Cirugía del estrabismo 8480863749, 9788480863742

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Técnicas quirúrgicas en oftalmología

Editores de la serie

F. Hampton Roy MD FACS y Larry Benjamin FRCS FRCOphth DO

Cirugía de las cataratas ISBN 978-84-8086-373-5

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Cirugía del estrabismo Editado por

John D. Ferris FRCOphth Consultant Ophthalmologist Department of Ophthalmology Gloucester Eye Unit Cheltenham General Hospital Cheltenham, UK

Peter E.J. Davies FRANZCO MPH Hunter Eye Surgery Broadmeadow, Australia

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Índice de contenidos Prefacio de la serie • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • vii Prefacio • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ix Agradecimientos• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • xi Dedicatorias • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • xii Sección 1: Técnicas quirúrgicas 1 Instrumentos quirúrgicos y suturas • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 3 2 Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • 13 3 Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 27 4 Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 33 5 Cirugía ajustable del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 39 6 Técnicas de reintervención • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 51 7 Cirugía de transposición • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 61 8 Técnicas con sutura de fijación posterior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 71 9 Cirugía del oblicuo inferior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 77 10 Cirugía del oblicuo superior • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 87 11 Terapia con toxina botulínica • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 103 12 Anestesia en cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 109 Nicola J. Williams Sección 2: Estrategias quirúrgicas 13 Endotropia del lactante • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 117 14 Endotropia parcialmente acomodativa • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 121 15 Exotropia intermitente• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 125 16 Síndrome de Duane • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 131 17 Síndrome de Brown • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 135 18 Desviación vertical disociada • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 137 19 Parálisis del oblicuo superior• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 141 20 Parálisis del VI par• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 147 21 Parálisis del III par • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 151 22 Oftalmopatía tiroidea • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 155 23 Fracturas orbitarias • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 161 24 Nistagmo • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 165 Apéndice 1: Tablas de planificación quirúrgica• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 171 Apéndice 2: Complicaciones graves de la cirugía del estrabismo • • • • • • • • • • • • • • • • 173 Índice alfabético • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • 175

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Prefacio de la serie La cirugía oftalmológica moderna es una combinación de destreza, conocimiento, sentido común y experiencia que se va adquiriendo con los años. Si se realiza correctamente, puede producir resultados que cambien la vida del paciente y aporten gran satisfacción al equipo terapéutico. Las complicaciones quirúrgicas también pueden alterar la vida del paciente, quizá más que en muchas otras ramas de la cirugía, debido a las implicaciones emocionales de la pérdida de visión. La formación en oftalmología se está acortando e intensificando cada vez más a ambos lados del Atlántico, y el aprendiz de cirujano necesita una enseñanza clara y estructurada sobre la que basar su experiencia quirúrgica práctica. El aprendizaje teórico de la cirugía siempre debe apoyarse en un entorno positivo de práctica quirúrgica; es por eso que esta serie de libros pretende ayudar en los aspectos teóricos de las diferentes técnicas, pero también aportar valiosas orientaciones prácticas para el tiempo empleado en el quirófano. La capacidad de adaptación es la clave del éxito quirúrgico. Para ser capaz de modificar el plan quirúrgico en mitad de una intervención, llevar a cabo dicho cambio teniendo en cuenta a todo el equipo y obtener un buen resultado sin que el proceso global deje de ser una experiencia positiva para el paciente, se requiere habilidad y sentido común. El aprendizaje de diferentes abordajes para un procedimiento quirúrgico facilita esta adaptabilidad, mientras que el cirujano aferrado a una única técnica no podrá en un momento dado ser capaz de completar la operación con éxito. Esta serie quirúrgica ha sido escrita por una selección internacional de cirujanos que acumulan muchos años de práctica y docencia quirúrgicas. Cada volumen se ha escrito en un formato claro y bien estructurado con muchas figuras y diagramas, e incluye grabaciones en vídeo de alta calidad de operaciones quirúrgicas, que sirven para ilustrar conceptos quirúrgicos importantes. Aunque ningún texto quirúrgico puede ser completamente exhaustivo, todas las técnicas descritas en los diversos volúmenes han sido probadas y validadas por los autores. Esperemos que Técnicas quirúrgicas en oftalmología ayude a conseguir esta adaptabilidad quirúrgica. F. Hampton Roy Larry Benjamin

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Prefacio La serie de Técnicas quirúrgicas en oftalmología se ocupa principalmente de los aspectos técnicos de la cirugía oftalmológica. El objetivo del volumen sobre estrabismo es proporcionar una guía exhaustiva de cirugía estrabológica que sea de utilidad práctica tanto para los cirujanos en formación como para aquéllos más experimentados. En la sección «Técnicas quirúrgicas», los capítulos iniciales describen los elementos necesarios para completar una cirugía satisfactoria, antes de pasar a las operaciones más frecuentes y, por último, a los procedimientos del estrabismo más complejos. Creemos que es importante dejar sentado desde el principio que sería imposible ilustrar todas las técnicas para cada tipo de estrabismo. Hemos seleccionado aquellas que más nos gustan, aunque somos los primeros en admitir que existen muchas otras técnicas igualmente válidas, que no se tratan en detalle o que incluso se pasan por alto. Sin embargo, insistimos en que, mientras el cirujano pueda justificar cada paso de su técnica de elección y la lleve a cabo de una manera meticulosa y reproducible, sus resultados probablemente serán uniformes. La cirugía es un arte dinámico, por lo que por muy buenas que sean las fotografías quirúrgicas, no pueden compararse con el hecho de presenciar una operación en directo. Gracias al uso de imágenes de vídeo digital de alta calidad, acompañadas de comentarios explicativos, hemos podido obviar descripciones prolijas de cada técnica quirúrgica y reducir al mínimo las fotografías y los diagramas lineales. Estos comentarios no sólo describen el procedimiento en sí, sino que también resaltan los errores habituales y cómo evitarlos. Los puntos más sobresalientes del comentario también se destacan en el breve y conciso texto que lo acompaña. El arte de la cirugía exitosa del estrabismo es una combinación de elegir la operación adecuada y de realizarla correctamente en el momento preciso. La sección «Estrategias quirúrgicas» pretende ayudar al proceso de toma de decisiones para los trastornos más habituales que se encuentran en la práctica clínica. Cada sección aborda los siguientes puntos: 1) Objetivos y momento de la cirugía: cuáles son las indicaciones específicas y las metas de la cirugía y cuál es el momento óptimo para realizar la intervención quirúrgica. 2) Estudio preoperatorio: qué información clínica se necesita para elaborar el plan quirúrgico. 3) Información preoperatoria: qué cuestiones concretas deben comentarse a los pacientes para tener la seguridad de que pueden dar su consentimiento informado a la intervención. 4) Tratamiento quirúrgico y postoperatorio: qué opciones quirúrgicas existen y cómo elegir la mejor entre ellas.

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Prefacio

Qué hacer si se requiere una reintervención. Se han usado algoritmos quirúrgicos o casos clínicos para simplificar e ilustrar este proceso de toma de decisiones. Finalmente hemos optado por incluir un apartado de lecturas recomendadas en cada capítulo, más que una lista exhaustiva de referencias. Estos artículos y textos son de especial relevancia para los temas analizados en cada capítulo y confiamos en que dicha lista abreviada estimule la búsqueda de mayor información para cada tema. John D. Ferris Peter E.J. Davies

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Agradecimientos Mi interés por la oftalmología pediátrica y el estrabismo se despertó cuando tuve la gran suerte de ser enseñado por la mano experta de Tony Moore en el Hospital de Addenbooke en Cambridge y de Tony Vivian en el Hospital de West Suffolk. Fue su entusiasmo contagioso por el tema lo que me convenció para convertirme en oftalmólogo pediátrico y estrabólogo. También me influyeron de manera similar mis períodos de especialización con James Elder en el Hospital Infantil Royal de Melbourne y con John Lee y Gill Adams en el Hospital Oftalmológico Wills de Londres. Las técnicas descritas en este libro y la pericia quirúrgica son casi exclusivamente un reflejo de las enseñanzas de estos cirujanos. Sólo espero que mi descripción de sus técnicas y procesos de toma de decisiones sean tan útiles para otros como lo fueron sus enseñanzas originales para mí. También me gustaría dar las gracias a Bob Taylor por proporcionarme las imágenes en vídeo de su cirugía de músculo recto con base en fórnix, y a Nicky Williams, por su excelente capítulo sobre «Anestesia en cirugía del estrabismo». Finalmente, quisiera destacar que este proyecto no se habría materializado si no fuera por la determinación de Peter Davies para crear un atlas en vídeo de cirugía del estrabismo. La maestría técnica y el dominio de la edición en vídeo de Peter constituyen la espina dorsal de este proyecto, su capacidad de persuasión bastó para vender la idea a Elsevier y su sana terquedad australiana consiguió que yo, finalmente, escribiera el texto para acompañar sus vídeos. John D. Ferris Quisiera agradecer la ayuda y los ánimos recibidos del Dr. Frank Martin, del Hospital Oftalmológico de Sídney, así como del Dr. John Pater, del Centro Médico Flinders de Adelaida. Ambos son clínicos sobresalientes en el campo de la pediatría y me han guiado generosamente a lo largo de mi carrera. Me considero privilegiado por haberme formado con John Ferris, un médico excelente y un maravilloso mentor. Sus conocimientos sobre el tema son inmensos, y su comprensión logró que mi familia lo pasara estupendamente en Gloucestershire. Mi amigo Brendan Vote me enseñó lo valioso que es el vídeo para la enseñanza de los signos clínicos y la cirugía del estrabismo. Peter E.J. Davies

Autor del Capítulo 12: Nicola J. Williams, MBBS BSc FRCA, Consultant Anaesthetist, Department of Anaesthesia, Gloucester Royal Hospital, Gloucester, UK.

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Dedicatorias A Ali, mi esposa y mejor amiga, por su apoyo infatigable. A nuestros niños, Harry, Ollie y Edward, que no pueden entender muy bien la peculiar fascinación de su padre por los ojos. Al fantástico equipo de optometristas de la Unidad de Oftalmología de Gloucestershire, que trabajan diariamente conmigo y contribuyen de modo tan importante al tratamiento de los pacientes con trastornos de la movilidad ocular. John D. Ferris A Hilary, mi querida esposa, mejor amiga y apoyo incansable. A mis hijos Benjamin, Laura, Anna y Timothy, que cada día me enseñan qué grandes son los niños. A Jesús, mi maestro e inspiración. Y a nuestros pacientes. Ninguno rehusó ser grabado. Sus corazones están en este proyecto y quisieron que todos nosotros aprendiéramos de ellos. Peter E.J. Davies

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Instrumentos quirúrgicos y suturas

La composición básica del instrumental quirúrgico estándar de estrabismo (fig. 1.1) no variará demasiado de un cirujano a otro, aunque sí puede hacerlo el diseño concreto de los ganchos, pinzas y portaagujas. El objetivo de este capítulo es mostrar el diseño de los instrumentos y suturas empleados habitualmente en la cirugía de estrabismo y describir cómo se usa cada uno de ellos.

BLEFAROSTATOS Los blefarostatos, en general, comprenden tres categorías: 1. Blefarostato de Clark. 2. Blefarostato con palas. 3. Blefarostato de alambre. Preferimos el blefarostato de Clark para la cirugía de estrabismo. Como se puede ver en la figura 1.2, este blefarostato está disponible en varios tamaños y puede ajustarse para modificar el tamaño de la hendidura palpebral. El blefarostato más pequeño es ideal para niños menores de 2 años.

PINZAS Las pinzas de Moorfields (fig. 1.3) tienen puntas romas con pequeños dientes de sierra en cada rama que encajan entre sí (fig. 1.4), por lo que resultan idóneas para manejar la conjuntiva y la cápsula de Tenon. Usamos estas pinzas para realizar incisiones conjuntivales y cuando disecamos los músculos de la cápsula de Tenon. ■ FIGURA 1.1 Bandeja de instrumental para cirugía

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de estrabismo.

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Instrumentos quirúrgicos y suturas

Las pinzas con dientes pueden ser con o sin cierre. Las pinzas dentadas sin cierre que preferimos son las de St. Martins (fig. 1.5), aunque también son muy populares las de Castroviejo y Bishop-Harmon. Las pinzas de St. Martins tienen en una punta dos dientes que encajan con una placa de sutura de la otra punta (fig. 1.6). Son ideales para sujetar la esclera y los músculos extraoculares durante la sutura. Las placas lisas de sutura permiten usarlas también para anudar. No deben emplearse para manipular tejidos delicados como la conjuntiva.

■ FIGURA 1.4 Vista a mayor aumento de las puntas de la pinzas de Moorfields.

■ FIGURA 1.2 Blefarostato de Clark.

■ FIGURA 1.5 Pinzas de St. Martins.

■ FIGURA 1.3 Pinzas de Moorfields.

■ FIGURA 1.6 Vista a mayor aumento de las puntas de las pinzas de St. Martins.

Ganchos de estrabismo

Las pinzas con cierre son idóneas para la cirugía de estrabismo con base en fórnix. Están diseñadas para sujetar firmemente las inserciones de los músculos rectos y permiten que el cirujano manipule la posición del globo sin necesidad de suturas de tracción. Las pinzas de Moody de la figura 1.7 son unas de las más populares de este tipo. Las pinzas arteriales (mosquitos) curvas o rectas (fig. 1.8) son ideales para fijar las suturas de tracción. Para facilitar la hemostasia, algunos cirujanos emplean mosquitos para aplastar el músculo recto antes de su resección o el tendón del oblicuo inferior antes de desinsertarlo.

TIJERAS Las tijeras curvas de Westcott (fig. 1.9) con puntas romas tienen la forma idónea para realizar incisiones conjuntivales, disecar o desinsertar músculos extraoculares y cortar las suturas con precisión. Nosotros usamos las tijeras rectas de punta afilada (fig. 1.10) para abrir el paño quirúrgico, aunque algunos cirujanos también prefieren estas tijeras para desinsertar los músculos rectos.

GANCHOS DE ESTRABISMO Existen ganchos de estrabismo de diversas formas, tamaños y curvaturas. Los ganchos curvos como el de von Graefe (fig. 1.11) o Moorfields (fig. 1.12) se usan normalmente para enganchar

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■ FIGURA 1.7 Pinzas de Moody con seguro.

■ FIGURA 1.8 Mosquito curvo.

■ FIGURA 1.10 Tijeras de punta afilada. ■ FIGURA 1.9 Tijeras de Westcott.

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Instrumentos quirúrgicos y suturas

por primera vez un músculo recto, ya que su forma facilita que pasen con suavidad bajo la inserción muscular. También usamos estos ganchos para enganchar el músculo oblicuo inferior, aunque algunos cirujanos prefieren el gancho de tenotomía de Stevens, de menor tamaño. Este gancho de tenotomía se usa sobre todo para prender el oblicuo superior nasal al recto superior. Una vez que se ha sujetado el músculo recto con una gancho curvo, se sustituye por otro que abarque todo el músculo, como el de Chavasse (fig. 1.13), Green o Jameson. Así nos aseguramos de visualizar toda la anchura del músculo antes de colocar las suturas. Las puntas de los ganchos de Chavasse, Green y Jameson están diseñadas para impedir que se deslice el músculo fuera del gancho durante la sutura. En la figura 1.12 se muestran las puntas de los ganchos de Chavasse, von Graefe y Moorfields.

RETRACTORES Los retractores de Fison y Desmarres se emplean para ampliar el campo quirúrgico retrayendo la conjuntiva y la cápsula de Tenon. El cuello del retractor de Fison (fig. 1.14) es fino, por lo que los tejidos pueden tender a prolapsar a su alrededor en ciertas situaciones. El retractor de Desmarres (fig. 1.15) es más útil en la cirugía del recto superior y el oblicuo superior. También puede emplearse un gancho muscular para retraer la conjuntiva y mejorar el campo quirúrgico, sobre todo en situaciones difíciles como la colocación de suturas posteriores.

■ FIGURA 1.11 Gancho de estrabismo de von Graefe.

■ FIGURA 1.13 Gancho de estrabismo de

■ FIGURA 1.12 Ganchos de Chavasse, von Graefe

Chavasse.

y Moorfields.

Compases

COMPASES El compás de Castroviejo (fig. 1.16) es el instrumento que más nos gusta para las mediciones durante la cirugía de estrabismo. Es importante asegurarse de que no tiene las puntas dobladas, ya que entonces las mediciones podrían ser incorrectas. En caso de duda, conviene comprobar la calibración del compás con una regla. Las reglas curvas como las de Scott y Helveston se diseñaron para medir longitudes de arco, en vez de longitudes de cuerda, desde el limbo (fig. 1.17). Sin embargo, incluso estas reglas curvas puede que no midan la verdadera longitud de arco desde el limbo en ojos pequeños con una curvatura escleral mayor que la de la regla. El hecho de que 10 mm medidos con un compás queden levemente más atrás que 10 mm medidos con una regla curva no tiene gran importancia, siempre que se realicen las mismas técnicas de sutura y medición en todas las intervenciones y se controlen los resultados de la cirugía. Sólo mediante un control continuado de sus resultados podrán saber los cirujanos qué efecto tiene en sus manos cierto número de milímetros de retroceso o resección, y esta información les permitirá elaborar sus propias tablas quirúrgicas personalizadas.

■ FIGURA 1.15 Retractor de Desmarres.

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■ FIGURA 1.16 Compás de Castroviejo.

■ FIGURA 1.14 (A) Retractor de Fison. (B) Extremo del retractor de Fison.

■ FIGURA 1.17 Regla curva de Scott.

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Instrumentos quirúrgicos y suturas

CAUTERIO BIPOLAR El cauterio bipolar es una parte esencial de cualquier instrumental de estrabismo. Las pinzas bipolares deben tener dientes relativamente finos (fig. 1.18) para permitir la cauterización precisa de los tejidos. Los parámetros del cauterio deben ajustarse para obtener una hemostasia satisfactoria sin carbonizar el tejido circundante. La cauterización excesiva aumentará el riesgo de que las suturas corten los músculos o la esclera.

PORTAAGUJAS Los portaagujas más usados son los de Castroviejo (fig. 1.19) o Barraquer (fig. 1.20); ambos están disponibles con puntas curvas o rectas (fig. 1.21) y pueden ser con o sin cierre. Nosotros preferimos el modelo curvo, ya que su forma facilita la sutura muscular y escleral, sobre todo en situaciones en que el acceso al campo quirúrgico es limitado.

AGUJAS Agujas espatuladas La forma de las agujas espatuladas las hace idóneas para atravesar la esclera y los músculos extraoculares. Estas agujas tienen los lados afilados para facilitar su paso por estos tejidos (fig. 1.22). Sus superficies planas superior e inferior permiten la creación de un túnel escleral de la profundidad deseada.

Agujas redondas (cónicas) Estas agujas tienen una punta cónica afilada con lados lisos no cortantes, y son idóneas para suturar la conjuntiva.

■ FIGURA 1.19 Portaagujas de Castroviejo.

■ FIGURA 1.18 Pinzas de diatermia bipolar.

■ FIGURA 1.20 Portaagujas de Barraquer.

Material de sutura

Suturas triangulares de corte superior Las suturas de tracción de seda de 5/0 tienen una aguja de corte superior. Su superficie inferior aplanada reduce al mínimo el riesgo de perforación escleral. La figura 1.23 muestra la forma de la sección de estas agujas.

MATERIAL DE SUTURA El material óptimo para la mayoría de las operaciones de músculos extraoculares es una sutura absorbible de 6/0 como el Vicryl o el Dexon.

Vicryl recubierto de 6/0 (poliglactina 910) Es una sutura trenzada recubierta para suavizar su paso a través de los tejidos y facilitar su anudamiento. Se trata de un material sintético, por lo que origina una mínima reacción tisular y se absorbe por hidrólisis. Retiene el 60% de su fuerza tensional a las 2 semanas y se reabsorbe completamente al cabo de 56 a 70 días. Las agujas espatuladas son de 340 μm y se comercializan como 1/4 de circunferencia de 8 mm o como 3/8 de circunferencia de 11 mm. Preferimos la aguja más corta de 1/4 de circunferencia. Es la sutura absorbible que más nos gusta para la cirugía de estrabismo.

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■ FIGURA 1.21 (A) Extremo de un portaagujas curvo. (B) Extremo de un portaagujas recto.

■ FIGURA 1.22 Punta de aguja espatulada.

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Instrumentos quirúrgicos y suturas

■ FIGURA 1.23 Forma de la sección de una aguja (A) espatulada, (B) redonda y (C) de corte inverso.

Vicryl Rapide de 7/0 Es una sutura trenzada de color violeta que se hidroliza completamente al cabo de 10-14 días. Se monta en una aguja espatulada de 6 mm y 3/8 de circunferencia. Es ideal para el cierre de la conjuntiva.

Dexon II (ácido poliglicólico) Al igual que el Vicryl, es una sutura sintética trenzada y recubierta. Tiene propiedades muy similares a las del Vicryl. Origina una mínima reacción tisular, se reabsorbe por hidrólisis (completa al cabo de 60-90 días) y retiene el 65% de su fuerza tensional a las dos semanas. El Dexon II se monta en una aguja espatulada de 8 mm y 1/4 de circunferencia.

Seda El Mersilk es una sutura de seda trenzada recubierta de cera. Como todas las suturas de seda no es reabsorbible. Nosotros usamos una sutura negra de Mersilk de 5/0 en una aguja curva de corte superior de 10 mm para las suturas de tracción durante la cirugía de estrabismo.

Ethibond (poliéster trenzado recubierto de polibutilato) El Ethibond es una sutura no reabsorbible que atraviesa fácilmente los tejidos, sencilla de manipular y, por ser trenzada, fácil de anudar de forma segura. La sutura de Ethibond de 5/0 montada en una aguja de 1/2 circunferencia es la que preferimos para los plegamientos del oblicuo superior y las operaciones de Faden. Algunos cirujanos prefieren usar una aguja de 1/4 de circunferencia para las suturas de Faden. El Ethibond de 5/0 también puede utilizarse como sutura no ajustable cuando se realizan retrocesos de recto inferior en pacientes con oftalmopatía tiroidea, para reducir así la migración postoperatoria.

Prolene (monofilamento de polipropileno) Al ser un monofilamento el Prolene atraviesa con suavidad los tejidos, aunque requiere más pericia para anudarse. Puede usarse una sutura de Prolene (o de seda) de 5/0 con aguja redonda de 16 mm de 1/2 circunferencia para crear unos tirantes en «asa de cubo» a través del músculo recto que ha sido retrocedido o resecado con una sutura ajustable. Estos tirantes pueden usarse también para colocar correctamente el ojo durante el ajuste de la sutura. En la figura 1.24 se muestran las dimensiones del Vicryl Rapide de 7/0, el Vicryl de 6/0 y el Ethibond de 5/0 en comparación con las puntas de unas pinzas de St. Martins. Las serrafinas o clips buldog (fig. 1.25) se emplean para fijar los extremos de las suturas durante la cirugía de estrabismo, reduciendo el riesgo de cortarlas o enredarlas involuntariamente.

Lecturas recomendadas

■ FIGURA 1.25 Serrafina. ■ FIGURA 1.24 Suturas de Vicryl Rapide de 7/0, Vicryl de 6/0 y Ethibond de 5/0.

LECTURAS RECOMENDADAS

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Clark RA, Rosenbaum A. Instrument-induced measurement errors during strabismus surgery. J AAPOS. 1999; 3(1):18–25.

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

Antes de toda operación de estrabismo, debe escribirse el nombre del paciente y los detalles de la intervención prevista en la pizarra del quirófano (fig. 2.1). Así nos aseguramos de que el cirujano conoce perfectamente qué se ha planificado hacer a ese paciente, al igual que el resto del personal que tiene que atenderlo.

PREPARACIÓN DEL CAMPO QUIRÚRGICO Y COLOCACIÓN DE PAÑOS

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1. Coloque la cabeza del paciente sobre un rosco poco elevado o entre dos bolsas de arena. Puede situarse una almohada bajo los hombros para favorecer que la barbilla esté un poco levantada. Esto suele ser útil en niños pequeños (fig. 2.2). Si la mesa o camilla quirúrgica tiene un reposacabezas oftalmológico específico, no será necesario hacer nada de lo anterior. 2. Limpie el campo quirúrgico con povidona yodada al 5% (a mitad de concentración), asegurándose de que el yodo entra en el saco conjuntival. 3. Cubra el ojo con un paño adhesivo de plástico estéril. Use un blefarostato para retraer los párpados, comprobando que no quedan pestañas en el campo quirúrgico. Nosotros preferimos el blefarostato de Clark. 4. Compruebe que está sentado cómodamente y que las luces del techo están en posición óptima. 5. Instile 1 ml de solución de adrenalina al 1:10.000 en el saco conjuntival. Somos partidarios de esta medida porque reduce el sangrado de los vasos conjuntivales y tenonianos,

2.1

■ FIGURA 2.1 Pizarra del quirófano con el nombre

■ FIGURA 2.2 Posición de la cabeza y el cuello del

del paciente y los detalles de la operación.

niño para la cirugía de estrabismo.

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

lo que es especialmente útil en reintervenciones y en cirugía de oftalmopatía tiroidea. 6. Coloque dos suturas de tracción de seda de 5/0 a 1 mm del limbo, en la zona donde se fusionan la conjuntiva y la cápsula de Tenon. Preferimos situarlas en las posiciones horarias de las 6 y las 12 para la cirugía de rectos horizontales. Como alternativa, pueden usarse unas pinzas con cierre de Castroviejo o Lester para colocar correctamente el globo ocular durante la cirugía. 7. Proteja el epitelio corneal de la deshidratación durante la cirugía usando un preparado con hidroxipropilmetilcelulosa como Coatel u Ocucoat (Bausch & Lomb).

2.2

PRUEBAS DE TRACCIÓN La prueba de ducción forzada (PDF) pasiva demuestra si existe resistencia pasiva de los músculos extraoculares o los tejidos orbitarios adyacentes al mover el ojo con unas pinzas. Antes o durante la cirugía de estrabismo es útil realizar la PDF en las siguientes situaciones: ■ Antes de cualquier intervención de estrabismo, para confirmar la presencia o ausencia de restricción. También es útil para que el cirujano recuerde la sensación que se percibe cuando la prueba es normal. Puede observarse restricción de los movimientos oculares en las siguientes circunstancias: Cirugías múltiples de estrabismo. Traumatismos (p. ej., fracturas del suelo orbitario o lesión de músculo recto). Oftalmopatía tiroidea. Contracción de un músculo antagonista tras una parálisis muscular o una desviación de larga evolución. Restricción congénita (p. ej., síndrome de Brown). Tras cirugía orbitaria o retiniana. En enfermedades o inflamaciones de la órbita. ■ Diagnóstico de laxitud del tendón del oblicuo superior que requiera plegamiento del tendón. ■ Durante la cirugía de trastornos restrictivos, para comprobar que se ha liberado completamente la restricción. ■ Durante la cirugía de resección de rectos (sobre todo el recto medial), para confirmar que no se ha creado una restricción excesiva. ■ Guyton ha descrito una prueba de tracción exagerada para detectar tirantez de los músculos oblicuos superior o inferior. La realización de esta prueba antes y después de debilitar el músculo oblicuo (tenotomizado o retroinsertado) permite que el cirujano valore el efecto de la operación de debilitamiento.

Técnica La PDF se realiza bajo anestesia general o en la consulta usando un anestésico tópico como la ametocaína al 1% aplicada varias veces en el saco conjuntival. Si es preciso, puede aplicarse un bastoncillo de algodón empapado en ametocaína sobre el sitio conjuntival apropiado. Preferimos una técnica unimanual, usando unas pinzas con dientes como las de St. Martins o bien pinzas con cierre.

2.3

Pruebas de tracción

Tenga en cuenta que la conjuntiva de los adultos se desgarra fácilmente, por lo que pueden producirse hemorragias subconjuntivales.

Músculos rectos Sujete firmemente el ojo 1-2 mm detrás del limbo, donde se fusionan la cápsula de Tenon y la conjuntiva, y adyacente al músculo que se va a explorar. Traccione del ojo hacia delante para confirmar que la presa es correcta y tense el músculo recto (fig. 2.3) Rote el ojo a lo largo del arco de movimiento del músculo recto (fig. 2.4). Para los rectos verticales, Jampolsky sugirió realizar la prueba en abducción de 23°. Si usa anestésico local, pida al paciente que mire en la dirección del músculo que se está explorando, empleando un objeto de fijación. Por ejemplo, en caso del recto lateral, pida al paciente que rote el ojo hacia la nariz. Sujete entonces el ojo firmemente por el limbo opuesto. Por ejemplo, para explorar la ■ FIGURA 2.3 Prueba de ducción

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forzada del músculo recto lateral.

■ FIGURA 2.4 Avance del globo ocular durante la prueba de ducción forzada del recto lateral izquierdo.

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

restricción del recto lateral, pida al paciente que realice la aducción del ojo y lo sujete firmemente en el limbo temporal. Existe restricción si el ojo no puede rotarse con las pinzas más allá de donde mira el paciente voluntariamente.

Oblicuos Se sujeta el globo ocular con unas pinzas cerca del limbo nasal. Se retrae el ojo (se empuja hacia atrás) para tensar los tendones oblicuos y luego se aduce. Para el oblicuo superior, se mueve el ojo desde la posición nasal a la superonasal y luego a la superotemporal. Se nota un «salto» cuando se rota el ojo alrededor del tendón del oblicuo superior en tensión desde la posición superonasal a superotemporal; el tendón se apoya sobre el globo ocular a medida que se va estirando, hasta que se desliza hacia abajo al otro lado del ojo al aproximarse a la posición superotemporal. Puede repetirse el movimiento de superonasal a superotemporal varias veces, y se compara con el otro ojo. La prueba de tracción exagerada de Guyton es una técnica bimanual que consiste en sujetar el globo ocular en el limbo superonasal e inferotemporal y mover el ojo a las mismas posiciones. El ojo se mantiene retropulsado y en exciclotorsión para tensar el tendón del oblicuo superior y poder resaltar cómo salta cuando se desliza por encima del globo ocular (fig. 2.5). Para el oblicuo inferior, el ojo se rota desde una posición nasal a inferonasal e inferotemporal. El salto es más sutil que en el caso del oblicuo inferior.

INCISIONES CONJUNTIVALES Incisiones límbicas Es importante recordar que la conjuntiva y la cápsula de Tenon se fusionan a 1-2 mm del limbo corneal. En niños y adultos jóvenes la cápsula de Tenon puede ser relativamente gruesa,

2.4

■ FIGURA 2.5 Prueba de tracción exagerada de Guyton para el oblicuo superior derecho.

Incisiones conjuntivales

mientras que en los pacientes más ancianos casi no se consigue identificar esta capa. A continuación describimos cómo se lleva a cabo una incisión conjuntival para acceder a los rectos horizontales medial o lateral. 1. Identifique el sitio de la incisión. Para los rectos horizontales suele ser en la posición de las 10 o las 2 horas. 2. Sujete la conjuntiva con las pinzas (sin dientes) de Moorfields cerca del limbo. 3. Haga una pequeña incisión radial de 2 mm desde el limbo con las tijeras de Westcott. La incisión debe dirigirse hacia abajo a través de la conjuntiva y la cápsula de Tenon hasta la esclera. 4. Abra el espacio subtenoniano mediante disección roma. Es esencial entrar en el plano anatómico correcto en esta fase. Si no penetra en el espacio subtenoniano, sino que se queda por encima de él, será difícil identificar la inserción del músculo recto y enganchar dicho músculo, ya que la disección será superficial al tabique intermuscular. 5. Complete la incisión circunferencialmente en el limbo mediante tijeras de Westcott. 6. Realice una única incisión radial superior para ampliar el campo quirúrgico (fig. 2.6A). No creemos que sea necesario realizar sistemáticamente una segunda incisión relajante inferior para obtener una buena exposición. La incisión relajante única también permite una restauración más directa de la anatomía límbica cuando se cierra la conjuntiva, ya que puede identificarse fácilmente el vértice de la incisión límbica. Si se usa una incisión relajante doble (fig. 2.6B), algunos cirujanos prefieren colocar previamente una sutura en los vértices de la incisión conjuntival para facilitar su cierre. 7. Abra el espacio subtenoniano hacia atrás por encima y debajo del músculo.

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Inferior

B Pliegue semilunar

2.5

C Pliegue semilunar

Recto inferior

Pliegue semilunar

Superior

Recto medial

Recto medial Recto medial

■ FIGURA 2.6 Incisiones conjuntivales para el recto medial izquierdo. (A) Incisión límbica con una única descarga. (B) Incisión límbica con dos descargas. (C) Incisión en fórnix.

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

Incisiones en fórnix Las incisiones en fórnix también pueden situarse por debajo de los rectos horizontales en forma de una única incisión horizontal (fig. 2.6C). Asimismo puede usarse una incisión en el fondo de saco superior temporal al recto superior para acceder al oblicuo superior. A continuación se describe el abordaje del recto lateral desde el fórnix. 1. Eleve y abduzca el globo ocular. 2. Identifique el contorno de los rectos lateral e inferior. 3. Haga una incisión en la conjuntiva empezando a 4-6 mm del limbo, justo lateral al recto inferior, y amplíela horizontalmente 6-8 mm, quedándose por debajo del recto lateral (fig. 2.7). 4. Extienda la incisión hacia la esclera y penetre en el espacio subtenoniano. 5. Introduzca el gancho de estrabismo en el espacio subtenoniano y deslícelo cuidadosamente debajo del músculo recto. 6. Una vez que se sujeta el ojo con el gancho por debajo del músculo, puede levantarse la conjuntiva y la cápsula de Tenon por encima del músculo recto para poder limpiarlo bajo visualización directa.

2.6

IDENTIFICACIÓN, ENGANCHE Y LIMPIEZA DE LOS MÚSCULOS RECTOS 1. Una vez penetrado en el espacio subtenoniano, diseque posteriormente por encima y debajo (en caso de los rectos horizontales) de la inserción del músculo recto con tijeras de Westcott. Evite disecar directamente sobre la inserción muscular para que no se produzcan hemorragias innecesarias. 2. Identifique los bordes de la inserción del músculo recto bajo visualización directa. 3. Pase un gancho de estrabismo de Moorfields al espacio subtenoniano con la punta apoyada en la esclera. Deslícelo justo por detrás de la inserción muscular y luego por debajo del músculo. Si la punta del gancho se separa de la esclera en este momento, puede pasar por encima o dividir el

2.7

■ FIGURA 2.7 Incisión en fórnix para abordar el recto lateral izquierdo.

Técnicas de sutura

músculo. Nunca se debe mover el gancho a ciegas por detrás de la inserción muscular, ya que aumenta considerablemente el riesgo de dividir el músculo o de arrastrar la cápsula de Tenon posterior hacia el campo quirúrgico. Cuando se engancha el recto superior, es posible enganchar sin querer las fibras anteriores del tendón del oblicuo superior (si el abordaje es lateral) o el cordón tendinoso (si el abordaje es medial). Para evitar que esto ocurra, antes de enganchar la inserción del recto superior deprima y abduzca ligeramente el ojo, no lleve el gancho demasiado posteriormente y manténgalo firme apoyado sobre la esclera. 4. Si algo de cápsula de Tenon queda enganchado con el músculo, puede liberarse de la punta del gancho mediante disección roma y con tijeras. 5. Sustituya el gancho de Moorfields por otro de Chavasse para abarcar toda la inserción del recto. Como alternativa, puede usarse un gancho de Jameson. Si se llevan a cabo correctamente todos los pasos descritos, la posibilidad de dividir el músculo recto es mínima.

Limpieza del músculo 1. Separe del músculo la conjuntiva y la cápsula de Tenon levantándolas con una pinza de Moorfields. 2. Rompa las adherencias entre la cápsula de Tenon y los bordes musculares mediante disección con tijeras de Westcott o disección roma con una gasa. Evite dañar las arterias ciliares y, en el caso del recto lateral, tenga cuidado de los vasos incluidos en la cápsula de Tenon por encima del propio músculo, ya que puede ser necesario cauterizarlos antes de disecar la cápsula de Tenon. En caso de cirugía del recto medial y lateral, no es necesaria una disección posterior que implique rotura del tabique intermuscular y de las poleas musculares. Sin embargo, sí que se requiere esta disección posterior en la cirugía de los rectos superior e inferior para evitar cambios secundarios en la posición del párpado.

2.8

TÉCNICAS DE SUTURA © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■

■

■ ■

Sujete la aguja a la mitad o dos tercios desde la punta para controlarla mejor (fig. 2.8). Si se coge la aguja más cerca de la punta, puede ser difícil pasarla completamente a través del músculo o la esclera. Por el contrario, si se sujeta la aguja demasiado cerca de la sutura será más difícil controlar su punta, por lo que la colocación de la sutura será más imprecisa y habrá mayor riesgo de perforación escleral. Enganche la aguja después de cada pasada dejándola lista para la siguiente, con lo que ahorrará el tiempo de volver a coger la aguja. No coja la aguja por la punta, porque puede despuntarla. No tome la aguja con otros instrumentos que no sean portaagujas. Aunque parezca exagerado, si la aguja se despunta o se dobla con instrumentos incorrectos puede ser imposible pasarla por la esclera de forma segura.

2.9

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20

Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

■ FIGURA 2.8 Posición correcta de la aguja en el portaagujas.

■

Para sacar la aguja de la esclera si se ha realizado una pasada incorrecta, sujete la sutura con pinzas y la aguja con el portaagujas, y retire con cuidado la aguja hacia atrás a través de la esclera. Nunca intente tirar de la sutura hacia atrás.

2.10

Sutura de músculos extraoculares (tendones) En esta sección describiremos las técnicas de sutura para los retrocesos o resecciones directas de músculos rectos con suturas fijas de Vicryl de 6/0. Las técnicas de sutura para la cirugía de músculos oblicuos, operaciones de Faden o procedimientos con suturas ajustables se abordan en otras partes de la obra. 1. Elija la localización correcta para colocar la sutura. En los retrocesos de músculos rectos ésta debe ser a 1-1,5 mm de la inserción. Así podrá desinsertarse con seguridad el músculo del globo ocular sin riesgo de cortar la sutura. En las resecciones de músculos rectos lógicamente la distancia desde la inserción variará, pero las suturas deben colocarse 1 mm por detrás de la línea propuesta de resección. 2. Aplique apropiadamente diatermia sobre los vasos ciliares en la inserción muscular o a lo largo de la línea prevista de resección.

Suturas continuas Pueden usarse para retrocesos o resecciones de rectos. Se han descrito muchas técnicas diferentes. La siguiente es nuestra técnica preferida para el retroceso de recto horizontal usando una sutura de Vicryl de 6/0 con doble aguja (fig. 2.9). 1. Haga dos pasadas a través del tercio medio del músculo (fig. 2.9A). Cuando la aguja salga del músculo, haga una supinación de la muñeca para que el portaagujas quede en posición de coger la aguja de forma que pueda hacer inmediatamente la siguiente pasada. Aunque esto puede parecer complicado al principio, reduce la manipulación de la aguja y la sutura y acorta la cirugía. 2. Atraviese el músculo con la aguja en la unión de sus tercios medio y superior de forma que la punta salga a través del borde del músculo (fig. 2.9B).

2.11

Técnicas de sutura

3. Haga una segunda pasada similar, pero esta vez por todo el espesor del músculo, de forma que la aguja salga por debajo del mismo. 4. Sujete la sutura con unas pinzas de St. Martins a 3 mm del punto por donde sale del músculo y rodee con ella dos veces el cuerpo de la aguja, evitando la punta (fig. 2.9C). Se crea así un nudo fijo en el borde del músculo. Si la sutura se coge demasiado lejos del músculo será difícil de manejar para rodear la aguja. Si la longitud de sutura es excesivamente corta, existe el riesgo de que se enganche en la punta de la aguja, lo que puede debilitarla o cortarla. La figura 2.10 muestra una técnica alternativa de sutura fija. 5. Haga unas pasadas similares a través de la unión de los tercios medio e inferior del músculo y anude la sutura (fig. 2.11). 6. Sujete los extremos de la sutura entre el pulgar y el mango del gancho de estrabismo de forma que queden tensos y apartados de la inserción muscular. 7. Corte el músculo con unas tijeras de tenotomía de Westcott, asegurándose de que la hoja posterior se apoya con fuerza sobre la esclera para garantizar que el tendón se corte a ras de aquélla y reducir el riesgo de cortar las suturas.

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A

B

C

■ FIGURA 2.9 Técnica de sutura continua para fijar el músculo recto: nuestro método estándar con doble vuelta para crear un nudo fijo. Las flechas indican la dirección de las pasadas de la aguja a través del músculo.

■ FIGURA 2.10 Técnica alternativa de sutura fija.

21

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

8. Una vez que se ha desinsertado el músculo, asegúrese de que lo tiene controlado levantando suavemente las suturas para inspeccionar el extremo cortado del músculo (fig. 2.12).

2.12

Suturas interrumpidas 1. Pase la aguja a través del músculo en la unión de sus tercios medio y superior para que emerja por el borde muscular. 2. Haga una segunda pasada similar, pero esta vez por todo el espesor del músculo, de forma que la aguja salga por debajo de éste. 3. Con unas pinzas de St. Martins, sujete la sutura a 3 mm de su punto de salida del músculo y pásela por debajo del cuerpo de aguja saliente, para que pueda actuar de apoyo para la aguja y sea más fácil cogerla con el portaagujas (fig. 2.13). 4. Ate un nudo de doble vuelta y vuelta única para asegurar la sutura. 5. Coloque los extremos de la sutura en una serrafina.

Suturas esclerales 1. Elija la localización correcta para colocar la sutura (v. caps. de operaciones concretas para más detalles). Aplique diatermia cuidadosamente en el área si es necesario. 2. Sujete el globo firmemente con unas pinzas de St. Martins para impedir que se mueva involuntariamente.

2.13

■ FIGURA 2.11 Sujeción de los extremos de la sutura continua sobre el mango del gancho de Chavasse.

■ FIGURA 2.12 Comprobación de que el recto lateral izquierdo se ha asegurado correctamente tras su desinserción.

Técnicas de sutura

■ FIGURA 2.13 Colocación de una sutura interrumpida en el borde de un músculo de ojo izquierdo.

■ FIGURA 2.14 Paso de una sutura escleral posterior

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durante un retroceso de músculo recto.

3. Retraiga la conjuntiva y la cápsula de Tenon para acceder al sitio de la sutura. Esto es especialmente importante para colocar suturas esclerales posteriores (fig. 2.14). 4. Empuje el talón de la aguja hacia abajo contra la esclera (fig. 2.15A) para que ésta contacte automáticamente con la punta de la aguja. Nunca debe dirigir la punta directamente hacia la esclera (fig. 2.15B), ya que así aumentaría mucho el riesgo de perforación escleral. Mueva la aguja hacia delante a través de la esclera y salga de ésta rotando el portaagujas entre los dedos y el pulgar. La aguja debe ser visible a través de la esclera y protruir levemente al avanzar por ella. Si la esclera se ve demasiado traslúcida, puede que la pasada sea muy superficial. A la inversa, si no hay elevación escleral puede que la aguja vaya demasiado profunda. Hay que señalar, no obstante, que la profundidad y longitud adecuadas para el trayecto escleral dependen mucho del sitio y el propósito de cada sutura en particular (v. caps. de operaciones concretas para más detalles). Observe que la esclera es más fina (0,3 mm) en las insercio-

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Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía del estrabismo

A

B

■ FIGURA 2.15 Aproximación (A) correcta y (B) incorrecta para la sutura escleral.

nes tendinosas de los músculos rectos, y que se hace cada vez más gruesa a medida que nos acercamos al ecuador (0,6 mm). En ojos con miopía magna la esclera puede ser considerablemente más delgada que estas medidas. Se han desarrollado técnicas de cirugía de estrabismo que no requieren suturas esclerales para evitar el riesgo de perforación escleral, sobre todo en manos de cirujanos novatos. Sin embargo, estamos convencidos de que con el instrumental apropiado, el entrenamiento supervisado en las técnicas correctas de sutura en wet-lab y una estrecha supervisión, el riesgo de perforación escleral incluso en manos muy inexpertas, es extremadamente bajo.

CIERRE CONJUNTIVAL PARA INCISIONES LÍMBICAS La conjuntiva puede cerrarse con Vicryl de 6/0, 7/0 u 8/0. Nosotros empleamos por sistema una técnica con nudos enterrados, que describimos a continuación: 1. Restaure la anatomía límbica llevando la conjuntiva a su posición normal con unas pinzas de Moorfields. 2. Pase la sutura a través de la conjuntiva límbica en el borde superior de la incisión y luego por el vértice del colgajo conjuntival. Tenga cuidado de no confundir la cápsula de Tenon con la conjuntiva y suturar aquélla al limbo. Ate un nudo seguro con una vuelta doble y dos simples, y luego corte la sutura justo por encima del nudo.

2.14

Lecturas recomendadas

3. Puede ser necesaria una segunda sutura en la incisión (o incisiones) de descarga; bastan dos vueltas simples para estos puntos. Levante la conjuntiva del globo ocular cuando anude esta sutura para evitar la incorporación de cápsula de Tenon al punto. Las incisiones en fondo de saco rara vez necesitan suturarse.

ANALGESIA, ANTIBIÓTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS Existen multitud de pautas analgésicas y antibióticas, y cada cirujano tiene su combinación favorita.

Opciones de analgesia ■

Colirio de ametocaína al 1% en el saco conjuntival justo después del cierre conjuntival. ■ Bupivacaína o ropivacaína subtenonianas al 0,5% (1-2 ml) administrada después de la sutura conjuntival mediante una cánula roma subtenoniana. Proporciona una analgesia eficaz de hasta 12 horas. Para los casos con suturas ajustables, preferimos usar lidocaína al 2% para conservar una función normal de los músculos extraoculares en el momento del ajuste (4-6 horas tras la operación). Tras la sutura de la conjuntiva pueden aplicarse antibióticos tópicos en el saco conjuntival en forma de colirio o pomada (esta última debe evitarse en intervenciones con suturas ajustables). Postoperatoriamente prescribimos una pauta de Tobradex (tobramicina al 0,3% más dexametasona al 0,1%) tres veces al día durante 10-14 días, aumentando a seis veces al día los tres primeros días en caso de reintervenciones. Pueden usarse antiinflamatorios no esteroideos tópicos como el Acular (trometamina de ketorolaco al 0,5%) en lugar de los corticoides tópicos, ya que parece que ejercen un efecto analgésico además del antiinflamatorio.

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LECTURAS RECOMENDADAS Guyton DL. Exaggerated traction test for oblique muscles. Ophthalmology 1981; 88:1035–1040.

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Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija

OBJETIVO ■

Debilitar la acción de un músculo desplazando su inserción hacia el ecuador del globo ocular.

INDICACIONES Desviaciones horizontales concomitantes El retroceso del músculo recto horizontal apropiado puede llevarse a cabo de forma bilateral (p. ej., retroceso bilateral del recto medial en la endotropia del lactante), o como procedimiento unilateral asociado a resección del antagonista ipsolateral (p. ej., retroceso unilateral del recto medial con resección del recto lateral en una endotropia parcialmente acomodativa).

Desviaciones horizontales incomitantes Parálisis de pares craneales ■

■

Endotropia secundaria a parálisis del VI par con función residual del recto lateral (retroceso del recto medial y resección del recto lateral del ojo afectado). Exotropia secundaria a parálisis del III par (retroceso supramáximo del recto lateral y resección del recto medial).

Síndrome de Duane

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■

Endotropia en posición primaria asociada a posición compensatoria de la cabeza (retroceso del recto medial unilateral o bilateral asimétrico).

Desviaciones verticales ■ ■

Desviación vertical disociada sin hiperfunción del oblicuo inferior (retroceso del recto superior unilateral o bilateral). El retroceso de un músculo recto en otras desviaciones verticales, como la oftalmopatía tiroidea, es mejor realizarlo con suturas ajustables (v. cap. 5).

Nistagmo ■

Procedimiento de Kestenbaum. Para una revisión más detallada de las ventajas e inconvenientes de cada procedimiento quirúrgico en trastornos concretos, consúltese la sección de Estrategias quirúrgicas.

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Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija

TÉCNICAS DE RETROCESO DE RECTO CON INCISIÓN CONJUNTIVAL LÍMBICA 1. Realice una incisión conjuntival límbica. 2. Identifique, enganche y limpie el músculo recto que va a retroceder. 3. Coloque una sutura continua de Vicryl de 6/0 a través del músculo recto a 1 mm de su inserción. Estos pasos se describen detalladamente en el capítulo 2 (Técnicas quirúrgicas habituales en la cirugía de estrabismo). 4. Mida la distancia desde el limbo hasta la inserción del músculo recto con un compás de Castroviejo. 5. Coloque los extremos de la sutura a lo largo del mango del gancho de estrabismo y sujételos firmemente con el pulgar. Traccione con suavidad de la inserción muscular en dirección al limbo. 6. Pase una rama de las tijeras de Westcott bajo la inserción muscular, presione suavemente sobre la esclera y desinserte el músculo con un único corte si es posible, evitando los extremos de la sutura. 7. Compruebe la seguridad de las suturas y cauterice el sitio de la inserción si es necesario. Observe que el sitio de la inserción se desplaza anteriormente (hacia el limbo) tras el cauterio; éste es el motivo por el que medimos nuestros retrocesos desde el limbo, que es una referencia fija (fig. 3.1). Con una sutura continua puede usarse una técnica de sutura colgante con o sin anclaje. Las figuras 3.2A y B muestran la posición de los puntos esclerales para dichas suturas colgantes. Las pasadas simples por la inserción muscular (como en la fig. 3.2A) también pueden usarse en la sutura colgante sin anclaje posterior. 8. Mida el grado deseado de retroceso con un compás de Castroviejo o una regla curva (v. cap. 1, Instrumentos quirúrgicos y suturas, las ventajas e inconvenientes de cada técnica). Asegúrese de que la medición desde el limbo pasa por los bordes de la inserción original para evitar incurvación del músculo (fig. 3.3A) o una transposición involuntaria (fig. 3.3B). Si realiza una técnica de sutura colgante sin anclaje posterior, la medición se realiza tras pasar las suturas por la inserción muscular. 9. Antes de colocar ninguna sutura escleral sujete el globo ocular firmemente (normalmente en la inserción original) con unas pinzas de St. Martins. Retraiga la conjuntiva con ganchos de estrabismo u otros retractores para conseguir una exposición adecuada de la esclera donde se va a suturar. Las pasadas esclerales en el punto de retroinserción en la sutura colgante con anclaje posterior deben ser paralelas al limbo (fig. 3.4A); no es necesario que sean profundas, ya que su único objetivo es colocar el músculo en la posición correcta. Las pasadas a través de la inserción original deben ser más profundas, ya que fijan el músculo al globo ocular, o sea, que la aguja apenas debe verse cuando atraviese la esclera (fig. 3.4B).

3.1

3.2

Técnicas de retroceso de recto con incisión conjuntival límbica

A

B

C

D

■ FIGURA 3.1 Posición de la inserción del recto lateral derecho (A y C) antes y (B y D) después de la cauterización.

A

B

C

Colgante con anclaje posterior

Colgante sin anclaje posterior

Sueltas

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10 mm

■ FIGURA 3.2 Técnicas de retroceso con (A) sutura colgante con anclaje, (B) sutura colgante sin anclaje y (C) suturas sueltas.

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Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija

A

■ FIGURA 3.3 Errores en la

B

10

técnica de sutura en un retroceso: (A) incurvación muscular, (B) transposición muscular.

2 mm 12

2 mm

A

B

■ FIGURA 3.4 Técnica de sutura colgante con anclaje del recto lateral izquierdo. (A) Sutura escleral posterior. (B) Sutura escleral en la inserción.

Al colocar suturas en la inserción original del músculo, existe la tendencia a pasar la sutura por el muñón muscular residual (de hecho, algunos autores recomiendan esta técnica, ya que se evita atravesar la esclera). No obstante, nosotros creemos que es un método menos seguro para fijar el músculo al globo ocular, por lo que es mejor evitarlo. Si se teme colocar suturas esclerales posteriores, como en un retroceso grande o en escleras miopes, usamos la técnica de sutura colgante sin anclaje (fig. 3.2B), que evita las suturas esclerales posteriores. Si se usan puntos sueltos (fig. 3.2C), las pasadas esclerales posteriores tienen que ser más profundas que una sutura colgante con anclaje posterior, ya que deben fijar el músculo al globo ocular. 10. Una vez colocadas las suturas esclerales colgantes con anclaje posterior, tense los hilos y compruebe la anchura y posición del músculo. 11. Corte un cabo de la sutura a 3 cm de la esclera y haga un nudo con una vuelta doble directa, una simple inversa y otra vuelta final simple directa. Corte las suturas a 2 mm del nudo (fig. 3.5).

3.3

Retrocesos con incisiones en fórnix

12. Si se usa una técnica de sutura colgante sin anclaje posterior, asegure el músculo con una sutura continua y pase ambos cabos de la sutura a través de la inserción como se ha descrito previamente. Tire del músculo hacia la inserción (fig. 3.6A; la flecha negra muestra este punto) y mida la cantidad prevista de retroceso a lo largo de los hilos. Sujete las suturas en este punto con unas pinzas de Moorfields (fig. 3.6A; flecha azul). Cuando haya atado el nudo sobre la pinzas, deje que el músculo se deslice hacia atrás para poder comprobar su posición (fig. 3.6B) antes de asegurar el nudo con otra vuelta simple. 13. Cierre la conjuntiva como se describe en el capítulo 2.

RETROCESOS CON INCISIONES EN FÓRNIX 1. Realice una incisión conjuntival en fórnix. 2. Identifique, enganche y limpie el músculo que se va a retroceder. 3. Coloque una sutura continua de Vicryl de 6/0 a través del músculo recto a 1 mm de su inserción. 4. Desinserte el músculo y fije el globo ocular con un par de pinzas con cierre en los bordes de la inserción muscular.

3.4

■ FIGURA 3.5 Comprobación de la posición

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del recto lateral izquierdo retrocedido.

A

B

■ FIGURA 3.6 Técnicas de sutura colgante sin anclaje posterior del recto lateral izquierdo: (A) se anuda la sutura y (B) se comprueba la posición del músculo retrocedido.

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32

Técnicas de retroceso de músculo recto con sutura fija

5. Como la exposición escleral es más difícil con una incisión en fórnix, muchos cirujanos prefieren usar una técnica de sutura colgante sin anclaje posterior; sin embargo, es perfectamente posible realizar una sutura colgante anclada o suturas sueltas. 6. Coloque las suturas y anúdelas como se ha descrito anteriormente. 7. Cubra otra vez con la conjuntiva el sitio de la inserción. Rara vez se precisan suturas conjuntivales.

ERRORES ■

■

■

■

Posición variable de las suturas respecto a la inserción del músculo. Demasiado cerca de la inserción: riesgo de cortar la sutura al desinsertar el músculo. Demasiado lejos de la inserción: se debilita el retroceso. Errores de medida. Medida del retroceso desde la inserción, que puede haberse desplazado anteriormente tras el cauterio, por lo que se debilita el retroceso. Medición oblicua desde el limbo, no perpendicular, lo que también debilita el retroceso. Medida que no pasa sobre los bordes de la inserción original, causando incurvación o transposición muscular. Suturas esclerales. Si las suturas son demasiado superficiales hay riesgo de deslizamiento o pérdida del músculo. Si las pasadas son demasiado profundas puede perforarse el globo ocular. Nudos. Si los nudos no se atan correctamente o las suturas se cortan demasiado cerca del nudo puede producirse deslizamiento o pérdida del músculo.

COMPLICACIONES El riesgo de complicaciones se reduce mucho si se identifica y aísla el músculo correctamente y se emplean técnicas seguras de sutura. ■ Perforación escleral. ■ Deslizamiento del músculo. ■ Pérdida del músculo.

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Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija

OBJETIVO ■

Reforzar la acción de un músculo quitándole una porción y volviéndolo a anclar en su inserción original. Usamos el término reforzamiento de forma deliberada, ya que algunos autores creen que el principal efecto de una resección se debe a la creación de un ronzal, más que al aumento de la fuerza rotacional del músculo por modificación de su curva de tensión longitudinal.

INDICACIONES Desviaciones horizontales concomitantes ■

Resección de un músculo recto asociada a retroceso del antagonista ipsolateral (p. ej., resección de recto lateral y retroceso de recto medial en un ojo para la endotropia parcialmente acomodativa). ■ Si fracasa una intervención de retroceso bilateral máximo en una endotropia o exotropia, puede valorarse la resección bilateral de músculo recto. Aunque algunos autores temen inducir incomitancias con una operación de retroceso/resección, en nuestra experiencia cualquier limitación leve de las rotaciones oculares es efímera y rara vez persiste más de 2 o 3 meses.

Desviaciones horizontales incomitantes Parálisis de pares craneales

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■

Endotropia secundaria a parálisis del VI par con función residual del recto lateral (retroceso del recto medial y resección del recto lateral del ojo afectado). ■ Exotropia secundaria a parálisis del III par (retroceso supramáximo del recto lateral y resección del recto lateral). No suelen practicarse resecciones de músculos rectos en el síndrome de Duane ni en las desviaciones verticales. Nunca deben realizarse resecciones de músculos rectos en pacientes con oftalmopatía tiroidea.

TÉCNICA Las resecciones de músculo recto pueden llevarse a cabo a través de una incisión conjuntival límbica o en fórnix y usando suturas sueltas o continuas. 1. Realice una incisión conjuntival límbica o en fórnix. 2. Identifique, enganche y limpie el músculo recto que se va a resecar. Estos pasos se describen detalladamente en el capítulo 2.

4.1

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Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija

3. Coloque un gancho de estrabismo de Moorfields en la inserción muscular y extienda el músculo a toda su anchura con un gancho de Chavasse o Green. Hay que tener cuidado de no distender el músculo excesivamente. 4. Mida la cantidad deseada de resección con un compás de Castroviejo y marque esta distancia con cauterización suave en los bordes del músculo (fig. 4.1). 5. Cauterice con cuidado toda la anchura del músculo entre estos puntos. Algunos cirujanos prefieren cauterizar el músculo tras colocar las suturas, y también puede aplastarse el área que se va a cauterizar con un mosquito o una pinza de Hartmann para favorecer la hemostasia. 6. Coloque una sutura continua o dos suturas sueltas de Vicryl de 6/0 1 mm por detrás de la línea cauterizada. Si se colocan las suturas demasiado próximas a esta área, aumentará el riesgo de que desgarren el músculo, lo que podría producir un deslizamiento o pérdida del mismo. Para más detalles de las técnicas de sutura ver capítulo 2. 7. Coloque clips buldog o serrafinas en los cabos de las suturas sueltas. Si se usa una sutura continua, sujete los cabos de las suturas entre el pulgar y el gancho de Chavasse. Corte por la línea de cauterio con tijeras de Westcott, evitando las suturas (fig. 4.2). 8. Retire el muñón residual de músculo y mida la distancia desde la inserción al limbo antes de aplicar cauterio a esta zona de la esclera. 9. En la figura 4.3 se muestran diversos métodos de reinserción muscular. En todas las técnicas de sutura asegúrese de que las pasadas esclerales iniciales empiezan en el extremo de la inserción original, para que la anchura muscular sea máxima y no se produzca incurvación central del músculo (fig. 4.4). 10. En la técnica de sutura continua se hacen pasadas esclerales profundas justo por delante y paralelas a la línea de inserción (donde la esclera es por lo menos dos veces más gruesa que la esclera por detrás de la línea de inserción).

A

4.2 4.3

B

■ FIGURA 4.1 Marcado de la línea de resección con cauterio. Recto lateral derecho.

Técnica

■ FIGURA 4.2 Resección del recto lateral derecho.

A

B

Suturas continuas

C

D

Sueltas

Sutura de corrección de la incurvación central

■ FIGURA 4.3 Técnicas de sutura para fijar un músculo resecado a la esclera: suturas continuas (A y B), suturas sueltas (C), y sutura de corrección de la incurvación central (D).

■ FIGURA 4.4 No se ha tensado correctamente el

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músculo resecado, lo que causa incurvación central. Recto lateral derecho. Obsérvese que el polo superior no está reinsertado en el extremo superior de la inserción original.

Las agujas deben salir a 1-2 mm entre sí en el centro de la antigua inserción. Corte un cabo de sutura a 3 cm de la esclera, haga luego una vuelta doble y traccione suavemente de las suturas (tirando paralelamente a los túneles esclerales para evitar desgarrarlos) hasta avanzar el músculo a su inserción original (fig. 4.5). Haga otras dos vueltas sim-

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Técnicas de resección de músculo recto con sutura fija

ples para asegurar el músculo. Puede sujetarse el nudo con un portaagujas para evitar que se deslice el músculo mientras se hacen las vueltas simples. Corte la sutura a 2 mm del nudo. En la figura 4.3B se muestra una técnica de sutura continua modificada. Tras hacer dos pasadas esclerales profundas, se dan dos puntos hacia atrás a través del centro del músculo antes de anudar la sutura como se ha explicado anteriormente. Esta técnica reduce el riesgo de incurvación central. 11. Si se usan suturas sueltas las pasadas esclerales se harán por los extremos de la inserción original (fig. 4.3C) y se atarán con una vuelta doble y dos simples. 12. Si se observa incurvación central (fig. 4.6) puede colocarse una sutura correctora como se muestra en la figura 4.7. 13. Cierre la conjuntiva como se describió en el capítulo 2. 4.4

ERRORES ■

■

■

Colocación variable de la suturas respecto al sitio de resección. Demasiado cerca de la línea de cauterio: riesgo de cortar la sutura a través del músculo cauterizado. Demasiado lejos de la línea de resección: se refuerza la resección. Errores de medida. Si el sitio de la inserción se desplaza anteriormente tras el cauterio y no se tiene en cuenta, el músculo se reinsertará demasiado adelantado, lo que refuerza la resección. Suturas esclerales. Si las pasadas son demasiado superficiales existe riesgo de deslizamiento o pérdida del músculo. Si las pasadas esclerales no atraviesan los extremos de la inserción original para tensar el músculo reinsertado, existe riesgo de incurvación central. Si las pasadas son demasiado profundas existe riesgo de perforación del globo.

A

B

■ FIGURA 4.5 Avance del músculo resecado hasta su inserción original: (A) extremo superior y (B) inferior del recto medial izquierdo.

Complicaciones

■ FIGURA 4.6 Incurvación central tras resección

■ FIGURA 4.7 Corrección de la incurvación

del recto lateral izquierdo.

muscular central con una sutura simple suelta. Recto lateral izquierdo.

■

Nudos. Si los nudos se atan incorrectamente o se cortan las suturas demasiado cerca del nudo, hay riesgo de deslizamiento o pérdida del músculo.

COMPLICACIONES

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El riesgo de complicaciones puede reducirse al mínimo mediante identificación y aislamiento meticuloso del músculo y con técnicas de sutura correctas. ■ Perforación escleral. ■ Deslizamiento muscular. ■ Pérdida de músculo.

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5

Cirugía ajustable del estrabismo

OBJETIVO Optimizar los resultados de la cirugía del estrabismo mediante manipulación postoperatoria del alineamiento ocular.

INDICACIONES

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Creemos firmemente que en todos los adultos colaboradores que se sometan a cirugía de músculos rectos debería plantearse realizar una operación con suturas ajustables. En nuestra experiencia, la técnica también puede usarse con seguridad en niños de hasta tan sólo 10 años. En general, las niñas pueden aguantar unas suturas ajustables a edades más tempranas que los niños. La cirugía ajustable del estrabismo es útil sobre todo en situaciones en las que el alineamiento ocular postoperatorio pueda ser impredecible. Los siguientes trastornos son en los que usamos por sistema una técnica de sutura ajustable. ■ Reintervenciones: exotropias o endotropias consecutivas. ■ Desviaciones secundarias: exotropias en un ojo con mala visión. ■ Cirugía de estrabismo funcional: endoforias, exoforias o exotropias intermitentes. ■ Cualquier estrabismo con una disparidad significativa entre los ángulos de lejos y cerca. ■ Estrabismo paralítico: parálisis parciales del VI par. ■ Miastenia grave. ■ Miopatías restrictivas (p. ej., oftalmopatía tiroidea o secundaria a fracturas orbitarias). ■ Síndrome de Duane. ■ Deslizamiento o desinserción muscular.

ESTUDIO PREOPERATORIO El estudio y el asesoramiento preoperatorios son fundamentales en todos los pacientes a los que se va a someter a cirugía ajustable de estrabismo. La idoneidad del paciente para este tipo de cirugía puede valorarse con las siguientes técnicas. ■ Prueba del bastoncillo de algodón. Si el paciente deja que se le manipule cuidadosamente la conjuntiva bulbar del ojo sin anestesiar con un bastoncillo de algodón, probablemente podrá soportar la cirugía ajustable. ■ Pruebas de ducción forzada. Incluso si no está indicada esta prueba desde el punto de vista clínico, a menudo la usamos para demostrar a los pacientes nerviosos que se puede ma-

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Cirugía ajustable del estrabismo

■

nipular el ojo con instrumentos «afilados» bajo anestesia tópica sin causar excesivas molestias. Esto les da confianza de que pueden tolerar el proceso de ajuste. Tratamientos con toxina botulínica. Si el paciente requiere una inyección de toxina botulínica como parte de su tratamiento preoperatorio y puede tolerarla, será capaz de soportar unas suturas ajustables.

CIRUGÍA Las técnicas de sutura para la cirugía ajustable de estrabismo son muy variadas, aunque, en general, pueden agruparse en técnicas con nudo deslizante o con nudo corredizo. Preferimos el nudo deslizante (de media pajarita), ya que es intrínsecamente menos complicado y puede refinarse de forma que no se requiera ajuste postoperatorio si el alineamiento ocular es satisfactorio. En general, las suturas ajustables se usan predominantemente en el músculo que va a retroinsertarse, ya que es más fácil tirar hacia delante de un músculo retrocedido que dejarlo que retroceda más. Además los músculos retroinsertados tienden a estar menos tensos, por lo que se reduce el riesgo de deslizamiento muscular o desgarro de la sutura. Algunos cirujanos usan sistemáticamente suturas ajustables en los músculos retrocedidos y resecados, aunque nosotros sólo actuamos así en casos con una gran disparidad cerca/lejos (p. ej., parálisis parcial del VI par). Tanto para las técnicas con nudo deslizante como para las de nudo corredizo, el músculo recto que se va a retroceder o resecar debe asegurarse con una sutura de doble aguja de Vicryl de 6/0 (v. cap. 2).

Técnica de nudo deslizante 1. Haga una pasada escleral a través del extremo de la inserción original y angule la aguja para que salga 1-2 mm por delante del centro de la inserción. 2. Haga una pasada idéntica desde el otro extremo de la inserción de forma que las dos suturas salgan de la esclera con no más de 1 mm de separación entre ellas (fig. 5.1A). Puede usarse una técnica en crucigrama para facilitarlo. Si los puntos de salida de las suturas están demasiado separados será difícil crear un nudo estable (fig. 5.1B). Como alternativa puede emplearse la técnica de Fells (fig. 1.5C), en la que se hacen dos pasadas esclerales para cada sutura. Solemos reservar esta técnica para la cirugía en músculos tensos (como en ciertos casos de oftalmopatía tiroidea). 3. Traccione del músculo hacia la inserción y corte ambas suturas a la misma distancia de 7-8 cm de la esclera. 4. En los retrocesos, agarre la inserción con pinzas de St. Martins y mueva el globo ocular hacia el otro lado para destensar el músculo. Con ayuda de un compás o una regla de Scott, mida la cantidad necesaria de retroceso y marque la esclera según ésta. 5. Vuelva a avanzar el músculo hasta la posición deseada, asegurándose de que ambos extremos del músculo retroceden de forma equivalente, y haga un nudo de dos vueltas (fig. 5.2A).

5.1

Cirugía

A

B

C

■ FIGURA 5.1 Sutura escleral para retrocesos ajustables.

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A

B

6. Ate un nudo deslizante de una vuelta y apriételo sin avanzar ninguno de los extremos del músculo (fig. 5.2B) 7. El cabo de la sutura que no sujeta en este momento es del que tendrá que tirar para deshacer el nudo. Para identificarlo luego con facilidad córtelo más largo que el otro extremo. Deje un lazo de por lo menos 1 cm para evitar el riesgo de que se desate el nudo deslizante al tirar sin querer (el paciente o el cirujano) de los cabos de la sutura. 8. En retrocesos de más de 8 mm puede ser más fácil tirar del músculo hasta la inserción original, medir el grado de retroceso a lo largo de las suturas y sujetarlas en este punto con una pinzas de St. Martins o un mosquito (fig. 5.3A), para atarlas luego con una doble vuelta y un nudo deslizante (fig. 5.3B). A continuación se sueltan las suturas y se manipula el globo ocular para que el músculo retroceda a la posición deseada. 9. En este momento, algunos cirujanos colocan una sutura de tracción de seda o Prolene de 5/0 en el borde de la inserción muscular. En nuestra experiencia, no hemos necesitado sutura de tracción para facilitar el retroceso del músculo en el postoperatorio.

■ FIGURA 5.2 Creación de un nudo deslizante.

5.2

5.3

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Cirugía ajustable del estrabismo

10. Reponga la conjuntiva en el limbo con unas pinzas de Moorfields y coloque una sutura de Vicryl de 6/0 en mitad de la incisión de descarga para cerrar parcialmente la conjuntiva, pero dejando visible el nudo deslizante. 11. Esconda la lazada del nudo bajo la conjuntiva y deje los cabos libres sueltos. 12. Con una cánula subtenoniana, inyecte 1 ml de lidocaína al 2% bajo la conjuntiva sin deshacer los nudos. Pueden administrarse colirios antibióticos en este momento, aunque hay que evitar las pomadas o cremas para que la visión del paciente no sea borrosa, ya que esto podría dificultar el ajuste. 13. Fije los cabos de las suturas a la piel del párpado inferior con dos Steristrips (fig. 5.4). Como más del 70% de nuestros casos con sutura ajustable no requieren ajuste postoperatorio, en la actualidad enterramos sistemáticamente nuestras suturas ajustables y cerramos la conjuntiva con una técnica de nudo deslizante, de forma que, si no se precisa ajuste, no hay necesidad de ninguna intervención postoperatoria. 1. Tras atar el nudo deslizante, corte un cabo a 2 cm y otro a 3 cm y meta ambos extremos y la lazada bajo la conjuntiva.

A

5.4 5.5

B

■ FIGURA 5.3 (A) Medición de la cantidad de retroceso. (B) Creación de un nudo deslizante.

■ FIGURA 5.4 Fijación de los cabos sueltos de la sutura ajustable de Vicryl de 6/0 a la piel del párpado inferior con Steristrips.

Cirugía

2. Reponga los bordes de la conjuntiva y pase una sutura de Vicryl Rapide de 7/0 por la conjuntiva límbica y el vértice del colgajo conjuntival. 3. Ate la sutura con una doble vuelta y un nudo deslizante para crear una lazada de 10 mm (fig. 5.5A), y corte ambos cabos de la sutura hasta 10 mm. Luego esconda estos cabos y la lazada bajo la conjuntiva (fig. 5.5B). Si la lazada y los cabos de la sutura miden menos de 10 mm de largo pueden tender a retraerse y salirse de debajo de la conjuntiva, causando irritación.

Técnica de nudo corredizo

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1. Siga los pasos 1-3 como se ha descrito anteriormente. 2. En esta técnica los cabos de sutura largos se denominan suturas polares. Sujete estas suturas polares a 7-8 cm de la inserción y ate un nudo cuadrado sobre la pinza (fig. 5.6A). 3. Corte un trozo de 5 cm de Vicryl de 6/0 y páselo bajo las suturas polares. Ate una vuelta simple con fuerza, lleve los cabos al otro lado de las suturas polares y anúdelos con otras dos vueltas simples (fig. 5.6B). 4. Ate los cabos de la sutura corrediza entre sí para formar un asa de cubo que permita manipular el nudo corredizo durante el ajuste (fig. 5.6C). 5. Tire de las suturas polares para volver a avanzar el músculo hasta la inserción original, mida la cantidad deseada de retroceso a lo largo de las suturas polares y mueva el nudo corredizo a este punto con ayuda del asa de cubo (fig. 5.7A). 6. Deje que el músculo se deslice hacia atrás hasta su posición retrocedida y esconda el asa de cubo bajo la conjuntiva. Otra alternativa es aflojar la sutura corrediza y mover el ojo para aflojar el músculo; en ese caso se mide el retroceso como se muestra en la figura 5.7B. 7. Cierre parcialmente la conjuntiva y fije las suturas al párpado inferior como se ha descrito anteriormente. Durante cualquier operación con sutura ajustable, nos esforzamos al máximo para evitar la deshidratación corneal usando

A

5.6

5.7

5.8

B

■ FIGURA 5.5 (A) Cierre conjuntival con Vicryl Rapide de 7/0 con nudo en forma de lazo. (B) Se entierra el nudo de lazo bajo la conjuntiva.

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Cirugía ajustable del estrabismo

A

B

C

■ FIGURA 5.6 Técnica con nudo corredizo.

A

B

7mm

■ FIGURA 5.7 Medición de la cantidad de retroceso con la técnica del nudo corredizo.

gran cantidad de lubricantes como el Coatel, ya que si el epitelio corneal se ve afectado durante la cirugía es más difícil que se consiga una anestesia adecuada durante el proceso de ajuste.

AJUSTE Es fundamental que el paciente esté plenamente consciente, cómodo y colaborador en el momento del ajuste. La mayoría de los cirujanos realizan el ajuste entre 6 y 24 horas después de la

Ajuste

operación, sin embargo, es perfectamente posible hacerlo 1 o 2 horas tras la intervención, siempre que no se haya administrado anestésico local preoperatoriamente y el paciente no esté aún bajo los efectos de la anestesia general ni sea incapaz de fijar la mirada en una diana acomodativa. Si el ajuste se retrasa más de 48 horas, las adherencias de la cápsula de Tenon y la conjuntiva a la esclera y el músculo pueden dificultar la identificación de la sutura y hacer que los músculos se muevan con menos libertad. Nosotros esperamos sistemáticamente 6 horas antes de ajustar a nuestros pacientes (p. ej., los pacientes intervenidos por la mañana se ajustan entre las 5 y las 6 de la tarde y luego son dados de alta). Nuestro equipo estéril para el ajuste (fig. 5.8) consta de lo siguiente: ■ Dos portaagujas de Castroviejo. ■ Unas pinzas de St. Martins. ■ Unas pinzas de Moorfields. ■ Tijeras de Westcott (de punta roma). ■ Bastoncillos de algodón y gasas. Obsérvese que no usamos blefarostato, ya que hemos comprobado que muchos pacientes toleran bastante mejor el ajuste cuando el ayudante les abre los párpados con cuidado (fig. 5.9).

Técnica Nudo deslizante

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1. Quite el parche ocular (si se usó) y limpie los párpados y las pestañas con una gasa empapada en suero fisiológico. 2. Instile una gota de proximetocaína al 1% y luego tres gotas de ametocaína al 1% a lo largo de un período de 10 minutos. 3. Mediante la prueba del cover test alternante con prisma (si es posible), mida la desviación tanto en posición primaria como en mirada a derecha e izquierda en cirugía horizontal y en mirada arriba y abajo para la cirugía vertical. El paciente debe llevar sus gafas durante la prueba.

■ FIGURA 5.9 Un ayudante mantiene abiertos los ■ FIGURA 5.8 Instrumental para el ajuste de la sutura.

párpados e ilumina el ojo con un oftalmoscopio indirecto durante el ajuste.

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Cirugía ajustable del estrabismo

4. 5.

6.

7.

8.

9.

Preste especial atención a cualquier restricción de las rotaciones oculares y a las incomitancias inducidas. Determine si el músculo necesita ser reavanzado, más retrocedido o fijado en su posición actual. Recline al paciente (nosotros usamos un sillón como el de dentista). Quite los Steristrips que sujetan las suturas al párpado inferior y pida a su ayudante que abra con suavidad los ojos del paciente. El ayudante puede llevar puesto un oftalmoscopio indirecto para iluminar mejor el campo quirúrgico. Pida al paciente que mire al lado opuesto del músculo que se va a ajustar y retire con cuidado la conjuntiva para exponer el nudo deslizante. Si se ha usado la técnica de nudo deslizante conjuntival y se necesita ajuste, afloje el nudo deslizante de Vicryl de 7/0 de la conjuntiva para exponer el nudo deslizante de Vicryl de 6/0 que hay debajo. Si esta maniobra es molesta para el paciente, empape un bastoncillo de algodón en ametocaína al 1% y aplíquelo sobre la conjuntiva y la esclera subyacente durante 1 minuto. Si no se requiere ajuste, tire de la lazada y dé otra vuelta simple antes de cortar las suturas a 2 mm del nudo. Si se desata el nudo deslizante aumenta el riesgo de que el músculo se deslice hacia atrás antes de asegurarlo otra vez con más vueltas. Si se necesita ajustar, tire del cabo de sutura más largo para deshacer el nudo deslizante. Para reavanzar un músculo retrocedido, sujete las suturas a 2-3 mm del nudo de doble vuelta con dos portaagujas (o pinzas de hilo) y traccione suave pero firmemente en la dirección de las suturas sin tirar hacia arriba (fig. 5.10); así se reduce el riesgo de desgarrar la esclera. Tenga cuidado de avanzar ambas suturas de forma similar. Antes de hacer esto advierta al paciente de que puede notar alguna molestia. Luego apriete la doble vuelta y vuelva a atar el nudo deslizante. Siente al paciente erguido, repita el cover test y determine si se requiere más ajuste o las suturas pueden ser anudadas definitivamente.

5.9

■ FIGURA 5.10 Técnica (A) incorrecta y (B) correcta para avanzar un músculo retrocedido.

A

B

Ajuste

10. Si el músculo debe ser retrocedido, deshaga el nudo deslizante y afloje la doble vuelta de forma que quede a 2-3 mm por encima de la esclera. Mantenga quieto el ojo sujetando el borde de la inserción original con unas pinzas de St. Martins (o use la sutura de tracción colocada previamente) y luego pida al paciente que mire rápidamente hacia el lado de ese músculo. Esto hará que el músculo se retraiga, arrastrando a las suturas con él. Apriete la doble vuelta y vuelva a anudar el nudo deslizante. 11. Siente al paciente erguido, repita el cover test y determine si se requiere más ajuste o las suturas pueden ser anudadas definitivamente. 12. Cuando se ha logrado un alineamiento satisfactorio, tire del nudo deslizante y asegúrelo con otra vuelta simple. Recorte las suturas a 2 mm desde el nudo y cierre la conjuntiva con Vicryl de 6/0. Si se usó nudo deslizante conjuntival hay que volver a atar esta sutura con un nudo convencional.

5.10 5.11

Nudo corredizo 1. Para avanzar un músculo, traccione de las suturas polares con un portaagujas para elevar el nudo corredizo la cantidad deseada sobre la esclera. 2. Luego deslice el nudo corredizo por las suturas hasta que quede otra vez pegado a la esclera. 3. Para retroceder un músculo, avance el nudo corredizo por las suturas polares la distancia deseada, estabilice el ojo con unas pinzas de St. Martins o una sutura de tracción y pida al paciente que mire hacia este músculo. 4. Cuando se haya logrado un ajuste satisfactorio, corte los nudos distales de las suturas polares y ate unos nudos de una doble vuelta y dos vueltas simples sobre la sutura corrediza para fijarla. Tenga cuidado de no tirar hacia arriba de las suturas al hacer este nudo. Corte las suturas polares a 2 mm del nudo y las suturas corredizas a 1 mm del nudo. Retire la sutura de tracción, si la hay, y cierre la conjuntiva.

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Deriva postoperatoria Para obtener unos resultados óptimos a largo plazo, es esencial dejar los ojos en la posición correcta en el momento del ajuste. Pero el asunto se complica porque dicha posición variará según la etiología del estrabismo y el tipo de cirugía. Por ejemplo, tras una intervención estándar de retroceso bilateral, suele producirse cierta recuperación de la función muscular, por lo que los pacientes deben ser ajustados con una leve hipercorrección. Tras procedimientos de retroceso-resección, la deriva postoperatoria es mínima. Aunque no hay reglas fijas respecto al alineamiento óptimo tras el ajuste, en la tabla 5.1 se expone nuestra práctica habitual. En casos de exotropia y endotropia consecutiva (y en menor grado en las desviaciones sensoriales), el alineamiento ocular final pueden verse influido por la existencia de diplopía. En ciertos casos hay que optar por un término medio entre la necesidad de eliminar la diplopía y una alineación ocular estéticamente aceptable.

5.6

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Cirugía ajustable del estrabismo

TABLA 5.1 Alineación tras el ajuste Diagnóstico

Cirugía

Posición tras el ajuste (dioptrías prismáticas)

Exotropia consecutiva o sensorial Exotropia intermitente

Retroceso-resección Retroceso-resección Retrocesos bilaterales Retroceso-resección Retrocesos bilaterales Retroceso-resección Retroceso bilateral de rectos mediales Retroceso del recto inferior

Endotropia 4-6 Endotropia 2-4 Endotropia 4-6 Ortotropia Ortotropia Ortotropia Exotropia 4-6 Hipotropia 3-5

Exoforia descompensada Endotropia sensorial Endotropia acomodativa Hipotropia en oftalmopatía tiroidea

Errores frecuentes ■ ■ ■

■ ■ ■

Mala selección de pacientes. El ajuste prematuro puede hacer que el paciente colabore mal en el cover test. El ajuste demasiado tardío puede dificultar la identificación de la suturas y los músculos pueden estar relativamente inmóviles. Pasadas esclerales demasiado separadas, por lo que el nudo deslizante queda flojo. Técnica incorrecta de nudo deslizante, por lo que éste no se puede desatar. Posición incorrecta de los ojos tras el ajuste.

Complicaciones Imposibilidad de desatar el nudo al hacer el ajuste Si hay que avanzar el músculo, puede corregirse este problema tirando de las suturas y atando un nudo corredizo alrededor de ambas por debajo del nudo deslizante original, actuando luego como en la técnica del nudo corredizo. Si hay que retroceder más el músculo la solución es más problemática. La opción más segura es volver a llevar al paciente al quirófano y resuturar el músculo bajo anestesia general.

Problemas de suturas Si se tensan demasiado o se manipulan con instrumentos afilados las suturas pueden romperse o cortarse. Si sólo se secciona un cabo de las suturas y el nudo deslizante está intacto, el músculo no se retraerá demasiado posteriormente. En este caso hay que identificar el extremo suelto del músculo y fijarlo con un Vicryl de 6/0, con el que se volverá a suturar a la esclera junto al nudo deslizante. Deshaga con cuidado el nudo deslizante, retire el extremo de la sutura suelta y haga otro nudo deslizante con la nueva sutura. Puede realizarse esta misma maniobra si una sutura se sale de su túnel escleral durante el ajuste. Si se cortan ambas suturas o el nudo deslizante se deshace cuando se rompe una sutura, hay riesgo de que el músculo se deslice rápidamente hacia atrás. Ordene al paciente que no mueva los ojos, levante con cuidado la conjuntiva, identifique

Lecturas recomendadas

el músculo o el extremo de la sutura, y tire de ellos con unas pinzas de St. Martins. A continuación fije el músculo con pasadas profundas de Vicryl de 6/0 a través del centro de la inserción. Lleve al paciente al quirófano y complete la nueva sutura bajo anestesia general.

Reflejo oculocardíaco El riesgo de inducir bradicardia y síncope se reduce usando una anestesia local apropiada, evitando el blefarostato y reclinando totalmente al paciente durante el ajuste. Es relativamente frecuente que se produzca una reacción vasovagal transitoria, que sólo requiere tranquilizar al paciente y un breve período de observación.

Falta de colaboración del paciente Una buena selección de pacientes reduce mucho el riesgo de enfrentarse a un paciente demasiado ansioso y poco colaborador durante el ajuste. Si la cooperación se pierde durante el ajuste, debe asegurarse el nudo deslizante lo antes posible, incluso si no se ha logrado la alineación ocular deseada.

Limitación de las rotaciones oculares por resección o retroceso muscular excesivo Este riesgo está presente sobre todo cuando se intenta corregir una desviación de gran ángulo (>55-60 DP) operando sólo uno o dos músculos (p. ej., un procedimiento unilateral de retroceso-resección). A menudo es más prudente planificar una operación de tres o cuatro músculos en las desviaciones grandes para evitar inducir una incomitancia significativa con limitación de las rotaciones oculares.

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LECTURAS RECOMENDADAS Biglan AW, Davis JS, Day R, et al. Prospective investigation of the effectiveness of intraoperative adjustable sutures for correction of strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1994; 92:325–347. Buffenn AN. Adjustable suture use in strabismus surgery. Curr Opin Ophthalmol 2005; 16(5):294–297. Fells P. The use of adjustable sutures. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; 101:279–283. Jampolsky A. Current techniques of adjustable strabismus surgery. Am J Ophthalmol 1979; 88:406–418. Jampolsky A. Strabismus reoperation techniques. Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1975; 79:704–717.

Ruben ST, Elston JS. One stage adjustable sutures: practical aspects. Br J Ophthalmol 1992; 76:675–677. Spierer A. Adjustment of sutures 8 hours vs 24 hours after strabismus surgery. Am J Ophthalmol 2000; 129:521–524. Tripathi A, Hasiett R, Marsh IB. Strabismus surgery: adjustable sutures—good for all? Eye 2003; 17:739–742. Velez FG, Chan TK, Vives T, et al. Timing of postoperative adjustment in adjustable suture strabismus surgery. J AAPOS 2001; 5(3):178–183.

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Técnicas de reintervención

En este capítulo se abordarán dos tipos de reintervenciones diferentes: 1. Las reoperaciones convencionales de músculos rectos. 2. Deslizamiento, desinserción o pérdida de un músculo recto.

CIRUGÍA DE REOPERACIÓN CONVENCIONAL DE UN MÚSCULO RECTO La causa más frecuente de reintervención de un músculo recto son las exotropias consecutivas tras una operación por endodesviación infantil y la endotropia residual en niños con endotropia por exceso de convergencia, que ya se han sometido a un retroceso de recto medial.

Técnica Las reoperaciones son técnicamente más exigentes que la cirugía sobre tejidos «vírgenes», pero, aplicando las siguientes normas, pueden evitarse muchas de las complicaciones asociadas a este tipo de cirugía.

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Estudio preoperatorio 1. Si es posible, averigüe cuál era la desviación original y el tipo exacto de operación previa. 2. Inspeccione detalladamente la conjuntiva bulbar, buscando signos de cirugías previas. 3. Preste especial atención a las ducciones y versiones y anote cualquier limitación de las rotaciones oculares. Pueden ser útiles las pruebas de ducción forzada. 4. Valore el riesgo de diplopía postoperatoria realizando una prueba con prismas o mediante toxina botulínica (v. cap. 10 para más detalles). 5. Elabore una estrategia quirúrgica, pero esté preparado para alterarla si los hallazgos intraoperatorios le impiden realizar su plan original. Debido a la naturaleza impredecible de las reintervenciones, suele ser conveniente pedir a los pacientes autorización para una posible cirugía bilateral, incluso aunque planee operar sólo un ojo.

Cirugía 1. Realice siempre una prueba de ducción forzada en quirófano. 2. La anatomía conjuntival y del limbo pueden haberse alterado por la cirugía previa, y es probable que la conjuntiva esté más adherida a la cápsula de Tenon y la esclera subyacentes. La conjuntiva también puede ser más friable, por lo que hay que manipularla con cuidado para evitar desgarros innecesarios al disecarla.

6.1 6.2

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Técnicas de reintervención

3. Cuando se busca un músculo retroinsertado, a menudo existe un seudotendón que se extiende desde la inserción original y se adhiere a la conjuntiva y la cápsula de Tenon, así como al propio músculo. Este seudotendón puede ser muy aparente, aunque suele distinguirse del músculo retrocedido por su color gris o blanco y la dirección y contorno de sus «fibras» (v. fig. 6.1). El tejido que discurre en un plano horizontal desde la inserción original hacia la superficie interna de la conjuntiva suele ser un seudotendón, por lo que puede seccionarse sin miedo (fig. 6.2). Sin embargo, las fibras del seudotendón que parecen seguir el contorno del globo ocular hacia atrás deben disecarse con cuidado, ya que llevan directamente hacia el músculo retroinsertado. Debe hacerse una disección mixta roma y cortante, usando el cauterio cuando sea necesario. 4. Una vez identificado, puede ser difícil pasar un gancho bajo el músculo debido a la presencia de adherencias entre los

■ FIGURA 6.1 Seudotendón que surge cerca de la inserción muscular original del recto lateral derecho (previamente retrocedido).

A

B

Conjuntiva Seudotendón Músculo retrocedido Inserción original

■ FIGURA 6.2 Seudotendón: (A) vista del cirujano; (B) sección.

Cirugía de reoperación convencional de un músculo recto

A

■ FIGURA 6.3 Contorno y

B

anchura variables de la inserción muscular tras cirugía previa.

A

B

■ FIGURA 6.4 Inserción variable de un recto medial

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derecho previamente retrocedido.

bordes del músculo y la esclera y la cápsula de Tenon situadas por debajo. Haga dos pequeños bolsillos en los bordes de la nueva inserción para poder pasar más fácilmente el gancho bajo visualización directa. 5. El contorno y el espesor de la nueva inserción muscular pueden ser variables a lo largo de su longitud (fig. 6.3). En la figura 6.4 se muestra la inserción irregular de un recto medial previamente retrocedido. Pase las suturas musculares al menos a 1-2 mm de la nueva inserción para garantizar que se incorpora todo el espesor del músculo a estas suturas. Algunos cirujanos prefieren usar suturas sueltas por la variabilidad anatómica del músculo y por el mayor riesgo de que el hilo lo desgarre. Tenga cuidado de no cortar sin querer la sutura cuando desinserte el músculo. 6. El avance de un músculo recto suele producir una corrección mayor de lo que sería esperable tras una resección de la misma magnitud en un músculo virgen. Igualmente, un retroceso relativamente pequeño de un músculo previamente tensado también puede dar lugar a una corrección desproporcionadamente grande. Para evitar las hipercorrecciones hay que modificar los cálculos quirúrgicos según es-

6.3

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Técnicas de reintervención

tos principios. La prueba de ducción forzada intraoperatoria y el uso de suturas ajustables, tanto en músculos retrocedidos como avanzados, también reducirán el riesgo de una hipercorrección permanente o de una limitación de las rotaciones oculares. 7. La esclera en el sitio de la inserción original a menudo es más delgada de lo normal, y el músculo avanzado puede estar sometido a mayor tensión que tras una resección convencional. Por eso, las pasadas esclerales deben ser lo suficientemente profundas para evitar que las desgarren las suturas, pero teniendo cuidado de no perforar todo el espesor de la esclera. 8. La falta de conjuntiva residual viable puede dificultar el cierre correcto. Así, puede encontrarse que simplemente no hay suficiente conjuntiva para cubrir completamente la esclera hasta el limbo. No trate de estirar los tejidos, sino limítese a cerrar los espacios que pueda sin tensión excesiva. En pocos días la conjuntiva habrá cubierto los huecos. Tenga especial cuidado de no traccionar mucho de la conjuntiva nasal para no distorsionar la carúncula. 9. Las reintervenciones son más dolorosas e inducen mayor reacción inflamatoria en los tejidos que la cirugía primaria. Por tanto, está indicada una pauta más prolongada e intensiva de corticoides postoperatorios.

Errores frecuentes ■ ■ ■

Mal estudio preoperatorio. Mala técnica de disección que causa hemorragias o traumatismo al músculo recto. Incapacidad de modificar las técnicas de sutura muscular y escleral como se ha descrito anteriormente.

Complicaciones ■ ■ ■

Limitación de las rotaciones oculares con o sin hipercorrección inicial, sobre todo tras procedimientos de avance. Deslizamiento o pérdida del músculo (v. más adelante). Isquemia del segmento anterior.

MÚSCULOS DESLIZADOS, DESINSERTADOS Y PERDIDOS El deslizamiento o pérdida de músculos suele deberse a una técnica incorrecta de disección, manipulación muscular o sutura. La desinserción involuntaria de un músculo se debe invariablemente al intento de engancharlo a ciegas, sobre todo los rectos lateral o inferior para la cirugía del oblicuo inferior. También se ha informado de sección muscular (normalmente del recto medial) tras desorientaciones en cirugía endonasal de senos. El recto medial es el músculo que se pierde más a menudo, ya que no está conectado a los músculos vecinos por el tabique intermuscular. Por eso, no hay nada que impida que pase hacia atrás a través de la abertura en la cápsula de Tenon. Sin embargo, el tabique intermuscular sí une los rectos lateral e inferior con el oblicuo inferior y el recto superior al oblicuo superior. Es-

Músculos deslizados, desinsertados y perdidos

tos anclajes sostendrán los músculos si se cortan e impedirán que se deslicen a través de la cápsula de Tenon. La etiología de los deslizamientos, desinserciones y pérdidas de músculos puede diferir, pero el cuadro clínico es muy semejante. ■ Desviación postoperatoria opuesta a la preoperatoria. ■ Ducción deficiente del músculo afectado. Este defecto es mayor para los músculos perdidos que para los deslizados. ■ Reducción de la velocidad de los sacádicos hacia el lado afectado. ■ Ensanchamiento de la hendidura palpebral del ojo afectado al intentar moverlo hacia el campo de acción del músculo afectado. ■ Si no se trata, la contractura secundaria del músculo antagonista ipsolateral limitará aún más el movimiento hacia el campo de acción del músculo afectado. Los estudios con resonancia magnética no suelen servir para distinguir entre un deslizamiento, una desinserción o una pérdida de músculo.

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Técnica El aforismo «más vale prevenir que curar» puede aplicarse claramente en lo que respecta a los músculos deslizados y, sobre todo, perdidos. Las técnicas minuciosas de disección, sutura muscular y sutura escleral (como se han descrito en los capítulos previos) reducirán al mínimo el riesgo de deslizamiento o pérdida muscular. Los principios de la cirugía en un deslizamiento muscular son los siguientes. 1. Disponga de una buena iluminación. Suelen ser útiles las luces montadas sobre la cabeza, así como los retractores orbitarios angulados. 2. No realice la prueba de ducción forzada ni mueva el globo ocular en dirección opuesta al músculo afectado, ya que así casi seguro que romperá cualquier tenue adherencia entre el músculo y su inserción, haciendo que el músculo deslizado se convierta en perdido. 3. Realice una incisión conjuntival que permita una visualización amplia de la zona de la inserción. 4. Inspeccione cuidadosamente la esclera y la cápsula de Tenon, buscando cabos de sutura, músculo residual o la cápsula muscular (fig. 6.5). En el caso de un músculo deslizado la cápsula muscular vacía será relativamente traslúcida. 5. Coloque un pequeño gancho de estrabismo de Stevens por detrás de la cápsula vacía y siga disecando hacia atrás hasta la abertura en la cápsula de Tenon. No traccione de la cápsula muscular para avanzar el músculo. 6. Haga una incisión con las tijeras de Westcott en el manguito de Tenon en el punto en que se ancla a la cápsula muscular vacía. Si consigue ver el extremo del músculo, agárrelo con unas pinzas de St. Martins o un mosquito y fíjelo con múltiples pasadas de Vicryl de 6/0. Si el músculo no es visible en el manguito de cápsula de Tenon, pue-

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Técnicas de reintervención

■ FIGURA 6.5 Exposición del sitio donde el recto medial penetraría en la grasa extraconal.

de darse por hecho que se ha retraído hacia la grasa orbitaria y considerarse perdido. Es inútil seguir disecando hacia la grasa orbitaria y así sólo conseguirá aumentar el riesgo de hemorragia con la consiguiente fibrosis. 7. Una vez encontrado y fijado el músculo, libérelo del manguito de Tenon que lo rodea y tire de él hacia delante. 8. Coloque ahora dos puntos sueltos de Vicryl de 6/0 a través de los extremos del músculo. Creemos que es una opción más segura que usar una sutura continua de doble aguja. 9. El músculo deslizado estará tenso, y debe resuturarse con pasadas esclerales profundas que se atan con un nudo cuadrado fijo. No es recomendable usar suturas ajustables, ya que al intentar avanzar el músculo postoperatoriamente existe el riesgo de que las suturas desgarren el músculo o la esclera, con lo que el músculo deslizado se perdería. 10. Debe traccionarse del músculo hacia delante y fijarlo a la esclera en los puntos en los que contacte con ésta. Puede emplearse la prueba del reflejo luminoso de Krimsky para valorar si es la mejor posición para situar el músculo. 11. Tenga cuidado de resuturar el músculo a la esclera en el plano circunferencial correcto, ya que si lo hace por encima o por debajo inducirá una desviación vertical. 12. El recto muscular antagonista ipsolateral siempre está contraído, por lo que debe retrocederse con una sutura ajustable convencional.

Pérdida del músculo intraoperatoria Recto medial 1. Si pierde el control del recto medial durante la cirugía, suelte todo el instrumental y retire sus manos y las del ayudante del campo quirúrgico. 2. Informe al anestesista del problema.

Músculos deslizados, desinsertados y perdidos

3. No intente mover el ojo en dirección opuesta para identificar el músculo. Con anestesia profunda, el músculo no debe retraerse a través del manguito de la cápsula de Tenon a no ser que se estimule su contracción. 4. Póngase una luz en la cabeza y ajústela. 5. Desplace el ojo hacia la pared orbitaria opuesta al tiempo que lo empuja hacia atrás. Con el mango de un bisturí de Bard-Parker, separe la cápsula de Tenon y la conjuntiva del globo ocular. 6. Si no puede ver el músculo, no lo rebusque en la grasa orbitaria extraconal.

Otros rectos El recto inferior y el recto lateral desinsertados pueden encontrarse siguiendo el oblicuo inferior hasta donde se une a dichos músculos. Igualmente, el recto superior se identificará siguiendo el músculo oblicuo superior.

Opciones tras la pérdida de un recto medial Cirugía convencional de estrabismo 1. Haga una transposición de los rectos superior e inferior mediante un procedimiento de Hummelsheim modificado (v. cap. 7 para más detalles). Observe cómo las porciones musculares transpuestas se suturan al sitio de la inserción original del músculo perdido (fig. 6.6). Observe que hay que evitar una transposición del tendón completa, ya que inevitablemente acarreará una isquemia del segmento anterior si también tiene que retrocederse el recto lateral. 2. Retroinserte el recto lateral con una sutura ajustable. Como alternativa, puede inyectarse toxina botulínica en el recto lateral si dicho músculo no presenta contractura.

Cirugía orbitaria Algunos cirujanos orbitarios consideran que no existen músculos perdidos, ya que en realidad están dentro de la órbita. Hoy en día, en manos de cirujanos orbitarios con experiencia y con

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Recto superior

Recto inferior

■ FIGURA 6.6 Transposición de Hummelsheim de los rectos superior e inferior hasta la inserción original del recto medial.

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Técnicas de reintervención

el instrumental adecuado, la mayoría de los músculos perdidos pueden recuperarse. 1. Acceda al recto medial en el espacio extraconal a través de una incisión por la carúncula. 2. Identifique el músculo en el espacio extraconal e intente identificar el extremo anterior del músculo (fig. 6.7A). 3. Fije el músculo con Vicryl de 6/0 con aguja semicircular. 4. Haga una abertura en la cápsula de Tenon para acceder al espacio subtenoniano. 5. Con ayuda de unas pinzas curvas, pase las agujas y el músculo hacia el espacio subtenoniano (fig. 6.7B) y fíjelo al globo ocular como se ha descrito anteriormente.

Errores frecuentes ■ ■ ■ ■

Mover el ojo al lado opuesto del músculo afectado. Pasadas poco profundas en la esclera al resuturar un músculo deslizado. Colocar una sutura ajustable en un músculo deslizado. Resuturar el músculo deslizado en una posición incorrecta.

Complicaciones ■ ■ ■

Convertir un músculo deslizado en perdido. Hipercorrección o desviaciones verticales inducidas. Isquemia del segmento anterior.

A

B

Retractor orbitario

Carúncula

Pinzas curvas

Cápsula de Tenon

Recto medial

■ FIGURA 6.7 (A) Identificación del recto medial derecho en el espacio extraconal a través de una incisión transcaruncular. (B) Arrastre del recto medial asegurado con suturas a través de la cápsula de Tenon.

Lecturas recomendadas

LECTURAS RECOMENDADAS

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Goldberg RA. Is there a ‘lost’ rectus muscle in strabismus surgery? Am J Ophthalmol 2001; 132(1):101–103. MacEwen CJ, Lee JP, Fells P. Aetiology and management of the ‘detached’ rectus muscle. Br J Ophthalmol 1992; 76:131–136. Parks MM. Slipped, disinserted or severed, and lost muscles. In: Rosenbaum AL, Santiago AP, eds. Clinical strabismus management: principles and surgical techniques. Philadelphia: Saunders; 1999:532–538.

Thacker NM, Velez FG, Demer JL, et al. Extraocular muscle damage associated with endoscopic sinus surgery: an ophthalmology perspective. Am J Rhinol 2005; 19(4):400–405. Underdahl JP, Demer JL, Goldberg RL, et al. Orbital wall approach with preoperative orbital imaging for identification and retrieval of lost or transected extraocular muscles. J AAPOS 2001; 5(4):230–237.

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7

Cirugía de transposición

Las operaciones de transposición pueden, en general, dividirse en los siguientes tipos: ■ Reajustes verticales de rectos horizontales. ■ Cirugía para parálisis o paresias de músculo recto. ■ Cirugía para endotropia asociada a miopía magna.

REAJUSTES VERTICALES DE RECTOS HORIZONTALES Objetivo Alterar la fuerza rotacional de un músculo horizontal en mirada hacia arriba o abajo. La fuerza rotacional de un músculo recto horizontal aumenta cuando se rota el ojo en dirección opuesta a la transposición de su inserción. Por ejemplo, para corregir una exotropia con patrón en V con retroceso bilateral de los rectos laterales, es posible aumentar la fuerza de dichos músculos en mirada inferior y debilitarlos en mirada superior si se desplazan sus inserciones hacia arriba.

Indicaciones ■ ■

Patrones en A o V no asociados a hiperfunción de oblicuo inferior u oblicuo superior. Desviaciones horizontales asociadas a pequeñas desviaciones verticales concomitantes.

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Técnica La dirección hacia la que se desplazan los músculos para un patrón particular puede recordarse gracias a la regla nemotécnica MALE: rectos Mediales hacia el Ápex del patrón (hacia abajo en la V, hacia arriba en la A) y rectos Laterales hacia el Espacio vacío (hacia arriba para una V y hacia abajo para una A) (fig. 7.1). La transposición vertical correctamente realizada no tendrá efecto sobre el alineamiento horizontal en posición primaria. Graduamos nuestras transposiciones en tercios de la anchura del tendón suponiendo que ésta es de 9 mm. ■ Un tercio de anchura muscular = 10-15 dioptrías prismáticas. ■ Dos tercios de anchura muscular = 15-20 dioptrías prismáticas. ■ Una anchura de músculo = >20 dioptrías prismáticas. Para las desviaciones verticales, en las intervenciones de retroceso-resección ambos músculos se mueven en la misma dirección, hacia arriba en caso de hipotropia y hacia abajo en las hipertropias. Una regla útil es que cada milímetro de transposición corrige una dioptría prismática.

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Cirugía de transposición

RM

RL

RL Patrón en V

RM Patrón en A

■ FIGURA 7.1 Transposiciones de los rectos medial y lateral para los patrones en A y V no asociados a disfunción de músculos oblicuos. RL, Recto lateral; RM, recto medial.

1. Haga una incisión conjuntival en limbo y muévala (o prolónguela) 2-3 mm en la dirección de la transposición prevista. Así mejorará la exposición de la esclera cuando haya que reposicionar los músculos rectos. 2. Aísle y fije los músculos rectos que se van a resecar o retroceder con su técnica de sutura estándar, sea con sutura continua o con puntos sueltos (v. caps. 4 y 5 para más detalles). 3. Es más fácil juzgar la posición correcta para un músculo resecado, ya que la inserción original puede usarse como orientación. Mida la distancia desde el limbo hasta la inserción original (p. ej., 5 mm para el recto medial) y luego mida la distancia apropiada respecto a la inserción original (p. ej., 6 mm). La figura 7-2A ilustra una transposición inferior de 6 mm del recto medial. 4. Pase una sutura por la esclera en este punto y anúdela si usa una técnica de puntos sueltos. 5. Estire el músculo, mida 5 mm desde el limbo y marque la esclera donde debe suturarse el otro extremo del músculo. Tenga cuidado de no retroceder (fig. 7.2B) ni avanzar (fig. 7.2C) inadvertidamente el músculo en este punto. 6. Pase una segunda sutura escleral y fije el músculo con un nudo convencional. 7. En los retrocesos, añada la distancia de recesión a la medida desde el limbo y siga los mismos pasos indicados anteriormente. Preferimos usar una técnica de sutura colgante con anclaje. La figura 7-3 muestra la colocación de una sutura escleral inferior para un retroceso de 8 mm con transposición superior de 3 mm para el recto lateral derecho. La figura 7.4 muestra lo mismo en forma de diagrama. 8. En las desviaciones verticales, use la misma técnica descrita.

Errores frecuentes ■ ■

Mediciones preoperatorias incorrectas. Errores quirúrgicos de medida.

Complicaciones La hipercorrección o hipocorrección en posición primaria es la complicación más habitual tras una cirugía para patrones en A o V, y a menudo se debe a una medición preoperatoria errónea

7.1

7.2 7.3

Reajustes verticales de rectos horizontales

■ FIGURA 7.2 (A) Transposición inferior de 6 mm 5 mm 6 mm

(dos tercios del tendón) del recto medial. La colocación incorrecta de la sutura puede dar lugar involuntariamente a (B) un retroceso del recto medial o (C) un avance del recto medial.

A

5 mm

Recto medial

B

7 mm

C

3 mm

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■ FIGURA 7.3 Retroceso y transposición superior del recto lateral derecho para una exotropia con patrón en V. Obsérvese el desplazamiento hacia arriba de la sutura del extremo inferior del músculo. La línea negra indica la posición original del borde muscular inferior.

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64

Cirugía de transposición

■ FIGURA 7.4 Retroceso y transposición superior del

Recto lateral

recto lateral para una endotropia con patrón en V.

3 mm 8 mm

o a que no se reconoce la presencia de un patrón alfabético, más que a mala técnica quirúrgica. Por ejemplo, si un niño con exotropia con patrón en V adopta una posición de la cabeza con el mentón hacia arriba cuando se le mide la desviación y no se repara en ello, puede que el ángulo medido sea menor de lo que realmente es en posición primaria. Esto puede llevar a una mala graduación de la cirugía con la consiguiente hipocorrección. Puede ocurrir lo contrario si el mentón está descendido.

CIRUGÍA PARA LAS PARÁLISIS O PARESIAS DE MÚSCULO RECTO Objetivo Cambiar la localización de la inserción de un músculo recto de forma que traccione del ojo con diferente dirección.

Indicaciones ■

Parálisis completa del VI par. El objetivo de las operaciones de transferencia de tendón es reducir la endotropia en posición primaria. Incluso cuando se combina con un tratamiento del recto medial con toxina botulínica (y finalmente con un retroceso del recto medial), es raro conseguir una abducción mucho más allá de la línea media. ■ Parálisis doble de elevadores. ■ Grandes desviaciones verticales concomitantes tras una parálisis del IV par. ■ Pérdida de músculo recto medial. ■ Paresia del recto inferior tras una fractura del suelo de la órbita (v. cap. 11 para un análisis más detallado de las opciones quirúrgicas). Debe señalarse que pueden pasar incluso 3 meses hasta que un procedimiento de transferencia de tendones ejerza su efecto completamente.

Técnica Estas técnicas de transposición pueden dividirse en transferencias de tendón completo o de hemitendones.

Transferencia de tendones completos La transferencia de tendones completos fue descrita inicialmente por Knapp para el tratamiento de la parálisis doble de

Cirugía para las parálisis o paresias de músculo recto

elevadores, aunque puede usarse para cualquiera de las indicaciones antes señaladas. La operación descrita a continuación es una transposición inferior de los rectos medial y lateral para una hipertropia concomitante secundaria a parálisis del IV par de larga evolución (fig. 7.5). La técnica es exactamente la misma que la empleada para el tratamiento de la parálisis del VI par salvo que, en esta última, se transponen los rectos superior e inferior a los bordes del recto lateral parético. 1. Haga dos incisiones conjuntivales en limbo desde las 10 a las 7 horas y desde las 2 a las 5 horas. Otra posibilidad es realizar incisiones inferiores en fórnix. 2. Exponga los rectos medial y lateral como se describió en el capítulo 2. 3. Diseque hacia atrás los bordes superiores e inferiores de ambos músculos un mínimo de 10 mm para liberarlos del tabique intermuscular y de los alerones ligamentosos. 4. Coloque dos suturas sueltas de Vicryl de 6/0 (o una sutura continua con doble aguja) a 3 mm de las inserciones musculares. Así se crea una mini-resección que aumentará el efecto de la transposición. Desinserte los rectos medial y lateral. 5. Identifique la inserción del recto inferior y enganche el músculo con un gancho de estrabismo de von Graefe. 6. Haga una pasada en la esclera adyacente al borde lateral del recto inferior con la sutura inferior desde la inserción del recto lateral. Ate un nudo seguro y recorte la sutura. 7. Estire de la parte superior del recto lateral (fig. 7.6) y marque la esclera en este punto a 7 mm del limbo. Suture dicho extremo superior en esta posición. Si el músculo no está tenso se producirá una incurvación central, que debilitará la transposición. 8. Suture el recto medial de forma similar, colocando su parte superior a 5 mm del limbo. 9. Como alternativa, puede suturar los extremos superiores de los rectos medial y lateral a los bordes de la inserción

7.4

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■ FIGURA 7.5 Transposición inferior del tendón completo de los rectos medial y lateral derechos.

Recto lateral

Recto medial

Recto inferior

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Cirugía de transposición

■ FIGURA 7.6 Estiramiento del extremo superior del recto lateral transpuesto para examinar por dónde pasar la sutura escleral. La flecha indica el borde inferior suturado junto al borde lateral de la inserción del recto inferior.

■ FIGURA 7.7 Sitios alternativos para la reinserción de los músculos rectos en transposiciones de tendones completos (ojo derecho).

Recto lateral

Recto medial

Recto inferior

del recto inferior, y los extremos inferiores a la esclera a lo largo de los bordes del recto inferior (fig. 7.7). 10. Cierre las incisiones conjuntivales con Vicryl de 6/0.

Transferencia de hemitendones Estos procedimientos se idearon para reducir el riesgo de isquemia del segmento anterior y a menudo se combinan con una inyección de toxina botulínica en el recto medial ipsolateral.

Procedimiento de Hummelsheim 1. Aísle los músculos a transponer como se ha descrito anteriormente, y sepárelos del tabique intermuscular y de los alerones. 2. Divida los músculos por la mitad mediante disección roma con dos ganchos de Stevens, extendiendo la separación hasta 14 mm hacia atrás. 3. Coloque una sutura de Vicryl de 6/0 de doble aguja a través de la mitad de cada músculo que se va a desplazar, con pasadas anudadas en cada borde. 4. Desinserte las mitades suturadas con tijeras de Westcott.

7.5

Cirugía para las parálisis o paresias de músculo recto

A

B RS RS

RL

RL

RI RI

RI RL RS

Recto inferior Recto lateral Recto superior

■ FIGURA 7.8 Transposición de hemitendones para una parálisis completa del recto lateral izquierdo, (A) procedimiento de Hummelsheim y (B) de Jensen.

5. Suture los músculos transpuestos a los bordes del músculo parético (fig. 7.8). 6. Este procedimiento también puede reforzarse resecando las mitades de cada músculo la misma cantidad, o suturando los músculos transpuestos 4-5 mm a lo largo de los bordes del músculo parético.

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Procedimiento de Jensen En esta intervención no se desinserta el músculo transpuesto, por lo que las arterias ciliares anteriores permanecen intactas. Sin embargo, aún existe riesgo de sufrir una isquemia del segmento anterior. 1. Haga dos incisiones conjuntivales en fondo de saco en los cuadrantes apropiados. 2. Aísle los músculos que se van a transponer, como se ha descrito anteriormente, y diséquelos del tabique intermuscular y los alerones. 3. Divida los músculos a transponer y el músculo parético por la mitad mediante disección roma con dos ganchos de Stevens, extendiendo la división 14 mm hacia atrás. 4. Pase una sutura de Mersilene de 5/0 entre las mitades musculares adyacentes. Sitúe estas suturas en el ecuador (12 mm por detrás del limbo) y anúdelas con un nudo relativamente flojo. Si sujeta la primera vuelta doble con un portaagujas, puede evitar apretar involuntariamente el nudo cuando ate la segunda vuelta. 5. Fije la sutura en esta posición haciendo una pasada escleral en este punto.

Errores frecuentes ■ ■

No se liberan correctamente los músculos transpuestos del tabique intermuscular y los alerones ligamentosos. Colocación o resección asimétricas de los músculos.

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Cirugía de transposición

Complicaciones ■ ■

Isquemia del segmento anterior. Desviaciones verticales inducidas.

TRANSPOSICIONES PARA LA ENDOTROPIA ASOCIADA A MIOPÍA MAGNA Los pacientes con miopía magna tienden a sufrir una endotropia de gran ángulo asociada a hipotropia con acusada restricción de la abducción (cuadro denominado anteriormente síndrome del ojo pesado). La alteración que subyace a este síndrome es el deslizamiento inferior del recto lateral, con herniación hacia arriba del globo ocular por el hueco que queda entre los rectos lateral y superior (fig. 7.9A), como se demuestra mediante estudios con resonancia magnética coronal. Las operaciones convencionales de retroceso del recto medial y resección del recto lateral no resolverán este patrón de estrabismo a menos que se corrija también el trayecto anormal del recto lateral.

Técnica 1. Identifique el recto lateral deslizado y compruebe el estado de la esclera ecuatorial directamente por detrás de su inserción. 2. Pase una sutura de Ethibond de 5/0 a través del tercio superior del recto lateral a 15-20 mm de su inserción. 3. Como preferimos evitar las pasadas esclerales profundas en ojos muy miopes, fijamos el borde superior del recto lateral al borde lateral del recto superior en el ecuador usando una técnica de suturas sueltas (fig. 7.9B). 4. Si la esclera parece sana, algunos cirujanos fijan el borde superior del recto lateral a la esclera ecuatorial de modo similar a una sutura de Faden. 5. Realice grandes retrocesos bilaterales de rectos mediales con una técnica de sutura ajustable.

A Recto superior

Globo ocular herniado

B

Recto lateral

Recto superior Recto lateral

■ FIGURA 7.9 (A) Herniación de un ojo izquierdo miópico entre los rectos superior y lateral. (B) Sutura de los rectos lateral y superior para corregir el trayecto anómalo del recto lateral.

Lecturas recomendadas

Errores frecuentes Un error habitual es no reconocer la causa de la endotropia asociada a la miopía magna y elegir una operación inapropiada.

Complicaciones ■ ■

Perforación escleral. Hipotropia residual.

LECTURAS RECOMENDADAS

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Aoki Y, Nishida Y, Hayashi O, et al. Magnetic resonance imaging measurements of extraocular muscle path shift and posterior eyeball prolapse from the muscle cone in acquired esotropia with high myopia. Am J Ophthalmol 2003; 136(3):482–489. Cooper EL, Greenspan JA. Congenital absence of the inferior rectus muscle. Arch Ophthalmol 1971; 86:451–454. Jensen CDF. Rectus muscle union: a new operation for paralysis of the rectus muscles. Trans Pac Coast Ophthalmol Soc 1964; 45:359–387.

Knapp P. The surgical treatment of double elevator paralysis. Trans Am Ophthalmol Soc 1969; 67:304–323. Krzizok TH, Kaufmann AH, Traupeb AH. New approach in strabismus surgery in high myopia. Br J Ophthalmol 1997; 81:625–630. Webb H, Lee J. Acquired distance esotropia associated with myopia. Strabismus 2004; 12(3):149–155.

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Técnicas con sutura de fijación posterior

OBJETIVO Debilitar la fuerza rotacional de un músculo recto sólo en su dirección de acción.

Indicaciones ■

■

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■

■ ■

Endotropia por exceso de convergencia (con o sin un cociente CA/A elevado). Las suturas de fijación posterior pueden combinarse con retrocesos del recto medial o pueden realizarse como procedimiento secundario si queda una endotropia residual de cerca tras un retroceso bilateral de rectos mediales. Parálisis parcial del VI par (limitación de abducción de –1 o –2). Aquí, la resección del recto lateral afectado y el retroceso del recto medial ipsolateral se combinan con un pequeño retroceso con sutura de fijación posterior del recto medial contralateral. Así se reducirá no sólo la endotropia en posición primaria, sino también la endotropia que aumenta hacia el lado del recto lateral parético. Fracturas del suelo orbitario. Tras una fractura del suelo de la órbita suele ser posible corregir la hipotropia retrocediendo el recto inferior ipsolateral. Sin embargo, existe con frecuencia una limitación persistente de la mirada hacia arriba con diplopía asociada. Si no hay desviación en la posición primaria, el retroceso del recto superior contralateral comporta el riesgo de inducir una hipertropia en el lado de la lesión. Las suturas de fijación posterior del recto superior contralateral no afectarán al alineamiento en posición primaria y deberían mejorar la comitancia en mirada hacia arriba. Esto también es válido a la inversa si el recto inferior está parético debido a una fractura del suelo orbitario. En esta situación, las suturas de fijación posterior del recto inferior contralateral aumentarán la comitancia en mirada hacia abajo. Desviación vertical disociada. Se ha postulado el retroceso bilateral de los rectos superiores asociado a suturas de fijación posterior en casos de desviación vertical disociada, aunque no somos partidarios de esta técnica. Síndrome de bloqueo de nistagmo. Retroceso bilateral de rectos mediales con suturas de fijación posterior. Oftalmoplejía internuclear.

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Técnicas con sutura de fijación posterior

¿CÓMO ACTÚAN LAS SUTURAS DE FIJACIÓN POSTERIOR? La teoría clásica Las suturas de fijación posterior aumentan el arco de contacto del músculo recto con el globo ocular y desplazan posteriormente la inserción efectiva del músculo. De este modo se acorta el brazo del momento de fuerza cuando el ojo rota hacia el músculo suturado, reduciendo así su fuerza rotacional en esa dirección de la mirada.

Teoría de la polea del músculo extraocular Exámenes cinéticos con resonancia magnética (RM) y estudios histológicos recientes han identificado las poleas de los músculos extraoculares. Cada polea está formada por un manguito circular y un anillo de colágeno situados cerca del ecuador del globo ocular a nivel de la cápsula de Tenon. Estas poleas se anclan en la pared orbitaria y los músculos extraoculares adyacentes mediante bandas parecidas a cabestrillos. Además, hay fibras procedentes de la superficie orbitaria de los músculos rectos que se insertan en dichas poleas, de forma que éstas se mueven hacia atrás al contraerse el músculo recto. Los estudios de RM y en cadáveres también sugieren que los músculos rectos tienen muy poco arco de contacto con el globo ocular debido a su inflexión hacia estas poleas musculares. Esta teoría propone que la restricción mecánica que imponen las suturas de fijación posterior sobre las poleas de los músculos extraoculares (que resiste la contractura muscular) es la responsable de la mayor parte o incluso la totalidad de la reducción de fuerza muscular tras la cirugía.

TÉCNICA Suturas de fijación posterior esclerales (operación de Faden) La técnica exacta para la operación de Faden varía ligeramente dependiendo de que el músculo se retroceda o no al mismo tiempo.

Operación de Faden sin retroceso de recto 1. Identifique el músculo apropiado y sujételo con un gancho de Chavasse. 2. Diseque posteriormente, liberando el músculo del tabique intermuscular. Use un retractor de Fison para mejorar la exposición del músculo y la sutura escleral. 3. Pase una sutura de Ethibond de 5/0 con aguja espatulada semicircular (otros cirujanos prefieren una aguja espatulada curva más corta y aplanada) a través del tercio lateral del músculo. La distancia de esta sutura al limbo varía según qué músculo vaya a operarse. Recto medial: 15-18 mm. Recto inferior: 15-17 mm. Recto lateral: 18-24 mm. Recto superior: 20-24 mm.

8.1 8.2

Técnica

4.

5. 6. 7.

La aguja puede introducirse por la superficie del músculo, de forma que salga de debajo del borde, o desde la parte inferior del músculo (fig. 8.1). La esclera bajo el músculo puede deprimirse con otro gancho de estrabismo para facilitar esta última maniobra. Haga luego una pasada escleral de al menos 2 mm adyacente al sitio donde la sutura sale del músculo (fig. 8.2). Algunos cirujanos prefieren hacer la pasada escleral antes de suturar el músculo. Anude la sutura firmemente con una vuelta doble y dos vueltas simples. Coloque una sutura idéntica en el otro lado del músculo (fig. 8.3). Cierre la conjuntiva con Vicryl de 6/0.

Operación de Faden con retroceso del recto medial

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1. Tras identificar el recto medial, pase una sutura continua de Vicryl de 6/0 con doble aguja a 1 mm de la inserción. 2. Hay que colocar las suturas de fijación posterior a 16-17 mm del limbo. Si el músculo no se ha retrocedido antes, esto equivale a 12 mm desde la inserción original. Si el procedimiento de Faden se combina a un retroceso de 5 mm, mida

8.3

■ FIGURA 8.1 Se pasa la sutura de Ethibond de 5/0

■ FIGURA 8.2 Se pasa la sutura por la esclera

a través del tercio externo del tendón del recto inferior.

posterior.

■ FIGURA 8.3 Sutura de fijación posterior en su sitio.

73

74

Técnicas con sutura de fijación posterior

3.

4.

5.

6.

7.

a lo largo del músculo 7 mm (o sea, 12 mm menos 5 mm) desde la inserción. Haga dos pasadas con una sutura de Ethibond de 5/0 (como se ha descrito anteriormente) a través de los tercios externos del músculo (fig. 8.4A). Mida ahora 12 mm desde la inserción, marque la esclera y haga pasadas esclerales de 1-2 mm por estos puntos con las suturas de Ethibond de 5/0 (fig. 8.4A). Desinserte el músculo con tijeras de Westcott. Mida 5 mm desde la inserción y fije el músculo con una técnica colgante con anclaje (v. cap. 2), teniendo cuidado de estirar el músculo para evitar la incurvación central. Ahora las suturas de Ethibond que salen del músculo quedarán adyacentes a los puntos esclerales (fig. 8.4B), y las suturas pueden anudarse con una vuelta doble y dos vueltas simples. Preferimos hacer las pasadas musculares y esclerales antes de desinsertar el músculo, ya que así puede traccionarse mejor de la inserción muscular, ampliando el campo quirúrgico y facilitando la sutura del músculo y la esclera. Otra posibilidad es desinsertar el músculo inicialmente y sujetar la inserción con unas pinzas con cierre antes de colocar las suturas de fijación posterior a través de la esclera (fig. 8.4C). Luego se ancla el músculo en su posición retrocedida y se pasan puntos por el músculo con las suturas de Ethibond (fig. 8.4D). Con independencia de la secuencia de sutura, el resultado final debe ser el mismo (fig. 8.4E). Otra variante de la técnica de sutura de fijación posterior es colocar una sutura central en lugar de dos periféricas.

Errores frecuentes ■

■ ■

La disección y exposición incorrectas, asociadas a una mala iluminación, aumentan el riesgo de complicaciones como perforación escleral. Retroceso excesivo del músculo recto al que se realiza la Faden, que origina un acusado déficit de ducción. Desviación del tendón del oblicuo superior si queda atrapado bajo la sutura de Faden del músculo recto superior.

Complicaciones ■

■

■

La hipocorrección es el problema más habitual tras una operación de Faden. Esto puede deberse a diversos factores, como localización demasiado anterior de las suturas, aflojamiento de los nudos quirúrgicos y migración anterior de las suturas. Déficit de ducción, que puede deberse a una ubicación demasiado posterior de las suturas de fijación posterior o a un retroceso excesivo asociado a la Faden. Se ha informado de la presencia de perforación escleral en el 15% de las operaciones de Faden en algunas series. En la inmensa mayoría de los casos estas perforaciones esclerales pasan desapercibidas en el momento de la cirugía y se detectan más adelante mediante oftalmoscopia. Rara vez se asocian a complicaciones graves como desprendimiento de retina o hemorragia retiniana.

Técnica

A

C

Suturas de retroceso Suturas de Faden

17 mm 5 mm

7 mm

5 mm 12 mm

B

D

5 mm

E

■ FIGURA 8.4 Retroceso del recto medial asociado a suturas de fijación posterior. (A y B). Colocación de las suturas de fijación posterior antes del retroceso. (C y D). Colocación de las suturas de fijación posterior tras completar el retroceso. (E) Resultado final.

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■

Existe el riesgo de hemorragia secundaria a lesión de la vena vorticosa cuando se opera el recto inferior.

Operación de fijación posterior de la polea del recto medial La principal ventaja de esta forma de cirugía de fijación posterior es que se evita suturar la esclera, por lo que se elimina el riesgo de perforación. De momento sólo existe una publicación comparando la eficacia de esta técnica con el procedimiento de Faden tradicional. Se trataba de una serie de pacientes con endotropia adquirida y cociente CA/A alto. Los autores concluyeron que ambas técnicas tenían la misma eficacia. 1. Identifique el recto medial y sujételo con un gancho de Chavasse. 2. Retroceda el recto medial la cantidad prevista si está indicado.

75

76

Técnicas con sutura de fijación posterior

A

■ FIGURA 8.5 (A) Se pasa la

B

sutura a través de la polea del recto medial. (B) Se pasa la sutura por el tercio externo del recto medial.

Tejido de la polea inferior

12 mm

3. Diseque con unas tijeras de Westcott sobre la superficie anterior del vientre del recto medial. 4. Deslice un pequeño gancho de estrabismo sobre la superficie anterior del músculo unos 10 mm, por debajo del manguito de la polea anterior (manteniendo la parte curva hacia el músculo). 5. Rote ahora el gancho anteriormente y tire hacia la inserción del recto medial para capturar el tejido de la polea anterior. 6. Pase una sutura de Ethibond de 5/0 junto al gancho pequeño de estrabismo a través del tejido anterior de la polea cerca del borde superior del recto medial (fig. 8.5A). Luego incorpore el tercio superior del recto medial en esta sutura y fíjela con una vuelta doble y dos vueltas simples (fig. 8.5B). 7. Coloque una sutura similar a través de la polea inferior y la parte inferior del vientre del músculo recto medial. 8. Realice una prueba de ducción forzada para demostrar que se ha creado una restricción moderada de la aducción. 9. Cierre la conjuntiva.

LECTURAS RECOMENDADAS Alio JL, Faci A. Fundus changes following Faden operation. Arch Ophthalmol 1984; 102:211–213. Clark RA, Ariyasu R, Demer JL. Medial rectus pulley posterior fixation is as effective as scleral posterior fixation for acquired esotropia with a high AC/A ratio. Am J Ophthalmol 2004; 137(6):1026–1033. Clark RA, Isenberg SJ, Rosenbaum AL, et al. Posterior fixation sutures: a revised mecha-

nical explanation based on rectus extraocular muscle pulleys. Am J Ophthalmol 1999; 128:702–714. Guyton DL. The posterior fixation suture: mechanism and indications. Int Ophthalmol Clin 1985; 25:79–88. Harcourt B. Faden operation (posterior fixation sutures). Eye 1988; 2:36–40. Scott AB. The Faden operation: mechanical effects. Am Orthop J 1977; 27:44–47.

9

Cirugía del oblicuo inferior

ANATOMÍA FUNCIONAL El músculo oblicuo inferior se origina en la zona anteromedial del suelo orbitario, justo por debajo del saco lagrimal, pasa bajo el recto inferior y se inserta en la esclera bajo el borde inferior del recto lateral (fig. 9.1A). La inserción empieza 9 mm por detrás de la inserción del recto lateral y se extiende 9-14 mm, quedando casi directamente encima de la mácula (fig. 9.1B). En su inserción, el oblicuo inferior está adherido al borde inferior del recto lateral. La inserción del oblicuo inferior puede ser bífida; si no se reconoce esta variante anatómica puede persistir la hiperfunción del oblicuo inferior. La vena vorticosa temporal inferior está muy próxima al oblicuo inferior por fuera del recto inferior. El haz neurovascular del músculo entra por su cara superior 15 mm nasal a su inserción.

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OPERACIONES DE DEBILITAMIENTO DEL OBLICUO INFERIOR Se han descrito numerosas técnicas para debilitar el oblicuo inferior, entre las que se incluyen: ■ Retroceso. ■ Miectomía. ■ Transposición anterior. ■ Denervación y extirpación (este procedimiento prácticamente se ha abandonado). Hay pocas diferencias entre el retroceso del oblicuo inferior y la miectomía (siempre que se realicen correctamente). Algunos cirujanos prefieren los retrocesos, ya que creen que así pueden graduar la cirugía según la intensidad de la hiperfunción del oblicuo inferior. Además, es posible reoperar el oblicuo inferior tras un retroceso, pero no después de una miectomía. La transposición anterior es la operación más potente, y suele reservarse para casos con hiperfunción del oblicuo inferior muy marcada, así como para el tratamiento de la desviación vertical disociada (DVD).

Indicaciones y objetivos ■

■

Hiperfunción del oblicuo inferior (puede ser simétrica o asimétrica), asociada a endotropia o exotropia, pero sin que induzca un patrón en V. Estrabismo con patrón en V e hiperfunción bilateral de oblicuos inferiores. Pueden corregirse hasta 20 dioptrías de un

78

Cirugía del oblicuo inferior

■ FIGURA 9.1 (A) Vista desde

A

abajo de la órbita izquierda que muestra las relaciones anatómicas del músculo oblicuo inferior. (B) Inserción del oblicuo inferior.

Eje visual

Eje muscular

51°

RL HNV

RM

RI

HNV OI RI RL RM

OI

Haz neurovascular Oblicuo inferior Recto inferior Recto lateral Recto medial

B RL

10 mm

OI

VV NO

NO OI RL VV

9-14 mm

5 mm

Nervio óptico Oblicuo inferior Recto lateral Venas vorticosas

Hiperfunción del oblicuo inferior

■

■

patrón en V con operaciones de debilitamiento (simétricas) del oblicuo inferior. No tendrán efecto sobre la desviación en posición primaria, por lo que hay que añadir la cantidad necesaria de cirugía sobre los rectos horizontales simultáneamente. Desviación vertical disociada. La transposición anterior del oblicuo inferior unilateral o bilateral 1 mm por delante y temporal al borde lateral del recto inferior es nuestra técnica de elección en la DVD unilateral o bilateral con hiperfunción de oblicuo inferior. (Para más detalles, v. cap. 18.) El objetivo de la cirugía es reducir o eliminar la DVD y cualquier hiperfunción asociada del oblicuo inferior. Parálisis del oblicuo superior. Está indicado un retroceso o una miectomía del oblicuo inferior ipsolateral en casos de parálisis unilateral del oblicuo superior si la hipertropia en posición primaria es anestesia inhalatoria con halotano > sevoflurano). La respuesta hemodinámica inicial al ROC es una bradicardia inicial, y se ha descrito una regulación adrenérgica compensadora secundaria. La bradicardia suele desaparecer en cuanto se elimina el estímulo, y es útil disponer de una monitorización sonora de la frecuencia cardíaca para que el cirujano pueda aflojar la tracción muscular. Puede tratarse con fármacos anticolinérgicos (20 μg/kg de atropina o 10 μg/kg de glicopirrolato) por vía intravenosa. Estos fármacos también pueden administrarse profilácticamente, pero la taquicardia y la desagradable sequedad bucal resultantes, unidas al carácter normalmente benigno del reflejo, han hecho que muchos anestesistas sólo administren anticolinérgicos si el efecto cardíaco persiste cuando se ha relajado la tracción sobre los músculos. El ROC también disminuye si se usa anestesia local regional.

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Analgesia La mayoría de las operaciones de estrabismo se realizan como cirugía mayor ambulatoria, por lo que es fundamental una analgesia óptima que permita la deambulación y el alta precoces. El dolor tras la cirugía de estrabismo suele ser leve o moderado (datos propios de la autora). Hay muchos estudios sobre las posibles opciones analgésicas. Puede darse paracetamol oral preoperatorio o durante la operación por vía recta o intravenosa. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan una analgesia comparable a la morfina y se asocian con menos NVPO. Se ha comprobado que los anestésicos tópicos o los colirios de AINE consiguen una analgesia eficaz en algunos pacientes. Todos los opiáceos aumentan las NVPO (morfina > fentanilo > remifentanilo) y es preferible evitarlos. La anestesia subtenoniana proporciona una buena analgesia, reduce la incidencia de NVPO

111

112

Anestesia en cirugía del estrabismo

y se ha usado como técnica anestésica única en adultos. El protocolo analgésico en nuestra unidad es el siguiente: ■ Paracetamol oral preoperatorio. ■ AINE: diclofenaco rectal o ketorolaco intravenoso. ■ Bupivacaína subtenoniana al final de la cirugía (o lidocaína al 2% si se usan suturas ajustables). Tras la cirugía y el alta hospitalaria, el paracetamol cada 24-48 horas produce una analgesia suficiente en la mayoría de los pacientes (según los propios datos de la autora). Puede añadirse un AINE si se requiere más analgesia.

NÁUSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS Existe una relación bien establecida entre la cirugía de estrabismo y las NVPO, habiéndose comunicado una incidencia de vómitos de entre el 10 y el 80%. Se ha sugerido que hay un arco reflejo trigémino-vagal. Parece que hay dos períodos distintos de vómitos: el primero durante las primeras horas tras la cirugía y otro «período tardío» varias horas después, aunque normalmente dentro de las primeras 24 horas. Hay que advertir a los padres que algunos niños sólo vomitan en el viaje de vuelta a casa. Se han identificado diversos factores que aumentan las NVPO, a los que hay que prestar atención para disminuir su incidencia. Entre éstos se encuentran: ■ Edad: mayor en niños, máxima en la preadolescencia. ■ Sexo: mayor en sexo femenino, aunque no se encuentran diferencias en preadolescentes. ■ Cinetosis: los antecedentes de mareos al viajar aumentan la incidencia. ■ Tabaco: reduce la incidencia. ■ Ansiedad: aumenta la incidencia; puede reducirse con premedicación. ■ Analgesia: todos los opiáceos aumentan la incidencia. ■ Manejo de la vía aérea: la intubación aumenta la incidencia. ■ Distensión gástrica: aumenta la incidencia. ■ Fármaco de inducción: mayor incidencia con etomidato y menor con propofol. ■ Mantenimiento: pruebas no concluyentes para el óxido nitroso (N2O), que podría aumentar las NVPO; la AIT con propofol produce menos NVPO. ■ Sueros e ingesta de líquido: puede aumentar la incidencia si se administran líquidos en el postoperatorio precoz. ■ Operación quirúrgica: mayor incidencia con las suturas de Faden. Los agentes antieméticos son eficaces para reducir la incidencia de NVPO, pero pueden ser innecesarios si se evitan los opiáceos. La combinación de dexametasona intravenosa y un antagonista 5-HT3 parece ser eficaz si se requiere medicación antiemética. Dada la gran variedad de factores interrelacionados que pueden aumentar la incidencia de NVPO, existe controversia sobre cuál es la mejor técnica anestésica. Una propuesta práctica podría ser la siguiente: ■ Inducción anestésica con propofol. ■ Respiración espontánea: isoflurano inhalado a través de mascarilla laríngea reforzada o uso de AIT (cuidado con el ROC).

Lecturas recomendadas ■

Evitar el óxido nitroso. Combinar paracetamol, AINE y anestesia subtenoniana. ■ Evitar los opiáceos. ■ Administrar líquidos intravenosos (10-15 ml/kg) durante la cirugía. ■ Combinación de un antagonista 5-HT y dexametasona si 3 se precisan antieméticos. ■ Atropina o glicopirrolato cargados y listos para tratar la bradicardia si es necesario. Con este régimen se consigue una recuperación rápida con deambulación precoz, baja incidencia de NVPO y buena analgesia. ■

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LECTURAS RECOMENDADAS Allen L, Sudesh S, et al. The association between the oculocardiac reflex and postoperative vomiting in children undergoing strabismus surgery. Eye 1998; 12:193–196. Allison C, De Lange J, Koole F, et al. A comparison on the incidence of the oculocardiac reflexes during sevoflurane or halothane anaesthesia for strabismus surgery in children. Anesth Analg 2000; 90:306–310. Blanc VF, Hardy J-F, Milot J, et al. The oculocardiac reflex: a graphic and statistical analysis in infants and children. Can Anaesth Soc J 1983; 30:360–369. Bowhay A, May H, Rudnick A, et al. A randomised controlled trial of the antiemetic effect of three doses of ondansetron after strabismus surgery in children. Paediatr Anaesth 2001; 11:215–221. Braun U, Feise J, Meuhlendyck H. Is there a cholinergic and adrenergic phase of the oculocardiac reflex during strabismus surgery? Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37:390–395. Department of Health. Getting the right start. National service framework for children: standard for hospital services. London: Department of Health; 2003. Department of Health. Services for children and young people. London: Department of Health; 1996. Eltzschig H, Schroeder T, et al. The effect of remifentanil or fentanyl on postoperative vomiting and pain in children undergoing strabismus surgery. Anesth Analg 2002; 94:1173–1177. Hahnenkamp K, Honemann C, Fischer L, et al. Effect of different anaesthetic regimes on the oculocardiac reflex during paediatric strabismus surgery. Paediatr Anaesth 2000; 10:601–608. Mendel H, Guarnieri K, Sundt L, et al. The effect of ketorolac and fentanyl on postoperative vomiting and analgesic requirements in children undergoing strabismus surgery. Anesth Analg 1995; 80:1129–1133.

Morton N, Benham S, McNicol L. Diclofenac vs oxybuprocaine for analgesia in paediatric strabismus surgery. Paediatr Anaesth 1997; 7:221–226. Morton N. Prevention of vomiting after paediatric strabismus surgery. Br J Anaesth 1995; 75:556–557. Munro H, Riegger P, et al. Comparison of the analgesic and emetic properties of ketorolac and morphine for paediatric outpatient strabismus surgery. Br J Anaesth 1994; 72:624–628. Patil B, Dowd T. Ocular physiology. In: Kumar C, Dodds C, Fanning G, eds. Ophthalmic anaesthesia. Lisse: Swets & Zeitlinger; 2002. Royal College of Anaesthetists. Guidance on paediatric anaesthetic services. In: Guidelines for the provision of anaesthetic services. London: Royal College of Anaesthetists; 2004:32–38. Royal College of Surgeons. Children’s surgery—a first class service. London: Royal College of Surgeons; 2000. Sadhasivam S, Shende D, Madan R. Prophylactic ondansetron in prevention of postoperative nausea and vomiting following paediatric strabismus surgery. Anesthesiology 2000; 92:1035–1042. Saiah M, Borgeat A, Reutsch A, et al. Myopexy results in more postoperative vomiting after strabismus surgery in children. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45:59–64. Splinter W. Prevention of vomiting after strabismus surgery in children: dexamethasone alone versus dexamethasone plus low dose ondansetron. Paediatr Anaesth 2001; 11:591–595. Watcha M, White P. Postoperative nausea and vomiting. Anesthesiology 1992; 77:162–184. Watson D. Topical amethocaine in strabismus surgery. Anaesthesia 1991; 46:368–370. Wennstrom B, Reinsfelt B. Rectally administered diclofenac reduces vomiting compared with opioid after strabisimus surgery in children. Acta Anaesthesiol Scand 2002; 46:430–434.

113

13

Endotropia del lactante

OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA Hay un debate incesante entre los estrabólogos sobre cuál es el momento óptimo para la intervención quirúrgica de la endotropia del lactante. Nuestra política consiste en realizar tratamientos bilaterales en los rectos mediales con toxina botulínica antes de 2 semanas en todos los niños con menos de 9 meses de edad. En niños que se presentan con más de 9 meses preferimos optar por la cirugía, pero también comentamos la posibilidad de usar toxina botulínica y se le ofrece este tratamiento a los padres si lo prefieren. El objetivo de la cirugía es alinear los ojos entre la ortoforia y 10 dioptrías prismáticas de endotropia. Es extremadamente inusual conseguir fijación bifoveal en niños operados con más de 6 meses de edad, pero cerca del 40% de los niños conseguirán cierto grado de estereopsis de puntos aleatorios si se realinean en los primeros 16 meses de vida. El síndrome de monofijación con fusión periférica es un resultado frecuente.

ESTUDIO PREOPERATORIO (fig. 13.1) ■ ■

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■

■ ■

■

Agudeza visual, si es posible de cada ojo. La ambliopía es infrecuente, pero debe tratarse preoperatoriamente. Un mínimo de dos mediciones reproducibles de la endotropia para fijación de cerca y lejos, si es posible. En algunos lactantes puede ser imposible realizar el cover test con prismas, por lo que hay que recurrir a las pruebas de reflejos luminosos corneales de Krimsky o Hirschberg. Descartar defectos de abducción. Mediante la exploración de reflejos oculo-vestibulares, usando la prueba de giro del bebé con el examinador sentado en una silla giratoria, se consigue a menudo comprobar si la abducción es normal. Buscar hiperfunción del oblicuo inferior, patrón en V, desviación vertical disociada y nistagmo latente manifiesto. Refracción ciclopléjica (>2,5 dioptrías de hipermetropía o >1,5 dioptrías de anisometropía se tratarán con gafas a tiempo completo). Examen del fondo de ojo.

+1 –1

■ FIGURA 13.1 Estudio preoperatorio

+1

ET alt 50Δ 1/3 ET alt 40Δ 6m

Nistagmo latente manifiesto

de la endotropia del lactante.

–1

118

Endotropia del lactante

Información preoperatoria ■ ■

■

■

Objetivos motores y sensoriales de la cirugía. La posibilidad de hipercorrección o hipocorrección y el hecho de que la mayoría de los niños requerirán más de una operación (o inyección de toxina botulínica) para conseguir un alineamiento estable. La posible aparición en el futuro de hiperfunción del oblicuo inferior o desviación vertical disociada que pueden precisar cirugía. La necesidad de vigilar de forma continuada el desarrollo visual del niño y el tratamiento de cualquier ambliopía o defecto de refracción.

■ FIGURA 13.2 Nuestro algoritmo quirúrgico en endotropia del lactante. ET, Endotropia; RL, recto lateral; RM, recto medial; XT, exotropia.

ET del lactante (>15Δ) Edad

9 meses

2,5 unidades de Botox en RM bilateralmente

Retroceso bilateral de RM + reseción de RL si ER >60Δ

Postoperatoriamente ET Ø–10Δ

Revisar: • agudezas visuales • defectos refractivos • estereopsis

ET >10Δ (durante 3 meses)

XT ≥10Δ (durante 3 meses)

Repetir la refracción ciclopléjica (tratar si ≥1,50 D de hipermetropía)

Retroceso bilateral de RL

Persiste la ET Botox bilateral en RM

Retroceso RM original 1,5 dioptrías de anisometropía se tratarán con la refracción ciclopléjica completa). Examen del fondo de ojo.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■

■ ■

■

Los objetivos motores de la cirugía. Corregir el ángulo de estrabismo presente cuando el niño lleva las gafas, recalcando que seguirá con endotropia persistente cuando se las quite. Los objetivos sensoriales realistas de la cirugía. La posibilidad de hipercorrección o hipocorrección. Nosotros mencionamos específicamente el riesgo de sufrir una exotropia consecutiva a edades más avanzadas, sobre todo en niños con poco potencial binocular y ambliopía. La necesidad de continuar controlando el desarrollo visual del niño y el tratamiento de cualquier defecto de refracción o ambliopía.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO ■

Retroceso bilateral de rectos mediales. Retroceso de recto medial con resección de recto lateral en un ojo. Muchos cirujanos reservan la cirugía unilateral para los niños con ambliopía significativa. En el Reino Unido se practica la cirugía unilateral con más frecuencia que en Norteamérica o Asia-Oceanía, siendo nuestra operación de elección cuando no hay disparidad significativa cerca/lejos. Nunca hemos encontrado incomitancias significativas en el postoperatorio de la cirugía unilateral si la desviación era menor de 50 dioptrías prismáticas. Además, si más adelante se requiere reoperar por una endotropia residual, preferimos realizar una intervención de retroceso-resección en el otro ojo antes que una resección de ambos rectos laterales.

■

Lecturas recomendadas

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¿CUÁNTA CIRUGÍA HACER? Tomando como ejemplo las medidas de la figura 14.1, habría las siguientes opciones: ■ Intentar corregir el ángulo de cerca medido con las gafas (o sea, 30 dioptrías prismáticas). ■ Cirugía reforzada. Añadir 1 mm por músculo a los números que se emplearían normalmente para una endotropia de 30 dioptrías. Calcular el punto medio entre el ángulo para cerca sin corrección y el ángulo para lejos con corrección (o sea, a medio camino entre 45 y 25 = 35 dioptrías prismáticas) y operar este ángulo. Usar la adaptación prismática para calcular el ángulo máximo. Cuando se hacen cálculos quirúrgicos, es importante considerar cuál es el objetivo de la operación. Si el niño tiene poco potencial binocular, el objetivo será mejorar el aspecto del alineamiento ocular, por lo que no estaría justificada una cirugía agresiva, con sus riesgos de hipercorrección a largo plazo. El tratamiento de la hipocorrección o hipercorrección postoperatorias en niños con capacidad fusional es similar al de la endotropia infantil. En casos de hipocorrección, se repetirá la refracción ciclopléjica (o con atropina) y se prescribirá cualquier positivo más que se detecte. Si persiste una endotropia >10 dioptrías prismáticas, deberá valorarse la reintervención. Cuando se ha realizado cirugía unilateral, está indicado un retroceso del recto medial con resección del recto lateral en el otro ojo. Si queda una pequeña hipercorrección, a veces se revierte reduciendo la corrección hipermetrópica en las gafas. Esto puede ser más efectivo en niños con grados relativamente bajos de hipermetropía (50 dioptrías prismáticas, debe valorarse operar tres músculos (retroceso bilateral de los rectos laterales y resección unilateral del recto medial). Los cálculos quirúrgicos deben basarse en el máximo ángulo registrado para reducir el riesgo de hipocorrección.

Retroceso bilateral de rectos laterales ■

■

Evitamos esta forma de cirugía en pacientes con una exodesviación básica (desviación de lejos que no difiere de la de cerca en más de 10 dioptrías prismáticas). Los pacientes con verdadero exceso de divergencia tienen un cociente CA/A elevado que se mantendrá después de la operación, por lo que aumenta el riesgo de hipercorrección para cerca. Los cálculos quirúrgicos deben basarse en un ángulo a

127

128

Exotropia intermitente

■

medio camino entre la desviación de lejos y la de cerca tras oclusión. Deben tratarse los patrones en A y V, así como las desviaciones verticales, como se describe en la figura 15.2.

Hipocorrecciones Si no se mide el ángulo máximo o se pasa por alto un patrón en A o V, aumenta el riesgo de hipocorrección, al igual que cuando se asocia una desviación vertical concomitante. Si persiste una exoforia (tropia) >15 dioptrías prismáticas y una ECN de 5 o más, nosotros reoperamos a los dos o tres meses de la primera intervención.

Hipercorrecciones Si no se diagnostica un cociente CA/A elevado o un patrón en V o A, aumenta el riesgo de hipercorrección. Si hay una endotropia persistente de >8 dioptrías prismáticas durante más de tres semanas, puede probarse con las oclusiones alternantes o los prismas. Si hay endoforia para lejos con endotropia de cerca, pueden ser útiles las lentes bifocales de +2,5 o +3 dioptrías. Si, a pesar de estas medidas no se corrige la endotropia, recomendamos un tratamiento con toxina botulínica (2,5 unidades de Botox) en el recto medial resecado para realinear los ojos. La figura 15.3 muestra nuestro algoritmo postoperatorio.

■ FIGURA 15.2 Algoritmo XT intermitente

Básica

Seudoexceso de divergencia

Verdadero exceso de divergencia

Retroceso bilateral RL (ángulo de lejos + ángulo de cerca ÷ 2)

Resección — RM unilateral — Retroceso RL (ángulo máximo)

+/– Patrón en V

con hiperfunción OI (≥ +2)

Retroceso bilateral OI

sin hiperfunción OI

RM RL o ambos RL

con hiperfunción OS (≥ +2)

Tenotomía 90% bilateral OS

sin hiperfunción OS

RM RL o ambos RL

o Patrón en A

o Desviación vertical

Hipertropia

RM RL

Hipotropia

RM RL

quirúrgico para la exotropia intermitente. LR, Recto lateral; RM recto medial; OI, oblicuo inferior; OS, oblicuo superior; XT, exotropia.

Lecturas recomendadas

Postoperatorio

3 semanas

3 meses

Orto-ET 8Δ

X(T) >10Δ

ET >8Δ más de 3 sem.

Observar

Observar

Parche/prismas/lentes positivas

X(T) ≤10Δ – ET 6Δ + buena estereopsis

X(T) ≥15Δ+ECN ≥5

ET >8Δ +/– estereo AV

Botox en RM resecado 2,5 unidades Retroceso RM Resección RL en otro ojo

Resección uni/bilateral RM o mayores retrocesos RL

o Reintervención

■ FIGURA 15.3 Algoritmo postoperatorio. ECN, Escala de Control de Newcastle; ET, endotropia; LR, recto lateral; RM, recto medial; X(T), exo(tropia).

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LECTURAS RECOMENDADAS Abroms AD, Mohney BG, Rush DP, et al. Timely surgery in intermittent and constant exotropia for superior sensory outcome. Am J Ophthalmol 2001; 131(1):111–116. Brodsky MC, Fray KJ. Surgical management of intermittent exotropia with high AC/A ratio. J AAPOS 1998; 2(6):330–332. Chia A, Seenyen L, Long QB. A retrospective review of 287 consecutive children in Singapore presenting with intermittent exotropia. J AAPOS 2005; 9(3):257–263. Haggerty H, Richardson S, Hrisos S, et al. The Newcastle control score: a new method of grading the severity of intermittent distance exotropia. Br J Ophthalmol 2004; 88(2):233–235. Ing MR, Nishimura J, Okino L. Outcome study of bilateral lateral rectus recession for intermittent exotropia in children. Trans Am Ophthalmol Soc 1997; 95:433–443; discussion 443–452. Keech RV, Stewart SA. The surgical overcorrection of intermittent exotropia. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1990; 27(4):218–220.

Khawam E, Zein W, Haddad W, et al. Intermittent exotropia with high AC/A ratio: is it a bane to surgical cure? Some facts and fictions of the two clinical tests: occlusion of one eye and the use of + 3.00 spherical lenses. Binocul Vis Strabismus Q 2003; 18(4):209–216. Kim C, Hwang JM. ‘Largest angle to target’ in surgery for intermittent exotropia. Eye 2005; 19(6):637–642. Kushner BJ. Selective surgery for intermittent exotropia based on distance/near differences. Arch Ophthalmol 1998; 116(3):324–328. Kushner BJ. The distance angle to target in surgery for intermittent exotropia. Arch Ophthalmol 1998; 116(2):189–194. Scott AB, Mash AJ, Jampolsky A. Quantitative guidelines for exotropia surgery. Invest Ophthalmol 1975; 14(6):428–436. Spencer RF, Tucker MG, Choi RY, et al. Botulinum toxin management of childhood intermittent exotropia. Ophthalmology 1997; 104(11):1762–1767.

129

16

Síndrome de Duane

Desde el punto de vista quirúrgico, preferimos simplificar la clasificación del síndrome de Duane reduciéndola a dos grupos: 1. Síndrome de Duane típico, asociado a endotropia y déficit de abducción, que puede ser unilateral o bilateral. 2. Síndrome de Duane atípico, asociado a exotropia u ortoforia con disminución de la abducción y/o la aducción. Dentro de estos grupos, puede haber variaciones en las rotaciones oculares, pudiendo explicarse todas ellas por la interrelación de los siguientes mecanismos: ■ La inervación anómala o la mecánica alterada del recto lateral. ■ La inervación ausente o normal pero limitada del recto lateral. ■ Los cambios musculares secundarios en otros músculos rectos.

OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA La mayoría de los niños con síndrome de Duane no tienen una desviación significativa en posición primaria o controlan una desviación pequeña mediante un mínimo tortícolis compensador. Sólo debe plantearse la cirugía tras haber corregido cualquier defecto de refracción y tratado la posible ambliopía. Los objetivos de la cirugía son: ■ Reducir el tortícolis compensador. ■ Reducir el ángulo de endotropia (o más raramente de exotropia) en posición primaria. ■ Eliminar los ascensos o descensos bruscos en aducción. La cirugía no tendrá ningún efecto sobre el déficit de abducción.

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ESTUDIO PREOPERATORIO ■ ■ ■ ■

Determinar si existe fusión y en qué posiciones. ¿Fija el paciente con el ojo con Duane o con el otro? Realizar cover test (con y sin tortícolis compensador) en posición primaria, elevación, depresión y mirada lateral. Examinar las rotaciones oculares y buscar concretamente lo siguiente: ¿Cuál es el grado de déficit de abducción (p. ej., –3, –4)? ¿Mejora la abducción en elevación o depresión, lo que apunta a un reclutamiento anómalo del recto lateral por los rectos superior o inferior? ¿Hay contracción simultánea del recto lateral al intentar la aducción? ¿Existe fusión y en qué grado? ¿Hay ascensos o descensos bruscos en aducción? ¿Existe un patrón en Y?

132

Síndrome de Duane

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■

■

■

■

Objetivos motores y sensoriales de la cirugía. Insistimos en que la cirugía no mejorará la abducción en el ojo con Duane, pero que sí reducirá el ángulo de estrabismo en posición primaria y el tortícolis compensador. Riesgo de causar una exodesviación tras el retroceso del recto medial, sobre todo si hay una acusada inervación anómala del recto lateral. En la cirugía para exotropia, los pacientes pueden sentirse insatisfechos por la sensación de que no pueden «mover el ojo hacia fuera» tras una operación que haya desplazado el ojo de una posición exotrópica a la posición primaria. Por eso es importante recalcar que el ojo nunca ha sido capaz de moverse hacia fuera, sino que simplemente estaba en una posición «ladeada» preoperatoriamente, y que tras la cirugía quedará en posición recta. La posibilidad de que sean necesarias más operaciones.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Debido a la inervación anómala del recto lateral en el síndrome de Duane, a menudo están contraindicadas las estrategias «convencionales» para tratar la endotropia (y la exotropia). ■ Evite resecar el recto lateral afectado si el grado de contracción anómala de este músculo es significativo. Dicha resección no mejorará la abducción del ojo y sí empeorará la retracción por contracción simultánea. ■ Sea prudente incluso en los retrocesos modestos del recto medial en el ojo con Duane si hay una acusada anomalía inervacional del recto lateral, ya que podría dar lugar a una exodesviación súbita al intentar la aducción. Esto puede ocurrir sobre todo si se practican retrocesos de rectos mediales en un síndrome de Duane bilateral con fusión, incluso si sólo hay una leve anomalía de inervación del recto lateral. ■ Está contraindicada la transposición de los rectos superior e inferior si la función del recto lateral es muy anómala. A continuación veremos las situaciones que nos encontramos con más frecuencia en la clínica y las opciones quirúrgicas.

Síndrome de Duane unilateral con endotropia ■

Retroceso unilateral del recto medial en el ojo con Duane. Cara girada 15-20° = retroceso de 5 mm. Cara girada 25-40° = retroceso de 7 mm. ■ Retrocesos asimétricos de rectos mediales. Para un giro de la cara de 20°: Ojo sin Duane = retroceso de 10 mm. Ojo con Duane = retroceso de 3 mm. El objetivo de los retrocesos asimétricos es forzar la fijación con el ojo normal, lo que favorecerá la corrección de la endodesviación en posición primaria y reducirá la probabilidad de contractura del recto medial del ojo con Duane.

Cirugía y tratamiento postoperatorio

El riesgo de causar una exodesviación es bajo porque el recto lateral del ojo con Duane no es funcional en abducción, y cualquier limitación leve de la aducción en el ojo sin Duane es de corta duración. En adultos, empleamos sistemáticamente una sutura ajustable en el músculo más retrocedido. Éste es nuestro procedimiento favorito. ■ La cirugía de tres músculos, con adición de retroceso de recto lateral en el ojo con Duane, está indicada si hay una acusada anomalía inervacional de ese músculo. En ese caso hay que reforzar el retroceso bilateral de rectos mediales para corregir una endodesviación grande. ■ Algunos cirujanos recomiendan combinar una transposición temporal de los rectos superior e inferior al retroceso del recto medial para aumentar el rango de abducción del ojo con Duane. No solemos hacer este tipo de operación. ■ Retroceso del recto medial y resección del recto lateral de un ojo si apenas hay anomalía inervacional del recto lateral y este músculo tiene algo de función.

Síndrome de Duane unilateral con endotropia y ascensos o descensos bruscos en aducción ■

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■

Retroceso del recto lateral (cuya contracción anómala causa los ascensos o descensos bruscos) combinada con retroceso del recto medial en el ojo con Duane. También puede ser necesario retroceder el recto medial del otro ojo para corregir una endodesviación mayor. La magnitud del retroceso del recto lateral dependerá del grado de ascenso o descenso brusco. Retroceso del recto lateral con bifurcación (división en Y). El recto lateral se divide en dos mitades en una incisión de 10 mm posteriores a la inserción. Luego se marca sobre la esclera el grado previsto de retroceso y se transponen verticalmente las mitades del músculo para que queden separadas 20 mm (fig. 16.1).

Inserción del recto lateral

20 mm 7 mm

■ FIGURA 16.1 Retroceso y bifurcación del recto lateral.

133

134

Síndrome de Duane

Síndrome de Duane unilateral con exotropia Suele asociarse a una gran anomalía inervacional del recto lateral y a un giro de la cabeza hacia el otro lado para facilitar la fusión. La cirugía pretende eliminar toda la contracción anómala (y normal si la hay) del recto lateral. ■ Retroceso supramáximo del recto lateral (hasta el ecuador si es necesario). Puede combinarse con una resección del recto medial ipsolateral. Incluso con retrocesos muy grandes puede ser imposible eliminar toda la actividad del recto lateral. ■ Sutura del recto lateral a la pared orbitaria para eliminar cualquier fuerza rotacional sobre el globo ocular.

LECTURAS RECOMENDADAS Barbe ME, Scott WE, Kutschke PJ. A simplified approach to the treatment of Duane’s syndrome. Br J Ophthalmol 2004; 88(1):131–138. Chua B, Johnson K, Donaldson C, et al. Management of Duane retraction syndrome. Pediatr Ophthalmol Strabismus 2005; 42(1):13–17. Jampolsky A. Duane syndrome. In: Rosenbaum AL, Santiago AP, eds. Clinical strabismus management: principles and surgical techniques. Philadelphia: Saunders; 1999:325–346. Kraft SP. A surgical approach for Duane syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1988; 25(3):119–130. Morad Y, Kraft SP, Mims JL III. Unilateral recession and resection in Duane syndrome. J AAPOS 2001; 5(3):158–163.

Rao VB, Helveston EM, Sahare P. Treatment of upshoot and downshoot in Duane syndrome by recession and Y-splitting of the lateral rectus muscle. J AAPOS 2003; 7(6):389–395. Rosenbaum AL. Costenbader lecture. The efficacy of rectus muscle transposition surgery in esotropic Duane syndrome and VI nerve palsy. J AAPOS 2004; 8(5):409–419. Saunders RA, Wilson ME, Bluestein EC, et al. Surgery on the normal eye in Duane retraction syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1994; 31(3):162–169; discussion 170–171. Velez FG, Thacker N, Britt MT, et al. Rectus muscle orbital wall fixation: a reversible profound weakening procedure. J AAPOS 2004; 8(5):473–480.

17

Síndrome de Brown

Las alteraciones de la movilidad ocular que definen el síndrome de Brown son: ■ Elevación deficiente del ojo en aducción. ■ Elevación normal (o casi normal) en abducción. ■ Hiperfunción del oblicuo superior ausente o mínima. ■ Patrón en V con divergencia en mirada superior. ■ Restricción de la ducción forzada al intentar la elevación en aducción. El síndrome de Brown puede ser unilateral o bilateral y congénito o adquirido.

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OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA La mayoría de los niños con síndrome de Brown congénito tienen buenas agudezas visuales, binocularidad normal y no requieren cirugía. Las indicaciones para operar en el síndrome de Brown son las siguientes: ■ Casos congénitos severos sin tortícolis, donde hay ausencia de fusión y un riesgo alto de sufrir ambliopía. ■ Hipotropia en posición primaria asociada o no a tortícolis. ■ Descensos bruscos en aducción muy acusados. En los casos adquiridos, sólo debe plantearse la cirugía de la hipotropia o de una deficiencia de elevación problemática si estos signos persisten después de tratar la enfermedad subyacente (si ésta se ha identificado). Los objetivos de la cirugía son: ■ Corregir la hipotropia en posición primaria. ■ Mejorar parcialmente la elevación en aducción. ■ Reducir el tortícolis compensador. ■ Reducir los descensos bruscos en aducción.

ESTUDIO PREOPERATORIO ■ ■ ■

■

Agudezas visuales y estereopsis. Realizar cover test (con y sin tortícolis compensador) en posición primaria, elevación y depresión. Examinar las rotaciones oculares y buscar específicamente elevación defectuosa en aducción, descensos bruscos en aducción y exotropia con patrón en V. Prueba de ducción forzada preoperatoria.

136

Síndrome de Brown

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■ ■

■ ■ ■ ■

Objetivos motores y sensoriales de la cirugía. Riesgo de hipercorrección por parálisis iatrógena del oblicuo superior. Incluso cuando se usan expansores del tendón, aparece ocasionalmente una parálisis del oblicuo superior algún tiempo después de la operación. Dicha parálisis puede causar diplopía en mirada inferior y torsión, que puede ser extremadamente difícil de tratar. Hipocorrección. Extrusión del expansor del tendón. Ptosis postoperatoria. La cirugía del síndrome de Brown comporta sus riesgos, por lo que es fundamental comentar detalladamente al paciente o a sus padres los riesgos y beneficios de la operación.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO ■

■

Expansión del tendón del oblicuo superior con una banda de silicona para cirugía de retina o una sutura «voladiza» usando Prolene de 5/0 o Mersilene de 4/0. Éste es un método relativamente controlado y teóricamente reversible para debilitar el músculo oblicuo superior. La tenectomía o la tenotomía del oblicuo superior se asocian a un riesgo elevado de parálisis del oblicuo superior (4080%). Esta incidencia puede reducirse si se realiza simultáneamente un retroceso del oblicuo inferior.

LECTURAS RECOMENDADAS Morad Y, Kraft SP, Mims JL III. Unilateral recession and resection in Duane syndrome. J AAPOS 2001; 5(3):158–163. Parks MM. Doyne memorial lecture, 1977. The superior oblique tendon. Trans Ophthalmol Soc UK 1977; 97(2):288–304. Santiago AP, Rosenbaum AL. Grave complications after superior oblique tenotomy or tenectomy for Brown syndrome. J AAPOS 1997; 1(1):8–15. Suh DW, Guyton DL, Hunter DG. An adjustable superior oblique tendon spacer with the use

of nonabsorbable suture. J AAPOS 2001; 5(3):164–171. Wright KW, Min BM, Park C. Comparison of superior oblique tendon expander to superior oblique tenotomy for the management of superior oblique overaction and Brown syndrome. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1992; 29(2):92–97; discussion 98–99. Wright KW. Results of the superior oblique tendon elongation procedure for severe Brown’s syndrome. Trans Am Ophthalmol Soc 2000; 98:41–48; discussion 48–50.

18

Desviación vertical disociada

La desviación vertical disociada (DVD) se presenta habitualmente en pacientes con endotropia del lactante, aunque también puede verse en desviaciones sensoriales, exotropias, ambliopía y tras oclusión prolongada. La DVD a menudo se asocia a hiperfunción del oblicuo inferior, y es importante distinguir entre la DVD aislada, la hiperfunción del oblicuo inferior y una combinación de ambas (tabla 18.1). La DVD que se controla como foria o que sólo se manifiesta ocasionalmente debe ser tratada de forma conservadora.

OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA Las indicaciones quirúrgicas en la DVD varían según los cirujanos. Las indicaciones más frecuentes para operar la DVD son las siguientes: ■ DVD cada vez más manifiesta que dificulta la fusión periférica del paciente. Suele verse en niños operados previamente con éxito de una endotropia infantil y que luego han presentado DVD. ■ Cuando tiene que adoptarse un tortícolis muy exagerado para controlar la DVD. ■ DVD en pacientes no binoculares que la encuentren estéticamente inaceptable. El objetivo de la cirugía es mejorar el control de la DVD; rara vez es posible eliminarla por completo.

ESTUDIO PREOPERATORIO © ELSEVIER. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ ■ ■

■ ■

Agudezas visuales y estereopsis. ¿Hay tortícolis compensador? Medida de la DVD mediante cover test con prisma usando un oclusor translúcido. El oclusor interrumpe la fusión pero permite observar la DVD por debajo. Coloque prismas de base inferior delante del ojo disociado, cambie el oclusor al ojo fijador y observe el movimiento hacia abajo del ojo con DVD. Siga aumentando la potencia de los prismas hasta que no se produzca movimiento hacia abajo. Si es posible, trate de comprobar si la DVD varía en abducción, posición primaria y aducción. Busque signos de DVD bilateral. Examine las rotaciones oculares, prestando especial atención a una posible hiperfunción del oblicuo inferior o bien del oblicuo superior con patrón en A.

138

Desviación vertical disociada

TABLA 10.1 Dimensiones del expansor Hiperfunción del oblicuo superior

Longitud del expansor (mm)

+ + + +

4 5 6a 7

1 2 3 4

aÉsta es la longitud del expansor que empleamos normalmente

en el síndrome de Brown.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■ ■ ■ ■ ■ ■

Insistimos en que se espera reducir la DVD, pero que puede que no se elimine por completo. Riesgo de hipocorrección que podría requerir reintervención. Puede hacerse manifiesta una DVD oculta en el otro ojo tras la cirugía unilateral. Inducción de desviaciones verticales, sobre todo tras cirugía unilateral o asimétrica de recto superior. Reducción de la mirada hacia arriba (rara vez causa problemas). Cambios en la hendidura palpebral. Puede producirse ensanchamiento de la hendidura o ptosis tras retrocesos amplios del recto superior.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO La figura 18.1 muestra nuestra estrategia quirúrgica para la DVD. Desde la introducción de las operaciones de anteriorización del oblicuo inferior, reservamos la cirugía del recto superior para aquellos casos sin ningún signo de hiperfunción del oblicuo inferior. Cuando realizamos retrocesos de recto superior, preferimos la técnica con suturas colgantes de entre 7 y 12 mm según el grado de DVD. No somos partidarios de combinar retrocesos con suturas de Faden. Si hay una DVD persistente tras retrocesos grandes de rectos superiores, preferimos aumentar el retroceso más que la anteriorización de oblicuos inferiores, para reducir así el riesgo de inducir una «doble debilidad de elevadores». Rara vez la DVD es mayor en abducción y hay signos de hiperfunción del oblicuo superior con patrón en A. En esta situación deben evitarse las operaciones de debilitamiento del oblicuo inferior, y el procedimiento de elección sería el retroceso bilateral de rectos superiores asociado a tenotomías posteriores del 80% de los tendones del oblicuo superior (para abortar el patrón en A).

Lecturas recomendadas

■ FIGURA 18.1 Algoritmo de nuestra estrategia quirúrgica en DVD. DVD, Desviación vertical disociada; OI, oblicuo inferior; RI, recto inferior; RS, recto superior.

DVD Hiperfunción de OI

Sí

No

Anteriorización bilateral de OI

Retroceso bilateral de RS

DVD persistente

DVD persistente Hiperfunción aparente de OI

Retrocesos bilaterales de RS

Resecciones de RI (máximo 4 mm)

Recesión bilateral de OI

LECTURAS RECOMENDADAS

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Bothun ED, Summers CG. Unilateral inferior oblique anterior transposition for dissociated vertical deviation. J AAPOS 2004; 8(3): 259–263. Braverman DE, Scott WE. Surgical correction of dissociated vertical deviations. J Pediatr Ophthalmol 1977; 14(6):337–342. Burke JP, Scott WE, Kutshke PJ. Anterior transposition of the inferior oblique muscle for dissociated vertical deviation. Ophthalmology 1993; 100(2):245–250. Esswein MB, von Noorden GK, Coburn A. Comparison of surgical methods in the treatment of dissociated vertical deviation. Am J Ophthalmol 1992; 113(3):287–290. Guyton DL. Dissociated vertical deviation: etiology, mechanism, and associated phenomena.

Costenbader lecture. J AAPOS 2000; 4(3): 131–144. Magoon E, Cruciger M, Jampolsky A. Dissociated vertical deviation: an asymmetric condition treated with large bilateral superior rectus recession. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1982; 19(3):152–156. Schwartz T, Scott W. Unilateral superior rectus recession for the treatment of dissociated vertical deviation. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1991; 28(4):219–222. Varn MM, Saunders RA, Wilson ME. Combined bilateral superior rectus muscle recession and inferior oblique muscle weakening for dissociated vertical deviation. J AAPOS 1997; 1(3):134–137.

139

19

Parálisis del oblicuo superior

Las parálisis del oblicuo superior pueden ser congénitas o adquiridas. En la tabla 19.1 se muestran las características de la historia y la exploración clínica que servirán para distinguir entre parálisis congénitas y adquiridas. Si se cree que la parálisis es adquirida, es importante determinar su etiología (p. ej., traumatismo, tumor, aneurisma o isquemia).

OBJETIVOS QUIRÚRGICOS Los objetivos de la cirugía en niños con parálisis congénita del oblicuo superior son: ■ Reducir la hipertropia en posición primaria y en la mirada al lado opuesto. ■ Reducir el tortícolis compensador. ■ Mantener o restaurar la estereopsis fina. Los niños rara vez notan diplopía, que sí presentan los adultos que sufren descompensación de una parálisis congénita del oblicuo superior. En los casos adquiridos, los objetivos de la cirugía son: ■ Eliminar o reducir la diplopía. ■ Restaurar un campo funcional de visión binocular única.

ESTUDIO PREOPERATORIO (fig. 19.1) ■

Realizar la prueba en tres pasos para confirmar la presencia de una parálisis del oblicuo superior. Tenga en cuenta que el tercer paso (prueba de inclinación de cabeza de Bielschosky) sólo es fiable en casos de parálisis aislada del oblicuo superior.

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TABLA 19.1 Comparación de la parálisis congénita y adquirida del oblicuo superior Característica

Congénita

Adquirida

Historia

Duración de la diplopía incierta; diplopía intermitente que no causa demasiadas molestias Tortícolis de larga evolución del que el paciente puede no ser consciente Suele estar bien establecida Desviación primaria = secundaria Gráficas de Hess: campos de igual tamaño

Momento de aparición definido; la diplopía es constante y muy molesta

Tortícolis Comitancia

Amplitud de fusión Torsión

La amplitud de fusión vertical a menudo está aumentada (>10 dioptrías prismáticas) Extremadamente rara

El paciente se da cuenta del tortícolis que adopta para reducir la diplopía Sólo hay hiperfunción del recto inferior Desviación secundaria >> primaria Gráficas de Hess: el campo de acción del ojo afectado será menor Amplitud de fusión vertical normal (2-3 dioptrías prismáticas) Rara vez ausente

142

Parálisis del oblicuo superior

■ FIGURA 19.1

A 6/ 6

6/6

0 1/3m sin

+3

tortícolis HTD 2Δ

0

–2

HTD 10Δ

0

–3

HTD 20Δ 0

+2

Δ

HTD 15 D-Inclinación a hombro-I HTD 2

Δ

Frisby 55 segundos de arco

B

6/6

HTI 8

6/6

Δ

–1

HTD 4 +2

Δ

Δ

HTI 8 exciclo 10°

+1 Δ

HTI 5

exciclo 6° +1

HTD 15Δ

Δ

HTD 15Δ

HTD 4 ETD 5Δ exciclo 6° –4

–2

–2

exciclo 7° +2

HTD 10Δ ETD 10Δ exciclo 11°

HTD 20Δ ETD 5Δ exciclo 13°

HTD 10Δ D-Inclinación a hombro-I HTI 8Δ

■

■

■

■

Anote los resultados del cover test y mida subjetivamente la torsión con la doble varilla de Maddox (o un sinoptóforo) en posición primaria, mirada hacia arriba, mirada hacia abajo y mirada lateral. En ocasiones puede ser necesario medir en las nueve posiciones de la mirada para planificar la cirugía. Explore las versiones, buscando especialmente hiperfunción del oblicuo inferior ipsolateral, hipofunción del oblicuo superior ipsolateral e «hiperfunción» del oblicuo superior contralateral. A menudo son útiles las gráficas de Hess seriadas para documentar la evolución de una parálisis del oblicuo superior. Excluya la posibilidad de una parálisis del oblicuo superior bilateral pero asimétrica. Los siguientes datos apuntan a una parálisis bilateral: antecedente de traumatismo craneoencefálico, torsión objetiva mayor de 10°, tortícolis con mentón hacia abajo, endotropia con patrón en V y prueba de inclinación cefálica positiva hacia ambos lados. Pruebas de tracción forzada intraoperatorias para valorar el grado de laxitud del tendón del oblicuo superior y cualquier restricción del recto superior.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA Objetivos motores y sensoriales de la cirugía. Recalcamos que, en casos de parálisis congénita del IV par, el tortícolis de larga evolución puede persistir después de la cirugía.

(A) Parálisis congénita del oblicuo superior derecho. (B) Parálisis bilateral del oblicuo superior (D > I).

Información preoperatoria ■ ■

■

■

■

La posibilidad de que se requiera una segunda intervención. El riesgo de hemorragia y roturas de la cápsula de Tenon (con prolapso de grasa orbitaria) durante la cirugía del oblicuo inferior, lo que podría dar lugar a un síndrome de adherencia grasa que limite la elevación del ojo. La disminución de la elevación en aducción que se producirá tras un plegamiento del oblicuo superior (o sea, un síndrome de Brown adquirido). Insistimos en que pueden pasar 3-4 semanas antes de que los pacientes se adapten a los efectos del plegamiento del oblicuo superior o de una operación de Harada-Ito, y que al principio pueden sentir algo de desorientación. El riesgo de hipercorrección y de descenso del párpado inferior tras el retroceso del recto inferior.

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CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Los algoritmos mostrados en las figuras 19.2 y 19.3 resumen la planificación quirúrgica en la cirugía de las parálisis del oblicuo superior unilateral y bilateral, respectivamente. La inmensa mayoría de parálisis congénitas del oblicuo superior unilaterales presentan una hipertropia 15 dioptrías prismáticas en posición primaria, estaba indicado operar dos o más músculos (v. fig. 19.2ª). Muchos cirujanos en esta situación realizarán un retroceso del oblicuo inferior combinado con un retroceso del recto inferior contralateral. Sin embargo, nosotros apenas elegimos esta estrategia por dos razones: primero, la mayoría de estos casos presentan una laxitud significativa del tendón del oblicuo superior que mejorará mucho de un plegamiento de dicho músculo y, segundo, hay mayor riesgo de hipercorrección, sobre todo si no se puede usar una sutura ajustable en el recto inferior retrocedido. En la práctica, a menudo optamos por un procedimiento en dos fases, empezando con un retroceso del oblicuo inferior y posteriormente, si es necesario, un plegamiento del oblicuo superior o un retroceso del recto inferior. Hay que insistir en la importancia de realizar una prueba de tracción y de examinar el tendón del oblicuo superior antes de realizar un plegamiento de dicho músculo. Si el tendón del oblicuo superior no se encuentra laxo, está contraindicado el plegamiento, pues inevitablemente daría lugar a un inaceptable síndrome de Brown postoperatorio. En algunas parálisis del IV par de larga evolución, la hipertropia puede hacerse completamente concomitante en mirada a derecha e izquierda, con poca hiperfunción del oblicuo inferior. En esta situación, el debilitamiento del oblicuo inferior es ineficaz, y el plegamiento del oblicuo superior ipsolateral o el retroceso del recto inferior contralateral sólo reducirán la hipertropia en mirada hacia el otro lado. Una opción mejor es transponer los rectos medial y lateral del ojo afectado inferiormente, para reducir así la hipertropia en posición primaria, abducción y aducción.

143

144

Parálisis del oblicuo superior

Prueba de tracción

Normal + sin hiperfunción OI

Normal o laxitud moderada + hiperfunción OI

Igual HT en 1°, mirada a derecha y mirada a izquierda

Transponer RM + RL ipsolaterales hacia abajo toda la anchura del tendón

HT 15 dioptrías prismáticas de endotropia en mirada inferior, puede estar indicado añadir a la cirugía bilateral de oblicuo superior, un retroceso bilateral del recto medial con transposición inferior (la mitad de la anchura del tendón).

LECTURAS RECOMENDADAS

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Bhola R, Velez FG, Rosenbaum AL. Isolated superior oblique tucking: an effective procedure for superior oblique palsy with profound superior oblique underaction. J AAPOS 2005; 9(3):243–249. Fells P. Management of paralytic strabismus. Br J Ophthalmol 1974; 58:255–265. Helveston EM, Ellis FD. Superior oblique tuck for superior oblique palsy. Aust J Ophthalmol 1983; 11:215–220. Helveston EM, Mora JS, Lipsky SN, et al. Surgical treatment of superior oblique palsy. Trans Am Ophthalmol Soc 1996; 94:315–328; discussion 328–334. Knapp P, Moore S. Diagnosis and surgical options in superior oblique surgery. Int Ophthalmol Clin 1976; 16:137–149. Mitchell PR, Parks MM. Surgery of bilateral superior oblique palsy. Ophthalmology 1982; 89:484–488. Pratt-Johnson JA, Tillson G. The investigation and management of torsion preventing fusion

in bilateral superior oblique palsies. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1987; 24(3):145–150. Price NC, Vickers S, Lee JP, et al. The diagnosis and surgical management of acquired bilateral superior oblique palsy. Eye 1987; 1(part 1):78–85. Roberts C, Dawson E, Lee J. Modified Harada–Ito procedure in bilateral superior oblique paresis. Strabismus 2002; 10(3):211–214. Scott WE, Kraft SP. Classification and surgical treatment of superior oblique palsies: I. Unilateral superior oblique palsies. Trans New Orleans Acad Ophthalmol 1986; 34: 15–38. Scott WE, Kraft SP. Classification and treatment of superior oblique palsies: II. Bilateral superior oblique palsies. Trans New Orleans Acad Ophthalmol 1986; 34:265–291. Toosi SH, von Noorden GK. Effect of isolated inferior oblique muscle myectomy in the management of superior oblique palsy. Am J Ophthalmol 1979; 88:602–608.

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Parálisis del VI par

La parálisis del VI par es la causa más común de déficit de abducción, aunque éste también puede deberse a otros trastornos restrictivos, neurológicos e inflamatorios. ■ Miopatías restrictivas: oftalmopatía tiroidea; fracturas de la pared orbitaria medial; miopía magna. ■ Trastornos neurológicos: miastenia grave; parálisis de la mirada horizontal; oftalmoplejía externa progresiva. ■ Síndrome de Duane. ■ Espasmo del reflejo de proximidad. ■ Orbitopatías inflamatorias: miositis; inflamación orbitaria idiopática. Cuando se ha confirmado el diagnóstico de parálisis del VI par es esencial establecer cuál es su causa. Recuerde que incluso en pacientes con factores de riesgo para una parálisis microvascular puede haber lesiones compresivas o infiltrativas. Cualquier parálisis del VI par supuestamente microvascular que parezca progresar debe ser investigada con técnicas de neuroimagen. En adultos, la mayoría de las parálisis del VI par son de origen microvascular y casi siempre se resuelven espontáneamente. El tratamiento conservador inicial de los pacientes con parálisis del VI par consiste en eliminar la diplopía con ayuda de prismas temporales o toxina botulínica en el recto medial ipsolateral. Debe señalarse que, aunque el tratamiento precoz con toxina botulínica impide la contractura del recto medial, parece que no influye en el porcentaje de pacientes que terminarán requiriendo cirugía.

OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA La probabilidad de que una parálisis del VI par se recupere espontáneamente después de seis meses es escasa, por lo que debe plantearse la cirugía tras este período. Los objetivos quirúrgicos son: ■ Restaurar un campo central de visión binocular única. ■ Mejorar la abducción y la comitancia de la mirada. ■ Reducir el tortícolis compensador.

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Parálisis del VI par

ESTUDIO PREOPERATORIO ■

■ ■ ■

Valore el grado de función residual del recto lateral. Esta información es esencial para una adecuada planificación quirúrgica. El examen aislado de las ducciones y versiones da en ocasiones una idea incorrecta de la función residual del recto lateral, ya que un recto medial ipsolateral tenso puede enmascarar la función de dicho músculo. El uso de las pruebas de ducción forzada y de generación de fuerza, así como la administración de toxina botulínica al recto medial ipsolateral, ayudarán a cuantificar la función del recto lateral. Mida la desviación en posición primaria, mirada lateral y mirada vertical, tanto para cerca como para lejos. Gráficas de Hess seriadas para documentar la estabilidad o la progresión de la parálisis. Campos de visión binocular única.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■

■ ■ ■

Objetivos motores y sensoriales de la cirugía. Insistimos en que, aunque pretendemos restaurar o mejorar el campo de visión binocular única, los pacientes pueden seguir con diplopía en mirada lateral. En casos de parálisis completa del VI par, advertimos de que puede haber mala abducción más allá de la línea media en el ojo afectado. La posibilidad de causar una desviación vertical inducida, sobre todo tras operaciones de transposición. El riesgo de isquemia del segmento anterior tras una operación de transposición. Exotropia secundaria tardía tras cirugía de transposición.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO La figura 20.1 bosqueja las opciones quirúrgicas según la función residual del recto lateral y del grado de endotropia en posición primaria. Nuestra operación de transposición preferida es la transferencia de tendones completos; para un análisis más detallado, ver el capítulo 7. La inyección de toxina botulínica en el recto medial ipsolateral puede realizarse antes, durante o después de la operación. Las ventajas potenciales de cada abordaje son: ■ Preoperatoriamente: Evita tener que tensar los rectos verticales para contrarrestar la contractura del recto medial. La toxina se inyecta en el compartimiento de tejido anatómicamente normal, con lo que se difunde menos. Se reduce el tamaño de la peritomía conjuntival si sólo se van a operar los músculos verticales. ■ Intraoperatoriamente: Menor número de visitas al hospital. ■ Postoperatoriamente: Permite al cirujano diferenciar cualquier desviación vertical inducida por la cirugía de transposición de aquellas que podrían deberse a la toxina botulínica.

Lecturas recomendadas

PDF / PGF +/– toxina botulínica

Mala función (-3 a -4) +/– RM tenso

Transposición temporal de tendones completos de RS + RI + toxina botulínica en RM

Función moderada de RL (-1 a -2)

Buena función de RL

Retroceso RM (ajustable) y resección RL (+/– ajustable) unilaterales +/– retroceso de RM contralateral si ET >40Δ en 1°

Resección de RL si ET 15 dioptrías prismáticas, el retroceso del recto inferior debe combinarse con un retroceso del recto superior contralateral. Si se realiza una retroinserción unilateral del recto inferior demasiado amplia, puede aparecer limitación de la mirada hacia abajo con inversión de la hipertropia. El uso de suturas ajustables en el retroceso del recto inferior en casos de OT es controvertido por el riesgo de inversión de la hipertropia. Algunos cirujanos prefieren usar una técnica con sutura fija, empleando Vicryl o suturas no absorbibles como Ethibond para evitar este problema. Sin embargo, la sutura no absorbible puede erosionar la conjuntiva. Nuestro proceder habitual es realizar sutura fija (con Vicryl de 6/0) sólo en los retrocesos bilaterales del recto inferior, en los que hay restricción simétrica de la elevación y poca o ninguna desviación en posición primaria (v. caso 3, más adelante).

Caso 2: restricciones asimétricas de rectos inferiores, hipertropia izquierda en posición primaria y endotropia con patrón en A (lejos > cerca) (fig. 22.2)

HTI 8Δ ETI 12Δ

■ FIGURA 22.2 Caso 2:

HTI 15Δ ETI 5Δ

6m –4

–3

–2

–3

–1

HTI 6Δ –2 –1 ETI 10Δ

–1

–1

–1

–1

–1

HTI 6Δ ETI 8Δ

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Δ

HTI 5 ETI 15Δ

■

■

Pruebas de ducción forzada: rectos inferiores tensos (derecho > izquierdo); limitación moderada de abducción (derecha = izquierda). Cirugía: retroceso bilateral de rectos inferiores, 4 mm en el derecho con sutura fija y 3 mm en el izquierdo con sutura ajustable; las pruebas de ducción forzada intraoperatoria (tras los retrocesos de rectos inferiores) muestran abducción normal en ambos ojos; no se opera el recto medial.

restricciones asimétricas de rectos inferiores, hipertropia izquierda en posición primaria y endotropia con patrón en A (lejos > cerca). ETI, Endotropia izquierda; HTI, hipertropia izquierda.

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Oftalmopatía tiroidea ■

Objetivos: hipocorregir la hipertropia en 3-4 dioptrías prismáticas; mejorar la elevación bilateralmente; reducir o eliminar la endotropia con patrón en A causada por la restricción de los rectos inferiores. La mejoría de la endotropia con patrón en A tras el retroceso bilateral de los rectos inferiores es un hecho bien conocido, y puede confirmarse intraoperatoriamente realizando una prueba de ducción forzada.

Caso 3: endotropia derecha, mínima hipertropia derecha y limitación bilateral de la abducción y la elevación (fig. 22.3) ■ FIGURA 22.3 Caso 3:

ETD 25Δ

6m –4

–3

–4

–3

ETD 35Δ –3 HTD 2Δ

–1

ETD 25Δ –1 HTD 2Δ

–2

–1

–1

–1

–1

ETD 25Δ HTD 2Δ

endotropia derecha, mínima hipertropia derecha y limitación bilateral de la abducción y la elevación. ETD, Endotropia derecha; HTD, hipertropia derecha.

Δ

ETD 30

■

Pruebas de ducción forzada: marcada restricción simétrica de la elevación; restricción de abducción derecha > izquierda. ■ Cirugía: retroceso bilateral de 3 mm de rectos inferiores con suturas fijas de Vicryl de 6/0; retroceso bilateral de rectos mediales (derecho, 5 mm con sutura ajustable; izquierdo, 4 mm con sutura fija). En las operaciones de cuatro músculos, si es necesario poner sutura ajustable en uno de los rectos mediales e inferiores, no conviene realizar los dos retrocesos ajustables en el mismo ojo.

LECTURAS RECOMENDADAS Claridge KG, Ghabrial R, Davis G, et al. Combined radiotherapy and medical immunosuppression in the management of thyroid eye disease. Eye 1997; 11(part 5):717–722. Cockerham KP, Kennerdell JS. Does radiotherapy have a role in the management of thyroid orbitopathy? View 1. Br J Ophthalmol 2002; 86(1):102–104. Fells P. The use of adjustable sutures. Trans Ophthalmol Soc UK 1981; 101(part 2): 279–283.

Ferris JD, Dawson EL, Plowman N, et al. Radiotherapy in thyroid eye disease: the effect on the field of binocular single vision. J AAPOS 2002; 6(2):71–76. Lueder GT, Scott WE, Kutschke PJ, et al. Longterm results of adjustable suture surgery for strabismus secondary to thyroid ophthalmopathy. Ophthalmology 1992; 99(6):993–997. Mayer E, Herdman G, Burnett C, et al. Serial STIR magnetic resonance imaging correlates

Lecturas recomendadas

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with clinical score of activity in thyroid disease. Eye 2001; 15(part 3):313–318. McNab AA. Does radiotherapy have a role in the management of thyroid orbitopathy? [comment]. Br J Ophthalmol 2002; 86(1):106–107. Mourits MP, Prummel MF, Wiersinga WM, et al. Clinical activity score as a guide in the management of patients with Graves’ ophthalmopathy. Clin Endocrinol (Oxf) 1997; 47(1):9–14.

Mourits MP. Does radiotherapy have a role in the management of thyroid orbitopathy? View 2. Br J Ophthalmol 2002; 86(1):104–106. Wakelkamp IM, Baldeschi L, Saeed P, et al. Surgical or medical decompression as a firstline treatment of optic neuropathy in Graves’ ophthalmopathy? A randomized controlled trial. Clin Endocrinol (Oxf). 2005; 63(3): 323–328.

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Fracturas orbitarias

Los trastornos de la movilidad por fracturas orbitarias pueden deberse a una combinación de los siguientes factores: ■ Atrapamiento de los tabiques fibrosos de la órbita en el sitio de la fractura, traccionando del recto inferior hacia este sitio. Es raro que se incarcere el propio recto inferior. ■ Traumatismo contuso al músculo extraocular o su inervación, que origina paresia muscular. Es importante tener en cuenta que, en el 75% de los pacientes, la diplopía tras una fractura orbitaria se resuelve espontáneamente. Hay opiniones diversas sobre las indicaciones quirúrgicas para reparar fracturas orbitarias. En general, los pacientes con las siguientes características mejorarán con una cirugía orbitaria precoz, normalmente 10 a 14 días después del traumatismo. ■ Si la fractura afecta >50% del suelo de la órbita. ■ Si hay indicios de atrapamiento muscular real en la tomografía computarizada o una restricción clínicamente muy evidente, demostrada mediante pruebas de ducción forzada o aumento de la presión intraocular >40 mmHg en elevación. ■ Si hay 2 mm o más de enoftalmos. ■ Si la fractura ha causado desplazamiento del hueso malar o el arco cigomático.

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OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA Los objetivos de la cirugía de estrabismo son los siguientes: ■ Restaurar o ampliar el campo de visión binocular única. La diplopía en posición primaria o un campo vertical de VBU menor de 20 grados son indicaciones habituales para la cirugía. En muchos casos, debe optarse por una solución intermedia, ya que la obtención de ortoforia en posición primaria se alcanza con frecuencia a expensas de reducir el campo de visión binocular única en mirada inferior. ■ Mejorar las rotaciones oculares. ■ Reducir cualquier tortícolis compensador. La cirugía de estrabismo debe aplazarse un mínimo de 6 meses tras una fractura orbitaria o su reparación quirúrgica para ver si se produce resolución o mejoría espontáneas.

ESTUDIO PREOPERATORIO ■ ■

Realice cover test (sin tortícolis compensador) en posición primaria, elevación, depresión y mirada lateral. Examine las rotaciones oculares, anotando cualquier limitación de la mirada, especialmente signos de paresia del recto inferior.

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Fracturas orbitarias ■ ■ ■ ■

Las gráficas de Hess ayudan a documentar si hay estabilización. Delimite el campo de visión binocular única. Las pruebas de ducción forzada preoperatorias permiten valorar si hay limitación de la elevación o la abducción. Pruebas de generación de fuerza para valorar la función del recto inferior.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■

■ ■ ■

Objetivos motores y sensoriales de la operación. Es importante trasmitir las expectativas realistas de la cirugía. Nosotros insistimos en que nuestro objetivo es eliminar la diplopía en posición primaria, establecer cierto grado de visión única en posición de lectura y (si es posible) reducir la diplopía en mirada superior. En la mayoría de los casos no se puede normalizar el campo de visión binocular única. Riesgo de retracción del párpado inferior tras retroceso del recto inferior. Riesgo de perforación escleral con el uso de suturas de Faden. La posibilidad de que se requieran más intervenciones (normalmente en forma de una operación de Faden) para aumentar el campo de visión binocular única.

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Los hallazgos de la exploración ocular que influyen en nuestra planificación quirúrgica (fig. 23.1) son los siguientes: ■ ¿Hay hipotropia, ortoforia o hipertropia del ojo afectado en posición primaria? ■ ¿Existe una restricción significativa de la elevación o la abducción? ■ ¿Hay paresia del recto inferior? Los casos más problemáticos son aquéllos en los que no hay desviación en posición primaria pero sí una reducción del campo de visión binocular única porque el recto inferior está tenso o parético. En esta situación, el retroceso del recto inferior o superior alterará el alineamiento en posición primaria. Si colocamos suturas de Faden en el recto inferior o superior del otro ojo, puede expandirse el campo de visión binocular única. Las fracturas de la pared interna son menos frecuentes y pueden producir restricción o paresia del recto medial. Deben abordarse empleando los mismos algoritmos descritos en la figura 23.1, aunque sustituyendo el recto inferior por el recto medial.

Lecturas recomendadas

Alineamiento en 1° + PDF

Hipotropia + RI tenso

Ortoforia + RI tenso

¿Paresia RI?

¿Paresia RI?

Sí Δ

Hipo 10

Δ

Resección RI

Resección RI + retroceso RS

Faden RI contralateral

■ FIGURA 23.1 Algoritmo quirúrgico para las fracturas orbitarias. 1°, Posición primaria; RI, recto inferior; RL, recto lateral; RM, recto medial; RS, recto superior.

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LECTURAS RECOMENDADAS Buckley EG, Meekins BB. Faden operation for the management of complicated incomitant vertical strabismus. Am J Ophthalmol 1988; 105(3):304–312. Hawes MJ, Dortzbach RK. Surgery on orbital floor fractures. Influence of time of repair and fracture size. Ophthalmology 1983; 90(9): 1066–1070. Kushner BJ. Management of diplopia limited to down gaze. Arch Ophthalmol 1995; 113(11):1426–1430. Kushner BJ. Paresis and restriction of the inferior rectus muscle after orbital floor fracture. Am J Ophthalmol 1982; 94(1):81–86.

Lyon DB, Newman SA. Evidence of direct damage to extraocular muscles as a cause of diplopia following orbital trauma. Ophthal Plast Reconstr Surg 1989; 5(2):81–91. Putterman AM, Stevens T, Urist MJ. Nonsurgical management of blow-out fractures of the orbital floor. Am J Ophthalmol 1974; 77(2):232. Saunders RA. Incomitant vertical strabismus. Treatment with posterior fixation of the inferior rectus muscle. Arch Ophthalmol 1984; 102(8):1174–1177.

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Nistagmo

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La principal misión del oftalmólogo en el tratamiento de niños con nistagmo congénito es diferenciar entre nistagmo motor idiopático, nistagmo sensorial y nistagmo neurológico. Los siguientes puntos ayudan a establecer la etiología del nistagmo: ■ Historia y características clínicas del nistagmo. ■ Antecedentes familiares, por ejemplo, enfermedades recesivas ligadas al cromosoma X como albinismo ocular o ceguera nocturna estacionaria congénita. ■ Antecedentes médicos, como prematuridad o episodios de hipoxia. ■ Estado de la visión: agudezas visuales y visión cromática. ■ Exploración de los segmentos anterior y posterior. ■ Refracción ciclopléjica: la hipermetropía o la miopía elevadas se asocian con diversas enfermedades que causan nistagmo. ■ Electrorretinograma y potenciales evocados visuales. ■ Registro de movimientos oculares. ■ Pruebas neurorradiológicas. En todos los niños con nistagmo es obligatorio corregir los defectos de refracción significativos y tratar cualquier ambliopía, aunque esto puede ser complicado si existe un componente importante de nistagmo latente. En los tortícolis leves, pueden emplearse prismas para reorientar el eje visual hacia la posición primaria o para mejorar la agudeza visual estimulando los movimientos de vergencia. La inmensa mayoría de los niños con nistagmo no presentan tortícolis compensador suficientemente acusado como para merecer una intervención quirúrgica.

OBJETIVOS Y MOMENTO DE LA CIRUGÍA Los objetivos de la cirugía son: ■ Corregir la posición anormal de la cabeza. ■ Corregir cualquier heterotropia asociada. ■ Mejorar la agudeza visual en pacientes con nistagmo y sin tortícolis. Debe aplazarse la cirugía hasta que se haya tratado la ambliopía y obtenido medidas coincidentes y estables de la posición de la cabeza. Lo ideal es repetirlas varios días a diferentes horas y durante un período no inferior a 30 minutos.

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Nistagmo

ESTUDIO PREOPERATORIO ■ ■ ■

Agudezas visuales (de cada ojo y binocular). Realice cover test (con y sin tortícolis) en posición primaria, elevación, depresión y mirada lateral. Mida el grado de giro de la cabeza usando un goniómetro ortopédico (fig. 24.1). Pida al paciente que fije la mirada en un objetivo lejano con la cabeza en la posición en que lo vea más nítido. Coloque el centro de rotación sobre el centro del cráneo y apunte con un brazo del goniómetro siguiendo el eje visual hacia el objetivo, mientras que el otro brazo sigue el eje anteroposterior de la cabeza. El ángulo formado por las dos ramas equivale a la magnitud del tortícolis medido en grados. Para las desviaciones verticales, colocamos el centro de rotación sobre el arco cigomático. Puede estimarse la inclinación de la cabeza colocando el centro de rotación en el occipucio y orientando un brazo verticalmente y el otro siguiendo del plano sagital de la cabeza.

INFORMACIÓN PREOPERATORIA ■

■

■

Objetivos motores de la cirugía. Se considera un buen resultado reducir el tortícolis a 10° o menos. Insistimos en que, incluso tras la cirugía, los pacientes pueden seguir colocando la cabeza en una postura que mejore su agudeza visual, y que hasta el 40% de los pacientes terminará sufriendo una hipocorrección que requerirá nueva cirugía. Riesgo de inducir una nueva desviación, sobre todo tras las operaciones de retroceso de cuatro músculos para mejorar la agudeza visual. La aparición de un tortícolis diferente. Esto puede ocurrir algún tiempo después de que la cirugía hubiera corregido con éxito la posición original de la cabeza.

■ FIGURA 24.1 Goniómetro ortopédico para medir el tortícolis.

Cirugía y tratamiento postoperatorio

CIRUGÍA Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Tortícolis horizontales Cirugía de cuatro músculos La operación de Kestenbaum-Anderson fue modificada por Parks, que propuso la regla «5-6-7-8», según la cual cada ojo se somete a un total de 13 mm de cirugía. Como son frecuentes las hipocorrecciones en tortícolis de más de 30°, la mayoría de los cirujanos realizan cirugías más amplias en los casos más acusados. La tabla 24.1 muestra nuestra modificación de las cifras de Parks para tortícolis de magnitudes crecientes. Pratt-Johnson describió una cirugía simétrica de 10 mm en cada músculo recto horizontal para pacientes con fusión sensorial y un giro de la cabeza de 35° o más.

Cirugía de dos músculos Consiste en un retroceso de 12 mm de recto lateral del ojo abducido y de 10 mm en el recto medial del otro ojo, o retrocesos retroecuatoriales de 2 mm de estos músculos. Esta cirugía de dos músculos parece tan eficaz como la de cuatro, y presenta la ventaja añadida de que en los pacientes con tortícolis verticales se reduce el riesgo de isquemia del segmento anterior si se requiere una nueva intervención.

Tortícolis vertical y torsional

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Los pacientes con nistagmo a menudo adoptan una posición anormal de la cabeza con componentes horizontal, vertical y torsional. Nuestra estrategia en tales casos es operar el componente más acusado del tortícolis (casi siempre el horizontal) y reevaluar después los componentes vertical y torsional residuales en el postoperatorio. En muchos casos, incluso una elevación o depresión significativa del mentón o una inclinación clara de la cabeza hacia el hombro se reducen considerablemente sólo mediante una operación horizontal de dos o cuatro músculos. En casos con elevación del mentón >25°, se puede optar por alguna de estas alternativas quirúrgicas: ■ Retrocesos de 8 mm de rectos superiores y resecciones de 8 mm de rectos inferiores. Esto último puede dar lugar a un patrón en A, por lo que una transposición nasal de los rectos inferiores evitará esta complicación. Si la elevación del

TABLA 24.1 Correcciones para tortícolis de magnitud creciente Giro cefálico a la izquierda (°)

15–24 > 25–34 > 35–44 > 45

Ojo derecho

Ojo izquierdo

Retroceso de recto lateral (mm)

Resección de recto medial (mm)

Retroceso de recto medial (mm)

Resección de recto lateral (mm)

7 8 10 11

6 7 8 9

5 6 7 8

8 10 11 13

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Nistagmo

mentón es