Миофасциална индукция(TM) , Том 2 [Том 2] 9781913426330, 9781913426347, 9781912085798, 9781912085804, 9781909141902, 9781909141919, 9781913426354, 9781913426361

Citation preview

Съдържание Свързан интерес Заглавна страница Авторско право Съдържание Посвещение За автора Предговор от Ян Доммерхолт Предговор от Робърт Шлайп Предговор от Андри Влееминг Предговор Онлайн видеоклипове Благодарности ГЛАВА 1 Свързване и движение напред: Фасцията като многофункционална система Въведение Фасциалната система и комуникацията между системите на тялото Препратки ГЛАВА 2 Тораколумбална фасция: Сърцевината на проблема Общи съображения, свързани с фасциалната система на долния квадрант Как се предава натоварването между гръбначния стълб, таза, ръцете и краката Тораколумбална фасция: Същността на въпроса Заключение Препратки ГЛАВА 3 Оценка на долния квадрант Въведение Характеристики на долния квадрант Процесът на оценяване Заключение Препратки ГЛАВА 4 Дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; Коремна област Долна част на гърба и сакроилиачни структури Въведение: Долната част на гърба Анатомични съображения, свързани с долната част на гърба Неврологични съображения, свързани с долната част на гърба Тазовият пояс и болките в кръста Моделът клетка-ЕКМ-мозък Въведение: Сакроилиачни структури Структура и функция на сакроилиачната става Заключение Коремна област Въведение Анатомични съображения, свързани с коремната фасциална система Биомеханични съображения, свързани с коремната фасциална система Кръвоснабдяване на коремната фасциална система Инервация на коремната фасциална система Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; Коремна област ГЛАВА 5 Дисфункции на тазовия пояс: Седалищни структури; ингвинални и срамни структури; тазово дъно (външно)

Глутеални структури Въведение Анатомични съображения, свързани със седалищните структури Биомеханика и седалищна област Дълбок глутеален синдром Заключение Ингвинални и срамни структури Въведение Анатомични съображения, свързани с ингвиналните и срамните структури Дисфункция на симфизата на пубиса и болка в слабините Заключение Тазово дъно (външно) Въведение Тазово дъно, стойка и гравитация Системата на тазовото дъно и поддържащите го структури Ендопелвикалната фасция като част от динамиката на системата на тазовото дъно Дисфункция на тазовото дъно Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на тазовия пояс: Глутеални структури; ингвинални и срамни структури; тазово дъно (външно) ГЛАВА 6 Дисфункции на долните крайници, свързани с фасциалната система Въведение Анатомични съображения, свързани с фасцията на долния крайник Структури на бедрата: Fascia lata Структури на коляното Структури на долната част на краката: Краурална фасция Структури на стъпалата Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на долните крайници ГЛАВА 7 Фасция и терапевтично движение в практиката: От лабораторията към клиниката Въведение Човешкото съществуване като биологично поведение Терапевтичният процес Заключение Препратки Разрешения и източници Тематичен указател Индекс на автора Присъединете се към нашия пощенски списък

на свързан интерес Миофасциална индукция™ Анатомичен подход към лечението на фасциалната дисфункция Том 1: Горна част на тялото Анджей Пилат Предговори от Jan Dommerholt, Robert Шлайп и Андри Влееминг ISBN 978 1 91342 633 0 eISBN 978 1 91342 634 7 Миофасциалната система във формата и движението Лаури Немец Предговор от Дейвид Лесондак ISBN 978 1 91208 579 8 eISBN 978 1 91208 580 4 Мобилизиране на миофасциалната система Клинично ръководство за оценка и лечение на миофасциални дисфункции Дорин Киленс Предговори от Даян Лий, Томас У. Майерс и БетсиАнн Барон ISBN 978 1 90914 190 2 eISBN 978 1 90914 191 9

Миофасциален Индукция™

Анатомичен подход към лечението на фасциалната дисфункция Том 2 Долната част на тялото Анджей Пилат Предговори Ян Доммерхолт Робърт Шлайп Андри Влееминг

Първа публикация във Великобритания през 2023 г. от Handspring Publishing, импринт на Jessica Kingsley Publishers Отпечатък на Hodder & Stoughton Ltd Компания на Hachette UK 1 Авторско право © Andrzej Pilat 2023 Авторско право на предговора © Jan Dommerholt 2023 Авторско право на предговора © Robert Schleip 2023 Авторско право на предговора © Andry Vleeming 2023 Моля, вижте списъка с разрешения и източници в края на книгата, за да се запознаете с авторските права. Всички права запазени. Никаква част от тази публикация не може да бъде възпроизвеждана, съхранявана в система за извличане на информация или предавана под каквато и да е форма или по какъвто и да е начин без предварителното писмено разрешение на издателя, нито да бъде разпространявана по друг начин в каквато и да е форма на подвързване или корица, различна от тази, в която е публикувана, и без подобно условие да бъде наложено на последващия купувач. Отказ от отговорност: Нито издателят, нито авторът поемат каквато и да било отговорност за загуби или наранявания и/или щети на лица или имущество, произтичащи от или свързани с използването на материалите, съдържащи се в тази книга. Отговорност на лекуващия лекар е да определи най-доброто лечение и метод на приложение за пациента, като разчита на независим опит и познания. Запис в каталога CIP за това заглавие е наличен в Британската библиотека и Библиотеката на Конгреса ISBN 978 1 91342 635 4 eISBN 978 1 91342 636 1 Политиката на издателство Jessica Kingsley Publishers е да използва хартия, която е естествена, възобновяема и рециклируема и е произведена от дървесина, отглеждана в устойчиви гори. Очаква се процесите на сеч и производство да са съобразени с екологичните разпоредби на страната на произход. Handspring Publishing Кармелитска къща 50 Victoria Embankment Лондон EC4Y 0DZ www.handspringpublishing.com

МАШИНЕН ПРЕВОД от Paollo69

СЪДЪРЖАНИЕ Посвещение За автора Предговор от Ян Доммерхолт Предговор от Робърт Шлайп Предговор от Андри Влееминг Предговор Онлайн видеоклипове Благодарности

ГЛАВА 1 Свързване и движение напред: Фасцията като многофункционална система Въведение Фасциалната система и комуникацията между системите на тялото Препратки ГЛАВА 2 Тораколумбална фасция: Сърцевината на проблема Общи съображения, свързани с фасциалната система на долния квадрант Как се предава натоварването между гръбначния стълб, таза, ръцете и краката Тораколумбална фасция: Същността на въпроса Заключение Препратки ГЛАВА 3 Оценка на долния квадрант Въведение Характеристики на долния квадрант Процесът на оценяване Заключение Препратки

ГЛАВА 4 Дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; Коремна област Долна част на гърба и сакроилиачни структури Въведение: Долната част на гърба Анатомични съображения, свързани с долната част на гърба Неврологични съображения, свързани с долната част на гърба Тазовият пояс и болките в кръста Моделът клетка-ЕКМ-мозък Въведение: Сакроилиачни структури Структура и функция на сакроилиачната става Заключение Коремна област Въведение Анатомични съображения, свързани с коремната фасциална система Биомеханични съображения , свързани с коремната фасциална система Кръвоснабдяване на коремната фасциална система Инервация на коремната фасциална система Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; Коремна област ГЛАВА 5 Дисфункции на тазовия пояс: Седалищни структури; ингвинални и срамни структури; тазово дъно (външно) Глутеални структури Въведение Анатомични съображения, свързани със седалищните структури Биомеханика и седалищна област Дълбок глутеален синдром Заключение Ингвинални и срамни структури Въведение Анатомични съображения, свързани с ингвиналните и срамните структури Дисфункция на симфизата на пубиса и болка в слабините Заключение Тазово дъно (външно) Въведение Тазово дъно, стойка и гравитация Системата на тазовото дъно и поддържащите го структури

Ендопелвикалната фасция като част от динамиката на системата на тазовото дъно Дисфункция на тазовото дъно Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на тазовия пояс: Глутеални структури; ингвинални и срамни структури; тазово дъно (външно) ГЛАВА 6 Дисфункции на долните крайници, свързани с фасциалната система Въведение Анатомични съображения, свързани с фасцията на долния крайник Структури на бедрата: Fascia lata Структури на коляното Структури на долната част на краката: Краурална фасция Структури на стъпалата Заключение Препратки Процедури на MIT за общи дисфункции на долните крайници ГЛАВА 7 Фасция и терапевтично движение в практиката на преводача: От лабораторията към клиниката Въведение Човешкото съществуване като биологично поведение Терапевтичният процес Заключение Препратки

Разрешения и източници Тематичен указател Индекс на автора

ДЕДИКАЦИЯ В май 2016 г. имах възможността да покажа примерна глава от тази книга на д-р Леон Хайтов. След като я прегледа внимателно, той възкликна: "Искам тази книга!" Той също така великодушно се съгласи на молбата ми да напише предговора на книгата. Обещах, че той ще бъде първият, който ще прочете книгата. За съжаление, внезапната му кончина не ми позволи да изпълня обещанието си. За мен е чест да посветя книгата на този велик човек, клиницист, изследовател, писател, лектор, преподавател, редактор и визионер. Анджей Пилат

ЗА АВТОРА

Анджей Пилат Анджей Пилат е физиотерапевт. Роден е в Полша, но през целия си професионален живот практикува на различни континенти. Това му е дало възможност да се занимава с различни аспекти на физиотерапията: здравни грижи (оживена болнична среда; мистерията на операционната зала; адреналинът на отделенията за интензивно лечение; и интимността на частната практика); преподаване (в университетски условия, напътствайки дипломанти и бакалаври); научни изследвания (разгадаване на загадката на човешкото тяло чрез дисекция на безтелесни трупове); управление (бил е председател на местни професионални асоциации и международни организации); издателска дейност (бил е редактор на венецуелското списание за мануална терапия); и разпространение на информация (автор е на няколко статии и книги). Тези преживявания са го довели до по-добро разбиране на културата, обичаите и отношението на хората към болестите, като по този начин са събудили интереса му към терапевтични подходи и лечения, които да се адаптират възможно най-ефективно към индивида, за разлика от болестта. В своите търсения Анджей се е сблъскал с плодотворна гама от различни подходи към физиотерапията, с широк спектър от упражнения, модалности, приложения (уреди), мануални приложения и концепции - научени от известни майстори, като Мейтланд, Мълиган, Маккензи, Упелгер, Барнс, Грийнман и други. Изучаването на различни концепции на мануалната терапия заема последните 35 години от кариерата му и той се интересува интензивно от фасцията в търсене на отговори на (винаги) глобалния отговор на тялото на болестта и лечението. Опитът на Анджей като фотограф му е позволил да се потопи в интимностите на обездвижения труп, запечатвайки в снимки красотата на вътрешната архитектура на тялото. Страниците на тази книга отразяват този опит, като повеждат читателя на увлекателно пътешествие из пъзела на фасцията от микробиологичен, анатомичен, биомеханичен, невронаучен и дори психологически и философски подход. Днес Анджей ръководи училището по миофасциална терапия Tupimek в Ел Ескориал (Мадрид), Испания, където преподава миофасциална индукционна терапия (MIT)™ в сътрудничество със сертифицирани учители в Испания и по света.

Анджей изнася лекции в специализирани семинари и преподава в различни магистърски програми в местни университети и в чужбина. Участвал е в многобройни международни конгреси за фасциите, мануалната терапия и физиотерапията като цяло. През последните години участието му в уебинари доведе до нарастващ брой международни последователи. Myofascial Induction™: анатомичен подход към лечението на фасциални дисфункции е резултат от петгодишно интензивно проучване на огромно количество научни доказателства за нарастващото значение на фасцията за здравето и заболяванията на хората.

ПРЕДГОВОР от Ян Доммерхолт Не си спомням кога и къде за първи път срещнах Анджей Пилат, но подозирам, че това е било на конгрес за миофасциална болка, конгрес за фасции, курс по физиотерапия или конференция някъде по света. Често пътуванията на Анджей съвпадаха с моите и всеки път, когато посещавах лекциите му, ми идваха на ум няколко мисли и асоциации. Беше ми ясно, че този човек е новатор в областта на физиотерапията и извън нея - човек, който върви по стъпките на други новатори от много различни области, разсейвайки многобройните погрешни системи от убеждения, така често срещани в нашата дисциплина. Имам чувството, че още по времето, когато е бил студент по физиотерапия, младият Анджей е поставял под въпрос своите преподаватели и е оспорвал техните учения и убеждения относно методите на лечение с физиотерапия. По времето, когато термините "физиотерапия, основана на доказателства" и "физиотерапия, основана на доказателства" не са били измислени, Анджей вероятно е бил далеч по-напред от много от своите преподаватели в уменията си за критично мислене и визия за професията. През нашия живот физиотерапията се е развила от традиционна терапия към подход, основан на доказателства. Цитиран е Чарлз Кетеринг, който казва: "Ако винаги сте го правили по този начин, вероятно е грешно" - думи, които лесно биха могли да бъдат изречени от Анджей Пилат. По време на конференцията за миофасциалната болка в Бангалор, Индия, преди няколко години, двамата с Анджей имахме многобройни възможности да размишляваме, да споделяме идеи, да се възхищаваме на творческия стил на представяне, да изпием по една-две бири и да размишляваме за бъдещето на физиотерапията. Вниманието му към детайлите, феноменалните му видеоклипове с дисекции, анимации и снимки бяха найвпечатляващи, да не говорим за добрия му характер и готовността му да сподели гледната си точка с всеки, който желае да го изслуша. Участниците в конгреса разпознаха блестящия му ум, креативност и упоритост, а разговорите ни често бяха прекъсвани от молби да си направим селфи с Анджей! Във време, в което много физиотерапевти са възприели мисленето, че тъй като "болката е в мозъка" и "проблемите не са в тъканите", затова "практическите терапии са в миналото", Анджей продължи да не се подчинява на подобни тенденции и вместо това изследваше нови разработки отвъд това, което повечето от нас някога биха могли да си представят. Алберт Айнщайн твърди, че: "Не можеш да решиш един проблем на същото ниво, на което е създаден. Трябва да се издигнете над него до следващото ниво". Това наблюдение е приложимо за Пилат на много нива. Myofascial Induction™: Анатомичен подход към лечението на фасциални дисфункции е най-доброто доказателство за новаторския път, който Анджей е прокарал, често напук на съвременните възгледи на други учени, влиятелни личности в социалните мрежи и утвърдени традиции. По времето, когато подготвях този предговор, Колин Кигин, PT, PhD, FAPTA представяше 52-рата лекция на Мери Макмилън като част от честването на

стогодишнината на Американската асоциация по физиотерапия. По стечение на обстоятелствата заглавието на нейната лекция беше "Иновации: Иновациите са в нашето ДНК." Въпреки че аз лично не съм убедена, че "професията [физиотерапия] е богата на новатори", д-р Кигин уцели пирона в главата, когато обобщи, че новаторите във физиотерапията имат способността да свързват точките, придружена от интензивно задаване на въпроси, наблюдение, работа в мрежа и експериментиране. Чел съм няколко по-стари глави за миофасциалната индукция, написани от Пилат в други учебници, но тази книга далеч надхвърля всичко, което съм чел преди или виждал по време на лекциите на Пилат. Беше такова удоволствие и обогатяване да науча за тенсегрити, ембриологичното развитие на извънклетъчния матрикс, фасциалната анатомия, науките за болката, алостазата, интероцепцията и освен това за миофасциалната индукция - всичко това в една книга! Множеството изключителни илюстрации, включително линейни рисунки, изящни анатомични снимки и диаграми, допълват текста заедно с връзки към помощни видеоклипове онлайн, показващи Анджей по време на работа. Макар че на моменти Пилат става по-скоро философски, той никога не губи целта си да обучи клиницисти и учени от широк спектър в съвременните познания за фасцията. Възхищавам се и поздравявам Анджей Пилат за тази феноменална книга. За мен е голяма чест да запозная вас, читателите, с тази изключителна публикация. Ян Доммерхолт PT, DPT Bethesda Physiocare, Inc. Семинари на Myopain Преподавател, Катедра по физиотерапия и Наука за рехабилитацията, Университет на Мериленд Бетезда, MD, САЩ, септември 2021 г.

ПРЕДГОВОР от РОБЕРТ ШЛИЙП Фасцията е свързващ (т)въпрос. Макар че западната конвенционална медицина векове наред я е подценявала като обикновен опаковъчен орган, неотдавнашният напредък в методите за оценка - като ултразвуковата еластография със срязващи вълни или микроскопията с хармонична генерация - предизвика лавина от нови открития и прозрения за мрежата от колагенни тъкани, които държат на нокти много изследователи и клиницисти по света. Въпреки че много аспекти все още предстои да бъдат изследвани, последните публикации показват, че тази мрежа не само влияе по значителен начин върху предаването на мускулната сила, но и представлява най-богатият ни сетивен орган. Един от най-интересните аспекти на фасциалната мрежа е нейният свързващ характер, който затруднява прецизните мислители да опишат по задоволителен начин нейните ясни граници и разграничения. Макар че този факт е разочароващ за някои, той предизвиква интереса и на практикуващите езотерично лечение, които искат да проектират в тази неуловима тъканна мрежа далечни хипотетични способности, като телепатична интуиция или предаване на космически резонанс. Наистина, сред многото различни научни и терапевтични конгреси, на които съм присъствал, никога не съм виждал толкова разнообразна и интердисциплинарна аудитория, както на конгресите, посветени на фасцията - от биомеханични инженери, пластични хирурзи, специалисти по месо, матрични биолози и ортопедични изследователи до остеопати, йога учители, инструктори по медитация, гурута на бойните изкуства и практикуващи рейки. Какво общо има този аспект с прекрасната книга, която държите в ръцете си в момента? Позволете ми да ви обясня, след като приключите със следващите два параграфа. След като в продължение на няколко десетилетия бях специалист по холистична терапия и мисионер, моят личен път все повече ме насочваше към скромния, питащ подход на онези учени, които се интересуват от разгадаването на тайните на човешкото тяло с много малки и внимателни стъпки. Когато става въпрос за изводи относно причинно-следствените връзки в областта на фасцията, аз лично съм склонен да застана на страната на онези изследователи, които работят с любопитното отношение "не знаем". Този подход може да бъде разочароващ, тъй като често е по-малко вълнуващ и по-малко харизматичен, отколкото да позволим на нашето пожелателно мислене да генерира широки предположения и лесни обяснения за последиците от възприетото фасциално явление. От друга страна, трябва да призная, че за терапевтичното лечение на мен или на членовете на моето семейство продължавам да ценя лечебното внимание на терапевтите, които работят с по-холистичен и интуитивен подход. Според моя опит тяхното качество на докосване, любящо присъствие и прекрасен ентусиазъм са безценни компоненти на лечебната връзка. Тези качества се срещат по-рядко - поне

не със същата дълбочина - сред моите уважавани научни колеги. Или, ако трябва да се обърне внимание на това наблюдение, то е обратното: Когато слуша личните обяснения на най-добрите терапевти в нашата област за лечебните механизми, включени в тяхната работа, човек често трябва да е готов да чуе интерпретации, които всеки от моите студенти по природни науки лесно би разпознал като преждевременни логически заключения. Ако вече сте се досетили как тази ситуация се отнася до автора на тази книга и до блестящата книга, която той е написал, имате моите колегиални аплодисменти. Да, авторът, Анджей Пилат, наистина е много рядко изключение от описаното тук общо несъответствие. Смятам го за един от най-добрите мануални терапевти, които познавам, и не го казвам с лека ръка. Когато виждам Анджей на работа, се чувствам така, сякаш наблюдавам майстор художник, като Микеланджело в ролята на живописец или като танцьор на буто в забавен кадър. Но най-впечатляващият аспект за мен е връзката му с клиента: Двамата сякаш са обединени в един радостен и почти хипнотичен процес на откриване. Въпреки това, когато Анджей описва работата си като предлага промени във фасцията, ми се иска да помоля всички мои ученици да се присъединят към мен и да го слушат с нетърпение. Начинът, по който той преплита различните открития и проблеми на най-новите международни изследвания, е наистина изключителен. Авторът на тази брилянтна книга не само е бил страстен мануален терапевт в продължение на много десетилетия, но също така е участвал активно в академичните изследвания на фасцията, включително в първия конгрес за изследване на фасцията (Конферентен център на Харвардското медицинско училище, Бостън, 2007 г.), във всички последващи подобни събития, както и в няколко подобни конгреса, на които сам е бил домакин и които е използвал за лично общуване с водещите учени в нашата област. Онези от вас, които са имали удоволствието да присъстват на някой от международните конгреси за изследване на фасцията, знаят, че презентациите на Анджей Пилат обикновено са абсолютни върхове. След презентацията си той обикновено е заобиколен от тълпа ентусиазирани посетители, които искат да си сътрудничат с него по един или друг начин или да разберат как могат да се сдобият с фантастичните снимки и видеоклипове на анатомията на фасцията, които той е показал. В продължение на много години неговият постоянен отговор на последната молба беше: "Дайте ми още малко време, за да завърша книгата си, която ще съдържа всичко това и още много други неща." Ето го и него, скъпи приятели и спътници в областта на изследванията на фасцията: дългоочакваният - и според мен наистина исторически - принос на Анджей Пилат към нашата обща област на очарование. Много от фасциалните изображения, основани на пресни тъканни дисекции, са най-добрите, представени извън професионалните конференции. Човек не може да не се възхити на красотата на сложната архитектура на прекрасната свързваща тъкан, наречена фасция. Книгата също така предоставя актуален преглед на това, което понастоящем е известно за многобройните функции на тази тъкан. И накрая, този шедьовър в

печата ви запознава с един ориентиран към фасцията мануален метод на лечение, който със сигурност ще искате да изпитате сами, след като прочетете първите няколко глави. Поздравявам автора за това фантастично постижение. Myofascial Induction™: анатомичен подход към лечението на фасциални дисфункции е забележителен принос към литературата за фасцията. Робърт Шлайп Д-р biol.hum., Dipl.Psych. Гостуващ професор, IUCS, Барселона, Испания Директор, Група за изследване на фасцията, Университет Улм, Германия Изследователски директор, Европейска асоциация по ролфинг Мюнхен, Германия, септември 2021 г.

ПРЕДГОВОР от ANDRY VLEEMING сложността на фасцията и нейните функции е добре документирана и е очевидно, че някои от нейните тайни все още предстои да бъдат разкрити. Тъй като тази информация се разширява, удобно е да разполагаме с източник, който да ни помогне да обединим тези знания и да проучим инструментите, полезни за прилагането на тази информация в клинична среда. Тази книга е създадена в продължение на години на отдаденост и ентусиазъм и предоставя точно това. Тя е систематично организирана, за да запознае читателя със съответните клинични изследвания и литература. Тя прави това по начин, който ни позволява да придобием по-добро разбиране за този триизмерен сетивен орган. Позволете ми да обясня защо... Тъй като е непрекъсната матрица, фасцията не е лесна за картографиране. Тя достига до всички краища на тялото и до всяка клетка. Тя осигурява рамката, която помага да се поддържат и обгръщат мускулите, органите, кръвоносните съдове и невроните, позволявайки на тялото да функционира като цяло. Различните ѝ механични свойства са интригуващи и сложни. Като се занимава с тази сложност, тази книга върши чудесна работа, за да ни запознае отблизо с топографската анатомия. Освен това тя ни помага да изследваме чрез илюстрации анатомичната приемственост на фасцията и нейната връзка с други системи на тялото. Това е постигнато чрез използването на прекрасни снимки и диаграми, които помагат на читателя да си представи какво се крие под кожата. За да започнете това изследване, в началните глави читателят ще се запознае с това, което понастоящем е известно в тази област. Това включва задълбочено описание на фасциалната топографска анатомия, нейните слоеве и архитектура. След това в книгата се разглеждат ембриологичното развитие, хистологичните характеристики, невродинамиката и ролята на предаването на сила, свързана с фасцията. По-нататъшната част на книгата приканва читателя да проучи клиничните приложения на миофасциалната индукционна терапия. Този раздел е прегледно категоризиран по области на лечение - краниофациална, краниоцервикална, гръден кош, горни и долни крайници - като всяка област предоставя подробна информация относно клиничната оценка и дисфункцията. Съответните мануални техники са ясно описани във формат, който е лесен за следване. Очевидно е, че много внимание е било отделено на оформлението на тази книга, като са използвани прекрасни фотографии и добре разработени диаграми, които ни позволяват да разберем подобре фасциалната система. Ако желаете да разширите познанията си за анатомичния подход към лечението на фасциалната дисфункция, Myofascial Induction™: анатомичен подход към лечението на фасциалната дисфункция ще бъде много желано допълнение към вашата колекция. Най-сърдечно ви поздравявам, Анджей Пилат.

Професор д-р Андри Влеминг Председател, Интердисциплинарен световен конгрес за болките в кръста и тазовия пояс Антверпен, Белгия, септември 2021 г.

ПРЕДГОВОР истината на науката винаги е условна, но въпреки това научните изследвания са най-добрият метод за получаване на надеждна информация. През 2003 г. публикувах първата си книга за фасцията и миофасциалната индукционна терапия: Terapias miofasciales: Inducción miofascial. Тя се основаваше на ограничената научна информация, с която разполагах тогава, а по това време изображенията на фасциалната анатомия бяха много оскъдни. Трябваше да се заема с подробно търсене на доказателства, които да потвърдят критериите, представени в тази книга. Днес, 18 години по-късно, картината е съвсем различна. Проблемът сега е как да се направи най-добрият избор от масата висококачествена научна информация за фасцията, която е на разположение днес. Тази подробна и богато илюстрирана книга дестилира тази информация и я поставя в контекста на моето собствено обширно изследване на човешката тъкан, създавайки уникален учебник и наръчник за фасцията и за това как да се справим с нейните дисфункции. През последните 15 години направих много дисекции на обездвижени трупове и тази работа ми позволи да открия нови перспективи в областта на изследванията на фасцията. Чрез тези анатомични изследвания открих хармонията, вездесъщността, архитектурната сложност, разнообразието и приемствеността на тази удивителна фасциална система. Не по-малко очарователни (макар и сложни и трудоемки) бяха и фотографските усилия, необходими за заснемането на тази безкрайна, разнообразна и пъстра мрежа. Чрез макрофотографията открих скритата красота, която представлява континуумът на безкрайната фасциална мрежа. В резултат на тези подробни изследвания екстензивният подход към фасциалната анатомия, представен в книгата (с подкрепата на многобройни пълноцветни снимки и видеоклипове), обхваща не само топографията на фасциалната тъкан, но и показва нейната елегантност, структурна приемственост и съгласуваност в хаоса. Тя приканва читателя да изследва микроструктурата ѝ и да осъзнае нейната съществена роля и активно участие в движението на тялото. В съвременната концептуална рамка новата терминология разграничава анатомична структура (фасция) и функция (фасциална система) - сложна биологична система, отговорна за комуникацията (предаването на информация) между компонентите на тялото и с околната среда. Движението на всеки човек (например ходенето) е лично и почти невъзможно да бъде възпроизведено. Уникалността на конфигурацията на фасциалната система на всеки човек е част от този процес. За да се постигне желаното движение, мозъкът ни управлява сложната си невронна мрежа, като избира за активиране онези двигателни единици, които позволяват оптимално изпълнение на поставената задача. Очевидно е, че в този процес мускулите (мускулната тъкан) са основните двигатели на движението. Трябва обаче да се помни, че нито едно от мускулните

влакна не действа изолирано. Те са фасциални структури, които предават динамични корекции в зависимост от изискванията. Вследствие на тези разсъждения възниква въпросът: Какво е значението на фасцията за движението на тялото и какво е нейното значение в терапевтичните процеси? В този контекст в книгата се разглеждат фасцията и кинезисът, като последният е дефиниран в речника на Merriam-Webster като "движение, което няма насоченост и зависи от интензивността на стимулацията". Човешкото същество може да избира движението си по свое желание. Това свойство се направлява от мозъка. Мозъкът използва минал опит, за да предвиди движенията. Мозъкът не вижда бъдещето, но прави интелигентни прогнози за това, което ще се случи в близкото бъдеще. Това е процес на учене, в който участват сетивата (екстероцепция). По този начин ние възприемаме света. Успоредно с това същите сетива се влияят от състоянието на тялото (интероцептивни съобщения) въз основа на опита, който е личен. Пластичността на нервната система позволява движението на тялото да се адаптира към различни обстоятелства (например изправяне пред опасни ситуации) въз основа на опита и текущата информация. Нервната система и фасциалната система споделят принципите на пластичност и приспособяват движението по изпреварващ и индивидуален за всеки човек начин. Този процес улеснява способността за лесно възстановяване или адаптиране към нещастия или промени (устойчивост). Myofascial Induction™: анатомичен подход към лечението на фасциални дисфункции описва свойствата на безкрайната и вездесъща фасциална мрежа и предлага терапевтични решения за различните видове фасциални дисфункции. Материалът е представен в два тома: В том 1 се анализират задълбочено теоретичните аспекти, свързани с фасцията, и се акцентира върху терапевтичните процедури на миофасциалната индукционна терапия (MIT™) за горната част на тялото ; в том 2 се обобщават и разширяват теоретичните аспекти и се обясняват терапевтичните процедури на MIT™ за долната част на тялото, където долните крайници имат функцията да поддържат тежестта на тялото в двукрака позиция и да правят възможно движението чрез координацията на мощните си мускули. Главите от том 2 обхващат теоретичните аспекти на поведението на фасциалната система в долния сегмент на тялото. По-късните раздели на глави 4, 5 и 6 описват подробно практическите приложения на миофасциалната индукция за долната част на тялото. В теоретичните части, след като се дефинира фасцията като сложна многофункционална биологична система, се обсъжда ролята ѝ на комуникатор между системите на тялото във връзка със следните въпроси: •

човешкото съществуване като биологично поведение

•

ролята на фасцията в екстероцепцията, проприоцепцията и ноцицепцията

интероцепцията,

•

влиянието на фасцията върху хомеостазата

•

реакцията на фасцията във връзка със синдрома на общата адаптация

•

важната роля на фасцията за алостазата и развитието на алостатично натоварване

•

тораколумбалната фасция като сърцевина на проблема

•

ролята на фасцията в поведението на тазовия пояс

•

фасциална динамика, свързана с дисфункция на тазовото дъно

•

фасция и синдроми на заклещване на нерви на долния крайник

•

сложността на системата на фасциалните отделения.

В практическите раздели на глави 4, 5 и 6 читателят ще намери широк спектър от мануални терапевтични процедури, които могат да бъдат подбрани и използвани в комбинация за изграждане на процедурите на MIT. Тези процедури са подробно обяснени и богато илюстрирани със схеми и снимки на практическото им приложение върху тялото и на ръчни контакти върху проби от препарирани тъкани. В последната глава са обобщени практическите аспекти на клиничните приложения, като са разгледани теми като: •

основните цели на терапевтичния процес

•

докосването като терапевтичен метод

•

ръката като терапевтичен инструмент

•

умения на практикуващия

•

уменията на пациента.

Въведението към всяка глава предлага на читателя някои философски предпоставки, за да му напомни, че философията ни позволява да свържем строго научното с емпиричното. Практиката и емпиризмът са в основата на науката. Каня ви да се присъедините към научното фасциално приключение, което ни позволява да разкрием области на познанието, които може би са забравени или все още не са признати за свързани и които все още могат да разкрият важна информация. Веднъж открити, тези факти могат да ни помогнат да разберем подобре кинезата на нашето тяло и така да помогнем на човека да промени представата си за тялото и да подобри качеството си на живот. Анджей Пилат Мадрид, декември 2022 г.

ОНЛАЙН ВИДЕО Глава 4 Видеоклип 4.1 Динамика на коремната фасция

Видеоклип 4.2 Прилагане на напречен удар върху psoas

Глава 5 Видео 5.1 Присъединяване на глутеалната фасция към тораколумбалната фасция и фасцията на бедрото

Видео 5.2 Връзка между седалищния нерв и мускула пириформис в подгръдната гънка

Глава 6 Видео 6.1 Анатомична непрекъснатост на кожата, повърхностната фасция и дълбоката фасция в областта на коляното

Видео 6.2

Анатомични структури на дълбоката фасция на бедрото

Видео 6.3 Напречно сечение на метатарзалните зони

Видео 6.4 Надлъжна индукция, приложена върху плантарната фасция

Видео 6.5 Надлъжен удар, приложен към предния и страничния отдел на долната част на крака

Видео 6.6 Деформация на дълбоката фасция, свързана с движенията на пателофеморалната става

Видео 6.7 Анатомични връзки на дълбоката фасция на бедрото и епимизията на четириглавия мускул

Видео 6.8 Надлъжен удар, приложен към задната граница на илиотибиалната лента (демонстрирано при изпънато коляно)

БЛАГОДАРНОСТИ Откриването на двойната спирала на ДНК, чиято структурна съгласуваност крие в себе си кода на морфогенетичния и информационния потенциал на живота, откри пътя към съвременната биология. То постави и началото на тясното сътрудничество между биологията, физиката и постепенно други дисциплини, като например информатиката. Сравнително простите взаимодействия между различните двойки нуклеотиди разкриват почти безкрайния капацитет за съхраняване на информация в хетерополимера ДНК. Именно тясната връзка между взаимодействието и информацията представлява структурата на живата материя. Биологичната сложност се основава на специфични взаимодействия между молекулите. Тези взаимодействия създават сложни мрежи, които са балансирани чрез взаимовръзките си. Тези мрежи контролират и регулират обмена на сигнали, които управляват вътреклетъчните функции и многоклетъчното поведение през целия период на развитие и функциониране на организма. Този завладяващ напредък на науката наложи промяна на парадигмите и интегриране на научните течения. Анализът на поведението на фасцията, като интегрираща структура на тялото, не избяга от тези изисквания. Така написването на тази книга за фасцията се превърна в дълго и увлекателно научно приключение. Въпреки че не съм експерт в гореспоменатите дисциплини, имах щастието да разполагам със съветите и помощта на приятели, които направиха това пътуване възможно и ми позволиха най-накрая да акостирам в пристанището на дестинацията. Искрено благодаря на всички изброени по-долу за това, че ме придружиха в това дълго и криволичещо пътуване. •

Преди всичко бих искал да благодаря на редакционния екип на Handspring Publishing (Мери Лоу, Андрю Стивънсън, Сали Дейвис, Брус Хогарт, Морвен Дийн и Хилари Браун) за тяхната всеотдайност, търпение, професионализъм и внимание към детайлите в търсене на редакционно съвършенство.

•

Бих искал да благодаря на семейството си за това, че ми позволи да прекарам дългите месеци (години), посветени на писането на книгата, особено на съпругата ми Юлита за безусловната ѝ подкрепа и за приноса ѝ към толкова много задачи, както и на децата ми Ева, Мартин и Камил.

•

Благодаря на моя приятел, архитекта Микеле Теста, че ме научи да подбирам и синтезирам лавината от научна информация, за да решавам привидно неразрешими проблеми.

•

Бих искал да благодаря на екипа на ETM Tupimek, по-специално на моя син Мартен Пилат, Герман Дигероламо и Едуардо Кастро-Мартин за тяхната голяма помощ, рецензии и критичен прочит на ръкописа, както и за приноса им по въпроси, които не ми бяха известни. Също така съм

благодарен на Хавиер Родригес и Хорхе Санчес за помощта им при подготовката на илюстративния материал и на Рафаел Гарсия за помощта му при търсенето на научна информация. •

Благодаря на екипа на PROMPT, особено на Франческо Теста, Иван Арелано и Андреа Фиоручи, за това, че разработиха илюстративния материал за книгата и отразиха моите мисли в рисунките.

•

Изключително съм благодарен на покойния професор д-р Орасио Конеса за това, че ми позволи да изживея приключението да открия загадките на фасцията в анатомичните дисекции.

•

Бих искал да благодаря на д-р Николас Барбоса за изкуството му да препарира фасция по време на дългите часове анатомична работа, които споделяхме.

•

Бих искал също така да благодаря на проф. д-р Марибел Мигел-Перес и д-р Алберт Перес-Белмунт за критичния им преглед на моите анатомични интерпретации.

•

Благодарим на д-р Рамон Гасо за анализа и полезните му мнения относно фасциалната физиология.

•

Благодаря на фотографа Оскар Руис за изкуството му да улавя терапевтичните приложения с фотографски финес.

•

Благодарим на Айлен Бота Мазоне за търпението и благосклонността, с които моделира прилагането на терапевтичните процедури.

•

Бих искал да благодаря на Хавиер Алварес за това, че ме въведе в света на анализа на фасцията чрез изображения и за получаването на образците за книгата.

•

И накрая, специални благодарности на всички, които участваха в това приключение.

1 Свързване и движение напред: Фасцията като многофункционална система КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Физиологични свойства на фасциалните микро- и макроструктури във връзка с движението на тялото Характеристики на движението Определяне на вътрешната среда Участието на фасцията в хомеостазата и алостазата на поведенческите реакции Връзка на движението с процесите на екстероцепция, проприоцепция и интероцепция Анализ на ноцицептивната роля на фасцията

Въведение Откриването на двойната спирала на ДНК, чиято структурна съгласуваност крие в код морфогенетичния и информационния потенциал на живота, отваря вратите на съвременната биология. То също така постави началото на тясното сътрудничество между биологията, физиката и постепенно други дисциплини, като например изчислителната техника. Сравнително простите взаимодействия между различните двойки нуклеотиди разкриват почти безкрайния капацитет за съхраняване на информация в хетерополимера ДНК. Именно тясната връзка между взаимодействието и информацията представлява структурата на живата материя. Биологичната сложност се основава на специфични взаимодействия между молекулите. Тези взаимодействия създават сложни мрежи, които са балансирани чрез взаимовръзките си. Тези мрежи контролират и регулират обмена на сигнали, които управляват вътреклетъчните функции и многоклетъчното поведение през целия период на развитие и функциониране на живия организъм, какъвто е човешкото тяло. Всеки човек се характеризира с индивидуалност на движенията си, които се адаптират според изискванията на тялото и околната среда и според наличните ресурси в даден момент. Моделите на движение се различават при отделните хора. По същия начин едно и също лице променя модела си на движение, когато изпълнява една и съща задача многократно. Тези разлики в моделите на движение са по-очевидни сред хора, страдащи от една и съща дисфункция или заболяване (например механична болка в кръста).

В традиционните анатомични и биомеханични изследвания, извършвани върху балсамирани трупове, мускулите се представят като независими единици. Това предполага поредица от несвързани елементи вместо уникална и непрекъсната конфигурация, свързваща структурите на тялото (Pilat et al. 2016). Подобен подход затруднява анализа на препарираните елементи при интегрирането им в по-високо ниво на организация (Huijing 2009). Това води до разбиране на движението на човешкото тяло, основано на сегментни анатомични и биомеханични знания. Едно тяло обаче е нещо повече от сумата на своите части и то е такова по силата на новите свойства, които възникват от отношенията между частите. Спецификата на поведението на тялото идва от сложното интегрирано функциониране на неговата цялост, а не само от структурното и функционалното естество на отделните компоненти. Същевременно в традиционния модел понятието "фасция" се свързва с някои анатомични структури като тензорната фасция (tensor fasciae latae), дланната фасция, тораколумбалната фасция и мускулните обвивки: От тази гледна точка мускулните сили се предават последователно, а въртящият момент, който се развива около дадена става, зависи само от геометричната конфигурация на рамото на мускула. Следователно моделите на движение се анализират чрез линейна рамка от изолирани мускулни групи, основани на единични мускулни приспособления и изолирани ставни действия. (Garofolini & Svanera 2019) Анатомичните изследвания на безтелесни трупове предоставиха нов поглед върху фасцията, която се различава от традиционния "влакнест лист", който "скрива" мускула (Pilat et al. 2016). Без да омаловажаваме значението на протоколите за лечение, си струва да подчертаем необходимостта от персонализиране на приложенията според изискванията на отделния пациент. Тези процеси подчертават необходимостта от разбиране на движението на тялото като съвкупност от синергии, които улесняват обмена на информация, комуникацията и взаимодействието помежду им (вж. том 1, глава 17). "Двигателните синергии представляват координацията на невронните и физическите елементи, вградени в нашите тела, с цел оптимизиране на решенията на двигателните проблеми" (Garofolini & Svanera 2019). В основата на организацията на движението има (соматична) точка на равновесие, която съществува върху фасцията, където неврологично и механично генерираните напрежения се балансират динамично. Тази соматична точка на равновесие е в основата на постуралния контрол, аферентния поток на информация към нервната система за състоянието на мускулите и на координационното предварително активиране на специфичните за синергията последователности на мускулните съкращения. (Garofolini & Svanera 2019) По-долу е обобщена физиологичната основа на движението, което обосновава необходимостта от фокусиране върху системното мислене във връзка с движението

на тялото (вж. том 1, глава 2). Целта на тази глава е да се аргументира персонализирането на терапевтичните процедури и да се обоснове включването на фасцията в този процес.

Фасциалната система и комуникацията между системите на тялото В том 1, глави 1, 2 и 3 фасцията е дефинирана като вездесъща, силно хидратирана, богато инервирана, васкуларизирана мрежа с контрактилна способност - огромна сложна биологична система, която предоставя механорецептивна информация на тялото, улеснявайки комуникацията, взаимодействието, адаптацията и защитата (фиг. 1.1). От анатомична и функционална гледна точка фасцията се характеризира с непрекъснатост на своя път, въпреки че морфологията ѝ се променя по протежение на , адаптирайки се към механохимичните изисквания и различните условия и ситуации във всяка област на тялото (вж. том 1, глави 2, 3, 6, 7 и 8). По този начин фасцията действа като единен функционален континуум, недробима, сложна биологична система (Chen et al. 2021).

Фигура 1.1 Системни взаимовръзки на фасцията като част от съединителната тъкан

Междусистемни връзки Доказателствата за анатомичната непрекъснатост на фасцията са разгледани подробно в том 1, глава 3. През последните години обаче изследванията предоставиха и нова и обширна информация за вътрешната непрекъснатост и междусистемната динамика на фасциалната система.

Вътрешната среда

Ефективност означава постигане на целите с подходящ (оптимален) избор и използване на ресурсите при всякакви обстоятелства, най-вече в неочаквани, възникващи ситуации (фиг. 1.2). За да функционира оптимално (да бъде ефективна), всяка клетка от многоклетъчна структура (като човешкия организъм) се нуждае от: покривна тъкан (гранична тъкан), която ограничава съдържанието си по отношение на външната среда, чрез която се извършва обмен на вещества и енергия вътрешна течна среда, характеризираща се с оптимални физико-химични параметри, които представляват нейната непосредствена среда ефективна комуникационна система, която ѝ позволява да действа в координация с други клетки, така че организмът да функционира като интегрирано цяло. В края на XIX в. Клод Бернар нарича тази вътрешна течна среда, която е в непрекъснато динамично равновесие с външната среда, вътрешна среда (за разлика от външната среда, с която организмът трябва да поддържа постоянен обмен на вещества и енергия). Бернар твърди, че стабилността на вътрешната среда е основното условие за "свободен живот" (Haldane 1929, Gross 1998). На фигура 1.3 е показана връзката на системите на организма с вътрешната среда (Batuecas 2018, Vaticón 2018). Основният компонент на вътрешната среда е интерстициумът, който се състои от извънклетъчен матрикс (ECM) (субстанцията на интерстициума), земно вещество и клетки със специализирани функции. Интерстициумът е мрежа от изпълнени с течност кухини, която се намира под кожата, покрива всички органи и клетки и действа като амортисьор, за да предотврати разкъсването на тъканите при движението на мускулите, вътрешните органи и съдовете. Тези кухини са образувани от външна структура от колаген и еластин (протеини, които придават устойчивост и еластичност на структурата). Benias et al. (2018) установяват, че замразяването на биопсична тъкан преди фиксиране запазва анатомията на структурата и по този начин демонстрира, че интерстициумът се поддържа от сложна мрежа от дебели колагенови снопове. Авторите посочват, че: "В резултат на изследването на инвазията, която се извършва в рамките на една година, се установява, че инвазията е в състояние да се разгради: "Тези анатомични структури могат да бъдат важни за... механичното функциониране на много или всички тъкани и органи", включително фасцията. Неотдавнашни изследвания на Cenaj и съавтори (2020) потвърждават непрекъснатостта на интерстициалните пространства на дебелото черво и мезентериалната фасция в рамките на и през границите на органите, включително в периневриума и съдовата адвентиция, пресичащи органите и пространствата между тях, "със значителни последици за молекулярната сигнализация, клетъчния трафик и разпространението на злокачествени и инфекциозни заболявания". Интерстициалната фиброза (прогресивно състояние, което се характеризира с фиброзна съединителна тъкан, заместваща нормалната тъкан) се получава в резултат на нараняване, инфекция и инфилтрация на възпалителни клетки в малките пространства между тъканите. Тя

може да създаде промени в способността на тъканите да се плъзгат една по друга и компенсаторни процеси, водещи до последващи дисфункции, които в крайна сметка могат да доведат до различни патологии.

Фигура 1.2 Системни свойства: ефективността на системата

Фигура 1.3 Връзка на системите на тялото с вътрешната среда (Batuecas 2018, Vaticón 2018)

Съществен компонент на вътрешната среда е извънклетъчният матрикс (ECM) (вж. том 1, глава 4), който "представлява неклетъчна триизмерна макромолекулна мрежа, съставена от колагени, протеогликани/гликозаминогликани, еластин, фибронектин, ламинини и няколко други гликопротеина. Компонентите на матрикса се свързват помежду си, както и с рецепторите за клетъчна адхезия, образувайки сложна мрежа, в която клетките пребивават във всички тъкани и органи" (Theocharis et al. 2016).

Механотрансдукция

Клетките възприемат (усещат) своята физическа среда (ECM) чрез процеса на механотрансдукция, като преобразуват механичните импулси (сили и деформации) в биохимични сигнали, активирайки по този начин различни сигнални пътища. Механотрансдукцията има решаваща роля във физиологията. "При бозайниците ембрионалното развитие, докосването, болката, проприоцепцията, слухът, регулирането на съдовия тонус и кръвния поток, отчитането на потока в бъбреците, растежът и увреждането на белия дроб, костната и мускулната хомеостаза, както и метастазите се регулират от механотрансдукцията" (Coste et al. 2010). Адхезионните комплекси на клетъчната повърхност свързват физически (механично) ЕЦМ с цитоскелета (който се простира от клетъчното ядро до клетъчната мембрана) чрез фокални адхезии, съставени от интегрини, талин и винкулин, и свързват ЕЦМ с актиновите филаменти. След това вътреклетъчните сили се предават чрез цитоскелетната мрежа (т.е. актинови филаменти, микротубули и междинни филаменти). Цитоскелетът е свързан с ядрото чрез нешприни (протеини, разположени главно във външната мембрана на клетъчното ядро). И накрая, ламините (ядрени белтъци, които имат структурна функция и са разположени от вътрешната страна на ядрената мембрана) свързват ДНК, като по този начин завършват предаването на силите между ЕЦМ и вътрешността на ядрото и достигат до кроматиновата структура (комплекс от геномна ДНК и свързани с нея белтъци в ядрото на клетката) (фиг. 1.4) (Jaalouk & Lammerding 2009). Последните изследвания на ECM показват важността на взаимодействието му с контрактилните структури. "Появяващите се доказателства показват, че клетките са в състояние да усещат и съхраняват памет за своята предишна механична среда" (Mathur et al. 2020, Chalfie 2009). Както вече беше описано в том 1, глава 5, фибробластите са основни клетки в динамиката на ECM и постоянно се адаптират. Тяхното поведение е свързано с процеса на биологична памет. Kirk et al. (2021) определят биологичната памет като "процес на устойчиво променено клетъчно състояние и функции в отговор на преходен или постоянен стимул от околната среда". Този процес е свързан с позиционната, механичната, възпалителната и метаболитната памет на фибробластите и има значение за хомеостазата на организма и болестите (Kirk et al. 2021). В отговор на това тези механични сигнали могат да регулират клетъчната и извънклетъчната структура и функции, като миграция, пролиферация, адхезия, инвазия, диференциация, апоптоза и генна експресия, които са жизненоважни за поддържането на хомеостазата (Jaalouk & Lammerding 2009). Промените в клетъчната структура и организация или промените в клетъчната среда могат да нарушат процеса на механотрансдукция и да доведат до промяна на клетъчната функция.

Фигура 1.4 Процес на механотрансдукция: предаване на сила от извънклетъчния матрикс към структурата на клетъчното ядро (вж. том 1, глава 8). *Хроматинът е комплекс от геномна ДНК и свързани с нея протеини в ядрото на клетката. След Jaalouk DE & Lammerding J (2009) Mechanotransduction gone awry. Nature Reviews Molecular Cell Biology 10(1):63-73

PIEZOS (и TRPV1) 2021 Нобеловата награда за медицина беше присъдена на Дейвид Джулиъс и Ардем Патапутян за откриването на рецепторите за температура и допир, което даде представа за това как топлината, студът и механичната сила могат да инициират нервните импулси, които ни позволяват да възприемаме и да се адаптираме към света. Джулиъс идентифицира йонния канал TRPV1 като ноцицептор, активиран от топлина, в крайната част на периферната нервна система, осигурявайки представа за молекулярните механизми на терморецепцията (Ernfors et al. 2021). Патапутян открива нов клас сензори, които реагират на механични дразнения в кожата и вътрешните органи, разкривайки "решаващи липсващи звена" в разбирането на връзката между сетивата и околната среда. Той прави огромна крачка в развитието на изследванията на Джоузеф Ерлангер и Херберт Гасер, които получават Нобелова награда за медицина през 1944 г. за "откритията си, свързани с диференцираните функции на единични соматосензорни нервни влакна. Тези открития установяват важни принципи за разпространението на потенциалите на действие по кожни и мускулни сетивни нервни влакна" (Ernfors et al. 2021). Патапутян идентифицира механично чувствителните пиезо-йонни канали. Тези канали съдържат два структурно и генетично сходни белтъка - PIEZO1 и PIEZO2, които се активират механично и медиират възприемането на допир, проприоцепцията и развитието на кръвоносните съдове. Механочувствителният йонен канал е йонен канал, който може да усеща промени в механичната сила на клетъчната мембрана и да реагира бързо. Предполага се, че пиезоканалите се състоят от два сегмента - извънклетъчен и интрамембранен компонент. Когато върху клетъчната мембрана действа механична сила, извънклетъчният компонент задвижва интрамембранния сегмент, като по този начин отваря отвора за йонен поток. Тази реакция на йонния канал може да превърне механичния сигнал, усетен

от мембраната, в електрически или химически сигнал (Creative Diagnostics 2021). Всеки тип рецептор има малко по-различно предназначение (фиг. 1.5). PIEZO1 е част от системата за мониторинг на кръвното налягане, както и от други вътрешни системи, които разчитат на отчитане на налягането, като дихателната, стомашночревната или пикочната система. Рецепторите на PIEZO1 се намират и във вътрешната обвивка на кръвоносните съдове и могат да откриват повишен кръвен поток по време на физическо натоварване. Каналът PIEZO1 реагира и на различни механични силови активации и може да предизвика хронични възпалителни заболявания в множество системи на тялото (фиг. 1.6). PIEZO2 е основният механичен сензор за допир. Проприоцепцията, която също се основава на PIEZO2, е разпознаване на тялото и неговите сегменти в триизмерното пространство. Пиезозото участва в механотрансдукцията в няколко критични процеса, включително тактилно усещане, равновесие и сърдечносъдова регулация (Mahmud et al. 2017). PIEZO1 също така играе важна роля в регулирането на обработката на ЦНС (фиг. 1.7) и участва в регулирането на барорецепторния рефлекс (фиг. 1.8). Това откритие се счита за знаково за разбирането на важната жизнена дейност на механичната сила при бозайниците. Промените в механичните сили (например осмотичното налягане), които поддържат жизнените дейности, могат да повлияят на клетъчната динамика в резултат на промени в пиезото, като съответно задействат различни патологични процеси: Haliloglu et al. (2016) съобщават, че: "Сензорната атаксия и дефектът на проприоцепцията със засягане на гръбначния стълб заедно с артрогрипоза, миопатия, сколиоза и прогресивна дихателна недостатъчност могат да представляват отделен клиничен фенотип и да показват рецесивни мутации в PIEZO2". Mahmud et al. (2017) съобщават, че доминантните мутации в PIEZO2 могат да причинят различни форми на дистална артрогрипоза. García-Mesa и съавтори (2017 г.) доказват "наличието на Piezo2 в кожни сетивни нервни образувания, които функционално работят като бавно адаптиращи се (клетки на Меркел) и бързо адаптиращи се (телца на Майснер) нископрагови механорецептори и са свързани с фино и дискриминативно докосване, но не и с вибрации или силно докосване". Mikhailov et al. (2019) предполагат участието на механочувствителния PIEZO1 в периферната тригеминална ноцицепция, което дава нов поглед върху механотрансдукцията в мигренозната патология и предлага нови молекулярни цели за антимигренозни лекарства. Wang & Hamill (2021) заключават, че: "Предложеният от нас несинаптичен, вътрешен механизъм, при който Piezo2 проследява силно предсказуемите и "метрономни" импулси на вътречерепното налягане... би имал предимството, че физическа сила, която бързо се предава в целия мозък, също допринася за тази синхронизация." He et al. (2021) изследват ролята на механотрансдукцията на PIEZO1 при образуването на хипертрофични белези. Те наблюдават, че PIEZO1 е

свръхекспресиран в миофибробласти от тъкан на белег. Ин витро цикличното механично разтягане показа повишена експресия на PIEZO1 в човешки дермални фибробласти. Авторите твърдят, че участието на механичната сила е ключов регулатор при образуването на хипертрофични белези. Shin et al. (2021) предполагат, че PIEZO2 е широко експресиран от невронни и неневронни клетки на периферната нервна система и от неврони в гръбначния и главния мозък. Те заключават, че PIEZO2 участва не само в откриването на външни механични стимули в кожата, но може да служи и за откриване на вътрешни механични сигнали в нервната система или да се свързва с други неизследвани междуклетъчни и вътреклетъчни сигнални пътища в болковите вериги. Тъй като фасциалната тъкан е гарант за хомеостазата на организма, промяната в механотрансдукцията може да повлияе на развитието и функцията на органите и да предизвика патологични процеси, които да доведат до възпалителни, автоимунни и дегенеративни промени и туморна прогресия (Jaalouk & Lammerding 2009).

Хомеостаза През 1926 г. физиологът Уолтър Канън въвежда термина хомеостаза, определяйки го като: (Купър, 2008 г.): "Способността на живите организми да поддържат постоянни характеристиките на своята вътрешна среда". Batuecas (2018) посочва: "Cannon използва думата "constant", която, ако се тълкува в тесен смисъл, означава "неизменен". Същият автор обаче, когато нарича това свойство "хомеостаза", посочва, че префиксът "хомео" означава "подобен", а не "хомо", което означава "същият". С това уточнение Канон подчертава идеята си, че стойностите, които определят състава и другите свойства на вътрешната среда, могат да варират, макар и в тесни граници." Може да се заключи, че хомеостазата означава поддържане на стабилно динамично състояние в дадена система чрез вътрешни регулаторни процеси, които противодействат на външните нарушения на равновесието.

Фигура 1.5

Експресия и функция на новооткритите механично чувствителни пиезоелектрични канали в множество тъкани и клетки. Човешкото тяло е постоянно изложено на механични сили, пасивно приложени или генерирани в клетките. Клетките могат да усещат дали механичното напрежение на микросредата се променя и могат да се адаптират към променените механични изисквания. Повечето физиологични процеси са свързани с механичната сила, която е и един от иницииращите фактори за увреждане на тъканите и възпаление (Fang et al. 2021, Ernfors et al. 2021, Liu et al. 2022, Kendroud et al. 2021) A Отговор на термично чувствителните йонни канали TRPV1 B Отговор на механично чувствителните йонни канали PIEZO1 C Отговор на механично чувствителни йонни канали на PIEZO2

Фигура 1.6 Каналът PIEZO1 реагира на различни механични въздействия и може да предизвика хронични възпалителни заболявания в различни системи на тялото. По Liu et al. (2022) Piezo1 канали като сензори за сила при хронично възпаление, свързано с механична сила. Frontiers in Immunology 13:816149

Подходящите колебания (обратна връзка) между хомеостатичните параметри и последващото оптимално изпълнение на движението на тялото зависят от ефективното функциониране на трите сензорни системи - екстероцепция, проприоцепция и интероцепция, които изграждат последователна и интегрирана карта на тялото (матрица на тялото) (фиг. 1.9).

Екстероцепция Екстероцепцията може да се определи като усещане за външния свят. Околната среда играе решаваща роля за поддържането на нормалните функции на клетките, тъканите, органите и тялото, свързани с движението. Мозъкът се учи чрез изпълнението на движения. Колкото повече се повтаря дадено действие, толкова по-

добре мозъкът го предвижда и изпраща правилните команди към останалата част от тялото. Сензорните входове не предизвикват двигателно действие, а по-скоро коригират предварително оценената вероятност (грешка при прогнозиране), за да създадат апостериорната вероятност на крайното действие (пренастройване на прогнозата) (Bubic et al. 2010). Трябва да се отбележи, че мозъкът не вижда бъдещето, а по-скоро използва минал опит, за да предвиди вероятното бъдеще. По този начин той улеснява посрещането на опасни ситуации, като прави интелигентни прогнози за това, което може да се случи в близкото бъдеще, дори когато вниманието е насочено другаде. Фактът, че предвиждането на събитията е независимо от състоянието на вниманието, предполага автоматичен процес. Освен зрителната кора, този процес на предвиждане на непосредственото бъдеще включва и хипокампуса, който е свързан с паметта, която също участва в предвиждането на бъдещето (Ekman et al. 2017).

Фигура 1.7 Ролята на каналите PIEZO1 в регулирането на обработката на ЦНС. Механичното поведение на субстрата на невронните стволови клетки влияе върху поведението на PIEZO1 каналите. Този процес води до невронна диференциация и развитие на морфологията на невроните и невронно-астроцитните взаимодействия. По Fang et al. (2021) Structure, kinetic properties and biological function of mechanosensitive Piezo channels (Структура, кинетични свойства и биологична функция на механочувствителни пиезоканали). Cell & Bioscience 11(1):13

Проприоцепция Проприоцепцията или кинестезията е способността на тялото да усеща своето местоположение, движения и действия. Тя се основава на непрекъснат цикъл на обратна връзка между сензорните рецептори в цялото тяло и нервната система. Това е причината да можем да се движим свободно, без да мислим съзнателно за заобикалящата ни среда. В този процес участват интерстициални рецептори (свободни нервни окончания: влакна Aδ и/или C) и мускулни вретена. Невроните усещат допир и ускорение и реагират бързо на специфични механични сигнали. По този начин, когато се движим, мозъкът ни усеща усилието, силата и тежестта на нашите действия и позиции чрез сензорните рецептори, разположени по кожата, ставите и мускулите, и реагира съответно (Proske & Allen 2019, Basmajian & De Luca 1985). Фасцията е от жизненоважно значение за правилното функциониране на проприоцептивната система (Stecco et al. 2007). Наличието на механорецептори (Aδ и/или C влакна) (Magerl et al. 2021, Langevin 2021, Fede et al. 2020, Mense 2019, Corey et al. 2011, Tesarz et al. 2011) и мускулни вретена (Banks & Barker 2004), вградени във фасциалната тъкан, предполага активно участие на фасцията в проприоцепцията, предаването на сила и моторния контрол (Mense 2019). Проприоцептивната роля на фасциалната мрежа означава, че тя може да актуализира информацията на централната нервна система за механичното напрежение, така че тя да задейства двигателните единици в подходящото време, скорост и степен на сила. Според Mense (2019) липсата на корпускуларни проприорецептори във фасциалната тъкан не е аргумент срещу проприоцептивната функция на фасцията.

Фигура 1.8 Ролята на на PIEZO1 и PIEZO2 в регулирането на барорецептора. Повишаването на кръвното налягане предизвиква разширяване на аортата и каротидната артерия и се открива от обилните канали PIEZO1 и PIEZO2 в комплекса нодоза-петросал-югуларен ганглий. Този комплекс съдържа клетъчните тела на аортните барорецепторни неврони, които изпращат информация чрез блуждаещия нерв към ядрото на самотния тракт в главния мозък (както и каротидните рецептори чрез глософарингеалния нерв). Барорецепторният рефлекс е интегриран рефлекс, който позволява да се коригират промените в кръвното налягане, главно чрез промяна на сърдечния дебит и периферното съпротивление при преминаването на кръвта. Силата на високото кръвно налягане се трансформира в електронен сигнал чрез активиране на PIEZO1 и PIEZO2, който се предава на гръбначния сърдечносъдов център. Стимулирането на ядрото на соларния тракт потиска симпатиковата активност към периферните кръвоносни съдове, като предизвиква депресивен ефект. Вследствие на това се намаляват кръвното налягане и сърдечната честота. По Fang et al. (2021) Structure, kinetic properties and biological function of mechanosensitive Piezo channels (Структура, кинетични свойства и биологична функция на механочувствителни пиезоканали). Cell & Bioscience 11(1):13

Фигура 1.9 Движение и интегрирана реакция на матрицата на тялото - интеграция на трите сетива (екстероцепция, проприоцепция и интероцепция). Активирането на интероцептивните корекции може да доведе до реакция на автономната нервна система (симпатикова или парасимпатикова) или да позволи извършването на обичайно действие, например изпиването на чаша кафе. 1 Общи правила, предназначени да регулират поведението или мисленето. 2 Стъпки в разсъжденията, при които се преминава от предпоставка към логическо следствие. След Quattrocki E, Friston K (2014) Autism, oxytocin and interoception. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 47:410-430

Мускулните вретена присъстват в по-голямата част от мускулите и се считат за най-важните проприорецептори (Proske & Gandevia 2012). Banks и Barker (2004) смятат, че в цялото човешко тяло има около 50 000 мускулни вретена. Тези фини

рецептори (вградени в мускулния перимизиум и ендомизиум [Stecco & Stecco 2019]) информират ЦНС за контрактилното състояние на мускулите (дължината и скоростта на разтягане на снопчетата), мускулната сила, тежестта, твърдостта, вискозитета и стреса (Kröger & Watkins 2021, Licup et al. 2015). За контрола на двигателната активност, нашата стойка и локомоция отговарят тези рецептори. Многобройни нервно-мускулни заболявания засягат функцията на мускулните вретена, като допринасят, наред с другото, за нестабилна походка, чести падания и атаксично поведение при засегнатите пациенти (Kröger & Watkins 2021, Blecher et al. 2017).

Интероцепция По-ранните концепции обикновено са свързвали интероцепцията с висцералните усещания. Понастоящем обаче интероцепцията се определя като усещане за физиологичното състояние на цялото тяло. Като хора ние възприемаме и усещаме телата си във връзка с нашето благосъстояние, нивата на енергия и стрес, както и с настроението и разположението ни. За да се ориентираме успешно в света, трябва постоянно да оформяме и преоформяме двигателните си изходи, за да отразяват по най-добрия начин изискванията на средата. Когато изискванията на средата внезапно се променят, преоформянето на двигателните изходи изисква динамични субсекундни промени в плановете за действие, за да се отговори адаптивно на новите ограничения на средата (Brockett at al. 2020). Интерацепцията играе важна роля във възприемането, предвиждането и генерирането на болка. Микротравмите, възпаленията и фиброзите на тъканите могат не само да променят биомеханиката на меките тъкани (например да увеличат тяхната ригидност), но и да променят дълбоко сензорния вход, получаван от засегнатите тъкани. Промените в интероцептивното осъзнаване са клинично свързани с тежестта на хроничната болка. Изследванията са установили наличието на аферентна нервна система при приматите и хората, която представя всички физиологични аспекти на физическото тяло. Тази система представлява репрезентация на материалната същност и би могла да послужи за основа на субективните чувства, емоциите и самосъзнанието (фиг. 1.10) (Craig 2003) (вж. том 1, глава 8 и фиг. 8.6). Интероцептивното осъзнаване осигурява мярка за симпатиковата и парасимпатиковата активност, както и потенциален маркер за дефицити в саморегулацията, и може да модулира екстероцептивното представяне на тялото чрез интероцептивно предвиждане. В този смисъл интероцептивното предвиждане е реалност, както и екстероцептивното предвиждане. Тъй като мозъкът е генератор на "очакване", засягащо цялата система на тялото, всички негови подсистеми действат в съответствие с този принцип (Barrett & Simmons 2015) (фиг. 1.11).

Колагенова мрежа През последните години са публикувани многобройни научни статии за поведението на колагена. Това се дължи на сътрудничеството между различни клонове на науката, като молекулярна биология, химия, физика и информатика. Изследователите подчертават важността на анализа на механичните аспекти на колагена и участието му в процеса на механотрансдукция. Колагенът е основният носещ компонент на фасциалната тъкан. Той представлява структурна мрежа от скелета (вж. том 1, глава 5), която определя формата и твърдостта на тъканите и ги предпазва от механични повреди. Тя се справя с измененията на външните натоварвания, като променя (регулира) структурното си подреждане чрез химични компоненти, които променят дизайна на нейните интерфейси (кръстосани връзки). Всяко отделно колагеново снопче е относително твърдо, въпреки че пространственото му разположение може да осигури известна устойчивост, тъй като колагеновите молекули се самосглобяват във влакнеста непрекъсната и динамично разпръсната мрежа ("мрежа от мрежи") на всички нива на строежа им и могат да се втвърдят при увеличаване на напрежението. Отделните колагенови влакна в обикновената плътна съединителна тъкан, като например тези в сухожилията, могат да се деформират с около 20 %, преди да се скъсат. За разлика от тях колагеновите мрежи могат да се деформират с до 85 процента, преди да се скъсат (Iqbal et al. 2019, Burla et al. 2020).

Фигура 1.10 Спиноталамокортикален интероцептивен път (вж. том 1, глава 8 и фигура 8.6). След Craig AD (2003 г.) Как се чувствате? Interoception: Усещането за физиологичното състояние на тялото. Nature Reviews Neuroscience 3(8):655-666

Проектирането на разпределена колагенова мрежа предполага, че комуникациите се осъществяват между точките на кръстосано свързване, без да се създава посредник, който да отговаря за централното управление на информацията. Няма централен сървър, а всеки потребител се превръща в сървър за собствената си информация и я предава на останалите (Sharma et al. 2016). По този начин след деформация на фасциалната мрежа е възможна обратимост благодарение на ретикуларното мрежовидно разположение на колагеновите снопове (Mense 2019). Бурла и съавтори (2020) съобщават, че: "В резултат на това, че в момента се наблюдава нарастване на броя на хората, които са в състояние да се справят с проблема, е възможно да се стигне до увеличаване на броя на хората, които се справят с проблема: "Колагеновите мрежи притежават йерархична структура, която може да се различава на мрежово ниво (размер на мрежата), на ниво взаимодействие фибрил-фибрил (възли, образувани чрез разклоняване или кръстосване на фибрилфибрил), както и на ниво фибрил (диаметър) и молекулярно ниво (вътрешнофибриларно омрежване чрез крайни телопептидни области)".

Фигура 1.11 Обработка на интероцептивни и екстероцептивни стимули от мозъка. След Khalsa et al. (2018) Interoception and mental health: Пътна карта. Biological Psychiatry: Когнитивна неврология и невроизобразяване 3(6):501-513

Свързаността, пластичността (адаптивността), якостта на скъсване и ефективността на мрежите се контролират от тяхната свързаност (форма и брой на кръстосаните връзки и/или разклонения), а не от свойствата на изолираното влакно (Burla et al. 2019, Koenderink et al. 2009). Оптималните конфигурации са между три и четири напречни връзки от всяко влакно на пресечна точка. Поголемият брой напречни връзки прави колагеновите мрежи по-малко еластични, като по този начин стимулира развитието на тяхната твърдост (Burla et al. 2020).

Еластичността на колагеновата мрежа може да бъде повлияна и от вътрешната динамика на клетките. Миозиновите филаменти могат активно да стимулират актиновите филаменти (закрепени в мрежата чрез омрежване) и чрез тях да променят вътрешното напрежение и поведението на опънатата мрежа. Промените в твърдостта настъпват по нелинеен начин и се разпределят чрез кръстосаните връзки между актиновите филаменти (Koenderink et al. 2009). Промените в секрецията на колаген от фибробластите в резултат на механични промени (продължителен патологичен стрес с течение на времето) и химични промени (прекомерна секреция на трансформиращ растежен фактор бета-1) могат да също да променят динамиката на фасцията. Процесът възниква вследствие на модификации на средата (ЕЦМ) на механорецепторите и може да промени други процеси, като например предаването на интероцептивна и проприоцептивна информация (фиг. 1.12) (вж. том 1, глави 7, 8 и 9). Вътрешната структура на колагеновите фибрили е сложна, като улеснява механичните и електрическите (пиезоелектрични) свойства при взаимодействието с други тъканни компоненти. Това явление позволява на колагена да модулира структурата на тъканта и следователно нейното поведение. Колагенът може да функционира ефективно в голямо разнообразие от тъканни конфигурации, като осигурява изключителни механични характеристики и отговаря на специализирани приложения. За повече информация вижте том 1, глава 13 и по-горе в тази глава. Структурата на колагена може да бъде променена в резултат на различни въздействия: Хормонално въздействие: Фибробластите имат специфични рецептори на плазмената мембрана за естроген и релаксин, които могат да регулират производството на колаген I, колаген III и фибрилин (Fede et al. 2019). Химически вход: Стареенето увеличава количеството на колагеновите влакна от тип I в извънклетъчния матрикс (ИКМ) на епимизиалната фасция и по този начин увеличава нейната твърдост (Pavan et al. 2020). Механичен вход: Имобилизацията и хипомобилността водят до ясно изразено удебеляване на мускулната съединителна тъкан, което се отразява на еластичността или твърдостта на мускула (Slimani et al. 2012) и следователно води до динамични промени в ставите (Wilke & Tenberg 2020).

Фасциална механочувствителност Когато е подложена на деформация, фасцията има изключителната способност да се променя драстично от плавно и еластично движение до състояние на максимална устойчивост в зависимост от интензивността на получения импулс (Burla et al. 2020). Тази способност е от решаващо значение за биологичната функция: Когато тъканта е еластична, клетките могат да се движат. В същото време тъканта, която защитава клетките, не трябва да се разрушава; затова тя става по-твърда, когато деформацията е прекомерна (Burla et al. 2019, Burla et al. 2020). След деформация на

фасцията е възможна обратимост поради решетъчното разположение на колагеновите снопчета (Mense 2019, Iqbal et al. 2019). Еластичността и вътрешното напрежение, генерирани от хиалуроновата киселина (HA), са от решаващо значение за тази задача (плъзгащо поведение), като значително променят механичния отговор на композитните мрежи на фасциалната система (Stecco et al. 2013, Stecco et al. 2018). HA е резервоар на вода и лубрикант в областите на плъзгащо движение, като ставите (синовиална течност), сухожилията, плеврата, перикарда и междумускулните пространства. От значение е участието ѝ в образуването на белези, овулацията, оплождането, трансдукцията и физиологията на туморите (Pratt 2021). Фасциацитите (форма на фибробластите) са клетките, участващи в синтеза на HA. Недостигът на HA причинява промени във вискоеластичността на фасциалната тъкан и променя активирането (дразненето) на интерстициалните рецептори. Този процес може да промени моделите на инервация (повишена плътност на рецепторите) и може да участва в ноцицепцията (Fede et al. 2021b). В скорошни изследвания Stecco и съавтори (2022) предполагат, че натрупването на HA в ECM може да увеличи вискозитета на течността, което води до липса на плъзгане между мускулните влакна, намалено предаване на силата и съответно повишено съпротивление или скованост по време на опит за движение. И накрая, те предполагат, че последващата промяна в структурата и функцията на мускула, определена като контрактура, е свързана с излишъка на HA от ECM, който по-късно е заменен от колаген, водещ до постоянно и необратимо удебеляване на ендомизията и перимизията.

Фигура 1.12 Поведението на фибробластите и колагена и промените в динамиката на фасцията (вж. том 1, глава 5). По рисунка на Едуардо Кастро Мартин

Фасции и ноцицепция Мрежата от фасции е важна част от мускулно-скелетната система, която често се пренебрегва. Подвижността на фасциите, особено по плоскостите на срязване,

разделящи мускулите, е от решаващо значение за функцията на опорно-двигателния апарат и може да играе важна, но слабо проучена роля в проприоцепцията. Напоследък се признава, че фасциите, особено дълбокият епимизиум и апоневрозите, са силно инервирани с влакна с малък диаметър, които могат да предават ноцицептивни сигнали, особено при наличие на възпаление. Пациентите с хипер- и хипомобилни разстройства на съединителната тъкан страдат в голям брой от мускулно-скелетни болки, а много от тях имат нарушена проприоцепция. Връзките между подвижността на фасцията, проприоцепцията и миофасциалната болка до голяма степен не са изследвани, но по-доброто разбиране на тези области би могло да доведе до подобряване на грижите за много пациенти с мускулно-скелетни болки. (Langevin 2021) Микротравмите, възпаленията и фиброзата на тъканите могат не само да променят биомеханиката на меките тъкани (например да увеличат тяхната твърдост), но и да променят значително сензорния вход, получаван от засегнатите тъкани. Свойствата на фасциалните механорецептори, Aδ и C влакна, са широко разгледани в том 1, глава 8. Възпалението с директен или неврогенен произход увеличава плътността на ноцицептивните влакна, което може да обясни болката при промяна на фасцията (Mense 2019). Тези влакна са отговорни за предаването на ноцицептивните аферентни сигнали и могат да проектират травмиращия стимул към островната кора вместо към първичната соматосензорна кора (която е проекция на проприоцептивните усещания). Свободните нервни окончания са способни на двупосочна сигнализация и следователно могат да допринесат за процесите на периферна и централна болкова сенсибилизация (фиг. 1.13). Непрекъснатото активиране на ноцицепторите може да влоши фиброзата и възпалението, причинявайки по-нататъшна скованост на тъканите и последващо увреждане на движенията (Strigo & Craig 2016, Ikeda et al. 2003, Koltzenburg 1999). Хелене Ланжвен, известен изследовател в областта на фасциалната динамика, посочва в своя неотдавнашна статия (Langevin 2021), че "фасциалната подвижност, проприоцепцията и миофасциалната болка са три теми, които досега не са били разглеждани в научната литература, но имат много общо помежду си. Миофасциалната болка е новопоявяваща се дисциплина, която изисква разработването на надеждни тъканни биомаркери, за да се улесни разработването на ефективни лечения". За щастие през последните години са публикувани обширни и интересни изследвания във връзка с ноцицептивната роля на фасцията: Mense (2019) посочва, че фасциалните ноцицептори са началото на ноцицептивен път от меките тъкани към гръбначния рог на гръбначния стълб и вероятно понататък към висшите центрове. Fede et al. (2020) в прецизно и подробно микроскопско проучване на пациенти с персистираща болка след успешна операция за смяна на тазобедрена става показва, че най-интензивно инервираните тъкани са (в низходящ ред): кожата, повърхностната фасция и мускулите. Установено е, че сухожилията и ставната капсула са слабо инервирани.

Magerl et al. (2021) посочват, че "балансът между механизмите, потискащи и улесняващи болката, се различава между фасцията и мускулите, което прави фасцията по-вероятен източник на индуциране на хипералгезия".

Фигура 1.13 Процесът на ноцицепция. CGRP - пептид, свързан с гена на калцитонина По рисунка на Герман Дигероламо

Weiss и Kalichman (2021 г.), анализирайки приноса на дълбоката фасция за различни болкови състояния на базата на хистологични и експериментални изследвания, съобщават, че "различните компоненти на дълбоката фасция както при хората, така и при животните са богато инервирани, с някои разлики между сегментите на тялото. Тези фасциални компоненти обикновено се характеризират с плътна инервация, включваща, наред с другото, ноцицептивни аференти. Прилагането на различни видове стимули, т.е. електрически, механични и химически, към тези фасциални компоненти предизвиква дълготрайни болкови реакции. В някои случаи интензивността и силата на болката, предизвикана от стимулацията на фасцията, са по-високи от тези, предизвикани от стимулацията на свързаната с нея мускулна тъкан." Авторите заключават, че "нашите наблюдения могат да означават, че дълбоката фасция и различните ѝ компоненти могат да бъдат източник на болка при различни патологии и различни болкови синдроми". Sinhorim и съавтори (2021) преглеждат заключенията на 257 статии (от които 10 отговарят на критериите за включване) въз основа на хистологични, имунохистохимични, електрофизиологични, поведенчески и клинични данни. Авторите съобщават, че: "В резултат на проучването на резултатите от изследването на проф: "Ноксичното химическо инжектиране или електрическата стимулация във фасцията водят до по-голяма продължителност на болката и по-висока интензивност на болката, отколкото инжектирането в подкожната тъкан или мускулите". Те заключават, че: "Проучванията показват хистологични доказателства

за ноцицептивни нервни влакна, завършващи във фасцията на долната част на гърба, което предполага принос на TLF за LBP." Fede et al. (2021a) в хистологично изследване изследват разликите в инервацията между апоневротичната и епимизиалната фасция. Авторите предполагат, "че двете фасции имат различни роли в проприоцепцията и възприемането на болката: свободните нервни окончания във вътрешността на тораколумбалната фасция могат да функционират като проприорецептори, регулиращи напрежението, идващо от свързаните мускули, и да имат роля в неспецифичната болка в кръста, докато епимизиалната фасция работи за координиране на действията на различните двигателни единици на основния мускул". Vogel и сътр. (2022) предполагат, че излъчването на болка не е просто ефект от увеличен периферен вход, а може да дава индивидуална диспозиция за реакция на излъчване на болка. Значително по-високата болкова чувствителност и пошироките болкови зони подкрепят фасцията като важен фактор, допринасящ за неспецифичната болка в долната част на гърба.

Невронен код Активността на невроните в мозъчната кора представя сетивната информация, която получаваме от околната среда, както и основните двигателни и когнитивни функции. Можем да предположим, че механохимичните изменения на фасциалната тъкан могат да повлияят на динамиката на невронния код и на последващото вземане на решения, свързани с движението. Невронният код е съвкупност от комбинации от активирани неврони, които представят в мозъка реакцията към набор от стимули (Li & Tsien 2017). Той представлява пряката връзка между активността на невроните, активността на мускулите и поведението на субекта (вж. том 1, глава 8). Невронният код се променя всеки момент: "той е течен и непрекъснато тече" (Yuste 2015). Един и същ набор от стимули може да бъде представен с различни невронни кодове. Невронният код влияе върху функционирането на невронните мрежи във връзка с ученето (Miguel-Tomé 2019). По този начин пространствените цели и точното изпълнение на движението са свързани по-скоро с планирането и аспектите от по-високо ниво, отколкото с детайлите на моторното изпълнение. В резултат на този кратък анализ възниква въпросът за адаптацията на движението в условията на травмиращо събитие, особено когато то се поддържа за продължителен период от време или се повтаря във времето (стрес). Достатъчни ли са продължителните и чести корекции, с които разполага хомеостазата, за да се защити организмът?

Пластичност (способност за адаптиране) Хората, както и другите гръбначни животни, трябва да адаптират физиологичното си състояние към промените в околната среда. За да дефинира този процес, Уилям

Джеймс въвежда термина пластичност, заявявайки, че "законите на природата не са нищо друго освен неизменните навици, които различните елементарни видове материя следват в своите действия и реакции една спрямо друга" (James 1890). Въпреки че понятието е дефинирано в областта на психологията, в края на XIX в. Сантяго Рамон и Кахал (1911 г.) (бащата на съвременната неврология) предлага анатомичния субстрат на пластичността. Понастоящем разполагаме с обширни доказателства за способността за анатомична и функционална модификация или адаптация на организма през целия живот. Изследванията се фокусират върху клетъчната и молекулярната основа на невронната пластичност, която се състои от неврон и глия. Невронната пластичност се предизвиква от преживяването на широк спектър от стимули, като например натиск от околната среда, модификации във вътрешното състояние на организма или наранявания (Nieto-Sampedro 1999, NietoSampedro & Nieto-Díaz 2005). Неотдавна беше доказано, че глиалните клетки, сред които трябва да изтъкнем астроцитите, участват в много функции на нервната система, като например в процесите на неврорегенерация (Katiyar et al. 2017). Астроцитите са механочувствителни клетки. Те откриват механични промени чрез механочувствителния йонен канал, протеин PIEZO1. Те участват в синаптичната активност (пластичност) и в обработката на информацията в мозъка. Те също така поддържат плътността на капилярите в мускулите, като по този начин участват в способността за физическа активност (Velasco-Estevez et al. 2020). Нервната система и съединителната тъкан (фасцията) се характеризират със способността си да се променят с течение на времето и с възможността за обратимост.

От хомеостаза към алостаза (фиг. 1.14) Хомеостатичните базови условия (сърдечна и дихателна честота), кръвното налягане, хормоналните нива и нивото на глюкоза в кръвта се променят в зависимост от възникналите нужди (например по време на дейности като спортно обучение или тежка физическа работа, при агресия или опасност или по време на бременност).

Фигура 1.14 От хомеостаза към алостаза и алостатично натоварване

ANS - автономна нервна система. При нашите видове реакцията "борба или бягство" често не означава двигателна реакция. Въпреки това, когато е продължителна във времето, тя се превръща последователно в реакция на стрес, а след това и на дистрес*. Всички фази на стрес и дистрес носят определена степен на "алостатично натоварване". При дистрес този товар може да се задейства прекомерно. 3 Алостазата не е процес, който действа изолирано, а по-скоро включва, адаптира и поддържа първоначалната хомеостаза (стабилност). Смята се, че алостазата подобрява функцията на хомеостатичните ресурси. *Дистресът е потискащ страх без точна причина. Той е неприятна емоция, чувство, мисъл, състояние или поведение, които могат да повлияят на начина, по който мислим, възприемаме импулсите и действаме. Натрупването му с течение на времето може да повлияе на начина, по който вземаме решения, и на отношението ни към здравето и благополучието. Хората могат да изразяват дистрес чрез тъга, гняв, страх, безпомощност и/или отчаяние. Те изглеждат несигурни, депресирани, тревожни или прекалено загрижени и лесно изпадат в паника. 1

2

Изтъкнатият физиолог Cannon (1915 г.) стига до заключението, че в повечето случаи опасната и краткотрайна агресия изисква интензивна двигателна реакция, която той нарича реакция "борба или бягство". Тази реакция изисква едновременното участие на симпатиковия дял на вегетативната нервна система (ВНС), който осигурява на мускулите голямо количество енергия за много кратко време, за да гарантира, че характеристиките на вътрешната среда винаги остават в граници, съвместими с живота. Освен това тази реакция вече има съзнателен компонент, основан на инстинкта и опита, който включва лимбичната система (Batuecas 2018, цит. по Cannon). Когато реакцията на агресия е продължителна във времето, основният ѝ герой е хипоталамо-хипофизно-надбъбречната ос. Нейните характеристики са открити от Селие (1956 г.), който я нарича Синдром на общата адаптация или реакция на стрес. Реакцията на стрес е неспецифична реакция, която се активира срещу алармиращи фактори (стресори) от много разнообразен характер. Стресът се характеризира с увеличаване на количеството кортизол, чиито основни последици са повишаване на нивата на глюкозата и потискане на имунната система. Продължителният стрес, който води до високи нива на кортизол и катехоламини, поддържани във времето, е неадаптивна реакция (дългосрочна реакция на тревога или дистрес), която е свързана с функционални промени с нежелани последици (Selye 1974). Тази фаза се характеризира със значително функционално претоварване на сърдечносъдовата система, забележими промени в ендокринния профил (концентрацията на хормоните се увеличава или намалява неадекватно), имуносупресия, когнитивни дисфункции и неприятни състояния на настроението (тревожност и/или депресия). Като се вземат предвид променящите се нужди на организма, е предложен нов модел на физиологична регулация, наречен "алостаза" (Sterling & Eyer 1988). Алостазата се състои в способността на сложните биологични системи да запазват своята организация не само чрез реактивни реакции, но и чрез изпреварващи маневри (предсказващи реакции). Предвиждането изисква всеки сензор да адаптира чувствителността си към очаквания диапазон на входните данни (отрицателна или

положителна сенсибилизация), а също така всеки ефектор да адаптира отговора си към очаквания диапазон на търсенето (идентифициране на очаквания модел на отговор). Алостатичната теория се основава на постоянната връзка между мозъка и останалите компоненти на тялото (Sterling & Eyer 1988, McEwen 2000). В този процес ключовата концепция е, че мозъкът е в състояние да предвиди физиологичните нужди на организма доста по-рано. По този начин предишният опит и поведение ще маркират бъдещите действия, което ще доведе до много по-ефективен и икономичен отговор, основан на гъвкав и координиран физиологичен контрол. В този контекст реакцията на стрес се активира в очакване на различни предизвикателства. Възпалението, болката и хипомобилността са алостатични реакции, които трябва да приключат, когато спешната ситуация бъде отстранена. Интензивното и повтарящо се използване на алостатични ресурси създава алостатично натоварване, което е състояние, при което нормалните алостатични процеси се изчерпват, когато физиологичните системи вече не са в състояние да се адаптират. Алостатичното натоварване поражда неблагоприятни последици за здравето, свързани с промени в нервната, ендокринната и имунната система, като по този начин води до смъртност, заболеваемост, а също и до функционални и когнитивни увреждания. Алостатичното натоварване е цената, която организмът плаща за това, че е принуден да се адаптира към неблагоприятни условия, които би трябвало да се изключат в края на стресовите обстоятелства. Прекомерното алостатично натоварване се натрупва, което води до "реакция на дистрес" (хроничен стрес).

Алостаза и фасциална система Подходът на алостазата съответства на съвременните концепции за: сензорна физиология (как клетките преобразуват екстероцептивните сигнали, за да предадат информация за стимулите на нервната система). невронни изчисления (поведение на набор от изкуствени неврони, свързани помежду си, за да предават сигнали). оптимален дизайн (ползата от адаптирането към селективните стимули на средата). Морфофункционалните характеристики на фасцията (обобщени в тази глава), както и интеграцията ѝ с нервната система, ѝ позволяват да бъде силно адаптивна. Когато системата функционира според принципите на тенсегрити, тя може да се адаптира към състояние на предварително напрежение. По този начин тя може да поддържа свързаността между съставните си елементи, което съответно ѝ позволява да предава или прехвърля сили, приложени към цялата система, и винаги да реагира глобално на механични и химични стимули (вж. том 1, глава 6). Фасциалната система е способна да прогнозира и да реагира на механични събития, като адаптира наличното напрежение към функционалните изисквания. За

да постигне тази цел, тя използва предварително разпознаване на модела на движение (предварителен контрол) чрез химически ресурси (освобождаване на растежни фактори), които модулират състоянието ѝ на напрежение. Този процес използва и организирано "еферентно копие" чрез постоянно актуализиране на нервната система посредством механорецептори и свободни нервни окончания (вж. том 1, глава 8 и по-горе в тази глава). Трябва да се отбележи, че съществува постоянно състояние на синергизъм (взаимно действие) между динамиката на рецепторите и напрегнатото състояние на системата. Въпреки това трябва да се отбележи също така, че подходящата заявка за корекции (по-високо напрежение) може да повиши нейната ефективност, докато прекомерната заявка или неподвижността ще я намалят. Тези процеси могат да предизвикат постепенната поява на дисфункции, които с течение на времето могат да променят движението, да засегнат функцията и да се развият в патология. Както беше споменато в началото на главата, движението на тялото е процес на синергизъм, който, макар и да следва физиологични закономерности, е едновременно индивидуализиран в здравото тяло и особено при двигателни дисфункции и патологии.

СПОРАЗУМЕНИЯ Adstrum S, Hedley G, Schleip R, Stecco C, Yucesoy CA (2017) Определяне на фасциалната система. J Bodyw Mov Ther 21(1):173-177. Banks RW, Barker D (2004 г.) Мускулно вретено. In: Engel A (Ed.) (2004) Myology. 3rd ed. McGraw-Hill Education / Medical, pp. 489-509. Barrett LF, Simmons WK (2015) Интероцептивни прогнози в мозъка. Nat Rev Neurosci 16(7):419-429. Basmajian JV, De Luca C (1985) Muscles Alive: Техните функции се разкриват чрез електромиография. Williams & Wilkins. Batuecas A (2018) Fascial sensitivity: Съвременни перспективи за участието ѝ в алостатичния и стресовия отговор [на испански език]. Сборник с доклади от 28-ата конференция по физиотерапия на EUF ONCE, Автономен университет на Мадрид, стр. 202-214. Benias PC, Wells RG, Sackey-Aboagye B, Klavan H, Reidy J, Buonocore D, Miranda M, Kornacki S, Wayne M, CarrLocke DL, Theise ND (2018) Структура и разпределение на неразпознат интерстициум в човешките тъкани. Sci Rep 8(1):4947. Blecher R, Krief S, Galili T, Assaraf E, Stern T, Anekstein Y, Agar G, Zelzer E (2017) Проприоцептивната система регулира морфологичното възстановяване на счупени кости. Cell Rep 20(8):1775-1783. Brockett AT, Tennyson SS, deBettencourt CA, Gaye F, Roesch MR (2020 г.) Предната цингулатна кора е необходима за адаптиране на плановете за действие. Proc Natl Acad Sci USA 117(11):6196-6204. Bubic A, von Cramon DY, Schubotz RI (2010 г.) Предвиждане, познание и мозък. Front Hum Neurosci 4:25. Burla F, Tauber J, Dussi S, van der Gucht J, Koenderink GH (2019) Управление на напрежението в композитни биополимерни мрежи. Nat Phys 15(6):549-553. Burla F, Dussi S, Martinez-Torres C, Tauber J, van der Gucht J, Koenderink GJ (2020) Connectivity and plasticity determine collagen network fracture. Proc Natl Acad Sci USA 117(15):8326-8334. Cannon W (1915) Телесни промени при болка, глад, страх и ярост. New York: Appleton-Century. Cenaj O, Allison DHR, Imam R, Zeck B, Drohan LM, Chiriboga L, Llewellyn J, Liu CZ, Park YN, Wells RG, Theise ND (2020) Интерстициалните пространства са непрекъснати през границите на тъканите и органите при хората. Commun Biol 4(1):436. Chalfie M (2009 г.) Невросензорна механотрансдукция. Nat Rev Mol Cell Biol 10(1):44-52. Chen WG, Schloesser D, Arensdorf AM, Simmons JM, Cui C, Valentino R, Gnadt JW, Nielsen L, Hillaire-Clarke CS, Spruance V, Horowitz TS, Vallejo YF, Langevin HM (2021) The emerging science of interoception: Включването, интегрирането, интерпретирането и регулирането на сигнали в рамките на Аз-а. Trends Neurosci 44(1):316.

Cooper SJ (2008 г.) От Клод Бернар до Уолтър Канон. Възникване на концепцията за хомеостазата. Appetite 51(3):419-427. Corey SM, Vizzard MA, Badger GJ, Langevin HM (2011) Сензорна инервация на неспециализираните съединителни тъкани в долната част на гърба на плъха. Cell Tissues Organs 194(6):521-530. Coste B, Mathur J, Schmidt M, Earley TJ, Ranade S, Petrus MJ, Dubin AE, Patapoutian A (2010) Piezo1 и Piezo2 са основни компоненти на различни механично активирани катионни канали. Science 330(6000):55-60. Craig AD (2003 г.) Как се чувствате? Interoception: Усещането за физиологичното състояние на тялото. Nat Rev Neurosci 3(8):655-666. Творческа диагностика (2021 г.) Нобелова награда Знаменитости - семейство Пиезо. 1 ноември 2021 г. Достъпно на: https://www.creative-diagnostics.com/blog/index.php/nobel-prize-celebrities-piezo-family/ [посетено на 23 октомври 2022 г.]. Ekman M, Kok P, de Lange FP (2017) Предварително възпроизвеждане на очаквани събития в първичната зрителна кора на човека, сгъстено във времето. Nat Commun 8(1):15276. Ernfors P, El Manira A, Svenningsson P (2021) Научна информация: Открития на рецептори за температура и допир. Достъпно на: https://www.nobelprize.org/uploads/2021/10/advanced-medicine-2021.pdf [посетен на 23 октомври 2022 г.]. Fang X, Zhou T, Xu J, Wang Y, Sun M, He Y, Pan S, Xiong W, Peng Z, Gao X, Shang Y (2021) Структура, кинетични свойства и биологична функция на механочувствителни пиезоканали. Cell Biosci 11(1):13. Fede C, Pirri C, Fan C, Albertin G, Porzionato A, Macchi V, De Caro R, Stecco C (2019) Чувствителност на фасциите към нивата на половите хормони: Модулация на производството на колаген-I, колаген-III и фибрилин. PLoS One 14(9):e0223195. Fede C, Porzionato A, Petrelli L, Fan C, Pirri C, Biz C, De Caro R, Stecco C (2020) Фасция и инервация на меките тъкани в човешката тазобедрена става и възможната им роля в следоперативната болка. J Orthop Res 38(7):1646-1654. Fede C, Petrelli L, Guidolin D, Porzionato A, Pirri C, Fan C, De Caro R, Stecco C (2021a) Доказателство за нова скрита невронна мрежа в дълбоките фасции. Sci Rep 11(1):12623. Fede C, Pirri C, Fan C, Petrelli L, Guidolin D, De Caro R, Stecco C (2021b) Поглед отблизо към клетъчните и молекулярните компоненти на дълбоката/мускулната фасция. Int J Mol Sci 22(3):1411. García-Mesa Y, García-Piqueras J, García B, Feito J, Cabo R, Cobo J, Vega JA, García-Suárez O (2017) Меркеловите клетки и телцата на Майснер в човешката дигитална кожа показват имунореактивност на Piezo2. J Anat 231(6):978-989. Garofolini A, Svanera D (2019) Фасциална организация на двигателните синергии: хипотеза. Eur J Trans Myol 29(3):8313. Gross CG (1998 г.) Клод Бернар и постоянството на вътрешната среда. Neuroscientist 4(5):380-385. Haldane JS (1929) Концепцията на Claude Bernard за вътрешната среда. Science 69(1791):453-454. Haliloglu G, Becker K, Temucin C, Talim B, Küçükşahin N, Pergande M, Motameny S, Nürnberg P, Aydingoz U, Topaloglu H, Cirak S (2016) Рецесивната PIEZO2 стоп мутация причинява дистална артрогрипоза с дистална мускулна слабост, сколиоза и дефекти на проприоцепцията. J Hum Gen 62(4):497-501.

He J, Fang B, Shan S, Xie Y, Wang C, Zhang Y, Zhang X, Li Q (2021) Механичното разтягане стимулира образуването на хипертрофичен белег чрез механично активиран катионен канал Piezo1. Cell Death Dis 12(3):226. Huijing PA (2009) Epimuscular myofascial force transmission (Епимускулно миофасциално предаване на сила): Исторически преглед и последици за новите изследвания. Лекция за наградата Muybridge на Международното дружество по биомеханика, Тайпе. J Biomech 42(1):9-21. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, Sandkuhler J (2003) Synaptic plasticity in spinal lamina I projection neurons that mediate hyperalgesia. Science 299(5610):1237-4120. Iqbal SM, Deska-Gauthier D, Kreplak L (2019) Оценка на молекулярното увреждане на колагеновите фибрили след един цикъл на разтягане и освобождаване. Soft Matter 15(30):6237-6246. Jaalouk DE, Lammerding J (2009 г.) Неправилна механотрансдукция. Nat Rev Mol Cell Biol 10(1):63-73. James W (1890) Принципи на психологията. Ню Йорк: Henry Holt and Company. Kamrani P, Marston G, Jan A (2022) Anatomy, Connective Tissue. In: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Katiyar KS, Winter CC, Struzyna LA, Harris JP, Cullen DK (2017) Механично удължаване на процесите на астроцитите за създаване на живи скелета за регенерация на нервната система. J Tissue Eng Regen Med 11(10):2737-2751. Kendroud S, Fitzgerald LA, Murray I, Hanna A (2021) Физиология, ноцицептивни пътища. In: StatPearls [Интернет]. Трежър Айлънд (Флорида): StatPearls Publishing. Kirk T, Ahmed A, Rognoni E (2021) Fibroblast memory in development, homeostasis and disease (Фибробластната памет в развитието, хомеостазата и болестите). Cells 10(11):2840. Khalsa SS, Adolphs R, Cameron OG, Critchley HD, Davenport PW, Feinstein JS, Feusner JD, Garfinkel SN, Lane RD, Mehling WE, Meuret AE, Nemeroff CB, Oppenheimer S, Petzschner FH, Pollatos O, Rhudy JL, Schramm LP, Simmons WK, Stein MB, Stephan KE, Van den Bergh O, Van Diest I, von Leupoldt A, Paulus MP, Interoception Summit 2016 participants (2018) Interoception and mental health: Пътна карта. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging 3(6):501-513. Koenderink GH, Dogic Z, Nakamura F, Bendix PM, MacKintosh FC, Hartwig JH, Stossel TP, Weitz DA (2009) Активна биополимерна мрежа, контролирана от молекулярни мотори. Proc Natl Acad Sci USA 106(36):15192-15197. Koltzenburg M (1999) Променящата се чувствителност в живота на ноцицептора. Pain 82(S1):S93-S102. Kröger S, Watkins B (2021) Функцията на мускулното вретено при здрави и болни мускули. Skeletal Muscle 11(1):3. Langevin HM (2021) Подвижност на фасциите, проприоцепция и миофасциална болка. Life (Basel) 11(7):668. Li M, Tsien JZ (2017) Теория за невронния код и невронната самоинформация за това как кодът за клетъчно сглобяване се формира от времето на скока и невронната променливост. Front Cell Neurosci 11:236. Licup AJ, Münster S, Sharma A, Sheinman M, Jawerth LM, Fabry B, Weitz DA, MacKintosh FC (2015) Stress controls the mechanics of collagen networks. Proc Natl Acad Sci USA 112(31): 9573-9578.

Liu H, Hu J, Zheng Q, Feng X, Zhan F, Wang X, Xu G, Hua F (2022) Piezo1 канали като сензори за сила при хронично възпаление, свързано с механична сила. Front Immunol 13:816149. Magerl W, Thalacker E, Vogel S, Schleip R, Klein T, Treede RD, Schilder A (2021). Чувствителността на кожата след химическа стимулация на подлежащите темпорални и тораколумбални фасции разкрива соматосензорна кръстосана връзка между повърхностните и дълбоките тъкани. Life (Basel) 11(5):370. Mahmud AA, Nahid NA, Nassif C, Sayeed MS, Ahmed MU, Parveen M, Khalil MI, Islam MM, Nahar Z, Rypens F, Hamdan FF, Rouleau GA, Hasnat A, Michaud JL (2017) Загуба на канала за проприоцепция и усещане за допир PIEZO2 при братя и сестри с прогресивна форма на контрактури. Clin Genet 91(3):470-475. Mathur J, Shenoy V, Pathak A (2020) Механичната памет в клетките възниква от механотрансдукция с транскрипционна обратна връзка и епигенетична пластичност. bioRxiv. [Preprint version] Available: https://doi.org/10.1101/2020.03.20.000802 [accessed October 23, 2022]. McEwen BS (2000) Алостаза и алостатично натоварване: Влияние върху невропсихофармакологията. Neuropsychopharmacology 22(2): 108-124. Mense S (2019) Innervation of the thoracolumbar fascia (Инервация на тораколумбалната фасция). Eur J Transl Myol 29(3):8297. Miguel-Tomé S (2019) Експериментално изследване на връзките между невронните кодове и изчислителните свойства на невронните мрежи. In: Ferrández VJ, Álvarez-Sánchez J, de la Paz López F, Toledo Moreo J, Adeli H (Eds.) (2019) From Bioinspired Systems and Biomedical Applications to Machine Learning. IWINAC 2019. Lecture Notes in Computer Science, Vol. 11487. Cham: Springer. [Онлайн] Достъпно на: https://doi.org/10.1007/978-3-030-19651-6_5 [посетен на 23 октомври 2022 г.]. Mikhailov N, Leskinen J, Fagerlund I, Poguzhelskaya E, Giniatullina R, Gafurov O, Malm T, Karjalainen T, Gröhn O, Giniatullin R (2019) Mechanosensitive meningeal nociception via Piezo channels: Импликации за пулсиращата болка при мигрена? Neuropharmacology 149:113-123. Nieto-Sampedro M (1999) Plasticidad neural: del aprendizaje a la reparación de lesiones. Arbor 602:89-126. Nieto-Sampedro M, Nieto-Díaz M (2005 г.) Невронна пластичност: Промени с възрастта. J Neur Transm (Vienna) 112(1):3-27. Pavan P, Monti E, Bondí M, Fan C, Stecco C, Narici M, Reggiani C, Marcucci L (2020) Промените в механичните свойства на извънклетъчния матрикс допринасят за свързаното с възрастта функционално увреждане на човешките скелетни мускули. Int J Mol Sci 21(11):3992. Pilat A, Salom-Monreno J, Castro E, Fernández-de-las-Peñas C (2016) Myofascial force transmission. Доказателства от дисекции на трупове без ембълма. Man Ther 25:e134. Pratt RL (2021) Hyaluronan and the fascial frontier (Хиалуронът и фасциалната граница). Int J Mol Sci 22(13):6845. Proske U, Allen T (2019) Невронната основа на усещанията за усилие, сила и тежест. Exp Brain Res 237(3):589-599. Proske U, Gandevia SC (2012) Проприоцептивните сетива: Ролята им в сигнализирането на формата на тялото, положението и движението на тялото и мускулната сила. Physiol Rev 92(4):1651-1697. Quattrocki E, Friston K (2014) Autism, oxytocin and interoception (Аутизъм, окситоцин и интероцепция). Neurosci Biobehav Rev 47:410-430.

Ramón y Cajal S (1911) Histologie du système nerveux de l'homme & des vertébrés. Tome II. 36:863-890. Paris: Malone. Schilder A, Hoheisel U, Magerl W, Benrath J, Klein T, Treede R (2014) Сензорни находки след стимулиране на тораколумбалната фасция с хипертоничен физиологичен разтвор предполагат нейния принос към болката в кръста. Pain 155(2):222-231. Selye H (1956) The Stress of Life (Стресът в живота). New York: McGraw-Hill. Selye H (1974) Stress Without Distress (Стрес без стрес). New York: New American Library. Sharma A, Licup A, Jansen K, Rens R, Sheinman M, Koenderink GH, MacKintosh FC (2016 г.) Критичност, контролирана от деформации, управлява нелинейната механика на влакнести мрежи. Nature Phys 12(6):584-587. Shin SM, Moehring F, Itson-Zoske B, Fan F, Stucky CL, Hogan QH, Yu H (2021) Механочувствителният йонен канал Piezo2 е разположен в сензорни неврони и ненуронни клетки в периферния сетивен път на плъхове: Влияние върху болката. Pain 162(11):2750-2768. Sinhorim L, Amorim M, Ortiz ME, Bittencourt EB, Bianco G, da Silva FC, Horewicz V, Schleip R, Reed WR, MazzardoMartins L, Martins DF (2021) Potential nociceptive role of the thoracolumbar fascia: J Clin Med 10(19):4342. Slimani L, Micol D, Amat J, Delcros G, Meunier B, Taillandier D, Polge C, Béchet D, Dardevet D, Picard B, Attaix D, Listrat A, Combaret L (2012) Влошаването на атрофията на предния мускул на пищяла по време на възстановяването след обездвижване корелира с увеличената площ на съединителната тъкан, протеолизата и апоптозата. Am J Physiol Endocrinol Metab 303(11):E1335-E1347. Stecco L, Stecco C (2019) Fascial Manipulation. Padua: Piccin. Stecco C, Gagey O, Belloni A, Pozzuoli A, Porzionato A, Macchi V, Aldegheri R, De Caro R, Delmas V (2007) Анатомия на дълбоката фасция на горния крайник. Втора част: Проучване на инервацията. Morphologie 91(292):3843. Stecco A, Gesi M, Stecco C, Stern R (2013) Фасциални компоненти на миофасциалния болков синдром. Curr Pain Headache 17(8):352. Stecco C, Fede C, Macchi V, Porzionato A, Petrelli L, Biz C, Stern R, De Caro R (2018) The fasciacytes: Нови клетки, посветени на регулирането на фасциалното плъзгане. Clin Anat 31(5):667-676. Stecco A, Cowman M, Pirri N, Raghavan P, Pirri C (2022) Уплътняване: хиалуронан в различни човешки органи. Bioengineering (Basel) 9(4):159. Sterling P, Eyer J (1988 г.) Алостаза: Нова парадигма за обяснение на патологията на възбудата. In: Fisher S, Reason J (Eds.) Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons, стр. 629-649. Strigo IA, Craig AD (2016) Interoception, homeostatic emotions and sympathovagal balance. Phil Trans R Soc B 371(1708):20160010. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, Mense S (2011) Сензорна инервация на тораколумбалната фасция при плъхове и хора. Neuroscience 194:302-308. Theocharis AD, Skandalis SS, Gialeli C, Karamanos NK (2016) Extracellular matrix structure. Adv Drug Deliv Rev 97:4-27.

Vaticón D (2018) Fascial sensitivity. Ноцицепция: [на испански език]. 28-а конференция по физиотерапия на EUF ONCE, Автономен университет на Мадрид. Velasco-Estevez M, Rolle SO, Mampay M, Dev KK, Sheridan GK (2020) Piezo1 регулира калциевите осцилации и освобождаването на цитокини от астроцитите. Glia 68(1):145-160. Vogel S, Magerl W, Treede R-D, Schilder A (2022 г.) Дозозависима болка и излъчване на болка след химическа стимулация на тораколумбалната фасция и мултифидус: (1) Изследване с едно сляпо, кръстосано изследване, което разкрива по-голямо въздействие на стимулацията на фасцията. Life 12(3):340. Wang J, Hamill OP (2021) Piezo2, канал, чувствителен към налягане, се експресира в избрани неврони на мозъка на мишката: J Integr Neurosci 20(4):825-837. Weiss K, Kalichman L (2021) Дълбоката фасция като потенциален източник на болка: Преглед на разказа. J Bodyw Mov Ther 28:82-86. Wilke J, Tenberg S (2020) Изместването на мускула semimembranosus е свързано с движение на повърхностната фасция: Ултразвуково изследване in vivo. J Anat 237(6):1026-1031. Yuste R (2015) От учението за невроните до невронните мрежи. Nat Rev Neurosci 16(8):487-497.

2 Тораколумбална фасция: Същността на въпроса КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Анализ на еволюцията на фасциалната анатомия и нейната адаптация към ортостатичното положение и двукракото движение Разглеждане на анатомичните доказателства за непрекъснатостта на фасциалната система Тораколумбална фасция: Същността на въпроса

Общи съображения, свързани с фасциалната система на долния квадрант Двукраката позиция като показател за функционалност Двукраката позиция и локомоцията, като филогенетичен и онтогенетичен двигателен етап, са свързани с културната и когнитивната еволюция и са индикатор за функционалност. Еволюцията на двукраката локомоция (моторното развитие) е била упражнение в непрекъсната адаптация, строг селективен дизайн, очертан от околната среда (Niemitz 2010). Задачите, свързани с околната среда, като например търсенето на храна, са свързани с четири вида предизвикателства (González-Forero & Gardner 2018): 60 процента екологични (аз срещу природата) 30 процента екологично сътрудничество (ние срещу природата) 10 процента конкуренция между групите (ние срещу тях) 0 процента конкуренция между индивидите (аз срещу теб). Интересно е, че конкуренцията между индивидите е сравнително маловажна. Откритията са интригуващи, защото предполагат, че социалната сложност е поскоро следствие, отколкото причина за големия размер на мозъка ни, и че човешката природа по-скоро произлиза от решаването на екологични проблеми и натрупването на култура, отколкото от социални маневри. С други думи, ученето да оцеляваме е развило мозъка ни повече, отколкото ученето да решаваме проблеми, причинени от други хора (González-Forero & Gardner 2018).

Морфологично този процес динамизира растежа и стимулирането на мозъка. Новите акушерски предизвикателства, предизвикани от преминаването към двукракоходство, водят до разширяване на префронталната кора, което е от решаващо значение за когнитивните постижения и за последващото развитие на човешкия мозък (Falk et al. 2012). Наличието на мозък, способен да разбере, че светът функционира по различен начин в различни ситуации, предполага адаптивно предимство за нашите предци. Всички тези задачи изискват създаването на адаптивни и сложни движения (Thorpe et al. 2007). Един пример за този процес е комуникацията: Речта, жестовете, писането и езикът на знаците включват мускулни съкращения и предаване на импулси. Бипедализмът е фундаментално събитие, защото от него се развиват уникалните за човека характеристики (Lovejoy 1981). Въпреки това развитието на двукраката позиция и локомоцията не е лесна задача в периода, когато човек започва да ходи след раждането си. Докато едно теле се изправя и прави първите си крачки почти веднага след раждането, на едно дете му е необходима повече или по-малко една година, за да направи това, и ще мине много време, преди да може да тича. Въпреки че като хора сме загубили някои двигателни умения в сравнение с четириногите, еволюционните промени са ни позволили да преодолеем тези загуби. Малко са примерите за животни, които проявяват толкова много кинетични способности, колкото хората (Gibbons 2002). Ето защо е важно да се помни, че всички процеси на паметта, сетивността и познанието са от съществено значение, но само дотолкова, доколкото те насърчават, потискат или променят бъдещите движения (Nashed et al. 2017, Chan et al. 2016). Фактът, че хората са се приспособили към двукракото положение и придвижването, е наложил разработването на допълнителна система за поддържане на телесното тегло и оптимизиране на ежедневните дейности с рационално използване на енергията (Willard et al. 2012). Намаляването на разхода на енергия и произтичащото от това намаляване на хранителните нужди е модифицирало морфологията, а оттам и функцията на горния и долния квадрант на човешкото тяло във връзка с кинетичните задачи. В горния квадрант крайниците стават по-къси и се освобождават от участие в движението. Подобри се движението на противопоставяне на палеца, а пронацията на предмишницата позволи на ръката да хваща малки предмети. По този начин горните крайници успели да се специализират в чисто човешки функции, като боравене с инструменти, лов и разработване на сложни инструменти и артефакти. Тази характеристика на движенията трябва да се дължи на въздействието на специфични фактори в процеса на адаптация (Medina González & Mancilla Solorza 2014). Например птиците могат да летят, а хората не могат, но човешкият мозък е измислил самолета, а човешките ръце са го построили; рибите могат да се потапят и да плуват под вода дълго време за разлика от хората, но човешкият мозък е измислил подводницата, а човешките ръце са я построили; четириногите могат да

бягат бързо, а хората не могат, но човешкият мозък си е представил високоскоростния влак, а човешките ръце са го построили. В долния квадрант морфологията на човешкия таз се обяснява с възприемането на двукракото придвижване. Въпреки това лумбалният гръбначен стълб например не е в състояние сам да понесе натоварванията, получавани по време на ежедневните дейности (Crisco et al. 1992, Willard et al. 2012). Wood Jones (1944 г.) счита, че топографията и динамиката на фасцията на долния крайник са свързани с функцията на фасцията на ектоскелета в изправено положение на тялото. По този начин архитектурният модел на фасциалната система в долния квадрант се определя от функцията му за носене на тежест. Пример за това може да бъде фактът, че мускулите gluteus maximus и tensor fasciae latae се вмъкват основно в дълбоката фасция, а не върху костта, за да се увеличи механичната им ефективност (Willard et al. 2012). За да се анализира участието на фасцията в механиката на тялото във връзка с двукракото положение и локомоцията, е важно да се покаже структурната и функционалната непрекъснатост на фасциалния път (фиг. 2.1). Обичайните анатомични описания на фасцията, които най-често се отнасят до точната локална топография на отделните миофасциални единици, свързани с определена част на тялото, не са достатъчни. Поради тази причина тук ще се акцентира върху глобалния характер на фасциалната анатомия и нейната приемственост. Бележка: Прегледът на анатомията по-долу е посветен на тораколумбалната фасция и нейната мрежа. Други специфични области от анатомията на долната част на тялото са разгледани в главите за клинични процедури (вж. глави 4, 5 и 6). За подробен анатомичен анализ, подкрепен от обширен илюстративен материал от дисекции на обездвижени трупове, читателят се насочва към том 1, глава 3.

Как се предава натоварването между гръбначния стълб, таза, ръцете и краката (Vleeming 2021) През по-голямата част от този век изследванията са съсредоточени върху това къде се намира болката и как тя е свързана с увредените структури. Преобладаваше тенденцията да се търсят количествено измерими "физически" увреждания в изолирани структури. Когато се идентифицираше "дефектната" структура, за решаване на проблема се използваше предимно едномодално лечение. При неуспех на този подход пациентите в крайна сметка се класифицираха като пациенти с психосоматичен проблем! Практическата последица от този медицински подход беше, че сложните интерактивни кинематични системи се анализираха и третираха като изолирани "части" с помощта на все по-усъвършенствани технологии. Този подход пренебрегва структурата и функцията на кинематичната система като цяло. Впоследствие лечението на болката и дисфункцията се разделя между няколко медицински специалности, всяка от които се занимава с различни части на

анатомията. С появата на знанията за функционалната анатомия, физиологията, биомеханиката и неврологията въпросите се променят. Вече се осъзнаваше, че разбирането на мускулно-скелетните проблеми изисква познания за това как натоварванията се предават в тялото и как недостатъците в една част на тялото могат да повлияят на функцията на цялата система.

Фигура 2.1 Последователни слоеве на фасциалното разпределение. Кожа. Б Линии на Лангер. В Повърхностна фасция с мастни лобули. Г Дълбока фасция. Д Апоневротична фасция (фиброзна и плътна съединителна тъкан, напр.

фасция на глутеус медиус). F Епимизиална фасция (епимизията на мускула, напр. фасция на gluteus maximus). G Мускули

Имайки предвид тези въпроси, от първостепенно значение е да разберем функциите на тялото. Като се използва прост модел, състоящ се от три лоста (два крака или две ръце и гръбначен стълб), действащи върху таза (основната костна платформа), не е трудно да се забележи, че тази платформа, която е способна на външно и вътрешно движение, трябва да бъде стабилизирана, преди лостовете (гръбначен стълб, крака или ръце) да могат да действат върху нея. Моделът на биомеханичната функция води до биомеханично лечение - голямо емоционално облекчение за пациентите, съкрушени от хронична болка.

Тораколумбална фасция: Същността на въпроса Морфологията и динамиката на фасциалния са сложни. Изследванията показват, че фасциалната структура, която има най-голямо значение за оптималната динамична стабилизация на тялото, е тораколумбалната фасция (TLF) (фиг. 2.2). Граховецки посочва: "В момента, в който се появят, се появяват и други проблеми: TLF е най-важната структура, осигуряваща целостта на гръбначния механизъм... вискоеластичните свойства на колагена в нея имат пряко въздействие върху начина, по който се използват мускулите и се насочват силите от земята към горните крайници. (Gracovetsky 2008)

Фигура 2.2 Тораколумбална фасция и нейните връзки с основните мускули на гърба

Анатомични съображения, свързани със системата TLF Структурата на TLF е хетерогенна и се състои от слоеве, които изграждат плътна колагенова мрежа, преплетена със свободна съединителна тъкан (фиг. 2.3). Тази

архитектура улеснява плъзгането между плътните слоеве, ускорява движението на мускулите и следователно подпомага динамиката на гръбначния стълб и предаването ѝ към крайниците и главата. TLF е непрекъснат с апоневрозите на основните мускули на багажника, които участват в движението и контрола на гръбначния стълб. За да се постигне последното, е необходимо да се обедини динамиката на обширна и мощна мускулна система (трапец, латисимус дорси, глутеус максимус, ромбоид, серати постериор, вътрешен косоглед, външен косоглед, напречен корем, комплекс еректор спинале [мултифидус, лонгисимус, илиокосталис] и квадрат лумболум). Анатомичните връзки между таза и долните крайници (чрез сакротуберовия лигамент и двуглавия бедрен мускул), както и между туловището и горните крайници и главата (чрез шийния мускул и трапецовидния мускул) се осъществяват чрез TLF (фиг. 2.4). Обширни изследвания подкрепят тезата, че TLF участва в поддържането на двукраката позиция, локомоцията и дишането и участва във флексията и екстензията на туловището и предаването на сила между горния и долния квадрант на тялото (Gatton et al. 2010, Gracovetsky 2008, Carvalhais et al. 2013, Willard et al. 2012, Chaitow 2004). Първо, за да се помогне за разбирането на анатомията на TLF, ролята на повърхностните структури (кожен комплекс и повърхностна фасциална система) е разгледана накратко по-долу (вж. също том 1, глава 3).

Фигура 2.3 Повърхностният слой на дълбоката фасция на гърба. Обърнете внимание, че епимизият на латисимуса и глутеуса е много тънка структура. За разлика от нея апоневротичната фасция на gluteus medius е по-дебела, поплътна и по-устойчива A Trapezius B Епимизиална фасция на latissimus dorsi C Заден слой на TLF D Апоневротична фасция на gluteus medius E Епимизиална фасция на gluteus maximus

Фигура 2.4 Мускулни връзки към горните и дълбоките пластинки на задния слой на лумбалната фасция. След Barker PJ, Briggs CA, Bogeski G (2004) Предаване на опън през лумбалните фасции при неабсурдирани трупове: Ефекти от напрежението върху различни мускулни приспособления. Spine (Phila PA 1976) 29(2):129-138

Фасциалните слоеве Фасциалната система на багажника представлява триизмерен сбор от многослойни структури (фиг. 2.5): На повърхностно ниво кожата (с наличието на линиите на Лангер) е многослойна, непрекъсната и предварително напрегната структура. Повърхностната фасция (с богато съдържание на мазнини, богато васкуларизирана и инервирана) се намира непосредствено под кожата и е непрекъсната с нея. Повърхностната фасция не се проявява като ясно определен морфологичен слой, а по-скоро като триизмерна мрежа от интегрирани отделения, които определят местоположението и морфологията на мастните лобове. Дълбоката фасция (фиброзна и многопластова структура) се намира под повърхностната фасция и се свързва с по-дълбоките фасциални системи (миофасциална, неврофасциална, висцерофасциална и др.).

Кожата

Кожата е сложен анатомичен и функционален орган. Тя се намира в състояние на непрекъснато напрежение и участва активно в движенията на тялото. "Очаква се кожата да осцилира по време на мускулни контракции или движения на крайниците" (Yoshitake et al. 2016). Това поведение може да се наблюдава и по време на изометрично съкращение (Yoshitake et al. 2002) и "активирането на моторните единици предизвиква осцилации в кожата върху мускула, причинени от мускулна деформация" (Yoshitake et al. 2008). Неотдавна Gómez-Gálvez и съавтори (2018), изучавайки ембрионалното развитие на животните, наблюдават, че епителните клетки приемат нова форма - "скутоид" (фиг. 2.6). Тези клетки са опаковани в три измерения и са в плътно подреждане. Всяко движение е равносилно на промяна на формата и съответно води до разход на енергия. Страничните повърхности на скутоидите могат да бъдат вдлъбнати или изпъкнали и по този начин скутоидите прилягат плътно един до друг и без пространство между тях. Авторите предлагат, че "скутоидите правят възможно минимизирането на тъканната енергия и стабилизират триизмерната опаковка". Те заключават, че: "Скутоидите са едно от решенията на природата за постигане на епително огъване". Възможно ли е скутоидът да е продължение на модела на тенсегрити?

Фигура 2.5 Етапи в дисекцията на тораколумбалната фасция 1 Дисекция на кожа. Кожата е препарирана и обърната. Обърнете внимание на васкуларизацията и механичната непрекъснатост на повърхностната фасция на туловището. Кръвоснабдяването е различно във всяка област - то е обилно в интерскапуларната и лумбалната област и по-слабо в областта на гърба и глутеуса. Обърнете внимание и на "огледалния ефект" на васкуларизацията между областите на кожата и повърхностната фасция A Повърхностна фасция в гръбната област B Линия на разреза за отделяне на кожата от повърхностната фасция

C Кожа (от долната страна) D Повърхностна фасция в лумбалната област E Повърхностна фасция в глутеалната област 2 Дисекция на повърхностната фасция. Повърхностната фасция е препарирана, повдигната и обърната. A Повърхностна фасция (долна страна) B Дълбока фасция C Линия на секцията 3 Дисекция на дълбоката фасция. Дълбоката фасция е препарирана, повдигната и обърната. A Кожа (от долната страна) B Повърхностна фасция (долна страна) C Дълбока фасция (долна страна) D Trapezius E Latissimus dorsi F Тораколумбална фасция G Gluteus maximus 4 Прикрепване на TLF към големите мускули A Trapezius B Повърхностна фасция (долна страна) C Дълбока фасция (долна страна) D Тораколумбална фасция E Gluteus maximus

Фигура 2.6 A Скутоидът - нова завладяваща геометрична форма, открита в природата. И двете части на рисунката са скутоиди. Въпреки че е трудно да се види от тази перспектива, повърхностите, където двата скутоида се срещат, са извити. Б Заден аспект на проксималната част на дясното бедро, показващ плътно разположени мастни лобове, вградени в мрежата на повърхностната фасция. Това разположение наподобява модела на скутоида (оградената област) Фигура А е от Gómez-Gálvez P, Vicente-Munuera P, Tagua A, Forja C, Castro AM et al. (2018) Scutoids are a geometrical solution to three-dimensional packing of epithelia. Nature Communications 9(1):2960. Отворен достъп. https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.

В структурата на кожата има мрежа от непрекъснати линии на предварително напрягане. Те се наричат линии на Лангер (Langer 1978) и съвпадат с доминиращата ос на механично напрежение в кожата, създавайки непрекъсната и динамична мрежа. (Seo et al. 2013, Gibson 1978) (фиг. 2.7) (вж. том 1, глава 3).

Фигура 2.7 Разпределение на линиите на Лангер върху туловището и таза и продължението им към крайниците

Нормалното състояние на напрежението на кожата се нарушава по време на патологични процеси (напр. белези). Деформираната тъкан на повърхността (епидермис) се разширява, като деформира подлежащите структури (фиг. 2.8) (Tsukahara 2012). Вследствие на това поведението на кожата при опън може да се промени и да повлияе не само на действието на мускулите, но и на динамиката на

подкожните компоненти, като например потока на кожните нерви, кръвта и лимфните съдове. Неотдавна Imagita и Sukezane (2018) изследват влиянието на свързаното с адхезията разрушаване на фасциалната структура върху движението на дермалната и подкожната тъкан. Те са подготвили "модел на адхезия, като са разрязали подкожната тъкан до предния тибиален мускул и са я зашили. След 4 седмици адхезията е била налице, ограничавайки кожното движение, а фасциалното плъзгане е било увеличено под мястото на адхезията по време на пасивно ставно движение". Те стигат до заключението, че "такъв дисбаланс във фасциалното плъзгане може да стимулира освобождаването на алгезични субстанции, предизвиквайки болка, неподвижност и артрогрипоза". Терминът артрогрипоза не е специфична диагноза, а по-скоро клинична находка, и се използва във връзка с много хетерогенна група от заболявания, които включват общата характеристика на множество ставни контрактури. Когато само една става е засегната от контрактура, състоянието не се нарича артрогрипоза (Bamshad et al. 2009). Според Wilke et al. (2020) съществува пряка механична връзка между повърхностната фасция и динамиката на скелетните мускули. В сравнение с условията на покой, ограничаването на движението на и в рамките на повърхностната фасция (например след белези) може да промени динамиката на мускулите и обратно. Вследствие на това дългосрочните промени могат да променят гъвкавостта на горните или долните съседни стави.

Фигура 2.8 Фасциално заклещване в дадена област на гърба. Обърнете внимание на връзката на кожата и повърхностната фасция с дълбоката фасция. Обърнете внимание и на различните видове мастни натрупвания в зоната на притискане

Повърхностните фасциални анатомични връзки между туловището и долните крайници Повърхностната фасция се намира в подкожния слой. Тя е здраво свързана с дермата и се разширява навътре, докато достигне дълбоката фасция. Мрежата ѝ поддържа структурата на подреждане на мастните лобове (фиг. 2.9). Морфологията на повърхностната фасция варира в зависимост от анатомичната област, пола и

възрастта. В туловището, по задния си път, след като покрие шийната, гръдната и лумбалната област, тя продължава към хълбочния гребен, като минава по дължината на целия долен крайник до края на стъпалото. Отпред, преминавайки от шийния сегмент през гръдната и коремната област до ингвиналната област, тя се превръща във фасция на бедрото и крака, като продължава до гръбнака на стъпалото. Тази система може да се сравни с неопренов костюм, който "интимно" покрива цялото тяло. Въпреки това, по време на тези промени в пътя, формата, дебелината и броя на мастните дялове, нейната непрекъснатост винаги е налице.

Дълбоките фасциални анатомични връзки между туловището и долните крайници Дълбоката фасция се проявява като влакнеста структура с непрекъснат път. Започвайки от главата, тя е непрекъсната с шията, след това обхваща гръдната и коремната област и продължава до хълбочния гребен. В заден аспект от главата тя продължава да покрива гърба, като достига до хълбочния гребен. От ингвиналната област и хълбочния гребен дълбоката фасция продължава без прекъсване до стъпалото включително. По своето протежение и във връзка с топографията си тя има различни наименования: глутеална фасция, фасция лата, крурална фасция и фасция на стъпалото. По цялото си протежение дълбоката фасция се простира до костите, образува отделения, в които се намират мускулите и вътрешностите, и маркира хода на съдовите и нервните структури (фиг. 2.10).

Концептуални (анатомични) модели на TLF TLF се проявява като сложна система, която покрива и свързва мускулите на гърба и изглежда е най-голямата апоневротична структура на тялото (Barker et al. 2004, Barker et al. 2010, Hodges & Cholewicki 2007, Willard et al. 2012). Тя се разширява по протежение на гърба, достигайки до кръстната кост и разгъвайки се латерално, се присъединява към коремната фасциална система (фиг. 2.11). Заедно с двете фасциални системи (коремната и тораколумбалната) тя образува своеобразен динамичен пояс, който контролира и предпазва лумбалния гръбначен стълб (фиг. 2.12). Голямата му площ и разположение му позволяват да действа като мостова структура между мускулите на туловището и крайниците (фиг. 2.13). След анализ на пренаталното развитие и растеж на TLF в макроскопски дисекции Abe et al. (2021) заключават, че тя е ясен пример за развитието на "междуфасциални връзки и тяхната топографска връзка с мускулите".

Фигура 2.9 Повърхностната фасциална система на долния крайник. Този образец е от неабсурдиран труп на човек със затлъстяване

Willard и сътр. (2012) твърдят, че "TLF е препасваща структура, състояща се от няколко апоневротични и фасциални слоя, която отделя параспиналните мускули от мускулите на задната коремна стена". TLF обаче не е просто пасивен разделител между мускулите, а по-скоро сложна и динамична система, която е от съществено значение за движението на тялото. В литературата не съществуват единни критерии за номенклатурата на TLF, както и консенсус по отношение на концептуалния (анатомичен) модел на нейната морфология и механика. Двата най-приети модела са двуслойният (Stecco 2015) и трислойният (Willard et al. 2012, Bogduk & Macintosh 1984, Barker et al. 2007). Наблюденията върху дисекциите на безтелесни трупове в тази книга се фокусират върху двуслойния модел според Stecco (2015), който гласи, че "От функционална гледна точка предната фасция е по-тясно свързана с фасцията на таза (iliopsoas фасция) и корема (епифициалната фасция на напречния коремен мускул), отколкото с тораколумбалната фасция". Двуслойният модел се състои от заден и преден слой (фигура 2.14). Задният слой покрива параспиналните мускули отзад, а предният слой отделя параспиналните мускули от мускула quadratus lumborum: Задният слой на TLF (общ и за двуслойния, и за трислойния модел) е свързан с повърхностния слой на дълбоката фасция на гърба. Той се простира върху тораколумбалната област и покрива корема на параспиналните (мултифидус, лонгисимус и илиокосталис) мускули. Състои се от три подслоя с колагенни влакна: апоневроза, тънък епимизиум на латисимус дорси и апоневроза на задния долен мускул serratus (фиг. 2.15) (Willard et al. 2012). Анатомичните връзки по пътя му са, както следва: В краниална посока тя се простира до трапецовидния и ромбоидния мускул и се издига до нухалната фасция (фиг. 2.16-2, фиг. 2.17).

Каудално се прикрепя към задния горен хълбок (фиг. 2.16-1) (вж. също фиг. 2.17, етикет F), след това се съединява с апоневрозата на задния долен мускул serratus (фиг. 2.15, етикет G, фиг. 2.16-1) и накрая следва хълбочния гребен до началото на глутеус максимус (фиг. 2.16-1, фиг. 2.15, етикет J). Латерално се свързва с латисимус дорси (фиг. 2.16.1), външни коси мускули (фиг. 2.16-4) и трапецовидни мускули (фиг. 2.16-1). Медиално той се прикрепя към супраспиналния лигамент и гръбначния израстък до ниво L4 (фиг. 2.16-3). Под нивото на L4 той се свързва с медиалния сакрален гребен (фиг. 2.16-3). Под нивото на L4-L5 някои влакна пресичат средната линия на кръста и завършват в задния горен хълбок, контралатералния хълбок (фиг. 2.16-3, кръгче) и дългия дорзален сакроилиачен лигамент. Тя завършва с комплексното закрепване на нивото на кръстната кост. В латералния раф задният слой на TLF създава пресечна точка, която продължава с апоневрозата на латисимуса на гръбначния стълб (фиг. 2.16-4), напречните коремни мускули и хълбочния гребен (фиг. 2.16-5). След разрязване и отделяне на повърхностната ламина на TLF може да се наблюдава масата на екстензорите на гръбначния стълб (мускулите multifidus, longissimus и iliocostalis) (фиг. 2.11). Тази група мускули е разположена в компартмент, съставен от гръбначните и напречните израстъци на лумбалните прешлени и повърхностния и дълбокия лист на TLF. В този слой обърнете внимание на връзката между латисимуса на гърба и контралатералния глутеус максимус чрез TLF (фиг. 2.18). Carvalhais и съавтори (2013 г.) демонстрират, че манипулирането на напрежението на мускула latissimus dorsi модифицира пасивните променливи на тазобедрената става, предоставяйки доказателства за миофасциалното предаване на сила in vivo между глутеус максимус и мускула latissimus dorsi от противоположната страна. Предният слой на TLF отделя параспиналните мускули от мускула quadratus lumborum (фиг. 2.19) (вж. също фиг. 2.11). Анатомичните връзки по неговия път са следните: Той се свързва с напречните израстъци в лумбалния сегмент. В краниална посока достига до 12-то ребро. Каудално се свързва с илиолумбалния гребен и илиолумбалния лигамент. Тя се съединява със задния аспект на апоневрозата на quadratus lumborum и продължава към transversus abdominis, а чрез нея достига до фасцията на rectus abdominus (вж. фиг. 2.12). През фасцията на мускула quadratus lumborum тя достига до фасцията на мускула psoas (вж. фигура 2.19). Накрая, каудално, той достига и до вътрешния косо разположен мускул.

Фигура 2.10 Многопластовата структура на фасциалната система. На чертежа са показани напречни разрези на фасциалните отдели A Ниво C5 B Ниво L3 C Ръка D Долно рамо E Бедро F Крак G Крака

Фигура 2.11 Дисекция на тораколумбалната фасция. Обърнете внимание на непрекъснатостта на TLF с трапецовидния мускул, latissimus dorsi и gluteus maximus. Обърнете внимание и на латералното апоневротично разширение, което достига до serratus posterior inferior и коремните мускули A Кожа B Повърхностна фасция C Дълбока фасция D TLF

Фигура 2.12 Схема на лумбопелвикалната част на миофасциалния комплекс, който обгражда трупа на ниво L3 и представлява анатомично и функционално обединение на TLF и коремната фасциална система

Фигура 2.13

Непрекъснатост на дълбоката фасция на гърба. Дълбоката фасция е многопластова структура и се простира от субтипиталната област (горната нухална линия) до лумбопелвиса. По цялото си протежение фасцията е свързана с крайниците. Тораколумбалната фасция е централната структура на обединение и взаимовръзка

Наличието на лумбалния интерфасциален триъгълник (LIFT) е важно за баланса на разпределението на силите през фасциалните равнини, свързани с TLF (Schuenke et al. 2012, Willard et al. 2012) (вж. фиг. 2.19). Това е зоната на пресичане на фасциите, свързани с общата екстензорна маса (мултифидус, лонгисимус, илиокосталис), коремните мускули (напречен корем, вътрешни коси мускули, външни коси мускули), задния долен мускул serratus, латисимус дорси и лумболумбалния мускул quadratus. Предполага се, че "този триъгълник може да функционира при разпределянето на латерално опосредстваното напрежение за балансиране на различните вискоеластични модули, по средния или задния слой на TLF" (това наблюдение се отнася до трислойния модел) (Schuenke et al. 2012). Интересно е да се забележи, че на нивото на LIFT (ниво L3) повърхностният слой на дълбоката фасция е непрекъснат с апоневрозата на мускула latissimus dorsi и епимизията на паравертебралните мускули и се разширява каудално към глутеалната фасция (чрез връзките в хълбочния гребен) и латерално към външния коремен мускул. По този начин се създава здрава структура, която се разширява на няколко нива, като влакната се кръстосват в различни посоки (фиг. 2.20). По този начин механичните свойства на компонентите на TLF "влияят върху динамичното взаимодействие на мускулните групи, стабилизиращи лумбосакралния гръбначен стълб" (Schuenke et al. 2012).

Инервация на TLF: роля на TLF в усещането за болка Повечето невроанатомични проучвания на лумбалната област изследват инервацията на дисковете, фасетните стави и гръбначните лигаменти, но досега е имало много малко информация за инервацията на TLF. За щастие последните проучвания предоставят ценна информация по този въпрос. Willard и съавтори (2012 г.) твърдят, че TLF се инервира както от дорзалния, така и от вентралния разклонения, част от гръбначния рог (задната част на сивия стълб). Дорзалният рамус инервира мускулите на задната част на гръбначния стълб, а вентралният рамус инервира мускулите на предната част на TLF. Изследванията върху хора показват, че както при плъховете, TLF е значително населена със свободни нервни окончания, съответстващи предимно на симпатикови влакна (както при мускулната инервация) и разположени предимно във външния слой на TLF и в повърхностната фасция. Corey et al. (2011) съобщават за наличието на сетивни свободни нервни окончания (нервни влакна) в колагеновия матрикс на неспециализираните съединителни тъкани в долната част на гърба. Тези сетивни влакна са реактивни към антитела за субстанция Р (което означава, че използват субстанция Р като медиатор за ноцицептивно предаване) и изглежда играят важна роля в

активирането на ноцицептивните неврони, разположени в дорзалния рог на главния мозък. Това активиране означава, че тези медиатори имат потенциала да участват в процеса на болка (Fede et al. 2020, Langevin 2021, Mense 2019, Schilder et al. 2018, Mense 2016, Corey et al. 2011, Schilder et al. 2014). Доказано е, че тези свободни нервни окончания, които съответстват на немиелинизирани С влакна, участват в неврогенното възпаление, което означава, че могат да предизвикат възпаление в тъканта, която инервират (например в синовията на ставите), когато е налице увреждане на нерва (Wieland et al. 2005). При физиологични условия активността на тези влакна е ортодромична по природа, което означава, че те опосредстват стимулите, които "пътуват" от периферията към медулата. Въпреки това в ситуации, когато нервът е засегнат (неврален оток), тези влакна могат да действат по антидромен начин (към периферията), предизвиквайки локално възпаление в инервираните тъкани, което означава възпаление с неврогенен произход (Kandel et al. 2001, Wieland et al. 2005). Доказано е, че тази ситуация увеличава плътността на ноцицепторите в TLF (Mense 2016, 2019). Това означава, че увреждането на нервната тъкан може да породи невропластична промяна в свободните рецептори, разположени във фасциалната тъкан, и да генерира механосензитивност (свръхчувствителност към механични стимули) към движението. Wilke et al. (2017) посочват, че TLF е предложена като потенциален източник на хронична болка. Schilder et al. (2016) заявяват, че фасцията може да предизвиква болка в по-висока степен, отколкото подлежащите мускули. Болката от подлежащите мускули не трябва да се изключва напълно като фактор, допринасящ за болката в кръста. Tesarz et al. (2011) установяват, че сетивните влакна съпровождат кръвоносните съдове, което предполага, че поне част от тях са вазомоторни влакна. Когато се активират, влакната могат да предизвикат исхемична болка. Chou и Shekelle (2010) наблюдават, че много влакна - особено в повърхностния слой на TLF - експресират TH (тирозин хидроксилаза), ензим, характерен за постганглийните симпатикови влакна (критичен ензим в производството на допамин). Това откритие може да обясни защо пациентите с болки в кръста съобщават за повишена интензивност на болката, когато са подложени на психологически стрес.

Фигура 2.14 Двуслойна структура на лумбалната фасция

Фигура 2.15 Двуслойна структура на тораколумбалната фасция. Задният слой на TLF е разрязан и повдигнат (З). Масата на екстензорите на гръбначния стълб е разрязана и повдигната (I) A Повърхностна фасция (долна страна) B Тънък епимизиум на latissimus dorsi C Дълбока фасция (долна страна)

D Trapezius E Latissimus dorsi F Преден (дълбок) слой на тораколумбалната фасция G Апоневроза на задния долен мускул serratus H Заден (повърхностен) слой на тораколумбалната фасция (долна страна) I Мускули разгъвачи на гърба (разделени) J Илиачен гребен K Gluteus medius с неговата апоневротична фасция L Gluteus maximus M Sacrum

Фигура 2.16 Тораколумбална фасция и нейните приставки 1 Заден изглед на гърба GM Gluteus maximus LD Latissimus dorsi SPI Serratus posterior inferior TLF Тораколумбална фасция Tr Trapezius

2 Страничен изглед на шията A Нухален лигамент B Ромбоидна апоневроза 3 Каудални връзки на TLF Cx Кокцикс 4 Мускулни връзки на TLF 5 Близък план на страничен изглед на лумбосакралната област A Latissimus dorsi B Тораколумбална фасция C Sacrum D Gluteus maximus

Фигура 2.17 Повърхностната пластинка на тораколумбалната фасция 1 Изображение от дисекция на неабсорбирано тяло 2 Схема на повърхностната пластинка на TLF A Trapezius B Фасция на latissimus dorsi C Фасция на външните коси мускули

D Фасция на глутеус медиус E Фасция на gluteus maximus По Vleeming et al. (1995) Задният слой на тораколумбалната фасция. Функцията ѝ при пренасяне на натоварването от гръбначния стълб към краката. Spine (Phila PA 1976) 20(7):753-758

Изследването на тораколумбалната фасция може да помогне за установяване на методи за лечение и подобряване на качеството на живот на пациентите с хронична болка в кръста. Magerl и съавтори (2021 г.) са изследвали "хетеротопното соматосензорно пресичане между дълбоката тъкан (мускул или фасция) и повърхностната тъкан (кожа)" по отношение на темпоралната и тораколумбалната фасция. Те стигат до заключението, че "балансът между механизмите, потискащи и улесняващи болката, се различава между фасцията и мускулите, което прави фасцията по-вероятен източник на индуциране на хипералгезия". Sinhorim et al. (2021), в обзор на in vivo и ex vivo проучвания на ноцицептивната роля на TLF, посочват, че: "Всички публикации потвърждават силно ноцицептивния характер на тораколумбалната фасция, което предполага, че тя е по-чувствителна към различни видове стимулация, отколкото лежащата под нея мускулатура" и предлагат "Разбирането на този компонент на долната част на гръбначния стълб е от решаващо значение за лечението на пациенти с хронична болка в долната част на гърба." Въпреки това те смятат, че съседните мускули не могат да бъдат изключени като фактори, допринасящи за LBP.

Фигура 2.18 Тораколумбалната фасция като структура за предаване на сила (Gracovetsky 2001). Предаване на сила през повърхностния слой от gluteus maximus към latissimus dorsi на противоположната страна

Фигура 2.19 Местоположението на лумбалния интерфасциален триъгълник (LIFT). Близък план в напречната равнина на нивото на L3

Фигура 2.20 Постеролатерален аспект на лумбосакралната област Жълта линия - хълбочен гребен Червена линия - ниво L4 Бял кръг - апоневротично прикрепване на TLF, latissimus dorsi и коремните мускули A Latissimus dorsi B Gluteus maximus C Тораколумбална фасция D Sacrum E Апоневроза на глутеус медиус

Willard et al. (2012) обобщава цялата тази информация, като заявява, че:

сензорната инервация на TLF предполага поне три различни механизма за усещане на болка в кръста, базирани на фасцията: (1) микронараняванията и произтичащото от тях дразнене на ноцицептивните нервни окончания в TLF могат да доведат директно до болка в гърба; (2) тъканните деформации, дължащи се на нараняване, обездвижване или прекомерно натоварване, също могат да нарушат проприоцептивната сигнализация, което само по себе си може да доведе до повишаване на чувствителността към болка чрез зависима от дейността сенсибилизация на неврони с широк динамичен обхват; и накрая (3) дразненето на други тъкани, инервирани от същия гръбначен сегмент, може да доведе до повишена чувствителност на TLF, която след това да отговори с ноцицептивна сигнализация, дори и на лека стимулация. (Willard et al. 2012) Наличните данни ни позволяват да зададем въпроса: можем ли да определим фасцията като чувствителен орган? Въпреки че въпросът звучи смело, наличието на механорецептори предполага активно участие на фасцията в проприоцепцията, предаването на сила и моторния контрол. Може да се заключи, че (Mense 2016, 2019, Koltzenburg 1999, Tesarz et al. 2011, Ikeda et al. 2003):

Фигура 2.21 Тораколумбална фасция и нейните мускулни връзки A Trapezius B Latissimus dorsi C Тораколумбална фасция D Gluteus maximus

Съществуват хистологични и функционални доказателства за наличието на ноцицептори (свободни окончания) в TLF.

Директното възпаление или възпалението от неврогенен произход увеличава плътността на ноцицептивните влакна, което може да обясни болката при промяна на фасцията, както в случая на неспецифична болка в кръста. Микротравмите, възпаленията и фиброзите на тъканите могат не само да променят биомеханиката на меките тъкани (например да увеличат тяхната твърдост), но и да променят значително сензорния вход, получаван от засегнатите тъкани. Непрекъснатото активиране на ноцицепторите може да доведе до влошаване на фиброзата и възпалението, което да доведе до още по-голяма ригидност на тъканите и съответно до промяна на движенията. Като се има предвид, че някои свободни нервни окончания могат да функционират като проприорецептори, липсата на корпускуларни проприорецептори в TLF не е аргумент срещу възможната проприорецептивна функция на фасцията.

Биомеханични съображения, свързани с TLF Повечето изследвания на фасциалната биомеханика се фокусират върху TLF. В последните публикации подробно се анализират биомеханиката и анатомията на TLF (Willard et al. 2012, Schuenke et al. 2012). Очевидно това е най-голямата апоневроза в тялото. Основните ѝ функции са участие във флексията и екстензията на туловището (Gatton et al. 2010) и поддържане на вертикалността на тялото и двукракото движение (Gracovetsky 2008, Willard et al. 2012). В началото на 80-те години на миналия век Gracovetsky и съавтори (1981) твърдят, че изправената стойка е възможна, тъй като силата, генерирана от тазобедрените екстензори, се предава на горните крайници по различни пътища, съставени от комбинация от мускули и сухожилия. Двата основни проблема, които се припокриват в анатомичния и биомеханичния анализ, са предаването на силата от мощната маса на глутеус максимус към горния крайник (Gracovetsky 2008) и трудното поддържане на физиологичните извивки на гръбначния стълб, особено на шийната и лумбалната лордоза. Gracovetsky (2008) твърди, че "лордозата е най-важният параметър, контролиращ разпределението на силите между фасцията и мускулите". В повърхностния слой, чрез TLF, костният и мускулният таз е свързан с тазобедрените и седалищните мускули, които осигуряват опора на вътрешните органи и основните мускули (Eickmeyer 2017). И накрая, пресичайки средната линия, между глутеус максимус и контралатералния мускул латисимус дорси, се улеснява участието на TLF в постуралния и двигателния контрол (фиг. 2.21). Тази връзка се изразява в локомоцията (ротация на туловището) (фиг. 2.22) и стабилизацията на сакроилиачните стави и туловището (Gracovetsky 2008). Повърхностният слой на TLF също допринася за удължаването на ствола (фиг. 2.23). В съчетание с напречния корем той създава напрежението на обръча, което стабилизира лумбопелвиса и позволява правилното поддържане на лумбалната лордоза (фиг. 2.24). Възстановяването на контрола върху лордозата трябва да бъде

първи приоритет във всяка рехабилитационна програма. Това важи както за повдигането, така и за ходенето (Gracovetsky 2008).

Фигура 2.22 Мускулна активност в тораколумбалната фасция по време на движение

Фигура 2.23 Разпределение на силите в тораколумбалната фасция между мускулите gluteus maximus и latissimus dorsi. B Във външната ламина на TLF колагеновите влакна са разпределени под формата на ромб. Когато коремните мускули (главно напречният корем) се съкращават (вж. белите стрелки), това увеличава напрежението в повърхностната ламина на TLF и улеснява лумбалното разгъване.

Фигура 2.24 Тораколумбалната фасция като структура за предаване на сила (Gracovetsky 1981). Червени стрелки коремните мускули (сила на съкращение главно от transversus abdominis). Сини стрелки - полученото напрежение в TLF възстановява лумбалната лордоза и помага на тялото да поддържа вертикално положение. И двете действия осигуряват защита на оста на прешлените и механиката на сакроилиачните стави при локомоция

Дълбоката ламина на глутеалната фасция комуникира с подлежащите мускули, включително gluteus medius, piriformis, gemellus superior и inferior, obturator externus и quadratus femoris (вж. глави 16 и 17). Съществува връзка между сакротуберовия лигамент и сухожилието на дългата глава на двуглавия бедрен мускул (фиг. 2.25). Gracovetsky (2008) посочва, че: "Longissimus lumborum и iliocostalis lumborum са прикрепени към лумбалната междумускулна апеунороза [sic], която е част от сакротуберозния лигамент, свързан с бицепса на бедрената кост". Двуглавият бедрен мускул е свързан и с горната част на гръдния кош чрез iliocostalis thoracis. В допълнение към бицепса на бедрената мускулатура, глутеус максимусът е основен източник на сила, която се предава на ръцете чрез лумбодорзалната фасция и латисимуса на гръбначния стълб. Установено е, че комуникацията и предаването на механични импулси се осъществява не само от и чрез тораколумбалната фасция към мускула latissimus dorsi, но и към трапеца и чрез двата мускула към горните крайници (фиг. 2.26).

Заключение Може да се заключи, че TLF не е независима структура, а по-скоро сложна архитектура, която е структурно и функционално свързана с опорните структури на тазовия пояс и която също така отговаря за прехвърлянето на силите от долните крайници към багажника, горните крайници и главата.

Фигура 2.25 Прикрепванията на дълбокия слой на TLF по протежение на сакротуберовия лигамент A Сакротуберозен лигамент B Ишиас туберос C Сухожилие на дългата глава на двуглавия бедрен мускул D Мускулен корем на дългата глава на двуглавия бедрен мускул E Semitendinosus F Седалищен нерв G Най-дълбокото ниво на седалищната фасция H Глутеус максимус (долна страна)

Фигура 2.26 Дълбоката пластинка на TLF и нейните приставки. 1 Дълбоката пластинка на TLF и нейното биомеханично поведение A Фасция на глутеус медиус B Сакрален гребен C Сакротуберозен лигамент

D Седалищен нерв E Седалищна туберкулоза F Дълга глава на бицепс феморис Червен овал - заден горен подбедрен прешлен (PSIS) Червена стрелка - тяга от задния заден мускул на сератус Синя стрелка - тяга от вътрешния косо разположен мускул 2 Дълбоката TLF и нейните приставки. Това показва връзките между мускулите paraspinalis и biceps femoris (Gracovetsky 2001) G Параспинални мускули H Сакротуберозен лигамент I Biceps femoris Част 1: след Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ (1995) The posterior layer of the thoracolumbar fascia. Функцията му при пренасяне на натоварването от гръбначния стълб към краката. Spine (Phila PA 1976) 20(7):753-758

СПОРАЗУМЕНИЯ Abe H, Hayashi S, Kim JH, Murakami G, Rodríguez-Vázquez JF, Jin ZW (2021) Фетално развитие на тораколумбалната фасция със специално внимание към фасциалната връзка с transversus abdominis, latissimus dorsi и serratus posterior inferior muscles. Surg Radiol Anat 43(6):917-928. Bamshad M, Van Heest AE, Pleasure D (2009 г.) Артрогрипоза: Преглед и актуализация. J Bone Joint Surg Am 91(Suppl 4):40-46. Barker PJ, Briggs CA, Bogeski G (2004 г.) Предаване на усилието на опън през лумбалните фасции при обездвижени трупове: Ефекти от напрежението в различни мускулни връзки. Spine (Phila PA 1976) 29(2):129-138. Barker PJ, Urquhart DM, Story IH, Fahrer M, Briggs CA (2007) Среден слой на лумбалната фасция и прикрепвания към лумбалните напречни израстъци: Влияние върху сегментарния контрол и фрактурата. Eur Spine J 16(12):2232-2237. Barker PJ, Freeman AD, Urquhart DM, Anderson CR, Briggs CA (2010 г.) Средният слой на лумбалната фасция може да предава сили на опън, способни да счупят лумбалните напречни израстъци: експериментално изследване. Clin Biomech (Bristol, Avon) 25(6):505-509. Bogduk N, Macintosh JE (1984) Приложна анатомия на тораколумбалната фасция. Spine (Phila PA 1976) 9(2):164-170. Carvalhais VO, Ocarino Jde M, Araújo VL, Souza TR, Silva PL, Fonseca ST (2013) Myofascial force transmission between the latissimus dorsi and gluteus maximus muscles: (1): експеримент in vivo. J Biomech 46(5):1003-1007. Cerritelli F, Chiacchiaretta P, Gambi F, Ferretti A (2017) Ефектът на непрекъснатото докосване върху функционалната свързаност на мозъка се модифицира от тактилното внимание на оператора. Front Hum Neurosci 11:368. Chaitow L (2004 г.) Нарушения на дихателния модел, двигателен контрол и болки в кръста. J Osteopath Med 7(1):34-41. Chan SC, Niv Y, Norman KA (2016) Разпределение на вероятностите за латентни причини в орбитофронталната кора. Neurosci 36(30):7817-7828. Chou R, Shekelle P (2010) Ще се развие ли при този пациент постоянна инвалидизираща болка в кръста? JAMA 303(13):1295-1302. Corey SM, Vizzard MA, Badger GJ, Langevin HM (2011) Сензорна инервация на неспециализираните съединителни тъкани в долната част на гърба на плъха. Cells Tissues Organs 194(6):521-530. Crisco JJ, Panjabi MM, Yamamoto I, Oxland TR (1992 г.) Стабилност по Ойлер на човешкия лумбален гръбначен стълб с връзки. Част II: експеримент. Clin Biomech (Bristol, Avon) 7(1):27-32. Eickmeyer SM (2017) Anatomy and physiology of the pelvic floor (Анатомия и физиология на тазовото дъно). Phys Med Rehabil Clin N Am 28(3):455-460.

Falk D, Christoph PE, Zollikofer Ch, Morimoto N, Ponce de León M (2012) Метопичен шев на Taung (Australopithecus africanus) и неговото значение за еволюцията на мозъка на хоминините. Proc Natl Acad Sci USA 109(22):8467-8470. Fede C, Porzionato A, Petrelli L, Fan C, Pirri C, Biz C, De Caro R, Stecco C (2020) Фасция и инервация на меките тъкани в човешката тазобедрена става и възможната им роля в следоперативната болка. J Orthop Res 38(7):1646-1654. Gatton ML, Pearcy MJ, Pettet GJ, Evans JH (2010) Триизмерен математически модел на тораколумбалната фасция и оценка на биомеханичния ѝ ефект. J Biomech 43(14):2792-2797. Gibbons A (2002) В търсене на първите хоминиди. Science 295(5558):1214-1219. Gibson T (1978) Karl Langer и неговите линии. Br J Plast Surg 31:1-2. Gómez-Gálvez P, Vicente-Munuera P, Tagua A, Forja C, Castro AM et al. (2018) Scutoids are a geometrical solution to three-dimensional packing of epithelia. Nat Commun 9(1):2960. González-Forero M, Gardner A (2018) Извод за екологичните и социалните фактори за еволюцията на човешкия мозък. Nature 557(7706):554-557. Gracovetsky S (2001) Анализ и интерпретация на походката във връзка с лумбопелвикалната функция. Сборник с доклади от Четвъртия интердисциплинарен световен конгрес по болки в долната част на гърба и таза, Монреал, Канада. Gracovetsky S (2008) Необходима ли е лумбодорзалната фасция? J Bodyw Mov Ther 12(3):194-197. Gracovetsky S, Farfan HF, Lamy C (1981 г.) Механизъм на лумбалния гръбначен стълб. Spine (Phila PA 1976) 6(3):249-262. Hodges PW, Cholewicki J (2007) Функционален контрол на гръбначния стълб. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R (Eds.) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain: Integration of Research and Therapy, 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone, стр. 489-512. Ikeda H, Heinke B, Ruscheweyh R, Sandkuhler J (2003) Synaptic plasticity in spinal lamina I projection neurons that mediate hyperalgesia. Science 299(5610):1237-1240. Imagita H, Sukezane T (2018) Влияние на свързаните с адхезията ограничения на фасциалното плъзгане върху дермалното и ставното движение. J Bodyw Mov Ther 22(4):845 Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM (2001) Principios de Neurociencia. Madrid: McGraw-Hill/Interamericana. Madrid, pp. 412-417, 430-431. Koltzenburg M (1999) Променящата се чувствителност в живота на ноцицептора. Pain. Suppl 6:S93-S102. Langer K (1978) За анатомията и физиологията на кожата. I. Устойчивост на разцепване на кожата. Br J Plast Surg 31(1):3-8 [Преведено от Langer K (1861) Zur Anatomie und Physiologie der Haut. I. Über die Spaltbarkeit der Cutis. Sitzungsbericht der Mathematisch-naturwissenschaftlichen]. Langevin HM (2021) Подвижност на фасциите, проприоцепция и миофасциална болка. Life (Basel) 11(7):668. Lovejoy CO (1981) Произходът на човека. Science 211(4480):341-350.

Magerl W, Thalacker E, Vogel S, Schleip R, Klein T, Treede RD, Schilder A (2021 г.) Чувствителността на кожата след химическа стимулация на подлежащите темпорални и тораколумбални фасции разкрива соматосензорна връзка между повърхностните и дълбоките тъкани. Life (Basel) 11(5):370. Medina González P, Mancilla Solorza E (2014) Evolución de la locomoción bípeda humana: el nivel socioeconómico como factor ambiental [Еволюция на човешката двукрака локомоция: Социално-икономическият статус като фактор на околната среда]. Antropo 32:15-24. Mense S (2016) Доказателства за съществуването на ноцицептори в тораколумбалната фасция на плъхове. J Bodyw Mov Ther 20(3):623-628. Mense S (2019) Innervation of the thoracolumbar fascia (Инервация на тораколумбалната фасция). Eur J Transl Myol 29(3):8297. Nashed JY, Diamond JS Gallivan JP, Wolpert DM, Flanagan JR (2017 г.) Силата на захвата при достигане с несигурност на целта предоставя доказателства за оптимизация на мотора в сравнение с усредняването. Sci Rep 7(1):11703. Niemitz C (2010) Еволюцията на изправената стойка и походката - преглед и нов синтез. Naturwissenschaften 97(3):241-263. Schilder A, Hoheisel U, Magerl W, Benrath J, Klein T, Treede RD (2014) Сензорни находки след стимулация на тораколумбалната фасция с хипертоничен физиологичен разтвор предполагат нейния принос към болката в кръста. Pain 155(2):222-231. Schilder A, Magerl W, Hoheisel U, Klein, Treede RD (2016) Електрическата високочестотна стимулация на човешката тораколумбална фасция предизвиква усилване на болката, подобно на дългосрочното потенциране. Pain 157(10):2309-2317. Schilder A, Magerl W, Klein T, Treede RD (2018) Оценката на качеството на болката разкрива отчетливи разлики между ноцицептивната инервация на фасцията и мускулите на кръста при хората. Pain Rep 3(3):e662. Schuenke MD, Vleeming A, Van Hoof T, Willard FH (2012 г.) Описание на лумбалния интерфациален триъгълник и връзката му с латералния раф: анатомични компоненти на пренасянето на натоварването през латералния ръб на тораколумбалната фасция. J Anat 221(6):568-576. Seo H, Kim S-J, Cordier F, Choi J, Hong K (2013) Оценяване на динамичните линии на напрежение на кожата in vivo чрез 3D сканиране. Comput Aided Des 45(2):551-555. Sinhorim L, Amorim M, Ortiz ME, Bittencourt EB, Bianco G, da Silva FC, Horewicz VV, Schleip R, Reed WR, Mazzardo-Martins L, Martins DF (2021) Potential nociceptive role of the thoracolumbar fascia: Преглед на обхвата, включващ in vivo и ex vivo проучвания. J Clin Med 10(19):4342. Stecco C (2015 г.) Функционален атлас на човешката система Fascia1. Churchill Livingstone Elsevier. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhofer B, Mense S (2011) Сензорна инервация на торако-лумбалната фасция при плъхове и хора Neuroscience 194:302-308. Thorpe SK, Holder RL, Crompton RH (2007) Произход на човешкия бипедализъм като адаптация за придвижване по гъвкави клони. Science 316(5829):1328-1331. Tsukahara K, Tamatsu Y, Sugawara Y, Shimada K (2012 г.) Връзка между дълбочината на лицевите бръчки и плътността на ретинакула кутис. Arch Dermatol 148(1):39-46.

Vleeming A (2021) Как се предава натоварването между гръбначния стълб, таза, ръцете и краката. [Непубликувано] Текстът е предоставен от проф. д-р Андри Влееминг, председател на Интердисциплинарния световен конгрес по болки в кръста и тазовия пояс. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ (1995 г.) Заден слой на тораколумбалната фасция. Функцията му при пренасяне на натоварването от гръбначния стълб към краката. Spine (Phila PA 1976) 20(7):753-758. Wieland HA, Michaelis M, Kirschbaum BJ, Rudolphi KA (2005 г.) Остеоартритът - нелечимо заболяване? Nat Rev Drug Discov 4(4):331-344. Wilke J, Schleip R, Klingler W, Stecco C (2017) Лумбодорзалната фасция като потенциален източник на болка в кръста: Преглед на описанието. BioMed Res Int 2017:5349620. Wilke J, Debelle H, Tenberg S, Dilley A, Maganaris C (2020 г.) Движението на глезена е свързано с изместване на меките тъкани в дорзалната част на бедрото: В резултат на in vivo изследване се предполага, че миофасциалното предаване на сила през колянната става. Front Physiol 11:180. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R (2012) The thoracolumbar fascia: Anatomy, function and clinical considerations. J Anat 221(6):507-536. Wood Jones F (1944 г.) Структура и функция на стъпалото (Structure and Function as seen in the Foot). Лондон: Baillière, Tindall & Cox. Yoshitake Y, Shinohara M, Ue H, Moritani T (2002) Характеристиките на повърхностната механомиограма зависят от развитието на сливането на двигателните единици при хората. J Appl Physiol (1985) 93(5):17441752. Yoshitake Y, Masani K, Shinohara M (2008) Лазерно установеното странично мускулно преместване корелира с флуктуациите на силата по време на доброволни контракции при хора. J Neurosci Methods 173(2):271-278. Yoshitake K, Miyamoto N, Taniguchi K, Katayose M, Kanehisa H (2016) Кожата действа за поддържане на модула на срязване на мускулите. Ultrasound Med Biol 42(3):674-682.

3 Оценка на долния квадрант КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Принципи на клиничната аргументация Определяне на правилното функциониране на тялото Определяне на дисфункциите на долната квадрантна система Създаване на надеждни критерии за клинична оценка на миофасциалните дисфункции в долния квадрант Значение на процеса на снемане на история Местна и глобална оценка Анализ на функционалната глобална оценка (миофасциални компоненти) Стабилност и мобилност Динамичен баланс и мускулна синергия Важността на оценката на всички системи, свързани с фасцията Значение на оценката на пациента за процеса на оценка Доброволното движение е системна реакция за постигане на дадена цел (Thelen & Smith 1996).

Въведение Принципи на клиничната аргументация Според Марк Джоунс: Клиничната аргументация е дефинирана като процес, при който терапевтът, взаимодействайки с пациента и значимите за него хора (напр. семейството и други членове на здравния екип), структурира значението, целите и стратегиите за управление на здравето въз основа на клинични данни, избор на клиента и професионална преценка и знания. (Хигс и Джоунс, 2000 г., цитирани в Джоунс и Ривет, 2004 г.) Клиничната аргументация е обширна тема и нейният подробен анализ е извън обхвата на тази книга. Вижте фигура 3.1 за обобщение на процеса на клинично разсъждение.

За по-подробна информация относно процеса на оценка вижте том 1, глава 10.

Характеристики на долния квадрант Човешкото развитие е свързано с ортостатичната позиция. Двуногият трябва да може да пренася и управлява натоварванията, произтичащи от действието на гравитацията, реакцията на земята и динамиката на миофасциалните структури (напр. мускулна контракция) по време на статични и динамични пози. Всички форми на двукрако придвижване изискват координирана система за поддържане на телесното тегло и едновременно с това ефективност при преместването на товара. Движенията ни се произвеждат чрез прости елементи (напр. молекули), които си взаимодействат по прост начин, следвайки прости правила, и са способни да произвеждат сложно поведение (напр. локомоция). Нелинейните и самоорганизиращите се характеристики са свързани с човешките движения. Поради тази причина настоящата глава има за цел да анализира оценката на дисфункциите в долния квадрант от системна гледна точка . Всяка функционална и/или структурна промяна в някой от сегментите на долния квадрант ще активира адаптивни реакции. Фасциалната и нервната система ще се погрижат за този процес, въпреки че други региони ще бъдат включени чрез компенсаторно поведение. Дори локалната начална посттравматична дисфункция може да се разпространи в други части на същия сегмент на тялото или да създаде над- или инфрасъседна компенсация. С течение на времето и при повтаряща се (вредна) употреба, когато субектът се движи, ще се установи състояние на сензорно-перцептивно-моторна агнозия, което ще се увеличава.

Фигура 3.1 Блок-схема на клиничната аргументация - гледната точка на практикуващия лекар и на пациента/клиента. След Jones M, Edwards I, Jenson GM (2019) Clinical reasoning in physiotherapy. In: Higgs J, Jensen GM, Loftus S, Christensen N (Eds.) Clinical Reasoning in the Health Professions. 4th ed. Elsevier, pp. 247-260

Продължителният процес на локална дисфункция и компенсация може да включва промени в ЦНС в резултат на нейната пластична адаптация към променящите се изисквания. Тежестта на увреждането, установените компенсаторни двигателни модели и прогнозата за възстановяване ще бъдат свързани пропорционално с размера и продължителността на дисфункцията. Агнозата е прекъсване на способността (на системите на тялото) да разпознават предварително усвоени стимули, което води до трудности във възприятието, чувствителността и разпознаването на двигателни модели.

По тези причини целта на оценката и на бъдещото лечение е да се изследва стабилността и подвижността на цялата система, а не само стабилността на отделни сегменти или в рамките на отделни сегменти на долния квадрант. Резултатите от различните тестове трябва да се анализират заедно, а не поотделно. Всяка част от информацията трябва да се разглежда във връзка с цялото. Лечение, което се ограничава до ограничената зона (където са налице симптомите), обикновено води само до временно облекчение, а не до разрешаване на проблема. Целта е да се възстанови оптималната динамична стабилност на фасциалната система, за да се

даде възможност за по-добра интеграция на централната нервна система. Целта е да се възстанови синергията на движенията. От тази гледна точка дисфункцията се определя като нарушение на стабилността и/или подвижността, което води до промяна на свободата или качеството на движението на тялото. Процесът на оценка, препоръчан в тази книга, не се отнася само за MIT и може да се използва в комбинация с други терапевтични концепции, когато функционалното възстановяване е от съществено значение. Фокусът е върху двигателните дисфункции, които засягат пациента. Понастоящем не съществува изключителен метод за оценка на фасциалната система (за да се изолират нейните собствени дисфункции от тези на други тъкани), въпреки че изследванията, извършвани чрез различните модалности на ултразвуковото (УЗ) изобразяване (УЗ еластография на базата на компресия, УЗ еластография на срязващи вълни, УЗ в режим B), са обещаващи. Използването на US е ограничено в ежедневната практика и трябва да се извършва от специализирани специалисти. Поради това практикуващият лекар е свободен да реши кои функционални тестове да използва, като използва процесите на клинично разсъждение и оценка, които се фокусират върху най-често срещаните дисфункции, свързани с долния квадрант.

Процесът на оценяване (Фиг. 3.2) Целите и стратегията на процеса на оценка могат лесно да бъдат включени в други терапевтични концепции.

Съставяне на история Съставянето на история е важна стъпка, която не бива да се пренебрегва. Историята е историята на заболяването, разказана от неговия герой. Със собствените си думи пациентът предоставя данните, които само той може да предостави и които са от значение за него. Това е информация, която не може да бъде получена по друг начин. Основният акцент е върху качеството на живот, изпълнението на ежедневните дейности (работа, домакинска работа, свободно време, спорт, взаимоотношения, качество на съня), дейности като ходене по стълби и движения, включващи таза и долните крайници. Регистрират се наличието и поведението на болка, ограничение на подвижността, повишен мускулен тонус и миофасциални напрежения, дермалгия, миалгия и др. Тези данни са клинични прояви на абнормна сенсибилизация в специфична рецептивна зона на нервната система. В този контекст Chiozza (2007 г.) предлага едно интересно тълкуване. Заболяването е нещо, което винаги се случва на някого. Пациентът изпитва дискомфорт, състоящ се от усещания, които се приписват на тялото; те се наричат симптоми. Има моменти, когато се възприемат само изменения на тялото, които се считат за признаци. Може да се окаже, че петно по кожата не създава дискомфорт на пациента (симптомът не е налице), но е възможно това петно да е признак на рак; болестта е налице без симптоми.

Практикуващият може да разпознае и запише признаците, но симптомите могат да бъдат опознати само от разказа на пациента. Симптомът е усещане на тялото. Признакът е промяна на тялото, възприемана във физическия свят. Разпознаването на признак ще повиши подозренията на практикуващия за заболяване. Симптом, обяснен от пациента, може да позволи разпознаването на заболяване при липса на признаци. Използването на функционални скали е силно препоръчително. Това са въпросници, свързани със способността на пациента да изпълнява ежедневни задачи. Те са полезен инструмент за наблюдение на пациента във времето и за оценка на ефективността на интервенцията. Въпреки това не можем да разчитаме само на цифри (статистика). Практикуващият трябва да: свързване на резултатите от снемането на анамнеза с резултатите от останалата част от оценката, като се сравняват признаците със симптомите определяне на степента на раздразнителност, тежестта и евентуалното естество на оплакването установяване на наличието на промени в други невромиофасциални структури, които имат същите нива на инервация като засегнатата област (доброто познаване на невроанатомичните и миофасциалните основи на болката е от съществено значение). сравняване на първоначалните оценки с резултатите от допълнителните тестове, ако има такива. Идентифицирането на психологическите и емоционалните аспекти в историята на пациента, като тревожност, депресия, катастрофизъм или кинезиофобия, ще помогне на лекаря да определи потенциалните жълти знамена за хронични дисфункционални процеси.

Фигура 3.2 Алгоритъмът на процеса на оценка на . ЕЕГ - електроенцефалограма. МРТ - магнитен резонанс. ROM - обхват на движение. TP - тригерна точка. US - ултразвук

Необходимо е да се определят тежестта, раздразнителността и естеството на оплакванията на пациента.

Функционална оценка Функционалната оценка е разделена на различни части: глобална функционална оценка, невронни тестове, висцерофасциални тестове, циркулаторни тестове и специфични функционални тестове.

Глобална функционална оценка Стабилността е способността за поддържане на оптимална стойка и контрол на движенията. Тя може да бъде статична (постурален контрол) или динамична (двигателен контрол). Мобилността е процес, свързан с елементите, които допринасят за търсенето на оптимално движение. Тя обхваща комбинацията от гъвкавост на мускулите, обхват на движение на ставите и синергично преразпределение на енергията, генерирана от мускулите, тясно свързана с невромеханиката на невросвързващата тъкан.

Глобалната функционална оценка се разделя на две основни части: оценка на стабилността и оценка на подвижността (фиг. 3.3): Оценка на стабилността статична стабилност постурален контрол разпределение на гравитационното натоварване модел на постурална невропротекция динамична стабилност управление на двигателя сила устойчивост Оценка на мобилността обхват на движение вътрешен: локален ROM, свързан с всеки от сегментите. външна: глобална РОМ, свързана с външната среда синергия на движението синергично преразпределение на енергията, генерирана от мускулите.

Фигура 3.3 Схема за глобална функционална оценка

Оценка на стабилността Не съществува ясен научен консенсус относно конкретен тест или метод за прилагането му и съществуват много версии на тестовете за стабилност. Практикуващият е свободен да избере всички често използвани тестове според

нуждите си, като изборът се основава на неговата подготовка и клиничните изисквания на случая (категория на пациента, възраст, пол, убеждения и т.н.). Впоследствие трябва да се направи основно проучване на други системи, свързани с фасцията, най-вече за да се изключат свързани патологии и да се определи подходящият начин на действие, например при наличие на болка.

Оценка на статичната устойчивост (фигура 3.4, таблица 3.1) Статичната оценка на стабилността показва само "отрязък от време". Резултатите от нея не отразяват надеждно останалите часове от деня на пациента.

Какво всъщност ни казва оценката на статичната стабилност и как тя се отнася към симптомите на пациента? Статичната оценка на стойката, особено от гледна точка на мускулите, ви дава базова информация, която може да ви спести време при цялостната оценка, но като цяло ще ви насочи към областите, върху които можете да съсредоточите вниманието си. Това може да бъде вашият предупредителен сигнал, че нещо не е наред в определена област на тялото. (Janda 1996) За практикуващите специалисти анализът на статичната устойчивост е полезна отправна точка в процеса на оценка. Не забравяйте обаче, че тялото не е симетрично, а симетрията не осигурява оптимално функциониране на тялото при изпълнение на ежедневните задачи. Оценката на статичната стабилност проверява следното: Постурален контрол Няма общоприето определение за правилна стойка. Индивидуалната стойка е като пръстов отпечатък - тя е уникална. Всеки пациент трябва да бъде оценен и лекуван индивидуално, като се обърне специално внимание на специфичната му дисфункция и свързаните с нея психосоциални фактори. Тестът за постурален контрол е прост инструмент за преоценка, който може да се използва за бърза оценка на промените в осъзнаването на тялото. Той е полезен както за практикуващия, така и за пациента, а за последния може да бъде полезен дидактически инструмент. Прекалената асиметрия в статичната стойка е свързана с нарушаване на баланса между действията на обратната връзка и действията на обратната връзка. Разпределение на гравитационното натоварване Този тест позволява на лекаря да определи как пациентът разпределя гравитационното натоварване и да установи значителна асиметрия (разлики, аномалии). Той насочва практикуващия към областите, върху които да се съсредоточи, и помага при последващия избор на стратегии за оценка. Това постурално поведение показва как тялото, чрез своите системи, се справя с гравитационното натоварване и се е адаптирало към него с течение на времето.

Противоречиво е да се приеме, че ставно натоварване или проблеми с мускулния дисбаланс са причина за проблема на пациента. Просто има твърде много асиметрии, които възникват естествено при много хора и не водят до болезнени състояния. Модел на постурална невропротекция Резултатите от статичната оценка на стойката не трябва да се пренебрегват. Вероятно начинът, по който пациентите държат стойката си, е свързан с това, което мозъкът им усеща като дискомфорт или болка. Дисфункциите на фасциалната система и промененото хронично състояние на сенсибилизация на периферната и централната нервна система) могат да променят постоянно хомеостазата на напрежението в тялото по положителен или отрицателен начин, като обуславят позата и начина на движение на субекта. Постуралният модел е тясно свързан с нервната механочувствителност, но може да бъде свързан и с други видове състояния, като например ортопедични нарушения (напр. сколиоза). Хроничната механосензитивна промяна на лумбалния плексус (положителен знак на бедрения нерв) може да улесни приемането на модел на антеверсия на таза и/или лумбална хиперлордоза и да доведе до ограничаване на тазобедреното разгъване. Ако приложим същия пример към лумбосакралния плексус (положителен знак на седалищния нерв), характерната невропротективна постурална позиция би включвала ретроверсия и/или предна проекция на таза, коригиране на лордозата и склонност към флексия на коляното.

Фигура 3.4 Оценка на статичната устойчивост

По този начин статичният постурален анализ може да служи като индикатор, заедно със симптомите и други тестове, за сценарий на промяна на невромиофасциалната система. Статичната оценка на устойчивостта анализира разпределението на гравитационното натоварване. Това е средство за откриване на областите, които изискват по-прецизно внимание и които трябва да бъдат потвърдени с помощта на други проучвателни инструменти. Препоръчителната последователност е следната: Направете оценка на пациента отпред, отзад и отстрани. Също така би било интересно да погледнете пациента отгоре, за да определите как тялото е разположено пространствено (триизмерно). Може би в бъдеще технологията на дроновете ще направи това възможно. Пациентът застава нормално в отпусната позиция, бос и по бельо (със съгласието на пациента), за да може да се наблюдават анатомичните точки и линии. Наблюдавайте как пациентът се справя с телесното си тегло и как тялото се адаптира към гравитационното натоварване с течение на времето.

Първо, наблюдавайте симетрията на обема (не точната геометрична симетрия) на триъгълниците на талията и след това проверете позицията на ръцете на пациента спрямо съответните бедра. Накрая обърнете внимание на връзките между различните части на тялото. Не приемайте, че изразената асиметрия е свързана със специфична симптоматика. Оценката на статичната стабилност също е полезна като отправна точка при повторната оценка.

Оценка на динамичната устойчивост (фигура 3.5, таблица 3.2) Да разберем защо се движим по определен начин е свързано със следния въпрос. Как централната нервна система създава целенасочени, координирани движения при взаимодействието си с останалата част от тялото и с околната среда (Latash et al. 2010)? Имайки предвид това, оценката на динамичната стабилност изследва три основни области: Управление на двигателя Сила Съпротивление Теориите, свързани с моторния контрол, са разгледани подробно в том 1, глава 10. Дисфункциите на двигателния контрол се проявяват с механичен дефицит и/или усещане за нестабилност, но за това не е необходим механичен вход. Нарушенията на двигателния контрол могат да се изразят в три области:

Фигура 3.5 Оценка на динамичната стабилност

действие (мускулен тонус и мускулна сила) възприятие (регистриране или интегриране на сетивна информация). познание (внимание, емоции, мотивация). Оценката на функцията не трябва да се основава на един статичен тест - по същия начин, по който рентгенографското изследване не може да ни покаже как се движат костите. Необходим е набор от тестове. Резултатите от отделните тестове трябва да се анализират заедно, а не поотделно. Всяка част от информацията трябва да се разглежда във връзка с цялото. Таблица 3.2 съдържа обобщение на основните моменти от оценката на двигателния контрол и кратко описание на процедурите.

Оценка на мобилността Оценка на подвижността - обхват на движенията (Фигура 3.6, Таблица 3.3) Логично е да се предположи, че вътрешните ресурси на пациента са решаващи фактори по отношение на динамичното равновесие и обхвата на движение (ROM). Въпреки това трябва да се помни, че тялото не се движи в празно пространство. Движението му е тясно свързано и с външната среда и нейното съдържание. При

тестовете за ROM се изследват както вътрешните, така и външните диапазони. Вътрешният ROM се определя като амплитуда на движение на отделните части на тялото и връзката им с други части. Външното РОМ е движението на цялото тяло във връзка с външни фактори, като например вида и качеството на опорната повърхност (напр. скала или пясък, дъжд или сняг, висока или ниска температура). По този начин промените в ROM (хипо- или хипермобилност) са свързани не само с локални събития (капсулни ретракции, скъсяване на мускулите), но са свързани и с външната среда. Измерването и анализът на РОМ не трябва да се ограничават само до количествена оценка. Дори ако външното РОМ е подходящо, то може да се дължи на вътрешен компенсаторен процес, което означава, че дефицитът в локалната амплитуда е коригиран (компенсиран) чрез заемане на обхват от друга неподходяща структура (или структури). Обхват на движение: вътрешен: локален РОМ, отнасящ се до една част на тялото външна: глобална РОМ, свързана с външната среда. Изследванията показват, че когато движението се ръководи от външни фактори, се активират различни нервни пътища в сравнение с движението, ръководено от вътрешни стимули, което означава, че има отделни пътища, които ръководят двата вида импулси. Съществуването на отделни мрежи за действие води до три съображения: Изкривяването на движението може да бъде свързано с неадекватност или неуспех на вътрешни (структурни) фактори и/или с недостатъчно възприемане или тълкуване на външни фактори. Процесът на учене (възстановяване на обхвата) изисква вътрешни и външни стимули. В терапевтичния процес трудността или невъзможността да се използва един от каналите за приемане (вътрешен или външен) не възпрепятства възможността за действие, а по-скоро предполага насърчаване на външно генериране на движение, което може да бъде полезна стратегия (Debaere et al. 2003). Тъй като обхватът е част от изпълнението, то изпълнението никога не може да остане постоянно. За да се оцени влиянието на невроконтактната тъкан върху РОМ, се препоръчва прилагането на тестове за невронапрежение (вж. фигура 3.13 и теста за слягане в таблица 3.3). Оценката на подвижността и обхвата на движение е обобщена в таблица 3.3.

Фигура 3.6 Оценка на подвижността - обхват на движение (ROM)

Оценка на мобилността - синергия на движенията (фигура 3.7, таблица 3.4) Активността на мускулите представлява функционален резултат от работата на нервната система. Оценката на основните невронни стратегии, които водят до движение и функция, е много сложна задача. Тя не може да бъде измерена директно, особено при лица с двигателни нарушения. По този начин изследването на мускулната активация може да отразява състоянието на нервните механизми (Safavynia et al. 2011). Анализът на мускулните синергии (гъвкавост и адаптивност) може да осигури по-добро разбиране на функционалния дефицит на нервната система. Изследванията на Overduin et al. (2012) потвърждават, че клиничният изход е свързан с невронната организация на мускулните синергии както на гръбначно, така и на кортикално ниво. Следователно оценката на отклоненията в различните модели на мускулна координация позволява да се идентифицират дефицитите в планирането и изпълнението на движенията. Оценката на мобилността и синергията на движението е обобщена в таблица 3.4.

Окончателни наблюдения върху глобалната функционална оценка Тази оценка трябва да се съсредоточи предимно върху цялата (по-голяма) картина и да се анализират модели, а не конкретни части на тялото. Специфичните компоненти могат да бъдат оценени по-късно с помощта на локалните (специфични функционални) тестове. Тестовете трябва да са прости, за да могат да се прилагат лесно. Не трябва да се пропускат оценките на статичната и динамичната устойчивост. Те могат да се използват като допълнение към глобалните и локалните функционални тестове при анализа на наличието на болка и нейното поведение. Интерпретацията на болката е от съществено значение за процеса на оценка (вж. том 1, глави 8 и 10). Трябва обаче да се има предвид, че болката не разказва цялата история на здравето на пациента. Глобалната функционална оценка няма да разкрие точната картина на проблема на пациента. Тя е просто моментно отражение на реалността на пациента. Неврофасциалните компоненти, участващи в дисфункцията, могат да изкривят механичния анализ. Например тестът на Томас е маневра, която обикновено се използва за оценка на скъсяването на псоаса. Тя обаче може да се използва и за оценка на променената невромеханика на бедрения нерв, което може да доведе до повишено напрежение в псоаса, водещо до загуба на тазобедрена екстензия при невропротективния отговор. По време на оценката на подвижността тази реакция може да бъде свързана и със загуба на аддукция и вътрешна коксофеморална ротация. По тази причина следващата стъпка трябва да бъде оценка на неврофасциалните компоненти.

Фигура 3.7 Оценка на мобилността - синергия на движенията

Фигура 3.8 Невронни тестове в последователността на алгоритъма

Неврофасциални компоненти (фиг. 3.8) Точната диагностика на дисфункциите и болковите синдроми в долния квадрант е трудна поради сложната му анатомия и биомеханика. Диагнозата трябва да бъде прецизна. Болката например може да бъде неспецифична (със значително припокриване на сензорното ѝ разпределение) и трудна за идентифициране, като може да има и вариации между отделните хора. Сред системите, участващи в дисфункциите на долния квадрант, трябва да се подчертае значението на нервната система. По-долу е направен кратък анализ на

компонентите на лумбосакралния плексус, които могат да бъдат засегнати от миофасциална дисфункция. Обърнете внимание, че нервното захващане може да породи невропротективни и невроефекторни реакции със значителни последици за механиката на тялото.

Лумбосакрален плексус и кокцигеален плексус Лумбосакралният сплит се състои от две отделни части (лумбален сплит и сакрален сплит), които са свързани помежду си с лумбосакралния ствол. Важно е в оценката да се включи и кокцигеалният плексус, за да се допълни анализът на инервацията на долния квадрант (фиг. 3.9): Лумбалният плексус се състои от предните клонове на горните лумбални гръбначни нерви от L1 до L4. Той получава и принос от гръдния гръбначен нерв 12. Нервните влакна на лумбалния сплит снабдяват кожата и мускулатурата на долните крайници и външните полови органи. Лумбалният сплит е разположен в лумбалната област, пред напречните израстъци на лумбалните прешлени и в субстанцията на psoas major (отделяща главите му) и в близост до мускула quadratus lumborum и задната страна на бъбреците. Сакралният сплит се образува от предните клонове на сакралните гръбначни нерви S1 до S4. В него участват и лумбалните гръбначни нерви L4 и L5. Нервните влакна на сакралния сплит снабдяват кожата и мускулите на таза и долните крайници. Сакралният сплит е разположен на повърхността на задната стена на таза, пред мускула пириформис и зад уретера и хълбочните съдове. Кокцигеалният сплит се образува в рамките на ишиококцигеалния сплит от вентралните разклонения на S4, S5 и Co1. Той дава началото на анококцигеални нерви, които пронизват ишиококцигеалния мускул и сакроспинозния лигамент, за да снабдяват подкожната тъкан на дорзалната страна на опашната кост. Кокцигеалният сплит снабдява кожата в анококцигеалната област и също така допринася за инервацията на ишиококцигеалния нерв, сакроспинозния лигамент, кокцигеалните връзки и периоста (Woon & Stringer 2014). Познаването на разпределението на чувствителните инервирани зони е много полезно за терапевтичния процес и ще помогне на лекаря да идентифицира насочените симптоми (включително мултифокалната симптоматика). Сензорното и моторното разпределение на клоновете на лумбосакралния плексус са показани на фигура 3.10 (McCrory et al. 2002). Основните мускули, инервирани от лумбосакралния сплит, са показани на фигура 3.11.

Синдром на заклещване на нерв Синдромът на нервното притискане може да бъде причина за болка или дисфункция в долния квадрант (вж. том 1, глава 8 за по-подробно обсъждане на тази тема). Познаването на нервите, които могат да бъдат засегнати, тяхната анатомия,

моторни и сензорни функции и етиологията на тяхната дисфункция помага на практикуващия да се справи с тези сложни проблеми. Засягането на нерви може да бъде причина за няколко болкови синдрома в долните крайници и лумбопелвиса, например в бедрото, седалището или слабините.

Фигура 3.9 Лумбосакрален и кокцигеален плексус A Субкостален нерв B Илиохипогастрален нерв C Илиоингиналният нерв D Латерален феморален кожен нерв E Феморален нерв F Генитофеморален нерв G Обтураторен нерв H Висш глутеален нерв I Долен глутеален нерв J Седалищен нерв K Пудендален нерв

На фигура 3.12 и таблица 3.5 са показани местата на най-често срещаните заклещвания на лумбосакралния плексус и неговите клонове. В таблици 3.6 до 3.15 са обобщени основните аспекти на сензорното и моторното разпределение на компонентите на лумбосакралния плексус, както и

най-често срещаните недостатъци. Трябва да се вземат предвид потенциалните двигателни увреждания в областите, инервирани от специфични клонове.

Невронни тестове Когато се прави оценка на миофасциалните дисфункции, се препоръчва да се проведат неврологични тестове, за да се определи дали в симптоматиката на пациента има или няма невронно заклещване. На фигура 3.13 са обобщени основните неврологични тестове, свързани със заклещването на компонентите на лумбосакралния плексус. Начинът на провеждане на невронните тестове не е обяснен в тази книга и читателят е насочен към обширната специализирана литература по този въпрос.

Фигура 3.10 A Кожна сензорна инервация на долния крайник. A Илиоингиналният нерв B Илиохипогастрален нерв C Задни разклонения на сакралния и кокцигеалния нерв D Долен клиновиден нерв E Генитофеморален нерв (бедрен клон) E1 Генитофеморален нерв (генитален клон) F Латерален феморален кожен нерв

G Заден феморален кожен нерв H Обтураторен нерв I Феморален кожен нерв (преден клон) J Общ перонеален нерв K Сапенозен нерв L Повърхностен перонеален нерв M Сурален нерв N Тибиален нерв O Дълбок перонеален нерв P Плантарен нерв Q Латерален плантарен нерв След McCrory P, Bell S, Bradshaw C (2002 г.) Засягане на нерви на долната част на крака, глезена и стъпалото при спорт. Sports Med 32(6):371-391

Фигура 3.10 B 1 Инервация на вулвата A Илиоингиналният нерв B Илиохипогастрален нерв D Долен клиновиден нерв R Перинеален нерв S Пудендален нерв T Медиен клиновиден нерв U Висш клиновиден нерв

W Кокцигеален сплит 2 Инервация на ходилото на крака K Сапенозен нерв M Сурален нерв Q Латерален плантарен нерв V Медиален плантарен нерв X Медиален калканеален нерв

Фигура 3.11 Основните мускули, инервирани от лумбосакралния сплит 1 Преден изглед 1 Обтураторен нерв 2 Феморален нерв 3 Дълбок перонеален нерв

4 Повърхностен перонеален нерв A Psoas B Iliacus C Sartorius D Мускул пектинеус E Външен мускул на обтуратора F Adductor brevis G Adductor magnus H Rectus femoris I Adductor longus J Vastus medialis K Мускул Gracilis L Vastus lateralis M Vastus intermedius N Тибиалис заден O Дълъг разгъвач на коляното P Peroneus longus Q Extensor hallucis longus R Peroneus brevis S Extensor digitorum brevis 2 Заден изглед 1 Седалищен нерв 2 Тибиален нерв 3 Общ перонеален нерв 4 Дълбок перонеален нерв 5 Повърхностен перонеален нерв A Biceps femoris (дълга глава)

B Semitendinosus C Semimembranosus D Adductor magnus E Biceps femoris (къса глава) F Plantaris G Мускул гастрокнемиус H Мускул поплитеус I Soleus J Peroneus longus K Peroneus brevis L Flexor hallucis longus M Flexor digitorum longus N Тибиалис заден

Фигура 3.12 Нерви, които най-често се засягат при заклещване на лумбосакралния плексус (вж. таблица 3.5) 1 Преден изглед A Илиохипогастрален нерв B Латерален феморален кожен нерв C Пудендален нерв D Феморален нерв E Обтураторен нерв F Сапенозен нерв G Общ перонеален нерв H Повърхностен перонеален нерв I Дорзален клон на перонеалния нерв 2 Заден изглед J Лумбални корени

K Заден кожен нерв L Седалищен нерв M Общ перонеален нерв N Тибиален нерв O Сурален нерв 3 Стъпалото P Плантарен нерв R Калканеален нерв

Таблица 3.5 Най-често срещаните заклещвания на лумбосакралния плексус и възможните причини за тях

Преден изглед

Дисфункции

Преден изглед

Дисфункции

Илиохипогастрален нерв

Ингвинална херния

Сапенозен нерв

Артроскопия на коляното

Последици от коремната хирургия

Тибиален периостит Имобилизация на глезена (гипс) Изкълчване на странична колянна връзка Операция на разширени вени

Латерален феморален кожен

Липопластика

нерв

Радикални промени в теглото (диети) Хирургия или смяна на тазобедрена става

Пудендален нерв

Продължително вагинално раждане

Общ перонеален нерв

Ставна дисфункция на главата на фибулата

Епизиотомия

Имобилизация на глезена (гипс)

Тазова травма

Изкълчване на страничната връзка

Велосипедисти, таксиметрови шофьори

Тендинит или тендиноза на перонеалите

(продължително седене)

Феморален нерв

Пряка травма (контактни спортове като футбол

Повърхностен перонеален

Имобилизация на глезена (гипс)

или ръгби)

нерв

Изкълчване на страничната връзка

Бъбречна патология

Фрактура на малеолата

Дисфункция на тазовите стави

Тендинит или тендиноза на перонеалите

Хирургия на тазобедрената става

Обтураторен нерв

Тендинит или адукторна тендинопатия

Дорзален клон на

Дисфункция на ставите на глезена или предната

Pubalgia

перонеалния нерв

част на стъпалото Тендонит или тендинит на предния тибиалис

Червени знамена: Оценка на невронните компоненти Рак Необяснима загуба на тегло Имуносупресия Продължителна употреба на стероиди Интравенозна употреба на наркотици Инфекция на пикочните пътища Болка, която се усилва или не се облекчава от почивка Значителна травма, свързана с възрастта

Инконтиненция на пикочния мехур или червата Задържане на урина (с инконтиненция при преливане) Анестезия на седлото Загуба на тонус на аналния сфинктер Голяма двигателна слабост в долните крайници Треска Чувствителност на прешлените Ограничена подвижност на гръбначния стълб Неврологични находки, които продължават повече от месец. (Waddell 2004)

Висцерофасциални компоненти (фиг. 3.14) Непрекъснатост на висцералната фасция

Висцералната фасция е съществена част от фасциалната система. Тя е тънка фиброзна мембрана, която обгръща органите и жлезите, свързвайки структурите заедно и отделяйки ги. Висцералните органи на корема, които са свързани с фасцията, включват стомаха, червата, черния дроб и жлъчната система, панкреаса, далака, бъбреците, уретерите и надбъбречните жлези. Позициите на коремните вътрешности варират леко при всеки човек и постоянно се променят. Те зависят от гравитацията, позата, начина на дишане, количеството на коремните мазнини и храносмилателния процес и дори могат да бъдат свързани с текущото емоционално състояние на човека.

Перитонеум Анатомичната непрекъснатост на коремната стена и вътрекоремните структури се осъществява чрез перитонеума (фиг. 3.15). Перитонеумът е серозна мембрана, която облицова вътрешността на коремната кухина и осигурява структура, изолация, смазване, кръвоснабдяване, лимфоснабдяване, нервно снабдяване и имунитет. Той е структуриран в два слоя: външният слой, наречен париетален перитонеум, е прикрепен към стената на коремната кухина, а вътрешният слой или висцералният перитонеум обгражда някои органи на корема. Пространството между двата слоя се нарича перитонеална кухина и съдържа малко количество смазваща течност, която позволява на двата слоя да се плъзгат помежду си. При мъжете перитонеумът е напълно затворен, докато при жените има комуникация между перитонеалната кухина и външната среда чрез канала на маточната тръба. Перитонеумът представлява поредица от гънки с различни анатомични характеристики - мезос, оментум и лигаменти. Перитонеумът е разделен на две части - основна кухина и по-малка кухина, която се намира зад стомаха и големия оментум. Париеталният перитонеум е механочувствителна, термочувствителна, хемочувствителна и ноцицептивна структура и има същото автономно нервно захранване като коремната стена, която покрива. Висцералният перитонеум е нечувствителен.

Доказателство за висцерофасциална приемственост Един пример за висцерофасциална приемственост е бъбречната фасция и нейните анатомични връзки. В "Анатомия на Грей" се посочва:

Фигура 3.13 Основни неврологични тестове, извършвани в долния квадрант, за да се прецени дали има заклещване на компонентите на лумбосакралния плексус (Butler 1989, Ellis & Hing 2008, Shacklock 2005a, Zamorano 2013).

Фигура 3.14 Висцерални тестове в последователността на алгоритъма

Фигура 3.15 Напречен разрез на висцералния, миофасциалния и апоневротичния пояс на лумбално ниво Черни линии - миофасциални структури Червени линии - висцерални структури Сини линии - апоневротични структури

A Rectus abdominis B Жлъчен мехур C Панкреас D Трансверзус абдоминис E Вътрешен косо разположен корем F Външен косо разположен корем G Бъбреци H Serratus posterior inferior I Latissimus dorsi J Quadratus lumborum K Psoas major L Мускулатура на Erector spinae и transversospinalis M Перитонеална кухина N Тънки черва O Дебело черво P Стомахът Q Париетален перитонеум R Висцерален перитонеум

Бъбрекът и мастната капсула са затворени в обвивка от фиброзна тъкан ... и са наречени бъбречна фасция. ... Задният слой се простира медиално зад бъбрека и се слива с фасцията на quadratus lumborum и psoas major, а чрез тази фасция се прикрепя към гръбначния стълб. ... Бъбречната фасция е свързана с фиброзната туника на бъбрека чрез многобройни трабекули, които пресичат мастната капсула и са най-силни близо до долния край на органа. ... Бъбрекът се държи на мястото си отчасти чрез прикрепване на бъбречната фасция и отчасти чрез прилепване на съседните вътрешности. (Standring 2005) Клиничното наблюдение на пациенти чрез съвременни методи на изследване потвърждава анатомичните данни от дисекциите, например:

При изследване с компютърна томография (Lim et al. 1990) е наблюдавана непрекъснатост на задната бъбречна фасция с фасцията на quadratus lumborum. Наблюдавана е връзка между болките в кръста и инфекциите на пикочните пътища (Rivera et al. (2008)). Отбелязани са промени в дихателните модели при наличие на хронична болка в кръста (Roussel et al. 2009). Наблюдавано е краниално-каудално изместване на бъбрека по време на принудително дишане при здрави хора (Suramo et al. 1984). Davies et al. (1994 г.) установяват, че изместването на органите след дълбоко дишане може да бъде три пъти по-голямо, отколкото при спокойно дишане. Tozzi et al. (2011 г.) съобщават за значително намален обхват на бъбречната подвижност при пациенти с болки в долната част на гърба в сравнение с обхвата, измерен при асимптоматични хора.

Висцерофасциални дисфункции: Критерии при подходите за миофасциална индукция Фасциалните дисфункции и притискания могат да доведат до нарушения във висцералната фасция и впоследствие да улеснят образуването на стомашно-чревни дисфункции, например. Тази констатация предполага не само наличието на специфични патологии (напр. висцерални), но и нарушения в динамиката на движението между и в рамките на висцералните структури, както и между висцерофасциалните и миофасциалните структури. Стегнатостта или намалената подвижност на висцералните органи може да насърчи образуването на фиброза. Пример за този процес е отговорът на Купферовите клетки (звездовидните макрофаги), които чрез процеса на механотрансдукция разпознават нарастващото напрежение в клетъчната среда. Възпалението на черния дроб, например, обикновено се свързва с активиране на Купферовите клетки (D'Mello & Swain 2011). Този процес е свързан и с нарушения на съня, умора и разстройства на настроението (Aouizerat et al. 2009). Посредством механорецепторите фасциалната система е в непрекъснат процес на реакция, приспособяване и обратна връзка (Vaticon 2009): соматосоматичен соматовисцерален висцеро-висцерален висцеросоматичен психовисцерални (стрес и секреция на кортизол и адреналин срещу забавяне на перисталтиката, увеличаване на производството на солна киселина и др.) висцеропсихични (реакция на блуждаещия нерв, промяна на когнитивноповеденческата реакция)

Истинската висцерална болка може да бъде сведена до минимум или пренебрегната, защото обикновено се описва само като неясно чувство на дискомфорт, неразположение или потиснатост (Giamberardino 1999). Обикновено интензивността на болката не съответства на степента на вътрешното увреждане (Vecchiet et al. 1989). Трябва също да се спомене, че симптомите, свързани с висцерални дисфункции, не се проявяват само в специфичните области, свързани с невроанатомичната организация на метамерата (препратена болка). Сближаването на висцерални и соматични аферентни влакна върху едни и същи гръбначни сензорни неврони води до погрешно тълкуване от висшите мозъчни центрове (Miller-Keane & O'Toole 2003). Препратената хипералгезия от висцералните органи често се придружава от трофични промени, обикновено удебеляване на подкожната тъкан и известна степен на локална мускулна трофия (фиг. 3.16) (Giamberardino et al. 2003, Jänig & Häbler 1995). То може да предизвика и силни автономни и афективни реакции (Sikandar & Dickenson 2012). Висцералната дисфункция има потенциала да промени цялостната механочувствителност на организма (болестно поведение) чрез невроимунологичните механизми. Един пример е освобождаването на цитокини в мозъка, стимулирано от вагален отговор, свързан с чернодробна токсичност (Olsen et al. 2011, Bilzer et al. 2006). Преди да се извърши преглед на корема, трябва да се свалят всички дрехи от областта на млечните жлези до корена на крайниците. Трябва да се прегледа цялата област.

Тази книга не съдържа подробен анализ на висцерофасциалната анатомия или клинични подходи за лечение на висцерофасциални структури. Това са сложни теми, които изискват задълбочен анализ. Въпреки това в клиничната практика коремната област е най-изследваната и третирана област на тялото и практикуващият трябва да е наясно с необходимостта да идентифицира признаците и симптомите, свързани с висцерофасциалната система, а също и червените флагове. Практикуващият трябва да направи основна оценка на коремната стена (Ferguson 1990), а именно: визуален преглед, за да се огледа формата на корема и да се провери за кожни аномалии, коремни образувания и движение на коремната стена при дишане. палпация, за да се провери дали има крепитус, чувствителност на корема и/или наличие на болка и автономни реакции. Фигура 3.17 показва позицията на ръката по време на палпация на коремната област. Други форми на изследване, като аускултация и перкусия, се извършват при специализирани оценки, свързани с патологията на коремната област. Най-често срещаните висцерални дисфункции и свързаните с тях структури са показани на фигура 3.18 и обобщени в таблица 3.16. Предната коремна стена се разделя топографски на девет области. Вертикално те се очертават от две вертикални линии, съответстващи на продължението на средните ключични линии, които продължават до средната точка на ингвиналния

лигамент. В хоризонтално направление горната линия е допирателна към косталния ръб, а долната линия свързва предните горни хълбочни прешлени. Всяка от тези области е свързана с определена група органи. При наличие на висцерални дисфункции по време на оценката в дадена област могат да се открият семиологични прояви, свидетелстващи за конкретни заболявания (Ferguson 1990). Възможните прояви в различните области на корема са показани на фигура 3.19. За да се улесни вземането на клинични решения, се препоръчва да се използват критериите за стомашно-чревни дисфункции по Рим IV (Drossman 2017). "Римските критерии са система, разработена за класифициране на функционалните гастроинтестинални разстройства (FGIDs) - разстройства на храносмилателната система, при които симптомите не могат да бъдат обяснени с наличието на структурни или тъканни аномалии, въз основа на клиничните симптоми" (Drossman 2006) (фиг. 3.20) (за по-подробно описание на Рим IV вж. том 1, глава 10).

Фигура 3.16 Насочена висцерална болка

Фигура 3.17

Палпация на корема по метода на двете ръце

Фигура 3.18 Структури, които най-често участват във висцерофасциалните дисфункции A Cardia B Стомахът C Pylorus D Жлъчен мехур E Сфинктер на Оди F Илеоцекална клапа G Точка на McBurney H Уретер I Сигмоидно дебело черво

Таблица 3.16 Основни структури, свързани с висцерофасциални дисфункции

Висцерална структура

Описание

Cardia

Областта, която непосредствено обгражда отвора на хранопровода към стомаха. Сърдечният сфинктер помага за намаляване на рефлукса на стомашно съдържимо обратно в хранопровода. Ориентацията на хранопровода при навлизането му в стомаха също така осигурява естествено

затваряне на кардията, когато стомахът се пълни и разтяга.

Стомахът

Мускулест орган с J-образна форма в корема. Стомахът съхранява и смила храната чрез стомашни сокове и специализирано разбъркване, създадено от гънките от вътрешната му страна.

Pylorus

Мускулен сфинктер (пръстен от мускули в тръбния стомашно-чревен тракт), който регулира движението на разграденото стомашно съдържимо от стомаха към дванадесетопръстника и предотвратява обратното навлизане на дуоденално съдържимо в стомаха.

Жлъчен мехур

Куха структура с крушовидна форма, разположена под черния дроб и в дясната част на корема. Основната ѝ функция е да съхранява и концентрира жлъчката - жълто-кафяв храносмилателен ензим, произвеждан от черния дроб. Жлъчният мехур е част от жлъчните пътища

Сфинктер на Оди

Мускулна клапа, която контролира потока на храносмилателните сокове (жлъчка и панкреатичен сок) през каналите от черния дроб и панкреаса към първата част на тънките черва (дванадесетопръстника). Дисфункцията на сфинктера на Оди описва ситуация, при която сфинктерът не се отпуска в подходящия момент (поради белези или спазъм). Връщането на соковете причинява епизоди на силна коремна болка

Илеоцекална клапа

То се намира между илеума (последната част на тънките черва) и цекума (първата част на дебелото черво). Неговата функция е да позволява на смиланите хранителни вещества да преминават от тънките в дебелите черва. Илеоцекалната клапа също така блокира връщането на тези отпадъчни материали в тънките черва. Предназначението ѝ е да бъде еднопосочна, като се отваря само за да позволи преминаването на преработени храни.

McBurney's point

Точка над предния горен гръбнак на илия, разположена на правата линия, свързваща този израстък и пъпа, където натискът на пръста

Уретер

Тръба с дължина около 10-12 инча, която отвежда урината от бъбреците до пикочния мехур. Тръбата има дебели стени, съставени от три обвивки

предизвиква чувствителност при остър апендицит.

- фиброзна, мускулна и слузеста, които могат да се свиват. Има два уретера, по един прикрепен към всеки бъбрек. Горната половина на уретера се намира в корема, а долната половина - в областта на таза

Сигмоидно дебело черво

Извита, S-образна част от дебелото черво. Това е последният сегмент на дебелото черво. Пренася фекалните вещества от низходящото дебело черво към ректума и ануса.

Фигура 3.19 Анатомични области на предната коремна стена и възможни семиологични прояви във всяка област. Забележка: връзката на всяка област с възможни коремни дисфункции или патология е показана тук само за информация и в никакъв случай не трябва да замества необходимостта от специализирана оценка, извършена от лекар

Фигура 3.20 Критерии за стомашно-чревни разстройства (Рим IV)

Връзката на на всяка област с потенциални коремни дисфункции или патология (показана на фиг. 3.19) е само за информация и при никакви обстоятелства не замества необходимостта от специализирана оценка, извършена от лекар.

Червени знамена: Оценка на висцерофасциалните компоненти Остро кървене от стомашно-чревния тракт (напр. кръв в изпражненията, повръщане на кръв) Промяна в чревните навици (напр. остра диария, тежък запек) Невъзможност за движение на червата или изпускане на газове от ректума Неспособност за преглъщане (афагия) Жълтеница (пожълтяване на кожата и очите, причинено от излишък на билирубин [пигмент в жлъчката] в кръвта) Силна коремна болка или подуване (раздуване) Неконтролируемо повръщане Необяснима треска (може да е причинена от инфекция на храносмилателния тракт) Наличие на автономни реакции по време на палпация. (Адаптирано от Holten et al. 2003)

Лимфни и повърхностни циркулаторни компоненти (фиг. 3.21) Лимфната система е мрежа от тъкани и органи, която помага на тялото да изхвърля токсините, отпадъците и други нежелани вещества. Тази обширна система се грижи за три основни функции на тялото (Cueni & Detmar 2008): отвеждане на излишната интерстициална течност (регулиране на тъканното налягане) и протеини обратно към системното кръвообращение регулиране на имунните реакции чрез клетъчни и хуморални механизми. абсорбция на липиди от храносмилателната система. Лимфната система може да допринесе и за развитието на заболявания като лимфедем, метастази на рак и различни възпалителни заболявания (Mallick & Bodenham 2003).

Анатомия на лимфната система В човешкото тяло лимфната система е организирана като формация от лимфни съдове, лимфни възли и възли (фиг. 3.22). Хората имат приблизително 500-600 лимфни възела, разпределени по цялото тяло, като снопове се намират в подмишниците, слабините, шията, гърдите и корема. Лимфните капиляри се сливат, за да образуват лимфни венули и вени, които се оттичат през регионалните лимфни възли в гръдния канал от лявата страна или в десния лимфен канал; оттам лимфата се връща обратно в кръвния поток (фиг. 3.23) (Mallick & Bodenham 2003, Hematti & Mehran 2011). Гръдният канал (левият лимфен канал) е най-големият от лимфните канали в тялото. В него се събира почти цялата лимфа, която циркулира в тялото. Разположен е в медиастинума на плевралната кухина, който отвежда лимфната течност отвсякъде, с изключение на горната дясна четвърт на тялото над диафрагмата и надолу по средната линия. Лимфният канал (десният гръден канал) отвежда лимфната течност от дясната гръдна кухина, дясната ръка и от дясната страна на шията и главата. Този канал се намира близо до основата на шията и преминава по медиалната граница на предния скаленов мускул отстрани на шията.

Фигура 3.21 Тестове за повърхностно кръвообращение в последователността на алгоритъма

Фигура 3.22 Схема на лимфната система. 1 Преден изглед. 2 Заден изглед A Лимфни съдове B Лимфни възли C Лимфни възли

Фигура 3.23 Области на лимфен дренаж. Стрелките показват посоките на лимфния дренаж. 1 Преден изглед. 2 Заден изглед A Площ, дренирана от лимфния канал B Площ, отводнявана от гръдния канал C Местоположение на лимфните канали

D Местоположение на гръдния канал

Лимфни възли в долния квадрант Основните лимфни възли в долния квадрант са тези на долните крайници и коремната област: Поплитеалните възли и ингвиналните възли представляват основните групи възли на долните крайници. Тъй като те се намират във вените, има повърхностни и дълбоки лимфни потоци, които следват съответно повърхностната и дълбоката венозна система. Основната комуникация между повърхностните и дълбоките течения се осъществява чрез поплитеалните и ингвиналните лимфни възли (Latorre et al. 2005). Лимфната система на корема се състои от лимфни стволове, париетални възли и висцерални възли. Лимфата, постъпваща от цялото ретроперитонеално сплетение, се събира от лумбалните стволове, които са основният източник на гръдния канал (Latorre et al. 2005).

Биомеханика на лимфните възли За да се осигури непрекъснат отток на местната лимфа, е необходимо наличието на периодични външни сили, действащи върху лимфата. Тези сили идват от следните фактори: мускулни контракции дейности на частите на тялото (напр. дишане). артериални пулсации външни сили, действащи върху тялото (Mallick & Bodenham 2003).

Оценка на лимфната система в долния квадрант Поради факта, че лимфната система (както и другите кръвоносни системи) взаимодейства тясно с фасциалната система, фасциалните дисфункции могат да повлияят на правилното ѝ функциониране. Поради тази причина се препоръчва практикуващият да извърши основна оценка на лимфната система в областите, засегнати от фасциална дисфункция, както е посочено по-долу: Ред на оценяване: Инспекция Корем: асцит (събиране на течност в перитонеалната кухина)

Долни крайници: цвят, оток, лезии, разпределение на косата, варикози Палпация на лимфни възли Местоположение, размер, подвижност, консистенция, очертаване, повишена васкуларност, форма, чувствителност, топлина, еритема. Палпацията на ингвиналните възли е показана на фигура 3.24. Аускултация. Симптоми на периферна съдово-лимфна дисфункция: подуване болка в крайниците промени в усещанията умора. Стрелките върху контурите на тялото на фигура 3.23 показват посоките на лимфния дренаж.

Червени знамена Постоянно подут лимфен възел или възли за повече от шест седмици Лимфният възел е твърд, твърд и червен Лимфният възел е с размер над 2 см Лимфният възел бързо увеличава размера си Значителна непреднамерена загуба на тегло, нощно изпотяване или загуба на апетит Експозиция на ХИВ или хепатит Необяснима треска при завръщащ се пътник.

Фигура 3.24 Палпация на ингвиналните възли

Заключение Включването на разгледаните по-горе оценки зависи от компетентността и опита на отделния лекар във връзка с профила на пациента и прилаганите методи. Локални функционални тестове са предложени и обсъдени в следващите глави, които се фокусират върху клинични дисфункции, засягащи различни области на тялото. Очакванията, страховете и убежденията на пациента оказват влияние върху начина, по който се извършва оценката. Тези аспекти трябва да бъдат взети предвид, за да бъдат интерпретирани тестовете правилно. Оценката на процеса от страна на пациента е съществена част от планирането на лечението.

СПОРАЗУМЕНИЯ Aouizerat BE, Dodd M, Lee K, West C, Paul SM, Cooper BA, Wara W, Swift P, Dunn LB, Miaskowski C (2009 г.) Предварителни доказателства за генетична връзка между туморния некротичен фактор и тежестта на нарушенията на съня и сутрешната умора. Biol Res Nurs 11(1):27-41. Aruin A, Ota T, Latash ML (2001) Предвиждащи се постурални корекции, свързани със странични и ротационни смущения по време на стоене. J Electromyogr Kinesiol 11(1):39-51. Baron R, Maier C, Attal N, Binder A, Bouhassira D, Cruccu G et al. (2017) Peripheral neuropathic pain: (1): Свързан с механизма организационен принцип, основан на сензорни профили. Pain 158(2):261-272. Barrett SL, Dellon AL, Rosson GD, Walters L (2006 г.) Повърхностен перонеален нерв (повърхностен фибуларен нерв): Клиничните последици от анатомичната променливост. J Foot Ankle Surg 45(3):174-176. Bilzer M, Roggel F, Gerbes AL (2006) Роля на Купферовите клетки в защитата на гостоприемника и чернодробните заболявания. Liv Int 26(10):1175-1186. Becker RE (1963) Diagnostic touch: Its principles and application (Диагностично докосване: принципи и приложение). In: Walker MW (Ed.) Academy of Applied Osteopathy (AAO) Year Books 1963, 1964 & 1965 of Selected Papers. Carmel, California: The Academy of Applied Osteopathy affiliated with the American Osteopathic Association (Академия по приложна остеопатия, свързана с Американската остеопатична асоциация). Bennell KL, Talbot R, Wajswelner H, Techovanich W, Kelly D (1998 г.) Надеждност на измерване на гръбначната флексия на глезена при изнасяне с тежест вътре в репортера и между репортерите. Aust J Physiother 24(2):211-217. Bullock-Saxton J (1993 г.) Изравняване на стойката в изправено положение: Проучване на повторяемостта. Aust J Physiother 39:25-29. Butler DS (1989) Неблагоприятно механично напрежение в нервната система: Модел за оценка и лечение. Aust J Physiother 35:227-238. Butler DS (2000 г.) Чувствителна нервна система. Noigroup Publications. Byrd JW (2015) Нарушения на перитохантерното и дълбокото глутеално пространство: Нови граници за артроскопията. Sports Med Arthrosc Rev 23(4):221-231. Chiozza L (2007) Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo [Защо се разболяваме? Историята, която е скрита в тялото]. Buenos Aires: Zorzal. Chmielewski TL, Hodges MJ, Horodyski M, Bishop MD, Conrad BP, Tillman SM (2007) Изследване на съгласието на клиницистите при оценяване на качеството на движенията по време на едностранни функционални задачи за долни крайници: Сравнение на два метода за оценка. J Orthop Sports Phys Ther 37(3):122-129. Cook G (2010 г.) Movement Functional Movement Systems: Скрининг, оценка, коригиращи стратегии. On Target Publications.

Кук Г, Бъртън Л, Фийлдс К, Кисел К (1998 г.) Функционален екран за движение. Danville, VA: Athletic Testing Services Inc. Cook G, Burton L, Hoogenboom BJ, Voight M (2014 г.) Функционален скрининг на движенията: Използване на основните движения като оценка на функцията - част 2. Int J Sports Phys Ther 9(4):549-563. Crossley KM, Zhang WJ, Schache AG, Bryant A, Cowan SM (2011) Изпълнението на задачата за клек на един крак показва функцията на мускулите на тазобедрената става. Am J Sports Med 39(4):866-873. Cueni LN, Detmar M (2008) Лимфната система в здраве и болест. Lymphat Res Biol 6(3-4):109-122. Beales DJ, O'Sullivan PB, Briffa NK (2009) Модели на двигателен контрол по време на активно повдигане на прав крак при лица с хронична болка в тазовия пояс. Spine (Phila Pa 1976) 34(9):861-870. Davies SC, Hill AL, Holmes RB, Halliwell M, Jackson PC (1994 г.) Ултразвуково количествено определяне на движението на дихателните органи в горната част на корема. Br J Radiol 67(803):1096-1102. Debaere F, Wenderoth N, Sunaert S, Van Hecke P, Swinnen SP (2003) Вътрешно и външно генериране на движения: Диференциални невронни пътища, участващи в двумануалната координация, извършвана в присъствието или отсъствието на разширена визуална обратна връзка. Neuroimage 19(3):764-776. DiMattia MA, Livengood AL, Uhl TL, Mattacola CG, Malone TR (2005 г.) Каква е валидността на теста за клек на един крак и връзката му със силата на тазобедрената абдукция? J Sport Rehabil 14(2):108-123. D'Mello C, Swain MG (2011 г.) Ос на възпалението на черния дроб и мозъка. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 301(5):G749-G761. Drossman DA (2006 г.) Функционалните стомашно-чревни разстройства и процесът "Рим III". Gastroenterology 130(5):1377–1390. Drossman DA (старши редактор) (2017) Rome IV. Функционални стомашно-чревни разстройства: Разстройства на взаимодействието между червата и мозъка. 4th ed. Достъпно на: https://theromefoundation.org/rome-iv/ [5 декември 2022 г.]. Ellis RF, Hing WA (2008 г.) Невронна мобилизация: систематичен преглед на рандомизирани контролирани изпитвания с анализ на терапевтичната ефикасност. J Man Manip Ther 16(1):8-22. Ferguson CM (1990) Inspection, auscultation, palpation, and percussion of the abdomen (Оглед, аускултация, палпация и перкусия на корема). In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (Eds.) Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (История, физикални и лабораторни изследвания). Бостън: Butterworths. Flynn TW, Cleland JA, Whitman JM (2008 г.) Ръководство за потребители на мускулно-скелетния преглед: Основи за практикуващия лекар, основан на доказателства. Buckner: Evidence in Motion. Gabbe BJ, Finch CF, Wajswelner H, Bennell KL (2004 г.) Предсказващи фактори за травми на долните крайници на общинското ниво на австралийския футбол. Clin J Sport Med 14(2):56-63. Giamberardino MA (1999) Скорошни и забравени аспекти на висцералната болка. Eur J Pain 3(2):77-92. Giamberardino MA, Affaitati G, Lerza R, Fanò G, Fulle S, Belia S, Lapenna D, Vecchiet L (2003) Оценка на индексите на контракция на скелетната мускулатура в зоните на хипералгезия от изкуствен камък в уретера при плъхове. Neurosci Lett 338(3):213-216.

Gribble P, Hertel J, Plisky J (2012) Използване на теста за равновесие Star Excursion за оценка на динамичните дефицити на постурален контрол и резултатите при травми на долните крайници: Литературен и систематичен преглед. J Athl Train 47(3):339-357. Gurney AB (2002 г.) Разминаване в дължината на краката. Gait & Posture 15(2):195-206. Gurney AB, Mermier CM, Robergs RA, Gibson A, Rivero D (2001 г.) Ефекти на несъответствието в дължината на краката върху икономичността на походката и мускулната активност на долните крайници при възрастни хора. J Bone Joint Surg Am 83(6):907-915. Hammer WI (2007) Функционално изследване на меките тъкани и лечение чрез мануални методи: Нови перспективи. 3rd ed. Jones and Bartlett Publishers. Harris-Hayes M, Van Dillen LR, Sahrmann SA (2005 г.) Класификация, лечение и резултати при пациент със синдром на лумбална екстензия. Physiother Theory Pract 21(3):181-196. Harvey G, Bell S (1999 г.) Обтураторна невропатия. Анатомична перспектива. Clin Orthop Relat Res; June (363):203-211. Hematti H, Mehran RJ (2011 г.) Анатомия на гръдния канал. Thorac Surg Clin 21(2):229-238. Hertel J, Braham RA, Hale SA, Olmsted-Kramer LC (2006 г.) Опростяване на теста за равновесие Star Excursion: Анализи на лица с и без хронична нестабилност на глезена. J Orthop Sports Phys Ther 36(3):131-137. Holten KB, Wetherington A, Bankston L (2003 г.) Диагностика на пациент с коремна болка и променени чревни навици: Дали това е синдром на раздразнените черва? Am Fam Physician 67(10):2157-2162. Ishida I, Hirose R, Ono K, Kobashi J, Shinohara S, Watanabe S (2013) Максималната изометрична абдукция на контралатералната тазобедрена става по време на стоеж на един крак предизвиква активност на gluteus medius от страната, носеща тежестта. Rigakuryoho Kagaku 28:(5):631-633. Itza Santos F, Salinas Casado J, Zarza-Luciáñez D, Gómez-Sancha F, Allona Almagro A (2010) Actualización del síndrome de atrapamiento del nervio pudendo: enfoque anatómico-quirúrgico, diagnóstico y terapéutico. Actas urológicas españolas: Organo oficial de difusión de la Asociación Española de Urología 34(6):500-509. Janda V (1996) Сензорно-моторна стимулация. In: Liebenson C (Ed.) Rehabilitation of the Spine. Baltimore: Williams & Wilkins, стр. 319-328. Jänig W, Häbler H-J (1995) In: Gebhart GF (Ed.) (1995) Visceral Pain, Progress in Pain Research and Management, Vol. 5: IASP Press, стр. 311-348. Jones M (1992) Clinical reasoning in manual therapy (Клинична аргументация в мануалната терапия). Phys Ther 72(12):875-884. Jones MA, Rivett DA (Eds.) (2004) Clinical Reasoning for Manual Therapists. Butterworth-Heinemann Elsevier, стр. 3-24. Kartal A (2014) Сравнение на статичното равновесие при различни спортисти. Anthropologist 18(3):811-815. Катирджи Б (2014) Клинична оценка на нервно-мускулните заболявания. In: Katirji B, Kaminski H, Ruff R (Eds.) Neuromuscular Disorders in Clinical Practice. New York, NY: Springer. Key J (2010 г.) Синдроми на кръстосване на таза: отражение на небалансирана функция на миофасциалната обвивка; по-нататъшно проучване на работата на Janda. J Bodyw Mov Ther 14(3):299-301.

Key J (2013) "Ядрото": Разбиране и преквалификация на неговата дисфункция. J Bodyw Mov Ther 17(4):541559. Kibler WB, Press J, Sciascia A (2006 г.) Ролята на стабилността на ядрото за спортната функция. Sports Med 36(3):189-198. Kirby KA (2009) Foot and Lower Extremity Biomechanics Volume 3: Precision Intricast Newsletters, 2002-2008. Payson, AZ: Precision Intricast, стр. 50. Kulas AS, Hortobagyi T, DeVita P (2012) Позицията на багажника модулира силите и деформациите на предната кръстна връзка по време на клек с един крак. Clin Biomech (Bristol, Avon) 27(1):16-21. Latash ML (2008 г.) Неврофизиологични основи на движението. Leeds: Human Kinetics. Latash ML, Levin MF, Scholz JP, Schöner G (2010) Теории за двигателния контрол и техните приложения. Medicina (Kaunas) 46(6):382-392. Latorre J, Ciucci J, Rosendo A (2005) Sistema linfático del miembro inferior. Anales de Cirugía Cardíaca y Vascular 11(3):147-156. Liem T (Hrsg.) (2006) Morphodynamik in der Osteopathie. Stuttgart: Hippokrates in MVS. Lim JH, Ryu KN, Yoon Y, Lee SW, Ko YT, Choi WS, Lee DH (1990 г.) Медиален обхват на задната бъбречна фасция. Анатомично и компютърно томографско изследване. Clin Imaging 14(1):17-22; обсъждане 73-75. Liu WHD, Thorp TAS, Graham SG, Aitkenhead AR (1991 г.) Честота на осъзнаване с припомняне по време на обща анестезия. Анестезия 46:435-431. Luomajoki H, Kool J, de Bruin ED, Airaksinen O (2007 г.) Надеждност на тестовете за контрол на движенията в лумбалната част на гръбначния стълб. BMC Musculoskelet Disord 8:90. Machado LA, Maher CG, Herbert RD, Clare H, McAuley JH (2010 г.) Ефективност на метода McKenzie в допълнение към първите грижи при остра болка в гърба: Рандомизирано контролирано проучване. BMC Med 8:10. Mallick A, Bodenham AR (2003 г.) Нарушения на лимфната циркулация: значението им за анестезията и интензивните грижи. Br J Anaes 91(2):265-272. Marks MC, Alexander J, Sutherland DH, Chambers HG (2003 г.) Клинична полезност на теста на Duncan-Ely за дисфункция на ректус феморис по време на фазата на люлеене на походката. Dev Med Child Neurol 45(11):763-768. Martin HD, Shears SA, Johnson JC, Smathers AM, Palmer IJ (2011 г.) Ендоскопско лечение на притискане на седалищния нерв/дълбок глутеален синдром. Arthroscopy. 27(2):172-181. McCrory P, Bell S, Bradshaw C (2002 г.) Засягане на нерви на долната част на крака, глезена и стъпалото при спорт. Sports Med 32(6):371-391. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Koes BW, Stam HJ (2001) Надеждност и валидност на теста за активно повдигане на прав крак при болки в задната част на таза след бременност. Spine (Phila Pa 1976) 26(10):1167-1171. Miller-Keane, O'Toole MT (2003) Miller-Keane Encyclopedia & Dictionary of Medicine, Nursing, & Allied Health. 7th ed. Saunders Elsevier.

Mitchell UH, Johnson AW, Vehrs PR, Feland JB, Hilton SC (2016 г.) Изпълнение на Функционалния екран за движение при по-възрастни активни възрастни. J Sport Health Sci 5(1):119-125. Olmsted L, Caria C, Hertel J, Shultz S (2002 г.) Ефективност на тестовете за равновесие Star Excursion за откриване на дефицити в достигането при лица с хронична нестабилност на глезена. J Athl Train 37(4):501506. Olsen AL, Bloomer SA, Chan EP, Gaça MD, Georges PC, Sackey B, Uemura M, Janmey PA, Wells RG (2011) Hepatic stellate cells require a stiff environment for myofibroblastic differentiation. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 301(1):G110-G118. Overduin SA, d'Avella A, Carmena JM, Bizzi E (2012) Микростимулацията активира няколко мускулни синергии. Neuron 76(6):1071-1077. Pallarés JG, Cava AM, Courel-Ibáñez J, González-Badillo JJ, Morán-Navarro R (2020 г.) Пълният клек води до поголеми нервно-мускулни и функционални адаптации и до по-малка болка от частичния клек след продължително обучение за съпротива. Eur J Sport Sci 20(1):115-124. Perrott M, Perrott M, Pizzari T, Opar M, Cook J (2012 г.) Разработване на клинични критерии за оценка на тестовете за лумбопелвична стабилност. Hindawi Publishing Corporation Rehabilitation Research and Practice 2012:803637. Pope R, Herbert R, Kirwan J (1998 г.) Влияние на обхвата на дорсифлексията на глезена и на разтягането на мускулите на прасеца преди тренировка върху риска от травми при новобранци в армията. Aust J Physiother 44(3):165-172. Preece SJ, Willan P, Nester CJ, Graham-Smith P, Herrington L, Bowker P (2008 г.) Вариациите в морфологията на таза могат да попречат на идентифицирането на предния наклон на таза. J Man Manip Ther 16(2):113-117. Rigaud J, Labat JJ, Riant T, Bouchot O, Robert R (2007) Засягане на обтураторния нерв: Диагноза и лапароскопско лечение: Техническо описание на случай. Neurosurgery 61(1):E175. Rivera M, Rioja ME, Burgos FJ (2008) Dolor lumbar crónico e infecciones urinarias en una mujer joven [Хронична лумбална болка и инфекции на пикочните пътища при млада жена]. Nefrologia 28(2):222-223. Roussel N, Nijs J, Truijen S, Vervecken L, Mottram S, Stassijns G (2009) Променени модели на дишане по време на тестовете за двигателен контрол на лумбопелвиса при хронична болка в кръста: Проучване на случайконтрола. Eur Spine J 18(7):1066-1073. Safavynia SA, Torres-Oviedo G, Ting LH (2011 г.) Мускулни синергии: Влияние върху клиничната оценка и рехабилитацията на движението. Top Spinal Cord Inj Rehabil 17(1):16-24. Sahrmann SA (2002 г.) Диагностика и лечение на синдромите на двигателни увреждания. Сейнт Луис, МО: Mosby. Sahrmann S (2011 г.) Синдроми на увреждане на двигателната система на крайниците, шийния и гръдния отдел на гръбначния стълб (Movement System Impairment Syndromes of the Extremities, Cervical and Thoracic Spines). Mosby Elsevier. Serra J, Bostock H, Sola R, Aleu J, Garcia E, Cokic B, Navarro X, Quiles C (2012 г.) Микроневрографска идентификация на спонтанната активност в С-ноцицепторите при състояния на невропатична болка при хора и плъхове. Pain 153(1):42-55.

Sergueef N, Nelson KE, Glonek T (2002 г.) Ефектът на черепната манипулация върху осцилацията на ТраубеХеринг-Майер, измерена чрез лазерно-доплерова флоуметрия. Altern Ther Health Med 8(6):74-76. Shacklock M (2005a) Improving application of neurodynamic (neural tension) testing and treatments (Подобряване на приложението на невродинамичните тестове и лечения): Послание към изследователите и практикуващите. Man Ther 10(3):175-179. Shacklock M (2005b) Clinical Neurodynamics: M.: A New System of Musculoskeletal Treatment (Нова система за лечение на опорно-двигателния апарат). Лондон: Butterworth-Heinemann Elsevier. Shamsi MB, Sarrafzadeh J, Jamshidi (2015) Сравняване на упражненията за стабилност на ядрото и традиционните упражнения за трупа при пациенти с хронична болка в кръста, като се използват три функционални теста за стабилност на лумбопелвиса. Physiother Theory Pract 31(2):89-98. Shumway-Cook A, Woollacott MH (2007) Motor Control - Translating Research into Clinical Practice (Контрол на двигателната активност - превръщане на научните изследвания в клинична практика). Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. Sikandar S, Dickenson AH (2012 г.) Висцерална болка: особености, възходи и падения. Curr Opin Support Palliat Care 6(1):17-26. Standring S (ed.) (2005) Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (Анатомия на Грей: анатомична основа на клиничната практика). 39-то издание. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone, стр. 1220. Suramo I, Päivänsalo M, Myllylä V (1984) Кранио-каудални движения на черния дроб, панкреаса и бъбреците при дишане. Acta Radiologica 25(2):129-131. Teyhen DS, Shaffer SW, Lorenson CL, Halfpap JP, Donofry DF, Walker MJ, Dugan JL, Childs JD (2012) The Functional Movement Screen: (2): Проучване на надеждността. JOSPT 42(6):530-540. Thelen E, Smith LB (1996) Динамичен системен подход към развитието на познанието и действието. Cambridge, MA: MIT Press. Toth C, McNeil S, Feasby T (2005) Peripheral nerve system injuries in sport and recreation: (2): систематичен преглед. Sports Med 35(8):717-738. Tozzi P, Bongiorno D, Vitturini C (2011 г.) Ефекти на фасциалното освобождаване при пациенти с неспецифична болка в шийната или лумбалната област. J Bodyw Mov Ther 15(4):405-416. Vaticon D (2009) Sensibilidad miofascial libro de ponencias XIX. Jornadas de Fisioterapia EUF ONCE, Madrid, pp. 24-30. Vecchiet L, Giamberardino MA, Dragani L, Albe-Fessard D (1989 г.) Болка от калкулоза на бъбреците/уретера: Оценка на сетивните прагове в лумбалната област. Pain 36(3):289-295. Vleeming A, Albert HB, Östgaard HC, Sturesson B, Stuge B (2008 г.) Европейски насоки за диагностика и лечение на болки в тазовия пояс. Eur Spine J 17(6):794-819. Waddell G (2004) The Back Pain Revolution (Революция на болките в гърба). 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. Weeks B, Carty C, Horan S (2012) Кинематични предиктори на изпълнението на клек с един крак: Сравнение на опитни физиотерапевти и студенти по физиотерапия. BMC Musculoskelet Disord 13:207.

Weir A, Darby J, Inklaar H, Koes B, Bakker E, Tol JL (2010 г.) Стабилност на ядрото: между- и вътрешнонаблюдателна надеждност на 6 клинични теста. Clin J Sport Med 20(1):34-38. Winter D (1995 г.) Хуманно равновесие и контрол на позата при стоене и ходене. Gait & Posture 3:193-214. Woolsey RM, Young RR (1991) Neurologic Clinics: Неврологични клиники: нарушения на гръбначния мозък. Philadelphia: Saunders. Woon JT, Stringer MD (2014) Преосмисляне на кокцигеалния плексус. Clin Anat 27(2):254-260. Youdas JW, Suman VJ, Garrett TR (1995 г.) Надеждност на измерванията на сагиталната подвижност на лумбалния гръбначен стълб, получени с гъвкавата крива. J Orthop Sports Phys Ther 21(1):13-20. Zamorano E (2013) Movilización neuromeníngea: tratamiento de los trastornos mecanosensitivos del sistema nervioso. Panamericana, pp. 77-80.

4 Дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; коремна област

ДОЛНАТА ЧАСТ НА ГЪРБА И САКРОИЛИАЧНИТЕ СТРУКТУРИ КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Статика и динамика на механиката на тазовия пояс Тазовият пояс и болките в кръста Поведение на междупрешленния диск Болката в кръста и моделът клетка-ЕКМ-мозък Структура и функция на сакроилиачната става Сакроилиачната става като система за многостранна стабилност Концепцията за затваряне на формата и затваряне на силата Миофасциално участие в поведението на сакроилиачната става Кръвоснабдяване на долната част на гърба и сакроилиачната става и връзката му с динамиката на фасциите

Въведение: Долната част на гърба Влиянието на гравитационната сила върху поведението на човешкото тяло е разгледано в глава 6. Статиката и динамиката на механиката на тазовия пояс (ТП) също са подложени на действието на гравитационната сила. Сложността на бипедалното придвижване, предаването на сила от долните крайници към лумбално-телвичните структури (особено към гръбначния стълб) и поведението на междупрешленния диск (преди всичко неговият дегенеративен процес) изискват да се погледне отвъд чисто механичния анализ и да се съсредоточим върху неврозащитната и биопсихосоциалната рамка. Ако анализираме тялото като система, трябва да разгледаме всички нива на неговата структура и поведение: от молекулите (биохимия), клетките (цитология), тъканите (хистология, анатомия, неврология, биомеханика) до индивида (физиология). Фигура 4.1 илюстрира две тела по време на динамична стойка във връзка с действието на гравитационната

сила и постуралното поведение. Постуралният модел може да бъде повлиян от структурни (статични) промени, както и от невропротективни и невроефекторни реакции. Например лумбалната хиперлордоза, антеверсията на таза и флексията на тазобедрената става са характерни при пациенти с невромеханични промени в лумбалния плексус (натоварването на опън в рефлекторните зони на бедрения нерв). Ретроверсията на таза, ректификацията (приспособяването на тялото) в лумбалната лордоза и флексираната позиция в коляното (genu flexum) са характерни за типичния постурален модел, наблюдаван при образни изследвания, които показват променена механочувствителност на лумбосакралния плексус. Следователно, наред с анализа на признаците и симптомите на пациента и извършването на специфични тестове, анализът на статичната поза може да се използва като индикатор за промени в невромиофасциалната система. Освен това механичните промени предизвикват биохимични изменения в извънклетъчния матрикс (ИМК) и променят клетъчните функции, което води до дегенерация. В допълнение към стареенето, генетичната предразположеност, патоанатомичните фактори и промените в храненето и снабдяването с кислород, участват и неврофизиологични и физически фактори, като всички те трябва да бъдат разгледани в психологическа и социална рамка.

Фигура 4.1 Илюстрация на два вида динамична позиция във връзка с действието на гравитационната сила. Насочените стрелки от центъра към периферията "удължават" контура на тялото (А). Стрелките, които сочат в обратна посока, "скъсяват" контура на тялото (Б). Двете фигури са с еднакъв размер, но контурът на тялото в А изглежда по-висок

Анатомични съображения, свързани с долната част на гърба Анатомията на тораколумбалната фасция (ТЛФ) и връзката ѝ със съседните структури (фиг. 4.2) са разгледани подробно в глава 2. Подчертава се значението на

TLF за биомеханиката на тялото, особено ролята ѝ за поддържане на двукракото положение, повдигането и локомоцията. Когато се анализират дълбоките структури на лумбалната област, трябва да се отбележи, че тъканите са силно хидратирани и се характеризират с вискоеластични свойства (фиг. 4.3). Това улеснява развитието на адаптивността (пластичността) на фасцията. Пластичност означава способност за възстановяване и преструктуриране. Този адаптивен потенциал позволява на системата да се възстановява от нарушения или наранявания. Промените в интензивността или качеството на хидратацията (промени в поведението на ECM) могат да попречат на оптималното функциониране на фасцията (вж. том 1, глави 5 и 9). Миофасциалните връзки на мускулите, свързани с TLF, са описани по-подробно в глава 2. В настоящата глава паравертебралните мускулни структури са споменати само накратко. Еректорният гръбначен мускул е разположен в дълбокия постеролатерален слой на гърба. Той е прикрепен към кръстцовата кост, лумбалните гръбначни израстъци и хълбочния гребен чрез общо плоско сухожилие. По долния си път изглежда като един мускул, но в горната част на лумбалната област се разделя на три вертикални колони от мускули (spinalis, longissimus, iliocostalis). Те са покрити и свързани с външния слой на TLF (фиг. 4.4 и 4.5). Свързванията между TLF и лежащата под него апоневроза на еректорните гръбначни мускули и мултифидуса са от значение за дейността на еректорните гръбначни мускули (Vleeming et al. 2012). Hukins et al (1990) показват, че TLF ограничава радиалното разширение на еректорните мускули на гръбначния стълб, като увеличава с 30 % напрежението, генерирано в резултат на неговото съкращение. Поради сливането на апоневрозата на erector spinae и дълбоката ламина на TLF на нивото на кръста съкращаването на тези мускули променя напрежението на фасцията. Тези връзки компрометират и връзката между мускулите erector spinae и gluteus maximus, като създават взаимозависимост между тях по отношение на силите, упражнявани върху илуса и кръста (Vleeming et al. 2012).

Фигура 4.2 Тораколумбална фасция и нейните връзки. Обърнете внимание на разликите във външния вид на епифизарната фасция (Б) и апоневротичната фасция (Г) A Trapezius

B Епимизиална фасция на latissimus dorsi C Тораколумбална фасция D Апоневротична фасция на gluteus medius E Глутеус максимус (епимизиалната фасция е препарирана) Кръг - прикрепване на глутеалната апоневротична фасция към дълбоката фасция

Както беше споменато по-горе, мултифидусът също е от значение. Мултифидусът е група от малки, много силни мускули. Те се простират по протежение на гръбначния стълб и са съставени от два вида влакна (дълбоки и повърхностни). Те отговарят за кръстосаните и междупрешленните движения. Дълбоките им влакна стабилизират лумбалния отдел на гръбначния стълб, а повърхностните влакна (заедно с мускулите erector spinae) и извършват движението на разгъване и/или завъртане на гръбначния стълб. Движенията във всеки междупрешленен сегмент са в много малък диапазон и с голяма прецизност при непрекъснатата обратна връзка между всеки прешлен и влакната на мултифидуса. Загубата на тази прецизна координация може да промени движенията на междупрешленните и сакроилиачните прешлени, като засегне сакроилиачните стави, структурите на тазовото дъно, поведението на диска и динамиката на зигапофизарните стави, които според оценките носят 16-40 % от телесното тегло на човека (Yang & King 1984). Дисфункциите на зигапофизарните стави могат да доведат до прогресивно увреждане на диска (Kumar 2019). Проучванията показват, че мултифидусните мускули се активират преди извършването на каквото и да е действие и по този начин предпазват гръбначния стълб от нараняване (Kumar 2019, Crisco & Panjabi 1991).

Неврологични съображения, свързани с долната част на гърба Дисфункциите на нервните компоненти на лумбалния и сакралния сплит са разгледани подробно и илюстрирани в том 1, глави 10 и 15. Обърнете внимание, че невронното заклещване може да предизвика невропротективни и невроефекторни реакции със значителни последици за механиката на тялото. Синдромът на нервното притискане може да бъде причина за болка и дисфункция. Задълбочените познания за нервите, които могат да бъдат засегнати, тяхната анатомия, моторни и сензорни функции и етиологията на тяхната дисфункция ще помогнат на практикуващия да се справи с тези сложни проблеми. Например, заклещването на нерви може да бъде причина за няколко болкови синдрома в тазовия пояс и сегментите на долния крайник, като например болка в бедрото, седалището или слабините. Познаването на разпределението на чувствителните зони е много полезно в терапевтичния процес, тъй като помага за идентифициране на връзките с препращащите симптоми (включително мултифокалната симптоматика) (фиг. 4.6).

Сензорното и моторното разпределение на компонентите на лумбосакралния плексус и най-често срещаните дефицити са обобщени в таблици 3.6 до 3.15. Трябва да се има предвид потенциално двигателно увреждане в областта, инервирана от определени клонове.

Фигура 4.3 Област на долната част на гърба. Обърнете внимание на вискоеластичните свойства на тораколумбалната фасция (закръглените области). 1 Повърхностната фасция (В) е препарирана и обърната надолу. Дълбоката фасция е оголена (А). 2 Близък план на дълбоката фасция. Обърнете внимание на наличието на мастни дялове, потопени в силно хидратираната фасция. 3 Натискът на пръста деформира фасцията. 4 Когато пръстът се повдигне, фасцията остава прикрепена към него и се деформира, демонстрирайки своите вискоеластични свойства. A Повърхностна фасция B Дълбока фасция

Както вече беше споменато, при оценката на миофасциалните дисфункции се препоръчва провеждането на невронни тестове, за да се анализира потенциалната роля на невронното заклещване в симптоматиката на пациента. Основните неврологични тестове, свързани със заклещването на компонентите на лумбосакралния плексус, са обобщени на фигура 4.7. В тази книга не е обяснено как да се провеждат невронните тестове. Практикуващият трябва да се обърне към обширната специализирана литература по тази тема.

Тазовият пояс и болките в кръста Лечението на нетравматичните постоянни и инвалидизиращи болкови състояния в опорно-двигателния апарат в ПГ представлява голямо предизвикателство за доставчиците на здравни услуги. Болката в долната част на гърба (БДГ)

понастоящем е водещата причина за инвалидност в световен мащаб; тя засяга всички възрастови групи и може да има опустошителен ефект върху благосъстоянието на човека (Hartvigsen et al. 2018). От края на 90-те години на миналия век в литературата се посочва, че LBP засяга предимно хората в страните с високи доходи и обикновено се свързва със съвременния начин на живот. Според оценки повече от 80 % от хората, които живеят в тези страни, изпитват тежки ЛБП поне веднъж в живота си (Waddell 2004). Последните изследвания обаче сочат значително нарастване на това състояние в страните със средни доходи и го свързват с лошото здравеопазване и все позаседналия начин на живот.

Фигура 4.4 Заден слой на тораколумбалната фасция 1 Тораколумбална фасция и мускули на гърба 2 Разрязване на дълбоката фасция A Епимизиална фасция на гръбначния стълб B Дълбока фасция (разрязана и повдигната) C Гръбначен израстък 3 Напречно сечение на лумбалното ниво 4 Обърнете внимание на вълнообразните линии на епимизиума на гръбначния стълб (в кръг)

O'Sullivan (2006) класифицира LBP в една от две категории: Специфична LBP Налице е първична периферна патология с клинична корелация като механизъм за предизвикване на болка (приблизително 10-20% от ЛБП).

Неспецифичен LBP Няма патология, която да причинява болката - тя е свързана с дисфункции, които причиняват ниска толерантност на тъканите към механично натоварване (периферна сенсибилизация) и предразположеност към болка (централна сенсибилизация) (приблизително 80-90% от случаите на LBP). При наличието на специфична и неспецифична ЛБП се наблюдава дисфункция на двигателния контрол. Двигателният контрол се определя като координирано усилие на различните групи мускулни компоненти, които изграждат дадено движение, с последователно набиране и регулирано от ЦНС, което гарантира максимална ефективност и стабилност. Дисфункциите в моторния контрол се категоризират, както следва: Дисфункция на моторния контрол липса на стабилност или контрол по време на движение (сензомоторни смущения). промяна на или прекомерни движения, които предизвикват напрежение в мускулноскелетните структури. Функционална нестабилност поява на симптоми в средния диапазон на движение диагноза според клиничен модел противоречиви находки при визуализация Структурна нестабилност поява на симптоми в крайните диапазони на движение диагностика чрез динамично изобразяване.

Фигура 4.5 Дълбоки мускули на гърба 1 Преглед на мускулите на гърба A Trapezius B Лопатка

C Екстензори на гърба D Гръбначен израстък E Latissimus dorsi, разрязан и повдигнат F Тораколумбална фасция 2 Близък план на дълбоките мускули на гърба A Semispinalis dorsi B Transversospinales 3 Мускули на гърба A Външни междуребрени мускули B Erector spinae и връзката му с дълбоката фасция C Илиачен гребен * Обърнете внимание на дебелината на облицовката

Може да се заключи, че: "(Ostelo 2018). O'Sullivan и съавтори (2018) обобщават сложността на проблема в статия, публикувана в поредицата на The Lancet, посветена на LBP: Болките в кръста (БКК) са основно предизвикателство в световен мащаб, а свързаните с гърба увреждания се увеличават. По-голямата част от заболяванията не са сериозни и не могат да бъдат свързани с конкретна структура. Повечето червени знамена имат ограничена диагностична точност. Използването на образна диагностика често е неподходящо за неспецифична ЛБП. Нефармакологичните лечения, като например съвети и активност, трябва да бъдат първият избор при лечението на неспецифична LBP. Опиоидите имат малък ефект, но крият значителни рискове. Психосоциалните фактори имат важен принос за появата на ЛБП и свързаните с него увреждания. Необходим е системен подход към ЛБП, включващ редизайн на клиничните пътеки, промени в системите за заплащане и законодателството, както и интегрирани стратегии в областта на здравеопазването и работното място.

да популяризирате концепцията за положително здраве при ЛБП - способността за адаптиране и самоуправление при социални, физически и емоционални предизвикателства. Необходимо е да се променят широко разпространените погрешни схващания за причините, прогнозата и ефективността на различните видове лечение на LBP.

Фигура 4.6 Двигателни и сетивни разпределения на лумбосакралния сплит. 1 Преден изглед. 2 Страничен изглед. 3 Заден изглед A Илиоингиналният нерв B Илиохипогастрален нерв C Страничен кожен нерв на бедрото D Феморален клон на генитофеморалния нерв E Генитален клон на генитофеморалния нерв F Феморален нерв G Обтураторен нерв H Задни разклонения на сакралните и кокцигеалните нерви I Долен клиновиден нерв J Заден кожен нерв на бедрото K Обтураторен нерв

Нарушенията на комплекса PG се влияят от множество взаимодействащи си фактори, включително генетика, психологически, социални и биофизични фактори, съпътстващи заболявания и начин на живот (Lewis & O'Sullivan 2018, Hartvigsen et al. 2018, Ostelo 2018), и засягат набор от телесни структури, които включват лумбалния гръбнак (кръста), сакроилиачната област, коксофеморалния комплекс, глутеалните

структури, коремната област, ингвиналните и срамните структури и компонентите на тазовото дъно. Гръбначният стълб например трябва да посредничи между две на пръв поглед противоречиви механични задачи: стабилност (опора на трупа и защита на гръбначния мозък) и гъвкавост (механична координация на функционалните единици, включително междупрешленните дискове и околоставните структури, като например фасциалните компоненти) (Panjabi 1992). Ключовата структура в този процес е междупрешленният диск, който представлява сложна и динамична система, модулираща механиката на гръбначния стълб (Erwin 2013).

Поведение на междупрешленния диск Повечето терапии за нарушения на тазовия пояс са насочени към чисто механични аспекти. Например обикновено се смята, че междупрешленният диск е центърът на дисфункцията на гръбначния стълб и неговите дегенеративни промени влияят върху биомеханиката на сегментната подвижност. Изразът, използван от пациентите и много здравни работници, е, че дискът може да се приплъзне между прешлените и е отговорен за появата и наличието на болка. Дискът обаче представлява фиброхрущялно съединение (симфиза) и е солидна, високоорганизирана и изключително устойчива единица от структурата на гръбначния стълб. Той не може да се приплъзва.

Фигура 4.7 Основни неврологични тестове, извършени в долния квадрант (Butler 1989, Ellis & Hing 2008, Shacklock 2005, Zamorano 2013)

Няма ясен начин за определяне на механизмите и точните етапи на увреждане на дисковата тъкан. Междупрешленният диск е най-големият неваскуларизиран орган в човешкото тяло и дегенерацията му е процес, който основно се осъществява от клетките. Той зависи от подходящия клетъчен метаболизъм и способността за правилен синтез на извънклетъчния матрикс (Belavy et al. 2016, Tabares-Neyra & Díaz Quesada 2015, Meisel at al. 2007). Храненето на клетките на диска може да бъде компрометирано от статични механични натоварвания, които компрометират главно крайната хрущялна плочка, и това може да бъде началото на дегенеративен процес (Ruiz-Wills at al. 2018). В здравия гръбначен стълб крайната хрущялна плоча (която е дебела само 1 mm) се състои от слоеве хрущял, които образуват непрекъснат интерфейс между диска и тялото на прешлена, и може да бъде обект на процес на ранна и прогресивна деградация на диска. "Уврежданията на границата между междупрешленните дискове и прешлените се свързват с болки в гърба и дискова херния" (Berg-Johansen et al. 2017). Предполага се, че променливостта в дебелината на хрущялната крайна плочка може да бъде важен фактор при диагностицирането на дегенерацията на междупрешленния диск (Berg-Johansen et al. 2018). Както вече беше споменато, междупрешленният диск няма кръвоносни съдове, а хрущялната плочка е един от основните пътища за дифузия на глюкоза за храненето на клетките, които изграждат междупрешленния диск. Оцеляването на диска и неговата анаболна активност зависят от дифузията на глюкоза от периферните кръвоносни съдове към вътрешността на диска (Ruiz-Wills et al. 2018). В скорошно проучване Ruiz-Wills et al. (2018) разработват модел на хрущялнокрайната плоча, фокусиран върху нейната пропускливост. В този модел се счита, че взаимодействието между дифузията на хранителните вещества и метаболизма на диска е силно свързано с дневното натоварване (периоди на почивка и умерена физическа активност), което получава крайната хрущялна плоча, и е значим фактор за храненето на диска. Авторите смятат, че периферните кръвоносни съдове около междупрешленния диск, които отговарят за неговото хранене, постигат това чрез дифузия на фиксирани концентрации на разтворени вещества (глюкоза, кислород, лактат), които се намесват в храненето на клетките в целия диск, и предлагат метаболитен модел (фиг. 4.8). Въз основа на този модел авторите предполагат, че дисковата херния невинаги е следствие от директната дегенерация на ядрото, а поскоро дегенерацията на крайната хрущялна плочка може да е отговорна за дехидратацията на пулпозното ядро на диска. Авторите стигат до заключението, че хрущялната крайна плоча обикновено страда от по-тежки и ранни дегенеративни процеси и според тези данни тя може да се счита за потенциално важна терапевтична цел. Фигура 4.9 илюстрира последователността на дегенерация на диска при дегенерация на хрущялната плочка. Въпреки това Fields и съавтори (2018 г.) предполагат, че "остава неясно дали увреждането и дегенерацията на крайната плочка (калцификация, загуба на вода и др.) причиняват физиологичната, свързана с възрастта дегенерация на диска или са резултат от нея".

Фигура 4.8 Хранене на междупрешленния диск. Снабдяването на клетките на нуклеус пулпос (разположени на около 6-8 mm от най-близкото им кръвоснабдяване) с хранителни вещества зависи изключително от прешленните капиляри в съседство с крайната плочка 1 Функционална единица на гръбначния стълб (междупрешленният диск между два съседни прешлена) 2 Хранене на междупрешленния диск A Nucleus pulposus B Annulus fibrosus C Крайната плочка на хрущяла D Хрущял E Кръвоносни съдове (заобикалящи диска и захранващи крайната плочка на хрущяла) F Кост (прешлен) След Ruiz-Wills C, Foata B, González-Ballester MÁ, Karppinen J, Noailly J (2018) Theoretical explorations generate new hypotheses about the role of the cartilage endplate in early intervertebral disk degeneration. Frontiers in Physiology 9:1210

Необходими са допълнителни проучвания, за да могат гореспоменатите процеси да бъдат определени по-точно. Научният прогрес продължава да открива нови изследователски пътища, разширявайки анализите, които се основават главно на сегментния, биомеханичен модел, и развивайки се към биопсихосоциалния модел, в

който невронаучните и микробиологичните аспекти са важни. Въпреки това много терапевтични процедури, които се основават предимно на дългогодишния биомеханичен модел, се фокусират върху регулирането или подреждането на диска като решение за болката, изпитвана от пациента. Друг пример за приложение на механичния модел е анализът на свързаното движение на странично огъване и ротация в лумбалния отдел на гръбначния стълб. Предполага се, че едното движение не може да се получи без другото. Много подходи към мануалната терапия включват тази концепция, за да се определи дали съществува последователен модел в ставите. След критичен преглед на литературата обаче Legaspi и Edmond (2007 г.) заключават, че "няма доказателства в подкрепа на използването на принципите на свързаното движение за оценка или лечение на пациенти с болки в кръста". Предполага се, че анализът на дисфункциите на болките в кръста, основан единствено на анатомични промени, не винаги съответства на цялостната функция на кръста.

Тази несигурност повдига въпроса: Има ли негръбначни генератори на болка, които участват в LBP?

Структури на бедрото и болки в кръста Обикновено се смята, че болките в долните крайници и болките в кръста се дължат на промени в основните сегменти на лумбалния гръбначен стълб. Това означава, че симптомите (включително болката) са низходящи прояви - произходът им е над областта, в която се проявяват. Въпреки това ЛБП е многофакторна дисфункция и един от потенциалните фактори, които допринасят за нея, е тазобедрената става (Reiman et al. 2009). Анатомичните и биомеханичните връзки изглежда потвърждават тази възможност. Приемствеността на фасциалната система между лумбалната, сакроилиачната и коремната област и структурите на бедрото е очевидна (вж. том 1, глава 3). По подобен начин общите мускули на бедрото и кръста (т.е. psoas, quadratus lumborum, gluteus maximus, piriformis, obturator internus, gluteus medius) свързват костите на тазовия пояс с бедрената кост. "Свиването на тези мускули ще повлияе на движението в гръбначния стълб, таза и бедрото поради общите места на прикрепване" (Reiman et al. 2009). Изследванията показват, че двигателният контрол, адекватният обхват на движение (ROM) и оптималната мускулна сила могат да имат отношение не само към правилното функциониране на тазобедрената става, но и към движенията на тазовия пояс. Проучванията се фокусират върху измененията на тези движения: "Предполага се, че такива промени допринасят за нискомащабно натоварване на лумбопелвиса и натрупване на тъканно напрежение, което с течение на времето допринася за увреждане на тъканите" (Harris-Hayes et al. 2009).

Фигура 4.9 Блок-схема, илюстрираща как деградацията на крайната хрущялна плочка е свързана с дегенерацията на диска. Прекомерното механично натоварване улеснява деградацията на хрущялната крайна плоча и води до дехидратация на нуклеус пулпос, с последваща дезинтеграция на ЕКМ и дегенерация на диска. След Ruiz-Wills C, Foata B, González-Ballester MÁ, Karppinen J, Noailly J (2018) Theoretical explorations generate new hypotheses about the role of the cartilage endplate in early intervertebral disk degeneration. Frontiers in Physiology 9:1210

Проучванията на връзката между дисфункцията на тазобедрената става и уврежданията на кръста не са убедителни и са насочени предимно към спортисти. Harris-Hayes и сътр. (2009) предполагат, че: "Предполага се, че функцията на тазобедрената става е свързана с ЛБП поради анатомичната близост на тазобедрената става и лумбопелвиса". Други изследователи (Vad et al. 2004 г., Wong & Lee 2004 г.) свързват LBP с дефицити на ROM на тазобедрената става и кръста. В своето изследване на причините за LBP и връзката им с възрастта и пола Shemshaki et al. (2013) стигат до заключението, че степента на засягане на тазобедрената става като източник на LBP се увеличава с възрастта на пациентите. При пациенти с остеоартрит на тазобедрената става (с наличие на болка) и ЛБП се наблюдава облекчение както на болката в тазобедрената става, така и на ЛБП след тотално заместване на тазобедрената става (Piazzola et al. 2018). В заключение, проучванията показват, че тазобедрената става трябва да се разглежда като потенциален причинител на ЛБП. Въпреки че клиничните правила за прогнозиране помагат да се установи влиянието на уврежданията на тазобедрената става върху симптоматиката на лумбалната област (Childs et al. 2004, Hicks et al. 2005), те обаче не предоставят протокол за единно терапевтично лечение (Reiman et al. 2009).

Структури на тазовото дъно и синдром на хронична тазова болка Тазовото дъно се състои от значителен брой структури (вж. глава 5), като костите на тазовия пояс, връзките, мускулите и фасцията, които изпълняват две основни функции: окачване и поддържане. Дисфункцията на тазовото дъно може да включва слабост на фасциалната система, което води до стрес инконтиненция, фекална инконтиненция или пролапс на тазовите органи. Aredo et al. (2017) посочват, че синдромът на хроничната тазова болка (CPPS) е често срещано болково състояние с психосоциални и соматични симптоми; често се срещат миофасциални съпътстващи заболявания. Възможно е да съществува връзка

между психосоматичните и миофасциалните аспекти на CPPS. Фармакологичното и хирургичното лечение на CPPS са ефикасни за облекчаване на локалната симптоматика. Те обаче не са насочени директно към централната сенсибилизация или миофасциалната дисфункция (Klotz et al. 2018). Миофасциалната тазова болка е основен компонент на CPPS и често не се идентифицира правилно от доставчиците на здравни услуги (Pastore & Katzman 2012). Във връзка с LBP и CPPS може да се заключи, че съществува голямо разминаване "между медицината, основана на доказателства, и управлението, което се прилага в ежедневните грижи" (Ostelo 2018). На фона на тази панорама разказът трябва да се промени.

Моделът клетка-ЕКМ-мозък Моделът "клетка-ЕКМ-мозък" е нова парадигма за разбиране на движението на тялото. Той често подчертава крехкия и може би твърде опростен модел, който е бил използван в миналото. Със стария модел е почти невъзможно да се обяснят механизмите, включени в терапевтичните процеси, които използват механичен подход, особено в мануалната терапия. Старите парадигми губят своята валидност (Bialosky et al. 2017, Coronado & Bialosky 2017, Mintken et al. 2018). Многобройните травматични въздействия, на които е подложено тялото ни през целия живот, водят до ремоделиране на извънклетъчната матрица поради нейната пластична природа. За да запази желаната функция, фасциалната система произвежда компенсации за моделите на движение, които са индивидуални за всеки човек. В този ред на мисли патомеханичният процес на мускулно-скелетната система и свързаните с него болка и дисфункция предполагат наличието на важни анатомични и неврофизиологични промени, които могат да включват и фасциални структури. Болката и свръхчувствителността могат да бъдат предизвикани от активирането и/или сенсибилизирането на периферните миофасциални ноцицептори от ендогенни вещества (Mense & Hoheisel 2016). Например хистологичните изследвания, проведени върху TLF при хора, описват богата симпатикова инервация и значително наличие на пептидергични нервни окончания (субстанция Р и калцитонин генно свързан пептид), подобни на тези, открити в мускулните влакна (Corey et al. 2011, Tesarz et al. 2011) (вж. том 1, глава 8). В тъканите с "миофасциална дисфункция" е отчетена имунореактивност към субстанция P, свързана с хистологични модификации като уплътняване на извънклетъчния матрикс и промяна в състава на протеогликаните (Stecco et al. 2013) (Sanchis-Alfonso & Rosello-Sastre 2000). Уплътняването на извънклетъчния матрикс може да доведе до загуба на тъканното хомеостатично равновесие чрез иницииране на ремоделиране - свръхекспресия на α-актинин и актиново омрежване на фибробластите и дестабилизиране на тъканната архитектура (Humphrey et al. 2014). Следователно повтарящият се и/или продължителен ноцицептивен стимул

от периферен произход може да предизвика централна сенсибилизация и/или променена супраспинална модулация на аферентните стимули; по този начин епизодичната болка в крайна сметка може да се превърне в хронично заболяване (Mense & Hoheisel 2016). Ролята на фасцията в преживяването на болка е разгледана подробно в том 1, глава 8, особено във връзка с хроничната болка. Предполага се, че когнитивноповеденческите, емоционалните и социалните фактори оказват голямо влияние върху болката и инвалидността, както и върху евентуалната хроничност на процесите. Герхарт и съавтори (2018 г.) твърдят, че: 1: "Хроничната болка е свързана с повишени негативни емоции, а ресурсите, необходими за адаптивното регулиране на тези емоции, могат да бъдат изчерпани по време на продължителна болка". Този хомеостатичен, биомеханичен и биохимичен дисбаланс може да се интерпретира като отрицателно алостатично натоварване на тъканите (алостатична дерегулация) и да се управлява от принципите на алостатичния модел, т.е. да се установи по системен и прогностичен начин. Алостазата може да се определи като стабилност, която организмите придобиват чрез промени (Sterling 2004) (вж. том 1, глава 8). Алостатичното натоварване може да предизвика негативни хедонистични (свързани с усещане за удоволствие) оценки на интероцептивните аференти и да доведе до аверсивни и стресови реакции от страна на нервната система (невроимунен отговор) (Paulus et al. 2009). Невронният субстрат, който представлява патофизиологичното състояние на миофасциалната дисфункция, е в състояние да предвиди алостатичното натоварване и по този начин да задейства невроимунологични реакции, които променят тъканната хомеостаза, допринасяйки за алостатичното натоварване на тъканите (Pinho-Ribeiro et al. 2017). Следователно промените във фасциалната система и нейната инервация могат да модифицират кортикалната и интероцептивната репрезентация на нашите пациенти, причинявайки дисбаланс в системите за модулация на централните отговори на периферните стимули. По този начин се улеснява интероцептивното алостатично натоварване, централната сенсибилизация и хроничната болка (Craig 2003). Като се има предвид, че "нито една анатомична структура не функционира изолирано" (Vleeming et al. 2012), логично е да се заключи, че отново е необходим системен поглед. Патофизиологичният модел за хронична ЛБП, показващ интеграцията на механизмите на пластичност на съединителната тъкан с механизмите на нервната система, е показан на фигура 4.10.

Въведение: Сакроилиачни структури Костният тазов пояс е пръстеновидна структура, състояща се от двете хълбочни (иноминални) кости, кръстната кост и опашната кост. Кръстната кост е интегрирана в тазовия пояс чрез две сакроилиачни стави. Сакроилиачната става (SIJ) е пасивна

става, което означава, че се движи или засяга в зависимост от положението на тялото. Въпреки че динамиката ѝ зависи от мускулните контракции, няма специфични мускули, които да отговарят за тази задача. Няма мускули, които да се прикрепят директно от кръстната кост към подбедрицата. Силата идва от движението в други стави над или под SIJ, които образуват кинетичната верига (това не се отнася до мускулни вериги, а до триизмерната система от интегрирани напрежения, разпределени между различни видове структури - мускули, сухожилия, връзки, ставни капсули, дискове, апоневрози, нервно-съдови снопове - и свързани помежду си чрез фасциалната мрежа [неспециализираната съединителна тъкан]). Силата се насочва към SIJ и чрез гравитацията. Функциите на SIJ са преходът на силата между гръбначния стълб и таза и отслабването на натоварването на туловището към долните крайници; SIJ също така улеснява раждането. Ролята на SIJ за динамичната стабилност зависи от големия брой мускулни и лигаментни структури, които я заобикалят. Още от древни времена се водят спорове относно значението на SIJ за биомеханиката на лумбалния гръбначен стълб и ролята му при LBP. Хипократ е смятал, че известно движение в SIJ има само по време на бременност и раждане и че няма реална подвижност при ежедневните дейности. Мненията са се променяли от година на година и от изследовател на изследовател, като често са били противоречиви. Понастоящем няма никакво съмнение относно наличието на движение в тази двойка стави. От предишния модел, който посочваше само 1) движенията нутация и контранутация, 2) пасивната стабилизираща роля на лигаментите и 3) ролята на мускулите (отделно от действието на лигаментите), изследванията преминаха към динамичен модел на интегралното действие на костната, лигаментната, мускулната и фасциалната система (Pilat 1998).

Фигура 4.10 Патофизиологичен модел за хронична болка в кръста, интегриращ механизмите на съединителната тъкан и нервната система. След Langevin HM, Sherman KJ (2007) Патофизиологичен модел за хронична болка в кръста, интегриращ механизмите на съединителната тъкан и нервната система. Medical Hypotheses 68(1):74-80

Протоколите за оценка и лечение са също толкова противоречиви; няма единни критерии. Някои изследователи твърдят, че голям процент от ЛБП се дължи на патологията на ГСН, и прилагат функционална оценка с акцент върху симетрията на движенията в лумбопелвиса. Други смятат, че точната оценка е трудна (почти невъзможна), а болката е препратена от други структури или е с невропатичен произход (Hammer et al. 2013, Pilat 1998). Динамичната стабилност на SIJ е широко обсъждана в литературата (van Wingerden et al. 2004, 2008, Vleeming et al. 2012). Теорията за затваряне на формата и затваряне на силата, предложена от Snijders и съавтори (1993 г.), е актуализирана (Vleeming & Willard 2010 г., Vleeming at al. 2012 г.) и предполага, че явлението динамична стабилизация на SIJ се различава в зависимост от обстоятелствата. Форма затваряне настъпва, когато ставата е стабилна и не е необходима външна сила за поддържането ѝ. Когато ставата е в нестабилно състояние, са необходими външни сили, за да се поддържа динамичната ѝ стабилност. Това е известно като принудително затваряне. Оптималната стабилност на SIJ се постига с комбинация от двете форми. Силовото затваряне е резултат от промяната на силите на ставна реакция, породени от напрежението в лигаментите, фасциите, мускулите и силите

на земната реакция; в затварянето на SIJ участват различни мускули (Vleeming & Willard 2010). В зависимост от изискванията и ресурсите, с които разполага системата, тя може да се колебае между стабилизиране на затварянето на формата и затварянето на силата. Изследванията предоставят убедителни доказателства за стабилизиращата роля на сакроспинозните и сакротуберозните лигаменти. Hammer et al. (2019) заявява, че "едностранното увреждане на връзките променя движението в таза контралатерално". Болката, която се проявява около SIJ, може да бъде отнесена към тригерните точки, идващи от няколко мускула: levator ani, coccygeus, gluteus medius, quadratus lumborum, gluteus maximus, multifidi, iliopsoas, longissimus thoracis, iliocostalis thoracis, iliocostalis lumborum и rectus abdominis. В заключение се счита, че дисфункцията на SIJ не може да се третира като изолиран проблем.

Структура и функция на сакроилиачната става Структурна анатомия на сакроилиачната става Изследователите не са единодушни относно класификацията на SIJ. Някои я класифицират като синартроза, а други - като диартроза (Bowen & Cassidy 1981). Критериите, които накланят везните към второто мнение, са следните: наличие на ставна кухина, съдържаща синовиална течност наличието на съседни кости с лигаментна опора наличие на фиброзна ставна капсула наличието на хрущялни повърхности. SIJ обхваща сегментите на кръстната кост от S1 до S3 (Vleeming & Stoeckart 2007). Средната повърхност на сакроилиачната става е 17,5 cm2 (Kapandji 1981) и има "Lобразна" форма (Porterfield & DeRosa 1991, Sturresson et al. 1989). Съществена особеност на тази става е неравномерността на повърхността ѝ под формата на хребети и вдлъбнатини, които се модифицират (морфологични промени) през целия живот във връзка с движението на индивида по време на двукракото придвижване (Sgambati et al. 1997). Формата на ставата също така ограничава ставния обхват на движение (ROM). SIJ е заобиколена от здрава и фиброзна ставна капсула, която е потънка или почти липсва в задната част на ставата (Bochenek & Reichner 1978). Сложната и устойчива лигаментна система (според някои изследователи тя съдържа най-устойчивите лигаменти в човешкото тяло) се простира от ставната капсула, за да подсили ставата и да закрепи костите в техните позиции, което позволява движения с малък обхват, а също и пружинираща гъвкавост, способна да поеме натиска и силата на ежедневните дейности (носене на тежест, инерция, ротация и ускорение/забавяне) и обратната връзка от земята от ударите при походка, бягане и

скачане (Weisl 1954, Bernard & Cassidy 1992, Bogduk & Twomey 1992). Възможно е средно ставно движение от около 2 градуса във всяка посока (Vleeming et al. 2012).

Функционална анатомия на сакроилиачната става Анализът на костния тазов пояс показва нестабилна позиция на кръстната кост, която в резултат на гравитационната сила има тенденция да се накланя към антеверсия по отношение на хълбочните кости. При двукракото положение центърът на гравитационното тяло се проектира пред оста на въртене на SIJ, което може да улесни нестабилността (фиг. 4.11). Подвижността на SIJ е предмет на непрекъснати дебати. Съществува консенсус по отношение на основните движения - нутация и контранутация. Въпреки това редица автори съобщават и за движения като накланяне, ротация, плъзгане и транслация (Lavignolle et al. 1983). Нутацията се отнася до движението на кръстцовата кост отпред-надолу, докато опашната кост се движи назад спрямо ямката. Противоположното движение се отнася до движението на кръстцовата кост отзаднагоре, докато опашната кост се движи отпред по отношение на илуса. Предполага се, че нутацията и контранутацията не се извършват по фиксирана ос, а по-скоро по ос, която се променя в зависимост от възрастта, пола, различните интероцептивни и екстероцептивни импулси и специфичните личностни характеристики на опорнодвигателния апарат на индивида (Harrison et al. 1997, Cohen 2005) (фиг. 4.12).

Фигура 4.11 Фронтални (А) и латерални (Б) изображения на костния тазов пояс. Обърнете внимание на нестабилната позиция на кръстната кост. Стрелките показват тенденцията към антеверсия на кръстната кост. Червените стрелки - гравитационна сила. Синя стрелка - дестабилизираща сила

Според Kapandji (1981 г.) положението на кръстната кост, вклинена между костите на гръдната кост, формира механизма за самозаключване на SIJ. Изследването на SIJ обаче трябва да се разшири от топографската му анатомия до функционалната му анатомия, включваща освен костите и динамичното поведение на лигаментните и мускулните системи, свързани помежду си с непрекъснатата и контрактилна (Schleip et al. 2019) (вътрешна и външна) фасциална мрежа.

Стабилността и едновременно с това пружиниращата гъвкавост на поведението на SIJ се определят от всички негови структури. По този начин SIJ улеснява преноса на сила между туловището и долните крайници (трите големи динамични лоста, свързани с бипедализма и локомоцията) (фиг. 4.13). Може да се забележи (в хоризонтален разрез на SIJ), че с лигаментна опора кръстната кост и SIJ действат като разпределител (фигура 4.14). Това поведение позволява на SIJ не само да управлява динамичната стабилност на тазовия пояс, но и да участва в регулирането на напрежението на други структури на тялото, като демонстрира, че "нито една анатомична структура не функционира изолирано" (Vleeming et al. 2012).

Фигура 4.12 Движение на кръстната кост от нутация към контранутация, показващо ролята на лигаментите за закрепване A Сакротуберозен лигамент B Сакроспинозен лигамент Червена стрелка - гравитационна сила Синя стрелка - дестабилизираща сила (движение, подобно на нутация) Зелена стрелка - движение за противодействие

Лигаментни структури и тяхната динамика Съществуват два вида връзки на SIJ, разположени между предната и задната част на тазовия пояс: основни (силни) връзки и допълнителни връзки (фигура 4.15). Основните сухожилия са описани по-долу:

Фигура 4.13 Фронтално изображение на тазовия пояс. Стрелките показват двойната механична функция на сакроилиачната става: абсорбиране на ударите за гръбначния стълб (червени стрелки) и преобразуване на въртящия момент от долните крайници към останалата част на тялото (сини стрелки). Както краката отдолу, така и гръбначният стълб отгоре могат да се движат по такъв начин, че да насочват сила към сакроилиачната става (жълтите стрелки). Мускулите и сухожилията, които пресичат сакроилиачната става, оказват влияние върху предаването на сила отгоре или отдолу

Фигура 4.14 Напречен разрез на таза на нивото на сакроилиакалната кост. Сакроилиачният комплекс като разпределител на силата. Наличието на връзки около сакроилиачната става е особено важно, тъй като в тази става може да се насочи значителна сила от различни посоки A Ilium B Задна сакроилиачна връзка C Sacrum D Голям седалищен отвор E Сакроспинозен лигамент F Малък седалищен отвор G Сакротуберозен лигамент

H Pubis

Фигура 4.15 Система от сакроилиачни връзки

Сакроилиачни връзки Предна връзка: Тя укрепва капсулата отпред и се противопоставя на аксиалната транслация на кръстната кост и отделянето на SIJ. Задна връзка: Тя укрепва капсулата отзад и се стяга по време на движенията на контранутация. Аксиален (междукостен) лигамент: Това е основната връзка, която държи кръстцовата кост и ямката заедно. Тя укрепва вътрешността на ставата и предотвратява предното и долното движение на кръстцовата кост. Тя е много здрава и осигурява многопосочна стабилност на ставата. Според класическите текстове по анатомия този лигамент образува хоризонталната ос на ротационното движение на SIJ (Kapandji 1981). Къси и дълги задни сакроилиачни връзки (Vleeming et al. 2012): Те свързват задния горен хълбок и хълбочния гребен с 3-ия и 4-ия сегмент на сакрума. Те също така се противопоставят на контранутация. Дългата задна сакроилиачна връзка е найповърхностно и дорзално разположената от връзките на SIJ и може лесно да се палпира (Vleeming et al. 1996). Предна сакроилиачна връзка: Това е най-тънката и най-уязвимата от връзките. Тя укрепва ставната капсула. Допълнителните връзки са описани по-долу: Сакротуберозен лигамент (STL): Слива се със задния сакроилиачен лигамент. Свързана е със задния слой на TLF, с дългата глава на бицепса на бедрото (BFlh) и с

мускулите gluteus maximus и piriformis (Vleeming et al. 1989). Той се противопоставя на нутацията на кръстната кост по време на носене на тежест и походка. Сакроспинална връзка (SSL): SSL и STL разделят големия седалищен отвор, като по този начин определят големия седалищен отвор, през който преминава мускулът пириформис, и малкия седалищен отвор, който е изход за вътрешния обтуратор. Пуденталният нерв преминава между двете връзки. Засягането му често е свързано с дисфункции на тазовото дъно. Илиолумбален лигамент: Свързва латералната граница на кръстцовата кост и напречния израстък на L5 с тазобедрените кости (Pool-Goudzwaard et al. 2003), стабилизира горната част на SIJ, свързва таза с последните два лумбални прешлена и ограничава аксиалната ротация и предното приплъзване на L5 по кръстцовата кост. Трябва да се отбележи, че връзките на SIJ при жените са по-слаби, отколкото при мъжете, поради хормонални влияния, особено по време на бременност и раждане.

Поведение на сакротуберовия лигамент и връзката му с дисфункцията на тазовия пояс и болковите синдроми Динамичната стабилност на SIJ се влияе в голяма степен от STL и SSL (Vleeming et al. 1989, 2012, Cohen et al. 2013). Тези връзки противодействат на движението на ротацията на кръстцовата кост напред (нутация), което е следствие от силите на телесното тегло (Bogduk & Twomey 1992, Vleeming et al. 1989). Те действат като котви, забити съответно в седалищния туберситум и в гръбначния стълб на седалищната кост (вж. фиг. 4.12). Според някои автори дисфункциите на тези връзки могат да бъдат свързани с възпалително заболяване (Taurog et al. 2016), травма на таза (Cusi et al. 2013) или тазова инконтиненция (Doğanay & Aksakal 2013) (всички цитирани в Aldabe et al. 2019). Поради анатомичното си разположение STL е по-важен за механиката на тялото, отколкото SSL. Тя представлява ветрилообразна фиброзна лента от съединителна тъкан, разположена отзад и отдолу в таза. Чрез своите вмъквания тя свързва анатомично и функционално важните костни структури: кръстцовата кост, лумбалния гръбнак и долните крайници. Продължава от кръстцовата кост и горната част на опашната кост до туберозитета на седалищната кост. Както беше споменато по-горе, към него директно се прикрепят глутеус максимус, BFlh и пириформис мускулите (фиг. 4.16). Главичният край на STL се свързва със задния слой на TLF, който по-нататък се свързва с мускулите multifidus и erector spinae (Shafik et al. 2007).

Връзка на сакротуберозния лигамент с дългата глава на бицепса на бедрото

Основната фасциална връзка е тази на STL със сухожилието на BFlh. Очевидно е, че двете структури се вмъкват в седалищния туберситум, който е вложката на STL и в същото време началната вложката на трите сухожилия на подколенните мускули (BFlh, semitendinosus и semimembranosus) (фиг. 4.17). Важността на тази връзка се състои във факта, че двете структури не само се вмъкват в седалищния туберситум, но и че съществува непрекъснатост на влакната между STL и сухожилието на BFlh без вмъкване в периоста на седалищния туберситум (фиг. 4.18). Тази връзка (континуитет) е от решаващо значение за пренасянето на силите през SIJ (Vleeming et al. 1989, van Wingerden et al. 1993). Заедно с мускулите peroneus, tibialis posterior, biceps femoris, STL, TLF и erector spinae тя подсилва системата за динамична стабилизация на SIJ (задния надлъжен път). Изследователите съобщават за наличието на вариации в тази непрекъснатост. Aldabe et al. (2019) съобщават следното:

Фигура 4.16 Сакротуберозен лигамент и неговите приставки 1&2 A Сакротуберозен лигамент B Връзка между сакротуберозен лигамент и пириформен мускул C Корем на мускула пириформис D Глутеус максимус, разрязан и повдигнат E Седалищна туберкулоза F Дългоглаво сухожилие на бицепса на бедрената кост G Корем на дългата глава на бицепса femoris

H Седалищен нерв 3 Сакротуберозен лигамент и прикрепване на gluteus maximus I Сакротуберозен лигамент J Връзка между сакротуберозен лигамент и глутеус максимус K Коремче на глутеус максимус. Мускулът е препариран и повдигнат 4 Сакротуберозен лигамент и прикрепване на мускула пириформис L Заден слой на тораколумбалната фасция M Илиачен гребен N Мускулни влакна на глутеус максимус O Сакротуберозен лигамент P Връзка между сакротуберозен лигамент и пириформен мускул Q Седалищен нерв

Фигура 4.17 Гръбначен аспект на тазовия пояс 1 Глутеална област. Глутеус максимус и глутеус медиус са отстранени A Следи от мускулни влакна на глутеус максимус B Сакротуберозен лигамент

C Привързване на мускула пириформис към сакротуберовия лигамент. Тънката дорзална фасция на пириформиса е непрекъсната със сакротуберовия лигамент. D Пириформис мускул E Седалищен нерв F Ischial tuberosity - място на контакт (и продължение на влакната) между сакротуберозния лигамент и сухожилието на дългата глава на бицепса на бедрената кост G Следи от корема на глутеус максимус H Сухожилие на дългата глава на двуглавия бедрен мускул 2 "Поглед от птичи поглед" (отгоре) на гръбната част на тазовия пръстен I Илиачен гребен J Мускулни влакна на глутеус максимус, вмъкнати в хълбочния гребен K Gluteus medius L Сакротуберозен лигамент M Следи от мускулни влакна на глутеус максимус N Глутеус максимус, разрязан и повдигнат O Сухожилие на дългата глава на двуглавия бедрен мускул 3 Близък план на седалищния израстък P Седалищен нерв. Q Сухожилие на дългата глава на двуглавия бедрен мускул STL Сакротуберозен лигамент

Фигура 4.18 Свързване на сакротуберозния лигамент (STL) и сухожилието на дългата глава на бицепса на бедрото (BFlh) към седалищния туберситум (IT)

Съвременните данни сочат, че съществуват вариации в приемствеността между сухожилията STL и BFlh (Vleeming et al. 1989, van Wingerden et al. 1993, и двете цитирани в Aldabe et al. 2019). "В две проучвания (Martin, 1968; Philippon et al. 2015) се признава, че част от STL се слива с проксималното сухожилие на BFlh или със съединеното сухожилие на semitendinosus-BFlh." "... интуитивно е , че повърхностните, задни влакна на сухожилието BFlh (Sato et al. 2012; van Wingerden et al. 1993) са тези, които е по-вероятно да взаимодействат с лигамента!" "Задната част на BFlh (но не и проксималното сухожилие на semitendinosus) е "широко свързана" с STL" (Sato et al. 2012, цитирано в Aldabe et al. 2019). "Привидно здравата връзка на комплекса лигамент-сухожилие се потвърждава хистологично, като не се наблюдава разделяне на тъканите" (Sato et al. 2012, цитирано в Aldabe et al. 2019). Gracovetsky (1997 г.) в анализа на концепцията си за "теория на човешката походка" обяснява как краката взаимодействат с гръбначния стълб при локомоция и потвърждава значението на предаването на силите между BFlh и STL. Авторът подчертава предаването на сила от BFlh през STL към гръдния кош. При този процес структурата на STL продължава краниално към задния горен хълбочен гребен и лумбалната междумускулна апоневроза. Чрез своята структура тя създава връзки с мускулите longissimus lumborum, iliocostalis lumborum и multifidus. Тъй като тези мускули се прикрепят към напречните израстъци на прешлените, се създава

непрекъснатост в предаването на силите между BFlh и гръбначния стълб (фиг. 4.19). Въпреки че наличието на лигаментно-сухожилния комплекс на STL и BFlh е факт и трябва да се вземе предвид при анализа на дисфункциите на тазовия пояс, влиянието му върху динамиката на тазовия пояс е спорно. Някои автори предполагат, че са необходими допълнителни изследвания, за да се потвърди степента на връзката между тези две структури и как те се отнасят към биомеханиката. Въпреки това Hammer et al. (2019), в резултат на своите морфометрични наблюдения, наскоро стигнаха до заключението, че STL и SSL "значително допринасят за лигаментната стабилност на таза" и могат да участват в ЛБП.

Сакротуберозен лигамент и прикрепване на глутеус максимус Динамиката на SIJ е тясно свързана със седалищния мускул чрез прикрепването му към задната повърхност на STL. С подкрепата на сакротуберовия лигамент глутеус максимусът участва в пренасянето на натоварването между долните крайници и туловището. Чрез тази връзка се осъществяват 23,5 % от силите на натиск, които глутеус максимусът генерира върху СВТ (Barker et al. 2014). Обърнете внимание на наличието на неспециализирана съединителна тъкан в междинните равнини между мускулите и сухожилията (фиг. 4.20 и 4.21). Глутеалната фасция е разгледана поподробно по-нататък в тази глава.

Сакротуберозен лигамент и прикрепване на мускула пириформис Пириформеният мускул произлиза от предната повърхност на кръстцовата кост и преминава през големия седалищен отвор, преди да се прикрепи към най-горната повърхност на големия трохантер. При някои индивиди той се слива със сухожилията на вътрешния обтураторен мускул. Седалищният нерв (горен глутеален нерв [L4, L5, S1]) излиза от таза през седалищния отвор зад мускула пириформис (фиг. 4.22). Аномалии в пириформения мускул, като хипертрофия, възпаление или анатомични вариации, водят до дразнене и заклещване на седалищния нерв (Yeoman 1928, Mitra et al. 2014). Papadopoulos & Khan (2004) твърдят, че 6 % от болките в седалищния нерв могат да бъдат свързани със заклещване на пириформиса. Dalmau-Carolà (2005) съобщава, че миофасциалният болков синдром може да засегне пириформиса. Въпреки това потенциалното спонтанно заклещване на нивото на пириформиса все още се обсъжда. Smoll (2010) съобщава за прикрепване между пириформиса и STL, а Vleeming et al. (2012) потвърждават, че е доказано, че тънката дорзална фасция на пириформиса е непрекъсната с STL (фиг. 4.22 и 4.23). Дисфункциите на пириформиса, а също и връзката им с obturator internus при дисфункция на тазовото дъно се разглеждат поподробно по-нататък в тази глава.

Фигура 4.19 Предаване на силата от дългата глава на бицепса към горната част на багажника. Силата се предава от BFlh през сакротуберовия лигамент към апоневрозата на мускулите erector spinae A Multifidus B Iliocostalis thoracis C Longissimus lumborum D Апоневроза на мускулите erector spinae E Сакротуберозен лигамент F Ишиас туберос G Дълга глава на бицепс феморис

Сакротуберозен лигамент и комплекс от сакроспинални лигаменти Комплексът STL-SSL допринася за стабилността на тазовия пояс. Промените в напрежението в този комплекс могат да участват в генерирането на LBP. Авторите съобщават за разлики в морфологията и анатомията на STL и SSL (Vleeming et al. 2012). В скорошно проучване Florian-Rodriguez и съавтори (2016) стигат до заключението, че "тези лигаменти са физически свързани на средно разстояние от 15,5 mm (диапазон 6-36 mm) от седалищния гръбнак". Hayashi и съавтори (2013, цитирани в Hammer et al. 2019) заявяват, че в ембрионалния процес ССЛ "се развива заедно с мускула coccygeus, което показва близка морфологична връзка". Hammer et al. (2019) показват, че "прекъсването на комплекса SSL-STL води до увеличаване на

общото движение на таза и увеличаване на двустранното движение на SIJ". SSL и STL спомагат за разпределяне на натоварването на долната и страничната част на кръста, като по този начин намаляват натоварването, прилагано индиректно към SIJ (Hammer et al. 2013). Hammer et al. (2019) отбелязват, че комплексът STL-SSL участва в стабилността на SIJ и срамната симфиза. Няколко автори свързват дисфункциите на лигаментите със синдрома на заклещване на пудендалния нерв. Комплексът STLSSL "има функции отвъд механичната стабилизация, може би като част от нервномускулните вериги за обратна връзка" (Doğanay & Aksakal 2013, Manning & Arnold 2014). Loukas et al (2006), след като анализират 100 анатомични проби, наблюдават, че при 87% от екземплярите се наблюдава мембранозен (фалциформен) сегмент, който се простира към ишиоаналната ямка. Те стигат до заключението, че тези данни биха могли да имат важно значение за разбирането на връзката между пудендалния нерв и сакротуберовия лигамент и значението ѝ за синдрома на заклещване на пудендалния нерв, водещ до перинеална болка. Hammer et al. (2019 г.), след като са направили разрез на STL и SSL, заключават, че нестабилността, произтичаща от частично или пълно увреждане на SSL и STL, заслужава да бъде взета предвид в стратегиите за лечение, които включват тези връзки като важни стабилизатори.

Фигура 4.20 Диаграма на връзката на глутеуса с кръстцовия лигамент. B Връзка на gluteus maximus с gluteus medius и тораколумбалната фасция. В Закрепване на глутеалната фасция и връзката ѝ със сакротуберовия лигамент. Глутеус максимус е препариран и повдигнат. D Сакротуберозен лигамент и връзката му със сухожилието на дългата глава на бицепса на бедрото. E Остатъчни влакна на глутеус максимус на дорзалната страна на сухожилието

Сакротуберозен лигамент и заден слой на тораколумбалната фасция

Анатомичният и функционален анализ на TLF и връзката ѝ със съседните структури (включително STL) е разгледан подробно в глава 2. Loukas et al. (2008) съобщават за възможна връзка между STL и задния слой на TLF. Vleeming et al. (1995) отбелязват, че влакната на дълбокия слой на фасцията са непрекъснати с STL. На фигури 4.24 и 4.25 са показани връзките между STL и TLF (за повече информация вж. глава 2).

Фигура 4.21 Глутеална област - връзка между глутеус максимус и сакротуберозен лигамент A Заден слой на тораколумбалната фасция B Sacrum C Влизане на gluteus maximus в хълбочния гребен D Илиачен гребен E Сакротуберозен лигамент F Ишиас туберос G Gluteus medius H Глутеус максимус, разрязан и повдигнат

Фигура 4.22 Връзка между мускула пириформис и седалищния нерв

Дълъг заден сакроилиачен лигамент Дългият заден сакроилиачен лигамент е прикрепен към задния горен хълбок и към най-големия напречен туберкул на кръстцовата кост между 3-ия и 4-ия дорзален сакрален отвор (Vleeming et al. 1996). Средният участък на дългия заден сакроилиачен лигамент се намира на мястото, където се сливат плътни слоеве съединителна тъкан: апоневроза на еректор спинале, глутеална апоневроза и дълбок фасциален слой (McGrath & Zhang 2005). Авторите предполагат, че "средната дълга задна връзка изглежда осигурява път за латералните клонове на дорзалните сакрални разклонения между задната сакрална област и глутеалната област". Те предоставят морфологична основа (хистологично проучване) за предложението, че "предполагаемата болка в сакроилиачната става може да се дължи на невропатия на заклещване на латералните клонове на дорзалните сакрални разклонения в дългия заден сакроилиачен лигамент" (McGrath & Zhang 2005). Vleeming at al. (2002) предполагат възможното участие на дългия дорзален сакроилиачен лигамент в перипарталната тазова болка.

Мускулна динамика на сакроилиачната става Сакроилиачните стави са заобиколени от най-големите и мощни мускули в човешкото тяло (Bernard & Cassidy 1992). Динамиката на мускулите е описана подолу:

Фигура 4.23 Сакротуберозен лигамент и прикрепване на мускула пириформис 1 Глутеалната област с разрязан и повдигнат gluteus maximus A Сакротуберозен лигамент

B Корем на мускула пириформис C Седалищна туберкулоза D Глутеус максимус, разрязан и повдигнат E Седалищен нерв 2 Близък план Кръг - сакротуберозен лигамент и прикрепване на мускула пириформис

Фигура 4.24 Постеролатерален аспект на лумбосакралната област с отстранени gluteus medius и gluteus maximus A Trapezius B Latissimus dorsi C Заден слой на тораколумбалната фасция D Илиачен гребен E Мускулни влакна на глутеус медиус F Кръстна кост (задни сакроилиачни връзки) G Сакротуберозен лигамент

Мускули на гръбначния стълб: По време на съкращението мускулите участват в сакралната нутация и по този начин връзките се стягат и SIJ се блокира. Multifidus: Свиването на мускула улеснява нутацията. Пириформис: Мускулът пресича SIJ в перпендикулярна посока и притиска ставата.

Трансверзус абдоминис: Свиването на мускула стабилизира гръбначния стълб и таза. Gluteus maximus: Мускулът притиска SIJ чрез ориентацията на влакната си (фиг. 4.26). Тези влакна се смесват със сакротуберовия лигамент и тораколумбалната фасция. Дългата глава на бицепса на бедрото: Мускулното сухожилие пресича седалищната ямка и се слива със сакротуберовия лигамент. Контракцията на BFlh увеличава напрежението върху сакротуберовия лигамент. Latissimus dorsi: Чрез дълбоките влакна на тораколумбалната фасция се прикрепя към долните гръдни шипове и се вмъква в хълбочния гребен. Повърхностните и косите каудални влакна се сливат с тораколумбалната фасция и след това с контралатералните седалищни мускули.

Фигура 4.25 Близък план на постеролатералния аспект на лумбосакралната област A Илиачен гребен B Апоневротична фасция на gluteus medius C Линия на вмъкване на глутеус максимус D Тораколумбална фасция E Корем на мускула gluteus maximus

Фигура 4.26 Стабилизиращите мускули и връзки на сакроилиачната става A Тораколумбална фасция B Gluteus maximus. Обърнете внимание на ориентацията на мускулните влакна C Сакротуберозен лигамент

Нито един от тези мускули не въздейства директно върху сакроилиачните стави, нито е в състояние да извършва активни и волеви движения в тях, но чрез движенията в другите стави (тези на лумбалния гръбнак, бедрото и срамната симфиза), постуралните модификации и промените в телесното тегло на индивида, гореспоменатите мускули могат да развият сила, която е в състояние да промени поведението на SIJ (Solonen 1957, Korr 1975).

Биомеханика на сакроилиачната става: Процес на многостабилност Обхватът на движение на на SIJ е много ограничен (2-4 мм). Той е различен при отделните индивиди и зависи от обстоятелствата на движението, както и от възрастта и пола на индивида.

Сакроилиачна подвижност Както беше споменато по-горе, по време на нутация кръстната кост се завърта по такъв начин, че нейният нос се премества каудално и фронтално, а горната част на кръстната кост се премества постериорно. Поради косотата на сакроилиачните стави хълбочните крила се приближават едно към друго, а седалищните

туберкулити се отдалечават едновременно. Това движение се ограничава от напрежението на сакротуберовите и сакроспинусовите връзки, както и от предногорните и предно-долните фасцикули на предната сакроилиачна връзка. По време на контранутация се извършва обратното движение. Промонторията се движи краниално и задно, докато горната част на кръстната кост се движи долно и предно. Ишиачните крила се отдалечават едно от друго, докато седалищните туберкулити се приближават едно към друго. При това положение движението се ограничава от напрежението на повърхностните и дълбоките слоеве на задния сакроилиачен лигамент (фиг. 4.27) (Kapandji 1981). Размерът на нутацията се увеличава в изправено положение, което води до заемане на хиперлордотична поза на тялото. Контранутацията се увеличава в ненатоварващи позиции, например в легнало положение. При това положение се наблюдава ректификация на лумбалната лордоза (Sturresson et al. 1989). Движението на кръстцовата кост включва не само SIJ, но и компрометира лумбосакралните и коксофеморалните стави. Най-ниско разположеният междупрешленен диск (L5-S1) се адаптира към равнината на основата на кръстцовата кост, като се накланя напред. Този наклон е защитен от силен преден надлъжен лигамент, който е фиксиран в основата на кръстцовата кост и намалява приплъзването на L5, а оттам и на останалите части на гръбначния стълб. Тази стабилност се подсилва от действието на илиолумбалните връзки. Устойчивостта на сакроилиачните стави на механично натоварване варира в зависимост от посоката на действащите върху тях сили (сравненията са с лумбалния сегмент на гръбначния стълб). Така например съпротивлението е по-голямо при движения на странично преместване (6 пъти по-голямо) и при странична флексия (7 пъти по-голямо) и е по-уязвимо при аксиална компресия (20 пъти по-малко) и при аксиално усукване (2 пъти по-малко). Може да се заключи, че устойчивостта на е помалка при движения, които включват флексия на багажника напред, и по време на вдигане на тежести.

Фигура 4.27 Движение на кръстцовата кост в посока нутация-контранутация. Нутация. Б. Контранутация. Възпроизведено с разрешение от Black M (2022) Centered: Организиране на тялото чрез кинезиология, теория на движението и техники на Пилатес. Второ издание. Лондон: Handspring Publishing

Поведението на фиброзния комплекс на лумбалния отдел на гръбначния стълб обикновено се отделя от механиката на сакроилиачните стави, тъй като те действат отделно. По същия начин функцията на лигаментните и капсулните структури на сакроилиачните стави се ограничава до пасивна стабилизация, като се оставя настрана функционалната взаимовръзка на лигаментите с други мекотъканни структури (мускули и фасции). Тази връзка е от съществено значение например при движението, свързано с вдигането на тежести, когато мускулите разгъвачи на туловището не са в състояние да противодействат на голямото увеличение на силовия момент и да повдигнат тежестта. Гореспоменатото движение е комбинация от екстензия на туловището и коксофеморалните стави. Коксофеморалната става се разтяга чрез мощното съкращаване на глутеус максимус, глутеус медиус и подколенните мускули. Заедно те имат способността да вдигат голяма тежест. Трудността се състои в предаването на тази сила към екстензорите на туловището. Силата на паравертебралните мускули не е достатъчна, за да се осъществи това предаване. За целта те се нуждаят от помощта на капсулите на апофизарните стави, задните връзки (особено междупрешленните, надпрешленните и сакроилиачните връзки) и задния слой на тораколумбалната фасция. Пасивната част от това движение се поема от лигаментите и капсулите; динамичната част е в отговор на мускулите и се предава от TLF. По този начин действа цялата интегрирана

динамична система, която мобилизира статичните и динамичните опори (Twomey & Taylor 1987). При тази задача мускулно-сухожилната мрежа на SIJ осигурява ограничен обхват на движение и, обратно, много висока издръжливост на натоварване. Как системата успява да се справи с тези две противоположни задачи?

Концепция за затваряне на формата и затваряне на силата Биомеханичният модел, предложен от Snijders и съавтори (1993 г.) (Willard и съавтори 1998 г., Vleeming & Willard 2010 г., Vleeming и съавтори 2012 г.), предполага, че за правилното функциониране на сакроилиачните стави са необходими ефикасен лигаментарен комплекс и компетентно действие на мускулите. Този биомеханичен модел включва и мускулите на туловището и на горните и долните крайници. Както беше споменато в началото на тази глава, кръстната кост е интегрирана в таза като клин между двете хълбочни кости и формира механизма за самозаключване на ГКПП. С увеличаването на аксиалната сила обаче се увеличава и моментът на силата и се засилва тенденцията към контранутация на кръстцовата кост. Процесът се дължи на плоската форма на ставните повърхности, които са механично много уязвими (Snijders et al. 1993), и зависи от степента на наклона на багажника и от увеличаването или намаляването на стабилността на SIJ. Например в седнало положение навеждането на багажника напред означава стабилно положение на SIJ, както и навеждането назад. В междинно положение обаче, когато центърът на тежестта е върху седалищните туберкулити, SIJ е нестабилна. Тази стабилност и нестабилност на SIJ изисква наличието на механизъм, способен да действа по два различни начина в зависимост от изискванията на движението или положението (Greenman 1992 г.). Тази концепция, която беше очертана в началото на главата, се нарича затваряне на формата и затваряне на силата (Vleeming et al. 1995) (фиг. 4.28). Затварянето на формата настъпва, когато ставата е стабилна и не е необходима външна сила за поддържането ѝ. Когато ставата е нестабилна, са необходими външни сили, за да се поддържа в равновесие, т.е. затваряне със сила. В тази ситуация наличието на триене е от съществено значение за постигане на целта. Ефективната стабилност на кръста между сакроилиачните стави включва както затваряне на формата, така и затваряне на силата (Snijders et al. 1993). Може да се заключи, че пасивната стабилност на SIJ, въпреки че очевидно се осигурява от лигаментно-капсулната система, не е достатъчна, за да гарантира правилното ѝ функциониране, особено при задачи, свързани с дейности като седене или стоене. За да се постигне правилното ниво на пасивна стабилност, е необходимо съвместно действие на лигаментите, мускулите и фасцията (DonTigny 1993, 1994). Изследванията показват, че нутацията се контролира от напрежението на сакротуберовия лигамент, а контранутацията - от напрежението на дългите фасцикули на задния сакроилиачен лигамент. Установена е анатомична връзка

между тези две връзки, която позволява да се контролира обхватът на движенията на двете връзки в зависимост от механичните изисквания, като по този начин се избягва прекомерното им напрягане. Това действие е от голямо значение за ставите, които понасят големи натоварвания. Не бива да се забравя, че приблизително 60 % от теглото на тялото се поддържа върху SIJ. Основните мускули, които участват в тази задача за носене на тежестта, са еректор на трупа (gluteus maximus), latissimus dorsi и biceps femoris.

Фигура 4.28 Модел на затваряне на формата и затваряне на силата

Миофасциално участие Механизмът на действие е следният (Vleeming & Willard 2010): Еректорът на трупа поема тежестта на тялото; поставянето му в кръстцовата кост го отвежда към нутация, като предизвиква напрежение в междукостните и кръстцовите връзки. Глутеус максимус, поради разположението си и връзката си със сакротуберовия лигамент, притиска сакроилиачната става. Това действие предизвиква напрежение в тораколумбалната фасция от страната на съкращаване на глутеус максимус и автоматично предизвиква напрежение във фасцията от противоположната страна чрез съкращаване на мускула latissimus dorsi от ипсилатералната страна (фиг. 4.29). Carvalhais и съавтори (2013 г.) демонстрират, че манипулирането на напрежението на мускула latissimus dorsi модифицира пасивните променливи на тазобедрената става, предоставяйки доказателства за миофасциалното предаване на сила in vivo между глутеус максимус и мускула latissimus dorsi от противоположната страна. Дългата глава на бицепса на бедрото има способността да предизвиква напрежение на сакротуберовия лигамент чрез своето съкращение. Това действие е възможно, тъй като не всички влакна на сухожилието му са фиксирани в седалищната ямка, а голяма част от тях продължават траекторията си, като се интегрират във влакната на сакротуберозния лигамент, без да се вмъкват в периоста (вж. фиг. 4.18). Това поведение на мускула развива сили, способни да стабилизират сакроилиачните стави при дейности, които се характеризират с нестабилност, например при ходене. По същия начин при двукракото положение този феномен предотвратява прекомерния натиск върху задната вдлъбнатина на лумбалния диск.

Освен това ЕМГ-изследванията показват значението на съкращаването на косите коремни мускули и мускулите на пириформиса за стабилизирането на сакроилиачните стави по време на толкова елементарни дейности като седенето на стол. При принудително положение косите коремни мускули се съкращават, докато глутеус максимус и бицепс феморис не реагират. При седене върху мека повърхност, която предлага по-голяма опора за сакроилиачните стави, активността на коремните мускули намалява (Richardson et al. 2002). Анализирайки връзката между тазовия пояс и дисфункцията на тазовото дъно, Beales и сътр. (2009 г.) предлагат синергична връзка между мускулите, които контролират силовото затваряне на тазовия пояс (динамична стабилност), във връзка с дишането, вътрекоремното налягане и континенцията (видео 4.1). Изследователите прилагат теста за активно повдигане на прав крак на две групи хора (експериментална група със следродилна болка в лумбалната област и контролна група, която е без болка) и в експерименталната група регистрират промени в мускулната синергия на тазовия пояс (подобно на стратегиите за напрягане), повишаване на вътрекоремното налягане и депресия на тазовото дъно.

Фигура 4.29 Свързване на долните крайници с трупа и горните крайници чрез тораколумбалната фасция Сини цифри - връзки между мускулите gluteus maximus и latissimus dorsi 1 Latissimus dorsi 2 Gluteus maximus Червени цифри - пътят на предаване на силата между дългата глава на бицепса на бедрото и мускулите erector spinae през кръстцовия лигамент 3 Мускули Erector spinae 4 Сакротуберозен лигамент

5 Дълга глава на бицепс феморис

Инервация на сакроилиачната става SIJ се свързва с ноцицепцията, но въпреки това не съществуват единни критерии, свързани с модела на инервация на SIJ. Повечето изследователи обаче са съгласни, че тя е богато инервирана от много сложна нервна система. Обикновено се смята, че инервационното захранване на SIJ идва от вентралните разклонения на L4 и L5 и горния глутеален нерв и дорзалните разклонения на L5-S2 (фиг. 4.30). Инервацията може да се различава при отделните индивиди, което би обяснило вариациите в пренесената болка от SI ставата. Примери за основните находки са описани по-долу:

Фигура 4.30 Инервация на сакроилиачната става Жълти точки - вентралните разклонения на L4 и L5 Сини точки - гръбначни разклонения на L5-S2

Ikeda (1991 г.) посочва, че инервацията на SIJ идва от L2-S2, L4-S2 и L5-S2. Това обаче не е потвърдено (Vleeming et al. 2012). Murata et al. (2000) твърдят, че инервацията на SIJ идва от сензорните неврони в дорзалните коренни ганглии ипсилатерално на ставата от L1-S2. Установено е, че сетивните влакна от дорзалните коренни ганглии на L1 и L2 преминават през паравертебралния симпатиков ствол. Сакроилиачната става получава инервация от "вентралните разклонения на L4 и L5, горния глутеален нерв и дорзалните разклонения на L5-S2. Нервното снабдяване на SI ставата варира при различните индивиди и инервацията може да се получава почти изключително от гръбните разклонения на сакралната кост. Това може да обясни променливите модели на отнесена болка от SI ставата" (Wong & Kiel 2019).

Повечето проучвания са съгласни, че нервното захранване идва от вентралните разклонения на L5-S2 и евентуално L4. Това е така, защото при много хора сакрализацията на L5 може да доведе до дисфункция на SIJ (Ikeda 1991). В своите невронаучни изследвания Sakamoto и съавтори (2001 г.) посочват, че в SIJ са идентифицирани общо 29 механочувствителни единици: 26 са разположени в капсулата и 3 в непосредствена близост до мускулите (28 ноцицептора и 1 проприорецептор). Patel и сътр. (2012 г.) съобщават за успешно отслабване на болката в SIJ с помощта на невротомия на дорзалния първичен рамус на L5 и латералните клонове на дорзалните сакрални разклонения от S1 до S3 (цитирано във Vleeming и сътр. 2012 г.). Съобщено е хистологично описание на нервните окончания в STL (Sato et al. 2012). Varga et al. (2008 г.) изследват наличието на нервни влакна в STL и SSL. Резултатите им показват "наличие на сетивни нервни окончания (рецептори от типа на Ruffini) и в двете връзки. Нервните окончания са по-концентрирани в близост до седалищния туберситум, особено в STL" (цитирано в Aldabe et al. 2019). STL и SSL имат проприоцептивна роля в допълнение към механичната си функция (Varga et al. 2008). Може да се заключи, че лигаментната некомпетентност (прекомерна хлабина) или миофасциалната дисфункция в сакроилиачната област могат да предизвикат компенсаторни движения и да доведат до болезнени състояния (Szadek et al. 2008). Съобщава се, че инервацията на задните сакроилиачни връзки произлиза от дорзалните сакрални разклонения (Grob et al. 1995). Авторите предполагат, че инервацията е свързана и с проприоцептивни влакна. По тази причина всяка околна структура би могла да участва в усещането за болка. В задните сакроилиачни лигаменти са идентифицирани първични аферентни нервни влакна Aδ и С, които са съвместими с генерирането на болка (Vilensky et al. 2002). Florian-Rodriguez et al. (2016) съобщават, че клоновете на нервите S3 и/или S4 могат да преминават през STL или да го пробиват. Структурите на SIJ могат да бъдат генератор на болка в задната сакроилиачна област при неспецифични болки в лумбалната област и перипартална тазова болка.

Кръвоснабдяване Кръвоснабдяването на сакроилиачната става се осъществява от три клона на вътрешната хълбочна артерия: горна глутеална артерия, латерална сакрална артерия и илиолумбална артерия.

Оценка Оценката и диагностицирането на дисфункцията на SIJ е предизвикателство. Съществуват много разминавания и малко доказателства за достоверността на физическата оценка (Murakami et al. 2008). Рентгенологичните изследвания не винаги съвпадат с физикалния преглед и водят до объркване (Tilvawala et al. 2018). Въпреки това, при сравняване на перпендикулярното разстояние от главата на фибулата до масата за преглед по време на теста на Фабер преди и след освобождаване на STL при здрави лица, Prasertkijkul et al. (2018) наблюдават намаляване на разстоянието между главата на фибулата и масата. Проучването показа, че освобождаването на STL може да доведе до увеличаване на обхвата при теста на Faber. При пациенти с болки в кръста, за които има съмнение, че имат контрактура на кръста, освобождаването на STL може да намали болката. За повече информация по този въпрос вижте глава 2 и процедурите на МИТ в края на тази глава.

Заключение Изследването на динамиката на SIJ трябва да включва поведението на тазовия пояс и всички негови компоненти, включително фасцията във всичките ѝ морфологични проявления (фиг. 4.31).

Фигура 4.31 Тораколумбалната фасция и връзките ѝ със сакроилиачната става 1 Дълбока фасция на гърба 2 Задна част на гърба GM Gluteus maximus LD Latissimus dorsi SPI Заден заден мускул Serratus inferior

TLF Тораколумбална фасция Tr Trapezius 3 Очертаване на мускулите на задния слой на TLF

АБДОМИНАЛНА ОБЛАСТ КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Коремната стена като част от тазовия пояс Анатомични съображения, свързани с коремната област Разпределение на фасциалната система в коремната област Кръвоснабдяване на коремната стена и връзката му с динамиката на фасциите Синдроми на заклещване на нерви, свързани с коремната стена

Въведение Както бе споменато в глава 2, лумбалният гръбначен стълб не е в състояние сам да понесе обичайните натоварвания, които носи ежедневно (Crisco et al. 1992). За да се стабилизират лумбалните прешлени върху кръстната основа, е необходима помощта на сложен миофасциален и апоневротичен пояс, обграждащ торса (Willard 2007, Willard et al. 2012). Антеролатералният компонент на този пояс се формира от структурите на коремната фасция, които са свързани латерално с плоските мускули на коремната стена.

Общи съображения, свързани с коремната фасциална система Топографски стената на коремната фасция е заобиколена от следните граници: отгоре - от хрущялите на 7-10 ребра и от ксифоидния израстък на гръдната кост отдолу - ингвиналните връзки и горните краища на тазовия пояс (хълбочните гребени, срамните гребени и симфизата). отзад - от структурите на гръбначния стълб. Коремната стена (фиг. 4.32) се състои от: кожа

повърхностна фасция (фасция на Кампер и фасция на Скарпа) мастни дялове повърхностна и дълбока съдова система дълбока фасция коремни мускули и техните фасциални компоненти (апоневроза и епимизия) fascia transversalis екстраперитонеална мазнина париетален перитонеум. Миофасциалната система на коремната област участва в динамиката на тазовия пояс. Това участие включва всички споменати по-рано компоненти, както и висцералната и костната система (фиг. 4.33). Кожата и фасцията са гъвкави и се деформират при натоварване. Линиите на напрежение в кожата зависят от преобладаващата посока на сноповете колагенови влакна в дермата. Те съответстват на посоката на линиите на Лангер (Kopsch 1908). Линиите на Лангер са зони на напрежение в кожата, създадени от основната колагенова структура и по които кожата е максимално напрегната (Seo et al. 2013, Gibson 1978) (вж. том 1, глава 3). Обърнете внимание на разпределението на линиите на Лангер, съответстващи на коремната стена, на фигура 4.33Б. През миофасциалните структури преминават компонентите на кръвоносната и нервната система. На по-дълбоко ниво връзките между миофасциалната и висцерофасциалната система подпомагат дейността на вътрешните органи (вж. том 1, глава 10).

Фигура 4.32 Преглед на слоевете на коремната стена A Кожа (отрязан ръб) B Повърхностен мастен слой на подкожната тъкан (фасция на Кампер) C Дълбок мембранен слой на подкожната тъкан (фасция на Скарпа)

D Дълбоки фасциални слоеве (повърхностен, среден и дълбок) E Външен косо разположен мускул F Вътрешен косо разположен мускул G Трансверзален мускул на корема H Ендоабдоминална фасция (трансверзална фасция) I Екстраперитонеална мазнина J Париетален перитонеум

Фигура 4.33 Анатомични компоненти на коремната фасциална система. Кожа, показваща белези. B Линии на Лангер върху кожата. В Повърхностна фасция с мастни лобове. Г Инервация на коремната област. E Васкуларизация на коремната област. Е Дълбока фасция. G Миофасция. З Лимфна система на коремната област. I Стомашно-чревен тракт. J Костни компоненти

Анатомични съображения, свързани с коремната фасциална система Повърхностна коремна фасция

Анатомичната класификация на абдоминалната фасция в е добър пример за несъответствията, които съществуват в определенията на фасциалната номенклатура. Някои изследователи предлагат терминът "повърхностна фасция" да не се използва по отношение на структурите, разположени между кожата и коремните мускули. Съответно те предлагат терминът "повърхностна фасция" да не се счита за синоним на фасцията на Scarpa, Colles и Camper (Lancerotto et al. 2011). Въпреки това в класическите книги по анатомия е запазена по-старата номенклатура, включваща термина "повърхностна фасция" (Netter 2011, Standring 2005). В тези книги са запазени термините "фасция на Scarpa", "фасция на Colles" и свързаните с тях термини. Границите на повърхностната коремна фасция не са ясно очертани нито в главична, нито в каудална посока. Повърхностната коремна фасция е непрекъсната в краниална посока с гръдната повърхностна фасция и в каудална посока с предния аспект на фасцията на бедрото чрез връзките си на нивото на ингвиналните връзки (крауралната дъга) (Standring 2005) (фиг. 4.34). Както е разгледано подробно в глава 3 на том 1, повърхностната фасция е съставена от два слоя (повърхностен и дълбок) и обгръща цялото тяло. В коремната област обаче, както и в други области, двуслойната структура не е ясно определена и повечето от подкожните фасции са закрепени директно към дълбоката фасция (Nakajima 2004).

Повърхностен слой на повърхностната фасция Този слой представлява дебела ареоларна структура, която съдържа различно количество мастни депа, често наричана фасция на Кампер (Standring 2005). Съществуват регионални вариации в броя, дебелината, разпределението и взаимоотношенията на мастните лобове в зависимост от фактори като тяхното местоположение и функция, а също и от пола и възрастта на индивида и общото количество мазнини в тялото му (фиг. 4.35 и 4.36). Повърхностният слой се намира под кожата и е здраво свързан с нея чрез retinacula cutis (многобройни малки фиброзни нишки, които се простират през повърхностната фасция и прикрепят дълбоката повърхност на дермата към подлежащата фасция [вж. том 1, глава 3]). Тя определя подвижността на кожата и повърхностната фасция върху дълбоките структури. При мъжкото тяло повърхностният слой продължава над пениса и външната повърхност на сперматозоида до скротума. На това ниво той става тънък и в него липсва мастна тъкан. Накрая се превръща в повърхностна перинеална апоневроза. При женското тяло тя продължава от корема до големите срамни устни и перинеума. Няма движение между кожата и лежащия под нея най-външен слой на фасцията.

Фигура 4.34 Повърхностна коремна фасция. Обърнете внимание на наличието на ретинакула кутис (оградена област). През повърхностната фасция преминават множество малки фиброзни нишки, които прикрепят дълбоката повърхност на дермата към подлежащата фасция и определят подвижността на кожата върху дълбоките структури A Преден горен подбедрен прешлен B Повърхностни вени C Повърхностна коремна фасция с мастни лобули D Линия на разрязване E Umbilicus F Кожа, разрязана и повдигната G Пекторална повърхностна фасция H Ксифоиден израстък

Фигура 4.35 Линията на сечението на повърхностната коремна фасция. Обърнете внимание на дебелата ареоларна структура, която обгражда мастните лобули

A Кожа B Повърхностна фасция с мастни лобули C Костални дъги (ръбове)

Фигура 4.36 Антеролатерален аспект на долната част на корема и дясното бедро. Дисекция от труп на човек със затлъстяване. Обърнете внимание на голямото количество мастна тъкан и фасциалното срастване на нивото на краралната дъга A Дълбоко ниво на повърхностната коремна фасция B Преден горен подбедрен прешлен C Дълбока коремна фасция D Курс на кръстната дъга (ингвинална връзка) E Fascia lata

Дълбок слой на повърхностната фасция Дълбокият слой (фасция на Скарпа) на повърхностната фасция се съдържа в подкожната фасция отгоре и в мускулната апоневрозна фасция отдолу. В краниална посока тя е непрекъсната с фасцията на туловището отгоре, а в латерална посока преминава през краралната дъга, сливайки се с лежащия над нея повърхностен слой. Продължава в бедрото, но точно под ингвиналната връзка се слива с fascia lata. В средната линия дълбокият слой е тясно свързан с linea alba и срамната симфиза (фиг. 4.37 и 4.38). Дълбокият слой е по-мембранозен от повърхностния и съдържа еластични влакна. Мастните лобове са предимно плоски. Фасцията около мазнините е слабо прикрепена към апоневрозата на външния кос мускул на корема и е изключително подвижна (Markman & Barton 1987). При мъжете тя се простира над задната част на пениса и сперматозоида до скротума. При женските продължава към големите срамни устни и оттам се слива с перинеалната апоневроза.

Фигура 4.37 Повърхностна коремна фасция. Разрезът е направен по протежение на linea alba между пубиса и ксифоидния израстък на гръдната кост. Кожата, заедно с повърхностната фасция, е препарирана и повдигната, за да се разкрие дълбоката фасция. A Дълбок слой на повърхностната фасция B Pubis C Дълбока фасция-мускулна апоневроза

Фигура 4.38 Повърхностна и дълбока фасция на коремната стена. Обърнете внимание на деформацията на влакната на дълбоката фасция, причинена от тегленето на повърхностната фасция. A Преден горен подбедрен прешлен B Дълбока коремна фасция (обърнете внимание на фиброзната ѝ структура и неравномерната плътност на влакната) C Повърхностна коремна фасция D Umbilicus Кръг - закрепване на повърхностната фасция към дълбоката фасция

Струва си да се отбележи наличието на компонентите на кръвоносната и нервната система, които преминават през структурите на повърхностната коремна фасция. В хистологичните разрези на фасцията на Scarpa могат да се наблюдават следи от мускулни влакна, придружени от фасциални обвивки. В мембранната фасция на Scarpa могат да се видят области от мазнини със съдове и нерви точно над тях (фиг. 4.39).

Дълбока коремна фасция Коремната стена включва четири големи и сдвоени мускула: външен косоъгълен, вътрешен косоъгълен, правоъгълен корем и напречен корем. Нейната динамика е тясно свързана с механичното поведение на дълбоката коремна фасция. Последната е мембранна структура, изградена от влакна, разположени с различна плътност и разпределени в няколко слоя (фиг. 4.40). Ahluwalia et al. (2004) включват в тези слоеве епимизията (проприоцепция) и апоневрозата (предаване на силата) на гореспоменатите мускули. Краниално дълбоката коремна фасция е непрекъсната с гръдната фасция, а каудално се влива в ингвиналния канал, като се свързва с предната част на бедрото и се превръща в fascia lata (фиг. 4.41) (Gallaudet 1931, Bochenek & Reicher 1997). Отпред дълбоката коремна фасция се разклонява към

косите коремни мускули и се вмъква здраво в linea alba (фиг. 4.42). Накрая тя продължава към пубиса чрез вмъкването на външния косо разположен мускул. Дълбокият напречен слой фасция покрива напречния корем и впоследствие се съединява с подбедрената фасция.

Фигура 4.39 Фасция на Scarpa. Забележете следите от мускулни влакна, придружени от фасциални обвивки. В мембранния слой се виждат области от мазнини със съдове и нерви точно над тях A Повърхностен слой на повърхностната фасция (фасция на Кампер) B Невросъдов сноп C Дълбок слой на повърхностната фасция (фасция на Скарпа) D Кръвоносни и лимфни съдове E Дълбока фасция (миофасция) F Мускули С любезното съдействие на Ramon Gassó

Тези фасциални връзки позволяват на коремните мускули да работят съвместно, за да улеснят предаването на сила по време на движенията. Свободната съединителна тъкан, разположена между епифизата на мускулите, улеснява плъзгането между слоевете, като осигурява оптимална координация на движенията. На фигура 4.43 се наблюдават морфологичните различия между повърхностната и дълбоката фасция на коремната стена и разнообразието на ориентацията на влакната в последователните слоеве.

Фигура 4.40 Дълбоки фасциални структури на коремната стена

Фигура 4.41 Непрекъснатост на дълбоката фасция на гръдната предно-латерална част на коремната стена и проксималната дясна част A Pubis B Преден горен подбедрен прешлен C Костална арка

Фигура 4.42 Структура на дълбоката коремна фасция A Pubis B Linea alba C Преден горен подбедрен прешлен D Umbilicus E Костална арка F Дълбока гръдна фасция G Ксифоиден израстък

Фасциална система на коремните мускули

Заслужава да се отбележи значението на обвивката на ректуса, която се образува от сливането на апоневрозите и епимизията на напречния корем и външните и вътрешните коси мускули. Когато достигне страничния ръб на ректус абдоминис, това срастване на влакна се разклонява над и под мускула, като по този начин създава обвивката. Тази структура съдържа ректус абдоминис (фиг. 4.44 и 4.45), който възниква от 5-ти и 7-ми коремен хрущял и ксифоидния израстък и е разположен на предната коремна стена. Влакната му са с вертикална ориентация. В долната си част ректус абдоминис се вмъква в срамната симфиза и срамния гребен, като се слива с влакната на сухожилията в предната част на срамната симфиза. Лявата и дясната му страна са вертикално разделени от linea alba. Характеризира се със сегментния си строеж с наличието на напречни сухожилни пресичания, които разделят осем отделни мускулни коремчета (фиг. 4.46), и се вмъква в предния слой на ректусната обвивка. Както бе споменато по-горе, ректус абдоминис е заобиколен

от апоневрозите на останалите три големи коремни мускула. Фасцията на външния кос мускул преминава над ректус абдоминис. Фасцията на вътрешния кос коремен мускул обгръща ректус абдоминис (фиг. 4.47). Характеристиките на прикрепванията могат да варират в зависимост от мястото на вмъкване:

Фигура 4.43 Повърхностна и дълбока фасция на коремната стена. Обърнете внимание на вътрешния строеж на дълбоката фасция с нейната многостепенна и многопосочна ориентация на влакната (прекъснати линии) A Pubis B Кожа C Повърхностна епигастрална вена D Повърхностна фасция на корема, препарирана и повдигната E Linea alba F Коремна повърхностна фасция G Umbilicus H Дълбока коремна фасция (фасция на външния косо разположен мускул) I Костална арка J Ксифоиден израстък

Фигура 4.44 Лявата коремна стена, показваща мускулната обвивка на ректус абдоминис и нейните компоненти A Фасция на големия гръден мускул B Linea alba C Мускулна обвивка на ректус абдоминис D Фасция на външния косо разположен мускул E Pubis

Фигура 4.45 Коремна стена - ректусна обвивка. Дълбоката фасция е прерязана по протежение на linea alba и повдигната A Pubis B Преден горен подбедрен прешлен C Дълбока коремна фасция D Сухожилно пресичане на ректус абдоминис

E Ректус абдоминис F Костална арка G Ксифоиден израстък

Фигура 4.46 Разположението и ориентацията на мускулните влакна на коремната стена. Ректус абдоминис (обвит в композиция от фасцията на външния косо разположен мускул, вътрешния косо разположен мускул и напречния корем). Б Външен косо и вътрешен косо разположен мускул

Външният косоъгълен мускул възниква от задната страна на 5-12 ребра и се прикрепя към serratus (чрез пет горни вмъквания) и latissimus dorsi (чрез три долни вмъквания). Отдолу косите му влакна се сгъват върху себе си, за да участват в структурата на ингвиналната връзка (фиг. 4.48). Вътрешният косоъгълен тръгва от най-долните три ребра. В долната си част той се опира на предната страна на хълбочния гребен, на латералната половина на ингвиналната връзка и на TLF. Фасцията, която заобикаля вътрешния косоъгълник, е тънка и представлява част от ректусната обвивка. Тя участва и в образуването на ингвиналната връзка и се съединява с фасцията на напречния корем в областта на пубиса. Transversus abdominis (най-вътрешният от коремните мускули) възниква от вътрешната страна на 7-12-ия коремен хрущял, продължава към диафрагмата и продължава към хълбочния гребен до предния слой на TLF и латералния край на ингвиналната връзка. пъпът е важен ориентир при разделянето на напречните мускулни влакна на корема. Над пъпа апоневрозата на transversus abdominis се съединява с вътрешната косо разположена апоневроза и образува част от задната ректална обвивка. Под пъпа transversus aponeurosis участва само в предната ректална обвивка (Ahluwalia et al. 2004).

Фигура 4.47 Коремни мускули A Pubis B Ингвинален лигамент C Вътрешен косо разположен мускул D Преден горен подбедрен прешлен E Linea alba F Ректус абдоминис G Костална арка

Фигура 4.48 Коремни мускули A Pubis B Епимизиална фасция на вътрешния косо разположен мускул

C Linea alba D Външен косо разположен мускул, препариран и повдигнат. Неговата апоневроза е едностранно отделена по протежение на linea alba и повдигната E Umbilicus F Сухожилна пресечна точка на ректус абдоминис G Ректус абдоминис мускул корем H Костална арка

Биомеханични съображения, свързани с коремната фасциална система Кожата и фасцията са анизотропни материали, което означава, че механичното им поведение не е еднакво във всички посоки. То е различно в зависимост от това как посоката на натоварващата сила се отнася към ориентацията на колагеновите влакна във всеки фасциален слой (Chaudhry et al. 2012). Кожата и коремната фасция са проектирани така, че да се адаптират бързо в отговор на променящите се нужди на тялото, например по време на храносмилателния процес, при промени в телесното тегло, по време на бременност и следродилно възстановяване. Вариациите в привързаностите (фиг. 4.49) показват, че резултатите от съкращаването на определени мускули не са свързани само с изолирано действие, а са по-скоро свързани с реакцията на интегрирана система, която действа като цяло.

Фигура 4.49 Анатомия на предната коремна стена. Обърнете внимание на разликите в коремните мускули по отношение на нивото на прикрепване

A Linea alba B Ректус абдоминис C Външна наклонена апоневроза D Костален хрущял E Външен косо разположен мускул F Външна наклонена апоневроза G Вътрешна наклонена апоневроза H Апоневроза на напречния корем I Външна наклонена апоневроза J Вътрешна наклонена апоневроза K Коремна апоневроза

Кръвоснабдяване на коремната фасциална система Кръвоснабдяването на повърхностните слоеве се осъществява от клоновете на бедрената артерия (която снабдява долната част на корема), горната епигастрална артерия (която снабдява периферната част на предната част на диафрагмата и повърхностните мускули на предната коремна стена) и повърхностната илиачна циркумфлексна артерия (която снабдява с кръв кожата на слабините, повърхностната фасция и повърхностните субингвинални лимфни възли) (фигура 4.50). Долната епигастрална артерия (фиг. 4.51) е основен кръвоносен съд, който снабдява с кръв предната коремна стена. Тя възниква от външната илиачна артерия и впоследствие, изкачвайки се по предната част на корема, "пробива трансверзалната фасция и навлиза в ректалната обвивка, изкачвайки се зад ректалния коремен мускул" (Joy et al. 2017). Венозният дренаж в бедрените вени се осъществява чрез голямата подкожна вена, повърхностната епигастрална вена (фиг. 4.52) (обърнете внимание, че вената е вградена в повърхностната фасция) и торакоепигастралните вени. Видеоклип 4.1 демонстрира, че тази фасциална деформация автоматично променя местоположението на венозната структура. Може да се заключи, че съществува взаимозависима връзка между венозната система и фасциалната механика.

Фигура 4.50 Кръвообращение на коремната стена Кръвоснабдяване: A Горна епигастрална артерия B Предни междуребрени клонове C Субкостална артерия D Феморална артерия Венозен дренаж: E Торакоепигастрална вена F Повърхностна епигастрална вена G Голяма подкожна вена

Инервация на коремната фасциална система Схемата на сегментната кожна дерматомална инервация на коремната стена е илюстрирана на фигура 4.53 (Lee et al. 2008). Предните и латералните кожни клонове на вентралните разклонения на 7-12-и междуребрени нерви и вентралните разклонения на 1-ви и 2-ри лумбални нерви имат важни сензорни и моторни функции (фиг. 4.54) (Rudge & Carlstedt 2014). Подребреният нерв произхожда от вентралния разклонение на последния (12-и) гръден нерв. Той минава по долната граница на 12-то ребро и е включен в лумбалния плексус. Впоследствие преминава отзад към бъбрека и отпред се

простира до фасцията на quadratus lumborum. След това преминава през transversus abdominis, минавайки между него и вътрешния космест мускул. След това субкосталният нерв навлиза в ректус през предния му слой. След това се превръща в подкожие на половината път между срамната симфиза и пъпа. Подребреният нерв, който е по-чувствителен към сетивните въздействия, снабдява части от коремните мускули и дава кожни разклонения към кожата на най-долната вентролатерална коремна стена и към суперлатералната глутеална област. Болката и двигателният дефицит могат да бъдат свързани със синдроми на заклещване на нерви. Двата нерва, които могат да бъдат засегнати със симптоматиката в коремната област, са илиохипогастричният нерв и илиогингиналният нерв, които произлизат от лумбосакралния плексус и неговите клонове. Вижте таблица 4.1 за обобщение на невроанатомията и дисфункциите, свързани с всеки нервен клон.

Фигура 4.51 Дълбок аспект на коремната стена A Pubis B Долна епигастрална артерия. Обърнете внимание на нейното въвеждане (и перфорация) в мускулния епимизиум (кръгче) C Ляв ректус абдоминис, откъснат от linea alba и повдигнат D Външен косо разположен мускул E Вътрешен косо разположен мускул F Сухожилна пресечна точка на ректус абдоминис G Най-ниски ребра

Фигура 4.52 Венозна система на коремната стена A Преден горен подбедрен прешлен B Pubis C Повърхностна епигастрална вена D Повърхностна фасция E Umbilicus

Фигура 4.53 Дерматологични модели на коремната област

Фигура 4.54 Периферни нерви на коремната стена (Ahluwalia et al. 2004) A Илиохипогастрален нерв B Илиоингиналният нерв C Област на инервация на илиохипогастралния нерв D Област на инервация на илиогингиналния нерв

Заключение Анатомичният анализ на абдоминалната фасциална система доказва участието ѝ в динамиката на тазовия пояс и системата трябва да се анализира заедно с фасциалните системи на TLF и тазовото дъно. Таблица 4.1 Невроанатомия и дисфункции на нервните клонове

Периферен нерв

Нервни

Моторна

коренчета

инервация

Сензорно разпределение

Дефицит

Илиохипогастрален

T12

нерв

L1

Трансверзален

Горна част на седалището

Хиперестезия или хипостезия на ректус абдоминис

корем

Област от супрапубичната кожа

Пареща или режеща болка в резултат на коремна операция и

Вътрешни коси

над ингвиналната връзка

свързана с образуването на белези Може да се разпространи в гениталиите Симптоми, подобни на трохантерния бурсит Възможно е припокриване на сензорното снабдяване с генитофеморалния и илиогингиналния нерв

Илиоингиналният нерв

L1

Вътрешни коси

Ингвинален лигамент

Хипотония на долната коремна стена

Трансверзален

Горна медиална част на бедрото

Хипотония или парализа на вътрешния косопад

корем

Страничен скротум/монс пубис и

Хиперестезия или хипостезия на кожата по протежение на

големи срамни устни

ингвиналния лигамент Болката може да е локализирана в медиалната част на слабините, големите срамни устни, скротума или вътрешната част на бедрото.

СПОРАЗУМЕНИЯ Ahluwalia HS, Burger JP, Quinn TH (2004) Анатомия на предната коремна стена. Oper Tech Gen Surg 6(3):147155. Aldabe D, Hammer N, Flack NAMS, Woodley SJ (2019) Систематичен преглед на морфологията и функцията на сакротуберозната връзка. Clin Anat 32(3):396-407. Aredo JV, Heyrana KJ, Karp BI, Shah JP, Stratton P (2017) Свързване на хроничната тазова болка и ендометриозата с признаци на сенсибилизация и миофасциална болка и дисфункция. Semin Reprod Med 35(1):88-97. Barker PJ, Hapuarachchi KS, Ross JA, Sambaiew E, Ranger TA, Briggs CA (2014) Анатомия и биомеханика на глутеус максимус и тораколумбалната фасция в сакроилиачната става. Clin Anat 27(2):234-240. Beales DJ, O'Sullivan PB, Briffa NK (2009) Модели на двигателен контрол по време на активно повдигане на прав крак при лица с хронична болка в тазовия пояс. Spine (Phila PA 1976) 34(9):861-870. Belavy DL, Albracht K, Bruggemann GP, Vergroesen PP, van Dieën JH (2016) Can exercise positively influence the intervertebral disc? Sports Med 46(4):473-485. Berg-Johansen B, Fields AJ, Liebenberg EC, Li A, Lotz JC (2017) Структурно-функционални взаимоотношения на границата между гръбначния диск и прешлените при човека. J Orthopaed Res 36(1):192-201. Berg-Johansen B, Han M, Fields AJ, Liebenberg EC, Lim BJ et al. (2018) Вариацията на дебелината на хрущялната плочка, измерена чрез ЯМР с ултракъсо ехо, е свързана с дегенерацията на съседния диск. Spine (Phila Pa 1976) 43(10):E592-E600. Bernard T, Cassidy D (1992) Кратка история на изследванията на сакроилиакалната система. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C (Eds.) First Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to the Sacroiliac Joint. Сан Диего, 5-6 ноември. Ротердам: ECO, стр. 120-143. Bialosky JE, Beneciuk JM, Bishop MD, Coronado RA, Penza CW, Simon CB, George SZ (2017) Разкриване на механизмите на мануалната терапия: Моделиране на подхода. J Orthop Sports Phys Ther 48(1):8-18. Bochenek A, Reicher M (1978) Anatomia czlowieka. Tom II. Warszawa: PZWL, pp. 550-563. Bochenek A, Reicher M (1997) Anatomia czlowieka. Warszawa: PZWL. Bogduk N, Twomey LT (1992) Клинична анатомия на лумбалния отдел на гръбначния стълб. London: Чърчил Ливингстън. Bowen V, Cassidy JD (1981 г.) Макроскопска и микроскопска анатомия на сакроилиачната става от ембрионалния живот до осмото десетилетие. Spine (Phila Pa 1976) 6(6):620-628. Carvalhais VO, Ocarino JdeM, Araújo VL, Souza TR, Silva PL, Fonseca ST (2013) Myofascial force transmission between the latissimus dorsi and gluteus maximus muscles: (1): експеримент in vivo. J Biomech 46(5):1003-1007.

Chaudhry H, Max R, Stecco A, Findley T (2012 г.) Математически модел на ориентацията на влакната в анизотропни фасциални слоеве при големи премествания. J Bodyw Mov Ther 16(2):158-164. Childs JD, Fritz JM, Flynn TW, Irrgang JJ, Johnson KK, Majkowski GR, Delitto A (2004 г.) Клинично правило за прогнозиране за идентифициране на пациенти с болки в гърба, които най-вероятно ще се възползват от спинална манипулация: Проучване за валидиране. Ann Intern Med 141(12):920-928. Cohen SP (2005 г.) Болка в сакроилиачните стави: Цялостен преглед на анатомията, диагностиката и лечението. Anesth Analg 101(5):1440-1453. Cohen SP, Chen Y, Neufeld N (2013) Sacroiliac joint pain: Цялостен преглед на епидемиологията, диагностиката и лечението. Expert Rev Neurother 13(1):99-116. Corey SM, Vizzard MA, Badger GJ, Langevin HM (2011) Сензорна инервация на неспециализираните съединителни тъкани в долната част на гърба на плъха. Cells Tissues Organs 194(6):521-530. Coronado RA, Bialosky JE (2017 г.) Мануална физикална терапия при хронична болка: Сложното цяло е поголямо от сумата на своите части. J Man Manip Ther 25(3):115-117. Craig AD (2003 г.) Интероцепция: Интерацепция: Усещане за физиологичното състояние на тялото. Curr Opin Neurobiol 13(4):500-505. Crisco JJ, Panjabi MM (1991) Интерсегментни и мултисегментни мускули на лумбалния отдел на гръбначния стълб: (2) Биомеханичен модел, сравняващ потенциала за странична стабилизация. Spine (Phila Pa 1976) 16(7):793-799. Crisco JJ, Panjabi MM, Yamamoto I, Oxland TR (1992 г.) Стабилност по Ойлер на човешкия лумбален гръбначен стълб с връзки. Част II: Експеримент. Clin Biomech (Bristol, Avon) 79(1):27-32. Cusi M, Saunders J, Van der Wall H, Fogelman I (2013) Метаболитни нарушения, установени чрез SPECT-CT при пациенти с клинична диагноза за некомпетентност на сакроилиачната става. Eur Spine J 22(7):1674-1682. Dalmau-Carolà J (2005 г.) Миофасциален болков синдром, засягащ пириформиса и вътрешния мускул на обтуратора. Pain Pract 5(4):361-363. Doğanay M, Aksakal O (2013) Минимално инвазивно окачване на сакроспинален лигамент: Периоперативна заболеваемост и преглед на литературата. Arch Gynecol Obstet 287(6):1167-1172. DonTigny RL (1993) Механика и лечение на сакроилиачната става. J Man Manip Ther 1(1):3-12. DonTigny RL (1994) Функцията на лумбосакроилиачния комплекс като самокомпенсираща се двойка сили с променлива, зависеща от силата напречна ос: Теоретичен анализ. J Man Manip Ther 2(3):87-93. Erwin WM (2013 г.) Биологично базирана терапия на междупрешленния диск: Кой е пациентът? Global Spine J 3(3):193-200. Fields AJ, Ballatori A, Liebenberg EC, Lotz JC (2018) Принос на крайните плочки за дегенерацията на диска. Curr Mol Biol Rep 4(4):151-160. Florian-Rodriguez ME, Hare A, Chin K, Phelan JN, Ripperda CM, Corton MM (2016) Долни глутеални и други нерви, свързани със сакроспинозната връзка: Проучване върху трупове. Am J Obstet Gynecol 215:646.e1-6. Gallaudet BB (1931) Описание на фасциалните плоскости на човешкото тяло (A Description of the Planes of Fascia of the Human Body). New York: Columbia University Press.

Gerhart JI, Burns JW, Bruehl S, Smith DA, Post KM, Porter LS, Schuster E, Buvanendran A, Fras AM, Keefe FJ (2018) Variability in negative emotions among individuals with chronic low back pain: Връзки с болката и функцията. Pain 159(2):342-350. Гибсън T (1978) Karl Langer и неговите линии. Br J Plast Surg 31:1-2. Gracovetsky S (1997) Свързване на гръбначния двигател с краката. Теория на човешката походка. In: Vleeming A, Mooney V, Dorman T, Snijders C, Stoeckart R (Eds.) Movement, Stability & Low Back Pain: The Essential Role of the Pelvis. Churchill Livingstone. Greenman PE (1992 г.) Клинични аспекти на функцията на сакроилиакалния мускул при ходене. In: Vleeming A, Mooney V, Snijders C (Eds.) First Interdisciplinary World Congress on Low Back Pain and its Relation to the Sacroiliac Joint. Сан Диего, 5-6 ноември. Ротердам: ECO, стр. 373-380. Grob KR, Neuhuber WL, Kissling RO (1995) Die Innervation des Sacroiliacalgelenkes beim Menschen [Инервация на сакроилиачната става при човека]. Z Rheumatol 54(2):117-122. Hammer N, Steinke H, Lingslebe U, Bechmann I, Josten C, Slowik V, Böhme J (2013 г.) Влияние на сухожилията върху разпределението на натоварването в таза. Spine J 13(10):1321-1330. Hammer N, Höch A, Klima S, Le Joncour J-B, Rouquette C, Ramezani M (2019) Ефекти от прерязването на сакроспинозните и сакротуберозните връзки. Clin Anat 32(2):231-237. Harris-Hayes M, Sahrmann SA, Van Dillen LR (2009 г.) Връзка между болките в тазобедрената става и болките в кръста при спортисти, които практикуват спортове, свързани с ротация. J Sport Rehabil 18(1):60-75. Harrison DE, Harrison DD, Troyanovich SJ (1997) The sacroiliac joint: Преглед на анатомията и биомеханиката с клинични последици. J Manipulative Physiol Ther 20(9):607-617. Hartvigsen J, Hancock MJ, Kongsted A, Louw Q, Ferreira ML, Genevay S, Hoy D, Karppinen J, Pransky G, Sieper J, Smeets RJ, Underwood M, Lancet Low Back Pain Series Working Group (2018) What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 391(10137):2356-2367. Hayashi S, Kim JH, Rodriguez-Vazquez JF, Murakami G, Fukuzawa Y, Asamoto K, Nakano T (2013) Влияние на развиващите се сухожилия върху мускулите, които са в контакт с тях: Проучване на пръстеновидната връзка на лъчевата кост и сакроспинозната връзка при човешки фетуси в средна възраст. Anat Cell Biol 46(2):149-156. Hicks GE, Fritz JM, Delitto A, McGill SM (2005 г.) Предварително разработване на клинично правило за прогнозиране за определяне на това кои пациенти с болки в гърба ще реагират на програма за стабилизиращи упражнения. Arch Phys Med Rehabil 86(9):1753-1762. Hukins DWL, Aspden RM, Hickey DS (1990) Thoracolumbar fascia can increase the efficiency of the erector spinae muscles. Clin Biomech 5(1):30-34. Humphrey JD, Dufresne ER, Schwartz MA (2014) Mechanotransduction and extracellular matrix homeostasis. Nat Rev Mol Cell Biol 15(12):802-812. Ikeda R (1991) Инервация на сакроилиачната става. Макроскопски и хистологични изследвания [Статия на японски език]. Nihon Ika Daigaku Zasshi 58(5):587-596. Joy P, Prithishkumar IJ, Isaac B (2017) Клинична анатомия на долната епигастрална артерия с особено значение за инвазивните процедури на предната коремна стена. J Minim Access Surg 13(1):18-21.

Kapandji IA (1981) Cuadernos de fisiología articular 3: tronco y raquis. Barcelona: Masson. Klotz SGR, Ketels G, Löwe B, Brünhahl CA (2018) Миофасциални находки и психопатологични фактори при пациенти със синдром на хронична тазова болка. Pain Med 21(2):e34-e44. Kopsch F (1908) Rauber's Lehrbuch der Anatomie des Menschen. Leipzig: Georg Thieme, стр. 825. Korr IM (1975) Проприорецептори и соматична дисфункция. J Am Osteopath Assoc 74(7):638-650. Kumar A (2019) Muscle that influence the lumar [sic] spine, smallest yet most powerful: Лумбален мултифидус. Biomed J Sci & Tech Res 13(3); doi:10.26717/BJSTR.2019.13.002417. Lancerotto L, Stecco C, Macchi V, Porzionato A, Stecco A, De Caro R (2011) Слоеве на коремната стена: Анатомично изследване на подкожната тъкан и повърхностната фасция. Surg Radiol Anat 33(10):835-842. Langevin HM, Sherman KJ (2007) Патофизиологичен модел за хронична болка в кръста, интегриращ механизмите на съединителната тъкан и нервната система. Med Hypotheses 68(1):74-80. Lavignolle B, Vital JM, Senegas J, Destandau J, Toson B, Bouyx P, Morlier P, Delorme G, Calabet A (1983 г.) Подход към функционалната анатомия на сакроилиачните стави in vivo. Anat Clin 5(3):169-176. Lee MW, McPhee RW, Stringer MD (2008) Подход, основан на доказателства, към човешките дерматоми. Clin Anat 21(5):363-373. Legaspi O, Edmond SL (2007 г.) Доказателствата подкрепят ли съществуването на свързано движение на лумбалния гръбнак? Критичен преглед на литературата. J Orthop Sports Phys Ther 37(4):169-178. Lewis J, O'Sullivan P (2018) Време ли е да променим начина, по който се грижим за хората с нетравматична мускулно-скелетна болка? Br J Sports Med 52(24): 1543-1544. Loukas M, Louis RG Jr., Hallner B, Gupta AA, White D (2006 г.) Анатомични и хирургични съображения за сакротуберозния лигамент и значението му при синдрома на заклещване на пудендалния нерв. Surg Radiol Anat 28(2):163-169. Loukas M, Shoja MM, Thurston T, Jones VL, Linganna S, Tubbs RS (2008 г.) Анатомия и биомеханика на гръбначната апоневроза, част от задния слой на тораколумбалната фасция. Surg Radiol Anat 30(2):125-129. Manning JA, Arnold P (2014) Преглед на шест устройства за сакроспинозен шев. Aust N Z J Obstet Gynaecol 54(6):558-563. Markman B, Barton EF Jr (1987) Anatomy of the subcutaneous tissue of the truunk and lower extremity (Анатомия на подкожната тъкан на трупа и долния крайник). Plast Reconstr Surg 80(2):248-254. Masi AT, Benjamin M, Vleeming A (2007 г.) Анатомични, биомеханични и клинични перспективи за сакроилиачните стави: Интегративен синтез на биодинамичните механизми, свързани с анкилозиращия спондилит. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R (Eds.) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier. McGrath MC, Zhang M (2005 г.) Странични клонове на дорзалния сакрален нервен сплит и дългият заден сакроилиачен лигамент. Surg Radiol Anat 27(4):327-330. McGrath C, Nicholson H, Hurst P (2008) Дългият заден сакроилиачен лигамент: Хистологично изследване на морфологичните отношения в задната сакроилиачна област. Joint Bone Spine 76(1):57-62.

Meisel HJ, Siodla V, Ganey T, Minkus Y, Hutton WC, Alasevic OJ (2007 г.) Клиничен опит в областта на клетъчните терапии: Трансплантация на дискови хондроцити: лечение на дегенерирал или увреден междупрешленен диск. Biomol Eng 24(1):5-21. Mense S, Hoheisel U (2016) Доказателства за съществуването на ноцицептори в тораколумбалната фасция на плъхове. J Bodyw Mov Ther 20(3):623-628. Mintken PE, Rodeghero J, Cleland JA (2018) Мануални терапевти - изгубихте ли това чувство на любов?! J Man Manip Ther 26(2):53-54. Mitra SR, Roy S, Dutta AS, Ghosh A, Roy R, Jha AK (2014) Piriformis syndrome: Преглед. J Evol Med Dent Sci 3(14):3804-3814. Murakami E, Aizawa T, Noguchi K, Kanno H, Okuno H, Uozumi H (2008) Диаграма, специфична за мястото на болка в сакроилиачните стави, показана чрез тест с един пръст. J Orthop Sci 13(6):492-497. Murata Y, Takahashi K, Yamagata M, Takahashi Y, Shimada Y, Moriya H (2000) Сензорна инервация на сакроилиачната става при плъхове. Spine (Phila Pa 1976) 25(16):2015-2019. Nakajima H, Imanishi N, Minabe T, Kishi K, Aiso S (2004) Анатомично изследване на подкожната адипофасциална тъкан: Концепция за защитна адипофасциална система (PAFS) и смазочна адипофасциална система (LAFS). Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 38(5):261-266 Netter FH (2011) Атлас на анатомията на човека. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier. O'Sullivan P (2006 г.) Класификация на лумбопелвикалните болкови разстройства - защо е от съществено значение за лечението? Man Ther 11(3):169-170. O'Sullivan K, O'Sullivan PB, O'Keeffe M (2018) The Lancet series on low back pain: Размисли и клинични последици. Br J Sports Med 53(7); doi:10.1136/bjsports-2018 099671. Ostelo R (2018 г.) "Magnum Opus" по отношение на доказателствата за болките в гърба. Spine (Phila Pa 1976) 43(18):1239-1240. Panjabi MM (1992 г.) Стабилизираща система на гръбначния стълб. Част I. Функция, дисфункция, адаптация и подобрение. J Spinal Disord 5(4):383-389. Papadopoulos EC, Khan SN (2004) Piriformis syndrome and low back pain (Синдром на пириформиса и болки в кръста): С.: нова класификация и преглед на литературата. Orthop Clin North Am 35(1):65-71. Pastore EA, Katzman WB (2012 г.) Разпознаване на миофасциалната тазова болка при пациентките с хронична тазова болка. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 41(5):680-691. Patel N, Gross A, Brown L, Gekht G (2012 г.) Рандомизирано, плацебо-контролирано проучване за оценка на ефикасността на невротомията на латералния клон при хронична болка в сакроилиачната става. Pain Med 13(3):383-398. Paulus MP, Tapert SF, Schulteis G (2009) Ролята на интероцепцията и алиестезията при пристрастяване. Pharmacol Biochem Behavior 94(1):1-7. Philippon MJ, Ferro FP, Campbell KJ, Michalski MP, Goldsmith MT, Devitt BM, Wijdicks CA, LaPrade RF (2015) Качествен и количествен анализ на местата на прикрепване на проксималните сухожилия. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 23(9):2554-2561.

Piazzola A, Solarino G, Bizzoca D, Montemurro V, Berjano P, Lamartina C, Martini C, Moretti B (2018) Промени в спинопелвикалните параметри и подобрение на болката в кръста вследствие на антеверсия на бедрената шийка при пациенти с тежък едностранен първичен остеоартрит на тазобедрената става, подложени на тотално тазобедрено протезиране. Eur Spine J 27(1):125-134. Pilat A (1998) Rol de las articulaciones sacroilíacas en la patología de la columna lumbar [Role of sacroiliac joints in low back disorders]. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología 20(2):59-57. Pinho-Ribeiro F, Verri WA, Chiu IM (2017) Взаимодействие между ноцицепторни сензорни неврони и имунната система при болка и възпаление. Trends Immunol 38(1):5-19. Pool-Goudzwaard A, Hoek van Dijke G, Mulder P, Spoor C, Snijders C, Stoeckart R (2003) The iliolumbar ligament: Влияние върху стабилността на сакроилиачната става. Clin Biomech (Bristol, Avon) 18(2):99-105. Porterfield J, DeRosa C (1991 г.) Механична болка в долната част на гърба: перспективи в анатомията на функционирането. W.B. Saunders Company. Prasertkijkul P, Suwanasri C, Mongkonpattarasuk A (2018) Влияние на освобождаването на сакротуберозен лигамент при теста на Фабер при здрави хора. Arch AHS 30(3):381-388. Reiman MP, Weisbach PC, Glynn PE (2009 г.) Влияние на тазобедрената става върху болката в кръста: Дистална връзка с проксимален проблем. J Sport Rehabil 18(1):24-32. Richardson CA, Snijders CJ, Hides JA, Damen L, Pas MS, Storm J (2002 г.) Връзка между напречните коремни мускули, механиката на сакроилиачните стави и болката в кръста. Spine (Phila Pa 1976) 27(4):399-405. Rudge WBJ, Carlstedt TP (2014 г.) Засягане на нерви. In: Haddad FS (Ed.) The Young Adult Hip in Sport. SpringerVerlag, pp. 121-132. Ruiz Wills C, Foata B, González-Ballester MÁ, Karppinen J, Noailly J (2018) Theoretical explorations generate new hypotheses about the role of the cartilage endplate in early intervertebral disk degeneration. Front Physiol 9:1210. Sakamoto N, Yamashita T, Takebayashi T, Sekine M, Ishii S (2001) Електрофизиологично изследване на механорецепторите в сакроилиачната става и съседните тъкани. Spine (Phila Pa 1976) 26(20):E468-E471. Sanchis-Alfonso V, Rosello-Sastre E (2000 г.) Имунохистохимичен анализ на невронните маркери на латералния ретинакулум при пациенти с изолирано симптоматично пателофеморално изкривяване. Невроанатомична основа за болките в предната част на коляното при активния млад пациент. Am J Sports Med 28(5):725-731. Sato K, Nimura A, Yamaguchi K, Akita K (2012) Анатомично изследване на проксималния произход на мускулите на подколянното сухожилие. J Orthop Sci 17(5):614-618. Schleip R, Gabbiani G, Wilke J, Naylor I, Hinz B, Zorn A, Jäger H, Breul R, Schreiner S, Klingler W (2019) Фасцията може да се свива активно и по този начин да влияе на динамиката на опорно-двигателния апарат: Хистохимично и механографско изследване. Front Physiol 10:336. Seo H, Kim S-J, Cordier F, Choi J, Hong K (2013) Оценяване на динамичните линии на напрежение на кожата in vivo чрез 3D сканиране. CAD 45(2013):551-555. Sgambati E, Stecco A, Capaccioli L, Brizzi E (1997 г.) Морфометричен анализ на сакроилиачната става. Ital J Anat Embryol 102(1):33-38.

Shafik A, El Sibai O, Shafik IA, Shafik AA (2007 г.) Роля на сакралната скоба при пудендалната невропатия (синдром на пудендалния канал): Резултати от освобождаването на скобата. Int Surg 92(1):54-59. Shemshaki H, Nourian SMA, Fereidan-Esfahani M, Mokhtari M, Etemadifar MR (2013) Какъв е източникът на болките в кръста? J Craniovertebr Junction Spine 4(1):21-24. Smoll NR (2010) Вариации на пириформиса и седалищния нерв с клинични последици: Преглед. Clin Anat 23(1):8-17. Snijders CJ, Vleeming A, Stoeckart R (1993 г.) Прехвърляне на лумбосакралното натоварване към хълбочните кости и краката. Част 1: Биомеханика на самостоятелното укрепване на сакроилиачните стави и значението му за лечението и упражненията. Clin Biomech 8(6):285-294. Solonen KA (1957 г.) Сакроилиачната става в светлината на анатомични, рентгенологични и клинични изследвания. Acta Orthop Scand Suppl 1:1-127. Standring S (Ed.) (2005) Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice (Анатомия на Грей: анатомична основа на клиничната практика). 39-то издание. Edinburgh: Elsevier Churchill Livingstone. Stecco A, Gesi M, Stecco C, Stern R (2013) Фасциални компоненти на миофасциалния болков синдром. Curr Pain Headache Rep 17(8):352. Sterling P (2004 г.) Принципи на алостазата: Оптимален дизайн, прогнозно регулиране, патофизиология и рационална терапия. Cambridge University Press. Stokes IAF, Gardner-Morse MG, Henry SM (2011 г.) Активирането на коремните мускули повишава стабилността на лумбалната част на гръбначния стълб: Анализ на приноса на различните мускулни групи Clin Biomech (Bristol, Avon) 26(8):797-803. Sturresson B, Selvik G, Udén A (1989) Движения на сакроилиачните стави: Стереофотограметричен анализ на рентгена. Spine (Phila Pa 1976) 14(2):162-165. Szadek KM, Hoogland PV, Zuurmond WW, de Lange JJ, Perez RS (2008) Ноцицептивни нервни влакна в сакроилиачната става при хората. Reg Anesth Pain Med 33(1):36-43. Tabares-Neyra H, Díaz-Quesada JM (2015 г.) Връзка между дегенерацията на дисковете, лумбалната болка и стабилността: Дегенерация на диска. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología 28(2):143-157. Taurog JD, Chhabra A, Colbert RA (2016) Анкилозиращ спондилит и аксиален спондилоартрит. N Engl J Med 374(26):2563-2574. Tesarz J, Hoheisel U, Wiedenhöfer B, Mense S (2011) Сензорна инервация на тораколумбалната фасция при плъхове и хора. Neuroscience 194:302-308. Tilvawala K, Kothari K, Patel R (2018) Sacroiliac joint: Преглед. Indian J Pain 32(1):4-15. Twomey LT, Taylor JR (1987) Physical Therapy of the Low Back (Физиотерапия на кръста). New York: Чърчил Ливингстън. Vad VB, Bhat AL, Basrai D, Gebeh A, Aspergren DD, Andrews JR (2004 г.) Болки в кръста при професионални играчи на голф: Ролята на свързаните с тазобедрената става и кръста дефицити в обхвата на движение. Am J Sports Med 32(2):494-497.

van Wingerden JP, Vleeming A, Snijders CJ, Stoeckart R (1993 г.) Функционално-анатомичен подход към механизма гръбначен стълб-челюст: Взаимодействие между двуглавия бедрен мускул и сакротуберовия лигамент. Eur Spine J 2(3):140-144. van Wingerden JP, Vleeming A, Buyruk HM, Raissadat K (2004 г.) Стабилизиране на сакроилиачната става in vivo: проверка на мускулния принос за силовото затваряне на таза. Eur Spine J 13(3):199-205. van Wingerden JP, Vleeming A, Ronchetti I (2008) Разлики в стойката и навеждането напред при жени с хронична болка в кръста или тазовия пояс: Индикации за стратегии за физическа компенсация. Spine (Phila Pa 1976) 33(11):E334-E341. Varga E, Dudas B, Tile M (2008) Предполагаема проприоцептивна функция на тазовите връзки: Биомеханични и хистологични изследвания. Injury 39(8):858-864. Vilensky JA, O'Connor BL, Fortin JD, Merkel GJ, Jimenez AM, Scofield BA, Kleiner JB (2002) Хистологичен анализ на невронните елементи в човешката сакроилиачна става. Spine (Phila Pa 1976) 27(11):1202-1207. Vleeming A, Stoeckart R (2007 г.) Ролята на тазовия пояс за свързването на гръбначния стълб и краката: Клинично-анатомична перспектива за стабилността на таза. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R (Eds.) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, стр. 113-137. Vleeming A, Willard FH (2010 г.) Силово затваряне и оптимална стабилност на лумбопелвиса. In: Седми интердисциплинарен световен конгрес по болки в долната част на гърба и таза. Лос Анджелис, Калифорния, 9-12 ноември. World Congress LBP Foundation, pp. 23-35. Vleeming A, Van Wingerden JP, Snijders CJ, Stoeckart R, Stijnen T (1989 г.) Прилагане на натоварване върху сакротуберозния лигамент; влияние върху механиката на сакроилиачната става. Clin Biomech (Bristol, Avon) 4(4):204-209. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Stoeckart R, van Wingerden JP, Snijders CJ (1995 г.) Заден слой на тораколумбалната фасция: функцията ѝ за пренасяне на натоварването от гръбначния стълб към краката. Spine (Phila Pa 1976) 20(7):753-758. Vleeming A, Pool-Goudzwaard AL, Hammudoghlu D, Stoeckart R, Snijders CJ, Mens JM (1996 г.) Функцията на дългия дорзален сакроилиачен лигамент: Влияние върху разбирането на болката в кръста. Spine (Phila Pa 1976) 21(5):556-662. Vleeming A, De Vries HJ, Mens JMA, van Wingerden JP (2002) Възможна роля на дългия дорзален сакроилиачен лигамент при жени с перипартална тазова болка. Acta Obstet Gynecol Scand 81(5):430-436. Vleeming A, Schuenke MD, Masi AT, Carreiro JE, Danneels L, Willard FH (2012) The sacroiliac joint: Преглед на анатомията, функцията и потенциалните клинични последици J Anat 221(6):537-567. Waddell G (2004) The Back Pain Revolution (Революция на болките в гърба). 2nd ed. Edinburgh: Чърчил Ливингстън. Weisl H (1954) The ligaments of the sacroiliac joint examined with particular reference to their function (Разглеждане на връзките на сакроилиачната става с оглед на тяхната функция). Acta Anat (Basel) 20(3):201-213. Willard FH (2007) Мускулна, лигаментарна и нервна структура на лумбосакрума и връзката ѝ с болката в кръста. In: Vleeming A, Mooney V, Stoeckart R (Eds.) Movement, Stability & Lumbopelvic Pain. 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone Elsevier, стр. 5.

Willard FH, Carreiro JE, Manko W (1998 г.) Дългият заден междукостенен лигамент и сакрококцигеалният сплит. In: Трети интердисциплинарен световен конгрес по болки в долната част на гърба и таза. Виена, 1921 ноември. Ротердам: ECO, стр. 207-209. Willard FH, Vleeming A, Schuenke MD, Danneels L, Schleip R (2012) The thoracolumbar fascia: Anatomy, function and clinical considerations. J Anat 221(6):507-536. Wong M, Kiel J (2019) Анатомия, Корем и таз, Сакроилиачна става. In: StatPearls [Интернет]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Wong TK, Lee RY (2004) Ефекти на болката в кръста върху връзката между движенията на лумбалния гръбнак и бедрото. Hum Mov Sci 23(1):21-34. Yang KH, King AI (1984) Механизъм на предаване на натоварването на фасетите като хипотеза за болките в долната част на гърба. Spine (Phila Pa 1976) 9(6):557-565. Yeoman W (1928) Връзка на артрита на сакро-илиачната става с ишиаса, с анализ на 100 случая. Lancet 2:1119-1122.

Процедури на MIT за общи дисфункции на тазовия пояс: Долна част на гърба и сакроилиачни структури; Коремна област

Оценка на диафрагмата Миофасциална индукция на диафрагмата: Надлъжен ход Миофасциална индукция на диафрагмата: Напречна равнина Оценка на тазовия пояс Тазов пояс: индукция в напречната равнина Тазов пояс: Индукция в напречната равнина на нивото на урогениталната система Оценка на коремната стена Индукция с кръстосани ръце, приложена върху коремната стена Лумбален интерфасциален триъгълник (LIFT) Дисекция на дълбоко ниво на тораколумбалната фасция (TLF) Оценка на латералния ръб на TLF Страничен ръб на комплекса TLF, част 1: напречен удар Латерален ръб на комплекса TLF, част 2: асистиран надлъжен ход Страничен ръб на комплекса TLF, част 3: напречен ход с използване на лост Страничен ръб на комплекса TLF, част 4: директна индукция (зона LIFT)

Страничен ръб на комплекса TLF, част 5: Директна дълбока индукция (зона LIFT) Латерален ръб на комплекса TLF, част 6: индукция на кръстосани ръце (зона LIFT) Оценка на TLF Индукция с кръстосани ръце, приложена към TLF Оценка на тазобедрените флексори Прилагане на напречен удар върху psoas Миофасциална индукция, прилагана в подбедрената ямка Оценка на сакроилиачните стави Надлъжен удар, приложен върху сакроилиачната област Директна индукция, приложена върху сакроилиачната област

5 Дисфункции на тазовия пояс: Седалищни структури; ингвинални и срамни структури; тазово дъно (външно)

СЕДАЛИЩНИ СТРУКТУРИ КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Глутеалните структури като част от тазовия пояс Анатомични находки и фасциална архитектура, свързани с глутеалната област Синдроми на засягане на нерви, свързани с глутеалната област

Въведение Глутеалната фасция е разположена между долния край на ствола и проксималния край на бедрената кост и образува постеролатералната част на тазовия пояс. Двустранно изразената форма на глутеалната област (по-изразена при жените) е характерна само за хората и приматите. Формата и размерът на глутеалната област зависят от обема и разпределението на мастния слой на фасцията gluteus medius (Sandhofer et al. 2018). Глутеалната фасциална система представлява анатомична връзка между тазовия пояс и долните крайници и следователно заедно с мускулите помага на хората да поддържат изправена стойка, докато стоят, и е от съществено значение за извършването на дейности като ходене, бягане и катерене. Въпреки това трябва да се отбележи, че балансът на глутеалните структури е нестабилен, опасен и краткосрочен (Sandhofer et al. 2018), като по този начин изисква непрекъснати корекции в рамките на процеса на динамична стабилност. Фасциалната тъкан участва активно в този процес.

Анатомични съображения, свързани със седалищните структури На фигура 5.1 са показани последователните слоеве тъкани, които образуват глутеалната област.

Кожа и повърхностна фасция Повърхностната фасция на глутеалната област е много дебела, особено при жените, и е пропита с големи количества мастни лобове. Тя е един от основните фактори, които допринасят за изпъкналостта на седалищната област (фиг. 5.1А-С).

Кожата Кожата на седалищната област е лесно деформируема и реагира бързо на механични стимули. Промените в напрежението, които засягат динамиката на кожата, и последващата промяна на линиите на Лангер (фиг. 5.1Б) показват, "че кожата има основен принос за поддържането на механичните свойства на мускулите сред тъканите, покриващи скелетната мускулатура" (Yoshitake et al. 2015). Както е споменато в глава 3 при описанието на линиите на Лангер, няма движение между кожата и повърхностния слой на повърхностната фасция. Кожата не е механично изолирана, нито пък е независима от подлежащата мрежа. Фасцията тип "пчелна пита" (повърхностният слой на повърхностната фасция) е прикрепена към дермата чрез фибрилите, които неправилно излизат от нея (Song et al. 2006). Тези фибрили, наречени кожни връзки (retinacula cutis), определят подвижността на кожата върху дълбоките структури (Nash et al. 2004), а също така осигуряват закрепването на кожата, така че тя да може да устои на разтягане, ротационен момент и гравитационни сили (Gratzer et al. 2001). Прогресивното влошаване (въздействие на силата на тежестта, стареене, хипомобилност) на комуникационната мрежа мускулфасция-кожа изглежда е причина за промените на повърхността на кожата. Един от примерите за този процес е гиноидната липодистрофия, популярна като целулит, която често се среща в областта на глутеусите и бедрата, въпреки че изследванията, свързани с патофизиологията на целулита, са неубедителни и често противоречиви (Sandhofer et al. 2018).

Фигура 5.1 Глутеалната област. Обърнете внимание на ясно изразената глутеална област и подчертаната лумбална лордоза. Кожа. Б Линии на Лангер. В Повърхностна фасция. Г Дълбока фасция. Д Миофасция. Е Скелет

Кожата и подкожната тъкан (повърхностна фасция с мастна тъкан и нервносъдови структури) в глутеалната област могат да бъдат свързани с възприемането на болката. В глава 8 от том 1 е описано наличието на немиелинизирани

ноцицептивни свободни нервни окончания в подкожния слой, които могат да действат като ноцицептори (Tesarz et al. 2011, Corey et al. 2011, Mense 2016, 2019). Може да се предположи, че механични стимули с ниска интензивност, приложени към подкожния слой, ще предизвикат болезнен отговор. Fede at al. (2022), след задълбочен хистологичен анализ, съобщават за наличието на обилна инервация на повърхностната фасция. Авторите посочват, че автономните и сетивните нервни структури се намират най-вече около кръвоносните съдове и в близост до адипоцитите. Те проникват и в самата съединителна тъкан и се намират в средата на фиброадипозната тъкан. Изглежда обаче, че чувствителността към болка не се дължи само на дразнене на нервните влакна на кожата. Неотдавна изследователи от Каролинския институт в Швеция откриха нов сетивен орган, който може да открива болезнени механични увреждания на кожата. Клетките, които образуват органа, са чувствителни към вредни термични и механични стимули. Това са глиални клетки, които чрез дългите си разширения образуват непрекъсната комуникационна мрежа на субепидермалната граница на кожата. При този сценарий глиалните клетки не само подпомагат невроните, но и участват във възприемането на промените в околната среда и по-специално в идентифицирането на механичните вредни стимули. Трябва да се отбележи, че "тези глиални клетки, които са тясно свързани с немиелинизирани ноцицептивни нерви, са по своята същност механочувствителни и предават ноцицептивна информация на нерва" (Abdo et al. 2019).

Повърхностна глутеална фасция След кожата следващият глутеален слой е съставен от повърхностната фасция, която, както вече споменахме, физиологично съдържа голямо количество мазнини. Обикновено индексът на телесната маса (ИТМ) над 30 показва затлъстяване и се счита за вреден за здравето, тъй като увеличава риска от инфаркт, инсулт, хипертония, диабет, рак, артрит и други заболявания (NIDDK 2017). Проучванията показват, че: "Разпределението на телесните мазнини е важен метаболитен и сърдечносъдов рисков фактор" (Manolopoulos et al. 2010). Проучванията потвърждават, че мазнините в горната част на тялото ("формата на ябълка") са много по-опасни от мазнините в долната част на тялото ("формата на круша") (Manolopoulos et al. 2010). Авторите се позовават на факта, че голямото количество глутеофеморална телесна мазнина, за разлика от абдоминалната, изпълнява защитна роля и е "определящ фактор за здравето чрез дългосрочното задържане на излишните мастни киселини, като по този начин предпазва от неблагоприятните ефекти, свързани с ектопичното отлагане на мазнини". Накрая те твърдят, че "загубата на глутеофеморални мазнини, както се наблюдава при синдрома на Кушинг и липодистрофията, е свързана с повишен метаболитен и сърдечносъдов риск" (Manolopoulos et al. 2010). Разположението на повърхностната фасция определя формата, размера и количеството на мастните лобове и взаимовръзката между тях.

Кръвоснабдяването на повърхностния слой на глутеалната област в средната и долната третина е по-слабо в сравнение с кръвоснабдяването в лумбалната област (фиг. 5.2). Това е причината, поради която кожата в глутеалната област е студена, ако остане компресирана за дълго време, например при седене по време на дълго пътуване. Структурните промени, свързани с повърхностната глутеална фасция, могат да променят процеса на плъзгане в по-дълбоките слоеве, като по този начин се отразяват на динамиката на мускулите и ставите, както показват Wilke et al. (2020) и Wilke and Tenberg (2020) в други части на тялото. Авторите демонстрират механичното взаимодействие между повърхностната фасция и скелетната мускулатура и предполагат, че локалните промени на механичните свойства (на мускулната тъкан по отношение на повърхностната фасция и обратно) могат да променят гъвкавостта в съседните (горна или долна) стави. Въз основа на тези констатации се предполага, че използването на плъзгащи (поглаждащи) процедури, прилагани върху повърхностната глутеална фасция, би било благоприятно за процесите на функционално възстановяване.

Фигура 5.2 Повърхностна фасция на глутеалната област. Забележете разликата във васкуларизацията в лумбалната и глутеалната област. В лумбалната област се забелязва интензивна васкуларизация, докато в глутеалната област почти липсва васкуларизация на подкожно ниво A Повърхностна фасция в лумбалната област B Път на хълбочния гребен C Повърхностна фасция на седалищната област D Кожа, препарирана и обърната E Линия на отрязване на кожата от повърхностната фасция

Дълбока глутеална фасция Дълбоката фасция на долния квадрант се проявява като непрекъснат, тънък и устойчив фиброзен "чорап", който обгръща подлежащите структури. Нейният път е непрекъснат от областта на корема и кръста до стъпалата. Към проксималния ѝ край се прикрепват инсерциите на коремните мускули (вътрешен косоглед, външен косоглед и напречен корем), глутеус максимус и тензор фасция лата, като по този начин се създават механични връзки между туловището и долните крайници. По своя път дълбоката фасция има различни наименования (свързани с нейната топография): глутеална фасция, фасция лата, крурална фасция, фасция на стъпалото и плантарна фасция. Морфологията на дълбоката фасция (напр. дебелина, ориентация на влакната) варира в зависимост от функционалните изисквания на всяка област. Тя е по-тънка около коленните и глезенните стави и по вътрешния аспект на бедрото (Pilat 2017). Както беше споменато в глава 2, повърхностният слой на тораколумбалната фасция (дълбоката фасция на гърба) се превръща в глутеална фасция от хълбочния гребен. Тази сложна, непрекъсната и влакнеста тъкан се простира около глутеалната област, бедрото и бедрото (фиг. 5.3, видео 5.1). Проксимално глутеалната фасция се прикрепя към задния външен ръб на хълбочния гребен (между хълбочния гребен и горната граница на глутеалния мускул), кръстната кост и опашната кост (фиг. 5.4). Дистално се прикрепва към глутеалната туберзита на бедрената кост и продължава латерално като илиотибиална лента.

Дълбоката глутеална фасция отделя глутеалните мускули от повърхностната фасция (Huang et al. 2013) и образува епимизиума на gluteus maximus, но се проявява като апоневротична фасция в gluteus medius (вж. фиг. 5.3). В проксималния край тя се проявява като плътна и фиброзна структура, покриваща предните две трети на gluteus medius (задната трета се покрива от gluteus maximus) и проксималната част на gluteus maximus (вж. фиг. 5.3 и 5.4). Наличието на свободна съединителна тъкан между двата мускула улеснява процеса на приплъзване по време на движение.

Фигура 5.3 Дълбока фасция на постеролатералния аспект на лумбопелвиса и областта на долните крайници

A Най-ниски ребра B Тораколумбална фасция C Илиачен гребен D Фасция на глутеуса медиус. Обърнете внимание на апоневротичната структура E Вдлъбнатина между gluteus maximus и gluteus medius, която улеснява независимостта на съкратителната динамика F Sacrum G Глутеус максимус фасция. Обърнете внимание на епимизиалната структура H Дълбока фасция на бедрото

Фигура 5.4 Привързаности на тораколумбалните и глутеалните фасции A Линия на хълбочния гребен B Апоневротична фасция на глутеус медиус C Вдлъбнатина между gluteus maximus и gluteus medius D Прикрепване на фасцията на глутеус максимус към кръстната кост E Sacrum F Епимизиална фасция на gluteus maximus G Fascia lata

Отделения на глутеалната фасция В началото на тази глава беше обсъдено нестабилното равновесие (нестабилност) на тазовия пояс. Глутеалните миофасциални структури са основните компоненти, отговорни за оптималната ефективност на баланса и движението. Големият брой мускули, свързани с поведението на глутеалната фасция, са разделени на два дяла: повърхностен отдел (функция: абдукция и екстензия на бедрото) gluteus maximus gluteus medius gluteus minimus tensor fasciae latae дълбок отдел (функция: странична ротация на бедрото) пириформис superior gemellus obturator internus inferior gemellus quadratus femoris obturator externus. От горната си инсерция в хълбочния гребен глутеалната фасция образува разклонение, разделящо повърхностния компартмент, който формира фасциалните слоеве, ограждащи трите глутеални мускула: gluteus maximus, gluteus medius и gluteus minimus (фиг. 5.5). Глутеус максимус, най-големият мускул в човешкото тяло, е покрит с два слоя глутеална фасция: повърхностен и дълбок. Повърхностният лист, епимизиалната глутеална фасция (фиг. 5.6), е тънък и здраво прикрепен към мускулния корем. Мастните лобове са толкова здраво вкоренени във фасцията, че когато се отстраняват със скоба по време на дисекция, фасцията се уврежда. Този повърхностен лист продължава междумускулните прегради, които проникват в мускулния корем, създавайки пространства за техните снопчета (фиг. 5.7). Дълбокият лист също удължава фиброзните септи, които разделят мускулния корем (фиг. 5.8). При разрязване на епимизийната фасция на gluteus medius и отделяне на gluteus maximus се разкрива мускулното коремче на gluteus medius (фиг. 5.9). Дълбоката глутеална фасция се отличава с напречната си фиброзна структура (фиг. 5.10). В този слой се откроява и наличието на ветрилообразния сакротуберозен лигамент. Последната е непрекъсната със сухожилието на дългата глава на двуглавия бедрен мускул в седалищната ямка (фиг. 5.11). На най-дълбокото ниво на седалищната фасция се намира трети лист, който покрива повърхността на сакротуберовия лигамент, както и мускулите piriformis, gemellus superior, obturator internus, gemellus inferior и quadratus femoris (фиг. 5.12 и 5.13).

Биомеханика и седалищна област Функции на gluteus maximus Предполага се, че глутеус максимусът има значителен капацитет (>700 N) за генериране на компресивна сила в сакроилиачната става. Костните и фиброзните му прикрепвания могат да подпомогнат ефективното пренасяне на натоварването между долните крайници и туловището (Barker et al. 2004) (фиг. 5.14). Глутеус максимус противодейства и контролира ускорението на туловището и таза при двукракото движение и участва в разпределението на телесното тегло. Неговата активност се увеличава, когато туловището участва в действията на хвърляне и удряне, започвайки въртенето на таза и спирайки, когато въртенето на туловището завършва. Освен това той стабилизира таза по време на дейности като копаене и вдигане на тежести. Marzke и съавтори (1988) отреждат на gluteus maximus важна роля в "произхода на двукракостта на хоминидите". Carvalhais et al. (2013) в своето in vivo електромиографско изследване наблюдават наличието на миофасциален път за предаване на сила. Силата е била предавана от мускула latissimus dorsi през TLF и регистрирана в gluteus maximus на противоположната страна (за повече информация относно миофасциалното предаване на сила вж. том 1, глава 7). Глутеус максимус е силно активен по време на дейности като бягане, спринтиране и катерене, "което подкрепя идеята, че човешкият мускул е функционално важен за различни бързи и мощни движения" (Bartlett et al. 2014).

Фигура 5.5

Схематичен изглед на седалищните мускули и зоните на вмъкване. 1 Преглед на трите мускула. 2 Области на вмъкване. 3 Кръстосан разрез, показващ взаимовръзката между седалищните мускули A Gluteus minimus B Gluteus medius C Gluteus maximus D Сакроилиачна става E Илиотибиален тракт

По същия начин глутеус максимусът играе важна роля по време на вдигане на тежести и връщане в изправено положение след флексия на трупа (Leinonen et al. 2000). Ето защо неговата слабост може да доведе до грешки в управлението на силите по време на това движение, което от своя страна може да предизвика напрежение върху сакроилиачните структури и/или лумбалния отдел на гръбначния стълб, водещо до болки в кръста. Обратно, допълващата роля на gluteus maximus при умората на еректорните мускули на гръбначния стълб служи като защита за долната част на гърба. Слабостта на глутеус медиус и чувствителността на глутеалните мускули са често срещани симптоми при хора с хронична неспецифична ЛБП (Cooper et al. 2016). Amabile et al. (2017) доказват наличието на атрофия в gluteus maximus при пациенти с ЛБП. Дисфункцията на gluteus medius и minimus може да създаде латерална нестабилност на таза, пателофеморален синдром и нестабилност на глезена (Powers 2010). Глутеалната фасция служи частично като плоско сухожилие на началото на глутеус медиус и образува част от глутеус максимус, прилежаща към долния край на глутеус медиус. Повечето от предните влакна на глутеалната фасция се придържат директно към задните влакна на илиотибиалния тракт.

Фигура 5.6 Лява глутеус максимус фасция 1 Епимизиална дълбока глутеална фасция

A Илиачен гребен B Глутеус максимус фасция с мастни лобове C Линия на напречния разрез на седалищната фасция и корема на седалищния мускул D Глутеус максимус фасция (повърхностен слой) след отстраняване на мастните лобове, които са здраво вкоренени във фасцията. Фасцията е повредена при отстраняването ѝ със скоба по време на дисекцията 2 Горна трета на глутеус максимус, разрязана, повдигната и обърната A Глутеус максимус, препариран, повдигнат и обърнат B Дълбока глутеална фасция C Повърхностна глутеална фасция, разрязана, повдигната и обърната D Междумускулни прегради

Дълбок глутеален синдром Облъчената болка в областта на седалището, бедрото или задната част на бедрото обикновено се описва като радикуларна болка, която може да бъде причинена от увреждане на коренче на гръбначномозъчен нерв (притискане от дискова херния, възпаление, форминална стеноза или перидурална фиброза). Гореспоменатата симптоматика обаче може да се прояви и в резултат на недискогенно заклещване на седалищния нерв в субглутеалното пространство (Martin et al. 2015) (видео 5.2). Тази симптоматика обикновено се нарича дълбок глутеален синдром. Дълбокият глутеален синдром се проявява с болка в седалищния мускул, придружена от болка в седалището, която се засилва при седене (Hopayian & Heathcote 2019). Дълбокият глутеален синдром включва конфликт на напрежение и подвижност в субглутеалното пространство (между средната и дълбоката глутеална фасция), което е свързано с глутеус максимус и задната повърхност на бедрената шийка.

Субглутеалното пространство се простира между следните граници (Carro et al. 2016): задната част на gluteus maximus отпред до задната граница на шийката на бедрената кост

странично до linea aspera и страничното срастване на средните и дълбоките слоеве на глутеалната апоневроза до tensor fasciae latae (илиотибиален тракт) медиално на сакротуберозната и фалциформената фасция отгоре до долния край на седалищната извивка отдолу до началото на мускулите на подколянното сухожилие.

Фигура 5.7 Gluteus maximus A Тораколумбална фасция B Илиачен гребен C Gluteus medius, покрит с апоневротична фасция D Sacrum E Глутеус максимус с отстранена епимизиална фасция F Междумускулни прегради

Фигура 5.8 Дълбок слой на глутеалната фасция A Тораколумбална фасция B Сакротуберозен лигамент C Долен глутеален нерв (инервация на глутеус максимус и тазобедрена става) D Глутеус максимус, препариран, повдигнат и обърнат

Фигура 5.9 Дълбок слой на седалищната област A Заден слой на тораколумбалната фасция B Sacrum C Вмъкване на глутеус максимус в хълбочния гребен D Илиачен гребен E Сакротуберозен лигамент F Ишиас туберос G Gluteus medius H Глутеус максимус, препариран, повдигнат и обърнат

Фигура 5.10 Дълбоки връзки на глутеалната фасция с тораколумбалната фасция A Latissimus dorsi B Тораколумбална фасция C Илиачен гребен D Прикрепване на мускула gluteus maximus E Дълбока глутеална фасция

Фигура 5.11 Дълбоко ниво на глутеалната миофасциална структура A Глутеус максимус, препариран B Сакротуберозен лигамент C Gluteus minimus, препариран, повдигнат и обърнат D Седалищна туберзита E Дългоглаво сухожилие на бицепса на бедрената кост

Фигура 5.12 Най-дълбокият слой на седалищната фасция A Сакротуберозен лигамент B Връзка между сакротуберозен лигамент и пириформен мускул C Корем на мускула пириформис D Глутеус максимус, препариран и повдигнат E Седалищен нерв F Ишиас туберос G Дългоглаво сухожилие на бицепса на бедрената кост H Дълъг корем на главата на бицепса femoris

В субглутеалното пространство участват няколко мускула, особено пириформисът, както и нервно-съдови структури като горните и долните глутеални и седалищни нерви и съдове, а също и сакротуберовите и сакроспиналните лигаменти. Вследствие на това в дълбокия глутеален синдром са включени множество патологии. Етиологията на субглутеалното пространство е свързана с: "Специфични заклещвания в субглутеалното пространство [които] включват фиброзни ленти, синдром на пириформис, синдром на обтуратор интернус/гемелус, патология на quadratus femoris и ischiofemoral, състояния на подколенните сухожилия, глутеални нарушения или ортопедични причини" (Carro et al. 2016). Най-често срещаният синдром, свързан с дълбокия глутеален синдром, е синдромът на пириформис, който е резултат от компресия на седалищния нерв през или около мускула пириформис. Обикновено болката се проявява по пътя на седалищния нерв, като обхваща глутеалната област и се засилва при седене (Cass 2015).

Пириформисът е малък мускул, който се образува от педикулите на 2-4 сакрален сегмент във вентролатералната част на кръста. Фасциалният му произход е от капсулата на сакроилиачната става. Преминава през големия седалищен отвор и се вмъква във вътрешния ръб на ямката на пириформиса на големия трохантер. Пириформеният мускул разделя големия седалищен отвор на две части: супрапириформен отвор (в който се намират горната седалищна артерия, вена и нерв) и инфрапириформен отвор (в който се намират долната седалищна артерия, вена и нерв, седалищният нерв, задният бедрен кожен нерв, пуденталният нерв и нервите на obturator internus/gemellus superior и quadratus femoris/gemellus inferior) (Hernando et al. 2015). Важността на мускула пириформис и неговите фасциални връзки се дължи на близостта на корените на 1-3 сакрални нерви и горния глутеален нерв, който инервира gluteus medius, gluteus minor и tensor fasciae lata. Пириформисният мускул се свързва и с предния лигамент на сакроилиачната става и с мускулите gemelli и obturator internus (McCrory & Bell 1999). Пириформеният мускул е отделен отпред от ретроперитонеалните структури и отзад от седалищните мускули чрез фасциални плоскости (Hernando et al. 2016).

Фигура 5.13 Най-дълбокият слой на седалищната фасция 1 Странична част на левия таз A Сакротуберозен лигамент B Седалищен нерв C Седалищна туберкулоза Прекъсната линия - хълбочен гребен 2 Дълбоки странични ротатори A Мускул пириформис B Дълбоки странични ротатори на бедрената кост (мускули quadratus femoris, gemellus superior, gemellus inferior и obturator internus)

C Област на свързване на ротаторните структури, прехода на сакротуберозния лигамент и сухожилието на дългата глава на бицепса на бедрото

Пириформисният мускул е външният ротатор на тазобедрената става, важен пасивен стабилизатор на тазобедрената става (Retchford et al. 2013) и действа като функционален стабилизатор при разгъване на тазобедрената става (Morimoto et al. 2018). Той също така действа "при ограничаване на задната транслация на главата на бедрената кост, когато ставата е сгъната, поради изместването към по-задна позиция на този мускул по отношение на тазобедрената става при сгъване на тазобедрената става" (Carro et al. 2016). Флексията на тазобедрената става, аддукцията и вътрешната ротация разтягат мускула пириформис и предизвикват стесняване на пространството между долната граница на пириформиса, горния гемус и сакротуберовия лигамент (Carro et al. 2016). Тези анатомични и биомеханични връзки между мускула пириформис и седалищния нерв могат да улеснят директния контакт между тях и да доведат до компресия на нерва. Получената в резултат на това пренесена болка, причинена от миофасциалното ограничение, обхваща много голяма област: лумбосакралната област, седалището, задната част на бедрото, слабините, а понякога и стъпалото. Болката в седалището и краката се засилва при седене, изкачване на стълби и/или кръстосване на краката. По време на дефекация се появява болка в ректума. Възможно е да има и сексуална дисфункция. Важно е да се вземе предвид вмъкването на мускула пирамидалис в сакротуберовия лигамент (вж. фиг. 5.12), който се простира от задния горен хълбок и долния край на кръстцовата кост до седалищната ямка. Както вече беше споменато, тази връзка частично служи за вмъкване в сухожилието на двуглавия бедрен мускул. По този начин миофасциалното ограничение може да повлияе на походката на пациента поради ограничената еластичност на бицепса на бедрената мускулатура (McCrory & Bell 1999, Carro et al. 2016).

Фигура 5.14 Силови вектори на привързаностите на глутеус максимус (по Barker et al. 2004)

A Gluteus medius B Ilium C Тораколумбална фасция D Дълъг дорзален сакроилиачен лигамент E Sacrum F Сакротуберозен лигамент G Кокцикс

Кожни нерви, съдове и лимфати Задният изглед на кожната сетивна инервация на глутеалната област е показан на фигура 5.15: Горната предна част на глутеалната област се захранва от страничните кожни клонове на подребрието и на илиохипогастричния нерв. Горната задна част се захранва от задните разклонения на гръбначните нерви L1-L3 и S1-S3. Долната предна част се снабдява от клонове на задния отдел на страничния кожен нерв на бедрото. Долната задна част се захранва от клонове на задния кожен нерв на бедрото (S1-S3) и от перфориращия кожен нерв.

Фигура 5.15

Заден изглед на кожната сетивна инервация на седалището, бедрото и бедрото (по McCrory & Bell 1999) A Илиоингиналният нерв B Задни разклонения на сакралните и опашните нерви C лиохипогастрален нерв D Долен клиновиден нерв E Заден кожен нерв на бедрото F Страничен кожен нерв на бедрото G Обтураторен нерв

Кръвоснабдяването на кожата и подкожната тъкан се осъществява от перфориращите клонове на горната и долната глутеална артерия. Лимфните съдове от глутеалната област се оттичат в латералната група на повърхностните ингвинални лимфни възли.

Инервация на глутеалната област Глутеалната област се снабдява от няколко малки нерва, произхождащи от 12-и гръден нерв до 3-и сакрален нерв (T12-S3). Суперолатералният квадрант на седалището е относително свободен от по-дълбоки нерви и съдове и често се използва за интрамускулни инжекции. Основните нерви на сакралния сплит захранват или пресичат глутеалната област (според Gardner et al. 1960). Горният глутеален нерв (произхождащ от L4, L5, S1): минава над пириформиса и между мускулите gluteus medius и minimus захранва gluteus medius, gluteus minimus и tensor fasciae latae. Долен глутеален нерв (произхождащ от L5, S1, S2): минава под пириформиса снабдява глутеуса максимус. Пудендален нерв (произлизащ от S2 до S4): "преминава дълбоко в глутеус максимус и продължава до средата на задната част на бедрото, където пробива фасцията и накрая достига до прасеца" (Gardner et al. 1960). Седалищният нерв (L4-S3):

минава под глутеус максимус в горната си част и след това по средата на задната част на бедрото.

Хронична болка в бедрата, слабините и седалището Хроничната болка в тазобедрената става, слабините и седалището е често срещана диагноза, а етиологията ѝ е разнообразна (фиг. 5.16). Тя може да бъде радикуларна болка, произтичаща от дразнене на горните лумбални нервни коренчета, отнесена болка от инервирани гръбначни структури или хроничен регионален болков синдром (McCrory & Bell 1999).

Фигура 5.16 Разпределение на болката в областта на седалището, бедрото и бедрата A Сакроилиачна болка B Болка в глутеалната област, пренесена от лумбосакралния сплит C Болка при трохантерния бурсит D Област на болка при ишиоглутеален бурсит E Област на болка в седалищния мускул

Заклещване на седалищния нерв Засягането на седалищния нерв може да се дължи на образуването на фибросъдови ленти, които са вторично следствие от остра или хронична възпалителна патология

в субглутеалното пространство и могат да имат различен произход (Hernando et al. 2015). Мускулно-тендинозните заклещвания могат да бъдат свързани с: obturator internus/gemelli complex синдром на седалищния отдел интрамускулна фиброза с последваща ретракция на белези патология на quadratus femoris и ишиофеморалното пространство оток на мускула quadratus femoris, предизвикан от физически упражнения ишиофеморално натъртване ентезопатия на подколянното сухожилие първичен синдром на пириформис с анатомична причина (анатомични варианти) вторичен синдром на пириформис настъпва в резултат на преципитираща причина, включително макротравма, микротравма, исхемична маса, възпаление или инфекция. Фиброзните заклещвания могат да бъдат свързани с: фибросъдови ленти, съдържащи съдове образуване на фибросъдови ленти вследствие на остра или хронична възпалителна патология в субглутеалното пространство.

Регионален подход към синдромите на заклещване на нерв McCrory и Bell (1999 г.) прилагат регионален подход към синдромите на засягане на нерви, свързани със спорта. Те "отбелязват, че често описваните симптоми е повероятно да се дължат на компресия на структури, различни от седалищния нерв", както е посочено по-долу: Странична част на седалището: Илиоингиналният нерв Илиохипогастрален нерв Страничен кожен нерв на бедрото Корен T12

Странично бедро Страничен кожен нерв на бедрото Заден кожен нерв на бедрото Задна част на седалището Задни разклонения на лумбалните, сакралните и опашните нерви Илиохипогастрален нерв Страничен кожен нерв на бедрото Заден кожен нерв на бедрото Корен T12 Задна част на бедрото Страничен кожен нерв на бедрото Заден кожен нерв на бедрото Долен медиален и латерален клиновиден нерв.

Заключение Дисфункцията и хроничната болка в седалищната област са често срещани диагностични проблеми поради сложната анатомия на областта. Промените (дисфункциите) във фасцията, която разделя и в същото време обединява и координира мускулната динамика в тази област, могат да повлияят на потенциалните неврологични причини за болка (синдроми на притискане). Подробното познаване на фасциалната непрекъснатост и взаимовръзките между фасциалните структури на глутеалната област ще улесни разбирането на този проблем.

ИНГВИНАЛНИ И СРАМНИ СТРУКТУРИ КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Ингвиналната и срамната област във връзка с ортостатичното положение и двукракото движение Функционална анатомия на срамната и ингвиналната област във връзка с най-често срещаните дисфункции Феморален триъгълник

Дисфункция на симфизата на пубиса

Въведение Ингвиналната област (слабините), която включва и срамната кост, се състои от триизмерна, сложна система от кости, нерви и миофасция, която осигурява опора и помага за поддържане на динамиката на тазовия пояс (фигура 5.17). Предполага се, че кинетиката на този комплекс е резултат от еволюционната адаптация към ортостатичното положение и последващата вертикализация на таза (вж. глава 2). По допълващ начин този процес е повлиял върху развитието на лигаментарните опори, а също и върху контрактилната активност по време на ежедневните действия, вариращи от двукраки движения до интензивно повишаване на вътрекоремното налягане. Трябва да се подчертае, че от анатомична, биомеханична и неврологична гледна точка срамната и ингвиналната област се държат функционално като едно цяло, тъй като е невъзможно да се представи поведението на всяка част независимо от другата. Дисфункцията на симфизата на пубиса (SPD) е група от симптоми, които причиняват дискомфорт в областта на таза. Болката в слабините е често срещан набор от симптоми, засягащи предимно спортисти, пациенти с травматични увреждания на таза и бременни жени (Rennie & Lloyd 2017). Обикновено тя започва по време на бременност или спортни дейности, когато тазовите стави се движат неравномерно, и може да е налице както в предната, така и в задната част на таза. SPD и болките в слабините понякога се наричат и болки в тазовия пояс. Липсата на специфичност на термина слабини (ингвинална област) също води до много обърквания (Rennie & Lloyd 2017). Поради сложното анатомично устройство в тази област диагнозата хронична болка в срамната област, слабините или тазовия пояс често остава неуловима. Нито един тест не е диагностичен. Някои автори (Jain et al. 2006), когато се отнасят до бременни или родилки, "подчертават, че собственото описание на дискомфорта от страна на жената е достатъчно за диагностициране на СПБ". Други автори препоръчват използването на палпационни тестове (Wellock 2002, Albert et al. 2000, Fry et al. 1997) или образна диагностика (Thorborg et al. 2018).

Анатомични съображения, свързани с ингвиналните и срамните структури Ингвиналната област е мост. Тук коремната фасция се превръща във фасция лата (фасция на бедрото) и двата вида фасции покриват множество анатомични структури (фиг. 5.18). Срамната кост (централната структура и своеобразен разпределител на силите в тази област) има многобройни мускулни и лигаментни приспособления, които я подлагат на сили; срамната кост е устойчива на сили на опън, срязване и натиск и може да се разширява по време на бременността.

Pubis Срамната симфиза е фиброхрущялна структура, която има много ограничено движение. При физиологични условия тя достига изместване до 2 mm и ротация до 1 mm (Jain et al. 2006). Механичният интегритет на срамната симфиза се поддържа от лигаментите и миофасциалните структури, които неутрализират напреженията на срязване и опън, на които е подложена срамната кост, като например биомеханичното напрежение, породено от интраабдоминалното налягане. Основните срамни връзки, горната и долната срамна връзка, укрепват срамната симфиза. Горната срамна връзка е здрава и дебела. Тя свързва двете срамни кости отгоре, като се простира странично до срамните туберкули. Долната срамна връзка образува дъга, обхващаща долните срамни рамена. Двете връзки са подсилени от сухожилията на ректус абдоминис, външния косо на корема, грацилис, аддуктор бревис, аддуктор лонгус, аддуктор магнус, обтуратор екстернус, квадратус феморис, пектинеус и псоас минор (фиг. 5.19 и 5.20).

Фигура 5.17 Срамната и ингвиналната област: Триизмерна, сложна система от кости, нерви и миофасция, която осигурява опора и спомага за поддържането на динамиката на тазовия пояс. A Костни компоненти. B Фасциални компоненти. C Невронни компоненти. D Мускулни компоненти

Фигура 5.18 Непрекъснатост на дълбоката фасция на коремната стена и проксималната част на бедрото A Предна част на бедрото (fascia lata) B Pubis C ASIS D Linea alba E Коремна дълбока фасция F Umbilicus G Костална арка

Динамичната стабилност на срамната кост при въздействие на сили е от решаващо значение за правилното функциониране на целия тазов пояс и нейната прекомерна еластичност може да доведе до нестабилност. Инервацията на ставата се осъществява чрез генитофеморалния нерв и клоновете на илиохипогастричния, илиоингуиналния и пудендалния нерв (Standring 2005, Becker et al. 2010).

Фигура 5.19 Мускули, свързани с динамичната стабилност на срамната кост A Rectus abdominis

B Levator ani C Вътрешен мускул на обтуратора D Gracilis E Adductor longus F Adductor magnus G Adductor brevis H Pectineus I Външен мускул на обтуратора J Quadratus femoris

Linea alba Linea alba (сухожилен рап) се простира надлъжно между ксифоидния израстък и срамната симфиза и латерално между медиалните краища на ректус абдоминис и се състои от апоневрозата на косите и напречните коремни мускули (Standring 2005). Той се вмъква отдолу в гребена на срамната кост чрез двойно прикрепване, което е едновременно повърхностно и дълбоко. На фигура 5.21 е показана фиброзната структура на тази приставка.

Ингвинален лигамент Ингвиналният лигамент е дебела лента, която се простира между предната част на горния хълбок и срамната кост и е част от дълбоката фасция на ингвиналната област. Горната граница на сухожилието е съставена от дисталния край на апоневрозата на външния кос мускул, а каудално продължава като fascia lata (фиг. 5.22). Анатомично лигаментът може да се счита за неразделна част от фасцията и не е извън нея (фиг. 5.23). Основните ѝ функции са поддържане на меките тъкани в областта на слабините, закрепване на външните коси коремни мускули и оптимизиране на работата на мускулите iliopsoas и pectineus с цел поддържане на гъвкавостта на тазобедрената област. "Специфичната сила, упражнявана от косите мускули на коремната стена по време на маневри с усукване, завъртане и ритане в продължение на определен период от време, може да предизвика опъване и кордоподобни ленти в ингвиналния лигамент" (Rennie & Lloyd 2017). Фасциалните разширения на ингвиналния лигамент създават пространства, образувайки феморален (повърхностен) и ингвинален (дълбок) пръстен (Stecco et al. 2013).

Ингвинален канал Ингвиналният канал се простира успоредно на и над ингвиналния лигамент, следвайки неговия път и поемайки невросъдовия път (фиг. 5.24). Той обхваща кратко разстояние (около 4 cm) и се простира между повърхностния и дълбокия пръстен. Ингвиналният канал се образува от апоневрозите на напречния корем, външния косо разположен корем, вътрешния косо разположен корем, круралната дъга и трансверзалната фасция. Това е слабото пространство в коремната стена. Каналът е пътят за комуникация между структурата на коремната кухина и външните гениталии (кръглата връзка на матката при жените и сперматозоида при мъжете). Поради гореспоменатата анатомична слабост това е областта, в която се образуват ингвинални хернии (Falvey et al. 2009).

Фигура 5.20 Напречен разрез на нивото на срамната кост, показващ взаимовръзките между анатомичните структури A Vastus lateralis B Tensor fasciae latae C Ректус феморис D Мускул Iliacus E Мускул Sartorius F Феморална артерия G Феморална вена H Gluteus maximus I Предна срамна връзка J Задна срамна връзка K Вътрешен мускул на обтуратора

L Външен мускул на обтуратора M Мускул пектинеус N Ischium O Бедрена кост P Пикочен мехур Q Ректум R Levator ani S Ретропубична мазнина

Фигура 5.21 Вмъкване на коремната област и linea alba в pubis A Pubis B Linea alba C Дълбока коремна фасция. Обърнете внимание на фиброзната структура

Феморален триъгълник В предната част на бедрото се откроява бедреният триъгълник (фиг. 5.25). Той е ограничен от ингвиналната връзка (горна граница), мускул сарториус (латерална граница) и мускул адуктор лонгус (медиална граница). Значението му се крие във факта, че през триъгълника преминават някои от основните невросъдови структури на долния крайник, които са вградени във фасциална тъкан (фиг. 5.26). Това са: феморален нерв, който осигурява сензорни разклонения към крака и стъпалото

феморална артерия, която осигурява артериалното кръвоснабдяване на долния крайник феморална вена, която се дренира от голямата подкожна вена феморален канал, който съдържа около 10 повърхностни ингвинални лимфни възли (фиг. 5.27), както и лимфни съдове. Повърхностните лимфни възли са разположени под дълбоката фасция и се дренират в дълбоките ингвинални лимфни възли, разположени под ингвиналния лигамент.

Фигура 5.22 Дълбока коремна фасция. Линията на дисекция е по протежение на linea alba между ксифоидния израстък и срамната симфиза. Кожата и повърхностните фасции са повдигнати. Обърнете внимание на непрекъснатостта на дълбоката фасция от гръдната област до предната част на бедрото A Pubis B Път на ингвиналната връзка C Linea alba D ASIS E Дълбока коремна фасция F Брегови граници G Ксифоиден израстък на гръдната кост

Фигура 5.23 Предна част на коремната и ингвиналната област. Вдясно разрезът е над ингвиналния лигамент, а вляво - под лигамента. A Linea alba B Pubis C Fascia lata D Ингвинални връзки E Ингвинален канал F Коремна външна наклонена апоневроза

Фигура 5.24 Област на ингвиналните връзки. Обърнете внимание на здравите сраствания между повърхностната и дълбоката фасция. Областта представлява защитна система за основните нервно-съдови структури на долния крайник. Кожата и повърхностната фасция са препарирани по протежение на ингвиналната връзка A ASIS B Линия на разреза C Повърхностна фасция

D Дълбока фасция на бедрото E Срастване между повърхностната и дълбоката фасция F Pubis

Фигура 5.25 Ингвинална област и ингвинален триъгълник A Pubis B ASIS C Пъпна връв D Повърхностна фасция над линията на ингвиналния лигамент E Странична част на бедрото F Кожа (долна страна)

Фигура 5.26 Структури на ингвиналния канал

A Голяма подкожна вена B Fascia lata C Sartorius D Adductor longus E Феморална артерия F Сперматозоидна връв G Бедрен нерв H Pubis I Iliopsoas J Ингвинален лигамент K ASIS L Апоневроза на външния косо разположен корем M Linea alba N Пъпна връв

Фигура 5.27 Повърхностни ингвинални лимфни възли A Pubis B Повърхностни ингвинални лимфни възли C ASIS

Дисфункция на симфизата на пубиса и болка в слабините Клинични аспекти на SPD Диагнозата SPD се основава на конкретни признаци и симптоми (RCOG 2015): затруднение при ходене, особено след продължително стоене болка, когато стоите на един крак (напр. при изкачване на стълби, обличане) болка и/или затруднено раздвижване на краката щракане или скърцане в областта на таза (понякога се чува) болката е по-силна през нощта, когато лежите по гръб ограничени или болезнени движения на тазобедрената става (напр. при обръщане в леглото) болка, насочена към бедрото, гърба или перинеума болки в коленете, които се разпространяват до глезените и стъпалата болка и затруднения по време на полов акт случайна инконтиненция на урина. Най-често срещаните дисфункции в областта на пубиса включват тендинопатия на дългия адуктор, разтежение на ингвиналните връзки, остеит пубис и ингвинална херния. Често срещана е болезненост над симфизата на пубиса. Палпацията на определени точки в областта на слабините е полезна при диференциалната диагноза. Препоръчителните места за палпация са показани на фигура 5.28.

Синдроми на засягане на нерви, свързани с ингвиналната и срамната област Преди да се приложи терапевтичен подход към дисфункции, свързани с нервни примки, трябва да се изключат сериозни неврологични заболявания, например (McCrory et al. 2002): дисфункция на пикочния мехур или червата локална или обща слабост в долните крайници загуба на чувствителност или "иглички". загуба на координация на долните крайници системни симптоми (напр. треска, нощно изпотяване или загуба на тегло). нощна болка или болка при почивка

болка в долните крайници или седалището, която се влошава при упражнения едностранна болка и подуване на краката.

Фигура 5.28 Област на палпация при болка в слабините

Синдром на заклещване на нерв Познаването на разпределението на чувствителните зони е много полезно за терапевтичния процес. То позволява на практикуващия да установи връзките между посочените симптоми (включително мултифокалната симптоматика). Синдромът на нервното притискане може да бъде една от причините за болка и дисфункция. Цялостното познаване на нервите, които могат да бъдат засегнати, тяхната анатомия, двигателните и сетивните им функции и етиологията на тяхната дисфункция ще помогне на практикуващия да се справи с тези сложни проблеми. Например, заклещването на нерв може да бъде причина за няколко болкови синдрома в долните крайници и лумбо-селвикалните сегменти, като например болки в бедрото, седалището или слабините. Местата на най-често срещаните заклещвания на лумбосакралния плексус и неговите клонове, свързани с областта на слабините, са показани в таблици 5.1 и 5.2.

Заключение

Дисфункциите на ингвиналните и срамните структури могат да повлияят на динамиката на целия тазов пояс. Областта на слабините обикновено се забравя в терапевтичните процеси, които лекуват, например, ЛБП. Важно е да се помни, че ингвиналната област е механичната връзка между корема и бедрото, и да се разбере възможното ѝ влияние върху динамиката на туловището и долния крайник. Прилагането на терапевтичен подход към една единствена структура няма да възстанови глобалната динамика на региона.

ТАЗОВО ДЪНО (ВЪНШНО) КЛЮЧОВИ ТОЧКИ Анатомия и биомеханика на фасциалната система на тазовото дъно във връзка с ортостатичната позиция и двукракото движение

Функционална анатомия на най-често срещаните дисфункции, свързани с тазовото дъно Тазовото дъно като неразделна част от тазовия пояс Ендопелвикалната фасция като динамична система Ендопелвична дисфункция Терапевтични индикации за MIT при дисфункции на тазовото дъно

Въведение През последните години все повече изследвания показват необходимостта от включване на фасцията в протоколите за оценка, лечение и профилактика на дисфункцията на тазовото дъно. Обикновено дисфункциите на тазовото дъно се свързват с дисфункции при жените, свързани с пролапс, инконтиненция, дисменорея, сексуални дисфункции или трудности при възстановяване след раждане. Последните изследвания обаче разширяват обхвата на миофасциалните дисфункции на тазовото дъно, като включват и мъже, а резултатите показват полезността на лечението, фокусирано върху фасцията, за терапевтичния процес. Изследванията са широко свързани с: хронична тазова болка (Pastore & Katzman 2012). миофасциална болка и дисфункция на тазовото дъно (Bassaly et al. 2011) хипермобилност на ставите на тазовия пояс (Hastings et al. 2019) ендометриоза (Aredo et al. 2017) урологична дисфункция (FitzGerald at al. 2009) интерстициален цистит или синдром на болезнения пикочен мехур (Payne et al. 2010, Hanno et al. 2011) хроничен интерстициален цистит (Lukban at al. 2001, Howard 2010) пролапс на тазовите органи (Dixon et al. 2019) общи урологични състояния (Itza et al. 2010) простатит (Wise & Anderson 2012) сексуална дисфункция при мъжете (Anderson et al. 2006) сексуална дисфункция при жените (Berghmans 2018) смущения в изпразването (Petrikovets et al. 2019) запек (Barros-Nieto et al. 2017) синергична връзка между мускулите, които контролират силовото затваряне на тазовия пояс (динамична стабилност), в съчетание с дишането, вътрекоремното налягане и континенцията (Beales et al. 2009)

връзката между пудендалния нерв и сакротуберовия лигамент и значението ѝ за синдрома на заклещване на пудендалния нерв, водещ до перинеална болка (Loukas et al. 2006) болка от белези от цезарово сечение, лекувана с техники за освобождаване на фасциални белези (Wasserman et al. 2016) тораколумбална фасция и тазова болка (Bishop et al. 2016) дисфункция на коремните мускули при нарушения на тазовото дъно Fan et al. (2020) сраствания на тазовото дъно и фасциално лечение (Liedler & Woisetschläger 2019) ролята на телоцитите в калциевия метаболизъм при бременност и патологии на матката (Radu et al. 2017) миофасциална болка и дисфункция на интерстициален цистит (Origo et al. 2021)

тазовото

дъно

при

пациенти

с

ендометриоза и LBP (Lara-Ramos et al. 2021) подобрение на индекса на женската сексуална функция след миофасциално лечение (Frederice et al. 2021). Този широк спектър от доказателства показва, че е от съществено значение да се включи тазовото дъно в оценката на поведението на тазовия пояс.

Тазово дъно, стойка и гравитация Тазовото дъно е сложна триизмерна невромиофасциална единица, която осигурява опора и спомага за поддържането на динамиката на тазовите вътрешности. Неговата цялост, както анатомична, така и функционална, е от ключово значение за основните жизнени функции, като дишане, локомоция, поддържане на изправено положение на тялото, съхранение и отвеждане на урината и фекалиите, а също и за репродуктивната функция (Santoro & Sultan 2016, Rocca Rossetti 2016, Bordoni & Zanier 2013, Butrick 2009). В процеса на еволюция вертикализирането на гръбначния стълб е довело до необходимостта от морфологични корекции вътре в структурите на тазовото дъно и между тях. Човешкият таз, пропорционално по-тесен в сравнение с този на четириногите, е позволил на хомо сапиенс да преодолява по-големи разстояния с намален разход на енергия. Едновременно с това обаче динамиката на тазовия пояс е била радикално променена, и по-специално динамиката на тазовото дъно. Например при женското тяло матката и ректумът са еволюирали до възможно найвертикалното положение за разлика от това при четириногите (фиг. 5.29). Найсложната част от тази адаптация е била да се противодейства на отрицателното действие на силите, произтичащи от вътрекоремното налягане, заедно с отрицателното действие на гравитационната сила. Winckler (1953) твърди, че еволюционната адаптация, свързана с ортостатичното положение и последващата вертикализация на таза, е засегнала главно лигаментните опори на ректалните и

вътрешно-пелвисалните урогенитални органи. Процесът, който ясно илюстрира тези трудности, са изискванията към женския таз по време на бременността. За да се изпълнят тези изисквания, от съществено значение е ефективната динамична стабилност на предаването на натоварването от миофасциалната система. Тази стабилност трябва да включва оптимална работа на ставите, правилно предаване на силата и ефективна опора на тазовите органи за запазване на континенцията и предотвратяване на пролапса (фиг. 5.30). Примерите за този адаптивен процес включват (Winckler 1953): промяна на морфологията на лигаментните структури, като например предната сакрококцигеална връзка, която е продължение на предната връзка на прешлените и която става еластична и действа като шарнир при образуването на анококцигеалната връзка (raphe) дистално разгъване на двете части на мускула levator ani с последващо разполагане на ануса и неговия сфинктерен комплекс пред анококцигеалната връзка (raphe) и опашната кост образуване на мускулна прашка на нивото на аноректалната връзка от пуборекталния мускул, който се адаптира към основната си задача да повдига ректума и да дефекира (доказвайки синергията между вътрекоремното налягане и отварянето на аналния канал с отпускането на сфинктера) областта на пуборекталиса става по-плътна задържането на тазовите вътрешности на място от структурите на ендопелвикалната фасция, миофасцията, висцерофасцията и нервно-съдовите компоненти на таза.

Фигура 5.29 Различия в разположението на ендопелвикалните органи (репродуктивната система) по отношение на действието на гравитационната сила при кравата (четириного) и възрастната жена (двуного) B Пикочен мехур R Ректум U Матка V Вагина

Фигура 5.30 Динамична стабилност на тазовото дъно A Коремно налягане (сила на вътрекоремно изтласкване) B Рефлекторна контракция при повишено коремно налягане (сила на задържане)

Следователно човешкият таз, и по-специално тазовото дъно, се е превърнал в динамична система - комплекс от миофасциални структури, които поддържат тазовите органи на правилното им място, ограничават движенията им и са функционално способни да участват в статичната поза, мобилизацията (походка и бягане), уринирането и дефекацията, копулацията и оплождането, както и в развитието на бременността и раждането. Това поведение (правилното разположение и функции) на тазовите органи зависи от динамичното взаимодействие между мускулите на тазовото дъно и ендопелвикалната фасция (Sarría et al. 2011). Въпреки че съвременната терапевтична практика се основава на концептуални модели, които улесняват системния подход, този подход изглежда проблематичен по отношение на тазовото дъно и неговата дисфункция, а дисфункциите на тазовия пояс и структурите на тазовото дъно често се третират отделно. Проучването на фасциалната анатомия обаче показва, че и двете системи трябва да бъдат интегрирани в процеса на оценка и терапия. Миофасциалните компоненти се присъединяват към висцерофасцията (структурно и функционално), за да създадат най-сложната функционално интегрирана система (фиг. 5.31) (Santos et al. 2009, Fernández-de-las-Peñas & Pilat 2012). Анализът на взаимодействието между тазовия пояс и структурите на тазовото дъно изисква единен подход.

Системата на тазовото дъно и поддържащите го структури Терминът "тазово дъно" се отнася до сложната структура, която "затваря костния изход на таза" (Messelink et al. 2005). Както беше споменато по-рано, тазовото дъно не е самостоятелна структура, а по-скоро триизмерна сложна архитектура, която

структурно и функционално е свързана с поддържащите структури на тазовия пояс. Динамичната стабилност на тазовия пояс зависи от връзката на мускулите на тазовото дъно със структурите на тазовия пояс, гръбначния стълб и тазобедрената става. Костният и мускулният таз е силно свързан с тазобедрените и седалищните мускули, които заедно осигуряват опора на вътрешните органи и мускулите на ядрото (Eickmeyer 2017). Защитата на тазовите органи се осигурява от фасциалните връзки с костния таз и свързаните с него мускули. В доклада си "Стандартизиране на терминологията на функцията и дисфункцията на мускулите на тазовото дъно" Messelink и сътр. (2005 г.) посочват:

Фигура 5.31 Напречен разрез на таза на ниво L3. Обърнете внимание на непрекъснатостта на коремната мускулна фасция, мускула psoas, quadratus lumborum и перитонеума. Pe Перитонеум PS Псоас мускул QL Quadratus lumborum TrA Transversus abdominis

Функцията на мускулите на тазовото дъно се осъществява чрез свиване и отпускане. В състояние на покой мускулите на тазовото дъно осигуряват опора на тазовите органи. Дали опорната функция е нормална, зависи от анатомичното положение на мускулите, от активността на мускулите на тазовото дъно в покой (активна опора) и от целостта на фасцията (пасивна опора). Последните изследвания обаче водят до заключението, че функционалната цялост на всички компоненти се дължи по-скоро на динамиката на фасциалната система, а не само на нейната пасивна структурна подкрепа. Следователно всяка анатомична

част на таза и перинеума има отношение към активността на цялата система. Некомпетентността на един от елементите ще се предаде на останалите компоненти. Всяко увреждане на структурните и/или функционалните взаимодействия на компонентите на тазовия пояс и тазовото дъно може потенциално да причини мултифокална дисфункция и/или да бъде генератор на болка. Pool-Goudzwaard (2003 г.) съобщава за комбинация от болка в тазовия пояс и дисфункция на тазовото дъно, включително дисфункция на изхождането, уринарна инконтиненция, сексуална дисфункция и/или запек при 52% от изследваните пациенти. От тези 52% 82% заявяват, че симптомите им са започнали с болки в кръста или тазовия пояс. Това взаимодействие в проявите на болка и/или дисфункция в тазовия пояс затруднява диагностиката и клиничното проследяване. Изследователят също така наблюдава: "някои пациенти с PLBP [свързана с бременността болка в гърба и таза] се характеризират с повишена активност на мускулите на тазовото дъно като механизъм за компенсиране на нарушената стабилност на таза". Поради това промененото предаване на натоварването през таза може да повлияе на динамиката на мускулно-скелетната система и да доведе до множество дисфункции, като например болки в кръста или тазовия пояс, сраствания в таза, чревни и урологични разстройства, ендометриоза, пролапс, импотентност, затруднения с оргазма, диспареуния и нервни увреждания (DeLancey 1993, Hodges & Richardson 1996, Hungerford 2003, Mense 2019, Snijders et al. 1993a, 1993b, Vleeming et al. 1995, Lee & Lee 2004a, Lee & Vleeming 2005, Occelli et al. 2001, DeLancey 1993 всички цитирани в Lee 2004; Peters & Carrico 2006, Wurn at al. 2004). Pool-Goudzwaard et al. (2004) твърдят: Способността на мускулите на тазовото дъно да увеличават твърдостта на тазовия пръстен е от значение при пациенти с нарушена стабилност на таза . Повишената активност на тези мускули на тазовото дъно би могла да компенсира загубата на тазова стабилност чрез втвърдяване на тазовия пръстен и възстановяване на правилното пренасяне на натоварването през лумбопелвиса.

Костни опори От значение е костният таз като защитен скелет на тазовото дъно. Костите на таза (ilium, ischium, pubic rami, sacrum и coccyx) са свързани със сакроилиачни, сакрококцигеални, лумбосакрални и срамни стави (фиг. 5.32). Динамиката на тази сглобка е широко обсъждана в литературата (Pilat 1998, van Wingerden et al. 2004, Willard at al. 2012, Schuenke et al. 2012, Vleeming et al. 2012, Vleeming et al. 2014) и беше разгледана и в глава 2 във връзка с поведението на сакроилиачната става. Както беше споменато по-горе, ортостатизмът очевидно поставя вътрешностите на долната част на таза в неблагоприятно положение, особено матката, която има

склонност да заема по-вертикално положение в сравнение с матката при четириногите, като по този начин увеличава риска от пролапс. В изправено положение обаче костният таз е ориентиран вертикално, така че силите на натиск се разпръскват, за да се сведе до минимум натискът върху тазовите вътрешности и мускулите и да се предадат на костите. Barber (2005 г.) посочва:

Фигура 5.32 Костният тазов пояс A Сакроилиачни стави B Sacrum C Кокцикс D Pubis

Промените в ориентацията и формата на костния таз са свързани с развитието на пролапс на тазовите органи. ... Вътрешнокоремните и гравитационните сили се прилагат перпендикулярно на вагината и тазовото дъно, докато мускулатурата на тазовото дъно противодейства на тези сили с постоянния си тонус, като се затваря. При правилен тонус на мускулите на тазовото дъно стресът върху съединителнотъканните приспособления се свежда до минимум. Като оставим настрана второстепенния въпрос за разнообразието и обхвата на движенията на ставите на тазовия пояс, които всъщност могат да варират в зависимост от възрастта, пола и други обстоятелства, основният интерес представлява динамиката на предаване на силата през тези стави (Pilat 1998). Теорията за динамичната стабилност, предложена от Snijders и съавтори (1995 г.), е актуализирана (Vleeming & Willard 2010, Willard et al. 2012). Феноменът на стабилизация на сакроилиачните стави е известен като затваряне на формата и затваряне на силата. Затварянето на формата настъпва, когато ставата е стабилна и не е необходима външна сила за поддържането ѝ. При нестабилна ситуация са необходими външни сили, за да се поддържа ставата в равновесно силово затваряне. Оптималната динамична стабилност на SIJ се постига чрез комбинация от двете форми. Силовото затваряне е ефектът от промяната на силите на ставна реакция, породени от напрежението в лигаментите, фасциите и мускулите и силите на

земната реакция; в силовото затваряне на SIJ участват различни мускули (Vleeming & Willard 2010). В зависимост от изискванията към системата и ресурсите, с които тя разполага, SIJ може да се колебае между стабилизирането на формата и силовото затваряне.

Тораколумбална фасция: Свързващата структура Динамиката на сакроилиачните стави е широко свързана с поведението на TLF и връзката ѝ с мускулите (Vleeming & Willard 2010, Vleeming et al. 2012, Willard at al. 2012, Schuenke et al. 2012) (вж. глава 2). Основните характеристики на TLF и връзките ѝ със структурите на ендопелвикалната фасция са обобщени по-долу (фиг. 5.33): TLF е организиран така, че да интегрира пасивните и активните елементи на кръста. Повърхностният лист (слой) на TLF (вж. фиг. 5.29), чрез микроструктурното разположение на колагеновите влакна, които са разположени във формата на ромбоид върху лумбопелвиса, свързва динамиката на глутеус максимус и контралатералния мускул латисимус дорси, управлявайки контраротационните движения на двете страни на талията. Същевременно той има роля в мултисегментната стабилност (вж. по-долу). Дълбокият слой на TLF (вж. фиг. 5.30) е директно закрепен за таза чрез здрави връзки на задния горен хълбок и чрез сакротуберовите връзки (STL) на седалищния туберзус се свързва със сухожилието на бицепса на бедрото (дългата глава). Балансът на напрежението на това ниво допринася за феномена на силовото затваряне и следователно за стабилността на сакроилиачните стави при пренасяне на натоварването. TLF играе важна роля в контрола на позата чрез пренасянето на натоварванията и дишането (фиг. 5.34). Многобройни проучвания показват важността на ролята на напречния корем за механичната ефективност на TLF и ролята му за вътрекоремното и тазовото налягане, свързано с лумбопелвисалната стабилност (вж. фиг. 5.34). Разположението на слоевете на TLF предизвиква "хидравличен" усилващ ефект върху параспиналните мускули и коремното съдържимо.

Фигура 5.33 Тораколумбална фасция (TLF) и нейните връзки 1 Повърхностен слой на TLF и връзката му с трапецовидния мускул, глутеус максимус и латисимус дорси A Trapezius B Latissimus dorsi C Gluteus maximus 2 Дълбок слой на TLF A TLF B Сакротуберозен лигамент C Седалищна тубероза D Сухожилие на дългата глава на двуглавия бедрен мускул E Глутеус максимус, разрязан и изваден от глутеалната област F Мускули на ханша G Седалищен нерв

Фигура 5.34 Диаграма, показваща механизма на вътрешното налягане при взаимовръзката между диафрагмата, напречния корем и мускулите на тазовото дъно A Мембрана B Тазово дъно C Трансверзус абдоминис

Поддържащи мускули Мускулите на тазовото дъно осигуряват механична опора на тазовите вътрешности и действат в синхрон с мускулите на тазовия пояс и туловището, за да управляват динамичната стабилност на таза (вж. фигура 5.31). Миофасциалните структури, които участват в статиката и динамиката на тазовия пояс, се събират в тазовото дъно (Fan et al. 2020). Те са разпределени в няколко слоя, свързващи предния и задния аспект на тазовия пояс, като най-краниалният слой е перитонеумът на тазовите вътрешности, а най-каудалният - кожата на вулвата/кротума и перинеума. Средните слоеве на тазовото дъно съдържат предимно мускулна тъкан. "Освен чистите мускули на тазовото дъно в този слой се откриват фибромускулни и фиброзни елементи, като ендопелвикалната фасция" (Messelink at al. 2005). Мускулите на тазовото дъно образуват сложен механизъм за свиване на аналния канал, вагината и уретрата и техните най-важни функции са поддържане на уринарната, флаталната и фекалната континуитет, а също така се свиват по време на

сексуални дейности (Baudino 2016). Този мускулен комплекс обикновено се каталогизира според различните си слоеве, както следва (фиг. 5.35): Повърхностният слой (урогенитална диафрагма) се състои от следните мускули: булбокавернозен (булбоспонгиозен при мъжете), ишиокавернозен, напречен мускул на перинея и външен анален сфинктер. В дълбокия слой (мускул levator ani) се намират мускулите puborectalis, pubococcygeus и iliococcygeus. Те образуват тазовата диафрагма (мускулното дъно на таза), която осигурява твърда тъканна опора за компонентите на тазовото дъно (Razzak 2018). Въз основа на резултатите от образните изследвания Baudino (2016) предполага, че "pubococcygeus, iliococcygeus най-вероятно осигуряват физическата опора, а мускулът puborectalis осигурява свиващата функция на аналния канал, вагината и уретрата". Мускулът puboanalis повдига ануса и заедно с останалите влакна на pubococcygeus и puborectalis поддържа затворен урогениталния хиатус. Мускулите levator ani играят важна роля в защитата от прекомерно натоварване на ендопелвикалната фасция дотолкова, че взаимодействието между мускулните влакна и фасцията е от решаващо значение. За да се осигури функционалната цялост на перинеума, е необходим перфектен баланс между функциите (levator ani и сухожилната дъга) и опората (ендопелвикалната фасция). Докато levator ani със своята тонична активност затваря гениталния хиатус, фасцията е тази, която стабилизира органите в тяхната позиция върху levator ani (Bø et al. 2007). По-долу са описани мускулите, които са най-свързани с тазовата функция или дисфункция:

Фигура 5.35 Мускули на тазовото дъно при жените

1 Дълбоки мускули на тазовото дъно A Piriformis B Анококцигеален лигамент C Coccygeus D Levator ani: Мускул Iliococcygeus Пубококцигеален мускул Пуборектален мускул 2 Повърхностни мускули на тазовото дъно A Ишиокавернозен мускул B Булбокавернозен мускул C Трансверзални повърхностни и дълбоки мускули на перинеума D Пубококцигеален мускул E Илиококцигеален мускул F Levator ani G Gluteus maximus

piriformis и obturator internus образуват постеролатералните стени на таза. Двата мускула са външни ротатори на бедрото, като и двата са свързани с коксофеморални дисфункции, които могат да повлияят на динамиката на долния крайник, да повлияят на позицията на стъпалото и да повлияят на походката. Възможно е обаче и обратното действие, когато смущенията в комплекса на стъпалото накрая повлияят на динамиката на мускулите на тазовото дъно (Bordoni et al. 2021) (фиг. 5.36). Коремните мускули (вътрешен косоглед, външен косоглед, напречен корем) действат в синхрон с мускулите на тазовото дъно, които управляват функционалната цялост на таза. Това са лумбалният мултифидален мускул, диафрагмата (Bordoni et al. 2016), глутеус максимус (Soljanik et al. 2012), глутеус медиус, четириъгълният лумболум и мускулите адуктори на бедрата. Външната косова фасция е един от тензорите на TLF. Некачествен дълбок белег (напр. белег от цезарово сечение) може да създаде асиметрия между двойките мускули и да улесни адаптивните процеси, изкривяването на движенията и болката поради претоварване на ноцицепторите (Bishop et al. 2016).

Фигура 5.36 Поведение на мускулите obturator internus и piriformis 1 Заден изглед на тазовото дъно. Забележете, че мускулите piriformis и obturator internus образуват постеролатералните стени на таза. Двата мускула са външните ротатори на бедрото и са свързани с коксофеморални дисфункции. A Sacrum B Piriformis C Obturator internus D Кокцикс E Влизане на мускулите obturator internus и piriformis в големия трохантер 2 Кръстосано сечение на таза. Двата обтуратора са свързани с ендопелвикалната фасция, като представляват директна връзка между двата големи трохантера. По този начин се създава важната връзка между движението и промените в напрежението на тазовото дъно Gm Gluteus maximus F Бедрена кост Oi Obturator internus

Динамика на мускулите на тазовото дъно При повишаване на вътрекоремното налягане мускулите на тазовото дъно трябва да се свиват, за да поддържат поддържащата функция на тазовото дъно. Свиването на мускулите на тазовото дъно води до вентрално и краниално движение на перинеума и до движение на тазовите органи нагоре заедно с предно движение, причинено главно от вагиналната и ректалната част на мускула levator ani. Когато мускулите на тазовото дъно се свият, уретрата се затваря, както и анусът и вагината. Това свиване е важно за предотвратяване на неволната загуба на урина или ректално съдържание. При женското тазово дъно свиването може да действа и като защитен механизъм по време на полов акт. Що се отнася до контрола на уринарната

инконтиненция, заслужава да се подчертае синергизмът между детрузорния мускул и мускулния комплекс на тазовото дъно, който предотвратява изхвърлянето на урината от тялото през уретрата. Свиването и последващото отпускане на мускулите на тазовото дъно води до намаляване на опората на уретрата, вагината и ануса. Съответно тазовите органи се връщат в анатомичното си положение на покой. Мускулите на тазовото дъно трябва да се отпуснат, за да се премахнат механизмите за пасивна континенция, като по този начин се улесни нормалната микция. Същият процес е налице и при релаксацията преди и по време на дефекация, което позволява аноректалният ъгъл да стане тъп и улеснява ректалното изхвърляне (Bø et al. 2007). Когато мускулите на тазовото дъно се отпуснат или увредят, тазовото дъно става "архитектурно" неструктурирано (Larson et al. 2012). Изправена пред този дисбаланс, фасцията временно поема задачите по натоварване на коремния натиск и напрежение. Адаптивната природа на фасцията означава, че ако тази "временна" ситуация (т.е. поддържането ѝ в непрекъснато разтягане) не бъде разрешена, фасцията в крайна сметка се "адаптира" към нея, влошавайки стабилизиращата си функция в бъдеще (Morgan et al. 2011). Този процес улеснява появата на пролапс, който е пряко свързан с размера и продължителността на приложената сила.

Ендопелвикалната фасция като част от динамиката на системата на тазовото дъно Фасциална подкрепа на ендопелвикалните структури Миофасциалните структури, които участват в статиката и динамиката на тазовия пояс, се събират в тазовото дъно (Fan et al. 2020). Тази непрекъснатост (вж. глава 2) улеснява взаимодействието между фасциалните структури на кръста и тазовия пояс и ендопелвикалната фасция. Тези структури се състоят от три слоя - повърхностен, междинен и дълбок слой: Повърхностният (субдермален) слой (фиг. 5.37) е изграден от свободна ареоларна съединителна тъкан, съставена от кубовидни и плоски адипозни клетъчни лобули и смес от преплетени колагенови и еластинови влакна. Той е непрекъснат отпред с дълбоката фасция на коремната стена. По каудалния си път фасцията покрива bulbospongiosus, ischiocavernosus и повърхностните напречни перинеални мускули. Тя се прикрепя латерално към ишиопубичните разклонения и се слива отпред със суспензорния лигамент на клитора (при женското тяло). Предните фасциални структури са фасцията на Скарпа, фасцията на Дартос и фасцията на Колес (повърхностните фасциални слоеве понякога могат да включват мускулни влакна във външния анален сфинктер и фасцията на Дартос в скротума). В задната част фасцията е непрекъсната чрез повърхностната лумбална фасция, повърхностната глутеална фасция и повърхностната фасция на мускула на сфинктера. Кожните връзки (retinacula cutis) се съединяват с богатите на адипоцити лобули на подкожната тъкан, образувайки триизмерна мрежа, която осигурява динамично закрепване на кожата към подлежащата тъкан. Повърхностният слой съдържа окончанията на нервите, кръвоносните съдове и лимфните мрежи, които произхождат от по-дълбоките слоеве на тялото и излизат на повърхността, за да осигурят храненето и сензорната инервация на кожата (Roch et al. 2021). Средният слой (фиг. 5.38) се състои от структурите на дълбоката фасция. Отпред той започва с външната наклонена коремна фасция, фасцията на Бак, фасцията на Галодет и дълбоката напречна перинеална фасция. Отзад тя включва тораколумбалната фасция, глутеалната фасция, повърхностния анококцигеален лигамент и външния анален сфинктер. Апоневрозата на външния кос мускул е непрекъсната с тораколумбалната фасция (вж. глава 2). Наблюдавано е, че чрез тази връзка белегът от цезарово сечение може да повлияе на динамиката на лумбалния гръбначен стълб (Fan et al. 2020). Дълбокият слой (фиг. 5.39) се състои от вътрешната наклонена фасция и напречната коремна фасция, фасцията на псоас и перинеалната мембрана. Отзад той е образуван от пресакралната фасция, дълбоката анококцигеална връзка и фасцията на levator ani.

Фигура 5.37 Непрекъснатост на повърхностния (подкожен) фасциален слой, свързан с тазовото дъно. Отпред фасциалните структури са фасцията на Скарпа, фасцията на Дартос и фасцията на Колес (повърхностните фасциални слоеве понякога могат да включват мускулни влакна във външния анален сфинктер и фасцията на Дартос в скротума). В задната част на тялото има продължение на фасцията отзад чрез повърхностната лумбална фасция, повърхностната глутеална фасция и повърхностната фасция на мускула на сфинктера

Фигура 5.38 Непрекъснатост на средния (дълбок) фасциален слой, свързан с тазовото дъно. Отпред приемствеността започва с външната наклонена коремна фасция, а след това с фасцията на Бак, фасцията на Галодет и дълбоката напречна перинеална фасция. Отзад има приемственост чрез тораколумбалната фасция, глутеалната фасция, повърхностната анококцигеална връзка и външния анален сфинктер.

Ендопелвикални структури

Въпреки различията в номенклатурата повечето автори са съгласни, че тазовото дъно се състои от три основни анатомични структури: перинеална мембрана, перинеално тяло и ендопелвична фасция.

Перинеална мембрана Перинеалната мембрана е сложен фиброзен слой (съставен от плътна съединителна тъкан с преобладаване на еластични влакна), който се разширява над урогениталния триъгълник и се свързва с фасциалната система на тазовото дъно. Той свързва дълбокия слой на мускулатурата на тазовото дъно, опашната кост и аналния сфинктер. Протича между долните граници на ишиопубичните рамена (страничните краища на триъгълника). Предният ръб на перинеалната мембрана се слива със сухожилната дъга на нивото на вмъкването ѝ в срамната кост. Задният край е свързан медиално с перинеалното тяло. Уретрата и вагината преминават през урогениталния хиатус в перинеалната мембрана, за да излязат в интроита. Сфинктерите на уретрата и уретрата и вагината са вградени и преплетени с перинеалната мембрана. Наличието на подходящо количество хиалуронова киселина може да оптимизира механиката на урогениталната система (Stecco et al. 2011).

Перинеално тяло Перинеумът е своеобразна зона на сближаване на различни фасциални слоеве и мускулни връзки (фиг. 5.40). То е фибромускулна структура, която се намира на границата между аноректалния канал и задната вагинална стена или тестисите. Прикрепена е към страните на разклоненията на ишиопубиса от повърхностните и дълбоките напречни перинеални, пуборектални и пубококцигеални мускули. Проучванията показват, че перинеалното тяло е в континуитет с перонеалната мембрана и ретровагиналната фасция (Soga et al. 2007). Пуборекталният мускул не е установено да допринася за функцията на перинеалното тяло, тъй като образува примка зад ректума. Перинеалното тяло участва в ограничаването на отварянето на урогениталния хиатус и има важна роля за закрепването на вагината и аноректума (ректовагиналната фасция). Пудендалният нервно-съдов ствол осигурява съдовото и нервното снабдяване на перинеума и дълбоките и повърхностните перинеални пространства. Наличието на гладкомускулни влакна, кръвоносни съдове, скелетна мускулатура, колагенови и еластинови влакна, мастна тъкан и периферни нерви предполага активното участие на перинеалното тяло в проприоцепцията и ноцицепцията.

Фигура 5.39 Непрекъснатост на дълбокия (миофасциален) фасциален слой, свързан с тазовото дъно. Отпред има приемственост чрез вътрешната косова фасция, напречната коремна фасция, илиопсоасната фасция и перинеалната мембрана. Задната част е свързана с пресакралната фасция, дълбоката анококцигеална връзка и леваторната фасция.

Фигура 5.40 Перинеалното тяло (кръгче) е зоната на сближаване на различните фасциални слоеве и мускулни връзки.

Ендопелвична фасция Ендопелвикалната фасция е неразделна част от висцерофасцията (fascia pelvis visceralis), която се простира като продължаваща структура от комплекса маточносакрални и кардинални връзки до урогениталната диафрагма (и включва наличието на мускулни структури като obturator internus, levator ani и piriformis) (фиг. 5.41).

Фигура 5.41 Ендопелвикални мускули, вградени в ендопелвикалната фасция

Изразът "ендопелвикална фасция" често се използва в клиничния език. Авторите обаче дават различни имена на една и съща структура, описват различни маршрути по нейния път, а също така не са съгласни с нейния състав и функции: Wu at al. (2017) твърдят, че "поради сложната архитектура на тазовото дъно и лошата достъпност, класическият "дисекционен" подход не е в състояние да даде задоволително описание, така че много аспекти на анатомията му продължават да предизвикват дискусии". Stecco (2014 г.), в своята дискусия за номенклатурата, свързана с фасцията, заявява, че "никой не знае какво точно представлява висцералната фасция и дали една връзка може да се счита за част от висцералната фасциална система или за друга структура". Въпреки че от анатомична гледна точка този "чадърен" израз (ендопелвикална фасция) не е приет в Terminologia Anatomica (FCAT 2011), той ще бъде използван в тази глава, за да се избегне объркване с обичайната терминология, срещана в литературата. Ендопелвикалната фасция е тънък, горен слой на тазовото дъно. Анатомичните ѝ връзки са срамната кост, перинеалната мембрана и тялото, горната фасция на мускула levator ani (сухожилна дъга), седалищният гръбнак и прилежащият преден ръб на големия седалищен отвор. Ендопелвикалната фасция е мрежа от непрекъсната съединителна тъкан, която покрива не само само самото тазово дъно, но и страничните му стени, тазовите органи и техните приспособления към таза. Тя обгръща и държи тазовите вътрешности в техните правилни анатомични позиции и осигурява опора на пикочния мехур, уретрата, матката, вагината, ректума и ануса, така че тези органи да могат да поддържат подходящи отношения помежду си, за да функционират адекватно. Някои изследователи (Ramin et al. 2016 г., Ercoli et al. 2005 г.) предполагат, че съществува приемственост на ендопелвикалната фасция с коремната и лумбалната фасция, както и че тя се разширява към долната част на гърба и бедрата и включва фасцията на вътрешния обтуратор и пириформис мускулите. Roch et al. (2021)

предполагат възможността за взаимодействие "между висцералната и мускулноскелетната кинематика" чрез ендопелвикалната фасция. Морфологията и съставът на ендопелвикалната фасция варират в зависимост от анатомичната област, а поведението ѝ зависи до голяма степен от строежа на фиброзните ѝ компоненти (т.е. от нейния обем, плътност и ориентация). Динамиката между ендопелвикалната фасция и свързаните с нея органи зависи от анатомичния строеж и хистологичното съдържание на фасцията. Поведението на конкретен орган е свързано със силите, упражнявани от съседните органи (подвижност), и с вътрешното движение на всеки един от тях (моторика) (Roch et al. 2021). Функционалните аномалии на тазовото дъно могат да бъдат свързани с увреждания и смущения от мускулен и/или фасциален произход. Структурите, които са най-уязвими към архитектурно влошаване, са ендопелвикалните връзки.

Ендопелвикални лигаменти Какви са структурите, които наричаме ендопелвикални връзки? Както вече спомена, ендопелвикалната фасция образува непрекъсната структура и осигурява стабилна платформа, върху която почиват тазовите вътрешности. Като триизмерна мрежа тя покрива всички тазови органи, обграждайки вагината и част от маточната шийка. Тя е съставена от свободни структури от колаген, еластин и мастна тъкан "и е пронизана от кръвоносни и лимфни съдове и нерви" (Otcenasek et al. 2008). Традиционно ендопелвикалните връзки и техните функции се описват като имащи същите характеристики като ставните връзки, така че те се считат за дебели снопове, състоящи се от плътна, правилна съединителна тъкан, и се подчертава тяхната суспензионна функция по отношение на интрапелвикалните органи. Въпреки това разглеждането на ендопелвикалните лигаменти като изолирани въжета е допринесло за неправилното разбиране на тяхната анатомия и функция. Всъщност ендопелвикалните връзки позволяват на висцералните структури да бъдат относително подвижни, като същевременно поддържат правилното им положение. De Caro и сътр. (1998 г.) предполагат, че в ендопелвикалната фасция липсват истински лигаменти. Авторите провеждат изследвания върху пластинирани трупове, като анализират томографски разрези на таза. Резултатите им показват наличието на триизмерна мрежа от икосаедрични структури с по-голям диаметър на мрежата средно 1,73 mm в периферията на таза и по-малък диаметър средно 1,41 mm в близост до тазовите вътрешности. Авторите заключават, че: ретроперитонеалната съединителна тъкан образува триизмерна мрежа от тънки съединителни пластинки, които са свързани с висцералната адвентиция, париеталния слой на тазовата фасция и невросъдовите снопове, пресичащи таза. ... ретроперитонеалната съединителна тъкан представлява анатомична структура,

която отвъд функционалните граници на всеки отделен лигамент може да има поддържащи свойства. Santos (в Sarría et al. 2011) обяснява динамиката на тази съединителна тъкан по следния начин: Описаната по-горе икосаедра фасциална мрежа действа като функционална обединяваща структура на тазовото дъно, проявявайки се с по-мек контекст по периферния си път и с по-голяма плътност по перивисцералния си път. Нейният път създава връзки между ендопелвикалните висцери, определяйки тяхното разположение и взаимовръзка. По същия начин той интегрира пътя на нервно-съдовите снопове, като ги свързва със съответните висцери. Тази тенсегрити (триизмерна) мрежа (вж. том 1, глава 6) улеснява развитието на адаптивните рефлексни механизми (във връзка с постуралните промени) и вариациите на налягането, свързани с действия като кашляне, кихане, фекална и уринарна континенция и рефлексите за изпразване на пикочния мехур или ректалния анус. Roch et al. (2021) в своето систематично търсене и преглед стигат до заключението, че ендопелвикалната фасция е "непрекъсната единица с различни удебеления или сгъстявания, които са наречени фасции или лигаменти". Stecco (2015 г.) описва ингвиналната връзка като удебеляване на дисталната част на фасцията на външния косо разположен мускул в момента, в който тя се съединява с fascia lata. Лигаментите показват по-плътна инервация и по този начин имат способността да възприемат по-добре промените в движението. Според това изследване ендопелвичните лигаменти могат да се разглеждат като структурно и функционално интегрирани елементи в динамиката на тазовото дъно. Най-подходящите примери за ендопелвикални връзки са кардиналният и маточно-сакралният лигамент (фиг. 5.42 и 5.43). Неотдавна Otcenasek и съавтори (2008 г.), след като анализират магнитнорезонансните изследвания на 15 жени под 30-годишна възраст без симптоми на дисфункция на тазовото дъно и данните от 11 балсамирани и 15 небалсамирани кавказки трупа, конструират 3D модел на женската ендопелвична фасция, като стигат до заключението: в това изследване се избягва описанието на изкуствено изолирани части от фасцията като отделни структури поради възможността за разрязване на тъканта. Вместо това ние наблягаме на триизмерното представяне на цялата структура, което ни позволява да опишем образуванието като система, а не да описваме компонентите на фасцията като отделни връзки. По-голямата част от клиничните термини могат да бъдат разпознати в рамките на тази концепция. Увреждането и нарушаването на мускулите на тазовото дъно, фасциите и лигаментите може да доведе до спектър от функционални аномалии (дори пролапс), често включващи множество фасциални отдели поради общата им структурна подкрепа.

Както е разгледано подробно в том 1, глава 3, специфичните наименования на фасциите се определят във връзка със структурите, които фасцията придружава по пътя си (напр. биципитална фасция, гръдна фасция). Подобен процес на именуване е приложен и към ендопелвикалната фасция и нейните връзки. Авторите обикновено дават на фасцията името на органа, който тя обгръща (напр. периректална фасция, пубоцервикална фасция). В случая с лигаментите наименованията се определят в зависимост от структурите, с които те комуникират (напр. маточно-сакрални, пуборектални или пубоцервикални лигаменти). Някои автори обаче предполагат, че тези конвенции за наименования са неадекватни, тъй като не отчитат всички функции на фасцията в определения регион (Otcenasek et al. 2008, Ercoli et al. 2005).

Фигура 5.42 Връзки на тазовото дъно A Пубоцервикални връзки B Напречен кардинален лигамент C Утеросакрален лигамент

Фигура 5.43 Микроскопски изглед на ендопелвикалната фасция, показващ образуването на ендофасциалния лигамент. Напречната линия от натрупани колагенови влакна в крайна сметка придобива вид на лигамент. (Изображението показва този процес в растителна гъба, която има структура, много сходна с тази на фасцията).

В заключение може да се каже, че няма консенсус по отношение на дефинициите и описанията на ендопелвикалните връзки: Wang et al. (2010) твърдят, че: "Съществуването и съставът на страничните връзки на ректума и досега са обект на анатомично объркване и хирургично

недоразумение" и "съществуват пътища на кръвоносни съдове и нервни влакна към ректума и лимфни съдове от долната част на ректума към илиакалните лимфни възли". Nano et al. (2000) твърдят, че "страничната връзка на ректума не съдържа важни структури". "В точката на вмъкване в ендопелвикалната фасция латералните лигаменти минават близо до урогениталния сноп". Cosson и съавтори (2013) твърдят, че "тазовите връзки се различават по своите биомеханични свойства и има доста добри доказателства, че маточно-сакралните връзки играят важна роля в поддържането на тазовата опора от биомеханична гледна точка". И стигат до заключението, че "всички познати "връзки" са необходими за осигуряване на нормална подвижност на тазовите органи при изтласкване". Ramanah и съавтори (2009) посочват, че маточно-сакралната връзка изглежда е сгъстяване на нервни влакна, съставени от хипогастрични и тазови нерви, които образуват хипогастричния сплит. Те стигат до заключението: "Хистологично маточната връзка съдържа съединителна тъкан, нервни влакна, симпатикови възли, съдове и мастна тъкан. Не беше установена структурирана лигавична организация." Cole et al. (2006) определят: "Не успяхме последователно да идентифицираме нормална лигавична тъкан в маточно-сакралните комплекси." Wu et al. (2017) правят интересно наблюдение на разликата между структурата на тазовото дъно в зависимост от възрастта. Те предлагат: "Основната разлика между тазовото дъно при млади възрастни и след менопаузата е разширяването на мазнините между компонентите на тазовото дъно. Предполагаме, че натрупването на тазова мазнина компрометира сцеплението на тазовото дъно, тъй като предпубертетният таз съдържа много малко фиброзна и мастна тъкан, а мазнината е отличен лубрикант." Комплексното функциониране на системата на тазовото дъно, която е способна да участва (едновременно) в няколко дейности, е отразено в строежа на комплекса от маточно-сакрални връзки. Otcenasek et al. (2008) описват подробно вмъкването на трите части (съдова, нервна и костна) на маточно-сакралната връзка в кръстцовата кост: Висцералните клонове на вътрешните хълбочни съдове (хипогастрална артерия и вена), които се насочват към ректума, матката, вагината и пикочния мехур, са заобиколени от лист периваскуларна тъкан, която създава компактна маса, свързана с останалата част от ендопелвикалната фасция ... "Невронната" част ... Тазовите спланхнически нерви ("еригентните нерви") излизат от вентралния аспект на сакралния сплит и заедно с влакната на долните хипогастрични нерви и влакната от симпатиковата верига образуват нервния тазов сплит (plexus hypogastricus inferior). Периневралната съединителна тъкан, която възниква от фасцията на мускула пириформис, заедно с еригентните [sic] нерви създава "нервната част" на маточно-сакралната връзка.

Сакрална кост (истинска маточно-сакрална връзка): Някои влакна се вмъкват в надкостницата на сакралната кост, във вертикалната линия, която минава медиално от предните сакрални отвори от S1 до S4. ... Това вмъкване е общо с пресакралната фасция. Тези открития дават възможност за идентифициране на нови връзки, като например връзката на маточно-сакралния лигамент с пириформиса чрез вмъкването му в кръстцовата кост. Впоследствие пириформисът има обща инсерция в бедрената кост с обтураторния интернус (и двата са външни ротатори на бедрото, свързани с коксофеморални дисфункции). Частите на маточно-сакралния лигамент създават пряка връзка между ендопелвикалната фасция и сакроилиачните и коксофеморалните стави. Това е в допълнение към връзките им със структурите на сакралния сплит (особено хипогастричния сплит), които са разположени върху ендопелвикалната фасция и образуват сложния фасциален скелет, който контролира съдовете на матката, вагината, пикочния мехур и уретрата. Отново е необходимо да се прилагат системни разсъждения. За да се свържат горепосочените конструкции с теорията за напрегнатостта (фиг. 5.44) (вж. том 1, глава 6), само предварителното опъване (т.е. наличието на въжета, които могат да бъдат опънати в рамките на конструкцията) придава на конструкцията характерната ѝ гъвкавост, което означава, че силите, приложени в която и да е точка на системата, се предават на всички останали съставни елементи, деформациите се разпределят по всички елементи и цялата система реагира като едно цяло. Конструкцията на тенсегрити може да се ориентира във всички посоки, независимо от промените в разпределението на теглото на елементите: Тя е практически независима от гравитацията. Лигаментната система на ендопелвикалната фасция може да се сравни с този тип конструкция. Докато лигаментите поддържат балансирано, споделено и симетрично напрежение, системата действа ефикасно. Това подкрепя хипотезата, че съединителната тъкан (ендопелвикалната фасция) е от съществено значение и неразделна част от строежа на женското тазово дъно и неговата правилна функция.

Дисфункция на тазовото дъно Множеството дисфункции на ендопелвикалната система изискват мултидисциплинарни грижи от различни специалисти, като гинеколози, акушери, гастроентеролози, колоректални хирурзи, уролози, урогинеколози, физиотерапевти, акушерки, психолози, бодигардове, учители по йога, пилатес, Александър и Фелденкрайс и други здравни специалисти.

Фигура 5.44 Модели, демонстриращи тенсегрити структурите на тазовото дъно. Обърнете внимание, че твърдите елементи (костите) не се допират директно, а комуникират помежду си чрез разтегливите елементи (връзките, които са част от фасцията). Възпроизведено с разрешение от ArtefactPro

Ще бъде ли дисфункция на тазовото дъно, свързана с фасциалната система, синоним на патология на тазовото дъно? Говорим ли за един и същ процес? Pavan et al. (2014) предлагат следните дефиниции: Патология (белег/фиброза): прекомерно отлагане на фиброзна съединителна тъкан с променена архитектура (структура) и функция на тъканите. Дисфункция (уплътняване): повишена плътност на хлабавата съединителна тъкан. Архитектурата (структурата) обикновено не е променена; механичните свойства на фасциалната тъкан са променени (нарушено плъзгане). Обикновено дисфункцията е стадий, който предшества патологията.

Фактори, които могат да повлияят на оптималното поведение на тазовото дъно и да предизвикат появата на дисфункция Промени в структурните и механичните условия Нарушено предаване на силата през срамната симфиза и SI ставите. Нарушена координация на фасциалните връзки между тазовия пояс и структурите на тазовото дъно. Промени в напрегнатото равновесие на тораколумбалните и ендопелвикалните фасции (главно между ендопелвикалните връзки). Адаптация на коксофеморалната двойка (пириформис и обтураторен вътрешен мускул).

Загуба на оптимално плъзгане между фасциалните слоеве (липса на ефективна секреция на хиалурон от фасциацитите). Хипомобилност или хипермобилност: Имобилизацията и хипомобилността водят до силно изразено удебеляване на миофасциалната тъкан, което се отразява на еластичността/твърдостта на мускулите и води до ставни промени (Slimani et al. 2012, Pavan et al. 2020).

Образуване на белег (напр. белег от цезарово сечение) Белегът от цезарово сечение е един от основните фактори за развитие на мускулни дефицити и асиметрии и за промяна на плъзгането в и между фасциалните слоеве (Wylie et al. 2010). Този феномен от своя страна може да бъде пряка или косвена причина за болка от белега, коремна болка, болка в кръста или тазова болка (Fan et al. 2020). Мускулната асиметрия се дължи на лошото качество на дълбокия белег, който променя динамиката на мускулните двойки, особено на външните коси мускули, като предизвиква формиране на адаптивни процеси с течение на времето. Тези промени не могат да се наблюдават при оценките на изображенията поради факта, че засягат микроскопични структури (Fan et al. 2020). Белегът от цезарово сечение води до образуване на вътрешни сраствания, които могат да причинят редица тревожни състояния, като разрастване на белега (келоид), стягане на кожата (контрактура), смущения в движението на червата или запушване на червата, хронична следоперативна болка или сърбеж, разрастване на маточната тъкан на необичайни места (ендометриоза), нарушено кръвообращение и енергиен поток и иницииране на необичайни сигнали към нервната система. Всички тези състояния се отразяват на качеството на живот (Wasserman et al. 2016). След цезарово сечение ендометриалните клетки могат да се залепят за хирургичния разрез, което води до разрастване на ендометриална тъкан извън матката, особено в тазовата кухина (напр. в яйчниците, зад матката или в маточните връзки) или в пикочния мехур, червата или ректума. В екстремни случаи това натрупване на тъкан може да достигне дори извън тазовата кухина.

Стареене Стареенето води до влошаване на състоянието на мускулите (намаляване на силата), хормонални промени (предимно след менопауза) и неврологична дегенерация (постепенна денервация), които могат да доведат до дисфункция на тазовото дъно (Wente & Dolan 2018). Swenson et al. (2020) показват, че обемът на леваторната кухина в покой е с 80% поголям при по-възрастните жени, което отразява генерализираното задно разтягане с възрастта.

Имуносенсинс Имуносенсинсът е постепенно намаляващият капацитет на имунната система да реагира ефективно на инфекциите при възрастните хора, предизвикан от естественото напредване на възрастта (Moreau et al. 2017). Има повече налична литература за лечението на дисфункцията на тазовото дъно при възрастните жени, отколкото при мъжете, и по-голямата част от нея се отнася до синдрома на хроничната тазова болка и хроничния простатит. Съществуват симптоми, свързани с функционални нарушения, които засягат аноректалната област, пикочния мехур, репродуктивната система и мускулатурата на тазовото дъно и нейната инервация (Breser et al. 2017). Тези функционални нарушения не могат да бъдат обяснени с органична или друга специфична морфологична патология (Clemens 2008). Ключов елемент на този процес е механичният стрес, на който са подложени цитоплазмата и клетъчното ядро в рамките на ECM. Наблюдава се увеличаване на твърдостта и (свързаното с възрастта) омрежване на колагена в стареещата ЕЦМ, което води до прогресивен имунен дефицит (поради намалена подвижност на Т-клетките и в крайна сметка до тяхната смърт). Това включва сложен процес с промени в лимфоцитите, което от своя страна води до по-висока честота и тежест на инфекциозните заболявания, както и на някои видове рак.

Имунологични промени Фасцията е чувствителна към нивата на половите хормони. Като пример авторите Petrofsky & Lee (2015) съобщават, че един от половите хормони - естрогенът, увеличава еластичността на човешката съединителна тъкан по време на менструалния цикъл при жените. Промените в еластичността на плантарната фасция по време на менструалния цикъл могат да окажат влияние върху постуралното люлеене и треперенето, което води до потенциален риск от падане. Влакната, които се намират в матрикса на съединителната тъкан, се отделят от фибробластите и са основните компоненти в изграждането на фасциалната система (вж. том 1, глава 5). Техният състав, плътност, ориентация и пропорции могат да определят поведението на фасциалната структура. Обемът и плътността на определени влакна в дадена фасциална структура са свързани с ролята, която тя играе в организма: Еластинът и фибрилинът осигуряват възможност за бърза временна деформация. Колаген тип I осигурява здравина на опън. Колагенът тип III е разпределен под формата на мрежа от ретикуларни влакна, които улесняват еластичността. Фибробластите имат специфични рецептори на плазмената мембрана за естроген и релаксин, които могат да регулират производството на колаген тип I, колаген тип III и фибрилин.

Съотношението и поведението на тези влакна може да бъде променено в резултат на различни процеси, което се отразява на начина, по който системата на тазовото дъно се държи (Fede et al. 2019): Повишаването на хормоналните нива (бременност, цикъл на овулация) увеличава еластичността на фасциалната тъкан, като генерира по-високи нива на колаген тип III и съответно намалява колаген тип I. Естрадиолът е най-мощният естествен естроген. Нормалните нива на естрадиол при жените варират в зависимост от фактори като възраст, бременност и фази на менструалния цикъл. При възрастни жени с редовен менструален цикъл (пременопауза) нормалните нива на естрадиол варират от 15 до 350 pg/ml. (Пикограмът е равен на една трилионна част от грама - 1 pg = 0,000000000001 g). По време на менструалния цикъл нивото може да достигне 800 pg/mL. По време на бременност нормалните нива на естрадиол могат да достигнат 20 000 pg/mL. След менопаузата нивата на естрадиол обикновено са под 10 pg/mL, а фасциалната тъкан се обогатява с колаген тип I. Наличието на рецептор за релаксин 1 и естрогенен рецептор алфа в дълбоката фасция е по-ниско в периода след менопаузата в сравнение с периода преди менопаузата (Fede et al. 2019), което би обяснило защо жените са склонни да имат по-чести проблеми (болки) от миофасциален произход след менопаузата (Rollman & Lautenbacher 2001). Различни ефекти на хормоналните промени върху дълбоката фасция по време на менструалния цикъл са наблюдавани сред употребяващите и неупотребяващите хормонални контрацептиви. Проучване на еластографски изображения показва, че неупотребяващите контрацептиви имат по-голяма дебелина и твърдост на fascia lata и TLF (Vita et al. 2019). Фасциалните клетки реагират на ендоканабиноидната система, като регулират и ремоделират образуването на ECM (Fede et al. 2019).

Промени във възприемането на болката и проприоцепцията "Екстрацелуларният матрикс (ЕЦМ) играе активна и динамична роля, която едновременно отразява и улеснява функционалните изисквания на дадена тъкан. Зрялата ЕКМ на небременната шийка на матката се реорганизира драстично по време на бременността, за да стимулира промени в механиката на тъканите, които осигуряват безопасно раждане" (Nallasamy et al. 2017). Авторите демонстрират, че по време на бременността половите хормони играят важна роля за регулиране на синтеза, преработката, сглобяването и структурната реорганизация на колагеновите и еластичните влакна в шийката на матката, регулиращи механичната функция на тъканта. Промените в съединителната тъкан могат да повлияят на поведението на фасцията и подлежащите мускули стават компрометирани, което е източник на миофасциални нарушения.

Fede at al. (2021a) сравнява поведението на два вида фасции: апоневроза и епимизия. Авторите стигат до заключението, че: "Двете фасции имат различна роля в проприорецепцията и възприемането на болката: свободните нервни окончания във вътрешността на тораколумбалната фасция могат да функционират като проприорецептори, регулирайки напрежението, идващо от свързаните мускули, и да имат роля в неспецифичната болка в кръста, докато епимизийната [sic] фасция работи за координиране на действията на различните двигателни единици на основния мускул." Промените в съединителната тъкан и експресията на колаген в капсулата на мускулното вретено вероятно влияят върху механичните му свойства. Промените в твърдостта на капсулата на мускулното вретено могат да повлияят на предаването на промяната в дължината към мускулните вретена и по този начин на предаването на сетивната информация. Тази промяна в структурата на мускулното вретено може да обясни някои от проприоцептивните дефицити и може да окаже влияние върху възприемането на болката по време на бременността и следродилното възстановяване. Запазването на мускулните вретена (вградени в мускулния ендомизиум, перимизиум и епимизиум) и сенсибилизирането на проприоцепцията са от съществено значение за поддържането на адекватен двигателен контрол, както и за стабилното движение и стойка (Kröger & Watkins 2021). Вж. също том 1, глава 8.

Процес на дисфункция Дисбалансът в горепосочените елементи може да доведе до развитие на дисфункция на тазовото дъно, при която структурната и функционалната цялост на компонентите на тазовото дъно ще бъде нарушена, което ще доведе до формирането на различни патологии (като незадържане на урина и изпражнения, пролапс на тазовите органи, сексуални нарушения и болка). Дисфункционалният механизъм обикновено започва с прогресираща слабост на мускулите на тазовото дъно, която разширява урогениталния хиатус, което води до това, че тазовото дъно придобива конфигурация, подобна на купа. Вследствие на това ендопелвикалната фасция се превръща в основен механизъм за поддържане на вътрешностите. С течение на времето този процес може да доведе до промени в силовите вектори, прилагани към вътрешностите, и да доведе до дисфункция на тазовите органи, включително пролапс (Barber 2005, Butrick 2009).

Фигура 5.45 Сагитален разрез на връзките на тазовото дъно. Областта между пубуретралните връзки (средната третина на уретрата) и шийката на пикочния мехур се нарича зона на критична еластичност поради динамичното си поведение и се счита за основна за механизма на уриниране и уринарна континуция. B Пикочен мехур P Pubis R Ректум S Sacrum U Матка

Основното натоварване засяга ендопелвикалната лигаментна система, особено зоната на критична еластичност, която е податлива на продължителни и чести механични натоварвания, които водят до необратими вискоеластични удължения и влошаване на състоянието на лигаментите (фиг. 5.45). От 60-те години на миналия век насам в своите изследвания на този процес много автори (включително Sarría et al. 2011) подчертават важността на оценката на динамиката (промените) на вагиналната ос и връзката ѝ с оста на матката. При този процес влагалището заема ъглова позиция с постероинфериорно отваряне. Оста между матката и влагалището се постериоризира и се поддържа в задната трета на таза. Авторите установяват, че в покой вагиналната ос представлява ъгъл със стойности между 90 и 100 градуса. Вариациите в стойността на ъгъла от покой до свиване на тазовите мускули намаляват поради фасциалната активност, генерирана от леваторните мускули (Sarría et al. 2011) (фиг. 5.46). Както беше посочено по-горе, функционалното влошаване на мускулите, участващи в динамиката на тазовото дъно, намалява ефективността на разпределение на натоварването върху костите. В резултат на това натоварването се предава на фасциалната структура (и нейната лигаментарна система), което води до влошаване на състоянието на последната с течение на времето (промени във

вискоеластичността), тъй като тя се адаптира към механичните изисквания, произтичащи от гравитационното натоварване.

Фигура 5.46 Връзката между вагиналната ос (червено) и маточната ос (синьо) A Утеринна ос в покой B Вагинална ос в покой C Маточна ос при матка с пролапс

В резултат на тези промени висцералните органи вече не са оптимално разположени, като пример за това е процесът на пролапс. Sarría et al. (2011) наблюдават, че по време на маневрата Валсалва се наблюдава изравняване на вагиналния ъгъл спрямо ректума, което кара влагалището да се опира на анококцигеалния раф на пубококцигеалните фасцикули на леваторния мускул и опашната кост. Едновременно с това, поради положението си спрямо влагалището и матката, се наблюдава изместване на пикочния мехур назад и в каудална посока. Натискът, произтичащ от това, динамично променя съотношението между ъглите на влагалището и матката. В случаите на ретровертирана матка вагиналната и маточната ос имат тенденция да съвпадат, което улеснява спускането на матката през гениталния хиатус (Santos et al. 2009, Sarría et al. 2011) (фиг. 5.47). Въпреки че подходът, предложен в този текст, не включва терапевтични приложения, включващи интракавитарни процедури, интересно е да се проучат промените, които настъпват на това ниво. Инервацията на тазовото дъно (фиг. 5.48) в задната част на таза се осъществява чрез директни еференти от нервните коренчета S2-S4, докато предната част на таза се инервира от пудендалния нерв и трите му клона: дорзалния нерв на клитора, перинеалния клон и долния хемороидален нерв. Идентифицирането на свободните нервни окончания, които са свързани с ноцицептивния отговор (вж. том 1, глава 8) (Heppelmann 1995), доведе до признаването на патофизиологичния процес на

"лигавичната болка" в резултат на натиск или тяга. Santos и съавтори (2009), използвайки информация от клиничния опит, наблюдават наличието на болкови модели ("знак на Сантос") при прилагане на натиск с показалеца върху определени области по време на гинекологична интракавитарна експлантация (фиг. 5.49) (Santos и съавтори 2009, Pilat 2012): Болезнената странична палпация на фасциалните инсерции показва увреждане на маточно-сакралните и параметриалните връзки на нивото на купола или в горните две трети на влагалището. Болезненото палпиране на пубоцервикалната фасция на нивото на пубуретралните лигаменти може да доведе до инконтиненция (спешност и/или незадържане на урина) или може да е показателно за бъдеща инконтиненция. Болезнената палпация в горната и средната третина на задната вагинална стена може да означава диагноза ентероцеле или херния на торбичката на Дъглас. Тези тестове са полезни за ранна диагностика на дисфункция на ендопелвикалната фасция при наличие на хистероцеле (пролапс на матката) и диспареуния (коиталгия). В проучване на 800 пациенти с пролапс (Santos et al. 2009) се съобщава, че положителният знак на Сантос (диспареуния) съответства на наличието на горепосочените патологии при повече от 40 % от пациентите.

Фигура 5.47 Образуване на пролапс. Обърнете внимание на промените във формата и местоположението на матката. Илюстрацията е направена на базата на ЯМР изображения. Синята линия - промяна в положението на оста на матката. Червена линия - вектор за промените в положението на матката. Зелена стрелка - вектор на изместване на оста на матката

Фигура 5.48

Инервация на областта на тазовото дъно. 1 Сакралният сплит A Сакроилиачни стави B Сакрален сплит C Анален канал D Вагина E Уретра F Pubis 2 Кожна сензорна инервация A Илиохипогастрален нерв B Илиоингиналният нерв C Пудендален нерв D Перинеален нерв E Кокцигеален сплит F Медиен клиновиден нерв G Долен клиновиден нерв H Висш клиновиден нерв

Фигура 5.49

Тест за фасциална травма на дясната маточно-сакрална връзка (знак на Сантос). Клиничната находка на болка (признак на Сантос) в перинеалните и тазовите структури с тенсегрити фасциална опора може да даде ранна диагноза за увреждане на опората, осигурявана от тазовата фасция и лигамент. Това увреждане се свързва с незадържане на урина, коитална дисфункция, аноргазмия, болки в кръста, антеверсия на таза, която води до вертикализация, и ендопелвикална фасциална тяга върху тазовите висцери (Sarría et al. 2011). На илюстрацията с пулпата на показалеца се оказва натиск странично върху фасциалните инсерции на горните две трети на влагалището. Клиничната находка на болка е положителен знак на Сантос. Този признак изразява фасциално напрежение, нарушено от предишно увреждане на маточно-сакралните и параметриалните връзки на нивото на фундуса или на паравагиналните връзки. USL - маточно-сакрални връзки

Наскоро Meister et al. (2019) разработиха проста, възпроизводима оценка на вътрешни и външни точки за скрининг на миофасциална болка в тазовото дъно. Авторите смятат, че има множество доказателства за значението на миофасциалната болка при други симптоми на тазовото дъно (Bø et al. 2017, Adams et al. 2013, Pastore & Katzman 2012 - всички цитирани в Meister et al. 2019). Авторите също така потвърждават ефикасността на физикалната терапия на тазовото дъно като неинвазивна възможност за лечение на миофасциалната болка на тазовото дъно. В неотдавнашна статия Klotz et al. (2020) анализират оценката на 187 пациенти със синдром на хронична тазова болка. В това проучване 56,7 % (N = 106) са жени, които са изпитвали болка със средна продължителност 5,71 години. Изследването се е състояло от мануална палпация на външните и вътрешните мускули. Мускулите на коремната стена, гърба, глутеалната област и бедрата бяха палпирани, като пациентите лежаха в легнало положение и настрани. След това вътрешната палпация се извършваше ректално, като пациентът лежеше по гръб, а при жените - и във вагиналната кухина в легнало положение. Резултатите показаха, че нежните и вътрешните тригерни точки в мускулите на тазовото дъно често присъстват при жени и мъже със синдром на хронична тазова болка, което предполага необходимостта от физиотерапевтично лечение. Въпреки това, еднакво високата честота на разпространение на външни тригерни и чувствителни точки в мускулите на торса и долните крайници подчертава важността на лечението не само на мускулите на тазовото дъно; по-скоро всички мускули, свързани с таза, трябва да бъдат включени в терапията. "За вътрешна палпация като ориентация се използва схемата на часовника, като симфизата е на 12 часа, а опашната кост - на 6 часа. Тези две точки не бяха палпирани, а бяха използвани като референтни точки за локализиране на мускулите, палпирани между тях" (Klotz et al. 2020). Santos (1989 г., Santos et al. 2009 г.) продължава изследванията си с разработването на теорията за "уретрално-везико-вагиналния хамак", която представлява функционална диагностична процедура, полезна при диференциалната диагноза на пролапса във връзка с инконтиненцията. По-късно тази аргументация е приложена и от Петрос и Улмстен (1990 г.) в тяхната интегрална теория за уринарната континенция. В своя анализ на динамиката на

ендопелвикалната фасция Сантос разработва обширен изследователски процес, за да идентифицира съответните чувствителни точки, присъстващи в ендопелвикалната фасция, като по този начин сглобява пълна карта на функционалната тенсегрити (Santos et al. 2009, по Travell & Simons 1983) (фиг. 5.50). Няколко автори посочват ползата от въвеждането на миофасциални процедури в терапевтичните протоколи за дисфункции на тазовото дъно: Peters и Carrico (2006 г.) твърдят, че терапиите на тазовото дъно трябва да бъдат първа линия на лечение при жени с хронична тазова болка, свързана с дисфункция на тазовото дъно. Jarrell (2004 г.) посочва, че интересът към алтернативните терапии нараства, особено към прилагането на принципите на лечението на миофасциалната дисфункция при синдрома на хроничната тазова болка. Díaz-Mohedo et al. (2011 г.) изследва "ролята на миофасциалния компонент в етиологията и клиничните прояви на хроничната тазова болка" и препоръчва в протоколите за интервенция да се вземе предвид терапевтичен подход към миофасциалния компонент. Lukban et al. (2001 г.) съобщава за 94-процентно подобрение, свързано с уринирането, при пациенти с хроничен интерстициален цистит след прилагане на директно миофасциално освобождаване, мускулна енергия и упражнения за разтягане. Микроскопските промени също могат да повлияят на динамиката на макроструктурата и да определят качеството на фасцията в тази област и връзката ѝ с формирането на дисфункции:

Фигура 5.50 Разпределение на фасциалните чувствителни точки на тазовото дъно и връзката им с принципите на тенсегрити (вж. том 1, глава 7) (Sarría et al. 2011). 1 Анатомия на тазовото дъно 2 Разпределение на миофасциалните нежни точки на тазовото дъно. Ако интравагиналният натиск с пръст (вж. фиг. 5.50) предизвиква болезнена реакция, това показва начална фаза на дисфункция.

A Мускул пириформис B Ишиококцигеален мускул C Мускул Iliococcygeus D Пуборектален сноп на мускула levator ani E Ретропубично вмъкване на мускулите пуборекталис и пубококцигеус F Напречен перинеален мускул G Ишиококцигеален мускул 3 На тази илюстрация са показани динамичните центрове на напрегнатото равновесие на тазовото дъно (тъмно синьо) и областта и степента на ендопелвикалните тригерни точки (жълто). Според принципите на тенсегрити напрегнатите корекции, свързани с дейностите на тазовото дъно, се разпределят между динамичните центрове. Миофасциалните дисфункции на тазовото дъно могат да повлияят на неговите функции и стабилност. Сините стрелки показват посоката на силите при здраво тазово дъно A Защитен буфер: пубококцигеален мускул и анококцигеален лигамент (вътрешен изглед) B Утеросакрален лигамент C Торбичка с Douglas D Параметриални връзки E Основен център: маточна шийка (включително маточно-сакрални и параметриални връзки) F Пубуретрални лигаменти G Среден център: тяло на перинеума H Защитен буферен център: пубококцигеален мускул и анококцигеален лигамент (външен изглед) Забележка: Наличието на болка във всички показани точки е свързано с увреждане на фасциите.

Kökçü и сътр. (2002 г.) сравняват с помощта на хистологичен анализ компонентите на съединителната тъкан в маточните лигаменти при жени с и без тазова релаксация. Количеството на колагена, клетъчността и еластичните влакна в съединителната тъкан е оценено и точкувано. "Пациентките с тазова релаксация имаха значително по-високи оценки на колагена и по-малко оценки на клетъчността в рамките на пробите от съединителна тъкан, в сравнение с тези без релаксация (p