Chirurgia stomatologiczna [Wydanie 3 ed.] 9788365373373

Citation preview

eelsa URBAN

8 PARTNER

Chirurgia — stomatologiczna

WYDANIE 3

Współpraca

M. Zaniboni T. Anello, P. Casentini, A. Coggiola, E. Corsi, A. Flora, P. Fusari, G. Garattini, F. Gatti, L. Maccarini, R. Micolani, A. Montinari, A. Rossi, L. Serioli

Redakcja wydania polskiego

Marzena Dominiak, Tomasz Kaczmarzyk

Chirurgia

stomatologiczna

THIRD EDITION In collaboration with

=

M. Zaniboni

: E

:

T Anełlo, P Casentlm„, Ay Cogglola E. Corsi, A F | "',F Gattu L. Maccarlnl

%

Matteo Chiapasco

Chirurgia

stomatologiczna

WYDANIE 3

Współpraca

M. Zaniboni

T. Anello, P. Casentini, A. Coggiola, E. Corsi, A. Flora, P. Fusari, G. Garattini, F

ontinari

i, L. Maccarini,R. Micolani,

oli

ne io iz ed a rz Te — e al Or a gi ur ir Ch di to ra st lu il e l a u n a M u: ał in yg Tytuł or i af rv se ri i tt ri di i i tt Tu .L. S.r R W S L 13 © 20

ISBN 978-88-214-3469-3

ni bo ni Za o rc Ma : by , A. p. S. ra Ed of lf ha be on , ge ua ng la n ia al It om fr Translation

© 2018 Edra S.p.A.* - AI rights reserved

ISBN 978-88-214-4756-3 ' P U 3 R G WR LS di e rt pa fa A. p. S. ra (*) Ed

ED th wi t en em ng ra ar by d he is bl pu is o sc pa ia Ch eo tt Ma by y er rg Su ał Or of a/ nu This edition of Ma ą ow um z e ni od zg na wa ko li ub op a ał st zo o, sc pa ia Ch eo tt Ma r: to au y, er rg Su al Or of ał nu Ma a Książk z firmą EDRA.

l lk. na; Zad .kl. języ c i'nn na ia zen mac tłu i uku edr prz do wo pra cza asz Wszelkie prawa zastrzeżone, zwł e ez naw rmle k fc_› wie kol iej jak w na szo eno prz a lub wan uko rod rep być z części tej książki nie może nośniki elektroniczne, mechaniczne lub inne, włączając kserokopiowanie, nagrywanie lub inne systemy składowania i odzyskiwania informacji bez uprzedniej pisemnej zgody Wydawnictwa. oraz ni'a lecze t tema na e opini z niera enne odmi lub ch czny medy ach nauk w p postę stały na ędu wzgl Ze

diagnozowania, jak również możliwość wystąpienia pomyłki, prosimy, aby w trakcie podejmowania

decyzji terapeutycznej uważnie oceniać zamieszczone w książce informacje. Pomoże to zmniejszyć

ryzyko wystąpienia błędu.

© Copyright for the Polish edition by Edra Urban śx Partner, Wrocław 2020 Redakcja naukowa wydania polskiego: prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak, dr hab. n. med., prof. nadzw. Tomasz Kaczmarzyk

Tłumaczenie zjęzyka angielskiego: dr n. med. Anna Bednarczyk— rozdz. 12

prof. dr hab. n. med. Marzena Dominiak — rozdz. 3,11,14

lek. dent. Jakub Hadzik — rozdz. 13

lek. stom. Sylwia Hnitecka — rozdz. 3,

dr hab. n. med., prof. nadzw. Tomasz Kaczm:

dr n. med. Paweł Kubasiewicz-Ross — rozd: lek. dent. Paweł Popecki — rozdz. 4,5,7

sd

e

›

—-

AN l

Współautorzy

Tommaso Anello Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University

Fulvio Gatti

Tutor in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental Clinic,

Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University of Milan Tutor and Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental

Paolo Casentini

Luca Maccarini

of Milan

Department of Health Sciences, University of Milan

Odontologist, Private Practice Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan Alberto Coggiola

Surgeon, Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University of Milan Tutor and Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental

Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan

Elena Corsi Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University

of Milan

Tutor in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental Clinic, Department of Health Sciences, Universityof Milan_—

Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan

Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University of Milan

Tutor and Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan Roberto Micolani Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University of Milan Tutor and Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental

Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan

Andrea Montinari Odontologist, Specialising in Oral Surgery, University

of Milan Tutor and Lecturer in Advanced Courses in Oral Surgery

and Implantology, c/o Oral Surgery Unit of the Dental

Clinic, Department of Health Sciences, University of Milan

A_

—

——

———="irrrrr"

Przedmowa

Pierwsze wydanie książki Manuaf of Orał Surgery ukazało się w roku 2001. Towarzyszy ona czytelnikom od ponad 15 lat, co w przypadku podręcznika naukowego jest sporym osiągnięciem i źródłem wielkiej satysfakcji dla autora i wydawcy. Publikacja cieszyła się przez te lata dużym zainteresowaniem zarówno wśród specjalistów, jak i wśród studentówwe Włoszech i za granicą, doczekała się bowiem

wielu edycji w różnych krajach. Potwierdza to jej przydatność i skuteczność. Z drugiej strony należy zauważyć, że nastąpił w tym czasie ogromny rozwój procedur diagnostycznych i terapeutycznych, a zwłaszcza — w odniesieniu do chirurgii stomatologicznej — materiałów i technik chirurgicznych. Oznacza to konieczność kompleksowego unowocześnienia tego podręcznika. Zasadnicza struktura książki pozostała niezmieniona — podobnie jak w wydaniach pierwszym i drugim, naszym celem było przedstawienie materiału w sposób przejrzysty i praktyczny. Znacząco jednak zaktualizowano schematy i zdjęcia, a tekst w dużej mierze przeredagowano. Uwzględniono ponadto najistotniejsze osiągnięcia

w zakresie możliwości diagnostycznych i narzędzi chirur-

% u'k hr_ tcc ne yj az nw .i ie ln ma ni mi e sz ow jn na az or ch giczny ł Jak , ęp st Po y. tn to 1s na u ęd gl wz ze ei kol Z . ne cz gi ur chir

j ne ob os W i, gi lo to an pl im w ch ta la h ic tn ta os w się ł dokona części tekstu szczegółowo opisano podstawy tej fascynu. jącej specjalności. Przygotowanie poprawionej edycji wymagało dużego nakładu sił i pracy. Sam nie sprostałbym temu wyzwaniu w rozsądnych ramach czasowych. Dlatego chciałbym podziękować wszystkim współpracownikom, którzy przyczynili się do opracowania nowej wersji tekstu oraz pomogli mi wybrać i usystematyzować dokumentację kliniczną zabiegów chirurgicznych przeprowadzonych przeze mnie

w ciągu ostatnich lat.

Ogromnie się cieszę, że cały ten zespół, po ukończeniu studiów i specjalizacji pod moim kierunkiem, zachował

tak silną więź i nadal stanowi kompetentną i zżytą grupę.

Szczególne podziękowania kieruję do dr. Marco Zaniboniego, który poświęcił mnóstwo czasu i sił, aby z zaangażowaniem wspierać mnie podczas pisania i udoskonalania

tej książki.

Matteo Chiapasco

M

RYT Z Y CD

K O

VI

Przedmowa do wydania polskiego

Chirurgia stomatologiczna jest jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się specjalności stomatologicznych. Opracowywane są nowe metody czy dostępy zabiegowe, pojawiają się nowe materiały i wskazania do ich zastosowania. Dla studenta czy młodego absolwenta studiów rozpoczynającego dopiero pracę w zawodzie, zrozumienie i przyswojenie zagadnień związanych z dziedziną zabiegową musi być podparte odpowiedniej jakości wizualizacją, która obejmuje dobrze przygotowany materiał ilustracyjny w postaci fotografii klinicznych i radiogramów oraz usystematyzowaną wiedzę w postaci schematów czy tabel. Pod-

ręcznik Matteo Chiapasco Manua/ of Orał Surgery został opracowany w taki sposób, aby Czytelnik krok po kroku mógł zapoznać się z całą procedurą chirurgiczną, od cięcia

aż do szycia. Swym zakresem obejmuje zarówno podstawowe metody zabiegowe, jak i zaawansowane procedury terapeutyczne stosowane w różnych aspektach działalności chirurga stomatologa. Porusza szeroko tematy do tej pory pomijane w podręcznikach do chirurgii stomatologicznej

jak mikrochirurgia endodontyczna, implantologia czy chirurgia rekonstrukcyjna wyrostka zębodołowego.

Podjęcie przez nas starań przetłumaczenia na język

polski tego właśnie podręcznika było nie tylko wyrazem poszukiwania

źródła

nowoczesnego

spojrzenia

na chi-

rurgię stomatologiczną, ale również chęci zaprezentowa-

nia wiedzy rzetelnej i sprawdzonej, tak aby nowe pokolenia studentów stomatologii i lekarzy specjalizujących się w chirurgii stomatologicznej miały dostęp do niezawodnego podręcznika do nauki w szkoleniu przed- i podyplomowym. Jednocześnie dostępność książki zarówno w języku polskim, jak i angielskim otwiera możliwość nauczania tożsamej wiedzy w obu językach. Pewne różnice wynikające z okresu czasu jaki upłynął od publikacji oryginału podręcznika i pojawienia się nowych rekomendacji czy klasyfikacji, a także odmienności nomenklaturowych

zostały opatrzone naszymi przypisami redakcyjnymi, częściowo także w postaci kodów QR odsyłających Czytel-

nika do źródeł zewnętrznych. Podkreśleniem rzetelności podręcznika jest pozytywna rekomendacja Konsultanta Krajowego w dziedzinie chirurgii stomatologicznej, Pana prof. zw. dr. hab. Mansura Rahnamy, za co składamy mu

gorące podziękowania. Mamy nadzieję na przychylne przyjęcie przygotowanej przez nas polskiej wersji podręcznika i liczymy, że stanowić będzie on istotną pomoc w zrozumieniu nowoczesnego postępowania klinicznego w chirurgii stomatologicznej.

KL

E RRR == == RRR E E

o g e w o j a r K a t n a t l Recenzja Konsu

Manual of Orał Surgery pod redakcją profesora Matteo Chiapasco stanowi kompleksowe opracowanie wszystkich zagadnień istotnych w chirurgii stomatologicznej. Spek-

trum omawianych tematów obejmuje zarówno te podsta-

wowe, jak anatomia, techniki usuwania zębów, zapalenia

zębopochodne, torbiele, urazy, choroby gruczołów ślinowych, jak i bardziej zaawansowane, obejmujące chirurgię rekonstrukcyjną, implantologię, chirurgię endodontyczną, a także leczenie powikłań. Szczególną zaletą podręcznika jest wyjątkowa przystępność przekazu, którą zawdzięczamy nie tylko rzeczowym opisom, ale także licznym tabelom, grafikom, schematom oraz prezentacjom przypadków

klinicznych z bogatą dokumentacją fotograficzną i radiologiczną. Chiapasco i współautorzy dołożyli wszelkich starań, aby prezentowane treści mogły znaleźć praktyczne zastosowanie. Znajdziemy tu gotowe kwestionariusze dla pacjentów, wnikliwy opis instrumentarium chirurgicznego, techniki pracy, schematy przeprowadzania zabiegów, czy-

telne zestawienia wskazań i przeciwwskazań do ich wykonywania.

.

Kompleksowy charakter opracowania oraz przystępność prezentowanych treści sprawia, Że jest to doskonała pozycja dla studentów stomatologii oraz lekarzy dentystów, chcących usystematyzować wiedzę z zakresu chirurgii stomatologicznej. Podręcznik ten bez wątpienia stano-

wi wartościowe uzupełnienie literatury fachowej dostępnej

na polskim rynku wydawniczym. Wysoko oceniam tę pozycję i mam nadzieję, że za-

warta w niej wiedza będzie stanowić źródło korzyści dla nas — lekarzy dentystów, a jej wykorzystanie przyniesienie wymierne wyniki leczenia przede wszystkim dla naszych

pacjentów.

E

EEE

—

R—

—

Ix

—

Spis treści

Współautorzy

V — Znieczulenie miejscowe

64

Dno jamy ustnej Język Obszar boczny szczęki

71 71 71

Obszar boczny żuchwy Obszar przedni żuchwy

VI VII

Przedmowa Przedmowa do wydania polskiego

VIII

Recenzja Konsultanta Krajowego

ROZDZIAŁ I

65 68

1

Obszar przedni szczęki Podniebienie

75 75

-

1

Warga dolna 'Warga górna

78 79

Wywiad chorobowy Ocena stanu ogólnego pacjenta oraz przebytych i współistniejących schorzeń

2

Zapobieganie niedokrwieniu Zapobieganie rozdarciu płata Zapobieganie uszkodzeniom ważnych struktur

79 81

Zapobieganie rozejściu się brzegów rany Przebieg cięcia w stosunku do brzegu dziąsła

84 84

Podstawowe zasady diagnostyki i ustalania planu leczenia

M. Chiapasco, M. Zaniboni Wstęp

.

Ą

,

1 — Techniki cięcia tkanek miękkich i preparacji płata

Proces dllagnostyczny i ustalenie planu leczenia

2 2 4 13

Badanie kliniczne

Badanie radiologiczne Interpretacja zdjęć rentgenowskich

Diagnoza wstępna Plan zabiegowy oraz wybór rodzaju znieczulenia Ocena bilansu zysków i strat wynikających z zabiegu Świadoma zgoda na zabieg

Piśmiennictwo ROZDZIAŁ 2

M. Chiapasco, M. Zaniboni

Wstęp Obszar boany zuchwy

14 14 20 20

22

:

Anatomia chirurgiczna obszaru szczękewo-

-twarzowego

Policzek

'

| 23 '

anatomicznych

Odwarstwienie płata Podokostnowe odwarstwienie płata Retrakcja płata Ostektomia

Rewizja pola zabiegowego

Hemostaza Szycie

—

" Usunięcie szwów

Technikiszycia |

77

79

83

87 87 88 89

90

92 94

97

98

Ekstrakcja chirurgiczna (dostęp otwarty) Technika zabiegu

/

129

x

'

Techniki chirurgiczne pozwalające na usunięcie

”

złamanych wierzchołków korzeni sm BIT R Fiśmiennicowo

140

ROZDZIAŁ 5 Zęby zatrzymane

1

=

M. Chiapasco, M. Zaniboni, F. Gatti, G. Garattini

141

Wprowadzenie

Etiopatogeneza

Leczenie zaburzeń wyrzynania zębów Zatrzymane kły dolne

Zatrzymane zęby przedtrzonowe

Zatrzymane pierwsze i drugie zęby trzonowe

151

Zatrzymane trzecie zęby trzonowe

152

Uwagi końcowe

153

CHIRURGICZNE ODSŁONIĘCIE I ORTODONTYCZNE WPROWADZENIE ZĘBA ZATRZYMANEGO DO ŁUKU ZĘBOWEGO

Planowanie .zabiegu

154

i

154

?:szcbd?aglegtowa ocena pozycji zęba zatrzymanego i wybór dostępu chirurgicznego Badanie radiologiczne

k

155

Techniki chirurgiczne

157

Instrumentarium potrzebne do zabiegu Znieczulenie miejscowe

157 157

Podstawowe techniki chirurgi czne

158

EKSTRAKCJE ZĘBÓW ZATRZYMANYCH

Planowanie zabiegu

Techniki chirurgiczne Zatrzyman.e dolne trzecie zęby trzonowe

Anatorr.ua pola zabiegowego: ważne struktury

:

anatomiczne Podstawowe techniki chirurgiczne

przyzębia drugiego trzonowca Germektomia trzecich zębów trzonowych dolnych

Podstawowe techniki chirurgiczne

Zatrzymane górne trzecie zęby trzonowe Anmmpohubw:m'mmm

utu';

—

Anatomia pola zabiegowego: ważne struktury

179

181 s' 192

-

Protokół chirurgiczny dla ekstrakcji zatrzymanych

Inne zęby zatrzymane Zatrzymane siekacze

Zatrzymane zęby przedtrzonowe

187

m 190

Określenie pozycji oraz ustawienia zatrzymanego

zęba, a także morfologii miejsca biorczego Piśoienni se

ROZDZIAŁ 6

CS Zakgzenla zębopochodne

M. Chiapasco, M. Zaniboni, P. Fusari

Etiopatogeneza

ż

%

191

Ś

191

195

AUTOTRANSPLANTACJA ORAZ PLANOWA REIMPLANTACJA ZĘBA Planowanie zabiegu

Ż

191

Zatrzymanie wielu zębów

Zęby dodatkowe

!

190

192

Zatrzymane pierwsze i drugie zęby trzonowe górne

)

190

Zatrzymane pierwsze i drugie zęby trzonowe dolne

Czynniki predysponujące © ini

177 177

h

Zatrzymane ldy dolne

166 166

177

187

Protokół chirurgiczny dla ekstrakcji zatrzymanych kłów sóeych

Wstęp

169 170

Pron?kól chirurgiczny dla ekstrakcji zatrzymanych trzecich dolnych zębów trzonowych Ekmakf:j' trzeciego zęba trzonowego oraz stan

anatomiczne

162

162

186

» — Zatrzymane kty górne , Anatomia pola zabiegowego: wazne struktury

kłów dolnych

151

184

POdŚ::nŻmŻm; trzecich zębów trzonowych górnych

146

150

183

techniki chirurgiczne

anatomiczne

147 149

Zatrzymane siekacze Zatrzymane kły górne

"

141

143

Powikłania związane z zębami zatrzymanymi

w bó zę ch ci ze tr ji kc ra st ek a dl ny cz gi ur Protokół chir trzonowych górnych

*

194

195 198. 198

!

198 ą

201

201

.

:

201

i

e

d

Diagnostyka obrazowa Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa Leczenie chirurgiczne Podstawowe techniki leczenia torbieli kości szczękowych - wyłuszczenie

Leczenie

Leczenie zapaleń zębopochodnych w zależności

od obrazu klinicznego

repozycją zatrzymanego zęba

ROZDZIAŁ 7

Chirurgia endodontyczna

M. Chiapasco, M. Zaniboni, R. Micolani, A. Montinari

Instrumentarium chirurgiczne Znieczulenie miejscowe Planowanie dostępu chirurgicznego

Identyfikacja położenia wierzchołka korzenia

oraz osteotomia

Wyłuszczenie zmiany oraz łyżeczkowanie ubytku kostnego Resekcja wierzchołka korzenia

271 276 276

Wyłuszczenie torbieli - protokół chirurgiczny Marsupializacja torbieli - protokół chirurgiczny Marsupializacja torbieli połączona z ortodontyczną

Podstawowe techniki chirurgiczne Piśmiennictwo

Wprowadzenie Badanie kliniczne Badanie radiologiczne Wskazania do zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej Przeciwwskazania do zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej Leczenie chirurgiczne

270 270

235 234

Postępowanie lecznicze w zależności od lo torbieli Kontrola pooperacyjna TORBIELE ZATOK SZCZĘKOWYCH Etiopatogeneza Obraz kliniczny Badania obrazowe Diagnostyka różnicowa Leczenie Protokół chirurgiczny

Kontrola pooperacyjna TORBIELE DERMOIDALNE Etiopatogeneza Klasyńkac]a

ji 281

.Ę

ci EEE

TSR

URCR

EEE

EEE

E EEE

=

EEE

EEE

EEE

EEE

E EEE

oiż

OTSCEPCTEND

E

Techniki chirurgiczne

ROZDZIAŁ 10

Choroby gruczołów ślinowych

327

M. Chiapasco, M. Zaniboni, A. Rossi, L. Maccarini

Wprowadzenie KAMICA GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH Fpidemiologia i etiopatogeneza Badanie kliniczne: objawy subiektywne i obiektywne Diagnostyka Badania wizualizacyjne Diagnostyka różnicowa Leczenie Alternatywne metody terapii Anatomia chirurgiczna Leczenie chirurgiczne

Podstawowe techniki chirurgiczne Kontrola pooperacyjna

TORBIELE I PSEUDOTORBIELE MAŁYCH

GRUCZOŁÓW ŚLINOWYCH

Epidemiologia i etiopatogeneza Badanie kliniczne: objawy obiektywne i subiektywne Diagnostyka Diagnostyka różnicowa - Leczenie chirurgiczne torbieli i pseudotorbieli - gruczołów ślinowych | — -

Anatomia chirurgiczna

Podstawowe techniki chirurgiczne Leczenie chirurgiczne żabki

341 341 342

Powiązane problemy Techniki chirurgiczne

Wędzidełko języka

Powiązane problemy Techniki chirurgiczne

Podstawowe techniki chirurgiczne DROBNE ZABIEGI CHIRURGII PRZEDPROTETYCZNEJ Klasyfikacja atroficznych bezzębnych kości szczękowych Przedzabiegowe badanie podmiotowe i przedmiotowe Badania obrazowe Obraz kliniczny Następstwa zaniku tkanek miękkich

Następstwa zaniku tkanek twardych Ubytki pourazowe i poekstrakcyjne Guzy tkanek twardych Guzy tkanek miękkich Wędzidełka

Leczenie

Techniki chirurgiczne

Podstawowe techniki zabiegów w zakresie tkanek miękkich Podstawowe techniki zabiegów w zakresie tkanek twardych

podjęzykowej

M. Chiapasco, M. Zaniboni, A. Coggiola

Wprowadzenie

Podstawowe techniki chirurgiczne

Klasyfikacja urazów

Kontrola pooperacyjna

Piśmiennictwo

ROZDZIAŁ 11

Chirurgia wędzidełek jamy ustnej i drobne

zabiegi chirurgii przedprotetycznej

M, Chiapasco, M. Zaniboni

4

Wprowadzenie

—

:

365 . I 368 369 370 370 371 372 372 373 373 373 374

381

390

ROZDZIAŁ 12

Urazy zębów i wyrostka zębodołowego

Wycięcie żabki Marsupializacja Anatomia chirurgiczna

365

375

Piśmiennictwo

Wycięcie żabki z sialoadenektomią ślinianki

WĘDZIDEŁKA Wędzidełko wargi górnej

327 327 327 329 330 330 333 333 334 334 336 387 341

Podstawowe techniki chirurgiczne Wędzidełko wargi dolnej

354 355 361 361 361 361 361 362 363

NY

skk

s5s kdw n

(SEEESZNSONNZNN"H

Spis treści

sbiś WC i SA

XII

Sor

~—

ROZDZIAŁ 13

Podstawy chirurgii implantologicznej

419

M. Chiapasco, P Casentini, M. Zaniboni

Wprowadzenie Rys historyczny Podstawy biologiczne osseointegracji Fazy procesu osseointegracji

Połączenie między kością i implantem w zależności od powierzchni wszczepu Implanty jedno- lub dwuczęściowe Implanty dwuczęściowe Implanty jednoczęściowe

Długoterminowe wyniki leczenia uzupełnieniami protetycznymi opartymi na implantach Ogólne i miejscowe przeciwwskazania do leczenia implantologicznego

Koncepcja leczenia implantologicznego uwarunkowanego zasadami protetycznymi: plan leczenia Plan leczenia: zastosowanie wąskich/krótkich implantów Planowanie leczenia z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego: chirurgia

421 422 422 423

424 424 425

429

wspomagana komputerowo Zabieg implantologiczny

Przeszczepy kostne typu inlay (kanapkowe) Podniesienie dna zatoki szczękowej Osteogeneza dystrakcyjna Rozszczepienie wyrostka Mikronaczyniowe płaty wolne

Piśmiennictwo ROZDZIAŁ 14

Najczęstsze powikłania w chirurgii stomatologicznej: zapobieganie i leczenie M. Chiapasco, M. Zaniboni

Wprowadzenie

POWIKŁANIA ŚRÓDZABIEGOWE

Wzmożone krwawienie Zapobieganie Leczenie

Uszkodzenie struktur nerwowych Zapobieganie Leczenie

Rozdarcie tkanek miękkich Zapobieganie

Leczenie

Złamanie korzenia Złamanie blaszki zbitej wyrostka zębodołowego Zapobieganie Leczenie

Przygotowanie do zabiegu Farmakoterapia okołozabiegowa Znieczulenie miejscowe

Zapobieganie

Płat chirurgiczny

Sekwencja chirurgiczna ą przygotowaniłoza a

419 419 420 420

Ip

Spis treści

XI

464 465 471 472 472 473

XIV

. Spis treści

Późne krwawienie

500

Leczenie

500

Rozejście się brzegów rany

500

Zapobieganie Leczenie

500 500

Poekstrakcyjne zapalenie zębodołu

501

Zapobieganie

501

Leczenie

501

Poekstrakcyjny ropień podokostnowy Leczenie

Martwak kostny Zapobieganie Leczenie

Piśmiennictwo Skorowidz

Zapalenie tkanki łącznej policzka (ropowica) jako powikłanie infekcyjne zakażonej torbieli

trzonu żuchwy Przetoka zewnątrzustn jako a zejście zapalenia przyzębia okołowierzchołkowego zębów 24, 25

ROZDZIAŁ 7

szczenie torbieli resztkowej

upializacja torbieliżu

ją zatrzymanzęebago33

z

—

Torbiel zatoki szczękowej związana z gruczołem

228

wydzielniczy.'m z : , Wyłuszczenie torbieli dermoidalnej ROZDZIAŁ

503

503

503 503

508 509

Przypadki kliniczne ROZDZIAŁ 6

503

*

IASŚ

sd 1 EZESZEEM!

ROZDZIAŁ 1

Podstawowe zasady diagnostyki

i ustalania planu leczenia M. Chiapasco, M. Zaniboni

Wstęp Istotą chirurgii sromatologicznej, podobnie jak i innych dyscyplin zabiegowych, nie jest wyłącznie wykonywanie procedur operacyjnych. Podstawą powodzenia leczenia jest zarówno proces diagnostyczny, jak i precyzyjne zaplanowanie zabiegu. Staranność doboru odpowied-

niej procedury do sytuacji klinicznej pozwala na zmniejszenie powikłań zabiegowych oraz

poprawę wyników leczenia, nawet w razie wystąpienia komplikacji. Jednocześnie nawet doskonale wykonany zabieg nie stanowi gwarancji powodzenia, jeśli nie został wcześniej właści-

wie zaplanowany. Prawidłowe planowanie zabiegu opiera się na trzech filarach: « prawidłowo przeprowadzonym postępowaniu diagnostycznym, e dogłębnej analizie przypadku klinicznego, e wiedzy anatomicznej.

Proces diagnostyczny i ustalenie planu leczenia Prawidłowe wykonanie zabiegu jest jedynie zwieńczeniem całego procesu decyzyjnego, zawierającego w swojej istocie zarówno diagnostykę schorzenia, jak i analizę całości informacji o pacjencie, a zwłaszcza o jego ogólnym stanie zdrowia. W związku z tym, że zabiegi chirurgiczne stają się coraz bardziej dostępne szerokiej grupie pacjentów, a także w swej przeważającej liczbie wykonywane są w warunkach ambularoryjnych, staranne postępowanie dia-

gnostyczne jest istotne dla ograniczenia zarówno natychmiastowych (w tym POWBZHYCh) jak i późnych powikłań.

Celem niniejszego podręcznika nie jest przedstawianie kolejnego klasycznego podejścia do

tego tematu i powielanie schematów ugruntowanej wiedzy. Ma on za zadanie być źródłem

|

;

prezentującym nowatorskie i bardzo praktyczne spojrzenie na zagadnienia chirurgii stomatologicznej, pomocnym w codziennej praktyce stomatologicznej.

Prawidłowe postępowanie diagnostyczne i ustalenie planu lecmma musi pmbmgać we-

| -- dług ścisłego planu składającego się z kole]nychem.pów ź lctórych ka:uiy kabin)' możelWć |

:

przeprowadzony po zakończeniu poprzedniego: : WYWladzpac;cntemzuwzględnmnmmpJ

doleghwości (wywiad chombowy).

kk

.

z

TRBW I RRJ

E

Wywiad chorobowy zręc pod ści czę j sze dal w ne ia aw om dą bę e ór kt , ób or ch w wó ja ob y ół eg cz sz w ąc dz ho wc Nie ta. jen pac ytą wiz zą rws pie z ne ąza zwi ty k. pc as e sz nika, poniżej przedstawiono rylko najważniej k. zma y żeb , ch ny wa ło mu or sf tak ach a ni ta py na się Wywiad chorobowy powinien opierać J . a. nt łc ac lź z' ze pr ch ny wa zy sym.:iimwnć ilość informacji przeka ? ek ąt cz po h ic ł by i jak i a rz ka le u się ł wi e Z jakimi objawami pacjent poja e Od kiedy występują objawy? ie om pr y, ąc aj ac wr na y, ągł (ci r? te ak ar . ch on ma i jak to t li ak, jeś e+ Czy rowarzyszy im ból? A

F

s

ierzja

. ? go fl dł k. ]a a? ał ę ci ur at er mp ą te on e Czy pacjent ma podwyższ nko w ny ia zm też y cz ej tn us my ja e bi rę ob e w ni wa ro gó wy , ęk + Czy pacjent zauważył obrz . turze twarzy? Kiedy to wystąpiło?

eaym ker

jów itp.)

ir

oów nap i rm ka h po yc mn zi lub h łyc ep ci iu an yw oż sp też y cz u ci żu zy niujący, czy towarzys

iey żhi o di

? em ki ut sk m ki ja Z y? ed ki Od ? ki le eś ki ja io rn ta os ał « Czy pacjent stosow

Jako przykładowe znaczenie wywiadu można podać informację, że nagłe wystąpienie obrzę-

So

ku wewnątrz- czy też zewnątrzustnego najczęściej wskazuje na ostry proces zapalny, rzadziej

Zo

na proces nowotworowy (ryc. 1.1). Antybiotykoterapia ogólnoustrojowa natomiast może maskować objawy towarzyszące zapaleniu, utrudniając tym samym postawienie prawidłowej diagnozy.

So

ROZDZIAŁ 1

i

iiż

2

€ czenni n! anu le 3 ia pi a ni la ta us i i yk st no ag di dy sa za Podstawowe iarnoś

Ocena stanu ogólnego pacjenta oraz przebytych i współistniejących schorzeń

Nieuwzględnienie stanu ogólnego może narazić pacjenta na powikłania śród- i pozabiegowe. Dlatego należy dokładnie wypytać o przeszłe i obecne schorzenia, które często pacjent może zataić, nie uważając ich za istotne. W celu usprawnienia, ale także ze względów formalno-praw- — nych zalecane jest, aby pacjent wypełnił formularz historii leczenia już na pierwszej wizycie. — Powinien on być kompletny pod względem listy układów i organów, a także chorób istornych — z punktu widzenia chirurga sromatologa. Spis wszystkich schorzeń, króre mogą wpływać na _ interwencję zabiegową, przekracza ramy niniejszego podręcznika, jednakże ich podsumowanie

w zalecanej formie przedstawione jest w tab.1.1. Szczegółowy opis przedstawionych w niej chorób odnaleźć można w odpowiednich podręcznikach doryczących interny. Jeśli historia leczenia pacjenta zawiera stany chorobowe mogące mieć wpływ na wyniki

aktualnie planowanego leczenia operacyjnego, konsultacja z odpowiednim specjalistą i/lub

lekarzem prowadzącym jest obowiązkowa. W niektórych sytuacjach konieczne jest również wykonanie badań dodatkowych (np. badania laboratoryjne krwi itp.). sf

Badanie kliniczne

daniu, dotykaniu, opukiwaniu (csłudhlw›ietje-stw tologicznej za wyjątkiem badania stawów

ne p

skron

Tk

oor

:

—

Podstawowe .

może

ujawnić

ssy

zasady diagnostyki i ustalania planu leczenia

OW

występowanie

obszary zaczerwienienia

które ewentualnie

wymagać

O

Ą SE

TA LZ

nieprawidłowości

takich

Y CR

PAN

RN

ONONESESO SSS

EEE

3

KIZDERYSCS

EEE

jak: asy-

skóry, Stwierdzenie takich nieprawi-

może prowadzić do postawienia wstępnego

będzie jeszcze potwierdzenia

w trakcie dalszego

b

,

1ania,

m wewnątrzustnym

TTR

ROZDZIAŁ 1

wewnąśrzastne

nie może ograniczać się jedynie do obszaru wskazywanego przez

ako chorobowy, ale powinno doryczyć całej jamy ustnej (łuków zębowych, dna

rej, języka, podniebienia, błony śluzowej policzków, części ustnej gardła). W trakcie

leży zwrócić uwagę na: zmiany zlokalizowane w obrębie koron zębów, zmiany w morfologii tkanek jamy ustnej, obrzęk i/lub zaczerwienienie błony śluzowej, przetoki (ryc. 1.1). Należy ponownie podkreślić, że bez związku z objawami podawanymi przez pacjenta w

jamie ustnej obecne mogą być również objawy innych schorzeń, a zmiany takie jak torbiele, guzy itp. mogą być całkowicie bezobjawowe. " Wewnątrzustne badanie palpacyjne jest stosowane w celu określenia zasięgu zmiany, kon-

systencji tkanek, ruchomości zębów, obecności dolegliwości bólowych na ucisk, ruchomo-

ści zmiany patologicznej, obecności wycieku patologicznego z przetoki irp. Badanie doty-

kiem można wykonać jedno- lub oburęcznie. Badanie oburęczne ma zastosowanie zwłaszcza

w trakcie oceny policzków oraz dna jamy ustnej (ryc. 1.3). Jednoręczne badanie może po-

wodować przesunięcie tkanek, uniemożliwiając wykrycie zmiany lokalizującej się pomiędzy

powierzchnią błony śluzowej i skórą.

Ryc. 1.1 - Ograniczony obrzęk błony śluzowej lewej szczęki (rejon zębów przedtrzonowych) spowodowany infekcją zębopochodną.

Ryc.1.2 U tego samego pacjent widoczny obrzęk lewego policzka, zaczerwienienie skóry oraz asymetria twarzy.

Ryc. 1.3 Oburęczne badanie policzka.

Ryc. 1.4

Do

anie anie

okolic podżuchwowych.

Ryc.1.5

a)Badanie węzłów chłonnych szyjnych.

Zewnątrzustne badanie palpacyjne stosowane jest w celu diagnostyki procesów patologicznych, toczących się podskórnie oraz oceny węzłów chłonnych szyjnych. Opukiwanie jest szczególnie przydatne do diagnostyki zmian patologicznych związanych z zębami (zmiany okołowierzchołkowe, zmiany w przyzębiu irp.).

Badanie radiologiczne Opierając się jedynie na obrazowaniu radiologicznym nie można postawić ostatecznego rozpoznania czy też zadecydować szczegółowo o planie postępowania terapeutycznego. Mimo

to badanie radiologiczne stanowi ważny element procesu diagnostycznego oraz planowania każdego zabiegu operacyjnego.

ANALOGOWE ORAZ CYFROWE OBRAZOWANIE RADIOLOGICZNE

wychwytywania promieniowania

rentgenowskiego i przetwarzania w ten sposób uzyska nych informacji. Tradycyjnie obrazo-

HOZDZIAŁ 1

w

Podstawowe Zasady diacgnostyki i ustalania planu leczeria AA

Migcier

Żuchwowo: Grykowy Miesień

płatowaty

głowy

Mięsień

ŚWYDrzyśCOwny,

brzusięć przedni

Mięsień dźwigacz łopatki

Węzty chłonne

podbródkowe

Węzły chłonne zagardłowe

Węzły chłonne szyjne boczne głębokie dolne

Tętnica szyjna wspólłna Mięsień pochyły środkowy

Żyła szyjna wewnętrzna Gruczoł tarczowy

Mięsień pochyły przedni

Węzły chłonne tarczycy Mięsień czworoboczny

Węzły chłonne szyjne przednie

głębokie dolne

bx

Tętnica podobojczykowa prawa

Żyła ramienno-głowowa (żyła bezimienna)

Żyła podojaykovwa prawa

Ryc. 1.5 b) Rysunek anatomiczny ukazujący najważniejsze poziomy węzłów chłonnych szyjnych (zaczerpnięto z; Sobotta Atlante di Anatomia Umana. Elsevier, Milano 2012).

wanie radiologiczne opierało się na czujnikach analogowych. Promieniowanie radiologiczne padało na błonę rentgenowską, króra następnie była wywoływana, po czym podlegała ocenie. Poprzez zwiększenie czułości błon rentgenowskich ograniczona została dawka pochłonięta

przez pacjenta. Zaletą rozwiązań analogowych w radiologii jest relatrywnie wysoka rozdziel-

czość obrazów, ograniczenia natomiast wynikają z konieczności każdorazowego wywoływania zdjęcia, co pociąga za sobą potrzebę posiadania ciemni oraz stosowania toksycznych wywoływaczy/utrwalaczy oraz sposobów składowania i przechowywania, a także niemożności poddania takich zdjęć późniejszej edycji. W celu przezwyciężenia wad obrazowania analogowego, rozpoczęto poszukiwania alter-

natywnych dla błon radiologicznych czujników/detektorów. Pierwszym krokiem było zasto-

sowanie systemu płyrek fosforowych, które stanowiły swoisty most pomiędzy erą analogową

i cyfrową w radiologii. Płytki fosforowe są podobne fizycznie do błon radiologicznych, jed-

nakże wykazują w porównaniu z nimi dwie zasadnicze zalety:

* każda płytka jest wielokrotnego użycia, ponieważ obraz na płytce może być kasowany i jest ona gotowa do kolejnej ekspozycji;

* płytki fosforowe nie są wywoływane rak jak tradycyjne błony, zamiast tego obraz na nich

zapisany pojawia się po włożeniu do specjalnego czytnika, a tak powstały obraz ma charak-

ter Cyfrowy

mni cie aci post w ego czn hni tec nia owa ząd zyr opr tym z u ązk zwi w nie wymaga Metoda ta ani Oraz posiad a wyzwalaczy/utrwalaczy, a co za tym idzie — miejsc na a ich przechowywanie.

6

R'OOZZDDZZIAŁ

J

ia en cz łe u n a l p a ni la ta us I nostyki g a i d y d a s a z ' e w o w a j t i OGst ARA D! p

pi

E

ARŁ cr

NLF

ROBL SE

d o p d o p e ż o m z ra ob o w o k t a d o D D . . a r e t u p m o k ci ię i c ę i m a p w e n a w y w o h c e z r p i e n a l a w r t Obrazy są u . o g e w o r e t u p m o k a i n a w o m a r g legać obróbce za pomocą opro : dy wa e oj sw ż e i n w ó r e ż k a n d e j na Metoda ta ma ą aj st zo po iu yc uż m y n t o r k a k l i k po , ć ś o n o z c ń o k s e i n e w n a w e płytki nie mogą być stoso ej ór kt , y n a i m y w h ć ic ś o n z c e i n o k spozycji, co pociąga za so bą nich ślady poprzednich ek

koszt jest znaczący;

+ wymaga posiadania czytnika do płytek.

e ni cz te ta os ły 'a st zo h yc ow or sf fo ek yt pł ie an ow os st za az or ej ow og al an ii og ol di Ograniczenia ra yym rz ot na ą aj al zw po e ór kt h, yc ow fr cy ów or kt te de iu en dz wa ro wp ki ię dz ne zwyciężo prze

_ -a am 'w y, oł yw .w w 'Ó cm 5t 5y ch ny rz ęt wn ze k ie lw ko ch ki ja z be h yc zn ic og ol di ra w wanie obrazó mo cd .r os .› z; bc i ) ce vi De d le up Co e rg ha (C D C C ka ni uj cz cą mo po za ny wa ki ys uz t Obraz jes anowania i pozysk es oc pr m my sa m ty st je y an ow in im przenoszony na ekran komputera. El

e ni za ad ow pr ze pr na y dn bę ez ni as cz się ca ra sk — e zi id ż ie wn ró m ty za co a w, zó ra ob skiwania zo ąc dł po ze er ut mp ko na a ni ta ys rz ko wy do y iw żl mo st je z ra ob ny ka ys Uz . ów es oc pr że tych e w on cz łą po y są er ut mp ko li , jeś ci oś zn ec ni ko e zi ra nym do czujnika oraz, w

sieci, także do

j ne yj yc oz sp ek po e bc ró ob ać eg dl po ż ie wn ró że mo z ra ob ie dz to me tej W . ów er ut mp ko ch ny in wy co ra op ć oś iw żl mo ę si je ku ys uz mu te ki za pomocą specjalnego oprogramowania. Dzię oat an o wn ró za ur kt a ru st ni wa zo no ag a di i ni ia wania ad boc obrazowania w celu uwidaczn o eg zn ic og ol di ra zu ra ob a bk ró ob na yj yc oz sp ek po Ta micznych, jak i zmian patologicznych. poh óc dw na na zo ad ow pr ze pr być e moż o eg ow er ut mp ko z zastosowaniem oprogramowania ziomach: jajak: , azu obr w tró ame par ch wy wo ta ds po e ani kow yfi mod ste pro to zy « poziom pierws , ; itp. nie yce wys ć, roś ost st, tra kon ść, sno

lub w tró fil ch lny cja spe cą mo po za azu a obr ani kow yfi mod ość liw moż to e drugi poziom (w przypadku ciągu obrazów, np. obrazów TK) przez utworzenie alrernatywnej projekc : bądź rekonstrukcji trójwymiarowej itp.

Największą jednak zalerą obrazowania cyfrowego jest skrócenie czasu ekspozycji potrzebnego na uzyskanie wartościowego obrazu radiologicznego. Jest to możliwe dzięki większej czułości czujników CCD w stosunku do błon radiologicznych. Jedyną wadą metod cyfrowych jest

niższa rozdzielczość w porównaniu z metodami analogowymi. Jednakże konsekwentny roz- :

wój możliwości technicznych w obszarze czujników cyfrowych, który dokonał się w ciągu

cyfrowe będzie cechowało się podobnym poziomem rozdzielczości co obrazowanie

we i na płytkach fosforowych. Na zakończenie należy poruszyć dwa ważne aspekty wiążące się z

wego, które nadal są aktualne:

obrób &ę 7- ObIÓPką~

j E

« możliwość dokonywania zmian w obrazie, króry stanewxpmuelcz

rgcdyczncj„ jest ważnym problemem medyczno-prawnym. lm:ega

;udczanic dokonywanych zmian jedynie do korekty wad, km AE czytanie zdjęcia (niewłaściwa ekspozycja, kontrast i zwłaszcza ś

kopii oryginalnego obrazu; : tp TE e nie wszystkie dostępne na rynku programy kempmvemwe f stosowania w medycynie. Dlatego powinno się używać . tów. Stosowanie w tym celu oprogramowania z nieznane a nawet niebezpieczne. s 5

PROJEKCJE POWSZECHNIE STOMATOLOGICZNEJ

STOSOWANE W

Przy wyborze odpowiedniej projekcj

nym widoczna byłanie tylko

:

.

,

ke

|

o

Podstawowe zasady diagnostyki i ustalania planu leczenia mr

s

ROZDZIAŁ 1

ĘC

analizować bilans zysków dla procesu diagnostycznego i strat wynikających z pochłonięcia przez pacjenra dawki promieniowania. Z tego względu każdorazowo powinno się ocenić objawy kliniczne i pou zeby diagnostyczne, aby określić wskazania oraz wybrać najlepszą procedurę radiologiczną dla każdej syruacji klinicznej. Najczęściej stosowanym badaniem radiologicznym jest zdjęcie przylegające (zębowe), rach rozmia h czonyc ograni o zmian oraz zęba tkanek stanu oceny do icdnic odp(›w jest króre

w obrębie wyrostka zębodołowego (ryc. 1.6). Pomimo wad wynikających z ograniczenia obelczorozdzi dużą się e cechuj a badani rodzaj ten , obrazu wości miaro dwuwy razowania oraz

które , onerów pozycj u system zdjęcia a ywani wykon trakcie w owanie zastos kowe Dodar ścią.

owaprzepr wia umożli , obrazu nie skróce czy enie wydłuż jak eniom, zaburz takim zapobiegają dzenie dokładnych pomiarów.

lub o zkoweg (polic enia ustawi owania zobraz celu w są ane stosow górne Zdjęcia zgryzowe

kopolicz ację lokaliz ć ułatwi mogą dolne ast naromi , manych zarrzy zębów podniebicnncgo)

wą czy językową zębów zatrzymanych, jak również potwierdzić obecność kamieni ślinowych

pona zmian także a ej, chwow podżu ki ślinian dzie przewo w lub ykowej w śliniance podjęz

obrazo tego zalety i Wady 1.7). (ryc. y żuchw trzonu rznej wewnęt lub rznej zewnęt wierzchni wania są podobne jak w przypadku zdjęć przylegających, są to jednak projekcje zdecydowanie rzadziej wykonywane.

W sytuacji kiedy rozmiary zmiany patologicznej przekraczają możliwość obrazowania na zdjęciu przylegającym (ryc. 1.8a), wskazane jest wykonanie zdjęcia pantomograficzne-

go. Jest to metoda badania rentgenowskiego, która daje możliwość obrazowania komplekż równie jak owych, szczęk kości ogii morfol ocenę wiając umożli , owego żuchw kowoszczę su kilku innych struktur anatomicznych środkowego i dolnego piętra twarzy, takich jak: kanał

y żuchw głowa y, stawow dołek owe, kłykci ki wyrost , nosowa jama owe, szczęk zaroki żuchwy, kości ch giczny patolo zmian ści obecno nie ozowa diagn ż równie iwia Umożl oraz uzębienie. zęboguzy czy e torbiel jak takich niu, wysyce ym jszon zmnie lub m szony zwięk o szczękowych

zkoniec z ją wynika cznych ografi pantom zdjęć czenia ograni e Główn pochodne (ryc. 1.8b). tym z się ymi wiążąc i owe, szczęk kości są jakimi h, wionyc zakrzy ności zobrazowania struktur ur strukt h różnyc nia nałoże rtym z u związk w się ające pojawi zniekształceniami. Dodatkowo interiać utrudn mogą króre któw, artefa ia powan wystę em powod są anatomicznych na siebie . lekarza go czone świad niedo przez ywaną dokon cza pretację, zwłasz

baa, miarow trójwy a trukcj rekons albo analiza Jeśli potrzebna jest jeszcze dokładniejsza

a badani metody inne a wyparł która (TK), a terow kompu daniem z wyboru jest tomografia obiwania pozysk y metod od ści zależno W na. planar afia romogr jak radiologicznego, takie

Ryc.1.7 Zdjęcie zgryzowe u

Ryc.1.6 _ Zdjęcie przylegające pokazuje

nej w okolicy okołowierzchołkowej zęba 35.

— —

ROZDZIAŁ 1

g

TĘŚ W e TILD PR

1) UWZ

US E

Ś E

E

R EEE E E,

uu

8

Ryc.1.8 a) Zdjęcie przylegające ukazujące zmianę osteoli"

T

tyczną obejmującą częściowo

), zwana również stożkową (cone beam comput ed tomograpby - CBCT). Jest to metoda badania, która została specjalnie stworzona

do obraz

i twarzowej czaszki. Pozwala na obrazowanie ok reślonych obszarów kompleksu szczękowo-twarzowego w różnych płas

zczyznach,

obrazu (tkanek twardych i miękkich).

Olbrzymi postęp w diagnostyce obrazowej pociągnął za sobą zwiększenie dostępności

» które pierwornie zarezerwowane były jedynie które obsługuje urządzenia CBCT, ›umo&l i-

ch czołowych, poprzecznych i strzałko-

sooi o

[: z

wą, spiralną oraz wolumetryczną. Oprócz metody pozyskiwania obrazu ważny w tomografii jest odpowiedni wybór systemu obrazowania trójwymiarowego. W rzeczywistości w rozwoju oprogramowania stosowanego w analizie obrazów TK będzie się zawierał postęp w tej metodzie obrazowania. Przez wiele lat standardem była tomografia osiowa wraz z dedykowanym jej oprogramowaniem (np. DentaScan), która pozwalała na obra zowanie w skanach podłużnych oraz poprzecznych i miała swoje zastosowanie również w chirurgii stomarologicznej. Obecnie standardem jest tomografia wolumetryc zna (cone beam volumetric tomography CBVT

pi

razów rentgenowskich w trakcie badania TK można wymienić trzy typy tomografi i: osio-

ssci kkkiii

2

zatrzymany ząb 48. Nie jest możliwe określenie pełnego zasięgu zmiany. b) Zdjęcie pantomograficzne ujawnia pełny zasięg zmiany w dwóch płaszczyznach. Jednakże nie jest możliwe określenie jej zakresu w wymiarze policzkowo-językowym. €) Przekroje tomografii komputerowej pozwalają na ocenę zmiany we wszystkich trzech płaszczyznach.

istawowe

zasady diagnostyki i ustalania planu leczenia

ROZDZIAŁ EEZO N ETUSEREE FTU TTF

onowne

metodą

obrazowania

cje pozwalają

' miękkich

filtrów

zmien

T EZS UE

9 R

EEE

TE

|czenie pierwotnych danych możliwe jest również stworzenie panorex, który podobnie do zdjęcia panromograficznego jest

"U!.X

ianem

wzdłuż krzywizny kości szczękowych (ryc. 1.9a). Odpowiednie funk-

na trójwymiarową

tkanek

1

(1.9c). (1.

Model

rekonstrukcję szkieletu części twarzowej czaszki (1.9b) oraz

trójwymiarowy

może

podlegać

dalszej obróbce za pomocą

ących kolor, w celu nadania mu bardziej realistycznego wyglądu.

Możliwe

iest również zaznaczenie i podkreślenie odpowiednią barwą struktur anaromicznych (zatok ?rz)-noxou)lh. naczyń krwionośnych, tkanek miękkich, struktur kostnych irp.) (I'.l()n›h).

Odpowiednie

funkcje pozwalają również na uzyskanie efektu przejrzystości, co jest po-

mocne podczas określania rozmiaru, położenia i kształtu śródkostnych zmian o zróżnicowanej

przepuszczalności dla promieniowania (zęby zatrzymane, torbiele itp.) (ryc. 1.11), jak również pozwalają na nawigację wewnątrz jam ciała (jama nosowa, zatoki przynosowe, duże naczynia krwionośne,

kanały śródkostne)

w oknie wirtualnej endoskopii

(ryc.

1.12a-b).

Postęp, jaki

dokonał się w technice i informaryce, pozwala na planowanie wirtualnej interwencji chirurgicznej, jak np. wprowadzenia implantu (ryc. 1.13), rekonstrukcji kości oraz zabiegów ortognatycznych. Co więcej, możliwe jest również przesłanie wszystkich danych dotyczących anatomii kości szczękowych oraz planów wirtualnych zabiegów do stereolitograficznej drukarki 3D w celu uzyskania dokładnego modelu kompozytowego struktury anatomicznej, jak również szablonów implanto]ogicznych,

które pozwalają na precyzyjne umieszczenie wszczepów.

Warto również podkreślić, iż istnieją metody (zwłaszcza w implantologii), które pozwalają

na nawigację śródzabiegową oraz umożliwiają zobrazowanie istotnych struktur anaromicz-

nych w trakcie zabiegu, choć nadal możliwości te sa ograniczone. Pozwala to na ograniczenie

liczby powikłań ze strony np. nerwu zębodołowego dolnego i zatoki szczękowej podczas zabiegu implantologicznego.

Ryc.1.9 a)Tomografia komputerowa. Skany czołowe, poprzeczne oraz strzałkowe szczęk, obrazujące dużą torbielowatą zmianę zajmującą całą zatokę szczękową, niszczącą ścianę boczną jamy nosowej idochodzącą do dna zatoki szczękowej. b) Rekonstrukcja 3D tego samego badania tomograficznego ukazuje również zniszczenie powierzchni przedniej trzonu prawej szczęki.

57

Podniebienie miękkie

Ą Dół nadmigdałkowy

Fałd trąbkowo-gardłowy

Warga dolna

Migdałek podniebienny

Łuk podniebienno-gardłowy

Przedsionek jamy ustnej

Brodawka liściasta

Łuk podniebienno-językowy Jama ustna właściwa

Brodawki okolone

Otwór ślepy języka

Migdałek językowy

—

Ryc.2.38 llustracja przedstawiająca przekrój przez jamę ustną ukazująca wargowe naczynia krwionośne (zaczerpnięto z: Sobotta Atlanta di Anaia Umana. Elsevier, Milano 2012).

7, chirurgicznego punktu widzenia (zabiegi usunięcia łagodnych guzów, torbieli drobnych

gruczołów ślinowych itd.) bardzo ważne jest ustalenie przebiegu górnej i dolnej tętnicy war-

gowej oraz gałęzi nerwu twarzowego

(ryc. 2.39a-b). Przecięcie naczyń może skutkować in-

tensywnym krwawieniem, dlatego kiedy tylko to możliwe należy je zidentyfikować i wyizolować w celu zapobieżenia przerwaniu ich ciągłości. Kiedy nie jest możliwa ich ochrona,

zaleca się zastosowanie elektrokoagulacji dwubiegunowej lub podwiązania przed planowa-

nym przerwaniem ich ciągłości. Koagulacja lub podwiązanie tętnicy wargowej nie niesie ry-

zyka wystąpienia niedokrwienia ze względu na obecność wielu anastomoz naczyniowych, które gwarantują wystarczające ukrwienie warg.

Y

C

ZNFI

ĄTIĘE

es

=

Tkanka podśluzowa warg zawiera liczne drobne gruczoły ślinowe, a także końcowe odgałęzienia nerwu bródkowego lub podoczodołowego (ryc. 2.40). W trakcie procedur chirurgicznych przeprowadzanych w obrębie warstwy podśluzowej łatwo można zidentyfikować drobne gruczoły ślinowe. Podczas szycia istnieje możliwość stworzenia ucisku, który spowoduje zamknięcie przewodów wyprowadzających drobnych gruczołów, przyczyniając się do powstania torbieli zastoinowych.

bi›g. 2.39_

a) Preparat ukazujący miejsce odejścia tętnicy wargowej górnej i dolnej od tętnicy twarzowej. b) Preparat przedstawiający prze-

9tętnicy wargowej górnej wraz z jej odgałęzieniami.

oiii

ROZDZIAŁ 2

go we zo ar tw oow ęk cz sz u ar sz ob na cz gi ur ir ch ia Anatom

* r

Ryc. 2.40

Preparat przed-

stawiający stan po usunięciu

błony śluzowej. Widoczne liczne drobne gruczoły ślinowe oraz końcowe odgałęzienia tętnicy

wargowej.

Warga górna i dolna Procedury chirurigczne

Istotne struktury anatomiczne

* Usuwanie zmian rozwijających się w obrębie błony śluzowej

* Tętnice wargowe

Piśmiennictwo Chiapasco M. Manuale illustrato di Chirurgia Orale. 2: ed. Elsevier Masson, Milano 2007

Chiapasco M. Procedure di chirurgia orale nel rispetto dell 'anatomia. Utet, Torino 2007

DuBrul EL. Anatomia Orale di Sicher. Edi-Ermes, Milano 1988.

|

ROZDZIAŁ 3 [TTT EEE

59 TE EPNNEJEESL PN="REEC S NNN

Zabieg chirurgiczny M. Chiapasco, M. Zaniboni, L. Serioli, A. Flora, T. Anello, E. Corsi

Przygotowanie: środowisko, operator,

t jen pac , zne gic rur chi instrumentarium Przeprowadzenie zabiegu z zakresu chirurgii jamy ustnej wiąże się z przerwaniem ciągłości

bariery śluzówkowej i wyeksponowaniem tkanek głębiej położonych na środowisko jamy ustnej, które jest trwale zasiedlane przez specyficzną florę bakteryjną. Wrargnięcie bakterii w głąb tkanek może zwiększać ryzyko infekcji miejscowej lub ogólnoustrojowej.

Celem prawidłowego przygotowania do zabiegu jest zminimalizowanie ryzyka infekcji

poprzez przestrzeganie podstawowych zasad mających na celu: e zmniejszenie liczby bakterii w jamie ustnej i na skórze okolicy ustnej twarzy;

e zapobieganie zakażeniu pola operacyjnego przez bakterie ze środowiska zewnętrznego.

Na równi z właściwym przygotowaniem przedoperacyjnym na ryzyko zakażenia wpływa zakrótkich ku przypad w niskie bardzo ono jest czo Zasadni cznego. chirurgi zabiegu rodzaj bardziej ku przypad w wzrasta t natomias tkanki, chowne powierz tylko ących obejmuj biegów azastosow przy się podnosi infekcji ryzyko Ponadto . procedur wałych długotr i inwazyjnych pozań powikła wania występo Częstość ennych. heterog lub niu przeszczepów autogennych podczas jeżeli niska, owo stosunk jest jnym baktery iem zakażen h owanyc spowod biegowych

przepacjenta i m entariu instrum ów, operator nego, operacyj ska środowi przygotowywania enie zmniejsz znaczące na wpływ mające etapy e kluczow Cztery zasady. e określon strzegane są

. cja iza ryl ste i ja ekc ynf dez ie, zen szc czy ja, nac ami ont dek ryzyka zakażenia to:

Dekontaminacja i czyszczenie: obejmują zbiór procedur mających na celu usunięcie materiałów biologicznych z dowolnej powierzchni (sali operacyjnej, narzędzi chirurgicznych itp.) wraz z częścią zasiedlających je bakterii. Dekontaminacja i czyszczenie mogą być wystarczaia rwan prze ości eczn koni ma nie ych któr w , egów zabi ch yjny nwaz niei jące w przypadkach ciągłości tkanek miękkich; w odniesieniu do zabiegów inwazyjnych są to obowiązkowe czynności poprzedzające dezynfekcję i sterylizację.

Dezynfekcja: jest to zbiór procedur mających na celu zmniejszenie ilości mikroorganizmów d? bezpiecznego poziomu. Dezynfekcja powoduje eliminację większości patogenów; jednak fllektóre z nich mogą przetrwać ten proces. Środki chemiczne (antyseptyczne i dezynfeku-

ików czynn grupy wane stoso e echni powsz dwie to ] ące). ee fizyczne (ciepło, ultradźwięki) Wynych. rgicz chiru h dziac narzę na i wisku środo w "mniejszających ilość mikroorganizmów ności aktyw od ności zależ w — niski i i średn i, wysok i fekcj fóżnia się trzy poziomy dezyn teymi retn konk z ie zgodn bovis, var. ulosis tuberc ium acter Mycob wobec Wybrfmych środków stami (tab. 3.1):

* środki dezynfekujące wysokiego poziomu (roztwory aldehydu glutarowego > 2%, poiorgan mikro formy tkie wszys ywują inakt CI) o wneg akty ppm 1000 > chodne chloru Zmó ch u s W, w tym oporne bakterie i zarodniki;re

60 Tabela 3.1

Wysoki

Średni

Niski

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

Poziom działania różnych środków dezynfekujących

Działa na zarodniki, ale nie gwarantuje ich

Aldehyd glutarowy

całkowitej eliminacji

Pochodne chloru

Aktywne wobec komórek wegetatywnych, ale nie wobec zarodników (proces eliminujący oporne mikroorganizmy, takie jak Mycobacterium tuberculosis, jest wystarczający do wyellmlnoyvanla również słabszych mikroorganizmów, takich jak

Aldehyd glutarowy Pochodne chloru Alkohole Pochodneienol

>2%

>1000 ppm

20'

500 ppm 70% zzsp”* p

10' 10' 10' 10' 107

aktywnego CI

wirusy HIV i HBV)

Jodofory

ć

Nieaktywny wobec zarodników i komórek

Pochodne chloru

>100 ppm

Wegetatywnych

Wodne roztwory

chlorheksydyny Wodne roztwory czwartorzędowych związków amoniowych

20'

ZZSp** ZZSp”

* Gdy obecny jest materiał biologiczny, zalecane jest utrzymywa nie stężenia powyżej 5000 ppm. ** Zgodnie ze specyfikacjami producenta.

* środki dezynfekujące średniego poziomu (roztwory al dehydu glutarowego < 2%, hole, pochodne fenolowe, jodofory) hamują wszystkie formy mikroorganizmów, x

Qgólnie rzecz biorąc, dezynfekcja niskie go poziomu powinna być ograniczona do po ni roboczych, stołu operacyjnego/f

otela stomatologicznego i wyposaż enia sali operacyjnej

=

Zabieg chirurgiczny —

5

_

'W odniesieniu do przyg : otowania środowiska, operatora i

procedur: przygotowanie czyste oraz przygotowanie sterylne

pacjenta

wyróżnia

ROZDZIAŁ 3

61

UREEEEREn==ym=r""

si

Wyróźnia się dwa typy

Przygotowanie czyste Przygotowanie czyste jest wskazane do wykonania większości zabiegów chirurgicznych w iąmie ustnej, a zwłaszcza krótkich i mniej inwazyjnych zabiegów, takich jak ekstrakcja )rz-

niętych lub zatrzymanych zębów, zaopatrzenia niewielkich urazów zębowo-wyrostkovv:yych

zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej, drobnych zabiegów z zakresu chirurgii przed:

protetycznej, biopsji i wyłuszczenia małych zmian torbielowatych. Przygotowanie

środowiska:

wszystkie

powierzchnie

muszą

być

poddane

czyszczeniu

i dezynfekcji, a sterylnymi serwetami należy przykryć powierzchnię asystora przed ułożeniem instrumentarium. W przypadkach bezobjawowych nosicieli (HBV, HCV, HIV icp.) zaleca się, aby wszystkie powierzchnie i przedmioty zostały przykryte czystym jednorazowym syntertycznym obłożeniem, króre należy usunąć po zakończeniu zabiegu. Użycie bowiem narzędzi

rotacyjnych wytwarza aerozol, który może przenosić zanieczyszczenia do 3 metrów od pola operacyjnego.

Przygotowanie instrumentarium: wysterylizowane narzędzia powinny być umieszczone na

sterylnej serwecie w uporządkowanej kolejności (ryc. 3.1). Aby zmniejszyć ryzyko skażenia i usprawnić ergonomię, zaleca się przygotowanie uprzednio skompletowanych sterylnych zestawów narzędzi. Niekompletne instrumentarium prowadzi do utraty czasu i potrzeby dodatkowej asysty do odszukania brakujących narzędzi; aby uniknąć dalszego zanieczyszczenia otaczającego środowiska, członkowie zespołu chirurgicznego nigdy nie powinni opuszczać strefy pola operacyjnego. Przygotowanie pacjenta: przed zabiegiem należy zastosować jednominutowe płukanie jamy ustnej roztworem chlorheksydyny (0,2%) w celu obniżenia poziomu mikroorganizmów wewnątrz jamy ustnej. Pacjent powinien wejść na salę operacyjną w ochraniaczach na butach

i w czystym czepku chirurgicznym, a następnie powinien zostać przykryty czystymi serwetami (niekoniecznie sterylnymi) (ryc. 3.2).

Ryc. 3.1

nstrumentarium chirurgiczne przygotowane w sposób uporządkowany na sterylnej Powierzchni (na przykład stoliku Mayo pokrytym sterylną serwetą).

Przygotowanie pacjenta (przyRyc.3.2 gotowanie czyste chirurgiczne): pacjent ma

na włosach czepek i jest przykryty czystą serwetą.

62

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

x

Ryc.3.3

_c

f ŁA

1h

Il

"„1

Przygotowanie operatora do operacji czystej: a) po założeniu czepka chirurgicznego i maski ręce i przedramiona należy dokładnie

ka, pudeł z kę wicz ręka ową oraz jedn ąga wyci ator oper b) ); acji amin kont nąć unik aby e, łokci niż j wyże umyć (dłonie powinny być utrzymywane

egu. zabi do wy goto jest ator oper hni erzc powi nej ętrz zewn ich a kani doty bez wic ręka u żeni zało chwytając ją za krawędź; c) po

Ę

Przygotowanie operatorów: operatorzy powinni nosić jednorazowe ochraniacze na buj ] lub dedykowane obuwie, dedykowane ubrania, czysty czepek chirurgiczny i czystą maskęik chirurgiczną. Dłonie należy umyć specjalnym mydłem antyseprycznym. Należy używać jed:

norazowych rękawiczek (ryc. 3.3a-c). Stosowanie okularów ochronnych jest wskazane w

elu

zagwarantowania bezpieczeństwa operatorów. Na rękach i przedramionach nie może znajdo*

wać się biżureria (pierścionki, zegarki i bransoletki), która jest trudna do czyszczenia i dezyn:

|

fekcji, a zatem stanowi potencjalne źródło zanieczyszczenia.

| |

Przygotowanie sterylne Sterylne przygotowanie jest wskazane do bardziej inwazyjnych, długotrwałych zabiegów chi rurgicznych, zwłaszcza gdy stosowane są implanty, materiały wszczepowe i błony zaporowe lub gdy ryzyko infekcji pooperacyjnej jest wyższe. Przygotowanie środowiska i instrumentarium chirurgicznego: obowiązują te samić procedury opisane dla przygotowania czystego. Skomplikowane operacje wykonywane w !s mach sedacji dożylnej lub znieczulenia ogólnego powinny być przeprowadzane w odpowied nio wyposażonej sali operacyjnej. Przygotowanie pacjenta: tak jak w przypadku przygotowania czystego, pacjent mi

wejść na salę operacyjną w ochraniaczach na buty i czystym czepku chirurgicznym. Należ) zastosować jednominutowe płukanie jamy ustnej chlorheksydyną (0,2%), które obniża p9

ziom mikroorganizmów w jamie ustnej. Ponadto, aby przeprowadzić sterylne przygotowa nie pacjenta:

* skórę wokół ust należy odkazić za pomocą środków anryseprycznych, takich jak jodofoń

ł

(I'Ia przykład roztwory jodopowidonu), aby zmniejszyć ryzyko kontaminacji pola chirur

gicznego;

pacjenta należy przykryć sterylnymi serwetami: tylko obszar wokół ust, który jest przyg ł towany za pomocą środków antyseptycznych powinien pozostać nieosłonięty, aby uzyskiee dostęp do pola operacyjnego (ryc. 3.4). | i I;l;lzt›;,g?:?;:l&ii :peratorów:l.operatorzy muszą mieć założone jednorazowe ochraniav łi Sir słezey steyl w?ne (stery gowa?c) OŁ?UWIC, czyste czepki chirurgiczne, czyste m** , sterylne fartuchy chirurgiczne i sterylne rękawice. W celu zapewnienia bezpi „ 13 czeńs twa operatorom mogą być » używa ne okulary ochronne. Chirurg musi najpierw założyć

* |

|

Zabieg chirurgiczny

ROZDZIAŁ 3

63

'ochraniacze na buty, czepek i maskę chirurgiczną i dopiero wówczas dokładnie umyć ręce antyseptycznym mydłem

i osuszyc je sterylnymi ręcznikami

(ryc. 3.5a). Następnie chirurg

przy pomocy asysty zakłada sterylny fartuch chirurgiczny (ryc. 3.5b). Sterylne rękawiczki można założyć przy pomocy asysty już ubranej w sterylny fartuch i sterylne rękawiczki

Przygotowanie środoRyc.3.4 wiska, operatorów i pacjenta do operacji sterylnej.

Ryc.

3,

Yc.3.5

, p

Drzy

:

,

Przygotowanie operatorów do operacji E sterylnych: a) ręce i przedramiona należys

ĘJ'TIB'C antyseptycznym detergentem i osuszyć sterylnymi płóciennymi ręcznib) w[wlni far-tuch chirurgiczny należy nakładać bez dotykania jego zewnętrznej

laaź YSTI rękomal, które są zdezynfekov_vane, lecz nie sterylne (zazwyczaj.operat.o—

być dotknieta igd /Ż_*Żl sterylnym fartuchu i rękawicach); c) pierwsza sterylna rękawica może

ze„„_mwp;jfd)”dż e na wewnętrznej powierzchni, ęby umknąc kontaminacji powierzchni : ugą SIEW”Ę fękaWICę mozr_wa'załozyc chwytającją za zewnętrzną poWierzghr„p. d € drugą ręką, na którą założona jest już rękawica sterylna.

,

—

BN Ou e” Se. ' G) O

U.—_—

—

ZN

ł L

—

A NZ

—

I

—E

—

:

.—.———— RRJ

E

RI

RR

E E——eev

lub

niu

zm! mo

]

nia

nie

ku

kat« stry z W

znić

St

Ryc.3.6 Operator może samodzielnie założyć sterylne rękawice zgodnie z określoną procedurą: a) pierwsza sterylna rękawica musi zostać uchwycona tylko za jej wewnętrzną powierzchnię, aby uniknąć kontaminacji powierzchni zewnętrznej: rękawica Jest początkowo zwinięta i niecałkowicie zakrywa mankiet fartucha chirurgicznego; b) drugą rękawicę należy uchwycić za zewnętrzną powierzchnię dłonią, na której założona jest już pierwsza rękawica; c) drugą rękawicę należy całkowicie rozwinąć, aby pokryć mankiet fartucha chirurgicznego; d) rozwinię-

CZ_ lŚ

cie pierwszej rękawicy.

ZE

sche niki

(ryc. 3.5c-d) lub też można zastosować specjalną procedurę, celem ich założenia bez konrą. minacji zewnętrznej powierzchni (ryc. 3.6a-d).

| |

Znieczulenie miejscowe

Jb Głó

*n

*n

Szczegółowy opis mechanizmu działania leków znieczulenia miejscowego wykracza poza za:' kres tego podręcznika. Opisany został jedynie aspekt ich praktycznego wykorzystania. Techt ! nikami pozwalającymi na uzyskanie znieczulenia miejscowego są: |

1. znieczulenie powierzchniowe, które jest osiągane poprzez bezpośrednią aplikację anestety: ku (spray lub krem) na błonę śluzową; 2. znieczulenie poprzez oziębienie, które osiąga się poprzez bezpośrednią aplikację środki

schładzającego (np. chlorek etylu) na błonę śluzową; . 3. znieczulenie nasiękowe, polegające na podśluzówkowej infiltracji anestetyku. W tej [t"-' wyróżnia się: * — znieczulenie śródwięzadłowe (iniekcja anestetyku do szpary ozębnej); — znieczulenie nadokostnowe (podanie anestetyku wokół wolnyc h zakończeń nerwe

wych);

4. znieczulenie przewodowe (podanie anestetyku w pobliżu głównego pnia nerwowego).

osuje się, gdy nie jest możliwe lub nie jest " lecz jedynie jego odgałęzień. Znieczulenie pr%*

kowitego bloku przewodnictwa bodźców czuci8

wych na całym obszarze unerwionym przez dany nerw.

*n

BLC B_IOk = (

liczk

mo

=" —

Zabieg chirurgiczny

ROZDZIAŁ 3

EEE

Z

cji zęba zwykle stosuje się znieczulenie nasiękowe nadokostnowe ważnym aspektem, który należy ocenić, jest decyzja o zastosowazoko ' Rolą środka zwężającego naczynia krwionośne (zwykle epinef ryn a) jest zmniejszenie krwawienia śródzabiegowego i przedłużenie efektu z nieczulenia. Ich wadą jest możliwe wywołanie efektów ogólnoustrojowyc h (np. tachykardia).

Epinefryna jest przeciwwskazana przede wszystkim u pa cjentów z ryzykiem niedokrwienia

mięśnia sercowego oraz z nadczynnością tarczycy. Jednak że zaobserwowano, że wystąpie-

nie bólu wywołane zastosowaniem znieczulenia bez wazokonstr yktora, zwłaszcza w przypadku długotrwałych zabiegów chirurgicznych, może spowodować wydz ielanie endogennych katecholamin w ilościach, które mogą przewyższać te obecne w zniecz uleniu z wazokonstryktorem. Stąd też ich negatywny wpływ na pacjenta może być jeszcze więk szy. Zgodnie wynikami najnowszych badań, w większości przypadków wskazane jest stosowan ie leków nieczulających wraz ze środkami zwężającymi naczynia. Standardowe ampułki stosowane w stomatologii zawierają 1,8 ml roztworu leku znieczulającego, a rozcieńczenie wazokonstryktora wynosi od 1: 50 000 do 1: 200 000. Z reguły 10 ampułek to górn y limit, którego nie należy przekraczać podczas jednego zabiegu, aby uniknąć wystąpienia działań niepożądanych.

e względu na przejrzystość, opis technik znieczulenia przedstawiono według tego samego chematu, co zagadnienia dotyczące anatomii klinicznej (rozdział 2): opisano określone tech-

i dla każdego obszaru jamy ustnej.

Dbszar boczny żuchwy

nerw językowy; nerw policzkowy.

LOKADA NERWU ZĘBODOŁOWEGO DOLNEGO Blokada nerwu zębodołowego dolnego powoduje znieczulenie połowy żuchwy po danej strok nie (kość i zęby), połowy wargi dolnej i bródki po tej samej stronie oraz błony śluzowej po-

Obszar znieczulony w wyniku blokady nerwu zębodołowego dolnego: a) wewnątrzustnie; b) zewnątrzustnie.

65

66

ROZDZIAŁ

pazaezonnan=""" /

3

E--

Zabieg ch. irurgicz . ny — —=———

o —ęĆą,—

"_

I,

EEOCU—

m Wskazania

ek an tk b lu i śc ko h, yc ow on rz dt ze pr i ch wy no zo tr w bó zę e Zabiegi chirugiczne w obrębipołowy żuchwy (np. ekstrakcja wyrzniętych lub zatrzymamiękkich w obrębie danej

Wu W | Ł

l , ej zn yc nt do do en i gi ur ir ch u kres za z i eg bi za h, yc ow on rz dt ze pr i j nych zębów trzonowych . ) u t n a l p m i e i n e i p e z c z s w l , h c y n t s o k li ie rb ro e i n e z c wyłusz

m Technika żyzi łę ga ź ęd aw kr ią dn ze pr ać ow iz al ok zl e ni yj ac lp pa ży le na ta en cj pa Przy otwartych ustach d na cm ,5 -1 (1 ym ow hw uc -ż wo ło yd rz sk u ni ie ęb gł za w ę si je du aj zn chwy. Miejsce wkłucia nice -:

ch te W ). go we no zo tr ba zę o eg ci ze tr od e ni płaszczyzną okluzyjną i 1-1,5 cm dystal i o „r ym st ow on rz dt ze pr mi ba zę d kę na aw yk rz ąc st uj ym rz pośredniej” igłę wprowadza się ut .

wy o ec ni ży le na wy ch żu ka cz zy ję ze ar sz ob w ej it zb i zk as bl do iu rc ta do Po . ej wn ci ze pr Ą ne oś on wi kr ia yn cz na do ły ig ję ac tr ne ć pe zy fać igłę (1 mm) i zaaspirować, aby wykluc j krwi (g

ne cz do wi ma e ni e łc pu am w ile o , li lek znieczulający należy wstrzyknąć powo | z rv le do eg ol wn ć ró zi ad ow pr ży le kę na aw yk rz j” st ie dn re oś „p 3.8a-b). Natomiast w technice

ą: sz ob ć do ze tr do y ab ić k, ta dz wa ro wp ży le na łę . Ig wy ch zi żu i łę hn ga lź zc wnf;trznef'( powi;r 18 i : ru języczka żuchwy. Lek

znieczulający

próbnej aspiracjiv(vzyc. 3.8c).

jący

moż

A R o po o er pi do ć ną yk uz można ws

Zabieg chirurgiczny

ROZDZIAŁ 3

Obszar znieczulony w wyniku bloRyc.3.9 kady nerwu językowego: a) język; b) dno jamy ustnej.

BLOKADA NERWU JĘZYKOWEGO Blokada nerwu językowego powoduje znieczulenie 2/3 przednich języka po danej stronie,

błony śluzowej części zębodołowej żuchwy po stronie językowej oraz połowy dna jamy ustnej

po tej samej stronie (ryc. 3.9a-b). Często blokadę nerwu językowego wykonuje się podczas wykonywania blokady nerwu zębodołowego dolnego ze względu na bliskość ich położenia w okolicy języczka żuchwy.

U

" Wskazania

Zabiegi. chirurgiczne w obrębie dna jamy ustnej, błony śluzowej językowej części zębo-

dołowej żuchwy oraz 2/3 przednich połowy języka po danej stronie.

B Technika B

:

| (l)olkabdy AAA językowego można dokonać wspólnie z blokadą nerwu zębodołowego dolne-

źa trLl też niezależnie i wówczas miejsce wkłucia znajduje się 1 cm przyśrodkowo od trójkąta *onowcowego, gdzie nerw językowy przykryty jest jedynie błoną śluzową.

BLOKADA NERWU POLI CZKOWEGO Blo nerwud policzkowego powoduje znieczulenie błony śluzowej i przedsionka jamy ustHej kad w ąokolicy

olnych zębów trzonowych (ryc. 3.10a).

68

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

Ryc.3.10 a) Obszar znieczulony w wyniku blokady nerwu policzkowego. b) Technika blokady nerwu policzkowego.

Ekstrakcja wyrzniętych lub zatrzymanych zębów trzonowych, zabiegi chirurgiczne w rębie błony śluzowej policzka w okolicy zębów trzonowych, pobieranie tkanki kostę z trzonu i gałęzi żuchwy (wraz z blokadą nerwu zębodołowego dolnego). ! B Technika

Miejsce wkłucia znajduje się 1 cm dopoliczkowo od obszaru trzeciego zęba trzonowe gdzie znajduje się kresa skośna zewnętrzna (ryc. 3.10b).

Obszar przedni żuchwy 'Ę

Znieczulenie w przednim obszarze żuchwy można uzyskać zarówno przez blokadę nerw

bodołowego dolnego, nerwu bródkowego, jak i przez znieczul enie nasiękowe nadokostn na co pozwala zmniejszona grubość wargowej blaszki zbi tej w tym obszarze. BLOKADA NERWU BRÓDKOWEGO

lenie jedynie tkanek miękkich;

ni

Zabieg chirurgiczny

ROZDZIAŁ 3

69

gim zębem przedtrzonowym poniżej ich wierzchołków (ryc. 3.11b-c). Lek .z,nie'czulajafc.y można wstrzyknąć przed otworem bródkowym lub też igłę można Wp'rOWF.łleC kilka mili-

metrów w głąb otworu przed wstrzyknięciem, co pozwala na uzyskan.le większego zakresu znieczulenia poprzez wyłączenie również nerwu siecznego; zwiększa to Jed'nak ryz.yko Lłszk,ot dzenia nerwu bródkowego. Dlatego też w takich przypadkach należy w pierwszej k,ole)nosa rozważyć wykonanie blokady nerwu zębodołowego dolncgo: U be?zębnych lpaqer,]tow, szczególnie w przypadkach znacznej resorpcji kości, palpacyljmc można lokalizować położenie otworu bródkowego, króry może znajdować się dość powierzchownie.

Ryc.3.11 Blokada nerwu bródkowego: a) obszar znieczulony w wyniku blokady nerwu bródkowego przepr owadzonej wewnątrz otworu bródkowego; b) symulacja blokady

nerwu bródkowego na modelu czaszki; c) mi ejsce wkłucia igły celem wykonania blokady nerwu bródkowe go.

70

ROZDZIAŁ3

_ł

Zabieg chirurgiczny

-

==

O G E N Z C E I S U W ZNIECZULENIE NER

gi az mi ie en ul cz ie zn e j u d o w o p o eg zn ec si u rw ne ie es kr za w a tw : ż] Wyłączenie przewodnic mo ak dn je st je e Ni e. ni ro st j po dane

wy ch żu u nk ci od im dn ze pr w a i 1 w łu na ka i tkanek przyzęb z r t ą n w e w on e ni eg bi aż ew ni po , u w r e n go te y d a k o l b j e i n d e r ś o p z e b e i j u n o k wykonan o d u w r e n go te y d a k o l b chwy. W związku z tym

u ż u n o z r t u k n i c d o m y w o k d ó r dzyb

j pó ws : y w h c u j ż e w o k n o i s d e z r p e ni ro st po e w o n t s o k o d a n e w o k ę i s a poprzez zniecz ulenie n h c y g w od o m e c i ń n o e k l u z c e i zn st je e n a ł rgi dolnej wywo

niejące wówczas drętwienie wa

. a) 12 3. . yc (r o g e w o k d ó r b u rw ne zień

m Wskazania

w er pi e bi rę ob w ej zn yc nt do do en i gi ur ir ch u es kr za z i eg bi za b lu w bó zę je kc ra st Ek

; ur ir ch i eg bi Za . wy ch żu wy ło po ej ni ed wi zęba przedrzonowego, kła i siekaczy odpo e. ni ro st ej ni ed wi po od po wy ch żu obejmujące tkanki miękkie i kość

m Technika z ze pr po się je ku ys uz ę, ad ok bl za ć na uz a żn Znieczulenie, krórego właściwie nie mo

d bró m re wo ot zy ęd mi a, nk io ds ze pr ą ow uz śl nę bło d po ego jąc nięcie leku znieczula a linią pośrodkową ciała (ryc. 3.12b).

::c. 3.1'2 Znie czulenie Twu siecznego: a) Obszar ir:reviiusl_ony w wyniku blokad y u [ecznego; b) m iejsce . uga igły c elem Przepro zenia tego zn ieczulenia h

Zabieg chirurgiczny

ROZDZIAŁ 3

71

W większości przypadków konieczne jest zastosowanie także znieczulenia nasiękowego w 1/3 przedniej

części dna jamy ustnej celem blokady czuciowych odgałęzień nerwu podjęzykowego zaopatrujących onę śluzową części zębodołowej żuchwy od strony językowej, a także zakończeń nerwu żuchwowo-

-gnykowego, które mogą niekiedy docierać do miazgi zębów siecznych.

Dno jamy

ustnej

unerwienie dna jamy ustnej odpowiada głównie nerw językowy i jego odgałęzienia (nerw

podjęzykowy). Blokada nerwu językowego została opisana uprzednio. Jednakże w przypadkach zabiegów chirurgicznych w obrębie powierzchownych tkanek na ograniczonym obszarze wystarczające może być znieczulenie nasiękowe podśluzówkowe (lub okoliczne) (ryc. 3.13). Dno jamy ustnej jest bogato unaczynione. Zatem wskazane jest użycie anestetyków zawierających wazokonstryktory, aby zredukować krwawienie śródzabiegowe oraz przedłużyć efekt znieczulenia.

|

język Zabiegi chirurgiczne w obrębie dwóch trzecich przednich języka wymagają blokady nerwu językowego, która została już wcześniej opisana. Znieczulenie można również uzyskać przez znieczulenie nasiękowe podśluzówkowe w danym obszarze lub znieczulenie okoliczne (ryc. 3.14).

Dbszar boczny szczęki Unerwienie tego obszaru jest zapewnione przez gałęzie zębodołowe górne tylne i środkowe (pochodzące od nerwu podoczodołowego). Podczas gdy znieczulenia gałęzi zębodołoch dokonuje się poprzez znieczulenie nasiękowe nadokostnowe lekiem znieczulającym w przedsionku jamy ustnej, to blokady nerwu podoczodołowego można dokonać z dojścia wewnątrz- lub zewnątrzustnego.

ZNIECZULENIE GAŁĘZI ZĘBODOŁOWYCH GÓRNYCH TYLNYCH Blokada gałęzi zębodołowych górnych tylnych powoduje znieczulenie wyrostka zębodołowego wraz z błoną śluzową oraz zębów trzonowych po danej stronie (ryc. 3.15a).

Ryc.3.13 Miejsce wkłucia igły wdnie jamy ustnej w celu uzyskania znieczulenia końcowych odgałęzień nerwu podjęzykowego.

ROZDZIAŁ 3

72

Zabieg chirurgiczny

» .

5

V

—i

—'

Znieczulenie nasięRyc.3.14 kowe podśluzówkowe przedniej .

:

T

=

frrzał

Ryc.3.15 Blokada gałęzi zębodoł owych górnych tylnych: Czulony obszar; b-c) m a) znieiejsce wkłucia igły c el em wykonania omawianej blokady.

Zabieg chirurgiczny

m Wskazania

a sł h ią c dz h y w ic i o n o , z o w r g ó t e b w ę o z ł o d o a b k ę t z s o r ie y 7Zabiegi chirurgiczne w zakres w ono trz ów zęb ych man rzy zat lub ch ęty zni wyr ja akc str (ek i zęk szc ze zar obs w bocznym

wych,

chirurgia endodontyczna,

wyłuszczenie

zmian

śródkostnych,

wszczepienie

im-

plantu itp.).

m Technika e ruj kie i go we no zo tr a zęb ego eci trz i śc ko so wy na ę wkłuwa się w przedsionku jamy ustnej c. (ry i zęk szc za gu ści czę nej gór a ci ię gn ią os do aż , odkowo

i, górze oraz przyśr

J E W O K D O R Ś J E N R Ó G J E W O Ł O ZNIECZULENIE GAŁĘZI ZĘBOD we ło do bo zę ka st ro wy ie en ul cz ie zn je du wo po j we ko od śr nej gór j we ło do o b ę z i z ę ł a g Blokada

j e n a d o p w ó b ę z h c y t ą g z a i m z z h a c r y w w o n o z r t d e z r p w ó b ę z e i so oraz błony śluzowej w rejon

m Wskazania

obł i h yc ow on rz dt ze pr w bó zę , go we ło do bo zę Zabiegi chirurgiczne w zakresie wyrostka ęni rz wy a cj ak tr ks (e i ęk cz sz ze ar sz ob ny śluzowej wyrostka zębodołowego w bocznym ie en cz sz łu wy a, zn yc nt do do en a gi ur ir ch h, yc ow tych lub zatrzymanych zębów przedtrzon .). itp tu an pl im ie en pi ze zc ws , ch ny st ko ód śr n ia zm

je nu ko do i h yc ow on rz dt ze pr w bó zę i śc ko so wy na nej ust Igłę wkłuwa się w przedsionku jamy . b) a16 3. c. (ry o eg ąc aj ul cz ie zn ku le a ci ię kn zy tr ws się nadokostnowego

rezak w o wn ró za i, zęk szc u ar sz ob ie en ul cz ie zn je łu wo wy Blokada nerwu podoczodołowego

y ór sk , nej gór i rg wa ry skó z ora ej ow uz śl y on bł sie zębów oraz błony śluzowej policzka, jak i . 7a) 3.1 c. (ry e oni str ej sam tej po nej dol i ek wi po y ór sk że tak a skrzydła nosa, skóry policzka,

C.3.16a-b

Blokada gałęzi zębodołowej górnej środkowej: miejsce wkłucia igły i znieczulony obszar.

ROZDZIAŁ 3

73

74

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

|

l j o ł b i w ó b ę z , o g e w o ł o d a o i b n ę a z z a a k t s o m Wsk r y w e i b ę r b o w h c y n z c i g r u r i h c | w ó ę. g ał e g i d b o a h z c y w u k o d c a ń p o y k z e r W p adokostnow

z I| n e w o k ę i s a n e i n e l u z c e i n z st je e c ą j a 'ł› z , c ą r w a o t k s ę y w z c z j s e ę k o r a z h ny śluzow c y c ą j u m j e b o w ó g e i b a z u k d a W przyp

. o g e w o ł o d o z c o d o p ) ia u pn w r ro ż a n e r d zień ne p. (n a k z c i l o e p ni jo re w ę ór sk az or y) kł p. (n by zę e n a m y z r t a z o k wyso . o g e w o ł o d o z c o d o p u w r e n y d a k o l b e i n a n o k y w st je e zalecan m Technika tn us rz ąt wn ze b lu rz ąt wn we u ęp st do z ć na ko wy a żn mo go wc ło do cm do pu u rw ne ę ad Blok

| uż dł wz zi ad ow pr i go we ło dk na łu do od e ni cz bo się wa łu wk ę igł y: tn us rz ąt wn we Dostęp . d g , łu do zo oc gu ze br o eg ln do j że ni po przedniej ściany zatoki szczękowej do miejsca 1 cm › gu c,lr i am lc pa la ro nt ko a tn us rz ąt wn Ze . b) 17 3. c. (ry y ow oł od cz do po r wó ot się je du aj zn

gl e' mi m wy ci aś wł we ny wa ki zy tr ws t y jes ąc aj dłoni pomaga upewnić się, że lek znieczul ' sd ł) cz do po łu na ka eg bi ze pr y om zi po na u ęd gl wz Główną wadą tego dostępu jest to, Że ze zi łę ga od y ad ok bl ej zn ec ut sk e ni ka ys uz e iw łowego w obrębie trzonu szczęki nie jest możl le ęZ zą oi ch od zi łę ga h yc ow ńc ko e ni dy je z lec , łu na ka rz nerwowych odchodzących wewnąt : ' y. ow oł od cz do po od nerwu po wyjściu przez otwór i hn zc er wi po e do dl pa to os pr się wa łu wk ę igł y ór u sk ni że DosF?p zewnątrzustny: po odka d; dł zy kr ds na ia en bi ze gr od e ni cz bo cm 1 się je du aj zn a ci łu przed.mej szczęki: miejsce wk g ' le l: (: zw ka ;Z ni a ch rn te kó zs ze . Pr c) 17 3. c. łu (ry do zo oc gu ze o br eg ln nosa i 1 cm poniżej do

Zabieg chirurgiczny

pr ===r s=

ZRR

ROZDZIAŁ 3

E==rn"""="r"="BE""EH SSS

wprowadzenie igły do kanału podoczodołowego, powodując skuteczniejszą blokadę odgałęzień odchodzących od nerwu podoczodołowego wewnątrz kanału.

Obszar przedni szczęki końi dnie prze e górn we doło zębo ie gałęz przez jest ne wnio zape arze obsz tym w ie wien Uner

cowe odgałęzienia nerwu podoczodołowego.

ZNIECZULENIE GAŁĘZI ZĘBODOŁOWYCH GÓRNYCH PRZEDNICH I KOŃCOWYCH ODGAŁĘZIEŃ NERWU PODOCZODOŁOWEGO wyesie zakr w ego wow ner a ctw dni ewo prz ie czen wyłą je odu pow wów ner tych Znieczulenie po ęki szcz aczy siek do kła od u ink odc w ów zęb i ową śluz ą rostka zębodołowego wraz z błon

danej stronie.

m Wskazania Zabiegi chirurgiczne obejmujące kły i siekacze górne, wyrostek zębodołowy wraz z błoną śluzową po stronie policzkowej w przednim odcinku szczęki.

m Technika Miejsce wkłucia znajduje się w sklepieniu przedsionka, powyżej wierzchołków kła i siekaczy (ryc. 3.18a-b). Jak już wspomniano, w przypadku bardziej rozległych zabiegów chirurgiczą. tn us rz o ąt eg wn dą ow ze to oł me od cz do u po y rw ad e ne ok ni bl na ko t ne wy za jes nych wska

P

ienie

Unerwienie podniebienia twardego zapewnia nerw podniebienny większy i nerw przysieczny (końcowy odcinek nerwu nosowo-podniebiennego), natomiast unerwienie podniebienia miękkiego pochodzi z nerwu podniebiennego mniejszego wychodzącego ze zwoju skrzydłowo-podniebiennego.

BLOKADA NERWU PRZYSIECZNEGO Blokada nerwu przysiecznego powoduje znieczulenie błony śluzowej podniebienia w obszarze do przodu od lini łączącej oba kły. Prawy i lewy nerw przysieczny znajdują się często w tym samym kanale; dlatego z praktycznego punktu widzenia stanowią jedną jednostkę funkcjonalną.

Ryc. 3.18a. 8a-b

, Obszar znieczulony w wyniku blokady gałęzi zębodołowych górnych przednich i miejsce wkłucia igły.

75

=="""EF"

ROZDZIAŁ 3

76

Enneżry==nie=="="

Zabieg chirurgiczn

TE ="r

""" ==

E

EEE

|

"RFE

TE

m Wskazania

w

|

e bi ie dn PO ej zow ślu y łon l.) że tak a w, kłó i zy kac Zabiegi chirurgiczne w zakresie sie

ę zni wyr ja akc str (ek kły oba ej ząc łąc i lin od du zo pr do y lic i wyrostka zębodołowego oko

w c roz sm ko rz ąt vn xi we ny ia a, zm zn yc nt do do en gia rur chi w, bó zę ch ny ma zy tr tych lub za .). itp go we ło do bo zę ka st ro wy ony str j ne en bi ie dn jające się w kierunku po

m Technika U pacjentów uzębionych igłę należy ustawić równolegle do przyśrodkowych siekaczy: mi sce wkłucia odpowiada brodawce przysiecznej (ryc. 3.19a-b). Wstrzyknięcie leku zniec,

lającego w tym obszarze, szczególnie zawierającego wazokonstryktor, powoduje widocz, zblednięcie błony śluzowej podniebienia, co znacząco redukuje krwawienie śródzabiegow U pacjentów bezzębnych, zwłaszcza w przypadku znacznej resorpcji kości, dół przysieczny leżąca nad nim brodawka przysieczna) może znajdować się na szczycie wyrostka zębodołow go: należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca iniekcji i podczas wykonywania nacię błony śluzowej, aby uniknąć uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego.

BLOKADA NERWU PODNIEBIENNEGO WIĘKSZEGO Blokada nerwu podniebiennego większego powoduje znieczulenie błony śluzowej połow podniebienia po danej stronie w obszarze od trzeciego zęba trzonowego do kła, gdzie znajdu

ją się liczne zespolenia z odgałęzieniami nerwu przysiecznego.

m Wskazania Zabiegi chirurgiczne w zakresie błony śluzowej podniebienia, wyrostka zębodołowego, sklepienia podniebienia, zębów trzonowych i przedtrzonowych (ekstrakcja wyrzniętych

i zarrzymanych zębów, zmiany śródkostne rozwijające się w kierunku podniebienia, pobieranie przeszczepów zrogowaciałej błony śluzowej czy ponadbłonkowej tkanki łącznej, icp.). '

9

Blokada nerwu przysiecznego: a) demonstrac ja na modelu czaszki; b) znieczulony obsz ar.

L

Zabieg chirurgiczny

Blokada nerwu podniebiennego większego: a) demonstracja na modelu czaszki; b) znieczulony obszar.

Ryc.3.20

m Technika pocjentów uzębionych punkt odniesienia stanowi trzeci ząb trzonowy, w miejscu połączeU stka zębodołowego i wyrostka podniebiennego (ryc. 3.20a-b). Wstrzyknięcie leku nia jącego w tym obszarze, szczególnie zawierającego wazokonstryktor, powoduje wizni lednięcie błony śluzowej podniebienia, co znacząco redukuje krwawienie śródzadoc J bezzębnych pacjentów, zwłaszcza w przypadku znacznej resorpcji kości, otwór bie; podniebienny większy może znajdować się w stosunkowo bliskim sąsiedztwie szczytu wyrost-

lowego. Należy zachować ostrożność przy wyborze miejsca iniekcji i podczas wyka zę konywania nacięć błony śluzowej, aby uniknąć uszkodzenia pęczka naczyniowo-nerwowego. BLOKADA NERWU PODNIEBIENNEGO MNIEJSZEGO

Blokada nerwu podniebiennego mniejszego powoduje znieczulenie błony śluzowej podnie-

bienia miękkiego.

E Wskazania

Zabiegi chirurgiczne w obrębie podniebienia miękkiego. E Technika

nMelge(J)SŻŻiV::łucia znajd'uJ:e się ku tyłowi i przyśrodkowo w stosunku do otworu podniebienbo dkreślę;ć zego, w miejscu przejścia podniebienia twardego w miękkie (ryc. 3.21). Warto : implikacź że ze Wzg,l(?du na brak anatomicznych punktów odniesienia, bogate unaczynienie i b

,

ROZDZIAŁ 3

Je czynnościowe, zabiegi chirurgiczne obejmujące podniebienie miękkie powinny

YĆ wykonywane wyłącznie przez odpowiednio wyszkolonych chirurgów.

Policzek Z_aZWYCZaj znieczu lenie błony śluzowej policzka, które jest konieczne do chirurgicznego usuMlęcią Powierzcho wnych zmian tkanek miękkich, uzyskuje się poprzez znieczulenie nasięko"e okoliczne (

ryc. 3.22). W razie potrzeby można wykonać także blokadę nerwu policzko-

"eg o i blo kad £ nerwu podoczodołowego wraz ze znieczuleniem okolicznym (szczegółowe mformaCje W odpowiednich częściach rozd ziału).

77

78

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

,

Znieczulenie miejscowe Rodzaj

Okolica

Wskazania

e Blokada nerwu zębodołowego dolnego

e Boczny odcinek żuchwy

* Usunięcie zębów trzonowych i przedtrzonowyc żuchwy po danej stronie « Wyłuszczenie zmian śródkostnych

e Blokada nerwu językowego

e Boczny odcinek żuchwy e Tylna część dna jamy ustnej

* Zabiegi w zakresie dna jamy ustnej, błony po stronie językowej ! » Zabiegi w zakresie przedniej części języka

e Blokada nerwu policzkowego

e Boczny odcinek żuchwy

e Ekstrakcje wyrzniętych lub zatrzymanych zlę Ó nowych « Zabiegi w zakresie tkanek miękkich policzka

e Blokada nerwu bródkowego

» Blokada gałęzi zębodołowych górnych

e Przedni odcinek żuchwy e Warga dolna

e Wyłuszczenie zmian śródkostnych i e Zabiegi w zakresie błony śluzowej po stronie pol

e Boczny odcinek szczęki

e Zabiegi w zakresie zębów trzonowych i odpowie jącej im części wyrostka zębodołowego oraz

tylnych

kowej oraz wargi dolnej

śluzowej policzka

* Blokada nerwu podoczodołowego

e Przedni odcinek szczęki

e« Warga górna

e Blokada nerwu przysiecznego

Blokada nerwu podniebiennego większego

'

e Zabiegi w zakresie przednich zębów szczęki szczękowej

e Przedni odcinek podniebienia twardego

« Zabiegi w zakresie błony śluzowej, wyrost'k ' dołowego, wyrostka podniebiennego w pr obszarze szczęki '

» Tylny odcinek podniebienia

* Zabiegi w zakresie błony śluzowej, wyrostka

twardego

z

dołowego, wyrostka podniebiennego w o zębów przedtrzonowych i trzonowych

lokada nerwu podniebiennego mniejzego

» Podniebienie miękkie

e Zabiegi w zakresie podniebienia miękkiego

Znieczulenie nerwu siecznego

e Przedni odcinek żuchwy

* Zabiegi w zakresie zębów przednich żuchwy

* Usunięcie zmian śródkostnych

* Zabiegi w zakresie błony śluzowej po stronie Znieczulenie gałęzi zębodołowej gó rnej Śśrodkowej

kowej, przedniego odcinka trzonu żuch NY i | wargi dolnej

* Boczny odcinek szczęki

wyrostków zębodołowych, błony śluzowej

* Gałęzie zębodołowe gó rne przednie ikońcowe odgałęzienia ne rwu podoczodołowego

policzka

* Przedni odcinek szczęki

Warga dolna

'

* Zabiegi w zakresie siekaczy i kłów górnych

* Zabiegi w zakresie wyrostka zębodołowego śluzowej po stronie wargowej

i

—

;Ryc. 3.21 obszar.

=m

Blokada nerwu podniebiennego mniejszego: znieczulony

Zabieg chirurgiczny

Ryc.3.22 Znieczulenie nasiękowe okoliczne przed usunięciem zmiany błony śluzowej policzka.

'Warga górna Znieczulenie górnej wargi uzyskuje się poprzez blokadę nerwu podoczodołowego (szczegóło'we informacje w odpowiedniej części rozdziału). Aby jeszcze bardziej zmniejszyć krwawienie śródoperacyjne, można dodatkowo zastosować znieczulenie nasiękowe okoliczne.

Techniki cięcia tkanek miękkich i preparacji płata Cięcie tkanek miękkich służy do uzyskania dostępu do pola operacyjnego poprzez wytworzenie jednego lub większej liczby płatów, które odciąga się podczas przeprowadzania zabiegu chirurgicznego. Podczas projektowania kształtu płata należy uwzględnić następujące kwestie: e zapobieganie niedokrwieniu płata;

* zapobieganie rozdarciu płata; e zapobieganie uszkodzeniu ważnych struktur anaromicznych; * zapobieganie rozejściu się brzegów rany.

Zabiegi z zakresu chirurgii jamy ustnej przeprowadza się zarówno w obrębie tkanek miękkich, jak i twardych. Z zastrzeżeniem przestrzegania omówionych wyżej kwestii, istnieją istotne różnice dotyczące instrumentarium oraz technik pomiędzy zabiegami chirurgicznymi wykonywanymi na tkankach twardych (kości, zęby) i miękkich (błona śluzowa). Przede

wszystkim stosuje się specjalne techniki rozwarstwiania/preparacji, aby wyłuszczyć zmiany chorobowe rozwijające się w obrębie tkanek miękkich.

W Zapobieganie niedokrwieniu któw a, płat do krwi u ływ dop e ani erw prz e sow cza tym i owe ści czę je odu Każde nacięcie pow Tym można wyróżnić część wolną (ograniczoną przez linię cięcia) i szypułę (podstawa, w któ-

[ej nie wykonuje się nacięć w celu zachowania dopływu krwi do całego płata). Dlatego aby

zapewnić żywotność płata, należy zawsze przestrzegać zasad zachowania ukrwienia. _

W zależności od dopływu krwi można wyróżnić dwa rodzaje płarów: płaty o osiowym

' 9 przypadkowym ukrwieniu. Płaty o osiowym ukrwieniu otrzymują dopływ krwi poprzez Ok-reśloną tętnicę: płat jest zaprojektowany wokół tętnicy, która wychodzi z podstawy i od-

daje odgałęzienia, zapewniające odpowiednie unaczynienie nawet rozległych płatów. Przykła-

dem wWewnątrzustnego płata o osiowym ukrwieniu jest płat śluzówkowo-okostnowy zawiera-

Jący tętnicę podniebienną większą (ryc. 3.23a-b).

ROZDZIAŁ 3

79

80

ww

ROZDZIAŁ 3

| p==—====m=m"mm"mmmm-m—m""r""r

Zabieg chirurgiczny * EEE

=

=

EEE=="F===ir=

"""

Ryc.3.23 a) Projekt płata o osiowym ukrwieniu opartego na tętnicy podniebiennej większej. b) Odwarstwienie płata pełnej grubości o osiowym ukrwieniu.

s'Z

.

Q

musi być co najmniej tak aby zapewnić jej odpowiednie unaczynienie. Wę szypuła może doprowadzić do częściowej lub całkowitej martwicy płata (ryc. 3.24a-b).

Ryc.3.24 a) Projekt płata © przypadkowym u krwieniu na policzkowej stroni e części zębodołowej Żuchwy w odcin-

ku bocznym. b) Naci ęcie płata © przypadkowym uk rwieniu.

Zabieg chirurgiczny

Zapobieganie rozdarciu płata

ROZDZIAŁ 3

e płat półksiężycowary.

PŁAT BEZ CIĘĆ UWALNIAJĄCYCH Płat'wytx.›va.rza sif;'poprzez p(')jed).fncze, linijne nacięcie. Zapewnia on najlepszy dopływ krwi,

ponieważ ciągłość tkanek miękkich przerwana jest tylko z jednej strony. Natomiast retrakcja

płata kopertowego podczas zabiegu jest trudniejsza niż retrakcja płata z cięciami uwalniają'cymi, dlatego też konieczne jest wykonanie dłuższego nacięcia w celu uzyskania podobnej ekspozycji pola operacyjnego. Płaty kopertowe są szczególnie wskazane w obrębie wklęsłych powierzchni, na przykład podniebiennej strony szczęki lub językowej strony żuchwy (ryc. 3.25). Zaletą jest łatwiejsze szycie i zmniejszone krwawienie śródzabiegowe.

PŁAT Z JEDNYM CIĘCIEM UWALNIAJĄCYM Piat ten wytwarza się przez linijne nacięcie wraz z pojedynczym pionowym cięciem uwalniającym. Przeprowadzenie cięcia uwalniającego powoduje, że retrakcja takiego płata jest łatwiejsza, co zmniejsza ryzyko jego rozdarcia. Ponieważ dopływ krwi do błony śluzowej wyrostka zębodołowego jest zapewniony przez odgałęzienia tętnicze biegnące w kierunku doprzednim, cięcie uwalniające powinno zawsze być wykonane mezjalnie, a kąt pomiędzy cięciem głównym a uwalniającym nigdy nie powinien być mniejszy niż 90*, aby uniknąć niedokrwienia brzegu płata. U pacjentów uzębionych cięcie uwalniające nigdy nie powinno

Ryc. 3.25 Płat kopertowy brzeżny przez szczeliny dziąsłowe (cięcie rowkowe) bez cięć uwalniających.

82

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

Trójkątny płat Ryc.3.26 nadrowkowy (cięcie uwalniające po stronie bliższej).

gać dowierzchołkowo między pierwszym a drugim przedtrzonowcem, aby uniknąć uszkodzeni bródkowego. Cięcie uwalniające może być wykonane do przodu od pierwszego przedtrzono kła, z nachyleniem w stronę bliższą i dowierzchołkowo w celu uzyskania wystarczającego dostę

przi

pola zabiegowego. Należy ponadto unikać cięć uwalniających na podniebieniu twardym, aby z uszkodzeniu pęczka naczyniowo-nerwowego podniebiennego większego.

PŁAT Z DWOMA CIĘCIAMI UWALNIAJĄCYMI * Płat ten składa się z linijnego cięcia wraz z uwalniającymi cięciami od strony bliż / szej, co zapewnia najlepszy widok pola zabiegowego oraz najłatwiejsz ą retrakcję. Je takim kszrałcie płata dopływ krwi jest zapewniony jedynie prz ez szypułę. W zwi zawsze należy przestrzegać opisanych tu zasad preparacji płata, aby zapobiec częścio całkowitej jego martwicy. Kąty między głównym nacięciem a ci ęciami uwalniającym wynosić co najmniej 90* lub być rozwarte (ryc. BEŻ 7J!

Ryc. 3.27 Trapezowaty płat nadrowkowy,

es

Cięcie pionowe uwalniające w obszarze zębów przedtrzonowych żuchwy nigdy nie powinno

|

być wykonane na środku brodawki międzyzębowej, lecz po jej stronie bliższej lubdą (ryc. 3.26).

ROZDZIAŁ 3

83

wysokie ryzyko uszkodzenia nerwu bródkowe i ws jak szczęce, W 3.29). (ryc. go . usPl(:rr:lmarło z ZaPOłj›iec A aby diei wcześniej, nalfezy unikać cięć uwalniających na podniebieniu, zkodzeniu większego podniebiennego pęczka naczyniowo-nerwowego

Ryc.3.28

Płat półksiężycowałty.

Ryc. 3.29

Prawidłowe zaplano-

wanie cięcia uwalniającego po

stronie bliższej w obszarze otworu bródkowego.

84

ROZDZIAŁ 3

Zabieg chirurgiczny

Zapobieganie rozejściu się brzegów rany Aby zapobiec rozejściu się brzegów rany (pozabiegowemu

samoistnemu otwarciu

gi

chirurgicznej) ważne jest: e aby linia cięcia, a później brzegu rany przebiegała nad zdrowymi i dobrze un tkankami; e szycie bez napięcia. Pierwszy cel można osiągnąć przez utworzenie płata szerszego niż ubyrek, który pows w wyniku zabiegu chirurgicznego (np. po wyłuszczeniu zmiany śródkostnej lub ekst zęba zatrzymanego). Niewystarczający wymiar płata może skutkować koniecznością

brzegów rany nad ubytkiem kostnym, stwarzając tym samym ryzyko rozejścia się jej brz

z powodu braku podłoża (ryc. 3.30a-c).

Drugi cel osiąga się, gdy płat można odprowadzić bez wytwarzania napięcia aspekt nabiera szczególnego znaczenia w przypadku, gdy zwiększa się objętość znajdui.

się w podłożu płata tkanek (na przykład regeneracja kości/rekonstrukcje). Najskuteczni

metodą uzyskania beznapięciowego zamknięcia rany płatowej jest wykonanie cięć uwą cych okostną. Okostna w przeciwieństwie do tkanek błony śluzowej i podśluzowej jesi rozciągliwa: poziome nacięcie okostnej pozwala na wydłużenie płata w celu uzyska bodnego zamknięcia rany chirurgicznej (ryc. 3.31a-d).

Przebieg cięcia w stosunku do brzegu dziąsła W zależności od przebiegu cięcia w stosunku do dziąsła płaty można podzielić na astę ce kategorie:

* płaty brzeżne (marginalne), kiedy cięcie przebiega w rowku dziąsłowym (cięcie w rowkowe)

czworokątnego) płata . g Wszycie płata nad zdrową, nioną kością pozwala na goj enie pierwotne,

Zabieg chirurgiczny

: C

Er

|

!

?


=

L—:na;:uh

TAA

bnnn

kkik

.h

=— Ryc. 3.34

Trzonki i ostrza skalpeli (od góry do dołu): nr 15, nr 15C, nr 12, nr 11.

Ryc.3.35

Poprawna technika cięcia: ostrze skalpela

ustawione prostopadle do tkanek miękkich.

E Instrumentarium chirurgiczne do cięcia tkanek miękkich

W większości przypadków cięcia wykonuje się za pomocą ostrza skalpela nr 15 lub 15C. W przypadku drenażu ropnia wskazane jest użycie ostrza nr 11, natomiast ostrza nr 12 mogą

być stosowane do cięć wewnątrzrowkowych po stronie językowej żuchwy i stronie podniebiennej szczęki (ryc. 3.34).

W każdym możliwym przypadku zaleca się prowadzenie cięcia tkanek miękkich nad zdrową, dobrze unaczynioną kością: ten środek ostrożności ułatwia orientację anatomiczną i szy-

cie tkanek miękkich kończące zabieg. Nacięcie musi być linijne i ciągłe, gdyż nieregularne lub nieciągłe nacięcie może powodować trudności w odwarstwieniu i szyciu płata, a także zwiększać ryzyko jego martwicy i utworzenia się widocznej blizny (ryc. 3.35).

Odwarstwienie płata Pł 4" można : odwarstwićE po wykonaniu2 cięć,17 . : które formująE jego kształt. Odwarstwienie moż-

Ma prowadzić wzdłuż płaszczyzny preparacji podokostnowej lub nadokostnowej. P

Odokostnowe odwarstwienie płata

Odwarstwicni

-okosmuwęgo e podokostnowe

oznacza uniesienie płara pełnej grubości (śluzówkowo) i stosowane jest do odsłonięcia położonej głębiej kości. Do odwarstwienia

Płatą

sSU

zęba oraz leczenia ortodontycznego wość wykonania zabiegu autotran_śs * e Pacjent niewspółpracujący e Leczenie ortodontyczne

m

pozoc

ROZDZIAŁ 5

Ekstrakcja zęba zatrzymanego przed planowanym zabiegiem ortognatycznym:

mane .zęby trzonowe, które mogą utrudniać przeprowadzenie zabiegu ortognatyczn Z?#Zykiego jak osteotomia strzałkowa żuchwy czy osteotomia szczęki typu Le Fort I, są 650, ta:

usuwane. Zęby te należy usunąć na 6 do 12 miesięcy przed planowaną operacją, takz:bz;yk?;ś w okolicy zębodołu poekstrakcyjnego była całkowicie wygojona do czasu zabieśu. L

Leczenie zaburzeń wyrzynania zębów Leczeni ie zaburzeń ń wyrzynaniaia sięsi zębóÓ w możnŻ a prowadzić na różne sposoby: ser

Obserwacja: należ

.

3

go ne cz gi ur ir ia ch en u cz ni le ha ec ni za i o zj cy iu de ęc dj po po ac, że nęt p ang th l: m: TAB r]

y

ozyis

Y; , Obraz kliniczny może zmieniać się w czasie. : Może dojść do powswsttaa: iktań

klinicm; nł)OŻean v);c kontrola ,. ldinicz=n a i

nieczności

[)()dJąC

p,(;w1k'łan, czasem bez ewidentnych objawów klinicznych, lub też obraz i ogóle nie zmieniać się w czasiei . Dlatego nie Ai sn zwykle ważna jest okresowa 1.i

i lo'gl 1 cz Ila, radlo

IllCZbędllą

t aI

inter wencję

aby

wł

z

i

(leirllrgiczną

.

.

>

.

) Euaqę

C'

c"

1

W

razić kO

ci przetrwał ekstrakkcja Ekstrakcja zęba mlecznego: go: ekstra przy” w na wskaza t s e j o mleczneg zęba ego . e adku, gdy j ść opóźnia wyrznięcie odpowiadającego meźozęjf›s: stałego ;dnp,gicj Am |

]

146

owe wyrzynanie się zęba eracja lub pourazowe zagięcie korzeni ortodontyczna ekspansja łuku

uległ zatrzymaniu, każdy przypadek powinien być

iem również wieku pacjenta. W dalszej części te rocedury ekstrakcji zębów zatrzymanych.

latrzymane siekacze

ZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ymane siekacze występują u 0,1-0,5% ludzi w populacjach zachodnich. Częściej obsersię zatrzymanie siekaczy w szczęce, zwykle dotyczy siekaczy centraln ych.

ETIOLOGIA Najczęstszymi przyczynami zatrzymania siekaczy są: * fizyczne przeszkody w wyrzynaniu się zęba, takie jak obecność zęba nadliczbowego (zęby 'nadliczbowe w rejonie siekaczy występują u 1-4% ludzi w populacjach zachodnich), tor-

bieli czy zębiaka; * brak miejsca w łuku ze względu na dysproporcję między wymiarami zębów a wymiarami wyrostka zębodołowego lub na skutek nieprawidłowego wzrostu kości przysiecznej;

* przedwczesna utrata mlecznych siekaczy (powiązana z uszkodzeniem mieszka zębów sta-

łych lub mineralizacją pasma prowadzącego wyrzynającego się zęba); * uraz mlecznych siekaczy w czasie formowania się korony odpowiadającego zęba stałego, Z następczą dilaceracją lub zagięciem korzeni.

OBJAWY KLINICZNE 4 sytuacja, w krórej dochodzi do niesynchronicznego wyrzynania się .sickaczy z opóź-

ZE

em jednego z zębów o 4 miesiące w szczęce i o 12 miesięcy w żuchwie, wymaga przeadzenia badania radiologicznego. Wyrzynanie się siekacza bocznego prz'ed centralny_m o budzić podejrzenie istnienia przeszkody uniemożliwiającej jcgc'› prawidłową alcrupc]źi. przeszkoda spowoduje zmianę toru wyrzynania się zęba, może być on wyczuw: kny P(:ł-

Ęfne ut kle.run w anie wyrzyn gdyż ka, wyrost kowej policz " oną śluzową najczęściej po stronie enia jest stosunkowo rzadko spotykane. Zwykle jednak ząb utrzymuje swoje C;:) rame jest pozycji nej dokład jego enie określ i go ołowe zębod ka wyrost e obrębi w " enie

Yko zą Pomocą adekwatnego badania radiologicznego (ryc. 5.11).

LECZENIE WA

AB

148

Zęby zatrzymane

ROZDZIAŁ 5

Ząb nadliczbowy

l Ryc.5.11

szczęki.

Policzkowe zatrzymanie centralnego siekacza prawej

Ząb nadliczbowy 21

Ryc.5.12 Obraz tomografii komputerowej ukazujący obecno ść zęba nadliczbowego utrudniającego wyrzynanie się zębów 21 oraz 22.

Brak potrzebnego miejsca: kiedy zatrzymanie zęba jest spowodowan e brakiem miejsci w łuku zębowym, niezbędna może okazać się ortodontyczn a ekspansja łuku. Rozbudow łuku jest zwykle Wystarczająca do * uzyskania spontanicznego wyrzyn ania się zęba, jeśli został przeprowadzone przed rozwojem korzenia do poło wy jego docelowej długości. Jeżeli ekspansji łuku dokonano pó źniej, konieczne może b yć chirurgiczne odsłonię ortodontyczne wprowa cie zęba oraz Je5 dzenie do łuku. ..

>

)')

.

.

.

.

J

0

ROZDZIAŁ 5

zymane kły górne

"STOŚĆ WYSTĘPOWANIA

i przyczynami zatrzymania kłów szczęki są:

V łr›cas;orpql zębów mlecznych oraz mineralizacja pasma prowadzącego wyrzynającego ja stałego bocznego siekacza lub obecność jego stożkowatej formy wraz z utratą dzenia procesu wyrzynania się zęba (40% przypadków zatrzymanych kłów jest wym nieprawidłowego wykształcenia się, nieprawidłowego położenia lub brakiem boczo stałego siekacza); owe położenie zawiązka lub nieprawidłowe, dopodniebienne przemieszczenie zęba; one zaburzenia dziedziczone wielogenowo;

ość zębów nadliczbowych, torbieli czy zębiaków, które mogą być przeszkodą dla dłowego wyrzynania się kła; miejsca w łuku zębowym, co może spowodować policzkowe zatrzymanie kła.

BJAWY KLINICZNE Jharakterystycznymi objawami klinicznymi są:

cy; się mie 12 d na po m cy ją wa tr m ie en ni óź op z w kłó się ie an yn rz wy ne nchronicz wargowe wychylenie siekacza bocznego; z ora kła go nie ied sąs się m ie ęc ni rz wy ed prz ca ow on rz dt ze pr o e wyrzynanie się pierwszeg e ni wa ro gó wy ów, zęb ia an yn rz wy go we ło id aw pr h ac dk pa zy pr brak wyniosłości kłowej (w ka ost wyr ej kow icz pol e oni str po nej ust ie jam w ne al uw nad wyrzynającym kłem jest wycz

zębodołowego u pacjentów w wieku 8-10 lat).

ECZENIE

zwi ąza nyc h kli nic zny ch ob ja wó w bra ku kac h "rwacja: może być rozważona w przypad ba zę osi y kt re ko ej tn is mo sa do ć jś do że mo h maniem kła. W niektórych przypadkac

az jego naturalnej erupcji.

ia an yn rz wy su re ok o eg ąc dz ho dc na u dk pa zy pr w a zn ec ni ko t jes akcja zęba mlecznego: ego kła.

że mo o: eg ał st ba zę em ci ię on sł od m ny cz gi ur ir ch z a on cz Strakcja zęba mlecznego połą m ny cz )f nt do to r. 'o em tt aar ap b lu i en rz st ze pr m ze ac yw ym rz ut z ź g( :; r: st 01 m. sa się tosowana w połączeniu ac .v ev 'm od sp a żn mo u dk pa zy pr m ty w : ku łu kszającym ilość miejsca w

ę I W o ia an yn rz wy osi j we ło id aw pr od a eg bi od e ni oś na u g ł ą Ż w ll is jf ania się zęba, jeśli jego głów G Z n .' 12 między 10. a

ć i p ą t s a n a n n i w o p a ł k o ł s o d g o e n o z g c e l y ż m e l a a n j c k a , j e n t s Ekstr u e i m a z j w y n z c o d wi i t jes e ni ż ią wc eł ki y ał st ji kc ra st ek po ŚSięCY gicznie i ortodontycznie wprowadzić do łuku.

:

:

ne wio omó (

SZCl'Zćj

em ani now kli roz czn nty odo ekort ach adk zyp pr W ne aza wsk eer m zny tyc z: gic rur z chi z wra zne gic "onięcie

1Y

.

ej części rozdziału w sekcji technik chirurgicznych): zę-bovx'l j , Są,s.ltżlżnll;ź; p w przyp przypad| ;;3; uszkodzeniem zagrażającego zęba się 8o wyrznięcia

niż więcej © opóźnione jest kła "bkiedy spontaniczne wyrzynanie

149

150

ROZDZIAŁ 5

J:;?;&T;L›m

Zęby zatrzymane

: ą r u d e c o r p tą z e n a z ą Ryzyko zwi

e utrata żywotności zęba; e resorpcja korzenia;

; o g e ł a i c a w o g o r z a ł s ą i z d y f e r t s a t a r t u az or dg e w e o n ł d s u ą r i t , m y n z c y e recesje dz t n o d o t r o m e i n e z c e l m y ł a w r t ane z długo

z ą i w z y t k e ef z a r o a i n e powikła przewidzenia.

: w ó k i n n y z c u lk ki od ży le za Prognoza leczenia y n O z c ń o k a z , e w i ó n t n e j c h a c p y ł s o r o d ż u e i n w ó e r w i l ż o m st je to ie en cz le że o m i m e wiek: ; e i n a w o k o r a i w a r p o p ie zn rozwój korzenia znac

a korze cj nia zy znac po ząco wpły wają az na or długo ść m y w o b ę z ku łu w a sc ej mi ść ko el wi e o; eg zn yc nt do to or ia en cz le i śc no oraz stopień trud

); ze rs e go st ni je wa ko ro *, 45 ż e ni sz ęk wi st i je el eż (j odchylenie od prawidłowej osi zęba e. ni wa ko ro za rs ga po go ne en bi ie dn po wu sz u iż bl po położenie korony zęba w Autotransplantacja zęba: można ją rozważyć, gdy: e przewiduje się bardzo długi czas trwania oraz wysoki stopień trudności leczenia ortodon-

tycznego; e brak zgody pacjenta na leczenie ortodontyczne; e próba leczenia ortodontycznego w przeszłości zakończyła się niepowodzeniem.

Ekstrakcja zęba zatrzymanego (omówiona szerzej w sekcji technik chirurgicznych): ze wzgl'ędu na niezwykle ważną rolę kłów w uzębieniu, zawsze powinno się dążyć do ich zachowania za pomocą technik chirurgicznych i ortodontycznych.

W niektórych jednak przypad-

kflCh,. po rozważeniu alternatyw oraz przeprowadzeniu bilansu zysków i strat ekstrakcja

zęba

również może być akceprowalną opcją leczenia. r Ekstrakcja jest wskazana, gdy: * ząb jest położony poziomo, a wierzchołek korzenia jest całkowicie uformowany (ryc 5:13); * występują ciężkie stłoczenia zębów, które wymagałyby usunięcia innego zęba stałego; 1

1

i

e

y

i

i

Zatrzymane kły dolne CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA

Zatrzymanie kłów dolnych jest_rel

0,05-0,4% populacji.

Ryc.5.13 Poziome położenie zatrgymanego kła sz częki: chirurgiczne odsłonięci e zętśa ora

Jego ortodontyczne wprowadzz nie do łuku są prz eciwwskazan:—

położenie.

- korzystne

i

Atywnie rzadko spotykane, gdyż występuje u około

=

—

—

Zęby zatrzymane

Dbserwacja: jak w przypadku kłów górnych.

7ENIE Jbserwacja: jak w przypadku kłów górnych. łonięcie chirurgiczne z ortodon tycznym wprowadzeniem zęba do łuku: oprócz czynów opisanych w odniesieniu do kłów górnych, dodatkowy m proble mem w przypadku 5 si otaczającej kości. Blaszka zbitą j est dużo gr dolnych jest morfologia ubsza niż w przyu szczęki, również kość gąbczasta jest w żuchwi e mocniej zmineralizowana. Te cechy

niają prowadzenie ruchów ortodontycznych. Co więcej, niew ielka szerokość części zęowe

LLYŁ

j żuchwy w tej okolicy niesie ryzyko niedostatecznego podp arcia zęba tkankami "bia po zakończeniu leczenia.

lutotransplantacja zęba: jak w przypadku kłów górnych.

Zatrzymane zęby przedtrzonowe

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Częstość występowania zatrzymanych dolnych przedtrzonowców sięga 0,3%, w przypadku

górnych współczynnik ten wynosi 0,2%.

ETIOLOGIA I LECZENIE lobnie jak w przypadku zatrzymania innych grup zębów.

Zatrzymane pierwsze i drugie zęby trzonowe CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA ra:

1 9 Częstość występowania. zatrzymanych pie rwszych trzonowcóÓ w szczęki i wynosi i 0,02%, dla 1. R n Ą ” 7 . ś zz o, s . 4

drugich górnych trzonowców współczynnik ten przyjmuje wartość 0,08%. W odniesieniu

do trzonowców dolnych współczynniki te wynoszą 0,04% dla pierwszego trzonowca oraz

0,06% dla drugiego trzonowca żuchwy.

ETIOLOGIA

Oprócz czynników opisanych dla innych grup zębów, w przypadku zębów trzon.owych nale2Y zwrócić uwagę na związek między makrodoncją a niedorozwojem szczęk lub żuchwy.

manie zęba trzonowego pierwszego na poziomie szyjki zęba mleczn

"ego drugiego; możliwe postępowanie:

" j ›POddZiąsłowe umiejscowienie metalowego separatora;

Srtodontyczna dystalizacja stałego trzonowca;

ROZDZIAŁ 5

LE

Zęby zatrzymane

ROZDZIAŁ 5

152 ="

%

Zatrzymanie zęba bez uchwytnej przyczyny; możliwe jest zastosowanie dwóch Procedur. e jeśli korzenie zęba wykazują potencjał wzrostowy, chirurgiczne odsłonięcie zęba or B

serwacja; : chirurgiczne odsłonięcie zęba oraz ortodontyczne wprowadzenie go do łuku, PO Wczę.

śniejszym uzyskaniu właściwego zakotwienia.. Wskazal.liem do tego _Po%śpow.anie jex nachylenie trzonowca, które nie pozwala na jego samoistne wyrznięcie, takich przy.

padkach ortodonta powinien ocenić wskazania d? ekstra,kc]l.tr.zccmgo trzonowcą, tak aby

zapewnić możliwość ruchu zatrzymanego zęba, blor:'ąc .rowmez.pod uwagę ryzyko Wystą. pienia ankylozy, która może nie być widoczna na zdjęciach radiologicznych (co mą miej. sce w przypadku zębów trzonowych z ogniskową ankylozą). Ankyloza stałego zęba trzonowego: wybór odpowiedniej metody leczenia zależy od wieku

pacjenta, gdyż ankyloza zaburza miejscowy wzrost wyrostka zębodołowego oraz może Wtór-

' | nie doprowadzić do przemieszczenia zębów sąsiednich. 'W przypadku wystąpienia ankylozy zęba przed okresem dojrzewania zalec? się usunięcie

zęba objętego ankylozą, a następnie samoistne lub wspomagane f)rtodo.nt).rczn.le wprowadze.

nie w jego miejsce zęba sąsiedniego. W przypadku konieczności usumęcxa. pierwszego zębą

trzonowego wyrznięcie się w jego miejscu drugiego zęba trzonowego uzyskuje się dzięki szyb-

kiemu postawieniu diagnozy i niezwłocznemu przeprowadzeniu zabiegu, jak również dzięki

obecności trzeciego trzonowca. Jeżeli ankyloza zęba z jego niecałkowitym wyrznięciem rozpoznawana jest po zakończeniu

okresu dojrzewania, dostępnych jest kilka metod leczenia: * ekstrakcja zęba z samoistnym lub wspomaganym ortodontycznie wprowadzeniem sąsiedniego zęba do łuku: metoda ta jest zalecana w przypadkach, gdy jest częścią szerszego planu leczenia (właściwe zakotwienie, konieczność ekstrakcji w łuku i inne);

* wydłużenie korony klinicznej poprzez wykonanie uzupełnienia kompozytowego: chroni przed niekontrolowanymi przemieszczeniami się zębów sąsiednich do czasu zakończenia

chorób przyzębia;

e reimplantacja zęba: całkowicie lub częściowo zatrzymany ząb os trożnie usuwa się, tak

aby uniknąć uszkodzenia korony i korzeni zęba, a następ nie reimplantuje we właściwej pozy cji.

Zatrzymane trzecie zęby trzonowe CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Zkzżtr.zymane trzecie zęby trzonowe występują u 20-30% populacji, z predylekcją do płci żeń

s

TSE

-

"I

swi

—

Zęby zatrzymane

muwi

1)

ROZDZIAŁ 5

Ekstrakcja trzecich dolnych zębów trzonowych Czynniki korzystne » Położenie mezjalnokątowe

* Klasa I w klasyfikacji Pella i Gregory'ego e Klasa A w klasyfikacji Pella i Gregory'ego

* Bezpieczny dystans do kanału żuchwy

» Wszystkie czynniki korzystne przy usuwaniu zatrzymanych zębów (por. tabela na str. 165)

Czynniki niekorzystne * Położenie dystalnokątowe

e Klasa lll w klasyfikacji Pella i Gregory'ego e Klasa C w klasyfikacji Pella i Gregory'ego

* Bliskie położenie zęba względem kanału

żuchwy * Wszystkie czynniki niekorzystne przy usuwaniu

zatrzymanych zębów (por. tabela na str. 165)

P"

se. w ę stronę.

Dz;qkl

temu

Ząb

można

bezpiecznie

usunąć

,

ZEby Zatrzymane

'—x

m Nerw językowy

Szczegóły anaromiczne omówiono sz erzej w rozdziale 2.

Konsekwencje chirurgiczne. Powierzc hown

założyć, że nerw przebiega bardzo powierzchownie, co wymaga ostrożnego odwarstwienia oraz ochrony tkanek miękkich po stronie językowej zęba. W sytuacja ch gdy nie można uniknąć wyważenia zęba w stronę językową, zawsze należy odpowied nio chronić nerw językowy przed bezpośrednim i pośrednim uszkodzeniem. B Tętnica twarzowa

Szczegóły anatomiczne omówiono szerzej w rozdziale 2. Konsekwencje chirurgiczne. Pionowe cięcia uwalniające w okolicy pierwszego/drugiego trzonowca nie powinny być prowadzone zbyt daleko w kierunku dna przedsionka jamy ustnej inigdy nie powinny przekraczać jego poziomu.

B Mięsień policzkowy

Szczegóły anatomiczne omówiono szerzej w rozdziale 2. Kame/ewencje chirurgiczne. Odwarstwienie płata śluzówkowo-okostnowego poniżej kresy sk ośnej zewnętrznej wiąże się z ryzykiem większego obrzęku oraz bólu pozabiegowego, a tak2 szczękościsku: dlatego, jeśli to możliwe, należy tego unikać.

E Nerw policzkowy

*zczegóły anatomiczne omówiono szerzej w rozdziale 2.

R z

170

ROZDZIAŁ 5

m

e Zęby zatrzyman

e n z c i g r u r i h c i k i n h c e t e w o w a t Pods

_

j o g e w o n ta'zęba. okosni o w o k w ó z u l ” Możata ś i P o g e i n ' jektowaniei odpowieieddni

lanowany p a z e ni ;d '› ll )r cz 'wy'n';g?llj je kc wa Ek y n e a mienbnaodśacńi z od na przyjąć: * k aeż Tazalill'ru?;: i n i r o p ak zt ks ń g w A ó o r e a,m. kWYybór płata jesl płgat o › szzeredszeg e R i e i , b a z pr ddcczzen a a i i w w ś ś o d z a l ' o w j ó t n i m r e t o g u l bniczych pacjj en d ia W c ę i c o g e n a r b y w rodzaj że , k a n d e ; ) ą j u z a i :/Ss bia zę ę z y z r p an st na a w y spektywie nie wpł

owej, ł s ą i z d y n i l Płat kopertowy e z c z s trz ą n w e w ę si i z d a w o r p łowę o p e i n Pojedyncze pozio me cięcie g ą i s o e z r t dy os g : o g e w o n zo tr ba zę o g mienia z , o zaczynając od drugie g e w o n o z r t a b ego zę i g u r d i n h c z r e i w o p j ne o ł a g e i b szerokości dystal e z r p e i c ę i c k aby a t , y w o k z c i o l p o n l a t s y d ą n o się jego kierunek na z c i n a r g o e j a d n e Płat t . y w c h żu zi łę ga gu ze br o g e i n d e w kierunku prz in a r g o ć y b o n n i w o p e użyci go je i h c i k k ę i m ek an tk i cj ak tr ć re ś możliwo i m o k l y t t s e j a n z c e : i n o k , g dzie ji kc ra st ek ch cy ją ga ma wy j ie mn do czone uwaneus do e ni al zj me o eg ąc aj ni al uw nimalna osteotomia. Brak cięcia .u dk pa zy pr W a cz sz ła zw a, at pł e ni go zęba znacznie utrudnia odwarstwie a cj zy po re a tw ła st je a at pł go te tą le za cienkiego biotypu dziąsła. Główną owe, eg bi za le po w d lą wg zy ps le ić wn pe i szybsze szycie rany. Aby za padku, zy pr m ty w a: wc no zo tr go ze ws er pi do cięcie można przedłużyć ie broan ow ch za się ca le za u, eg bi za po ny ra ia yc celem ułatwienia sz z cięcie ze pr m po wy no zo tr m be zę im ug dr m i zy ws er dawki między pi ujej podstawy (ryc. 5.27).

Płat trójkątny Ten rodzaj płata składa się z cięcia poziomego, podobnego do cięcia wytwarzanego w przypadku płata kopertowego, do którego dołącza

się uwalniające cięcie pionowe, przeprowadzane w dystalno-policzkowej części drugiego zęba trzonowego w kierunku linii śluzówko-

wo-dziąsłowej, pod kątem 45*. Przeprowadzenie cięcia uwalniającego ułatwia odwarstwienie płata oraz jego retrakcję, dzięki czemu zapew-

trudniejsz

prz

aniżw

płanrapezowatx

iecia

oraz d ZiOmego O p , m y w o k z c i l o p o n l a dyst

P cięc Z ia Ten płat składakiesię runku dalszego. w

poziomego

TRZ

dziąsłową drugiego zęba trzono

OWóch cięć p

ź 8;% Oba;

!

"Vś

(lub 'We s 9o dzią ceg zel inę | d?uo gieszc g o zęba trzonowego) oraz bliższego, DTOWBdZOnegomeMSĘh.

=7ł ( a c w o trzon o g e i g u r d ci ęś cz j e w o i dow e i od mezjalnopoliczk n l a j z e m ) ę c tr;onow o g e z s w r e i p ' . ar pł liczkowej części go te e i n e i w t s r a Odw . j e w o ł s ą i z d o w o k w ó z u l : : p: na u d ę l g w kierunki linii < z w ze , towego r e p o k a at pł u k d a p y y we go le b' za le łatwiejsze niż w prz po wgląd w

y sz er z. .S ż te a i n w e ap cia uwalniające, z wgoq„a

j e u z d f ą b e kż ta st je cja tego płata

niż płata trÓikątneg;,

owadzone. ... sto Drz c›ę g PloPr'jŚofwweszje rany jest łatwiejsze, gdy bliższe 'C|ę g e 'ęs. cz ) ę w o k z c i l o p nając od dystalnotrzonowca), przy

o g e i g u r d ci ęś j cz e w o k z c i l o p d i (zamiast mezjalnom y z s w r e i p y z d mię j e w o b ę z y z d ę i m waniu brodawki 5.29). . yc y (r w a t s d o p j je u ie ęc ci ez z r p trzonowym, po

o eg ąc aj ni al uw cia cie go ze ls da a ni ze ad ow pr ek un Kier

wego wy no zo tr ba zę go ie ug dr j ne al st dy e oni str po Cięcie

w podobny sposób we wszystkich rodzajach płatów i pow ono prowadzone w kierunku dystalno-policzkowym, Jest to

wane kształtem trzonu żuchwy, którego dystalna część ni '

dłużeniem linii łuku zębowego, lecz odchyla się w kierunku! Jeżeli cięcie byłoby prowadzone wyłącznie w kierun drugiego trzonowca, ostrze skalpela straci kontakt z bi się w tkankach miękkich przestrzeni zatrzonowcowi uszkodzić nerw językowy. Przed wykonaniem tego cięcia , nić palpacyjnie anatomię przestrzeni zatrzonowcowejtak zasięg kości żuchwy po stronie językowej i poprować piecznym rejonie. Generalną zasadą jest rozpoczęcie c

powierzchni dystalnej drugiego zęba trzonowego, we

o

n się WI IIU J ) terX łl*HL Ję llfl obracania Ał y IVII.ITX„«'/H 70ny s c € ma rzez ITTIŁ'_Ś/_ŁJk zębOWwY A) JE sl [< )'„; l Ulł' l'xt W tnej, V źwiani ęł)i@ = IU.'V kos Oh( o W . OŚi E] LI›Ę " wiał h

| |

J

|

c. 5.35e) zżeczki (ry żecki ( ee

| |

sz

|

m

”

]U„l„(ll(,w„!

| 1

Ryc. 5.35 (ciqg dalszy)

e) Separacja zawiąz-

ka zęba za pomocą wiertła szczelinowego zamontowanego na prostnicy chirurgiczne j. f) Ekstrakcja zawiązka. g) Usunięcie całego mieszka zębowego. h) Stan po usunięciu zawiązka i mieszka zębowego. i) Stan po zeszyciu rany.

lub ły

ych zasad, króre zgs sam tych ług wed ega ebi Ekstrakcjjaa prz pIZzEW=

Ekstrakc

s: . . '.I / U ] H , „ „ ( T '.IUISUH"

KOI

ltl Ola

rzebiega

Przebiega

atrzymany Ź ( l' ) A [2

zębOdOłu

ZĘDbÓOW T

(f']'*

23C j L

Y:ł, !

z wCZae

ora

.

y wcześ, ał st ZO e ór kt , mi da sa za mi my sa mi ty z zgodnie

Zc

Należy zwrócić

Howi




ka zy ry ć zy uc kl wy ie ic ow łk ca ak dn je a n ż o m e Ni . ej ow er ut mp 'ł lę rą &t ck s za wie wyniku tomografii ko dc po o eg ln do o g e w o ł o d o b ę z u rw ne a ni ze od zk us o g e i n d e r ś o p CJi z e b n a az ł or k i w o o p h c y średnieg w i l ż o m o a t n e j c a p ć a w o m r o f n i o p e i n d a ł k o d ży le na ż te lach o g e t a . ć ą n k rych zębów. Dl i n u h ic y b a , e z c w a g e i b o p a z i k d o r ś ie lk ze ws ąć dj po az or m ;;rzcd zabiegie

PIERWSZYCH ZATRZYMANYCH PROTOKÓŁ CHIRURGICZNY DLA EKSTRAKCJI H C Y N L O D H C Y W O N O Z R T ORAZ DRUGICH ZĘBÓW k ni ch te o, eg ow eg bi za la po ia om at an , ch ny ól eg cz sz ch ce ch ny ia an n po ws j ie śn ze wc Oprócz h ecc trz ji kc ra st ek s za dc po k ja me sa e ki ta są go ne cz gi ur ir ch u eg bi za zy znieczulania oraz fa

ę : iw żl Mo . u) ał zi zd ro ci ęś cz ej ni ed wi po od W j zębów trzonowych dolnych (opisane szerze

rw. pie ji kc ra st ek ną ól eg cz sz ą ch ce ią tn ta Os e. bn do po ż wikłania oraz ich leczenie są równie

u ęp st do o eg sz er sz a ni na ko ć wy oś zn ec ni ko t jes h yc ln szych i drugich zębów trzonowych do dla wą po ty t jes a ór kt a, ni ma zy tr za ć oś ok ęb gł ą zn ac ać zn ow chirurgicznego, aby zrekompens h yc ąc aj ni al uw h ęć ci yc ow on ąc pi aj y, ik at un ow ez ap tr at pł je się nu ko tych zębów. Zwykle wy

go we ko ód br u rw ne a ni ze od zk us ko zy ry w rejonie przedtrzonowców, tak aby zmniejszyć (ryc. 5.43a-g).

e rn gó we no zo tr by zę gie dru i ze ws er pi ne ma zy tr Za Szczególną cechą zatrzymania tych zębów jest ich bliski lub bezpośredni kontakt z zatoką

szczękowa. Dlatego już przed zabiegiem należy zaplanować zamknięcie prawdopodobnego

Ryc.5.43 a) Przedzabiegowe zdjęcie pantomograficzne ukazujące nieprawidłową pozycję oraz zatrzymanie

zębów 46, 47 oraz 48. b) Kliniczny obraz przedzabiegowy oraz planowane cięcie. c) Po odwarstwieniu płata oraz uwidocznieniu zatrzymanego zęba 48 wykonuje się odcięcie jego korony. d) Po ekstrakcji zęba 48 głęquo zatrzymany ząb 47 jest lepiej widoczny i może zostać usunięty.

_| | |

| | x

Zęby zatrzymane

ROZDZIAŁ 5

195

Ryc. 5.43 (ciqg dalszy) e) Separacja korzeni zęba 46. f) Stan po zeszyciu rany. g) Kontrolne

zdjęcie radiologiczne.

" połączenia ustno-zatokowego, wytworzonego na skutek ekstrakcji zatrzymanego zęba. Tech-

niki zabiegowe dotyczące zamknięcia połączenia ustno-zatokowego opisano w rozdziale 14.

atrzymanie wielu zębów Z_am)'ma.nic wielu zębów znacznie komplikuje leczenie ze względu na duży wpływ na funk-

JĘ oraz estetykę uzębienia, zwłaszcza gdy zatrzymana jest większość zębów w jamie ustnej.

_ takich sytuacjach należy przeprowadzić wnikliwą analizę przypadku celem zaplanowa: Odsłonięcia chirurgicznego zatrzymanych zębów i ortodontycznego wprowadzenia ich

: iona nikn nieu być może w zębó nych zyma zarr akcja ekstr iwe, możl to jest nie Jeśli ' "łlfku-

zczegółowe informacje na temat etiologii oraz chorób związanych z zatrzymaniem wielu : (takich jak dysplazja obojczykowo-czaszkowa, hipohydrotyczna dysplazja ektodermal-

inne) wykraczają poza ramy tego podręcznika.

Y dodatkowe

LOGIA ląc

K

a etiologia zębów dodatkowych jest wciąż niejasna, mimo że wyniki wielu badań Ją na Powiązanie ich z nadmierną aktywnością embrionalnych komórek nabłonkotewki zębowej lub z przypadkowym podziałem mieszka zębowego.

ROZDZIAŁ 5

Zęby zatrzymane

Ryc. 5.44 Zdjęcie pantomograficzne obrazujące obecność zębów dodatkowych dystalnie do trzecich zębów trzonowych.

CZĘSTOŚĆ WYSTĘPOWANIA Zęby dodatkowe spotykane są stosunkowo często, z częstością występowania sięgającą od 1% *

do 4%, z predylekcją do płci męskiej. Najczęściej są obecne w szczęce, zwłaszcza w rejonie siekaczy, aczkolwiek obserwuje się także występowanie zębów dodatkowych w rejonie przedtrzonowców oraz w okolicy dystalnej trzecich trzonowców. Zęby dodatkowe w uzębieniu mlecznym występują niezwykle rzadko (ryc. 5.44).

' * ! :

MORFOLOGIA Zęby dodatkowe mogą kształtem przypominać zęby stałe obecne w

rej samej okolicy, choć

zwykle są mniejsze niż pozostałe zęby lub mogą prezentować nietypową anatomię i wówczas 7;

określa się je zębami nadliczbowymi. W rejonie siekaczy szczęki częsro można obserwomćj

stożkowatego kształtu ząb nadliczbowy, określany zębem środkowym (łac. mesiodens) na: |

tomiast w rejonie trzonowców oraz przedtrzonowców zęby dodatkowe zwykle mają kształ podobny do sąsiadujących zębów, z reguły o mniejszych wymiarach. Ę

POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z WYSTĘPOWANIEM ZĘBÓW DODATKOWYCH

PRZYPADEK KLINICZNY 6

Ryc.5.45a Zdjęcie pantomograficzne obrazujące odwrócone położenie zęba środkowego umiejscowionego między zębami 11 oraz 21.

5.45c

Kliniczny obraz przedzabiegowy oraz planowane cięcie.

:

:

5

.

-

Re 5.45ę 5 ste 0 Zębą,

ZA

-

=

=

197

3D FRONT. Ryc. 5.45b Skany tomografii komputerowej ukazujące dokładną anatomię oraz położenie zatrzymanego zęba nadliczbowego.

Ryc. 5.45d Odwarstwienie płata pełnej grubości oraz retrakcja za pomocą szwów lejcowych umiejscowionych na koronach zębów po przeciwległej stronie łuku.

Hf

=

ROZDZIAŁ 5

.-

e

- *!eotomia wykonana celem uwidocznienia zatrzyma-

Y RJ

Ryc. 5.45

f jEk

kcja z ę b a cja zęba k i

hemostatycznych.

:

nadliczb nadlic zbowego go zaza pomoc pomocąą kiklesz k w kleszcczykó zyków

198

ROZDZIAŁ

5

Zęby zatrzymane

7

>

.

z

4 ”r;swz.x

!

a w o n a l p z a r o a j c a t n a l p Autotrans reimplantacja zęba

—x

——//——

u g e i b a z e i n a w o n a l P

ec ur sk na ją zu fa 'k Ws h ac ęl ka de h„ ic tn ta os w b Wyniki wielu badań prchrowadzonyc

my ze ps le kj uę ,d e iw żl mo st je , co 1_ q. ta an pl 1m rc ej ow an biegu autotransplantacji oraz pl

hi„_ yc cl aw pr w na so ce f› pr a, m. ze or 'k l q. rp so zy re nc ge to pa io et p. znaniu pewnych zjawisk (n | _ l) rm n? y, kc fe fn i am es oc pr z u generacy]nych przyzębia oraz ich związk

Planowa reimplantacja zęba (w rozdziale 12 ązczegołowo opisano reimplantację cął kowj.

: ząb ny ma zy tr za ie ic ow łk ca b o lu ow ci ęś cz : u) az ur ku cie zwichniętych zębów w wyni

, j ycj we poz ło id aw łu pr .o w od ęb a 'z dz do wa ro u ci wp ię un t us as po mi ch e ty ni na się, a następ

Autotransplantacja zęba: zatrzymany, nieistotny Funkcłonia]fue ząb (zwykle trzeci ząb tmy

e wą, uj nie nt do la sp an cx tr az ›s or nę _q z› ej wa in ln ma ni mi mi da sa e za z ni od zg a się uw ) us nowy

bionego odcinka wyrostka zębodołowego celem uzupełnienia brakującego zęba stałego, Planowa reimplantacja oraz autotransplantacja zęba są metodami leczenia, które powinny

być brane pod uwagę zawsze, kiedy możliwe jest ich wykonanie, po analizie bilansu korzyści jakie niesie ze sobą przeprowadzenie takiego zabiegu oraz możliwych powikłań.

Określenie pozycji oraz ustawienia zatrzymanego zęba, a także morfologii miejsca biorczego Opisano we wcześniejszych częściach tego rozdziału.

TECHNIKI CHIRURGICZNE AUTOTRANSPLANTACJI ORAZ PLANOWEJ REIMPLANTACJI ZĘBA

m Instrumentarium chirurgiczne

x

|

Podczas przeprowadzania tych zabiegów używa się tych samych narzędzi co podczas eksrak: cji zębów zatrzymanych.

m Znieczulenie miejscowe

Należy przestrzegać zasad opisanych w części poświęconej usuwaniu zębów zatrzy manych

POBIERANIE ZĘBA, KTÓRY BĘDZIE TRANSPLAN TOWANY LUB REIMPLANTOWANY

dojść 69

rek olęlr

oma.

m SE .

SI O

SE

Zęby zatrzymane

PP PR OP

.STAB|LIZACJA TRANSPLANTOWANEGO ZĘBA

ucjon sfak saty jest ym rcz bio scu miej w zęba go ane tow lan nsp tra acja iliz stab na rwor Jeżeli pie uciskających szwów. Należy wówczas

ocą pom za nie ącz wył mić cho eru uni gP

LVią!m' nA

go uje zym utr y któr , zęba cą żują nią zch nad powier _v u_ owandoł' skrzy'?.zębo ysual'm eracor Ęr'lał')żyć SzĘWkontMat ml akcie ze w bliskim ji, ntac spla tran jego po zęba j tne rwo pie acji iliz stab Jeżeli nie można uzyskać d_OSF'J[CCZnC_l

ży go zszynować Z sąsiednimi zębami (jeśli to możliwe, szyna powinna objąć po dwa zęby

sudnie z każdej strony). Cztery tygodnie są zwykle wystarczające do uzyskania prawidłowej i transplantowanego zęba.

W Ó B Ę Z H C Y N A W O T N A L P S N A R DBUDOWA T _:;.ZYWOIHOŚÓ zęba transplantowanego

można

ocenić za pomocą specjalnych testów już po 3-4 miesiącach od zabiegu. Dla zwiększenia ich wiarygodności rekomendowany jest okres

6-8 miesięcy. W przypadku replantowanych oraz transplantowanych zębów z zakończonym

" rozwojem, ze względu na bardzo niskie prawdopodobieństwo zachowania żywotności tych zębów, zaleca się przeprowadzenie ich leczenia endodontycznego podczas zabiegu lub w cią-

kilku tygodni po zabiegu. Anatomia oraz pozycja transplantowanych zębów zwykle jest

daleka od ideału i nie daje dobrego efektu estetycznego oraz nie zapewnia odpowiednich

warunków zgryzowych; korekta kształtu ich koron za pomocą nakładów, licówek czy nawet bezpośredniej odbudowy kompozytowej pozwala na wyeliminowanie rych problemów. Po trzymiesięcznym okresie gojenia można również przeprowadzić korektę ortodontyczną usta_ wienia tych zębów, co w niektórych przypadkach pozwala na uzyskanie optymalnego efektu od względem funkcjonalnym oraz estetycznym.

casen JO, Kolsen Perersen J, Laskin DM. Textbook and color atlas of rooth impactions. Munksgaards, Copenhagen 1997. iG, Arali V. Tooth section technique and pain upon elevarion in third molar removal. Int J Oral Maxillofac Surg 2010 Jan; 39(1):98-9.

ya MM, Park JH. A review of the diagnosis and management of impacted maxillary canines. / Am Dent Assoc

2009 Dec; 140(12):1485-93.

molar third impacted mandibular of removal delayed or Germectomy G. Romanoni M, Crescentini M, asco tecth? The relacionship berween age and incidence of complicarions. J Oral Maxillofac Surg 1995; 53:418-22. surgery. Oral pasco M, De Cicco L, Marrone G. Side effecrs and complications associated with third molar

Surg Oral Med Oral Pathol 1993; 76:412-20.

o M. Impacted wisdom teeth. Review. Clin Evid 2006 Jun; (15):1868-70.

PS, Lorton L. The incidence of unerupted permanent teeth and related clinical cases. Oral Surg Oral Med Pathol 1985; 59:420-5.

ac of ll xi Ma l Ora J Int ar. mol rd thi ar ul ib nd ma the of l va M. A study of indications used for remo :

1988; 17:161-164. M

liapp ic her ost -pr pre and c ti on od th or s); ice B. Mini-screw implants (remporary anchorage dev

_

Orthod 2007 Jun; 34(2):80-94.

nt De l. va mo re for s ue iq cn re ed fi di mo d an s on * Impacted mandibular chird molars: classificati _ WŻL.

-

G,

Vissink. $ wmaonofpmnćnt„mohrs

3._„Bcu'i"s.+ S

j,Q,ąfMWMISQŻ;Z&SO—S.

ROZDZIAŁ 5

199

ROZDZIAŁ 6 E NJE DZT

E

TE

7akażenia zębopochodne . Chi

apasco, M. Zaniboni, P Fusari

Wstęp 7akażenia zębopochodne to wszystkie procesy infekcyjne, których punkt wyjścia znajduje się w obrębie tkanek zęba i przyzębia. Prowadzą one do stanów zapalnych (np. zapalenia przy-

"

ś

zębia okołowierzchołkowego,

ropnia, zapalenia tkanki łącznej/ropowicy),

które potencjal-

pie mogą zajmować sąsiednie struktury anaromiczne, takie jak: kości szczękowe oraz tkanki miękkie okolicy głowy i szyi. Usunięcie pierwotnej przyczyny infekcji wraz z drenażem ogniska ropnego i ewentualnie

antybiorykoterapią zazwyczaj prowadzą do ustąpienia stanu zapalnego. Naromiast brak lub

-

-

wdrożenie nieodpowiedniego leczenia mogą prowadzić do rozwoju portencjalnie zagrażają-

gychżyciu powikłań, nierzadko wymagających niezwłocznej hospitalizacji.

, Etiopatogeneza |

Zakażenia zębopochodne

najczęściej wywoływane

są mieszaną tlenowo-beztlenową florą

_ bakteryjną; w większości przypadków są to mikroorganizmy stanowiące florę fizjologiczną _ jamy ustnej, biorące udział w procesie próchnicowym zębów i zapaleniu tkanek przyzębia. Rzadko biorą w nich udział parogeny z innych okolic, takich jak skóra czy błona śluzowa gardła. Procesy zapalne tej okolicy najczęściej rozwijają się zgodnie z określonym wzorcem,

w którym poszczególne erapy dojrzewania ekosystemu bakteryjnego są ze sobą ściśle zsynchronizowane, W początkowej fazie zakażenia biorą udział bakterie tlenowe: ich namnażanie Powoduje zmiany w ekosystemie wywołane zużyciem tlenu. Wywołuje to spadek potencjału kSYdilejno-redukcyjnego i wzrost ilości metabolirów węglowych, co stwarza odpowiednie mdf)WiSko do rozwoju bakterii beztlenowych, które w dalszych etapach ewolucji procesu opień, przewlekłe stany zapalne) stają się dominującą częścią flory bakteryjnej. W zakażeniach zębopochodnych najczęściej spotykanymi bakteriami są tlenowe Gram-do-

Mie ziarniaki, bezlenowe Gram-dodarnie ziarniaki oraz beztlenowe Gram-ujemne pałeczki.

AJwiększą część populacji bakterii tlenowych stanowią paciorkowce (70%), znacznie rzadziej

nkowce (5%), podczas gdy bakterie z garunków Meisseria, Corynebacterium i Haemophilus *potykane jedynie sporadycznie. Pośród beztlenowców Gram-dodarnie bakterie z rodzaju facocms i Peptostreptococcus odgrywają istotną rolę w ponad 1/3 przypadków zakażeń zębo-

Pochodnych, natomiast beztlenowe Gram-ujemne bakterie, takie jak: Prevotella, Porphyromo-

UN

E

201 II

UĄ EEE Z EEEE

*'_—._x

-a( in am nt ko j ne cz tc w; do a: bi zę zy pr em ni le pa : za ĘC a n a w o d o w o p s gi az mi i ca wi r1ec7 Mart PP s! . . : k% om d(: ę -l ąs an wi st do h yc bn zę zy pr ni ze es ki h ic ok ęb gł z ie er , kr ba y gd , ji ) ac tu możee dojśdoćjś w sy . ) i o r e p o d o n d n e e ł ó ł p pó s es e (z z ( : j Y okołowierzchołkowe Ć ' ( zy ura zaj rod na u lęd wzg bez ić tąp wys e 1oż n urazowa € martwici a miaiazgi: o w o i n y z c a n a k z c a ę i p n a w r e bruksizmu), gdy dojd zie do prz

nnnir

CT

Nerwowego zęb, ą, *

następstwa M

ść 2 ., Śiągło przez okf›łowierzcholkową okolicę na przechodzące Zakażenia m? przez mogą s:zczękowęl) zatoce w (.np. sąsiedztwie W się toczące zakażenia tkanek: maric Ężłw PŚWOdować i okołowmrz.cho'łk(?we] okolicy kontaminacji do prowadzić się toczącego okolicy w się znajdują zęby jeżeli powyższe, uwagę pod Biorąc zęba. s , ich esuy Proc e ści tno ż ywo a ani bad nie dze owa epr prz iest P ka: p Jest palnego (zwłaszcza ropnego), wskazane

—

o

6

P RC TRD

—

—

ROZDZ!AŁ

p rnE

ANNA EEE

|

s d ić dz wa ro .P )że mc' ba zę ia ęc ni rż wy Zapalenia okołokoronowe: stan częściowego

p ig łn kó wo i jm kk lę m' ml lka l,' &,l tk" a a.t zęb go te ju bakterii w przestrzeni pomiędzy koroną f ł; Obr; w u es oc pr a ci jś ze pr do C JS' CIO żć oś w burzliwiej przebiegającym zapaleniu tego typiam | . ka cz li po ch ki ęk mi ek an tk i okolicznej błony śluzowej jamy ustnej

poz

202

"Kfł x ”P':'i łźkvajL;ł_:_._:f:„ SE

Zakażenia

l

; Zakażenia jatrogenne: pomimo że nie można w tym przypadku mówić o sensu stricty zębo. | pochodnej przyczynie zakażenia, należy pamiętać, że nieprzestrzeganie zasad asepryki iany. V r septyki w chirurgii jamy ustnej może doprowadzić do rozwoju zakażenia. Przebieg stanów zapalnych zależy od liczby patogenów, ich wirulencji oraz od odpowiei

immunologicznej gospodarza. Jeżeli wysokiej liczbie wirulentnych patogenów towarzyzy

osłabiona odpowiedź immunologiczna, zakażenie przybiera jedną z ostrych form, takich jsk zapalenie tkanki łącznej/ropowica lub ropień. Przeciwnie, w sytuacji gdy system immunolegiczny pacjenta jest w stanie zwalczyć bakterie (które nie są tak liczne lub wirulentne), stan zapalny przechodzi w fazę przewlekłą. Odnosząc powyższe do zakażeń okolicy okołowier: chołkowej zębów, które są najczęstszymi zapaleniami zębopochodnymi, bardziej wirulentne

patogeny częściej doprowadzą do powstania ostrego ropnia okołowierzchołkowego, podas gdy mniej wirulentne - ziarniniaka okołowierzchołkowego (zob. rozdział 7). Jeżeli ostre st

ny zapalne tkanek okołowierzchołkowych nie będą leczone (nie zostanie wdrożone leat-

nie endodontyczne lub ekstrakcja zęba przyczynowego), wysięk zapalny może znaleźć ujście

przez blaszkę korową kości oraz okostną i propagować do otaczających tkanek miękkich, po

wodując z:.łpalcnie tkanki łącznej/ropowicę lub ropień. Tworzenie przetok na błonie śluzowe lub (rzadziej) na skórze, jest często manifestacją zejścia ostrego ropnego okołowicnęhołktr

wego stanu zapalnego. Rzadziej spotykanym, jednak bardziej niebezpiecznym scenariuszem jest zapalenie kości i rozprzestrzenianie się infekcji przez krwiobieg, co może być przyczyńł poważnych następstw.

Ziarniniak okołowicn.chołkowy może przez lata nie podlegać zauważalnym zmiano”” może też ewoluować w kierunku torbieli korzeniowej. W obu przypadkach możliwe jet Ż" .

.

z

*

b

Y

ś19

.

[n-

ostrl.en.ic stanu zapalnego i powstanie ropnia okołowierzchołkowego lub zropicnie torbl

korzeniowej (ryc. 6.1).

Czynniki predysponujące

Zakażenia zębopochodne

/

ROZDZIAŁ 6

Zakażenie tkanek

ok ołowierzchołkowych Przewiekłe

3

Ziarniniaokłko— wy okołowierzch v :

Rozsiew drogą śnych zyń krwiono— nacz

Torbiel

korzeniowa

(Baktery;ne)

'epowe

stanu Szerzenie swię obręb zapalnego

ź;::.egle żh Tworzenie przetok m

h

n

s

Zewnątrzustnych

:

Wewnątrzustnych

tkanek miękkich

€

Ropień

Zapalenie tkanki

łącznej/ropowica

Szerzenie się

stanu zapalnego w obręb kościści mor

1

apalenie kości!

Zapal E KO

Ryc.6.1

Schemat możliwych

dróg rozwoju stanów zapalnych okołowierzchołkowych.

immunosupresyjne oraz przewlekła steroidoterapia. Należy również wspomnieć, że niewłaściwa antybiorykoterapia zakażeń, prowadzona zwłaszcza przez dłuższy okres, może sprzyjać selekcji bardziej agresywnych i opornych szczepów bakreryjnych, co zaostrza przebieg infek-

cji i może promować jej dalsze szerzenie.

Ewolucja obrazu klinicznego Ropień okołowierzchołkowy (stadium 1): charakteryzuje się szybkim początkiem z towarzyszącymi silnymi dolegliwościami bólowymi przy nagryzaniu i żuciu pokarmów oraz podczas testu opukowego. Ząb przyczynowy nie wykazuje reakcji w testach żywotności miazgi oraz może wykazywać zwiększoną ruchomość (rzw. wysadzenie z zębodołu). We wczesnych etapach zakażenia brak jest objawów radiologicznych lub zaobserwować można poszerzenie szpary ozębnej i przejaśnienie w okolicy okołowierzchołkowej (ryc. 6.2).

staw jść prze e moż owy ołk zch ier łow oko ień rop 2): um adi (st ci koś Ograniczone zapalenie

j dale ć owa pag pro e moż y aln zap stan ) lub owy ołk zch ier łow oko ak ini arn (zi e ekł ewl dium prz obiem zen ęks zwi to się je stu ife man ie czn ogi iol Rad . 6.3) . (ryc stą cza gąb i obejmować kość szaru przejaśnienia o nieostrych granicach.

Poszerzona szpara ozębnej

Zapalenie tkanek

okołowierzchołkowych

Progresja stanu zapalnego w obręb kości gąbczastej

203

204 SRZT

ROZDZIAŁ ARN

FS

E

EEC

PN

Zakakażenia

6

EEE

zębop« vchodne

TB

Stadium ropnia podRyc.6.4 okostnowego.

RoPień Podokost_nowy (stadium 3): jeżeli dOdeić do per fOI'&Cji blaszki zbitcj kości wyrost

ka zębodołowego, to ostatnią barierą odgraniczającą wysięk od tkanek miękkich jest okosmy (ryc. 6.4). Etap ten objawia się silnym bólem wynikającym z naprężania i odwarstwiania okostnej. Obraz radiologiczny jest identyczny jak w stadium 2.

Zapalenie tkanki łącznej (ropowica)' (stadium 4): przedostanie się procesu zapalnegodo tkanek miękkich może spowodować rozwój zapalenia tkanki łącznej/ropowicy (ryc. 6.52.b) co charakteryzuje się rozlanym, nieostro odgraniczonym nacieczeniem podśluzowej lub połskórnej tkanki łącznej. Objawy kliniczne obejmują zaczerwienienie i elastyczno-twardyneciek błony śluzowej lub skóry o nieostrym odgraniczeniu od otoczenia. Pacjent zgłasza silny ból wynikający z szybkiego szerzenia się wysięku w tkankach miękkich. Zejściem zapalenia

tkanki łącznej/ropowicy może być ograniczanie się stanu zapalnego poprzez formowanie się

ropni i przetok lub rozprzestrzenianie się na sąsiednie obszary anatomiczne w formie rozkr nych nacieków zapalnych. Formowanie się ropni i przetok (stadium 5): jest najczęściej spotykanym zejś ciem Fł”k”'

tkanki łącznej i występuje u pacjentów, u których układ immunologiczny jest w stanie dopro wadzić do ograniczania się stanów zapalnych. Charakteryzuje się rwo rzeniem wewnąu? lob

zewnątrzustnych ropni, czyli ograniczonych skupisk treści ropnej (ryc. 6.6 a- -sorpcji blaszki zbitej kości s | ; zczęki/; 2 prowadzić do resorpcji . : : ! Or uChWy ' 7.1). (ryc. 6) ale rozdzi w zej P mo7* go ropne ku ność wysię | r e z s 5 o t f ć s o n o o i i w b 5 w ' ó ą m g o o m ( e i n z c i f y c e p s e i n k wytworzenia przetoki a n d e j ą : s y w a j b o iej

p

ROZDZIAŁ7

OP

p

234

ETWAJE

TGiFŻ ć›nj›.*fii›)„[:v[z'_'['C'

kOWać, So-

ł. ho ”C ie OW wykaz o), err.m na ji reakc (bfa ych iczn term w testó ując bólową as podcz ją reagu nie kowymi s .ZWięk . dziem narzę nym ńczo Zona ruCho_ zako tępo dym, twar zęba owy pion reakcję na opuk ębia. przyz k tkane ny zapal s proce przez iem objęc ować suger może zęba mość

. ojg sam a uw cz od t jen pac :h c. wy ko oł .h zc .r ie ow oł ok ek an tk a Objawy: podczas ostrego zapaleni ny ból nasilający się w czasie żucia, spowodowany uciskiem wywieranym na zakażone tkanki

we yko ej, jęz kow icz pol na ki to ze em pr ni ta ws po ać się ow st fe ni ma że mo ny ia zm ść Obecno pr , szyi czy ka icz pol ze ór sk na dź go bą we ło do bo zę ka st ro wy e oni j str ne lub podniebien którą wydostaje się wysięk ropny.

|

i

Badanie radiologiczne Zmiany okołowierzchołkowe uwidaczniają się na zdjęciach rentgenowskich jako przejaśnienie (spowodowane lizą lub rozrzedzeniem kości); zwykle mają okrągły lub owalny ksztsk oraz wyraźnie ograniczone brzegi i są związane z wierzchołkiem jednego lub kilku korzeni. Rutynowym zdjęciem wykonywanym w celu oceny zmian okołowierzchołkowych jest we-

wnątrzustne zdjęcie przylegające, ze względu na jego wyższą rozdzielczość w porównaniu1e

zdjęciem pantomograficznym (ryc. 7.2). Należy pamiętać, że w początkowej fazie zapalenia tkanek okołowierzchołkowych brik

jc'st widocznyc_:h objawów na zdjęciach rentgenowskich. W ta kich przypadkach prawidłowa diagnoza powinna być oparta na badaniach klinicznyc h.

: c: ;: lar_.7~:k0łWe)Nnątrzustne zdjęcie przylegające obraquąCŻn ęf;;g cą twi mar h nyc owa wod spo h wyc łko Owierzcho )

Ę ›

B

zi %

Q

19

Ę

©

"_ .

/

K TE TRZK

PP

ZE SDN

ROZDZIAŁ 7 ntyczna Chirurgia endodo; ;nmmł

mwń«

ich przeprow adzaniaiekistwierdza się obecność przetoki, można wykonać we,

sw

łu na ka rz ąt wn ym we on cz sz ie ym um ow rk pe ta gu em ki ie ćw ce z ją ga JE e zdjęcie przyle ze pr łu na ka eg bi ze pr i ć oś ug dł a śl re ok k ie ćw wnątrz” cieniujący na zdjęciu radiologicznym zeli pOClC'Z;ls

Pnctok

skazuje na ząb będący przyczyną rozwoju zmiany.

oko an zmi ce sty gno dia ej esn wcz we T' CBC a ani bad nie cze zna roki oraz w* h latach rośnie

ozęb ka ost wyr nę oce ą row mia jwy tró na a wal poz wa żko sro ch ołkow)'Ch' Tom ografia ukstr się a ani ład nak z e jąc ika wyn nia cze ani ogr c ują min o ofaz korzeni Z ębów, eli jęciach dwuwymiarowych. Dostarcza również więcej informacji na NS k E Zd_ anatomiCZnYCh sto Ą ych ąc uj ad si są em ęd gl wz ny ia a zm ni że lo po a z ni ora wa so an aw a za pni , w ś uu icznych. Ten ostatni aspekt ma szczególne znaczenie w ewolucji zmiany okoatom rozległą torbiel obejmującą otaczające struktury, które powinny zostać łuszczeniu (pęczki naczyniowo-nerwowe, jama nosowa, zatoki przyno-

T

E

L

:

opat an zmi y typ e inn jak ie obn pod , owe ołk zch ier łow oko any Należy p(.)dkreślić, że zmi

nych, można co prawda uwidocznić na zdjęciach rentgenowskich, ale pozwala to tylko

any zmi u ter rak cha a eni eśl okr o neg ład dok u cel w ra któ zy, : mme wstępnej diagno na pomw

logia

"R

ym. zn ic og ol at op st em hi ni na da zo ba rd ie tw po Powinna zostać

i i g r u r i h c u s e r k a z z w ó - wskazania do zabieg endodontycznej

i ośc liw moż nie cze ani ogr jest go zne gic rur chi u ieg zab nia ona wyk do em Ogólnym ws kazani . ego czn nty odo end ia zen lec o neg dzo owa epr prz o łow wid pra wykonania lu b niepowodzenie Wskazania te można pogrupować następująco:

WSKAZANIA ANATOMICZNE

ka ws , ny ia zm a ni je go wy o eg it ow łk ca do zi ad ow pr e ni , ne zo ad ow pr ze pr ie tn la pu ru sk dzo Bar jest leczenie chirurgiczne. Zabieg obejmuje res Ckltą wierzchołkową; przez duże zagęszczenie drobnych

o cz wi rt ma i tk sz re az or ie er kt ba są ne jest regionem, w którym najczęściej obec

kowa

go we ło na ka u em st sy a zn ic om at an ć oś nn ie zm ża nie korzeni i ich obliteracja: du

na u ęd gl wz Ze , go we ło na ka ia en cz le e ni ze ad ow pr ze pr ić dn ru ut ie zn s może znac dź bą e on ęż zw ć by ą g o m we io en rz ko ły na ka j we do zę or ci ze tr i się zębiny drugoo

lu

235

236 PSZEDEEESOTTEJ

ROZDZIAŁ 7

_

zna c y t n o d o d n « a i a Chirur

.

—

_

ł

E N N E G O R T A J WSKAZANIA

Ę n O R i k ja , e w o n y z s a m o n w ó ' r a Z , e n z c y t n o d o d n e a i z d ę z r a n : a i z d ę z Złamane nar ą g o n ; ęy ( i Ul d a P e Y i Z n r l , P ó h w c g y e @d w z ki . c o z l h' s l .C . r e z r w u o ó j i f y ł l m d a j z n a w n a y z k t n e m g a r f y złamaniu podczas ()pmum' n a m a ł z li że Je . e i n t o r k a k l i k st j, je v e ę n a ;I W y ę) ż u ]( eg an e i am z Zł d ę z r ąć n u s u a n ż o to samo na m . e ni ub .l , a i n e z r o k ci ęś cz j o m Fo e w o k o ł ł o a n h a c k z r e a i i n w y e z z r c p e l o g e w o nej trzeciej ł d i w a r p c m ę z d a w o r p c . / ' r p , a b ę ż z u go a i We n e z r o k E a i O n g e e z „ d Z o c k i z g r u r i h c bez us u p ę t s o d e i n a n o k y w h c u j c u u t y s h c i : k a t ic ol W zw Po m . a e ł w z i l ż do o m e i u n k n u s o być t s w o w o k ł o h c z r e i dow

o g e n o ż o ł o p a i n e z r o k u t n leczenie fragme

an

dzia (ryc. 7.4).

ego Narzę,

e w o k ł o h c z r e i w y z r p w jjednej , ję ac or rf pe b lu ń ie op st Obecność stopnia lub perforacji: ci aś wł m e i c y ż u z yć cz le a n ż o m h c a k d a p y z r p ch ry tó ek ni w wych techni ciej części korzenia

e w o ł d i w a r p h c na y c ą j a l a w z o w p ó ł a opracowanie endodontycznych oraz narzędzi i materi s e e ni w b i lu l ż o m e i n st ia je en d, e cz i wo n le e po go z d te a w o r p e z r p li e. że ni Je ie łn pe F i wy ło Na *. C: ią en cz le e i n e ż o r d w st je , wskazane h c y w o k ł o h c z r ie ow oł ok n ono wygojenia się zmia

IMur-

gicznego (ryc. 7. 5).

Ryc.7.3 '

Resorpcja korzenia (z ąb 44) związana i z ob

okołowierzchołkowej obejmującej zęby 44 oraz 45.

zęba 36, J

N

ścią

zmi

nR :;oo7n:/ r

Ryc.7.6

v o eie materiału endodontyczneg PO* w'e;ka nek P rzepchnięc

e ór kt o g e n l a j z e m a i n e z r o k e l a n a k o w g e n z c y t n o d o d n e a i z d ę z i utrudn nia ponowne leczenie kanałowe.

Wytworzenia stopni

pnia w obrębie kanału k, orzenia mezjaln

a: ią okołowień rzchołkowa (ząb 46) z obecnośc złam

źmlai na

ego

łek zęba 36, który

i

o g e n l a p a z u an o g st e ł k ą e n l y w e a z y r z p r l okołowierz'chśł%mf

—

:

pr

— — -—————— —

WT

NSI

ontyczna endod gia Chirur SC Y TNT T DI RZE

OP

/a'

g

>

$

.

O

,

7

r

.

icznego, s protomędem ałtu anawzgl ć zmilub kszt anę ich owanąt wodzew z Tm.n,sc[i,em narzędzi m[a,q.'ln›&h: może spona rz nąt wew do rz zuczl›;łc do transportacji jego wierzchołka krzyw wz

, sowyĆ o Z R io nioW?" . Wymk: u transportacji wierzchołekWS nieee zapewniayy żadn ego oporu podczas kondensacji

jek), trudniejsze jest również zachowanie suchości w związku z łacwym przechodzestrzeni okołowierzchołkowej do wnętrza kanału.

Pr„pchnięcie r

snc twiczych oraz ciał obc?'cł? poza wierzchołek zęba: przepchnięcie

ni nfckowanyCh/ma”WIŚZYCh Y_klmfk oraz materiałów do wypełnień kanałów korzeniowych poza wierzchołek korzefua może .spo.wodować rozwój lub zaostrzenie zmian okołowierzchoł-

-

kowych. Zarówno ogms'ko zakazen.la, jak i ciało obce (na przykład gutaperka) mogą być ródłem reakcji zapalnej. Przepchnięty materiał może być usunięty tylko podczas zabiegu

- chirurgicznego (ryc. 7.6). Obecność

niemożliwego

do

usunięcia

materiału

wewnątrz

kanału

korzeniowego:

* wprzypadku zmian okołowierzchołkowych połączonych z obecnością niedających się usunąć " materiałów wewnątrz kanałów korzeniowych (na przykład nierozpuszczalnych cementów, wkładów koronowo-korzeniowych)

nia kanałowego.

może uniemożliwić przeprowadzenie właściwego lecze-

| WSKAZANIA PROTETYCZNE Wkłady koronowo-korzeniowe: usunięcie koron typu Richmond oraz wkładów zacemen" rowanych wewnątrz kanałów korzeniowych niezbędne do przeprowadzenia ponownego leania złam kiem ryzy m duży z się e wiąż oraz ne trud e wykl niez być może go łowe kana a czeni "korzenia. W takich przypadkach bezpieczniejsze jest wykonanie dostępu chirurgicznego oraz wsteczne opracowanie kanałów. Należy jednak podkreślić, że przeprowadzenie wyłącznie ego dlar a; zeni owod niep kiem ryzy zym wyżs z zane zwią jest łów kana nia cowa opra wstecznego wkła a ięci usun nego iecz bezp ć iwoś możl ić ocen ż w każdym przypadku należy dokładnie dÓWkoronowo-korzcniowych oraz wykonania ponownego leczenie kanałowego.

opr ze pr ba zę we ło na ka ie en cz le eli jeż h: |Zęby filarowe stałych uzupełnień protetycznyc nie ym zn ic og ol di ra u ci ję zd na h yc zn yc et em stałych uzupełnień prot wadzone przed osadzeni łho zc er wi ł kó wo em ni ie śn ja ze pr z e an ąz wi po t wykazuje nieprawidłowości, a mimo to jes a-

or rf ć pe ną ik un y e, ab k ni ta cz gi ur ir y ch on cz le ć by on , że go mo we ro la fi ba ia zę en korz

ak dn je ży le . Na go we ło na ka ia en cz le o eg wn no a po ni ze i korony niezbędnej do przeprowad go ce zą ac zn z be y ac pr ej an ow nt me ce za e ci ję zd gtać, że istnieją techniki pozwalające na st e ni ec ob i h, yc ąc uj ym rz dr po ur kt ru st a ń %dw

"zeprowadzenie ponownego leczenia kanałowego.

ia kaen cz le i sw „ : się całkowicie wygoić pod wpływem prawidłowego | ga a cz sz ła zw , ru bo wy z m ie en cz le zc ak dn pono:;;Ęs]lmę enia -kagncałowego„, )P]c

ROZDZIAŁ

7

237

238

ROZDZIAŁ7

—

Chirurgia endodontyczne

D ESUTEECE SE T ] AE J SU E D AE A JUSTECP FSEST

a n z c y t n o d o d n e a i g r Chiru Przeciwwskazania

Wskazania e

Anatomiczne

skomplikowana anatomia delty wierzchołko-

Wej

zakrzywione korzenie . obliteracja kanałów

zer wi ry wo ot ie ok er sz az or i - resorpcja korzen rozwojem ym on cz oń ak ez ni z w bó zę chołkowe

e Jatrogenne złamane narzędzia ia en rz ko i acj for per z ora a ni op st obecność transportacja wierzchołka

przepchnięcie mas martwiczych oraz materiałów endodontycznych poza wierzchołek kanały wypełnione nierozpuszczalnymi cementami

e Miejscowe rozległe zmiany w przyzębiu

pionowe złamanie korzenią

włoś

czynniki anatomiczne (ryzyko

U%..w

ograniczone utrzymanie zębą

niekorzystny bilans zysków i Strat

nerwów/naczyń)

trudny dostęp do okolicy okoiwięm% » Ogólne — choroby sercowo-naczyniowe cukrzyca

choroby wątroby ciąża

zaburzenia układu immunologicznego

e Protetyczne

— wkłady koronowo-korzeniowe - zęby filarowe stałych prac protetycznych e Urazowe

s Torbiele korzeniowe

w przypadku dużych torbieli, jest chirurgiczne usunięcie tych zmian (opisane szerzej w rdziale 8).

Przeciwwskazania do zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej MIEJSCOWE

Niekonystny stosunek

*

o kor wet przeprowadzona w b długości ny do korzenia: resekcja wierzcho k . : o łb› y” WCz Owa , i . po garsza oraz Ppo stosunek dłu(giości korony do korzcnsP si:. h:Iź›dżcuĘ:J;::wnZdI:i?lc chomości zęba, zwłaszczą

gdy korzenie są relatywnie krórkie, a korona duża.

E

Chirurgia endodontyczna

o

ROZDZIAŁ 7

EEEEENNNE]

Ryc. 7.7 Pionowe złamanie korzenia zęba 23: a) obraz radiołogiczny; b) obraz kliniczny zęba po usunięciu.

cej, pionowe złamanie korzenia powoduje uszkodzenia miazgi oraz tkanek przyzębia, prowadząc w konsekwencji do utraty zęba (ryc. 7.7a-b). "

" _ "

" * _

Bilans zysków i strat: wybór dostępu chirurgicznego oraz wstecznego opracowania kanału korzeniowego powinien być zawsze podykrowany korzystniejszym bilansem zysków i strar rego leczenia dla pacjenta, zarówno z punktu widzenia biologicznego, jak i ekonomicznego. Dlatego też w ostarnich latach chirurgia endodontyczna jest wykorzystywana głównie do zachowania zębów o dużym znaczeniu estetycznym (siekacze i kły). Jednak kiedy koszty przewyższają spodziewane korzyści płynące z tego leczenia, a rokowanie dla zęba jest niepowne, co często obserwowane jest w przypadku bocznych zębów (przedtrzonowców i trzonowców), preferowaną merodą leczenia jest ekstrakcja zęba i jego odbudowa za pomocą sałej pracy proterycznej opartej na zębach własnych lub implantach.

Przeciwwskazania anatomiczne: chirurgia endodontyczna jest przeciwwskazana w przynerwy jak takich anatomicznych, struktur ważnych uszkodzenia ryzyka padkach znaczącego ; Cy naczynia krwionośne.

1. e al zi zd ro w o ow egół szcz no wio omó ch czny urgi Ialuc"'"”'5|€211311iel ogólne do zabiegów chir

239

z

ROZDZIAŁ7

__-x

wmz_ ————— w„—o—..„›

CHinungia Ę›„dl)[.jor,].l,ij:i[.l—d.; —

Ę CzN PRAWIDŁOWEGO LEcZey,

TĘ E WS I N A W O C A R P O Z A R O A I N E Z R O KCJAWYWIE ::EŚJEAŁU KORNAZCNEHOŁPOKA PRK ZEPROWADZENIU

ENDODONTYCZNEGO

owa udOkument dobrze o leczenia sposób wy dwuerapo ny, iczęściej stosowa U : .

.

rezno ści.Z abig chirug iczny obejmu je usuię cie zmian y okolo wiezc halko y „ l.an).„ Opracowanię Wsteqls oraz usunięcie wierzchołka korzenia p(.›łozoncgo w obrę y /

,

n

dowierzchołkowej części kanału k(›rzcnl()vx/fgo oraz jego uszcie,n-lenlc za RomoCą odp nich

materiałów

(wypcłnicnic

wst-ccznc.).

Zalecane

w

przeszłości

!

Żę

przez 'mśkfórych aum,'-

resekcja wierzchołka oraz usunięcie zmiany be'z wsteczneio opra;?wama i WYPCłnieniaE:

nału korzeniowego nie gwarantuje długoterminowego su .CCłSU. lereg'u.lamy kształ nOwt; wytworzonego otworu wierzchołkowego oraz Skl,ll'CŚ mate:r'la u wypełm:'qącęgo kanał A perka) podczas jego wiązania może spowodować o ecność l:ue:?ł.czelnosu,' które — jeś ni zostaną wyeliminowane podczas wstecznego opracowania kanału korzemowego or jęy wypełnienia wstecznego — mogą zostać zainfekowane przez bakrerie.

JEDNOCZESNA RESEKCJA WIERZCHOŁKA Z OPRACOWANIEM ORAZ WYPEŁNIENIEM KANAŁÓW KORZENIOWYCH W tym przypadku leczenie kanałowe zęba jest wykonywan'e na tej samej wizycie co część chi. rurgiczna. W pierwszej kolejności odwarstwiany jest płat sluzówkowo-okostnowy, Następnie wykonuje się osteotomię celem uzyskania dostępu do zmiany okołowierzchołkowcj, którą

w dalszym etapie usuwa się. Kolejną fazą leczenia jest przeprowadzenie klasycznego leczenia endodontycznego zęba (trepanacja komory, usunięcie miazgi, opracowanie oraz wypełnienie

kanałów korzeniowych). Zabieg kończy resekcja wierzchołka zęba oraz wsteczne Opracowanie i wypełnienie dowierzchołkowej części kanału korzeniowego. Istnieją precyzyjne wskazania do wykonania zabiegu według tej metody: * brak możliwości prawidłowego oczyszczenia, osuszenia oraz wypełnienia kanałów koreniowych podczas leczenia kanałowego zęba;

e złamanie narzędzia maszynowego lub ręcznego wewnątrz kanału korzeniowego, kiedy niemożliwe jest obejście lub usunięcie złamanego fragmentu;

e przerwanie pęczka naczyniowo-nerwowego zęba podczas zabiegu chirurgicznego w obrębie zatoki szczękowej (z powodu przewlekłego zapalenia zatok, obecności torbieli wewnąt

mtf)ki), w sytuacji gdy wierzchołki korzeni zęba wpuklają się w obręb światła zatoki; * zmiany okołowierzchołkowe u pacjentów niewspółp racujących, u których leczenie prowi dzone

jest w znieczuleniu ogólnym (pacjenci z dentofobią lub niepełnosprawni).

— -

Chirurgia endodontyczna lualTCrV

oraz

UPŚ' chadila

sąc niem;

1

|

7eznaczone

d()

XVŚ[CCZHCgO

:

241

XVVPCłniC„i

a kanału; a wstecznego kanału; do oceny opracowania oraz. wypełnieni używane ) : : n 1inilu

mo

źwiękowych

AT

5

:

kości podczas zabiegu.

ch ksztą tachimz_ różny w pują wystę we ięko adźw ultr ówki końc ; Kąt odcięcia wierzchołka

miarach, dzięki czemu są dużo bardzic'j wszechsłtrolime ni_ż narzędzia rotacyjne * Po nią usuwa bez go ;)(?we ,)rzen lll'kt .k:na k.a o.dcm go lnic wicc odpo też na opracowanie nadmię

ilości zębiny. Dzięki temu odsłania się mniej

Xana" OV*;IZŚ llf(lOWych, a średnicą

:

:

ięni& WYPełn y mlgdz Fu' on,tęk męk żer_zc pccł›wl t.o wanego kanału jest dużo węższa. meuc]sza

wstecznym a ścianami kanału korzeniowego i redukuje ryzyko

późniejszej nieszczelno

.

gg Oraznię, Wąska i głęboka preparacja: dzięki moż'liwości pracy w.osi kanału korzeniowc : iedi, odpow kanie U'ZYS na lają ultradźw1ękc.›we pozwa

wielkim rozmiarom, końcówki | wstec a nieni wypeł ia yman utrz wego 'dł'o prawn i bokiej preparacji dla pomieszczenia Uzyskane opracowanie części wierzchołkowej jest.zg.odne z naturalną anatomią kansłu k, zęba. k tkane ęcia usuni ego maln mini tylko ga wyma rzeniowego oraz Zmniejszenie ryzyka perforacji korzenia: użycie insrrumer.l'tów rotacyjnych, takich ąk wiertła różyczkowe, znacznie utrudnia zachowanie osi preparacji zgodnej z główną osią kaną.

łu korzeniowego: często chirurg jest zmuszony do przechylenia główki kątnicy, aby osiągnąć

okolicę szczytu korzenia i wstecznie opracować kanał korzeniowy. Nachylenie instrumeny

zwiększa ryzyko nadmiernego usunięcia zębiny oraz perforacji korzenia, może też prowadzić

do uzyskania niewystarczającej głębokości opracowania kanału korzeniowego oraz nieprawi:

dłowej morfologii wypreparowanej części kanału (zwykle rozbieżnych ścian, które nie zapewniają właściwej retencji dla wstecznego wypełnienia).

Oczyszczenie oraz preparacja kanału korzeniowego: przy użyciu końcówek ulrradźwię kowych stosunkowo łatwo można usunąć ze światła kanału korzeniowego gutaperkę orz cement endodontyczny oraz zapewnić właściwe oczyszczenie ścian kanału przy mniejszym odkładaniu się warstwy mazistej.

Wady Pęknięcia zębiny: nadmierna moc ustawiona na urządzeniu do piezochirurgii oraz Kr

nywanie niewłaściwych ruchów przez chirurga podczas opracowywania wstecznego ke

korzeniowego mogą prowadzić do pęknięć i złamań w obrębie zębiny w okolicy nowo:ł')" tworzonego wierzchołka. Pęknięcia re mogą stanowić potenc jalną drogę do ckanek oo wierzchołkowych dla bakerii znajdujących się wewnątrz systemu kanałów komniow,yu›h. j końc ? wib rac je ora z moc nad mie rna kor zen iow ej: zęb iny o fragmentów spowodować odłamanie fragmentu zębiny z okolicy nowo w Yaw”,.

se kowej mogą ul C radźwię

rzonego wierzchołka, w

kanału korzeniowego, dłowego uszczelnienia tej okoli cy nak wiadomo, czy wpływa to na dłu

owAIeJ

| o g iv żl ze mo ad uw na eć y mi eż ze al ws u za ł e a k , g c kó ze h pr yc pownci kanału kOrz.er;m O.J zwapnienia czy zakrzywienia w obrębie przyw' '. cowan

A

częś

a ok ęb gł o ni ed wi po Od nikiem nie tylko

mo e k oo F z

anien

m

|

/P

Zalety

—

—

si

sy

'f fgoś u Łh 'Lf' . pg ll psra ienodo eg zeni o y po chcz stenon śćstęp oraz możlkliw ć prac d LI

Óżnymi kątami

:

—

Wad

Chirurgia endodontyczna

: _

* Pęknięcia w obrębie zębiny

* Odłamania fragmentów zębiny korzeniowej

i wąska preparacja kanału poka rGł , : ę„iejszone ryzyko perforacji korzenia, lepsze m . kształtowanie i oczyszczanie kanału korzeniowego

okołmvierzchołkowej. Należy podkreślić, że orwór wierzchołkowy, mimo że jest głównym

ujściem kanału korzeniowego, rzadko jest jego jedynym wylotem. Dlatego też właściwe wy-

pełnienie wsteczne otworu wierzchołkowego nie jest Wystarczające do zatrzymania przeciek u

Wypełnienie wsteczne Wypełnienie wsteczne kanału korzeniowego musi zapewnić właściwe uszczelnienie okolicy

wierzchołkowej, aby zapobiec potencjalnemu przeciekowi bakteryjnemu z nieopracowanej i porencjalnie zainfekowanej części kanału oraz zakażeniu tkanek okołowierzchołkowych.

B Materiały

ldealny materiał do wypełnień wstecznych powinien posiadać następujące cechy: * powinien być biokompatybilny * powinien być nierozpuszczalny

* nie powinien wykazywać skurczu podczas wiązania

,

* powinien zapewnić odpowiednie uszczelnienie otworu wierzchołkowego poprzez adhezję do ścian kanału

* powinien być niewrażliwy na wilgoć w obrębie pola zabiegowego

* Powinien zapewniać wystarczający czas pracy * powinien posiadać odpowiedni czas wiązania * Powinien dawać kontrast na zdjęciach rentgenowskich.

ś Żaden z dostępnych obecnie materiałów do wypełnień wstecanCh_nie wykazujf': wszystkich

- Powiszych cech, jednak na przestrzeni lar używano do tego celu waełuj prepóratow

| Zor folia ko sanie iest biokompatybilna i odporna na , hezyjna: zapewnia dobre uszczelnienie, jest blokomp W AT ą

zasto jej do wskazania ! czasu dużo jednak zajmuje Śani Założenie : złotej folii kohezyjnej _ 54 obecnie mocno ograniczone. .

— ROZDZIAŁ7

249

_'_ln__-—__

*Perka; jest ?›io_kompatybilna, nićrOZP"szczzflna 1 łaFw? : odporna na wilgoć, wymaga

250

ROZDZIAŁ7

— CU

'?Żąi-;1_("*'?1'~ź[['~_*_: N

p

ooor

g e j a n u d ę l g z e ze w

C

i

.

j

ic

.

'

ś

Z e n a w o c a r p o e ć z y r p b P . , a i n a z ą ą i i w s a z % c d o p ! i w w o o z ulega on skurc z

: uąqd%

,

7

,

, -

we go o k ł o h c z r e i w nia otworu

!

,

m i n d e r ś o p z e b W y n o ż o ł a z t s e j ł a i r jeżeli mare . h c y n a m a w l a g w i n g o c l n › . w a t s w o p wudnwać

() g.l ”'ILHUXVL'g

k

k

,

w i m y w o l a t e m z e i c kontak

mi, ą

po

h ic na u d ę l g z w ze y n j y r e t k a b k e i c e z r p a n e n t a d o i P % są p q r : u k e S w o t ę y w i z l o ż p a r m w o o z d r a b są Materiały k , j e c ę i w o C . y n i b ę z o d ę j z e h d a ą sz r o g z a r o i j c a z y r e m i l o p czas lepe

TA wi

ol cn ug -e wo ko yn -c wo ko en tl y nt me ce wo ko ąt cz po m: le no ge eu | z u nk , cy nieby ek ']e ?Vł en Tl ną u ęd gl wz ze , łu na ka a ni ie łn pe wy go ne cz te ws do i ym zn ec yt uż i , uy zp Jo materiałam c no y nt me Ce . we ko oł ch rz ie ow oł ok ki an tk na e ni ła ia czalność oraz drażniące dz wiązania, są biokowq Bene. |

s za dc po ść to ję ob ą oj sw ą uj ow ch za A) EB rpe Su az or RM cji (I

e. zn yc at st io er kt ba i śc wo ci aś wł ją oraz ma

Mparybilnę |

Ą wi je zu ka wy , go ne cz wi ży a cz ia łn pe wy go ne ęt oj ob k te da do a ad si po y IRM, któr : of. zą gks e ow ol en ug -e wo ko yn nty tlenkowo-c

me ce ne yj yc ad tr ż ni ść do ar tw az porność or

: h ,c )0w 01 cn ug -e wo ko yn —c wo ko cn tl ów nt me ce aj dz ro y sz ow jn na — Super-EBA om n; be sy ok ct em as kw z mu ze kr oraz

u nk cy u nk le ut dw iu en cz łą skiwa:lly dzięki po

s ŁI

.

:

| . . y ągamech priii ć oś ln za zc bą — us do i e zp ą ln sk ro , ra ni a za pH e, ut ad ;› ni ne si an ka po gi is fę śc i nż z; Ś›

h r E A j zu ka i n śc me wo ce ci te aś a wł ze Ob ps le ją zu ka ;y wy am ał ri tc ma pi

MTA cm ;cl:lny Ś wsti(min

- t,lenkowy)f i:irlegatk tró]ł

MTA

. : E e , w porównaniu z innymi, opisanymi wae.

reprezentuje najnowszą grupę materiałów

|:

A Czątcczegze mllear;1 anałów ko.rzemowych. Stanowi mieszaninę niewielkich hydrofilse sE oi krzemuuś(;otj›wśpn.loweigo, glinianu trójwapniowego, tlenku trójwapnie- &

R

: anlac_:h in vżtro udowodniono lepsze właściwości uszcze |

w

iaami mater niej wcześ i anym opis mi stki wszy ze u wykazano jego lepszą ada tĘ o-roźima,n.l pi acji aktyw ć iwoś możl , wego enio korz łu kana S x ł[)) zębi się cesu tworzenia ę zębiny, brak wrażliwości na wilgoć (zwłaszcza na płyny organiczne, taki :

biake

: €go punktu widzenia, lecz penetracja

. ścić L reossyfikacji. Kontrola mdiołog›d:z„„. * obecność przejaśnienia kowanego wierzchołka (x :

m

>

7

mlenia w okolicy rese

E

z

awowe techniki chirur giczne

Chirurgia endodonty czn OO

ROZDZIAŁ 7 ZS ———————— —

251 ZE O— — > -

: wwa„ie wsteczne kanału W:odza›'u końcówki ultradźwiękowej podyktowany jest umie jsco-

E

Ę

:

.

m resekowanego zęba. Narzędzie musi pozwalać chirurgowi na E gsi kanału korzeniowego; użycie źle dobranej końcówki może ;u;:„:acłoowslamem trudnej do zaopatrzenia perforacji korzenia,

mocy wyjściowej urządzenia do piezochirurgii

ządzenia do piezochirurgii zostały zaprojektowane do użytku w za-

profilaktyki, periodontologii, protekl in ic dz zn ie yc dz h: in jresiechiróż nyc ..' śi h rurgii oraz endodoncji. Diatego też zawsze należy ustawić moc : yzadzenia (częstotliwość ultradźwięków) odpowiednią do danego za. Wa„ia; dla zabiegów z zakresu chirurgii endodontycznej rekomen. !

dowane są zwykle niższe częstotliwości, aby uniknąć pęknięć i złamań uzskresle zębiny.

- kentyfikacja położenia otworu wierzchołkowego

_;: fołożenie otworu wierzchołkowego identyfikuje się zwyklie z użyciem j załębnika. Zaleca się wykonanie preparacji pilotowej otworów wierz_ cholkowych (a także cieśni między nimi, jeśli są obecne) przed rozpo-

$ czędem opracowania wstecznego kanału: preparację pilotową należy 1 wykonać przy użyciu niskiej częstotliwości wibracji oraz bez chłodzenia wodnego, tak aby zapewnić prawidłową oś dla późniejszego opraco-

* waniakanału.

- Opracowanie wsteczne kanału

- Oprcowanie wsteczne okolicy wierzchołkowej uzyskuje się poprzez

_ Juchy posuwisto-zwrotne końcówki ultradźwiękowej z nasypem dia| mentowym wewnątrz kanału korzeniowego przy zapewnieniu ciągłe99 chodzenia solą fzjologiczną, aby uniknąć przegrzania okolicy zabegu i jednocześnie usuwać tworzącą się warstwę mazistą ze światła

| "sralu. Część pracująca końcówki powinna być zawsze ustawiona w lifównoległej do głównej osi kanału korzeniowego. Kierunek prepa-

'i powinien być wielokrotnie kontrolowany podczas zabiegu: należy

sBĆ opracowaną część kanału za pomocą sączków papierowych

sZ zweryfikować kierunek preparacji dedykowanym dotego typu za-

"Minilusterkiem. Zalecana głębokość preparacji zależy od (oraz

g„;?'. P'OWCiOnałna do) kąta, pod jakim odcięto wierzchołek

yy Przypadku cięcia pod kątem prostym, 1-2 mm preparacji We

dla prawidłowego uszczelnienia okolicy włerzchołka

/kąt 30* w stosunku do płaszczyzny prostopadłej do głów-

nia, aby uzyskać dobrą szczel ność po niżej położonej stro nie wierzchołka zresekgwanegg korzenia . Wybór końcówki ultrad źwiękowej (kształt oraz rozmiar) zależy od morfol ogii korzenia/kanału korzenio wego.

Wypełnienie wsteczne W tej fazie materiał do wypełnień wstecznych kondensuje się w obrębie Wypreparowanej cz ęści kanału korzeniowego, tak aby uzyska ć jego szczelne zamknięcie, odpo rne na przeciek bakteryjny. Prognoza długoterminowa zabiegu zależy od ja kości tego uszczelnienia. Żęby z mało ro' zbudowanym i łat wym do zl okalizowania systemem kanałów korzeniowych, czyli posiadające przykładowo ty lko jeden kanał (na przykład górne przyśrodkowe siekacze) mają zwykle do bre rokowanie. Obecność kilku kanałów oraz skomplikowana anat omia kompleksu miazgowo-zębinowego (zęby trzonowe) utrudnia prowad zenie czynności zabiegowych oraz może mieć negatywny wpływ na efekt le czenia. Osuszenie wypreparowanej części kanału Wilgoć może wpływać negatywnie na właściwości materiału do wypełnienia wstecznego. Dlatego też podczas jego kondensacji w opracowanym kanale korzeniowym należy odessać wszystkie płyny z otaczającej loży kostnej oraz uzyskać właściwą hemostazę. Kontrolę krwawienia w obrębie pola zabiegowego można uzyskać za pomocą ssaka chirurgicznego, ostrzyknięcia okolicznych tkanek lekiem znieczulającym zawierającym w swoim składzie wazokonstryktor, miejscową aplikację sterylnego gazika nasączonego epinefryną, założenia do ubytku gąbek kolagenowych lub preparatów utlenionej regenerowanej celulozy,

a także zastosowania skoncentrowanego roztworu siarczanu żelaza (lll). Następnie sterylne sączki papierowe wprowadza się do opracowanej

części kanału do momentu uzyskania całkowicie suchej powierzchni

zębiny. Utrzymujące się krwawienie w obrębie opracowanego kanału powinno budzić podejrzenie perforacji korzenia (ryc. 7.15).

252

ROZDZIAŁ 7

a n z c y t n o d o d n e a i g Chirur

PESSZERNNSZTE TT E ESEKA ł

centa proporcjach, co pozwoli na uzyskanie konsy„m

odpowiedniej do aplikacji preparatu (ryc. 7.16)

›

m&i

u ał ri te ma e ni ze ad gł wy i a cj sa Konden s ły na ka a rz ęt wn do ę si je ku li ap Na tym etapie materiał w kierunku jego ścian, aby uzyskać homogenne wypełni %

: '

„ ? ? a, m ik p s ho zc er y e wi ic ni ol ie ok ln e ze ni zc us ed wi po e od niając projektowane upychadła służą do prawidłowej ko"densaq'j

% l: I" e st ko ki cz że ły cą mo po za ę si a uw us ry ia dm na a wszelkie ię hn zc ef ,„. „, pg ę za si ad i gł am wy zi ęd mi rz ny na wa ko dy De nia, tak aby zapewnić odpowiednią adaptację materiału do

k@ą

i ścian otworu wierzchołkowego. W przypadku użycia Cementówigy kowo-cynkowo-eugenolowych wykonuje się dodatkową ”%'7_ poprawiającą szczelność wypełnienia polegającą na wypol powierzchni wierzchołkowej korzenia wiertłami z węglika pi » na kątnicy wolnoobrotowej (ryc. 7.17).

L

Płukanie oraz rewizja ubytku kostnego Ryc.7.16 Specjalne przenośniki ułatwiające wprowadzenie materiału do opracowanej części kanału.

Wprowadzanie materiału wypełniającego do opracowanej części kanału Sterylne strzykawki lub specjalnie zaprojektowane przenośniki używa się do przenoszenia materiału z płytki, na której był przygotowany, do światła opracowanego wstecznie kanału. Jeżeli jako wypełnienie stosowana jest gutaperka, zalecane jest użycie jej wspólnie z uszczelniaczem kanałowym. Jeżeli wybranym materiałem są nowej generacji cementy tlenkowo-cynkowo-eugenolowe lub MTA, wymagane jest zmieszanie dwóch komponentów (proszku oraz płynu) w zalecanych przez produ-

Gaziki użyte do kontroli krwawienia śródzabiegowego powinny zoszć usunięte po założeniu wypełnienia, następnie przepłukuje s.ęouĘ

zabiegu solą fizjołogiczną, tak aby usunąć resztki materiału wypełni:

jącego oraz/lub preparatów użytych do uzyskania hemostazy. Rewigg * ubytku kostnego pomaga w wyeliminowaniu możliwych pozostałośći tkanek zmienionych zapalnie oraz prowokuje krwawienie ze ścian leży kostnej.

Kontrola radiologiczna Po zakończeniu zabiegu chirurgicznego wykonuje się rentgenows wewnątrzustne zdjęcie przylegające (lub pantomogram) , aby o

efekt zabiegu oraz upewnić się, że w okolicy okołowierzchołko

są obecne żadne pozostałości materiału wypełniające go.

:

/»-

*

niŻSzY

.

— — —

kontrast tkanek miękkich w badaniu RT. .

Chirurgia endodontyczna G)›

obrębie miejsca zabiegowego; może to znacznie utrudniąć

(›

.

żonyc

% an› co Ch

h w miejscu ubytków policzkowej orąz ic. roni okolicę pozabiegową przed niepoż

Prawidłowego gojenia

GI (błon K resor bowalnych) rych błon /podn_mbncnnc, blaszki kortykal-

" Kontrola pozabiegowa " Doszczętne wyłuszczenie zmiany okołowierzchołkowej, dok ładne wyłyżeczkowanie loży ko" smej, uszczelnienie okolicy

wierzchołka oraz prawidło Wa repozycja płata umożliwiają pier" wotne zamknięcie rany pozabiegowej oraz całkowirą r eossyfikację ubytk u kostnego. Użycie "właściwych narzędzi oraz popr

awnej techniki zabiego wej w p ołączeniu z pracą w powiększe" niu pozwala na lepszą kontrolę pola zabiegowego, co przekłada się na lepsze rokowanie dla „„ipneprowadzonego leczenia. * Mimowielkiego rozwoju w ostatnich larach chirurgia endodontyczna nie moż e rozwiązać "wszystkich problemów związanych z nieprawidłowo przeprowadzonym klasyczny m lecze" niem kanałowym zęba. Dlatego też rokowanie co do wygojenia się zmian okołowierzchołko"wych ściśle zależy od jakości wcześniej wykonanego leczenia endodontycznego zęba, nawet jeśli stanowi ono tylko fazę przygotowawczą przed późniejszym zabiegiem chirurgicznym. „że zęby, w których nie można właściwie wypełnić systemu kanałów korzeniowych podklasycznego leczenia kanałowego, cechują się najgorszym długoterminowym rokowa-

, nie jest przypadkowy.

Sukces w zakresie chirurgii endodontycznej określa się na podstawie bac.łania klinicznę-

radiologicznego. Gojenie tkanek rwardych definiuje się przez całkown_ą rco,ssyf.ikaqę Sytku kostnego. Proces ten zwykle zajmuje od 12 do 24 miesxę.cy', ale: może .byc w1d0(':za zdjęciu rentgenowskim już po 6 miesiącach od zabiegu. Kłlmc,zmc PI:HWI'ClłowebgOJZ-

tkanek stwierdza się na podstawie całkowitego ustąpienia objawów, t_aleh ) ak:; ŚZę : nadmierna ruchomość zęba oraz obecność kieszonek szyzębnŻ'Ch sP rzeto'k.l sz

wskazuje na niepowodzenie leczenia, jed noz nac zni iwo 'ut”)'mYWanie si ę tyc h dolegl e ści g J i logicicznym nie zawsze jest rówicciiu radio ; : ieni e okołowi zdjęc czne na wido nieni wierzchołkowe J Ę biegowego ubytku kosnne

j

i

d o y c ą z s o n y w o g e n ja chirurgii cz a n a w o d o w o p s c i n czcsrt1 prawdopodob ia różnych merod

Lobi&WWnYCh wskaźników sukcesu terapeurycznego: wi);k:;ny;?nla

o

co zostało opisa-

analizy czynników dodatkowych. Min'f? tyfiłlś?zrxlliwcrsalnc-

gorszećzn.niay«— pkrmokgnopzoy k:zoakstuosowparnemjntteorawp"m'o sz e PBoL n na

ROZDZIAŁ 7

253

Ryc. 7.18a

Wewnątrzustne zdjęcie przylegające ukazujące przeja-

śnienie okołowierzchołkowe wokół szczytów korzeni zębów 21 oraz

Ryc. 7.18b

Płat trapezowaty z cięciem paramarginalnym.

Ryc. 7.18d

Uwidocznione wierzchołki korzeni oraz zmian

— yi m

in w

22 utrzymujące się mimo prawidłowego leczenia kanałowego tych zębów.

Ryc.7.18c Osteotomia za pomocą narzędzi rotacyjnych (wiertło różyczkowe).

”

Ryc.7.18f

F

POY

ci % o %

zte! sIkim kąt€

Odcięcie wierzchołków korzeni pod niewićel

PRZYPADEK KLINICZNY ]

R-.

yc.7.18g

Lg,*;y(h.

Wsteczna preparacja za pomocą narzędzi ultradźwię-

Ryc.7.18h

Wypełnienie wsteczne.

„ Ryc. 7.18j

ROZDZIAŁ 7

M

Stan kliniczny miesiąc po zabiegu.

Kontrolne zdjęcie Ryc. 7.18k radiologiczne wykonane 12 mie-

sięcy po zabiegu obrazujące całkowite wygojenie ubytku kostnego.

256

ROZDZIAŁ 7

a Chirurgia endodontyczn SE SSĘTESPECNEE p

—Ą

, TFC ;%ĄC

Piśmiennictwo Allen RK, Newton CW,

Brown CE. A statistica] analysis of surgical and non-surgical endodony:Uuc

ret rqtmcm | | . -6 cases. ] Endodon 1989; 15:261 Y nt me ss se as e th in y ph ra og di ra d an y og ol Andreassen J, Rud J. Correlation berween hist afi j crmdud””lk surgery in 70 cases. Int ] Oral Surg 1972; lilm'73Aqrabawi J. Scaling ability of amalgam, super EBA cement, and MTA when used as retrograde mlingm i

Br Dent J 2000; 188(5):266-8.

er

|

Castellucci A. Progressi in endodonzia chirurgica. Linformatore endodontico 2002; 5(3):46-6]. Chiapasco M, De Cicco L, Marrone G, Pozzi E, Crescentini M, Piccoli P. Studio longitudinale

di 170 czi

apicectomia con otturazione retrograda in amalgama d'argento: risulrati a distanza di tem Po. Gir Erdy 1994; 1:16-21.

De Bruyne MA, De Moor RJ. SEM analysis of che integrity of resected root apices of cadaver and extracej after ultrasonic root-end preparation at different intensities. Int Endodon J 2005 May; 38(5):310.9, El-Swiah JM, Walker RT. Reasons for apicectomies: a retrospective study. Endodon Dent Traumato| 199 12:185-91. Friedman S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis of the literature - Part 1: comparison of tradiiongj

roor-end surgery and endodontic microsurgery. / Endod 2011 May; 37(5):577-8; author reply 578-80, Friedman S, Stabholz A. Endodontic retreatment-case selection and tecnique. I, Criteria for case selection, J Endodon

1986; 12:28-33.

Gagliani MM, Gorni FG, Strohmenger L. Periapical resurgery versus periapical surgery: a 5-ycar longirudinzl

comparison. Int Endodon J 2005; 38(5):320-7.

Gorni E. Luso del microscopio operativo in endodonzia clinica e chirurgica. I/ Dentista Moderno 1999; 1125-50,

Khabbaz MG, Kerezoudis NP, Aroni E, Tsatsas V. Evaluation of different methods for che root-end caviry prepr ration. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon 2004; 98:237-42. Kim S. Color atlas of microsurgery in endodontics. W.B. Saunders, Philadelphia 2001.

Kontakiotis EG, Lagoudakos TA, Georgopoulos MK. The influence of root-end resection and root-end czvimy preparation on microleakage of roor filled teeth in vitro. Int Endodon J 2004 Jun; 37(6):403-7.

Lloyd A, Jauberzins A, Dummer PMH, Bryant S. Root-end cavity preparation using the Micro-Mega Sonic Rerm Tip. SEM analysis. Int Endod J 1996; 29:295-301.

Mead C, Javidan-Nejad S, Mego ME, Nash B, Torabinejad M. Levels of evidence for che outcome of endodonic surgery. J Endodon 2005; 1:19-24.

Serzer FC, Shah SB, Hohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodonric surgery: a mera-analysis of he

literature - Part 1: Comparison of traditional root-end surgery and endodoncic microsurgery. J Endod 201 Nov; 36(11):1757-65. Sctze'r FC, Shah SB, Hohli MR, Karabucak B, Kim S. Outcome of endodontic surgery: a meta-analysis u.fdt literature - Part 2: Comparison of endodontic microsurgical techniques with and without che us ofgh" magnification. J Endod 2012 Jan; 38(1):1-10.

Taschieri S, Testori T, Francetti L, Del Fabbro M. Effecrs of ultrasonic root end preparation on resected rgot sui* SEM evaluation. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon 2004; 98(5):611-8.

-

:

Taschieri S, Del Fabbro M, Testori T, Francerti L, Weinstein R. Endodontic surgery with ultrasonić 1e trotips

one-ycar follow-up, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endodon 2005; 100(3)? eeeh urgical endodontics. J Oral Maxillofac Surg 2007; 65(6):1 12157

E

sk

|

ROZDZIAŁ 8

u

i y.chi apasco, M. Zaniboni, A. Rossi

a z e n e g o t a p o i t g *

" " " * " * " | _

Tuibielą określa się jamistą zmianę patologiczną wypełnio ną płynem i otoczoną torebką, której wewnętrzna warstwa wyścielona jest nabłonkiem, a ze wnętrzna zbudowana jest z tkanki ącznej. Eriopatogeneza tego typu zmian nie została do dziś jednozna cznie ustalona: najbardziejuprawdopodobniona hipoteza łączy powstanie torbieli z degeneracyjnym pobudzeniem pozostałości nabłonkowych obecnych w tkankach przyzębia. Mechanizm wzrostu torbieli tłumaczą dwie teorie: hydrostaryczna i prostaglandynowa. Zgodnie z pierwszą z nich, żeorią hydrostatyczną, produkty uboczne procesu degeneracji komórek nabłonkowych tworzących wewnętrzną warstwę torebki (marrwe komórki, produkty białkowe, kryształki cholesterolu) ulegają nagromadzeniu wewnątrz jamy torbieli. Kowadzi to do wzrostu w niej ciśnienia osmotycznego, co z kolei skutkuje przenikaniem płynów z otaczających tkanek do wnęrtrza torbieli przez jej rorebkę, która zachowuje się jak

- Z kolei teoria prostaglandynowa głosi, iż zarówno komponenta nabłonkowa, jak i łącz* notkankowa torebki torbieli są w stanie produkować i uwalniać prostaglandyny oraz pro-

| Soykliny, które bezpośrednio aktywują osteoklasty odpowiedzialne za resorpcję kości na | obwodzie torbieli.

zmiarów torbieli w obrębie kości są nadal

danie kliniczne: objawy obiektywnei subiektywne nie przyjętymi feg”ł:_*mi

kliniczne powinno zostać badanie przepr owadzo ne zgodnie z ogóldg rywają najistot niejszą (0) opukowc i Palpacyjnc tyki l:karskicj_ Oglądanic,

qu' '_*

zcż do wi e j u d o w o p e ni i w ó r a i m Plkich P : wf;f;upełnie nieobecne i torbiel gdy torbiel jest jeszcze niewie

" miejscowej anaromii tkanek, objawy mo83

BESZ_ENAEE

258 (PTRETĘP

ROZDZIAŁ 8 TCA

Torbiele

ł

i l e i b r o t y w a j b o Kliniczne

Objawy subiektywne

Objawy obiektywne

Faza początkowa

Faza początkowa

ąca j a w y r k o p a w o z u l ś a n o ł a b n o i n e Niezmi

h e Brak objawów subiektywnyc

lą ie rb to y t ę j b o i śc ko r a z s b o

bów ę z i n e z r o k ji oz er i/ cj rp so * Brak objawów re Faza zaawansowana i śc ko j we ro ko i zk as bl ja oz er ub i/l ja ac rm + Defo + Wygórowanie się j ce ją wa by do wy i k to ze pr się « Pojawienie treści ropnej

Faza zaawansowana e Uczucie rozpieraniluab ból|

k| zwy le bie tor u oj zw ro pie eta m ty Na h. yc zn ic in kl ?.r:; ż)g tom Pan może nie dawać żadnych objawów ie jęc (zd ego zn ic og ol di ra a ni da ba s za dc po o er pi do KCzo ow dk pa zy pr są krywane y,

prz lub a ni da ba go we no ty ru u eg bi ze ne lub wewnątrzustne) wykonywanego w pr ,ow [:: łź„ pol a ow uz śl a on bł h ac dk pa zy pr ch ki o. W ta

wania planu leczenia stomatologiczneg c: :]&l W ) -b 1a 8. c. (ry ci oś st oi sp i ru lo ko ie es kr za obszar torbieli jest zwykle niezmieniona w : mI:.ę' ści , czę ch ni ed si są w bó zę i en rz ko i cj rp so re ją du wo po nie szości przypadków torbiele m; go jl ch dv ar tw ek an tk a cj rp so re y cz ja oz er iż , ać ęt mi pa ży le a. Na dzą do ich przemieszczeni

Ryc.8.1 sA n

ujawni i owalne przejaśnienie graficzne ujawnia a)Zdjęcie jaśnieni w okoli ś Y h pantomograficzne zakresie kości wyrostka zębodołowego, jedynie zaawansowany procgsh;›:ózcę:ls icowy g zęba 12.

a). Zdjęcie pant-mograflcz Ryc.8.2 icznne : przedstaw V * egłą:zmiarn.ę—w okolic ne rozdęcie kości wywołane erozją i ekspgnśejźsśź› m:ł:g w.ej blaszki korowej. Icy

› "

e

zębów 21--24. b) Badaniem klinicznym stwierdza 58

u

L /g„,_„

—

'm””*%m—-—liżf.f

gwinna zawsze budzić podejrzenie procesu now, W późnicjsz_vch etapach rozwoju wzrastająca tor

na

Ć

wet zniszczenia istoty korowej kości. W sytuacji, w które! e TR T ms n / k

i zne widoc się ia pojaw o typow acji kości korowej, S

:

=

E

ROZDZIAŁ 8

adzić do deformacji

je pod błoną śluzową pokrywającą kość (ryc. 8.2a-b); szczególnie bada nie doot tyyk kiiem lić na uzyskanie istotnych informacji ną temat

Ć

je opukowe pozwala na ocenę występowania ewentu [1 .

sw objętych zmianą.

atrzustne badanie oglądaniem i dotyk i w przypadkach, w których doszło do przerwania kości ko obręb rkanek miękkich. Typowa lokalizacja takich obiąwć

ki

jamy ustnej w kierunku dolnego brzegu trzonu

i Podoczodołowa. Zawsze należy ocenić stan okolicznych,

w chłonnych, głównie w przypadkach torbieli zakażonych. W odniesieniu do torbieli okolicy dna jamy ustnej pomocne może być przeprowadzenie badania oburącz, z jedną

wewnątrz jamy ustnej, a drugą w okolicy podżuchwowej, gdyż dno jamy ustnej nie ą podłoża kostnego, które mogłoby być wykorzystane w badaniu jako obszar pod: cia. Czasem obserwuje się występowanie uczucia dyskomfortu lub bólu podczas badani a acyjnego, zwłaszcza w przypadkach torbieli zakażonych.

BIEG KLINICZNY ości przypadków, zwłaszcza w odniesieniu do zmian mało zaawansowanych, prze-

czny jest bezobjawowy. Torbiele, których zawartość uległa zakażeniu, zwykle są

| zgłaszania przez pacjentów uczucia napięcia czy bólu, a w przypadku zniszczenia wej kości może dojść do pojawienia się przetoki i wypływu treści ropnej. Rozwój

7 obrębie pni nerwowych (np. nerwu zębodołowego dolnego) zwykle nie prowadzi

zeń czucia, a jedynie do przemieszczenia nerwów (w przeciwieństwie do naciekają-

nowotworowych).

eń czucia w obszarze zaopatrywanym przez gałęzie nerwu trójdzielnego bardzo

lowane jest przez ucisk na nerw przez wzrastającą torbiel. Wystąpienie takiego objawu wą. oro otw now anę zmi z prze ych wow ner ktur stru eku naci nie jrze pode ić budz

ek yt ub ny zo ic an gr od ze br do ko ja się e uj st fe iel w obrazie radiologicznym mani le sk oeo er kl st os te os a zk oc ot w. (rz ie dz wo ob n a ą oz er kl os te os ą zn yc st ry nej z charakte ; (il żżl i ?rc Ila że mo k te by .U . ny ia zm ł ó k o w ów st la ob te os „i,n]ą rcakfywnąr›;skżywaa;ją s :n ro oz ". a; na ch cy )ą la wa z. po ch ce h c y n z c i n o m o n g o t a p morowy. Brak jest : ') g ,P :E śx cz l( cu gf no or nf pa e ni da ba ę si e j u n o k y w j ie śc zę jc Na . li h typów torbie si Fo . ść ko el wi go je na u ęd gl wz z be ku yt ub w ó r a i m z o r i cu ał zt ks ie en śl re ok | a wad: h yc zn ic om at an r tu uk r st h yc żn ró ę si ie an ad kł na ę si re i często obserwuje :

rej

sTRZ

ch);

rzyn

:

kości, otaglaląccl strukturze W zmian -ojclellllł;:mpt:ri:mh zc;s:x:rvyanso)wania

cji kości korowej oraz c;rlin jalnego zajęcia 'edynie niewielkich rorbieli, '

mocne

:

są Zwy

.-››. : jedmkźcmjwęśdeisąmcwys' .

,'.c Fk zd]

ja panmm

,

czne, są Ofli€

259

3

E E

LiB

a zębo k doło st wego; b) Przekroje StrzałkoweTK ro wy m wy ko cz li po u ok st na ka to ze Pr a) : Torbiel korzeniowa związ ana z zębern 26 Ryc.8.3 zatoki). dna aru obsz enie ieni (zac j owe zęk szc ki zato tła świa unku kier w eli torbi st wzro i wej koro zki ujawniają erozję policzkowej blas

a ograniczony obszar badania zwykle nie pozwala na pełną wizualizację całej torbieli wr z otaczającymi tkankami.

W przypadkach gdy zdjęcia przylegające i pantomograficzne nie pozwalają na uzyskanie precyzyjnej informacji na temat charakteru zmiany, jej wymiarów, gęstości tkanek znajdują

cych się we wnętrzu ubyrku, stanu kości korowej, obecności ewentualnej ekspansji w obręb tkanek miękkich i stosunku do struktur sąsiadujących z torbielą (np. pęczki naczyniowo-nerwowe, zatoki szczękowe itp.), należy przeprowadzić badanie tomografii komputerowej (TK) (ryc. 8.3b) (zob. również rozdział 1, część Badanie radiologiczne).

Z kolei badanie metodą rezonansu magnetycznego (magnetic resonance imaging, MRI) m ograniczoną wydolność w ocenie zmian wewnątrzkostnych, gdyż służy głównie ocenie zmizn

rozwijających się w obrębie tkanek miękkich; ponadto jest kosztowniejszym badaniem niżTK.

Trzeba mieć jednak na względzie, iż w niektórych przypadkach może być ono użyteczne w wyskaniu precyzyjnej informacji na temat zawartości zmiany (rozróżnienie pomiędzy zmianą lr

a płynową) oraz J:ej charakceru (torbiel, nowotwór). Wykonanie badania MRI jest szczególni

wskazane w ocenie torbieli tkanek miękkich, takich jak torbiele dermoidalne dna jamy ustnej.

a: torbiele zwykle maj

,

ż

scrwujc. się ich WiclOmiejs:Ją Charakter pojedynczy, jednak w niektórych przyP: dzl;::l ”

9We występowanie, zwłaszcza u pacjentów z licznym!

Pacjentów z zespołem Gorlina-Goltza (zob. rozdział 9).

Torbiele

ROZDZIAŁ 8

E

k T

-

261

u]

rorbiele w obrazie RTG 'z.w,x'vycfmi mają charakter jednorodnego, jednoko-

chnol-'oyo ubycku osteolirycznego. Obecność niejednorodnych obszarów lub prźcgl.ód kosto' :br' bie jamy rorbieli wskazuje w większości przypadków na obecność zębopochod-

!

; :ie,:bopochudnci zmiany noworworowej.

Ą

ŁY

na struktury sąsiednie: XX'Zme;l.i'ĄCJ torbiel zwykle powoduje przemieszczenie oko-

„h struktur anatomicznych. Natomiast resorpcja tkanek twardych korzenia zęba objęterinna zawsze wzbudzić podcirzcnie procesu o agresywnej

naturze (nowotworu).

obrazy i artefakty: badania radiologiczne wymagają dokładnej analizy i wyklu-

:::ZĘSZWTCh obmzóu.' xqwź'o.łan_vch o.bc'cnoęcią: narzutowujących się struktur i warstw mammicznych, ścieńczenia kości ko-rowq, śladów po wcześniejszych zabiegach chirurgicz-

pych w danym obszarze z obrazem niekompletnego wygojenia kości oraz obecnością znaczsA upowietnnionych z'atok ›prz_vnosow'vch. ?v»:łaszcza zatok szczękowych (ryc. 8.6).-Przejaśnienia na zdjęciach radlologllcznycłT mogą mieć również charakcter artefaktów; w wątpliwych

Pmpadkach należy rozważyć powtórne wykonanie badania wizualizacyjnego.

Badania obrazowe

Z " :

»;

Zalety

łzdjęcie pantomograficzne

Wady

* Pozwala na ocenę kształtu i zasięgu zmiany

e Dwuwymiarowość obrazu e Nakładanie się obrazu okolicznych struktur anatomicznych

| Zdjęcie punktowe

e Pozwala na ocenę niewielkich zmian

* Nie pozwala na ocenę zmian o większych

e Umożliwia ocenę kształtu i zasięgu zmiany

« Wyższe koszty ekonomiczne i biologiczne

| /

Tomografia komputerowa

rozmiarach

w trzech wymiarach, jak również na ocenę

gęstości zawartości torbieli, ewentualnej

erozji kości korowej oraz zajęcia okolicznych tkanek miękkich czy innych struktur anatomicznych

Rezonans magnetyczny

e Pozwala na ocenę charakteru zmiany i jej

=

e Wskazany do oceny torbieli tkanek miękkich

zawartości

„ 84 1 orbi z rz'eb;łk;fzeniowa od zęba 35: jednokomorowy, wyraźnie

% Zmiany (t struktury kostnej z typową osteosklerozą na

Zw. otoczka osteoskierotyczna).

Ryc.8.5

* Ograniczone możliwości oceny torbieli śródkostnych

—

A

' 4 . Rozległa wielokomorowa torbiel w obrębie trzonu żuchwy,

ROZDZIAŁ 262 WNEZETAISENESEZENNETO (SSZTKSZ EŚ SOSTEC PTR

8

ROSTETN

Znaczne upowien'/' Ryc.8.6 nienie lewej zatoki szczękowej imitujące obecność torbieli śródkostnej.

Proces diagnostyczny Wnikliwie przeprowadzone badanie podmiotow"e i prZCŚimiOIOWC.W polłafczeniu z skrupuly. ną oceną wyników badań wizualizacyjnych powinny dać lekz%rzow1 wWłaściwy zasób informac

do postawienia wstępnej diagnozy klinicznej i przygotf›wama p.lanu leczenia, Należy jednak

z całą mocą podkreślić, że diagnoza kliniczna i radiologiczna mają charakter WStępny i zaws

powinny zostać potwierdzone wynikiem badania histopatologicznego wyściółki zmiany.

W większości przypadków obecność rorbieli kości szczękowych wywołuje Charakterysyc.

ne objawy i ma typowy obraz radiologiczny. Wówczas wystarczająca jest wstępna diagnoz

kliniczna, a ostateczne rozpoznanie stawiane jest na podstawie badania histopatologimmgo przeprowadzanego po chirurgicznym usunięciu zmiany. W każdym przypadku, gdy poja-

wia się wątpliwość co do charakteru zmiany (zwłaszcza w przypadku podejrzenia procew nowotworowego) wskazane jest przeprowadzenie badań dodatkowych przed rozpoczęciem lecznia chirurgicznego. Biopsja aspiracyjna pozwala na potwierdzenie charakteru zawartości (płyn, zmiana lita), a w przypadku uzyskania płynnego punktatu na jego dalszą ocenę Przejrzysty, żółty płyn zwykle wskazuje na zębopochodną niezakażoną torbiel, podczas gdy mętny lub zropiały płyn uzyskuje się z punkcji rorbieli zakażonych. Znacząca ilość zawarto-

ści stałej w punkracie wskazuje na obecność torbieli rogowaciejącej, natomiast treść krwista może wskazywać na zmianę naczyniową (np. wewnątrzkostnego naczyniaka, czy malformację

naczyniową o wysokim przepływie itp.). W przypadku zmian naczyniowych należy zachowić dużą ostrożność, gdyż istnieje wysokie ryzyko poważnych powikłań krwotocznych przy pr biel ich usunięcia, dlatego w razie uzyskania punktaru z zawartością krwi pacjent powinien

Torbiele

pyc.8.7

ROZDZIAŁ 8

263

2) Przekroje TK w obszarze torbielowatego ubytku struktury kostnej żuchwy; widoczne zniszczenie istoty korowej od strony policzko-

ce ykaw strz w jna: racy aspi sja Biop b) . wej oro otw now ny zmia ść cno obe wać ero sug e moż co ku, ubyt eża obrz arne egul nier oróe j kowe języ weji eli. torbi dla owy typ płyn, y, widoczny przejrzyst żółty

szar taki jest wyczuwalny palpacyjnie i z uwagi na brak oporu kostnego wprowadzenie igły

punkcyjncj celem aspiracji zawartości

"

"

torbieli nie sprawia zwykle trudności. Należy z roz-

wagą dobrać odpowiednią średnicę igły, gdyż zbyt wąskie jej światło może uniemożliwić zaaspirowanie stałej lub gęstej zawartości płynnej, co może prowadzić do błędnych wniosków diagnostycznych. Pobrana treść płynowa powinna zostać oceniona zarówno wzrokowo, jak

i przesłana do badania bakteriologicznego (ryc. 8.7a-b).

W przypadku zmian litych budzą-

cych podejrzenie procesu nowotworowego, które pokryte są nienaruszoną kością korową, - możliwym sposobem pobrania materiału do badania jest przeprowadzenie biopsji aspiracyj_ nej po nawierceniu niewielkiego otworu w kości w miejscu zapewniającym właściwy dostęp " downęrrza torbieli. Przy negatywnym wyniku aspiracji (brak punktatu w strzykawce) możli-

" wejest pobranie mareriału do badania histopatologicznego drogą biopsji wycinkowej.

TECHNIKA POBIERANIA BIOPSJI WYCINKOWEJ Z TORBIELI

1e torbiele posiadają wiele cech wspólnych, to z ctioPatOgenCWancgo',klinic?ncgo* swOr'm rożny. się ?uje ktcry chara każda nia widze u punkr , iclego lub Prognostycznego n:'c e.

króz x, il'caq klasyf w1elf o owan opon zapr lat i trzen przes na u, Z tego powod

Szerszym uznaniem cieszy się klasyfikacja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO),

h cznyc ologi embri riach kryte na się ająca opier i odne .„ lfmględniliąca guzy zębopoch "Blcznych (tabela 8.1).

404 e

Tabela 8,1

KOZUZŁIMŁ

6

eee

IOTDICIĆO

Z

9odne guzy jamy ustnej

— ROZDZIAŁ9

305

Leczenie

-

.

,Ci!]qco-torblelowaty guz zę bopo! bopmhodny VkąbopochOdny

Chirurgiczne usunięcie zmiany (najczęściej radykal

. G'uz wykazuje znaczną tendencję do nawro-

tów, zwłaszcza po leczeniu os zczędzającym. Pacjent powinien pozostawać w wieloletniej

Wykluczona, dopóki nie zostanie dzone badanie histopatolo-

kontroli pod kątem ewentualnego wystąpienia wznowy, a w jej przypadku wymaga

radykalnego leczenia

Mniej agresywny w przebiegu od szkliwiaka,

z mniejszym wskaźnikiem nawrotowości po usunięciu Chirurgiczne usunięcie zmiany

Niski wskaźnik nawrotowości Wykazuje tendencję do agresywności miejscowej; w przypadku erozji kości korowej należy go leczyć radykalnie (jak szkliwiaka) Wyłuszczenie Brak tendencji do nawrotów

Wyłuszczenie z obwodową ostektomią lub aplikacją płynu Carnoya Wykazuje wysoki wskaźnik nawrotowości,

hodny

ywy guz zębopochodny

liwiakowy

órkowa zmiana wewnątrz-

resztkowa, torbiel zawiąz-

wnątrzkostna, histiocytoza

zwłaszcza po leczeniu oszczędzającym

(5—62,5%). W przypadku wznowy leczeniem

z wyboru jest resekcja kości en bloc z jedno-

centymetrowym marginesem zdrowej kości

— Chirurgiczne usunięcie zmiany

ią om kt te os wą do wo ob z ie en cz sz Wyłu do ć jś do że mo h ac dk pa zy pr ch ki ad W rz

erunku ki w ej ow or tw wo no i cj ma or sf tran

włókniakomięsaka szkliwiakowego

le Chirurgiczne usunięcie zmiany zwyk twe ła na u ęd gl wz ze i śc no ud tr a wi nie spra odłuszczenie od kości wrona do i cj en nd te je zu ka wy e ni Zmiana

tów

(ciąg dalszy)

|---

Tab ela 9.1

ów z u g h c y n d o g a ł ) 5 0 0 2 ( O H W a Klasyfikacj

2

opł h c u j e i c ś ę z c , a i c dzie ży jakiw żuchwie,

Włókniakozębiak szkliwiakowy

Wapniejący

torbielowaty guz

|

7

l Iri

na mi po zy pr y zn ic in kl eg bi ze pr z, gu wy Miejscowo złośli szkliwiaka

' Charakteryzuje się jednoczesnym wy;tępow'ani

ia n a w o p ę t s y w t y z c z s , w ó jent c a p h c y d o ł m u e j u p ę t Wys a ci ży ę d a k e d 2. na a przypad

szki

a ak ni ók wł na mi po zy pr a dn je : ek an tk typów

jal się e uj st fe ni ma ie zn ic in Kl a. ak bi zę -— a ug a dr rosnące rozdęcie kości

ęce cz sz w ej ci ęś cz a, ci ży ie dz ka de Szczyt występowania w 2. iu kobiet

zębopochodny

, Ę M Y H C N E Z E M O T K E Ą N D O H C O P B ZĘBO LU I/ MĘ HY NC ZE ME E ĄC AJ ER WI ZA GUZY ej ow ek wi y up gr lub i płc do i cj ek yl ed pr je Nie wykazu Włókniak zębopochodny

Śluzak zębopochodny/ śluzakowłókniak

Kostniwiak

MOGĄCE RÓWNIEŻ ZAWIERAĆ NABŁO Wolno rosnące masy powodujące eksp"anś ' blaszek korowych

ej Występuje najczęściej w 2.13. dekadzie życia, nieco części w bocznym odcinku żuchwy

Wolno rosnący, miejscowo złośliwy guz. Poc bezobjawowy, w zaawansowanych przyp do niszczenia kości korowej, przem zębów

Głównie u młodych pacjentów, szczyt występowania w 3.

Bolesne rozdęcie żuchwy

dekadzie życia, bez predylekcji płciowej. Najczęściej lokalizu-

je się w okolicy pierwszego trzonowca żuchwy ZMIANY ZWIĄZANE Z KOŚCIĄ

Włókni ókniak kostnieejący

Dysplazjaja włóknisi ta

Dysplazja kostna

Olbrzymiokomórko-

Wa zmiana Wewnątr z-

kostna

Ek

— Wykazuje. predylekcję do występowania u młodych kobiet; szczyt występowania przypada na 3.i 4. dekadę

bolesne rozdęcie kości, w zaawansowa prowadzące do asymetrii twarzy

ngtac : monoostyczna występuje równie często u obu płci i JEŻL 6 r'azy częstsza niż postać poliostyczna, która z kolei wy. aZL,JJę Predylekcję do płci żeńskiej. Obie formy występują

Może powodować przemieszczenie zu oraz resorpcję korzeni zębów

W ni:karzqe, predylekcję, do płci że ńskiej, a szczyt WystępowaJA v;:i.zyp?ada na okr'es między 4. a 5. dekadą życia, Głównie

wa dysplazja kostna czy ognisko'

najcłzęsmej u dzieci. Często zajmują szczękę i mogą obejmować sąsiednie kości =

Ja się w obrębie części zęb odołowej żuchwy Wystepuio p;; s::;e głói wnie u kobiet: , szczyt częs tości występ

owania

na okres między 2.a 3, deka dą życia. Częściej loka: lzuje się w żuchwiWie, zwłaszcza w i okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych

Najczęściej wzrasta bezobjawó / przypadkach powodować ból, pa

i rozchwianie zębów

I

|

,

—

——=——E—EE EEE

Łć@_od_ne_guzyjamy ustnej =m

ZE

ROZDZIAŁ 9

ZZ

307

E""""! - No

Wyłuszczenie z obwodową ostektomią

Wyłuszczenie

Brak tendencji do nawrotów

Samo wyłuszczenie może być niewystar-

czające, konieczny jest intensywny kiretaż

kości na obwodzie z uwagi na skłonność do nawrotów

czne zmiany kości szczę-

Chirurgiczne usunięcie zmiany Bez tendencji do nawrotów Chirurgiczne usunięcie zmiany Z uwagi na agresywny potencjał wzrostowyito, że guz zbudowary jest z bardzo kruchych mas, może zajść konieczność odcinkowej resekcji kości z marginesem zdrowych tkanek, zwłaszcza guzów bardziej rozległych. Wskaźnik nawrotowości waha się w przedziale 10-30%

Wyłuszczenie zmiany

Niski wskaźnik nawrotowości

Chirurgiczne usunięcie zmiany z marginesem zdrowych tkanek

Schorzenie często ulega stabilizacji wraz z dojrzewaniem kośćca Leczenie chirurgiczne wdraża się w przypadku zaburzeń czynnościowych lub ze wskazań estetycznych Zazwyczaj nie wymaga leczenia, z wyjątkiem przypadków powikłań zapalnych lub w przypadku wystąpienia deformacji twarzy

Wyłuszczenie W przypadku wznowy wskazane leczenie

-O 'mrblćlowaty guz zębopo-

radykalne

y n d o h c o p o b ę z z u g y w o k n o bł Włókniak kostniejący

Włókniak szkliwiakowy

(ciąg dalszy)

Tabbeelala 9.91.

. d C — j e n t s u y Jam w ó z u q g h h c dny o g a ł ) 5 0 0 2 ( O Klasyfikacja WH /_.ł

:;,›:'w: . . m ; * q a y ' : ' m , ' . „ ' ( : .t;;'

i hA

a biel t tniakowat

ee

Torbiel samotna

(:rosta) kości

Brodawczak lub brodawczak odwrócony

stoś

-

M i. śc ko ie ęc zd ro ne es ol eb ni e, Symetryczn

Wi

na. y z c o p z o ' r i j e męski i c ł p o d j ę j c k e i k ę z c z s ż i n kazujej predyl ę w h żuc e j u m j a z j e i c ś Czę . m y c ę i c e i z d d k e x›:/V):Nla

czać zęby i opóźniać ich wyrzynanie

e i b ę r b o w o k d a z r , a i c y ż e i z d a k e d . 3 zwykle rozwija się w kości szczękowych

io łn pe wy i śc ko ek yt ub ty wa lo ie Torb wodować znaczną deformację kości w. bó zę e ni ia hw zc ro i e ni ze zc es mi ze pr resorpcja korzeni

ci. pf o d i j c k : e l y d e r p z e b ie, z d a k e d 2. w ia . n a w Szczyt występo m i n d e z r p u k n i c d o w e l k y w z , e i w h c u ż w e z s w Niemal za

l do e dn go ła ić ąp st wy gą mo ko ad Rz czenie zębów lub złamanie patologi zębów sąsiadujących jest zachowana

—

Wyróżnia się dwie postaci:

ej. 'w tr us y h m c a y j n z c i g o l o t a an p i m h z c i k t s y z s w % 5 , 2 i w o n a St cją k e l y d e r p , z ę d a k e d 5. a a n d a Szczyt występowania przyp ę z c j a N . V P m H e s u r i ą j w c k nfe do płci męskiej. Ma związek z i g r a w i en wi er cz , ia en bi ie icy podn

egzofityczna lub brodawczakowat tów niewielki, niebolesny, elasty

o! bi ło wt ć ta os (p y n o c ó r w d o k a z c w broda ca w podścielisko). Kliniczniwe f

ściej lokalizuje się w okol ijęzyczka

cie. Najczęściej jest pojedynczy

Może ulec spontanicznej regresj

transformacji w kierunku raka Nerwiak osłonkowy

między 2. s re ok na da pa zy pr ia an ow ęp st wy ści sto czę Szczyt zwija a 4. dekadą życia. W obrębie jamy ustnej najczęściej ro iedn po na się ać wi ca js ie um ż ie wn ró że mo ale , yku jęz na się bieniu, błonie śluzowej policzków, warg i dziąseł

Włókniak desmoplastyczny

Rozwija się częściej u młodych kobiet i zwykle w okolicy kąta oraz gałęzi żuchwy

Kostniak zarodkowy

Wyjątkowo rzadki, zwykle u młodych chłopców w okolicy zębów przedtrzonowych i trzonowych

Szybko rosnący, z tendencją do eroz ko: systencja guza miękka. Zwykle pokr,

Kostniak kostnawy

Rzadko lokalizuje się w kościach szczękowych. Zwykle dotyczy pacjentów młodych, nie wykazuje predylekcji płciowej

Wolno rosnący, zazwyczaj niewiel.ki,d guz

Kostniak

Zwy j tów młodych, bez predylekcji płciowej. ik u pacjen Rzaikle

Wolno rosnący. Zbudowany przez nG

przekrwiona. Zęby sąsiadujące z guze ' wzmożoną ruchomość

rzałą kość, zarówno gąbczastą, jak i

o w obszarze głowy i szyi, zazwyczaj w tym rejonie dotyczy żuchwy

Tłuszczak

Rzadko w obrębie Jam j y ustnej.j Z

ija

si

oDe i + k W błony śluzowej policzków, w, języ ka i dna jamy ustnej

;

Niebolesny, podśluzówkowo poł ',

ty niezmienioną błoną śluzową

Naczyniak

Klinicznie nierozróżnialny z

charakter czerwono-brązov

o nieregularnych kształtach

Ła godne 9Uzy jj amy ustnej

ROZDZIAŁ9

Leczenie j Zmi any zwkle ulegająj regr esji po okresie

OJrzęwama płcnowego W okresie dzieciń-

stwa interwencje Chirurgicz ne wdraża się jedynie w przypadku poważn ych zaburzeń czynnościowych

Wyłyżeczkowanie Naciekanie tkanek miękkich podnos i ryzyko wznowy

Chirurgiczne usunięcie zmiany

Chirurgiczne wycięcie z marginesem zdrowych tkanek z uwagi na wysoką skłonność do nawrotów

Chirurgiczne usunięcie zmiany

Brak tendencji do nawrotów

Resekcja en bloc z marginesem kości niezmienionej

Wyłyżeczkowanie lub odcinkowe wycięcie z marginesem kości niezmienionej Brak tendencji do nawrotów

Wyłuszczenie, wyłyżeczkowanie lub odcinkowa resekcja en bloc

wo po e ni i w ró ia zm ro h ic lk ie ew ni O ile jest so re ok są e ąc aj cz ar st wy , ci oś iw gl duje dole szych ęk wi zy Gu e. zn ic og ol di ra le ro nt we ko . ie ęc ci wy z ze pr po się y cz le w ró ia rozm ów ot wr na do i cj en nd te je zu ka wy Nie

(

kosowa

k o a k ' a " i k w g s r ł e ; N : b A [ wy o z a r u o p k a i n k Włó

u z u l ś a i n e i n y z c Torbiel z wyna

e m y r o w t o w o n , we o k i n w r a b a n Znamio zyniowe, c a n e j c a m r o f l a m

lanocytarne, mięsak Kaposiego

Wycięcie

|

w ó t o r w a n o d a j c Niska tenden

Wycięcie

310

ROZDZIAŁ 9

j e n t s u y m a j y z u g Łagodne

z c w g e w o : du nerwowego, i wówczas k d o r ś o y cz u z c o © y n z OC r t a ęnęęntre znecz n ł , w o k e g w u o a ni w e w y a n o z b c ó i s z o d i p autosomaln y dommu)ący e e dz s i W z ni d i ;( gc wy: 1ele 1 y . i) al is A ty A A y . | uwarunkowan opls

stanowółi zesp

go i s w r e i p o k a j y z r ó t k y, rz ka le k j is e i c ś ę z z s c ; z i a ; s d ; g Golrź; ggę”rlgv w żuchwie, zwykle w bocznym odcinku trzonu lub doln ej o eg zn oc b jej ą cz ty do j ie śc zę jc na ż ie wn ró e ici gałęzi. Zmiany zlokalizowane w szczęc

części gałęzi.

odcmka-ó- ielomiejscowy dotyczy około 7% pacjentów z KCOT, z czego połowa do tknięta » Rozw olł:vm Gorlina-Golrza. Obecne są: wieloogniskowy rak podstawnol«:orn(„-kowy JĘ ZE stwierdza się ich obecności jedynie u około 10% chorych), mnogie ogniską

skóry (nie

ą u 75% pacjentów), charakterystyczne zagłębienią ną

KCOT kości szczękowych (występują u |

ł

si

owierzchni dłoniowej rąk i powierzchni podeszwowej stóp, rozszczepione żebra, anomalie lł:ręg ów kręgosłupa, kifoskolioza, wydatne kości czołowe, a także skroniowe i ciemieniowe,

| _ gu óz 'm pu er si ie ?b rc ob w ia en ni ap zw az or hyperteloryzm, prognatyzm żuchwy ci koś ia an ek ci na ąo ę ng ie m. te e uj az łc wy y, wn sy re ag ób os sp w a st ra wz OT KC Klinicznie

du wo po o teg Z e. ki ęk mi ' kl an tk a ek ci na , iu n' ze zc w obrębie której się rozwija, a po jej znis y ew zk il na po ą cz ty do i te ęs cz są zędzającego

zc os ia en cz le iu an ow os st za po y nawrot u. ci eg bi oś za tn zę zc os ed ni ko zy i ry os dn po za u gu st ro wz ób y os ąc sp aj przypadków, a naciek

Proces diagnostyczny Tak jak opisano to w rozdziale 1, prawidłowo zebrany wywiad lekarski i właściwie przeprowadzone badanie kliniczne są zawsze niezbędne do oceny różnych klinicznych objawów obecności zmiany patologicznej, co pozwala na postawienie wstępnego rozpoznania klinicz-

nego. Najważniejszymi aspektami, na które należy zwrócić uwagę podczas badania zewnątrzi wewnątrzustnego są: tempo wzrostu, konsystencja zmiany (miękka, elastyczno-miękka,

elastyczno-twarda, twarda, deskowato-twarda), ruchomość w stosunku do podłoża i rkanek

pokrywających, bolesność samoistna lub palpacyjna oraz zmiany zabarwienia (ryc. 9.6 19.7). Fundamentalną rolę we wczesnym postawieniu trafnego rozpoznania klinicznego odgrywa

diagnostyka wizualizacyjna (została ona opisana w rozdziale 1). W tym zakresie należy pa-

miętać, iż z wyjątkiem niewielkich guzów wewnątrzkostnych typu zębiaki, badanie pantomograficzne jest zwykle niewystarczające (ryc.9.8a-b). Ogólnie można przyjąć, że tomografia komputerowa jest najczęściej wskazana w diagnostyce zmian rozwijających się w kości (ryc. 9.9a-b), a rezonans magnetyczny - w diagnostyce zmian zlokalizowanych w obrębie tkanek miękkich (ryc. 9.10a-b). , Należy jednak z całą mocą podkreślić, iż ostateczne rozpoznanie można postawić jedy-

nie na podstawie wyniku badania histopatologicznego. Bardzo często bowiem różne zmiany patologiczne mogą dawać re same objawy i mieć podobny przebieg kliniczny czy

Obrle. radiologiczny. Istnieją jednak pewne objawy, które mogą wskazywać na bardziej lu? mniej agresywną naturę zmiany patologicznej. Cechami, które zawsze powinny' wzbudzać

podejrzenie procesu złośliwego, są:

: ź::ź:)oc;›;/:r)lfizvzrost. z towarzyszącymi dolegliwościami bólowymi; .

powierzchownych tkanek miękkich,

B

które nie goi się samoistnie w KO7*

/-———_a

godne guzy

age

—

Brodawczak wargi dolnej.

ąc j a i n w a j u e n z c i f a r g o m o t n a p

z c o b ą c ą j u m j e b o ) u d o i Waz plastra m z pr TK y n z c e z r p o p Chodny). b) Przekrój

Ryc.9.7

'

:

jamy ustnej |

ROZDZIAŁ 9

o o

e.

Um "=i

3 11

— | |p

sd

Tłuszczak dna jamy ustnej.

my ek ni ba az br (o mi ny st ami ko d o r g e z r p mi y n z r t ne: cz yczną Z wewnę gi o l o t a p o t s i h e i n a n z rozpo e n z c e t a t s o ( j e w a r p e ni . za gu e z r a z s b | o w j e w policzko e ni ro st po ej orow

UCNWY erozję kości k

312

ROZDZIAŁ 9

j e n t s u y m a j zy gu e n d Łago

Przeb) nej. dusz prze icy okol ej praw bie qbrę w iem wan óro wyg na oła wyw zy twar a na asymetri ażal zauw e: tn us rz ąt wn ze e ni da Ba a) 10 9. c. Ry iczolog opat hist nie ozna rozp zne atec (ost ej praw nie stro po ą uszn przy ą iank ślin a ą skór ędzy pomi y owan iz al ok krój czołowy MRI ujawnia guz zl ne: tłuszczak).

Leczenie Łagodne guzy zębopochodne Podstawowym celem jest usunięcie guza w całości, aby zapobiec wystąpieniu wznowy. Wybór metody leczenia chirurgicznego i zakres usunięcia w głównej mierze zależą od typu guza oraz jego agresywności miejscowej (zdolności do naciekania tkanek miękkich, wskaźnika nawrortowości, możliwości wypreparowania guza w całości oraz umiejscowienia). W pewnym uproszczeniu do typowych metod leczenia łagodnych guzów zębopochodnych

należą:

e wyłuszczenie;

e wyłuszczenie z obwodową ostektomią (z ewentualną miejscową aplikacją roztworu o działaniu cytotoksycznym);

zasto

i

na Ceslowar?le rOZt_WOI u cytotoksycznego, np. płynu Carnoya. Tego typu postęp?

U znszczenie pozostałości komórkowych nowotworu obecnych na obrzeżu W ZWląZ'

ku z ' nacie.keakjajłącym type e m wzrostu, które podczas p rostego wyłuszczenia mogą usunięce i być w przyszłości IĘ |

ZOSmc

ROZDZIAŁ 9

%czonego (rzadziej) leczenia odrwórczego. Opis : tultaj szczegółowo prezentowany, gdyż wykracza

rologa; na

'o

jego przebieg kliniczny wpływ ma również poddająca się naciekowi nowotworowemu , które nie stanowią oporu dla wzrastaoraz dołu podskroniowego. Powyższe

szym wzrostem, wyższą częstością na-

313

314

IEENNENNONNSEE

PO===""

ROZDZIAŁ

== ="r

PRZYPADEK KLINICZNY 1

y w h c u ż i z ę ł a g j e w a r p Zębiak

Ryc.9.11a-b Obrazy radiologiczne ujawniają obecność mocno wysyconego cienia w obrębie prawej gałęzi żuchwy, który odpowiada zębiakowi utrudniającemu prawidłowe wyrznięcie trzeciego zęba trzonowego.

Ryc.9.11c Stan wewnątrzustny przed zabiegiem.

m y %%9-"9

- „j

Preparat opera-

:.

% Y Odprowadzenie Ryc.9.11d płata śluzówkowo-okostnowego i odsłonięcie guza.

Ryc.9.11h

z L b Guz podzielono na Ryc.9.11e cztery części w celu łatwiejszego usunięcia.

Kontrolne badanie pantomograficzne.

Ryc.9.11i

Ryc.9.11f Lożakostna po całkowitym usunięciu guza.

Ę

ewńX n

Obraz pantomograficzny P;]Ż postć

czasie od zabiegu roperacyjnego: iorWld%cokoronmaz pująca regeneracja jamy kostnej Ofż ł przemieszczenie trzeciego zęba '? ,

ROZDZIAŁ 9 =

pyc.9.12a

E

315 ==

nn

Przedzabiegowe

rśzleg'y ubytek osteolityczny rozciągający się od okolicy pierwszego

a ci ię wc i wy ch go żu te as bi io ka dz st o ro eg wy ow do on rz 7eba przedt mu te wa lo ie rb guzowi to oąc ej ci wa go a ro ad wi żuchwy (obraz od po :ębopochodnemu).

'Jlerzżł:rfł Odsłonięcie po-

E vlv Ooso pokrywającej ominego irzemę dgstępu osteo-

Usunięcie zatrzyma-

Mego zęba mądrości.

913 *Cię brzę ,ReDOZija płata i ze-

9Ów rany operacyjnej

Ryc.9.12d

Wyłuszczenie

Ryc.9.12b

Przekrój czołowy w badaniu TK ujawnia rozwijającą się

śródkostnie patologiczną zmianę:; blaszki korowe nie są uszkodzone

Ryc.9.12e

Preparat operacyjny.

zmiany z następową obwodową ostektomią ścian kostnych ubyt-

ku i aplikacją płynu Carnoya.

mal nie a wni uja ne cz fi ra og om nt pa e ani bad lne tro Kon Ryc. 9.12g przedtrzonoi we no zo tr by (zę j tne kos ury ukt str wę do bu od itą całkow

na gi uwa z ie zn yc nt do do en e on cz le ze pr m ie eg bi za ed prz we zostały kontakt ze zmianą).

316

ROZDZIAŁ 9

3 Y N Z C I N I L K K E D A P Y PRZ

_

y w h c u ż i z ę ł a g j e w a r p k a i w i l Szk j _„Ż B

J

l 9.13a

Przedoperacyjne

badanie pantomograficzne " ujawnia wielokomorowy ubytek " osteolityczny prawej gałęzi żuchwy.

!Ryc.9. :a ze: 13otgcza[;;zś,lżfjji Śśżt)me Ęź.u#]a j wglają iają zniszcz zni eniei kosgŚCI I. : sęT rycĄ sYYipiyl8 5T tyajeke

ri

-—rł

3 s1 „% ńśł'

i

Ę!

j

j

|

Y

ź

|

d

-ąlą.

Z AgM

ji

IZ ZYJNY

/

%

j

MrIez

AE

:

yi

lwty

CT

P1—C ':

Sywzga

._o__

Tę -

EEE,,;

z

z

M

20 x

lewej brodawki przyus:

e) Uwidocznienie

złog:

338

ROZDZIAŁ 10

Choroby gruczołów ślinowych

wysięku ropnego, a następnie czystej śliny, Po dokonaniy

Usunięcie kamienia z końcowego odcinka przewodu wyprowadzającego ślinianki podżuchwowej Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym przewodowym nerwu językowego i znieczuleniu nasiękowym okolicznym. Nacina się błonę śluzową i podśluzową powyżej lokalizacji kamienia i wypreparowuje się na tępo przewód wyprowadzający ślinianki. Jeżeli nie można wyczuć złogu palpacyjnie, intubuje się ostrożnie przewód wyprowadzający tępą sondą, uważając, by nie przepchnąć złogu w kierunku dotylnym. Stąd po zlokalizowaniu przewodu wyprowadzającego pomocne jest podwiązanie go poniżej złogu.

Po wypreparowaniu przewodu wyprowadzającego wykonuje się jego nacięcie nad kamieniem ślinowym, uwidaczniając go i następnie usu-

wa. Usunięciu złogu może towarzyszyć ewakuacja mętnego

płynu lub

ności przewodu wyprowadzającego Wpro oce wa dza się do nieggyoż. ;'. dren chirurgiczny, a następnie zszywa ścian Y przewodu cienkimi r bowalnymi szwami (6/0 lub 7/0). Zacewnik; Owanie Przewodu po> uniknąć jego zwężenia związanego z two rzeniem

wej lub przypadkowego zamknięcia szwą mi W przypadku niedrożności końcowego odc

blizny d

Całego śWiatla

z

inka Przewodu dzającego z powodu stanu zapalnego, można zmodyfikować

ian:

ście, tworząc je w miejscu wykonanego nacięcia, przyszywaj

przewodu do śluzówki dna jamy ustnej.

h_„— Y

JC

W sytuacji, gdy kamień znajduje się w bliskim sąsiedztwie ujścią wodu na mięsku podjęzykowym, możn a Wykonać nacięcie b zowej, tkanki podśluzowej i ściany przewodu

Ścian

poszerzenia ujścia i umożliwienia atraumatyc znego Usunięcia samer złogu (ryc. 10.9a-g) 3eMego

Ujścię przewodu Whartona

10.9 . a) Zdjęcie w projekcji zgryzowej ukazt_njące dwa kamienie śl inowe w przewodzie wyprowadzś ;Cla (na żóko) w dnie jamy ustnej, wzdłuż przebiegu przewodu Whartona. c) Wypreparowany pi

Choroby gruczołów ślinowych

ROZDZIAŁ 10

(ciąg dalszy) d) Na- Ryc.10.9 cięcie ściany przewodu celem ydobycia złogów. e) Plastyka

Usunięcie ślinianki podżuchwowej

(sialoadenektomia)

żej dolnego brzegu trzonu żuchwy, omijaj 7

twarzo nerwu E we zide

ATApod y» A skóry,TAtkanki go. Po nacięciu

'aZ erEL'-

|| : kórnej m, s. powięzj erokiego szyi i blaszki powierzchownej Wyprę. : r?e]'o?troz„.e' „r;a.'c wuje się śliniankę na tępo. Preparację należy Wykonsz” OdYWBC pochodzi

hwowej podżuc ślinianki ienie unaczyn gdyż

t *ęZc gruCnga iem usunięc przed zać podwią ją należy ej: twarzow

mey

.Pod zapobi aby , ślinianki cy adzają wyprow d przewó się także s Nadkażeniy | florą bakteryjną z jamy ustnej (ryc. 10.10a-f).

Ryc.10.10 a)Zdjęcie pantomografł nakł abo widoczne z powodu ' kamicę ślinianki podżuchwowej

:

becność złogów w śliniance p żuchwy. b) Skan tomografii k'

ści gruczołu. c) Usunięcie ślinianki pc

Szwy i drenaż. f) Usunięty kamień.

I

S r—_

E UU—————

E

Choroby gruczołów ślinowych

EEE

ee

||

E

Ryc. 11.7

oZ ZZ E

Pozorne przemiesz-

czenie ku powierzchni przycze-

pów mięśni w następstwie atrofii kości (szczęka).

pstwie atrofii kości (zuchwa).

ub gdy ruchome protezy tąpić kliniczna sytuacja ruchomych grzbietów guci).

wpływ na morfologię na siebie na spoidle

ÓW i resorpcja wyrost-

ni, prowadząc do za-

zaokrągleniem erokości (kształt

ROZDZIAŁ 11

367

ROZDZIAŁ11

368

Ryc.

11.9

Ryc.11.10

j ne cz ty te ro dp ze pr i gi ur ir ch i eg bi za ne ob dr i — Chirurgia wędzidełek jamy ustnej

Zmiany w morfologii twarzy (widok zewnątrzustny).

Zmiany mięśniowo-szkieletowe zgodnie z klasyfikacją Cawooda i Howella.

kości a zapadnięciem tkanek twarzy prowadzi do zwiększenia,._i wokół ust, a także do zmniejszenia lub zaniku konturu czerwieni wygląd twarzy.

war,

ROZDZIAŁ 11

HRSNESEN EEE

ZE

— ————

' jakie można osiągnąć obejmuje dokładny wywi ad ma-

o_lnoum ojowych przeciwwskazań

We badani

! wewnątrzustne.

akże

jach międzyszczękowych. nej semiologii, zwłaszcza

pca 2 dotykiem powinno obejm ować cały obszar

tualne nieregularności tkanek twa rdych

tację protetyczną, rakie jak podcie nie

gli zarówno szczęk, jak i żuchwy, zwłasz-

E nie nadaje się ono do oceny poziomych

wym.

* do oceny zarówno w płaszczyźnie pioszczęk i żuchwy oraz ich wzajemnej

? "Ryc.11.11

Trójwymiarowa re-

nstrukcja i renderowanie twa-

y: określone filtry umożliwiają różnienie zarówno tkanek dych, jak i miękkich.

Wady * Nie można ocenić wad w wymiarze strzałkowym i poprzecznym e Nakładani e się dwóch profli

e Wyższa dawka promieniowania » Wyższe koszty

369

—— Z

370

ROZDZIAŁ 11

Chirurgia wędzidełjamy ek ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej

ooo

o

n"

*'*_mauax

|

relacji, a także zaburzeń profilu twarzy; z drugiej strony głównym ograniczenie m tę nia jest nakładanie się obrazu lewej i prawej strony. 80 badą. Tomografia komputerowa, zwłaszcza trójwymiarowa rekonstrukcj a, z Pewnością d najwięcej informacji dotyczących tkanek zarówno twardych, jak i miękkich (ryc ląl ?i;arm

Obraz kliniczny Zaburzenia morfologiczne tkanek jamy ustnej wymaga jące leczenia chirurgicznego in

noraki obraz i są następstwem: Ją róż e utraty tkanek miękkich; * utraty tkanek twardych; * pourazowych lub jatrogennych ubytków kości (np. ekstrakcja zęba wraz ze złamaniem i/lub usunięciem części kości wyrostka zębodołowego); * guzów tkanek twardych, takich jak egzostozy (wały) szczęk i żuchwy ; * nowotworów tkanek miękkich; * obecności przemieszczonych wędzidełek.

Następstwa zaniku tkanek miękkich Grzebień koguci: gdy resorpcja wyrostka zębodołowego postęp uje szybciej niż atrofia pokrywających go tkanek miękkich, to obserwuje się względ ny ich nadmiar. Taki grzbiet błony śluzowej nie posiada podparcia kostnego, jest więc ruchomy w stosun ku do wyrostka zębodołowego; w związku z tym nie stanowi on stabilnej podstawy dla protezy ruchomej i często konieczna jest jego korekta chirurgiczna. W przypadku szczęki zja wisko to często dotyczy obszaru zebów trzonowych i przedsionka w rejonie przednim, natomi ast w żuchwie obejmuje obszar pomiędzy otworami bródkowymi (ryc. 11.12). Przerost włóknisty: stanowi hipertroficzno-hiperplastyczną odpowiedź błony śluzowej i podśluzowej na przewlekły bodziec drażniący, jakim jest tarcie wywierane przez niestabilne i/lub źle dopasowane protezy ruchome, Hiperplastyczne twory przejawiają się jako ruchome kołnierze pofałdowanej tkanki miękkiej, które mogą osiągać znaczne rozmiary i znacznie utrudniać użytkowanie ruchomych protez (ryc. 11.13). W przypadku pojawienia się owrzo-

dzenia zalecane jest wykonanie biopsji celem badania histopatologicznego, aby wykluc zyć

możliwości złośliwej transformacji w kierunku raka płaskonabłonkowego.

Ryc.

11.12

bezzeb bez zębie iem

—ebień koguci " żuchwy u Grz pacjenta z całkowitym

Ryc. 11.13 A

ustnej.

'

sionka jamy

Przerost włóknisty błony śluzowej przedsła

Chirurgia wędzidełek jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii prz

2 guza szczęki: u niektórych pacjentów można zaobseriebienia w obszarze trzonowcowym i zatrzonowcowym. lor jak normalna błona śluzowa podniebienia, twardo-

wać obszar w kierunku linii pośrodkowej podniebienia

no-językowych. W przypadku obustron nego wystęo wypełnienia przerosłą tkanką sklepienia podnieiać lub uniemożliwiać rehabilitację protetyczną.

W

ych

iębodołowego: obecność nieregularności wyrostka profil „ostrza noża” (atrofia klasy IV według Cawolesne odleżyny i owrzodzenia pokrywających tkanek Brezy

ruchome (ryc. 11.15, 11.16a-b).

i wymiarach (defekt klasy V-VI według Cawooda

powodować częściową lub całkowitą utrarę wyrost-

ustnej, z następowym zmniejszeniem mechanicznej

£ szczególnie widoczny w przypadku całkowitego

Ryc. 11.15 Nieregularna powierzchnia wyrostków zębodołowych szczęk: egzostozy i podcienie są przeszkodą w rehabilitacji protetycznej z wykorzystaniem protez ruchomych.

2242 ee M.o 7670 DEMT,

UERTIPOLNNE

[5)

343202 ugMLSZAŻA b) cuRA © PŁTZA mD PIIe, 10.003:01

I

Ryc.

la

W

l

J

Ob

be

l

rzi

11.17

a) Zaawansowana resorpcja części zębodołowej żuchwy w wymiarze pionowym. b) Zdjęcie pantomog raficzne ukazujące nasiloną resorpcję kości.

bezzębia w żuchwie (ryc. 11.17a-b), ponieważ ruchy żuchwy i języka podczas fonacji, żucia

i połykania nasilają niestabilność protezy. Z kolei w szczękach zaawansowaną resorpcja kości wyrostków zębodołowych powoduje spłaszczenie sklepienia podniebienia redukcję podcie. nia za guzem szczęki, negatywnie wpływając na utrzymanie ruchomych prorez,

Ubytki pourazowe i poekstrakcyjne Urazy zębowo-wyrostkowe, a także niewłaściwe ruchy podczas ekstrakcji zęba mogą być związa ne z utratą kości wyrostka zębodołowego i/lub gojeni em niewłaściwie położonych

fragmentów kości, przez co mogą powodować zmiany morfol ogiczne wyrostka zębodołowego w postaci ubytków kostnych lub egzostoz z następstwa mi funkcjonalnymi i/lub esterycznymi, szczególnie w przednich odcinkach kości szcz ękowych (ryc. 11.18).

Guzy tkanek twardych Oprócz właściwych nowotworów łagodnych, takich jak kostniaki (zob. rozdział 9), jed nym z najczęstszych zmi

an guzowatych kości szczękowych jest wał. Wały są egzostozami kost-

nymi, a ich wzrost jest zazwyczaj samoograniczający;

Ryc. 11.18

niemniej mogą one znacznie utrud-

Chirurgia wędzidełek jamy USU'›EJ i drobne zab:egl chirurgii przedprotetycznej

nu

*

Ryc.11.20

Nadziąślak olbrzymiokomórkowy uniemożliwiający wy-

konanie protezy ruchomaej.

ują predylekcję do płci żeńskiej zyzn) a najczęstszymi lokaliza| ow1erzchn1a trzonu zuchwy de wyniosłości pokryte prawiości nadmiernych bodźców ąca je błona śluzowa może

: nowotwory łagodne, takie jak ki irp., mogą utrudnlac lub

o rozdziału, mogą być awy; ze względu na ich ę do przemieszczenia jak opisano wcześniej warg i języka.

nywane zabiegi chidziej złożone prow

ROZDZIAŁ 11

teryzowane. Warto

rozdziale 3, wymagają ich unaczynienie. Drobne atów w starszym wieku,

goją. Należy mieć na

ROZDZIAŁ 11 —

374

« u młodych pacjentów szczęki i żuchwa otrzyml-.l]ą z.axówno umaynmicm&ma

z poprze ej okostn od ie ynien unacz i jak ch, ołowy zębod tętnic ęzień odgał z dzące pocho _ : : naczynia perforujące; e u starszych pacjentów utrzymane jest unaczynienie od okostnej, natomiast obserwuje się znaczące zmniejszenie unaczynienia ze śródkościa (ryc. 11.21a-b).

Techniki chirurgiczne TKANKI MIĘKKIE Zabiegi chirurgiczne w zakresie tkanek miękkich obejmują: e wycięcie grzebienia koguciego; e wycięcie rozrostu włóknistego; e westibuloplastykę; e plastykę guza szczęki; e wycięcie wędzidełek (opisane w pierwszej części tego rozdziału).

B Instrumentarium chirurgiczne Podstawowe instrumentarium chirurgiczne powinno zawierać wąskie

racyjne, aby zapewnić lepszą kontrolę podczas wycinania tkanek miękkich.

B Znieczulenie miejscowe Przeprowadza się je zgodne z zasadami, które opisano w rozdziale 3. TKANKI TWARDE Do zabiegów chirurgicznych wykonywanych w celu korekty zab dych zalicza się: e plastykę wyrostka obejmującą redukcję kości w wymiarze pozior e wewnątrzprzegrodową plastykę wyrostka; , e plastykę wyrostka obejmującą redukcję kości w wymiarze p iono! e usunięcie egzostoz (wałów);

e rekonstrukcję ubytków poekstrakcyjnych i pourazowych. Warto zauważyć, że z powodu rozpowszechnienia drobne zabiegi z zakresu chirurgii przedprotetycznej

5

ROZDZIAŁ 11 ZZ

sak 15 4*

375 oo

zakresie tkanek miękkich Wo w

e się językowo i policzkocelu odizolowania wiotkiej tkanki, którą następnie łagodnie od-

dziela się od leżącej poniżej kości za pomocą raspatora. Brzegi rany

następnie zszywa się, aby urnożliwić gojenie pierwotne. W przypadku Wskazania do jednoczesnej plastyki przedsionka wykonuje się cięcie niepełnej grubości i odwarstwienie płata po stronie przedsionkowej, a jego brzeg przesuwa się dowierzchołkowo i ywa do okostnej. Gojenie jest wtórne; w razie konieczności oc ą okostną można pokryć wolnym przeszczepem zrogowaciałej błony śluzowej (ryc. 11 22a-f).

Warto pamiętać, że przy zaawansowanej resorpcji kości ważne struktury anatomiczne mogą być położone względnie powierz-

hownie (szczególnie gdy punktem odniesienia jest środek wyostka zębodołowego). Dlatego błędy w ocenie miejscowych waunków anatomicznych i/lub czynnościach chirurgicznych mogą

owodować wysokie ryzyko powikłań śródzabiegowych.

376

W

RO ZDZIAŁ 11

TTT " == : [2

Ryc. 11.22 (ciąg dalszy)

d) So-

czewkowate nacięcie. e) Wycięcie niepodpartego grzebienia

tkanki miękkiej. f) Kontrola kliniczna (westibuloplastyka została

wykonana w połączeniu z wycię-

ciem wiotkiego grzebienia tkanki miękkiej).

, E J jcetyczpq c_› dgr zf& Pff gii ) rur chi i ieg zab bne dro i nej ust y jam ek | eł id dz : wę gia Chirur

|

Jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej odsłoniętą okostną pokryć śluzowej (ry« f)

W większości przypadków rc może opierać się wyłącznie

r

oObecny jest stan zapalny i/lub

zaleca się wykonanie

biops

rośniętych tkanek. Badanie

t

owr

histologic:

aby wykluczyć nowotworowy charakt nabłonkowego)

Ś e izolujące hiperplastyczne tkanki. c) Rana chirurgiczna z po wycięt kliniczny. b) y Nado kost nowe Ęiiięśni. d) Pobranie wolnego przeszczepu zrogowaciałej łom . : rz CZepO Fi

=A

7

,) Kmę;m;?g:;w›;gląd leczonego obszaru po 6 miesiącach od zabiegu.

378

ROZDZIAŁ 11

Chirurgia wędzidełek jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetyqnej

Plastyka przedsionka jamy ustnej (westibuloplastyka) Westibulłoplastyka jest wskazana, gdy wyrostek zębodołowy ulega atrofii, prowadząc do znacznego zmniejszenia głębokości przedsionka, a przyczepy mięśniowe stają się stosunkowo powierzchowne. Zadowalające wyniki można uzyskać tylko wtedy, gdy zachowana jest odpowiednia wysokość wyrostka zębodołowego. Zabieg rozpoczyna się od nadokostnowego nacięcia tkanek miękkich: odwarstwienie płata niepełnej grubości umożliwia przerwanie przyczepów najbardziej dokoronowych włókien mięśniowych i ich dowierzchołkowe przesunięcie. Obszar odsłoniętej okostnej można pozostawić do gojenia wtórnego.

Istotne jest jednak ryzyko następowego zmniejszenia głębokości przedsionka ze względu na dokoronową migrację przyczepów mięśniowych;

w związku z tym, aby zapobiec możliwości nawrotu, wskazane Jest, aby

EEE

E,

—

odsłoniętą okostną pokryć przeszczepem zrogowaciałej błon y śluzowej

z podniebienia. Wolne przeszczepy skóry, kiedyś szeroko w tych przypadkach, mają obecnie ograniczone wskazania

StOSOWane

na jakość tkanki, która nie jest odpowiednia dla środowiska j ZE względu aMY ustnej, Na przedsionkowej powierzchni szczę ki nie ma ważnych str Uktur anato.

micznych, natomiast przy znacznej resorpcji żuchwy należ

Y

koniecznie wziąć pod uwagę położenie otworu bródkowego, który może znajdo-

wać się w pobliżu szczytu resztkowej części zębodołow ej lub w przypadkach ekstremalnej resorpcji na jej grzbiecie. W związ k u z tym plastyka przedsionka w obszarze przedtrzonowcowym może nie zawsze być wykonalna, ponieważ nieuchronnie prowadzi do uszko: dzenia nerwów i późniejszej niedoczulicy w okolicy wargi i bródk i. W in nych ob szar

ach żuchwy można wykonać westibuloplastykę zgodni € z wcześniej opisąnymi zasadami ogólnymi (ryc. 11.24a-f).

Ryc. 11.24 a_) Zabieg przeszczepu zrogowaciałej błony śluzowej wokó implantów. Wyjściowy obraz kliniczny: całkowity brak zr Żłony śluzgwej wokół trzech implantó w. b) Pobranie zrogowaciałej błony śluzowej z podniebienia. c) Zabezpieczenie miejsca . _„ru;m r&orboyvalnego materiału he mostatycznego ustabilizowanego sz wem ciągłym. d) Odwarstwienie płata częściowej ' 0ża biorczego (śruby gojące przykr ęcone do implantów), e) Przeszczep zrogowaciałej błony śluzowej jest przyszyty do łoża niewchłanialnych szwów. f) Stan po wygojeniu przeszczepu.

k ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej jamy i wędzidełe zrisime

e

ś

=

DI

chirurgicznymi.

Okostna

379

ROZDZIAŁ 11 ==

= Ś

pokrywająca

y

==

najbardziej

ssm

"V

_

dokoronową

CZĘ5

a obszar odsłonięta, pozostaje żuchwy trzonu językowej powierzchni

ta, stosowana technika że pamiętać, Warto ulega gojeniu wtórnemu.

atrofią ekstremalną z bezzębia witego w przeszłości do leczenia stosopowszechne na zględu jest dziś wskazana żuchwy, rzadko śródkostnych. wanie implan

Plastyka guza szczęki Wycięcie

samej

skorygować

hiperplastycznej

zmiany

w lokalnej

E HH EE —

tkanki morfologii

nie jest ze

w

wystarczające,

aby

na nadmierną vkową tkankę

grubość tkankek miękkich. W związku z tym pc ą skalpela: moc z j zne gic rur "hi rar on str obu z się wa usu łączną i ośc aln egr int u ani how zac y prz ci boś gru nie sze iej zmn umożliwia to

błony śluzowej. Przy tej czynności można naruszyc

ałęzienia tętnicy

należy opanoa krw łe sta pow s za wc wó ej, ksz wię j nne bie podnie ukred j ane now pla niu ska uzy Po j. rne ola bip i acj gul koa wać za pomocą

jest zne iec Kon . tne rwo pie e eni goj ć ska uzy aby się, ywa zsz " ji śluzówkę ać ow od ow sp to e moż aż iew pon ji, ukc red j rne Ę jednak unikanie nadmie nością bil sta nie ą jsz nie póź z ci toś owa guz ii tom ana anę niekorzystną zmi

protezy (ryc. 11.26a-g).

ego od wargowej strony i nadokostnowe oddzielenie mięśnia j przedsionka.

ROZDZIAŁ 11

11.26 (ciąg dalszy) c) Wyscie nadmiaru błony śluzowej. d) Usunięcie hiperplastycznej tkanki od strony policzkowej. e) Usuni hiperplastycznej tkanki od strony podniebiennej. S rany. g) Kontrola kli-

Chirurgia

wędzidełek jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej

etycznej

i zamontowanego

ci

38 EEE

ROZDZIAŁŁ 11 ——— —

na

pr

w wymia-

blaszka zbita ak wypukłości lie protez

ru-

ej grubości,

największym

stopniu

Przydatnym spo czucie wyrostka

«

AE e cości jest doktadne

y wy

Ryc. 11.27 a) Plastyka wyrostka zębodołowego od strony policzkowej. Egzostozy i podcienie przeszkadzają w rehabilitacji

protetycznej z wykorzystaniem protez ruchomych. b) Cięcie wyrostkowe i odsłonięcie policzkowej blaszki zbitej. c) Kliniczny obraz wyrostka zębodołowego po usunięciu egzostoz za pomocą wiertła.

—

Chirurgia wędzidełek jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotety;znej

ROZDZIAŁ 11

382

Ryc. 11.27 (ciąg dalszy) d) Szycie rany. e) Kontrola kliniczna.

We wn ąt rz pr ze gr od owa alweoloplastyka — d "—"—żć

W przeszłości, gdy wykonywane były ekstrakcje zębów u pacjentów z istotnymi podcieniami wyrostka zębodołowego, przeprowadzano alweoloplastykę wewnątrzprzegrodową w celu zmniejszenia szerokości wyrostka. Jednak w ostatnich dziesięcioleciach powszechne stosow anie implantów śródkostnych znacząco zmniejszyło wskaza nia do tej procedury ze względu na wynikające z niej zmniejszenie objętości dostępnej kości. Dlatego wskazanie do Jej przeprowadzenia może istnieć jedynie wtedy, gdy planowana jest rehabilitacja protetyczna z wykorzystaniem uzupełnień ruchomych.

P

TN LC).

'-;',

r":b

»

.

h

Y

JN b.

XX

l'...; h

_h

2%

J

:

AM

”,

'

13

Po usunięciu zęba wykonuje się nacięcie tka grubości; odwarstwienie płata powinno by nowej części wyrostka zębodołowego. Przi usuwa się za pomocą odgryzaczy kostnych,

równości koryguje się za pomocą narzędzi obro

trycznych albo za pomocą pilników kostn wyrostka zębodołowego; brzegi ran nas wić gojenie pierwotne (ryc. 11.28a-d).

%

LI

ę .,q! sz

ć | Nk

c

a

Ryc.11.28 a) Wewnaątrzprzegrodowa a Iweolopl astyka: stan po ekstrakcji zębów. b-c) Us lub odgryzacza kostnego. d) Ręczny un ięci ucisk wyrostka zębodołowego.

C

ROZDZIAŁ 11

383

rehabilitacji całkowitego bezzębia żuchwy. W rzeczywistości, pomi mo atrofii bezzębnej części zębodołowej, pozostała objętość dostępnej kości w tym obszarze jest na ogół wystarczająca do umieszczenia implan-

tów o odpowiednich

owych owrzodzeń błony śluzowej uchome. Należy jednak zachować

może prowadzić do znacznego Remodeling w wymiarze pionokstrakcją zęba, gdy nieregularna e kolidować z następową rehaie do innych drobnych zabiegów Co do których znacząco ograni-

zwłaszcza gdy planowane Jest Ikowym odcinku żuchwy, celem

R

k

ionowym). Ost

'

wymiarach;

ponadto alweoloplastyka eliminuje

potrzebę złożonych zabiegów rekonstrukcyjnych, zmniejszając w ten sposób ekonomiczne i biologiczne koszty leczenia. Z drugiej strony, nie zaleca się stosowania tej procedury korekty wyrostka zębodoło-

Wego w wymiarze pionowym w bocznych obszarach szczęk i żuchwy ,

że względu na ryzyko nadmiernego zmniejszenia odległości między

grzbietem wyrostka zębodołowego i ważnymi strukturami anatomicznymi, jak nerw zębodołowy dolny, zatoka szczękowa i jama nosowa. Wykonuje się nacięcie pełnej grubości tkanek miękkich wzdłuż środka wyrostka zębodołowego, a płat odwarstwia się od leżącej poniżej kości za pomocą

raspatora. Odsłonięty wyrostek zębodołowy

modeluje się

Za pomocą narzędzi obrotowych (duże wiertło zamontowane na prostnicy); wycięcie tkanek miękkich w nadmiarze należy ocenić b'ardzo ostrożnie, aby uniknąć niepotrzebnej utraty zrogowaciałej błony śluzowej. Ocena dotykiem wyrostka zębodołowego pozwala na ocenę 'przydatności nowej morfologii kości przed zszyciem rany (ryc. 11.29a-d).

rostek zębodołowy (IV klasa wg Cawooda i Hov_vella ). b) Redukcję W meua_fzg g;nn?cy wic)ertła vrvy kswzytał cie gruszki. c) Jeśli jest to konieczne, usu wa się nadmiar tkanek .łfq'-l-l'

384 z

ROZDZIAŁ 11 o

.

Chirurgia wędzidełek jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej

EEE

.

Usunięcie wałów Poniżej opisano techniki usuwania wału podniebiennego i wału ›żuchwy ze względu na ich specyfikę. W przypadku wałów o innej lokalizacji postępuje się zgodnie z tą samą procedurą.

Usunięcie wału podniebiennego Po przeprowadzeniu blokady nerwu podniebiennego Większegg i przysiecznego wykonuje się nacięcie pełnej grubości wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia, rozciągające się centymetr poza wał, zarówno z prz.ov

du, jak i z tyłu. Dwa nacięcia uwalniające, tworzące kąt 120%, wykonuje się na obu końcach pierwotnego nacięcia, aby umożliwić lepszą retrak-

Ryc. 11.30 a) Wyjściowy obraz kliniczny. b) Skan TK: przekrój czołowy wskazujący na obecność wału podniebiennego. c) Cięcie

chirurgiczne wzdłuż liii pośrod-

kowej podniebienia: nacięcia Uwalniające w kształcie litery V wykonuje się na obu końcach.

ohitSpeed Ultra sYsKoT99Joco :) 41482 ź

e: 697 RFMT

.QJI ŻĘJF

-_-;"'

Ę

u__—_:

_'

z

cję i pełną ekspozycję wału. Odwarstwienie pł ata należ y Przepr owadzić ostrożnie, ze wz

ględu na cienkość tkanek miękkich po krywających wął oraz możliwą obecność zagłębień lub podcie ni. Odw. arstwienie Pe łnej grubości zapobiega uszkodzeniu podniebiennego pęczka naczynioWo-nerwowego. Po odsłonięciu wału usuwa się go za pomocą Wier tła zamontowanego na prostnicy lub narzędzi piezoelektrycznych. Ocena dotykiem pozwala wykryć resztk owe nieregularności, które należy Wyeliminować

przed repozycją płata; ewentual ny względny nadmiar tkąnek miękkich należy skorygować przed zszyciem rany (ryc. ”-3›08-h)

W celu zmniejszenia ryzyka krwiaka pozabiegowego opat runek ucisko: wy gażą jodofo

rmową można przyszyć do bł ony śluzowej Podniebienia; zwykle utrzymuje się go przez 2-3 dni.

ż ' ałszy)

a ł g y W f) a ł t r e i w o g e ł g kr ą o ą c o m o p a Kont z h) u ł . ) a j e w w o k z c e i i l c o p ę i sun onie r U t s ) e o P z o . t łu wa s e o ci ię z on g sł d) Od lka e również ki

Czas tego samego zabiegu u

sunięto

386

kEsnza==" """r EEE

ROZDZIAŁ 11

E==="="="="F="="T""T"

Wały żuchwy (strona językowa)

ej czn ety rot edp prz gii rur chi i ieg zab bne dro i nej ust y ek jam eł id Chirurgia wędz E

ci weboś gru nej peł cie cię się za ad ow pr ze pr ch ny io ęb uz w tó U pacjen o-koow łk ho zc er wi od i ośc eżn zal w , we ko ow dr na lub e ow wk ro wnątrz , cięch ny ęb zz be w tó en cj pa u gdy s za dc po u, wał nia oże poł go ronowe ch ki ęk mi nek tka e ni ie tw rs wa Od . we ko st ro wy cie cię t jes ru bo ciem z wy pła y on hr oc i cji rak ret Do oz. ost egz ie ięc łon ods a twi uła ci boś pełnej gru

ta używa się raspatorów lub giętkich szpatułek, aby uniknąć potenc; encjaljam dna anatomicznych struktur ważnych niego uszkodzenia

(zob. rozdział 2), natomiast wał oddziela się od językowej blasZ);( Ustnej

za pomocą wiertła szczelinowego albo usuwa okrągłym lub E

IkzmeJ

tym wiertłem do modelowania kości. Ranę chirurgiczną Ezywsz .OWB'

uzyskaniu gładkiej powierzchni (ryc. 11.31a-f).

a się po

ROZDZIAŁ 11 RZZ

Rekonstrukcja za pomo c ą przeszczepów tkanek miękkich va technika st«

39 Nna preparacji

miejscowych

płat

ia ubytku tkanek mięk-

zrotowanych: jeśli sam la na odpowiednią korektę, można zast oso-

płat zrotowany nie pozw wac przeszczep tkanki lącznej pobr anej z podniebienia lub Quza szczęki jako warstwę podstawną do pogr ubienia tkane ękkich. Przedsta-

WIono przypadek kliniczny wraz Z opisem techniki; ta ostatnia może być poddawana modyfi Kacjom zgodnie ? specyhcznymi wskazaniami klinicznymi (ryc.

11 32a-f)

: cz gi ur ir ch | ł po ł ta ws po ci oś : ub l u r g gr ałjnej sclowrega( pełiej giczne: ur ir ch y at pł a dw o on si ie un dałowg%?e%iłg

k

y

j ne eł ep ni at pł j ie źn pó c ią es Mi d) w. je płató" v iednie poow płat,; aby uzyskać oddp

mmha„%?tgq[ protętycznej uzupełnieniami

s '

388

ROZDZIAŁ

11

nej z c y t e t o r p d e z r p i gi ur ir ch i eg zabi e n b o r d ! j e n t s u y jam k e ł e d i d ę w a Chirurgi

EEE

w ó p e z c z s e z r p m e i c y ż u z a j Rekonstrukc sY autogennych

:

ych (gałąż

brane o p czepy z s e z r p sklepienie , e e n w n o r e d g o i b Auto ci ych (koś n t s u z r t ą n w e ub z l ) a k hstron d c ó e r z b s w j , e y i z d r a żuchw b j wią O becnie na KOSU stne

no a t s h c y 7 z c w a d d e z r c p s j e k i ę z m c z s ) i i czaszk w kośc ó k t y b u :ji c k u r t s n o ę rek k i n h c e t e i ą w n a d j o o w p a d e z r p , W ną i niez X 70. X . 0 5 h c a t a l W . plantów m i ne m n e e i g n o e t z u c a z s e o n a umi w o s h, sto c y n t s o k d ó r ś w ó t n impla h c y w o n a ęobom z a ę k si t s o m r | y w nie w ó t k e > f e d a ow ani: g y r o k s lu ce w y la y przeszczepy / tyty pU onla która by ła kor1|eoLna

kości autogennej. Co więcej, uważano, że porowate materiały ali oplaosteoko ndukcyj potencj ał . wewnęt rzny mają styczne ny ize mg(ędu R zostają zasiedlone, a następnie zastąpion e nowo utWorZOną kością własną

re z

cechę :

Jednak w ostatnich dekadach wskazania do stosowania tych met % uległy znacznemu ograniczeniu, ze względu na: istotne ryzyko obnażenia i następowego zakażenia WsZczepu al|

51& r9 Ok w o wn ró za ), ów ok bl i ac st po w ie ln gó ze zc (s go plastyczne protetycznym, Wymagając:

iu en ąż ci ob po i k ja m, ny yj ac er poop

go ; go we po ze zc ws u ał ri te usunięcia ma kompakgę i/lub mlgraqęnwatenału alloplastycznego (zwłaszczą

logię, o f r o m ą n j y c n e t e r ć y z omimo p dołowego, aby odtwor , y t e t s e i N . h c y m o h tez ruc o r p i c ś o n l i b a t s a i n a ną o dla zagwarantow z r o w t o o i cj rp so re k i łczynn ó p s w , w ó k i n y w h c y w o k dobrych począt a w o s o T s r e l n c e b O . t) la ciągu 3 w % 0 0 1 0(7 y n z c a n z ł objętości kości by ch— tę d ó r ś w 13 e al zi zd ro w o n opisa e n t s o k y p e z c z s e z r p e n n e g o ne aut m e i n e z c z s e i m u d e z r p h c y n w kost ó k t y b u iu en cz le w h c y n a w o s nik sto

początkowego wyniku oraz z ryzykiem niekorzystnych zmian w lokalnej morfologii wyrostka. Ponadto zastosowanie materiałów alloplastycznych może utrudnić ręhabilitację protetyczną pacjenta w przypadku, gdy proteza ruchoma w późniejszym etapie ma zostać zaAStąpiona przez stałą protezę opartą

w ó p e z c z s w m e i c y ż u z a cj Rekonstruk

bowane (lub są powoli resorbowane), jak również z dużą trudnością e yni jed , to i ną as wł ną ść ko wa mo or uf wo z no u ze ni pr la ed si ą za aj uleg ę na obrzeżach wszczepu, co powoduje niepełną osteointegracj ma-

implantu.

h c e o z c y s a i p o ali

(IV h yc om zi po i cj uk tr ns ko re do ne wa ko dy de ie Zabiegi te były pierwotn (klasa V-V)) deh yc ow ar mi wy ój tr i a) ll we Ho i a od wo Ca ug dł klasa we łowego do bo zę ka st ro wy e bi rę ob W . go we ło do bo zę ka st ro fektów wy astyczny pl lo al m ni w o an cz sz ie um i el tun wy no st ko do po no wytwarza ów, ok bl lub ek ul an gr i ac st po w ), yt at ap sy ok dr hy . (np ci koś substytut ez ot pr cji iza bil sta do ię og ol rf mo i ść to ję ą ob ni ed wi po od ć aby uzyska a ni za ią zw ro u a cel w an ow on op pr za a tał zos ta ka ni ch h. Te ruchomyc problemów powstałych w wyniku resorpcji autogennych przeszczepów kostnych pod wpływem obciążenia protetycznego (protezy ruchome) i zmniejszenia powikłań pozabiegowych związanych z pobieraniem

w postaci granulek) z częściowym lub całkowitym zniweczeniem

na implantach. Materiały te, mimo że są biokompatybilne, nie są resor.

a tn da zy pr l da na ć by że mo ka ta ni ch te ak . dn go Je we po ze zc u ws ał teri

do korekty małych defektów. Wykonuje się małe, pionowe nacięcie w pobliżu mezjalnego końca ubytku, a do wytworzenia tunelu podokostnowego wykorzystuje się raspator. Należy zachować ostrożność podczas stosowania technik tunelowych, aby uniknąć perforacji tkanek

miękkich i uszkodzeń ważnych struktur anatomicznych, takich jak nerw ycz ast opl ał all ri i te en ma rz st ze ej pr an ow an u pl ni ka ys . uz Po wy ko bród

ny umieszcza się w tunelu podokostnowym i zeszywa nacięcie. Pacjent nie powinien użytkować ruchomych protez przez miesiąc, aby umożli: wić konsolidację materiału wszczepowego i uniknąć wczesnej migracji

z powodu obciążenia protetycznego (ryc. 11.33a').

vędzidełek Jamy ustnej i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej

, d)fwykonanie tunelu

ROZDZIAŁ 11

389

podokostnowego i wprowadzenie hydroksyapatytu. e) Obraz radiologiczny po zakończeniu

na implantach. £) Obraz kliniczny ukazujący odpowiednią korektę ubytku.

i drobne zabiegi chirurgii przedprotetycznej

Piśmiennictwo

n i n o i t i s d o e p s e o r p r l u c e r or p e z O l t S. l r i a H , w O h d c o S f n d . e o n s a K n 5 g Je $ of mandi SE Andreasen ] O, Stor

fracrures: is there a difference in he aling outcome? A systematic review. Dent /ntumato! 2008 Feb; > Ą(U'I;›u:'

, 4:9 ; 85 19 os dm Ca l ał nt De . re io gg ma ca si te ro ep Brusati R. Attuali indirizei in chirurgia pr

1986 ą Padov , Piccin 2, e 1 Val. , ciale lofac maxil e ica olog omat tost odon rgia Chiru Ć. ni Curio L, zi Capoz R, i Brusat tomi Osteo Ossei, anti trapi nre: media ci atrofi llari masce dei ione litaz Riabi P i Brusati R, Chiapasco M, Ronch

so

impianti. Denta/ Cadmos 1997; 13:1 1-45.

1999, no Mila on, Mass . ciale o-fac axilł oro-m rgia chiru di nti Eleme M. asco Chiap R, Brusari Cawood JI, Howell RA. A cłasifcation of che edentulous jaws. /nr / Onał Mawxillofiac Surg 1988; 17:232.6, Chiapasco M, Romeo E, Vogel G. Three-dimensional reconstruction of a knife-edge edentulous maxilla by sinus elevation, only grafts, and sagirral osteoromy of the anterior maxilla: preliminary surgical and prosthetic redk

J Oral Maxillofiac Impl 1998; 13:394-9.

Chiapasco M, Romeo E. Riabilitazione implantoproresica nei casi complessi. Utet, Torino 2003, Cohenca N, Simon JH, Roges R, Morag Y, Malfaz JM. Clinical indications for digital imaging in denro-alveolar

trauma. Part l:traumaric injueries. Dent Traumarol 2007 Apr; 23(2):95-104. Coulthard P Esposito M, Worthingron HW, Jokstad A. Interventions for replacing missing teech: preprostheric surgery versus dental implants. Cochrane Darabase of Systemaric Reviews 2002; (4);:CD003604.

Hillerup S, Eriksen E, Solow B. Reducrtion of mandibular residual redge after vestibuloplasty, /nr / Orał Mavillafac

Surg 1989; 18:271-6.

Kahnberg KE, Nystróm E, Bartholdsson L. Combined use of bone grafts and Brinemark fixtures in the treatment of severely resorbed maxillae. /nt / Orał Maxillofac Impl 1989; 4:297-304.

Mehta N, Bucala P, Bernstein MP. The imaging of maxillofacial trauma and its pertinence to surgical intervention. Radiol Clin North Am. 2012 Jan; 50(1):43-57. Pau::'sl.łśams II E, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. 2nd ed. Mosby, Ś

Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM. Principles of oral and maxillofacial surgery. JB Lippincor

ScahYH. Torus palatinus and torus mandibularis: a review of the literature. Aust Dent / 1995; 40(5):318-21. | Srarshak TJ. Correczive soft tissue surgery. Preprothesic Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby, St. Louis 1980.

"

eric

surgical procedures. Dent Clin NorehAm 1994 Apr; 38(2):193-216.

ROZDZIAŁ 12

391

yrazy zębów oi wyrostką

„gbodołoweg

la io gg Co A. , ni bo ni Za M. o sc pa , x Chia

' wpmwadzenie _ y warzy nalc_żą do relatywnie c.zęs.tych wypałdków i dentysta jest nierzadko pierwszym pecjalistą zaangażowanym W leczęme ich skutków. Dokładny opis złożonych urazów twa"

: „yiodPOWiCdniCh metod leczemrźl wyl.c.racza poza ramy tego podręcznika: można go zna-

Jdć w opracowaniach z zakres'u chuu)rgu szczękowo-twarzowej (zob. Peterson i wsp. 2004). Podobnie dogłębny opis urazów zębów prowadzących do złamania koron, które mogą być _ odbudowane zachowawczo, czasem wymagając leczenia endodontycznego, można znaleźć s

ęcznikach do stomatologii zachowawczej i endodoncji. W niniejszym rozdziale przed-

" sawiona jest diagnostyka i leczenie w przypadku wybicia zęba oraz złamań zębów i wyrostka

| zbodołowego wraz z wytycznymi odnośnie postępowania lekarskiego począwszy od diagno_ sykii zaopatrzenia, po kliniczne i radiologiczne wizyty kontrolne.

Klasyfikacja urazów

:1„ Uraz twarzy może prowadzić do następujących następstw:

USZKODZENIA TKANEK TWARDYCH I MIAZGI ZĘBA Ą A . ba zę k e @ ty ra ut z be a, iw kl sz Pęknięcie korony: niepełne złamanie

. gi az mi ma ze a. bn o. cz t_› a iw kl sz ie an am Pęknięcie szkliwa: częściowe lub całkowite zł . . gl az mi a ni ze od zk us z be ba zę ek an tk ny: utrata

=

Złamanie szkliwa i zębi

* Złamanie szkliwa i zębiny z obnażeniem miazgi: utrata 'tkane_k zęl_›a ;klus.zkodzer;;m irr::;g;t

szkliwo, zębinę

je mu ej ob : gi az mi a ni że na ob z be e ow ni ze Złamanie koronowo-kor

bez obnażenia miazgi.

m

ui

i

binę

nę bi zę o, iw kl sz je mu ej ob : gł az mi em ni że na ob e z ow ni Złamanie koronowo-korze

i cement,

Młowarzyszącym obnażeniem mia zgi. .1). mi ;iową ii miaz 1) 12. c. (ry gę en rz ko nę bi zę , nt me ce je mu ej : ob ia en : Złamanie korz

KODZEN: IAe usTKzkodANzeEK PRZYZĘBIA

nie tkanek podtrzymujących ząb bez zwiększon ej ruchomości lub

nia i

ostreg

y nacisku.

nięc u;ZmŻÓŁEŻPOdmymującynh

T

n

ząb, z jego zwiększoną rucho

Pęknięcie korony

Powikłane złamanie korony

Niepowikłane złarnanie korony

Powikłane złamanie koronowo-korzeniowe

„

._

P:

— BRh —

,

Złamanie

—

Urazy zę "bów I wyrtuystka zębadołowe Jo w

w którym nie dochodzi do przerwania okostnej

(złamanie niepełne, podokostnowe) spontaniczne

Pe łnee Pełn

Może nastąpić goj , 1ojeni enie

złamanie , kości:s obydwa h.nqme mypofmla;qulvr

wotnym położeniu, złamanie tadi ołogicznie widoczne jako linia przejaśnienia

Pełne złamanie kości z przemieszcze niem odłarnów

Kość ulega pofragmentowaniu na drobne odla my Pozostaje zachowana ciągłość tkanek miękkich otaczających złamaną kość Tkanki miękkie otaczające złamanie są uszkodzone i odłamy

kości są odsłonięte

EJ TN US MY JA EJ OW UZ ŚL Y ON BŁ I A SŁ IĄ - yszKODZENIA DZ :

arzy mogą powodować

otarcia, stłuczenia i zranienia dziąseł oraz błony śluzowej

.P y usmci_

- ZŁAMANIA KOŚCI Ę » Złamanie ścian zębodołu lub drobnoodłamkowe złamanie wyrostka zębodołowego w następ-

- stwie zwichnięcia zęba (ryc. 12.3). on trz , i go jak we ło do bo zę ka st ro wy ć o koś wn ró za je mu ej : ob wy ch żu i lub zęk « Złamanie szc - szczęki lub żuchwy. ty ai zm ro w ać eg bi ze pr że mo ia an am zł ina zel szc u az ur u aj Wzależności od wielkości i rodz

u eg bi ze pr e wi ta ds po na ia an am zł ie an ow ik yf as kl za t jes e iw żl mo ak ób. Najczęściej jedn

h yc yt kr wy na się jąc era opi , zęk szc ań am zł cję ika syf W 1901 r. Le Fort zaproponował kla

do zi od ch do ej ści czę naj h yc ór kt uż dł wz , go ne st ko ia en siebie linijnych strefach osłabi

tania złamań.

do bo zę w kó st ro wy j że wy po o om zi po anie Le Fort I: szczelina złamania przebiega ' dpo oow łł yc rz sk iny zel szc do wy mo rz ja p słu z ze pr o, eg at ow zk us gr ru wo ot od ch, oki zat any ści ej zn oc -b io dn ze pr uż dł wz w, nej, ponad wierzchołkami korzeni zębó zębodoło-

mi ka st ro wy z ia en bi ie dn po a ni rej. Dochodzi do całkowitego oddziele ykrz lub o eg rt wa ot zu ry zg zwarcia i powstaniem ch ruchomością, zaburzeniem

czołowo-nosowy i czołos u eg bi ze pr do się iża zbl e ni ęp st na y, wzdłuż przyśrodkowej ściany oczodołu,

oś om ch ru ać ow rw se ob za a żn Mo I. ania Le Fort

erywając szew czołowo-jarzmo-

pr:kr:w# ydłowatego (ryc. 12.4).

. ) 6 . 2 1 , 5 . 2 1 . c y r ( w „nowcó e L . y z r a w t o górne piętr

KOZDZIAŁ

12

395

wh worzkyawzoiy e

394

ROZDZIAŁ 12

p

łowego o d o b ę z a tk s o r y w i Urazy zębów

z do i ch ki ęk mi ek an tk b rę ob w ne zo zc es mi ze pr ć by ą g o m i fragmenty kostne

k

ch ySa w ny ia zm e zn ac zn ją łu xf wo po ż ie wn ró nosowych (ryc.12.7)u. Złamanoia tego typu i rwarzv: W przebieg każdeg urazu czaszk mogą wystąpić poważne powikłanią Neurg. chirurgiczne.

Złamanie Le For ll

Ryc. 12.4 Przebieg typowych linii złamania szczęk (środkowego piętra twarzy) według klasyfikacji Le Forta.

Wyrostek kłykciowy

Wyrostek dziobiasty

Złamanie

Le FortI

:*

Moey.

-

__

Ur sZy zębów ebów O

z

C

cz do wi ia an am zł y in el cz sz : chAwy żu nu zo tr ie an am zł y złamania widocz A T Pełne Łlagz ą

m_n_s

gę w obszarze pomiędzy ZĘ c7,

C

d

JI,

ROZDZIAŁ 12 NT ZOODOONNEN C OOO

i wyrostka zębodołowego

Ryc. 12.7

ś

O

e ni wa to en gm ra zf : ro zy ar tw wu sy ma go łe ie ca Złaman

tania kompleksu szczękowo-twarzowego prowadzi do pows ch ny st ko ów nt me ag fr ch ny ob dr sięciu

zący znac a, życi roku zym rws pie w kie rzad są ego łow odo zęb ka ost wyr Urazy zębów i upad s cza wów są yną ycz prz ą ówn (gł m lny zko eds prz wzrost częstości obserwuje się w okresie ek skut (na h słyc doro i ych ian doc mło y ycz dot nia owa tęp wys i tośc częs yt ki), natomiast szcz ież równ a u, dom w oraz y prac w , ych gow dro ów adk wyp tu, spor wypadków przy uprawianiu wełekcie pobić). leod met ich edn owi odp i zy twar zów ura opis wy óło zeg szc o, ian omn Jak poprzednio wsp odenia lecz ych jąc aga wym n, koro ia man zła ych jąc odu pow cenia, z uwzględnieniem urazów

o ion taw eds prz żej Poni ka. zni ręc pod tego y ram poza mórczego i endodontycznego, wykracza łoodo zęb ka ost wyr i ów zęb zów ura enia lecz do ne ycz wyt i ratomiast scenariusze kliniczne ie. uraz po enta pacj eniu lecz w nia esie odni kt pun jako wego, które mogą posłużyć chirurgom

w wó ja ob a en oc : we to io dm ze pr i | Badanie podmiotowe ć a w o r t n e c n o k s m i k t s y z s w e d e z r p i e w o t o i m d o p e i n a d a b ć i z d a w o r p e z r p e ni ad kł do ży le Na | ' sę na: , e sE óź op a; br AW do st je a z o s* n g o r p ' , ie az ur po t s a i m h c y t a n e n o ż o r d w st je ie en cz le i śl je : zu do ra eu st si je e * Ba tn to is zo rd ba o eg at dl , ia an : w o k o r m e i n e z s r o g o p z st je e n a z ą i w z ie en ;łl::c leczreślenie czasu wystąpienia urazu; T ne ok z c i m e h c ć ś o w i l ż o m ć i n e c , aby o :

az ur ił ąp st na e zi gd , ie en śl re ok st je e n ż a w u: az ur u nm%i

n; ra a i n e ż a k a z o eg jn , mcgo UI.) baktery

tchanizmie urazu;

sU

l, Z'"mmalnym wcześniejszym leczeniu; tualnych uprzednich urazach twarzoczaszki. "

: . h. go. owe iot edm prz a ani bad do ć ąpi yst prz eży nal u iad wyw z 1 Pbrzniu danych

E I K K Ę I M I K N A K T E N T S U Z R T Ą N W E Z : E W O T O I M DANIE PRZED

ę :źh; li(: wli, o:lm m :n:i Złal : SzY tws zom ura yć ysz arz tow k ą mog ia czen stłu › S rm %m f”” ed prz ej iczn olog fizj rem soli '

0. Przepłukanie ran roztwo

ów

Ż.ębów'

395 ZEEIOSENOOSEOE

cld

ObCy

l.

'.

kilkudzie-

ROZDZIAŁ 12

nos s g e w oło d o b ę z a k t s o r y w Urazy zębów I

ży le Na h_ yc an rp rq sz . lub ch ny zo uc tł ej ci cz znacznie częś ciętycę h,wszylest n ra r te ak sel kich ran wraz z ewentualnym objęciem istotnych Stru::& mieć chara p ) j N P c Ć E T NY a y z i l a k o l i wy nić wymiary ko ód , br wy zo ar tw rw , ne ej zn us zy i pr nk ia cy in śl ją za ad ow pr | wy : wóc (prze ch : K : ! y _„hunnmln_wh Y i nośc obec enie erdz stwi na ala pozw P”Cnńcs ) ne tkanek miękkich acyj alpds Bad: nie palp irp.).). Bada

' (ragmentów zębów lub ciał obcych. CcZzOnYCH

Z-

E I K K Ę I M I K N A K T E N T S U Z R T Ą N W E W : E W O T O I M D E Z R BADANIE P

i z s i te ęs cz są ej tn us my ja ch ki ęk mi ek an tk a ni ze od zk us zy ar tw ów az W przypadku ur

ie an . uk ch pł ze ny Pr st .l ru t' ną w, ze n ra y' en as OC cz d. po y co d. sn niu mają zastosowanie te same za ą wi li oi um ch cy ob ał ci i w po ze .r ; sk eń cz sz zy ec rozrworem soli fizjologicznej i usunięcie zani w bó ,; wz tó :n mc g, h as yc Fr ę an cj am ka zł fi ry o, en eg id źn dokładną ocenę, usunięcie materiału zaka

. go we ło do bo zę ka st ro wy ów nt me ag lub odsłoniętych fr

O G E W O Ł O D O B Ę Z A K T S O R Y W NE YJ AC LP BADANIE PA I KOŚCI SZCZĘKOWYCH palpa niu bada przy ne ozna rozp o łatw być ą mog w zębó i wego doło zębo stka wyro Złamania odczy ból przez ona nicz ogra to częs jest a tani rzys wyko jego ć iwoś możl cyjnym, aczkolwiek

wany przez pacjenta przy badaniu. Krwawienie ze sklepienia przedsionka lub w dnie jamy

ustnej może sugerować obecność złamania wyrostka zębodołowego.

BADANIE KORON ZĘBÓW Badanie widocznych części zębów (koron) pozwala stwierdzić obecność złamań koron lub ko-

ronowo-korzeniowych, odpowiednio je zaklasyfikować i wybrać najlepszą merodę leczenia.

BADANIE RUCHOMOŚCI ZĘBÓW Należy ocenić ruchomość wszystkich zębów, nawet przy braku ewidentnych cech zwichnięcia zęba. Ruchomość kilku sąsiadujących zębów może sugerować obecność złamania wyrostka zębodołowego.

BADANIE USZKODZEŃ TKANEK PRZYZĘBIA

Wysunięcie zęba z zębodołu, jego wgłobienie wraz ze zwichnięciem dobocznym stanowią najczęstsze konsekwencje bezp ośredniego urazu zęba . Testy okluzyjne mogą być pomo i drutów ortodontyc j dź kilk ją ga ma wy re któ ci, koś ań am zł tuków. W przeciwieństwie do Klikutygoseją dniowego unieruchomienia, by umożliwić wytworzenie kostnin

GLr

*

,

+

x

y

j

unieruchomienie zęba x reimplan powinno być, ogra: 'Czone e x . nego _ towa e : do 1-2 tygodni — wczesne przywrócenie funkcji więzadła ozębnej Za-

pobiega ankylozie (ryc.

12.13a-d).

$

OW I Wwyr fOstka

?_—-Cr_')n'vr—ń.;_n,-

€GOo

ROZDZIAŁ 12

409

ydzenie tkanek miękkich jam y Ao ustnej PR

B

czes

nych YCZESTYCYY

we

zwów

rany 7@32'«7&-

tak, aby nie doprowadzi ć do

m

Ą

somów bezzębnych wyrostek jestz

sozłamań trzonu kości (dokładny gdnaleźć w podręczni kach do CH„-

_,(j.: F-kach

u:—EbOnECh

U

pa-

atroficzny i częściej dochodzi

u

w '_ tępi

Re n ziamani ich leczenia: można z c 7c zękowo-1

sawyrostka zębodołowego można nastawiać w sposób zamknięty lub AwaTy.

głoby być skutkiem tworzenia cieć:; *z:›: Po dokładnym oczyszczeniu okołic mie, przywracając wyjściowe wanunk drobnoodłamkowych może być wskazan życiem tytanowych qu.— oraz mini-

w

! stmetodą z wyboru w leczeniu złamań wyrostka zębodołowego, naE wettych z przemieszczeniem, gdy tylko nie są uszkodzone pokr;wająeikanki miękkie. ?o dokładnym oczyszczeniu okolicy urazu należy ręcznie wykonać I ellatne, stopniowe nastawienie fragmentów kości. Ten rękoczyn B stosunkowo łatwy w przypadku złamań pojedynczych, podczas : wywzłamaniach drobnoodłamkowych

Istrveją ze zranienie m i zanie JEst przeprowadzeni e n3asTaWiery 2 0% warteoo Do dostępu Operacyjnego po winno s nia tkanek, tak aby unikać dalszego :

mienia złamanych fragmentów

Nastawienie zamknięte

obecność

kilku fragmentów

% może stanowić przeszkodę w wykonaniu ich prawidłowego naRawienia,

konta kośca KOMI aKTO W

w anato

Tłamanie wyrostka zębodołowego me "ćaman 2 w!y'u(x ka

Użyjne i ewern-

ich anatomicznym

położeniu.

Natt#*rc należy Zalecenia

zesz

pooperacyjn

jak w przypadku nastawienia złamania metodą zamkniętą

(ryc. 12.143-e)

Nie zawsze jest możliwe uzyskanie idealnej re pozycji przemieszczonych fragmentów podczas n astawienia odłamów. W takim przypadku drobna korekta może być przeprowadzona w ciągu pierwszych dni po zabiegu z użyciem aparatu ortodontycznego. W przypadku zanieczyszczonych

ran wewnąrrz- i/lub

zewnątrzustnych zalecane jest wdrożenie profilaktyki antybiotykowej i przeciwtężcowej.

Ryc. 12.14a

Złama«me Wwy-

_ rastka zębodotowegow okolcy

Urazy zę

bów i wyrostka żębodołowego

ROZDZIAŁ 12

——

znaczący dyskom

SSS POO E RZBUĄSEY y R

Dowodując

fort u pacjenta), obecnie załeca się nastaw ienie otwar-

* Z osteosynte zą minipłytkową. Otwarte na stawienie jest szczególnie Wskazane w Przypadku przemi eszczenia odłamów i złamań w przednim Odcinku SZCzęk, gdy Wyciąg międzyszczękowy jest prze ciwwskazany Z Powodu ryzyka przemies zczenia nastawionego fr agmentu pod wpływem mimowolnych ruch ów żuchwy Dokładny op is procedur chirurJESt w podręcznikach do traumato logii szczękowo"twarzowej; przypadek klin iczny z przedstawieniem kr ok po kroku naStawienia i unieruchomienia złamania żuchwy przedstawi ono poniżej ta

tygodnie

411

412

ROZDZIAŁ

12

i wyrostka zębodołowego

c C)

xz 15

414

ROZDZIAŁ

12

Ryc. 12.16 a) Natychmiastowa implantacja w miejsce złamanego

siekacza przyśrodkowego. Uraz spowodował stłuczenie, obrzęk i wylew krwawy do tkanek miękkich otacza-

jących zęby 21 i 22, wykazujących odpowiednio 3. i 2. stopień ruchomości. Ponadto badanie opukiwa-

niem wywołuje odpowiedź bólową obydwu siekaczy, w badaniu na żywotność obydwa zęby nie wykazują reakcji. b) Zdjęcie punktowe: ząb 21 ze złamaniem poziomym niekwalifikującym się do leczenia, €) Atraumatyczna ekstrakcja części koronowej zęba 21. d) Fragment dowierzchołkowy usunięty za pomocą pilnika.Hedstroma.

ÓW

Lwy rostka

z« *bodk

łowego

Urazy zębów i wyrostka zębodołowego — ROZDZIAŁ 12 EEE

RZE

SS

E

U ED

SE

415

EELZEDS

SE

"

Ryc. 12.16 (ciąg dalszy) e) Preparacja miejsca pod implant natychmiast po usunięciu zęba 21 i wprowadzenie implantu

śródkostnego (Straumann TE). f) Dokładna pozycja implantu została wyznaczona z przestrzeganiem wytycznych protetycznych. g) Augmentacja tkanek miękkich okołowszczepowych przy użyciu przeszczepu tkanki łącznej celem poprawy ostatecznego efektu estetycznego (zabieg implantacji: Dr

Paolo Casentini).

wyvrostka

Ryc. 12.16 (ciąg dalszy)

z bodołowego

GE

WESNPECSOE EEE TRZR

E PE EOE

EEE

O

tepro a ow ud db (o ta en cj pa em ni ie ęb uz ym ln ra z natu a ąc uj iz on rm ha a zn yc et ot pr wa do bu od e ci an h) Oparta na impl

etycznym. ot pr iu en ąż ci ob po a zn ic og ol di ra la ro nt Ko ryczna: Dr Dario Mezzanzanico). i)

dytra , onu trz i ka st ro wy ci koś atę utr o ow tk da do Gdy urazowe wybicie zęba powoduje wynie się ać az ok że mo ez ot pr h yc om ch ru dź bą h cyjna odbudowa z wykorzystaniem stałyc

tka ii om at an w n ia zm du wo po z i acj lit abi reh ej ąc uj on cj ak sf starczająca do uzyskania saty o dt na . Po em ki ni za jej i i śc ko tą ra h ut yc an ow od ow sp ch dy nek zarówno miękkich, jak i twar dne tru się je sta tu an ie pl im an ow on cj zy we po ło id aw pr ć, że wa do wo po gą mo ubytki kości aow j pr ne as wł ci m koś ie h yc yc uż jn z cy ra ne ge ur re ed e oc ni pr ta ys rz . ko we Wy li bądź niemoż dzi do znaczącej poprawy wyników leczenia w takich przypadkach. Procedury te umożliwiają

.

odtworzenie objętości kości i jej morfologii odpowiedniej do wykonania odbudowy proretycznej opartej na implantach, nie tylko satysfakcjonującej pod kątem czynnościowym, ale

||

chirurgicznych zawarte są w rozdziale 13 (Chiapasco i Romeo, 2003).

k hni h tec yc an ow os st s opi i wy do bu od pu ty o ia teg an ow an y pl ół eg cz m. Sz ny cz ry również este

Postępowanie pozabiegowe i kontrola f P E . i pół i j nne pły y Zaleca się stosowanie diet tawieniu złamania, nas po nie tygod 4 przez j nne pły pół i j z : ś : aby unikać naprężeń w okolicy złamania. pepoo ń aże zak ć kną uni aby , dne zbę nie jest ej ustn y jam U.t ch] .y;:lame Yłaśdwcj hiĘie"Y

:E›;):y

;

e ani kow zot szc ne ład dok oraz ną ydy eks orh chl zaleca się stosowanie płukanek z

i stSuncle z

zję oklu ia ocen , itd.) łuki , mki (za ] mbicgfx usuwa się unieruchomienie unie ie) ięc chn zwi , icie (wyb zęba zu ura dku ypa prz funkcję żucia. W

mcbżmi::': Pzze . lozy anky nia sta pow do ić uśc dop nie aby h, iac odn tyg 1-2 po się : wa usu € sAAĘ , di ne owa tos zas by śru i ki Płyt

moż lub a eni pol zes u jsc mie w ać ost poz ą mog ezy ynt cos ;.t ?ę: mia 6 na je usunąć po upływie

*

!

Urazy y zębz ówęb i i wy órow stka zębodołowego

-Vieira E. Fixarion of mandibular fractures wich review of 191 cases. / Oral Maxillofac Surg 2003 Apr; 61(4):430-6.

:

: : Esę

E. Riabilirazione implanto-protesica nei casi complessi. Urer, Torino 2003. itro M, Worchingron HV, Jokstad A. Inte

rventions for replacing missing tecth: prep rostheric

dental implants. Cochrane Database Sy st Rev 2002; (4):CD003604. K Management of acute dento-alveolar trauma — from the viewpo int of an oral surgeon. Aust Endodon

30 Aug; 26(2):72-7.

u.';„ II E, Hupp JR. Tucker MR. Contemporary oral and maxillofa cial surgery. 2nd ed. Mosby, St. 1993, pp. ! 12-6. Arad D, Levin I, Ashkenazi M. Trearment oprions of untrearable traumatized anterior maxillary teech ure use of dental implancarion. /mplant Denr 2004 Jun; 13(2):120-8.

Andersson L. Interdental wiring in jaw fractures: effects on teeth and surrounding tissues after a oneyear ow-up. Br J Oral Maxillofac Surg 2001 Ocr; 39(5):398-401.

Hachl O, Rasse M, Kloss F, Gassner R. Dentoalveolar rrauma. Analysis of 4763 patients with 6237 injuries

0 ycars (articolo in tedesco). Mund Kiefer Gesichtschir 2005 Sep; 9(5):324-9.

ROZ DZIAŁ 12

7 p41 i

ROZDZIAŁ 13

419

p. Chiapasco, P Casentini, M. Zaniboni x E

| wprowadzenie w ciągu ostatnich dziesięcioleci ogrom na liczba badarń _i piśmiennictwie naukowym wy kazała, że impl - zwodną metodą leczenia częściowo i całkow icie b

tenia stawiane przez tradycyjne rozwiązania protetyczne uniemożliwiały skuteczną rehaację. Implanty stomatologiczne są obecnie nieodzownym elementem w nowoczesnych

nach leczenia sromatologicznego. irurgia implantologiczna jest zatem istotną częścią pracy chirurga stomatologa, dlatego m rozdziale przedstawiono wskazania i opis najczęstszych technik chirurgicznych.

toryczny

j: zne cl: ogi tol :;a tor łsl (i: ogi tol lan imp W ęp st po y mn ro ch 40 lat zaobserwowano og

. zelec w ie yn je j ch any sow sto o. ow tk aą po w, tó an pl im ią 6 anych : z kośc zintegrow mc z.e ec: ylł g , i k glo )a., .we śao ia czę ęb zz ie be en cz le ne o zo er sz o po ał l; Y; L egr tego u

O

_'_':—': s „. ATERŁDSEC

acż Plę

e

ównyn

zastosowaniem imp antow.

*'O WYO_

głl : Ym enia funkcji żucia. Rozwój dziedziny

420

ROZDZIAŁ 13

j e n z c i g o ł o m a ł p m . Podstawy chirurgii . M

”

f

a rb Za , na so ts ek br Al ug dł we go ne cz i g o l o t n a l p m i u s e c Kryteria suk

) 6 8 9 1 ( a n o t g n i h t r o iW

znego ic in kl a ni da ba s za dc po my ho uc e Indvwidualny impłant jest nier

tu an pl ł im kó ch wo dy ar tw ek an ur tk kt ru ci st oś st ej gę on sz ej « PTG nie wykazuje żadn ych cech zmni dzenia implanty wa ro m wp zy od ku ws ro er e pi ni w cz ro m 2 m ż 0, za ni js ie mn t jes + Utrata kości w pionie że ka za , ból jak ch , ki ch ta ny yw kt h ie yc ob i wn ty ek bi w su wó h Brak trwałych i/lub nieodwracalnyc obja wy ch żu łu na ka ie en sz ru na b lu je ez st nie, neuropatla, pare

ie dz ec ni ko na % 80 i ji ac rw se ob su re ok tniego le io ęc pi ec ni ko na % 85 y ąc sz no wy u es kc su Wskaźnik u es kc su m iu er yt kr ym ln ma ni mi t jes sięcioletniego okresu

rzeniu łoża dla wszczepu w celu zapewnienia odpowiedniego obszaru kontaktu między implantem a otaczającą kością;

« zastosowanie zamkniętego gojenia w celu zmniejszenia ryzyka infekcji, a także unikanie wczesnego obciążenia implantów. zi hod poc h wyc ano tyt tów lan imp cji gra nte eoi oss u ces pro e eni rdz wie pot e czn ogi Histol

z badań przeprowadzonych przez szwajcarskiego badacza Andrć Schroedera i jego zespołu. Wykorzystując nowe techniki cięcia i utrwalania kości nieodwapnionej, wykazali bezpo-

średni kontakt między powierzchnią implantu a otaczającą kością, którą Schroeder zdefiniował jako „ankyloza funkcjonalna”.

Wiele lat później grupa badaczy pracujących w grupie Branemarka próbowała zdefiniować konkretne kryteria oceny skuteczności implantów w czasie. Kryteria te zostały pierwornie zaproponowane przez Albrektssona, Zarba i Worthingrona w 1986 r., a następnie przyjęte

przez Smitha i Zarba w 1989 r. Są one nadal uznawane za akceptowalne, mimo że w ko-

lejnych latach kilka innych metod oceny skuteczności leczenia implantologicznego zostało

zaproponowanych przez różnych autorów.

W badaniu klinicznym wskaźnik sukcesu leczenia implantologicznego odpowiada odsetkowi

implantów spełniających te kryteria.

Jednocześnie wskaźnik przeżycia implantu odpowiada odsetkowi implantów, króre wciąż

funkcjonują w danym momencie, nie spełniając jednak jednego lub więcej kryteriów sukcesu. Przeżywalność implantów i wskaźniki sukcesu stanowią cenne informacje tylko wtedy, gdy są fozważane w odniesieniu do czasu: okres obserwacji trwający co najmniej 5 lat po roz-

poczęciu funkcjonalnego obciążenia jest konieczny do wyciągnięcia wniosków leczniczych.

Podstawy biologiczne osseointegracji ów izm han mec ocą pom za i kośc ii rom ana j tne rwo pie nie óce ywr prz u 3 y rając napmwy

-anie i aktywacja mediatorów z krwi i z tkanki r meze komórek mezenchymalnych k ścowanie:> komórek w osteoblasty ż !

e

im,onenię tkanki ziarninowej;

; ;

SALIm

, ni : n ów st la ok te os e ni ła re dzia ; wą no ni ar zi kę an rk na v m y ź m„kxofagow . ) ' ne bo en ov „w ej st ni ók wł [mikroskoppowo 'idenr * , . nie kości ku je yfi si ę 2 ro ęięlp cir dzaje kości a zalac je ryzu g or aktc char a nist włók Kość . genu kola zgodme z układem rzypadkową organizacją

„łókien kolagć'nom ch i lcsr.slaha mechanicznie — przyp. tłum );

,: pworzenie kości blaszkowatej „lamellar bone” [kośćŚ blaszkow asz a [ a , ma ó r regularne RÓ M Se. łe oleg równ U e larn regu a i ke a orn odp zie bard „łożenie kolagenu5A i jest mechanicznie H yp. tłum. , ] E $ Pnebudowa kości ty a czwartym drugim 'odzy Okres między drug

?gOdmCm

po wprowadzeniu

implantu jest najbardziej

wać pro

Integracja włóknista jest wczesnym powikłaniem, a objęty nią implant musi zostać nięty. W niektórych jednak przypadkach, gdy uzyskuje się odpowiednią stabilizacj St?ecrvL:Ż)L:: mąimplantu i można utrzymywać mikroruchy poniżej 50 mikronów, w rachubę VJŻh[())dzi narychmiastowe obciążenie implantem. Zgodnie z tym protokołem uzupełnienie protetyczne łączy się z implantem natychmiast po jego wprowadzeniu. Chociaż z klinicznego punktu wi-

dzenia implanty śródkostne mogą wydawać się zintegrowane kilka tygodni po ich umieszczeniu w kości, udowodniono, że cały proces przebudowy kości wokół implantów może trwać do 12 miesięcy.

Połączenie między kością i implantem w zależności od powierzchni wszczepu

ej wat opo chr o ty lan imp że no, aza wyk ch zny nic kli i ch lny nta yme per eks ach Wk'ilku badani iopoz , cji gra nte eoi oss u ces pro ści bko szy do iu ien ies odn w ej lepi powierzchni zachowują się na i ośc orn odp oraz ) BIC act, cont t lan imp tonemu kontaktu między kością a implantem (bo ja uc ol Ew . ie zn ic an ch me ej on bi ro ob i hn zc er wi po o mi ta an pl im z iu an wn ró po w lesty skrętne czenia i ob-

le u as cz e ni ce ró sk e zn ac zn y ał ow od ow sp e cj ka | Powierzchni implantu i jej modyfi

| dażania implantów (ryc. 13.1).

Obrazz mikroskopu Ryc.13.1 elektronowego piaskowanej itrawionej kwasem powierzchni

tytanu.

ł |

422 EEE

E

ROZDZIAŁ 13 """ „

dh o e jak an śl re ok są re tó ek ni h yc ór kt z w, pó ze zc ie ws hn zc er wi po e ni ec e ob Stosowan Uiącym ic

| ;

j

Od .W PO m o' cj ka fi dy mo ym ln ja ec sp ją za ęc zi wd za y ch ce e micznie akrywne, swoj o. roj ust ów yn pł ia an ąg ci zy pr ść no ol zd ną zo szenie hydrofilności implantu, a zatem zwięks

| |

od niegdyś trwającego 6 miesięcy (niczbędnego dla implantów z powierzchnią Obrobio„ą mechanicznie) do 3-4 tygodni.

%"Ł

5„

w tó an pl i im cj ra eg nt oi se os u es oc pr s y cza ył sz ej ni e zm cj ka wych, takich jak krew. Te modyfi

|!

|

_

—

|

|

|

j ne cz gi lo to an pl im i gi ur ir ch wy Podsta

Implanty jedno- lub dwuczęściowe Obecnie stosowane są dwa główne rodzaje implantów śródkostnych: dwuczęściowe j jednoczęściowe przezśluzówkowe. Niezależnie od różnic między nimi w aspekcie połączenią

między implantem a tkankami okołoimplantowymi, liczne badania obserwacyjne wykazały

skuteczność obu rodzajów z kliniczno-prognostycznego punktu widzenia (w celu komplek-

sowego przeglądu piśmiennictwa na ten temat zob. Esposito i in., 2009). Istnieją jednak konkretne wskazania do stosowania implantów dwuczęściowych i jednoczęściowych przez. śluzówkowych, które zostaną wymienione poniżej.

IMPLANTY DWUCZĘŚCIOWE Ten system składa się z komponentu śródkostnego (implantu) i łącznika przezśluzówkowe-

go: połączenie między tymi dwoma elementami znajduje się na ogół na poziomie wyrostka

zębodołowego, w miejscu połączenia obecna jest mikroszczelina. Protokół chirurgiczny stosowany w przypadku dwuczęściowych implantów składa się z fazy pierwszej, w której umieszcza się implant śródkostny w łożu kostnym, a leżące ponad nim tkanki miękkie zeszywa się, aby umożliwić zamknięte gojenie podczas procesu osseointegracji. Według Brinemarka zamknięte gojenie powinno pozwolić na zmniejszenie ryzyka infekcji i wczesne obciążenie implantu oraz zapobiec dowierzchołkowej migracji błony śluzowej w fazie gojenia. Po odpowiednim okresie gojenia (6 miesięcy w przypadku implantów umieszczonych w szczęce i 4 miesięcy w przypadku implantów umieszczonych w żuchwie) wykonywana jest druga faza chirurgiczna: implant odsłania się i łączy z komponentem przezśluzówko-

wym, który ma gładką, polerowaną powierzchnę. Należy jednak podkreślić, że opracowanie w ciągu ostatnich dwóch dekad nowych powierzchni implantów, w tym makro- i mikro-

powierzchni implantu (szorstkie powierzchnie zamiast pierwornej, obrabianej maszynowo

powierzchni implantów Brinemark) odpowiednio skróciły ten czas oczekiwania.

-

Niektórz ÓW

Osaz

rzy wykazali obecność bakterii beztlenowych wewnątrz dwuczęściowych imapalnego

w obszarze mikroszczeliny

te determi

między elementem śródkostnym

w obszarze vą pionową przebudowę kości y dzięki wprowadzeniu nowego

1ego zgodnie z koncepcją plaż-

:

ADC

/„_

.

-

=

IMPLA„TYJEDrs.'ocząs'oowe

Podstawy chirurgii implan tologicznej

R

ROZDZIAŁ 13

423

o zauważyć, że śródkostna c zęść tych implantów ma s ”Mcnchnia części prz z o r s t ką powierzchnię podczas ezśluzówkowej jest gład ka. ,

Łącznik

Część

przezśluzów

kowa

Połączenie wewnątrz

kołnierza implantu

Część

424 GE

ROZDZIAŁ 13

j e n z c i g o l o t n a l p m i i gi ur u Podstawy chir _M

„ EEC CS) /

— —

gą mo ia ęb yz l_ Pf y ob or ch na y ąc pi er ci i 'c en cj pa e: zi ad wi wy w a bi zę zy pr ą ob or e Pacjenci z ch e on cz le wy ie an st zo y gd , y. ed wt o lk y, t' w to an )l ;im cą mo po za i cj ta li bi ha re i an dd zostać po

ód śr ą ci ęś cz y lz ęf ml pO a 'm zc cłą po ć oś cn be eo ni h ac dk pa zy pr ch ty W a. bi zę zy pr e ni le pa za ewenrty-

ia ęc ni ik un a dl a 'z qs tm ys rz ko ć by ę si je da wy kostną a przezśluzówkową implantu . mi ta en em el a m o w d mi ty zy ęd mi ny li ze alnej obecności mikroszc

mi ia en ni eł up uz ia en cz le ki ni wy e Długoterminow ch ta an pl im na mi ty ar op i ym zn protetyc Skuteczność protokołu

implantacji ocenia się na podstawie powodzenia w utrzymaniu

wapro ia ter kry ać iow fin zde rze dob eży nal nak jed iej eśn Wcz su. cza ni rze wszczepu na przest

po, dne tru sto czę jest ych czn ogi tol lan imp ów tem sys h nyc róż e ani ówn dzenia leczenia. Por topro h nyc róż y prz ane now pla są ie ctw nni mie piś w ne owa lik pub zne nieważ badania klinic kołach postępowania i kryteriach włączenia, często mogą występować też znaczące różnice pod względem ocenianych parametrów i wyznaczników sukcesu. Co więcej, trudno jest ć ywa wpł sób spo ien pew w e moż ów ent duc pro ony str ze isk nac że wykluczyć możliwość,

na wyniki badań klinicznych publikowanych w piśmiennictwie, powinny więc być one interpretowane z ostrożnością. Przydatnym

narzędziem

pomagającym

klinicystom w ocenie

danych naukowych są systematyczne przeglądy literatury, zwłaszcza te publikowane przez

n. tio ora lab Col ne hra Coc jak ie tak t, ofi -pr non je zac ani org a lub ism sop we cza odo nar między e yjn cyz pre ają łni spe re któ ce, pra te e yni jed ny oce do ają ier w wyb ądó egl prz h y tyc orz Aut

kryteria naukowe i podkreślają słabe punkty każdego badania klinicznego. Akty i raporty końcowe konferencji konsensusowych, w których znani na całym świecie eksperci opisują najnowsze postępy w implantologii i pokrewnych dziedzinach, mogą zaoferować klinicystom przydatne informacje na temat wytycznych do zastosowania w ich działalności klinicznej i zagwarantować przedstawienie wielu różnych opinii. Wprowadzenie nowego systemu implantologicznego powinno być poprzedzone odpowiednią weryfikacją POpEzez: e dokumentację przedstawiającą osseointegrację na modelu zwierzęcym; e jedno lub więcej wieloośrodkowych, długoterminowych badań na istotnej liczebnie grupi.c pacjentów, pozwalających na otrzymanie danych na temat odsetka powodzeń, wskaźnika przeżycia i wskaźnika niepowodzeń, zgodnie z dobrze zdefiniowanymi kryteriami, a takze dostarczających dokładnych informacji na temat powikłań i pacjentów, którzy nie

doi ne nio oce e, ion taw eds prz tać zos że tak y inn Pow a. ani bad do ani kow ifi wal zostalł— zak.

H@c zinterpretowane dane doryczące współczynnika resorpcji kości wokół implantu mierzonego w określonych punktach czasu. Qbm:

p

dostępnych jest wiele systemów implantologicznych, jednak szereg z nich nie Rostosowanie. kliniczne ich zalecić aby ureicji naukowej dającej podstawy, wniosków

wysuwania do ich skłania implantów : między producentami Żnąca kOnkurenq wyników klinicznych ich produktów, które nie są poparte wystarczającymi

d;'g'oaąwch

irapl dami < powe

Że zapominać, nigdy może nie braly Jadań klinicznych. Klinicysta

być powinno zawsze stosowanie i wybór którego znym, biomedyc cjine Ś k lim;atu wzglęDlarego pacjenta. najle do dążeniu ycznymi w o

—

iwwskazania bezwzględne , NiE Jeczona ci horoba serĘ cowo-naczyniowa (: niedawny

zawał mięśnia sercowego, nie stabilna dławica plersiowa,

cjężka niewydolność serca, ciężka wada zastawkowa) LI

narzątranspla ntacja (AIDS, immunol ogiczne Niedobory

dów, chemioterapia)

, Ciężkie zaburzenia krzepnięcia

, zgawansowana choroba wątroby

ż Niewydolność nerek „ Choroba nowotworowa i obecnie prowadzona terapia bisfosfonianami w leczeniu przerzutów do kości

, Osteomalacja, osteogenesis imperfecta, choroba Pageta « Zaburzenia neurologiczne (choroba Parkinsona, choroba Alzheimera, upośledzenie funkcji poznawczych, zespół Downa)

+ Ciężkie zaburzenia psychiczne, które uniemożliwiają

*

:.Ą.—„'-? plantach « Nadużywanie alkoholu i narkotyków

' Osteoradionekroza kości szczękowych w wyniku radioL

Mpii

ZAFEEĘE== " FE TT

nia sercowego, stabilna dł awica piersiowa)

» Przebyte zapalenie wsierd zia lub wady zastawkowe (koniecz na może być profilaktyka antybiotykowa) . Przewlekła niewydolność oddec howa * Kontrolowane choroby wątroby

* Kontrolowane choroby nerek

* Cukrzyca

— e Osteoporoza (nieleczona bisfosfonianami) * Terapia przeciwzakrzepowa

— e Nadciśnienie tętnicze

* Przebyta radioterapia w okolicy głowy i szyi (szczególnie w przypadku dawek przekraczających 48 Gy) e Lęki stres

» Ciężki nałóg palenia (>20 papierosów/dzień): palenie ma negatywny

wpływ na krótko- i długoterminowe prowadzenie w leczeniu impłantolo-

gicznym

* Choroby przyzębia (możliwe jest leczenie implantologiczne tyłko po wyleczeniu choroby przyzębia) e Ostre lub przewlekłe stany zapalne dotyczące uzębienia resztkowego — e Choroby błony śluzowej jamy ustnej (liszaj płaski, pęcherzyca, rumień wielopostaciowy, opryszczkowe zapalenie jamy ustnej)

: Koncepcja leczenia implantologicznego uwarunkowanego

łasadami protetycznymi: plan leczenia thkim,

425

gbrze kontrolowane schorzeniaI sercowo-naczyniowe (przebyty zawał mięś

- Jeczeniai nie gwarantują odpowiedniego długotermi-

nowego utrzymania uzupełnienia wspartego na im-

— ROZDZIAŁ 13

Przeciwwskazania wzg lędne » D

odpowiednie przestrzeganie lub współpracę w trakcie

"

-

Podstawy chirurgii irmplantologicznej

ęży nal %o nc st ko ód śr tu an pl im ie en cz sz ie um ać ow an pl aby odpowiednio za

nwi po osc r?k szc uły reg z : go we ło do bo zę ka st ro wy ć oś ok er sadnie zmierzyć wysokość i sz l sc_ k_o ero o s.z cn_ a koś tw rs wa aby tak , mm 4 3ej ni jm na co o tu an pl im cę dni ąć A przekracz śre po ). "Ś en bl IC dH / PO c'] ow. .yk j?z i jak j, we ko cz li po o wn ró za e oni str po na ec "2 mm była ob Pieniu implantu, Wysokość wyrostka nie powinna być mniejsza niż 7-8 mm. Jeśli jedny, dol y łow odo zęb w ner jak ie tak ne, icz tom ana ury ukr str " okolicy znajdują się ważne i tac pos w wa ńst cze pie bez es gin mar ć yją prz eży nal j, owe zęk JAmy nosowej lub zatoki szc

426

ROZDZIAŁ

13

znej ic og ol nt a pl im i gi ur U ir ch wy y u ta ' ds Poo

ZE

Z praktycznego punkru widzenia właściwa droga dia.gnostycu:la do zaplanowanią umiesz.

kroki: ujące następ je obejmu czenia implanrów stomatologicznych

o. nawosk ego styczn diagno nie tworze i e latorz artyku na h ycznyc protet Analiza modeli

wania brakujących zębów: procedura ta pozwala ocenić protetyczną wykonalność leczenią

iq ealną zać odtwar o powinn p) (wax-u e styczn diagno ie kowan Nawos implantologicznego. morfologię brakujących zębów i otaczających tkanek miękkich, i powinno być możliwe jego

moż. ce dotyczą acje inform wowe podsta zebrać a pozwal ta ura Proced . zdejmowanie z modelu

liwych asymerrii, rozbieżności międzyszczękowych i wad pionowych i/lub poziomych (ryc,

13.3a-b). Ponadro model woskowy można umieścić bezpośrednio na fragmencie bczzębnego wyrostka, aby uzyskać wizję końcowego wyniku (ryc.13.3c).

Szablon diagnostyczny/radiologiczny: na podstawie diagnostycznego nawoskowania moż-

na stworzyć szablon diagnostyczny/ radiologiczny! pozwalający uzyskać dalsze informacje ną

temat anaromii grzbieru wyrostka zębodołowego w planowanych miejscach implantacji. Do

odtworzenia brakujących zębów używa się najczęsciej mieszaniny żywicy i siarczanu baru

w precyzyjnych proporcjach, natomiast przezroczyste żywice lub termoplastyczne arkusze polipropylenowe wykorzystuje się do utworzenia elementu ustalającego, który dopasowuje

się do uzębienia własnego pacjenta lub błony śluzowej w przypadkach całkowitego bezzębia (ryc. 13.3d).

Badania radiologiczne: zastosowanie szablonu diagnostycznego/radiologicznego podczas wykonywania badania TK umożliwia uzyskanie dokładnej, trójwymiarowej analizy planowanych miejsc implantacji (ryc. 13.4a). Planowanie chirurgiczne: informacje uzyskane w badaniu tomografii komputerowej umożliwiają klinicyście wybranie implantów o odpowiedniej długości i średnicy oraz zaplanowa-

nie prawidłowej pozycji i nachylenia każdego z nich. Idealnie implant powinien być oto-

czony kością 1,5-2 mm, zarówno po stronie policzkowej, jak i językowej/podniebiennej.

Gdy ten warunek wstępny nie jest spełniony, trójwymiarowa analiza możliwa dzięki skanom TK wykonanym przy założonym szablonie radiologicznym zapewnia dokładną ocenę ubytku kostnego i wybór najbardziej odpowiedniej techniki augmentacji kości w celu odrworzenia odpowiedniej objętości i morfologii podłoża. Wybór odpowiedniej długości i średnicy implantu można przeprowadzić za pomocą prze-

zroaystych szablonów nakładanych na wydrukowany skan TK lub za pomocą odpowied-

niego oprogramowania. W tym ostatnim przypadku pliki cyfrowe ze skanowania TK są importowane, a implanty różnych typów i wymiarów można wybrać z biblioteki i nakładać na

obrazyw planowanych pozycjach (ryc. 13.4b). diaonostw:

lon radiologi czny/diagnostyczny stosowany w fazie diagnostycznej może być

~mąeostatemieprzełxsmk ęki dz am ub mn ia is ky /w yb in an sz ię zm ne na ko wy są by Welę

ja w skanie TK. W centrum każdego sztucznego zęba wywiercony jest

13

Podstawy

chirurgii implantologicznej

i

ROZDZIAŁ

oi nks kk e jwanijsią

: moi

sę aiaiaw w0x oo AZ

h kk

E

o

D

ne SE

428

dnej do umiesz: niezbę kości, ści objęto ej czając wystar kację weryfi wia umożli ym ogiczn radiol nem szablo z ane wykon TK e Badani a) 13.4 Ryc. czenia impłantów zgodnie z idealną osią, której odpowiada otwór wywiercony w środku zębów na szablonie b) Skan TK pozwala wybrać parentnych trans h alnyc specj na e owan druk są 1) 1: rcji propo nik łczyn (wspó ntów impla ry kontu ntu: impla go każde właściwą długość i średnicę

przezroczach, które mogą być nakładane na obrazy TK

| |

|

Ś

Ś

g*”& se

a-b) WW może być używany jako szablon chirurgiczny służący jako pozycjoner podczas wszczepiania implanwiadających idealnej osi implantu można w razie potrzeby powiększyć, aby umożliwić przejście wiertła. c-d) Jeśli odne

zę wsłaunłamłmblonu chirurgicznego, przenośniki implantu powinny znaleźć się w otwor ach

Uwaga: w przypadku rehabilitacji implantologicznej niewielkich braków międzyZębOWYC_h (np. .braku pojedynczego zęba, zwłaszcza w obszarze poza strefą estetyczną), gdy morfologia gn%nctu wyrostka zębodołowego jest korzysrna, ścieżkę diagnostyczną można uprościć, wyłą: czając nawoskowanie, szablon diagnostyczny/radiogiczny i skan TK. W rakich przypadkBCh badanie kliniczne w połączeniu ze zdjęciem celowanym wewnątrzustnym lub pantomogi%”

/"'"”'

O

P0d$tawychxrurgii ileantoIoglczne] s6i

ROZDZIAŁ M—

Ryc.13.6

13

429

Ostateczna odbu-

dowa protetyczna (przypadek

kliniczny przedstawiony na ryc 13.3a-d, 13.4a, 13.5a-d) obejmuje most cementowany (zęby 12, 11, 21) i licówkę porcelanową (22).

fanym jest wystarczające, aby uzyskać od powiednie informac je, które pomogą w doborz e impla długo nt i ści odpowiedniej średnicy u, ale warto pamiętać, że poło żenie implantu powinno być zaplanowane zgodnie z kryreri ami właściwej odbudo wy protetycznej. r średnicy implantu: zgodnie z nowoczesn ymi koncepcjam i implantologii uwarunkowanej odbudową protetyczną, wybór średnicy implantu powinien opi erać się na wymiarach brakującego

zęba. Ogólnie mówiąc, aby zastąpić dolne siekacze i gór ne boczne siekacze, za-

leca się implanty o wąskiej średnicy (3-3,5 mm), natomiast w celu zastąpien ia kłów, przed*ómon owc) a c.zwł13. ów, (ry asz7). cza Jeszę bó tr w zo nm t to jedynienowych, preferowane są implanty o szerszej śrledni.C).'

ogólna reguła, ponieważ wyb(.')r śrcąnicy ma również

wwiązek z miejscową anatomią, dostępną przestrzenią mię@ sąsiadującymi zębami, wymia-

- mi przyległego własnego uzębienia i biorypem dziąsła pacjenta.

lan leczenia: zastosowanie wąskich/krótkich implantów a powierzchni implanrów, zwłaszcza w odniesieniu do zwięks.z›cnia powi(?r?chni. k('›nł;

a::ic -zmm c):: na ::;: Qozw olfł a wsz cze pu, pow ier zch nią 1 między kością a chropowatą zas jest kon iec że zne uzn awa no, tem u lat 30 gdy alny wymiarów. Podczas

ROZDZIAŁ 13

230 SE

ZT

Podstawy chirurgii implamglogicznej

SE

"P

A

c

S AC

Z

r

/

bikortykalnego zakotwiczenia i stosowano długie implanty, aby osiągnąć ten konkretny ce| : Stoso być ą mog mm) 7 (< ty lan imp kie krót ych iczn klin ch dka ypa prz ych ran wyb w obecnie

2012). , wsp. i i ibal (Ann ń aza wsk ych ślon okre wane przy /;l.chnw(miu

(5_6 nicę śred szą więk ąc eraj wybi wać nso mpe sko na moż Zredukowaną długość implantu od. i antu impl ie wan ono ycj poz e row mia jwy tró ne, raw pop mm). W tym jednak przypadku

stolny yma opt i we osio ie ążen obci ć iwia możl u y inn pow owe zęk powiednie relacje międzyszc sunek korony do implancu (ryc. 13.8a-i).

Wskazania do stosowania implantów o wąskiej średnicy również uległy rozszerzeniu, ą ich wzrost odporności mechanicznej był możliwy dzięki poprawie kształtu i struktury (stopy tytanowo-cyrkonowe).

Planowanie leczenia z wykorzystaniem oprogramowania komputerowego: chirurgia wspomagana komputerowo Znacznym

postępem w dziedzinie implantologii jest możliwość analizowania tomografii

komputerowej za pomocą oprogramowania dedykowanego do planowania leczenia implantologicznego. Początkowe fazy planowania pozostają niezmienione, podczas gdy tomogra-

ję pozyc lną idea m jący arza odrw ym iczn olog radi m lone szab z się nuje fię komputerową wyko i rozmiar brakujących zębów; szablony radiologiczne mogą być oparte na zębach lub błonie śluzowej, w zależności od rodzaju braków zębowych. Oprogramowanie do planowania implantologicznego może bezpośrednio importować pliki cyfrowe utworzone przez skaner TK (identyfikowany przez rozszerzenie „.dcm”) i poicy, średn i ości dług ej różn o tów lan imp le mode e arow wymi trój ącą eraj zawi kę iore bibl ać siad umożliwiając lekarzowi wybór idealnego wymiaru i umieszczenie wszczepów zgodnie z wyżej wymienionymi kryteriami.

Podstawy

cł irurą

li ”UL.*!')FH'JŚ(,V)E' zne

Ryc. 13.8 (ciąg dalszy) d-e) przygotowanie miejsca implantacji i umieszczenie implantu 10 mm (standardo-

wa długość) i dwóch 8 mm (krótkich) implantów. Aby

skompensować zmniejszoną

długość, wybrano średnicę

5 mm; f) stan po wszczepieniu implantów: użycie implantów jednoczęściowych może stanowić idealny wybór w bocznych odcinkach szczęk.

?"3'.:

[,, Ud St stawaawy ch, irurgii implan tologic znej -

z

śeei,

ROZDZIAŁ 13 A

.

gę łówną

zaletą I„›mpuwmwcg o

433

Planowanią

leczźeniaa Chchii rur giczne ekształcenia wirtualnego go jest możplanowania wykonanego zą pomoc ą oprogramo -hirurgiczny; który je wania

jx* ,se Ą Aided Design

P

st wytwarzany za pom ocą procesu produ kcji CAD-CAM - Computer Aided M ;lmllllcmring).

we jes wytworzenie szab lonów podpartych na " zębach lub opartych na błon o dź na kości: kalibrowane m ie śluetalowe tuleje os adzone w korpusie z żywicy umoż li wi aa p l a n o w a ne miejscJse. e bą'zdzcnic implantów we wcześniej z ce. SpSpececiajalnlniie zaprojj ektowane throwazwiękSZOHCi ślcdll iL_V pwcpmw;ul/,;l .sic; pr zez met alowe tuleje zgodnie z dedykoi sekwencjami a; gię ŚĆ preparacji ustal a sIĘ Z góry zgodnie z długością .g ianm i Przcn()Si

PŁ

e?

B

mi wiercenia; głębokość preparacii na pole oper

acyjne za pomocą ograniczni ków na wiertła lub za pomocą :3 : grgniclaiąCVCh głębokość wprow adzenia wiertła. eier 0 komput:erowego planowania lecz en

T Zn

ip

ia chirurgiczncg(› jest mniej in wazyjny zabieg

pozycjonowanie implantu. Gdy do stępna objętość i morfologia kości są wyjące, a preparowanie łoża :pod implant m ożna

osiągnąć bez ryzy ka powstania pęknięć kośc fenestracji lub :uszkodzenia ważn:ych str : uktur anatomicznych, z abieg można wykonać

bez preparacji płata. T;.łklć „bezpłatowe poc.łe)sź'cie umożliwia przygotowanie miejsca implanracji poprzez niewielki dostęp uzyskany- c.łmęyu usunięciu niewielkiego okrągłego fragmentu błony śluzowej za pomocą sztancy, zmniejszając w ten sposób dyskomfort pooperacyjny.

Warto jednak zauważyć, że komputerowo planowany zabieg implantologiczny, jak każda

inna technika, wymaga specjalistycznego przeszkolenia; co więcej, mimo dużej szczegółowo-

śd przekrojów TK, nie są one pozbawione zniekształceń, które mogą narazić na błędy planowania, skutkując uszkodzeniami

implantów lub ważnych struktur anatomicznych. Szcze-

gółowiej problem ten poruszono w przeglądzie systematycznym autorów Jung i wsp. (2009?.

Na ryc. 13.9a-l przedstawiono przypadek kliniczny ilustrujący komputerowy protokół chirurgiczny wykorzystujący szablon oparry na błonie śluzowej, a następnie rehabi litację proteryczną.

owite

wite

bezzęb lew żuchwie; b' JA

umgżliwm

b) tworzenie szablonu radiolg—

'

zaplanowanie wymiaru, położenia

aplanowane wirtualnie położenie implantów.

ROZDZIAŁ

13

N

chirurgii implantologicznej

p

TA

gw Omiii se e e 22019

E

|

434

Podstawy

19 lcagdalszy

e si re ok po na zo ńc ko za a zn yc et ot pr wa do bu od i-J) ostateczna

oradiol wacja obser k-l) ntów; impla egracji osseoint

436 RZE

ROZDZIAŁ 13

icznej og ol nt la mp ir l gi , ur ir ch y w a t s Pod

EEE

y n z c i g o l o t n a l p m i g e i b a Z Przygotowanie do zabiegu

inny y żd ka , k -. ja cł my .s ko ód w śr tó an gl u im 'i cn cz s? ic um Zabieg chirurgiczny polegający na ogicznej, związany jest z przerwaniem ciągłości błony ślu-

zabieg z zakresu chirurgii stomatol ą ór , kr ej tn us my ko ja is ow od śr k na nc h ka t, ic ok ia ęb an gł ow on sp zowej, co prowadzi do wyck w. nó ge to pa py ty e żn ró z ze a pr an ow iz on jest zawsze skol

ą ow oj tr us ą no ól ow b ia og sc lu en ej ć oż mi zi gr za ad w do ow nó e że pr ge ni mo ka to ni pa ze Pr ej tn us my mi ja ia z er kr tu ba an 'i pl hn im zc ie cr en wi cz po sz zy ec ni e za iw żl e mo żd , infekcją a ka

. ch ny yj ac er op an po kł /i vf po ć do zi ad ow pr m że przed jego umieszczenie mo

dą e sa ni za ć z od wa ę zg si by ze o od w ws nn za tó wi ie an po an pl cz im sz w ie dó um wo h po yc rt Z e . 3) al zi zd ro ły w gó j ze we zc go (s ie ab oz i oł yk ok pt se ty an ki mi asepty i

Farmakoterapia okołozabiegowa ą dyn eni okt lub ną ydy eks orh chl z m ate par pre nej ust m Płukanie jamy

Przed zabiegiem chirurgicznym zaleca się płukanie jamy ustnej 0,12% lub 0,2% roztworem chlorheksydyny lub oktenidyny. Kontrola antybakteryjna jest jednak jeszcze bardziej

skuteczna, jeśli stosowanie płynu do płukania ust rozpoczyna się 2-3 dni przed zabiegiem.

Ten sam protokół należy kontynuować w okresie pooperacyjnym do czasu usunięcia szwów. Zaleca się płukanie jamy ustnej przez sześćdziesiąt sekund trzy razy dziennie po posiłkach. B Profilaktyka antybiotykowa Pomimo braku jednoznacznego konsensusu co do stosowania profilaktyki antybiorykowej u pacjenrów ogólnie zdrowych, większość autorów nie zaleca stosowania prorokołu profilaktyki u wszystkich pacjentów, zwłaszcza gdy implantacja nie jest połączona z augmentacją kości.

Profilakt

/.--—-

P

ST

EEE

Odstawy chirurgii implantologicznej

aje wyd ń za ka ws u ak br ku ad vp z: pr w u yk or bi ty an mic Yodhx—

na potencjalnie ciężkie reakcje dcrśicz gowe. »n q( azićnopa gar e g drob ustroj Zasadniczo profilakryka antybiory

i

si

ni ale zap go ne yj kc fe in yka ryz ki ni yn cz ują tęp wys h F;: h odpomości. xL' p'n'›ccdumch inuł')azyinych i długotrwałych. u :'C ._

sw

gbiegó”

7 użyciem

"

tości autogennej,

szx

H

a A

biomateriałów i błon z(apo'rowvd;

z„ieaulenie miejscowe iki srosowane

do

znieczulenia

mieiscowego

są takie sam

opr h ic łk sE )' SZ w. l w; :ó [l ]a ae 3) e al zi zd ro w ły gó ze zc (s ej zn ic og ol at om st ;:::d, chirurgii u, ar sz ob od eży zal ór wyb 4 » a er ap d ze pr a en Oc . ty an pl im e on cz sz ie w krórym maj ją być um

Płat chirurgiczny pmghow-amc płata -chirurgi-an_ego odbywa się zgodnie z zasadami opisanymi w rozdziale 3: należy zapobiegać niedokrwieniu, skaleczeniom i rozejściu się płata, jednocześnie uzyskując . oprymalną widoczność w polu operacyjnym.

| m Częściowe bezzębie - Gdy morfologia wyrostka zębodołowego jest korzystna, wytwarza się płat kopertowy za pomocą cięcia przebiegającego wzdłuż środka grzbietu wyrostka zębodołowego: cięcie zwykle ej, kow icz pol e oni str po o wn ró za ów, zęb h nic ied sąs j owe ąsł dzi iny zel szc rz ąt wn pzebiega we

- jskipo językowej/podniebiennej.

no jed ć na ko wy a żn mo , zny gic rur chi tęp dos y rsz sze t jes y Jeśli podczas zabiegu potrzebn

lub tny jką tró t pła w y ow rt pe ko t pła ć łci zta eks prz aby ce, ają lni uwa lub dwa pionowe cięcia trzpezowaty (ryc. 13.10a-c).

ie zb gr ie ęc ci e: n. ąt łc o] tr y. at pł j ie śc zę jc na ę si e uj os st h c odcinkach łuków zębowy d. po , ba zę o g e m d m s , ę s ' q w o ł s ą i z d y in el cz sz e i b ę r b o w wi luża się po stronie bliższej j ze ps le lu ce w e c ą j a i n l a w u ia ęc ci na e n ż e i b z o r a w d ę si stronie dalszej prowadzi 13.1 1a-b). z.

M

w

:

7

bomyc'l

. yc (r ) a n o g o o eg cz ół sk ja r kształ

.

D

*

— ROZDZIAŁ 13

EEE

437

SE

RZ

Ą

dh ę

438

ROZDZIAŁ 13

ej n z c i g o l o t n a l p m i i i g Podstawy chirur

Projektowanie płata Ryc. 13.10 chirurgicznego w przypadku braków częściowych: a) płat kopertowy wykonany z cięcia na grzbiecie wyrostka można przekształcić w płat trójkątny lub trapezowaty, dodając cięcia bliższe i dalsze; b) wyrostek zębodołowy po uniesieniu płata; c) widok

śródoperacyjny po zakończonej implantacji.

li

cenia dwóch najbardziej dystalnych implantów (ryc. 13.13a-b).

'Należy mieć na uwadze, że nacięcie błony śluzowej części zębodołowej żuchwy dystalnie do obszaru pierwszego zęba przedtrzonowego powinno być prowadzone z wielką ostrożnoki, zwłaszcza w przypadkach zaawansowanej atrofii żuchwy, ze względu na ryzyko uszko-

dzenia nerwów bródkowych. Resorpcja grzbieru części zębodołowej żuchwy powoduje, że

przypadkach skrajnego zaniku kości te wrażliwe struktury anatomiczne znajdują się re-

tywnie blisko powierzchni kości, a nerw bródkowy może znajdować się bezpośrednio na

CA

ZACW

TOri

resztkowego grzbietu czesci zębodołowej żuchwy.

in = ST E

"

Należy wykonać cięcie błony śluzowej łączące obszary lewego i prawego pierwszego zęba monowego, w połączeniu z cięciem centralnym w linii pośrodkowej i, jeśli to konieczne, * zdystalnymi cięciami uwalniającymi. Przedłużenie cięcia aż do obszaru trzonowego i dodacięć dystalnych pozwala na uniesienie szerszego płata, gwarantującego łatwiejsze umiej: ie otworów bródkowych, które stanowią podstawowe punkty odniesienia dla umiesz-

T ZE j Ar

"

międzyotworami bródkowymi w celu stabilizacji uzupełnienia typu overdenture

=T

" /

implantolo, ;c'k-.—"n[-"

Imnianrtal

OZDZIAŁ 13

tzensszezzam

ROZDZIAŁ

——#

13

j ne cz gi lo to an pl im i gi ur ir ch tawwy Podsta = SEEDT SE RC E Y AE ED DT EEE IEDE PZEŁNIEOĘLN O0

3 ES

SSEEEDEPE

AE EEE EE ZNS

—__M

*

—fmm i;aśM

zy ęd mi y ic ol ok w w tó an pl im iu ęc pi ie en cz sz ie um : wa ch żu na ęb zz be ie ic m Całkow o nt ro To pu ty u st mo ku łu o eg łn pe ia rc otworami bródkowymi w celu wspa zo tr go ze ws er pi o eg aw pr i go we le y ar sz ob e Należy przeprowadzić cięcie grzbietowe łącząc

iop io dn ze pr po a em at pł m ty zy ęd mi a ic żn Ró . mi ny al st dy mi ia ęc ci z iu en cz łą po w a, wc no

to ka ni wy j: we ko od śr po ii lin o w eg ąc aj ni al uw ia ęc sanym polega na braku centralnego ci ). -< 4a .1 13 . j yc we (r ko od śr po ii lin w na tó an pl im iu z potrzeby umieszczenia jednego z pięc

nana Ocena obecności ewentualnych podcieni po stronie językowej żuchwy powinna być zawsze doko do zie dojd Jeśli ową. uter komp ią graf tomo zona ierd potw e, eczn koni to jeśli przez badanie palpacyjne i, ustnej jamy dnie w ch iczy tętn yń nacz nie odze uszk ąpić nast może perforacji językowej kości korowej,

zayń, nacz tych nia odze uszk ka ryzy nąć unik Aby . nych tocz krwo kłań powi prowadzące do poważnych y sion unie nio wied odpo był , ieni podc i nośc obec przy a szcz zwła j, kowe języ nie stro po leca się, aby płat implantów. łoża ania arow prep zas podc em haki y czon zpie i zabe

m Całkowicie bezzębna szczęka

ce łączą wego doło zębo stka wyro e ieci grzb na e cięci się nuje wyko Z reguły w takim przypadku ym raln cent iem cięc z iu czen połą w go, nowe trzo zęba iego drug obszary lewego i prawego

śluy błon a cięci ość dług ak Jedn i. ącym niaj uwal iami cięc mi alny dyst z i wej w linii pośrodko (ryc. w antó impl em żeni poło i ą liczb ą owan plan z nie zgod ana zowej może być modyfikow 13.15a-c).

e

e

"

'hyderza

e wzeeenewomm ee L Plantołogicznej

ojare in —

| od

.l'hNy

chin Jte

_ ROZDZIAŁ 13

BE

Ryc.13.15

441

Projekt płata chirurgicznego do leczenia całkowitego

bezzęhia szczęki z umieszczeniern ośmiu irnplantó w do podtrzy-

mania stałego uzupełnienia protetycznego: a) cięcie na szczycie

wyrostka zębodołowego z centralnym cięciem uwalniającym w linii pośrodkowej; b) grzebień wyrostka zębodołowego po odwarstwi eniu płata chirurgicznego; €) stan po zeszyciu rany

WPROWADZENIE IMPLANTU BEZ ODWARSTWIENIA PŁATA: PODEJŚCIE„BEZPŁATOWE”

potyp ten ci; boś gru nej peł ta pła a ni ie tw rs wa od ć ną ik W wybranych przypadkach można un w ntó 'la imp nia cza esz umi go we to as mi ch ty na do o wn ró za dsścia możliwy jest do zastosowania . ych _›n o;c wyg już ch sca _tj mjc w h yc an cz sz ie um w tó an pl im do i jak * "ębodołach po ekstrakcji,

a— ltk ie res zak w go .lc rzr glf rur chi zu ura nie sze iej Glówną zalerą chirurgii bezpłatowej jest zmn tu ba.posxzcd-

lan imp nia cze esz umi go we to as mi ch ty na u dk ' l& iękkich, szczególnie w przypa m ie an ow os st za z w tó an pl im zby lic ej czn zna t we na ia T9 po tkstrakcji lub w razie wszczepien

.

a j

n i w o p a a r rf ó r in , k i k n a j k e t n a w o z i n ' y t j skcraryni

implant. k otaczaćY i

k

st ko i k n a k t u r o b o d e i n b lu i cien

y z o p w w ó d ę ł b o d ć i z d a w o r p e ż o m a w o t a ł p z e b a k i n h c e r że , i l a z a k torzy wy au uimp lanru, niczalcżflic od doświadczenia OP;l'sa;:Ę;ji technika bezpłatowa jest

„ naW*Zhumsl:owago umieszczenia implantu po © tegralności cienkiej policzkowej

„ -” hm-bemfatm l) plan leczenła obejmuje umieszczenie natychmiastowego

implantu danie M

b) morfologia grzbietu wyrostka zębodołowego imr›lanmłegmą„ €) stan kliniczny po zakończeniu implantacji:

Pod

gtowanie łoża implantu

RC

zawy chirurgii implantologicznej

ONOWANIE IMPLANTU

Oraz między sąsiadująów). Ściślej, minimalna

|

.

:

i

. ąc pod uwagę wspomniane pierwszych nawiertów grzbietu kości

ka potrzebne do umieszczenia dwóch sąsiednich implantó w zależą od maksymalnej "dnicy wybranych implantóv.v, która jest mierzona na

platformie protetycznej. Przykłado-

- merów (ryc. 13.17). Jeśli średnica wybranych implantów jest różna, należy odpowiednio zmodyfikować odlgłości implantu od zęba i implantu od implantu (ryc. 13.18a-b). Generalnie producenci

implantów dostarczają instrukcje zabiegowe ze szczegółowymi danymi doryczącymi zalecanych odległości między zębami a implantem oraz pomiędzy dwoma implantami, a także | konkretnych przyrządów, które pozwalają na wiarygodny pomiar dokładnych odległości

- podczas zabiegu.

— ROZDZIAŁ 13

==

443

ooz="rH" """

p

ROZDZIAŁ 13

l

/

6?

444

ej n z c i g o l o t n a l p m i i i g r u Podstawy chir

Przy pozycjonoRyc. 13.17 waniu implantu należy pamiętać o minimalnych odległościach między zębami i implantem oraz pomiędzy dwoma sąsiednimi implantami.

JiBARTE: i iedn ż nale nicy śred iej wąsk o tów lan lić imp usta a ani sow io sto edn dku owi ypa odp prz ży W a) . . Ryc. 13.1 vąskiej zptrkas A 8lantów o dużepj średnicy minimalne odległości należy dostosować do średnicy wszczepówr,mnlmalne 0 padku imp

'

Wo' N

u

-

gotowania łoża implantu WLW

zn yc at um ra at do a ni ego ca er wi na ę cj en kw se ą on śl re ma ok

tacji.

en ew u ci ię un us i go ne cz gi ur ir ch płata iu en si Po podnie

:Ę

*

Mye

/__

B

rowYrN J .

PR

-,

s

Podstawy chirurgii1ę implantologicznej.

:

nSŁ ania łoża implar ika przyg |l uje'p'an na być powinawie sowanwa TK dosto do jakośc ści w miejscu kró i kości y skanó analiz na podst się tu oceny dokon ' Jej otow” |4ntacii S imP hi„['„rmncji doryczących grubości blaszek korow ych i gęstoś » które mogą do starczyć ci kości gąbczastej. Jed anqy'l:(ość kości ocenia się głównie podczas zabiegu, Po przeprowadzeni u perforacji warstw y gak JA i w zależności od odporności kości pgąbczastej na 'nflwicrcanic. Empiryczna klasyfikawm:ości kości została zaproponowana przez Lekhol m i Zarb w 1985 roku. Klas

yfikacja ta

Twśęinin cztery tyPY podłoża kostnego.

Kość ypu L kość o dużej gęstości, z dużą ilością kości korow : e J, zwykle znajduje się w bcz-

nym obszarze min;cl/.ył nlwor.łum bródkowymi. _ W t:'lklch przypadkach odporność ko ści "naczni ),'~ )-'_'› » H , diałanie mące.wmrt,c' może być zn.lu..n.a, ama. ys't korz vfry jej dlal nie cze ani ogr ią now sta dziej podatną na resorpcję) Inne lokalizacje anaromiczne, takie jak talerz kości biodrowej czy skleplełmc czaszki, oferują większą ilość dostępnej kości, zatem są wskazane w ?roccdurach, w których konieczne jest pobranie dużej objętości do leczenia rozległych ubytków. W przypadku małych ubytków rzadko stanowią alternatywę dla lokalizacji wewnątrzustnych, ze względu na wyższą złożoność techniczną samego zabiegu oraz większe ryzyko powikłań pooperacyjnych i koniecz-

ność posiadania określonych umiejętności potrzebnych do wykonania zabiegu.

Warto również zauważyć, że podczas gdy talerz kości biodrowej zawiera ilość kości możli-

wą do pobrania, a cienka warstwa korowa i przeważający składnik gąbczasty powodują krótszą rewaskularyzację i szybszą integrację przeszczepu, to właśnie ten rodzaj kości narażony

jest na zwiększone ryzyko resorpcji kości w czasie. Z kolei bloki kości pobrane ze sklepienia czaszki składają się prawie wyłącznie z gęstej kości korowej: jakość jest podobna do kości pobranej z lokalizacji wewnątrzustnych, ale ich ilość jest o wiele większa. Rewaskularyzacja i integracja przeszczepu są wolniejsze w porównaniu z kością biodrową, ale kość ze sklepienia czaszki jest znacznie mniej podatna na resorpcję w czasie. Do pobrania przeszczepu kostnego stosuje się następujące instrumentarium: « narzędzia rotacyjne (wiertła okrągłe, wiertła szczelinowe, dyski), piły oscylacyjne i dwukierunkowe oraz instrumenty piezoelektryczne są wykorzystywane do osteotomii w przypadkach, w których pobierane są bloki kostne; e dłuta chirurgiczne i młotki służą do odłączania bloków kostnych.

Niedawno wprowadzono na rynek skrobaki kostne, które umożliwiają zbieranie odpo-

wiedniej ilości wiórów kostnych w sposób mniej inwazyjny w porównaniu z pobraniem

bloku kostnego. Użycie tych instrumentów jest jednak wskazane tylko wtedy, gdy leczenie ubytku kości będzie przeprowadzane nie za pomocą bloków, lecz procedur z wykorzystaniem ĘŻ;v;cahnęi regeneracji kości (GBR), w których konieczne jest użycie membran półprzepusz-

eee

/

OWq:O

!

Podstawy

nieczuleniem nasiękowym w ok olicy 7„

„wiedniej hemostazy.

r

y chirurgii "Mplantologicznej

1y.

Blokada nerwu języ

c

ie, gdy przeprowadzane jest znieczulenie herwu zęł "9DO

P4AP żuchwyPi w ceąlu uzr yskaliczbędna i zwykle na stędołowego dolnego.

irurgiczny: u pacjentów uzębionych wykonuje się cięcie wzdł

chiru

ske

cieri

słasaikY.

5

"

zaluż kresy skośnej żu-

„'- Dyscalny zakres cięcia ustala się zgodnie z potrzebami chiru sienie części policzkowej płata, aby zapewnić le

,

sk

e

zgodnie z planowanym rozmiarem bloku ać, że osteoromia nie powinna sięgać zbyt dalek

POBRANIE PRZESZCZEPU KOŚCI Z TALERZA KOŚCI BIODROWEJ Znieczulenie: l:niejscowś znieczulenie nasi'ękowe wykonuje się na górnej, środkowej i boczse powicrzchm kolca biodrowego przedniego górnego; jednak najczęściej zabiegi te są wykonywane W znieczuleniu ogólnym. Hat chirurgiczny: cięcie wykonuje się wzdłuż górnego brzegu grzebienia biodrowego, zachowując dwucentymetrowy margines bezpieczeństwa od kolca biodrowego przedniego

gómego, aby zapobiec uszkodzeniu nerwu skórnego bocznego uda. Po odwarstwieniu płaachirurgicznego wraz z okostną ujawnia się górno-przyśrodkową powierzchnię grzebienia biodrowego. Należy również unikać naruszenia mięśnia naprężacza powięzi szerokiej oraz nięśnia posladkowego średniego w bocznej części pola operacyjnego, co pozwala ograniczyć pozabiegowy dyskomfort i problemy z chodzeniem.

f POBRANIE PRZESZCZEPU KOŚCI ZE SKLEPIENIA CZASZKI iej zęśc najc nak jed ; wym nio mie cie nie rejo w owe ięk nas nie ule ecz zni się uje 7_W'lemc: stos % te są wykonywane w znieczuleniu ogólnym.

od m ty is ol łk pó e ci ał zt ks w ie ęc : e E C * chirurgiczny: można zastosować dwa różne cięcia: ci "