro, 20 Otoscopio, 20

P Palidez, 29 Palpación

扯潫獭敤楣潳⹯牧

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

índice alfabético

©

del abdomen, 151 profunda, 156 superficial, 152 en garra del hígado, 156 vaginal, 180 Papilitis, 62 Parálisis, 185 facial periférica, 70 Pares craneales, 56 Paresia, 185 Paresia-parálisis, 211 Párpados, 39 Pectoriloquia, 105 áfona, 105 Pelvis, 200 Pene, 173 Pérdida de conciencia, 7 Peso, 20 Pestañas, 39 Pie caído, 184 cavo, 200 plano, 200 Piel de naranja, 183 Plasticidad, 126, 189 Polipnea, 102 Postura, 211 Presión arterial, 139, 210 Primer ruido (R l), 111 Prolapso de la válvula mitral, 116 Próstata, 170 Prótesis valvulares mecánicas, 118 Prueba de Bárány, 71 de la transiluminación, 175 de la vitropresión, 97 de los dos dedos, 144 de Rinné, 71 negativo, 71 normal, 75 positivo, 71 de Romberg, 71, 195, 203 de Weber, 75 dedo-dedo, 129 dedo-nariz, 129 del músculo iliopsoas, 154 obturador, 154 Pulso, 132 alternante, 86 anácroto, 86 aórtico, 158 bigeminado, 86 bisferiens, 86 carotídeo, 85 de Corrigan, 86 dícroto, 86

femoral, 161 filiforme, 86, 132 grande o magnus, 86 paradójico de Kussmaul, 86 parvus, 86 pedio dorsal, 196 poplíteo, 196 radial, 132 saltón, 86 tardus, 86 tibial posterior, 196 yugular, 84 Punto de McBurney, 154 Puñopercusión lumbar, 164 Pupila, 213 Púrpura de Schónlein-Henoch, 123 senil de Bateman, 123

R Recesión bitemporal del pelo, 23 Rectorragia, 170 Reflejo(s) anal, 168 aquíleo, 193 bicipital, 127 consensual, 64 corneal, 66 cutaneoabdominales, 167 cutáneo-plantar, 191 de la acomodación, 64 de las EEII, 189 de prensión, 126 estilorradial, 127 faríngeo, 76 fotomotor, 64 glabelar, 66 mandibular, 66 nauseoso, 76 oculocefálicos, 213 osteotendinosos, 126 palmomentoniano, 126 perineal, 168 profundos u osteotendinosos, 191 rotuliano, 192 superciliar, 66 superficiales, 191 supinador, 127 tricipital, 127 Reflujo hepatoyugular, 82 Resistencia muscular involuntaria, 153 voluntaria, 153 Respiración acidótica, 102 de Cheyne-Stokes, 102

扯潫獭敤楣潳⹯牧

221

222

índice alfabético

Respiración (cont.) de Kussmaul, 102 de Biot, 102 paradójica, 103 Respuesta pupilar, 213 Ribete de Burton, p0125 Rigidez, 134 de nuca, 94 Rinné, 71 negativo, 71 normal, 75 positivo, 71 Riñones, 158 Ritmo de galope, 113 Roce pericárdico, 110, 117 pleural, 107 Rodilla, 198 Romberg, prueba de, 7 1 ,1 9 5 , 203 Roncus, 106 Ruidos cardíacos, 111 intestinales aumentados, 165 ausentes, 166 disminuidos, 166 normales, 165 sobreañadidos, 106

S Saco de Douglas, 170 Segundo ruido (R2), 113 Sensibilidad, 118, 167 atrocinética, 1 3 2,195 dolorosa, 130 en EEII, 195 posicional, 132, 195 profunda, 131 táctil, 130 térmica, 130 vibratoria, 1 3 1,195 Sibilantes, 106 Signo(s), 19 de Babinski, 191 de Bell, 69 de Blumberg, 154 de Brudzinski, 211 de Chvostek, 55 de Cullen, 144 de Gowers, 204 de Grey-Turner, 144 de Kernig, 211 de la fóvea, 183 de la oleada ascítica, 163 de la rueda dentada, 126, 189 de Murphy, 153 de Romberg, 203

de Rovsing, 154 del rebote, 154 hepático, 157 del témpano, 157 del trago, 42 meníngeos, 211 Simetría de la cara, 35 Síndrome(s) compartimental, 134 confusional(es), 7, 207 de Claude-Bernard-Horner, 65 de demenciación, 207 del túnel carpiano, 131 Soplo(s), 105, 114, 167 continuos, 115 diastólicos, 114 aórticos precoces, 114 de Austin-Flint, 115 de Graham-Steel, 114 de llenado, 115 espirativo, 114 mesodiastólicos, 115 presistólicos, 115 protodiastólicos, 114 tardíos, 115 telediastólicos, 115 diminuendo, 116 in crescendo, 116 pleural, 105 rectangulares, 116 romboidales, 116 sistólicos, 114 holosistólicos, 114 mesosistólicos, 114 pansistólicos, 114 piante, 114 precoces, 114 rudo, 114 tardíos, 114 tubárico, 105 Sopor, 209

T Tabaquismo, 13 Tacto rectal, 167 Talla, 20 Taquipnea, 102 Telangiectasias, 48 Temblor, 127 esencial, 127 fisiológico, 127 parkinsoniano, 127, 193 Temperatura, 21 axilar, 21 corporal, 210 inguinal, 21

扯潫獭敤楣潳⹯牧

índice alfabético Tendón de Aquiles, 199 Tercer ruido (R3), 113 Testículo(s), 176 en ascensor, 176 Tinnitus, 70 Tipo constitucional, 21 Tiraje intercostal, 106 Tobillo, 199 Tofos gotosos, 138 Tono muscular, 126, 189 Topográfica, exploración, 19 Tórax, 97 asimetrías del, 97 excavatum, 97 carinatum, 97 en quilla, 97 enfisematoso, 97 deformado, 97 Toro mandibular, 55 Transiluminación negativa, prueba de, 175 positiva, prueba de, 175 Trastornos de la conciencia, 209 Tromboflebitis, 183 Tumefacción de las articulaciones, 135

V Vacíos, 141 Vagina, 180 Varices, 175 Vejiga urinaria, 160 Vello axilar, 100 pubiano, 173, 178 Velo del paladar, 76 Venas yugulares, 81 Vértigo, 70 Vibraciones vocales, 103 Vitropresión, 97 Voz bitonal, 76

W Weber centralizado, 75 lateralizado a la derecha, 75 a la izquierda, 75

X Xantelasmas, 36

u

|Y|

Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Úlceras por presión, 181 Unidades de bebida estándar, 13 Úvula, 76

扯潫獭敤楣潳⹯牧

223