Slaapstoornissen in de psychiatrie: Diagnose en behandeling [1st ed.] 9789036825238, 9789036825245

Citation preview

Slaapstoornissen in de psychiatrie DIAGNOSE EN BEHANDELING Onder redactie van:

Marike Lancel Maaike van Veen Jeanine Kamphuis

Slaapstoornissen in de psychiatrie

Onder redactie van: Marike Lancel Maaike van Veen Jeanine Kamphuis

Slaapstoornissen in de psychiatrie Diagnose en behandeling

Redactie Prof. dr. Marike Lancel Assen, Nederland

Drs. Maaike van Veen Assen, Nederland

Dr. Jeanine Kamphuis Assen, Nederland

ISBN 978-90-368-2523-8 ISBN 978-90-368-2524-5  (eBook) https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5 © Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën of opnamen, hetzij op enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Auteurswet j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij het Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3060, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. De uitgever blijft onpartijdig met betrekking tot juridische aanspraken op geografische aanwijzingen en gebiedsbeschrijvingen in de gepubliceerde landkaarten en institutionele adressen. NUR 875 Basisontwerp omslag: Studio Bassa, Culemborg Automatische opmaak: Scientific Publishing Services (P) Ltd., Chennai, India Bohn Stafleu van Loghum Walmolen 1 Postbus 246 3990 GA Houten

7 www.bsl.nl

V

Voorwoord Wat fijn, een boek over slaap en geweldig dat ik het voorwoord mag schrijven. Goed slapen als onderdeel van een gezonde leefstijl is jarenlang een onderbelicht onderwerp geweest in de psychiatrie. Slaap heeft mij door de jaren heen steeds meer beziggehouden. Vroeger dacht ik nooit na over slaap. Misschien kwam het doordat ik eigenlijk altijd wel goed sliep. Zo goed zelfs dat mijn moeder regelmatig de gevleugelde opmerking maakte: ‘Zodra zíj haar kussen ruikt dan is ze weg.’ In dat opzicht leek ik op mijn moeder. Een zeer goede slaper. Mijn vader daarentegen sliep veel minder goed; was ook regelmatig wakker en stond vroeg op. Mijn zusje leek qua slaap meer op mijn vader; nooit een goede slaper en nu nog steeds niet. Maar wat is eigenlijk normaal en hoe erfelijk is slaap eigenlijk? Snel kijk ik op PubMed. De zoekterm ‘genes and sleep’ levert 4.175 artikelen op en de zoekterm ‘genetics and sleep’ zelfs 14.875 artikelen. Ik schrik en moet bekennen dat ik onvoldoende kennis heb over de slaapwetenschap. Mijn hoop richt zich dan ook op dit boek. Daarnaast neem ik me voor om binnenkort de belangrijkste wetenschappelijke artikelen over slaap te gaan lezen. Aangezien ik als kind nooit slaapproblemen had, zag ik aan het begin van mijn loopbaan de slaapproblemen waarmee mijn patiënten kwamen als een symptoom van hun psychiatrische aandoening en niet als probleem an sich. Veel slapen, weinig slapen, veel wakker worden in de nacht, nachtmerries et cetera… geen probleem; we lossen de slaapstoornis op door het behandelen van de psychiatrische aandoening! Eigenlijk was dat ook de boodschap die wij als psychiaters gaven en nog steeds geven aan patiënten. Met het verstrijken van de jaren ging ik zelf ook minder (goed) slapen. Steeds vaker vroeg ik me af of de slaapstoornis misschien de oorzaak was van de psychiatrische aandoening of op z’n minst de trigger was bij het krijgen hiervan. Daarnaast bleef de vraag over de invloed van het ouder worden en de hormonen op de slaap mij bezighouden. In mijn klinische praktijk probeerde ik daarmee te experimenteren. Eerst goed slapen en dan verder kijken. Meerdere keren verdwenen de psychische klachten bij het behandelen van de slaapproblemen, als sneeuw voor de zon. Ook waren er patiënten wiens slaapproblemen bleven bestaan terwijl hun psychiatrische aandoening nagenoeg verdwenen was. En dan wordt het lastig. Een keer naar een slaapexpert? Helaas kwamen de patiënten vaak, na de diagnostiek in het slaapcentrum, weer zonder bruikbaar advies retour en sliepen ze nog steeds allerbelabberdst. Maar waarom kunnen we dit zelf in de psychiatrie eigenlijk niet? Op de huidige polikliniek, waar ik nu werk, komen patiënten met ernstige psychiatrische problemen en somatische problemen, zoals morbide obesitas. Slaap (en slaapapneu) is naast bewegen en voeding een centraal element in de diagnostiek en behandeling. Gelukkig is de volgende generatie psychiaters zich meer bewust van het belang van slaap. Op onze poli namen de arts-assistenten het initiatief om in plaats van medicatie, structureel cognitieve gedragstherapie voor slaapstoornissen aan te bieden en zijn zij het die samen met de verpleegkundigen dit onderwerp keer op keer weer aansnijden in het multidisciplinair overleg. Dit uitgebreide leerboek over slaap is voor eenieder die werkt in de psychiatrie een must. Het vergaren van meer kennis over slaap en het toepassen van deze kennis in de praktijk zal bij de patiënten leiden tot minder

VI

Voorwoord

vermoeidheid overdag, minder psychische en lichamelijke klachten en een betere kwaliteit van leven. Daarnaast zal deze kennis u meer werkplezier geven. Prof. dr. Wiepke Cahn

Hoogleraar Lichamelijke gezondheid bij psychiatrische aandoeningen/psychiater, UMC Utrecht zomer, 2020

VII

Inhoud I 1

Slaap en slaapstoornissen Slaap: een algemene inleiding . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Ysbrand van der Werf

1.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.2 Opbouw en duur van de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 1.3 Regulatie van de slaap: twee-processenmodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 1.4 Leeftijdsafhankelijke veranderingen in de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 1.5 Geslachtsverschillen in de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.6 Neurobiologie en neuroanatomie van de slaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 1.7 Gevolgen van verstoringen van slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 2

Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren. . . . . . . . . 11 Peter Meerlo en Robbert Havekes

2.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2 De mogelijke functies van slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 2.2.1 Schoonspoelen van het brein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.2 Het aanvullen van energievoorraden in het brein. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.2.3 Synaptische homeostase. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.2.4 Synaptische potentiatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 2.3 De rol van slaap bij leren en geheugenvorming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3.1 Slaap en leervermogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2.3.2 Slaap en geheugenconsolidatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 2.4 Slaap en de regulatie van emoties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4.1 Slaaptekort en emotionele reactiviteit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 2.4.2 Slaaptekort, impulsiviteit en agressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 2.5 Chronisch verstoorde slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.5.1 Chronisch verstoorde slaap en mentale gezondheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 2.5.2 Chronisch verstoorde slaap, veroudering en dementie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 2.5.3 Chronisch verstoorde slaap en psychiatrische aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 2.6 Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 3

Diagnostiek van slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Ilse Thomasson en Renilde van den Bossche

3.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.2 Slaapanamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 3.3 Vragenlijsten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 3.4 Actigrafie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 3.5 Slaap-waakdagboek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 3.6 Elektrofysiologisch slaaponderzoek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3.6.1 Historie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

VIII

Inhoud

3.6.2 Polysomnografie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 3.6.3 Multiple sleep latency test. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 3.7 Dim light melatonin onset. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 3.8 Aanvullende onderzoeken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 4

Insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 Annemarie Luik

4.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 4.2 Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 4.3 Theoretische modellen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3.1 Stimuluscontrole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 4.3.2 3P-model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 4.3.3 Hyperarousalmodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.4 Neurocognitief model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.5 Psychobiologisch inhibitiemodel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 4.3.6 Cognitief model . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.3.7 REM-slaapinstabiliteit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.4 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.4.1 Prevalentie van insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 4.4.2 Risicofactoren voor insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 4.5 Gevolgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 4.6 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 5

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Al de Weerd en Marike Lancel

5.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.2 Omschrijving slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.2.1 Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 5.2.2 Het centrale slaapapneusyndroom (CSAS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 5.2.3 Het obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 5.3 Gevolgen van een slaapapneusyndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.4 Comorbiditeit. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.4.1 Andere slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 5.4.2 Andere aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.4.3 Psychiatrie en slaapapneusyndromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.5 Behandeling van slaapapneusyndromen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.5.1 OSA en OSAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 5.5.2 Behandeling van CSAS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.5.3 Behandeling van OHS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.5.4 Effecten van behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 5.6 Conclusie en aanbevelingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

IX Inhoud

6

Hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Al de Weerd en Maaike van Veen

6.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.2 Diagnostiek van hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 6.3 Overmatige slaperigheid door onvoldoende nachtslaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 6.4 Narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 6.4.1 Diagnostiek van narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 6.4.2 Pathofysiologie van narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 6.4.3 Comorbiditeit bij narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 6.5 Idiopatische hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 6.5.1 Diagnostiek van idiopathische hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.2 Pathofysiologie van idiopathische hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 6.5.3 Comorbiditeit bij idiopathische hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 6.6 Periodieke hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.7 Overige aandoeningen die gepaard gaan met hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98 6.7.1 Hypersomnie bij somatische aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.7.2 Hypersomnie bij psychiatrische aandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 6.8 Therapie van hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 6.9 Consequenties van hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 6.10 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 7

Circadiane slaap-waakritmestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Marijke Gordijn en Marike Lancel

7.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.1.1 Circadiane ritmen in fysiologie en gedrag. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.1.2 Slaap-waakregulatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 7.1.3 Zeitgebers – het belang van licht en donker. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7.2 Circadiane slaap-waakritmestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 7.2.1 Extrinsieke slaap-waakritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110 7.2.2 Intrinsieke slaap-waakritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 7.3 Comorbiditeit met psychiatrische stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 7.3.1 Extrinsieke slaap-waakritmestoornissen en psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.3.2 Intrinsieke slaap-waakritmestoornissen en psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 7.4 Stellen van de diagnose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.4.1 Anamnese en slaapdagboek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119 7.4.2 Actigrafie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.4.3 Melatonineanalyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 7.5 Behandeling van circadiane slaap-waakritmestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121 7.5.1 Behandeling van extrinsieke slaap-waakritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124 7.5.2 Behandeling van intrinsieke slaap-waakritmestoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 7.6 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 8

Parasomnieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Annette van Schagen en Jaap Lancee

8.1 8.2

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 NREM-parasomnieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134

X

Inhoud

8.2.1 Verwarde ontwakingen/confusional arousals. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 8.2.2 Slaapwandelen/somnambulisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 8.2.3 Pavor nocturnus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136 8.2.4 Slaapgerelateerde eetstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 137 8.2.5 Sexsomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.3 REM-parasomnieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.3.1 REM-slaapgedragsstoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138 8.3.2 Geïsoleerde slaapverlamming. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8.3.3 Nachtmerriestoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 8.4 Andere parasomnieën: slaapgerelateerde hallucinaties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 8.5 Overlap parasomnieën. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 8.6 Klinische implicaties: diagnostiek en behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 9

Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Marjolein Berrevoets-Aerts en Sebastiaan Overeem

9.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 9.2 Restless legs syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.2.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 9.2.2 Differentiële diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 9.2.3 Geadviseerd aanvullend onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 9.2.4 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 9.3 Periodic limb movement disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.3.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 9.4 Bruxisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.4.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 9.4.2 Aanvullend onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.4.3 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.5 Sleep-related rhythmic movement disorder. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.5.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 9.5.2 Differentiële diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.5.3 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.6 Inslaapmyoclonieën en propriospinale myoclonus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.6.1 Algemeen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 9.7 Psychiatrische klachten bij slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . 160 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

II 10

Slaapstoornissen bij psychiatrische stoornissen Schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen. . . . . . . . . . . . . 165 Arjen Peters, Liesanne Brakema, Marguerite van de Hoeve, Kor Spoelstra en Henderikus Knegtering

10.1 10.2 10.3 10.3.1 10.3.2

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Psychosen, schizofrenie en schizoaffectieve stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Slaap en psychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Bidirectioneel verband tussen slaapstoornissen en psychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Slaap en eerste psychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169

XI Inhoud

10.3.3 Slaap en schizofrenie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169 10.3.4 Generieke factoren van invloed op slaap bij psychosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.4 Mechanismen slaap en psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.4.1 HPA-as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 10.4.2 Hersenactiviteit in de slaap bij psychosen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171 10.4.3 Afwijkingen in de structuur van de hersenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.4.4 Neurotransmitters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172 10.4.5 Immunologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 10.4.6 Melatonine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 10.4.7 Genetica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.5 Overige slaapstoornissen bij psychose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.5.1 Restless legs syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 10.5.2 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.5.3 Hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 10.5.4 Narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 10.6 Invloed van antipsychotische medicatie op de slaap bij mensen met psychose . . . 177 10.6.1 Effecten van eerste-generatiemiddelen op de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 10.6.2 Effecten van tweede- en derde-generatiemiddelen op de slaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 10.6.3 Indirecte effecten van antipsychotica op de slaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 10.7 Behandelmogelijkheden van slaap-waakstoornissen bij mensen met een psychose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.7.1 Niet-medicamenteuze behandelopties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 10.7.2 Medicamenteuze behandelopties . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 10.7.3 Overige behandelopties. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 10.8 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 10.9 Toekomst: onderzoek, diagnostiek en behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 11

Stemmingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Jeanine Kamphuis en Ybe Meesters

11.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 11.2 Typen stemmingsstoornissen en hun prevalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 11.3 Hoe zien de slaapproblemen bij stemmingsstoornissen eruit?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 11.3.1 Insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 11.3.2 Hypersomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 11.3.3 Verkorte slaapduur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 11.4 Stemmingsklachten bij andere slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 11.4.1 Obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 11.4.2 Rusteloze benen syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 11.4.3 Circadiane slaap-waakritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 11.4.4 REM-slaapgedragsstoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207 11.4.5 Narcolepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 11.4.6 Idiopathische hypersomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 11.5 Objectieve bevindingen bij stemmingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208 11.6 Ideeën over neurobiologische processen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 11.6.1 Biologische klok en licht. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 11.6.2 Instabiele REM-slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 11.6.3 Hypothalamus-hypofyse-bijnieras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212

XII

Inhoud

11.6.4 Melatonine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 11.6.5 Neurotransmitterniveau. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 11.7 Causale richting van de relatie tussen slaap- en stemmingsstoornissen. . . . . . . . . . . 215 11.7.1 Slecht slapen als risicofactor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 11.7.2 Effect van stemmingsklachten op de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 11.8 Relevantie voor behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 11.8.1 Effect van depressiebehandeling op de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 11.8.2 Effect van behandeling van insomnie op de depressie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 11.8.3 Chronobiologische interventies voor de behandeling van stemmingsstoornissen. . . 218 11.9 Tot slot. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 12

Angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Kamini Ho Pian en Monique Nederstigt

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 Plaatsbepaling slaapstoornissen en angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Zijn slaapstoornissen oorzaak of gevolg van angststoornissen?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Slaapstoornissen als transdiagnostische factor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Gegeneraliseerde angststoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Slaapstoornissen bij de gegeneraliseerde angststoornis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Behandeling van gegeneraliseerde angststoornis en slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . 235 Paniekstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236 Slaapstoornissen en nachtelijke paniekaanvallen bij de paniekstoornis . . . . . . . . . . . . . 236 Behandeling van paniekstoornis en slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237 Obsessief-compulsieve stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238 Slaapstoornissen bij de obsessief-compulsieve stoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 Behandeling van obsessief-compulsieve stoornis en slaapstoornissen. . . . . . . . . . . . . . 239 Psychologische behandeling van slaapproblemen bij angststoornissen . . . . . . . . . . 241 Toepassen van het protocol CGT-i bij angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241 CGT-i bij angststoornissen; een geïntegreerd CGT-protocol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 Psychologische behandelinterventies bij piekeren, nachtelijke paniekaanvallen en angst voor de dood. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 243 12.7 Aspecten van medicamenteuze behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 12.7.1 Starten van antidepressiva bij angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 12.7.2 Afbouw van antidepressiva bij angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 12.7.3 Omgang met benzodiazepinen bij angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252

12.1 12.2 12.2.1 12.2.2 12.3 12.3.1 12.3.2 12.4 12.4.1 12.4.2 12.5 12.5.1 12.5.2 12.6 12.6.1 12.6.2 12.6.3

13

Posttraumatische stressstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Annette van Schagen en Eric Vermetten

13.1 Psychotrauma en posttraumatische stressstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 13.1.1 Psychotrauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 13.1.2 Diagnostiek van de posttraumatische stressstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257 13.2 Prevalentie en beloop PTSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.1 Prevalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 13.2.2 Voorspellers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 13.2.3 Preventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 13.2.4 Beloop. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

XIII Inhoud

13.3 Pathofysiologie van PTSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 13.3.1 Het noradrenerge systeem en de HPA-as. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 13.3.2 Neuroimaging. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 13.3.3 Pathofysiologie van PTSS in relatie tot slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 13.4 Prevalentie van slaapstoornissen bij PTSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 13.4.1 Slapeloosheid/insomnie bij PTSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 13.4.2 Nachtmerries en trauma-geassocieerde slaapstoornis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266 13.4.3 Andere parasomnieën . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267 13.4.4 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 13.4.5 Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 13.4.6 Psychiatrische comorbiditeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268 13.5 Diagnostiek van slaapstoornissen bij PTSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.5.1 Anamnese en slaapdagboek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 13.5.2 Actigrafie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271 13.5.3 Polysomnografie (PSG). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.6 Behandeling van PTSS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.6.1 Psychologische behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272 13.6.2 Farmacotherapie voor PTSS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 13.6.3 Overige slaapinterventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279 13.7 Conclusies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 14

Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD). . . . . . . . . . . . . . . . . . 285 Denise Bijlenga en Sandra Kooij

14.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 14.1.1 Etiologie van ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 14.1.2 Neurobiologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287 14.1.3 Symptomen en dysfunctioneren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 14.1.4 Presentatiewijzen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 14.1.5 Comorbiditeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288 14.1.6 Screening en diagnostiek van ADHD bij volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 289 14.1.7 Behandeling van ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 14.2 Slaapproblemen bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 14.2.1 Slaapproblemen en -stoornissen bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290 14.2.2 Slaapproblemen en ADHD-symptomen: etiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292 14.2.3 Invloed van ADHD-medicatie op de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 14.2.4 Gevolgen van slaaptekort bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 14.2.5 Effect van behandeling van slaap op ADHD-symptomen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 296 14.2.6 Tijd om de ADHD-diagnose te herzien? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 14.3 Diagnostiek en behandeling van slaapproblemen bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 14.3.1 Diagnostiek van slaapproblemen bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 297 14.3.2 Behandeling van slaapproblemen bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 14.3.3 Behandeling van DSPD en insomnie bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303 14.3.4 Behandeling van RLS/PLMD bij ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 304 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305

XIV

15

Inhoud

Autismespectrumstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313 Shalini-Devi Soechitram

15.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 315 15.2 Wat is autisme? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 316 15.2.1 Symptomen van autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317 15.2.2 Etiologische aspecten van autisme . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 15.2.3 Prevalentie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 15.2.4 Comorbiditeit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318 15.2.5 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 15.3 Autisme en slaap onlosmakelijk verbonden. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 319 15.3.1 Gevolgen van slaapstoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 15.3.2 Insomnie bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320 15.3.3 Circadiane slaap-waakritmestoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323 15.3.4 Parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . 324 15.3.5 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 325 15.4 Diagnostiek van slaapstoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 15.5 Behandeling van slaapstoornissen bij autisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 15.5.1 Gedragsinterventies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 326 15.5.2 Medicamenteuze interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 327 15.5.3 Overige interventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 15.6 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 329 16

Middelgerelateerde en verslavingsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331 Maaike van Veen en Roelof Risselada

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333 Epidemiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 Epidemiologie van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 334 De associatie tussen slaap en middelgerelateerde en verslavingsstoornissen. . . . . . . . 335 Pathofysiologie van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen in relatie tot slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 336 16.5 Relatie tussen diverse middelen en slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 16.5.1 Alcohol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 338 16.5.2 Cannabis. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 340 16.5.3 Cafeïne. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341 16.5.4 Opiaten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 343 16.5.5 Benzodiazepine-agonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 344 16.5.6 Stimulantia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345 16.5.7 Nicotine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 346 16.5.8 Gedragsverslavingen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 347 16.6 Behandeling van middelgerelateerde en verslavingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . 348 16.7 Behandeling van slaapstoornissen in combinatie met verslaving. . . . . . . . . . . . . . . . . 348 16.7.1 Niet-medicamenteuze behandeling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 349 16.7.2 Medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in combinatie met verslaving. . 351 16.8 Stand van zaken en blik op de toekomst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 354 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356

16.1 16.2 16.3 16.3.1 16.3.2 16.4

XV Inhoud

17

Persoonlijkheidsstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 363 Inge Ensing en Hein van Marle

17.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365 17.2 Slaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367 17.2.1 De veronderstelde relatie tussen slaapstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen. . . . 368 17.2.2 Toekomstig onderzoek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 370 17.3 Behandeling van persoonlijkheidsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 17.3.1 Psychotherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371 17.3.2 Farmacotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 372 17.4 Behandeling van slaapstoornissen bij persoonlijkheidsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . 373 17.4.1 Psychotherapie en slaap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 373 17.4.2 Farmacotherapie en slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 374 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

III

Behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

18

Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379 Ingrid Verbeek, Mardien Oudega, Geert Peeters en Tanja Su

18.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 381 18.2 Diagnostiek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382 18.2.1 Slaapanamnese. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 18.2.2 Slaap-waakdagboek en slaapevaluatielijst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383 18.3 Behandeling: cognitieve gedragstherapie voor insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384 18.4 Behandeling: transdiagnostische benadering. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 385 18.4.1 Module 1: Zelfregistratie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386 18.4.2 Module 2: Psychoeducatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 387 18.4.3 Module 3: Gedragsverandering en motivatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389 18.4.4 Module 4: Gedragsinterventies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 390 18.4.5 Module 5: Ademhalings- en ontspanningsoefeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 391 18.4.6 Module 6: Cognitieve therapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 18.4.7 Module 7: Afbouw van slaapmedicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 392 18.4.8 Module 8: Alertheid overdag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393 18.4.9 Module 9: Chronotherapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394 18.4.10 Module 10: Trauma- en nachtmerrietherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 397 18.4.11 Module 11: Therapietrouw CPAP verbeteren . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 398 18.4.12 Derde generatie cognitieve gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 18.5 Niet-medicamenteuze behandeling bij restless legs syndrome. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 18.6 Wanneer verwijzen naar een slaapcentrum?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 400 19

Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . 403 Maaike van Veen, Jeanine Kamphuis en Rixt Riemersma-van der Lek

19.1  Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406 19.2  Neurotransmittersystemen betrokken bij regulatie van slaap en waak . . . . . . . . . . . 407 19.2.1  Waakbevorderende neurotransmitters . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 407 19.2.2  Slaapbevorderende neurotransmitters. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 410

XVI

Inhoud

19.3  Benzodiazepine-agonisten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 19.3.1  Werkingsmechanisme. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 411 19.3.2  Effecten op de slaap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413 19.3.3  Plaats in de behandeling van insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 19.3.4  Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 415 19.4  Antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 19.4.1  Selectieve serotonineheropnameremmers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 416 19.4.2  Serotonine-noradrenalineheropnameremmers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419 19.4.3  Tricyclische antidepressiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 420 19.4.4  Monoamineoxidaseremmers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422 19.4.5  Overige antidepressiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423 19.4.6  Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428 19.5  Antipsychotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 19.5.1  Eerste-generatie-antipsychotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429 19.5.2  Tweede-generatie-antipsychotica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 431 19.5.3  Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435 19.6  Stemmingsstabilisatoren. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 436 19.7  Stimulantia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 438 19.8  Overige middelen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 19.8.1  Antihistaminica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440 19.8.2  Melatonerge middelen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441 19.8.3  Suvorexant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442 19.8.4  Αlpha-2-delta-liganden: gabapentine en pregabaline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 443 19.8.5  Selectieve α1-adrenerge blokkers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445 19.8.6  Topiramaat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446 19.8.7  Clonidine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 19.9  Afbouwen van slaapbevorderende medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447 19.9.1  Afbouwen van benzodiazepine-agonisten bij insomnie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448 19.9.2  Afbouwen van overige middelen bij insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450 19.9.3  Afbouw van medicatie bij patiënten met psychiatrische problematiek. . . . . . . . . . . . . . 451 19.9.4  Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 451 19.10  Rijvaardigheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 453 19.11  Toepassing in de psychiatrische praktijk. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454 19.11.1  Gepersonaliseerde aanpak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 19.11.2  Te overwegen medicatiestappen bij insomnie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458 19.12  Tot slot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460

IV 20

Slaapproblemen bij specifieke groepen Slaapproblemen bij kinderen en jeugdigen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469 Nicole van Eldik en Sigrid Pillen

20.1 20.2 20.2.1 20.2.2 20.2.3

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 471 Normale slaap bij kinderen en adolescenten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Ontwikkeling van de slaap bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472 Veranderingen in adolescentie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476 Culturele verschillen in slapen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 476

XVII Inhoud

20.2.4 Slaaphygiëne bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477 20.3 Diagnostiek bij een vermoeden op slaapproblemen bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . 478 20.4 Slaapproblemen en slaapstoornissen bij kinderen met psychiatrische aandoeningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 479 20.4.1 ADHD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 480 20.4.2 Autismespectrumstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 20.4.3 Depressie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 481 20.4.4 Angststoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 20.4.5 Trauma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 482 20.5 Slapeloosheid bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 20.5.1 Slechte slaaphygiëne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483 20.5.2 Verhoogde arousal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 20.5.3 Psychofysiologische mechanismen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484 20.5.4 Circadiane slaap-waakritmestoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 485 20.5.5 Gedragspatronen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 20.5.6 Sleep-related rhythmic movement disorder (SRRMD). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 486 20.5.7 Onrust of bijzondere gedragingen in de nacht bij kinderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 487 20.6 Organische slaapstoornissen op de kinderleeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 20.6.1 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489 20.6.2 Overmatige slaperigheid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 490 20.6.3 Periodic Limb Movement Disorder (PLMD) en Restless Legs Syndrome (RLS) in slaap bij kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 491 20.7 Farmacologische behandeling van slaapproblemen op de kinderleeftijd. . . . . . . . . 492 20.7.1 Melatonine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 20.7.2 Antihistaminica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493 20.7.3 Benzodiazepinen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 20.7.4 Overige medicatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 20.8 Conclusie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494 21

Slaapstoornissen bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 499 Julia van den Berg, Viona Wijnen en Saskia van Liempt

Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 501 Veranderingen in normale slaap met de leeftijd. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 502 Prevalentie en gevolgen van slaapstoornissen bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 503 Predictoren van slaapstoornissen bij ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 504 Insomnie bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Diagnose van insomnie bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 505 Behandeling van insomnie bij ouderen: cognitieve gedragstherapie. . . . . . . . . . . . . . . . 506 Medicamenteuze behandeling van insomnie bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507 Overige slaapstoornissen: OSAS, RLS, REM-slaapgedragsstoornis, nachtmerries. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 508 21.7 Slaap bij neurocognitieve stoornissen bij ouderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 21.7.1 Slaapstoornissen bij neurocognitieve stoornissen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509 21.7.2 Onderliggende pathofysiologie van verstoorde slaap bij neurocognitieve stoornissen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 510 21.7.3 Preventie en interventie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513 21.7.4 Lichttherapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513

21.1 21.2 21.3 21.4 21.5 21.5.1 21.5.2 21.5.3 21.6

XVIII

Inhoud

21.7.5 Melatonine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 22

Slaap en verstandelijke beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Annelies Smits

22.1 Inleiding. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 523 22.2 Epidemiologische aspecten van verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 22.3 Gevolgen van verstandelijke beperking in relatie tot ernst. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 22.4 Oorzaken van verstandelijke beperking . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525 22.5 Slaapproblemen bij verstandelijke beperking. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 22.5.1 Suboptimale omstandigheden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 22.5.2 Slaapverstoring door andere gezondheidsklachten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 22.5.3 Slaapklachten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 22.5.4 Slaapaandoeningen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529 22.6 Slaapproblemen bij specifieke syndromen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 22.6.1 Syndroom van Down. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 533 22.6.2 Angelman-syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 22.6.3 Smith-Magenis-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 22.6.4 Prader-Willi-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 534 22.6.5 Syndroom van Rett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 22.6.6 Tubereuze sclerose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 22.6.7 Williams-Beuren-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 22.6.8 Smith-Lemli-Opitz-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 22.6.9 22q11-deletiegerelateerd syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 22.6.10 Fragiele-X-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 536 22.6.11 Cornelia de Lange-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 22.6.12 Phelan-McDermid-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 22.6.13 ‘Cri-du-chat’-syndroom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 22.6.14 CHARGE-syndroom. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537 22.6.15 Epilepsie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 22.6.16 Cerebrale parese (CP). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 22.6.17 Chiari-malformatie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 22.7 Diagnostische en therapeutische uitdagingen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 538 22.7.1 Diagnostiek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 22.7.2 Behandeling. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 541 22.8 Rekening houden met leeftijdsaspecten. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 22.8.1 Kinderen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 22.8.2 Pubers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 22.8.3 Volwassenen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 22.8.4 Ouderen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 22.9 Afsluiting. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548 Literatuur. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 548

Bijlage. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Register. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 553

XIX

Inleiding Het groeiende besef dat slaap van essentiële betekenis is voor vele processen in het lichaam, en vooral ook voor het functioneren van de hersenen, heeft een belangrijke impuls gegeven aan wetenschappelijk onderzoek op dit gebied. Dit heeft onder andere geleid tot een toenemende aandacht van de media voor het belang van slaap voor de gezondheid. In Nederland staan slaaponderzoek en slaapzorg op een hoog niveau: er zijn verschillende (vak)verenigingen die zich specifiek richten op de slaap. Er is echter een aanzienlijke kloof tussen slaapgeneeskunde en psychiatrie. Veel mensen met een psychiatrische stoornis hebben ernstige slaapproblemen, waar ze zowel ’s nachts als overdag onder lijden. Desondanks is er binnen de geestelijke gezondheidszorg en de daartoe behorende opleidingen niet of nauwelijks aandacht voor de rol van slaap en de sterke invloed van slaapstoornissen op de geestelijke gezondheid. Binnen dit werkveld werden slaapproblemen tot voor kort gezien als bijverschijnsel, dat met een effectieve behandeling van de ‘onderliggende’ psychiatrische aandoening vanzelf zou verdwijnen. Deze zienswijze staat in schril contrast met het voortschrijdende inzicht, ondersteund door wetenschappelijk onderzoek, dat slaapstoornissen een belangrijke rol spelen bij de ontwikkeling, ernst en het verloop van psychiatrische aandoeningen. Wij zijn ervan overtuigd dat het bevorderen van kennis over slaapstoornissen, hun wisselwerking met psychiatrische stoornissen, en mogelijke psychotherapeutische en farmacotherapeutische interventies voor slaapstoornissen, van groot belang is voor het optimaliseren van de behandeling in de geestelijke gezondheidszorg. De afbeelding op de voorzijde van dit boek – de menselijke hersenen op een kussen – is dan ook een verwijzing naar het belang van een goede nachtrust in de psychiatrie. Het is daarom verheugend dat zoveel auteurs bereid bleken hun licht te laten schijnen over de onderbelichte relatie tussen slaapproblemen en psychiatrie. Dit boek is voor de schrijvers een poging om de gammele schutting tussen somnologie en psychiatrie te slechten. Voor deze poging, maar vooral voor hun grote inzet en betrokkenheid bij de totstandkoming van dit boek, willen wij onze dank uitspreken aan alle auteurs. Het boek bestaat uit vier delen. In het eerste deel ligt de focus op de fysiologie, regulatie en functies van de slaap, en worden alle categorieën slaapstoornissen besproken. In elk hoofdstuk over een specifieke categorie van slaapstoornissen wordt de link met de psychiatrische praktijk belicht. Het tweede deel van het boek beschrijft de relatie tussen slaapstoornissen en psychiatrische aandoeningen vanuit het gezichtspunt van de geestelijke gezondheidszorg: per psychiatrische stoornis wordt het belang van gezonde slaap en de wisselwerking met slaapstoornissen uitgebreid besproken. Het derde deel is gericht op de behandeling van slaapstoornissen binnen de psychiatrie. Achtereenvolgens komen niet-medicamenteuze en medicamenteuze interventies, evenals de

XX

Inleiding

­ ogelijke voor- en nadelen van psychofarmaca en off-label medicatiegebruik, aan bod. m In het vierde deel sluiten we af met een aantal hoofdstukken over bijzondere groepen – kinderen & jeugdigen, ouderen en mensen met een verstandelijke beperking – en met welke uitdagingen de relatie tussen slaapstoornissen en psychiatrie bij hen gepaard gaat. Marike Lancel Maaike van Veen Jeanine Kamphuis

Mei 2020

XXI

Redactie en auteurs Redactie

Drs. Liesanne (L.N.M.) Brakema

Prof. dr. Marike (M.) Lancel

Arts i.o. tot psychiater, Kliniek voor Ouderenpsychiatrie en somatiek, Lentis, Zuidlaren.

Bijzonder hoogleraar, afdeling Klinische Psychologie en Experimentele Psychopathologie, RuG, Groningen. Somnoloog/senior onderzoeker, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Drs. Nicole (N.) van Eldik Kinderarts, Youz, Maastricht.

Inge (I.M.) Ensing, MSc

Drs. Maaike (M.M.) van Veen, MSc

GZ-psycholoog, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Psychiater/epidemioloog, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Dr. Marijke (M.C.M.) Gordijn

Dr. Jeanine (J.) Kamphuis

Directeur/senior wetenschapper, Chrono@ Work, Groningen.

Psychiater, afdeling Stemmings- en Angststoornissen, Universitair Centrum Psychiatrie, UMCG, Groningen en Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Auteurs

Dr. Robbert (R.) Havekes Assistant professor, Groningen Institute for Evolutionary Life Sciences (GELIFES), Universiteit Groningen, Groningen.

Drs. Marguérite (M.E.A.) van de Hoeve Arts i.o. tot psychiater, Jonx kinder- en jeugdpsychiatrie, Lentis, Groningen.

Dr. Julia (J.F.) van den Berg Psycholoog/onderzoeker, Parnassia Groep Academie, Parnassia Groep, Den Haag.

Dr. Kamini (K.L.) Ho Pian

Dr. Marjolein (M.B.) Berrevoets-Aerts

Psychiater, afdeling Angst- en Dwangstoornissen, Universitair Centrum Psychiatrie, UMCG, Groningen.

Neuroloog, afdeling Neurologie, St. Anna Ziekenhuis, Geldrop.

Dr. Rikus (H.) Knegtering

Dr. Denise (D.) Bijlenga Senior onderzoeker/psycholoog, Kenniscentrum ADHD bij volwassenen en ouderen, PsyQ, Den Haag.

Psychiater/opleider/hoofd Lentis Research, afdeling Opleidingen en onderzoek, Lentis, Groningen.

Prof. dr. Sandra (J.J.S.) Kooij

Renilde (R.A.S.) van den Bossche

Psychiater, Kenniscentrum ADHD bij volwassenen en ouderen, PsyQ, Den Haag.

Slaaplaborant, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Dr. Jaap (J.) Lancee Assistent-professor, afdeling Klinische psychologie, Universiteit van Amsterdam/PsyQ, Amsterdam.

XXII

Redactie en auteurs

Dr. Saskia (S.) van Liempt

Dr. Sigrid (S.) Pillen

Ouderenpsychiater/opleider aandachtsgebied ouderen, Ouderenkliniek, Parnassia Groep, Castricum.

Kinderneuroloog-somnoloog, Centrum voor Slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, Heeze.

Dr. Rixt (R.F.) Riemersma Dr. Annemarie (A.I.) Luik Universitair docent, afdeling Epidemiologie, Erasmus Universitair Medisch Centrum, Rotterdam.

Psychiater/behandelcoördinator, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Dr. Roelof (R.) Risselada Dr. Hein (H.J.F.) van Marle Psychiater/onderzoeker, afdeling Psychiatrie, GGZ inGeest, Amsterdam UMC, locatie VUmc, Amsterdam Neuroscience, Amsterdam.

Dr. Peter (P.) Meerlo Universitair docent, Groningen Institute for Evolutionary Life Sciences (GELIFES), Universiteit Groningen, Groningen.

Dr. Ybe (Y.) Meesters Klinisch psycholoog/psychotherapeut, Universitair Centrum Psychiatrie, UMCG, Groningen.

Psychiater, Verslavingszorg Noord Nederland, Leeuwarden.

Dr. Annette (A.M.) van Schagen Klinisch psycholoog/senior onderzoeker, Kliniek, ARQ Centrum’45, Oegstgeest.

Drs. Annelies (A.E.) Smits Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG)/ somnoloog, S­ laap-waakcentrum, Stichting Epilepsie Instellingen Nederland (SEIN), Zwolle.

Dr. Shalini-Devi (S.D.) Soechitram Kinder- en jeugdpsychiater/somnoloog, afdeling Jan Pieter Heye, Pluryn, Oosterbeek.

Monique (M.M.) Nederstigt, MSc GZ-psycholoog, afdeling Stemmings- en Angststoornissen, Universitair Centrum Psychiatrie, UMCG, Groningen.

Dr. Kor (S.K.) Spoelstra

Dr. Mardien (M.L.) Oudega, MSc

Dr. Tanja (T.) Su

Psychiater/senior onderzoeker, Polikliniek ouderen en neuropsychiatrie, GGZ inGeest, Amsterdam.

GZ-psycholoog, afdeling Ouderen, GGZ inGeest, Amsterdam.

Psychiater, BinG, Verslavingszorg Noord Nederland, Groningen.

Ilse (I.J.P.) Thomasson Prof. dr. Sebastiaan (S.) Overeem Arts-somnoloog, Centrum voor Slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, Heeze.

Verpleegkundige/slaap-waaklaborant in opleiding tot techno-somnoloog, Expertisecentrum Slaap en Psychiatrie, GGZ Drenthe, Assen.

Drs. Geert (G.A.M.) Peeters Gezondheidszorgpsycholoog/somnoloog, Centrum voor Slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, Heeze.

Dr. Ingrid (H.M.J.C.) Verbeek

Ir. drs. Arjen (A.W.M.) Peters

Prof. dr. Eric (E.) Vermetten

Psychiater i.o., Ouderenpsychiatrie ambulant Oost-Groningen, Lentis, Winschoten.

Hoogleraar, afdeling MGGZ, Defensie, Utrecht.

Slaaptherapeut/somnoloog, Centrum voor Slaapgeneeskunde, Kempenhaeghe, Heeze.

XXIII Redactie en auteurs

Dr. Al (A.W.) de Weerd Neuroloog/somnoloog ESRS, zelfstandig (gepensioneerd), Leidschendam.

Prof. dr. Ysbrand (Y.D.) van der Werf Hoogleraar, afdeling Functionele anatomie, Amsterdam UMC, Amsterdam.

Dr. Viona (V.J.M.) Wijnen Senior onderzoeker/psycholoog, Opnamekliniek Psychogeriatrie, Parnassia Groep, Castricum.

1

Slaap en slaapstoor­ nissen Inhoud Hoofdstuk 1 Slaap: een algemene inleiding – 3 Ysbrand van der Werf Hoofdstuk 2 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren – 11 Peter Meerlo en Robbert Havekes Hoofdstuk 3 Diagnostiek van slaapstoornissen – 29 Ilse Thomasson en Renilde van den Bossche Hoofdstuk 4 Insomnie – 51 Annemarie Luik Hoofdstuk 5 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen – 67 Al de Weerd en Marike Lancel Hoofdstuk 6 Hypersomnie – 85 Al de Weerd en Maaike van Veen Hoofdstuk 7 Circadiane slaap-waakritmestoornissen – 105 Marijke Gordijn en Marike Lancel Hoofdstuk 8 Parasomnieën – 131 Annette van Schagen en Jaap Lancee Hoofdstuk 9 Slaapgerelateerde bewegingsstoornissen – 149 Marjolein Berrevoets-Aerts en Sebastiaan Overeem

I

3

Slaap: een algemene inleiding Ysbrand van der Werf Samenvatting De slaap is een toestand van de hersenen en het lichaam die duidelijke kenmerken heeft en onder controle staat van zowel interne als externe processen. De slaap valt uiteen in NREM-slaap en REM-slaap, die elkaar in cycli afwisselen. De NREM-slaap zelf wordt weer onderverdeeld naar diepte in stadium 1, 2 en 3. Deze laatste wordt ook wel de diepe slaap, of ‘slow wave sleep’ genoemd. De compositie, duur, verdeling en architectuur van slaap verandert tijdens de levensloop en hangt verder af van factoren als geslacht, genetische factoren en omgevingsinvloeden. Slaapstoornissen komen veel voor en dragen bij aan een verminderde gezondheid en kwaliteit van leven.

1.1 Inleiding – 4 1.2 Opbouw en duur van de slaap – 4 1.3 Regulatie van de slaap: twee-processenmodel – 6 1.4 Leeftijdsafhankelijke veranderingen in de slaap – 7 1.5 Geslachtsverschillen in de slaap – 8 1.6 Neurobiologie en neuroanatomie van de slaap – 8 1.7 Gevolgen van verstoringen van slaap – 9 Literatuur – 10

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_1

1

4

1

Y. van der Werf

1.1  Inleiding

Slaap is een onontbeerlijk deel van ons leven; het zorgt voor rust en biedt mogelijkheden voor herstel van zowel de hersenen als het lichaam. Daarnaast laat recent onderzoek steeds meer en nauwkeuriger zien dat specifieke processen, zoals afgifte van bepaalde hormonen, genexpressie, onderhoud van het immuunsysteem, maar ook cognitieve en emotionele processen, onder invloed staan van slaap (zie voor een overzicht: Verbraecken et al. 2013). Om die reden is het wellicht verrassend dat slaapduur, slaapkwaliteit en samenstelling van de slaap sterk kunnen verschillen tussen individuen. Naast het bestaan van interindividuele verschillen, hebben ook leeftijd en geslacht duidelijke effecten op slaap. Zo verandert de duur van slaap, maar ook de verdeling van de slaapstadia ten gevolge van het ouder worden, hetgeen onder meer leidt tot leeftijdsafhankelijke aanbevelingen voor slaapduur. Die aanbevelingen zijn overigens nog erg ruim, zodat op iedere leeftijd een grote variatie in slaapduur normaal genoemd kan worden (Hirshkowitz et al. 2015). Dit inleidende hoofdstuk bespreekt de basale aspecten van gezonde slaap, slaapregulatie en de neurobiologie en neuroanatomie van de slaap. 1.2  Opbouw en duur van de slaap

Onder slaap verstaan we een periodiek optredende toestand van motorische inactiviteit, die tevens gekenmerkt wordt door een verminderde reactiviteit op externe stimuli. Het elektro-encefalogram (EEG) tijdens de slaap (of een polysomnogram, PSG; zie 7 H. 3 voor meer informatie) laat kenmerkende patronen van activiteit in de hersenen zien, op geleide waarvan we rapid eye movement (REM)-slaap en non-REM-slaap ­(NREM-slaap) kunnen onderscheiden. De NREM-slaap is zelf weer onderverdeeld naar diepte in NREM-stadia 1, 2 en 3 (N1-N3). Stadium 1 kenmerkt zich door het verdwijnen van de typische alpha ( ~ 10 Hz)-achtergrondactiviteit en een lichte vertraging van het EEG-ritme. Samen met stadium 2, waarin slaapspoeltjes (slaapspindels), K-complexen en enkele grote oscillaties van circa 1 Hz voorkomen (zie . fig. 1.1), wordt dit de lichte slaap genoemd. Deze oscillaties worden sterker en talrijker naarmate de slaap vanuit de lichte stadia in de diepe slaap, ofwel de ‘slow wave sleep’ (SWS), overgaat. In dit stadium zijn de langzame golven de belangrijkste kenmerken, die meer dan 20 % van het EEG uitmaken. De langzame golven zijn de EEG-oscillaties met de hoogste amplitude in de gezonde hersenen en reflecteren een grootschalige synchronisatie van corticale neuronen. Zoals in . fig. 1.2 te zien is, alterneert NREM-slaap met REM-slaap in zogenaamde NREM-REM-cycli, die bij volwassen mensen elk circa 1,5 uur duren. Een gering aantal korte waakepisodes (wake after sleep onset – WASO) tijdens de nachtslaap is gebruikelijk. Door goede slapers zullen deze waakmomenten meestal niet opgemerkt of onthouden worden. Iedere NREM-REM-cyclus bestaat dus uit een combinatie van de twee soorten slaap, hoewel de relatieve bijdrage verandert in de loop van een slaapperiode: in het begin van de slaap wordt een slaapcyclus typisch gekenmerkt door veel diepe NREM-slaap (stadium 3) en weinig REM-slaap, terwijl in de tweede helft van de slaap de REM-slaap juist overheerst en relatief minder diepe NREM-slaap optreedt. De lichte NREM-slaap (stadia 1 en 2) is min of meer gelijk verdeeld over de circa vier tot vijf slaapcycli die samen een complete nacht slaap vormen.

5 Slaap: een algemene inleiding

. Figuur 1.1  Weergave van 15 seconden van een EEG-registratie op vier afleidingen tijdens de NREMslaap. In het ovaal een losse slow wave, of langzame golf van circa 1 Hz; in de lichte NREM-slaap noemen we dit een K-complex. Deze langzame golven nemen in aantal toe naarmate de slaap dieper wordt. In de rechthoeken zijn slaapspoeltjes aangeduid, dit zijn welomschreven synchronisaties van 1–3 seconden op een frequentie van 12–15 Hz die soms samen met een langzame golf en soms alleen voorkomen (naar Van der Werf 2016)

REM waak

waak stadium 1 stadium 2 SWS/3 1

2

3

4

5

6

7

8

uren slaap . Figuur 1.2  Schematisch verloop van de verschillende slaapstadia in een nacht slaap. Merk op dat de slaapcycli altijd een afwisseling van NREM- en REM-slaap vertonen, maar dat de relatieve bijdrage van de NREM- en REM-slaap verandert in de loop van de nacht (naar Van der Werf 2016)

De duur van de slaap verschilt sterk tussen individuen. De gemiddelde gewenste slaapduur ligt bij volwassenen in de orde van 8 uur, terwijl de gemiddelde behaalde slaap eerder 7–7,5 uur beslaat. Op de veelgestelde vraag wat de ideale slaapduur is, bestaat niet een eenduidig antwoord; alles tussen 5 en 10 uur kan als normaal beschouwd worden. Het belangrijkste criterium voor een ideale slaapduur berust op het subjectieve oordeel dat een persoon overdag goed functioneert, alert is en ’s nachts goed in- en doorslaapt. Een consistente slaapduur van minder dan 5 uur wordt door goede slapers zelden gerapporteerd. In prospectief onderzoek is verschillende malen aangetoond dat als de slaapduur in verband gebracht wordt met mortaliteit, een duur van 6 tot 6,5 uur gerelateerd is aan een lagere sterftekans (Kripke et al. 2002). Zowel langere als kortere slaapduren zijn geassocieerd met een hogere kans om te overlijden. Interessant genoeg zijn zowel de gemiddeld behaalde slaapduur als de gemiddeld gewenste slaapduur beide langer dan op

1

6

1

Y. van der Werf

grond van deze associatie met mortaliteit ‘ideaal’ genoemd wordt. De relatie van overlijden met een langere slaapduur wordt echter gedreven door de oudere populatie, en is wellicht dan een teken van een onderliggende ziekte. Van belang is op te merken dat het verband van slaapduur met mortaliteit correlationeel is, en dat het daarom niet de basis kan zijn voor een aanbeveling om een slaapduur van 6 uur aan te houden. 1.3  Regulatie van de slaap: twee-processenmodel

De slaap treedt over het algemeen op min of meer vaste tijdstippen op en staat onder invloed van zowel homeostatische als circadiane-klokmechanismen: dit wordt het twee-processenmodel genoemd (Borbély 1982). De timing van slaap wordt enerzijds gereguleerd door de biologische klok, waarvan de ‘master-clock’ gelegen is in de suprachiasmatische kern in de hypothalamus van de hersenen. Deze kern brengt een ritme van ruwweg 24 uur tot expressie, dat wordt opgelegd aan een groot aantal metabole, fysiologische, gedragsmatige, cognitieve en hormonale functies in de hersenen en het lichaam. De biologische klok zelf kan beïnvloed worden door stimuli, waarvan blauwgroen licht op de retina de belangrijkste is; hiermee wordt elke dag de biologische klok zo goed mogelijk afgesteld op het exacte 24-uursritme van dag en nacht (zie 7 H. 7 voor meer informatie). Anderzijds wordt de slaap mede gereguleerd door de opgebouwde slaapdruk/slaapbehoefte in de wakende toestand: langer achtereenvolgens in de wakende toestand doorbrengen verhoogt de kans op het in slaap vallen. Dit twee-processenmodel, afgebeeld in . fig. 1.3, garandeert een slaaphomeostase onder gelijkblijvende omstandigheden, maar stelt een individu ook in staat om de slaap aan te passen, bijvoorbeeld wanneer naar een andere tijdszone gereisd wordt.

S C slaap

waak 7

23

slaap

waak

7 tijd van de dag

23

7

. Figuur 1.3  Het twee-processenmodel van slaap-waakregulatie (aangepast naar Borbély 1982). De biologische klok legt een ritme op aan onder meer de slaap (proces C), dat met een periode van ongeveer 24 uur fluctueert. Dit proces bepaalt het moment op de dag (hier rond 11:00 uur ’s avonds) waarop de timing van slaap ideaal is. Tegelijkertijd treedt er door aanhoudende waakzaamheid een proces op (proces S) dat tevens slaap bevordert. Proces S valt te interpreteren als opgebouwde slaapdruk of slaapbehoefte. Wanneer deze toenemende slaapdruk samenvalt met de timing van de circadiane klok voor slaapinductie, zal de slaap optreden op een min of meer vast moment. Merk op dat dit model voorziet in een zekere flexibiliteit: als een persoon langer wakker blijft, zal de slaapdruk alleen maar toenemen. Dit betekent niet noodzakelijkerwijs dat de slaapneiging evenredig toeneemt, want die wordt mede bepaald door proces C. Slaap treedt het gemakkelijkste op wanneer in dit model de afstand tussen de lijnen C en S zo groot mogelijk is

7 Slaap: een algemene inleiding

24 uur 20

waak

16 12

REM-slaap

8 4

non-REM-slaap

28 w 36 eke w n e ge ken bo or 1 te w 1 eek 3 maa m aa nd n 6 m den aa nd en 1 ja a 2 r ja ar 5 ja a 10 r ja ar 16 ja a 20 r ja 30 ar ja a 50 r ja a 70 r ja ar

0

. Figuur 1.4  Weergave van het verloop van de samenstelling van slaap over de leeftijd. De x-as is een niet-lineaire schaal van de leeftijd, op de y-as staat de gemiddelde duur van de REM-slaap en de NREM-slaap. De optelsom van de REM- en NREM-slaap is de totale slaapduur. Voor de geboorte wordt al geslapen; in de loop van de eerste levensjaren verandert de slaapduur en de samenstelling van slaap snel. Aan het einde van de puberteit heeft de slaap een duur die voor een persoon in de volwassenheid min of meer constant zal blijven (naar Van der Werf 2016)

1.4  Leeftijdsafhankelijke veranderingen in de slaap

Er zijn sterke leeftijdsgebonden veranderingen in slaap en slaapduur. Baby’s slapen al in de uterus, en vermoedelijk 24 uur per dag; vlak na de geboorte wordt nog steeds het grootste deel van de dag slapend doorgebracht, gemiddeld zo’n 16 uur. Deze slaap bestaat in eerste instantie voornamelijk uit de voorloper van de REM-slaap, terwijl in de loop van de eerste maanden ook de NREM-slaap opkomt. De reden hiervan is niet duidelijk, maar lijkt te suggereren dat de REM-slaap belangrijk is voor de ontwikkeling. De slaap wordt in de vroege kindertijd nog niet gekenmerkt door een sterke timing of door duidelijke slaapcycli; de slaap lijkt min of meer random verdeeld over de 24-uursdag. Tijdens de kindertijd treedt een verdere gestage afname van slaapduur op (zie . fig. 1.4). De nacht wordt de voornaamste slaapperiode, terwijl de slaapperioden overdag afnemen met behoud van een langere dut in de middag, meestal tot aan de schoolgaande leeftijd. Ook verandert de samenstelling van slaap: de REM-slaap neemt in de eerste jaren sterk af, terwijl de NREM-slaap toeneemt, met een piek rond het 12e tot 14e levensjaar. In de adolescentie stabiliseert de slaap zich zodanig dat aan het einde van de puberteit de volwassen slaap bereikt is. Deze verandering in de adolescentie wordt gemarkeerd door een afname van de diepe slaap. Vermoedelijk hangt de vermindering van diepe slaap in de adolescentie samen met corticale rijpingsprocessen en een drastische afname van synapsdichtheid in de hersenen. Met het verder stijgen van de leeftijd verandert slaap geleidelijk. Vanaf de late adolescentie hebben de slaap, slaapduur en slaapbehoefte min of meer hun volwassen niveaus bereikt. Reeds vanaf de vroege volwassenheid (rond het 30e levensjaar) lijkt de slaapkwaliteit gemiddeld genomen te verminderen, met een geringer aandeel van de diepe NREM-slaap en meer wakkere perioden in de tijd die in bed wordt doorgebracht. In het EEG worden minder diepe slaap en minder langzame golven gezien, en nemen de slaapspoeltjes af in aantal en grootte. De REM-slaap daarentegen

1

8

1

Y. van der Werf

blijft relatief beter behouden tot op hogere leeftijd en lijkt pas in de ouderdom, na ongeveer het 60e levensjaar, in duur en stabiliteit af te nemen. In de ouderdom wordt vaak gezien dat de slaapduur afneemt, mogelijk door een lichte vermindering van de slaapbehoefte, of vanwege geringere fysieke activiteit, of doordat er overdag relatief meer gedut wordt; of een combinatie van deze factoren (zie 7 H. 21 voor meer informatie). De timing van slaap verschuift ook gedurende de leeftijd: kinderen zijn relatief vaak vroeg wakker en slapen vroeg; deze tijdstippen schuiven tijdens de kindertijd en adolescentie naar latere momenten. Rond het 20e levensjaar zijn mensen het meest ‘avondmens’. De bedtijden verschuiven in de latere volwassenheid meestal weer terug naar een relatief sterker ochtendtype. 1.5  Geslachtsverschillen in de slaap

In de eerste levensfasen bestaan grote verschillen in de slaap tussen individuen, maar zijn er nog geen duidelijke structurele verschillen in de slaap tussen jongens en meisjes. Als de adolescentie begint, treedt het eerste duidelijke verschil tussen de geslachten op: bij meisjes begint de afname in diepe slaap gemiddeld ruim een jaar eerder dan bij jongens. Dit verschil hangt samen met het feit dat de lichamelijke ontwikkeling van meisjes vroeger begint dan bij jongens, maar tevens met een geslachtsverschil dat onafhankelijk is van lichamelijke ontwikkeling. Ondanks deze eerdere afname blijft de duur en diepte van de diepe slaap in volwassen vrouwen gemiddeld sterker aanwezig dan in mannen; dit is paradoxaal te noemen, aangezien vrouwen frequenter slaapproblemen ervaren. De stijgende leeftijd wordt overigens in zowel mannen als vrouwen gekenmerkt door een toename van slaapstoornissen. Bij vrouwen spelen daarnaast nog hormonale invloeden, die er onder meer voor zorgen dat met name in vrouwen rondom en vanaf de menopauze vaak een verslechterde slaap gerapporteerd wordt (zie voor een vollediger overzicht: Talamini et al. 2019). 1.6  Neurobiologie en neuroanatomie van de slaap

Slaap begint in de regel met de lichte NREM-slaap, waarna de diepe slaap en later de REM-slaap volgen, die elkaar vervolgens in cycli blijven opvolgen. Mechanismen in met name de hypothalamus verzorgen de overgang tussen waak en de NREM-slaap, terwijl de REM-slaap juist hoofdzakelijk gegenereerd wordt door neuronale interacties in de hersenstam. De NREM-slaap wordt geregeld volgens een zogenaamd ­‘flip-flop’-mechanisme van elkaar wederzijds inhiberende celgroepen in de hypothalamus (. fig. 1.5). In dit mechanisme wordt slaap uiteindelijk geïnduceerd door GABAerge neurotransmissie vanuit de ventrolaterale preoptische kern (VLPO), nadat de werking van de activerende neurotransmitter orexine op de waak-inducerende tuberomammillaire nucleus (TMN) wegvalt. Tijdens de NREM-slaap daalt de afgifte van de aminerge neurotransmitters, zoals dopamine, serotonine, noradrenaline, acetylcholine en histamine, naast die van het neuropeptide orexine. Het nettoresultaat van deze toestand is een synchronisatie tussen neuronen in de thalamus en de gehele cortex, zich uitend in de slaapspoeltjes en langzame golven (. fig. 1.1). De langzame golven zijn met name sterk aanwezig in de diepe slaap. Sensorische stimulatie wordt in die fase door de thalamus in beperktere mate doorgegeven aan de

9 Slaap: een algemene inleiding

GABA VLPO

slaap

orexine

TMN histamine waak

. Figuur 1.5  De regulatie van het in slaap vallen vindt plaats door een wederzijds inhiberende inter­ actie tussen onder andere histamine uit de tuberomammillaire nucleus (TMN) en GABA in de ventrola­ terale preoptische nucleus (VLPO): een dergelijk ‘flip-flop’-mechanisme is op zichzelf inherent instabiel, maar wordt in de waakstand gehouden door een activerende rol van orexine (hypocretine) op de TMN. Het wegvallen van de invloed van orexine zorgt ervoor dat de balans doorslaat naar GABA-erge transmissie, waardoor de slaap wordt ingeluid. Dit is een gesimplificeerd model, aangezien naast hista­ mine ook neurotransmitters uit de hersenstam bijdragen aan de waakzaamheid (naar Van der Werf en Fronczek 2020)

c­ ortex, waardoor auditieve, visuele en somatosensibele informatie niet meer leidt tot een corticale reactie. Dit mechanisme houdt de slaap in stand. Tijdens de REM-slaap blijft de afgifte van bovengenoemde neurotransmitters verlaagd ten opzichte van de wakende toestand, behalve acetylcholine, welke in de REM-slaap wordt afgegeven zoals tijdens waak. In deze fase treden de kenmerkende beeldende en verhalende dromen op, die met name in de kindertijd, maar ook in de volwassenheid, bij stressvolle perioden kunnen verworden tot nachtmerries. Belangrijk tijdens de REM-slaap is de inhibitie van bewegingen op ruggenmergniveau, waardoor de droominhoud normaliter niet wordt omgezet in bijpassende motoriek. Hoewel de mechanismen van de NREM-slaap en de REM-slaap goed onderzocht en beschreven zijn, zijn de afwisseling van de slaapcycli en de mechanismen betrokken bij de overgangen van NREM-slaap naar REM-slaap minder duidelijk. 1.7  Gevolgen van verstoringen van slaap

Stoornissen van de slaap komen vaak voor, al of niet samen met neurologische, psychia­ trische of somatische stoornissen. De International Classification of Sleep Disorders (ICSD-3) onderscheidt zestig verschillende slaapstoornissen. De meest voorkomende zijn chronische insomnie, het obstructief slaapapneusyndroom en het rusteloze benen syndroom. De slaapstoornissen worden onderverdeeld in zes categorieën: chronische insomnie, slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hypersomnieën, circadiane slaap-waakritmestoornissen, parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen. In 7 H. 4 tot en met 9 wordt elke categorie uitgebreid besproken, in termen van de specifieke slaapstoornissen die eronder vallen, de diagnostische criteria, de benodigde diagnostische instrumenten/metingen (zie ook 7 H. 3), de prevalentie in de algemene bevolking en verschillende psychiatrische populaties, en mogelijke behandelingen. De gevolgen van de verstoring van de nachtslaap kunnen ingrijpend zijn voor het

1

10

1

Y. van der Werf

functioneren overdag. Patiënten hebben vaak last van een aantal van de volgende problemen: slaperigheid, vermoeidheid, problemen met alertheid, concentratie en geheugen, geïrriteerdheid of verstoring van de stemming, minder energie, minder motivatie, en een verhoogde kans op fouten en ongelukken (zie 7 H. 2 voor meer informatie). Slaapstoornissen komen vaak voor bij mensen met een psychiatrische aandoening. In 7 H. 10 tot en met 17 wordt voor respectievelijk schizofreniespectrum- en andere psychotische stoornissen, depressieve- en bipolaire-stemmingsstoornissen, angststoornissen, posttraumatische stressstoornis, neurobiologische ontwikkelingsstoornissen – zowel aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis als autismespectrumstoornissen – middelengerelateerde en verslavingsstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen (in lijn met de DSM-5-classificatie) onder meer ingegaan op de betreffende psychiatrische aandoeningen en de behandeling ervan, welke slaapstoornissen veel voorkomen in het kader van de aandoening, de mogelijke oorzaken daarvan, de invloed van de slaapstoornis op de (ernst van) de psychiatrische stoornis en vice versa, en waar in de behandeling van de psychiatrische en comorbide slaapstoornis rekening mee gehouden moet worden. Aangezien het voorkomen en/of de behandeling van slaapstoornissen behoorlijk kan verschillen tussen populaties, is een aantal hoofdstukken toegevoegd over slaapproblemen bij omvangrijke, specifieke groepen, te weten kinderen en jeugdigen, ouderen en mensen met een verstandelijke beperking.

Literatuur Borbély, A. A. (1982). A two process model of sleep regulation. Human Neurobiology, 1(3), 195–204. Hirshkowitz, M., Whiton, K., Albert, S. M., Alessi, C., Bruni, O., DonCarlos, L., et al. (2015). National sleep foundation’s updated sleep duration recommendations. Sleep Health, 1(4), 233–243. Kripke, D. F., Garfinkel, L., Wingard, D. L., Klauber, M. R., & Marler, M. R. (2002). Mortality associated with sleep duration and insomnia. Archives of General Psychiatry, 59(2), 131–136. Talamini, L. M., Van der Werf, Y. D., & Hofman, W. (2019). Slaap-waakstoornissen. In T. van Amelsvoort, M. Bekker, J. van Mens-Verhulst, M. Olff (Red.), Handboek psychopathologie bij vrouwen en mannen. Van 0 tot 100+ (pag. 379). Amsterdam: Boom uitgeverij. Van der Werf, Y. (2016). Iedereen slaapt: alles wat we willen weten over onze nachtrust. Amsterdam: Singel Uitgeverijen. Van der Werf, Y., & Fronczek R. (2020). Slaap en de rol van gestoorde slaap bij psychiatrische aandoeningen. In O. van den Heuvel, Y. van der Werf, B. Schmand, B. Sabbe (Red.), Leerboek Neurowetenschappen voor de Klinische Psychiatrie. Amsterdam: uitgeverij Boom/de Tijdstroom. Verbraecken, J., Buyse, B., Hamburger, H. L., Van Kasteel, V., & Van Steenwijk, R. (Red.). (2013). Leerboek slaap en slaapstoornissen. Leuven: Acco.

11

Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren Peter Meerlo en Robbert Havekes Samenvatting Slaap is van groot belang voor de lichamelijke en geestelijke gezondheid. Het lichaamsdeel dat slaap waarschijnlijk het meest nodig heeft zijn onze hersenen. Er wordt gedacht dat slaap van cruciaal belang is voor herstel, onderhoud en plasticiteit van zenuwcellen, die op hun beurt weer belangrijk zijn voor het functioneren van de hersenen als geheel: voor het onderhouden van alertheid, maar ook voor hogere cognitieve functies, zoals de vorming van geheugen en de regulatie van emoties. Een tekort aan slaap of verstoorde slaap heeft dan ook grote gevolgen voor ons mentale functioneren en welzijn. Chronisch slecht of te weinig slapen kan een oorzakelijke rol spelen bij psychiatrische stoornissen, zoals depressie. Daarnaast kan een chronisch slaaptekort de cognitieve achteruitgang tijdens de veroudering versnellen.

2.1 Inleiding – 13 2.2 De mogelijke functies van slaap – 13 2.2.1 Schoonspoelen van het brein – 14 2.2.2 Het aanvullen van energievoorraden in het brein – 14 2.2.3 Synaptische homeostase – 15 2.2.4 Synaptische potentiatie – 15

2.3 De rol van slaap bij leren en geheugenvorming – 16 2.3.1 Slaap en leervermogen – 16 2.3.2 Slaap en geheugenconsolidatie – 18

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_2

2

2.4 Slaap en de regulatie van emoties – 19 2.4.1 Slaaptekort en emotionele reactiviteit – 19 2.4.2 Slaaptekort, impulsiviteit en agressie – 20

2.5 Chronisch verstoorde slaap – 21 2.5.1 Chronisch verstoorde slaap en mentale gezondheid – 21 2.5.2 Chronisch verstoorde slaap, veroudering en dementie – 22 2.5.3 Chronisch verstoorde slaap en psychiatrische aandoeningen – 23

2.6 Conclusies – 24 Literatuur – 24

13 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

2.1  Inleiding

Mensen brengen een groot deel van hun leven slapend door en datzelfde geldt voor alle andere diersoorten. De universele en vaak onbedwingbare behoefte om te slapen suggereert dat slaap uiterst fundamentele en belangrijke functies heeft. Inderdaad, het is volstrekt duidelijk dat we zonder slaap niet optimaal kunnen functioneren. Maar wat slaap nu precies doet op cellulair en fysiologisch niveau dat zo belangrijk is, blijft een onderwerp van debat onder slaaponderzoekers. Deze discussie wordt gecompliceerd door het feit dat er twee totaal verschillende vormen van slaap zijn, mogelijk met elk hun eigen functies. De eerste vorm, de NREM-slaap, wordt gekenmerkt door een heel specifiek patroon van gesynchroniseerde neuronale activiteit in de hersenen. Dit uit zich in een EEG met hoog-amplitude langzame golven en om deze reden wordt de eerste slaaptoestand ook wel ‘slow wave’ slaap genoemd. De tweede slaapvorm, de REM-slaap, onderscheidt zich niet alleen van de NREM-slaap door het voorkomen van veel oogbewegingen, maar ook door een hoge hersenactiviteit en een corresponderend EEG met snelle golven en een lage amplitude dat erg lijkt op het EEG van de waaktoestand. Vandaar dat deze tweede slaaptoestand ook wel paradoxale slaap wordt genoemd: ondanks de hoge hersenactiviteit bevindt het subject zich in een echte slaaptoestand met verminderd bewustzijn, waarin het niet of nauwelijks reageert op prikkels uit de omgeving. Zoals beschreven in 7 H. 1, wisselen NREM- en REM-slaap elkaar af in een cyclisch patroon dat bij mensen ruim 90 minuten duurt. Veel van de recente theorieën over de mogelijke functies van slaap veronderstellen dat slaap een cruciale rol speelt in herstel, onderhoud en plasticiteit van zenuwcellen. Deze cellulaire functies van slaap zijn uiteindelijk van groot belang voor het functioneren van de hersenen als geheel en voor het ondersteunen van hersenprocessen, zoals alertheid, informatieverwerking, geheugenvorming en emotieregulatie. Hoewel we nog niet volledig begrijpen langs welke weg slaap de hersenen op moleculair en cellulair niveau ondersteunt, is het overduidelijk dat een tekort aan slaap ernstige nadelige gevolgen heeft voor ons functioneren en onze cognitieve vermogens. Verder zijn er steeds meer aanwijzingen dat een chronische verstoring van of een gebrek aan slaap kan bijdragen aan veroudering-gerelateerde cognitieve aandoeningen en aan psychiatrische stoornissen, zoals depressie. In de hiernavolgende tekst worden eerst de belangrijkste theorieën over de cellulaire functies van slaap beschreven. Vervolgens wordt dieper ingegaan op de vraag hoe slaap uiteindelijk een rol speelt bij de functionele output van het brein in termen van cognitieve functies en regulatie van emoties. In het verlengde daarvan wordt ook besproken wat de gevolgen zijn van te weinig of verstoorde slaap, en hoe dat uiteindelijk kan bijdragen aan de ontwikkeling van cognitieve en psychiatrische aandoeningen. 2.2  De mogelijke functies van slaap

Er zijn in het moderne slaaponderzoek talloze theorieën opgesteld over de mogelijke functies van slaap en het belang ervan voor lichamelijke en geestelijke gezondheid. Veel van de recente theorieën benadrukken vooral het belang van slaap voor de hersenen en zijn globaal onder te brengen in twee categorieën: een categorie die veronderstelt dat slaap een herstel- of onderhoudsproces is voor het brein (om bijvoorbeeld afvalstoffen uit de hersenen te verwijderen of juist om stoffen die verbruikt worden weer aan

2

14

2

P. Meerlo en R. Havekes

te vullen), en een tweede categorie die veronderstelt dat slaap een plasticiteitsproces is (nodig voor het reguleren van contacten tussen zenuwcellen en neuronale connectiviteit in het brein). Veel van de bestaande theorieën lijken elkaar niet uit te sluiten en het is dan ook heel goed mogelijk dat slaap op verschillende manieren het functioneren van de hersenen ondersteunt. 2.2.1  Schoonspoelen van het brein

Een al oude gedachte over het mogelijke belang van slaap is dat deze toestand van rust nodig is voor het afvoeren van afvalstoffen die zich tijdens het waken ophopen en nadelig zouden kunnen zijn voor het functioneren van de hersenen. Dit oude idee kreeg enkele jaren geleden een nieuw leven ingeblazen door proefdieronderzoek dat gebruikmaakte van moderne technieken en gereedschappen. In een baanbrekende studie met laboratoriummuizen toonden onderzoekers aan dat de extracellulaire ruimte in het brein tijdens de slaaptoestand groter is dan tijdens de waaktoestand (Xie et al. 2013). Hierdoor kan de afvoer van afvalstoffen via de extracellulaire vloeistof in de hersenen efficiënter verlopen tijdens de slaap dan tijdens het waken. Slaap is dus als het ware een toestand waarin de hersenen ‘schoongespoeld’ kunnen worden. Hierbij is een belangrijke rol weggelegd voor het nog niet zo lang geleden ontdekte glymfatisch systeem, een systeem van perivasculaire kanaaltjes in het brein, welke gevormd worden door gliacellen (Jessen et al. 2015; Nedergaard en Goldman 2016). De efficiëntie van dit afvalverwijderingssysteem lijkt sterk gecorreleerd te zijn met langzame EEG-golven en daarmee is deze mogelijke functie vooral gekoppeld aan NREM-slaap (Hablitz et al. 2019). Interessant is ook dat in een van de experimenten met muizen het eiwit bèta-amyloïd in het brein werd ingebracht. Zoals verwacht werd dit sneller verwijderd in de slapende muizen dan in de dieren die wakker waren (Xie et al. 2013). Omdat bèta-amyloïd een toxisch eiwit is dat zich ophoopt in de hersenen van mensen die leiden aan Alzheimer-dementie, lijkt deze bevinding een ondersteuning van de gedachte dat verstoorde slaap een rol kan spelen bij het ontstaan en de progressie van deze ziekte en mogelijk ook andere neurologische en cognitieve aandoeningen (Rasmussen et al. 2018). Overigens kan het glymfatisch systeem ook een rol spelen bij juist het verspreiden van stoffen door het brein die belangrijk zijn voor een goed functioneren en dat sluit in zekere zin aan op de hiernavolgende theorie over de functie van slaap. 2.2.2  Het aanvullen van energievoorraden in het brein

Een tweede belangrijke theorie over de mogelijke functie van slaap is dat deze toestand van belang is voor het aanvullen van energievoorraden in de hersenen, waarbij het vooral gaat om glycogeen dat is opgeslagen in de gliacellen die de neuronen omgeven (Benington en Heller 1995). De hersenen maken voor hun energiebehoefte vooral gebruik vann glucose, dat via de bloedbaan wordt aangevoerd en vervolgens door de zenuwcellen wordt opgenomen. Het is mogelijk dat deze aanvoer van glucose in sommige delen van de hersenen af en toe, tijdens piekinspanningen, net niet voldoende is. Op dergelijke momenten zouden deze gebieden door lokale afbraak van opgeslagen glycogeen toch aan hun energiebehoefte kunnen voldoen. In de loop van de waakfase zouden de glycogeenvoorraden echter uitge­ put kunnen raken, waardoor de hersenen uiteindelijk niet meer optimaal kunnen functi­ oneren. Slaap zou daarom nodig zijn om de glycogeenvoorraden weer aan te vullen. Een

15 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

belangrijk gegeven daarbij is dat zenuwcellen tijdens met name de NREM-slaap regelmatiger en meer gesynchroniseerd vuren dan tijdens de waaktoestand, waardoor er geen pieken zijn in de energiebehoefte. Alle energie die de hersenen tijdens de NREM-slaap nodig hebben, kan dan geleverd worden door afbraak van glucose dat via het bloed wordt aangevoerd. Daarnaast zou een nog resterend deel van de glucose uit het bloed kunnen worden omgezet in glycogeen en opgeslagen worden in de gliacellen. Het toetsen van deze theorie is lastig gebleken, onder andere doordat lokale glycogeenvoorraden in het brein niet eenvoudig te meten zijn en experimenten met proefdieren soms tegenstrijdige uitkomsten lieten zien (Franken et al. 2003). Toch wordt slaap nog steeds een rol toegedicht in de cellulaire energiehomeostase van de hersenen, al zijn de exacte regulatieprocessen vermoedelijk complexer dan gedacht (Petit et al. 2015; Scharf et al. 2008). 2.2.3  Synaptische homeostase

Enkele van de meest vooraanstaande theorieën over de functie van slaap in de laatste decennia veronderstellen dat slaap essentieel is voor neuronale plasticiteit en connectiviteit. Slaap lijkt met name belangrijk voor het reguleren van de sterkte van de verbindingen tussen zenuwcellen, de synaptische contacten. Hierbij kan het gaan om de grootte en vorm van deze synaptische contacten, maar ook om het aantal recep­ toreiwitten in de synapsmembranen. Door het reguleren van synaptische sterkte zou slaap uiteindelijk cruciaal zijn voor de efficiëntie van neurotransmissie en de communicatie tussen zenuwcellen en hersengebieden. Een belangrijke versie van dit idee is de synaptische-homeostasetheorie of synaptische-normalisatietheorie (Tononi en Cirelli ­ 2003, 2006, 2014). Deze theorie gaat uit van de gedachte dat synaptische verbindingen door de voortdurende neuronale activiteit tijdens de waakfase langzaam sterker worden. Dit zou om verschillende redenen niet eindeloos kunnen doorgaan, bijvoorbeeld omdat de synapsen dan te veel ruimte in gaan nemen of omdat het onderhouden van de voortdurend groeiende synapsen te veel energie zou kosten. Ook zouden alsmaar sterker wordende synaptische verbindingen uiteindelijk de communicatie binnen neuronale netwerken niet ten goede komen. Slaap zou daarom nodig zijn om dit proces om te keren en de synapsen terug te brengen naar een basistoestand, zodat de hersenen na het ontwaken weer op efficiënte wijze nieuwe informatie kunnen verwerken. Er zijn diverse experimentele studies die de synaptische-normalisatietheorie ondersteunen. Gedetailleerde microscopische analyses van hersenmateriaal verzameld in laboratoriumknaagdieren hebben laten zien dat synapsen na een periode van slaap gemiddeld genomen kleiner zijn dan na een periode van waken (De Vivo et al. 2017). Ook is gevonden dat in delen van de cerebrale cortex bepaalde receptoreiwitten in de synapsen minder talrijk zijn na slaap dan na waken (Vyazovskiy et al. 2008). Toch zijn niet alle experimentele bevindingen in overeenstemming met de synaptische-normalisatietheorie en mogelijk is het effect van waken en slapen niet voor alle synapsen gelijk (Raven et al. 2018). 2.2.4  Synaptische potentiatie

Een tweede variant van het idee dat slaap belangrijk is voor het regelen van neuronale plasticiteit en connectiviteit is de synaptische-potentiatietheorie. Deze veronderstelt dat slaap betrokken is bij input-afhankelijke versterking van synaptische contacten, hetgeen

2

16

2

P. Meerlo en R. Havekes

belangrijk is voor het vormen van geheugen en het vastleggen van informatie in de hersenen (Abel et al. 2013; Raven et al. 2018). Het idee is dat specifieke populaties van zenuwcellen en hersengebieden die belangrijke informatie verwerken tijdens de waakperiode in de daaropvolgende slaapfase worden gereactiveerd, een fenomeen dat neuronal replay wordt genoemd. Dit fenomeen is aangetoond in studies bij ratten, waarin heel nauwkeurig de elektrische activiteit van een groot aantal individuele zenuwcellen werd gemeten (Lee en Wilson 2002; Pavlides en Winson 1989). De specifieke patronen en volgorde waarin bepaalde zenuwcellen vuurden, bijvoorbeeld tijdens het exploreren van een nieuwe omgeving, keerden naderhand tijdens de slaap terug, alsof de hersenen van de ratten dezelfde omgeving opnieuw aan het verkennen waren. Dit soort gedetailleerde metingen van cellulaire activiteit is in mensen niet goed mogelijk, maar wel is dit fenomeen bevestigd met gebruikmaking van moderne imaging-technieken. In een van deze studies moesten gezonde proefpersonen, gezeten achter een computerscherm, de weg leren vinden in een virtueel stadje (Peigneux et al. 2004). De hippocampus is een hersengebied dat een belangrijke rol speelt bij het verwerken van dit soort ruimtelijke informatie. Functionele MRI- (fMRI-)metingen lieten zien dat de hippocampus niet alleen geactiveerd was direct na de computeropdracht, maar ook tijdens de daaropvolgende slaapfase was deze structuur actiever dan normaal tijdens de nacht. Waarschijnlijk gaat deze reactivatie van specifieke hersengebieden en zenuwcellen gepaard met de activatie van intracellulaire cascades die betrokken zijn bij plasticiteit en versterking van synaptische contacten (zie volgende sectie). Overigens sluiten deze theorie van synaptische potentiatie en de hiervoor beschreven theorie van synaptische normalisatie elkaar niet uit. Het is mogelijk dat deze twee vormen van plasticiteit gekoppeld zijn aan de verschillende slaapstadia of dat beide naast elkaar bestaan, maar afhankelijk zijn van de input die neuronale netwerken tijdens de waakfase verwerkt hebben en of specifieke cellen en synapsen daarbij gelabeld zijn voor versterking. 2.3  De rol van slaap bij leren en geheugenvorming

Uit de voorgaande secties blijkt duidelijk dat slaap een belangrijke rol wordt toegedicht in de verwerking en opslag van informatie in het brein. Slaap kan op verschillende manieren van invloed zijn op processen die een rol spelen bij leren en geheugenvorming. Allereerst is slaap bepalend voor de basale toestand van het brein en daarmee cruciaal voor aandacht en het vermogen om nieuwe informatie op te nemen. Slaap is daarmee belangrijk voor het leervermogen. Daarnaast speelt slaap in de periode na het opnemen en leren van nieuwe informatie ook een belangrijke rol in de langetermijnopslag van deze informatie en de consolidatie van geheugen. De hippocampale formatie in het brein lijkt een centrale rol te spelen in deze slaapgerelateerde cognitieve processen. Vaak zijn verstoorde cognitieve functies door een gebrek aan slaap terug te voeren op een verstoord functioneren van de hippocampus (Kreutzmann et al. 2015; Meerlo et al. 2009). 2.3.1  Slaap en leervermogen

De meest gebruikte methode om het belang van slaap voor cognitief functioneren te onderzoeken is experimentele slaaponthouding (slaapdeprivatie) en het meten van effecten op leer- en geheugenprocessen. Een voorbeeld daarvan is een studie waarin het effect

17 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

van slaapdeprivatie werd onderzocht in gezonde proefpersonen die gevraagd werden om een groot aantal afbeeldingen te bekijken en onthouden (Yoo et al. 2007a). De hersenactiviteit van de proefpersonen werd tijdens de taak gemeten met fMRI. Deze metingen lieten zien dat een volledig doorwaakte nacht resulteerde in een significant verminderde hippocampale activiteit tijdens het bestuderen van de afbeeldingen. Ook was de herinnering aan dezelfde afbeeldingen later significant verminderd, zo bleek uit een 19 % lagere herkenningsscore. Vermoedelijk was er een rechtsreeks verband tussen de verminderde hippocampale activatie en het verminderde leervermogen. Dit laatste wordt ondersteund door een andere fMRI-studie in gezonde proefpersonen, welke liet zien dat zelfs een milde slaapverstoring zonder afname in de totale hoeveelheid slaap een negatief effect kan hebben op hippocampale activiteit en leervermogen (Van der Werf et al. 2009). De onderzoekers maakten gebruik van geluidsstimulatie om de diepe slaap te onderdrukken zonder de proefpersonen wakker te maken. De verminderde slaapdiepte was af te meten aan een onderdrukking van de hoog-amplitude, langzame golven in het EEG die karakteristiek zijn voor diepe NREM-slaap. Na zo’n nacht met voornamelijk oppervlakkige slaap of na een normale nacht slaap moesten de proefpersonen een serie nieuwe afbeeldingen bestuderen terwijl er fMRI-scans werden gemaakt. De proefpersonen die voorafgaand in hun slaap waren verstoord, lieten tijdens het observeren van de afbeeldingen en het verwerken van de nieuwe informatie een verminderde activatie zien van met name de rechter hippocampus. Daarnaast hadden ze een dag later lagere geheugenscores wanneer ze de afbeeldingen opnieuw te zien kregen. Een belangrijk gegeven is dat de milde slaapverstoring geen effect had op het leervermogen in een impliciete ­hippocampus-onafhankelijke leertaak. Met andere woorden: de verminderde prestatie was dus niet het gevolg van een algehele onderdrukking van hersenactiviteit en alert­ heid, maar leek het gevolg te zijn van een meer specifieke deficiëntie in hippocampaal functioneren. Studies in proefdieren hebben vergelijkbare effecten van slaapdeprivatie op leervermogen gevonden en bieden bovendien inzichten in de onderliggende moleculaire en cellulaire mechanismen (Kreutzmann et al. 2015; Raven et al. 2018). Een deel van het mogelijke mechanisme is dat er tijdens slaapdeprivatie in bepaalde delen van het brein veel adenosine vrijkomt als gevolg van de afbraak van ATP (adenosinetrifosfaat) om te voorzien in de energiebehoefte (Porkka-Heiskanen et al. 1997). Het vrijgekomen adenosine heeft vervolgens door binding aan specifieke adenosine-receptoren een sterk inhiberend effect op de activiteit van zenuwcellen. Het is als het ware een direct negatief terugkoppelingssignaal dat de hersenen beschermt tegen mogelijke gevolgen van overactivatie (Basheer et al. 2004). Een gevolg van de inhiberende adenosine-signalen tijdens slaapdeprivatie is dan ook dat zenuwcellen minder goed geactiveerd kunnen worden en de hersenen steeds moeilijker nieuwe informatie kunnen opnemen. Naast een toegenomen inhiberende werking van adenosine kan slaapdeprivatie het leervermogen ook onderdrukken via een afgenomen gevoeligheid voor exciterende signalen. Zo zou een vermindering van de hoeveelheid en/of gevoeligheid van bepaalde typen glutamaat-receptoren op de hippocampale zenuwcellen een tweede reden kunnen zijn dat deze minder goed geactiveerd kunnen worden (Hagewoud et al. 2010). Uiteindelijk kan slaapdeprivatie ook leiden tot structurele synaptische veranderingen in de hippocampus. Een recente studie in muizen rapporteerde een sterke afname van het aantal synaptische contacten in de hippocampus na een relatief kortdurende slaapdeprivatie van 6 uur (Havekes et al. 2016). Deze afname in neuronale connectiviteit bleek weliswaar omkeerbaar met een periode van herstelslaap, maar zou tijdens de slaapdeprivatie het verwerken van nieuwe informatie kunnen

2

18

2

P. Meerlo en R. Havekes

bemoeilijken. Kortom, deze proefdierstudies tezamen bieden een duidelijke moleculaire en cellulaire verklaring voor de verminderde hippocampale activatie bij het verwerken van nieuwe informatie, zoals gevonden bij menselijk proefpersonen. 2.3.2  Slaap en geheugenconsolidatie

Tijdens de consolidatie van het geheugen worden aanvankelijk labiele geheugensporen versterkt en geïntegreerd met het al bestaande geheugennetwerk. Hiertoe worden er in de periode na het opnemen van nieuwe informatie moleculaire cascades in gang gezet die uiteindelijk leiden tot genexpressie, eiwitsynthese en versterking van synaptische contacten in neuronale circuits en hersengebieden die cruciaal zijn voor het geheugenvormingsproces (Abel et al. 2013). Deze moleculaire en cellulaire consolidatieprocessen kunnen vermoedelijk niet efficiënt verlopen wanneer het wakkere brein tegelijkertijd ook nieuwe informatie binnenkrijgt en daarom vinden ze ten dele plaats tijdens de daaropvolgende slaapfase. Er zijn talloze studies in zowel mensen als dieren die hebben laten zien dat slapen na leren resulteert in een beter geheugen en dat slaapdeprivatie deze verbetering tegengaat en vaak zelfs leidt tot een slechter geheugen (Stickgold 2005; Diekelman en Born 2010; Kreutzman et al. 2015). Het belang van slaap voor geheugenconsolidatie is bij mensen aangetoond voor zowel declaratief geheugen (feiten) als niet-declaratief, procedureel geheugen (vaardigheden) (Stickgold 2005; Diekelman en Born 2010). De rol van slaap lijkt het grootst bij het vormen van procedureel geheugen en het ontwikkelen van vaardigheden. Dit is onder andere aangetoond in experimentele studies waarin proefpersonen werden onderworpen aan een zogenaamde ‘finger-tapping’ taak (Walker et al. 2002). Hierbij moest geleerd worden om op een toetsenbord zo snel en accuraat mogelijk bepaalde numerieke sequenties in te typen, zoals 4-1-3-2-4, waarbij elk nummer gekoppeld is aan een specifieke vinger. Het ging bij deze taak dus om het soort motorische vaardigheid dat in het leven van alledag niet alleen nodig is voor het bedienen van een toetsenbord maar ook voor bijvoorbeeld het bespelen van een muziekinstrument of het hanteren van gereedschap. In de eerste 10 minuten van de trainingsfase verbeterden de proefpersonen sterk, waarna de leercurve afvlakte. Een test 4 tot 12 uur later diezelfde dag liet geen significante verandering in de prestatie zien bij de personen die wakker waren gebleven, maar na een dutje van 1,5 uur was er een verbetering van 16 %. Na een volgende nacht slaap was er zelfs een verbetering van 20 %. Deze toename werd echter grotendeels tenietgedaan wanneer de proefpersonen ’s nachts van hun slaap werden onthouden (Stickgold 2005). Het belang van slaap voor declaratief geheugen is onder andere aangetoond met studies waarin proefpersonen woorden of woordparen moesten leren (Stickgold 2005). Niet alle publicaties ondersteunen een belangrijke rol van slaap bij dit type geheugen (Smith 2001), maar inmiddels is de algemene overtuiging dat het geheugen voor nieuwe woorden verbetert wanneer er binnen enkele uren na het leren geslapen wordt; dat kan zowel een dutje overdag als nachtelijke slaap zijn (Gais et al. 2006). Ook laten gecontroleerde experimenten met jonge kinderen duidelijk zien dat samen een boekje lezen voor het slapengaan een significant en positief effect heeft op het groeien van de woordenschat (Williams en Horst 2014). Declaratief geheugen is ook gemeten in ruimtelijke-oriëntatietaken, zoals reeds beschreven in een eerdere sectie, waarbij proefpersonen gezeten achter een computerscherm de weg moesten leren vinden in een virtueel stadje. De snelheid waarmee de

19 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

proefpersonen de weg door het stadje aflegden, verbeterde niet alleen tijdens de eerste trainingsfase, maar ook tijdens de nachtelijke slaap erna. Deze slaapgerelateerde verbetering correleerde met de mate waarin de hippocampus tijdens slaap werd gereactiveerd (Peigneux et al. 2004). Talloze onderzoeken in mensen en proefdieren hebben inmiddels aangetoond dat slaapdeprivatie na een periode van leren de consolidatie van het geheugen verstoort (Stickgold 2005; Kreutzmann et al. 2015). Recente proefdierstudies bieden ook inzicht in de cellulaire en moleculaire mechanismen die ten grondslag liggen aan de hippocampale deficiëntie en verstoorde geheugenconsolidatie door slaapdeprivatie (Abel et al. 2013; Havekes et al. 2015; Kreutzmann et al. 2015). De negatieve effecten van slaapdeprivatie zijn vermoedelijk deels het gevolg van een verstoring van de eerdergenoemde neuronale heractivatie in specifieke neuronale circuits, die normaliter optreedt tijdens de slaap na het leren. Verder lijkt een verstoring van onder andere cAMP (cyclisch adenosinemonofosfaat) gemedieerde plasticiteitsprocessen in de hippocampus een centrale rol te spelen. cAMP is een belangrijk intracellulair signaalmolecuul dat aan de basis staat van veel processen en cascades die uiteindelijk leiden tot versterking van synaptische verbindingen tussen zenuwcellen. Studies in muizen hebben laten zien dat de negatieve effecten van slaapdeprivatie op neuronale plasticiteit en geheugenconsolidatie voorkomen kunnen worden door heel selectief tijdens slaapdeprivatie de cAMP-spiegels in zenuwcellen van de hippocampus te verhogen (Havekes et al. 2014, 2016). Het belang van goede slaap en mogelijke consequenties van verstoorde slaap in het echte leven blijken duidelijk uit studies van mensen met insomnie die vaak last hebben van ernstig verstoorde cognitieve vermogens, waaronder ook een verminderde nachtelijke consolidatie van hippocampus-afhankelijk geheugen (Backhaus et al. 2006; Nissen et al. 2011). 2.4  Slaap en de regulatie van emoties

Veel mensen weten uit eigen ervaring dat een tekort aan slaap van invloed kan zijn op de stemming. Als slaap inderdaad een cruciale rol speelt bij herstel, onderhoud en plasticiteit van zenuwcellen, dan zal het uiteindelijk ook belangrijk zijn voor hersengebieden die betrokken zijn bij de regulatie van emoties. Delen van de hersenen die betrokken zijn bij emotieregulatie zijn onder andere de amygdala en de prefrontale cortex, waarbij met name de laatste gevoelig lijkt te zijn voor slaaptekort (Horne 1993). 2.4.1  Slaaptekort en emotionele reactiviteit

Het effect van slaapdeprivatie op de regulatie van emoties is onder andere aangetoond met een serie onderzoeken waarin de reactie van gezonde proefpersonen werd gemeten bij het zien van afbeeldingen met een variërende emotionele lading (Gujar et al. 2011; Yoo et al. 2007b). De proefpersonen moesten de afbeeldingen op emotionele waarde beoordelen en daarnaast werden in een MRI-scanner de patronen van hersenactivatie gemeten bij het zien van de afbeeldingen. Een nacht slaaponthouding had geen duidelijk effect op de beoordelingen van neutrale afbeeldingen, maar afbeeldingen met een zekere emotionele lading werden na slaapdeprivatie sterker beoordeeld, dat wil zeggen, afbeeldingen met een negatieve emotionele lading werden nog negatiever ervaren en

2

20

2

P. Meerlo en R. Havekes

afbeeldingen met een positieve lading werden positiever beoordeeld. Deze verandering in de subjectieve beoordeling van de afbeeldingen werd ook weerspiegeld in de patronen van hersenactivatie gemeten met fMRI. De proefpersonen vertoonden na een nacht slaapdeprivatie een sterkere activatie van de amygdala bij het zien van de afbeeldingen met een emotionele lading. Dat gold zowel voor de negatieve als positieve afbeeldingen. De fMRI-scans suggereerden verder dat de sterkere emotionele reactiviteit na slaapdeprivatie waarschijnlijk haar oorsprong had in een verstoord functioneren van de prefrontale cortex, welke normaliter een controlerende en remmende invloed heeft op de amygdala. De prefrontale cortex was na slaapdeprivatie minder actief, waardoor het remmende effect op de amygdala vermoedelijk zwakker was. Met andere woorden: door een negatief effect van slaapdeprivatie op de prefrontale cortex raakt de amygdala ontremd en dat leidt dan tot sterkere emotionele reacties op zowel positieve als negatieve stimuli. Je zou kunnen zeggen dat men door slaapdeprivatie emotioneel labiel wordt en emotionele reacties gaat vertonen die niet in proportie zijn tot de stimuli die de reactie veroorzaken. Wat dit in het echte leven betekent, zal erg afhankelijk zijn van de situatie waarin men zich bevindt. Een gezellig feest of andere prettige aangelegenheden worden door slaaptekort mogelijk nog positiever beleefd, terwijl een stressvolle gebeurtenis met een negatieve spanning na een nacht weinig slapen als des te zwaarder wordt ervaren. Inderdaad, dit laatste is ook bevestigd in andere experimentele studies die hebben laten zien dat slaapdeprivatie niet alleen van invloed kan zijn op de spiegels van stresshormonen in het bloed, maar vooral ook de subjectieve beleving van stress versterkt (Meerlo et al. 2008). De relevantie en ernst van dit gegeven in het echte leven blijkt bijvoorbeeld uit de bevinding dat lange diensten en weinig slapen bij artsen kan leidden tot een sterkere negatieve perceptie van stressvolle gebeurtenissen, zoals die vaak optreden in een ziekenhuis (Zohar et al. 2005). 2.4.2  Slaaptekort, impulsiviteit en agressie

De prefrontale cortex is via de amygdala niet alleen belangrijk voor de emoties die we voelen, het speelt ook een centrale rol in het reguleren en initiëren van daaraan gekoppelde gedragsuitingen. De prefrontale cortex heeft ook in dit geval een belangrijke controlerende werking, die ervoor zorgt dat gedragsresponsen passend zijn voor de situatie waarin men zich bevindt. Een verminderd functioneren van de prefrontale cortex als gevolg van slaaptekort reduceert dit vermogen en kan langs die weg bijdragen aan een verminderde response-inhibitie en een sterkere neiging tot impulsief gedrag (Horne 1993; Kamphuis et al. 2012). Dit is bijvoorbeeld aangetoond met een onderzoek waarin gezonde proefpersonen een nacht wakker werden gehouden en vervolgens een zogenaamde go/no-gotaak moesten uitvoeren die gericht was op het meten van gedragsresponsen op zowel neutrale als emotioneel geladen stimuli (Anderson en Platten 2011). Bij deze taak kregen de proefpersonen een groot aantal woordstimuli te zien op een beeldscherm met een stimulusduur van slechts 300 ms en een inter-stimulusinterval van 900 ms. De helft van de woorden was daarbij gekenmerkt als ‘go’stimuli en vereiste een directe respons. De andere helft van de woorden waren ‘no-go’stimuli, waarbij een respons juist onderdrukt moest worden. Er was geen verschil tussen proefpersonen na slaapdeprivatie of een normale nacht in het vermogen om een respons te onderdrukken bij neutrale

21 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

‘­no-go’woorden, maar slaapgedepriveerde proefpersonen waren minder goed in staat om een respons te onderdrukken bij ‘no-go’woorden met een negatieve emotionele lading. Met andere woorden, slaaptekort leidde tot een minder goed gecontroleerde, sterkere gedragsrespons op vooral negatieve stimuli. Een verminderd vermogen tot gedragsinhibitie en een sterkere neiging tot impulsiviteit, met name in reactie op negatieve stimuli, zou uiteindelijk in een bepaalde context ook kunnen bijdragen aan verhoogde en wellicht ongewenste agressie (Kamphuis et al. 2012). Een verscheidenheid aan klinische observaties en correlatieve studies suggereren een relatie tussen slaapproblemen en reactieve agressie bij zowel jonge kinderen als volwassenen. Daarbij is het meestal niet duidelijk of er een causaal verband bestaat, maar de mogelijkheid van zo’n causaal verband wordt ondersteund door studies waaruit blijkt dat behandeling van slaapklachten kan resulteren in een vermindering van agressie en probleemgedrag (Kamphuis et al. 2012). Dit is bijvoorbeeld gerapporteerd voor jonge kinderen na behandeling voor slaapgerelateerde ademhalingsproblemen (Pakyurek et al. 2002) en adolescenten met alcoholproblemen (Haynes et al. 2006). Een causaal verband tussen slaapdeficiëntie en agressie wordt ook ondersteund door een beperkt aantal experimentele studies die laten zien dat slaapdeprivatie in gezonde proefpersonen kan resulteren in een toename van boosheid en expressie van agressieve impulsen (Kamphuis et al. 2012). Een belangrijk gegeven in deze context is ook dat verschillende studies laten zien dat slaapproblemen een voorspeller kunnen zijn voor het optreden van agressief gedrag op lange termijn (Van Veen et al. 2019). In de meeste mensen zal slecht of weinig slapen niet direct uitmonden in daadwerkelijke fysieke agressie, maar dat zou wel het geval kunnen zijn in bepaalde individuen met een specifieke gevoeligheid voor emotionele ontregeling, zoals forensisch psychiatrische patiënten (Kamphuis et al. 2012). 2.5  Chronisch verstoorde slaap 2.5.1  Chronisch verstoorde slaap en mentale gezondheid

Het belang van slaap voor de hersenen wordt duidelijk ondersteund door het gegeven dat slaapdeprivatie al vrij snel leidt tot allerlei symptomen die wijzen op een verminderd cognitief functioneren en dat deze symptomen sterker worden naarmate het tekort aan slaap oploopt. Een eerste subtiele vermindering van alertheid wordt al snel een verstoord geheugen, verminderde controle over de stemming, en ongeremd gedrag. Belangrijk is ook dat de gevolgen van slaaptekort kunnen accumuleren wanneer weinig of slecht slapen een chronische conditie is. In eerste instantie zal men nog kunnen herstellen van de nadelige gevolgen van slaaptekort door de verloren slaap in te halen, maar er zijn steeds meer aanwijzingen dat een chronische slaapdeficiëntie op lange termijn kan leiden tot een verhoogde gevoeligheid voor allerlei ziektes, met name ook cognitieve aandoeningen en psychiatrische stoornissen (Meerlo et al. 2015; Havekes et al. 2019; Hertenstein et al. 2019). Dit is niet alleen een probleem van mensen die leiden aan insomnie of andere slaapstoornissen. Slecht of weinig slapen als gevolg van stress, hoge werkdruk, en ploegendiensten is een veelvoorkomend probleem in onze moderne 24-uursmaatschappij. Door moderne technologie en communicatiemiddelen is op elk moment van de dag de hele wereld binnen handbereik en hebben mensen te maken met steeds grotere informatiestromen die niet zelden ten koste gaan van rust en herstel.

2

22

P. Meerlo en R. Havekes

2.5.2  Chronisch verstoorde slaap, veroudering en dementie

2

Terwijl een acuut slaaptekort directe effecten heeft op het vermogen om nieuwe informatie te verwerken en een blijvend geheugen te vormen, kan chronische slaapdeficiëntie op lange termijn bijdragen aan een meer progressieve cognitieve achteruitgang, zoals die vaak te zien is bij veroudering en in sterkere mate bij neurodegeneratieve aandoeningen (Pace-Schott en Spencer 2015; Havekes et al. 2019). Veroudering is in z’n algemeenheid geassocieerd met geleidelijke veranderingen in slaap, waaronder een afname in totale slaapduur, minder diepe slaap, meer slaapfragmentatie en vroeger wakker worden. Dit is tot op zekere hoogte een deel van het normale verouderingsproces. Daarnaast komen ernstigere slaapklachten en slaapstoornissen, als insomnie, op oudere leeftijd veel vaker voor. Dergelijke slaapproblemen tijdens het ouder worden zouden op hun beurt, in een vicieuze cirkel, kunnen bijdragen aan verouderingsprocessen en ten dele een verklaring kunnen zijn voor bijvoorbeeld de cognitieve achteruitgang (Pace-Schott en Spencer 2015). Het is in elk geval opmerkelijk dat diverse aspecten van veroudering duidelijke overeenkomsten vertonen met de gevolgen van slaapdeprivatie, zoals die zijn vastgesteld in experimentele studies, van veranderingen op cellulair niveau (verlies van neuronale verbindingen en krimp van de hippocampus) tot aan veranderingen op gedragsniveau (verminderd leervermogen en verstoord geheugen). Een interessante studie in dit verband heeft laten zien dat in personen van middelbare leeftijd de subjectieve slaapklachten de cognitieve achteruitgang over een periode van drie jaar voorspelden (Jelicic et al. 2002). Slecht of weinig slapen zou niet alleen bepaalde aspecten van het verouderingsproces kunnen versnellen, maar het zou zelfs kunnen bijdragen aan de ontwikkeling van veroudering-gerelateerde aandoeningen, zoals dementie en de ziekte van Alzheimer. Deze gedachte werd enkele jaren geleden gevoed door een eerdergenoemde studie in ratten die liet zien dat het eiwit bèta-amyloïd tijdens slaap sneller uit het brein kan worden werd verwijderd dan tijdens waken (Xie et al. 2013). Dit was niet alleen een ondersteuning van het idee dat slaap dient voor de afvoer van potentieel schadelijke stoffen en afvalproducten uit het brein, maar impliceert ook dat verstoorde slaap op langere termijn zou kunnen bijdragen aan Alzheimer-dementie, die gekarakteriseerd wordt door bèta-amyloïdophopingen in de hersenen. Inderdaad, in een transgeen muizenmodel voor de ziekte van Alzheimer bleek verstoorde slaap over een langere periode bètaamyloïdplaquevorming te versnellen (Kang et al. 2009). Inmiddels wordt dit idee ook daadwerkelijk ondersteund door PET- (positronemissietomografie-)studies in gezonde proefpersonen en A ­ lzheimer-patiënten met radioliganden die binden aan het eiwit bètaamyloïd. In gezonde proefpersonen werd na één nacht slaapdeprivatie een significante toename van bèta-amyloïd gemeten in de hippocampus en thalamus (Shokri-Kojori et al. 2018). Daarnaast is gebleken dat in patiënten de hoeveelheid bèta-amyloïd-aggregaten in met name de prefrontale cortex correleerde met de ernst van bepaalde afwijkingen in de slaap, met name de afname van langzame EEG-golven (Mander et al. 2015). Deze afname in langzame ­EEG-golven correleerde op zijn beurt weer met een verminderd vermogen tot nachtelijke, slaapgerelateerde geheugenvorming (Mander et al. 2015). Alhoewel oorzaak en gevolg in deze klinische studie niet is vast te stellen, vormen de studies in patiënten, gezonde proefpersonen en diermodellen tezamen een nadrukkelijke ondersteuning van het idee dat verstoorde slaap kan bijdragen aan de ontwikkeling en het verloop van de ziekte van Alzheimer door onvoldoende nachtelijke opschoning van het brein

23 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

(Rasmussen et al. 2018). De ongecontroleerde vorming van eiwitaggregaten kan op zijn beurt weer leiden tot een verstoring van neuronale plasticiteitsprocessen die noodzakelijk zijn voor leren en geheugenvorming (Havekes et al. 2019). 2.5.3  Chronisch verstoorde slaap en psychiatrische

aandoeningen

Een recente meta-analyse heeft laten zien dat slaapklachten vaak een voorbode en onafhankelijke risicofactor zijn voor het ontwikkelen van verschillende psychiatrische aandoeningen (Hertenstein et al. 2019), waaronder psychose (zie 7 H. 10), depressie (zie 7 H. 11), angststoornissen (zie 7 H. 12) en alcoholisme (zie 7 H. 16). Vooral de relatie tussen slaapklachten en depressie lijkt erg sterk en heeft in de recente wetenschappelijke literatuur veel aandacht gekregen. Slaapproblemen werden van oorsprong meestal gezien als een gevolg en symptoom van depressie, maar er zijn inmiddels duidelijke aanwijzingen uit epidemiologische, klinische en experimentele studies dat de relatie in veel gevallen wel eens omgekeerd zou kunnen zijn. In plaats van een symptoom kan verstoorde slaap juist een oorzakelijke factor zijn die de hersenen gevoeliger maakt voor het ontwikkelen van depressie, kan bijdragen aan de progressie van de aandoening, en de efficiëntie van behandeling in de weg staat (Meerlo et al. 2015). Een eerste argument ter ondersteuning van het idee dat verstoorde slaap een causale factor kan zijn bij het ontstaan van depressie, in plaats van een symptoom, is de bevinding dat in veel gevallen insomnie juist voorafgaat aan de gestoorde stemming in plaats van andersom (Baglioni et al. 2011). Een tweede argument is de bevinding dat gedragstherapieën die gericht zijn op behandeling van slaapklachten het risico op het ontstaan van een depressie verkleinen (Cheng et al. 2019). Ook is gebleken dat in patiënten die reeds een depressie hebben ontwikkeld behandeling van slaapklachten een positief effect heeft op de stemming en daarnaast de efficiëntie van medicatie gericht op de stemming verbetert (Manber et al. 2008). Het effect van een behandeling gericht op slaapklachten kan daarbij een even sterk effect hebben op de stemming als een behandeling die direct gericht is op de stemming (Blom et al. 2017). Naast de bovengenoemde interventiestudies bij patiënten vormen experimentele studies in proefdieren de meest overtuigende ondersteuning voor het idee dat slecht of weinig slapen een causale rol kan spelen bij het ontstaan van depressie. Experimenten met mensen om vast te stellen of een chronische verstoring van slaap kan uitmonden in een depressie zijn op ethische gronden uiteraard niet uitvoerbaar, maar onderzoeken met proefdieren hebben aangetoond dat chronische restrictie van slaap geleidelijk aan resulteert in fysiologische en neuronale veranderingen die sterke overeenkomsten vertonen met de veranderingen die vastgesteld zijn in depressieve patiënten (Meerlo et al. 2015). In een serie studies met laboratoriumratten werd bijvoorbeeld gevonden dat chronische inkorting van de slaaptijd leidde tot veranderingen in de regulatie en reactiviteit van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Meerlo et al. 2002; Novati et al. 2008). Ook werden er geleidelijke veranderingen gevonden in het serotonerge neurotransmittersysteem, met name een verminderde gevoeligheid van het serotonine-1A-receptorsysteem dat een belangrijke rol speelt bij de regulatie van stemming (Roman et al. 2005; Novati et al. 2008). Een chronisch tekort aan slaap kan uiteindelijk zelfs leiden tot morfologische veranderingen in de hersenen. Zo is er in experimentele slaaprestrictiestudies met ratten een krimp van ruim 10 % van de hippocampus vastgesteld, het hersengebied dat zo’n

2

24

2

P. Meerlo en R. Havekes

belangrijke rol speelt bij cognitie en emotie (Kreutzmann et al. 2015). Deze krimp van de hippocampus kan verschillende oorzaken hebben, maar logische verklaringen lijken een reductie in neurogenese, die selectief in de hippocampus ook op volwassen leeftijd nog plaatsvindt, en een regressie van neuronale connecties, die is gevonden na slaapdeprivatie (Kreutzmann et al. 2015). In sommige gevallen bleken de neurobiologische veranderingen die optreden als gevolg van chronische slaaprestrictie lang aan te houden, zelfs wanneer de dieren daarna ongelimiteerd mochten bijslapen (Roman et al. 2005). Dit soort experimentele studies, waarin slaaprestrictie leidt tot veranderingen in diverse hersenensystemen en processen die vaak in verband worden gebracht met depressie, zijn een duidelijke ondersteuning voor het idee dat chronische slaapdeficiëntie een causale rol kan spelen bij het ontstaan van de ziekte. Bovendien bieden deze bevindingen ook inzicht in de mogelijke mechanismen die ten grondslag liggen aan zo’n causale relatie. 2.6  Conclusies

Er bestaat geen twijfel dat slaap essentieel is voor een gezond brein en een goed mentaal functioneren. Hoe slaap op moleculair en cellulair niveau de hersenen precies ondersteunt is nog een onderwerp van studie en debat, maar de algemene gedachte is dat slaap een belangrijke rol speelt in onderhoud, herstel en plasticiteit van zenuwcellen. Langs deze weg zou slaap vervolgens belangrijk zijn voor het functioneren van de hersenen als geheel, mede ook voor hogere cognitieve functies en de regulatie van emoties. Zeker is dat een tekort aan slaap of verstoorde slaap grote gevolgen kan hebben voor ons mentale welzijn. Een acuut tekort aan slaap leidt al snel tot een verminderd vermogen om nieuwe informatie te verwerken en op te slaan in het geheugen. Ook wordt men emotioneel labiel. Wanneer slecht of weinig slapen een chronisch probleem wordt, kan het een belangrijke risicofactor zijn voor allerlei aandoeningen, vooral ook voor cognitieve problemen en psychiatrische ziekten. Verschillende lijnen van onderzoek schetsen duidelijk het beeld dat verstoorde slaap een oorzakelijke rol kan spelen bij het ontstaan van psychiatrische stoornissen, én bestaande symptomen kan verergeren, én de behandeling van aandoeningen kan bemoeilijken. Daar tegenover staat dat behandeling van de slaapproblemen op zichzelf al een positief effect kan hebben. Het is daarom van groot belang in de geneeskunde om, bij welke aandoening dan ook, slaapproblemen niet enkel te beschouwen als een epifenomeen, maar als een serieus kernsymptoom dat nadrukkelijk behandeld moet worden.

Literatuur Abel, T., Havekes, R., Saletin, J. M., & Walker, M. P. (2013). Sleep, plasticity and memory from molecules to whole-brain networks. Current Biology, 23, R774–R788. Anderson, C., & Platten, C. R. (2011). Sleep deprivation lowers inhibition and enhances impulsivity to negative stimuli. Behavioural Brain Research, 217, 463–466. Backhaus, J., Junghanns, K., Born, J., Hohaus, K., Faasch, F., & Hohagen, F. (2006). Impaired declarative memory consolidation during sleep in patients with primary insomnia: Influence of sleep architecture and nocturnal cortisol release. Biological Psychiatry, 60, 1324–1330. Baglioni, C., Battagliese, G., Feige, B., Spiegelhalder, K., Nissen, C., Voderholzer, U., et al. (2011). Insomnia as a predictor of depression: A meta-analytic evaluation of longitudinal epidemiological studies. The Journal of Affective Disorders, 135, 10–19.

25 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

Basheer, R., Strecker, R. E., Thakkar, M. M., & McCarley, R. W. (2004). Adenosine and sleep-wake regulation. Progress in Neurobiology, 73, 379–396. Benington, J. H., & Heller, H. C. (1995). Restoration of brain energy metabolism as the function of sleep. Progress in Neurobiology, 45, 347–360. Blom, K., Jernelöv, S., Rück, C., Lindefors, N., & Kaldo, V. (2017). Three-year follow-up comparing cognitive behavioral therapy for depression to cognitive behavioral therapy for insomnia, for patients with both diagnoses. Sleep 40, zsx108. Cheng, P., Kalmbach, D. A., Tallent, G., Joseph, C. L., Espie, C. A., Drake, C. L. (2019). Depression prevention via digital cognitive behavioral therapy for insomnia: A randomized controlled trial. Sleep, 42, zsz150. De Vivo, L., Bellesi, M., Marshall, W., Bushong, E. A., Ellisman, M. H., Tononi, G., et al. (2017). Ultrastructural evidence for synaptic scaling across the wake/sleep cycle. Science, 355, 507–510. Diekelmann, S., & Born, J. (2010). The memory function of sleep. Nature Reviews Neuroscience, 11, 114–126. Franken, P., Gip, P., Hagiwara, G., Ruby, N. F., & Heller, H. C. (2003). Changes in brain glycogen after sleep deprivation vary with genotype. American Journal of Physiology: Regulatory, Integrative and Comparative Physiology, 285, R413–R419. Gais, S., Lucas, B., & Born, J. (2006). Sleep after learning aids memory recall. Learning & Memory, 13, 259–262. Gujar, N., Yoo, S., Hu, P., & Walker, M. P. (2011). Sleep deprivation amplifies reactivity of brain reward networks, biasing the appraisal of positive emotional experiences. Journal of Neuroscience, 31, 4466–4474. Hablitz, L. M., Vinitsky, H. S., Sun, Q., Stæger, F. F., Sigurdsson, B., Mortensen, K. N., et al. (2019). Increased glymphatic influx is correlated with high EEG delta power and low heart rate in mice under anesthesia. Science Advances, 5, eaav5447. Hagewoud, R., Havekes, R., Novati, A., Keijser, J. N., Van der Zee, E. A., & Meerlo, P. (2010). Sleep deprivation impairs spatial working memory and reduces hippocampal AMPA receptor phosphorylation. Journal of Sleep Research, 19, 280–288. Havekes, R., Bruinenberg, V. M., Choi, J. H. K., Baumann, A., Meerlo, P., & Abel, T. (2014). Transiently increasing cAMP levels selectively in hippocampal excitatory neurons during sleep deprivation prevents memory deficits caused by sleep loss. Journal of Neuroscience, 34, 15715–15721. Havekes, R., Meerlo, P., & Abel, T. (2015). Animal studies on the role of sleep in memory: from behavioral performance to molecular mechanisms. Current Topics in Behavioral Neuroscience, 25, 183–206. Havekes, R., Park, A. J., Tudor, J. C., Luczak, V. G., Hansen, R. T., Ferri, S. L., et al. (2016). Sleep deprivation causes memory deficits by negatively impacting neuronal connectivity in hippocampal area CA1. eLIFE, 5, e13424. Havekes, R., Heckman, P. R. A., Wams, E. J., Stasiukonyte, N., Meerlo, P., & Eisel, U. L. M. (2019). Alzheimer’s disease pathogenesis: The role of disturbed sleep in attenuated brain plasticity and neurodegenerative processes. Cellular Signalling, 64, 109420. Haynes, P. L., Bootzin, R. R., Smith, L., Cousins, J., Cameron, M., & Stevens, S. (2006). Sleep and aggression in substance-abusing adolescents: Results from an integrative behavioral sleep-treatment pilot program. Sleep, 29, 512–520. Hertenstein, E., Feige, B., Gmeiner, T., Kienzler, C., Spiegelhalder, K., Johann, A., et al. (2019). Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 43, 96–105. Horne, J. A. (1993). Human sleep, sleep loss and behaviour. Implications for the prefrontal cortex and psychiatric disorder. British Journal of Psychiatry, 162, 413–419. Jelicic, M., Bosma, H., Ponds, R. W., Van Boxtel, M. P., Houx, P. J., & Jolles, J. (2002). Subjective sleep problems in later life as predictors of cognitive decline. Report from the Maastricht Ageing Study (MAAS). International Journal of Geriatric Psychiatry, 17, 73–77. Jessen, N. A., Munk, A. S., Lundgaard, I., & Nedergaard, M. (2015). The glymphatic system: A beginner’s guide. Neurochemical Research, 40, 2583–2599. Kamphuis, J., Meerlo, P., Koolhaas, J. M., & Lancel, M. (2012). Poor sleep as a potential causal factor in aggression and violence. Sleep Medicine, 13, 327–334. Kang, J. E., Lim, M. M., Bateman, R. J., Lee, J. J., Smyth, L. P., Cirrito, J. R., et al. (2009). Amyloid-beta dynamics are regulated by orexin and the sleep-wake cycle. Science, 326, 1005–1007.

2

26

2

P. Meerlo en R. Havekes

Kreutzmann, J. C., Havekes, R., Abel, T., & Meerlo, P. (2015). Sleep deprivation and hippocampal vulnerability: Changes in neuronal plasticity, Neurogenesis and Cognitive Function. Neuroscience, 309, 173–190. Lee, A. K., & Wilson, M. A. (2002). Memory of sequential experience in the hippocampus during slow wave sleep. Neuron, 36, 1183–1194. Manber, R., Edinger, J. D., Gress, J. L., San Pedro-Salcedo, M. G., & Kalista, T. (2008). Cognitive behavioral therapy for insomnia enhances depression outcome in patients with comorbid major depressive disorder and insomnie. Sleep, 31, 489–495. Mander, B. A., Marks, S. M., Vogel, J. W., Rao, V., Lu, B., Saletin, J. M., et al. (2015). β-amyloid disrupts human NREM slow waves and related hippocampus-dependent memory consolidation. Nature Neuroscience, 18, 1051–1057. Meerlo, P., Koehl, M., Van der Borght, K., & Turek, F. W. (2002). Sleep restriction alters the ­hypothalamic-pituitary-adrenal response to stress. Journal of Neuroendocrinology, 14, 397–402. Meerlo, P., Sgoifo, A., & Suchecki, D. (2008). Restricted and disrupted sleep: Effects on autonomic function, neuroendocrine stress systems and stress responsivity. Sleep Medicine Reviews, 12, 197–210. Meerlo, P., Mistlberger, R. E., Jacobs, B. L., Heller, H. C., & McGinty, D. (2009). New neurons in the adult brain: The role of sleep and consequences of sleep loss. Sleep Medicine Reviews, 13, 187–194. Meerlo, P., Havekes, R., & Steiger, A. (2015). Sleep disruption as a causal factor in the development of depression. Current Topics in Behavioral Neuroscience, 25, 459–481. Nedergaard, M., & Goldman, S. A. (2016). Brain drain. Scientific American, 314, 44–49. Nissen, C., Kloepfer, C., Feige, B., Piosczyk, H., Spiegelhalder, K., Voderholzer, U., et al. (2011). ­Sleep-related memory consolidation in primary insomnia. Journal of Sleep Research, 20, 129–136. Novati, A., Roman, V., Cetin, T., Hagewoud, R., Den Boer, J. A., Luiten, P. G., et al. (2008). Chronically restricted sleep leads to depression-like changes in neurotransmitter receptor sensitivity and neuroendocrine stress reactivity in rats. Sleep, 31, 1579–1585. Pace-Schott, E. F., & Spencer, R. M. (2015). Sleep-dependent memory consolidation in healthy aging and mild cognitive impairment. Current Topics in Behavioral Neurosciences, 25, 307–330. Pakyurek, M., Gutkovich, Z., & Weintraub, S. (2002). Reduced aggression in two inpatient children with the treatment of their sleep disorder. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41, 1025. Pavlides, C., & Winson, J. (1989). Influences of hippocampal place cell firing in the awake state on the activity of these cells during subsequent sleep episodes. Journal of Neuroscience, 9, 2907–2918. Peigneux, P., Laureys, S., Fuchs, S., Collette, F., Perrin, F., Reggers, J., et al. (2004). Are spatial memories strengthened in the human hippocampus during slow wave sleep? Neuron, 44, 535–545. Petit, J. M., Burlet-Godinot, S., Magistretti, P. J., & Allaman, I. (2015). Glycogen metabolism and the homeostatic regulation of sleep. Metabolic Brain Disease, 30, 263–279. Porkka-Heiskanen, T., Strecker, R. E., Thakkar, M., Bjorkum, A. A., Greene, R. W., & McCarley, R. W. (1997). Adenosine: A mediator of the sleep-inducing effects of prolonged wakefulness. Science, 276, 1265–1268. Rasmussen, M. K., Mestre, H., & Nedergaard, M. (2018). The glymphatic pathway in neurological disorders. Lancet Neurology, 17, 1016–1024. Raven, F., Van der Zee, E. A., Meerlo, P., & Havekes, R. (2018). The role of sleep in regulating structural plasticity and synaptic strength: Implications for memory and cognitive function. Sleep Medicine Reviews, 39, 3–11. Roman, V., Walstra, I., Luiten, P. G., & Meerlo, P. (2005). Too little sleep gradually desensitizes the serotonin 1A receptor system in rats. Sleep, 28, 1505–1510. Scharf, M. T., Naidoo, N., Zimmerman, J. E., & Pack, A. I. (2008). The energy hypothesis of sleep revisited. Progress in Neurobiology, 86, 264–280. Shokri-Kojori, E., Wang, G. J., Wiers, C. E., Demiral, S. B., Guo, M., Kim, S. W., et al. (2018). β-Amyloid accumulation in the human brain after one night of sleep deprivation. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 115, 4483–4488. Smith, C. (2001). Sleep states and memory processes in humans: Procedural versus declarative memory systems. Sleep Medicine Reviews, 5, 491–506. Stickgold, R. (2005). Sleep-dependent memory consolidation. Nature, 437, 1272–1278. Tononi, G., & Cirelli, C. (2003). Sleep and synaptic homeostasis: A hypothesis. Brain Research Bulletin, 62, 143–150.

27 Belang van slaap voor cognitief en psychologisch functioneren

Tononi, G., & Cirelli, C. (2006). Sleep function and synaptic homeostasis. Sleep Medicine Reviews, 10, 49–62. Tononi, G., & Cirelli, C. (2014). Sleep and the price of plasticity: From synaptic and cellular homeostasis to memory consolidation and integration. Neuron, 81, 12–34. Van der Werf, Y. D., Altena, E., Schoonheim, M. M., Sanz-Arigita, E. J., Vis, J. C., De Rijke, W., et al. (2009). Sleep benefits subsequent hippocampal functioning. Nature Neuroscience, 12, 122–123. Van Veen, M. M., Rutters, F., Spreen, M., & Lancel, M. (2019). Poor sleep quality at baseline is associated with increased aggression over one year in forensic psychiatric patients. Sleep Medicine, 67, 1–6. Vyazovskiy, V. V., Cirelli, C., Pfister-Genskow, M., Faraguna, U., & Tononi, G. (2008). Molecular and electrophysiological evidence for net synaptic potentiation in wake and depression in sleep. Nature Neuroscience, 11, 200–208. Walker, M. P., Brakefield, T., Morgan, A., Hobson, J. A., & Stickgold, R. (2002). Practice with sleep makes perfect: Sleep-dependent motor skill learning. Neuron, 35, 205–211. Williams, S. E., & Horst, J. S. (2014). Goodnight book: Sleep consolidation improves word learning via storybooks. Front Psychol, 5, 184. Xie, L., Kang, H., Xu, Q., Chen, M. J., Liao, Y., Thiyagarajan, M., et al. (2013). Sleep drives metabolite clearance from the adult brain. Science, 342, 373–377. Yoo, S. S., Hu, P. T., Gujar, N., Jolesz, F. A., & Walker, M. P. (2007a). A deficit in the ability to form new human memories without sleep. Nature Neuroscience, 10, 385–392. Yoo, S. S., Gujar, N., Hu, P., Jolesz, F. A., & Walker, M. P. (2007b). The human emotional brain without sleep: A prefrontal amygdala disconnect. Current Biology, 17, 877–878. Zohar, D., Tzischinsky, O., Epstein, R., & Lavie, P. (2005). The effects of sleep loss on medical residents’ emotional reactions to work events: A cognitive-energy model. Sleep, 28, 47–54.

2

29

Diagnostiek van slaapstoornissen Ilse Thomasson en Renilde van den Bossche Samenvatting Voor het diagnosticeren van slaapstoornissen wordt gebruikgemaakt van verschillende informatiebronnen. Een uitgebreide slaapanamnese is het startpunt van elke slaapdiagnostiek. Slaapvragenlijsten vormen vaak een nuttige aanvulling. Het langere tijd bijhouden van een slaap-waakdagboek levert veel informatie over het slaap-waakgedrag. Registratie van bewegingsactiviteit middels actigrafie over meerdere weken levert een objectieve inschatting van het slaap-waakpatroon. Polysomnografie geeft inzicht in de slaaparchitectuur en de objectieve slaapkwaliteit en dient tevens voor de diagnose van verschillende specifieke slaapstoornissen, zoals slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen. Daarnaast kunnen additionele metingen worden ingezet ter onderbouwing van de diagnose van een aantal slaapstoornissen, zoals de multiple sleep latency test bij een verdenking op een hypersomnie en de bepaling van de dim light melatonin onset bij verdenking op bepaalde circadiane slaap-waakritmestoornissen. Slaapvragenlijsten, een slaap-waakdagboek en actigrafie kunnen in elke praktijk worden gebruikt en leveren vaak al voldoende informatie om een slaapdiagnose te kunnen stellen of te besluiten de patiënt naar een slaapcentrum te verwijzen.

3.1 Inleiding – 31 3.2 Slaapanamnese – 31 3.3 Vragenlijsten – 32 3.4 Actigrafie – 33 3.5 Slaap-waakdagboek – 35

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_3

3

3.6 Elektrofysiologisch slaaponderzoek – 36 3.6.1 Historie – 36 3.6.2 Polysomnografie – 38 3.6.3 Multiple sleep latency test – 46

3.7 Dim light melatonin onset – 47 3.8 Aanvullende onderzoeken – 48 Literatuur – 48

31 Diagnostiek van slaapstoornissen

3.1  Inleiding

In dit hoofdstuk wordt een overzicht gegeven van de diagnostische onderzoeken en technieken die ingezet kunnen worden om een zo goed mogelijk beeld te krijgen van de subjectieve en objectieve slaapkwaliteit, het slaap-waakritme en eventuele slaapverstoorders. Zij kunnen daarmee dienen ter ondersteuning en objectivering van de diagnostiek en behandeling van verschillende slaapstoornissen. Het diagnostisch proces begint met de slaapanamnese (wordt behandeld in 7 par. 3.2): een uitgebreid gesprek met de patiënt over onder meer de precieze slaapklachten, het ontstaan en beloop nadien, het huidige slaap-waakpatroon, de dagelijkse routine in activiteiten en het functioneren overdag. De anamnese kan worden ondersteund met resultaten verkregen vanuit gevalideerde vragenlijsten (wordt beschreven in 7 par. 3.3). Om een beter inzicht te krijgen in het slaap-waakpatroon kan actigrafie (het meten van lichamelijke activiteit, zie daarvoor 7 par. 3.4) en een s­ laap-waakdagboek (uitgewerkt in 7 par. 3.5) worden ingezet. Afhankelijk van de bevindingen bij de anamnese en de uitkomsten van de vragenlijsten en actigrafie kan er vervolgens polysomnografie (PSG) worden uitgevoerd (dit wordt toegelicht in 7 par. 3.6), waarmee een objectief beeld van de slaaparchitectuur en slaapkwaliteit wordt verkregen. Daarnaast zijn er enkele specifieke onderzoeken die, als daar aanwijzingen voor zijn in de anamnese en vragenlijsten, kunnen worden ingezet. De ernst van de door de patiënt ervaren slaperigheid overdag kan gemeten worden met behulp van de multiple sleep latency test (MSLT; nader uitgewerkt in 7 par. 3.6). Bij het vermoeden van een circadiane ­slaap-waakritmestoornis kan het zinvol zijn om de dim light melatonin onset (DLMO) te bepalen (zie hiervoor 7 par. 3.7). Aanvullend onderzoek, zoals bloedonderzoek, is bij bepaalde stoornissen ook zinvol (zie 7 par. 3.8). 3.2  Slaapanamnese

Een gedegen slaapanamnese kan aanwijzingen geven over de mogelijke oorzaken van de slaapproblemen. Ook kan daarna besloten worden welke aanvullende onderzoeken nodig zijn, afhankelijk van de beschikbaarheid in de praktijk van degene die de slaapklachten in kaart brengt. Voor een huisarts of vrijgevestigd psychiater zal dat anders liggen dan voor een slaapcentrum met alle diagnostische mogelijkheden die maar beschikbaar zijn. In een slaapanamnese ligt de nadruk op het uitvragen van de slaapklachten. Een belangrijke startvraag is de patiënt te vragen wat voor hem of haar de grootste klacht is rondom de slaap, waarvan de meeste last wordt ervaren. Daarna wordt doorgevraagd om te achterhalen wanneer de slaapproblemen zijn ontstaan en hoe het beloop sindsdien was, wat de persoon al geprobeerd heeft om de klachten te verminderen en met welk resultaat. Er wordt eveneens informatie verkregen over de dagelijkse routine rond het naar bed gaan en slapen: is er regelmaat in bedtijden doordeweeks en het weekend, zijn er dutten overdag, hoe laat gaat men gemiddeld genomen naar bed, hoe lang duurt het inslapen over het algemeen, wordt men frequent of langdurig wakker en is hier een duidelijke aanleiding voor, wordt men ’s ochtends spontaan wakker of gewekt door de wekker, hoe laat staat men op, hoeveel uur slaapt men gemiddeld per nacht, voelt men zich na het slapen fris en uitgerust, et cetera. Verder wordt uitgevraagd of bepaalde gedragingen in de slaap herkend worden door de patiënt of diens bedpartner. Denk hierbij aan snurken en/of vreemde geluiden maken in de slaap, stoppen met

3

32

3

I. Thomasson en R. van den Bossche

ademhalen, tandenknarsen, praten in de slaap, plotseling ontwaken, slaapwandelen, nachtmerries, vreemde gedragingen of agressieve uitingen tijdens de slaap. Wanneer de slaap voldoende is uitgevraagd, dient informatie te worden verkregen over verschijnselen overdag, bijvoorbeeld hoofdpijn, vermoeidheid, slaperigheid, ongewild in slaap vallen, prikkelbaarheid, problemen met aandacht, geheugen en cognitief functioneren. Ook zijn de activiteiten overdag van belang, zoals werk, sporten, hobby’s en sociale contacten, en wat daarin is veranderd onder invloed van de slaapproblemen. Tevens is informatie nodig over de consumptie van alcoholische dranken, evenals cafeïnehoudende dranken, zoals koffie, cola en energiedrankjes, en theïnehoudende dranken, als zwarte thee en ijsthee, en over eventueel rookgedrag en gebruik van drugs. Ook is het belangrijk om aandacht te besteden aan het gebruik van slaapmedicatie en andere medicijnen (inclusief psychofarmaca), waarbij dosering en tijd van inname ook van belang zijn, evenals somatische klachten en aandoeningen, psychosociale omstandigheden en uiteraard psychiatrische problematiek. 3.3  Vragenlijsten

Vragenlijsten vormen een goede aanvulling op de slaapanamnese: ze kunnen een idee geven van aan welke slaapstoornis er zoal gedacht kan worden, een verdenking van een slaapstoornis ondersteunen, helpen de ernst van een slaapstoornis te bepalen of een indruk geven van de behandeleffecten. De vragenlijsten die gebruikt worden bij het slaaponderzoek kunnen worden onderverdeeld in vier groepen: (1) algemeen diagnostische screeningslijsten, (2) lijsten ter beoordeling van de slaapkwaliteit, (3) lijsten die de ernst van klachten bepalen en (4) lijsten die informatie geven over specifieke slaapstoornissen of symptomen. Hier volgt volgt een aantal voorbeelden per type vragenlijst. z Algemeen diagnostische screeningslijsten

De Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ; Kerkhof et al. 2013) en de Diagnostic Interview for Sleep Patterns and Disorders (DISP; Merikangas et al. 2014) zijn voorbeelden van algemene diagnostische screeningslijsten. Hiermee kan beoordeeld worden of er een verdenking is op een stoornis in een bepaalde groep slaapstoornissen, te weten insomnie, slaapapneu, hypersomnie, circadiane ­slaap-waakritmestoornissen en restless legs syndrome (RLS). z Lijsten ter beoordeling van de slaapkwaliteit

De Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse et al. 1989) is een voorbeeld van een goed gevalideerde vragenlijst over de subjectieve slaapkwaliteit en diverse aspecten van de slaap, zoals (on)tevredenheid met het inslapen, het doorslapen, de slaapdiepte en het functioneren overdag. z Lijsten om de ernst van de klachten te beoordelen

De Epworth Sleepiness Scale (ESS; Johns et al. 1991) geeft een indruk van de ervaren slaperigheid overdag en de Fatique Severity Scale (FSS; Hjollund et al. 2007) van de vermoeidheid overdag. De Multidimensionale Vermoeidheidsindex (MVI-20) meet de mate van vermoeidheid over vijf subschalen: (1) algemene vermoeidheid, (2) lichamelijke vermoeidheid, (3) reductie in activiteit, (4) reductie in motivatie en (5) cognitieve vermoeidheid (Smets et al. 1995).

33 Diagnostiek van slaapstoornissen

z Klachtspecifieke vragenlijsten

De Insomnia Severity Index (ISI; Bastien et al. 2001) en Athens Insomnia Scale (AIS; Soldatos et al. 2003) geven beide de mate van slapeloosheid weer. De International Restless Legs Syndrome Rating Scale for RLS syndrome (IRLS Rating Scale; Walters et al. 2003) wordt gebruikt om de ernst van RLS-klachten te meten, net als de RLS Screening Questionnaire (RLSSQ; Stiasny-Kolster et al. 2009). De REM Sleep Behaviour Disorder single-question screen (RBD1Q; diagnose REM-sleep behavior disorder; Postuma et al. 2012), de STOP-Bang questionnaire (STOP; diagnose OSAS; Chung et al. 2008), de Morningness/Eveningness Questionnaire (MEQ; diagnose circadiane slaap-waakritmestoornis; Horne en Ostberg 1976) en de Frontal Lobe Epilepsy and Parasomnia scale (FLEP scale; diagnose nachtelijke epilepsie en REM- en NREM-parasomnieën; Derry et al. 2006) zijn klachtspecifieke vragenlijsten die een inschatting kunnen geven van de aan- of afwezigheid van een specifieke slaapstoornis. Over het algemeen is het aan te raden om in elk geval een algemeen screenende vragenlijst, zoals de HDSQ, en een vragenlijst om de algemene slaapkwaliteit, bijvoorbeeld de PSQI, in te laten vullen. De anamnese geeft aan welke klachtspecifieke en ­ernstmaat-vragenlijsten nog toegevoegd moet worden. 3.4  Actigrafie

Actigrafie is een eenvoudige, patiëntvriendelijke en praktisch toepasbare techniek voor langduriger en objectief onderzoek naar het patroon van waken en slapen en kan een indruk geven van de activiteit overdag en de kwaliteit van de slaap. Hierbij wordt gebruikgemaakt van een actiwatch, ook wel actometer of activiteitenmeter genoemd, die fysieke activiteit meet en zowel overdag als ’s nachts als een horloge om de ­niet-dominante pols gedragen dient te worden. Aangezien slapen over het algemeen gepaard gaat met weinig beweging en waken met veel (arm)bewegingen, wordt op deze wijze een rustactiviteitspatroon geregistreerd dat een indruk geeft van het slaap-waakpatroon. Een actiwatch heeft meestal een knopje dat ingedrukt dient te worden door de drager om aan te geven wanneer hij/zij naar bed gaat en opstaat. Belangrijk is hierbij de instructie te geven dat het niet gaat om het moment van in slaap vallen of ontwaken, maar om het moment van in bed en uit bed stappen. Na de registratie worden de gegevens uit de actiwatch uitgelezen op de computer via de daarvoor bestemde software. In dergelijke programma’s kunnen de tijdstippen van naar bed gaan en opstaan ingevuld/aangepast worden, waarna er een grafische weergave gegenereerd wordt van de verschillende dagen en nachten (zie als voorbeeld . fig. 3.1). Voordeel van actigrafie is dat de gebruiker er weinig hinder van ondervindt. Er wordt in een relatief korte tijd veel en nuttige informatie verzameld. Sommige personen kunnen last hebben van het dragen van de actiwatch door huidirritatie. Dit kan opgelost worden door een zweetbandje om de pols onder de actiwatch te dragen; het is voor een juiste meting namelijk niet noodzakelijk dat de actiwatch contact met de huid maakt. Hij moet wel strak genoeg zitten. Naast het slaap-waakpatroon kan actigrafie ook een inschatting geven van een aantal belangrijke slaapvariabelen, zoals de totale tijd die in bed wordt doorgebracht, de totale geschatte slaapduur, slaapefficiëntie, het aantal keer wakker worden tijdens de slaap, hoelang het inslapen duurt en hoelang iemand in bed blijft liggen na het ontwaken. Ook brengt het de regelmaat van het slaap-waakgedrag betrouwbaar in kaart. Daarnaast beschikken de meeste actiwatches tegenwoordig over de mogelijkheid om licht te meten,

3

Activity

White light

Marker

Rest

Sleep

12:00 Legend:

Activity

18:00

20:00

White light

0:00

0:00

Marker

Rest

6:00

6:00

Sleep

12:00

12:00

. Figuur 3.1  Één week (4 t/m 10 april) actigrafie met meerdere momenten van inactiviteit overdag, een verschuiving van het ritme in het weekend en onrust in de nacht. Slaapvariabelen zijn: gemiddelde tijd in bed 9 uur, gemiddelde totale slaaptijd 7,26 uur en gemiddelde slaapefficiëntie 82,6 %. Daarnaast één week (18 t/m 24 april) actigrafie van dezelfde persoon, nu echter na psychoeducatie over slaaphygiëne. Actigrafie toont vaste bedtijden, kortere tijd in bed, minder onrust gedurende de nacht en vrijwel geen inactiviteit meer overdag. Slaapvariabelen zijn: gemiddelde tijd in bed 7,45 uur, gemiddelde totale slaaptijd 6,39 uur en gemiddelde slaapefficiëntie 85,8 %

Legend:

12:00

dinsdag 24-4-2018 dag 14

dinsdag 10-4-2018 dag 14 6:00

maandag 23-4-2018 dag 13

maandag 9-4-2018 dag 13

0:00

zondag 22-4-2018 dag 12

zondag 8-4-2018 dag 12

18:00

zaterdag 21-4-2018 dag 11

zaterdag 7-4-2018 dag 11

12:00

vrijdag 20-4-2018 dag 10

vrijdag 6-4-2018 dag 10

12:00

donderdag 19-4-2018 dag 9

12:00

donderdag 5-4-2018 dag 9

6:00

woensdag 18-4-2018 dag 8

0:00

woensdag 4-4-2018 dag 8

20:00

3

12:00

34 I. Thomasson en R. van den Bossche

35 Diagnostiek van slaapstoornissen

waardoor er tevens informatie wordt verkregen over de intensiteit van licht in de (slaap) kamer, maar ook over andere lichtbronnen, zoals een televisie, laptop of mobiele telefoon. Om een goed beeld van het slaap-waakpatroon te krijgen is het noodzakelijk dat de actiwatch minstens één, maar bij voorkeur twee weken gedragen wordt, waarbij er minstens één weekend in zit (of andere dagen waarop het ritme eventueel anders is dan gebruikelijk). Bij een verdenking op een circadiane slaap-waakritmestoornis (zie 7 H. 7) is het advies de actigrafie te verlengen tot drie weken. Bij de interpretatie van actogrammen dient echter rekening gehouden te worden met het feit dat de betrouwbaarheid en validiteit van gegevens verkregen middels actigrafie voor vele groepen mensen, waaronder mensen met een psychiatrische stoornis en mensen die veel medicatie gebruiken, grotendeels niet onderzocht is in wetenschappelijke studies. Het neemt niet weg dat het ook voor deze groepen veel waardevolle informatie kan opleveren. Het is zeer informatief wanneer de actiwatch een week voorafgaand aan en tijdens de nacht van het PSG-onderzoek (zie 7 par. 3.6.2) wordt gedragen. Een gelijktijdig uitgevoerde actigrafie helpt ongebruikelijke slaapgewoonten en slaapduur in de voorafgaande nachten te detecteren. Hierdoor krijgt men informatie over al dan niet inhaalslaap (wat kan leiden tot vals-positieve bevinding van de PSG dat de slaapkwaliteit best goed is, maar eigenlijk een compensatienacht betreft van eerder opgebouwd slaaptekort). Immers, een PSG is een meting gedurende één nacht en actigrafie geeft informatie over één tot twee weken. Omgekeerd kan actigrafie er ook op wijzen dat de PSG-nacht sterk negatief afwijkt van normale nachten van de betreffende persoon. Actigrafie is ook een geschikte methode om informatie te verkrijgen over de slaap bij kinderen (7 H. 20), mensen met een verstandelijke beperking (7 H. 22) of dementie (7 H. 21), omdat het dragen van een actiwatch over het algemeen als minder belastend wordt ervaren dan het registreren van een PSG. Actigrafie is tevens nuttig bij followupstudies of om behandeleffecten objectief te evalueren. Langdurige metingen zijn bijzonder nuttig bij de diagnose van circadiane slaap-waakritmestoornissen, alsook bij het beoordelen van behandeltrouw en -effectiviteit (7 H. 7). Bij narcolepsie (7 H. 6) kan actigrafie dutjes overdag en de verstoorde nachtelijke slaap onthullen. Aangezien er weinig standaardisatie is voor actigrafie en scoringsmethoden, is er geen aanbeveling voor het gebruik van actigrafie in het beoordelen van de slaap bij insomniepatiënten (Stone en Ancoli-Israel 2011). Aangezien insomnie een klinische diagnose is, is actigrafie sowieso niet noodzakelijk voor het stellen van deze diagnose. In vergelijking met PSG overschat actigrafie over het algemeen de slaaplatentie, totale slaaptijd en slaapefficiëntie, terwijl het aantal keer wakker zijn vaak wordt onderschat: het is dan ook belangrijk zich bij het interpreteren van actigrafie te realiseren dat stil, wakker in bed liggen wordt gezien als slaap (Sadeh 2011). Indirect kan actigrafie informatie geven over de ernst van met medicatie of drugsgebruik geassocieerde slaapklachten en slaapveranderingen. Als een patiënt bijvoorbeeld over een zeer lange periode achtereen actief wakker is en niet rust of slaapt, dan kan dit duiden op het gebruik van speed. 3.5  Slaap-waakdagboek

Het gebruik van een slaap-waakdagboek (zie . fig. 3.2 als voorbeeld) ondersteunt de interpretatie van de actigrafie. In een slaap-waakdagboek houdt de persoon dagelijks een aantal zaken bij: tijdstip van naar bed gaan, hoelang het inslapen ongeveer duurde, hoeveel ontwakingen er gedurende de nacht zijn geweest, het tijdstip van opstaan en

3

36

I. Thomasson en R. van den Bossche

slaapdagboek datum: cijfer: datum: cijfer:

3

datum: cijfer: datum: cijfer: datum: cijfer: datum: cijfer: datum: cijfer: legenda:

18

19

20

21

22

23

24

tijd naar bed: 18

19

20

21

19

20

21

22

23

24

19

20

21

22

23

24

19

20

21

22

23

24

19

20

21

22

23

24

19

20

21

= licht uit

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

1

2

3

1

2

3

1

2

3

1

2

3

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

23

24

= slaap

1

2

3

17

18

16

17

18

17

18

17

18

17

18

17

18

17

18

SE: 4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 SE:

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 SE:

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 SE:

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16 SE:

tijd opstaan: 22

16 SE:

tijd opstaan:

tijd naar bed: 18

4

tijd opstaan:

tijd naar bed: 18

3

tijd opstaan:

tijd naar bed: 18

2

tijd opstaan:

tijd naar bed: 18

1

tijd opstaan:

tijd naar bed: 18

SE:

tijd opstaan:

tijd naar bed:

4

5

= wakker in bed

D = drugs A = alcohol K = koffie M = (slaap)medicatie N = nachtmerrie *= O = ontspanningsoefening

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

slaapefficiëntie (SE) = (totale slaaptijd / tijd in bed) x 100 voorbeeld: 20 K

21

22

SE = 4 / 7 x 100 = 57,1% 23 MA

24

1

2

3

4

5 N

6

7

. Figuur 3.2  Voorbeeld van een slaap-waakdagboek

eventuele dutten overdag. Ook zonder actigrafie kan een slaapdagboek zeer nuttige informatie geven over het slaap-waakpatroon en de subjectieve beleving van de slaap (voor meer informatie hierover, zie 7 H. 18). Afhankelijk van de slaapproblemen van een specifieke patiënt kan het slaapdagboek uitgebreid worden met bijvoorbeeld de vraag: ‘Hebt u gisteravond en vannacht last gehad van rusteloze benen?’ Of de vraag: ‘Hebt u vannacht een of meer nachtmerries gehad?’ Slaap-waakdagboeken worden beschouwd als een integraal onderdeel van de beoordeling van slaapstoornissen. Slaapdagboeken zijn makkelijk in te vullen door de patiënt en snel en eenvoudig te evalueren door de clinicus. Veel van het wetenschappelijk werk op het gebied van slapeloosheid en de behandelingen ervan berust op gegevens uit slaapdagboeken. Zoals blijkt, richten slaapdagboeken zich op de subjectieve slaapervaring van de patiënt (Carney et al. 2012). Naast de toepassing in de diagnostische fase kent het slaap-waakdagboek een belangrijke plaats in de niet-medicamenteuze behandeling (zie daarvoor ook 7 H. 18). 3.6  Elektrofysiologisch slaaponderzoek 3.6.1  Historie

Sinds Hans Berger in 1929 de elektrische activiteit van het menselijk brein voor het eerst heeft gemeten (het elektro-encefalogram, EEG) en de hersenactiviteit beschreef voor de waaktoestand (Berger 1929), is er ook verder onderzoek gedaan naar de hersenactiviteit

3

37 Diagnostiek van slaapstoornissen

nasion vertex

20%

10%

C3

F3

P3

20% F7

T3 10%

nasion

FP1

20%

20% FP1

20%

CZ

FZ

T5

F7

PZ

preaurical point

A1

F3

20%

FP2 FZ

F4

F8

20%

20% A1 T3

C3

CZ

C4

T4 A2

O1 10%

Pg1

10% Pg2

Pg1

T5

inion

P3 O1

PZ P4

20%

T6

O2 20%

a

b

inion 10%

. Figuur 3.3  Plaatsing van de elektroden op de schedel aan de hand van het 10–20 systeem. F = frontaal, C = centraal, T = temporaal, P = pariëtaal en O = occipitaal. Elektroden achter het oor worden aangeduid met M = mastoïd, elektroden op de oorlel met A = auriculair

tijdens de slaap. In 1937 beschreef Loomis vijf slaapstadia op basis van verschillen in het EEG-signaal: (1) alfa-activiteit, (2) laag gevolteerde activiteit, (3) spindels, (4) spindels en random activiteit, en (5) random activiteit (Loomis et al. 1937). Later zullen deze slaapstadia de non-rapid eye movement-slaap (NREM-slaap) genoemd worden. Kleitman en Aserinsky ontdekten in 1953 de rapid eye movement-slaap (REM-slaap) (Aserinsky en Kleitman 1953). Hen viel op dat wanneer mensen wakker werden uit een periode met rapid eye movements, zij vaak dromen rapporteerden, waardoor zij ook gelijk de link legden tussen REM-slaap en dromen. Daarom kennen we de REM-slaap in populaire literatuur ook wel als de ‘droomslaap’. Om EEG-activiteit te registreren moeten er elektroden op de schedel worden geplaatst. In 1958 werd een internationale norm vervaardigd waarin de standaardplaatsing van EEG-elektroden werd vastgelegd, nog steeds bekend als het Ten-Twenty electrode system (Jasper 1958). Het 10–20 systeem (zie . fig. 3.3) gaat uit van de hoofdomtrek en de afstand tussen vaste schedelpunten; de getallen 10 en 20 staan voor percentages. De afstanden tussen de elektroden zijn dus afhankelijk van de grootte van het hoofd. De locaties van de elektroden zijn vernoemd naar de onderliggende hersengebieden. Elektroden geplaatst boven de verschillende hersengebieden registeren verschillende signalen met specifieke kenmerken van de verschillende slaapstadia. Met frontale elektroden kunnen bijvoorbeeld optimaal trage golven (NREM stadium 3, de diepe slaap) en K-complexen worden geregistreerd. Centrale elektroden zijn ideaal gelokaliseerd om spindelactiviteit weer te geven (NREM stadium 2 en 3). Occipitale elektroden geven het alfaritme gedurende waak met gesloten ogen duidelijk weer. In 1968 werden door Rechtschaffen en Kales slaapscoringsregels vastgelegd: ­NREM-slaap werd onderverdeeld in vier slaapstadia: stage 1, 2, 3 en 4 (afgekort als S1 t/m S4). (Rechtschaffen en Kales 1968). In 2007 werden deze regels herzien door de American Academy of Sleep Medicine (AASM) (Iber et al. 2007). NREM-slaap werd

38

I. Thomasson en R. van den Bossche

K-complex

3

voltage

spindle

tijd . Figuur 3.4  K-complex en een spindel (slaapspoeltje) in het EEG tijdens NREM stadium 2

onderverdeeld in drie slaapstadia, NREM 1, 2 en 3 (afgekort als N1 t/m N3), waarbij N3 bestaat uit de eerdere S3 en S4. Verdere aanpassingen van de scoringsregels verschenen in 2012 met de komst van versie 2.0 en de laatste update is van januari 2020, versie 2.6. Doordat er in de loop van de tijd een behoorlijk aantal aanpassingen is doorgevoerd, geven de verschillende scoringsregels zeer uiteenlopende uitslagen en zijn de uitkomsten van PSG-onderzoek van voor en na 2007 helaas onderling niet meer vergelijkbaar. Sinds 2007 werd aanbevolen de frontale afleidingen te gebruiken voor de identificatie van deltagolven. Tot dan toe gebruikte men daarvoor de centrale elektroden. Omdat de amplitude van de deltagolven frontaal hoger is, wordt er sinds 2007 logischerwijs meer N3 gescoord (zowel in minuten als procentueel gezien). Verder worden er door de veranderde scoringsregels meer N1, meer fragmentatie van de REM-slaap en meer waak na het inslapen gescoord (Moser et al. 2009). 3.6.2  Polysomnografie

Slaap-waakstadia PSG is de gouden-standaardtechniek om met behulp van continue meting van verschillende fysiologische parameters de slaap en slaapaandoeningen van een persoon nauwkeurig in kaart te brengen. De naam is afgeleid van het Grieks: poly (vele), Latijn: somno (slaap) en Grieks: graphie (schrijven). Elektroden op het hoofd registreren elektrische activiteit (hersengolven) in de hersenen met een frequentie tot 80 Hertz (Hz). De elektroden worden met een speciale pasta of lijm op het hoofd geplakt. Voor een slaaponderzoek zijn minimaal drie elektroden nodig; één frontale, één centrale en één occipitale afleiding. Daarnaast wordt er gebruikgemaakt van een referentie-elektrode; deze wordt geplaatst op het mastoïd, achter het oor. Aanbevolen wordt om de frontale, centrale en occipitale elektroden zowel op de linker- als de rechterkant van het hoofd te plakken. Op die manier bestaat er altijd een reserve-elektrode, mocht er één uitvallen. De elektroden aan de linkerkant van het

39 Diagnostiek van slaapstoornissen

hoofd worden afgeleid naar M2, de elektrode die rechts achter het oor geplakt wordt. De elektroden aan de rechterkant van het hoofd worden afgeleid naar M1, deze bevindt zich achter het linkeroor. Bij het scoren van slaap in het algemeen en in het bijzonder voor het scoren van REM-slaap is het detecteren van oogbewegingen noodzakelijk. De elektroden die oogbewegingen registreren, worden aangeduid met E, E1 = links en E2 = rechts. De elektroden worden geplaatst respectievelijk 1 cm boven en 1 cm naast het rechteroog en 1 cm onder en 1 cm naast het linkeroog, om zowel verticale als horizontale oogbewegingen te kunnen meten. In het elektro-oculogram (EOG) zijn tijdens N1 trage oogbewegingen en tijdens de REM-slaap snelle oogbewegingen te zien. Daarnaast registreert het EOG oogknipperen tijdens waak. Voor het meten van de spieractiviteit en spiertonus worden drie elektromyogram (EMG)-elektroden geplaatst, twee onder de kin en één op de kin. Er vindt een schakeling plaats tussen twee elektroden, de derde elektrode is een reserve. De spiertonusmeting is belangrijk voor de differentiatie tussen REM-slaap, NREM-slaap en waak, aangezien in de REM-slaap de spierspanning voor een groot deel wegvalt. De slaapregistratie wordt verdeeld in meetperiodes van 30 seconden, een epoch genaamd. Elke epoch wordt geclassificeerd op basis van het overheersende vigilantiestadium (waak- en de verschillende NREM- en REM-slaapstadia) gedurende die epoch. Om inzicht te krijgen in de aard en verdeling van de slaapstadia zijn richtlijnen opgesteld. De karakteristieken van elk slaapstadium en de regels voor het scoren van de slaap liggen vast in deze richtlijnen, zoals beschreven in 7 par. 3.6.1. In . tab. 3.1 worden de belangrijkste kenmerken van ieder stadium weergegeven en . fig. 3.5 t/m 3.9 tonen ­PSG-voorbeelden van deze stadia.

. Tabel 3.1  Overzicht van de kenmerken van de verschillende vigilantiestadia ogen

EEG kenmerken

bijzonderheden

waak (zie . fig. 3.5)

snelle oogbewegingen, oogknipperen; trage, rollende oogbewegingen in overgang naar N1

alfa-activiteit (7,5– 12,5 Hz) en/of laag gevolteerde golven met een gemengde frequentie (7–35 Hz)

waak varieert van grote alertheid tot de vroege stadia van slaperigheid

N1 (zie . fig. 3.6)

trage, rollende oogbewegingen bij inslapen

vertraging van het EEG t.o.v. waak, soms vertexgolven

N2 (zie . fig. 3.7)

verdere vertraging t.o.v. N1, K-complexen, spindels (slaapspoelen) (zie . fig. 3.4)

N3 (zie . fig. 3.8)

deltagolven (  75uV). De EOG-afleidingen bevatten veel EEG-artefacten

Slaaparchitectuur z Normaal hypnogram

Slaaparchitectuur verwijst naar de organisatie van de slaapstadia over de tijd (zie . fig. 3.10). Slaap begint altijd met NREM-slaap. De eerste REM-periode komt ongeveer 70 tot 100 minuten na het inslapen. N3, de diepe slaap, komt het meest voor in de eerste twee NREM-REM-cycli en neemt gedurende de nacht af. In tegenstelling tot de

3

42

I. Thomasson en R. van den Bossche

REMslaap EOG1 EOG2 EMG F3:M2 C3:M2 O1:M2 F4:M1 C4:M1 O2:M1 ECG

. Figuur 3.9  Voorbeeld van REM-slaap. Snelle, tegengestelde oogbewegingen op het EOG, vermindering van de spiertonus op het EMG (vergelijk met N1 en waak), EEG laat laaggevolteerde golven zien. De frontale en centrale EEG-afleidingen bevatten EOG-artefacten

slaapstadia

3

W R N1 N2 N3 1

2

5 3 4 tijd in bed (uren)

6

7

8

. Figuur 3.10  Hypnogram, grafische weergave van de verdeling van de slaapstadia over de nacht

NREM-slaap neemt de lengte van de REM-slaapepisoden juist toe naarmate de nacht vordert. Tijdens de REM-slaap droomt men het meest, dat wil zeggen het meest in verhalen, en men is bij ontwaken in staat daar iets van na te vertellen. Maar dromen kunnen ook voorkomen tijdens het inslapen en tijdens de NREM-slaap. Als men uit de NREM-slaap ontwaakt, zijn dromen echter minder uitgewerkt en kan de persoon in kwestie deze minder goed navertellen. De duur van de REM-perioden neemt toe in de loop van de nacht. Grofweg is er in de tweede helft van de nacht dus in verhouding meer REM-slaap dan in de eerste helft. Dit heeft te maken met de circadiane ritmiek. De aanwezigheid van diepe slaap in het begin van de nacht wordt vooral bepaald door de totale tijd die iemand daarvoor wakker is geweest. z Enkele voorbeelden van afwijkingen in het hypnogram

Bij slaaponthouding wordt vooral diepe slaap (N3) ingehaald en wordt dat ook duidelijk teruggezien in het hypnogram gebaseerd op de PSG. Zowel een gefragmenteerde (in het PSG veel arousals en heen en weer schieten tussen slaapstadia) als

43 Diagnostiek van slaapstoornissen

oppervlakkige slaap (in het PSG veel N1 en N2, en juist weinig N3) is geassocieerd met n ­ iet-verkwikkende nachtrust en klachten overdag. Psychiatrische stoornissen en gebruik van psychofarmaca kunnen ook van invloed zijn op de slaaparchitectuur. z Veranderingen bij het ouder worden

De slaaparchitectuur is vrij consistent bij volwassenen, maar verandert op ongeveer 70-jarige leeftijd (zie ook 7 H. 1). Hierbij moet aangetekend worden dat bij vrouwen de slaaparchitectuur beïnvloed wordt door de menstruele cyclus, zwangerschap en de menopauze. Gezonde volwassenen slapen gemiddeld 7 uur per nacht met normaal 4–5 ­NREM-REM-cycli. De hoeveelheid diepe slaap vermindert met de leeftijd, terwijl REM-slaap vrijwel onveranderd blijft. Ouderen hebben meer problemen met in- en doorslapen, waardoor men een gefragmenteerde slaap ziet. Ook ademhalingsstoornissen en beenbewegingen tijdens de slaap komen frequenter voor. De timing van de slaap verandert met de leeftijd mede door een vermindering van de melatonineproductie en anderzijds gedragsmatige veranderingen, zie 7 H. 21 voor meer informatie (Logan en McClung 2019). Ouderen met neurodegeneratieve stoornissen, zoals ziekte van Alzheimer, ziekte van Parkinson, andere vormen van dementie, hebben een verminderde ­REM-slaap, evenals een nog sterkere fragmentatie van hun slaap (zie . fig. 3.11).

Aanvullende metingen Voor het diagnosticeren van diverse slaapstoornissen zijn extra metingen noodzakelijk of aan te bevelen om bij de PSG mee te nemen. Voor het meten van nachtelijke periodische beenbewegingen worden op elk been twee beenelektroden geplaatst op de musculus tibialis anterior. Hiermee kunnen bewegingen van de onderste ledematen gedurende de nacht worden beoordeeld. In sommige gevallen, bijvoorbeeld wanneer er vermoedens zijn van een REM-slaapgedragsstoornis (zie 7 H. 8), kan overwogen worden om ook de spieractiviteit van de arm te meten; elektroden worden dan geplaatst op de musculus extensor digitorum. Voor het registreren van het elektrocardiogram (ECG) worden twee elektroden diagonaal op de borstkas geplaatst. De beoordeling van de ademhaling in de slaap is belangrijk voor het vaststellen van slaapgerelateerde ademhalingsproblemen (zie 7 H. 5). Dit is mogelijk met de volgende methoden: (1) een thermistor (temperatuursensor) ter hoogte van de neus en de mond die de aan- of afwezigheid van luchtstroom door temperatuurveranderingen van de hypnogram wakker REM N1 N2 N3 16:00

20:00

00:00

04:00

. Figuur 3.11  Hypnogram van een patiënt met de ziekte van Parkinson, zichtbaar zijn de vele ontwakingen en de relatief korte REM-slaapperioden

3

44

3

I. Thomasson en R. van den Bossche

lucht bij in- en uitademen detecteert. Dit is de voornaamste manier om een totale ademhalingsstilstand of apneu te meten, (2) een nasale druktransducer (zuurstofbrilletje met een druksensor) ter hoogte van de neus die de directe luchtdruk meet en zo een weergave geeft van de in- en uitademing. Dit is een nauwkeurigere methode dan de meting met een thermistor, die eveneens een gedeeltelijke belemmering van de luchtstroom aantoont zoals het geval is bij een hypopneu. Verder wordt er een rekband rondom de borstkas en de buik geplaatst die de ademhalingsbewegingen van zowel borst als buik kan weergeven. Deze meting geeft inzicht in de zogenaamde ‘effort’, de mate van inspanning die de ademhalingsspieren leveren om een adembeweging te maken. Hiervan wordt gebruikgemaakt bij het onderscheiden van obstructieve en centrale apneus. Een pulsoxymeter wordt bevestigd aan de vinger om de zuurstofsaturatie (percentage zuurstof in het bloed) en de hartfrequentie gedurende het onderzoek te meten. Ten slotte wordt ook het snurken gemeten. In sommige gevallen kan ook capnografisch onderzoek worden uitgevoerd, waarbij het koolzuurgehalte in de adem wordt gemeten. Tijdens een PSG wordt ook de lichaamshouding (rug-, buik- of zijligging) gemeten voor het bepalen van houdingsgebonden ademhalingsproblemen. In een PSG kunnen arousals worden gedetecteerd. Arousals zijn wekreacties, gekarakteriseerd door kortdurende frequentieveranderingen in het EEG (minimaal 3 seconden en maximaal 15 seconden), met of zonder verhoging van de kinspieractiviteit. In de REM-slaap moet er tevens een verhoging van de spieractiviteit van minimaal 1 seconde zijn om te kunnen spreken van een REM-slaaparousal. In combinatie met bovengenoemde additionele metingen kan worden vastgesteld of een arousal spontaan, oftewel autonoom, is of veroorzaakt wordt door een beenbeweging of een ademhalingsevent. Deze vormen van arousals worden corticale arousals genoemd. Het aantal arousals reflecteert de slaapfragmentatie. Gefragmenteerde slaap heeft, zoals ook al eerder vermeld, een negatieve invloed op het functioneren overdag vanwege het gebrek aan kwalitatief goede slaap. Personen met gefragmenteerde slaap kunnen daar overdag hinder van ondervinden, bijvoorbeeld in de vorm van prikkelbaarheid, angsten, afname van alertheid of toename van slaperigheid.

Interpretatie en verslag van polysomnografie Voor de rapportage van een PSG zijn richtlijnen opgesteld. De volgende slaapparameters moeten hierin minimaal vermeld worden: de tijd in bed (TIB), de totale slaaptijd (TST), de inslaaplatentie (SL; de duur van licht uit tot aan de eerste epoch slaap), REM-latentie (RL; de duur van inslapen tot aan de eerste epoch REM-slaap), tijd wakker na inslapen (Wakefulness After Sleep Onset genoemd: WASO; het aantal minuten dat men na het inslapen over de gehele nacht wakker is), het aantal keren dat men wakker wordt, duur en percentage van de totale slaaptijd doorgebracht in de NREM-slaapstadia N1, N2, N3 en in REM-slaap en de slaapefficiëntie (SE; percentage van de tijd in bed dat geslapen is). Tevens worden de tijd die is doorgebracht met bewegen, de index van periodische beenbewegingen (PLMI: aantal periodische beenbewegingen per uur van de totale slaaptijd) en de arousalindex (aantal arousals per uur van de totale slaaptijd) weergegeven. Belangrijke ademhalingsparameters zijn onder andere het aantal obstructieve, centrale en gemengde slaapapneus, hypopneus en de aanwezigheid van snurken. Ook dient vermeld te worden of de respiratoire events vaker tijdens een bepaald slaapstadium of in een specifieke lichaamshouding voorkomen. Het aantal O2-desaturaties, en de gemiddelde en minimale saturatieverdeling dienen eveneens gerapporteerd te worden.

45 Diagnostiek van slaapstoornissen

Indicaties voor polysomnografie Een PSG kan in veel gevallen subjectieve klachten objectiveren. Polysomnografie Een PSG is geïndiceerd bij: 5 de diagnostiek van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (7 H. 5); 5 de titratie en evaluatie van ademhalingstherapieën, zoals Positive Airway Pressure (PAP)-behandelingen, behandeling met een Mandibulair Repositie Apparaat (MRA), of na kaakchirurgie (7 H. 5); 5 de diagnose van narcolepsie (en het onderscheid met idiopathische hypersomnie), in combinatie met de multiple sleep latency test (MSLT; zie 7 par. 3.6.3); 5 het onderzoeken van slaapgerelateerde gedragingen die gewelddadig of schadelijk kunnen zijn voor de persoon of zijn/haar omgeving (zie 7 H. 8); 5 personen met een neuromusculaire stoornis (bijvoorbeeld amyotrofische laterale sclerose (ALS) of de ziekte van Duchenne) en slaapstoornissen, zoals respiratoire insufficiëntie (zie 7 H. 5); 5 personen met onbehandelbare en atypische parasomnieën of epileptiforme slaaponderbrekingen (zie 7 H. 8); 5 de diagnose van Periodic Limb Movement Disorder (PLMD; 7 H. 9).

PSG is in principe niet geïndiceerd bij insomnie, circadiane s­ laap-waakritmestoornissen, typische parasomnieën (Kushida et al. 2005) en bij psychiatrische stoornissen, als niet tegelijkertijd een van bovengenoemde indicaties voor PSG aanwezig is (Wulff et al. 2012). Wanneer een ingestelde therapie niet aanslaat, kan overwogen worden om alsnog een PSG in te zetten.

Polysomnografie: klinisch of ambulant? Een PSG-onderzoek vindt meestal gedurende de nacht plaats in een ziekenhuis, ofwel een klinische PSG (KPSG), maar kan ook thuis uitgevoerd worden, ofwel een ambulante PSG (APSG). Een duidelijk voordeel van een KPSG is de gecontroleerde omgeving, waarbij men onmiddellijk kan ingrijpen, zowel bij technische problematiek als bijzondere nachtelijke gedragingen. Voordeel van een APSG is dat de persoon in zijn vertrouwde omgeving kan slapen en de kosten lager gehouden kunnen worden. Een belangrijke reden om te kiezen voor een KPSG was altijd de mogelijkheid tot het maken van een infrarood video-audio-opname. Gezien de huidige technische ontwikkelingen wordt het ook makkelijker om tijdens APSG synchroon video-audio-opnames te maken. Hierdoor valt beter te beoordelen wat voor bewegingen men maakt, maar ook bijvoorbeeld of men daadwerkelijk in bed in slaap is gevallen en niet op de bank voor de televisie. Audio-opname kan nuttig zijn bij het beoordelen van snurken, kreunen, tandenknarsen en/of praten in de slaap. Omdat de slaap kan variëren van nacht tot nacht, moeten de omstandigheden die het slaaponderzoek mogelijk hebben beïnvloed altijd vermeld worden. Externe en persoonlijke factoren kunnen een rol spelen in het verloop van de slaap en soms kan het nodig zijn het slaaponderzoek te herhalen. Slapen in een vreemde omgeving kan een emotionele invloed hebben met positieve of juist negatieve gevolgen. De beschrijving van de

3

46

I. Thomasson en R. van den Bossche

subjectieve beleving van het slaaponderzoek is dan ook een belangrijk onderdeel van het onderzoek. Hierdoor kan men evalueren of de slaapkwaliteit tijdens het onderzoek vergelijkbaar is met een normale nacht of beter of slechter.

3

3.6.3  Multiple sleep latency test

Overmatige slaperigheid overdag wordt gekenmerkt door moeite met wakker blijven tijdens het uitvoeren van dagelijkse activiteiten. Het is een chronisch probleem voor ongeveer 5 % van de algemene bevolking en de meest algemene klacht van personen die in een slaapcentrum worden gezien. Slaperigheid kan worden veroorzaakt door een slaaptekort, gefragmenteerde slaap zoals ten gevolge van obstructief slaapapneusyndroom, hypersomnie of door sederende medicatie. Verminderde productiviteit, problemen in interpersoonlijke relaties en een verhoogd risico op ongevallen zijn de meest voorkomende consequenties van overmatige slaperigheid. Slaperigheid overdag kan gemeten worden met behulp van subjectieve vragenlijsten, zoals de ESS of Stanford Sleepiness Scale (SSS), of door een objectieve elektrofysiologische test. De ESS-scores geven aan in welke mate de betreffende persoon de neiging heeft om in slaap te vallen onder verschillende omstandigheden. SSS-beoordelingen weerspiegelen het zelfgerapporteerde niveau van slaperigheid op elk ogenblik van de dag. De meest gebruikte objectieve test om pathologische slaperigheid te meten is de multiple sleep latency test (MSLT). Deze is tijdsintensief, maar accurater dan de vragenlijsten. In 2005 zijn er vanuit de AASM enkele protocolvoorschriften gepubliceerd voor het gebruik van de MSLT als standaardmeting voor slaperigheid (Littner et al. 2005). De MSLT bestaat uit de gelegenheid bieden voor vier tot vijf dutjes (inslaappogingen) van 20 minuten, met een interval van 2 uur. De eerste test start ongeveer 2 uur na het ontwaken. De test vindt plaats in een slaapcentrum en de personen die de test ondergaan blijven de hele dag aanwezig op het slaapcentrum. Tijdens iedere inslaappoging ligt de persoon in een geluidsgeïsoleerde, donkere kamer, in bed en wordt een PSG geregistreerd met een minimaal aantal afleidingen (EEG, EOG en EMG kinspier). Voor een valide meting is het van belang dat iemand in de nacht voor de MSLT, gecontroleerd met een PSG, minimaal 6 uur geslapen heeft. Ook het slaapgedrag in de week voorafgaand aan de MSLT is belangrijk, hetgeen meestal wordt gecontroleerd middels actigrafie en een slaap-waakdagboek. Voor elke inslaappoging wordt de inslaaplatentie berekend, dat is de tijd vanaf de start van de inslaappoging tot de eerste epoch van 30 seconden met meer dan 15 seconden slaap. Indien er geen slaap is opgetreden, wordt de inslaaplatentie op 20 minuten gezet. De uitkomst van de MSLT is de gemiddelde inslaaplatentie van de dutjes. Een gemiddelde inslaaplatentie van ≤ 8 minuten wijst op overmatige slaperigheid. Voor ondersteuning van de diagnose narcolepsie wordt ook gekeken naar het voorkomen van sleep onset REM periods (SOREMP’s) in de eerste 15 minuten na inslapen. Indien er minimaal twee keer REM-slaap optreedt gedurende de MSLT, past dit bij narcolepsie (zie 7 H. 6). De maintenance of wakefulness test (MWT) is een test die de slaperigheid objectiveert door het berekenen van de gemiddelde inslaaplatentie, wanneer een persoon viermaal 40 minuten over de dag verspreid gevraagd wordt om zo lang mogelijk wakker te blijven in een rustige omgeving en zonder iets te doen. Deze test werd in het verleden gebruikt voor het bepalen van de rijvaardigheid. De MWT bleek echter te arbeidsintensief en is bij die beoordelingen vervangen door de ESS-vragenlijst.

47 Diagnostiek van slaapstoornissen

3.7  Dim light melatonin onset

De dim light melatonin onset (DLMO)-bepaling kan worden ingezet bij verdenking op een circadiane slaap-waakritmestoornis. Meestal is op basis van de anamnese, de actigrafie en het slaap-waakdagboek al voldoende informatie aanwezig om deze diagnose te overwegen. De DLMO kan bij verdenking op een circadiane slaap-waakritmestoornis, met name een vervroegd of vertraagd slaap-waakritmestoornis, worden gebruikt om vast te stellen in hoeverre een afwijkende timing van de biologische klok of gedragsmatige factoren verantwoordelijk zijn voor de slaapproblemen. Voor het bepalen van de DLMO worden speekselmonsters afgenomen bij de patiënt om de melatoninespiegel te bepalen. Melatonine is een donkerhormoon. Overdag is de melatonineconcentratie heel laag. In de avonduren komt de aanmaak van melatonine langzaam op gang. Het tijdstip waarop de melatonineproductie begint, de DLMO, reflecteert het begin van de circadiane rustperiode, hetgeen bepaald wordt door de biologische klok (zie 7 H. 7). Het aantal monsters voor melatoninebepaling en de tijdstippen waarop deze worden afgenomen, worden op voorhand bepaald op basis van de door de actigrafie verkregen informatie over het slaap-waakpatroon. Wanneer de actigrafie een verlaat maar relatief vast ritme laat zien, wordt er meestal voor gekozen om in de avond elk uur een speekselmonster af te nemen tot 1 uur na het gemiddelde moment van inslapen. Daaraan worden twee monsters toegevoegd: één in het midden van de gemiddelde slaapperiode en één na spontaan ontwaken. Op die manier is vaak een goed beeld te krijgen van de melatoninecurve. Wanneer een patiënt een zeer wisselend slaap-waakritme laat zien, kan er worden gekozen voor een 24-uursmelatoninemeting. Dit onderzoek start dan op het ogenblik van spontaan ontwaken, waarna er elke 2 uur gedurende 24 uur een speekselmonster afgenomen wordt. Op die manier wordt het moment waarop de melatoninespiegel begint te stijgen vrijwel altijd gevonden. Er zijn twee methoden voor het berekenen van de DLMO. Bij de eerste methode wordt er gekeken naar het moment waarop de melatoninespiegel voor het eerst boven de grens van 3 picogram per milliliter uitkomt. Bij de andere methode, die vooral gebruikt wordt bij een lage melatonineconcentratie, wordt eerst de maximale melatonineconcentratie vastgesteld en valt de DLMO op het moment waarop de melatonineconcentratie voor het eerst 25 % van deze maximale waarde bereikt (zie . fig. 3.12).

melatonine (pg/ml)

25.0 20.0 15.0 10.0 5.0 0.0 9

12

15

18

21

0

3

6

9

12

15

tijd (uren) . Figuur 3.12  Regelmatige melatoninecurve van een volwassen vrouw met een normale DLMO om 21:30u op basis van 3 pg/ml en om 21:57u op basis van 25 %

3

48

3

I. Thomasson en R. van den Bossche

DLMO-onderzoek vindt plaats onder dimlicht-omstandigheden. Zo wordt de aanmaak van melatonine niet geremd door omgevingslicht. Het is bij dit onderzoek verder van belang dat de patiënt zo min mogelijk beweegt, zo min mogelijk eet (in ieder geval niet vlak voor de afname van een speekselmonster) en zeker geen banaan of chocolade nuttigt en de tanden niet met tandpasta poetst. Beweging, voedsel en tandpasta kunnen de meetwaarden van melatonine beïnvloeden. Daarnaast wordt verzocht om niet te roken en ook hierbij geldt, wanneer niet roken onmogelijk is, dit in ieder geval niet voorafgaand aan een meting te doen, maar het liefst daarna. Ook nicotine heeft invloed op de bepaling van melatonine in het speeksel. 3.8  Aanvullende onderzoeken

Afhankelijk van de uitkomsten van een slaaponderzoek kan het noodzakelijk zijn om aanvullend onderzoek te doen. Hierbij valt te denken aan bloedonderzoek of een consult bij een KNO-arts. Bij RLS en PLMD wordt bijvoorbeeld aanvullend bloedonderzoek gedaan om onder andere de ijzervoorraad (in de vorm van ferritine), nier- en schildklierfunctie en vitaminestatus te bepalen. Na vaststelling van OSAS kan onderzoek door een KNO-arts inzicht geven in de functie van de bovenste luchtweg en kan door de KNO-arts meegedacht worden over de vervolgstappen in de behandeling. Faryngoscopie en video-endoscopieanalyse geven informatie over de luchtwegobstructie en de oorzaak daarvan. Een capillaire bloedgasbepaling wordt gedaan om de verhouding van zuurstof en koolstofdioxide in het bloed te bepalen en het zuur-base-evenwicht te controleren. Uitslagen van bloedgassen vertellen niet direct wat de oorzaak van de verstoring is, maar kunnen wel aangeven of het probleem metabool (nierafwijking) is of respiratoir (longafwijking). De uitslag geeft daarnaast inzicht in de mate waarin de patiënt in staat is om te ventileren. Dit kan van invloed zijn op de therapievorm wanneer behandeling van een slaapapneusyndroom noodzakelijk is (zie ook 7 H. 5). Bij een verdenking op narcolepsie kan een lumbaalpunctie (ruggenprik) uitsluitsel geven over de diagnose door de hypocretinespiegel te bepalen. Computed tomography (CT), magnetic resonance imaging (MRI) en functional MRI (fMRI) kunnen een rol spelen in het slaaponderzoek en zijn gewenst bij het vermoeden van een onderliggende neurologische aandoening. De fMRI geeft aanwijzingen van afwijkende cerebrale doorbloeding en activering van specifieke hersengebieden.

Literatuur Aserinsky, E., & Kleitman, N. (1953). Regularly occuring periods of eye motility and concomitant phenomena during sleep. Science, 118, 273–274. Bastien, C., et al. (2001). Validation of the insomnia severity index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297–307. Berger, H. (1929). Über das Elektrenkephalogramm des Menschen. Archives für Psychiatrie, 87, 527–570. Buysse, D., et al. (1989). The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research, 28(2), 193–213.

49 Diagnostiek van slaapstoornissen

Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., & Lichstein, K. L. (2012). The consensus sleep diary: Standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35, 297–302. Chung, F., et al. (2008). STOP questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology, 108, 812–822. Derry, C. P., et al. (2006). Distinguishing sleep disorders from seizures: Diagnostic bumps in the night. Archives of Neurology, 63, 705–709. Hjollund, N. H., et al. (2007). Assessment of fatique in chronic disease: A bibliographic study of fatique measurement scales. Health and Quality of Life Outcomes, 5, 12. Horne, J. A., & Ostberg, O. (1976). A self-assessment questionnaire to determine ­morningness-eveningness in human circadian rhythms. International Journal of Chronobiology, 4(2), 97–110. Iber, C., Ancoli-Israel, S., Chesson, A. L., & Quan, S. F. (2007). The AASM manual for the scoring of sleep and associated events: Rules, terminology and technical specifications (1st ed.). Westchester, Illinois, USA: American Academy of Sleep Medicine. Jasper, H. H. (1958). The ten-twenty electrode system of the International Federation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 10, 371–375. Johns, M., et al. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. Sleep, 14(6), 540–545. Kerkhof, G., et al. (2013). Holland sleep disorders questionnaire: A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2). Journal of Sleep Research, 22(1), 104–107. Kushida, C. A., Littner, M. R., Morgenthaler, T., Alessi, C. A., Bailey, D., Coleman, J., Jr., et al. (2005). Practice parameters for the indications for polysomnography and related procedures: An update for 2005. Sleep, 28(4), 499–529. Littner, M. R., Kushida, C., Wise, M., Davila, D. G., Morgenthaler, T., Lee-Chiong, T., et al. (2005). Practice parameters for clinical use of the multiple sleep latency test and the maintenance of wakefulness test. Sleep, 28, 113–121. Logan, R. W., & McClung, C. A. (2019). Rhythms of life: Circadian disruption and brain disorders across the lifespan. Nature Reviews Neuroscience, 20(1), 49–65. Loomis, A., Harvey, A. I., & Hobart, G. A. (1937). Cerebral states during sleep, as studied by human brain potentials. Journal of Experimental Psychology, 21, 127–144. Merikangas, K., et al. (2014). The structured diagnostic interview for sleep patterns and disorders: Rationale and initial evaluation. Sleep Medicine, 15(5), 530–535. Moser, D., Anderer, P., Gruber, G., Parapatics, S., Loretz, E., Boeck, M., et al. (2009). Sleep classification according to AASM and Rechtschaffen & Kales: Effects on sleep scoring parameters. Sleep, 32(2), 139–149. Postuma, R., et al. (2012). A single-question screen for REM sleep behavior disorder: A multicenter validation study. Movement Disorders, 27(7), 913–916. Rechtschaffen, A., & Kales, A. (1968). Los Angeles: Brain Information Service/Brain Research Institute University of California International Federation. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology, 10, 371–375 (A manual of standardized terminology, techniques and scoring systems for sleep stages of human subjects). Sadeh, A. (2011). The role and validity of actigraphy in sleep medicine: An update. Sleep Medicine Reviews, 15, 259–267. Smets, E. M., et al. (1995). The multidimensional fatique inventory psychometric qualities of an instrument to assess fatique. The Journal of Psychosomatic Research, 39(3), 315–325. Soldatos, C. R., et al. (2003). The diagnostic validity of the Athens insomnia scale. The Journal of Psychosomatic Research, 55(3), 263–267. Stiasny-Kolster, K., et al. (2009). Validation of the restless legs syndrome screening questionnaire: RLSSQ. Somnologie-Schlafforschung und schlafmedizin, 13(1), 37–42. Stone, K. L., & Ancoli-Israel, S. (2011). Actigraphy. In M. H.Kryger, T. Roth, & W. C. Dement (Eds.), Principles and practice of sleep medicine (5th ed.). Saunders: Elsevier. Walters, A. S., et al. (2003). Validation of the international restless legs syndrome study group rating sale for restless legs syndrom. Sleep Medicine, 4(2), 129–130. Wulff, K., Dijk, D. J., Middleton, B., Foster, G. G., & Joyce, E. M. (2012). Sleep and circadian rhythm disruption in schizophrenia. British Journal of Psychiatry, 200(4), 308–316.

3

50

I. Thomasson en R. van den Bossche Geraadpleegde literatuur American Academy of Sleep Medicine (2014). International Classification of Sleep disorders (ICSD) (3rd ed.). Darien, IL (U.S.A): American Academy of Sleep Medicine. ASDA Report (1992). EEG arousals: Scoring rules and examples. A preliminary report from the Sleep Disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders Association. Sleep, 15(2), 173–184.

3

51

Insomnie Annemarie Luik Samenvatting Insomnie is een van de meest voorkomende slaapstoornissen binnen de algemene bevolking en de psychiatrische populatie. Insomnie, ook wel slapeloosheid genoemd, gaat gepaard met klachten over problemen met in slaap vallen, wakker worden tijdens de slaapperiode, of te vroeg ontwaken en niet meer in slaap kunnen komen. Deze klachten leiden tot beperkingen in het dagelijks leven. Verschillende modellen en theorieën zijn ontwikkeld om het ontstaan en voortbestaan van insomnie te verklaren, vooral het concept arousal speelt hierin een belangrijke rol. Insomnie is een belangrijke risicofactor voor psychiatrische aandoeningen, maar heeft ook effecten op bijvoorbeeld het cognitief functioneren en de lichamelijke gezondheid. De aanbevolen behandeling is cognitieve gedragstherapie voor insomnie. Deze therapie verbetert niet alleen de symptomen van insomnie in ongeveer twee derde van de insomniepatiënten, maar heeft ook een positieve uitwerking op symptomen van diverse psychiatrische stoornissen.

4.1 Inleiding – 54 4.2 Diagnose – 55 4.3 Theoretische modellen – 56 4.3.1 Stimuluscontrole – 56 4.3.2 3P-model – 57 4.3.3  Hyperarousalmodel – 58 4.3.4 Neurocognitief model – 58 4.3.5 Psychobiologisch inhibitiemodel – 58 4.3.6 Cognitief model – 59 4.3.7 REM-slaapinstabiliteit – 59

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_4

4

4.4 Epidemiologie – 59 4.4.1 Prevalentie van insomnie – 59 4.4.2 Risicofactoren voor insomnie – 60

4.5 Gevolgen – 61 4.6 Behandeling – 63 Literatuur – 64

53 Insomnie

Casus

Karin, een 55-jarige vrouw, komt bij de huisarts met klachten over haar slaap. Ze werkt als tandarts en heeft een partner en twee kinderen. Ze verkeert in goede lichamelijke gezondheid, heeft geen overgewicht, maar rapporteert wel enkele klachten die passen bij de menopauze, zoals opvliegers. Al sinds de geboorte van haar kinderen heeft ze slaapproblemen, maar de laatste tijd zijn deze klachten verergerd. Ze gebruikt geen medicatie die voorgeschreven is door een arts, maar geeft aan wel melatonine te kopen bij de drogist. Via vrienden heeft ze gehoord dat dit kan werken voor haar slaapproblemen. Ze neemt wel eens een melatoninepil als ze midden in de nacht nog steeds niet in slaap is gevallen, maar ze mag deze pillen van zichzelf niet vaker gebruiken dan eens per week. Ze heeft wel het gevoel dat de melatonine dan helpt, maar hoeveel ze inneemt weet ze niet. Karin geeft aan dat ze moeite heeft met inslapen en doorslapen. Het in slaap vallen duurt eigenlijk altijd meer dan een halfuur, maar ongeveer vier keer per week 1 tot 2 uur. Dit is zo ondanks het feit dat ze zich erg vermoeid voelt. Ze gaat daarom vaak ook op tijd naar bed, tussen 21:00 en 22:00 uur. Ze blijft dan in bed liggen tot ze uiteindelijk toch in slaap valt. Daarnaast wordt ze eigenlijk ook elke nacht wel minstens drie tot vier keer wakker, waarna ze niet altijd direct weer in slaap kan vallen, maar dit is meer iets van de laatste paar jaar. Ze vertelt dat het wakker worden ’s nachts soms gepaard gaat met nachtelijke opvliegers, maar niet altijd. Als ze niet meer in slaap kan vallen, knipt ze meestal het bedlampje aan, tot ergernis van haar man, en leest totdat ze alsnog in slaap valt. Karin wordt rond 07:30 uur uit zichzelf wakker, maar voelt zich dan niet uitgerust. Karin is vermoeid en heeft het gevoel dat ze zich niet altijd goed genoeg kan concentreren op haar werk. Ze probeert overdag bij te slapen als haar dagindeling dit toelaat, maar meestal kan ze de slaap dan niet vatten. Haar werk is druk en haar praktijk loopt goed, alleen haar concentratieproblemen baren haar wat zorgen in verband met haar werk. Haar oudste dochter werkt sinds enkele jaren bij het leger en is momenteel uitgezonden. Hier maakt ze zich veel zorgen over en ze kan niet wachten tot haar dochter weer terug is over enkele maanden, al is dat vaak maar een tijdelijke geruststelling. Met partner en jongste zoon gaat alles goed. Om te ontspannen gaat Karin drie avonden per week sporten rond 20:00 uur, ze gaat hierna dan gelijk naar bed. Karin drinkt geen cafeïne na 15:00 uur, omdat ze bang is dat ze dan niet slaapt. Af en toe neemt ze een wijntje in de hoop sneller in slaap te vallen. Karin wordt gevraagd twee weken lang een slaapdagboek bij te houden om inzicht te krijgen in haar slaapproblemen. Uit het slaapdagboek valt op dat met name op de avonden dat zij sport en rond 21:15 uur naar bed gaat ze veel tijd nodig heeft om in slaap te vallen, al duurt dit ook op de andere avonden meestal meer dan een halfuur. Als ze ’s nachts wakker wordt en niet meer in slaap kan vallen, lijken de zorgen over haar dochter op de voorgrond te staan. Op basis van de anamnese en het slaapdagboek wordt Karin gediagnosticeerd met een chronische insomnie, waarbij ze vooral moeite heeft met in slaap vallen en doorslapen. Via haar huisarts wordt ze doorverwezen voor cognitieve gedragstherapie voor insomnie. Tijdens de therapie wordt aandacht besteed aan psychoeducatie en slaaphygiëne (niet ’s avonds na 20:00 uur sporten, geen dutjes, voorzichtig met alcohol), gedragstherapie (slaaprestrictie via verkorting van de tijd in bed om het inslapen te bevorderen en slaap te consolideren) en cognitieve therapie (om beter

4

54

A. Luik

te leren omgaan met de zorgen over haar dochter). Het gebruik van melatonine wordt afgeraden, daar ze het verkeerd gebruikt en er geen sprake van een circadiane slaap-waakritmestoornis lijkt te zijn.

4.1  Inleiding

4

Insomnie, ook wel slapeloosheid genoemd, gaat gepaard met klachten over de hoeveelheid slaap of de kwaliteit van de slaap, ondanks voldoende mogelijkheid tot slapen. Wanneer een slaaptekort te wijten is aan onvoldoende gelegenheid om te slapen is er dus geen sprake van insomnie. Insomnieklachten kunnen specifiek gaan over problemen met in slaap vallen, wakker worden tijdens de slaapperiode, of te vroeg wakker worden en daarna niet meer in slaap kunnen komen. Om te spreken van een insomniestoornis moeten deze klachten gedurende ten minste drie maanden minimaal drie nachten per week aanwezig zijn en leiden tot significante stress of beperkingen in het dagelijks functioneren. Insomnie is dus niet alleen een probleem dat speelt in de nacht, de gevolgen zijn ook overdag te merken. Voor het diagnosticeren van een insomniestoornis worden meestal de criteria gebruikt zoals bepaald in de Diagnostic and Statistical Manual, 5e editie (DSM-5) (Amer­ ican Psychiatric Association 2013) of de International Classification of Sleep Disorders, 3e editie (ICSD-3) (American Academy of Sleep Medicine 2014). Zoals in . tab. 4.1 te zien is, komen de diagnostische criteria zoals gespecificeerd in de DSM-5 voor een . Tabel 4.1  Vergelijking diagnostische criteria insomniestoornis DSM-5: ‘Insomniestoornis’

ICSD-3: ‘Chronische insomnie’

klachten

problemen met in slaap vallen, doorslapen of te vroeg wakker worden zonder weer in slaap te kunnen vallen ondanks voldoende gelegenheid om te slapen

problemen met in slaap vallen, doorslapen of te vroeg wakker worden, weerstand om naar bed te gaan op gepaste tijden of problemen met slapen zonder hulpmiddelen. De klachten mogen niet alleen verklaard kunnen worden door te weinig gelegenheid om te slapen of omgevingsfactoren

duur

≥ 3 maanden

≥ 3 maanden

frequentie

≥ 3 nachten per week

≥ 3 nachten per week

impact

significante beperking in dagelijks functioneren of significante stress

vermoeidheid/malaise, verminderde cognitieve functies, verminderde prestaties (sociaal, familie, werk of studie), stemmingsproblemen, gedragsproblemen, slaperigheid, verminderde energie/motivatie, verhoogde kans op fouten of fysieke ongelukken, en/of zorgen over de slaap of een ontevredenheid over de slaap

oorzaak

niet beter verklaard door een andere slaapstoornis, middelengebruik of andere stoornissen

niet beter verklaard door een andere slaapstoornis

55 Insomnie

insomniestoornis en ICSD-3 voor chronische insomnie grotendeels overeen. Hier zal de term insomniestoornis dan ook in algemene zin gebruikt worden en niet alleen naar de ­DSM-5-diagnose verwezen worden. Het grootste verschil zit in de hoeveelheid detail waarmee de beperkingen voor het dagelijks leven worden beschreven: de DSM-5 geeft een algemene indicatie van de impact op het dagelijks functioneren, terwijl de ICSD-3 deze in detail beschrijft. Daarnaast heeft de ICSD-3 een aparte diagnose geformuleerd voor varianten van insomnie waarbij niet voldaan wordt aan het criterium voor duur of frequentie, genaamd subchronische insomnie. In het verleden onderscheidden beide classificatiesystemen verschillende insomniesubtypen, zoals paradoxale insomnie en psychofysiologische insomnie. Vaak waren deze subtypen gebaseerd op de veronderstelde onderliggende mechanismen. Uit onderzoek met diagnoses van drie clinici en 352 personen die voldeden aan de criteria voor insomnie is echter gebleken dat het onderscheid vaak niet eenduidig is en dat clinici deze diagnoses weinig valide konden vaststellen (Edinger et al. 2011). De interrater reliability bleef onder de 0,6 voor onder andere paradoxale insomnie, psychofysiologische insomnie en insomnie door middelengebruik, zelfs wanneer een klinisch interview werd gecombineerd met polysomnografie. Deze subtypen worden mede daarom niet meer gebruikt in de huidige classificatiesystemen. Eerder werd ook een onderscheid gemaakt tussen primaire en secundaire insomnie en deze termen komt men dan ook nog regelmatig tegen in de literatuur. Hierbij verwijst de diagnose primaire insomnie naar insomnie als een op zichzelf staande ziekte, terwijl bij secundaire insomnie de insomnie wordt gezien als het gevolg van, of secundair aan, een andere ziekte of problematiek. Dit onderscheid wordt niet meer gemaakt, onder meer omdat in het geval van secundaire insomnie de insomnie vaak blijft voortbestaan na behandeling van het ‘primaire’ probleem, maar ook omdat de eerdergenoemde studie van Edinger et al. (2011) heeft laten zien dat het onderscheid tussen primaire en secundaire insomnie beperkt betrouwbaar te maken is. Insomnie zal, indien het bij andere stoornissen voorkomt, dus als een comorbide stoornis moeten worden gezien en als zodanig worden behandeld. 4.2  Diagnose

Een insomniestoornis wordt vastgesteld met behulp van een uitgebreide anamnese (Schutte-Rodin et al. 2008) en is volledig gebaseerd op de subjectief ervaren klachten van de patiënt in kwestie. Er hoeven dus geen objectieve slaapverstoringen te worden vastgesteld. Voor de subjectieve klachten over bijvoorbeeld het in slaap vallen of veel wakker liggen in de nacht zijn geen kwantitatieve afkappunten vastgesteld. 30 minuten wordt vaak als een vuistregel gebruikt voor de inslaaplatentie en het wakker liggen na het ingeslapen zijn, maar onderzoek naar het nut van dit afkappunt voor de diagnosestelling en behandeling is nog in volle gang (Edinger 2016; Pillai et al. 2016). Belangrijk is ook het uitvragen van de gevolgen van de slapeloosheid voor het functioneren overdag: is de patiënt vermoeid, prikkelbaar of slecht gestemd, of is er sprake van een gebrek aan energie, aangezien de aanwezigheid van beperkingen in het dagelijks functioneren een criterium is voor de diagnose van een insomniestoornis. Naast de anamnese kunnen vragenlijsten, zoals de Insomnia Severity Index (Bastien et al. 2001) of de Sleep Condition Indicator (Espie et al. 2014), het bijhouden van een slaap-waakdagboek gedurende een week of een langere periode (Carney et al. 2012), en een eventuele heteroanamnese

4

56

4

A. Luik

behulpzaam zijn om een goed inzicht te krijgen in de klachten. Vragenlijsten kunnen daarnaast ook nuttig zijn als een eerste screening om te bepalen of de insomnie of andere slaapstoornissen verder moeten worden onderzocht. In sommige gevallen kan besloten worden tot een aanvullend onderzoek met actigrafie of zelfs polysomnografie, maar dit is niet gebruikelijk bij een anamnese die enkel duidt op insomnie. Aanvullend onderzoek is vaak alleen van toepassing bij een vermoeden van andere slaapstoornissen (zie ook 7 H. 3). Bij het diagnostisch onderzoek naar een insomniestoornis is het van groot belang om andere klachten en een mogelijke ziektegeschiedenis goed uit te vragen. De slaapklachten mogen niet beter verklaard worden door een andere diagnose; dit kan een andere slaapstoornis zijn of een andere aandoening, of medicatiegebruik. De differentiële diagnose met andere slaapstoornissen kan lastig zijn, omdat klachten vaak deels overlappen. Bijvoorbeeld de symptomen van circadiane slaap-waakritmestoornissen, die in 7 H. 7 in meer detail worden besproken, vertonen veel overlap met die van een insomniestoornis, hetgeen het stellen van de diagnose kan bemoeilijken. Als een andere slaapstoornis de klachten beter verklaart, dan dient deze gediagnosticeerd te worden. Dit neemt niet weg dat sommige slaapstoornissen tegelijkertijd met insomnie kunnen optreden. Een veelvoorkomend voorbeeld is dat van een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis en een insomniestoornis: na de behandeling van obstructieve slaapapneu, bijvoorbeeld door instellen op continuous positive airway pressure (CPAP), is het niet ongebruikelijk dat patiënten nog steeds symptomen van insomnie hebben en deze dienen dan alsnog separaat behandeld te worden. 4.3  Theoretische modellen

Vanaf het midden van de vorige eeuw zijn verschillende theorieën en verklaringsmodellen geïntroduceerd over het ontstaan van insomnie, maar de exacte onderliggende mechanismen zijn nog altijd niet volledig bekend. Hier worden chronologisch enkele van de invloedrijkste modellen besproken die nog steeds het denken rondom het ontstaan en voortbestaan van insomnie beïnvloeden. 4.3.1  Stimuluscontrole

Stimuluscontrole (Bootzin 1972), één van de eerste theorieën over de ontwikkeling van insomnie, is gebaseerd op het principe van klassieke conditionering, uitgaande van het principe dat een stimulus leidt tot een bepaalde respons. Bootzin theoretiseerde dat bij mensen met insomnie de stimuli die normaliter geassocieerd worden met slaap, zoals een bed en een slaapkamer, niet meer geassocieerd zijn met slaap maar met ander gedrag, bijvoorbeeld doordat veel van de tijd in bed of in de slaapkamer wordt doorgebracht met andere activiteiten dan slapen, zoals wakker liggen. Dit verzwakt de associatie tussen de stimulus (bed) en het gewenste gedrag (slaap). Het idee van stimuluscontrole speelt nog altijd een belangrijke rol in de behandeling van insomniestoornissen, waarbij met behulp van gedragsmatige strategieën geprobeerd wordt om bijvoorbeeld de bedslaapconnectie weer te versterken. Een veelgebruikte techniek is het uit bed gaan wanneer de patiënt gedurende 15 tot 20 minuten wakker ligt en pas weer teruggaan naar bed wanneer de patiënt zich voldoende slaperig voelt. Stimuluscontrole lijkt een

57 Insomnie

klinische diagnose

predisposing precipitating pre-morbide acute kortdurende langdurige klachten klachten klachten

perpetuating

. Figuur 4.1  Het 3P-model schematisch weergegeven, op basis van Spielman et al. (1987)

effectieve component van cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-i). Maar hoewel conditionering een rol speelt bij de insomniestoornis, kan het niet het gehele ontstaan of de instandhouding van de insomnie verklaren. 4.3.2  3P-model

Het 3P-model (Spielman et al. 1987), ook bekend als het ‘Spielman model’ of ‘3 factor model’, is nog altijd een van de invloedrijkste modellen voor insomnie en focust zich specifiek op de chroniciteit. Het model gaat ervan uit dat drie typen factoren een belangrijke rol spelen in de ontwikkeling en instandhouding van insomnieklachten (zie ook . fig. 4.1). Als eerste zijn er ‘predisposing’ factoren, dit zijn de factoren die iemand kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van insomnie. Deze factoren kunnen zowel biologisch als psychologisch zijn, denk hierbij aan genetica of persoonlijkheidskenmerken zoals neuroticiteit. Als tweede zijn er de ‘precipitating’ factoren, dit zijn acute factoren die de slaapproblemen op dat moment veroorzaken. Dit zijn meestal externe omgevingsfactoren, zoals werkstress of verkeerslawaai. Als laatste zijn er de ‘perpetuating’ factoren die de insomnie verergeren of in stand houden. Dit zijn bijvoorbeeld gedragingen die worden uitgevoerd om het slaapgebrek te compenseren, zoals dutjes doen of veel tijd in bed doorbrengen, en dysfunctionele cognities met betrekking tot de slaap, bijvoorbeeld te zware consequenties toeschrijven aan het niet hebben van een goede nacht slaap. Om een insomniestoornis te behandelen zal men zich volgens het 3P-model dus ook vooral moeten richten op de perpetuating factoren, aangezien deze factoren de chroniciteit van de ziekte bepalen en deze factoren ook te behandelen zijn. De veelgebruikte techniek van slaaprestrictie, waarbij de tijd die de patiënt in bed doorbrengt, wordt ingekort tot de daadwerkelijke slaapduur om vervolgens verlengd te worden tot de optimale tijd in bed, is gericht op het aanpakken van een van deze perpetuating factoren: het lang in bed liggen om te proberen het slaaptekort te compenseren. In de praktijk kan dit juist leiden tot kortere of gefragmenteerde slaap. Binnen de CGT voor insomnie wordt dit nog altijd gezien als een van de succesvolste componenten van CGT-i. Een recente vergelijking tussen de effecten van volledige CGT-i, slaaprestrictie en slaaphygiëne in postmenopauzale vrouwen laat zien dat zowel CGT-i als slaaprestrictie insomnie effectief behandelt. De effectiviteit van CGT-i en slaaprestrictie was vergelijkbaar, maar zij die CGT-i hadden gekregen, hadden een grotere kans om volledig van hun insomnie af te komen (Drake et al. 2019).

4

58

A. Luik

4.3.3  Hyperarousalmodel

4

Morin (1993) presenteerde een uitbreiding van het 3P-model waarin hyperarousal als een centrale ‘perpetuating’ factor voor insomnie wordt geïntegreerd. Dit model gaat ervan uit dat dysfunctionele overtuigingen en gedachten over slaap leiden tot een verhoogd arousalniveau (hyperarousal), zowel fysiek, cognitief als emotioneel. Hierbij kan bijvoorbeeld gedacht worden aan de overtuiging van een patiënt dat hij toch niet kan slapen; deze zorgen en focus op slaap zullen het in slaap vallen bemoeilijken, waardoor er verhoogde arousal ontstaat. Dit zal het in slaap vallen verder bemoeilijken, waardoor er een vicieuze cirkel gecreëerd wordt, waarbij verhoogde arousal leidt tot slechtere slaap en de slechtere slaap tot meer verhoogde arousal. Met name het cognitieve gedeelte van CGT-i richt zich op het doorbreken van deze overtuigingen en gedachten, maar ook het advies om juist te proberen wakker te blijven (paradoxale intentie) past binnen deze theorie. In een klinische studie van Lancee et al. (Lancee et al. 2015) wordt inderdaad aangetoond dat CGT-i niet alleen insomnie verbetert maar ook dysfunctionele gedachten. Het verbeteren van deze dysfunctionele gedachten vormt ook een verklarend mechanisme voor het effect van CGT-i op insomnie. 4.3.4  Neurocognitief model

Perlis et al. (1997) integreerden een neurocognitieve benadering in het 3P-model. Dit model voegt met name corticale verhoogde arousal, waarbij objectieve veranderingen worden gezien in het brein, toe als een ‘perpetuating’ factor. Verschillende studies laten een verhoogde gamma- en bèta-activiteit in het elektro-encefalogram (EEG) tijdens de slaap van insomniepatiënten zien. Zowel gamma- als bèta-activiteit wordt geassocieerd met een verhoogde waakzaamheid en zijn dus bij voorkeur beperkt tijdens de slaap. Deze verhoogde corticale arousal zou kunnen leiden tot beperkingen in bijvoorbeeld de informatieverwerking of het langetermijngeheugen, waarin ook onder meer delta/slow wave-activiteit een belangrijke rol speelt. Mogelijk is het hierdoor voor insomniepatiënten lastiger om slaap en waak te onderscheiden en geven zij daarom aan vaak wakker te zijn terwijl zij volgens de polysomnografie in slaap zijn, overschatten ze daarom vaak de tijd die het hen kost om in slaap te vallen en onderschatten ze de totale slaapduur, en ervaren ze daarom een sterker effect van slaapmedicatie dan op basis van veranderingen in objectief gemeten slaap verwacht mag worden. 4.3.5  Psychobiologisch inhibitiemodel

Het psychobiologisch inhibitiemodel (Espie 2002) gebruikt ook het concept van arousal om insomnie te verklaren. In dit model ligt de nadruk niet op een verhoogde arousal per se, maar meer op problemen met het verlagen van arousalniveaus, waarbij de arousal zowel fysiek, cognitief als emotioneel kan zijn. Goede slapers zullen voor het in slaap vallen hun arousalniveau verlagen; zij worden door ontspanning slaperig en kunnen in slaap vallen onder de juiste omstandigheden. Insomniepatiënten lukt het juist niet om hun arousalniveau te verlagen; het lukt ze niet om te ontspannen, ondanks normaal gesproken gunstige omstandigheden voor de slaap, waardoor ze niet in slaap kunnen vallen. Het arousalniveau kan zelfs juist omhoog gaan in plaats van omlaag, waardoor het nog verder

59 Insomnie

naar beneden gebracht moet worden om in slaap te kunnen vallen. Negatieve veronderstellingen en een negatieve houding ten opzichte van de slaap hoeven dus niet per se de arousal te verhogen om tot slaapproblemen te leiden, enkel het niet kunnen verlagen van het arousalniveau kan al voor slaapproblemen zorgen. Als we wakker zijn, bevinden we ons immers meestal niet in een staat van hyperarousal, alleen het wegnemen van hyperarousal zal dus niet genoeg zijn om slaperig te worden en in slaap te vallen. 4.3.6  Cognitief model

Harvey stelde in 2002 een model voor dat zich exclusief richt op cognitieve processen en niet alleen focust op de slaapperiode, maar ook op de rol van de gevolgen van de slaapproblematiek overdag om het voortbestaan van de insomnie te verklaren (Harvey 2002). De basis voor dit model is de bevinding dat insomniepatiënten de neiging hebben overbezorgd te zijn over hun slaap en de mogelijke gevolgen van slapeloosheid. Processen die centraal staan in deze theorie zijn selectieve aandacht voor en monitoring van slaapgerelateerde factoren, een verstoorde perceptie van slaap en de effecten hiervan op het dagelijks leven, dysfunctionele overtuigingen en contraproductieve gedragingen om de slaap te verbeteren. Overmatige negatieve cognitieve activiteit leidt tot zowel cognitieve arousal als cognitieve stress. Deze angstige toestand genereert op haar beurt selectieve aandacht voor slaapgerelateerde interne en externe factoren, waardoor de dysfunctionele overtuigingen en contraproductieve gedragingen verergeren. Als gevolg hiervan zal zowel de problematiek gedurende de dag als de problematiek gedurende de nacht verergeren. In tegenstelling tot de voorgaande modellen geeft dit model onder andere een centrale rol aan cognitieve processen en erkent het een gelijkwaardige bijdrage van de dag en de nacht. 4.3.7  REM-slaapinstabiliteit

Instabiliteit van de REM-slaap werd door Rieman (Riemann et al. 2012) voorgesteld als een andere mogelijke verklaring voor de discrepantie die insomniepatiënten ervaren tussen de subjectieve en objectieve slaap. Bij insomniepatiënten worden tijdens de REM-slaap meer arousals waargenomen, wat zou kunnen leiden tot verstoringen in de verwerking van emoties. Recent onderzoek laat zien dat de emotieverwerking gedurende de nacht inderdaad verstoord lijkt te zijn bij insomniepatiënten (Wassing et al. 2019). Wanneer de insomniepatiënten opnieuw werden blootgesteld aan een stressvolle ervaring rapporteerden zij verhoogde stress, terwijl goede slapers de stressvolle ervaring juist als steeds minder stressvol ervaarden. Insomnie heeft dus een negatief effect op de verwerking van emoties, wat ook de insomniegerelateerde stress in stand zou kunnen houden. 4.4  Epidemiologie 4.4.1  Prevalentie van insomnie

Insomnie komt veel voor in de algemene bevolking. De schattingen lopen ver uiteen, voornamelijk door de verschillende methoden die gebruikt worden om insomnie te bepalen. Het gebruik van vragenlijsten met een bepaalde cut-offscore leidt logischerwijs

4

60

4

A. Luik

tot een hogere prevalentie dan wanneer de diagnose gesteld wordt aan de hand van een klinisch interview. De prevalentie van insomnieklachten is hoog; schattingen gaan tot 50 % van de algemene bevolking, terwijl de prevalentie van de klinische diagnose insomnie, gebaseerd op een klinisch interview, wordt geschat op 6 tot 10 % van de algemene bevolking (Ohayon 2002). Verschillende studies laten zien dat insomnie vaak een chronisch probleem is. Ongeveer de helft van de mensen die insomnie heeft, heeft daar één jaar later nog steeds last van (Jansson-Frojmark en Linton 2008). In een andere studie bij bijna 400 mensen met insomnieklachten bleek na een follow-up van drie jaar 46 % nog aan insomnie te lijden (Morin et al. 2009). Vooral bij ernstige insomnie was er een grotere kans op het persisteren ervan. Ook van de mensen die in eerste instantie herstelden van de insomnie, kregen drie op de tien mensen daar op een later tijdstip opnieuw last van. De prevalentie van insomnie verschilt tussen mannen en vrouwen: de diagnose insomnie wordt vaker bij vrouwen gesteld en de kans dat vrouwen insomnie rapporteren is 1,4 keer groter dan bij mannen (Ohayon 2002). Daarnaast komt insomnie vaker voor bij postmenopauzale vrouwen dan bij vrouwen voor de menopauze. De exacte redenen hiervoor zijn onduidelijk, maar mogelijk spelen hormonen hierbij een rol. Naast prevalentieverschillen tussen mannen en vrouwen zijn er ook leeftijdsverschillen. Insomnie lijkt iets minder vaak voor te komen in de vroege volwassenheid, terwijl tot 50 % van de ouderen insomnieklachten heeft, al zijn de klachten niet altijd chronisch of belemmerend voor het dagelijks functioneren en voldoen ze daarom vaak niet aan de formele criteria voor een insomniestoornis. Ook de insomnieklachten zelf lijken te verschillen tussen leeftijdsgroepen: op jongere leeftijd betreffen de klachten vaak het in slaap vallen, terwijl op latere leeftijd vaker klachten worden genoemd over het doorslapen of te vroeg wakker worden (Kocevska et al. aangeboden ter publicatie). De verschillen in insomnieklachten over de levensloop kunnen deels verklaard worden door de leeftijdgerelateerde veranderingen in de objectieve slaap, zoals minder diepe slaap en vaker wakker worden, in de circadiane ritmiek – zoals een vervroegd ritme, maar ook een minder sterk ritme – en veranderingen in het dagelijks leven, zoals minder fysieke activiteit, de aanwezigheid van psychiatrische en lichamelijke ziekten en medicatiegebruik. Mogelijk spelen veranderingen in het dagelijks leven zelfs een grotere rol dan het verouderingsproces per se (Ohayon et al. 2001) (zie 7 H. 21 voor meer informatie). Over de invloed van etniciteit op de prevalentie van insomnie is weinig bekend. 4.4.2  Risicofactoren voor insomnie

Naast man-vrouwverschillen en leeftijdsverschillen zijn er ook andere factoren bekend die het risico op insomnie verhogen. Als eerste is het hebben van psychische of lichamelijke klachten een belangrijke risicofactor. Veel psychiatrische aandoeningen, zoals een depressieve stoornis, angststoornissen, posttraumatische stressstoornis en stoornissen in middelengebruik, gaan gepaard met insomnieklachten. Bij patiënten met een psychiatrische aandoening wordt de prevalentie van insomnie vele malen hoger geschat dan in de algemene bevolking, waarbij de exacte prevalentie afhankelijk is van de psychiatrische stoornis. Dit komt deels doordat bij sommige psychiatrische stoornissen insomnie een diagnostisch criterium is. Insomnie (of hypersomnie) is bijvoorbeeld één van de negen DSM-5-criteria voor een depressieve episode. Een Nederlandse studie laat zien dat van de mensen met een depressieve stoornis maar 3 % geen insomnieklachten rapporteert,

61 Insomnie

voor angststoornissen en middelenafhankelijkheid is dit 4 %. Bij mensen die hersteld zijn van een depressie, angststoornis of middelenafhankelijkheid blijven de insomnieklachten vaak aanhouden, slechts 16–20 % rapporteert geen insomnieklachten (Ten Have et al. 2016). Bij mensen met een psychotische stoornis wordt de prevalentie van insomnieklachten tot 80 % geschat (Robertson et al. 2019). De geschatte prevalentie van insomnieklachten in patiënten met een posttraumatische stressstoornis gaat zelfs tot 90 % (Koffel et al. 2016). Ook verschillende lichamelijke ziekten kunnen leiden tot, of samengaan met, insomnie. Klachten van insomnie worden bijvoorbeeld gezien bij ziekten als artritis, COPD, kanker, hyperthyreoïdie en chronische pijncondities (Taylor et al. 2007). In de algemene populatie lijkt ook het hebben van meerdere lichamelijke ziekten de kans op insomnie aanzienlijk te vergroten, in ieder geval bij mensen op hogere leeftijd. De prevalentie van het hebben van minimaal één insomniesymptoom ging van 36 % bij gezonde mensen naar 52 % bij mensen met een chronische ziekte en naar 69 % bij mensen met meerdere chronische ziekten (Foley et al. 2004). Voor zowel lichamelijke als psychiatrische ziekten leidt behandeling van de ziekte niet per se tot herstel of een verbetering van de insomnie, vaak is het dus ook van belang de insomnie zelf ook te behandelen. Insomnie lijkt tot op zekere hoogte ook erfelijk bepaald. Dit was in eerste instantie gebaseerd op het vaker voorkomen van insomnie in bepaalde families en hogere prevalenties in monozygote tweelingen dan in heterozygote tweelingen. Daarnaast laten ook zogenaamde Genome Wide Associations Studies (GWAS) aanwijzingen zien voor een genetische invloed op insomnie, zoals een recentelijk uitgevoerde studie met genetische gegevens van meer dan een miljoen personen (Jansen et al. 2019). Hierbij moet wel opgemerkt worden dat deze studies vaak maar een kleine verklaarde variantie laten zien. Desalniettemin kunnen deze bevindingen ons informatie geven over de mechanismen die aan de insomnie ten grondslag liggen. Ook verschillende persoonlijkheidskenmerken zijn geassocieerd met een verhoogde kans op insomnie, het gaat hierbij met name om kenmerken die mensen gevoeliger maken voor stress en piekeren. Sociodemografische kenmerken spelen eveneens een rol, zo wordt insomnie vaker gezien bij mensen met lagere inkomens en zonder werk. Ten slotte hebben ook verschillende omgevingsfactoren invloed op insomnie. Zij kunnen de insomnieklachten in eerste instantie veroorzaken, maar ook in stand houden. Voorbeelden hiervan zijn geluidsoverlast door het wonen aan een drukke weg of nabij een vliegveld, licht tijdens de slaapperiode, bijvoorbeeld in de zomer, en temperatuur: zowel een te koude als een te warme slaaplocatie kan leiden tot slaapproblemen. Mensen met insomnie lijken vaak gevoeliger te zijn voor een verstoring van hun slaap door onder andere deze omgevingsfactoren. 4.5  Gevolgen

Zoals al ligt besloten in de definitie van insomniestoornis gaat de ziekte gepaard met een ziektelast: insomnie moet leiden tot problemen in het dagelijks leven. De meest genoemde klachten zijn verlies van energie/motivatie, verminderd presteren op het werk of in de studie, cognitieve problemen zoals aandachts- en geheugenproblemen, emoti­ onele problemen zoals paniekerig zijn en neerslachtigheid, verminderde lichamelijke gezondheid en sociaal functioneren (Kyle et al. 2013). Deze klachten worden veelal door de mensen met insomnie zelf genoemd en blijken moeilijk objectief te meten. Er is vaak

4

62

4

A. Luik

sprake van een discrepantie tussen het effect van insomnie op de subjectieve klachten en objectieve prestaties. Voor cognitieve klachten zien we bijvoorbeeld dat deze veel gerapporteerd worden, maar dat deze objectief niet altijd teruggevonden worden in neuropsychologisch onderzoek. Er zijn enkele aanwijzingen voor een verminderde prestatie in taken waarbij gebruikgemaakt wordt van het episodisch geheugen, probleem oplossen, en werkgeheugen, maar op bijvoorbeeld aandachtstaken wordt geen verschil gezien of presteert de insomniepatiënt zelfs beter (Fortier-Brochu et al. 2012). Hierin lijkt ook een rol te spelen in hoeverre de insomnie gepaard gaat met een objectief slaaptekort, daar negatieve effecten het duidelijkst zijn bij insomniepatiënten met een objectief gemeten slaapgebrek. De behandeling van insomnie met CGT-i vermindert subjectieve cognitieve klachten, maar het effect op het objectief gemeten cognitief functioneren lijkt vooralsnog beperkt. Meer onderzoek met complexere taken is hiervoor nodig (Herbert et al. 2018). Naast cognitieve problemen benoemen veel patiënten emotionele problemen, zoals neerslachtigheid, angstgevoelens en geïrriteerdheid, maar ook een verscheidenheid aan psychische problemen. Dit komt overeen met de bevinding dat insomnie een risicofactor is voor het ontwikkelen van verschillende psychiatrische stoornissen (Hertenstein et al. 2019; Pigeon et al. 2017). Het duidelijkst is dit voor het risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis: het hebben van insomnie geeft een bijna drie keer grotere kans op een depressie. Maar ook voor angststoornissen, bipolaire stoornissen, alcoholmisbruik, psychose en suïcide lijkt insomnie een risicofactor te zijn. Voor sommige van deze stoornissen, zoals depressieve stoornissen en angststoornissen, is ook aangetoond dat de behandeling van insomnie met CGT-i een positief effect heeft op de ernst van de symptomen en zelfs tot herstel kan leiden (Ballesio et al. 2018). Een recente klinische trial die gebruikmaakte van digitale CGT-i in meer dan 1.700 personen liet zien dat de verbetering in depressieve en angststoornissen ook ten minste ten dele te verklaren is door een verbetering van de insomnie; het is dus niet een algemeen behandeleffect (Espie et al. 2019). Een studie die gebruikmaakte van dezelfde digitale CGT-i in meer dan 3.700 studenten demonstreerde dat CGT-i ook symptomen van psychose en hallucinatie verlicht, en dat ook hier het effect gemedieerd werd door een verbetering van de insomnie (Freeman et al. 2017). Insomnie is in mindere mate ook een risicofactor voor fysieke gezondheid. Hoewel sommige studies een effect van insomnie op mortaliteit suggereren, laten meta-analyses dit effect niet zien (Ge et al. 2019). Tot op zekere hoogte wordt er wel een effect gezien van bepaalde insomnieklachten, zoals problemen met inslapen, maar niet van bijvoorbeeld problemen met doorslapen of vroeg ontwaken. Insomnie lijkt wel een risicofactor te zijn voor cardiovasculaire ziekten, vooral wanneer er ook objectief gemeten slaapproblemen bestaan (Javaheri en Redline 2017). Er zijn ook effecten van insomnie gevonden op een verminderd immunologisch functioneren en een verhoogde kans op neurologische ziekten, maar mogelijk worden deze ook geheel of ten dele verklaard door slaaptekort of is insomnie hier een eerste prodromaal symptoom van de ziekte. Randomized controlled trials waarin gekeken wordt naar het effect van de behandeling van insomnie op deze lichamelijke factoren laat tot op heden zien dat de insomnie in deze patiëntengroepen wel verbetert, maar de invloed op de fysieke gezondheid beperkt is. Al deze gevolgen van insomnie kunnen de kwaliteit van leven aanzienlijk verminderen. Mede daardoor heeft insomnie ook een grote impact op de maatschappij; patiënten kunnen hun maatschappelijke en sociale taken en werk niet meer optimaal vervullen. De kosten die gepaard gaan met insomnie zijn dan ook niet gering; er wordt geschat dat de

63 Insomnie

totale kosten door zorgkosten voor insomnie al C$246 miljoen per jaar zijn in de Canadese provincie Quebec alleen, terwijl de kosten van verlies aan productiviteit worden geschat op C$5 biljoen (Daley et al. 2009). 4.6  Behandeling

Vaak wordt gestart met advies over de slaaphygiëne, de zogenoemde goede slaapgewoonten. Een advies daarbij is bijvoorbeeld een regelmatig patroon met vaste bedtijden aan te houden, waarbij de slaapkamer een rustige, donkere, neutrale en aangename ruimte is. Wat betreft leefstijl worden cafeïne, alcohol, zware lichamelijke inspanning en spannende activiteiten vlak voor bedtijd het best vermeden. Lichamelijke activiteit overdag kan daarentegen juist helpen om beter te slapen, zeker als deze buiten plaatsvindt, zodat de patiënt ook voldoende aan daglicht wordt blootgesteld. Belangrijk is dat de patiënt overdag geen dutjes doet, omdat dit in veel gevallen de slaapproblemen zal verergeren. De aanbevolen therapie voor insomnie is CGT-i (zie 7 H. 18 voor uitgebreidere informatie). Deze therapie is een combinatie van gedragscomponenten en cognitieve componenten. Gedragscomponenten zijn bijvoorbeeld de eerdergenoemde slaaprestrictie (7 par. 4.3.2), waarbij de tijd in bed beperkt wordt om het in slaap vallen te bevorderen en de slaap te consolideren. Wanneer de slaapefficiëntie voldoende is ( > 85–90 %) wordt de tijd in bed verlengd om zo tot een optimale tijd in bed te komen. Ook stimuluscontrole, eerder besproken binnen het theoretisch model ontwikkeld door Bootzin (7 par. 4.3.1), is een gedragstherapeutische component die veel gebruikt wordt voor de behandeling van insomnie. De cognitieve componenten richten zich bijvoorbeeld op niet-helpende gedachten over slaap en het verminderen van zorgen ten opzichte van de slaap en het slaapgebrek (‘Als ik nu niet slaap, gaat morgen alles mis’). Ook relaxatietechnieken en mindfulness worden veel ingezet. CGT-i werkt voor ongeveer 65–70 % van de insomniepatiënten en de effecten lijken grotendeels behouden te blijven over de lange termijn. CGT-i is succesvol in verschillende leeftijdsgroepen, van schoolgaande kinderen tot ouderen, zolang hun cognitieve capaciteiten de therapie toelaten. Ook in patiëntgroepen met comorbide psychiatrische of lichamelijk stoornissen is CGT-i, al dan niet met aanpassingen, met succes toegepast. CGT-i kan ook in verschillende modaliteiten worden gegeven, als individuele therapie maar ook als groepstherapie en als digitale interventie (Luik et al. 2019). Vanwege een tekort aan therapeuten die getraind zijn in CGT-i en onvoldoende kennis over het bestaan van CGT-i bij veel zorgverleners, is CGT-i nog niet beschikbaar voor iedereen en wordt er dan ook vaak slaapmedicatie gebruikt om insomnie te behandelen. Sinds de jaren zestig van de vorige eeuw worden benzodiazepinen, zoals temazepam en diazepam, veel voorgeschreven voor insomnie en andere slaapstoornissen (zie 7 H. 19 voor meer informatie). Benzodiazepinen bevorderen het inslapen, maar hebben ook kalmerende eigenschappen en verminderen het gevoel van angst. De effecten zijn daardoor op de korte termijn vaak gunstig, maar er is een grote kans op gewenning en middelenafhankelijkheid, vooral bij patiënten die de middelen meerdere weken achtereen gebruiken. Slaapmedicatie is derhalve geen duurzame oplossing voor een insomniestoornis en de NHG adviseert dan ook om terughoudend te zijn met het voorschrijven van slaapmiddelen. Mogelijk kan het verder ontwikkelen van digitale interventies helpen bij het breder beschikbaar maken van CGT-i.

4

64

A. Luik

Literatuur

4

American Academy of Sleep Medicine. (2014). The International Classification of Sleep Disorders – Third Edition (ICSD-3). Darien, IL, USA: American Academy of Sleep Medicine. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th Ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. Ballesio, A., Aquino, M., Feige, B., Johann, A. F., Kyle, S. D., et al. (2018). The effectiveness of behavioural and cognitive behavioural therapies for insomnia on depressive and fatigue symptoms: A systematic review and network meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 37, 114–129. Bastien, C. H., Vallieres, A., & Morin, C. M. (2001). Validation of the insomnia severity index as an outcome measure for insomnia research. Sleep Medicine, 2(4), 297–307. Bootzin, R. R. (1972). Stimulus control treatment for insomnia. Paper presented at the 80th Annual Conference American Psyciatric Association. Carney, C. E., Buysse, D. J., Ancoli-Israel, S., Edinger, J. D., Krystal, A. D., Lichstein, K. L., et al. (2012). The consensus sleep diary: Standardizing prospective sleep self-monitoring. Sleep, 35(2), 287–302. Daley, M., Morin, C. M., LeBlanc, M., Gregoire, J. P., Savard, J., & Baillargeon, L. (2009). Insomnia and its relationship to health-care utilization, work absenteeism, productivity and accidents. Sleep Medicine, 10(4), 427–438. Drake, C. L., Kalmbach, D. A., Arnedt, J. T., Cheng, P., Tonnu, C. V., Cuamatzi-Castelan, A., et al. (2019). Treating chronic insomnia in postmenopausal women: A randomized clinical trial comparing ­cognitive-behavioral therapy for insomnia, sleep restriction therapy, and sleep hygiene education. Sleep, 42(2), zsy217. Edinger, J. D. (2016). Should we finally include quantitative criteria in our definition of insomnia? Sleep Medicine, 26, 69–70. Edinger, J. D., Wyatt, J. K., Stepanski, E. J., Olsen, M. K., Stechuchak, K. M., Carney, C. E., et al. (2011). Testing the reliability and validity of DSM-IV-TR and ICSD-2 insomnia diagnoses. Results of a ­multitrait-multimethod analysis. Archives of General Psychiatry, 68(10), 992–1002. Espie, C. A. (2002). Insomnia: Conceptual issues in the development, persistence, and treatment of sleep disorder in adults. Annual Review of Psychology, 53, 215–243. Espie, C. A., Kyle, S. D., Hames, P., Gardani, M., Fleming, L., & Cape, J. (2014). The sleep condition indicator: A clinical screening tool to evaluate insomnia disorder. British Medical Journal Open, 4(3), e004183. Espie, C. A., Emsley, R., Kyle, S. D., Gordon, C., Drake, C. L., Siriwardena, A. N., et al. (2019). Effect of digital cognitive behavioral therapy for insomnia on health, psychological well-being, and sleeprelated quality of life: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 76(1), 21–30. Foley, D., Ancoli-Israel, S., Britz, P., & Walsh, J. (2004). Sleep disturbances and chronic disease in older adults: Results of the 2003 National sleep foundation sleep in America survey. Journal of Psychosomatic Research, 56(5), 497–502. Fortier-Brochu, E., Beaulieu-Bonneau, S., Ivers, H., & Morin, C. M. (2012). Insomnia and daytime cognitive performance: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 16(1), 83–94. Freeman, D., Sheaves, B., Goodwin, G. M., Yu, L. M., Nickless, A., Harrison, P. J., et al. (2017). The effects of improving sleep on mental health (OASIS): A randomised controlled trial with mediation analysis. Lancet Psychiatry, 4(10), 749–758. Ge, L., Guyatt, G., Tian, J., Pan, B., Chang, Y., Chen, Y., et al. (2019). Insomnia and risk of mortality from all-cause, cardiovascular disease, and cancer: Systematic review and meta-analysis of prospective cohort studies. Sleep Medicine Reviews, 48, 101215. Harvey, A. G. (2002). A cognitive model of insomnia. Behaviour Research and Therapy, 40(8), 869–893. Herbert, V., Kyle, S. D., & Pratt, D. (2018). Does cognitive behavioural therapy for insomnia improve cognitive performance? A systematic review and narrative synthesis. Sleep Medicine Reviews, 39, 37–51. Hertenstein, E., Feige, B., Gmeiner, T., Kienzler, C., Spiegelhalder, K., Johann, A., et al. (2019). Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 43, 96–105. Jansen, P. R., Watanabe, K., Stringer, S., Skene, N., Bryois, J., Hammerschlag, A. R., et al. (2019). ­Genome-wide analysis of insomnia in 1,331,010 individuals identifies new risk loci and functional pathways. Nature Genetics, 51(3), 394–403.

65 Insomnie

Jansson-Frojmark, M., & Linton, S. J. (2008). The course of insomnia over one year: A longitudinal study in the general population in Sweden. Sleep, 31(6), 881–886. Javaheri, S., & Redline, S. (2017). Insomnia and risk of cardiovascular disease. Chest, 152(2), 435–444. Kocevska, D., Lysen, T. S., Luijk, M. P. C. M., Antypa, N., Biermasz, N., Blokstra, A., et al. (aangeboden ter publicatie). Sleep patterns across the life span. An individual participant meta-analysis in 200,358 persons from the general population. Koffel, E., Khawaja, I. S., & Germain, A. (2016). Sleep disturbances in posttraumatic stress disorder: Updated review and implications for treatment. Psychiatric Annals, 46(3), 173–176. Kyle, S. D., Crawford, M. R., Morgan, K., Spiegelhalder, K., Clark, A. A., & Espie, C. A. (2013). The Glasgow Sleep Impact Index (GSII): A novel patient-centred measure for assessing sleep-related quality of life impairment in insomnia disorder. Sleep Medicine, 14(6), 493–501. Lancee, J., Eisma, M. C., Van Straten, A., & Kamphuis, J. H. (2015). Sleep-related safety behaviors and dysfunctional beliefs mediate the efficacy of online CBT for insomnia: A randomized controlled trial. Cognitive Behavioural Therapy, 44(5), 406–422. Luik, A. I., Van der Zweerde, T., Van Straten, A., & Lancee, J. (2019). Digital delivery of cognitive behavioral therapy for insomnia. Current Psychiatry Reports, 21(7), 50. Morin, C. M. (1993). Insomnia: Psychological assessment and management. New York: Guilford Press. Morin, C. M., Belanger, L., LeBlanc, M., Ivers, H., Savard, J., Espie, C. A., et al. (2009). The natural history of insomnia: A population-based 3-year longitudinal study. Archives of Internal Medicine, 169(5), 447–453. Ohayon, M. M. (2002). Epidemiology of insomnia: What we know and what we still need to learn. Sleep Medicine Reviews, 6(2), 97–111. Ohayon, M. M., Zulley, J., Guilleminault, C., Smirne, S., & Priest, R. G. (2001). How age and daytime activities are related to insomnia in the general population: Consequences for older people. Journal of the American Geriatrics Society, 49(4), 360–366. Perlis, M. L., Giles, D. E., Mendelson, W. B., Bootzin, R. R., & Wyatt, J.K. (1997). Psychophysiological insomnia: The behavioural model and a neurocognitive perspective. Journal of Sleep Research, 6, 179–188. Pigeon, W. R., Bishop, T. M., & Krueger, K. M. (2017). Insomnia as a precipitating factor in new onset mental illness: A systematic review of recent findings. Current Psychiatry Reports, 19(8), 44. Pillai, V., Roth, T., & Drake, C. L. (2016). Towards quantitative cutoffs for insomnia: How current diagnostic criteria mischaracterize remission. Sleep Medicine, 26, 62–68. Riemann, D., Spiegelhalder, K., Nissen, C., Hirscher, V., Baglioni, C., & Feige, B. (2012). REM sleep instability–a new pathway for insomnia? Pharmacopsychiatry, 45(5), 167–176. Robertson, I., Cheung, A., & Fan, X. (2019). Insomnia in patients with schizophrenia: Current understanding and treatment options. Progress in Neuropsychopharmacology and Biological Psychiatry, 92, 235–242. Schutte-Rodin, S., Broch, L., Buysse, D., Dorsey, C., & Sateia, M. (2008). Clinical guideline for the evaluation and management of chronic insomnia in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine, 4(5), 487–504. Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10(1), 45–56. Taylor, D. J., Mallory, L. J., Lichstein, K. L., Durrence, H. H., Riedel, B. W., & Bush, A. J. (2007). Comorbidity of chronic insomnia with medical problems. Sleep, 30(2), 213–218. Ten Have, M., Penninx, B., Van Dorsselaer, S., Tuithof, M., Kleinjan, M., & De Graaf, R. (2016). Insomnia among current and remitted common mental disorders and the association with role functioning: Results from a general population study. Sleep Medicine, 25, 34–41. Wassing, R., Benjamins, J. S., Talamini, L. M., Schalkwijk, F., & Van Someren, E. J. W. (2019). Overnight worsening of emotional distress indicates maladaptive sleep in insomnia. Sleep, 42(4), zsy268.

4

67

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Al de Weerd en Marike Lancel Samenvatting In dit hoofdstuk wordt achtereenvolgens aandacht besteed aan verschillende slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen (obstructief slaapapneusyndroom, centraal slaapapneusyndroom en obesitas-hypoventilatiesyndroom), hun prevalenties, gevolgen, comorbiditeit (in het bijzonder psychiatrische stoornissen) en mogelijke behandelingen. Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen zijn, na insomnie, de meest voorkomende groep slaapstoornissen. Er zijn aanwijzingen dat de prevalentie nog hoger is bij mensen met een ernstige psychiatrische aandoening. Echter, in tegenstelling tot bij insomnie, is er tot nu toe weinig wetenschappelijk onderzoek gedaan naar de wisselwerking tussen slaapapneu en psychiatrische stoornissen. Er is enige evidentie dat slaapapneu het risico op een depressie vergroot en psychiatrische symptomen kan verergeren. Omdat de kennis over mogelijke interacties nog zo beperkt is, wordt geadviseerd zowel de slaapgerelateerde ademhalingsstoornis als de psychiatrische aandoening te behandelen.

5.1 Inleiding – 69 5.2 Omschrijving slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen – 69 5.2.1 Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) – 69 5.2.2 Het centrale slaapapneusyndroom (CSAS) – 73 5.2.3 Het obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS) – 75

5.3 Gevolgen van een slaapapneusyndroom – 76

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_5

5

5.4 Comorbiditeit – 76 5.4.1 Andere slaapstoornissen – 76 5.4.2 Andere aandoeningen – 77 5.4.3 Psychiatrie en slaapapneusyndromen – 77

5.5 Behandeling van slaapapneusyndromen – 79 5.5.1 OSA en OSAS – 79 5.5.2 Behandeling van CSAS – 81 5.5.3 Behandeling van OHS – 81 5.5.4 Effecten van behandeling – 81

5.6 Conclusie en aanbevelingen – 82 Literatuur – 82

69 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

5.1  Inleiding

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, hierna benoemd als slaapapneusyndromen (SAS), komen veel voor. Zelfs bij een conservatieve omschrijving en telling van slaapapneus gaat het om 2–4 % van de algemene bevolking. Hoewel de aandoening ook bij kinderen kan optreden, is de bespreking in dit hoofdstuk beperkt tot adolescenten en volwassenen. In 7 H. 20 wordt onder meer SAS bij jongeren besproken. De prevalentie van SAS is bij mannen enkele malen hoger dan bij vrouwen (mannen 3–7 % versus vrouwen 2–5 %), tot de overgang bij vrouwen. Daarna is de prevalentie ongeveer gelijk. De drie meest voorkomende ziektebeelden zijn: de obstructieve vorm van SAS (OSAS), de centrale vorm van SAS (CSAS) en het obesitas-hypoventilatiesyndroom (OHS). Van elk van deze syndromen worden de klinische verschijnselen, de rol van aanvullend diagnostisch onderzoek en de therapeutische mogelijkheden beschreven. Verder wordt ingegaan op de pathofysiologie en de invloed van medicatie en levensstijl. Een belangrijk deel is de bespreking van comorbiditeit, zowel met somatische aandoeningen als met psychiatrische stoornissen. 5.2  Omschrijving slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen 5.2.1  Het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS)

De beschrijving van OSAS, zoals weergegeven in . tab. 5.1, is conform de recente Nederlandse richtlijn obstructief slaapapneu bij volwassenen (2018) en het Leerboek slaap & slaapstoornissen (Verbraecken et al. 2013).

. Tabel 5.1  Indeling en definities van obstructieve apneus/hypopneus (OSA) en het syndroom OSAS 1.

OSA

Het aantal apneus en hypopneus per uur slaap (apneuhypopneu-index: AHI) is verhoogd, (arbitrair) afkappunt AHI ≥ 5

2.

klinisch relevante OSA

OSA met symptomen en/of comorbiditeit die veroorzaakt kunnen worden door deze stoornis

3.

asymptomatische OSA

OSA zonder symptomen

4.

toevallig geassocieerde OSA

Aanwezigheid van symptomen en/of comorbiditeit suggestief voor OSA die verklaard kunnen worden door een andere oorzaak dan OSA

5.

OSAS

Een oorzakelijk gerelateerde combinatie van OSA met symptomen en/of comorbiditeit die suggestief zijn voor deze aandoening. Verbetering van de symptomen en/of comorbiditeit onder therapie is een belangrijk element in deze syndroomdefinitie.

5

70

A. de Weerd en M. Lancel

Casus 1

5

Anton, 52 jaar, heeft vijf jaar geleden, na de dood van zijn eerste partner, een reactieve depressie gehad. Dit is destijds goed genezen, maar sinds twee jaar is er in toenemende mate verlies van welbevinden en merkt hij dat zijn concentratie en geheugen minder worden. Zijn partner begint hierover te klagen en ook op het werk wordt er af en toe een opmerking gemaakt. Bovendien is er een ‘kort lontje’ dat al vele malen tot wrevel heeft geleid. Het vervelendst is dat hij overdag en in de avond overal in slaap kan vallen, dit ondanks het gevoel ’s nachts goed te slapen. Zijn partner klaagt erover dat hij hard snurkt en meent af en toe ademstops te bemerken. Anton moet drie tot vier keer per nacht het bed uit om een plas te doen. Afgezien van de depressie heeft hij tot enkele maanden geleden geen grote problemen met zijn gezondheid gehad. Bij een recente controle bij de huisarts werd echter hypertensie ontdekt en is therapie gestart in de vorm van medicatie en een poging de levensstijl bij te buigen, in het bijzonder stoppen met roken, verandering van eet- en drinkgewoonten en meer bewegen. Fouten hierin hebben mede geleid tot overgewicht met een body mass index (BMI) van 29. Anton is wat somber, maar er is tot nu toe geen sprake van een recidief van de depressie. Hij is daar echter wel bang voor. Op basis van bovengenoemde klachten wordt Anton door de huisarts naar een slaapcentrum verwezen met de vraag of wellicht OSAS de oorzaak is. Naast uitbreiding van de anamnese werd in het slaapcentrum aanvullend onderzoek uitgevoerd in de vorm van een polygrafie van de nachtelijke ademhaling (7 H. 3). De keuze voor dit eenvoudig uit te voeren onderzoek is volgens de recent bijgestelde richtlijnen over obstructieve slaapapneus op zich juist, daar de anamnese een hoge verdenking op OSAS geeft. Polygrafie geeft in feite alleen bevestiging van het voorkomen van apneus en een (dubieuze) aanduiding van de hoeveelheid daarvan. Tijdens deze meting bij Anton thuis waren er echter technische problemen en werd als vervolg een polysomnografie (7 H. 3) uitgevoerd. Deze vorm van aanvullend onderzoek geeft, in tegenstelling tot polygrafie, ook inzicht in de slaap zelf en de relatie tussen slaap en de ademhaling. Verder geeft polysomnografie informatie over eventuele andere slaapstoornissen en niet-slaapgebonden comorbiditeit, zoals hartritmestoornissen. Het werd duidelijk dat de nachtslaap sterk gefragmenteerd was en per uur slaap gemiddeld dertig keer de ademhaling (in de zin van passage van lucht) geheel of gedeeltelijk stopte, terwijl er tijdens de apneus nog wel adembewegingen van borst en buik aanwezig waren. Gebaseerd op anamnese en polysomnografie werd de diagnose OSAS gesteld. Therapie in de vorm van continuous positive airway pressure (CPAP; zie 7 par. 5.5) heeft, na een gewenningsperiode van enige weken, sterke verbeteringen gegeven in alertheid gedurende de dag en stemming.

De anamnese en aanvullend onderzoek bij 7 Casus 1 geven een klassiek voorbeeld van OSAS, zoals omschreven in de International Classification of Sleep Disorders (American Academy of Sleep Medicine 2014): man, overgewicht, heftig snurken, frequente ademstops (in absolute zin of gedeeltelijke ademstops, de zogenaamde hypopneus), slaperigheid overdag ondanks subjectief redelijke tot goede nachtslaap, frequente mictie in de nacht en achteruitgang in cognitie en gedrag. De ademstops zijn bij deze patiënt beperkt tot een stoornis in de verplaatsing van lucht in de bovenste luchtweg (neus-, mond- en keelholte) bij bewaarde ademhalingsbewegingen van borst en buik. De pathofysiologie van OSAS wordt zichtbaar gemaakt in . fig. 5.1 en 5.2. Adembewegingen van borst en

71 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

Patm

Pweefsel

Pgrav

Plumen

Ptug

Popper

Pmus

Pmus

. Figuur 5.1  Drukverhoudingen in het openhouden van de bovenste luchtweg (naar Verbraecken et al. 2013). Het lumen wordt verkleind door atmosferische druk (Patm), druk van omliggend weefsel (Pweefsel), oppervlaktespanning (Popper), zwaartekracht (Pgrav) en aanzuigende werking vanuit de longen en wordt vergroot door luchtdruk in het lumen (Plumen), elastisch weefsel in de wand (Ptug) en kracht van dilaterende spieren (Pmus). De combinatie van al deze krachten houdt de bovenste luchtweg open. CPAP (zie verderop in dit hoofdstuk) verhoogt de intraluminale druk, waardoor een vernauwing of afsluiting van de bovenste luchtweg kan worden voorkomen

a

b

. Figuur 5.2  Collaps van de bovenste luchtweg (links) en effect van continuous positive airway pressure (CPAP) (rechts)

5

72

5

A. de Weerd en M. Lancel

buik veroorzaken bij het inademen een onderdruk in de borstkas. Hiermee wordt via de bovenste luchtweg lucht naar de longen gezogen. Een nauwe bovenste luchtweg, bijvoorbeeld door slappe wanden van dit deel van de luchtweg, een dikke, korte nek, grote tong en huig, of zeer korte onderkaak, zoals bij het syndroom van Pierre Robin, kunnen de passage van lucht geheel of gedeeltelijk belemmeren. Naast deze min of meer anatomische oorzaken kunnen er andere factoren spelen: een instabiele ademhaling, een lage arousaldrempel tijdens de slaap en een verstoorde regeling van de functie van de keelspieren. Al deze factoren vergroten de kans op een belemmering (hypopneu) of gehele afsluiting (apneu) van de bovenste luchtweg. De apneu of hypopneu leidt vaak tot een zuurstofdesaturatie in het bloed en wordt beëindigd door een arousal of korte periode van waak uit de slaap, waarin de ademhaling weer herstelt. Daarna kan de ademhaling minuten tot uren normaal verlopen, maar er kunnen na enkele ademteugen ook opnieuw hypopneus of apneus optreden. Het aantal apneus en hypopneus samen wordt uitgedrukt in de apneu-hypopneu-index (AHI), het aantal ademstoornissen per uur slaap. Tot voor kort werden de aanwezigheid en ernst van de aandoening voornamelijk afgeleid van de AHI, waarbij de diagnose van het klinisch relevante ziektebeeld van OSAS werd gesteld op basis van een AHI hoger dan 5 (Amerikaans) of 15 (Nederlands). De omschrijving van een apneu en hypopneu als in polysomnografie (PSG) gemeten fenomeen (OSA) is al langere tijd onveranderd (American Academy of Sleep Medicine 2012, met updates tot 2019). Dit geldt echter niet meer voor de diagnose van het syndroom (OSAS). Het is recent namelijk duidelijk geworden dat er diverse subtypes van OSAS zijn die in de ICSD-3 nog niet omschreven worden, bijvoorbeeld vormen waarbij klachten over slechte nachtslaap op de voorgrond staan of juist de nadruk ligt op OSAS secundair aan een onderliggende aandoening (Saaresranta et al. 2016). De reactie op OSAS-therapie speelt ook een rol; deze wordt nu beschouwd als een belangrijk criterium bij het definitief stellen van de diagnose en is als zodanig in de omschrijving van OSAS opgenomen. Vooral de klachten van de patiënt zijn belangrijk en dienen te passen in de inmiddels aangevulde lijst van klinische OSAS-verschijnselen. De AHI heeft voor de diagnose en bepaling van de ernst van OSAS veel minder gewicht gekregen. Apneus en hypopneus komen ook voor bij geheel gezonde personen, soms zelfs met een AHI van 40–50 (Heinzer et al. 2015). Aan de andere kant van het klinisch relevante spectrum zijn er personen die bij OSAS passende klinische symptomen hebben en therapie behoeven, maar bij wie een lage AHI wordt gevonden, van bijvoorbeeld 5–10 per uur. Mogelijk zijn het aantal dalingen per uur in de zuurstofsaturatie ≥ 4 % ten opzichte van de periode daarvoor en de duur van zuurstofsaturaties  30) kan de ademhaling worden belemmerd door vetopstapeling in thorax en abdomen. Er is sprake van OHS wanneer dit leidt tot hypercapnie (PaCO2 > 45 mmHg) tijdens waak en in ergere mate tijdens de slaap en een geassocieerde slaapgerelateerde ademhalingsstoornis (OSAS en/of hypoventilatie tijdens slaap) die vaak gepaard gaat met ernstige en langdurige zuurstofdesaturaties. Het is bij verdenking op OHS van groot belang een CO2-analyse te doen en andere oorzaken voor hyper­ capnie, zoals COPD of een vervorming van de borstkas, uit te sluiten. Extreme obesitas komt steeds vaker voor en bij morbide obesitas (een BMI vanaf 35), zoals bij 7 Casus 3, wordt de kans op OHS ingeschat op 30–50 %. Toch is het opvallend dat lang niet alle mensen met deze mate van obesitas OHS hebben en nader onderzoek is dan ook altijd gewenst. OHS is gerelateerd aan OSAS; 80–90 % van de mensen met OHS heeft comorbide OSAS (in deze gevallen dienen beide diagnoses gesteld te worden) en 10–15 % van de obese mensen met OSAS heeft OHS. De prevalentie van OHS is hoger bij mannen dan bij vrouwen, al is het verschil kleiner dan bij OSAS. Veel mensen met OHS hebben niet of nauwelijks klachten over hun slaap. De symptomen overdag zijn minder uitgesproken dan bij de obstructieve vormen van apneu. Toch komen symptomen als slaperigheid, verminderd cognitief functioneren en stemmingsproblemen zeker ook bij OHS voor. Het ligt voor de hand dat de ademhalingsstoornis die niet alleen in de nacht maar ook overdag speelt daar ook een rol in heeft. Casus 3

Carlijn, 57 jaar, is bekend met een eetbuistoornis. Haar BMI is de laatste jaren opgelopen tot 45. Naast gewrichtsklachten van heup en knie heeft zij slaapproblemen. In de nacht wordt zij frequent wakker, waarbij ze benauwd is. Zij en haar partner vertellen dat dit niet optreedt als ze (half)zittend slaapt. Overdag is de patiënte zowel lichamelijk als mentaal weinig actief. Er is een sterke neiging tot in slaap vallen op alle momenten en overal. Behalve slaap- en gewrichtsproblemen heeft Carlijn geen klachten. Oriënterend lichamelijk onderzoek levert geen verdere bijzonderheden op, ook niet op pulmonologisch gebied. Na verwijzing door de huisarts werd Carlijn gezien op een slaapcentrum. De anamnese werd uitgebreid, maar leverde niet veel nieuwe gezichtspunten op. Op klinische gronden werd gedacht aan OHS. Bij polysomnografie bleek sprake van sterk gefragmenteerde slaap. De ademexcursies van borst en buik waren minimaal of geheel afwezig wanneer patiënte horizontaal lag, met als gevolg geen of geringe passage van lucht door de bovenste luchtweg. De hypoventilatie leidde over de gehele nacht tot verminderde zuurstofsaturatie en een verhoogd kooldioxide (PaCO2) in het arteriële bloed. In de loop van de nacht werd dit laatste geleidelijk aan steeds hoger. Op verzoek sliep Carlijn tijdens de polysomnografie eerst in horizontale positie, maar na korte tijd ging ze halfzittend verder. Desondanks bleven de bloedwaarden afwijkend. Uit een onderzoek van de diëtist blijkt Carlijn per dag circa het drievoudige aan calorieën in te nemen dan voor haar leeftijd en geslacht als normaal wordt beschouwd.

5

76

A. de Weerd en M. Lancel

5.3  Gevolgen van een slaapapneusyndroom

5

De directe gevolgen van OSAS zijn de al genoemde klassieke, klinische kenmerken: snurken, ademstops, gefragmenteerde slaap, frequente nachtelijke mictie, niet uitgerust zijn na het opstaan (bijvoorbeeld het gevoel hebben vermoeider wakker te worden dan bij het naar bed gaan het geval was), een droge mond en hoofdpijn in de ochtend en excessieve slaperigheid overdag. OSAS heeft ook een negatieve invloed op cognitie: verminderde alertheid, aandacht-, concentratie- en geheugenproblemen, en een afname van executieve functies. Het kan ook leiden tot verhoogde prikkelbaarheid, verlies van libido, impotentie, angsten en depressie: 20 % van de patiënten met OSAS lijdt aan een depressie. Bij al langer bestaande OSAS kunnen ook ernstige hart- en vaatziekten, inclusief moeilijk te behandelen hypertensie (Kendzerska et al. 2014; Liu et al. 2016), diabetes mellitus type 2 (Anothaisintawee et al. 2016) en, samenhangend met overgewicht, gewrichtsklachten ontstaan. Al deze symptomen hebben een sterke invloed op de kwaliteit van leven. Zeer belangrijk voor de patiënt is – in verband met de verhoogde kans op verkeersongevallen – de wettelijke regeling van rijgeschiktheid bij OSA(S). In grote lijnen betekent dit dat bij geslaagde OSAS-therapie de patiënt weer rijgeschikt wordt geacht. Dit geldt zowel voor het besturen van personenauto’s als goederen- en personenvervoer. Het moeilijkste punt in deze is de vraag of er nog verhoogde slaperigheid is gedurende dag, een aspect dat slecht meetbaar is en meestal alleen gebaseerd wordt op de indruk van de keurende arts. Voor de centrale vormen van het slaapapneusyndroom zijn vooral slaapapneus, gefragmenteerde slaap, onvermogen om plat te slapen (orthopneu) en vermoeidheid overdag de belangrijkste symptomen en directe gevolgen. Aangezien de meeste vormen van CSAS secundair zijn aan andere ernstige aandoeningen die op zichzelf gefragmenteerde slaap en moeheid kunnen veroorzaken, is het lastig om de gevolgen op lange termijn alleen toe te schrijven aan het apneusyndroom. Het is niettemin waarschijnlijk dat een adequate therapie van de nachtelijke ademhalingsstoornis een verbetering van de kwaliteit van leven geeft en derhalve zinvol is. De gevolgen van OHS voor de slaap en voor het functioneren overdag komen overeen met die van OSAS en CSAS zoals in de betreffende paragrafen vermeld. Ook hier spelen de vele oorzaken en gevolgen van obesitas een belangrijke rol, ook wat betreft de levensduurverwachting. 5.4  Comorbiditeit 5.4.1  Andere slaapstoornissen

Obstructieve slaapapneus komen vaak voor in combinatie met andere potentiële slaapverstoorders, bijvoorbeeld inadequate slaaphygiëne en chronische insomnie. Overmatige periodische beenbewegingen in de slaap (PLM’s), al of niet in het kader van restless legs syndrome (zie 7 H. 9), zijn ook prevalent. De beoordelaar van het PSG dient er daarom goed op te letten dat beenbewegingen tijdens de slaap geen onderdeel zijn van de arousal bij een ademstop, maar op zichzelf staan. Bij narcolepsie (7 H. 6) en REM-slaapgedragsstoornis (7 H. 8) worden ook vaak OSA, OSAS en PLM's gevonden. Waarom OSA en OSAS frequent samengaan met andere slaapstoornissen is nog onduidelijk. In dergelijke

77 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen

gevallen is er steeds de moeilijke vraag wat (eerst) te behandelen. De vuistregel is om te beginnen met de OSAS. Vaak verminderen fenomenen als de PLM's na therapie voor OSAS, maar soms nemen deze juist toe en komt in tweede instantie therapie voor de andere slaapstoornis aan de orde. 5.4.2  Andere aandoeningen

Voor de comorbiditeit van CSAS, c.q. de oorzaak daarvan, zijn hiervoor al enkele van de meest voorkomende voorbeelden gegeven. Evenals voor de centrale is ook voor de obstructieve apneu het aantal vormen van comorbiditeit groot. Zo is er een link tussen OSAS en diabetes mellitus type 2 (Reutrakul en Mokhlesi 2017). Obesitas is een belangrijke risicofactor voor zowel OSAS als diabetes type 2 en ze komen dus ook vaak samen voor. Een relatief hoog percentage van OSAS-patiënten heeft diabetes type 2 (onder meer door verschillen in OSAS-definitie is het juiste percentage niet te berekenen) en de kans neemt toe met de ernst van OSAS. Waarschijnlijk zijn de OSAS-gerelateerde periodieke hypoxie en slaapfragmentatie betrokken bij de metabole ontregeling. Effectieve behandeling van OSAS (met CPAP en/of gewichtsverlies, zie 7 par. 5.5) vermindert de ernst van OSAS en kan tevens positieve effecten hebben op de gestoorde glucosehuishouding. Omgekeerd blijkt een aanzienlijk deel van de mensen met diabetes type 2 aan OSAS te lijden. Aangezien dit in de praktijk vaak onopgemerkt blijft, is specifieke aandacht voor deze comorbiditeit van groot belang voor deze groep patiënten. OSAS is ook geassocieerd met een verhoogd risico op cardiovasculaire aandoeningen als hypertensie, hartfalen en een beroerte (Bauters et al. 2016). Hoewel de pathofysiologie nog niet geheel is opgehelderd, is er voor hypertensie enige evidentie dat dit door OSAS kan worden veroorzaakt en door OSAS-behandeling kan verminderen. Aangezien OSAS, diabetes mellitus en overgewicht vaak samen voorkomen, is het lastig het precieze aandeel van elk aan cardiovasculaire aandoeningen te bepalen. Een interventie gericht op gewichtsafname wordt in deze gevallen essentieel geacht voor het verlagen van het risico op cardiovasculaire ziekten. In patiënten met OSAS en patiënten met chronic obstructive pulmonary disease (COPD) blijkt regelmatig sprake van het ‘overlap-syndroom’, de co-existentie van OSAS en COPD. Ten opzichte van mensen met alleen OSAS verschilt de AHI niet, maar zijn er ernstigere nachtelijke zuurstofdesaturaties (lagere gemiddelde SpO2 en meer tijd met SpO2  1

0–1

HLA DQB1*06:02 (%)

95

45

25c

hypocretine in liquor laag of afwezig (%)

90

25

0

a criteria

DSM-5–9 uur; AASM ICSD 11 uur. b onvermogen om snel te reageren na wakker worden. DQB1-06.02 komt in 18–35 % van gezonde mensen voor en is dus in IH niet verhoogd. MSLT: Multiple Sleep Latency Test; SOREMP: Sleep Onset REM Period,  25 melanopic lux EDI worden vermeden. Dit betekent het dimmen van alle (led)lampen in de omgeving zodat de ogen zo weinig mogelijk aan direct licht worden blootgesteld, en het dimmen van de lichtintensiteit van computer- en tabletschermen en smartphones. Een goede keuze is het kiezen van een zwarte achtergrond bij schermgebruik in de avond. Eventueel kan gekozen worden voor goede kwaliteit, blauw licht blokkerende brillen, (2) het verhogen van lichtintensiteit gedurende 30–60 minuten 9 uur na DLMO, of als deze niet bekend is 7 uur na het in slaap vallen. Op dit tijdstip is het licht, zoals eerder beschreven, het meest effectief om de fase te vervroegen. Er kan ook worden gekozen voor kort na ontwaken, waarbij dit dan langzaamaan moet worden vervroegd; het beste is naar buiten in het daglicht gaan of heel dicht bij een raam gaan zitten. Als het buiten om die tijd nog donker is, bijvoorbeeld in de winter, dan kan gekozen worden voor een speciaal hiervoor bedoelde lichttherapielamp (zonder UV), (3) overdag zo veel mogelijk aan daglichtintensiteiten worden blootgesteld.

7

126

7

M. Gordijn en M. Lancel

Natuurlijk daglicht heeft een intensiteit hoger dan 10.000 lux tot wel 100.000 lux; binnen valt op het oog over het algemeen maximaal 200 lux. Meer licht overdag zorgt voor betere en vroegere slaap ’s nachts en vermindert het verstorende effect van licht in de avond (Nesbitt en Dijk 2014). 5 Het gebruik van melatonine als chronobioticum, al dan niet in combinatie met lichttherapie, is effectief gebleken bij de behandeling van DSPD (Auger et al. 2015; Sletten et al. 2018). In de RCT gepubliceerd door Sletten et al. (2018), bleek dat bij het gebruik van 0,5 mg fast-releasemelatonine, gegeven 1 uur voor DLMO, het in slaap vallen meer dan 0,5 uur werd vervroegd en zowel de subjectieve slaapkwaliteit als het functioneren overdag verbeterden, vergeleken met de effecten in de placebogroep. Volgens de faseresponscurve voor melatonine (Burgess et al. 2010) is theoretisch een maximaal effect van 1–1,5 uur in drie dagen mogelijk. Als de DLMO niet bekend is, kan worden gestart met het slikken van melatonine 4–5 uur voor het moment van in slaap vallen. 5 Als de behandeling betekent dat de slaap meerdere uren moet worden teruggeschoven, zal een plan gemaakt moeten worden waarbij de hiervoor genoemde interventies langzaam steeds iets vroeger worden gepland. Op geleide van effect kan bijvoorbeeld iedere drie dagen de slaap en de tijden van deze interventies 1 uur worden vervroegd (zie ook Geerdink et al. 2016). In sommige extreme gevallen, vooral bij jongeren, kan er ook voor worden gekozen om de slaap eerst ‘door te schuiven’, met andere woorden iedere paar dagen de slaap 3 uur later te plannen totdat het gewenste tijdstip wordt bereikt. Op dat moment moet worden gestart met licht bij ontwaken en donker voorafgaand aan slaap, eventueel aangevuld met een lage dosis melatonine 1–2 uur voor het slapengaan, voor het vasthouden van de fase.

Behandeling ASPD De behandeling van voorkeur voor het vertragen van de slaapfase bij ASPD is lichttherapie in de avond (Auger et al. 2015). In dit geval betekent dit het verhogen van de lichtintensiteit met behulp van een speciaal daarvoor geconstrueerde lichttherapielamp (zonder UV) in de avond. Er zijn weinig goed gecontroleerde studies gedaan naar deze behandeling en het bewijs voor de effectiviteit is laag. De evidentie die er is, wijst erop dat licht met een lichttherapielamp van ~ 4.000 lux gedurende 2 uur in de avond, tot 1 uur voor het naar bed gaan enig effect heeft. Op basis van de chronobiologische kennis wordt geadviseerd om lichtblootstelling in de eerste 2 uur na ontwaken te vermijden (  40 komt ADHD zelfs voor bij 43 % (Altfas 2002). Hoe overgewicht samenhangt met ADHD-symptomen is nog niet duidelijk. Bij ADHD wordt dysregulatie van de dopaminerge neurotransmissie in bepaalde hersengebieden verondersteld. Dit zou kunnen resulteren in typische ADHD-symptomen als impulsiviteit, maar ook in verslavingsgevoeligheid, wat zou kunnen leiden tot bijvoorbeeld ‘binge eating’ en dus overgewicht. Maar de relatie tussen ADHD en overgewicht zou ook te maken kunnen hebben met het onregelmatige slaappatroon en het chronische slaaptekort, met als gevolg een onregelmatig eetpatroon, eten op verkeerde tijden, en met een toename van de eetlust door verstoring van de balans tussen de eetlusthormonen leptine en ghreline, resulterend in een hogere voedselinname (Copinschi 2005; Shea et al. 2005; Tajiri et al. 2020).

Lichamelijke aandoeningen Omdat de biologische klok behalve het slaapritme ook de timing van het functioneren van alle organen aanstuurt, kan laat slapen ook tot het uit fase functioneren van de organen leiden. De gevolgen hiervan zouden zich kunnen vertalen in lichamelijke klachten en ziekten. Verschillende lichamelijke aandoeningen komen inderdaad vaker voor bij volwassenen met ADHD dan bij controles: longaandoeningen, hart- en vaatziekten, klachten van het maag-darmstelsel metabole ontregeling, immuunziekten, problemen met gewrichten en het beendergestel, migraine, astma, auto-immuunziekten, obesitas en diabetes (Bijlenga et al. 2013a, b; Instanes et al. 2018; Hegvik et al. 2018; Vinker-Shuster et al. 2019).

Winterdepressie Ook winterdepressie komt in verhoogde mate voor: bij meer dan een kwart van de volwassenen met ADHD (Amons et al. 2006). In recent onderzoek is gebleken dat de associatie tussen ADHD en winterdepressie samenhangt met de vertraagde slaapfase (Wynchank et al. 2016a, b). Opmerkelijk genoeg speelde slaapduur geen rol bij winterdepressie. Het zou dus kunnen zijn dat de verstoring van de biologische klok ten grondslag ligt aan zowel winterdepressie, ADHD en de lichamelijke gevolgen hiervan.

14

296

D. Bijlenga en S. Kooij

Kortere levensverwachting Mensen met ADHD hebben naar schatting een 12.7 jaar kortere levensverwachting dan gemiddeld (Barkley en Fischer 2019). Dit heeft deels te maken met de sterk verhoogde prevalentie van suïcide, lichamelijk geweld en (verkeers)ongevallen bij mensen met ADHD, maar mogelijk ook door vroegtijdig overlijden vanwege een slechtere lichamelijke gezondheid. Een vertraagde slaapfase blijkt schadelijk voor de levensduur van de cel, vergelijkbaar met een zes jaar snellere cel-veroudering (Wynchank et al. 2019). Dit proces zou misschien kunnen worden gereduceerd door alle organen in fase te laten functioneren, dus door chronotherapie bij de behandeling van mensen met ADHD toe te passen. 14.2.5  Effect van behandeling van slaap op ADHD-symptomen

Er is een aantal studies bij kinderen en volwassenen bekend waarbij een verbetering van ADHD is waargenomen nadat patiënten alleen voor de slaap waren behandeld; zowel bij volwassenen als bij kinderen. Deze worden hieronder besproken.

Gedragsmatige interventies In twee gerandomiseerde onderzoeken bij kinderen met ADHD en slaapproblemen leidden slaap-coaching (Corkum et  al. 2016) en slaaphygiëne-interventies (Hiscock et al. 2015) tot een vroegere inslaaptijd, minder slaapproblemen en minder ­ADHD-symptomen. In een ander pilotonderzoek leidde een gedragsmatige interventie om de slaapduur te verlengen tot minder fouten op een objectieve inhibitietaak bij kinderen met ADHD (Cremone-Caira et al. 2019). Volwassenen met ADHD en slaapproblemen hadden in een klein observationeel onderzoek minder slaapproblemen en ADHD-symptomen na een 10-weekse groepsbehandeling met cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-i) (Jernelov et al. 2019).

Chronobiologische interventies

14

In twee pilotstudies bij volwassenen met ADHD met een vertraagde slaapfase is gevonden dat de ADHD-klachten afnamen na lichttherapie in de ochtend (Fargason et al. 2017; Rybak et al. 2006). Deze afname hing samen met het naar voren schuiven/vervroegen van de slaapfase door lichttherapie.

Operatieve interventies Uit een meta-analyse naar de relatie tussen slaapapneu en ADHD bleek voldoende bewijs voor een gunstig effect van een operatieve verwijdering van de keel- en neusamandelen op de ADHD-symptomen (Sedky et al. 2014). Ook was in een observationeel onderzoek bij kinderen met ADHD en lichte slaapapneu een dergelijke operatie effectiever dan methylfenidaat (Huang et al. 2007). In een observationeel onderzoek bij 107 kinderen met epilepsie werd aan de ouders gevraagd om de ADHD-symptomen van hun kind te beoordelen, net vóór en twee jaar ná een operatie voor epilepsie. De ­ADHD-symptomen namen significant af, vooral bij kinderen met minder epileptische aanvallen, zo ook minder nachtelijke epileptische aanvallen. Het zou kunnen dat het afnemen van de nachtelijke epileptische aanvallen de slaapkwaliteit heeft bevorderd, waardoor de kinderen overdag minder moe waren en de ADHD-symptomen ook verminderden.

297 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Medicamenteuze behandelingen In een pilotonderzoek bij zeven kinderen met ADHD en RLS/periodic leg movement disorder (PLMD) namen de ADHD-symptomen af met medicamenteuze behandeling voor RLS/PLMD met dopamine-agonisten (levodopa of pergolide). Drie kinderen voldeden na behandeling niet meer aan de ADHD-classificatie (Walters et al. 2000). Dit zou te maken kunnen hebben met het feit dat door de behandeling van de RLS/PLMD de slaap verbetert en dat daardoor de ADHD-symptomen afnemen. Levodopa was overigens in een eerder en groter onderzoek niet effectief voor ADHD bij kinderen met RLS (England et al. 2011). 14.2.6  Tijd om de ADHD-diagnose te herzien?

Uit de voorgaande paragrafen is duidelijk geworden dat er aanzienlijke overlap bestaat in de etiologie, expressie, onderhoudende factoren en interactie van slaapproblemen en ADHD. De auteurs van dit hoofdstuk pleiten voor een herziening van de ­ADHD-diagnose, waarbij chronische slaapproblemen als een etiologische of onderhoudende factor beschouwd zouden moeten worden bij een deel van de ADHD-populatie. Hier zou een aparte DSM-5-classificatie voor moeten komen: ADHD-SOM (van ‘somnus’; slaap) (Bijlenga et al. 2019). Mensen met ADHD-SOM zouden veel baat kunnen hebben bij de behandeling van hun slaapproblemen voorafgaand, of parallel aan, de behandeling van ADHD. 14.3  Diagnostiek en behandeling van slaapproblemen bij ADHD 14.3.1  Diagnostiek van slaapproblemen bij ADHD

Mensen met ADHD zijn vaak afhankelijk van alcohol en/of drugs. De eerste stap in de behandeling van ADHD is om deze middelen zoveel mogelijk af te bouwen. Pas bij een matig niveau van middelengebruik kan diagnostiek worden gedaan naar eventuele slaapstoornissen. Een eenvoudige manier om slaapstoornissen te achterhalen is het gebruik van gevalideerde screeningsvragenlijsten. Dit kan bijvoorbeeld met behulp van de zelfgerapporteerde Holland Sleep Disorders Questionnaire (HSDQ) (Kerkhof et al. 2013). Deze screent op circadiane slaap-waakritmestoornissen, insomnie, RLS/PLMD, slaapgerelateerde ademhalingsproblemen, hypersomnie en parasomnie. Bij kinderen kan gescreend worden met de Nederlandse versie van de Children’s Sleep Habits Questionnaire (CSHQ), die de ouders invullen (Waumans et al. 2010). Bij een verhoogde score op een van de slaapstoornissen is verder onderzoek geïndiceerd. Bij de anamnese worden de criteria voor de specifieke slaapstoornissen uitgevraagd, zoals beschreven in de DSM-5. In . tab. 14.1 staat een overzicht van de diagnostische vragen die gesteld kunnen worden na een positieve screening voor DSPD, insomnie, hypersomnie en RLS.

14

298

D. Bijlenga en S. Kooij

. Tabel 14.1  Diagnostische vragen die gesteld kunnen worden na een positieve screening voor de vertraagde slaapfase, insomnie, hypersomnie en RLS vertraagde slaapfase

Bij slaapproblemen of vermoeidheid bij iemand met ADHD dient als eerst de vertraagde slaapfase te worden uitgevraagd: –W  at is het tijdstip dat u doorgaans op een avond, vóór een dag zonder enkele verplichting, in slaap valt? –A  ls u om middernacht naar bed zou gaan, hoelang zou het dan duren voor u in slaap valt? – Bij welke tijdstippen van inslapen en opstaan voelt u zich het prettigst? Indien deze vragen uitwijzen dat iemand doorgaans pas na 00.30 uur in slaap kan vallen, en dit leidt tot slaperigheid overdag, is er een vertraagde slaapfase. Zie voor diagnostiek en behandeling 7 H. 7

insomnie

Er is sprake van insomnie bij langdurige in- of doorslaapproblemen, of te vroeg wakker worden. Hierbij dient er bij ADHD vooral onderscheid te worden gemaakt tussen primaire insomnie en insomnie ten gevolge van een vertraagde slaapfase. Indien de patiënt een vertraagde slaapfase heeft (zie hiervoor)‚ dan kunt u de volgende vraag stellen: – I ndien u geheel volgens uw eigen ritme zou gaan slapen, zou u dan ook klachten van slapeloosheid ervaren? Indien het antwoord nee is, is het primaire slaapprobleem een vertraagde slaapfase. Indien ja, dan is er inderdaad sprake van insomnie. Zie voor diagnostiek en behandeling 7 H. 4

hypersomnie

Bij hypersomnie is het belangrijk om eerst andere (slaap)stoornissen uit te sluiten als oorzaak voor de overmatige slaapbehoefte. Bij twijfel: verwijs naar een slaapcentrum. Zie voor diagnostiek en behandeling 7 H. 6

RLS

Bij een vermoeden van RLS kunt u de volgende vragen stellen: –V  oelen uw benen regelmatig rusteloos, waarbij u ze niet stil kunt houden? (bij RLS: ja) – Vermindert het gevoel van rusteloosheid als u even beweegt? (bij RLS: ja) –H  oe laat op de dag zijn de benen het meest rusteloos? (bij RLS is dit in de avond) – Verergert de rusteloosheid gedurende de dag? (bij RLS: ja) – Hebt u door de rusteloze benen problemen met inslapen? (bij RLS: ja) Differentieer RLS van: spataderen, groeipijn, neuropathie, en aanvullend bij ADHD: rusteloosheid ten gevolge van ADHD, die de hele dag aanwezig is. RLS kan primair zijn (genetische aanleg) of secundair (bijv. ten gevolge van ijzertekort, iatrogeen of nieraandoening). Check tevens de relevante labwaarden, zie voor diagnostiek en behandeling van RLS 7 H. 9

14

Vertraagde slaapfase, insomnie en hypersomnie Casus 1: Anton

De 31-jarige alleenstaande Anton werkt als zelfstandige en volgt daarnaast een hbo-opleiding. Hij heeft drie jaar geleden de diagnose ADHD gekregen, en is op driemaal daags kortwerkend dexamfetamine ingesteld. Verder is hij behandeld met psychoeducatie, individuele coaching en CGT. Nu is hij opnieuw in zorg omdat hij nog steeds last heeft van ADHD-symptomen, vooral concentratieproblemen, onrust in zijn hoofd en lichamelijke onrust. Hij krijgt psychotherapie voor depressie en angsten. Hij heeft flink overgewicht, rookt, en drinkt drie eenheden koffie per dag. Tijdens de

299 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

intake komt naar voren dat hij slecht slaapt en overdag erg moe is. Hij zegt dat hij een wisselend en chaotisch slaappatroon heeft, en dat dit eigenlijk altijd zo is geweest. ’s Nachts gamet hij veel. Hij gaat tussen 2:00 en 5:00 uur in de ochtend naar bed en neemt dan 3 mg melatonine in om te kunnen slapen. Hij slaapt dan wel goed en wordt wakker van de wekker rond 9:00 uur. Hij slaapt daardoor meestal minder dan 6 uur. In de weekenden slaapt hij uit om te compenseren voor zijn vermoeidheid. Op de HSDQ screent hij positief op een circadiane ritmestoornis, insomnie en RLS/PLMD. Na verdere anamnese werd de diagnose DSPD gesteld. Andere slaapstoornissen konden bij hem worden uitgesloten. Anton wordt aangemeld voor de slaap-behandelgroep. Het wordt duidelijk dat zijn natuurlijke slaaptijden van 3:00 tot circa 11:00 uur zijn. Hij is erg gemotiveerd om zijn schema aan te passen, omdat hij weet dat zijn vermoeidheid door zijn chaotische ritme komt. Hij wordt in eerste instantie ingesteld op 1 mg melatonine om 0:00 uur ’s nachts, in combinatie met slaaprestrictie: hij mag in bed liggen vanaf het moment dat hij moe is, tot 9:00 uur. Bij het wakker worden doet hij direct de gordijnen open. Hij past zijn dagschema aan zijn nieuwe slaap-waakschema aan, zodat hij eerder op de avond gaat dineren en tot uiterlijk 22:00 uur mag gamen. Na dat tijdstip gaat hij douchen en een boek lezen. Hij gebruikt een podcast bij het naar bed gaan om te ontspannen. Ook drinkt hij geen koffie meer na de lunch. Deze maatregelen werken erg goed, waardoor hij iedere week iets eerder naar bed kan. Het kost hem veel moeite om zich aan het schema te houden, vooral op dagen met veel sociale activiteiten, maar hij merkt dat hij zich overdag beter voelt als hij zich eraan houdt. Bij de laatste bijeenkomst is zijn slaapschema van 0:00 uur tot 8:00 uur, waarmee hij tevreden is en waardoor hij minder vaak te laat op zijn werk komt. Hij gebruikt 1 mg melatonine om 23:00 uur en een lichttherapiebril ’s ochtends om zijn nieuwe ritme in stand te houden.

Mensen met een vertraagde slaapfase worden ook wel aangeduid als ‘avondmensen’ (zie 7 H. 7), dat wil zeggen: mensen die over het algemeen pas kunnen slapen na middernacht. Het natuurlijke slaapritme is het ritme zonder de compensatie van medicatie, alcohol of drugs, zonder wekker in de ochtend of verplichtingen, en voordat een eventuele depressie het slaappatroon veranderde. Het is dus belangrijk om te vragen wat de slaapkwaliteit en -duur is op de dagen zonder verplichtingen, zoals op een rustige vakantie, wat dan de bedtijd is, hoe laat men dan opstaat, en of men dan nog steeds dutjes doet. Zo ontstaat een goed beeld van het interne circadiane ritme, de slaapbehoefte en slaapkwaliteit. Is het circadiane ritme na de anamnese nog onduidelijk, dan kan een melatoninebepaling in speeksel worden gedaan om het tijdstip van DLMO (zie 7 H. 3) vast te stellen. Uit eigen, nog ongepubliceerd, onderzoek blijkt dat meer dan de helft van de volwassen patiënten met ADHD positief screent op DSPD en bijna de helft positief screent op insomnie. In het geval van insomnie is het belangrijk om onderscheid te maken tussen primaire en secundaire insomnie. Secundaire insomnie treedt op ten gevolge van een andere (slaap)stoornis, slechte leefstijl of slechte slaaphygiëne. In de praktijk blijken de insomnieklachten bij ADHD vaak een gevolg van de vertraagde slaapfase, bijvoorbeeld omdat naar bed gaan op een normaal tijdstip zorgt voor lang wakker liggen. Bij een latere bedtijd zijn er geen insomnieklachten en slaapt de persoon goed in. Ook scree-

14

300

D. Bijlenga en S. Kooij

nen veel patiënten positief op hypersomnie. Daarbij dient te worden uitgevraagd of er inderdaad een overmatige slaapbehoefte is, of dat dit een gevolg is van moeheid door een andere slaapstoornis, zoals DSPD. Casus 2: Corine

14

Corine is een 38-jarige alleenstaande vrouw, werkzaam in de zorg. Haar grootste klachten zijn chaos in haar leven en in haar hoofd, evenals haar chaotische slaappatroon en de vermoeidheid overdag. De diagnose ADHD wordt gesteld. Daarnaast is ze depressief en afhankelijk van alcohol, en bekend met drugsmisbruik in het verleden; ze heeft een aantal suïcidepogingen onder invloed gedaan. Ze heeft eerder een slaaponderzoek gehad, waarbij de diagnoses insomnie en een lichte vorm van obstructief slaapapneu (OSA) waren vastgesteld, maar waarvoor geen behandeling geïndiceerd werd. Ze gaat tussen 0:00 en 1:00 uur naar bed, waarna ze 1 à 2 uur wakker ligt. Ze neemt zo nodig zolpidem of paracetamol om in slaap te komen. Ze wordt tussen 5:00 en 6:00 uur wakker en komt daarna niet meer in slaap. In de middag doet ze een dutje van 2 uur. Ze is overdag eigenlijk altijd moe. Haar stemming wordt negatief beïnvloed door de slaapproblemen. Door de onrustige en korte slaap is ze opgebrand en lukt het haar sinds een jaar niet meer om te werken. Op de HSDQ screent ze positief op een circadiane ritmestoornis, insomnie, hypersomnie en slaapgerelateerde ademhalingsstoornis. Na verdere anamnese wordt de diagnose DSPD gesteld. De insomnie en hypersomnie zijn waarschijnlijk het gevolg hiervan: ze geeft namelijk aan dat ze geen slaapproblemen zou hebben als ze volgens haar eigen circadiane ritme (dus heel laat) zou gaan slapen en wakker worden. Doordat ze vroeger naar bed gaat dan haar circadiane ritme aangeeft, duurt het lang voordat ze in slaap valt. Daardoor is ze vermoeid overdag en doet ze overdag een dutje. Ze rapporteert dus slapeloosheid, terwijl DSPD onderliggend is. De lichte OSA die reeds was vastgesteld, zou daarnaast een complicerende factor kunnen zijn. Na abstinentie van alcohol wordt Corine ingesteld op stimulantia, die worden gestaakt vanwege bijwerkingen. Ze wordt aangemeld voor de slaap-behandelgroep en tegelijkertijd ingesteld op bupropion 150 mg voor de ADHD. Haar eerste doel is om geen dutjes overdag meer te doen en met behulp van slaaprestrictie een vast slaapschema aan te houden van 0:00–7:00 uur. Als ze wakker wordt, moet ze direct iets gaan doen, anders valt ze weer in slaap. Corine wil geen melatonine gebruiken, hoewel het haar had kunnen helpen bij het vervroegen van haar ritme en het volhouden van dit slaapschema. De zolpidem houdt ze voor noodgevallen achter de hand, dat geeft haar een veilig gevoel. Ze gaat twee keer per week hardlopen buiten, de andere dagen maakt ze een wandeling. Dit schema aanhouden is heel lastig voor haar, en soms lukt het ook niet, maar na een week merkt ze afname van de doorslaapproblemen en voelt ze zich overdag minder moe en neerslachtig. Haar slaapschema wordt daarna steeds met 15 minuten verlengd, totdat ze uiteindelijk een slaapschema heeft van 23:30–7:00 uur. Tijdens het wakker liggen piekert ze veel. Ze heeft veel baat bij cognitieve therapie. Ze heeft inzicht gekregen in het belang van een goed dag-nachtritme voor haar welzijn. Na de slaap-behandelgroep heeft Corine een terugval, waarbij slapen zonder medicatie niet lukt en ze weer somber en prikkelbaar wordt. Na een paar weken pakt ze de slaaphygiënemaatregelen weer op en

301 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

langzaamaan gaat het slapen weer iets beter. Dat gaat met ups en downs, maar met de nieuwe inzichten weet ze hoe ze na terugval weer een goed ritme kan oppakken. Na een paar maanden is ze weer volledig aan het werk.

RLS/PLMD Van de volwassenen met ADHD screent twee op de vijf positief op RLS en/of PLMD met de HSDQ-vragenlijst (Bijlenga, ongepubliceerde data). De meeste mensen met RLS hebben ook beentrekkingen tijdens de slaap (Trotti et al. 2009). Het is belangrijk om na te gaan of de rusteloze benen het gevolg zijn van de lichamelijke onrust passend bij ADHD. In dat geval zal de onrust in de ledematen de hele dag aanwezig zijn en niet specifiek laat in de avond toenemen. Zie . tab. 14.1 voor diagnostische vragen die gesteld kunnen worden bij een vermoeden van RLS bij volwassenen met ADHD. Bij PLMD gaat het om arm- of beentrekkingen tijdens de slaap, die de partner vaak opmerkt. Alleenstaanden weten daardoor vaak niet of ze hier last van hebben; bij de anamnese dient hier rekening mee te worden gehouden. Bij een vermoeden van PLMD is verdere diagnostiek met behulp van polysomnografie geïndiceerd. Zie ook 7 H. 9. Casus 3: Brigitte

Brigitte is een 46-jarige getrouwde vrouw met twee kinderen, werkzaam als tandartsassistente. Ze heeft morbide obesitas en onderging drie jaar geleden een gastric bypass. Zes jaar geleden is de diagnose ADHD gesteld en ze gebruikt driemaal daags langwerkend methylfenidaat. Daarnaast gebruikt zij propranolol voor haar trillende handen, paroxetine vanwege angstklachten en de prikpil in verband met overgangsklachten. Haar angst is afgenomen, maar ze heeft nog wel depressieve klachten en werkt momenteel niet. Ze geeft aan erg licht te slapen, regelmatig wakker te worden, en een gespannen gevoel te hebben in haar lichaam. Overdag is ze vaak moe. Op de HSDQ screent zij positief op insomnie, hypersomnie en RLS/PLMD. Op basis van de verdere anamnese wordt de diagnose RLS gesteld; er zijn ook aanwijzingen voor nachtelijke beentrekkingen en vanwege haar obesitas wordt ook gedacht aan slaapapneu. Ze wordt verwezen voor polysomnografie (PSG). Er is inderdaad sprake van een aanzienlijk aantal periodische beenbewegingen (PLM's), die gepaard gaan met arousals, en een lichte tot matige OSA, waarbij de PLM’s de grootste impact op de slaap lijkt te hebben. Brigitte wordt ingesteld op pramipexol 0,125 mg, wat goed werkt, maar na verloop van tijd krijgt ze verergering van de RLS-klachten (dit heet ‘augmentatie’). Deze medicatie wordt gestaakt en na consultatie door de neuroloog wordt ze ingesteld op pregabaline 75 mg voor de nacht. De RLS/PLMD vermindert, ze kan goed inslapen op pregabaline en zegt erg diep te slapen. De eerste weken is ze nog steeds wel erg vermoeid overdag, maar na twee maanden rapporteert ze verbetering. Brigitte is aan het re-integreren.

14

302

D. Bijlenga en S. Kooij

Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen Eén op de vijf volwassenen met ADHD screent positief op een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis, gemeten met de HSDQ (Bijlenga, artikel in voorbereiding). Dit zou te maken kunnen hebben met de relatief hoge BMI bij mensen met ADHD, zoals eerder besproken. Mogelijk dat de vertraagde slaapfase, een hogere BMI, ADHD-symptomen en slaapapneu een negatieve spiraal vormen van factoren die elkaar in stand houden en versterken. We zien inderdaad vaak dat patiënten die positief screenen op een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis, ook scoren op de vertraagde slaapfase of andere slaapstoornissen. Bij een vermoeden van een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis ofwel slaapapneu, is in ieder geval polysomnografie aangewezen voor verdere diagnostiek. In ons nog ongepubliceerde onderzoek bleek dat van de mensen die positief screenden op een slaapapneu, er bij het merendeel inderdaad een slaapgerelateerde ademhalingsstoornis kon worden vastgesteld op basis van de klachten in combinatie met de resultaten van de polysomnografie.

Slaap-epilepsie en narcolepsie Als er epilepsie is in de voorgeschiedenis, dan is er mogelijk ook nachtelijke epilepsie die de slaap verstoort. In dat geval dient patiënt te worden onderzocht in een gespecialiseerd slaap-/epilepsiecentrum. Hetzelfde geldt bij een vermoeden van narcolepsie, waarbij er polysomnografie overdag moet worden gedaan.

Slechte slaapkwaliteit en vermoeidheid

14

Soms rapporteert de patiënt een slechte slaapkwaliteit en/of vermoeidheid overdag zonder duidelijke oorzaak. De elementen waar rekening mee gehouden moet worden, zijn dan de invloed van medicatie op de slaap, ADHD-medicatie die nog niet optimaal is ingesteld (bijvoorbeeld uitwerken of rebound vlak voor bedtijd), of een te hoge melatoninedosering (met slaperigheid overdag als gevolg). Ook gaan depressie, burn-out, andere psychische en somatische aandoeningen, lichamelijke pijn, of de overgang bijna altijd gepaard met slaapproblemen en vermoeidheid. Mogelijk kunnen, naast de behandeling van de oorzaak, een verbeterd slaapritme, leefstijl en slaaphygiëne helpen om de vermoeidheid te verminderen. 14.3.2  Behandeling van slaapproblemen bij ADHD

De behandeling van slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen, parasomnieën en nachtmerries bij mensen met ADHD verschilt niet van die bij mensen zonder ADHD. Hiervoor kunnen 7 H. 5 en 8 worden geraadpleegd. De behandeling vindt meestal plaats in gespecialiseerde centra. De medicamenteuze behandeling van narcolepsie heeft enige overlap met die van ADHD: methylfenidaat is behalve voor ADHD geregistreerd voor narcolepsie. De diagnostiek en behandeling van narcolepsie dienen door een neuroloog of somnoloog te worden gedaan, bij voorkeur in overleg met de arts of psychiater betrokken bij de behandeling van ADHD. Bij de behandeling van DSPD en insomnie bij ADHD is het van belang dat er aandacht wordt geschonken aan de elementen die onderliggend zijn aan zowel de ADHD als de slaapproblemen. In de volgende paragraaf wordt deze behandeling uitgebreid toegelicht.

303 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

De medicamenteuze behandeling van RLS/PLMD bij ADHD wordt besproken in

7 par. 14.3.4.

14.3.3  Behandeling van DSPD en insomnie bij ADHD

Zoals eerder aangegeven is het bij mensen met ADHD heel belangrijk om na te gaan of de slapeloosheid te maken heeft met een vertraagde slaapfase. Dat kan door te vragen of de in- en doorslaapproblemen nog steeds aanwezig zijn wanneer iemand volgens zijn of haar natuurlijke ritme zou slapen. Als de vertraagde slaapfase aan de slapeloosheid ten grondslag ligt, zal de behandeling primair gericht worden op het naar voren verschuiven of resetten van het ritme met chronotherapie, aangevuld met psychoeducatie over slaap, slaaphygiëne en het circadiane ritme. Als er sprake is van vooral insomnieklachten die deels los zijn komen te staan van een eventueel verschoven slaap-waakritme, is ook specifieke behandeling van de slapeloosheid nodig. Hier ligt de focus op slaaprestrictie, stimuluscontrole en cognitieve therapie, naast psychoeducatie en slaaphygiëne. Omdat DSPD en insomnie zeer vaak in combinatie voorkomen bij ADHD adviseren wij de combinatie van CGT-i- en chronotherapie. De componenten hiervan overlappen elkaar grotendeels en passen in onze klinische ervaring uitstekend in een groepstherapie voor mensen met ADHD, DSPD en/of insomnie. Zie voor de beschrijving van beide 7 H. 7 en 18.

Psychoducatie over slaap bij ADHD De psychoeducatie bij DSPD en insomnie bij ADHD zou zich in eerste instantie moeten richten op de uitleg over het twee-processenmodel van slaap, waarbij de homeostatische factor (de ‘slaapdruk’) in evenwicht is met de circadiane factor (het slaap-waakritme) (zie 7 H. 1 en 7). Wanneer dit niet in evenwicht is, zoals vaak bij DSPD, kunnen er klachten van insomnie en vermoeidheid ontstaan. Het uitleggen van het ­twee-processenmodel van de slaap geeft patiënten met ADHD vaak veel inzicht in de kern van hun slaapprobleem. Daarnaast wordt uitleg gegeven over de verschillende slaapfases aan de hand van een hypnogram (zie 7 H. 3), over de vicieuze cirkel van slecht slapen (zie 7 H. 4), en over de werking van de biologische klok, melatonine en licht. Ook worden leefstijlfactoren die van invloed zijn op slechte slaap en de slaaphygiënelijst doorgenomen en waar nodig toe gepast (zie 7 H. 18).

Chronotherapie bij ADHD In 7 H. 7 komen verschillende chronotherapeutische behandelingen aan bod. Bij de meeste studies naar vertraagde slaapfase bij kinderen en volwassenen met ADHD is melatonine onderzocht. Bij kinderen met ADHD is aangetoond dat 3 mg melatonine voor bedtijd leidde tot een vermindering van de inslaapproblemen en een vroegere DLMO (Van der Heijden et al. 2007). Een review van onderzoek bij kinderen met ADHD en inslaapproblemen laat zien dat 3 tot 6 mg melatonine bij hen effectief is en goed wordt verdragen (Bendz en Scates 2010). Behandeling met een lage dosis melatonine aan het eind van de middag en/of met licht ’s ochtends kan ook effectief zijn voor het resetten van de biologische klok (Lewy 2007). Ervaringen met melatonine in de klinische praktijk bij volwassenen met ADHD wijzen inderdaad op positieve effecten op het inslapen, doorslapen en opstaan (Kooij 2013).

14

304

D. Bijlenga en S. Kooij

Klinische ervaring leert dat de combinatie van melatonine ’s avonds, en lichttherapie in de ochtend goed effect heeft bij volwassenen met ADHD. Bij ADHD komt middelengebruik veel voor. Cannabis dient te worden gestaakt, anders kan het effect van melatonine op de inslaapproblemen niet worden geëvalueerd. Er kan gekozen worden voor een relatief lage dosis van ongeveer 0,5 mg laat op de middag, of een relatief hoge dosis van 1–3 mg 1 uur voor het gewenste slaaptijdstip. Voor iemand met ADHD is het instellen op een relatief hoge dosis 1 uur voor het gewenste slaaptijdstip het beste vol te houden, omdat het aandacht en discipline vereist om het op het juiste tijdstip in te nemen, en in de avond lijkt dat beter te lukken. Ons recente onderzoek heeft aangetoond dat na staken van melatonine het slaapritme binnen twee weken is teruggekeerd naar het oorspronkelijke ritme, zoals gedicteerd door de biologische klok (Van Andel, artikel in voorbereiding). Daarom lijkt chronisch gebruik van melatonine voor mensen met ADHD en een vertraagde slaapfase geïndiceerd, om het herhaaldelijk moeten resetten van het ritme te voorkomen. Naast melatonine adviseren wij lichttherapie bij ADHD en een vertraagde slaapfase: 30 minuten in de ochtend. Dit kan met behulp van een lichttherapielamp, gedurende drie weken, elke ochtend op dezelfde tijd. Ook zijn er nu lichttherapiebrillen, waardoor de patiënt niet 0,5 uur stil hoeft te zitten achter een lamp, hetgeen zeker voor mensen met veel lichamelijke onrust een voordeel is. Meer informatie over het inzetten van lichttherapie is te vinden in 7 H. 7. 14.3.4  Behandeling van RLS/PLMD bij ADHD

14

De medicamenteuze behandeling voor RLS, met of zonder PLMD, bestaat uit een lage dosis van dopamine-agonisten (ropinirol, pramipexol, rotigotine) of ­alfa-2-delta-liganden (pregabaline of gabapentine), in combinatie met eventuele ijzersuppletie bij een laag ferritine (zie 7 H. 9). Het effect en de bijwerkingen van deze medicatie moeten regelmatig worden gemonitord. Er is tot nu toe nog te weinig klinische ervaring en er zijn onvoldoende studies gedaan om iets te kunnen melden over eventu­ ele interactie-effecten tussen psychostimulantia en RLS-medicatie. Voor wat betreft de keuze van de medicatie voor RLS bij ADHD zijn er de gebruikelijke overwegingen die meespelen in de keuze, zoals contra-indicaties, andere psychische en somatische aandoeningen, serumferritinewaarden, effect en bijwerkingen. Wat met name relevant is bij ADHD, is dat bij problemen in de impulscontrole de voorkeur uitgaat naar een alfa-2delta-ligand (Etminan et al. 2017). Een kleine studie bij zeven kinderen met ADHD en RLS, bij wie stimulantia onvoldoende effect hadden, heeft aangetoond dat de medicamenteuze behandeling van de RLS een positief effect had op zowel de RLS als op de ADHD-symptomen (Walters et al. 2000). Daarbij verbeterden de kinderen op objectieve ADHD-taken, en na behandeling voldeden drie kinderen niet meer aan de ADHD-classificatie. Ook de kwaliteit van de slaap verbeterde bij alle kinderen.

305 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Literatuur Altfas, J. R. (2002). Prevalence of attention deficit/hyperactivity disorder among adults in obesity treatment. BMC Psychiatry, 2, 9. Amons, P. J., Kooij, J. J., Haffmans, P. M., Hoffman, T. O., & Hoencamp, E. (2006). Seasonality of mood disorders in adults with lifetime attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Affective Disorders, 91, 251–255. APA. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Association. Arns, M., Van der Heijden, K. B., Arnold, L. E., & Kenemans, J. L. (2013). ‘Geographic variation in the prevalence of attention-deficit/hyperactivity disorder: The sunny perspective’. Biological Psychiatry. Badgaiyan, R. D., Sinha, S., Sajjad, M., & Wack, D. S. (2015). Attenuated tonic and enhanced phasic release of dopamine in attention deficit hyperactivity disorder. PLoS ONE, 10, e0137326. Baird, A. L., Coogan, A. N., Siddiqui, A., Donev, R. M., & Thome, J. (2012). Adult attention-deficit hyperactivity disorder is associated with alterations in circadian rhythms at the behavioural, endocrine and molecular levels. Molecular Psychiatry, 17, 988–995. Banerjee, T. D., Middleton, F., & Faraone, S. V. (2007). Environmental risk factors for attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Paediatrica, 96, 1269–1274. Barkley, R. A., & Fischer, M. (2019). Hyperactive child syndrome and estimated life expectancy at young adult follow-up: The role of ADHD persistence and other potential predictors. Journal of Attention Disorders, 23, 907–923. Bendz, L. M., & Scates, A. C. (2010). Melatonin treatment for insomnia in pediatric patients with ­attention-deficit/hyperactivity disorder. Annals of Pharmacotherapy, 44, 185–191. Benedetti, F., Serretti, A., Colombo, C., Barbini, B., Lorenzi, C., Campori, E., et al. (2003). Influence of CLOCK gene polymorphism on circadian mood fluctuation and illness recurrence in bipolar depression. American Journal of Medical Genetics Part B: Neuropsychiatric Genetics, 123B, 23–26. Bijlenga, D., Van der Heijden, K. B., Breuk, M., Van Someren, E. J., Lie, M. E., Boonstra, A. M., et al. (2013a). Associations between sleep characteristics, seasonal depressive symptoms, lifestyle, and ADHD symptoms in adults. Journal of Attention Disorders, 17, 261–274. Bijlenga, D., Van Someren, E. J., Gruber, R., Bron, T. I., Kruithof, I. F., Spanbroek, E. C., et al. (2013b). Body temperature, activity and melatonin profiles in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and delayed sleep: a case-control study. Journal of Sleep Research, 22, 607–616. Bijlenga, D., Vollebregt, M. A., Kooij, J. J. S., & Arns, M. (2019). The role of the circadian system in the etiology and pathophysiology of ADHD: Time to redefine ADHD? Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 11, 5–19. Bjorvatn, B., Brevik, E. J., Lundervold, A. J., Halmoy, A., Posserud, M. B., Instanes, J. T., et al. (2017). Adults with attention deficit hyperactivity disorder report high symptom levels of troubled sleep, restless legs, and cataplexy. Frontiers in Psychology, 8, 1621. Boonstra, A. M., Kooij, J. J. S., Oosterlaan, J., Sergeant, J. A., Buitelaar, J. K., & Van Someren, E. J. W. (2007). Hyperactive night and day? Actigraphy studies in adult ADHD: A baseline comparison and the effect of methylphenidate. Sleep, 30, 433–442. Botting, N., Powls, A., Cooke, R. W., & Marlow, N. (1997). Attention deficit hyperactivity disorders and other psychiatric outcomes in very low birthweight children at 12 years. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 931–941. Brevik, E. J., Lundervold, A. J., Halmoy, A., Posserud, M. B., Instanes, J. T., Bjorvatn, B., et al. 2017. Prevalence and clinical correlates of insomnia in adults with attention-deficit hyperactivity disorder. Acta Psychiatrica Scandinavica. Bron, T. I., Bijlenga, D., Kasander, M. V., Spuijbroek, A. T., Beekman, A. T., & Kooij, J. J. (2012). Long-term relationship between methylphenidate and tobacco consumption and nicotine craving in adults with ADHD in a prospective cohort study. European Neuropsychopharmacology.

14

306

14

D. Bijlenga en S. Kooij

Bron, T. I., Bijlenga, D., Verduijn, J., Penninx, B. W., Beekman, A. T., & Kooij, J. J. (2016). Prevalence of ADHD symptoms across clinical stages of major depressive disorder. Journal of Affective Disorders, 197, 29–35. Buitelaar, N. J., & Ferdinand, R. F. (2016). ADHD undetected in criminal adults. Journal of Attention Disorders, 20, 270–278. Bundgaard, A. F., Asmussen, J., Pedersen, N. S., & Bilenberg, N. (2018). Disturbed sleep and activity in toddlers with early signs of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD). Journal of Sleep Research, 27, e12686. Caci, H., Robert, P., & Boyer, P. (2004). Novelty seekers and impulsive subjects are low in morningness. European Psychiatry: the Journal of the Association of European Psychiatrists, 19, 79–84. Cadman, T., Findon, J., Eklund, H., Hayward, H., Howley, D., Cheung, C., et al. (2016). Six-year ­follow-up study of combined type ADHD from childhood to young adulthood: Predictors of functional impairment and comorbid symptoms. European Psychiatry: The Journal of the Association of European Psychiatrists, 35, 47–54. Carpena, M. X., Hutz, M. H., Salatino-Oliveira, A., Polanczyk, G. V., Zeni, C., & Schmitz, M.; L. ­Tovo-Rodrigues. (2019). ‘CLOCK polymorphisms in attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): Further evidence linking sleep and circadian disturbances and ADHD. Genes (Basel), 10. Chang, Z., Quinn, P. D., Hur, K., Gibbons, R. D., Sjolander, A., Larsson, H., et al. (2017). Association between medication use for attention-deficit/hyperactivity disorder and risk of motor vehicle crashes. JAMA Psychiatry, 74, 597–603. Coogan, A. N., & McGowan, N. M. (2017). A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders. Coogan, A. N., Schenk, M., Palm, D., Uzoni, A., Grube, J., Tsang, A. H., et al. (2019). Impact of adult attention deficit hyperactivity disorder and medication status on sleep/wake behavior and molecular circadian rhythms. Neuropsychopharmacology, 44, 1198–1206. Copinschi, G. (2005). Metabolic and endocrine effects of sleep deprivation. Essential Psychopharmacology, 6, 341–347. Corkum, P., Lingley-Pottie, P., Davidson, F., McGrath, P., Chambers, C. T., Mullane, J., et al. (2016). Better nights/better days-distance intervention for insomnia in school-aged children with/without adhd: A randomized controlled trial. Journal of Pediatric Psychology, 41, 701–713. Cortese, S., Angriman, M., Maffeis, C., Isnard, P., Konofal, E., Lecendreux, M., et  al. (2008a). ­Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) and obesity: A systematic review of the literature. Critical Reviews in Food Science and Nutrition, 48, 524–537. Cortese, S., Konofal, E., Lecendreux, M., Arnulf, I., Mouren, M. C., Darra, F., et al. (2005). Restless legs syndrome and attention-deficit/hyperactivity disorder: A review of the literature. Sleep, 28, 1007–1013. Cortese, S., Lecendreux, M., Bernardina, B. D., Mouren, M. C., Sbarbati, A., & Konofal, E. (2008b). ­Attention-deficit/hyperactivity disorder, Tourette’s syndrome, and restless legs syndrome: The iron hypothesis. Medical Hypotheses, 70, 1128–1132. Cortese, S., Moreira-Maia, C. R., St Fleur, D., Morcillo-Penalver, C., Rohde, L. A., & Faraone, S. V. (2016). Association between ADHD and obesity: A systematic review and meta-analysis. American Journal of Psychiatry, 173, 34–43. Cremone-Caira, A., Root, H., Harvey, E. A., McDermott, J. M., & Spencer, R. M. C. (2019). Effects of sleep extension on inhibitory control in children with ADHD: A pilot study. Journal of Attention Disorders: 1087054719851575. Dalsgaard, S., Ostergaard, S. D., Leckman, J. F., Mortensen, P. B., & Pedersen, M. G. (2015). Mortality in children, adolescents, and adults with attention deficit hyperactivity disorder: A nationwide cohort study. Lancet, 385, 2190–2196. De Dea, F., Zanus, C., Carrozzi, M., Stecca, M., & Accardo, A. (2018). Characteristics of EEG power spectrum during sleep spindle events in ADHD children. Conference proceedings of the IEEE Engineering in Medicine and Biology Society, 2018, 1456–1459. Demontis, D., Walters, R. K., Martin, J., Mattheisen, M., Als, T. D., Agerbo, E., et al.; Adhd Working Group of the Psychiatric Genomics Consortium, Lifecourse Early, Consortium Genetic Epidemiology, Team andMe Research. (2019). Discovery of the first genome-wide significant risk loci for attention deficit/hyperactivity disorder. Nature Genetics, 51, 63–75.

307 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Diaz-Roman, A., Hita-Yanez, E., & Buela-Casal, G. (2016). Sleep characteristics in children with attention deficit hyperactivity disorder: Systematic review and meta-analyses. Journal of Clinical Sleep Medicine, 12, 747–756. Diaz-Roman, A., Mitchell, R., & Cortese, S. (2018). Sleep in adults with ADHD: Systematic review and meta-analysis of subjective and objective studies. Neuroscience & Biobehavioral Reviews. Didriksen, M., Thorner, L. W., Erikstrup, C., Pedersen, O. B., Paarup, H. M., Petersen, M., et al. (2019). ­Self-reported restless legs syndrome and involuntary leg movements during sleep are associated with symptoms of attention deficit hyperactivity disorder. Sleep Medicine, 57, 115–121. Donzelli, G., Carducci, A., Llopis-Gonzalez, A., Verani, M., Llopis-Morales, A., Cioni, L., et al. (2019). The association between lead and attention-deficit/hyperactivity disorder: A systematic review. International Journal of Environmental Research & Public Health [Electronic Resource], 16. England, S. J., Picchietti, D. L., Couvadelli, B. V., Fisher, B. C., Siddiqui, F., Wagner, M. L., et al. (2011). L-Dopa improves Restless Legs Syndrome and periodic limb movements in sleep but not ­Attention-Deficit-Hyperactivity Disorder in a double-blind trial in children. Sleep Medicine, 12, 471–477. Etminan, M., Sodhi, M., Samii, A., Procyshyn, R. M., Guo, M., & Carleton, B. C. (2017). Risk of gambling disorder and impulse control disorder with aripiprazole, pramipexole, and ropinirole: A pharmacoepidemiologic study. Journal of Clinical Psychopharmacology, 37, 102–104. Faraone, Stephen V., & Glatt, Stephen J. (2010). A comparison of the efficacy of medications for adult attention-deficit/hyperactivity disorder using meta-analysis of effect sizes. Journal of Clinical Psychiatry, 71, 754–763. Fargason, Rachel E., Fobian, Aaron D., Hablitz, Lauren M., Paul, Jodi R., White, Brittny A., Cropsey, Karen L., et al. (2017). Correcting delayed circadian phase with bright light therapy predicts improvement in ADHD symptoms: A pilot study. Journal of Psychiatric Research, 91, 105–110. Fayyad, J., Sampson, N. A., Hwang, I., Adamowski, T., Aguilar-Gaxiola, S., Al-Hamzawi, A., et al.; W. H. O. World Mental Health Survey Collaborators. (2017). The descriptive epidemiology of DSM-IV Adult ADHD in the World Health Organization World Mental Health Surveys. ­Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, 9, 47–65. Franz, A. P., Bolat, G. U., Bolat, H., Matijasevich, A., Santos, I. S., Silveira, R. C., et al. (2018). ­Attention-deficit/hyperactivity disorder and very preterm/very low birth weight: A meta-analysis. Pediatrics, 141. Gau, S. S., Kessler, R. C., Tseng, W. L., Wu, Y. Y., Chiu, Y. N., Yeh, C. B., et al. (2007). Association between sleep problems and symptoms of attention-deficit/hyperactivity disorder in young adults. Sleep, 30, 195–201. Ginsberg, Y., Hirvikoski, T., Grann, M., & Lindefors, N. (2012). Long-term functional outcome in adult prison inmates with ADHD receiving OROS-methylphenidate. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 262, 705–724. Ginsberg, Y., Langstrom, N., Larsson, H., & Lindefors, N. (2015). Long-term treatment outcome in adult male prisoners with attention-deficit/hyperactivity disorder: Three-year naturalistic follow-up of a 52-week methylphenidate trial. Journal of Clinical Psychopharmacology, 35, 535–543. Gottlieb, D. J., Hek, K., Chen, T. H., Watson, N. F., Eiriksdottir, G., Byrne, E. M., et al. (2015). Novel loci associated with usual sleep duration: The CHARGE consortium genome-wide association study. Molecular Psychiatry, 20, 1232–1239. Gregory, A. M., Agnew-Blais, J. C., Matthews, T., Moffitt, T. E., & Arseneault, L. (2017). ADHD and sleep quality: Longitudinal analyses from childhood to early adulthood in a twin cohort. Journal of Clinical Child & Adolescent Psychology, 46, 284–294. Hegvik, T. A., Instanes, J. T., Haavik, J., Klungsoyr, K., & Engeland, A. (2018). Associations between attention-deficit/hyperactivity disorder and autoimmune diseases are modified by sex: A ­population-based cross-sectional study. European Child and Adolescent Psychiatry, 27, 663–675. Hiscock, H., Sciberras, E., Mensah, F., Gerner, B., Efron, D., Khano, S., et al. (2015). Impact of a behavioural sleep intervention on symptoms and sleep in children with attention deficit hyperactivity disorder, and parental mental health: randomised controlled trial. BMJ, 350, h68. Hoogman, M., Bralten, J., Hibar, D. P., Mennes, M., Zwiers, M. P., Schweren, L. S., et al. (2017). Subcortical brain volume differences in participants with attention deficit hyperactivity disorder in children and adults: A cross-sectional mega-analysis. Lancet Psychiatry.

14

308

14

D. Bijlenga en S. Kooij

Huang, Y. S., Guilleminault, C., Li, H. Y., Yang, C. M., Wu, Y. Y., & Chen, N. H. (2007). ­Attention-deficit/ hyperactivity disorder with obstructive sleep apnea: A treatment outcome study. Sleep Medicine, 8, 18–30. Hvolby, A. (2015). Associations of sleep disturbance with ADHD: Implications for treatment. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 7, 1–18. Hysing, M., Lundervold, A. J., Posserud, M. B., & Sivertsen, B. (2016). Association between sleep problems and symptoms of attention deficit hyperactivity disorder in adolescence: Results from a large population-based study. Behavioral Sleep Medicine, 14, 550–564. Instanes, J. T., Klungsoyr, K., Halmoy, A., Fasmer, O. B., & Haavik, J. (2018). Adult ADHD and comorbid somatic disease: A systematic literature review. Journal of Attention Disorders, 22, 203–228. Ito, W., Komada, Y., Okajima, I., & Inoue, Y. (2017). Excessive daytime sleepiness in adults with possible attention deficit/hyperactivity disorder (ADHD): A web-based cross-sectional study. Sleep Medicine, 32, 4–9. Jernelov, S., Larsson, Y., Llenas, M., Nasri, B., & Kaldo, V. (2019). Effects and clinical feasibility of a behavioral treatment for sleep problems in adult attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): A pragmatic within-group pilot evaluation. BMC Psychiatry, 19, 226. Kennedy, M., Kreppner, J., Knights, N., Kumsta, R., Maughan, B., Golm, D., et al. (2016). Early severe institutional deprivation is associated with a persistent variant of adult attention-deficit/hyperactivity disorder: Clinical presentation, developmental continuities and life circumstances in the English and Romanian Adoptees study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 57, 1113–1125. Kerkhof, G. A., Geuke, M. E., Brouwer, A., Rijsman, R. M., Schimsheimer, R. J., & Van Kasteel, V. (2013). Holland sleep disorders questionnaire: A new sleep disorders questionnaire based on the International Classification of Sleep Disorders-2. Journal of Sleep Research, 22, 104–107. Kim, H. W., Yoon, I. Y., Cho, S. C., Kim, B. N., Chung, S., Lee, H., et al. (2010). The effect of OROS methylphenidate on the sleep of children with attention-deficit/hyperactivity disorder. International Clinical Psychopharmacology, 25, 107–115. Knight, F. L. C., & Dimitriou, D. (2019). Poor sleep has negative implications for children with and without ADHD, but in different ways. Behavioral Sleep Medicine, 17, 423–436. Konofal, E., Lecendreux, M., Arnulf, I., & Mauren, M. C. (2004). Iron deficiency in children with ­attention-deficit/hyperactivity disorder. Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, 158, 1113–1115. Kooij, J. J. (2013). Adult ADHD: Diagnostic assessment and treatment (3rd ed.). Springer: London. Kooij, J. J. S. (2017a). ADHD bij volwassenen. Stand van zaken. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 161, D1489. Kooij, J. J. S. (2017b). ADHD bij volwassenen: diagnostiek en behandeling. Amsterdam: Pearson Benelux B.V. Kooij, J. J. S., Bijlenga, D., Salerno, L., Jaeschke, R., Bittera, I., Balázsa, J., et al. (2019). Updated European Consensus Statement on diagnosis and treatment of adult ADHD. European Psychiatry, 39. Kooij, J. J., Middelkoop, H. A., Van Gils, K., & Buitelaar, J. K. (2001). The effect of stimulants on nocturnal motor activity and sleep quality in adults with ADHD: An open-label case-control study. Journal of Clinical Psychiatry, 62, 952–956. Korman, M., Palm, D., Uzoni, A., Faltraco, F., Tucha, O., Thome, J., et al. (2018). ADHD 24/7: Circadian clock genes, chronotherapy and sleep/wake cycle insufficiencies in ADHD. The World Journal of Biological Psychiatry, 1–16. Langberg, J. M., Molitor, S. J., Oddo, L. E., Eadeh, H. M., Dvorsky, M. R., & Becker, S. P. (2017). Prevalence, patterns, and predictors of sleep problems and daytime sleepiness in young adolescents with ADHD. Journal of Attention Disorders, 1087054717690810. Levin, F. R., Mariani, J. J., Specker, S., Mooney, M., Mahony, A., Brooks, D. J., et al. (2015). Extended-release mixed amphetamine salts vs placebo for comorbid adult attention-deficit/hyperactivity disorder and cocaine use disorder: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 72, 593–602. Lewy, A. J. (2007). Melatonin and human chronobiology. Cold Spring Harbor Symposia on Quantitative Biology, 72, 623–636. Libutzki, B., Ludwig, S., May, M., Jacobsen, R. H., Reif, A., & Hartman, C. A. (2019). Direct medical costs of ADHD and its comorbid conditions on basis of a claims data analysis. European Psychiatry: The Journal of the Association of European Psychiatrists, 58, 38–44. Lopez, R., Micoulaud Franchi, J. A., Chenini, S., Gachet, M., Jaussent, I., & Dauvilliers, Y. (2019). Restless legs syndrome and iron deficiency in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. Sleep, 42.

309 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Lucas, I., Mulraney, M., & Sciberras, E. (2019). Sleep problems and daytime sleepiness in children with ADHD: Associations with social, emotional, and behavioral functioning at school, a cross-sectional study. Behavioral Sleep Medicine, 17, 411–422. Martin, C. A., Hiscock, H., Rinehart, N., Heussler, H. S., Hyde, C., Fuller-Tyszkiewicz, M., et al. (2018). Associations between sleep hygiene and sleep problems in adolescents with ADHD: A cross-sectional study. Journal of Attention Disorders, 1087054718762513. Mayes, S. D., Calhoun, S. L., Bixler, E. O., Vgontzas, A. N., Mahr, F., Hillwig-Garcia, J., et al. (2009). ADHD subtypes and comorbid anxiety, depression, and oppositional-defiant disorder: differences in sleep problems. Journal of Pediatric Psychology, 34, 328–337. Melegari, M. G., Vittori, E., Mallia, L., Devoto, A., Lucidi, F., Ferri, R., et al. (2016). Actigraphic sleep pattern of preschoolers with ADHD. Journal of Attention Disorders. Merikanto, I., Kuula, L., Makkonen, T., Halonen, R., Lahti, J., Heinonen, K., et al. (2019). ADHD symptoms are associated with decreased activity of fast sleep spindles and poorer procedural overnight learning during adolescence. Neurobiology of Learning and Memory, 157, 106–113. Michielsen, M., Semeijn, E., Comijs, H. C., Van de Ven, P., Beekman, A. T., Deeg, D. J., et al. (2012). Prevalence of attention-deficit hyperactivity disorder in older adults in The Netherlands. British Journal of Psychiatry, 201, 298–305. Milberger, S., Biederman, J., Faraone, S. V., Guite, J., & Tsuang, M. T. (1997). Pregnancy, delivery and infancy complications and attention deficit hyperactivity disorder: Issues of gene-environment interaction. Biological Psychiatry, 41, 65–75. Mota-Veloso, I., Celeste, R. K., Fonseca, C. P., Soares, M. E., Marques, L. S., Ramos-Jorge, M. L., et al. (2017). Effects of attention deficit hyperactivity disorder signs and socio-economic status on sleep bruxism and tooth wear among schoolchildren: Structural equation modelling approach. International Journal of Paediatric Dentistry. NVvP (2019). Zorgstandaard ADHD. Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Oner, P., Oner, O., Azik, F. M., Cop, E., & Munir, K. M. (2012). Ferritin and hyperactivity ratings in attention deficit hyperactivity disorder. Pediatrics International, 54, 688–692. Oosterloo, M., Lammers, G. J., Overeem, S., De Noord, I., & Kooij, J. J. S. (2006). Possible confusion between primary hypersomnia and adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Psychiatry Research, 143, 293–297. Pettersson, R., Soderstrom, S., & Nilsson, K. W. (2018). Diagnosing ADHD in adults: An examination of the discriminative validity of neuropsychological tests and diagnostic assessment instruments. Journal of Attention Disorders, 22, 1019–1031. Polanczyk, G. V., Willcutt, E. G., Salum, G. A., Kieling, C., & Rohde, L. A. (2014). ADHD prevalence estimates across three decades: an updated systematic review and meta-regression analysis. International Journal of Epidemiology, 43, 434–442. Polanska, K., Jurewicz, J., & Hanke, W. (2013). Review of current evidence on the impact of pesticides, polychlorinated biphenyls and selected metals on attention deficit/hyperactivity disorder in children. International Journal of Occupational Medicine and Environmental Health, 26, 16–38. Ramos-Quiroga, J. A., Nasillo, V., Richarte, V., Corrales, M., Palma, F., Ibanez, P., et al. (2019). Criteria and concurrent validity of DIVA 2.0: A semi-structured diagnostic interview for adult ADHD. Journal of Attention Disorders, 23, 1126–1135. Rubia, K., Alegria, A. A., & Brinson, H. (2014). Brain abnormalities in attention-deficit hyperactivity disorder: A review. Rev Neurol, 58(Suppl 1), S3–S16. Rybak, Y. E., McNeely, H. E., Mackenzie, B. E., Jain, U. R., & Levitan, R. D. (2006). An open trial of light therapy in adult attention-deficit/hyperactivity disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 67, 1527–1535. Saletin, J. M., Jackvony, S., Rodriguez, K. A., & Dickstein, D. P. (2019). A coordinate-based meta-analysis comparing brain activation between attention deficit hyperactivity disorder and total sleep deprivation. Sleep, 42. Santisteban, J. A., Stein, M. A., Bergmame, L., & Gruber, R. (2014). Effect of extended-release dexmethylphenidate and mixed amphetamine salts on sleep: A double-blind, randomized, crossover study in youth with attention-deficit hyperactivity disorder. CNS Drugs, 28, 825–833. Schimmelmann, B. G., Friedel, S., Nguyen, T. T., Sauer, S., Ganz Vogel, C. I., Konrad, K., et al. (2009). Exploring the genetic link between RLS and ADHD. Journal of Psychiatric Research, 43, 941–945. Sedky, K., Bennett, D. S., & Carvalho, K. S. (2014). Attention deficit hyperactivity disorder and sleep disordered breathing in pediatric populations: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 18, 349–356.

14

310

14

D. Bijlenga en S. Kooij

Shea, S. A., Hilton, M. F., Orlova, C., Ayers, R. T., & Mantzoros, C. S. (2005). Independent circadian and sleep/wake regulation of adipokines and glucose in humans. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 90, 2537–2544. Silvestri, R., Gagliano, A., Arico, I., Calarese, T., Cedro, C., Bruni, O., et al. (2009). Sleep disorders in children with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) recorded overnight by ­video-polysomnography. Sleep Medicine, 10, 1132–1138. Snitselaar, M. A., Smits, M. G., & Spijker, J. (2015). Prevalence of restless legs syndrome in adult ADHD and its subtypes. Behavioral Sleep Medicine, 1–9. Stein, M. A., Weiss, M., & Hlavaty, L. (2012). ADHD treatments, sleep, and sleep problems: complex associations. Neurotherapeutics, 9, 509–517. Tajiri, E., Yoshimura, E., Hatamoto, Y., Shiratsuchi, H., Tanaka, S., & Shimoda, S. (2020). Acute sleep curtailment increases sweet taste preference, appetite and food intake in healthy young adults: A randomized crossover trial. Behavioral Science (Basel), 10. Trotti, L. M., Bliwise, D. L., Greer, S. A., Sigurdsson, A. P., Gudmundsdottir, G. B., Wessel, T., et al. (2009). Correlates of PLMs variability over multiple nights and impact upon RLS diagnosis. Sleep Medicine, 10, 668–671. Tsai, M. H., Hsu, J. F., & Huang, Y. S. (2016). Sleep problems in children with attention deficit/hyperactivity disorder: Current status of knowledge and appropriate management. Current Psychiatry Reports, 18, 76. Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., & Gunning, W. B. (2005a). Sleep-related disorders in ADHD: A review. Clinical Pediatrics (Phila), 44, 201–210. Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., Van Someren, E. J., & Gunning, W. B. (2005b). Idiopathic chronic sleep onset insomnia in attention-deficit/hyperactivity disorder: A circadian rhythm sleep disorder. Chronobiology International, 22, 559–570. Van der Heijden, K. B., Smits, M. G., Van Someren, E. J. W., Richard Ridderinkhof, K., & Boudewijn Gunning, W. (2007). Effect of melatonin on sleep, behavior, and cognition in ADHD and chronic ­sleep-onset insomnia. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 46, 233–241. Van der Heijden, K. B., Stoffelsen, R. J., Popma, A., & Swaab, H. (2018). Sleep, chronotype, and sleep hygiene in children with attention-deficit/hyperactivity disorder, autism spectrum disorder, and controls. European Child and Adolescent Psychiatry, 27, 99–111. Van Veen, M. M., Kooij, J. J., Boonstra, A. M., Gordijn, M. C., & Van Someren, E. J. (2010). Delayed circadian rhythm in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder and chronic sleep-onset insomnia. Biological Psychiatry, 67, 1091–1096. Vinker-Shuster, M., Golan-Cohen, A., Merhasin, I., & Merzon, E. (2019). Attention-deficit hyperactivity disorder in pediatric patients with type 1 diabetes mellitus: Clinical outcomes and diabetes control. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 40, 330–334. Vizzini, L., Popovic, M., Zugna, D., Vitiello, B., Trevisan, M., Pizzi, C., et al. (2018). Maternal anxiety, depression and sleep disorders before and during pregnancy, and preschool ADHD symptoms in the NINFEA birth cohort study. Epidemiology & Psychiatric Science, 1–11. Vogel, S. W. N., Bijlenga, D., Benjamins, J. S., Beekman, A. T. F., Kooij, J. J. S., & Van Someren, E. J. W. (2017). Attention deficit hyperactivity disorder symptom severity and sleep problems in adult participants of the Netherlands sleep registry. Sleep Medicine, 40, 94–102. Walters, A. S., De Mandelbaum, D., Lewin, D. S., Kugler, S., England, S. J., & Miller, M. (2000). Dopaminergic therapy in children with restless legs/periodic limb movements in sleep and ADHD. Pediatric Neurology, 22, 182–186. Waumans, R. C., Terwee, C. B., Van den Berg, G., Knol, D. L., Van Litsenburg, R. R., & Gemke, R. J. (2010). Sleep and sleep disturbance in children: Reliability and validity of the Dutch version of the Child Sleep Habits Questionnaire. Sleep, 33, 841–845. Wynchank, D. S., Bijlenga, D., Lamers, F., Bron, T. I., Winthorst, W. H., Vogel, S. W., et al. (2016b). ADHD, circadian rhythms and seasonality. Journal of Psychiatric Research, 81, 87–94. Wynchank, D., Bijlenga, D., Lamers, F., Kooij, J. J., Bron, T. I., Beekman, A. T., & Penninx, B. W. (2016a). The association between metabolic syndrome, obesity-related outcomes, and ADHD in adults with comorbid affective disorders. Journal of Attention Disorders. Wynchank, D. S., Bijlenga, D., Penninx, B. W., Lamers, F., Beekman, A. T., Kooij, J. S., et al. (2019). Delayed sleep-onset and biological age: Late sleep-onset is associated with shorter telomere length. Sleep.

311 Aandachtsdeficiëntie-/hyperactiviteitsstoornis (ADHD)

Wynchank, D., Ten Have, M., Bijlenga, D., Penninx, B. W., Beekman, A. T., Lamers, F., et al. (2018). The association between insomnia and sleep duration in adults with attention-deficit hyperactivity disorder: Results from a general population study. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14, 349–357. Xu, X., Breen, G., Chen, C. K., Huang, Y. S., Wu, Y. Y., & Asherson, P. (2010). Association study between a polymorphism at the 3’-untranslated region of CLOCK gene and attention deficit hyperactivity disorder. Behavioral and Brain Functions, 6, 48. Young, S., Moss, D., Sedgwick, O., Fridman, M., & Hodgkins, P. (2015). A meta-analysis of the prevalence of attention deficit hyperactivity disorder in incarcerated populations. Psychological Medicine, 45, 247–258. Zisapel, N. (2001). Melatonin-dopamine interactions: From basic neurochemistry to a clinical setting. Cellular and Molecular Neurobiology, 21, 605–616. Zulauf, C. A., Sprich, S. E., Safren, S. A., & Wilens, T. E. (2014). The complicated relationship between attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorders. Current Psychiatry Reports, 16, 436.

14

313

Autismespectrumstoornissen Shalini-Devi Soechitram Samenvatting Autismespectrumstoornissen worden gekarakteriseerd door beperkingen in de sociale communicatie en interactie, rigide en repetitieve gedragspatronen of interesses, welke niet verklaard kunnen worden door een verstandelijke beperking of algemene ontwikkelingsachterstand. Naast de aanwezigheid van deze gedragscomponenten wordt bij 50–80 % van de mensen met een autismespectrumstoornis een verscheidenheid aan slaapstoornissen gezien. Bij deze slaapproblemen spelen zowel genetische, biologische als gedragsmatige factoren vanuit het autisme een rol. Slaapproblemen verergeren de kernsymptomen van het autisme en op de lange termijn de morbiditeit. Tevens zijn ze van grote invloed op het dagelijks functioneren van de persoon met autisme en diens omgeving. Vanwege het frequent gecombineerd voorkomen moet er binnen de psychiatrie meer aandacht zijn voor de combinatie autisme en slaapstoornissen.

15.1 Inleiding – 315 15.2 Wat is autisme? – 316 15.2.1 Symptomen van autisme – 317 15.2.2 Etiologische aspecten van autisme – 318 15.2.3 Prevalentie – 318 15.2.4 Comorbiditeit – 318 15.2.5 Diagnostiek – 319

15.3 Autisme en slaap onlosmakelijk verbonden – 319 15.3.1 Gevolgen van slaapstoornissen bij autisme – 320 15.3.2 Insomnie bij autisme – 320 15.3.3 Circadiane slaap-waakritmestoornissen bij autisme – 323

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_15

15

15.3.4 Parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen bij autisme – 324 15.3.5 Slaapgerelateerde ademhalingsstoornissen bij autisme – 325

15.4 Diagnostiek van slaapstoornissen bij autisme – 326 15.5 Behandeling van slaapstoornissen bij autisme – 326 15.5.1 Gedragsinterventies – 326 15.5.2 Medicamenteuze interventies – 327 15.5.3 Overige interventies – 328

15.6 Conclusie – 328 Literatuur – 329

315 Autismespectrumstoornissen

15.1  Inleiding

In dit hoofdstuk zullen veelvoorkomende slaapstoornissen bij autisme, zowel diagnostisch als meer praktisch gericht op behandeling, besproken worden. Het doel is dat behandelaren zich bewuster worden van slaapproblemen bij autisme en tijdig behandeling inzetten of weten wanneer door te verwijzen. Voordat de slaapproblemen bij autismespectrumstoornissen behandeld worden, zal kort uiteengezet worden wat autisme inhoudt. Casus 1

Amber is een 11-jarig meisje woonachtig op een verblijfsgroep voor kinderen met autisme. Bij haar zijn de diagnoses autisme en ADHD reeds op 6-jarige leeftijd gesteld. Vanwege ernstige gedragsproblemen, waaronder nachtelijk actief zijn, is zij geplaatst op een verblijfsgroep. Het gezin van herkomst kon de zorg niet meer bieden en ouders raakten totaal uitgeput door de nachtelijke activiteit. Vanuit de groep wordt zij aangemeld bij een polikliniek voor slaapproblemen in combinatie met psychiatrische problematiek, met de vraag om Amber te helpen beter te slapen, maar zij wil geen slaappil. Amber gaat om 20:30 uur naar bed, waarna een kort slaapritueel volgt (voorlezen en kriebelen) en zij vervolgens dient te gaan slapen. Haar kamer is zo leeg mogelijk om te voorkomen dat ze in de nacht gaat spelen. Amber komt meerdere malen van haar kamer, vraagt veel aandacht van de begeleiding. Amber gaat bonken met haar hoofd in een ritmische beweging. Uiteindelijk raakt ze vermoeid en gaat dan in bed liggen en valt rond 23:00 – 24:00 uur in slaap. Ze kan ook de hele nacht spelen, als zij de mogelijkheid krijgt. Vanuit de groep en ouders is er van alles geprobeerd, van rituelen tot aan middeltjes van de drogist. Overdag is Amber moe en geprikkeld. Als het dan weer tijd is om te gaan slapen, komt Amber in opstand, is boos en dit leidt met enige regelmaat tot fysieke agressie met schoppen en slaan. Er is geen sprake van snurken, of hoofdpijn bij ontwaken en ook niet van overmatig zweten, al heeft ze het wel snel warm. Ze is in haar slaap niet heel bewegelijk, wel voelt ze drang om te bonken met haar hoofd voor het inslapen. Ze kan ook heel onrustig door haar kamer bewegen voor ze op bed gaat zitten bonken. Amber heeft soms nachtmerries, doet geen dutjes overdag en is niet slaperig overdag. Ze is juist overprikkeld en hyperactief. Thuis, als ze bij ouders in bed sliep, kon ze wel beter slapen. Amber is bekend met astma, waarvoor ze pufjes krijgt. Ze heeft een bleke gelaatskleur, komt weinig buiten, maar is op de groep altijd bezig en kan niet stilzitten. Amber kan daarnaast moeizaam over haar emoties vertellen en daarmee is ook lastig te achterhalen of er ook angsten zijn rondom het slapen. Het feit dat ze in het bed van ouders beter slaapt, kan duiden op angsten of gewenning om een volwassene nodig te hebben om te kunnen slapen. Er zijn geen intoxicaties, ze drinkt geen energiedrankjes en maakt geen gebruik van een smartphone. Vanwege haar snelle overprikkeling vanuit het autisme krijgt Amber aripiprazol om de prikkels te filteren. Voor haar ADHD-problematiek is zij in het verleden behandeld met methylfenidaat, met averechts effect.

15

316

S.-D. Soechitram

Concluderend wordt er een meisje van 11 jaar gezien met ASS en ADHD dat al langer bestaande inslaapproblemen (insomnie) heeft, en daarmee in samenhang een slaapgerelateerde bewegingsstoornis. In dit beeld wordt een duidelijke gedragscomponent rondom het slapen waargenomen: weerstand om te gaan slapen. Daarnaast is er vanuit haar ADHD veel motorische en interne onrust die het slapen niet bevordert en overdag voor overprikkeling zorgt. Beleid: Er zijn slaaphygiëneadviezen gegeven over ontprikkelen ruim voor het naar bed gaan. Er werd al gebruikgemaakt van pictogrammen, en er is meer aandacht uitgegaan naar voldoende afwisseling overdag van fysieke en rustige activiteiten. Gezien het feit dat zij veel rust lijkt te ervaren van het hoofdbonken is geadviseerd een schommelstoel aan te schaffen, zodat zij op haar kamer deze wiegende beweging kan maken. Ook het gebruik van een verzwaringsdeken behoorde tot de opties, om een geborgen gevoel te kunnen ervaren. Uit haar Sensorische Integratie-profiel kwam naar voren dat zij rustig wordt van diepe druk. Daarnaast is er gebruikgemaakt van duidelijke regels om haar slaapgedrag te normaliseren, passend bij de leeftijd. Deze adviezen hebben in eerste instantie geleid tot minder bonken en minder agressie voor het slapengaan, maar de onrust bleef zowel in de avond als overdag aanwezig. Er is besloten medicamenteus in te zetten op het behandelen van ADHD middels clonidine, een middel dat ook van invloed is op het slapen. Dit heeft gemaakt dat ze overdag meer rust ervaart. Samen met de reeds genomen maatregelen rondom het slapen, blijft het slapen nog een lastig punt, maar veel minder heftig dan voorheen. Ze lijkt ook meer uitgerust wakker te worden. De onrust en escalaties overdag zijn duidelijk afgenomen.

15.2  Wat is autisme?

15

Autisme is volgens de DSM-5 een neurobiologische ontwikkelingsstoornis die zich al in de vroege kindertijd manifesteert (voor het 3e levensjaar). Andere neurobiologische ontwikkelingsstoornissen zijn een verstandelijke beperking, communicatiestoornissen, ADHD, leerstoornissen, motorische stoornissen en ticstoornissen (DSM-5, APA 2014). Autisme kenmerkt zich door problemen in de sociale interactie en communicatie, problemen in flexibiliteit, met daarbij stereotiepe gedragingen en sensorische gevoeligheden. Het is een blijvend aanwezige diagnose die meer of minder op de voorgrond treedt gedurende het leven. De ernst en de impact op het dagelijks functioneren zijn daarbij afhankelijk van omstandigheden die zich voordoen gedurende de verschillende levensfases. Voor de komst van de classificatie volgens de DSM-5 werd er een onderscheid gemaakt in drie subgroepen: autistische stoornis, syndroom van Asperger en PDD-NOS (pervasieve ontwikkelingsstoornis niet anderszins omschreven). We spreken momenteel van een autismespectrumstoornis ofwel ASS, wat inhoudt dat elk persoon met autisme een ander symptomencluster heeft en daarmee ook een andere uiting van problematiek en ernst. Het is dan ook logisch dat mensen met autisme zich niet altijd herkennen in een ander persoon met autisme. Vanwege het leesgemak wordt in dit hoofdstuk de term ‘autismespectrumstoornis’ overwegend vervangen door het kortere ‘autisme’ of ‘ASS’. De DSM-5 heeft bijgedragen aan het categoriseren van de ernst op het moment dat iemand met autisme zich aanmeldt voor hulp. De ernstmaten waarin ondersteuning vereist is, worden binnen de DSM-5 gescoord op een schaal van 1 tot 3, waarbij bij 1 de

317 Autismespectrumstoornissen

minste ondersteuning nodig is en bij 3 veel of zeer wezenlijke ondersteuning nodig is om te kunnen functioneren. De ernst kan wisselen per levensfase of omstandigheid waarin het individu zich op dat moment bevindt. De ernstmaat zegt iets over mate van functi­ oneren en hulpbehoevendheid. Naast het toevoegen van een ernstmaat is er meer aandacht voor de sensorische gevoeligheden (prikkelverwerking op de vijf zintuigen). Deze sensorische gevoeligheden kunnen betrekking hebben op een onder- of overgevoeligheid voor bepaalde prikkels. Tevens is er een specificatie aangaande extra beperkende factoren, zoals een taalstoornis, medische of genetische factoren, een andere gedragsstoornis, katatonie of andere problematiek die mede het autisme compliceren. 15.2.1  Symptomen van autisme

De symptomen van ASS bestaan uit klachten op de volgende probleemgebieden: 5 Problemen in de wederkerigheid/non-verbale communicatie/aangaan relaties: het initiatief nemen tot contact en het verdiepen van het contact verlopen moeizaam. Interesse hebben in de belevingswereld van de ander en inlevingsvermogen is lastig, mede omdat oogcontact, mimiek en non-verbale communicatie onvoldoende ontwikkeld zijn bij mensen met autisme. In het dagelijkse contact wordt hier een groot beroep op gedaan, wat mensen met ASS juist vermijden vanwege het feit dat ze deze interactie niet begrijpen of omdat deze angst bij ze oproept. Ook kunnen ze door hun communicatieproblemen lastiger beschrijven wat er met ze aan de hand is, wat de diagnostiek lastiger maakt. Vaak geven mensen met ASS aan dat ze zich liever met dieren of materialen bezighouden dan met mensen. 5 Stereotype gedragingen/beperkte interesses: herhalende motorische bewegingen of vaste patronen/routines in het uitvoeren van een handeling of een bijzondere manier waarop een voorwerp wordt gebruikt, passen bij ASS. Ook niet bij de leeftijd passend taalgebruik, of het niet begrijpen van humor of metaforen zijn veelvoorkomende kenmerken. Daarnaast worden beperkte interesses gezien (bijvoorbeeld kennis van alle presidenten van Amerika inclusief hun regeringsperiode), waar abnormaal veel aandacht naar uitgaat. 5 Sensorische gevoeligheden op zintuigelijke prikkels: er kan zowel sprake zijn van een onder- als een overgevoeligheid, die ook binnen de verschillende zintuigen sterk kan verschillen. Een ondergevoeligheid voor koude betekent niet dat er ook een ondergevoeligheid is voor bijvoorbeeld geluid of visuele prikkels. Een overgevoeligheid voor externe geluiden betekent niet dat de persoon met autisme ook een overgevoeligheid heeft voor zelfgeproduceerde geluiden.

De genoemde symptomen zijn in meer of mindere mate al aanwezig vanaf de kindertijd, maar zijn soms niet altijd als zodanig herkend. De symptomen geven lijdensdruk of problemen in de sociale interactie/functioneren. De kenmerken kunnen niet alleen verklaard worden door een verstandelijke beperking of een andere ontwikkelingsachterstand. De sociale communicatie is minder dan passend bij het intelligentieniveau.

15

318

S.-D. Soechitram

15.2.2  Etiologische aspecten van autisme

Het voorkomen van ASS is in belangrijke mate genetisch bepaald: ASS komt beduidend vaker voor in families. Uit diverse tweeling- en familiestudies blijkt ASS een hoge overervingsgraad te hebben. Bij monozygote tweelingen is de kans 60–90 % dat de andere helft van de tweeling ook ASS heeft als een van de tweeling reeds aangedaan is (Muhle et al. 2004). Als een broer of zus ASS heeft, dan is de kans 5 % dat een volgend kind ook ASS krijgt. Anderzijds zijn er ook de-novomutaties, die geen familiaire genetische grondslag hebben. Naast genetische aspecten spelen risicofactoren gebonden aan de omgeving, zoals prenatale hypoxie of infectie, een rol. Uit recentelijk onderzoek blijkt dat een hogere leeftijd van de vader bij de conceptie een licht verhoogde kans geeft op ASS bij het kind (Sandin et al. 2015). Uit neurobiologisch onderzoek komen verschillende afwijkingen bij ASS naar voren, zowel in structuur als functioneren van de hersenen (Howes et al. 2018). Op het niveau van neurotransmitters is een belangrijke theorie dat er een dysbalans bestaat tussen de excitatoire (glutamaat-) en inhibitoire (GABA-)transmissie, wat in verband wordt gebracht met de verstoorde prikkelverwerking bij ASS. Oxytocine speelt hierin mogelijk een modulerende rol. Dit is onderwerp van veel onderzoek en discussie, zeker als het gaat om het ontwikkelen van interventies voor de symptomen van ASS. Voorts is sprake van veranderingen in het serotonerge systeem, waaronder toegenomen serotoninespiegels in de bloedplaatjes (Padmakumar et al. 2019). Het onderliggende mechanisme hiervan is nog niet opgehelderd, evenals het eventuele verband met de etiologie van ASS. Tot slot wordt ook een ontregeling van het immuunsysteem genoemd als bijdragende factor, waarbij al heel vroeg in de ontwikkeling van de hersenen afwijkingen ontstaan op neuronaal niveau. 15.2.3  Prevalentie

15

ASS komt voor in alle lagen van de bevolking, in alle culturen en bij alle intelligentieniveaus. Hierbij wordt aangemerkt dat 1 % van de Nederlandse bevolking ASS heeft. ASS komt bij 1 op de 68 kinderen voor (Christensen et al. 2012). Meer jongens/mannen dan meisjes/vrouwen zijn aangedaan, in een ratio 4–5:1. De symptomen van ASS worden bij vrouwen minder goed of minder snel herkend dan bij mannen, dus de vraag is of het om een werkelijk andere prevalentie gaat of om onderdiagnostiek bij meisjes en vrouwen. 15.2.4  Comorbiditeit

Uit het Nederlands Autisme Register (Scheeren et al. 2019) blijkt bij 46 % van de (jong) volwassenen naast ASS nog een of meer andere psychiatrische diagnoses aanwezig te zijn. Bij vrouwen ligt dit percentage (52 %) hoger dan bij mannen (37 %). Bovendien geeft zo’n 75 % van de (jong)volwassenen met ASS aan een of meer lichamelijke problemen te hebben. Ook hier ligt dit percentage hoger bij vrouwen (81 %) dan bij mannen (67 %). De meest voorkomende comorbide psychiatrische stoornissen naast ASS zijn: ADHD, angst- en/of dwangstoornissen, depressies of persoonlijkheidsstoornissen. Ook eetstoornissen, trauma (PTSS), burn-out, psychosen en verslavingsproblematiek komen regelmatig voor. Over de prevalentie van een verstandelijke beperking bij ASS

319 Autismespectrumstoornissen

zijn uiteenlopende getallen genoemd, variërend tussen de 20 % en 80 %. Genderdysforie komt twee keer zo vaak voor bij mensen met ASS als bij mensen zonder ASS. Mannen met ASS hebben vaker externaliserende problemen, zoals gedragsproblemen en hyperactiviteit. Vrouwen met ASS hebben vaker internaliserende problemen, zoals angst en depressie. Bij vrouwen en meisjes met ASS en een verstandelijke beperking wordt ASS vaak eerder herkend en gediagnosticeerd dan bij vrouwen en meisjes met een normale tot hoge intelligentie. Bij één op de vier mensen met ASS wordt het autisme niet als eerste diagnose gesteld, maar krijgen ze een andere diagnose met bijbehorende behandeling. Soms wordt pas na jaren of op heel hoge leeftijd uiteindelijk de diagnose ASS gesteld. Dit komt vaker voor bij vrouwen. Vaak gestelde diagnoses bij vrouwen zijn persoonlijkheidsstoornissen, ADD en stemmingsstoornissen. 15.2.5  Diagnostiek

Om de diagnose autismespectrumstoornis te stellen zijn er diverse hulpmiddelen en vragenlijsten ontwikkeld (Schothorst et al. 2009; Kan et al. 2013). Belangrijk is de ontwikkelingsanamnese. Bij oudere volwassenen is deze soms moeilijk af te nemen, gezien het vaak al ontbreken van ouders of de hoge leeftijd van de ouders. In dit geval is het afnemen van een ontwikkelingsanamnese mogelijk met hulp van een ander lid uit het gezin van herkomst (als die er is natuurlijk) of een vriend(in) die de persoon waarvoor diagnostiek moet plaatsvinden al langer kent. Een psychiatrisch onderzoek is zowel bij kinderen als volwassenen essentieel om te voorkomen dat er andere psychiatrische stoornissen over het hoofd worden gezien. Zowel bij kinderen als volwassenen is het betrekken van het systeem belangrijk, omdat mensen met ASS soms moeilijk zelf kunnen verwoorden waar de problemen zich vooral in manifesteren (dysfunctioneren op het werk, moeite in sociale contacten, aangaan en behouden van vriendschappen, etc.). Er zijn tal van vragenlijsten en testen die afgenomen kunnen worden om een indruk te krijgen van de drie probleemdomeinen (sociale communicatie en interactie, stereotype gedragingen en sensorische gevoeligheden). Zo zijn er onder andere de ADOS (Autism Diagnostic Observation Scale), ADI-R (Autism Diagnostic Interview-Revised), SRS (Social Responsiveness Scale), VIS-k/VIS-v (Vragenlijst voor Inventarisatie van Sociaal gedrag, kinderen/volwassenen), Sensory Profile en de bekende CBCL (Child Behavior Checklist). Al deze afzonderlijke vragenlijsten en testen geven richting aan vermoedens van autisme. Het gezamenlijke pakket, waaruit een keuze gemaakt kan worden welke vragenlijst op deze patiënt het beste van toepassing zou kunnen zijn, maakt dat je tot een uiteindelijke diagnose komt volgens de ­DSM-5. Bij kinderen kan het waardevol zijn om aanvullend bijvoorbeeld een schoolobservatie te doen, waarin de gedragingen zichtbaarder zijn dan in een een-op-eensituatie. 15.3  Autisme en slaap onlosmakelijk verbonden

Er is bij kinderen met ASS veel meer onderzoek gedaan naar slaapproblemen dan bij volwassenen met ASS. Een review (Morgan et al. 2020) over volwassenen met ASS en slaapstoornissen toont dat er weinig publicaties over dit onderwerp zijn. De slaapstoornissen bij volwassenen met ASS zijn soms gerelateerd aan comorbide psychiatrische

15

320

S.-D. Soechitram

stoornissen, met name angst en depressie, of aan effecten van psychofarmaca. De meest voorkomende slaapstoornissen bij volwassenen met ASS zijn parasomnieën, circadiane slaap-waakritmestoornissen en insomnie. Wat betreft afwijkingen in de structuur van de slaap worden een langere slaaplatentie en verminderde REM-slaap beschreven. Kinderen met ASS hebben vaker (60–80 %) slaapproblemen dan kinderen zonder ASS (9–50 %) (Reynolds et al. 2011). De afwijkingen in het slaappatronen bestaan uit een kortere totale slaapduur, verlengde slaaplatentie, verminderde slaapefficiëntie en toegenomen lichte slaap (NREM stadium 1). Ook is een hogere prevalentie van parasomnieën gevonden. Heel relevant lijkt een verminderde hoeveelheid REM-slaap bij kinderen met ASS (14,5 %) in vergelijking met zich normaal ontwikkelende kinderen (22,6 %). Het gevolg hiervan is dat consolidatie van emoties onvoldoende plaats kan vinden en dit heeft zijn weerslag op de stemming en het gedrag overdag. 15.3.1  Gevolgen van slaapstoornissen bij autisme

15

Er is bij ASS een associatie tussen een korte slaapduur enerzijds en toegenomen stereotype gedragingen overdag en een hogere ernstscore voor het autisme anderzijds, leidend tot meer sociale interactieproblemen (Veatch et al. 2015; Mazozone et al. 2018). Ook leidt een slaaptekort op de korte termijn tot gedragsproblemen, waaronder zelfbeschadiging en agressie. Daarnaast worden meer hyperactiviteit, aandachtsproblemen en dwangmatig gedrag gezien. Slaapproblemen bij ASS hebben een enorme invloed op de kwaliteit van leven van zowel de persoon met autisme als diens omgeving. De slaappro­ blemen veroorzaken veel stress bij bijvoorbeeld de gezinsleden, en kunnen zélfs leiden tot symptomen van depressie of burn-out bij de ouders. Maar ook andere kinderen in het gezin kunnen nachtrust tekortkomen door de slaapproblemen van de broer/zus met ASS. Naast de al genoemde gevolgen voor gedrag en emoties, heeft onvoldoende of verstoorde slaap ook gevolgen voor de lichamelijke gezondheid, zoals cardiale problemen, obesitas, maar ook langere-termijngevolgen als de ziekte van Alzheimer. Daarbij kunnen de veelvoorkomende slaapproblemen bij mensen met ASS leiden tot een onvermogen om in werk te functioneren. Morgan et al. (2020) beschrijven dat in diverse studies volwassenen met ASS minder vaak een baan hadden (43 %) dan volwassenen zonder ASS (83 %). Het hebben van een baan zorgt voor een regelmatig ritme, hetgeen dus vaker ont­ breekt bij autisme en op die manier ook weer van invloed is op het slapen. Zo houden zowel slaapproblemen als de ernst van de autismekenmerken elkaar in stand in het dagelijks functioneren en vormen zowel bij kinderen als volwassenen autisme en slaapproblemen een vicieuze cirkel. 15.3.2  Insomnie bij autisme

Bij insomnie is er over een langere periode sprake van in- en doorslaapproblemen en/of vroeg ontwaken, leidend tot dysfunctioneren overdag (zie 7 H. 4). Klachten passend bij insomnie komen bij veel kinderen en volwassenen met ASS voor. Voordat de diagnose chronische insomnie kan worden gesteld, dient in overweging te worden genomen dat bij autisme diverse andere aspecten een rol kunnen spelen.

321 Autismespectrumstoornissen

De aanwezige slaapproblemen zijn vaak multifactorieel bepaald 1. neurobiologische factoren, zoals veranderingen in neurotransmittersystemen 2. somatische oorzaken: veelvoorkomend bij ASS zijn epilepsie, gastro-intestinale stoornissen (zoals reflux en het prikkelbaredarmsyndroom) of slaapapneu 3. psychiatrische comorbiditeit, zoals angst en depressie, ADHD, ­obsessief-compulsieve stoornis, waarbij de psychiatrische stoornis en slaapproblemen elkaar wederzijds beïnvloeden of in stand houden 4. medicatie-geïnduceerd, waaronder psychofarmaca (zie 7 H. 19)

Neurobiologische factoren Er zijn aanwijzingen dat er bij ASS afwijkingen zijn in diverse neurotransmittersystemen, welke een belangrijke rol spelen bij de regulatie van slapen en waken (Reynolds et al. 2011). Zoals eerder genoemd zijn er afwijkingen in de balans tussen glutamaat en GABA. Bij ASS blijkt er een mutatie te zijn in een gen op chromosoom 15q dat codeert voor GABA-genen. Deze mutatie resulteert in een ontregeling van de ­GABA-receptorfunctie en interfereert daarmee met het slapen. Deze mutatie komt voor bij 25–50 % van de mensen met ASS. Er zijn bij ASS ook veranderingen in de regulatie van melatonine gevonden, onder andere lage melatoninespiegels (Goeffray 2016). Mogelijk is er sprake van een verstoring van de melatoninesynthese door mutaties in genen die de regulatie van melatonineproductie beïnvloeden, zoals acetylserotonine-O-methyltransferase (ASMT) (Jonsson et al. 2010). Er blijken bij ASS meer abnormaliteiten te zijn in ASMT dan bij controles, hoewel er ook wel studies zijn die dat verschil niet laten zien (Mazzone et al. 2018). Er zijn ook afwijkingen aangetroffen in de genen die coderen voor de melatoninereceptor 1A en melatoninereceptor 1B (Jonsonn et al. 2010). Dit draagt wellicht bij aan de circadiane regulatieproblemen die vaak bij ASS aangetroffen worden. Daarnaast zijn er bij ASS diverse afwijkingen gevonden in de genen die (onder andere) het slaap-waakritme reguleren, de zogenaamde klokgenen (zie ook 7 H. 7) (Geoffray et al. 2016). De complexe interactie tussen de verschillende betrokken systemen wordt verder geïllustreerd door het feit dat melatonine gesynthetiseerd wordt uit serotonine. Sommige onderzoeken tonen aan dat er verhoogde hoeveelheden serotonine zijn in de bloedplaatjes van kinderen met ASS. Eveneens zijn veranderingen in serotoninesynthese en -afbraak en andere onderdelen van het serotonerge systeem bij patiënten met ASS aangetoond (Mazzone et al. 2018). Hoe dit interfereert met slaap is nog niet goed opgehelderd. Gezien de nauwe samenhang van het serotoninesysteem en slaap-waakregulatie zijn effecten van dit soort afwijkingen in dat systeem op de slaap waarschijnlijk. Tevens zijn er aanwijzingen dat een tekort aan tryptofaan (voorloper van serotonine) in het dieet juist kan leiden tot een verlaging van serotonine in het brein; bij ASS is er vaak sprake van een eenzijdig dieet. Dit is geassocieerd met de ernst van de kernsymptomen van autisme. Speculerend: het is mogelijk dat het tekort aan tryptofaan, en als gevolg daarvan serotonine die mede de melatonineaanmaak beïnvloedt, dus ook van invloed is op het slapen.

Medische oorzaken Soms spelen lichamelijke aandoeningen een belangrijke rol bij de verstoorde slaap, denk bijvoorbeeld aan epilepsie met ook nachtelijke episodes, of aan maag-darmproblemen.

15

322

S.-D. Soechitram

Mensen met ASS kunnen soms moeilijk aangeven waar zij daadwerkelijk pijn of hinder ervaren, zeker als het autisme gepaard gaat met een verstandelijke beperking. Zo kunnen obstipatie, kiespijn, eczeem, maar ook omgevingsgerelateerde ongemakken (te warme of te koude kamer, volle luier, ongemakkelijk zittende nachtkleding) leiden tot insomnieklachten.

Psychiatrische comorbiditeit Bij mensen met ASS komen vaker comorbide psychiatrische stoornissen voor, met name ADHD, depressie en angststoornissen. Deze psychiatrische stoornissen gaan op zichzelf al gepaard met een hogere prevalentie van insomnie. Ook het hebben van een comorbide obsessief-compulsieve stoornis maakt slapen moeizamer als veel repeterende handelingen het gedrag in de avond of nacht bepalen. Naast de rigiditeit en stereotype gedragingen bij ASS kan dit veel tijd kosten in de avonduren voor het slapengaan en daarmee insomnie veroorzaken.

Medicatie-geïnduceerd Psychofarmaca zoals antidepressiva geven bij sommige mensen insomnieklachten, zie voor een overzicht van effecten van psychofarmaca 7 H. 19. Het geven van de medicatie in de ochtend in plaats van ’s avonds kan al helpend zijn. Stimulantia zoals methylfenidaat hebben inslaapproblemen als bijwerking. Bij comorbide ADHD bij ASS kan het soms helpend zijn om in de avond een lage dosis methylfenidaat te geven om meer motorische en innerlijke rust te geven, waardoor bij sommige mensen het slapen juist verbetert. Hier zijn geen relevante onderzoeksdata over beschikbaar en gaat het met name om klinische ervaring. Het gebruik van benzodiazepinen bij mensen met ASS kan vaker impulsdoorbraken geven; dit kan ook in de avond en nacht problemen geven (dit uit klinische ervaring). Hypothetisch zou dit kunnen samenhangen met de werking van het GABA-systeem, dat verstoord kan zijn bij ASS, en waar de benzodiazepinen hun aangrijpingspunt hebben.

Gedragsmatige factoren

15

Gedragingen rondom bedtijd – zoals specifieke rituelen of vaste patronen – die verstoord raken, beïnvloeden het tijdstip van slapen. Een kind met ASS kan de aanwezigheid van een volwassene nodig hebben om voldoende veiligheid te ervaren om te kunnen slapen. Dit kan veel strijd geven, maar ook de angst rondom het slapen versterken. Nachtkleding die onprettig zit, een knuffel die niet beschikbaar is, enzovoort, leiden allemaal tot het moeizamer of niet in slaap kunnen vallen. Anderzijds is er ook regelmatig sprake van weerstand om te gaan slapen, die meerdere oorzaken kan hebben, zoals angst om te gaan slapen, hyperactiviteit, overprikkeld zijn en onbegrepen weerstand (meestal te herleiden naar activiteiten overdag). Adolescenten en volwassenen met ASS die onvoldoende dagritme hebben door het ont­­ breken van werk of ernstig schoolverzuim zitten soms letterlijk de hele dag binnen. Ina­­ctiviteit leidt in deze groep tot onvoldoende slaapdruk door onvoldoende fysieke vermoeidheid. Daarnaast is deze groep heel actief met schermgebruik, waaronder gamen tot in de late nachtelijke uren, met als gevolg moeilijker in slaap vallen.

323 Autismespectrumstoornissen

15.3.3  Circadiane slaap-waakritmestoornissen bij autisme

Zoals genoemd worden bij ASS diverse afwijkingen gevonden in genen die de circadiane ritmiek en genen die de melatonineproductie reguleren. Het ligt dan ook voor de hand dat er verstoringen van het slaap-waakritme worden gevonden, bijvoorbeeld een vertraagd slaap-waakritmestoornis, ook wel delayed sleep-wake phase disorder of DSPD (zie ook 7 H. 7). DSPD en ASS komen frequent samen voor (Carmassi et al. 2019). DSPD wordt ook vaker gezien in families, waarbij genetische en omgevingsinvloeden (zoals dat voor ASS geldt) een rol lijken te spelen. Daarnaast wordt ASS vaak gezien in combinatie met ADHD, waarbij DSPD ook frequent voorkomt. Naast de onderliggende afwijkingen in de circadiane ritmiek spelen ook gedragsmatige factoren een belangrijke rol, misschien bij mensen met ASS nog meer dan in andere gevallen. Denk aan thuiszittende jongeren die door hun autismeproblematiek het dag- en nachtritme hebben omgedraaid. Ook gamen tot laat in de avond of andere internetactiviteiten leiden tot later gaan slapen en niet kunnen ontwaken in de ochtend, resulterend in schoolverzuim. Het totale dagelijkse ritme verschuift mee, eetmomenten overdag veranderen tot nachtelijke eetmomenten. Ook volwassenen met autisme die geen werk hebben, en daarmee onvoldoende daginvulling, verzanden in schermgebruik tot in de late uurtjes, met dezelfde gevolgen als de adolescenten en pubers. Mensen met autisme ervaren soms leven in de nacht als prikkelarmer in tegenstelling tot overdag, waar er een beroep gedaan wordt op sociale interactie en communicatie. Casus 2

De heer Bartels is een man van 20 jaar die bekend is met de diagnose autismespectrumstoornis en al zijn hele leven kampt met inslaapproblemen. Hij wordt verwezen naar een polikliniek voor slaapproblemen in combinatie met psychiatrische problematiek met de vraag om beter in slaap te komen, maar ook met de vraag om herstel van zijn ritme omwille van een baan waarmee hij gaat starten. De heer Bartels gaat rond 22:00 – 24:00 uur naar bed. Dan kost het inslapen nog ruim 2 uur. Omdat het slapen niet lukt, gaat hij uiteindelijk zijn bed uit en gaat dan gamen of Netflix kijken. Deze activiteiten onderneemt hij, blijkt uit heteroanamnese met zijn ouders, omdat hij anders gaat liggen piekeren over hoe de afgelopen dag is geweest en wat er de volgende dag moet gebeuren. Ouders geven aan dat hij ook minder vrolijk is en afgevlakt lijkt te zijn, meer dan zij van hem gewend zijn. Hij valt vaak pas in de vroege ochtend in slaap. Op dit moment heeft hij nog de mogelijkheid om langer te blijven liggen, omdat hij nog geen daginvulling heeft. Hij komt meestal aan het begin van de middag zijn bed uit en slaat daarmee al het ontbijt en de lunch over. Zijn vraag op de slaappoli is urgent geworden, omdat hij een baantje heeft aangenomen waarvoor hij er in de ochtend rond 8:00 uur uit moet, zodat hij om 9:00 uur kan starten. Er is geen sprake van snurken, ook niet van ademstops of hoofdpijn bij het ontwaken. Hij beweegt niet veel tijdens het slapen. Hij heeft het wel snel warm en kan dan ook behoorlijk zweten. Hij droomt niet echt veel en heeft geen nachtmerries. Vroeger was er sprake van slaapwandelen en slaappraten, momenteel alleen nog van slaappraten. Soms doet hij aan het eind van de middag nog een dutje (twee- tot driemaal per week) van 3–4 uur per keer. Hij wordt niet altijd verfrist wakker na het dutje. Hij

15

324

15

S.-D. Soechitram

valt niet zomaar ongewenst in slaap en er zijn geen aanwijzingen voor kataplexie, slaapparalyse of hypnagoge dan wel hypnopompe hallucinaties. De ouders beschrijven dat hij als kind al veel moeite had met in slaap komen; dat lijkt niet anders te zijn geworden. Het lijkt eerder lastiger te zijn geworden, omdat ouders geen invloed meer hebben op zijn nachtelijke activiteiten, zoals gamen. In de kindertijd is ooit melatonine geprobeerd, maar men weet niet meer wat het effect daarvan was. Er zijn enkele intoxicaties, waaronder het gebruik van cola en energiedrank. Daarnaast is er veelvuldig schermgebruik, maar geen sprake van roken, drugs- of alcoholgebruik. Concluderend is de heer Bartels een man van 20 jaar met autisme die al van jongs af aan inslaapproblemen heeft. Op basis van de slaap-waakkalender en slaapvragenlijsten komt naar voren dat er een verschoven slaapritme is, een vertraagd slaap-waakritmestoornis. Hiermee is tevens het eetpatroon verstoord geraakt. Door het ontbreken van een passende daginvulling is de slaapproblematiek in de laatste jaren (na afsluiten van de middelbare school) verergerd. Sinds kort heeft hij een jobcoach, die hem bij de hand heeft genomen om een baantje te vinden, maar dit liep vast op het verschoven slaap-waakritme van de heer Bartels. Gezien het feit dat de inslaapproblemen al vanuit de kindertijd een probleem vormen en onduidelijk was in hoeverre melatonine gewerkt had, is besloten een DLMO te bepalen. In afwachting van de resultaten is vervolgens gestart met het verschuiven van zijn ritme middels lichttherapie en een schema van enkele weken waarin het slaapritme geleidelijk verschoven werd. Dit heeft matig effect gehad. Ook is psychoeducatie gegeven over het gebruik van cafeïnehoudende dranken en de negatieve invloed daarvan op het slapen. Hier was hij zich nooit bewust van geweest. Uit het melatonineonderzoek kwam naar voren dat hij onvoldoende melatonine aanmaakt, de DLMO was fors verlaat. Op basis van het onderzoek is geadviseerd om 1 mg melatonine te gebruiken om 19:00 uur in combinatie met lichttherapie in de ochtend. Dit had een redelijk goed resultaat. Daarnaast is het gamen verplaatst naar overdag en is ook ingezet op meer structuur op de dag, met activiteiten buitenshuis. Dit om alvast te wennen aan het feit dat hij voor zijn baan ook het huis uit zou moeten. Hij heeft zijn baan kunnen starten, maar dit bleef wel moeizaam omdat hij onvoldoende aansluiting vond in het werk. Hierop heeft hij met zijn coach een baan gevonden als sorteerder, waarin hij niet sociaal en communicatief hoefde te zijn en waar hij zich prima in kon handhaven. Hij neigt bij vakantieperioden tot terugval in zijn oude slaap-waakritme.

15.3.4  Parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen

bij autisme

Er wordt beweerd dat parasomnieën vaker voorkomen bij kinderen met ASS dan bij kinderen zonder ASS, er zijn echter geen prevalentiecijfers bekend. Wel rapporteren ouders van kinderen met ASS vaker parasomnieën en slaapgerelateerde bewegingsstoornissen bij hun kind. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen een NREM-slaap-parasomnie en ­REM-slaap-parasomnie. De NREM-parasomnieën zijn met name sleep terrors en slaapwandelen. Deze komen meestal voor in de diepe NREM-slaap en in de eerste helft van

325 Autismespectrumstoornissen

de nacht, zie ook 7 H. 8. In de algemene bevolking komen sleep terrors vooral voor bij jonge kinderen (  85 %, bij 50-plussers is een score van 80 % voldoende en bij 75-plussers is dat 70 %. Het doel van stimuluscontrole is het stabiliseren van het slaap-waakritme en het bed weer verbinden met slaap (Bootzin en Perlis 1992). Waakactiviteiten worden buiten het bed gehouden. De behandelaar instrueert de patiënt om alleen naar bed te gaan als hij slaap heeft (of op een afgesproken tijdstip indien patiënt geen slaperigheid ervaart) en om het bed alleen voor slaap of seksuele activiteiten te gebruiken. Als de patiënt niet in slaap kan vallen, dan dient hij op te staan en de slaapkamer te verlaten, iets ontspannends (liefst ook een beetje saai) te doen bij weinig licht en pas weer terug te gaan naar de slaapkamer als hij slaperig is geworden of na een bepaalde afgesproken tijd. Het is van belang dat de patiënt iedere ochtend op dezelfde tijd opstaat. Ook hiervoor geldt dat de eerste weken zwaar zijn. Een combinatie van slaaprestrictie en stimuluscontrole werkt het beste. Als de patiënt er erg tegen opziet, is het raadzaam om met één methode te beginnen en de patiënt te laten kiezen met welke. Motiveer de patiënt door hem/haar uit te nodigen voor een tijdelijk gedragsexperiment, dat kan de angst verminderen. Veel mensen zien ertegenop om slaaprestrictie of stimuluscontrole toe te passen. Het is ook een exposure aan wat ze willen vermijden: wakker zijn door uit bed te gaan of korter op bed te liggen.

391 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

Slaaprestrictie en stimuluscontrole kunnen lastig zijn in de psychiatrische populatie. Een restrictie van 5 uur op bed zal in deze populatie vaak niet haalbaar zijn, 6,5 uur is veel reëler. Ga na waarom iemand lang op bed ligt, geef informatie over slaapinertie (zie module 8) en werk aan een zinvolle daginvulling, zodat er ook een reden is om op te staan. Kort de tijd in bed in met 30–60 minuten per week (slaapcompressie met een langetermijndoel). Werk er met de patiënt aan dat er ook een reden is om op te staan. Het omgaan met gevoelens van vermoeidheid is ook een aandachtspunt. Voeg zo nodig een energie-genererend experiment of powernap toe. Een powernap is een dutje van maximaal 0,5 uur voor 15:00 uur, dat niet in bed wordt gedaan. Het kan helpen omgaan met vermoeidheid/slaperigheid zonder dat het invloed heeft op de opbouw van slaapschuld, die nodig is om snel in slaap te kunnen vallen in de avond. Restverschijnselen van insomnie komen bij uiteenlopende psychiatrische stoornissen voor. Vooral bij patiënten met een psychotische decompensatie in de voorgeschiedenis, bijvoorbeeld in het kader van een bipolaire of depressieve stoornis, kunnen zulke restklachten van slapeloosheid gepaard gaan met angst voor een nieuwe psychotische episode. Ook behandelaren kunnen terughoudend zijn in het strikt toepassen van deze ingrijpende gedragsinterventies, vanwege het mogelijke risico op manische of psychotische decompensatie. Uit onderzoek blijkt echter dat stimuluscontrole en slaaprestrictie (als onderdeel van CGT-i) veilige interventies zijn en ook bij patiënten met een bipolaire of een psychotische stoornis leiden tot slaapverbetering (Kaplan et al. 2015; Soehner et al. 2013). 18.4.5  Module 5: Ademhalings- en ontspanningsoefeningen

Ademhalings- en ontspanningsoefeningen richten zich op het reduceren van somatische spanning (progressieve spierontspanning, autogene training). Fysiologische ontspanning is een voorwaarde om te kunnen slapen. Een centraal kenmerk van chronische insomnie is hyperarousal. De overactiviteit kan fysiologisch, cognitief en/of emotioneel zijn. Daarnaast is slaap een 24-uursgebeuren; de onrust van de dag nemen we mee in de nacht als we niet voldoende tijd nemen om de dag af te bouwen. Voor de meeste ontspanningstechnieken is professionele begeleiding nodig, evenals dagelijks oefenen gedurende enkele weken. Er kan gebruik worden gemaakt van ingesproken oefeningen (gratis te downloaden via 7 www.kempenhaeghe.nl). Het volgende stappenplan kan worden gebruikt: 5 Neem dagelijks meerdere korte pauzemomenten, neem even gas terug. 5 Concentreer je op die momenten op je ademhaling, observeer hoe deze rustiger en dieper wordt naarmate je ontspant. 5 Oefen een week lang met progressieve relaxatie (Orlemans et al. 1993) en houd bij hoe het gaat. Doe de eerste week de oefeningen nog niet in bed. 5 Oefen een week lang één keer per dag progressieve relaxatie kort en houd opnieuw bij hoe het gaat. Deze oefening mag je ook in bed doen. 5 Oefen een week lang autogene training en houd bij hoe het gaat. 5 Kies de oefening die je het prettigst vindt en ga daarmee door voor het slapen of als je je onrustig voelt in de nacht.

18

392

I. Verbeek et al.

18.4.6  Module 6: Cognitieve therapie

Zoals reeds besproken is cognitieve hyperarousal een centraal kenmerk van chronische insomnie. Het cognitieve model van Ree en Harvey (2015) illustreert hoe gedachten emoties triggeren: de bezorgdheid over de slapeloosheid en de gevolgen ervan overdag leiden tot angst, die op zijn beurt leidt tot overmatige aandacht voor slaap en fysieke gewaarwordingen, waardoor de nachtrust verder verstoord raakt. Contraproductieve veiligheidsgedragingen, zoals veelvuldig op de klok kijken, langer op bed gaan liggen en overdag piekeren over slaap, verergeren de cognitieve hyperarousal en verslechteren daarmee de slaap. Niet-helpende gedachten over slaap kunnen in kaart worden gebracht met de Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Slaap Scale (DBAS) (Morin et al. 2007, Verbeek en Van de Laar 2015b). Dit is een lijst met zestien uitspraken over slaap waarop de patiënt op een schaal van 1–5 kan aangeven in hoeverre hij/zij het eens is met de uitspraken. Deze niet-helpende gedachten hebben betrekking op (1) de consequenties van slapeloosheid, (2) bezorgdheid/hulpeloosheid over slapeloosheid, (3) verwachtingen van de slaap, en (4) dysfunctionele gedachten over slaapmedicatie. Een voorbeeld van een ­niet-helpende gedachte over de verwachtingen van slaap: Als men het volledig eens is met de gedachte ‘ik heb 8 uur slaap nodig om me uitgerust te voelen en overdag goed te kunnen functioneren’ kan deze ter discussie worden gesteld met cognitieve therapie. Ook psychoeducatie en gedragsexperimenten kunnen hierbij gebruikt worden. Psychoeducatie: 5 De gemiddelde Nederlander slaapt iets langer dan 7 uur per nacht. 5 Het is normaal om niet meteen in slaap te vallen als we naar bed gaan en om ’s nachts af en toe wakker te worden. 5 De meeste mensen zijn niet meteen fit bij het ontwaken. 5 Het functioneren overdag hangt niet alleen af van hoe men geslapen heeft. Het volgende gedragsexperiment kan worden ingezet: Een enquête afnemen bij mensen die maximaal vijf jaar in leeftijd verschillen en hen vragen naar slaapduur, inslaaplatentie, aantal keren en duur van wakker liggen in de nacht en gevoel bij ontwaken. Het leren managen van ongewilde gedachten: 5 een vast piekermoment instellen overdag, waarbij je gedachtenschema’s maakt waarin je je gevoelens, gedachten en gedrag opschrijft; 5 tijd nemen om je dag af te bouwen en je gedachten tot rust te brengen; 5 aandacht verleggen: voor het slapen bewust aan leuke dingen denken en dingen waar je dankbaar voor bent. 18.4.7  Module 7: Afbouw van slaapmedicatie

18

Veel mensen met slapeloosheid gebruiken slaapmedicatie, waarvan het effect als gevolg van langdurig gebruik gering is. Daarbij zijn zij zich vaak weinig bewust van de negatieve effecten van deze middelen, namelijk sufheid overdag en concentratieproblemen. Stoppen van slaapmedicatie is geen voorwaarde om te kunnen starten met CGT-i, het afbouwen van slaapmedicatie dient te worden besproken en kan een behandeldoel zijn. Om succesvol slaapmedicatie af te bouwen dient rekening te worden gehouden met de

393 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

timing. In een stressvolle periode of bij een belangrijke levensgebeurtenis zal het lastig zijn om af te bouwen. De volgende factoren zijn betrokken bij chronisch gebruik: 5 Anticipatoire angst: ‘Als ik geen pil neem, dan slaap ik niet.’. 5 Negatieve bekrachtiging: ‘Het innemen van slaapmedicatie voorkomt slapeloosheid.’. 5 Omgekeerde slaapmisperceptie: met slaapmedicatie wordt slaap overschat, zonder medicatie wordt slaap onderschat. Een goed moment om af te bouwen is gedurende of direct na CGT-i. De gedragsinterventies leiden meestal al snel tot een subjectieve verbetering van de slaap. De ontspanningsoefeningen kunnen een alternatieve manier zijn om tot ontspanning te komen en de zorgen en negatieve cognities over afbouw van medicatie kunnen het onderwerp zijn van de cognitieve therapie. Het is belangrijk om goede voorlichting te geven, onder andere over de onthoudingsverschijnselen. Er kan een tijdelijke verslechtering optreden van de slaap, die ondervangen kan worden door geleidelijke afbouw. Het afbouwschema wordt opgesteld in overleg met de voorschrijvende arts. Stel realistische doelen en houd als vuistregel aan dat wat er af is aan medicatie er niet meer bij komt. Dit voorkomt dat mensen te grote stappen willen maken en dan weer terugvallen. Een beloning voor afbouw kan ook helpen om het gedrag van niet gebruiken te versterken. Mocht volledige afbouw niet haalbaar zijn, dan streven we naar intermitterend gebruik (maximaal drie tabletten per week) op vooraf vastgestelde dagen, in te nemen op het moment van naar bed gaan. Dit is bedoeld om de associatie tussen niet-slapend in bed liggen en slaapmedicatie nemen te verzwakken. Bij ernstige verslavingsproblematiek is het beter te verwijzen naar een instelling voor verslavingszorg. 18.4.8  Module 8: Alertheid overdag

Opstaan: Een belangrijke misvatting is dat als men met een moe gevoel wakker wordt, er dus niet genoeg geslapen is en je moet blijven liggen tot je je beter voelt. Slaapinertie is de normale overgang van slaap naar waak. We zijn niet meteen in slaap als we naar bed gaan en we zijn dus ook niet meteen wakker bij het ontwaken. Bij de meeste mensen duurt deze periode van slaapinertie 5–20 minuten. De slaapinertie verdwijnt door op te staan, te douchen of handen en gezicht te wassen. Licht en beweging kunnen er ook bij helpen. Bij mensen met een psychiatrische diagnose kan slaapinertie uren aanhouden. Langer op bed blijven liggen (snoozen) is echter niet de oplossing. Bespreek dit met patiënt. In het geval van depressie kan het voor de patiënt moeilijk zijn om op een vaste tijd op te staan, mede vanwege de dagschommeling in de symptomatologie van de depressie. Dit kan worden ondervangen door deze interventie te combineren met gedragsactivatie, bijvoorbeeld door sociale activiteiten in de ochtend te plannen, zodat de uitvoer van de interventie wordt gefaciliteerd ten behoeve van de therapietrouw. Energie gedurende de dag: Af en toe slecht slapen is onvermijdelijk, we moeten dus vaardigheden ontwikkelen om daarmee om te gaan. Daarnaast kunnen problemen in de dag en in de nacht onafhankelijk van elkaar bestaan. Beter slapen leidt bijvoorbeeld niet altijd tot zich beter voelen overdag. Het is belangrijk om een onderscheid te maken tussen slaperigheid en vermoeidheid. Slaperigheid is de druk of behoefte om te slapen,

18

394

I. Verbeek et al.

doordat de slaapschuld hoog is. Vermoeidheid is een behoefte om te rusten, vertragen of afleiding te zoeken. Dit kan ook met activiteit. Veel mensen denken dat energie een soort zak is die gedurende de dag steeds verder leegloopt en dat alleen slaap en rust deze zak kunnen vullen. Energie is echter elastisch. De volgende gedragsexperimenten kunnen mensen leren ervaren dat er meer factoren zijn die bijdragen aan het energieniveau en daarmee de cognitie versterken dat energie elastisch is. Energie-genererend experiment: 5 Houd een dag bij wat je doet als je moe bent, doe de volgende dag iets heel anders als je moe bent, bijvoorbeeld wandelen, iemand bellen of op bezoek gaan. 5 Geef een cijfer (1–10) aan je vermoeidheid voor en na een bewegingsoefening. 5 Neem een dag waarop je 3 uur lang ‘energie gaat besparen’ en de volgende dag in dezelfde 3 uren juist ‘energie gaat uitgeven’ en houd je energieniveau voor en na het experiment bij. Aandachtexperiment: 5 Let tijdens een wandeling op wat je denkt, voelt en doet (focus op jezelf) en vergelijk dat met het verleggen van je aandacht door te letten op wat je ziet, hoort, ruikt (en proeft). 18.4.9  Module 9: Chronotherapie

18

Een ontregeling van de biologische klok kan leiden tot circadiane ­ slaapwaakritmestoornissen (zie 7 H. 7). De circadiane ritmestoornis die veel voorkomt binnen de psychiatrische populatie is de vertraagde slaap-waakritmestoornis (Reid et al. 2012). De mensen met deze slaapstoornis zijn extreme avondtypen, met als kenmerk inslaapproblemen gecombineerd met ontwaakproblemen. Uit de klinische praktijk blijkt ook dat psychiatrische patiënten regelmatig de neiging hebben het slaapritme te ver­ vroegen en de bedtijden te verruimen tot wel 12 uur op bed. Het optimaliseren van het slaapritme, waarbij ongeveer twee derde van de dag buiten het bed doorgebracht wordt, is een belangrijke component in het komen tot een gezonde slaap. We spreken over een vervroegde of vertraagde slaap-waakfasestoornis wanneer het slaapritme dusdanig is verschoven dat het interfereert met het sociaal of maatschappelijk functioneren, leidt tot stress, chronische slapeloosheid en/of overmatige slaperigheid overdag. Wanneer er sprake is van een (neiging tot) een vervroegde of vertraagde slaap-waakfasestoornis kan deze module worden ingezet. Gedragsmatige behandeling van het circadiane ritme bestaat uit de volgende elementen: psychoeducatie (zie module 2), chronotherapie, lichttherapie, en beïnvloeding van de overige Zeitgebers (zie module 2). Voorafgaand aan de start van de behandeling is een bepaling van het actuele slaapritme noodzakelijk. De gouden standaard is een bepaling van de dim light melatonin onset (DLMO), zie ook 7 H. 3 en 7. Nadeel van deze bepaling is dat ze geen directe uitkomst geeft, gevoelig is voor verstoringen en duur is (Nesbitt 2018). De meest praktische bepaling van het ritme is het gebruik van een ­slaap-waakdagboek dat door patiënten wordt ingevuld. Het actuele slaapritme wordt het best bepaald door patiënten één tot twee weken vrijuit te laten slapen voor aanvang van de behandeling, om zo misinterpretatie door verplichtingen en compensatie door slaapdeprivatie te voorkomen. Het ‘middelpunt’ van thuisslaap

395 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

volgens het slaap-waakdagboek correleert goed met de DLMO (Crowley en Eastman 2017). Wanneer het bijhouden van een slaap-waakdagboek moeilijk is, kan, zoals eerder benoemd, worden gekozen voor het afnemen van een actigrafie gedurende twee tot drie weken. Pas de bedtijden aan op de habituele slaapbehoefte; als vuistregel hanteren we dat iemand gemiddeld 8 tot 9 uur op bed ligt. Vaak is er sprake van onregelmatige bedtijden. Doordat de patiënt tracht sociale en maatschappelijke verplichtingen na te komen, kan er sprake zijn van slaapdeprivatie op werkdagen en compensatie op vrije dagen. Bovendien is in het geval van bijkomende psychiatrische comorbiditeit en/of wegvallen van werk of schoolverplichtingen de kans op verlengde bedtijden groot. Zowel vroeger gaan slapen als lang uitslapen om de dag te verkorten komen regelmatig voor. Dit kan in- en doorslaapproblemen geven, een verdere verschuiving van het ritme in de hand werken en de kans op een positief behandeleffect verminderen. Chronotherapie betreft het geleidelijk verschuiven van de bedtijden ten aanzien van het bestaande circadiane ritme. In het geval van een vertraagde slaap-waakfase kan worden gekozen voor het geleidelijk vervroegen van de slaapfase of voor het stapsgewijs vertragen van de slaapfase. Omgekeerd kan bij een vervroegde slaap-waakfasestoornis worden gekozen voor het geleidelijk verlaten van de slaapfase. Geleidelijk vervroegen van de slaapfase: In deze interventie worden de bedtijden met 30–60 minuten per week vervroegd, alsook de tijd van opstaan, startend vanuit het aanwezige ritme, zie . fig. 18.3a (Björnvatn et al. 2009). Hiermee wordt getracht middels geleidelijk vervroegen te komen tot het gewenste ritme. De biologische klok kan snellere verschuivingen aan, maar deze kleinere stappen geven de patiënt ruimte om te wennen en een gevoel van controle (Harvey 2018). Stapsgewijs vertragen van de slaapfase: Naast geleidelijke verschuiving door de slaapfase te vervroegen kan ook worden gekozen voor een snellere verschuiving van het slaapritme door steeds later naar bed te gaan. Hierbij wordt per dag de slaapperiode met 3 uur uitgesteld (Czeisler et al. 1981). Zowel het tijdstip van naar bed gaan als opstaan wordt iedere dag 3 uur verlegd (. fig. 18.3b). Hiermee vindt een stapsgewijze fasevertraging plaats, waarbij uiteindelijk het gewenste slaapritme wordt bereikt en vervolgens kan worden vastgehouden. Nadeel van deze methode is dat er gedurende de dag moet worden geslapen en er dagen zijn dat patiënt de gehele nacht wakker is. Dit kan onder sommige persoonlijke omstandigheden in de thuissituatie niet altijd haalbaar zijn. Voordeel van deze methode is dat vaak in acht tot tien dagen het gewenste ritme wordt bereikt en dat de richting van de verschuiving aansluit bij het bioritme van de patiënt, waardoor dit soms als makkelijker wordt ervaren dan in het geval van geleidelijk vervroegen van de slaapfase. Licht, in het bijzonder daglicht, is de krachtigste stimulus voor het synchroniseren van de biologische klok. Lichttherapie is dan ook een belangrijk onderdeel van chronotherapie. Lichttherapie bestaat uit het blootstellen aan helder licht van een lichttherapielamp met een intensiteit equivalent aan 10.000 lux op 30 cm gedurende 30 minuten. De lamp bevindt zich aan de zijkant van het gezicht (ledlampen) of voor het gezicht (klassieke lampen). Men hoeft niet in de lamp te kijken, het is voldoende als het licht op het oog valt. Voor een juiste timing van de inzet van lichttherapie kan gebruik worden gemaakt van de phase respons-curve (. fig. 18.4). Lichttherapie voor het nadir (tijdstip waarop de kerntemperatuur zijn minimum bereikt, een paar uur voor spontaan ontwaken), in de namiddag of de vroege avond, geeft een phase delay (vertragen

18

396

I. Verbeek et al.

a geleidelijk vervroegen van de slaapfase

b stapsgewijs vertragen van de slaapfase

week 1

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 18

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 18

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

18 19 week 5

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

18 19 week 6

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

18 19 week 7

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

19

19

19

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

17

18 18 19 bem 4

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

16

17

18 18

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

16

17

18

18 19 bem 6

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

18 19 bem 7

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

18 19 bem 8

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

20

bem 2

week 2 18

Ma

bem 1

20

18

O1 18

week 3 18

19

Za

week 4

19

19

18 Za 18

bem 5

19

Za

19

19

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

19

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

L7 start 20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

20

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

bem 12

18 Za

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Za

L7

bem 11 18

18

Za

bem 10

18

18 Za

bem 9 18

18 Za

7 L7

8

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Za

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Za

L7

18 19 20 bem 14

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7 L7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Za

18 19 20 bem 15

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18 Za

18

21

22

23

24

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

L7

. Figuur 18.3 (a) toont een voorbeeld van geleidelijk vervroegen van de slaapfase in een periode van zeven weken. (b) geeft het model weer voor het stapsgewijs vertragen van de slaapfase in veertien dagen

naar voren schuiven naar achteren schuiven

geschatte slaap

18

11

14

17

20

23

02

05

08

11

14

17

20

23

nadir . Figuur 18.4  Faseresponsecurve voor licht (blauwe lijn) en melatonine (gestippelde lijn). De nadir is het moment waarop de kernlichaamstemperatuur het laagst is. Uit: Bjorvatn en Pallesen 2009, pag. 50

397 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

van slaap-waakritme bij vervroegde slaap-waakfasestoornis). Lichttherapie na het nadir geeft een phase advance (naar voren schuiven van het slaap-waakritme bij vertraagde ­slaap-waakfasestoornis). Tijdens het geleidelijk vervroegen van de slaapfase kan lichttherapie na spontaan ontwaken vanaf dag één worden ingezet om de biologische klok verder te stimuleren het slaapritme te vervroegen. Het is belangrijk de lichttherapie niet te vroeg ( > 2 uur) voor het spontaan ontwaken in te zetten, daar dit het ritme juist verder kan vertragen. Na het bereiken van het gewenste ritme wordt lichttherapie na ontwaken ingezet om het slaapritme verder in te slijten (gedurende minimaal drie weken). Wanneer het op dit tijdstip buiten licht is, kan ook na het opstaan naar buiten gaan zonder zonnebril volstaan. Het is ook belangrijk om blootstelling aan helder licht in de avond te voorkomen, omdat het ritme dan opnieuw kan ontregelen. Naast het graduele verschuiven van het slaap-waakritme en het inzetten van lichttherapie is het controleren en beïnvloeden van overige Zeitgebers belangrijk, zie hiervoor ook module 2 Psychoeducatie. Door de problemen die patiënten hebben met het inslapen komen ook insomnieklachten regelmatig voor bij een vertraagde ­slaap-waakfasestoornis (Richardson et al. 2019). Overweeg in dat geval ook de CGT-imodules in te zetten. Chronotherapie is beperkt onderzocht in de klinische populatie. Onderzoeken laten zien dat veel afhangt van therapietrouw en dat het risico op een terugval groot is (Takeshima et al. 2018; Figueiro 2016). Het is belangrijk goede voorwaarden te scheppen voor het verschuiven, vasthouden en inslijten van het ritme en een terugvalpreventieplan op te stellen. Het vasthouden en inzetten van de verschillende Zeitgebers, zinvolle dagbesteding alsook mogelijke inzet van een lichttherapielamp worden hierin meegenomen. Betrek ook mensen uit de omgeving van de patiënt bij de behandeling, zodat deze de patiënt kunnen ondersteunen in het vasthouden van het ritme. Dit geldt met name in de situatie dat er dusdanig sprake is van slaapinertie dat de patiënt niet wakker wordt door wekkers of direct weer in slaap valt. Borging van het opstaan op de juiste tijden en daarmee de juiste timing van de verschillende interventies is van groot belang. In sommige gevallen lukt dit niet zelfstandig of met behulp van naasten en zal intensievere begeleiding nodig zijn. In uiterste gevallen kan gebruik worden gemaakt van de ‘Pavlok Shock Clock’ waarbij een elektrisch stroompje afgegeven wordt als de wekker gaat (7 https://pavlok.com/). 18.4.10  Module 10: Trauma- en nachtmerrietherapie

Bij PTSS kunnen herbelevingen van een traumatische gebeurtenis middels terugkerende, onaangename of akelige dromen over de gebeurtenis tot uiting komen (zie 7 H. 13). Evidence based-behandelingen van traumagerichte cognitieve gedragstherapie met imaginaire exposure of Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR) is dan aangewezen (multidisciplinaire richtlijn angststoornissen 2013). Ook na succesvolle behandeling van PTSS kunnen restverschijnselen van insomnie blijven bestaan (Zayfert en DeViva 2004), hetgeen past bij het ontstaansmodel van chronische insomnie (Spielman en Glovingsky 1991). Dat insomnie die aanvankelijk secundair was aan PTSS blijft voortbestaan na adequate behandeling van de uitlokkende factor, pleit voor het bestaan van specifieke conditionerende factoren. Het is dan voor de hand liggend om de behandeling te vervolgen met CGT-i.

18

398

I. Verbeek et al.

Ook bij terugkerende, onaangename of akelige dromen over een ingrijpende ervaring die niet voldoen aan het A-criterium van PTSS (DSM-5), een zogenaamde partiële of subthreshold-PTSS, kan behandeling middels EMDR een goed effect geven, zo blijkt uit klinisch ervaring. Bredere toepassing van EMDR, bijvoorbeeld geïntegreerd in cognitieve gedragstherapie, kan eveneens uitkomst bieden bij chronische insomnie of een vertraagde slaap-waakfasestoornis, in het geval er sprake is van interferentie van een dysfunctionele geheugenrepresentatie die duidelijk te herleiden is naar een ‘beschadigende ervaring’. CGT-i kan dan gecompliceerd worden door enerzijds hyperarousal, anderzijds doordat slaaprestrictie niet haalbaar wordt geacht. Met EMDR kan deze ‘beschadigende ervaring gedesensitiseerd’ worden, alsook geconstrueerde toekomstige rampscenario’s die de CGT-i bemoeilijken, waarna alsnog behandeling middels CGT-i uitgevoerd kan worden. Een nachtmerrie die geen herbeleving is van een traumatische gebeurtenis waaruit men met een emotioneel beladen gevoel wakker wordt, leent zich voor imaginatie en rescriptingtherapie (IRT) (Gieselmann et al. 2019). Het begint met het bijhouden van een nachtmerriedagboek, waarin per nacht beschreven wordt of er een nachtmerrie is opgetreden, hoe emotioneel verstorend deze was, of men eruit wakker is geworden, met welke emotie men wakker werd en waar de nachtmerrie over ging. Vervolgens wordt de nachtmerrie besproken en/of uitgeschreven (exposure) en er wordt nagedacht over een ander einde. De ‘veilige-plekoefening’ is bedoeld om te oefenen met het inbeelden van situaties en helpt in het oproepen van een prettig/veilig gevoel. Dit kan helpen als later geoefend wordt met nachtmerries die nare gevoelens oproepen. Als de angst hoog oploopt, kan men vervolgens in gedachten naar de veilige plek gaan om de spanning weer te laten afvloeien. IRT bevat de volgende stappen: (1) droom opschrijven, (2) nadenken over hoe deze te veranderen is en waar in de droom dit kan, (3) de veranderde droom opschrijven, (4) de droom inbeelden (3–5 minuten) in tegenwoordige tijd en ­ik-persoon. Zo nodig ‘veilige plek’ oefenen voor het geval de spanning hoog kan oplopen, en (5) nagaan angstniveau voor en na de oefening, daalt het? Het is een misvatting dat IRT alleen toegepast kan worden bij nachtmerries met een vast thema. Als er geen vast thema is, werk dan met de meest recente droom die emotioneel verstorend was. 18.4.11  Module 11: Therapietrouw CPAP verbeteren

18

Mensen die vanwege een slaapapneusyndroom slapen met een CPAP-masker (zie 7 H. 5) kunnen slaapproblemen hebben doordat het masker niet lekker zit of claustrofobische gevoelens oproept. Om de therapietrouw aan CPAP te verbeteren is het nuttig voorlichting te geven over het belang van het gebruik van het apparaat en een lijst te maken van voors en tegens van het gebruik. Het streven is om CPAP minimaal 4 uur per nacht te gebruiken. Graded exposure-technieken kunnen worden ingezet. De stappen hiervan zijn (uit Harvey en Buysse 2018): 5 Oefen met gebruik CPAP tijdens waak. 5 Zet de CPAP aan, houd het kapje voor de neus en houd de mond dicht. Adem gedurende een paar minuten. 5 Herhaal bovenstaande stap met de elastieken van het masker over het hoofd en werk toe naar 15–20 minuten rustig ademen in waak. 5 Oefen met het gebruik tijdens een dutje overdag. 5 Oefen met het gebruik bij het inslapen in de nacht.

399 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

Mocht een patiënt zich ongemakkelijk voelen, ga dan naar de vorige stap en ga pas door als die goed gaat. 18.4.12  Derde generatie cognitieve gedragstherapie

Acceptance and Commitment Therapy (ACT) en Mindfulness Based Therapies (MBT’s) zijn slechts beperkt onderzocht als behandeling voor slaapstoornissen. Gezien de rol van overactivatie of problemen in het proces van deactivatie in de etiologie van chronische insomnie is het echter aannemelijk dat deze behandelvormen, door het vergroten van de psychologische flexibiliteit, een positieve bijdrage kunnen leveren aan de behandeling van slaapstoornissen. Een recente meta-analyse laat zien dat MBT’s voor insomnie de slaap meer verbeteren dan psychoeducatie of geen behandeling. Vooralsnog lijken ze een toegevoegde waarde te hebben naast CGT-i (Rash et al. 2019). 18.5  Niet-medicamenteuze behandeling bij restless legs

syndrome

De eerste-keuzebehandeling van restless legs syndrome (RLS) is medicamenteus. Indicaties voor een niet-medicamenteuze behandeling van RLS zijn: in geval van milde klachten waarvoor medicatie niet aangewezen is, bij zwangerschap en als aanvulling op medicatie. Bij de niet-medicamenteuze behandeling gaat het om algemene slaaphygiëne wat betreft timing van bedtijden, lichtexposure, activiteiten in de slaapkamer, middelengebruik en beweging (zie ook 7 par. 18.4.2 module 2: Psychoeducatie). Specifieke adviezen voor RLS zijn (Sharon 2015): 1. Ga later naar bed en sta later op (geen slaapdeprivatie, maar verschuiven van bedtijden omdat de klachten een circadiaan beloop hebben, met verergering in de avond). 2. Ga voor het slapen stretchen of bewegen (niet intensief). 3. Zorg in de avond voor actieve relaxatie in plaats van stilzitten. 4. Zorg voor aanvullen van ijzer bij een ijzerdeficiëntie. Zoals bij medicatie zijn er individuele verschillen in effectiviteit van de verschillende niet-medicamenteuze opties. Er is weinig evidentie voor andere therapieën (neurostimulatie, massage, andere supplementen dan ijzer). 18.6  Wanneer verwijzen naar een slaapcentrum?

De behandelaar kan zelf in zijn eigen spreekkamer chronische insomnie (7 H. 4) vaststellen op basis van een goede slaapanamnese, eventueel uitgebreid met een insomnievragenlijst en/of een slaap-waakdagboek. Echter, voor het uitsluiten van andere slaapstoornissen dan insomnie, zoals een slaapapneusyndroom, narcolepsie, parasomnie of RLS, is het advies te verwijzen naar een regionaal slaapcentrum. Chronische insomnie en circadiane slaap-waakritmestoornissen kunnen door een behandelaar met praktijkervaring behandeld worden. Als de behandeling van chronische insomnie of circadiane

18

400

I. Verbeek et al.

slaap-waakritmestoornissen onvoldoende effect heeft gehad, kan ook worden verwezen naar een slaapcentrum voor nader onderzoek. Tot slot kunnen complexe comorbide slaapstoornissen bij insomnie, zoals slaapapneu en RLS, ook een reden zijn om door te verwijzen naar een slaapcentrum. Transdiagnostische, niet-medicamenteuze behan­ deling blijft wel altijd aangewezen en vormt het werkdomein van de professionals in de geestelijke gezondheidszorg.

Literatuur

18

American Academy of Sleep medicine (2014). International classification of sleep disorders, diagnostic and coding manual (3rd ed.). Westchester. American Psychiatric Association. (2014). DSM-5, Handboek voor de classificatie van psychische stoornissen, vijfde editie. Amsterdam: Boom uitgevers. Atkin, T., Comai, S., & Gobbi, G. (2018). Drugs for insomnia beyond benzodiazepines: Pharmacology, clinical applications, and discovery. Pharmacological Reviews, 70(2), 197–245. 7 https://doi. org/10.1124/pr.117.014381. Beersma, D. G. M., & Gordijn, M. C. M. (2007). Circadian control of the sleep-wake cycle. Physiology & Behavior, 90(2–3), 190–195. 7 https://doi.org/10.1016/j.physbeh.2006.09.010. Bjorvatn, B., & Pallesen, S. (2009). A practical approach to circadian rhythm sleep disorders. Sleep Medicine Reviews, 13(1), 47–60. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2008.04.009. Bootzin, R. R., & Perlis, M. L. (1992). Nonpharmacologic treatments of insomnia. Journal of Clinical Psychiatry, 53(6 SUPPL.), 37–41. 7 https://doi.org/10.13078/jksrs.06008. Borbély, A. A., Daan, S., Wirz-Justice, A., & Deboer, T. (2016). The two-process model of sleep regulation: A reappraisal. Journal of Sleep Research, 25(2), 131–143. 7 https://doi.org/10.1111/jsr.12371. Coogan, A. N., & McGowan, N. M. (2017). A systematic review of circadian function, chronotype and chronotherapy in attention deficit hyperactivity disorder. Attention Deficit and Hyperactivity Disorders, 9(3), 129–147. 7 https://doi.org/10.1007/s12402-016-0214-5. Crowley, S. J., Eastman, C. I. (2017). Human adolescent phase response curves to bright white light. Journal of Biological Rhythms, 32, 4, 334–344. 7 https://doi.org/10.1177/0748730417713423. Czeisler, C. A., Richardson, G. S., Coleman, R. M., Zimmerman, J. C., Moore-Ede, M. C., Dement, W. C., et al. (1981). Chronotherapy: Resetting the circadian clocks of patients with delayed sleep phase insomnia. Sleep, 4(1), 1–21. 7 https://doi.org/10.1093/sleep/4.1.1. Espie, C. A., Broomfield, N. M., MacMahon, K. M. A., Macphee, L. M., & Taylor, L. M. (2006). The attentionintention-effort pathway in the development of psychophysiologic insomnia: A theoretical review. Sleep Medicine Reviews, 10, 215–245. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2006.03.002. Figueiro, M. G. (2016). Delayed sleep phase disorder: Clinical perspective with a focus on light therapy. Nature and Science of Sleep, 8, 91–106. 7 https://doi.org/10.2147/NSS.S85849. Frank, E., Kupfer, D. J., Ehlers, C. L., Monk, T. H., Cornes, C., Carter, S., et al. (1994). Interpersonal and social rhythm therapy for bipolar disorder: Integrating interpersonal and behavioral approaches. The Behavior Therapist., 17, 143–149. Frank, E., Kupfer, D. J., Thase, M. E., Mallinger, A. G., Swartz, H. A., Fagiolini, A. M., et al. (2005). Two-year outcomes for interpersonal and social rhythm therapy in individuals with bipolar I disorder. Archives of General Psychiatry, 62(9), 996–1004. 7 https://doi.org/10.1001/archpsyc.62.9.996. Gagnon, C., Bélanger, L., Ivers, H., & Morin, C. M. (2013). Validation of the insomnia severity index in primary care. Journal of the American Board of Family Medicine, 26(6), 701–710. 7 https://doi. org/10.3122/jabfm.2013.06.130064. Gieselmann, A., Ait Aoudia, M., Carr, M., Germain, A., Gorzka, R., Holzinger, B., et al. (2019). Aetiology and treatment of nightmare disorder: State of the art and future perspectives. Journal of Sleep Research, 28(4), e12820. 7 https://doi.org/10.1111/jsr.12820. Gruber, J., Harvey, A. G., Wang, P. W., Brooks, J. O., III, Thase, M. E., Sachs, G. S., et al. (2009). Sleep functioning in relation to mood, function, and quality of life at entry to the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEP-BD). Journal of Affective Disorders, 114(3), 41–49. 7 https://doi.org/10.1016/j.jad.2008.06.028.

401 Niet-medicamenteuze behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie

Harvey, A. G., & Buysse, D. J. (2018). Treating sleep problems. A transdiagnostic approach. New York: The Guilford Press. Harvey, A. G., Hein, K., Dong, L., Smith, F. L., Lisman, M., Yu, S.,et al. (2016). A transdiagnostic sleep and circadian treatment to improve severe mental illness outcomes in a community setting: Study protocol for a randomized controlled trial. Trials, 17(1). 7 https://doi.org/10.1186/s13063-016-1690-9. Hauri, P. (1991). Case studies in insomnia. New York: Plenum Medical Book Company. Hertenstein, E., Feige, B., Gmeiner, T., Kienzler, C., Spiegelhalder, K., Johann, A., et al. (2019). Insomnia as a predictor of mental disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 43, 96–105. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2018.10.006. Kamphuis, J., Taxis, K., Schuiling-Veninga, C. C. M., Bruggeman, R., & Lancel, M. (2015). Off-label prescriptions of low-dose quetiapine and mirtazapine for insomnia in the Netherlands. Journal of Clinical Psychopharmacology, 35, 468–470. 7 https://doi.org/10.1097/JCP.0000000000000338. Kaplan, K. A., Mcglinchey, E. L., Soehner, A., Gershon, A., Talbot, L. S., Eidelman, P., et al. (2015). Hypersomnia subtypes, sleep and relapse in bipolar disorder. Psychological Medicine, 45(8), 1751–1763. 7 https://doi.org/10.1017/S0033291714002918. Lancee, J., Sorbi, M. J., Eisma, M. C., Van Straten, A., & Van den Bout, J. (2014). The effect of support on internet-delivered treatment for Insomnia: Does baseline depression severity matter? Behavior Therapy, 45(4), 507–516. 7 https://doi.org/10.1016/j.beth.2014.02.012. Margraf, J., Lavallee, K., Zhang, X., & Schneider, S. (2016). Social rhythm and mental health: A ­cross-cultural comparison. PLoS ONE, 11(3). 7 https://doi.org/10.1371/journal.pone.0150312. Morin, C. M., Belleville, G., Bélanger, L., & Ivers, H. (2011). The insomnia severity index: Psychometric indicators to detect insomnia cases and evaluate treatment response. Sleep, 34(5), 601–608. Morin, C. M., & Benca, R. (2012). Chronic insomnia. The Lancet, 379(9821), 1129–1141. 7 https://doi. org/10.1016/S0140-6736(11)60750-2. Morin, C. M., Vallières, A., Guay, B., Ivers, H., Savard, J., Mérette, C., et al. (2009). Cognitive behavioral therapy, singly and combined with medication, for persistent insomnia: A randomized controlled trial. JAMA - Journal of the American Medical Association, 301(19), 2005–2015. 7 https:// doi.org/10.1001/jama.2009.682. Morin, C. M., Vallières, A., & Ivers, H. (2007). Dysfunctional beliefs and attitudes about sleep (DBAS): Validation of a brief version (DBAS-16). Sleep, 30(11), 1547–1554. 7 https://doi.org/10.1093/ sleep/30.11.1547. Moss, T. G., Carney, C. E., Haynes, P., & Harris, A. L. (2015). Is daily routine important for sleep? An investigation of social rhythms in a clinical insomnia population. Chronobiology International, 32(1), 92–102. 7 https://doi.org/10.3109/07420528.2014.956361. Nesbitt, A. D. (2018). Delayed sleep-wake phase disorder. Journal of Thoracic Disease, 10(Suppl 1), S103–S111. 7 https://doi.org/10.21037/jtd.2018.01.11. NHG-Standaard Slaapproblemen en slaapmiddelen (tweede herziening). NHG-werkgroep Slaapproblemen en slaapmiddelen (2014). Huisarts en Wetenschap, 57, 7, 352–361. 7 https://www.nhg.org/ standaarden/samenvatting/slaapproblemen-en-slaapmiddelen. Geraadpleegd op 20–1-2020. Orlemans, J. W. G., Eelen, P., & Hermans, H. (1993). Handboek voor gedragstherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Rash, J. A., Kavanagh, V. A. J., & Garland, S. N. (2019). A meta-analysis of mindfulness-based therapies for insomnia and sleep disturbance: Moving towards processes of change. Sleep Medicine Clinics, 14(2), 209–233. 7 https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2019.01.004. Ree, M., & Harvey, A. (2015). Chronische slapeloosheid. In J. Bennett-Levy, G. Butler, M. Fennell, A. Hachmann, M. Mueller, & D. Westbrook (rred.), Handboek gedragsexperimenten in cognitieve therapie (pag. 323–342). Amsterdam: Pearson Benelux B. V. Reid, K. J., Jaksa, A. A., Eisengart, J. B., Baron, K. G., Lu, B., Kane, P., et al. (2012). Systematic evaluation of Axis-I DSM diagnoses in delayed sleep phase disorder and evening-type circadian preference. Sleep Medicine, 13(9), 1171–1177. 7 https://doi.org/10.1016/j.sleep.2012.06.024. Richardson, C., Micic, G., Cain, N., Bartel, K., Maddock, B., & Gradisar, M. (2019). Cognitive “insomnia” processes in delayed sleep’wake phase disorder: do they exist and are they responsive to chronobiological treatment? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 87(1), 16–32. 7 https:// doi.org/10.1037/ccp0000357. Richtlijn multidisciplinaire richtlijn angststoornissen. Studiegroep multidisciplinaire richtlijnontwikkeling GGZ (2013). Trimbos instituut versie 1. 7 https://assets-sites.trimbos.nl/docs/cc5b0f4e-9398-452d8792-1453a38bf0a8.pdf. Geraadpleegd op 20–1-2020.

18

402

I. Verbeek et al.

Riemann, D., Baglioni, C., Bassetti, C., Bjorvatn, B., Dolenc Groselj, L., Ellis, J. G., et al. (2017). European guideline for the diagnosis and treatment of insomnia. Journal of Sleep Research, 26(6), 675–700. 7 https://doi.org/10.1111/jsr.12594. Riemann, D., & Perlis, M. L. (2009). The treatments of chronic insomnia: A review of benzodiazepine receptor agonists and psychological and behavioral therapies. Sleep Medicine Reviews, 13, 205–214. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2008.06.001. Sánchez-Ortuño, M. M., & Edinger, J. D. (2012). Cognitive-behavioral therapy for the management of insomnia comorbid with mental disorders. Current Psychiatry Reports, 14, 519–528. 7 https://doi. org/10.1007/s11920-012-0312-9. Sharon, D. (2015). Nonpharmacologic management of restless legs syndrome (Willis-Ekbom disease) myths or science. Sleep Medicine Clinics, 10, 263–278. 7 https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2015.05.018. Soehner, A. M., Kaplan, K. A., & Harvey, A. G. (2013). Insomnia comorbid to severe psychiatric illness. Sleep Medicine Clinics., 8(3), 361–371. 7 https://doi.org/10.1016/j.jsmc.2013.04.007. Spielman, A., & Glovinsky, P. (1991). The varied nature of insomnia. In P. J. Hauri (red.), Case studies in insomnia (pag. 1–15). New York: Plenum Press. Spielman, A. J., Saskin, P., & Thorpy, M. J. (1987). Treatment of chronic insomnia by restriction of time in bed. Sleep, 10(1), 46–56. Stepanski, E. J., & Rybarczyk, B. (2006). Emerging research on the treatment and etiology of secondary or comorbid insomnia. Sleep Medicine Reviews, 10(1), 7–18. 7 https://doi.org/10.1016/j. smrv.2005.08.002. Takeshima, M., Shimizu, T., Echizenya, M., Ishikawa, H., & Kanbayashi, T. (2018). Inpatient phase-advance therapy for delayed sleep-wake phase disorder: A retrospective study. Nature and Science of Sleep, 10, 327–333. 7 https://doi.org/10.2147/NSS.S179264. Talih, F., Gebara, N. Y., Andary, F. S., Mondello, S., Kobeissy, F., & Ferri, R. (2018). Delayed sleep phase syndrome and bipolar disorder: Pathogenesis and available common biomarkers. Sleep Medicine Reviews, 41, 133–140. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2018.02.002. Taylor, D. J., & Pruiksma, K. E. (2014). Cognitive and behavioural therapy for insomnia (CBT-I) in psychiatric populations: A systematic review. International Review of Psychiatry, 26(2), 205–213. 7 https://doi.org/10.3109/09540261.2014.902808. Van Straten, A., Van der Zweerde, T., Kleiboer, A., Cuijpers, P., Morin, C. M., & Lancee, J. (2018). Cognitive and behavioral therapies in the treatment of insomnia: A meta-analysis. Sleep Medicine Reviews, 38, 3–16. 7 https://doi.org/10.1016/j.smrv.2017.02.001. Verbeek, I., & Van de Laar, M. (2015a). Behandeling van langdurige slapeloosheid. Protocollen voor de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Verbeek, I., & Van de Laar, M. (2015b). Verbeter je slaap. Werkboek voor de cliënt. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. Zayfert, C., De Viva, J. C. (2004). Residual insomnia following cognitive behavioral therapy for PTSD. Journal of Traumatic Stress, 17(1), 69–73. 7 https://doi.org/10.1023/b:jots.0000014679.31799.e7. Zorginstituut Nederland. Farmacotherapeutisch Kompas. Beschikbaar via 7 https://farmacotherapeutischkompas.nl. Geraadpleegd op 20–1-2020.

18

403

Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen Maaike van Veen, Jeanine Kamphuis en Rixt Riemersma-van der Lek Samenvatting Niet-medicamenteuze interventies zijn bij slaapstoornissen van groot belang en vaak de primaire behandelstap. Toch wordt om diverse redenen frequent gekozen voor inzet van medicatie; bijvoorbeeld door onvoldoende effect van de gekozen interventies of de noodzaak zo snel mogelijk slaapverbetering te induceren. Dan is kennis over de werking van en evidentie voor het gebruiken van diverse middelen voor het verbeteren van slaap noodzakelijk. Geregistreerde slaapmiddelen, zoals benzodiazepinen, zijn effectief op de korte termijn, maar kennen aanzienlijke nadelen. Off-labelgebruik van diverse psychofarmaca, met als doel slaapverbetering, is voor een aantal middelen goed verdedigbaar gezien de effecten op de slaaparchitectuur, maar ook deze hebben alle hun eigen (bijwerkingen)profiel. De invloed op de rijvaardigheid moet standaard besproken worden. Indien langdurig gebruikte slaapmiddelen afgebouwd moeten worden, zijn belangrijke uitgangspunten dit langzaam te doen en intensief te begeleiden. De voorschrijver van psychiatrische medicatie dient zich verder bewust te zijn van slaapverstorende bijwerkingen van diverse psychofarmaca.

© Bohn Stafleu van Loghum is een imprint van Springer Media B.V., onderdeel van Springer Nature 2021 M. Lancel et al. (Red.), Slaapstoornissen in de psychiatrie, https://doi.org/10.1007/978-90-368-2524-5_19

19

19.1 Inleiding – 406 19.2 Neurotransmittersystemen betrokken bij regulatie van slaap en waak – 407 19.2.1 Waakbevorderende neurotransmitters – 407 19.2.2 Slaapbevorderende neurotransmitters – 410

19.3 Benzodiazepine-agonisten – 411 19.3.1 Werkingsmechanisme – 411 19.3.2 Effecten op de slaap – 413 19.3.3 Plaats in de behandeling van insomnie – 414 19.3.4 Conclusie – 415

19.4 Antidepressiva – 416 19.4.1 Selectieve serotonineheropnameremmers – 416 19.4.2 Serotonine-noradrenalineheropnameremmers – 419 19.4.3 Tricyclische antidepressiva – 420 19.4.4 Monoamineoxidaseremmers – 422 19.4.5 Overige antidepressiva – 423 19.4.6 Conclusie – 428

19.5 Antipsychotica – 429 19.5.1 Eerste-generatie-antipsychotica – 429 19.5.2 Tweede-generatie-antipsychotica – 431 19.5.3 Conclusie – 435

19.6 Stemmingsstabilisatoren – 436 19.7 Stimulantia – 438 19.8 Overige middelen – 440 19.8.1 Antihistaminica – 440 19.8.2 Melatonerge middelen – 441 19.8.3 Suvorexant – 442 19.8.4  Αlpha-2-delta-liganden: gabapentine en pregabaline – 443 19.8.5 Selectieve α1-adrenerge blokkers – 445 19.8.6 Topiramaat – 446 19.8.7 Clonidine – 447

405

19.9 Afbouwen van slaapbevorderende medicatie – 447 19.9.1 Afbouwen van benzodiazepine-agonisten bij insomnie – 448 19.9.2 Afbouwen van overige middelen bij insomnie – 450 19.9.3 Afbouw van medicatie bij patiënten met psychiatrische problematiek – 451 19.9.4 Conclusie – 451

19.10 Rijvaardigheid – 453 19.11 Toepassing in de psychiatrische praktijk – 454 19.11.1 Gepersonaliseerde aanpak – 458 19.11.2 Te overwegen medicatiestappen bij insomnie – 458

19.12 Tot slot – 459 Literatuur – 460

406

M. van Veen et al.

19.1  Inleiding

19

Slaapstoornissen hebben een enorme impact op de kwaliteit van leven en op het fysiek en mentaal functioneren. Klachten over de slaap komen veel voor in de algemene populatie, maar zijn nóg meer prevalent in de psychiatrie. Zoals in 7 H. 18 is beschreven, zijn er diverse niet-medicamenteuze interventies die succesvol ingezet kunnen worden in de behandeling van slaapstoornissen. Voor de behandeling van chronische slapeloosheid is duidelijk aangetoond dat cognitieve gedragstherapie voor insomnie (CGT-i) effectief en veilig is, en om deze reden de eerste keuze van behandeling (Riemann et al. 2017). Deze aanbeveling geldt in principe ook voor insomnie bij patiënten met psychiatrische aandoeningen. Ondanks de effectiviteit van CGT-i zijn er diverse patiënten die niet voldoende kunnen profiteren van deze behandeling, mogelijk omdat zij niet in staat zijn tot het volgen ervan, onder andere door beperkte beschikbaarheid, doordat directe interventie gewenst is, of doordat dat de problematiek dusdanig complex of chronisch is dat CGT-i onvoldoende effect sorteert. Het aandeel van deze groep is vermoedelijk hoger bij psychiatrische populaties. Het is om deze redenen de moeite waard goede afwegingen te kunnen maken over de inzet van psychofarmaca om de slaap te verbeteren. Specifiek dient bij psychiatrische patiënten met slaapproblemen nagegaan te worden of eventuele nadelige effecten van hun psychofarmaca bijdragen aan de slaapklachten. Bij de keuze voor inzet van psychiatrische medicatie kan de kennis van voor- en nadelen op de slaap gebruikt worden, waarbij een gepersonaliseerde aanpak wenselijk is. Gedurende de afgelopen decennia is over het algemeen de inzet van medicatie voor slaapproblemen sterk toegenomen (Atkin et al. 2018). De ­benzodiazepine-agonisten zijn vanwege goede evidentie voor effectiviteit op korte termijn een goede eerste keuze. De meeste voorschrijvers weten echter ook dat er aanzienlijke nadelen aan kleven, zoals cog­­ nitieve bijwerkingen, toegenomen valrisico en het snel optreden van tolerantie. Steeds vaker worden daarom psychofarmaca ingezet die geen indicatie hebben voor behandeling van de betreffende slaapstoornis, en daarmee off-label voorgeschreven worden. Voor sommige middelen wordt zelfs een duidelijke verschuiving in het voorschrijfgedrag gezien: mirtazapine bijvoorbeeld wordt sinds 2009 frequenter in een off-labeldosering van 15 mg of lager voorgeschreven dan in de geregistreerde antidepressieve doseringen (Kamphuis et al. 2015). Voor quetiapine waren er soortgelijke bevindingen: vanaf 2008 wordt quetiapine vaker off-label voorgeschreven in een dosering van 100 mg of lager, terwijl er geen enkele geregistreerde indicatie voor quetiapine is in dit doseringsbereik (Kamphuis et al. 2015). Een aanzienlijk deel van deze mirtazapine- en quetiapinevoorschriften in lage doseringen wordt vermoedelijk ingezet om slaapklachten te verbeteren. Voorschrijvers in de psychiatrie zullen daarnaast de inzet van off-label trazodon, amitriptyline, levomepromazine en promethazine wel herkennen. De evidentie voor dit soort off-labelgebruik is vaak dun of ontbreekt zelfs. Het doel van dit hoofdstuk is inzicht verschaffen in de effecten van veelgebruikte psychofarmaca op het slaap-waakritme, en hoe ze wel of juist niet ingezet kunnen worden bij de behandeling van slaapstoornissen, in het bijzonder binnen de psychiatrie. De nadruk ligt hierbij op de medicamenteuze behandeling van insomnie, al dan niet in combinatie met psychiatrische aandoeningen. Achtereenvolgens worden benzodiazepine-agonisten, antidepressiva, antipsychotica, stemmingsstabilisatoren, ­ stimulantia en een groep overige middelen behandeld. Vooraf wordt kort ingegaan op belangrijke neurobiologische systemen die slaap en waak reguleren, om meer inzicht

407 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

te krijgen in de mogelijke aangrijpingspunten van psychofarmaca. Aanvullend wordt aandacht besteed aan de gevolgen voor de rijvaardigheid en mogelijkheden van het afbouwen van reeds (langdurig) gebruikte medicatie. Tot slot volgt een samenvattende paragraaf, met daarin aanbevelingen en tips voor de klinische praktijk. 19.2  Neurotransmittersystemen betrokken bij regulatie van

slaap en waak

Om de mogelijke werkingsmechanismen van diverse psychofarmaca op de slaap goed te kunnen begrijpen, is enige kennis van de neurotransmittersystemen die betrokken zijn bij de regulatie van slapen en waken noodzakelijk. In deze paragraaf worden de belangrijkste systemen kort toegelicht, voor zover relevant voor de mogelijke behandeling van slaap-waakstoornissen. Hierbij is gebruikgemaakt van diverse overzichtsartikelen (Atkin et al. 2018; España et al. 2011; Brown et al. 2012; Watson et al. 2010). Deze weergave van de complexe regulatie van slapen en waken is uiteraard een versimpeling van de werkelijkheid; er zijn vele reciproke invloeden, van verschillende hersengebieden en neurotransmitters op elkaar, die niet aan bod komen. In de bespreking wordt aangesloten bij de informatie in 7 H. 1 over de afwisseling tussen slaapbevorderende en waakbevorderende circuits die elkaar op complexe wijze beïnvloeden via diverse neurotransmitters; het ‘flip-flop’-mechanisme, ook wel de ­slaap-waakschakelaar genoemd. . Figuur 19.1 geeft een gedetailleerd overzicht van de verschillende hersengebieden die betrokken zijn bij de regulatie van slapen en waken, waarbij ook de belangrijkste betrokken neurotransmitters en aangrijpingspunten genoemd worden (Atkin et al. 2018). 19.2.1  Waakbevorderende neurotransmitters

Orexine De orexinen, ook wel hypocretinen genoemd, zijn twee neuropeptiden (OX-A en OX-B) die worden geproduceerd in de laterale hypothalamus. Deze moleculen spelen een zeer centrale rol in het waakbevorderende circuit door het stimuleren van de afgifte van vrijwel alle andere stimulerende neurotransmitters, zoals serotonine, noradrenaline, histamine en dopamine, maar ook door het stabiliseren van de waak- en slaaptoestand. Orexinedeficiëntie, zoals bij narcolepsie type 1 (zie 7 H. 6), zorgt voor een totaal verlies van de stabiliteit in de afwisseling van slapen en waken, onder andere leidend tot plotse en ongewenste episoden van slaap overdag. Naast het stabiliseren van slapen en waken, en het aanhouden van langere waakepisoden, spelen orexinen een rol in het aansturen van doelgericht gedrag, voedselintake en beloning. Daarnaast wordt de stressrespons gereguleerd via activatie van de hypothalame-hypofyse-bijnieras ­(hypothlamic-pituitary-adrenal axis; afgekort HPA-as) door orexinen. Er zijn twee verschillende orexinereceptoren, OX1 en OX2. De afgifte van orexine wordt geremd door het geleidelijk toenemen van serotonerge en noradrenerge activiteit, waarmee langzaam de inhibitie op het vrijgeven van gamma-aminoboterzuur (GABA) wegvalt en het slaapbevorderende circuit de overhand krijgt. De hoeveelheid orexine is tijdens de slaap laag, maar neemt geleidelijk weer toe voor het ontwaken.

19

408

M. van Veen et al.

prefrontale cortex

gebieden actief tijdens NREM

glutamaat, GABA, α2, 5-HT2A, MT1

reticulaire thalamus

gebieden actief tijdens waak

GABA, MT2

laterale hypothalamus GABA, OX1, OX2

ventrolateraal preoptisch gebied GABA, galanine

tuberomammillaire nucleus H1 ventraal tegmentum DAT, D2 locus coeruleus NET, 5-HT2A, α2 dorsale raphekern 5-HTT, 5-HT2A, 5-HT1A gebieden betrokken bij transitie nucleus suprachiasmaticus (van waak naar NREM)

gebieden actief tijdens REM frontale basale kernen Ach sublaterodorsale nucleus Ach, glutamaat laterodorsaal tegmentum & pedunculopontine tegmentum

MT1, MT2

Ach, GABA, glutamaat

ventrolaterale periaqueductale grijs (van NREM naar REM)

ventromediale medulla GABA, glycine

GABA, glutamaat, MT2

19

. Fig. 19.1  Hersengebieden die betrokken zijn bij de regulatie van slapen en waken, met hun respectievelijke neurotransmitters en receptoren. Linksboven, lichtblauw: wanneer de hersenen in NREM-slaap komen, worden neuronen van het arousalsysteem minder actief. Dit betreft de serotonerge neuronen van de dorsale raphekernen, de dopaminerge neuronen van het ventrale tegmentum en de noradrenerge neuronen van de locus coeruleus. Deze neuronen vuren vrijwel niet tijdens REM. Orexine (OX)1- en OX2- bevattende neuronen van de laterale hypothalamus worden minder actief tijdens NREM- en REM-slaap. De histaminerge H1-bevattende neuronen van de tuberomammillaire nucleus worden eveneens minder actief tijdens de slaap. Tijdens waak sturen deze arousalcentra wijdverbreide opstijgende projecties naar de hersenschors, die corticale desynchronisatie stimuleren met hoogfrequente gamma- en laagfrequente theta-activiteit. Linksonder, zwart: De receptoren die waarschijnlijk verantwoordelijk zijn voor de overgang van waken naar NREM-slaap zijn melatonerge MT1- en MT2-receptoren die tot expressie komen in neuronen van de nucleus suprachiasmaticus, welke rechtstreeks input ontvangen van de tractus retinohypothalamicus, beïnvloed door licht en externe prikkels. De overgang van NREM naar REM wordt bepaald door het ventrolaterale periaqueductale grijs, dat MT2-, GABA- en glutamaatreceptoren bevat. Rechtsboven, lichtgrijs: Tijdens NREM-slaap zijn twee gebieden bijzonder actief: de reticulaire thalamus, die MT2- en GABA-receptoren bevat, verantwoordelijk voor thalamocorticale input naar de prefrontale cortex (die gesynchroniseerde activiteit tijdens NREM vertoont) en het ventrolaterale preoptische gebied met GABA- en galaninereceptoren, dat noradrenerge, serotonerge, cholinerge, histaminerge en orexineneuronen remt. Deze gebieden spelen een rol in het wederzijds inhiberende model van de slaap-waakschakelaar. Rechtsonder, wit: Het ventrolaterale periaqueductale grijs is vermoedelijk het gebied dat de hersenen naar REM-slaap schakelt. Tijdens REM worden de sublaterale nucleus, de basale voorhersenen en het laterale tegmentum/pedunculopontine tegmentum (rijk aan acetylcholinereceptoren), en de ventromediale medulla-neuronen bijzonder actief. Merk op dat de basale voorhersenen actief zijn in REM en waak, en geremd worden tijdens NREM-slaap. (Bron: Figuur 1 uit: T. Atkin, S. Comai, en G. Gobbi (2018). Drugs for Insomnia beyond Benzodiazepines: Pharmacology, Clinical Applications, and Discovery. Pharmacol Rev, 70(2): 197–245; 7 https://doi.org/10.1124/pr.117.014381)

409 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

Glutamaat Glutamaat is, naast GABA, een van de meest veelvoorkomende neurotransmitters en heeft een algemeen stimulerende functie; het bevordert onder andere de afgifte van histamine en acetylcholine. Bekende bindingplaatsen voor glutamaat zijn de N-methyl-D-asparaginezuurreceptoren ­ en de α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4isoxazolepropionic acid-receptoren, respectievelijk afgekort tot NMDA- en AMPAreceptoren. Wat betreft de slaap wordt gedacht dat glutamaterge activiteit belangrijk is voor onder meer het reguleren van de slaapduur en rapid eye movement (REM)-slaap, maar de exacte werkingsmechanismen zijn nog niet opgehelderd.

Histamine Histamine wordt afgegeven vanuit neuronen in de tuberomammillaire kernen van de hypothalamus, welke projecteren over het gehele brein. Er zijn vier typen histamine (H)-receptoren verspreid over het gehele lichaam, met alle hun eigen functie, zoals het reguleren van ontstekingsreacties en het immuunsysteem (H1) en de productie van maagzuur (H2). De H1-receptor lijkt de belangrijkste modulator met betrekking tot de waaktoestand: agonisten stimuleren arousal en verminderen non rapid eye movement (NREM)- en REM-slaap. Er is nog relatief weinig opgehelderd over de precieze functie van histamine in het reguleren van waak, maar dit lijkt vooral te maken te hebben met het initiëren van arousal.

Acetylcholine In het lichaam heeft acetylcholine (Ach) een belangrijke functie in zowel het centrale zenuwstelsel, de spiercellen als in het autonome zenuwstelsel. Vooral de muscarinerge m1-Achreceptoren zijn van belang als aangrijpingspunt, en stimuleren zowel de waak­toestand als de REM-slaap. Acetylcholine wordt, ook onder invloed van orexine, vrijgemaakt vanuit diverse hersengebieden. De hoeveelheid acetylcholine fluctueert tijdens de slaapcyclus, met pieken tijdens de REM-slaap en dalen gedurende de diepe slaap. Naast het reguleren van arousal speelt acetylcholine een rol in de aandachts- en geheugenfuncties. Anticholinergica geven onder andere verwardheid, sedatie (met een toename van diepe slaap) en spierrelaxatie.

Serotonine Serotonine (5-HT) speelt een belangrijke rol in de regulatie van de stemming, eetlust én de waaktoestand. Serotonerge neuronen in dorsale raphekernen zijn maximaal actief tijdens waak onder invloed van orexine. Tijdens slow wave sleep (SWS: diepe slaap) is de serotonerge transmissie verminderd en tijdens REM-slaap vrijwel afwezig. Er is dus een fluctuatie van serotonerge activiteit over de slaapcyclus. Er zijn vele serotonerge receptoren in verschillende hersengebieden, wat de exacte rol van 5-HT-transmissie in het reguleren van slaap en waak complex maakt. Vooral de 5-HT2A/C-receptoren lijken van belang voor regulatie van de waaktoestand. De mechanismen zijn niet volledig opgehelderd, maar 5-HT2A-antagonisten lijken SWS te stimuleren; een effect dat gedeeltelijk via GABA-erge neuronen verloopt. Voorts lijken 5-HT2C-antagonisten juist specifiek ­REM-slaap te bevorderen. De 5-HT1A-receptor is ook betrokken bij slaapregulatie. Hier is echter sprake van een complexere situatie, waarbij stimulatie zowel slaapbevorderende als waakbevorderende effecten kan hebben, afhankelijk van de verschillende plaatsen van 5-HT1A-receptoren (bijvoorbeeld presynaptisch of postsynaptisch) en het daar reeds aanwezige gehalte aan 5-HT.

19

410

M. van Veen et al.

Noradrenaline Vergelijkbaar met serotonerge neuronen, vuren noradrenerge cellen in de locus coeruleus maximaal tijdens waak, minder tijdens SWS en vrijwel niet tijdens REM-slaap. Ook hier is de aanwezigheid van orexine aansturend. Noradrenaline is naast een neurotransmitter ook een belangrijk hormoon betrokken bij de stressrespons. De α2-adrenerge receptor bevindt zich voornamelijk presynaptisch, en is de belangrijkste noradrenerge autoreceptor. Activatie van deze receptor zorgt voor remming van de activiteit van de locus coeruleus; waarmee SWS wordt gestimuleerd en REM-slaap geïnhibeerd. Er zijn echter nog complexere wegen, bijvoorbeeld via α2-receptoren op GABA-erge interneuronen, die bij stimulatie juist zorgen voor minder diepe slaap en meer REM-slaap. Verder zijn ook de α1- en β-adrenerge receptoren betrokken bij de regulatie van arousal. Blokkade van deze receptoren kan leiden tot sedatie, maar ook tot verstoring van slaap. Een bekend voorbeeld zijn de veelgebruikte β-blokkers, die nachtmerries en insomnie, maar ook juist slaperigheid overdag, kunnen veroorzaken (Yamada et al. 1995).

Dopamine Dopamine staat bekend om betrokkenheid bij beweging, beloning en leren. Daarnaast is dopamine een belangrijke waakbevorderende neurotransmitter. Ook hiervan wordt de afgifte, onder andere vanuit het ventrale tegmentale gebied, gestimuleerd door orexine. Dopaminerge neuronen zijn actief tijdens waak, en geleidelijk steeds minder tijdens SWS- en REM-slaap. De hoeveelheid dopamine varieert dus sterk gedurende de slaapcyclus, net als die van serotonine en noradrenaline. Van de verschillende dopaminereceptoren (D1, D2, D3, D4, D5) speelt voornamelijk de dopamine D2-receptor een rol in de regulatie van slaap. Blokkade van de D2-receptoren veroorzaakt sedatie. Er zijn daarnaast aanwijzingen dat dopamine invloed heeft op de circadiane productie van melatonine, met name een remming die verloopt via D4-receptorcomplexen in de pijnappelklier (Gonzalez et al. 2012). 19.2.2  Slaapbevorderende neurotransmitters

GABA Gamma-aminoboterzuur, over het algemeen afgekort tot GABA, is de belangrijkste inhiberende neurotransmitter in de hersenen. De GABAA-receptor is opgebouwd uit verschillende subunits (bijvoorbeeld α1–6 en β1–3), waarvan de samenstelling kan wisselen op verschillende locaties in het brein. Stimulatie van GABA-erge transmissie kan verschillende effecten hebben, zoals meer of minder sedatie, anxiolyse of spierrelaxatie, afhankelijk van welke subunits het meest geactiveerd worden. Vooral de α1-subunits lijken betrokken bij het induceren van slaap. Gedurende de slaap neemt de hoeveelheid GABA geleidelijk toe, blijft hoog gedurende de slaapperiode, en neemt af al voor het ontwaken.

19

Adenosine Adenosine is een inhiberende neurotransmitter, die slaapbevorderend werkt en waak onderdrukt. De hoeveelheid adenosine stijgt naarmate de periode van wakker zijn langer duurt; het is eigenlijk een afbraakproduct dat ontstaat bij aanhoudende metabole activiteit in de hersenen. Deze geleidelijke verhoging van adenosine leidt tot disinhibitie op

411 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

het vrijgeven van GABA, waarmee het bijdraagt aan de toename van slaapdruk gedurende een aaneengesloten waakperiode. Tijdens de slaap vindt een daling van adenosine plaats. Zowel de adenosine A1a- als A2a-receptoren zijn betrokken bij de effecten van adenosine op de slaap-waakregulatie. Een bekende antagonist van de A2a-receptor is cafeïne.

Melatonine Het endogene neurohormoon melatonine wordt geproduceerd door de pijnappelklier en heeft een belangrijke functie in de regulatie van slaap en het circadiane ritme (zie 7 H. 7). Er zijn twee typen melatoninereceptoren, MT1 en MT2, waarvan de precieze functie nog niet goed duidelijk is. Hoewel beide een rol spelen in het bevorderen van slaap, lijken ze grotendeels tegengestelde effecten te hebben op de slaaparchitectuur. Dit zou kunnen verklaren waarom melatonine en andere middelen die op beide receptoren inwerken weliswaar de slaaplatentie kunnen verminderen, maar verder weinig effecten op de totale slaaptijd, SWS en REM-slaap laten zien. De aangrijpingspunten van veelgebruikte psychofarmaca met sederende eigenschappen worden weergegeven in . tab. 19.1. 19.3  Benzodiazepine-agonisten

Benzodiazepinen zijn geïndiceerd voor het behandelen van slaap- en angststoornissen, alcoholonthouding, epilepsie en verschillende vormen van delier. De benzodiazepine-receptoragonisten (ook wel Z-middelen, zoals zopiclon en zolpi­ dem) zijn alleen geïndiceerd voor de behandeling van slapeloosheid. In de nu volgende paragraaf worden deze groepen middelen samen kortweg benzodiazepine-agonisten genoemd. 19.3.1  Werkingsmechanisme

De benzodiazepine-agonisten hebben alle vergelijkbare effecten: door binding aan het GABAA-receptorcomplex versterken ze de werking van GABA. Zoals ook is beschreven in 7 H. 1 en 7 par. 19.2 heeft GABA een algemeen inhiberend effect in de hersenen, wat dus versterkt wordt door deze middelen. Afhankelijk van de affiniteit voor verschillende typen GABAA-receptoren worden enigszins uiteenlopende effecten gezien. Een belangrijk verschil tussen de benzodiazepinen en Z-middelen is dat de Z-middelen een hogere affiniteit hebben voor de α1-subunits van de GABAA-receptor, en daarmee specifiek sedatie bevorderen en veel minder anxiolyse of spierrelaxatie (Atkin et al. 2018). De benzodiazepinen zijn veel minder specifiek en hebben een breed inhiberend effect in de hersenen, zowel anxiolytisch, relaxerend als anticonvulsief, maar zorgen bijvoorbeeld ook voor cognitieve problemen. Andere verschillen komen tot uiting in de tijd tot maximale werkingsduur (Tmax) en eliminatiehalfwaardetijd (T1/2): deze lopen sterk uiteen tussen de verschillende benzodiazepine-agonisten en zijn van belang voor de mogelijke indicatie, bijwerkingen en keuzes met betrekking tot afbouwen (zie ook . tab. 19.2 en 7 par. 19.10). Zeker hang-over-effecten de volgende dag zijn sterk afhankelijk van de T1/2. Wat betreft

19

19 − −

cisordinol

clozapine

−

−

−

−

−

−

−

−

−

−

D2

−

−

−

D4

Ca2+-kanalen

−

OX1/2

aSelectieve

binding bij lage doseringen; + agonisme; +/− partieel agonisme; − antagonisme; benzodiazepinen: benzodiazepine-receptoragonisten, inclusief Z-middelen; GABA: gamma-aminoboterzuur; 5-HT: serotonine; 5-HTT: serotoninetransporter; a: α-adrenerg; H: histamine; NAT: noradrenalinetransporter; D: dopamine; m: muscarine; MT: melatonine: OX: orexine.

suvorexant

+

agomelatine

MT1/2

+

−

−

−

−

−

−

m1

melatonine

+

−

−

−

−

−

−

D1

pregabaline

+

−

−

−a

NAT

−

−

−

H1

+

−

−

−

−

−

−

−

α2

gabapentine

doxasozine

clonidine

−

−

olanzapine

promethazine

−

−

quetiapine −

−

−

−

doxepine

+/−

−

−

−

amitriptyline

−

α1

−

5-HTT

−

−

5-HT3

−

+/−

5-HT2A/2C

mirtazapine

+

benzodiazepinen

5-HT1A

trazodone

GABAA

geneesmiddel

. Tabel 19.1  Aangrijpingspunten van veelgebruikte sederende psychofarmaca

412 M. van Veen et al.

413 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

andere ­bijwerkingen is er bij deze groep middelen sprake van problemen in het cognitief functioneren (zoals geheugenproblemen, nachtelijke verwardheid), een toegenomen risico op vallen en fracturen en een toegenomen kans op verkeersongelukken (Riemann et al. 2017). Onderzoek bij ouderen laat zien dat deze bijwerkingen nog veel frequenter optreden, mede bepaald door leeftijdsafhankelijke veranderde farmacokinetiek en polyfarmacie (Gould et al. 2015). Een meta-analyse van effecten en risico’s van ­benzodiazepine-agonisten suggereert dat bij personen boven de 60 de negatieve consequenties niet lijken op te wegen tegen het bescheiden positieve effect op de slaap (Glass et al. 2005). Naast de genoemde bijwerkingen is er sprake van snelle tolerantie (verlies van effect bij gelijke dosering) en afhankelijkheid. Bij aanhoudend gebruik wordt toegenomen activiteit van glutamaat gezien, als compensatie voor de versterkte transmissie van GABA. Bij snel afbouwen of stoppen van het middel treden ontwenningsverschijnselen op: de GABA-erge stimulatie valt weg, terwijl het glutamaatsysteem nog relatief (over)actief is. Dit kan onder andere een toename van onrust, angst en slaapproblemen tot gevolg hebben. Er zijn nauwelijks gegevens over hoe vaak en hoe snel afhankelijkheid ontstaat bij langer gebruik van benzodiazepine-agonisten; er zijn enige aanwijzingen dat bij korter werkende middelen sneller tolerantie ontstaat (Riemann et al. 2017). In veel trials ontbreekt informatie over dergelijke bijwerkingen en risico’s, en daarnaast is ook bij deze groep farmaca sprake van aanzienlijke publicatiebias (Mattila et al. 2011). Van de Z-middelen werd lange tijd gedacht dat deze aanzienlijk minder bijwerkingen hadden en mogelijk langer effectief bleven. Dit is echter niet het geval, ook niet wat betreft het ontwikkelen van tolerantie en afhankelijkheid (Schifano et al. 2019). Sterker nog, een recent epidemiologisch onderzoek onder ruim 250.000 personen laat zien dat de Z-middelen juist geassocieerd zijn met een hoger risico op langdurig gebruik en excessief gebruik ten opzichte van benzodiazepinen (Schonmann et al. 2018). 19.3.2  Effecten op de slaap

Benzodiazepine-agonisten geven een verkorting van de slaaplatentie, stimuleren lichtere slaap (toename NREM stadium 2) en onderdrukken diepe slaap (afname NREM stadium 3) en REM-slaap (Parrino en Terzano 1996). Zowel subjectief als objectief bevorderen ze het doorslapen; de slaapefficiëntie neemt toe. Vooral het onderdrukken van de diepe slaap en REM-slaap wordt, naast de gemelde bijwerkingen, als een van de meest nadelige gezondheidseffecten gezien: men lijkt beter te slapen, maar de slaap is van minder goede kwaliteit. De Z-middelen geven mogelijk een iets minder uitgesproken verstoring van de slaaparchitectuur vanwege hun selectieve effecten (Atkin et al. 2018), maar anderzijds laten diverse studies zien dat alle Z-middelen parasomnieën kunnen uitlokken, zoals slaapwandelen of ander complex gedrag tijdens de slaap (zie bijvoorbeeld Wong et al. 2017). Belangrijk is dat de Tmax en T1/2 natuurlijk heel bepalend zijn voor het intreden en aanhouden van de effecten op de slaap. Kort- en snelwerkende middelen zullen vooral het inslapen bevorderen en geven weinig hang-over in de ochtend; middellang werkende middelen zullen meer het doorslapen bevorderen en geven meer hang-over in de ochtend. Voor echt langwerkende middelen (T1/2 > 15 uur) zijn de gegevens met betrekking tot effecten op de slaap minder consistent.

19

414

M. van Veen et al.

Ook bij langdurig gebruik van benzodiazepine-agonisten is gevonden dat ze lichte slaap stimuleren en de diepe slaap onderdrukken (Bastien et al. 2003; Manconi et al. 2017). Ondanks het feit dat een aanzienlijk deel van de langdurige gebruikers geen of weinig effect meer ervaart (zie bijvoorbeeld Hohagen et al. 1993), blijkt afbouwen of staken niet gemakkelijk te zijn, zeker niet bij patiënten met insomnie. De symptomen die leiden tot het starten met benzodiazepine-agonisten kunnen bij afbouwen (tijdelijk) terugkeren, de zogenaamde rebound-insomnie. In algemene zin geldt dat zowel de subjectieve ernst van slaapklachten (Takaesu et al. 2014) als de kenmerken van hyperarousal (Pillai et al. 2016) geassocieerd zijn met langer durend gebruik van ­benzodiazepine-agonisten bij patiënten met chronische insomnie. 19.3.3  Plaats in de behandeling van insomnie

19

Voor chronische insomnie is cognitieve gedragstherapie (CGT-i) de eerste-keuzebehandeling. Indien toch medicamenteuze interventie nodig is, is de Europese behandelrichtlijn voor insomnie (Riemann et al. 2017) helder: de evidentie voor de werkzaamheid van benzodiazepine-agonisten op korte termijn is behoorlijk sterk. Hun effectiviteit in behandeling van slaapproblemen is vooral onderzocht bij patiënten met chronische insomnie. Uit meerdere meta-analyses blijkt duidelijk dat benzodiazepine-agonisten effectief zijn in de kortetermijnbehandeling (  150 mg) daarom als meer activerend ervaren dan de SSRI’s. De pijnstillende werking van duloxetine wordt toegeschreven aan versterking van de afdalende inhiberende pijnbanen in het centraal zenuwstelsel. z Effecten op de slaap

De effecten op de slaap zijn erg vergelijkbaar met die van de SSRI’s, aangezien bijkomende noradrenalineheropnameremming overeenkomstige effecten heeft. Zowel in gezonde als depressieve populaties is aangetoond dat venlafaxine de REMslaap en NREM stadium 2 en 3 onderdrukt en de totale waaktijd in de nacht en NREM stadium 1 verlengt (Lancel en Karsten 2013). De bevindingen voor duloxetine zijn wat betreft de effecten op NREM-slaap iets tegenstrijdiger, en meer onderzoek is nodig om dit verhelderen. Het bewijs voor suppressie van de REM-slaap is echter ook voor duloxetine onomstotelijk (Kluge et al. 2007). Bij duloxetinegebruik vinden depressieve patiënten overigens hun slaap subjectief wel verbeterd (Brecht et al. 2008). Noradrenerge stimulatie in de pijnappelklier is essentieel voor de melatonineproductie, waarvoor 5-HT als precursor wordt gebruikt (zie ook hiervoor). Waar SSRI’s lijken te kunnen zorgen voor een toename van de melatonineproductie, zou je dat van middelen die ook noradrenerg werken helemaal verwachten. Inderdaad is dit voor duloxetine het geval (Carvalho et al. 2009). Voor venlafaxine kon het niet worden aangetoond (Hallam et al. 2008). Echter, er werden geen doseringen boven de 75 mg onderzocht.

19

420

M. van Veen et al.

z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

SNRI’s hebben geen plaats in de behandeling van slapeloosheid, maar kunnen dit juist veroorzaken. Bij narcolepsie wordt venlafaxine wel toegepast (zie 7 H. 6). SNRI’s zijn geassocieerd met het ontstaan van andere slaapstoornissen. Voor zowel venlafaxine (Williams en Sandigo 2017) als duloxetine (Tan et al. 2017) zijn er gevalsbeschrijvingen van het ontstaan van REM-slaapgedragsstoornis. Ook zijn venlafaxine en duloxetine genoemd als mogelijke veroorzakers van RLS (Rottach et al. 2008; Lancel en Karsten 2013). Specifiek bij venlafaxine is ook aangetoond dat het periodische beenbewegingen dramatisch doet toenemen. Tandenknarsen is eveneens een probleem dat vaker bij venlafaxine- en duloxetinegebruik wordt gezien. Een studie in een psychiatrische en neurologische poliklinische populatie liet een prevalentie zien van iets meer dan 20 % bruxisme bij de venlafaxine- en duloxetinegebruikers, tegenover ongeveer 15 % bij patiënten zonder antidepressivum (Uca et al. 2015). 19.4.3  Tricyclische antidepressiva

Tricyclische antidepressiva (TCA’s) zijn een groep antidepressiva die met elkaar overeenkomen in chemische structuur, dat wil zeggen: ze bevatten drie ringen van koolstofatomen (tricyclisch). In Nederland zijn beschikbaar: amitriptyline, clomipramine, dosulepine, doxepine, imipramine en nortriptyline. Het indicatiebereik verschilt wat tussen de middelen, maar over het algemeen kennen de TCA’s hun inzet bij depressiebehandeling en angststoornissen. Ondanks subtiele farmacodynamische verschillen, onderscheiden ze zich niet in hun effecten op depressie. Sommige TCA’s, zoals amitriptyline, worden ook voor pijnbehandeling ingezet. z Werkingsmechanisme

19

TCA’s zorgen via binding aan de 5-HTT en de noradrenalinetransporter (NAT) allemaal voor heropnameremming van serotonine en noradrenaline. De verhouding tussen heropnameremming van serotonine en noradrenaline verschilt enigszins per middel. Clomipramine heeft duidelijk een hogere affiniteit voor de 5-HTT dan de NAT. Bij amitriptyline en imipramine is de verhouding redelijk gelijk. Nortriptyline en doxepine (in antidepressieve doseringen) zijn in de verhouding iets meer ten gunste van noradrenalineheropnameremming. TCA’s binden daarnaast nog aan diverse monoaminereceptoren. De bekende anticholinerge bijwerkingen van de TCA’s (denk aan droge mond, maag-darmklachten, zoals obstipatie en misselijkheid, urineretentie, accommodatiestoornissen, verwardheid bij ouderen) ontstaan door binding aan de muscarinereceptor. Nortriptyline doet dit met wat minder sterke affiniteit dan de andere TCA’s, en heeft in die zin een milder bijwerkingenprofiel. Het geldt daarom, zeker bij ouderen, als eerste-keuze-TCA. Alle TCA’s blokkeren ook de H1-receptor (FTK). Dit draagt bij aan sedatie. De bindingsaffiniteit voor de H1-receptor verschilt tussen middelen met de sterkste affiniteit bij doxepine, dan amitriptyline, imipramine en nortriptyline, vervolgens clomipramine en dosulepine. Verder is er binding aan de α1-adrenerge receptor door alle TCA’s. Amitriptyline en doxepine werken daarnaast ook nog als 5-HT2A-receptorantagonist. De andere TCA’s hebben deze eigenschap niet. Dit 5-HT2A-antagonisme draagt vermoedelijk bij aan het slaapbevorderende effect van deze twee middelen (Wilson en Argyropoulos 2005).

421 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Effecten op de slaap

Effecten op de slaaparchitectuur komen voor de REM-slaap overeen met de bevindingen bij SSRI’s en SNRI’s. REM-slaapduur neemt af en REM-slaaplatentie vergroot. Als een TCA wordt afgebouwd, worden er altijd REM-rebounds gezien. Dit kan leiden tot hevigere of intensere dromen tijdens een afbouwperiode. TCA’s verschillen onderling in hun effect op het in- en doorslapen. Kortgezegd zijn er slaapbevorderende TCA’s en slaapverstorende TCA’s. Clomipramine behoort met imipramine en nortriptyline tot de laatste groep. Deze middelen zorgen voor een verlengde inslaaplatentie, vaker wakker worden en langer wakker zijn in de nacht (Lancel en Karsten 2013). Imipramine kan daarnaast de beweeglijkheid in de nacht vergroten. Subjectieve beleving van de slaapkwaliteit verbetert bij depressieve patiënten bij deze middelen gro­ tendeels wel, conform de bevindingen bij de SSRI’s en SNRI’s. Amitriptyline lijkt ’s nachts slaapbevorderend te werken, maar het aantal studies is beperkt en de resultaten zijn niet eenduidig. Wat wel overduidelijk en goed gedocumenteerd is, is de slaperigheid overdag die amitriptyline kan geven. Dit is, zoals gezegd, vermoedelijk te wijten aan de sterke antihistaminerge werking, maar zou ook veroorzaakt kunnen worden door het feit dat amitriptyline ook een 5-HT2A-receptorantagonist is (Wilson en Argyropoulos 2005). Doxepine is een zeer sterke H1-receptorantagonist met een hogere ­H1-bindingsaffiniteit dan trazodon; de affiniteit voor binding aan de adrenerge en 5-HT2A-receptor is echter veel minder sterk. In lage doseringen (zie ook hieronder) werkt doxepine als een selectieve H1-receptorantagonist en heeft dan evidente slaapbevorderende effecten. De TCA’s veroorzaken daarnaast een stijging van nachtelijk melatonine, net zoals SSRI’s en SNRI’s (Carvalho et al. 2009). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

De slaapbevorderende TCA’s kunnen off-label ingezet worden ter verbetering van de slaap. Doxepine is in Amerika zelfs een geregistreerd medicijn voor insomniebehandeling in lage doseringen. Het gaat om doseringen van 3 tot 6 mg. In vergelijking: bij een depressiebehandeling is een gebruikelijke dosering 150 mg tot maximaal 300 mg per dag. In een Cochrane-review uit 2018 zijn vier gerandomiseerde, place­ bogecontroleerde studies met doxepine beschreven (Everitt et al. 2018). Doxepine zorgt voor een verlenging van de slaapduur, minder wakker zijn in de nacht en een betere slaapefficiëntie dan placebo. Belangrijk voor de klinische toepassing is de bevinding dat doxepine, ingezet als slaapmiddel, tevens leidt tot een verbetering in het (cognitief) functioneren overdag (Weber et al. 2010). Het effect van doxepine voor de nacht lijkt ook aan te houden na één tot drie maanden gebruik. In Europa kan doxepine off-label worden voorgeschreven voor slaapproblemen. In Nederland is echter de lagere doseringsvorm (3 of 6 mg) niet te krijgen en zijn er, ook in de capsulevormen die wel beschikbaar zijn, meerdere keren leveringsproblemen geweest. In een ­Cochrane-review betreffende de inzet van antidepressiva bij insomnie is gek genoeg geen enkele RCT met amitriptyline aan te treffen. Dit middel kan theoretisch in lage doseringen off-label worden ingezet bij insomnieklachten (denk aan 10–25 mg), maar de evidentie is dun en zeker niet van de sterkste kwaliteit. Slaperigheid overdag als bijwerking is echter iets om rekening mee te houden. TCA’s zijn in enkele gevalsbeschrijvingen geassocieerd met het ontstaan van ­REM-slaapgedragsstoornis, clomipramine geeft hierop de grootste kans (Tribl et al. 2013). Er is niet een duidelijke relatie met nachtmerries (Tribl et al. 2013). Het ontstaan van RLS of verergering van al aanwezige klachten door TCA-gebruik lijkt

19

422

M. van Veen et al.

vergelijkbaar met SSRI-gebruik. Ongeveer 7 % van de patiënten die een TCA gebruikt, ervaart ­RLS-klachten (Kolla et al. 2018). Amitriptyline geeft minder bruxisme dan SSRI’s en SNRI’s, en is mogelijk een goed alternatief als een patiënt al ernstig bruxisme heeft, met kaakproblemen tot gevolg (Rajan en Sun 2017). 19.4.4  Monoamineoxidaseremmers

Monoamineoxidaseremmers (MAO-remmers) zijn antidepressiva die pas worden ingezet als andere antidepressiva hebben gefaald. De niet-selectieve MAO-remmers zijn middelen met aanzienlijke bijwerkingen en de gebruiker dient daarbij een tyraminearm dieet te gebruiken. Desondanks kennen de MAO-remmers nog steeds hun toepassing als een van de laatste stappen in depressiebehandeling, en worden ze ingezet bij angststoornissen als paniekstoornis, sociale fobie of posttraumatische stressstoornis. In Nederland zijn de irreversibele niet-selectieve MAO-remmers tranylcypromine en fenelzine beschikbaar. Ook is er een reversibele selectieve MAO-A-remmer moclobemide en een irreversibele selectieve MAO-B-remmer selegeline. Selegeline wordt niet voor een psychiatrische stoornis gebruikt, maar heeft een indicatie bij de behandeling van de ziekte van Parkinson. z Werkingsmechanisme

MAO-remmers remmen het MAO-enzym, ofwel monoamineoxidase. Dit enzym is betrokken bij de afbraak van monoamines, zoals noradrenaline, serotonine en dopamine. MAO-remmers zorgen daarom voor een toename van de beschikbaarheid en neurotransmissie van deze neurotransmitters. Er zijn tenminste twee iso-enzymen MAO: namelijk MAO-A en MAO-B. MAO-A breekt vooral noradrenaline en serotonine af, terwijl dopamine substraat is voor beide iso-enzymen. MAO-B breekt daarnaast nog fenylethylamine, benzylamine af; twee amines die voor clinici feitelijk geen klinische relevantie hebben. Het is zaak MAO-remmers niet of zeer voorzichtig te combineren met middelen die op een andere manier serotonine verhogen, met name is er een risico als er 5-HTT-remming bijkomt (zoals de SSRI’s doen). Naast het serotoninesyndroom staan de irreversibele niet-selectieve MAO-remmers bekend om hun risico op een hypertensieve crisis bij het nuttigen van tyraminerijk voedsel (zoals oude kaas, gepekelde vis, garnalen, sojabonen, salami en rode wijn) (Kooy et al. 1993). Een andere veelvoorkomende bijwerking is orthostatische hypotensie. z Effecten op de slaap

19

MAO-remmers zijn geassocieerd met insomnie en sterke REM-slaaponderdrukking (Mayers en Baldwin 2005). De toename van drie belangrijke stimulerende neurotransmitters heeft een sterk verstorend effect op de slaap. De REM-slaapsuppressie is bij de niet-selectieve MAO-remmers het meest extreem van alle groepen antidepressiva: bij het gebruik van tranylcypromine is de REM-slaaplatentie fors verlengd, en bijna de gehele REM-slaap onderdrukt (Nolen et al. 1993). Het mechanisme daarachter is niet bekend. Moclobemide geeft als reversibele MAO-remmer minder ­REM-slaaponderdrukking dan de irreversibele MAO-remmers en mogelijk ook minder slapeloosheid. In een studie naar de slaapeffecten van moclobemide werd gevonden dat gebruikers een betere slaapcontinuïteit, minder nachtelijk wakker zijn na het inslapen, en meer NREM stadium 2 hadden (Monti et al. 1990).

423 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

Aanvullend, tijdens gebruik van tranylcypromine of fenelzine rapporteren mensen meestal geen dromen (de recall, dus herinnering van dromen bij ontwaken vermindert behoorlijk). Bij afbouw van een van deze middelen kunnen er levendige, vervelende dromen of zelfs nachtmerries ontstaan (Tribl et al. 2013). Over MAO-remmers en andere slaapstoornissen zoals parasomnieën of RLS zijn nauwelijks gegevens te vinden. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

De MAO-remmers kennen een activerend effect en hebben geen plaats in de behandeling van slaapstoornissen. In de meeste MAO-remmer-protocollen staan juist aparte adviezen hoe om te gaan met de bijwerking op de slaap. Tranylcypromine, de meest gebruikte irreversibele niet-selectieve MAO-remmer, heeft een korte halfwaardetijd van 1,5–3,2 uur en moet meerdere keren per dag gedoseerd worden. Bij het ontstaan van slaapproblemen is het advies na 12:00 uur geen dosering meer te geven. Als slaapmiddel wordt in de richtlijnen, vanwege een relatieve contra-indicatie voor hypnotica, off-label trazodon tot maximaal 100 mg geadviseerd. Op basis van individuele verschillen in het omslagpunt in dosering waarboven trazodon serotonerg gaat werken, is er een (theoretisch) risico bij deze combinatie op een serotoninesyndroom (zie ook bij trazodon in 7 par. 19.4.5). 19.4.5  Overige antidepressiva

Achtereenvolgens worden hier mirtazapine, trazodon, bupropion, buspiron, agomelatine en vortioxetine behandeld wat betreft hun werkingsmechanisme, effecten op de slaap en plaats in de behandeling van slaapstoornissen.

Mirtazapine Mirtazapine is geregistreerd voor de behandeling van depressieve episoden. z Werkingsmechanisme

Mirtazapine heeft een uniek werkingsmechanisme en wordt gecategoriseerd als een noradrenerg en specifiek serotonerg antidepressivum (NaSSA). Het antidepressieve effect van mirtazapine wordt toegeschreven aan een grotere uitstoot van serotonine en noradrenaline in de synapsspleet (Nieuwhof 2019). Mirtazapine bereikt dit door bezetting van presynaptische α2-autoreceptoren, op zowel serotonerge als noradrenerge zenuwuiteinden. De rem op de release van serotonine en noradrenaline wordt daardoor geblokkeerd. Mirtazapine bindt dus niet aan de serotonine- of noradrenalinetransporters, zoals SSRI/SNRI’s, maar vergroot de beschikbaarheid van serotonine en noradrenaline in de synapsspleet op een indirecte manier. Op bepaalde serotoninereceptoren werkt mirtazapine als een antagonist. Het gaat hierbij om de 5-HT2A-, 5-HT2C- en de 5-HT3-receptoren (Schreiber en Pick 2020). Dit zorgt voor een selectieve versterking van de neurotransmissie op de ­5-HT1A-receptoren (FTK). Immers, de hoeveelheid beschikbare serotonine neemt toe, maar kan niet meer binden aan alle serotoninereceptoren, die deels zijn geblokkeerd door mirtazapine.

19

424

M. van Veen et al.

Mirtazapine heeft een zeer sterke affiniteit voor de H1-receptoren, leidend tot een antihistaminerge werking (mirtazapine werkt als H1-receptorantagonist). Hierdoor ontstaat deels de bekende sederende (bij)werking van mirtazapine in lagere doseringen. In hogere doseringen ( > 30 mg) worden, door verschuiving in bindingsaffiniteit, de antihistaminerge effecten overheerst door een toename van de noradrenerge en serotonerge neurotransmissie. Een eerdere aanname dat mirtazapine in hogere doseringen duidelijk activerend en meer aanjagend zou werken door het bijkomende noradrenerge effect, is in de praktijk niet bevestigd (Shuman et al. 2019). Het hypnotische effect van mirtazapine is eveneens te wijten aan de binding aan 5-HT2A- en ­5-HT2C-receptoren, die in verband gebracht worden met een toename van SWS (Atkin et al. 2018). Mogelijk speelt het opioïd systeem ook nog een rol bij de sederende effecten van mirtazapine (Schreiber en Pick 2020). Naast sedatie zijn toename in eetlust en gewicht belangrijke bijwerkingen, vermoedelijk ook bij lage doseringen. De gewichtstoename lijkt met name voorspeld te kunnen worden door de antihistaminerge werking van antidepressiva (Salvi et al. 2016), en dat doet mirtazapine immers sterk. z Effecten op de slaap

Kleine studies naar de effecten van lage doses (7,5 mg of minder) mirtazapine laten, zowel bij gezonde vrijwilligers als bij patiënten met insomnie, een verbetering van slaapefficiëntie en totale slaapduur zien (Karsten et al. 2017; Lancel en Karsten 2013). Belangrijk daarnaast is een toegenomen percentage SWS. Hiermee is mirtazapine een van de middelen die het meest het restauratieve deel van de slaap stimuleren. De gevonden effecten op de slaaparchitectuur komen overeen met wat in depressieve populaties gevonden is, en lijken ook na enkele weken chronisch gebruik hetzelfde te blijven (Schittecatte et al. 2002; Shen et al. 2006). Mogelijk is tolerantievorming dus beperkt. De REM-slaap wordt maar beperkt gereduceerd, in vergelijking met andere antidepressiva. Verder leidt mirtazapine bij gezonde controles (Palazidou et al. 1989) en depressieve patiënten (Schmid et al. 2006) tot een verhoging van het melatonineniveau in de nacht. De klinische relevantie daarvan is (nog) niet duidelijk. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

19

Mirtazapine is een veelgebruikt off-labelslaapmiddel. Gezien de farmacologische effecten is dat ook te begrijpen. Bij de inzet van mirtazapine dient de behandelaar rekening te houden met eventuele contra-indicaties. Risico op gewichtstoename is er bijvoorbeeld ook bij lage doseringen. Slaapstoornissen door mirtazapine zijn ook gerapporteerd. Er zijn gevalsbeschrijvingen van nachtmerries bij mirtazapinegebruik, leidend tot noodzaak van stoppen (bijvoorbeeld Menon en Madhavapuri 2017). Ook kan mirtazapinegebruik bijdragen aan het ontstaan van RLS, vermoedelijk vooral als er comedicatie is met tramadol of dopamineblokkerende middelen (Kim et al. 2008). Mirtazapine is van alle antidepressiva mogelijk het meest oorzakelijk gelinkt aan RLS (Kolla et al. 2018). Mirtazapine kan vanwege de gewichtstoename theoretisch OSAS verergeren. Aan eenduidige correlatiestudies ontbreekt het. Vanwege het serotonerge effect van mirtazapine is het juist onderzocht als mogelijk medicijn bij OSAS, omdat verminderde serotonerge modulatie van bovenste-luchtwegmotorneuronen in de slaap mogelijk bijdraagt aan apneu

425 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

en hypopneu in de nacht. Mirtazapine lijkt maar beperkt tot geen effect op de AHI te hebben, en mede gezien de bijwerking van gewichtstoename kent mirtazapine geen plaats in de medicamenteuze behandeling van OSAS (Carley et al. 2007; Marshall et al. 2008).

Trazodon Trazodon is geregistreerd als medicijn voor depressieve episoden. Het wordt echter in de praktijk maar beperkt voor die indicatie ingezet. z Werkingsmechanisme

Trazodon werd eerder vooral gezien als een serotonineheropnameremmer. Hoewel trazodon wel bindt aan de serotoninetransporter, heeft het daar zwakke affiniteit voor en kan dit de 5-HTT-bezetting de antidepressieve effecten van trazodon niet verklaren (Jaffer et al. 2017). Trazodon is vooral een sterke antagonist van de 5-HT2A-receptor en de adrenerge receptoren (bindingsaffiniteit voor de α1-adrenerge receptor is vijfmaal zo sterk als voor de α2-adrenerge receptor). Daarnaast is het een partiële agonist voor de 5-HT1A-receptor, vergelijkbaar met buspiron (Odagaki et al. 2005). Het werkt ook nog zwak antihistaminerg op de H1-receptor en als een antagonist voor de ­5-HT1C-receptoren. Antidepressieve werking van trazodon wordt bereikt bij hogere doseringen ( > 150–600 mg), waarvoor vermoedelijk de bezetting van de 5-HT1Areceptoren en grotere bezetting van de 5-HTT ook van belang is. In lagere doseringen (  10  %. In tegenstelling tot andere antidepressiva onderdrukt het de REM-slaap niet, maar geeft het wel een langere REM-latentie (Ott et al. 2004), hoewel er ook studies zijn die dat wat tegenspreken (Mayers en Baldwin 2005). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Bupropion kent zijn toepassing in relatie met slaapproblemen vooral bij comorbiditeit met RLS. Het middel geeft geen RLS-klachten (Bayard et al. 2011), en is daarmee een goede keuze als antidepressivum bij patiënten met ernstige RLS. Bupropion zou zelfs RLS-klachten kunnen verminderen (Kim et al. 2005).

Buspiron

19

Buspiron is geïndiceerd voor de toepassing bij een gegeneraliseerde angststoornis en als behandeling van angstsymptomen met of zonder bijkomende depressie.

427 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Werkingsmechanisme

Buspiron is een partiële 5-HT1A-receptoragonist. Het bindt waarschijnlijk vooral aan postsynaptische 5-HT1A-receptoren in het laterodorsale tegmentum en pedunculopontiene gebied, in plaats van de presynaptische autoreceptoren in de dorsale raphekern. Dit laatste zou namelijk leiden tot een verminderde 5-HT-transmissie (Biard et al. 2015), terwijl daar de observaties van de effecten van buspiron niet bij passen. z Effecten op de slaap

Buspiron onderdrukt de REM-slaap en verlengt de REM-latentie (Wilson et al. 2005; Biard et al. 2015). Daarnaast is een toegenomen slaapfragmentatie waargenomen (Biard et al. 2015). In het bijwerkingenprofiel in het Farmacotherapeutisch Kompas worden zowel slaperigheid als slapeloosheid genoemd. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Buspiron heeft geen specifieke toepassing in slaapgerelateerde problemen. Het kan slaapproblemen geven en dat is iets voor de behandelaar om rekening mee te houden.

Agomelatine Agomelatine is geregistreerd voor de behandeling van depressieve episoden. z Werkingsmechanisme

Agomelatine werkt als een agonist op de MT1- en MT2-receptoren. Verder is het een antagonist voor de 5-HT2C-receptor en heeft het zwakke affiniteit voor de 5-HT1A- en 5-HT1B-receptor. Het zou mogelijk een dosisafhankelijke toename van dopamine en noradrenaline kunnen veroorzaken. Vanwege mogelijk effecten op de lever zijn frequente leverfunctiecontroles noodzakelijk. Er zijn ook andere gerapporteerde bijwerkingen, zoals hoofdpijn. z Effecten op de slaap

Een review van de effecten van agomelatine vergeleken met SSRI’s en venlafaxine laat zien dat agomelatine SWS stimuleert, de slaapefficiëntie verbetert en weinig effect heeft op REM-slaap bij depressieve patiënten (Quera-Salva et al. 2011). Ook ervaren depressieve en angstige patiënten een langere slaapduur (Hale et al. 2010; Stein et al. 2008) en is er een afname van insomnieklachten bij behandeling met agomelatine (Lemoine et al. 2007). Sommige studies laten echter geen duidelijke positieve effecten op de slaap zien (bijvoorbeeld Englisch et al. 2016). Een studie bij patiënten met een autismespectrumstoornis en verstandelijke beperking liet een toename van de totale slaaptijd zien en een verbetering van het circadiane slaap-waakritme (Ballester et al. 2019). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Agomelatonine heeft ten opzichte van andere antidepressiva een superieur effect in het verkorten van de slaaplatentie bij depressieve patiënten (Atkins et al. 2018). Voor de toepassing van agomelatine bij insomnie is slechts zwak bewijs aanwezig.

19

428

M. van Veen et al.

Gevalsbeschrijvingen suggereren de mogelijke toepassing van agomelatine bij sleeprelated eating (bijvoorbeeld Zapp et al. 2017). Agomelatine kan bij depressieve patiënten met insomnie een alternatief zijn als toch geswitcht moet worden van antidepressivum. Echter, hierbij moet de behandelaar wel in acht nemen dat de antidepressieve effecten van agomelatine mogelijk minder groot zijn dan die van andere antidepressiva (European Medicines Agency, European Public Assessment Report for agomelatine EMA/695145/2016).

Vortioxetine Vortioxetine is geregistreerd voor de behandeling van depressieve episoden. z Werkingsmechanisme

Vortioxetine is een 5-HT3-, 5-HT7- en 5-HT1D-receptorantagonist, een partiële 5-HT1Breceptoragonist, een 5-HT1A-receptoragonist en een 5­ -HTT-heropnameremmer. z Effecten op de slaap

Bij gezonde proefpersonen onderdrukt vortioxetine de REM-slaap en verlengt de REM-slaaplatentie (Wilson et al. 2015). Ook neemt de totale slaaptijd af, terwijl de tijd in NREM stadium 1 toeneemt. De mate waarin vortioxetine zorgt voor insomnieklachten is wel minder dan bij SSRI’s en SNRI’s (Doghramji en Jangro 2016). Het kan wel de subjectieve slaapkwaliteit bij depressieve patiënten verbeteren (Liguori et al. 2019). Er is (nog) weinig informatie te vinden over vortioxetine en het ontstaan van andere slaapstoornissen. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Vortioxetine heeft geen plaats in de behandeling van slaapstoornissen bij psychiatrische patiënten. Mogelijk kan het enige slapeloosheid geven. 19.4.6  Conclusie

Antidepressiva vormen een diverse groep medicijnen, waartoe zowel slaapbevorderende als slaapverstorende middelen behoren. Vrijwel alle antidepressiva onderdrukken ­REM-slaap: MAO-remmers het sterkst, mirtazapine en trazodon het zwakst. Slaapgerelateerde bijwerkingen van de meeste antidepressiva zijn met name insomnie, maar de antidepressivagebruiker kan ook te maken krijgen met slaapstoornissen als RLS, PLMD en parasomnieën. Mirtazapine en trazodon zijn voor off-label inzet bij behandeling van slapeloosheid interessante stoffen, omdat ze de SWS stimuleren (in tegenstelling tot slaapmedicatie). Amitriptyline is ook een optie, maar relatief beperkt onderzocht. Doxepine is als enig antidepressivum in de Verenigde Staten geregistreerd voor de behandeling van insomnie, maar in Nederland zijn de daarvoor gebruikte doseringen niet beschikbaar.

19

429 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

Antidepressiva: adviezen voor de praktijk 5 Mirtazapine kan kortdurend off-label worden ingezet als slaapmiddel bij insomnieklachten, bij voorkeur in een dosering ≤ 7,5 mg. Een lage dosis gaat waarschijnlijk gepaard met minder slaperigheid en concentratieverlies overdag dan hogere doseringen. Zorgen om gewichtstoename en rijvaardigheid zijn ook bij lage doses van toepassing. 5 Trazodon is een off-labeloptie om als slaapmiddel in te zetten in doseringen tot maximaal 100 mg, startend bij 25 mg. Adviezen met betrekking tot rijvaardigheid zijn strikt. 5 Amitriptyline is slaapbevorderend, maar geeft veel slaperigheid overdag. Waarschuw patiënten hiervoor. 5 Doseer SSRI’s in de ochtend. 5 Doseer SNRI’s bij voorkeur niet vlak voor de nacht. 5 RLS kan als bijwerking optreden bij diverse antidepressiva, met name mirtazapine, SSRI’s, SNRI’s en TCA’s. Bupropion en trazodon zijn hier minder mee geassocieerd.

19.5  Antipsychotica

Antipsychotica zijn geïndiceerd voor de behandeling en preventie van psychosen en manie in het kader van psychotische stoornissen, schizoaffectieve stoornissen en bipolaire stoornissen, en in het geval van quetiapine ook voor de behandeling en preventie van een depressieve episode. Haloperidol is daarnaast ook geïndiceerd voor de behandeling van een delier en kan ingezet worden bij acute ernstige opwinding en agitatie en de behandeling van ticstoornissen. Het antipsychotische effect van antipsychotica berust in het algemeen met name op blokkade van D2-receptoren. Daarnaast hebben de verschillende antipsychotica in wisselende mate een antagonerend effect op andere neurotransmittersystemen. De mate waarin verschillende antipsychotica effect hebben op het serotonerge (met name door binding aan 5-HT2-receptoren), noradrenerge (met name α1-receptoren), histaminerge (H1-receptoren) en cholinerge (m1–5-receptoren) systeem uit zich onder andere in een verschillend bijwerkingenprofiel, waaronder ook de mate van sedatie en effect op het slaap-waakpatroon. In deze paragraaf worden de verschillende antipsychotica aan de hand van de onderverdeling in eerste- en tweede-generatie-antipsychotica besproken, waarbij de specifieke eigenschappen en werkingsmechanismen, de effecten op de slaap en eventuele plaats in de behandeling van insomnie aan bod komen. De effecten die diverse antipsychotica hebben op de duur en kwaliteit van de slaap, met name bij patiënten met schizofrenie, komen ook aan de orde in 7 H. 10. 19.5.1  Eerste-generatie-antipsychotica

Deze groep antipsychotica kunnen we onderverdelen in middelen met een sterke en zwakke antipsychotische werking. Tot de middelen met een relatief sterke antipsychotische werking behoren middelen als haloperidol, pipamperon, zuclopentixol en flupentixol. Een middel met een zwakke antipsychotische werking is bijvoorbeeld levomepromazine.

19

430

M. van Veen et al.

Omdat dit echter veel sterker antihistaminerg werkt, wordt dit middel behandeld in 7 par. 19.8 Overige middelen, onder Antihistaminica. De informatie alhier beperkt zich tot de middelen met een relatief sterke antipsychotische werking. z Werkingsmechanisme

In algemene zin werken de middelen met een sterke antipsychotische werking door blokkade van de D2-receptoren. Het verminderen van de dopaminerge transmissie in diverse hersengebieden verklaart de antipsychotische werking, maar ook diverse bijwerkingen zoals extrapiramidale verschijnselen en seksuele functiestoornissen. Ze binden bij een adequate antipsychotische dosering met veel zwakkere affiniteit aan noradrenerge, cholinerge en serotonerge receptoren. Daarin zitten ook enkele subtiele verschillen tussen de middelen. Haldoperidol is een butyrofenon dat bij uitstek overwegend een antidopaminerge werking heeft en bij antipsychotische dosering beperkte blokkade van α1-receptoren veroorzaakt. Pipamperon, ook een butyrofenon, geeft naast de antidopaminerge werking blokkade van 5-HT2- en, zij het minder uitgesproken, blokkade van α1-adrenenerge receptoren. Voor zowel zuclopentixol als flupentixol is naast D2 -blokkade de blokkade van α1-adrenenerge receptoren van belang bij de antipsychotische dosering en in mindere mate blokkade van 5-HT2-, H1- en muscarinereceptoren. z Effecten op de slaap

Het sedatieve effect van deze middelen hangt voornamelijk samen met blokkade van D2-receptoren. Blokkade van D2-receptoren geeft (zie ook 7 par. 19.2.1) sedatie door het tegengaan van het waakbevorderende effect van dopamine. Anderzijds is ­D2-receptorblokkade ook geassocieerd met het ontstaan van rusteloze benen syndroom en toename van periodische beenbewegingen, waardoor deze antipsychotica ook een slaapverstorende werking kunnen hebben (Cohrs et al. 2008). De blokkade van H1-, cholinerge- en α1-receptoren geeft aanvullend sterke sedatie; dit is zeker het geval bij zuclopentixol en flupentixol. Bij haloperidol is eigenlijk vooral sprake van enige sedatie via α1-blokkade, maar dus vaak wat minder uitgesproken dan bij voorgaande middelen (Stahl 2009). Bij patiënten met schizofrenie wordt bij gebruik van deze groep middelen een toename in TST en slaapefficiëntie gevonden, hoewel dit effect minder uitgesproken is als wanneer gezonde vrijwilligers deze middelen innemen (Cohrs et al. 2008). De hoeveelheid REM-slaap blijft vrijwel ongewijzigd bij het gebruik van ­eerste-generatie-antipsychotica. Een enkele studie vond een kortere latentietijd tot de eerste REM-periode (Cohrs et al. 2008). Van belang is verder dat het abrupt staken van ­eerste-generatie-antipsychotica een directe verslechtering van de slaap geeft; een afname van TST, SWS, REM-slaap en slaapefficiëntie, en een toename van lichte slaap (Cohrs et al. 2008). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

19

Gezien het twijfelachtige positieve effect van deze eerste-generatie-antipsychotica op de slaap van gezonde controles (Cohrs et al. 2008) is voor deze middelen geen plek in de behandeling van insomnie. Bij patiënten met een psychotische stoornis (schizofrenie) kan van de slaapbevorderende effecten gebruik worden gemaakt als het middel voor de primaire indicatie wordt voorgeschreven. Bij de keuze van het middel kan in

431 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

dat geval worden gekozen voor meer (zuclopentixol, flupentixol, pipamperon) of minder (haloperidol) te verwachten sedatief effect. 19.5.2  Tweede-generatie-antipsychotica

Hoewel we hier spreken van tweede-generatiemiddelen zouden we beter kunnen spreken van de nieuwere antipsychotica, conform de meest recente editie van Moleman’s Praktische Psychofarmacologie (2015). Het zijn met name middelen uit deze groep die ­off-label worden voorgeschreven bij insomnie (Atkin et al. 2018). Naast de antidopaminerge eigenschappen grijpen ze, in wisselende mate, antagonistisch aan op vrijwel alle andere neurotransmittersystemen. Achtereenvolgens worden quetiapine, olanzapine, risperidon en paliperidon, clozapine en aripiprazol behandeld.

Quetiapine Quetiapine is geregistreerd voor de behandeling van psychotische stoornissen en bipolaire stoornissen. Voor de laatste wordt quetiapine zowel gebruikt voor de behandeling van een manische als depressieve episode en als stemmingsstabilisator in de onderhoudsbehandeling. Verder is quetiapine geregistreerd als additivum bij de unipolaire depressieve stoornis (FTK). z Werkingsmechanisme

Quetiapine werkt antagonistisch op meerdere neurotransmitterreceptoren, met name 5-HT2A, 5-HT2C, H1 en D2, waarbij quetiapine in vergelijking met andere antipsychotica een zwakke D2-affiniteit heeft. Daarnaast is het een partiële agonist voor de 5-HT1A-receptor. De affiniteit voor de verschillende receptoren verschilt met de dosering; voor quetiapine is bij lage doseringen vooral een sterke histaminerge blokkade aanwezig (Stahl en Morrisette 2016). Er zijn bij gebruik grote individuele verschillen in bloedspiegels van de metaboliet (norquetiapine). Deze metaboliet heeft meer een noradrenerge werking. Vaak voorkomende bijwerkingen zijn afname van hemoglobine, slaperigheid (met name in het begin van de behandeling), droge mond, duizeligheid, hoofdpijn, extrapirami­ dale symptomen (gemeld bij bipolaire depressie), gewichtstoename, na staken ontwenningsverschijnselen, verhoging van serumtriglyceriden en totaal cholesterol ­(low-density lipoproteine, verlaging high-density lipoprotein) (FTK). z Effecten op de slaap

De sedatieve en slaapbevorderende werking is met name te danken aan de sterke affiniteit voor de H1- en 5-HT2A-receptoren. Quetiapine in doseringen variërend van 25–100 mg geeft een verkorting van de slaaplatentie en toename van de slaapefficiëntie, waarbij NREM stadium 2 toeneemt en SWS en REM-slaap afnemen (Atkin et al. 2018). Ter illustratie: 50 mg voor de nacht gaf in gezonde vrijwilligers blootgesteld aan akoestische stress als model voor insomnie een toename van de totale slaapduur, minder keren wakker worden in de nacht en een toename van NREM stadium 2 (Karsten et al. 2017). Toch is ook bij quetiapine een hang-overeffect de volgende ochtend een veelvoorkomende vervelende bijwerking (Anderson en Van de Griend 2014; Karsten et al. 2017).

19

432

M. van Veen et al.

z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Voor quetiapine geldt, net als voor de overige antipsychotica, dat het alleen plaats heeft bij de behandeling van slaapstoornissen als er een indicatie is voor het gebruik vanwege de comorbide stoornis. Als er alleen maar chronische insomnie speelt, is terughoudendheid geboden vanwege de beperkte en matige evidentie en de te verwachten metabole bijwerkingen (Riemann et al. 2017; Anderson en Van de Griend 2014). Er zijn enige aanwijzingen dat quetiapine met succes ingezet kan worden bij slaapstoornissen in samenhang met abstinentie van middelen, zoals alcohol en opiaten, zie 7 H. 16. De korte tijd waarin de piekconcentratie wordt bereikt, verklaart de kortere inslaapduur die vaak bereikt wordt en maakt het een geschikt middel voor inslaapproblemen. Al bij een lage dosering (25 mg) treedt een sederend effect op. Cohrs et al. (2014) vergeleken 100 mg quetiapine met 25 mg, waarbij het resultaat op de slaap gelijk was. Bij hogere doseringen neemt de noradrenerge werking van quetiapine toe, waarmee het sederende effect afneemt. Dit brengt de tegenstrijdigheid met zich mee dat wanneer quetiapine conform de richtlijnen alleen wordt voorgeschreven voor insomnie als de comorbide stoornis hiermee ook wordt behandeld, er voor het behandelen van de comorbide stoornis doseringen nodig zijn waarbij het sederende effect van quetiapine beduidend minder aanwezig is.

Olanzapine Olanzapine is geïndiceerd voor de behandeling van psychosen, manie en voortgezette behandeling bij psychotische stoornissen en bipolaire stoornis indien er een gunstig effect bij de initïele behandeling is. z Werkingsmechanisme

Olanzapine is een tweede-generatie-antipsychoticum met affiniteit voor receptoren van meerdere neurotransmittersystemen: dopamine D1-, D2- en D4-receptoren, serotonine 5-HT2A-, 5-HT2C- en 5-HT3-receptoren, de α1-adrenerge receptor, de histamine H1-receptor en acetylcholine m1–5-receptoren (Atkin et al. 2018). De sedatieve werking van olanzapine hangt samen met een sterk H1-antagonisme, maar ook 5-HT2- en ­Ach-blokkade geven (via m1-receptoren) sedatie. Olanzapine heeft een iets grotere affiniteit voor 5-HT2A dan voor D2 en zal bij lagere doseringen daarom een groter percentage 5-HT2A-receptoren bezetten dan D2-receptoren. Bij een dosering van 10 mg werd dit ook aangetoond met PET-onderzoek (European Medicine Agency). De meest voorkomende bijwerkingen zijn slaperigheid, orthostatische hypotensie, gewichtstoename en verhoging van de prolactinespiegel. z Effecten op de slaap

19

Olanzapine stimuleert specifiek SWS waarbij ook TST en subjectieve slaap verbeteren (Atkin et al. 2018; Cohrs et al. 2008; Salin-Pasqual et al. 1999). Dit effect op SWS hangt waarschijnlijk samen met het 5-HT2A/C-antagonisme. Deze bevindingen komen uit studies naar secundaire insomnie bij PTSS, sleep stage misperception en studies bij gezonde controles en schizofrenie (Atkin et al. 2018; Monti et al. 2017). Wat betreft het effect op de REM-slaap is zowel een toename als afname door olanzapine

433 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

gerapporteerd en hier zijn dus geen eenduidige uitspraken over te doen (Cohrs et al. 2008). Te verwachten is dat voor een effect op de slaap lagere doseringen gunstiger zijn door de hogere affiniteit voor H1- en 5-HT2A-receptoren dan voor D2-receptoren. Studies naar de effecten van olanzapine en daarvoor optimale dosering bij patiënten met insomnie ontbreken echter vooralsnog. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Voor olanzapine is in principe geen plaats bij de behandeling van slaapstoornissen vanwege gebrek aan onderzoek naar het gebruik bij insomnie. Op basis van de gevonden effecten op de slaap, met name het bevorderen van diepe slaap, is het gebruik van olanzapine off-label te overwegen als andere behandelinterventies onvoldoende effect hebben gehad. Op basis van affiniteit voor de H1- en 5-HT2A-receptoren zou een relatief lage dosering van 2,5 mg voldoende moeten zijn. Het is een middel met sterk sedatieve eigenschappen en is bij een ernstig opwindingsbeeld, bijvoorbeeld vanuit een psychoti­ sche ontregeling, een adequate eerste keuze. Hierbij wordt dan het sederende bijwerkingenprofiel gebruikt ter bevordering van de slaap, naast de antipsychotische effecten.

Risperidon en paliperidon Risperidon is geregistreerd voor de behandeling van psychose en manie en kortdurende behandeling van agressie in specifieke patiëntengroepen (ziekte van Alzheimer, kinderen > 5 jaar met verstandelijke beperking). Paliperidon is geïndiceerd bij de behandeling van psychosen (schizofrenie en schizoaffectieve stoornissen). z Werkingsmechanisme

Risperidon is een tweede-generatie-antipsychoticum met een sterk antiserotonerge (5-HT2) en antidopaminerge (D2) activiteit en met geringe α1-blokkerende eigenschappen. Risperidon heeft tevens een gering α2-blokkerend en antihistaminerg (H1) vermogen en geen affiniteit tot de cholinerge receptor (FTK). Risperidon en 9-hydroxyrisperidon vormen samen de actieve antipsychotische fractie. De sederende eigenschappen van risperidon zijn in verhouding tot bijvoorbeeld olanzapine beperkt vanwege een geringe antihistaminerge werking. De sedatie die gezien wordt, is met name het gevolg van de antiserotonerge werking. Paliperidon (de actieve metaboliet van risperidon) heeft sterke affiniteit voor de 5-HT2A-receptor en matige affiniteit voor de D2- en α1-receptoren. Andere bijwerkingen zijn extrapiramidale stoornissen (parkinsonisme, acathisie, dyskinesie, dystonie), hoofdpijn en slapeloosheid. z Effecten op de slaap

De enkele onderzoeken die zijn gedaan naar risperidon betroffen overwegend studies met kleine aantallen en resulteerden in weinig consistente bevindingen. Dit maakt een gewogen beoordeling van het effect van risperidon op de slaap moeilijk. Er zijn aanwijzingen dat het SWS doet toenemen en REM-slaap doet afnemen (Monti et al. 2017). Voor paliperidon werden gunstige effecten op slaapinitiatie en slaapcontinuïteit gevonden door afname van de slaaplatentie en toename van TST en slaapefficiëntie (Cohrs et al. 2008). Dit is tegenstrijdig met bevindingen van het ontstaan van insomnie bij het gebruik van paliperidon (Monti et al. 2017).

19

434

M. van Veen et al.

z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Voor de behandeling van insomnie is er, vanwege de beperkte evidentie, geen plaats voor risperidon en paliperidon. In verhouding met quetiapine en olanzapine zorgen deze middelen voor veel minder sedatie. Indien slaapbevordering als neveneffect van een antipsychoticum gezocht wordt, verdient inzet van olanzapine de voorkeur.

Clozapine De indicaties voor het voorschrijven van clozapine zijn therapieresistente psychosen (schizofrenie) en psychose of delier in het beloop van de ziekte van Parkinson. z Werkingsmechanisme

Clozapine heeft sterke antiadrenerge (α1), anticholinerge (m1) en antihistaminerge (H1) eigenschappen en daarnaast ook antiserotonerge (5-HT2A) eigenschappen. Clozapine heeft een sterk blokkerend effect op de dopamine D4-receptor en een zwakke antidopaminerge werking op de andere dopaminereceptoren, waaronder de ­D2-receptor. De antipsychotische werking van clozapine werd lange tijd gedacht te verlopen via 5-HT2Aantagonisme. Echter, pure 5-HT2A-antagonisten leiden niet tot een vermindering van psychotische symptomen. Deze hypothese is inmiddels dus achterhaald. Er wordt gedacht aan clozapine als een loosely D2-receptor bound middel. Door relatief losse binding aan de D2-receptor, genoeg om antipsychotische effecten te geven, maar los genoeg om binding van endogeen dopamine nog mogelijk te maken, zou clozapine minder extrapiramidale verschijnselen geven (Seeman 2014). Verder zijn er ontwikkelingen over de unieke werking die clozapine mogelijk heeft op de 5-HT2A-receptor, namelijk met biased agonism: clozapine zou in de ene pathway mogelijk als antagonist kunnen werken, terwijl in een andere pathway agonistische binding plaatsvindt (Aringhieri et al. 2017). Als bijwerkingen zijn belangrijk te noemen agranulocytose (niet frequent, maar potentieel ernstig) en vaak voorkomend: duizeligheid, obstipatie, hypersalivatie en tachycardie. z Effecten op de slaap

Clozapine heeft een sterk sedatief effect via zowel blokkade van H1-, 5-HT2A- als ­α1-receptoren. Bij schizofreniepatiënten geeft clozapine (hogere doses 200–400 mg) meer NREM stadium 2, langere TST, hogere slaapefficiëntie, minder vaak wakker worden in de nacht, maar minder SWS in meerdere studies (Monti et al. 2017). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Voor clozapine geldt weliswaar dat het een sterk sedatief effect heeft bij schizofreniepatiënten, met gunstige effecten op de slaap. Echter, vanwege het bijwerkingenprofiel (agranulocytose, gewichtstoename en metabole stoornissen) is dit middel niet geschikt voor gebruik als (tijdelijk) slaapmiddel. Slaperigheid overdag is een groot probleem en gewichtstoename kan indirect leiden tot een groter risico op het obstructief slaapapneusyndroom.

19

Aripiprazol Aripiprazol is geïndiceerd voor de behandeling van psychose en manie en ter voorkoming van een manie bij patiënten bij wie een eerdere manie gunstig reageerde op behandeling met aripiprazol.

435 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Werkingsmechanisme

Verondersteld wordt dat de werkzaamheid van aripiprazol bij schizofrenie en bipolaire-I-stoornis wordt gemedieerd door een combinatie van partieel agonisme op de dopamine D2- en serotonine 5-HT1A-receptoren en antagonisme van serotonine 5-HT2A-receptoren. z Effecten op de slaap

Over de effecten op de slaap kan geen betrouwbare informatie worden gegeven, aangezien er tot op heden geen studies bekend zijn waarbij het effect van aripiprazol op de slaap met state-of-the art polysomnografie is onderzocht. Insomnie is wel een veelvoorkomende bijwerking van behandeling met aripiprazol. z Plaats in behandeling

Aripiprazol dient bij aanwezigheid van insomnie vermeden te worden. Een casereport en kleinschalige studie laten mogelijk gunstige effecten zien bij de vertraagd ­slaap-waakritmestoornis en hypersomnie, in de zin dat de slaapduur verkort en naar voren geschoven kon worden. Verder onderzoek hiernaar is nodig om een mogelijke rol van aripiprazol in de behandeling hiervan verder te bestuderen. 19.5.3  Conclusie

De meeste antipsychotica hebben een sederend effect. Aripiprazol is daarop de belangrijkste uitzondering. Hoewel antipsychotica niet geregistreerd zijn voor de behandeling van insomnie, worden ze wel met regelmaat off-label voorgeschreven in lage doseringen voor de behandeling van slaapklachten (Linden en Thiels 2001; Anderson en van de Griend 2014; Krystal 2015; Kamphuis et al. 2015). Met name de antipsychotica met een sedatieve werking worden gebruikt om de nachtrust te bevorderen. In Nederland bleek uit een studie van Kamphuis et al. (2015) naar off-labelvoorschriften van quetiapine dat dit in ongeveer de helft van de gevallen zelfs zonder benzodiazepinevoorschrift vooraf was gegaan. Echter, voor antipsychotica is het advies in de Europese en Amerikaanse richtlijnen, vanwege gebrek aan voldoende wetenschappelijke evidentie, om deze mid­ delen niet voor te schrijven als eerste-keuzebehandeling bij slaapstoornissen. Het is wel een optie als er een indicatie is het middel voor de comorbide stoornis voor te schrijven of als andere behandelinterventies niet voorhanden zijn of niet effectief zijn gebleken (Riemann et al. 2017; Thompson et al. 2016; Krystal 2015). Het is aan de clinicus te beoordelen in hoeverre de noodzaak van het behandelen van insomnie opweegt tegen de eventuele nadelen en bijwerkingen van de verschillende middelen. Met name quetiapine en olanzapine komen in aanmerking voor behandeling van slapeloosheid vanwege de antihistaminerge eigenschappen van deze middelen. Ook clozapine heeft een sterke antihistaminerge werking, maar komt vanwege het bijwerkingenprofiel niet in aanmerking voor de behandeling van slaapstoornissen. Nadeel van de antihistaminerge werking is de gewichtstoename die dit met zich meebrengt en de op langere termijn daarmee samenhangende gezondheidsrisico’s, zoals metabole stoornissen, hart- en vaatziekten en slaapapneu, waardoor de slaap via een andere weg verstoord kan raken.

19

436

M. van Veen et al.

Antipsychotica: adviezen voor de praktijk 5 Weeg bij de off-labelinzet van antipsychotica voor slaapverbetering de potentiële risico’s/bijwerkingen af tegen het beoogde effect. 5 Gebruik, indien gewenst, de sederende effecten van de middelen voor verbetering van slaapcontinuïteit bij patiënten met een stoornis waarvoor deze middelen sowieso ingezet moeten worden. 5 Quetiapine kan, bij voorkeur tot maximaal 50 mg, ingezet worden als off-labelslaapmiddel. Kies dan voor de kortwerkende variant, om het risico op hang-overeffect de volgende dag te verminderen. Een andere optie is 2,5 mg olanzapine. Vanwege het bijwerkingenprofiel en gebrek aan evidentie zijn deze middelen geen eerste keuze om in te zetten bij insomnie.

19.6  Stemmingsstabilisatoren

Onder de stemmingsstabilisatoren vallen lithium en de anti-epileptica valproïnezuur, carbamazepine en lamotrigine. Lithium is eerste keus in de onderhoudsbehandeling van de bipolaire stoornis (FTK). Lithium wordt ook gebruikt als additietherapie bij de unipolaire depressie. Carbamazapine is onder andere ook geïndiceerd voor neuropathische pijn en behandeling van alcoholonthouding. De antipsychotica quetiapine en olanzapine hebben eveneens een stemmingsstabiliserende werking, en werden reeds besproken in 7 par. 19.5. z Werkingsmechanismen

19

Lithium is een element dat verwant is aan onder andere natrium en kalium. Het werkingsmechanisme is grotendeels onbekend; er zijn aanwijzingen voor effecten op het natriumtransport en zenuw- en spiercellen, op veranderingen in het metabolisme van diverse neurotransmitters en op de intracellulaire signaalfunctie via de zogenaamde second messengers (Stahl 2009). Mogelijk is er ook enige serotonerge werking. Naast cognitieve stoornissen, misselijkheid, polydipsie, polyurie en sedatie, worden met name op langere termijn gewichtstoename, nier- en schildklierfunctiestoornissen en diverse problemen van het centrale en perifere zenuwstelsel gemeld (FTK). Het werkingsmechanisme van valproïnezuur is nog deels onopgehelderd; er is in ieder geval een blokkade van de spanningsgevoelige natriumkanalen (Stahl 2009). Verder is gevonden dat er een verhoging van de hoeveelheid GABA in de hersenen ontstaat, vermoedelijk als gevolg van remming van de afbraak en/of beïnvloeding van de GABA-receptor. Veelgemelde bijwerkingen zijn sedatie, tremor, duizeligheid en ­gastro-intestinale klachten (FTK). Carbamazepine werkt via verschillende mechanismen op de spanningsgevoelige natriumkanalen. Het heeft een licht anticholinerg effect en remt verder de omzetting van catecholaminen en de afgifte van glutamaat (Stahl 2009). Op basis van deze gecombineerde werking is een sedatief effect te verwachten. Verder komen bijwerkingen als leukopenie, duizeligheid, ataxie, misselijkheid en braken frequent voor (FTK).

437 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

Lamotrigine werkt ook via blokkade van spanningsgevoelige natriumkanalen en inhibeert de afgifte van glutamaat (Stahl 2009). De meest bekende en meest voorkomende bijwerkingen zijn huiduitslag en hoofdpijn. Verder worden zowel slaperigheid als slapeloosheid, agitatie, duizeligheid, tremor en gastro-intestinale klachten gemeld (FTK). z Effecten op de slaap

Het directe effect van lithium op de slaap is niet onderzocht. Er zijn wel duidelijke aanwijzingen voor een effect op het circadiane regelsysteem. Zo zorgt lithium voor een vertraging van het slaap-waakritme, en beïnvloedt het de expressie van diverse klokgenen. Een bijzondere bevinding is dat lithium bij gezonde proefpersonen al in lage doses de sensitiviteit van melatonine voor licht verlaagt (Dallaspezia 2015). Het effect op de circadiane ritmiek is voorgesteld als een van de wegen waarlangs lithium zijn positieve stemmingsstabiliserende effect sorteert. Bipolaire patiënten die lithium gebruiken, rapporteren een betere slaapkwaliteit, langere totale slaapduur, en hogere slaapefficiëntie dan bipolaire patiënten zonder lithiumgebruik (Geoffroy et al. 2016). Studies waarbij met PSG de effecten van valproïnezuur op de slaap worden onderzocht, zijn er nauwelijks. Enkele kleine studies bij patiënten met epilepsie laten con­ flicterende resultaten zien, met als enige noemenswaardige effect dat het middel NREM stadium 1 lijkt te bevorderen (Jain en Glauser 2014). Ook van valproïnezuur zijn er aanwijzingen dat het middel de expressie van diverse klokgenen beïnvloedt (Dallaspezia 2015). In diverse kleine studies bij gezonde vrijwilligers en epilepsiepatiënten werd bij carbamazepine een kortere slaaplatentie en vermindering in arousals gevonden, alsook een toegenomen slaapefficiëntie, SWS en totale slaapduur (Jain en Glauser 2014). De effecten op REM-slaap zijn niet heel consistent; overwegend wordt een reductie van het percentage REM-slaap beschreven. Lamotrigine staat niet bekend om het optreden van slaperigheid, sterker nog: in de klinische praktijk is een verstoring van de slaap juist een bijwerking waar rekening mee gehouden moet worden. In de weinige studies die het effect van lamotrigine op de slaap bij epilepsiepatiënten beschrijven, wordt een toegenomen percentage REM-slaap en NREM stadium 2, en een afname van SWS gerapporteerd (Jain en Glauser 2014). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Stemmingsstabilisatoren spelen geen directe rol in de behandeling van insomnie, maar hebben in de behandeling van de bipolaire stoornis indirect invloed op slaapstoornissen die gepaard gaan met manische en depressieve episoden. Daarnaast zijn met name valproïnezuur en carbamazepine onderzocht als substitutiebehandeling bij de afbouw van langdurig gebruik van benzodiazepine-agonisten om ontwenningsverschijnselen en rebound-insomnie te verminderen, zie verder 7 par. 19.9. z Conclusie

De effecten van stemmingsstabilisatoren op de slaap zijn beperkt onderzocht. De middelen hebben geen plaats in de behandeling van slaapstoornissen zonder comorbide bipolaire stoornis. Met name lithium beïnvloedt het circadiane ritme, hetgeen mogelijk bijdraagt aan het stemmingsstabiliserende effect.

19

438

M. van Veen et al.

Stemmingsstabilisatoren: adviezen voor de praktijk 5 Valproïnezuur en carbamazepine hebben vaak sedatie als bijwerking; inname in de avond heeft dan de voorkeur. 5 Lamotrigine lijkt eerder agitatie en slapeloosheid te geven dan sedatie. Inname in de ochtend geeft minder kans op slaapverstoring.

19.7  Stimulantia

Stimulantia is een verzamelnaam voor een brede groep middelen met een algeheel stimulerend effect, waartoe diverse farmaca, maar ook bijvoorbeeld cocaïne, behoren. Wat betreft hun plaats in psychiatrische behandeling zijn methylfenidaat en dexamfetamine het meest bekend en deze worden hieronder besproken. In Nederland zijn beide middelen geregistreerd voor de behandeling van kinderen en adolescenten met ADHD, en voor degenen die met deze medicatie na het 18e jaar doorbehandeld worden. Voor volwassenen worden deze middelen ook off-label ingezet bij de behandeling van ADHD. Atomoxetine en modafinil worden beschouwd als een groep overige psychostimulantia. Vanwege het indicatiegebied en de deels overeenkomstige werking worden deze middelen ook hier besproken. Atomoxetine is geïndiceerd voor de behandeling van ADHD bij kinderen en volwassenen. Modafinil is geïndiceerd voor de behandeling van narcolepsie, en wordt ook off-label gebruikt bij de behandeling van ADHD. z Werkingsmechanisme

19

Stimulantia verhogen de dopaminerge transmissie in diverse hersengebieden (Faraone 2018). Het belangrijkste werkingsmechanisme is de blokkade van de heropname van dopamine via de dopaminetransporter. Hoewel er ook enige serotonerge en aanzienlijke noradrenerge stimulatie (ook door heropnameremming) is, wordt de dopaminetransporter gezien als het centrale aangrijpingspunt (Brown et al. 2012). De toename van zowel dopaminerge als noradrenerge transmissie kan leiden tot centrale effecten, zoals agitatie, angst, verwardheid en bewegingsstoornissen. Daarnaast is vaak sprake van maag-darmklachten. Door de sterk belonende prikkel, het verhogen van stemming en zelfvertrouwen, dragen dergelijke middelen ook een aanzienlijk risico op verslaving (Schierenbeck et al. 2008; España et al. 2011). De meer perifere noradrenalineverhoging geeft vooral autonome bijwerkingen, zoals tremor, tachycardie en hypertensie. Er zijn wat nuanceverschillen in de werkingsmechanismen tussen de middelen; bij amfetaminen vindt bijvoorbeeld zowel heropnameremming als een versterkte presynaptische afgifte van dopamine plaats, bij methylfenidaat is sprake van heropnameremming van dopamine en noradrenaline, alsook enig 5-HT1a-agonistisch effect (España et al.2011; Faraone 2018). Het werkingsmechanisme van modafinil is complexer; naast dopamineheropnameremming is er sprake van enige beïnvloeding van zowel histaminerge, noradrenerge, serotonerge en GABA-erge neurotransmissie (Thorpy en Bogan 2020). Atomoxetine remt selectief de heropname van noradrenaline.

439 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Effecten op de slaap

Stimulantia induceren op een krachtige manier alertheid. Ze doen dat via meerdere wegen: namelijk door toegenomen dopaminerge, noradrenerge en serotonerge acti­ viteit in hersengebieden die waak bevorderen en daaraan gekoppeld juist remming van activiteit van hersengebieden die een slaapbevorderende functie hebben (Brown et al. 2012). Wat betreft de slaap leiden deze effecten tot een langere slaaplatentie, kortere totale slaapduur en verminderde slaapefficiëntie. Stimulantia kunnen dus insomnie veroorzaken en versterken. Bij gebruik van grote hoeveelheden stimulantia wordt het vermogen om te slapen sterk geremd, waarbij ook gedurende meerdere nachten de slaap kan worden overgeslagen. Verder zijn er steeds meer aanwijzingen dat stimulantia invloed uitoefenen op de circadiane ritmiek, bijvoorbeeld door veranderingen in de expressie van klokgenen (Coogan et al. 2019). Voor atomoxetine zijn de meldingen van slapeloosheid minder frequent dan die van de stimulantia. Indien wel aanwezig lijken deze vooral samen te hangen met een vertraagde metabolisatie van het middel (Wynchank et al. 2017). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Vanwege het slaapverstorende effect hebben stimulantia uiteraard geen plaats in de behandeling van insomnie. Het is voor optimale slaap belangrijk deze middelen overdag te doseren en goed te letten op de werkingsduur. Een uitzondering lijkt er te zijn voor patiënten met ADHD, bij wie een lage dosis van een stimulantium voor de nacht juist kan zorgen voor voldoende rust om in slaap te kunnen vallen en er tevens aanwijzingen zijn dat stimulantiagebruik overdag juist tot een verbetering van de nachtelijke slaap kan leiden (zie 7 H. 14). Vanwege het opwekkende effect worden stimulantia juist ingezet in de behandeling van overmatige slaperigheid overdag, in het bijzonder bij narcolepsie en idiopathische hypersomnie (zie 7 H. 6), maar bijvoorbeeld ook bij slaapapneu waarbij ondanks andere interventies sprake blijft van aanzienlijke slaperigheid overdag. Tot slot zijn er diverse gevalsbeschrijvingen van bruxisme als bijwerking van stimulantia, en worden ook nachtmerries af en toe gerapporteerd (Storebø et al. 2018). z Conclusie

Voor stimulantia is geen plaats in de behandeling van insomnie, omdat slapeloosheid een belangrijke bijwerking is van deze waakbevorderende middelen. Vanwege het opwekkende effect worden deze middelen juist ingezet bij diverse aandoeningen waarbij sprake is van overmatige slaperigheid overdag. Stimulantia: adviezen voor de praktijk 5 Wees alert op slaapproblemen bij het instellen van stimulantia. 5 Let op de werkingsduur om te lang doorwerken in de avond te voorkomen; deze kan per middel en per individu aanzienlijk verschillen. 5 Rebound (toename klachten door uitwerken van het middel) vlak voor inslapen werkt slapeloosheid in de hand.

19

440

M. van Veen et al.

19.8  Overige middelen

Er is een aantal middelen die (off-label) worden toegepast in de behandeling van slaapstoornissen of psychiatrische stoornissen die in het kader van het onderwerp van dit hoofdstuk relevant zijn om te bespreken. Allereerst worden twee middelen, geschaard onder antihistaminica, besproken. Vervolgens gaan we in op middelen met een melatonerge werking. Daarna worden enkele woorden gewijd aan het nog niet in Nederland verkrijgbare middel suvorexant, dat vanwege zijn unieke werking als orexine-antagonist interessant is. Na deze middelen wordt ingegaan op middelen die ingezet worden bij bepaalde slaapstoornissen, zoals de α-2-delta-liganden bij RLS, of bij specifieke slaapproblemen van bepaalde psychiatrische stoornissen, zoals α1-adrenerge blokkers en topiramaat bij herbelevingen en/of nachtmerries bij PTSS. 19.8.1  Antihistaminica

De middelen uit deze groep die in de psychiatrische praktijk off-label ingezet worden ten behoeve van slaapverbetering zijn met name promethazine en levomepromazine. Promethazine is geregistreerd als systemisch anthistaminicum bij de behandeling van allergische aandoeningen en reisziekte. Levomepromazine behoort eigenlijk tot de groep dopamine-antagonisten (FTK), maar heeft dusdanig sterke antihistaminerge effecten dat het middel hier besproken wordt. Het is geregistreerd voor de behandeling van matige tot hevige pijn bij niet-ambulante patiënten, en wordt eveneens off-label ingezet bij palliatieve sedatie. z Werkingsmechanisme

Promethazine en levomepromazine zijn fenothiazinederivaten met een zwak antipsychotisch effect en met een sterk H1-receptorblokkerend effect. Naast de sederende werking door H1-receptorblokkade hebben deze middelen anticholinerge eigenschappen door blokkade van muscarinereceptoren, met anticholinerge bijwerkingen als droge mond, obstipatie, accommodatiestoornissen, mictiestoornissen en cognitief dysfunctioneren. z Effecten op de slaap

19

Er is maar weinig wetenschappelijke literatuur die de effecten van antihistaminica op de slaap beschrijft. Promethazine lijkt in gezonde vrijwilligers en slechte slapers, gebaseerd op een tweetal oude studies (samengevat in Monti en Monti 2000), NREM stadium 2 wat te stimuleren en alleen in doseringen > 40 mg REM-slaap te onderdrukken. Problematisch is dat dergelijke eerste-generatie-H1-receptorantagonisten snel, vaak al binnen enkele dagen, tolerantie kunnen geven (Vander Griend en Anderson 2012). Reboundinsomnie is gerapporteerd bij het stoppen. Levomepromazine heeft inconsistente effecten op NREM-slaap, met name is zowel een toename van SWS als geen enkel effect gerapporteerd in gezonde vrijwilligers en patiënten met schizofrenie (Cohrs et al. 2008). Het lijkt geen REM-onderdrukkend effect te hebben, maar eerder een toename van de REM-slaapduur te bewerkstelligen. Er zijn tegengestelde resultaten voor de REM-slaaplatentie.

441 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Antihistaminica zijn middelen die al decennia beschikbaar zijn en lange tijd ingezet werden ten behoeve van slaapverbetering. Ze zijn maar zeer matig en methodologisch slecht onderzocht voor dit doeleinde, en lijken snelle gewenning te kunnen geven. De Europese richtlijn adviseert om antihistaminica niet voor te schrijven voor insomnie, vanwege het gebrek aan voldoende en kwalitatief goede evidentie (Riemann et al. 2017). Er is in de praktijk in principe geen ruimte voor off-labelgebruik en de clinicus dient dit slechts te overwegen als er geen alternatieven zijn. Daarbij zijn de anticholinerge bijwerkingen van promethazine en levomepromazine erg nadelig, wat maakt dat de middelen bij ouderen vermeden dienen te worden. 19.8.2  Melatonerge middelen

Melatonine met verlengde afgifte In Europa is één melatoninepreparaat met verlengde afgifte met de dosering van 2 mg (Circadin) geregistreerd voor de behandeling van insomnie bij ouderen ( ≥ 55  jaar). z Werkingsmechanisme

Het werkingsmechanisme is vergelijkbaar met endogeen geproduceerd melatonine. Voor de beschrijving van wat melatonine doet in het lichaam en voor de ­slaap-waakregulatie wordt verwezen naar 7 H. 7. z Effecten op de slaap

Het melatoninepreparaat met verlengde afgifte is gericht onderzocht in ouderen, vanwege de aanname dat de endogene melatonineproductie afneemt met de leeftijd. In vier gerandomiseerde gecontroleerde studies, die echter niet alle onafhankelijk van de producent werden uitgevoerd, verminderde het melatoninepreparaat de symptomen van insomnie bij oudere patiënten (Atkin et al. 2018). Met name werden effecten op objectieve slaaplatentie en subjectieve slaapkwaliteit gezien. De klinische relevantie van deze bevindingen wordt echter in twijfel getrokken (Sateia et al. 2017). Bij jongere patiënten is er geen effect aangetoond (Wade et al. 2010). Een lage endogene melatonineproductie blijkt niet voorspellend voor het effect op de slaaplatentie (Wade et al. 2010). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Behandeling van insomnie met melatonine wordt niet aanbevolen in de Europese richtlijn (Riemann et al. 2017), vanwege de controversiële onderzoeksresultaten. Ook zijn de bijwerkingen niet goed in meta-analyses onderzocht (Sateia et al. 2017). Echter, melatonine heeft wel de reputatie van een ‘natuurlijk’ slaapmiddel. Bij ouderen kan dit in combinatie met extra last van bijwerkingen van andere middelen (zoals valneiging bij benzodiazepine-agonisten) de behandelaar toch doen bewegen het immers ook daarvoor geregistreerde verlengde-afgiftepreparaat voor te schrijven. In de voorschrijversinstructie voor verlengde-afgiftemelatonine staat dat gebruikers het 1–2 uur voor het slapengaan moeten nemen, voor een duur van maximaal dertien weken (FTK). De meest relevante bijwerking is hoofdpijn.

19

442

M. van Veen et al.

Ramelteon Dit medicijn is in Europa niet toegelaten wegens onvoldoende langetermijnonderzoek en geen evidentie dat het andere effecten zou hebben dan melatonine zelf. In de Verenigde Staten is het wel beschikbaar. We noemen het op deze plek slechts kort. z Werkingsmechanisme

Ramelteon is een agonist voor de MT1- en MT2-receptor, met een drie tot zestien keer sterkere bindingsaffiniteit dan melatonine (Atkin et al. 2018). z Effecten op de slaap

Ramelteon liet in studies een significante verkorting van de slaaplatentie zien, maar het aantal minuten dat studiedeelnemers sneller in slaap vielen varieerde van enkele tot iets meer dan 10 minuten. De klinische relevantie is beperkt (Sateia et al. 2017). Effecten op andere aspecten van insomnie, zoals wakker worden na het inslapen, slaapefficiëntie, te vroeg ontwaken en totale slaapduur, zijn minimaal tot afwezig. In een grote multicenterstudie bij insomniepatiënten bleek 8 mg ramelteon dagelijks ingenomen gedurende twaalf weken een duidelijke afname in de insomnieklachten te bewerkstelligen (Uchiyama et al. 2019). Hoewel er behoorlijke beperkingen zijn aan deze studie, zoals het ontbreken van een controleconditie en mogelijke bias bij patiëntselectie, suggereert het wel een effect op de subjectief ervaren insomniesymptomen. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Vanwege het milde bijwerkingenpatroon wordt ramelteon genoemd als mogelijk geneesmiddel voor insomnie (Sateia et al. 2017), maar de Europese richtlijn voor insomniebehandeling ondersteunt het voorschrijven van melatonerge middelen voor insomnie niet (Riemann et al. 2017). 19.8.3  Suvorexant

Het relatief nieuwe middel suvorexant is in de Verenigde Staten geregistreerd voor de behandeling van insomnie. In Nederland is dit middel nog niet verkrijgbaar. z Werkingsmechanisme

19

Orexine-antagonisten vormen een veelbelovende groep medicijnen, vanwege het feit dat hun unieke effecten zowel voor het behandelen van slapeloosheid als van verslaving, obesitas en dwangmatig gedrag van belang kunnen zijn. Suvorexant is een zogenaamde selectieve, duale orexinereceptor-antagonist. Via blokkade van de ­OX1-receptor wordt de dopaminerge transmissie in het beloningscircuit gemoduleerd, terwijl via blokkade van de OX2-receptor een verlaging van histaminerge activiteit in de hypothalamus plaatsvindt (Stahl en Morrisette 2016). Omdat er geen directe GABA-stimulatie plaatsvindt, wordt gesuggereerd dat er minder risico’s zijn als het gaat om bijwerkingen en tolerantie. Toch zijn er, naast slaperigheid en vermoeidheid, meldingen van narcolepsie-achtige symptomen en ook toegenomen suïcidale ideaties (Hassinger et al. 2020).

443 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

z Effecten op de slaap

Bij gezonde proefpersonen werd bij hogere doseringen (50 en 100 mg) een duidelijk slaapbevorderend effect gezien; een kortere slaaplatentie, verbetering van het doorslapen en een hogere slaapefficiëntie gemeten met polysomnografie. Bij een lage dosis (10 mg) was alleen sprake van een verbetering van het doorslapen. Er werden geen grote veranderingen gevonden betreffende bijvoorbeeld het percentage slow wave sleep (Sun et al. 2013). De hogere doseringen gaven aanzienlijke hang-overeffecten. Bij patiënten met insomnie werd in lage doseringen (10–20 mg) vooral een verbetering van het doorslapen gezien (zowel objectief als subjectief) (Sateia et al. 2017). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Diverse onderzoeken tonen aan dat suvorexant de slaap kan verbeteren. Het middel is inmiddels opgenomen in de Amerikaanse richtlijnen voor behandeling van insomnie, al is de evidentie van lage kwaliteit (Sateia et al. 2017). Het lijkt een wat sterker effect te hebben op doorslapen dan op het inslapen, met name in de relatief lage doseringen waarvoor het middel is goedgekeurd. De resultaten zijn niet zoveel beter dan die van kortwerkende benzodiazepine-agonisten (Hassinger et al. 2020). Er zijn bij hogere doseringen na enkele maanden behandeling wel degelijk reboundeffecten gezien na het staken van suvorexant. Ook zijn er zorgen om negatieve effecten op de rijvaardigheid en stemming; zie bijvoorbeeld een kritisch betoog van Kripke (2015). 19.8.4  Αlpha-2-delta-liganden: gabapentine en pregabaline

Gabapentine is een tweede-generatie-anti-epilepticum. Het is geregistreerd voor epilepsie met partiële aanvallen, met of zonder secundaire generalisatie, en voor neuropathische pijn. Pregebaline heeft eveneens een anti-epileptische werking, en is daarnaast geregistreerd voor de behandeling van neuropathische pijn en gegeneraliseerde angststoornis. z Werkingsmechanisme

Gabapentine en pregabaline zijn qua structuur verwant aan GABA, maar grijpen niet aan op de GABA-receptor. Gabapentine en pregabaline binden aan de ­α2-delta-subeenheid van de spanningsafhankelijke calciumkanalen. Dit zijn eiwitstructuren die aanwezig zijn door het gehele centrale zenuwstelsel, maar ook in spierweefsel en botten. Gabapentine en pregabaline staan wel bekend als α-2-deltaliganden. Door binding aan de α-2-delta-subeenheden van de calciumkanalen beïnvloeden deze middelen de influx van calciumionen en de daaropvolgende neurotransmitterrelease. De α-2-delta-liganden worden verondersteld de glutamaatrelease van hyperexcitatoire neuronen te verminderen. Bij de inzet van gabapentine of pregabaline als pijnmedicatie is de aanname dat deze middelen de respons op het niveau van de dorsale hoorn in het ruggenmerg, in reactie op perifere stimuli, verminderen. De verminderde spinale neuronale activiteit zou een verklaring kunnen zijn voor de afgenomen spontane en opgewekte activiteit in de amygdala (Patel en Dickenson 2016). Populair gezegd zorgen deze middelen dat overprikkelde zenuwen tot rust komen.

19

444

M. van Veen et al.

z Effecten op de slaap

Een kleine klinische trial bij patiënten met insomnie toonde aan dat, na een instelperiode van drie tot vijf weken, op een gemiddelde dosering van 540 mg gabapentine (range 200–900 mg) de slaapefficiëntie verbeterde, deelnemers minder vaak wakker werden en meer NREM stadium 3 hadden (Lo et al. 2010). De slaaplatentie was echter niet veranderd. Ook op REM-slaap werden geen effecten gezien. Studies in patiënten met insomnie als comorbiditeit lieten een meer diffuus beeld zien (Atkin et al. 2018). Bijvoorbeeld, in een groep patiënten met een alcoholprobleem had gabapentine geen effect op de slaap, maar leidde het wel tot een lagere relapse in ernstig drankgebruik (Brower et al. 2008). Pregabaline is niet onderzocht in patiënten met primaire insomnie. Studies naar de effecten van pregabaline op de slaap van patiënten met neuropathische pijn of fibromyalgie laten zien dat pregabaline (dosering van 150–600 mg) de totale slaaptijd, slaaplatentie en slaapefficiëntie verbeteren, het aantal keer wakker worden na inslapen verminderen en de slow-wave-sleepduur vergroten (Roth et al. 2014). Bij ­RLS-patiënten werd gezien dat bij gebruik van pregabaline niet alleen de RLS-klachten en PLM-index verminderden, maar ook een vermindering van NREM stadium 1 en een toename van slow-wave sleep (Roth et al. 2014). Concluderend is een belangrijk effect van zowel gabapentine als pregabaline dat ze slow wave sleep stimuleren. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

19

De inzet van pregabaline en gabapentine in de slaapgeneeskunde vindt vooral plaats bij de behandeling van RLS/PLMD. De middelen verbeteren RLS-symptomen en subjectieve slaap (Peckham et al. 2018; Trenkwalder 2018). De middelen bieden het voordeel dat ze, in tegenstelling tot de dopamine-agonisten die bij RLS worden ingezet, minder risico op augmentatie geven (zie ook 7 H. 9). Er zijn overwegingen om de α-2-delta-liganden daarom eerder, mogelijk zelfs als eerste stap, in te zetten voor RLS (Salminen en Winkelmann 2018). Echter, er zijn geen vergelijkende studies op de lange termijn. Daarnaast worden de α-2-delta-liganden bij RLS off-label ingezet. Deze redenen maken het ingewikkeld definitieve conclusies te trekken over de juiste plaatsing en inzet van α-2-delta-liganden bij RLS. De gebruikte doseringen bij RLS zijn 300–1.200 mg gabapentine, en 75–300 mg pregabaline. Aangezien de Tmax van beide middelen rond de 2 uur is, is het advies indien de middelen worden ingezet voor slaapverbetering, het grootste deel van de totale dagdosis 1–3 uur voor bedtijd te geven. Pregabalinegebruik kan wel milde slaperigheid overdag geven, voor gabapentine lijkt dit een minder relevante bijwerking (Atkin et al. 2018). Voor de behandeling van insomnie is de evidentie voor beide middelen (nog) beperkt. Slapeloosheid bij de gegeneraliseerde angststoornis en bij fibromyalgiepatiënten kan door pregabaline verminderd worden (Holsboer-Trachsler en Prieto 2013; Russel et al. 2009). Enkele kleine studies geven aanwijzingen dat gabapentine nachtmerries en flashbacks bij PTSS kunnen verlichten. Voor gabapentine zijn er inmiddels wel aanwijzingen dat het middel mogelijk verslavend zou kunnen zijn en misbruik een risico is (Vickers-Smith et al. 2020). Gezien het vergelijkbare werkingsmechanisme van pregabaline zal dat hiervoor vermoedelijk ook gelden. De behandelaar dient hier alert op te zijn.

445 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

19.8.5  Selectieve α1-adrenerge blokkers

Selectieve α1-adrenerge blokkers (zoals doxazosine, prazosine) zijn middelen die geregistreerd zijn voor de behandeling van hypertensie en benigne prostaathyperplasie. z Werkingsmechanisme

Selectieve α1-adrenerge blokkers binden als antagonist aan de postsynaptische ­α1-receptor. Dit zorgt in het vaatstelsel voor vaatverwijding en beïnvloedt de tonus van het spierweefsel van de prostaat, waardoor de urinestroom bevorderd wordt. De selectieve α1-adrenerge blokkers binden ook aan receptoren in het centrale zenuwstelsel en zorgen daardoor voor een afname van de noradrenerge neurotransmissie. z Effecten op de slaap

De gegevens van de invloed van selectieve α1-adrenerge blokkers op de slaap komen vooral voort uit onderzoek naar de effecten van prazosine in patiënten met PTSS. Dit is een selectieve α1-adrenerge antagonist die in Nederland niet goed verkrijgbaar is. Een studie in PTSS-patiënten laat zien dat prazosine de totale slaaptijd verlengt, de REMslaapduur doet toenemen en de REM-slaaplatentie vermindert (Taylor et al. 2008). In tegenstelling tot placebo, leidde het tot een afname van nachtmerries. Er zijn diverse studies die eenzelfde effect op nachtmerries hebben gevonden. Gebruik van prazosine leidt in PTSS-patiënten tot een betere subjectieve slaapkwaliteit en afname van PTSSsymptomen (zowel ’s nachts als overdag) (zie voor meta-analyse, Kachatryan et al. 2016). De meeste studies zijn gedaan in mannelijke veteranen. Hoe generaliseerbaar de resultaten zijn, is onderwerp van discussie. Een studie in een grote groep veteranen (N = 304), verschenen na bovengenoemde meta-analyse, is wat teleurstellend. Er werd geen enkel effect van prazosine gevonden op de ernst en frequentie van nachtmerries, de slaapkwaliteit en het algeheel functioneren van de deelnemers (Raskind et al. 2018). Desondanks wordt, gebaseerd op klinische expert opinions, het middel nog wel steeds geadviseerd als een belangrijke medicatiestap voor PTSS-patiënten (zie 7 H. 13). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

De selectieve α1-adrenerge blokkers worden toenemend als eerste of tweede medicamenteuze stap bij PTSS en daaraan gerelateerde slaapproblemen ingezet (Vermetten 2017; Morgenthaler et al. 2018). In Nederland is doxazosine een goed alternatief voor prazosine. Doxazosine is wel goed verkrijgbaar, in tabletten van 4 mg of 8 mg. Een mogelijk voordeel van doxazosine boven prazosine is de veel langere halfwaardetijd (15–22 uur voor doxazosine versus 2–3 uur voor prazosine), wat doxazosine wellicht geschikter maakt om ook de klachten van PTSS overdag te behandelen (Richards et al. 2018). Daarnaast heeft doxazosine een Tmax van 2–3 uur na inname en prazosine van 1 uur. Aangezien de dromen vooral in de REM-slaap voorkomen, dus vooral in het tweede deel van de nacht, zou dit mogelijk ook pleiten voor een betere werkzaamheid van doxazosine. Daarnaast leidt eenmaal per dag kunnen doseren vermoedelijk tot een betere therapietrouw (Smith en Koola 2016). Doxazosine geeft mogelijk wel meer bijwerkingen, zoals slaperigheid en duizeligheid, zelfs leidend tot stoppen van gebruik (Richards et al. 2018). Omdat het een bloeddrukverlager is, is het belangrijk deze goed te controleren bij het instellen. Er zijn enkele aanwijzingen dat het effect al in de eerste twee weken na gebruik zichtbaar wordt. Voor patiënten met primaire insomnie

19

446

M. van Veen et al.

zijn er, voor zover wij hebben kunnen vinden, nog geen goede studies beschikbaar. ­Off-labelgebruik van α1-adrenerge blokkers zou mogelijk in deze groep ook zinvol kunnen zijn, omdat veel insomniepatiënten verhoogde noradrenalineniveaus in hun serum hebben (Krystal 2015). Voor de Nederlandse praktijk is ons inziens het volgende advies het meest passend: bij de wens om traumagerelateerde nachtmerries bij patiënten met PTSS te verminderen kan off-label doxazosine (4 mg of 8 mg) ingezet worden. De bloeddruk dient bij instellen gemonitord worden. Zie ook 7 H. 13. 19.8.6  Topiramaat

Topiramaat is geregistreerd voor de behandeling van epilepsie en als profylaxe voor migraine. z Werkingsmechanisme

Waarschijnlijk berust de werking zowel op een blokkade van spanningsafhankelijke natrium- en calciumkanalen in het zenuwweefsel als op een remmende werking op GABA-uitstoot (Ostadhadi et al. 2016). Ook heeft het een zwakke antagonerende werking op een bepaald subtype glutamaatreceptor, vermoedelijk de NMDA-receptor, maar suggesties zijn er ook voor de AMPA- of kainaatreceptor (Ostadhadi et al. 2016). Topiramaat remt verder carboanhydrasen, enzymen betrokken bij de omzetting van koolstofdioxide in bicarbonaat en is als zodanig relevant voor de pH-balans. De carboanhydrasen zijn betrokken bij het genereren van GABA-gemedieerde depolarisaties en als zodanig is deze carboanhydrasen-remming van topiramaat dus mogelijk bijdragend aan het effect van topiramaat op het GABA-erge systeem. Een verminderde eetlust met gewichtsverlies, duizeligheid en misselijkheid zijn bekende bijwerkingen van topiramaat. z Effecten op de slaap

Er zijn geen goede studies gedaan naar de effecten van topiramaat op de slaap. Slapeloosheid lijkt een weinig voorkomende bijwerking. z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

19

De inzet van topiramaat bij slaapstoornissen is off-label en niet goed onderbouwd. In de praktijk wordt het ingezet bij traumagerelateerde nachtmerries. Topiramaat liet in enkele open klinische studies en een gerandomiseerde, placebogecontroleerde studie bij patiënten met PTSS zien dat het in belangrijke mate herbelevingen en nachtmerries kan verminderen. Het werd dan gebruikt in een dosering van 50–200 mg, waarbij de meeste patiënten rond de 100 mg uitkwamen (Berlant en Van Kammer 2002; Yeh et al. 2011). Topiramaat wordt bij slaapproblemen bij PTSS overigens niet geadviseerd als eerste-keuzebehandeling. Bij voorkeur wordt, afhankelijk van de symptomen, eerst behandeling met mirtazapine, trazodon, doxazosine en/of een atypisch antipsychoticum ingezet (Vermetten 2017; zie ook 7 H. 13).

447 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

19.8.7  Clonidine

Clonidine is geregistreerd voor de behandeling van hypertensie, menopauzale opvliegers en als hulpmiddel bij de onttrekking van opiaten. Het wordt in de psychiatrie off-label ingezet, onder andere bij ADHD, Gilles de la Tourette en PTSS (Nagay 2016). z Werkingsmechanisme

Clonidine werkt als een presynaptische niet-selectieve α2-agonist. Het bindt zowel aan de α2A-, α2B-, en α2C-receptoren. Agonistische binding aan de α2-receptoren vermindert de uitstoot van noradrenaline vanuit de presynaptische neuronen in de synapsspleet. Een verminderde release van noradrenaline in de prefrontale cortex, waar vooral α2A-receptoren aanwezig zijn, wordt gelinkt aan het effect van clonidine bij ADHD (Nguyen et al. 2014). De α2B-receptor is met name in de thalamus aanwezig en wordt gelinkt aan sedatie. De α2C-receptor is vooral aanwezig in de locus coeruleus en binding daaraan leidt tot het hypotensieve effect van clonidine en draagt ook nog bij aan sedatie (Nagay 2016). Clonidine bewerkstelligt ook indirecte effecten op serotoninereceptoren en verhoogt de hoeveelheid GABA. z Effecten op de slaap

Clonidine heeft een dosisafhankelijk effect op de slaaparchitectuur: in lage doseringen bevordert het REM-slaap en onderdrukt het NREM-slaap, in hogere doseringen onderdrukt het REM-slaap en bevordert het NREM-slaap (Miyazaki et al. 2004). Een hypothese voor dit verschil is dat clonidine in lage dosering alleen presynaptisch in de locus coeruleus werkt, maar in hogere doseringen mogelijk ook postsynaptisch aan ­α2-receptoren bindt en dat binding aan deze receptoren in een deel van het mediodorsale pontiene tegmentum bijdraagt aan een remmend effect op de REM-slaap (Crochet en Sakai 1999; Miyazaki et al. 2004). z Plaats in de behandeling van slaapstoornissen

Clonidine is niet geregistreerd voor behandeling van slaapstoornissen of psychiatrische stoornissen. Bij bepaalde specifieke slaapstoornissen laat clonidine een therapeutisch effect zien; zo vermindert het bijvoorbeeld bruxisme met ruim 60 % (Huynh et al. 2006). Ouders van kinderen met ADHD rapporteerden minder slaapproblemen van hun kinderen bij clonidinegebruik (Barret et al. 2013). Daarnaast zijn er aanwijzingen uit case series reports dat clonidine voor de nacht bij patiënten met PTSS de nachtmerriefrequentie kan verminderen (Morgenthaler et al. 2018). 19.9  Afbouwen van slaapbevorderende medicatie

In de voorgaande paragrafen is beschreven welke psychofarmaca ingezet zouden kunnen worden bij de behandeling van slaapproblemen. In de klinische praktijk komt het echter vaak voor dat patiënten al langere tijd een of meerdere middelen gebruiken die oorspron­ kelijk bedoeld waren om de slaap te verbeteren. In hoeverre tolerantie of afhankelijkheid zijn opgetreden en wat de nog bestaande effecten zijn, verschilt sterk per middel en per individuele patiënt. Dat geldt ook voor de eventueel ervaren nadelige effecten en bijwerkingen. De wens en noodzaak tot het afbouwen van medicatie, maar ook de timing ervan,

19

448

M. van Veen et al.

verdienen dan ook zorgvuldige afweging. In ieder geval lijkt afbouw wenselijk bij ouderen en bij mensen die nog niet eerder psychologische behandeling van hun slaapprobleem hebben gehad. In de klinische praktijk kan het echter een behoorlijke uitdaging zijn patiënten daartoe te motiveren. Naast de mogelijke lichamelijke afhankelijkheid speelt psychologische afhankelijkheid een grote rol; zoals angst voor reboundinsomnie en negatieve bekrachtiging (‘zonder pil kan ik niet slapen’). Hiertegenover staat dat veel patiënten niet goed op de hoogte zijn van de negatieve consequenties van het gebruik van dergelijke middelen. Goede voorlichting over normale slaap, de verschillende effecten van medicatie daarop, en mogelijke bijwerkingen kan voor veel patiënten helpen de afweging te maken om volledig, gedeeltelijk of niet af te bouwen. Er is weinig systematisch langetermijnonderzoek naar aanhoudende negatieve effecten na afbouwen van slaapmedicatie (Cosci en Chouinard 2020). 19.9.1  Afbouwen van benzodiazepine-agonisten bij insomnie

Wat betreft het langdurig gebruiken van benzodiazepine-agonisten is uit onderzoek vrij duidelijk gebleken dat dit gepaard gaat met grote gezondheidsrisico’s (Baandrup et al. 2018) en dat de effectiviteit bij chronische insomnie heel matig is (Mazza et al. 2014; Sivertsen et al. 2009). Daarnaast is bekend dat er diverse nadelige effecten zijn op de kwaliteit van de slaap, vooral de onderdrukking van de diepere slaap (Manconi et al. 2017). Goede uitleg over dit laatste aspect is vaak een belangrijke eyeopener voor patiënten. Er zijn diverse onderzoeken naar mogelijkheden tot afbouw van benzodiazepineagonisten. In 7 H. 16 zijn de gangbare methoden beschreven bij benzodiazepine-afhankelijkheid in algemene zin, dus niet specifiek voor patiënten met slaapproblemen. Er zijn uitgebreide reviews over dit onderwerp, zoals die van Baandrup et al. (2018) en Darker et al. (2015). Geleidelijke afbouw, over weken of maanden, is de meest gebruikte en goed onderbouwde methode. Omzetten van meerdere middelen naar één (dosisequivalent) middel is niet noodzakelijk, per middel kan geleidelijke verlaging plaatsvinden. Acuut staken van een benzodiazepine-agonist leidt in onderzoek dus niet tot betere uitkomsten, maar kan in individuele gevallen wel een mogelijkheid zijn. Of hiervoor gekozen wordt, zal sterk afhangen van de wens en draagkracht van de patiënt, het betreffende middel en de duur en dosering van het gebruik. Het is lastig te voorspellen hoeveel ontwenning, in het bijzonder reboundinsomnie, zal optreden; nauwgezette begeleiding is dus wel een voorwaarde. Een andere mogelijkheid bij afbouwen die wel wordt beschreven, is intermitterend gebruik, bijvoorbeeld om de dag. Voor middelen met een relatief korte halfwaardetijd, zoals bij middelen ingezet voor de slaap meestal het geval is, kan dat om de dag tot reboundinsomnie leiden. De vraag is of de psychologische afhankelijkheid hiermee verminderd of juist in stand gehouden wordt. Ook hier zal de keuze voor intermitterend gebruik, bijvoorbeeld in de laatste stadia van afbouwen, afhangen van het gebruikte middel, de duur van het gebruik en de wens en draagkracht van de patiënt.

19

z Gecombineerde afbouw met CGT-i

Indien de oorspronkelijke klachten vooral insomnie betroffen, wordt een gecombineerde interventie van CGT-i en geleidelijke afbouw aangeraden (Riemann et al. 2017). Dit ligt voor de hand, omdat onder andere de gedragsveranderingen bij CGT-i

449 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

al snel tot verbetering van de slaap kunnen leiden. In de cognitieve therapie kunnen negatieve cognities met betrekking tot afbouwen van medicatie worden besproken. Zo worden de psychologische en farmacotherapeutische behandeling geïntegreerd. De angst voor verslechtering van de slaap door afbouw is reëel, maar kan met onderbouwing genuanceerd worden. Geleidelijke afbouw over twee weken laat in onderzoek inderdaad een verslechtering van subjectieve en objectieve slaapparameters zien. Echter, na deze twee weken herstellen belangrijke parameters, zoals slow wave sleep, en wordt een verbeterde slaapkwaliteit ervaren (Poyares et al. 2004). Het risico op reboundinsomnie (en -angst) is gerelateerd aan de halfwaardetijd van de betreffende benzodiazepine-agonisten; hoe korter de halfwaardetijd, hoe groter het risico op rebound (Cosci en Chouinard 2020). Afbouwen met regelmatige begeleiding van een behandelaar over een langere periode van enkele maanden lijkt succesvol, met goede langetermijnresultaten over meerdere jaren, zie bijvoorbeeld Vicens et al. (2016). Opvallend genoeg werden er in dit onderzoek geen duidelijke verbeteringen gevonden op de subjectieve slaapkwaliteit en stemmingsklachten na het staken van ­benzodiazepine-agonisten. Enerzijds is dit gunstig, omdat het richting de patiënt kan bevestigen dat het staken niet met een verslechtering gepaard gaat. Anderzijds, zou op basis van de werking van benzodiazepine-agonisten verwacht kunnen worden dat na het stoppen de slaap wat in kwaliteit zou kunnen verbeteren. Op korte termijn (drie maanden) is de combinatie van CGT-i met graduele afbouw effectiever dan afbouw zonder CGT-i (Takaesu et al. 2019). Dat geldt zowel voor de reductie in medicatiegebruik als voor het verminderen van insomnieklachten. Op langere termijn is dit effect minder duidelijk, vooral door het ontbreken van voldoende lange follow-up in de geïncludeerde studies. Het lijkt wenselijk dat er meerdere maanden na de afbouw herhaalde (booster-)CGT-i-sessies gepland worden, zowel vanwege de chroniciteit van insomnie als het blijvend ondersteunen van medicatievrije behandeling. Een studie waarin CGT-i in combinatie met zolpidem vergeleken wordt met CGT-i in combinatie met afbouw van zolpidem, laat zien dat op termijn van twee jaar de uitkomsten betreffende insomnie beter zijn als medicatie afgebouwd wordt ­(Beaulieu-Bonneau et  al. 2017). Overigens, bij insomniepatiënten die langdurig slaapmedicatie gebruiken maar geen effect meer ervaren, laat additie van CGT-i zien dat de slaapklachten verbeteren, maar dat er geen effect is op het eventueel succes van afbouwen (Ayabe et al. 2018). Er zijn verder enkele studies over andere interventies, zoals zelfhulp, mindfulness of fysieke inspanning, tijdens afbouwen. Deze zijn echter nog onvoldoende van omvang om op het niveau van een systematische review te worden geëvalueerd (Takaesu et al. 2019). Een recente pilotstudie, voorbereidend op een grotere RCT, onderzocht in hoeverre geblindeerd afbouwen (blind tapering) van benzodiazepine-agonisten haalbaar is (Fung et al. 2019). Het idee is dat door de blindering mogelijke negatieve verwachtingen rondom ontwenning worden verminderd, wat de kans op geslaagde afbouw verhoogd. De eerste resultaten zijn veelbelovend; alle vijf deelnemers hebben met een geblindeerd individueel schema de medicatie afgebouwd, onder begeleiding van ­CGT-i, met verbetering van zowel insomnie- als depressieve symptomen. In algemene zin valt het gebruik van taperingstrips in individuele gevallen zeker te overwegen. Deze maken het mogelijk om over een langere periode met zeer geleidelijke stappen af te bouwen, zeker ook bij middelen die slecht deelbaar zijn in de vorm waarin ze geleverd worden. Taperingstrips worden vooralsnog meestal niet vergoed, dus de mogelijkheden tot gebruik zijn voor veel patiënten beperkt.

19

450

M. van Veen et al.

z Substitutiebeleid

Het ligt voor de hand dat nagedacht wordt over mogelijke substitutie met alternatieve medicatie; ofwel als blijvende vervanging, ofwel tijdens tapering van benzodiazepine-agonisten om eventuele reboundinsomnie te verminderen. Zeker ­ gezien de in dit hoofdstuk beschreven farmaca met hun verschillende werkingsmechanismen zou het omzetten naar een ander middel, afgestemd op specifieke individuele klachten, helpend kunnen zijn. Er is voor langdurige afhankelijkheid van benzodiazepine-agonisten redelijk wat onderzoek naar vervangende middelen beschikbaar, zij het van matige kwaliteit (Baandrup et al. 2018). Fluyau et al (2018) geven een overzicht van vooral case reports en kleine studies naar (onder andere) propanolol, clonidine, lamotrigine, topiramaat, trazodon, valproaat, imipramine en flumazenil. Sommige middelen geven inderdaad mogelijk iets minder (rebound)insomnie, maar verminderen vaak niet de andere symptomen van ontwenning. Helaas wordt in veel studies niet specifiek gekeken naar reductie van insomnie. Carbamazepine is redelijk goed onderzocht en lijkt werkzaam, maar heeft een erg ongunstig bijwerkingenprofiel. Gabapentine en pregabaline lijken ook enigszins gunstig qua effecten op de slaap. Voor al deze suggesties geldt dat er nauwelijks systematisch onderzoek is, indien wel beschikbaar de evidentie van zeer lage kwaliteit is en dat er ook hier meestal niet specifiek naar insomnie wordt gekeken. Enkele studies zochten wel specifiek naar patiënten met insomnie, bijvoorbeeld bij ouderen die langdurig benzodiazepine-agonisten gebruikten (Puustinen et al. 2014). Tijdens gradueel afbouwen gedurende één maand, in combinatie met psychoso­ ciale begeleiding, werd additie van melatonine 2 mg (vertraagde afgifte) vergeleken met placebo. Er zat geen significant verschil in het aantal patiënten dat geslaagd had afgebouwd (67 % melatonine versus 85 % placebo), ook niet op langere termijn (Lähteenmäki et al. 2014). Indrukwekkend is dat negatieve cognitieve effecten nog tot maanden na het staken van benzodiazepine-agonisten aanhouden. Een meta-analyse waarin ook voorgaande studie is opgenomen, bevestigt dat melatonine geen meerwaarde lijkt te hebben in het geslaagd afbouwen van benzodiazepine-agonisten bij patiënten met insomnie (Wright et al. 2015). Of melatonine mogelijk wel de slaapkwaliteit verbetert, is niet helder; de gegevens hierover zijn methodologisch erg verschillend en niet consistent. Samenvattend: naar standaard van evidence-based werken kan substitutie voor afbouw van benzodiazepine-agonisten bij insomnie nog niet in richtlijnen worden aangeraden. De klinische praktijk blijft echter uitdagend en vraagt in individuele gevallen om een afgewogen inzet van medicatie, waarbij soms bovengenoemde middelen te overwegen zijn. 19.9.2  Afbouwen van overige middelen bij insomnie

19

Er is nauwelijks literatuur te vinden over het afbouwen van andere middelen dan de ­benzodiazepine-agonisten bij patiënten met insomnie. Denk aan off-labelmiddelen als trazodon, mirtazapine en quetiapine. Er zijn wel wat aanwijzingen dat er, met name voor de antihistaminerge effecten van bijvoorbeeld trazodon, tolerantie kan optreden (Vande Griend en Anderson 2012). In hoeverre bij afbouwen reboundinsomnie kan optreden, is niet goed bekend. Eventuele ontwenningsverschijnselen zullen sterk verschillen per type middel, dosis, duur van behandeling en de individuele patiënt. Dit vergt dan ook kennis

451 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

van de behandelaar met betrekking tot de eigenschappen van het specifieke middel. Voor bijvoorbeeld mirtazapine, trazodon en quetiapine worden diverse ontwenningsverschijnselen gemeld, zoals onrust, angst, prikkelbaarheid en slapeloosheid (Cosci 2020). Hierbij moet gemeld worden dat deze gegevens niet specifiek van toepassing zijn voor het off-labelgebruik in lage doseringen. Wellicht dat de afbouw van lagere doseringen iets makkelijker gaat, hoewel vanuit algemene uitgangspunten van afbouw van medicatie bekend is dat de laatste stappen vaak de moeilijkste zijn. De nog ervaren positieve effecten en mogelijke negatieve bijwerkingen, bijvoorbeeld op metabool of cognitief vlak, spelen een rol bij de afweging om al dan niet af te bouwen. In de praktijk blijkt vaak de psychologische afhankelijkheid net zo groot als bij benzodiazepine-agonisten: de angst niet zonder medicatie te kunnen slapen, negatieve gedachten over de impact van slecht slapen. Omdat deze aspecten eigenlijk niet verschillen van het proces bij benzodiazepine-agonisten lijkt tijdens afbouwen intensieve begeleiding, zo mogelijk parallelle behandeling met CGT-i, net zo essentieel als beschreven in 7 par. 19.9.1. 19.9.3  Afbouw van medicatie bij patiënten met psychiatrische

problematiek

Ook bij patiënten met psychiatrische aandoeningen moet gecombineerde afbouw met CGT-i overwogen worden en deze kan dan ook redelijk succesvol zijn. Echter, de doelen moeten in deze groep wellicht niet te hoog gesteld worden. Een kleine studie laat zien dat dergelijke patiënten, die langdurig slaapmedicatie gebruiken, weliswaar qua slaap kunnen profiteren van aanvullende CGT-i, maar de resultaten zijn meer bescheiden en het volledig afbouwen van medicatie lukt vaak niet (Taylor 2015). Het is wenselijk om CGT-i verder aan te passen aan patiënten met psychiatrische aandoeningen en specifieke modules toe te voegen om afbouw te begeleiden. De realiteit in de praktijk is helaas dat CGT-i niet altijd (direct) voorhanden is. Dan wordt er een groot beroep gedaan op de behandelaar die de betreffende patiënt intensief zal moeten begeleiden. 19.9.4  Conclusie

Voor een geslaagde afbouw van slaapbevorderende medicatie is de begeleiding essentieel: goede voorlichting over medicatiegebruik, het gezamenlijk afwegen van voor- en nadelen, het volgen van de patiënt wat betreft de timing en snelheid van afbouwen en kennis van het werkingsmechanisme van de betreffende middelen. Het bekende shared ­decision-making-concept is hier zeer van toepassing. Slaapbevorderende medicatie afbouwen: adviezen voor de praktijk 5 5 5 5

Zorg voor geleidelijk afbouwen over weken tot maanden. Zorg voor uitgebreide voorlichting en intensieve begeleiding door behandelaar. Combineer met CGT-i, indien CGT-i beschikbaar is. Maak een individueel plan, samen met de patiënt, shared decision-making!

19

452

M. van Veen et al.

5 Houd rekening met eigenschappen van het middel ten aanzien van het tempo van afbouw en daarbij te verwachten ontwenning. 5 Overweeg in individuele gevallen inzet van taperingstrips. 5 Intermitterend gebruik lijkt ons inziens bij afbouwen na langdurig gebruik, en met het doel volledig te staken, minder zinvol omdat dan om de dag rebound kan optreden. 5 Vervangende middelen voor benzodiazepine-agonisten ten tijde van afbouw kunnen vooralsnog niet standaard worden aanbevolen. Casus

19

Elly, een vrouw van 68 jaar, werd verwezen naar een gespecialiseerd centrum voor slaapstoornissen bij psychiatrische aandoeningen. Dit vanwege sinds zes jaar bestaande slaapklachten waarbij afhankelijkheid van temazepam was ontstaan, in combinatie met telkens terugkerende stemmingsklachten. Meestal volgden de stemmingsklachten op een periode van slechte slaap. Toenemend temazepamgebruik was er in de loop van de jaren ingeslopen. Zij gebruikte inmiddels dagelijks 20 tot 40 mg temazepam, vaak in twee giften; 10 tot 20 mg voor het slapengaan rond 22:00 uur, en bij onvoldoende effect 1 of 2 uur later nogmaals 10 tot 20 mg. Daarnaast werd zij structureel wakker rond 6:00 uur in de ochtend; zij voelde zich dan nog geenszins uitgeslapen. Het lukte haar dan echter niet weer verder te slapen. De hulpvraag van patiënte was om weer zonder medicatie te kunnen slapen. Anamnese en aanvullend onderzoek (middels vragenlijsten, actigrafie en polysomnografie) wezen op chronische insomnie en sloten andere slaapstoornissen uit. Patiënte is ontevreden over haar slaap (PSQI = 17). Ze ervaart ondanks regelmatig gebruik van slaapmedicatie problemen met in- en doorslapen. Als ze in bed ligt, is ze bang om niet in slaap te vallen. Ze heeft wel redelijk vaste bedtijden. De gegevens uit de actigrafie laten zien dat ze rond 22.45 uur naar bed gaat en om ongeveer 7.30 uur opstaat. De TST wordt geschat op 7 uur en 15 minuten. De slaapefficiëntie komt dan uit rond 83 %. Ze doet er gemiddeld 10 minuten over om in te slapen, maar is lang wakker gedurende de nachten. Polysomnografie laat een vergelijkbaar beeld zien. Daarnaast was er duidelijk sprake van klachten passend bij een depressieve stoornis: somberheid, minder zin in dingen, concentratieproblemen, een futloos gevoel, zich waardeloos voelen, zich gejaagd voelen en de gedachte het niet erg te vinden om er niet meer te zijn. Zij scoorde 23 op de IDS-SR, waarmee ze viel in de categorie ‘matige depressie’. In de biografie van patiënte is noemenswaardig dat Elly’s moeder is overleden toen Elly nog jong was. Zij draagt het verdriet om het verlies van haar moeder met zich mee, waarbij twijfels over zichzelf als moeder in de relatie met haar eigen dochter haar regelmatig bezighouden. Na uitleg over de diagnose werd gestart met CGT-i, waarbij psychoeducatie werd gegeven over de regulatie van slaap en welke factoren onderhoudend kunnen zijn voor slaapstoornissen. Ook werden de effecten van temazepam op de slaap besproken, alsook de processen die tot gewenning en afhankelijkheid kunnen leiden.

453 Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen

Vervolgens werd de gewenste afbouw van temazepam gecombineerd met CGT-i, waarbij in de sessies aandacht werd besteed aan slaaphygiëne, slaaprestrictie en slaapconditionering, en het belang van ontspanning. Hiermee werden alternatieven geboden voor het gebruik van temazepam om de slaap te bevorderen. Elly werd direct vanaf de start geadviseerd om in ieder geval de tweede gift temazepam niet meer te nemen. Daarvoor in de plaats werd afgesproken de adviezen betreffende slaaprestrictie en slaapconditionering vanuit de CGT-i toe te passen. Dit lukte haar goed, het gaf haar een passend alternatief waarmee zij meer vertrouwen kreeg in een andere coping dan het innemen van medicatie op het moment dat inslapen niet goed ging. ’s Morgens ging zij structureel 1 uur wandelen met daarbij gerichte aandacht voor de ontspanning die dit haar geeft. Zij werd zich ook meer bewust van het belang en de waarde om haar avonden in meer rust door te brengen. Afspraken in de avonden werden wat meer beperkt, waardoor zij meer ontspannen aan de slaap kon beginnen. Zowel het inslapen als het doorslapen verbeterde, het vroege wakker worden bleef bestaan en werd als passend bij de leeftijd met haar besproken. Elly wist temazepam te verlagen van 20 naar 15 mg voor de nacht, zonder verslechtering van de slaap. Helaas volgde een periode met pijn en koorts door een lichamelijke aandoening. De pijnklachten verslechterden de slaap opnieuw en in overleg werd de dosering niet verder verlaagd tot zij lichamelijk hersteld zou zijn. Omdat het herstel wat langer duurde dan verwacht en Elly geen voordeel meer bemerkte bij het gebruik van temazepam, koos zij ervoor de afbouw toch weer op te pakken in goede afstemming met haar behandelaar. Een overweging hierbij was ook dat temazepam bij het inmiddels door CGT-i verbeterde slaappatroon mogelijk nadelig werkte op verdere verbetering, door het negatieve effect van benzodiazepinen op de diepe slaap. Elly wist de medicatie helemaal te stoppen en met wat zij inmiddels heeft geleerd in de CGT-i was Elly zelf in staat haar verbeterde slaap te onderhouden. Met het geleidelijk verbeteren van het slaappatroon gingen de gedachten en gevoelens over gebeurtenissen in haar leven niet meer gepaard met depressieve klachten, zoals zij die bij aanvang van de CGT-i en start van de afbouw wel had. De behandeling werd in wederzijdse afstemming afgesloten.

19.10  Rijvaardigheid

Een volledige uiteenzetting van de effecten van psychofarmaca op de rijvaardigheid valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Omdat juist farmaca met sederende eigenschappen worden ingezet bij de behandeling van slaapstoornissen, is het wel van groot belang dat voorschrijvers zich bewust zijn van de impact op de rijvaardigheid van deze middelen en daarom worden hieronder enkele aandachtspunten besproken. Verschillende meta-analyses laten zien dat gebruik van benzodiazepine-agonisten duidelijk leidt tot verminderde capaciteiten op het gebied van rijvaardigheid (Riemann et al. 2017). Naast verminderde concentratie en reactievermogen, worden ook daadwerkelijk meer verkeersongevallen gezien in relatie met het gebruik van deze middelen, zeker in de eerste dagen tot weken na het starten ervan. Hetzelfde geldt voor sederende antidepressiva (Dassanayake et al. 2011). Naar effecten van antipsychotica is erg weinig

19

454

M. van Veen et al.

onderzoek gedaan (Rudisill et al. 2016). Belangrijk is verder dat combinaties van verschillende sederende farmaca, alsook de combinatie met alcohol, deze risico’s steeds verder vergroten. Ook zijn de effecten op de rijvaardigheid de volgende dag aanzienlijk verschillend tussen mensen; bij vrouwen en ouderen zijn de effecten veelal sterker (Vermeeren et al. 2010). Een lastig aspect is dat in de grote epidemiologische studies met betrekking tot medicatiegebruik en rijvaardigheid veelal geen rekening is gehouden met de mogelijke schadelijke invloed van de aandoening zelf op aandacht, reactievermogen en prikkelbaarheid, zoals bij chronische insomnie het geval is. Met andere woorden: gebruikers worden vergeleken met niet-gebruikers, maar vaak niet met personen met insomnie die geen medicatie gebruiken. Dit bemoeilijkt de interpretatie van de huidige stand van de wetenschap met betrekking tot effecten van de aandoening zelf ten opzichte van effecten van medicatiegebruik (Rudisill et al. 2016). Veel voorschrijvers en apothekers zijn uiteraard op de hoogte van hun verplichting patiënten voor te lichten over de potentiële negatieve consequenties van bepaalde medicijnen op het gebied van rijvaardigheid, alsook alternatieve keuzes. Daarnaast worden de verpakkingen van betreffende medicijnen al tientallen jaren voorzien van een waarschuwende felgekleurde sticker. Uiteindelijk blijft het de verantwoordelijkheid van de gebruiker zelf om zich wel of niet in het verkeer te begeven. Uit onderzoek blijkt echter dat een groot deel van de patiënten die sederende middelen gebruiken wel op de hoogte is van de negatieve invloed op de rijvaardigheid, maar net zoveel autorijden als voor het gebruik (Vermeeren et al. 2010). Dit pleit voor alertheid bij de voorschrijver in de afweging sederende psychofarmaca voor te schrijven. Voor de meest actuele informatie over gebruik van medicatie en de adviezen voor de rijvaardigheid kan verwezen worden naar de website 7 www.rijveiligmetmedicijnen. nl. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) heeft deze website ontwikkeld in opdracht van het Nederlandse ministerie van Infrastructuur en Milieu, met medewerking van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie (KNMP). Deze adviezen zijn zowel ondersteunend voor voorschrijvers als voor patiënten zelf, waarbij ook een duidelijk beroep wordt gedaan op de eigen verantwoor­ delijkheid die laatstgenoemden hierin hebben. In . tab. 19.2 wordt een overzicht gegeven van de adviezen voor enkele veelgebruikte sederende en voor de slaap (al dan niet off-label) ingezette middelen. 19.11  Toepassing in de psychiatrische praktijk

19

Wat kan een behandelaar nu in de praktijk doen met alle kennis die in de voorgaande paragrafen gedeeld is? In de concrete adviezen die beschreven zijn bij de diverse middelen is geprobeerd daar enige handvatten in te geven. Voor een groot deel van de besproken middelen is de toepassing off-label en is de wetenschappelijke onderbouwing van hun inzet bij slaapklachten erg beperkt en soms van matige kwaliteit. Het gebruik wordt in richtlijnen (Riemann et al. 2017; Sateia et al. 2017) daarom niet aangemoedigd. Echter, belangrijk is te beseffen dat ontbreken van voldoende en goed onderzoek geen bewijs is voor het ontbreken van effectiviteit. Het toont wel dat er een aanzienlijke kloof bestaat tussen wetenschap en praktijk; zeker in de psychiatrie worden behandelaren frequent geconfronteerd met slapeloosheid als belangrijk(st)e klacht. Soms zijn al diverse farmaca ingezet, en is de patiënt de wanhoop nabij. Om verdere ontregeling door ernstige

categorie

III → I

III → I

III → I

III → I

III

middel

zolpidem

zopiclon

oxazepam

temazepam

lorazepam

–d  agelijks gebruik: niet rijden – i ncidenteel gebruik: t/m 72 uur na inname niet rijden

– t ot en met 20 mg (dagelijks en incidenteel gebruik): t/m 8 uur na inname niet rijden – meer dan 20 mg (dagelijks gebruik): niet rijden; –m  eer dan 20 mg (incidenteel gebruik): t/m 24 uur na inname niet rijden

– t ot en met 50 mg: dagelijks en incidenteel gebruik: t/m 16 uur na inname niet rijden –m  eer dan 50 mg per dag: dagelijks gebruik: niet rijden; incidenteel gebruik: 24 uur niet rijden

– tot en met 7,5 mg per dag: t/m 16 uur na inname niet rijden –m  eer dan 7,5 mg per dag: 24 uur na inname niet rijden

– t ot en met 10 mg: eerste 8 uur niet rijden (voor vrouwen, ouderen, en bij leverfunctiestoornissen, kan ook 5–10 mg langer dan 8 uur rijgevaarlijk zijn) –m  eer dan 10 mg: eerste 24 uur niet rijden

advies

10–20

7–11

5–15

2

0,8

2

1,5

1,5

2–5a

5–8

Tmax (uur)

T½ (uur)

Vervolg.

. Tabel 19.2  Adviezen met betrekking tot rijvaardigheid en farmacokinetische eigenschappen van sederende psychofarmaca die veel gebruikt worden voor (off-label)behandeling van slaapstoornissen in de psychiatrie. Gegevens: 7 www.rijveiligmetmedicijnen.nl; en Farmacotherapeutisch Kompas, datum 02-05-2020

Psychofarmaca en de behandeling van slaapstoornissen 455

19

19

categorie

III → I

III

III → I

III → I

II

II

III

II

middel

mirtazapine

trazodon

amitryptiline

doxepine

quetiapine

olanzapine

promethazine

clonidine

. Tabel 19.2  Vervolg

–d  e eerste paar dagen niet rijden

–d  agelijks gebruik: niet rijden – i ncidenteel gebruik: t/m 24 uur na inname niet rijden

–d  e eerste paar dagen niet rijden

–d  e eerste paar dagen niet rijden

– t ot en met 25 mg 3 maal daags: dagelijks gebruik: eerste week niet rijden –m  eer dan 25 mg 3 maal daags: dagelijks gebruik: niet rijdenb

niet vermeld 1–3

15 (5–25)d

Vervolg.

5–8

30a 7–14

kortwerkend: niet vermeld gereguleerde afgifte ca. 6 uur

2–4 uur voor doxepine en 2–10 uur voor desmethyldoxepine

7 uur (quetiapine)a, 12 uur (N-desalkylquetiapine)

8–24 uur; 33–80 uur (desmethyldoxepine)

4

gem. 25 uur (amitriptyline) gem. 26 uur (nortriptyline)c

– t ot en met 75 mg: dagelijks gebruik: eerste week niet rijden –m  eer dan 75 mg: niet rijdenb

1,5–2,5

bifasisch: resp. 1 en 8 uur

– dagelijks gebruik: niet rijden!!b

Tmax (uur) 1–2

20–40

T½ (uur)

– chronisch gebruik tot en met 30 mg per dag: eerste 7 dagen niet rijden, daarna t/m 13 uur na inname niet rijden – i ncidenteel gebruik: –7  ,5 mg: t/m 13 uur na inname niet rijden –1  5 mg: t/m 24 uur na inname niet rijden –3  0 mg: t/m 48 uur na inname niet rijden

advies

456 M. van Veen et al.

–

II

–

I

doxasozine

pregabaline

melatonine

agomelatine

– niet rijden zolang bijwerkingen optreden

– geen advies

– de eerste week niet rijden

– geen advies

advies

1–2