Risikofaktorenmedizin: Konzept und Kontroverse [Reprint 2019 ed.] 9783110863840, 9783110088151

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Risikofaktorenmedizin Konzept und Kontroverse

Risikofaktorenmedizin Konzept und Kontroverse Herausgegeben von Heinz-Harald Abholz, Dieter Borgers, Wilfried Karmaus und Johannes Korporal

W G DE

Walter de Gruyter Berlin • New York 1982

Anschriften der Herausgeber Dr. med. H.-H. Abholz, Universitäts-Klinikum Steglitz der Freien Universität Berlin, Medizinische Klinik und Poliklinik (WE1), Hindenburgdamm 30, 1000 Berlin 45 Dr. med. D. Borgers, Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie des Bundesgesundheitsamts, Thielallee 88-92,1000 Berlin 33 Dr. med. W Karmaus, Abteilung für Medizinische Soziologie des UniversitätsKrankenhauses Eppendorf, Martinistraße 52,2000 Hamburg 20 Prof. Dr. med. J. Korporal, Fachhochschule für Sozialarbeit und Sozialpädagogik Berlin, Karl-Schrader-Straße 6,1000 Berlin 30 Gedruckt mit Unterstützung der Universität Hamburg

CIP-Kurztitelaufnahme der Deutschen Bibliothek

Risikofaktorenmedizin: Konzept u. Kontroverse/ hrsg. von Heinz-Harald Abholz...- Berlin; New York: de Gruyter, 1982. ISBN 3-11-008815-0 NE: Abholz, Heinz-Harald [Hrsg.]

© Copyright 1982 by Walter de Gruyter & Co., vormals G. J. Göschen'sche Verlagshandlung. G. J. Guttentag, Verlagsbuchhandlung, Georg Reimer, Karl. J. Trübner, Veit & Comp., Berlin 30 Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und Verbreitung sowie der Übersetzung, vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf in irgendeiner Form (durch Photokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren) ohne schriftliche Genehmigung des Verlages reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Printed in Germany. Die Wiedergabe von Gebrauchsnamen, Handelsnamen, Warenbezeichnungen und dergleichen berechtigt nicht zu der Annahme, daß solche Namen ohne weiteres von jedermann benutzt werden dürfen. Vielmehr handelt es sich häufig um gesetzlich geschützte, eingetragene Warenzeichen, auch wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. Satz: GSD mbH, Berlin 30. - Druck: Karl Gerike, Berlin. - Bindung: Dieter Mikolai, Berlin.

VORWORT DER

HERAUSGEBER

Die B e i t r ä g e in diesem B a n d b e s c h ä f t i g e n s i c h mit dem K o n z e p t d e r R i s i k o f a k t o r e n als einem G e g e n s t a n d d e r m e d i z i n i s c h e n G r u n d l a g e n f o r s c h u n g , d e r sozialmedizinischen T h e o r i e b i l d u n g u n d d e r p r ä v e n t i v e n u n d t h e r a p e u t i s c h e n U m s e t z u n g . D i e s e r T h e o r i e a n s a t z w u r d e in mehr als 30 J a h r e n mit hohem p e r s o n e l l e n u n d finanziellen A u f w a n d u n d u n t e r E i n b e z i e h u n g g r o ß e r Bevölkerungsteile erarbeitet. D e r hier v o r g e l e g t e V e r s u c h einer Bilanz g e s c h i e h t in einer Zeit, in d e r die E r g e b n i s s e z a h l r e i c h e r S t u d i e n den Stellenwert d e s Risikokonzepts s i c h t b a r u n d b e u r t e i l b a r machen. Z u g l e i c h w e r d e n d u r c h die U m s e t z u n g in v e r s c h i e d e n e Formen d e r P r ä v e n t i o n a b e r a u c h die Reichweite u n d v o r allem die sozialen F o l g e n d i e s e s A n s a t z e s d e u t l i c h . A n g e s i c h t s der e r k e n n b a r gewordenen Grenzen der Finanzierbarkeit u n s e r e s S y s t e m s d e r G e s u n d h e i t s v e r s o r g u n g muß die F r a g e n a c h dem S i n n u n d dem Stellenwert v o n M a ß n a h m e n d e r T h e r a p i e u n d d e r P r ä v e n t i o n neu gestellt w e r d e n . Neu d e s h a l b , weil die breite g e s u n d h e i t s p o l i t i s c h e D i s k u s s i o n , die bei u n s seit B e g i n n d e r 70er J a h r e z . B . mit dem S c h l a g w o r t ' P r ä v e n t i o n statt K u r a t i o n 1 v e r b u n d e n w a r , zum Teil e u p h o r i s c h o d e r illusionär u n d h ä u f i g a u c h u n t e r V e r k e n n u n g m e d i z i n i s c h - t h e r a p e u t i s c h e r , institutioneller u n d ö k o n o m i s c h e r W i r k l i c h k e i t g e f ü h r t w u r d e . I n z w i s c h e n liegen E r f a h r u n g e n mit diesen R e f o r m a n s ä t z e n v o r . Sie s i n d so weit a u f g e a r b e i t e t , daß Problemfelder b e n a n n t w e r d e n k ö n n e n , d e n e n g e g e n ü b e r p r ä v e n t i v e I n n o v a t i o n e n nicht b l i n d s e i n d ü r f e n : -

Die adäquate N u t z u n g vieler A n g e b o t e d e r V o r s o r g e u n d F r ü h e r k e n n u n g s c h e i n t in u n s e r e m V e r s o r g u n g s s y s t e m bestimmten sozialen G r u p p e n b e s s e r als a n d e r e n z u g e l i n g e n , o d e r u m g e k e h r t , sie s c h e i n t d e n M ö g l i c h k e i t e n bestimmter Teile d e r B e v ö l k e r u n g n i c h t z u entsprechen.

-

Zudem ist d e u t l i c h g e w o r d e n , daß ein m e d i z i n i s c h e s V e r s o r g u n g s s y s t e m in F r a g e n d e r P r ä v e n t i o n w e n i g e r a r z t z e n t r i e r t u n d o f f e n e r f ü r n i c h t m e d i z i n i s c h e A n g e b o t e sein m u ß , damit n i c h t L e b e n s b e r e i c h e der B e t r o f f e n e n z u U n r e c h t medikalisiert w e r d e n u n d P r ä v e n t i o n geradezu verhindert wird.

-

Viele p r ä v e n t i v t h e r a p i e r t e ' R i s i k o t r ä g e r 1 h a b e n bei d e r Nutzung d i e s e r A n g e b o t e z u g l e i c h a u c h Formen sozialer K o n t r o l l e e r f a h r e n , die mit d e r R e a l i s i e r u n g s o l c h e r E i n g r i f f e v e r b u n d e n s i n d . A u c h hier gilt e s , d e n Z u s a m m e n h a n g v o n P r ä v e n t i o n u n d K o n t r o l l e n e u z u bestimmen.

-

S c h l i e ß l i c h hat die Summe d e r E r f a h r u n g e n mit m e d i z i n i s c h e n I n s t i t u tionen zum E n t s t e h e n u n d A n w a c h s e n n e u e r g e s u n d h e i t s o r i e n t i e r t e r

VI sozialer Bewegungen g e f ü h r t , die - verbunden mit einem neuen Verständnis von Professionalität - einen umfassenden Begriff von Gesundheit zugrunde legen und bei der Wahl der Mittel zur Bewahrung oder Wiederherstellung von Gesundheit offen, vielseitig und kreativ s i n d , in jedem Fall aber über ein biomedizinisches V e r s t ä n d nis hinausgehen. In dieser Situation das Konzept einer an Risikofaktoren orientierten Medizin zu reflektieren v e r l a n g t , daß sowohl den Defiziten der medizinischen und sozialwissenschaftlichen Theoriebildung als auch den Mängeln der Umsetzung in die Praxis des Gesundheitswesens Rechnung getragen wird. *

Seit Beginn der fünfziger Jahre hat sich - vor allem in den Vereinigten Staaten - auf der Basis von klinischen Beobachtungen, tierexperimentellen Untersuchungen und bevölkerungsorientierten epidemiologischen Studien das Konzept von Risikofaktoren der Arteriosklerose und der koronaren Herzkrankheiten entwickelt. Damit schien ein Modell g r e i f b a r , das n a t u r wissenschaftliche, klinisch-medizinische und sozialwissenschaftliche Elemente in einem umfassenden Theorieansatz der Krankheitsentstehung verbindet. Auf verschiedenen Ebenen ätiologischer oder pathogenetischer Bedeutung konnten auf diese Weise zahlreiche Einflußfaktoren benannt werden, die zur Prädiktion eines Risikos für die genannte Krankheitsgruppe geeignet schienen. Zum Teil ließ sich bei diesen Faktoren im Rahmen einer n a t u r wissenschaftlich-experimentellen Analyse eine kausale Beziehung, zumindest aber eine Einordnung innerhalb eines pathophysiologischen Modells, v o r nehmen. Für sozialwissenschaftlich und epidemiologisch definierte R i s i k o faktoren galten die methodischen Voraussetzungen der statistischen Zusammenhangsanalyse. Schon zum damaligen Zeitpunkt zeichnete sich ab, daß naturwissenschaftlich-medizinische und sozialwissenschaftliche Elemente innerhalb eines umfassenden Risikofaktorenmodells nicht problemlos würden integriert werden können. Auf der Basis des Risikofaktorenmodells der H e r z - / K r e i s l a u f - K r a n k h e i t e n , das recht bald als pathogenetischer Theorieansatz akzeptiert wurde und Vorbild für die Betrachtung der Entstehungsbedingungen anderer K r a n k heiten sein sollte, wurden therapeutische und präventive Interventionen begründet. Zunächst geschah dies wissenschaftlich wenig abgesichert d u r c h die klinische Medizin oder durch Empfehlungen der pharmazeutischen Industrie: Als Risikofaktoren identifizierte biologische Größen wie z . B . Bluthochdruck oder Hypercholesterinämie sollten mit Hilfe von Medikamenten wieder 'normalisiert' werden, um das Risiko, das mit den pathologischen Werten verbunden schien, für die behandelten Personen aufzuheben. Erst in einer zweiten Phase der wissenschaftlichen Aufarbeitung, in k l i nisch-epidemiologischen Interventionsstudien, wurde v e r s u c h t , die therapeutische Anwendung des Risikofaktorenkonzepts in ihrem Nutzen zu überprüfen.

VII Als Fazit derartiger Studien, die sich auf die verschiedensten Risikofaktoren konzentrieren, läßt sich festhalten, daß zumeist kein durchschlagender oder nur ein unerwartet geringer Nutzen der 'Behandlung' der jeweils untersuchten Risikofaktoren nachzuweisen w a r . In der jetzigen Phase, in der die relativ geringe Effektivität einer kurativ orientierten Medizin immer offensichtlicher w i r d , stellt sich nun heraus, daß auch die p r ä v e n t i v e Orientierung der Beeinflussung von Risikofaktoren nur wenig und zum Teil g a r nicht von Nutzen w a r . Deshalb müssen u . E . das gesamte Konzept und seine Anwendung in Prävention und Therapie noch einmal überdacht werden. *

Die in diesem Band zusammengestellten Beiträge haben auf der Basis verschiedener wissenschaftlicher Disziplinen eine kritische Analyse zum Ziel. Von naturwissenschaftlicher und sozialwissenschaftlicher Seite wird das Konzept der Risikofaktoren hinsichtlich seiner erklärenden Potenz, dem Verhältnis der Einzelfaktoren zueinander und von der Frage nach der Beeinflussung von Krankheitsinzidenz und Sterblichkeit untersucht. Durch die verschiedenen Beiträge wird deutlich, daß hier über lange Zeit im Bereich der Wissenschaft und noch mehr im Alltagsverständnis der Medizin eine folgenreiche Überschätzung des E r k l ä r u n g s w e r t s des Risikofaktorenmodells vorgelegen hat und noch vorliegt. Aber auch auf der Ebene der Methodik, der Operationalisierung und der empirischen Absicherung, der Übertragbarkeit von tierexperimentellen Befunden auf den Menschen sowie der Frage der Definition von Risikopopulationen erscheint das Risikofaktorenmodell defizitär und nicht hinreichend valide für die Anwendung in einem Konzept von Prävention oder Behandlung auf Bevölkerungsbasis zu sein. So ist es zum Beispiel d u r c h gegenseitige Abhängigkeiten von Risikofaktoren zu falschen Interpretationen hinsichtlich des Stellenwerts der einzelnen Faktoren gekommen. Die Tatsache, daß bei den meisten Risikofaktoren eine mehr oder minder lineare Beziehung zwischen der Ausprägung des als Risikofaktor Identifizierten Merkmals und der untersuchten Krankheit v o r l i e g t , w i r f t das Problem der Grenzziehung zwischen 'normal' und 'pathologisch' auf. Bei einem Konzept, das in seiner therapeutischen Anwendung eine massenhafte E r k r a n k u n g zurückdrängen oder v e r h i n d e r n soll, wäre es plausibel, diese Grenzziehung sehr nah an den B e r e i c h der Norm zu v e r l a g e r n , damit große Teile einer Population, nämlich auch diejenigen mit geringem Risiko, präventiv hinsichtlich des identifizierten Risikofaktors 'behandelt' werden können. Die Folge ist jedoch, daß große Teile der Bevölkerung - nach Grenzziehung und Zahl der Risikofaktoren zwischen 30 und 80 % - nun zu behandlungsbedürftigen Risikofaktorenträgern werden. Dies stellt v e r s c h ä r f t die Frage nach einer Medikalisierung, nach einer umfassenden chemischen Steuerung aller Lebensvorgänge neben derjenigen der ethischen Problematik und der von Aufwands- und Erfolgsrelationen bei der therapeutischen Anwendung von Risikofaktorenmodellen.

VIII Risikofaktorenmedizin erscheint als plausibles und erfahrungswissenschaftlich begründetes Modell, wichtige Volkskrankheiten in ihren Morbiditätsund Mortalitätsfolgen dadurch zu beeinflussen, daß die einzelnen Risikoträger in der Vorphase einer klinischen Erkrankung professionell 'behandelt' werden. Dieser Ansatz mag primär, sekundär oder primordial präventiv genannt werden, in jedem Fall v e r k n ü p f t er ein sich bisher fast ausschließlich therapeutisch verstehendes System der medizinischen Versorgung breit mit dem Gedanken einer 'massenhaften individuellen Prävention 1 - und dies zugleich in Übereinstimmung mit dem herrschenden Paradigma in der Medizin. Beiträge des vorliegenden Readers setzen hier an den verschiedenen Ebenen der wissenschaftlichen und wissenschaftstheoretischen Voraussetzungen und der institutionellen Umsetzung an. Antworten werden in sehr unterschiedlicher Weise gegeben. Ebenso wie der wissenschaftliche Bestand mit vielen Fragezeichen versehen w i r d , sind auch die wissenschaftlichen Konsequenzen kontrovers: Verbreiterung der empirischen Basis durch einen Ausbau der Grundlagenforschung, Verfeinerung und Weiterentwicklung des theoretischen Konzepts oder interventive Forschung unter den gegebenen Model Ivoraussetzungen. Aber auch die anwendungs- und umsetzungsorientierten Beiträge zeigen ein weites Spektrum, das von mehr und aufwendigerem Screening mit der notwendigen Konsequenz einer weiteren Medikalisierung und den hiermit gegebenen individuellen und sozialen Folgen bis zu einer primärpräventiv e n , gesundheitsorientierten Argumentation reicht. Über die medizinische Dimension hinaus wird auch die staatliche und institutionelle Seite reflektiert. Strukturelle Prävention intendiert eine Reduktion von Morbidität und Mortalität durch Veränderungen in der Gesundheitsversorgung und durch weitere gesundheits- und sozialpolitische Maßnahmen. Über diese Maßnahmen präventiv zu wirken, ist bei uns in der Regel konträr zu einem Ansatz, der den Betroffenen in seinem sozialen Zusammenhang in den Mittelpunkt stellt. Schließlich kann am Beispiel der verhaltensbedingten Risiken deutlich werden, daß präventive Zielsetzung sich mit individueller Schuldzuschreibung oder der zunehmenden sozialen Kontrolle auseinanderzusetzen hat oder - mit einer anderen präventiven Zielsetzung - emanzipative Elemente aufweisen kann. In einer solchen Situation scheint es sinnvoll, einen Blick in die Geschichte der Medizin zu tun. Wir sind der Auffassung, daß hier die Darstellung der Bekämpfung der Tuberkulose als Volkskrankheit hilfreiche Einsichten vermitteln kann: Den Kontroversen um den Stellenwert sozialer und medizinischer Bedingungen der Krankheitsentstehung, Behandlung und Prävention kann entnommen werden, daß im medizinhistorischen Rückblick eine Reihe von Verkürzungen der medizinischen Theoriebildung erkannt werden können, die zu problematischen Strategien in Prävention und Behandlung geführt haben.

IX

Eine solche D i s t a n z z u r D i s k u s s i o n einer R i s i k o f a k t o r e n m e d i z i n , in die wir mit u n s e r e n t h e o r e t i s c h e n , p r a k t i s c h - t h e r a p e u t i s c h e n oder i n t e r v e n t i v e n A r b e i t e n d i r e k t e i n b e z o g e n s i n d , h a b e n wir derzeit noch n i c h t . Wenn jedoch d u r c h die B e i t r ä g e d i e s e s B a n d e s die k o n t r o v e r s e n Positionen t r a n s p a r e n t e r w e r d e n , eher zu b e g r ü n d e n oder a b z u w ä g e n s i n d , so s e h e n wir seine A u f g a b e n als erfüllt a n . D e r v o r l i e g e n d e B a n d b a s i e r t a u f B e i t r ä g e n u n d D i s k u s s i o n e n einer T a g u n g , die im Juni 1981 in B e r l i n s t a t t f a n d . Sie w u r d e vom I n s t i t u t f ü r Sozialmedizin u n d Epidemiologie d e s B u n d e s g e s u n d h e i t s a m t s in Z u s a m m e n arbeit mit d e r Freien U n i v e r s i t ä t B e r l i n , d e r F a c h h o c h s c h u l e f ü r S o z i a l arbeit u n d S o z i a l p ä d a g o g i k B e r l i n u n d d e r U n i v e r s i t ä t H a m b u r g d u r c h g e f ü h r t . P l a n u n g u n d O r g a n i s a t i o n d e r T a g u n g lagen in d e n H ä n d e n v o n Dieter B o r g e r s . Mit der breiten D i s k u s s i o n d e s R i s i k o f a k t o r e n a n s a t z e s war z u g l e i c h v e r s u c h t w o r d e n , eine offene A u s e i n a n d e r s e t z u n g mit diesem Thema in g a n z u n t e r s c h i e d l i c h e n W i s s e n s c h a f t s d i s z i p l i n e n zu b e g i n n e n . Die B e i t r ä g e d i e s e s B a n d e s g e h e n im Umfang wesentlich ü b e r die a u f d e r T a g u n g g e h a l t e n e n Referate h i n a u s u n d s c h l i e ß e n die E r g e b n i s s e d e r D i s k u s s i o n ein. Im Z u s a m m e n h a n g mit d e r D u r c h f ü h r u n g d e r T a g u n g u n d d e r H e r a u s g a b e d i e s e s B a n d e s haben wir vielen z u d a n k e n : E v a T r o l l s t f ü r die u m s i c h t i g e V o r b e r e i t u n g d e r T a g u n g , allen A u t o r e n f ü r i h r e T a g u n g s b e i t r ä g e u n d die B e a r b e i t u n g d e r v o r l i e g e n d e n A u f s ä t z e sowie dem B u n d e s g e s u n d h e i t s a m t , d e r F a c h h o c h s c h u l e f ü r Sozialarbeit u n d S o z i a l p ä d a g o g i k B e r l i n , d e r F r e i e n U n v e r s i t ä t B e r l i n u n d d e r U n i v e r s i t ä t H a m b u r g f ü r die U n t e r s t ü t z u n g unserer Arbeit. Im Z u s a m m e n h a n g mit d e r H e r a u s g a b e d i e s e s Bandes d a n k e n wir g a n z b e s o n d e r s Rita F o r g b e r f ü r die s o r g f ä l t i g e T e x t v e r a r b e i t u n g , L u t z - O l a f Walter f ü r die g r a p h i s c h e G e s t a l t u n g u n d D r . C h r i s t o p h Z i n k f ü r die redaktionelle B e a r b e i t u n g d e r B e i t r ä g e .

B e r l i n , im J a n u a r 1982 H e i n z - H a r a l d A b h o l z , Dieter B o r g e r s , Wilfried K a r m a u s , J o h a n n e s

Korporal

INHALTSVERZEICHNIS

HISTORISCHE BEISPIELE DER ENTWICKLUNG UND PRÄVENTIVER KONZEPTE Die E n t w i c k l u n g d e s K o n z e p t s d e r Frederick H. Epstein

EPIDEMIOLOGISCHER

Risikofaktoren 2

Die s o z i a l h y g i e n i s c h e n F o r d e r u n g e n z u r B e k ä m p f u n g d e r als V o l k s k r a n k h e i t Hans Harmsen

Tuberkulose 7

D a s Risikofaktorenkonzept der koronaren Herzkrankheiten v o r dem H i n t e r g r u n d d e r s o z i a l h y g i e n i s c h e n E r f o r s c h u n g u n d B e k ä m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t Claus Garbe

17

Phasen präventiver Wilfried K a r m a u s

27

METHODISCHE

Strategien

PROBLEME DER ERFORSCHUNG VON

RISIKOFAKTOREN

Zur theoretischen u n d empirischen Fundierung des Konzepts der Risikofaktoren koronarer Herzkrankheiten Johannes Korporal u n d Angela Zink

38

Epidemiology a s causal Holger Hansen

51

research?

E m p i r i s c h e Probleme d e r Definition e i n e r R i s i k o p o p u l a t i o n beim milden B l u t h o c h d r u c k Eckardt Bergmann

57

Probleme d e r Definition sozialer Uta G e r h a r d t

65

Risikofaktoren

Z u r e m p i r i s c h e n E i n l ö s b a r k e i t komplexer licher B e l a s t u n g s k o n z e p t e Werner M a s c h e w s k y

sozialwissenschaft77

DAS RISIKOFAKTOREN-MODELL ERKRANKUNGEN

AM B E I S P I E L V O N

HERZ-KREISLAUF-

R i s k factors for h i g h blood p r e s s u r e Walter W. Holland

86

T h e s e n z u r Kontrolle d e s e r h ö h t e n Ulrich Laaser

91

Blutdrucks

R i s i k o f a k t o r e n m e d i z i n u n d P r i m ä r p r ä v e n t i o n beim milden hochdruck Dieter B o r g e r s

Blut105

Stellenwert d e s C h o l e s t e r i n s im R i s i k o f a k t o r e n k o n z e p t H a n s - U l r i c h Melchert

119

Z u r Epidemiologie d e s relativen K o n r a d W. Tietze

125

Körpergewichts

Ü b e r g e w i c h t - W e c h s e l w i r k u n g e n mit a n d e r e n Winfried K a h l k e

Risikofaktoren 135

D a s T y p - A - M u s t e r : Ein R i s i k o f a k t o r f ü r k o r o n a r e K l a u s Dittmann u n d I n g b e r t Weber

Herzkrankheiten? 117

Chronisch-mangelhaftes Bewältigungsverhalten. - Einige Ergebnisse psychoanalytischer Untersuchungen von Herzinfarktpatienten Heide B e r n d t

161

B e l a s t e n d e u n d p r o t e k t i v e F a k t o r e n am Beispiel eines V e r g l e i c h s e r w e r b s t ä t i g e r mit n i c h t e r w e r b s t ä t i g e n F r a u e n Sabine Bartholomeyczik

169

UMSETZUNG DES RISIKOFAKTOREN-KONZEPTS

IN D I E

PRÄVENTION

Konzeptionelle u n d e t h i s c h e Probleme d e s in s e i n e r t h e r a p e u t i s c h e n A n w e n d u n g Heinz-Harald Abholz

Risikofaktorenkonzepts

Soziale u n d institutionelle P r ä v e n t i o n v o n Eberhard Greiser

Risikofaktoren

182

A u s m a ß u n d V e r u r s a c h u n g v o n N o n - C o m p l i a n c e in d e r medizin Dieter v o n Schmädel

193 Präventiv203

XIII Kovariablen bei adipösen Heinz-Dieter Klaus-Dieter

des A b b r u c h s einer p s y c h o l o g i s c h e n C r u p p e n b e h a n d l u n g Patienten mit essentieller Hypertonie B a s l e r , Ulrich B r i n k m e i e r , K u r t B u s e r , Irene D i e g r i t z , Haehn u n d Regine M ö l d e r s - K o b e r

209

Übergewicht als R i s i k o f a k t o r - Möglichkeiten der v e r h a l t e n s therapeutischen Beeinflussung J ü r g e n Bengel

219

D a s H a m b u r g e r ModelIvorhaben z u r p r a k t i s c h e n Primärprävention a u f der Ebene der V e r ä n d e r u n g v o n g e s u n d h e i t l i c h e n E i n s t e l l u n g e n und Verhaltensweisen Joachim Lewerenz, Rainer F e h r u n d Ulf Haartje

229

Selbsthilfegruppen gegen Risikofaktoren? A l f Trojan u n d Ralf Itzwerth

235

G e s u n d h e i t s o r i e n t i e r t e Selbsthilfe als soziale A k t i o n K a r i n B e c k e r u n d Peter F r a n z k o w i a k

249

Die Kooperation v o n E x p e r t e n u n d Laien - B e d i n g u n g oder Gefahr f ü r die P r ä v e n t i o n v o n V o l k s k r a n k h e i t e n ? Alex Füller

259

Vom Umgang mit d e r Utopie: A n m e r k u n g e n zum G e s u n d h e i t s b e g r i f f der W e l t g e s u n d h e i t s o r g a n i s a t i o n Ilona K i c k b u s c h

267

AUTOREN

277

IN S T I C H W O R T E N

SACHREGISTER

287

HISTORISCHE

BEISPIELE

PRÄVENTIVER KONZEPTE

DER ENTWICKLUNG

EPIDEMIOLOGISCHER

UND

DIE ENTWICKLUNG DES KONZEPTS DER

Frederick H.

RISIKOFAKTOREN

Epstein

D a s K o n z e p t d e r R i s i k o f a k t o r e n lag d e n g r o ß e n epidemiologischen S t u d i e n ü b e r k a r d i o v a s k u l ä r e K r a n k h e i t e n , welche um 1950 b e g a n n e n , z u g r u n d e . K l i n i s c h e B e o b a c h t u n g e n ließen v e r m u t e n , d a ß H y p e r l i p i d a e m i e , H y p e r t o n i e u n d R a u c h e n sowie a n d e r e E i n f l ü s s e bei K o r o n a r k r a n k e n h ä u f i g e r v o r k o m men. E s galt z u z e i g e n , d a ß diese B e f u n d e n i c h t F o l g e n , s o n d e r n V o r l ä u fer d i e s e r K r a n k h e i t s i n d , w o f ü r L a n g z e i t s t u d i e n n o t w e n d i g w a r e n . D a s B e w u ß t s e i n b e s t a n d s c h o n d a m a l s , d a ß die L e b e n s g e w o h n h e i t e n d e s e i n z e l n e n u n d s e i n e r Gemeinschaft f ü r e r h ö h t e Werte d i e s e r v e r m u t l i c h e n V o r läufer w e i t g e h e n d v e r a n t w o r t l i c h sein m ü s s e n . Die letztere E r k e n n t n i s kam damals h a u p t s ä c h l i c h v o n B e o b a c h t u n g e n ü b e r g e o g r a p h i s c h e U n t e r s c h i e d e . Die w i c h t i g e Rolle v o n W o h l s t a n d u n d A r m u t sowie d e r Vielzahl s o z i a l e r , ökonomischer und psychologischer U m s t ä n d e s t a n d v o n A n f a n g an im G e s i c h t s f e l d . D a s Wort ' R i s i k o f a k t o r 1 t a u c h t e s c h l i e ß l i c h e r s t m a l s in einer P u b l i k a t i o n a u s d e r F r a m i n g h a m S t u d i e im J a h r e 1961 a u f u n d fing sofort F e u e r . D e r G r u n d ist k l a r : E s ist ein g u t e s , e i n f a c h e s u n d t r e f f e n d e s Wort! D a h e r ist es s c h w e r v e r s t ä n d l i c h , w a r u m d e r B e g r i f f u n d alles, was er b e i n h a l t e t , in d e n letzten J a h r e n z u n e h m e n d u n t e r B e s c h u ß zu kommen s c h e i n t . Zum Teil ist wohl d e r Zeitgeist v e r a n t w o r t l i c h , welcher alle b e s t e h e n d e n Werte in F r a g e stellt. A u ß e r d e m hat d e r M e n s c h o f f e n b a r eine N e i g u n g , d a s R a d immer wieder neu e r f i n d e n z u wollen! In d e r a n g e l s ä c h s i s c h e n Welt, wo d a s K o n z e p t d e r R i s i k o f a k t o r e n e n t s t a n d , ist die E i n s t e l l u n g z u diesem F r a g e n k o m p l e x im w e s e n t l i c h e n p r a g m a t i s c h . M a n s c h e r t s i c h relativ wenig um Definitionen o d e r medizinsoziologische A b h a n d l u n g e n , s o n d e r n f r a g t , was man mit d i e s e n R i s i k o f a k t o r e n p r a k t i s c h a n f a n g e n soll. Damit sei k e i n e s w e g s g e s a g t , daß solche mehr t h e o r e t i s c h e n B e t r a c h t u n g e n u n d Modelle fehl am Platz s i n d . N u r sollen Wort u n d T a t s o z u s a g e n H a n d in H a n d g e h e n ! R i s i k o f a k t o r e n s a g e n K r a n k h e i t v o r a u s . Zentral ist die F r a g e d e r K a u s a lität. Falls R i s i k o f a k t o r u n d K r a n k h e i t u r s ä c h l i c h v e r k n ü p f t s i n d , sollte A b b a u d e r R i s i k o f a k t o r e n d a s A u f t r e t e n manifester K r a n k h e i t v e r h ü t e n o d e r v e r z ö g e r n - u n d V e r h ü t u n g i h r e r E n t s t e h u n g ü b e r h a u p t die G e s u n d heit e r h a l t e n . S o e i n f a c h ist e s , u n d es f r a g t s i c h , woher die H e m m s c h u h e u n d Steine im Weg kommen, P r o g r a m m e n z u r B e k ä m p f u n g v o n R i s i k o f a k t o r e n e n t g e g e n z u w i r k e n . In d i e s e r B e z i e h u n g muß g e f r a g t w e r d e n : (1) Ist d e r Z u s a m m e n h a n g t a t s ä c h l i c h k a u s a l ? , (2) w e n n 'ja 1 : Wie s t a r k ist d e r Z u s a m m e n h a n g ? , (3) w e n n z u r e i c h e n d s t a r k : Wie kommt man an d e n E i n z e l nen u n d die B e v ö l k e r u n g h e r a n , r i s k a n t e s V e r h a l t e n z u ä n d e r n o d e r z u verhüten?

3 Nachweis e i n e r k a u s a l e n B e z i e h u n g e r f o r d e r t ( T a b . 1) eine D o s i s - W i r k u n g - B e z i e h u n g , R e g e l n mit w e n i g e n u n d e r k l ä r b a r e n A u s n a h m e n , V e r e i n b a r k e i t d e r Resultate a u s v e r s c h i e d e n e n F o r s c h u n g s g e b i e t e n , plausible M e c h a n i s m e n u n d U n t e r s t ü t z u n g d e r Resultate d u r c h I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n . In einem g e g e b e n e n Fall w i r d es weder möglich n o c h n o t w e n d i g s e i n , alle diese F o r d e r u n g e n im g l e i c h e n Maß zu e r f ü l l e n . B e i s p i e l s w e i s e v e r m a g die E x i s t e n z v o n ü b e r z e u g e n d e n M e c h a n i s m e n L ü c k e n in b e z u g a u f a n d e r e a n g e f ü h r t e P u n k t e z u ü b e r s c h a t t e n . U m g e k e h r t s i n d an u n d f ü r s i c h g u t e Nachweise v e r d ä c h t i g , w e n n d e r M e c h a n i s m u s in d e r L u f t h ä n g t . I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n w e r d e n n a t ü r l i c h b e n ö t i g t , um n i c h t n u r N a c h w e i s e , s o n d e r n einen e n d g ü l t i g e n Beweis zu e r b r i n g e n . Hier ist d a s P r o b l e m , eine w i r k l i c h a u s s a g e k r ä f t i g e I n t e r v e n t i o n s s t u d i e z u e n t w e r f e n u n d relativ mangellos d u r c h z u f ü h r e n . Bei d e n c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n ist es in d e n letzten J a h r e n o f f e n s i c h t l i c h g e w o r d e n , daß die L o g i s t i k u n d D e u t u n g s o l c h e r S t u d i e n s c h w i e r i g e r s i n d , als u r s p r ü n g l i c h angenommen w u r d e . Die G e f a h r falsch-negativer Resultate ist d e s h a l b e r h e b l i c h . Wenn ein derartiger V e r d a c h t v o r l i e g t , sollte er bei d e r B e u r t e i l u n g einer K a u s a l k e t t e n i c h t ausschlaggebend sein.

T a b . 1: Nachweis einer U r s a c h e - W i r k u n g - B e z i e h u n g f a k t o r u n d dem K r a n k h e i t s r i s i k o

z w i s c h e n einem

Risiko-

Es sind erforderlich: 1. eine a b g e s t u f t e D o s i s - W i r k u n g - B e z i e h u n g , so daß P r ä v a l e n z u n d I n z i d e n z , a u c h n a c h B e r ü c k s i c h t i g u n g v o n ' S t ö r u n g s f a k t o r e n 1 , mit s t e i g e n dem R i s i k o f a k t o r e n w e r t z u n e h m e n 2. Ü b e r e i n s t i m m u n g d e r B e f u n d e in v e r s c h i e d e n e n

Bevölkerungen

3. V e r e i n b a r k e i t d e r Resultate a u s v e r s c h i e d e n e n F o r s c h u n g s g e b i e t e n Klinische Beobachtungen Epidemiologische S t u d i e n Pathologische Befunde Experimentelle S t u d i e n ( T i e r v e r s u c h e , 4. p l a u s i b l e M e c h a n i s m e n Ebene

für

die W i r k u n g

5. U n t e r s t ü t z u n g d u r c h Resultate v o n

des

-

Gewebe) Risikofaktors

auf

zellulärer

Interventionsstudien.

H i n s i c h t l i c h d e r S t ä r k e einer B e z i e h u n g ist ein k a u s a l e r Z u s a m m e n h a n g umso w a h r s c h e i n l i c h e r , je h ö h e r d e r R i s i k o q u o t i e n t liegt, d . h . je g r ö ß e r d a s K r a n k h e i t s r i s i k o bei R i s i k o t r ä g e r n im V e r g l e i c h zu N i c h t - R i s i k o t r ä g e r n i s t . A b e r a u c h w e n n d e r R i s i k o q u o t i e n t ' n u r ' 1,5 oder 2 b e t r ä g t , k a n n ein wichtiger biologischer u n d nicht n u r statistisch signifikanter Zusammenhang b e s t e h e n . Dabei ist d e r Zeitfaktor z u b e a c h t e n . E i n R i s i k o f a k t o r mag im

n J u g e n d a l t e r weichenstellend s e i n , a b e r bei M e s s u n g im mittleren A l t e r d a s w i r k l i c h e R i s i k o u n t e r s c h ä t z e n . A u ß e r dem R i s i k o q u o t i e n t messen S e n s i t i v i tät, Spezifität u n d die V o r a u s s a g e k r a f t bei R i s i k o t r ä g e r n die S t ä r k e d e r Beziehung zwischen Risikofaktor und Krankheitsrisiko. S c h l i e ß l i c h n ü t z t d e r beste R i s i k o f a k t o r n i c h t s , w e n n er n i c h t b e e i n f l u ß b a r ist. Die E r f a h r u n g e n d e r letzten J a h r e mit P r o j e k t e n , welche d a s V e r h a l t e n i n d i v i d u e l l u n d im Rahmen g e m e i n d e - o r i e n t i e r t e r P r ä v e n t i o n zu v e r ä n d e r n s u c h e n , h a b e n g e l e h r t , d a ß d e r M e n s c h in s e i n e n t ä g l i c h e n L e b e n s g e w o h n heiten noch s t ä r k e r f i x i e r t i s t , als man a n n a h m . Wenn B e f ü r c h t u n g e n s i c h b e s t ä t i g e n , ist d i e s kein G r u n d z u r R e s i g n a t i o n . Im Gegenteil m ü s s e n solche B e f u n d e d a z u a n s p o r n e n , die B e m ü h u n g e n z u i n t e n s i v i e r e n . E s ist a u c h wichtig z u w i s s e n , wie e s n i c h t g e h t , b e v o r man b e s s e r e Wege findet! T r o t z aller Probleme e x i s t i e r t heute eine A n z a h l v o n B e i s p i e l e n v o n e r f o l g reicher G e s u n d h e i t s e r z i e h u n g . In diesem Z u s a m m e n h a n g b e s t e h t eine b e d a u e r l i c h e M e i n u n g s v e r s c h i e d e n h e i t z w i s c h e n B e f ü r w o r t e r n einer P r ä v e n t i o n , welche in e r s t e r Linie a u f d a s I n d i v i d u u m - ob R i s i k o t r ä g e r o d e r noch nicht - g e r i c h t e t i s t , u n d einer S t r a t e g i e , welche d a s G e f ü g e d e r Gesellschaft zu v e r ä n d e r n s u c h t . Ersterer Ansatz kann sich darauf b e s c h r ä n k e n , dem B ü r g e r a u f Gemeindeebene p r ä v e n t i v m e d i z i n i s c h e M a ß n a h men z u g ä n g l i c h e r z u machen. Am a n d e r e n E n d e d e s S p e k t r u m s , mit allen möglichen Z w i s c h e n s t u f e n , s t e h t eine vom Staat o d e r B e h ö r d e n a u s g e h e n d e Gesundheitspolitik. E s w i r d hier h ä u f i g v o n ' s t r u k t u r e l l e n 1 M a ß n a h m e n g e s p r o c h e n , o h n e d i e s e n B e g r i f f u n m i ß v e r s t ä n d l i c h z u d e f i n i e r e n . Politis c h e M a ß n a h m e n v e r ä n d e r n n i c h t z w a n g s l ä u f i g die menschliche N a t u r . D i e s g e h t e i n d e u t i g d a r a u s h e r v o r , daß die Problematik g e s u n d h e i t s k o n f o r m e n V e r h a l t e n s u n d die H ä u f i g k e i t v o n R i s i k o f a k t o r e n in d e r B e v ö l k e r u n g in i n d u s t r i a l i s i e r t e n L ä n d e r n vom politischen S y s t e m u n a b h ä n g i g s i n d . J e d e n falls ist e s , wie g e s a g t , zu b e d a u e r n , die P r ä v e n t i o n f ü r d e n einzelnen u n d f ü r die Allgemeinheit als A l t e r n a t i v e n zu b e t r a c h t e n . Alle Hebel sollten a u f allen E b e n e n in B e w e g u n g g e s e t z t w e r d e n . V e r s c h i e d e n e A n s ä t z e u n d A k t i o n e n m ü s s e n s i c h g e g e n s e i t i g e r g ä n z e n u n d v e r s t ä r k e n . In g l e i c h e r Weise s i n d G e s u n d h e i t s f ö r d e r u n g d u r c h die Medien u n d d u r c h die F a h n d u n g n a c h R i s i k o t r ä g e r n keine A l t e r n a t i v e n , s o n d e r n komplementäre S t r a tegien f ü r eine optimale G e s u n d h e i t s v o r s o r g e . E r k e n n u n g u n d v o r s o r g l i c h e Behandlung von Risikoträgern im Rahmen d e r ü b l i c h e n medizinischen B e t r e u u n g ( ' i n c i d e n t a l S c r e e n i n g 1 ) ist a u c h vom K o s t e n - N u t z e n - S t a n d p u n k t durchaus tragbar. Die h i s t o r i s c h e E n t w i c k l u n g des Risikofaktoren-Konzepts, der heutige S t a n d d e r D i n g e u n d ein B l i c k in die Z u k u n f t k ö n n e n am Modell d e r E p i d e miologie d e r K o r o n a r k r a n k h e i t e r l ä u t e r t w e r d e n ( T a b . 2 ) . Die w i s s e n s c h a f t l i c h e n G r u n d l a g e n kamen v o n den epidemiologischen S t u d i e n , die einen H ö h e p u n k t e r r e i c h t e n u n d d a n n zum Teil d e n I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n Platz machten. Die I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n haben i h r e n S c h w e r p u n k t teilweise v o n d e r i n d i v i d u e l l - g e z i e l t e n P r ä v e n t i o n , h a u p t s ä c h l i c h a u f d e n Nachweis von Kausalität ausgerichtet, in die R i c h t u n g bevölkerungsorientierter Programme v e r l e g t . Diese h i s t o r i s c h e n u n d w i s s e n s c h a f t l i c h e n E n t w i c k l u n -

5 g e n w u r d e n v e r s c h i e d e n t l i c h b e s p r o c h e n u n d zusammengefaßt ( 1 - 1 1 ) . In d e r Z u k u n f t sollte g e w i ß a u f all d i e s e n E b e n e n , mit B e r ü c k s i c h t i g u n g d e r gesammelten E r f a h r u n g e n u n d mit n e u e n P r i o r i t ä t e n , w e i t e r g e f o r s c h t w e r d e n . E r r u n g e n e E r k e n n t n i s s e m ü s s e n z u r P r ä v e n t i o n beim Einzelnen u n d in d e r Gemeinschaft mit e r p r o b t e n Methoden a n g e w a n d t w e r d e n . D o c h setzt optimale P r ä v e n t i o n optimales W i s s e n um R i s i k o f a k t o r e n v o r a u s . Z u diesem Zweck b e d a r f e s weiterer epidemiologischer F o r s c h u n g , welche die W e c h s e l b e z i e h u n g e n z w i s c h e n M e n s c h u n d Umwelt im weitesten S i n n e einbezieht.

T a b . 2: Epidemiologie d e r K o r o n a r k r a n k h e i t - h i s t o r i s c h e

Entwicklung

Vorläufer Deskriptiv-Analytische

Studien

G r ü n d e r z e i t : um 1950 b i s Mitte d e r 50er J a h r e Blütezeit: um 1955 b i s Mitte d e r 70er J a h r e Konsolidierung u n d Suche nach neuen Risikofaktoren: Gegenwart und Zukunft Interventionsstudien Anlaufzeit: E n d e d e r 50er b i s E n d e d e r 60er J a h r e Höhepunkt: 70er J a h r e , in die 80er J a h r e Z u k u n f t s p e r s p e k t i v e n : von der Entwicklung abhängig Einsatz präventiver Maßnahmen auf G r u n d des e r r u n g e n e n

Wissens

Beim E i n z e l n e n In d e r Gemeinschaft

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proof

and

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Epidemiologische

heute.

der

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DIE SOZIALHYCIEN ISCHEN FORDERUNGEN KULOSE ALS VOLKSKRANKHEIT

Hans

ZUR BEKÄMPFUNG DER

TUBER-

Harmsen

Ziel d e r W e l t g e s u n d h e i t s o r g a n i s a t i o n ist die A u s r o t t u n g d e r S e u c h e n - a b e r a u c h in d e r M e d i z i n s t e h e n E r f o l g u n d M i ß e r f o l g oft d i c h t b e i e i n a n d e r . F ü r die WHO war es ein T r i u m p h , als man den letzten P o c k e n k r a n k e n u n t e r Kontrolle g e b r a c h t hatte u n d n u n m e h r weltweit a u f die F o r t f ü h r u n g d e r P o c k e n i m p f u n g - mit i h r e n S c h ä d e n - v e r z i c h t e t w e r d e n k o n n t e . D a s neue ' I n t e r n a t i o n a l J o u r n a l of Health Development 1 d e r WHO w i r d b e z e i c h n e n d e r w e i s e eröffnet mit einem k r i t i s c h e n B e r i c h t d e s f r ü h e r e n P r o g r a m m - u n d P l a n u n g s d i r e k t o r s d e r W H O , F A R I D , ' T h e Malaria P r o g r a m me - from e u p h o r i a to a n a r c h y ' ( 1 ) . Ü b e r die Kontrolle hoffte man, u n t e r A u f w e n d u n g v o n M i l l i a r d e n - B e t r ä g e n in d e n 50er J a h r e n , z u r A u s r o t t u n g , ' E r a d i c a t i o n ' , d i e s e r weltweiten S e u c h e zu kommen. In d e n 70er J a h r e n mußte man s i c h e i n g e s t e h e n , daß man in e i n i g e n Gebieten die Malaria zwar z u r ü c k d r ä n g e n k o n n t e , in a n d e r e n a b e r die Ü b e r t r ä g e r , die A n o p h e l e n , s i c h e r n e u t a u s b r e i t e n u n d die Malaria wieder i h r e O p f e r f o r d e r t . Eine ä h n l i c h e E n t t ä u s c h u n g erlebte die WHO bei ihrem G r o ß e i n s a t z die G e s c h l e c h t s k r a n k h e i t e n .

gegen

Ist d e r R ü c k s c h l a g - d a s V e r s a g e n d e r I m p f u n g - bei d e r B e k ä m p f u n g T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t methodisch bedingt?

der

F r ü h g e s c h i c h t l i c h e K n o c h e n f u n d e a u s d e r j ü n g e r e n Steinzeit mit t y p i s c h e n t u b e r k u l ö s e n V e r ä n d e r u n g e n , ä g y p t i s c h e Mumienskelette mit G i b b u s um 2800 v . C h r . s i n d ein weiterer Beweis f ü r die A u s b r e i t u n g d e r T u b e r k u l o s e im e u r a s i s c h e n Raum s c h o n in d e r F r ü h z e i t . A n d e r e r s e i t s s i n d in A m e r i k a keine t u b e r k u l ö s e n Knochenveränderungen aus vorkolumbianischer Zeit bekannt. A u s K e i l s c h r i f t - D o k u m e n t e n g e h t h e r v o r , daß man damals s c h o n w u ß t e , daß die ' z e h r e n d e ' K r a n k h e i t d u r c h den ' A u s w u r f ' a u f a n d e r e M e n s c h e n ü b e r g e h t . H i p p o k r a t e s wies a u f d a s g e h ä u f t e V o r k o m m e n in bestimmten Familien h i n , e r k a n n t e a u c h die K n o t e n b i l d u n g e n in d e r L u n g e . H o l l ä n d i s c h e Anatomen n a n n t e n um 1620 die L u n g e n k n o t e n ' T u b e r k u l a ' . Die Krankheitsbezeichnung 'Tuberkulose' prägte S C H Ö N L E I N um 1832. Im g e s c h i c h t l i c h e n A b l a u f k e n n e n wir Zeiten s t ä r k e r e r A u s b r e i t u n g d e r T u b e r k u l o s e u n d e r h e b l i c h e r Z u n a h m e n - immer, w e n n es d u r c h K r i e g e o d e r Mißernten zur Verelendung insbesondere der entwurzelten B e v ö l k e r u n g s g r u p p e n kam. A b e r a u c h soziale E n t w i c k l u n g e n s i n d f ü r die s e u c h e n h a f t e A u s b r e i t u n g d e r T u b e r k u l o s e oft e n t s c h e i d e n d g e w e s e n .

8

W ä h r e n d die l a n d s ä s s i g e b ä u e r l i c h e B e v ö l k e r u n g in d e r Regel eine a u s r e i c h e n d e eiweißhaltige E r n ä h r u n g s g r u n d l a g e hatte, e r g a b e n s i c h in d e r F r ü h z e i t d e r I n d u s t r i a l i s i e r u n g , in V e r b i n d u n g mit dem s i c h a u s b r e i t e n d e n A l k o h o l i s m u s , bei a u s g e s p r o c h e n e r M a n g e l e r n ä h r u n g im s t ä d t i s c h e n B e r e i c h in V e r b i n d u n g mit W o h n u n g s m a n g e l , e l e n d s b e d i n g t e A u s b r e i t u n g s h e r d e d e r Tuberkulose. ' S c h w i n d s u c h t ' bedeutet ' a b m a g e r n d e s z e h r e n d e s Siechtum 1 . In d e r Form d e r ' G a l o p p i e r e n d e n S c h w i n d s u c h t 1 w u r d e diese T u b e r k u l o s e f o r m Mitte d e s 19. J h s . zum B ü h n e n e r e i g n i s : D u m a s 'Kameliendame' ( 1 8 5 0 ) , V e r d i in s e i n e r O p e r ' T r a v i a t a ' ( 1 8 5 3 ) , Puccini in ' L a Bohême' ( 1 8 9 6 ) . Dem S t r e i t ü b e r die V e r u r s a c h e r d e r S c h w i n d s u c h t w u r d e 1882 d u r c h R o b e r t K O C H mit dem Nachweis d e s T u b e r k e l b a k t e r i u m s als E r r e g e r ein E n d e bereitet. Die M ö g l i c h k e i t d e r F a r b k o n t r a s t f ä r b u n g lehrte z u g l e i c h , viele, b i s d a h i n als s e l b s t ä n d i g e K r a n k h e i t e n a n g e s e h e n e P r o z e s s e wie die k ä s i g e Pneumonie, c h r o n i s c h - p r o d u k t i v e L u n g e n p r o z e s s e , K n o c h e n - , M i t t e l o h r - , A u g e n - , K e h l k o p f - , U r o g e m t a l - T u b e r k u l o s e n , a b e r a u c h die S k r o f u löse u n d die zu f ü r c h t e n d e M e n i n g i t i s als Folgen d e s g l e i c h e n I n f e k t i o n s erregers aufzufassen. D a s T u b e r k e l b a k t e r i u m ist n i c h t n u r d e r S c h w i n d s u c h t e r r e g e r beim M e n s c h e n , wir k e n n e n die P e r l s u c h t d e r R i n d e r u n d die C e f l ü g e l t u b e r k u l o s e . Der T y p u s Humanus kann Rinder infizieren, der T y p u s B o v i n u s den M e n s c h e n . D e r T y p u s Gallinatius e r z e u g t nicht n u r bei G e f l ü g e l , s o n d e r n a u c h bei S c h w e i n e n eine T u b e r k u l o s e , ist a b e r f ü r d e n M e n s c h e n p r a k t i s c h b e d e u t u n g s l o s . D a s g l e i c h e gilt a u c h f ü r die K a l t b l ü t e r - T u b e r k u l o s e , v o n d e r s i c h F R I E D M A N N seinerzeit einen w i r k s a m e n I m p f s t o f f v e r s p r a c h . D a s T u b e r k u l o s e - A u s m e r z v e r f a h r e n bei R i n d e r n hat in V e r b i n d u n g mit d e n M i l c h b e h a n d l u n g s b e s t i m m u n g e n die W e i t e r v e r b r e i t u n g d e r T u b e r k u l o s e ü b e r die Milch w e i t g e h e n d eingedämmt. Die 'Weiße Pest' ' i s t b i s heute in allen K u l t u r s t a a t e n eine noch wichtige ' ü b e r t r a g b a r e K r a n k h e i t ' ; sie ist in d e r D r i t t e n Welt z u r w i c h t i g s t e n T r o p e n k r a n k h e i t g e w o r d e n . V o n 10.000 L e b e n d e n s t a r b e n im A l t r e i c h an Tuberkulose (2): 1882

1890 1910 1919

33 29 19 23

1920 1930 1932 1938

J e d e r K r i e g - a u c h d e r letzte Weltkrieg - f ü h r t e Z u n a h m e d e r T b - M o r b i d i t ä t wie d e r T b - M o r t a l i t ä t .

16 9 8 6

zu

einer

erheblichen

A l s T o d e s u r s a c h e ist heute die T u b e r k u l o s e a b e r v o n g e r i n g e r e r B e d e u t u n g . M a n s t i r b t n i c h t mehr an s e i n e r T u b e r k u l o s e , s o n d e r n an a n d e r e n E r k r a n k u n g e n . Die A u t o p s i e weist n a c h , d a ß a u ß e r d e n zum T o d f ü h r e n d e n P r o z e s s e n oft a u c h Reste einer T u b e r k u l o s e festzustellen s i n d . In d e r

9 Bundesrepublik registriert.

D e u t s c h l a n d w u r d e n 1979 n u r 2.126

Tuberkulose-Todesfälle

D e r s p e k t a k u l ä r e R ü c k g a n g d e r T u b e r k u l o s e a l s T o d e s u r s a c h e ist in e r s t e r Linie d a s E r g e b n i s w i r t s c h a f t l i c h - s o z i a l e r E n t w i c k l u n g e n u n d s o z i a l h y g i e n i s c h e r M a ß n a h m e n , i n s b e s o n d e r e d e r A u f k l ä r u n g d e r Allgemeinheit ü b e r d a s Wesen d e r T u b e r k u l o s e . E n t s c h e i d e n d war die V e r b e s s e r u n g des E r n ä h r u n g s s t a n d a r d s u n d der W o h n v e r h ä l t n i s s e - w e n i g e r a k t i v - t h e r a p e u t i s c h e M a ß n a h m e n , so wertvoll diese a u c h f ü r manchen Einzelfall sein können. A u s g e h e n d v o n d e r E r k e n n t n i s im 19. J h . , d a ß die T u b e r k u l o s e im E i n z e l fall allein mit p h y s i k a l i s c h - d i ä t e t i s c h e n M a ß n a h m e n heilbar sei: R u h e , g u t e vollwertige E r n ä h r u n g , frische g e s u n d e Luft, dosierte E i n w i r k u n g der S o n n e u n d maßvolle k ö r p e r l i c h e B e l a s t u n g - g r ü n d e t e D r . B r e m e r b e r e i t s 1854 im s c h l e s i s c h e n C ö r b e r s d o r f d a s e r s t e T u b e r k u l o s e - S a n a t o r i u m . Es war d e r V e r s u c h , die L u n g e n t u b e r k u l o s e mittels A n s t a l t s e i n w e i s u n g z u b e k ä m p f e n . - Wie wir heute w i s s e n , ein t e u r e r u n d v e r g e b l i c h e r V e r s u c h , weil d e r A n s a t z f a l s c h w a r . A m 24. M ä r z 1882 hatte R o b e r t K O C H s e i n e n b e r ü h m t e n V o r t r a g ' Ü b e r Tuberkulose1 v o r der Berliner Physiologischen Gesellschaft gehalten, der dem Thema ' T u b e r k u l o s e ' mit einem S c h l a g a u c h in d e r Laienwelt eine breite Plattform v e r s c h a f f t e . D e r 1899 in B e r l i n tagende ' K o n g r e ß z u r B e k ä m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t ' f ü h r t e d a z u , daß V e r e i n e , K o m m u n a l b e h ö r d e n , v o r allem a b e r die n e u g e g r ü n d e t e n Landesversicherungsanstalten, als T r ä g e r der A r b e i t e r - R e n t e n v e r s i c h e r u n g über g r o ß e Finanzmittel v e r f ü g e n d , s i c h a u f den B a u v o n Heilstätten w a r f e n . Bei d e r E n t g e g e n n a h m e d e s N o b e l - P r e i s e s 1906 f ü h r t e R o b e r t K O C H in einer R e d e , die auffallend g e r i n g e B e a c h t u n g g e f u n d e n h a t , a u s : " W a s soll n u n mit d e n als g e f ä h r l i c h a n z u s e h e n d e n K r a n k e n g e s c h e h e n , nachdem sie z u r K e n n t n i s gekommen s i n d ? Wenn es möglich w ä r e , d i e s e l b e n sämtlich in K r a n k e n h ä u s e r n u n t e r z u b r i n g e n u n d d a d u r c h relativ u n s c h ä d l i c h zu mac h e n , d a n n w ü r d e die T u b e r k u l o s e s e h r r a s c h a b n e h m e n " ( 3 ) . R o b e r t K O C H hatte i n z w i s c h e n in N o r w e g e n g e s e h e n , wie man d o r t die L e p r a als V o l k s k r a n k h e i t e r f o l g r e i c h bekämpfte. 1856 b e t r u g die Zahl d e r L e p r ö s e n in N o r w e g e n fast 3 . 0 0 0 . Nicht alle w u r d e n isoliert, s o n d e r n n u r die b e s o n d e r s G e f ä h r l i c h e n . B i s 1906 e r r e i c h t e man damit einen R ü c k g a n g a u f etwa 500. A n a l o g f o r d e r t e R o b e r t K O C H , daß man die G e f ä h r l i c h e n , d . h . die im letzten S t a d i u m d e r S c h w i n d s u c h t B e f i n d l i c h e n , in K r a n k e n h ä u s e r n u n t e r b r i n g e n solle. S o kam R o b e r t K O C H in s e i n e r N o b e l - P r e i s R e d e z u dem S c h l u ß : " A b e r ich b i n fest d a v o n ü b e r z e u g t , daß die b e s s e r e F ü r s o r g e f ü r die S c h w i n d s ü c h t i g e n im letzten S t a d i u m , nämlich i h r e U n t e r b r i n g u n g in K r a n k e n a n s t a l t e n , die in E n g l a n d u n d P r e u ß e n in v e r h ä l t n i s m ä ß i g großem Umfange g e s c h i e h t , am meisten z u r B e s s e r u n g d e r T u b e r c u l o s e v e r h ä l t n i s s e beigetragen hat" (4).

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"Wenn n i c h t mehr wie b i s h e r die S c h w i n d s ü c h t i g e n als U n h e i l b a r e v o n den Krankenhäusern zurückgewiesen werden, s o n d e r n wenn w i r i h n e n die d e n k b a r beste u n d u n e n t g e l t l i c h e Pflege a n b i e t e n , in einzelnen Fällen sogar noch H e i l u n g in A u s s i c h t stellen k ö n n e n , w e n n f e r n e r f ü r i h r e Familien w ä h r e n d d e r K r a n k h e i t g e s o r g t w i r d , d a n n w i r d n i c h t d e r g e r i n g s t e Zwang n ö t i g s e i n , um noch v i e l mehr d i e s e r u n g l ü c k l i c h e n K r a n k e n zu v e r a n l a s s e n , die K r a n k e n h ä u s e r a u f z u s u c h e n , als es j e t z t schon g e s c h i e h t " ( 5 ) . Die ' H e i l u n g ' v e r h e i ß e n d e V o l k s h e i l s t ä t t e n - B e w e g u n g f ü h r t e im A l t r e i c h seit 1899 zu einem immer k o s t s p i e l i g e r w e r d e n d e n Netz v o n S p e z i a l h e i l s t ä t t e n für Lungenkranke. Der Schweizer A r z t R O L L I E R e r r i c h t e t e 1903 in L e y s i n die e r s t e H e i l s t ä t t e zur helio-therapeutischen Behandlung der Tuberkulose. A b 1909 t r a t R O L L I E R f ü r eine E r g ä n z u n g d e r k l i m a - ä r z t l i c h e n B e h a n d l u n g d u r c h a r b e i t s t h e r a p e u t i s c h e Maßnahmen e i n . Daß eine ' H e i l u n g ' d e r T u b e r k u l o s e i n d e r H e i l s t ä t t e n u r in seltenen Fällen möglich i s t , mußte man b a l d e r k e n n e n . Man b e g r ü n d e t e n u n m e h r den w e i t e r e n H e i l s t ä t t e n b a u mit dem Zweck d e r ' W i e d e r h e r s t e l l u n g d e r A r b e i t s f ä h i g k e i t 1 - damit k o n n t e n alle f i n a n z i e l l e n A n f o r d e r u n g e n g e r e c h t f e r t i g t w e r d e n . Zwar w a r die T u b e r k u l o s e r ü c k l ä u f i g - , a b e r bestimmt n i c h t d u r c h die H e i l s t ä t t e n , w e n n diese a u c h d e n einzelnen Patienten H i l f e g e b r a c h t haben. Wie schon R o b e r t K O C H , so f o r d e r t e A l f r e d C R O T J A H N , d e r B e g r ü n d e r d e r d e u t s c h e n S o z i a l h y g i e n e , f ü r die B e k ä m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t ein g r u n d s ä t z l i c h e s Umdenken i n d e r M e d i z i n . Seine K r i t i k r i c h t e t e sich a u c h g e g e n d i e e i n s e i t i g e O r i e n t i e r u n g d e r H y g i e n e - L e h r s t ü h l e . Man l e h r t e n i c h t mehr G e s u n d h e i t s p f l e g e , s o n d e r n M i k r o b i o l o g i e u n d P h y s i o l o g i s c h e Chemie. Die A u f g a b e n d e r G e s u n d h e i t s p f l e g e w u r d e n v o n g r o ß e n Ä r z t e - F a c h g e s e l l s c h a f t e n wie den V e r e i n e n g e g e n den A l k o h o l i s m u s , die T u b e r k u l o s e , die G e s c h l e c h t s k r a n k h e i t e n , die S ä u g l i n g s s t e r b l i c h k e i t u . a . a u f g e g r i f f e n . Dabei kam die t h e o r e t i s c h e F u n d a m e n t i e r u n g d i e s e r h y g i e n i s c h e n B e w e g u n g e n zu k u r z , " w e i l a g i t a t o r i s c h e G e s i c h t s p u n k t e in den V o r d e r g r u n d t r a t e n , die einer rein wissenschaftlichen Objektivität abträglich waren" (6). In seinen L e b e n s e r i n n e r u n g e n ' E r l e b t e s u n d E r s t r e b t e s ' f ü h r t e GROTJAHN a u s , wie e r an einem i n die A u g e n s p r i n g e n d e n Beispiel n a c h z u w e i s e n b e m ü h t w a r , daß d i e p r a k t i s c h e B e t ä t i g u n g a u f dem Gebiet d e r Sozialhygiene d r i n g e n d einer F ü h r u n g d u r c h theoretische Erwägungen benötige. G R O T J A H N w ä h l t e als Beispiel " D i e B e k ä m p f u n g d e r L u n g e n t u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t d u r c h E r r i c h t u n g v o n g r o ß e n u n d beinahe l u x u r i ö s a u s g e s t a t t e t e n L u n g e n h e i l s t ä t t e n seitens d e r L a n d e s v e r s i c h e r u n g s a n s t a l t e n " : "Diese H e i l s t ä t t e n v e r d a n k e n i h r e E n t s t e h u n g e i n e r l e b h a f t e n , f a s t an Schaumschlägerei g r e n z e n d e n P r o p a g a n d a , die mit dem um die J a h r h u n d e r t wende in B e r l i n a b g e h a l t e n e n K o n g r e ß z u r B e k ä m p f u n g d e r L u n g e n t u b e r -

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k u l o s e einsetzte. I h r e W o r t f ü h r e r g i n g e n v o n d e r i r r i g e n V o r a u s s e t z u n g a u s , daß die L u n g e n t u b e r k u l o s e d u r c h mehrmonatigen A u f e n t h a l t in einer A n s t a l t in g r o ß e m U m f a n g e geheilt w e r d e n k ö n n e . M a n v e r g a ß , daß dies n u r bei e i n e r viel z u g e r i n g e n A n z a h l v o n K r a n k e n d e r Fall i s t , als daß d a d u r c h eine B e e i n f l u s s u n g d e r T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t erzielt w e r d e n k a n n . Gewiß mögen A n s t a l t s k u r e n f ü r die einzelnen K r a n k e n g ü n stig s e i n , a u c h wenn sie n i c h t g e r a d e geheilt w e r d e n . F r a g l i c h ist jedoch i h r Wert vom s o z i a l h y g i e n i s c h e n G e s i c h t s p u n k t e a u s ; d e n n d a s langsame a b e r stetige A b s i n k e n d e r S t e r b l i c h k e i t an T u b e r k u l o s e in d e n J a h r z e h n t e n v o r u n d n a c h d e r J a h r h u n d e r t w e n d e ist jedenfalls n i c h t , wie man b e h a u p tet hat, eine Folge d e r L u n g e n h e i l s t ä t t e n b e w e g u n g , s o n d e r n eine mit d e r I n d u s t r i a l i s i e r u n g d e r L ä n d e r , dem d a d u r c h b e w i r k t e n R e i c h e r w e r d e n d e r Nation u n d d e r damit v e r b u n d e n e n r e i c h l i c h e r e n E r n ä h r u n g , besserem Wohnen u n d h y g i e n i s c h e r e m V e r h a l t e n d e r G e s a m t b e v ö l k e r u n g b e g r ü n d e t " (7). Weiter heißt es in d e n L e b e n s e r i n n e r u n g e n

GROTJAHNs:

" U n t e r dem Titel ' D i e K r i s i s in d e r L u n g e n h e i l s t ä t t e n - B e w e g u n g ' t r u g ich am 11. A p r i l 1907 in d e r G e s e l l s c h a f t f ü r Soziale M e d i z i n meine E i n w ä n d e v o r u n d empfahl, w e n n man nicht ü b e r h a u p t d a r a u f v e r z i c h t e n wolle, a u f dem A n s t a l t s w e g e die T u b e r k u l o s e zu b e k ä m p f e n , die H e i l s t ä t t e n b e h a n d l u n g d e r im F r ü h s t a d i u m b e f i n d l i c h e n L u n g e n k r a n k e n d u r c h eine H e i m s t ä t t e n v e r w a h r u n g , d . h . d a u e r n d e A n s t a l t s v e r b r i n g u n g , in kleinen I n v a l i d e n h e i m e n z u e r g ä n z e n u n d so die A n s t e c k u n g s q u e l l e n i n n e r h a l b d e r B e v ö l k e r u n g z u v e r m i n d e r n . M a n b e g r e i f t heute n i c h t mehr die S e n s a t i o n , die damals meine K r i t i k d e r L u n g e n h e i l s t ä t t e n b e w e g u n g d u r c h G e d a n k e n g ä n g e e r r e g t e , die g e g e n w ä r t i g als s e l b s t v e r s t ä n d l i c h g e l t e n . Sie ist a u c h wohl n u r v e r s t ä n d lich, w e n n man s i c h v e r g e g e n w ä r t i g t , daß z u jener Zeit h ö c h s t e R e g i e r u n g s s t e l l e n , öffentliche M e i n u n g u n d n i c h t zuletzt die in s o l c h e n Fällen nie fehlenden w i r t s c h a f t l i c h e n I n t e r e s s e n z u s a m m e n w i r k t e n , um fast so etwas wie einen Taumel mit d e r Fiktion zu e r z e u g e n , als k ö n n e man die T u b e r k u l o s e d u r c h die A n s t a l t e n f ü r L e i c h t e r k r a n k t e e b e n s o schnell e i n dämmen, wie d a s bei a n d e r e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n d u r c h die S t ä d t e a s s a n i e r u n g d e r Fall g e w e s e n w a r . Nicht w e n i g e r als f ü n f z e h n R e d n e r m a r s c h i e r t e n damals in d e r D i s k u s s i o n , z u d e r e n E r s c h ö p f u n g noch eine zweite S i t z u n g s t a t t f i n d e n mußte, g e g e n mich a u f . E r s t in d e r d r i t t e n , diesem G e g e n s t a n d gewidmeten S i t z u n g k o n n t e ich mein S c h l u ß w o r t a n b r i n g e n , um d a r i n alle meine B e h a u p t u n g e n a u f r e c h t z u e r h a l t e n u n d noch einmal s c h a r f z u b e t o n e n . Jedenfalls hatte ich es wieder einmal mit einem e r h e b lichen Teil d e r W ü r d e n t r ä g e r d e s offiziellen G e s u n d h e i t s w e s e n s verdorb e n . .. Die L u n g e n h e i l s t ä t t e n s t e h e n heute n i c h t mehr im M i t t e l p u n k t d e r B e k ä m p f u n g d e r L u n g e n t u b e r k u l o s e , u n d a u f die A n s t a l t s v e r b r i n g u n g d e r v o r g e s c h r i t t e n e n Fälle w i r d g e g e n w ä r t i g ein g r ö ß e r e s Gewicht g e l e g t als a u f die vermeintliche H e i l u n g u n d die t r ü g e r i s c h e M ä s t u n g d e r leicht oder ü b e r h a u p t n i c h t E r k r a n k t e n . - Wer a l l e r d i n g s mit s e i n e n M i t b ü r g e r n in F r i e d e n leben will, muß v e r m e i d e n , d e r a r t i g e Wahrheiten zu v e r k ü n d e n , s o l a n g e sie

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als Ketzereien g e l t e n , u n d sollte h ü b s c h w a r t e n , b i s die E n t w i c k l u n g s e l b s t sie o f f e n b a r macht u n d einer d e r ewig Zeitgemäßen sie als seine Wohltat ruhmvoll v e r k ü n d e t " ( 8 ) . In d i e s e r H i n s i c h t i r r t e G R O T J A H N - die epidemiologische E r k e n n t n i s u n d Einstellung zu sozialhygienischen F o r d e r u n g e n der Bekämpfung der T u b e r k u l o s e setzte s i c h k e i n e s w e g s v o n s e l b s t d u r c h . D e r g e w i c h t i g e A p p a r a t d e s S o z i a l v e r s i c h e r u n g s w e s e n s - als C r o ß a r b e i t g e b e r - w a r a u c h n i c h t b e r e i t , a u s d e n Beispielen a n d e r e r L ä n d e r - wie etwa G r o ß b r i t a n n i e n - z u lernen. Z u v o r seien a b e r noch einmal die beiden S c h w e r p u n k t e d e r F o r d e r u n g e n G R O T J A H N s z u r w i r k s a m e n B e k ä m p f u n g d e r L u n g e n t u b e r k u l o s e als V o l k s krankheit hervorgehoben: 1. Die A s y l i e r u n g aller s c h w e r e n O f f e n - T u b e r k u l ö s e n in kleinen k o s t e n g ü n s t i g e n Heimen - n i c h t ü b e r 20 Betten - a l s familien-ähnliche Betriebsform. 2. Die e u g e n i s c h e F o r d e r u n g : Die T u b e r k u l o s e als solche ist n i c h t v e r e r b b a r - wohl aber die A n l a g e z u r möglichen A n f ä l l i g k e i t . G R O T J A H N bezeichnete die L u n g e n t u b e r k u l o s e s c h l i c h t als " K r a n k h e i t d e r k ö r p e r l i c h m i n d e r w e r t i g e n Personen" (9). S o g e s e h e n , war die ' G a l o p p i e r e n d e S c h w i n d s u c h t 1 im 19. J h . ein p o s i t i v e r A u s l e s e f a k t o r : " D i e s e r a u s m e r z e n d e E i n f l u ß w i r d n a t ü r l i c h d a n n am w i r k samsten s e i n , w e n n die T u b e r k u l o s e schnell v e r l ä u f t u n d die soziale Umwelt eine d e r a r t i g u n g ü n s t i g e i s t , daß möglichst wenig ä r z t l i c h e F ü r s o r g e u n d Pflege die K r a n k h e i t a u f h ä l t " ( 1 0 ) . G R O T J A H N : " M i t s t e i g e n d e r K u l t u r u n d d u r c h g r e i f e n d e r H e b u n g d e s V o l k s w o h l s t a n d e s w i r d also die e u g e n i s c h e W i r k u n g (der L u n g e n t u b e r k u l o s e ) s i n k e n " ( 1 1 ) . M a n ist an M A L T H U S e r i n n e r t , d e r d a s z u schnelle Wachstum d e r B e v ö l k e r u n g E n g l a n d s in d e r F r ü h p h a s e d e r I n d u s t r i a l i s i e r u n g d a d u r c h a b b r e m s e n wollte, daß er e m p fahl, neue Städte in S u m p f g e b i e t e n a n z u l e g e n , damit die M a l a r i a - S t e r b lichkeit den G e b u r t e n ü b e r s c h u ß beseitige. Solche F e s t s t e l l u n g e n w e r d e n heute als M i ß t ö n e e m p f u n d e n , e b e n s o wie G R O T J A H N s A b l e h n u n g d e r L u n g e n s a n a t o r i e n u n d d e r g r o ß e n Heilstätten. GROTJAHN: "Die fortpflanzungshygienisch ungünstigen Nebenwirkungen d e r Humanität, H y g i e n e u n d Sozialpolitik b e d ü r f e n einer b e w u ß t e n K o r r e k t u r d e r F o r t p f l a n z u n g " ( 1 2 ) . In s e i n e r ' H y g i e n e d e r m e n s c h l i c h e n F o r t p f l a n z u n g ' f o r d e r t G R O T J A H N eine e u g e n i s c h e B e r a t u n g d u r c h d e n A r z t . U n t e r d e n f ü r die F o r t p f l a n z u n g u n e r w ü n s c h t e n P e r s o n e n f ü h r t G R O T J A H N an e r s t e r Stelle d e n A s t h e n i k e r an - a b e r e i n s c h r ä n k e n d : " soweit sie d u r c h E r k r a n k u n g an L u n g e n t u b e r k u l o s e g e k e n n z e i c h n e t s i n d . - Ist d e r T u b e r k u l ö s e v e r h e i r a t e t , soll er n a c h F e s t s t e l l u n g d e r K r a n k h e i t seine Familie nicht mehr v e r g r ö ß e r n - ist er u n v e r h e i r a t e t , so v e r z i c h t e e r , a u c h bei g ü n s t i g e n L e b e n s u m s t ä n d e n , d a r a u f , eine Familie z u g r ü n d e n . "

13 1934 w u r d e n a u f dem E i s e n a c h e r N S - T u b e r k u l o s e - K o n g r e ß v o n dem P a r t e i b e a u f t r a g t e n B a r t e l s die u n s i n n i g e F o r d e r u n g e r h o b e n , alle A s t h e n i k e r zu sterilisieren. B e r e i t s als S t u d e n t hatte C R O T J A H N d a s Problem d e r E n t a r t u n g einer B e v ö l k e r u n g b e s c h ä f t i g t , d e r Widerstreit z w i s c h e n einer allzu großen F ü r s o r g e f ü r die S c h w a c h e n u n d K r ä n k l i c h e n e i n e r s e i t s u n d dem Wohl d e r g a n z e n B e v ö l k e r u n g zum a n d e r e n . E s w u r d e a r g u m e n t i e r t , v o r allem ä r z t liche u n d h y g i e n i s c h e M a ß n a h m e n v e r h i n d e r t e n eine rechtzeitige A u s m e r z u n g d e r f ü r die F o r t p f l a n z u n g u n g e e i g n e t e n I n d i v i d u e n d u r c h f r ü h z e i t i g e n T o d . Die D a r w i n i s t e n machten mit g u t e n G r ü n d e n d e r H y g i e n e - bei aller A n e r k e n n u n g f ü r d a s I n d i v i d u u m - die f ü r d a s g r o ß e Ganze b e d e n k l i c h e n N e b e n w i r k u n g e n zum V o r w u r f , daß sie die k ö r p e r l i c h S c h w a c h e n und L e i s t u n g s u n f ä h i g e n " v o r einem w ü n s c h e n s w e r t e n f r ü h e n E n d e b e w a h r e n , sie a u f diese Weise b i s z u r M ö g l i c h k e i t d e r F o r t p f l a n z u n g k o n s e r v i e r e n u n d so ihre M i n d e r w e r t i g k e i t a u f dem Weg d e r V e r e r b u n g dem V o l k k ü n s t l i c h e r h a l t e n " ( 1 3 ) . - " D i e L ö s u n g d i e s e s K o n f l i k t e s liegt n a t ü r l i c h d a r i n , daß man nicht soziale H y g i e n e t r e i b e n d a r f , o h n e sie gleichzeitig d u r c h eine H y g i e n e d e r F o r t p f l a n z u n g - die E u g e n i k - zu e r g ä n z e n " ( 1 4 ) . G R O T J A H N hat nicht n u r s c h o n v o r A u s b r u c h d e s E r s t e n Weltkrieges 1914 in seinem B u c h ' G e b u r t e n r ü c k g a n g u n d G e b u r t e n r e g e l u n g ' a u f g e z e i g t , a u f welchem Wege die H e r a b s e t z u n g d e r G e b u r t e n z a h l e r r e i c h t w e r d e n k ö n n e , s o n d e r n b e t o n t , daß die M ö g l i c h k e i t einer b e w u ß t e n B e s c h r ä n k u n g d e r K i n d e r z a h l z u g l e i c h eine g e n e r a t i v e V e r a n t w o r t u n g e r f o r d e r e . 1926 folgte in d e r W e i t e r f ü h r u n g ' D i e H y g i e n e der m e n s c h l i c h e n F o r t p f l a n z u n g als V e r s u c h einer p r a k t i s c h e n E u g e n i k ' ( 1 5 ) . A l f r e d G R O T J A H N war ein w i r k l i c h e r nationaler S o z i a l i s t . E s war b e z e i c h n e n d , daß meine ' P r a k t i s c h e Bevölkerungspolitik', die dem Andenken G R O T J A H N s (25.11.1869 - 3.9.1931 ) gewidmet w a r , mit d i e s e r B e g r ü n d u n g 1934 v e r b o t e n w u r d e ( 1 6 ) . Eine e r f o l g r e i c h e B e k ä m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e als V o l k s k r a n k h e i t ist a b e r - wie d a s e n g l i s c h e Beispiel P a p w o r t h zeigt - a u c h u n t e r a n d e r e n G e g e b e n heiten e r f o l g r e i c h möglich ( 1 7 ) . D e r e n g l i s c h e A r z t W a r r i o r J O H N S g r ü n d e t e 1915/16 in M i t t e l e n g l a n d die erste Siedlung für kriegsbeschädigte Tuberkulöse. Das entscheidende O r g a n i s a t i o n s p r i n z i p in P a p w o r t h war d e r s t u f e n w e i s e A b b a u d e r k l i n i s c h e n B e h a n d l u n g in dem Heilstättenteil mit Ü b e r g a n g z u d o s i e r t e r ü b e r w a c h t e r A r b e i t s b e l a s t u n g in einer d e r a n g e s c h l o s s e n e n i n d u s t r i e l l e n Fertigungsstätten. Die R e k o n v a l e s z e n z w u r d e mit d e r Rehabilitation v e r b u n d e n . A u s dem 'Patienten' w u r d e eine ' p r o d u k t i v tätige A r b e i t s k r a f t ' . Die U n t e r b r i n g u n g erfolgte zusammen mit d e r Familie in Eigenheimen in d e r W o h n s i e d l u n g , die den A r b e i t s s t ä t t e n b e n a c h b a r t lag. Hier lebte d e r T u b e r k u l ö s e in seinem e i g e n e n a b g e s c h l o s s e n e n W o h n - S c h l a f r a u m . K i n d e r a u s d e n Ehen Tuberkulöser sind - gesunde Wohnverhältnisse vorausgesetzt - gegen eine t u b e r k u l ö s e E r k r a n k u n g in hohem M a ß e gefeit. Bei einer T u b e r k u l i n -

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t e s t u n g wiesen alle B e w o h n e r d e r P a p w o r t h - S i e d l u n g eine s t a r k p o s i t i v e M o r o - R e a k t i o n a u f , es w u r d e a b e r keine e i n z i g e t u b e r k u l ö s e E r k r a n k u n g festgestellt. Wie w i r k s a m die stille F e i u n g w a r , erwies s i c h eklatant im Zweiten W e l t k r i e g , a l s d a s R e g i m e n t , in dem die J u n g m ä n n e r a u s P a p w o r t h d i e n t e n , in j a p a n i s c h e K r i e g s g e f a n g e n s c h a f t g e r i e t . Die A n g e h ö r i g e n d i e s e s R e g i m e n t s w u r d e n bei dem b e r ü c h t i g t e n B a u d e r B u r m a - S t r a ß e e i n g e s e t z t , mit s c h w e r s t e n V e r l u s t e n d u r c h T u b e r k u l o s e . Die e i n z i g e n , die diesen E i n s a t z ü b e r l e b t e n u n d n a c h dem Zweiten Weltkrieg in ihre Heimat z u r ü c k k e h r t e n , w a r e n die a u s P a p w o r t h ! Der entscheidende sozialhygienische Ansatz zur Bekämpfung lose ist die W o h n v e r s o r g u n g d e r T u b e r k u l ö s e n .

der

Tuberku-

In d e r vom B a u h a u s i n s p i r i e r t e n W e i ß e n h o f - S i e d l u n g S t u t t g a r t (1926/27) zeigte d e r h o l l ä n d i s c h e A r c h i t e k t P. O u d eine Einfamilien-ReihenhausM u s t e r s i e d l u n g f ü r Vollfamilien mit jeweils drei S c h l a f r ä u m e n e n t s p r e c h e n d d e r h o l l ä n d i s c h e n W o h n u n g s b a u g e s e t z g e b u n g , d a z u ein g r o ß e r W o h n r a u m , K ü c h e , W a s c h k ü c h e mit einem a b g e s c h l o s s e n e n H o f r a u m u n d ein kleines n a c h S ü d e n g e l e g e n e s , v o r dem W o h n r a u m b e f i n d l i c h e s C a r t e n s t ü c k . B a u k o s t e n damals D M 3 . 0 0 0 , - . Diese O u d - H ä u s e r s i n d a u c h heute n o c h b e s t e n s in S t a n d . A u f G r u n d sorgfältiger V o r p l a n u n g des Berliner M a r t i n - L u t h e r - K r a n k e n h a u s e s - d e r f ü r die L e i t u n g v o r g e s e h e n e C h e f a r z t u n d die k ü n f t i g e O b e r i n w u r d e n f ü r die P l a n u n g s z e i t freigestellt u n d dem A r c h i t e k t e n K o p p z u g e o r d n e t - k o n n t e d e r K r a n k e n h a u s b a u in einer B a u z e i t v o n k n a p p einem J a h r ( ! ) (1930/31 ) mit allen seinerzeit m o d e r n s t e n A n f o r d e r u n g e n als 4 5 0 B e t t e n - K r a n k e n h a u s , u n d damit d e r optimalen B e t r i e b s g r ö ß e e n t s p r e c h e n d , e r r i c h t e t w e r d e n z u einem B e t t e n - D u r c h s c h n i t t s p r e i s v o n DM 5 . 0 0 0 , - ( 1 8 ) ! Im g l e i c h e n J a h r (1931) g a b eine L a n d e s v e r s i c h e r u n g s a n s t a l t trotz b e r e i t s rückläufiger Bettenbelegung f ü r einen Tuberkulose-Krankenhausneubau mehr als DM 5 0 . 0 0 0 , - je Bett a u s : ein M u s t e r b e i s p i e l f ü r die a u c h v o n G R O T J A H N b e r e i t s 1906 k r i t i s i e r t e V e r s c h l e u d e r u n g v o n V o l k s v e r m ö g e n . Hätte diese L V A nicht b e s s e r d a r a n g e t a n , f ü r jede v o n i h r betreute Familie eines T u b e r k u l ö s e n ein e i g e n e s H a u s zu b a u e n ? Weltweit ist a u c h heute n o c h die S a n i e r u n g d e r T u b e r k u l o s e eine A u f g a b e . In dem e i n g a n g s b e r e i t s e r w ä h n t e n e r s t e n Heft d e s n e u e n W H O - O r g a n s 'World Health Forum 1 steht als P r o g r a m m b e i t r a g : " T u b e r c u l o s i s c a s e - f i n d i n g and chemotherapy" (19); C a s e - F i n d i n g - das A u f s p ü r e n der T u b e r k u l ö s e n , d a s bei u n s u n v e r ä n d e r t eine A u f g a b e d e r T u b e r k u l o s e f ü r s o r g e d e s Ö f fentlichen G e s u n d h e i t s d i e n s t e s ist - u n d d a n n die c h e m o t h e r a p e u t i s c h e B e h a n d l u n g mit d e n Problemen d e r E r r e g e r r e s i s t e n z . D e r O r g a n i s m u s d e s K r a n k e n s e l b s t muß eine p o s i t i v e A b w e h r l a g e e n t w i k k e l n . E n t s c h e i d e n d e Hilfe k a n n dabei die h ä u s l i c h e W o h n u n g s s i t u a t i o n s e i n . A u c h heute gilt a l s w i c h t i g s t e F o r d e r u n g : die F r ü h e r k e n n u n g .

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a . a . O . , S . 91

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GROTJAHN,

A.:

Erlebtes

und

Erstrebtes

-

Erinnerungen

s o z i a l i s t i s c h e n A r z t e s . S . 135, B e r l i n ( H e r b i g ) ,

eines

1932.

(7)

GROTJAHN, A.:

Erlebtes

a.a.O., S.

136.

(8)

GROTJAHN, A.:

Erlebtes

a.a.O., S.

136-137.

(9)

GROTJAHN,

Soziale Pathologie, S .

(10)

GROTJAHN,

(11) (12)

G R O T J A H N , A . : Soziale Pathologie, a . a . O . , S . 75. G R O T J A H N , A . : D ie H y g i e n e d e r m e n s c h l i c h e n F o r t p f l a n z u n g . V e r s u c h einer p r a k t i s c h e n E u g e n i k . B e r l i n ( U r b a n u n d S c h w a r z e n b e r g ) , 1926.

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g e r ) , 1923 ( R e p r i n t

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Berlin

(Sprin-

1977).

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GROTJAHN,

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questions

Bevölkerungspolitik.

Berlin für

(Junker

Tuberkulöse

und in

DAS RISIKOFAKTORENKONZEPT DER KORONAREN HERZKRANKHEITEN V O R DEM H I N T E R G R U N D D E R S O Z I A L H Y G I E N I S C H E N E R F O R S C H U N G UND BEKÄMPFUNG DER TUBERKULOSE ALS V O L K S K R A N K H E I T

Claus Garbe

In d e r v o r l i e g e n d e n A r b e i t sollen G e d a n k e n d e r e r s t e n beiden B e i t r ä g e in diesem B a n d a u f g e g r i f f e n u n d z u e i n a n d e r in B e z i e h u n g g e s e t z t w e r d e n , o h n e d a ß ein a u s d r ü c k l i c h e r V e r g l e i c h des R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s mit dem pathogenetischen V e r s t ä n d n i s der Sozialhygiene beabsichtigt ist. Während Konzept u n d präventive Praxis des Risikofaktorenmodells der k o r o n a r e n H e r z k r a n k h e i t e n v o r w i e g e n d a u f p h y s i o l o g i s c h e u n d biochemische G r ö ß e n in b e z u g a u f die K r a n k h e i t s v e r u r s a c h u n g a u s g e r i c h t e t s i n d , stellte die s o z i a l h y g i e n i s c h e T r a d i t i o n d e r T u b e r k u l o s e b e k ä m p f u n g soziale T a t b e s t ä n d e in d e n M i t t e l p u n k t i h r e r F o r s c h u n g s a k t i v i t ä t e n u n d i h r e s P r ä v e n tionskonzeptes. E r f o r s c h u n g u n d B e k ä m p f u n g d e r T u b e r k u l o s e in d e r sozialhygienischen Tradition des ersten Drittels dieses J a h r h u n d e r t s w e r d e n im f o l g e n d e n g e n a u e r u n t e r s u c h t u n d zu dem derzeit w e i t g e h e n d akzeptierten ätiologischen Risikofaktorenmodell der koronaren H e r z k r a n k heiten in B e z i e h u n g g e s e t z t . E s w i r d v e r s u c h t , die impliziten E i n s c h r ä n k u n g e n u n d G r e n z e n d e s R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s v o r diesem H i n t e r g r u n d zu problematisieren. Obwohl die Ätiologie d e r T u b e r k u l o s e u n d d e r k o r o n a r e n H e r z k r a n k h e i t e n n i c h t v e r g l e i c h b a r s i n d , stellte die T u b e r k u l o s e b e k ä m p f u n g v o r 100 J a h r e n f ü r die M e d i z i n u n t e r bestimmten A s p e k t e n eine ä h n l i c h e A u f g a b e d a r wie heute die B e k ä m p f u n g d e r H e r z - K r e i s l a u f k r a n k h e i t e n . D r e i v e r g l e i c h b a r e Probleme sollen h e r v o r g e h o b e n w e r d e n : 1. V o r h u n d e r t J a h r e n s t a r b etwa ein Drittel d e r B e v ö l k e r u n g an T u b e r k u l o s e . 1978 s t a r b e n 48 % d e r B e v ö l k e r u n g in d e r B u n d e s r e p u blik an K r a n k h e i t e n d e s K r e i s l a u f s y s t e m s , ca. 20 % d e r B e v ö l k e r u n g s t a r b e n an i s c h ä m i s c h e n H e r z k r a n k h e i t e n . H i n s i c h t l i c h d e s U m f a n g s d e r Mortalität e r g i b t s i c h also eine v e r g l e i c h b a r e S i t u a t i o n . 2. S p e z i f i s c h e ä t i o l o g i s c h o r i e n t i e r t e T h e r a p i e n w a r e n f ü r die T u b e r k u lose damals g e n a u s o w e n i g b e k a n n t wie heute f ü r i s c h ä m i s c h e H e r z k r a n k h e i t e n . E r s t mehr als 60 J a h r e n a c h E n t d e c k u n g des T u b e r k e l b a k t e r i u m s , nämlich 1944 mit d e r E n t d e c k u n g d e s S t r e p t o m y c i n s , w u r d e eine s p e z i f i s c h e T h e r a p i e d e r T u b e r k u l o s e e i n g e f ü h r t . 3. Die T h e r a p i e d e r T u b e r k u l o s e k o n n t e z u v o r n u r mit allgemeineren präventivmedizinischen Maßnahmen erfolgen. V o r einer vergleichbaren S i t u a t i o n s t e h e n wir heute im H i n b l i c k a u f die i s c h ä m i s c h e n H e r z krankheiten.

18

Im f o l g e n d e n soll g e p r ü f t w e r d e n , ob die S t r a t e g i e n d e r m e d i z i n i s c h e n E r f o r s c h u n g u n d Bekämpfung der T u b e r k u l o s e A n r e g u n g e n für E r f o r schung und Prävention der koronaren Herzkrankheiten geben können. D e r R ü c k g a n g d e r T u b e r k u l o s e s t e r b l i c h k e i t b e g a n n in D e u t s c h l a n d in d e n 70er J a h r e n d e s letzten J a h r h u n d e r t s ( 1 ) , in E n g l a n d b e r e i t s 1853 (2) u n d f ü h r t e i n n e r h a l b v o n f ü n f z i g J a h r e n in D e u t s c h l a n d v o n 1880 b i s 1930 zu einer V e r m i n d e r u n g d e r Mortalität um mehr als 80 %, v o n Raten ü b e r 300/100 000 p r o J a h r a u f Raten um 60/100 000 p r o J a h r ( 3 ) . Diese M i n d e r u n g d e r Mortalität w u r d e e r r e i c h t , o h n e daß s p e z i f i s c h e T h e r a p i e n z u r V e r f ü g u n g s t a n d e n u n d bei g e r i n g e n Heilerfolgen d e r H e i l s t ä t t e n t h e r a p i e n ( 4 ) . A u s h e u t i g e r S i c h t s i n d diese E r f o l g e einmal als A u s d r u c k d e r V e r ä n d e r u n g d e r allgemeinen L e b e n s l a g e d e r B e v ö l k e r u n g , i n s b e s o n d e r e d e r V e r b e s s e r u n g d e r E r n ä h r u n g , d e r Wohnsituation u n d d e r A r b e i t s h y g i e n e , u n d zum a n d e r e n a l s E r g e b n i s p r ä v e n t i v m e d i z i n i s c h e r E i n f l u ß n a h m e einer b r e i t e n s o z i a l h y g i e n i s c h e n B e w e g u n g zu w e r t e n . Die T u b e r k u l o s e f o r s c h u n g nahm ab d e n 70er J a h r e n d e s 19. J a h r h u n d e r t s einen steilen A u f s c h w u n g . Z u n ä c h s t b r a c h t e n die E n t d e c k u n g d e r K o n t a giosität der T u b e r k u l o s e d u r c h C O H N H E I M (1877) u n d s c h l i e ß l i c h die K l ä r u n g d e r bakteriellen Ätiologie d u r c h K O C H (1882) E r k e n n t n i s s e , die in d e r Folgezeit v o r allem d a s A u g e n m e r k a u f die V e r h i n d e r u n g d e r A n s t e k k u n g lenkte. In F L Ü C C E s ' G r u n d r i ß d e r H y g i e n e ' v o n 1897 w i r d als p r o p h y l a k t i s c h e M a ß n a h m e v o r allem die " V e r s c h l i e ß u n g d e s w e s e n t l i c h s t e n I n f e k t i o n s w e g e s , d e r E i n a t m u n g einer keimhaltigen L u f t " empfohlen. Er s c h l u g v o r , in öffentlichen A n s t a l t e n , F a b r i k e n , S c h u l e n , E i s e n b a h n w a g e n u s w . S p u c k n ä p f e mit feuchtem S a n d oder C a r b o l l ö s u n g a u f z u s t e l l e n , d e r e n B e n u t z u n g b e s o n d e r s f ü r P h t h i s i k e r v e r p f l i c h t e n d sein sollte. Wo ihre B e n u t z u n g n i c h t möglich w ä r e , sollte d e r einzelne a n g e h a l t e n w e r d e n , ein ' D e t t w e i l e r s c h e s S p u c k f l ä s c h c h e n 1 zu b e n u t z e n ( 5 ) . Die H y g i e n i k e r d e r damaligen Zeit b e g a n n e n also u n t e r a n d e r e m , d e r B e v ö l k e r u n g s y s t e m a t i s c h das Spucken abzugewöhnen. D i e s e r A s p e k t d e r P r ä v e n t i o n trat jedoch bald in d e n H i n t e r g r u n d . Die Zeit d e r " o r t h o d o x - b a k t e r i o l o g i s c h e n Ä r a " , wie sie s p ä t e r v o n T E L E K Y b e n a n n t w u r d e , endete um 1900 mit d e n E n t d e c k u n g e n d e s Z ü r i c h e r P a t h o logen N A E G E L I , daß im e r w a c h s e n e n O r g a n i s m u s fast immer t u b e r k u l ö s e V e r ä n d e r u n g e n z u f i n d e n w a r e n . Nach P I R Q U E T S A u s g e s t a l t u n g u n d g e n a u e n E r p r o b u n g d e r k u t a n e n T u b e r k u l i n r e a k t i o n in d e n f o l g e n d e n J a h r e n w u r d e d u r c h mehrere F o r s c h u n g s a r b e i t e n b e l e g t , daß b i s zum 6. L e b e n s jahr b e r e i t s ca. 50 % u n d b i s zum 14. L e b e n s j a h r etwa 90 % d e r K i n d e r b e r e i t s t u b e r k u l i n p o s i t i v r e a g i e r t e n ( 6 ) . A n g e s i c h t s eines so h o h e n G r a d e s d e r D u r c h s e u c h u n g d e r B e v ö l k e r u n g k o n n t e d a s Problem d e r T u b e r k u l o s e n i c h t mehr allein a l s d a s Problem d e r I n f e k t i o n b e g r i f f e n w e r d e n . Wenn alle M e n s c h e n im Laufe i h r e s L e b e n s mit T u b e r k e l b a k t e r i e n infiziert w u r d e n u n d d a n n n u r ein bestimmter Anteil v o n i h n e n an T u b e r k u l o s e e r k r a n k t e , so mußten d i e j e n i g e n , die e r k r a n k t e n , eine b e s o n d e r e D i s p o s i t i o n d a f ü r mitbringen.

19 A b B e g i n n d e s 20. J a h r h u n d e r t s entwickelte s i c h so eine D i s p o s i t i o n s f o r s c h u n g d e r T u b e r k u l o s e , die ä h n l i c h d e r d e r z e i t i g e n Risikofaktorenfors c h u n g F a k t o r e n zu e r f o r s c h e n s u c h t e , die d a s E n t s t e h e n u n d d a s A u s b r e c h e n d e r K r a n k h e i t f ö r d e r t e n . Die internationale Tuberkuloseforschung entwickelte s i c h in zwei R i c h t u n g e n : Die eine s u c h t e die D i s p o s i t i o n f ü r Tuberkulose in h e r e d i t ä r e n , b e s o n d e r s k o n s t i t u t i o n e l l e n Faktoren, die a n d e r e F o r s c h u n g s r i c h t u n g wandte s i c h s c h w e r p u n k t m ä ß i g d e n U m w e l t f a k toren z u . Im f o l g e n d e n soll z u e r s t die f r ü h e r b e g i n n e n d e , a u f die konstitutionellen F a k t o r e n b e z o g e n e F o r s c h u n g c h a r a k t e r i s i e r t w e r d e n . Ein Z u s a m m e n h a n g zwischen körperlicher Konstitution und vermehrter Tuberkuloseanfälligkeit wurde bereits v o r der 'bakteriellen Ä r a ' gesehen. Schon B R E H M E R , der die A n s t a l t s b e h a n d l u n g in die T h e r a p i e d e r T u b e r k u l o s e e i n f ü h r t e , b e s c h r i e b 1869 in seinem H a u p t w e r k ü b e r ' D i e c h r o n i s c h e L u n g e n s c h w i n d s u c h t u n d T u b e r k u l o s e , i h r e U r s a c h e u n d H e i l u n g ' den p h t h i s i s c h e n H a b i t u s , d e r f ü r ihn d u r c h ein relativ kleines H e r z , l a n g e n T h o r a x u n d g e r i n g e Kapazität d e r V e r d a u u n g s o r g a n e g e k e n n z e i c h n e t war ( 7 ) . Die F o r s c h u n g zu k o n s t i t u t i o n e l l e n R i s i k o f a k t o r e n d e r T u b e r k u l o s e widmete s i c h z u B e g i n n d e s 20. J a h r h u n d e r t s , a u s g e h e n d v o n d e n d u r c h ä r z t l i c h e I n s p e k t i o n gesammelten E i n d r ü c k e n , v o r allem d e n anatomischen U r s a c h e n e r h ö h t e n T u b e r k u l o s e r i s i k o s . S o w u r d e ein e r h ö h t e s R i s i k o d u r c h d a s "gruppenweise Zusammentreten anatomischer Konstitutionsanomalien" bed i n g t g e s e h e n ( 8 ) , v o r allem w u r d e h e r v o r g e h o b e n d e r lange u n d flache T h o r a x , die costa decima f l u c t u a n s , d a s k l e i n e , s c h w a c h e , steil gestellte H e r z , die E n g e arterieller Gefäße u n d die P t o s i s d e r B a u c h o r g a n e . E n t s p r e c h e n d dem E n t w i c k l u n g s s t a n d d e r m e d i z i n i s c h e n W i s s e n s c h a f t u n d d e r ä r z t l i c h e n D i a g n o s t i k , in d e r damals I n s p e k t i o n u n d k ö r p e r l i c h e U n t e r s u c h u n g eine n o c h viel g r ö ß e r e Rolle spielten als h e u t e , w u r d e K o n s t i t u tionsmerkmalen u n d i h r e r Kombination zu bestimmten K ö r p e r b a u t y p e n eine g r o ß e A u f m e r k s a m k e i t g e s c h e n k t . E i n g e s c h l o s s e n w u r d e n in diese Ü b e r l e g u n g e n a u c h K o n s t i t u t i o n s m e r k m a l e , die o f f e n s i c h t l i c h nicht d a z u b e i t r a g e n k o n n t e n , d a s A n g e h e n einer T u b e r k u l o s e in i r g e n d e i n e r Form zu b e g ü n s t i g e n . S o s a h K R E T S C H M E R b e i s p i e l s w e i s e ein Hauptmerkmal des H a b i t u s a s t h e n i c u s e i n s c h l i e ß l i c h d e s H a b i t u s p h t h i s i c u s in dem M i ß v e r h ä l t n i s z w i s c h e n g r o ß e r , s c h l a n k e r Nase u n d z u r ü c k w e i c h e n d e m , h y p o p l a s t i s c h e m Kinn (9). B e o b a c h t u n g e n T U R B A N s , daß in 80 % aller u n t e r s u c h t e n Fälle bei E l t e r n u n d K i n d e r n b z w . G e s c h w i s t e r n dieselbe Seite d e r L u n g e an T u b e r k u l o s e e r k r a n k t e , f ü h r t e n zu U n t e r s u c h u n g e n z u b e s o n d e r s d i s p o n i e r e n d e n O r g a n s c h w ä c h e n , zu loci m i n o r i s r e s i s t e n t i a e . D a s v o r w i e g e n d e A n g e h e n d e r L u n g e n t u b e r k u l o s e in d e n L u n g e n s p i t z e n ließ eine b e s o n d e r e i n d i v i d u e l l e D i s p o s i t i o n bei mangelhafter E n t w i c k l u n g d e s e r s t e n R i p p e n k n o r p e l s u n d einer damit z u s a m m e n h ä n g e n d e n f r ü h z e i t i g e n V e r e n g u n g u n d E r s t a r r u n g der oberen T h o r a x a p e r t u r wahrscheinlich erscheinen. D u r c h U m s c h n ü r u n g u n d Kompression der Lungenspitzen würde dann deren Funktion behindert

20

und die Ansiedelung eingeatmeter bzw. stigt (10).

eingeschwemmter

Tuberkel

begün-

Die Entwicklung der Röntgentechnik seit 1895 erweiterte die Möglichkeit der Forschung nach konstitutionellen 'Risikofaktoren 1 . So wurden beispielsweise zur Beurteilung der Lungenspitzen, an denen sich die Tuberkulose bevorzugt ansiedelt, Rippenwinkel ausgemessen und damit die These einer mechanischen Disposition für Tuberkulose bei engen Lungenspitzen aufgestellt. Auf der Grundlage von Röntgenbefunden wurde über diese Frage eine langjährige Kontroverse ausgetragen. In den 20er J a h r e n wandte sich das Interesse außerdem rassenhygienischen Fragen zu. So fand der Schwede L U N D B O R C , um nur eine aus der Vielzahl der Untersuchungen zu erwähnen, bei der Untersuchung von Wehrpflichtigen Tuberkulose gehäuft bei dunkeläugigen Personen. Dunkeläugigkeit interpretierte er als Zeichen von Rassenmischung, die infolge vermehrter Heterozygotie zu einer Längenzunahme und darüber zu einem vermehrten Habitus asthenicus mit höherem Tuberkuloserisiko führe (11). Zwei Momente sind bei der Beurteilung dieser Forschungsrichtung aus heutiger Sicht zu bedenken: Einmal entsprach dieser Forschungsansatz weitgehend der traditionellen ärztlichen Denk- und Handlungsweise. Die so ins Blickfeld geratenen, für Tuberkulose disponierenden Konstitutionsmerkmale ließen sich am Körper des Probanden mit den damals zur V e r f ü g u n g stehenden diagnostischen Methoden erheben. Körperliche U n t e r s u c h u n g , Röntgendiagnostik und pathologisch-anatomische Untersuchungen bildeten die Grundlage dieser Forschung. Zum anderen waren jedoch für präventivmedizinisches Handeln aus der Erforschung einer Tuberkulose fördernden konstitutionellen Disposition kaum Anregungen zu gewinnen. Vielmehr v e r t r a t e n viele Wissenschaftler auf der Grundlage dieser Forschungen die T h e s e , daß die Abnahme der Krankheit Tuberkulose nicht etwa auf gezielte Einflußnahme, sondern auf Ausleseprozesse d u r c h die 'Aussonderung minder geeigneter Stämme' zurückzuführen sei, deren Effekt d u r c h die Erhaltung konstitutionell disponierter Individuen nur gestört würde. So führte der spätere Nobelpreisträger P E A R S O N 1911 in einer Arbeit über den Rückgang der Tuberkulosemortalität aus: " E s ist vielleicht eine bittere Pille, die die Menschheit schlucken muß, wenn man ihr zumutet, daß die natürliche Auslese für die Gesundheit der Menschen möglicherweise mehr getan hat als ärztliche Wissenschaft . . . Vor allem kann es uns lehren, daß die natürliche Entwicklung mehr hilft, als sich der Mensch derzeit selbst zu helfen v e r s t e h t , und daß er sich möglicherweise besser zu helfen lernen w ü r d e , wenn er ihr Vorgehen in der Rassenauslese etwas näher studierte" (12). Als zweite Forschungsrichtung wandte sich die ab der J a h r h u n d e r t w e n d e entstandene Sozialhygiene dagegen v o r r a n g i g der Erforschung der Risiken für Tuberkulose in der sozialen Umwelt zu. Bereits 1904 erklärte G R O T J A H N die Tuberkulose zu einer sozialen Krankheit und erregte damit erhebliches Aufsehen (13). In seinem Lehrbuch 'Soziale Pathologie' gibt er

21

einen a u s f ü h r l i c h e n Ü b e r b l i c k ü b e r F o r s c h u n g e n z u den sozialen B e d i n g u n g e n d e r T u b e r k u l o s e . E i n d r u c k s v o l l w i r d d a r g e s t e l l t , daß die T u b e r k u l o s e a u f d a s e n g s t e mit dem Elend d e r g r o ß s t ä d t i s c h e n W o h n v e r h ä l t n i s s e v e r b u n d e n w a r . In einer Vielzahl v o n A r b e i t e n w u r d e s t a t i s t i s c h b e l e g t , daß die T u b e r k u l o s e v o r allem bei B e w o h n e r n v o n E i n z i m m e r w o h n u n g e n , die mit v i e r P e r s o n e n u n d mehr belegt w a r e n , bei B e w o h n e r n v o n K e l l e r w o h n u n g e n , nicht h e i z b a r e n R ä u m e n , solchen o h n e L ü f t u n g s m ö g l i c h k e i t u s w . um ein M e h r f a c h e s h ä u f i g e r a u f t r a t . A u c h a u f dem L a n d e w a r e n die V e r h ä l t n i s s e n i c h t viel b e s s e r . H I L L E N B E R C b e s c h r i e b die W o h n b e d i n g u n g e n d e r L a n d b e v ö l k e r u n g a l s eine d e r H a u p t u r s a c h e n f ü r die in N o r d d e u t s c h l a n d , b e s o n d e r s in N i e d e r s a c h s e n , e r h ö h t e T u b e r k u l o s e m o r t a l i t ä t . E r f a n d ü b e r füllte Räume u n d fehlende L ü f t u n g s m ö g l i c h k e i t e n d e r kleinen F e n s t e r , u n d als d e n g r ö ß t e n Ü b e l s t a n d s c h l i e ß l i c h s a h er die s o g e n a n n t e n B u t z e n a n , " g r o ß e S c h r ä n k e , die in die Wand e i n g e l a s s e n u n d mit einem Bett a u s g e füllt s i n d " ( 1 4 ) . D e r Kampf g e g e n diese A r t d e s W o h n e n s w u r d e v o n G R O T J A H N , H A R M S E N u n d a n d e r e n S o z i a l h y g i e n i k e r n als K e r n d e s K a m p fes g e g e n die T u b e r k u l o s e b e g r i f f e n . Sie f o r d e r t e n eine d u r c h g r e i f e n d e W o h n u n g s r e f o r m als G r u n d l a g e jeder T u b e r k u l o s e b e k ä m p f u n g ( 1 5 ) . Ein zweiter w e s e n t l i c h e r sozialer F a k t o r f ü r e r h ö h t e s T u b e r k u l o s e r i s i k o war d e r B e r u f . S c h o n 1912 s c h r i e b K O E L S C H d e r B e r u f s t ä t i g k e i t f ü r die T u b e r k u l o s e , eine g a n z b e s o n d e r e B e d e u t u n g z u , " t e i l s , weil dieselbe s p e z i f i s c h e , d i r e k t t u b e r k u l o s e f ö r d e r n d e B e d i n g u n g e n s c h a f f t , teils, weil v o n B e r u f u n d V e r d i e n s t alle a n d e r e n a n g e f ü h r t e n L e b e n s b e d i n g u n g e n a b h ä n g i g sind" (16). K O E L S C H hatte als b a y e r i s c h e r L a n d e s g e w e r b e a r z t die b a y e r i s c h e T o d e s u r s a c h e n - u n d B e r u f s s t a t i s t i k a u s g e w e r t e t u n d f a n d , daß bestimmte B e r u f e g e g e n ü b e r dem D u r c h s c h n i t t eine mehr als d r e i f a c h e r h ö h t e S t e r b l i c h k e i t an T u b e r k u l o s e a u f w i e s e n . Zu d i e s e n zählten an e r s t e r Stelle T a g e l ö h n e r u n d G e l e g e n h e i t s a r b e i t e r u n d an zweiter Stelle B e r u f e , die m i n e r a l i s c h e n Stäuben exponiert waren, z . B . Steinhauer und Steinschleifer (17). S O M M E R F E L D stellte in s t a t i s t i s c h e n U n t e r s u c h u n g e n f e s t , daß die T u b e r k u l o semorbidität bei B e r u f e n mit S t a u b e x p o s i t i o n mehr als d o p p e l t so h o c h war wie in B e r u f e n ohne S t a u b e x p o s i t i o n . Bei S t e i n h a u e r n s t a r b e n nach s e i n e n U n t e r s u c h u n g e n 90 %, bei Metallschleifern 74 % an T u b e r k u l o s e (18). K O E L S C H f o r d e r t e d e s w e g e n ä r z t l i c h e U n t e r s u c h u n g e n bei d e r B e r u f s w a h l , Staubbeseitigung und Ventilationseinrichtungen, B e s c h r ä n k u n g der Arbeitszeiten sowie d e r F r a u e n - u n d J u g e n d a r b e i t in b e d e n k l i c h e n B e t r i e b e n . Ein b e s o n d e r e s Problem, d a s mit d e n damals z u r V e r f ü g u n g s t e h e n d e n Mitteln n i c h t z u bewältigen w a r , s a h er in d e r Heimarbeit, in d e r eine a u ß e r o r d e n t l i c h hohe T u b e r k u l o s e s t e r b l i c h k e i t zu finden w a r . Hier f a n d e n s i c h die s c h ä d l i c h e n E i n w i r k u n g e n v o n B e r u f u n d W o h n u n g s e l e n d in k o n z e n t r i e r t e r Form. K O E L S C H rief d e s h a l b d a z u a u f , die S a n i e r u n g d e r Heimarbeit mit allen Mitteln a n z u s t r e b e n ( 1 9 ) . E i n e n w i c h t i g e n E i n f l u ß a u f den T u b e r k u l o s e r ü c k g a n g hatte die V e r b e s s e r u n g d e r E r n ä h r u n g . K A N T O R O W I C Z f ü h r t e die n i e d r i g e r e T u b e r k u l o s e s t e r b l i c h k e i t in E n g l a n d g e g e n ü b e r D e u t s c h l a n d v o r allem a u f die b e s s e r e n

22 Wohn- und Ernährungsbedingungen z u r ü c k . Die Erhöhung des Lebensstandards der englischen Arbeiter sei zu einem großen Teil d u r c h die Ermäßigung der Lebenskosten bedingt, die dem englischen Freihandel mit A g r a r produkten zu v e r d a n k e n sei. In England wurden im Gegensatz zum Kontinent 1846 die Kornzölle aufgehoben (20). In Deutschland wurde das B r o t d u r c h Cetreidezölle v e r t e u e r t . Schon 1913 schrieb F r i e d r i c h NAUMANN: "Der Bazillus weicht dem besseren B r o t . . . Mit dem billigen B r o t werden die Lungen freier und s t ä r k e r " ( 2 1 ) . F I S C H E R wies darauf h i n , daß in den Kriegsjahren von 1914-1918 die Zunahme der Tuberkulosesterblichkeit genau parallel der jeweiligen V e r r i n g e r u n g der Kalorienmenge, die zur V e r f ü g u n g stand, verlief (22). Die Tuberkulose wurde so zu Beginn dieses J a h r h u n d e r t s als Proletarierkrankheit c h a r a k t e r i s i e r t , die direkt abhängig von der sozialen Stellung der Bevölkerungsschichten w a r . Es gab Arbeiten, die einen Zusammenhang zwischen Einkommen und Tuberkulosesterblichkeit nachwiesen. C O T T S T E I N zeigte diesen Zusammenhang für Charlottenburg im Durchschnitt der J a h r e 1908-1912 und stellte nach einer Gruppierung der Bevölkerung in v i e r Einkommensklassen fest, daß in der untersten Einkommensklasse die Tuberkulosemortalität je 100 000 Lebende 163 b e t r u g , in der obersten Einkommensgruppe mit 33 dagegen nur ein Fünftel (23). In den Ausführungen zu den Forschungsarbeiten der Sozialhygieniker werden auch schon Orientierungen für die Bekämpfung der Tuberkulose sichtbar. Zwei Schwerpunkte setzte sich die Sozialhygiene bei der Bekämpfung der Tuberkulose: Einmal bekämpfte sie die sozialen Ursachen der Tuberkulose und zum anderen setzte sie sich die Organisation eines effektiven öffentlichen Gesundheitswesens zum Ziel. An v o r d e r s t e r Stelle wurden immer wieder die Bekämpfung der sozialen Ursachen der Tuberkulose g e f o r d e r t , so eine gründliche Wohnungsreform und die Bereitstellung der dafür notwendigen K r e d i t e , eine v e r b e s s e r t e Arbeitshygiene und der Erlaß dafür notwendiger Vorschriften sowie eine reichhaltigere E r n ä h r u n g der B e v ö l k e r u n g . Daneben standen spezifische sozialhygienische Maßnahmen wie die Verbesserung des Sozialversicherungswesens, der Ausbau der Lungenheilstätten und des Fürsorgewesens im V o r d e r g r u n d . Die Bedeutung gesundheitlicher A u f k l ä r u n g im Sinne der Hygieniker zur Verminderung der Infektionsgefahr wurde dagegen von den Sozialhygienikern für gering eingeschätzt. G R O T J A H N bemerkte dazu: " E s unterliegt keinem Zweifel, daß der Tuberkulöse, der über die Natur und Wirksamkeit des E r r e g e r s sowie über die daraus abzuleitenden Vorsichtsmaßnahmen genau unterrichtet ist, der die Willensstärke und Achtsamkeit hat, diese Maßregeln stets peinlichst zu beobachten, der keine Arbeit zu v e r r i c h t e n hat, die ihm diese ihrer Natur und Dauer nach unmöglich macht, und der imstande i s t , so zu wohnen, daß seine Familie sich nicht in unmittelbarer Nähe seiner Person aufzuhalten b r a u c h t , wohl fähig ist, die Ansteckungsgefahr für seine Mitmenschen auf ein Geringes zu beschränken. Aber diese Aufzählung schon beweist, daß sich solche Bedingungen nur bei einer verschwindend geringen Anzahl von wirtschaftlich ungewöhnlich günstig gestellten Personen finden können" (24).

23 Ein Vergleich dieser Forschungen zur Tuberkulose mit dem derzeitigen Forschungsstand zu Risikofaktoren koronarer Herzkrankheiten lenkt die Aufmerksamkeit auf v i e r Aspekte: 1. Das damals verwendete Begriffsinstrumentarium zur Erforschung von Dispositionen für die E r k r a n k u n g an Tuberkulose erscheint differenzierter als das des Risikofaktorenmodells. Es wurde zwischen konstitutioneller Disposition und sozialen Bedingungen begrifflich g e t r e n n t , und damit wurde die gegenseitige Abhängigkeit beider Bedingungsfelder e r s t analysierbar. Das Risikofaktorenmodell läßt alle Faktoren als gleichwertig erscheinen und erschwert die aus präventivmedizinischer Sicht wichtige Unterscheidung von konstitutionellen und von der sozialen Umwelt zuzurechnenden Krankheitsdispositionen. 2. Das Risikofaktorenmodell begrenzt die Diskussion von Krankheitsdispositionen weitgehend auf im Körper und in individuellem Verhalten abgebildete Merkmale. Soziale Einflüsse werden nur als unspezifische körperliche Reaktion unter dem Sammelbegriff 'psychosozialer Streß 1 diskutiert. Die Bedeutung sozialer Bedingungen im Bereich der Arbeitswelt, im Bereich der Wohnbedingungen und im Bereich des sozial vermittelten Ernährungs- und Genußverhaltens für die V e r u r sachung koronarer Herzkrankheit bleibt bisher wenig e r f o r s c h t . Forschungsergebnisse zu diesen Fragestellungen könnten für präventive Strategien eine bessere Anleitung bieten als unsere derzeitigen Erkenntnisse. 3. Bestimmte Forschungen zur konstitutionellen Disposition der Tuberkulose müssen aus heutiger Sicht als Weg in eine Sackgasse gewertet werden. Die Bestimmung etwa von Rippenwinkeln für konstitutionelles Tuberkuloserisiko kann dazu gezählt werden. Es bleibt zu f r a g e n , ob nicht auch bestimmte Forschungsrichtungen derzeit, wie beispielsweise die in letzter Zeit einsetzende Differenzierung von Lipoproteinfraktionen im Hinblick auf das koronare Risiko, langfristig ohne Konsequenzen für die p r ä v e n t i v e Medizin bleiben werden. 4. Schließlich werden im Risikofaktorenmodell Parameter als relevante Faktoren postuliert, deren pathogenetische Bedeutung durchaus umstritten ist und die zum Teil lediglich als 'Risikoindikatoren 1 zu bezeichnen sind, wie beispielsweise das Übergewicht. Die Benennung wenig spezifischer Faktoren beruht auf der statistischen Auswertung von Longitudinalstudien; es werden Korrelationen e r f a ß t , für die keine ätiologische Theorie existiert. Auch die neuere Tuberkuloseforschung bietet dafür Beispiele. In einem 1975 erschienenen ausführlichen Aufsatz über die moderne Epidemiologie der Tuberkulose nennt COMSTOCK v i e r Risikofaktoren, die die Entwicklung der Krankheit nach der Infektion fördern: A l t e r , Geschlecht, Rasse und Körperbau werden als Risikofaktoren beschrieben, wobei für den Körperbau nicht mehr der Konstitutionstypus, sondern lediglich der Gewichtsindex angegeben wird. Untergewicht wird danach als Risikofaktor

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f ü r T u b e r k u l o s e identifiziert ( 2 5 ) . A u c h d e r R i s i k o f a k t o r S t r e ß g i l t f ü r die T u b e r k u l o s e . S c h o n Mitte d e r 60er J a h r e berichtete C A S S E L ü b e r F a l l k o n t r o l l s t u d i e n , in d e n e n bei K r a n k e n h a u s a n g e s t e l l t e n ein v e r m e h r t e s E r k r a n k u n g s r i s i k o für Tuberkulose nach Streßsituationen nachgewiesen werden k o n n t e ( 2 6 ) . Mit d i e s e n F a k t o r e n s i n d u n s p e z i f i s c h e dispositionelle u n d expositioneile F a k t o r e n b e n a n n t , die f ü r V o l k s k r a n k h e i t e n allgemein B e deutung haben. F o l g e n d e A n r e g u n g e n f ü r die W e i t e r e n t w i c k l u n g d e s R i s i k o f a k t o r e n k o n z e p t s k o r o n a r e r H e r z k r a n k h e i t e n k ö n n e n d e r A u s e i n a n d e r s e t z u n g mit d e r s o z i a l h y g i e n i s c h e n F o r s c h u n g s t r a d i t i o n entnommen w e r d e n : Die E r f o r s c h u n g u n d Einbeziehung sozialer Tatbestände kann relevante Lebensbedingungen identifizieren u n d wichtige A n r e g u n g e n f ü r p r ä v e n t i v e M a ß n a h m e n g e b e n . E s ist n o t w e n d i g , die Spezifität u n d E b e n e d e r b i s h e r beschriebenen R i s i k o f a k t o r e n z u ü b e r d e n k e n . D a s s o z i a l h y g i e n i s c h e Modell z e i g t , wie e n g u n d b e g r e n z t ein a u f biomedizinische E i n z e l f a k t o r e n a u s g e r i c h t e t e s p r ä v e n t i v e s K o n z e p t ist. Diese E i n z e l f a k t o r e n k ö n n e n a b e r in ein soziales V e r u r s a c h u n g s m o d e l l e i n b e z o g e n w e r d e n ( 2 7 ) . F ü r ein w i r k s a m e s P r ä v e n t i o n s k o n z e p t muß jedoch ihr e n g b e g r e n z t e r Stellenwert q u a l i f i z i e r t w e r d e n .

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PHASEN

PRÄVENTIVER

Wilfried

Karmaus

STRATEGIEN

BEURTEILUNGSKRITERIEN

DER

PRÄVENTION

Z u r E i n s c h ä t z u n g d e r p r ä v e n t i v e n A n s ä t z e w e r d e n sieben F r a g e n v e r w a n d t ( v g l . Zeile 1 d e r Ü b e r s i c h t ) . D i e s e r K r i t e r i e n k a t a l o g soll, b e g i n n e n d mit d e r zweiten F r a g e , e r l ä u t e r t w e r d e n : o

A n welchen P r o z e s s e n b z w . B e d i n g u n g e n d e r Krankheitsentwicklung setzt die P r ä v e n t i o n a n ? Bei d e r B e a n t w o r t u n g ist es ü b l i c h , z w i s c h e n exogenen B e d i n g u n g e n , d . h . Expositionen, und endogenen Faktoren, d . h . K r a n k h e i t s - o d e r V e r h a l t e n s d i s p o s i t i o n e n , sowie dem K r a n k h e i t s v e r l a u f zu u n t e r s c h e i d e n . E i n g r i f f e l a s s e n s i c h d e m e n t s p r e c h e n d in die Expositionsprophylaxe, d . h . Verminderung der Aussetzung gegenüber pathogenen Bedingungen, in die Dispositionsprophylaxe, d.h. die S t ä r k u n g i n d i v i d u e l l e r A b w e h r k r ä f t e sowie in t h e r a p e u t i s c h e E i n g r i f f e in den K r a n k h e i t s v e r l a u f g l i e d e r n .

o

Wie s p e z i f i s c h soll d e r E i n g r i f f s e i n ? Die F r a g e d e r Spezifität soll in b e z u g a u f die E r k r a n k u n g beurteilt w e r d e n . S p e z i f i s c h e Verfahren v e r s u c h e n d e m e n t s p r e c h e n d , k l a r definierte K r a n k h e i t s f a k t o r e n e i n z u s c h r ä n k e n . D a z u zählt als s p e z i f i s c h e D i s p o s i t i o n s p r o p h y l a x e die I m p f u n g g e g e n K i n d e r l ä h m u n g , als s p e z i f i s c h e E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e die Q u a r a n t ä n e bei I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n u n d gemeinsam als s p e z i f i s c h e D i s p o s i t i o n s - u n d E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e d e r A b b a u einer V e r h a l t e n s d i s position zum R a u c h e n u n d d e r damit v e r b u n d e n e R ü c k g a n g der E x p o s i tion v o n p a t h o g e n e n F a k t o r e n . U n s p e z i f i s c h e V e r f a h r e n h i n g e g e n zielen d a r a u f a b , einen allgemeinen K r a n k h e i t s s c h u t z h e r z u s t e l l e n . Im B e r e i c h d e r D i s p o s i t i o n zählt d a z u d e r E r n ä h r u n g s z u s t a n d ; im B e r e i c h d e r E x p o s i t i o n die W o h n s i t u a t i o n , die S t a d t h y g i e n e oder die S t r e ß e x p o s i t i o n .

o

Welche Mittel w e r d e n z u r P r ä v e n t i o n e i n g e s e t z t ? Dabei soll o r i e n t i e r e n d z w i s c h e n Mitteln b i o m e d i z i n i s c h e r , s o z i a l h y g i e n i s c h e r u n d g e s e l l s c h a f t licher N a t u r u n t e r s c h i e d e n w e r d e n .

o

A n welchen Objekten oder S u b j e k t e n w i r d d e r p r ä v e n t i v e Eingriff v o r g e n o m m e n ? Eine V e r h ü t u n g v o n K r a n k h e i t e n k a n n prinzipiell an zwei v e r s c h i e d e n e n Objekten e r f o l g e n . E s k a n n zum einen v e r s u c h t w e r d e n , M a ß n a h m e n f ü r einzelne P e r s o n e n z u e n t w i c k e l n ; zum a n d e r e n k ö n n e n bestimmte g e s e l l s c h a f t l i c h e B e d i n g u n g e n a l s Objekt d e r V e r ä n d e r u n g g e s e h e n w e r d e n , wie b e i s p i e l s w e i s e die A s s a n i e r u n g g r o ß e r S t ä d t e , o h n e zu b e r ü c k s i c h t i g e n , wie u n d ob s i c h d i e s e M a ß n a h m e n f ü r einzelne auswirken.

28

PHASEN

KRITERIEN PRÄVENTION WELCHER ERKRANKUNGEN?

AN W E L C H E N PROZESSEN WIRD A N G E S E T Z T ?

SPEZIFITÄT DES VORGEHENS

SOZIALHYGIENISCHE PRÄVENTION

Infektions- und Berufskrankheiten

Verminderung gesellschaftlicher Exposition und S t ä r k u n g der Disposition

unspezifisch

P H A S E D E R AUSR O T T U N G 'UNWERTEN' L E B E N S

'genetische Abweichungen' (Alkoholismus u s w . )

Ausrottung fehlerhafter Disposition

vorgeblich 'genetischspezifisch'

P H A S E D E R IMPFPROGRAMME

Infektionskrankheiten

spezifische Dispositionsprophylaxe

'immunisierend spezifisch'

P H A S E 'WENN E R / S I E NUR F R Ü H E R ZUM A R Z T G E G A N GEN W Ä R E '

chronische heiten

Krank-

E i n g r i f f in bestehende Krankheitsabläufe

'krankheitsspezifisch'

PHASE DER FRÜHERKENNUNGSPROGRAMME

chronische Krankheiten

E i n g r i f f in latent bestehende Krankheitsabläufe

'krankheitsspezifisch'

PHASE DER RISIKOFAKTORSCREEN1NGS

stoffwechselbedingte chronische Krankheiten

E i n g r i f f in risikoträchtige physiologische Dispositionen

'krankheitsspezifisch 1

PHASE DER GESUNDHEITSERZIEHUNG

verhaltensbedingte chronische Krankheiten

Veränderungen von Verhaltensdispositionen und indirekt der Exposition

'krankheitsspezifisch'

o

Welche 'Breite' soll dem präventiven Vorgehen zukommen? Bei der Prävention ist danach zu unterscheiden, ob die Prävention für die ganze Population oder nur für ausgewählte Risikogruppen oder Risikopersonen vorgenommen werden soll. Die Unterscheidung der letzten beiden Kriterien wird am B e g r i f f der 'individuellen Massenprophylaxe 1 deutlich. Objekt der Prävention ist das Individuum, während in die Vorgehensweise die gesamte Bevölkerung einbezogen werden soll.

29

KRITERIEN WAHL D E R MITTEL

AN W E L C H E N OBJ E K T E N ERFOLGT DER E I N G R I F F ?

WELCHES VORGEHEN WIRD GEWÄHLT?

INSTITUTION DER PRÄVENTION

Assanierung, Stadt- und Arbeitshygiene, Ernährung

gesellschaftliche Bedingungen

Massenprophylaxe

Gemei nden, Staat, Tarifpartner

Tötung und Sterilisierung

Ausrottung von Individuen

Massenprophylaxe

quasi-staatliche Institutionen, ärztliche Standesvertreter

Einsatz biologischer Produkte

Impfung von Individuen

Massenprophylaxe

Öffentliche Gesundheitsdienste

Anwendung therapeutischer Techniken

Individuen, die den Arzt aufsuchen

Kuration von Patienten

niedergelassene Ärzte

Anwendung diagnostischer Techniken

Individuen, die zur Früherkennung kommen

E r k e n n u n g von 'Quasi-Patienten'

niedergelassene Ärzte

Anwendung diagno- Individuen, die stischer u . pharvom Screening ermakoprophylakfaßt werden tischer V e r f a h r e n

Screening von begrenzten Populationen

niedergelassene Ärzte und neue Institutionen

Sozialtechniken (Angstkampagnen, Verantwortungsappelle und Werbung)

Massenpropaganda

staatliche und private T r ä g e r , niedergelassene Ärzte

o

gesellschaftliche Information

Welche Institutionen übernehmen p r ä v e n t i v e Aufgaben? Prävention kann auf verschiedenen institutionellen Ebenen ansetzen. Gesetze, Vereinbarungen zwischen niedergelassenen Ärzten und gesetzlichen Krankenkassen, Absprachen der T a r i f v e r t r a g s p a r t e i e n über schädliche Arbeitsbedingungen, aber auch die Einflußnahme der pharmazeutischen Industrie schaffen Voraussetzungen für p r ä v e n t i v e Möglichkeiten. Die Aufgaben können demzufolge von staatlichen Institutionen d u r c h g e f ü h r t oder überwacht werden; sie können auch von niedergelassenen Ä r z t e n , Diagnostikzentren, privaten Einrichtungen oder speziellen Forschungsinstituten übernommen werden.

30 Diese b e s c h r i e b e n e n K r i t e r i e n sollen im f o l g e n d e n als W e r k z e u g d i e n e n , um Phasen u n d Einschnitte zu beschreiben.

PRÄVENTIVE

PHASEN

Die S k i z z i e r u n g v o n sieben Phasen beabsichtigt, Entwicklungsschritte d a r z u s t e l l e n , die nicht n u r n a c h e i n a n d e r , s o n d e r n a u c h n e b e n e i n a n d e r s t a t t f a n d e n o d e r , wie z . B . die I m p f p r o g r a m m e , immer noch v o n B e d e u t u n g sind (vgl. Übersicht).

Die P h a s e s o z i a l h y g i e n i s c h e r

Prävention

Im 19. u n d im f r ü h e n 20. J a h r h u n d e r t war die P r ä v e n t i o n v o n d e r U m s e t zung expositionsund dispositionsprophylaktischer Maßnahmen gegen Infektions- und Berufskrankheiten gekennzeichnet. Typisch für diese P h a s e w a r , d a ß in vielen Fällen die ' U r s a c h e n ' ( z . B . B a k t e r i e n ) damaliger E r k r a n k u n g e n n i c h t b e k a n n t w a r e n , h i n g e g e n a b e r die R a h m e n b e d i n g u n g e n ( 1 ) , wie b e i s p i e l s w e i s e d a s Fehlen g e t r e n n t e r V e r - u n d E n t s o r g u n g e n f ü r F r i s c h - u n d A b w a s s e r bei d e r C h o l e r a oder s c h l e c h t e W o h n - u n d E r n ä h r u n g s z u s t ä n d e f ü r die T u b e r k u l o s e . U n s p e z i f i s c h e P r ä v e n t i o n s m a ß n a h m e n , die f ü r g a n z e Populationen v o r g e n o m m e n w u r d e n u n d d e r e n Objekt w e n i g e r d a s I n d i v i d u u m war als g e s e l l s c h a f t l i c h e V e r h ä l t n i s s e w a r e n , h a b e n damals n a c h S c h ä t z u n g e n v o n S Ü S S E R (2) mehr M e n s c h e n l e b e n gerettet als i r g e n d e i n e a n d e r e Methode b i s zum h e u t i g e n Z e i t p u n k t . P r ä v e n t i v e E i n g r i f f e e r f o l g t e n d u r c h die Gemeinden o d e r d u r c h d e n Staat ( 3 ) . Die Mittel w a r e n s o z i a l h y g i e n i s c h e r N a t u r , wie z . B . die W a s s e r - u n d A b f a l l h y g i e n e , sowie g e s e l l s c h a f t l i c h e r N a t u r . Z u d e n letzten zählen V e r b e s s e r u n g e n d e r A r b e i t s - u n d L e b e n s b e d i n g u n g e n ( 4 ) . Die w i s s e n s c h a f t liche V e r a r b e i t u n g d i e s e r S t r a t e g i e n u n d d e r e n E r f o l g e v o l l z o g s i c h meist im n a c h h i n e i n ( 5 ) . Obwohl die K o s t e n d e r damaligen G e s u n d h e i t s f ü r s o r g e im V e r g l e i c h zu d e n h e u t i g e n g e r i n g w a r e n , f a n d e n im w i s s e n s c h a f t l i c h e n Bereich starke Auseinandersetzungen zwischen Sozialdarwinisten und S o z i a l h y g i e n i k e r n statt. Die S o z i a l d a r w i n i s t e n b e t o n t e n , daß d e r ' N a t u r v o r g a n g d e r A u s l e s e 1 d u r c h die E n t w i c k l u n g d e r Gesundheitsfürsorge u n t e r l a u f e n w ü r d e . Im D i s p u t z w i s c h e n d e r s i c h e n t w i c k e l n d e n M i k r o b i o logie u n d den S o z i a l h y g i e n i k e r n v e r l o r e n letztere weiter an B o d e n . Die Mikrobiologen konnten - ohne zwischen notwendigen und hinreichenden B e d i n g u n g e n z u u n t e r s c h e i d e n - a r g u m e n t i e r e n , daß B a k t e r i e n die w e s e n t liche K r a n k h e i t s u r s a c h e d a r s t e l l e n u n d n i c h t die sozialen L e b e n s - u n d A rbeitsbedingungen.

Die P h a s e d e r A u s r o t t u n g u n w e r t e n

Lebens

Der wissenschaftliche Disput wurde d u r c h den Faschismus abgebrochen. S o z i a l h y g i e n i k e r flüchteten o d e r w u r d e n v e r n i c h t e t ( 6 ) . Die damals h e r r -

31 sehende E r k l ä r u n g einer massenhaften V e r u r s a c h u n g v o n V o l k s k r a n k h e i t e n d u r c h g e n e t i s c h e F a k t o r e n ist a u s h e u t i g e r S i c h t als w i s s e n s c h a f t l i c h e r u n d g e s u n d h e i t s p o l i t i s c h e r Wahn zu b e z e i c h n e n ( 7 ) . D e r V e r s u c h einer R a s s e n h y g i e n e rien aber k e n n z e i c h n e n als o

läßt s i c h n a c h w i s s e n s c h a f t l i c h e n

Krite-

s p e z i f i s c h - g e n e t i s c h e M a s s e n - D i s p o s i t i o n s p r o p h y l a x e d u r c h die V e r n i c h tung individuellen Lebens zur Eindämmung angeblich genetisch b e d i n g ter A b w e i c h u n g e n .

Die R a s s e n h y g i e n e w u r d e v o n q u a s i - s t a a t l i c h e n I n s t i t u t i o n e n d u r c h g e f ü h r t , f a n d a b e r bei s t a n d e s ä r z t l i c h e n V e r t r e t e r n U n t e r s t ü t z u n g ( 8 ) . Zentrale E i n s c h n i t t e z u r v o r a n g e h e n d e n s o z i a l h y g i e n i s c h e n Präventionsp h a s e z e i c h n e n s i c h d u r c h einen O r i e n t i e r u n g s w e c h s e l am Objekt d e r P r ä v e n t i o n a b . I n d i v i d u e n , sei es a l s unterstellte T r ä g e r g e n e t i s c h f e h l e r hafter D i s p o s i t i o n e n o d e r als Objekt d e r A u s m e r z e , u n d nicht g e s e l l s c h a f t liche B e d i n g u n g e n s t e h e n im M i t t e l p u n k t einer M a s s e n p r o p h y l a x e (vgl. Übersicht).

Die P h a s e d e r

Impfprogramme

Abgesehen v o n den Pockenschutzimpfungen b e g a n n die Immunisierung g r o ß e r B e v ö l k e r u n g s k r e i s e e r s t n a c h dem Zweiten Weltkrieg (9). Die S c h u t z i m p f u n g s p r o g r a m m e lassen s i c h als V e r s u c h e einer p r i m ä r e n P r ä v e n tion b e z e i c h n e n , die a u f eine S t ä r k u n g d e r s p e z i f i s c h e n D i s p o s i t i o n ( I m m u n i s i e r u n g ) abzielten. Sie stellen d e n E i n s a t z s p e z i f i s c h - m e d i z i n i s c h e r V e r f a h r e n im Rahmen einer am I n d i v i d u u m - hier meistens K i n d e r u n d J u g e n d liche - o r i e n t i e r t e n M a s s e n p r o p h y l a x e d u r c h d a s öffentliche G e s u n d h e i t s wesen d a r ( v g l . Ü b e r s i c h t ) . Die E f f e k t i v i t ä t d e r Impfprogramme w i r d u n t e r s c h i e d l i c h b e u r t e i l t . Als E r f o l g s k r i t e r i e n d i e n e n epidemiologische Daten d e r M o r b i d i t ä t s - oder M o r t a l i t ä t s e n t w i c k l u n g . A n h a n d d i e s e r Quellen k a n n M c K E O W N (10) a u f z e i g e n , daß die wesentliche R e d u k t i o n d e r T o d e s r a t e n v o n T u b e r k u l o s e n (11), K e u c h h u s t e n u n d Masern unabhängig von den lmpfprogrammen erfolgte. F ü r die P o c k e n e r k r a n k u n g u n d die D i p h t h e r i e läßt s i c h ein m e r k l i c h e r Teileffekt n a c h w e i s e n ; n u r f ü r die I n z i d e n z d e r Poliomyelitis eine a u s s c h l i e ß l i c h a u f die I m p f u n g z u r ü c k z u f ü h r e n d e W i r k u n g .

Die P h a s e " W e n n e r / s i e n u r f r ü h e r zum A r z t g e g a n g e n w ä r e " Wie T A Y L O R (12) s c h r e i b t , war es eine e i n l e u c h t e n d e R e a k t i o n a u f die F o r t s c h r i t t e in der M e d i z i n z w i s c h e n 1940 u n d 1950, daß angenommen w u r d e , die meisten K r a n k h e i t e n seien zu k u r i e r e n . Im Rahmen t e c h n i s c h e r M a c h b a r k e i t w u r d e d a v o n a u s g e g a n g e n , daß bei f r ü h e r S y m p t o m w a h r n e h m u n g u n d g u t e r Z u g ä n g l i c h k e i t f ü r jegliche medizinische V e r s o r g u n g die

32 Lebenserwartung können.

und

Lebensqualität

aller

Individuen

verbessert

werden

E n t g e g e n d i e s e r V o r s t e l l u n g v o n d e r Allmacht d e r M e d i z i n blieben c h r o n i s c h e Leiden wie k o r o n a r e H e r z k r a n k h e i t e n , D i a b e t e s , c h r o n i s c h e B r o n c h i t i s , B l u t h o c h d r u c k sowie d e g e n e r a t i v e W i r b e l s ä u l e n - u n d G e l e n k e r k r a n k u n g e n u n h e i l b a r ( 1 3 ) . Die V e r b e s s e r u n g d e r Ü b e r l e b e n s r a t e bei K r e b s patienten in d i e s e r Phase war im wesentlichen d e r R e d u k t i o n d e r O p e r a tionsmortalität z u z u s c h r e i b e n u n d n i c h t d u r c h die B e h a n d l u n g selber z u e r k l ä r e n . H E T Z E L (14) s c h r ä n k t die F u n k t i o n d e r m o d e r n e n M e d i z i n f o l g lich a u c h d a r a u f e i n , daß sie dem Leben zwar n i c h t J a h r e h i n z u f ü g t , a b e r den J a h r e n L e b e n . A b e r a u c h d i e s e r A u f f a s s u n g steht e n t g e g e n , daß eine B e h a n d l u n g , die zu p a s s a g e r e n V e r b e s s e r u n g e n f ü h r e n soll, l a n g d a u e r n d ist u n d daß u n e r w ü n s c h t e W i r k u n g e n ( s o g e n a n n t e N e b e n w i r k u n g e n ) f ü r die Patienten oft b e e i n t r ä c h t i g e n d e r s i n d als die s u b j e k t i v e B e l a s t u n g d u r c h die K r a n k h e i t . Diese Ü b e r s c h ä t z u n g e n t h e r a p e u t i s c h e r M ö g l i c h k e i t e n hatten g e n d e K o n s e q u e n z e n im V e r h ä l t n i s v o n p r i m ä r m e d i z i n i s c h e r sowie S e l b s t d i a g n o s e u n d S e l b s t b e h a n d l u n g ( 1 5 ) :

schwerwieVersorgung

o

Viele M e n s c h e n mit leichten p a s s a g e r e n B e s c h w e r d e n s u c h t e n im G l a u b e n an ' W u n d e r h e i l u n g e n ' den A r z t a u f . U n d w e n n B e s s e r u n g e n d e r K r a n k heiten a u f t r a t e n , w u r d e es d e r T h e r a p i e z u g e s c h r i e b e n u n d nicht d e n natürlichen Heilungsvorgängen.

o

M e n s c h e n mit milden Symptomen w u r d e n v e r a n l a ß t , den A r z t a u f z u s u c h e n , weil in d i e s e n B e s c h w e r d e n V o r l ä u f e r e r n s t e r E r k r a n k u n g e n v e r mutet w u r d e n , o h n e daß gleichzeitig a n e r k a n n t e Behandlungsmöglichkeiten b e s t a n d e n . S e l b s t d i a g n o s e u n d S e l b s t b e h a n d l u n g w u r d e n offiziell diffamiert.

Im G e g e n s a t z z u r S o z i a l h y g i e n i s c h e n P r ä v e n t i v p h a s e ist die P h a s e " w e n n er/sie n u r f r ü h e r zum A r z t g e g a n g e n w ä r e " nicht unmittelbar d e r P r ä v e n tion v o n E r k r a n k u n g e n z u z u o r d n e n . D u r c h s p e z i f i s c h - t h e r a p e u t i s c h e E i n g r i f f e am ' r e c h t z e i t i g kommenden Patienten' sollten aber E n d s t a d i e n wie z . B . s c h w e r e Komplikationen c h r o n i s c h e r K r a n k h e i t e n v e r h i n d e r t w e r d e n . Diese s o g e n a n n t e ' E n d s t a d i e n - P r o p h y l a x e ' war damit a u f die ' G r u p p e ' d e r Patienten e i n g e s c h r ä n k t ( v g l . Ü b e r s i c h t ) . T y p i s c h f ü r die P h a s e ist f e r n e r , daß diese G e d a n k e n n i c h t einer g e s u n d h e i t s p o l i t i s c h e n o d e r s o z i a l m e d i z i n i s c h e n R a h m e n k o n z e p t i o n e n t s p r a n g e n , s o n d e r n den v e r a l l g e m e i n e r t e n , a b e r n i c h t - v e r a l l g e m e i n e r u n g s f ä h i g e n E r f a h r u n g e n einzelner T h e r a peuten. Die V o r s t e l l u n g " w e n n e r / s i e n u r f r ü h e r zum A r z t g e g a n g e n w ä r e " als P r ä v e n t i o n a u s z u g e b e n , ist eine R e d u k t i o n p r ä v e n t i v e r C h a n c e n a u f I n t e r v e n t i o n e n in i n d i v i d u e l l e n K r a n k h e i t s p r o z e s s e n . G e s e l l s c h a f t l i c h e P r ä v e n t i o n g e r ä t a u f diese Weise a u s dem G e s i c h t s f e l d d e r M e d i z i n . In den f o l g e n d e n beiden P h a s e n w i r d v e r s u c h t , diesen R ü c k s c h r i t t d e r P r ä v e n t i o n a u f die begrenzten Möglichkeiten der Arzt-Patient-Beziehung dadurch wieder

33 a u s z u g l e i c h e n , daß die A r z t - P a t i e n t - B e z i e h u n g a u s g e d e h n t w i r d . Dem A r z t w e r d e n nämlich A u f g a b e n d e r F r ü h - u n d R i s i k o e r k e n n u n g zugeordnet. Nicht h i n t e r f r a g t w i r d jedoch, ob d i e s e r A n s a t z f ü r die P r ä v e n t i o n ü b e r h a u p t t a u g l i c h ist.

Die P h a s e d e r

Früherkennungsprogramme

A u s g e g a n g e n w i r d v o n dem Modell, daß P r ä v e n t i o n im A r z t - P a t i e n t - K o n t a k t a n s e t z e n m u ß . Da d e r rechtzeitige A r z t b e s u c h bei vielen Symptomen wie b e i s p i e l s w e i s e beim c h r o n i s c h e n H u s t e n oder beim V o r h a n d e n s e i n v o n B l u t im S t u h l f ü r mögliche H e i l u n g e n b e r e i t s a l s ' z u spät 1 beurteilt w u r d e , s i n d Programme z u r E r f a s s u n g a s y m p t o m a t i s c h e r K r a n k h e i t e n entwickelt w o r d e n . Implizit w i r d dabei wiederum v o n d e r Heilbarkeit bei r e c h t z e i t i g e r E r k e n n u n g a u s g e g a n g e n . E r s t im n a c h h i n e i n f o r d e r t z . B . die WHO ( 1 6 ) , daß F r ü h e r k e n n u n g s p r o g r a m m e n u r d a n n a n z u w e n d e n s i n d , wenn C h a n c e n d e r V e r b e s s e r u n g d e s G e s u n d h e i t s z u s t a n d e s b e s t e h e n , u n d daß d a s Ziel dieser M a ß n a h m e n n i c h t n u r einfach die V o r v e r l e g u n g d e r D i a g n o s e s t e l l u n g i s t . Diese C h a n c e n s i n d f ü r v e r s c h i e d e n e E r k r a n k u n g e n u n t e r s c h i e d l i c h e i n z u s t u f e n . Sie b e s t e h e n zum g r o ß e n Teil in d e r S c h w a n g e r e n v o r s o r g e sowie in d e r V o r s o r g e im S ä u g l i n g s - u n d K l e i n k i n d e s a l t e r . Die D i s k u s s i o n um die K r e b s f r ü h e r k e n n u n g ist k o n t r o v e r s u n d z e i g t , daß s i e , a b g e s e h e n v o n d e r j e n i g e n bei C e r v i x - C a r z i n o m e n , v o n g e r i n g e m Wert ist ( 1 7 ) . Die b e s c h r ä n k t e n M ö g l i c h k e i t e n d e r F r ü h e r k e n n u n g s p h a s e w e r d e n d u r c h die v o r g e s t e l l t e n K r i t e r i e n v e r d e u t l i c h t . D e r p r ä v e n t i v e Z u g r i f f soll zu einem möglichst f r ü h e n Z e i t p u n k t b e r e i t s b e s t e h e n d e r i n d i v i d u e l l e r K r a n k h e i t s e n t w i c k l u n g e n d u r c h die A n w e n d u n g d i a g n o s t i s c h e r T e c h n i k e n e r f o l g e n . D e r U n t e r s c h i e d z u r Phase " w e n n er/sie n u r f r ü h e r zum A r z t g e g a n g e n w ä r e " ist f ü r d e n A n s a t z p u n k t in d e r K r a n k h e i t s e n t w i c k l u n g nur g r a d u e l l , d e n n beide S t r a t e g i e n s i n d an relativ u n s p e z i f i s c h e n Symptomen oder - w i c h t i g e r noch - an a s y m p t o m a t i s c h e n B e f u n d e n orientiert ( v g l . Ü b e r s i c h t ) . E n t s c h e i d e n d ist a u c h , daß mit d e n F r ü h e r k e n n u n g s m a ß n a h m e n den n i e d e r g e l a s s e n e n Ä r z t e n oder speziellen D i a g n o s t i k - K l i n i k e n offiziell p r ä v e n t i v e A u f g a b e n ü b e r t r a g e n w u r d e n . E s handelt s i c h um den a u f w e n d i g e n V e r s u c h , die A r z t - P a t i e n t - B e z i e h u n g m a s s e n p r o p h y l a k t i s c h e i n z u s e t zen.

Die P h a s e d e s

Risikofaktorscreenings

F ü r bestimmte K r a n k h e i t e n , nämlich S t o f f w e c h s e l s t ö r u n g e n u n d H e r z - K r e i s l a u f e r k r a n k u n g e n , k o n n t e die Philosophie d e r f r ü h e n D i a g n o s e a u s g e d e h n t w e r d e n . Die W e i t e r e n t w i c k l u n g b e t r a f n i c h t d e r e n g e s e l l s c h a f t l i c h e A n w e n d u n g , s o n d e r n ein e r n e u t e s V o r g r e i f e n in d e r K r a n k h e i t s e n t w i c k l u n g a u f e r s t e i n d i v i d u e l l f a ß b a r e R i s i k o f a k t o r e n . D e r U n t e r s c h i e d vom ' c a s e - f i n d ing 1 z u r v o r a n g e h e n d e n P h a s e d e r F r ü h e r k e n n u n g ist wiederum n u r g r a d u ell. D e r e n t s c h e i d e n d e E i n s c h n i t t w i r d a b e r im U m g a n g mit R i s i k o t r ä g e r n

34

deutlich. Dabei sind folgende Gesichtspunkte und Grenzen hervorzuheben: o

Eine massenhafte Pharmakoprophylaxe für Risikoträger kann nicht wie Impfungen punktuell begrenzt, sondern muß bei den gegebenen Möglichkeiten als Dauerbehandlung erfolgen (18).

o

Durch die D u r c h f ü h r u n g der massenhaften individuellen Pharmakoprophylaxe fallen der kurativ ausgerichteten Medizin neue p r ä v e n t i v e Aufgaben zu.

o

Die Kosten einer Massenprophylaxe mit Dauerbehandlung im Rahmen der Arzt-Patient-Beziehung können jedes Gesundheitsbudget sprengen. Medikationen außerhalb therapeutischer Kontrollen sind aus ethischen Gründen nicht v e r t r e t b a r .

o

Im Gegensatz zu therapeutischen Eingriffen kann bei der Pharmakoprophylaxe auch nicht zwischen den gewünschten und unerwünschten Wirkungen der Therapie einerseits und der Gefährdung d u r c h eine bestehende E r k r a n k u n g andererseits abgewogen werden, da die Indikationsstellung für p r ä v e n t i v e Eingriffe im Rahmen der 'prospective medicine' aufgrund von statistisch ermittelten Risiken erfolgt.

Die Phase der

Gesundheitserziehung

In dem Umfang, in dem individuelles Verhalten als pathogener Faktor in den V o r d e r g r u n d t r a t , nahm auch die Gesundheitserziehung an Bedeutung zu. Die Qualität der Maßnahmen unterscheidet sich von denen vorangehender Abschnitte im wesentlichen d a d u r c h , daß Sozialtechniken ( A u f k l ä r u n g , Verhaltensmodifikation) Anwendung finden. Der Ansatzpunkt p r ä v e n t i v e r Gesundheitserziehung bezieht sich aber ebenso wie der der Früherkennungs- und Risikoscreening-Phase auf die individuelle Krankheitsdisposition. Es wird eine V e r ä n d e r u n g der Verhaltensweisen einzelner angestrebt - sei es bei Rauch- oder Essensgewohnheiten oder beim Alkoholkonsum - und nicht eine Ä n d e r u n g in konkreten Konsumangeboten wie d u r c h die Werbung für Tabakprodukte oder d u r c h das Kantinenessen. Mit der Veränderung individuellen Verhaltens sollen dann in einer gesundheitsfeindlichen Umwelt indirekt Verminderungen der Risikoexpositionen wie sie z . B . d u r c h das Inhalieren beim Rauchen gegeben sind - erreicht werden. In der Gesundheitserziehung arbeiten quasi-staatliche, private Institutionen und niedergelassene Ä r z t e , wobei letztere Gesundheitserziehung wiederum als Teil der Arzt-Patient-Beziehung betrachten ( v g l . Ü b e r s i c h t ) . Sozialtechnisch stellt Gesundheitserziehung den V e r s u c h d a r , ein Spill-over von Normen auf Individuen d u r c h Angstkampagnen, Verantwortungsappelle, Werbung oder Verhaltensmodifikation zu erreichen (19). Programme dieser A r t leben von der Eingängigkeit eines neu propagierten Gesundheitsbewußtseins und bewerkstelligen es auch, sich d u r c h Sammlungen neue

35 F i n a n z q u e l l e n z u ermitteln, d e r e n weitere V e r w e r t u n g d a n n I n s t i t u t e n d e s ' m e d i z i n i s c h e n F o r t s c h r i t t s ' zu N u t z e n kommt. Die G e f a h r d i e s e s V o r g e h e n s liegt a b e r d a r i n , daß es s i c h leerläuft, o h n e daß die M ö g l i c h k e i t e n g e n u t z t w u r d e n , da soziale V e r ä n d e r u n g e n , die eine effektive C e s u n d h e i t s e r z i e h u n g unterstützen müßten, d u r c h scheinbar ökonomische Sachzwänge u n t e r b u n den werden.

SOZIALMEDIZINISCHE SCHER PHASEN

FOLGERUNGEN

AUS

DER

ERÖRTERUNG

HISTORI-

Die E n t w i c k l u n g d e r letzten 100 J a h r e z e i g t , d a ß s i c h - a u s g e h e n d v o n den s o z i a l h y g i e n i s c h e n A n s ä t z e n - Formen d e r P r ä v e n t i o n entwickelt h a b e n , die s i c h n i c h t mehr an d e n B e d i n g u n g e n d e r E r k r a n k u n g e n , s o n d e r n an d e n s c h e i n b a r e n M ö g l i c h k e i t e n d e r B e h a n d l u n g o r i e n t i e r e n . Damit v e r b u n d e n war eine E x p a n s i o n d e s m e d i z i n i s c h e n V e r s o r g u n g s s y s t e m s , die a b e r o h n e g r ö ß e r e n E f f e k t a u f die allgemeine L e b e n s e r w a r t u n g blieb u n d n u r eine f r a g l i c h e W i r k u n g a u f die L e b e n s q u a l i t ä t b e s a ß . Die B e g r i f f e , die diese E n t w i c k l u n g w i d e r s p i e g e l n , wie S e k u n d ä r - u n d T e r t i ä r p r ä v e n t i o n , sollten d a h e r k r i t i s c h e r beurteilt w e r d e n . A u c h w e n n die T e r m i n i P r o p h y l a x e u n d H y g i e n e z . T . d u r c h P e r v e r s i o n e n wie die R a s s e n h y g i e n e belastet s i n d , so s p i e g e l n sie d o c h g e s e l l s c h a f t l i c h e P r ä v e n t i o n s m ö g l i c h k e i t e n a u ß e r h a l b des medizinischen V e r s o r g u n g s s y s t e m s wider. Gerade diese R ü c k b e s i n n u n g a u f g e s e l l s c h a f t l i c h e M ö g l i c h k e i t e n d e r s o z i a l m e d i z i n i s c h e n P r ä v e n t i o n in d e r Gemeinde u n d am A r b e i t s p l a t z k ö n n e n neue M ö g l i c h k e i t e n e r ö f f n e n u n d h e u t i g e S t r a t e g i e n in den S c h a t t e n stellen. Die A b s u r d i t ä t u n d d e r A u f w a n d v o n isoliert e i n g e s e t z t e n G e s u n d h e i t s e r z i e h u n g s p r o g r a m m e n o d e r v o n P h a r m a k o p r o p h y l a x e k a n n an einem f i k t i v e n Beispiel v e r d e u t l i c h t w e r d e n . A n a l o g z u r h e u t i g e n O r i e n t i e r u n g wäre d a n n jedes I n d i v i d u u m e i g e n s t ä n d i g u n d zum e i g e n e n S c h u t z e f ü r die B e s e i t i g u n g s e i n e r Fäkalien z u s t ä n d i g , o h n e daß die Gemeinden s a n i t ä r e A n l a g e n b a u e n m ü ß t e n . Jeder wäre f ü r die V e r w e n d u n g s a u b e r e n T r i n k w a s s e r s e i g e n v e r a n t w o r t l i c h , da - wie a r g u m e n t i e r t w ü r d e - eine T r i n k w a s s e r v e r s o r g u n g an die ö k o n o m i s c h e n G r e n z e n des M a c h b a r e n stieße. Sollten s i c h dabei I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n e i n s t e l l e n , so hätte d e r Einzelne m a s s e n p r o p h y l a k t i s c h zum s c h m u t z i g e n T r i n k w a s s e r C h e m o t h e r a p e u t i k a z u s c h l u c k e n , o h n e daß diesem V o r g e h e n a b e r ö k o n o m i s c h e S a c h z w ä n g e e n t g e g e n z u h a l t e n wären.

LITERATUR (1)

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36

(2) (3)

(4)

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

(14) (15) (16) (17)

(18) (19)

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METHODISCHE PROBLEME DER ERFORSCHUNG VON

RISIKOFAKTOREN

ZUR T H E O R E T I S C H E N DER RISIKOFAKTOREN

UND EMPIRISCHEN FUNDIERUNC KORONARER HERZKRANKHEITEN

DES

KONZEPTS

U n g e a c h t e t d e r w e i t r e i c h e n d e n K o n t r o v e r s e n um D e f i n i t i o n , u n d A u f g a b e n d e r Epidemiologie ist heute u n u m s t r i t t e n , d a ß D i s z i p l i n in e r s t e r Linie mit d e n E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n , d e r u n d den Möglichkeiten der V e r h ü t u n g häufiger chronischer sowie d e r Effizienz der g e s u n d h e i t l i c h e n V e r s o r g u n g d e r K r a n k h e i t e n b e t r o f f e n e n P e r s o n e n z u b e s c h ä f t i g e n hat.

Gegenstand s i c h diese Verbreitung Krankheiten von diesen

Johannes Korporal und Angela

Zink

Weiterhin steht a u ß e r F r a g e , daß f ü r d e n j e n i g e n T e i l b e r e i c h d e r E p i d e miologie, d e r s i c h mit d e r E r f o r s c h u n g d e r E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n c h r o nischer Krankheiten in a n a l y t i s c h e n Bevölkerungsstudien befaßt, das K o n z e p t d e r R i s i k o f a k t o r e n k o r o n a r e r H e r z k r a n k h e i t e n eine m e t h o d i s c h u n d theoretisch wegweisende Entwicklung darstellt. Die H e r a u s b i l d u n g d i e s e s P a r a d i g m a s t r u g g a n z wesentlich z u r E t a b l i e r u n g d e r Epidemiologie als e i g e n s t ä n d i g e W i s s e n s c h a f t b e i , die s i c h einer U n t e r o r d n u n g u n t e r ihre N a c h b a r d i s z i p l i n e n M e d i z i n o d e r S o z i a l w i s s e n s c h a f t e n verweigert. W ä h r e n d k l i n i s c h - m e d i z i n i s c h e U r s a c h e n f o r s c h u n g n a c h wie v o r a u f ä t i o l o g i s c h e K r a n k h e i t s t h e o r i e n k o n z e n t r i e r t i s t , d . h . a u f kausale E r k l ä r u n g s m o delle, die eine stofflich-materielle V e r u r s a c h u n g p o s t u l i e r e n , ist es im Z u s a m m e n h a n g d e r R i s i k o f a k t o r e n f o r s c h u n g g e l u n g e n , ein e m p i r i s c h f u n d i e r tes p a t h o g e n e t i s c h e s , also a u f die A u f d e c k u n g s c h ä d i g e n d e r B e d i n g u n g e n g e r i c h t e t e s Modell d e r K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g z u g e w i n n e n , d a s d e n A n s p r u c h a u f K a u s a l e r k l ä r u n g d u r c h p r o b a b i l i s t i s c h e Modelle e r s e t z t . Diese D i s k u s s i o n u n t e r s c h i e d l i c h e r E r k e n n t n i s e b e n e n macht fundamentale D i f f e r e n z e n in d e r I n t e r p r e t a t i o n d e s R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s d e u t l i c h : Eine A u f f a s s u n g , die - in einer v e r ä n d e r t e n D e u t u n g d e s k l a s s i s c h e n K a u s a l i t ä t s b e g r i f f s - d a s Modell d e r R i s i k o f a k t o r e n ä t i o l o g i s c h , also k a u s a l a n a l y t i s c h zu i n t e r p r e t i e r e n v e r s u c h t , g e r ä t in u n l ö s b a r e methodische u n d t h e o r e t i s c h e W i d e r s p r ü c h e , die d a z u f ü h r e n , daß d a s R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s e i n e s eigentlich i n n o v a t i v e n C h a r a k t e r s , nämlich d e r I n t e g r a t i o n v o n B i o l o g i s c h e m u n d P s y c h o s o z i a l e m , b e r a u b t u n d a u f seine k l i n i s c h - m e d i z i n i s c h f a ß b a r e n Anteile r e d u z i e r t w i r d . Die in d e r e m p i r i s c h e n E r a r b e i t u n g u n d F u n d i e r u n g d i e s e s K o n z e p t s e i n g e tretene Vernachlässigung psychischer und sozialer Bedingungen der K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g z u g u n s t e n m e ß b a r e r b i o l o g i s c h e r G r ö ß e n - am d e u t l i c h s t e n ist d i e s wohl am Beispiel d e r ' C h o l e s t e r i n - F o r s c h u n g ' g e w o r d e n ist w e n i g e r a u s t h e o r e t i s c h e n V o r a n n a h m e n als a u s - n u n s c h o n fast h i s t o r i s c h e n - I n v a r i a n z e n d e s F o r s c h u n g s p r o z e s s e s zu e r k l ä r e n .

39 In dem z u B e g i n n d e r S t u d i e n zusammengestellten Katalog d e r e i n z u b e z i e h e n d e n V a r i a b l e n w u r d e d a s S c h w e r g e w i c h t a u f die B e o b a c h t u n g der V e r ä n d e r u n g p a t h o p h y s i o l o g i s c h e r u n d k l i n i s c h e r Parameter g e l e g t . A l t e r n a t i v h i e r z u wäre es d e n k b a r g e w e s e n , ein t h e o r e t i s c h e s K o n z e p t v o n K r a n k h e i t z u g r u n d e z u l e g e n , d a s eine I n t e g r a t i o n v o n p s y c h o l o g i s c h e n , sozialwissenschaftlichen, klinisch-diagnostischen u n d statistischen Methoden im F o r s c h u n g s p r o z e ß a n g e s t r e b t hätte. E s w u r d e damit s c h o n f r ü h z e i t i g d a v o n A b s t a n d g e n o m m e n , an h i s t o r i s c h e T r a d i t i o n e n d e r Sozialmedizin als integrativer Wissenschaft zwischen Sozialwissenschaften u n d Medizin a n z u knüpfen. E i n s o l c h e r A n s a t z w u r d e z . B . v o n V I R C H O W in d e r B e o b a c h t u n g sozialer u n d ö k o l o g i s c h e r B e d i n g u n g e n d e r E n t s t e h u n g d e s T y p h u s g e w ä h l t , wobei s e i n s o z i a l w i s s e n s c h a f t l i c h - m e d i z i n i s c h e r - o d e r wie wir heute s a g e n w ü r den: epidemiologischer - Ansatz auch dann nichts v o n seiner Gültigkeit e i n b ü ß t e , a l s mit dem T y p h u s b a k t e r i u m eine ä t i o l o g i s c h e E r k l ä r u n g g e f u n den war. A l s ein a n d e r e s Beispiel f ü r f r ü h e A n s ä t z e d e r I n t e g r a t i o n b i o l o g i s c h e r u n d sozialer Parameter k a n n die G e g e n ü b e r s t e l l u n g d e r B e g r i f f e E x p o s i t i o n u n d D i s p o s i t i o n bei G R O T J A H N g e s e h e n w e r d e n , die n i c h t a l s s t a r r e s G e g e n s a t z p a a r , s o n d e r n a l s d y n a m i s c h e u n d s i c h wechselseitig b e e i n f l u s s e n d e G r ö ß e n v e r s t a n d e n w u r d e n . E s wäre v o r s t e l l b a r g e w e s e n , d i e s e n b e g r i f f l i c h e n Rahmen a u f z u g r e i f e n , ihn in d e r A r b e i t s t e i l i g k e i t w i s s e n s c h a f t l i c h e r D i s z i p l i n e n w e i t e r z u e n t w i c k e l n u n d die B e g r i f f e E x p o s i t i o n u n d D i s p o s i t i o n am Beispiel k o r o n a r e r H e r z k r a n k h e i t e n m e d i z i n i s c h u n d s o z i a l w i s s e n s c h a f t lich z u p r ä z i s i e r e n . Die bei B e g i n n d e r g r o ß e n a m e r i k a n i s c h e n B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n - mehr oder w e n i g e r b e w u ß t - g e t r o f f e n e E n t s c h e i d u n g f ü r ein wenig t h e o r i e g e l e i t e t e s , p r a g m a t i s c h e s V o r g e h e n e r k l ä r t s i c h e r l i c h einen Teil d e r S c h w i e r i g k e i t e n , die heute bei d e r I n t e r p r e t a t i o n d e s S t e l l e n w e r t s m e d i z i n i s c h e r , p s y c h o l o g i s c h e r u n d sozialer R i s i k o f a k t o r e n b e s t e h e n . Mit dem p r a g m a t i s c h e n A n s a t z läßt es s i c h a u c h b e g r ü n d e n , daß lange Zeit - u n d teilweise heute n o c h - ein a d d i t i v e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n v e r s c h i e d e n e n E i n z e l r i s i k o f a k t o r e n u n d ein linearer Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n F a k t o r u n d R i s i k o p o s t u l i e r t w u r d e n , w a s a u f g r u n d vieler E r f a h r u n g e n u n d K e n n t n i s s e a u s Medizin u n d Sozialwissenschaften d u r c h a u s nicht zwingend ist.

PROBLEME DER EMPIRISCHEN

ERFORSCHUNG VON

RISIKOFAKTOREN

Diese an d e n t h e o r e t i s c h e n G r u n d l a g e n d e s R i s i k o f a k t o r e n k o n z e p t s a n s e t z e n d e K r i t i k wäre u n v o l l s t ä n d i g , w ü r d e man sie n i c h t um A n m e r k u n g e n z u r empirischen Fundierung ergänzen. E s ist n a h e l i e g e n d , d a ß die E n t s t e h u n g s b e d i n g u n g e n v o n c h r o n i s c h - d e g e n e r a t i v e n K r a n k h e i t e n , die s i c h ü b e r J a h r e u n d J a h r z e h n t e b i s zum k l i n i s c h e n B i l d e n t w i c k e l n , in l a n g e i n w i r k e n d e n , d a u e r h a f t e n E i n f l ü s s e n mit

40 möglicherweise jeweils g e r i n g e n E i n z e l b e i t r ä g e n zu s u c h e n s i n d . I n s o f e r n ist d e r a u s m e t h o d i s c h e n G r ü n d e n v e r m u t l i c h e i n z i g g a n g b a r e Weg z u r I d e n t i f i k a t i o n s o l c h e r B e d i n g u n g e n die j a h r z e h n t e l a n g e B e o b a c h t u n g einer p r i m ä r g e s u n d e n K o h o r t e a u s einer ' D u r c h s c h n i t t s p o p u l a t i o n ' . Gleichzeitig stellt s i c h bei einem s o l c h e n , a u f lange Zeiträume a n g e l e g t e n p r o s p e k t i v e n V o r g e h e n jedoch a u c h d a s Problem, d a ß die e r k l ä r e n d e n V a r i a b l e n n u r so vielfältig s e i n k ö n n e n , wie die v o n B e g i n n an in d e r g e s a m t e n K o h o r t e e r h o b e n e n Parameter; d . h . es ist s t r e n g genommen n i c h t z u l ä s s i g , r e t r o s p e k t i v weitere V a r i a b l e n , die nicht v o n A n f a n g an e i n b e z o gen waren, zur Unterscheidung von Erkrankten und Nichterkrankten h e r a n z u z i e h e n oder im V e r l a u f d e r S t u d i e n die F r a g e s t e l l u n g z u ä n d e r n b z w . um v o r h e r n i c h t beachtete D i m e n s i o n e n zu e r w e i t e r n . D i e s e s t r e n g e methodische V o r g a b e ist s i c h e r l i c h in d e r P r a x i s kaum e i n z u l ö s e n , da sie v o r a u s s e t z t , daß sämtliche relevanten E i n f l u ß f a k t o r e n b e r e i t s v o r a b e r k e n n b a r sein m ü s s e n . Ein e x p l o r a t i v e s , i n d u k t i v e s V o r g e h e n wäre damit ausgeschlossen. Die E n t w i c k l u n g d e r B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n ü b e r 20 oder 30 J a h r e z e i g t , daß p s y c h o s o z i a l e B e d i n g u n g e n (wie S t r e ß , P e r s ö n l i c h k e i t s m e r k m a l e u s w . ) in g r ö ß e r e m Umfang e r s t relativ spät - n a c h einer Laufzeit v o n 10 b i s 15 J a h r e n - aufgenommen w u r d e n ( 1 ) . A n g e s i c h t s d e r a u c h damals s c h o n vorliegenden sozialhygienischen und sozialmedizinischen Arbeiten und p s y c h o s o m a t i s c h e r T h e o r i e a n s ä t z e ist s c h w e r e i n z u s e h e n , w a r u m die e n g e n Zusammenhänge von biologischen V e r ä n d e r u n g e n { z . B . Blutdrucksteiger u n g , V e r ä n d e r u n g e n der Zusammensetzung der Blutfette, Übergewicht u s w . ) mit p s y c h i s c h e n u n d sozialen G e g e b e n h e i t e n nicht hypothetisch f o r m u l i e r b a r u n d in die F o r s c h u n g s p r a x i s e i n b e z i e h b a r g e w e s e n sein s o l l ten. D a r ü b e r h i n a u s m ü s s e n einige F r a g e n h i n s i c h t l i c h d e r D u r c h f ü h r u n g E r h e b u n g e n u n d d e r I n t e r p r e t a t i o n d e r E r g e b n i s s e gestellt w e r d e n . wollen u n s e r e A n m e r k u n g e n a u f die f o l g e n d e n P u n k t e b e s c h r ä n k e n : 1. A u s w a h l d e r u n t e r s u c h t e n P o p u l a t i o n e n , T e i l n a h m e r a t e n u n d gerer'

der Wir

'Verwei-

2. Z u s a m m e n b r i n g e n d e r D a t e n v e r s c h i e d e n e r S t u d i e n z u r E r h ö h u n g A u s s a g e f ä h i g k e i t der E r g e b n i s s e

der

3. V e r a l l g e m e i n e r u n g der Ergebnisse andere soziokulturelle Verhältnisse

und

auf

andere

Populationen

4. Z u s a m m e n h ä n g e u n d g e g e n s e i t i g e B e e i n f l u s s u n g v o n 5. P r o g n o s t i s c h e r Wert für das Individuum

der

populationsbezogen

6. M e ß i n s t r u m e n t e f ü r soziale u n d p s y c h i s c h e W i r k u n g e n d e s sozialen Umfeldes

Risikofaktoren

gewonnenen Risiken

oder

Ergebnisse protektive

7. K o n s e q u e n z e n f ü r i n t e r v e n t i v e u n d g e s u n d h e i t s e r z i e h e r i s c h e gien, Sekundärfolgen interventiven Vorgehens.

Strate-

11 Auswahl der untersuchten

Bevölkerungsgruppen

D e n f r ü h e n V e r ö f f e n t l i c h u n g e n d e r F r a m i n g h a m - S t u d i e (2) ist zu e n t n e h men, d a ß d a s Ziel, eine f ü r die weiße U S - a m e r i k a n i s c h e Bevölkerung r e p r ä s e n t a t i v e S t i c h p r o b e v o n P e r s o n e n einer bestimmten A l t e r s g r u p p e z u u n t e r s u c h e n , n i c h t e r r e i c h t w e r d e n k o n n t e . E i n e r s e i t s weicht die B e v ö l k e r u n g v o n F r a m i n g h a m h i n s i c h t l i c h s o z i a l s t r u k t u r e l l e r Parameter v o n d e r B e v ö l k e r u n g d e r U S A in R i c h t u n g a u f eine Ü b e r r e p r ä s e n t a t i o n v o n A n g e h ö r i g e n sozialer M i t t e l s c h i c h t e n a b . A n d e r e r s e i t s stellte s i c h a u c h die V e r t e i l u n g b i o l o g i s c h e r G r ö ß e n wie S e r u m c h o l e s t e r i n oder d u r c h s c h n i t t l i c h e B l u t d r u c k w e r t e in F r a m i n g h a m als u n t e r s c h i e d l i c h v o n E r g e b n i s s e n a u s a n d e r e n Teilen d e r U S A h e r a u s ( 3 ) . S c h l i e ß l i c h hat die E n t s c h e i d u n g , als A u s w a h l e i n h e i t d e r S t i c h p r o b e Familien zu w ä h l e n , zu einer R e d u k t i o n d e r Zahl v o n e i n a n d e r u n a b h ä n g i g e r I n d i v i d u e n g e f ü h r t . E s ist o h n e weiteres e i n s e h b a r , daß nicht n u r bei b i o l o g i s c h e n G r ö ß e n , s o n d e r n g e r a d e a u c h bei V e r h a l t e n s w e i s e n wie E r n ä h r u n g s g e w o h n h e i t e n oder R a u c h e n die Z u g e h ö r i g k e i t z u r selben Familie v o n B e d e u t u n g s e i n k a n n . I s t s c h o n a u f g r u n d d e r g e w ä h l t e n U n t e r s u c h u n g s r e g i o n keine R e p r ä s e n t a t i v i t ä t f ü r die weiße B e v ö l k e r u n g d e r U S A - g e s c h w e i g e d e n n f ü r a n d e r e B e v ö l k e r u n g s g r u p p e n in d e n U S A o d e r f ü r a n d e r e h o c h i n d u s t r i a l i s i e r t e L ä n d e r - zu e r w a r t e n , so f ü h r t die T a t s a c h e , daß ein Drittel d e r a u s g e wählten S t i c h p r o b e n i c h t an d e r U n t e r s u c h u n g teilnahm, zu weiteren V e r z e r r u n g e n , d e r e n E i n f l u ß a u f g r u n d d e r V e r ö f f e n t l i c h u n g e n ü b e r die S t u d i e n i c h t zu beurteilen i s t . Die n a c h t r ä g l i c h e A u f n a h m e v o n 700 f r e i w i l l i g e n , a u s d e n U n t e r s u c h e r n r e k r u t i e r t e n P e r s o n e n e r h ö h t die A u s s a g e f ä h i g k e i t k e i n e s f a l l s , s o n d e r n v e r s t ä r k t die Zweifel an d e r G ü l t i g k e i t d e r Ergebnisse (4).

'Poolen' v o n

Daten

Z u r V e r b r e i t e r u n g d e r e m p i r i s c h e n B a s i s d e r E r g e b n i s s e w u r d e n Daten d e r beiden g r o ß e n G e m e i n d e s t u d i e n ( F r a m i n g h a m u n d T e c u m s e h ) u n d v o n drei b e t r i e b l i c h e n S t u d i e n im 'National Pooling Project 1 zusammengefaßt ( 5 ) . Da in d e n B e t r i e b s s t u d i e n n u r M ä n n e r u n t e r s u c h t w o r d e n w a r e n , wurde k u r z e r h a n d a u f die in d e n G e m e i n d e s t u d i e n bei F r a u e n g e w o n n e n e n Daten verzichtet. Dieses V e r f a h r e n reduziert den A u s s a g e w e r t des Pooling-Project e r h e b l i c h , da nicht d a v o n a u s z u g e h e n i s t , d a ß die E r g e b n i s s e a u s d e r M ä n n e r - P o p u l a t i o n o h n e weiteres a u f F r a u e n ü b e r t r a g e n w e r d e n k ö n n e n . H i n z u kommt, daß die gemeinsame A u s w e r t u n g v e r s c h i e d e n e r D a t e n s ä t z e a u s S t u d i e n , die n i c h t v o n v o r n h e r e i n m u l t i z e n t r i s c h a n g e l e g t w a r e n , die Qualität d e r Daten n i c h t v e r b e s s e r t u n d neue V e r z e r r u n g e n d u r c h u n t e r schiedliche Methoden der E r h e b u n g u n d des follow-up entstehen.

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Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse Der Erfolg des Konzepts der Risikofaktoren und seine Bekanntheit in großen Teilen der Bevölkerungen der Industrieländer sind aus der Plausibilität und scheinbaren Eindeutigkeit der Ergebnisse und ihrer vermeintlich unmittelbaren Umsetzbarkeit zu begründen. Dabei sind in der Übernahme der Ergebnisse amerikanischer Bevölkerungsstudien d u r c h die westdeutsche Sozialmedizin die Probleme der empirischen Fundierung und der eingeschränkte Geltungsbereich der Resultate nur selten berücksichtigt worden. Es wurde mit B e g r i f f e n wie " k l a r erwiesenen" Zusammenhängen operiert, die den Prozeß der Datengewinnung und den probabilistischen Charakter des Modells außer acht lassen ( 6 ) . Eine Übertragung der amerikanischen Ergebnisse auf die Verhältnisse in der Bundesrepublik ist auch wegen der unterschiedlichen morbiditäts- und mortalitätsstatistischen Bedeutung des Problems in den beiden Ländern f r a g w ü r d i g . Die Diskussion um abnehmende Raten der Herz-Kreislauf-Mortalität in den USA und ansteigende Raten in der Bundesrepublik geht insofern am Problem v o r b e i , als nach wie v o r die Raten der USA in den Altersgruppen unter 65 J a h r e n erheblich höher sind als die der Bundesrepublik und die Anstiege sich bei uns auf bestimmte - höhere - Altersgruppen beschränken ( 7 ) . Da nicht davon auszugehen i s t , daß sich die Ausprägungen der Standardrisikofaktoren in den beiden Ländern grundlegend unterscheiden, verlangt die höhere Mortalität in den USA nach weitergehenden Erklärungsansätzen ( 8 ) . Interaktion von

Risikofaktoren

In deutlichem Gegensatz zu dem Forschungsaufwand, der mit der Herausarbeitung der einzelnen Risikofaktoren und deren B e g r ü n d u n g verbunden w a r , steht die bisher geringe Reflektion der Beziehungen der Risikofaktoren untereinander. So handelt H E Y D E N in seiner kürzlich erschienenen deutschsprachigen Monografie (9) das Problem nahezu ausschließlich auf der Basis bivariater Zusammenhänge ab. Andere Autoren unterstellen additive oder über-additive Wirkung mehrerer Risikofaktoren im Hinblick auf das Auftreten koronarer Herzkrankheiten. Dies ist zum Teil wenig plausibel, legen pathophysiologische Modelle - so wenig angemessen sie im einzelnen dem komplexen Geschehen auch sein mögen - doch eher einen korrelativen Zusammenhang der Risikofaktoren untereinander nahe, so daß ein Teil der Varianz eines Risikofaktors d u r c h einen anderen e r k l ä r b a r sein d ü r f t e (10). In diesem Sinn können sich erhebliche Veränderungen der Gewichtung einzelner Risikofaktoren im Hinblick auf das Koronarereignis ergeben (11). Aber auch die Fragen der Zeitabhängigkeit, der Reversibilität von hohen Risikoausprägungen zu Beginn eines Beobachtungszeitraums, der Grenzwertproblematik oder der Klassifikation von Risikokonstellationen bedürfen

43

d e r w e i t e r e n K l ä r u n g . Eine B i n n e n s t r u k t u r i e r u n g nach i n i t i a l e n R i s i k o k l a s sen u n d d e r e n D i f f e r e n z i e r u n g nach u n t e r s c h i e d l i c h e n Merkmalen e r s c h e i n t h i e r ein s i n n v o l l e r A n s a t z e i n e r w e i t e r g e h e n d e n m u l t i v a r i a t e n A n a l y s e . Dies b i e t e t sich a u c h in d e r Form v o n S e k u n d ä r a u s w e r t u n g e n f r ü h e r e r S t u d i e n an.

Probleme d e r i n d i v i d u e l l e n

Prognose

Ein w i e d e r h o l t d i s k u t i e r t e s Problem, das sich bei d e r Umsetzung d e r E r g e b n i s s e b e v ö i k e r u n g s b e z o g e n e r R i s i k o f a k t o r e n f o r s c h u n g in i n d i v i d u e l l e P r ä v e n t i o n o d e r I n t e r v e n t i o n e r g i b t , ist die Frage d e r Bestimmung des p e r s ö n l i c h e n R i s i k o s . Dieses Problem g e h t u . a . d a r a u f z u r ü c k , daß jeweils nach einem l ä n g e r e n B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m die G r u p p e d e r inzwischen E r k r a n k t e n mit den n i c h t e r k r a n k t e n Personen h i n s i c h t l i c h d e r u r s p r ü n g l i c h e n , zu B e g i n n d e r S t u d i e gemessenen A u s p r ä g u n g e n d e r Standardr i s i k o f a k t o r e n v e r g l i c h e n w u r d e . Es w u r d e n z u n ä c h s t die M i t t e l w e r t e d e r beiden G r u p p e n g e g e n ü b e r g e s t e l l t , wobei f e s t z u h a l t e n i s t , daß bei allen S t a n d a r d r i s i k o f a k t o r e n u n d in allen A l t e r s g r u p p e n s i c h die V e r t e i l u n g e n d e r gemessenen Werte bei d e r e r k r a n k t e n u n d d e r g e s u n d e n Population w e i t ü b e r d e c k e n ( 1 2 ) . A b g e s e h e n v o n den g e r i n g e n V o r h e r s a g e m ö g l i c h k e i t e n , die a u f g r u n d d i e s e r w e n i g d i f f e r i e r e n d e n M e ß w e r t v e r t e i l u n g e n b e s t e h e n , s e t z t ein solches V e r f a h r e n a u c h v o r a u s , daß d e r v e r m u t e t e p a t h o g e ne E i n f l u ß w ä h r e n d des B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m s d a u e r h a f t w i r k s a m w a r . Dieses u n t e r s t e l l t e ' t r a c k i n g ' , also die I n v a r i a n z v o n b i o l o g i s c h e n Meßg r ö ß e n ü b e r einen l ä n g e r e n Z e i t r a u m , ist j e d o c h - je nach R i s i k o f a k t o r u n t e r s c h i e d l i c h s t a r k a u s g e p r ä g t . BERGMANN g e h t h i e r a u f am Beispiel des B l u t d r u c k s i n seinem B e i t r a g i n diesem Band ein ( 1 3 ) . G e g e n ü b e r d e r eher g l o b a l e n B e t r a c h t u n g s w e i s e a u f den Ebenen u n t e r schiedlicher Mittelwerte und Streuungen in e r k r a n k t e r und gesunder Population w a r es im Pooling Project a u f g r u n d d e r h ö h e r e n Fallzahl mögl i c h , ' i n d i v i d u e l l e ' R i s i k e n f ü r v e r s c h i e d e n e A l t e r s g r u p p e n in A b h ä n g i g k e i t v o n d e r A u s p r ä g u n g e i n z e l n e r R i s i k o f a k t o r e n - e i n g e t e i l t in Q u i n t i l e - zu b e r e c h n e n . Die beobachtete H ä u f i g k e i t v o n H e r z - K r e i s l a u f - E r e i g n i s s e n bei P e r s o n e n , d e r e n A u s p r ä g u n g d e r jeweils gemessenen Größe ( z . B . Blutd r u c k ) im B e r e i c h d e r e r s t e n Q u i n t i l e l a g , w u r d e mit d e r E r k r a n k u n g s r a t e v o n Personen mit s e h r h o h e r A u s p r ä g u n g ( f ü n f t e Q u i n t i l e ) ins V e r h ä l t n i s g e s e t z t . Das E r k r a n k u n g s r i s i k o w a r - je nach gemessenem Parameter u n d A l t e r s k l a s s e - in d e r f ü n f t e n Q u i n t i l e z w e i - bis v i e r m a l h ö h e r als in d e r e r s t e n Q u i n t i l e . D e u t l i c h e D i f f e r e n z e n in den E x t r e m g r u p p e n b e r e c h t i g e n j e d o c h n i c h t , v o n einem l i n e a r e n o d e r k u r v i l i n e a r e n A n s t i e g zu s p r e c h e n . Dies w i r d v o n den A u t o r e n des Pooling Project s e l b s t a u c h n i c h t g e t a n ; es d r ü c k t s i c h in d i e s e r n i c h t seltenen - u n d f ü r die G r e n z w e r t d i s k u s s i o n r e l e v a n t e n - A u f f a s s u n g e h e r ein Problem d e r Rezeption im d e u t s c h e n Sprachraum aus.

44 M e s s u n g p s y c h i s c h e r u n d sozialer

Risiken

Seit dem B e g i n n d e r b e v ö l k e r u n g s b e z o g e n e n L o n g i t u d i n a l s t u d i e n w u r d e n soziale V a r i a b l e n in d e r Form e i n i g e r Items z u r B e s t i m m u n g d e s s o z i o ö k o nomischen S t a t u s e r f a ß t . Die E r g e b n i s s e w e r d e n jedoch p r a k t i s c h n u r in A b h ä n g i g k e i t v o n Alter u n d G e s c h l e c h t d a r g e s t e l l t , also V a r i a b l e n , die n i c h t als R e p r ä s e n t a n t e n sozialer Z u s a m m e n h ä n g e a n g e s e h e n w e r d e n k ö n n e n . Ü b e r die B e d e u t u n g d e r sozialen S c h i c h t als E i n f l u ß v a r i a b l e w a r e n a u f g r u n d d i e s e r S t u d i e n keine w e i t e r g e h e n d e n A u s s a g e n möglich. I n t e r p r e tationen reichten v o n d e r T h e s e , es g ä b e keinen Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n sozialer S c h i c h t u n d dem A u f t r e t e n k a r d i o v a s k u l ä r e r K r a n k h e i t e n {z.B. F r a m i n g h a m ( 1 4 ) ) ü b e r einen linearen Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n s t e i g e n d e r M o r b i d i t ä t u n d s i n k e n d e r S o z i a l s c h i c h t (15) b i s z u r P o s t u l i e r u n g eines k u r v i l i n e a r e n Z u s a m m e n h a n g s ( 1 6 ) . V o n diesen e h e r wenig g e s i c h e r t e n I n t e r p r e t a t i o n e n , die s i c h a u f globale S c h i c h t k r i t e r i e n - meist die a r b e i t s rechtliche S t e l l u n g - b e z i e h e n , weicht die E v a n s - C o u n t y - S t u d i e i n s o f e r n a b , als hier soziale S c h i c h t indikatoriell u n t e r E i n b e z i e h u n g eines d i f f e r e n z i e r t e n B e r u f e s c h l ü s s e l s u n d weiterer s o z i o d e m o g r a p h i s c h e r V a r i a b l e n e r f a ß t w u r d e . Am E n d e d e s 7 - J a h r e s - B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m s d i e s e r p r o s p e k t i v e n B e v ö l k e r u n g s s t u d i e k o n n t e die F r a g e n a c h dem Z u s a m m e n h a n g v o n sozialer S c h i c h t u n d K o r o n a r r i s i k o z u m i n d e s t p r ä z i s e r gestellt w e r d e n : Soziale S c h i c h t u n d B e r u f w u r d e n als G l o b a l v a r i a b l e n identifiziert, die e r s t u n t e r E i n b e z i e h u n g d e s sozialen Wandels a u s s a g e f ä h i g w u r d e n . Unters c h i c h t a n g e h ö r i g e mit sozialer A u f w ä r t s m o b i l i t ä t hatten ein e r h e b l i c h h ö h e r e s K o r o n a r r i s i k o als stabile P e r s o n e n d e r s e l b e n S c h i c h t oder M i t t e l s c h i c h t a n g e h ö r i g e . In d e r M i t t e l s c h i c h t s c h i e n die A u f w ä r t s m o b i l i t ä t d a g e g e n e h e r p r o t e k t i v e W i r k u n g z u h a b e n . Die A u t o r e n f ü h r e n a l s E r k l ä r u n g f ü r d i e s e n B e f u n d die r a s c h e E n t w i c k l u n g d e r Gemeinde v o n einem ländlichen z u einem hochindustralisierten Gebiet a n , v o n d e r im B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m v o r allem A n g e h ö r i g e d e r sozialen U n t e r s c h i c h t b e t r o f f e n w a r e n ( 1 7 ) . Die B e f u n d e d i e s e r u n d ä h n l i c h e r S t u d i e n (18) m ü s s e n als H i n w e i s d a r a u f gewertet w e r d e n , daß die Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n p s y c h o s o z i a l e n V a r i a b len u n d K o r o n a r r i s i k o e r h e b l i c h komplexer s i n d , als a u f g r u n d d e r E r g e b n i s s e f r ü h e r e r B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n angenommen w u r d e . Die V e r n a c h l ä s s i g u n g sozialer B e d i n g u n g e n in d e n f r ü h e n B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n , i n s b e s o n d e r e a u c h die fehlende B e r ü c k s i c h t i g u n g d e s sozialen W a n dels o d e r d e r sozialen I n t e g r i e r t h e i t , u n d die V e r k ü r z u n g d e r s o z i o ö k o n o mischen Dimension a u f w e n i g e Parameter g e h e n e i n h e r mit einer B e t o n u n g v e r h a l t e n s w i s s e n s c h a f t l i c h - p s y c h o l o g i s c h e r E r k l ä r u n g s m o d e l l e . Die B e o b a c h tungen von F R I E D M A N und R O S E N M A N (19) ü b e r C h a r a k t e r i s t i k a d e s K o r o n a r p a t i e n t e n u n d die F o r m u l i e r u n g d e s ' A - T y p ' k ö n n e n e i g e n t l i c h n u r bei U n k e n n t n i s p s y c h o s o m a t i s c h e r A n s ä t z e u n d p s y c h o a n a l y t i s c h e r P e r s ö n l i c h k e i t s t h e o r i e n als neues u n d z u r e i c h e n d e s E r k l ä r u n g s m o d e l l gewertet w e r d e n . Die B e r e i t w i l l i g k e i t , mit d e r d a s A - T y p - K o n z e p t in g ä n g i g e R i s i kofaktorenmodelle i n t e g r i e r t w u r d e ( 2 0 ) , v e r w e i s t a u f die in diesem b e h a vioristischen und kognitivistischen Ansatz enthaltenen Verkürzungen p s y c h i s c h e r S t r u k t u r e n u n d p s y c h o d y n a m i s c h e r P r o z e s s e a u f ein V e r h a l -

H5

t e n s s c h e m a - einen e i n z i g e n ' F a k t o r 1 , d e r o b e n d r e i n a u c h noch d u r c h rationale E n t s c h e i d u n g z u r V e r h a l t e n s ä n d e r u n g zu b e e i n f l u s s e n ist. Wir s e h e n in d e r E i n b e z i e h u n g v o n V e r h a l t e n s m e r k m a l e n in d e r Form d e s A - T y p - K o n z e p t s keinen bedeutsamen S c h r i t t in R i c h t u n g a u f ein r e f l e k t i e r t e r e s K o n z e p t p s y c h o s o z i a l e r R i s i k e n , es sei d e n n , es g e l i n g t in d e r W e i t e r e n t w i c k l u n g d i e s e s A n s a t z e s , die B r ü c k e z u a n a l y t i s c h e n P e r s ö n l i c h keitstheorien zu schlagen. Seit d e r R o s e t o - S t u d i e (21} ist u n a b w e i s b a r , d a ß die W i r k u n g k ö r p e r l i c h e r R i s i k o f a k t o r e n wie Ü b e r g e w i c h t oder E r n ä h r u n g n i c h t u n a b h ä n g i g v o n d e r sozialen S i t u a t i o n - i n s b e s o n d e r e dem V o r h a n d e n s e i n oder Fehlen sozialer U n t e r s t ü t z u n g u n d sozialer I n t e g r i e r t h e i t - g e s e h e n w e r d e n d a r f . D i e s hat jedoch n i c h t d a z u g e f ü h r t , daß die E r f o r s c h u n g p r o t e k t i v e r u n d p a t h o g e n e r B e d i n g u n g e n d e s sozialen Umfelds als g l e i c h b e r e c h t i g t mit d e r weiteren D i f f e r e n z i e r u n g d e r S t a n d a r d - R i s i k o f a k t o r e n a n g e s e h e n w o r d e n wäre. Mit g r o ß e m zeitlichen V e r z u g u n d u n t e r wesentlich u n g ü n s t i g e r e n ö k o n o m i s c h e n und organisatorischen B e d i n g u n g e n v e r s u c h e n nun sozialwissenschaftlich orientierte S t u d i e n , d a s b e g i n n e n d e U m d e n k e n h i n s i c h t l i c h d e r B e d e u t u n g d e r p s y c h o s o z i a l e n L e b e n s v e r h ä l t n i s s e w i s s e n s c h a f t l i c h zu u n t e r m a u e r n . Dies g i l t sowohl h i n s i c h t l i c h s o z i o g e n e t i s c h e r A n s ä t z e d e r K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g als a u c h f ü r Formen d e r I n t e r v e n t i o n , bei d e n e n v e r s u c h t w i r d , B e d i n g u n g e n d e s sozialen Umfeldes v o n R i s i k o t r ä g e r n mit dem Ziel einer R e d u k t i o n v o n R i s i k o f a k t o r e n z u v e r ä n d e r n . Gerade d i e s e r A n s a t z ist a u f ein d i f f e r e n z i e r t e s u n d b e g r ü n d e t e s V e r s t ä n d n i s d e r Z u s a m m e n h ä n g e v o n psychosozialer Situation und Risikofaktoren angewiesen.

Umsetzung Therapie1

des

Risikofaktorenkonzepts

in

Intervention

und

'präventive

Wenn ein E r g e b n i s e p i d e m i o l o g i s c h e r F o r s c h u n g u n d sozialmedizinischer T h e o r i e e n t w i c k l u n g z u so w e i t r e i c h e n d e n K o n s e q u e n z e n f ü h r t , wie d i e s in d e n I n t e r v e n t i o n s - u n d T h e r a p i e s t u d i e n g e s c h e h e n ist u n d n o c h g e s c h i e h t , so muß in d e r D i s k u s s i o n um die F u n d i e r u n g d e s Modells a u c h n a c h d e r A b s i c h e r u n g der d a r a u s folgenden Entwicklungen gefragt werden. Wir wollen M e t h o d e n p r o b l e m e einer t h e r a p e u t i s c h e n I n t e r v e n t i o n , die s i c h a u f E r g e b n i s s e epidemiologischer S t u d i e n b e r u f t , am Beispiel d e r m e d i k a mentösen T h e r a p i e d e s G r e n z w e r t - H y p e r t o n u s d i s k u t i e r e n . V o n B e f ü r w o r t e r n einer breiten b e v ö l k e r u n g s b e z o g e n e n Medikation wird häufig die H D F P - S t u d i e (22) als Beleg f ü r die S i n n h a f t i g k e i t eines solchen V o r g e h e n s herangezogen. Beispielhaft für andere Interventions- und Therapiestudien sollen d e s h a l b zu d i e s e r vom Umfang her g r ö ß t e n T h e r a p i e s t u d i e einige A n m e r k u n g e n gemacht w e r d e n : Jeweils etwa 5500 P e r s o n e n mit d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k w e r t e n ü b e r 90 mmHg w u r d e n zufällig einer I n t e n s i v - T h e r a p i e g r u p p e oder einer nach üblichem M u s t e r behandelten G r u p p e z u g e o r d n e t . F ü r beide G r u p p e n w u r d e die 5 - J a h r e s - M o r t a l i t ä t s r a t e bestimmt. Die S t u d i e war - a n d e r s als die

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meisten Interventionsstudien - a u f ein 'unifaktorieiies Vorgehen' ( 2 3 ) , also die alleinige Bekämpfung des R i s i k o f a k t o r s Hypertonie g e r i c h t e t . Es wurde nicht a u f den Abbau anderer Risikofaktoren wie R a u c h e n , Bewegungsmang e l , Übergewicht usw. h i n g e w i r k t . Die Strategie der Bekämpfung des Hypertonus wurde außerdem a u f die medikamentöse Behandlung festgelegt. Hinsichtlich weiterer Risikofaktoren wurden der B e h a n d l u n g s g r u p p e a l l e r d i n g s Beratungen angeboten. Der S c h w e r p u n k t der Intervention lag jedoch nach eigenen Angaben der S t u d i e n g r u p p e eindeutig auf der medikamentösen Bekämpfung des B l u t h o c h d r u c k s . So wurde im wesentlichen eine intensive medikamentöse Dauertherapie mit einer d u r c h s c h n i t t l i c h e n medikamentösen Behandlung v e r g l i c h e n (70 % der Patienten der K o n t r o l l g r u p p e befanden sich in ärztlicher L a n g z e i t b e t r e u u n g ) . Während des Beobachtungszeitraums war die Mortalität an koronaren H e r z krankheiten bei weißen amerikanischen Frauen in beiden G r u p p e n sehr niedrig und zwischen B e h a n d l u n g s - und V e r g l e i c h s g r u p p e kaum d i f f e r e n t . Dies wurde mit der intensiven medizinischen Betreuung der Frauen in der Kontrollgruppe b e g r ü n d e t . Die größten S e n k u n g s r a t e n der S t e r b l i c h k e i t an H e r z - K r e i s l a u f - E r k r a n k u n g e n wurden bei den farbigen Frauen und Männern in der B e h a n d l u n g s g r u p p e festgestellt, was als Hinweis auf die Effektivität der medizinischen Intensivtherapie gewertet wurde. Insbesondere wenn man die in einer Reihe anamnestischer und medizinischer Parameter u n g ü n stigeren E i n g a n g s b e f u n d e dieser G r u p p e b e r ü c k s i c h t i g t , d r ä n g t sich die Vermutung a u f , daß hier v o r r a n g i g schichtenspezifische Differenzen der V e r s o r g u n g kompensiert wurden und die intensivere ärztliche Beobachtung und Behandlung den wesentlichen Beitrag z u r S e n k u n g des Morbiditätsund Mortalitätsrisikos geleistet hat. H i e r f ü r s p r i c h t die generelle Abnahme der Mortalität an allen wesentlichen T o d e s u r s a c h e n in der intensiv betreuten G r u p p e . Dieses Beispiel soll stellvertretend f ü r andere S t u d i e n mit - auch bei anderer Methodik - ähnlich gelagerten Problemen v e r s t a n d e n werden. Wir wollen damit nicht therapeutische Intervention per se f ü r nicht sinnvoll e r k l ä r e n , sondern d a r a u f hinweisen, daß interventive Strategien in ihrer A u s r i c h t u n g auf n u r einen oder wenige Risikofaktoren Gefahr laufen, f ü r eine beobachtete V e r ä n d e r u n g von Morbidität und Mortalität v e r k ü r z t e Erklärungsmodelle zu liefern, weil sie z . B . den v e r s o r g u n g s s t r u k t u r e l l e n H i n t e r g r u n d nicht b e r ü c k s i c h t i g e n . Die scheinbar zwingende S t r i n g e n z der Interpretation geht dann oft d a r a u f z u r ü c k , daß V e r ä n d e r u n g e n anderer R i s i k o b e d i n g u n g e n nicht beobachtet und folglich nicht z u r E r k l ä r u n g herangezogen werden können. Ä h n l i c h wie bei der E r f o r s c h u n g des Risikofaktorenmodells, aber mit viel weitreichenderen Konsequenzen besteht nun bei I n t e r v e n t i o n s - und T h e r a piestudien die Gefahr der methodischen und theoretischen V e r k ü r z u n g , die es nach A b s c h l u ß der Intervention unmöglich macht, A u s w i r k u n g e n der direkten Intervention von Nebeneffekten oder s ä k u l a r e n T r e n d s zu u n t e r scheiden .

ABSCHLIESSENDE

BEMERKUNGEN

Wir h a b e n in diesem B e i t r a g t h e o r e t i s c h e u n d methodische Probleme bei d e r E r f o r s c h u n g u n d Umsetzung des Risikofaktorenkonzepts diskutiert, ohne daß wir dabei d e n A n s p r u c h e r h e b e n , z u einer u m f a s s e n d e n W ü r d i g u n g d e s s e n in d e r L a g e z u s e i n , was in diesem B e r e i c h in d e n letzten 30 J a h r e n erarbeitet u n d u m g e s e t z t w u r d e . Wir v e r k e n n e n a u c h n i c h t , daß a u f neuere S t u d i e n u n s e r e B e d e n k e n n u r n o c h teilweise z u t r e f f e n . I n s o f e r n sollten u n s e r e Ü b e r l e g u n g e n nicht als V e r s u c h einer d e s t r u k t i v e n K r i t i k m i ß v e r s t a n d e n w e r d e n . V i e l m e h r ist es n a c h u n s e r e r A u f f a s s u n g f ü r die W e l t e r e n t w i c k l u n g epidemiologischer F o r s c h u n g s m e t h o d i k in d e r B u n d e s r e p u b l i k u n u m g ä n g l i c h , s i c h detaillierter, als dies b i s h e r g e s c h e h e n i s t , mit der Anlage u n d empirischen Umsetzung der klassischen B e v ö l k e r u n g s s t u dien z u b e s c h ä f t i g e n , well sie bei u n s u n a n g e f o c h t e n als epidemiologische ' M o d e l l s t u d i e n 1 g e l t e n , o h n e daß v e r s u c h t w o r d e n w ä r e , in einer i n t e n s i v e n Auseinandersetzung mit diesen U n t e r s u c h u n g e n u n d i h r e n Ergebnissen Bilanz z u ziehen u n d b e g r ü n d e t z u e n t s c h e i d e n , inwieweit s i c h die R e s u l t a te a u f u n s e r e sozialen u n d v e r s o r g u n g s s t r u k t u r e l l e n V e r h ä l t n i s s e ü b e r t r a gen lassen. E s w i r d n i c h t selten d e r A n s p r u c h e r h o b e n , epidemiologische F o r s c h u n g zu a n d e r e n . c h r o n i s c h e n K r a n k h e i t e n habe s i c h an diesen B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n z u o r i e n t i e r e n . Z u m i n d e s t d i e s e r A n s p r u c h , V o r b i l d f ü r die E r f o r s c h u n g a n d e r e r V o l k s k r a n k h e i t e n zu s e i n , läßt s i c h u . E . n i c h t a u f r e c h t e r h a l t e n , da weder f ü r b ö s a r t i g e N e u b i l d u n g e n noch f ü r p s y c h i s c h e K r a n k h e i t e n o d e r E r k r a n k u n g e n des S t ü t z - u n d B e w e g u n g s a p p a r a t s ein ä h n l i c h e i n f a ches K o n s t r u k t von B e d l n g u n g s - und Ursachenzusammenhängen auch n u r h y p o t h e t i s c h angenommen w e r d e n k a n n . Die G ü l t i g k e i t d e s Modells w i r d deshalb auf den Bereich der H e r z - K r e i s l a u f - K r a n k h e i t e n b e s c h r ä n k t bleiben. F ü r h i e r z u l a n d e in d e r P l a n u n g oder dem B e g i n n d e r D u r c h f ü h r u n g b e findliche I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n s c h e i n t es u n s e n t s c h e i d e n d , daß h i n s i c h t l i c h d e r beobachteten R a n d b e d i n g u n g e n ü b e r d e n t h e o r e t i s c h e n Rahmen d e s k l a s s i s c h e n R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s h i n a u s g e g a n g e n w i r d ( 2 4 ) . Nachdem s i c h a b z e i c h n e t , daß die a u f die isolierte B e t r a c h t u n g d e r m e d i z i n i s c h e n H a u p t r i s i k o f a k t o r e n a n g e l e g t e n I n t e r v e n t i o n s s t u d i e n in d e n U S A bei weitem n i c h t d e n in sie g e s e t z t e n h o h e n E r w a r t u n g e n g e r e c h t w e r d e n - w a s s i c h u . a . in d e r U n m ö g l i c h k e i t ä u ß e r t , parallele A b n a h m e n in F a l l - u n d K o n t r o l l g r u p p e n z u i n t e r p r e t i e r e n - sollte bei u n s die C h a n c e wahrgenommen werden, soziale Determinanten d e s ' R i s i k o v e r h a l t e n s ' wie A r b e l t s s i t u a t i o n , G r a d d e r sozialen U n t e r s t ü t z u n g oder F a m i l i e n s t r u k t u r als wesentlich d e n E r f o l g d e r I n t e r v e n t i o n b e d i n g e n d e V a r i a b l e n e i n z u b e z i e h e n . M ö g l i c h e r w e l s e t r ä g t ein dlfferenzierteres Vorgehen in Herz-Krelslauf-Interventionsstudlen auch d a z u bei, d a s z u g r u n d e l i e g e n d e K o n z e p t d e r R i s i k o f a k t o r e n In s o z i a l w i s s e n s c h a f t l i c h e r u n d s o z i a l p s y c h o l o g i s c h e r R i c h t u n g zu e r w e i t e r n , a u f diesem Wege zu einer begründeteren sozialwissenschaftlich-epidemiologischen T h e o r i e d e r P a t h o g e n e s e k o r o n a r e r H e r z k r a n k h e i t e n z u kommen u n d z u -

48

g l e i c h a u c h d a s bei u n s b e s t e h e n d e dien in diesem B e r e i c h a b z u b a u e n .

Defizit an

populationsbezogenen

Stu-

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neues

coronary

und der (type A

disheart

B-Typ. behavior

Risikofaktorenmodell?

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50 - : The hypertension M e d . 5: 207-215 (1976)

detection

and

follow-up

program.

Prev.

- : Mild h y p e r t e n s i v e s in the h y p e r t e n s i o n detection a n d u p p r o g r a m . A n n . N Y A c a d . S e i . 304: 254-266 (1978)

follow-

- : T h e r a p e u t i c control of blood p r e s s u r e in the h y p e r t e n s i o n detection a n d f o l l o w - u p p r o g r a m . P r e v . M e d . 8: 2-12 (1979) (23)

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28.

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EPIDEMIOLOGY

Holger

AS CAUSAL

RESEARCH?

Hansen

Epidemiology does not e n c o u n t e r u n i q u e problems of causal inference; it s h a r e s q u e s t i o n s of p h i l o s o p h y , logic a n d v a l i d i t y of causal r e s e a r c h with other empirical d i s c i p l i n e s . For example, what a p p r o a c h is more c o n v i n c i n g , the attempt to ' p r o v e ' a h y p o t h e s i s o r the attempt to ' d i s p r o v e ' competing e x p l a n a t i o n s ? How much e v i d e n c e is e n o u g h for rejecting or a c c e p t ing a postulated e x p l a n a t i o n ? When new f i n d i n g s are at o d d s with e x i s t i n g k n o w l e d g e , w h i c h one s h o u l d be q u e s t i o n e d a n d at what point? T h e r e a r e , h o w e v e r , a s p e c t s of causal i n f e r e n c e that g a i n p a r t i c u l a r importance g i v e n the n a t u r e of epidemiological r e s e a r c h . T h e s t u d y s t r a t e g y often l a c k s the r i g o r of an experimental d e s i g n a n d the e v i d e n c e may be circumstantial r a t h e r t h a n d i r e c t . F u r t h e r m o r e , the phenomena epidemio l o g i s t s s t u d y are both multifactorial a n d multidirectional, a n d lend t h e m s e l v e s o n l y in p a r t to measurement or c o n t r o l . M o s t i m p o r t a n t l y , epidemiological data r e p r e s e n t g r o u p f i n d i n g s a n d , t h u s , are subject to an e c o logical fallacy of inference. A l t h o u g h epidemiologists may a r g u e about the importance of these limitat i o n s , they would p r o b a b l y a g r e e that epidemiological inference is in e s sence a p r o b a b i l i t y statement. In the context of causal r e s e a r c h , t h i s means c o n t i n u o u s p u r s u i t of r e v i s i o n a n d refinement of the notion of p r o b a b l e c a u s e . T h e c o n c e p t s , models a n d s t r a t e g i e s epidemiologists employ in t h i s p r o c e s s h a v e been reviewed in detail b y S U S S E R ( 1 ) . T h e p r o g r a m for t h i s c o n f e r e n c e lists my topic ' E p i d e m i o l o g y as C a u s a l R e s e a r c h ' with a q u e s t i o n mark attached. M y d i s c u s s i o n will attempt to i n t e r p r e t the q u e s t i o n m a r k ; h o w e v e r , it is not my intention to replace it b y an e x p l a n a t i o n p o i n t . E p i d e m i o l o g i s t s are aware of the limitations of t h e i r m e t h o d s , p r o b a b l y more so t h a n o u t s i d e o b s e r v e r s of o u r d i s c i p l i n e . In fact, b e c a u s e of t h i s caution epidemiology is able to make v a l i d c o n t r i b u t i o n s to o u r u n d e r s t a n d i n g of d i s e a s e e t i o l o g y . T h e material d i s t r i b u t e d in p r e p a r a t i o n of t h i s c o n f e r e n c e i n c l u d e s excellent d i s c u s s i o n s of c a u s a l i t y . H o w e v e r , these c o n s i d e r a t i o n s refer mostly to the material a n d the subject of epidemiological r e s e a r c h b u t little to its methodology. For e x ample, the i s s u e s of r e p r e s e n t a t i v e n e s s of epidemiological data a n d of mass phenomena a s p r e d i c t o r s of i n d i v i d u a l r i s k are r a i s e d . In c o n t r a s t I will f o c u s on problems of epidemiological m e t h o d s , p a r t i c u l a r l y in the m e a s u r e ment of the r e l a t i o n s h i p between r i s k factor a n d d i s e a s e . T h e c o n f e r e n c e material r a i s e s the b a s i c q u e s t i o n to what extent epidemiological s t u d i e s can e x p l a i n the etiology of d i s e a s e . I cite three p o s i t i o n s , t a k e n from the material, w h i c h delineate the b r o a d s p e c t r u m of o p i n i o n on

52 t h i s i s s u e : " T h r e e g e n e r a l a p p r o a c h e s are available for the i n v e s t i g a t i o n of causal a n d c o n t r i b u t i n g f a c t o r s in specific d i s e a s e s : case s t u d i e s , e x p e r i mental l a b o r a t o r y s t u d i e s , a n d i n v e s t i g a t i o n s of p o p u l a t i o n s " ( 1 ) , " E p i d e miological f i n d i n g s a r e merely a s s o c i a t i o n s of c h a r a c t e r i s t i c s a n d can n e v e r p r o v e causal r e l a t i o n s h i p s " ( 2 ) , a n d " A c o n n e c t i o n of epidemiological r e s e a r c h q u e s t i o n s with the identification of r i s k s must be rejected e n t i r e l y " ( 3 ) . It is of c o u r s e a p p r o p r i a t e to s a y epidemiological a s s o c i a t i o n s c a n n o t p r o v e a c a u s e - e f f e c t r e l a t i o n s h i p . H o w e v e r , t h e y can r e n d e r s u c h a r e l a t i o n s h i p more o r less p r o b a b l e . In fact, the identification of r i s k f a c t o r s h a s been a major aim of epidemiology s i n c e its b e g i n n i n g s in the p u b l i c health movement of the 19th c e n t u r y . T h e rejection of epidemiologic a p p r o a c h e s to the elucidation of r i s k s is e v e n more difficult to accept a s epidemiology h a s p r o v i d e d the methodological b a s i s for the estimation of risk. T h e q u a n t i t a t i v e a s s e s s m e n t of the r e l a t i o n s h i p between factor a n d d i s e a s e , the relative r i s k , is d e r i v e d from the d i s t r i b u t i o n of factor a n d d i s e a s e in s t u d y g r o u p s selected for t h i s p u r p o s e . T h i s d i s t r i b u t i o n can be r e d u c e d in the simplest case to a f o u r - f o l d table with two c a t e g o r i e s , factor a n d d i s e a s e , each listed a s p r e s e n t or a b s e n t ( T a b l e 1 ) . T h e f r e q u e n c i e s w h i c h are needed for t h i s two-dimensional classification can be o b t a i n e d in two w a y s . T h e y d i f f e r in s t a r t i n g point a n d direction of o b s e r v a t i o n a n d both h a v e t h e i r specific methodological limitations. P r o s p e c t i v e s t u d i e s s t a r t with classification of the s t u d y s u b j e c t s a c c o r d i n g to the factor a n d a s c e r t a i n the s u b s e q u e n t o c c u r r e n c e of d i s e a s e . T h e y permit a c o m p a r i s o n of i n c i dence rates with a n d without the factor. T h e quotient of the two incidence rates ( r i s k ratio) r e p r e s e n t s a d i r e c t estimate of the relative r i s k . R e t r o s p e c t i v e s t u d i e s yield an i n d i r e c t estimate of the relative r i s k . They compare the f r e q u e n c y of the factor in d i s e a s e d a n d n o n - d i s e a s e d s u b j e c t s b y means of the a p p r o p r i a t e q u o t i e n t ( o d d s r a t i o ) . T h e two a p p r o a c h e s s h a r e t h r e e potential limitations of v a l i d i t y : e r r o r of measurement, statistical c h a n c e a n d s y s t e m a t i c b i a s . M e t h o d s to identify a n d a s s e s s the f i r s t two a r e well k n o w n . T h e t h i r d , systematic b i a s , is especially important in e p i d e m i o l o g y , b e c a u s e it is often an u n a v o i d a b l e a s p e c t of the r e s e a r c h d e s i g n . B i a s n e e d s to be r e c o g n i z e d in o r d e r to a d j u s t the epidemiological inference a c c o r d i n g l y . I n p r o s p e c t i v e s t u d i e s , for example, a t e n d e n c y may e x i s t to overestimate the o c c u r r e n c e of d i s ease in the p r e s e n c e of a k n o w n r i s k f a c t o r . O n the other h a n d , incidence may be u n d e r e s t i m a t e d in the c o m p a r i s o n g r o u p w h e r e f o l l o w - u p may be less t h o r o u g h . B o t h s i t u a t i o n s would lead to an overestimate of the relative r i s k . In r e t r o s p e c t i v e s t u d i e s , the f r e q u e n c y of the factor is subject to o v e r - o r u n d e r e s t i m a t e s . O b v i o u s l y , a s c e r t a i n m e n t e r r o r s can c h a n g e the q u o t i e n t o n l y w h e n the c o m p a r i s o n g r o u p s a r e affected d i f f e r e n t i a l l y . B i a s o c c u r s not o n l y in the ascertainment of factor or d i s e a s e , b u t also in the selection of the c o m p a r i s o n g r o u p s . Selection bias can d i s t o r t the f r e q u e n c y of d i s e a s e or factor a n d t h u s r e n d e r the o b s e r v e d association n o n - r e p r e s e n t a t i v e in s t r e n g t h o r e v e n in d i r e c t i o n .

53 Prospective and retrospective studies have their unique problems as well. The prospective approach can lead to incidence rates which do not constitute valid measurements of r i s k . Incidence rates should meet two conditions to be valid. F i r s t , they need to reflect a t r u e risk relationship; i . e . all subjects counted in the denominator must be theoretically capable of moving into the numerator. This is not the case, for example, with the suicide rate for the total population. Second, they must satisfy the requirements of a probability statement; i . e . the outcome categories must be mutually exclusive and jointly exhaustive. For example, unequivocal classification of subjects as diseased or not diseased is not always possible.

Table 1 :

Assessment of relative risk DISEASE + •Prospective Study

FACTORRetrospective Study PROSPECTIVE

STUDY

RETROSPECTIVE

Risks

Risk Ratio

Odds

a + b c + d

ac + ad ac + cb

a c b d

STUDY

Odds Ratio

ad cE

The retrospective quotient represents a good estimate of the relative risk only if the disease incidence is low and if the comparison groups are representative. The formulas in Table 1 show that the retrospective quotient approaches the prospective quotient as the product of a and c , i . e . of the disease frequencies, declines. Table 2 illustrates that the two quotients are almost identical when the disease frequencies fall below 20 percent. However, it should be understood that retrospective studies always overestimate the relative risk to some extent. The second requirement, representativeness, has two important aspects: group selection must not affect the frequency of the factor, and the study group should permit inferences which can be generalized to the disease under s t u d y . This may be difficult if the disease shows a broad clinical spectrum. For example, a retrospective study of coronary heart disease is unlikely to include sudden

54 death o r silent i n f a r c t i o n . It n e e d s to be r e c o g n i z e d that a r e t r o s p e c t i v e s t u d y a l w a y s o v e r r e p r e s e n t s the milder forms of the d i s e a s e . S e v e r e forms a r e u s u a l l y a s s o c i a t e d with s h o r t e r d u r a t i o n w h i c h of c o u r s e r e d u c e s t h e i r c h a n c e s to be i n c l u d e d in a s t u d y sample. T h i s is important if d i f f e r e n t r i s k f a c t o r s c o n t r i b u t e to mild a n d s e v e r e c o u r s e s of d i s e a s e .

T a b l e 2:

C o m p a r i s o n of p r o s p e c t i v e a n d r e t r o s p e c t i v e DISEASE +

DISEASE Incid.

+

quotients DISEASE

Incid.

+

Incid.

60

40

0,60

20

80

0,20

4

96

0,04

30

70

0,30

10

90

0,10

2

98

0,02

FACTOR

Risk Odds

Ratio Ratio

2,00

2,00

2,00

3,50

2,25

2,04

C o n s i d e r a t i o n of the relative r i s k concept leads to c r i t e r i a b y w h i c h e p i d e miological a s s o c i a t i o n s a r e j u d g e d for causal i n f e r e n c e : s t r e n g t h , c o n s i s t e n c y , a n d s p e c i f i c i t y of the a s s o c i a t i o n . I n a s s e s s i n g the s t r e n g t h of a n a s s o c i a t i o n , the relative r i s k a n d the d o s e - e f f e c t g r a d i e n t a r e important. T h e concept of a g r a d i e n t r e q u i r e s a linear o r at least a systematic r e l a t i o n s h i p w h i c h does not a l w a y s e x i s t . I o n i z i n g radiation for example may c a u s e cancer at low l e v e l s , while h i g h e r levels lead to cell death a n d t h u s r e n d e r c a r c i n o g e n e s i s l e s s l i k e l y . T h e c r i t e r i o n of c o n s i s t e n c y of an a s s o ciation is f r e q u e n t l y i n t e r p r e t e d a s r e p r o d u c i b i l i t y . H o w e v e r , more c o n v i n c i n g are similar f i n d i n g s obtained b y d i f f e r e n t a p p r o a c h e s r a t h e r t h a n b y mere repetition. T h i s r e d u c e s the likelihood to r e p r o d u c e c o n f o u n d i n g f a c t o r s . T h e c r i t e r i o n of specificity of an a s s o c i a t i o n cannot be seen a s a o n e - t o - o n e r e l a t i o n s h i p in view of multiple d i s e a s e c a u s a t i o n . R a t h e r , it calls for s p e c i f y i n g the a s s o c i a t i o n b y r e f i n i n g its components a n d e l u c i d a t i n g the n a t u r e of the r e l a t i o n s h i p . F i n a l l y , two additional c r i t e r i a common in the literature shall be mentioned w h i c h , h o w e v e r , a r e not special to epidemiological a s s o c i a t i o n s : temporal s e q u e n c e a n d c o h e r e n c e with e x i s t i n g k n o w l e d g e . T h e temporal delineation of c a u s e a n d effect is not a l w a y s e a s y , especially w h e n c h r o n i c d i s e a s e s with long latency p e r i o d s a r e s t u d i e d . T h e c r i t e r i o n of c o h e r e n c e with e x i s t i n g k n o w l e d g e p r e s u p p o s e s s u c h k n o w l e d g e to be accurate a n d to be c o r r e c t l y applied to the g i v e n s i t u a t i o n . Part of p r o b i n g for coherence is the attempt to systematically eliminate competing e x p l a n a t i o n s b a s e d o n e x i s t i n g k n o w l e d g e . A g r e e m e n t is f r e q u e n t l y c o n s i d e r e d in terms of c o n f i r mation only a n d not in terms of c o n t r a d i c t i o n of a g i v e n h y p o t h e s i s . T h i s

55 shall be illustrated b y the s t o r y of a r e s e a r c h team w h i c h j u s t received the statistical r e s u l t s from the computer center ( 5 ) . Factor A s h o w s a s t r o n g e r a s s o c i a t i o n t h a n factor B . T h e s c i e n t i s t s c o n c l u d e that t h i s r e s u l t w a s e n t i r e l y predictable s i n c e it clearly a g r e e s with c u r r e n t k n o w l e d g e . S o o n thereafter the statistician a n n o u n c e s with some e m b a r r a s s m e n t that the computer h a d mistaken factor A for factor B . T h e r e s e a r c h e r s proceed to c o n v i n c e each other that factor B is in full agreement with e x i s t i n g e v i dence. M y comments h a v e o n l y t o u c h e d u p o n conceptual i s s u e s of c a u s a l i t y e p i d e miologist a r e c o n f r o n t e d w i t h . I t h o u g h t it more u s e f u l for t h i s m u l t i d i s c i p l i n a r y a u d i e n c e to c o n c e n t r a t e o n some methodological problems of e p i d e miological r i s k factor r e s e a r c h . R e c o g n i t i o n of these limitations can o n l y s t r e n g t h e n epidemiology a s a major tool in the s e a r c h f o r c a u s e s of d i s ease.

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RisikoBeitrag

Risikokonof the 487-490

EMPIRISCHE PROBLEME DER DEFINITION MILDEN BLUTHOCHDRUCK

Eckardt

EINER

RISIKOPOPULATION

BEIM

Bergmann

E x t r e m hohe B l u t d r u c k w e r t e ( d i a s t o l i s c h > 1 1 5 mmHg u n d s y s t o l i s c h > 2 0 0 mmHg) im Rahmen eines komplexen k l i n i s c h e n K r a n k h e i t s b i l d e s s c h r ä n k e n die L e b e n s e r w a r t u n g a u f w e n i g e J a h r e e i n . J e d o c h a u c h f ü r n i e d r i g e r e B e r e i c h e , die o h n e k l i n i s c h e s K r a n k h e i t s b i l d a u f t r e t e n ( z . B . d i a s t o l i s c h 90-105 m m H g ) , zeigt s i c h in B e v ö l k e r u n g s s t u d i e n u n d d e n S t a t i s t i k e n v o n L e b e n s v e r s i c h e r u n g s g e s e l l s c h a f t e n eine mit d e r B l u t d r u c k h ö h e sinkende L e b e n s e r w a r t u n g , die v o r allem a u f ein e r h ö h t e s R i s i k o f ü r H e r z - K r e i s l a u f k r a n k h e i t e n z u r ü c k z u f ü h r e n i s t . D i e s ist d e r H i n t e r g r u n d d e s B e g r i f f e s 'Risikofaktor Hypertonie1. Solche Menschen sind nicht klinisch krank, u n t e r l i e g e n a b e r , u n d d a r a u f kommt es hier a n , einem d u r c h d e n B l u t d r u c k b e d i n g t e n R i s i k o . D a r a u s w i r d abgeleitet, daß eine k o n t i n u i e r l i c h e , l a n g f r i s t i g e S e n k u n g d e s B l u t d r u c k n i v e a u s einen p r ä v e n t i v e n E f f e k t hat ( 1 ) . D i e s e P r ä v e n t i o n setzt v o r a u s , daß die I n d i v i d u e n a l s R i s i k o t r ä g e r zuverlässig erkannt werden können. Eine a n d e r e M ö g l i c h k e i t , P r ä v e n t i o n zu b e t r e i b e n , b e s t e h t d a r i n , die gesamte B e v ö l k e r u n g - also a u c h die N i c h t - R i s i k o t r ä g e r - in ein i n t e r v e n t i v e s P r o g r a m m e i n z u b e z i e h e n . Diese M ö g l i c h k e i t d e r P r i m ä r p r ä v e n t i o n d e r gesamten B e v ö l k e r u n g d u r c h allgemeine M a ß n a h m e n ( z . B . G e s u n d h e i t s e r z i e h u n g ) b e n ö t i g t keine I d e n t i f i k a t i o n v o n R i s i k o p e r s o n e n . Die i n d i v i duelle, a u f einen R i s i k o f a k t o r t r ä g e r bezogene P r ä v e n t i o n , die s c h o n J a h r z e h n t e v o r dem möglichen E i n t r i t t d e r E r k r a n k u n g a n s e t z e n soll, v e r l a n g t jedoch n i c h t n u r eine z u v e r l ä s s i g e , s o n d e r n a u c h eine f r ü h z e i t i g e I d e n t i fikation.

INDIVIDUELLER

DURCHSCHNITTSBLUTDRUCK

Wegen d e r V a r i a b i l i t ä t d e s B l u t d r u c k s ü b e r d e n T a g , a b e r a u c h ü b e r Wochen, Monate u n d J a h r e , e r g e b e n s i c h f ü r die Definition d e r R i s i k o p o p u lation g r o ß e S c h w i e r i g k e i t e n . Zwei Extreme s i n d dabei möglich: E n t w e d e r d e r einmalig oder z . B . dreimalig g e m e s s e n e B l u t d r u c k w e r t hat n u r Z u f a l l s c h a r a k t e r , d . h . p r a k t i s c h , daß die M e s s u n g e n an einem a n d e r e n T a g zufällig a n d e r e P r o b a n d e n z u r R i s i k o p o p u l a t i o n e r k l ä r e n ; oder als a n d e r e s E x t r e m , daß nämlich s c h o n eine einmalige M e s s u n g in b e z u g a u f d a s R i s i k o e i n d e u t i g i s t . P r a k t i s c h s i n d beide M ö g l i c h k e i t e n e r s t e n s w e g e n d e r s t a t i s t i s c h e n A b h ä n g i g k e i t v o n M e s s u n g e n in d e r Zeitreihe am g l e i c h e n I n d i v i d u u m u n d zweitens w e g e n d e r b i o l o g i s c h e n V a r i a b i l i t ä t u n d d e r M e ß f e h l e r probleme a u s g e s c h l o s s e n . E s kommt f ü r die p r a k t i s c h e S t a t i s t i k d a r a u f a n .

58 diese S c h w i e r i g k e i t e n u n d U n s i c h e r h e i t e n tifizieren.

f ü r die R i s i k o d e f i n i t i o n z u

quan-

Der individuelle B l u t d r u c k variiert von Pulsschlag zu Pulsschlag u n d wird d u r c h jede L e b e n s ä u ß e r u n g u n d E i n w i r k u n g b e e i n f l u ß t . Zwei b e s o n d e r e Werte dieser F u n k t i o n d e s B l u t d r u c k s ü b e r die Zeit s i n d Maximum u n d Minimum einer P h a s e , also s y s t o l i s c h e r u n d d i a s t o l i s c h e r B l u t d r u c k . F ü r eine zweimalige M e s s u n g d e s A r z t e s am selben T a g e - u n t e r s t a n d a r d i s i e r ten B e d i n g u n g e n ( S i t z e n , 5 M i n . R u h e ) - e r g i b t s i c h eine S t a n d a r d a b w e i c h u n g v o n ca. 5 mmHg f ü r d e n d i a s t o l i s c h e n u n d mehr a l s 7 mmHg f ü r d e n systolischen Blutdruck (2). F ü r die I d e n t i f i k a t i o n v o n I n d i v i d u e n a l s R i s i k o t r ä g e r s i n d prinzipiell a n d e r e A n s p r ü c h e zu stellen a l s bei d e r A n a l y s e v o n W i r k u n g s z u s a m m e n h ä n g e n wie z . B . bei d e r A u f s t e l l u n g eines R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l s . S e l b s t v e r s t ä n d l i c h s i n d beide A u f g a b e n eng v e r k n ü p f t : jedoch reicht es n i c h t a u s , mit einem e m p i r i s c h ü b e r p r ü f t e n E r k l ä r u n g s m o d e l l allein s i c h e r g e n u g p r o g n o s t i z i e r e n z u k ö n n e n , ob ein bestimmtes I n d i v i d u u m z u r R i s i k o p o p u l a tion g e h ö r t . E r k l ä r u n g s m o d e l l e beziehen s i c h in d e r Regel a u f D u r c h s c h n i t t s w e r t e , f ü r die noch die G e n a u i g k e i t bestimmt w e r d e n k a n n . D a s I n d i v i d u u m jedoch weicht immer v o n d e n D u r c h s c h n i t t s e i g e n s c h a f t e n a b . Die I d e n t i f i k a t i o n d e s R i s i k o t r ä g e r s ist mit z u s ä t z l i c h e n Unsicherheiten behaftet. D a s Problem ist nicht o h n e W a h r s c h e i n l i c h k e i t s b e t r a c h t u n g e n u n d damit n i c h t o h n e F e h l e r a b s c h ä t z u n g e n z u b e a n t w o r t e n . E s g i b t die M ö g l i c h k e i t , ein normotones I n d i v i d u u m f ä l s c h l i c h d e r R i s i k o p o p u l a t i o n z u z u o r d n e n , was als f a l s c h p o s i t i v e s M e ß e r g e b n i s oder als Fehler e r s t e r A r t bezeichnet w i r d . E b e n s o ist die M ö g l i c h k e i t g e g e b e n , ein mit erhöhtem R i s i k o b e h a f t e tes I n d i v i d u u m i r r t ü m l i c h als z u r Normalpopulation g e h ö r e n d e i n z u s t u f e n ( f a l s c h n e g a t i v e s M e ß e r g e b n i s oder Fehler zweiter A r t ) . Diese Ü b e r l e g u n g gilt u n t e r d e r V o r a u s s e t z u n g , daß die E x t r e m w e r t e d e r D r u c k - Z e i t - F u n k tion als I n d i k a t o r e n einer möglichen g e s u n d h e i t l i c h e n S t ö r u n g eine ' r e p r ä s e n t a t i v e ' S t i c h p r o b e a u s d e r s e h r g r o ß e n M e n g e d e r möglichen M e ß z e i t p u n k t e b i l d e n . U n t e r s t e l l t man n u n , daß es ü b e r h a u p t den c h a r a k t e r i s t i s c h e n s y s t o l i s c h e n oder d i a s t o l i s c h e n D u r c h s c h n i t t s b l u t d r u c k d e s P r o b a n d e n g i b t , d e r G r u n d l a g e f ü r die Z u o r d n u n g in d e r G r u n d g e s a m t h e i t ( B e v ö l k e r u n g ) sein soll, so muß man s i c h f r a g e n , ob es p r o b l e m a t i s c h e r i s t , ' g e s u n d e ' M e n s c h e n f ä l s c h l i c h z u b e h a n d e l n o d e r solche mit e r h ö h t e m R i s i k o nicht z u b e h a n d e l n . O f f e n s i c h t l i c h h ä n g t d i e s v o n d e r A r t d e r ' T h e r a p i e ' s e l b s t u n d i h r e n N e b e n w i r k u n g e n a b . I s t n i c h t v o n v o r n h e r e i n k l a r , ob es p r o b l e m a t i s c h e r ist, eine u n n ö t i g e T h e r a p i e a n z u w e n d e n oder eine nötige T h e r a p i e zu u n t e r l a s s e n , bleibt n u r die M ö g l i c h k e i t , sowohl die Rate f a l s c h P o s i t i v e r als a u c h die f a l s c h N e g a t i v e r zu v e r m i n d e r n . U n t e r d e r V o r a u s s e t z u n g , d a ß d a s z u g r u n d e g e l e g t e Meßmodell stimmt, bietet die S t a t i s t i k beim B l u t d r u c k n u r eine M ö g l i c h k e i t an: die E r h ö h u n g d e s S t i c h p r o b e n u m f a n g e s . D e r B l u t d r u c k d e s P r o b a n d e n muß also h ä u f i g e r g e m e s s e n w e r d e n , damit s e i n w i r k l i c h e r D u r c h s c h n i t t s b l u t d r u c k g e n a u e r g e s c h ä t z t w e r d e n k a n n . E i n i g e A u t o r e n (3) s c h l a g e n v o r , beim S c r e e n i n g

59 eine f a l s c h p o s i t i v e Rate v o n 50 % h i n z u n e h m e n . D i e s e n Fehler e r s t e r A r t v o n 0,5 e r r e i c h t man z . B . bei d e r ü b l i c h e n , v o n d e r WHO v o r g e s c h l a g e n e n B l u t d r u c k m e s s u n g an d r e i v e r s c h i e d e n e n T a g e n mit je zwei M e s s u n g e n . D a f ü r b e t r ä g t d a n n die W a h r s c h e i n l i c h k e i t , Patienten mit einem e m p i r i s c h e n Mittelwert v o n z . B . 95 mmHg diastolischem B l u t d r u c k (zweimal d r e i M e s s u n g e n ) a l s H y p e r t o n i k e r zu e r k e n n e n , mehr als 95 % - w e n n man d e n G r e n z w e r t a u f 90 mmHg f e s t g e s e t z t hat. E s w i r d hier also mehr Wert g e l e g t a u f S e n s i t i v i t ä t als a u f Spezifität ( 4 ) . S e l b s t v e r s t ä n d l i c h muß die Rate f a l s c h n e g a t i v e r M e ß e r g e b n i s s e möglichst klein s e i n , d . h . man möchte s c h o n s i c h e r s e i n , daß man a u s d e r B e v ö l k e r u n g möglichst viele R i s i k o t r ä g e r e r f a ß t h a t , damit man ü b e r h a u p t s i n n v o l l P r ä v e n t i o n b e t r e i b e n k a n n . Welche K o n s e q u e n z e n dies haben k a n n , ist d e r Tabelle 1 zu entnehmen. D e r G r e n z w e r t sei z . B . 90 mmHg beim d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k ; die Rate d e r f a l s c h n e g a t i v e n M e ß e r g e b n i s s e sei mit ß = 0,10 f e s t g e l e g t . A u s d e r Tabelle 1 k ö n n e n n u n die W a h r s c h e i n l i c h k e i t e n , ob ein P r o b a n d a l s f a l s c h p o s i t i v e i n g e s t u f t w i r d , in A b h ä n g i g k e i t v o n d e r A n z a h l d e r M e s s u n g e n u n d dem D u r c h s c h n i t t s b l u t d r u c k (5) entnommen w e r d e n . Z . B . zeigt s i c h , daß bei M e s s u n g e n an drei T a g e n , die einen D u r c h s c h n i t t s w e r t v o n 100 mmHg d i a s t o l i s c h e r g e b e n , 10 % d e r P r o b a n d e n f a l s c h p o s i t i v s i n d , also in W i r k l i c h k e i t u n t e r 90 mmHg liegen. Bei einem ü b e r mehrere T a g e ermittelten D u r c h s c h n i t t s w e r t v o n 95 mmHg müßte man an 16 T a g e n m e s s e n , um ebenfalls eine e n t s p r e c h e n d n i e d r i g e Rate v o n 10 % f a l s c h P o s i t i v e r zu e r h a l t e n . Bei einem Mittelwert v o n 95 mmHg d u r c h M e s s u n g e n an zwei T a g e n läge die f a l s c h p o s i t i v e Rate s c h o n e x t r e m hoch bei 40 %. D a s b e d e u t e t , daß milde Fälle v o n H y p e r t o n i e n u r d a n n e r k a n n t w e r d e n k ö n n e n , w e n n s e h r viele einzelne M e s s u n g e n s t a t t g e f u n d e n h a b e n . F ü r d a s A u f f i n d e n ' s c h w e r e r Fälle 1 - z . B . ü b e r 110 mmHg f ü r d e n d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k - g e n ü g t h i n g e g e n s c h o n eine M e s s u n g . Wenn also s e h r selten d e r B l u t d r u c k g e m e s s e n w i r d , k a n n es z u g r a v i e r e n d e n F e h l e i n s t u f u n g e n kommen.

T a b . 1:

Anteil f a l s c h P o s i t i v e r ( a ) in A b h ä n g i g k e i t vom D u r c h s c h n i t t s b l u t d r u c k u n d A n z a h l d e r M e s s u n g e n an v e r s c h i e d e n e n T a g e n (3, 5 ) . ( G r e n z w e r t 90 mmHg d i a s t o l i s c h e r B l u t d r u c k ; Anteil f a l s c h N e g a t i v e r (ß) = 0.10 bei 2 M e s s u n g e n am T a g )

gemessener Durchschnittsb l u t d r u c k (mmHg)

Anzahl der Tage 3

4

95

0.40

0.31

0.24

100

0.19

0.10

0.06

105

0.13

< 0.05

< 0.05

16

«

0.10

60

In d e r F r a m i n g h a m - S t u d i e (6) s i n d v o n 1043 ' G r e n z w e r t h y p e r t o n i k e r n ' , das s i n d f a s t 25 % aller U n t e r s u c h t e n , in d e r n ä c h s t e n U n t e r s u c h u n g n u r 543 Personen w i e d e r u m als ' G r e n z w e r t h y p e r t o n i k e r 1 e i n g e s t u f t w o r d e n . Fast 30 % d e r u r s p r ü n g l i c h e n ' G r e n z w e r t h y p e r t o n i k e r ' w u r d e n als n o r m o t o n u n d g u t 20 % als H y p e r t o n i k e r b e z e i c h n e t . Diese Ü b e r l e g u n g e n z u r Z u v e r l ä s s i g k e i t d e r I d e n t i f i k a t i o n e i n e r R i s i k o p o p u l a t i o n b e r u h e n n u r a u f e i n d i m e n s i o n a l e n B e t r a c h t u n g e n . Der B l u t d r u c k s e l b s t ist - wie d a r g e s t e l l t - mindestens z w e i d i m e n s i o n a l , nämlich d i a s t o lisch u n d s y s t o l i s c h . Ebenso ist h i e r aus m e t h o d i s c h e n G r ü n d e n u n t e r s t e l l t w o r d e n , daß d e r d u r c h s c h n i t t l i c h e B l u t d r u c k des I n d i v i d u u m s - gemessen an v e r s c h i e d e n e n T a g e n u n d mit m e h r e r e n M e s s u n g e n am T a g u n t e r d e n g l e i c h e n M e ß b e d i n g u n g e n - ein a u s s a g e k r ä f t i g e r I n d i k a t o r f ü r die Prognose e i n e r v o r z e i t i g e n E r k r a n k u n g am H e r z - K r e i s l a u f - S y s t e m i s t . Teilweise w i r d d a r a u f h i n g e w i e s e n , daß z . B . e h e r die S t r e u u n g des B l u t d r u c k s im T a g e s v e r l a u f ein I n d i k a t o r sein k a n n (7) o d e r daß z . B . a n s t a t t des e i n f a c h e n M i t t e l w e r t e s ein ü b e r die Zeit g e w o g e n e r M i t t e l w e r t zu v e r w e n d e n ist ( 8 ) . Eine g l e i c h z e i t i g e B e r ü c k s i c h t i g u n g a l l e r b e k a n n t e n R i s i k o f a k t o r e n und i h r e r W e c h s e l w i r k u n g e n d ü r f t e zu e i n e r e n t s c h e i d e n d e n V e r b e s s e r u n g d e r I d e n t i f i k a t i o n d e r R i s i k o t r ä g e r f ü h r e n . Jedoch w ü r d e dies a u c h ein e n t sprechend differenziertes Interventionsprogramm implizieren.

TRACKING Die v o r h e r g e h e n d e n Ü b e r l e g u n g e n haben g e z e i g t , daß n u r eine mehrmalige Messung eine a u s r e i c h e n d e S i c h e r h e i t z u r B e s t i m m u n g d e r R i s i k o p o p u l a t i o n h a t . Die A r g u m e n t a t i o n bezog sich dabei l e d i g l i c h a u f s t a t i s t i s c h e A r g u mente in bezug a u f die V a r i a b i l i t ä t v o n gemessenen B l u t d r u c k w e r t e n z u r C h a r a k t e r i s i e r u n g eines angenommenen w i r k l i c h e n Durchschnittblutdruckw e r t e s . H i e r v o n t h e o r e t i s c h z u n ä c h s t u n a b h ä n g i g i s t die F r a g e , ob d i e s e r h i e r m i t a n g e n ä h e r t bestimmte w i r k l i c h e B l u t d r u c k w e r t e i n sogenanntes T r a c k i n g a u f w e i s t , d . h . ob u n d in welchem Ausmaß e r ein I n d i v i d u u m ü b e r Jahre hinweg c h a r a k t e r i s i e r t . T r a c k i n g ist das Phänomen e i n e r E n t w i c k l u n g des I n d i v i d u u m s i n n e r h a l b eines bestimmten Z e i t r a u m s , wobei die E n t w i c k l u n g neben a n d e r e n E i n f l u ß g r ö ß e n v o n d e r A u s g a n g s s i t u a t i o n a b h ä n g t . Man möchte dabei schon f r ü h z e i t i g , auch bei K i n d e r n , die R i s i k o p e r s o n e n e r f a s s e n u n d sie e i n e r p r ä v e n t i v e n I n t e r v e n t i o n z u f ü h r e n . D a f ü r ist es w i c h t i g , daß u n a b h ä n g i g v o n den s t a t i s t i s c h e n Problemen das e r h ö h t e B l u t d r u c k n i v e a u eine E i g e n s c h a f t d e r Personen i s t , die s i c h ü b e r J a h r e h i n w e g e r h ä l t . Falls nämlich bei K i n d e r n , die zu einem bestimmten Z e i t p u n k t e r h ö h t e Werte a u f w e i s e n , diese sich schon nach ein o d e r zwei J a h r e n n i c h t mehr z e i g e n , w ä r e eine p r ä v e n t i v e I n t e r v e n t i o n s i n n l o s . Zu diesem Problem liegen e i n i g e e m p i r i s c h e U n t e r s u c h u n g e n v o r ( 9 , 1 0 ) , jedoch b e r u h e n sie n u r a u f e i n i g e n w e n i g e n Messungen beim selben I n d i v i d u u m , so daß eher die R e t e s t - R e l i a b i l i t ä t als das T r a c k i n g eines i n d i v i d u e l l e n D u r c h s c h n i t t s w e r t e s ü b e r p r ü f t w u r d e . Die

61

A u s g e p r ä g t h e i t d i e s e s T r a c k i n g s d e s i n d i v i d u e l l e n B l u t d r u c k s liegt weit h i n t e r a n d e r e n b i o l o g i s c h e n G r ö ß e n wie K ö r p e r g e w i c h t , K ö r p e r g r ö ß e u n d H a u t f a l t e n d i c k e ( v g l . A b b . 1 ) . Die in der A b b i l d u n g d a r g e s t e l l t e n E r g e b n i s s e b e r u h e n a u f einer S t i c h p r o b e v o n ca. 800 K i n d e r n d e r M u s c a t i n e S t u d i e (10) im A l t e r v o n 5 b i s 16 J a h r e n . Die Reliabilität d e r h i n s i c h t l i c h d e s T r a c k i n g s u n t e r s u c h t e n f ü n f b i o l o g i s c h e n Parameter, hier d e f i n i e r t d u r c h W i e d e r h o l u n g d e r M e s s u n g e n an demselben T a g d u r c h dieselbe U n t e r s u c h u n g s p e r s o n , ist in d e r A b b i l d u n g ü b e r dem Z e i t p u n k t '0' e i n g e t r a g e n . D a s Bestimmtheitsmaß ( r 2 ) fällt mit d e r Zeit f ü r Gewicht u n d G r ö ß e v o n 0,98 l a n g s a m a u f 0 , 5 5 , w ä h r e n d es beim d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k n a c h s e c h s J a h r e n n u r noch ca. 3 % d e r V a r i a n z zu e r k l ä r e n v e r m a g . M ö g e n diese Zahlen in a n d e r e n S t u d i e n d u r c h a u s a u c h h ö h e r s e i n , so d ü r f t e s i c h an dem relativ s c h w a c h e n T r a c k i n g d e s B l u t d r u c k s bei K i n d e r n n u r wenig ä n d e r n . Bei d e n E r w a c h s e n e n , die in d e r F r a m i n g h a m - S t u d i e u n t e r s u c h t w u r d e n , s i n k t f ü r den d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k d a s B e s t i m m t heitsmaß v o n 0,36 n a c h zwei J a h r e n a u f 0,14 n a c h 18 J a h r e n ( 1 1 ) . D a s relativ g e r i n g e T r a c k i n g d e s B l u t d r u c k s ist wesentlich a u f die g r ö ß e r e Variabilität (höhere Standardabweichung) des B l u t d r u c k s gegenüber Größe u n d Gewicht z u r ü c k z u f ü h r e n .

A b b . 1:

T r a c k i n g (Bestimmtheitsmaß r 2 ) f ü r K ö r p e r g r ö ß e , K ö r p e r g e w i c h t , H a u t f a l t e n d i c k e , s y s t o l i s c h e n u n d d i a s t o l i s c h e n B l u t d r u c k (10)

62

Sollte sich herausstellen, daß das T r a c k i n g eines individuellen Durchs c h n i t t s b l u t d r u c k s , der sich aus vielen Einzelmessungen ( z . B . 30 Messungen innerhalb eines Monats) zusammensetzt, erheblich größer ist, so bleibt dennoch der Einwand bestehen, daß die Standardabweichung als eine wesentliche Maßzahl für die Verteilung des individuellen B l u t d r u c k s noch immer nicht berücksichtigt w u r d e : J e höher die Standardabweichung, desto weniger ist der Durchschnittsblutdruck allein ein aussagefähiger Indikator für das Vorliegen eines Risikofaktors. Insgesamt ist nicht zu e r w a r t e n , daß eine Longitudinalstudie von der Kindheit über mehrere J a h r z e h n t e eine gute Prognose der individuellen Entwicklung des Risikofaktors Bluthochdruck bringen w i r d , wenn nicht gleichzeitig andere Risikofaktoren und v o r allem soziale Indikatoren mit ihrer zeitlichen Entwicklung in ein Gesamtmodell einbezogen werden.

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Problems

a.a.O.,

PROBLEME DER DEFINITION SOZIALER

RISIKOFAKTOREN

Uta G e r h a r d t

R i s i k o f a k t o r e n w e r d e n teilweise als d u r c h s t a t i s t i s c h e E v i d e n z identifizierte V e r h a l t e n s w e i s e n oder L e b e n s u m s t ä n d e v e r s t a n d e n , die als P r ä d i k t o r e n f ü r somatische E r k r a n k u n g e n gelten k ö n n e n . S C H A E F E R u n d B L O H M K E s e h e n d a r i n " d e n M e n s c h e n b e e i n f l u s s e n d e P r o z e s s e . . . , welche K r a n k h e i t selber h e r v o r r u f e n " ( 1 ) , wobei a l l e r d i n g s keine soziale T h e o r i e d e r K r a n k h e i t i n t e n d i e r t w i r d , s o n d e r n eine T h e o r i e d e s relativen R i s i k o s . " R i s i k o f a k toren s i n d . . . p a t h o g e n w i r k s a m " , formulieren d i e s e l b e n A u t o r e n (2) mit dem e r l ä u t e r n d e n Z u s a t z " f a c t o r v o n f a c e r e , m a c h e n " , v e r s e h e n mit einem A u s r u f u n g s z e i c h e n , um die E i g e n d y n a m i k d e r p a t h o g e n e n W i r k k r ä f t e a n z u d e u t e n , a b e r eine L o k a l i s i e r u n g p a t h o g e n e r K r ä f t e a u s s c h l i e ß l i c h in d e r Umwelt a u s z u s c h l i e ß e n . E n t s p r e c h e n d f o r d e r t S C H A E F E R , daß die " w e i t e r g e h e n d e A u f k l ä r u n g " d e r " k l a s s i s c h e n R i s i k o f a k t o r e n . . . n u r in d e r P e r s o n d e s E r k r a n k t e n u n d s e i n e r R e a k t i o n a u f die Umwelt g e s u c h t w e r d e n " k a n n (3)'. Die K a u s a l a n n a h m e , v e r b u n d e n mit d e r A n n a h m e p e r s o n z e n t r i e r t e r und umweltbezogener K r a n k h e i t s g e n e s e , ist d e r A n g e l p u n k t d e r p r o b a b i l i s t i s c h e n K r a n k h e i t s t h e o r i e . Diese " v ö l l i g neue S i c h t d e r K r a n k h e i t s e n t s t e h u n g " - so S C H A E F E R u n d B L O H M K E (4) - b a u t a u f d e r T h e s e a u f , " d a ß jeder M e n s c h zwar in d e r G e f a h r s t e h t , an bestimmten N o x e n s e i n e r Umwelt oder E i g e n a r t e n s e i n e s V e r h a l t e n s z u e r k r a n k e n , daß diese G e f a h r a b e r teils b e g r e n z t , teils b e r e c h e n b a r w i r d , daß es also ein k a l k u l i e r b a r e s R i s i k o g i b t , d a s s i c h in einer E r k r a n k u n g s w a h r s c h e i n l i c h k e i t a u s d r ü c k t . " A u f dieser Annahme individuell spezifischer Erkrankungswahrscheinlichk e i t e n , die d u r c h eine multiplikative W i r k u n g b e k a n n t e r zusammen mit noch u n e r f o r s c h t e n R i s i k o f a k t o r e n determiniert s i n d ( 5 ) , b a s i e r t die I d e n t i f i kation v o n R i s i k o f a k t o r e n mit P r ä d i k t o r e n f ü r g e g e b e n e Erkrankungen. " D a s W a h r s c h e i n l i c h k e i t s k o n z e p t ist einer d e r G r u n d p f e i l e r präventiven D e n k e n s " , bekräftigt E P S T E I N ( 6 ) , " t r o t z d e m b e s t e h t oft ein g r o ß e r W i d e r s t a n d , die E x i s t e n z k a u s a l e r Z u s a m m e n h ä n g e , welche s i c h ' n u r ' a u s W a h r s c h e i n l i c h k e i t e n ableiten, zu a k z e p t i e r e n . " E n t s c h e i d e n d ist dabei die Ü b e r l e g u n g , daß R i s i k o g r u p p e n eine a n g e b b a r e Rate v o n E r k r a n k u n g s f ä l l e n e r w a r t e n l a s s e n . Sie w i r d ü b e r s e t z t in die E r w a r t u n g , d a ß P e r s o n e n e n t s p r e c h e n d ihrem R i s i k o s t a t u s mit einer a n g e b b a r e n Erkrankungswahrs c h e i n l i c h k e i t r e c h n e n k ö n n e n . R i s i k o f a k t o r e n , so F R I Z A ( 7 ) , als die " l o k a l i s i e r t e n V o r l ä u f e r v o n K r a n k h e i t e n identifizieren f ü r eine hohe I n zidenz v u l n e r a b l e G r u p p e n u n d R i s i k o p e r s o n e n " . A u s d i e s e r G l e i c h s e t z u n g v o n R i s i k o f a k t o r e n mit P r ä d i k t o r e n f ü r bestimmte E r k r a n k u n g e n w e r d e n im Rahmen d e r s o g e n a n n t e n p r i m ä r e n P r ä v e n t i o n

66 M a ß n a h m e n legitimiert, welche die d a v o n b e t r o f f e n e n I n d i v i d u e n u n d P e r s o n e n g r u p p e n zu einschneidenden V e r ä n d e r u n g e n ihres L e b e n s r h y t h m u s und V e r h a l t e n s s t i l s v e r a n l a s s e n sollen, um d a s als P r ä d i k t o r f ü r eine c h r o n i s c h e E r k r a n k u n g identifizierte R i s i k o v e r h a l t e n zu u n t e r d r ü c k e n oder z u e r s e t z e n ( 8 ) . Die Problematik staatlicher oder m e d i z i n i s c h e r K o n t r o l l - u n d C e s u n d h e i t s p r o g r a m m e , die s i c h a u s d e r G l e i c h s e t z u n g v o n P r ä d i k t o r e n u n d R i s i k o f a k t o r e n h e r l e i t e n , v e r a n l a ß t E P S T E I N zum N a c h d e n k e n ü b e r d a s K a u s a l i t ä t s p o s t u l a t : " D i e F r a g e nach d e r K a u s a l i t ä t bei R i s i k o f a k t o r e n ist u . a . d e s h a l b so e n t s c h e i d e n d , weil es e t h i s c h n u r v e r t r e t b a r i s t , r i s i k o behaftete M e n s c h e n ü b e r i h r e n Z u s t a n d z u i n f o r m i e r e n , falls w e i t g e h e n d unschädliche Präventivmaßnahmen zur wahrscheinlichen V e r r i n g e r u n g des R i s i k o s z u r V e r f ü g u n g s t e h e n " ( 9 ) . M a n c h e A u t o r e n machen s i c h a n g e s i c h t s d e r s t a t i s t i s c h e v i d e n t e n K a u s a l k e t t e a l l e r d i n g s kaum G e d a n k e n ü b e r die Problematik m a n i p u l a t i v e r E i n g r i f f e ; i h n e n s c h e i n e n die W i l l e n s k r a f t d e r B e t r o f f e n e n , g e p a a r t mit S e l b s t e r h a l t u n g s t r i e b , u n p r o b l e m a t i s c h e r z w i n g b a r : " D e s p i t e the d i f f i c u l t y people e n c o u n t e r in g i v i n g u p the cigarette h a b i t , millions h a v e done so - e v i d e n t l y in r e s p o n s e to k n o w l e d g e of its a d v e r s e health effects a n d a d e s i r e to a v o i d t h e m " , formuliert B R E S L O W im T o n d e s e r f o l g r e i c h e n N i c h t r a u c h e r s ( 1 0 ) . Wäre d i e s die g a n z e A n t w o r t a u f F r a g e n zum R i s i k o v e r h a l t e n , bliebe g ä n z l i c h o f f e n , w a r u m die Z i f f e r n j ä h r l i c h g e r a u c h t e r Z i g a r e t t e n n i c h t a b s i n k e n , w a r u m die b i s h e r e h e r n i k o t i n a v e r s e n weiblichen J u g e n d l i c h e n v e r m e h r t zu R a u c h e r n w e r d e n , u n d s c h l i e ß l i c h , w a r u m mehr A n g e h ö r i g e d e r g e s e l l s c h a f t l i c h e n M i t t e l s c h i c h t e n s i c h d a s R a u c h e n a b g e w ö h n e n k o n n t e n , w ä h r e n d d e r Anteil d e r R a u c h e r bei d e n U n t e r s c h i c h t a n g e h ö r i g e n o f f e n b a r k o n s t a n t blieb. Die G l e i c h s e t z u n g v o n R i s i k o f a k t o r e n mit P r ä d i k t o r e n f ü r c h r o n i s c h e E r k r a n k u n g e n u n d die eilfertige S c h l u ß f o l g e r u n g v o n P r ä d i k t o r e n a u f die N o t w e n d i g k e i t s y s t e m a t i s c h e r P r ä v e n t i o n f ü h r e n z u einer V e r n a c h l ä s s i g u n g des begrifflichen u n d empirischen Status der Risikofaktoren selbst. V o n i h n e n w i r d u n t e r s t e l l t , d a ß ein multifaktorielles Modell optimale P r ä d i k t o r e n f u n k t i o n besitze. Dabei w i r d eine H i e r a r c h i e d e r V e r u r s a c h u n g s z u s a m m e n h ä n g e h y p o t h e t i s c h erstellt ( 1 1 ) , u n d i n n e r h a l b s o g e n a n n t e r p r i m ä r e r u n d s e k u n d ä r e r Z u s a m m e n h ä n g e w i r d nochmals n a c h E b e n e n oder O r d n u n g e n u n t e r s c h i e d e n - wobei p a r a d o x e r w e i s e ein p r i m ä r e r R i s i k o f a k t o r d r i t t e r O r d n u n g ' n ä h e r ' an dem E r e i g n i s H e r z i n f a r k t liegt als ein p r i m ä r e r R i s i k o f a k t o r e r s t e r O r d n u n g . In S C H A E F E R s u n d B L O H M K E s Schema b e z e i c h nen die s e k u n d ä r e n F a k t o r e n e r s t e r O r d n u n g e h e r mittelbar soziale P r ä d i k toren wie sozialen Wandel, B e r u f , soziale S c h i c h t etc. Z w i s c h e n sozialen u n d p h y s i o l o g i s c h e n P r ä d i k t o r e n liegen die i n d i v i d u e l l - p s y c h o l o g i s c h e n F a k toren a u f d r e i E b e n e n , die v o n d e n s e k u n d ä r e n R i s i k o f a k t o r e n zweiter u n d d r i t t e r O r d n u n g b i s zu d e n p r i m ä r e n e r s t e r O r d n u n g r e i c h e n . Damit s i n d zwei G r u p p e n v o n F a k t o r e n g e m e i n t , nämlich e r s t e n s V e r h a l t e n s w e i s e n wie R a u c h e n , E s s e n u n d k ö r p e r l i c h e B e w e g u n g (zusammen mit d e r K a t e c h o l aminausschüttung und der Tätigkeit des Sympathicus), und zweitens ' V e r h a l t e n ' u n d ' S t r e ß ' (was immer damit in concreto gemeint ist) sowie Unzufriedenheit, Angst, Aggression und Sorgen. Wohlgemerkt: Diese l e t z t g e n a n n t e n R i s i k o f a k t o r e n wenden a u f h ö h e r e r A b s t r a k t i o n s e b e n e v e r -

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mutet als d a s S p o r t t r e i b e n u n d d a s R a u c h e n . Da k e i n K r i t e r i u m f ü r die A b s t r a k t i o n bei dem s c h e i n b a r vom P h y s i o l o g i s c h e n zum Sozialen a u f s t e i g e n d e n R a s t e r d e r R i s i k o f a k t o r e n e i n g e f ü h r t w i r d , bleibt u n g e k l ä r t , was einen sozialen R i s i k o f a k t o r v o n einem u n t e r s c h e i d e t , welcher a u f d e r V e r h a l t e n s e b e n e liegt o d e r p h y s i o l o g i s c h e r N a t u r ist. E s bleibt o f f e n b a r a u c h b e g r i f f l i c h b e l i e b i g , ob ein R i s i k o f a k t o r als sozial g i l t o d e r n i c h t . Oft w i r d in d e r L i t e r a t u r ü b e r h a u p t keine D i f f e r e n z i e r u n g z w i s c h e n sozialen u n d nichtsozialen R i s i k o f a k t o r e n v o r g e n o m m e n , u n d es e n t s t e h t d e r E i n d r u c k , als sei jeder R i s i k o f a k t o r - s e l b s t d e r a r t p h y s i o l o g i s c h e T a t b e s t ä n d e wie d e r H e r z s t o f f w e c h s e l - letztlich sozial zu n e n n e n , i n s o f e r n s t e t s eine d i r e k t e oder i n d i r e k t e V e r u r s a c h u n g aller p h y s i o l o g i s c h e n P r o z e s s e d u r c h Umwelteinflüsse entweder v o r a u s g e s e t z t oder nicht ausgeschlossen werden könne. D i e s e V e r w i s c h u n g d e r G r e n z e z w i s c h e n Sozialem u n d I n d i v i d u e l l e m zeigt ein Defizit d e r R i s i k o f a k t o r e n t h e o r i e h i n s i c h t l i c h d e s i h r z u g r u n d e lieg e n d e n M e n s c h e n b i l d e s a n . D e r M e n s c h g i l t als Objekt d e r p a t h o g e n e n W i r k u n g e n v o n R i s i k o e i n f l ü s s e n a u s s e i n e r Umwelt; je n a c h S c h w e r e u n d H ä u f u n g d e r multiplikativ a n g r e i f e n d e n R i s i k e n e n t s c h e i d e t s i c h die E r k r a n k u n g s w a h r s c h e i n l i c h k e i t ; die P e r s o n w i r d a u f d a s Kräfteparallelogramm e i n e r experimentell s i m u l i e r b a r e n S t i m u l u s - R e s p o n s e - R e s u l t a n t e reduziert. K A R M A U S macht d e n r e d u k t i o n i s t i s c h e n C h a r a k t e r d i e s e s e h e r a u f P a s s i vität a b g e s t e l l t e n B i l d e s vom M e n s c h e n d e u t l i c h , wenn er h e r v o r h e b t , daß eine k o g n i t i v e V e r a r b e i t u n g d e r Umwelt d u r c h d a s I n d i v i d u u m u n d eine differentielle V u l n e r a b i l i t ä t d e r R i s i k o p e r s o n e n f ü r die p a t h o g e n e W i r k u n g v o n Umwelteinflüssen n i c h t mitgedacht w e r d e . " U n b e l e u c h t e t bleibt die e n t s c h e i d e n d e F r a g e " , so K A R M A U S , "wie d e r M e n s c h - u n d hier ist die U n t e r s c h e i d u n g v o n p a t h o p h y s i o l o g i s c h ä h n l i c h r e a g i e r e n d e n T i e r e n wichtig - diese K a n o n a d e v o n R i s i k o f a k t o r e n b e w ä l t i g t " ( 1 2 ) . D a s Thema ' B e w ä l t i g u n g v o n S t r e s s o r e n 1 ist in v e r s c h i e d e n e n Z u s a m m e n h ä n g e n d e r M e d i z i n s o z i o l o g i e d i s k u t i e r t w o r d e n . Dabei w i r d d a v o n a u s g e g a n g e n , d a ß die sozialen R i s i k o f a k t o r e n - also B e r u f , soziale S c h i c h t , A r b e i t s b e l a s t u n g etc. - mit sozialem V e r h a l t e n b z w . (um den T e r m i n u s t e c h n i c u s d e r s o z i o l o g i s c h e n T h e o r i e zu v e r w e n d e n ) sozialem Handeln v e r b u n d e n s i n d . D i e s e s ist stets a u f a n d e r e in seinem A b l a u f b e z o g e n u n d k a n n e b e n s o als a k t i v e s T u n wie als b e w u ß t e s oder g e w o h n h e i t s m ä ß i g e s U n t e r l a s s e n g e d e u t e t w e r d e n ( 1 3 ) . In jedem Fall ist n i c h t allein z u f r a g e n : "Welche F a k t o r e n w i r k e n in welcher S t ä r k e a u f I n d i v i d u u m X e i n ? " , s o n d e r n : "Wie handelt I n d i v i d u u m X in einer S i t u a t i o n , wo r i s i k o h a l t i g e U m w e l t e i n f l ü s s e ( S t r e s s o r e n ) v e r a r b e i t e t w e r d e n m ü s s e n ? " Da eine a k t i v e A u s e i n a n d e r s e t z u n g d e s I n d i v i d u u m s mit als S t r e s s o r e n i d e n t i f i z i e r b a r e n Stimuli u n t e r s t e l l t w i r d , b e d a r f es einer g e s o n d e r t e n E r k l ä r u n g , w e n n ein I n d i v i d u u m ' s e i n e r Umwelt n i c h t g e w a c h s e n ' , also z u r k o g n i t i v e n oder m a n i p u l a t i v e n B e w ä l t i g u n g g e g e b e n e r S t r e s s o r e n u n f ä h i g ist u n d s i c h dem R i s i k o e i n e r eventuellen E r k r a n k u n g a u s s e t z t .

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Z u r E r l ä u t e r u n g mag z u n ä c h s t ein E r k l ä r u n g s m o d e l l d i e n e n , d a s v o n d e r s o g e n a n n t e n F r u s t r a t i o n s - A g g r e s s i o n s - H y p o t h e s e a u s g e h t sowie v o n d e r A n n a h m e , daß F r u s t r a t i o n als blockierte Motivation z u v e r s t e h e n sei ( 1 1 ) . Dabei w i r d eine doppelte H a n d l u n g s a l t e r n a t i v e u n t e r s t e l l t : Z u n ä c h s t findet s i c h d a s I n d i v i d u u m in einer H a n d l u n g s s i t u a t i o n , die es a l t e r n a t i v löst entweder d u r c h s i t u a t i o n s a d ä q u a t e s H a n d e l n oder d u r c h Ä r g e r , F r u s t r a t i o n e t c . , w e n n ü b e r h a u p t kein oder kein ' v e r n ü n f t i g e s ' H a n d e l n möglich ist; im zweiten S c h r i t t v e r a r b e i t e t d a s I n d i v i d u u m s e i n e n Ä r g e r b z w . seine F r u s t r a t i o n ; dabei w i r d e n t s c h e i d e n d , ob g e l e r n t e H a n d l u n g s f o r m e n z u r V e r a r b e i t u n g d e r M o t i v a t i o n s b l o c k i e r u n g v e r f ü g b a r s i n d . Ist d a s I n d i v i d u u m u n f ä h i g z u r F r u s t r a t i o n s b e w ä l t i g u n g , so lautet die H y p o t h e s e , so w i r d K r a n k h e i t n u r d a n n thematisch, w e n n eine defizitäre R e a k t i o n a u f F r u s t r a tion zusammentrifft mit einer g e n e r a l i s i e r t e n d e f i z i t ä r e n D i s p o s i t i o n , die man R e s i g n a t i o n b z w . ( g e l e r n t e ) H i l f l o s i g k e i t n e n n e n mag ( 1 5 ) . Dabei g e h t es um den V e r l u s t jener Motivation z u r S i n n s e t z u n g im H a n d e l n , welche 'normalerweise' eine s t r u k t u r i e r e n d e U m w e l t g e s t a l t u n g ermöglicht ( 1 6 ) . Die K a t e g o r i e d e r S i n n s e t z u n g ist f ü r die s o z i o l o g i s c h e H a n d l u n g s t h e o r i e z e n t r a l . In M a x W E B E R s A n s a t z z u r A n a l y s e d e r G r u n d l a g e n sozialen H a n d e l n s w e r d e n zwei B e g r i f f e h e r v o r g e h o b e n , nämlich daß soziales H a n d e l n r e f l e x i v u n d intentional ist. D e r e n v e r b i n d e n d e s Moment, d . h . d a s e i g e n t lich Soziale, ist d e r S i n n b e z u g im H a n d e l n . Damit ist e r s t e n s g e m e i n t , daß H a n d e l n s i c h stets a u f Z u s a m m e n h ä n g e richtet, die f ü r d e n A b l a u f n i c h t n u r d e s e i g e n e n , s o n d e r n z u g l e i c h a u c h des fremden v e r b u n d e n e n H a n d e l n s v e r a n t w o r t l i c h s i n d . Zweitens ist dabei h e r v o r g e h o b e n , daß d a s eigene e b e n s o wie fremdes H a n d e l n u n d jedes H a n d l u n g s o b j e k t eine B e d e u t u n g b e s i t z e n , die nicht bloß s u b j e k t i v i s t , s o n d e r n als s u b j e k t i v e B e d e u tungsinterpretation zugleich gruppenspezifische oder gesamtgesellschaftliche O r i e n t i e r u n g e n v e r k ö r p e r t . " R e f l e x i v i t ä t ist die E i g e n s c h a f t m e n s c h l i c h e n Handelns, sich seiner selbst bewußt zu s e i n " , erläutert C I R N D T den W e b e r ' s c h e n G e d a n k e n , " s i e ist in d e r F ä h i g k e i t , Ziele, Zwecke u n d B e deutungszusammenhänge zu e r f a s s e n , unmittelbar impliziert ... Ohne Bewußtsein verlaufendes R e f l e x v e r h a l t e n oder d u r c h G e w o h n h e i t völlig m e c h a n i s i e r t e s V e r h a l t e n des M e n s c h e n ist im S i n n e W E B E R s k e i n s p e z i f i s c h menschliches Verhalten" (17). Damit w i r d ein r e d u k t i o n i s t i s c h e s , auf p a s s i v e s E i n t r e f f e n v o n U m w e l t e i n f l ü s s e n g e r i c h t e t e s M e n s c h e n b i l d explizit ausgeschlossen. D e r G e d a n k e , daß r e f l e x i v e s u n d intentionales V e r h a l t e n in d e r G e s e l l s c h a f t s o z i o l o g i s c h als I n t e r a k t i o n zu f a s s e n i s t , w i r d v o n G e o r g e H e r b e r t M E A D weiter v e r t i e f t . M E A D legt dem Postulat d e r s y m b o l i s c h vermittelten I n t e r a k t i o n jenes d e r R e f l e x i v i t ä t z u g r u n d e . D a s H a n d e l n d e r einzelnen ist demnach k e i n m o n a d i s c h e s R e a g i e r e n a u f e m p f a n g e n e Stimuli o d e r V e r h a l t e n s e r w a r t u n g e n , s o n d e r n ein Moment im Prozeß r e z i p r o k e r O r i e n t i e r u n g e n v e r s c h i e d e n e r I n d i v i d u e n a n e i n a n d e r u n d an g e s e l l s c h a f t l i c h e n G e s a m t z u s a m m e n h ä n g e n , die als ' g e n e r a l i s i e r t e A n d e r e ' v o r g e s t e l l t w e r d e n . R e f l e x i v i t ä t bedeutet dabei die H e r s t e l l u n g d e r B e d e u t u n g v o n sozialen Objekten in einem Prozeß w e c h s e l s e i t i g e r O r i e n t i e r u n g v e r s c h i e d e n e r H a n d e l n d e r a n -

69 e i n a n d e r : " R e f l e x i v i t y . . . i n v o l v e s . . . an a r o u s a l in the i n d i v i d u a l himself of the r e s p o n s e w h i c h he is calling out in the o t h e r i n d i v i d u a l , a t a k i n g of the role of the o t h e r , a t e n d e n c y to act a s the other p e r s o n a c t s . It is that w h i c h c o n s t i t u t e s the meaning of an object, n a m e l y , the common r e s p o n s e in o n e s e l f a s well as in the other p e r s o n , w h i c h becomes, in t u r n , a s t i m u l u s to o n e ' s s e i f " ( 1 8 ) . Dabei w e r d e n intentional - d . h . d u r c h reziproke Orientierung der Handelnden aneinander - Sinnzusammenhänge k o n s t i t u i e r t . Sie e r m ö g l i c h e n dem I n d i v i d u u m eine E i n b e t t u n g in seine soziale Welt u n d stellen z u g l e i c h i n t e r s u b j e k t i v e K o m m u n i k a t i o n s z u s a m m e n h ä n g e h e r . E n t s c h e i d e n d ist e i n e r s e i t s d e r s y m b o l i s c h vermittelte C h a r a k ter d e r I n t e r a k t i o n , a n d e r e r s e i t s daß sie S i n n z u s a m m e n h ä n g e k o n s t i t u i e r t , die die Welt f ü r d a s I n d i v i d u u m b e d e u t u n g s r e l e v a n t v e r s t e h b a r u n d s t r u k t u r f ä h i g machen. D i e s e r G e d a n k e ist f ü r die D i s k u s s i o n ü b e r G e s u n d h e i t w i c h t i g . In s e i n e r Aufschlüsselung d e r M e c h a n i s m e n , d u r c h welche in Selbsthilfegruppen p s y c h i s c h e G e s u n d h e i t s i c h h e r s t e l l e n k a n n , v e r w e i s t M O E L L E R a u f die B e d e u t u n g kollektiv k o n s t i t u i e r t e r S i n n z u s a m m e n h ä n g e : " D i e t h e r a p e u t i s c h e n E r f o l g e d e r S e l b s t h i l f e g r u p p e n b e r u h e n letztlich a u f E i n s i c h t , d . h . a u f d e r E n t d e c k u n g n e u e r S i n n z u s a m m e n h ä n g e , a u f einem n e u e n V e r s t ä n d n i s s e i n e r s e l b s t u n d d e r s u b j e k t i v e n W i r k l i c h k e i t " ( 1 9 ) . Dabei w i r d d e r F r e m d b e s t i m m u n g im L e b e n d e s e i n z e l n e n , beispielsweise d u r c h A r b e i t s z w ä n g e o d e r familiäre V o r s c h r i f t e n , ein P r i n z i p d e r Selbstbestimmung entgegengesetzt. Dem I n d i v i d u u m soll zu Autonomie v e r h o l f e n werden mittels t h e r a p e u t i s c h e r R e a k t i v i e r u n g k o n f l i k t h a f t e r u n b e w u ß t e r T e n d e n z e n in d e r G r u p p e n s i t u a t i o n , so daß eine kollektiv g e t r a g e n e , vom I n d i v i d u u m geleistete E i n s i c h t in seine e i g e n s t ä n d i g e n H a n d l u n g s p o t e n t i a l e u n d die A n e i g n u n g d e r d a r a u s r e s u l t i e r e n d e n k r e a t i v e n Kompetenzen g e l i n g t ( 2 0 ) . Im einzelnen f ü h r t M O E L L E R a u s , daß in S e l b s t h i l f e g r u p p e n ein d e m o k r a t i s c h e s A r b e i t s b ü n d n i s z w i s c h e n d e n M i t g l i e d e r n z u s t a n d e kommt, welches zwei Momente a u f w e i s t : E s ist d e m o k r a t i s c h , i n s o f e r n jedes Mitglied a u f g r u n d d e r D u p l i z i t ä t s e i n e r Rollen, z u g l e i c h ' T h e r a p e u t ' u n d 'Patient' zu s e i n , p r i n z i p i e l l jedem a n d e r e n M i t g l i e d als G e b e n d e r u n d Nehmender b e g e g n e t , u n d es ist ein A r b e i t s b ü n d n i s , i n s o f e r n jedes Mitglied z u n ä c h s t an d e r L ö s u n g d e s e i g e n e n Problems i n t e r e s s i e r t ist u n d e r s t vermittelt d u r c h d i e s e s E i g e n i n t e r e s s e am G e s a m t g e s c h e h e n d e r G r u p p e . D e r d e n Therapiechancen in Selbsthilfegruppen zugrunde liegende psychische M e c h a n i s m u s w i r d als " s t r u k t u r b i l d e n d e I d e n t i f i k a t i o n " e r k a n n t , d . h . ein W i e d e r e r k e n n e n e i g e n e r L e b e n s p r o b l e m e in d e n d u r c h a n d e r e G r u p p e n m i t g l i e d e r thematisierten K o n f l i k t e n u n d ein k o l l e k t i v e s D u r c h a r b e i t e n t y p i s c h e r K o n f l i k t s i t u a t i o n e n d u r c h die G r u p p e , welches letztlich jeden e i n zelnen z u v e r b e s s e r t e r P r o b l e m l ö s u n g s k o m p e t e n z f ü h r t ( 2 1 ) . E n t s p r e c h e n d bildet die I d e n t i f i k a t i o n aller mit allen in d e r S e l b s t h i l f e g r u p p e eine B a s i s f ü r die H e r s t e l l u n g d e r i n d i v i d u e l l e n Kompetenz z u r B e w ä l t i g u n g von Alltagskonflikten. E n t s c h e i d e n d f ü r d e n hier v o r g e t r a g e n e n G e d a n k e n i s t , d a ß die " s t r u k t u r b i l d e n d e I d e n t i f i k a t i o n " als s i n n b i l d e n d e I d e n t i f i k a t i o n w i r k t , d . h . K o m petenz z u r H e r s t e l l u n g s o l c h e r B e d e u t u n g s - u n d H a n d l u n g s z u s a m m e n h ä n g e ,

70 welche dem einzelnen als v e r n ü n f t i g , m a c h b a r o d e r r i c h t i g e r s c h e i n e n . A N T O N O V S K Y s i e h t in d i e s e r S i n n s e t z u n g s k o m p e t e n z ein w i c h t i g e s Moment psychischer und körperlicher Gesundheit. Zwischen Stressor u n d S t r e s s , so A N T O N O V S K Y , s i n d g e n e r a l i s i e r t e B e w ä l t i g u n g s r e s s o u r c e n (resistance r e s o u r c e s ) l o k a l i s i e r b a r , die d e n I n d i v i d u e n e r m ö g l i c h e n , d u r c h Sinnb i l d u n g zu einer g e s u n d h e i t s f ö r d e r n d e n V e r a r b e i t u n g d e r S t r e s s o r - S t i m u l i zu kommen: " T h u s , a g e n e r a l i z e d r e s i s t a n c e r e s o u r c e is a p h y s i c a l , b i o chemical a n d so f o r t h c h a r a c t e r i s t i c , p h e n o m e n o n , o r r e l a t i o n s h i p of a n i n d i v i d u a l , p r i m a r y g r o u p , s u b c u l t u r e , society that p r o v i d e s e x t e n d e d a n d c o n t i n u e d e x p e r i e n c e in m a k i n g s e n s e of the c o u n t l e s s stimuli with w h i c h one is b o m b a r d e d a n d facilitates the p e r c e p t i o n that the stimuli one t r a n s mits are being received b y the i n t e n d e d r e c i p i e n t s w i t h o u t d i s t o r t i o n " ( 2 2 ) . A N T O N O V S K Y s I d e e , d a ß G e s u n d h e i t s i c h in d e r W a h r n e h m u n g einer n i c h t g e s t ö r t e n Rezeption d e r w e c h s e l s e i t i g e n H a n d l u n g e n in d e r I n t e r a k t i o n a u s w i r k t , v e r w e i s t a u f S C H Ü T Z 1 P o s t u l a t , daß die R e z i p r o z i t ä t d e r P e r spektiven zwischen interagierenden Subjekten apriorisch vorausgesetzt w e r d e n m u ß , also nicht e m p i r i s c h a u s d e n t a t s ä c h l i c h e n a u f e i n a n d e r b e z o g e n e n P e r s p e k t i v e n abgeleitet w e r d e n k a n n . Die R e z i p r o z i t ä t d e r P e r s p e k tiven gilt als k o n s t i t u t i v f ü r jegliche I n t e r a k t i o n , obwohl sie e m p i r i s c h nicht b r u c h l o s u n d ohne Kommunikationsbarrieren funktioniert, s o n d e r n diese a l l e r e r s t immer z u ü b e r w i n d e n o d e r teilhaft zu d u r c h b r e c h e n hat ( 2 3 ) . Wenn A N T O N O V S K Y die i n d i v i d u e l l e G e w i ß h e i t , im S i n n e r e z i p r o k e r P e r s p e k t i v e n bei a n d e r e n n i c h t m i ß v e r s t a n d e n z u w e r d e n , zum A n z e i c h e n g e l u n g e n e r S i n n s e t z u n g u n d im weiteren e f f e k t i v e r " g e n e r a l i s i e r t e r B e w ä l t i g u n g s r e s s o u r c e n " macht, so formuliert er eine p h i l o s o p h i s c h - a n t h r o p o l o g i s c h e V o r a u s s e t z u n g d e s sozialen H a n d e l n s als d e n k o n s t i t u t i v e n A s p e k t menschlicher Gesundheit. Soll d e r G e d a n k e , daß G e s u n d h e i t u n d S i n n s e t z u n g im sozialen H a n d e l n miteinander v e r b u n d e n s i n d , bei d e r R i s i k o f a k t o r e n f o r s c h u n g sowie in d e r p r i m ä r e n P r ä v e n t i o n b e r ü c k s i c h t i g t w e r d e n , so ist eine weitere D i f f e r e n zierung des bisher Gesagten notwendig. Bisher wurde davon a u s g e g a n g e n , daß B e w ä l t i g u n g b z w . C o p i n g ein P r o z e ß d e r S i n n s e t z u n g im sozialen H a n d e l n ist u n d daß R e s i g n a t i o n b z w . Defizite d e r sozialen S i n n s e t z u n g mit K r a n k h e i t s w a h r s c h e i n l i c h k e i t e n in V e r b i n d u n g g e b r a c h t w e r d e n können. N u n m e h r soll d u r c h eine U n t e r s c h e i d u n g z w i s c h e n p h y s i o l o g i s c h e m , p s y c h o l o g i s c h e m u n d sozialem C o p i n g a n g e d e u t e t w e r d e n , daß d e r Prozeß d e r S i n n s e t z u n g s i c h s t e t s a u f die jeweilig v o r f i n d l i c h e I n n e n w e l t u n d Umwelt d e r P e r s o n bezieht u n d i n s o f e r n n i c h t v o n i h r e n L e b e n s b e z ü g e n a b g e l ö s t werden kann. P h y s i o l o g i s c h e s C o p i n g bezieht s i c h a u f d a s A u s h a l t e n v o n M a n g e l o d e r Ü b e r f l u t u n g s s i t u a t i o n e n wie b e i s p i e l s w e i s e bei L ä r m o d e r d a u e r n d e r T ä t i g keit im S i t z e n . P s y c h o l o g i s c h e s C o p i n g b e z i e h t s i c h d e m g e g e n ü b e r a u f die V e r a r b e i t u n g emotional ü b e r f o r d e r n d e r Stimuli wie bei d e n s o g e n a n n t e n L i f e - e v e n t s , also b e i s p i e l s w e i s e T o d e s f ä l l e n o d e r U m z u g . Soziales C o p i n g deutet a b e r a u f eine d r i t t e Problemlage h i n , die d a s I n d i v i d u u m bewältigen m u ß , nämlich S i t u a t i o n e n eines d e f i z i t ä r e n D a u e r s t a t u s wie A r b e i t s l o s i g k e i t , A r m u t o d e r W o h n u n g s m i s e r e . D a b e i f ü h r t ein bloß k o g n i t i v e s V e r a r b e i t e n -

71 also S i c h - A b f i n d e n , U n v e r m e i d l i c h e s - H i n n e h m e n - nicht z u r A b h i l f e , s o n d e r n allein a k t i v e s v e r ä n d e r n d e s H a n d e l n in die Umwelt h i n e i n ( b e i s p i e l s weise n e u e r A r b e i t s p l a t z , b e s s e r e W o h n u n g e t c . , w e n n eben ü b e r h a u p t in einem bestimmten Stadtteil o d e r Landesteil m ö g l i c h ) . Neue S i n n z u s a m m e n hänge werden durch kollektive u n d i n d i v i d u e l l e Gestaltungsleistungen möglich u n d d u r c h b e w u ß t e s A n z i e l e n oder E r z w i n g e n v o n etwas Neuem g e s e t z t . Die S i n n s e t z u n g im Falle d e s sozialen C o p i n g b e s c h r ä n k t s i c h also n i c h t d a r a u f - wie n a c h einem L i f e - e v e n t - , die g e s p r e n g t e n S i n n z u s a m m e n h ä n g e w i e d e r h e r z u s t e l l e n , b e i s p i e l s w e i s e n a c h einem Todesfall d u r c h T r a u e r a r b e i t eine e r f a h r b a r v e r n ü n f t i g e Lebenswelt zu rekonstruieren. S o n d e r n soziales C o p i n g umfaßt stets a u c h Pläne u n d v o r g r e i f e n d e Ideen z u r U m w e l t v e r ä n d e r u n g , die s i c h als P r a x i s oder V o r b e r e i t u n g e n zu einer s i n n v o l l e n P r a x i s im sozialen H a n d e l n n i e d e r s c h l a g e n ( 2 4 ) . E s liegt n a h e , a u s d i e s e r P e r s p e k t i v e die L e b e n s s i t u a t i o n d i s k r i m i n i e r t e r u n d p r i v i l e g i e r t e r S c h i c h t e n , R a s s e n u n d L ä n d e r in die D i s k u s s i o n e i n z u b e z i e h e n . B e i s p i e l s w e i s e bedeutet die Z u g e h ö r i g k e i t zu n i c h t w e i ß e n R a s s e n in d e n U S A eine v e r m i n d e r t e C h a n c e a u f einen A r b e i t s p l a t z , e r s c h w i n g l i c h e oder e r t r ä g l i c h e W o h n - u n d S c h u l v e r h ä l t n i s s e etc. ( 2 5 ) . Die U n t e r p r i v i l e g i e r u n g d e r A u s l ä n d e r in d e r B u n d e s r e p u b l i k h i n s i c h t l i c h A r b e i t s - u n d A u s b i l d u n g s c h a n c e n ist oft h e r a u s g e s t e l l t w o r d e n . A u c h d a s V e r h ä l t n i s sozialer S c h i c h t e n enthält g u t dokumentierte U n t e r s c h i e d e in d e n M ö g l i c h k e i t e n , W o h l s t a n d , A r b e i t s p l a t z s i c h e r h e i t etc. z u e r l a n g e n u n d u n p r o b l e m a t i s c h z u r G r u n d l a g e i h r e s A l l t a g s l e b e n s z u machen ( 2 6 ) . S c h l i e ß l i c h s i n d die oft k a t a s t r o p h a l e n B e r u f s - u n d W o h n s i t u a t i o n e n g a n z e r B e v ö l k e r u n g s teile in d e n s o g e n a n n t e n E n t w i c k l u n g s l ä n d e r n b e k a n n t . In ihnen d r ü c k t s i c h a u s , wie e i n g e e n g t d a s S p e k t r u m d e r R e s s o u r c e n f ü r soziales C o p i n g i s t , w e n n breite B e v ö l k e r u n g s s c h i c h t e n n i c h t s g e g e n ihre M i s e r e t u n k ö n n e n . Soziales C o p i n g k a n n mithin S i n n z u s a m m e n h ä n g e als v e r n ü n f t i g e P r a x i s n u r s t i f t e n , w e n n d a z u in d e r u m g e b e n d e n g e s e l l s c h a f t l i c h e n S t r u k tur Ressourcen offenstehen u n d Chancen für konkrete Veränderungen nicht d u r c h ein a u t o r i t ä r e s oder f a s c h i s t i s c h e s p o l i t i s c h e s Regime a b g e würgt werden. Was bedeutet d a s f ü r die R i s i k o f a k t o r e n t h e o r i e ? Ziehen wir u n s e r e A r g u mentationslinie an d e n P u n k t , wo R i s i k o f a k t o r e n solche G r u p p e n und P e r s o n e n b e z e i c h n e n s o l l e n , die f ü r eine hohe I n z i d e n z einer K r a n k h e i t v u l n e r a b e l s i n d ( 2 7 ) , d a n n entsteht die F r a g e , ob bei diesen g e f ä h r d e t e n G r u p p e n Defizite in d e r sozialen S i n n s e t z u n g u n d in d e r K o n s t i t u i e r u n g praxisrelevanter Bedeutungszusammenhänge ausgemacht werden können. Damit ist z u g l e i c h die F r a g e g e s t e l l t , welche P r ä v e n t i o n s i n n v o l l i s t , d e n n es bleibt z u b e r ü c k s i c h t i g e n , daß E i n g r i f f e in d a s Leben d e r g e f ä h r d e t e n P e r s o n e n zum Zwecke d e r P r ä v e n t i o n k r i t i s c h g e s e h e n w e r d e n sollten, w e n n sie als M a n i p u l a t i o n oder Kontrolle d u r c h G e s u n d h e i t s b e h ö r d e n oder privatwirtschaftlich kalkulierende Versicherungsunternehmen geschehen. S c h l i e ß l i c h bleibt zu b e d e n k e n , daß die R i s i k o f a k t o r e n t h e o r i e keine P r ä d i k t o r e n f ü r "die k l i n i s c h e M e d i z i n liefert u n d i n f o l g e d e s s e n - s t r i k t g e nommen - n i c h t a u f d e n Einzelfall a n w e n d b a r ist ( 2 8 ) . E t h i s c h ist eine a u f W a h r s c h e i n l i c h k e i t s a n g a b e n g e g r ü n d e t e V o r s o r g e n u r v e r t r e t b a r , w e n n sie

72

das Individuum schädigt.

nicht

beeinträchtigt

oder

in

seiner

Alltagsbewältigung

U n t e r diesem G e s i c h t s w i n k e l sollen jene F o r s c h u n g s p r o j e k t e n o c h einmal n ä h e r betrachtet w e r d e n , die eine s y s t e m a t i s c h e I n t e r v e n t i o n beim R i s i k o v e r h a l t e n d e r I n d i v i d u e n d u r c h manipulative oder p e r s u a s i v e soziale K o n trolle a n s t r e b e n . D a s S t a n f o r d Heart D i s e a s e P r e v e n t i o n P r o g r a m u n t e r z o g die g e f ä h r d e t e n R i s i k o p e r s o n e n sowie die gesamte Gemeinde einem G e s u n d heitserziehungsprogramm, und das Nordkarelien-Projekt veranlaßte zusätzlich Ä n d e r u n g u n d N e u - E i n r i c h t u n g v o n S o z i a l - u n d G e s u n d h e i t s d i e n s t e n , welche s i c h u n t e r anderem d e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e bei s y m p t o m f r e i e n R i s i k o p e r s o n e n widmeten ( 2 9 ) . Die E v a l u a t i o n d i e s e r G r o ß p r o j e k t e g e h t v o n d e r A n n a h m e a u s , daß die d u r c h d a s F o r s c h u n g s p r o g r a m m geleistete manipulative u n d p e r s u a s i v e B e e i n f l u s s u n g des R i s i k o v e r h a l t e n s a u f D a u e r v e r ä n d e r t e R i s i k o w e r t e in einer Gemeinde oder R e g i o n e r z e u g e . Selbst w e n n nach B e e n d i g u n g d e r F o r s c h u n g s a r b e i t e n jene Motivationen und finanzielle K r ä f t e w e g f a l l e n , die d a s Projekt w e s e n t l i c h s t ü t z e n , sollen die R i s i k e n v e r m i n d e r t bleiben. Eine implizite K r i t i k an d i e s e r A n n a h m e meldet s i c h b e i s p i e l s w e i s e bei jenen Projekten in d e r B R D , die die V e r h a l t e n s ä n d e r u n g nicht dem I n d i v i d u u m ü b e r l a s s e n wollen, s o n d e r n a u f Gemeindeebene dem Zufall jeweils aktueller M a c h t k o n s t e l l a t i o n e n manipulativ z u v o r k o m m e n wollen. Die B u n d e s z e n t r a l e f ü r g e s u n d h e i t l i c h e A u f k l ä r u n g f i n a n z i e r t e ein Projekt z u r Prävention j u g e n d l i c h e n A l k o h o l k o n s u m s , d a s in die S t i m u l i e r u n g v o n B ü r g e r i n i t i a t i v e n e i n m ü n d e t e . D u r c h gezielte A k t i v i e r u n g allfälliger Selbsthilfepotentiale in d e r B e v ö l k e r u n g arbeitete d a s F o r s c h u n g s t e a m a u f eine Ä n d e r u n g im lokalen (oder vielleicht r e g i o n a l e n ) M a c h t g l e i c h g e w i c h t h i n , u n d dabei setzten sie implizit v o r a u s , daß kollektive S e l b s t h i l f e p r o z e s s e e r s t d a u e r haft s i n d , w e n n sie d u r c h politische V e r ä n d e r u n g e n u n t e r s t ü t z t w e r d e n . In ihrem A n s a t z zu einer n i c h t m a n i p u l a t i v e n I n t e r v e n t i o n g e g e n R i s i k o v e r halten f ü r H e r z - K r e i s l a u f - K r a n k h e i t e n g e h e n B E C K E R u n d F R A N Z K O W I A K d a v o n a u s , daß die I n d i v i d u e n in i h r e n L e b e n s b e r e i c h e n ( S t a d t t e i l , W o h n u n g , Familie, A r b e i t ) ein v e r n ü n f t i g e s G l e i c h g e w i c h t z w i s c h e n s c h ä d l i c h e n u n d nützlichen, angenehmen und unvermeidbaren Situationen gefunden h a b e n , d a s mit a u f dem Spiel s t e h t , w e n n eine v e r h a l t e n s t h e r a p e u t i s c h e B e e i n f l u s s u n g als r i s i k o h a f t a u s g e w i e s e n e r V e r h a l t e n s w e i s e n v e r s u c h t w i r d . I n f o l g e d e s s e n erweist es a u c h s u b j e k t i v e Rationalität, w e n n s i c h die I n d i v i d u e n beispielsweise g e g e n V e r s u c h e w e h r e n , i h n e n d a s R a u c h e n z u v e r l e i d e n , wobei n i c h t s an die Stelle g e s e t z t w e r d e n m a g , die d a s R a u c h e n f ü r sie als Teil v e r n ü n f t i g e n A l l t a g s h a n d e l n s b i s h e r innehatte. Um die Lebenswelt u n d s u b j e k t i v e Rationalität d e r B e t r o f f e n e n in die Ü b e r l e g u n g e n zur Prävention einzubeziehen, schlagen B E C K E R und F R A N Z K O W I A K v o r , jeglicher I n t e r v e n t i o n a u f Gemeindeebene - u n d n u r sie e r s c h e i n e d e n L e b e n s z u s a m m e n h ä n g e n d e r I n d i v i d u e n a n g e m e s s e n - eine P h a s e v e r s t e h e n d e r teilnehmender B e o b a c h t u n g v o r a u s z u s c h i c k e n , welche A n s a t z s t e l l e n f ü r die I n t e r v e n t i o n e r b r i n g t , wo sie f ü r die B e t r o f f e n e n s i n n v o l l u n d a n nehmbar wird (30).

73 In s o l c h e n Initiativen s c h e i n t s i c h ein w e n i g e r m e c h a n i s t i s c h e s K o n z e p t d e s sozialen H a n d e l n s a n z u d e u t e n , als die a m e r i k a n i s c h e n S t u d i e n u n d die S c h a e f e r / B l o h m k e - S c h u l e in d e r Epidemiologie v e r t r e t e n . D e n I n d i v i d u e n w i r d implizit eine S i n n s e t z u n g s k o m p e t e n z z u g e s t a n d e n , die sie in ihrem A l l t a g s l e b e n e i n s e t z e n , um d i e s e s v e r n ü n f t i g in d e n jeweils g e g e b e n e n L e b e n s u m s t ä n d e n d u r c h z u s t e h e n . D a ß eine allzu f o r s c h V e r h a l t e n s ä n d e r u n g e n intendierende C e s u n d h e i t s e r z i e h u n g , die an die Durchschlagkraft v e r b a l e r Maximen g l a u b t , mittlerweile als g e s c h e i t e r t g e l t e n m a g , g i b t diesen jüngeren Ansätzen der Cemeindeintervention auf Selbsthilfebasis jenen B o n u s d e s ' M a n - s o l l t e - e s - e i n m a l - p r o b i e r e n ' , d e r s c h o n oft R e f o r m ideen zum D u r c h b r u c h v e r h o l f e n hat. D a r a u s mag eine T h e s e f ü r die H a n d l u n g s t h e o r i e abgeleitet w e r d e n . Die rationale G e s t a l t u n g d e s i n d i v i d u e l l e n V e r h a l t e n s , welche a u c h als V e r meidung risikohaltiger Handlungsgewohnheiten aufgefaßt werden mag, s c h e i n t v o r a u s z u s e t z e n , daß d a s I n d i v i d u u m eine C h a n c e z u r a k t i v e n G e s t a l t u n g u n d Kontrolle s e i n e r weiteren sozialen U m g e b u n g hat. Mit a n d e r e n Worten: Ein S c h ü l e r ist vielleicht e r s t d a n n zum V e r z i c h t a u f Risikoverhalten ('Abschreiben1, Rauchen, D r o g e n ) fähig, wenn das S c h u l s y s t e m in seinem L a n d u n d die v o n ihm b e s u c h t e S c h u l e ihm C h a n c e n l a s s e n , d a s v o n ihm e r s t r e b t e A u s b i l d u n g s z i e l a u c h w i r k l i c h zu s c h a f f e n u n d dabei am S c h u l a l l t a g n i c h t z u v e r z w e i f e l n . E r s t w e n n eigene L e b e n s i n t e r e s s e n z . B . im B e t r i e b , in d e r S c h u l e o d e r in d e r Gemeinde ' a u f g e h o b e n ' s i n d , so lautet die T h e s e , w e r d e n I n d i v i d u e n zum V e r z i c h t a u f Risikoverhalten fähig. A n d i e s e r Stelle v e r z a h n e n s i c h P r ä v e n t i o n u n d politische B a s i s a r b e i t in Parteien u n d V e r b ä n d e n sowie S e l b s t h i l f e o r g a n i s a t i o n e n , g l e i c h g ü l t i g , ob a u f G e s u n d h e i t b e z o g e n oder n i c h t . Die E n t w i c k l u n g v o n Kompetenzen d e s sozialen C o p i n g , also die kollektive u n d j e - i n d i v i d u e l l e H e r s t e l l u n g v o n S i n n z u s a m m e n h ä n g e n u n d H a n d l u n g s f e l d e r n , erweist s i c h als g e w i s s e r m a ß e n g e n e r a l p r ä v e n t i v e F u n k t i o n g e m e i n d e n a h e r I n s t i t u t i o n e n u n d G r u p p e n . In i h n e n g e l a n g e n M i t g l i e d e r in einem (idealiter) d e m o k r a t i s c h e n Prozeß zu e i n e r n e u g e w o n n e n e n Kompetenz h a n d e l n d e r v e r n ü n f t i g e r G e s t a l t u n g i h r e s L e b e n s u n d i h r e r Umwelt. I h r w i r d eine u n s p e z i f i s c h e A u s w i r k u n g a u f die Gesundheit hypothetisch zugeschrieben. A n dieser Nahtstelle zwischen jüngerer Risikofaktorentheorie und soziologischer Handlungstheorie ist z u g l e i c h eine Nahtstelle v o n Soziologie u n d g e s e l l s c h a f t l i c h e r A l l t a g s p r a x i s erreicht.

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ZUR EMPIRISCHEN E I N L Ö S B A R K E I T LICHER BELASTUNCSKONZEPTE

Werner

KOMPLEXER

SOZIALWISSENSCHAFT-

Maschewsky

V E R S C H I E D E N E GEGEN S T A N D S KONZEPT IONEN DEN METHODEN

UND

M a n k a n n in d e n W i s s e n s c h a f t e n g r o b drei T y p e n v o n tionen u n t e r s c h e i d e n : -

DIE

ENTSPRECHEN-

Gegenstandskonzep-

reduktionistische aggregative und systemhafte Gegenstandskonzeptionen.

Gemäß r e d u k t i o n i s t i s c h e n G e g e n s t a n d k o n z e p t i o n e n wird ihr Gegenstand d u r c h e i n i g e w e n i g e k o n s t i t u i e r e n d e Merkmale bestimmt, die in ebenfalls w e n i g e n e i n f a c h e n , meist s t r e n g d e t e r m i n i s t i s c h e n B e z i e h u n g e n z u e i n a n d e r u n d zu ' d e n ' U m w e l t g e g e b e n h e i t e n ' stehen. Beispiel: der 'monokausale' Krankheitsbegriff. A g g r e g a t i v e G e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n e n s e h e n i h r e n G e g e n s t a n d als S c h n i t t p u n k t z a h l r e i c h e r , a b e r als u n a b h ä n g i g angenommener B e d i n g u n g e n . Die i n n e r e B e z i e h u n g d i e s e r B e d i n g u n g e n w i r d nicht a n a l y s i e r t , s o n d e r n sie w e r d e n e i n f a c h als g l e i c h w e r t i g b e t r a c h t e t , etwa h i n s i c h t l i c h i h r e s S t a t u s als n o t w e n d i g e B e d i n g u n g e n . Die r e s u l t i e r e n d e n G e s e t z m ä ß i g k e i t e n s i n d ebenfalls e i n f a c h e r A r t , a l l e r d i n g s a u f g r u n d d e r Vielzahl v o n E i n f l ü s s e n meist s t o c h a s t i s c h e r Natur. B e i s p i e l : d e r 'multifaktorielle' Krankheitsbegriff. S y s t e m h a f t e G e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n e n nehmen ebenfalls z a h l r e i c h e D e t e r m i nanten i h r e s G e g e n s t a n d s a n , wobei diese a b e r nicht als prinzipiell u n a b h ä n g i g u n d s i c h bloß zufällig ü b e r l a g e r n d k o n z i p i e r t w e r d e n . Thema w i r d jetzt d a s I n n e r e d e r ' B l a c k b o x ' , also d a s komplexe W i r k u n g s g e f ü g e d e r v e r s c h i e d e n e n B e d i n g u n g e n . D a s z u u n t e r s u c h e n d e Phänomen ist nicht mehr bloße R e s u l t a n t e v o n E i n z e l p r o z e s s e n , s o n d e r n a u f g r u n d d e r ' V e r maschtheit' u n d ' f u n k t i o n a l e n Ä q u i v a l e n z ' v e r s c h i e d e n e r P r o z e s s e r e a g i e r t d a s S y s t e m einheitlich b z w . ' ü b e r s u m m a t i v ' - d . h . etwa: es k a n n I d e n t i t ä t , Stabilität u n d Autonomie trotz v a r i i e r e n d e r i n n e r e r u n d ä u ß e r e r Z u s t ä n d i g k e i t e n w a h r e n . E n t s p r e c h e n d e G e s e t z m ä ß i g k e i t e n s i n d hier nicht d e t e r ministische o d e r s t o c h a s t i s c h e B e z i e h u n g e n , s o n d e r n etwa e h e r A u s s a g e n ü b e r die ' S u b s t i t u i e r b a r k e i t ' v o n P r o z e s s e n ; ü b e r T o l e r a n z b e r e i c h e v o n B e d i n g u n g s v a r i a t i o n e n , i n n e r h a l b d e r e r d a s S y s t e m seine Stabilität b e w a h r e n k a n n ; ü b e r die B e d e u t s a m k e i t einzelner V a r i a b l e n u n d P r o z e s s e im S y s t e m z u s a m m e n h a n g . B e i s p i e l : die ' s o z i o g e n e t i s c h e ' E r k l ä r u n g p s y c h i s c h e r Störungen.

78 Diesen verschiedenen Gegenstandskonzeptionen entsprechen liche M e t h o d e n a n s ä t z e in d e r q u a n t i t a t i v e n F o r s c h u n g .

unterschied-

R e d u k t i o n i s t i s c h e n C e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n e n e n t s p r e c h e n einfache K a u s a l modelle mit d e r E r w a r t u n g e i n f a c h e r G e s e t z m ä ß i g k e i t e n , die s i c h e r f a s s e n l a s s e n mit Hilfe e i n f a c h e r U n t e r s u c h u n g s d e s i g n s u n d die s i c h ü b e r p r ü f e n lassen mit Hilfe e i n f a c h e r s t a t i s t i s c h e r Modelle. A g g r e g a t i v e n G e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n e n e n t s p r e c h e n multifaktorielle K a u s a l modelle mit d e r E r w a r t u n g multipel determinierter G e s e t z m ä ß i g k e i t e n , die s i c h e r f a s s e n l a s s e n mit Hilfe multifaktorieller U n t e r s u c h u n g s d e s i g n s u n d die s i c h ü b e r p r ü f e n l a s s e n mit Hilfe multivariater s t a t i s t i s c h e r Modelle. S y s t e m h a f t e n G e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n e n d a g e g e n e n t s p r i c h t n i c h t ein ä h n l i c h spezifisches Methodeninstrumentarium. E i n e r s e i t s s i n d die Kausalmodelle s e h r viel komplexer ( M u l t i k o l l i n e a r i t ä t , z i r k u l ä r e K a u s a l i t ä t , Zeitabhäng i g k e i t ) . A n d e r e r s e i t s b e s t e h e n a u c h a n d e r e E r g e b n i s e r w a r t u n g e n : Statt b l o ß e r I n p u t - O u t p u t - R e l a t i o n e n w e r d e n etwa z u s ä t z l i c h a n g e s t r e b t :

-

Identifizierung von 'funktionalen Einheiten' und 'Determinationsniveaus' U n t e r s u c h u n g e n der Funktionsgesetzmäßigkeiten hinsichtlich Stabilität/Labilität Herausarbeitung der Möglichkeiten u n d B e d i n g u n g e n v o n E n t w i c k l u n gen u n d insbesondere 'qualitativen S p r ü n g e n ' B e r ü c k s i c h t i g u n g d e r Z e i t a b h ä n g i g k e i t d e r u n t e r s u c h t e n Phänomene Identifizierung von 'Schwellenwerten' und 'Toleranzbereichen' für A n p a s s u n g s - und Regulationsprozesse Herausarbeitung 'funktionaler Äquivalenzen' A u f z e i g e n v o n ' S t r u k t u r b r ü c h e n ' etc.

E s stellt s i c h die F r a g e , ob d e r a r t i g e - die behauptete ' S y s t e m h a f t i g k e i t ' d e s G e g e n s t a n d a b b i l d e n d e - E r g e b n i s s e mit dem traditionellen q u a n t i t a t i v e n M e t h o d e n i n s t r u m e n t a r i u m g e w o n n e n w e r d e n k ö n n e n - oder ob solche L ü c k e n b e s t e h e n b l e i b e n , d a ß man v o n einem V e r s a g e n d e r traditionellen M e t h o d i k s p r e c h e n muß. M ö g l i c h e K o n s e q u e n z e n : E n t w e d e r e r s c h e i n t die t h e o r e t i s c h angenommene S y s t e m h a f t i g k e i t methodisch n i c h t e i n l ö s b a r ; o d e r die E n t w i c k l u n g einer n e u a r t i g e n a n g e m e s s e n e n M e t h o d i k ist e r f o r d e r l i c h .

SYSTEMHAFTE STUNG

GEGENSTANDSKONZEPTIONEN

AM

GEGENSTAND

BELA-

In u n s e r e m H e r z i n f a r k t p r o j e k t am W i s s e n s c h a f t s z e n t r u m B e r l i n kamen wir z u d e r E i n s c h ä t z u n g , daß f ü r u n s e r e F r a g e s t e l l u n g reduktionistische B e l a s t u n g s k o n z e p t i o n e n - etwa n a c h dem Motto: " U n t e r B e l a s t u n g v e r s t e h t man die Summe aller a u f d e n M e n s c h e n bei d e r A r b e i t e i n w i r k e n d e n F a k t o r e n , die entweder in p h y s i k a l i s c h e n oder in i n f o r m a t i o n s - t h e o r e t i s c h e n G r ö ß e n a n g e b b a r s i n d " (1) - nicht h i n r e i c h e n d s i n d , b e s o n d e r s u n t e r dem

79 A s p e k t d e r A n a l y s e p s y c h i s c h e r B e l a s t u n g . Die a g g r e g a t i v e n B e l a s t u n g s k o n z e p t i o n e n - etwa d a s K o n z e p t d e r " M e h r f a c h b e l a s t u n g " (2) - e r s c h i e n e n u n s ebenfalls a l s f ü r u n s e r e Z w e c k e zu g r o b u n d zu s t a t i s c h . Am a n g e m e s s e n s t e n w a r e n o f f e n s i c h t l i c h v o n d e r Programmatik her die s y s t e m h a f t e n B e l a s t u n g s k o n z e p t i o n e n . S o w i r d etwa im K o n z e p t d e r " G e s a m t b e l a s t u n g " b e t o n t , " d a ß die A r b e i t s b e l a s t u n g e n n i c h t allein d u r c h p h y s i s c h - p s y c h i s c h e A n f o r d e r u n g e n des eigentlichen A r b e i t s v o l l z u g s k o n s t i t u i e r t w e r d e n , s o n d e r n e r s t d u r c h die Gesamtheit d e r Bedingungen a b h ä n g i g e r A r b e i t , u n a b h ä n g i g v o n d e r e n Spezifität oder Allgemeinheit u n d u n a b h ä n g i g v o n i h r e r unmittelbaren oder n u r mittelbaren E r f a ß b a r k e i t : B e l a s t e n d e W i r k u n g e n h a b e n sowohl die allgemeinen B e d i n g u n g e n der L o h n a b h ä n g i g k e i t wie E x i s t e n z u n s i c h e r h e i t , Fremdbestimmtheit u s w . als a u c h b r a n c h e n - o d e r b e t r i e b s s p e z i f i s c h e wie A r b e i t s z e i t r e g e l u n g e n , Arbeitsbewertungs- und Lohnsysteme, Arbeitsumgebungseinflüsse und dergleichen; schließlich haben - außer den p h y s i s c h e n u n d psychischen Arbeitsanforderungen - a u c h die weiteren A s p e k t e d e r Arbeitsinhalte K o n s e q u e n z e n f ü r die B e l a s t u n g , s i n d etwa d a s N i v e a u d e r Q u a l i f i k a t i o n s a n f o r d e r u n g e n e b e n s o r e l e v a n t wie die K o o p e r a t i o n s - u n d Interakt i o n s c h a n c e n o d e r die A u t o n o m i e - b z w . D i s p o s i t i o n s s p i e l r ä u m e . Alle diese F a k t o r e n b e g r ü n d e n e r s t d u r c h i h r komplexes Z u s a m m e n w i r k e n die G e s a m t belastung des abhängig Arbeitenden" (3). Dieses noch sehr programmatische Belastungskonzept muß theoretisch a u s g e a r b e i t e t w e r d e n . D o c h die F r a g e bleibt: Läßt es s i c h ü b e r h a u p t mit Hilfe traditioneller q u a n t i t a t i v e r M e t h o d i k e i n l ö s e n ?

EIN S T U F E N M O D E L L Q U A N T I T A T I V E N M E T H O D I S C H E N EINLÖSUNG KOMPLEXER GEGENSTANDSKONZEPTIONEN

VORGEHENS

ZUR

In u n s e r e m Projekt w u r d e mit dem V e r s u c h b e g o n n e n , d u r c h eine gezielte A b f o l g e ( m u l t i v a r i a t e r ) s t a t i s t i s c h e r A n a l y s e n ein s y s t e m h a f t e s B e l a s t u n g s k o n z e p t n ä h e r u n g s w e i s e e i n z u l ö s e n , statt - wie ü b l i c h - diese V e r f a h r e n n u r zum Nachweis multifaktorieller Z u s a m m e n h ä n g e z u n u t z e n . D a s methodische Stufenmodell umfaßt folgende S c h r i t t e a u f d e r A u s w e r t u n g s s e i t e ( a u f die E r h e b u n g s s e i t e k a n n hier n i c h t e i n g e g a n g e n w e r d e n ) : -

erstens B i l d u n g homogenerer Teilpopulationen zweitens E i n s c h ä t z u n g d e r Meßqualität d r i t t e n s mehrdimensionale T a b e l l e n a n a l y s e n viertens Indexbildung; Gruppenvergleiche; Zusammenhangsanalysen fünftens Typenbildung s e c h s t e n s u n d letztens G e w i n n u n g u n d Ü b e r p r ü f u n g v o n K a u s a l m o deilen.

80

Im einzelnen: Z u r B i l d u n g homogenerer T e i l p o p u l a t i o n e n . - Die A u s w e r t u n g muß n i c h t ' n u r ' d a s Problem d e r R e d u k t i o n v o n Komplexität m e i s t e r n , s o n d e r n v o r g e o r d n e t d a s Problem d e r R e d u k t i o n v o n H e t e r o g e n i t ä t . Dabei liegt die A n n a h m e z u g r u n d e , daß d a s zu u n t e r s u c h e n d e Phänomen in v e r s c h i e d e n e n T e i l g r u p p e n u n t e r s c h i e d l i c h e n G e s e t z m ä ß i g k e i t e n folgt b z w . u n t e r s c h i e d l i c h z u s t a n d e kommt. B e i s p i e l : eine u n t e r s c h i e d l i c h e I n f a r k t e n t s t e h u n g etwa bei M ä n n e r n u n d F r a u e n oder bei j u n g e n u n d alten I n d i v i d u e n . Gemäß d i e s e r a u s u n s e r e r U n t e r s u c h u n g b e l e g b a r e n A n n a h m e w u r d e in u n s e r e m Projekt die T h e s e d e r ' v e r s c h i e d e n e n Wege zum I n f a r k t 1 formuliert. Wird diese T e i l g r u p p e n s p e z i f i k d e r I n f a r k t e n t s t e h u n g nicht b e r ü c k s i c h t i g t u n d / o d e r w e r d e n die G r u p p i e r u n g s m e r k m a l e n i c h t g e f u n d e n , d a n n k a n n s e l b s t die ausgefeilteste multivariate A u s w e r t u n g wenig a u f k l ä r e n , da im Gesamtdatensatz gleichzeitig mehrere V e r u r s a c h u n g s z u s a m m e n h ä n g e p r ä s e n t s i n d . Da die ' v e r s c h i e d e n e n Wege 1 jeweils n u r f ü r T e i l g r u p p e n gelten u n d z . T . s o g a r k o n t r ä r s i n d - z . B . I n f a r k t sowohl bei Ü b e r f o r d e r u n g als a u c h bei U n t e r f o r d e r u n g - , w e r d e n bei d e r ü b l i c h e n A n a l y s e v o n Mittelwerten diese U n t e r s c h i e d e u n d S p e z i f i k e n nivelliert oder h e b e n s i c h s o g a r a u f . Die Folge s i n d b e s t e n f a l l s s c h w a c h e u n d n u r f ü r eine f i k t i v e D u r c h s c h n i t t l i c h keit g e l t e n d e ' G e s e t z m ä ß i g k e i t e n 1 . Z u r E i n s c h ä t z u n g d e r Meßqualität. - Die Datenqualität ist oft a l s n u r mäßig e i n z u s c h ä t z e n - d a f ü r ist mit zu v i e l e n , z u d u r c h s c h l a g e n d e n u n d meist s y s t e m a t i s c h a u f bestimmte G r u p p i e r u n g s v a r i a b l e n b e z o g e n e n V e r z e r r u n g s t e n d e n z e n zu r e c h n e n . B e i s p i e l : die T e n d e n z v o n I n f a r k t l e r n , K o n f l i k t e z u leugnen (4). Dabei handelt es s i c h hier o f f e n s i c h t l i c h n i c h t n u r um z u f ä l l i g e , v a r i a b l e n s p e z i f i s c h e u n d mit allen a n d e r e n V a r i a b l e n u n k o r r e l i e r t e M e ß f e h l e r , wie sie etwa die p s y c h o l o g i s c h e M e ß t h e o r i e u n t e r s t e l l t . I n s o f e r n ist d e r e n L ö s u n g s a n s a t z wenig b r a u c h b a r . R e l e v a n t e r s i n d etwa die formale S y s t e m a tik d e r M e ß f e h l e r bei H U M M E L u n d Z I E G L E R (5) oder die Ü b e r l e g u n g e n , die C A M P B E L L u n d F I S K E (6) ihrem V o r s c h l a g einer 'multitrait-multimethod matrix' z u r L ö s u n g d e s s o z i a l w i s s e n s c h a f t l i c h e n M e ß p r o b l e m s z u g r u n d e legten. Wenn a b e r keine d a t e n s p e z i f i s c h e M e ß f e h l e r t h e o r i e entwickelt w e r d e n g e h t es s c h l i c h t um die E i n s c h ä t z u n g u n d E f f e k t k a l k u l a t i o n -

soll,

bei welchen T e i l p o p u l a t i o n e n mit w e l c h e n , wie g r o ß e n u n d wie g e richteten V e r z e r r u n g s e f f e k t e n z u r e c h n e n ist bei welchen Items mit solchen V e r z e r r u n g s e f f e k t e n zu r e c h n e n ist ob bei bestimmten Items u n d / o d e r bestimmten T e i l g r u p p e n die Daten als so u n z u v e r l ä s s i g , u n g ü l t i g u n d h i n s i c h t l i c h i h r e r V e r z e r r u n g u n k a l k u l i e r b a r gelten m ü s s e n , daß e n t s p r e c h e n d diese Daten in d e r A n a l y s e nicht b e r ü c k s i c h t i g t w e r d e n d ü r f e n .

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Z u r mehrdimensionalen T a b e l l e n a n a l y s e . Bei Vorliegen homogenerer T e i l p o p u l a t i o n e n ist es möglich u n d s i n n v o l l , z w e i - u n d mehrdimensionale T a b e l l e n a n a l y s e n d u r c h z u f ü h r e n . Diese d e s k r i p t i v e A u s w e r t u n g e r l a u b t -

-

ein s e h r i n t e n s i v e s K e n n e n l e r n e n d e r V e r t e i l u n g e n die I d e n t i f i z i e r u n g v o n u n a b h ä n g i g e n V a r i a b l e n , die in d e r A u s p r ä g u n g zwischen verschiedenen Gruppen variieren und deshalb üblic h e r w e i s e a l s potenziell e r k l ä r u n g s r e l e v a n t gelten die R e l a t i v i e r u n g u n b e d i n g t e r V e r t e i l u n g e n in A b h ä n g i g k e i t v o n d e r B e r ü c k s i c h t i g u n g weiterer V a r i a b l e n - s o g e n a n n t e r 'Testfaktoren1, ' K o n t r o l l v a r i a b l e n 1 - , was Hinweise liefert z u r A u f d e c k u n g von ' S c h e i n k o r r e l a t i o n e n ' , die U n t e r s c h e i d u n g v o n ' d i r e k t e n ' u n d ' i n d i r e k t e n ' E f f e k t e n , die I d e n t i f i z i e r u n g v o n g e g e n l ä u f i g e n E f f e k t e n etc. B e i s p i e l : die ü b l i c h e B e r ü c k s i c h t i g u n g d e r ' K o n t r o l l v a r i a b l e n ' A l t e r . E r g e b n i s sind einfach- und mehrfachbedingte Verteilungen.

M ä n g e l einer s o l c h e n mehrdimensionalen T a b e l l e n a n a l y s e -

-

sind:

die mit d e r A n z a h l b e r ü c k s i c h t i g t e r T e s t f a k t o r e n s e h r r a s c h w a c h sende Komplizierung und U n ü b e r s c h a u b a r k e i t der E r g e b n i s s e der bisher unbefriedigende Stand der statistischen B e w e r t u n g s v e r f a h r e n u n d die g e r a d e in diesem B e r e i c h momentan enorme M e t h o d e n e n t w i c k l u n g - etwa die n i c h t - p a r a m e t r i s c h e n multivariaten A n a l y s e v e r f a h r e n - , was den E r k e n n t n i s w e r t d e r einfachen traditionellen A u s w e r t u n g s v e r f a h r e n s e h r relativiert die enormen A n f o r d e r u n g e n an die Fallzahl die G e f a h r d e r P r o d u k t i o n v o n r e d u n d a n t e n E r k l ä r u n g e n bei k o r r e lierten T e s t f a k t o r e n die M ö g l i c h k e i t v o n T r u g s c h l ü s s e n a u f g r u n d v o n ' S u p p r e s s o r ' - E f f e k ten.

Zu Indexbildung; Gruppenvergleichen; Zusammenhangsanalysen. Die B i l d u n g u n d A n a l y s e homogenerer T e i l p o p u l a t i o n e n u n d die m e h r d i m e n s i o nalen T a b e l l e n a n a l y s e n bedeuten g e g e n ü b e r d e n ü b l i c h e r e n A n a l y s e n v o n Gesamtpopulation u n d / o d e r u n b e d i n g t e r V e r t e i l u n g ein M e h r an A n a l y s e , also eine A n a l y s e - ( u n d D a t e n - ) E x t e n s i o n . S i n n v o l l ist d a n n , w e n i g s t e n s a u f d e r E b e n e d e r V a r i a b l e n - nicht d e r Gruppen - eine D a t e n r e d u k t i o n v o r z u n e h m e n hinsichtlich Anzahl und Dimensionalität. H i e r f ü r g i b t es eine Vielzahl v o n A n s ä t z e n - etwa F a k t o r e n a n a l y s e , multidimensionale S k a l i e r u n g , 'multiple-indicators-approach' etc. Neben d i e s e n e m p i r i s c h - a n a l y t i s c h e n V e r f a h r e n mit e r h e b l i c h e n m e ß t h e o r e t i s c h e n A n f o r d e r u n g e n s i n d p r a g m a t i s c h e r die V e r f a h r e n d e r ' n o r m a t i v e n ' I n d e x b i l d u n g , die e i n f a c h e r u n d flexibler s i n d , s i c h v o l l s t ä n d i g mit einem t h e o r e t i s c h e n K o n z e p t abstimmen l a s s e n , aber h i n s i c h t l i c h ihrer Brauchbarkeit schwerer einzuschätzen sind. Bei d e r D a t e n r e d u k t i o n (der V a r i a b l e n ) ist Ziel, die R o h d a t e n so t h e o r e t i s c h - m e t h o d i s c h a u f z u b e r e i t e n u n d u m z u a r b e i t e n , daß s i c h eine ' E i n f a c h -

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s t r u k t u r ' der Beziehungen herauskristallisiert, die einen klareren und systematischeren Bezug zur zugrunde liegenden Theorie aufweist. Diese Beziehungen lassen sich untersuchen mit dem klassischen - oder auch dem modernen - Arsenal der gruppenvergleichenden und/oder zusammenhangsanalytischen statistischen V e r f a h r e n . Die dabei gewonnenen Ergebnisse weisen folgenden Bezug zu einer systemhaften Gegenstandskonzeption auf: -

-

zum einen wird die Wirkung einer Vielzahl von Einflußfaktoren einzeln oder gemeinsam, aber immer gleichzeitig a n a l y s i e r t , wobei aber nur die Wirkungen der explikativen Variablen auf die abhängige Variable untersucht werden, nicht aber die Beziehungen der explikativen Variablen untereinander - hier wird in der Regel nur eine disjunktive V e r k n ü p f u n g unterstellt und in eine lineare Summengleichung gesetzt zum anderen wird dabei v e r s u c h t , die komplexe Beziehungsstruktur auf eine E i n f a c h s t r u k t u r zu reduzieren weiterhin läßt sich dabei der Erkenntnisbeitrag der einzelnen Einflußfaktoren abschätzen.

Nachteile dabei: -

-

es lassen sich natürlich nur erhobene, variierende und analysierte Einflußfaktoren berücksichtigen weiterhin liegen diesen Analysen mathematische Verknüpfungsmodelle der explikativen Variablen zugrunde, die den tatsächlichen Beziehungen unangemessen sein können. Insbesondere lassen sich dynamische Beziehungen (etwa Kausalsequenzen) nicht abbilden schließlich sind die ermittelten Strukturgleichungen immer auf den Durchschnitt aller Fälle bezogen, der als solcher in der Regel keine konkrete Realität besitzt. Entsprechend sind diese statischen (stationären) strukturellen Beziehungen oft nur das Ergebnis des Ausbalancierens spezifischer, von ihnen stark abweichender und sich widersprechender Prozesse.

Z u r Typenbildung. - Statt der theoretisch gesteuerten Teilgruppenbildung mit der Zielsetzung der Homogenisierung oder Differenzierung der untersuchten Population lassen sich auch sinnvoll empirisch-analytische Verfahren einsetzen, etwa die Clusteranalyse. Diese suchen und lokalisieren zusammengehörige Individuengruppen im sogenannten 'Merkmalsraum', d . h . dem von den Merkmalen aufgespannten Raum. Mit Hilfe solcher typenbildenden V e r f a h r e n reicher methodischer Prämissen) -

lassen sich (bei Vorgabe zahl-

empirisch beobachtbare Individuengruppierungen hinsichtlich ihrer Merkmalsprofile beschreiben darüber hinaus diese gruppenspezifischen Merkmalsprofile auch (mit gehörigen V o r b e h a l t e n ! ) in gewissem Umfang kausal interpretieren

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-

-

w e i t e r h i n die als K a u s a l h i n w e i s a u f g e f a ß t e n M e r k m a l s p r o f i l e i n t e r p r e t i e r e n in d e r B e g r i f f l i c h k e i t v o n ' n o t w e n d i g e n ' u n d / o d e r ' h i n reichenden' Bedingungen, 'deterministischen' vs. 'stochastischen' Bedingungen, 'grundlegenden' vs. 'abgeleiteten' Bedingungen, 'wesentlichen' v s . 'nicht-wesentlichen' B e d i n g u n g e n s c h l i e ß l i c h l a s s e n s i c h mit den g e f u n d e n e n I n d i v i d u e n g r u p p e n ( d e n ' T y p e n ' ) die ü b l i c h e n T a b e l l e n a n a l y s e n oder multivariaten s t a t i s t i schen Analysen durchführen.

Z u r G e w i n n u n g u n d Ü b e r p r ü f u n g v o n Kausalmodellen. - I n d e r M e t h o d o l o g i e w e r d e n in d e r Regel u n a b h ä n g i g e ( o d e r b e s s e r : e x p l i k a t i v e ) und a b h ä n g i g e V a r i a b l e n u n t e r s c h i e d e n . Die b i s h e r b e s p r o c h e n e n s t a t i s t i s c h e n A n a l y s e s c h r i t t e stellen dabei die a b h ä n g i g e V a r i a b l e einem Gesamt v o n e x p l i k a t i v e n V a r i a b l e n g e g e n ü b e r , die l o g i s c h g l e i c h r a n g i g n e b e n e i n a n d e r g e o r d n e t s i n d u n d d e r e n W i r k u n g s g e f l e c h t , ihre zeitliche u n d k a u s a l e S t a f f e l u n g , in k e i n e r Weise a n a l y s i e r t w i r d . Notwendig s i n d d a h e r V e r f a h r e n , die a u s dem totalen Netzwerk d e r i n t e r d e p e n d e n t e n e x p l i k a t i v e n V a r i a b l e n n i c h t mehr (in Form v o n Z w e i - oder Drei-Variablen-Beziehungen) 'Portionen' herausschneiden u n d bei jeder E i n z e l a n a l y s e d e n jeweiligen R e s t i g n o r i e r e n , etwa u n t e r formaler A b s i c h e r u n g d u r c h eine c e t e r i s - p a r i b u s - K l a u s e l . S o l c h e n o t w e n d i g e n V e r f a h r e n w e r d e n momentan s e h r i n t e n s i v entwickelt u n t e r B e z e i c h n u n g e n wie P f a d a n a l y s e , M e h r v a r i a b l e n a n a l y s e etc. Ziel ist dabei die E r m i t t l u n g v o n relativ e i n f a c h e n ' W i r k u n g s s t r u k t u r e n ' , die d e n beobachteten ' O b e r f l ä c h e n s t r u k t u r e n ' z u g r u n d e liegen. Die P f a d a n a l y s e ( i . w . S . ) -

-

gestattet

inhaltliche G e g e n s t a n d s m o d e l l e z u formalisieren u n d so formale S t r u k turmodelle zu g e w i n n e n a u s d e n formalen S t r u k t u r m o d e l l e n F o l g e r u n g e n h i n s i c h t l i c h bestimmter Merkmale d e r ' O b e r f l ä c h e n s t r u k t u r ' a b z u l e i t e n , die s i c h e m p i r i s c h ü b e r p r ü f e n lassen die I d e n t i f i k a t i o n d e r d e n Daten d e s k r i p t i v a n g e m e s s e n e n S t r u k t u r koeffizienten s c h l i e ß l i c h somit die F o r m u l i e r u n g eines e m p i r i s c h getesteten Modells d e s G e g e n s t a n d s in l o g i s c h - m a t h e m a t i s c h e r F o r m a l i s i e r u n g .

A u f g r u n d dieses kausalanalytischen u n d kausalmodellierenden Charakters d e r p f a d a n a l y t i s c h e n V e r f a h r e n s i n d sie g e e i g n e t z u r ( a n s a t z w e i s e n u n d g r o b e n ) R e k o n s t r u k t i o n d e s S y s t e m c h a r a k t e r s v o n P h ä n o m e n e n . Bei a n g e messenen V o r a u s s e t z u n g e n e r l a u b e n sie die B e s t i m m u n g d e r G r ö ß e d i r e k t e r Effekte e i n e r V a r i a b l e n a u f eine a n d e r e ; zum a n d e r e n die B e s t i m m u n g d e r G r ö ß e u n d Wege i n d i r e k t e r Effekte; weiterhin die E r k l ä r u n g d e r A b w e i c h u n g e n zwischen 'Oberflächenstruktur' u n d ' W i r k u n g s s t r u k t u r ' ; schließlich die A b l e i t u n g v o n P r o g n o s e n ü b e r d e n E f f e k t d e r V e r ä n d e r u n g bestimmter Variablen.

84 F a k t i s c h ist a b e r die P f a d a n a l y s e ( i . w . S . ) b i s h e r e r h e b l i c h b e s c h r ä n k t , etwa h i n s i c h t l i c h d e r A n z a h l e i n b e z i e h b a r e r V a r i a b l e n oder d e n m e ß - t h e o retischen V o r a u s s e t z u n g e n .

ZUSAMMENFASSUNG E s w u r d e a r g u m e n t i e r t , d a ß die S t r u k t u r - u n d P r o z e ß v o r s t e l l u n g e n , die in einer q u a l i t a t i v - s y s t e m h a f t e n C e g e n s t a n d s k o n z e p t i o n enthalten s e i n k ö n n e n , durch das quantitative Forschungsinstrumentarium meist n i c h t direkt a b b i l d b a r s i n d , s o n d e r n in d e r Regel a u s v e r s c h i e d e n e n , u n t e r s c h i e d l i c h g e w o n n e n e n A n a l y s e e r g e b n i s s e n umwegig r e k o n s t r u i e r t w e r d e n müssen. Dabei stehen die einzelnen e m p i r i s c h - a n a l y t i s c h e n E r g e b n i s s e meist n u r in einem s e h r v e r g r ö b e r t e n , wenig d i s k r i m i n i e r u n g s f ä h i g e n A b b i l d u n g s v e r h ä l t n i s zu den e n t s p r e c h e n d e n q u a l i t a t i v - t h e o r e t i s c h e n V o r s t e l l u n g e n . Zudem s i n d die e m p i r i s c h - a n a l y t i s c h e n E r g e b n i s s e meist mit r e s t r i k t i v e n V o r a n nahmen belastet, d e r e n A n g e m e s s e n h e i t f r a g l i c h ist - g e g e n ü b e r den stillschweigenden Vorannahmen qualitativ-theoretischer Überlegungen aber immerhin d e n Vorteil h ö h e r e r T r a n s p a r e n z u n d b e s s e r e r P r ü f b a r k e i t b e s i t zen . E i n e n ' K ö n i g s w e g ' der S y s t e m a n a l y s e g i b t es m . E . b i s h e r n i c h t , s o n d e r n p e r t h e o r e t i s c h abgestimmtem ' M e t h o d e n m i x ' ist n u r möglich eine ziemlich u m w e g i g e u n d m ü h s e l i g e R e k o n s t r u k t i o n d e s s e n , was d u r c h qualitative S y s t e m a n a l y s e vielleicht s c h o n l ä n g s t b e k a n n t i s t . D e r A u f w a n d lohnt trotzdem a u f g r u n d d e r g e r i n g e r e n B e l i e b i g k e i t , g r ö ß e r e n P r ä z i s i o n , g r ö ß e ren T r a n s p a r e n z , g r ö ß e r e n V e r a l l g e m e i n e r b a r k e i t u n d möglichen Ü b e r p r ü f barkeit der Cegenstandskonzeption.

LITERATUR (1) (2) (3) (4) (5) (6)

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DAS

RISIKOFAKTOREN-MODELL

ERKRANKUNGEN

AM

BEISPIEL

VON

HERZ-KREISLAUF-

RISK

F A C T O R S FOR HIGH BLOOD

PRESSURE

Walter W. Holland

H y p e r t e n s i o n immediately comes to mind a s a condition that s h o u l d be easily p r e v e n t e d . A c o n v e n i e n t t e c h n i q u e for m e a s u r i n g blood p r e s s u r e is a v a i l a b l e , we know that the r i s k of mortality i n c r e a s e s with the level of blood p r e s s u r e a n d t h e r e are adequate methods of lowering blood p r e s s u r e . H o w e v e r t h i s is a c l a s s i c d i s e a s e of the twentieth c e n t u r y in t h a t , while we t h i n k we k n o w all the a n s w e r s , in practice r e s u l t s are not so e a s y to achieve. R O S E (1) s h o w e d that a far better r e s u l t w o u l d be o b t a i n e d t h r o u g h p r i m a r y p r e v e n t i o n , i . e . b y lowering the mean blood p r e s s u r e of the p o p u l a t i o n , t h a n is obtainable t h r o u g h s c r e e n i n g a n d treatment of i n d i v i d u a l s identified a s h a v i n g h i g h blood p r e s s u r e . T h e d i f f i c u l t y h o w e v e r is that we know relatively little about how to p r e v e n t some of the f a c t o r s i n v o l v e d in the aetiology of h i g h blood p r e s s u r e . Some of t h e s e a r e : Race: T h e r e are wide v a r i a t i o n s , in both mean levels a n d the d i s t r i b u t i o n r a n g e , for blood p r e s s u r e between r a c e s . B l a c k s in America for example h a v e h i g h e r blood p r e s s u r e levels t h a n are f o u n d for the white p o p u l a t i o n . P a t t e r n s for c h a n g e in blood p r e s s u r e with age also v a r y . Some races do not show a p r o n o u n c e d r i s e in blood p r e s s u r e with a g e while in many r a c e s t h e r e is a s h a r p rise in middle a g e . In terms of p r e v e n t i o n , h o w e v e r , t h e r e is relatively little that can be done a b o u t racial d i f f e r e n c e s o t h e r t h a n to be a w a r e that d i s e a s e p r e v a l e n c e a n d incidence will be g r e a t e r in some races t h a n in o t h e r s . S e x : Women g e n e r a l l y h a v e lower blood p r e s s u r e t h a n men u p to 40-50 y e a r s of a g e . A b o v e t h i s a g e levels of blood p r e s s u r e rise more r a p i d l y in women t h a n in men r e a c h i n g h i g h e r levels in middle to old a g e . A g a i n t h i s is an i n t e r e s t i n g aetiological factor b u t t h e r e is little we can do a b o u t it in terms of p r e v e n t i o n . A r e a of R e s i d e n c e : P e r s o n s r e s i d e n t blood p r e s s u r e t h a n those w h o live e v i d e n c e that m o v i n g from town to on blood p r e s s u r e i n d e p e n d e n t of all

in t o w n s t e n d to h a v e h i g h e r levels of in the c o u n t r y . H o w e v e r , t h e r e is no c o u n t r y , or v i c e v e r s a , h a s an effect o t h e r p o s s i b l e aetiological f a c t o r s .

W e i g h t : T h e r e is a close r e l a t i o n s h i p between blood p r e s s u r e a n d w e i g h t . H e a v y c h i l d r e n a n d a d u l t s t e n d to h a v e h i g h e r blood p r e s s u r e t h a n t h o s e who are light a n d t h i s effect is i n d e p e n d e n t of arm c i r c u m f e r e n c e . We can i n t e r v e n e to r e d u c e w e i g h t a n d p e r h a p s w h e n p l a n n i n g a p r e v e n t i o n p r o gramme t h i s s h o u l d be one of the major a r e a s o n w h i c h to c o n c e n t r a t e .

87

S a l t : T h e effect of salt on blood p r e s s u r e is still c o n t r o v e r s i a l a n d a s yet t h e r e is no clear e v i d e n c e that t h o s e i n d i v i d u a l s who eat alot of salt h a v e h i g h e r blood p r e s s u r e t h a n t h o s e who eat little salt. V e r y s e v e r e salt r e s t r i c t i o n c e r t a i n l y lowers blood p r e s s u r e in i n d i v i d u a l s with h y p e r t e n s i o n b u t the o p p o s i t e does not n e c e s s a r i l y follow. Until more p o s i t i v e e v i d e n c e is p r o d u c e d the i n c l u s i o n of salt r e d u c t i o n in a n y p r e v e n t i o n programme c a n n o t be j u s t i f i e d . T h e r e is t h e r e f o r e no g e n e r a l l y p r e s s u r e , other than weight.

modifiable

risk

factor,

for

high

blood

T h e n e x t problem to overcome is e x a c t l y what criteria s h o u l d be u s e d to c l a s s i f y h y p e r t e n s i v e s a n d to determine w h e n treatment s h o u l d be g i v e n . B l o o d p r e s s u r e is log normally d i s t r i b u t e d within a n y population a n d t h e r e f o r e t h e r e is no clear c u t - o f f level for blood p r e s s u r e s u c h that i n d i v i d u a l s with h i g h e r p r e s s u r e s could be c l a s s i f i e d a s b e i n g h y p e r t e n s i v e . F u r t h e r m o r e , a s f i g u r e s compiled b y Metropolitan Life A s s u r a n c e (2) i l l u s t r a t e , the r i s k of mortality is d i r e c t l y related to the a b s o l u t e level of blood p r e s s u r e a n d t h e r e is no t h r e s h o l d level a b o v e w h i c h i n d i v i d u a l s are more likely to d e v e l o p complications of h i g h blood p r e s s u r e . It Is t h e r e f o r e more a p p r o p r i a t e to talk of blood p r e s s u r e d i s t r i b u t i o n r a t h e r t h a n h y p e r t e n s i o n w h i c h implies an all o r n o t h i n g effect. T h u s the problem remains a s to what c u t - o f f level s h o u l d be u s e d a s a g u i d e l i n e w h e n d e c i d i n g w h e t h e r or not to i n s t i t u t e treatment. A f u r t h e r problem is w h e t h e r treatment s h o u l d be initiated o n the b a s i s of a s i n g l e blood p r e s s u r e r e a d i n g . M o s t of the r i s k factors h a v e e s s e n t i a l l y been a n a l y s e d on the b a s i s of a s i n g l e r e a d i n g d u r i n g an epidemiological s t u d y . S u b j e c t s h a v e t h e i r blood p r e s s u r e m e a s u r e d , are f o l l o w e d - u p o v e r a p e r i o d of y e a r s a n d it is then s h o w n that o v e r time the r i s k of d y i n g is related to blood p r e s s u r e level. T h i s h o w e v e r is not s u f f i c i e n t g r o u n d s for i n s t i t u t i n g treatment s i n c e in g e n e r a l a s e c o n d a n d s u b s e q u e n t r e a d i n g s are lower t h a n the f i r s t measurement of blood p r e s s u r e . Do we t h e r e f o r e b a s e the d e c i s i o n o n o n e , two, three o r f o u r r e a d i n g s ? A t what time i n t e r v a l s s h o u l d r e a d i n g s be t a k e n a n d what policy s h o u l d be a d o p t e d t o w a r d s t h o s e w h o a r e f o u n d to h a v e lower blood p r e s s u r e o n a s e c o n d or t h i r d r e a d i n g ? Finally s h o u l d treatment be i n s t i t u t e d p u r e l y on the b a s i s of r a i s e d blood p r e s s u r e detected on more t h a n one occasion o r o n l y w h e n i n d i v i d u a l s h a v e other s i g n s a n d s y m p t o m s ? O b t a i n i n g an a c c u r a t e measure for blood p r e s s u r e also creates H O L L A N D ( 3 , 4) a n d o t h e r s h a v e clearly s h o w n the difficulties f r o m ' o b s e r v e r a n d subject v a r i a t i o n . D o c t o r s a n d n u r s e s h a v e familiar with u s i n g the normal s p h y g m o m a n o m e t e r that it is difficult to i n t r o d u c e new t e c h n i q u e s . How can t h i s reluctance new t e c h n o l o g y be overcome?

problems. resulting become so extremely to accept

A v a r i e t y of t r i a l s h a v e been p e r f o r m e d to determine w h e t h e r treatment to lower blood p r e s s u r e actually o f f e r s a better outcome, in terms of less

88 m o r b i d i t y a n d mortality, t h a n no treatment. H o w e v e r the sample size r e q u i r e d in s u c h t r i a l s is u s u a l l y v e r y large a n d t h e y take a long time to conduct. M o s t t r i a l s h a v e c o n c e n t r a t e d on e v a l u a t i n g the e f f e c t i v e n e s s of h y p o t e n s i v e d r u g s , for example, the c l a s s i c V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n trial (5, 6 ) . T h e main problem with t h i s trial w a s that i n d i v i d u a l s were c a r e f u l l y s e l e c t ed from patients a t t e n d i n g a V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n clinic. O f t h o s e f o u n d to comply with d r u g regime many a l r e a d y had pathological complications of h i g h blood p r e s s u r e a n d were then s u b m i t t e d to a p p r o p r i a t e treatment. A r e d u c t i o n in total mortality a n d p a r t i c u l a r l y mortality from s t r o k e was f o u n d , b u t t h e r e w a s no fall in mortality from myocardial i n f a r c t i o n . More recently t r i a l s in A m e r i c a , b y the H y p e r t e n s i o n Detection a n d Follow - u p Programme C o o p e r a t i v e G r o u p ( 7 ) , a n d in A u s t r a l i a (8) h a v e s h o w n , e s s e n t i a l l y , that c o n t i n u o u s treatment of i n d i v i d u a l s with h i g h blood p r e s s u r e is better t h a n no treatment. T h e d i f f i c u l t y w h e n i n t e r p r e t i n g these s t u d i e s is that p r o v i d i n g c o n t i n u o u s s u r v e i l l a n c e a s well a s treatment to t h i s g r o u p may g e n e r a l l y improve the health of i n d i v i d u a l s in these two societies where there is no o r g a n i z e d or freely a c c e s s i b l e s y s t e m of health care. We h a v e c a r r i e d out a trial to identify a n d treat i n d i v i d u a l s with h i g h blood p r e s s u r e a s p a r t of the S o u t h - e a s t L o n d o n S c r e e n i n g S t u d y ( 9 ) . We were unable to show a n y d i f f e r e n c e in blood p r e s s u r e levels between those who were s c r e e n e d a n d t h o s e who received t h e i r normal medical care a n d t h e r e f o r e treatment of h i g h blood p r e s s u r e was a failure (10, 1 1 ) . T h e d i f f e r e n c e between t h i s f i n d i n g a n d t h o s e of the two t r i a l s d i s c u s s e d a b o v e may stem from the fact that most i n d i v i d u a l s in the U K see t h e i r g e n e r a l p r a c t i t i o n e r at least once e v e r y five y e a r s a n d many g o more often. It is important to r e c o g n i z e yield different results when health care s y s t e m s .

t h e r e f o r e that p r e v e n t i o n p r o g r a m m e s may i n t r o d u c e d into communities with d i f f e r e n t

T h e identification a n d treatment of i n d i v i d u a l s with raised blood p r e s s u r e who h a v e no o t h e r s y m p t o m s may actually c a u s e h a r m . H A Y N E S et al. (12) h a v e s h o w n that w h e n i n d i v i d u a l s with asymptomatic h i g h blood p r e s s u r e a r e identified a n d treated t h e y tend to h a v e a h i g h e r s i c k n e s s a b s e n c e a s a r e s u l t of k n o w l e d g e of t h e i r c o n d i t i o n . T r e a t m e n t , once initiated, is u s u a l l y long term a n d p r o b a b l y for life. T h e methods of treatment are not pleasant a n d more t h a n a t h i r d of t h o s e r e c e i v i n g treatment s u f f e r side effects. In view of t h i s h i g h p r o b a b i l i t y of s u f f e r i n g side effects can we treat asymptomatic patients for long p e r i o d s a n d more importantly can we e n s u r e that they will remain compliant with treatment? D o c t o r s play an important role in e n c o u r a g i n g patients to remain compliant b u t a s A D L E R a n d M A R S O N (13) h a v e d i s c u s s e d d o c t o r s t h e m s e l v e s will need r e a s s u r a n c e that t h e y a r e d o i n g g o o d not harm d u r i n g

89 experimental treatment of asymptomatic p a t i e n t s w h e n ineffective may be g i v e n .

treatments

D o u b t s a r e still r a i s e d about the b e s t a p p r o a c h to i d e n t i f y i n g patients with h i g h blood p r e s s u r e once an a r b i t r a r y c u t - o f f level h a s been selected. S h o u l d special s c r e e n i n g clinics be set u p or s h o u l d blood p r e s s u r e be m e a s u r e d r e g u l a r l y w h e n patients v i s i t their d o c t o r s ? T h e latter is p r o b a b l y p r e f e r a b l e s i n c e most people see a doctor at least once in e v e r y five y e a r s , b u t we do not h a v e a n y real e v i d e n c e that t h i s is an effective way to identify h i g h blood p r e s s u r e . F u r t h e r m o r e , how often s h o u l d people be s c r e e n e d ? It can be a r g u e d that it need o n l y be done e v e r y 5 to 10 y e a r s . Finally we do not know what c u t - o f f p o i n t s to u s e to i n s t i t u t e treatment a n d it is reasonable to s u g g e s t d i f f e r e n t c u t - o f f p o i n t s at d i f f e r e n t a g e s . O t h e r q u e s t i o n s still to be clarified are the s o r t s of treatment w h i c h s h o u l d be g i v e n a n d the c o s t s of s u c h treatments. I believe that h i g h blood p r e s s u r e is a classical example of the dilemma of modern medicine. E f f e c t i v e d r u g s a n d methods of measurement are available b u t we do not have a n y clear concept of who or how to treat b e c a u s e of the lack of s u f f i c i e n t l y g o o d t r i a l s to examine these q u e s t i o n s . It is also an example w h e r e d i f f e r e n t methods of o r g a n i z a t i o n of health s e r v i c e may h a v e a p r o f o u n d effect o n the c o u r s e , r e s u l t a n d outcome of the d i s e a s e .

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trial of a feasi-

THESEN ZUR K O N T R O L L E

Ulrich

DES ERHÖHTEN

BLUTDRUCKS

Laaser

1. E R H Ö H T E R S Y S T O L I S C H E R WIE D I A S T O L I S C H E R B L U T D R U C K GESICHERTER KARDIOVASKULÄRER RISIKOFAKTOR.

IST

EIN

Die E n t w i c k l u n g d e s R i s i k o f a k t o r e n - K o n z e p t s w u r d e 1978 mit d e r V e r ö f f e n t l i c h u n g d e s P o o l i n g - P r o j e k t e s (1) im H i n b l i c k a u f die drei p r i m ä r e n k a r diovaskulären Risikofaktoren Zigarettenrauchen, Hypertonie und Hypercholesterinämie w e i t g e h e n d a b g e s c h l o s s e n . Tabelle 1 zeigt im V e r g l e i c h die systolischen Blutdruckmittelwerte für Männer der A l t e r s g r u p p e n zwischen 40 u n d 59 J a h r e n mit u n d o h n e H e r z i n f a r k t e r e i g n i s . Dabei liegen die G r u p p e n m i t t e l w e r t e f ü r M ä n n e r o h n e I n f a r k t mit einer I r r t u m s w a h r s c h e i n lichkeit v o n w e n i g e r a l s 1 % um 5,0 - 13,2 mmHg n i e d r i g e r als in d e n e r k r a n k t e n K o l l e k t i v e n . Bei einer A u f t e i l u n g d i e s e r Population in Q u i n t i l e zeigt s i c h , daß s c h o n Werte ab 120 mmHg s y s t o l i s c h b z w . ab 80 mmHg d i a s t o l i s c h ein e r h ö h t e s R i s i k o b e d e u t e n . Dieser Bereich - z . B . 8090 mmHg d i a s t o l i s c h - w i r d jedoch n i c h t als B l u t h o c h d r u c k a n g e s e h e n u n d ä r z t l i c h e r s e i t s als Normalbereich b e t r a c h t e t . Eine B e h a n d l u n g kommt hier n i c h t in B e t r a c h t .

T a b . 1:

Systolischer Blutdruck ( P o o l i n g Project)

Alter

n (Männer)

mmHg gesamt

mmHg mit Ereignis

n mit Ereignis

mmHg o. Ereignis

40-44 45-49 50-54 55-59

2 167 2 130 2 939 830

132,5 135,2 138,7 141 ,4

1 37,,2 141 ,2 , 144,,2 152,,9

114 201 225 104

132,,2 134,,6 137,,9 139,,7

Quintil

Alle I II III IV V

Differenz p > ^

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3 Q. C ra

102

('¡ncidental S c r e e n i n g ' ) an B e d e u t u n g g e w o n n e n , bei dem jeder A r z t b e s u c h unabhängig von der A r t der Beschwerden zur Messung des B l u t d r u c k s g e n u t z t w i r d ( 2 7 ) . S c h l i e ß l i c h bildet s i c h im Z u s a m m e n h a n g mit d e n k ü r z lich a u c h in d e r B u n d e s r e p u b l i k b e g o n n e n e n regionalen Blutdruckprogrammen (28) d e r T y p eines ü b e r w a c h t e n institutionellen - d . h . a u f eine definierte Zielpopulation g e r i c h t e t e n - S c r e e n i n g s h e r a u s , bei dem die Ü b e r w e i s u n g an den n i e d e r g e l a s s e n e n A r z t z w e c k s B e s t ä t i g u n g d e r S c r e e n i n g - D i a g n o s e u n d g g f . E i n l e i t u n g d e r B e h a n d l u n g d u r c h eine zentrale P r o j e k t g r u p p e ü b e r w a c h t w i r d in V e r b i n d u n g mit einer U n t e r s t ü t z u n g d e r b e h a n d e l n d e n Ä r z t e d u r c h a k t i v e s F o l l o w - u p . Wie s c h o n g e s a g t , stehen dem A r z t dabei derzeit im w e s e n t l i c h e n p h a r m a k o l o g i s c h e u n d n u r in b e g r e n z t e m Umfang a u c h diätetische M a ß n a h m e n z u r V e r f ü g u n g . A l l e r d i n g s h a b e n g e r a d e die regionalen B l u t d r u c k p r o g r a m m e , wie sie im Rahmen d e s B l u t h o c h d r u c k - A u f k l ä r u n g s - u n d F o r t b i l d u n g s p r o g r a m m s (8) v o r g e s c h l a g e n w e r d e n , die T e n d e n z , a u c h z u r p r i m o r d i a l e n P r ä v e n t i o n d e r H y p e r t o n i e ( V e r m e i d u n g i h r e r E n t s t e h u n g ) b e i z u t r a g e n . Da hier die Z i e l g r u p p e ' n o c h ' g e s u n d ist, kommen n u r n i c h t - p h a r m a k o l o g i s c h e M a ß n a h m e n in F r a g e , die in d a s A l l t a g s l e b e n eingebettet sein m ü s s e n . Dabei k a n n u n d soll d e r n i e d e r g e l a s s e n e A r z t eine wesentliche multiplikative Rolle als G e s u n d h e i t s e r z i e h e r u n d M e i n u n g s f ü h r e r s p i e l e n . A l l e r d i n g s ist d a z u e r f o r d e r l i c h , daß er a u s dem Getto s e i n e r P r a x i s u n d a u s d e r B e s c h r ä n k u n g a u f Patienten a k t i v h e r a u s t r i t t . Wenige Ä r z t e h a b e n d a f ü r in i h r e r p e r s ö n l i c h e n L e b e n s welt freie R e s e r v e n z u r V e r f ü g u n g . W ä h r e n d die G e f a h r aller a u f d e n e r h ö h t e n B l u t d r u c k b e z o g e n e n M a ß n a h m e n in d e r eventuell unnötigen Medikalisierung ganzer Bevölkerungsteile - entsprechend der hohen P r ä v a lenz d e r H y p e r t o n i e - u n d in d e r g g f . d i s p r o p o r t i o n a l e n K o s t e n s t e i g e r u n g d u r c h überzogene Optimierung des diagnostischen u n d therapeutischen A r s e n a l s liegt, b e s t e h t die G e f a h r bei d e r p r i m o r d i a l e n P r ä v e n t i o n in d e r Manipulation g e s u n d e r Bevölkerungsteile, z.B. d u r c h Maßnahmen zur M o d i f i z i e r u n g i h r e s L e b e n s s t i l s , o h n e volle A u f k l ä r u n g u n d B e t e i l i g u n g b z w . o h n e A b w ä g u n g mit a n d e r e n S c h a d e n s d i m e n s i o n e n . D e r E n t w u r f e i n e r A l t e r n a t i v e v e r s u c h t , die M ö g l i c h k e i t e n e i n e r V e r s c h i e b u n g d e s g e s a m t e n V e r s o r g u n g s s y s t e m s h i n zum A l l t a g s l e b e n zu n u t z e n . Dabei bleibt n a c h dem E i n t r i t t v o n Komplikationen die A k u t v e r s o r g u n g im K r a n k e n h a u s u n v e r ä n d e r t e r f o r d e r l i c h . J e d o c h k a n n f r ü h z e i t i g die weitere Überwachung d u r c h den Hausarzt d u r c h g e f ü h r t werden. A u c h bezüglich rehabilitativer M a ß n a h m e n ist d a s Modell einer h e i m g e s t ü t z t e n Rehabilitation d u r c h expertengeleitete G r u p p e n etwa n a c h dem V o r b i l d d e r KoronarS p o r t g r u p p e n , a b e r a u c h je n a c h K r a n k h e i t s s t a t u s d u r c h S e l b s t h i l f e g r u p p e n , d e n k b a r u n d in A n s ä t z e n e r p r o b t ( 2 9 ) . D a s Getto d e r K u r - K l i n i k e n mit s e i n e r Z e r s c h n e i d u n g alltäglicher L e b e n s z u s a m m e n h ä n g e u n d d e r damit verbundenen Beschränkung auf kurzfristige Veränderungen des G e s u n d h e i t s v e r h a l t e n s w i r d s i c h vielleicht n u r d u r c h A k t i o n e n v o n I n i t i a t i v g r u p pen u n t e r E i n s c h l u ß N i c h t b e t r o f f e n e r ö f f n e n l a s s e n . Im B e r e i c h d e r p r i m ä ren u n d p r i m o r d i a l e n P r ä v e n t i o n liegt d e r e n t s c h e i d e n d e A n s a t z p u n k t in einer V e r ä n d e r u n g d e s L e b e n s s t i l s u n t e r W a h r u n g d e r i n d i v i d u e l l e n W a h l freiheit. Dabei sollten M a ß n a h m e n d e r offenen P r ä v e n t i o n , f u ß e n d a u f

103 Selbstbestimmung u n d Selbstorganisation und ausgehend von der subjekt i v e n B e f i n d l i c h k e i t d e s e i n z e l n e n , v e r b u n d e n w e r d e n mit e i n e r F ö r d e r u n g d e s C e l e g e n h e i t s - u n d d e s institutionellen S c r e e n i n g s , wobei M a ß n a h m e n d e r d i a g n o s t i s c h e n A b k l ä r u n g u n d d e r T h e r a p i e e i n l e i t u n g u n v e r ä n d e r t beim H a u s a r z t liegen m ü s s e n . Jedoch b e d a r f die e n t s c h e i d e n d e A u f r e c h t e r h a l t u n g d e r eingeleiteten - z u n e h m e n d n i c h t - p h a r m a k o l o g i s c h e n - B e h a n d l u n g s v e r f a h r e n d e r U n t e r s t ü t z u n g im sozialen V e r b u n d d e s A l l t a g s l e b e n s . Wieweit eine Zusammenarbeit d e r n i e d e r g e l a s s e n e n Ä r z t e s c h a f t z . B . mit S o z i a l s t a t i o n e n , G e m e i n d e s c h w e s t e r n u n d a n d e r e n entwickelt w e r d e n k a n n , w e r d e n die n ä c h s t e n J a h r e z e i g e n . In diesem B e r e i c h s i n d viele M i ß v e r s t ä n d n i s s e u n d Animositäten a b z u b a u e n , b i s es zu einer realistischen E i n s c h ä t z u n g d e r g e g e n s e i t i g e n M ö g l i c h k e i t e n u n d Z i e l s e t z u n g e n kommt.

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Aktuelle

of

internal

Ernährungswissen-

T h e Multiple R i s k Factor I n t e r a s u m m i n g - u p . P r e v . Med. K):

Soziale B e l a s t u n g e n u n d H e r z i n f a r k t .

Stuttgart

Perspective.

Har-

RISIKOFAKTORENMEDIZIN HOCHDRUCK

Dieter

UND

PRIMÄRPRÄVENTION

BEIM MILDEN

BLUT-

Borgers

Die traditionelle B e h a n d l u n g s s i t u a t i o n des A r z t e s ist d a d u r c h g e k e n n z e i c h n e t , daß ein d u r c h Symptome a u f m e r k s a m g e w o r d e n e r Patient d e n A r z t z u r D i a g n o s e u n d T h e r a p i e a u f s u c h t . A u c h w e n n die S y m p t o m h a f t i g k e i t f ü r den naturwissenschaftlichen Krankheitsbegriff n u r periphere Bedeutung h a t , da d a s S y m p t o m n i c h t die K r a n k h e i t a u s m a c h t , so war in d e r P r a x i s d i e s e s jedoch d e r e n t s c h e i d e n d e A n l a ß u n d A u f t r a g z u r D i a g n o s e u n d T h e r a p i e . Die k l a s s i s c h e p r ä v e n t i v m e d i z i n i s c h e T ä t i g k e i t f a n d h i n g e g e n o h n e B e z u g a u f ein S y m p t o m u n d o h n e a k u t e n A n l a ß a u f einer a n d e r e n konzeptionellen u n d o r g a n i s a t o r i s c h e n Ebene g e t r e n n t v o n d e r ü b l i c h e n B e h a n d l u n g statt ( z . B . I m p f u n g , K r e b s f r ü h e r k e n n u n g ) . In b e z u g a u f d a s R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l u n d die p r ä v e n t i v e S t r a t e g i e bei H e r z - K r e i s l a u f k r a n k heiten hat jedoch eine I n t e g r a t i o n v o n B e h a n d l u n g u n d P r ä v e n t i o n s t a t t g e f u n d e n , 'die b e s o n d e r e Probleme a u f w i r f t . Wenn man v o n einem R i s i k o f a k t o r (statt v o n K r a n k h e i t ) s p r i c h t , so ist ja g e r a d e d a s E n t s c h e i d e n d e , daß hiermit jene G r e n z e g e z o g e n w i r d , die die B e h a n d l u n g d e s k l i n i s c h e n K r a n k h e i t s b i l d e s v o n einer p r ä v e n t i v e n S t r a t e g i e bei R i s i k o f a k t o r t r ä g e r n t r e n n t ( 1 ) . D a ß hier in d e r Realität fließende Ü b e r g ä n g e b e s t e h e n , soll n i c h t b e s t r i t t e n w e r d e n ; es ist jedoch n o t w e n d i g f ü r ein a d ä q u a t e s V e r s t ä n d n i s u n d eine A b g r e n z u n g v o n P r ä v e n t i o n u n d K u r a t i o n , eine U n t e r scheidung vorzunehmen. Aufgrund einer mangelhaften konzeptionellen A b g r e n z u n g z w i s c h e n R i s i k o f a k t o r t r ä g e r u n d K r a n k h e i t w i r d im E x t r e m die M e h r h e i t d e r B e v ö l k e r u n g zu b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g e n K r a n k e n e r k l ä r t u n d die gesamte Problematik d e r R i s i k o f a k t o r t r ä g e r u n d d e s medizinischen E i n g r e i f e n s als k l i n i s c h e r B e r e i c h definiert u n d einer u m f a s s e n d e r e n p r ä v e n t i v m e d i z i n i s c h e n E i n o r d n u n g e n t z o g e n . Diese P r o p a g i e r u n g einer R i s i k o f a k t o r e n m e d i z i n , d . h . einer i n d i v i d u a l m e d i z i n i s c h e n M a s s e n p r o p h y l a x e u n t e r dem i n a d ä q u a t e n A n s a t z einer K r a n k e n b e h a n d l u n g , f ü h r t jedoch z u einem falschen V e r s t ä n d n i s der Situation u n d zu unangemessenen B e u r t e i l u n g s kriterien .

DIE KONZEPTION

DES RISIKOFAKTORS

BLUTHOCHDRUCK

In d e r k l i n i s c h e n T h e o r i e u n d P r a x i s w e r d e n R i s i k o f a k t o r e n wie K r a n k h e i ten betrachtet; man s p r i c h t v o n Patient, B e h a n d l u n g , T h e r a p i e usw. E n t s c h e i d e n d ist l e d i g l i c h , daß ein v o r g e g e b e n e r G r e n z w e r t ( z . B . f ü r d e n B l u t d r u c k 90 mmHg d i a s t o l i s c h oder C h o l e s t e r i n 250 mg %) ü b e r s c h r i t t e n w i r d , d e r p a t h o l o g i s c h e (also b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g e ) Werte v o n normalen Werten t r e n n t . Diese G r e n z w e r t e liegen f ü r w i c h t i g e R i s i k o f a k t o r e n so

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n i e d r i g , daß a u f g r u n d d e r V e r t e i l u n g d i e s e r V a r i a b l e n in d e r B e v ö l k e r u n g f ü r jeden einzelnen R i s i k o f a k t o r ca. 15-20 % d e r E r w a c h s e n e n als ' b e h a n d l u n g s b e d ü r f t i g 1 a n g e s e h e n w e r d e n ( 2 ) . Die folgende A r g u m e n t a t i o n soll am Beispiel d e s B l u t h o c h d r u c k s a u f z e i g e n , w a r u m es s i c h bei d e r B e h a n d l u n g d i e s e r R i s i k o f a k t o r t r ä g e r um einen p r ä v e n t i v e n E i n g r i f f bei Gesunden h a n d e l t u n d n i c h t um K r a n k e n b e h a n d l u n g . Die A r g u m e n t a t i o n gilt analog für andere Risikofaktoren, z . B . Hypercholesterinämie u n d Hyperglykämie. Die epidemiologische F o r s c h u n g k o n n t e in L o n g i t u d i n a l s t u d i e n z e i g e n , daß z w i s c h e n B l u t d r u c k h ö h e u n d E r k r a n k u n g s r i s i k o ein linearer Z u s a m m e n h a n g b e s t e h t ( 3 ) . D i e s e r Z u s a m m e n h a n g ist n i c h t a u f e x t r e m hohe Werte b e s c h r ä n k t , s o n d e r n b e g i n n t bei d i a s t o l i s c h e n Werten um 80 m m H g , so daß die gesamte B e v ö l k e r u n g im R i s i k o b e r e i c h liegt. D e r ü b l i c h e G r e n z w e r t v o n 90 mmHg d i a s t o l i s c h a l s U n t e r s c h e i d u n g v o n normalem B l u t d r u c k und H y p e r t o n i e ist eine artifizielle U n t e r t e i l u n g , die in d e r Epidemiologie z u r K l a s s e n e i n t e i l u n g d e r k o n t i n u i e r l i c h e n B l u t d r u c k v e r t e i l u n g s k u r v e in einer Population b e n u t z t w i r d . In u n z u l ä s s i g e r Weise w i r d d i e s e r G r e n z w e r t heute f ü r ein I n d i v i d u u m als U n t e r s c h e i d u n g v o n g e s u n d / k r a n k (oder analog normal/pathologisch, nicht-behandlungsbedürftig/behandlungsbed ü r f t i g ) b e n u t z t , obwohl es d a f ü r kein v e r n ü n f t i g e s A r g u m e n t g i b t ; e b e n so g u t k ö n n t e man diese G r e n z e a u f 80 mmHg d i a s t o l i s c h oder a u f 105 mmHg d i a s t o l i s c h l e g e n , wobei s i c h die P r ä v a l e n z d e r ' H y p e r t o n i e ' bei d i e s e r G r e n z w e r t v e r s c h i e b u n g um d a s Z e h n f a c h e v e r ä n d e r t ( 4 ) . Läßt man die U n t e r s c h e i d u n g v o n normalem B l u t d r u c k u n d Hypertonie beiseite, so stellt s i c h die F r a g e , mit welchen M e t h o d e n u n d ab welchem B l u t d r u c k w e r t d a s R i s i k o g e s e n k t w e r d e n k a n n u n d g e s e n k t w e r d e n soll. Die epidemiologische F o r s c h u n g zum R i s i k o f a k t o r B l u t d r u c k nahm i h r e n A u s g a n g v o n d e r k l i n i s c h e n Problematik d e s K r a n k h e i t s b i l d e s H y p e r t o n i e . Die k l i n i s c h - t h e r a p e u t i s c h e F o r s c h u n g bei d e r H y p e r t o n i e f ü h r t e n u n in d e n letzten J a h r e n d a z u , daß immer mildere Formen in d e n B e r e i c h einer B e h a n d l u n g r ü c k t e n . Heute g e h t die D i s k u s s i o n im w e s e n t l i c h e n um die F r a g e , ob eine medikamentöse B e h a n d l u n g a u c h u n t e r h a l b v o n d i a s t o l i s c h e n Werten v o n 105 mmHg nötig u n d s i n n v o l l ist. Damit bewegte s i c h die k l i n i s c h e T h e r a p i e f o r s c h u n g u n m e r k l i c h vom K r a n k e n weg in R i c h t u n g d e r ' B e h a n d l u n g ' v o n R i s i k o f a k t o r t r ä g e r n . In diesem B l u t d r u c k b e r e i c h (90-105 mmHg d i a s t o l i s c h ) e x i s t i e r t keine S y m p t o m a t i k , u n d es l a s s e n s i c h keine a n d e r e n k l i n i s c h e n Hinweise a u f eine K r a n k h e i t finden ( 5 ) . Die K r a n k h e i t b e s t e h t lediglich in d e r A b s t r a k t h e i t eines e r h ö h t e n R i s i k o s . Q u a n t i t a t i v im V o r d e r g r u n d s t e h e n dabei die k l i n i s c h e n E r e i g n i s s e d e r k o r o n a r e n H e r z k r a n k h e i t u n d nicht die k l a s s i s c h e n H y p e r t o n i e f o l g e n . In diesem R i s i k o b e reich (also z w i s c h e n 90 u n d 105 mmHg d i a s t o l i s c h ) liegen ca. 20 % d e r e r w a c h s e n e n B e v ö l k e r u n g in mittlerem L e b e n s a l t e r z w i s c h e n 40 u n d 60 J a h r e n ( 4 ) . In d e r H D F P - S t u d i e heißt e s : " D i e s s i n d in d e r M e h r z a h l a s y m p t o m a t i s c h e g e s u n d e P e r s o n e n , d e r e n B l u t d r u c k n u r leicht e r h ö h t ist. E r k a n n a u f einfache Weise mit einem D i u r e t i k u m o d e r , was s e h r selten n ö tig i s t , mit einem D i u r e t i k u m p l u s R e s e r p i n oder M e t h y l d o p a k o n t r o l l i e r t w e r d e n , u n d in e i n i g e n w e n i g e n Fällen ist g a r keine M e d i k a t i o n n o t w e n d i g " (6).

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Die W a h r s c h e i n l i c h k e i t f ü r diese R i s i k o p o p u l a t i o n , s p ä t e r ( d . h . J a h r e oder J a h r z e h n t e s p ä t e r ) an einem k l i n i s c h e n E r e i g n i s zu e r k r a n k e n , ist s e h r g e r i n g . Z . B . ist die W a h r s c h e i n l i c h k e i t f ü r ein k o r o n a r e s E r e i g n i s in d e n n ä c h s t e n z e h n J a h r e n im V e r g l e i c h v o n P e r s o n e n mit einem A u s g a n g s b l u t d r u c k u n t e r 85 mmHg g e g e n ü b e r P e r s o n e n mit einem A u s g a n g s b l u t d r u c k v o n 95 b i s 105 mmHg v o n 60/1000 a u f 70/1000 e r h ö h t ( A l t e r s g r u p p e 40-49 J a h r e ) ( 3 ) . In einem konzeptionellen V e r g l e i c h mit z . B . d e r Situtation bei I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n , läßt s i c h d e r R i s i k o s t a t u s d i e s e r Population dem R i s i k o s t a t u s v o n i n f i z i e r t e n , a b e r nicht k l i n i s c h e r k r a n k t e n Personen v e r g l e i c h e n . Bei d e r T u b e r k u l o s e w ä r e n d a s d a n n Tuberkulin-positive Personen, deren klinisches E r k r a n k u n g s r i s i k o ebenso sehr gering ist. P r ä v e n t i v e ( d . h . die eigentliche k l i n i s c h e K r a n k h e i t v e r h ü t e n d e ) M a ß n a h men m ü s s e n diesem V e r h ä l t n i s v o n R i s i k o / K r a n k h e i t a n g e p a ß t s e i n . Nötig e r s c h e i n t a u c h eine konzeptionelle A b g r e n z u n g v o n R i s i k o f a k t o r / K r a n k h e i t , ä h n l i c h wie bei d e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n v o n bloßer I n f e k t i o n u n d k l i n i scher E r k r a n k u n g .

KRITERIEN DRUCK

PRÄVENTIVER

STRATEGIEN

BEIM R I S I K O F A K T O R

BLUTHOCH-

Vom A s p e k t einer r e l e v a n t e n R e d u k t i o n d e r H e r z - K r e i s l a u f k r a n k h e i t e n in d e r B e v ö l k e r u n g her muß man f e s t h a l t e n , daß eine p r ä v e n t i v e S t r a t e g i e , um ü b e r h a u p t e r f o l g r e i c h sein zu k ö n n e n , g e r a d e jene 15-20 % der B e v ö l k e r u n g im milden R i s i k o b e r e i c h u m f a s s e n m u ß ; dies g i l t f ü r den B l u t h o c h d r u c k , a b e r g e n a u s o f ü r die H y p e r c h o l e s t e r i n ä m i e u n d die H y p e r g l y k ä m i e ( 7 ) . Ein R ü c k z u g a u f E x t r e m w e r t e mit einer R e d u k t i o n d e s R i s i k o b e r e i c h s , d e r n u r 1 % d e r B e v ö l k e r u n g u m f a ß t , w ü r d e ja wieder d a s Wesentliche d e s R i s i k o f a k t o r k o n z e p t e s v e r k e n n e n , nämlich daß die M e h r z a h l d e r in d e r Bevölkerung auftretenden Krankheitsfälle diesem milden Risikobereich entstammt. D a s gezielte p r ä v e n t i v e E i n g r e i f e n in b e z u g a u f eine Risikopopulation w u r d e bei u n t e r s c h i e d l i c h s t e n K r a n k h e i t e n in d e r M e d i z i n e r p r o b t ( z . B . b e s o n d e r e E x p o s i t i o n s p r o p h y l a x e , soziale M a ß n a h m e n , Resistenzerhöhung d u r c h biomedizinische M e t h o d e n wie I m p f u n g , S u b s t a n z e n oder P h a r m a k a ) . F ü r die a l s R i s i k o f a k t o r e n d e f i n i e r t e n V a r i a b l e n bei d e n H e r z - K r e i s l a u f k r a n k h e i t e n kommt a u f g r u n d d e r h e u t i g e n E r k e n n t n i s s e in b e z u g a u f eine biomedizinische P r ä v e n t i o n n u r die P h a r m a k o p r o p h y l a x e in F r a g e . Diese Pharmakoprophylaxe stellt s i c h d a n n etwa v e r g l e i c h b a r mit f o l g e n d e n M a ß n a h m e n bei a n d e r e n V o l k s k r a n k h e i t e n : -

Impfung von Risikopopulationen ( z . B . Tuberkulose) Prophylaxe d u r c h individuelle Vitaminzufuhr (Rachitis) Fluortabletten z u r K a r i e s p r o p h y l a x e Jodzufuhr zur Kropfprophylaxe.

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E s handelt s i c h in d i e s e r D e n k w e i s e um einen als P r i m ä r p r ä v e n t i o n a n z u s e h e n d e n E i n g r i f f bei einer R i s i k o p o p u l a t i o n . Die f o l g e n d e n A u s f ü h r u n g e n sollen d a h e r d a z u d i e n e n , d a s medizinische E i n g r e i f e n bei R i s i k o f a k t o r t r ä g e r n a d ä q u a t z u d e f i n i e r e n u n d K r i t e r i e n f ü r biomedizinische P r ä v e n t i o n e i n s c h l i e ß l i c h p h a r m a k o l o g i s c h e r B e e i n f l u s s u n g z u e n t w i c k e l n . Die A r g u mentation bezieht s i c h a u f d e n B l u t h o c h d r u c k , gilt jedoch ä h n l i c h f ü r die Hypertriglyzeridämie, Hypercholesterinämie und Hyperglykämie und ist immer d a n n r e l e v a n t , wenn 1. d e r R i s i k o f a k t o r einer V o l k s k r a n k h e i t d e f i n i e r t ist als b i o c h e m i s c h e , p h y s i o l o g i s c h e oder konstitutionelle V a r i a b l e , die wie d e r B l u t d r u c k eine n a t ü r l i c h e F u n k t i o n h a t , 2. d e r F a k t o r k e i n p a t h o g e n e s A g e n s a l s solches d a r s t e l l t , wie z . B . ein im B l u t g e m e s s e n e r ä u ß e r e r S c h a d s t o f f ( z . B . Blei oder C a d m i u m ) , 3. f ü r d i e s e n F a k t o r eine ätiologische B e d e u t u n g w a h r s c h e i n l i c h d . h . d a ß man v o n einer d i r e k t e n B e e i n f l u s s u n g d e r G r ö ß e positive W i r k u n g a u f d e n K r a n k h e i t s p r o z e ß e r w a r t e n k a n n .

ist, eine

Die C h a r a k t e r i s i e r u n g als P r i m ä r p r ä v e n t i o n ist konzeptionell beim B l u t d r u c k nicht so e i n f a c h , da im U n t e r s c h i e d z . B . z u den I n f e k t i o n s k r a n k h e i t e n (mit der U n t e r s c h e i d u n g v o n b l o ß e r I n f e k t i o n u n d k l i n i s c h e r K r a n k h e i t ) beim B l u t d r u c k k e i n q u a l i t a t i v e s Denkmodell e x i s t i e r t , um bloßes R i s i k o v o n K r a n k h e i t zu u n t e r s c h e i d e n . Die naheliegende M ö g l i c h k e i t d e r O r i e n t i e r u n g an einer k l i n i s c h - o r g a n i s c h e n Symptomatik (wie bei d e n I n f e k t i o n s k r a n k h e i ten) k a n n hier nicht a n g e w e n d e t w e r d e n , da d e r B l u t h o c h d r u c k kein im K ö r p e r ' r u h e n d e s u n d i n a k t i v e s 1 A g e n s i s t , s o n d e r n eine k o n t i n u i e r l i c h e p a t h o g e n e W i r k u n g entfaltet. Welches s i n d n u n adäquate K r i t e r i e n , um einen m a s s e n p r o p h y l a k t i s c h e n E i n g r i f f zu beurteilen? In d e n f o l g e n d e n K r i t e r i e n soll in b e z u g a u f die P h a r m a k o p r o p h y l a x e beim milden B l u t h o c h d r u c k a u f D i s k u s s i o n s p u n k t e u n d A r g u m e n t a t i o n e n z u r ü c k g e g r i f f e n w e r d e n , die z . B . in d e r Debatte ü b e r die F l u o r g a b e bei K a r i e s , die C h e m o p r o p h y l a x e d e r T u b e r k u l o s e u n d bei I m p f u n g v o n R i s i k o p o p u l a t i o n e n relevant s i n d . A l s K r i t e r i e n sollen o h n e A n s p r u c h folgende P u n k t e d i s k u t i e r t w e r d e n : -

auf

Vollständigkeit

und

Systematik

ätiologische M o d e l l b i l d u n g u n d E f f e k t i v i t ä t w e i t e s t g e h e n d e Freiheit v o n u n e r w ü n s c h t e n W i r k u n g e n Einfachheit u n d Kostengünstigkeit keine i n d i r e k t e V e r s t ä r k u n g v o n U r s a c h e n Evaluation von ökologischen und genetischen A u s w i r k u n g e n Relation u n d G e w i c h t u n g in b e z u g a u f mögliche a n d e r e M a ß n a h m e n .

109 Ätiologische Modellbildung und

Effektivität

M a n k a n n U n t e r s c h e i d u n g e n f ü r E f f e k t i v i t ä t v o r n e h m e n , wie im E n g l i s c h e n z . B . e f f e c t i v e n e s s , efficacy u n d e f f i c i e n c y . Ich möchte hier z u n ä c h s t n u r eine Dimension b e t r a c h t e n , nämlich die F r a g e d e r b i o l o g i s c h e n W i r k u n g . F ü r d e n milden B l u t h o c h d r u c k ist dies die F r a g e d a n a c h , ob die B e e i n f l u s s u n g d e s b i o l o g i s c h e n M e c h a n i s m u s (hier B l u t d r u c k e r h ö h u n g ) den K r a n k h e i t s f o r t s c h r i t t oder E i n t r i t t g r u n d s ä t z l i c h zu b e e i n f l u s s e n v e r m a g . D a z u ist V o r a u s s e t z u n g , daß d e r B l u t d r u c k als solcher ätiologische Potenz besitzt. D i e s ist bei e x t r e m hohen Werten u n b e s t r i t t e n . D a s Problem ist f ü r den milden B e r e i c h jedoch ein offener P u n k t . Im G e g e n s a t z zu d e n extrem hohen Werten (mit d e r V o r s t e l l u n g einer p a t h o g e n e n W i r k u n g d e s p h y s i k a lischen D r u c k s ) g i b t es f ü r die milden B e r e i c h e kaum ein b e f r i e d i g e n d e s ä t i o l o g i s c h e s Modell, da die mechanische D r u c k t h e o r i e hier nicht mehr adäquat e r s c h e i n t . Diese U n s i c h e r h e i t läßt Zweifel an d e r ätiologischen R e l e v a n z o f f e n , wobei die e n t g e g e n g e s e t z t e Position lauten w ü r d e , daß hier lediglich ein K o r r e l a t ( I n d i k a t o r ) d e s K r a n k h e i t s p r o z e s s e s ohne ätiologische Potenz v o r l i e g t , so daß eine p h a r m a k o l o g i s c h e S e n k u n g u n w i r k s a m bleiben m u ß , solange sie nicht d e n h i n t e r diesem I n d i k a t o r s t e h e n d e n ätiologischen Prozeß mit e i n b e zieht. M i r s c h e i n t die ätiologische M o d e l l b i l d u n g als K r i t e r i u m f ü r g r u n d sätzliche E f f e k t i v i t ä t n i c h t so weit e n t w i c k e l t , jedenfalls d a n n n i c h t , w e n n man sie Tnit d e r Plausibilität bei a n d e r e n P r ä v e n t i o n s m a ß n a h m e n in b e z u g a u f V o l k s k r a n k h e i t e n , z . B . I m p f u n g , Vitamine u s w . , v e r g l e i c h t .

Freiheit v o n u n e r w ü n s c h t e n

Wirkungen

U n e r w ü n s c h t e W i r k u n g e n k ö n n e n hier nicht im einzelnen d i s k u t i e r t w e r d e n . Welche A n f o r d e r u n g e n bei biomedizinischen E i n g r i f f e n in g e s u n d e n R i s i k o populationen jedoch n o t w e n d i g w e r d e n , zeigt die k ü r z l i c h e D i s k u s s i o n um die I m p f u n g bei d e r S c h w e i n e - I n f l u e n z a ( 8 ) . D a s P r o g r a m m beinhaltet die I m p f u n g d e r R i s i k o p o p u l a t i o n v o n ca. 10 Millionen N o r d a m e r i k a n e r n (dies e n t s p r i c h t d e r g e s c h ä t z t e n Zahl milder H y p e r t o n i k e r in d e n U S A ) . Wegen einer N e b e n w i r k u n g s r a t e v o n 1 z u 80.000 ( N e u r i t i s , d a r u n t e r einige t ö d l i che Fälle v o n C u i l l a i n - B a r r e - S y n d r o m ) w u r d e im J a h r e 1979 d a s P r o g r a m m a b g e b r o c h e n . In b e z u g a u f T o d e s f ä l l e lag die R i s i k o r a t e bei ca. 1 Todesfall a u f 2 Millionen I m p f u n g e n . Allein d u r c h M e d i k a m e n t e n m i ß b r a u c h ist ein solches R i s i k o bei j a h r e l a n g e r D a u e r m e d i k a t i o n mit A n t i h y p e r t e n s i v a w a h r s c h e i n l i c h . Die b e k a n n t e n u n e r w ü n s c h t e n W i r k u n g e n d e r Pharmaka liegen d a g e g e n im B e r e i c h v o n 1 zu 10. In d e r S t u d i e v o n B E R C L U N D z . B . mußte die B e h a n d l u n g bei 16 % d e r P r o b a n d e n i n n e r h a l b v o n einem J a h r a b g e b r o chen w e r d e n (12 % bei D i u r e t i c a , 4 % bei B e t a - B l o c k e r n ) ( 9 ) . Problematisch ist v o r allem die n e g a t i v e B e e i n f l u s s u n g a n d e r e r R i s i k o f a k t o r e n ( d i a b e t i s c h e Stoffwechsel läge, T r i g l y c e r i d e , H D L - C h o l e s t e r i n ) ( 1 0 ) . Wenn man die F r a g e d e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e (oder z . B . die F r a g e d e r C h e m o p r o p h y l a x e bei d e r T u b e r k u l o s e ( 1 1 ) ) in einem u m f a s s e n d e r e n R a h -

110

men b e t r a c h t e t , so d r ä n g t s i c h die F r a g e a u f , ob die d a u e r n d e Z u f u h r einer s y n t h e t i s c h e n S u b s t a n z ü b e r h a u p t ein s i n n v o l l e s biomedizinisches I n s t r u m e n t z u r P r i m ä r p r ä v e n t i o n darstellen k a n n . W ä h r e n d die I m p f u n g ein q u a s i n a t ü r l i c h e s P r i n z i p nachahmt u n d die V e r s t ä r k u n g v o n ' n a t ü r l i c h e n ' Stoffen ( F l u o r , C h l o r , Vitamine) relativ einfach z u bewerten i s t , s i n d die A u s w i r k u n g e n d e r m a s s e n r e l e v a n t e n Z u f u h r s y n t h e t i s c h e r S u b s t a n z e n in der B e v ö l k e r u n g kritischer zu betrachten.

Einfachheit u n d

Kostengünstigkeit

Im V e r g l e i c h zu a n d e r e n m e d i z i n i s c h e n P r ä v e n t i o n s m e t h o d e n ist die tägliche Einnahme eines Medikamentes u n t e r d e r n o t w e n d i g e n ä r z t l i c h e n Kontrolle s i c h e r ein s e h r a u f w e n d i g e s I n s t r u m e n t d e r P r ä v e n t i o n . I c h möchte die Probleme hier n u r in F r a g e f o r m kleiden: K a n n d a s medizinische S y s t e m kapazitätsmäßig ü b e r h a u p t 15-20 % d e r e r w a c h s e n e n B e v ö l k e r u n g in b e z u g a u f n u r einen R i s i k o f a k t o r a u f D a u e r behandeln? S i n d die K o s t e n nicht so h o c h , daß d u r c h die A b s o r p t i o n v o n relevante a n d e r e Probleme v e r n a c h l ä s s i g t w e r d e n ? Sind gesunde Menschen bereit, Perspektive durchzuführen?

eine

Dauermedikation

mit

Ressourcen

lebenslänglicher

Die B e u r t e i l u n g d i e s e s K r i t e r i u m s e r g i b t , daß die L a n g z e i t m e d i k a t i o n ein ä u ß e r s t kompliziertes u n d k o s t e n u n g ü n s t i g e s P r ä v e n t i o n s i n s t r u m e n t darstellt.

K o n k u r r e n z zur Beseitigung der

Ursachen

Wenn die ' ä u ß e r e n ' U r s a c h e n d e s milden B l u t h o c h d r u c k s bei einem g r o ß e n Teil d e r R i s i k o p o p u l a t i o n b e k a n n t s i n d ( z . B . Übergewicht, salzreiche N a h r u n g , S t r e ß ) , so tritt n a t ü r l i c h d a s Problem a u f , daß ein Medikament z u r a l t e r n a t i v e n M ö g l i c h k e i t d e r B e s e i t i g u n g d i e s e r U r s a c h e n in K o n k u r renz t r i t t , w e n n es täglich a p p l i z i e r t w e r d e n m u ß . D a s Problem ist b e r e i t s a u s d e r D i s k u s s i o n um die oralen Antidiabetica b e k a n n t . D u r c h die M e d i k a tion w i r d die notwendige C e w i c h t s r e d u k t i o n b e h i n d e r t , b z w . die Patienten nehmen n a c h B e g i n n d e r M e d i k a t i o n s c h n e l l e r z u u n d die d i a b e t i s c h e Stoffwechsel läge v e r s c h l e c h t e r t s i c h weiter ( 1 2 ) .

E v a l u a t i o n v o n g e n e t i s c h e n u n d sozialen

Auswirkungen

Die k o n t i n u i e r l i c h e M e d i k a t i o n eines g r o ß e n Teils d e r e r w a c h s e n e n B e v ö l k e r u n g r ü c k t a u c h A s p e k t e in d e n V o r d e r g r u n d , die N e b e n w i r k u n g e n ö k o l o g i s c h e r oder g e n e t i s c h e r A r t b e t r e f f e n . I n s b e s o n d e r e m ü s s e n l a n g f r i s t i g e

111

g e n e t i s c h e A u s w i r k u n g e n beachtet w e r d e n . Die I n t e r a k t i o n mit h ä u f i g e n G e w o h n h e i t e n ( z . B . R a u c h e n u n d A l k o h o l ) k a n n bei M e d i k a t i o n v o n G e s u n d e n zu r e l e v a n t e n R i s i k e n f ü h r e n . Die F r a g e d e r sozialen A u s w i r k u n g muß v o r allen D i n g e n a u f dem H i n t e r g r u n d des A r z n e i m i t t e l - K o n s u m s u n d - M i ß brauchs insgesamt gesehen werden.

Relation u n d G e w i c h t u n g in b e z u g a u f a n d e r e M a ß n a h m e n Hiermit ist g e m e i n t , daß man ja jeden E i n g r i f f d i e s e r A r t u n t e r dem A s p e k t b e h a n d e l n m u ß , ob es n i c h t e i n f a c h e r e , r i s i k o l o s e r e u n d sozial a k z e p t a b l e r e M a ß n a h m e n g i b t . M a n k a n n z . B . die T h e s e v e r t r e t e n , daß ein P r ä v e n t i o n s p r o g r a m m in b e z u g a u f d a s Ü b e r g e w i c h t f ü r d e n milden B l u t h o c h d r u c k r e l e v a n t e r wäre als eine d i r e k t e T h e m a t i s i e r u n g u n d ein d i r e k t e r A n g r i f f a u f d i e s e n R i s i k o f a k t o r . Diese T h e m a t i s i e r u n g d e s Ü b e r g e w i c h t e s läge a u c h n ä h e r an d e r ' C a u s a ' in dem ä t i o l o g i s c h e n u n d sozialen Netzwerk d e r V e r u r s a c h u n g (13). F ü r die meisten d i e s e r K r i t e r i e n ist die P h a r m a k o p r o p h y l a x e bei d e r milden H y p e r t o n i e e h e r a u f d e r u n g ü n s t i g e n Seite d e r B e u r t e i l u n g a n z u s i e d e l n . I n s g e s a m t e r s c h e i n t d a h e r d e r S c h l u ß g e r e c h t f e r t i g t , daß die m a s s e n relevante biomedizinische P r ä v e n t i o n in b e z u g a u f die R i s i k o p o p u l a t i o n mit einer i n d i v i d u e l l e n P h a r m a k o p r o p h y l a x e n i c h t möglich ist.

E M P I R I S C H E S T U D I E N ZUM MILDEN BLUTHOCHDRUCKS

PROBLEM

DER

PHARMAKOPROPHYLAXE

DES

Die v o r g e f ü h r t e D e n k w e i s e legt es n a h e , die P h a r m a k o p r o p h y l a x e , wie sie f ü r d e n milden B l u t h o c h d r u c k n o t w e n d i g w ä r e , a b z u l e h n e n . A u f g r u n d d e r g e n a n n t e n konzeptionellen Probleme taucht a u c h die F r a g e a u f , ob es s i n n v o l l i s t , F o r s c h u n g s a n s t r e n g u n g e n in diese R i c h t u n g z u u n t e r n e h m e n , oder ob s i c h nicht a n d e r e Wege als f r u c h t b a r e r e r w e i s e n w ü r d e n . Zwei G r ü n d e s i n d jedoch f ü r die A t t r a k t i v i t ä t d e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e in d e r M e d i z i n m a ß g e b e n d . Zum einen s c h e i n t dem p r a k t i s c h e n A r z t (in s e i n e r momentanen H a n d l u n g s - u n d D e n k w e i s e ) die V e r s c h r e i b u n g eines M e d i k a mentes immer d e r e i n f a c h e r e u n d p r a k t i k a b l e r e Weg ( w e n n er n u r w i r k s a m i s t ) ; alle a n d e r e n M a ß n a h m e n , die mehr bei d e r komplexen sozialen V e r u r s a c h u n g a n s e t z e n , e r s c h e i n e n ihm wenig e r f o l g v e r s p r e c h e n d u n d zu zeita u f w e n d i g . S o l a n g e man d a s Problem als i n d i v i d u e l l e s A r z t - P a t i e n t - T h e r a pieproblem s i e h t , w i r d s i c h h i e r a n a u c h kaum etwas ä n d e r n l a s s e n . A l s A u s w e g bietet s i c h hier a n , entweder d a s R i s i k o milde H y p e r t o n i e n u r d u r c h allgemeine M a ß n a h m e n a n z u g e h e n ( z . B . v e r ä n d e r t e s N a h r u n g s a n g e b o t , A r b e i t s p l a t z v e r ä n d e r u n g e n ) oder d a s I n d i v i d u u m e i n z u b e z i e h e n , wobei d e r A r z t jedoch mehr ein B e r a t e r als ein T h e r a p e u t sein w ü r d e . D e r zweite G r u n d f ü r die A n s t r e n g u n g e n in R i c h t u n g P h a r m a k o p r o p h y l a x e , v o r allem in d e r V o r b e r e i t u n g v o n B e h a n d l u n g s k o n z e p t e n im F o r s c h u n g s b e r e i c h , ist rein ö k o n o m i s c h e r N a t u r u n d b e r u h t a u f dem zu e r w a r t e n d e n Umsatz f ü r

112

die e n t s p r e c h e n d e n Pharmaka. Das p r ä v e n t i v m e d i z i n i s c h e K o n z e p t e i n e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e bei R i s i k o f a k t o r t r ä g e r n ( z . B . auch g e s t ö r t e G l u k o s e t o l e r a n z : orale A n t i d i a b e t i c a ; H y p e r c h o l e s t e r i n ä m i e : C l o f i b r a t ) e r ö f f n e t bei V o l k s k r a n k h e i t e n jeweils einen massenhaften A r z n e i m i t t e l m a r k t , wie e r bisher n u r f ü r Analgetica und Psychopharmaka e x i s t i e r t e . Die b i s h e r d u r c h g e f ü h r t e n e p i d e m i o l o g i s c h - k l i n i s c h e n S t u d i e n z u r E f f e k t i v i t ä t e i n e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e im Sinne d e r S e n k u n g v o n M o r b i d i t ä t u n d M o r t a l i t ä t b i e t e n n u n leider kein e i n f a c h e s E n t s c h e i d u n g s i n s t r u m e n t im Sinne e i n e r J a / N e i n - A n t w o r t , um die P h a r m a k o p r o p h y l a x e zu b e u r t e i l e n . Dies l i e g t auch an d e r T a t s a c h e , daß e i n i g e d e r zu B e g i n n g e s c h i l d e r t e n komplexen V o r a u s s e t z u n g e n w e n i g d u r c h d a c h t w e r d e n u n d d u r c h die S t u d i e n g a r n i c h t b e a n t w o r t b a r s i n d . Als S t u d i e n , welche zum Problem d e r E f f e k t i v i t ä t e i n e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e beim milden B l u t h o c h d r u c k eine Aussage machen, w e r d e n meistens f o l g e n d e g e n a n n t : -

V A - S t u d i e ( V e t e r a n s A d m i n i s t r a t i o n C o o p e r a t i v e S t u d y C r o u p ) (14) U S P H - S t u d i e ( U n i t e d States Public Health S e r v i c e ) (15) G ö t e b o r g - S t u d i e (16) H D F P - S t u d i e ( H y p e r t e n s i o n Detection and F o l l o w - u p P r o g r a m ) (17) A u s t r a l i s c h e S t u d i e zum milden B l u t h o c h d r u c k (18) Oslo-Studie (19).

L e d i g l i c h die v i e r z u l e t z t g e n a n n t e n beziehen sich j e d o c h a u f U n t e r s u c h u n g e n an Populationen v o n G e s u n d e n , die d u r c h ein b e v ö l k e r u n g s w e i t e s S c r e e n i n g als 'milde H y p e r t o n i k e r 1 d e f i n i e r t w u r d e n . Die a n d e r e n S t u d i e n beziehen sich a u f P a t i e n t e n , die wegen B e s c h w e r d e n u n d f o r t g e s c h r i t t e n e r Z i e l o r g a n s c h ä d e n einen A r z t a u f s u c h t e n . Die S t u d i e n an s t a t i o n ä r b e h a n d e l t e n Patienten k ö n n e n aus f o l g e n d e n G r ü n d e n n i c h t z u r Bewertung herangezogen werden: 1. F ü r den K l i n i k e r , d e r das Problem m i l d e r B l u t h o c h d r u c k f ü r d i e j e n i g e n Patienten d e f i n i e r t , welche w ä h r e n d eines s t a t i o n ä r e n A u f e n t h a l tes Werte zwischen 90 u n d 105 mmHg d i a s t o l i s c h haben ( d i e s w a r die O r i e n t i e r u n g d e r V A - S t u d i e ) , e r g i b t sich eine ganz a n d e r e Populat i o n als f ü r den P r a k t i k e r , d e r d u r c h ein d r e i m a l i g e s Messen (wie beim S c r e e n i n g ) seine milden H y p e r t o n i k e r a m b u l a n t d e f i n i e r t . In d e r G ö t e b o r g - S t u d i e (16) g i n g man z . B . d a v o n a u s , daß P r o b a n d e n , die w ä h r e n d zwei Messungen in e i n e r a m b u l a n t e n S i t u a t i o n ü b e r d i a s t o lisch 115 mmHg l a g e n , in bezug a u f den B l u t d r u c k mit den V A - P a t i e n t e n v e r g l e i c h b a r s i n d , da diese d u r c h G e w ö h n u n g u n d K r a n k e n hausaufenthalt weit n i e d r i g e r lagen. 2. A u c h a u f eine i n d i r e k t e Weise läßt s i c h z e i g e n , daß die Patienten d e r k l i n i s c h e n S t u d i e n eine ganz a n d e r e Population d a r s t e l l t e n , so daß sie mit den milden H y p e r t o n i k e r n , f ü r die eine allgemeine P h a r m a k o p r o p h y l a x e empfohlen w i r d , n i c h t v e r g l e i c h b a r s i n d . Die Rate k a r diovaskulärer T o d e s f ä l l e lag in d e r V A - S t u d i e um das 15fache (1500 %) ü b e r d e r d e r milden H y p e r t o n i k e r in d e r H D F P - S t u d i e u n d

113 a n d e r e n d u r c h d a s S c r e e n i n g e r f a ß t e n Populationen ( 2 0 ) . D i e s z e i g t , u n a b h ä n g i g v o n d e r K a t e g o r i e ' a k t u e l l e r B l u t d r u c k ' , d a ß es s i c h in b e z u g a u f ein u m f a s s e n d e s V e r s t ä n d n i s d e s K r a n k h e i t s b i l d e s um g a n z a n d e r e P e r s o n e n h a n d e l t e , so daß die Ü b e r t r a g u n g d e r E r g e b n i s s e a u f eine lediglich d u r c h B l u t d r u c k w e r t e c h a r a k t e r i s i e r t e R i s i k o p o pulation p r o b l e m a t i s c h ist. D i e s e s Problem b e r ü h r t die F r a g e , ob d e r B l u t d r u c k in diesem B e r e i c h ü b e r h a u p t ein s i n n v o l l e s Kriterium d a r s t e l l t . P I C K E R I N G (21) hat immer wieder b e t o n t , daß T h e r a p i e e n t s c h e i d u n g e n beim B l u t h o c h d r u c k ( a u c h in h ö h e r e n Bereichen) immer ein u m f a s s e n d e r e s D e n k e n u n t e r E i n b e z i e h u n g a n d e r e r Zeichen u n d S c h ä d i g u n g e n b e n ö t i g e n , so daß d e r B l u t d r u c k als solcher n u r in Z u s a m m e n h a n g mit a n d e r e n G r ö ß e n als relevant betrachtet w e r d e n kann. Die f ü r d a s Problem d e r P h a r m a k o p r o p h y l a x e bei einer R i s i k o p o p u l a t i o n zu b e w e r t e n d e n v i e r S t u d i e n sollen im f o l g e n d e n in i h r e r Problematik b e l e u c h tet w e r d e n . Z u n ä c h s t ist f e s t z u s t e l l e n , daß die P r o b a n d e n in d e r S t u d i e v o n B E R G L U N D ( G ö t e b o r g - S t u d i e ) einen zweimaligen S c r e e n i n g - W e r t v o n d i a s t o l i s c h g r ö ß e r als 115 mmHg zeigen m u ß t e n , so daß eigentlich n i c h t v o n milden H y p e r t o n i k e r n g e s p r o c h e n w e r d e n k a n n , a u c h w e n n die Werte w ä h r e n d d e s V e r l a u f s d e r S t u d i e n a t ü r l i c h weit n i e d r i g e r l a g e n . Da e s hier jedoch n i c h t um die F r a g e g e h t , w a s d e r P r a k t i k e r bei z w e i - b i s dreimal g e m e s s e n e n Werten ü b e r 115 mmHg d i a s t o l i s c h t u n soll, s o n d e r n um d e n B e r e i c h v o n 90 b i s 105 mmHg, ist die H e r a n z i e h u n g d i e s e r S t u d i e n i c h t g e r e c h t f e r t i g t . Die a u s t r a l i s c h e S t u d i e , d a s H D F - P r o g r a m m u n d die O s l o S t u d i e b e t r a f e n d a g e g e n d e n hier a n g e g e b e n e n B e r e i c h . Die H D F P - S t u d i e u n d die a u s t r a l i s c h e S t u d i e zeigen n a c h M e i n u n g d e r A u t o r e n , daß die milde H y p e r t o n i e b e h a n d e l t w e r d e n m u ß . D e r e t h i s c h e Imperativ ist dabei i n d i r e k t a u c h a u s d e r T a t s a c h e a b z u l e i t e n , daß die a u s t r a l i s c h e S t u d i e a u s e t h i s c h e n G r ü n d e n ( w e g e n d e r e r h ö h t e n M o r t a l i t ä t s r a t e n in der K o n t r o l l g r u p p e ) a b g e b r o c h e n w u r d e . Welche A s p e k t e s p r e c h e n n u n d a f ü r , mit d e r A b l e i t u n g eines t h e r a p e u t i s c h e n I m p e r a t i v s v o r s i c h t i g u m z u g e h e n , obwohl auf der abstrakt-formalen Ebene d e s S t u d i e n d e s i g n s eine s i g n i f i k a n t e S e n k u n g d e r M o r b i d i t ä t u n d Mortalität e r r e i c h t w u r d e ?

SIGNIFIKANZ E i n s i g n i f i k a n t e s E r g e b n i s bedeutet i n s b e s o n d e r e bei S t u d i e n mit h o h e r P r o b a n d e n z a h l ( H D F P : 10.940 P e r s o n e n ) noch n i c h t , daß d e r N u t z e n d e r T h e r a p i e in einem s i n n v o l l e n V e r h ä l t n i s z u A u f w a n d u n d N e b e n w i r k u n g e n steht ( R e l e v a n z k r i t e r i u m ) . Dies ist e i n f a c h Folge d e r T a t s a c h e , daß bei hohen Probandenzahlen auch geringste Unterschiede signifikant werden, obwohl diese f ü r die P r a x i s b e d e u t u n g s l o s sein k ö n n e n . D a s Problem tritt b e s o n d e r s in allen p r ä v e n t i v e n S t u d i e n a u f , da d a s R i s i k o (im V e r g l e i c h zu S t u d i e n bei E r k r a n k t e n ) g e r i n g i s t , so daß hohe P r o b a n d e n z a h l e n nötig s i n d . Die F r a g e lautet: F ü r welche P r o z e n t - R e d u k t i o n d e s B l u t d r u c k s oder d e r Mortalität ist es g e r e c h t f e r t i g t , f ü r ca. 10-20 % d e r B e v ö l k e r u n g eine

114

D a u e r m e d i k a t i o n n u r f ü r einen R i s i k o f a k t o r zu i n s t i t u t i o n a l i s i e r e n ? D i e s a u f dem H i n t e r g r u n d d e s Problems A r z n e i m i t t e l m i ß b r a u c h u n d Arzneimittels e u c h e in d e r B e v ö l k e r u n g im allgemeinen. Die B e a n t w o r t u n g d i e s e r F r a g e n sollte a u c h u n t e r E i n s c h l u ß n i c h t - ä r z t l i c h e r K r i t e r i e n a u f b r e i t e r e r E b e n e erfolgen.

DEFINITION

DER RISIKOPOPULATION

UND DES

BLUTDRUCKNIVEAUS

A u f g r u n d d e r Variabilität d e s milden B l u t h o c h d r u c k s e r g i b t s i c h f ü r jede S t u d i e eine q u a l i t a t i v a n d e r e S e l e k t i o n v o n P r o b a n d e n als R i s i k o p o p u l a t i o n . Jeweils u n t e r s c h i e d l i c h e S c r e e n i n g - V o r g a b e n ( z . B . macht es einen e r h e b l i c h e n U n t e r s c h i e d , ob man v o r m i t t a g s o d e r n a c h m i t t a g s mißt, ob man d a s V e r s c h w i n d e n oder d a s L e i s e r w e r d e n d e r K o r o t k o f f - C e r ä u s c h e bewertet (10 m m H g ) , ob ein A r z t mißt oder eine S c h w e s t e r u s w . ) machen es fast u n möglich, eine V e r g l e i c h b a r k e i t in b e z u g a u f d a s B l u t d r u c k n i v e a u h e r z u stellen. Da in d e r a u s t r a l i s c h e n S t u d i e lediglich 3 % d e r S c r e e n i n g - P o pulation s i c h f ü r die S t u d i e q u a l i f i z i e r t e n , läßt s i c h a u f g r u n d d e r s o n s t mit 10-20 % a n g e g e b e n e n P r ä v a l e n z des milden B l u t h o c h d r u c k s ableiten, daß es s i c h hier um eine viel e n g e r e Definition d e s R i s i k o s g e h a n d e l t h a b e n m u ß . In d e r H D F P - S t u d i e w u r d e n ca. 10 % d e r d u r c h d a s S c r e e n i n g e r f a ß t e n Population a l s f ü r die S t u d i e relevant a n g e s e h e n . H i e r ist jedoch zu b e a c h t e n , daß s i c h d a r u n t e r 25 % behandelte H y p e r t o n i k e r b e f a n d e n , d e r e n u n b e h a n d e l t e r B l u t d r u c k w e r t nicht b e k a n n t ist, so daß s i c h a u c h hier die R i s i k o p o p u l a t i o n in d e n h ö h e r e n B l u t d r u c k b e r e i c h v e r s c h i e b t .

HDFP-STUDIE Die H D F P - S t u d i e beinhaltet sowohl P r o b a n d e n mit milder als a u c h mit s c h w e r e r H y p e r t o n i e . A u s e t h i s c h e n G r ü n d e n k o n n t e d a h e r keine R a n d o m i s i e r u n g a u f Placebos v o r g e n o m m e n w e r d e n , s o n d e r n die ' P l a c e b o - C r u p p e ' w u r d e d e r ü b l i c h e n h a u s ä r z t l i c h e n B e h a n d l u n g ü b e r l a s s e n , w ä h r e n d die T h e r a p i e g r u p p e in speziellen K l i n i k e n ü b e r J a h r e i n t e n s i v b e t r e u t w u r d e . F ü r die P r o b a n d e n im milden B e r e i c h (90-105 mmHg d i a s t o l i s c h ) e r g a b s i c h eine 26 %ige R e d u k t i o n an k a r d i o v a s k u l ä r e n K r a n k h e i t e n . D e r U n t e r s c h i e d d e r B l u t d r u c k w e r t e z w i s c h e n beiden G r u p p e n b e t r u g 4,4 mmHg (87,8 v e r s u s 83,4) am E n d e d e r S t u d i e . Da die H D F P - S t u d i e jedoch n i c h t als D o p p e l - B l i n d - V e r s u c h a n g e l e g t w a r , k a n n die R e d u k t i o n d e r Mortalität mit gleicher logischer Berechtigung auf andere Ursachen z u r ü c k z u f ü h r e n sein. Dies w i r d v o r allem d u r c h die T a t s a c h e n a h e g e l e g t , daß die R e d u k t i o n d e r Mortalität a u c h f ü r n i c h t - k a r d i o v a s k u l ä r e T o d e s u r s a c h e n a u f t r a t ( T a b . 1) u n d zwar in d e r g l e i c h e n G r ö ß e n o r d n u n g . Die R e d u k t i o n d e r Mortalität läßt s i c h d a h e r a u c h mit d e r T a t s a c h e b e g r ü n d e n , daß 1. die T h e r a p i e g r u p p e ü b e r J a h r e i n t e n s i v e r b e t r e u t w u r d e (mit h ä u f i g e r e n A r z t b e s u c h e n , B e h a n d l u n g v o n B e g l e i t k r a n k h e i t e n ) und daß sie 2. eine B e r a t u n g in b e z u g a u f R a u c h e n , Ü b e r g e w i c h t u n d H y p e r -

115 cholesterinämie erhielt. D e r gemeinsame E f f e k t d i e s e r M a ß n a h m e läßt eine R e d u k t i o n d e r Mortalität v e r s c h i e d e n e r K r a n k h e i t e n plausibel e r s c h e i n e n ( 2 1 ) . Welche B e d e u t u n g d e r p h a r m a k o l o g i s c h e n B e e i n f l u s s u n g d e s B l u t d r u c k s zukommt, ist jedoch kaum z u b e a n t w o r t e n .

T a b . 1:

T o d e s f ä l l e im V e r g l e i c h v o n i n t e n s i v b e h a n d e l t e r zur Vergleichsgruppe (Routinebehandlung) H D F P - S t u d i e ( D i a s t o l i s c h 90-104 mmHg)

TODESURSACHEN

Therapiegruppe

THERAPIEGRUPPE

VERGLEICHSGRUPPE

REDUKTION (ohne S i g n i f i kanzbetrachtung)

Alle T o d e s u r s a c h e n

231

291

21 %

Alle k a r d i o v a s k u l ä r e n Krankheiten

122

165

26 %

Zerebroväskuläre Krankheiten

17

31

45 %

Myokardinfarkt

30

56

46 %

A n d e r e ischämische Herzkrankheiten

56

51

-

109

126

Alle n i c h t - k a r d i o v a s kulären Krankhelten Nierenerkrankungen

7

5

-

8

50 %

45

57

22 %

9

15

40 %

9

10

-

Diabetes mellitus Neubildungen Gastrointestinale Krankheiten Respiratorische krankungen Infektiöse Andere

Er-

Erkrankungen

Krankheiten

AUSTRALISCHE

13 %

4

2

11

12

S T U D I E ZUR MILDEN

- 50 % -

HYPERTONIE

Dieser doppelt-blind durchgeführte randomisierte V e r s u c h bezog sich lediglich a u f P r o b a n d e n mit B l u t d r u c k w e r t e n u n t e r 110 mmHg d i a s t o l i s c h . In d e r T h e r a p i e g r u p p e zeigte s i c h eine 30 %ige R e d u k t i o n an k a r d i o v a s k u -

116

lären E r e i g n i s s e n . Zieht man z u r B e u r t e i l u n g n i c h t n u r die B l u t d r u c k w e r t e z u B e g i n n d e r S t u d i e , s o n d e r n diejenigen w ä h r e n d d e s B e o b a c h t u n g s z e i t r a u m s z u r B e u r t e i l u n g h e r a n , so zeigt s i c h f o l g e n d e s : L e d i g l i c h f ü r P r o b a n d e n , d e r e n Werte w ä h r e n d d e s g e s a m t e n Z e i t r a u m s ü b e r 100 mmHg l a g e n , findet s i c h eine h ö h e r e Mortalität in d e r P l a c e b o g r u p p e . 80 % d e r P r o b a n d e n mit Werten v o n 90-110 mmHg in d e r P l a c e b o g r u p p e z u B e g i n n d e r S t u d i e lagen am E n d e a b e r u n t e r 100 mmHg. D i e s k a n n so i n t e r p r e t i e r t w e r d e n , daß P r o b a n d e n , d e r e n B l u t d r u c k o h n e M e d i k a t i o n l a n g f r i s t i g u n t e r 100 mmHg d i a s t o l i s c h b l e i b t , n i c h t z u t h e r a p i e r e n s i n d (23, 2 4 ) .

OSLO-STUDIE Die O s l o - S t u d i e beinhaltet eine randomisierte S t u d i e ( d o p p e l t - b l i n d ) bei M ä n n e r n u n t e r 50 J a h r e n mit d i a s t o l i s c h e n Werten u n t e r 110 m m H g . F ü r die G r u p p e u n t e r 100 mmHg d i a s t o l i s c h z u B e g i n n d e r S t u d i e zeigte s i c h keine D i f f e r e n z in d e n k r a n k h e i t s r e l e v a n t e n E r e i g n i s s e n z w i s c h e n T h e r a p i e - u n d K o n t r o l l g r u p p e . In d e r G r u p p e ü b e r 100 mmHg d a g e g e n war die I n z i d e n z an k a r d i o v a s k u l ä r e n E r e i g n i s s e n s i g n i f i k a n t g e g e n ü b e r d e r K o n t r o l l g r u p p e reduziert. K A P L A N (23), drei S t u d i e n :

der

die a n g e f ü h r t e

Bewertung

vornahm,

schließt

aus

den

1. Diejenigen Probanden ohne klinische kardiovaskuläre Krankheit, d e r e n d i a s t o l i s c h e r Wert n i e d r i g e r a l s 110 mmHg liegt u n d bei m e h r maligen M e s s u n g e n u n t e r 100 mmHg s i n k t , sollten n i c h t p h a r m a k o l o gisch behandelt werden. 2. Im B e r e i c h v o n 90-100 mmHg soll d u r c h h a l b j ä h r l i c h e beobachtet w e r d e n , ob eine P r o g r e s s i o n s t a t t f i n d e t .

Messungen

3. Die milde H y p e r t o n i e sollte d u r c h G e w i c h t s r e d u k t i o n , S a l z r e d u k t i o n u n d individuell angepaßte Beratung angegangen werden. Die I n t e r v e n t i o n mit P h a r m a k a muß s i c h a u f die P e r s o n e n mit s e h r hohem R i s i k o b e s c h r ä n k e n , wobei dies im R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l impliziert, daß sie n i c h t m a s s e n w i r k s a m sein k a n n , um die K r a n k h e i t z u r ü c k z u d r ä n g e n . R O S E (7) hat a u f diese S i t u a t i o n im allgemeinen h i n g e w i e s e n u n d f e s t g e s t e l l t , d a ß w i r keine p r ä v e n t i v e L a n g z e i t m e d i k a t i o n a k z e p t i e r e n k ö n n e n , d e n n w e n n man d a s R i s i k o f a k t o r e n m o d e l l z u g r u n d e legt, bedeutet dies immer in b e z u g a u f eine m a s s e n r e l e v a n t e S t r a t e g i e eine I n t e r v e n t i o n f ü r ca. 20 % u n d mehr d e r B e v ö l k e r u n g , die mit Medikamenten a u s G r ü n d e n d e r S i c h e r h e i t u n d a u f g r u n d d e r a n d e r e n g e n a n n t e n A r g u m e n t e n i c h t möglich i s t . Wir s i n d f ü r diese primärpräventive S t r a t e g i e a u f allgemein a k z e p t a b l e r e Methoden a n g e w i e s e n (25, 2 6 ) .

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RISIKOFAKTORENKONZEPT

H a n s - U l r i c h Melchert

Wie im k ü r z l i c h v e r ö f f e n t l i c h t e n B e r i c h t d e s I n s t i t u t s f ü r Sozialmedizin u n d Epidemiologie d e s B u n d e s g e s u n d h e i t s a m t s z u r ' R o l l e d e r N a h r u n g s f e t t e u n d d e r B l u t l i p i d e in d e r multifaktoriellen G e n e s e u n d in d e r P r ä v e n t i o n k a r d i o v a s k u l ä r e r K r a n k h e i t e n ' festgestellt w i r d , g i b t es keine g r u n d l e g e n d e n Zweifel an dem Teil d e r L i p i d - b z w . C h o l e s t e r i n h y p o t h e s e , d e r d e n d e u t l i chen statistischen Zusammenhang zwischen hohen Serum-Cholesterinspiegeln und kardiovaskulärer Mortalität u n d M o r b i d i t ä t b e t r i f f t ( 1 ) . Dies gilt in ä h n l i c h e r Weise f ü r die in d e n letzten J a h r e n immer d e u t l i c h e r g e w o r d e n e n Z u s a m m e n h ä n g e z w i s c h e n d e n einzelnen L i p o p r o t e i n e n n i e d r i g e r b z w . h o h e r D i c h t e . Eine Vielzahl v o n S t u d i e n a u s d e n v e r s c h i e d e n s t e n B e r e i c h e n d e r pathophysiologischen Forschung k o n n t e diese Zusammenhänge belegen. Weiterhin ist w e i t g e h e n d u n s t r i t t i g , daß dem Fettanteil d e r N a h r u n g bei d e r B e e i n f l u s s u n g d e r L i p i d e o d e r b e s s e r d e r L i p o p r o t e i n e d e s S e r u m s ein h o h e r S t e l l e n w e r t zukommt. D a s heißt jedoch n i c h t , d a ß K o h l e n h y d r a t e u n d Proteine o h n e E i n f l u ß s e i e n . Zweifel u n d K r i t i k an d e r L i p i d h y p o t h e s e s i n d jedoch da g e ä u ß e r t w o r d e n , wo es um die p r ä v e n t i v e n oder i n t e r v e n t i v e n M a ß n a h m e n g e h t , die d u r c h eine R e d u k t i o n d e r S e r u m c h o l e s t e r i n s p i e g e l eine V e r r i n g e r u n g d e r I n z i d e n z d e r Mortalität oder M o r b i d i t ä t an Herz-Kreislaufkrankheiten erreichen sollen. E b e n s o wie bei d e r H y p e r t o n i e u n d bei d e r A d i p o s i t a s stellt s i c h a u c h bei d e r H y p e r c h o l e s t e r i n ä m i e im Rahmen d e r L i p i d h y p o t h e s e die F r a g e n a c h d e n G r e n z w e r t e n , die eine diätetische B e r a t u n g o d e r p r ä v e n t i v e medikamentöse B e h a n d l u n g nötig e r s c h e i n e n l a s s e n . In diesem Z u s a m m e n h a n g sollen die weiteren A u s f ü h r u n g e n speziell a u f die alimentär b e d i n g t e n H y p e r l i p o p r o t e i n ä m i e f o r m e n b e s c h r ä n k t bleiben. D e n e i n d e u t i g g e n e t i s c h bedingten Hyperlipoproteinämien (z.B. der Bürger-Grütz-Krankheit, b r o a d - ß - d i s e a s e u . a . ) kommt v o l k s g e s u n d h e i t l i c h keine B e d e u t u n g z u . Z u r B e e i n f l u s s u n g alimentär b e d i n g t e r H y p e r l i p o p r o t e i n ä m i e n s i n d b i s h e r v e r s c h i e d e n e E r n ä h r u n g s e m p f e h l u n g e n oder a u c h medikamentöse B e h a n d l u n g s formen h e r a n g e z o g e n w o r d e n . Nicht zuletzt d e r A u s g a n g e i n i g e r A r z n e i m i t t e l s t u d i e n u n d a u c h die b i s h e r relativ b e s c h e i d e n e n E r f o l g e v o n E r n ä h r u n g s s t u d i e n h a b e n die K r i t i k am C h o l e s t e r i n - T e i l d e r Lipidhypothese w a c h s e n l a s s e n . A u c h die U n t e r s u c h u n g e n , die eine K o r r e l a t i o n z w i s c h e n Krebserkrankungen und niedrigen Cholesterinwerten erkennen lassen, haben zum Nachdenken über generelle Cholesterinsenkungsmaßnahmen beigetragen (2). A u s d e n n o c h laufenden S t u d i e n , z . B . d e r L R C - S t u d i e u n d dem M R F I T Projekt in d e n U S A ( 3 ) , s i n d z u e i n i g e n d i e s e r F r a g e n in n ä c h s t e r Zeit k l ä r e n d e F o r s c h u n g s e r g e b n i s s e z u e r w a r t e n . E i n weiterer G e s i c h t s p u n k t

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bei B e t r a c h t u n g e n d e s S t e l l e n w e r t e s d e s C h o l e s t e r i n s im R i s i k o f a k t o r e n k o n zept s i n d die E r k e n n t n i s s e z u r u n t e r s c h i e d l i c h e n p h y s i o l o g i s c h e n B e d e u t u n g d e r H D L , L D L u n d a n d e r e r L i p o p r o t e i n e . Wenn a u c h d e r S e r u m s p i e g e l d e s a t h e r o g e n e n L D L d e u t l i c h mit d e r Höhe d e s G e s a m t c h o l e s t e r i n s e i n h e r g e h t , w e r d e n d o c h zu R e c h t in v e r s t ä r k t e m M a ß e I n t e r v e n t i o n s - u n d B e h a n d l u n g s k o n z e p t e d a r a n g e m e s s e n w e r d e n , welchen E i n f l u ß sie a u f die Höhe d e s S p i e g e l s an e v t l . a n t i a t h e r o g e n e m H D L b z w . H D L 2 h a b e n . Wenn also n a c h wie v o r dem C e s a m t c h o l e s t e r i n w e r t ein Stellenwert als R i s i k o f a k tor oder - i n d i k a t o r nicht a b z u s p r e c h e n i s t , mehren s i c h d o c h die U n t e r s u c h u n g e n , die V e r h ä l t n i s z a h l e n wie z . B . H D L - C h o l e s t e r i n zu Gesamtcholes t e r i n oder a n d e r e n Q u o t i e n t e n d e n s t a t i s t i s c h g r ö ß e r e n Stellenwert als diskriminierender Größe zugestehen. Einen wesentlichen Beitrag zu dieser B e t r a c h t u n g s w e i s e haben S t u d i e n g e l i e f e r t , die d u r c h angiographische U n t e r s u c h u n g e n eine B e v o r z u g u n g d e s H D L - C h o l e s t e r i n s oder d e s V e r h ä l t n i s s e s H D L - C h o l e s t e r i n z u G e s a m t c h o l e s t e r i n b e l e g e n , indem sie z e i g e n k o n n t e n , d a ß Patienten mit d e n s c h w e r w i e g e n d s t e n Gefäßobstruktionen a u c h die n i e d r i g s t e n Werte f ü r diese V e r h ä l t n i s z a h l e n a u f w i e s e n ( 4 ) . E s w i r d d a h e r mit g r o ß e r W a h r s c h e i n l i c h k e i t a u c h f ü r k ü n f t i g e p r ä v e n t i v e M a ß n a h m e n die F r a g e beantwortet w e r d e n m ü s s e n , welche A u s w i r k u n g e n sie a u f d a s V e r h ä l t n i s d e r L i p o p r o t e i n e u n t e r e i n a n d e r h a b e n . Eine C h o l e s t e r i n s e n k u n g , die im wesentlichen z u einer V e r r i n g e r u n g d e r e n t s p r e c h e n d e n A p o p r o t e i n e u n d damit zu e i n e r V e r r i n g e r u n g d e s V e r h ä l t n i s s e s H D L - C h o lesterin z u G e s a m t c h o l e s t e r i n f ü h r t , wäre d a n a c h w e n i g e r w ü n s c h e n s w e r t als eine M a ß n a h m e , die d e n C h o l e s t e r i n s p i e g e l b e v o r z u g t h i n s i c h t l i c h d e s LDL-Cholesterinanteils r e d u z i e r t . O b d e r d e r z e i t i g e Optimismus sowohl h i n s i c h t l i c h d e r u n t e r s c h i e d l i c h e n d i a g n o s t i s c h e n Qualität d e r L i p o p r o t e i n f r a k t i o n e n als a u c h i h r e r d i ä t e t i s c h e n M a n i p u l i e r b a r k e i t B e s t a n d h a t , w e r d e n weitere A r b e i t e n z e i g e n m ü s s e n . Zweifel in d i e s e r R i c h t u n g w e r d e n s c h o n v o n v e r s c h i e d e n e n Seiten g e ä u ß e r t , u n d eine T e n d e n z z u z u r ü c k h a l t e n d e r B e u r t e i l u n g ist e r k e n n b a r ( 5 ) . F ü r die p r a k t i s c h e P r ä v e n t i o n ist dabei v o n b e s o n d e r e r B e d e u t u n g , daß in einer Reihe v o n U n t e r s u c h u n g e n i n z w i s c h e n g e z e i g t w e r d e n k o n n t e , daß eine d e u t l i c h a u s g e p r ä g t e A d i p o s i t a s d u r c h a u s mit g e r i n g e r e n H D L - W e r t e n u n d mit einem h ö h e r e n k a r d i o v a s k u l ä r e n R i s i k o e i n h e r g e h e n k a n n ( 6 ) . Weiterhin zeigen einige n e u e r e P u b l i k a t i o n e n , d a ß die S t e i g e r u n g der k ö r p e r l i c h e n A k t i v i t ä t einen p o s i t i v e n E i n f l u ß a u f d e n H D L - C h o l e s t e r i n splegel h a b e n k a n n ( 7 ) . A r b e i t e n v o n S E D G W I C K (8) u n d S U T H E R L A N D (9) z e i g e n j e d o c h , d a ß a u c h a u f diesem Gebiet z u r Zeit n o c h keine a l l g e mein a k z e p t i e r b a r e n E r k e n n t n i s s e v o r l i e g e n . V o n b e s o n d e r e r B e d e u t u n g bei d i e s e n beiden möglichen p r ä v e n t i v e n o d e r i n t e r v e n t i v e n M a ß n a h m e n - g e s t e i g e r t e k ö r p e r l i c h e A k t i v i t ä t sowie V e r r i n g e r u n g d e r A d i p o s i t a s - ist w e i t e r h i n die T a t s a c h e , d a ß hohe T r i g l y c e r i d s p i e g e l , die in e i n i g e n S t u d i e n a u c h als R i s i k o f a k t o r e n oder - i n d i k a t o r e n g e f u n d e n w u r d e n ( 1 0 ) , ebenfalls g e s e n k t w e r d e n k ö n n e n . A l s eine d e r z u r Zeit r i s i k o ä r m s t e n M a ß n a h m e n z u r V e r r i n g e r u n g d e s C h o l e s t e r i n s p i e g e l s ist in vielen Fällen die V e r m i n d e r u n g d e s Fettanteils d e r N a h r u n g a u f ca. 30 % d e r G e s a m t e n e r g i e z u f u h r z u s e h e n sowie eine E n e r g i e a u f n a h m e , die im

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E i n k l a n g mit d e r k ö r p e r l i c h e n A k t i v i t ä t s t e h t . I n s g e s a m t muß a b e r g e s a g t w e r d e n , d a ß d a s g e s i c h e r t e epidemiologische W i s s e n ü b e r die diätetische B e e i n f l u ß b a r k e i t einzelner S e r u m - L i p o p r o t e i n f r a k t i o n e n n o c h recht g e r i n g ist. Die Z u v e r l ä s s i g k e i t d e r A u s s a g e n , welche die p a t h o p h y s i o l o g i s c h e n F o r s c h u n g e n in b e z u g a u f die L i p o p r o t e i n e b e t r e f f e n , k a n n s e l b s t v e r s t ä n d l i c h n i c h t b e s s e r s e i n a l s die Z u v e r l ä s s i g k e i t d e r z u r B e s t i m m u n g d e r L i p o p r o teine oder L i p o p r o t e i n k o m p o n e n t e n h e r a n g e z o g e n e n V e r f a h r e n . D i e s e leiden zum Teil a u c h heute n o c h u n t e r g e r i n g e r P r ä z i s i o n u n d s c h l e c h t d e f i n i e r t e r Spezifität u n d R i c h t i g k e i t . D a z u sollen an d i e s e r Stelle f o l g e n d e Sätze a u s einer j ü n g s t e r s c h i e d e n e n A r b e i t v o n W I E L A N D u n d S E I D E L (11) zitiert w e r d e n : " E s ist a n z u n e h m e n , d a ß ein e x a k t e r H D L - C h o l e s t e r i n w e r t ein weiteres n ü t z l i c h e s S t e i n c h e n im Puzzle d e r R i s i k o f a k t o r e n sein k a n n . K e i n e s f a l l s d a r f er a b e r als Einzelwert z u r E n t s c h e i d u n g s f i n d u n g b e z ü g l i c h Diagnose, Prognose u n d Therapie der koronaren Herzkrankheit propagiert w e r d e n , d a z u ist seine R e l e v a n z viel z u g e r i n g , u n d er muß im Z u s a m m e n h a n g mit L D L - u n d G e s a m t c h o l e s t e r i n u n d u n t e r U m s t ä n d e n a u c h G e s a m t triglyceriden interpretiert werden." M O R D A S I N I , R I E S E N u n d O S T E R (12) ä u ß e r n s i c h in einer j ü n g s t e n P u b l i k a t i o n n o c h ä h n l i c h z u r ü c k h a l t e n d mit f o l g e n d e n Worten: " V i e l e offene F r a g e n p a t h o p h y s i o l o g i s c h e r u n d m e t h o d i s c h e r A r t z w i n g e n bei d e r B e u r t e i l u n g d e r H D L z u r Z u r ü c k h a l t u n g . I h r e M e s s u n g d u r c h die B e s t i m m u n g d e s C h o l e s t e r i n g e h a l t s ist zwar t e c h n i s c h relativ e i n f a c h , jedoch nicht s e h r g e n a u u n d zudem t h e o r e t i s c h n i c h t u n p r o b l e m a t i s c h . Die M e s s u n g d e s H D L - C h o l e s t e r i n s ist d e s h a l b n u r bei C h o l e s t e r i n w e r t e n im G r e n z b e r e i c h (240-300 mg/dl) v o r dem E n t s c h e i d f ü r o d e r g e g e n eine diätetische u n d medikamentöse l i p i d s e n k e n d e B e h a n d l u n g sinnvoll und angezeigt." Die C h o l e s t e r i n h y p o t h e s e s t ü t z t s i c h u n t e r a n d e r e m a u f tierexperimentelle Arbeiten. Besonders in d e r Anfangszeit der Atheroskleroseforschung w u r d e n F ü t t e r u n g s v e r s u c h e mit v e r s c h i e d e n e n T i e r s p e z i e s v o r g e n o m m e n , bei d e n e n dem Futter relativ hohe M e n g e n k r i s t a l l i n e n C h o l e s t e r i n s ( U S P g r a d e C h o l e s t e r o l ) beigemengt w u r d e n . S o k o n n t e n zu S t u d i e n z w e c k e n atherosklerose-ähnliche G e f ä ß - V e r ä n d e r u n g e n erzeugt werden. A u s diesen u n d ä h n l i c h e n U n t e r s u c h u n g e n w u r d e die F o r d e r u n g abgeleitet, d e n C h o l e sterinanteil d e r N a h r u n g z u b e g r e n z e n , um eine E r h ö h u n g d e r S e r u m c h o l e s t e r i n s p i e g e l z u v e r h i n d e r n . Seit d e n A r b e i t e n v o n K E Y S , H E G S T E D u n d a n d e r e n G r u p p e n (13) ist jedoch b e k a n n t , daß b e s o n d e r s d e r s t a r k e K o n s u m v o n Fetten mit speziellen g e s ä t t i g t e n F e t t s ä u r e n , wie sie sowohl in t i e r i s c h e n a l s a u c h in p f l a n z l i c h e n Fetten v o r k o m m e n , an einer E r h ö h u n g d e s C h o l e s t e r i n s p i e g e l s e i n e n wesentlichen Anteil h a b e n . U n g e s ä t t i g t e F e t t s ä u r e n wie Ö l s ä u r e oder Palmitoleinsäure, die ebenfalls in t i e r i s c h e n u n d p f l a n z l i c h e n Fetten v o r l i e g e n k ö n n e n , haben d a n a c h keinen n e n n e n s w e r t e n E i n f l u ß a u f die Höhe d e s C h o l e s t e r i n s p i e g e l s . D e r B e i t r a g d e s N a h r u n g s c h o l e s t e r i n s ist d u r c h ein a d d i t i v e s Glied i n - d e r K E Y S ' s c h e n Formel b e s c h r i e b e n u n d ist d a d u r c h , daß d i e s e s ü b e r die Q u a d r a t w u r z e l e i n g e h t , in d e r Regel v o n n a c h r a n g i g e r B e d e u t u n g . A r b e i t e n , die v o n

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w e i t r e i c h e n d e n K o n s e q u e n z e n f ü r die v e r s c h i e d e n s t e n Modelle d e r e x p e r i mentellen A t h e r o s k l e r o s e f o r s c h u n g s e i n d ü r f t e n , e r s c h i e n e n 1976 u n d 1980 v o n I M A I u . a . ( 1 t ) . D a r i n w i r d g e z e i g t , daß d a s f ü r F ü t t e r u n g s v e r s u c h e f r ü h e r meist verwendete U S P - g r a d e Cholesterin angiotoxische Autoxidat i o n s p r o d u k t e enthält. Die d o r t u n d s p ä t e r a u c h v o n T A Y L O R u . a . (15) isolierten S u b s t a n z e n wie z . B . 2 5 - H y d r o x y c h o l e s t e r i n u n d C h o l e s t a n t r i o l e r w i e s e n s i c h als extrem c y t o t o x i s c h . F ü t t e r u n g s v e r s u c h e mit einem d u r c h B i l d u n g d e s D i b r o m i d s u n d F r e i s e t z u n g a u s demselben g e r e i n i g t e n C h o l e s t e r i n zeigten d a g e g e n keine a n g i o t o x i s c h e n u n d a t h e r o g e n e n W i r k u n g e n . T A Y L O R u n d seine M i t a r b e i t e r ziehen a u s i h r e n V e r s u c h e n d e n S c h l u ß , daß n a h e z u alle b i s h e r z u r I n d u k t i o n d e r A t h e r o s k l e r o s e d u r c h g e f ü h r t e n T i e r v e r s u c h e neu ü b e r d a c h t w e r d e n m ü s s e n , da die Anwesenheit dieser e x t r e m w i r k s a m e n C h o l e s t e r i n a u t o x i d a t i o n s p r o d u k t e in den meisten Fällen, bei d e n e n C h o l e s t e r i n v e r f ü t t e r t w u r d e , nicht a u s g e s c h l o s s e n werden k a n n . Weiterhin w i r d empfohlen, Lebensmittel, die C h o l e s t e r i n e n t h a l t e n , so z u v e r a r b e i t e n b z w . so zu l a g e r n , daß die B i l d u n g v o n C h o l e s t e r i n a u t o x i d a t i o n s p r o d u k t e n v e r m i e d e n w i r d . Z u ä h n l i c h e n A u s s a g e n kommen a u c h P E N G u . a . (16) sowie A D A M S ( 1 7 ) . U n t e r s u c h u n g e n zum V o r k o m m e n v o n Cholesterinautoxidationsprodukten in eihaltigen Lebensmitteln wurden b e r e i t s 1963 v o n A C K E R u n d C R E V E (18) d u r c h g e f ü h r t . Damals w a r e n v o n d e n vielen o f f e n s i c h t l i c h v o r h a n d e n e n R e a k t i o n s p r o d u k t e n n a c h d e r P h o t o o x i d a t i o n v o n E i e r t e i g w a r e n C h o l e s t e r i n h y d r o p e r o x i d e sowie H y d r o x y c h o l e s t e r i n e n a c h g e w i e s e n w o r d e n . Ü b e r die möglichen a n g i o t o x i s c h e n E i g e n s c h a f t e n d i e s e r V e r b i n d u n g e n war damals jedoch noch n i c h t s b e k a n n t . Wieweit die F o r s c h u n g in d e r n ä c h s t e n Zeit E r k e n n t n i s s e b e s c h e r t , die n i c h t dem C h o l e s t e r i n s e l b s t , s o n d e r n speziellen Cholesterinoxidationsp r o d u k t e n d e n C h a r a k t e r eines ' p a t h o g e n e n A g e n s 1 z u s p r e c h e n , w e r d e n weitere A r b e i t e n noch zeigen m ü s s e n . A b s c h l i e ß e n möchte ich mit einem Zitat a u s einer A r b e i t v o n R I F K I N D , G O O R u n d L E V Y ( 1 9 ) : " I n s u m m a r y the benefit of cholesterol lowering h a s not yet been c o n c l u s i v e l y p r o v e n in man. Benefit remains h o w e v e r , s t r o n g ly p r e s u m p t i v e b a s e d on epidemiological s t u d i e s . "

LITERATUR (1)

M E L C H E R T , H . - U . u n d H . H O F F M E I S T E R : Rolle d e r N a h r u n g s f e t t e u n d d e r B l u t l i p i d e in d e r multifaktoriellen G e n e s e u n d in d e r Prävention kardiovaskulärer Krankheiten. Berichte des Instituts f ü r Sozialmedizin u n d Epidemiologie d e s B u n d e s g e s u n d h e i t s a m t s , N r . 5/1981. B e r l i n ( R e i m e r ) , 1981.

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incidence

by

levels of

cholesterol.

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and

noncardiovascular

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mortality.

JAMA

1410-

244:

25

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ZUR EPIDEMIOLOGIE DES R E L A T I V E N

KÖRPERGEWICHTES

K o n r a d W. Tietze

Bei d e r E n t w i c k l u n g d e s R i s i k o f a k t o r e n k o n z e p t e s g e h ö r t d a s relative K ö r p e r g e w i c h t e b e n s o wie die Höhe d e s B l u t d r u c k s u n d d e r B l u t s p i e g e l d e s C h o l e s t e r i n s z u d e n meistbeachteten M e r k m a l e n . K ö r p e r g e w i c h t in s e i n e n extremen A u s p r ä g u n g e n (als 'wohlbeleibt' oder ' s p i n d e l d ü r r ' ist es im V o l k A l l t a g s e r f a h r u n g ) hat s e i n e n N i e d e r s c h l a g in vielen k u l t u r g e s c h i c h t l i c h e n Dokumenten gefunden. Darin wird der Bezug zur Gesundheit wechselnd d a r g e s t e l l t . W o h l g e n ä h r t bedeutet Wohlstand und Z u f r i e d e n h e i t , Leute mit einem hohlen B l i c k d e n k e n z u viel u n d s i n d g e f ä h r l i c h ( 1 ) . A n d e r e r s e i t s b r i n g t u n s Ü b e r g e w i c h t u n d Völlerei dem G r a b e n ä h e r ( 2 ) . Bei einer s o z i a l - h i s t o r i s c h e n U n t e r s u c h u n g w ü r d e s i c h die F r a g e e r h e b e n : Wer ist d i c k u n d w a s w i r d d u r c h D i c k s e i n zum A u s d r u c k g e b r a c h t ? A u c h in der g e g e n w ä r t i g e n D i s k u s s i o n d e s R i s i k o f a k t o r k o n z e p t e s sollte d a r a n g e d a c h t w e r d e n , wie s e h r K ö r p e r g e w i c h t d u r c h k u l t u r e l l e B e w e r t u n g eine B e d e u t u n g e r h ä l t , die n u r mit einem erweiterten G e s u n d h e i t s b e g r i f f e r f a ß t werden kann.

DER

INDEX

FÜR DAS RELATIVE

KÖRPERGEWICHT

Soll d e r eigene E i n d r u c k u n d die E i n s c h ä t z u n g vom K ö r p e r g e w i c h t d e s Patienten d u r c h ein u n a b h ä n g i g e s Maß e r g ä n z t oder e r s e t z t w e r d e n , so wird das Verhältnis von Körpergewicht zur Körpergröße auf ganz unters c h i e d l i c h e Weise zu einem I n d e x v e r a r b e i t e t . Die D i s k u s s i o n zum I n d e x d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s hat T r a d i t i o n . M e r k w ü r d i g e r w e i s e w i r d im deutschsprachigen Raum d a s n a c h Paul B R O C A (1821-1880) genannte V e r f a h r e n 'cm ü b e r 100 d e r K ö r p e r g r ö ß e = z u l ä s s i g e s K ö r p e r g e w i c h t in k g ' b e v o r z u g t , obwohl d i e s e r I n d e x mit einem g r o ß e n Fehler behaftet ist. Damit gelten nämlich k l e i n w ü c h s i g e e h e r als ü b e r g e w i c h t i g als g r o ß w ü c h s i g e P e r s o n e n . Eine solche u n g l e i c h e B e w e r t u n g v e r s t ä r k t s i c h , w e n n man etwa eine obere G r e n z e ' B r o c a + 20 %' a n g i b t ( 3 ) . B e s s e r ist e s , d a s K ö r p e r g e w i c h t ( i n g oder k g ) d u r c h die K ö r p e r g r ö ß e ( i n cm oder m) oder d u r c h d a s Q u a d r a t d e r K ö r p e r g r ö ß e z u teilen u n d d i e s e n Q u o t i e n t e n als I n d e x zu verwenden. BMI

(body mass index) =

K ö r p e r g e w i c h t in g ( K ö r p e r g r ö ß e in c m ) 2

Q U E T E L E T (4) hat 1870 d i e s e s V e r f a h r e n a n g e g e b e n , u n d K A U P (5) hat es 1930 nochmals v o r g e b r a c h t . Im Z u s a m m e n h a n g mit d e r A u s w e r t u n g d e r F r a m i n g h a m - S t u d i e hat K E Y S (6) u n d s p ä t e r explizit F L O R E Y (7) a u f d a s dahinterstehende Prinzip der Unabhängigkeit des Index von der K ö r p e r g r ö ß e hingewiesen. Diese Unabhängigkeit des Index v o n der K ö r p e r g r ö ß e

126

ist a b e r o f f e n b a r nicht in jeder B e v ö l k e r u n g mit demselben I n d e x zu erreichen. Auch Untergruppen von Bevölkerungen - Männer, Frauen, J u g e n d l i c h e , ältere Leute - v e r l a n g e n v e r s c h i e d e n e A p p r o x i m a t i o n e n ( 8 ) . Wir s i n d - wie a n d e r e - d e r M e i n u n g , d a ß f ü r die jeweils u n t e r s u c h t e B e v ö l k e r u n g die U n a b h ä n g i g k e i t des K ö r p e r g e w i c h t s i n d e x v o n d e r K ö r p e r g r ö ß e d u r c h die Formel h e r g e s t e l l t w e r d e n sollte. F ü r die Z u k u n f t w ü r d e dies jedoch einen V e r z i c h t a u f die V e r g l e i c h b a r k e i t b e d e u t e n . Dieser V e r z i c h t k ö n n t e d u r c h a u s n o t w e n d i g u n d möglich s e i n , w e n n die V e r g l e i c h b a r k e i t in diesem B e r e i c h ü b e r a n d e r e I n d i k a t o r e n e r f o l g t , etwa d u r c h einen I n d i k a t o r d e s V e r h ä l t n i s s e s v o n K ö r p e r g e w i c h t u n d G e s u n d h e i t . U . E . muß die D i s k u s s i o n zum I n d e x d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s bei diesem S t a n d als a b g e s c h l o s s e n betrachtet w e r d e n , weil mit d e r b e a n s p r u c h t e n G e n a u i g k e i t d e s I n d i k a t o r s k e i n e s w e g s ein g e n a u e r e s B i l d d e s s e n e n t s t e h t , was er w i e d e r g e b e n soll. In d i e s e r H i n s i c h t bedeutet die M e s s u n g d e s Fettgewebes (9) als eine a n t h r o p o m e t r i s c h e U n t e r s u c h u n g z w a r eine w e r t volle E r g ä n z u n g , jedoch keine eigentliche V e r b e s s e r u n g d e s I n d e x .

WAS IST

NORMAL?

Ü b e r l e g u n g e n z u r F r a g e d e s s e n , w a s normal beim K ö r p e r g e w i c h t ist, b r i n g e n u n s dem Problem d e r Relevanz d e s K ö r p e r g e w i c h t e s als R i s i k o f a k tor n ä h e r . H E A L Y (10) u n t e r s c h e i d e t zwei B e d e u t u n g e n d e s B e g r i f f e s ' n o r m a l ' . Zum einen ist damit eine A r t a n g e s t r e b t e r I d e a l z u s t a n d g e m e i n t , d e r möglicherweise ü b e r h a u p t nicht e r r e i c h t w e r d e n k a n n . Zum a n d e r e n w i r d damit b e z e i c h n e t , was ' g e m e i n h i n v o r k o m m t ' . F ü r den Epidemiologen hat n e b e n d e r e r s t e n diese zweite I n t e r p r e t a t i o n einen r e a l i s t i s c h e n H i n t e r g r u n d in b e z u g a u f K ö r p e r g e w i c h t : -

Bei e i n e r k ö r p e r l i c h h a r t a r b e i t e n d e n U n t e r s u c h u n g s p e r s o n w i r d ein e r h ö h t e s K ö r p e r g e w i c h t als normal b e t r a c h t e t , w ä h r e n d im Z u s a m m e n h a n g mit einer s i t z e n d e n T ä t i g k e i t d e r g l e i c h e B e f u n d als n i c h t normal g i l t ( z u den U n t e r s c h i e d e n v g l . 1 1 ) .

-

R i s i k o f a k t o r e n wie R a u c h e n u n d c h r o n i s c h e r A l k o h o l i s m u s f ü h r e n z u r V e r m i n d e r u n g d e s K ö r p e r g e w i c h t e s . In A n b e t r a c h t d i e s e r F e s t s t e l l u n g muß man z u g e b e n , daß n i e d r i g e s K ö r p e r g e w i c h t n i c h t immer eine z u f r i e d e n s t e l l e n d e G e s u n d h e i t bedeutet ( 1 2 ) . In einer B e v ö l k e r u n g , die u n t e r s c h l e c h t e n E r n ä h r u n g s v e r h ä l t n i s s e n zu leiden h a t , ist ein h o h e s relatives K ö r p e r g e w i c h t e h e r mit g u t e n G e s u n d h e i t s v e r h ä l t n i s s e n v e r b u n d e n . Dieselbe B e o b a c h t u n g spiegelt in einer B e v ö l k e r u n g , die im Ü b e r f l u ß lebt, e h e r f ü r die G e s u n d h e i t ungünstige Bedingungen wider.

Durch Differenzierung nach einigen epidemiologischen Grundvariablen, nämlich ' G e s c h l e c h t ' , ' A l t e r zum U n t e r s u c h u n g s z e i t p u n k t ' , ' U n t e r s u c h u n g s o r t ' u n d ' U n t e r s u c h u n g s z e i t p u n k t 1 soll w e c h s e l n d e Normalität beim K ö r p e r gewicht erläutert werden.

127

Körpergewicht ist an den Alterungsprozeß d u r c h unterschiedliche Verteilungsmuster bei Männern und Frauen gebunden. In unseren eigenen Daten fanden wir einen ansteigenden Mittelwert des relativen Körpergewichtes bei Männern bis zum Alter von 40 J a h r e n . Dieser Anstieg der Mittelwerte zwischen den Altersgruppen ist an den stärkeren Linien der Abbildung 1 zu e r k e n n e n . E r ist steiler als bei F r a u e n , bei denen der höchste Mittelwert in einer höheren Altersgruppe gefunden wird ( A b b . 2 ) . Im letzten Lebensabschnitt bilden bei beiden Geschlechtern die Mittelwerte des relativ e n Körpergewichtes in allen Altersgruppen ein Plateau. Dessen Höhe hängt offenbar vom Ernährungszustand der gesamten Population ab (13). Zu diesem Schluß kann man kommen, wenn man die eigenen Daten mit Ergebnissen aus Studien v e r g l e i c h t , die während des letzten Weltkrieges in Großbritannien und nach dem Krieg in der Bundesrepublik d u r c h g e f ü h r t worden sind. Wir haben die Ergebnisse von fünf Studien in den Abbildungen und in gleicher Weise in der Tabelle a u f g e f ü h r t . Die charakteristische Kurvenform findet sich übrigens als Ergebnis von Bestimmungen des Fettgewebsanteiles wieder (14).

BMI

Männer

3,0-

_

•

Brake 1975

25-

Nordenham 75 England 1943 Hessen 1946 // /

2,04

*

lo/ 20

Abb. 1:

30

40

50

60

70

Jahre

Mittlere relative Körpergewichte nach dem Quetelet-Index ( B M I = body mass index) für Männer verschiedener Altersklassen

128

Tab. 1 :

Datenumfänge u n d Literaturhinweise zu den A b b i l d u n g e n 1 und 2

ORT

ZEIT

Hessen England USA Norwegen Hessen Nordenham Brake

20

A b b . 2:

MÄNNER n

1946-48 1943 1960-62 1964 1970-73 1975/76 1975/76

1 30

26 27 3 8 5

1 40

FRAUEN n

150 500 500 638 771 913 913

16 33 3 10 5 1

1 50

QUELLEN

772 500 500 331 129 138 974

i 60

28 29 30 31 32 21 21

i 70

Jahre

Mittlere relative K ö r p e r g e w i c h t e n a c h dem Q u e t e l e t - I n d e x ( B M I = b o d y mass i n d e x ) f ü r F r a u e n v e r s c h i e d e n e r A l t e r s k l a s s e n

129 KOHORTENEFFEKTE Eine bestimmte A u s f o r m u n g v o n Normalität k a n n a u c h n u r f ü r eine A l t e r s g r u p p e , eine G e n e r a t i o n , eine K o h o r t e g e l t e n . D a s e n d g ü l t i g e mittlere K ö r p e r g e w i c h t ( ' a t t a i n e d weight 1 ) einer A l t e r s k o h o r t e ist d a s A b b i l d einer gemeinsamen B i o g r a p h i e d e r g a n z e n G r u p p e , möglicherweise mit Zeiten des M a n g e l s u n d d e s Ü b e r f l u s s e s , die s i c h u n t e r s c h i e d l i c h in d e n v e r s c h i e d e n e n S o z i a l s c h i c h t e n n i e d e r g e s c h l a g e n haben k ö n n e n . K o h o r t e n e f f e k t e k ö n n e n demnach so komplex s e i n , d a ß im Z u s a m m e n h a n g mit K ö r p e r g e w i c h t z . B . eine n i e d r i g e S o z i a l s t u f e im h ö h e r e n A l t e r eine a n d e r e B e d e u t u n g f ü r die G e s u n d h e i t hat als im j ü n g e r e n A l t e r . In diesem Rahmen ist a u c h d e r am h ä u f i g s t e n bei a n t h r o p o m e t r i s c h e n U n t e r s u c h u n g e n g e n a n n t e ' K o h o r t e n effekt z u b e r ü c k s i c h t i g e n , nämlich die s ä k u l a r e E n t w i c k l u n g d e r M e n s c h e n z u g r ö ß e r e r K ö r p e r l ä n g e ( A k z e l e r a t i o n ) , in u n s e r e n e i g e n e n Daten k o n n t e n wir einen U n t e r s c h i e d v o n 2 cm d e r mittleren K ö r p e r l ä n g e in d e r A l t e r s k o horte v o n 1910 u n d in d e r v o n 1960 feststellen. M Ö H R g i b t f ü r d e n U n t e r s c h i e d z w i s c h e n d e r A l t e r s k o h o r t e v o n 1910 u n d d e r v o n 1916 8 cm an (15). Z u s a m m e n f a s s e n d w i r d f e s t g e s t e l l t , daß Einzelheiten sowohl ü b e r soziale B e d i n g u n g e n als a u c h ü b e r a n d e r e mit d e n jeweiligen A l t e r s g r u p p e n v e r b u n d e n e .Merkmale b e k a n n t sein m ü s s e n , um d a s relative K ö r p e r g e w i c h t u n d seine B e d e u t u n g f ü r die G e s u n d h e i t a b s c h ä t z e n zu k ö n n e n . Diese komplexe S t r u k t u r d e r V a r i a b l e n , welche zum e n d g ü l t i g e n relativen K ö r p e r g e w i c h t o d e r einem v e r g l e i c h b a r e n a n t h r o p o m e t r i s c h e n I n d i k a t o r f ü h r e n , e r k l ä r t u . E . die b e g r e n z t e V o r h e r s a g e m ö g l i c h k e i t v o n K r a n k h e i t s b e d i n g u n gen und Krankheiten.

KÖRPERGEWICHT

UND

BLUTDRUCK

Die A s s o z i a t i o n z w i s c h e n relativem K ö r p e r g e w i c h t u n d B l u t d r u c k h ö h e ist diejenige B e z i e h u n g z w i s c h e n K ö r p e r g e w i c h t u n d einem a n d e r e n R i s i k o f a k t o r , ü b e r die sowohl in Q u e r s c h n i t t s s t u d i e n (16) als a u c h in L ä n g s s c h n i t t s t u d i e n (17) am ü b e r z e u g e n d s t e n berichtet w i r d . B e s o n d e r s eng ist diese B e z i e h u n g im j u g e n d l i c h e n A l t e r ( 1 8 ) . A b e r a u s d e n L o n g i t u d i n a l u n t e r s u c h u n g e n g e h t eher h e r v o r , daß ein n a c h h a l t i g e s ' t r a c k i n g ' nicht b e s t e h t , d . h . n u r ein g e r i n g e r Teil d e r Fälle v o n gleichzeitig erhöhtem relativen K ö r p e r g e w i c h t u n d erhöhtem B l u t d r u c k bleiben ü b e r die Zeit b e s t e h e n (19). A u f d e r biochemischen u n d p h y s i o l o g i s c h e n E b e n e l a s s e n s i c h w e c h s e l n d e B e e i n f l u s s u n g e n v o n R i s i k o f a k t o r e n p o s t u l i e r e n , k l i n i s c h e u n d epidemiolog i s c h e A r b e i t e n z e i g e n , welche t h e o r e t i s c h mögliche B e e i n f l u s s u n g in d e r P r a x i s eine Rolle spielt; z . B . hat d a s relative Gewicht einen immer wieder n a c h w e i s b a r e n E i n f l u ß a u f die Höhe d e s B l u t d r u c k e s . Die P r ä v e n t i o n in b e z u g a u f den B l u t h o c h d r u c k k a n n d a h e r u . a . an d e r B e e i n f l u s s u n g d e s K ö r p e r g e w i c h t e s mit dem Ziel a n s e t z e n , d u r c h B e s e i t i g u n g v o n Ü b e r g e w i c h t a u c h die B l u t d r u c k h ö h e zu s e n k e n .

130 In e i g e n e n U n t e r s u c h u n g e n (20) v e r s u c h t e n wir d e n Anteil zu bestimmen, d e n soziale o d e r b i o l o g i s c h e Parameter wie z . B . Z u g e h ö r i g k e i t z u bestimmten sozialen G r u p p e n , A l t e r u n d K ö r p e r g r ö ß e bei d e r E r k l ä r u n g d e s B l u t d r u c k e s n e b e n dem relativen Gewicht h a b e n k ö n n e n . Wir f a n d e n , daß bei F r a u e n K o h o r t e n e f f e k t e wie A l t e r u n d K ö r p e r g r ö ß e einen m e r k l i c h e n E i n fluß a u f die Höhe d e s B l u t d r u c k e s a u s ü b t e n , d a g e g e n t r u g die soziale S c h i c h t als V a r i a b l e nicht z u r E r k l ä r u n g d e s B l u t d r u c k e s bei, a u ß e r in V e r b i n d u n g mit einem a l t e r s s p e z i f i s c h e n E f f e k t . Bei d e n M ä n n e r n spielten diese F a k t o r e n in P h a s e n eine Rolle, in d e n e n g e w ö h n l i c h d a s K ö r p e r g e wicht n o c h zunimmt, also im j u g e n d l i c h e n A l t e r u n d b i s zu einem A l t e r v o n 40 J a h r e n . E s muß betont w e r d e n , daß die B e o b a c h t u n g e n n u r f ü r v e r g l e i c h b a r e V e r h ä l t n i s s e z u t r e f f e n d s i n d . Bei u n s e r e r D a t e n b a s i s handelte es s i c h um S t i c h p r o b e n a u s zwei K l e i n s t ä d t e n im n ö r d l i c h e n Teil d e r B u n d e s r e p u b l i k ( 2 1 ) . D e r g r ö ß t e , a u s allen K o m p o n e n t e n d e s I n d e x r e s u l t i e r e n d e E i n f l u ß findet s i c h in d e r G r u p p e d e r männlichen J u g e n d l i c h e n . Hier w i r d die A b w e i c h u n g d e r R e s i d u e n v o n d e r R e g r e s s i o n s l i n i e um 50 % r e d u ziert. U n s e r V o r g e h e n k a n n als e x p l o r a t i v bezeichnet w e r d e n . Die A n a l y s e muß n o c h in dem zweiten Teil d e s D a t e n s a t z e s wiederholt w e r d e n . Weiterhin muß die U n t e r s u c h u n g mit a n d e r e n K r i t e r i e n f ü r G e s u n d h e i t / K r a n k h e i t f o r t g e f ü h r t w e r d e n . E s k a n n ü b r i g e n s s c h o n jetzt a u f g r u n d d e r d u r c h g e f ü h r t e n V e r s u c h e festgestellt w e r d e n , daß die E r g e b n i s s e n i c h t d a v o n b e e i n f l u ß t w e r d e n , ob man d a s relative K ö r p e r g e w i c h t mit

d e f i n i e r t o d e r ob man n o c h z u s ä t z l i c h eine S t a n d a r d i s i e r u n g größe u n d Alter d u r c h f ü h r t .

nach

Körper-

D e r S t a n d d e r K e n n t n i s , d e r d u r c h die L i t e r a t u r vermittelt w i r d , u n d weitere U n t e r s u c h u n g e n an d e n hier g e n a n n t e n D a t e n (22) h a b e n u n s d a z u v e r a n l a ß t , die B e z i e h u n g e n zum S e r u m c h o l e s t e r i n s p i e g e l n i c h t in d e r g l e i c h e n Weise z u b e a r b e i t e n . N a c h d e r g e n a n n t e n U n t e r s u c h u n g sind nämlich K ö r p e r g e w i c h t u n d C h o l e s t e r i n w e r t e kaum v o n e i n a n d e r a b h ä n g i g . Gemeinsam mit d e r B e z i e h u n g d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s zum B l u t d r u c k ist d e r B e z i e h u n g d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s zum C h o l e s t e r i n s p i e g e l die T a t s a c h e , d a ß bei W a c h s t u m s p r o z e s s e n ( Z u n a h m e d e r K ö r p e r h ö h e u n d d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s , Z u n a h m e d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s allein) beim männlichen G e s c h l e c h t eine e n g e r e K o r r e l a t i o n z w i s c h e n beiden M e r k malen b e s t e h t ( 2 3 ) . Die B e z i e h u n g d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s z u K r a n k h e i t u n d Mortalität k a n n an zwei A u s w e r t u n g e n der Framingham-Studie deutlich gemacht w e r d e n . D Ä M O N u n d seine M i t a r b e i t e r (24) h a b e n mit einem erweiterten anthropometrischen K o n z e p t die V o r h e r s a g e m ö g l i c h k e i t koronarer Herzk r a n k h e i t e n p r o s p e k t i v ü b e r p r ü f t . V o r h e r s a g b a r w a r e n die b e t r e f f e n d e n K r a n k h e i t s e r e i g n i s s e n u r f ü r bestimmte K o n s t i t u t i o n s t y p e n . F ü r d e n ü b e r w i e g e n d e n Teil d e r U n t e r s u c h t e n blieb jedoch die P r o g n o s e u n k l a r . In

131 e i n e r d e r n e u e s t e n P u b l i k a t i o n e n a u s d i e s e r S t u d i e w i r d a b e r a u f die A s s o z i a t i o n v o n höherem K ö r p e r g e w i c h t mit d e n v e r s c h i e d e n e n ' k l a s s i s c h e n ' R i s i k o f a k t o r e n h i n g e w i e s e n . E s w i r d d a r i n e r n e u t (25) die d u r c h die B u i l d a n d Blood P r e s s u r e S t u d y i n d u z i e r t e V o r s t e l l u n g vom Idealgewicht relativ i e r t . A u f g r u n d d e r Daten v o n F r a m i n g h a m ist nämlich d e r Z u s a m m e n h a n g z w i s c h e n relativem K ö r p e r g e w i c h t u n d Mortalität ' U - f ö r m i g ' mit e r h ö h t e r S t e r b l i c h k e i t f ü r P e r s o n e n , die d e u t l i c h w e n i g e r oder a b e r mehr als d e r D u r c h s c h n i t t w i e g e n . Dabei w e r d e n ü b r i g e n s f ü r die h ö h e r e S t e r b l i c h k e i t in n i e d r i g e n G e w i c h t s k l a s s e n die mit n i e d r i g e m Gewicht verbundenen R a u c h g e w o h n h e i t e n als E r k l ä r u n g h e r a n g e z o g e n ( 2 6 ) . Die b i s h i e r h e r a n g e s t e l l t e n sen:

Überlegungen

führen

zu f o l g e n d e n

Ergebnis-

1. Beim relativen K ö r p e r g e w i c h t b e s t e h t eine Variabilität d e s s e n , man als normal a n z u s e h e n h a t , je nachdem an welcher Population z u welchem Z e i t p u n k t die U n t e r s u c h u n g e n d u r c h g e f ü h r t w u r d e n .

was und

2. T r o t z vielfältiger A s s o z i a t i o n e n mit a n d e r e n R i s i k o f a k t o r e n d e r k a r d i o v a s k u l ä r e n K r a n k h e i t e n s i n d die Hinweise f ü r einen direkten k a u s a l e n Z u s a m m e n h a n g d e s relativen K ö r p e r g e w i c h t e s mit d i e s e n R i s i k o f a k t o r e n selten. D e r d i r e k t e kausale Z u s a m m e n h a n g k a n n am e h e s t e n f ü r Perioden d e s W a c h s t u m s u n d d e r G e w i c h t s z u n a h m e a n g e nommen w e r d e n . D a v o n u n b e r ü h r t bleibt die T a t s a c h e , daß extremes Ü b e r g e w i c h t mit so vielen S t o f f w e c h s e l s t ö r u n g e n e i n h e r g e h t , daß es als eine K r a n k h e i t p e r se a n z u s e h e n ist. Vom epidemiologischen S t a n d p u n k t a u s betrachtet w i r d also d e r p r ä d i k t i v e Wert d e s a u f die K ö r p e r g r ö ß e b e z o g e n e n K ö r p e r g e w i c h t e s f ü r b e g r e n z t g e h a l t e n . Damit ist eine I n t e r v e n t i o n , die lediglich eine V e r m i n d e r u n g d e s K ö r p e r g e w i c h t e s zum Ziele h a t , n i c h t i n d i z i e r t . D a s relative K ö r p e r g e w i c h t g e w i n n t jedoch als I n d i k a t o r f ü r d e n G e s u n d h e i t s z u s t a n d einer B e v ö l k e r u n g u . E . an B e d e u t u n g , weil o f f e n s i c h t l i c h eine g a n z e Reihe sozialer u n d g e s u n d h e i t l i c h e r M ä n g e l sowohl ü b e r U n t e r g e w i c h t als a u c h ü b e r Ü b e r g e wicht a n g e z e i g t w i r d . A u s g e h e n d v o n E r g e b n i s s e n z u r V e r w e n d u n g d e r K ö r p e r h ö h e bei H e r a n w a c h s e n d e n als G e s u n d h e i t s i n d i k a t o r in E n g l a n d (27) sollte man s i c h f ü r eine analoge E n t w i c k l u n g d e s K ö r p e r g e w i c h t s i n d e x bei Erwachsenen einsetzen.

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mesure

des

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young

men

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KHOSLA,

T. und C . R .

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a.a.O.

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Bluthoch-

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W.W.,

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CHINN

W.B.

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KANNEL:

Body

Idealge-

build

surveillance

WAINWRIGHT:

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Ann.

popul-

ÜBERGEWICHT

Winfried

- WECHSELWIRKUNGEN

MIT ANDEREN

RISIKOFAKTOREN

Kahlke

VORBEMERKUNG Die B e k ä m p f u n g v o n R i s i k o f a k t o r e n e r f o l g t zumeist in A n l e h n u n g an die traditionellen M e t h o d e n d e r k u r a t i v e n M e d i z i n . E s liegt n a h e , d e n R i s i k o f a k t o r p r i m ä r mit dem B e t r o f f e n e n in V e r b i n d u n g z u b r i n g e n , w a s s i c h i n s b e s o n d e r e a u c h in B e g r i f f e n wie ' z i v i l i s a t i o n s b e d i n g t e s Fehlverhalten1 oder auch 'risikoreiche Lebensweise' w i e d e r f i n d e t . Ä u ß e r u n g e n wie ' S c h ä d i g u n g d e r S o l i d a r g e m e i n s c h a f t ' (1) in b e z u g a u f R a u c h e n , Ü b e r g e w i c h t und andere Verhaltens- und/oder e r n ä h r u n g s a b h ä n g i g e Risiken sprechen offen f ü r eine ' S e l b s t v e r s c h u l d u n g 1 . D a s b e d e u t e t , d e r B e t r o f f e n e ist bei möglichen a u ß e r h a l b s e i n e r s e l b s t liegenden U r s a c h e n , a u f die e r mit gesundheitsgefährdendem Verhalten reagiert, für das Gelingen der notwend i g e n A n p a s s u n g an die v o r g e g e b e n e n L e b e n s b e d i n g u n g e n allein v e r a n t w o r t l i c h . W i s s e n s c h a f t l i c h e U n t e r s u c h u n g e n mit e i n e r s o l c h e n F r a g e s t e l l u n g s i n d im V e r g l e i c h z u d e r u m f a n g r e i c h e n F o r s c h u n g s f ö r d e r u n g z u r P r ä v e n tion v o n R i s i k o f a k t o r e n e h e r selten. I n s o f e r n ist d a s A n l i e g e n d i e s e s B a n d e s , konzeptuelle u n d methodische F r a g e n im H i n b l i c k a u f a l t e r n a t i v e Präventionsstrategien zu bearbeiten, nachhaltig zu unterstützen.

EINFÜHRUNG

IN D A S

THEMA

Ü b e r g e w i c h t w i r d bei d e r A u f z ä h l u n g d e r R i s i k o f a k t o r e n f ü r die k o r o n a r e n H e r z k r a n k h e i t e n g e n e r e l l z w a r mit e i n g e s c h l o s s e n , a b e r h ä u f i g mit einer E i n s c h r ä n k u n g v e r s e h e n , die teils d a s A u s m a ß d e s Ü b e r g e w i c h t s , teils s e i n A u f t r e t e n mit a n d e r e n , den Risikofaktoren zugeordneten gemeinsames Gesundheitsstörungen betrifft. Dieses Zusammentreffen wirft dann die F r a g e a u f , ob Ü b e r g e w i c h t , b e z o g e n a u f d a s A u s m a ß d e s R i s i k o s , einen a d d i t i v e n E f f e k t hat o d e r n u r a l s A u s l ö s e r o d e r V e r s t ä r k e r a n d e r e r R i s i k o f a k t o r e n wie b e i s p i e l s w e i s e einer F e t t s t o f f w e c h s e l s t ö r u n g o d e r eines B l u t h o c h d r u c k s a n z u s e h e n i s t . W ä h r e n d ein R i s i k o f a k t o r wie H y p e r c h o l e s t e r i n ä mie o d e r H y p e r t o n i e eine I n t e r v e n t i o n b e g r ü n d e n k a n n , g i l t d i e s v o m e p i d e m i o l o g i s c h e n S t a n d p u n k t a u s n i c h t g l e i c h e r m a ß e n f ü r isoliert b e s t e h e n d e s Ü b e r g e w i c h t . I n d e r g e s u n d h e i t l i c h e n V e r s o r g u n g d e s einzelnen B ü r g e r s muß s i c h die B e g r ü n d u n g z u r I n t e r v e n t i o n a b e r am B e t r o f f e n e n o r i e n t i e r e n , also am Ü b e r g e w i c h t i g e n , dem A u s m a ß s e i n e s L e i d e n s , d e n beteiligten u n d u r s ä c h l i c h e n B e d i n g u n g e n im p s y c h o s o z i a l e n B e r e i c h b z w . seinem g e s a m t e n sozialen Umfeld.

136 DEFINITION VON

ÜBERGEWICHT

A u f die P r o b l e m a t i k , Ü b e r g e w i c h t zu d e f i n i e r e n u n d in einer g e e i g n e t e n M a ß e i n h e i t a u s z u d r ü c k e n , hat T I E T Z E b e r e i t s h i n g e w i e s e n ( 2 ) . F ü r einen p r a k t i k a b l e n U m g a n g im k l i n i s c h e n B e r e i c h empfiehlt s i c h w e g e n s e i n e r v e r b r e i t e t e n A n w e n d u n g d e r B r o c a - I n d e x : 'cm ü b e r 100 d e r K ö r p e r g r ö ß e = normales K ö r p e r g e w i c h t in k g 1 . Ein B e i s p i e l : N a c h dem B r o c a - I n d e x w ü r d e ein K ö r p e r g e w i c h t v o n 95 k g bei 172 cm K ö r p e r g r ö ß e um 23 k g ü b e r dem S o l l g e w i c h t v o n 72 k g l i e g e n , d a s e n t s p r ä c h e einem B r o c a - I n d e x v o n 132 %. Mit d i e s e r e i n f a c h z u ermittelnden A n g a b e k a n n i n s b e s o n d e r e d e r b e t r o f fene Laie g u t u m g e h e n . Damit w i r d ü b r i g e n s a u c h d e r d r i n g l i c h e n F o r d e r u n g g e n ü g t , d a ß die " Ä r z t e u n d i h r e M i t a r b e i t e r eine S p r a c h e e r l e r n e n s o l l e n , die a u c h d e r Patient v e r s t e h t " ( 3 ) . A u f eine g e s c h l e c h t s b e z o g e n e K o r r e k t u r , z . B . 10 % A b z u g bei F r a u e n , w i r d heute in zunehmendem Maße v e r z i c h t e t , weil t h e r a p e u t i s c h e M a ß n a h m e n o h n e h i n eine physiologische S c h w a n k u n g s b r e i t e b e r ü c k s i c h t i g e n u n d v o n Ü b e r g e w i c h t e r s t bei einem B r o c a - I n d e x v o n 110 % u n d d a r ü b e r g e s p r o c h e n w e r d e n sollte. D i e s e r etwas g r o ß z ü g i g e r s c h e i n e n d e U m g a n g mit B e g r i f f u n d G r ö ß e v o n Ü b e r g e wicht mag a u f d e n e r s t e n B l i c k wenig w i s s e n s c h a f t l i c h e r s c h e i n e n , seine V o r z ü g e haben s i c h a b e r d u r c h die A n w e n d u n g in d e r P r a x i s k l a r b e s t ä t i g t . Bei epidemiologischen U n t e r s u c h u n g e n sollte a b e r dem s o g e n a n n t e n B o d y ^ M a s s - I n d e x ( B M I ) der V o r z u g gegeben werden.

BEZIEHUNGEN

ZWISCHEN

ÜBERGEWICHT

UND ANDEREN

RISIKOFAKTOREN

Zur Frage der Beziehung zwischen Adipositas und kardiovaskulärem Risiko ist in letzter Zeit v i e l f a c h S t e l l u n g genommen w o r d e n ( 4 ) . V o n b e s o n d e r e m I n t e r e s s e s i n d hier solche S t u d i e n , die einem p r o s p e k t i v e n A n s a t z f o l g e n , p r ä v e n t i v e Ziele einbeziehen u n d / o d e r die E i n s t e l l u n g u n d H a l t u n g d e r f a k t i s c h oder potentiell v o n dem R i s i k o f a k t o r B e t r o f f e n e n b e r ü c k s i c h t i g e n . A S S M A N N u n d M i t a r b e i t e r beobachten im Rahmen eines M o d e l l v e r s u c h s Betriebsangehörige bezüglich kardiovaskulärer Risikofaktoren, um u . a . " d e r e n R e l e v a n z in d e r P r ä d i k t i o n u n d F r ü h d i a g n o s t i k d e r koronaren H e r z k r a n k h e i t zu e v a l u i e r e n " ( 5 ) . A l s R i s i k o f a k t o r e n w e r d e n in jener Studie bezeichnet: R a u c h e n , Übergewicht, Hypertonie, Hypercholesterinämie, H y p o - a -lipoproteinämie, Hypertriglyzeridämie, Hyperurikämie und Hyperglykämie. P r ä v e n t i o n d u r c h i n t e r v e n t i v e M a ß n a h m e n a u f kommunaler E b e n e ist ein Ziel d e r b e k a n n t e n W H O - S t u d i e d e r A b t e i l u n g K l i n i s c h e Sozialmedizin an d e r U n i v e r s i t ä t H e i d e l b e r g . Eine n e u e r e P u b l i k a t i o n h i e r ü b e r (6) b e g i n n t mit dem - b e r e c h t i g t e n - einleitenden S a t z : " D i e I n n e r e M e d i z i n ist in G e f a h r , die V e r h ü t u n g u n d B e k ä m p f u n g d e g e n e r a t i v e r H e r z - K r e i s l a u f - E r k r a n k u n g e n n i c h t mit dem g l e i c h e n E i n s a t z wie d e r e n B e h a n d l u n g zu betreiben." A n beiden hier zitierten S t u d i e n l a s s e n s i c h f ü r d a s Thema d i e s e s B e i t r a g s geeignete A u s s a g e n über Beziehungen zwischen Übergewicht u n d anderen

137

R i s i k o f a k t o r e n g e w i n n e n . A u s f ü h r l i c h e r e i n g e h e n möchte ich a u f e n t s p r e c h e n d e A n g a b e n , die a u s dem H a m b u r g e r Projekt 'Cesundheitsbildung' gewonnen w u r d e n , einer B e f r a g u n g v o n Bewohnern H a m b u r g s über K e n n t n i s s e , E i n s t e l l u n g e n u n d V e r h a l t e n in b e z u g a u f G e s u n d h e i t u n d K r a n k h e i t s v e r h ü t u n g ( 7 ) . Die a u f g r u n d v o n I n t e r v i e w s g e w o n n e n e n Daten b e r u hen a u f A n g a b e n d e r B e t r o f f e n e n . Im einzelnen w u r d e n a c h f o l g e n d e n Krankheiten bzw. Befunden gefragt: -

Zuckerkrankheit G i c h t b z w . e r h ö h t e r H a r n s ä u r e s p i e g e l im B l u t B l u t f e t t e r h ö h u n g , z . B . v e r m e h r t e s C h o l e s t e r i n im B l u t Bluthochdruck Herzinfarkt Gelenkerkrankungen, z.B. Arthrose.

F e r n e r w u r d e n G r ö ß e u n d G e w i c h t , die eigene E i n s c h ä t z u n g als Norm Übergewichts sowie R a u c h g e w o h n h e i t e n , körperliches Training in Freizeit u n d B l u t d r u c k m e s s u n g d u r c h d e n H a u s a r z t e r f r a g t .

des der

Als Risikofaktoren wurden definiert: -

Rauchen Übergewicht

-

Bewegungsmangel Hypertonie Hyperlipidämie Hyperurikämie Hyperglykämie Herzinfarkt

jeglicher K o n s u m v o n T a b a k w a r e n = 10 % Ü b e r s c h r e i t u n g d e s Sollwertes d e s B o d y M a s s - I n d e x ( S o l l w e r t : 21 k g / m 2 ) b z w . = 10 % Ü b e r s c h r e i t u n g des B r o c a - I n d e x f ü r d e n V e r g l e i c h mit a n d e r e n S t u d i e n ( v g l . 5, 6) keine k ö r p e r l i c h e B e t ä t i g u n g in d e r Freizeit

w e n n im F r a g e b o g e n

angekreuzt

Die Tabellen 1 u n d 2 g e b e n die g e s c h l e c h t s - u n d a l t e r s s p e z i f i s c h e P r ä v a lenz d e r v o n u n s a b g e f r a g t e n R i s i k o f a k t o r e n w i e d e r . Diese a u f A n g a b e n d e r B e f r a g t e n b e r u h e n d e n Daten w e r d e n in d e n A b b i l d u n g e n 1 u n d 2 h i n s i c h t l i c h d e r einzelnen R i s i k o f a k t o r e n mit d e n S t u d i e n v o n A S S M A N N u n d N Ü S S E L v e r g l i c h e n . Dabei h a b e n wir u n s e r e Daten jeweils d e r A l t e r s einteilung u n d d e r z u g r u n d e g e l e g t e n B e r e c h n u n g v o n Ü b e r g e w i c h t in d e n V e r g l e i c h s s t u d i e n a n g e p a ß t . E r w a r t u n g s g e m ä ß z e i g e n s i c h d o r t die g r ö ß t e n A b w e i c h u n g e n , wo d a s W i s s e n d e r B e t r o f f e n e n die laborchemische A u f d e k k u n g d e s jeweiligen R i s i k o f a k t o r s v o r a u s s e t z t . Die A b h ä n g i g k e i t d e r R i s i k o f a k t o r e n v o n erhöhtem K ö r p e r g e w i c h t ist d e n Tabellen 3 u n d t zu e n t n e h m e n . Eine h ö h e r e Rate v o n Ü b e r g e w i c h t i g e n mit einem K ö r p e r g e w i c h t ü b e r 110 % ( B o d y - M a s s - I n d e x ) zeigt s i c h b e s o n d e r s deutlich für B l u t h o c h d r u c k , Fettstoffwechselstörung, Harnsäureerhöhung u n d B e w e g u n g s m a n g e l . D i e s e r T r e n d ist a u c h in d e r zum V e r g l e i c h h e r a n g e z o g e n e n S t u d i e (8) e r k e n n b a r ( v g l . A b b . 3 ) .

138 T a b . 1:

P r ä v a l e n z v o n R i s i k o f a k t o r e n bei F r a u e n n a c h A l t e r s g r u p p e n A l t e r s g r u p p e ( in J a h r e n ) 19 - 44 45 - 70 n n % %

Vergleich zwischen den A l t e r s gruppen (Chi2)

Gesamt n

%

Raucher Gesamt

259 623

42 100

121 544

22 100

380 1167

33 100

*

E r h ö h t e s Gewicht Gesamt

13 629

7 100

115 560

21 100

158 1189

13 100

*

55 18

149 99 37 37 8 560

27 18 7 7 1 100

204 117 41 45 11 1189

17 10 3 4 1 100

272 536

51 100

519 1150

45 100

Hypertonie 'Hyperlipidämie' Hyperurikämie Hyperglykämie Herzinfarkt Gesamt

8 3 629

9 3 1 1 1 100

Bewegungsmangel Gesamt

247 614

40 100

*

* * *

n.s.

*

*

T a b . 2:

Prävalenz

von

Risikofaktoren

bei

Männern

(11)

nach

pX

CD Ol c 3

Intensität, Häufigkeit und Dauer von Streßsituationen

:ro irt

u E V£ 3 (0 0) s. S c Ol 3 L. o c 3 3 W c •o a» 10 c 10 o .E I et:

c o >

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