Propedêutica Médica da Criança ao Idoso 8538806106, 9788538806103

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

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CLÍNICA E PROPEDÊUTICA MÉDICAS

Outros Livros de Interesse

Aldrighi – Endocrinologia Ginecológica Alvarez e Taub – Série Usando a Cabeça Vol. 1 Memória Alves – Dicionário Médico Ilustrado Inglês – Português Amâncio – Guia de Diagnóstico Diferencial 2a ed. Andreoli e Taub – Guia para Família – Cuidando da Pessoa com Problemas APM-SUS – O Que Você Precisa Saber sobre o Sistema Único de Saúde APM-SUS – Por Dentro do SUS Balint – O Médico, seu Paciente e a Doença Basílio – ATLAIDS – Atlas de Patologia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida Bassan – Síndrome Coronariana Aguda nas Unidades de Dor Torácica Batlouni e Ramires – Farmacologia e Terapêutica Cardiovascular 2a ed. Beirão de Almeida – Climatério – Enfoque Atual e Multidisciplinar Beltrame Ribeiro – Atualização em Hipertensão Arterial – Clínica, Diagnóstico e Terapêutica Bethlem – Pneumologia 4a ed. Bevilacqua – Fisiopatologia Clínica 5a ed. Bonaccorsi – Disfunção Sexual Masculina – Tudo o Que Você Precisa Saber Brandão Neto – Prescrição de Medicamentos em Enfermaria Brito Litvoc – Envelhecimento: Prevenção e Promoção da Saúde Browse – Exame Clínico do Paciente Cirúrgico – Fundamentos Diagnósticos Busatto – Série Fisiopatologia Clínica Vol. 4 Fisiopatologia dos Transtornos Psiquiátricos Caetano – O Fígado Sofre Calado 2a ed. Caixeta – Demências: Abordagem Multidisciplinar Capone – Tomografia Computadorizada de Alta Resolução Carvalho e Silva – Fitoterápicos – Nova Opção Terapêutica de Antiinflamatórios Castro – Propedêutica do Equilíbrio Hidroeletrolítico e Ácido-Básico Chibante – Doenças da Pleura 2a ed. Cimerman – Condutas em Infectologia Cimerman – Medicina Tropical Cordás – Saúde Mental da Mulher Corrêa (Perez Corrêa) – Suicídio: Uma Morte Evitável Cruz Lima – Raciocínio Diagnóstico – Estudo com 40 Histórias Clínicas Comentadas Dan – Dieta, Nutrição e Câncer Dante Pazzanese – Condutas Terapêuticas do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia Decourt – A Didática Humanista de um Professor de Medicina Degmar Ferro – Fitoterapia – Conceitos Clínicos (com CD) De Angelis – Alergias Alimentares De Angelis – Importância de Alimentos Vegetais na Proteção da Saúde 2a ed. De Angelis – Riscos e Prevenção da Obesidade Doretto – Fisiopatologia Clínica do Sistema Nervoso – Fundamentos da Semiologia 2a ed. Drummond – Dor – O Que Todo Médico Deve Saber Drummond – Medicina Baseada em Evidências 2a ed. Eguti – Manual de Procedimentos de Nutrição e Dietética Elieser Silva – Manual de Sepse Evandro Tinoco – Semiologia Cardiovascular Evelin Goldenberg – O Coração Sente, O Corpo Dói – Como Reconhecer, Tratar e Previnir a Fibromialgia Ferraz – Série Neurologia – Diagnóstico e Tratamento – Doença de Parkinson Ferreira e Lopes – Síndrome Metabólica – Uma Abordagem Multidisciplinar Ferreira e Póvoa – Cardiologia para o Clínico Geral Ferreira e Rocha – Oncologia Molecular Figueiró e Bertuol – Depressão em Medicina Interna e em Outras Condições Médicas – Depressões Secundárias Figueiró – Dor e Saúde Mental Fisberg e Medeiros – Adolescência... Quantas Dúvidas! Florêncio – Testes Funcionais e Terapêutica Ambulatorial em Endocrinologia Focaccia – Tratado de Hepatites Virais Fontana – Manual de Clínica em Psiquiatria Franco Jr. – (Série Hospital Universitário USP) – Vol. 1 – Manual de Terapia Intensiva Frida – Atualização em Hipertensão Arterial Friedman – Manual de Diagnóstico em Medicina Interna Galvão – O Choque – Etiofisiopatologia, Clínica e Terapêutica Gayotto – Doenças do Fígado e Vias Biliares (2 vols.) Gerude, Pires, Alves e Mannarino – Terapia Nutricional Giavina – Alergias Gil e Rocha – Oncologia Molecular Gilvan – Tuberculose: Do Ambulatório à Enfermaria 3a ed. Ghorayeb – Tratado de Cardiologia do Exercício e do Esporte Ghorayeb e Meneghelo – Métodos Diagnósticos em Cardiologia Clínica Godoy Matos – Sindrome Metabólica Goldenberg – Coluna: Ponto e Vírgula 7a ed. Goldberger – Tratamento das Emergências Cardíacas Gomes do Amaral – Medicina Intensiva para Graduação – UNIFESP/EPM Gomez – Interação Alimentos Medicamentos Gonçalves Reis – Laboratório para o Clínico 8a ed. Gottschal – Dinâmica Cardiovascular – Do Miócito à Maratona Gottschal – Do Mito ao Pensamento Científico 2ª ed. Graeff e Hetem – Transtornos da Ansiedade Guimarães – Propedêutica e Semiologia em Cardiologia Herlon e Velasco – Emergências Clínicas Baseadas em Evidências Hospital Israelita Albert Einstein – Protocolos de Conduta do Hospital Israelita Albert Einstein InCor – Os Chefs do Coração InCor – Manual de Dietoterapia e Avaliação Nutricional – Serviço de Nutrição e Dietética do Instituto do Coração (HC-FMUSP) Ivan Lemos – Dor Crônica – Diagnóstico, Pesquisa e Tratamento Jacob e Gamia – Prática a Caminho da Senecultura – Grupo de Assistência Multidisciplinar do Idoso Ambulatorial – Hospital das Clínicas – FMUSP Jacobsen Teixeira – Dor – Manual para o Clínico Jansen – Pneumo AIDS Jatene – Medicina, Saúde e Sociedade Josivan – Aulas em Endocrinologia Clínica – Texto Básico com a Apresentação de 622 Slides Didáticos Kanaan – Bioquímica Clínica Knobel – Condutas no Paciente Grave 3ª ed. (Vol. I com CD e Vol. II) Knobel – Memórias Agudas e Crônicas de uma UTI Kuhn – O Pé Diabético Lage e Ramirez – Cardiologia no Internato – Bases Teórico-Práticas Lemos – Dor Crônica Leonardo Caixeta – Demências: Abordagem Multidisciplinar Levene e Davis – Dor Torácica: Seu Diagnóstico e o Diagnóstico Diferencial Levin Dias – Antimicrobianos – Um Guia de Consulta Rápida Lopes – Clínica Médica – Equilíbrio Ácido-base e Distúrbio Hidroeletrolítico 2ª ed. Lopes Buffolo – Insuficiência Cardíaca Lopes e Cruz – Série Clínica Médica – Asma Lopes e Martinez – Série Clínica Médica – Dislipidemias Lopes e Reibscheid – Abdome Agudo – Clínica e Imagem Lopes Graff – Toxicologia Lopes Guariento – Manual de Medicina Ambulatorial do Adulto Lopes Guimarães – Parada Cardiorrespiratória Lopes Palandri – Doença Coronária Lopes Samuel – Atlas do Abdome Agudo Lottenberg – A Saúde Brasileira Pode Dar Certo Luz – O Médico, esta Droga Desconhecida Macambira – Febre Prolongada de Origem Obscura Maia Guimarães – Sinais e Sintomas em Geriatria

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Mansur – Rotinas Ilustradas da Unidade Clínica de Emergência do Incor Marcopito Santos – Um Guia para o Leitor de Artigos Científicos na Área da Saúde Marcos Brasilino – Glândulas Tireóide e Paratireóides – Abordagem Clínico-Cirúrgica Marlus – Hipnose na Prática Clínica Marlus – Tratamento Coadjuvante pela Hipnose Matsudo – Atividade Física e Obesidade Medronho – Epidemiologia Meneghelo e Ramos – Lesões das Valvas Cardíacas Diagnóstico e Tratamento Menna Barreto – Semiologia do Aparelho Respiratório na Prática Clínica Milech e Oliveira – Diabetes Mellitus – Clínica, Diagnóstico e Tratamento Multidisciplinar Morales – Terapias Avançadas – Células Tronco Nicolau e Marin – Síndromes Isquêmicas Miocárdicas Instáveis Nitrini – A Neurologia Que Todo Médico Deve Saber 2a ed. Nobre – Monitoração Ambulatorial da Pressão Arterial, 4ª edição Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (edição em espanhol) Nobre, Mion e Oigman – MAPA – Monitorização Arterial da Pressão Ambulatorial 3a ed. Novais – Como Ter Sucesso na Profissão Médica – Manual de Sobrevivência 3a ed. Oliveira – Semiologia Médica – Quadros Sinópticos Oliveira Filho – Teste Ergométrico: Normas, Tabelas e Protocolos Otto Miller – O Laboratório e as Técnicas de Imagem na Clínica Papaléo e Carvalho Filho – Geriatria: Fundamentos, Clínica e Terapêutica 2a ed. Pastore – Eletrocardiograma Atual Pedreira – Broncoscopia Pena Guimarães – Ressuscitação Cardiopulmonar Perestrello – A Medicina da Pessoa 5ª ed. Perez – Hipertensão Arterial – Conceitos Práticos e Terapêutica Perrotti-Garcia – Curso de Inglês Médico Perrotti-Garcia – Dicionário Português-Inglês de Termos Médicos Perrotti-Garcia – Grande Dicionário Ilustrado Inglês-Português de Termos Odontológicos e de Especialidades Médicas Pessoa – Pneumologia Clínica e Cirúrgica Pinto – Neurofisiologia Clínica Poian e Alves – Hormônios e Metabolismo: Integração e Correlações Clínicas Póvoa – Hipertensão Arterial na Prática Clínica Protásio da Luz – Nem Só de Ciência se Faz a Cura 2a ed. Protásio, Chagas e Laurindo – Endotélio e Doenças Cardiovasculares Quayle – Adoecer – Compreendendo as Interações entre o Doente e a Sua Doença Ratton – Medicina Intensiva 3a ed. René Mendes – Patologia do Trabalho (2 vols.) 2a ed. Ribeiro e Rossi – Manual de Ginecologia de Consultório Rocha e Silva – Choque Rocha e Silva – Série Fisiopatologia Clínica (com CD-ROM) Vol. 1 Rocha e Silva – Fisiopatologia Cardiovascular Vol. 2 Zatz – Fisiopatologia Renal Vol. 3 Carvalho – Fisiopatologia Respiratória Vol. 4 Laudana – Fisiopatologia Digestiva Vol. 5 Yasuda – Fisiopatologia Neurológica Rosemblat e Wroclawski – HPV na Prática Clínica Rotellar – ABC das Alterações do Balanço Hidroeletrolítico e Ácido-Base – Texto Ilustrado com Cartoons para o Estudante de Medicina, Enfermagem e Nutrição Rotemberg e Frida – Trabalho em Turnos e Noturno na Sociedade 24 Horas Rubin e Hochstein – Manual de Exame do Paciente para o Estudante de Medicina Rufino – Testes de Função Respiratória – do Laboratório à Aplicação Clínica com 100 Exercícios para Diagnóstico Saad – Endocrinologia Salgueiro – Andropausa – Reposição Hormonal Masculina Sanvito – Propedêutica Neurológica Básica 5a ed. Sanvito – Série Neurologia – Diagnóstico e Tratamento Vol. 1 Tilbery – Esclerose Múltipla no Brasil – Aspectos Clínicos e Terapêuticos Vol. 2 Ferraz – Doença de Parkinson – Prática Clínica e Terapêutica Sanvito – Síndromes Neurológicas 2a ed. Sanvito e Monzillo – O Livro das Cefaléias SBC (Soc. Bras. Urologia)/FUNCOR – Prevenção das Doenças do Coração – Fatores de Risco SBGG – Santos – Atualizações Diagnósticas e Terapêuticas em Geriatria Scalco – Terapêuticas para a Depressão na Terceira Idade Schor – Série Clínica Médica – Medicina Celular e Molecular Vol. 1 Bases Moleculares da Biologia, da Genética e da Farmacologia Vol. 3 Bases Moleculares da Nefrologia Vol. 4 Bases Moleculares da Cardiologia e Medicina de Urgência Segre – A Questão Ética e a Saúde Humana Seibel – Dependência de Drogas Silva e Friedman – Sepse Silveira Moreira – Panorama Atual de Drogas e Dependências Soc. Bras. Clínica Médica – Série Clínica Médica Ciência e Arte Pachón – Arritmias Cardíacas Lopes – Equilíbrio Ácido-base e Hidroeletrolítico 2a ed. revista e atualizada Cruz e Lopes – Asma, um Grande Desafio Lopes Palandri – Doença Coronária Lopes Buffolo – Insuficiência Cardíaca SOCESP (Soc. Card. Est. SP) – Manual de Cardiologia da SOCESP SOLACI (Soc. Lat. Am. Card. Interv.) – Intervenciones Cardiovasculares Sonia Rolim – Fitomedicamentos na Prática Ginecológica e Obstétrica Souza Lima – Alergia Alimentar Tavares – Formulário de Prescrição Fitoterápico Tavares – Manual de Antibióticos e Quimioterápicos Antiinfecciosos 3a ed. (anexo: brochura com as principais tabelas posológicas e de eficácia terapêutica) Tavares – Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias Terra – Vias Urinárias Timerman – Ressuscitação Cardiopulmonar Timerman e Feitosa – Síndromes Coronárias Agudas Tung Teng – Psicofarmacologia Vaisman – Coleção Clínica Médica Vol. 1 – Doenças da Tireóide Vol. 2 – Casos Clínicos – Endocrinologia Velasco – Propedêutica em Emergência Veronesi e Focaccia – Retroviroses Humanas HIV/AIDS – Etiologia, Patologia, Patologia Clínica, Tratamento, Prevenção Veronesi – Tratado de Infectologia 3a ed. (2 vols.) Viegas – Tabagismo: Do Diagnóstico à Saúde Pública Vilela, Borges e Ferraz – Gastrenterologia e Hepatologia Vilela Ferraz – Dicionário de Ciências Biológicas e Biomédicas Vincent – Internet – Guia para Profissionais da Saúde 2a ed. Walter Tavares – Antibióticos e Quimioterápicos para o Clínico (Livro Texto e Livro Tabelas) Walter Tavares – Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias 2a ed. Wânia da Silva – Guia de Medicamentos Quimioterápicos Wilson Jacob – Atividade Física e Envelhecimento Saudável Wilson Jacob – Avaliação Global do Idoso Xenon – Xenon 2008 – O Livro de Concursos Médicos (2 vols.) Zago – Hematologia – Fundamentos e Prática Zago Covas – Células-Tronco Zamboni – Câncer do Pulmão Zamboni – Pneumologia Zarco – Exame Clínica do Coração 2a ed. Zatz – Fisiopatologia Renal

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO EDITORES Aleksandro Belo Ferreira Camila Bianca Lecciolle Paganini Carlos André Minanni Irineu Francisco Delfino Silva Massaia José Carlos Aguiar Bonadia Karina Moraes Kiso Marcos Daniel Saraiva Thiago Souza La Falce GESTORES EDITORIAIS Valdir Golin Carlos Alberto da Conceição Lima PROFESSOR HOMENAGEADO (IN Walter Scatolini

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MEMORIAM)

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EDITORA ATHENEU

São Paulo

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Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tel.: (11) 6858-8750 Fax: (11) 6858-8766 E-mail: [email protected]

Rio de Janeiro

–

Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 3094-1295 Fax: (21) 3094-1284 E-mail: [email protected]

Belo Horizonte

–

Rua Domingos Vieira, 319 – Conj. 1.104

PRODUÇÃO EDITORIAL: Know-How Editorial CAPA: Xxxxxxxxxxx. REVISÃO TÉCNICA: Xxxxxxxxxxx FONTE DE PESQUISA: Xxxxxxxxxxx FOTOGRAFIA: Xxxxxxxxxxx ILUSTRAÇÃO: Xxxxxxxxxxx

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Propedêutica médica da criança ao idoso / editores Irineu Francisco Delfino Silva Massaia, José Francisco Bonadia; gestor editorial Valdir Golin. -2. ed. -- São Paulo : Atheneu Editora, 2015. Vários autores. Vários colaboradores. Bibliografia ISBN 978-85-388-0610-3 1. Anamnese 2. Diagnóstico físico I. Massaia, Irineu Francisco Delfino Silva. II. Bonadia, José Carlos Aguiar. III. Golin, Valdir. 15-00973

CDD-616.0754

Índices para catálogo sistemático: 1. Propedêutica médica : Medicina 616.0754

LA FALCE, T. S.; SARAIVA, M. D.; PAGANINI, C. B. L.; PINHEIRO, K. M. K.; FERREIRA, A. B.; MINANNI, C. A. Propedêutica Médica – da Criança ao Idoso ©Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2009.

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Agradecimentos

Agradecemos à Diretoria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, nas pessoas do

Prof. Dr. Valdir Golin e Prof. Dr. José Eduardo Lutaif Dolci, pelo apoio e estímulo. Ao Departamento de Medicina, pela inestimável contribuição.

À Disciplina de Propedêutica Médica, na figura memorável do Prof. Walter Scatolini, pelas saudosas horas de aprendizado à beira do leito. Aos Diretores e Professores de cada Departamento, por acreditarem e contribuírem direta ou indiretamente na concretização desta obra. À Editora Atheneu, pela credibilidade e pontualidade. Aos nossos familiares, cônjuges e futuros cônjuges, por compreenderem que as horas extras de dedicação eram de extrema importância para a realização deste projeto. Aos nossos amigos, que nos apoiaram e participaram do projeto com suas opiniões e auxílio nas horas mais decisivas. São Paulo, março de 2015 Os editores

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Editores

Aleksandro Belo Ferreira Médico assistente do Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Professor voluntário das Disciplinas de Propedêutica Pediátrica e Pediatria Geal da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Endocrinologista pediátrico do Ambulatório Multidisciplinar para Atendimento ao Portador de Síndrome de Down do Departamento de Pediatria da ISCMSP.

Camila Bianca Lecciolle Paganini Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Pediatria e em Neonatologia pela Universidade de São Paulo. Médica assistente do Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Carlos André Minanni Médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Clínica Médica e Endocrinologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade deSão Paulo.

Irineu Francisco Delfino Silva Massaia Superintendente da Santa Casa de São Paulo. Doutor em Patologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professor assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe de clínica adjunto do Departamento de Medicina e do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Ex-diretor do Serviço de Controle de Infecção Hospitalar da ISCMSP. Ex-vice-coordenador da Comissão de Residência Médica da ISCMSP. Coordenador da Clínica Médica dos Hospitais Estaduais Vila Alpina e Sapopemba.

José Carlos Aguiar Bonadia Coordenador da Disciplina de Propedêutica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Karina Moraes Kiso Médica formada pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Residência em Clínica Médica pela Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo. Mestra pela FCMSCSP. Farmacêutica e Bioquímica formada pela Universidade de São Paulo. Diretora do Centro de Saúde Escola Barra Funda.

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Marcos Daniel Saraiva Médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Clínica Médica e Geriatria no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico preceptor do Serviço de Geriatria do HC-FMUSP.

Thiago Souza La Falce Médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Cirurgia Geral pela Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo. Residência em Cirurgia Vascular pelo Serviço de Cirurgia Vascular Integrada do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

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Gestores Editoriais

Valdir Golin Diretor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Carlos Alberto da Conceição Lima Doutor em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Ex-diretor do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Chefe de clínica do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo.

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Revisores da 2a edição

Alexandre Venturi Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Alexandre Eiji Kayano Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Henry Eiji Toma Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Lívia Rodrigues Acadêmica de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Mário Vítor Caldeira Pagotto Acadêmico de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Colaboradores

Adilson Ferraz Paschôa Cirurgião vascular corresponsável pelo Serviço de Cirurgia Vascular Integrada do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Doutor em cirurgia pela Universidade Estadual de Campinas.

Alexandre Bossi Todeschini Médico formado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Residência em Neurocirurgia pela Irmandade de Misericórdia da Santa Casa de São Paulo.

Andrea Vieira Chefe da Clínica de Gastroenterologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professora da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Doutora pela FCMSCSP.

Anitta Rotter Médica ex-residente da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Antonio José Gonçalves Professor adjunto e chefe da Disciplina de Cirurgia da Cabeça e Pescoço da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Bonno van Bellen Livre-docente em Moléstias Vasculares pela Universidade Estadual de Campinas. Chefe do Serviço de Cirurgia Vascular Integrada do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Carlos Alberto Herrerias de Campos Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Carmela Maggiuzzo Grindler Coordenadora estadual do Programa Nacional de Triagem Neonatal de São Paulo. Coordenadora do Projeto de Implantação do Programa de Doenças Raras de São Paulo. Professora de Pediatria da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Clarice Marie Kobata Mestra em Ciências da Saúde. Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Cláudio Santili Professor adjunto do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen”.

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Danielle Bivanco-Lima Professora instrutora do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Médica primeiro assistente do Centro de Saúde Escola Barra Funda. Doutora em Ciências Médicas pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora da disciplina de Higiologia da Universidade Nove de Julho.

Guilherme do Val Sella Médico assistente do Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – “Pavilhão Fernandinho Simonsen”.

Ida Alzira Gomes Duarte Doutora em Ciências da Saúde. Professora adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Janaína Cenedes Prudente de Oliveira Cirurgiã vascular formada pelo Serviço de Cirurgia Vascular Integrada do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.

Jorge Ethel Filho Professor assistente e chefe da Disciplina de Pneumologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

José César Assef Diretor do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Professor adjunto do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

José Flávio Castellucio Médico segundo assistente e instrutor de ensino do Departamento de Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Mestre em Ciências da Saúde.

Juliana de Carvalho Moura Médica primeiro assistente do Centro de Saúde Escola Barra Funda. Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora da disciplina de Higiologia da Universidade Nove de Julho.

Luis Antônio Rivetti Professor adjunto da Disciplina de Cirurgia Cardiovascular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Luiz Antonio Miorin Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe de clínica adjunto do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Luiz Arnaldo Szutan Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe do Grupo de Fígado e Hipertensão Portal do Departamento de Cirurgia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro Médico sanitarista e professor adjunto do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Maria Carolina Pedalino Pinheiro Medica psiquiatra, assistente do Centro de Atenção Integrada à Saúde Mental da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Especialista pela Associação Brasileira de Psiquiatria. Especialista em Dependência Química pela Unidade de Pesquisa em Álcool e Drogas da Universidade Federal de São Paulo.

Mariana de Figueiredo Silva Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Marsal Sanches Pós-doutorado fellowship na University of Texas Medical School at Houston. Attending psychiatrist pelo St. Alexius Medical Center Bismarck.

Milton Luiz Gorzoni Professor adjunto do Departamento de Clínica Médica da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Coordenador das Disciplinas de Geriatria e de Fundamentos de Gerontologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Coordenador do Internato em Clínica Médica do 5º ano de Graduação em Medicina da FCMSCSP. Coordenador do Eletivo em Clínica Médica do 6º ano de Graduação em Medicina da FCMSCSP. Ex-presidente da Seção São Paulo da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia.

Ney Penteado de Castro Júnior Doutor em Medicina (Otorrinolaringologia) pela Universidade Federal de São Paulo. Professor titular da Disciplina de Otorrinolaringologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe de clínica pela Clínica de Otorrinolaringologia do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Pedro Jabur Professor pleno da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Professor titular da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Osmar Mesquita de Sousa Neto Médico otorrinolaringologista. Mestre e doutor em Medicina (Otorrinolaringologia) pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Professor adjunto da FCMSCSP. Responsável pelo Ambulatório de Deficiência Auditiva do Hospital da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Renata Santos Bittencourt Silva Otorrinolaringologista colaboradora do Departamento de Otorrinolaringologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Roberto Mitiaki Endo Professor assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Chefe de clínica adjunto do Departamento de Oftalmologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Rodrigo Bueno de Oliveira Professor doutor da Disciplina de Nefrologia da Universidade Estadual de Campinas. Médico especialista em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e especialista em Nefrologia pela Universidade de São Paulo (USP). Doutor em Ciências pela USP. Pós-doutorado pela Université da Picardie Jules Verne, Amiens, França.

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Rômulo Negrini Mestre em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Professor da FCMSCSP. Membro da Equipe de Obstetrícia do Hospital Israelita Albert Einstein.

Roni de Carvalho Fernandes Professor assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Assistente do Departamento de Cirurgia e responsável pelo ambulatório de Uro-oncologia da Disciplina de Urologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Rosana Lazzarini Mestre em Ciências da Saúde. Médica assistente da Clínica de Dermatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Silvio Luiz Cardenuto Médico primeiro assistente do Departamento de Medicina Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Médico primeiro assistente do Serviço de Emergência da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Tsutomu Aoki Professor adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Doutor em Tocoginecologia pela FCMSCSP. Chefe da Clínica de Infertilidade do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Presidente da Comissão de Ética Médica da ISCMSP, representando o Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo. Chefe de clínica da ISCMSP.

Vivian Angerami Gonzalez La Falce Médica formada pela Universidade Metropolitana de Santos. Otorrinolaringologista formada pelo Hospital CEMA.

Wilson Luiz Sanvito Professor titular da Disciplina de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Apresentação

A Propedêutica continua muito viva na nossa Santa Casa. Novos brilhantes alunos revisaram capítulos

e foram além sob supervisão dos docentes da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo na 2ª edição do nosso livro Propedêutica médica: da criança ao idoso. Esta edição foi ampliada para 18 capítulos (4 a mais do que na anterior) e melhorada com mais imagens e revisores. O Capítulo 3 (“Cabeça e Pescoço”) foi desmembrado nos novos Capítulos 5 (“Propedêutica Oftalmológica”) e 6 (“Propedêutica Otorrinolaringológica”), promovendo maior detalhamento e profundidade da semiologia. A premissa de trazer a informação completa e confiável no linguajar do aluno continua. Intensificaram-se a relação professor-aluno e o desejo de produzir mais em nosso meio e pelo bem maior. Leiam, pratiquem e passem adiante! Prof. Dr. Irineu Francisco Delfino Silva Massaia Editor

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Prefácio da 1a edição

A extraordinária evolução tecnológica dos últimos anos tem auxiliado no desenvolvimento da assistên-

cia médica, em especial na área diagnóstica. Cabe a questão do impacto que isso traz na relação médico-paciente e no conhecimento e aplicação dos conceitos de Propedêutica na prática médica diária e na possibilidade de realização dos diferentes diagnósticos por meio do raciocínio clínico e das diferentes manobras. É óbvio que se deve caminhar com a composição de ambas possibilidades, mas é fundamental que se possa manter o foco nas situações básicas, principalmente porque aproximam o médico de seu paciente e, em muitas situações, com um custo muito menor, permitem a realização de um diagnóstico preciso. A situação é mais instigante quando, no ambiente de ensino médico, principalmente na graduação, temos de definir o espaço e a importância desse conhecimento na formação do médico do século XXI. Foi, portanto, com grande alegria que recebemos a iniciativa de um grupo de alunos do curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP), que, orientados por seus professores, elaboraram um livro a partir de suas necessidades e da visão do aprendizado de Propedêutica na prática cotidiana. O texto, além de fácil compreensão, como convém a este momento do aprendizado, compõe-se de um número significativo de figuras e fotos, que, sem dúvida, facilitarão o estudo. Estão de parabéns os alunos e professores envolvidos na elaboração de Propedêutica médica: da criança ao idoso, e a Editora Atheneu, pela sua disposição em participar deste projeto que, sem dúvida, há de colaborar para a formação de médicos que dignifiquem sua profissão na prática do dia a dia. A Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e seus médicos têm orgulho da realização desta brilhante iniciativa. São Paulo, março de 2009. Dr. Luiz Arnaldo Szutan Diretor do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP)

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Prefácio da 2a edição

No curso de graduação em Medicina, existe a cadeira de Propedêutica ou Semiologia Médica. Esta disci-

plina ensina os alunos a obterem uma história médica, também chamada anamnese e, ainda, a procederem ao exame físico dos doentes. Para ter uma dimensão da importância desta disciplina, quando elaboramos uma hipótese diagnóstica, a anamnese contribui com 80% dos dados de chance de acerto, o exame físico com 12% e os exames complementares com aproximadamente 6%. Nesta era da cultura digital e da alta tecnologia no campo da Medicina, ainda não se criou nenhum programa de computação capaz de analisar tantas variáveis obtidas no exame clínico dos pacientes. É motivo de orgulho para o coordenador desta disciplina que os alunos da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo estejam motivados a reescrever a 2ª edição deste livro orientados por seus professores. Talvez esses alunos já teriam descoberto um dos momentos máximos da arte da Medicina, a ocasião em que se inicia a relação médico-paciente e como, por mágica, se estabelece, na esmagadora maioria das vezes, uma empatia que não se costuma ver em nenhuma outra área da ciência. Feliz o mestre que vê seus alunos despontarem, amadurecerem e vingarem na nobre profissão que escolheram. Espero que os leitores deste livro aproveitem não só os ensinamentos técnicos, mas também se inspirem em como se inicia a prática de uma boa Medicina. Prof. Dr. José Carlos A. Bonadia Editor

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Sumário

SEÇÃO I – GERAL 1 – Anamnese Geral...................................................................................................................3 Marcos Daniel Saraiva Lívia Rodrigues Rodrigo Bueno de Oliveira Juliana de Carvalho Moura

2 – Comunicação Médico-Paciente ...................................................................................... 27 Danielle Bivanco-Lima Juliana de Carvalho Moura Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro

3 – Exame Físico Geral ........................................................................................................... 43 Marcos Daniel Saraiva Lívia Rodrigues José Flávio Castellucio Silvio Luiz Cardenuto José Carlos Aguiar Bonadia

4 – Racionalização da Investigação Propedêutica................................................................81 Lívia Rodrigues Marcos Daniel Saraiva Carlos André Minanni José Carlos Aguiar Bonadia

SEÇÃO II – ESPECIAL 5 – Propedêutica Oftalmológica ........................................................................................... 93 Camila Bianca Lecciolle Paganini Alexandre Venturi Roberto Mitiaki Endo

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6 – Propedêutica Otorrinolaringológica ............................................................................. 105 Camila Bianca Lecciolle Paganini Alexandre Venturi Renata Santos Bittencourt Silva Vivian Angerami Gonzalez La Falce Antônio José Gonçalves Carlos Alberto Herrerias de Campos Ney Penteado de Castro Júnior

7 – Propedêutica do Aparelho Respiratório ....................................................................... 123 Aleksandro Belo Ferreira Carlos André Minanni Alexandre Eiji Kayano Jorge Ethel Filho

8 – Propedêutica Cardiológica............................................................................................. 139 Thiago Souza La Falce Karina Moraes Kiso Henry Eiji Toma Luiz Antônio Rivetti

9 – Propedêutica Vascular ................................................................................................... 175 Thiago Souza La Falce Janaína Cenedes Prudente de Oliveira Adilson Ferraz Paschôa Bonno van Bellen

10 – Propedêutica Abdominal ............................................................................................. 185 Karina Moraes Kiso Thiago Souza La Falce Mário Vítor Caldeira Pagotto Andrea Vieira Luiz Arnaldo Szutan José Cesar Assef

11 – Propedêutica das Vias Urinárias e Sistema Reprodutor Masculino ........................ 213 Camila Bianca Lecciolle Paganini Thiago Souza La Falce Henry Eiji Toma Luiz Antonio Miorin Pedro Jabur Roni de Carvalho Fernandes

12 – Propedêutica Ginecológica e Obstétrica ................................................................... 221 Carlos André Minanni Camila Bianca Lecciolle Paganini Thiago Souza La Falce Mário Vítor Caldeira Pagotto Rômulo Negrini Tsutomu Aoki

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13 – Propedêutica Dermatológica....................................................................................... 239 Marcos Daniel Saraiva Alexandre Venturi Anitta Rotter Clarice Marie Kobata Mariana de Figueiredo Silva Ida Alzira Gomes Duarte Rosana Lazzarini

14 – Propedêutica Neurológica ........................................................................................... 261 Thiago Souza La Falce Marcos Daniel Saraiva Alexandre Venturi Alexandre Bossi Todeschini Wilson Luiz Sanvito

15 – Propedêutica Psiquiátrica ........................................................................................... 303 Marcos Daniel Saraiva Alexandre Eiji Kayano Maria Carolina Pedalino Pinheiro Marsal Sanches

16 – Propedêutica do Aparelho Locomotor ....................................................................... 313 Carlos André Minanni Karina Moraes Kiso Henry Eiji Toma Guilherme do Val Sella Cláudio Santili

17 – Propedêutica Pediátrica .............................................................................................. 349 Aleksandro Belo Ferreira Camila Bianca Lecciolle Paganini Mário Vítor Caldeira Pagotto Carmela Maggiuzzo Grindler

18 – Propedêutica do Idoso ................................................................................................. 385 Marcos Daniel Saraiva Alexandre Eiji Kayano Irineu Francisco Delfino Silva Massaia Milton Luiz Gorzoni

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GERAL

Seção

1.

Anamnese Geral

2.

Comunicação Médico-Paciente

3.

Exame Físico Geral

4.

Racionalização da Investigação Propedêutica

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Anamnese Geral Marcos Daniel Saraiva Lívia Rodrigues Rodrigo Bueno de Oliveira Juliana de Carvalho Moura

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

INTRODUÇÃO A anamnese (do grego ana, trazer de novo, e mnesis, memória) ou história clínica é um dos instrumentos médicos mais importantes da prática médica. Permite a geração de hipóteses diagnósticas ou diagnósticos e a definição de uma programação terapêutica, subsidiada ou não por exames complementares. A anamnese é a primeira etapa do raciocínio clínico hipotético-dedutivo, descrito por Popper no início do século XIX (Figura 1.1). Construção da relação médico-paciente Plano terapêutico

Anamnese e exame físico

Diagnóstico Percepção Análise

Hipóteses diagnósticas

Solicitação de exames

FIGURA 1.1 – Método do raciocínio hipotético-dedutivo adaptado à prática médica.

O exercício e o aprimoramento das técnicas de anamnese ao longo de sua formação permitem que o médico defina o(s) problema(s) clínico(s) com maior precisão. A elaboração de problemas clínicos, mediante a execução das técnicas de anamnese, consiste em uma das principais etapas do raciocínio hipotético-dedutivo, à medida que esta orientará todas as etapas seguintes até a resolução do problema. Um erro cometido na fase inicial do raciocínio hipotético-dedutivo poderá comprometer todas as etapas seguintes, muitas vezes sendo solicitados exames incorretos e/ou desnecessários, assim como propostos planos terapêuticos inadequados. Além disso, devido à necessidade de uma abordagem integral do paciente, na qual sejam articuladas ações de assistência, prevenção e promoção de saúde, a anamnese é importante para a identificação de fatores de risco pessoais, ambientais e familiares, bem como de hábitos de vida e comorbidades. A história clínica deve ser feita preferencialmente com o paciente. Porém, nas entrevistas clínicas de crianças ou pacientes com distúrbios de consciência ou demência, as informações médicas podem ser obtidas por um familiar ou acompanhante. Nesses ca-

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sos, é importante verificar se o informante convive ou não com o paciente. Deve-se lembrar que é ao longo dos encontros entre o médico e o paciente que se constroem, mediante o estabelecimento de uma comunicação dialogada, hipóteses diagnósticas e planos terapêuticos, sempre compartilhados com os pacientes. Note-se que, além da necessidade de um aperfeiçoamento técnico gradativo e preciso, deve-se exercitar a capacidade de construção de encontros que possibilitem o acolhimento de questões relacionadas ao contexto familiar, de trabalho e sociocultural, pois esse entendimento constitui a essência da boa prática médica e a base de uma terapêutica efetiva.

PREPARANDO-SE PARA UMA ANAMNESE GERAL Antes do início de uma anamnese, algumas medidas devem ser tomadas de forma a proporcionar mais conforto, tanto para o entrevistador quanto para o paciente, ao longo da realização da história clínica. 1. Preparo do ambiente: o local da entrevista deve garantir a privacidade do paciente e ser o mais adequado, silencioso e confortável possível. 2. Apresentação e aparência do examinador: o examinador deve apresentar-se ao paciente portando o crachá de identificação da instituição/escola médica a qual pertence, com roupas adequadas para a realização da entrevista médica (avental, jaleco ou outra vestimenta padronizada), de forma a facilitar sua identificação e a respeitar os padrões necessários segundo as normas de biossegurança. 3. Postura do examinador: durante a anamnese, o examinador deve apresentar uma postura acolhedora, além de expressar, por meio de gestos, de olhares e do tom de sua voz, tranquilidade, segurança e interesse no que o paciente está contando. 4. Contato com o paciente: o examinador deve sempre observar as etapas descritas a seguir (Quadro 1.1): cumprimento – o primeiro passo é cumprimentar o paciente de maneira formal, chamando-o pelo nome, se já conhecido. É também importante estabelecer contato físico inicial com o paciente, por meio de um aperto de mão ou pelo simples toque em seu tronco ou braço, demonstrando segurança e confiança; apresentação – a seguir, quando se tratar do primeiro contato entre o paciente e o examinador, é necessário que este se apresente de maneira completa, informando seu nome, sua posição e seu papel no hospital;

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

solicitação de permissão para anamnese – sempre se deve esclarecer ao paciente aquilo que será feito e perguntar-lhe se está de acordo com a proposição. Caso o paciente esteja cansado ou indisposto, deve retornar em outro horário. Por fim, pergunta-se se o paciente se incomoda com anotações durante a entrevista, caso sejam necessárias. QUADRO 1.1 – Etapa de apresentação: exemplo de início da abordagem ao paciente Olá, boa tarde, senhor(a) (nome do paciente). Eu sou (nome do entrevistador), aluno(a) do segundo ano da faculdade de medicina e faço parte da equipe médica que cuida do(a) senhor(a). Estou aqui hoje para conversar sobre a sua história. O(A) senhor(a) se importa de conversarmos agora? O(A) senhor(a) se importa que eu tome notas durante a entrevista?

COMPONENTES DA ANAMNESE TRADICIONAL Resumidamente, a anamnese médica tradicional é constituída por seis etapas: 1. identificação; 2. queixa e duração (QD); 3. história pregressa da moléstia atual (HPMA); 4. interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA); 5. antecedentes pessoais; 6. antecedentes familiares. Em cada uma dessas etapas, itens específicos devem ser pesquisados. A seguir, estão detalhados os principais componentes da anamnese tradicional.

Identificação A identificação consiste no primeiro item da anamnese tradicional e apresenta como objetivo descrever dados sociodemográficos de forma a se estabelecer associações entre esses dados e determinadas doenças mais prevalentes em determinado sexo, idade, raça, ou situações de trabalho, por exemplo. É durante essa etapa que se iniciará o relacionamento com o paciente (Quadro 1.2). QUADRO 1.2 – Dados de identificação: sugestão de pergunta introdutória Para iniciarmos a nossa conversa, gostaria de perguntar alguns dados do(a) senhor(a).

Nome: escrito por completo e sem abreviações.

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Data de nascimento: dia/mês/ano. Idade: em anos (p. ex.: 64 anos). Sexo: feminino ou masculino. Etnia: pode-se classificar a etnia em cinco subitens, descritos abaixo: − amarela; − branca; − parda; − negra; − vermelha. Naturalidade: local de nascimento do paciente (p. ex.: natural da cidade de Salvador, estado da Bahia). Procedência: local de onde o paciente veio (p. ex.: o paciente pode ter nascido na Bahia, mas se mudado para Minas Gerais antes de chegar a São Paulo; nesse caso, procedência = Minas Gerais). É importante questionar ainda sobre viagens recentes. A coleta desses dados apresenta valor epidemiológico, pois algumas regiões são áreas endêmicas de doenças especificas (p. ex.: a Bahia é uma área endêmica para esquistossomose). Escolaridade: refere-se aos anos de estudo completos ou o grau de escolaridade do paciente: − analfabeto; − Ensino Fundamental (1º ao 9º ano), completo ou incompleto; − Ensino Médio (1º ao 3º ano), completo ou incompleto; − Ensino Superior completo ou incompleto. Estado civil: este item pode fornecer informações iniciais valiosas a respeito da estrutura familiar de cada paciente. Podem-se compreender as relações entre os integrantes que compõem a família e suas potenciais repercussões sobre a saúde do paciente: − solteiro; − amasiado; − casado; − divorciado; − viúvo. Profissão: refere-se à profissão desenvolvida após formação prévia. Ocupação: refere-se ao trabalho atual exercido pelo paciente. Há doenças que são predominantes em algumas ocupações ou agravadas por determinadas condições de trabalho. O conhecimento das atividades do paciente e das condições em que são exercidas é funda-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

mental para que se possa entender o mecanismo desencadeador de algumas doenças relacionadas ao trabalho (p. ex.: hérnia de disco em estivadores). Religião: católica; evangélica; umbandista; mulçumana; testemunhas de Jeová; judaica; agnóstica; entre outras. As crenças religiosas apresentam grande influência na forma como o paciente entende o seu processo de saúde-doença e como exerce o seu cuidado à saúde, sendo de fundamental importância para o desenvolvimento de uma relação e de um vínculo médico-paciente o respeito à religião referida, sem juízos de valor ou discriminação. Há pacientes de determinadas religiões, como testemunhas de Jeová, que não aceitam alguns procedimentos médicos, por exemplo, transfusão de hemoderivados.

Queixa e duração (QD) A etapa QD consiste em procurar compreender o principal motivo (principal queixa) que trouxe o paciente à consulta médica e há quanto tempo isso o incomoda. Devem ser usadas as próprias palavras do paciente para descrever esse item da anamnese (Quadro 1.3). QUADRO 1.3 – Queixa e duração (QD): sugestão de pergunta introdutória O que trouxe o(a) senhor(a) à consulta? Há quanto tempo isso está acontecendo?

História pregressa da moléstia atual (HPMA) A história pregressa da moléstia atual (HPMA) consiste no relato cronológico dos sinais e sintomas, desde o início da queixa principal até a data atual. No entanto, durante a elaboração da entrevista médica, os relatos de sinais e sintomas formulados pelos pacientes dificilmente estarão organizados de forma cronológica e de acordo com a linguagem e os termos técnicos utilizados tradicionalmente na prática médica. Em geral, os discursos dos pacientes referentes aos processos de saúde-doença, durante o encontro clínico, são feitos em forma de narrativa. Portanto, nesse momento, é fundamental deixar o paciente falar espontaneamente, evitando interrompê-lo, a fim de que possa também relatar livremente os fatos de seu processo de adoecimento, bem como outros motivos e preocupações relacionados ao processo patológico atual que o levaram à consulta médica. Durante o relato do paciente, o

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examinador deve registrar os principais trechos da narrativa sobre sinais e sintomas em forma de tópicos, pequenos lembretes. Posteriormente, isso facilitará a organização cronológica da anamnese. Após o término do relato de todas as queixas do paciente referentes à moléstia atual, devem-se acrescentar outros questionamentos pertinentes, com o intuito de explorar detalhadamente sintomas ou outras queixas, obtendo, dessa forma, dados importantes não explicitados inicialmente, ou ainda esclarecer questões não compreendidas durante o relato inicial. Será descrito a seguir como abordar semiologicamente alguns dos sintomas do paciente, como o sintoma dor.

Caracteres propedêuticos da dor A dor é um dos sintomas mais comuns na prática médica, sendo um dos principais motivos que levam os pacientes a buscar auxílio médico. Pode ser definida como: “uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tissular real ou potencial, ou descritas em termos deste dano” (IASP, International Association for the Study of Pain). A fim de detalhar essa experiência sensorial, única e individual, ao se identificar uma queixa de dor ou descrição de sensação dolorosa durante a entrevista médica, é necessário deixar o paciente relatar livremente o quadro álgico. A partir desse relato, podem ser obtidos dados relevantes antes mesmo de pesquisados mais detalhadamente, de acordo com os 10 caracteres propedêuticos da dor, conhecidos também como decálogo da dor, descritos a seguir. Uma das formas de memorização dos caracteres da dor consiste na sigla ILICIDPFFF, em que cada letra denota um caractere descritivo da dor (Quadro 1.4). QUADRO 1.4 – Caracteres da dor: memorização – ILICIDPFFF I = início L = localização I = intensidade C = caráter I = irradiação D = duração P = periodicidade F = fatores de melhora F = fatores de piora F = fatores que acompanham

A seguir, detalha-se cada item dos caracteres da dor segundo a sigla de memorização sugerida (Quadro 1.5).

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

QUADRO 1.5 – Descrição dos caracteres da dor ITENS DOS CARACTERES DA DOR (ILICIDPFFF)

DESCRIÇÃO

EXEMPLIFICAÇÃO DE PERGUNTAS

Descrição do início do quadro álgico

Quando essa dor começou? A dor começou aos poucos ou de repente? (Início insidioso ou abrupto?)

Descrição da localização anatômica da dor

Onde dói? Qual o lugar que está doendo? Aponte com o dedo o local da dor.

Classificação quantitativa de intensidade da dor. Obs.: Pode-se quantificar a intensidade da dor com a ajuda de algumas escalas, como a Escala Numérica (de zero a dez, sendo dez a pior dor que o paciente já sentiu), Escala Visual Analógica (Figura 1.2) ou, ainda, segundo a Escala de Faces (Figura 1.3)

O senhor(a) poderia dar uma nota de zero a dez para a intensidade de sua dor? (Considere zero como ausência de dor e dez o grau máximo da dor.)

Dor pulsátil ou latejante: enxaqueca, abscesso, odontalgia

A dor do(a) senhor(a) fica pulsando?

Dor em choque: dor intermitente, presente na neuralgia do trigêmeo, lombociatalgia e dor neuropática

A dor do(a) senhor(a) é em choque?

Dor em cólica: caracterizada pela alternância de períodos de menor e maior intensidade ao longo do tempo. Presente na cólica nefrética, biliar, intestinal e menstrual

A dor do(a) senhor(a) dura certo tempo e depois passa, indo e vindo várias vezes?

Dor em queimação: dor visceral, como na úlcera péptica e esofagite de refluxo ou dor superficial, como na dor neuropática

A dor do(a) senhor(a) parece queimar?

Dor constritiva ou em aperto: na angina pectoris e no infarto agudo do miocárdio

A dor do(a) senhor(a) é em aperto?

Dor em pontada: nos processos pleurais

A dor do(a) senhor(a) é em pontada?

Dor surda: nas doenças das vísceras maciças

A dor do(a) senhor(a) é uma dor constante?

Dor “doída” ou dolorimento: nas doenças musculares e vísceras maciças

A dor do(a) senhor(a) é um dolorimento ou uma dor “doída”?

Dor em câimbra: em afecções medulares, metabólicas e musculares

A dor do(a) senhor(a) é do tipo câimbra?

Irradiação

Irradiação (trajeto) da dor a partir do local de origem do quadro álgico

Essa dor vai para algum lugar? Para que local essa dor caminha?

Duração

Tempo de duração da dor, descrita em segundos, horas, dias, meses ou anos

Há quanto tempo o(a) senhor(a) sente essa dor?

Constante ou intermitente

De quanto em quanto tempo essa dor acontece? É uma dor constante ou intermitente?

Fatores que melhoram o quadro de dor

Quais são os fatores que melhoram essa dor? (posições, alimentação, medicação, etc.)

Fatores que pioram o quadro de dor

Quais são os fatores que pioram essa dor? (posições, alimentação, medicação, etc.)

Fatores ou sintomas que acompanham o quadro de dor

Essa dor vem acompanhada de algum outro sintoma?

Início

Localização

Intensidade

Caráter

Periodicidade Fatores de melhora Fatores de piora Fatores que acompanham

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Sem dor

Máximo de dor

FIGURA 1.2 – Escala Visual analógica (EVA). Fonte: Disponível em: .

0

1

2

3

4

5

FIGURA 1.3 – Escala de Faces. Fonte: Disponível em: .

Outros sintomas não relacionados a quadros álgicos podem ser relatados pelo paciente no momento da HPMA, conforme os quadros listados no tópico Interrogatório sobre os Diversos Aparelhos (ISDA). Também nesse caso, a grande maioria dos itens descritos nos caracteres da dor pode ser utilizada, desde que as perguntas sejam adaptadas a cada sintoma específico. Quando o médico suspeita de que a queixa principal está fortemente relacionada a fatores psicológicos, como queixas vagas, desconexas e associadas a sintomas inespecíficos, convém abordar com mais profundidade as seguintes questões: como o paciente encontra-se emocionalmente? quais são as suas principais preocupações e problemas recentes? como a família, amigos ou colegas de trabalho se portam diante das queixas? OBSERVAÇÃO CLÍNICA A definição de sintomas como de origem emocional ou psiquiátrica deve ser feita concomitantemente à exclusão de outras causas orgânicas.

Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) O ISDA consiste em uma das etapas da anamnese médica em que o entrevistador deverá elaborar diversas perguntas sobre os sintomas e sinais relacionados a todos os aparelhos e sistemas do organismo. O paciente deve ser questionado de maneira detalhada e organizada, de forma que relate sintomas atuais que não foram mencionados anteriormente.

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Para pacientes assintomáticos, ou seja, que não relatam espontaneamente queixas e que procuram atendimento médico com a intenção de realizar um check up, o ISDA clássico é geralmente de pouca utilidade. A anamnese, nesses casos, deve abordar basicamente a identificação do paciente, os antecedentes pessoais e familiares, bem como os principais hábitos de vida, no intuito de detectar fatores de risco e/ou realizar o diagnóstico precoce de doenças mais prevalentes no meio em que o paciente está inserido. Deve-se usar a maior parte do tempo da consulta nesses casos para orientar e aconselhar o paciente quanto aos fatores de risco detectados e quanto à dieta, à atividade física, à higiene bucal, às imunizações, ao tabagismo, ao uso de álcool e drogas e à atividade sexual, com o objetivo de transmitir informações preventivas e de promoção de saúde, além de mobilizar esforços no sentido de modificar hábitos e comportamentos prejudiciais à saúde, de acordo com as possibilidades individuais e o contexto de vida de cada paciente. No caso de pacientes sintomáticos, a realização do ISDA é de fundamental importância, pois essa etapa da anamnese servirá de complemento da história da queixa atual e ajudará a diagnosticar possíveis comorbidades não descritas ainda na HPMA. Para tanto, torna-se necessário que, durante a realização da anamnese médica, qualquer queixa ou relato do paciente seja valorizado e explorado. No entanto, a fim de não induzir as respostas, é preferível iniciar a ISDA com questões aqui denominadas perguntas introdutórias, de forma que o paciente possa expressar espontaneamente os sintomas referentes aos diversos aparelhos. As perguntas introdutórias podem ser descritas como abertas, ou seja, que não resultam em respostas dicotômicas (restritas a duas variáveis – sim ou não) ou possam restringir a(s) resposta(s) a alternativas predeterminadas (Quadro 1.6). QUADRO 1.6 – Perguntas introdutórias APARELHOS Aparelho respiratório

TIPO DE PERGUNTA Introdutória aberta

EXEMPLO DE PERGUNTA Como está a respiração do senhor(a)?

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

A seguir, depois da escuta do relato do paciente, pode-se partir para a checagem dos sintomas específicos de cada sistema. As perguntas dessa etapa do ISDA podem ser descritas como perguntas fechadas para sintomas específicos, e suas respostas devem indicar a presença ou ausência de cada sintoma específico, ou seja, geralmente produzem respostas dicotômicas (Quadro 1.7).

QUADRO 1.8 – Perguntas de caracterização dos sintomas específicos CARACTERIZAÇÃO DOS SINTOMAS ESPECÍFICOS

Caracterização da tosse

TIPO DE PERGUNTA Aberta descritiva

Como é essa tosse?

Fechada direcionada

É produtiva (com secreção) ou seca? Qual a cor da secreção? Tem sangue?

QUADRO 1.7 – Perguntas fechadas para sintomas específicos SINTOMAS ESPECÍFICOS Tosse

TIPO DE PERGUNTA

EXEMPLO DE PERGUNTA

Fechada para sintoma específico

O(A) senhor(a) tem tosse? (sim ou não)

A cada resposta afirmativa, deve-se novamente solicitar que o paciente discorra sobre o sintoma com uma nova pergunta aberta de caráter descritivo, ou seja, destinada a incentivá-lo a descrever os sintomas com suas próprias palavras. As perguntas abertas descritivas suscitam respostas de acordo com o que o paciente considera mais importante de ser relatado acerca de determinado sintoma no momento da entrevista. Caso após esse processo ainda estejam faltando dados, podem ser elaboradas outras perguntas fechadas, mais direcionadas, a fim de detalhar dados necessários à descrição completa do(s) sintoma(s) (Quadro 1.8).

Perguntas

EXEMPLO DE PERGUNTA

Uma das formas de elucidar o processo do ISDA encontra-se na Figura 1.4, que busca ilustrar as etapas referentes à investigação dos diversos sistemas e sintomas segundo os tipos de perguntas realizadas pelo entrevistador durante a anamnese tradicional. Foi tomada como exemplo a investigação de tosse referente ao sistema respiratório, mas essa forma de exploração dos sintomas e demais queixas clínicas pode ser aplicada a qualquer outro aparelho ou sistema do organismo durante a anamnese. A tentativa de organizar o ISDA a partir dos tipos de perguntas necessárias às investigações clássicas da entrevista médica justifica-se a partir de algumas dificuldades encontradas pelos alunos da Semiologia médica durante a execução prática da anamnese: como organizar o imenso roteiro de sintomas que devem ser questionados durante a anamnese tradicional de forma coerente?

ISDA Aparelho Respiratório

Pergunta introdutória aberta

Como está a sua respiração? Sintomas específicos

Pergunta fechada para sintoma específico

O(A) senhor(a) tem tosse? Caracterização dos sintomas específicos

Pergunta aberta descritiva do sintoma específico

Como é essa tosse? É purulenta?

Pergunta fechada descritiva do sintoma específico

É produtiva?

Tem sangue?

É seca?

FIGURA 1.4 – ISDA: tipos de perguntas.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

como elaborar perguntas, na prática, de forma a investigar tais sintomas durante a entrevista médica? como traduzir os diversos termos técnicos da anamnese tradicional para que os pacientes entrevistados compreendam as perguntas da melhor maneira possível?

após a entrevista, como realizar o registro dos dados coletados durante a anamnese? O Quadro 1.9 traz exemplos de perguntas introdutórias que devem ser feitas antes de iniciar-se cada sistema.

QUADRO 1.9 – Resumo das perguntas introdutórias para o ISDA ISDA

PERGUNTAS INTRODUTÓRIAS Posso fazer algumas perguntas complementares sobre alguns sintomas que talvez o(a) senhor(a) ainda não tenha mencionado?

1. Pergunta inicial 2. Pele e anexos

Como está a sua pele? Percebe alguma coisa diferente? E como estão os pelos e cabelos? E as unhas?

3. Cabeça

E a cabeça, como está?

4. Olho

Como estão os olhos? E a visão?

5. Nariz

Sente alguma coisa no nariz?

6. Orelhas

Sente alguma coisa no ouvido?

7. Orofaringe

Sente alguma coisa na garganta? E na boca?

8. Aparelho digestório

Como está a digestão?

9. Aparelho respiratório

Como está a respiração?

10. Aparelho cardiovascular

Como está o coração?

11. Aparelho urinário

Sente alguma alteração ao urinar? Como está a urina?

12. Aparelho sexual feminino 13. Aparelho sexual masculino

Gostaria de fazer algumas perguntas sobre a sua vida sexual. O(A) senhor(a) aceita conversar sobre isso? Está satisfeito(a) com sua vida sexual?

14. Aparelho locomotor

Como estão suas articulações (juntas)? Sente alguma alteração nelas?

15. Sistema nervoso e psiquismo

Sente perda de força ou alteração da sensibilidade em alguma parte do corpo? Como está o seu humor? E o sono?

A seguir, a fim de facilitar o entendimento e a memorização dos diversos sintomas do ISDA, foi elaborado um quadro contendo a descrição dos principais sintomas e termos técnicos e suas tradu-

ções, bem como sugestões de perguntas cuidadosamente elaboradas para facilitar a comunicação entre estudantes e seus pacientes durante essa fase do processo de ensino-aprendizado médico (Quadro 1.10).

QUADRO 1.10 – Descrição do ISDA TERMO TÉCNICO Febre

1. Pergunta inicial

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TRADUÇÃO DO TERMO Aumento da temperatura corporal por elevação do “set point hipotalâmico” Perguntar o início, se aferida ou não, duração, medicação utilizada e término do sintoma. Verificar se existe algum padrão da febre: se é contínua ou em picos isolados; terçã ou quartã, como na malária; vespertina ou noturna, como na tuberculose

PERGUNTAS SUGERIDAS Tem ou teve febre? Chegou a medir a febre? Teve de utilizar alguma medicação?

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

Emagrecimento

Perda de peso

Apetite

Preservado ou diminuído (inapetência)

Astenia

Excesso de cansaço e perda de energia, com tendência a evitar atividades físicas, sonolência diurna e dificuldade para se concentrar Termo de origem latina que significa “exausto para caminhar ou trabalhar” É utilizado para exprimir o cansaço e a incapacidade de sustentar o desempenho progressivo de uma atividade Suor noturno

Sente-se sem energia

Presença de manchas eritematosas (vermelhas), hiper ou hipopigmentadas Caracterizar início, localização, sintomas associados, coloração e tamanho Perda da coloração rósea normal da pele por anemia ou isquemia

Notou alguma mancha na pele? Como é essa mancha?

1. Pergunta inicial Fadiga

Sudorese noturna Manchas ou máculas

Palidez

2. Pele e anexos

O Sr.(a) perdeu peso? Quantos quilos? Em quanto tempo? Ex.: perdi 10 kg em 2 meses Tem vontade de comer?

Sente-se cansado ao realizar alguma atividade

Tem suor à noite?

Tem se sentido mais pálido(a) ultimamente? Tem alguma região do corpo que está mais pálida? Tem coceira na pele?

Prurido

Coceira

Dor

Tem dor em alguma parte (lesão) da pele?

Tumoração

Dor Caracterizar ILICIDPFFF Lesão elevada na pele

Ulceração

Lesão com perda de continuidade na pele

Notou alguma ferida na pele?

Temperatura

Icterícia

Presença de local com a temperatura aumentada ou diminuída Perguntar sobre a presença de locais com sudorese aumentada Coloração amarelada da pele e das mucosas

Tem algum lugar na pele em que a temperatura está diferente? Tem algum lugar na pele em que tem suado bastante? O Sr.(a) já ficou amarelo?

Alopecia

Perda de cabelo

Pelos

Alterações nos pelos Descrever a alteração referida Alterações nas unhas Descrever a alteração referida Dor de cabeça Caracterizar como “dor” – ILICIDPFFF. Quanto à localização, pode ser hemicraniana, holocraniana, frontal, occipital etc. Fatores de piora: piora da dor com luz (fotofobia); piora da dor com ruídos (fonofobia); piora da dor com cheiros (osmofobia) Sensação errônea de movimento Tontura rotatória

E o cabelo, como está? Teve queda de cabelo? Tem notado alguma alteração nos pelos?

Sudorese

Unhas Cefaleia

3. Cabeça Tontura Vertigem

Notou alguma elevação na pele?

Tem notado alguma alteração nas unhas? Tem dor de cabeça? Onde dói? A dor piora com a luz? Com ruídos? Com algum cheiro específico?

Tem a sensação de que está em movimento quando está parado? Tem a sensação de que tudo está rodando quando está parado? (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

3. Cabeça

4. Olhos

5. Nariz

Traumatismo craniano

Contusão cerebral

O Sr.(a) bateu a cabeça?

Alterações na acuidade visual

Dificuldade para enxergar Perguntar se o(a) paciente apresenta miopia, hipermetropia ou astigmatismo

Usa óculos? Por que usa? Para perto ou para longe?

Escotomas

Positivos = Pontos brilhantes presentes no campo visual Negativos ou moscas volantes = pontos escuros presentes no campo visual

Enxerga pontos escuros ou brilhantes?

Diplopias

Enxergar duas imagens iguais quando na verdade só existe uma

Tem visão dupla?

Anopsias

Perda de partes do campo visual

Teve perda de parte da visão de um olho?

Fotofobia

Hipersensibilidade à luz

Sente desconforto visual em locais muito iluminados?

Lacrimejamento

Saída excessiva de lágrima pelo olho na ausência de choro

Sai muita lágrima do olho, quando não está chorando?

Xeroftalmia

Olho seco

Tem sentido os olhos mais secos?

Secreção ocular

Presença de secreção/pus no olho Descrever características, quantidade, cor e odor

Tem pus no olho?

Vermelhidão

Olho vermelho

O olho fica vermelho?

Edema periorbitário

Inchaço na região periorbitária ou palpebral

Inchou ao redor do olho?

Dor ocular

Dor no olho Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor no olho?

Anosmia

Ausência de olfato

Sente bem o cheiro da comida?

Cacosmia

Percepção alterada dos odores

Tem sentido cheiros estranhos que só o Sr.(a) sente no dia a dia?

Obstrução nasal

Nariz entupido

O nariz está entupido?

Secreção nasal

Saída de secreção pelo nariz Descrever características, quantidade, cor e odor

Está saindo secreção pelo nariz?

Coriza

Secreção clara e fluida do nariz

Tem coriza? ou O nariz fica escorrendo o tempo todo?

Prurido nasal

Coceira no nariz

O nariz coça muito?

Espirros

Espirros Avaliar frequência

Espirra muito?

Rinalgia

Dor no nariz Caracterizar ILICIDPFFF

O nariz dói?

Epistaxe

Sangramento nasal

O nariz sangra?

Acuidade auditiva

Capacidade de o paciente ouvir

Escuta direito? Usa algum aparelho para escutar melhor?

Zumbido

Zumbido

Ouve zumbido?

Otalgia

Dor no ouvido Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor no ouvido?

Otorragia

Sangramento pelo conduto auditivo

Sai sangue pela orelha?

Otorreia

Saída de secreção pelas orelhas Descrever características, quantidade, cor e odor

Sai pus ou secreção pela orelha?

Prurido

Coceira no ouvido

A orelha coça muito?

Gustação

Capacidade de sentir o gosto da comida

Sente o gosto da comida?

Halitose

Hálito ruim

Tem hálito ruim e que o incomode?

6. Orelhas

7. Orofaringe

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

7. Orofaringe

8. Aparelho digestório (sintomas gerais)

Uso de próteses

Uso de dentaduras Perguntar sobre estado dos lábios, língua e dentes

Usa dentadura?

Odontalgia

Dor de dente Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor no dente?

Aftose

Presença de aftas

Tem aftas?

Xerostomia

Boca seca

A boca fica constantemente seca?

Sialorreia

Aumento da salivação

Tem salivado mais que o normal atualmente?

Gengivorragia

Sangramento gengival Perguntar se tem sangramento fácil

A gengiva sangra bastante depois que escova os dentes?

Gengivalgia

Dor nas gengivas Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor na gengiva?

Gengivite

Inflamação na gengiva

A gengiva está vermelha e dolorida?

Rouquidão

Voz rouca

Está com a voz rouca?

Disfonia

Dificuldade em falar Caracteriza-se como afonia a perda completa da capacidade de falar

Está com alguma dificuldade para falar?

Disfagia

Dificuldade em deglutir Caracterizar se para alimentos sólidos, pastosos ou líquidos, bem como se intermitente ou progressiva Pode ser de transferência (disfagia alta ou orofaríngea, caracterizada por engasgos ao engolir o alimento com regurgitação nasal e aspiração traqueal seguida de tosse)ou de condução (disfagia baixa ou esofagiana, caracterizada pela sensação de que o alimento está “entalado” no esôfago)

Tem dificuldade para engolir o alimento?

Odinofagia

Dor à deglutição Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor quando engole?

Globus faringeus

Sensação de “bola na garganta”

Sente uma bola na garganta, que sobe e desce?

Apetite

Vontade de ingerir alimentos. Anorexia é a abolição do apetite. Inapetência é a diminuição do apetite. Polifagia é o aumento exagerado do apetite

Tem vontade de comer? O Sr.(a) acha que o apetite aumentou, diminui ou continua igual?

Picacismo

Perversões do apetite, como vontade de comer terra (geofagia), gelo (pagosfagia), macarrão cru, tijolo ou cabelo

Ultimamente tem vontade de comer terra, gelo, tijolo, macarrão cru etc.?

Náuseas

Enjoo

Sente enjoo?

Vômito

Vômito Caracterizar: quantidade, cheiro, aspecto, horário, se com comida inteira ou não, presença de sangue, se acompanhado de náuseas, se o vômito é em jatos

Teve vômitos? Como eram os vômitos? Sentiu enjoo antes?

Flatulência

Presença e eliminação de gases intestinais

Tem eliminado gases mais que o habitual? (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

8. Aparelho digestório (esôfago – estômago)

8. Aparelho digestório (intestinos delgado e grosso)

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Regurgitação

Difere do vômito por não apresentar esforço. A regurgitação ocorre principalmente em recém-nascidos

Tem saído muito leite da boca do seu filho(a) sem que ele(a) realize esforços após algum tempo da mamada?

Ruminação

Alimento volta à boca e é engolido novamente

Sente a comida voltar até a boca precisando engoli-la em seguida?

Eructação

Arrotos

Tem tido arrotos mais que o usual?

Pirose

Queimação retroesternal, conhecida popularmente como azia

Sente queimação na região atrás do peito, que sobe do estômago? Tem azia?

Dispepsia

Desconforto epigástrico

Após se alimentar, o Sr.(a) apresenta sensação desconfortável na barriga? Sente “gastura”?

Empachamento pós-prandial

Sensação de plenitude após as refeições

Sente o estômago muito cheio ao se alimentar normalmente (sem excessos) ou mesmo ao comer pouca comida?

Epigastralgia

Dor em região epigástrica Caracterizar ILICIDPFFF

Sente dor na boca do estômago?

Hematêmese

Eliminação oral de sangue sem bolhas de ar, de coloração vermelha ou escura (sangue digerido), podendo aparecer restos alimentares ou coágulos Geralmente acompanhado de melena

Chegou a vomitar sangue pela boca? Tinha alimentos ou coágulos no vômito?

Dor abdominal

Dor na barriga Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor na barriga?

Distensão abdominal

Aumento do volume abdominal

Sente a barriga inchada?

Aspecto das fezes

Perguntar sobre as fezes do paciente Caracterizar cor, quantidade, cheiro, frequência, se com comida ou não, presença de vermes, presença de sangue ou secreções

E as fezes, como estão? Quantas vezes por dia vai ao banheiro? Como são as fezes?

Prisão de ventre/ constipação

Menos de três evacuações por semana associado a esforço evacuatório, fezes endurecidas e sensação de evacuação incompleta ou obstrução Fezes moles raramente presentes sem o uso de laxantes

Tem dificuldade em evacuar? As fezes do Sr.(a) são ressecadas?

Diarreia

Alteração do hábito intestinal em devido ao aumento da frequência e do volume das evacuações e/ou diminuição da consistência das fezes

As fezes do Sr.(a) estão amolecidas? Tem evacuado mais vezes e/ou maior volume de fezes?

Disenteria

Fezes líquidas com sangue e muco

Durante a diarreia, tem eliminação de sangue e muco?

Hematoquezia

Presença de sangue nas fezes

As fezes têm sangue?

Enterorragia

Eliminação de sangue sem fezes pelo ânus

Já eliminou apenas sangue pelo ânus?

Melena

Saída de sangue digerido nas fezes que têm aspecto de “borra de café” ou piche (fezes pretas, grumosas e pegajosas) e odor característico Geralmente acompanhada de hematêmese

Tem evacuado fezes bem pretas, como se fosse piche?

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15

Capítulo 1 // Anamnese Geral

8. Aparelho digestório (intestinos delgado e grosso)

9. Aparelho respiratório

Acolia fecal

Fezes com cor de “massa de vidraceiro”, brancas Geralmente acompanhada de colúria

Tem evacuado fezes brancas, acinzentadas, como “massa de vidraceiro”?

Esteatorreia

Presença de gordura nas fezes

As fezes no vaso sanitário apresentam gotas de gordura ao redor?

Tenesmo

Sensação dolorosa na região anal, provocada pela necessidade frustrada de evacuar (esforço); sensação de evacuação incompleta

Sente dor ao evacuar? E, após evacuar, sente que ainda não evacuou tudo?

Incontinência fecal

Perda involuntária e inconsciente de fezes

Perde fezes mesmo não querendo evacuar?

Hemorroida

Varizes perianais

Tem hemorroidas?

Dispneia

Experiência subjetiva de desconforto respiratório Caracterizar intensidade, quando e como aparece, fatores de melhora (como medicamentos broncodilatadores), fatores de piora e associados (febre, cianose etc.)

Tem falta de ar? A falta de ar piora e melhora com o quê?

Tosse

Tosse Perguntar há quanto tempo, se expectorativa ou seca, influência do decúbito, sintomas associados (febre, emagrecimento etc.)

Tem tosse? A tosse tem catarro?

Expectoração

Eliminação de catarro ao tossir Caracterizar: cor, cheiro, quantidade, consistência, horário, variação com decúbito, presença de laivos de sangue (catarro hemóptico)

Como é o catarro?

Hemoptise

Expectoração de sangue (geralmente claro, espumoso, sem restos alimentares ou coágulos)

Já apresentou eliminação de catarro com bastante sangue?

Vômica

Saída de pus das vias aéreas

Já apresentou eliminação de catarro com bastante muco?

Sibilância

Chiado

Tem chiado no peito?

Cianose

Coloração azulada/arroxeada da pele e das mucosas

As mãos, os pés ou a boca normalmente ficam roxos, como se estivesse frio?

Opressão

Dificuldade em inspirar

Tem dificuldade em inspirar?

Dor torácica

Dor no tórax Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor no peito?

Dor ventilatório-dependente

Dor ao inspirar Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor ao inspirar?

Traumatismo torácico

Contusão torácica

Teve acidente em que o tórax foi atingido ou lesado?

Dispneia

Experiência subjetiva de desconforto respiratório A dispneia pode também estar relacionada a doenças cardiovasculares. Avaliar a intensidade, sua relação aos pequenos, médios e grandes esforços, fatores de piora e de melhora, sintomas associados (dor torácica, palpitações etc.)

Sente falta de ar? Sente falta de ar quando toma banho ou troca de roupa (pequenos esforços), quando anda no plano ou sobe uma escada pequena (médios esforços), ou quando anda depressa ou pratica um esporte (grandes esforços)? Sente o coração acelerar?

Ortopneia

Intensificação imediata da dispneia na posição de decúbito

Sente falta de ar ao deitar-se na cama? (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

9. Aparelho respiratório

10. Aparelho cardiovascular

11. Aparelho urinário

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Dispneia paroxística noturna

Dispneia que ocorre 2 a 3 horas após o paciente se deitar e o faz despertar do sono

Sente falta de ar durante o sono, acordando no meio da noite?

Síncope

Perda súbita da consciência e do tônus muscular postural com recuperação espontânea

Já chegou a desmaiar, mas acordando rapidamente após a perda da consciência?

Lipotimia

Perda de tônus postural, em que o paciente apresenta queda súbita, sem perda ou perda parcial da consciência

Já chegou a cair, como um desmaio, mas sem perder a consciência?

Precordialgia

Dor em região do precórdio Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor no coração?

Palpitação

Sensação do aceleramento do coração

Sente o coração acelerar de repente, sem estar fazendo algum exercício, ou sem estar nervoso(a)?

Edema

Inchaço

As pernas incham? Em que período do dia acontece? Melhora ao acordar?

Varizes

Dilatação do sistema venoso superficial

Tem varizes?

Claudicação intermitente

Dor em qualquer membro (geralmente membros inferiores), que leva à interrupção da atividade que esteja realizando e que melhora após repouso rápido. Ao voltar à atividade, a dor retorna após algum tempo, obrigando novamente o paciente a parar, e assim sucessivamente

O Sr.(a), ao andar certa distância, sente dor nas pernas, tendo que parar por alguns minutos até a dor passar? Isso ocorre repetidamente ao caminhar?

Caracterização quantitativa da urina

Escrever a frequência urinária normal do paciente

Quantas vezes urina por dia?

Cor

Coloração da urina Colúria: urina com coloração enegrecida, “aspecto de Coca-Cola”

Como está a cor da urina? Teve alguma alteração em sua cor?

Odor

Característica do cheiro da urina

A urina está com cheiro forte ou alterado?

Espuma

Formação exagerada de espuma na urina, indicando presença de proteína na urina (proteinúria)

A urina tem espumado muito?

Presença de sedimento

Decantação de sedimento na urina

Tem alguma areia (sedimento) na urina?

Piúria

Presença de pus na urina

Tem pus na urina?

Hematúria

Presença de sangue na urina

Tem sangue na urina? A urina tem cor de água de carne?

Disúria

Dificuldade para urinar

Tem dificuldade em urinar?

Ardúria

Sensação de queimação quando urina

Arde ao urinar?

Estrangúria

Eliminação lenta e dolorosa da urina que pode levar à interrupçãoda micção por dor

Sente muita dor ao urinar, tendo que às vezes parar de urinar por dor?

Polaciúria

Emissão frequente de urina e em pequena quantidade

O Sr.(a) urina várias vezes, mas elimina pouca urina?

Poliúria

Aumento da frequência e do volume urinário (> 2.500 mL/dia)

O Sr.(a) urina várias vezes, eliminando em todas as vezes bastante urina?

Polidipsia

Aumento excessivo da ingesta de água diária (sede excessiva)

O Sr.(a) ultimamente tem sentido muita sede, mais que o normal?

Anúria

Supressão da produção de urina (< 50 mL/dia)

Tem feito pouco xixi? Quanto?

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

11. Aparelho urinário

12. Aparelho genital masculino

Oligúria

Diminuição da produção de urina (< 400 mL/dia)

Tem feito pouco xixi? Quanto?

Enurese

Urinar durante o sono (normal em crianças até 5 anos de idade)

Tem urinado durante o sono, na cama?

Urgência miccional

Necessidade súbita e intensa de urinar

Tem sentido ultimamente uma vontade muito forte de urinar que surge de repente, tendo de sair correndo para o banheiro para urinar?

Hesitação

Demora em iniciar a micção

Ao ir para o banheiro, a urina demora para sair, mesmo estando com vontade de urinar?

Intermitência urinária

Interrupção abrupta do jato durante a micção

Ao urinar, apresenta de repente parada da eliminação da urina?

Uretrorragia

Hemorragia de origem uretral, ocorrendo independentemente da micção

Tem saído sangue pelo canal da urina, mesmo quando não está urinando?

Secreção uretral

Secreção purulenta da uretra, ocorrendo independentemente de micção

Tem saído pus pelo canal da urina, mesmo quando não está urinando? Caracterizar cor, cheiro, quantidade, frequência, presença de sangue ou pus

Pneumatúria

Eliminação de líquido e gás pela urina

Ao urinar, tem eliminação de gases saindo junto com a urina, pelo mesmo canal?

Cólica nefrética

Dor aguda proveniente do trato urinário superior, geralmente causada por cálculos, em região lombar, flancos, fossas ilíacas, irradiando para lábios maiores na mulher e testículos nos homens Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor nos rins? Essa dor vai para a frente da barriga e para baixo?

Incontinência urinária

Perda involuntária e inconsciente de urina, podendo ocorrer ao realizar esforços (aumento da pressão abdominal), durante retenção urinária (transbordamento) ou durante episódio de urgência miccional

Já urinou nas calças mesmo não querendo urinar? Foi após fazer algum esforço, como carregar peso, tossir ou dar risadas?

Retenção urinária

Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga, parada da eliminação de urina pela uretra, com repleção vesical

Sente que após urinar ainda não urinou tudo?

Noctúria

Acorda à noite para urinar, porém não há inversão do hábito

Acorda à noite para urinar? Urina mais à noite ou de dia?

Nictúria

Inversão do hábito urinário: o paciente só urina à noite

Acorda à noite para urinar, urinando mais à noite do que de dia?

Ulceração

Lesão com perda da continuidade em pênis ou região inguino-escrotal

Tem alguma lesão no pênis ou nos testículos ou nas regiões próximas a ele?

Prurido

Coceira em genitais

Tem coceira no pênis, nos testículos ou nas regiões próximas a eles?

Libido

Desejo sexual

Tem vontade de ter relações sexuais? A vontade continua a mesma?

Orgasmo

O mais alto grau de satisfação sexual, quando se atinge a plenitude das sensações

Sente prazer durante a relação sexual?

Dor pós-coito

Dor após a relação sexual Caracterizar ILICIDPFFF

Após a relação sexual, tem dor?

Disfunção erétil

Incapacidade de ter ereção peniana

Consegue deixar o pênis ereto (duro) durante a relação? (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

12. Aparelho genital masculino

13. Aparelho genital feminino

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Ejaculação

Eliminação de esperma. Perguntar se escasso ou precoce

Tem ejaculação precoce? Sai pouco esperma?

Priapismo

Ereção dolorosa e sustentada sem estímulo sexual

Já apresentou ereção que durou por muito tempo mesmo sem estímulo, sentindo dor?

Hemospermia

Presença de sangue no esperma

Já saiu sangue no esperma?

Testículos

Perguntar sobre volume e consistência

Como estão os testículos? Notou alguma alteração no tamanho ou na consistência? Tem notado algum nódulo no testículo?

Orquialgia

Dor nos testículos Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor nos testículos?

Varicocele

Presença de varizes nos testículos

Tem varizes nos testículos?

Menarca

Idade da primeira menstruação

Quantos anos tinha na sua primeira menstruação?

Ciclos menstruais

Descrever características do ciclo, como duração, regularidade e menstruação

Os ciclos menstruais duram quantos dias? São regulares ou irregulares? A menstruação dura quantos dias? Notou alguma alteração recentemente?

Síndrome pré-menstrual

Conjunto de sintomas físicos e comportamentais que ocorrem na segunda metade do ciclo menstrual, aliviados após a menstruação Exemplos de alterações: cefaleia, irritabilidade, mastalgia, alteração do hábito intestinal etc. Descrever sintomas, características, intensidade e duração

Antes da menstruação, sente alguma alteração? Tem TPM?

Dismenorreia

Dor em baixo ventre durante a menstruação

Tem muita cólica menstrual?

Menorragia

Aumento do volume menstrual (geralmente o sangramento excessivo menstrual cursa com a eliminação de coágulos)

É frequente a presença de coágulos na menstruação?

Metrorragia

Sangramento uterino que ocorre fora do período da menstruação

Costuma sangrar após a menstruação, no meio do ciclo?

Menometrorragia

Associação de ambos citados anteriormente

Amenorreia

Dá-se o nome de amenorreia primária à ausência da primeira menstruação (menarca) até os 14 anos em meninas que não desenvolveram sinais de puberdade ou 16 anos independentemente de outros sinais de puberdade. Já a amenorreia secundária é a ausência de menstruação por um período mínimo de três meses seguidos em uma mulher que já tenha menstruado antes

A senhora está sem menstruar por quanto tempo? Mais de 3 meses?

Libido

Desejo sexual

Tem vontade de ter relações sexuais? A vontade continua a mesma?

Orgasmo

O mais alto grau de satisfação sexual, quando se atinge a plenitude das sensações

Tem prazer nas relações? O prazer continua o mesmo?

Dispaurenia

Dor durante a relação sexual, podendo ocorrer no início da penetração ou na profundidade da vagina Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor durante a relação sexual? É na entrada da vagina, ou dói lá no fundo?

Mastalgia

Dor ou desconforto nas mamas Caracterizar ILICIDPFFF

E as mamas, como estão? Sente dor?

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

13. Aparelho genital feminino

14. Aparelho locomotor

Nódulo mamário

Presença de nodulação em mama

Notou algum nódulo durante a palpação?

Secreção mamilar

Saída de secreção pelo mamilo Caracterizar cor, cheiro, quantidade, frequência, presença de sangue ou pus

Tem apresentado secreção saindo pelo mamilo?

Corrimento genital

Presença de corrimento pela vagina Caracterizar cor, cheiro, quantidade, frequência, sangue e pus

Tem corrimento pela vagina? Como é esse corrimento? Tem cheiro ruim?

Prurido

Coceira em vulva

Tem coceira na vagina?

Ulcerações vulvares

Lesão com perda da continuidade em vulva

Notou alguma lesão na vagina?

Menopausa

Idade da última menstruação

Quando foi a última menstruação?

Sintomas de menopausa

Perguntar sobre fogachos (ondas de calor intensas, principalmente na face e no tronco, fazendo a mulher despertar durante o sono) e secura vaginal

Depois da última menstruação, como tem se sentido? Tem sentido calores intensos que a fazem despertar do sono? Tem sentido a vagina mais seca?

Fraqueza muscular

Fraqueza muscular

Tem fraqueza muscular?

Mialgia

Dor muscular Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor muscular?

Artralgia

Dor articular Caracterizar ILICIDPFFF

Tem dor em alguma junta?

Edema articular

Inchaço da articulação

Alguma junta inchou?

Câimbra

Contração muscular súbita, involuntária e dolorosa, de caráter transitório

Tem câimbras?

Crepitação articular

Desgaste articular levando à sensação de “areia” na articulação, podendo emitir ruído ou ser sentido na palpação

Sente as juntas rasparem, como se estivessem desgastadas?

Artrite

Inflamação das articulações, podendo gerar calor, rubor, edema, dor e limitação funcional

Tem vermelhidão e calor em alguma junta?

Limitação funcional

Rigidez de articulação ou membro

Tem algum movimento que não está mais conseguindo fazer? Tem algum membro endurecido, que não se mexe?

Nervosismo

Irritabilidade

Tem se sentido nervoso ultimamente?

Estado mental

Humor e senso-percepção (alucinações e ilusões) Ver capítulo “Propedêutica Psiquiátrica” para mais detalhes

Como está se sentindo ultimamente? Tem se sentido triste, agitado(a), ansioso(a)? Tem visto coisas que só o Sr.(a) consegue ver?

Insônia

Incapacidade de iniciar ou manter o sono. Caracterizar se inicial (dificuldade em iniciar o sono), intermediária ou terminal (dorme, porém acorda após período curto de sono não reparador, não conseguindo retornar ao sono novamente) Quantificar número de horas que o paciente dorme por dia

Como está o sono? Tem insônia? Não consegue dormir quando deita na cama ou dorme e acorda no meio da noite, não conseguindo mais pegar no sono?

Sonolência diurna

Sensação de sono excessivo durante o dia

Sente muito sono durante o dia?

Convulsão

Abalos e espasmos musculares vigorosos em todo o corpo Avaliar se, durante o episódio, houve perda da consciência ou perda de urina e fezes

Já teve convulsão?

15. Sistema nervoso e psiquismo

(Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

15. Sistema nervoso e psiquismo

Tremores

Movimentos involuntários rítmicos, oscilantes, causados por contrações alternadas de grupos musculares e seus antagonistas Caracterizar se ocorrem durante o repouso, durante o movimento ou em determinada postura

Tem tremores? Quando os tremores aparecem?

Tiques

Movimentos estereotipados breves, repetitivos, geralmente rápidos e sem propósito

Tem tiques?

Movimentos involuntários

Outros além dos tiques e tremores, descrever características, duração, intensidade etc.

Tem algum movimento que o Sr.(a) realiza às vezes sem a sua vontade?

Contraturas musculares

Contração de certo grupo muscular, constante e dolorosa

Tem algum músculo que está endurecido e doloroso?

Alodinia

Sensação de dor com estímulos não dolorosos

Sente dor em situações que normalmente não causam dor, como o vento ou o toque da mão em sua pele?

Hiperalgesia

Sensação de dor maior que a dor realmente causada por certo estímulo

Está sentindo mais dor com estímulos que já causavam dor, como um beliscão, porém não tanto como agora?

Hipoestesia

Diminuição da sensibilidade

Está sentindo menos alguma parte do corpo?

Anestesia

Perda total da sensibilidade

Não está sentindo alguma parte do corpo?

Parestesia

Sensação de formigamento

Sente alguma região do corpo formigar?

Paresia

Perda parcial da força muscular

Tem alguma parte do corpo que está com dificuldades em movimentar?

Paralisia ou plegia

Perda total da força muscular

Tem alguma parte do corpo que não mexe?

Memória

Perda de memória A memória será mais bem abordada no capítulo "Propedêutica Neurológica"

Tem notado alguma diferença na memória? Anda mais esquecido(a)?

Equilíbrio

Perda de equilíbrio

E o equilíbrio, como está? Tem perda do equilíbrio frequentemente?

Antecedentes pessoais Esse item da anamnese tradicional consiste em buscar conhecer eventos significativos que já aconteceram na vida do paciente, desde o nascimento até o momento atual (Quadros 1.11 a 1.13). Os qua-

tro primeiros itens (Quadro 1.11) devem ser perguntados principalmente em caso de pacientes pediátricos (serão abordados com mais profundidade no capítulo “Propedêutica Pediátrica”.

QUADRO 1.11 – Antecedentes pessoais: infância Nascimento Antecedentes pessoais da infância

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Importante perguntar sobre: intercorrências na gestação; saúde da mãe, uso de drogas ou medicamentos durante a gestação; realização de pré-natal; características do parto (parto normal, uso de fórcipe ou cesárea – perguntar o motivo da cesárea); peso do recém-nascido; intercorrências puerperais.

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

Moléstias da infância

Antecedentes pessoais da infância

Sarampo (moléstia eruptiva infantil) Coqueluche (tosse comprida) Varicela (catapora) Parotidite (caxumba) Difteria (crupe) Escarlatina (moléstia eruptiva com vermelhidão intensa na pele) Rubéola

Desenvolvimento neuropsicomotor

Desenvolvimento neuropsicomotor (andar, sentar, falar, brincar) e escolaridade.

Imunizações na infância

(Vide capítulo "Propedêutica Pediátrica")

QUADRO 1.12 – Antecedentes pessoais: fase adulta Imunizações do adulto

Vide Quadro 1.13

Outras moléstias

Há quanto tempo o paciente apresentou ou apresenta a doença e seu tratamento

Passado de moléstias de todos os sistemas

Outras doenças (passado)

Teve alguma outra doença sobre a qual não perguntei?

Transfusões sanguíneas anteriores

Realização de transfusões sanguíneas e a possíveldata de realização da transfusão

Já realizou transfusão de sangue? Em que ano?

Internações anteriores

Relato de internações médicas hospitalares (clínicas e/ou psiquiátricas) – data, diagnóstico e complicações da hospitalização

Já ficou internado em algum hospital?

Intervenções cirúrgicas

Perguntar sobre a realização de qualquer tipo de cirurgia ou biópsia. Se tiver filhos, incluir características do parto, abortos

Já fez alguma cirurgia? Tem filhos? Como foi o parto?

Acidentes traumáticos

Relato de acidentes automobilísticos, no trabalho, ou outros tipos de acidente

Já sofreu algum acidente?

Uso de medicamentos

Uso de medicamentos atual e anteriormente. Perguntar a indicação, a posologia e para que serve cada medicação. Perguntar se paciente faz uso correto da medicação (se segue a prescrição médica corretamente)

Usa algum remédio? Quantas vezes por dia o(a) senhor(a) toma o remédio? Para que serve o remédio? Toma todos os dias nos horários indicados pelo médico? (se o paciente não utilizar o medicamento conforme a prescrição médica, é importantíssimo questionálo sobre o motivo).

Antecedentes pessoais do adulto

Antecedentes pessoais adulto

Hipertensão arterial sistêmica Diabetes mellitus Dislipidemia Tuberculose Hepatite A, B ou C Aids Neoplasias Em idosos: perguntar também sobre problemas visuais e auditivos

(Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

Alergias Antecedentes pessoais adulto

Existência de algum tipo de reação alérgica (alimentar e/ou principalmente a medicamentos). Solicitar que o paciente descreva o tipo de reação alérgica

QUADRO 1.13 – Esquema de imunizações no adulto Hepatite B

3 doses em qualquer idade nos indivíduos não imunizados

Dupla do adulto ou tétano/ difteria

A cada 10 anos nos já imunizados ou esquema completo (3 doses) para os não imunizados

SCR (tríplice viral)

Dose única, em qualquer idade, nos adultos não imunizados contra sarampo, caxumba ou rubéola

Pneumocócica

Dose única após os 65 anos. Se primeira dose antes dos 65 anos, repetir após 5 anos da dose Indicada também em pacientes de alto risco (pacientes com esplenectomia cirúrgica ou funcional, imunodeprimidos, com doenças pulmonares crônicas, insuficiência cardíaca, renal e diabetes mellitus), com reforço após 5 anos

Influenza

Febre amarela

Tem alguma alergia? Tem alergia a algum alimento ou remédio? O que sente quando faz uso desse alimento/remédio? Dose anual em pacientes com 60 anos ou mais e em pacientes de alto risco: profissionais de saúde, portadores de doenças crônicas como insuficiência cardíaca, doenças pulmonares, diabetes mellitus, imunodeprimidos, além de seus contatantes A cada 10 anos, para residentes ou viajantes em áreas de risco

Fonte: Adaptado das recomendações do Centro de Vigilância Epidemiológica do Estado de São Paulo, 2013 (http://www.saude.sp.gov.br).

Antecedentes pessoais – enfoque preventivo O enfoque preventivo na anamnese consiste na busca ativa de situações e/ou fatores de risco para o desenvolvimento das doenças mais prevalentes no meio em que o paciente está inserido, de forma a estabelecer ações de prevenção (primária e/ou secundária), aconselhamento, profilaxia e/ou tratamento precoce. Os principais itens estão descritos a seguir (Quadros 1.14 a 1.17).

QUADRO 1.14 – Condições sociais e de habitação Condições sociaise de habitação

De acordo com as condições de habitação/moradia, os pacientes podem estar expostos a situações de risco e vulnerabilidade a diversos agravos à saúde

Onde o(a) senhor(a) mora? Nesse local, há esgoto? Há água encanada? Como é a ventilação? O chão é pavimentado? Quantas pessoas moram com o(a) senhor(a)? Quantos cômodos há no local?

QUADRO 1.15 – Condições de trabalho e ocupação Condições de trabalho e ocupação

Perguntar se no trabalho o paciente é submetido a situações de esforço físico excessivo ou se entra em contato com substâncias químicas (intoxicantes), agentes físicos (ruído, calor e frio) ou a microrganismos (HIV e hepatite C nos profissionais da saúde). Perguntar se faz uso de equipamentos de proteção individual

No seu trabalho, o(a) senhor(a) faz muito esforço físico? Trabalha com substâncias químicas, microrganismos ou com sangue e secreções humanas? É submetido(a) a ruído, calor ou frio intensos? Usa equipamentos de proteção individual?

QUADRO 1.16 – Hábitos de vida e comportamento ITENS Hábitos alimentares

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OBSERVAÇÕES Caracterizar o número de refeições no dia e o que come em cada refeição

SUGESTÕES DE PERGUNTAS Quantas refeições por dia o(a) senhor(a) costuma fazer? De manhã, o que come? Bebe o quê? Entre o almoço e o café da manhã, come alguma coisa? Belisca muito entre as refeições? (Repetir as perguntas para o almoço e o jantar).

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

Tempo ideal de atividade física: 30 minutos de atividade de intensidade moderada por pelo menos 5 dias na semana

Realiza alguma atividade em seu tempo livre? O que o(a) senhor(a) gosta de fazer? Pratica algum esporte? Quanto tempo dura a atividade física? Quantas vezes na semana realiza essa atividade?

Situações de estresse

Perguntar sobre a presença de estressores relacionados ao trabalho e às relações pessoais e amorosas que causem ansiedade ou depressão. Questionar também sobre a maneira com que o paciente enfrenta essas situações

O senhor(a) se sente estressado? O que causa estresse na sua vida? Como o senhor(a) enfrenta essas situações?

Tabagismo

Caracterizar em anos-maço – multiplicar o número de maços consumidos diariamente pelo tempo em anos que o paciente fuma (p. ex.: se o paciente fumou 2 maços por dia em 10 anos = 20 anosmaço; se o paciente fumou meio maço por dia em 10 anos = 5 anosmaço). Se o paciente parou de fumar registrar há quanto tempo

Fuma? Há quanto tempo? Quantos maços por dia o(a) senhor(a) fuma? – ex-tabagista, 30 anos-maço, parou há 10 anos. Bebe algum tipo de bebida alcoólica? Que tipo de bebida? Quantos litros por dia o(a) senhor(a) bebe? Ex-etilista, 2 litros de pinga por dia durante 10 anos, parou há 5 anos

Álcool

Caracterizar o tipo de bebida, quantas latas ou doses consome por dia e há quanto tempo está em uso de álcool. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabelece que, para se evitar problemas com o álcool, o consumo aceitável é de até 15 doses/ semana para os homens e 10 doses/semana para as mulheres, sendo que 1 dose contém de 8 a 13 g de etanol (uma dose equivale a aproximadamente 285 mL de cerveja, 120 mL de vinho e aproximadamente 30 mL de destilado – whisky, vodka, pinga). Os homens não devem ultrapassar o consumo de 3 doses diárias de álcool e as mulheres 2 doses diárias, devendo tanto homens quanto mulheres abster-se de beber por pelo menos dois dias na semana. Uma das técnicas utilizadas, no intuito de conseguir um dado mais fidedigno acerca da quantidade de álcool ingerida diariamente, consiste em perguntar a quantidade em litros, para que, em caso de etilismo pesado em que o paciente ingere mais de um litro por dia, não se sinta reprimido. Caso o paciente tenha parado de beber, estimar o tempo de abstinência

Outras drogas Ilícitas

Caracterizar: tipo de droga; via de uso (oral, inalatória ou injetável); frequência por dia/semana e tempo de uso; tempo de abstinência.

Faz uso de outras drogas? Quais? Já fumou ou fuma maconha? Já consumiu cocaína? Crack? Há quanto tempo? Já tentou parar? Como?

Situações de violência

Perguntar sobre situações de violência: psicológica (verbal); física; sexual.

Alguma vez alguém já humilhou, bateu ou empurrou o(a) senhor(a)? Alguém alguma vez na vida já o(a) forçou a ter relações sexuais contra a sua vontade? Quer falar a respeito? O local onde o(a) senhor(a) mora tem muita violência? Tem arma de fogo em casa?

Sexualidade, vulnerabilidade a DST/Aids e prevenção de gravidez indesejada

Atividade e preferência sexual, parceiros, métodos de proteção contra doenças sexualmente transmissíveis e uso de anticoncepcional

E a vida sexual, como está? Atualmente, tem tido relações sexuais? Tem parceiro(a) fixo(a)? Tem relações com pessoas do sexo oposto? E do mesmo sexo? Usa algum método anticoncepcional? E para evitar doenças sexualmente transmissíveis, usa algum método?

Atividades de lazer e esportivas

Obs.: Algumas perguntas podem ser feitas para o paciente que faz uso de álcool para o rastreamento de alcoolismo. O CAGE é um questionário simples, criado por Mayfield e colaboradores, bastante utilizado para identificar pessoas que precisam de ajuda. Duas respostas SIM indicam abuso de álcool; apenas um SIM pode ser sinal de abuso (Quadro 1.17)

(Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

(Continuação)

Exposição a raios ultravioleta

Frequência, horários de exposição (principalmente se entre 10 e 16 horas) e uso de protetor solar ou chapéu e roupas leves

O(a) senhor(a) toma muito sol? Quantas vezes por semana e em que horários toma sol? Usa algum protetor solar ou chapéu e roupas leves?

Higiene bucal

Hábitos de higiene e de saúde bucal

Escova os dentes quantas vezes por dia? Usa creme e fio dental? Com que frequência vai ao dentista? (ideal: a cada 6 meses)

Febre amarela

Em regiões de cerrado ou floresta (principalmente nas regiões Norte e Centro-Oeste)

Tem pessoas com malária ou febre amarela?

Tem pessoas com leishmaniose? Tem pessoas com úlcera de Bauru?

Leishmaniose

Tegumentar – em todos os Estados, principalmente na região Norte e em áreas rurais. Visceral – principalmente no Nordeste, em Minas Gerais, Goiás, Tocantins, Pará e Roraima em regiões rurais

QUADRO 1.17 – CAGE C (cut down) = diminuição

Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida?

A (annoyed) = aborrecer

As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber?

G (guilt) = culpa

Você se sente culpado pela maneira como bebe?

E (eye opening) = ao despertar

Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca?

Epidemiologia Deve-se pesquisar a procedência dos pacientes, a fim de identificar locais de zonas endêmicas (epidemiologia positiva) para doenças infectocontagiosas, como doença de Chagas, esquistossomose, malária, febre amarela e leishmaniose (Quadro 1.18). QUADRO 1.18 – Quadro de zonas endêmicas de doenças infectocontagiosas Onde o(a) senhor(a) mora ou morou tem barbeiro? Tem pessoas com doença de Chagas?

Doença de Chagas

Rio Grande de Sul, parte de Santa Catarina e Paraná, São Paulo, Minas Gerais, Goiás, Tocantins e Estados do Nordeste

Esquistossomose

Tem lagoa de Principalmente de coceira? Tem Minas Gerais até pessoas com o Rio Grande do barriga d’água? Norte, além de focos em São Paulo (Vale do Paraíba), Rio de Janeiro, Goiás e Ceará

Malária

Principalmente na área Tem pessoas com malária ou febre da floresta amarela? amazônica

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Exames de rastreio De acordo com o sexo e a idade dos pacientes, alguns exames de rastreio são preconizados, com o objetivo de diagnosticar precocemente doenças. Por isso, deve-se questionar o paciente sobre a realização desses exames, conforme relação a seguir (Quadro 1.19). OBSERVAÇÃO CLÍNICA A idade de início da realização desses exames pode ser antecipada caso existam fatores pessoais ou de risco familiar. A data de término da solicitação de exames de rastreio, em especial os de rastreio de neoplasias, ainda é controversa na literatura, porém pode ser postergada ou antecipada de acordo com a avaliação clínica do paciente em relação a expectativa de vida, presença de comorbidades ou alterações de funcionalidade e cognição, descritas no capítulo "Propedêutica do Idoso". O médico deve sempre se questionar, ao solicitar um exame de rastreio, se o paciente terá benefício ou tolerará um procedimento cirúrgico, farmacológico ou quimioterápico caso o teste resulte positivo – somente deve solicitar o exame se a resposta a essas perguntas for positiva.

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Capítulo 1 // Anamnese Geral

QUADRO 1.19 – Exames de rastreio indicados para adultos assintomáticos e sem fatores especiais de risco para a saúde Colesterol total e frações

Screening indicado a cada 3 a 5 anos em homens acima de 35 anos e em mulheres acima dos 45 anos de idade

Glicemia de jejum

Screening indicado a cada 3 a 5 anos em homens e mulheres acima dos 45 anos de idade

Papanicolaou

Todas as mulheres, a partir do início da vida sexual, e que tenham colo de útero Inicialmente, a cada ano e, no caso de 2 exames subsequentes classe I ou II, a cada 3 anos. Discutível acima de 65 anos, se exames anteriores realizados nos últimos anos forem normais e sem fatores de risco

Mamografia

Indicado a cada 1 a 2 anos, em mulheres entre 40 e 69 anos de idade

Pesquisa de sangue oculto nas fezes

Indicado anualmente, em indivíduos de 50 a 75 anos de idade Opcionalmente à pesquisa de sangue oculto, pode-se realizar a colonoscopia a cada 10 anos ou a retossigmoidoscopia a cada 5 anos

Densitometria óssea

Indicado em mulheres acima de 65 anos e homens acima de 70 anos de idade

Fonte: Adaptado das recomendações do Centro de Promoção de Saúde do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo, 2011.

Antecedentes familiares Dados sobre a família do paciente são importantes devido à existência de inúmeras doenças hereditárias e transmissíveis que, quando associadas à queixa atual do doente, podem ter grande relevância. Pergunta-se se existem casos de neoplasias (principalmente câncer de mama e colorretal), diabetes mellitus, asma, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, doença coronária precoce em parentes de 1º grau (homem com menos de 45 anos e mulher com menos de 55 anos), tuberculose ou distúrbios psiquiátricos na família. Caso o paciente tenha irmãos e filhos, deve-se saber se são saudáveis ou não. Se os pais do paciente forem falecidos, deve-se questionar qual foi a causa do óbito e há quanto

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tempo isso ocorreu; o mesmo deve ser feito em relação a irmãos e filhos. Deve ser perguntado também a respeito da saúde do cônjuge, no intuito de detectar doenças que possam ser transmitidas ao paciente (Quadro 1.20). QUADRO 1.20 – Antecedentes familiares: perguntas sugeridas

Antecedentes familiares

Os seus pais são vivos? (Se vivos) Têm alguma doença? (Se falecidos) Faleceram do quê? Com quantos anos faleceram? Fazer as mesmas perguntas para irmãos, cônjuge e filhos (perguntar ativamente sobre as outras doenças anteriormente listadas)

ENCERRANDO A ENTREVISTA Perguntar, por fim, ao paciente: tem algo a mais para me falar? sente que não perguntei alguma coisa? tem alguma dúvida ou algo que queira conversar comigo?

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Arruda M. Centro de Promoção à Saúde (HCFMUSP), 2011. Bickely LS, Szilagyi PG. Entrevista e anamnese. In: Bickely LS, Szilagyi PG. Bates propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 3-98. Braga EM, Fontes CJF. Plasmodium – Malária. In: Neves DP. Parasitologia humana. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 143-162. Ferreira M. Semiologia da promoção à saúde. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 235-242. Filho OV, Carneiro DSD. Dor. In: Porto CC. Semiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 60-72. Genaro O, Reis AB. Leishmaniose tegumentar americana. In: Neves DP. Parasitologia humana. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 47-64. International Association for the Study of Pain. Disponível em: http://www.iasp-pain.org/Taxonomy?navItemNumber= 576#Pain. Acesso em: 17 fev. 2015. Lana M, Tafuri WL. Trypanosoma cruzi e doença de Chagas. In: Neves DP. Parasitologia humana. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 85-108. Melo AL, Coelho PMZ. Scistossoma mansoni e a doença. In: Neves DP. Parasitologia humana. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 193-212. Michalik MSM, Genaro O. Leishmaniose visceral americana. In: Neves DP. Parasitologia humana. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 67-84. Nunes MPT, Martins MA. História clínica. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 11-19.

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26 Porto CC. Princípios e bases para a prática médica. In: Porto CC. Semiologia Médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 3-22. Porto CC, Branco RFGR, Oliveira AM. Relação médico-paciente. In: Porto CC. Semiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 23-40. Porto CC. O Método Clínico. In: Porto CC. Semiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 41-46. Porto CC. Anamnese. In: Porto CC. Semiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 47-59.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Réa-Neto A. Raciocínio Clínico – o processo de decisão diagnóstica e terapêutica. Revista Associação Médica Brasileira. 1998; 44(4): 301-11. Scatolini W. Esquema geral de observação. In: Scatolini W. Propedêutica clínica. 2. ed. São Paulo; 1998. p. 6-12. Tomic ER. Dor. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 513-521. Accorsi TA, Machado FP, Grinberg M. Semiologia cardiovascular. In: Martins MA, et al. Clínica médica, v. 2. São Paulo: Manole; 2009. p. 9-44.

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Comunicação Médico-Paciente Danielle Bivanco-Lima Juliana de Carvalho Moura Manoel Carlos Sampaio de Almeida Ribeiro

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O QUE SE ENTENDE POR COMUNICAÇÃO? Para compreensão do conceito de comunicação utilizado como referência neste capítulo, será iniciada uma breve discussão a respeito dos dois principais modelos teóricos de comunicação interpessoal: a) o modelo linear (ou informacional); e b) o modelo dialógico. Segundo Araújo (2007), o modelo linear (ou informacional) se baseia na ideia de que comunicar é transmitir uma mensagem (Figura 2.1) e segmenta os componentes da comunicação em: emissor (quem envia a mensagem); receptor (quem recebe a mensagem); mensagem (conteúdo e intenção); ruídos (elementos do contexto que devem ser minimizados ou excluídos dos processos de comunicação). O modelo informacional apresenta uma concepção de que a comunicação é um processo linear e que a linguagem consiste em um conjunto estável de códigos com significados preestabelecidos. Esse modelo é criticado por desconsiderar diversos elementos da comunicação humana e por reduzir o processo de conversação a mera “transmissão de mensagens”. O modelo dialógico surge em oposição ao modelo informacional e se baseia no pressuposto de que a comunicação é diálogo, relação e interação entre seres humanos. Segundo esse modelo, o processo comunicacional é estabelecido entre dois sujeitos que emitem e também recebem mensagens em um sentido bidirecional (Figura 2.1). Além disso, o modelo dialógico considera que os elementos do contexto no qual se realiza a conversa, como o ambiente, a linguagem, as relações (de poder) entre os interlocutores, a entonação de voz, a postura corporal, a expressão facial dos sujeitos, influenciam diretamente no modo como o diálogo se estabelece.

Emissor

Receptor

Influenciam a escuta, a compreensão do que é dito pelo outro indivíduo e as percepções e significados dos sujeitos que se comunicam. O modelo dialógico é considerado um importante referencial para a prática médica, uma vez que no diálogo estabelecido ao longo do encontro clínico é de fundamental importância partilhar significados e compreender a influência dos contextos nos processos de saúde, adoecimento e cuidado. A comunicação, portanto, “não é de modo algum transmitir uma mensagem ou receber uma mensagem. Comunicar é partilhar um sentido, partilhar um contexto comum, partilhar uma cultura, partilhar uma história, partilhar uma experiência. Comunicar é tentar ter alguma coisa em comum. A comunicação é necessariamente um verdadeiro encontro. Não é só transmitir uma mensagem. É alguma coisa que se constrói. Que se constrói no tempo” (Levy e Teixeira, 1999).

COMPETÊNCIAS DE COMUNICAÇÃO: O QUE ISSO SIGNIFICA? Segundo Perrenoud, pode-se definir uma competência como “a capacidade de mobilizar diversos recursos cognitivos para enfrentar um tipo de situação”. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a comunicação entre médicos e pacientes um dos pilares da boa prática médica e descreve as competências essenciais que devem ser desenvolvidas ao longo da formação (Quadro 2.1). De acordo com Silverman (2013), o conceito de “boa prática médica” apresenta quatro elementos fundamentais: o conhecimento técnico (medicina baseada em evidências); as habilidades de exame físico; o raciocínio clínico (articulado com a decisão clínica); as competências de comunicação.

Sujeito (emissor/receptor)

Mensagem

Sujeito (emissor/receptor)

Mensagens

Ruídos Modelo linear (informacional)

Contexto Modelo dialógico

FIGURA 2.1 – Modelos comunicacionais: linear (informacional) e dialógico.

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Capítulo 2 // Comunicação Médico-Paciente

QUADRO 2.1 – Elementos centrais da comunicação na interação entre médico e paciente, segundo a OMS (1993) COMPETÊNCIAS COMUNICACIONAIS PARA A GRADUAÇÃO MÉDICA Ambiente físico – preparação Saudação Escuta ativa e atenta Atitude empática Linguagem acessível Comunicação não verbal receptiva Relação colaborativa Habilidades de coleta de informação Equilíbrio entre questões abertas e fechadas Uso do silêncio (quando necessário) Avaliação de expectativas do paciente sobre seu estado e sobre a consulta Detalhamento da informação discutida com o paciente Direcionamento da entrevista Realização de síntese Fechamento da consulta

Como a organização do ambiente influencia consideravelmente na qualidade da comunicação, deve-se dispor de um ambiente, de preferência um consultório (ou leito), no qual o paciente possa sentar-se (ou deitar-se) adequadamente e no qual sua privacidade seja respeitada. A saudação (cumprimento) é o primeiro contato entre o médico e o paciente. O modo como se realiza essa etapa inicial do atendimento pode influenciar (de forma positiva ou negativa) a interação que será desenvolvida durante todo o atendimento. Portanto, é aconselhável estabelecer um primeiro contato respeitoso, recebendo o paciente de maneira acolhedora, chamando-o pelo nome, além de se apresentar de forma adequada. É ainda importante estar atento à comunicação não verbal que acontece desde o primeiro contato (cumprimento) até o final da consulta, pois as atitudes do indivíduo fornecem pistas importantes para a construção do raciocínio clínico. Existem evidências de que a coleta de informações é mais eficiente se for permitido ao paciente explicar seu problema livremente no início da consulta, sem interrupções. Para estimular a explicação inicial, as perguntas abertas são mais adequadas e promovem melhor compreensão sobre seu quadro de saúde, permitindo que explicite verbalmente seus problemas e preocupações para o médico. É reco-

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mendado que as perguntas iniciais sejam predominantemente de caráter aberto e que, posteriormente, sejam feitas perguntas fechadas para elucidar de forma mais detalhada as informações consideradas importantes (vide o Caso ilustrativo 2.1). A OMS recomenda que haja um equilíbrio entre a realização de perguntas abertas e fechadas, pois dessa forma ocorre um aumento da acurácia da anamnese. De acordo com o Consenso de Kalamazoo (1999), elaborado durante a Conferência Norte-americana de Comunicação Médico-paciente, podem ser identificados sete elementos essenciais, que se traduzem em competências a serem aprendidas ao longo da graduação médica: construção da relação médico-paciente; abertura da discussão; coleta de informações; compreensão da perspectiva do paciente; compartilhamento de informações; obtenção de consenso sobre problemas e planos; fechamento da consulta. A construção da relação médico-paciente é a tarefa fundamental da comunicação e, para que seja bem-sucedida, deve-se compreender que ambos os sujeitos estabelecem uma relação de parceria, na qual a autonomia do paciente, que se manifesta por meio de suas opiniões e decisões, deve ser respeitada como um direito de todo e qualquer ser humano. É considerado elemento fundamental nesse processo o desenvolvimento de uma atitude empática (capacidade de compreender a perspectiva do outro) e da escuta ativa e acolhedora. Além disso, a abertura ao diálogo pretende garantir que o paciente possa expressar suas preocupações e finalizar a explicação inicial sobre seus problemas, sem interrupções, com o objetivo de compreender ao máximo sua perspectiva em relação ao seu processo de adoecimento. A competência de coleta de informações engloba o uso de questões abertas e fechadas durante a realização da anamnese. A perspectiva do paciente deve ser compreendida por meio da elucidação de seus contextos de vida, assim como de suas preocupações, ideias sobre o adoecimento, os sentimentos e as expectativas. O compartilhamento de informações deve ser encarado como um momento de discussão de hipóteses, problemas e necessidades, planos de investigação e terapêuticos, com linguagem clara e acessível. O entendimento do paciente sobre o que foi explicado deve ser sempre conferido. Além disso, deve-se

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

estimulá-lo a realizar perguntas, com o intuito de esclarecer possíveis dúvidas em relação a condutas, exames, procedimentos ou planos terapêuticos. A obtenção de consenso em relação aos problemas identificados e aos planos de cuidado deve ser realizada de forma a proporcionar o estímulo à autonomia, sempre que possível incorporando a percepção e as expectativas do paciente. Deve-se avaliar sua intenção em seguir os planos propostos e a possibilidade prática de execução desses planos. Além disso, é importante confirmar se os elementos necessários para a execução dos planos terapêuticos (ou de investigação clínica) estão acessíveis ao paciente para discutir-se a eventual necessidade de suporte. O fechamento da consulta deve incluir a identificação de pendências ou questões não avaliadas, a realização de uma breve síntese sobre o que foi discutido em relação ao planejamento de ações e ao seguimento (agendamento de retorno, realização de exames, entre outros).

dois grandes referenciais teóricos relacionados ao tema – a Medicina Centrada no Paciente (MCP) e a Medicina Baseada em Narrativa (MBN) –, pois esses referenciais teórico-práticos podem contribuir substancialmente para uma medicina mais humanizada, na qual o reconhecimento dos sujeitos assume uma importância central para o sucesso prático das ações médicas.

O IMPACTO DA APRENDIZAGEM DE COMPETÊNCIAS COMUNICACIONAIS: ALGUMAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

COMPONENTES DA MCP

Existem diversas evidências científicas de problemas de comunicação entre médicos e pacientes, o que reforça a importância do ensino de competências comunicacionais/interativas na graduação em Medicina nas instituições de ensino da contemporaneidade. Diversos estudos evidenciam que os processos de comunicação estabelecidos entre médicos e pacientes se relacionam à qualidade do atendimento. O desenvolvimento de competências comunicacionais aumenta a eficiência da anamnese e, consequentemente, qualifica a formulação de hipóteses diagnósticas. Além disso, a comunicação impacta positivamente na adesão do paciente ao tratamento, aumenta a satisfação (de ambas as partes), contribui para a redução de custos, para o uso adequado de recursos tecnológicos e para a realização de diagnósticos mais acurados. Diversas evidências apontam para o fato de que as competências de comunicação podem ser ensinadas e aprendidas ao longo da graduação em Medicina. No Brasil, as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina, promulgadas em 2001 pelo Ministério da Educação (MEC), reafirmam a importância do desenvolvimento de competências comunicacionais, ao incluí-las às principais competências consideradas imprescindíveis à formação médica. Com o objetivo de aprofundar o desenvolvimento dessas competências ao longo da graduação médica, serão discutidos de forma mais detalhada

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MEDICINA CENTRADA NO PACIENTE (MCP) A MCP foi criada por professores do Departamento de Medicina de Família da Universidade de Western Ontário no Canadá, na década de 1990, e é considerada uma evolução do método clínico, com base na incorporação de estratégias de comunicação no encontro entre médicos e pacientes. São descritos seis componentes nesse método (Quadro 2.2). QUADRO 2.2 – Componentes da medicina centrada no paciente (MCP) (Stewart, 2010) Avaliar a percepção do paciente sobre o processo do adoecimento (illness) Incorporar à consulta ações de prevenção e promoção Qualificar a relação médico-paciente, buscando torná-la mais horizontal, com estímulo à autonomia e respeito aos direitos e às singularidades do indivíduo Construir, com o paciente, planos de cuidado de forma compartilhada Ser realista quanto aos recursos disponíveis e ao tempo, considerando a longitudinalidade das ações de saúde Compreender o paciente como um todo, explorando os contextos sociais, culturais, familiares e de trabalho

Percepção do paciente sobre o processo do adoecimento (illness) A avaliação da percepção do paciente sobre o processo de adoecimento (illness) é considerada um dos componentes centrais do método da MCP. Em 1976, Hellman descreveu o conceito de illness como “aquilo que o indivíduo sente quando procura um médico”, englobando as singularidades do paciente em relação ao processo de adoecimento, a fim de compreender quais as perturbações que o adoecimento provoca no paciente e o significado que este lhe atribui. Existem representações e significados que os sujeitos atribuem a sua doença e podem ser compartilhados por grupos de pessoas. Canesqui (2007) estudou a percepção de indivíduos portadores de

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hipertensão arterial quanto a sua doença e percebeu que parte desses indivíduos correlacionara a hipertensão ao excesso de tensão, estresse e nervosismo em suas vidas, trazendo a imagem da panela de pressão como uma representação de seu adoecimento. Como cada pessoa tem uma percepção diferente sobre o seu corpo e suas doenças, a do paciente sobre o processo do adoecimento deve ser ativamente questionada, caso não seja relatada espontaneamente durante a consulta. A importância de reconhecer esses significados é fundamental para uma prática de saúde que deseja ir além da racionalidade biomédica (centrada exclusivamente nas doenças, e não no paciente), uma vez que os processos de adoecimento (illness) geram inúmeras expectativas e sofrimentos que podem (e devem) ser discutidos, partilhados, amenizados ou até reconstruídos ao longo dos encontros entre médicos e pacientes. A percepção em relação ao illness inclui quatro dimensões principais: ideias sobre o adoecimento; sentimentos sobre o adoecimento e suas repercussões ou significados; efeitos sobre as funções de vida diária; expectativas quanto ao seu estado de saúde, à consulta, ao tratamento ou ao prognóstico. As ideias sobre o adoecimento podem estar relacionadas à causa ou aos diferentes modos de evolução das doenças e/ou aos efeitos do tratamento proposto. Em caso de sintomas de início recente, frequentemente se observa uma construção de ideias quanto ao desenvolvimento de patologias graves, como câncer. Os sentimentos de medo, tristeza, raiva ou sensação de insegurança estão geralmente associados aos processos de adoecimento e aos múltiplos significados construídos pelos sujeitos ao longo da vida, de acordo com suas especificidades e vivências prévias. O efeito do adoecimento sobre a vida diária de um indivíduo pode, muitas vezes, não afetar seu cotidiano, especialmente no caso de portadores de doenças crônicas assintomáticas, ou pode ser considerado restritivo, levando o paciente a apresentar dificuldades para trabalhar, relacionar-se ou até mesmo realizar atividades de lazer. As expectativas podem variar entre investigação de queixas atuais (com preferências em relação aos exames que serão solicitados, por exemplo), dúvidas sobre as possibilidades de tratamento, a evolução prognóstica do quadro ou a atitude do médico frente às queixas relatadas (vide Caso ilustrativo 2.1). As expectativas não devem ser consideradas apenas desfechos que o paciente espera em relação ao seu qua-

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dro, mas deve incorporar aspectos que deseja do encontro com o médico, incluindo preferências quanto ao processo de cuidado. Cabe ressaltar que a avaliação da percepção do paciente sobre o processo de adoecimento deve estar diretamente relacionada às orientações e às condutas da última fase da consulta, no momento da construção dos planos de cuidado, de modo que se possa articular de fato a perspectiva dele à perspectiva médica, baseada em conhecimentos técnico-científicos. CASO ILUSTRATIVO 2.1 – A IMPORTÂNCIA DA PERSPECTIVA DO PACIENTE PARA A CONSTRUÇÃO DE PLANOS DE CUIDADO Maria, 42 anos, procura o pronto-socorro apresentando cefaleia (dor de cabeça). A médica que a atende (Dra. Ana) acaba de realizar um treinamento em MCP. Maria: Doutora, estou com uma dor de cabeça muito forte. Queria fazer uma ressonância da cabeça! (Expectativa) Dra. Ana: Por que gostaria de fazer esse exame, Dona Maria? (Pergunta aberta) Maria: Minha vizinha também teve uma dor de cabeça muito forte. Teve um derrame e faleceu ontem. Estou com uma dor de cabeça igualzinha à dela e tenho medo de que seja um derrame também. Meu vizinho me disse que só esse exame vê o derrame. (Ideias e sentimentos sobre o processo de adoecimento) Dra. Ana: Explique-me melhor essa dor de cabeça, Dona Maria. (Pergunta aberta) Maria: Minha dor é bem aqui (mostrando o lado direito da cabeça), só deste lado. Sinto umas batidas... como se fosse uma pulsação. Tem hora que é tão forte que tenho medo de que a minha cabeça exploda. (Ideias e sentimentos) Dra. Ana: O que mais, Dona Maria? (Pergunta aberta) Maria: Antes da dor de cabeça aparecer, fiquei com o braço formigando. Foi aí mesmo que eu me preocupei. Só pode ser derrame, né, doutora? (Ideias e sentimentos) Dra. Ana: Há algo mais que a senhora deseja me contar? (Pergunta aberta) Maria: Tomei dipirona para ver se melhorava e botei tudo pra fora. Vomitei tudinho. Agora estou um pouco melhor da dor, mas ela estava muito forte agora há pouco. Dra. Ana: A senhora costuma ter dores de cabeça? Maria: Ah, sim! Desde moça tenho essas crises. Mas hoje estava mais forte. Dra. Ana: A senhora era muito próxima a sua vizinha? Maria: Ela era muito, muito minha amiga. Passei a noite no velório, foi muito triste... Era uma pessoa muito boa, muito querida. (Contexto das relações sociais. Compreender a pessoa como um todo)

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Compreender o indivíduo como um todo Para realizar uma abordagem de acordo com a MCP, é preciso compreender que cada paciente que procura atendimento médico apresenta singularidades (características específicas) que compõem uma história de vida única, norteada por valores éticos, culturais e políticos, construídos ao longo de suas experiências. Os contextos nos quais estão inseridos, como os espaços de trabalho e as redes de relações sociais e familiares, interagem e certamente influenciam o processo de saúde-doença dos indivíduos. Frequentemente, os pacientes relatam inúmeros elementos relacionados aos seus contextos de vida durante o atendimento médico. Qual a importância desses relatos para a prática médica? Há evidências de que a incorporação dessas informações na anamnese, mesmo quando não explicitadas espontaneamente, melhora a acurácia da entrevista médica, facilitando a realização de diagnósticos de patologias, a incorporação da prevenção nos atendimentos, a negociação e a decisão clínica compartilhada. A compreensão dos diversos contextos de vida dos sujeitos apoia substancialmente a construção de planos de cuidados baseados em decisões compartilhadas entre médicos e pacientes, uma vez que buscam incluir a percepção médica acerca de barreiras ou facilidades para adesão ao tratamento e/ou modificações no estilo de vida (vide Caso ilustrativo 2.2). CASO ILUSTRATIVO 2.2 – COMPREENDER O CONTEXTO DE VIDA DOS PACIENTES Laura, de 62 anos, foi atendida em um ambulatório de clínica médica. Apresentava um quadro importante de dislipidemia, associado a sobrepeso. Ao discutir com ela a necessidade de praticar algum tipo de atividade física para a melhora da dislipidemia e do sobrepeso, o médico sugeriu a realização de caminhadas como alternativa sem custo e segura. Laura respondeu que o bairro em que morava era muito violento e que não se sentia segura para a realização de caminhadas, pois muitos idosos haviam sido assaltados na região recentemente. Combinou-se, então, a realização de exercícios dentro do prédio onde a paciente morava, nas escadas e dentro de seu próprio apartamento, para evitar o risco de violência de sua região.

Incorporar à consulta médica a promoção à saúde e a prevenção Para incorporar ações de prevenção de doenças e promoção à saúde, é fundamental avaliar os ris-

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cos, as vulnerabilidades (individuais e sociais) e os hábitos de vida dos pacientes ao longo da consulta médica. Deve-se considerar a consulta médica uma excelente oportunidade para realizar ações de prevenção de doenças, como exames de rastreamento (medida da pressão arterial, do peso e da altura, dosagem de colesterol total e frações para verificar a presença de dislipidemia, mamografia e colpocitologia oncótica em mulheres nas faixas etárias indicadas, pesquisa de sangue oculto nas fezes em indivíduos a partir dos 50 anos para rastreamento de neoplasia de cólon, entre outros). Além dos exames de rastreamento, é de suma importância a negociação, com o paciente, de um estilo de vida saudável, orientando-o, sempre que possível, sobre adoção de dieta balanceada, prática de atividade física regular, utilização de preservativos na atividade sexual, cessação do tabagismo, cuidados em relação ao abuso de álcool e drogas ilícitas.

Construção da relação médico-paciente Trata-se de um dos elementos essenciais da prática médica centrada no paciente. Segundo Stewart (2010), as principais atitudes relacionadas ao estabelecimento de uma relação construtiva entre médico e paciente são: empatia, congruência, autenticidade, respeito, cuidado e preocupação com o outro. Além disso, as interações estabelecidas no momento do encontro entre eles são intensamente influenciadas pelo afeto (de ambos), pelo tipo de vínculo estabelecido durante a consulta, pela capacidade de perceber o mundo pela perspectiva do outro e de identificar seus sentimentos e percepções (empatia) e pelas relações de poder instituídas entre os sujeitos. Dentre os fatores citados, destaca-se que a capacidade de estabelecer relações empáticas com os pacientes pode ser considerada uma das principais atitudes relacionadas à MCP, uma vez que possibilita a compreensão do mundo do outro. Identificam-se três tipos de empatia: empatia cognitiva – engloba a capacidade de compreender a perspectiva do outro e seus sentimentos; empatia emocional – inclui a capacidade de realizar uma conexão emocional ao perceber as emoções do outro, senti-las (em parte) e reagir de acordo; preocupação empática – baseia-se na capacidade de realizar ações com o objetivo de ajudar o outro. Ao desenvolverem-se atitudes empáticas nas interações entre eles, potencializa-se a capacidade do

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médico de compreender a perspectiva do paciente e de construir objetivos comuns, planos de ação e de cuidado, de acordo com as especificidades de cada sujeito. Segundo Bowling (2013), as interações estabelecidas no âmbito da consulta clínica impactam diretamente na satisfação do paciente, na do médico quanto ao seu papel e nos desfechos de saúde. Portanto, é de fundamental importância o desenvolvimento de uma relação mais horizontalizada (menos vertical e paternalista), que respeite a autonomia e os direitos de escolha de cada sujeito (em relação ao tipo de investigação diagnóstica e às opções de tratamento e cuidado) e que, por fim, considere as percepções e os sentimentos do paciente em relação ao processo de adoecimento (interação empática).

Decisão compartilhada Para a elaboração de um projeto de cuidado compartilhado, devem-se discutir os problemas identificados durante as duas primeiras etapas da consulta (entrevista e exame físico), considerando tanto a perspectiva médica quanto a do paciente. Essa etapa é fundamental para garantir que todos os problemas e preocupações do sujeito sejam abordados e para que o médico discuta suas hipóteses diagnósticas e sua proposta inicial de conduta. De acordo com os conceitos da MCP, devem-se incluir na lista de problemas: diagnósticos prévios e atuais (queixas, hipóteses clínicas, diagnósticos diferenciados); questões relacionadas ao contexto de vida do indivíduo (trabalho, família, relações sociais); percepções sobre o processo de adoecimento (ideias, sentimentos, efeitos na função e expectativas); fatores de risco e vulnerabilidades (dieta inadequada, sedentarismo, uso incorreto de preservativos, abuso de álcool e/ou drogas). Cabe ressaltar que a maioria dos profissionais de saúde não descreve, em suas listas de problemas, questões como “conflitos familiares”, “violência doméstica”, “abuso de drogas”, “transtornos no trabalho”, “vulnerabilidade social”, “analfabetismo”, entre outras. No entanto, muitas delas influenciam profundamente os processos de saúde-doença e a forma como o indivíduo realiza o (auto)cuidado da saúde. É fundamental a inclusão dessas “outras questões” na lista de hipóteses diagnósticas, ampliando-a para uma lista de necessidades e problemas de saúde. No momento em que são inclusas e registradas adequadamente tanto as “queixas clínicas” (re-

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lacionadas à doença) quanto as situações relacionadas aos contextos e hábitos de vida dos sujeitos, podem-se desenvolver ações ampliadas, não centradas apenas na “cura de patologias” e na prevenção de agravos, mas também na elaboração de projetos de cuidado voltados à promoção da saúde e à melhoria da qualidade de vida. O próximo passo consiste em explicitar (verbalmente) a lista de problemas (elaborada de acordo com a perspectiva médica), para incluir (ou excluir) informações de acordo com a perspectiva do paciente. Ao ser pactuada a lista, é necessário realizar discussão sobre a priorização dos problemas (principalmente em casos mais complexos). Por exemplo, um paciente com queixa recente de dor torácica, queda de cabelo e osteoartrose de joelhos pode optar por priorizar a investigação/tratamento da dor torácica e da osteoartrose antes de avaliar a queda de cabelos. No entanto, outro sujeito poderá priorizar a investigação da queda de cabelo, deixando a dor torácica e a osteoartrose em segundo plano. Nesse caso, o médico necessita negociar a priorização da investigação da dor torácica, das três condições concomitantemente, ou da principal preocupação do sujeito, de modo que possam ser inclusas no plano de cuidado tanto as preocupações médicas (em virtude da gravidade do quadro, como a queixa de dor torácica) quanto a do paciente (preocupação em relação à queda de cabelo). A discussão das estratégias de cuidado para os problemas identificados e pactuados deve ser conduzida de modo que médicos e pacientes possam expressar livremente suas propostas de cuidado, como as opções em relação ao tratamento e ao manejo das queixas. As preocupações do paciente também devem ser incluídas no plano de cuidado compartilhado, com o objetivo de elucidar possíveis dúvidas em relação aos riscos e benefícios de cada ação (p. ex.: realização de exames diagnósticos, administração de medicamentos, mudanças de estilo de vida), de forma que possa optar por ações que sejam mais adaptadas a suas crenças, valores e expectativas. A definição de metas para o tratamento e para o cuidado deve ser negociada mutuamente, de acordo com as possibilidades e os recursos de cada sujeito. Além disso, é essencial a discussão dos papéis, ou seja, o que ambas as partes se comprometem a fazer para o sucesso prático do plano de cuidado. As percepções do paciente a respeito do processo de adoecimento, incluindo-se os medos, as ideias, os efeitos na função e as expectativas, devem ser discutidas, de modo que possam ser articuladas às estratégias de cuidado propostas. Cabe ressaltar que as ex-

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pectativas dos pacientes em relação à consulta e ao trabalho médico devem ser consideradas de acordo com as possibilidades e os recursos existentes. Caso não seja possível atendê-las, devem-se explicar claramente as limitações e/ou os motivos relacionados à dificuldade de concretização da solicitação realizada.

Ser realista O último conceito da MCP ressalta a necessidade de ser realista em relação: ao tempo disponível para a consulta; à longitudinalidade e à continuidade do cuidado; aos recursos disponíveis (tecnologias de diferentes níveis de atenção e acesso à equipe multidisciplinar). O tempo restrito das consultas médicas pode ser considerado um fator dificultador da realização da abordagem centrada no paciente. No entanto, diversos estudos não identificaram nenhuma diferença entre o tempo de uma consulta tradicional e o tempo utilizado por profissionais devidamente treinados na realização da MCP, ou seja, o tempo não seria um fator impeditivo da realização dessa abordagem. O que talvez faça diferença é o acesso a um treinamento que possibilite o desenvolvimento específico de competências comunicacionais centradas no paciente. Além disso, o cuidado longitudinal (seguimento dos pacientes ao longo do tempo) e a priorização de problemas/necessidades de saúde no ato da consulta permitem a elaboração de planos de cuidado em curto, médio e longo prazos, sem a necessidade de resolver todos os problemas em apenas um encontro. Finalmente, o reconhecimento dos recursos disponíveis (nos diferentes níveis de atenção à saúde) e a possibilidade de realização de um trabalho integrado a uma equipe multidisciplinar potencializam o desenvolvimento de estratégias de cuidado com base no conhecimento técnico e prático de outros profissionais. Uma vez que parte dos problemas/necessidades identificados em uma consulta centrada no paciente (p. ex.: problemas familiares, sociais, de trabalho, entre outros) está além do domínio do conhecimento médico, o trabalho com uma equipe multidisciplinar poderá aumentar sobremaneira a resolutividade e a eficácia do plano de cuidado. Cabe ao médico (ou ao profissional de saúde que realizou o atendimento) articular os diferentes saberes e recursos necessários e realizar a gestão de cuidado de forma responsável e ética. O Quadro 2.3 apresenta uma síntese dos componentes da MCP.

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QUADRO 2.3 – Componentes da medicina centrada no paciente e formas práticas de incorporá-la ao atendimento individual 1. Avaliação da percepção do paciente sobre o processo de adoecimento (illness) a) Ideias O que o(a) senhor(a) acha que está lhe acontecendo? O que o(a) senhor(a) acha que causou isso? O(a) senhor(a) tem alguma ideia do que pode ter causado isso? Com o que o(a) senhor(a) se preocupa mais nesse quadro? b) Sentimentos Que sentimentos esse quadro lhe causa? Como o(a) senhor(a) tem se sentido? Como o(a) senhor(a) tem se sentido ultimamente? c) Efeitos na função Quanto essa doença atrapalha sua vida? Quanto esse quadro afeta o seu dia a dia? O(a) senhor(a) consegue fazer suas atividades diárias com esse quadro? d) Expectativas O que o(a) senhor(a) gostaria que fosse feito ao final dessa consulta? O que o(a) senhor(a) espera desse atendimento? Como o(a) senhor(a) espera que esse quadro se resolva? 2. Compreender o indivíduo como um todo a) Contexto familiar Como vai a sua família? Tem ocorrido algum estresse familiar? Aconteceu alguma mudança na sua família recentemente? b) Contexto de trabalho O(a) senhor(a) considera seu trabalho agradável? O seu trabalho é estressante? O que o(a) senhor(a) mudaria no seu trabalho, se pudesse? c) Contexto social O que tem feito para se divertir ou relaxar? Com quais pessoas o(a) senhor(a) se relaciona, além da sua família? 3. Incorporar ao atendimento a promoção à saúde e a prevenção Questionar hábitos e vícios (alimentação, atividade física, tabagismo, uso de preservativos). Verificar motivação para mudança de hábitos potencialmente prejudiciais. Orientar hábitos saudáveis, de forma compartilhada e de acordo com a motivação. Individualizar as estratégias sugeridas.

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4. Relação médico-paciente a) Empatia Entender a perspectiva do outro, compreender seus sentimentos e perspectivas. Construir uma conexão emocional ao perceber as emoções do outro, senti-las em parte e reagir de acordo. Realizar ações com o objetivo de ajudar o outro. 5. Decisão compartilhada Há possibilidade de realização de tratamentos? Há motivação para modificação de estilo de vida? Há barreiras para adesão? O indivíduo está preparado para mudanças? O indivíduo entendeu o que foi explicado? 6. Ser realista Explicar tempo para realização de exames. Explicar efeitos colaterais frequentes de medicamentos. Orientar sobre prognóstico e hipóteses diagnósticas. Orientar sobre riscos, tratamentos e seguimentos.

MEDICINA BASEADA EM NARRATIVA (MBN) As competências de comunicação e interação baseadas em narrativa permitem reconhecer quem são os sujeitos e quais as suas necessidades diante dos processos de adoecimento. Para iniciar esse processo de construção de habilidades de comunicação, é preciso compreender o que é narrativa. Uma narrativa pode ser definida como um discurso elaborado por um interlocutor, como uma forma linguística. Possui cinco características principais: 1. apresenta uma sequência de tempo longitudinal e finita no momento do encontro entre os indivíduos; 2. pressupõe pelo menos um narrador e um ouvinte (cuja interação influencia na narrativa contada); 3. está relacionada a sujeitos, com seus sentimentos, suas histórias pessoais e sua conexão singular; 4. não se trata de simples descrição de eventos, mas inclui ideias, julgamentos, valores e perspectivas do narrador (afinal, a escolha do que contar e de como contar é inteiramente dele); 5. permite a interação e a interpretação da pessoa convidada a participar da narrativa (o ouvinte). Segundo Launer (2002), “contar histórias consiste em uma atividade humana por definição”. As narrativas “unem todas as culturas, atravessam toda

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a História e surgem em todas as circunstâncias. (...) São a forma como entendemos, experienciamos, comunicamos e criamos a nós mesmos”. Além disso, as narrativas também “são a nossa forma de tentar influenciar os outros (...) e constantemente se transformam à medida que são narradas”. As narrativas são construídas e (re)construídas a partir do estabelecimento de um jogo de perguntas e respostas entre os sujeitos, configurando um incessante movimento de agenciamentos e conexões entre uma narrativa e outra. No entanto, ainda é necessário compreender como as narrativas podem contribuir para a prática médica do dia a dia. A proposta de desenvolvimento de competências de comunicação baseadas em narrativa foi elaborada por um grupo de professores e pesquisadores ingleses na década de 1990 e ficou mundialmente conhecida como Medicina Baseada em Narrativa (MBN). A MBN parte da ideia de que os problemas expressos verbalmente pelos pacientes durante a consulta são invariavelmente apresentados aos médicos como uma história, ou seja, no formato de uma narrativa. Portanto, seria imprescindível o desenvolvimento de competências comunicacionais que estimulassem a produção de narrativas nos encontros entre médicos e pacientes e de habilidades interpretativas para uma melhor compreensão das histórias narradas, a fim de elaborar planos de cuidado adequados do ponto de vista técnico (baseado em evidências), mas considerando as especificidades e necessidades de cada paciente (singularização do cuidado). Assim, os professores John Launer e Trisha Greenhalgh elaboraram e organizaram os principais conceitos e técnicas de comunicação-interação baseados em narrativa, com o objetivo de discutir quais seriam os conhecimentos, habilidades e atitudes comunicacionais/interativas imprescindíveis para a concretização de uma prática médica baseada em narrativa. Mas como esses conceitos podem ser utilizados na prática médica cotidiana?

Conceitos da MBN Para responder a essa pergunta, imagine-se o momento exato em que se inicia uma consulta clínica, seja ela realizada em um hospital com um paciente internado (nível terciário), em um ambulatório de especialidades (nível secundário) ou em um consultório médico de unidade básica de saúde (nível primário de atenção). A partir disso, podem ser discutidos os seis principais conceitos da MBN, utilizando-se exemplos que estejam relacionados ao momento em que se iniciou a conversa com o paciente.

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Conversação De acordo com o primeiro conceito da MBN, denominado conversação, o diálogo não é considerado um meio para escolha do tratamento, mas um tipo de tratamento em si mesmo, pois o simples ato de conversar sobre algum problema já é considerado terapêutico. Para estabelecer um diálogo com o paciente, pode-se iniciar a consulta perguntando o motivo pelo qual procurou auxílio médico, deixando que fale livremente a respeito de seus problemas e necessidades de saúde, sem interrupções. O médico precisa desenvolver e exercitar a habilidade de escutar atentamente o que está sendo dito pelo paciente. Segundo Launer (2002): “Não escute o que o paciente quer dizer, escute o que ele diz”. CONSULTA 1 (ANTES DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: Bom-dia, Antônio. Vi no seu prontuário que o senhor é diabético, correto? Antônio: Bom-dia, doutor. Sou diabético, sim, e... Dr. João: Que medicações o senhor toma? Antônio: Tomo insulina, metformina, enalapril e AAS. Dr. João: Todos os dias? Regularmente? Sem falhar nenhum dia? Antônio: Hum, hum... (suspiro)... às vezes eu não gosto de usar insulina. Obs.: O médico, em vez de escutar atentamente o que o paciente tem a dizer, faz diversas perguntas, direcionando a narrativa. CONSULTA 2 (DEPOIS DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: Bom-dia, em que posso ajudar? Antônio: Bom-dia, doutor. Sou diabético e... (pausa). Dr. João: (silêncio) Antônio: ...e tomo insulina NPH há muito tempo... Dr. João: (silêncio) hum, hum! Antônio: Hoje procurei o senhor porque estou muito cansado de tomar insulina todo dia... é muito difícil. Obs.: O médico, após curso de MBN, escuta atentamente o que o paciente tem a dizer e permanece em silêncio até que termine a sua narrativa inicial.

Curiosidade/neutralidade De acordo com o segundo conceito da MBN, denominado curiosidade/neutralidade, para que se possa escutar atentamente o que o paciente diz, também é preciso desenvolver uma atitude de curiosidade, um interesse genuíno em relação à história que está sendo contada. A curiosidade possibilita, por meio dessa história, acesso a diferentes informações específicas a respeito daquele sujeito e de seu processo de adoecimento. O indivíduo, ao se expressar verbalmente, em

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geral deseja compartilhar algum problema (de saúde ou não), alguma situação ou vivência importante para ele naquele momento. Portanto, ao escutar abertamente as narrativas, também é desejável escutá-las da forma mais neutra possível e sem julgamentos precipitados. Isso não significa ser emocionalmente distanciado, frio, ou não ter opinião formada em relação aos problemas narrados, mas constantemente exercitar, ao longo da prática, a tolerância a diferentes pontos de vista, de forma que a consulta clínica seja um espaço aberto e seguro de conversação, um espaço que permita a construção de uma relação de confiança e vínculo com os pacientes. CONSULTA 1 (ANTES DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: O senhor não gosta de usar insulina? Antônio: Não. Dr. João: (abaixa a cabeça e anota alguma coisa no prontuário) O senhor sabe que tem que tomar insulina todo dia, não sabe? É o tratamento preconizado da diabetes. Se o senhor não tomar a insulina, sua diabetes não vai ser controlada nunca! (intolerância a ponto de vista diferente) Antônio: Eu sei, doutor. Dr. João: O senhor sente alguma dor no peito? (mudando de assunto) Antônio: Não, doutor. Obs.: O médico perde a oportunidade de compreender melhor os motivos que levaram o paciente a não gostar de utilizar a insulina e foi intolerante ao ponto de vista dele. CONSULTA 2 (DEPOIS DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: O senhor não gosta de tomar insulina? Antônio: Não. Dr. João: E por que está difícil tomar a insulina? (curiosidade) Antônio: Porque eu tenho um dia a dia muito corrido, passo o dia de um lado para o outro, e fica muito difícil aplicar a insulina desse jeito... Sou representante de vendas e ando muito. Dr. João: Acho que precisamos pensar melhor no que vamos fazer em relação a isso. (tolerância a ponto de vista diferente) Antônio: Acho que sim, doutor... ‘tá difícil. Obs.: O médico teve curiosidade de saber o motivo pelo qual o paciente estava com dificuldade de fazer uso da insulina e, em vez de rechaçar o que ele disse, colocou-se como parceiro para tentar resolver o problema, tolerando o ponto de vista dele.

Circularidade Quando alguém se dispõe a ouvir atentamente o que o outro tem a dizer, depara-se, segundo o con-

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ceito de circularidade, com um grande emaranhado de histórias, formado por incontáveis “fragmentos de narrativas” que se conectam entre si e fazem parte de uma grande rede de conversação. Os “fragmentos narrativos” são partes de uma história que dão acesso a diferentes tipos de informações e dimensões relacionadas ao “mundo da vida1” dos nossos pacientes. Esses fragmentos de histórias apresentam uma estrutura circular, pois dificilmente se consegue identificar o ponto exato em que cada narrativa se inicia ou termina, tal como a figura de um círculo, “sem começo nem fim”. No momento em que se inicia um diálogo, tece-se com o interlocutor uma rede de histórias (múltiplos fragmentos de narrativas conectados entre si) e, conforme essa conversa se desenvolve, compreende-se melhor o que cada sujeito tem a dizer e de que forma. CONSULTA 1 (ANTES DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: O senhor sente alguma palpitação? Antônio: Não, doutor. Eu queria... Dr. João: Sente falta de ar? Antônio: Não, doutor. Mas eu tenho... Dr. João: Sente alguma coisa ao urinar? Antônio: Isso não... Dr. João: Tem algum problema de visão? Antônio: Não, mas... Dr. João: Ok. Obs.: O médico não considera importantes as dificuldades impostas pelo ritmo de trabalho do paciente ao uso adequado da insulina. Não identifica pontos-chave na narrativa dele. Não consegue aprofundar e estabelecer outras conexões entre a narrativa da insulina e outras histórias. Dessa forma, continua o interrogatório de aparelhos e sistemas sem se preocupar com a dificuldade relatada pelo paciente. CONSULTA 2 (APÓS TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: Deixe-me entender melhor como é essa dificuldade de aplicar a insulina... Antônio: Bom, doutor, tenho dificuldade com os horários de aplicação... Uso insulina 3 vezes por dia, antes do café, antes do almoço e antes de dormir. Esse esquema não bate com os meus horários, acabo esquecendo, principalmente a insulina do meio-dia. Sei aplicar direitinho, não tenho dificuldade com isso. Sei as doses e sei o quanto é importante controlar a diabetes... Mas às vezes eu me atrapalho... é a correria do trabalho. Dr. João: Agora entendi melhor.

1 Segundo Habermas (1996), o “mundo da vida” constitui o pano de fundo onde ocorrem as interações e ações comunicativas e é composto por três elementos essenciais: “a cultura, a sociedade e as estruturas de personalidade”.

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Obs.: O médico identifica um fragmento de narrativa: “dificuldade de usar a insulina regularmente”. Ao identificar esse fragmento, tenta compreender melhor o que o paciente está querendo dizer ao referir que tem tal dificuldade. Dessa forma, busca estabelecer possíveis conexões com outras narrativas, com o objetivo de compreender melhor o significado do que foi dito pelo paciente anteriormente.

Contexto As narrativas elaboradas ao longo da consulta médica pelos pacientes geralmente não contêm apenas as informações necessárias à elaboração de um diagnóstico de patologias, nem se encontram organizadas em ordem cronológica ou de acordo com os aparelhos e sistemas do organismo humano. As narrativas relacionadas a sintomas de doenças frequentemente apresentam-se “misturadas” com outras questões que a princípio podem parecer sem importância alguma, como problemas familiares, de trabalho, financeiros, dificuldades de relacionamento, experiências vivenciadas em outros serviços de saúde, medos e ansiedades em relação ao diagnóstico e ao tratamento, além de inúmeras expectativas quanto ao trabalho médico. Em outras palavras, na prática, as histórias narradas durante o encontro clínico não são centradas apenas em sintomas de patologias. Essas histórias também se referem a diferentes contextos de vida dos pacientes. Por isso, muitas vezes se tem a sensação de que todas essas “outras histórias” atrapalham na hora de conversar com o paciente. Tenta-se insistentemente, ao longo de toda a conversa, impedir que essas narrativas apareçam, com medo de perder o foco no que se considera a principal tarefa do trabalho médico: a realização de diagnósticos patológicos. No entanto, acredita-se que essa seja uma das principais tarefas da medicina, mas não a única. A abordagem dos contextos de vida do paciente, da perspectiva dele, é essencial no cuidado e aumenta a adesão e a eficácia ao tratamento, a satisfação dele e a do médico quanto ao atendimento. Os médicos devem, sem dúvida alguma, realizar corretamente diagnósticos de patologias para tratá-las de forma adequada, com base em evidências científicas, mas também devem cuidar das pessoas, utilizando para isso os saberes técnico-científicos baseados em evidências, mas articulados aos saberes práticos. Os saberes práticos, como o nome já diz, são conhecimentos oriundos de experiências práticas. Pode-se dizer que mostram como se pode executar algo levando em consideração as especificidades do

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paciente e as dificuldades ou potencialidades inerentes ao “mundo da vida” dele. Os sujeitos são únicos e totalmente diferentes entre si. Portanto, é preciso reconhecer as singularidades de cada um, especialmente em relação ao contexto de vida de cada pessoa atendida. As narrativas elaboradas no momento da consulta podem expressar inúmeras experiências que os pacientes já vivenciaram ou estão vivenciando. Acredita-se que eles compartilham essas histórias porque, de uma forma ou de outra, os problemas da vida se relacionam com o seu processo de saúde-doença, geralmente dificultando o cuidado ou agravando o seu estado de saúde. Ao escutar com atenção as narrativas relacionadas aos contextos de vida do paciente, ao invés de tentar evitar que essas histórias sejam contadas durante a consulta, é possível identificar diversos fatores relacionados à vida prática e cotidiana dele, que podem ajudar a elaborar planos terapêuticos e de cuidado adequados a cada situação, proporcionando um atendimento específico e potencializando a excelência técnica e prática da ação médica. Portanto, quando se conversa com um paciente tendo em mente os conceitos de circularidade e de contexto, possibilita-se que a consulta médica seja um espaço de criação de diferentes tipos de histórias, não apenas centradas nos sintomas de doenças, mas um espaço único para a criação de narrativas sobre os processos de vida e de adoecimento específicos de cada sujeito. Nesse espaço, os interlocutores poderão expressar livremente suas próprias narrativas, desde que ambos estejam dispostos a estabelecer uma conversação e ouvir o que o outro tem a dizer. CONSULTA 1 (ANTES DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: O senhor trabalha com o quê? Antônio: Sou representante de uma indústria de medicamentos... a maior correria... trabalho muito. Dr. João: Difícil... Não está fácil para ninguém, não é? Antônio: É... Dr. João: O senhor mora com quem? Antônio: Com minha esposa e nossos dois filhos, um de 9 e outro de 7 anos. Dr. João: Tudo bem em casa? Antônio: Sim, doutor... não tenho problema nenhum em casa. Obs.: O médico não faz uma conexão entre a dificuldade de utilizar a insulina e as dificuldades impostas pelo ritmo de trabalho do paciente. Não explora o contexto de vida e de trabalho dele, passando a realizar novas perguntas e desconsiderando as pistas dadas ao longo da conversa. Dessa forma, continua o interrogatório sem se preocupar com a dificuldade relatada pelo paciente.

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CONSULTA 2 (DEPOIS DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: Conte-me mais sobre o seu dia a dia de trabalho. Antônio: Bom, doutor, é uma correria... Sou representante de uma indústria de medicamentos e passo o dia inteiro indo de um lado para o outro pra tentar vender as medicações. Meu chefe é muito complicado, tenho várias metas para cumprir todo mês... Fico estressado porque preciso muito desse emprego, tenho dois filhos... Dr. João: (silêncio) Antônio: Com essa correria toda, acabo me esquecendo de tomar a insulina. Daí fica tudo bagunçado, é muito difícil... Os horários da insulina não batem com os meus horários de trabalho. Dr. João: Realmente... Assim, tomar insulina três vezes por dia fica extremamente difícil para qualquer pessoa. Obs.: O médico identifica um “fragmento de narrativa” (o trabalho dificulta o uso adequado da insulina pelo paciente). Ao identificar esse fragmento, tenta compreender melhor o cotidiano de trabalho dele. Dessa forma, tenta estabelecer uma conexão entre a narrativa sobre a dificuldade de usar insulina (A) e o trabalho do paciente (B). A partir daí, passa a explorar o contexto de trabalho, ouvindo atentamente o relato, sem interrupções, além de reconhecer o quanto é difícil fazer uso da insulina nessa rotina.

Precaução À medida que desenvolve novas habilidades comunicacionais, o profissional da saúde passa a ampliar a abordagem médica tradicional centrada na identificação de sinais e sintomas de doenças. No entanto, ao se expandir essa abordagem, invariavelmente se corre o risco de assumir uma atitude muito invasiva, especialmente ao questionar algum assunto considerado delicado para o paciente. O conceito de “precaução” (caution) ressalta a importância de aprender a respeitar os limites de cada um em relação ao que deseja (ou não) contar ao longo da consulta clínica. Na prática, a identificação desse limite pode ser alcançada ao: perguntar ativamente se o paciente concorda (ou não) em falar sobre essas “outras questões” (família, trabalho, relacionamentos, percepções sobre o mundo); ficar atento à linguagem não verbal do paciente, a fim de identificar “expressões corporais” (pistas) que ajudem a perceber se determinado assunto causa algum tipo de constrangimento ou desconforto no momento da interação; questionar o que ele realmente deseja da consulta (expectativas em relação ao trabalho médico), de forma a conciliar os objetivos médicos às necessidades de saúde dele.

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Capítulo 2 // Comunicação Médico-Paciente

Além disso, é preciso prestar atenção para não centrar a consulta excessivamente em detalhes relacionados aos contextos de vida e deixar em segundo plano as informações médicas essenciais à avaliação do estado clínico dos pacientes. Cabe ressaltar que, sem essas informações, dificilmente poderão ser elaboradas hipóteses diagnósticas e planos terapêuticos com a excelência técnica esperada. CONSULTA 1 (ANTES DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: E a sua vida sexual, tudo bem? Antônio: Hum, hum. Dr. João: E com a sua esposa... como está a vida sexual de vocês? Antônio: (olha para baixo e reduz o tom de voz, demonstrando estar envergonhado) Está, sim... está tudo bem. Dr. João: Ótimo! Vamos fazer o exame físico. (conduz o paciente, apressadamente, para a realização do exame físico) Obs.: O médico não percebe os sinais não verbais e mantém o direcionamento da consulta. CONSULTA 2 (DEPOIS DO TREINAMENTO EM MBN) Dr. João: Mais alguma coisa que o senhor gostaria de me falar? Antônio: Acho que no momento não, doutor... acho que já falei tudo. Dr. João: Então, gostaria de fazer mais algumas perguntas de rotina para depois pensarmos exatamente no que vamos fazer para controlar melhor sua diabetes, tudo bem? Antônio: Claro, doutor. Dr. João: (o médico inicia a investigação de diversos aparelhos e sistemas (ISDA), conforme preconizado pela anamnese médica tradicional) Agora, se o senhor permitir, gostaria de perguntar algumas coisas sobre a sua vida sexual. Tudo bem se falarmos sobre esse assunto? Antônio: Pra ser sincero, eu não gostaria de falar sobre isso, doutor... Tenho muita vergonha. Dr. João: Sem problemas... Quando se sentir à vontade, podemos voltar a esse assunto. Mais alguma coisa? Antônio: Não, doutor. Dr. João: Podemos, então, fazer o exame físico? Antônio: Podemos. Obs.: O médico respeita o desejo do paciente de não discutir a vida sexual nessa consulta.

Cocriação O sexto conceito da MBN, denominado cocriação, parte do pressuposto de que, no encontro entre médicos e pacientes, identificam-se dois grandes tipos de narrativas:

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a narrativa do médico (composta essencialmente por um conhecimento técnico específico voltado ao cuidado e ao restabelecimento da saúde do paciente); a narrativa do paciente (que vivencia um processo de adoecimento e vem à consulta solicitar algum tipo de cuidado e/ou auxílio médico).

À medida que interagem e estabelecem um diálogo com os outros, os indivíduos realizam um “jogo de perguntas e respostas” que inevitavelmente modifica tanto o conteúdo quanto a compreensão do que foi comunicado pelos interlocutores. O conceito de cocriação refere-se à habilidade de (re) construir uma história, criando uma terceira história, a partir do que é estabelecido durante o diálogo entre médicos e pacientes. Nesse caso, o médico necessita desenvolver uma complexa competência comunicacional e interativa composta de quatro ações simultâneas: escutar com atenção o que está sendo dito; identificar os pontos importantes da narrativa do paciente (pontos-chave); realizar perguntas que permitam explorar melhor o que foi dito anteriormente, principalmente os pontos-chave, ou para acessar novas histórias; (re)construir uma história, uma narrativa compartilhada entre os dois interlocutores. Primeiro, não se trata de uma escuta seletiva, focada exclusivamente na identificação de sintomas de patologias. Para realizar-se uma abordagem baseada em narrativa, é fundamental desenvolver uma escuta ampliada, que permita entrar em contato com diferentes tipos de histórias, e não apenas com histórias relacionadas a sintomas de patologias. A escuta ampliada não significa que se deve deixar em segundo plano os dados da anamnese médica tradicional, os quais são imprescindíveis para a elaboração do raciocínio clínico e das hipóteses diagnósticas. Significa que, além de escutar as queixas clínicas dos pacientes, também é possível “dar ouvidos” às narrativas relacionadas às dimensões do “mundo da vida”, sem excluí-las a priori, pois esse tipo de escuta pode ajudar a compreender os significados, as vivências e as percepções sobre o processo de adoecimento, com o objetivo de obter detalhes extremamente importantes para a elaboração de um plano de cuidado compartilhado, de acordo com as especificidades do indivíduo. Concomitantemente ao processo de escuta ampliada, identificam-se os fragmentos de narrativas que chamam a atenção (pontos-chave) por conterem

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informações cruciais para a elaboração do raciocínio clínico (voltado ao diagnóstico de patologias ou agravos de saúde), ou por fornecerem “pistas” a respeito das inúmeras dimensões relacionadas ao “mundo da vida” dos sujeitos. A abordagem desses pontos-chave por meio de perguntas circulares busca explorar e compreender melhor os fragmentos narrativos identificados e suas conexões, sendo a capacidade de realizar perguntas uma das principais habilidades comunicacionais da MBN. As perguntas são como chaves que dão acesso às histórias, pois permitem passar de uma história para outra, de um fragmento narrativo para outro, percorrendo assim as múltiplas conexões da rede de narrativas. Dessa forma, a cada encontro pode-se compreender um pouco mais de cada sujeito, suas percepções de vida, de saúde e de cuidado, além de acessar informações detalhadas que possibilitem a elaboração de um diagnóstico patológico de maneira precisa. Portanto, ao longo do diálogo estabelecido no encontro entre médicos e pacientes, podem-se utilizar dois tipos distintos de perguntas: perguntas lineares; perguntas circulares.

tem a identificação das causas dos problemas apresentados pelo paciente, assim como a elaboração de hipóteses diagnósticas de patologias, ações extremamente relevantes para a prática médica da contemporaneidade. Mas como podem ser estabelecidas essas outras conexões?

As perguntas lineares (Quadro 2.4) objetivam investigar e identificar a causa de um problema específico. Esse tipo de pergunta apresenta como referência de pensamento o raciocínio de causa-efeito, no qual A (causa) → B (efeito). Os elementos (A e B) pertencem a um sistema específico que geralmente não estabelece conexões com outros sistemas. Na consulta médica, por exemplo, procura-se identificar qual patologia (causa) está relacionada a determinado sintoma (efeito) relatado pelo paciente. Para isso, utilizam-se perguntas lineares e o pensamento de causa-efeito como norteador do diálogo, com o objetivo de elaborar hipóteses diagnósticas. No entanto, ao utilizar exclusivamente esse referencial, o médico torna-se mais propenso a não estabelecer conexões com outros sistemas. Pode deixar de estabelecer conexões entre o “mundo da medicina” e o “mundo da vida” dos pacientes, limitando-se à investigação de apenas um tipo de sistema: “o mundo das patologias”. Além disso, ao restringir-se a esse tipo de racionalidade, corre o risco de elaborar hipóteses e planos terapêuticos sem levar em consideração as especificidades do paciente, comprometendo dessa forma o sucesso prático das ações. Entretanto, ressalta-se que o raciocínio de causa-efeito e a utilização de perguntas lineares no momento do encontro clínico permi-

As perguntas circulares (Quadro 2.5) são utilizadas com a intenção de: explorar a perspectiva do paciente sobre determinado assunto; acessar e estabelecer conexões entre “mundos diferentes”.

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QUADRO 2.4 – Exemplos de perguntas lineares PERGUNTAS UTILIZADAS PELO MÉDICO (LINEARES) Bom-dia. Vi no seu prontuário que o senho é diabético, correto? Que medicações o senhor toma? Toma as medicações todos os dias? Regularmente? Sem falhar nenhum dia? O senhor não gosta de usar insulina? O senhor sabe que tem de tomar insulina todo dia, não sabe? O senhor sente alguma dor no peito? Obs.: O médico utiliza apenas perguntas lineares durante a sua consulta. Essas perguntas dificilmente produzem uma terceira história, uma vez que a narrativa do médico predomina em relação à narrativa do paciente, que não consegue expressar sua perspectiva ao longo do diálogo.

Como referência teórica para a realização desses tipos de perguntas, utiliza-se o pensamento circular, no qual os elementos A e B são considerados, ao mesmo tempo, causa e efeito de determinado evento: A (causa/efeito) → B (causa/efeito). Os elementos A e B influenciam-se mutuamente e estão conectados a outros elementos e sistemas. De acordo com o pensamento circular, o “mundo das doenças” – evidenciado por meio das narrativas de sintomas elaboradas pelo paciente durante o encontro clínico – influencia o “mundo da vida”, mas também é influenciado pelo contexto de vida, de família, de trabalho, pelos referenciais culturais e pelas vivências/experiências anteriores de adoecimento. Em outras palavras, pode-se inferir que os acontecimentos vivenciados pelo paciente no “mundo da vida” estão intimamente conectados ao “mundo da medicina” e que ambos se influenciam. Nesse caso, as perguntas circulares também permitem acessar e estabelecer novas conexões entre esses dois mundos. Na prática, isso pode significar um im-

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Capítulo 2 // Comunicação Médico-Paciente

portante avanço na forma de comunicar-se com os pacientes, pois, ao modificar a forma de pensar, passa-se a estabelecer uma articulação entre os grandes avanços técnico-científicos da área da saúde e as particularidades da vida deles. QUADRO 2.5 – Exemplos de perguntas circulares PERGUNTAS UTILIZADAS PELO MÉDICO (CIRCULARES) Bom-dia, em que posso ajudar? O senhor não gosta de tomar insulina? E por que está difícil tomar a insulina? Acho que precisamos pensar melhor no que vamos fazer em relação a isso. Deixe-me entender melhor como é essa dificuldade de aplicar a insulina. Conte-me mais sobre o seu dia a dia de trabalho. Obs.: O médico utiliza perguntas circulares ao longo de toda a conversa, permitindo que a narrativa do paciente seja elaborada de acordo com a perspectiva da MBN.

É importante ressaltar que, a depender do tipo de pergunta utilizado durante o encontro clínico, constrói-se determinado tipo de narrativa. Se forem feitas estritamente perguntas lineares, corre-se o grande risco de levar em consideração apenas o discurso médico e desconsiderar a perspectiva do paciente. Para elaborar uma “terceira narrativa”, é preciso considerar ambas as perspectivas, de médicos e de pacientes, a fim de que possam ser elaborados planos de cuidado compartilhados e específicos. CONSULTA 1 (DESFECHO – NARRATIVA CENTRADA APENAS NA PERSPECTIVA MÉDICA) Dr. João: Bem, acho que o senhor precisa usar regularmente a insulina. Estou com seus exames aqui e a glicemia não está nada boa. Antônio: Como assim, doutor? Dr. João: Sua glicemia está muito alta, muito longe da meta. Vou aumentar a dose de sua insulina para ver se controlamos melhor sua diabetes. Mas o senhor tem de usar essa medicação corretamente, nos horários e doses certas, está certo? Antônio: Sim, doutor, tenho medo de ter problemas por causa da diabetes. Dr. João: É bom ter mesmo! Você já sabe tudo o que o diabetes pode lhe causar, não sabe? Antônio: Sei, sim, doutor... (O médico começa a fazer a receita e logo se despede do paciente, que deixa a sala bastante desanimado e preocupado)

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CONSULTA 2 (DESFECHO – “TERCEIRA NARRATIVA”: CENTRADA NA PERSPECTIVA DO MÉDICO E DO PACIENTE) Dr. João: Bom, agora vamos ver os problemas que o senhor me trouxe nesta consulta. Primeiro, a questão da dificuldade de utilizar a insulina por causa do seu trabalho. (narrativa do paciente) Antônio: Isso mesmo... Dr. João: Estou preocupado... chequei seus exames e o senhor está com uma glicemia de jejum de 234 mg/dL. A meta seria abaixo de 130 mg/dL... O senhor entendeu? Antônio: Entendi, sim. Dr. João: Mas, com esse tipo de trabalho, realmente fica muito difícil usar insulina três vezes por dia. O que o senhor acha que podemos fazer? Antônio: Não posso sair desse emprego, doutor. E se eu usasse insulina uma ou duas vezes por dia, em vez de 3 vezes? Dr. João: Hum... acho que isso é possível... Mas teremos de mudar o tipo de insulina que o senhor usa. Quem sabe uma insulina de liberação mais lenta que a NPH... Posso fazer os papéis de solicitação para o senhor conseguir a medicação gratuitamente. O que acha? Antônio: Acho ótimo, doutor. Facilitaria muito a minha vida... talvez eu consiga controlar melhor a diabetes... Morro de medo de ter problemas por causa dessa doença. Dr. João: Se conseguirmos controlar a glicemia, vamos prevenir que o senhor desenvolva esses problemas no futuro. Vamos tentar? Antônio: Claro, vamos, sim! Dr. João: É importante lembrar que essa insulina pode demorar um pouco para fazer efeito e que seria fundamental que o senhor tentasse utilizar a insulina NPH corretamente nesse período, além de fazer um controle de dextro para monitorar sua glicemia. O senhor acha que consegue fazer isso? Antônio: Vou me esforçar ao máximo, doutor. Achei muito bom... fiquei empolgado com essa nova possibilidade de tratamento. Obs.: O médico começa a preencher os papéis de solicitação de Insulina Glargina e marca um retorno breve para o paciente, que deixa o consultório com a sensação de ter estabelecido uma parceria que duraria muito tempo*. * Este relato foi baseado em um caso real.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A comunicação é parte integrante da interação entre médico e paciente, embora muitas vezes seja negligenciada na formação dos profissionais de saúde. Existem diversas evidências de que a boa comunicação melhora a eficácia da anamnese, os resultados da atuação médica, a satisfação de médicos e pacientes, além da adesão ao plano terapêutico, prevenindo eventos adversos.

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Importantes entidades, como a Organização Mundial da Saúde (OMS), o Ministério da Saúde (MS) e o Ministério da Educação (MEC), reconhecem a importância da comunicação no encontro clínico e preconizam o ensino de competências de comunicação na graduação dos profissionais de saúde. As Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação em Medicina explicitam claramente tal importância, ao colocar a comunicação como uma das seis competências gerais essenciais ao egresso. Uma comunicação norteada pela noção de cuidado pretende articular os saberes técnico-científicos (como fazer) aos saberes práticos (o que fazer em determinada situação), com o objetivo de conquistar tanto o êxito técnico (p. ex.: atingir a meta de controle da pressão arterial) quanto o sucesso prático (adequar ações à vida e às necessidades específicas do indivíduo). Portanto, a comunicação entre médicos e pacientes é considerada uma competência extremamente complexa, que inclui atitudes, aspectos cognitivos e aspectos psicomotores para sua efetivação. As abordagens da Medicina Centrada no Paciente (MCP) e da Medicina Baseada em Narrativa (MBN) são diferentes estratégias que visam uma comunicação eficiente com os usuários, melhorando o encontro clínico e seus resultados. A MCP especifica os domínios (“o que” perguntar) que podem ser incluídos na entrevista médica, ao passo que a MBN desenvolve estratégias e competências essenciais à realização do diálogo entre médicos e pacientes (“como” fazer), sendo consideradas abordagens complementares. Os aspectos centrais dessas abordagens incluem a valorização da perspectiva do paciente sobre seu processo de adoecimento, a construção de uma relação médico-paciente menos verticalizada e hierárquica, bem como a decisão compartilhada dos processos terapêuticos. É imprescindível que o ensino das competências de comunicação seja valorizado na educação médica, com a abertura de espaços curriculares formais destinados à discussão/reflexão teórica sobre o tema, além de cenários de ensino-aprendizagem destinados à realização de atividades pedagógicas, a fim de potencializar a articulação de habilidades e atitudes comunicacionais aos aspectos clínicos e técnico-científicos do cuidado.

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Exame Físico Geral Marcos Daniel Saraiva Lívia Rodrigues José Flávio Castellucio Silvio Luiz Cardenuto José Carlos Aguiar Bonadia

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INTRODUÇÃO O exame físico geral inicia-se com a observação do paciente desde o primeiro contato e é composto por duas partes: uma quantitativa e outra qualitativa. O exame físico quantitativo consiste em avaliar dados precisos, como medidas da altura, peso, circunferência abdominal e quadril, pressão arterial, pulso arterial, frequência respiratória e temperatura. Já o exame físico qualitativo representa a avaliação subjetiva do examinador em relação ao paciente, dependendo, portanto, de sua capacidade de percepção e de sua prática, ocorrendo frequentes variações interobservadores. No exame físico geral qualitativo, observam-se o tipo morfológico, o estado geral, o grau de consciência, a fácies, a atitude, a marcha, a presença de palidez, icterícia e cianose, o estado de hidratação e a presença de edema. Além dos exames físico geral quantitativo e qualitativo, serão abordados neste capítulo os exames das mucosas, do tecido celular subcutâneo, do sistema osteomuscular, dos linfonodos e da circulação colateral.

EXAME FÍSICO GERAL QUANTITATIVO Altura A altura do indivíduo vai da planta dos pés até o vértice da cabeça (distância planta-vértice). Deve ser determinada por meio de haste milimetrada, fixada na parede ou que acompanha as balanças. O paciente deve ficar sem sapatos e com o queixo posicionado paralelamente ao solo. A altura precisa ser registrada em centímetros, com duas casas decimais. Em adultos, a altura deve ser medida na primeira consulta e, em crianças, avaliada em todas as consultas, assim como o peso. Mais detalhes sobre a avaliação da altura de crianças e do crescimento serão descritos no capítulo “Propedêutica Pediátrica”. Vale lembrar que qualquer crescimento em altura após os 22 anos deve ser considerado patológico. Algumas outras medidas de menor uso na prática diária podem ser realizadas em alguns casos de interesse, como na avaliação da proporção entre os segmentos corpóreos (Figura 3.1): 1. distância pubovértice: distância entre a sínfise púbica e o vértice da cabeça; 2. distância puboplantar: distância entre a sínfise púbica e a planta dos pés; 3. envergadura: distância entre os extremos dos dedos em paciente com abdução dos braços de 90º, sendo aproximadamente igual à altura (1 + 2) do paciente.

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A

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B

FIGURA 3.1 – Segmentos corpóreos. 1: distância pubovértice; 2: distância puboplantar; 3: envergadura; 1 + 2: altura.

Peso O peso do indivíduo corresponde à sua massa total, que deve ser avaliada em uma balança antropométrica em quilogramas e em frações de 100 gramas. O paciente deve estar descalço e com roupas leves (se possível ou necessário, somente com as roupas íntimas). Para a avaliação do peso, sempre deve ser perguntado ao paciente qual é o seu peso habitual e quando foi a última vez que avaliou seu peso, pois assim é possível avaliar se ele emagreceu ou engordou e em quanto tempo isso ocorreu.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Para os recém-nascidos, deve ser usada uma balança própria e, para pacientes com dificuldade de ficar em pé, a cama-balança. O ganho ponderal das crianças será mais bem discutido no capítulo “Propedêutica Pediátrica”. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Pacientes com ganho de peso superior a 1 kg em 24 horas podem sugerir quadro de retenção hídrica, como insuficiência renal, cardíaca, hepática ou desnutrição. Perda de peso rápida pode sugerir neoplasia, tuberculose, diabetes ou hipertireoidismo.

O peso ideal nos adultos pode ser calculado pelo índice de massa corporal (IMC), calculado a partir da divisão do peso (P), em quilogramas, pela altura (A), em metros, ao quadrado: IMC = P/A2 (kg/m2)

Exemplo: homem com 1,75 m e 75 kg: IMC = 75/1,75 × 1,75 = 24,5 kg/m2 Após sua definição, o valor do IMC do paciente deve ser classificado de acordo com a Tabela 3.1.

cular podem ser classificados como apresentando sobrepeso ou obesidade. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Indivíduos com índices menores de 18,5 kg/m2 estão desnutridos. Já os com índice maior que 25 estão progressivamente relacionados a um risco maior de aparecimento de doenças cardiovasculares e diabetes mellitus.

Circunferência abdominal e quadril As medidas de circunferência abdominal e quadril são importantes para a avaliação da obesidade, no que diz respeito à gordura visceral (gordura intra-abdominal entre as vísceras), e complementam os dados obtidos pelo IMC. Devem ser determinadas em todos os pacientes no intuito de detectar e orientar aqueles com excesso de peso. A circunferência abdominal é medida com uma fita métrica posicionada a meia distância entre o rebordo costal e as cristas ilíacas (Figura 3.2). Valores normais da circunferência abdominal Homem: até 94 cm Mulher: até 80 cm

TABELA 3.1 – Classificação internacional de baixo peso, sobrepeso e obesidade em adultos de acordo com o IMC CLASSIFICAÇÃO Baixo peso Desnutrição grave

IMC (kg/m2) < 18,5 < 16

Desnutrição moderada

16-16,99

Desnutrição leve

17-18,49

Normal Sobrepeso Pré-obesidade Obesidade

18,5-24,99 ≥ 25 25-29,9 ≥ 30

Obesidade grau I

30-34,99

Obesidade grau II

35-39,99

Obesidade grau III

≥ 40

Fonte: Adaptada de OMS, 2004.

O IMC é um indicador adequado para a avaliação do estado nutricional de um paciente e de fácil utilização na prática clínica, porém pode conter imprecisões, como: indivíduos com grande massa mus-

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FIGURA 3.2 – Medida da circunferência abdominal.

Já o quadril é medido com uma fita métrica no nível do trocânter femoral (Figura 3.3). A medida do quadril é utilizada no cálculo da relação cintura-quadril (RCQ), no qual se divide o valor da cintura abdominal pelo quadril. O valor dessa relação define dois padrões de obesidade: RCQ > 0,8: obesidade androide RCQ < 0,8: obesidade ginecoide

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FIGURA 3.3 – Medida do quadril.

A obesidade androide (mais comum em homens) é a mais preocupante, já que está associada à gordura visceral. Nesse caso, a gordura se acumula mais no tórax e abdome, com deposição subcutânea e intra-abdominal e é fator de risco independente para doença isquêmica do coração, doença vascular cerebral, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão arterial e litíase biliar (Figura 3.4). Já na obesidade ginecoide (mais comum em mulheres), a gordura se acumula mais nas coxas, nádegas e regiões próximas à pelve com deposição somente subcutânea, relacionando-se com celulite, e não com as comorbidades da obesidade androide (Figura 3.4).

1

2

FIGURA 3.4 – Figura esquemática comparando os dois padrões de obesidade: 1: obesidade androide (maçã); 2: obesidade ginecoide (pera).

Estado nutricional O estado nutricional do paciente deve ser avaliado pela relação da altura, peso, cintura abdominal/quadril e idade (dados objetivos), correlacionados com o estado geral do paciente, o aspecto da

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pele e fâneros, o tecido subcutâneo (panículo adiposo) e o sistema muscular, que fornecem aspectos subjetivos de sua nutrição. A quantidade mínima necessária de calorias para um adulto manter-se em estado de nutrição razoável é de 2.300 calorias (ideal de 3.000 calorias) e ingestão de 65 g de proteínas por dia. Na hiponutrição ou desnutrição, observam-se as seguintes características: • peso abaixo dos valores normais; • musculatura hipotrófica; • panículo adiposo escasso; • pele seca (xerósica) e rugosa (semelhante a papel de lixa nos casos mais graves); • cabelos e pelos finos, secos, com alteração de cor e quebradiços, sendo arrancados com pequena força (relação com desnutrição proteica); • conjuntiva ocular seca (xeroftalmia), perda do reflexo à luz, diminuição ou ausência de lágrimas, fotofobia e dificuldade de visão e acomodação em ambientes pouco iluminados (hemeralopia ou nictalopia) – relacionados com hipovitaminose A. O peso excessivo é classificado como sobrepeso ou obesidade (dependendo do IMC do paciente) consequente à ingesta excessiva de alimentos (maior que a necessidade calórica do indivíduo). Em alguns casos, a obesidade é decorrente de disfunção endócrina, como na síndrome de Cushing (Figura 3.5). Na avaliação nutricional, observam-se panículo adiposo excessivo e desenvolvimento físico acima dos valores normais ao sexo, à idade e à raça. Deve-se ainda avaliar nesses casos a distribuição lipídica corporal para o reconhecimento de risco cardiovascular e metabólico do paciente (como descrito anteriormente). Já o peso abaixo do valor mínimo normal denomina-se magreza e consiste na perda de 10 a 15% dos valores ponderais padronizados em função do peso, da estatura e da idade, não necessariamente indicando desnutrição. Pode ser constitucional (traço genético) ou patológica (diabetes, hipertireoidismo, neoplasias malignas, tuberculose, anorexia nervosa e ingestão insuficiente de alimentos). A magreza em extremo é denominada caquexia, quando ocorre comprometimento do estado geral do indivíduo, geralmente causado por doenças consuptivas, como tuberculose em fase avançada, cirrose, desnutrição grave, neoplasias malignas e Aids.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

antebraço do paciente repousado e palpar o pulso durante um minuto usando os dedos indicador ou médio ou os dois. O pulso deve ser avaliado, em uma primeira consulta, em mais de um local, comparando-se os pulsos entre cada hemicorpo e entre os membros inferiores e superiores. Os locais e técnicas de palpação dos principais pulsos são apresentados na Figuras 3.6 a 3.19.

Artéria temporal Artéria carótida comum Artéria subclávia Artéria axilar Aorta Artéria braquial

FIGURA 3.5 – Paciente com síndrome de Cushing por uso exógeno de corticoide. Notam-se o acúmulo de gordura principalmente em tronco poupando os membros (obesidade centrípeta), a fácies cushingoide ou moon face (formato de lua cheia com rubor facial, acne e hirsutismo) e estrias violáceas.

Artéria ilíaca externa Artéria femoral comum Artéria ulnar Artéria radial Artérias digitais

Fonte: Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Osmar Monte, Chefe da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Artéria poplítea

Sinais vitais Os demais itens do exame físico geral quantitativo são o pulso arterial, a pressão arterial, a frequência respiratória e a temperatura. Recebem o nome de sinais vitais e são de extrema importância na prática clínica, devendo ser obrigatoriamente avaliados em todos os pacientes. Atualmente, considera-se a avaliação da dor (descrita no capítulo “Anamnese Geral”) como o 5º sinal vital.

Artéria fibular Artéria tibial posterior Artéria pediosa

Pulso arterial

FIGURA 3.6 – Locais de palpação dos principais pulsos arteriais.

A averiguação dos pulsos arteriais é de suma importância, tanto pelos dados clínicos que pode fornecer ao médico como pela possibilidade de representar um primeiro contato entre o médico e o paciente. Como conceito, entende-se como pulso arterial os batimentos de uma artéria superficial que podem ser percebidos pela palpação. Para a medida de frequência, ritmo, amplitude e tensão, podem ser usados alguns pulsos, como o radial e o carotídeo. Quanto à averiguação do pulso radial, é necessário que se tenha a técnica correta, como deixar o

FIGURA 3.7 – Pulso radial.

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FIGURA 3.8 – Pulso ulnar.

FIGURA 3.12 – Pulso tibial posterior.

FIGURA 3.9 – Pulso braquial.

FIGURA 3.13 – Pulso poplíteo (Técnica 1).

FIGURA 3.10 – Pulso axilar.

FIGURA 3.14 – Pulso poplíteo (Técnica 2).

FIGURA 3.11 – Pulso pedioso (tibial anterior).

FIGURA 3.15 – Pulso femoral.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

FIGURA 3.16 – Pulso aórtico abdominal.

FIGURA 3.19 – Pulso subclávio.

FIGURA 3.17 – Pulso temporal.

FIGURA 3.18 – Pulso carotídeo.

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Quanto às características observadas a partir da análise do pulso, é necessário verificar: • frequência – obtida pela observação do número de pulsações por minuto. Existem diversos valores correlacionando a faixa etária com a frequência, mas, basicamente, para os adultos tem-se um padrão de normalidade entre 60 e 100 pulsações/minuto, sendo considerado acima desse valor taquisfigmia (presente, por exemplo, no hipertireoidismo, na insuficiência cardíaca, na ansiedade e no estado febril) e, abaixo dele, bradisfigmia (presente, por exemplo, no hipotireoidismo, nas bradiarritmias e nos atletas). Esses termos são utilizados porque nem sempre é possível afirmar que as pulsações correspondem aos batimentos cardíacos (taqui ou bradicardia), podendo ocorrer, por exemplo, situações em que há um déficit de pulso, ou seja, há contrações ventriculares ineficazes e não passíveis de serem sentidas na aferição do pulso, já que, nesse tipo de sístole ventricular, não há propulsão do sangue para a aorta. Os valores do pulso arterial na criança serão descritos no capítulo “Propedêutica Pediátrica”;

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•

•

•

ritmo – dividido em pulsos rítmicos ou arrítmicos. Essa ritmicidade representa a quantidade de vezes em que há uma pulsação e em intervalos iguais de aparecimento; caso não apresentem o mesmo intervalo, deverá ser referido como um pulso arrítmico; amplitude – caracterizado pela sensação palpatória do examinador, que pode sentir: o pulso mais cheio do que o normal (conhecido como pulso amplo), que acontece na insuficiência aórtica e em situações de alto débito cardíaco, como sepse, anemia e tireotoxicose; um pulso mediano ou pouco amplo, como ocorre na hipotensão arterial e na insuficiência cardíaca; e, por fim, um pulso filiforme (dito pulso pequeno), que acontece na estenose aórtica e no estado de choque; tensão – pressão realizada pelo dedo do examinador para deter a onda pulsátil, que depende da pressão arterial diastólica e das condições de parede arterial. Na aterosclerose, há um endurecimento da parede arterial e, com isso, ocorre um aumento da resistência em conter a onda pulsátil.

− sinal de Musset: movimento da cabeça que ocorre em decorrência da força balística do grande volume de ejeção; − sinal de Müller: a pulsação da úvula; − sinal de Quincke ou pulsação capilar: empalidecimento e ruborização pulsáteis das unhas dos dedos à compressão leve.

FIGURA 3.21 – Representação gráfica do pulso Céler. •

FIGURA 3.22 – Representação gráfica do pulso alternante. •

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Pulso alternante: alternância de pulsações fracas e fortes características da insuficiência cardíaca (Figura 3.22). Indica falência ventricular esquerda com o ritmo de galope.

Normalmente, o pulso arterial é somente palpado na sístole, porém, se a pressão diastólica apresentar valor maior do que 100 mmHg, a artéria passa a ser palpável em todo o ciclo cardíaco.

Pulso dicrótico: sensação de uma segunda pulsação de menor intensidade como prolongamento da primeira, ocorrendo quando o ritmo é lento e a pressão diastólica é baixa (Figura 3.23). São exemplos estados de: baixo débito cardíaco (choque hipovolêmico, cardiogênico e obstrutivo); febre tifoide; meningite; e convalescença de moléstias infecciosas.

Tipos especiais de pulsos •

Pulso parvus et tardus: pulso presente na estenose aórtica, sendo filiforme e tardio (pulso ocorre tardiamente à sensação do íctus) além de apresentar duração aumentada (Figura 3.20).

FIGURA 3.20 – Representação gráfica do pulso parvus et tardus. •

Pulso céler: pulso presente na insuficiência aórtica, sendo de grande amplitude e de curta duração (pulso martelo-d’água – Figura 3.21). Na insuficiência aórtica, observam-se ainda: − pulso de Corrigan: presença de pulsações carotídeas amplas, observadas no pescoço;

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FIGURA 3.23 – Representação gráfica do pulso dicrótico. •

Pulso paradoxal de Kussmaul: o pulso fisiologicamente varia com a inspiração e a expiração. Ocorrem aumento da intensidade com a expiração e diminuição com a inspiração. Isso acontece porque os movimentos respiratórios elevam e diminuem, respectivamente, o volume de sangue que flui para o ventrículo esquerdo. O pulso paradoxal de Kussmaul (Figura 3.24) é uma exacerbação desse fenômeno fisiológico (uma nomenclatura tradicional, porém inadequada, já que, na verdade, não é paradoxal), que ocorre nos casos de pericardite constritiva, derrame pericárdico, mediastinite hiperplásica e tumores do mediastino.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Inspiração

FIGURA 3.24 – Representação gráfica do pulso paradoxal de Kussmaul. •

Pulso bisferiens ou bífido: pulso no qual são palpados dois picos sistólicos por sístole, sendo mais bem percebido quando da realização de ausculta cardíaca concomitantemente (Figura 3.25). A segunda onda decorre de uma reflexão do pulso nas artérias. Esse pulso está presente em situações em que ocorre a ejeção na aorta de grande volume sistólico, como na insuficiência aórtica grave e na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

FIGURA 3.25 – Representação gráfica do pulso bisferiens ou bífido. •

Pulso arrítmico: pulso totalmente arrítmico e de intensidade variável, devido à variação do tempo de enchimento ventricular na diástole, como o que ocorre na fibrilação atrial.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

•

A desigualdade entre pulsos de artérias de mesmo nome e simétricas pode sugerir obstrução local ou regional de uma das artérias ou, ainda, anomalias anatômicas congênitas. A obstrução aguda de uma artéria por um trombo ou êmbolo, caracterizando a insuficiência arterial aguda, apresenta as seguintes características: ausência de pulso (é o sinal clínico mais importante); dor de forte intensidade que não melhora com analgésicos; diminuição da temperatura e palidez do local de irrigação da artéria; colabamento do sistema venoso superficial (pela ausência da chegada de sangue no local e, com isso, ausência do retorno venoso); e impotência funcional. A coarctação da aorta pode ser diagnosticada também a partir da simples avaliação dos pulsos, já que se observa nessa doença a ausência ou diminuição da amplitude dos pulsos dos membros inferiores enquanto os pulsos dos membros superiores estão presentes ou até mesmo mais amplos. A ausência ou diminuição dos pulsos das artérias pediosa e/ou tibial posterior em um mesmo membro pode sugerir processo de aterosclerose nas artérias do membro, caracterizando uma insuficiência arterial

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crônica. Esse quadro normalmente é acompanhado de claudicação intermitente, que consiste na interrupção da caminhada por dor, a qual decorre do processo anaeróbio da insuficiência sanguínea ocasionada pela aterosclerose. Após alguns minutos de repouso, a dor melhor e paciente reinicia sua caminhada, que será interrompida novamente após alguns metros, e assim sucessivamente. Quando a aterosclerose ocorre em estádio avançado na aorta, tem-se a síndrome de Leriche, que consiste em: dor em ambas as nádegas, impotência sexual e ausência de pulso femoral.

Pressão arterial (PA) Força exercida pelo sangue sobre as paredes arteriais ocasionada pelas contrações cardíacas. É importante ressaltar que sua medida deve estar presente em qualquer exame clínico, independentemente da idade do paciente, isso porque essa força representa diretamente a qualidade de perfusão tecidual a que o paciente é submetido. A maneira mais adequada e precisa para avaliar a pressão arterial é o uso de cateter intra-arterial, que, por ser um método invasivo, torna-se inviável na prática diária, sendo reservado somente a pacientes graves em estado de choque. O uso do esfigmomanômetro é o método mais utilizado para a medida da PA, porém, por ser um método indireto, tem uma probabilidade de erro para mais ou para menos em torno de 8 mmHg para as pressões sistólicas e diastólicas. Para a aferição da pressão arterial, o paciente deve estar sentado ou deitado, com o braço na altura do coração, ou, no caso de estar deitado, com o braço apoiado. Deve-se explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos 5 minutos em ambiente calmo e certificar-se de que ele não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas, alimentos ou café nem fumou nos 30 minutos anteriores. O manguito deve ser de tamanho adequado para o paciente e insuflado e desinsuflado de modo que este não sinta dor. É recomendável que a largura da bolsa de borracha do manguito corresponda a 40% da circunferência do braço e seu comprimento envolva pelo menos 80% do braço. Os valores da largura e do comprimento dos manguitos relacionados às faixas etárias estão expostos na Tabela 3.2. Assim, a largura do manguito a ser utilizado dependerá da circunferência do braço do paciente.

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TABELA 3.2 – Dimensões recomendadas da bolsa inflável do manguito CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (cm)

DENOMINAÇÃO DO MANGUITO

LARGURA DA BOLSA (cm)

COMPRIMENTO DA BOLSA (cm)

≤ 10

Recém-nascido

4

8

11-15

Criança

6

12

16-22

Infantil

9

18

20-26

Adulto pequeno

10

17

27-34

Adulto

12

23

35-45

Adulto grande

16

32

42-50

Coxa

20

42

Fonte: Adaptada de VI Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial 2010. •

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A utilização de um manguito menor que o ideal pode aferir uma falsa hipertensão, ao passo que a de um manguito maior pode demonstrar uma pressão arterial mais baixa que o real.

O manguito deve ser colocado 2 cm acima da fossa cubital (Figura 3.26). O uso da palpação do pulso radial auxilia na insuflação do manguito, isso porque após o desaparecimento desse pulso deve-se insuflar o aparelho até atingir uma pressão de 20-30 mmHg acima. Logo após, com o início da desinsuflação é marcado como pressão sistólica o aparecimento do primeiro som, e como pressão diastólica deve ser considerado quando há o desaparecimento do som.

•

fase IV – há alteração da intensidade dos sons, havendo um abafamento; fase V – representação da pressão diastólica, com o desaparecimento dos sons.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Hiato auscultatório é o período de silêncio que ocorre entre as fases I e II, podendo gerar valores de PA sistólica inferiores ao real, principalmente se não realizado o método palpatório antes da aferição da PA, ou valores de PA diastólica superiores ao real.

Após a determinação dos valores de PA sistólica e diastólica, o paciente deve ter sua PA classificada de acordo com a Tabela 3.3. Os valores da PA em crianças serão descritos no capítulo “Propedêutica Pediátrica”. TABELA 3.3 – Classificação da pressão arterial de acordo com a medida casual no consultório para pacientes maiores de 18 anos

FIGURA 3.26 – Local de aferição da pressão arterial.

Os sons de Korotkoff resultam da turbulência do sangue dentro de uma artéria parcialmente ocluída. São divididos em cinco fases, nem sempre distintos: • fase I – representa a pressão sistólica; o batimento audível na artéria braquial; • fase II – corresponde a um período de silêncio, por existirem sons de muito baixa frequência; • fase III – reaparecimento dos sons;

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PAd (mmHg)

PAs (mmHg)

< 80

< 120

Ótima

< 85

< 130

Normal

85-89

130-139

Limítrofe

90-99

140-159

Hipertensão estágio 1

100-109

160-179

Hipertensão estágio 2

≥ 110

≥ 180

Hipertensão estágio 3

< 90

≥ 140

Hipertensão sistólica isolada

CLASSIFICAÇÃO

Fonte: Modificada de VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial 2010.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

A PA deve ser avaliada em uma primeira consulta nas seguintes situações: • nos dois braços – diferença entre a PA dos braços maior que 20 mmHg pode sugerir processo obstrutivo arterial; • na perna – a variação da pressão arterial entre o braço e a perna (braço > perna) pode fornecer o diagnóstico de coarctação de aorta; • deitado e em pé – inicialmente, deve-se medir a PA do paciente após estar deitado por 5 minutos. A seguir, deve-se deixá-lo por 3 minutos em pé e medir novamente sua PA nesta posição. É esperada uma variação de até 20 mmHg na PA sistólica e até 10 mmHg na PA diastólica quando comparadas às medidas da PA o paciente em pé e deitado. Se essa diferença for maior, dá-se o diagnóstico de hipotensão postural, que pode ter como causas o uso de medicamentos (como alguns diuréticos e α-metildopa) e as neuropatias (secundárias a doenças como diabetes mellitus), sendo importante fator de risco para quedas, principalmente em pacientes idosos; • pelo menos mais uma vez em um outro momento da consulta – o paciente estará mais tranquilo e menos ansioso. Nas consultas seguintes, o ideal é realizar duas medidas, de preferência uma no início e uma no final da consulta e em dois locais diferentes. O diagnóstico de hipertensão arterial nunca deve ser baseado em uma única medida isolada da PA, sendo necessária a confirmação em pelo menos mais duas aferições em dias diferentes, a não ser que a PA sistólica registre valor ≥ 180 mmHg e/ou PA diastólica ≥ 110 mmHg, sendo indicação de tratamento imediato.

Pressão arterial média (PAM) Só pode ser obtida por métodos diretos, ou seja, métodos invasivos, como a utilização de cateteres centrais; por isso, não se trata de uma medida de uso clínico diário, mas sim de uma utilizada em cirurgias e em unidade de terapia intensiva (UTI). Uma forma aproximada para calcular a PAM é por meio da aferição indireta da PA sistólica (PAs) e da PA diastólica (PAd), pela seguinte fórmula: PAM = (PAs + 2PAd)/3

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OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

• •

•

A prova do laço é importante para a triagem do paciente suspeito de dengue, pois pode ser a única manifestação hemorrágica de casos complicados ou de FHD, podendo representar a presença de plaquetopenia ou de fragilidade capilar. Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado (ou uma área ao redor do polegar) no antebraço da pessoa e verificar a PA (deitada ou sentada). Calcular o valor médio: (PAs + PAd). Insuflar novamente o manguito até o valor médio e manter por 5 minutos (em crianças, 3 minutos) ou até o aparecimento das petéquias. Contar o número de petéquias no quadrado. A prova será positiva se houver mais de 20 petéquias em adultos e 10 em crianças.

Pressão diferencial Também conhecida como pressão de pulso, refere-se à diferença entre as pressões sistólica e diastólica, valor que, normalmente, encontra-se entre 30 e 60 mmHg. Pressão convergente é aquela em que a pressão diferencial está diminuída, como nos casos de hipotensão arterial aguda, insuficiência cardíaca grave, estenose aórtica, derrame pericárdico, pericardite constritiva e durante o sono. Já a pressão divergente é aquela em que a pressão diferencial está aumentada, situação vista no hipertireoidismo e na insuficiência aórtica (síndromes hipercinéticas).

Erros frequentes na medida da pressão arterial 1.

Observador: não se deve repetir a aferição da PA sem intervalo entre cada medida. Após a aferição, é preciso desinsuflar o manguito por completo e aguardar de 1 a 3 minutos caso seja necessário realizar outra medida; • não colocar o manguito de maneira inadequada. Quando frouxo, ele gera leitura de valor elevado; • não colocar o manguito em cima da roupa do paciente ou arregaçar sua manga; • a determinação da pressão sistólica pelo método palpatório de pulso é extremamente importante; sua não realização pode dificultar o reconhecimento da fase I e a insuflação demasiada, causar desconforto ao paciente; • não se devem aproximar os valores pressóricos finais para 5 ou 0 (p. ex.: 120 × 85); • caso a medida da PA entre os dois braços seja maior que 15 mmHg, medir sempre a PA no •

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•

•

2.

membro em que estiver maior. Se a diferença for menor que 15 mmHg, mede-se sempre a PA no braço direito; a desinsuflação do manguito deve ser em velocidade constante, de 2 mmHg por segundo ou por batimento, para evitar congestão do braço, se muita lenta, ou detecção de pressão sistólica elevada, se muito rápida; a insuflação também tem de apresentar velocidade constante, já que, se lenta, pode levar ao desconforto do paciente e a detectar pressão diastólica muito alta.

Equipamento: • o equipamento deve ser calibrado de 6 em 6 meses até 1 ano e não deve apresentar defeitos; • o estetoscópio não deve ser colocado sob o manguito; • o tamanho do manguito precisa ser ideal para o paciente.

Paciente. As seguintes situações podem alterar a pressão arterial e devem ser detectadas no momento da consulta: • braço abaixo ou acima do nível do coração, gerando leitura de valor maior ou menor da PA real, respectivamente; • consumo de cigarro, café, bebida alcoólica ou qualquer substância pressórica (p. ex.: descongestionante nasal) na última hora antes da medida da PA; • atividade física até 60 minutos antes da aferição da PA; • estresse e bexiga cheia; • dor de qualquer tipo; • posição desconfortável do paciente; a falta de apoio para as costas ou oscilações das pernas podem gerar aumento da PA; • a calcificação das artérias gera valor da PA elevado. A manobra de Osler consiste em inflar o manguito até acima do nível da pressão sistólica e palpar a artéria radial. Nos pacientes que apresentam calcificação vascular, a artéria permanece palpável (sinal de Osler positivo).

• •

2.

1.

Aumento: • após as refeições, por aumento do débito cardíaco e vasodilatação esplâncnica;

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Diminuição: • durante o sono, variação fisiológica de 20 a 40 mmHg na sistólica e de 10 a 15 mmHg na diastólica; • em pé, discretos redução da pressão sistólica pelo estímulo dos barorreceptores e aumento da pressão diastólica pelo aumento da resistência vascular periférica.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

3.

Variação fisiológica da pressão arterial

na posição deitada, quando existe ausência de estímulo aos barorreceptores; nas primeiras horas da manhã, ao acordar.

•

•

Alguns pacientes normalmente apresentam valores mais altos da PA quando aferida na consulta pelo médico do que por outros profissionais da saúde em outras situações. A essa falsa hipertensão dá-se o nome de hipertensão do avental branco. Para minimizar essa situação, pode-se avaliar a PA do paciente em dois ou mais períodos diferentes: no início, no meio e no final da consulta, no intuito de diminuir sua ansiedade e nervosismo. Alternativa é a utilização da monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA), que avalia a PA do paciente ao longo das 24 horas. Em idosos, devido a arteriosclerose, calcificação e endurecimento das artérias, principalmente a artéria braquial, podem ser obtidos valores de PA no esfigmomanômetro maiores que os verdadeiros valores do paciente (sinal de Osler positivo), a assim denominada pseudo-hipertensão arterial. Pressão arterial baixa é comum em alguns pacientes – os valores apresentados como de pressão baixa serão normais para eles –, que não necessitarão de tratamento. A hipotensão e o choque geralmente aparecem em situações específicas associadas a doenças graves, politraumatismo, arritmias cardíacas e hemorragias. Em situações de emergência, a avaliação dos pulsos pode indicar o valor aproximado da PA do paciente. A ausência do pulso radial indica PA sistólica menor do que 90 mmHg e a ausência do pulso carotídeo, PA sistólica menor do que 60 mmHg.

Frequência respiratória (FR) Medida pela contagem do número de movimentos respiratórios que o paciente realiza – incursões diafragmáticas – em 1 minuto. Caso a expansibilidade pulmonar esteja diminuída, pode-se colocar a mão sobre o tórax do paciente para facilitar a percepção dos movimentos respiratórios. É necessário que o paciente não perceba que se está avaliando a FR para que não altere conscientemente o ritmo respiratório. Um método para isso é, após avaliar o pulso

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

arterial do paciente, continuar mais 1 minuto na mesma posição fingindo estar ainda avaliando a pulsação, momento em que será avaliada a FR. A FR normal, eupneia, é de 16 a 20 incursões por minuto. O aumento da FR (taquipneia) pode ocorrer, por exemplo, em virtude de exercícios, estados ansiosos, pneumonias, embolia pulmonar e febre. Já sua diminuição (bradipneia) pode, entre outras causas, ser resultada de hipotireoidismo e bronquite crônica. Depois da determinação da FR, deve ser definido o tipo respiratório do paciente (mais bem descrito no capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório”).

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

•

Temperatura Expressão numérica em graus Celsius, no Brasil, da quantidade de calor de um corpo. A temperatura pode ser dividida em interna e externa. A interna, ou central, apresenta fisiologicamente uma variação de 0,6ºC para mais ou para menos, mantendo-se constante mesmo em situações de frio e calor extremos. É somente a temperatura externa, ou cutânea, que sofre variações conforme as condições ambientais. Essa temperatura quase constante decorre de um mecanismo fisiológico complexo que pode ser resumidamente representado por um equilíbrio entre a produção e a perda de calor. Esse equilíbrio é coordenado pelo centro termorregulador do sistema nervoso central: o termostato hipotalâmico. Nele, a temperatura corporal é regulada por mecanismos nervosos de retroalimentação. A partir da integração dos estímulos de receptores periféricos (da pele e da medula espinal) e centrais (dos neurônios termossensíveis especiais localizados na área pré-óptica do hipotálamo), originam-se estímulos eferentes para produzir ou perder calor, descritos anteriormente. Os mecanismos de produção e perda de calor e sua regulação pelo termostato hipotalâmico serão brevemente explicados a seguir. • Produção de calor: a principal fonte de calor do organismo é o metabolismo energético total do corpo decorrente do metabolismo basal de todas as células do organismo. Em repouso, o fígado é o principal gerador de calor e, durante a atividade física, a principal fonte de calor se torna o metabolismo dos músculos. O tecido adiposo atua como isolante térmico impedindo a difusão de calor para a superfície corporal.

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Os calafrios (tremores musculares) ocorrem quando há necessidade de o organismo aumentar sua temperatura, sendo um dos principais mecanismos de produção de calor. A produção de hormônios, como a tiroxina pela glândula tireoide, também aumenta a geração de calor em situações necessárias.

Perda de calor: dá-se principalmente pela superfície corporal. O calor produzido no interior do corpo atinge a superfície corporal por meio dos vasos sanguíneos (plexo vascular subcutâneo) e pode ser perdido para o meio externo a partir de quatro mecanismos: irradiação (perda de calor sobre a forma de raios térmicos – 60%); condução (perda de calor por contato com superfície fria – 3%); convecção (perda de calor pela troca de ar quente da superfície corporal para o ambiente mais frio – 15%); e evaporação (perda de calor por meio da transformação da água do estado líquido para o gasoso – 22%).

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

A sudorese, por meio do estímulo das glândulas sudoríparas, e a vasodilatação vascular periférica ocorrem quando há necessidade de se perder calor. Já a vasoconstrição vascular periférica acontece no intuito de diminuir a perda de calor por convecção e condução. A piloereção também diminui a perda de calor, já que retém o calor entre os pelos, diminuindo a perda por convecção. Além dessas medidas descritas, vale lembrar que há medidas comportamentais de grande importância frente a situações de necessidade de perda ou ganho de calor, como procura ou fuga de luz solar, uso de ventilador e ar-condicionado, seleção de roupas (mais leves ou mais pesadas) e prática de atividade física.

Aferição da temperatura Em nosso meio, a temperatura corporal é avaliada por uso de termômetro clínico graduado em graus Celsius. São diversos os locais que podem ser usados para medir a temperatura, como (Tabela 3.4) axila (mais usado no Brasil), cavidade oral (mais usado nos países do hemisfério Norte), reto (feito nos casos de hipotermia), membrana timpânica, artéria pulmonar, esôfago, nasofaringe, bexiga e vagina.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

•

TABELA 3.4 – Oscilações normais da temperatura em graus Celsius nos diversos locais LOCAL

OSCILAÇÕES NORMAIS

Axila

35,5 a 37 (média: 36 a 36,5)

Boca

36 a 37,4

Reto

36 a 37,5

•

Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica 2001.

No caso de a aferição ocorrer na axila, o termômetro deve ser posto em íntimo contato com a pele, com o bulbo localizado na prega axilar, e não no cavo/oco axilar. É preciso antes enxugar a axila, já que sua umidade, bem como o excesso de pelos, pode alterar os valores da temperatura. No caso da cavidade oral, o termômetro é colocado na região sublingual, necessitando de termômetros individuais, e não deve ocorrer após a ingestão de alimentos quentes ou frios. Durante a medição, o paciente deve respirar somente pelo nariz, o que dificulta o uso desse local em pacientes dispneicos ou crianças pequenas. A temperatura retal deve ser avaliada com um termômetro especial (também individual), que será posto na ampola retal do paciente. Esse método é pouco usado por ser incômodo e popularmente rejeitado. Seu valor é normalmente 0,5ºC maior que o valor da temperatura axilar. A medida da temperatura na membrana timpânica também é utilizada e é o local que melhor mensura a temperatura central. O tempo da aferição é variável em virtude da sensibilidade do termômetro utilizado, porém é comum que dure um tempo mínimo de 3 minutos. O ideal é que se utilizem dois locais, sendo um interno e outro externo, já que a relação de temperatura entre eles deve ser constante. Alterações dessa relação podem sugerir alguns tipos de alterações orgânicas. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Se a relação axilo-retal estiver alterada por aumento da temperatura retal, pode-se pensar em processos inflamatórios abdominais e pélvicos, como apendicite, anexite, pelveperitonite, etc. Essa alteração é conhecida como sinal de Lenander, em que a temperatura retal é 1ºC maior que a axilar (sendo o valor normal de 0,5ºC).

Observações da tomada de temperatura •

O paciente deve estar em repouso, já que a atividade física aumenta a temperatura corporal.

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• •

Apesar de os termômetros de mercúrio terem sido amplamente utilizados nos últimos 300 anos, questões ambientais e ocupacionais vêm contribuído para que seu uso e produção sejam desincentivados. Os termômetros mais utilizados na prática clínica são os eletrônicos, cujo funcionamento baseia-se em sensores elétricos localizados no bulbo. O termômetro deve ser adequadamente limpo. O termômetro deve ser colocado adequadamente no local, de acordo com as descrições supra.

Variações fisiológicas da temperatura A temperatura corporal sofre variações ao longo do dia, apresentando ritmo circadiano: os menores valores são obtidos de madrugada, das 2 às 4 horas, e os maiores, no final da tarde, das 18 até 22 horas. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A febre geralmente é detectada no final da tarde (picos febris vespertinos), tendo em vista que, nesse horário, a temperatura corporal já está mais elevada, facilitando esse diagnóstico.

Além disso, a temperatura normalmente pode estar aumentada quando da prática de atividades físicas, do aumento da temperatura ambiente, após as refeições e de estresse. Na criança, a regulação da temperatura é mais lábil e, portanto, as variações causadas pela temperatura ambiental são maiores. Com isso, as crianças necessitam de maiores cuidados em situações de excesso de frio ou calor. Nos idosos, há disfunção da termorregulação em relação aos métodos de conservação de calor, apresentando maior risco de hipotermia quando em situações de frio excessivo. Além disso, a temperatura basal dos idosos é mais baixa; com isso, em casos onde há aumento da temperatura, como infecções, essa temperatura ainda pode estar abaixo dos valores patológicos. Pacientes com uremia, insuficiência hepática e desnutridos também apresentam alterações na resposta febril, contudo para menos. No ciclo menstrual, a temperatura corporal cai 24 a 36 horas antes da menstruação e se mantém assim durante todo o período menstrual. Já durante a ovulação, a temperatura (de 0,5ºC) aumenta, mantendo-se assim até a menstruação.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Febre

Síndrome febril

Distúrbio da termorregulação em que o limiar térmico hipotalâmico – “set point hipotalâmico” – se encontra elevado, ou seja, o organismo utiliza seus mecanismos de conservação de calor com o intuito de elevar a temperatura ao nível determinado pelo termostato. Com isso, mesmo com a temperatura maior que o normal, o paciente com febre sente-se com frio e apresenta calafrios e palidez, por vasoconstrição, isso é, por mecanismos de produção e retenção de calor. A febre é uma manifestação comum a diversas doenças, como as infecciosas, traumáticas, neoplásicas, metabólicas e reações de hipersensibilidade. As substâncias que causam a febre são chamadas de pirógenos, que podem ser secretados por bactérias ou liberados dos tecidos em degeneração. Esses pirógenos, denominados exógenos, atuarão nos macrófagos e neutrófilos fazendo ocorrer a liberação dos pirógenos endógenos, como as citocinas pirogênicas – interleucina-1, fator de necrose tumoral, α1-interferon e interleucina-6 e -2 –, que liberarão, no sistema nervoso central, ácido araquidônico, que será transformado posteriormente em prostaglandinas, principalmente a prostaglandina E2, responsáveis por elevar o limiar térmico do centro termorregulador do hipotálamo (Figura 3.27).

Além da elevação da temperatura, observam-se os seguintes sinais e sintomas na febre: astenia, pele quente e seca, boca seca, sede, inapetência, cefaleia, taquicardia, taquipneia, taquisfigmia, sudorese, oligúria, dor no corpo, calafrios, náuseas, vômitos, delírio, confusão mental e até mesmo convulsões (principalmente em recém-nascidos e crianças). Em certas infecções (por Salmonella typhi, por exemplo), ocorre o fenômeno de Faget, que consiste na dissociação do pulso e da temperatura, ou seja, a frequência do pulso não acompanha o aumento da temperatura – aumentam-se 10 pulsações por minuto para cada grau de aumento da temperatura.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O uso de anti-inflamatórios diminui a febre, já que atua bloqueando a síntese de prostaglandinas a partir do ácido araquidônico. É por isso também que pacientes que não apresentam febre, ao usarem antiinflamatórios, não apresentam diminuição de sua temperatura, já que não possuem prostaglandinas no seu termostato hipotalâmico.

Pirógenos exógenos

Características da febre Durante a avaliação de um paciente com febre, devem ser pesquisadas as seguintes características: • início – se brusco, principalmente em doenças infecciosas, ou insidioso, sobretudo em doenças imunes ou tumores malignos. Perguntar sobre o horário de início, a presença de calafrios e outros sintomas da síndrome febril ou se foi imperceptível; • intensidade – perguntar se a febre foi aferida (indicar os valores e o local de tomada) ou não (Tabela 3.5); • duração – horas, dias, semanas ou até mesmo meses. A febre é considerada prolongada quando presente por mais de 10 dias e pode ser causada, por exemplo, por tuberculose, septicemia, malária, endocardite infecciosa, febre tifoide, colagenoses, linfomas ou pielonefrite;

Macrófagos e neutrófilos

Sistema nervoso central Ácido araquidônico

Pirógenos endógenos

Prostaglandinas Febre Aumento da produção de calor Diminuição da perda de calor

Aumento do “set point hipotalâmico”

FIGURA 3.27 – Figura esquemática da fisiopatologia da febre.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

− febre recorrente ou ondulante: períodos de febre sem grandes oscilações alternados com períodos de apirexia que podem durar de dias a semanas. É observada no linfoma de Hodgkin, outros linfomas e na brucelose; − febre invertida: febre com máxima amplitude pela manhã e mínima pela tarde. É observada no câncer de estômago e na filariose.

TABELA 3.5 – Classificação da febre a partir da temperatura axilar FEBRE Leve ou febrícula Moderada Alta ou elevada

TEMPERATURA AXILAR 37-37,5 37,5-38,5 > 38,5

Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica 2001. •

•

término – se abrupto ou “em crise”, acompanhado de sudorese e prostração (como na malária) ou se lentamente ou “em lise”, não acompanhado de sintomas; modo de evolução – para avaliar o modo de evolução, é necessário construir um quadro ou gráfico térmico, que é o registro da temperatura em uma tabela, dividida em dias e horas. A temperatura deve ser mensurada 1 ou 2 vezes ao dia, ou de 4 em 4 ou de 6 em 6 horas dependendo do caso, e registrada no gráfico. Os pontos dos valores das temperaturas são a seguir unidos, formando a curva térmica. A curva térmica é utilizada para definir mais facilmente os tipos de evolução de febre: − febre remitente: temperatura permanentemente elevada com variações de 0,3 a 1,4ºC, mas não há retorno aos valores normais – apirexia. Mais frequentemente observada na septicemia, pneumonia e tuberculose; − febre intermitente: temperatura elevada com quedas a níveis normais. A febre pode ser cotidiana (febre de manhã e ausente à tarde), terçã (um dia com febre e um dia sem) ou quartã (um dia com febre e apirexia em dois dias). Costuma ser observada na malária, nas infecções urinárias, nos linfomas e nas septicemias; − febre contínua: temperatura permanentemente elevada com variações de até 0,3ºC. Pode ser observada na febre tifoide e na pneumonia; − febre hética, irregular ou séptica: febre com grandes variações de temperatura ao longo do dia, maiores que 1,4ºC, com ocorrência de picos muito altos intercalados por períodos de temperaturas baixas ou períodos de apirexia. É observada na septicemia, nos abscessos pulmonares, no empiema vesicular, na tuberculose e na fase inicial da malária;

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OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

•

Febre de origem indeterminada (FOI) é a febre com duração maior que 3 semanas, com temperatura axilar maior que 38,3ºC, cujo diagnóstico não é estabelecido após 1 semana de investigação em regime hospitalar ou por mais de três consultas investigativas ambulatoriais. Em crianças e idosos, a resposta febril geralmente é desproporcional à gravidade da infecção, ou seja, é possível haver crianças com elevadas temperaturas em infecções banais e idosos com febrícula ou sem febre em processos inflamatórios graves. Febres de origem medicamentosa são geralmente de tipo contínuo e o paciente se apresenta em bom estado geral.

Hipertermia Aumento da temperatura corporal por aumento da produção de calor ou diminuição de sua perda. O termostato hipotalâmico não está alterado. São exemplos: produção excessiva de calor em exercício físico intenso; hipertireoidismo; e hipertermia maligna – uma síndrome hipermetabólica de causa desconhecida deflagrada por anestésicos gerais, relaxantes musculares e estresse. As diferenças entre febre e hipertermia podem ser observadas no Quadro 3.1.

Hipotermia Diminuição da temperatura abaixo de 35ºC na axila ou 36ºC no reto pela redução da produção de calor ou aumento de sua perda. São exemplos: situações de frio intenso; infecções graves; hipotireoidismo; choque; síncope; hemorragias graves; coma diabético; politraumatismos; abuso de álcool e drogas ilícitas; e estágios terminais de muitas doenças. • Hipotermia leve (32 a 35ºC): palidez, vasoconstrição, tremores, aumento da PA e taquicardia. • Hipotermia moderada (30 a 32ºC): rigidez muscular, diminuição dos tremores, da PA e da frequência cardíaca.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

QUADRO 3.1 – Diferenças entre febre e hipertermia CARACTERÍSTICAS

FEBRE

HIPERTERMIA

Definição

Distúrbio da termorregulação em que o “set point hipotalâmico” está elevado

Aumento da temperatura corporal por elevação da produção de calor ou diminuição de sua perda

Mecanismos de compensação

O organismo utiliza seus mecanismos de conservação de calor com o intuito de elevar a temperatura ao nível determinado pelo termostato

O organismo utiliza seus mecanismos para perda de calor com o intuito de diminuir a temperatura ao nível determinado pelo termostato

Termostato hipotalâmico

Está alterado; seu valor encontra-se elevado

Não está alterado

Quadro clínico

Frio; calafrios; palidez; vasoconstrição

Sensação de calor; vasodilatação

Causas

Infecciosas, traumáticas, neoplásicas, metabólicas e reações de hipersensibilidade

Exercício físico intenso, hipertireoidismo, hipertermia maligna (síndrome hipermetabólica de causa desconhecida deflagrada por anestésicos gerais, relaxantes musculares e estresse)

•

Hipotermia grave (menor que 30ºC): respostas comprometidas levando a um aumento da perda de calor, sonolência e coma.

EXAME FÍSICO GERAL QUALITATIVO Tipo morfológico O ser humano é classificado em três tipos morfológicos ou biótipos, definidos basicamente pelas escolas de Kretschmer, Sheldon e Stevens, que levam em conta a conformação corporal e certas características orgânicas. Essa divisão dos tipos morfológicos relaciona a forma externa do corpo com a posição das vísceras, indicando variações anatômicas como a posição do íctus cordis ou a forma do estômago. Essa classificação se baseia na relação dos três segmentos formados na divisão da distância entre a fúrcula esternal e a sínfise púbica (Figura 3.28), ou seja, entre a fúrcula e o apêndice xifoide; entre o apêndice xifoide e o umbigo; e entre o umbigo e a sínfise púbica.

Brevilíneo (pícnico – Kretschmer; endomorfo – Sheldon e Stevens) São características físicas (Figura 3.29): • o segmento 2 é o maior; • os membros são curtos em relação ao tronco; • o pescoço é curto e grosso; • a musculatura é desenvolvida e o panículo adiposo, espesso; • o tórax é alargado por aumento do diâmetro anteroposterior, tendendo a cilíndrico; • há diminuição dos espaços intercostais; • o ângulo de Charpy é obtuso; • estômago tende a ser hipertônico; • o coração fica horizontalizado devido à posição alta do diafragma, simulando estar aumentado de tamanho; • há tendência para baixa estatura.

1

2

3

FIGURA 3.28 – Segmentos formados na divisão da distância entre a fúrcula esternal e a sínfise púbica: 1: entre a fúrcula e o apêndice xifoide; 2: entre o apêndice xifoide e o umbigo; 3: entre o umbigo e a sínfise púbica.

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FIGURA 3.29 – Brevilíneo. Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica, 2001.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Longilíneo (astênico – Kretschmer; ectoformo – Sheldon e Stevens) São características físicas (Figura 3.30): • o segmento 1 é o maior; • os membros são longos em relação ao tronco; • pescoço é delgado e longo; • a musculatura é delgada e o panículo adiposo, pouco desenvolvido; • o tórax é alongado e estreito, principalmente no diâmetro anteroposterior; • há alargamento dos espaços intercostais; • o ângulo de Charpy é agudo; • estômago tende a ser atônico; • o coração fica verticalizado em virtude da posição baixa do diafragma; • há tendência para estatura elevada. FIGURA 3.31 – Normolíneo. Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica 2001.

Displásico Qualquer desproporção das medidas dos segmentos.

Estado geral Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente em sua totalidade. Pode ser descrito como bom, regular ou mau estado geral. Para isso, é necessário avaliar de maneira geral o estado nutricional do paciente, sua aparência e sua fácies e comparar a idade aparente com a idade real.

Nível de consciência

FIGURA 3.30 – Longilíneo. Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica 2001.

Normolíneo (atlético – Kretschmer; mesoformo – Sheldon e Stevens) Intermediário entre os outros dois tipos morfológicos, apresenta (Figura 3.31): • equilíbrio entre os membros e o tronco; • desenvolvimento harmônico da musculatura e do panículo adiposo; • o ângulo de Charpy está em torno de 90º; • o sistema neuromuscular é equilibrado.

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A avalição da consciência, que deve ser interpretada como o grau de vigília de um paciente, é importante, já que perturbações geralmente indicam sofrimento cerebral. No exame físico geral, deve ser avaliada a consciência vertical, que é a nitidez das vivências psíquicas, ou seja, o próprio grau de vigília. A consciência pode estar preservada (consciente) ou rebaixada (obnubilação, sonolência, torpor e coma). Confusão mental diz respeito a qualquer grau de rebaixamento do nível de consciência com exceção do coma. Para avaliar a consciência vertical, pode ser usada a escala de Glasgow, que será descrita no capítulo “Propedêutica Neurológica”. A consciência horizontal será abordada no capítulo “Propedêutica Psiquiátrica”.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Fácies

•

Compreende o conjunto de sinais exibidos na face do paciente, resultante dos traços anatômicos e da expressão fisionômica, o que permite a avaliação imediata do seu estado emocional, intelectual e de saúde. Muitas vezes, somente a observação da face do paciente pode indicar determinado diagnóstico, já que certas doenças apresentam traços característicos no rosto. • Fácies acromegálica: aumento do volume da face em relação ao crânio (aspecto agigantado). Fácies presente em pacientes com acromegalia (aumento da produção do hormônio de crescimento após o fechamento das epífises). Observam-se o aumento do nariz, dos lábios, das orelhas, das arcadas supraorbitárias, da região malar e do mento (Figura 3.32).

Fácies de Hutchinson: presença de ptose palpebral bilateral em virtude do acometimento dos músculos elevadores das pálpebras em pacientes com miastenia grave e outras miopatias. O paciente, no intuito de abrir os olhos, acaba elevando o supercílio, franzindo a fronte e inclinando a cabeça para trás (Figura 3.33).

FIGURA 3.33 – Fácies de Hutchinson: paciente portadora de miastenia grave apresentando ptose palpebral bilateral. •

FIGURA 3.32 – Fácies acromegálica: paciente com acromegalia apresentando aumento do nariz, dos lábios, da língua, das orelhas, das arcadas supraorbitárias, da região malar e do mento. Observar ainda o aumento nas mãos (extremidades). Fonte: Gentilmente cedidas pelo Prof. Dr. Osmar Monte, Chefe da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Fácies hipertireóidea (basedowiana): presença de olhos salientes (exoftalmia) gerando uma fisionomia de espanto e presença de bócio (aumento do volume tireoidiano). Esse tipo de fácies é encontrado em pacientes com hipertireoidismo que apresentem a doença de Basedow-Graves, uma doença autoimune da tireoide (Figura 3.34).

FIGURA 3.34 – Fácies hipertireóidea (basedowiana): paciente portadora de doença de Basedow-Graves apresentando exoftalmia.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

•

Fácies mixedematosa: tipo de fácies encontrado em pacientes com hipotireoidismo. O paciente apresenta fácies apagada, sem expressão (apatia). Observa-se infiltração do tecido celular subcutâneo por edema gerando face arredondada, edema palpebral, acentuação dos sulcos faciais, nariz e lábios grossos, supercílios escassos, pele e cabelos secos e sem brilho (Figura 3.35).

•

Fácies leonina: observada em pacientes com hanseníase. As diversas alterações dão ao paciente aspecto de cara de leão. Observa-se a presença de lepromas que deformam a fisionomia (nódulos de diversos tamanhos no rosto deformando principalmente as bochechas e o mento), queda dos supercílios (madarose), barba escassa ou ausente, lábios proeminentes e grossos, pele espessa e nariz alargado (Figura 3.37).

FIGURA 3.35 – Fácies mixedematosa: paciente com hipotireoidismo apresentando fácies sem expressão (apatia), face arredondada, acentuação dos sulcos faciais, supercílios escassos, pele e cabelos secos e sem brilho. Fonte: Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Osmar Monte, Chefe Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. •

Fácies cushingoide ou de lua cheia: presença de face arredondada (moon face), rubor facial, acne e hirsutismo. Esse tipo de fácies é observado em pacientes portadores da síndrome de Cushing, por aumento dos níveis sérios de cortisol (Figura 3.36).

FIGURA 3.37 – Fácies leonina: paciente comhanseníase virchowiana apresentando lepromas variados e confluentes (nódulos de diversos tamanhos no rosto deformando principalmente as bochechas e o mento), queda dos supercílios (madarose), pele espessa, barba escassa ou ausente, lábios proeminentes e grossos e nariz alargado. Fonte: Gentilmente cedida pela Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. •

FIGURA 3.36 – Fácies cushingoide ou de lua cheia: paciente portadora da síndrome de Cushing por uso exógeno de cortisol. Nota-se a presença de face arredondada (moon face), rubor facial, acne e hirsutismo. Fonte: Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Osmar Monte, Chefe Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Fácies esclerodérmica: observada em pacientes com esclerodermia, sendo decorrente das alterações da pele no rosto – pele endurecida, aderente aos planos profundos e apergaminhada (fácies de múmia). Nesses pacientes, observam-se fácies inexpressiva, nariz fino, afilamento e repuxamento dos lábios. Com o tempo, esses pacientes tornam-se incapazes de abrir completamente a boca (microstomia) e os dentes costumam ficar para fora quando de boca fechada (Figura 3.38).

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

•

ainda estar presentes pele gordurosa, sialorreia, voz baixa e monótona. Fácies adenoidiana: observada em pacientes com hipertrofia das adenoides dificultando a respiração pelo nariz. Com isso, esses pacientes apresentam nariz fino e pequeno, boca entreaberta com os dentes à mostra e lábio inferior pendente.

Atitude Definida como o modo pelo qual o paciente se apresenta ao exame, no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. As atitudes podem ser voluntárias ou involuntárias.

Atitudes voluntárias •

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FIGURA 3.38 – Fácies esclerodérmica: paciente com esclerodermia difusa apresentando fácies inexpressiva, afilamento e repuxamento dos lábios, incapacidade de abrir toda a boca (microstomia) nariz fino, pele endurecida e aderente aos planos profundos. Fonte: Gentilmente cedida pela Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. •

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Fácies hipocrática: presente em pacientes com doença grave em estados agônicos. Observam-se afilamento dos traços faciais, nariz e lábios finos, palidez, suor constante, cianose discreta perilabial, olhos fundos, imóveis, opacos e inexpressivos, parecendo que o paciente não tem mais contato com o meio externo. Fácies renal: presença de edema em região periorbital associada a palidez em pacientes com comprometimento renal (mais detalhes serão descritos a seguir no item de avaliação do edema – Figura 3.48). Fácies de demência: presente em pacientes com síndrome demencial (p. ex.: doença de Alzheimer), caracterizada por mímica pobre, lábios entreabertos e olhar vago para o infinito. Fácies parkinsoniana: presente em quadros de parkinsonismo (p. ex.: na doença de Parkinson), caracterizada por hipomimia (mímica pobre) – fácies fixa, imóvel, inexpressiva, fronte enrugada, cabeça para a frente, pouca mobilidade palpebral. Podem

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Atitude ativa indiferente ou preferencial: paciente não apresenta desconforto em qualquer posição. Atitude ativa forçada: posições adotadas pelos pacientes para que se sintam melhores: − atitude ortopneica: adotada para aliviar a falta de ar decorrente de insuficiência cardíaca, asma e ascites volumosas. O paciente fica recostado ou sentado à beira da cama, com os pés no chão e com os braços apoiados no espaldar de uma cadeira no intuito de melhorar a dispneia. Nos casos mais graves, os pacientes ficam deitados na cama recostando o tórax com a ajuda de travesseiros, no intuito de deixá-lo mais ereto; − atitude genupeitoral ou de prece maometana: adotada na pancreatite e nos casos de derrame pericárdico para facilitar o enchimento do coração. O paciente fica ajoelhado com o tronco fletido sobre as coxas, ao passo que a face anterior do tórax e o rosto, sobre as mãos, põem-se em contato com o chão (Figura 3.39);

FIGURA 3.39 – Atitude genupeitoral ou de prece maometana.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

− atitude de cócoras: adotada por crianças com cardiopatias congênitas cianóticas, aliviando a hipóxia generalizada ao diminuir o retorno venoso para o coração; − atitude parkinsoniana: adotada por pacientes com a doença de Parkinson, consiste na semiflexão da cabeça, do tronco e dos membros inferiores quando de pé e, ao caminhar, parece estar buscando o seu eixo de gravidade; − atitude em decúbito lateral: adotada por pacientes com dor de origem pleurítica reduzindo a movimentação dos folhetos pleurais e a dor do lado sobre o qual repousa; − atitude em decúbito dorsal: adotada em processos inflamatórios pelviperitoneais, consiste na flexão das pernas sobre as coxas e estas sobre a bacia; − atitude em decúbito ventral: adotada na cólica intestinal, podendo o paciente, de bruços, utilizar ou não um travesseiro debaixo do ventre; − atitude em decúbito com variados graus de flexão da coluna: adotada nas lombalgias.

Atitudes involuntárias •

• •

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•

Atitude passiva: ocorre nos pacientes em coma ou inconscientes. O paciente fica na posição em que é posto no leito com a ausência de contração muscular. Ortótono: corpo reto, rígido e estirado. Opistótono: adotado na meningite e no tétano. O corpo fica vergado para trás, em forma de arco. Emprostótono: adotado na meningite, no tétano e na raiva. O corpo forma concavidade voltada para diante, apresentando cabeça fletida, joelhos fletidos para cima encostando no peito (contrário do opistótono). Pleuróstono: adotado na meningite, na raiva e no tétano. O corpo se curva para um dos lados. Atitude meníngica (ou em gatilho): adotada na irritação meníngea, consiste na hiperextensão da cabeça, na flexão das pernas sobre as coxas e no encurvamento do tronco com a concavidade para adiante. Atitudes de segmentos do corpo: têm-se como exemplos o torcicolo e a mão pêndula da paralisia radial.

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Marcha A avaliação da marcha deve ser observada desde a entrada do paciente no local da consulta. Essa avaliação é de grande importância, já que alterações na marcha podem indicar, por exemplo, afecções neurológicas. A marcha deve ser avaliada com o paciente descalço, desnudo (de calção), caminhando a certa distância – inicialmente com os olhos abertos e, depois, fechados –, indo e voltando. O observador deve avaliar a marcha tanto de frente quanto de perfil. Durante a marcha, devem-se observar, além das fases (fases de apoio e sem apoio), o balanço dos membros superiores, a flexibilidade e simetria do tronco, o comprimento dos membros inferiores e a função do quadril, joelho e pé. A marcha normal deve manter o equilíbrio do corpo com movimentos sinérgicos, isométricos e diadococinésicos (contínuos, apostos, rápidos e complexos). A marcha pode ser dividida em duas fases (Figura 3.40): 1. Fase de apoio: • ataque; • carga total; • impulso ou aceleração. 2. Fase de balanço: • aceleração; • balanço propriamente dito; • desaceleração. Ataque ao solo Carga monopodal Impulso ou aceleração

Aceleração

Balanço propriamente dito

Desaceleração

FIGURA 3.40 – Fases da marcha: fases de apoio (ataque, carga e impulso) e de balanço (aceleração, balanço propriamente dito e desaceleração).

É necessário, portanto, no exame físico geral do paciente detectar a presença de claudicação (qualquer alteração na marcha). Os principais tipos de marcha serão descritos no capítulo “Propedêutica Neurológica”.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Palidez Caracteriza-se por diminuição ou desaparecimento da cor rósea (descoramento) da pele e das mucosas. O grau de palidez é avaliado a partir da observação de toda a superfície corporal, principalmente nas regiões palmoplantares e na face, da mucosa palpebral, das conjuntivas e da mucosa oral, já que são as regiões menos afetadas nas alterações da coloração da pele. As linhas das palmas das mãos normalmente são róseas e tornam-se pálidas quando existe redução da hemoglobina inferior a 7 g%. O enchimento da microcirculação que traduz o fluxo sanguíneo é avaliado a partir de compressão digital no leito ungueal, na polpa digital ou no lobo da orelha, observando o tempo de retorno à cor normal da pele (em média de 1 segundo). A volta da coloração da pele é mais lenta nos pacientes em choque, apresentando grande valor clínico. Diversos fatores dificultam a avaliação da palidez: indivíduos com pele negra; doenças que alteram a coloração natural da pele, como na doença de Addison; e peles espessas, como na esclerose progressiva sistêmica. O paciente deve ser examinado em local com iluminação adequada para melhor visualização da coloração da pele. A palidez pode ser classificada em cruzes de acordo com gravidade, de 1 + a 4+, sendo o paciente normal denominado corado. Porém, o que se observa hoje é uma maior tendência em somente verificar se o paciente está corado ou descorado. A palidez pode ser localizada e segmentar, quando observada apenas em área restrita, ou generalizada, quando observada em toda a pele e mucosas. Como exemplos de palidez localizada, têm-se os quadros isquêmicos – obstrução de artéria com palidez no segmento posterior à obstrução. Já a palidez generalizada ocorre nos casos em que há diminuição do número de hemácias circulantes na microcirculação cutânea e subcutânea. Isso acontece nos casos de diminuição da hemoglobina – anemias – e de vasoconstrição generalizada, como estado nauseoso, medo, colapso, intoxicação, crises dolorosas intensas, crises do feocromocitoma e choque. No choque, inicialmente ocorre vasoconstrição com palidez cutânea. Porém, com a evolução do quadro pela permanência dos fatores patogênicos, em algumas regiões se dá vasodilatação seguida de vasoparalisia. Essas regiões apresentam aspecto vermelho arroxeado e estão intercaladas com regiões com aspecto marmóreo branco. Esse fenômeno, chamado de cutis marmorata, se associado a sudo-

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rese fria, é sinal de mau prognóstico pela vasoparalisia de todo o sistema circulatório.

Icterícia Coloração amarelada da pele e mucosas resultante do acúmulo de bilirrubina no sangue. Pode ser generalizada ou, no início, somente ser detectada na mucosa conjuntival ocular, no ângulo pálpebro-ocular. A icterícia dá-se quando a dosagem plasmática de bilirrubina ultrapassa 2 mg/100 mL, ocorrendo então a impregnação de tecidos ricos em elastina, como (em ordem decrescente): conjuntiva ocular, derme, mucosas, íntima dos vasos e vísceras. Sua avaliação é feita, portanto, na observação da conjuntiva ocular, região sublingual, freio lingual e pele em luz natural, principalmente nas fases iniciais. O paciente é denominado anictérico (ausência de icterícia) ou ictérico, sendo este classificado em cruzes, 1+ a 4+, de acordo com a intensidade (Figura 3.41). Quando a icterícia é muito intensa e prolongada, como nas icterícias obstrutivas, a pele pode apresentar coloração esverdeada devido à oxidação da bilirrubina em biliverdina.

FIGURA 3.41 – Paciente com icterícia. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia.

Algumas situações – as pseudoicterícias – podem fazer a pele do paciente ficar amarelada também e, portanto, devem ser sempre investigadas. Deve-se perguntar ao paciente em suspeita de icterícia sobre o uso de medicamentos, sintomas do hipotireoidismo e uso excessivo de alimentos ricos em carotenos (hiperbetacarotemia), como cenoura, mamão, abóbora, manga, tomate e vegetais de folhas verde-escuras. Nas pseudoicterícias, a conjuntiva ocular e a região sublingual estão normais e a coloração amarelada se dá basicamente nas palmas

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Metabolismo da bilirrubina (Figura 3.42)

das mãos e nas plantas dos pés. Os idosos ou indivíduos de pele negra podem apresentar normalmente a conjuntiva ocular acastanhada por depósito de lipoproteínas ou pela presença aumentada de melanoblastos. Porém, esses pigmentos somente estão na faixa da conjuntiva que fica exposta com a abertura dos olhos, diferentemente da icterícia. Deve-se, portanto, avaliar as regiões não expostas da conjuntiva ocular no diagnóstico de icterícia. Na insuficiência renal crônica em estágio final, também estão presentes pigmentos castanhos na conjuntiva ocular e o paciente apresenta coloração amarelo-palha. A coloração amarelada pode durar por dias mesmo após o nível sérico estar abaixo de 2 mg/100 mL. Isso ocorre porque a bilirrubina continua ligada por mais tempo às proteínas do tecido conjuntivo do que à albumina.

Quando envelhecidas, as hemácias são captadas principalmente pelo baço, e o heme, presente na hemoglobina, é metabolizado formando a bilirrubina a partir de diversas reações enzimáticas complexas. O anel do heme ou ferroprotoporfirina sofre ação da heme-oxigenase em sua ponte metano dando origem à biliverdina. A seguir, a biliverdina-redutase catalisa a formação da bilirrubina não conjugada ou indireta. A bilirrubina indireta se une à albumina, já que é insolúvel em água, e é transportada para o fígado. No fígado, a bilirrubina indireta é captada e conjugada em sua maior parte com o ácido glicurônico, formando a bilirrubina conjugada; a direta é secretada para os canalículos biliares e, a seguir, para o intestino delgado.

Globina

Baço

Heme

Biliverdina

Circulação Hemácias (hemoglobina)

Rim

Bilirrubina indireta

Albumina

Fígado

Conjugação com ácido glicurônico

Via biliar

Urobilinogênio Bilirrubina direta

Urina

Urobilina

Urobilinogênio 20%

Circulação êntero-hepática

Intestino

Fezes

Estercobilina 80%

Urobilinogênio

Bilirrubina direta

FIGURA 3.42 – Esquema do metabolismo da bilirrubina.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

No intestino delgado, ocorre a transformação pelas bactérias intestinais da bilirrubina direta em urobilinogênio. Do urobilinogênio, 80% é excretado nas fezes como estercobilina e 20% é reabsorvido pelo tubo digestivo indo para o fígado novamente, constituindo a circulação êntero-hepática do urobilinogênio. Cerca de 5% do urobilinogênio reabsorvido é excretado pela urina sob a forma de urobilina. Cerca de 10% da bilirrubina se origina de outras fontes, como a mioglobina e as enzimas da cadeia respiratória. O volume normal secretado de bile diariamente é de 500 a 1.000 mL.

biliares: icterícias induzidas por medicamentos, por exemplo, anabolizantes. 5. Obstrução das vias biliares extra-hepáticas: colecolitíase, neoplasia da cabeça do pâncreas e das vias biliares. No Quadro 3.2, há um resumo do quadro clínico das principais síndromes ictéricas. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

Principais tipos de icterícia 1. 2. 3. 4.

Aumento da oferta de bilirrubina indireta: anemias hemolíticas. Déficit na captação pelo hepatócito da bilirrubina indireta: doença de Gilbert. Dificuldade no metabolismo da bilirrubina dentro do hepatócito: cirrose hepática e hepatites. Má excreção da bilirrubina conjugada pelo polo excretor do hepatócito e pelos canalículos

•

Nas icterícias por bilirrubina indireta, a coloração do paciente não é acentuada, geralmente sendo percebida somente na conjuntiva ocular. Por ser lipossolúvel, tem afinidade por tecido nervoso, podendo provocar kernicterus no recém-nascido por impregnação dos núcleos da base. Nas icterícias por bilirrubina direta, por ser hidrossolúvel, ocorre a penetração facilitada da bilirrubina no tecido conjuntivo, sendo mais acentuada a coloração amarela quando comparada com a icterícia por bilirrubina indireta. Todos os líquidos orgânicos podem conter bilirrubina, como líquido pleural, ascítico, lágrimas, líquido cerebrospinal, urina, esperma, suor e líquido sinovial.

QUADRO 3.2 – Quadro clínico das principais síndromes ictéricas TIPO

BILIRRUBINA

MECANISMO

QUADRO CLÍNICO

Anemias hemolíticas

Indireta

Aumento da oferta de bilirrubina indireta não totalmente metabolizada pelo hepatócito; os níveis de bilirrubina indireta aumentam no plasma

Como a bilirrubina indireta não é filtrada pelos rins, a urina desses pacientes apresenta coloração normal (ausência de bilirrubinúria). O urobilinogênio está elevado nas fezes e na urina pelo aumento que ocorre na captação, conjugação e excreção da bilirrubina até o limite máximo do hepatócito. Outros sinais são a esplenomegalia e as mucosas descoradas

Hepatopatias

Direta

Alteração do mecanismo de secreção da bile pelo hepatócito, embora a bilirrubina indireta também esteja aumentada por alteração do metabolismo hepático

A bilirrubina direta, por ser filtrada pelos rins, acaba ocasionando colúria, caracterizado como urina em cor de Coca-Cola. O urobilinogênio, mesmo apresentando metabolismo alterado, está presente nas fezes e na urina. Outros sinais presentes nas hepatopatias são hepatomegalia e os sinais de insuficiência hepática, como atrofia de pelos e testículos, equimoses, aranhas vasculares, também denominadas spiders, eritema palmar (Figura 3.43), ginecomastia, edema e ascite

Icterícias obstrutivas

Direta

Ocorre obstrução à saída de bile

Não ocorre a formação de urobilinogênio na urina e nas fezes, o que gera fezes acólicas ou em cor de massa de vidraceiro. O aumento da bilirrubina direta no plasma gerará colúria. Ocorrerá também a deposição dos sais biliares não eliminados na pele, causando prurido intenso. Se a obstrução das vias biliares for ao nível do colédoco, observa-se aumento da vesícula biliar, evidenciando o sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula palpável, indolor de consistência elástica em paciente ictérico (sinal sugestivo de neoplasia periampolar)

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alterações que ocorrem em diferentes pontos desse ciclo é que gerarão os diferentes tipos de cianose, descritos a seguir.

Cianose central

FIGURA 3.43 – Eritema palmar em paciente com insuficiência hepática. Fonte: Gentilmente cedida pela Dra. Adriana Zuolo Coppini, Médica primeira assistente do serviço de transplantes dos Departamentos de Cirurgia e de Medicina da Santa Casa de São Paulo.

Cianose Coloração azulada ou arroxeada da pele e das mucosas que ocorre sempre que houver aumento da hemoglobina reduzida – a hemoglobina não ligada ao oxigênio – em valores superiores a 5 g/100 mL. É avaliada principalmente nas áreas onde há maior rede capilar, como lábios, ponta do nariz, língua, região sublingual (avaliar essa região nos indivíduos de pele negra), eminências malares, lobos das orelhas, leitos ungueais e polpas digitais. A cianose pode ser localizada, quando limitada a determinada região ou exclusivamente de extremidades, ou generalizada, quando toda a superfície cutânea e mucosas tornam-se azuladas. O paciente será classificado em acianótico (ausência de cianose) ou cianótico, podendo este último ser classificado em cruzes, 1+ a 4+, de acordo com sua intensidade. Alguns fatores interferem na avaliação da cianose, como a pigmentação cutânea e a espessura da pele.

Tipos de cianose Após passar pelos pulmões, 95% da hemoglobina está saturada, ou seja, combinada com oxigênio na forma de oxi-hemoglobina. A oxi-hemoglobina no sistema capilar sistêmico perde seu oxigênio para os tecidos, dessaturando-se para a forma de hemoglobina reduzida e voltando pelo sistema venoso aos pulmões para receber mais oxigênio. As

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Quando ocorre oxigenação inadequada do sangue arterial (dessaturação aumentada no sangue arterial) e os tecidos apresentam consumo de oxigênio normal. A cianose central se dá em três situações: 1. diminuição da tensão de oxigênio do ar inspirado – situação que acontece nas grandes altitudes. A diminuição da oxigenação da hemoglobina ocorre pela diminuição da saturação de oxigênio do ar; 2. hipoventilação – o ar inspirado não chega em quantidade suficiente para que haja a hematose. São exemplos desse mecanismo: • respiração rápida e superficial – processos dolorosos do tórax, ascites volumosas, pneumonias e bronquites; • obstrução das vias respiratórias – estenose da laringe, traqueia, brônquios, difteria, tumores, compressão por tumores ou aneurismas, broncoespasmo na asma e edema de glote; • diminuição da superfície respiratória – edema de pulmão, pneumonia, broncopneumonia e grandes derrames pleurais; • diminuição da expansão respiratória – enfisema pulmonar, fibrose pulmonar difusa e paralisias do diafragma e dos músculos respiratórios. Em todos esses casos, a oxigenoterapia é eficiente, melhorando a cianose. 3. curto circuito venoarterial (shunt) – ocorre nas cardiopatias congênitas em que o sangue venoso passa diretamente do coração direito para o esquerdo, sem ser oxigenado pelos pulmões (p. ex.: tetralogia de Fallot). A cianose por curto circuito também ocorre nos casos em que os alvéolos estejam obstruídos por líquido, como na pneumonia ou no edema. O sangue, com isso, não será oxigenado nos alvéolos e sairá dos pulmões da mesma maneira que entrou. As cianoses por curto circuito, portanto, não melhoram com oxigenoterapia.

Cianose periférica O sangue chega suficientemente oxigenado aos capilares, porém a circulação capilar está lentificada,

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

ou por redução do débito cardíaco ou por vasoconstrição, ocorrendo perda exagerada de oxigênio na rede capilar. A cianose periférica ocorre em quatro situações: 1. aumento local da pressão venosa – ocorre nas ligaduras dos vasos de membros, nas compressões venosas por linfonodos ou tumores e nas compressões venosas mediastínicas; 2. aumento geral da pressão venosa – como ocorre na insuficiência cardíaca congestiva em virtude da estase venosa na circulação; 3. obstrução na circulação por oclusão – compressão de tronco venoso ou flebite (inflamação de veias). Se a obstrução ocorrer no mediastino, haverá cianose na cabeça, no pescoço e na parte superior do tórax; 4. transtornos vasomotores – como exemplo, tem-se o fenômeno de Raynaud, no qual ocorre, em uma primeira fase, a rápida diminuição orgânica ou funcional do calibre de arteríolas digitais, com queda da pressão e diminuição da velocidade sanguínea capilar gerando palidez. Em uma segunda fase, ocorre o fim desse vasoespasmo arteriolar seguido de espasmo das veias e vênulas, gerando acúmulo de hemoglobina reduzida, gerando cianose em um ou mais dedos. Por fim, em uma terceira fase, ocorre também o desaparecimento desse espasmo venular, surgindo vasodilatação arterial, o que deixando a pele ruborizada. Esse fenômeno pode ser desencadeado pelo frio e por alterações emocionais ou presentes em arteriopatias, doenças do tecido conjuntivo e do sistema nervoso, afecções hematológicas, compressão neurovascular cervicobraquial, traumatismos neurovasculares e em intoxicações exógenas por metais pesados e ergot (Figura 3.44).

Cianose por alteração da hemoglobina Quando há alterações estruturais, adquiridas ou genéticas da hemoglobina que impedem sua fixação ao oxigênio. • Meta-hemoglobinemia: idiopática, familiar, intoxicação exógena por nitritos, fenacetina, anilinas e brometo de metila. • Sulfo-hemoglobinemia: intoxicação por sulfas, principalmente a sulfanilamina. A oxigenoterapia melhora a cianose nesses casos.

Em todos os casos anteriores, a oxigenoterapia não melhora a cianose.

Cianose mista Ocorre quando há associação dos mecanismos responsáveis pelas cianoses central e periférica, sendo o tipo mais comum de cianose. Como exemplo, tem-se a insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual ocorrem congestão pulmonar, diminuindo a oxigenação sanguínea (mecanismo central), e estase venosa periférica com perda aumentada de oxigênio (mecanismo periférico) (Quadro 3.3).

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FIGURA 3.44 – Fenômeno de Raynaud: observam-se regiões dos dedos com palidez, cianose e rubor. Fonte: Gentilmente cedidas pela Dra. Valquíria Garcia Dinis.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

QUADRO 3.3 – Diferenças práticas entre as cianoses central e periférica CARACTERÍSTICAS DIFERENCIADORAS

CIANOSE CENTRAL

CIANOSE PERIFÉRICA

Generalizada

Generalizada ou segmentar

Extensão

Observação: Cianose segmentar é sempre periférica. Se for generalizada, pode ser central, periférica ou por alteração da hemoglobina

Temperatura da região cianótica

Temperatura conservada, as unhas estão azuladas, em “vidro de relógio” e os dedos são hipocráticos

Diminuição da temperatura consequente à estase sanguínea e as unhas apresentam-se pálidas

Compressão digital

Volta imediata da cor cianótica após a compressão

Volta à cor avermelhada após a compressão e, somente depois, torna-se cianótica

Elevação do membro cianótico

Não se altera

Diminui por aumento do retorno venoso e diminuição da estase

Prova do banho quente*

Não se altera

Diminui, pois o calor ativa a circulação arteriocapilar

Eficaz (exceção: cianose central por curto circuito)

Sem influência

Oxigenoterapia

Observação: Também eficaz nas cianoses por alteração da hemoglobina

*Coloca-se o membro cianótico em água quente a aproximadamente 40 a 50ºC durante 10 minutos.

Estado de hidratação O estado de hidratação de um paciente depende do equilíbrio entre a oferta adequada de água e eletrólitos, de acordo com a necessidade, e a sua perda, como ocorre nos casos de diarreia, vômitos, febre, taquipneia e sudorese excessiva. Sua avaliação é feita a partir da observação da umidade das mucosas, principalmente lingual e oral, e do turgor, elasticidade e umidade da pele (Figura 3.45). A avaliação do peso também é importante, já que alterações abruptas podem sugerir estado de desidratação. Pode ainda ser avaliada nas fontanelas (em crianças), pela localização dos olhos nas órbitas e no estado geral do paciente.

subdividido em cruzes (1+ a 4+) de acordo com gravidade. Um paciente hidratado apresenta as mucosas úmidas e a pele rósea, elástica e levemente úmida. Nos estados de desidratação, em que ocorre a diminuição de água e eletrólitos do corpo, observa-se, dependendo do grau de desidratação, que as mucosas estão secas, há diminuição da umidade, da elasticidade e do turgor da pele, perda rápida de peso, enoftalmia (olhos encovados), mau ou regular estado geral, excitação psíquica ou abatimento, oligúria, frequência cardíaca aumentada, pulsos finos, respiração profunda, ausência de lágrimas, diminuição do enchimento capilar e extremidades frias. De acordo com a intensidade, a partir da perda de peso observada, a desidratação pode ser classificada em: • leve ou 1º grau – perda de até 5% do peso corporal; • moderada ou 2º grau – perda de 5 a 10% do peso corporal; • grave ou 3º grau – perda maior que 10% do peso corporal. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

FIGURA 3.45 – Avaliação do turgor da pele: o retorno da pele à posição original deve ser de imediato.

Os pacientes podem ser classificados como hidratados ou desidratados, podendo este último caso ser

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Nos idosos: a hidratação é mais vem avaliada no turgor da pele da região frontal, já que, normalmente, esses pacientes apresentam diminuição do turgor da pele e boca seca. A desidratação também pode ser percebida, nos idosos, pelos seguintes sinais: fraqueza muscular; dificuldade na fala; confusão mental; prostração; e retração no globo ocular.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

•

•

•

Nos adultos: em estado de plena consciência, não apresentando perdas excessivas de líquidos e com livre acesso à água dificilmente os adultos estarão desidratados. Nas crianças: como dito anteriormente, a avaliação da hidratação nas crianças pode ser feita a partir da palpação das fontanelas. Em crianças hidratadas, as fontanelas são planas e normotensas e o ganho ponderal é normal. Já nas desidratadas, observa-se que as fontanelas estão deprimidas, há alteração do peso, perda do sorriso social e da comunicação. Muitas vezes, a desidratação ocorre em recémnascidos não pela perda excessiva de líquidos, e sim pela diminuição da oferta quando as mães não são devidamente orientadas. Já nos casos em que há hiperidratação, os pacientes apresentam edemas em diversas localizações. Geralmente, ocorre nos pacientes que estão recebendo soro de maneira inadequada e naqueles com insuficiência cardíaca congestiva ou insuficiência renal por apresentarem má distribuição de água no corpo.

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O edema pode ser localizado quando restrito a um território vascular – edema decorrente da obstrução do fluxo venoso ou linfático – ou generalizado, ocorrendo em todos os leitos vasculares, podendo clinicamente ser visto em um ou mais segmentos corporais – edema decorrente de causa sistêmica. As regiões do corpo onde comumente avalia-se o edema são os membros inferiores (onde se localiza mais frequentemente), a face (principalmente região subpalpebral) e a região sacral (principalmente nos pacientes acamados, recém-nascidos e lactentes). A intensidade, a consistência e a elasticidade do edema são avaliadas pela compressão sustentada com o indicador ou polegar contra estruturas ósseas, como a tíbia, o sacro e os ossos da face. Após a retirada do dedo, observa-se depressão (fóvea) no local da compressão, caracterizando o sinal de Godet (Figura 3.46).

Avaliação do edema Definido como aumento da quantidade de líquido intersticial e/ou intracelular caracterizado por um balanço positivo de sódio, o edema é observado clinicamente na pele e no tecido celular subcutâneo. Quando há aumento de líquido nas cavidades serosas e articulares, trata-se de uma afecção também decorrente dos mesmos fatores envolvidos na produção dos edemas, porém recebe o nome de derrames cavitários (hidrotórax, hidropericárdio e ascite) ou articulares (hidrartrose). O edema é formado devido a um desequilíbrio das forças que regulam as trocas líquidas, favorecendo a saída e o acúmulo de líquidos no espaço intersticial. Como seus principais fatores, é possível citar: • aumento da pressão hidrostática, como na insuficiência cardíaca, nas varizes e na trombose venosa profunda; • aumento da permeabilidade capilar decorrente de processos inflamatórios, como na flebite e no edema alérgico; • retenção de sódio, que ocorre nas nefropatias; • obstrução dos vasos linfáticos, no linfedema; • diminuição da pressão oncótica consequente à hiposerulinemia, como na cirrose hepática e na desnutrição (decorrentes da diminuição da produção ou ingesta de proteínas, respectivamente). O paciente apresenta, como quadro clínico, aumento do peso corpóreo e a presença do edema.

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FIGURA 3.46 – Sinal de Godet: observa-se depressão (fóvea) no local da compressão em paciente com edema de membros inferiores por insuficiência cardíaca congestiva.

Quanto à intensidade, o edema pode ser classificado em cruzes, 1 a 4+, ou apenas descrito como presente ou ausente. Quanto à consistência, o edema pode ser: • mole – facilmente depressível, indicando processo não prolongado; • duro – resistência à compressão, indicando processo mais prolongado pela presença de proliferação fibroblástica (p. ex.: linfedema/ elefantíase). Já quanto à elasticidade, pode ser: • elástico – retorna à posição inicial rapidamente – decorrente de processos inflamatórios; • inelástico – demora ao retorno à posição inicial.

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Devem ser avaliadas ainda: • temperatura do local – podendo estar igual à temperatura do organismo, mais quente (indicando processo inflamatório) ou mais fria (indicando déficit da irrigação sanguínea local); • sensibilidade – se doloroso, o edema apresenta causa inflamatória; • coloração – podem-se notar palidez (edemas acompanhados de distúrbio da irrigação sanguínea), cianose (alteração venosa localizada) ou vermelhidão (edema inflamatório); • textura e espessura da pele – pele espessa indica edema de longa duração; pele lisa e brilhante, edema recente e intenso; pele enrugada, processo de eliminação do edema. Por fim, o controle da progressão do edema pode ser feito a partir da mensuração do perímetro da região edemaciada ou do peso diário do paciente, já que variações acentuadas indicam ganho ou perda de líquido. No Quadro 3.4, estão resumidas as características do edema conforme a etiologia. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Alguns tipos de edemas apresentam características específicas e serão descritos a seguir (Quadro 3.4). − Edema da insuficiência cardíaca: edema generalizado, mole, inelástico, indolor, vespertino, predominante nos dois membros inferiores simetricamente e acentuandose depois de o indivíduo ficar em pé por várias horas. Presente em região sacral nos pacientes acamados. A pele no local se mostra lisa e brilhante (Figura 3.46). •

− Edema varicoso (presença de varizes): edema localizado, mole, inelástico, indolor, vespertino, acentuando-se depois de o indivíduo ficar muito tempo em pé, nos membros inferiores, em um ou em ambos, com intensidades diferentes. Com o passar do tempo, a pele torna-se espessa, atrófica e hipercorada (acastanhada), podendo aparecer úlceras. − Edema renal: edema generalizado, mole, inelástico, indolor, matutino, predominante em região facial (subpalpebral). A pele ao redor tem temperatura normal ou diminuída (Figura 3.47). − Edema da cirrose hepática ou da desnutrição: edema generalizado, mole, inelástico, indolor, predominante em membros inferiores. Nota-se a presença de ascite associada (Figura 3.48). − Edema inflamatório: edema localizado, como nas flebites, ou generalizado, como no edema alérgico. É mole, elástico, doloroso, principalmente na face, se de origem alérgica. A pele ao redor é lisa, brilhante, com temperatura aumentada e avermelhada. − Linfedema: edema localizado, duro, inelástico, indolor com grandes alterações na textura da pele (pele grossa e áspera) (Figura 3.49). − Edema postural: localizado, discreto, mole, indolor, em membros inferiores, decorrente de posição prolongada em pé ou com perna pendente, que desaparece rapidamente na posição deitada. − Mixedema: presente no hipotireoidismo, tratase de um pseudoedema, já que não apresenta fisiopatologia semelhante à de outros edemas, mas sim a deposição de mucopolissacárides no espaço intersticial seguido de retenção hídrica. Edema duro, inelástico, pouco intenso, localizado basicamente em região pré-tibial. A pele apresenta alterações decorrentes do hipotireoidismo: pele seca, descamativa, fina, fria (Figura 3.50).

QUADRO 3.4 – Características do edema conforme etiologia ETIOLOGIA

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA VENOSA RENAL

LOCAL

CIRROSE

INFAMATÓRIO LINFEDEMA

MIXEDEMA

Generalizado

Localizado

Generalizado

Generalizado

Localizado

Localizado

Generalizado

Vespertino

Vespertino

Matutino

Sem variação

Sem variação

Vespertino

Sem variação

CONSISTÊNCIA

Mole

Mole

Mole

Mole

Mole

Duro

Duro

ELASTICIDADE

Elástico

Elástico

Elástico

Elástico

Elástico

Inelástico

Inelástico

TEMPERATURA

Normal ou reduzida

Normal ou reduzida

Normal ou reduzida

Normal ou reduzida

Aumentada

Sem alteração

Reduzida

SENSIBILIDADE

Sem dor

Sem dor

Sem dor

Sem dor

Doloroso

Sem dor

Sem dor

Lisa e brilhante

Dermatite de estase

Sem alteração

Pele seca e descamativa; ascite

Avermelhada

Pele grossa e áspera

Pele seca, fina e descamativa

PERÍODO

PELE E COLORAÇÃO

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

FIGURA 3.47 – Edema renal em paciente com síndrome nefrótica: edema matutino, mole, predominante em região facial (subpalpebral).

FIGURA 3.48 – Edema da cirrose hepática: presença de ascite associada. Fonte: Gentilmente cedida pela Dra. Adriana Zuolo Coppini, médica primeira assistente do serviço de transplantes dos Departamentos de Cirurgia e Medicina da Santa Casa de São Paulo.

FIGURA 3.50 – Mixedema em paciente com hipotireoidismo: edema duro, inelástico, pouco intenso, localizado basicamente em região pré-tibial. A pele é seca, descamativa, fina e fria. Fonte: Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Osmar Monte, chefe da disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

EXAME DA PELE E ANEXOS O exame da pele e dos anexos será detalhado no capítulo “Exame Dermatológico”.

EXAME DAS MUCOSAS

FIGURA 3.49 – Linfedema: edema localizado, duro, inelástico e com grandes alterações na textura da pele (pele grossa e áspera). Fonte: Gentilmente cedida pelo Fisioterapeuta Tarso Túlio Nogueira e pelo Dr. Henrique Jorge Guedes Neto, assistente professor doutor da disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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As mucosas que devem ser analisadas no exame físico geral são as conjuntivais, labiobucal, lingual e gengival. Essas mucosas devem ser inspecionadas com boa iluminação; caso necessário, pode-se usar uma pequena lanterna para melhor visualização. As outras mucosas do corpo, como a dos tratos gastrintestinal, respiratório e urinário, podem ser analisadas por meio de exame endoscópico, um aparelho capaz de obter imagens das mucosas mais internas e de difícil acesso. Nas mucosas, devem ser analisadas: coloração; presença de lesões; e umidade.

Coloração As mucosas normais, por apresentarem rica rede vascular, exibem coloração róseo-avermelhada. A palidez das mucosas, ou o seu descoramento,

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consiste na perda dessa coloração normal tendendo ao branco e deve ser classificada em cruzes de acordo com a gravidade (de 1 a 4+). Geralmente, mucosas descoradas indicam a presença de anemia. Contudo, mucosas hipercoradas, de coloração vermelho-arroxeada, ocorrem por aumento das hemácias regionalmente, presente nas inflamações das mucosas, como as conjuntivites, glossites e gengivites (tartárica, do escorbuto e alveolites gerando edema, hiperemia com ou sem halitose); ou nas poliglobulias, que são o aumento global do número de hemácias do sangue (poliglobulia secundária a doença respiratória, poliglobulia compensadora das grandes altitudes e a policitemia vera, considerada a neoplasia da série eritrocitária). Podem ocorrer também em mucosas as petéquias, a púrpura hemorrágica e os hematomas, mais bem descritos no exame da pele e de anexos. Alguns tipos de manchas podem ser vistos em mucosas, como as de Koplik, manchas esbranquiçadas de alguns milímetros rodeadas de halo vermelho e que aparecem na altura do segundo molar superior 24 a 48 horas antes da erupção do sarampo. Outro sinal visto nas mucosas é a orla azul ou genvival de Burton, que consiste em uma linha de 1 a 2 mm de largura, de coloração azul-escuro, que aparece na borda entre a gengiva e os dentes nos casos de intoxicação por chumbo. Também podem ser observadas pequenas lesões semelhantes na mucosa da bochecha, denominadas manchas ou tatuagens de Gubler. Outras alterações que podem ser vistas nas mucosas são a cianose e a icterícia, que foram, assim como a palidez, já descritas neste capítulo.

Presença de lesões Devem ser analisadas as lesões presentes nas mucosas, que podem ser: úlceras (consequentes a herpes simples ou aftas); erosões das rimas labiais (conhecidas como queilose, ocorrendo, por exemplo, na hipovitaminoses, que, se com inflamação secundária, é denominada queilite); e os tumores.

Umidade As mucosas normais são bastante úmidas e brilhantes, indicando bom estado de hidratação do paciente. As mucosas secas e sem brilho estão presentes nos casos de desidratação.

EXAME DO TECIDO CELULAR SUBCUTÂNEO O tecido celular subcutâneo ou hipoderme é constituído de tecido conjuntivo, fibras elásticas,

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grande quantidade de células adiposas, parte dos folículos pilosos e glândulas sudoríparas. É avaliado por meio da inspeção, detectando, por exemplo, presença de inflamação – celulite – ou nódulos, lipomas, cistos sebáceos, etc., e pela palpação, por meio do pinçamento de prega ou deslizamento com polpas digitais da pele sobre estruturas adjacentes, nas regiões do abdome, do tórax e da raiz dos membros. O enfisema subcutâneo detectado por meio da palpação – sensação de crepitação – decorre da presença de bolhas de ar abaixo da pele. As bolhas podem proceder de pneumotórax aberto ou de gangrenas gasosas (por bactérias produtoras de gás). O tecido celular subcutâneo pode ser classificado de acordo com a distribuição e a quantidade.

Distribuição •

•

Distribuição normal quanto à idade e ao sexo: as crianças apresentam predomínio de tecido celular subcutâneo na face e no tronco; nas mulheres, há predomínio no quadril; e, nos homens, abdominal. Acúmulo especial em determinadas áreas: por exemplo, na síndrome de Cushing – acúmulo de gordura na face (moon face), tórax (gibosidade) e abdome, e os membros estão magros.

Quantidade • • •

Quantidade normal. Quantidade aumentada; espessa camada de tecido gorduroso na obesidade. Quantidade diminuída; camada de tecido gorduroso reduzida ou nula.

EXAME DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR Em relação ao sistema osteomuscular, devem ser avaliados no exame físico geral os seguintes tópicos: 1. musculatura – devem ser feitas a inspeção e a palpação em pinça dos principais grupos musculares em estado de repouso e contração. O acometimento muscular pode ser generalizado ou localizado. Após o exame, a musculatura deve ser classificada quanto à troficidade (quantidade de massa muscular), podendo ser normal, hipertrófica ou hipotrófica (atrofia muscular – Figura 3.51); e quanto à tonicidade, podendo apresentar tônus normal, hipertonicidade/espasticidade (contração ou semicontração do músculo mesmo em repouso com aumento do relevo muscular e de sua consistência) ou hipotonicidade/flacidez (tônus diminuído

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

ou ausente com diminuição da consistência e perda do contorno);

FIGURA 3.51 – Atrofia muscular em paciente com dermatiomiosite. Fonte: Gentilmente cedida pelo Dr. Rogério Castro Reis, professor assistente da Clínica de Reumatologia do Departamento de Medicina da Santa Casa de São Paulo.

2.

3.

ossos – no exame físico geral, deve ser avaliada, em relação ao sistema esquelético, a presença de deformações ósseas. O exame mais específico de cada articulação será descrito no capítulo “Propedêutica do Aparelho Locomotor”; movimentos involuntários ou hipercinesias – serão descritos no capítulo “Propedêutica Neurológica”.

EXAME DOS LINFONODOS Os linfonodos (Quadro 3.5 e Figuras 3.52 e 3.53) são órgãos encapsulados constituídos por tecido linfoide (linfócitos, células dendríticas, macrófagos e plasmócitos) e que aparecem espalhados pelo corpo, sempre no trajeto de vasos linfáticos. Eles funcionam como “filtros” da linfa, removendo partículas estranhas antes que a linfa retorne ao sistema circulatório sanguíneo. Os linfonodos constituem, com isso, grande parte do sistema imune e podem ter seu tamanho aumentado (linfonodomegalia) em um grande espectro de doenças, locais e gerais, já que está intimamente relacionado com todos os sistemas do organismo e, portanto, deve ser examinado de maneira minuciosa. O aumento do tamanho dos linfonodos pode ser devido a: • aumento do número de linfócitos e macrófagos durante resposta a antígenos; • infiltrações por células inflamatórias (linfadenites); • proliferação maligna in situ dos linfócitos e macrófagos; • infiltração por células malignas metastáticas; • infiltração dos linfonodos por macrófagos repletos de metabólitos nas doenças genéticas de depósito.

QUADRO 3.5 – Principais grupos de linfonodos LINFONODOS

LOCALIZAÇÃO

ÁREA DE DRENAGEM

Occipitais

Região posterior da cabeça, dos lados da protuberância occipital em número de 1 a 3

Responsáveis pela drenagem da porção posterior do couro cabeludo

Mastoides ou pós-auriculares

Localizados sobre o processo mastoide, atrás da orelha em número de 2

Responsáveis pela drenagem do conduto auditivo externo, da pele da parte posterior da orelha e da pele da região temporal. A adenomegalia dolorosa desse grupo ocorre na rubéola e na mononucleose infecciosa

Pré-auriculares

Localizados adiante do trago

Responsáveis pela drenagem das pálpebras, conjuntivas, da pele da região orbitária, do conduto auditivo externo e da face anterior do pavilhão da orelha. Sua inflamação está presente no sinal de Romaña, que consiste na infecção ocular pelas fezes do barbeiro, após sua picada, no início da doença de Chagas, gerando conjuntivite e adenite pré-auricular

Cervicais profundos superiores

Localizados embaixo do ângulo da mandíbula

Responsáveis pela drenagem da língua, amígdala e faringe

Submandibulares

Localizados junto às glândulas submandibulares

Responsáveis pela drenagem das glândulas submandibulares, da língua, da gengiva, do lábio inferior, do lábio superior, da comissura bucal, da bochecha e do ângulo interno do olho (Continua)

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(Continuação)

Submentonianos

Localizados no triângulo submentoniano

Responsáveis pela drenagem do lábio inferior, do assoalho da boca, da ponta da língua e da pele do queixo

Cervicais superficiais

Localizados acima do músculo esternocleidomastóideo

Responsáveis pela drenagem do pavilhão auditivo e da parótida. Quando supurativos, sugerem linfadenite por micobactéria (escrofulose)

Cervicais posteriores

Localizados no triângulo occipital entre o músculo omo-hióideo, trapézio e occipital

São responsáveis pela drenagem do couro cabeludo. Podem sugerir rubéola e toxoplasmose

Cervicais profundos inferiores

Localizados na porção inferior do pescoço, abaixo do músculo omohióideo e atrás do músculo esternocleidomastóideo

Grupo júgulo-omo-hióideo: responsáveis pela drenagem da ponta da língua Grupo do escaleno: localizados acima desses músculos e responsáveis pela drenagem linfática do pulmão e do mediastino Grupo supraclavicular: responsáveis pela drenagem dos órgãos intratorácicos, intra-abdominais, cabeça, pescoço, mamas, braço e parede torácica

Axilares

Região axilar

Responsáveis pela drenagem da região torácica posterior, da mão, do antebraço, do braço, da porção superior do abdome e de parte da mama. O comprometimento unilateral é visto nos casos de tumores de mama, linfomas, infecções de extremidades superiores, doença da arranhadura do gato e brucelose

Supraepitrocleares

Localizados na face interna, em cima da tróclea

Responsáveis pela drenagem do dedo mínimo, anular e a metade cubital do médio, palma da mão, na metade cubital, e antebraço. Seu comprometimento é visto na sarcoidose, sífilis secundária e hanseníase

Inguinais

Localizados na região inguinal e podem ser divididos em 2 grupos: superficiais e profundos

Superficiais: responsáveis pela drenagem da pele da parede abdominal inferior, pele do pênis, escroto, vulva, mucosa da vagina, pele da região perineal e glútea e porção inferior do canal anal Profundos: responsáveis pela drenagem da glande, pênis, clitóris e recebem a drenagem dos linfonodos superficiais

Poplíteos

Localizados abaixo da aponeurose profunda do cavo poplíteo e, portanto, difíceis de serem palpados, em número de 5 a 6

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

O acometimento dos linfonodos do grupo está relacionado com metástases de tumores intratorácicos, gastrintestinais ou linfomas. Quando apenas o lado esquerdo está acometido (presença de linfonodo pétreo), também conhecido como sinal de Troisier, dá-se o nome de linfonodo de Virchow, que sugere metástase de tumor do trato gastrintestinal, já que somente o lado esquerdo está relacionado com o ducto torácico e, com isso, com a drenagem dos órgãos intra-abdominais.

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São responsáveis pela drenagem da articulação do joelho, da pele da perna, do pé, do tendão de Aquiles e de estruturas profundas da pele. São palpáveis nas lesões da perna e do pé

•

•

O comprometimento dos linfonodos inguinais está relacionado com doenças sexualmente transmissíveis, moléstias anais e infecções repetidas de membros inferiores. É frequente estarem aumentados de volume em crianças pequenas em virtude de constantes irritações e infecções causadas pela fralda úmida com dejetos. A palpação de massa nessa região deve ser diferenciada com hérnia inguinal, varizes, lipoma, aneurisma, abscesso do psoas, testículo ectópico e baço ectópico.

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

Outros linfonodos •

C

B

•

A F G

D E H

I

Avaliação dos linfonodos

J

•

FIGURA 3.52 – Principais grupos de linfonodos da cabeça e do pescoço: A: occipitais; B: mastoides ou pós-auriculares; C: pré-auriculares; D: submandibulares; E: submentonianos; F: cervicais profundos superiores e cervicais posteriores; G: cervicais superficiais. Linfonodos cervicais profundos inferiores: H: grupo júgulo-omo-hióideo; I: grupo do escaleno; J: grupo supraclavicular.

•

Fonte: Adaptada de Netter, 2003.

A

B

C D

•

FIGURA 3.53 – Principais grupos linfonodais: A: linfonodos da cabeça e pescoço; B: linfonodos axilares; C: linfonodos supraepitrocleares; D: linfonodos inguinais. Fonte: Adaptada de Porto, Semiologia Médica 2001.

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Infraorbitários, faciais ou genianos, parotídeos, mentonianos, cervicais anteriores, retrofaríngeos, profundos do pescoço: são difíceis de serem palpados, mas apresentam importância clínica quando forem sede de lesões inflamatórias ou metastáticas. Hilares ou mediastinais: não são palpáveis, porém seu aumento, nas doenças neoplásicas ou granulomatosas, acaba gerando sintomas, como tosse e sibilos (por compressão das vias aéreas), rouquidão (por compressão do nervo laríngeo recorrente), disfagia (por compressão esofágica), edema de pescoço, face ou braço (por compressão da veia cava superior ou subclávia).

Inspeção: observação do tamanho dos linfonodos, da sua simetria, da coloração da pele na região e se há fistulização. Palpação: deve ser realizada em todos os locais dos principais grupos de linfonodos. A palpação é feita de maneira delicada com as polpas digitais. Durante a palpação, devem ser avaliadas as seguintes características: − forma: oval ou redonda; − número: comprometimento localizado (definir número de linfonodos palpáveis em um mesmo grupo) ou generalizado (três ou mais grupos linfonodais comprometidos – definir em cada um o número de linfonodos palpáveis); − consistência: fibroelástica ou pétrea; − tamanho: em centímetros; é necessário que o examinador saiba previamente o tamanho de sua polpa digital para, então, comparar e definir o tamanho do linfonodo na palpação; − sensibilidade: doloroso ou não; − mobilidade: móvel à palpação ou aderente aos planos profundos; − coalescência: em relação a outros linfonodos; − fistulização: presente ou ausente; − estado da pele: presença de sinais flogísticos (edema, calor, rubor e dor). Técnicas de palpação: em alguns grupos de linfonodos, devem ser utilizadas técnicas especiais de palpação para melhor avaliação das características: − linfonodos cervicais: para manter a musculatura cervical relaxada, facilitando a pal-

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− linfonodos inguinais: realizada com o paciente deitado com deslizamento circular ou linear com os dedos em extensão.

pação, deve-se pedir para o paciente fletir ligeiramente a cabeça para o lado em que está ocorrendo a palpação (Figura 3.54);

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

• •

•

FIGURA 3.54 – Técnica de palpação dos linfonodos cervicais.

− linfonodos axilares: o paciente deve estar sentado e deve apoiar o membro superior no ombro do examinador que está em pé, em frente a ele. O examinador, a seguir, realizará a palpação da seguinte maneira: palpará, com a mão esquerda, a axila direita do paciente e, após trocar o membro apoiado, palpará, com a mão direita, sua axila esquerda. A palpação deve ser realizada com a mão em garra comprimindo a axila na parede torácica. Outra maneira de realizar a palpação dos linfonodos axilares é, em vez de apoiar o braço do paciente no ombro, segurá-lo com a mão que não realizará a palpação (Figura 3.55);

•

Linfonodos característicos de processos inflamatórios: ovais, menores que 1,5 cm, dolorosos, móveis à palpação e fibroelásticos. Podem apresentar sinais flogísticos na pele circunjacente. Fistulização: sugere tuberculose ou micose, como a paracoccidioidomicose (Figura 3.56). Linfonodos característicos de processos neoplásicos: redondos, maiores que 2,0 cm, não dolorosos, aderentes aos planos profundos e pétreos. Comprometimento linfonodal generalizado: linfomas, leucemias linfoides, colagenoses, mononucleose, tuberculose, Aids e sífilis. Comprometimento linfonodal localizado: processos infecciosos na área de drenagem do grupo linfonodal ou metástases.

FIGURA 3.56 – Paciente com escrofulose (tuberculose linfonodal) apresentando fistulização e processo inflamatório ao redor de linfonodo. Fonte: Gentilmente cedida pela Disciplina de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

RESUMO DO EXAME FÍSICO GERAL Descrito no Quadro 3.6. QUADRO 3.6 – Resumo do exame físico geral QUANTITATIVO Altura, peso, IMC, estado nutricional Circunferência abdominal e quadril FIGURA 3.55 – Técnica de palpação dos linfonodos axilares.

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Pulso arterial Pressão arterial (Continua)

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Capítulo 3 // Exame Físico Geral

(Continuação)

Frequência respiratória Temperatura Dor Exame dos linfonodos QUALITATIVO Tipo morfológico Estado geral Nível de consciência Fácies Atitude Marcha Icterícia Cianose Hidratação OUTROS Exame das mucosas, tecido celular subcutâneo e sistema osteomuscular

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Benseñor IM. Exame físico geral quantitativo. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 30-35.

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Benseñor IM, Drager LF, Paiva EF, Andrade DRA. Exame físico geral qualitativo. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 36-38. Chehter EZ. Icterícia. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 326-334. Franco F. Febre. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 253-258. Paiva EF. Cianose. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 263-265. Perez AM, Benseñor IM. Edema. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 271-278. Porto CC. Exame físico geral. In: Porto CC. Semiologia médica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 82-143. Porto CC. Sistema cardiovascular. In: Porto CC. Semiologia médica. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2001. p. 421-599. Ramos, J. Semiotécnica do exame físico geral. In: Ramos, J. Semiotécnica da observação clínica. 7. ed. São Paulo: Sarvier; 1986. p.173-246. Scatolini, W. Exame físico geral. In: Scatolini, W. Propedêutica clínica. 2. ed. São Paulo; 1998. p 13-36 (apostila). Sociedade Brasileira de Cardiologia/Sociedade Brasileira de Hipertensão/Sociedade Brasileira de Nefrologia. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol. 2010; 95(1 supl.1):1-51. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Diretoria Técnica de Gestão. Dengue: diagnóstico e manejo clínico. 2. ed. Brasília: Ministério da Saúde; 2005.

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Racionalização da Investigação Propedêutica

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Lívia Rodrigues Marcos Daniel Saraiva Carlos André Minanni José Carlos Aguiar Bonadia

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INTRODUÇÃO Diante de tantas alternativas que surgem com os avanços da medicina, torna-se cada vez mais difícil para o médico tomar decisões. Tais dificuldades não se limitam aos exames complementares, mas também permeiam a anamnese e o exame físico, sendo necessários conhecimentos determinantes que permitam a escolha de uma ação entre as alternativas existentes, muitas vezes provenientes de uma base epidemiológica e estatística. Neste capítulo, serão abordadas algumas informações que constituem instrumentos de análise e decisão na prática clínica, por meio de exemplos simples, que podem auxiliar na sistematização da investigação propedêutica.

SISTEMATIZAÇÃO DA ANAMNESE E EXAME FÍSICO A anamnese, assim como o exame físico, deve sempre levar em conta o contexto – consulta ambulatorial eletiva, consultas de emergências ou avaliação urgente à beira do leito. Apenas dessa forma, pode-se definir como ela deve ser conduzida, de maneira abrangente ou focalizada. Se toda sequência descrita nos livros de propedêutica fosse seguida em cada atendimento, provavelmente seria exaustiva para o paciente, e mesmo para o examinador, e pouco acrescentaria ao diagnóstico. Em contrapartida, quando o exame clínico é realizado de maneira superficial, dados importantes para o diagnóstico, e para o rastreamento de determinadas doenças, podem ser perdidos. Assim, como sistematizar o exame clínico de um paciente? Deve-se ficar atento, primeiro, às queixas e aos dados trazidos por ele na anamnese. Assim, o paciente com queixa de tosse, por exemplo, certamente merecerá um exame do aparelho respiratório mais completo do que o exame do aparelho locomotor. É preciso admitir, entretanto, que esse direcionamento exige certa experiência do profissional que está realizando o exame, por isso aqui será sugerido um roteiro mínimo para exame clínico. Mas sempre se deve ter em mente que cada paciente é um ser único e, assim, tem queixas, idade, antecedentes pessoais, antecedentes familiares, risco ocupacional e expectativas que devem ser levados em conta na hora de elaborar o roteiro para o exame.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Pensando em um paciente assintomático que vem para uma consulta de rotina, deve-se incluir no exame físico: avaliação geral quantitativa, avaliação geral qualitativa, exame do tórax, do pulmão, do coração, do abdome e dos membros. Levando-se em consideração o impacto epidemiológico, a medida da pressão arterial deve ser sempre aferida, utilizando-se o máximo rigor técnico (ver capítulo “Exame Físico Geral”). Com o paciente em pé, afira peso e altura. Peça que se sente e verifique a pressão arterial, a frequência cardíaca, a frequência respiratória e a temperatura. Ainda com ele sentado, realize o exame geral (estado geral e nutricional, estado das mucosas, presença de cianose, presença de icterícia e estado de hidratação), exame da cabeça, do pescoço (verifique massas, linfonodos e palpe a tireoide) e do tórax (observar cicatrizes e assimetrias, auscultar e percutir pontos anteriores e posteriores). Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador deve se posicionar de pé à direita do leito: examine o restante do tórax, o coração (ausculta dos cinco focos), o abdome (observar a presença de cicatrizes, auscultar os quatro quadrantes, percutir os hipocôndrios, realizar palpação superficial e profunda) e os membros (verificar se há edema nas pernas e nos pés, observar pilificação e pulsos periféricos – sobretudo, pediosos e radiais). Essa é uma sequência mínima sugerida que pode auxiliar a rotina de exame diário de pacientes internados. Nesses casos, além do exame mínimo, o órgão ou sistema que motivou a internação deve ter uma abordagem mais específica. Não se pode esquecer de que o exame clínico, além de facilitar o diagnóstico, cumpre importante papel na construção e no fortalecimento da relação médico-paciente. Nesse contexto, explicar-lhe o que será feito, resguardar sua privacidade (p. ex.: fechar a porta ou, no caso de enfermarias, usar biombo; cobrir com um lençol as partes do corpo que não serão examinadas) e mostrar-se aberto para esclarecer suas dúvidas constituem passos importantes nessa relação.

Posições do paciente Algumas posições são indicadas para a realização do exame clínico (Figuras 4.1 a 4.9).

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Capítulo 4 // Racionalização da Investigação Propedêutica

FIGURA 4.5 – Posição ginecológica.

FIGURA 4.1 – Posição ortostática.

FIGURA 4.6 – Posição genupeitoral.

FIGURA 4.2 – Decúbito dorsal.

FIGURA 4.7 – Posição litotômica.

FIGURA 4.3 – Decúbito ventral.

FIGURA 4.8 – Posição de Fowler.

FIGURA 4.4 – Decúbito lateral.

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FIGURA 4.9 – Posição de Trendelemburg.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Equipamentos para o exame físico Alguns equipamentos são importantes, ou mesmo indispensáveis, para a realização do exame físico. Serão listados a seguir alguns dos equipamentos mais comumente utilizados (Figuras 4.10 a 4.21). As orientações quanto ao uso deles serão abordadas nos capítulos específicos. É muito importante verificar os equipamentos necessários antes de iniciar o exame físico.

FIGURA 4.12 – Fita métrica, importante instrumento do exame físico geral e da propedêutica pediátrica.

2 3 1

4

FIGURA 4.13 – Abaixador de língua, utilizado na oroscopia. A descrição desse exame semiológico pode ser encontrada no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológia”.

FIGURA 4.10 – Oftalmoscópio. Nessa foto, apresentam-se as principais partes que compõem o equipamento, entretanto pode haver variações, de acordo com a marca. As informações sobre sua utilização estão especificadas no capítulo “Propedêutica Oftalmológica”. 1: ajuste de dioptrias; 2: orifício de observação; 3: cabeça; 4: corpo.

FIGURA 4.11 – Lanterna, importante componente do exame físico neurológico e da orofaringe. Para mais informações, consultar os capítulos “Propedêutica Neurológica" e "Propedêutica Otorrinolaringológica”.

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FIGURA 4.14 – Termômetro, item do exame físico geral. Para entender sua utilização e seu funcionamento, ver o capítulo “Exame Físico Geral”.

FIGURA 4.15 – Esfigmomanômetro, o método mais utilizado para a medida da pressão arterial. A técnica de aferição e os valores de referência estão descritos no capítulo “Exame Físico Geral”.

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Capítulo 4 // Racionalização da Investigação Propedêutica

1 5

4

2

3

FIGURA 4.20 – Algodão, utilizado para a realização do teste da sensibilidade superficial. Mais informações podem ser encontradas no capítulo “Propedêutica Neurológica”.

FIGURA 4.16 – Estetoscópio, item que compõe o exame físico geral, bem como a propedêutica cardiológica, pulmonar e abdominal. 1: oliva; 2: hastes; 3: tubo; 4: campânula; 5: diafragma.

FIGURA 4.17 – Luvas.

FIGURA 4.21 – Tubos de ensaio com água quente e fria, utilizados para testar a sensibilidade térmica. Para mais esclarecimentos, ver capítulo “Propedêutica Neurológica”. FIGURA 4.18 – Martelo de Babinski, importante item da propedêutica neurológica, utilizado para testar reflexos profundos e superficiais.

Validação de testes diagnósticos Sensibilidade e especificidade

FIGURA 4.19 – Diapasão de 128 Hz (o de 512 Hz também pode ser utilizado). A realização de manobras propedêuticas utilizando diapasão pode ser conferida no capítulo “Propedêutica Neurológica”.

A prova do laço é um teste de realização obrigatória quando há suspeita de dengue. Em determinado estudo, essa manobra apresentou uma sensibilidade de 41,6% e uma especificidade de 94,4%. Como interpretar essas informações? Entre os pacientes que realizaram a prova do laço e que verdadeiramente apresentavam dengue, apenas em 41,6% a prova foi positiva. Já naqueles sem a doença, quase a totalidade (94,4%) teve um exame negativo. • Sensibilidade: proporção de indivíduos verdadeiramente positivos entre os doentes.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

Especificidade: proporção de indivíduos verdadeiramente negativos (ou normais) entre os não doentes.

•

Assim, se o resultado de um teste com alta sensibilidade é negativo, pode-se inferir que a doença está praticamente descartada. Já em um exame com alta especificidade, um resultado positivo tem grande chance de confirmar a condição. Pode-se interpretar, então, que alta sensibilidade corresponde a maior chance de encontrar indivíduos doentes, tendo como consequência menor número de falsos-negativos e maior número de falsos-positivos. Já um teste com alta especificidade corresponde a maior chance de encontrar pessoas sem a doença, tendo como consequência menor número de falsos-positivos e maior número de falsos-negativos. DOENÇA TESTE

PRESENTE

AUSENTE

Positivo

(a)

(c)

Negativo

(b)

(d)

(a + b)

(c + d)

Total Sensibilidade = a/a + b Especificidade = d/c + d

Valor preditivo •

•

Paciente de 50 anos chega ao pronto-socorro com icterícia. Refere viagem recente para Japurá, cidade próxima a Manaus. Paciente de 50 anos chega ao pronto-socorro com icterícia. Mora em área urbana e nega viagens recentes.

O interno que estava de plantão nesse dia solicita exame da gota espessa, pensando no diagnóstico de malária. Caso o resultado seja positivo para os dois pacientes, podem-se atribuir a ambos os mesmos valores diagnósticos? Para responder a essa pergunta, deve-se utilizar o valor preditivo. • Valor preditivo positivo: proporção de pacientes com resultados verdadeiramente positivos entre os diagnosticados como positivos. • Valor preditivo negativo: proporção de pacientes com resultados verdadeiramente negativos entre os diagnosticados como negativos.

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Os valores preditivos são mais informativos clinicamente quando comparados à sensibilidade e especificidade, uma vez que dependem da prevalência da doença. DOENÇA TESTE

PRESENTE

AUSENTE

Positivo

(a)

(c)

Negativo

(b)

(d)

(a + b)

(c + d)

Total

Valor preditivo positivo: a/a + c Valor preditivo negativo: d/b + d

Com isso, pode-se concluir que o médico deve levar em conta dados epidemiológicos antes de utilizar um teste com alta sensibilidade e especificidade, pois este, se utilizado como rastreio de uma população de baixo risco, resultará em um elevado número de falsos-positivos.

Acurácia É a soma dos verdadeiros-positivos com os verdadeiros-negativos, dividida pelo total de pacientes avaliados. Corresponde ao grau em que uma medida representa o valor verdadeiro do efeito medido, ou seja, a capacidade de acerto de um teste ser positivo, quando o paciente está realmente com a doença, e ser negativo quando a doença inexiste. DOENÇA TESTE

PRESENTE

AUSENTE

Positivo

(a)

(c)

Negativo

(b)

(d)

(a + b)

(c + d)

Total

Acurácia = (a + d)/(a + b + c + d)

Aplicando-se a fórmula aos valores fictícios da tabela, tem-se que a acurácia do teste para diagnóstico de determinada doença foi de 0,8987, ou seja, 89,87%. DOENÇA TESTE

PRESENTE

AUSENTE

Positivo

33 (a)

22 (c)

Negativo

20 (b)

340 (d)

53 (a + b)

362 (c + d)

Total

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Capítulo 4 // Racionalização da Investigação Propedêutica

Razão de verossimilhança Levando em consideração o resultado de um teste ser positivo ou negativo, a razão de verossimilhança permite avaliar quantas vezes o diagnóstico de uma doença se torna mais ou menos provável. É calculado a partir da prevalência da doença na população (conhecida ou estimada), originando o conceito de probabilidade pré-teste. A verossimilhança poderá ser positiva ou negativa: • razão de verossimilhança positiva – sensibilidade/(1 – especificidade); • razão de verossimilhança negativa – (1 – sensibilidade)/especificidade. Probabilidade pré-teste × razão de verossimilhança positiva ou negativa = probabilidade pós-teste de o paciente apresentar a doença

Como interpretar a razão de verossimilhança? Valores maiores que 10 ou menores que 0,1 denotam mudanças frequentemente conclusivas, enquanto valores intermediários podem denotar mudanças pequenas (2 a 5 ou 0,2 a 0,5) ou moderadas (5 a 10 ou 0,1 a 0,2). Na faixa de 1 a 2 ou de 0,5 a 1, a razão de probabilidade não indica praticamente nenhum impacto na mudança. Dessa forma, a razão de verossimilhança positiva indica quantas vezes é provável um teste positivo em um indivíduo doente quando comparado a outro saudável. Já a verossimilhança negativa é a probabilidade de o teste ser negativo em pessoas saudáveis.

RACIONALIZAÇÃO DO DIAGNÓSTICO CLÍNICO A palavra “diagnóstico” é derivada do grego e significa discernir pelo conhecimento. O principal objetivo da anamnese e do exame clínico é reunir informações que ajudem a chegar ao diagnóstico. Mesmo com o avanço tecnológico observado na medicina, o uso do raciocínio clínico é ainda a ferramenta mais poderosa para estabelecer o diagnóstico, o prognóstico e o plano terapêutico para a maior parte dos pacientes. Uma anamnese de boa qualidade (Hampton, 1975) permite chegar a 80 a 85% dos diagnósticos, o exame clínico contribui com 8 a 10%, e resta uma pequena parcela que é elucidada por exames complementares.

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Com isso, serão descritos a seguir alguns tipos de diagnósticos que devem ser feitos sequencialmente após a coleta dos dados da anamnese e exame físico com o objetivo de racionalizar a formulação da hipótese diagnóstica final. • Diagnóstico sindrômico: a síndrome é definida como um conjunto de sinais e sintomas que ocorrem associadamente e podem ter diferentes causas. O diagnóstico sindrômico é aquele em que uma síndrome é identificada. Por vezes, é igual ao diagnóstico funcional. São exemplos de diagnósticos sindrômicos: síndrome febril, síndrome astênica, síndrome hipoxêmica, síndrome edemigênica, síndrome vertiginosa, síndrome consumptiva, síndrome metabólica, síndrome anêmica, síndrome adenomegálica, síndrome ictérica, síndrome dispéptica, síndrome hemorrágica. Mesmo não permitindo a identificação da doença, o diagnóstico sindrômico orienta o prosseguimento das investigações. • Diagnóstico funcional: constatação de um distúrbio de função de um órgão. A principal expressão do diagnóstico funcional é o sintoma (p. ex.: insuficiência cardíaca, insuficiência renal). • Diagnóstico anatômico: reconhecimento de uma alteração morfológica, ou seja, aquela que pode ser vista no exame físico (p. ex.: megacólon, esplenomegalia). • Diagnóstico etiológico: reconhecimento do agente causal de uma doença. • Diagnóstico clínico: reconhecimento de uma entidade nosológica, ou seja, da doença particularizada com suas características e propriedades mais importantes (p. ex.: doença de Chagas, lúpus eritematoso sistêmico, litíase renal). A partir do diagnóstico clínico, chega-se à hipótese diagnóstica final (HD). Somente após a definição da HD, prossegue-se com a investigação ou confirmação por meio de exames complementares. Pode haver ainda outros diagnósticos, como o anatomopatológico, o radiológico, o tomográfico, o ultrassonográfico. Os casos clínicos apresentados a seguir podem contribuir com a elaboração do raciocínio diagnóstico.

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CASO CLÍNICO 1 Paciente do sexo feminino, 78 anos, branca, aposentada, casada, natural de Pernambuco, procedente de São Caetano do Sul. Queixa-se de dispneia e edema de membros inferiores. É portadora de hipertensão arterial sistêmica de longa data, com diagnóstico de miocardiopatia dilatada e infarto agudo do miocárdio prévio. Há 5 dias, procurou o Serviço de Emergência por apresentar piora da dispneia – no momento com dispneia ao repouso. Refere ainda ortopneia, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores. Faz uso regular de furosemida 40 mg (1 comprimido por dia) e captopril 25 mg (3 vezes por dia). Outros antecedentes pessoais: dislipidemia, diabetes mellitus. AO EXAME FÍSICO Exame qualitativo Regular estado geral, lúcida, orientada, mucosas úmidas e coradas. Dispneica, cianótica, anictérica. Presença de estase jugular observada com ângulo da cabeceira superior a 45º. Bulhas normofonéticas, ritmo regular, sem bulhas acessórias, com sopro holossistólico em área mitral, 4+/6+, com irradiação para axila. Ictus desviado para a esquerda. Pulmões com estertores grossos até terço médio. Fígado palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal direito, indolor, bordas lisas. Presença de refluxo hepatojugular. Edema de membros inferiores 3+/4+. Temperatura: 36,2ºC. Frequência respiratória: 24 rpm. Pulso: 105 bpm. Pressão arterial: 100 × 90 mmHg. Diagnóstico sindrômico • Síndrome hipoxêmica. • Síndrome edemigênica. Diagnóstico funcional • Insuficiência cardíaca. Diagnóstico anatômico • Cardiomiopatia dilatada. Diagnóstico etiológico • Miocardiopatia isquêmica (coronariopatia). Diagnóstico clínico • Insuficiência cardíaca por miocardiopatia dilatada isquêmica. CASO CLÍNICO 2 Paciente do sexo feminino, 69 anos, branca, costureira aposentada, natural de Salvador, mas residente em São Paulo há 45 anos. Relata emagrecimento de 6 kg nos últimos 60 dias. Foi encaminhada a hospital após ter sido avaliada em posto de atendimento primário. No interrogatório sobre os diversos aparelhos, referiu emagrecimento e sensação de fadiga. Negava dispneia,

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção I – GERAL

dor torácica, tosse ou expectoração. Quanto ao trato gastrintestinal, referiu constipação progressiva e alguns episódios de sangramento nas fezes (hematoquezia). Demais sistemas: sem queixas. Antecedentes pessoais: hipertensão arterial sistêmica. Medicações em uso: anlodipino 5 mg (2 vezes por dia). Hábitos alimentares: três refeições por dia (café, almoço e jantar). Sem intolerâncias alimentares. AO EXAME FÍSICO Exame qualitativo Paciente alerta, lúcida e orientada. Mucosas descoradas 2+/4+, anictéricas. Regular estado geral, com sinais de emagrecimento ao exame clínico. Orofaringe sem alterações. Exame cardíaco e pulmonar normais. Abdome: dor à palpação superficial e profunda em flanco esquerdo. Ausência de dor à descompressão brusca. Fígado e baço impalpáveis. Ruídos hidroaéreos aumentados. Membros sem edemas. Temperatura: 36,5ºC. Pulso: 95 bpm. Frequência respiratória: 19 rpm. Pressão arterial: 10,0 × 8,0 mmHg. Peso: 45 kg. Altura: 1,68 m. IMC: 15,9. Diagnóstico sindrômico Síndrome consumptiva. • Síndrome anêmica. • Síndrome álgica abdominal. •

Diagnóstico funcional • Disfunção do trato digestivo baixo. Diagnóstico anatômico • Neoplasia maligna colorretal. Diagnóstico etiológico • Desconhecido1. Diagnóstico clínico Neoplasia maligna colorretal.

•

CASO CLÍNICO 3 Paciente do sexo masculino, 30 anos, branco, casado, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Queixa-se de tosse, dor torácica ventilatório-dependente à esquerda e febre há 5 dias. Evoluiu com febre de 40ºC e dor ventilatório-dependente no hemitórax esquerdo, acompanhadas de tosse com expectoração purulenta. Nega história de asma, rinite e tuberculose. Nega também história de câncer na1 família. 1 A maioria das neoplasias malignas é de etiologia multifatorial e geralmente de causa desconhecida.

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Capítulo 4 // Racionalização da Investigação Propedêutica

AO EXAME FÍSICO Exame qualitativo Bom estado geral, lúcido e orientado. Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alterações. Aparelho respiratório: boa expansão torácica. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes na metade superior do hemitórax esquerdo com presença de sopro tubário. Aparelho cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. Abdome: ruídos hidroaéreos presentes. Flácido, depressível e indolor à palpação. Pulso: 100 bpm. Pressão arterial: 120 × 80 mmHg. Temperatura axilar: 38,5ºC. Frequência respiratória: 26 rpm. Diagnóstico sindrômico • Síndrome hipoxêmica. • Síndrome álgica torácica. • Síndrome febril. Diagnóstico funcional • Insuficiência respiratória. Diagnóstico anatômico • Pneumonia/condensação pulmonar. Diagnóstico etiológico • Bacteriana. Diagnóstico clínico • Pneumonia bacteriana.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bates LS. Equipamentos para o exame físico. In: Bates LS. Propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 13-15. Bates LS. Visão geral: o exame físico. In: Bates LS. Propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 19-23. Bates LS. Raciocínio clínico, avaliação e registro dos achados. In: Bates LS. Propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 25-52. Benseñor IM. Exame clínico. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 20-22. Benseñor IM. Racionalização do diagnóstico médico. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 23-27. Benseñor IM. Exame clínico. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 20-22. Braunwald E. Determinante de Conduta na Cardiologia. In: Braunwald E, Libby P. Tratado de doenças cardiovasculares. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. p. 41-48. Hampton JR, et al. Relative contributions of history-taking, physical examination and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. BMJ. 1975;2:486-489 Porto CC. Iniciação ao exame clínico. In: Porto CC. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2013. p. 2-10. Porto CC. Princípios e bases para a prática médica. In: Porto CC. Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. p. 3-23. Porto CC. Princípios e bases para a prática médica. In: Porto CC. Semiologia médica. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2014. p. 2-11.

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ESPECIAL

Seção

5.

Propedêutica Oftalmológica

6.

Propedêutica Otorrinolaringológica

7.

Propedêutica do Aparelho Respiratório

8.

Propedêutica Cardiológica

9.

Propedêutica Vascular

II

10.

Propedêutica Abdominal

11.

Propedêutica das Vias Urinárias e do Sistema Reprodutor Masculino

12.

Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

13.

Propedêutica Dermatológica

14.

Propedêutica Neurológica

15.

Propedêutica Psiquiátrica

16.

Propedêutica do Aparelho Locomotor

17.

Propedêutica Pediátrica

18.

Propedêutica do Idoso

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5

Propedêutica Oftalmológica Camila Bianca Lecciolle Paganini Alexandre Venturi Roberto Mitiaki Endo

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INTRODUÇÃO Muitos livros apresentam o exame oftalmológico como parte de um capítulo denominado Exame da Cabeça e do Pescoço. Nesta obra, porém, um capítulo inteiro é destinado ao exame oftalmológico, para que se possa compreendê-lo como um todo. Assim, o leitor encontrará a descrição de um exame oftalmológico completo, o qual incorpora elementos de diversas especialidades médicas, como a neurologia, a cardiologia, a endocrinologia, além, obviamente, da oftalmologia.

ANAMNESE A anamnese é uma etapa essencial do exame oftalmológico, uma vez que é por meio dela que são estabelecidas as principais hipóteses diagnósticas. É importante que o examinador seja capaz de extrair as principais queixas oculares referidas pelo paciente. É necessário que tenha conhecimento prévio das principais afecções oculares relacionadas à idade e ao trabalho do paciente e leve sempre em conta que os olhos não constituem região isolada do organismo e, muitas vezes, são a via final de manifestação de diversas doenças sistêmicas. Assim, o examinador deve estar sempre atento às principais queixas oftalmológicas, como: • sensações anormais – corpo estranho, ardência, queimação, prurido, dor ocular, etc.; • alterações da lubrificação ocular – olhos secos e lacrimejamento (epífora); • alterações de percepção das cores – xantopsia (visão amarelada), iantopsia (visão violácea) e cloropsia (visão esverdeada); • alterações do campo visual – anopsia, hemianopsia, etc.; • alterações quantitativas e qualitativas da visão – redução gradativa da acuidade visual, de ambliopia até amaurose; • fotofobia; • cefaleia; • diplopia; • escotomas e fotopsias.

EXAME CLÍNICO O exame oftalmológico deve ser realizado de maneira cuidadosa, levando-se em conta a estrutura anatômica e a capacidade funcional do aparelho ocular (Figura 5.1). Deve-se observar uma sequência centrípeta, ou seja, das estruturas mais superficiais para as estruturas mais profundas. Todas as partes anatômicas do aparelho ocular de-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

vem ser examinadas, independentemente de o paciente possuir boa acuidade visual. Todavia, é importante ressaltar que, para o médico generalista, o exame do aparelho visual pode ser feito quase exclusivamente pela inspeção, uma vez que a palpação e a ausculta têm utilidade restrita a casos específicos. O exame inicia-se pela inspeção externa: análise da pele que circunda o bulbo ocular, das sobrancelhas, das pálpebras, dos cílios e, explorando-se essa região, devem ser avaliados o aparelho lacrimal e a conjuntiva palpebral.

A

D B

C

FIGURA 5.1 – Anatomia da região ocular. A: esclera; B: íris; C: pupila; D: ducto lacrimal. Fonte: Adaptada de Netter, 2003.

Avaliação das estruturas anatômicas do aparelho visual •

•

Sobrancelhas: observam-se alterações de pilificação (madarose), cor (poliose), edema ou eritema. É importante verificar se as sobrancelhas se mantêm simétricas. Pálpebras: investigam-se estaticamente, a coloração, a textura, a posição e, dinamicamente, os movimentos das pálpebras, procurando detectar pigmentações anormais da pele, manchas, edema, cistos, pregas anômalas, lesões, cobertura inadequada do bulbo ocular (ectrópio e entrópio) com oclusão inadequada (lagoftalmo), mormente em pacientes inconscientes, portadores de proptose ou exoftalmia (como na doença de Graves ou em presença de tumores de órbita) ou paralisia facial.

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Capítulo 5 // Propedêutica Oftalmológica

•

•

Cílios: podem-se encontrar diminuição da quantidade, ausência ou alteração da topografia (triquíase ou distiquíase) ou da coloração. Aparelho lacrimal (glândulas lacrimais, ductos e saco lacrimal): a maior porção da glândula lacrimal está protegida pela região superolateral da órbita, acima do bulbo ocular. Assim, apenas quando é acometida por um processo inflamatório, infeccioso ou neoplásico, a glândula torna-se aparente.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A busca por obstruções é realizada por inspeção e compressão do saco lacrimal, do ponto lacrimal e dos canalículos, por inspeção e palpação do ângulo palpebral medial e por palpação/compressão imediatamente inferior a ele para se verificar a saída de secreções oculares (lacrimal ou mucopurulenta).

O saco lacrimal localiza-se na porção medial do olho e pode estar sujeito a processos inflamatórios ou infecciosos, tornando-se aparente, especialmente, quando há presença de sinais flogísticos na região. Por sua vez, a exploração do ponto lacrimal, dos canalículos, dos ductos e do saco lacrimal é indispensável quando há alterações da drenagem ocular, com a presença de refluxo ou secreção purulenta. • Conjuntiva palpebral: devem-se observar a cor [rosa-pálida/branca (descorada), rosa-viva (corada), amarelada (sinal de icterícia), marrom (nevo), etc.], o padrão vascular, a presença de nódulos, edemas e corpos estranhos. Para examinar corretamente a esclera e a conjuntiva palpebral inferior, deve-se solicitar ao paciente que olhe para cima, enquanto, com a polpa digital de um dos dedos, o examinador realiza uma leve tração da pálpebra inferior para facilitar a avaliação da região. O exame da conjuntiva palpebral superior é realizado por meio da eversão da pálpebra superior. Para isso, solicita-se que o paciente olhe para baixo, enquanto o examinador segura os cílios com uma mão (puxando-os para fora e para baixo) e, com o auxílio de uma haste flexível, exerce uma leve pressão cerca de 1 cm acima da borda da pálpebra superior. Após a avaliação das estruturas externas, prossegue-se com a análise do globo ocular e da cavidade

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orbitária, que inicialmente são verificados quanto à posição (exoftalmia, enoftalmia) e ao alinhamento de seu polo anterior (estrabismo convergente, estrabismo divergente). • Conjuntiva ocular e esclera: a conjuntiva ocular é uma membrana mucosa, fina e transparente que recobre a esclerótica. Devido a sua transparência, é possível notar a presença de capilares e dos vasos episclerais de tonalidade avermelhada. Excetuando-se esses vasos, a esclera possui uma coloração branca nacarada (de “porcelana branca”). Assim, é importante que se busque por alterações de coloração (típicas de depósitos pigmentares, como ocorre na icterícia e na melanose ocular). O examinador também deve se atentar à presença de processos inflamatórios, tumorações, congestão passiva venosa, epífora (lacrimejamento excessivo), corpos estranhos, xeroftalmia, pinguécula e pterígio (Figura 5.2). • Córnea: avaliam-se o tamanho (normal: 11,7 mm no eixo horizontal e 10,6 mm no eixo vertical), a transparência/opacidade, as irregularidades epiteliais, a presença de corpos estranhos, a neovascularização (pânus corneal) e a sensibilidade da córnea. • Reflexo corneopalpebral: a avaliação da sensibilidade corneal é realizada pela exploração do reflexo corneopalpebral, comparando-se sempre ambos os olhos. Para realizar o exame, solicita-se ao paciente que olhe para cima e para o lado oposto ao que será estimulado. Assim, toma-se um filete de algodão e, com cuidado para não tocar nos cílios, estimula-se delicadamente a parte apical da córnea na junção corneoconjuntiva (aferência via nervo trigêmeo). O resultado esperado é o pestanejamento imediato (eferência via nervo facial). • Cristalino: o cristalino ou lente (lens) é uma pequena lente transparente, situada entre a íris e o vítreo ocular, que se prende ao corpo ciliar por um delicado conjunto de fibras denominado zônula. Para realizar o exame, é necessário que esteja disponível uma boa fonte de luz. Assim, avalia-se o cristalino quanto a sua posição (deslocado/luxado) e quanto a sua transparência (de preferência, com o auxílio de um biomicroscópio ou de uma lâmpada de fenda slit-lamp).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

normalmente simétricas (25% da população pode apresentar anisocoria fisiológica). Pupilas menores que 3 mm são ditas em miose, enquanto pupilas maiores que 7 mm estão em midríase.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

É importante que se avalie a sensibilidade da córnea, uma vez que ela pode estar reduzida/abolida tanto em lesões centrais do nervo trigêmeo como em lesões próprias da córnea, como a ceratite herpética, que pode evoluir para úlcera corneana neuroparalítica. A maioria dos processos que acometem a região da córnea e o cristalino cursa com opacificação. A opacificação do cristalino indica presença de catarata (Figura 5.3). Na córnea, a presença de um halo opaco e esbranquiçado (leucoma corneal) pode estar associada a alterações metabólicas.

OBSERVAÇÂO CLÍNICA O estado de dilatação pupilar (miose/midríase) pode ser indicativo de diversas condições patológicas: − miose: drogas como heroína, parassimpaticomiméticos (colinérgicos ou simpatolíticos) e derivados; − midríase: drogas simpaticomiméticas e doenças neurológicas. •

O exame das estruturas citadas praticamente encerra a análise das estruturas anatômicas do globo ocular. Assim, este capítulo prossegue com a descrição da avaliação funcional do sistema ocular: acuidade visual, exame dos reflexos pupilares, avaliação dos campos visuais e da musculatura extrínseca do olho.

Avaliação funcional do sistema visual Exame da acuidade visual FIGURA 5.2 – Pterígio. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo (vide seção “Conceitos” no final deste capítulo).

A

Permite esclarecer se uma queixa de redução ou perda da visão é ou não procedente. O exame da acuidade visual deve ser realizado com cada olho separadamente: para isso, oclui-se o olho que não será examinado. É preciso sistematizar o exame avaliando-se em primeiro lugar o olho direito, para depois obter dados do olho esquerdo. O examinador deve tomar cuidado especial para que o paciente não “force” a vista do olho que está sendo examinado, uma vez que essa manobra pode, facilmente, alterar o resultado do exame. A acuidade visual pode ser pesquisada com qualquer material impresso, no entanto idealmente se utiliza a tabela de Snellen (Figura 5.4).

Realização do exame da acuidade visual FIGURA 5.3 – Catarata. A: Nota-se a opacificação do cristalino. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo. •

Pupila e íris: a íris e a pupila devem ser inspecionadas levando-se em conta características como cor, forma e limites. Os limites da pupila devem estar claramente delimitados pela íris; assimetrias no orifício pupilar devem ser consideradas sempre patológicas. As pupilas normais são redondas, centrais e

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Com o paciente sentado, posiciona-se a tabela de Snellen a 6 m (20 pés) dele. Em seguida, deve-se estimulá-lo a ler a partir da maior até a menor linha possível. O teste deve ser realizado com um olho de cada vez, enquanto o outro é mantido coberto. Caso o paciente já use óculos, deve ser feito primeiro sem o auxílio de lentes corretivas e depois com o auxílio delas. Esse método indica se o paciente apresenta dificuldade de enxergar objetos distantes (situados no infinito). Para testar a acuidade visual de perto, qualquer material de leitura pode ser utilizado; idealmente, utiliza-se a tabela de Jaegger, situada a 33 cm de distância.

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Capítulo 5 // Propedêutica Oftalmológica

ta de um lápis), o qual é colocado à sua frente, na altura de seus olhos, a uma distância de cerca de 35 cm. Em seguida, o examinador deve aproximar seu dedo dos olhos do paciente, observando se há convergência e miose dos olhos, e depois afastá-lo, observando o retorno dos olhos à condição anterior. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

FIGURA 5.4 – Tabelas de aferição da acuidade visual. A figura apresenta à esquerda a tabela de Snellen (mais utilizada na prática clínica); à direita, está a tabela de logMAR (mais recente e de maior acurácia). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A acuidade visual, por convenção, é considerada normal quando o paciente é capaz de ler corretamente a tabela logarítmica de Snellen (Figura 5.4) até a oitava linha, e sua acuidade visual é dita 20/20. Se somente for capaz de ler corretamente até a sexta linha, sua acuidade visual é considerada subnormal, uma vez que a 20 pés (6 m) de distância só foi capaz de ler corretamente o que um indivíduo normal é capaz de ler a 30 pés de distância.

Os reflexos fotomotores direto e consensual, quando normais, são entendidos como um sinal de integridade do mesencéfalo e estão presentes mesmo nos indivíduos cegos, desde que a via reflexa esteja preservada.

Z

Z

LU

LU

Miose

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Miose

Midríase

Reflexo fotomotor Direto Consensual

FIGURA 5.5 – Reflexos fotomotores direto e consensual normais em um paciente isocórico (à esquerda); e reflexo consensual alterado em um paciente anisocórico (à direita). LUZ

Exame neuroftalmológico Avaliação pupilar A avaliação pupilar é feita por meio das inspeções estática e dinâmica. Nela se analisa a responsividade aos estímulos luminosos e à acomodação visual, sempre de modo comparativo entre os lados direito e esquerdo. Na inspeção estática, com o paciente olhando para longe e à luz ambiente, observa-se a forma (arredondada ou irregular) e o diâmetro pupilar (midríase, miose, isocóricas ou anisocóricas – Figura 5.5). Durante a inspeção dinâmica, testam-se os reflexos pupilares: • reflexo fotomotor (Figuras 5.5 a 5.7) – incide-se lateralmente ao olhar do paciente um feixe de luz, sobre a retina de um de seus olhos, e observa-se a resposta pupilar. Em indivíduos normais, observa-se a contração pupilar (miose) tanto do olho estimulado (reflexo fotomotor direto) quanto do olho contralateral (reflexo fotomotor consensual), conhecida como reação pupilar cruzada; • reflexo da acomodação – orienta-se o paciente a fixar o olhar na ponta do dedo do examinador (ou em outro objeto pontual, como a pon-

Miose

Gânglio ciliar

Nervo óptico (II par craniano)

Núcleo de Edinger-Westphal

Nervo oculomotor (III par craniano)

Mesencéfalo

FIGURA 5.6 – Esquematização do funcionamento do reflexo fotomotor direto e consensual. Ao projetar-se um feixe luminoso em direção à pupila, este é captado pela retina ocular e convertido em sinais elétricos que seguem pelo nervo óptico até atingirem o núcleo de Edinger-Westphal no mesencéfalo (núcleo parassimpático do nervo oculomotor). A partir desse núcleo, as fibras parassimpáticas do NC III se dirigem para ambos os olhos, onde promovem a contração do músculo esfíncter da pupila, provocando a miose isocórica (Figura 5.5) característica do reflexo fotomotor direto e consensual.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

RS

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RS 5

2 OS

Avaliação da musculatura ocular extrínseca Cada olho se move à custa de seis músculos: quatro retos (reto superior, reto inferior, reto medial e reto lateral) e dois oblíquos (oblíquo superior e oblíquo inferior). Cada músculo é inervado por um nervo craniano e é responsável por um movimento específico, mas todos atuam de modo harmônico (movimento sacádico), a fim de promover o movimento sincronizado dos olhos (movimentos conjugados). O músculo reto medial promove a adução do bulbo ocular, enquanto seu antagonista, o músculo reto lateral, promove a abdução ocular (Figura 5.8). Entretanto, a função dos outros quatro músculos oculares muda de acordo com a posição do bulbo ocular (Figura 5.8). Quando o bulbo ocular está em abdução, os músculos reto superior e reto inferior deslocam o bulbo ocular para cima e para baixo, respectivamente. Entretanto, quando em adução, os músculos oblíquo inferior e oblíquo superior são os agonistas responsáveis por mover o bulbo ocular para cima e para baixo. Com o paciente de frente para o examinador, solicita-se que acompanhe um objeto, ou mesmo o dedo do examinador, enquanto este descreve um movimento semelhante à letra “H” (Figura 5.8). Deve-se conduzir o olhar do paciente horizontalmente para a extrema direita (avaliação do músculo (m.) reto lateral direito e do m. reto medial esquerdo) e, ainda com o olhar dele voltado para este lado, para cima (avaliação do m. reto superior direito e do m. oblíquo inferior esquerdo) e para baixo (avaliação do m. reto inferior direito e do m. oblíquo superior esquerdo). Em seguida, repete-se o procedimento do lado esquerdo. O examinador dirige, horizontalmente, o olhar do paciente para a extrema esquerda (m. reto lateral esquerdo e m. reto medial direito), para cima (m. reto superior esquerdo e m. oblíquo inferior direito) e para baixo (m. reto inferior esquerdo e m. oblíquo superior direito).

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RL OI

RI

1 RM

RL 4

FIGURA 5.7 – Manobra para testar reflexo fotomotor.

RS

6 RI

3 OI

FIGURA 5.8 – Movimentos oculares extrínsecos. A parte de cima da figura apresenta os músculos extraoculares e seus respectivos movimentos a partir da posição primária do olhar. A parte de baixo apresenta a sequência dos movimentos oculares que deve ser realizada durante a avaliação da musculatura ocular extrínseca, posições marcadas de 1 (primeira posição) a 6 (última posição), de modo a isolar a musculatura testada em cada movimento. RS: músculo reto superior; RI: músculo reto inferior; RL: músculo reto lateral; RM: músculo reto medial; OS: músculo oblíquo superior; OI: músculo oblíquo inferior.

Enquanto se realiza o exame deve-se observar se os movimentos são realizados de forma harmônica e suave ou se há alteração da movimentação do bulbo ocular em determinada direção (p. ex.: a incapacidade de realizar a abdução do olho direito pode indicar lesão do músculo reto lateral ou ainda do nervo abducente). Existem ainda alguns movimentos específicos, como o sacádico, o persecutório e os nistagmos (vide mais informações no capítulo “Propedêutica Neurológica”), bem como a alteração dos movimentos conjugados, que podem indicar algumas situações complexas. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

A inervação ocular será mais detalhadamente abordada no capítulo “Exame Neurológico”. Todavia, é importante que o leitor saiba desde já que a impossibilidade de se realizar algum dos movimentos oculares, ou até mesmo a presença de estrabismo, pode indicar uma possível lesão, tanto da musculatura ocular como dos nervos cranianos (NC) III, IV ou VI. Assim, para que seja possível supor qual o possível nervo lesionado, a Quadro 5.1 apresenta, separadamente, os músculos inervados por cada um dos NC III, IV e VI e suas respectivas funções tanto nos reflexos quanto na motilidade ocular.

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Capítulo 5 // Propedêutica Oftalmológica

QUADRO 5.1 – Correlação funcional entre os NC III, IV e IV e suas respectivas inervações NERVO CRANIANO

INERVAÇÃO

RESPOSTA

Músculo esfíncter da pupila

Contração da pupila

Músculo reto superior

Elevação do bulbo ocular

Músculo reto inferior

Depressão do bulbo ocular

Músculo reto medial

Adução do bulbo ocular

Músculo oblíquo inferior

Extorsão do bulbo ocular

NC IV (Nervo troclear)

Músculo oblíquo superior

Intorção do bulbo ocular

NC VI (Nervo abducente)

Músculo reto lateral

Abdução do bulbo ocular

NC III (Nervo oculomotor)

− em seguida, posiciona um pequeno objeto (como uma caneta, ou a ponta de seu dedo) além de seu campo visual e o aproxima vagarosamente da periferia para o centro do campo visual, enquanto pergunta ao paciente se este está vendo alguma coisa; − esse procedimento deve ser repetido para os quatro quadrantes (temporal superior, temporal inferior, nasal superior e nasal inferior) em cada olho separadamente e depois com os dois olhos abertos simultaneamente.

Avaliação do campo visual Entende-se por campo visual toda a área que um indivíduo consegue visualizar quando mantém seu olhar em um ponto fixo. Por fins clínicos, o campo visual é subdividido em quadrantes: temporal superior; temporal inferior; nasal superior; e nasal inferior. Ao selecionar pacientes que possam apresentar alguma alteração de campos visuais, inicia-se com o exame dos campos temporais (Figura 5.9).

•

FIGURA 5.9 – Manobra para testar campos visuais.

Exame dos campos visuais O exame é realizado pelo método de confrontação, que pode ser feito de duas maneiras. • Método 1: − o paciente deve estar preferencialmente sentado, relaxado e com um de seus olhos tapados; − o examinador, em frente ao paciente, deve solicitar que este fixe o olhar em um ponto de sua face (como a ponta do seu nariz), ou que olhe diretamente em seus olhos, enquanto faz o mesmo na face do paciente;

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Método 2: − olhando nos olhos do paciente, o examinador coloca os dedos de ambas as mãos a aproximadamente 60 cm de distância da parte lateral da cabeça dele. O médico vai aproximando os dedos em direção ao indivíduo de maneira circular, terminando com os dedos na frente do paciente. O indivíduo examinado deverá comunicar quando começar a enxergar os dedos do médico. Os dois lados devem começar a ver ao mesmo tempo; se isso não acontecer, pode haver algum desvio da normalidade. Se houver alguma alteração nesse primeiro exame, é necessário delimitá-la testando um olho da cada vez; − o resultado do exame é obtido contrastando-se as respostas do paciente com as do examinador, que se supõe não possuir alterações em seu campo visual, e anotado de acordo com a normalidade ou não do campo visual, e não da retina. As diferentes manifestações clínicas da perda do campo visual e sua correlação anatômica são esquematizadas na Figura 5.10.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

assim é útil para os pacientes, desde os que apresentam suspeita de hipertensão intracraniana até aqueles que estão em acompanhamento de diabetes e/ou hipertensão arterial sistêmica. O exame é realizado com o auxílio de um oftalmoscópio e permite avaliar o disco óptico (papila), a retina, os vasos retinianos e a mácula (Figura 5.13).

VIA VISUAL 9

1

B 4

10

2 A C

3 5

OBSERVAÇÃO CLÍNICA A pupila deve ser dilatada com colírio midriático instilado no fundo de saco inferior ou no ângulo ocular interno, evitando colocá-lo diretamente sobre a córnea. Depois de 30 minutos, já se pode examinar o paciente. − Obs.: Antes de utilizar o colírio, deve-se verificar se há contraindicações. •

D

6 E

F 7 8

Normal A: cegueira total do olho direito (amaurose unilateral) B: hemianopsia heterônima bitemporal C: hemianopsia nasal do olho direito D: hemianopsia homônima esquerda E: quadroanopsia homônima superior direita F: hemianopsia homônima esquerda

FIGURA 5.10 – Correlação topográfico-clínica entre perdas de campo visual e as respectivas lesões da via óptica. 1: retina nasal; 2: retina temporal; 3: nervo óptico; 4: quiasma óptico; 5: trato óptico; 6: corpo geniculado lateral; 7: radiação óptica; 8: área visual primária; 9: campo visual temporal; 10: campo visual nasal.

Exame de fundo de olho ou oftalmoscopia direta Ao final de todos os testes semiológicos descritos anteriormente, realiza-se o exame de fundo de olho (oftalmoscopia direta). Todo médico deve ser capaz de realizar esse exame, já que é utilizado tanto na avaliação da função ocular como na avaliação de doenças sistêmicas. O exame de fundo de olho reflete a condição de toda a microcirculação do organismo,

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O fundo de olho normal é visto como um reflexo vermelho-alaranjado, denominado clarão pupilar, por meio do oftalmoscópio. O examinador deve aproximar-se do paciente sempre seguindo o reflexo vermelho até o fundo de olho ser avistado. O exame inicia-se pela avaliação do disco óptico, que se localiza na parte nasal do fundo de olho. Em condições normais, é verticalizado, rosado, com uma depressão mais clara em seu centro – a escavação fisiológica – e apresenta limites bem definidos. Durante o exame, verificam-se os limites, a forma, a coloração, eventual presença de edema, de hemorragias, e avalia-se a escavação fisiológica, que pode se apresentar aumentada, como no glaucoma. Em seguida, avaliam-se os vasos sanguíneos. Para isso, é importante que o examinador saiba identificar corretamente as arteríolas e as vênulas no exame de fundo de olho. As arteríolas possuem coloração vermelho-clara, são mais finas, apresentam um reflexo central mais brilhante e um calibre uniforme e constante, que naturalmente diminui do centro para a periferia. As vênulas, por sua vez, apresentam um tom mais escuro (vermelho -escuro) e são mais espessas que as arteríolas, obedecendo à proporção arteríola-vênula de 3:4. O examinador deve procurar por sinais de estreitamento arterial (focal ou generalizado), tortuosidades venosas, bem como observar cruzamentos arteriovenosos. O exame da mácula segue-se ao exame dos vasos sanguíneos. A mácula encontra-se na região temporal da retina, aproximadamente a duas vezes o diâmetro do disco óptico a partir deste. A mácula normal é mais pigmentada do que o restante da retina e não apresenta vasos sanguíneos confluindo em sua direção, uma vez que sua nutrição se deve

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Capítulo 5 // Propedêutica Oftalmológica

exclusivamente à coroide. Sua área central, denominada fóvea, é de maior acuidade visual da retina humana e pode ser distinguida do resto da mácula por seu brilho característico. Finaliza-se o exame pela avaliação da retina periférica. Isso pode ser feito: solicitando ao paciente que olhe em diversas direções (para a esquerda, para a direita, para baixo e para cima), enquanto se examinam as porções periféricas da retina; por meio de técnicas como a oftalmoscopia indireta; ou por meio de lentes especiais (lentes de VOLK ou HRUBY).

Semiotécnica O paciente deve estar, preferencialmente, com as pupilas dilatadas, para que a avaliação completa das estruturas do fundo de olho, inclusive a periferia da retina, seja realizada. Entretanto, se isso não for possível e o exame for necessário, este poderá ser realizado mesmo sem a midríase induzida pela dilatação pupilar. • A sala na qual será realizado o exame deve estar escura, com o paciente sentado em frente ao médico. Para analisar o olho direito do paciente, o examinador deve segurar o oftalmoscópio com a mão direita, usando seu olho esquerdo, e vice-versa (Figura 5.11). Durante o exame, o paciente deve manter o olhar em um ponto fixo, a fim de facilitar a realização do exame. • Como citado anteriormente, o fundo de olho normal é visto a distância como um reflexo vermelho por meio do oftalmoscópio. Assim, enquanto o paciente olha fixamente para a frente, o examinador deve aproximar-se vagarosamente pela porção lateral da face dele, seguindo o reflexo vermelho até o fundo de olho ser avistado. • O exame propriamente dito inicia-se pela avaliação do disco óptico. Para localizá-lo, o examinador deve seguir o caminho inverso ao da bifurcação dos vasos sanguíneos, uma vez que estes convergem em direção a ele. A seguir, inspeciona-se a mácula, que pode ser acessada dirigindo-se o oftalmoscópio à retina temporal a partir do disco óptico. A retina periférica, por sua vez, é avaliada ao final do exame, solicitando-se que o paciente olhe para os lados enquanto o examinador acessa as áreas que antes não podiam ser visualizadas. Obs.: Todos os dados obtidos a partir da oftalmoscopia devem sempre ser comparados bilateralmente. •

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FIGURA 5.11 – Realização do exame de fundo de olho.

O oftalmoscópio direto (Figura 5.12) é composto de um sistema de lentes reguláveis, a fim de ajustar as dioptrias do examinador com as do paciente. Inicialmente, deve-se girar a lente até 0 (zero) dioptrias e, a seguir, mantendo-se o dedo na margem do disco da lente, buscar o foco conforme necessário.

FIGURA 5.12 – Oftalmoscópio direto. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

O exame de fundo de olho também pode ser realizado com o oftalmoscópio indireto.

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D C

A

B

FIGURA 5.13 – Fundo de olho normal. A: mácula; B: papila; C: veia; D: artéria. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

•

•

Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

CONCEITOS

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

FIGURA 5.15 – Retinopatia hipertensiva. Nota-se a desproporção entre o calibre das veias e o das artérias.

O aumento da pressão intracraniana leva ao edema de papila, no qual o disco óptico apresenta limites imprecisos, bordas elevadas e mudança de cor. Algumas vezes, podem ser observadas áreas hemorrágicas ou exsudativas. Na retinopatia diabética, as principais alterações no fundo de olho são os microaneurismas, as hemorragias, a neovascularização, os exsudatos duros e os exsudatos moles (Figura 5.14). Na retinopatia hipertensiva, observa-se constrição das arteríolas, aumento do reflexo axial, ingurgitamento venoso, cruzamentos arteriovenosos patológicos (sinal de Salus), tortuosidade dos vasos e hemorragias (em chama de vela). Se a hipertensão se agrava, surgem vasos com aspecto de fio de cobre ou de prata; e na hipertensão maligna é possível observar o edema de papila (Figura 5.15).

1. 2. 3. 4.

5.

Madarose: ausência de pelos na região das sobrancelhas. Triquíase: crescimento dos cílios para dentro da borda palpebral, provocando lesões de córnea. Exoftalmia (proptose): protrusão do globo ocular devido a algum processo retrobulbar. Enoftalmia: retração do bulbo ocular. Normalmente, ocorre em processos degenerativos e síndromes (Claude Bernard-Horner). Estrabismo convergente ou esotropia (Figura 5.16): desvio do polo anterior do globo ocular medialmente.

B

A

FIGURA 5.16 – Estrabismo convergente do olho esquerdo. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

FIGURA 5.14 – Retinopatia diabética. A: hemorragias puntiformes confluentes; B: exsudatos duros. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

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6.

Estrabismo divergente ou exotropia (Figura 5.17): desvio do polo anterior do globo ocular lateralmente.

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Capítulo 5 // Propedêutica Oftalmológica

11. Nistagmo: oscilação fina rítmica dos olhos que pode ser notada espontaneamente ou no olhar conjugado lateral extremo. O nistagmo persistente é observado em diversas afecções neurológicas (para mais detalhes, vide o capítulo “Propedêutica Neurológica”). 12. Pterígio (Figura 5.2): crescimento da conjuntiva medial com aspecto membranoso que, ao se hipertrofiar, pode atrapalhar a visão. FIGURA 5.17 – Estrabismo divergente do olho direito. Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Oftalmologia da Santa Casa de São Paulo.

Midríase (Figura 5.5): pupila dilatada, maior que 7 mm. 8. Miose (Figura 5.5): pupila diminuída, menor que 3 mm. 9. Pupilas isocóricas (Figura 5.5): ambas as pupilas do mesmo diâmetro. 10. Pupilas anisocóricas (Figura 5.5): pupilas com diâmetros diferentes. 7.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kara-José N, Touma L. Exame oftálmico. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 161-174. Moore KL, Dalley AF. Cabeça. In: Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 820-964. Netter FH. Atlas de anatomia humana: aparelho lacrimal. 3. ed. Porto Alegre: Artmed; 2003. Lâmina 78. Porto CC. Olhos: exame clínico. In: Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. p. 215-223. Porto CC. Olhos: exames complementares. In: Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2011. p 224-230.

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Propedêutica Otorrinolaringológica

6

Camila Bianca Lecciolle Paganini Alexandre Venturi Renata Santos Bittencourt Silva Vivian Angerami Gonzalez La Falce Antônio José Gonçalves Carlos Alberto Herrerias de Campos Ney Penteado de Castro Júnior

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INTRODUÇÃO O objetivo deste capítulo é sistematizar a avaliação do doente portador de afecções otorrinolaringológicas a fim de desenvolver um raciocínio clínico que justifique a solicitação de exames complementares para estabelecimento da melhor conduta possível.

ANAMNESE Os princípios da anamnese devem seguir aqueles apresentados no capítulo “Anamnese Geral”. Na anamnese do paciente otorrinolaringológico, em especial, as queixas são geralmente divididas em quatro grandes áreas: nariz, seios paranasais e face; cavidade oral, faringe e laringe; pescoço e orelhas. Assim, a seguir serão descritas as principais queixas e a avaliação semiológica adequada a cada uma dessas áreas.

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NARIZ, SEIOS PARANASAIS E FACE Introdução O nariz apresenta-se como uma estrutura proeminente ósseo-cartilaginosa no centro da face. Internamente, existe a cavidade nasal, composta medialmente pelo septo nasal e lateralmente por três conchas de cada lado (conchas superior, média e inferior) (Figura 6.2). Sob cada concha, existe um espaço chamado meato, que recebe a denominação de acordo com a concha correspondente. Os meatos recebem a drenagem dos seios paranasais. Os seios anteriores (maxilar, etmoide anterior e frontal) drenam para o meato médio (uma das regiões mais importantes para o funcionamento dos seios paranasais), enquanto que apenas o ducto nasolacrimal é drenado para o meato inferior. Os seios posteriores (etmoide posterior e esfenoide) drenam para o meato superior.

EXAME OTORRINOLARINGOLÓGICO GERAL No exame otorrinolaringológico, o paciente deve estar idealmente sentado à frente do examinador de modo que as cabeças de ambos, paciente e examinador, estejam aproximadamente na mesma altura. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Assim como os adultos, as crianças também devem ser examinadas sentadas; se muito pequenas, devem ser seguradas pela mãe, conforme a Figura 6.1.

1 A

2

B

3

C

D

FIGURA 6.2 – Conchas nasais. A: concha nasal superior; B: concha nasal média; C: concha nasal inferior; D: nasofaringe; 1: meato superior; 2: meato médio; 3: meato inferior. Fonte: Adaptada de Bickley LS, 2005.

FIGURA 6.1 – Foto ilustrativa demonstrando a posição adequada da criança durante o exame físico.

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Os seios paranasais são extensões da cavidade nasal que se desenvolvem como cavidades preenchidas por ar no interior dos ossos da face, sendo denominados de acordo com o osso no qual estão inseridos. Assim, anatomicamente, têm-se: seios frontais; seios maxilares; seios esfenoidais; e as várias células etmoidais (Figura 6.3). Esses espaços contribuem para a redução do peso da superfície frontal do crânio, proporcionam um meio de ressonância à voz, contribuem para a produção de muco e umidificam e aquecem o ar inalado.

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

Palpação A

A

B

B

C

C

A palpação da pirâmide nasal é bastante simples, avaliando-se a presença de dor à palpação e crepitação (geralmente constantes nos casos de fraturas traumáticas) e desnivelamentos (desvios traumáticos, tumorações, etc.). A palpação dos seios da face, na presença de dor, pode sugerir processo inflamatório/infeccioso, alérgico ou tumoral subjacente. É importante salientar que, isoladamente, é um sinal propedêutico inespecífico e, por isso, vem sendo menos utilizada na prática clínica (Figura 6.4).

FIGURA 6.3 – Corte coronal da face. A: seios frontais; B: topografia das órbitas; C: seios maxilares; D: células etmoidais.

A

Fonte: Adaptada de Bickley LS, 2005.

B

Anamnese

C

São queixas comuns apresentadas pelos pacientes com afecções dos seios paranasais e do nariz: dor na região dos seios paranasais e do nariz; espirros; tosse; cefaleia; prurido nasal; epistaxe; alterações da olfação; obstrução nasal (fixa ou basculante); rinorreia; gotejamento nasal posterior; dispneia; e alterações da voz (p. ex.: voz anasalada).

Exame físico Inspeção O exame clínico inicia-se pela inspeção da face. Avaliam-se cor, consistência, possíveis abaulamentos, retrações ou cicatrizes e a simetria geral da face (vide o capítulo “Propedêutica Neurológica” para maiores detalhes sobre o exame da face). A seguir, inicia-se o exame do nariz e dos seios paranasais do paciente. O examinador deve observar o tamanho, a forma, a coloração e a simetria da pirâmide nasal. Procuram-se sinais de deformações que indiquem distúrbios do desenvolvimento, desvios traumáticos ou consumo infeccioso das estruturas nasais por entidades infecciosas agudas ou crônicas, além de sinais flogísticos (hiperemia, edema e abaulamento), que denotam um processo inflamatório subjacente. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Um importante sinal frequentemente encontrado na pratica clínica é a chamada “saudação alérgica”, que consiste no ato de coçar o nariz empurrando a ponta nasal para cima, resultando em um traço horizontal sobre o dorso nasal denominado “prega alérgica”.

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FIGURA 6.4 – Locais de palpação dos seios paranasais. A: seios frontais; B: seios etmoidais; C: seios maxilares.

A palpação se faz pela percepção tátil e compressão dos seios paranasais. Procuram-se evidenciar hipersensibilidade e a presença de sinais flogísticos, como dor e calor local. Os seios mais facilmente palpáveis são os frontais (por meio da compressão craniocaudal da região do supercilio) e os maxilares (devem ser comprimidos de baixo para cima na região da maxila) (Figura 6.4). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Sinais de abaulamento devem ser avaliados quanto a extensão, aderência aos planos profundos, presença de dor e flutuação. Quando presentes, esses sinais são sugestivos de lesões expansivas, requerendo, portanto, investigação complementar imediata.

Trigger points São pontos de gatilho, que, quando estimulados – às vezes, pelo simples toque do examinador –, desencadeiam crises dolorosas na região facial dos pacientes acometidos pela nevralgia do nervo trigêmeo.

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OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O examinador deve ter em mente que os trigger points são achados semiológicos específicos do território de inervação sensitiva do nervo trigêmeo, o que corresponde a toda a face, exceto o ângulo da mandíbula, uma vez que este é inervado por ramos sensitivos de C2. Assim, a avaliação do ângulo da mandíbula é extremamente útil para diferenciar crises de nevralgia do trigêmeo de outras causas ou mesmo de simulações (vide o capítulo “Propedêutica Neurológica” para maiores informações).

Inspeção da cavidade nasal A cavidade nasal pode ser avaliada pela rinoscopia anterior e posterior. A rinoscopia anterior deve ser realizada com o paciente de frente para o examinador, com o auxílio de uma fonte de luz externa e, preferencialmente, um espéculo nasal. Observam-se a mucosa (que deve ser rósea, úmida, de superfície lisa), a presença ou não de secreção (que pode ser aquosa, turva, purulenta ou sanguinolenta), eventuais elementos anormais (crostas, pólipos, neoplasias e corpos estranhos) e as estruturas anatômicas da cavidade nasal: • assoalho – avalia-se o assoalho da cavidade nasal; deve-se procurar secreções ou lesões anormais; • parede lateral – com o paciente olhando para a frente, o examinador avalia a cabeça da concha nasal inferior quanto a hipertrofia, abaulamentos e processos degenerativos. A seguir, com o paciente olhando para cima, avaliam-se a cabeça do corneto médio e parte do meato médio (Figura 6.3); • parede medial – na parede medial, avalia-se o septo nasal quanto à presença de deformidades, perfurações e abaulamentos. A rinoscopia posterior tem como finalidades a visualização da porção final da cavidade nasal e a avaliação inicial da rinofaringe e de suas estruturas. Atualmente, a rinoscopia posterior tem sido substituída por procedimentos endoscópicos. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

O meato médio é uma das regiões de maior importância para avaliação, uma vez que a maioria dos seios paranasais (frontais, maxilares e etmoidais) escoa nele. Assim, a presença de abaulamentos, edemas, secreções anormais, lesões expansivas e pólipos na região do meato médio pode indicar afecções dos seios paranasais, como as rinossinusites.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

•

Atenção! Apenas a rinoscopia não é suficiente para a completa avaliação dessa região. Exames complementares, como a visualização direta por fibra óptica, nasofibroscopia ou imagem por tomografia computadorizada, são ferramentas importantes.

Rinoscopia anterior Com o auxílio de um espéculo nasal, afastam-se as asas nasais introduzindo as valvas especulares no vestíbulo nasal. O exame deve ser realizado com a cabeça do paciente em posição reta e, em seguida, inclinada para trás. Por meio da rinoscopia anterior, pode-se confirmar a presença de: exsudatos, pólipos, neoplasias, corpos estranhos, hipertrofia de conchas nasais, desvios de septo, etc. (Figura 6.5).

FIGURA 6.5 – Rinoscopia anterior.

Rinoscopia posterior Solicita-se ao paciente que mantenha a boca aberta e a língua relaxada sobre o assoalho da boca; dessa maneira, o examinador introduz um espelho (espelho de Garcia) em direção à parede posterior da faringe, passando por debaixo da úvula até atrás do palato mole. Assim, com a face refletora do espelho voltada para cima é possível avaliar as paredes da rinofaringe, as coanas, a cauda da concha inferior, a porção posterior do septo nasal, as tonsilas faríngeas e a tuba auditiva, além de secreções anormais e lesões expansivas pela imagem refletida. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS • •

Em crianças pequenas, a rinoscopia anterior pode ser realizada apenas elevando-se a ponta do nariz. Atenção! Crianças com quadros unilaterais de rinorreia purulenta e odor fétido têm suspeita diagnóstica de corpo estranho nasal, o que configura uma urgência otorrinolaringológica.

Exame do fluxo nasal expiratório Pode-se inferir se as fossas nasais estão pérvias por meio da avaliação do fluxo de ar expira-

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

do pelas narinas. Para tanto, utiliza-se o espelho de Glatzel, sobre o qual o paciente expira e o médico observa se houve saída de ar pelo aspecto embaçado que se forma sobre o espelho abaixo de ambas as fossas nasais. Assim, é possível comparar se a expiração nasal foi simétrica ou se um dos lados foi comprometido (Figura 6.6).

Quando o paciente apresentar resposta errada, ele deverá ser submetido a um teste mais minucioso realizado por otorrinolaringologista.

FIGURA 6.7 – Exame básico da função olfatória. FIGURA 6.6 – Teste de fluxo expiratório com espelho de Glatzel.

CAVIDADE ORAL, FARINGE E LARINGE Anamnese

Exame básico da função olfatória

Entre as principais queixas que levam os pacientes a procurarem auxílio médico, destacam-se: 1. boca e faringe: • odinofagia; • xerostomia; • disfagia; • sangramentos; • lesões mucosas: bolhas, úlceras; • cárie dentária; • halitose; • crescimento de massas na região da boca ou faringe; • tosse; • dispneia; 2. laringe: • alterações da voz (rouquidão e outras disfonias); • dor; • pigarro; • sensação de globus (“bola na garganta”); • dispneia; • tosse.

O exame da função olfatória visa avaliar a resposta subjetiva do paciente aos odores. Na anamnese, deve-se procurar caracterizar: 1. caráter do comprometimento olfatório: • capacidade de distinção de diferentes odores; • deficiência olfatória parcial (hiposmia) ou total (anosmia); • aumento da sensibilidade olfatória (hiperosmia); • distorções/perversões olfatórias (parosmias); 2. lateralidade do comprometimento: • se unilateral ou bilateral; • tempo de evolução; • fatores agravantes ou desencadeantes. O exame é feito com o paciente de olhos vendados. Ocluindo-se uma das narinas dele, solicita-se ao paciente que respire naturalmente, fazendo-o inalar um odorante conhecido pela narina aberta. Após permitir que o paciente inale o odorante, o examinador deve questioná-lo a fim de estabelecer quantitativamente (odor presente, ausente, reduzido ou aumentado), qualitativamente (odor agradável ou aversivo) e especificamente (se ele pode identificar o odor) sua acuidade olfatória global e comparativamente (uma narina em relação à outra). Em geral, são empregadas substâncias conhecidas e voláteis, como café, canela, álcool, chocolate e outros (Figura 6.7).

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Cavidade oral e orofaringe Introdução O exame da boca e orofaringe é baseado na inspeção das principais estruturas encontradas na cavidade oral, seguida pela palpação das glândulas salivares (parótidas, submandibulares e sublinguais) e da articulação temporomandibular (ATM).

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A seguir, estão listadas as principais estruturas e suas alterações correspondentes mais comuns: • lábios – os lábios devem ser simétricos (tanto à inspeção estática quanto à dinâmica) e de coloração róseo-clara; • cavidade oral – o exame da cavidade inicia-se pelo vestíbulo (delimitado, anteriormente, pela mucosa interna dos lábios e bochechas e, posteriormente, pelos dentes e gengiva) e segue-se pela avaliação da cavidade propriamente dita; • gengivas e mucosa oral – a mucosa gengival tem cor variável, de rósea até parcialmente marrom, dependendo da coloração da pele do indivíduo. Por sua vez, a mucosa oral ou jugal deve ser rósea, úmida e lisa. O formato da gengiva e as papilas interdentárias (projeções gengivais entre os dentes) também devem ser examinados; • arcada dentária – em indivíduos normais, apresenta 20 ou 32 elementos, respectivamente, em crianças e adultos. O examinador deve avaliar a mordida do paciente (normal, aberta, cruzada, etc.) e o estado de conservação dos dentes, que podem apresentar alterações de coloração, cáries ou mesmo fraturas; • glândulas salivares (parótidas, submandibulares e sublinguais) – durante a inspeção, deve-se procurar pela abertura dos ductos parotídeos junto à face interna – bochechas (uma abertura em cada bochecha) – na altura do segundo molar superior dos pacientes. Os óstios dos ductos submandibulares são visualizados no assoalho da boca, um de cada lado do freio lingual; • língua – a coloração da língua pode variar de rósea a vermelha e suas duas faces devem ser examinadas: a superior deve apresentar papilas por toda sua extensão e, na região posterior, o “V” lingual; já a ventral não apresenta papilas, e sua consistência é lisa, úmida e, algumas vezes, pode apresentar varizes constitucionais. Nesse momento, deve-se observar tanto a integridade do freio lingual como a do assoalho da boca e dos ductos das glândulas salivares submandibulares que nele desembocam. O examinador deve-se atentar a possíveis alterações constitucionais da língua, as quais não necessariamente representam doenças, como: “língua geográfica” (desenhos que normalmente têm aspecto de mapa); “língua fissurada” (aumento da profundidade dos sulcos); e “língua cerebriforme” (sulcos tortu-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

osos cujo aspecto lembra o de um cérebro). Contudo, a língua também pode apresentar sinais indicativos de doenças sistêmicas, como a “língua careca”, “língua pilosa” e “língua saburrosa” ou mesmo a macroglossia. Além disso, sempre que possível deve-se realizar a palpação da língua para verificar o tônus muscular e avaliar possíveis nodulações; OBSERVAÇÃO TÉCNICA •

A “língua careca” (atrofia de papilas linguais) pode indicar avitaminoses, a “língua pilosa” (hipertrofia das papilas linguais), infecções fúngicas ou falta de ingestão de alimentos que necessitem de mastigação e a macroglossia (aumento das dimensões da língua), acompanhar síndromes genéticas, sendo característica dos quadros de hipotireoidismo congênito. •

úvula – apresenta-se como um apêndice cônico suspenso pelo véu palatino no centro do arco palato-glosso. Sua posição é um importante dado propedêutico, uma vez que pode apresentar “desvios patológicos”, como nos casos de comprometimento neurológico (será discutido com detalhes no capítulo “Propedêutica Neurológica”);

OBSERVAÇÃO TÉCNICA •

A úvula apresenta-se desviada quando há paralisia do IX par craniano (nervo glossofaríngeo). O desvio é para o lado oposto da lesão (desvio contralateral). Todavia, nas lesões do XII par craniano (nervo hipoglosso), haverá desvio da língua para o mesmo lado da lesão (desvio ipsilateral). •

•

orofaringe e tonsilas palatinas – a orofaringe corresponde a um pequeno espaço compreendido entre a raiz da língua, o palato mole e a epiglote. Já as tonsilas palatinas ou amígdalas referem-se a massas moriformes encontradas entre os pilares palatinos anteriores e posteriores. Essa região é frequentemente acometida por processos infecciosos, inflamatórios ou até neoplásicos. Dessa forma deve-se procurar por sinais de hiperemia, placas purulentas, secreções ou ulcerações. Especificamente quanto às tonsilas palatinas em crianças, deve-se atentar para seu tamanho que, embora não seja tão importante no adulto, pode provocar importantes obstruções de fluxo aéreo quando atinge grandes volumes; articulação temporomandibular (ATM) – a articulação que executa os movimentos mas-

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

tigatórios. Sua mobilidade é extremamente ampla, sendo capaz de realizar: abaixamento/elevação, protrusão/retração e lateralização da mandíbula. Em indivíduos normais, nenhum desses movimentos deve provocar dor, limitação ou crepitação articular, além de serem sempre simétricos.

Exame da cavidade oral Durante o exame da cavidade oral, devem ser inspecionadas todas as estruturas apresentadas anteriormente. Isso pode ser realizado por meio da oroscopia, descrita adiante (Figura 6.8).

A D

B C

FIGURA 6.8 – Oroscopia normal. A: pilar palatino anterior; B: úvula; C: parede posterior da orofaringe; D: pilar palatino posterior; seta: tonsila palatina. Fonte: Adaptada de Netter FH, 2003.

GRAU I Visualização da úvula, das tonsilas e do palato mole

GRAU II Visualização da úvula, da porção superior das tonsilas e do palato mole

Oroscopia Realizada com o intuito de avaliar a cavidade oral e a orofaringe do paciente. Antes do início do exame, deve-se solicitar ao paciente que retire todas as próteses removíveis da boca. Durante o exame, o paciente deverá permanecer sentado; para facilitar a avaliação, podem-se utilizar um abaixador de língua e uma fonte de luz externa. Incialmente, realiza-se a inspeção dinâmica da boca, solicitando-se ao paciente que abra e feche a boca algumas vezes – deve-se atentar especialmente para a ATM e para a posição dos lábios. Em seguida, é preciso verificar a classe de Mallampati (Figura 6.9). Durante o segundo tempo da oroscopia, solicita-se ao paciente que mantenha a boca aberta e a língua em repouso dentro e sobre o assoalho da cavidade bocal. A fim de aumentar seu campo de visão, o examinador pode utilizar um abaixador de língua, que deve ser delicadamente posicionado nos dois terços anteriores dela, uma vez que pode desencadear o reflexo de vômito (Figura 6.10). Para que nenhuma região anatômica seja esquecida, o exame deve obedecer a uma sequência. Para isso, a sugestão é de que seja executado da região mais externa para a mais interna: lábios, gengivas → sulcos gengivojugais → áreas retromolares → mucosa das regiões jugais → palato duro → palato mole → dorso e bordas do corpo da língua → assoalho anterior e lateral da boca → tonsilas palatinas → paredes laterais da orofaringe → parede posterior da orofaringe. Ao final do exame, deve-se ainda utilizar a espátula para pesquisar o reflexo do vômito e a mobilidade do véu palatino e da língua.

GRAU III Visualização da base da úvula e do palato mole

GRAU IV Visualização apenas do palato duro

FIGURA 6.9 – Escala de Mallampati.

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damentais: doce (açúcar); salgado (sal); ácido (vinagre); e amargo (cloridrato de quinina). Inicia-se a testagem pelo terço posterior da língua, colocando-se, aproximadamente, uma gota da substância a ser testada. Se a sensação for percebida, o examinado deve levantar a mão e apontar em um papel previamente escrito o gosto experimentado. A sensibilidade geral é pesquisada pedindo-se para o paciente fechar os olhos e ao acariciar com uma espátula, respectivamente, os bordos laterais e o terço posterior da sua língua, pedir a ele que indique se percebeu o movimento executado. A motricidade da língua (executada pelo nervo hipoglosso XII) é testada pedindo-se para o paciente realizar movimentos de elevação, lateralização e anteriorização da língua.

Palpação

FIGURA 6.10 – Técnica de exame com espátula ou abaixador de língua.

Exame da língua Antes de iniciar o exame, devem-se conhecer a inervação da sensibilidade geral e da sensibilidade gustativa da língua, uma vez que, nessa função, participam três pares de nervos cranianos distintos (facial VII, glossofaríngeo IX e trigêmeo V) – Figura 6.11. A pesquisa da sensibilidade gustativa é realizada por meio de quatro substâncias gustativas fun-

SENSIBILIDADE GERAL

Após a inspeção, seguem-se a palpação das glândulas salivares (parótidas e submandibulares), do assoalho de boca e da ATM. • Glândulas salivares: a palpação, que deve ser realizada na topografia das glândulas parótidas e submandibulares, objetiva relaxar a musculatura local para avaliar corretamente a consistência, a sensibilidade, os limites, a flutuação, a mobilidade, a temperatura e as possíveis massas presentes naquela região. − topografia das glândulas parótidas: de formato triangular, a glândula estende-se posteriormente ao lobo da orelha, desce acompanhando o ramo da mandíbula até o ângulo mandibular e sobe

SENSIBILIDADE ESPECIAL

1/3 posterior

Nervo glossofaríngeo (IX par craniano)

Nervo glossofaríngeo (IX par craniano)

1/3 posterior

2/3 anteriores

Nervo lingual (ramo do nervo trigêmeo – V par craniano)

Nervo corda do tímpano (ramo do nervo facial – VII par craniano)

2/3 anteriores

MOTRICIDADE Nervo hipoglosso (XII par craniano)

FIGURA 6.11 – Inervação da língua.

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

acompanhando o músculo masseter até a ATM; − topografia das glândulas submandibulares: localizam-se medialmente ao ângulo da mandíbula, apresentam uma porção superficial e outra profunda, divididas pelo músculo milo-hióideo; − topografia das glândulas sublinguais: localizam-se próximas à região mentoniana, abaixo da língua e drenam para ductos que se abrem na mesma região.

Palpação das glândulas salivares •

•

•

Parótidas: com uma de suas mãos apoiando a cabeça do paciente, o examinador deve palpar delicadamente a topografia da glândula parótida contralateral com as polpas digitais. Deve-se, ainda, analisar a drenagem de saliva pelo ducto parotídeo ao realizar a expressão da glândula. Submandibular e assoalho da boca: a palpação é realizada pela técnica bimanual. Com uma de suas mãos, o examinador introduz um ou dois dedos na cavidade bucal do paciente (abaixo da língua) enquanto, com a mão livre, palpa o assoalho da boca externamente, correndo do ângulo da mandíbula ao mento. O objetivo dessa técnica é prensar as estruturas do assoalho da boca entre os dedos que estão dentro e fora da cavidade, melhorando a acurácia do exame. Sublinguais: comumente, essas glândulas não são palpáveis, excetuando-se em vigência de afecções patológicas como processos inflamatórios ou infecciosos.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Processos inflamatórios que cursam com aumento do volume da glândula parótida geralmente se apresentam como apagamento do ângulo da mandíbula durante a palpação.

Exame da articulação temporomandibular (ATM) •

Inspeção: com o examinador de frente para o paciente, solicita-se que este abra e feche a boca lentamente algumas vezes. Deve-se observar se existem desvios ou sinais de tumefação da articulação, além de avaliar o grau de abertura da boca (em indivíduos normais varia de 35 a 55 mm da borda dos incisivos superiores à borda dos incisivos inferiores).

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•

Palpação: o examinador deve posicionar seus dedos indicadores na região anterior ao trago e sobre as ATM direita e esquerda do paciente. A seguir, solicita-se a este que abra e feche a boca lentamente. Durante o movimento, observam-se a rotação, a translação, a uniformidade, a sincronia e a presença de ruídos associados ao movimento. Essa avaliação deve ser realizada comparando-se os movimentos entre ambos os lados e verificando-se se há dor e sua intensidade.

Faringe e laringe Introdução •

•

Faringe: um órgão musculomembranoso (Figura 6.12) que se estende desde as vias aéreas superiores até o pescoço, podendo, assim, ser dividido em três segmentos: − nasofaringe: situada posteriormente às fossas nasais; − orofaringe: situada na porção posterior da cavidade oral; − laringofaringe ou hipofaringe: situada posteriormente à laringe. Laringe: um órgão fibromuscular situado anteriormente à hipofaringe, inferiormente à base da língua e superiormente à traqueia (Figura 6.12). Palato mole

Cavidade nasal Palato duro Língua Epiglote Cordas vocais Traqueia

Nasofaringe Orofaringe Laringofaringe Esôfago

FIGURA 6.12 – Laringe, faringe e suas divisões.

Exame da laringe e faringe O exame clínico da faringe é realizado de maneira segmentada. A nasofaringe e a orofaringe são avaliadas, respectivamente, pela “rinoscopia posterior” e pela “oroscopia”, explicadas anteriormente. Já a hipofaringe e a laringe podem ser avaliadas em conjunto por meio de um “espelho de Garcia” de maneira semelhante à rinoscopia posterior, porém, desta vez, com a face refletora do espelho voltada caudalmente em direção ao pescoço. Todavia, o exame clínico da laringe e faringe vem sendo substituído pela nasofibrolaringoscopia, uma alternativa pouco invasiva e de grande acurácia diagnóstica.

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OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Atenção! Todos os pacientes com disfonia há mais de 15 dias, principalmente aqueles com fatores de risco, como tabagismo e etilismo, devem ser submetidos ao exame de faringe e laringe.

Pescoço Os principais sintomas clínicos que devem ser pesquisados na anamnese são dor, massa ou nódulos e restrições de mobilidade. É de extrema importância que na história sejam descritos os fatores associados a essas queixas, como perda de peso, disfagia, dispneia, doenças sistêmicas associadas e história pregressa de trauma, etilismo, tabagismo, etc.

Introdução O pescoço é um segmento corporal de transição. Situado entre a margem inferior da mandíbula e a linha nucal superior do osso occipital, acima, e a incisura jugular e as clavículas, abaixo. Ele conecta o segmento craniano ao tórax do indivíduo, recebendo em seu interior estruturas de extrema importância, como a coluna cervical, as artérias carótidas, a traqueia, além de diversas cadeias de linfonodos que podem receber drenagem do segmento cefálico ou torácico, dependendo da sua localização. O pescoço é dividido didaticamente em áreas (Figura 6.13) e seu conhecimento é extremamente útil para que o examinador localize estruturas anatômicas normais e as diferentes cadeias linfonodais presentes em cada região. Além disso, o médico deve ser capaz de sinalizar com tranquilidade onde a massa ou o linfonodo palpável foi encontrado durante o exame.

III V

VI IV

FIGURA 6.13 – Zonas do pescoço agrupadas em trígonos. I + VI: trígono anterior do pescoço; II + III + IV: trígono do músculo esternocleidomastóideo; V: trígono posterior do pescoço.

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Exame do pescoço Composto pela inspeção (estática e dinâmica), palpação e ausculta. • Inspeção: durante a inspeção estática, observam-se simetria, possíveis abaulamentos, retrações, nódulos, cicatrizes ou outras alterações da pele. Durante a inspeção dinâmica, avalia-se a capacidade de movimentação da cabeça tanto no sentido anteroposterior como no sentido laterolateral. • Palpação: visa identificar as estruturas cervicais acessíveis à palpação (Figura 6.14) (osso hioide, cartilagem tireoide, cartilagem cricoide, anéis traqueais, glândula tireoide, músculos cervicais, artérias carótidas, veias jugulares e linfonodos), que serão discutidas individualmente a seguir. • Ausculta: trata-se da fase final do exame, durante a ausculta avaliam-se os vasos do pescoço, em especial as artérias carótidas (vide capítulo “Propedêutica Cardiovascular” para maiores detalhes).

Linfonodos No pescoço, existem grupos linfonodais que podem tornar-se palpáveis pelas mais diversas afecções de suas áreas de drenagem (inflamação, infecção, neoplasias, etc.). São eles: pré-auriculares; auriculares posteriores; occipitais; submentonianos; submandibulares; jugulodigástricos; cervicais superficiais; cervicais profundos; cervicais posteriores; e supraclaviculares (Figura 6.14).

I

II

O pescoço é dividido pelo músculo esternocleidomastóideo em dois trígonos distintos: • trígono anterior – limitado lateralmente pelo músculo esternocleidomastóideo, medialmente, pela linha média do pescoço, e acima, pela mandíbula; • trígono posterior – limitado posteriormente pelo músculo trapézio, anteriormente pelo músculo esternocleidomastóideo e inferiormente pela clavícula.

Exame dos linfonodos cervicais A palpação das cadeias linfonodais cervicais faz-se com o examinador atrás do doente. Durante o exame, para que sejam bem caracterizadas, as cadeias linfonodais devem ser delicadamente comprimidas contra os dedos do examinador e o exame deve, preferencialmente, seguir a ordem numérica indicada na Figura 6.14.

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

Todos os linfonodos, quando palpáveis, devem ser analisados quanto a tamanho, forma, consistência, mobilidade, sinais flogísticos e aderência aos planos profundos. Ao se palpar os linfonodos submentonianos e submandibulares, deve-se tomar certo cuidado, pois esses podem ser confundidos com glândulas salivares.

2 1

3

OBSERVAÇÃO CLÍNICA 7

•

6 5

4

8 9 10

FIGURA 6.14 – Cadeias linfonodais cervicais. 1: pré-auriculares; 2: auriculares posteriores; 3: occipitais; 4: submentonianos; 5: submandibulares; 6: jugulodigástricos; 7: cervicais superficiais; 8: cervicais profundos; 9: cervicais posteriores; 10: supraclaviculares. Fonte: Adaptada de Netter, 2003.

As cadeias 7 e 8, em virtude de sua íntima relação com o músculo esternocleidomastóideo, são palpadas pela “palpação do músculo esternocleidomastóideo”. Com o examinador atrás do doente, utilizam-se dois ou três dedos (geralmente o dedo indicador, o médio e o anular) para explorar a face anterior do músculo esternocleidomastóideo, ao passo que o polegar explora a face posterior do músculo fazendo um movimento de “pinça” com os três dedos posteriores (Figura 6.15). Assim, correm-se os dedos paralelamente pelas faces posterior e anterior do músculo em sentido craniocaudal.

FIGURA 6.15 – Técnica de palpação dos linfonodos cervicais.

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Nos casos de nódulos/massas cervicais é sempre importante apontar: início; consistência; tamanho; número; localização; evolução; dor; sinais flogísticos; mobilidade à deglutição e à palpação; febre; e presença de outros nódulos/massas.

Quando encontrados sinais de linfonodomegalia no pescoço, devem-se palpar outras cadeias linfonodais extracervicais, como a axilar e a inguinal, e procurar sinais de hepatoesplenomegalia no exame do abdome, pois a hipótese de doença linfoproliferativa (linfoma) sempre deve ser lembrada. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Atenção! Linfonodos indolentes, de consistência pétrea, tamanho aumentado, aderência aos planos profundos e evolução prolongada, são sugestivos de neoplasia.

Tireoide Glândula de consistência fibroelástica que repousa abaixo da cartilagem cricoide na região anterior do pescoço (Figura 6.16). A estrutura básica da tireoide é composta de dois lobos, que correm para cima margeando a cartilagem tireóidea de seus lados direito e esquerdo, ligados por um istmo central, conferindo-lhe um formato de “borboleta”, embora alguns indivíduos possam apresentar um terceiro lobo (lobo piramidal), que geralmente encontra-se medialmente à glândula. Embora não o seja na maioria dos indivíduos, quando palpável, deve-se ter sua forma, tamanho, local, consistência, dor e a presença de nódulos/ massas palpáveis anormais avaliados. Assim, devem-se especificar: • aumento – deve-se definir se ou aumento é global (a glândula está aumentada por inteiro) ou localizado (apenas determinada região encontra-se aumentada); • massas/nodulações – única ou múltipla; • consistência – fibroelástica (normal), endurecida, pétrea ou amolecida;

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•

dor – registra-se quando o paciente refere dor ou hipersensibilidade, seja ela contínua, à palpação ou à deglutição.

fixos na nuca do paciente, servindo como apoios enquanto o examinador realiza movimentos circulares com os dedos indicador, médio e anular para sentir a glândula (Figura 6.18). Ao final do exame, independentemente do método escolhido, pede-se ao paciente que execute uma deglutição. Esse movimento desloca as cartilagens para cima, aproximando a glândula à mão do examinador, o que auxilia a palpação.

A B

C

FIGURA 6.16 – Localização da tireoide. A: osso hioide; B: cartilagem tireóidea; C: glândula tireoide. Fonte: Adaptada de Bickley, 2005.

FIGURA 6.17 – Palpação da tireoide, abordagem anterior.

Exame da tireoide Existem duas técnicas distintas para a palpação da tireoide. Em ambas, o paciente deve estar sentado e o examinador em pé: o exame sempre se inicia pela identificação da cartilagem tireóidea utilizando seu principal ponto de referência, a proeminência laríngea (pomo de adão). Após a identificação da cartilagem tireóidea e correndo abaixo dela, encontram-se a cartilagem cricoide, a traqueia e, consequentemente, a loja tireoidiana. • Abordagem anterior: o paciente deve permanecer sentado enquanto o examinador, à sua frente, posiciona suas mãos em formato de “garra” sobre a loja tireóidea (Figura 6.17). Com o polegar, o examinador firma a traqueia na linha média enquanto palpa o lobo contralateral, realizando movimentos circulares com os dedos indicador e médio. Desse modo, com a mão direita, palpa-se o lobo esquerdo, e, com a esquerda, o lobo direito da glândula tireoide do paciente. • Abordagem posterior: o paciente deve permanecer sentado enquanto o examinador, de pé atrás dele, posiciona suas mãos na região anterolateral de seu pescoço. Os polegares do examinador devem permanecer

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FIGURA 6.18 – Palpação de tireoide com examinador atrás do paciente.

Traqueia Órgão tubular formado por anéis cartilaginosos que, a partir da laringe, formam um longo tubo vertical que corre pela linha média, atravessa o pescoço e segue em continuação aos brônquios principais direito e esquerdo dentro do tórax. Durante a inspeção do pescoço, procuram-se desvios da laringe e da traqueia, uma vez que elas podem estar desviadas no caso de traumas ou outras doenças. Durante a palpação, essas estruturas devem ser mobilizadas por movimentos delicados

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

de lateralização – se essa movimentação estiver comprometida, devem-se investigar uma possível infiltração neoplásica ou manipulações cirúrgicas prévias na região cervical.

Vasos Os principais vasos que devem ser examinados na região do pescoço são as veias jugulares e as artérias carótidas. As veias jugulares são avaliadas com o paciente em decúbito de 45º (este é o único momento em todo o exame do pescoço em que o paciente deve estar deitado ao invés de sentado) e o examinador observando a porção lateral do pescoço. O objetivo do exame é averiguar se existe ou não estase jugular (sinal de aumento da pressão no sistema venoso), que se caracteriza quando a jugular externa é visível acima do músculo esternocleidomastóideo ao decúbito de 45º ou quando a própria pulsação da jugular externa é visível com o paciente sentado. Em alguns casos, quando há aumento da pressão no sistema venoso, a veia jugular interna, que se localiza atrás do músculo esternocleidomastóideo, também pode tornar-se visível (vide o capítulo “Propedêutica do Sistema Cardiovascular” para maiores detalhes).

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Músculos O pescoço é composto de diversos pequenos músculos além do músculo esternocleidomastóideo. Durante a inspeção estática, procuram-se alterações da posição de repouso do pescoço (posições viciosas), que podem ser causadas pela contratura de um ou mais músculos cervicais, e movimentos involuntários da musculatura, como tiques e fasciculações. A inspeção dinâmica é feita a partir da movimentação do pescoço em toda a sua amplitude, procurando limitações. A avaliação do tônus e a condição trófica da musculatura cervical devem ser pesquisadas palpando-se, com as polpas digitais, os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A síndrome da veia cava superior (compressão de veias do mediastino), a insuficiência cardíaca ou o aumento da pressão intratorácica são exemplos de causas que podem levar à estase jugular.

Nas situações em que a estase jugular não é muito evidente, pode-se testar o reflexo hepatojugular: com o paciente deitado a 45º, faz-se uma leve compressão abdominal na região do fígado por aproximadamente 1 minuto, período em que haverá ingurgitamento da veia jugular. Se o indivíduo não apresentar nenhuma doença, o diâmetro da veia logo voltará ao normal; contudo, se houver alguma doença que curse com estase, o ingurgitamento persistirá caracterizando o reflexo hepatojugular positivo. Diferentemente do que ocorre com as veias jugulares, as artérias carótidas são normalmente visíveis em indivíduos magros. Todavia, apenas a inspeção não é suficiente para o exame desses vasos, devendo-se palpá-las a fim de verificar o pulso (presença bilateral, simetria e intensidade) e a consistência de suas paredes, além de auscultá-las, pois podem ser sede de sopros (próprios ou irradiação de sopros cardíacos).

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Em pacientes idosos e com comprometimento aterosclerótico, as artérias carótidas podem apresentar a parede mais endurecida.

•

Em alguns casos, pacientes com queixa de otalgia podem ter, na verdade, contraturas musculares, miosites ou tendinites na região das inserções dos músculos do pescoço nos processos mastóideo e estiloide. É frequente pacientes, principalmente idosos, com quadro de vertigem apresentarem como causa (principal ou adjuvante) alterações ou desequilíbrios musculares do pescoço e da cintura escapular.

Orelhas Introdução A orelha humana é um órgão de extrema complexidade morfológica e funcional, cuja responsabilidade fisiológica consiste em receber, compreender e responder ao estímulo sonoro e às mudanças gravitacionais e do movimento. Ela é dividida em orelhas externa, média e interna (Figura 6.19). • Orelha externa: composta pelo pavilhão da orelha e o meato acústico externo. Sua principal função é captar o som, direcionando as ondas sonoras para a membrana timpânica. • Orelha média: estende-se da membrana timpânica à parede lateral da orelha interna. Em seu interior, a orelha média abriga os ossículos da audição (martelo, bigorna e estribo), cuja função é conduzir as ondas sonoras captadas pela membrana timpânica até a cóclea.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Orelha externa

Orelha média Orelha interna Martelo Bigorna Estribo

Pavilhão auricular

Ductos semicirculares Ramo vestibular Ramo coclear

VIII par craniano

Cóclea Meato acústico externo Membrana timpânica

Tuba auditiva

Processo mastoide

FIGURA 6.19 – Corte coronal da orelha apresentando suas divisões e estruturas anatômicas. •

Orelha interna: também conhecida como “labirinto”, é composta por estruturas ósseo-membranosas extremamente especializadas: a cóclea e o vestíbulo e os canais semicirculares que mantêm um canal de comunicação direto com o córtex cerebral através do nervo vestibulococlear (NC VIII). − Cóclea: região da orelha interna responsável por converter as ondas sonoras em sinais elétricos. A cóclea capta as ondas sonoras que chegam até ela propagadas pelo ar (via aérea) ou pelo arcabouço ósseo do crânio (via óssea) e transmite essa informação, sob a forma de sinais elétricos, pelo nervo coclear ao córtex cerebral, onde os sons chegam à nossa consciência. − Vestíbulo: região da orelha interna que utiliza a aceleração gravitacional e a aceleração angular da cabeça para localizar o segmento cefálico no espaço. Essa informação é convertida em impulsos elétricos e enviada ao córtex cerebral onde se integra às vias de equilíbrio e coordenação possibilitando nossa localização e movimentação no espaço.

Neste capítulo, serão abordados as principais queixas e o exame físico das orelhas, sendo que os distúrbios do equilíbrio serão mais bem estudados no capítulo “Propedêutica Neurológica”.

Anamnese Aqui, serão listadas as queixas mais comuns relacionadas às afecções do aparelho auditivo:

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• • • • • • • •

otalgia; otorreia; otorragia; prurido; disacusias (distúrbios da audição) – hipoacusia e anacusia; zumbidos; vertigem – tontura rotatória; uso de medicamentos – embora não seja uma queixa propriamente dita, o uso de medicamentos deve ser sempre questionado durante a anamnese, uma vez que diversos medicamentos podem afetar a acuidade auditiva ou o equilíbrio dos pacientes.

Exame das orelhas Inspeção O exame inicia-se pela inspeção externa do pavilhão auricular. Observam-se sua presença ou ausência (anaotia), tamanho (macrotia ou microtia), coloração, formato, simetria, deformidades, nódulos/massas, lesões cutâneas e a posição (implantação) da orelha em relação à cabeça. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Para saber se a orelha tem implantação baixa ou não, deve-se traçar uma linha imaginária que une o canto do olho à protuberância occipital. A borda superior do pavilhão auricular deve coincidir com a linha ou estar acima dela. Se estiver abaixo da linha, diz-se que o indivíduo possui baixa implantação da orelha, um indicativo de diversas cromossomopatias.

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

Palpação A palpação do pavilhão auricular faz-se pela mobilização do meato aditivo externo (pode ser realizada pela mobilização do trago ou por uma leve tração do pavilhão auricular) e do processo mastoide (aplicando-se uma leve pressão do processo em direção anterior). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A movimentação do pavilhão auricular, especialmente quando feita pela mobilização do trago, costuma ser dolorosa quando há acometimento do meato auditivo externo, como na otite externa aguda.

Otoscopia Com o auxílio de um otoscópio, realiza-se a inspeção de algumas estruturas: o meato acústico externo; a membrana timpânica; e parte da orelha média, como a cavidade timpânica, o martelo e a bigorna. O meato acústico externo deve ser inspecionado registrando-se a presença de secreções, corpos estranhos, edema, cerume e a coloração da pele. A membrana timpânica deve ser examinada quanto a: • integridade; • translucidez; • vascularização (normalmente não se identificam vasos ou apenas ao longo do cabo do martelo e anel timpânico); • posição (normal, abaulada ou retraída); • elementos adicionais – placas de tímpano-esclerose (manchas brancas na membrana timpânica) atrofias (neotímpanos); • estruturas anexas – é possível identificar o cabo do martelo e (Figura 6.20) e, na maioria dos casos, até mesmo a bigorna pode estar visível. O exame é realizado com o auxílio de um otoscópio e com o paciente, preferencialmente, sentado. O examinador deve tracionar levemente o pavilhão auricular para cima e para trás com uma de suas mãos, a fim de retificar o meato acústico externo, enquanto introduz um espéculo auricular com a outra mão e inicia a inspeção do meato acústico externo e da membrana timpânica. Por exemplo, o exame da orelha esquerda do paciente deve ser feito com este sentado e olhando fixamente para a frente. O examinador deve se aproximar pelo lado esquerdo do paciente e tracionar o pavilhão auricular com sua mão direita enquanto segura o otoscópio e introduz o espéculo auricular com sua mão esquerda. O processo deve ser invertido para o exame da orelha direita.

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FIGURA 6.20 – Otoscopia normal. Membrana timpânica translúcida com cabo do martelo evidente (seta). Fonte: Gentilmente cedida pelo Departamento de Otorrinolaringologia da Santa Casa de São Paulo.

Exame da função auditiva O teste da acuidade auditiva pode começar ainda durante a anamnese. O examinador deve observar se o paciente entende o que lhe está sendo perguntando, se este pede constantemente para que o examinador repita uma sentença, se ele mantém um volume de voz inadequado, etc. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Pacientes com perda do tipo condutiva em geral falam com intensidade mais baixa. Já naqueles com perdas sensoriais ou sensório-neurais, a voz apresenta-se em intensidade normal ou elevada, algumas vezes com comprometimento da articulação das palavras.

Todavia, existem testes semiológicos mais acurados para detectar uma hipoacusia e determinar sua provável origem. O teste de acumetria permite diferenciar perdas auditivas sensório-neurais (perdas auditivas por lesões na cóclea ou no nervo coclear) das perdas condutivas (perdas auditivas por bloqueios na condução das ondas sonoras até a orelha interna).

Testes com diapasão Os testes podem ser realizados com diapasões das mais diversas frequências, como 128, 256, 512, 1024 ou 2048 Hz. Todavia, nem todos os testes podem ser realizados com diapasões das quatro frequências. Assim, para facilitar o aprendizado, recomenda-se o uso do diapasão de 512 Hz, uma vez que essa frequência pode ser utilizada em qualquer um dos testes descritos a seguir.

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Os testes com diapasão não são apenas capazes de detectar déficits auditivos moderados, como até mesmo predizer a via auditiva acometida (via óssea ou via aérea) com boa acurácia. Existem diversos testes que podem ser utilizados para avaliar o comprometimento auditivo dos pacientes, que podem ser separados em “testes por via aérea”, “testes por via óssea” e “testes mistos”. A seguir, estão os mais utilizados na rotina clínica, respectivamente, “teste de via aérea”, “teste de Weber” e “teste de Rinne”.

Manuseio do diapasão O diapasão é um instrumental metálico em formato de “Y” que vibra na frequência indicada (p. ex.: 512 Hz) ao ser percutido. Ele deve ser sempre segurado, apoiado ou manipulado por sua haste rígida (“perna ímpar do Y”) e pode ser colocado a vibrar batendo-se levemente suas hastes livres (“pernas pares paralelas do Y”) na eminência hipotênar da palma ou do dorso da mão.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Avaliação da via óssea Feita pelo teste de Weber (Figura 6.22), em que o examinador deve percutir o diapasão e apoiar a extremidade inferior de seu cabo em alguma estrutura óssea equidistante das orelhas direita e esquerda do paciente (linha média craniana, vértex, testa, glabela, incisivos centrais superiores e inferiores). Ao final do exame, o paciente deverá informar se escutou o som na linha média, na orelha esquerda ou direita. Em indivíduos normais, o som/vibração é escutado igualmente em ambas as orelhas; por isso, os pacientes referem escutar o som na linha média ou igualmente em ambas as orelhas. Quando há perdas auditivas, ocorre uma lateralização do som. O paciente refere escutar melhor o som na orelha sadia, em casos de perda sensório-neural, e na orelha comprometida, em casos de perda por condução.

Avaliação da via aérea O examinador deve percutir o diapasão e rapidamente colocá-lo a, aproximadamente, 1,5 cm do trago da orelha que deseja avaliar, mantendo as hastes livres paralelas ao plano coronal (Figura 6.21). O teste inicia-se sempre pelo lado de “melhor audição”; a seguir, repete-se o procedimento para o outro lado; e, ao final, pede-se ao paciente que informe em qual dos lados pode ouvir melhor a vibração do diapasão. O examinador deve ainda comparar a percepção sonora do paciente com a sua própria. Para isso, percute-se o diapasão e pede-se ao paciente que indique o momento em que parar de escutar o som. Nesse momento, o examinador aproxima o diapasão de sua própria orelha e confirma ou não a ausência do som. FIGURA 6.22 – Teste de Weber.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O teste de Weber é extremamente sensível na detecção de perdas auditivas condutivas, mas pode falhar na de perdas neurossensoriais leves, mistas ou perdas bilaterais.

Avaliação mista

FIGURA 6.21 – Avaliação da via aérea.

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Os testes mistos têm por objetivo diferenciar perdas auditivas neurossensoriais de perdas condutivas. O teste de Rinne, o mais utilizado na prática clínica, é descrito a seguir (Figura 6.23). • Teste de Rinne: o examinador deve estimular a extremidade livre do diapasão e, a se-

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Capítulo 6 // Propedêutica Otorrinolaringológica

guir, apoiar extremidade inferior do cabo deste contra o processo mastoide até o desaparecimento do som, em aproximadamente 20 segundos. Quando o som deixar de ser percebido, o diapasão deve ser colocado na região anterior do trago, próximo ao conduto auditivo externo. Nesse momento, os indivíduos normais voltam a ouvir o som por mais 30 a 40 segundos, uma vez que a via aérea é mais sensível que a via óssea para a condução sonora. Esta condição é denominada “Rinne positivo”. Quando há lesão sensório-neural, a percepção do som retornará, uma vez que nesses casos há rebaixamento tanto da via aérea quanto da via óssea. Nos casos de lesões de condução, a percepção pela via óssea torna-se melhor do que pela via aérea e, consequentemente, o paciente ouvirá melhor o som com o diapasão apoiado sobre sua mastoide do que quando este é colocado próximo ao trago. Essa condição é denominada “Rinne negativo”

A vertigem é a principal manifestação do insulto ao sistema vestibular. São características na anamnese que sugerem a origem periférica (labirinto e nervo vestibular) da tontura: • tontura tipo vertigem (ilusão de movimento rotatório); • sintomas associados (hipoacusia, plenitude auricular, zumbido); • sintomas neurovegetativos (náuseas, vômitos, sudorese); • relação com movimentos da cabeça; • apresentação em surtos que duram de segundos a alguns dias, mas desaparecem em 3 a 4 semanas.

Avaliação do equilíbrio estático e dinâmico •

•

Prova de Romberg: tendência à queda sempre para o mesmo lado (em geral o lado do labirinto acometido) (vide o capítulo “Propedêutica Neurológica” para maiores detalhes). Prova de Unterberger: pede-se ao paciente que marche no mesmo lugar com os olhos fechados. Nas doenças vestibulares unilaterais, o indivíduo desvia-se para o lado acometido.

Avaliação do nistagmo

FIGURA 6.23 – Teste de Rinne. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

É indispensável que o exame de função auditiva seja complementado pela otoscopia para descartar possíveis obstruções mecânicas por compactação do cerume no conduto auditivo esterno ou outros bloqueios de transmissão aérea.

Exame da função vestibular Diante de um paciente com tontura, a principal pergunta a ser respondida pelo examinador deve ser: a tontura tem origem central ou periférica? No capítulo “Propedêutica Neurológica”, são abordadas a “semiologia do equilíbrio” e a avaliação neurológica geral da tontura. A seguir, dar-se-á ênfase à avaliação do paciente com tontura de origem vestibular.

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Vide capítulo “Propedêutica Neurológica” para mais detalhes. • Nistagmo espontâneo e direcional: a pesquisa do nistagmo é um dos pontos mais importantes na avaliação do equilíbrio. Inicialmente, realiza-se a pesquisa do nistagmo espontâneo pedindo ao paciente que olhe para a frente. A seguir, o paciente olha em um ângulo de 30º para a direita e para a esquerda, quando se observa o nistagmo direcional. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

São características do nistagmo de origem vestibular: é unidirecional, horizonto-rotatório, possui fase lenta e outra rápida, geralmente fatigável, diminui sua intensidade com a fixação ocular. •

Nistagmo posicional: tem o objetivo de avaliar a presença de nistagmo em posições específicas da cabeça. O paciente é colocado lentamente em cinco posições estáticas diferentes: sentado; decúbito dorsal; decúbito dorsal com a cabeça pendente; decúbito lateral esquerdo e direito.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

•

Nistagmo de posicionamento: visa avaliar a presença de nistagmo evocado pela mudança de posição da cabeça.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Vertigem e/ou nistagmo posicional ou de posicionamento podem surgir em diferentes vestibulopatias periféricas ou nas centrais, mas, na maioria dos casos, indicam envolvimento do labirinto.

Manobra de Dix-Hallpike O paciente é sentado em uma maca com as pernas estendidas. O examinador o auxilia a deitar-se com a cabeça pendendo cerca de 30º para fora da maca e, em seguida, gira o segmento cefálico 45º com a orelha a ser testada voltada para o solo (Figura 6.24). • Manobra positiva: a manobra será positiva na presença de tontura, que geralmente é acompanhada de nistagmo logo em seguida à sua realização. Quando positivo, esse teste indica a presença de uma alteração que é a causa mais frequente de vertigem periférica – a vertigem periférica paroxítica benigna –, que pode ser tratada com manobras específicas realizadas no momento do próprio exame.

FIGURA 6.24 – Manobra de Dix-Hallpike. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A vertigem periférica paroxística benigna (VPPB) é causada por um problema mecânico no labirinto, no qual os otólitos se descolam da mácula do utrículo e caem no canal semicircular, passando a flutuar

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livremente na endolinfa do canal. Com isso, são gerados episódios de vertigem, com curta duração, a cada movimento rápido da cabeça ou em determinadas posições (p. ex.: ao se deitar, virar-se ou levantar-se da cama). A manobra de Dix-Hallpike é positiva na VPPB, sendo observados latência de poucos segundos após sua realização para o surgimento do nistagmo, nistagmo de curta duração (menor que 1 minuto) e fatigabilidade (diminuição da intensidade com manobras repetidas).

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Propedêutica do Aparelho Respiratório

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Aleksandro Belo Ferreira Carlos André Minanni Alexandre Eiji Kayano Jorge Ethel Filho

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

ANATOMIA DO TÓRAX E DOS PULMÕES Para a descrição de achados no tórax, é necessário o conhecimento das referências anatômicas. A localização adequada é feita especificando-se a região no eixo vertical e na circunferência torácica. No eixo horizontal, utilizam-se como referência os espaços intercostais; cada espaço intercostal recebe a numeração do arco costal superior.

C

B

A

B

C

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Para ajudar na identificação dos arcos costais, utiliza-se como referência o ângulo de Louis, ou seja, a crista óssea localizada na transição entre o manúbrio e o esterno, onde está inserida a segunda costela, a partir da qual se pode iniciar a localização de cada espaço. Esse local é também muito importante na ausculta cardíaca (localização das bulhas) e na fixação dos eletrodos do eletrocardiograma.

As sete primeiras costelas estão articuladas com o esterno através das cartilagens costais; a oitava, a nona e a décima têm cartilagens articuladas com a imediatamente acima delas; a décima primeira e a décima segunda costelas não têm conexões anteriores e são chamadas de “flutuantes”. Outra maneira de identificar-se o arco costal é por meio dos corpos vertebrais. Inicialmente, pede-se para o paciente flexionar o pescoço e examina-se a região posterior, sendo a apófise espinhosa de C7 aquela que se apresenta mais proeminente. Caso o paciente apresente duas apófises igualmente proeminentes, elas representam C7 e T1. A localização completa-se com a referência na circunferência torácica. Para descrições nesse eixo, utilizam-se como parâmetro linhas verticais nomeadas segundo marcos anatômicos topográficos, são elas (Figuras 7.1 a 7.3): • linha medioesternal – localizada na porção mediana do esterno, divide o tórax em hemitórax direito e esquerdo; • linha hemiclavicular ou mamilar – utiliza como parâmetro o ponto médio da clavícula; • linhas axilares: dividem-se em anterior (prega axilar anterior), posterior (prega axilar posterior) e média (equidistante às linhas anterior e posterior); • linha vertebral – passa pelas apófises espinhosas vertebrais; • linha paravertebral – situa-se tangente à borda lateral das vértebras.

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FIGURA 7.1 – Linhas verticais em tórax frontal. A: linha medioesternal; B: linha hemiclavicular; C: linha axilar anterior.

C BA

FIGURA 7.2 – Linhas verticais em tórax lateral. A: linha axilar anterior; B: linha axilar média; C: linha axilar posterior.

C

B A B

C

FIGURA 7.3 – Linhas verticais em tórax posterior. A: linha vertebral; B: linha paravertebral; C: linha axilar posterior.

Por meio da combinação dos eixos horizontais e verticais, é possível descrever de forma clara e precisa a localização de alterações presentes no tórax do paciente. Existem doenças do aparelho respiratório que ocorrem comumente em regiões específi-

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

cas, portanto a localização do achado no exame físico é de extrema relevância para a formulação da hipótese diagnóstica. Além das referências externas, é importante que, durante a avaliação do aparelho respiratório, o examinador tenha uma projeção mental das estruturas internas, como pulmão, traqueia e brônquios principais. Na face anterior do tórax, tanto à direita quanto à esquerda, projetam-se predominantemente os lobos superiores dos pulmões, estando à direita, abaixo da quarta costela, o lobo médio. Na face posterior do tórax, encontram-se os lobos inferiores, exceto nos ápices pulmonares, que correspondem aos lobos superiores (Figura 7.4). Por fim, o conhecimento sobre a localização da traqueia torna-se importante durante a ausculta já que os sons percebidos nessa região são diferentes daqueles sobre o parênquima pulmonar em condições normais.

•

damente 2 metros), para que o examinador tenha uma vista global do tórax e possa avaliar melhor possíveis assimetrias (somente depois deve aproximar-se para uma busca mais detalhada); os músculos devem estar relaxados e os braços suspensos na lateral do tórax.

Inspeção Inspeção estática A avaliação do aparelho respiratório inicia-se pela inspeção estática. O examinador começa pela descrição da pele, do tecido subcutâneo e dos músculos. Pesquisa a presença de circulação colateral, retrações e abaulamentos. Após a descrição inicial, segue com a classificação do tipo morfológico e a pesquisa de anormalidades. Dessa maneira, o tipo morfológico pode ser classificado de acordo com o Ângulo de Charpy, o qual é formado pelas últimas costelas e o apêndice xifoide. Assim, os biótipos são: • tórax normolíneo – quando o ângulo de Charpy é de 90º; • tórax longilíneo – quando apresenta ângulo de Charpy menor do que 90º; • tórax brevilíneo – quando apresenta ângulo de Charpy maior do que 90º. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

FIGURA 7.4 – Projeção dos lobos pulmonares no tórax. LS: lobo superior, LI: lobo inferior, LM: lobo médio.

EXAME FÍSICO O exame físico do aparelho respiratório é composto por quatro tempos: inspeção, palpação, percussão e ausculta. A inspeção é subdividida em dois momentos: inspeção estática e inspeção dinâmica. Em todos os momentos, o examinador deve seguir algumas recomendações, para conforto do paciente e melhor visualização da parede torácica, são elas: • tórax descoberto; • iluminação adequada e ambiente silencioso; • inspeção das faces anterior, posterior e laterais; • paciente sempre em atitude cômoda; • no início da inspeção, manutenção de uma distância adequada do paciente (aproxima-

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•

Todos os biótipos são considerados normais. Ademais, a determinação do tipo morfológico é importante no que concerne à posição anatômica cardíaca e, consequentemente, à posição do eixo elétrico cardíaco resultante, o que repercute no eletrocardiograma. Portanto, indivíduos longilíneos tendem a ter o coração mais verticalizado e consequente eixo elétrico cardíaco próximo a 90º, ao passo que indivíduos brevilíneos apresentam o coração mais horizontalizado e consequente eixo elétrico cardíaco próximo de 0º (variando até –30º). Além disso, o reconhecimento do biótipo pode ser útil por ter certa relação com algumas morbidades do sistema respiratório. Dessa forma, em longilíneos observa-se mais comumente a ocorrência de pneumotórax espontâneo benigno.

Após a classificação do biótipo, inicia-se a pesquisa por anormalidades ósseas do esterno, das vértebras e das costelas. O esterno pode apresentar-se com concavidade aumentada, dando origem a alterações como o tórax em “peito de pombo” (cariniforme), no qual se

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nota uma saliência em forma de quilha de navio ou peito de pombo (pectus carinatum), geralmente resultado de raquitismo na infância (Figura 7.5). Quando retificado, caracteriza o “tórax chato”, também relacionado ao raquitismo, mas que pode não ter significado patológico. Quando ocorre a inversão da concavidade do terço inferior do esterno, a apresentação é de “tórax de sapateiro” ou infundibiliforme (pectum excavatum), que nas formas mais intensas pode levar a um transtorno pulmonar restritivo (Figura 7.6). As alterações das vértebras podem levar a repercussões no aparelho respiratório, geralmente apenas quando muito acentuadas. Sua descrição é feita segundo a apresentação da coluna vertebral, podendo ser: tórax escoliótico, por desvio lateral da coluna; tórax cifótico, por encurvamento posterior da coluna torácica; ou tórax lordótico. Nas alterações dos arcos costais, duas apresentações são importantes: o “tórax em tonel” ou enfisematoso, quando ocorre horizontalização das costelas e aumento do diâmetro anteroposterior (muito comum em indivíduos com doença pulmonar obstrutiva crônica e idosos); e o “tórax em sino” ou piriforme, quando os arcos inferiores estão acentuadamente mais alargados do que os superiores (presente em casos de hepatoesplenomegalia e ascites volumosas). Outra alteração presente em doenças pulmonares que faz parte da inspeção é o baqueteamento digital. O baqueteamento não é típico da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), sendo mais observado em doenças como neoplasias pulmonares, doenças intersticiais e bronquiectasias. Quando ocorre, costuma ser um sinal tardio, indicando estágios avançados da doença.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

FIGURA 7.6 – Alterações do esterno: “tórax de sapateiro”. Fonte: Gentilmente cedida pela Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Inspeção dinâmica Na inspeção dinâmica, os movimentos respiratórios do paciente são observados e classificados, tomando-se como parâmetros a frequência, o ritmo, a presença de apneia e as alterações nos espaços intercostais. A frequência respiratória normal oscila entre 16 e 20 movimentos por minuto, sem dificuldade respiratória em adultos (eupneia). Pode estar diminuída (bradipneia) ou aumentada (taquipneia), sendo sua aferição fundamental por constituir um dado objetivo, já que a sensação de desconforto respiratório (dispneia) é subjetiva e varia conforme a percepção do indivíduo. A parada dos movimentos respiratórios é chamada apneia.

Ritmos respiratórios

FIGURA 7.5 – Alterações do esterno: tórax “em quilha de navio”. Fonte: Gentilmente cedida pela Disciplina de Cirurgia Torácica da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Ritmo normal: eupneia, ciclos constantes e expiração mais duradoura que a inspiração (Figura 7.7).

Volume de ar

•

Tempo

FIGURA 7.7 – Ritmo normal.

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

Ritmo de Kussmaul: aumento da amplitude tanto da inspiração quanto da expiração, intercaladas com curtos períodos de apneia. É encontrado na acidose metabólica avançada (p. ex.: na cetoacidose diabética) e representa um mecanismo de aumento da eliminação de CO2 na tentativa de corrigir o distúrbio metabólico primário (Figura 7.8).

Volume de ar

•

Tempo

FIGURA 7.8 – Ritmo de Kussmau.

Ritmo de Cheyne-Stokes: apresenta duas fases: a de apneia; e a de hiperpneia. Inicialmente, com amplitude crescente e a seguir progressivamente decrescente. Esse ritmo é comum quando há alterações neurológicas, como acidente vascular cerebral, hipertensão intracraniana, meningite e traumatismo cranioencefálico, mas também é observada na insuficiência cardíaca (Figura 7.9).

Volume de ar

•

Tempo

FIGURA 7.9 – Ritmo de Cheyne-Stokes.

Ritmo de Biot (respiração atáxica): irregularidade imprevisível na amplitude (movimentos superficiais ou profundos) e frequência, alternando com períodos de apneia. Indica grave injúria cerebral, com iminência de parada respiratória. Comum nos traumatismos cranioencefálicos, nos estados comatosos, nas hemorragias ventriculares, nas lesões medulares e na meningite (Figura 7.10). Volume de ar

•

Tempo

FIGURA 7.10 – Ritmo de Biot.

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•

Respiração suspirosa: trata-se do ritmo normal intercalado por inspirações profundas. Frequente nos conflitos emocionais e neuroses. Se os suspiros forem ocasionais, trata-se de uma respiração normal.

Musculatura respiratória Observa-se qual componente (tórax ou abdome) possui movimento mais amplo. Geralmente, em pessoas sadias, na posição em pé ou sentada, observa-se a respiração torácica ou costal. Em um indivíduo evoluindo com insuficiência respiratória, verifica-se que, progressivamente ao aumento da frequência respiratória, será visualizado o emprego da musculatura acessória, formada pelos músculos intercostais, esternocleidomastóideos e escalenos. Caso o processo não se resolva, poderá ser observado o batimento de asa de nariz e a retração de fossas supraclaviculares e espaços intercostais durante a inspiração, o que também indica o uso da musculatura acessória. Por fim, precedendo a parada respiratória e, portanto, indicando um quadro avançado de insuficiência respiratória, observa-se o uso da musculatura abdominal, quando a parede abdominal tende a se retrair na inspiração, ao contrário do que ocorre na respiração diafragmática normal, chamada de respiração paradoxal. Outro ponto a ser observado na inspeção dinâmica é a capacidade do indivíduo de permanecer em decúbito dorsal. A ortopneia, embora muito discutida na propedêutica cardiológica, não é específica de alterações cardíacas, podendo denotar alterações dinâmicas da contratura do diafragma ou da relação ventilação/perfusão. Sabe-se que a mecânica ventilatória de expansão da caixa torácica envolve: 1) a contração do diafragma, cuja inserção anterior é mais alta que a posterior no plano horizontal, gerando uma força no sentido anterior, para baixo e para a frente; e 2) a tração exercida pelos órgãos abdominais, que depende basicamente da direção gravitacional, determinada pelo decúbito do paciente. Dessa maneira, se fossem atribuídos vetores representando a direção, o sentido e a intensidade da força exercida por esses dois componentes, poder-se-ia notar que a interação entre eles será máxima quando o indivíduo estiver inclinado para a frente, ao passo que em posição deitada a tração exercida pelas vísceras abdominais implicará esforço diafragmático máximo (Figura 7.11). No caso de indivíduos obesos, o próprio peso da parede torácica poderá causar aumento do trabalho respiratório.

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A

A

B

AB

B

FIGURA 7.11 – Dinâmica respiratória. A: contração do diafragma; B: tração dos órgãos abdominais. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

O espaço intercostal habitualmente exibe leve e passiva retração intercostal fisiológica, decorrente da pressão subatmosférica atingida entre os folhetos pleurais. Porém, quando há obstrução brônquica total e consequente atelectasia por reabsorção no parênquima pulmonar distal, tem-se uma área de pressão negativa maior (na área atelectasiada), provocando a retração dos espaços intercostais na inspiração, fenômeno que é chamado de tiragem. Esta ainda pode ser classificada como difusa ou localizada, isto é, supraclavicular, infraclavicular, intercostal ou epigástrica. A retração intercostal difusa consiste em um sinal clínico de aumento do trabalho respiratório, importante na identificação de insuficiência respiratória. Em contrapartida, o aumento da pressão

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intrapleural por líquido ou gás pode causar ausência da retração fisiológica ou mesmo abaulamento paradoxal do espaço intercostal (sinal de Lemos-Torres). No trauma, quando há fratura de pelo menos dois arcos costais contíguos em dois pontos diferentes configura-se um quadro denominado “tórax instável”, que pode cursar com a chamada respiração paradoxal do segmento torácico lesado, caracterizada por um movimento ventilatório segmentar inverso ao da caixa torácica. Assim, durante a inspiração, ocorre retração do segmento instável, devido à redução da pressão intratorácica, ao passo que durante a expiração ocorre o abaulamento do segmento instável, devido ao aumento da pressão intratorácica (Figura 7.12). A síndrome hepatopulmonar reflete grande comprometimento hepático. É clinicamente caracterizada por dispneia, que comumente se agrava com o exercício físico; ortodeóxia, que é a hipoxemia quando o paciente assume a posição ereta (presente em 88% dos casos); e a platipneia, que é a dispneia na posição ereta, a qual é aliviada no decúbito dorsal (= posição supina). Tais sintomas refletem o grau de dilatação vascular em base pulmonar, que faz parte da fisiopatologia da síndrome.

Palpação A palpação do tórax tem por finalidade avaliar: as paredes torácicas; a sensibilidade; a elasticidade; a expansibilidade; e as vibrações ou frêmitos.

Inspiração normal

Expiração normal Menos negativo Força gerada

Inspiração no tórax instável

Menos positivo Força gerada

Expiração no tórax instável

FIGURA 7.12 – Respiração paradoxal do tórax instável.

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

Exame das paredes A palpação da parede deve ser cuidadosa, tendo em mente a pesquisa de anormalidades da pele, do tecido celular subcutâneo e da musculatura. Por meio desse exame, é possível identificar a presença de enfisema subcutâneo, melhor observado nas fossas supraclaviculares e nos espaços intercostais, o qual consiste em crepitação característica por penetração de ar no tecido subcutâneo nos casos de pneumotórax hipertensivo ou entrada de ar após a passagem de drenos torácicos; verifica-se se existem linfonodos palpáveis na região periclavicular e na axilar, além de realizar-se palpação das mamas nas mulheres.

Sensibilidade O tórax normal não apresenta dor durante a palpação. Se o paciente referir pontos dolorosos, esse é um sinal de alerta que deve ser considerado. Assim, processos inflamatórios pleuropulmonares são manifestados clinicamente por zonas de mais sensibilidade na parede torácica correspondente.

Elasticidade Para a avaliação da elasticidade, utiliza-se a manobra de Lasègue (Figura 7.13). O examinador deve apoiar uma mão na parede anterior e a outra na parede posterior do tórax do paciente e realizar leve compressão em diversos pontos. A elasticidade varia muito conforme a idade do paciente, portanto seu valor propedêutico depende da comparação entre ambas as regiões do tórax. A diminuição da elasticidade torácica pode ser encontrada no enfisema e na ossificação das cartilagens costais (diminuição bilateral), ou nos derrames, tumores e condensações (diminuição unilateral).

FIGURA 7.13 – Manobra de Lasègue.

Expansibilidade A avaliação da expansibilidade é feita no ápice da face posterior e na base das faces posterior e anterior. A expansibilidade permite avaliar o volume de ar mobilizado durante a respiração em cada segmento pulmonar. A expansibilidade do ápice é verificada por meio da manobra de Ruault (Figura 7.14). O paciente deve estar sentado ou em pé, com o examinador situado atrás dele. O examinador coloca uma mão em cada hemitórax de maneira simétrica, com as extremidades dos polegares reunidas na linha mediana ou vertebral sobre a apófise espinhosa de C7. Pede-se para o paciente inspirar profundamente e verifica-se, comparando a elevação das mãos, se existe assimetria. A manobra deve ser realizada em todo a extensão torácica.

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FIGURA 7.14 – Manobra de Ruault.

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A exploração das bases se dá de maneira semelhante. Na face posterior, os polegares se reúnem na altura da décima segunda costela e as mãos são colocadas horizontalmente; na face anterior, os polegares encontram-se no apêndice xifoide. São considerados anormais os movimentos diminuídos da expansibilidade, que podem ser bilaterais ou unilaterais, localizados ou difusos, patológicos (como no enfisema pulmonar, atelectasia, derrame pleural e tumores) ou fisiológicos.

Frêmitos O frêmito é a sensação vibratória percebida pela mão do examinador, no tórax do paciente, quando este emite um som (frêmito toracovocal) ou respira (frêmito pleural ou frêmito brônquico). Permite que o avaliador, por meio de um exame “desarmado”, tenha uma ideia antecipada das alterações que encontrará na ausculta da região examinada. Pesquisa-se colocando a mão dominante espalmada sobre a superfície do tórax, comparando-se nas regiões homólogas a intensidade das vibrações (Figuras 7.15 e 7.16). Deve ser utilizada a mesma mão durante a avaliação, uma vez que a sensibilidade tátil varia de uma mão para outra.

FIGURA 7.16 – Avaliação do frêmito.

Frêmito toracovocal O frêmito toracovocal é a sensação vibratória percebida pela mão do examinador, no tórax do paciente, quando este emite um som. Para que a avaliação não seja prejudicada, pede-se para o paciente repetir “trinta e três” com a mesma intensidade. O som da voz é produzido pelas cordas vocais e atravessa meios de densidade diferentes até atingir a superfície torácica. Toda vez que um processo patológico tornar o meio mais heterogêneo, como em derrames pleurais, pneumotórax e enfisema, a transmissão será dificultada, portanto o frêmito estará diminuído. Quando o meio apresentar-se mais homogêneo (condensações e cavidades), o frêmito toracovocal será aumentado. A pesquisa é realizada em todas as faces do tórax e comparativamente com o segmento contralateral. Em geral, o frêmito é mais intenso no hemitórax direito, devido ao calibre aumentado do brônquio fonte direito. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

FIGURA 7.15 – Avaliação do frêmito.

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Para que ocorra o aumento do frêmito toracovocal, é necessário, no caso das condensações, que estas comuniquem o parênquima superficial com brônquios permeáveis de calibre acima de 5 mm; no caso das cavidades, estas devem ser maiores que 5 cm. Em ambos os casos, alterações menores que esses valores dificilmente são percebidas durante a palpação.

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

Frêmito pleural

Técnica

Frêmito pleural é a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura. A pleura normal não produz sensação palpatória ou ruídos na ausculta, pois durante a respiração há deslizamento da pleura visceral sobre a pleura parietal sem atritos. Quando ocorre um processo inflamatório na pleura, seus folhetos perdem a característica lisa e o atrito pode produzir ruído. O frêmito é mais bem verificado nas regiões anterolaterais do tórax (maior atrito pleural), sendo otimazado durante a inspiração e com o aumento da compressão do local.

Embora existam várias técnicas para realizar a percussão do tórax, a mais utilizada é a percussão digitodigital, uma vez que é mais prática e a que apresenta melhores resultados. Com a mão mais hábil, o examinador percute e, com a menos hábil, apoia-se na parede torácica. Da mão menos hábil, apoia somente a primeira falange do segundo dedo no tórax do paciente, perpendicular ao maior eixo do corpo. Com o terceiro dedo da mão mais hábil, realiza a percussão sobre a falange distal que está apoiada na parede torácica (Figura 7.17). Durante a percussão, o examinador articula apenas o punho, mantendo o restante do membro superior imóvel. Deve-se realizar o mínimo de batidas possível (2 a 5 movimentos), o suficiente para uma avaliação adequada, mas que não cause incômodos. A força aplicada deve ser suficiente para que o som seja percebido pelo examinador à distância de 50 cm.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Por ser comum nos processos inflamatórios, o frêmito pleural é geralmente acompanhado de dor à palpação, que piora com a pressão, fato que auxilia na diferenciação do frêmito brônquico.

Frêmito brônquico O frêmito brônquico ocorre pelo acúmulo de secreções nos brônquios de médio e grande calibre ou pelo broncoespasmo. Diferentemente do frêmito pleural, pode modificar-se com a tosse, não apresenta dor à palpação, não muda de intensidade se a região for comprimida e ocorre tanto na expiração quanto na inspiração. Assim, em face da palpação de um frêmito, constituem-se manobras importantes a pesquisa de dor à palpação, mudanças com a tosse e variação de intensidade com pressão local.

Percussão A percussão é um método que consiste na aplicação de uma ação mecânica sobre os tecidos, levando à vibração destes em sua profundidade e obtendo sons e ruídos diversos. Cada tecido, conforme sua densidade, produz um som diferente à percussão, portanto esse método permite avaliar o estado físico dos órgãos, a presença de processos patológicos e seus limites. Na percussão normal, o pulmão apresenta som claro pulmonar, classicamente comparado à “percussão de um pão”. Sons timpânicos ou maciços são indicativos de anormalidades. O som timpânico está relacionado com a presença de quantidade anormal de gás na cavidade torácica em relação ao parênquima, por exemplo no pneumotórax. O som maciço indica aumento da densidade torácica; esse sinal pode ser encontrado nos derrames pleurais ou na presença de massa tumoral intratorácica. As variações de sons serão descritas posteriormente.

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FIGURA 7.17 – Técnica de percussão. OBSERVAÇÃO CLÍNICA

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A percussão do tórax é capaz de atingir tecidos situados a uma profundidade de até 5 cm, portanto alterações muito profundas não podem ser avaliadas nessa manobra propedêutica. Variações como obesidade, hipertrofia muscular e edema reduzem a nitidez dos sons normais.

Sons definidos pela percussão torácica • •

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Som claro pulmonar: obtido ao percutirem-se campos pulmonares normais. Som timpânico: ocorre quando existe uma quantidade aumentada de ar no parênquima pulmonar (enfisema pulmonar, crise de asma aguda, cistos aéreos, etc.) ou caixa torácica (pneumotórax). Som submaciço: obtido ao percutir-se um parênquima pulmonar com densidade aumentada e diminuição da quantidade de ar armazenada. Esse som aparece em processos inflamatórios, como a pneumonia, ou em infartos pulmonares. Som maciço: característico da presença de líquido entre a parede torácica e o parênquima pulmonar, sendo encontrado nos derrames pleurais.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Ao suspeitar de derrame pleural, o examinador pode complementar sua avaliação por meio da pesquisa do sinal de Signorelli. Esse sinal é obtido ao percutirem-se as apófises espinhosas dos corpos vertebrais; a transição do som claro pulmonar para o som maciço delimita a região do derrame com até 2 cm de precisão acima dele, complementando os achados da percussão do restante da parede torácica. Pode-se também pedir ao paciente que se incline para a frente, devendo haver mudança na altura do derrame, importante para diferenciar de condensações fixas eventualmente presentes nessa região.

Achados na percussão do tórax normal Ao percutir o tórax normal, é possível delimitar os órgãos na cavidade torácica, sendo possível também obter cada um dos diferentes sons descritos anteriormente. O local do tórax para obter-se o som claro pulmonar mais nítido é na face anterior, principalmente no primeiro e no segundo espaços intercostais. Na face anterior do hemitórax direito, o som é submaciço a partir do quinto espaço e torna-se maciço no nível do sexto espaço intercostal; essas mudanças se devem à presença do parênquima hepáti-

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co nessa topografia do tórax. Som claro pulmonar abaixo disso geralmente é sinal de hiperinsuflação pulmonar. Na face anterior esquerda, no limite inferior pulmonar, encontra-se o espaço de Traube, onde o som é timpânico devido ao ar que se encontra no fundo gástrico (Figura 7.18).

FIGURA 7.18 – Espaço de Traube. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O espaço de Traube deve ser sempre pesquisado por apresentar importante relação com a esplenomegalia. O som maciço no espaço de Traube sugere, entre as principais causas, o aumento do baço.

Além dos limites inferiores, é possível avaliar os limites dos ápices pulmonares nas fossas claviculares, que compreendem as regiões supraclaviculares. Para determinar seus limites, percutem-se a clavícula e a fossa clavicular, encontrando-se o som claro pulmonar no centro dessa região (Figura 7.19). A percussão poderá tornar-se maciça na presença de tumores e som timpânico no pneumotórax.

A

A B

C

D

FIGURA 7.19 – Principais sons audíveis à percussão do tórax com sua representação orgânica. A: claro pulmonar (pulmão); B: maciço (coração); C: maciço (fígado); D: timpânico (espaço de Traube com fundo gástrico).

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

Ausculta A ausculta é o método propedêutico mais útil para exploração do aparelho respiratório, por meio do qual se avalia a propagação sonora do fluxo aéreo pela árvore traqueobrônquica – dividido em sons respiratórios normais ou patológicos (ruídos adventícios) – e também a propagação sonora vocal pelas estruturas torácicas (broncofonia). Adiante, serão mais explorados os diversos tipos sonoros.

Método A ausculta é realizada utilizando-se o estetoscópio (método indireto), por meio de comparação de pontos simétricos, avaliando-se os dois hemitórax no sentido do ápice para a base (Figura 7.20). Para realizar uma ausculta com boa sensibilidade, o examinador deve tomar alguns cuidados básicos: • o exame deve ser feito em ambiente silencioso; • o paciente deve estar sentado ou em pé, com tórax descoberto; • os músculos precisam estar relaxados e a posição deve ser cômoda; • o paciente deve respirar com uma frequência tranquila e com a boca entreaberta; • deve-se manter uma amplitude constante durante o exame e o paciente não deve emitir sons; • a cabeça do examinador deve estar elevada, e o estetoscópio, adaptado de forma correta; • para exploração das paredes laterais do tórax, pede-se para o paciente colocar as mãos sobre a cabeça.

FIGURA 7.20 – Método de ausculta.

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Apesar de aparentemente óbvios, os cuidados citados, quando não respeitados, são os maiores responsáveis por avaliações incorretas ou incompletas do tórax. Manobras auxiliares, como tossir ou inspirar profundamente, podem ser solicitadas se houver alguma anormalidade, sendo fundamental notar mudanças no som original. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O estetoscópio possui uma grande sensibilidade para detecção de ruídos. Ao examinar o paciente, sons de atrito de vestimentas com a pele ou do diafragma do estetoscópio com pelos podem confundir o examinador.

Sons respiratórios normais Existem três sons respiratórios que podem ser encontrados na ausculta do pulmão normal: som traqueal; respiração brônquica; e murmúrio vesicular. • Som traqueal ou laringotraqueal: audível sobre a traqueia ou sobre a laringe, nas regiões anterolaterais do pescoço e acima da fúrcula (correspondente à apófise espinhosa de C7). Trata-se de um som tubular, produzido pela passagem dor ar em estruturas de grande calibre e pela alteração do fluxo na glote. A fase expiratória é mais intensa e longa que a inspiratória e pode-se notar uma pausa entre elas. Torna-se clinicamente relevante ao ser encontrado fora de sua localização habitual, denotando condensação do parênquima pulmonar. • Respiração brônquica ou respiração broncovesicular: trata-se de uma associação dos outros dois sons (transição entre o som traqueal e o murmúrio vesicular, sendo audível nas regiões de projeção da traqueia e dos brônquios de grande calibre). Sua localização normal se restringe às regiões próximas aos brônquios principais: anteriormente no primeiro e no segundo espaços intercostais e posteriormente na região interescapular. Quando encontrado na periferia, indica aumento da densidade do parênquima pulmonar (p. ex.: nas condensações pulmonares). • Murmúrio vesicular ou respiração vesicular: som suave audível sobre a maior parte periférica do pulmão, exceto onde se encontra a respiração brônquica. A inspiração é nitidamente maior que a expiração, e não existe pausa entre elas. Produzido pelo fluxo turbulento do ar nos brônquios lobares e

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

segmentares, e não nos alvéolos. Pode estar ausente (p. ex.: derrames pleurais) ou diminuído (p. ex.: enfisema difuso).

Sons ou ruídos adventícios Os ruídos adventícios são achados da ausculta que indicam alteração da normalidade, ou seja, não são encontrados em nenhum ponto do parênquima pulmonar normal. Podem ter origem nas vias respiratórias, na pleura ou em ambas. Existem muitas controvérsias quanto à denominação e à classificação dos ruídos adventícios na literatura mundial. As escolas médicas adotam terminologias diferentes, e os erros de tradução dos livros agravam esse problema no Brasil. Para elaboração deste capítulo, adotou-se a classificação proposta pela American Toracic Society (1980), com uma linguagem difundida no meio médico, a qual permite avaliar de maneira adequada os pacientes. Os ruídos adventícios podem ter uma característica contínua (roncos e sibilos) ou descontínua (estertores). Além dos roncos, sibilos e estertores, serão descritos outros ruídos que constituem achados clínicos importantes: atrito pleural, cornagem, sopro tubário e sopro pleural. • Estertores: trata-se de sons abruptos ou explosivos, de curta duração, definidos como resultado da equalização explosiva da pressão do gás entre dois compartimentos do pulmão, quando uma sessão fechada das vias aéreas que os separa se abre subitamente. Podem ser classificados quanto à fase (inspiratórios, expiratórios, precoces ou tardios) e quanto ao timbre (fino ou grosso), dependendo do calibre da via aérea afetada. Ademais, deve-se evitar classificá-los como úmidos, secos, bolhosos, consonantais, cavernosos, crepitantes ou subcrepitantes, já que tais termos são extremamente imprecisos. Por fim, a localização dos estertores no ciclo respiratório pode ser usada para auxiliar na distinção das doenças pulmonares. − Estertores finos: possuem uma sonoridade comparada ao “fecho de velcro”, surgem mais tardiamente na inspiração e são de tom mais alto, amplitude baixa e duração mais curta em comparação aos estertores grossos. Estão relacionados com a abertura das vias aéreas terminais, que colapsam durante a ex-

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piração, devido, sobretudo, à perda do parênquima elástico pulmonar, o qual sustenta tais vias desprovidas de cartilagem (os bronquíolos). Tais alterações são vistas, sobretudo, na doença pulmonar obstrutiva crônica, na fibrose cística e em neoplasias. − Estertores grossos: comparados aos estertores finos, têm maior duração e menor frequência. São auscultados desde o início da inspiração até o final da expiração, representando alterações em vias de grosso calibre. Geralmente, são modificados pela tosse, ocorrendo principalmente nos portadores de bronquite crônica e bronquiectasia. − Estertores inspiratórios iniciais: característicos de doentes com obstrução grave das vias aéreas (doença obstrutiva), sendo produzidos nas vias aéreas maiores e proximais. Não se modificam com a tosse ou com a mudança de decúbito. São encontrados na bronquite crônica, na asma e no enfisema pulmonar. − Estertores inspiratórios tardios: característicos de doentes com doença pulmonar restritiva. Parecem se originar de vias aéreas mais periféricas, podendo estar associados a um sibilo curto no final da inspiração. Variam com a posição do paciente e com a tosse e são frequentemente encontrados nas seguintes situações: pneumonia, congestão pulmonar da insuficiência cardíaca e na fibrose intersticial. Sibilos: são causados pela passagem rápida do fluxo aéreo por uma via que se encontra com calibre muito reduzido, cujas paredes oscilam entre a posição fechada e pouco aberta. Trata-se de um som musical e contínuo que muitas vezes pode ser ouvido sem a ajuda do estetoscópio. Pode ser monofônico, quando o tom musical é único, como ocorre tipicamente na asma, ou polifônicos, comuns na maioria das doenças pulmonares obstrutivas crônicas. Roncos: são sons grosseiros e de intensidade elevada, ocasionados pela passagem de ar através de vias aéreas de grosso calibre que apresentam secreções acumuladas. Como o ruído é produzido pelo deslocamento das secreções, pode modificar-se com a tosse. Podem ocorrer tanto na inspiração quanto na expiração.

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

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Assim, a diferença básica entre sibilo e ronco se dá por sua tonalidade, a qual é determinada pela ressonância das estruturas do tecido contíguo ao ponto de obstrução em produto com o grau de obstrução (determinando, portanto, tonalidades mais graves para os roncos e mais agudas para os sibilos). Atrito pleural: ruído produzido pelo atrito entre os folhetos pleurais que se encontram alterados por algum processo inflamatório, descrito como “couro deslizando sobre couro” e correspondente à ausculta do frêmito pleural identificado na palpação. Cornagem: produzido nas vias aéreas superiores quando estas apresentam obstrução parcial à passagem do fluxo aéreo. Esse ruído adventício muitas vezes pode ser ouvido apenas com a aproximação do examinador à região cervical do paciente. Ocorre nos processos inflamatórios das vias aéreas superiores, tumorações que comprimam as vias aéreas ou aspiração de corpo estranho. Sopro tubário: ocorre nas condensações pulmonares e apresenta as mesmas características do som traqueal/respiração brônquica, porém com intensidade maior e em locais onde se esperaria o murmúrio vesicular, sugerindo regiões onde há processos pneumônicos, por exemplo. Sopro pleural: encontrado na transição entre o parênquima normal e a aérea que apresenta interposição líquida. Pode ser auscultado durante a respiração ou quando o paciente pronuncia “trinta e três”.

Ausculta da voz A ausculta da voz no tórax é a complementação da ausculta pulmonar. O método consiste em pedir para o paciente repetir as palavras “trinta e três” lentamente e sempre com a mesma intensidade, enquanto se faz a pesquisa pulmonar em todas as faces, bilateralmente a partir do ápice em direção à base. Por essa técnica, obtém-se a broncofonia (percepção da voz auscultada), que normalmente é mais intensa nos homens e mais nítida perto da traqueia. A diminuição da broncofonia ocorre em estenoses, enfisemas, derrames pleurais e pneumotórax; o aumento é indicativo de condensações superficiais que atingem brônquios com mais de 3 mm de diâmetro, ou cavidades por condensação pericavitária. Quando, durante a ausculta da voz, ouve-se a articulação das palavras nitidamente e com mais intensidade, esse evento recebe a denominação de

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pectorilóquia. Ocorre devido ao aumento da transmissão do som, como acontece nas condensações. Há três tipos de pectorilóquia: • pectorilóquia fônica – quando a voz do paciente auscultada tem intensidade normal; • pectorilóquia áfona – quando se ausculta a voz do paciente mesmo quando este cochicha; • pectorilóquia egofônica ou egofonia – caracterizada por uma voz de timbre anasalado de tonalidade aguda (diferente da voz do paciente), que aparece no limite superior dos derrames pleurais, devido à mudança da luz circular dos brônquios para achatados.

Roteiro do exame físico Inspeção estática • • • •

Há abaulamento ou retração? Há circulação colateral? Há anormalidades no esterno? Qual o tipo morfológico?

Inspeção dinâmica • • • •

Qual a frequência respiratória? Qual o ritmo respiratório? Faz uso de musculatura respiratória acessória? Há tiragem intercostal?

Palpação • • •

Avaliação da elasticidade (manobra de Lasègue). Avaliação da expansividade (manobra de Ruault). Avaliação dos frêmitos (toracovocal, brônquico, pleural).

Percussão • • •

Análise dos sons (claro-pulmonar, timpânico, submaciço ou maciço?). Na suspeita de derrame pleural, o sinal de Signorelli está presente? Espaço de Traube livre?

Asculta •

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Existem sons pulmonares normais (murmúrio vesicular, som traqueal e respiração brônquica)? Existem ruídos adventícios (ronco, sibilo, estertor grosso ou fino)? Existe atrito pleural? Cornagem? Sopro tubário? Sopro pleural? Há broncofonia (pequitorilóquia fônica, áfona ou egofônica)?

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

PRINCIPAIS SÍNDROMES PLEUROPULMONARES A seguir, será descrito o exame físico das principais síndromes clínicas do aparelho respiratório (Quadros 7.1, 7.2 e 7.3).

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Síndromes pulmonares •

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Congestão pulmonar: ocorre por acúmulo de líquido no interstício, como na insuficiência cardíaca esquerda e na estenose mitral, levando a um quadro de dispneia que piora com o decúbito e ocasionalmente à sibilância. Os principais achados de exame físico são a submacicez e a presença dos estertores finos nas bases pulmonares, influenciados pela posição. Consolidação: inclui a pneumonia, a tuberculose e o infarto pulmonar. Na pneumonia, ocorre processo inflamatório do parênquima pulmonar, geralmente associado a acentuado aumento dos líquidos intersticiais e alveolares. Envolve as vias aéreas terminais e os alvéolos pulmonares, sendo causada por agentes infecciosos. O quadro clínico inclui tosse, febre, expectoração, dispneia e dor torácica, que poderá adquirir características pleuríticas (localizada e ventilatório-dependente). No exame físico, observam-se expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal aumentado, macicez ou submacicez à percussão e estertores finos. Hiperaeração: representado pelo enfisema pulmonar, resulta de alteração caracterizada por aumento anormal dos espaços aéreos, acompanhado por alterações destrutivas das paredes alveolares. Com isso, observa-se a presença de grande quantidade de ar, com a formação de sacos alveolares maiores. Pode estar associada à bronquite crônica (tosse crônica com secreção mucosa ou mucopurulenta abundante) e a bronquiectasias (dilatação de estruturas brônquicas). Expansibilidade diminuída, fase expiratória prolongada, sibilos, hipofonese de bulhas, diminuição global do murmúrio vesicular e aumento do diâmetro anteroposterior do tórax são sinais muito específicos, porém pouco sensíveis; a anamnese envolve exposição a fatores de risco, tabagismo, dispneia, tosse crônica e produção crônica de escarro. Os casos mais avançados podem apresentar hipertensão pulmonar e sinais de insuficiência cardíaca

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direita, como estase jugular, hepatomegalia e edema de membros inferiores. Atelectasia: colapso de parte do parênquima pulmonar decorrente de obstrução ou compressão da traqueia ou brônquios e consequente ausência de ventilação dessa região, levando ao colabamento alveolar. Pode acometer um lobo ou segmento pulmonar ou até mesmo todo o pulmão, dependendo da espessura do brônquio acometido. Os sintomas incluem dispneia, tosse e dor torácica, e o exame físico revela expansibilidade diminuída, com retração do hemitórax e tiragem, frêmito toracovocal diminuído ou abolido, submacicez ou macicez e abolição do murmúrio vesicular. Poderá haver desvio do mediastino para o lado afetado. Escavação: também conhecido por caverna pulmonar, tem na tuberculose sua principal causa, embora possa decorrer também de neoplasias, abscessos e micoses. Na anamnese, encontram-se tosse produtiva e vômica intermitente. Sua detecção ao exame físico é difícil, pois apresentará manifestações típicas de expansibilidade diminuída, frêmito toracovocal aumentado, som timpânico e respiração brônquica apenas se possuir diâmetro superior a 5 cm e estiver localizada próximo à parede torácica.

Síndromes pleurais •

•

Derrame pleural: coleção de líquido entre as pleuras parietal e visceral. Ocorre em processos pneumônicos, neoplasias, insuficiência cardíaca, pleurites, nefropatias e colagenoses. Pode manifestar-se por tosse, febre, dispneia e dor torácica. A dor é tipicamente ventilatório-dependente e relativamente bem localizada, porém poderá não apresentar sintomas e a ausculta pode ser normal. A propedêutica típica é a expansibilidade diminuída e a diminuição do murmúrio vesicular dependente da posição gravitacional do derrame, associadas à percussão maciça e à presença do sinal de Signorelli. Pneumotórax: acúmulo de ar no espaço pleural. Ocorre em casos de trauma, afecções pulmonares (tuberculose, neoplasias) ou ruptura pleural espontânea. Manifesta-se por dispneia e dor no hemitórax comprometido, expansibilidade e frêmito toracovocal diminuídos, hipersonoridade ou timpanismo e murmúrio vesicular diminuído ou abolido. A traqueia poderá desviar-se para o lado contralateral do tórax.

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Capítulo 7 // Propedêutica do Aparelho Respiratório

•

reas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com tratamento, manifestando-se clinicamente pela tríade clássica de sibilância, dispneia e opressão torácica, particularmente à noite e pela manhã ao despertar. Cerca de 90% dos indivíduos apresentam pelo menos um desses achados, e o encontro de ausculta sem ruídos adventícios e murmúrio vesicular diminuído pode ser preditora de insuficiência respiratória por severa obstrução do fluxo aéreo. Observa-se também expiração prolongada e tiragem intercostal.

Pleurites: inflamação dos folhetos pleurais. Pode ocorrer em doenças como tuberculose, pneumonias, neoplasias, doenças reumatológicas e viroses. Na fase aguda, manifesta-se por dor ventilatório-dependente, dispneia, febre e atrito pleural (principal achado). Quando crônica, dado o espessamento pleural, tende a manifestar-se como dispneia aos grandes esforços e diminuição do murmúrio vesicular.

Síndrome brônquica •

Asma: doença inflamatória crônica, caracterizada por hiper-responsividade das vias aé-

QUADRO 7.1 – Síndromes pulmonares SÍNDROMES PULMONARES

PRINCIPAIS SINTOMAS •

CONGESTÃO PULMONAR

• • •

CONSOLIDAÇÃO (PNEUMONIA)

• •

•

HIPERAERAÇÃO (ENFISEMA PULMONAR)

•

• •

ATELECTASIA

ESCAVAÇÃO

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•

INSPEÇÃO

PALPAÇÃO

Dispneia paroxística noturna/ ortopneia

Relacionados à insuficiência cardíaca: estase jugular, edema de membros inferiores

Normal

Tosse Febre Expectoração Dispneia Dor torácica (pode adquirir características pleuríticas)

Imobilidade do tórax comprometido

•

Dificuldade expiratória Se associada à bronquite crônica: tosse crônica produtiva

•

Dispneia Tosse Dor torácica

•

•

•

Tosse produtiva, vômica, intermitente

•

•

•

Tórax “em tonel” ou enfisematoso Expiração prolongada

PERCUSSÃO Som claro pulmonar ou submaciço Pode ocorrer derrame pleural associado

Diminuição da Som submaciço elasticidade e da ou macico expansibilidade Frêmito toracovocal aumentado na área comprometida

Diminuição da elasticidade, da expansibilidade e do frêmito toracovocal bilateralmente

Som timpânico

Retração torácica Expansibilidade na área diminuída comprometida e frêmito toracovocal Pode ocorrer desvio diminuído ou da traqueia para o abolido na área lado comprometido comprometida

Som submaciço

Expansibilidade diminuída nas grandes escavações

• •

Expansibilidade diminuída Frêmito toracovocal aumentado

AUSCULTA • •

•

•

•

•

•

•

Som timpânico

Ocasionalmente, sibilância Estertores finos nas bases pulmonares que podem mudar conforme o decúbito Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular Presença de estertores finos, sopro tubário e pectorilóquia fônica ou áfona, dependendo da área acometida Diminuição ou abolição do murmúrio vesicular Estertores finos e grossos, sibilos e roncos Abolição do murmúrio vesicular Diminuição da broncofonia

Respiração brônquica (se cavitação > 5 cm)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

QUADRO 7.2 – Síndromes pleurais SÍNDROMES PLEURAIS

PRINCIPAIS SINTOMAS • • •

DERRAME PLEURAL

•

• •

PNEUMOTÓRAX

INSPEÇÃO

Tosse Febre Dispneia Dor pleurítica

•

Dispneia Dor no hemitórax comprometido

•

•

•

• • •

PLEURITE

•

Dor pleurítica Dispneia Febre

•

PALPAÇÃO

Abaulamento do lado comprometido Pode ocorrer desvio da traqueia para o sentido oposto ao lado comprometido por um grande derrame

•

Abaulamento do lado comprometido Pode ocorrer desvio da traqueia para o sentido oposto nos grandes pneumotórax Estase jugular

•

Expansibilidade diminuída

•

•

•

PERCUSSÃO

Diminuição da elasticidade Frêmito toracovocal abolido na área comprometida

•

Expansibilidade diminuída Frêmito toracovocal abolido no lado comprometido

•

•

AUSCULTA

Som maciço Sinal de Signorelli positivo

•

Som timpânico

•

•

•

Frêmito pleural presente

• •

Abolição do murmúrio vesicular Pectorilóquia egofônica ou broncofonia acima do derrame Abolição do murmúrio vesicular e da broncofonia Pode haver abafamento de bulhas Atrito pleural Diminuição do murmúrio vesicular (crônica)

QUADRO 7.3 – Síndrome brônquica SÍNDROMES BRÔNQUICAS

PRINCIPAIS SINTOMAS •

ASMA

•

Dispneia Opressão torácica

INSPEÇÃO • •

Expiração prolongada Tiragem intercostal

PALPAÇÃO •

•

Diminuição da expansibilidade bilateralmente Frêmito brônquico

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Bickely LS, Szilagyi PG. Tórax e pulmões. In: Bickely LS, Szilagyi PG. Bates propedêutica médica. 8. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 201-236. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma – 2012. J Bras Pneumol. 2012 Abril;38 (Supl. 1):S1-S46. Franco AJR. Exame do tórax e pulmões. In: Benseñor IM, Atta JÁ, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 39-49. Husain AN. O pulmão. In: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Áster JC. Patologia: bases patológicas das doenças. 8. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. p. 685-745.

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PERCUSSÃO •

Som timpânico

AUSCULTA • •

Sibilos Preditor de insuficiência respiratória: ausência de ruído adventício e diminuição murmúrio vesicular

Pompilio CE, Carvalho CRR. Insuficiência respiratória. In: Benseñor IM, Atta JÁ, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 590-596. Porto CC, Porto AL. Exame clínico (traqueia, brônquios, pulmões e pleura). In: Semiologia médica. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2009. p. 302-319. Rosa H, Silvério AO. Síndrome hepatorrenal e síndrome hepatopulmonar. In: Dani R. Gastroenterologia essencial. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 617-620. Scatolini W. Aparelho respiratório. In: Scatolini W. Propedêutica clínica. 2. ed. São Paulo; 1998, p. 111-142 (apostila). Tarantino AB, Capone D, Marrano MG. Diagnóstico clínico. In: Tarantino AB. Doenças pulmonares. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1997. p. 10-29.

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Propedêutica Cardiológica Thiago Souza La Falce Karina Moraes Kiso Henry Eiji Toma Luiz Antônio Rivetti

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

INTRODUÇÃO A propedêutica do paciente com doença cardiovascular não deve se restringir ao exame do coração, pois as suas manifestações, na grande maioria das vezes, são sistêmicas. Este capítulo tem como objetivo introduzir o aluno à abordagem das doenças cardiovasculares mais prevalentes. Desse modo, serão apresentados os aspectos mais importantes da anamnese com foco nas alterações cardiovasculares, a técnica correta para a realização do exame físico do aparelho cardiovascular, quais são os sinais fisiológicos presentes em indivíduos hígidos, as alterações mais importantes que podem ser observadas nos doentes e as observações clínicas pertinentes.

ANAMNESE A história clínica benfeita pode ser fonte de dados muito importantes no paciente com comprometimento cardíaco. Independentemente de o atendimento ser em condição eletiva ou em consultas de emergência, a abordagem do paciente com suspeita de uma doença cardiovascular deve ser realizada com atenção, voltando-se para alguns aspectos importantes na sua história, que serão abordados a seguir. Na identificação do paciente, têm destaque a sua faixa etária, o sexo, a etnia, a profissão e as condições socioeconômicas e culturais. As respostas do paciente podem fornecer dados epidemiológicos que direcionam o raciocínio diagnóstico, favorecendo determinadas hipóteses em detrimento de outras e também as condutas referentes à prevenção, de acordo com os fatores de risco que o paciente apresenta. Os dois últimos fatores têm destaque em especial pelo fato de o Brasil ser um país com um amplo espectro populacional, em diferentes situações socioeconômicas, e, por isso, pacientes com diferentes contextos socioeconômicos podem apresentar diferentes perfis epidemiológicos. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

•

Idade: as idades acima de 45 anos em homens e de 55 anos em mulheres são consideradas fatores de risco para doença coronariana, que aumenta a cada 10 anos. Sexo: antes dos 60 anos, homens têm risco 1,5 a 2 vezes maior de apresentar doença coronariana ou acidente vascular cerebral (AVC) em comparação às mulheres, mas o risco cardiovascular no sexo feminino aumenta rapidamente com o avançar da idade e, aos 80 anos, é igual em ambos os sexos. Etnia: a incidência de doença coronariana é igual entre indivíduos brancos e negros, mas menor em

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•

asiáticos. Por sua vez, a incidência de insuficiência cardíaca é 1,5 a 2 vezes maior em pacientes negros em comparação aos brancos. Fatores socioeconômicos: pacientes com maior dificuldade para acesso a serviços de saúde podem apresentar doenças como febre reumática ou endocardite infecciosa, cada vez mais incomuns em países desenvolvidos, mas ainda presentes no Brasil. É importante lembrar ainda que várias regiões do país são endêmicas para a doença de Chagas, cujo causador é o Trypanosoma cruzi, importante agente etiológico de doença cardíaca.

A seguir, serão abordados os principais sinais e sintomas apresentados pelos indivíduos com doenças cardiovasculares, relatados como queixa ou durante o interrogatório dos diversos aparelhos. São eles: dor ou desconforto precordial; dispneia; síncope e lipotimia; palpitações; alterações do sono; sibilância (chiado no peito); cianose; e edema.

Dor O mais importante nesta fase da anamnese é diferenciar a dor precordial da dor cardíaca propriamente dita. Isso porque a primeira pode ser referida como a dor em qualquer estrutura precordial, ao passo que a dor cardíaca abrange apenas os acometimentos do coração e da aorta. Nesse momento, todas as características da dor são importantes, devendo-se, assim, investigar: localização; irradiação; caráter; intensidade; duração; frequência; fatores desencadeantes; fatores de piora; fatores de melhora; periodicidade; ritmicidade; e sintomas acompanhantes, como sudorese, náuseas e vômitos (Quadro 8.1). Na história, não se deve atentar apenas às respostas do paciente, mas também às mímicas que ele realiza, como o gesto de fechar a mão sobre o tórax enquanto descreve a dor, o que é altamente sugestivo de dor precordial de origem isquêmica. A dor cardíaca é conhecida como angina do peito (ou angina pectoris) e pode ser definida como um desconforto torácico associado à isquemia miocárdica. Especificamente em relação à angina do peito, é importante caracterizar a duração e as possíveis atividades que a desencadeiam, por serem importantes parâmetros na avaliação desse paciente. No Quadro 8.1, é possível fazer uma distinção entre os tipos de dor precordial e, principalmente, saber distinguir a dor cardíaca característica de isquemia ou infarto cardíaco.

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IRRADIAÇÃO

LOCALIZAÇÃO

CARACTERÍSTICAS

DOR DE ORIGEM PERICÁRDICA Região retroesternal junto ao rebordo esternal esquerdo, podendo acometer toda a parede anterior do tórax

Irradia especialmente para a região do pescoço e para as costas

DOR ISQUÊMICA MIOCÁRDICA

Preferencialmente retroesternal, podendo ser sentida mais do lado esquerdo ou direito do esterno. Pode ser restrita a uma área ou ocupar todo o precórdio

Está diretamente relacionada com a intensidade da dor; há diversas áreas possíveis: pavilhão auricular, maxilar inferior, nuca, região cervical, membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescápulovertebral

Irradiação para o pescoço, a região interescapular e os ombros

Geralmente, reflete a porção da aorta acometida e sua progressão, sendo retroesternal ou na face anterior do tórax, quando na aorta ascendente, e no dorso, quando na descendente

DOR DE ORIGEM AÓRTICA (DISSECÇÃO DA AORTA)

QUADRO 8.1 – Comparação entre os diversos tipos de dor e suas características

Geralmente não irradia

Geralmente retroesternal (p. ex.: TEP – tromboembolismo pulmonar – maciço) ou pelo tórax, dependendo da etiologia

DOR DE ORIGEM DA ARTÉRIA PULMONAR OU PLEURAL

Pode irradiar para o dorso

Geralmente referida em região subesternal e/ou epigástrica

DOR DE ORIGEM GASTRESOFÁGICA

Geralmente não irradia

Na parte superior do tórax e nos membros superiores; geralmente o paciente refere dor em um local específico

DOR DE ORIGEM MUSCULAR

(Continua)

Apresenta pontadas em região apical ou inframamária

Em geral, limita-se à região da ponta do coração

DOR DE ORIGEM PSICOGÊNICA

Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

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INTENSIDADE

DURAÇÃO

CARÁTER OU QUALIDADE DA DOR

(Continuação)

Pode ser do tipo “constritiva”, “peso”, “opressão”, “queimação” ou dor pleurítica (ver síndromes pleurais no capítulo “Propedêutica do Sistema Respiratório”)

Pode ser de grande intensidade

Na angina de peito Costuma ter início ou estável: a súbito e ser duração é curta, contínua, com de 2 a 3 minutos duração de várias não ultrapassando horas 10 minutos Na angina instável: a dor é mais prolongada, podendo durar até 20 minutos No infarto do miocárdio: há alterações necróticas do tecido e a duração é de mais de 20 minutos

Varia de acordo com o grau de comprometimento isquêmico, sendo dividida em três tipos de intensidade: leve, moderada e intensa

•

•

•

Sempre do tipo constritiva, com sensação de “aperto”, “opressão”, “peso”, “queimação” e “sufocação”

Dor muito intensa, excruciante

Representa uma dor de início súbito e contínua que dura até que o fator causador da dor seja resolvido

Dor do tipo lancinante; o paciente pode referi-la como a sensação de algo rasgando o peito

Intensa

Início súbito, persistente

Dor pleurítica

Moderada a intensa

De 10 a 60 minutos

Em queimação, referida por vezes como desconforto

Moderada a intensa

Início insidioso e persistente, durando de horas a semanas

Geralmente não irradia

Variável, já que a dor aumenta de intensidade quando o paciente é submetido a contrariedades ou a emoções desagradáveis

Persiste por horas e até mesmo por semanas

Costuma ser uma dor surda, fina e descrita como uma agulhada

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Melhora com a posição de inclinação do tórax para a frente e na posição genupeitoral

Aumento da dor por irritação das estruturas vizinhas; pode estar acompanhado de atrito pericárdico

Repouso e uso de fármacos como vasodilatadores, no caso de angina do peito

Náuseas, vômitos, e sudorese fria podem aparecer, principalmente em pacientes com quadro de infarto do miocárdio

Assimetria dos pulsos e presença de insuficiência aórtica

O paciente fica inquieto alterando por diversas vezes a sua posição na tentativa de encontrar alguma que diminua a sua dor

O fator desencadeante é o extravasamento de sangue da luz para o espaço entre a túnica íntima e média da aorta

Fonte: Adaptado de Braunwald E, Perloff JK, 2012 e Meisel JL, Cottrell D, 2013.

MANIFESTAÇÕES CONCOMITANTES

FATORES DE MELHORA

FATORES DESENCADEANTES OU AGRAVANTES

Piora com a respiração, com decúbito dorsal, movimentos na cama, deglutição e movimentação do tronco

Principalmente após exercícios físicos, mas pode ser iniciada após qualquer tipo de situação que aumente o trabalho cardíaco, como emoções, frio e ingesta abundante de alimentos

Dispneia, hipotensão, síncope, sinais de insuficiência cardíaca esquerda

Não melhora até o alívio da pressão pulmonar

Formação de trombos, geralmente em veias dos membros inferiores, que embolizam para a artéria pulmonar e seus ramos

Podem estar presentes disfagia, rouquidão, refluxo, regurgitação

Alívio com uso de antiácidos

Desencadeado pela alimentação

Acometimento da pleura ou do pericárdio, sinais de inflamação

Melhora com uso de anti-inflamatórios não hormonais, ao repouso

Piora na movimentação envolvendo a área acometida ou durante respiração profunda; durante a palpação, pode referir dor

Palpitações, dispneia suspirosa, dormências, astenia, instabilidade emocional e depressão

Alivia-se parcialmente com repouso e uso de fármacos, como analgésicos, benzodiazepínicos e até mesmo com placebos

A dor é agravada quando o paciente é submetido a emoções ou sensações desagradáveis

Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

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Dispneia Segundo a American Thoracic Society, a dispneia é definida como: “experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade. A experiência deriva de interações entre múltiplos fatores: fisiológicos, psicológicos, sociais e ambientais podendo induzir respostas comportamentais e fisiológicas secundárias”. Significa, etimologicamente, respiração difícil, ou seja, a respiração deixa de ser um ato espontâneo para ser um ato dificultoso e perceptivo para o paciente. Assim, a dispneia deve ser valorizada a partir do momento em que aparece. A origem da dispneia pode ser dividida em causas respiratórias (abordada no capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório”) e cardiovasculares, queixa que pode ser dividida, ainda, nas de início agudo e crônico. As dispneias de início agudo estão relacionadas a importantes condições que devem ser diagnosticadas imediatamente, pois podem evoluir de forma rápida e colocar a vida do paciente em risco. As principais causas de origem cardiovascular são o tromboembolismo pulmonar e o edema agudo de pulmão. Outras causas são a obstrução de via aérea por corpo estranho, pneumotórax, hemotórax e pneumonia, abordadas no capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório”. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Embolismo pulmonar: trata-se da obstrução da artéria pulmonar e/ou seus ramos por um êmbolo, isso é, material que atinge os pulmões por meio do sangue, como trombos venosos (principal causa do embolismo pulmonar, chamado nessa situação de tromboembolismo pulmonar ou TEP), êmbolos gasosos ou gordurosos. Gera distensão da artéria pulmonar e quadro súbito de dor torácica como uma pleurite, acompanhado de dispneia de início súbito e progressiva. Pode haver ainda taquipneia, taquicardia, tosse e hemoptise. Fatores de risco para o TEP são importantes de serem investigados na história desse paciente, como trombose venosa profunda, imobilidade prolongada, cirurgia recente e câncer. Edema agudo dos pulmões: resulta do transudato de fluido para os espaços alveolares devido a um aumento agudo da pressão hidrostática nos capilares, causada por uma depressão da função cardíaca ou aumento agudo do volume intravascular. Gera, assim, dispneia de início súbito e progressivo, com tosse, que pode ter fluido espumoso, tingido de sangue, além de cianose, estertores finos inspiratórios tardios e sibilos. Frequentemente, está associado a quadros de insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Em relação às dispneias crônicas, é necessário pesquisar, durante a anamnese do paciente, a realização de atividade física habitual, já que a caracterização de dispneia aos esforços habituais depende de cada indivíduo, variando justamente de acordo com os hábitos pessoais. A partir da história clínica, é possível identificar os seguintes tipos de dispneia crônica: • dispneia de esforço – resultante do esforço do paciente, pode ser classificada como dispneia aos grandes, médios e pequenos esforços. Caracteriza-se por movimentos respiratórios curtos e rápidos após o esforço. Geralmente, tem instalação progressiva e ocorre frequentemente em pacientes com insuficiência cardíaca; • dispneia de decúbito (ortopneia) – a dispneia de origem cardíaca apresenta uma intensificação na posição de decúbito devido ao aumento de aporte sanguíneo que chega aos pulmões, e que melhora na posição sentada ou em pé (ortostática), intolerância ao decúbito esta chamada de ortopneia. Portanto, pode ser diferenciada da dispneia paroxística noturna devido à ausência da queixa de edema de membros inferiores relatado pelo paciente e também pelo fato de a ortopneia ter como característica iniciar imediatamente após o paciente se colocar em decúbito. O termo ortopneia pode ter como causa doenças respiratórias, como a doença pulmonar obstrutiva crônica, gerando um padrão diferente de dispneia, caracterizado no capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório”; • dispneia paroxística noturna – causada por uma sobrecarga de volume originado pela reabsorção do edema de membros inferiores, pode ser diferenciada da ortopneia por dois fatores: tem um início mais demorado e acomete o paciente somente de 2 a 3 horas após ele se colocar em decúbito. Entre as queixas relatadas pelo paciente com esse tipo de dispneia, pode-se relacionar: despertar devido à intensa falta de ar, em que o indivíduo é obrigado a se sentar na cama ou ao se levantar dela, possivelmente acompanhado de episódios de sufocação, tosse seca e opressão torácica. Durante as crises, pode haver broncoespasmos, que leva ao aparecimento de sibilos, condições em que o quadro é chamado de asma cardíaca. É importante notar que o termo “dispneia paroxís-

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

•

tica noturna” refere-se especificamente ao padrão de dispneia da insuficiência cardíaca, motivo pelo qual ele deve ser questionado com o cuidado de não ser aplicado para outras situações semelhantes em que o paciente refere acordar durante a noite; dispneia periódica ou de Cheyne-Stockes – padrão anormal de respiração caracterizado por períodos alternados de apneia e respiração rápida e profunda. As causas mais comuns desse tipo de alteração respiratória são: insuficiência cardíaca congestiva e intoxicações por medicamentos que causam depressão do centro respiratório, como a morfina. O capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório” contém mais informações a respeito do ritmo respiratório de Cheyne-Stokes.

Perda transitória da consciência Pode ter como causa tanto uma situação de hipóxia cerebral devido a diversos fatores cardíacos como alterações do sistema nervoso central (SNC), alterações metabólicas, entre outras. Trata-se de uma situação que pode se apresentar de diferentes formas de acordo com sua causa, que devem ser diferenciadas como resumido no esquema da Figura 8.1. Na síncope, normalmente ocorre a perda total da consciência, mas com curta duração, com perda do tônus postural seguida por recuperação completa ao estado mental basal, sem qualquer déficit motor. Pode ocorrer ainda uma situação denominada lipotimia ou pré-sincope, definida como uma perda de tônus postural, na qual o paciente apresenta queda súbita, mas sem perda da consciência. Suas cau-

sas são divididas classicamente como no esquema da Figura 8.2, que devem ser investigadas de forma apropriada no exame clínico. Os episódios podem ser iniciados com sensação de fraqueza, tonturas, sudorese e palidez ou, então, ter início súbito e sem sintomas prodrômicos. Ao abordar um paciente com síncope ou lipotimia, é preciso estar atento para determinar sua causa, identificar a presença de fatores relacionados com condições de ameaça imediata a vida (emergências com fibrilação ventricular, tromboembolismo pulmonar, hemorragias agudas) e determinar possíveis lesões consequentes da síncope, por exemplo, traumas. Os sintomas associados são úteis por sugerir diagnósticos específicos para a causa da síncope. Entre eles, estão dispneia e dor precordial (já descritas neste capítulo) e palpitações, abordadas a seguir. Pacientes com síncope reflexa podem apresentar calor, náusea, vômito, diaforese ou palidez antes ou logo após o evento. A presença de gatilhos como estresse físico ou emocional, tosse, deglutição, micção e defecação sugere causa neurocardiogênica. A ausência de gatilhos ou sinais associados pode sugerir arritmia. A posição em que o paciente estava quando o evento ocorreu pode auxiliar no diagnóstico: permanecer em posição ortostática por tempo prolongado em local quente sugere causa neurocardiogênica; se em pé logo após se levantar, está mais relacionada à hipotensão ortostática; posição supina ou sentada são mais sugestivas de síncope por arritmias. No Quadro 8.2, são apresentados sinais de risco na avaliação da perda de consciência.

Perda transitória de consciência

Hipóxia, hipoglicemia, hipocapnia

Início súbito, transitória, curta duração, retorno rápido

Movimentos involuntários, duração mais prolongada, confusão pós-comicial

Pseudoperda da consciência

Síncope

Convulsão

Transtornos metabólicos

Psicogênico

FIGURA 8.1 – Perda transitória de consciência: diagnósticos diferenciais. Fonte: Adaptada de Golin V, Sprovieri SR, 2008.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Classificação das causas da síncope

Doenças cardiovasculares estruturais

Reflexo neurogênico

Ortostática

Arritmias cardíacas

Síncope vasovagal Síndrome do seio carotídeo Situacional

Induzida por drogas Falência do sistema nervoso autônomo Primária Secundária

Bradicardias Doença do nó sinusal Bloqueios atrioventriculares Taquicardias Ventriculares Supraventriculares Canalopatias

Estenose valvar aórtica Cardiopatia isquêmica Cardiomiopatias Hipertensão pulmonar Dissecção de aorta Roubo subclávio

60%

15%

10%

5%

FIGURA 8.2 – Classificação das causas da síncope. Fonte: Adaptada de Benditt DG, Adkisson AO, 2013.

Ocupações de alto risco de lesão para si ou outros

cardíacas (p. ex.: arritmias, insuficiência cardíaca, miocardites, miocardiopatias), mais comuns, e as não cardíacas (p. ex.: hipertensão arterial, hipertireoidismo, anemia, esforço físico, emoções, síndrome do pânico e algumas substâncias tóxicas que variam desde medicamentos até café e outras). A probabilidade de que a palpitação seja causada por uma arritmia é maior em casos de pacientes com histórico de doença cardíaca e menor em casos de resolução do sintoma em menos de 5 minutos e/ou presença de transtorno do pânico. A presença conjunta da sensação de pulsatilidade rápida no pescoço ou sua visualização também está mais associada a arritmias.

História de doença cardíaca

Arritmias

QUADRO 8.2 – Sinais de risco na avaliação da perda de consciência História de doença cardíaca Infarto do miocárdio prévio Uso de marca-passo ou cardiodesfibrilador implantável (CDI) Síncope durante exercício físico Eletrocardiograma anormal Histórico de morte súbita familiar em parentes de 1º grau Síncope resultando em lesões graves Dois ou mais episódios em um ano Presença de palpitações

Palpitações Como sintoma, significa a percepção incômoda por parte do paciente de seus próprios batimentos cardíacos, sendo referidos por ele de diversas maneiras, por exemplo, como “batedeira” e “coração pula”. As palpitações representam um transtorno do ritmo, força ou da frequência cardíaca, que pode acometer tanto indivíduos doentes quanto pessoas saudáveis em algumas situações específicas, como exercício físico ou situações de estresse emocional. Assim, é possível dividir as palpitações em três formas: as de esforço, as que mostram alterações do ritmo cardíaco e as que acompanham os distúrbios emocionais. Podem ter diversas causas, entre elas as

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Entende-se como arritmia uma alteração do ritmo cardíaco normal, que, por alterar a forma e/ou frequência com que ocorre a contração do músculo cardíaco, acaba gerando repercussões no débito cardíaco e fluxo sanguíneo na circulação sistêmica. Pode ser dividida em bradiarritmias, em que a patologia está associada a uma diminuição da frequência de contração do coração e, portanto, da frequência cardíaca; ou taquiarritmias, relacionadas a um aumento da frequência ou alteração da contração atrial e/ou ventricular. Frequentemente, está associada a outras doenças do coração, como doenças congênitas ou estruturais, insuficiência cardíaca e infarto agudo do miocárdio (IAM). Pode ser percebida como alteração do ritmo cardíaco, lipotimia, síncope e palpita-

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

ções, e estar associada ao uso de diversos fármacos. Esse quadro deve ser avaliado atentamente por ser potencialmente fatal, sempre com uso de exames complementares, sendo o exame mais básico e rápido para realização a eletrocardiografia.

Alterações do sono Sinal gerado em virtude de uma deficiência cardíaca esquerda que culmina no comprometimento da drenagem do seio cerebral seguido de estase sanguínea encefálica, edema cerebral, hipertensão do líquido cefalorraquidiano e, por fim, anóxia neuronal. Além desses fatos, o paciente relata insônia e dispneia intensa ao se deitar, como discutido anteriormente.

Sibilância ou chiado É a passagem de ar em alta velocidade por vias estreitadas. Trata-se de um som predominantemente expiratório, que pode aparecer na asma cardíaca ou na dispneia paroxística noturna, quando a congestão pulmonar é acompanhada por broncoespasmo. O estreitamento das vias aéreas tem como causa a insuficiência cardíaca esquerda, que acaba por ocasionar uma estase sanguínea nos leitos vasculares pulmonares e, por fim, há edema da mucosa. Outra causa pode ser a broncoconstrição reflexa. No Quadro 8.3, é possível distinguir entre asma cardíaca e brônquica. QUADRO 8.3 – Comparativo entre as características da asma cardíaca e da asma brônquica ASMA BRÔNQUICA

CARACTERÍSTICAS

ASMA CARDÍACA

Posição de melhora

Paciente sentado ou em pé

Não é aliviada pela mudança de posição

Posição de piora

Posição deitada

Não se altera com a mudança de posição

Eventos cardíacos que acompanham

Taquicardia, ritmo de galope

Geralmente não é acompanhado por eventos cardíacos, mas pode aparecer taquicardia

Eventos pulmonares acompanhantes

Estertores crepitantes finos nas bases pulmonares

Sibilos disseminados que predominam sobre os estertores

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EXAME CARDIOVASCULAR PERIFÉRICO Cianose Indica uma coloração azulada da pele e das mucosas devido ao aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar, geralmente ficando aparente em concentrações acima de 4 g/dL de hemoglobina reduzida, o que reflete uma saturação de oxigênio na periferia de 85% ou menos e uma hipercapnia associada. Serão abordadas a seguir algumas das causas cardiovasculares de cianose. Contudo, existem ainda outras causas de cianose, principalmente por causas respiratória e hematológica, como doenças relacionadas com alteração de formato (p. ex.: anemia falciforme) ou diminuição da quantidade (p. ex.: anemias aplásicas) de hemácias, descritas nos capítulos “Anamnese Geral”, “Exame Físico Geral” e “Propedêutica do Aparelho Respiratório”. Ao exame, devem ser observados principalmente os lábios, a ponta do nariz, a região malar (ou seja, as bochechas), os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, a faringe, as extremidades, as unhas das mãos e dos pés. Uma situação importante para verificação e observação é a de piora da cianose ao exercício físico. Há dois tipos de cianose: a central; e a periférica. Na cianose central, há diminuição da saturação de sangue por um shunt direito-esquerdo (ou seja, parte do sangue deixa de sofrer hematose por não passar pelos pulmões) ou por problema pulmonar; já na cianose periférica, há diminuição do aporte sanguíneo periférico devido a uma vasoconstrição periférica relacionada a um baixo débito cardíaco, por exposição ao frio ou devido ao fenômeno de Raynaud. Além disso, a cianose pode ser classificada em localizada, quando acomete só uma região do corpo, e generalizada, quando atinge o corpo como um todo. Os pacientes cianóticos também apresentam outros sintomas devido à baixa saturação de oxigênio, o que é refletido principalmente pelas alterações no SNC, como irritabilidade, sonolência, torpor, crises convulsivas e outros sintomas relacionados. Para diferenciar a origem da cianose, podem ser realizadas algumas provas práticas, como avaliar a temperatura, se a cianose é segmentar ou generalizada, compressão digital, elevação do membro cianótico, colocar o membro em banho quente e oxigenoterapia. Essas provas estão descritas no capítulo “Exame Físico Geral”.

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OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Baqueteamento digital: também chamado de unha em vidro de relógio ou dedo hipocrático, é um sinal que pode ser encontrado em pacientes com cianose central crônica. Trata-se de uma alteração da falange distal e do leito ungueal em virtude de hipóxia nessa região. Fenômeno de Raynaud: reflete um exagero das respostas vasomotoras normais centrais, ou locais, ao frio ou a emoções. Pode ser primário ou secundário, sendo o secundário oriundo de uma insuficiência arterial das extremidades causada por diversas condições.

Edema Definido como o aumento da quantidade de líquido intersticial, proveniente do plasma sanguíneo, que, na causa cardíaca, é ocasionado principalmente por um quadro de insuficiência das câmaras cardíacas direitas, dificultando o retorno venoso e, consequentemente, gerando um aumento da pressão hidrostática nos capilares que acaba produzindo extravasamento do líquido para o interstício. Como consequência desse processo, o indivíduo pode ainda, independentemente de apresentar ou não edema, apresentar aumento de peso. Em alguns casos, ocorre também o extravasamento de líquido para cavidades virtuais, como entre as pleuras viscerais e parietais, o pericárdio visceral e o parietal e o peritônio visceral e o parietal, formando derrames de líquidos nessas cavidades (derrames pleural, pericárdico e peritoneal) e seus respectivos quadros de sinais e sintomas. Em casos mais graves e prolongados de insuficiência cardíaca (com quadro de alteração do retorno venoso), o fígado do paciente frequentemente é comprometido pela estase, gerando queda da produção de proteínas hepáticas e consequente quadro de hipoalbuminemia, agravando o edema, que pode evoluir para um quadro de edema generalizado, chamado de anasarca. O edema da insuficiência ventricular direita tem características que o diferem das outras causas de edema, entre elas ser geralmente vespertino, ser gravitacional (ou seja, piora nos membros inferiores na posição ortostática e melhora no decúbito), bilateral, simétrico e diminuir ou desaparecer com o repouso noturno. Se esse tipo de edema for assimétrico, é um indicativo de associação com qualquer outra doença que possa cursar com edema. Para que seja realizada a técnica de pesquisa de edema, é necessário que o acúmulo de líquido intersticial ultrapasse 10% do total fisiológico. A pesquisa se faz a partir da compressão com o dedo da parte edemaciada contra um plano resistente (de preferência ósseo), com força suficiente apenas para

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afundar a superfície levemente por 30 segundos. Caso permaneça após a retirada da pressão, gera o chamado sinal de Godet, no qual há a formação de um “cacifo” ou uma “fóvea”, caracterizando a presença do edema. Os locais de pesquisa mais usados são, entre outras, as regiões pré-tibial e sacral.

Circulação colateral Trata-se da presença de circuito venoso anormal decorrente da dificuldade ou impedimento do fluxo venoso nos troncos venosos principais. A circulação colateral somente é possível devido à presença de numerosas anastomoses venosas que surgem tanto em planos superficiais quanto profundos que aumentarão de volume. Na avaliação da circulação colateral, deve-se pesquisar o sentido do fluxo do sangue das veias superficiais formadas da seguinte maneira: • com os dois dedos indicadores unidos, interrompe-se a corrente sanguínea da veia que se pretende examinar; • afastam-se os dedos indicadores acompanhando o trajeto do vaso e comprimindo-o permanentemente, com o objetivo de esvaziá-lo; • retira-se um dos dedos, mantendo o outro na posição. Se, após a manobra, a veia encher-se rapidamente, é este então o sentido da corrente sanguínea. Se a veia permanecer colabada ou encher-se muito lentamente, repete-se a manobra soltando o outro dedo, o que determinará o rápido enchimento da veia e o reconhecimento do sentido da corrente. Isso permite determinar qual é a veia comprometida. Há quatro tipos principais de circulação colateral, descritos a seguir. 1. Tipo porta: obstrução ou estase sanguínea nas veias supra-hepáticas, no fígado ou na própria veia porta. Podem-se encontrar, com isso, os seguintes tipos de circulação colateral: • tipo superior – veias túrgidas acima do umbigo terminando na parte inferior do tórax, com sentido de baixo para cima, rumo à veia cava superior; • tipo inferior – veias túrgidas abaixo do umbigo, com sentido de cima para baixo, rumo à cava inferior; • tipo cabeça de medusa – combinação dos dois tipos descritos acima, com direção irradiada a partir do umbigo. Nesse tipo, pode estar presente frêmito à palpação ou sopro à ausculta da região umbilical devido à recanalização da veia umbilical (síndrome de Cruveilhier-Baumgarten).

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2.

3.

Tipo cava inferior: obstrução da veia cava inferior, ocorrendo a dilatação de veias da região inguinal, da metade inferior do abdome e das laterais toracoabdominais, com sentido de baixo para cima, rumo ao umbigo onde se anastomosa com o sistema porta. Tipo cava superior: obstrução da veia cava superior associada ou não à obstrução da veia ázigos, que faz a anastomose entre as duas veias cavas. Podem-se encontrar, com isso, dois tipos de circulação colateral: • anazigótica – veia ázigos comprometida, ocorrendo a formação de extensa circulação superficial na região anterior e lateral do tórax e abdome, com sentido de cima para baixo, em direção à cava inferior; • azigótica – veia ázigos não comprometida. O fluxo sanguíneo, com isso, utiliza preferencialmente a via profunda (pela veia ázigos), ocorrendo, na superfície, uma circulação co-

4.

lateral menor, apenas na região anterior e lateral do tórax (abdome não comprometido). Tipo braquiocefálica: obstrução do tronco braquiocefálico, ocorrendo o surgimento unilateral de veias dilatadas na fossa supraclavicular, pescoço (veia jugular túrgida e não pulsátil) e braço, com sentido do braço e pescoço para o tórax. Acontece geralmente do lado esquerdo, ocorrendo o abaulamento da fossa supraclavicular esquerda (sinal de Dorendorf). O sinal de Bonet está presente quando o lado comprometido for o direito e traduz o mesmo achado do sinal de Dorendorf.

Pulso e pressão arterial As técnicas propedêuticas para palpação dos pulsos arteriais e aferição da pressão arterial já foram descritas no capítulo “Exame Físico Geral”. No Quadro 8.4, são apresentadas as principais alterações relacionadas ao pulso e à pressão arterial, encontradas nas doenças do aparelho cardiovascular.

QUADRO 8.4 – Principais alterações dos pulsos arteriais TIPO DE PULSO

DESCRIÇÃO

DOENÇA ASSOCIADA

Pulsos assimétricos

Pulsos com amplitudes diferentes, menores ou não palpáveis

Dissecção ou aneurisma de aorta, aterosclerose de artérias periféricas, doença de Takayasu

Atraso do pulso femoral comparado ao braquial

Ao se palpar concomitantemente os pulsos braquial e femoral, observa-se atraso na palpação do pulso femoral

Associado à hipertensão, pode indicar coartação da aorta

Pulso alternante

Tem-se a variação da amplitude no pulso de forma alternada, mais bem avaliado aplicando-se leve pressão na palpação e confirmado pela aferição da pressão arterial*

Insuficiência ventricular esquerda, na maioria das vezes sistólica; frequentemente relacionado à presença de extrassístoles

Pulso paradoxal

Diminuição da pressão arterial acima de 20 mmHg em determinado pulso durante a inspiração, o que é detectável pela palpação, mas deve ser avaliado com o esfigmomanômetro**

Importante achado no tamponamento cardíaco; ocorre ainda na doença pulmonar obstrutiva crônica, choque hipovolêmico, pericardite constritiva e cardiomiopatia restritiva

Pulso bisferiens

Caracteriza-se por dois picos sistólicos separados por um pequeno vale; pode ser difícil de diferenciar do pulso dicrótico

Ocorre em pacientes com insuficiência aórtica com repercussão hemodinâmica; ocasionalmente, pode ocorrer em pacientes com persistência do canal arterioso ou em fístulas arteriovenosas

Pulso dicrótico

Resulta de uma onda diastólica acentuada após a incisura; é frequentemente confundido com o pulso bisferiens à beira do leito, na ausência de registro gráfico

Ocorre em estados de queda da pressão arterial sistêmica ou da resistência vascular periférica; assim, está presente na insuficiência cardíaca, no choque hipovolêmico, no tamponamento cardíaco, na febre, entre outros

Pulso em martelo d´água ou pulso de Corrigan

Caracterizado por um pulso abrupto, de elevação rápida (onda de percussão) seguido de um colapso rápido; mais bem avaliado ao se levantar o braço rapidamente e palpar o pulso radial

Provavelmente resulta de uma ejeção muito rápida de um grande volume ventricular em uma circulação de baixa resistência arterial periférica; assim, está relacionado à insuficiência aórtica com repercussão hemodinâmica, mas ocorre também na persistência do canal arterioso, nas fístulas arteriovenosas grandes, nos estados hiperdinâmicos e na bradicardia grave (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

(Continuação)

Pulso anacrótico

Pulso em que se tem a impressão de uma interrupção no fluxo pela artéria carótida

Ocorre na estenose aórtica; quando a interrupção ocorre muito próxima ao início do pulso, pode indicar estenose moderada a severa, podendo, nesses casos, ser palpado também na artéria radial

Pulso tardus

Pulso com um pico atrasado e elevação lenta de sua amplitude, na artéria carótida, sugerindo prolongamento do tempo de ejeção ventricular*

Ocorre na estenose aórtica severa, com o pico do pulso carotídeo ocorrendo mais próximo de B2 do que B1 na ausculta cardíaca (o normal seria o contrário)

Pulso parvus

Pulso com amplitude diminuída na artéria carótida

Ocorre na estenose aórtica, geralmente junto do pico carotídeo atrasado***

* No pulso alternante, diminuindo a pressão do manguito lentamente, é possível determinar os sons de Korotkoff de fase I apenas nos batimentos mais fortes. Conforme a pressão do manguito diminui, passam-se a ouvir os demais sons nos batimentos mais fracos. ** No pulso paradoxal, com a liberação lenta da pressão do esfigmomanômetro, nota-se inicialmente a pressão sistólica durante a expiração. Conforme a pressão do manguito diminui, a pressão sistólica passa a ser detectável durante a inspiração. Avalia-se a variação da pressão durante a expiração e inspiração, chamada de magnitude do pulso paradoxal. *** Na estenose aórtica, a presença de um pulso fraco e atrasado é característico na palpação das carótidas e é chamado de pulso parvus et tardus.

Alterações encontradas na aferição da pressão arterial podem ser a ausculta dos sons de Korotkoff até a pressão de 0 mmHg com manguito totalmente desinflado, em pacientes gestantes, insuficiência aórtica crônica grave ou na presença de grandes fístulas arteriovenosas. A diferença de pressão aferida em dois membros opostos (nos dois braços ou pernas) deve ser de até 10 mmHg; uma alteração acima disso pode indicar doença aterosclerótica ou inflamatória (vasculite) da artéria subclávia, estenose supravalvular aórtica, coarctação da aorta e dissecção aórtica. Já a diferença entre a pressão aferida em membro superior e inferior pode ser de até 20 mmHg; uma alteração superior a isso pode ocorrer na insuficiência aórtica grave (sinal de Hill) e em pacientes com calcificação das artérias periféricas. É importante lembrar que a aferição da pressão nos membros superior e inferior permite o cálculo do índice tornozelo-braço (maior pressão aferida no tornozelo sobre a maior pressão aferida do braço), um importante preditor de mortalidade cardiovascular. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Hipotensão ortostática: é a queda na pressão arterial em 20 mmHg ou mais na PAs (pressão arterial sistólica) e/ou 10 mmHg ou mais na PAs (pressão arterial diastólica), em resposta à mudança da posição supina para a ortostática, podendo estar acompanhada ou não de taquicardia compensatória. Hipertensão arterial sistêmica: trata-se de uma condição clínica caracterizada por níveis elevados e sustentados da pressão arterial (PA), frequentemente

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relacionada a alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos como coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos, assim como alterações metabólicas e aumento do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais. É diagnosticada pela detecção de níveis elevados e sustentados da PA por medida casual, considerando-se elevadas a PAs igual ou maior a 140 mmHg e/ou PAd maior ou igual a 90 mmHg em medidas ambulatoriais.

Vasos do pescoço •

Pulsação das veias jugulares: resulta da variação de volume nas veias jugulares durante o ciclo cardíaco (sístole e diástole), refletindo, assim, a dinâmica do coração direito, em que suas ondas são a expressão da mudança de pressão internamente às câmaras cardíacas direitas.

Esse pulso venoso deve ser distinguido da pulsação carotídea (ver Quadro 8.5) da seguinte forma: o pulso arterial tem maior energia, sendo, portanto, mais facilmente palpável, ao passo que o pulso venoso é mais facilmente visível do que palpável; outras diferenças são observadas durante o ciclo respiratório, já que o pulso carotídeo não se altera com a respiração, enquanto o pulso jugular diminui com a inspiração (ao inspirar, há uma maior facilidade no retorno venoso ao coração direito devido à ação do vis a front, isto é, a inspiração gera pressão negativa na caixa torácica e facilita a entrada de sangue nos átrios causando um aumento do fluxo venoso e, consequentemente uma diminuição na turgescência jugular).

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

QUADRO 8.5 – Distinção do pulso carotídeo e jugular CARACTERÍSTICAS

VEIA JUGULAR INTERNA

ARTÉRIA CARÓTIDA

Aparência

Ondulatória com dois vales e dois picos a cada ciclo (bifásica)

Único pulso e pico

Inspiração

A alturada coluna diminui e os vales tornam-se mais proeminentes

Sem alterações no contorno

Geralmente não palpável, exceto na insuficiência tricúspide

Geralmente palpável

Pode ser obliterado com uma pequena pressão sobre a base da veia, próximo à clavícula

Não pode ser obliterado

Palpabilidade

Efeito da pressão

A

X

Com a inspeção desses vasos do pescoço, o examinador deve também auscultar a região em busca de sopros e palpá-la em busca de frêmitos. Normalmente, essa turgescência das veias jugulares (principalmente as externas) é mais bem observada com o paciente em decúbito, sobretudo quando a cama for elevada por volta de 30 a 45° em relação à horizontal; ou, então, quando o paciente faz uma manobra de Valsalva, diminuindo, assim, o retorno venoso. Além disso, deve ser realizada, durante o exame, a diferenciação entre um aumento de pressão no território jugular e uma situação constitucional. Para isso, faz-se uma pressão na veia com o dedo indicador e com o dedo médio sob uma mesma região, realizando-se, logo após, uma pressão constante em que se afastam esses dois dedos de modo a deixar entre eles uma região de veia vazia de sangue e, com isso, retira-se o dedo mais caudal e mantém-se a pressão na região mais cranial, observando se há enchimento da veia – caso haja o enchimento, situação conhecida como fluxo retrógrado de sangue, será possível afirmar que o paciente apresenta hipertensão jugular devido, possivelmente, a uma insuficiência cardíaca direita. O pulso venoso normal é constituído de três ondas positivas e duas ondas negativas ou deflexões.

A

V

C

Fonte: Adaptado de Braunwald E, Perloff JK, 2012.

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Para melhor correlação entre o pulso venoso e o ciclo cardíaco, é mais fidedigno o uso das bulhas cardíacas do que do pulso carotídeo, já que o pulso pode causar confusão com o pulso venoso devido à proximidade. As ondas presentes são: ondas positivas a, c e v, enquanto as deflexões são representadas pelas letras x e y (Figura 8.3).

Y

V

C X

FIGURA 8.3 – Representação das ondas do pulso jugular. Onda a: aumento da pressão na veia devido a uma contração atrial direita. Na sequência, há a ocorrência da onda c; Onda c: decorre do aumento da pressão dentro do átrio devido à sístole ventricular, que se inicia com o fechamento da válvula tricúspide e causaria um ingurgitamento da veia; Depressão x: ocorre logo após as duas ondas anteriores e corresponde à fase mais visível de pulsação da veia jugular, por isso essa pulsação também é conhecida como pulso venoso negativo, ocasionado devido à fase de relaxamento atrial, que causa um maior afluxo de sangue para dentro dessa cavidade e, logicamente, uma diminuição de sangue dentro da jugular; Onda v: segue a depressão x e representa o pleno enchimento atrial com aumento da pressão nessa câmara enquanto a válvula tricúspide se encontra fechada, ou seja, no fim da diástole atrial; Depressão y: ocorre em virtude da abertura da válvula tricúspide, portanto representa a fase de diástole ventricular. OBSERVAÇÕES TÉCNICAS •

•

Sinal de Kussmaul: consiste no aumento da coluna venosa pulsátil das veias jugulares durante a inspiração (enchimento paradoxal inspiratório). Esse enchimento é dito paradoxal, já que, em condições normais, a inspiração reduz a altura da coluna venosa pulsátil por aumento do retorno venoso. O sinal de Kussmaull é sugestivo de restrição diastólica, sendo encontrado na pericardite constritiva e na miocardiopatia restritiva, por exemplo. Refluxo hepatojugular: aumento de 3 cm do nível da coluna venosa pulsátil das jugulares após compressão com a mão espalmada no quadrante superior do abdome por aumento do retorno venoso. Sua positividade indica pressão venosa elevada, presente, por exemplo, na insuficiência cardíaca congestiva. Deve-se lembrar que na insuficiência ventricular esquerda pura não há alteração da pressão venosa. O refluxo pedojugular (elevação passiva dos membros inferiores) apresenta o mesmo princípio e pode ser realizado na impossibilidade da compressão abdominal.

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EXAME FÍSICO DO CORAÇÃO Revisão da anatomia Para realizar o exame físico do coração, é necessário que se conheça a respeito das estruturas que compõem o coração e os grandes vasos da base cardíaca, como ocorre o fluxo sanguíneo pelas câmaras cardíacas e sobre a localização das estruturas e suas projeções na parede do tórax (isso é, qual a estrutura cardíaca presente abaixo de determinado ponto da parede torácica). Esses aspectos são revisados sucintamente a seguir, embora a compreensão dos conceitos básicos da anatomia seja indispensável para se realizar uma propedêutica cardiovascular adequada. As estruturas de maior projeção são (seguindo o fluxo sanguíneo) a veia cava superior, o átrio direito, o ventrículo direito, o tronco da artéria pulmonar, uma pequena porção do ventrículo esquerdo (ápice do coração), a aorta ascendente e o arco aórtico. A partir dessas estruturas, é possível definir limites anatômicos na parede torácica, para delimitar regiões a serem examinadas e facilitar a realização do exame físico. Um ponto de referência importante é a junção manúbrio-esternal, palpável como uma crista óssea (chamado de ângulo de Louis) localizada na inserção da segunda costela e que pode ser utilizada para localizar mais facilmente o segundo espaço intercostal e, a partir dele, os demais espaços. Os limites do precórdio correspondem à projeção do coração na superfície do tórax e apresentam os seguintes pontos de referência: • borda superior da terceira cartilagem costal direita, a 1 cm do esterno; • articulação condroesternal da quinta costela direita; • ponta do coração (íctus); • segundo espaço intercostal esquerdo, a 2 cm do esterno. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Outra divisão importante da parede anterior do tórax é a zona de Ziedler, que apresenta os seguintes limites: • linha horizontal que passa pelo ângulo de Louis; • linha horizontal que passa à altura da extremidade anterior da 10ª costela, ou rebordo costal e epigastro; • linha paraesternal direita; • linha axilar anterior esquerda. Ferimentos penetrantes na zona de Ziedler são sugestivos de lesão cardíaca.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Inspeção Definidos os limites do precórdio, o examinador inicia então a inspeção dessa região, posicionado ao lado direito do leito e com o paciente preferencialmente em decúbito dorsal com a cabeça e o tórax elevados em cerca de 30º. Na inspeção, devem ser avaliados deformidades na região torácica como um todo, abaulamentos, depressões e pulsações. • Abaulamentos: podem ser difusos ou localizados. Os abaulamentos difusos são frequentemente relacionados com cardiopatias congênitas ou lesões valvares. Em situações em que o ventrículo esquerdo está aumentado, como a insuficiência aórtica e mitral graves, frequentemente há um tremor de todo o precórdio. Pulsações visíveis na borda lateral da linha hemiclavicular esquerda sugerem aumento cardíaco, embora possam ocorrer também em casos de fibrose pulmonar, pneumotórax hipertensivo direito, derrame pleural maciço, ausência de pericárdio e deformidades torácicas. Quando há qualquer alteração na criança, a observação de uma deformidade é mais facilmente evidenciada, devido à calcificação incompleta e à maior flexibilidade da caixa torácica, já no adulto pode indicar uma alteração adquirida na infância. Os abaulamentos localizados devem ser correlacionados com a sua topografia. Um importante abaulamento localizado é a pulsação na região paraesternal superior direita, próximo da junção esternoclavicular, sugestivo de aneurisma da aorta ascendente, enquanto pulsações supraesternais podem estar associadas a aneurismas do arco aórtico. A pulsação localizada próxima ao terceiro espaço intercostal esquerdo sugere hipertensão da artéria pulmonar, e uma elevação paraesternal esquerda pode indicar sobrecarga de volume ou pressão no ventrículo direito. Em pacientes magros, altos ou com enfisema, pode haver um impulso em região epigástrica que pode representar o impulso do ventrículo direito. • Depressões: são muito mais raras e podem ter origem cardíaca ou extracardíaca. Entre as de origem cardíaca, estão a pericardite constritiva, que pode gerar retração da parede anterior do tórax com o ciclo cardíaco, e a pericardite adesiva, indicada por uma retração das costelas na axila esquerda (sinal de Broadbent).

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

Palpação A palpação do precórdio é realizada para a pesquisa principalmente do íctus cordis e dos frêmitos, mas é possível encontrar outros fenômenos que repercutem com vibrações palpáveis nessa região. Ela se inicia com o examinador posicionado à direita do paciente, que deve estar na mesma posição da inspeção. Coloca-se a mão direita estendida sobre o precórdio do paciente, movendo-a lenta e suavemente, buscando sentir vibrações ou pulsações e reconhecer a posição do íctus cordis. Mais detalhes sobre as alterações que podem ser encontradas durante a palpação são apresentados adiante, por serem mais bem compreendidos quando interpretados com a descrição dos sinais da ausculta. O íctus cordis, também chamado de choque da ponta, representa a contração inicial do ventrículo esquerdo quando se move anteriormente e encosta na parede anterior do tórax (Figura 8.4). Após a localização, é importante o estudo de suas características, como sede, amplitude, duração, rapidez e extensão, todas analisadas a partir da palpação do íctus cordis com as polpas digitais:

•

o examinador analisa o tempo de sístole e o tempo de duração do aparecimento do íctus cordis; assim, essa duração deve corresponder a, no máximo, dois terços da sístole; amplitude – mais bem observada por meio da palpação, na qual normalmente corresponde a uma batida brusca, fraca. Com a variação da posição, a localização do íctus muda, podendo ficar, inclusive, mais intenso, como na posição de semidecúbito lateral esquerdo (posição de Pachón – Figura 8.5).

FIGURA 8.5 – Posição de Pachón.

Os frêmitos correspondem à sensação tátil gerada a partir de um sopro cardíaco. Podem ser gerados pelo turbilhonamento do sangue quando este passa por válvulas lesadas, fístulas arteriovenosas e no interior de grandes vasos. Podem ser divididos em sistólicos, diastólicos, sistodiastólicos e pericárdicos. Esse sinal propedêutico será mais bem detalhado adiante, quando for abordado o tema relacionado a sopros cardíacos. FIGURA 8.4 – Palpação do íctus cordis. •

•

•

sede – sua localização varia de acordo com o biótipo do paciente, mas geralmente se situa no quinto espaço intercostal, na linha hemiclavicular esquerda, correspondendo à área mitral da ausculta, descrita adiante; extensão – estudada a partir da mensuração de quantas polpas digitais são necessárias para cobrir o seu diâmetro, sabendo que se há mais do que duas polpas digitais já existem amostras de anormalidade; também deve ocupar apenas um espaço intercostal; duração – para ser corretamente analisada, deve ser acompanhada pela ausculta, na qual

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Percussão Usualmente, não é um recurso muito utilizado, devido à interposição do parênquima pulmonar à frente do sítio cardíaco. Em alguns casos em que a percussão se faz muito necessária (como o derrame pericárdico), a macicez cardíaca pode ser sentida no 3°, 4°, 5° ou até mesmo 6° espaço intercostal.

Ausculta Para realizar a ausculta de forma apropriada, o examinador deve auscultar as áreas (focos) de ausculta e suas imediações. Para a localização das áreas de ausculta, pode-se utilizar como ponto de referência inicial o ângulo de Louis, como já mencionado (Figuras 8.6 a 8.8).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

No entanto, como abordado anteriormente, sua posição pode variar de paciente para paciente devido ao posicionamento variável do íctus nos diversos pacientes.

3

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1

FIGURA 8.6 – Ausculta cardíaca. •

•

•

•

Área aórtica – localiza-se no segundo espaço intercostal imediatamente à direita do esterno (paraesternal). Além dessa área, ainda deve ser analisado um foco denominado foco aórtico acessório, que se localiza no terceiro espaço intercostal à esquerda do bordo esternal. Área pulmonar – situa-se no segundo espaço intercostal à esquerda do esterno (paraesternal). Área tricúspide – localiza-se na parte baixa do esterno, correspondendo à base do apêndice xifoide com uma leve predominância para o lado esquerdo. Área mitral – geralmente situa-se no 5º espaço intercostal na linha hemiclavicular e corresponde ao íctus cordis ou à ponta do coração.

Arco aórtico Veia cava superior

FIGURA 8.7 – Áreas de ausculta cardíaca. Área 1: mitral; Área 2: tricúspide; Área 3: aórtico; Área 4: pulmonar; Área 5: aórtico acessório.

No entanto, a ausculta não pode ser restrita apenas a esse conjunto de regiões, devendo ser mais abrangente, incluindo as regiões supraesternais (fúrcula esternal e pescoço), infraclaviculares, supraclaviculares, epigastro, axilar e interescápulo-vertebral. Isso porque, ao expandir a ausculta para essas áreas, é possível observar a irradiação do sopro e, com isso, inclusive, dar o diagnóstico mais preciso de qual tipo de sopro se trata, como será visto mais adiante neste mesmo capítulo.

A

Artéria pulmonar direita

Artéria pulmonar esquerda Tronco pulmonar Valva pulmonar

P

Valva aórtica Válvula mitral Ventrículo esquerdo

Válvula tricúspide Ventrículo direito

T M

Íctus

FIGURA 8.8 – Principais estruturas do coração e sua projeção sobre o tórax. Focos de ausculta: A: foco aórtico; P: foco pulmonar; T: foco tricúspide; M: foco mitral.

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

Ritmos e frequência cardíaca Geralmente, na ausculta, é possível identificar apenas duas bulhas (a primeira e a segunda), e o ritmo é dito de dois tempos ou binário. Com relação à obtenção da frequência cardíaca, é necessária a contagem em um minuto inteiro, sendo a faixa de normalidade em torno de 60 a 100 batimentos por minuto. Como maior exemplo de alteração de ritmo, existe o ritmo de galope ou três tempos, descrito adiante.

Característica do som e o estetoscópio O som que se ouve é resultante do estímulo dos nervos da via auditiva por vibrações transmitidas em um meio, sendo que as características transmitidas, a velocidade e a fidelidade das vibrações variam em diferentes meios, como o ar ou a água. As ondas sonoras possuem três dimensões em que podem ser avaliadas: intensidade; frequência; e timbre (ou qualidade). A audição humana é capaz de captar sons com frequência entre 20 e 20.000 Hz, sendo mais sensível para sons entre 500 e 4.000 Hz. A maioria dos sons gerados pelo coração está entre 5 e 800 Hz, de forma que alguns deles estão muito próximos ou abaixo do limite audível e, nesses casos, são mais bem avaliados pela palpação. A qualidade ou timbre é a característica que permite distinguir ondas com uma mesma frequência (dita primária), por fontes diferentes. Enquanto o som que se escuta tem uma frequência primária, na realidade ela faz parte de uma onda complexa produzida pela fonte, com vários componentes que permite diferenciar sons com uma mesma frequência primária, mas de fontes diferentes. Nos sopros cardíacos, existem diversos termos utilizados para descrever suas qualidades, como “rufar” ou “em locomotiva”, contudo eles podem ser divididos mais facilmente em dois timbres fundamentais: musicais; e rudes ou grosseiros. Para auxiliar a ausculta dos sons cardíacos, o uso de um estetoscópio apropriado é importante. Para assegurar uma boa transmissão sonora, ele deve ter auriculares confortáveis e que se encaixem bem nos ouvidos do examinador, com comprimento do tubo o mais curto possível, mas permitindo uma postura confortável daquele que está auscultando. O estetoscópio deve conter uma campânula e um diafragma, que, quando usados corretamente, melhoram a qualidade dos sons auscultados. A campânula deve ser aplicada gentilmente contra a pele do paciente (selando o ar entre elas levemente),

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destacando os sons de baixa frequência, como a quarta e terceira bulhas (B4 e B3) e o sopro da estenose mitral. Já o diafragma deve ser pressionado firmemente contra a parede torácica, acentuando eventos com sons de alta frequência (mais agudos), como o sopro diastólico da insuficiência aórtica e o atrito pericárdico. Alguns estetoscópios modernos incorporam, ainda, ambas as funções em um único diafragma, chamado diafragma ajustável, em que uma pressão leve na parede torácica destaca sons de baixa frequência e uma pressão maior, os de alta frequência. Existem também estetoscópios eletrônicos equipados com tecnologia que amplifica sons e reduz o barulho ambiente, possibilitando gravações e reprodução de sons, entre outras opções. Entretanto, muito mais importante que esse instrumento é o raciocínio realizado durante a ausculta, com base nos conhecimentos já mencionados.

Técnica para ausculta cardíaca Para conseguir a maior quantidade possível de informações da ausculta cardíaca, aconselha-se a aplicação de alguns princípios sempre que as circunstâncias os permitirem: • ambiente o mais silencioso possível; • examinador e paciente mais relaxados e confortáveis possível, com privacidade e exposição apenas das áreas necessárias para a ausculta adequada; • a ausculta deve ser realizada com o estetoscópio tocando a pele do paciente sempre que possível; • o examinador deve aquecer o diafragma com sua mão, e o ambiente precisa estar em temperatura adequada (além de ser desconfortável para o paciente, tremores podem atrapalhar a ausculta); • fazer uso de uma mesa de exame ou cama, de forma que o paciente possa ser examinado em várias posições, como supina, sentado, decúbito lateral; • ao auscultar uma mulher com mamas grandes, pode ser necessário deslocar a mama esquerda da área de ausculta. Pode-se pedir que a paciente levante sua mama para cima e para a esquerda, ou o examinador pode usar sua mão não dominante para realizar a manobra. Para realizar a ausculta cardíaca, o examinador deve escutar atentamente e, de preferência, realizar o exame de forma sistemática, do lado direito do pa-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

ciente e com este inicialmente em posição supina ou decúbito dorsal. Realiza-se inicialmente a ausculta com diafragma e campânula da área aórtica e, lentamente, move-se o estetoscópio para a área pulmonar, em seguida para baixo, na área aórtica acessória, con-

tinuando até a borda esternal esquerda inferior e a área tricúspide e, então, lateralmente até o ápice do coração na área mitral. Essa abordagem sistêmica em que o estetoscópio é movido lentamente é chamada de inching ou ausculta gradual (Figura 8.9).

1

2

3

4

5

6

7

8

FIGURA 8.9 – Locais de ausculta ao se realizar o inching, ou ausculta gradual. O examinador inicia a ausculta na área aórtica (1), move o estetoscópio lentamente para o rebordo esternal esquerdo (3) e desce em direção ao apêndice xifoide (5,6), progredindo até o local do íctus cordis (7). Após o inching, auscultam-se ainda outras regiões, com os focos da base com o paciente se inclinando para a frente (8): o rebordo esternal direito, o pescoço, a clavícula, as linhas axilares anterior, média e posterior e a linha escapular no dorso do indivíduo.

O paciente deve então ser posicionado em decúbito lateral esquerdo (posição de Pachón, Figura 8.5), trazendo o coração mais próximo da parede torácica, enquanto o examinador busca sons de baixa frequência com a campânula aplicada levemente na área mitral e nas regiões próximas. Em seguida, o paciente deve ser auscultado em posição sentada, inclinando-se para a frente e com a respiração presa em expiração profunda, enquanto o examinador ausculta os focos pulmonar e aórtico e a borda esternal esquerda, procurando sons de alta frequência, com o diafragma pressionado firmemente contra a pele do paciente, deixando uma leve impressão temporária. A capacidade de ouvir os sons varia de pessoa para pessoa de acordo com sua idade e a perda auditiva que possa ter sofrido por diversas causas. Contudo, é possível amplificar a habilidade de auscultar os sons cardíacos selecionando os sons percebidos, por exemplo, ao fechar os olhos e se concentrar nos estímulos auditivos e bloquear outros estímulos visuais e auditórios indesejados. Pedir ao paciente que prenda a respiração também auxilia a ausculta. Ao auscultar, o médico deve se concentrar e selecionar um som de cada vez para determinar suas características e posição no ciclo cardíaco, e progredir de forma sistemática. Por exemplo, o examinador

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foca inicialmente na ausculta da primeira bulha (B1) e, em seguida, da segunda, nos sons presentes durante a sístole, durante a diástole e, finalmente, nos que estão presentes durante todas as fases do ciclo cardíaco.

Ausculta dinâmica – manobras que auxiliam a ausculta Algumas manobras podem ser realizadas durante a ausculta no intuito de amplificar certos fenômenos cardíacos, como descrito a seguir.

Aumento do retorno venoso •

Manobra de Müller: inspiração profunda bloqueada (com a glote fechada). Pede-se que o paciente respire profundamente e segure a respiração. Ocorre, com isso, a amplificação dos fenômenos acústicos produzidos durante a inspiração, decorrentes do aumento do fluxo de sangue que vai para o átrio e o ventrículo direito em virtude da diminuição da pressão intratorácica e do aumento do retorno venoso. Em outras palavras, há incremento dos sons originados nas câmeras direitas. Como a inspiração é mantida bloqueada, a circulação pulmonar mantém-se dilatada e o fluxo sanguíneo para as

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

•

•

câmaras esquerdas aumenta após alguns batimentos, com intensidade similar às das câmaras direitas. Manobra de Rivero-Carvalho: inspiração profunda não bloqueada, apresentando, com isso, aumento da intensidade dos fenômenos acústicos do coração direito (pelo aumento do retorno venoso) e diminuição da intensidade dos fenômenos do coração esquerdo, já que, ao não bloquear a inspiração, o retorno pulmonar não aumenta na mesma intensidade que o retorno das cavas. Posição de cócoras e o decúbito dorsal (Figuras 8.10 e 8.11): a posição de cócoras gera a compressão das veias dos membros inferiores e do abdome e, dessa forma, também aumenta o retorno venoso para o coração, porém aumenta os volumes e fenômenos acústicos do coração direito e esquerdo, por elevar também a resistência vascular periférica e, consequentemente, a pós-carga. Aumenta assim a intensidade de quase todos os sopros, com exceção do sopro no prolapso da valva mitral, pois, nesse caso, os aumentos do volume ventricular e da pressão arterial sistólica geram atraso do clique e sopro gerados pelo prolapso e diminuem sua intensidade, bem como na cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica, em que o aumento de volume ventricular provoca alívio temporário da obstrução gerada pelo septo ventricular hipertrofiado e pelo folheto anterior da mitral, diminuindo a intensidade do sopro. Idealmente, é realizada com o examinador sentado e auscultando o paciente enquanto ele agacha e levanta. Quando não é possível a realização dessa manobra, pode-se deitar o paciente em decúbito dorsal e flexionar ativamente seus joelhos e coxa gerando o mesmo efeito do agachamento.

mento da pressão intratorácica como do retorno venoso (contrário da manobra de Müller). Nesse caso, a maioria dos sopros diminui em tempo e intensidade, com exceção, novamente, do prolapso da valva mitral e da cardiomiopatia obstrutiva hipertrófica. É importante notar que essa manobra não deve ser mantida por mais de 10 segundos, pois a diminuição do volume ventricular pode gerar queda do débito cardíaco e síncope. Deve ser evitada ainda em pacientes com diagnóstico de doença coronariana ou IAM recente pelo risco de diminuir o fluxo coronariano. Agachado Aumento do volume ventricular e da resistência vascular periférica Estalido sistólico próximo de S2 S1

S2

FIGURA 8.10 – Posição de cócoras ou agachado, aumentando a resistência vascular periférica e, consequentemente, aproximando o estalido sistólico e o sopro de B2.

Estalido mesosistólico S1

S2 Sopro sistólico

Redução do retorno venoso •

Manobra de Valsalva (Figura 8.12): expiração forçada com a boca e o nariz tampados (glote fechada). Pede-se que o paciente inspire profundamente, posicione o dorso da mão sobre a boca vedando a passagem de ar e expire pela boca contra o dorso. Ocorrem, com isso, a diminuição tanto dos fenômenos acústicos do coração direito por au-

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FIGURA 8.11 – Paciente em decúbito dorsal: o estalido sistólico e o sopro são eventos mesossistólicos. •

Posição ortostática: diminuição do retorno venoso, reduzindo os fenômenos acústicos do coração direito e esquerdo (Figura 8.13).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Manobra de Valsalva Diminuição do retorno venoso e aumento do volume ventricular. Estalido menos intenso próximo de S1 e sopro menos audível

Exercício isométrico Fechar as mãos aumenta a resistência vascular periférica e o volume ventricular, retardando o estalido mesosistólico que se move próximo a S2

Estalido S1

Estalido

S2 S1

S2

Sopro Sopro

FIGURA 8.12 – Manobra de Valsalva aumenta a pressão intratorácica e diminui o retorno venoso. Já o exercício isométrico aumenta a resistência vascular periférica. Em pé diminuição do volume ventricular

Redução da resistência vascular sistêmica •

Uso de vasodilatador: efeito inverso ao do Handgrip.

Revisão do ciclo cardíaco Estalido sistólico próximo a S2 S1

S2

Murmúrio sistólico acentuado

FIGURA 8.13 – Posição ortostática, com menor resistência vascular periférica se comparada à posição de cócoras, consequentemente aproximando o estalido sistólico e o sopro de B1.

Aumento da resistência vascular sistêmica •

Handgrip: o paciente aperta um objeto nas mãos (esforço isométrico). Com isso, há aumento da resistência vascular periférica, diminuindo a ejeção de sangue pela valva aórtica e aumentando o volume dentro do ventrículo esquerdo. A manobra aumenta a intensidade dos sopros de insuficiência mitral, do defeito do septo ventricular e da insuficiência aórtica.

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Para uma melhor compreensão de como devem ser realizadas a pesquisa e a interpretação das bulhas cardíacas, dos sopros, dos frêmitos e de outros achados da palpação e ausculta, convém revisar a fisiologia do ciclo cardíaco, essencial para compreender a origem desses fenômenos. Chamam-se ciclo cardíaco os eventos que ocorrem desde o início de um batimento cardíaco até o início do próximo. Ele é composto de duas etapas: a primeira consiste no relaxamento do músculo cardíaco e no enchimento das cavidades do coração com sangue – período denominado diástole –; e na segunda, que ocorre em seguida, há a contração do músculo e expulsão do sangue dos ventrículos para os vasos da base (artérias aorta e pulmonar) – o que é chamado de sístole. A diástole pode ser dividida em três períodos. No primeiro terço, chamado de enchimento rápido, o sangue acumulado nos átrios pelas válvulas atrioventriculares fechadas é capaz de vencer a resistência de pressão dentro dos ventrículos relaxados e abrir as válvulas, fluindo para dentro das cavidades ventriculares. No segundo terço, uma pequena quantidade de sangue continua fluindo dos átrios para os ventrículos passivamente. Ao final desse enchimento, no último terço, ocorre a contração dos átrios, contribuindo com os 20% finais de enchimento da cavidade ventricular e finalizando a diástole.

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

A sístole tem início com a contração da massa ventricular, de forma que a pressão intracavitária aumenta abruptamente e fecha as valvas atrioventriculares. Durante um período de 0,02 a 0,03 segundos, ocorre a contração de ambos os ventrículos com todas as valvas fechadas, fase da sístole chamada contração isovolumétrica. Nesse momento, a pressão intraventricular é suficiente para abrir as valvas semilunares. Acontece então a saída de sangue em alta pressão pelas grandes artérias, com cerca de 70% do sangue ejetado saindo no primeiro terço da sístole (contração rápida) e os 30% restantes nos últimos dois terços (contração lenta). Ao final da sístole, ocorre subitamente o relaxamento ventricular, diminuindo a pressão intracavitária e a abertura das valvas atrioventriculares, dando início à diástole e a um novo ciclo.

responsável por despolarizar o ventrículo direito (ramo direito) e outro ramo para o ventrículo esquerdo (ramo esquerdo). O impulso é então conduzido dos ramos para as fibras de Purkinje e de célula a célula nos ventrículos, desencadeando a contração das fibras musculares e gerando a sístole ventricular e a expulsão do sangue pelas grandes artérias. Logo após serem despolarizadas, as células passam por um período de repolarização, em que ocorrem trocas iônicas para retornar o potencial elétrico da célula despolarizada para o seu estado inicial, correspondendo às diástoles atrial e ventricular. A atividade elétrica pode ser avaliada indiretamente por um exame complementar denominado eletrocardiografia. Nele, a despolarização e a repolarização do músculo cardíaco são apresentadas de forma gráfica, em que ondas com diferentes padrões representam fenômenos elétricos distintos que ocorrem no sistema de condução e no músculo cardíaco (Figura 8.14). O nó sinoatrial é responsável pelo impulso inicial que gera a despolarização das células dos átrios, representada no ECG pela onda P. Em seguida, ocorre a despolarização ventricular, realizada a partir do estímulo dos ramos direito e esquerdo, produzindo, na eletrocardiografia, o complexo de ondas QRS. A repolarização atrial ocorre com a despolarização ventricular, entretanto, pelo fato de a massa ventricular ser muito superior à atrial, ela não é registrada no traçado. Já a repolarização ventricular é representada pela onda T.

Eletrofisiologia do coração Para que a contração dos átrios ocorra, é necessário que exista a formação espontânea do potencial de ação do nó sinoatrial, uma pequena área da parede superolateral do átrio direito que inicia o impulso responsável pela despolarização de todo o coração. Ele percorre inicialmente os átrios direito e esquerdo, gerando a sua contração ao final da diástole e progride para uma estrutura chamada nó atrioventricular (AV). Nela, o impulso passa com uma velocidade menor, permitindo que os átrios terminem de preencher o volume ventricular antes de sua contração. Após a passagem pelo nó AV, o impulso percorre então o feixe de His, que se bifurca em um ramo R

P

Q

T

S

Veia cava superior AE Nó sinoatrial

VE

AD

Nó atrioventricular

Feixe de Hiss Fibras de Purkinje VD

Veia cava inferior

FIGURA 8.14 – Representação da eletrocardiografia e do sistema de condução cardíaco.

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Origem das bulhas cardíacas Durante a sístole, a contração dos ventrículos gera um refluxo de sangue em direção aos átrios, contra as válvulas atrioventriculares, fechando-as, de forma que a cordoalha elástica do aparelho valvar e a valva fechada fazem com que o sangue colida contra elas e seja lançado novamente contra o ventrículo. Essa situação gera um turbilhonamento do sangue e uma vibração das valvas e da parede ventricular, formando ondas que viajam pelos tecidos adjacentes até a parede torácica, onde podem ser auscultadas pelo estetoscópio como a primeira bulha (B1), geralmente representada como um “tum”. Ao final da sístole, há o fechamento das valvas semilunares. Nesse momento, ocorre o lançamento do sangue contra a parede das grandes artérias e contra as paredes dos ventrículos. O turbilhonamento do sangue gerado dessa maneira entre a valva e a parede arterial e a valva e a parede ventricular provoca uma vibração que passa pelos tecidos adjacentes e pode ser auscultado como a segunda bulha (B2), representada como um “tá”. Com base na origem dos sons, existem locais (áreas ou focos) da parede torácica (do adulto) mais adequados para avaliar as bulhas. A área aórtica é próxima da aorta pela transmissão do som na aorta, e o mesmo é válido para a artéria pulmonar. A área tricúspide é, na região correspondente, a topografia do ventrículo direito, ao passo que a área mitral está no ápice do coração, que corresponde à porção do ventrículo esquerdo que está mais anterior e que, durante a contração ventricular, pela disposição helicoidal das fibras cardíacas, em que ocorre uma rotação do coração, encosta na parede torácica, gerando o íctus cordis, que é palpável (durante a sístole ventricular!) no mesmo local para melhor ausculta da área mitral.

Timing ou posicionamento dos sons cardíacos É essencial que o examinador seja capaz de posicionar os sons por ele auscultados dentro dos eventos do ciclo cardíaco, que pode ser localizado na ausculta a partir dos dois sons mais clássicos e cuja origem acaba de ser descrita, a B1 e a B2. São elas que dividem o ciclo cardíaco em sístole e diástole. Como B1 representa o fechamento das valvas atrioventriculares, ele coincide com o início da contração ventricular e, portanto, ocorre logo antes do pulso carotídeo e do impulso apical. Assim, eventos entre B1 e B2 são localizados dentro

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

da sístole e são chamados de eventos ou sons sistólicos. Já B2 representa o fechamento das valvas semilunares, indicando o final da sístole e o início da diástole, ocorrendo logo após o impulso apical e o pulso carotídeo. Assim, os sons que acontecem no período entre B1 e B2, lembrando que, em uma frequência cardíaca normal a diástole tem maior duração do que a sístole, são eventos ou sons localizados durante a diástole e chamados de eventos ou sons diastólicos. Os sons podem ocupar uma fase inteira, sendo denominados sons holosistólico ou holodiastólico; durar apenas durante o início de uma fase, sendo chamados de evento protosistólico ou protodiastólico; apenas no meio do movimento, sendo designados mesosistólico ou mesodiastólico; ou, por fim, aparecer apenas no final, chamados evento telesistólico ou telediastólico (Figura 8.15). Holo B1

B2 Proto Meso Tele Sístole

B1

Diástole

FIGURA 8.15 – Representação gráfica dos sons cardíacos.

A Figura 8.16 correlaciona os eventos mencionados como fase do ciclo cardíaco, pressão e volume ventricular, ondas do eletrocardiograma e a B1 e B2 no fonocardiograma, sendo este último uma representação gráfica do som que pode ser auscultado.

Sons encontrados na ausculta cardíaca e suas características Primeira bulha (B1) Resultado do fechamento das valvas mitral e tricúspide, pode ser, portanto, mais bem auscultada nesses focos. Geralmente, é percebida como um único som, mas seus dois componentes, mitral (M1) e tricúspide (T1), podem ser sentidos separadamente em algumas ocasiões. Como o ventrículo esquerdo termina sua contração pouco antes que o direito, o componente M1 ocorre antes e é mais alto (de maior intensidade), sendo melhor auscultá-lo com o diafragma na área mitral. O componente T1 é menos perceptível e pode ser auscultado na área tricúspide.

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

120 100 80 Pressão (mmHg) 60 40 20 0

Volume (mL)

1

2

3 4 5 6 B2

B1 A1

Pressão aórtica A2

a

130 90 50

c

v

Pressão atrial Pressão ventricular Volume ventricular

R

T

P

Eletrocardiograma Q

1ª

Sístole

S

2ª 3ª

Diástole

Fonocardiograma Sístole

FIGURA 8.16 – Gráfico dos eventos que ocorrem durante o ciclo cardíaco, correlacionando as pressões aórtica, atrial e ventricular, o volume ventricular, o eletrocardiograma e o fonocardiograma. A1: abertura da válvula AV; A2: fechamento da válvula AV; B1: abertura da válvula aórtica; B2: fechamento da válvula aórtica; 1: contração isovolumétrica; 2: ejeção; 3: relaxamento isovolumétrico; 4: enchimento rápido; 5: diástase; 6: sístole atrial; 1ª, 2ª e 3ª bulhas.

A maior parte das anormalidades da B1 está relacionada à sua intensidade e, portanto, é um fator ao qual o examinador deve estar atento. A B2 normalmente deve ser mais alta (ter maior intensidade) do que B1 na área aórtica, de forma que a presença de B1 com intensidade aumentada (hiperfonética) é determinável quando ela estiver igual ou mais intensa do que B2 nessa área. Já uma B1 mais baixa que B2 na área mitral (onde B1 deveria ser mais intensa que B2) pode indicar que B1 apresente uma intensidade diminuída (hipofonética). A intensidade de B1 pode ser alterada por situações que encurtem o intervalo entre o início da despolarização do átrio ao início da despolarização do ventrículo (intervalo PR do ECG), a estrutura da valva mitral (principal componente de B1) e a contratilidade ventricular. Assim, ela estará mais intensa em casos de aumento da força de contração do ventrículo (taquicardia, anemia, hipertireoidismo, febre, etc.), situações em que o coração esteja mais próximo da parede torácica (ou seja, é fisiologicamente mais alta em crianças e adultos jovens com parede torácica fina) e em que os folhetos das valvas mitral e tricúspide se fechem a partir de uma posição muito aberta, o que amplifica as vibrações produzidas (p. ex.: na estenose mitral reumática). Já situações como diminuição da contratilidade do ventrículo esquerdo, aumento do intervalo de despolarização do átrio e ventrículo – como nos

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bloqueios atrioventriculares –, lesões que encurtem o aparelho valvar mitral – como calcificações ou fibrose – e o fechamento prematuro da valva mitral – como na insuficiência aórtica – geram diminuição da intensidade de B1. A intensidade pode ainda estar variável, o que pode ser associado a alterações do intervalo PR ou da duração do ciclo cardíaco, como no bloqueio atrioventricular total, na fibrilação atrial e na taquicardia ventricular. O desdobramento da B1 pode ser observado em condições de atraso da contração do ventrículo direito, atrasando o fechamento da valva tricúspide em relação à mitral. Uma causa frequente é o bloqueio do ramo direito. Alguns sons, como a presença de B4 seguida da primeira, o som de ejeção de B1 e o clique sistólico de B1, podem ser confundidos com o desdobramento e devem ser distinguidos, conforme será descrito adiante.

Segunda bulha (B2) Som produzido por vibrações geradas no fechamento das valvas aórtica (A2) e pulmonar (P2), no início da diástole ventricular. Normalmente, é um som mais agudo e de menor duração do que B1. Como a pressão na aorta normalmente é significativamente maior que a da artéria pulmonar, a valva aórtica normalmente fecha antes da pulmonar; dessa forma, A2 precede e é mais alta que P2. Duran-

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te a inspiração, devido à variação de pressão intratorácica, ocorre aumento do retorno venoso no lado direito do coração e o fluxo pela artéria pulmonar é prolongado de forma que ela demora mais para fechar, enquanto a expansão do tórax, ao ser mantida por alguns segundos (manobra de Müller), retém parte do fluxo nos pequenos vasos pulmonares e o retorno pelas veias pulmonares diminui, assim como o da pressão no átrio e no ventrículo esquerdos, de forma que a valva aórtica fecha mais cedo. Dessa forma, o desdobramento da B2 é evidenciado durante a inspiração e é chamado desdobramento fisiológico. Ao avaliar a B2, o examinador deve estar atento tanto em relação a sua intensidade quanto aos seus componentes A2 e P2. O componente A2 normalmente é mais alto e ocorre mais cedo do que P2, podendo ser auscultado bem em todo o precórdio. Um aumento da intensidade de B2 geralmente é resultado da elevação da pressão em um dos grandes vasos, produzindo um aumento do som gerado pelo fechamento da respectiva valva semilunar. Ocorre, portanto, na hipertensão arterial sistêmica, em que há um componente A2 alto e musical, e na hipertensão pulmonar, em que há uma P2 muito audível e palpável, com um desdobramento limitado de B2 na inspiração e possível de se auscultar no ápice do coração (normalmente, nessa área, é possível auscultar somente A2). Já a diminuição da intensidade de B2 pode ser encontrada em casos em que as valvas pulmonar e aórtica estão com menor mobilidade, como na estenose aórtica por calcificação e na estenose pulmonar. O desdobramento da B2 deve ser pesquisado principalmente nas áreas aórtica e pulmonar, e em regiões próximas até o terço médio do esterno. O desdobramento durante a inspiração deve ser avaliado com o paciente sentado e pode ser causado por um atraso de P2, como no bloqueio de ramo direito, ou uma A2 adiantada, como na estenose mitral. O desdobramento na expiração deve ser investigado com o paciente em posição ortostática e, quando presente, é chamado desdobramento fixo de B2, podendo ocorrer, por exemplo, no defeito do septo atrial. É possível que haja ainda o desdobramento paradoxal de B2, em que o componente P2 ocorre antes de A2, sendo causado, por exemplo, pela estenose aórtica ou em episódios de isquemia miocárdica aguda, que geram atraso do fechamento da valva aórtica e atrasam o componente A2. Pode ser determinado ao se pedir ao paciente que inspire profundamente, pois, nessa situação, o atraso do componente P2 fará o desdobramento desaparecer na inspiração (ver Figura 8.17).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Inspiração 1

Ao P

2

Ao

P

P

Ao

3

Ao

Desdobrado

Ao

Expiração

P

Ao P

P

Ao P

Ao

P

P

Ao

Não desdobrado

FIGURA 8.17 – Esquema das três situações o desdobramento de B2 nas situações de inspiração e expiração: desdobramento fisiológico; desdobramento fixo; e desdobramento paradoxal. Ao: componente aórtico; P: componente pulmonar. Fonte: Adaptada de Scatolini, 1998.

Outros sons encontrados durante a sístole Sons (ou ruídos) de ejeção sistólicos Trata-se de sons breves e agudos (mais bem auscultados com o diafragma) que ocorrem no início da sístole, pouco antes de B1 (podendo ser confundido com desdobramento), podendo ser referidos como sons de ejeção aórtico ou pulmonar. Surgem no início da ejeção ventricular e do fluxo nos grandes vasos. O som de ejeção aórtico é transmitido a todo o precórdio e mais bem auscultado na área aórtica e no ápice, ao passo que o pulmonar, na área pulmonar e no terço médio da borda esquerda do esterno. Pode ser diferenciado entre som pulmonar e aórtico devido à variação causada pela respiração: enquanto os ruídos pulmonares variam com a respiração, os ruídos aórticos, não o fazem. Podem indicar uma valva estenosada, mas com mobilidade, aneurisma de aorta ascendente ou dilatação da artéria pulmonar, hipercontratilidade de ventrículo esquerda e presença de prótese valvar mecânica.

Clique sistólico São sons de alta frequência gerados pelo prolapso dos folhetos da valva mitral no átrio esquerdo durante a sístole. Podem ocorrer também no prolapso da valva tricúspide, embora seja muito mais raro e geralmente acompanhado do prolapso da valva mitral (situação em que há abaulamento de uma das cúspides mitral para dentro da cavidade ventricular durante a sístole). Os cliques sistólicos podem ser únicos ou múltiplos, sendo mais bem auscultados na área mitral

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

ou na borda esternal esquerda. Normalmente, são meso ou telesistólicos (isso é, no meio ou final da sístole e, por isso, também chamados de estalido meso ou telesistólico), mas, por vezes, ocorrem cedo o bastante para gerar um som de ejeção. Acredita-se que sejam originados na tensão repentina dos folhetos da valva e das cordas tendíneas alongadas durante a movimentação da valva em seu estado mais alongado (prolapsado). São mais bem avaliados com o uso do diafragma, durante a busca por sons de alta frequência durante a sístole. Embora a ausência durante o exame físico de uma única consulta não exclua o diagnóstico, o prolapso pode ser bem investigado por meio da ausculta, que deve ser realizada em múltiplas posições e com o auxílio de manobras como a inspiração profunda bloqueada (manobra de Müller) e inspiração profunda com expiração (manobra de Rivero-Carvalho), que aumentam e facilitam o achado.

Outros sons encontrados durante a diástole Terceira bulha (B3) É produzida pelo enchimento passivo do ventrículo durante o início da diástole, podendo ter origem do lado direito ou esquerdo. Por ser um som tipicamente do início da diástole, pode ser localizado logo após a B2 (é um evento proto ou mesodiastólico). Tem como gênese a desaceleração brusca da coluna líquida contra as paredes ventriculares no final da fase de enchimento rápido ventricular (início da diástole) ou, então, em virtude de vibrações provocadas pelo fluxo sanguíneo que entra no ventrículo. Pode ser encontrada fisiologicamente em crianças, adultos jovens, atletas, indivíduos em estados hipercinéticos ou gestantes no 3º semestre da gravidez, causada por uma limitação súbita de expansão da parede ventricular esquerda durante a fase de enchimento rápido ventricular, no início da diástole, e diminuindo de intensidade com o avançar da idade, desaparecendo por volta da 4ª década de vida. Quando sua presença está relacionada a doenças, frequentemente provoca um ritmo em três tempos, chamado ritmo de galope, auscultado na insuficiência cardíaca congestiva e que indica disfunção ventricular sistólica (nessa situação, é sinal de mau prognóstico), sobrecarga de volume por insuficiência valvar ou shunts esquerda-direita. Nesse caso, os sons são formados por uma alteração das propriedades físicas do ventrículo ou, então, por um acréscimo da taxa e ou do volume no fluxo atrioventricular, durante a primeira fase da diástole.

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Geralmente, são sons relativamente mais discretos, por vezes difíceis de auscultar e podem sê-lo de forma intermitente (ou seja, podem não estar presentes em todos os batimentos). São mais bem auscultados com a campânula aplicada levemente no ápice do coração e com o paciente em semidecúbito lateral esquerdo para B3 de origem esquerda ou na área tricúspide e próximo ao apêndice xifoide para origem direita. A inspiração profunda, por aumentar o retorno venoso ao ventrículo direito auxilia na diferenciação da origem de B3, por aumentar sua intensidade quando direito, ao passo que, na B3 esquerda, sua ausculta será facilitada na expiração devido à diminuição do diâmetro torácico. O achado de B3 (Figura 8.18) acompanhado de outras alterações, como o pulso alternante ou alterações na intensidade de B2 ou sopros, pode refletir uma pressão de enchimento aumentada de ventrículo esquerdo, fração de ejeção reduzida. A intensidade de B3 pode ser correlacionada a gravidade da insuficiência cardíaca, aumentando conforme a gravidade.

B1

TUM

B2

TÁ

B3

TÁ

FIGURA 8.18 – Esquematização da B3 no ciclo cardíaco.

Quarta bulha (B4) É um som relacionado com o fim da diástole e o início da sístole. É produzido pelo enchimento ventricular ativo conforme o átrio contrai na última fase da diástole. Geralmente, é mais alta do que a B3 e mais frequentemente encontrada em todos os batimentos. Por estar relacionada ao final da diástole, sua localização está próxima de B1 (evento pré-sistólico), podendo ser confundida com o desdobramento da B1 e produzindo também o ritmo de galope. Por vezes, pode ser palpável no ápice como um movimento pré-sistólico, sem que seja auscutável. A B4 (Figura 8.19) é característica de condições em que a complacência ventricular (ou seja, a capacidade de o ventrículo distender na diástole) está comprometida, indicando, assim, uma disfunção diastólica e a necessidade de uma contração atrial mais vigorosa para término do enchimento ventri-

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cular. Pode estar associada à hipertrofia ventricular por obstrução de fluxo, como estenose de valva aórtica ou pulmonar, IAM, fibrose ou aumento da pós-carga, como na hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar. Situações como a insuficiência mitral aguda, por sua vez, podem gerar uma contração atrial mais vigorosa na ausência de redução da complacência ventricular. Pode acompanhar ainda o processo de envelhecimento, passível de ser auscultada em idosos saudáveis; todavia, um impulso pré-sistólico (uma B4 palpável) está presente apenas em condições patológicas. Assim como a B3, B4 pode ter origem no ventrículo esquerdo ou direito, sendo que, quando no lado direito, pode ser mais bem auscultada na borda esternal esquerda inferior e aumenta a intensidade na inspiração, ao passo que, no lado esquerdo, será mais bem auscultada no ápice do coração, com o paciente em semidecúbito lateral esquerdo e durante a expiração. Deve ser pesquisada com cuidado utilizando-se a campânula do estetoscópio levemente nas regiões indicadas. B2 B1 B4

TÁ

TUM TRUM

FIGURA 8.19 – Esquematização da B4 no ciclo cardíaco.

Estalidos de abertura Normalmente, os folhetos das valvas mitral e tricúspide abrem-se normalmente, sem gerar nenhum som. Na estenose mitral, as bordas livres dos dois folhetos podem estar grudadas uma na outra, com apenas uma porção flexível. Assim, no início da diástole pode ocorrer um som de alta frequência pela dobra da porção flexível no início do enchimento ventricular. É mais bem auscultado com o diafragma do estetoscópio na borda esternal inferior esquerda e no ápice, com ampla irradiação. A intensidade do estalido está correlacionada à mobilidade da valva, sendo que um estalido alto, geralmente acompanhado de B1 hiperfonética, implica uma valva que não está muito calcificada.

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•

•

•

Estalido de abertura: pode ser devido à abertura tanto da válvula mitral como da válvula tricúspide, sendo, portanto, um estalido diastólico. Estalido mitral: com a valva normal, não há presença de ruído algum, no entanto, se houver uma alteração como estenose mitral, aí sim haverá a presença de um ruído. Esse estalido é bem audível em região mitral e na borda esquerda do esterno. Aparece em virtude da desaceleração repentina do fluxo atrial através da válvula estenosada, sendo diretamente proporcional à distensão do átrio esquerdo. Estalido tricúspide: é semelhante ao mitral, ocorrendo em situações semelhantes, ou seja, na estenose da válvula; sua diferenciação, inclusive, é muito dificultada, havendo como técnica para distingui-los apenas a ausculta, necessitando-se, assim, do uso de outras características para que haja a diferenciação.

Ritmo de galope Ritmo associado à taquicardia que se localiza fundamentalmente na diástole, podendo ser protodiastólico (B3) ou pré-sistólico (B4). A identificação apropriada dos dois sons que ocorrem próximo à B1, chamados complexo duplo da B1, pode ser difícil. Os sons que devem ser diferenciados são o desdobramento de B1, B4, sons de ejeção sistólicos e o clique pré-sistólico. Para distinguir um galope B4-B1 do desdobramento de B1, o examinador pode aumentar e diminuir a pressão com a campânula, de forma que o galope (geralmente de baixa frequência) aumentará e diminuirá de volume, ao passo que o desdobramento permanecerá igual, assim como o som de ejeção, sendo que B4 geralmente não é auscultável na área aórtica, ao contrário do som de ejeção de origem aórtica. É válido lembrar ainda que o desdobramento de B1 varia na intensidade durante a inspiração, o que não ocorre com os sons de ejeção aórticos.

Sopros Trata-se de uma série de vibrações audíveis que surgem em diferentes situações. Não apenas podem ser auscultados, como alguns também podem ser sentidos por meio da presença de frêmito, que nada mais é do que a sensação palpatória da presença de um sopro.

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

Os sopros aparecem em virtude de alterações de diversas naturezas, como as do próprio sangue, da parede do vaso e dos aparelhos valvares. Como exemplos de mecanismos formadores, podem ser citados o aumento da velocidade de corrente sanguínea, a passagem de sangue para uma membrana de borda livre, a diminuição da viscosidade sanguínea, a passagem do sangue por uma zona dilatada ou, então, por uma zona estreitada. Esses mecanismos podem ocorrer pela passagem do sangue por uma estrutura normal, por exemplo, os sopros ditos inocentes, que não implicam uma doença como causa. Outra situação que pode originar um sopro é o fluxo turbulento que ocorre na presença de uma valva com estrutura anormal (p. ex.: uma valva aórtica bicúspide congênita) estenosada ou incompetente. Pode acontecer ainda na passagem do sangue por um vaso dilatado ((p. ex.: na hipertensão arterial sistêmica ou pulmonar) ou no shunt (comunicações) entre áreas de grande para baixa pressão por meio de uma abertura anormal (p. ex.: a comunicação interventricular). Os tipos de sopro podem ser classificados por diversas maneiras, descritas a seguir, sendo importante conhecê-las para saber quais características devem ser buscadas durante a ausculta, como devem ser descritas e, com base nelas, como raciocinar para realizar o diagnóstico. • Quanto ao posicionamento no ciclo cardíaco: como mencionado, os sopros podem ser classificados de acordo com seu posicionamento no ciclo cardíaco como sistólicos, diastólicos ou contínuos. A determinação dessa classificação é essencial no raciocínio necessário para investigar o evento hemodinâmico que originou o sopro e sua etiologia. Ela será descrita de forma mais detalhada adiante. • Quanto à morfologia: pode ser um sopro “em crescendo” (sua intensidade aumenta do início para o fim), “em decrescendo” (sua intensidade diminui do início para o fim), “em crescendo-decrescendo” (sua intensidade aumenta, chega a um máximo e depois diminui) ou, então, sopro contínuo (não altera sua intensidade ao longo do ciclo cardíaco). • Quanto à intensidade: existem duas formas de classificar o sopro quanto a sua intensidade, cujo uso varia de acordo com os hábitos do examinador.

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1.

2.

Sistema de seis cruzes (graus): − grau 1: sopro muito suave, passando a exigir muita atenção do examinador; − grau 2: sopro mais intenso e que não despende máxima concentração do examinador; − grau 3: sopros mais intensos do que o grau anterior e que já podem apresentar uma área de irradiação bem demarcada; − grau 4: sopro tão intenso que pode ser percebido pela sensação tátil (frêmito presente); − grau 5: audível com o examinador encostando apenas a borda da membrana do estetoscópio contra a parede torácica do paciente; − grau 6: sopro tão intenso que não é necessário encostar o estetoscópio sobre o tórax do paciente para que se ausculte o sopro. Sistema de quatro cruzes (graus): − grau 1: sopros muito suaves semelhantes aos do sistema anterior; − grau 2: sopro de intensidade maior e que ocupa uma área maior; − grau 3: sopros bastante intensos e que apresentam áreas de irradiação mais extensas; − grau 4: sopros muito intensos e que são auscultados até mesmo afastando-se o estetoscópio da parede torácica do paciente.

É importante que o examinador, além de escolher a qual sistema se adapta melhor, deixe especificado qual deles foi utilizado para que outros examinadores também possam compartilhar dessa informação. • Quanto à irradiação: em geral, os sopros sistólicos se irradiam mais que os sopros diastólicos. Os sopros, de modo geral, são mais intensos no foco da ausculta e se irradiam na direção do fluxo sanguíneo. Os sopros sistólicos presentes em focos da região da base do coração (aórtico e, menos frequentemente, o pulmonar) se irradiam mais comumente para a região do pescoço (Figura 8.20), mas os sistólicos aórticos podem se irradiar para a região mitral também, ao passo que os sopros diastólicos dessa mesma região têm pouca irradiação. Já os sopros sistólicos da região da ponta do coração, especialmente os mitrais, irradiam-se mais para a região axilar, podendo fazê-lo para o dorso também.

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Sopros proto e mesosistólicos

FIGURA 8.20 – Ausculta de região cervical para verificar presença de irradiação de sopro cardíaco em áreas de base cardíaca.

Sopros sistólicos Trata-se do achado mais comum da ausculta cardíaca. Podem ser encontrados em indivíduos saudáveis (ditos inocentes) ou indicar a presença de uma doença. Os sopros considerados inocentes normalmente ocorrem no início ou no meio da sístole (proto ou mesosistólicos), graduação 2+/6 ou menos, em crescendo-decrescendo, com qualidade musical ou vibratória (sopro de Still). Ocorrem durante a ejeção inicial do ventrículo direito ou esquerdo e são mais bem auscultados na área pulmonar, na borda esternal esquerda e, por vezes, no ápice e na área aórtica. Podem estar acompanhados de desdobramento fisiológico de B2, B3 fisiológica em área mitral, mas sempre com a ausência de outros sinais sugestivos de doença. São encontrados em crianças, adultos jovens, atletas, grávidas e indivíduos com um estado circulatório hipercinético. Sopros de maior intensidade (acima de 2+/6), provavelmente, são em sua maioria gerados por uma alteração hemodinâmica devido à presença de uma doença de base. Entretanto, a intensidade do sopro nem sempre está correlacionada à gravidade da doença (p. ex.: um sopro pode diminuir de intensidade e até ser inaudível em pacientes com insuficiência cardíaca grave devido a um baixo débito cardíaco). A duração do sopro normalmente é um melhor indicativo da gravidade da lesão. Sopros holosistólicos, telesistólicos, diastólicos e contínuos geralmente estão relacionados a uma alteração importante da estrutura e/ou função cardíaca. A presença, ainda, de sinais associados a doenças aumenta a probabilidade de um sopro ser significativo. Alguns achados de ausculta são desdobramento fixo de B2, som de ejeção, clique sistólico, componente A2 alto “em tambor” e desdobramento de B2 com uma P2 de intensidade aumentada. É importante lembrar que é fácil deixar passar tais achados quando o examinador não os busca ativamente.

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O sopro protossistólico começa logo após a B1 (ou abafa-a) e reduz de intensidade até desaparecer antes de B2, como ocorre na insuficiência mitral, na insuficiência tricúspide e na comunicação interventricular pequena. O sopro mesossistólico ou de ejeção é também conhecido como sopro em diamante, pois aparece com um aumento progressivo após B1, atinge o seu pico no meio da sístole e reduz progressivamente até desaparecer antes de B2. Portanto, tanto B1 como B2 são audíveis nesse tipo de sopro. É consequência do fluxo turbulento pela valva aórtica, pulmonar ou via de saída do ventrículo direito ou esquerdo. Sendo assim, é mais bem auscultado nas áreas aórtica e pulmonar e na borda esternal esquerda. Pode ser inocente ou significativo; frequentemente, o fator mais importante para distingui-lo é a presença ou não de outros achados anormais no exame físico ou sintomas relacionados. Outro indício pode ser um sopro sistólico que se torne mais prolongado, isto é, que ocupe progressivamente um maior tempo da sístole. Via de regra, quanto maior o grau de obstrução, como a estenose aórtica e a pulmonar, maiores a duração do sopro e o tempo da sístole em que ele ocorre. A área de maior intensidade e direção e sua irradiação fornecem pistas do local de obstrução (área aórtica para o ombro direito na estenose aórtica e área pulmonar para o ombro esquerdo na estenose pulmonar). O sopro da estenose aórtica (Figura 8.21) pode ser irradiado também para o ápice, onde assume uma qualidade mais musical, o que é chamado de fenômeno de Gallavardin. As clavículas também são locais importantes para se pesquisar a irradiação, por transmitirem bem o som. Os sopros proto e mesosistólicos não necessariamente estão relacionados com a ejeção, podendo ocorrer na insuficiência mitral aguda (présistolico) ou na disfunção de musculatura papilar (mesosistólico).

B1

B2

FIGURA 8.21 – Sopro sistólico de ejeção, com característica “em diamante”.

Sopros holosistólicos A ausculta de um sopro durante toda a sístole geralmente está associada a três possibilidades: in-

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

suficiência mitral crônica, insuficiência tricúspide, defeito do septo ventricular, sendo que, entre elas, o comprometimento da valva mitral é o mais comum. A localização em que o sopro tem a intensidade máxima, sua irradiação e o resultado de manobras como a inspiração auxiliam na determinação da origem. O sopro de origem mitral pode ter uma forma de plateau (ou seja, sua intensidade não varia) ou uma intensidade acentuada no meio da sístole ou na diástole. Geralmente, é de alta frequência e mais bem auscultado no ápice, irradiando para a axila esquerda e o dorso (envolvimento do folheto anterior) ou as áreas aórtica e pulmonar (folheto posterior). Frequentemente, a gravidade é refletida pela presença de eventos diastólicos acompanhando o sopro. A insuficiência leve é caracterizada apenas pela presença do sopro holossistólico. Quando durando toda a sístole de forma que B1 e B2 sejam pouco distinguíveis e acompanhados do galope de B3, é considerado moderado. A insuficiência severa é associada a um desdobramento de B2 na área pulmonar e mais intenso na inspiração (fechamento mais cedo da valva aórtica). O sopro da insuficiência tricúspide (associado com a hipertensão pulmonar) é mais bem auscultado na borda esternal esquerda e aumenta de intensidade durante a inspiração (sinal de Carvalho). Geralmente, é agudo e de baixa intensidade, por vezes difíceis de auscultar. O sopro holosistólico do defeito do septo ventricular (podendo ser congênito ou secundário, por exemplo, a um IAM) gera um sopro grosseiro e mais bem auscultado ao longo da borda esternal esquerda e frequentemente 4+/6 ou mais. Na insuficiência mitral aguda grave, os pacientes frequentemente possuem um sopro de alta intensidade proto ou mesosistólico (o gradiente de pressão entre o ventrículo esquerdo e o átrio esquerdo diminui na porção final da sístole). Pode ocorrer também sopro semelhante na insuficiência tricúspide na ausência de hipertensão pulmonar.

Sopros telesistólicos Embora o sopro sistólico da insuficiência mitral seja holodiastólico, ele também pode ser telesistólico, quando a insuficiência é decorrente de uma disfunção de musculatura papilar por isquemia ou na dilatação do ventrículo esquerdo (insuficiência funcional).

Sopros diastólicos Sopros diastólicos têm início com ou depois da B2 e finalizam na ou antes de B1. Todos os sopros

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diastólicos são patológicos. Eles incluem os sopros protodiastólico (insuficiências aórtica e pulmonar), meso e telediastólicos rudes (estenoses mitral e tricúspide). Todos os sopros diastólicos são considerados patológicos e normalmente sua intensidade está correlacionada à gravidade da doença subjacente.

Sopros protodiastólicos A insuficiência aórtica ou pulmonar geralmente é resultante de um refluxo da valva aórtica ou pulmonar durante a diástole, ambos gerando um sopro pré-diastólico. No caso da insuficiência aórtica, tem-se um sopro de alta frequência, em decrescendo e “aspirativo” (Figura 8.22). Costuma ser mais intenso na borda esternal esquerda e na área aórtica. Quando auscultado na borda esternal direita, em especial no terceiro e quarto espaços intercostais (ditos sopros diastólicos direitos), deve-se suspeitar de patologia da raiz da aorta, como dissecção ou aneurisma. Outros indícios são o som de ejeção aórtico, o abaulamento próximo do segundo espaço intercostal (sugestivo de aneurisma) e, na história clínica, a presença de hipertensão, dor torácica ou interescapular e pulsos assimétricos nos membros superiores (sugestivos de dissecção). Por vezes, esse sopro pode ser fraco, 1 ou 2+/6, e, por ter uma frequência próxima a de ruídos ambientes, como o ar-condicionado, pode passar despercebido caso o examinador não o busque cuidadosamente: com o paciente sentado e inclinado para a frente, com a respiração presa em expiração e uso do diafragma aplicado firmemente no tórax daquele. Esses pacientes frequentemente têm também um sopro sistólico devido ao aumento do volume de ejeção. Achados como o aumento rápido do pulso arterial ou uma grande diferença de pressão arterial sistólica e diastólica são as primeiras pistas de que um sopro de insuficiência aórtica poderá ser encontrado. Uma manobra que pode auxiliar na ausculta do sopro diastólico é examinar o paciente deitado em decúbito ventral com tórax inclinado para cima utilizando os cotovelos como apoio, o que traz o coração mais próximo da parede torácica e aumenta a intensidade de sopros e outros sons em indivíduos com derrame pericárdico. A apresentação da insuficiência da valva pulmonar varia caso a pressão pulmonar esteja normal ou elevada. Quando a pressão pulmonar está normal, a insuficiência valvar geralmente é resultante de um defeito congênito da valva e da dilatação da artéria pulmonar, de forma que o sopro geralmente

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é de baixa ou média frequência e mais bem auscultado no segundo espaço intercostal ou na borda esternal esquerda. Inicia-se imediatamente após o componente P2 e tem forma crescendo-decrescendo, aumentando de intensidade com a inspiração. Já com a pressão pulmonar elevada, o sopro diastólico terá uma alta frequência de forma em decrescendo, como na insuficiência aórtica, diferenciando-se por estar junto a achados como um componente P2 de maior intensidade (sopro de Graham-Steel), som de ejeção pulmonar e abaulamento indicando aumento do ventrículo direito.

sência de estenose mitral. Isso ocorre pelo fluxo regurgitante vindo da aorta em direção ao ventrículo esquerdo pela valva insuficiente atingir o folheto anterior da valva mitral e movimenta-a fechando-a. Ao mesmo tempo, o fluxo vindo do átrio esquerdo em direção ao ventrículo esquerdo tende a mover o folheto anterior para uma posição mais aberta. Isso gera um estreitamento relativo da luz da valva mitral e pode ocasionar um sopro meso ou telediastólico de baixa frequência em rufar, chamado sopro de Austin-Flint, presente apenas na insuficiência aórtica de grau moderado a severo.

Sopros contínuos B1

B2

FIGURA 8.22 – Sopro diastólico.

Sopros mesodiastólicos e pré-sistólicos Sopros resultando do fluxo turbulento pela valva mitral geralmente são de baixa frequência e mais bem auscultados com a campânula do estetoscópio levemente sobre a área mitral, com o paciente em semidecúbito lateral. A estenose mitral gera um sopro diastólico em rufar, normalmente precedido por um estalido de abertura, por vezes acompanhado de um sopro pré-sistólico em crescendo até uma B1 que estará hiperfonética, auscultado também na área mitral com o paciente em semidecúbito lateral. O sopro da estenose mitral frequentemente passa despercebido. Normalmente, está confinado a uma pequena área sobre o ápice do coração, com característica em rufar (em “rufar de tambor”) da forma como explicado. O examinador sempre deve ter em mente que, caso encontre uma B1 hiperfonética, a busca de um sopro diastólico da estenose mitral sempre deve ser conduzida e que, quando não pode ser auscultado, o uso de manobras como exercício físico pode aumentar o fluxo do lado esquerdo e tornar o sopro audível. Alterações da valva tricúspide geralmente são mais bem auscultadas ao longo da borda esternal esquerda e na área mitral. Embora raro, o sopro diastólico em rufar da estenose tricúspide é muito similar ao da estenose mitral, mas aumenta sua intensidade com manobras que elevam o fluxo no coração direito, como a inspiração profunda. Na insuficiência aórtica severa, é possível ainda auscultar um sopro diastólico em foco mitral na au-

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Duram por toda a sístole e não são interrompidos até pelo menos o início da diástole. São produzidos por um fluxo contínuo de um vaso ou uma câmara de alta pressão para um vaso ou câmara de baixa pressão. Algumas causas são a comunicação entre a aorta e a artéria pulmonar, fístulas arteriovenosas (conexões anormais entre artérias e veias), fluxo venoso anormal, fluxo anormal em artérias (por estenose da luz). O reconhecimento exato da causa dos sopros contínuos pode ser auxiliado pela determinação da área do tórax e do momento do ciclo cardíaco em que sua intensidade é maior (isso é, ele pode ser mais alto na B2, na sístole e na diástole, ou apenas na sístole ou mais na diástole). Sopros ditos em locomotiva, por exemplo, são típicos da persistência do canal arterial, sendo mais bem auscultados próximos do primeiro e segundo espaços intercostais e da B2, englobando-a.

Atrito pericárdico Normalmente, o movimento do coração no saco pericárdico é silencioso. Com a inflamação ou o enrijecimento do pericárdio, pode passar a ocorrer um ruído de fricção, que pode ser auscultado como uma série de sons, auscultáveis ao longo da borda esternal esquerda, com o diafragma e o paciente sentado com a respiração presa em expiração. Podem ser confundidos com sopros sistólicos e diastólicos, mas têm uma qualidade mais superficial (portanto, são mais altos) e áspera e 2 a 3 componentes (um terço dos pacientes têm apenas dois componentes), que correspondem, respectivamente, a contração ventricular, relaxamento ventricular e/ou contração atriais. Suas características mudam frequentemente de um dia para o outro, de forma que essa natureza transitória pode ser uma pista de uma origem pericárdica. Ocorrem em pacientes com pericardite aguda, após um IAM, submetidos a uma cirurgia cardíaca, a trauma de tórax, entre outros.

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

SÍNDROMES CLÍNICAS

•

A ausculta cardíaca é uma habilidade de difícil aprendizado, na qual adquirir proficiência requer prática e paciência, mas também um raciocínio lógico apropriado, não apenas para interpretar os sons auscultados, mas para buscar os sons durante o próprio exame. Por esse motivo, serão resumidas adiante as principais síndromes clínicas no que diz respeito aos principais achados propedêuticos possíveis de se encontrar.

Insuficiência cardíaca (IC) Situação em que existe uma deficiência na principal função do coração, a de manter um débito cardíaco adequado para o organismo. Com base na sua apresentação clínica, ela pode ser classificada em insuficiência crônica, aguda, cardíaca esquerda, cardíaca direita, cardíaca sistólica e cardíaca diastólica. • Insuficiência crônica: está relacionada a doenças crônicas (p. ex.: hipertensão arterial sistêmica (HAS), doenças valvares crônicas, doença arterial coronariana, doenças congênitas, etc.). Essas doenças lentamente geram alterações da circulação que diminuiriam o débito cardíaco, o que é compensado pelo coração e por outros mecanismos por um longo período, em que ele sofre alterações estruturais. A manifestação do quadro clínico, nesse caso, é lenta e progressiva, conforme os mecanismos compensatórios deixam de ser suficientes para manter a função cardíaca normal, evoluindo até um quadro dito descompensado. • Insuficiência aguda: ocorre em situações que geram alteração súbita e importante do débito cardíaco, como traumas ou IAM, de forma que o coração não tem capacidade de compensar essas alterações, gerando sintomas frequentemente abruptos e graves, bastante evidentes e que podem colocar em risco a vida do paciente. • Insuficiência cardíaca esquerda: ocorre quando as alterações da função cardíaca estão relacionadas especificamente às câmaras esquerdas (p. ex.: IAM de ventrículo esquerdo, HAS, doenças das valvas aórtica ou mitral). Geram, assim, sintomas de queda do débito sistêmico, como cansaço e taquicardia, e acúmulo de sangue nessas câmaras, provocando congestão pulmonar com dispneia, dispneia paroxística noturna, ortopneia, asma cardíaca e até mesmo edema pulmonar e derrame pleural.

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•

Insuficiência cardíaca direita: ocorre quando o comprometimento da função cardíaca está relacionada à alteração das câmaras direitas e congestão sistêmica, gerando, assim, quadro de cianose, edema de membros inferiores, turgência jugular, hepatomegalia e ascite. Frequentemente, está associada à progressão da insuficiência cardíaca esquerda ou a situações como infarto de ventrículo direito (raro) e doenças pulmonares, como a doença pulmonar crônica, gerando insuficiência do coração direito apenas (chamado cor pulmonale). Insuficiência cardíaca sistólica: relacionada à diminuição da função contrátil do coração e à capacidade de ejetar o sangue para os grandes vasos. Ocorre em pacientes com história de doença arterial coronariana, HAS, cardiomiopatia dilatada e doenças valvares crônicas, como estenose aórtica, insuficiência mitral e insuficiência aórtica. Caracteriza-se pela presença de pulso alternante, bulhas e sopros identificados de forma intermitente. Tem-se a presença de B3, principalmente no ápice cardíaco com paciente na posição de Pachón, indicando disfunção contrátil ventricular e baixa fração de ejeção, assim como uma B1 hipofonética. Em casos de hipertensão pulmonar, pode haver uma B2 hiperfonética, com componente pulmonar mais intenso. Insuficiência cardíaca diastólica: ocorre em 30 a 50% das insuficiências cardíacas, frequentemente associada a uma hipertrofia ventricular, decorrente de doenças como doença arterial coronariana, diabetes mellitus, cardiomiopatia restritiva, etc. Tem como característica importante a presença de B4 na ausência de B3, situação que sempre deve gerar suspeita de insuficiência cardíaca diastólica. Caracteriza-se por uma contratilidade ventricular normal, mas com presença de congestão sanguínea. Tem-se assim presença de B4, principalmente no ápice cardíaco, em posição de Pachón, indicando diminuição da complacência ventricular e uma maior contração atrial.

Hipertensão arterial sistêmica Caracteriza-se por uma elevação da pressão arterial sistêmica na aferição casual. Podem estar presentes ainda sinais de insuficiência cardíaca diastólica – como B4 –, sistólica – como B3 –, uma B2 de

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maior intensidade em foco aórtico com componente A2 característico (em tambor) e sopro mesosistólico de ejeção em foco aórtico gerado pela turbulência nessa região provocado pela maior resistência arterial periférica.

Insuficiência coronariana crônica e aguda A insuficiência coronariana caracteriza-se pela alteração no fluxo das artérias coronárias gerando diminuição na oxigenação do miocárdio, podendo ocasionar uma situação de hipóxia tecidual e até mesmo lesão por isquemia aguda e consequente necrose tecidual, caracterizando o IAM. • Isquemia crônica: em quadros de isquemia crônica, pode haver quadros assintomáticos ou de angina estável ou instável. Pode estar presente o ritmo de galope com B3 indicando disfunção sistólica ou piora de um sopro de insuficiência mitral, hipotensão, taquicardia e estertores, mostrando piora do quadro. • Isquemia aguda: as alterações podem ser variadas, podendo haver sinais de insuficiência diastólica – como B4 –, disfunção da musculatura papilar – como o sopro da insuficiência mitral aguda (mais bem descrito adiante) – e disfunção da contração ventricular esquerda – como galope de B3, B1 hipofonética, desdobramento paradoxal de B2. Algumas situações em particular podem ser suspeitadas pela ausculta, como um novo sopro holossistólico com frêmito em borda esternal esquerda com insuficiência respiratória ou choque indicando defeito do septo ventricular secundário ao IAM. Já a presença de B3 com pulso alternante após a resolução do IAM indica lesão miocárdica de extensão e repercussão importante.

Insuficiência mitral •

Insuficiência mitral aguda: caracteriza-se pela presença de refluxo agudo do ventrículo esquerdo para o átrio esquerdo durante a sístole, por disfunção súbita da valva mitral. Pode ocorrer por ruptura espontânea das cordas tendíneas, endocardite infecciosa e ruptura da musculatura papilar por IAM. No exame físico, apresenta sopro com pico proto ou mesosistólico, crescente-decrescente (em diamante), com término antes de B2, irradiando para a parede anterior do tórax, a base do coração e o pescoço.

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•

Insuficiência mitral crônica: caracteriza-se pelo refluxo de sangue para o átrio esquerdo durante a sístole ventricular devido à incompetência do mecanismo de fechamento valvar mitral. Pode ocorrer por prolapso da valva mitral, cardiopatia reumática crônica, doença isquêmica do miocárdio, calcificação senil do anel mitral e dilatação ventricular esquerda. No exame físico, identifica-se presença de B3, sopro sistólico em área mitral, holo ou telessistólico, de alta frequência, que pode ser rude ou por vezes piante (em “pio de gaivota”), com irradiação para a axila esquerda e a região infraescapular esquerda, se folheto anterior comprometido, para focos da base e da região interescapular, se folheto anterior comprometido, e para a borda esternal esquerda e a base cardíaca, se folheto posterior (sopro aumenta com Handgrip). A doença pode ser considerada mais grave quando há a presença de eventos diastólicos acompanhando o sopro sistólico de insuficiência, como o galope de B3, sopro em ronco, diastólico no ápice, ritmo de fibrilação atrial.

Prolapso da valva mitral É a alteração mais comum da valva mitral. Tem-se alteração de um ou ambos os folhetos valvares, em que ocorre deslocamento superior e posterior para dentro do átrio esquerdo. Geralmente, é benigno, porém, em alguns casos, pode levar à insuficiência mitral. Caracterizado por um clique mesossistólico com a presença de sopro musical, característico de insuficiência mitral. Normalmente, quando o prolapso é leve, tem-se sopro em crescendo e telesistólico, indicando um prolapso mais tardio na sístole. Já nos casos mais graves, tem-se a presença de sopro holossistólico com uma B1 hiperfonética pela fusão de B1 com o clique do prolapso, que geralmente ocorre mais cedo na sístole. Manobras de aumento do retorno venoso tendem a conduzir o sopro e o clique mais para o final da sístole e próximo de B2, enquanto a diminuição do retorno venoso tem efeito inverso.

Estenose mitral Representa restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área valvar mitral. A cardiopatia reumática crônica é a principal etiologia. O sopro da estenose mitral é caracterizado por hiperfonese de B1, hiperfonese de B2 com desdobra-

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

mento fisiológico ou componente P2 mais intenso, estalido de abertura da valva mitral, som de alta frequência, protodiastólico, sopro diastólico em foco mitral, rufar diastólico com irradiação para axila e foco tricúspide, de baixa frequência, cuja intensidade diminui com a manobra de Rivero-Carvalho, mais bem avaliado na posição de Pachón, com intensidade aumentando após o exercício físico. Quanto mais próximo o estalido de abertura está de B2 e quanto maior a duração do sopro diastólico, maior a gravidade da estenose. Na cardiopatia reumática aguda, pode ocorrer inflamação intensa da valva mitral, espessando-a e gerando turbilhonamento do sangue ao passar pelo orifício valvar. Esse evento pode ser auscultado como um sopro mesodiastólico, similar ao da estenose mitral crônica, porém é transitório (desaparece após a melhora do processo inflamatório), sem estalido de abertura ou B1 hiperfonética e pode ser acompanhado de B3. É chamado de sopro de Carey Coombs.

Estenose aórtica Restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área valvar aórtica, cuja etiologia pode ser por valva bicúspide congênita, estenose aórtica calcificada e cardiopatia reumática crônica. Caracteriza-se por sopro em área aórtica, mesossistólico em diamante (crescendo-decrescendo), grosseiro/barulhento, com irradiação para carótidas, fúrcula esternal e para foco mitral. O sopro pode irradiar também para o ápice e passar a ter qualidade musical e de alta frequência (fenômeno de Gallavardin). Conforme a estenose progride, o sopro passa a ter duração mais longa, com pico mais tardio na sístole, e a ser acompanhado de B4, desdobramento paradoxal de B2, ruído de ejeção aórtico e frêmito sistólico palpável na clavícula direita. Outras alterações: pulso tardus et parvus (pulso filiforme e tardio ocorrendo tardiamente à sensação do íctus, além de apresentar duração aumentada), íctus forte, lento e tardio, sinais de palpitação, angina de peito (pectoris), dispneia, lipotimia ou síncope. O quadro de insuficiência cardíaca (geralmente representado por dispneia), angina pectoris e síncope compõe a tríade clássica da estenose aórtica.

Insuficiência aórtica Insuficiência aórtica crônica Define-se com refluxo de sangue para o ventrículo esquerdo durante a diástole ventricular devido

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à incompetência do fechamento valvar aórtico. Pode ocorrer em virtude de acometimento da aorta ascendente (aterosclerose, necrose cística da média, aortite sifilítica) ou da valva aórtica (cardiopatia reumática crônica). Caracteriza-se por hipofonese de B2, presença de B3, desdobramento paradoxal de B2, sopro em área aórtica, proto ou holodiastólico, aspirativo, de alta frequência. Se a aorta ascendente for a acometida, o sopro é mais audível no foco aórtico. Se for a valva aórtica, o sopro é mais audível no foco aórtico acessório. O sopro aumenta com o Handgrip, mais bem auscultado com paciente sentado, e diminui com vasodilatadores. Quanto maior a intensidade do sopro, maior a gravidade da lesão. Nessa lesão, pode ocorrer ainda jato regurgitante da aorta para o ventrículo esquerdo, atingindo a superfície ventricular do folheto anterior da valva mitral e levando a uma posição mais fechada, enquanto o fluxo do átrio para ventrículo esquerdo tende a movê-la a uma posição mais aberta durante a diástole. Nessa situação, pode ocorrer também um sopro apical, mesodiastólico ou pré-sistólico, de baixa frequência, em ronco, na ausência de estenose mitral, pelo estreitamento relativo da luz dessa valva, chamado sopro de Austin-Flint, presente em 60% dos casos de insuficiência aórtica moderada a grave. Pode haver ainda presença de sopro de ejeção (crescendo-decrescendo) sistólico na borda esternal esquerda que aumenta de intensidade ao aproximar na área aórtica, causado pelo turbilhonamento do fluxo regurgitante. Outras alterações são: íctus desviado para a esquerda e para baixo (cardiomegalia); pressão arterial divergente (PAs alta e PAd muito baixa, gerando uma grande diferença entre elas (ou uma alta pressão de pulso, p. ex.: 160 a 170 por 40 a 30); pulso martelo d’água (grande amplitude e de curta duração, acaba subitamente); pulso de Corrigan (presença de pulsações carotídeas amplas, observadas no pescoço); pulso bisferiens (pulso no qual são palpados dois picos sistólicos por sístole); sinal de Musset (movimento da cabeça que ocorre em decorrência da força balística do grande volume de ejeção); sinal de Müller (pulsação da úvula); sinal de Quincke (ou pulsação capilar – empalidecimento e ruborização pulsáteis das unhas dos dedos à compressão leve).

Insuficiência aórtica aguda Assim como a insuficiência crônica, trata-se de disfunção da valva ou da aorta, gerando refluxo do

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sangue da aorta para o ventrículo esquerdo, cuja etiologia pode ser por dissecção aórtica, endocardite infecciosas, disfunção de prótese valvar aórtica, trauma com ruptura da aorta, aneurisma roto de aorta. Caracteriza-se por B1 hipofonética ou ausente (pelo fechamento mitral prematuro). Pode haver sintomas de insuficiência cardíaca esquerda aguda e com rápida progressão para edema pulmonar agudo. Nos aneurismas de aorta, a presença de abaulamento pulsátil é uma pista frequente para iniciar a investigação. Diferentemente da insuficiência crônica, não apresenta grande diferença entre PAs e PAd.

Dissecção de aorta Trata-se da lesão entre a túnica íntima e a média da aorta, com extravasamento de sangue para o espaço entre essas duas camadas, formando uma falsa luz. Essa situação diminui a luz real da aorta e gera, ainda, risco de ruptura do vaso. Trata-se de uma emergência médica que deve ser diagnosticada rapidamente para tratamento adequado. A etiologia pode ser doença aterosclerótica, hipertensão arterial sistêmica, doenças do colágeno, como síndrome de Marfan, ectasia ânulo-aórtica. Caracteriza-se por hipofonese ou ausência de B1 com surgimento de novo sopro, de alta frequência, diastólico, em rufar ou piante, mais intenso na borda esternal direita do que na esquerda. Nesses casos, deve-se tomar cuidado com a ausência de B1, pois a B2 pode ser tomada por B1 por engano e o sopro diastólico ser avaliado como sistólico, dificultando o diagnóstico. Outras alterações são: presença de dor torácica de início súbito, excruciante, rasgando, irradiando para dorso, braços, pescoço e mandíbula, HAS. A presença de dor característica, HAS e sopro característico de insuficiência aórtica mais intenso na borda esternal direita em relação à esquerda é chamado de sinal de Harvey, característico da dissecção do início da aorta ascendente.

Insuficiência tricúspide e pulmonar Na insuficiência tricúspide, ocorre refluxo de sangue para o átrio direito durante a sístole ventricular devido à incompetência do mecanismo de fechamento tricúspide. No caso da insuficiência pulmonar, é definida como refluxo do sangue da artéria pulmonar para o ventrículo direito por incompetência da valva pulmonar. A insuficiencia tricúspide pode ser causada por prolapso da valva tricúspide, cardiopatia reumática crônica, endocardite infecciosa ou causas

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

secundárias (disfunção sistólica do ventrículo direito, como na hipertensão pulmonar). No sopro de insuficiência pulmonar, diante da ausência de hipertensão pulmonar (geralmente, etiologia primária), tem-se sopro protossistólico sutil ou apenas durante a inspiração. Na presença de hipertensão pulmonar, pode haver B3 de origem direita e/ ou B4, sopro holossistólco, mais bem auscultado na borda esternal esquerda baixa (área tricúspide), cuja intensidade aumenta com as manobras de Rivero-Carvalho e Müller (aumento desse sopro na inspiração refere-se ao sinal de Carvalho). O sopro de insuficiência pulmonar pode ocorrer, ainda, por incompetência da valva de mesmo nome, gerando sopro de alta frequência, diastólico, decrescente, acompanhado por uma B2 hiperfonética com maior componente P2 (sopro de Graham-Steel). Clique mesossistólico: se prolapso tricúspide associado. Outras alterações são: congestão sistêmica (ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores); turgência; e pulsação jugular patológica (onda v ou c e v proeminente – onda v gigante – apenas com deflexão y).

Estenose tricúspide Restrição à abertura dos folhetos valvares com redução da área valvar tricúspide, causada, por exemplo, por doença reumática. Caracteriza-se por estalido de abertura da valva tricúspide, sopro diastólico em foco tricúspide, rufar diastólico, cuja intensidade aumenta com a manobra de Rivero-Carvalho. Outras alterações são: congestão sistêmica (ascite, hepatomegalia e edema de membros inferiores); e turgência jugular patológica (onda a proeminente).

Pericardite aguda e constritiva A pericardite é a inflamação do pericárdio, que pode ser por processo infeccioso bacteriano, viral, neoplásico, autoimune, entre outros, gerando alteração aguda (pericardite aguda), que, se não tratada corretamente, ocasiona um processo cicatricial no pericárdio, tornando-o rígido e restringindo o enchimento das câmaras cardíacas, característico do quadro crônico de pericardite constritiva, visto, por exemplo, na tuberculose. O quadro clínico é de dor torácica, central, irradiando para pescoço e ombros, agravado na inspiração e aliviando na posição sentada com inclina-

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Capítulo 8 // Propedêutica Cardiológica

ção para frente com braços cruzados sobre o peito. A pericardite constritiva está associada ao quadro de insuficiência cardíaca direita, cuja causa frequentemente não pode ser determinada até então. Na pericardite aguda, tem-se a presença de um atrito pericárdico, em arranhão, superficial (e, por isso, mais alto que a maior parte dos outros sons), mais bem auscultado na borda esternal esquerda, aumentando de intensidade da inspiração.

Tamponamento cardíaco Representa acúmulo de sangue no saco pericárdico levando a um aumento da pressão intrape-

ricárdica e diminuição do débito cardíaco, cujas etiologias podem ser decorrentes de lesões na zona de Ziedler, como já mencionado. Caracteriza-se pela tríade de Beck: hipotensão arterial com pinçamento (PAs e PAd com pouca diferença entre elas, p. ex.: 85 por 75), abafamento de bulhas e estase jugular. Na maioria das vezes, o paciente apresenta-se com hipotensão, taquicardia e sudorese. No Quadro 8.6 e na Figura 8.23, há um resumo das características das estenoses e insuficiências das válvulas cardíacas quanto aos tipos de sopros e das características dos tipos de sopros correlacionados as doenças, respectivamente.

QUADRO 8.6 – Resumo das características das estenoses e insuficiências das válvulas cardíacas quanto aos tipos de sopros MITRAL

TRICÚSPIDE

PULMONAR

AÓRTICA

ESTENOSE

Sopro diastólico

Sopro diastólico

Sopro sistólico

Sopro sistólico

INSUFICIÊNCIA

Sopro sistólico

Sopro sistólico

Sopro diastólico

Sopro diastólico

B1

B2

Sopro inocente

B2

B1 A2 P2

B1

Sopro inocente com desdobramento de B2 B1 B2

Sopro e clique de ejeção (hipertensão pulmonar)

B1

Sopro holossistólico (regurgitação mitral)

B1

B1

B2

B3

Sopro sistólico (regurgitação mitral) com B3 e B4 (cardiomiopatia dilatada)

A2

P2

Sopro sistólico seguido por desdobramento de B2 B1 B2

Sopro holossistólico (CIV ou regurgitação mitral ou tricúspide)

B1 A2 B4 P2

B1 B2

Ruído de ejeção seguido de sopro que se estende através de A2 com desdobramento de B2 e presença de S4 (estenose pulmonar moderada)

Sopro contínuo (persistência do canal arterioso)

A2 P2

Sopro sistólico tardio seguido por clique mesosistólico (prolapso de valva mitral)

P2

Sopro sistólico por aumento do fluxo pulmonar com desdobramento fixo de B2 (CIA) B4

B1CE

A2

B1

B2

Sopro diastólico (regurgitação aórtica ou pulmonar)

B1

B2

Sopro diastólico longo seguido por estalido de abertura (estenose mitral)

FIGURA 8.23 – Diagrama com fonocardiograma de alguns dos diferentes sopros cardíacos.

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Propedêutica Vascular

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Thiago Souza La Falce Janaína Cenedes Prudente de Oliveira Adilson Ferraz Paschôa Bonno van Bellen

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INTRODUÇÃO A propedêutica vascular, assim como outras partes da propedêutica, vem se modificando ao longo do tempo e se apoiando mais e mais em exames complementares para a realização do diagnóstico e para a avaliação completa do paciente. No entanto, não se deve permitir que a solicitação de exames complementares substitua a anamnese e o exame físico completo do paciente, sendo estes ainda de suma importância para o raciocínio clínico. Dessa forma, este capítulo objetiva introduzir alguns dados mais específicos da anamnese voltada ao paciente vasculopata, mostrar peculiaridades do exame físico específico e apresentar ao leitor alguns exames complementares não invasivos e de uso habitual do médico angiologista/cirurgião vascular na sua busca pelo diagnóstico e pela terapêutica mais adequada.

ANAMNESE Parte importante para o início da investigação do doente vasculopata é buscar do paciente sua queixa principal e caracterizá-la da melhor forma possível, com relação a tempo de evolução, características da dor (já abordadas no capítulo “Anamnese Geral”), fatores de melhora e de piora, tratamentos prévios realizados, localização da dor, mudança de cor, mudança de temperatura do membro. A história clínica atenta é o primeiro passo para o diagnóstico. Deve-se ressaltar que a dor e o edema são as queixas principais desses doentes e, na doença vascular, essas queixas têm particularidades que direcionam para a disfunção arterial, venosa ou linfática. A dor relacionada à insuficiência arterial tem características específicas. A dor que se manifesta durante a marcha, obrigando o doente a parar, podendo continuar após um período variável de repouso, é a claudicação intermitente. Revela a insuficiência de aporte sanguíneo para determinado grupamento muscular durante o exercício. Estágios mais avançados da insuficiência arterial trazem a queixa de dor em repouso. Nesse caso, o doente manifesta uma dor localizada no antepé, a qual melhora com a pendência do membro. Nessa fase, muitos perambulam pela casa na madrugada e receiam deitar-se, com medo da recorrência da dor. Alguns doentes evoluem com edema por deixarem a perna pendente fora da cama em busca do alívio da dor.

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OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A dor isquêmica representa o estágio final, que se correlaciona com a insensibilidade ou perda da integridade tecidual. É persistente e, muitas vezes, refratária a drogas analgésicas, mesmo potentes.

Na doença venosa, a dor é frequentemente incaracterística: dor em peso, sensação de cansaço, melhora com a elevação do membro. Nem sempre a intensidade da dor se correlaciona com a exuberância de sinais clínicos. É comum o doente venoso referir alívio com a elevação dos membros, resultado da melhor drenagem venosa. No entanto, na trombose venosa profunda, a dor pode se manter intensa, refletindo uma distensão tecidual exagerada, fruto da estase venosa abrupta, mas principalmente do processo inflamatório local. Já na doença linfática a queixa mais comum é o edema, que costuma ser menos doloroso e mais acentuado no pé. Ainda na anamnese, faz-se necessário perguntar sobre comorbidades presentes, tratamento instituído a elas, controle adequado e uso de medicações habituais. Além disso, perguntar sobre hábitos e vícios, com atenção especial ao tabagismo e história de doença vascular na família.

EXAME FÍSICO Como mostrado previamente, o exame clínico deve incluir inspeção, palpação, ausculta e percussão. A percussão tem pouco valor no exame físico vascular. Deve-se realizar essa etapa com o paciente despido, para que não haja a possibilidade de que alguma alteração passe despercebida.

Inspeção Deve-se procurar avaliar nos membros inferiores a presença de palidez, cianose, dermatite ocre, eczema, distribuição de fâneros, existência de “porta de entrada” (como onicomicose). Pode-se fazer uso de manobras para a realização da inspeção dinâmica, como a que mostra a hiperemia reflexa. Nessa manobra, após a elevação dos dois membros por alguns segundos e a presença de palidez significativa em ambos, abaixam-se os membros e observa-se que naquele com comprometimento arterial mais importante há demora no desaparecimento da palidez (seguido pela hiperemia do pé, resultado da vasodilatação máxima do leito capilar, motivada pela gravidade da isquemia), diferentemente do membro com menor comprometimento ou não afetado pela doença obstrutiva.

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Capítulo 9 // Propedêutica Vascular

Além disso, deve-se avaliar a presença de: assimetria entre os membros, em relação tanto ao comprimento como ao diâmetro; e lesões, de origem traumática ou não, observando diâmetro, profundidade, exposição óssea (probe test), presença de secreção, odor e necrose.

Palpação Nessa parte do exame físico, o examinador busca, objetivamente, avaliar a presença de pulsos (Figuras 9.1 a 9.9), alteração da temperatura do membro, massa pulsátil sugestiva de dilatação arterial, alteração na consistência muscular (presença de empastamento, ou edema do membro), bem como de linfonodomegalias ou dor à palpação de linfonodos.

FIGURA 9.4 – Pulso axilar.

FIGURA 9.5 – Pulso pedioso (tibial anterior). FIGURA 9.1 – Pulso radial.

FIGURA 9.2 – Pulso ulnar.

FIGURA 9.6 – Pulso tibial posterior.

FIGURA 9.3 – Pulso braquial.

FIGURA 9.7 – Pulso poplíteo.

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Enquanto o edema venoso geralmente é mole e depressível, o edema linfático é duro e costuma comprometer o pé por inteiro.

Ausculta

FIGURA 9.8 – Pulso femoral.

Deve ser realizada ao longo do trajeto vascular, em busca de sopros que demonstrem estenoses ou presença de comunicação arteriovenosa. A existência de sopro sugere turbilhonamento ou aumento da velocidade do sangue.

EXAME CLÍNICO Pela especificidade e pela importância do exame realizado adequadamente para o paciente vasculopata, seguem alguns tópicos importantes para o melhor exame físico dos sistemas arterial, venoso e linfático.

Exame clínico arterial

FIGURA 9.9 – Pulso carotídeo.

No caso de edema, deve-se atentar a suas características: duro ou mole, tempo de aparecimento, unilateral ou bilateral. A principal importância do edema é sua diferenciação em relação ao linfedema. Este não poupa os pés, apresentando um sinal típico, o sinal de Stemmer, caracterizado pelo espessamento cutâneo da base dos dedos do pé, e assim não é possível o pregueamento da pele dessa região (Figura 9.10).

FIGURA 9.10 – Sinal de Stemmer: presente no linfedema e caracterizado pelo espessamento cutâneo da base dos dedos do pé, impossibilitando o pregueamento da pele dessa região.

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Além de toda a investigação, um dado importante na anamnese dos pacientes arteriopatas é a evolução da doença: se de evolução rápida, sugere uma arteriopatia aguda: se a evolução é lenta e progressiva, sugere uma doença obstrutiva crônica. Além disso, a doença arterial pode cursar com quadro de claudicação intermitente e, em seus estágios mais avançados, com neuropatia isquêmica e dor em repouso. • Claudicação intermitente: dor sentida durante o esforço muscular. Pode ser referida como dor em peso ou cansaço, porém, durante o exercício, pode levar o paciente a parar seus movimentos. Quando o indivíduo está parado, há o desaparecimento completo desse quadro álgico. O grupo muscular envolvido pela dor depende do nível de obstrução arterial. Quanto mais longa for a obstrução, menor será a distância a ser percorrida e maior será o tempo necessário para o repouso. • Neuropatia isquêmica: assim como o tecido muscular é afetado com a escassez de sangue, o tecido nervoso também sofre com a isquemia, o que pode levar a queixas de parestesia, hipoestesia e anestesia. • Dor em repouso: como citado anteriormente, é a dor que surge com o decúbito e melhora quando o paciente deixa o membro pendente ou quando da revascularização. Localiza-se no antepé e reflete a impossibilidade de a coluna de sangue arterial irrigar a região mais distal do pé.

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Capítulo 9 // Propedêutica Vascular

Deve-se também observar a presença de hiperemia reativa e de lesões tróficas, como úlceras, distrofias, perda de fâneros e alterações ungueais (conforme descrito previamente), além de avaliar a alteração de temperatura e a presença de pulsos.

Exame clínico venoso Assim como a doença arterial, a doença venosa pode ser aguda ou crônica e, de forma geral, a aguda é representada pela trombose venosa superficial (tromboflebite) ou profunda. Na tromboflebite, o paciente refere dor e hiperemia nos trajetos venosos superficiais. No caso de trombose venosa profunda (TVP), nem sempre a anamnese e o exame físico serão decisivos para o diagnóstico, mas a história, os antecedentes e o exame físico podem proporcionar uma boa orientação quanto ao diagnóstico. Já os sintomas e sinais, como dor, edema, empastamento, hiperemia, calor local, febre baixa e taquicardia (sinal de Mahler-Michaelis), são frustros e algumas vezes inespecíficos. O sinal de Homans é caracterizado pela dorsiflexão dolorosa do pé. Apesar de historicamente associado à trombose venosa profunda, esse sinal não é patognomônico e, por causar dor, tem sido paulatinamente abandonado e substituído por exames complementares. No caso da doença venosa crônica, as maiores representantes são as varizes de membros inferiores, que se iniciam progressiva e insidiosamente, até levar ao desconforto e causar a percepção por parte do paciente. Deve-se fazer a distinção entre varizes primárias (de etiologia idiopática) e secundárias (agenesia/ malformação venosa ou de origem pós-trombótica). Apesar de haver sintomas variados e graus variados de intensidade, algumas características especiais decorrem da presença da hipertensão venosa e são de grande valor no diagnóstico diferencial, como a piora dos sintomas à tarde (pela manhã, são ausentes ou muito discretos), a elevação da temperatura, a relação com o ciclo menstrual (piora no período pré-menstrual), com o uso de anticoncepcionais e com a reposição hormonal, além da presença de história familiar. A queixa principal é a dor ou sensação de peso e cansaço em membros inferiores após longos períodos em pé, que geralmente melhora com o repouso e a elevação dos membros. Os quadros de dor no início do dia, em articulações ou em trajetos nervosos, provavelmente não são de origem venosa. O edema surge no final do dia, mais comumente na região perimaleolar, costuma piorar com o calor e é caracteristicamente depressível, melho-

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rando com o repouso prolongado. A hiperpigmentação surge nos pacientes com hipertensão venosa prolongada e é causada pelo extravasamento de hemácias, que, após degradação, liberam hemossiderina, pigmentando a pele em caráter definitivo. Ocorre na região maleolar e no terço distal da perna e é conhecida também como dermatite ocre. A dermatolipoesclerose é outra característica da doença venosa crônica avançada. Trata-se de um quadro irreversível de fibrose da pele e do tecido subcutâneo. A pele se torna fina, rígida, brilhante e acastanhada, sobre um subcutâneo endurecido, causando dificuldades inclusive de mobilização do tornozelo. O processo é também resultante da estase sanguínea local por comprometimento da dinâmica do retorno venoso. A evolução máxima da hipertensão venosa é representada pelo surgimento de úlceras. Estas se localizam perto do maléolo medial, são na maioria das vezes indolores e podem evoluir, acometendo toda a circunferência da perna. Deve-se atentar a essas características das úlceras venosas, já que seu diagnóstico diferencial principal é com as úlceras de origem arterial. O exame físico deve ser realizado de preferência no final da tarde e em dois momentos, com o paciente em pé e em posição supina. É importante avaliar se há veias tortuosas e dilatadas (varizes), edema maleolar, alterações na pele, cordão endurecido em trajeto venoso (tromboflebite), simetria dos membros, alterações plantares (pé plano, dedo em martelo) e em articulações (artrites e osteoartroses). Como auxílio no exame físico, existem algumas manobras especiais para a avaliação da doença venosa, entre elas: • manobra de Schwartz – percussão dos trajetos venosos dilatados, com a palpação pela outra mão espalmada, percebendo-se a onda sanguínea. Essa prova visa evidenciar a patência do sistema valvar superficial; • teste de Brodie, Rima e Trendelenburg – também conhecido como prova dos três garrotes, em que se faz o garroteamento distal (próximo aos maléolos) e em raiz de coxa para avaliar refluxo venoso. Nessa prova, pode-se evidenciar refluxo de safena externa, safena interna e de perfurantes. Além dessas provas, há outras, no entanto sem grande valor para o diagnóstico e a terapêutica. Grande parte da utilidade prática dessas provas foi substituída pela evolução e pela disponibilidade da ultrassonografia vascular.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Exame clínico linfático O linfedema crônico é um edema progressivo, geralmente indolor, resultante da diminuição da capacidade de transporte do sistema linfático. Pode ser causado por anomalias no desenvolvimento do sistema linfático, por obstrução congênita ou adquirida dos vasos linfáticos e linfonodos. A anamnese e o exame clínico são fundamentais para o diagnóstico, ficando reservados os exames complementares para estabelecer o tipo e o local da obstrução.

Características do edema • •

Início: parcialmente depressível à pressão, envolve a região perimaleolar (mais distal). Crônico: não tem cacifo em razão das alterações fibróticas secundárias na pele e no tecido subcutâneo; perde-se o contorno do tornozelo, o que causa um aspecto de tronco de árvore ou elefantino; o dorso do pé é envolvido (“giba de búfalo”) e surge o sinal de Stemmer.

As alterações cutâneas têm início com pele de coloração vermelho-rósea e temperatura ligeiramente elevada, devido ao aumento da vascularização. Evoluem com espessamento da pele, hiperceratose, liquenificação e aspecto de “casca de laranja”, causados pela inflamação crônica decorrente da estase linfática e pela mudança de posição dos folículos pilosos. São comuns a presença de verrugas ou pequenas vesículas, que drenam linfa clara. As úlceras, por sua vez, são raras (Figura 9.11).

QUADRO 9.1 – Diferenças entre edema de origem venosa e linfática EDEMA

VENOSO

LINFÁTICO

Duro Mole

V V

Frio

V

Quente

V

Depressível

V

Godet

V

Stemmer

V

Poupa o pé

V

Regride com o repouso

V

PROVAS NÃO INVASIVAS – LABORATÓRIO VASCULAR Consiste em testes mais específicos e voltados ao diagnóstico das afecções de origem vascular, mas que devem ser de conhecimento dos médicos generalistas no intuito de uniformizar condutas e aperfeiçoar a terapêutica. Ao contrário dos exames subsidiários invasivos que avaliam a parte anatômica da árvore vascular do paciente, os testes do laboratório vascular têm como principal objetivo a avaliação funcional do sistema circulatório. Assim, é possível estimar o potencial de cicatrização, o grau de acometimento e repercussão da lesão obstrutiva e a reserva hemodinâmica do membro acometido. Além disso, esses exames são importantes no diagnóstico diferencial entre doença vascular e outras afecções que podem mimetizar a doença obstrutiva periférica pelos sintomas. Em busca da avaliação funcional, utilizam-se exames que podem avaliar a parte arterial (medida de pressão das artérias, índice tornozelo-braço, índice pododáctilo-braço, análise da curva de velocidade, pletismografia, teste de esforço, oximetria e termometria), bem como a parte venosa (fotopletismografia e pletismografia a ar, Doppler ultrassom) (Quadro 9.2). QUADRO 9.2 – Principais testes não invasivos utilizados na avaliação venosa e arterial AVALIAÇÃO ARTERIAL

AVALIAÇÃO VENOSA

Medida de pressão arterial

Fotopletismografia

Índice tornozelo-braço

Pletismografia a ar

FIGURA 9.11 – Linfedema.

Índice pododáctilo-braço

Doppler ultrassom

Como auxílio para a diferenciação entre o edema de origem venosa e o edema de origem linfática, o Quadro 9.1 cita as principais características que estão geralmente presentes em cada tipo de doença.

Pletismografia

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Análise da curva de velocidade Teste de esforço Oximetria e termometria

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Capítulo 9 // Propedêutica Vascular

Doppler ultrassom (USG) na avaliação da doença arterial O estetoscópio Doppler USG (Figura 9.12) configura a principal arma propedêutica para o cirurgião vascular, é de fácil uso e de fundamental importância na avaliação do doente arteriopata. O Doppler ultrassom registra a velocidade de fluxo do sangue que circula no trajeto vascular avaliado e no sentido do aparelho (transdutor) utilizado.

FIGURA 9.12 – Doppler ultrassom.

A técnica do exame também é bastante simples: o examinador apoia o transdutor sobre a artéria com uma angulação entre 45 e 60°, no sentido contrário ao fluxo sanguíneo, usando como meio de propagação do som o gel acústico (Figura 9.13).

A

B

FIGURA 9.13 – Cálculo do índice de pressão tornozelo-braço, por meio da avaliação de fluxo das artérias tibiais anterior (A) e posterior (B).

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Dessa forma, podem-se avaliar, com base no som obtido, a qualidade do fluxo sanguíneo, a perviedade do sistema arterial e, de uma forma ainda complementar, calcular o índice de pressão tornozelo-braço. Durante o exame, pode-se ainda avaliar a morfologia da curva obtida por meio de um dispositivo que capta a onda emitida e a reproduz de forma gráfica, originando uma curva para cada tipo de som. Em uma artéria normal, há uma curva trifásica, cujos componentes são obtidos de acordo com o ciclo cardíaco. Para tanto, a primeira parte é uma onda positiva, de grande amplitude, correspondente ao impulso sistólico. A segunda onda é negativa e de pequena amplitude, correspondendo à acomodação do sangue dentro do vaso após o impulso sistólico. A terceira onda, também positiva, mas de pequena amplitude, corresponde à última parte do ciclo cardíaco, a diástole (Figura 9.14). Em uma situação de exame do sistema arterial comprometido por obstrução, a característica da onda obtida a partir da avaliação distal a essa obstrução terá característica monofásica. Isso porque o fluxo obtido é resultante de reenchimento por ramos colaterais e, como consequência, a segunda e a terceira ondas da curva são perdidas, surgindo apenas a parte sistólica. Além disso, a amplitude dessa onda é muito menor e inversamente proporcional ao grau de comprometimento do eixo arterial da obstrução presente. Paralelamente ao elemento acústico e à morfologia das curvas de velocidade, o índice tornozelo-braço oferece uma opção objetiva em caso de diagnóstico da doença arterial e o seguimento a ser realizado (Figura 9.13). Este, por sua vez, corresponde à comparação entre a medida da pressão arterial obtida nas artérias dos membros inferiores (especialmente, as mais distais, como as tibiais) e a pressão obtida nas artérias do membro superior (artéria braquial). O cálculo desse índice deve ser feito por meio da relação da pressão obtida na artéria distal e da pressão obtida na artéria braquial. Para essas medidas, o paciente deve estar em decúbito por pelo menos 10 a 15 minutos. O valor desse índice corresponde ao grau de isquemia do membro, conforme descrito a seguir. Índice tornozelo-braço Valor normal: 0,9-1,0 Pacientes com claudicação intermitente: cerca de 0,6 Pacientes com dor em repouso: cerca de 0,25

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Curva trifásicas

Curva trifásicas

Curva monofásicas

Curva trifásicas

PRESSÃO ARTERIAL: 130/80

Poplíte Tib post Tib ant Índice Artelhos Índice

Esquerda 120 70 60 0,53

Direita 130 140 130 1,07

FIGURA 9.14 – Morfologias das curvas no exame arterial pelo Doppler ultrassom. Observar a presença de curva monofásica das artérias tibiais anterior e posterior do lado direito, indicando obstrução arterial infrapatelar à direita.

Essa medida está indicada para todos os pacientes entre 50 e 69 anos com alguma comorbidade, que possa levar à alteração na parede arterial, como diabetes, insuficiência renal e tabagismo, bem como para todos os pacientes com mais de 70 anos. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Existem situações em que os valores obtidos para o índice tornozelo-braço são paradoxais. Isso se mostra em pacientes com algumas doenças sistêmicas, como a insuficiência renal crônica e a diabetes mellitus, que levam a uma calcificação da parede arterial, o que impede a compressão e o colabamento de sua parede

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durante a insuflação do manguito, causando medidas com valores acima do esperado. Medidas acima de 1,4 são denominadas índices de pressão aberrantes. Nessas situações, pode-se usar a medida do índice pododáctilo/braço, por meio de um manguito adequado, uma vez que a calcificação das artérias dos dedos dos pés é mais rara.

Doppler ultrassom na avaliação da doença venosa O principal objetivo desse estudo no sistema venoso é detectar evidências de obstrução venosa profunda ou refluxo venoso superficial. Nessa avaliação, coloca-se o transdutor do ultrassom nas

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Capítulo 9 // Propedêutica Vascular

mesmas posições do estudo arterial, no entanto, como o fluxo sanguíneo nesses vasos é muito mais lento e tem sentido oposto ao do arterial, a onda sonora ouvida tem um timbre baixo, semelhante ao vento passando por entre os galhos de uma árvore. Assim, nas projeções da veia femoral, da veia poplítea e da veia tibial, pode-se ouvir a variação do fluxo de acordo com a movimentação respiratória, fenômeno chamado de modulação venosa. Dessa forma, durante a inspiração haverá uma diminuição do fluxo e durante a expiração a situação se inverterá. Essas variações sonoras, que traduzem a alteração da velocidade, não estarão presentes quando houver um trombo a montante do transdutor. Haverá um som contínuo de velocidade elevada, que não se altera, apesar da variação de pressão intra-abdominal.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. Brito CJ, et al. Cirurgia vascular, cirurgia endovascular, angiologia. 3. ed. Rio de Janeiro: Revinter; 2014. Burihan E, Baptista-Silva JCC. O exame vascular. In: Pitta GBB, Castro AA, Burihan E, editores. Angiologia e cirurgia vascular: guia ilustrado. Maceió: UNCISAL/ECMAL & LAVA; 2003. Lane JC, van Bellen B. O exame do paciente vascular. São Paulo: Fundo Editorial BYK; 1995. Maffei FHA, et al. Doenças vasculares periféricas. 4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2008. Rutherford’s Vascular Surgery. 7. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2010. Utiama EM, Otoch JP, Rasslan S, Birolini D. Propedêutica cirúrgica. 2. ed. Barueri: Manole; 2007.

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Propedêutica Abdominal

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Karina Moraes Kiso Thiago Souza La Falce Mário Vítor Caldeira Pagotto Andrea Vieira Luiz Arnaldo Szutan José Cesar Assef

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INTRODUÇÃO A propedêutica física do abdome, assim como a dos demais aparelhos, inclui os métodos da inspeção, palpação, percussão e ausculta para o exame físico do paciente. Neste capítulo, serão descritas inicialmente a topografia abdominal e a projeção de suas vísceras para correlacionar os achados do exame físico e seus pontos de referência e, em seguida, detalhada a propedêutica abdominal geral e específica para cada órgão.

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nhas: uma vertical, que liga o apêndice xifoide à sínfise púbica, e outra, que cruza perpendicularmente na altura da cicatriz umbilical (Figura 10.2).

Limites abdominais Os limites do abdome compreendem, em sua face anterior, desde a linha da 5ª a 6ª cartilagem costal até a linha que se inicia na sínfise púbica, segue pelo ligamento inguinal, pela crista ilíaca e se estende posteriormente até a altura da 5ª vértebra lombar (Figura 10.1).

QSD

QSE

QID

QIE

FIGURA 10.2 – Regiões abdominais por quadrantes. QSD: quadrante superior direito; QSE: quadrante superior esquerdo; QID: quadrante inferior direito; QIE: quadrante inferior esquerdo.

Além da divisão por quadrantes, o abdome pode ser divido em nove regiões por linhas horizontais (a primeira linha passando pela 6ª cartilagem costal, a segunda passando pela margem inferior da 10º costela e a terceira unindo a crista ilíaca de cada lado) e verticais (desde a linha hemiclavicular até a metade do ligamento inguinal) (Figura 10.3).

FIGURA 10.1 – Limites do abdome. Fonte: Adaptada de Netter, 2000.

Na face posterior, os limites do abdome se estendem desde a linha da 10ª costela, prolongando-se até encontrar a 12ª vértebra torácica, até o prolongamento posterior da linha que passa pela crista ilíaca até a 5ª vértebra lombar. Para fins práticos, o abdome costuma ser divido em quadrantes ou regiões. A superfície do abdome pode ser dividida em quatro quadrantes por duas li-

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FIGURA 10.3 – Regiões abdominais anteriores. 1: hipocôndrio direito; 2: hipocôndrio esquerdo; 3: flanco direito; 4: flanco esquerdo; 5: fossa ilíaca direita; 6: fossa ilíaca esquerda; 7: epigastro; 8: mesogastro; 9: hipogastro.

AVALIAÇÃO GERAL Para um bom exame físico, são necessários, além de uma boa iluminação, o abdome desnudo, as mãos e o estetoscópio aquecidos, as unhas cortadas e uma posição adequada. As posições do paciente e do médico serão descritas para cada manobra específica.

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

Inspeção Posição do médico e do paciente: o médico deve estar em pé à direita do leito. Para melhor observar o contorno abdominal e a presença de peristalse, o examinador pode sentar-se no leito e inclinar-se sobre o paciente para visualizar o abdome de forma tangencial. • Parede abdominal: com o paciente em decúbito dorsal, os seguintes elementos deverão ser rapidamente reconhecidos à inspeção do abdome normal: − depressão epigástrica (mesmo em obesos); − linha mediana; − cicatriz umbilical (sempre mediana); − prega inguinal; − sistema piloso; − retrações subcostais; − movimentos respiratórios e pulsações na linha mediana. A seguir, deve-se descrever o abdome quanto a: − alterações da forma; − alterações da pele; − pulsatilidade; − movimentos peristálticos. •

Descrição de alterações da forma As alterações de forma podem ser globais ou localizadas, conforme os seguintes exemplos: • abdome retraído generalizado (p. ex.: caquexia e desidratação aguda); • abdome globoso (p. ex.: ascite e pneumoperitôneo); • abdome abaulado em avental (p. ex.: obesidade); • abdome em batráquio (abdome achatado com flancos dilatados) (p. ex.: ascite em paciente caquético); • abdome abaulado localizado (p. ex.: tumores intracavitários, tumores da parede abdominal, hérnias e eventrações).

Descrição de alterações da pele A descrição da pele deve ser seguida conforme mencionada no exame físico geral. No abdome, no entanto, deve-se destacar a presença de: • cicatrizes; • estrias; • erupções e lesões; • veias dilatadas; • manchas.

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Descrever a presença de cicatriz quanto ao tamanho aproximado, à localização, ao aspecto (presença de processo inflamatório) e à origem (como adquiriu). As estrias deverão ser descritas quanto a sua localização e coloração (rosa-púrpureas, como na síndrome de Cushing, esbranquiçadas e antigas, comum no processo de estirão de crescimento, gravidez ou obesidade, por exemplo). Erupções e lesões na pele são encontradas em processos infecciosos, como no herpes-zóster. As veias dilatadas estão presentes em processos que apresentam circulação colateral, como ocorre na hipertensão portal. As manchas devem ser descritas por sua coloração, tamanho e sinais de irritação, podem ser encontradas normalmente como marcas de nascimento ou em gestantes (hiperpigmentação da linha mediana) ou em processos patológicos como manchas irregulares, com várias tonalidades, sugerindo, por exemplo, câncer de pele.

Pulsatilidade Normalmente, em pacientes magros em decúbito dorsal é possível observar a pulsação supraumbilical da aorta abdominal. Patologicamente, a pulsatilidade da aorta abdominal pode ser vista quando há dilatação aneurismática. Geralmente, essas dilatações não provocam sintomas; se associadas a dor abdominal, hipotensão e massa pulsátil, então deve-se pensar em um quadro clínico de emergência denominado aneurisma roto de aorta abdominal.

Movimentos peristálticos No abdome de pacientes magros, indivíduos de idade avançada ou abdomes flácidos, os movimentos peristálticos poderão ser vistos normalmente na região mesogástrica ou na fossa ilíaca direita. Esses movimentos representam o movimento das alças intestinais normais e que propulsionam o alimento em direção craniocaudal. Em algumas situações especiais, podem estar aumentados, como na obstrução mecânica.

Palpação Deve ser feita com a finalidade de determinar a posição e as características de cada órgão. A palpação abdominal é divida em superficial e profunda. Na primeira, avaliam-se a sensibilidade e a temperatura da parede abdominal, além da tensão abdominal, e identificam-se desníveis, ao passo que a segunda fornece a possibilidade de explorar as estruturas intra-abdominais situadas na profundidade.

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Entre as estruturas que podem ser sentidas na palpação normal do abdome, é possível citar: • músculo psoas; • grande curvatura do estômago e antro pilórico; • porção terminal do íleo; • ceco; • cólons ascendente, transverso e descendente; • sigmoide em sua porção mediana; • borda inferior do fígado; • polo inferior do rim direito; • bexiga quando está cheia; • aorta abdominal e artérias ilíacas.

Palpação superficial Com as mãos aquecidas previamente, iniciar a palpação do abdome com delicadeza. Com a mão direita ou com as duas mãos espalmadas e os dedos flexionados sobre a pele, palpa-se de forma simétrica em relação à linha mediana o epigastro, o mesogastro, o hipogastro, os flancos e as fossas ilíacas (Figuras 10.4 e 10.5).

FIGURA 10.4 – Palpação bimanual superficial.

FIGURA 10.5 – Palpação superficial com apenas uma mão.

Na palpação superficial, devem-se avaliar: tensão abdominal; sensibilidade; desnível; temperatura; e reflexo cutâneo-abdominal.

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•

Tensão abdominal: devido aos músculos retoabdominais, normalmente a tensão abdominal é maior no hipogastro, no epigastro, na região mediana e também na fossa ilíaca direita em virtude da presença do ceco dilatado. Nas crianças, idosos e multíparas, a tensão abdominal está normalmente diminuída, assim como, nos atletas, está normalmente aumentada. Sensibilidade da parede: deve-se investigar a sensibilidade superficial e profunda. Na superficial, pesquisa-se com as polpas digitais tocando levemente as regiões simétricas do abdome. Também é possível usar uma mecha pequena de algodão para esse exame.

A sensibilidade superficial pode estar aumentada de forma difusa, como ocorre nos processos de meningite aguda (infiltração das raízes nervosas do abdome), ou de forma localizada, que constitui o reflexo viscerossensitivo (projeção da localização tegumentar de um processo inflamatório visceral). Já a sensibilidade profunda pode ser pesquisada pelo sinal da descompressão brusca, a dor abdominal exacerbada à descompressão súbita do abdome. Quando este sinal se localiza na fossa ilíaca direita, é denominado sinal de Blumberg, presente na apendicite aguda. • Desnível abdominal: um processo tumoral pode estar presente no tecido celular subcutâneo, na parede muscular, na cavidade abdominal intraperitoneal ou no retroperitônio e deverá ser pesquisado pelas seguintes manobras: − de Carnett: pedir ao paciente que eleve a cabeça, movimento ao qual o examinador se oporá colocando sua mão sobre a fronte do paciente (Figura 10.6);

FIGURA 10.6 – Manobra de Carnett.

− de Smith-Bates : pedir ao paciente que eleve ambas as pernas estendidas. Se a tumoração desaparecer com essas manobras, o

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

processo tumoral estará localizado provavelmente na região intra-abdominal. Se a tumoração permanecer palpável e móvel, estará no subcutâneo e, se palpável e fixa, na musculatura abdominal. Em relação ao tumor retroperitoneal em sua palpação, quando significativa, a característica é que geralmente não ultrapassa a linha mediana. • Temperatura: os aumentos de temperatura locais ocorrem, em geral, em virtude de processos inflamatórios locais das estruturas parietais. • Reflexo cutâneo-abdominal: deve-se fazer a pesquisa atritando com uma caneta a pele do abdome nos seus três andares: superior, médio e inferior, de um lado e depois do outro, observando a resposta – contratura muscular. A ausência desse reflexo sugere contratura localizada (reflexo visceromotor).

Palpação profunda e deslizante de Haussman Os caracteres propedêuticos que deverão ser descritos para toda e qualquer víscera são: • forma – normal ou alterado; • consistência – mole, dura ou pétrea; • limites – descrever detalhadamente (tamanho, região do abdome, bordas, se precisos ou não); • mobilidade – respiratória, postural ou manual; • ruídos – espontâneos ou provocados pela palpação; • dor – presente ou ausente. A mobilidade respiratória é percebida principalmente nos órgãos situados mais próximos do diafragma e ocorre tanto na inspiração quanto na expiração. A mobilidade postural é importante, por exemplo, para avaliar o rim direito que é palpável em decúbito lateral direito; além disso, a imobilidade postural de um órgão móvel indica fibrose inflamatória ou neoplasia aderida aos planos adjacentes. A mobilidade manual nos órgãos com meso é limitada pelo tamanho dos mesos: curtos no estômago, ceco, íleo terminal e sigmoide, e longos no cólon transverso e no intestino delgado. A imobilidade indica sua fixação por processo fibrótico, inflamatório ou neoplásico aderidos aos planos adjacentes. No exame físico do abdome, podem-se ouvir ruídos espontâneos ou provocados pela palpação, descritos a seguir:

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•

•

• • •

roncos – sons graves provocados apenas pela passagem de gases nas alças intestinais devido à pressão exercida pela palpação; borborigmo – representa sons aéreos de tonalidade alta, formado pela passagem de líquido e gases no trato digestório; gargarejo – som de ruídos hidroaéreos de grossas bolhas; vascolejo – mais frequente no estômago, é obtido pelo movimento lateral de vaivém; patinhação – mais frequente no estômago, corresponde ao ruído semelhante àquele obtido quando se percute a superfície líquida com a mão espalmada.

Na palpação profunda, o paciente deve estar em decúbito dorsal. Em qualquer tipo de abdome, a posição das mãos do examinador mais usada é mãos unidas obliquamente e com as polpas digitais das duas mãos juntas, formando um ângulo de 45º entre elas (técnica bimanual). A palpação profunda apresenta três tempos e deve ser realizada nos três andares do abdome: • penetração das mãos – colocar as mãos como na técnica bimanual abaixo do ângulo de Charpy (processo xifoide), iniciando a penetração empurrando a pele para cima em direção ao tórax (“dar pele”). Em seguida, no fim de cada expiração penetram-se gradativamente as mãos até atingir uma resistência (Figura 10.7); • fase de deslizamento das mãos – atingindo os planos profundos e com a pele do abdome enrugada, o médico mantém a profundidade conquistada e realiza o deslizamento, sempre na fase expiratória, cessando na inspiratória, no sentido que é variável conforme o seguimento estudado (Figura 10.8); • fase de deslocamento das mãos – a progressão no deslizamento profundo obriga a se obter pele para o prosseguimento da manobra. Procede-se à continuação da palpação executando outros “enrugamentos” da pele com uma das mãos, ao passo que a outra permanece na posição da profundidade já explorada. Progride-se a palpação, então, dessa maneira: pela linha mediana até a altura do promontório, desviando da cicatriz umbilical e, em seguida, para a fossa ilíaca direita. Após, retorna-se à palpação na altura do promontório, dirigindo-se para a fossa ilíaca esquerda (Figura 10.9). Quando o deslizamento é feito na linha mediana, o plano de resistência profundo é a coluna

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vertebral e os músculos paravertebrais. Nas regiões das fossas ilíacas, o plano resistente é dado pelo músculo iliopsoas.

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ou ausentes, como no íleo adinâmico e na peritonite. A ausência de ruídos deve ser assinalada após 2 minutos de ausculta. O zumbido venoso é raro e trata-se de um ruído sussurrante, com componente sistólico e diastólico, que indica o aumento da circulação colateral entre sistemas porta e sistêmicos (p. ex.: na cirrose hepática). Os atritos também são raros e caracterizam-se por serem ruídos rasgantes e que variam com a respiração. Indicam inflamação da superfície peritoneal de um órgão (p. ex.: no tumor hepático). Na gravidez, devem-se auscultar os batimentos fetais (ver “Propedêutica Ginecológica e Obstrétrica”).

FIGURA 10.7 – Palpação profunda: fase de penetração das mãos.

FIGURA 10.8 – Palpação profunda: fase de deslizamento das mãos.

FIGURA 10.9 – Palpação profunda: fase de deslocamento das mãos.

FIGURA 10.10 – Ausculta abdominal.

Percussão Na percussão do abdome (Figura 10.11), encontram-se dois sons fundamentais: o timpânico (para vísceras ocas e no espaço de Traube, detalhado na propedêutica do estômago) e o maciço (para vísceras sólidas, tumores, cistos e ascite). O hipertimpanismo estará presente, por exemplo, em casos de meteorismo e pneumoperitônio. A percussão do abdome, quando diferente do descrito anterior, será detalhada para cada órgão posteriormente.

Técnicas de palpação Ausculta A ausculta do abdome (Figura 10.10) pode ser útil para avaliar a motilidade intestinal ou explorar doenças vasculares. Os ruídos intestinais normais consistem em cliques e borbulhamentos com uma frequência estimada de 5 a 34 por minuto (a ausculta em um único ponto, como o quadrante inferior direito em geral é o suficiente). Os ruídos intestinais podem estar aumentados, como na diarreia ou na fase inicial da obstrução intestinal, ou diminuídos

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FIGURA 10.11 – Percussão abdominal.

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

AVALIAÇÃO CLÍNICA NA DOENÇA GASTRINTESTINAL O diagnóstico das doenças do trato digestório deve estar baseado na ananmese detalhada e no exame físico do paciente. A seguir, serão descritos os principais sintomas mais frequentes relacionados às doenças gastrintestinais e, posteriormente, a propedêutica específica para cada órgão. Os sintomas mais comumente relacionados a doenças gastrintestinais são: • náusea e vômito; • dor abdominal; • perda de peso; • sangramento gastrintestinal; • diarreia; • constipação. Devem-se diferenciar a náusea e o vômito das causas originárias do sistema nervoso central (SNC) daquelas provenientes do trato digestório. Geralmente, quando esses sintomas estão associados com cefaleia, alterações do quadro mental, alterações na função neuromuscular, alterações relacionadas ao ouvido interno, história de estresse emocional ou ambiental, a causa pode ser de origem central. Contudo, se associados à dor abdominal, diarreia, constipação, sangramento ou perda de peso, podem se originar do trato digestório. Perda de peso contínua, sem explicação e de cerca de 5% do peso corporal deve preocupar não só o paciente, mas o médico também. Isso não necessariamente representa malignidade, porém deverá ser investigado com cautela, pois em muitas vezes se relaciona com processos inflamatórios crônicos. Além disso, em pacientes jovens, devem-se investigar distúrbios alimentares como bulimia e anorexia; já em idosos, investigar depressão e demência como possíveis diagnósticos diferenciais. Em relação ao sangramento, pode estar presente na forma de hematêmese, melena, hematoquezia e enterorragia, mas também pode ser oculto, ou seja, ser detectado apenas por teste fecal. Assim, definem-se: (1) hematêmese: presença de sangue no vômito, ocorre quando o local de sangramento situa-se acima do ângulo de Treitz; (2) melena: sangue digerido misturado ao conteúdo fecal, apresentando aspecto escuro (“em borra de café”) e de odor característico e intenso; (3) enterorragia: existência de sangue em grande quantidade nas fezes, secundária a um intenso sangramento intestinal; e, por fim, (4) hematoquezia: sangramentos de menor monta, muitas vezes visto como laivos de sangue no bolo fecal, em geral, decorrentes de pequeno sangramento intestinal baixo.

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As fezes do paciente devem ser investigadas em relação a: consistência, frequência, presença de sintomas associados, presença de muco, sangue, gordura, parasitas visíveis, odor e coloração alterados. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

A partir da clínica, pode-se tentar inferir a origem do processo diarréico. Nesse sentido, tem-se que diarreias oriundas do intestino delgado (p. ex.: secundária à doença celíaca, deficiências enzimáticas, toxinas bacterianas, etc.) apresentam: volume de evacuação aumentado, fezes de consistência pastosa, muitas vezes contendo restos alimentares e, raramente, apresentando muco e sangue. Ainda, frequentemente está associado à desnutrição e, raramente, a sintomas como tenesmo, urgência fecal e alívio de dor abdominal com evacuação. Quanto àquelas oriundas do intestino grosso (p. ex.: por doenças inflamatórias intestinais e colite isquêmica), têm-se fezes de consistência líquida, raramente apresentando restos alimentares, e geralmente associada com sangue e muco. Além disso, frequentemente tais quadros apresentam-se com tenesmo, urgência fecal e alívio da dor abdominal após a evacuação. Por fim, raramente vê-se desnutrição.

PROPEDÊUTICA DO ESÔFAGO O esôfago é um órgão inacessível ao exame físico abdominal. No entanto, o exame físico geral pode fornecer dados clínicos importantes sobre as doenças esofágicas, como: estado nutricional – geralmente comprometido nas doenças que cursam com disfagia e regurgitação (p. ex.: megaesôfago e câncer esofágico); alterações de pele ou mesmo fenômeno de Raynoud associado à disfagia e pirose, como ocorre na esclerodermia com acometimento esofágico; hipertrofia das glândulas parótidas (devido a reflexo esôfago-salivar de Roger), frequente no megaesôfago chagásico e em outras esofagopatias obstrutivas; e rouquidão associada com pirose, que pode indicar uma doença do refluxo. A seguir, são descritos os aspectos anatômicos relevantes do esôfago e os principais sinais e sintomas associados às patologias esofagianas.

Anatomia do esôfago O esôfago é um tubo muscular com aproximadamente 25 cm de comprimento que conduz o alimento da faringe até o estômago. O esôfago possui três pontos constritivos: 1. constrição cervical – a 15 cm aproximadamente dos dentes incisivos, causada pela parte cricofarígea do músculo constritor inferior da faringe. Porção denominada esfíncter esofágico superior;

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constrição broncoaórtica – corresponde a duas constrições: a 22,5 cm aproximadamente dos dentes incisivos, causada pelo arco da aorta, e a cerca de 27,5 cm dos incisivos, no cruzamento do brônquio principal esquerdo; constrição diafragmática – a 40 cm aproximadamente dos dentes incisivos, onde atravessa o hiato esofágico do diafragma, ao nível da vértebra T10. Porção denominada esfíncter esofágico inferior.

Em seu terço superior, o esófago é constituído por musculatura estriada esquelética de controle voluntário; em seu terço inferior, por musculatura lisa de controle involuntário; e, em seu terço médio, possui os dois tipos de musculatura.

Disfagia Disfagia é a dificuldade à deglutição. Na anamnese, deve-se distinguir a disfagia para sólidos, alimentos pastosos e líquidos, bem como investigar se há progressão desse sintoma e o tempo de evolução. Quando a disfagia evolui em períodos prolongados, sugere processo benigno, ao passo que, se ocorrer com rápida evolução, sugere malignidade. A disfagia não necessariamente está relacionada a patologias esofágicas, pois pode ocorrer, por exemplo, em obstruções extrínsecas do esôfago (bócio, adenomegalias, etc.). As principais causas de disfagia podem ser classificadas como: 1. mecânicas (p. ex.: divertículo de Zenker, neoplasias, estenoses); 2. miopatias (p. ex.: miastenia grave); 3. doenças do SNC (p. ex.: acidente vascular cerebral); 4. distúrbio funcional (p. ex.: megaesôfago chagásico). Existem outros sintomas que podem ser confundidos com disfagia: pseudodisfagia e globus hystericus. A pseudodisfagia é a sensação de desconforto com a descida do bolo alimentar quando se ingerem alimentos mal mastigados. O globus hystericus ou globus faríngeo é a sensação de corpo estranho localizado no nível da fúrcula esternal de origem psicossomática ou relacionado à doença do refluxo gastresofágico.

Pirose Refere-se à sensação de queimação retroesternal e, junto à sensação de refluxo ascendente, constitui os dois sintomas esofágicos. Devem-se caracterizar fato-

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res de piora e melhora e sintomas associados como regurgitação. Na doença do refluxo, a pirose deve piorar após ingestão de alimentos gordurosos, bebidas alcoólicas, frutas cítricas e na posição de decúbito dorsal.

Odinofagia Refere-se ao ato da deglutição de forma dolorosa. Tanto pode ser alta, na região da orofaringe e do esôfago, como baixa, na transição esôfago-gástrica.

Regurgitação Regurgitação é a volta do alimento ou de secreções contidas no esôfago, estômago e duodeno à cavidade bucal, na ausência de náusea e sem a participação dos músculos abdominais. Esse sintoma está presente em doenças como divertículo de Zenker, neoplasias, megaesôfago e também refluxo. A regurgitação constitui um fator de risco para broncoaspiração e consequente pneumonia aspirativa. Também é possível observar rouquidão associada à doença do refluxo devido à lesão das cordas vocais causada pelas secreções regurgitadas e aspiradas. O divertículo de Zenker, na verdade um pseudodivertículo, está presente na junção faringoesofágica e decorre da dificuldade do esfíncter esofágico superior em relaxar, acabando por gerar uma hérnia na região de maior fragilidade. Nele, o paciente pode referir ruminação após massagem no pescoço, pois o saco herniário contendo alimento armazenado é esvaziado.

Sialorreia Caracteriza-se pela produção em maior quantidade de secreção salivar, geralmente observada em esofagopatias obstrutivas (reflexo esôfago-salivar de Roger).

PROPEDÊUTICA DO ESTÔMAGO Anatomia do estômago O estômago se localiza nas regiões epigástrica e mesogástrica, no hipocôndrio e no flanco esquerdo ou nos quadrantes superiores direito e esquerdo. Anatomicamente, o estômago apresenta os seguintes componentes: cárdia, fundo, corpo, antro e piloro. Além disso, tem duas curvaturas: menor e maior. O estômago pode apresentar três tipos morfológicos principais: 1. estômago em “chifre de novilho” – em paciente pícnico ou brevelíneo; 2. estômago em “J” – em paciente longilíneo ou astênico;

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estômago em “anzol” – em paciente normolíneo ou atlético.

Inspeção Em alguns casos raros, pode-se já nessa etapa do exame físico observar a presença de ondas de Kussmaul, ondas peristálticas realizados pelo estômago na tentativa de vencer uma obstrução que, em sua grande maioria, está no piloro.

Percussão O estômago apresenta uma porção protegida pela parede torácica cuja projeção percussória constitui o espaço de Traube, delimitado, inferiormente, pelo rebordo costal esquerdo, superiormente, pelo 6º espaço intercostal esquerdo, medialmente, pelo esterno, e, lateralmente, pela linha axilar anterior. A percussão desse espaço é timpânica devido à bolha gástrica (Figura 10.12).

Palpação Posição do médico e do paciente para o exame físico O paciente deve estar em decúbito dorsal e o médico, à direita do paciente. As partes do estômago que podem ser normalmente detectadas na palpação são a grande curvatura situada à esquerda da linha mediana e o antro pilórico, à direita da linha mediana, que só podem ser palpadas em uma região abdominal denominada triângulo de Labrè (limites: rebordo costal esquerdo, bordo interno do lobo esquerdo do fígado e grande curvatura do estômago).

FIGURA 10.12 – Percussão do espaço de Traube.

Técnicas

Ausculta

•

•

Palpação da grande curvatura: por meio da técnica da palpação profunda e deslizante, pode-se palpar o estômago desde o epigastro até o hipogastro. A grande curvatura caracteriza-se pela presença de um degrau e desloca-se com os movimentos respiratórios, ascendendo na expiração. Quando comprimida, a grande curvatura é notada, normalmente, com um ruído de gargarejo, na fase expiratória, se o estômago estiver repleto; caso contrário, o observador deixará de perceber esse ruído. No estômago, é possível verificar o ruído de sucussão (vascolejo ou patinhação). A patinhação indica hipotonia gástrica, enquanto o vascolejo indica hipotonia e estase gástrica, ou seja, o esvaziamento gástrico está prejudicado ou não se faz (estenose pilórica ou duodenal). Palpação do piloro: após palpar a grande curvatura, usando a mesma técnica da palpação profunda e deslizante, deslocam-se as mãos para a direita. O piloro é palpável à direita da linha mediana acima do umbigo, como um cilindro de 3 a 4 cm de comprimento e 1,5 a 2 cm de espessura, produzindo um ruído característico de “bisnaga” (semelhante ao ruído de quando se esvazia uma seringa).

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Existe um sinal propedêutico denominado sinal de Jakoucheff que corresponde ao som do gás passando pela fístula quando o paciente respira, na úlcera perfurada.

PROPEDÊUTICA ESPECÍFICA NAS GASTROPATIAS As principais síndromes funcionais e os sintomas mais comuns relacionados a elas são: • síndrome hipostênica (retardo do esvaziamento gástrico) – plenitude gástrica, eructação, pirose, regurgitação, náusea e vômito; • síndrome hiperestênica (esvaziamento gástrico acelerado) – dor tardia (após 2 a 3 horas da refeição), sialorreia (reflexo gastrosalivar de Roget); • síndrome obstrutiva digestiva alta (impossibilidade de esvaziamento gástrico) – dor em plenitude associada ou não à cólica, náusea e vômito tardio, com restos alimentares mal digeridos, não aceitação de alimentos pelo pavor da dor e dos vômitos, presença de ondas peristálticas de Kussmaul e distensão rígida, com ruídos audíveis representados por borborigmo, roncos ou gargarejos.

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As principais síndromes orgânicas são: • gastrite – a gastrite aguda é aquela que ocorre em menos de 6 meses de história clínica, caracterizada por síndrome dispéptica (dor em epigástrio ou sensação de queimação em epigástrio; sensação de empachamento, saciedade precoce, náusea/vômito, sensação de distensão gástrica e eructação excessiva). Já a gastrite crônica caracteriza-se por acometimento de mais de 6 meses de evolução e, em geral, é assintomática. Porém, quando sintomática, apresenta sintomatologia semelhante à da gastrite aguda, tendo como uma diferença importante a perda de peso; • úlceras – a evolução do processo ulceroso crônico ocorre em três etapas: − dispepsia gástrica, em que há alteração do esvaziamento gástrico (retardado ou acelerado), cujos sintomas referem-se às síndromes hipostênicas ou hiperestênicas; − período de estado, em que ocorrem as fases dolorosas: na úlcera duodenal, em três tempos – dói, come e passa; e, na úlcera gástrica, em quatro – passa bem, come, dói e passa. A ausência desses sintomas não afasta o diagnóstico; − período de complicações: perfuração, obstrução e sangramento. Na úlcera perfurada, o quadro clínico é dor abdominal aguda epigástrica que se espalha difusamente, com possibilidade de febre; o paciente geralmente assume postura de defesa com os joelhos fletidos, abdome em tábua e taquicardia. Na percussão, pode haver o sinal de Jobert positivo caracterizado pela ausência da macicez hepática devido à presença de ar subdiafragmático. Na obstrução, como ocorre na estenose do piloro ou do duodeno após úlcera, o quadro clínico consiste em náuseas e vômitos, saciedade precoce e plenitude gástrica. Na complicação hemorrágica, o quadro clínico é de hematêmese, melena, podendo ocorrer até mesmo enterorragia, hipotensão e anemia. Importante saber que o sinal de Jobert representa uma situação de emergência, no entanto a macicez hepática à percussão também pode ser perdida sem, contudo, haver ar livre para a cavidade peritoneal, mas sim pela presença do cólon (geralmente o transverso) em uma situação an-

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•

•

terior à topografia hepática, constituindo, assim, o sinal de Chilaiditi; câncer (neoplasias) – a propedêutica funcional do câncer gástrico apresenta os seguintes sintomas, conforme a localização: − justacárdia: disfagia ou odinofagia, com ou sem irradiação para região precordial ou outras regiões do tórax; pirose e vômito imediato decorrentes da própria odinofagia. No exame físico, os tumores dessa região geralmente não são palpáveis; − justapilórica: síndrome hipostênica que pode evoluir para síndrome obstrutiva pilórica. No exame físico, observam-se ondas peristálticas de Kussmaul e distensão rígida; − corpo: síndrome hipostênica, com ou sem hemorragia, inapetência e/ou a repugnância pelos alimentos, especialmente carnes. No exame físico, o tumor palpável desta região pode apresentar-se como um tubo rígido. Pode ocorrer também a flexibilidade expiratória de Minkowski caracterizada pela ausência da mobilidade gástrica na expiração devido ao tumor; − ring-wall: é o câncer ulcerado, em qualquer localização do corpo e/ou pequena curvatura, cujos sintomas são semelhantes aos da úlcera, sem evolução para estenose e perfuração. Além disso, outros sinais não específicos podem ser indicativos de processo tumoral, como: − linfonodo supraclavicular palpável à esquerda, endurecido, fixo, indolor (linfonodo de Virchow – sinal de Troisier); − linfonodo periumbilical palpável, endurecido, fixo, indolor (sinal da Irmã Maria José); hérnia diafragmática – a propedêutica é exclusivamente funcional e sempre há a necessidade de submeter o paciente a exames radiológicos para confirmar o diagnóstico. Os sintomas presentes são: dor, sob forma de queimação, de plenitude, de constrição, localizada no epigástro, retroesternal, com ou sem irradiação para a face anterior do tórax, geralmente, aparecendo depois das refeições, podendo ocorrer também fora dessas ocasiões (hérnias irreversíveis), que

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

melhora na posição em pé e piora quando deitado, principalmente em decúbito lateral direito, associado à pirose e eructação. Muitas vezes, as hérnias diafragmáticas estão relacionadas à ocorrência de refluxo gastresofágico. Pois, há menor pressão exercida pelo esfíncter esofágico inferior, decorrente do seu deslocamento para a cavidade torácica e, por consequência, da pressão negativa sofrida durante o movimento inspiratório.

PROPEDÊUTICA DO INTESTINO DELGADO A única parte normalmente percebida na palpação exploratória do intestino delgado, em 80% dos casos, é o íleo terminal, pois sua posição anatômica é sobre o psoas.

Anatomia do intestino delgado O intestino delgado mede aproximadamente 270 a 290 cm e é composto por três partes: duodeno, jejuno e íleo. O duodeno segue um trajeto em forma de C em torno da cabeça do pâncreas, começa no piloro e termina na junção duodenojejunal (no nível da vértebra L2). O duodeno possui quatro partes: superior (nível L1), descendente (nível L1 até L3), horizontal (nível L3) e ascendente (nível L3 e sobe até L2). Na parte descendente do duodeno, desembocam os ductos colédoco e pancreático na papila maior dessa parte do intestino. O jejuno se inicia no ângulo duodenojejunal, que é suspenso pelo ligamento de Treitz. A localização desse ligamento tem valor nas lesões hemorrágicas, pois, acima dele, considera-se hemorragia digestiva alta e, abaixo, hemorragia digestiva baixa. A maior parte do jejuno situa-se no quadrante superior esquerdo. Não existe uma linha clara de separação entre jejuno e íleo. A maior parte do íleo situa-se no quadrante inferior esquerdo. Entre o íleo e o ceco, existe uma válvula (válvula ileocecal) que tem a função de evitar o refluxo do conteúdo do intestino grosso para o delgado.

Inspeção Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

•

Posição do médico e do paciente: o paciente deve estar em decúbito dorsal e o médico à direita daquele, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça do paciente. Técnica: utiliza-se a técnica da palpação profunda e deslizante, com as mãos desli-

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zando quase paralelamente à linha mediana. As características palpatórias são: consistência dura ou flácida, em fita ou cilindro de diâmetro mais reduzido que os segmentos cólicos e com uma mobilidade de 2 a 4 cm para dentro, indolor, e produzindo ruídos hidroaéreos em quantidade variável.

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

Ausculta Presença de ruídos hidroaéreos.

Síndromes do intestino delgado As principais síndromes funcionais que acometem o intestino delgado são a síndrome inflamatória (p. ex.: doença de Crohn), a hemorrágica (p. ex.: úlcera duodenal sangrante), a perfurativa (p. ex.: úlcera duodenal perfurada) e a obstrutiva.

Síndrome obstrutiva As causas da obstrução do intestino delgado podem ser divididas em três categorias: • lesões extrínsecas (p. ex.: aderências, hérnias, carcinomas e abscessos); • lesões intrínsecas (p. ex.: lesões congênitas – má rotação, duplicação/cistos –, inflamatórias –doença de Crohn e infecções –, neoplásicas – tumores primários ou metástase –, traumáticas e outras – intussuscepção, endometriose, etc.). As neoplasias do intestino delgado são bastante raras; • obstrução intraluminal (p. ex.: cálculo biliar, enterolito, bezoar, corpo estranho).

PROPEDÊUTICA DO APÊNDICE VERMIFORME O apêndice geralmente não é palpável, mas será descrita neste capítulo a propedêutica da apendicite aguda. A apendicite aguda apresenta-se com quadro de dor abdominal, no início, mal delimitada na região do epigastro ou periumbilical, seguida por anorexia e náusea. A dor posteriormente localiza-se no ponto de McBurney (localizado no ponto médio da linha imaginária traçada da espinha ilíaca anterossuperior até a cicatriz umbilical), na fossa ilíaca direita. À medida que o processo evolui, aumenta a defesa muscular, com aparecimento de irritação peritoneal.

Anatomia do apêndice O apêndice vermiforme origina-se da face posteromedial do ceco, inferior à junção ileocecal. A locali-

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zação da ponta do apêndice é variável e sua posição anatômica determina os sintomas, o local do espasmo muscular e a hipersensibilidade, quando o apêndice está inflamado. No entanto, sua base se apresenta sempre no local de confluência das tênias cólicas no ceco.

Inspeção Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

•

Posição do médico e do paciente: o paciente deve estar em decúbito dorsal e o médico à direita do paciente, de frente para a sua cabeça. Técnica: alguns sinais são importantes para suspeitar de apendicite: sinal de Rovsing, sinal de Blumberg, sinal do Psoas, sinal do obturador e sinal de Lenander. − Sinal de Rovsing: palpação retrógrada dos cólons comprimindo em direção contrária ao sentido do fluxo intestinal, iniciando-se na fossa ilíaca esquerda. Se o paciente referir dor na fossa ilíaca direita, o sinal é positivo (Figura 10.13).

− Sinal do Psoas: dor desencadeada pela extensão da coxa direita, com o paciente deitado em decúbito lateral esquerdo. − Sinal do obturador: dor desencadeada com a rotação externa passiva do quadril direito fletido, com o paciente em decúbito dorsal. − Sinal de Lenander: o paciente apresenta hipertermia com diferença da temperatura axilar para a temperatura retal maior que 1ºC.

Percussão

Na apendicite, pode haver hiperestesia cutânea na região.

Ausculta Não há ausculta específica.

PROPEDÊUTICA DO INTESTINO GROSSO O intestino grosso mede cerca de 1,5 m de comprimento e divide-se em ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, cólon sigmoide, reto e canal anal. Neste capítulo, será abordada a propedêutica relacionada ao ceco e aos cólons ascendente, transverso e descendente. A propedêutica do cólon sigmoide, reto e canal anal será apresentada a seguir (“Propedêutica proctológica”).

Propedêutica do ceco Anatomia do ceco

FIGURA 10.13 – Sinal de Rovsing.

− Sinal de Blumberg: pressiona lentamente o ponto de McBurney e descomprime bruscamente a região. O doente acusará forte dor pela descompressão (sinal positivo) (Figura 10.14).

O ceco é uma bolsa intestinal cega localizada na fossa ilíaca direita e no quadrante inferior direito. A parte terminal do íleo penetra no ceco obliquamente e invagina parcialmente em seu interior, formando uma válvula. Quando o ceco fica distendido por fezes ou gases, a válvula ileocecal se fecha impedindo o refluxo do conteúdo para o intestino delgado. O diâmetro interno do cólon é maior no ceco e, por isso, os processos patológicos do ceco raramente cursam com sintomas obstrutivos, porém, quando há obstrução intestinal distal e a válvula ileocecal é continente, o ceco geralmente é o local de maior lesão, podendo até mesmo romper-se. O ceco é completamente envolvido por peritônio e apresenta certo grau de mobilidade que torna passível o surgimento de volvo cecal (torção do órgão).

Inspeção FIGURA 10.14 – Sinal de Blumberg.

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Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

Palpação •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à direita do paciente, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça deste. O paciente, por sua vez, deve estar em decúbito dorsal. Técnica: para facilitar a palpação do ceco, pode-se solicitar que o paciente flexione a coxa direita sobre o quadril para que o músculo psoas fique contraído. O ceco deve ser palpado de cima para baixo, de dentro para fora do abdome. O ceco normalmente tem forma de uma pera com a parte mais larga voltada para baixo, consistência amolecida, com mobilidade para dentro e indolor. As técnicas de palpação do ceco são: − palpação profunda e deslizante de Haussman: utilizar as mãos em posição oblíqua em forma de arco. A palpação deve ser feita em uma linha imaginária que une o umbigo à espinha ilíaca anterossuperior direita; − manobra de Obrastzow: usar a mão direita estendida na fossa ilíaca esquerda, comprimindo e relaxando o abdome, ao passo que a mão esquerda realiza a palpação do ceco; − técnica de Sigaut: usar a mão esquerda abraçando o flanco direito, colocando os quatro últimos dedos na região lombar e o polegar na face anterior, para comprimir o cólon ascendente (conteúdo hidroaéreo sob maior tensão). A mão direita, em garra, desliza palpando o ceco (Figura 10.15);

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

Ausculta Presença de ruídos hidroaéreos.

Propedêutica do cólon ascendente Anatomia do cólon ascendente O cólon ascendente passa para cima no lado direito do abdome a partir do ceco em direção ao lobo direito do fígado, onde se curva para a esquerda na flexura direita do cólon. O cólon ascendente é mais estreito que o ceco e situa-se retroperitonealmente ao longo do lado direito da parede abdominal.

Inspeção Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à direita do paciente, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça deste. O paciente, por sua vez, deve estar em decúbito dorsal. Técnica: a palpação é difícil devido à inexistência de plano de resistência posterior. Normalmente são palpáveis as porções mais inferiores. O cólon ascendente pode ser sentido como um cordão cilíndrico de consistência mole, superfície lisa e imóvel ou quase imóvel. A palpação do cólon ascendente consiste em usar a uma mão ativa (direita) em garra que desliza sobre flanco direito, quando o paciente estiver expirando, e usar a mão esquerda de sustentação na região lombar.

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

Ausculta Presença de ruídos hidroaéreos.

Propedêutica do cólon transverso Anatomia do cólon transverso FIGURA 10.15 – Técnica de Sigaut.

− técnica de Merlo: semelhante à Sigaut, apenas os dedos da mão esquerda estão invertidos (o polegar na região dorsal e os quatro dedos na frente).

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O cólon transverso é a parte mais larga e móvel do intestino grosso. Ele cruza o abdome a partir da flexura direita do cólon até a flexura esquerda do cólon. A flexura esquerda do cólon é normalmente mais superior que a direita, e menos móvel também, situa-se anteriormente à parte inferior do rim esquerdo e se fixa ao diafragma pelo ligamento frenocólico.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Inspeção

•

Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à direita do paciente, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça deste. O paciente, por sua vez, deve estar em decúbito dorsal. Técnica: apenas a porção média do cólon transverso é palpável. Sua palpação é dificultada por não possuir uma posição fixa em todos os pacientes (pode se localizar desde o epigástrio até o hipogástrio), mas geralmente se localiza no mesogástrio. O cólon transverso possui consistência variável, podendo ser dura ou elástica. Geralmente, tem forma cilíndrica e contornos lisos e, às vezes, palpáveis como um degrau; apresenta grande mobilidade espontânea, manual, respiratória e com o decúbito. A técnica utilizada é a da palpação profunda e deslizante começando desde o epigástrio até o hipogástrio. Quando o transverso se apresentar em posição muito baixa, o cordão mais interno palpado será o transverso e o mais externo serão o ceco, do lado direito, e o sigmoide, do lado esquerdo.

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

Ausculta Presença de ruídos hidroaéreos (frequentemente encontra-se o gararejo).

Propedêutica do cólon descendente Anatomia do cólon descendente O cólon descendente desce a partir da flexura esquerda do cólon para a fossa ilíaca esquerda e é contínuo com o sigmoide. O peritônio cobre o cólon, anterior e lateralmente, fixando-o na parede posterior.

Inspeção

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

Ausculta Presença de ruídos hidroaéreos (menos frequentes que no cólon ascendente).

Propedêutica proctológica A partir de agora, será abordada a propedêutica relacionada ao cólon sigmoide, reto, canal anal e ânus.

Propedêutica do cólon sigmoide Anatomia do cólon sigmoide O cólon sigmoide apresenta a alça intestinal em forma de S e possui comprimento variável. Estende-se da fossa ilíaca esquerda até o 3º segmento sacral, onde se une ao reto. O cólon sigmoide possui um mesentério longo e, por isso, tem liberdade de movimento, o que torna esse segmento sujeito a volvo. Na junção retossigmoide, está presente uma zona tipo esfíncter, situando-se a 18 cm aproximadamente da borda anal.

Inspeção Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

Na inspeção, deverão ser avaliados os mesmos itens descritos no início do capítulo.

Palpação •

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à esquerda do paciente, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça deste. O paciente, por sua vez, deve estar em decúbito dorsal.

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Técnica: a palpação é difícil devido à inexistência de plano de resistência posterior. Normalmente, são palpáveis as porções mais inferiores. O cólon descendente pode ser sentido como um cordão cilíndrico de consistência mole, superfície lisa e imóvel ou quase imóvel. A palpação do cólon descendente consiste em usar uma mão ativa (esquerda) em garra, que desliza sobre flanco esquerdo, quando o paciente estiver expirando, e usar a mão direita de sustentação na região lombar.

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à esquerda do paciente, sentado na mesa do exame ou no leito, de frente para a cabeça deste. O paciente deve estar em decúbito dorsal. Técnica: o cólon sigmoide é palpável em praticamente todos os pacientes e apresenta-se com consistência variável, geralmente dura e elástica, com formato de cordão cilíndrico e liso, podendo ser achatado; apresenta mobilidade manual, mas não espon-

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

tânea, nem em decúbito ou respiratória. A técnica utilizada é a da palpação profunda e deslizante. O deslizamento é feito na fossa ilíaca esquerda, de cima para baixo e de dentro para fora, tendo como plano de resistência o músculo psoas (o psoas em contração facilita a palpação do sigmoide).

Percussão A percussão dessa estrutura é timpânica.

fenda anal, sendo que o ânus normal é aquele que se encontra com o orifício fechado (Figura 10.16). A inspeção dinâmica é realizada da mesma forma, porém com esforço evacuatório realizado pelo paciente. Objetiva-se identificar eventuais exteriorizações de mamilo hemorroidário, pólipos, tumores pediculados e outras eventuais lesões da ampola retal. A

B

C

D

Ausculta Ausência de ruídos hidroaéreos.

Propedêutica do reto e canal anal Anatomia do reto e canal anal O reto é a parte terminal do intestino grosso, continuando o cólon sigmoide no nível da vértebra S3. O reto segue a curva dos ossos sacro e cóccix, curvando-se acentuadamente posteroinferiormente à medida que perfura o diafragma pélvico (músculo levantador do ânus) para tornar-se o canal anal. A flexura anorretal constitui um mecanismo importante para a continência fecal, sendo mantida durante o estado de repouso pelo tônus do músculo puborretal e por sua contração ativa durante as contrações peristálticas, se a defecação não ocorrer. A parte terminal do reto é dilatada e denominada ampola retal. A ampola retal recebe e mantém a massa fecal acumulada até a defecação. No homem, o reto está relacionado com a bexiga urinária, os ureteres, o ducto deferente, as glândulas seminais e a próstata. Nas mulheres, está relacionado com a vagina. O canal anal é a parte terminal do intestino grosso que se estende da face superior do diafragma da pelve até o ânus. O canal anal é envolvido pelos músculos esfíncteres interno e externo do ânus, ambos os quais devem relaxar antes da defecação.

FIGURA 10.16 – Posição do paciente para avaliação da região perianal e do toque retal. A: abaixado; B: posição ginecológica; C: posição de Sims; D: posição gênito-cubital.

Palpação •

Inspeção Na inspeção da região perineal, o paciente deve estar na posição genopalmar (gênito-cubital). Se houver dificuldade de avaliação nessa posição, o paciente poderá ficar em posição ginecológica ou decúbito lateral esquerdo (posição de Sims). A inspeção estática deve avaliar possíveis abaulamentos (hemorroida, prolapso retal, pólipos) e lesões de pele da borda anal: cicatrizes, liquenização (devido a prurido crônico), fissura, lesões venéreas, lesões eczematosas, plicomas (descrevendo tamanho e extensão). Além disso, é preciso verificar o formato de

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•

•

Toque retal: parte da propedêutica tanto abdominal quanto vaginal, o toque retal deve sempre preceder qualquer procedimento endoscópico. Ele deve avaliar a tonicidade do esfíncter anal, a elasticidade, a motricidade e a dor. O reto apresenta consistência amolecida e é pouco móvel. Na parede do reto, é possível perceber a próstata, no homem, e o útero, na mulher. Na palpação da parede do reto, também se deve prestar atenção a eventuais massas tumorais, momento em que se devem descrever também localização, consistência e se houve sangramento à manipulação dessa massa. Além disso, é necessária avaliação da presença de sangramento ao toque. Posição do médico e do paciente: em pé, atrás do paciente. O paciente deve estar de preferência na posição genopalmar. Técnica: primeiro, deve-se palpar o ânus levemente para relaxar o esfíncter externo. Depois, seguir introduzindo o indicador, com luva e lubrificante, lentamente no ânus.

Percussão e ausculta Não há valor propedêutico.

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PROPEDÊUTICA DO FÍGADO Anatomia do fígado O fígado situa-se principalmente no quadrante superior direito, na altura da 7ª à 11ª costela no lado direito e no hipocôndrio direito, abaixo do músculo diafragma, estendendo-se até o hipocôndrio esquerdo. Inferiormente, o fígado segue a margem costal direita. A face visceral do fígado se relaciona com o estômago, o duodeno, o omento menor, a vesícula biliar, a flexura direita do cólon e o cólon transverso direito, o rim direito e a suprarrenal direita. O fígado é todo coberto pelo peritônio, exceto na área desnuda sob o diafragma, e possui quatro lobos hepáticos: direito, esquerdo, quadrado e caudado.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Técnicas de palpação do fígado Existem vários tipos de palpação do fígado, estando listados, a seguir, os mais usados.

Polegar de Glenard • •

•

Inspeção A inspeção revela a região hepática sem abaulamento. Se houver uma hepatomegalia, pode-se notar um abaulamento no hipocôndrio direito e no epigástrio, podendo invadir o flanco direito e a região umbilical.

Posição do doente: decúbito dorsal. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para a cabeça deste. Técnica: colocar a mão esquerda sobre o ângulo costal direito, com o polegar esquerdo pressionando a parede anterior abdominal anterior abaixo da borda inferior do fígado e os outros dedos dispostos posteriormente. Com a mão direita espalmada sobre o hipogástrio e a região umbilical, comprimir essas regiões com intensidade suficiente que não produza dor, pois a intenção é levantar a borda anterior do fígado, na inspiração (Figura 10.17).

Palpação O fígado é palpável em sua borda inferior no nível do rebordo costal na linha hemiclavicular. Nos longilíneos, pode-se palpar o fígado um pouco abaixo do rebordo normalmente, ao passo que, nos brevilíneos, isso pode constituir um sinal de aumento do volume. Na palpação, devem-se avaliar o volume, a forma, a superfície, a presença de dor à palpação (o fígado é normalmente indolor) e a presença de pulsações. A consistência do fígado normal é, geralmente, firme. Em relação à mobilidade respiratória, o fígado apresenta mobilidade tanto inspiratória como expiratória. A borda anterior do fígado é fina, lisa e amolecida, e não se palpa, normalmente, a chanfradura hepática na projeção da vesícula biliar. Em crianças e recém-nascidos, normalmente a borda anterior do fígado ultrapassa e muito o rebordo costal anterior direito, às vezes chegando até a linha umbilical, diminuindo progressivamente até a criança atingir 1 ano de idade. Geralmente, nos indivíduos astênicos ou longelíneos palpa-se a borda anterior do fígado abaixo do rebordo costal (um ou dois dedos transversos) e, nos pícnicos, essa borda encontra-se debaixo ou no nível do rebordo costal nas inspirações executadas para sua palpação.

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FIGURA 10.17 – Palpação do fígado pela técnica do polegar de Glenard.

Lemos Torres • •

•

Posição do doente: decúbito dorsal. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para a cabeça deste. Técnica: colocar a mão esquerda espalmada posteriormente sobre o gradeado costal direito, fazendo pressão a fim de levantar o bordo inferior do fígado. Utilizar o bordo radial da mão direita sobre a parede anterior do abdome para palpar o fígado na sua descida inspiratória. A pesquisa com a mão direita deve ser feita desde a fossa ilíaca direita (Figura 10.18).

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

Rechaço hepático de Chauffard • •

•

FIGURA 10.18 – Palpação do fígado pela técnica de Lemos Torres.

Mathieu-Cardarelli • •

•

Posição do doente: decúbito dorsal. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para os pés deste. Técnica: mãos paralelas, com dedos em garra, palpando desde a fossa ilíaca direita, como o método da palpação profunda e deslizante; deve-se sentir a borda do fígado descer de encontro às mãos do examinador durante a inspiração (Figura 10.19).

Posição do doente: decúbito dorsal. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para a cabeça deste. Técnica: usar a mão esquerda espalmada para fazer pressão no ângulo costal direito, por meio de pequenos solavancos para trás e para a frente, e a mão direita espalmada sobre a parede anterior do abdome, logo abaixo do rebordo costal. O método do rechaço hepático somente pode ser realizado nos fígados de volume aumentado.

Processo de Silvestre • •

•

Posição do doente: semidecúbito lateral esquerdo, com os membros semifletidos. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para os pés deste. Técnica: usar a mão esquerda espalmada na fossa ilíaca esquerda, no intuito de relaxar a musculatura abdominal e facilitar a palpação, levantando o abdome e a mão direita em garra, sobre o rebordo costal direito, realizando a palpação.

Percussão A percussão do fígado tem grande valor propedêutico, pois, por meio dela, determina-se o limite superior desse órgão. Para fins didáticos, pode-se determinar uma zona de transição entre o tórax e o abdome no lado direito, constituída pelo 4º espaço intercostal anteriormente, 6º espaço intercostal lateralmente e 8º espaço intercostal posteriormente.

Desaparecimento da macicez hepática

FIGURA 10.19 – Palpação do fígado pela técnica de Mathieu-Cardarelli.

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A macicez hepática pode desaparecer ou ser substituída por um som timpânico e, dependo da localização, significar patologias distintas: perfurações gastrintestinais; interposição do cólon transverso entre o fígado e o gradeado costal (sinal de Chilaiditi); meteorismo muito acentuado com distensão e interposição de alças; enfisema pulmonar ou pneumotórax. A seguir, serão descritas as diferenças propedêuticas entre essas patologias: • perfurações gastrintestinais – timpanismo que progride para toda a região hepática e que continua com a sonoridade pulmonar, superiormente, e o timpanismo abdominal,

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

•

•

•

inferiormente, sem alterações na mudança de decúbito do paciente. Esses achados sugerem o diagnóstico de pneumoperitônio (sinal de Jobert); interposição do cólon transverso entre o fígado e o gradeado costal – desaparecimento da macicez hepática na região externa da linha hemiclavicular direita, conservando a submacicez entre as linhas hemiclavicular e mediana (sinal de Chilaiditi); meteorismo com distensão e interposição de alças – macicez que desaparece gradualmente de baixo para cima, com alterações pelos decúbitos e postura em pé; enfisema pulmonar ou pneumotórax – a macicez hepática desaparece gradualmente de cima para baixo, com alterações nos decúbitos, em pé, e nas inspirações e expirações profundas.

Pesquisa de dor hepática Normalmente, a percussão do fígado não é dolorosa, mas, se o paciente apresentar dor à percussão em toda a área hepática, pode significar inflamação ou distensão da cápsula de Glisson, ou dor localizada (sinal de Torres-Homem), comum no abscesso hepático.

Ausculta A ausculta do fígado tem pouco valor propedêutico. Somente o atrito, quando presente na área hepática sobre o gradeado costal, indica processos inflamatórios ou neoplásicos.

PROPEDÊUTICA ESPECÍFICA EM HEPATOPATIAS Anatomia do sistema porta hepático A circulação porta hepática desvia o sangue venoso dos órgãos gastrintestinais e do baço para o fígado antes de retornar ao coração. O sistema venoso portal comunica-se com o sistema venoso sistêmico nos seguintes locais: • entre as veias esofágicas (sistêmico) e veia gástrica esquerda (portal); • entre as veias retais inferior e média (sistêmico) e veia retal superior (portal); • entre as veias epigástricas superficiais (sistêmico) e veias paraumbilicais (portal); • entre as veias retroperitoneais (sistêmico) e veias cólicas (portal).

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Hipertensão portal Definida como o resultado de um aumento da resistência ao fluxo sanguíneo da veia porta. Conforme o local onde se produz o aumento de resistência ao fluxo venoso, é possível classificar a hipertensão portal em: 1. pré-hepática (p. ex.: trombose de veia esplênica ou porta); 2. hepática: • pré-sinusoidal (p. ex.: hiperplasia nodular regenerativa, hipertensão portal idiopática); • sinusoidal (p. ex.: cirrose alcoólica, intoxicação por vitamina A); • pós-sinusoidal (p. ex.: doença venoclusiva, esclerose de veia centrolobular); 3. pós-hepática (p. ex.: trombose de veia hepática – síndrome de Budd-Chiari –, pericardite constritiva, doenças da válvula tricúspide). A esquistossomose também pode causar hipertensão portal devido ao processo inflamatório pré-sinusoidal e à obliteração dos vasos hepáticos, que pode se estender aos sinusoides. A fisiopatologia das alterações hemodinâmicas da hipertensão portal pode ser resumida de acordo com o esquema mostrado na Figura 10.20.

Cirrose A cirrose é o resultado final comum de grupo heterogêneo de doenças, cujas causas mais importantes são o abuso de álcool, a hepatite viral e a esteato-hepatite não alcoólica. Pode ser basicamente definida pela presença de fibrose no parênquima hepático e pela desorganização da arquitetura hepática a ponto de causar maior resistência vascular, gerando, pois, hipertensão portal e, por fim, prejuízo à função hepática com insuficiência hepática em sua forma terminal, e, também, obstrução biliar, causando icterícia colestática (a qual pode ser caracterizada por icterícia cutânea, fezes esbranquiçadas, colúria e prurido difuso intenso). Em virtude de sua alta prevalência em nosso meio, serão descritas a seguir as características propedêuticas de um paciente cirrótico.

Inspeção Na inspeção do abdome, observar a presença de: •

ascite – normalmente é indicador de cirrose avançada, mas pode acontecer na insuficiência hepática fulminante (Figura 10.21);

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

Alterações estruturais (irreversíveis) Alterações funcionais (reversíveis)

↑ Resistência intra-hepática

↓ Volume efetivo renal

Sistema R-A-A

Vasodilatação esplâncnica e sistêmica

Retenção de Na+ e H2 O

HIPERTENSÃO PORTAL

↑ Resistência das colaterais

↑ Débito cardíaco

↑ Volume intravascular

↑ Fluxo sanguíneo colaterais (varizes)

FIGURA 10.20 – Fisiopatologia das alterações hemodinâmicas da hipertensão portal; R-A-A: renina- angiotensinaaldosterona. Fonte: Extraída de Mendonça, 2005.

umbigo e terminam na parte inferior do tórax (Figura 10.22); − predomínio da infraumbilical (cava inferior): as veias túrgidas se colocam abaixo do umbigo.

FIGURA 10.21 – Abdome ascítico. Fonte: Foto cedida gentilmente pela Dra. Adriana Coppini. •

•

icterícia – consequência mais visível da colestase, manifesta-se quando a bilirrubinemia é superior a 2,0 mg%; circulação tipo porta: − predomínio da rede periumbilical (caput medusae): as veias túrgidas ao redor do umbigo; − predomínio da supraumbilical (cava superior): as veias túrgidas estão acima do

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FIGURA 10.22 – Circulação colateral. Foto cedida gentilmente pela Dra. Adriana Coppini.

Palpação Na palpação profunda, podem-se observar baço e fígado aumentados, hepatoesplenomegalia,

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

pogástrio, portanto a percussão deve ser realizada a partir da região umbilical e radiada para diversas direções até a observação da mudança de som timpânico para maciço. Com essa manobra, deve-se observar a presença de um semicírculo de concavidade para cima cujo som apresenta essas características de mudança (semicírculo de Skoda) (Figura 10.23);

quando há hipertensão portal. A hepatomegalia não é obrigatória, podendo o fígado estar diminuído na maioria dos pacientes. O fígado do paciente com cirrose apresenta borda hepática dura e superfície granulosa na face anterior.

Percussão A percussão do abdome do paciente cirrótico se baseia no quadro de descompensação da doença quando há ascite.

Ausculta Não há sinal propedêutico relacionado à ausculta no caso de cirrose, exceto na presença de ascite.

Ascite O termo ascite significa acúmulo patológico de líquido na cavidade abdominal. A principal causa de ascite é a hipertensão portal associada à cirrose hepática. Outras causas de ascite podem ser citadas, como peritonites infecciosas, carcinoma hepatocelular, carcinomatose peritoneal, insuficiência cardíaca congestiva, etc. Devido a sua grande frequência e às particularidades do exame físico, decidiu-se descrevê-la de forma pormenorizada.

Timpânico

Maciço

FIGURA 10.23 – Semicírculo de Skoda. •

Inspeção Na ascite, o volume e a forma do abdome dependem do tempo de instalação e do volume do líquido formado. Se a instalação for rápida, a cicatriz umbilical torna-se saliente (abdome em ovo); se for lenta, o abdome adquire formato mais achatado e se dilata nos flancos (abdome em batráquio). Quando o volume de líquido é inferior a 0,5 L, sua determinação requer métodos de imagens. Devem-se também observar outros sinais que determinam a presença de hipertensão portal.

decúbito lateral (direito ou esquerdo) – percute-se a parte superior do abdome em direção ao flanco e observa-se a alteração do som timpânico para maciço. Ao colocar o paciente em decúbito contrário, o som mudará devido ao deslocamento do líquido. Por isso, diz-se macicez móvel. Esse sinal é detectado, principalmente, nas ascites de médio volume (Figura 10.24);

Palpação Varia de acordo com o volume do líquido abdominal. Na presença de grandes volumes, o abdome apresenta-se globoso e a palpação das vísceras fica dificultada. Já na de volumes pequenos ou moderados, o abdome apresenta-se flácido e é possível perceber a presença das ondas de líquido colidindo com a mão espalmada.

Percussão Consiste em uma importante manobra propedêutica na ascite e deve ser realizada em diversas posições: • decúbito dorsal – o líquido nessa posição se acumula nos flancos, na fossa ilíaca e no hi-

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Timpânico Maciço

FIGURA 10.24 – Macicez móvel. •

•

posição de Trendelemburg – observa-se o desaparecimento do timpanismo no espaço de Traube; genupeitoral – a macicez ocupa a posição mais central, a região umbilical e o epigástrio.

Nas ascites de grande volume, o abdome é globoso e não se modifica com várias posições. Esse tipo de ascite provoca grande desconforto para o

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

paciente e dispneia por impedir a expansão do diafragma. Nas ascites de médio volume, quando o paciente estiver em pé, o volume do líquido se restringe a cerca de dois terços da altura do abdome; quando o paciente se deita, o abdome adquire forma de batráquio. As ascites de pequeno volume (menos que 1.500 mL) geralmente são imperceptíveis com o paciente deitado. Uma manobra pouco usada na detecção desse tipo de ascite é a pesquisa do sinal de Puddle. • Sinal de Puddle: paciente na posição genopalmar, percute-se o flanco e ausculta-se a porção central do abdome, deslocando após a ausculta para o flanco contralateral; o som, inicialmente abafado, fica mais intenso, pois o líquido se desloca. • Sinal do piparote: golpeia-se com os dedos em um dos lados do abdome e procura-se sentir as ondas de choque transmitidas pelo líquido com a outra mão espalmada colocada no outro lado do abdome. Para essa pesquisa, é necessário o auxílio de um obstáculo na linha mediana com a mão auxiliar, por exemplo, em posição vertical, para interromper as ondas da parede do abdome.

Ausculta Na ascite, é possível fazer a percussão auscultada (sinal de Lian), em que se coloca o estetoscópio na fossa ilíaca direita ou esquerda e golpeia-se no lado oposto, de forma semelhante ao que acontece na pesquisa do sinal do piparote. Se houver presença de ascite, auscultam-se dois ruídos sucessivos: o primeiro devido ao golpe e o segundo, ao choque da onda líquida. Às vezes, é possível ouvir ruídos cardíacos em ambas as fossas ilíacas em virtude da melhor transmissibilidade do som por meio do líquido.

PROPEDÊUTICA DAS VIAS BILIARES A partir desse momento, será descrita a propedêutica relacionada com as síndromes duodeno-bílio-pancreáticas, cujas alterações estarão nos segmentos correspondentes à porção duodeno-colédoco-wirsunguiana.

Anatomia das vias biliares Os hepatócitos secretam bile para os canalículos biliares, que drenam para os ductos biliares interlobares e, depois, para os ductos biliares coletores. Estes, por sua vez, fundem-se em ductos hepáticos direito e esquerdo, que, após deixarem a porta hepática, unem-se formando o ducto hepático comum. O ducto cístico, que conduz a bile da vesícula biliar para a via biliar, funde-se ao ducto hepático comum para

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formar o ducto colédoco. No lado esquerdo da parte descendente do duodeno, o ducto colédoco entra em contato com o ducto pancreático principal (canal de Wirsung) para formar a ampola hepatopancreática (ampola de Vater) e desemboca na papila maior do duodeno. Na extremidade distal do ducto colédoco, no local de saída da bile para o duodeno, há um músculo circular denominado esfíncter de Oddi. A vesícula biliar situa-se na face inferior do fígado, no leito ou sulco cístico, onde adere à cápsula de Glisson do fígado.

Inspeção É possível somente de forma indireta, pela presença da icterícia. Após essa evidência, devem-se investigar as possíveis causas. O mecanismo da icterícia relacionada às vias biliares é de tipo obstrutivo extra-hepático. As causas da obstrução podem ser cálculo (colelitíase), câncer das vias biliares e periampolares. Por ocorrer obstrução à saída de bile, a bilirrubina direta não chega ao intestino delgado e, portanto, não ocorre a formação de urobilinogênio na urina (levando ao quadro de colúria) e estercobilinogênio nas fezes, gerando fezes acólicas (cor de massa de vidraceiro). Ocorrerá também a deposição dos sais biliares não eliminados na pele causando prurido intenso.

Palpação A vesícula biliar normalmente não é palpável, porém, se a obstrução das vias biliares for no nível periampolar, observa-se aumento da vesícula biliar (sinal de Courvoisier-Terrier, no qual a vesícula é indolor e palpável, com icterícia colestática, indicando compressão do colédoco). Para a palpação da vesícula biliar, é necessário identificar o ponto vesicular, que representa o fundo da vesícula. Esse ponto refere-se à intersecção da linha hemiclavicular direita com o gradeado costal correspondente à 9ª cartilagem costal. Em pacientes obesos, pode-se determinar esse ponto pelo método de Grey-Turner, no qual há intersecção da linha que parte da espinha ilíaca anterossuperior esquerda e a margem costal direita, passando em cima do umbigo. A vesícula biliar, quando palpada, geralmente é dolorosa, como um tumor piriforme, móvel com a respiração, não apresentando fixabilidade expiratória, podendo ou não apresentar mobilidade manual e de decúbito, no sentido lateral, descrevendo uma trajetória representada por uma linha curva

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

de concavidade para cima. Se, ao pressionar o ponto vesicular na inspiração, o paciente referir dor, diz-se que há sinal de Murphy positivo. Os métodos de palpação são descritos a seguir.

Processo de Chiray e Pavel •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar em pé, atrás do paciente, para palpar a vesícula. O paciente deve estar em decúbito lateral esquerdo com as coxas semiflexionadas. Técnica: palpar a vesícula com a mão direita em garra, como no processo de Mathieu da palpação do fígado.

Manobra de Pron •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à esquerda do paciente, sentado na cama olhando para a cabeça deste. O paciente deve estar em decúbito dorsal. Técnica: colocar os dois polegares unidos no ponto vesicular e pressionar para verificar a presença de dor (Figura 10.25).

FIGURA 10.25 – Manobra de Pron.

Processo de Wijnhoff •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar atrás do paciente. O paciente deve estar sentado com o tronco ligeiramente fletido. Técnica: colocar a mão direita ou ambas as mãos em garra no ponto vesicular para palpar ou explorar a região dolorosa.

Mathieu-Cardarelli • •

Posição do doente: decúbito dorsal. Posição do médico: à direita do paciente, sentado na borda do leito, voltado para os pés deste.

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•

Técnica: mãos paralelas, com dedos em garra, palpando desde a fossa ilíaca direita, como o método da palpação profunda e deslizante; deve-se sentir a borda do fígado descer de encontro às mãos do examinador durante a inspiração, quando, então, será possível a palpação da vesicular biliar.

Percussão A percussão do ponto vesicular pode ser dolorosa quando houver processo inflamatório da vesícula.

Ausculta Não há ausculta específica para as vias biliares.

Propedêutica específica nas doenças das vias biliares Colelitíase Representa a incapacidade de manter certos solutos biliares, principalmente o colesterol e os sais de cálcio, em estado solúvel na vesícula biliar. Na patogênese da colelitíase, um importante precipitado biliar, denominado “lama biliar”, tem sido observado geralmente em quadros clínicos de estase vesicular, como se vê durante o jejum prolongado ou em pacientes com nutrição parenteral a longo prazo. Quando o ducto cístico permanecer obstruído, a vesícula se distende e suas paredes se tornam inflamadas e edemaciadas, causando a colecistite (aguda). Em 90 a 95% dos casos, a colecistite está relacionada a cálculos e o quadro característico é formado por cólica biliar, espasmo funcional do ducto cístico dilatado e obstruído. Cólica biliar é caracterizada por dor no hipocôndrio direito e/ou epigástrio, irradiando, frequentemente para a região dorsal superior direita, escápula direita ou entre as escápulas, ocorrendo após refeições gordurosas em 50% dos pacientes, acompanhada de náusea, vômito, distensão e eructação, com episódios comumente noturnos devido à posição horizontal assumida pela vesícula facilitando a entrada de cálculos no ducto cístico. Na coledocolitíase, obstrução biliar devido a cálculo de colédoco, as características clínicas presentes são: cólica biliar, icterícia, hipocolia fecal e colúria. No entanto, a obstrução biliar muitas vezes é transitória e esses sinais, portanto, podem estar ausentes.

Colangites Colangite é a infecção do trato biliar decorrente de obstrução, estase biliar e proliferação bacteriana. Neste último, os microrganismos mais comumente

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isolados são Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, os enterococos e Bacteroides fragilis. As características clínicas associadas à colangite são febre, icterícia e dor abdominal no ponto cístico (tríade de Charcot). Quando esses sintomas são associados à confusão mental e hipotensão, tem-se a pêntade de Reynold.

PROPEDÊUTICA DO PÂNCREAS Neste tópico, será abordada a propedêutica relacionada a uma das várias doenças do pâncreas, a pancreatite aguda, tendo em vista que este, por ser um órgão retroperitoneal, normalmente não é palpável, ou seja, não há descrição propedêutica para o pâncreas, exceto se houver a presença de alguma patologia.

Anatomia do pâncreas O pâncreas encontra-se localizado profundamente na região epigástrica, no retroperitônio, atrás do estômago, entre o duodeno e o baço. É frequentemente descrito como tendo quatro partes: cabeça, colo, corpo e cauda. O colo do pâncreas estende-se sobre a 1ª e a 2ª vértebras lombares no plano transpilórico. Sua cabeça está para a direita e abaixo deste plano, e seu corpo e cauda estão para a esquerda e acima deste nível. A falta de um revestimento peritoneal, ou fáscia, ou anteparo consistente, explica porque o acometimento desse órgão produz dor contínua, fortíssima, com localização epigástrica e/ou no hipocôndrio esquerdo ou direito, com irradiação para o dorso, ou até mesmo para os territórios de T5 a T9.

Inspeção Pancreatite aguda Existem muitas causas de pancreatite aguda, em sua maioria relacionadas à presença de colelitíase. Outras causas importantes são hiperlipidemia, hipercalcemia, causa hereditária, causa infecciosa e medicamentosa, ingesta alcoólica excessiva. O curso clínico em até 90% dos pacientes segue um padrão leve e autolimitado. No exame físico, pode haver presença de febre, taquicardia, sensibilidade epigástrica e distensão abdominal (p. ex.: resultado de um íleo paralítico devido à irritação retroperitoneal ou de ascite). Outros sinais propedêuticos importantes na pancreatite aguda são manchas violáceas periumbilicais (sinal de Cullen) e manchas azuladas no flanco esquerdo (sinal de Turner), ambas relacionadas com hemorragia no retroperitônio decorrente de pancreatite aguda (sinais raros, que ocorrem em apenas

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3% dos pacientes com essa doença). Outro achado raro é o sinal de Fox, como consequência do percurso caudal do líquido pancreático que leva a uma coloração azulada abaixo do ligamento inguinal ou na base do pênis. A dor relacionada com a pancreatite aguda normalmente se inicia no mesoepigástrio e alcança intensidade máxima várias horas depois. A dor é do tipo penetrante, irradiando-se em faixa para o dorso (“cinturão hiperálgico”); frequentemente, náusea e vômito acompanham a dor abdominal. Os pacientes com pancreatite grave podem manifestar alterações circulatórias como hipotensão, hipovolemia, hipoperfusão e embotamento. Como manifestações extra-abdominais, até um terço dos pacientes podem apresentar derrame pleural esquerdo.

Palpação O pâncreas não é palpado normalmente devido a sua localização profunda no abdome. O melhor parâmetro propedêutico para suspeita de doença pancreática é a presença da hiperestesia cutânea do epigastro, hipocôndrio esquerdo e dorso, no nível de T5 a T9. No entanto, sempre que o pâncreas for palpável, esta-se diante de pancreatite ou tumor, caso em que o pâncreas apresenta-se como um empastamento na profundidade do epigástrio.

Percussão Observar a presença de dor provocada pela punho-percussão da região dorsal inferior esquerda (paciente refere dor “interna”).

Ausculta A ausculta não tem valor propedêutico.

PROPEDÊUTICA DO BAÇO Anatomia do baço O baço é o maior órgão linfático do corpo, composto por uma polpa vermelha, que representa a estrutura vascular do baço, e uma polpa branca, que consiste no tecido linfático. O baço está localizado intraperitonealmente no quadrante superior esquerdo, no hipocôndrio esquerdo, e está associado posteriormente com as costelas esquerdas 9ª a 11ª e separado delas pelo diafragma e pelo recesso costodiafragmático. O baço normalmente não desce abaixo da região costal e repousa na flexura esquerda do cólon. As margens anterior e superior do baço são agudas e frequentemente chanfradas. Normalmente, o baço não é

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palpável, exceto quando está aumentado de tamanho (esplenomegalia). O crescimento do baço patológico se faz no sentido oblíquo de cima para baixo, em direção à espinha ilíaca anterossuperior direita.

Inspeção Em condições normais, não há abaulamento na área esplênica. Nas esplenomegalias, pode ocorrer abaulamento no hipocôndrio esquerdo até a fossa ilíaca direita, dependendo do tamanho do baço.

Palpação O baço não é palpável normalmente. As características palpatórias do baço, quando palpável, são: consistência mole ou dura, superfície lisa, apresentando no seu bordo medial a chanfradura; bordo cortante ou rombo, com mobilidade respiratória evidente (exceto nas grandes esplenomegalias); e mobilidade de decúbito, indolor normalmente, podendo ter frêmito, nos casos de periesplenite. Em relação às técnicas de palpação, é possível citar três tipos processos do polegar de Glenard, de LemosTorres e de Mathieu-Cardarelli.

Processo do polegar de Glenard •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à esquerda do paciente, sentado na cama e olhando para a cabeça deste. O paciente deve estar em decúbito dorsal. Técnica: colocar a mão direita sobre o ângulo costal esquerdo; com o polegar direito, pressionar a parede anterior abdominal anterior abaixo da sede presumível do baço e os outros dedos dispostos posteriormente. Com a mão esquerda, espalmada sobre o hipogástrio e a região umbilical, comprimir essas regiões com intensidade suficiente que não produza dor, pois a intenção é levantar o baço, na inspiração.

Processo de Lemos Torres •

•

Posição do médico e do paciente: o médico deve estar à direita do paciente, em pé e olhando para a cabeça deste. O paciente precisa estar em decúbito dorsal. Técnica: colocar a mão esquerda sobre o gradeado costal, fazendo pressão a fim de levantar o baço. A mão direita é colocada sobre a parede anterior do abdome, palpando com o bordo radial, de modo a sentir o baço na sua descida inspiratória (Figura 10.26).

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FIGURA 10.26 – Palpação do baço pela técnica de Lemos Torres.

Processo de Mathieu-Cardarelli •

•

Posição do médico e do paciente: o paciente deve estar à esquerda do paciente, sentado na borda do leito, voltado para os pés deste. O paciente deve estar em decúbito dorsal ou semidecúbito lateral direito. Técnica: com as mãos paralelas, com dedos em garra, palpar desde a fossa ilíaca direita em direção ao hipocôndrio esquerdo. A palpação é superficial e deve-se sentir a borda do baço descer de encontro às mãos do examinador durante a inspiração (Figura 10.27).

FIGURA 10.27 – Palpação do baço pela técnica de Mathieu-Cardarelli.

Percussão O baço, em situação de normalidade, em virtude de suas relações com órgãos vizinhos, não apresenta uma percussão que delimite suas dimensões. No entanto, observou-se que todo baço palpável é percutível, mas todo baço percutível é palpável. Para a percussão do baço, o paciente deve estar em semidecúbito lateral direito e a percussão ser feita sobre a linha axilar média (no nível do 7º ou 8º inter-

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

costo) e, depois, na axilar anterior de cima para baixo. A percussão dessas linhas deve fornecer um som claropulmonar que se transforma em timpânico ao atingir o abdome. Na percussão do espaço de Traube (ver “Propedêutica do estômago”), quando houver diminuição do timpanismo, sendo substituído por macicez, pode significar esplenomegalia.

dico e necessita de tratamento de urgência. Pode ser classificado em cinco tipos: • abdome agudo inflamatório (AAI); • abdome agudo obstrutivo (AAO); • abdome agudo perfurativo (AAP); • abdome agudo vascular (AAV); • abdome agudo hemorrágico (AAH).

Ausculta

As características propedêuticas de cada tipo de abdome agudo podem ser resumidas no Quadro 10.1.

Nas periesplenites, pode ser percebido o atrito na região de projeção do baço sobre o gradeado costal ou flanco esquerdo.

PROPEDÊUTICA DO MÚSCULO PSOAS Anatomia do músculo psoas

Esplenomegalia × hiperesplenismo Define-se esplenomegalia como aumento do volume do baço. O crescimento do baço evolui em direção inferior e para fossa ilíaca direita. Nas infecções agudas, o baço pode apresentar-se com consistência mole e bordos rombos. As esplenomegalias crônicas costumam ser duras e ter bordos cortantes. O baço será doloroso, quando um processo inflamatório atingir sua cápsula ou na vigência de infarto esplênico. O termo esplenomegalia não deve ser confundido com hiperesplenismo, conceituado como a associação de esplenomegalia, anemia, plaquetopenia, leucopenia e hiperplasia da medula óssea, para compensar a pancitopenia do sangue periférico. As causas de esplenomegalia podem ser divididas em seis categorias: 1. hipertrofia pelo aumento da resposta imune (endocardite bacteriana subaguda, mononucleose infecciosa, etc.); 2. destruição de eritrócitos, levando à hipertrofia esplênica por aumento de sua função (esferocitose, talassemia maior, etc.); 3. congestão, por dificuldade na drenagem venosa (esquistossomose, cirrose hepática, etc.); 4. infiltração por elementos produzidos em decorrência de distúrbios metabólicos (sarcoidose, amiloidose, doença de Gaucher, etc.); 5. neoplasias próprias do baço ou hematológicas (sarcoma, linfoma, leucemia, etc.); 6. outras causas próprias do baço ou sistêmicas (trauma, cisto esplênico, hemangioma, leishmaniose visceral, etc.).

PROPEDÊUTICA DO ABDOME AGUDO Abdome agudo pode ser definido como dor abdominal aguda que faz o paciente procurar um mé-

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O músculo psoas tem origem nas apófises transversas da 12ª vértebra dorsal e das quatro primeiras vértebras lombares, inserindo-se no trocânter menor do fêmur. A função do psoas é a flexão da coxa sobre a bacia.

Palpação Com as mãos oblíquas e justapostas, inicia-se a palpação profunda e deslizante traçando-se uma linha imaginária em direção oblíqua, com ângulo de 30º em relação à linha média do abdome, e sentindo o plano profundo resistente determinado pelo próprio músculo. Devem-se perceber a borda direita e a borda esquerda do músculo elevando-se previamente a 45º o membro inferior correspondente e em extensão. Em manobras sucessivas de novos pregueamentos da pele, sem a perda do contato da percepção do músculo e suas bordas, o zigue-zague vai se processando até os limites palpatórios da bacia, sempre com o membro inferior em flexão a 45º com o plano horizontal do leito. O músculo psoas é percebido como massa muscular consistente, dura, de 5 cm de largura aproximadamente, que termina com bordas finas e bem delimitadas, direita e esquerda. Do lado direito, no nível da fossa ilíaca direita, serão percebidos o ceco e, às vezes, o íleo terminal ou a porção direita do cólon transverso; do lado esquerdo, a porção mediana do cólon sigmoide. Na psoíte, deve-se pesquisar o sinal do músculo psoas para, em seguida, tentar palpá-lo. Essa pesquisa se faz posicionando a mão do examinador sobre o joelho do paciente do lado a ser pesquisado e pedindo para que se eleve a coxa do mesmo lado contra a sua resistência. Em seguida, ergue-se a coxa contra o quadril provocando a contração do músculo psoas. Se houver inflamação, o paciente se queixará de dor.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

QUADRO 10.1 – Resumo das características propedêuticas do abdome agudo ABDOME AGUDO

ETIOLOGIA

DOR

TEMPO DE EVOLUÇÃO

FATORES ACOMPANHANTES

EXAME FÍSICO

AAI

Apendicite aguda, diverticulite (cólon), abscesso hepático, pancreatite aguda, colecistite aguda

Contínua, insidiosa e progressiva

12-24 horas

Febre, vômitos

Descompressão brusca presente, sinal de defesa e ruído hidroaéreo diminuído Sinal de Blumberg: descompressão brusca positiva/ dolorosa na fossa ilíaca direita (apendicite aguda) Sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita pela palpação retrógrada dos cólons comprimidos em direção contrária ao sentido normal (apendicite aguda) Sinal de Murphy: interrupção da inspiração devido à dor à palpação do hipocôndrio direito (colecistite aguda)

AAO

Tumores de cólon, hérnias estranguladas, fecaloma, úlceras obstrutivas, formação de bridas (pósoperatório), bezoares, intussuscepção, bolo áscaris, volvo

Cólica

48-72 horas

Vômitos (mais intensos em obstrução alta), parada de eliminação de gases e fezes, distúrbios hidreletrolíticos (devido aos vômitos)

Distensão abdominal, ruídos hidroaéreos aumentados, ruídos metálicos, timpanismo à percussão, presença de ondas de Kussmaul Sinal de Gersuny: borborigma na descompressão durante a palpação de fecaloma

AAP

Úlceras perfuradas (gástricas e duodenais), iatrogenia, empalamento, neoplasias, doença de Crohn

Súbita e intensa, com difusão precoce Dor depende da quantidade do líquido extravazado e do tipo de líquido

Poucas horas

Pouca movimentação

Contratura abdominal involuntária (abdome em tábua), descompressão brusca não realizável (devido à contratura) Sinal de Joubert: timpanismo no hipocôndrio direito/ desaparecimento da maciçez hepática devido à presença de ar subdiafragmático (pneumoperitônio)

AAV

Trombose arterial da mesentérica (25%), trombose venosa da mesentérica (5%), embolia da artéria mesentérica (50%), isquemia por baixo fluxo não oclusiva (20%)

Súbita, intensa e mal localizada, sem melhora com analgésico

Poucas horas

Toxemia, vômitos, parada de eliminação de gases e fezes

Distensão abdominal, ruídos hidroaéreos diminuídos (alça em sofrimento) e sinal de defesa

AAH

Rutura de cisto ovariano, gravidez ectópica rota

Súbita, progressiva

8-12 horas, de acordo com a intensidade da hemorragia

Fraqueza e mal-estar

Palidez cutâneo-mucosa

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Capítulo 10 // Propedêutica Abdominal

PROPEDÊUTICA DA AORTA ABDOMINAL E DAS ARTÉRIAS ILÍACAS Anatomia da aorta abdominal e ilíacas A aorta abdominal possui aproximadamente 13 cm de comprimento – começa do hiato aórtico no diafragma (nível de T12) e termina em L4, dividindo-se em artérias ilíacas comuns direita e esquerda. O nível da bifurcação da aorta está aproximadamente a 2 a 3 cm abaixo e à esquerda do umbigo, à esquerda do ponto médio da linha que une os pontos mais elevados das cristas ilíacas (referência útil no caso de obesos). Quando a parede abdominal anterior está relaxada, principalmente em crianças e adultos magros, a aorta abdominal pode ser sentida na palpação no nível de L4.

Inspeção A pulsação da aorta abdominal só pode ser percebida nos abdomes retraídos, quando o paciente forçar apneia expiratória. Quando houver dilatações aneurismáticas saculiformes ou fusiformes, no entanto, é possível perceber, dependendo do tamanho, as pulsações sistólicas. Nos pacientes em estado de ansiedade, pode existir uma sensação de pulsatilidade, às vezes até mesmo dolorosa, que constitui o aortismo, porém a aorta é normal (Figura 10.28).

Palpação Normalmente, a aorta abdominal é uniforme em espessura, a consistência é firme e a palpação é indolor. • Posição do médico e do paciente: o médico deve estar em pé do lado direito, preferencialmente, do paciente. O paciente deve estar em decúbito dorsal. • Técnica: a palpação da aorta abdominal utiliza o processo da palpação profunda e deslizante desde o epigástrio até um ou dois dedos abaixo do umbigo, em uma linha mediana, um pouco à esquerda. O reconhecimento da aorta é feito por sua pulsatilidade. Se observar pulsatilidade à direita da linha mediana, provavelmente o calibre da aorta abdominal está aumentado. A palpação das ilíacas segue-se à palpação da aorta, utilizando a mesma técnica (Figura 10.29).

FIGURA 10.29 – Palpação da aorta abdominal.

Percussão Normalmente, não identifica a aorta abdominal na percussão. A percussão está indicada na suspeita de dilatação aneurismática.

Ausculta A ausculta da aorta abdominal deve ser feita na face anterior do abdome, no local da palpação, quando se observa um sopro sistólico, ao diminuir o calibre do vaso pela compressão.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FIGURA 10.28 – Representação de um aneurisma de aorta abdominal.

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Propedêutica das Vias Urinárias e do Sistema Reprodutor Masculino

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Camila Bianca Lecciolle Paganini Thiago Souza La Falce Henry Eiji Toma Luiz Antonio Miorin Pedro Jabur Roni de Carvalho Fernandes

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

VIAS URINÁRIAS Anamnese

Síndrome infecciosa Trato urinário

O sistema urinário é formado pelos rins, pelo bacinete ou pelve renal, pelo ureter, pela bexiga e pela uretra. Tem situação retroperitoneal em cada lado do abdome posterior. A anamnese deve ser completa, pois muitos sintomas sistêmicos e gerais podem ser causados por alterações nesses órgãos. A condução das queixas nesse sistema deve seguir os conceitos básicos da propedêutica com registro de início, intensidade, frequência, sintomas concomitantes, fatores de alívio e piora. Como exemplo, hipertensão arterial sistêmica, edemas localizados e generalizados podem ser resultados de uma insuficiência renal que tem como uma das causas a obstrução renal pós-renal. Manchas pelo corpo podem ser um sinal de uma doença sexualmente transmissível. Cada sintoma urinário deve ser explorado e correlacionado aos sintomas gerais.

A infecção do trato urinário pode ser dividida em alta e baixa. 1. Sistema urinário alto • Renal – pielonefrite: pode se manifestar como uma pielonefrite aguda, caracterizada por calafrios, febre e, principalmente, dor lombar acompanhada de bacteriúria (presença de bactérias na urina) e piúria (presença de células brancas na urina). Pode ocorrer também de forma crônica, diagnosticada por evidências de imagem ou funcionais de um rim diminuído ou com cicatrizes em virtude de infecções prévias. 2. Sistema urinário baixo • Cistite, inflamação da bexiga: caracterizado por uma síndrome clínica com disúria de início súbito, aumentando de frequência e progredindo para urgência e dor suprapúbica. • Uretrite: refere-se à inflamação da uretra; gera sintomas similares aos da cistite, difíceis de diferenciar, em especial na mulher.

Síndrome álgica •

•

Renoureteral: cólicas renoureterais, dor tipo cólica de forte intensidade, início súbito, localizada no trajeto ureteral ou lombar, com irradiação para o trajeto ureteral e órgãos genitais ipisilaterais (testículo) no homem, e o grande e pequeno lábio vulvar na mulher. Não melhora com a alteração de posição, ou seja, sem fatores antiálgicos, piora com ingestão e infusão de líquidos, e são fatores acompanhantes náuseas, vômitos, distensão abdominal e dificuldade ou parada de eliminação de gases e fezes. A cólica por obstrução ureteral se intensifica com a peristalse ureteral e o aumento da pressão nas vias urinárias. Pode ainda se associar a sintomas gastrintestinais e à agitação motora. Já a dor vesical pode ocorrer por distensão ou inflamação da bexiga (suprapúbica). Dor testicular: deve ser classificada como aguda ou crônica; as dores súbitas de grande intensidade podem ser um sinal de torção testicular, quadro de emergência sinalizado pela isquemia que pode evoluir com a perda desse órgão. As dores crônicas devem ser exploradas e classificadas, pois podem revelar uma manifestação de origem no testículo e anexos, epidídimo e cordão espermático ou ser de outro local com reflexo para o testículo.

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Sistema reprodutor masculino •

•

•

•

Prostatite: geralmente gera quadro de dor prostática, secundário a edema de distensão da cápsula prostática. É frequentemente associada a sintomas urinários irritativos, como disúria; quando o edema é grande o suficiente, pode gerar retenção urinária. Epididimite: ocasiona quadro de dor escrotal, o que ocorre também na torsão testicular. É geralmente acompanhada de um epidídimo endurecido e edemaciado, com eritema na parede escrotal. Torção testicular: emergência urológica mais comum em neonatos e meninos pós-puberais, na qual ocorre torção do funículo espermático, que promove o infarto isquêmico da gônada; portanto, é uma situação grave que normalmente cursa com dor súbita e intensa, além do aumento do volume testicular e/ou da bolsa testicular. Orquite: quadro inflamatório testicular geralmente associado ao quadro de epididimite.

Síndrome hemorrágica A hematúria, que pode ser total, terminal, inicial, micro ou macroscópica, assintomática ou sintomática, é a presença de sangue na urina. Pode ser dividida em

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Capítulo 11 // Propedêutica das Vias Urinárias e do Sistema Reprodutor Masculino

macroscópica, quando visível a olho nu – alteração da coloração da urina, geralmente dolorosa, com a presença de coágulos e geralmente originada na uretra ou próstata – e microscópica, quando visível apenas na microscopia, geralmente indolor, sem coágulos e podendo ser de origem vesical, ureteral ou renal.

Síndrome dos sintomas do trato urinário inferior (STUI)

maiores. Têm a borda externa convexa e a interna côncava, por onde emergem a pelve renal e os vasos. Devido ao grande tamanho do lobo direito do fígado, o rim direito encontra-se em um nível um pouco inferior quando comparado ao rim esquerdo. Além disso, o rim esquerdo é um pouco mais alongado que o direito e suas dimensões são em média 10 cm de comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura (Figura 11.1).

Os STUI (do inglês, lower urinary tract symptons – LUTS) são divididos em sintomas de armazenamento (disúria, polaciúria, nictúria, urgência miccional), esvaziamento (jato urinário fraco, hesitação miccional, intermitência urinária, gotejamento pós-miccional, sensação de sobra de urina na bexiga), presença de dor nos flancos, edema, incontinência urinária, aspecto da urina (hematúria, colúria, odor fétido, opacidade e presença de espuma). Em relação à uretra, deve-se perguntar sobre sangramentos ou leucorreia (saída de secreção pelo orifício uretral), que, se presentes, deverão ser caracterizados quanto à quantidade, ao período do dia em que mais aparecem, ao odor e se estão associados a alguma doença que o paciente apresente.

Exame físico Independentemente da queixa do paciente, o exame das vias urinárias deve sempre ser realizado respeitando os tempos do exame físico geral: inspeção; palpação; percussão; e ausculta. Inicia-se pela inspeção geral, buscando alterações que possam indicar doenças do aparelho urogenital, como edema, saliência ou inflamação nos flancos, aumento escrotal, lesões no pênis, entre outras. É essencial, no caso de paciente com queixas renais, quantificar o peso e aferir a pressão arterial sistêmica. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Fácies renal: edema bipalpebral intenso e coloração amarelo-palha de pele podem indicar algum tipo de comprometimento renal. O aumento súbito de peso normalmente é relacionado a edema, que pode ser de causa renal.

Realizada a inspeção geral do paciente, segue-se o exame dos rins.

Rins Os rins localizam-se no retroperitônio (“loja renal”), têm o formato de feijão e situam-se ao lado da coluna vertebral, junto aos músculos psoas

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FIGURA 11.1 – Anatomia topográfica renal.

A melhor posição do paciente para o exame clínico é a decúbito dorsal, completamente relaxado com os braços ao longo do corpo e a cabeça no mesmo nível.

Inspeção Inicialmente, realiza-se a inspeção abdominal à procura de cicatrizes, abaulamentos, retrações próximas às lojas renais e, a seguir, no dorso, observa-se se há empastamentos na região costovertebral.

Palpação Existem vários métodos de realizar a palpação renal, no entanto a melhor maneira de fazê-la, como já dito, é com o paciente em decúbito dorsal e com a musculatura abdominal bem relaxada. Uma das mãos do examinador, posicionada no ângulo costovertebral, deve tentar empurrar o órgão enquanto a outra, na face anterior do abdome junto ao rebordo costal e paralela ao músculo reto abdominal, tenta palpá-lo durante a inspiração profunda. O médico pode posicionar-se tanto à direita (Figura 11.2) quanto à esquerda do paciente (Figura 11.3). O exame

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pode ser realizado com o doente em pé seguindo a mesma técnica. Os rins normalmente não são palpáveis nos adultos, embora, em indivíduos magros, o polo inferior do rim direito possa ser percebido durante a inspiração profunda. A detecção de um rim com dimensões aumentadas sugere processos tumorais, rins policísticos ou mesmo hidronefrose. Embora os rins não costumem ser palpáveis, é importante conhecer e praticar as técnicas de exame, uma vez que a palpação correta do rim pode indicar importante aumento de volume, decorrente de afecções renais como hidronefrose, cistos ou tumores. Se bilateral, pode, ainda, ser sugestivo de doença renal policística. Sempre que for palpável, deve-se descrever o tamanho do rim, seu contorno e toda situação que sugira hipersensibilidade. A última pode ser detectada ainda durante a palpação abdominal superficial ou profunda, ou mesmo com uma leve compressão das regiões das lojas renais direita e esquerda com as pontas dos dedos. • Palpação do rim esquerdo: existem duas maneiras de realizar a palpação do rim esquerdo. O primeiro modo consiste na palpação do lado esquerdo do paciente, com ele deitado em decúbito dorsal. Coloca-se a mão direita nas costas do paciente, logo abaixo e paralelo à 12ª costela, com as pontas dos dedos próximas do ângulo costovertebral. Realiza-se, então, uma pressão de forma a elevar o rim, tentando deslocá-lo anteriormente. A mão esquerda deve ser posicionada cuidadosamente no quadrante superior esquerdo do abdome, paralelamente ao músculo reto abdominal, com os dedos voltados para o rebordo costal. Deve-se então solicitar ao paciente que ele faça uma inspiração profunda, mantenha-a por poucos segundos e faça uma expiração bloqueada em seguida. Durante o pico da inspiração, aperta-se a mão esquerda profundamente no quadrante superior esquerdo, buscando capturar o rim entre as duas mãos. Conforme o paciente expira, deve-se diminuir a pressão realizada pela mão esquerda, buscando sentir o rim retornar para a posição expiratória. O segundo modo deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal, com o examinador do lado esquerdo do paciente. Com a mão esquerda posicionada nas costas do paciente, eleva-se seu flanco esquerdo. Simultaneamente, a mão direita realiza a palpação

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

profunda do quadrante superior esquerdo, pesquisando possíveis massas nesse local. Durante a palpação, deve-se solicitar ao paciente que realize manobra de inspiração profunda não bloqueada, que pode facilitar a pesquisa. O rim esquerdo em um indivíduo sem alterações dificilmente é palpável. Uma massa palpável em flanco esquerdo deve ainda ser diferenciada entre um aumento do rim esquerdo e uma esplenomegalia. Enquanto, no primeiro caso, têm-se preservação do timpanismo em quadrante superior esquerdo, possibilidade de penetração dos dedos entre a massa e o rebordo costal e não se atinge profundamente a borda medial e inferior da massa, no segundo há uma massa com chanfradura palpável em borda medial que pode ultrapassar a linha média, a percussão timpânica em quadrante superior esquerdo e o espaço de Traube.

FIGURA 11.2 – Palpação renal com o médico à direita do paciente.

FIGURA 11.3 – Palpação renal com o médico à esquerda do paciente. •

Palpação do rim direito: é realizada com o examinador do lado direito do paciente, buscando capturar o rim com técnicas similares às da palpação do rim esquerdo, mas com o papel de cada mão invertido, isso é, com a mão esquerda como apoio nas

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Capítulo 11 // Propedêutica das Vias Urinárias e do Sistema Reprodutor Masculino

costas do paciente e a mão direita realizando a palpação profunda. O rim direito pode ser palpável normalmente, em especial em indivíduos magros e com bom relaxamento muscular. Pode ou não ser ligeiramente hipersensível e, normalmente, o paciente sente sua captura e liberação. O rim direito pode ainda estar localizado mais anteriormente que o habitual, podendo ser diferenciado do fígado pela forma arredondada do polo inferior do primeiro em comparação à borda do último que é pontiaguda e se estende medial e lateralmente, de forma que não é possível prendê-lo com as mãos.

Percussão Após a palpação, realiza-se a percussão renal, que, diferentemente das percussões realizadas em outras partes do corpo, não tem o objetivo de avaliar sons, mas sim a sensibilidade dolorosa. Com a borda cubital da mão posicionada no ângulo costovertebral, aplica-se um leve golpe no paciente, manobra chamada de percussão (ou punho-percussão) de Giordano (Figura 11.4.). Deve-se atentar para a força aplicada na manobra, que deve ser suficiente para gerar vibração perceptível, mas indolor, em um indivíduo normal, o que pode ser interessante treinar. É importante lembrar que cada pessoa tem uma tolerância diferente a estímulos dolorosos, o que pode influenciar o resultado obtido na percussão.

A percussão de Giordano costuma ser positiva em pacientes com distensão da cápsula renal, por obstrução ou infecção. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Nem todo paciente com queixa de dor lombar tem alguma patologia renal; deve-se descartar a hipótese de se tratar de dores de origem muscular ou de dores causadas por irritação de raízes nervosas. Existem outras doenças que cursam com lombalgia, por exemplo, o mieloma múltiplo, que causa alterações ósseas, ou o câncer de pâncreas, cuja primeira manifestação pode ser uma dor lombar em faixa.

Ausculta A ausculta da loja renal e do abdome (lateralmente à região periumbilical) pode revelar a presença de sopro sistólico, eventualmente presente em estenoses ou aneurismas da artéria renal.

Ureteres Não podem ser avaliados apenas por meio do exame abdominal, pois também são órgãos retroperitoniais e permanecem colabados na maior parte do tempo. Assim, embora possam ser eventualmente palpados quando muito dilatados, devem ser analisados por propedêutica armada, se necessário.

Bexiga A bexiga tem localização intrapélvica e, normalmente, não é passível de exame físico, no entanto poderá ser palpada se contiver mais de 200 mL de urina, situação em que ela ultrapassa a sínfise púbica. A palpação da bexiga deve ser bimanual, por meio de técnica descrita na propedêutica abdominal, quando se devem avaliar a mobilidade e a hipersensibilidade vesical. Também é necessário palpar a cúpula, que, em indivíduo sem alterações, apresenta-se lisa e arredondada. A percussão é feita com a mesma técnica descrita na propedêutica geral/abdominal e deve ser utilizada para identificar hipersensibilidade e macicez, e determinar a altura da bexiga em relação à sínfise púbica.

SISTEMA REPRODUTOR MASCULINO

FIGURA 11.4 – Percussão de Giordano.

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O sistema reprodutor masculino é composto pelo pênis, pelo escroto, pelos testículos, pelo epidídimo (localizado na superfície posterolateral de cada testículo), pelo ducto deferente (inicia-se no epidídimo e vai até a uretra prostática), pela próstata e pela vesícula seminal.

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Abordagem do exame genital É comum que o estudante fique inseguro ou envergonhado ao realizar o exame da genitália masculina, muitas vezes temendo a reação do paciente. Contudo, como o restante do exame físico, ele é de grande importância para o raciocínio clínico e não pode deixar de ser realizado apenas por desconforto do examinador. Assim, existem algumas formas de abordar essa questão para tornar o exame menos desconfortável para ambos, examinador e paciente. Uma delas é explicar a necessidade e a razão de se realizar o exame, como ele será feito, que o estímulo pode levar a uma ereção e que isso é normal. Isso pode ajudar a diminuir sua ansiedade e evitar surpresas constrangedoras para o paciente. É importante passar tranquilidade e segurança para o paciente e garantir sua privacidade e conforto durante o exame. Faça uso de lençol ou avental para cobrir as regiões expostas e evite a exposição de suas partes íntimas por tempo maior que o necessário, mas sem que isso comprometa a realização de um bom exame. Não se esqueça de utilizar luvas para sua proteção e a do paciente! Lembre-se de que o médico pode pedir para que outro colega esteja presente durante o exame, se isso se fizer necessário. Também é importante recordar que é essencial em toda a prática médica, mas em especial no exame genital, que se respeite a vontade do paciente, pois, após a explicação do exame, ele pode se recusar a realizá-lo.

Pênis Inspeção Antes de iniciar o exame do pênis, é feita a avaliação dos pelos pubianos, uma vez que esses podem ser sede de ectoparasitoses. O exame do pênis inicia-se pela inspeção de toda a extensão do órgão observando-se o aspecto da pele, do prepúcio, da glande, do meato uretral e da base do pênis. É importante avaliar a presença de malformações, úlceras, cicatrizes, tumorações, sinais de inflamação, secreção e outras lesões. A pele é o lugar mais comum para o aparecimento de úlceras e outras lesões relacionadas a doenças sexualmente transmissíveis. É necessário avaliar se a glande pode ser retraída para expor o prepúcio. Isso é essencial para avaliá-la de forma completa e caracterizar a fimose caso sua retração não seja possível. A presença de substância caseosa esbranquiçada é chamada de esmegma, e pode ser encontrada normalmente sob o prepúcio. Lembre-se de recobrir a glande com o prepúcio antes de prosseguir o exame.

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Observam-se a localização do meato uretral, seu calibre e a possível saída de secreções ou sangue, o que é mais bem avaliado se a glande for comprimida cuidadosamente com o dedo indicador e o polegar. Possíveis lesões neoplásicas também podem ser encontradas na uretra, hipótese idealmente afastada ao palpá-la a fim de encontrar nódulos que possam sugerir algum tipo de lesão proliferativa.

Palpação A palpação do pênis deve buscar sinais de anormalidade, como tumorações, hipersensibilidade e endurecimento. Pode ser feita utilizando o polegar e os dois primeiros dedos. Caso o paciente tenha referido secreção que não foi constatada durante a palpação, pode-se realizar a ordenha da base do pênis até a glande, o que pode provocar a saída da secreção. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O endurecimento de porção ventral do pênis pode ser sugestivo de estenose do meato uretral e deve ser investigado para possíveis lesões geradas, por exemplo, por carcinomas.

Escroto e seu conteúdo Inspeção O escroto ou bolsa testicular é normalmente flácido, contendo os testículos e os elementos do funículo espermático. A pele contém folículos pilosos e glândulas sebáceas. Os testículos têm forma oval, consistência firme, porém não endurecida. A inspeção da pele deve ser realizada por completo, inclusive na superfície posterior, de modo que é necessário levantar o escroto. Ainda durante a inspeção escrotal, avaliam-se o aumento volumétrico da bolsa e a presença de nódulos e veias salientes e/ou tortuosas (varicocele). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Para examinar varicocele de maneira correta, é necessário que o paciente esteja em posição ortostática.

Na fáscia superficial da bolsa escrotal, há o músculo dartos, cujas fibras são unidas à pele, sua contração faz a pele escrotal enrugar-se no frio ajudando na manutenção da temperatura testicular. Essa contração pode ser observada no momento do exame físico.

Palpação A palpação dessa região consiste em utilizar o polegar e os dois primeiros dedos para palpar os

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testículos, o epidídimo e os ductos deferentes até o anel inguinal superficial. Os testículos devem ser palpados com cuidado, pois são muito sensíveis. Quando normais, apresentam consistência firme, elástica e superfície lisa. No momento da palpação testicular, o examinador deve estar atento quanto ao aumento de tamanho, nodulações ou hipersensibilidade exagerada. No exame genital, principalmente da criança, é importante observar se ambos os testículos encontram-se na bolsa testicular. Se não estiverem, devem ser procurados em outras localizações, como no canal inguinal, no abdome ou na raiz da coxa. Os cordões espermáticos devem ser palpados individualmente e, no início, com o paciente em posição ortostática. Inicia-se no epidídimo e segue-se até o anel inguinal superficial. Devem-se pesquisar nodulações ou aumento volumétrico. O epidídimo é palpado na face posterior de cada testículo. Qualquer dado de aumento de volume do escroto ou dos testículos deve ser seguido pelo teste da transiluminação, que consiste em projetar uma fonte de luz sobre a parte posterior do escroto e observar a passagem ou não da luz através da pele. Se, de um lado, houver passagem da luz, pensa-se em acúmulo de líquido na bolsa (hidrocele) e, por outro, se não houver, a primeira hipótese diagnóstica passa a ser tumoração. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O paciente deve ser orientado a realizar o autoexame dos testículos periodicamente; em caso de qualquer alteração, deverá procurar um médico.

Exame retal e prostático O exame prostático deve ser realizado em todo paciente com queixa urológica independentemente da idade. Se não houver queixa urológica, recomenda-se que seja feito preventivamente em todo paciente com mais de 40 (naqueles que apresentam história familiar de adenocarcinoma prostático) ou 45 anos. O paciente pode estar em decúbito lateral esquerdo com as nádegas próximas à beira da mesa de exame (posição de Sims), em posição genupeitoral ou em pé, fletido sobre a mesa de exame. Deve-se realizar a inspeção anal com objetivo de identificar afecções orificiais como hemorroidas ou fissuras. O toque retal é feito com o dedo indicador devidamente protegido com luva e lubrificado. A introdução do dedo é feita lentamente: de início, ava-

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liam-se as condições do reto e, a seguir, procura-se sentir a superfície posterior da próstata (Figura 11.5). A próstata normal é do tamanho de uma noz, com consistência elástica e indolor. Toda superfície da glândula deve ser examinada buscando avaliar seu tamanho, consistência, superfície, sulco mediano, limites, mobilidade e hipersensibilidade, além da possível presença de nódulos ou áreas endurecidas.

FIGURA 11.5 – Toque retal com paciente em posição genupeitoral. A: próstata ao redor da uretra; B: reto; C: bexiga. Fonte: Adaptada de Bickley, 2005.

O exame da próstata deve ser considerado com a história clínica do paciente, pois, se nesta houver dados de febre, queda do estado geral ou alterações miccionais, esses sintomas associados ajudam a estabelecer o diagnóstico.

Região inguinal Deve ser avaliada principalmente quanto à presença de linfonodomegalias e hérnias inguinais. O exame físico para detecção de hérnias é facilitado por meio da realização da manobra de Valsalva. O ideal é que o paciente seja examinado inicialmente em posição ortostática e a seguir em decúbito dorsal. As hérnias inguinais são as mais comuns, principalmente no sexo masculino, e podem ser congênitas (indiretas), quando há persistência do conduto peritôneo-vaginal, ou adquiridas (diretas), quando aparecem devido à fraqueza da parede abdominal nessa região. Para pesquisar hérnias no anel inguinal externo, deve-se inserir o dedo indicador pela parede do escroto seguindo o trajeto do canal inguinal até onde for possível. Após a inserção do dedo, o paciente deve realizar a manobra de Valsalva e, se houver hérnia, o examinador a sentirá tocar seu dedo nesse momento (Figura 11.6).

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As hérnias podem ser redutíveis, quando o conteúdo herniário é capaz de ser recolocado para dentro da cavidade pelo anel herniário; encarceradas, quando não são passíveis de redução; e estranguladas, que, além de não serem redutíveis, apresentam sofrimento vascular, podendo exibir alteração da cor, sendo responsáveis por um intenso quadro doloroso referido pelo paciente.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Complementa-se o exame da região inguinal com a pesquisa de linfonodomegalias, avaliando a presença de linfonodos palpáveis, tamanho, quantidade, consistência, mobilidade, sensibilidade e presença de sinais flogísticos a fim de diferenciar processos inflamatórios/infecciosos de processos neoplásicos, conforme descrito no exame físico geral.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FIGURA 11.6 – Pesquisa de hérnias inguinais com inserção do dedo no anel inguinal externo pela parede escrotal. Fonte: Adaptada de Bickley, 2005.

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Bazari H. Abordagem ao paciente com doença renal. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Tratado de medicina interna. 22. ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2005. p. 754-762. Bickley LS, Szilagyi PG. Ânus, reto e próstata. In: Bickley LS, Szilagyi PG. Bates propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. Bickley LS, Szilagyi PG. Genitália masculina e hérnias. In: Bickley LS, Szilagyi PG. Bates propedêutica médica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. Moore KL, Dalley AF. Pelve e períneo. In: Moore KL, Dalley AF. Anatomia orientada para a clínica. 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2007. p. 327-437. Simões FA. Exame de vias urinárias e genitais masculinos. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 212-229. Sociedade Brasileira de Urologia. Programa de Atualização em Urologia. Aula Dr. Mauricio Hachul. Disponível em: http://www. sbu.org.br/tisbu/tisbuespecial/blocoj/. Acesso em: nov. 2014.

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Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

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Carlos André Minanni Camila Bianca Lecciolle Paganini Thiago Souza La Falce Mário Vítor Caldeira Pagotto Rômulo Negrini Tsutomu Aoki

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PROPEDÊUTICA GINECOLÓGICA Anamnese A consulta ginecológica deve começar com a propedêutica geral (queixa e duração, história da moléstia atual, interrogatório sobre os diversos aparelhos, antecedentes pessoais e familiares, hábitos e vícios), acrescida de detalhes que caracterizem as afecções do trato genital feminino. Aspectos como idade (já que algumas afecções ginecológicas são mais comuns em algumas faixas etárias), estado civil (para investigação sobre atividade sexual da paciente e possíveis suspeitas sobre doenças sexualmente transmissíveis) e saúde do cônjuge são fundamentais.

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Antecedentes menstruais Pergunta-se a idade da menarca, as características do ciclo menstrual (duração, intervalo, regularidade e volume) e suas eventuais alterações, assim como a data da última menstruação. Embora o volume menstrual normal seja de até 80 mL, a mensuração exata do fluxo menstrual, além de difícil realização, não é necessária, pois é possível ter uma ideia deste por meio do número de absorventes utilizados, ou mesmo toalhas, quando for o caso. Também devem ser caracterizadas a quantidade de dias do fluxo e do ciclo (tempo entre as menstruações) menstruais, sendo o normal ciclos de 25 a 35 dias e fluxos durando até 8 dias. Nesta fase do exame, é útil saber a definição de alguns termos, como os descritos a seguir. • Amenorreia: consiste na ausência de menstruação. No entanto, deve respeitar alguns parâmetros, como: persistir por mais de 3 ciclos ou mais de 6 meses em mulheres que já apresentavam ciclos menstruais normais, meninas de 14 anos sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários ou, então, de 16 anos com desenvolvimento de caracteres sexuais secundários (a caracterização de caracteres sexuais secundários será mais bem discutida no capítulo “Propedêutica Pediátrica”). • Menstruação: é entendido como uma ocasião de sangramento genital periódico e cíclico. • Menorragia: consiste no aumento do fluxo menstrual, podendo ser motivado por diversas causas.

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Oligomenorreia: redução da quantidade do fluxo menstrual. Hipermenorreia: aumento da quantidade de dias do fluxo menstrual. Metrorragia: consiste em ocasiões de sangramento uterino aumentado fora do período menstrual. Proiomenorreia: redução do intervalo entre as menstruações. Opsomenorreia: aumento do ciclo menstrual em até 45 dias. Espaniomenorreia: ocorre quando há ciclos menstruais maiores que 45 dias. Climatério: período da mulher em que se podem observar mudanças como irregularidades menstruais, ondas de calor, atrofia de pele e mucosa, perda óssea, depressão, dislipidemia, prejuízo da função cognitiva e síndrome plurimetabólica. Todas essas mudanças ocorrem devido a uma redução na quantidade dos folículos ovarianos, que representa uma proximidade temporal em relação à menopausa. Menopausa: é a data da última menstruação. Seu diagnóstico é retrógrado, feito após um ano sem menstruar. Normalmente, deve ocorrer após 40 anos de idade. Hematocolpo: acúmulo de sangue na vagina. Hematometra: acúmulo de sangue na cavidade uterina.

Antecedentes sexuais Caracterizam-se o início da vida sexual, a atividade sexual atual, o número de parceiros, o uso de métodos anticoncepcionais e a presença de libido, orgasmo, dispareunia e sinusiorragia. • Dispareunia: dor durante o ato sexual. Pode ser no início do ato, sugestivo de afecções da vulva e vagina, ou durante o ato sexual, sugestivo de afecções do colo uterino, corpo uterino ou mesmo causado por um episódio de endometriose ou outras afecções. • Sinusiorragia: sangramento durante o ato sexual.

Antecedentes obstétricos Questionar quanto a número de gestações, duração de cada uma, número de partos e outras intercorrências obstétricas e ginecológicas, existência de abortos, tipo de parto (normais, cesárea ou fór-

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

ceps) e período puerperal (quando podem ocorrer complicações como febre ou hemorragias genitais). Os abortos devem ser caracterizados quanto ao tempo de gestação em que ocorreram, se espontâneos ou provocados, e se foram realizadas curetagens após o abortamento. O puerpério ou quarto período refere-se ao estágio pós-parto iniciado logo após a dequitação placentária, que se estende por uma hora. Queixas de infertilidade devem ser avaliadas tendo-se em mente que a ausência de gravidez, com vida sexual ativa por um período de aproximadamente 12 meses e sem uso de anticoncepcionais, deve ser investigada. Se a paciente já possuir gestações anteriores, a esterilidade é dita secundária.

Corrimento A presença de pequena quantidade de líquido na cavidade vaginal é normal, e somente caracteriza-se como corrimento quando há aumento do volume, ocasionando um desconforto e uma reclamação sobre esse acontecimento por parte da paciente. Esse corrimento deve ser caracterizado quanto a quantidade, cor, odor e conteúdo (sanguinolento ou purulento).

Sintomas mamários Pesquisar existência de alterações à palpação (como nódulos ou outras massas sentidas pela própria paciente), de regiões dolorosas e se existe saída de secreção purulenta ou sanguinolenta pelas papilas, espontaneamente. Todos esses dados são obtidos por meio da própria paciente, e o exame das mamas deve ser obrigatoriamente realizado no próximo tempo do exame clínico.

Sintomas urinários A pesquisa dos sintomas urinários é fundamental devido à elevada frequência de infecção urinária entre as mulheres. Devem-se avaliar a presença de disúria, polaciúria e perda involuntária de urina (incontinência urinária), principalmente aos esforços (p. ex.: rir, tossir e espirrar).

Sintomas intestinais Permite o diagnóstico diferencial entre ginecopatias e doenças intestinais, cujo sintoma comum é a dor abdominal, principalmente na região do hipogástrio.

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Exame físico geral Tempo da consulta no qual devem ser realizados os passos do exame físico (já abordados nos primeiros capítulos do livro). A condição de nutrição da paciente, do estado da pele, da coloração das mucosas, da distribuição de pelos, do panículo adiposo e do tipo constitucional devem ser analisadas com atenção. É preciso lembrar que o exame físico ginecológico não se restringe apenas à análise dos órgãos genitais femininos, mas também ao exame das mamas.

Exame ginecológico É importante pedir à paciente que esvazie a bexiga antes que sejam realizados os exames, exceto se houver perda involuntária de urina (incontinência urinária). Assim, o início do exame ginecológico consiste em realizar a avaliação das mamas, do abdome, dos órgãos genitais externos, do órgãos genitais internos (toque) e o exame especular (que pode ser feito antes do toque somente quando se deseja coletar o conteúdo vaginal para exames de laboratório).

Exame das mamas Pode ser dividido em: inspeção estática; inspeção dinâmica; palpação; e avaliação de descarga papilar (expressão). • Inspeção estática: Com a paciente sentada com os braços pendentes, observam-se número, volume, simetria, forma, pele, aréolas e papilas. Devem ser analisadas as linhas axilares e as regiões inframamárias com o intuito de observar a presença de possíveis mamas supranumerárias, que podem se apresentar desde pequenos mamilos até massas com tecido glandular. Depressões ou retrações, especialmente da região areolar, podem significar processos neoplásicos. • Inspeção dinâmica: nessa fase, observa-se a mobilidade das mamas em relação aos planos profundos. A paciente deve ser orientada a movimentar os membros superiores, em adução e abdução, e também pela contração voluntária dos músculos peitorais, uma vez que as mamas repousam anatomicamente sob os músculos peitoral maior de ambos os lados. Uma das formas de conseguir a contração dos peitorais é solicitando à paciente que coloque as mãos atrás da cabeça e realize

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movimentos repetidos no sentido de levar os cotovelos para a frente e para trás. Palpação: deve ser feita com a paciente deitada em decúbito dorsal horizontal e com as mãos apoiadas atrás da cabeça. As mamas devem ser examinadas com as pontas dos dedos espalmadas contra o gradeado costal. A busca por alterações deve abranger os cinco quadrantes das mamas (os dois quadrantes laterais, os dois quadrantes mediais e o complexo aréolo-mamilar – Figura 12.1). O examinador deve observar volume, forma, mobilidade, sensibilidade, localização e consistência no que se refere à pesquisa de nódulos ou formações tumorais. Nesse momento, é importante lembrar a paciente sobre a importância da realização do autoexame, de modo a atuar na detecção precoce do câncer de mama. A palpação de linfonodos axilares e supraclaviculares é obrigatória e feita com a paciente sentada mantendo seus braços relaxados.

FIGURA 12.2 – Realização da expressão mamária. Fonte: Adaptada de Rezende, 2006.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Ao ser realizada a palpação de um nódulo mamário, devem-se observar a possibilidade de bilateralidade, presença de lesões cutâneas, consistência e aderência aos planos profundos na tentativa de poder diferenciar clinicamente nódulos benignos de nódulos supostamente malignos.

Exame do abdome

FIGURA 12.1 – Presença dos cinco quadrantes pertencentes à mama e que devem ser palpados durante o exame. Fonte: Adaptada de Rezende, 2006. •

Expressão: deve ser executada apenas quando a paciente apresentar queixas, sem uso de força e unicamente com o objetivo de pesquisar a existência de derrame papilar. Deve ser observado se o conteúdo da expressão é uni ou bilateral e se provém de um único ducto ou de múltiplos ductos (Figura 12.2).

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Voltado mais para o exame do hipogástrio e das regiões inguinais, divide-se em: inspeção; palpação; percussão; e ausculta. • Inspeção: com a paciente em decúbito dorsal horizontal, avaliam-se forma, volume, simetria e presença de cicatrizes cirúrgicas ou de outras alterações que possam chamar a atenção. • Palpação: as manobras de palpação realizadas são as superficiais e profundas (já descritas em capítulos anteriores do livro). Além disso, pesquisa-se peritonite pelo método da descompressão brusca. • Ausculta: não fornece muitas informações, já que os órgãos genitais internos não emitem sons naturalmente. • Percussão: não é uma técnica muito usada devido ao baixo índice de informação obtido.

Exame dos órgãos genitais externos A partir desse momento, a paciente deve estar em posição ginecológica, isto é, decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, pés colocados sobre os pedais da mesa, de modo a manter os joelhos afasta-

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

dos, permitindo uma boa visualização da região que será avaliada. • Inspeção estática: examina-se a distribuição de pelos pubianos, o clitóris, o meato uretral, os grandes e pequenos lábios e o centro tendíneo do períneo. A partir do afastamento dos pequenos lábios, podem-se visualizar o hímen, o óstio da vagina, as glândulas de Bartholin e as glândulas parauretrais ou de Skene (Figura 12.3). O exame do centro tendíneo do períneo permite a análise de sua integridade e, em casos de rupturas, que seja feita sua classificação em 1º e 2º graus (rupturas incompletas) e em 3º grau (rupturas completas), situação em que há comprometimento do esfíncter estriado do ânus.

Clitóris Pequenos lábios Meato uretral Glândulas parauretrais ou de Skene Grandes lábios Óstio da vagina Glândulas de Bartholin Centro tendíneo do períneo

Órgãos genitais internos O exame dos órgãos genitais internos é feito pela realização do toque tanto por via vaginal como retal. É importante reiterar que o esvaziamento vesical deve sempre preceder esse tempo do exame ginecológico. • Toque vaginal: os dedos indicador e médio devem ser introduzidos gradualmente até atingir o colo uterino. Com a realização do toque, é possível avaliar a vagina como um todo: paredes, posição, formato, permeabilidade, mobilidade, consistência, temperatura e presença dos fórnices (posterior e laterais) do colo uterino que apresentam normalmente consistência característica semelhante à da cartilagem nasal (podendo-se diferenciar em gestantes, que apresentarão consistência do colo uterino semelhante à consistência labial). Quanto às suas paredes, ainda podem ser avaliadas a elasticidade, a rugosidade, as anormalidades anatômicas e a temperatura. A seguir, por meio do toque bimanual, pode ser avaliado o corpo uterino, observando tamanho, consistência e regularidade (Figura 12.4). É possível realizar também o exame das regiões anexiais, com a palpação dos ovários, que podem ser localizados mais facilmente em pacientes magras, revelando-se, nesses casos, dolorosos. Por fim, as tubas uterinas somente são sentidas quando estão acometidas por processos patológicos.

FIGURA 12.3 – Genitais externos. Fonte: Adaptada de Netter, 2004. •

•

Inspeção dinâmica: solicita-se que a paciente faça uma manobra de esforço, como a manobra de Valsalva, para ressaltar possíveis quadros de perda urinária por meio do meato uretral, bem como procedências das paredes vaginais. Palpação: durante a palpação dos genitais externos, podem-se perceber pequenos cistos das glândulas de Bartholin e de Skene, além de avaliar a integridade da musculatura do assoalho pélvico. Devem-se também palpar o monte púbico e as regiões inguinais a procura de linfonodos ou outras alterações. A realização da manobra de expressão da uretra permite verificar eventual secreção purulenta desse órgão, contribuindo para o diagnóstico de possíveis doenças sexualmente transmissíveis.

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FIGURA 12.4 – Figura esquemática do toque bimanual para avaliação do corpo uterino. Fonte: Adaptada de Rezende, 2006. •

Toque retal: tem suas indicações definidas e deve ser usado em casos como: hímen ínte-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

gro, estenose vaginal adquirida, atresia congênita da vagina, espasmo da parede vaginal, carcinoma do colo do útero (para a verificação de possível infiltração dos paramétrios) e endometriose. Da mesma forma que o vaginal, pode ser simples ou combinado.

Exame especular Só deve ser feito antes do exame de toque em casos que necessitem de coleta de exames complementares e é tempo obrigatório quando da queixa de perda de conteúdo vaginal (sangue, corrimento, etc.). Para sua realização, frequentemente usa-se o espéculo bivalvar de Collins. Visa à exploração do colo do útero, das paredes vaginais e do conteúdo vaginal (como a caracterização do corrimento genital), com inspeção da cérvice (Figura 12.5), bem como permite a coleta de material para exames complementares. Apesar de um pouco mais difícil, é possível a realização do exame especular em meninas com hímen íntegro a partir do uso do colpovirgoscópio ou de espéculos nasais. Na possibilidade de escolha, preferem-se espéculos transparentes, pois permitem a visualização das paredes vaginais; caso usem-se espéculos de metal, eles devem ser girados para que se possa observar toda a vagina.

FIGURA 12.5 – Exame especular. Fonte: Adaptada de Rezende, 2006.

Mensuração genital Pode ser realizada por meio de propedêutica armada, ou seja, pelo uso da técnica de histerometria, em que é possível obter o tamanho da vagina somada ao tamanho do útero. Nessa técnica, lança-se mão do uso de um histerômetro, o equipamento utilizado para medir o comprimento do útero em sua face interna, ou seja, o comprimento do colo (canal cervical até orifício interno) e do corpo uterino. É preciso lembrar que o útero é constituído anatomicamente de colo mais corpo uterino.

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PROPEDÊUTICA OBSTÉTRICA Alterações físicas que ocorrem fisiologicamente no organismo materno durante a gestação A gestação é um momento no qual o organismo materno passa por inúmeras alterações na tentativa de adaptar-se ao estado gravídico. Essas alterações são comuns à maioria das mulheres e as principais são listadas a seguir e no Quadro 12.1. • Marcha: a marcha da gestante é conhecida como marcha anserina (passos curtos e oscilantes), em virtude de todo o corpo da mulher grávida se jogar para trás compensatoriamente, uma vez que o útero aumentado pesa sobre o abdome e as mamas, sobre o tórax. • Pele e anexos: um fenômeno comum é o aparecimento de estrias abdominais e mamárias devido à distensão abdominal e ao aumento das mamas. Podem aparecer telangectasias em decorrência de altos níveis estrogênicos. Outras características comuns em gestantes são hipertricose, unhas quebradiças, eritema palmar e hipertrofia das glândulas sudoríparas e sebáceas. • Cabeça: pode ocorrer formação de lanugem junto à testa em consequência da intensificação da nutrição dos folículos pilosos (sinal de Halban). Em áreas expostas à luz, como o rosto, normalmente aparece uma hiperpigmentação difusa ou circunscrita que mancha a pele (cloasma gravídico). • Pescoço: pode haver um aumento da circunferência cervical devido à hipertrofia da tireoide. • Glândula mamária: o volume das mamas estará aumentado. A aréola primitiva apresenta-se hiperpigmentada e, ao seu redor, aparece a aréola secundária, menos pigmentada e de limites imprecisos (sinal de Hunter). O desenvolvimento das mamas é acompanhado de aumento da circulação, fazendo aparecer uma trama de vasos venosos na pele (rede de Haller). Os tubérculos de Montgomery, que aparecem na aréola primitiva em número de 12 a 15 e regridem no puerpério, são glândulas mamárias acessórias ou glândulas sebáceas hipertrofiadas. • Abdome: devido ao estado gravídico, o abdome apresenta-se globoso ou ovoide. Em algumas situações, pode assumir forma de pêndulo. A cicatriz umbilical pode mudar sua

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

conformação. Na grande maioria dos casos, evidencia-se a hiperpigmentação da linha Alba (linea nigra). As estrias geralmente persistem até o fim do ciclo gravídico-puerperal. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

para longe do dedo do observador e retorno do feto à sua posição inicial resultando na sensação de rechaço fetal (sinal de Puzos). QUADRO 12.1 – Resumo das alterações físicas da gestante

O ventre em pêndulo é mais comum em mulheres multíparas devido à diminuição da tonicidade da musculatura abdominal. •

•

•

•

Membros inferiores: em virtude do maior volume sanguíneo circulante, podem-se observar aparecimento de varizes ou aumento de varizes preexistentes nos membros inferiores. No último trimestre da gestação, é comum a presença de edema. Aparelho genital externo: as modificações hormonais e mecânicas modificam a mucosa vaginal, que se torna hiperpigmentada, tumefeita e transformada quanto a sua coloração (varia de rosada a cianótica ou violácea – sinal de Kluge). Também há hiperpigmentação da pele, que pode ser evidenciada por meio da coloração arroxeada da vulva (sinal de Jacquemier). Útero: as alterações que ocorrem no útero são percebidas e avaliadas por meio do toque vaginal. No local da implantação, há um amolecimento que progride por todo o órgão e pelas outras estruturas pélvicas. Após 7 a 8 dias da fecundação, devido à implantação do blastocisto, pode haver um sangramento discreto (sinal de Hartman). A diminuição da consistência no istmo uterino é denominada sinal de Hegar. O crescimento uterino ocorre de maneira desigual, sendo mais acentuado na zona de implantação, e se traduz como uma assimetria uterina à palpação (sinal de Piskacek). O toque dos fundos de saco laterais revela a morfologia globosa adquirida pelo útero (sinal de Nobile-Budin). Pode-se palpar o pulso da artéria vaginal ao toque (sinal de Osiander) Colo do útero: na gravidez, há amolecimento do colo uterino percebido ao toque. Em não grávidas, a consistência do colo é semelhante à da cartilagem nasal (regra de Goodel). O canal cervical é também obliterado por uma secreção mucosa espessa (tampão mucoso), que se desprende nos dias que antecedem o parto.

Durante o toque vaginal, podem-se provocar um leve deslocamento do feto no líquido amniótico

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FACE

Cloasma gravídico Sinal de Halban

MAMAS

Tubérculo de Montgomery Rede venosa de Haller Sinal de Hunter

ABDOME

Aumento do volume abdominal Linea nigra

VULVA E MUCOSA VAGINAL MEMBROS INFERIORES ÚTERO COLO DO ÚTERO OUTROS

Sinal de Jacquemier Sinal de Kluge Edema Sinal de Osiander Sinal de Piskacek Sinal de Nobile-Budin Sinal de Hegar Regra de Goodel Sinal de Hartman Alteração do muco cervical (tampão mucoso) Sinal de Puzos

Anamnese Normalmente, as gestantes vão ao consultório médico para acompanhamento da gravidez e, por isso, muitas vezes não apresentam queixas patológicas (queixa e duração; história pregressa da moléstia atual), entretanto, se houver alguma queixa específica, como em qualquer outra área médica, essa deve ser detalhada. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

De acordo com o Ministério da Saúde (2006), recomenda-se que sejam realizadas pelo menos seis consultas pré-natais: uma consulta no 1º trimestre; duas no 2º trimestre; e três no 3º trimestre. Ainda, estabelece intervalo quadrissemanal para consultas até 28 semanas, bissemanal de 28 a 36 semanas e semanal posteriormente, até o nascimento.

Identificação Em obstetrícia, alguns dados da identificação têm alto valor para o bom acompanhamento da gestação, como idade, estado civil, profissão, nacionalidade, escolaridade e religião da mãe.

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Sabe-se que a idade materna é um dado importante, pois está diretamente relacionada à incidência de cromossomopatias e outras complicações durante a gestação. Quanto maior a idade materna, maiores os riscos tanto para a mãe quanto para o bebê. Já saber sobre a profissão materna é importante porque mulheres que sofreram ameaça de abortamento na gestação atual ou têm história prévia de abortamentos devem ser submetidas a repouso físico e mental. A escolaridade e a religião são necessárias, uma vez que estão diretamente relacionadas à cultura materna, podendo interferir tanto no andamento da gestação quanto no momento do parto.

Antecedentes familiares

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rão apresentadas com o sufixo para (p. ex.: nulípara – não apresentou parto ainda; primípara – primeiro parto). Também se descreve como se deram os partos anteriores: se foram normais, cesáreas ou necessitaram de algum método de alívio, como o fórcipe. O intervalo entre os partos – idealmente, maior que dois anos – também deve ser questionado. A ocorrência de abortos anteriores é um dado importante; se presentes, devem ser quantificados questionando-se se foram espontâneos ou provocados, e se houve necessidade de curetagem. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Nesse momento, o examinador deve colher dados sobre o parceiro e sobre possíveis patologias existentes na família do casal.

Antecedentes pessoais Questiona-se sobre os antecedentes patológicos, uso de medicamentos, alergias a medicamentos e cirurgias e internações prévias. Hábitos e vícios são interrogados nesse momento, sendo importante saber se a mãe é tabagista, etilista ou usuária de drogas ilícitas, e, se sim, qual a quantidade/dose utilizada. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Se a gestante referir cesáreas prévias ou mesmo parto com uso de fórcipe, deve-se questioná-la a respeito da indicação para tal procedimento, assim pode-se avaliar a possibilidade da recorrência de tais indicações na gestação atual.

A terminologia para se referir às gestantes também pode ser indicada com letras (G, PN, PC, Ab) associada a números romanos, sendo G o número de gestação, contando com a atual, PN o número de partos normais, PC, partos cesáreas e Ab, abortos. Por exemplo: III G I PN I PC 0 Ab significa que a mulher é uma tercigesta, já fez um parto normal, uma cesárea e nenhum aborto. Deve-se sempre anotar quais nasceram vivos, quais morreram depois do parto e quais nasceram mortos (Figura 12.6).

O tabagismo está intimamente relacionado à restrição de crescimento intrauterino (RCIU).

Vivos Normais

Antecedentes ginecológicos Pergunta-se a respeito da idade da menarca, das características dos ciclos menstruais (ciclos regulares, duração dos ciclos, volume menstrual ou outras alterações), das cólicas menstruais, da coitarca, do número de parceiros sexuais e dos métodos contraceptivos. A investigação tanto de leucorreia e suas características como sobre doenças sexualmente transmissíveis são imprescindíveis. A anamnese ginecológica mais detalhada será discutida em capítulo específico.

Antecedentes obstétricos A gestante deve ser interrogada sobre o número de gestações anteriores, informação descrita procedida pelo sufixo gesta, por exemplo, primigesta (primeira gravidez), secundigesta (segunda gravidez), etc. Sobre o número de partos anteriores, se-

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Nativivo

Partos Gestações Cesáreas Abortos

Morreram Natimorto

FIGURA 12.6 – Figura esquemática dos antecedentes obstétricos. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Caso a mulher seja gestante de gêmeos, deve-se considerar apenas gestação única.

Dados sobre a gravidez atual A primeira informação que tem importância nesse momento é a data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia da menstruação do último ciclo menstrual.

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

A seguir, pergunta-se sobre sinais e sintomas subjetivos e objetivos que a gestante pode apresentar (sintomas urinários, leucorreias, dores abdominais, êmese, hipersensibilidade mamária, perversões do apetite e sialorreia) e sobre possíveis alterações em outros órgãos e aparelhos (edema em membros inferiores, dispneia, entre outras que possam estar presentes), vida sexual, eventuais terapêuticas, aceitabilidade da gestação e intervalo interpartal. É necessário perguntar se os movimentos fetais já são notados; se sim, quando se iniciaram. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Sinais de certeza de gravidez incluem a identificação dos batimentos cardíacos fetais, percepção de partes fetais e de movimentos ativos do feto.

Dependendo da idade gestacional, algumas queixas são mais importantes que outras, assim, se a gestação está na primeira metade (até 20 a 22 semanas), a ocorrência de sangramentos e dores sempre deve ser questionada. Já, se a gestação está a termo, é importante saber se houve queda do ventre, se há contrações e qual sua periodicidade, se as membranas ovulares (bolsa das águas) estão íntegras e se houve perda do tampão mucoso ou, ainda, sangramentos genitais. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

As causas de sangramento mais comuns na primeira metade da gestação são abortamento, moléstia trofoblástica gestacional e gestação ectópica. Na segunda metade, as causas mais frequentes são o descolamento prematuro de placenta e a placenta prévia.

Conceitos • •

• • • • •

•

Menarca: idade da primeira menstruação da mulher. Leucorreia: saída de secreções pelo trato genital (corrimento); apresentará características específicas de acordo com o agente causador. Primigesta: mulher que está grávida pela primeira vez. Multigesta: mulher que engravidou mais de uma vez. Nulípara: mulher que nunca teve filhos. Multípara: mulher que já tem outros filhos. Êmese: náuseas que ocorrem fisiologicamente na mulher devido ao excesso de hormônios. São piores no início da gestação. Abortamento: quando o feto encontra-se antes de 20 a 22 semanas ou antes de o feto atingir 500 g.

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• • • •

Parto a termo: parto cuja idade gestacional encontra-se entre 37 e 42 semanas. Parto pré-termo: parto cuja idade gestacional encontra-se entre 20 e 22 e 37 semanas. Parto pós-termo: parto cuja idade gestacional encontra-se após 42 semanas. Pós-datismo: parto cuja idade gestacional encontra-se após 40 semanas (mas não 42 semanas).

Exame físico obstétrico Realiza-se o exame físico geral antes do exame obstétrico propriamente dito (ver capítulo “Exame Físico Geral”). No exame físico geral de uma gestante, dados como pressão arterial e peso são extremamente relevantes. O exame físico obstétrico é dividido nos seguintes tempos: inspeção; palpação-mensuração; ausculta; exame especular; e toque vaginal. A medida da altura da paciente e seu peso devem ser colocados no gráfico (nomograma – Figura 12.7) para avaliar o ganho ponderal na gestação e o estado nutricional da grávida de acordo com a idade gestacional. Altura (cm)

Peso (kg)

Porcentagem do peso ideal/altura (%)

140 142 144 146 148 150 152 154 156 158 160 162 164 166 168 170 172 174

30

70 75 80 85 90 95 100 105 110 115

35 40 45 50 55 60 65 70

120 125

75 80 85 90

130 135

95 100

FIGURA 12.7 – Nomograma para a classificação da relação peso/altura. Primeiro, deve-se marcar a altura e traçar, até o peso medido, uma linha cuja continuação indicará a porcentagem do peso/altura. Fonte: Ministério da Saúde, 1998.

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Após verificar a porcentagem do peso/altura, deve-se inserir este valor na curva-padrão da idade gestacional em relação à porcentagem peso/altura (Figura 12.8). Porcentagem (peso/altura) 150

150

145

145 140

140 C

135

135

130

130

125

125

120

120

B

115

115

110

110

105

105

100

100

A

95

95

90

90

85

85

80

A altura uterina é mensurada por meio de dois pontos: a borda superior do osso pube e o fundo do útero, que é facilmente palpável com a borda cubital da mão. Usa-se uma fita métrica para medir esse arco (Figura 12.9), que deve ser mensurado acompanhando a linha média. A medida da altura uterina permite estimar a idade gestacional e acompanhar o crescimento fetal.

10

15

20

25

30

35

40

80

Idade gestacional

FIGURA 12.9 – Medida da altura uterina. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

FIGURA 12.8 – Gráfico de aumento de peso para a gestante em relação à idade gestacional. A: baixo peso; B: normal; C: sobrepeso. Fonte: Ministério da Saúde, 1998.

Inspeção Todas as alterações físicas que ocorrem no organismo materno podem ser evidenciadas nesse momento. Inspecionam-se o abdome (forma e tamanho) e as mamas (pode haver saída de pequena quantidade de colostro a partir da 16ª semana de idade gestacional). Além disso, deve-se observar o estado emocional materno e as fácies de dor ou posições antálgicas, principalmente se a mulher encontra-se próximo ao momento do parto.

Palpação/mensuração A palpação do abdome tem o objetivo de palpar indiretamente o útero e seu conteúdo. Nesse momento do exame, verificam-se altura uterina, circunferência abdominal, consistência uterina, regularidade da superfície uterina e conteúdo uterino por meio de manobras especiais.

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Na 12ª semana de gestação, o útero é palpável logo acima da sínfise púbica; na 20ª semana, o útero atinge a cicatriz umbilical; e, em torno da 40ª semana, atinge o apêndice xifoide.

A altura uterina também deve estar de acordo com a idade gestacional, conforme o gráfico da Figura 12.10. 35 33 31 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7

35 P90 33 31 P10 29 27 25 23 21 19 17 15 13 11 9 7 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39

FIGURA 12.10 – Gráfico da altura uterina (cm), no eixo das ordenadas, em relação à idade gestacional (semanas), no eixo das abscissas. Fonte: Ministério da Saúde, 1998.

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

A circunferência abdominal é avaliada no nível da cicatriz umbilical (normalmente mede de 90 a 92 cm na gestante a termo). A consistência uterina que se espera encontrar em um útero gravídico é elástico-pastoso-cística (exceto durante as contrações do trabalho de parto) devido ao amolecimento da parede uterina e à presença de líquido amniótico. A superfície do útero normal é lisa e regular e, se a parede uterina estiver adelgaçada, é possível palpar pequenas partes fetais. Para o estudo do conteúdo uterino, normalmente é usada a técnica de Leopold-Zweifel (dividida em quatro tempos), possível após 20 semanas de gravidez: − 1º tempo – delimita-se o fundo uterino e, com as palmas das duas mãos, tenta-se palpar a parte fetal que ocupa essa região. Na maioria dos casos, observa-se a presença do polo pélvico (Figura 12.11). − 2º tempo – deslizam-se as mãos do fundo uterino em direção ao polo inferior do órgão a fim de sentir o dorso fetal e as pequenas partes ou membros. Quando o dorso orienta-se para trás, percebem-se melhor as pequenas partes fetais (Figura 12.12). − 3º tempo – tempo conhecido como manobra de Leopold, visa à exploração da mobilidade do polo que se apresenta em relação ao estreito superior. Procura-se apreender o polo entre o polegar e o médio da mão direita, imprimindo-lhe movimentos de lateralidade que indicam o grau de penetração da apresentação na bacia. Quando a cabeça está alta e móvel, esse polo balança de um lado para o outro (Figura 12.11). − 4º tempo – explora-se a escava. O examinador volta as costas para a cabeça da paciente e coloca as mãos sobre as fossas ilíacas caminhando em direção ao hipogástrio; com as extremidades dos dedos, procura-se penetrar na pelve, movimento que dependerá do grau de insinuação do polo apresentado (Figura 12.11).

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A

B

C

FIGURA 12.11 – Tempos da palpação uterina. A: 1º tempo (palpação do fundo uterino); B: 3º tempo (manobra de Leopold); C: 4º tempo (exploração das escavas). Fonte: Adaptada de Rezende, 2006.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Na gravidez gemelar, notam-se dois focos distintos não sincrônicos. A ausência de batimentos pode indicar morte fetal, embora isso deva ser comprovado com outros exames, como a cardiotocografia ou a ultrassonografia.

Exame especular

FIGURA 12.12 – Segundo tempo da palpação uterina (palpação do dorso fetal).

Ausculta A ausculta no exame obstétrico visa a avaliar os batimentos cardiofetais (BCF). Pela presença de batimentos, tem-se apenas a informação se o feto está vivo ou morto, não sendo possível inferir sobre suas condições de higidez. Hoje, a ausculta clínica realizada é a indireta, na qual se usa o sonar-Doppler, com o qual se pode perceber os BCF a partir de 10 a 12 semanas de idade gestacional. Os batimentos cardíacos também podem ser ouvidos com o estetoscópio de Pinard a partir da 20ª semana de gestação. Até a 20ª semana de gravidez, não é possível palpar as partes fetais e o foco de ausculta encontra-se na linha média, sobre o corpo uterino. Em idades gestacionais mais avançadas, para a localização do foco de ausculta, é importante saber qual é a apresentação fetal: se for cefálica, o foco estará na região infraumbilical da mãe; se pélvica, encontra-se na região supraumbilical; e, se transversa, na linha abdominal mediana. Como a área cardíaca do feto situa-se mais próximo ao polo cefálico, o foco máximo de escuta estará próximo a essa região, do lado do dorso fetal. Em apresentações cefálicas fletidas, que respondem pela maioria dos casos, o foco de ausculta encontra-se na divisa entre os terços inferior e médio da linha que liga o umbigo materno à crista ilíaca (linha de Ribemont-Dessaignes), do lado em que está o dorso fetal. No momento em que se auscultam os BCF, é necessário ter atenção para não confundir os batimentos maternos com os fetais. Para isso, recomenda-se contar antes os batimentos maternos ou comparar o pulso materno com os batimentos que são ouvidos pelo sonar. A frequência dos batimentos fetais oscila entre 120 e 160 batimentos por minuto (bpm), em média 140.

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O exame especular deve ser feito no pré-natal a fim de avaliar possíveis lesões no colo do útero, possibilitando a realização de colposcopia, se necessário, e a coleta de material para citologia oncótica, que é obrigatória, principalmente em multigestas. Nos atendimentos de emergência, preconiza-se a utilização do espéculo antes do toque vaginal quando a mulher apresenta queixa de sangramentos vaginais, leucorreia ou ruptura das membranas ovulares.

Toque vaginal Deve ser reduzido ao mínimo de vezes e com os cuidados indispensáveis. Pode ser unidigital, bidigital (mais comum) ou manual (excepcional). Durante a gestação, o toque combinado permite estimar o volume uterino, quando ainda não é possível palpá-lo no abdome, sendo, portanto, útil no diagnóstico de gravidez. No 1º trimestre da gestação, são avaliados volume, forma, situação e amolecimento do corpo uterino, além de posição, consistência, comprimento e permeabilidade do colo do útero. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Por meio do toque vaginal, o examinador pode diagnosticar afecções como a incompetência istmo-cervical e o encarceramento uterino. Ambas necessitam de correção a fim de prevenir a interrupção da gestação.

Nas proximidades do parto, avaliam-se as condições do colo, a relação entre a apresentação e a bacia, assim como as características do trajeto ósseo. No decurso do trabalho de parto, é indispensável, para diagnosticar o seu início, acompanhar a dilatação cervical (apagamento cervical e dilatação do orifício), a progressão fetal e precisar o tipo de apresentação (Figura 12.13), de posição e suas variedades. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Em multíparas, o colo pode ser permeável de 1,2 a 3,0 cm mesmo que a mulher não esteja em trabalho de parto. Nesses casos, não há esvaecimento cervical, ou seja, desaparecimento do canal cervical. Essa permeabilidade pode ser sequela dos partos anteriores.

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

feto, a segunda à posição fetal (direita ou esquerda) e a terceira ao ponto de referência materna (p. ex.: OEA – occipício-esquerda-anterior; ODT – occipíciodireita-transversa).

B

A

C

FIGURA 12.13 – Apresentações fetais mais comuns. A: cefálica; B: pélvica; C: córmica. Fonte: Adaptada de Rezende, 2006.

Conceitos das relações útero-fetais •

•

•

•

Situação: relação entre os eixos longitudinais do feto e do útero (longitudinal, transversa ou oblíqua). Apresentação: região fetal que se relaciona com o estreito superior da bacia, onde se insinua (cefálica, pélvica ou córmica). Atitude: posição do polo cefálico em relação ao seu eixo anteroposterior (flexão ou deflexão) e em relação ao seu eixo laterolateral (sinclitismo ou assinclitismo), ou seja, relação das partes fetais entre si. Após 28 semanas, o feto adquire a atitude em flexão (membros todos fletidos), de modo a formar um ovoide de dois polos (cefálico e pélvico). Posição: relação entre o dorso fetal e o lado direito ou esquerdo do abdome materno (esquerda – quando o dorso fetal está à esquerda do abdome materno; direita – quando está à direita do abdome materno).

Pelvimetria O estudo da pelve se faz necessário, pois pode inferir a respeito do prognóstico do parto. Há três estreitos ou regiões da pelve que devem ser avaliados, já que representam locais passíveis de impedir ou dificultar a progressão fetal: os estreitos superior, médio e inferior. O estreito superior é delimitado pelo promontório, asa do sacro e anteriormente pelo púbis. O estreito médio é importante por conter o menor diâmetro do trajeto do parto (biespinha ciática – plano zero de De Lee, com diâmetro transverso de 10 cm). O estreito inferior é delimitado pelo cóccix e púbis, sendo seu diâmetro variável devido à retropulsão do cóccix. Os diâmetros anteroposteriores da bacia são chamados de conjugatas (Figura 12.14). Existem quatro conjugatas, a saber: 1. anatômica (11 cm) – do promontório à borda superior da sínfise púbica; 2. obstétrica (10,5 cm) – do promontório à face interna mais saliente (ponto retropúbico de Crouzat) da sínfise púbica; 3. diagonalis (12 cm) – do promontório à borda inferior do pube; 4. exitus (9,5 a 11 cm) – da articulação sacrococcígea à borda inferior do pube.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Variedade de posição é a relação entre o ponto de referência (parte fetal mais facilmente palpável ao toque vaginal) da apresentação (lambda para cefálicas fletidas – representada pela letra O; bregma para cefálicas defletidas de 1º grau – pela letra B; glabela para cefálicas defletidas de 2º grau – letra N; mento para cefálicas defletidas de 3º grau – letra M; crista sacrococcígea para pélvicas – letra S; ou acrômio para córmicas – letra A) e o ponto de referência da pelve materna, sendo eles os limites do seu estreito superior (pube – representado pela letra P; iminências ílio pectíneas anteriores, direita e esquerda – pela letra A; linhas arqueadas transversas, direita e esquerda – letra T; articulações sacroilíacas posteriores, direita e esquerda – letra P; e sacro – letra S). Na prática médica, utiliza-se uma nomenclatura para representar a variedade de posição: a primeira letra refere-se ao

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A

B

C

D

FIGURA 12.14 – Conjugatas. A: anatômica; B: obstétrica; C: diagonalis; D: exitus.

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A avaliação do estreito superior refere-se à determinação da conjugata diagonalis por meio do toque vaginal bidigital. Nesse caso, toca-se o promontório e, com a outra mão, concomitantemente, delimita-se o púbis externamente (Figura 12.15). A conjugata obstétrica é obtida subtraindo-se 1,5 cm dessa medida. Para a avaliação do estreito médio, devem-se tocar as espinhas ciáticas e, para a do estreito inferior, utiliza-se o punho cerrado contra o períneo, entre as tuberosidades isquiáticas.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Dia: 12 + 7 = 19 Mês: 01 + 9 = 10, então a data provável do parto será dia 19 de outubro.

Para calcular a idade gestacional, somam-se à data da última menstruação os dias que passaram até o momento atual em que se deseja saber a data da gravidez. Como os dados obstétricos têm mais valor quando calculados em semanas, faz-se a seguinte conta: o número total de dias até o atual momento dividido por 7. Por exemplo: se da última menstruação até o dia atual existem 142 dias, esse valor deverá ser dividido por 7. Assim, o resultado será de 20 e restarão dois dias, então a mulher apresenta 20 semanas e 2 dias de idade gestacional.

Aumento do volume uterino

FIGURA 12.15 – Mensuração da conjugata diagonalis.

Na avaliação da pelve interna, também se observa o ângulo subpúbico, que deve ser igual ou maior que 90º (típico em bacia ginecoide). Quanto maior esse ângulo, melhor o prognóstico do parto.

Idade da gestação e data provável do parto A idade gestacional pode ser estimada a partir da data da última menstruação, do aumento do volume uterino, da ausculta fetal, dos movimentos fetais ou da ultrassonografia. Na prática, usam-se a data da última menstruação e a ultrassonografia realizada mais precocemente, no entanto, neste capítulo, todos os métodos serão mencionados.

Data da última menstruação (DUM) A data provável do parto será em média 280 dias após o primeiro dia do último período menstrual. Na prática, vale-se da regra de Nägele, que consiste em adicionar 7 dias e mais 9 meses à data da última menstruação (ou menos 3 meses, quando se faz o cálculo retrógrado), a data provável do parto. Por exemplo, se a DUM da mulher foi dia 12 de janeiro, a data provável do parto será calculada da seguinte forma:

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A partir de 12 semanas, o útero pode ser palpado no abdome. Na primeira metade da gestação, a mensuração do fundo uterino é bom indicador para o cálculo da idade gestacional, já que, nessa fase, o crescimento fetal é praticamente constante em todas as gestações. Na segunda metade, o crescimento é mais variável e os erros tornam-se mais comuns. Com 16 semanas, o fundo do útero deverá coincidir com o ponto médio entre a sínfise púbica e o umbigo.

Ausculta fetal O sonar-Doppler identifica o pulso fetal desde 10 a 12 semanas de idade gestacional, portanto, se os BCF estão presentes, conclui-se que o feto tem idade superior a 10 a 12 semanas.

Movimentos fetais Os movimentos costumam ser percebidos com aproximadamente 20 semanas de idade gestacional nas primigestas e 16 semanas nas multíparas.

Ultrassonografia Em algumas mulheres, apenas a ultrassonografia consegue precisar a idade gestacional, devido à imprecisão do registro da data da última menstruação, aos ciclos irregulares, à amenorreia pós-parto ou pós-ovulatória ou “hemorragia de implantação”. Na ultrassonografia, avalia-se da seguinte forma: • 1º trimestre – a idade gestacional é avaliada por meio do comprimento cabeça-nádega do embrião. É a ultrassonografia que

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Capítulo 12 // Propedêutica Ginecológica e Obstétrica

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mostra a idade gestacional de maneira mais fidedigna. 2º trimestre – a idade da gravidez é dada pela medida do diâmetro biparietal (DBP) do feto. 3º trimestre – estima-se a idade gestacional por meio do comprimento do fêmur (CF).

Diagnóstico de trabalho de parto A definição de trabalho de parto é diferente para mulheres primíparas e multíparas. Considera-se que uma primípara está em trabalho de parto quando apresenta contrações uterinas dolorosas, rítmicas (no mínimo 2 em 10 minutos), que se estendem a todo o útero e têm duração de 50 a 60 segundos, e exibe colo apagado e dilatado em 2 cm. Durante o trabalho de parto, é fundamental o acompanhamento de sua evolução, para o qual se utiliza o partograma (representação gráfica do trabalho de parto). Além de possibilitar acompanhar a evolução, tem o objetivo de documentar, diagnosticar alterações e auxiliar o raciocínio médico para indicar condutas. Informações sobre o bem-estar materno-fetal também devem ser anotadas. Trata-se de um método de fácil manuseio, econômico e muito bom para mostrar a evolução da dilatação do colo e da descida da apresentação. O partograma é composto de divisórias horizontais e verticais. Cada divisória horizontal corresponde a 1 hora e cada vertical, a 1 cm de dilatação cervical e de descida de apresentação. No partograma, também devem estar anotadas a frequência cardíaca fetal (entre 120 e 160 bpm), a integridade da bolsa, as características do líquido amniótico, a frequência e a intensidade das contrações uterinas. O preenchimento deve ser iniciado quando a paciente estiver em fase ativa do trabalho de parto (2 a 3 contrações eficientes em 10 minutos e dilatação cervical de 3 cm). Se houver dúvida quanto ao trabalho de parto, o toque vaginal precisará ser realizado após 1 hora; se a diferença de dilatação for maior ou igual a 1 cm, inicia-se o preenchimento do partograma. A dilatação cervical é indicada no ponto correspondente do gráfico, traçando-se na hora imediatamente seguinte a linha de alerta e, em paralelo, 4 horas depois, a linha de ação. Se a linha de alerta for ultrapassada, indica-se que o trabalho de parto exigirá um acompanhamento mais rigoroso; se a linha de ação for atingida, o parto deverá ser resol-

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vido rapidamente, pois indica que o trabalho de parto normal não está ocorrendo de acordo com o esperado. O preenchimento deve ser realizado a cada 1 hora com toques vaginais subsequentes, lembrando que a anotação precisará respeitar o tempo no gráfico. Em cada toque, deverão ser avaliados: dilatação cervical (máximo de 10 cm, cerca de 1 cm por hora); esvaecimento (estimar porcentagem); posição do colo uterino (anterior, médio ou posterior); consistência do colo (firme, médio e mole); e altura da apresentação. Deve-se desenhar também a variedade de posição fetal no partograma, para verificar se há rotação interna ou não e se houve progressão na descida ou não em relação ao plano de De Lee (planos imaginários para avaliar a altura da apresentação na pelve feminina). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O plano “0” de De Lee representa o ponto de menor diâmetro a ser ultrapassado pelo feto (diâmetro da biespinha isquiática, que pode ser palpado no toque vaginal).

O registro das contrações uterinas deve ser realizado em 10 minutos, a cada hora, assim como o registro dos BCF, da cor do líquido amniótico, da administração de líquidos e drogas e do início da analgesia. Dependendo da evolução do trabalho de parto por meio do partograma bem preenchido, são diagnosticadas as distócias, cujas condutas são específicas para cada caso. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A partir do 3º trimestre de gestação, a grávida pode sentir algumas contrações indolores, de baixa intensidade, podendo chegar a ter uma contração por hora, que são denominadas de Braxton-Hicks.

Serão citados cinco tipos de partogramas, todos em apresentação cefálica: 1. normal (Figura 12.16); 2. parada da descida por distócia óssea (Figura 12.17); 3. parada da dilatação por desproporção cefalopélvica (Figura 12.18); 4. fase ativa prolongada por distócia funcional (Figura 12.19); 5. parto taquitócito (Figura 12.20).

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FIGURA 12.16 – Parto com evolução normal.

FIGURA 12.17 – Parada da descida por provável distócia óssea: decorre principalmente da desproporção cefalopélvica. Observar no partograma que houve dilatação total do colo; as contrações uterinas são efetivas, mas não há descida do polo cefálico.

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FIGURA 12.18 – Parada da dilatação por desproporção cefalopélvica. Geralmente, quando a dilatação cessa, há desproporção cefalopélvica, especialmente se as contrações forem efetivas. Apenas se considera distócia funcional nessa situação se as contrações forem muito efêmeras.

FIGURA 12.19 – Fase ativa prolongada: observa-se no partograma a dilatação progressiva, porém lenta, ultrapassando a linha de alerta e tendendo a chegar na linha de ação. Há descida do feto, que inclusive ultrapassa o plano zero de De Lee (exclui distócia óssea). Isso caracteriza distócia funcional.

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FIGURA 12.20 – Parto taquitócito: trabalho de parto com duração inferior a 3 horas, caracterizado por taquissistolia (número aumentado de contrações) e hiperssistolia uterina (aumento da intensidade das contrações uterinas). Este parto pode determinar sofrimento fetal e trauma feto-materno.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Abrão MS, Podgaec S. Exame dos Genitais Femininos. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia Clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 230-234. Carrara HHA, Duarte G, Philbert PMP. Semiologia ginecológica. Medicina Ribeirão Preto. 1996 Jan./Mar.;29:80-87. Guarisi R, Gontijo RC. Propedêutica. In: Bastos AC. Ginecologia. 11. ed. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 56-79. Montenegro CAB, Rezende Filho J. Modificações do organismo materno. In: Montenegro CAB, Rezende Filho J. Obstetrícia Fundamental. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 73-87.

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Propedêutica Dermatológica Marcos Daniel Saraiva Alexandre Venturi Anitta Rotter Clarice Marie Kobata Mariana de Figueiredo Silva Ida Alzira Gomes Duarte Rosana Lazzarini

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INTRODUÇÃO A pele representa o maior órgão do corpo humano, com cerca de 15% do peso corpóreo. Sua principal função é o estabelecimento de uma interface que separa o meio interno (componentes orgânicos) do externo. É formada por duas camadas: a epiderme, mais superficial e avascular; e a derme, localizada inferiormente e constituída por fibras colágenas, elásticas e reticulares, além de rico plexo vascular sanguíneo, linfático e nervoso. A hipoderme (tela subcutânea ou tecido celular subcutâneo) se localiza abaixo da pele e é rica em tecido adiposo. Outras funções atribuídas a esse órgão são: proteção (barreira física, química e biológica); atuação no sistema imunológico; regulação hidreletrolítica; termorregulação (feita pelas glândulas sudoríparas, pelos e plexo vascular); e percepção (presença de extensa rede nervosa cutânea). A pele apresenta importante sintonia com os outros sistemas do organismo, refletindo, em sua superfície, alterações e mutações provocadas pelo ambiente, costumes e alterações patológicas, o que a torna um importante indicador da saúde geral do paciente. Dessa forma, a propedêutica dermatológica é de extrema importância na consulta médica e deve ser feita de maneira minuciosa.

SEQUÊNCIA DA PROPEDÊUTICA DERMATOLÓGICA A propedêutica dermatológica apresenta algumas peculiaridades quando comparada à semiologia em geral. Diferentemente do que ocorre na clínica médica, a anamnese dermatológica é posterior e orientada pelos exames objetivo e subjetivo do tegumento. Desse modo, após a identificação do paciente e o questionamento da queixa e duração, devem ser feitos o exame da lesão e a pesquisa dos sintomas subjetivos que possam orientar a anamnese. Essa “inversão” decorre da importância que a morfologia das lesões ocupa dentro do exame dermatológico: elas são a base diagnóstica em dermatologia. Obviamente, a história clínica é também importante, devendo sempre conter: localização; duração; sintomas; tratamentos anteriores das lesões cutâneas; e antecedentes pessoais (dá-se especial importância ao histórico medicamentoso) e familiares. A história detalhada tem especial importância nas dermatoses profissionais e alérgicas (dermatites de contato, urticárias, dermatite atópica, etc.) para identificação da origem do quadro.

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Exame objetivo: composto de três manobras fundamentais: • inspeção (geral e das lesões); • palpação (geral e das lesões); • manobras complementares (p. ex.: digitopressão ou vitropressão para distinguir púrpuras de eritemas; compressão para avaliação de edema e dermografismo). 2. Exame subjetivo: corresponde à sintomatologia que o paciente associa à sua lesão. O dado mais importante a ser pesquisado é o prurido, devendo-se avaliar: presença de possíveis fatores desencadeantes (como medicações, banhos quentes, exposição solar, etc.), evolução (contínua ou em surtos), periodicidade (diurno, noturno) e intensidade. Outros sintomas também devem ser pesquisados, como dor, ardor, hipoestesia, anestesia, calor, frio, etc. 1.

EXAME DERMATOLÓGICO Inspeção geral da pele A inspeção da pele deve ser realizada em ambiente com iluminação adequada (luz solar ou fluorescente). O exame deve ser minucioso e abranger toda a superfície corporal (incluindo cabelos, unhas e mucosas), buscando ativamente lesões não relatadas pelo paciente. As regiões examinadas devem estar totalmente desnudas. Deve ser avaliado o estado do tegumento a partir das características descritas a seguir.

Tipo de pele e fácies •

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Tipo de pele: a pele pode ser classificada em três tipos: − eudérmica: pele normal; − xerósica: pele ressecada, espessa com tendência à descamação, prurido e fissuras. É mais frequente nos idosos; − seborreica: pele oleosa decorrente de secreção abundante de sebo. Apresenta brilho excessivo, aspecto gorduroso, poros dilatados e tendência à acne. Esse tipo é mais frequente na puberdade. Fácies: traços característicos observados na face do paciente, que podem sugerir determinadas doenças (ver capítulo “Exame Físico Geral”). Coloração: a cor da pele/tonalidade é dada a partir da melanina e do plexo vascular. Em pessoas de pele mais clara, discretas alterações patológicas tendem a ser facilmente detectadas. Já em indivíduos de pele escura, as

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alterações de coloração podem ser mascaradas, o que torna mais difícil o diagnóstico.

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Palpação geral da pele A seguir, deve ser realizada a palpação geral da pele com o intuito de verificar: • elasticidade – a capacidade da pele de se estender quando tracionada, sendo avaliada pelo pinçamento (com leve tração da prega cutânea e seu retorno à condição inicial ao se soltar). A pele pode ser: − normal; − hipoelástica: em pessoas idosas, desnutridos, desidratados e no abdome de multíparas; − hiperelástica: na síndrome de Ehlers-Danlos, distendendo-se 2 a 3 vezes mais que a pele normal, lembrando uma borracha; • presença de edema – presença de líquido intersticial e/ou intracelular que pode ser observado na pele ou no tecido celular subcutâneo (ver capítulo “Exame Físico Geral”); • linfonodos – podem estar aumentados em um grande número de doenças locais e gerais. Sua palpação deve ser feita em todas as cadeias e devem ser avaliadas características como tamanho, número, consistência, forma, sensibilidade local, mobilidade, coalescência, fistulização e o estado da pele ao redor (ver capítulo “Exame Físico Geral”); • abaulamentos ou retrações – devem ser palpados, podendo indicar processos neoplásicos.

Exame da(s) lesão(ões) principal(is)

generalizadas – lesões extensas intercaladas por regiões da pele sã; universais – acometimento total da pele, até o couro cabeludo.

FIGURA 13.1 – Dermatose em região fotoexposta. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Forma. Quanto à forma, as lesões podem ser descritas como: • simétricas ou assimétricas; • monomorfas (formadas por uma única forma de lesão elementar) ou polimorfas (formadas por mais de um tipo de lesão elementar). Em alguns casos, as lesões adquirem formas e distribuições específicas: • anulares – em anel, apresentando involução central e atividade periférica (p. ex.: dermatofitoses, granuloma anular, eritema anular centrífugo, entre outros) (Figura 13.2); 3.

A seguir, deve ser realizado o exame específico das lesões encontradas na inspeção e palpação geral da pele.

Inspeção É preciso avaliar as características descritas a seguir. 1. Número. 2. Distribuição. Quanto à distribuição, as lesões podem ser: • localizadas – restritas a uma ou algumas regiões da pele, como aquelas fotoexpostas, nas doenças relacionadas à fotossensibilidade (p. ex.: lúpus eritematoso, urticária solar) (Figura 13.1); • disseminadas – lesões individualizadas em várias regiões;

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FIGURA 13.2 – Lesão anular em paciente com eritema anular centrífugo. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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numulares – em forma de moeda (p. ex.: eczema numular); circinadas – em círculo (p. ex.: dermatofitoses); policíclicas – formadas pela confluência de vários círculos (p. ex.: urticária); arciforme ou reniforme – em arcos de círculos, policíclicas às vezes (p. ex.: sífilis cutânea tardia e eritema anular centrífugo); discoides – em disco (p. ex.: lesões em face do lúpus eritematoso cutâneo); figuradas – com bordas nítidas elevadas (p. ex.: eritemas persistentes, granuloma anular); geográficas – contorno irregular semelhante a mapa geográfico (p. ex.: dermatofitoses); serpiginosas – de trajeto linear e sinuoso que lembra o de uma serpente (p. ex.: larva migrans ou bicho geográfico); corimbiformes – lesão central maior circundada por lesões satélites menores (p. ex.: sífilis tardia e paracoccidioidomicose); gutatas – semelhantes a gotas disseminadas na pele (p. ex.: psoríase gutata); em íris ou em alvo – semelhante a um alvo de parte central violácea circundada por halo eritematoso concêntrico (p. ex.: eritema polimorfo); lineares – ocorrem pela reprodução da doença em áreas de escoriação geralmente em linha reta (fenômeno isomórfico ou fenômeno de Koebner) (p. ex.: psoríase, líquen plano e verruga plana); em placas – lesão elevada e plana (p. ex.: psoríase); puntiformes – em ponto; zosteriformes – em faixa ao longo do dermátomo (p. ex.: herpes-zóster); lenticulares – semelhante a lentilhas; foliáceas – descamação em folhas (p. ex.: pênfigo foliáceo); fungoides – semelhante a um cogumelo; miliares – lembrando grânulos (p. ex.: tuberculose); giratas – em curvas ou giros; poligonais – formando polígonos (p. ex.: líquen plano); umbilicadas – com depressão central (p. ex.: molusco contagioso); pedunculadas – de base estreita e consistência amolecida, lembrando um saco preso por uma corda à pele (p. ex.: neurofibroma);

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sésseis – lesão não pedunculada, ou seja, firmemente aderida à pele (p. ex.: neurofibroma); • acuminadas – pontiaguda (p. ex.: condiloma acuminado); • cribiformes – com furos, semelhantes a uma “peneira” (p. ex.: pioderma gangrenoso). Tamanho: o tamanho da lesão deve ser descrito em centímetros. Coloração: descrever a coloração da lesão (p. ex.: eritematosa, acastanhada, enegrecida, etc.). Contornos: se regulares ou irregulares. Limites: se precisos ou imprecisos. Superfície: algumas lesões podem apresentar alterações da superfície, como alteração do quadriculado normal da pele, rugosidade, perda da continuidade, etc. •

4. 5. 6. 7. 8.

Palpação Durante a palpação da lesão, são avaliados os aspectos descritos a seguir. 1. Consistência: descrever se a lesão é endurecida, cística ou fibroelástica. 2. Temperatura: deve ser avaliada a partir da palpação da pele com o dorso da mão e dos dedos. Quando afetada generalizadamente, indica alterações da temperatura corporal (como febre e hipotermia). Quando aumentada localmente, refere processo inflamatório, principalmente se associada a outros sinais flogísticos (calor, rubor, dor, aumento do volume e perda de função). Quando diminuída localmente, pode indicar obstruções arteriais, principalmente quando associada à palidez. 3. Textura e espessura: podem estar alteradas normalmente em pessoas idosas (pele lisa e atrófica) ou indicar algumas dermatoses. A textura é avaliada por meio da palpação da pele e a espessura, a partir do pinçamento da pele. Quanto à textura, a pele pode ser classificada como: • normal; • áspera – nos trabalhadores com atividades pesadas, mixedema e dermatopatias crônicas; • lisa ou fina – no hipertireoidismo, nos edemas recentes e em idosos. Em relação à espessura, pode ser classificada como:

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normal; • hipertrófica ou espessa – indivíduos com frequente exposição ao sol ou vento ou com esclerodermia; • atrófica – pele translúcida presente em idosos, recém-nascidos e algumas dermatoses. 4. Profundidade: avaliar se a lesão é superficial ou se acomete planos mais profundos. 5. Dor: verificar se a lesão palpada é dolorosa ou não à palpação. 6. Umidade: pode ser classificada como: • normal – eudérmica; • aumentada – pele sudorenta; • diminuída – pele seca (xerósica) encontrada em pessoas idosas, em estados de desidratação, no mixedema, nas dermatopatias crônicas (como esclerodermia), na avitaminose A, na insuficiência renal crônica e na intoxicação por atropina. 7. Mobilidade: é a capacidade de a pele se movimentar sobre os planos profundos. É avaliada a partir da movimentação para todas as direções de certa região da pele, feita com a mão do examinador espalmada sobre a sua superfície. A mobilidade pode estar: • normal – mobilidade relativa em relação às estruturas subjacentes; • aumentada – em idosos e na síndrome de Ehlers-Danlos, uma doença do tecido conjuntivo; • diminuída ou ausente – em cicatrizes, infiltrações neoplásicas (aderida a planos profundos), esclerodermia e elefantíase. Após a avaliação clínica, por meio de inspeção e palpação, a dermatose deve ser classificada quanto à(s) lesão(ões) elementar(es) que representa, etapa fundamental para o diagnóstico dermatológico. •

CLASSIFICAÇÃO: LESÕES ELEMENTARES DA PELE As lesões elementares podem ser desencadeadas por mecanismos de natureza física, química, animada, imunológica, psíquica ou mesmo outros ainda desconhecidos. São agrupadas da seguinte forma: 1. alterações de cor; 2. elevações edematosas; 3. lesões sólidas; 4. lesões com conteúdo líquido; 5. soluções de continuidade;

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6. 7.

lesões caducas; lesões residuais ou sequelas.

Alterações de cor (manchas ou máculas) São modificações da cor da pele sem alteração do relevo, da consistência ou presença de infiltração (lesões planas). Podem ser de origem pigmentar ou vascular.

Manchas pigmentares ou discromias Podem ser relacionadas com o pigmento melânico ou com outros pigmentos que não o melânico.

Relacionadas com o pigmento melânico •

Hipocromia ou acromia: melanina em quantidade diminuída ou ausente. Por exemplo, hanseníase, vitiligo (Figura 13.3) e albinismo.

FIGURA 13.3 – Máculas acrômicas: melanina ausente em paciente com vitiligo. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Hipercromia: melanina em quantidade aumentada gerando coloração acastanhada ou enegrecida. Por exemplo, nevos pigmentados, melasma (Figura 13.4), doença de Addison (insuficiência suprarrenal) e excesso de raios solares.

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FIGURA 13.4 – Melasma: máculas hipercrômicas (melanina em quantidade aumentada) que surgem na gravidez. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Relacionadas com outros pigmentos que não o melânico • •

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Bilirrubina: nas icterícias (descritas no capítulo “Exame Físico Geral”). Pigmento sanguíneo (hemossiderose): presença de hemossiderina nos histiócitos da pele em virtude do extravasamento sanguíneo. Por exemplo, dermatite de estase em pacientes com insuficiência venosa crônica (Figura 13.5). Pigmento metálico: como prata (argiria cutânea – coloração cinzenta azulada na pele e mucosa oral) e ferro (siderose cutânea, presente na hemocromatose – tonalidade metálica ou cinza azulada, descrita como bronzeamento). Caroteno: a carotenemia ocorre na alimentação rica em carotenoides como cenoura, mamão, caqui e tomate, depositando-se principalmente nas superfícies palmares e plantares que se tornam amareladas. Xantocromia ou xantose: máculas de coloração amarelada. Ocronose: presença de pigmento de tonalidade acastanhada, mais ou menos enegrecida (pigmento ocronótico) que se deposita principalmente nas orelhas, nas mãos e na esclera ocular. A ocronose está relacionada com doença genética do metabolismo de aminoácidos, cursando também com urina escura (alcaptonúria). Pigmentos: por corpo estranho e tatuagem.

Manchas vasculares Podem decorrer de modificações circulatórias puras, de modificações circulatórias relacionadas à inflamação, de extravasamento de hemácias (manchas hemorrágicas) ou de neoformações vasculares.

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FIGURA 13.5 – Hemossiderose: presença de hemossiderina nos histiócitos da pele devido ao extravasamento sanguíneo em paciente com varizes nos membros inferiores. Fonte: Gentilmente cedida pelo Fisioterapeuta Tarso Túlio Nogueira e Dr. Henrique Jorge Guedes Neto, Assistente Prof. Dr. da Disciplina de Angiologia e Cirurgia Vascular da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

Modificações circulatórias puras • •

Isquemia: gerando regiões de palidez (p. ex.: insuficiência arterial aguda e choque). Hiperemia: pode ser ativa ou arterial – gerando mancha rósea ou vermelha viva que desaparece com a digitopressão (eritema propriamente dito – Figura 13.6) – e passiva ou venosa, gerando regiões arroxeadas (cianose).

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

FIGURA 13.6 – Máculas eritematosas. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

FIGURA 13.8 – Exantema morbiliforme ou rubeoliforme: presença de áreas de pele normal entremeadas por manchas eritematosas.

Modificações circulatórias com presença de inflamação

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

•

Eritema roseólico ou roséola: manchas avermelhadas de aproximadamente 0,5 cm de diâmetro que aparecem, por exemplo, na sífilis secundária (roséola sifilítica – Figura 13.7).

•

Eritema figurado: mancha eritematosa de borda bem definida, mas com forma e tamanho variáveis. Eventualmente, pode ser ligeiramente elevada. Quando está presente na mucosa, recebe o nome de enantema. Por exemplo, eritema malar ou em “asa de borboleta” no lúpus eritematoso sistêmico (Figura 13.9); na dermatomiosite, observam-se o eritema violáceo palpebral e periorbital – heliótropo (Figura 13.10).

FIGURA 13.7 – Roséola sifilítica: manchas avermelhadas de aproximadamente 0,5 cm de diâmetro. Fonte: Foto gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Exantema: máculas eritematosas de 2 a 3 cm de diâmetro confluentes ou não, acometendo quase toda a superfície da pele. Pode apresentar-se de duas maneiras: − exantema morbiliforme ou rubeoliforme: presença de áreas de pele normal entremeadas por manchas eritematosas (Figura 13.8) – por exemplo, rubéola, sarampo; − exantema escarlitiforme: eritema difuso, confluente, sem áreas de pele normal entremeadas. Esse tipo de exantema ocorre na escarlatina, sendo mais acentuado em dobras (sinal de Pastia) e acompanhado de palidez perioral (sinal de Filatov).

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FIGURA 13.9 – Eritema malar ou em “asa de borboleta” no lúpus eritematoso sistêmico. Fonte: Gentilmente cedida pela Reumatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

FIGURA 13.10 – Heliótropo: eritema violáceo palpebral em paciente com dermatomiosite. Fonte: Gentilmente cedida pela Reumatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Manchas hemorrágicas ou púrpuras Manchas decorrentes da ruptura de vasos sanguíneos com extravasamento de hemácias não desaparecendo com a digitopressão (vide “Manobras especiais”). Podem ser (Figura 13.11): • petéquias – se puntiformes, até 1 cm de diâmetro; • equimoses – quando em placas, maiores que 1 cm de diâmetro; • víbices – se lineares.

FIGURA 13.11 – Petéquias: manchas decorrentes da ruptura de vasos sanguíneos com extravasamento de hemácias em paciente com vasculite.

FIGURA 13.12 – Telangiectasias: dilatações e neoformações de capilares. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Elevações edematosas Elevações circunscritas, causadas por edema da derme ou hipoderme. • Urtica: elevação efêmera, irregular, de cor branco-rósea ao vermelho, e pruriginosa. Decorre do extravasamento de plasma, com formação de edema dérmico circunscrito que é reabsorvido em algumas horas (Figura 13.13).

A

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Neoformações vasculares Manchas decorrentes do aumento da quantidade de capilares. Também são sensíveis à vitropressão. Como exemplos, há os nevos vasculares, decorrentes de malformações vasculares, e as telangiectasias, dilatações e neoformações de capilares (Figura 13.12). Por exemplo, microvarizes, principalmente nas pernas de mulheres, e aranhas vasculares ou spiders no tronco, na face e nos membros superiores de pacientes com insuficiência hepática.

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B

FIGURA 13.13 – Lesões urticadas em paciente com urticária aguda. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

•

Edema angioneurótico: edema circunscrito do subcutâneo.

Lesões sólidas •

•

Pápula: elevação sólida, superficial e circunscrita da pele com até 1,0 cm de diâmetro (Figura 13.14). Quando maior que 1,0 cm de diâmetro recebe o nome de placa. São exemplos o molusco contagioso, as pápulas de Gottron (Figura 13.15), o xantoma e o xantelasma (depósitos lipídicos) (Figuras 13.16 e 13.17). Nódulo, nodosidade e goma: trata-se de lesões sólidas localizadas na hipoderme, circunscritas, salientes ou não, sendo mais palpáveis do que visíveis. Se menores que 3,0 cm, recebem o nome de nódulo (Figura 13.18). Se maiores que 3,0 cm, são designadas nodosidade ou tumor (sendo este último termo usado preferencialmente para neoplasias – Figura 13.19). São exemplos o eritema nodoso, as micoses profundas, a goma sifilítica e as neoplasias. Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento seguido pela ulceração de sua porção central com eliminação de material semissólido. Os limites dessa estrutura são geralmente imprecisos e sua consistência pode variar entre firme, elástica ou amolecida.

A

B

FIGURA 13.15 – Paciente com dermatomiosite apresentando pápulas de Gottron: pápulas violáceas simétricas nas articulações interfalangeanas das mãos. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

FIGURA 13.14 – Pápulas eritematosas em face: elevações circunscritas da pele com até 1,0 cm de diâmetro.

FIGURA 13.16 – Xantelasma em pálpebras: placas com coloração amarelada da pele.

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

•

Tubérculo: lesão sólida, elevada, circunscrita, de diâmetro maior que 1 cm, localizada na derme e que, portanto, deixa cicatriz após a cura. São exemplos a sífilis terciária, a tuberculose e a hanseníase (leproma – Figura 13.20).

FIGURA 13.17 – Xantomas: pápulas. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

FIGURA 13.20 – Tubérculos: lesões nodulares que deixam cicatriz após a cura em paciente com hanseníase (lepromas). •

FIGURA 13.18 – Nódulos em face: lesões circunscritas da pele menores que 3,0 cm. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

FIGURA 13.19 – Nodosidade ou tumor: lesão circunscrita da pele maior que 3,0 cm. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Ceratose/queratose: lesão caracterizada por espessamento exagerado da camada córnea da epiderme, sendo dura e inelástica à palpação (Figura 13.21). São exemplos a calosidade e o corno cutâneo.

FIGURA 13.21 – Queratose: produção exagerada de camada córnea (corno cutâneo) sobre carcinoma espinocelular. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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•

Vegetação: lesão pedunculada (com aspecto em couve-flor) que cresce para o exterior devido à hipertrofia das papilas dérmicas. Pode ser de dois tipos: (1) verrucosa – lesão elevada de superfície endurecida e seca [p. ex.: verruga vulgar (Figura 13.22) e papiloma em região genital (por HPV)]; e (2) condilomatosa – amolecida, úmida, friável e sanguinolenta [p. ex.: condiloma plano (sífilis secundária) e condiloma acuminado (HPV – Figura 13.23)].

•

Liquenificação: lesão difusa marcada pelo espessamento da pele que evidencia todos os seus sulcos e saliências. Consequência comum ao ato de coçar. São exemplos os eczemas liquenificados ou as áreas de prurido crônico (Figura 13.24).

FIGURA 13.24 – Liquenificação: espessamento difuso da pele com exagero do quadriculado normal em eczema crônico de mãos. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

FIGURA 13.22 – Vegetação: lesão pedunculada ou com aspecto em couve-flor em paciente com condiloma acuminado em região vulvar. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Esclerose: endurecimento persistente, difuso ou limitado da pele com aderência aos planos profundos. Ao exame, a pele se mostra firme, não podendo ser pregueada entre dois dedos; por exemplo, esclerodermia (Figura 13.25).

FIGURA 13.25 – Esclerose: espessamento difuso e persistente da pele com aderência aos planos profundos em paciente com esclerodermia. FIGURA 13.23 – Verrucosidade: lesão elevada de superfície endurecida e seca em paciente com verruga vulgar. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Lesões com conteúdo líquido •

Vesícula: elevação circunscrita da pele, menor que 1 cm, de conteúdo líquido geralmente

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

claro (seroso), que pode tornar-se turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico). São exemplos o herpes simples (Figura 13.26), o herpes-zóster e a varicela.

•

Pústula: elevação circunscrita da pele de até 1 cm de diâmetro e conteúdo purulento (Figura 13.28). Em última análise, pode-se dizer que são vesículas que adquiriram um conteúdo purulento (pustulização). Quanto à sua localização, as pústulas podem ser foliculares (quando atingem os folículos pilossebáceos – p. ex.: acne e foliculite) ou interfoliculares. O conteúdo purulento pode ser séptico (p. ex.: impetigo) ou asséptico (p. ex.: pustulose subcórnea).

FIGURA 13.26 – Vesículas: elevação circunscrita da pele com conteúdo líquido de até 1,0 cm de diâmetro. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Bolha ou flictena: elevação circunscrita da pele, maior que 1,0 cm de diâmetro, cujo conteúdo líquido pode ser claro (seroso), turvo (purulento) ou rubro (hemorrágico). As bolhas podem ser intraepidérmicas (flácidas e efêmeras) ou subepidérmicas (tensas e duradouras). São exemplos os pênfigos (bolhas intraepidérmicas), o penfigoide (bolhas subepidérmicas) (Figura 13.27) e as queimaduras de 2º grau (denominadas flictenas).

FIGURA 13.28 – Pústula: elevação circunscrita da pele com conteúdo purulento, em paciente com psoríase pustulosa. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

•

Abscesso: coleção purulenta, circunscrita, de tamanho variável, flutuante, proeminente ou não, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea, frequentemente acompanhada de sinais flogísticos – dor, calor, rubor, tumor e perda/redução de função (Figura 13.29). São exemplos o furúnculo (necrose da glândula sebácea) e o antraz (aglomerado de furúnculos). Hematoma: coleção de hemática, circunscrita, geralmente restrita ao local do trauma do qual provém, localizada na derme ou no tecido subcutâneo (p. ex.: hematoma subungueal).

Soluções de continuidade •

FIGURA 13.27 – Bolha: elevação circunscrita da pele com conteúdo líquido maior que 1,0 cm de diâmetro em paciente com penfigoide bolhoso. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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•

Erosão ou exulceração: perda superficial da epiderme (p. ex.: escoriações). Úlcera ou ulceração: solução de continuidade profunda da pele (epiderme e derme) podendo chegar até a hipoderme. São exemplos a úlcera crônica da perna da insuficiência venosa crônica e do pé diabético (Figura 13.30).

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FIGURA 13.29 – Abscesso: elevação circunscrita de tamanho variável, flutuante, contendo coleção purulenta de localização hipodérmica. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Fissura ou ragádia: solução de continuidade linear da epiderme e derme em áreas de dobras (principalmente região inguinal, joelhos, cotovelos e axilas) ou no contorno de orifícios naturais (boca, pálpebras, vagina, ânus e prepúcio). É frequente a presença de ceratose associada a fissuras, como no calcanhar e na região palmar (Figura 13.31).

FIGURA 13.31 – Fissuras (solução de continuidade linear da epiderme e derme) em região plantar com ceratose (espessamento exagerado da camada córnea da epiderme). Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Fístula: pertuito cutâneo ligado a um foco profundo, por meio do qual se escoa líquido fluente purulento, purulento-hemorrágico ou gomoso [p. ex.: escrofulose (tuberculose linfonodal – Figura 13.32)].

FIGURA 13.30 – Úlcera: solução de continuidade profunda da pele em região maleolar de paciente diabético.

FIGURA 13.32 – Fístula: pertuito cutâneo ligado a um foco profundo em paciente com escrofulose.

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Lesões caducas •

•

Crosta: são concreções ou acúmulos de líquido dessecados (como serosidades, pus ou sangue) misturados ou não com detritos epiteliais (celulares), bactérias ou substâncias estranhas. Com isso, podem apresentar coloração amarelo-clara, esverdeada ou vermelha-escura. Por exemplo, na fase final do impetigo, o material purulento das pústulas poderá se dessecar gerando crostas de cor amarelo-mel, conhecidas como crostas melicéricas ou impetigoides (Figura 13.33).

Escara, esfacêlos ou esfácelos (gangrenas): necroses (áreas de cor preta ou acinzentada) localizadas na pele com a conservação do tecido subjacente. Essas lesões tendem a ser eliminadas pelo organismo (eliminação do esfácelo, esfacêlo ou escara), deixando no local uma úlcera. Geralmente, ocorrem devido à insuficiência circulatória ou agentes locais necrosantes (cáusticos). Se o tecido necrosado (escara) não sofre infecção secundária, recebe o nome de gangrena seca (Figura 13.35). Se sofrer infecção secundária, constitui a gangrena úmida. Por exemplo, escara de decúbito.

Lesões residuais ou sequelas •

•

FIGURA 13.33 – Crosta melicérica ou impetigoide: acúmulos de líquido dessecados de coloração amarelo-mel em paciente com impetigo. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Atrofia: diminuição da espessura e elasticidade da pele por redução dos elementos constituintes da pele. À compressão entre os dedos, a pele fica dobrada e enrugada. Por exemplo, atrofia senil no envelhecimento e lúpus eritematoso cutâneo crônico. Cicatriz: reparação conjuntivo-epitelial que resulta de lesões que comprometem a integridade da pele consequente a soluções de continuidade. Pode ser saliente ou deprimida, móvel, retrátil ou aderente associando-se a atrofia, fibrose e discromia. Não apresenta sulcos, poros ou pelos. Observam-se os seguintes tipos de cicatrizes:

Escama: desprendimento de lâminas secas da superfície cutânea constituídas pela camada córnea. Podem ser furfuráceas (semelhantes a farelo) nas pitiríases, ou lamelares (ou em madrepérola) na psoríase, por exemplo (Figura 13.34).

FIGURA 13.34 – Escamas: desprendimento de lâminas secas (escamas lamelares ou em madrepérola) da superfície cutânea de lesões eritêmato-descamativas em paciente com psoríase. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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FIGURA 13.35 – Necrose: gangrena seca decorrente de arterite em paciente com lúpus eritematoso sistêmico. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

− atrófica: cicatriz papirácea, fina e pregueada (Figura 13.36);

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

− hipertrófica (ou cicatriz queloidiana): cicatriz elevada, nodular, com excessiva proliferação fibrosa (Figura 13.37). Ocorre geralmente em indivíduos de pele negra com tendência a regredir. Não deve ser confundido com queloide, que também é uma formação elevada por proliferação fibrosa na pele pós-trauma, porém apresenta crescimento em extensão, prurido e não regride, podendo até crescer em altura e extensão após tentativa de remoção cirúrgica (Figura 13.38); − críbrica: cicatriz perfurada por pequenos orifícios.

FIGURA 13.38 – Queloide: formação elevada por proliferação fibrosa na pele que não regride apresentando crescimento em extensão e prurido, podendo até crescer em altura e extensão após tentativa de remoção cirúrgica. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

No Quadro 13.1, há um resumo das lesões elementares. QUADRO 13.1 – Resumo das lesões elementares MANCHAS OU MÁCULAS

FIGURA 13.36 – Cicatriz atrófica: papirácea, fina e pregueada. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Manchas pigmentares ou discromias • manchas relacionadas com o pigmento melânico • manchas relacionadas com outros pigmentos Manchas vasculares • modificações circulatórias puras: isquemia e hiperemia • modificações circulatórias com presença de inflamação: eritema roseólico, exantema e eritema figurado • manchas hemorrágicas ou púrpuras: petéquias, equimoses e víbices • neoformações vasculares ELEVAÇÕES EDEMATOSAS Urtica Edema angioneurótico LESÕES SÓLIDAS Pápula Nódulo e nodosidade Tubérculo Ceratose

FIGURA 13.37 – Cicatriz hipertrófica: elevada, nodular e com excessiva proliferação fibrosa. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Vegetação Verrucosidade Liquenificação Esclerose (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

(Continuação)

te desprendimento das escamas como um pó fino semelhante à raspagem de uma vela (sinal da vela), seguido do surgimento de pontos hemorrágicos (sinal do orvalho sangrante) (Figura 13.40).

LESÕES DE CONTEÚDO LÍQUIDO Vesícula Bolha ou flictena Pústula Abscesso SOLUÇÕES DE CONTINUIDADE Erosão ou exulceração Úlcera ou ulceração Fissura ou ragádia Fístula LESÕES CADUCAS Crosta Escara, esfacêlos ou esfácelos (gangrenas) LESÕES RESIDUAIS OU SEQUELAS Atrofia Cicatriz – atrófica, hipertrófica e queloide OBSERVAÇÕES CLÍNICAS • •

Muitas lesões clínicas são formadas pelo conjunto de mais de um tipo de lesão elementar. Os eczemas, por exemplo, decorrem de diversas formas de dermatite, caracterizando-se por eritema, edema, infiltração, vesiculação e secreção (eczemas agudos), formação de crostas e escamas (eczemas subagudos), liquenificação (eczemas crônicos – Figura 13.39).

FIGURA 13.40 – Sinal de Auspitz. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

•

Sinal de Nikolsky: presente nas doenças bolhosas intraepidérmicas (como pênfigos), é realizado a partir da fricção da pele ao redor das bolhas, ocorrendo descolamento da epiderme (acantólise) quando há positividade do exame. Sinal de Zireli: presente na pitiríase versicolor, consiste na descamação da pele após estiramento (Figura 13.41).

FIGURA 13.39 – Eczema crônico em paciente com dermatite de contato ao níquel (botão da calça). Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

MANOBRAS/PROVAS ESPECÍFICAS •

Sinal de Auspitz ou do orvalho sangrante: presente na psoríase. É realizado a partir da curetagem das lesões ocorrendo inicialmen-

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FIGURA 13.41 – Sinal de Zireli. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

•

Pesquisa de sensibilidade: a sensibilidade da pele é avaliada em três etapas: pesquisa da sensibilidade tátil, dolorosa e térmica na área lesada e em pele normal. Sua avaliação está indicada principalmente no diagnóstico da hanseníase. − Sensibilidade tátil: testada a partir da percepção do toque suave na pele com chumaço de algodão. − Sensibilidade dolorosa: testada a partir do toque alternado com a ponta e o cabo de uma agulha de injeção. − Sensibilidade térmica: testada a partir da capacidade do paciente em distinguir o toque alternado de um tubo com água na temperatura ambiente e um com água aquecida. Outra maneira de se testar a sensibilidade térmica é a partir da capacidade do paciente em distinguir o frio do não frio a partir do toque alternado de um chumaço de algodão embebido em éter (sensação de frio) e outro seco.

A diminuição ou perda da sensibilidade tátil é denominada hipoestesia ou anestesia. Já a diminuição ou perda da capacidade de sentir dor (com a ponta da agulha ou com o calor) é designada hipoalgesia ou analgesia, presentes na hanseníase. A hiperalgesia é o aumento da sensibilidade dolorosa, podendo estar presente em algumas vasculopatias periféricas. • Sinal de Darier: presente na urticária pigmentosa após atrito, gerando lesão urticariforme no local. • Prova da histamina e pilocarpina: métodos auxiliares no diagnóstico de hanseníase (nesse caso, se positivas, mostrarão inibição da tríplice reação de Lewis e da sudorese). • Exame com lâmpada de Wood: auxilia no diagnóstico e avaliação de algumas dermatoses, como vitiligo, melasma, tinha do couro cabeludo e pitiríase versicolor (Figura 13.42). • Digitopressão/vitropressão: para diferenciar um eritema de uma púrpura, faz-se a digitopressão ou vitropressão, realizada a partir da pressão exercida sobre a lesão com os dedos ou com uma lâmina de vidro. Ocorre, com isso, a expulsão do sangue por esvaziamento dos vasos da área pressionada. Nos eritemas, há desaparecimento da coloração avermelhada, ao passo que, nas púrpuras, por apresentarem hemácias extravasadas, não há desaparecimento da coloração avermelhada. Essa manobra também é usada no diagnóstico das lesões de

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FIGURA 13.42 – Aparelho de luz de Wood evidenciando lesões de vitiligo. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

tuberculose cutânea e de outras doenças granulomatosas (presença de infiltrados celulares), já que, após a pressão, ocorre o surgimento de coloração amarelada, comparável à geleia de maçã. Por fim, essa manobra também auxilia no diagnóstico de regiões hipocrômicas da pele por agenesia de vasos cutâneos (nevo anêmico), vez que, após a pressão, as áreas normais ao redor (pela expulsão do sangue) adquirem a coloração igual à do nevo anêmico.

MÉTODOS COMPLEMENTARES É importante mencionar, entre os métodos complementares para auxílio na propedêutica dermatológica, a dermatoscopia. Essa ferramenta é

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

especialmente utilizada para avaliação de nevos melanocíticos e melanoma, e para a capilaroscopia das pregas ungueais no diagnóstico de colagenoses (Figura 13.43).

•

•

• •

quantidade – apresenta grande variação de indivíduo para indivíduo e, fisiologicamente, há uma redução na quantidade de pelos e cabelos com o avançar da idade. Todavia, a constatação de queda acentuada ou alteração da quantidade normal para determinado indivíduo é uma informação de interesse semiológico; coloração – tende a variar de acordo com a etnia (preto, castanho, louro e ruivo) e a idade (grisalho/acinzentado e branco), em função de caracteres genéticos ou ambientais, como as colorações artificiais; extensão da lesão – localizada, regional, disseminada, generalizada ou universal; outras características (brilho, espessura, consistência, resistência, etc.) – podem estar quebradiços, sem brilho, secos, etc.

Alterações dos pelos e cabelos FIGURA 13.43 – Melanoma: lesão clínica e correspondente exame dermatoscópico (que evidencia assimetria de forma e cor, rede atípica e estrias periféricas, corroborando o diagnóstico de melanoma). Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

• • • •

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

•

Algumas características ajudam a diferenciar o melanoma de outras lesões melanocíticas, possibilitando sua detecção precoce. Os sinais de alarme podem ser decorados por meio da regra mnemônica do ABCD: − Assimetria: assimetria de forma e cor (observada entre as duas metades da lesão, divididas por uma linha imaginária); − Bordas: bordas irregulares, com final abrupto e denteadas; − Coloração: diferentes tonalidades de cor (preto, tons de marrom, cinza-azulado, vermelho e branco); − Diâmetro: maior que 6 mm.

EXAME DOS ANEXOS Pelos e cabelos (fâneros) Em relação aos pelos e cabelos, devem-se analisar: • tipo de implantação – a implantação capilar no sexo feminino é sempre mais baixa; • distribuição – deve respeitar as diferenças de distribuições de pelos e cabelos de acordo com a idade e o sexo do paciente. Áreas rarefeitas podem indicar alopecia;

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Hipertricose: aumento da quantidade de pelos em determinada área corpórea. Hipotricose: redução da quantidade de pelos em determinada área corpórea. Atricose: perda completa/ausência de pelos em determinada área corpórea. Alopecia: perda de cabelo (Figura 13.44). Ocorre nas mais diversas situações de doenças, desde quadros de alopecia androgenética até tratamentos com quimioterápicos e hipotireoidismo.

FIGURA 13.44 – Alopecia. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. •

Hirsutismo: aparecimento ou crescimento de pelos terminais (mais longos, duros e espessos) que leva à androgenização do padrão de distribuição de pelos na mulher (Figura 13.45).

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

• • •

•

forma e implantação – a unha normal se implanta formando um ângulo menor que 160º; superfície – lisa (normal) ou irregular; espessura e consistência – a unha normal é firme. A espessura pode ser maior ou menor de acordo com certas doenças. Nas avitaminoses e em alguns quadros circulatórios, como a arteriosclerosa, que levam à má irrigação arterial, as unhas podem tornar-se mais frágeis que o normal; arredores da unha – podem estar presentes processos inflamatórios de origem micótica ou traumática.

Alterações das unhas 1.

Por ausência ou atrofia da lâmina ungueal Anoníquia: ausência de unha geralmente decorrente de traumatismo ou queimadura. • Onicoatrofia: unha pequena, deformada e frágil decorrente de redução pronunciada do desenvolvimento. Das dimensões da lâmina ungueal • Microníquia: unha pequena. • Macroníquia: unha grande. • Braquioníquia: unha encurtada. Da consistência da lâmina ungueal • Onicorrexe: aumento da fragilidade gerando unha quebradiça, fragmentada ou com fissurações longitudinais, ocorrendo, por exemplo, nas avitaminoses, na artrite reumatoide, na insuficiência vascular e no envelhecimento. Da espessura da lâmina ungueal • Paquioníquia: espessamento das unhas. Pode ocorrer em casos de micose ou por transtornos funcionais do sistema nervoso vascular. • Onicrogrifose: unha em garra, com espessamento, encurvamento e endurecimento. Pode ocorrer como uma evolução da paquioníquia. Da curvatura da lâmina ungueal • Onicogrifose: unha em garra, já descrita. • Platoníquia: unha plana com curvatura diminuída. • Coiloníquia: unha com lâmina côncava, “em colher”, podendo ser fisiológica em crianças ou estar presente na anemia ferropriva e no trauma. • Unha em vidro de relógio: unha com convexidade exagerada, com implantação em ângulo maior que 160º. Pode estar associada à hiper•

2. FIGURA 13.45 – Hirsutismo em paciente com síndrome metabólica. Fonte: Gentilmente cedida pelo Prof. Dr. Osmar Monte, Chefe da Disciplina de Endocrinologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

3.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS • •

Nos estados carenciais ou de desnutrição e no mixedema, os pelos se tornam quebradiços, sem brilho. A hipertricose, o hirsutismo, o atraso ou a precocidade no aparecimento de pelos estão relacionados a alterações dos hormônios sexuais (principalmente hormônios androgênicos) presentes nos distúrbios endócrinos localizados na suprarrenal, nos testículos, nos ovários ou na hipófise.

4.

Unhas Em relação às unhas, as seguintes características devem ser pesquisadas: • cor – inicialmente, procuram-se sinais de anemia ou cianose pela observação do leito subungueal (ver capítulo “Exame Físico Geral”). Em seguida o examinador deve procurar alterações da coloração da unha propriamente dita (coloração amarelada ou esverdeada pode ser indício de onicomicose). É importante ressaltar que o exame pode ser prejudicado pelo uso de esmaltes; • aspecto – brilhante (normal) ou fosco;

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5.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

trofia de extremidades dos dedos em forma de baqueta de tambor, sendo então denominados dedos hipocráticos, causados geralmente por doenças pulmonares e cardíacas, como câncer de pulmão, bronquiectasias, bronquites crônicas, fibrose cística, cor pulmonale e cardiopatias congênitas cianóticas. Como causas extratorácicas há hemopatias, hepatopatias, hipertireoidismo e doenças inflamatórias intestinais. O baqueteamento pode ocorrer normalmente em pessoas de pele negra ou apresentar caráter familial (Figura 13.46).

Onicomadese: desprendimento da lâmina ungueal a partir da matriz, apresentando como causas as mesmas das linhas de Beau (descritas a seguir) (Figura 13.48).

•

FIGURA 13.48 – Onicomadese. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

Hiperceratose subungueal: afastamento da lâmina ungueal de seu leito por acúmulo progressivo de material córneo sob a unha, observado na onicomicose (Figura 13.49), na psoríase e na dermatite de contato crônica.

•

FIGURA 13.46 – Baqueteamento digital em paciente com fibrose cística. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

6.

Da adesão da lâmina ungueal • Onicólise: desprendimento da lâmina ungueal na metade distal, podendo ser primária, como no traumatismo, e secundária a onicomicoses, psoríase, doenças bolhosas, hipotireoidismo e lúpus eritematoso sistêmico (Figura 13.47). A

B

FIGURA 13.47 – Onicólise em paciente com psoríase. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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FIGURA 13.49 – Hiperceratose subungueal em paciente com onicomicose. Fonte: Gentilmente cedidas pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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Capítulo 13 // Propedêutica Dermatológica

Pterígio ungueal: destruição da matriz e da lâmina ungueal com formação de cicatriz. 7. Da superfície da lâmina ungueal • Linhas de Beau: sulcos transversais que correspondem à interrupção da atividade da matriz ungueal, podendo ser causados por traumatismo, dermatite de contato, quimioterapia e isquemia periférica. • Pitting: depressões cupuliformes em decorrência da alteração na queratinização da matriz ungueal, podendo estar presentes na psoríase, na alopecia areata e no eczema. 8. Da coloração da lâmina ungueal • Leuconíquia: ocorrência de pontos ou estrias brancas na unha comuns em pessoas sadias, sendo secundária a microtraumas ou hereditária (Figura 13.50).

ça de onicólise. Associa-se a linfedema e/ou afecções crônicas do aparelho respiratório e, às vezes, à síndrome paraneoplásica.

•

FIGURA 13.50 – Leuconíquia: ocorrência de pontos ou estrias brancas na unha. •

•

•

•

Half and half nail: metade da unha distal apresenta coloração avermelhada, podendo ser sinal de insuficiência renal. Linhas de Muehrcke: bandas transversais esbranquiçadas múltiplas, que podem ser sinal de hipoalbuminemia ou efeito colateral de quimioterapia. Melanoníquia: ocorrência de pontos, estrias ou faixas acastanhadas na unha, podendo ser sinal de afecções sistêmicas, como doença de Addison, hipertireoidismo, avitaminoses, ou terapias farmacológicas, como zidovudina e antineoplásicos. Na presença de estria acastanhada longitudinal na unha, deve-se suspeitar de melanoma (Figura 13.51). Outras colorações: unha azulada, avermelhada e amarelada. A síndrome da unha amarela é caracterizada por unha amarelada com crescimento lento, cutícula ausente e presen-

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FIGURA 13.51 – Melanoníquia. Fonte: Gentilmente cedida pela Clínica de Dermatologia do Departamento de Medicina da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

9.

Outras alterações • Onicofagia: unha roída (pelo onicófago – roedor de unha) indicando ansiedade ou perturbação psíquica. • Paroníquia: processo inflamatório caracterizado por eritema, edema e dor nas regiões ao redor das unhas. Quase sempre possui uma patogênese irritativa ou alérgica que agride a cutícula e permite que microrganismos (bactérias e cândida) provoquem reação inflamatória. É mais frequente em pessoas que apresentam contato constante com a água (lavadeiras, cozinheiras).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Cerruti H. Lesões elementares dermatológicas. p. 1-13. (Apostila do Centro de Estudos Dermatológicos “Adolpho Carlos Lindenberg”.) Junqueira LC, Carneiro J. Pele e anexos. In: Junqueira LC, Carneiro J. Histologia básica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2004. p. 359-370. Porto CC. Exame físico geral. In: Porto CC. Semiologia médica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2005. p. 82-143. Rivitti EA. Exame de pele e anexos. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 185-195. Sampaio SAP, Rivitti EA. Glossários dermatológicos. In: Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p.109-118. Sampaio SAP, Rivitti EA. Onicoses. In: Sampaio SAP, Rivitti EA. Dermatologia. São Paulo: Artes Médicas; 2007. p. 441-453. Scatolini W. Esquema geral de observação. In: Scatolini W. Propedêutica clínica. São Paulo; 1998. p. 21-26. (Apostila.) Vasconcelos C, Criado PR. Semiologia dermatológica e lesões elementares. In: Belda Junior W. Tratado de dermatologia. São Paulo: Atheneu; 2010.

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Propedêutica Neurológica Thiago Souza La Falce Marcos Daniel Saraiva Alexandre Venturi Alexandre Bossi Todeschini Wilson Luiz Sanvito

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

INTRODUÇÃO A avaliação neurológica busca resposta a duas questões principais: • existe lesão neurológica? • qual a localização dessa lesão? Para que essas perguntas sejam respondidas, é necessário conhecer tanto o exame neurológico “normal” (identificar tanto as alterações patológicas como aquelas que são, apenas, desvios da normalidade) quanto a anatomia topográfica e funcional do sistema nervoso. O exame neurológico completo, avaliando as diversas funções do sistema nervoso, é longo e, muitas vezes, desnecessário para se estabelecer o diagnóstico. Durante sua realização, o paciente pode se cansar e tornar-se pouco colaborativo o que dificulta o desenvolvimento do exame e pode, inclusive, prejudicar sua acurácia. Por tais motivos, geralmente abordam-se brevemente todos os segmentos corpóreos e funções neurológicas em um breve exame neurológico, visando detectar alterações não relatadas pelo paciente, e, em seguida, realiza-se um exame completo direcionado à queixa do paciente e quaisquer outras alterações detectadas no exame geral. Assim, em um paciente queixando-se de lombalgia e dor em membro inferior, deve-se realizar uma avaliação detalhada da força muscular, dos reflexos e da sensibilidade dos quatro membros, mas a avaliação dos nervos cranianos pode ser mais rápida e menos detalhada. Dessa forma, o exame neurológico torna-se mais breve e se evita o desgaste do paciente, mas ainda assim obtém-se o diagnóstico sindrômico, topográfico e, muitas vezes, etiológico.

Giro pré-central (área motora primária)

Telencéfalo

TOPOGRAFIA FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL Como explicado anteriormente, o conhecimento da topografia funcional do sistema nervoso é de suma importância para a realização de um exame neurológico adequado. Dessa forma, com o objetivo de facilitar o estudo, apresenta-se um modelo didático esquematizado na Figura 14.1 que exibe as principais funções exercidas por diversas áreas do sistema nervoso central (SNC) (o sistema nervoso periférico encontra-se descrito no capítulo “Propedêutica do Sistema Locomotor”). É possível dividir a topografia do SNC em duas porções principais: o encéfalo e a medula espinal. O encéfalo, subdividido em cérebro, tronco encefálico e cerebelo, é, em geral, a origem das respostas complexas do SNC, como o raciocínio lógico-matemático, a fala, os movimentos complexos, etc. Todavia, como demostrado na Figura 14.1, cada sub-região encefálica tem funções características, as quais precisam ser devidamente reconhecidas pelo médico para que este as avalie corretamente, uma vez que a lesão de uma área específica, por vezes, será detectada pelo déficit de sua função normal. Como demonstrado na Figura 14.1, é possível dividir o encéfalo em regiões anatomofuncionais. No telencéfalo, os lobos frontais representam a região final de processamento das funções cognitivas superiores (raciocínio lógico e abstrato, memória, comportamento social, etc.), ao passo que os giros pré-central e pós-central correspondem, respectivamente, às áreas motora e sensitiva primárias. O cerebelo representa o centro integrador da motricidade, tendo

Giro pós-central (área somestésica primária)

Lobo pré-frontal (área cognitiva) Área de Wernicke Área visual primária Área de Broca Área olfatória

Cerebelo

Tronco encefálico

FIGURA 14.1 – Topografia funcional do encéfalo.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

papel essencial na manutenção do equilíbrio, da coordenação e da marcha. O tronco encefálico (mesencéfalo, ponte e bulbo), o diencéfalo e o telencéfalo ainda contêm a origem dos 12 pares de nervos cranianos e do sistema nervoso autônomo. Existem, ainda, regiões especializadas em funções altamente complexas, como as áreas de Wernicke e Broca, responsáveis pelo entendimento e pela expressão da linguagem, respectivamente. De modo semelhante ao que ocorre no encéfalo, a estrutura interna da medula é subdividida em regiões bem definidas (Figura 14.2). A periferia é ocupada pela substância branca medular, na qual se encontram os tratos ou vias neuronais descendentes (vias motoras – partem do encéfalo em direção à periferia) e ascendentes (vias sensitivas – partem da periferia em direção ao encéfalo). O centro medular, cujo formado lembra a letra “H”, é ocupado pela substância cinzenta (corpos neuronais), suas funções incluem a elaboração de respostas estereotipadas, como os reflexos e a modulação das vias ascendentes e descendentes.

B1

B2

A1 C1 A2

C2

FIGURA 14.2 – Topografia funcional da medula. Na substância branca medular (indicações de “A” até “C”), encontram-se os tratos ou vias neuronais descendentes e ascendentes. Didaticamente, é possível atribuir aos tratos das porções anterior e lateral (“A1” e “A 2”) o papel da motricidade voluntária, ao passo que os tratos posteriores (“B” – fascículos grácil e cuneiforme) são os principais responsáveis pela sensibilidade geral dos membros e do tronco, enquanto os demais (“C1” e “C 2”) têm especial importância na regulação dos movimentos (equilíbrio estático, dinâmico e coordenação). Vias motores ou eferentes (descendentes) – A: trato piramidal (via piramidal); A1: trato corticoespinal lateral; A 2: trato corticoespinal anterior. Vias sensitivas ou aferentes (ascendentes) – B: coluna dorsal lemnisco medial; B1: fascículo grácil; B2: fascículo cuneiforme; C: sistema anterolateral; C1: trato espinotalâmico lateral; C 2: trato espinotalâmico anterior.

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O examinador deve conhecer as principais funções dos diferentes tratos medulares, uma vez que a lesão desses tratos implicará falha dessas funções a partir do nível medular correspondente à lesão.

ANAMNESE NEUROLÓGICA A anamnese em neurologia deve ser a mais pormenorizada, ou seja, devem-se realizar uma identificação completa, pesquisar sinais, sintomas e antecedentes (pessoais e familiares), como apresentado no capítulo “Anamnese Geral”. Todavia, é extremamente importante que o médico reconheça os principais sintomas de alerta neurológico ainda durante a anamnese, uma vez que estes indicarão a necessidade de um exame neurológico mais apurado. Assim, embora as queixas neurológicas sejam extremamente diversificadas, serão abordadas a seguir algumas queixas que merecem uma análise mais apurada: • cefaleia; • episódios de perda ou rebaixamento do nível de consciência; • amnésia; • convulsões; • náusea e vômito; • disfagia; • dor facial ou de qualquer outro tipo; • distúrbios do sono; • distúrbios motores (plegia e paresia); • distúrbios do movimento (movimentos involuntários – tremores, fasciculações e balismos –, dismetrias, etc.); • distúrbios de equilíbrio; • distúrbios sensitivos (parestesia e anestesia); • distúrbios visuais (ambliopia, amaurose e diplopia); • distúrbios auditivos (hipoacusia, anacusia e zumbidos); • distúrbios da comunicação (disfasia e disartria); • distúrbios esfincterianos (urgência miccional, incontinência urinária, obstipação, incontinência fecal, etc.).

Antecedentes pessoais Os antecedentes pessoais do paciente representam uma importante parte da anamnese. Diversos diagnósticos são sugeridos com base no histórico adequado das condições de parto e gestação (vide capítulo “Propedêutica Ginecológica e Obstétrica”),

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do desenvolvimento neuropsicomotor, do histórico vacinal e das enfermidades pregressas (vide capítulo “Propedêutica Pediátrica”). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

É de extrema importância que o examinador reconheça e saiba lidar com as principais dificuldades normalmente encontradas na anamnese neurológica. Destas, destacam-se: 1. Queixas vagas ou imprecisas: frequentemente os pacientes referem “tontura”, “vista escurecida”, “paralisia” ou mesmo “dores de cabeça”, que, ao exame mais detalhado, não correspondem à terminologia médica. Nesses casos, é importante que o examinador perceba tal discrepância e anote o fenômeno o mais próximo possível da descrição fornecida pelo paciente, e não, simplesmente, tente encaixá-lo em uma descrição clínica aproximada. 2. Muitos pacientes com doenças neurológicas apresentam nível intelectual reduzido ou, simplesmente, estão inacessíveis à anamnese (p. ex.: pacientes em coma); nesses casos, pode ser necessário realizar a anamnese com os familiares.

EXAME NEUROLÓGICO Antes da realização do exame neurológico, deve ser feito o exame físico completo, o que auxilia o examinador a afastar ou confirmar suas hipóteses diagnósticas. O exame neurológico em si pode ser didaticamente subdividido em exame do estado mental, da motricidade, do equilíbrio, da marcha e coordenação, da sensibilidade, dos nervos cranianos, da coluna (parcialmente descrito neste capítulo e complementado no capítulo “Propedêutica do Sistema Locomotor”) e das funções autonômicas. A sequência proposta não é obrigatória, mas sugere-se que o aluno a adote, a fim de facilitar a memorização do exame neurológico.

Exame do estado mental e das funções corticais superiores A partir dessa etapa do exame neurológico, é possível avaliar os níveis de consciência e de atenção, o humor, a iniciativa, as capacidades de julgamento e de crítica, a coordenação de ideias, a memória para fatos recentes e antigos, e a capacidade de comunicação verbal. Para essa fase do exame, muito comumente, utilizam-se testes e escalas padronizados como o MiniExame do Estado Mental (MEEM) (Figura 14.3) e a escala de Glasgow, por serem bastante eficientes como ferramentas de triagem.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Exame do estado mental No exame da cognição, devem ser abordados alguns tópicos especiais, cuja avaliação mais aprofundada pode ser encontrada no capítulo “Propedêutica Psiquiátrica”. São eles: • atitude e comportamento geral (aparência, modo de vestir-se, mímica facial, modo de expressar-se, comportamentos e reações durante o exame); • conhecimentos gerais (testes para avaliação da capacidade intelectual); • estado emocional (depressivo, ansioso, apático, hipermotividade); • atenção (voluntária e espontânea); • orientação (autopsíquica e alopsíquica); • memória (imediata, recente, remota); • sensopercepção; • pensamento (curso, forma e conteúdo). Entretanto, existem assuntos que são abordados mais detalhadamente pela neurologia, como: • grau de alteração do nível de consciência; • confusão mental; • distúrbios de comunicação através da fala e da linguagem; • agnosias e apraxias.

MiniExame do Estado Mental (MEEM) Como dito anteriormente, o MEEM pode ser utilizado como uma ferramenta de triagem, pois possui boa sensibilidade (93,6%), ainda que baixa especificidade (46,1%), para detectar um possível comprometimento cognitivo em pacientes sem alteração do nível de consciência. Assim, o MEEM é especialmente útil para detectar quais pacientes necessitam de um exame cognitivo mais apurado. Avaliam-se, nesse exame, os seguintes domínios cognitivos: • orientação – por meio do questionamento a respeito da data atual, da localização, entre outros. avalia memória recente, atenção e orientação no tempo e espaço; • retenção – testa-se a memória imediata do paciente a partir da repetição de três palavras que devem ser escolhidas previamente, visando-se excluir possíveis correlações semânticas ou gramaticais; para a pontuação, deve-se considerar apenas a primeira tentativa, mas, se o paciente não for capaz de fazê-lo, deve-se continuar tentando até que consiga (máximo de três tentativas);

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

EVOCAÇÃO

ORIENTAÇÃO TEMPORAL Dia (Que dia é hoje?) Mês (Em que mês estamos?) Ano (Em que ano estamos?) Dia da semana (Em que dia da semana estamos?) … Hora aproximada (Qual a hora aproximada? Considere a variação de mais ou menos uma hora.) … … … …

5

Preste atenção: vou lhe dizer uma frase e quero que você repita depois de mim: … Nem aqui, nem ali, nem lá. Considere somente se a repetição for perfeita. 5

3

Se houver erro, prossiga a partir do número correto. Considere correto se o indivíduo se corrigir espontaneamente.

COMANDO … Pegue esse papel com a mão direita, … dobre-o ao meio e … ponha-o no chão. Fale os três comandos e, só depois, peça para o sujeito realizar a tarefa. Se pedir ajuda no meio da realização, não dê dicas.

3

Mostre a frase escrita: … Feche os olhos. Não auxilie se pedir ajuda ou ler a frase sem realizar o comando.

1

ESCRITA … Frase Peça ao indivíduo para escrever uma frase. Se ele não compreender, ajude com: “alguma frase que tenha começo, meio e fim”, “alguma coisa com sentido”, “alguma coisa que queira dizer”. Aceitar erros gramaticais e ortográficos.

ATENÇÃO E CÁLCULOS 100-7 (93) -7 (86) -7 (79) -7 (72) -7 (65)

1

LEITURA

Dê 1 ponto para cada palavra repetida acertadamente na primeira vez. Se houver erros, repita até 3 vezes para o aprendizado. … … … … …

2

REPETIÇÃO

MEMÓRIA IMEDIATA Eu vou dizer três palavras e você irá repeti-las a seguir: … Vaso … Carro … Tijolo

3

NOMEAÇÃO Peça para que nomeie os objetos mostrados: … Relógio … Caneta

ORIENTAÇÃO ESPACIAL … Local específico (Em que local nós estamos? – apontando para o chão: consultório, dormitório, sala.) … Local geral (Que local é este aqui? – apontando ao redor em um sentido mais amplo: hospital, casa e repouso, própria casa.) … Bairro ou rua próxima (Em que bairro nós estamos ou qual o nome de uma rua próxima.) … Cidade (Em que cidade nós estamos?) … Estado (Em que estado nós estamos?)

Pergunte quais as palavras que o sujeito acabara de repetir: … Vaso … Carro … Tijolo

5

1

CÓPIA DO DESENHO Mostre o modelo e peça para fazer o melhor possível. … Pentágonos interseccionados Aceite apenas dois pentágonos formando uma intersecção de QUATRO lados.

1

FIGURA 14.3 – MiniExame do Estado Mental (MEEM).

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atenção e cálculo – testa a capacidade de atenção, cálculo e as memórias imediatas e operacionais do paciente; • memória – avalia-se a memória recente do paciente pedindo que este repita as três palavras mencionadas na avaliação da retenção; • linguagem – aqui, são avaliadas várias propriedades da linguagem, como fala espontânea, compreensão oral, repetição, nomeação, leitura e escrita. Há ainda alguns distúrbios da comunicação verbal que podem ser pesquisados a partir da: − fala espontânea: são observadas a fluência, a articulação de fonemas, as dificuldades no encontro de palavras, etc.; − compreensão oral: deve-se avaliar a dificuldade de discriminação de fonemas ou de compreensão de frases; − repetição: aqui, pode-se distinguir a capacidade auditiva do paciente pedindo-se a ele para que repita algumas palavras; − nomeação: pedindo-se ao paciente que nomeie objetos comuns do dia a dia, já que essa é uma alteração comum da fala; − leitura: pede-se ao paciente para que realize atos por meio apenas de ordem escrita; − escrita: o paciente deve escrever uma frase. •

O exame deve ser conduzido pelo examinador como apresentado: “Farei algumas perguntas e dar alguns problemas para serem resolvidos para avaliar sua memória. Por favor, fique tranquilo(a) e tente responder da melhor forma que puder”. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Atenção! O resultado do MEEM é altamente influenciado pela idade, pelo nível de escolaridade e pelo nível socioeconômico do paciente, sendo as notas de corte segundo grau de escolaridade descritas na Tabela 14.1.

Ao final do MEEM, é necessário fazer a nota de corte do paciente, como representada na Tabela 14.1, que segue o padrão de escolaridade para definir o escore mínimo do paciente. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A avaliação cognitiva pelo MEEM pode ser complementada por outros testes, como o de “fluência verbal” e o “teste do relógio”, devidamente descritos no descritos no capítulo “Propedêutica do Idoso”.

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TABELA 14.1 – Notas de corte sugeridas para o emprego do MEEM na prática clínica ESCOLARIDADE

NOTA DE CORTE

Analfabetos

19

1 a 3 anos

23

4 a 7 anos

24

> 7 anos

28

Fonte: Adaptada de Herrera Jr. E, Caramelli P, Silveira AS, Nitrini R, 2002.

Confusão mental Muitas vezes, o exame é comprometido por quadros de “confusão mental” que cursam com alteração temporária do “estado mental” dos pacientes, como a embriaguez e o delirium. Esses estados caracterizam-se pelos distúrbios de orientação, atenção, percepção, julgamento e memória, sendo seu elemento mais característico a desorientação temporoespacial. Todavia, é importante ressaltar que, na prática clínica, esses distúrbios estão constantemente associados a quadros alucinatórios, como ocorre no delirium. Entre as principais causas de confusão mental, estão toxinas/drogas, infecções, afecções neurológicas, afecções metabólicas e afecções psiquiátricas. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Delirium: distúrbio psiquiátrico mais comum em pacientes idosos hospitalizados, é caracterizado por distúrbio da consciência, alteração na cognição (p. ex.: deficiência de memória, desorientação, distúrbio de linguagem), desenvolve-se em curto espaço de tempo, tende a flutuar ao longo do dia e há evidência na história, no exame físico ou no laboratorial de que o distúrbio seja causado pelas consequências fisiológicas diretas de uma condição clínica qualquer (vide capítulo “Propedêutica do Idoso” para maiores detalhes).

Exame do nível de consciência Consciência é definida como o completo e permanente conhecimento de si mesmo e do ambiente (tempo, pessoas, desejos, atitudes, espaço, fatos, emoção, abstração, cálculo, lógica, julgamento, compreensão). Dessa forma, entende-se por “rebaixamento do nível de consciência” a perda de tais características. A fim de padronizar-se a avaliação do grau de consciência de um indivíduo, surgiram diversas escalas que procuram quantificar o grau de consciência. Uma das mais utilizadas é a escala de Glasgow, que leva em consideração três parâmetros (abertura

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

dos olhos, resposta verbal e resposta motora) para avaliar a interação do paciente com o meio, exprimindo-a através de um escore que varia de 3 (rebaixamento total do nível de consciência) a 15 (indivíduo plenamente consciente) pontos (Figura 14.4).

•

•

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A escala de Glasgow foi idealizada para a avaliação de pacientes vítimas de trauma e seu escore é referência para os principais protocolos de tratamento (p. ex.: um escore igual ou menor que oito configura uma indicação formal de intubação em pacientes vítimas de trauma). Todavia, em virtude de sua ampla difusão no meio médico, ela passou a ser utilizada para diversas situações que não exclusivamente o trauma, o que, algumas vezes, pode ocasionar condutas inadequadas por parte da equipe de assistência. Assim, é importante que o examinador conheça a melhor escala a ser aplicada a cada situação.

Parâmetro avaliado

Nota

•

•

•

1. Abertura ocular Espontânea

4

Em resposta ao estímulo verbal

3

Em resposta ao estímulo doloroso

2

Ausente

1

2. Melhor resposta verbal Orientado e conversando

5

Desorientado, mas conversando (“confuso”)

4

Usa palavras inapropriadas

3

Usa palavras ininteligíveis (“sons ininteligíveis”)

2

Ausente

1

3. Melhor resposta motora Obedece a comandos verbais

6

Localiza um estímulo doloroso

5

Reação de retirada (“flexão”) ao estímulo doloroso

4

Padrão flexor anormal ao estímulo doloroso (postura de decorticação)

3

Padrão extensor anormal ao estímulo doloroso (postura de descerebração)

2

Ausente

1

FIGURA 14.4 – Escala de Glasgow.

O nível de consciência pode variar desde o normal até o coma dépassé, atravessando alguns estágios intermediários:

Propedêutica Médica_cap 14.indd 267

•

sonolência (ou obnubilação) – definido como a incapacidade de manter o estado de vigília sem que um estímulo externo seja aplicado. É indistinguível do sono normal, porém persiste continuamente; torpor – sono semelhante ao normal, porém o paciente não alterna a posição no leito espontaneamente, despertando apenas com estímulos vigorosos e repetitivos. Nos casos mais graves, há alteração das frequências cardíaca e respiratória; coma superficial – não há comunicação com o meio, o paciente apresenta atividade motora somente por meio de estímulos dolorosos e os reflexos do tronco encefálico estão preservados; coma profundo – o paciente não apresenta reação aos estímulos dolorosos, os reflexos do tronco encefálico estão deprimidos ou abolidos e pode haver distúrbios das funções autonômicas; coma dépassé – estado que pode ser reversível, no qual o paciente deve encontra-se obrigatoriamente em apneia associada à falência das funções autonômicas (p. ex.: hipotermia intensa e intoxicação por barbitúricos); morte encefálica – falência total e irreversível das funções encefálicas.

Exame físico do paciente em coma Em um paciente em coma, os testes clínicos mais fidedignos são os reflexos, alguns deles podendo, inclusive, colaborar no diagnóstico de morte encefálica. A seguir, são descritos os principais testes e reflexos que podem ser realizados em um paciente em coma.

Reflexos de integridade do tronco encefálico •

•

Reflexo pupilar: com uma luz adequada, deve-se iluminar a pupila do paciente. A resposta esperada é a miose tanto da pupila irradiada (reflexo fotomotor direto) como da pupila contralateral (reflexo fotomotor consensual) (vide capítulo “Propedêutica Oftalmológica” para maiores detalhes). Reflexo córneo-palpebral: realizado com uma mecha de algodão seco, tocando alternadamente as córneas e observando-se a presença de fechamento palpebral ou o desvio conjugado dos olhos para cima (fenômeno de Bell) (vide capítulo “Propedêutica Oftalmológica” para maiores detalhes).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

•

•

•

Reflexo oculocefálico: realiza-se a movimentação da cabeça no eixo horizontal (rotação da cabeça) e no eixo vertical (flexão e extensão do pescoço). A resposta normal é o deslocamento ocular no sentido contrário aos movimentos realizados, mantendo a fixação do olhar em um ponto específico (p. ex.: o examinador rotaciona a cabeça do paciente para a esquerda observando o desvio conjugado do olhar para a direita); quando isso não ocorre e os olhos se deslocam com a cabeça, observa-se o sinal dos “olhos de boneca”. Reflexo vestíbulo-ocular: inicialmente, deve-se atestar a permeabilidade do conduto auditivo pela otoscopia. Feito isso e com a cabeça do paciente elevada à 30º do plano horizontal, é preciso, com o auxílio de uma seringa, injetar lentamente 50 mL de água a 4ºC sobre a membrana timpânica do paciente. A resposta normal é o desvio conjugado do olhar para o lado contralateral com nistagmo batendo em direção à orelha injetada com água a 4ºC no limite do olhar. Teste da apneia: realizado desligando-se a ventilação mecânica por 10 minutos. O teste é positivo (indica lesão do centro respiratório bulbar) na ausência de qualquer movimento espontâneo durante os 10 minutos.

•

• • •

•

Exame da linguagem A linguagem é uma das mais funções mais elaboradas que o raciocínio humano foi capaz de criar ao longo do tempo. Sua execução depende do funcionamento harmônico de diversos sistemas, manifestando-se por uma extensa gama de sinais e sintomas, sendo comumente necessário o auxílio de um fonoaudiólogo experiente para sua correta avaliação. Classicamente, distinguem-se três modalidades de linguagem – a percepção, a expressão oral e a expressão escrita –, as quais devem ser avaliadas separadamente. A exploração da linguagem deve ser feita iniciando-se com exame da percepção, seguindo-se da expressão oral e escrita. A seguir, são descritas as principais afecções da linguagem que, muitas vezes, podem ser identificadas ainda durante a anamnese. • Disfonias: distúrbio do timbre e da intensidade do som produzido; ocorrem por comprometimento da inervação motora das cordas vocais. • Dislalia: distúrbio da articulação da palavra que decorre de causas múltiplas, excluídas

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as perturbações neurológicas. Existe uma dislalia fisiológica que deve desaparecer ao redor dos 4 anos de idade. Também pode ser provocada por malformação do aparelho fonador. Disartrias: distúrbios da articulação das palavras ocasionados por alterações neurológicas, em nível periférico ou central. Taquilalia: alteração do ritmo, em que há aceleração da fala. Bradilalia: lentidão em pronunciar palavras. Gagueira: caracterizada pela interrupção da fala, com tal frequência e anormalidade que chamam a atenção e interferem na comunicação. Afasia: pode ser dividida em três formas de interesse clínico: as afasias sensoriais (ou de Wernicke – Figura 14.1), as motoras (ou de Broca – Figura 14.1) e as totais (ou mista): − afasia sensorial: caracteriza-se por incapacidade ou dificuldade de entender a palavra escrita ou falada. Os pacientes falam abundantemente, cometendo frequentes erros verbais e gramaticais. Nos casos mais graves, o indivíduo apresenta uma linguagem repleta de neologismos. O déficit de compreensão impede esses pacientes de perceberem seus próprios erros; − afasia motora: o paciente apresenta dificuldade ou incapacidade na expressão oral e/ou gráfica. Esses pacientes falam pouco, têm consciência de seu déficit e, por isso, sofrem. A compreensão da linguagem falada está aparentemente pouco alterada; − afasia total: ocorre desintegração da função da linguagem, com incapacidade do paciente para entender ordens verbais e para a expressão oral e gráfica.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

As causas mais comuns de afasias são os acidentes vasculares cerebrais (AVC), os traumatismos cranioencefálicos (TCE) e os processos expansivos hemisféricos, como neoplasias do SNC.

Agnosia e apraxia Agnosias e apraxias são distúrbios cognitivos que se refletem sobre o sistema motor ou sensitivo-sensorial e impedem a realização de tarefas simples que exijam movimentos coordenados ou a interpre-

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

tação consciente e adequada de informações captadas pelos sistemas sensitivos e sensoriais.

Agnosia É a dificuldade ou incapacidade de reconhecer objetos ou sons por meio de estímulos sensitivos (táteis) ou sensoriais (auditivos ou visuais), mesmo na ausência de alterações ópticas, auditivas ou táteis. Geralmente, é provocada por lesões cerebrais focais. A estereognosia refere-se à perda da capacidade de os indivíduos reconhecerem objetos apenas pela palpação. Esse complexo processo, como já seria de se esperar, não é uma função “pura” e deve-se, principalmente, à junção do tato discriminativo (descrito adiante) e da propriocepção (descrita adiante).

Exame da estereognosia A avaliação é bastante simples. Com o paciente de olhos vendados, coloca-se um objeto conhecido (pente, chave, lápis, moeda, etc.) em uma de suas mãos para que ele o explore livremente. Em seguida, solicita-se que o paciente informe qual é o objeto que ele está segurando. O procedimento deve ser realizado separadamente em ambas as mãos e as respostas devem ser comparadas ao final do exame. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A abolição da estereognosia (agnosia tátil), em geral, não cursa com déficit das sensibilidades fundamentais. Sua presença é altamente sugestiva de lesão em áreas superiores de integração tátil, demonstrando uma lesão no córtex parietal contralateral.

Apraxia Caracteriza-se por uma alteração da atividade gestual na qual o paciente é incapaz de executar certos atos motores de maneira adequada (p. ex.: abotoar a camisa, amarrar os sapatos, etc.) mesmo com os órgãos de execução intactos.

Exame da apraxia Na exploração da apraxia, deve-se pedir ao paciente que realize movimentos inicialmente simples, elevando aos poucos o grau de dificuldade. Assim, o paciente deve inicialmente ser orientado a, por exemplo, fechar a mão, abrir a boca, pentear os cabelos e, a seguir, aumentando-se o grau de complexidade dos movimentos, para que acenda uma vela ou abotoe a camisa. Nos níveis mais complexos de avaliação, é possível pedir ao paciente que realize atos complexos como imitar o movimento de tocar piano, dirigir automóveis, entre outros.

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Exame da motricidade Didaticamente, distinguem-se três modelos de motricidade (inervação eferente): voluntária; automática; e reflexa. Os dois últimos são modulados tanto por informações sensitivo-sensoriais recebidas durante o movimento quanto pelo sistema de motricidade voluntária que os modula por meio da vontade do indivíduo, uma vez que toda a informação motora converge para uma via final comum. Por fins didáticos, esta seção do capítulo abordará apenas dois dos três modelos de motricidade, a voluntária e a reflexa. O estudo da motricidade automática será feito por meio de seu principal expoente, a marcha, que será avaliada na seção “Exame da Coordenação, Marcha e Equilíbrio”. Todavia, é indispensável que o examinador saiba que todo o sistema motor está interligado e que déficits da motricidade voluntária e reflexa podem afetar o exame do equilíbrio, coordenação e marcha.

Motricidade voluntária A motricidade voluntária é exercida pela ação de dois sistemas harmônicos: o piramidal (Figura 14.5) e o extrapiramidal. Enquanto o sistema extrapiramidal é o grande responsável pela manutenção do tônus muscular, o sistema piramidal controla a via efetora do movimento, dando origem à resposta voluntária propriamente dita. Há uma conexão de informações que partem do córtex (mais especificamente do neurônio primário situado no giro pré-central – Figura 14.1), percorrem a medula (Figura 14.2) e seguem até os músculos que executam o movimento ordenado. Entretanto, antes dessa conexão, existe uma segunda sinapse, que é realizada no corno anterior da medula espinal (ou no núcleo motor de alguns nervos cranianos – discutidos adiante). O segundo neurônio emite um axônio descendente que percorre as raízes nervosas e os nervos periféricos até a musculatura efetora. Sobre o córtex motor primário (giro pré-central), é possível sobrescrever as diversas regiões do corpo humano; quanto mais neurônios contribuem para a motricidade de determinada região, maior é a sua representação cortical no “homúnculo motor de Penfield”. Dessas regiões, partem os neurônios motores que cruzam para o lado oposto ao percorrer o tronco e a medula espinal. Ao atingirem o nível medular adequado, realizam sinapse com o segundo neurônio motor, que emite um longo axônio em direção à musculatura efetora.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Homúnculos da área cortical motora Corona radiata

Trato corticoespinal na pirâmide da medula oblonga (bulbo)

Decussação das pirâmides Trato corticoespinal lateral

Trato corticoespinal anterior

FIGURA 14.5 – Via piramidal.

Já o sistema extrapiramidal é constituído pelos núcleos da base (núcleo caudado, putamên, globo pálido e claustro), substância negra, núcleo subtalâmico (ou corpo de Luys), áreas do córtex motor, pré-motor e núcleos subtalâmicos, como o corpo de Luys, a substância negra, o núcleo rubro e a formação reticular.

•

Avaliação do tônus muscular Antes de se avaliar a motricidade propriamente dita, é importante que o examinador verifique o estado do tônus muscular (expressão do sistema extrapiramidal) do paciente, uma vez que este dado afetará diretamente o resultado do exame da motricidade, seja ela voluntária, automática ou reflexa. O exame do tônus muscular é realizado com o paciente deitado (a fim de se obter o máximo relaxamento muscular possível) e composto por inspeção, palpação, percussão, movimentação passiva das articulações e balanço passivo das articulações. • Inspeção: permite avaliar casos de notável aumento ou redução do tônus muscular. Procuram-se sinais de achatamento das massas musculares contra o plano do leito (indício de hipotonia) e de aumento do relevo muscular (indício de hipertonia), mais facilmente evidenciados quando comparados com um segmento homólogo contralateral saudável. • Palpação: permite avaliar o grau de consistência muscular. Esta poderá estar aumentada (hipertonia, rigidez, fibrose e contratura) ou diminuída (hipotonia e flacidez).

Propedêutica Médica_cap 14.indd 270

•

Movimentação passiva: permite a avaliação da passividade e da extensibilidade. Solicita-se ao paciente que relaxe completamente o grupo muscular que se deseja avaliar; em seguida, o examinador realiza os movimentos naturais, como a flexão e a extensão da articulação, em avaliação (movimentação passiva do grupo muscular). − Passividade: avalia se a resistência dos músculos à movimentação passiva está aumentada (hipopassividade) ou diminuída (hiperpassividade). − Extensibilidade: avalia o grau de extensibilidade da fibra muscular por meio da avaliação da amplitude dos movimentos que as articulações são capazes de realizar. Esta pode estar aumentada (hiperextensibilidade) ou reduzida (hipoextensibilidade). Nota-se que, enquanto a extensibilidade corresponde ao grau máximo de alongamento passivo que se pode imprimir a um músculo, a passividade se refere ao grau de oposição que o músculo oferece a este alongamento. Balanço passivo das articulações: permite avaliar a oscilação dos segmentos distais dos membros. Com o paciente na posição mais confortável possível, o examinador indica ao paciente que relaxe o grupo muscular que será avaliado. Em seguida, apoia o seguimento proximal da articulação examinada, estimulando o paciente a relaxar aquela musculatura, de modo que o segmento distal penda

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

perpendicularmente ao solo. Dessa forma, a prova de balanço pode revelar oscilações de amplitude aumentada ou diminuída. Entretanto, o balanço passivo das articulações é especialmente notado durante a avaliação dos reflexos, onde a presença de reflexos pendulares (em geral, tricipital ou patelar) pode denunciar uma hipotonia (Quadro 14.1).

•

•

QUADRO 14.1 – Comparação dos principais achados clínicos da hipotonia e da hipertonia DIFERENÇAS CLÍNICAS ENTRE HIPOTONIA E HIPERTONIA MANOBRA

HIPOTONIA

HIPERTONIA

Inspeção

Achatamento das massas musculares contra o plano do leito

Aumento do relevo muscular

Palpação

Consistência muscular diminuída

Consistência muscular aumentada

Movimentação passiva dos membros

Hiperpassividade Hiperextensibilidade

Hipopassividade Hipoextensibilidade

Balanço passivo dos membros

Oscilações exageradas e prolongadas Reflexo pendular presente

Oscilações diminuídas e de curta duração

Diferenças clínicas entre espasticidade e rigidez Ao realizar a movimentação passiva dos membros, é importante que o examinador saiba diferenciar sinais de hipertonia (espasticidade e rigidez) (Figura 14.6). 1. Espasticidade (indicativo de lesão piramidal): • sinal do canivete – o movimento apresenta duas fases distintas. Na primeira, o movimento apresenta uma oposição constante à força do examinador, ao passo que, na segunda, o movimento é subitamente acelerado a favor da força exercida pelo examinador, como um canivete ao se abrir. 2. Rigidez (indicativo de lesão extrapiramidal): • sinal do cano de chumbo – ocorre frequentemente nas manobras de extensão dos membros. Ao realizar o movimento, o paciente imprime uma força regular, constante e contrária ao movimento que o examinador exerce durante todo o movimento, dando a impressão de se entortar um objeto muito duro como um cano de chumbo ou uma barra de ferro;

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sinal da roda dentada – é tipicamente encontrado no parkinsonismo; ao tentar imprimir um movimento, como a extensão do cotovelo, o examinador encontra uma resistência variável a sua força que cursa com interrupções diminutas e sucessivas ao movimento, lembrando os dentes de uma roda de cremalheira; distonia – ocorre a contração simultânea da musculatura agonista, sinergista e antagonista, podendo ser intermitente ou persistente e localizada ou generalizada, ocasionando posturas anômalas que tendem à extensão ou à flexão generalizadas. Um exemplo bastante ilustrativo é o torcicolo cervical.

Espasticidade Sinal do canivete

Rigidez Sinal do cano de chumbo

Rigidez Sinal da roda dentada

FIGURA 14.6 – Alterações do tônus. Esquema demonstrando os principais sinais de hipertonia: espasticidade (sinal do canivete) e rigidez (sinal do cano de chumbo e sinal da roda denteada).

Avaliação da miotonia O fenômeno miotônico, caracterizado por uma contração muscular prolongada seguida por uma fase de relaxamento alentecido, pode ser demostrado pela percussão muscular com um martelo de reflexo ou quando solicitado ao paciente que cerre o punho e, em seguida, abra-o rapidamente. Entretanto, quando o fenômeno miotônico está presente, como ocorre em algumas miopatias, a mão se abre lentamente.

Anotação de resultados – exame do tônus muscular É de extrema importância que, ao final do exame, o examinador tenha em mente que o tônus

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também pode variar de maneira não patológica em diversas situações, como idade, sexo e profissão do indivíduo (crianças, mulheres, idosos e contorcionistas podem apresentar um tônus reduzido) e, assim, seja plenamente capaz de classificar o tônus do paciente quanto a: • normalidade – normal, hipotônico ou hipertônico; • localização – localizado (distúrbio restrito a um único grupo muscular) ou generalizado (ocorre em todos os grupos musculares); • grupos funcionais afetados – eletivo (quando há predileção pela musculatura agonista, sinergista ou antagonista) ou global (quando acomete a musculatura agonista, sinergista e antagonista simultaneamente).

te o exame, de modo comparativo entre os dois lados corporais, avaliam-se a velocidade, a habilidade, a energia e a amplitude dos movimentos. Quando o movimento não puder ser voluntariamente realizado plenamente, cabe ao examinador avaliar o grau e a sede da limitação; por exemplo, moderada redução da amplitude de abdução do braço direito. Embora a técnica de avaliação da motricidade voluntária seja razoavelmente simples, para que seja possível efetuar o diagnóstico sindrômico, topográfico e etiológico da lesão, é indispensável que o examinador conheça os músculos, a inervação e o suprimento sanguíneo que, quando lesados, repercutem como déficits nos diversos movimentos avaliados.

Avaliação da motricidade voluntária

Avaliação da força muscular

A motricidade espontânea é avaliada solicitando-se ao paciente que execute os diversos movimentos possíveis do segmento corporal que se desejam avaliar, como abrir e fechar uma das mãos, abduzir e aduzir um dos braços, fletir e estender uma coxa, etc. (Tabelas 14.2 e 14.3). Duran-

Pede-se ao paciente que repita o movimento anterior, porém, dessa vez, este será realizado em oposição à força do examinador. O resultado do exame é bastante objetivo e pode ser graduado de acordo com a Tabela 14.4 apresentada abaixo.

TABELA 14.2 – Resumo das estruturas neurais e musculares responsáveis pelos principais movimentos dos membros inferiores MIÓTOMOS: MEMBROS SUPERIORES MOVIMENTO

AGONISTA

INERVAÇÃO

FIBRA DE ORIGEM

Abdução do ombro

Supraespinal (0º-30º) Deltoide (30º-90º)

Nervo supraescapular Nervo axilar

Flexão do ombro

Deltoide anterior

Nervo axilar

C5, C6

Extensão do ombro

Deltoide posterior

Nervo axilar

C5, C6

Flexão do cotovelo

Braquial Bíceps braquial

Nervo musculocutâneo

C5, C6

Extensão do cotovelo

Tríceps

Nervo radial

Extensão do punho

Extensores radiais do carpo (curto e longo)

Nervo radial

Extensor ulnar do carpo Flexão do punho

C5

C7 C6 C7

Flexor radial do carpo

Nervo mediano

C7

Flexor ulnar do carpo

Nervo ulnar

C8

Extensão dos dedos

Extensores dos dedos

Nervo radial

C7

Flexão dos dedos

Flexores profundos e superficiais dos dedos

Nervo mediano Nervo ulnar

C8

Abdução dos dedos

Interósseos dorsais

Nervo ulnar

T1

Abdução do polegar

Abdutor curto do polegar

Nervo mediano

T1

Fonte: Adaptada de Moore KL, 2011 e Sanvito WL, 2000.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

TABELA 14.3 – Resumo das estruturas neurais e musculares responsáveis pelos principais movimentos dos membros inferiores MIÓTOMOS: MEMBROS INFERIORES MOVIMENTO

AGONISTA

INERVAÇÃO

FIBRA DE ORIGEM

Flexão do quadril

Iliopsoas

Plexo lombar Nervo femoral

L1, L2

Extensão do quadril

Glúteo máximo

Nervo glúteo inferior

L5, S1, S2

Abdução do quadril

Glúteo médio

Nervo glúteo médio

L4, L5, S1

Adução do quadril

Adutores da coxa

Nervo obturador

L2, L3, L4

Flexão do joelho

Semitendíneo Semimembranáceo Bíceps femoral

Nervo isquiático

L5, S1, S2

Extensão do joelho

Quadríceps femoral

Nervo femoral

L3, L4

Dorsiflexão do pé

Tibial anterior

Nervo fibular profundo

L4, L5

Flexão plantar do pé

Gastrocnêmio Sóleo

Nervo isquiático

S1, S2

Eversão do pé

Fibulares

Nervo fibular superficial

L5, S1

Inversão do pé

Tibial posterior

Nervo tibial

L4, L5

Fonte: Adaptada de Moore KL, 2011 e Sanvito WL, 2000.

TABELA 14.4 – Graduação da força muscular GRAU

AVALIAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

5

Força muscular normal: realiza esforço normal, igual ao lado são

4

Força muscular subnormal: vence a gravidade e alguma resistência

3

Somente vence a gravidade

2

Não vence a gravidade, mas executa movimento em plano liso horizontal

1

Esboça contração muscular

0

Ausência de contração muscular

•

Fonte: Adaptada de Avanzi O, et. al., 2009.

Manobras deficitárias Utilizadas para evidenciar déficits motores mínimos durante o estudo da motricidade. • Manobra de Barré: − avalia: déficits dos membros inferiores (MMII) (musculatura flexora); − semiotécnica: solicita-se ao paciente, em decúbito ventral, que flexione os joelhos, mantenha o quadril estendido (Figura 14.7) e sustente essa posição por até 2 minutos; − teste positivo: em caso de déficit, a posição não se sustenta por muito tempo.

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•

Inicialmente, surgem oscilações seguidas pela queda da perna. Manobra de Mingazzini: − avalia: déficits dos MMII (musculatura extensora); − semiotécnica: solicita-se ao paciente, em decúbito dorsal, que flexione os joelhos e o quadril em ângulo reto (Figura 14.7), e sustente essa posição por até 2 minutos; − teste positivo: em caso de déficit, a posição não se sustenta por muito tempo. Inicialmente, surgem oscilações, seguidas pela queda da perna (déficit do quadríceps – déficit distal) ou da coxa (déficit do iliopsoas – déficit proximal) ou de ambos. Manobra dos braços estendidos: − avalia: déficits dos membros superiores (MMSS); − semiotécnica: solicita-se ao paciente, em pé ou sentado, que mantenha, com os dedos afastados uns dos outros, os braços na posição do juramento (Figura 14.7) por até 2 minutos. A manobra pode ser realizada ainda em até três tempos, sendo que a cada tempo aumenta-se a sensibilidade da manobra (olhos abertos, olhos fechados, olhos fechados e mãos em pronação);

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FIGURA 14.7 – Manobra dos braços estendidos, Barré e Mingazzini, respectivamente.

− teste positivo: o membro parético, se estiver em pronação, inicia um movimento de supinação, seguido por oscilações e, por fim, descreve uma queda em arco, assumindo uma posição mais baixa e abduzida em relação ao membro são.

Motricidade reflexa Simplificadamente, é possível definir reflexos como respostas (motoras ou secretoras) a um estímulo adequado, seja ele interno ou externo. Aqui, interessam os reflexos motores, cuja base anatomofuncional, o arco-reflexo, está representada na Figura 14.8. 1 2

4 3

da motricidade reflexa garante uma informação bastante objetiva, além de ser uma das poucas etapas do exame neurológico que, até certo ponto, independe da colaboração do paciente. Na maioria das vezes, os reflexos podem ser examinados pela percussão de um tendão, o que permite avaliar a integridade e a regulação da via pesquisada. Assim, é possível avaliar a resposta qualitativamente (presença ou abolição do reflexo pesquisado) e quantitativamente (aumento ou diminuição), e as respostas encontradas devem ser sempre comparadas bilateralmente. Os reflexos, simplificadamente, podem ser divididos em superficiais ou profundos. Os reflexos superficiais são realizados a partir de estímulos sobre a pele e/ou mucosas, que geram contrações do grupo muscular da região estimulada. Já os reflexos profundos são aqueles obtidos por meio da percussão dos tendões ou de suas aponeuroses, evitando-se, normalmente, a percussão direta do músculo, e a resposta esperada é a contração muscular.

Reflexos superficiais (exteroceptivos) •

FIGURA 14.8 – Arco-reflexo simples. A partir do estímulo dos receptores periféricos (estiramento da fibra muscular pela percussão do tendão patelar), um impulso nervoso é gerado e trafega pelas fibras nervosas sensitivas (1) até atingir o centro reflexógeno medular (substância cinzenta medular), onde, então, é retransmitido pelas fibras motoras (3) à musculatura efetora (4). 1: nervo aferente sensitivo; 2: interneurônio; 3: nervo eferente motor; 4: musculatura efetora.

A pesquisa dos reflexos é uma das etapas fundamentais do exame neurológico. Por sua essência medular e regulação encefálica, a exploração adequada

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Reflexo cutâneo-plantar (centro L5-S2): a excitação posteroanterior realizada na lateral da planta do pé leva à flexão plantar do hálux e dos artelhos, por isso é também conhecido como reflexo cutâneo-plantar em flexão. Esta é a resposta esperada em todos os indivíduos normais após o 1º ano de vida. Ao contrário do que muitos imaginam, o sinal de Babinski (Figura 14.9) não é sinônimo de reflexo cutâneo-plantar em flexão, mas sim uma condição patológica gerada por uma liberação piramidal e que causa uma resposta inversa, ou seja, induz a flexão dorsal do hálux e dos artelhos (com ou sem a abertura em leque destes), quando realizado o mesmo estímulo. Essa resposta em dorsiflexão também é encontrada em crian-

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

ças menores de 1 ano de idade, mas, nesse caso, não apresenta caráter patológico.

FIGURA 14.10 – Reflexo Aquileu. •

Reflexo patelar: − posição do paciente: sentado com as pernas pendentes; − semiotécnica: percute-se o tendão do quadríceps femoral (ligamento patelar), observando-se a extensão da perna. A inervação é feita pelo nervo femoral, com integração na altura de L2 a L4 na medula espinal (Figura 14.11).

FIGURA 14.9 – Reflexo cutâneo-plantar em extensão ou sinal de Babinski. •

Reflexos cutâneo-abdominais (centro T6T12): com o paciente em decúbito dorsal para garantir o relaxamento da parede abdominal, o examinador estimula o abdome paralelamente à linha média abdominal (linha Alba) em três alturas distintas (epigastro, mesogastro e hipogastro). A resposta esperada é o desvio da linha média e da cicatriz umbilical em direção ao estímulo pela contração da musculatura abdominal ipsilateral.

Reflexos profundos (miotáticos) •

Reflexo Aquileu: − posição do paciente: sentado com as pernas pendentes; − semiotécnica: com uma de suas mãos, o examinador deve apoiar suavemente a face plantar do pé do paciente. O examinador flete levemente o pé do paciente percutindo a região do tendão de Aquiles ou a região plantar, obtendo, como resposta, a flexão plantar. Esse tendão é inervado pelo nervo tibial, com integração nos segmentos L5 a S2 da medula espinal, com contração dos músculos gastrocnêmio e sóleo (Figura 14.10).

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FIGURA 14.11 – Reflexo patelar. •

Reflexo estilorradial: − posição do paciente: sentado ou de pé com o antebraço semifletido e o punho em ligeira pronação; − semiotécnica: o examinador apoia o seu antebraço sustentando seu polegar sobre o processo estiloide do rádio. Em seguida, realiza a percussão sobre seu próprio dedo. A resposta esperada é a contração do músculo braquiorradial observada por uma discreta pronação do antebraço. O reflexo depende do nervo radial e tem integração na altura de C5 e C6 da medula espinal (Figura 14.12).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

FIGURA 14.12 – Reflexo estilorradial. •

Reflexo bicipital: − posição do paciente: sentado ou em pé com o antebraço semifletido e a mão em supinação; − semiotécnica: o examinador deve apoiar o antebraço do paciente e apoiar seu polegar sobre o tendão bicipital do paciente. A percussão do tendão do bíceps se faz no dedo do próprio examinador e causa uma contração bicipital levando a uma flexão e supinação do antebraço. A inervação dá-se pelo nervo musculocutâneo, com integração na altura de C5 e C6 da medula espinal (Figura 14.13).

FIGURA 14.14 – Reflexo tricipital. OBSERVAÇÃO MÉDICA Manobra distratora ou manobra de reforço • Em alguns casos, o examinador pode se deparar com um paciente pouco colaborativo ou que involuntariamente inibe sua motricidade reflexa. Nessas situações, pode-se valer de uma “manobra distratora” ou “manobra de reforço” visando facilitar o exame. Essa simples manobra pode ser realizada solicitando-se ao paciente que desvie o olhar do local que será testado enquanto realiza uma atividade motora distratora. Um exemplo bastante ilustrativo é solicitar ao paciente que olhe para cima e “puxe” uma mão contra a outra (Figura 14.15) enquanto o examinador testa o reflexo patelar.

FIGURA 14.13 – Reflexo bicipital. •

Reflexo tricipital: − posição do paciente: sentado ou em pé com o braço em posição de abdução e em semiflexão; − semiotécnica: o examinador sustenta o braço do paciente em posição de abdução e em semiflexão. Com a percussão do tendão do tríceps, há a extensão do antebraço. O reflexo depende do nervo radial e sua integração é feita na altura de C7 e C8 na medula espinal (Figura 14.14).

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FIGURA 14.15 – Manobra distratora ou manobra de reforço.

Distúrbios do movimento Correspondem sumariamente às ataxias (descritas em “Coordenação, marcha e equilíbrio”), movimentos involuntários anormais. Estes constituem um sinal clínico de extrema importância na orientação do processo diagnóstico. Assim, o examinador deve ser capaz de reconhecer não apenas as alterações dos movimentos voluntários, como

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

também os principais padrões de movimentos involuntários descritos a seguir. • Tremores: padrão mais comum de movimentos involuntários. São movimentos oscilatórios, rápidos, rítmicos e involuntários que atingem segmentos eletivos do corpo (mãos, pés, mento, lábios, extremidade cefálica, etc.). São resultantes de um desequilíbrio entre a contração de grupos musculares opostos (agonistas-antagonistas). A avaliação dos tremores deve abordar ritmo, amplitude, frequência, sede, complexidade, circunstância de aparecimento e influência por estímulos externos. Assim, devem ser avaliados no repouso (p. ex.: colocando-se uma folha de papel sobre os dedos estendidos do paciente a fim de avaliarem-se tremores finos ou exacerbá-los com manobras de estresse pedindo ao paciente para que faça contas), na ação (p. ex.: prova índex-nariz) ou em situação posicional (p. ex.: manobra dos braços estendidos – Figura 14.7). Outra forma de avaliação é pela escrita, solicitando ao paciente que copie a “espiral de Arquimedes” (Figura 14.16) em folha de papel. Em virtude de sua grande importância clínica é interessante que todo o examinador saiba reconhecer e diferenciar os dois principais padrões de tremores: essenciais e parkinsonianos (Tabela 14.5). • Flapping (asterix): caracterizado por movimentos em segmentos distais, rápidos e de amplitude variável lembrando o bater de asas de um pássaro, sendo muitas vezes confundidos com tremores. Ocorre nas encefalopatias hepáticas, como na insuficiência hepática alcoólica e na doença de Wilson.

FIGURA 14.16 – Espiral de Arquimedes. Uma forma bastante útil de avaliar os tremores de movimento é solicitar ao paciente que copie a “espiral de Arquimedes”; quando há tremor de movimento (p. ex.: tremor essencial), o desenho sairá com suas margens distorcidas e espaçamento inadequado entre as linhas. •

•

Coreia: movimentos de início abrupto e explosivo (espasmódicos), arrítmicos, geralmente de curta duração, que se repetem em intensidades e topografias variadas, conferindo um caráter migratório e errático ao quadro. Os movimentos voluntários dos membros afetados são geralmente prejudicados, criando interrupções e desvios de trajetória. Isso confere à movimentação voluntária um caráter bizarro, descrito como “pseudointencional”, pois, muitas vezes, o paciente se aproveita de um movimento involuntário para executar uma ação voluntária “disfarçando” o quadro. Balismo: movimentos amplos, de início e final abruptos, que podem envolver o polo cefálico, o tronco e os segmentos proximais dos membros. Causam a movimentação brusca e violenta de grandes massas de grupos musculares, e se assemelham a chutes e arremessos. Quando acometem apenas um lado do corpo, são denominados hemibalismo.

TABELA 14.5 – Tremor essencial versus tremor parkinsoniano CARACTERÍSTICAS

TREMOR ESSENCIAL

TREMOR PARKINSONIANO

Frequência

5-10 Hz (alta)

4-6 Hz (baixa)

Amplitude

Baixa

Alta

Comprometimento da cabeça e voz

Frequente

Raro

Característica

Proeminente na postura prolongada e durante o movimento

Proeminente no repouso; intensifica com emoção, fadiga, ansiedade, marcha e desaparece durante o sono

Locais mais acometidos

Mãos, pés e cabeça

Mãos, pés, mento e língua

Etiologia

Comunicação anormal entre diferentes regiões encefálicas Importante componente genético

Doença de Parkinson e demais parkinsonismos

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•

•

•

•

•

•

Atetose ou coreoatetose: movimentos lentos, irregulares, geralmente contínuos, que afetam sempre o mesmo segmento corpóreo. Preferencialmente, atingem extremidades distais como mãos e punhos resultando quadros de hiperextensão ou flexão dos dedos. Tiques: movimentos estereotipados, sem finalidade, que ocorrem de modo repetitivo, sempre em uma mesma região anatômica do paciente. Não têm correlação com processos orgânicos e se relacionam com processos neuróticos. São movimentos suprimíveis pela vontade do paciente e podem ter manifestações motoras, vocais ou mistas. Mioclonias: abalos musculares bruscos, breves e involuntários, podendo ser localizados ou difusos, rítmicos ou arrítmicos, sendo muitas vezes referidos como trancos ou sacudidas. Mioquinias: contrações fibrilares ondulatórias em músculos íntegros que podem estar presentes tanto em pacientes neuróticos ou fatigados como em indivíduos hígidos, sendo o acometimento das pálpebras sinal típico deste quadro. Fasciculações: contrações breves, irregulares, que podem ser visualizadas durante o repouso e que não provocam deslocamento dos segmentos corpóreos, excetuando-se um discreto movimento dos dedos. Podem acometer deltoides, bíceps, quadríceps, língua, mãos, dedos, etc. Tetania: movimentos tônicos que podem ser generalizados ou localizados (mais comuns) com predileção por extremidades distais como mãos e pés, onde podem se manifestar sob a forma de espasmos carpopodais. Pode ocorrer normalmente ou ser evidenciada pelo sinal de Trousseau ou pelo sinal de Chvostek. A tetania está presente na alcalose respiratória por hiperventilação e nas hipocalcemias, como a que pode ocorrer no hipoparatireoidismo. São sinais de tetania: − sinal de Trousseau: desencadeado por uma compressão de até 10 minutos do braço do paciente por um manguito inflado entre sua pressão arterial sistólica e diastólica. Quando a manobra é positiva, evidencia-se o sinal de Trousseau, ou seja, observa-se um espasmo carpal (fle-

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xão do punho e articulações metacarpofalangeanas, extensão das interfalanges distais e proximais, adução do polegar e dos dedos), também conhecido como sinal da mão de parteiro; − sinal de Chvostek: desencadeado pela percussão do nervo facial (parte superior da bochecha, abaixo do osso zigomático e à frente da orelha). Quando a manobra é positiva, a percussão desencadeia a contração dos músculos faciais (sinal de Chvostek). A rigor, os sinais de Trousseau e Chvostek evidenciam quadros de hipocalcemia, uma das possíveis causas de tetania. • Convulsões: movimentos generalizados ou restritos a segmentos corpóreos eletivos, súbitos, incoordenados e paroxísticos. As crises podem ser tônicas (contração mantida com imobilização das articulações), clônicas (contrações e relaxamentos musculares rítmicos) ou tônico-clônicas (combinação das duas anteriores que se inicia por uma fase tônica seguida de uma fase clônica). Podem estar presentes em alguns quadros epilépticos, no tétano, na hipoglicemia, na intoxicação por álcool, estricnina e inseticidas, nos tumores cerebrais, na meningite e associadas a episódios febris em crianças.

Exame da coordenação, marcha e equilíbrio A rigor, o “Exame da coordenação, marcha e equilíbrio” seria mais uma etapa do “Exame da motricidade”. Entretanto, devido ao substrato anatomofisiológico que essas funções possuem em comum, optou-se por analisá-las juntas, porém separadamente do “Exame da motricidade”. Esse complexo sistema que inclui a coordenação, a marcha e o equilíbrio é formado pela integração de três sistemas fundamentais (visual, propriocepção e vestibular) que enviam informações ao SNC, que, principalmente por meio do cerebelo, integra-as da maneira mais harmônica possível, resultando em uma resposta motora precisa e eficiente (Figura 14.17). Na prática clínica, cabe ao examinador encontrar qual a função comprometida. Todavia, na maioria dos casos, o que ocorrem são a lesão de um dos elementos apresentados na Figura 14.17 e a compensação da função comprometida pelos demais.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Aferência sensorial

Visão

Processamento central

Resposta motora

Núcleos vestibulares (processamento primário)

Movimentos oculares

Propriocepção Sistema vestibular

Neurônios motores

Cerebelo (processamento adaptativo)

Movimentos posturais

FIGURA 14.17 – Vias de integração das vias de aferência e eferência do sistema de coordenação, marcha e equilíbrio.

Como você reparará adiante, a maioria dos testes semiológicos descritos nesta seção se apoia em um mesmo princípio: isolar a função deficiente, impedindo sua compensação pelos demais sistemas sensoriais, visando expor uma deficiência antes mascarada. OBSERVAÇÃO MÉDICA •

Um ponto comum aos exames de coordenação, marcha e equilíbrio é a possibilidade de obterem-se os primeiros resultados do exame ainda antes do próprio paciente se apresentar. Seu andar até a cadeira do examinador, seus movimentos gestuais para abotoar ou desabotoar a blusa, sentar-se ou mesmo para cumprimentar o examinador já fazem parte do exame e podem trazer dados que, às vezes, se perdem quando o paciente é ativamente solicitado a executar uma ou outra ação.

Função cerebelar A compreensão adequada do “exame da coordenação, marcha e equilíbrio” depende do entendimento de seu sistema de regulação. Como dito anteriormente, esse sistema é formado por componentes periféricos (abordados neste e nos capítulos “Propedêutica Oftalmológica” e “Propedêutica Otorrinolaringológica”) que enviam estímulos aos centros de processamento centrais, os quais respondem com o estímulo motor adequado. Nesse sistema, destaca-se a função cerebelar, que recebe tanto estímulos periféricos (aparelho vestibular, fusos musculares e tendões) como centrais (córtex cerebral, núcleos vestibulares, formação reticular, etc.). É de extrema importância que o examinador seja capaz de identificar as repercussões que as diferentes lesões cerebelares provocam

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na coordenação, na marcha e no equilíbrio. Assim, na suspeita de lesões cerebelares, devem-se avaliar postura, marcha, tremor intencional, astenia, dismetrias, desvios e disdiadococinesia. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Em virtude da grande importância do cerebelo na coordenação motora, lesões cerebelares tendem a cursar com importante repercussão no equilíbrio: − lesões do vérmis cerebelar: predominam distúrbios do equilíbrio devido às importantes conexões desta região com a formação reticular e os núcleos vestibulares; − lesões hemisféricas: repercutem sobre a coordenação da motricidade voluntária, podendo afetar as mais diversas funções ipsilaterais à lesão cerebelar.

Função vestibular Descrita em detalhes no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”.

Avaliação da vertigem A vertigem é um dos sintomas mais comuns e importantes que devem ser avaliados no exame da coordenação, marcha e equilíbrio. Define-se vertigem como um subtipo de tontura caracterizado pela sensação de desequilíbrio associada à sensação de rotação do corpo ou do ambiente. Durante a avaliação da vertigem e das tonturas em geral, devem-se, obrigatoriamente, caracterizar tipo de tontura (rotatória, desequilíbrio, instabilidade, etc.), data de início, crises contínuas ou intermitentes, duração das crises, frequência, fatores desencadeantes, fatores de piora (movimentação da cabeça, posturas específicas, alimentação, etc.), fatores de melhora e fatores acompanhantes

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(sintomas auditivos, visuais, cefaleia, nistagmos, perda da consciência, etc.). Nistagmo ou “tremor associado dos olhos” caracteriza-se por um movimento rítmico dos globos oculares com duas fases distintas (fases rápida e lenta), cuja direção é definida pela fase rápida do movimento (p. ex.: nistagmo horizontal batendo para a direita). • Direção: pode ser horizontal, rotatório, vertical ou multidirecional. • Fatores desencadeantes: espontâneo ou induzido (veja manobra de Dix-Hallpike no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”).

braços pendentes ao lado do corpo e olhando para a frente enquanto o examinador busca sinais de alterações posturais, oscilações, queda ou tendência à queda. Em seguida, prossegue-se com o teste de Romberg (Figura 14.18), que avalia se, com a exclusão da visão, expõe-se um déficit antes mascarado.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Nistagmos podem ser patológicos ou fisiológicos, todavia todo nistagmo vertical desencadeado ao olhar para cima é patológico.

Tendo caracterizado a tontura como uma vertigem (vide capítulo “Propedêutica do Idoso” para mais detalhes quanto a outras formas de tontura), o examinador deve ser capaz de diferenciar as vertigens de origem central das de origem periférica; para tanto, o Quadro 14.2 apresenta as principais características de cada tipo de vertigem.

Exame do equilíbrio estático Como visto anteriormente, o exame do equilíbrio estático ou, simplesmente, exame do equilíbrio avalia a capacidade da maquinaria sensorial humana em manter o indivíduo em postura ereta em um local. Assim, é imperativo que o paciente seja instruído a manter uma postura adequada durante o exame. O exame inicia-se com o paciente na posição vertical, em pé, descalço, com os pés juntos e paralelos,

FIGURA 14.18 – Sinal de Romberg.

QUADRO 14.2 – Avaliação da vertigem (tontura associada à sensação de rotação do corpo ou do ambiente) CARACTERÍSTICAS

VERTIGEM PERIFÉRICA

VERTIGEM CENTRAL

Início

Agudo

Insidioso (mais comum) ou agudo

Posicionamento da cabeça

Desencadeia ou agrava

Sem relação

Náusea, vômito e mal-estar

Frequentes

Raros

Sinais e sintomas neurológicos

Ausentes

Diplopia, disfagia, paresia, plegia, parestesia, etc.

Sintomas auditivos

Zumbidos, hipoacusia, etc.

Ausentes ou raros

Nistagmo

• • •

Sinal de Romberg

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Horizontal ou horizonto-rotatório Esgotável Suprimível com a fixação do olhar

Presente

• • •

Horizontal, rotatório ou multidirecional Inesgotável Não suprimível com a fixação do olhar

Ausente

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Teste de Romberg Exemplificado na Figura 14.18. • Técnica: após a avaliação inicial do equilíbrio, solicita-se ao paciente que, ainda na mesma posição, feche seus olhos e permaneça dessa forma por alguns segundos. Nesse momento, o examinador deverá observar se o cerrar das pálpebras produz alguma repercussão no equilíbrio do paciente. Em um indivíduo normal, nada ou apenas leves oscilações do corpo devem ser notadas (teste de Romberg negativo). • Avaliação da manobra: diz-se que o “sinal de Romberg” está presente (teste positivo) quando, ao fechar seus olhos, o paciente que antes se mantinha equilibrado apresentar oscilações corporais com queda ou tendência à queda; caso haja apenas oscilações corporais sem tendência à queda o teste, deverá ser considerado negativo. Um erro comum durante a interpretação do teste de Romberg ocorre nos casos em que há queda ou tendência à queda tanto com os olhos abertos quanto com os olhos fechados, quando o teste deve ser considerado negativo.

•

Teste de Romberg sensibilizado O teste de Romberg pode ser sensibilizado pedindo-se ao paciente que posicione um pé à frente do outro, mantendo-os em uma mesma linha. Este teste, apesar de mais sensível, possui os mesmos critérios de positividade do teste anterior.

Prova dos desvios segmentares Nesse teste, o paciente deve estar sentado, para que eventuais quedas sejam evitadas, com os braços estendidos para a frente e com os dedos indicadores apontando para os dedos indicadores do examinador. A seguir, solicita-se ao paciente que feche seus olhos e mantenha essa posição.

Dança dos tendões Oscilações contínuas que podem ocorrer nos tendões calcâneo ou tibial anterior em pacientes cerebelopatas que refletem a assincronia da contração das fibras musculares na tentativa de manter o indivíduo parado e em pé.

Avaliação dos resultados •

Disfunções vestibulares periféricas: classicamente cursam com o teste de Romberg positivo e queda ou tendência à queda estereotipada

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•

(sempre para o mesmo lado), ipsilateral ao vestíbulo acometido, alguns instantes após o fechamento ocular (p. ex.: vestibulopatias agudas). A prova dos desvios segmentares apresenta desvio lento e conjugado dos membros superiores ipsilateral ao vestíbulo lesado e contralateral à direção do nistagmo. Todavia, nos quadros vestibulares crônicos, o teste pode ser normal devido ao desenvolvimento de mecanismos de compensação. Disfunções centrais: nas disfunções centrais, principalmente cerebelares (p. ex.: neoplasias cerebelares), cursam com um padrão de instabilidade irregular e tendência à queda ou queda na direção anteroposterior que ocorre tanto com os olhos abertos como fechados. Isso se dá porque, em alguns casos, os pacientes simplesmente não conseguem ficar em pé (astasia) ou o fazem com grande dificuldade (distasia). Consequentemente, esses indivíduos tendem a compensar sua falta de equilíbrio afastando seus pés e alargando sua base de sustentação, o que não se modifica com a interrupção do controle visual (teste de Romberg negativo). A prova dos desvios segmentares cursa com desvios em qualquer direção, principalmente para cima ou em abdução. Todavia, na síndrome cerebelar unilateral, apenas o membro homolateral desvia-se para o lado lesado. Disfunções proprioceptivas: tendem a cursar com queda ou tendência à queda para qualquer lado sem um padrão definido de repetição da lateralização e imediatamente após o fechamento das pálpebras (teste de Romberg positivo) (p. ex.: tabes dorsalis e outras lesões do cordão posterior da medula).

Nesse momento, é importante que o examinador se familiarize com o conceito de “pulsão”. Alguns pacientes podem referir que sentem uma “força” empurrando-os em determinado sentido. A essa força denomina-se “pulsão” podendo ser: lateropulsão direita ou esquerda, retropulsão ou anteropulsão, a qual deve ser descrita quando referida pelo paciente.

Exame da marcha ou equilíbrio dinâmico A marcha é, sem dúvidas, o protótipo da motricidade automática na espécie humana. Entretanto, a fala, a deglutição, a sucção e a mímica também fazem parte desse sistema.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

O estudo da marcha ou equilíbrio dinâmico pode trazer valiosas informações no momento em que o paciente entra na sala de exames. Assim, é impreterível o reconhecimento adequado dos padrões patológicos de marcha, cujos principais po-

dem ser encontrados resumidamente na Figura 14.19 e desenvolvidos com mais detalhes nos Quadros 14.3 a 14.10.

Padrões patológicos da marcha

Sistema nervoso periférico

Lesão

Sistema nervoso central

Motor

Piramidal Extrapiramidal

Sensitivo

Cordão posterior

Cerebelar

Cerebelo e vias cerebelares

Cognitiva Mista

Mais de um sistema

Escarvante Ceifante Parkinsoniana Talonante Vestibular e cerebelar Frontal “Em tesoura” e “a pequenos passos” Anserina Claudicante Perna-de-pau

Muscular Processos patológicos dos MMII

Vascular Ortopédica

Marcha histérica

FIGURA 14.19 – Esquema ilustrando os principais padrões patológicos da macha. MMII: membros inferiores. QUADRO 14.3 – Marchas por lesão do sistema nervoso periférico MARCHA

Escarvante

SISTEMA LESADO

TOPOGRAFIA

CAUSA

SINAIS E SINTOMAS

Sistema nervoso periférico Sistema motor

Raízes nervosas ou nervos periféricos (nervos fibular, isquiático ou raiz de L5)

Lesão dos nervos periféricos (2º neurônio motor)

Perda ou redução da dorsiflexão do pé

Descrição: durante a marcha, pela dificuldade de dorsiflexão do pé e dos artelhos, o paciente roça a ponta dos pés no solo (aspecto de pé caído) e tropeça. Isso o induz a levantar acentuadamente o membro lesado, levando-o a inclinarse para o lado contralateral à lesão, na tentativa de minimizar o arraste do pé.

QUADRO 14.4 – Marchas por lesão do sistema nervoso central – lesão do sistema motor MARCHA

SISTEMA LESADO

TOPOGRAFIA Cerebral

Ceifante hemiplégica, ou helicópode

Sistema nervoso central Sistema motor Via piramidal

Paretoespástica

CAUSA Lesão do sistema piramidal (p. ex., AVC)

SINAIS E SINTOMAS Síndrome piramidal

Descrição: em seu quadro completo, afeta metade do corpo do paciente, que mantém o membro superior em flexão (cotovelo fletido a 90º), abdução discreta, mão fechada e em leve pronação. Ao tentar fletir o membro inferior para dar o passo, devido à espasticidade, o joelho não flexiona, ocorrendo uma abdução excessiva e involuntária do membro parético. Assim, o paciente descreve um movimento em arco semelhante a uma foice durante a troca de passo com o membro acometido Medular

Lesão do sistema piramidal (p. ex.: trauma medular)

Síndrome piramidal (abaixo do nível medular lesado)

Descrição: o paciente apresenta hipertonia bilateral dos membros inferiores, marchando com passos curtos e arrastando os pés

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Cerebral Parkinsoniana ou “em bloco”

Sistema nervoso central Sistema motor Via extrapiramidal

Lesão do sistema extrapiramidal (p. ex.: doença de Parkinson)

Parkinsonismo

Descrição: marcha da síndrome parkinsoniana. O doente anda como um bloco, enrijecido, sem o movimento automático de balanço dos braços. A cabeça mantém-se inclinada para a frente e os passos são curtos e rápidos. O paciente aparenta “correr atrás de seu centro de gravidade como para evitar uma queda iminente para a frente”.

QUADRO 14.5 – Marchas por lesão do sistema nervoso central – lesão do sistema sensitivo MARCHA

Tabética ou ataxotalonante

SISTEMA LESADO

TOPOGRAFIA

Sistema nervoso central Sistema sensitivo

Medular – cordão posterior (fascículos grácil e cuneiforme)

CAUSA Perda da sensibilidade proprioceptiva (p. ex.: tabes dorsalis)

SINAIS E LINTOMAS Perda da propriocepção dos membros inferiores

Descrição: em sua forma típica, o paciente mantém o olhar fixo no solo para marchar. Os membros inferiores são elevados abruptamente e, em seguida, levados ao solo de maneira explosiva provocando um som intenso ao tocar os calcanhares no chão, lembrando um “soldado marchando” ou um “cavalo trotando”.

QUADRO 14.6 – Marchas por lesão do sistema nervoso central – lesão do cerebelo e das vias cerebelares MARCHA

Cerebelar, ebriosa ou do ébrio

SISTEMA LESADO Sistema nervoso central Coordenação, marcha e equilíbrio

TOPOGRAFIA Cerebelo

CAUSA

SINAIS E SINTOMAS

Ataxias cerebelares que cursam com acometimento do vérmis e do abuso de drogas que, como o álcool, que comprometem o centro regulador do equilíbrio, o cerebelo

Incoordenação Vertigem Sinal de Romberg ausente

Descrição: há alargamento da base de apoio e passos irregulares, impedindo que o paciente siga uma trajetória retilínea e culminando em uma marcha ziguezagueada com tendência à queda semelhante a de um indivíduo alcoolizado. Quando, de fato, trata-se de um indivíduo alcoolizado, diz-se “marcha do ébrio” Vias cerebelares Coordenação, marcha e equilíbrio Vestibular

Vestíbulo ou nervo craniano VIII (divisão vestibular)

Lesão do sistema vestibular (p. ex.: vestibulopatias agudas)

Incoordenação Vertigem Desvios segmentares Sinal de Romberg presente

Descrição: os pacientes apresentam desvios estereotipados (tendem a se desviar sempre para o mesmo lado) na direção do lado lesado (vestíbulo hipoativo). Quando pedido para esses indivíduos marcharem em linha reta de frente e retornarem de costas, nota-se que sua marcha descreve um formato semelhante à de uma estrela durante o percurso (“marcha em estrela de Babinski-Weil”)

QUADRO 14.7 – Marchas por lesão do sistema nervoso central – lesão cognitiva MARCHA Frontal ou magnética

SISTEMA LESADO Sistema nervoso central Sistema cognitivo

TOPOGRAFIA Córtex cerebral Áreas cognitivas (pré-frontal, temporal, parietal, etc.)

CAUSAS

SINAIS E SINTOMAS

Síndromes demenciais (p. ex.: hidrocefalia de pressão normal, doença de Alzheimer, síndromes multi-infartos, etc.)

Variados, mas comumente associados à perda de funções cognitivas superiores

Descrição: caracterizada pela marcha festinante, com alargamento da base, postura ligeiramente fletida para a frente, passos hesitantes e curtos, mantendo os pés grudados no chão, daí a denominação marcha magnética; ao observador desatento, o indivíduo aparenta ter se “esquecido de como andar”

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

QUADRO 14.8 – Marchas por lesão do sistema nervoso central – lesões mistas MARCHA

SISTEMA LESADO

“A pequenos passos”

TOPOGRAFIA

Sistema nervoso central Mista Com predomínio Extrapiramidal

Encefálica

CAUSAS Paralisia pseudobulbar Aterosclerose cerebral difusa

SINAIS E SINTOMAS Variados, mas comumente associados à perda de funções cognitivas superiores

Descrição: o paciente marcha por meio de passos muito curtos e irregulares, chegando a arrastar os pés como se estivesse patinando ou dançando uma “marchinha”, podendo até mesmo apresentar freezing (incapacidade de sair do local) “Em tesoura” ou ataxo-espástica

Sistema nervoso central Mista Com predomínio piramidal

Cerebral

Paralisia cerebral Lesões múltiplas do sistema nervoso central

Síndrome piramidal

Descrição: a marcha apresenta uma mistura de caracteres atáxicos e hipertônicos. Ambos os membros inferiores apresentam-se espásticos, hipertônicos e em semiflexão, os pés se arrastam e as pernas se cruzam uma à frente da outra, lembrando uma tesoura em ação durante a marcha QUADRO 14.9 – Marchas por processos patológicos de membros inferiores SISTEMA LESADO

MARCHA

Anserina ou “de pato”

Claudicante, coxa ou antálgica

Muscular

TOPOGRAFIA Musculatura dos membros inferiores (pelve e coxa)

SINAIS E SINTOMAS

Doenças musculares Displasia do desenvolvimento do quadril

Fraqueza da musculatura pélvica e das coxas Sinal de Trendelenburg presente

Descrição: para caminhar, o paciente acentua a lordose lombar e inclina o tronco alternadamente para a direita e para a esquerda ao marchar, lembrando o andar típico de um pato Artérias dos membros inferiores Vascular

Osteomuscular

Insuficiência arterial crônica dos membros inferiores

Síndrome da insuficiência arterial crônica periférica

Descrição: geralmente é unilateral, cursando com dor em aperto/constrição/queimação no membro afetado, que aparece ao caminhar distâncias razoavelmente fixas e que melhora com repouso e em declives e piora em aclives, compondo um padrão denominado “claudicação intermitente” Joelho

Perna-de-pau

CAUSAS

Anquilose do joelho

Perda da mobilidade articular do joelho

Descrição: a perna afetada não flete o joelho, sendo projetada rigidamente para a frente durante a marcha, resultando em grandes oscilações do corpo

QUADRO 14.10 – Marcha histérica MARCHA Histérica

SISTEMA DE ORIGEM Psicológico

CAUSAS Traumas psicológicos, doenças psiquiátricas, etc.

SINAIS E SINTOMAS Variados

Descrição: difere de todos os outros tipos de marcha, podendo ainda apresentar-se como uma combinação de diferentes tipos, o que torna seu reconhecimento bastante difícil. Geralmente, tem caráter “bizarro”, com o paciente assumindo posturas distônicas, arrastando uma ou as duas pernas; alguns pacientes ainda podem apresentar marcha “espástica” com hipertonia de membros inferiores ou superiores associada ou não a um componente atáxico

Exame da coordenação É possível avaliar a coordenação dos movimentos do paciente enquanto realiza movimentos simples do seu cotidiano, como abotoar e desabotoar suas roupas, entre outras ações. No entanto, exis-

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tem provas específicas para a determinação e avaliação dessa coordenação, entre elas a forma estática (pesquisa pelo sinal de Romberg) e as provas dinâmicas (prova índex-nariz e calcanhar-joelho).

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Previamente citado, é preciso lembrar somente que o sinal de Romberg não é manifestado nas cerebelopatias (Figura 14.18).

Prova índex-nariz Posição do paciente: sentado ou em pé com o membro superior estendido e abduzido (Figura 14.20). Semiotécnica: pede-se ao paciente que toque a ponta do nariz com a ponta do dedo indicador (Figura 14.20). A prova deve ser inicialmente feita com os olhos abertos e, posteriormente, com os olhos fechados. Essa prova pode estar alterada nos distúrbios da sensibilidade profunda (alterações da propriocepção) e em cerebelopatias (nota-se a presença de decomposição de movimentos associada a uma hipermetria, ou seja, uma ultrapassagem do alvo).

•

•

A

Prova calcanhar-joelho Semelhante à prova anterior, no entanto realizada para os membros inferiores; deve ser feita primeiro com o paciente de olhos abertos e, em seguida, de olhos fechados. • Posição do paciente: em decúbito dorsal, com os membros inferiores estendidos. • Semiotécnica: o paciente deve levar o calcanhar de uma perna a tocar o joelho do lado contralateral e, a seguir, deslizar o calcanhar sobre a tíbia, em linha reta, até o hálux.

Ataxias Alterações na coordenação muscular e dos movimentos levam às chamadas ataxias, que podem ser de quatro tipos: vestibular; cerebelar; sensitiva (Quadro 14.11); e frontal. A ataxia frontal decorre, principalmente, do comprometimento dos lobos frontais. A ataxia é do tipo axial e compromete o indivíduo tanto na posição ortostática (equilíbrio estático) quando durante a marcha (equilíbrio dinâmico), sendo o equilíbrio dinâmico tipicamente acometido antes do estático. Com o paciente ereto, nota-se a oscilação do corpo com flexão do tronco e da cabeça, além do alargamento da base de sustentação, a fim de reduzir-se a tendência à queda. Assim, caracteriza-se uma marcha de passos pequenos, hesitantes e com os pés colados ao chão (marcha magnética). Esse distúrbio possivelmente decorre de uma falha na comunicação entre o córtex cerebral, os núcleos da base e o cerebelo, e pode ser causado tanto por uma compressão em vigência de hipertensão intracraniana como por lesões tumorais expansivas do lobo frontal.

Exame da sensibilidade B

C

FIGURA 14.20 – A: Posição estática da primeira parte da manobra. B: Primeira fase do movimento. C: Última fase do movimento.

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Sensibilidade e motricidade são duas funções tão intimamente relacionadas entre si que constituem uma verdadeira unidade funcional, sendo sua divisão um recurso meramente didático. São descritos diversos modelos de divisão das vias de sensibilidade (vias aferentes). Por sua grande aplicabilidade clínica, este livro adota o modelo descrito na Figura 14.21.

Exame geral da sensibilidade É possível testar separadamente formas distintas de sensibilidade, contudo todos os exames que serão descritos adiante compartilham das seguintes características:

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

QUADRO 14.11 – Descrição dos tipos de ataxias SISTEMA LESADO

ATAXIAS

SENSITIVA

CEREBELAR

VESTIBULAR

TOPOGRAFIA

SINAL DE ROMBERG

DESVIOS SEGMENTARES

Presente

Ausente

MARCHA

ETIOLOGIAS

Ataxotalonante

Lesão do cordão medular posterior (p. ex.: tabes dorsalis)

Sensitivo Sistema proprioceptivo

Sistema nervoso central (medular)

Descrição

Em virtude das anormalidades do sistema proprioceptivo, o paciente apresenta comprometimento da marcha, equilíbrio da coordenação cinético-postural. É possível notar movimentos falhos e incoordenados que, por diversas vezes, são corrigidos com o uso da visão

Integração cerebelar

Cerebelo

Descrição

Cursa principalmente com alteração da coordenação. A grande incoordenação entre os grupos musculares resulta na chamada “dança dos tendões”. O paciente apresenta uma atitude e movimentos que lembram um indivíduo embriagado, o que pode gerar grande constrangimento Nas lesões do vérmis cerebelar, a coordenação entre o tronco e os membros é a função mais afetada. Todavia, quando o processo patológico subjacente se deve a uma lesão hemisférica cerebelar unilateral, há importante decomposição dos movimentos e dismetrias durante os movimentos voluntários ipsilaterais ao hemisfério afetado

Integração cerebelar

Vias cerebelares Vestíbulo ou divisão vestibular do nervo craniano VIII

Descrição

Cursa principalmente com alterações do equilíbrio. Classicamente, é acompanhada de vertigem periférica com náuseas e vômitos, a tendência à queda e os desvios segmentares estereotipados tendem a ser corrigidos pela visão. Nota-se ainda grande associação com sintomas auditivos, como hipoacusia e zumbidos

Ausente

Ausente

Presente estereotipado

Cerebelar

Presente estereotipado

Vestibular

Lesão cerebelar Vérmis ou hemisférios cerebelares (p. ex.: neoplasias, alcoolismo, etc.)

Lesão do vestíbulo ou divisão vestibular do nervo craniano VIII (p. ex.: vestibulopatias)

Sensibilidade

Objetiva

Geral

Subjetiva

Especial

Profunda

Superficial

Vibratória Barestésica Cinético-postural Dolorosa

Tátil Térmica Dolorosa

Olfação Visão Gustação Audição

FIGURA 14.21 – Divisão das vias de sensibilidade. Fonte: Adaptada de Porto CC, 2011.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

•

•

•

• •

o exame completo da sensibilidade utiliza um chumaço de algodão ou pincel macio, um estilete rombo ou palito de dentes, capazes de provocar dor sem furar a pele, dois tubos de ensaio com água gelada (5 a 15ºC) em um e quente (40 a 45ºC) no outro e um diapasão de 128 ou 512 Hz; após as devidas explicações sobre o exame, o paciente deverá permanecer de olhos fechados durante todo o exame (se necessário, deve-se utilizar uma venda); durante todo o exame, deve-se evitar fornecer “dicas” de qualquer natureza ao paciente, por exemplo, não se deve indagar se ele “está ou não está sentido algo no pé direito” durante o exame dessa região. Portanto, logo ao início do exame, é preciso solicitar ao paciente que, sempre que sentir algo tocando-lhe a pele, refira que sentiu o toque, a natureza do objeto e onde (perna direita, joelho esquerdo, ombro direito, etc.) ele foi tocado; a pesquisa da sensibilidade deve sempre respeitar os dermátomos cutâneos (Figura 14.23); o tempo de exame não deve ser excessivamente prolongado para não provocar desatenção e fadiga, tanto do paciente quanto do examinador.

é um sentido, e sim a combinação de dois outros sentidos, o olfato e a gutação, que, juntos, são os responsáveis pela apreciação do sabor dos alimentos.

Sensibilidade superficial São descritas três modalidades de sensibilidade superficial: a tátil, a térmica e a dolorosa. Nos três casos, diferentes estímulos são captados por receptores presentes na superfície corporal e transmitidos aos centros superiores (Figura 14.22) pelas vias aferentes na porção dorsal da medula (Figura 14.2). Uma característica notável da sensibilidade superficial é a precisão com a qual o paciente localiza um estímulo qualquer. A precisão é tamanha que, sem grande dificuldade, o examinador pode receber respostas como “O senhor tocou a lateral direita do dedão do meu pé esquerdo” após tocar no pé do paciente. Tal fato é especialmente importante na caracterização da dor (capítulo “Anamnese Geral”), uma vez que, em geral, dor bem localizada representa um estímulo superficial, ao passo que uma dor mal localizada representa um estímulo profundo/visceral.

Sensibilidade subjetiva e objetiva

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS

A rigor, toda sensação é subjetiva, uma vez que esta, obrigatoriamente, depende da intepretação do paciente. Assim, uma dor referida como leve por um paciente pode ser insuportável para outros. Todavia, quando se fala em sensibilidade subjetiva, está-se fazendo referência ao que o paciente relata durante a anamnese, ao passo que a sensibilidade objetiva corresponde aos dados colhidos pelo examinador durante o exame físico.

•

Sensibilidade especial A sensibilidade especial corresponde aos sentidos da olfação (percepção de odores dispersos no ar), visão (captação dos raios de luz e sua tradução em imagens), audição (percepção das ondas sonoras) e gustação (capacidade de se distinguir o gosto dos alimentos). A sensibilidade especial será estudada mais detalhadamente adiante neste capítulo, com o estudo dos nervos cranianos. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Nota-se que em nenhum momento foi referido o paladar. Isso não decorre de uma opção de linguagem, mas sim de um conceito funcional. O paladar não

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•

A inervação da superfície corporal apresenta um padrão de distribuição bem definido que forma regiões de inervação específicas denominadas dermátomos (Figura 14.23), cujo conhecimento é de grande importância para o médico. Assim, para localizar a topografia de uma lesão medular, o examinador precisa responder a três perguntas básicas: − qual a região comprometida? − a qual dermátomo ela corresponde? − a qual nível medular esse dermátomo corresponde?

Sensibilidade tátil É a capacidade de se detectar o toque indolor à superfície corporal. Seu exame tem como base o mapa dos dermátomos cutâneos: o examinador vale-se de um chumaço de algodão ou de um pincel macio para, com delicadeza, estimular a pele do paciente nas diversas regiões corporais nas quais deseja testar a sensibilidade tátil.

Sensibilidade térmica Capacidade de se detectar a diferença entre a temperatura do estímulo e a corporal local.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Córtex somatossensorial Neurônio 3 Tálamo Homúnculo de Penfield

Interneurônio

Neurônio 1 Gânglio da raiz dorsal

FIGURA 14.22 – Via sensitiva: representação esquemática das aferências sensoriais.

C4 T2

T2

Fenômeno da extinção

T10 S5 C7

C7

L5 L5

S1

S1

FIGURA 14.23 – Dermátomos-chave e suas inervações correspondentes.

Seu exame tem como base o mapa dos dermátomos cutâneos: o examinador vale-se de dois tubos de ensaio, um com água quente e outro com água gelada, que são utilizados para, alternadamente, estimular a pele do paciente nas diversas regiões corporais nas quais deseja testar a sensibilidade térmica.

Sensibilidade dolorosa Capacidade de se detectar estímulos dolorosos e potencialmente nocivos, por exemplo, temperaturas muito elevadas.

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Seu exame tem como base o mapa dos dermátomos cutâneos: o examinador vale-se de um estilete rombo ou de um palito de dentes, capazes de provocar dor sem ferir o paciente, e estimula as diversas regiões corporais nas quais deseja testar a sensibilidade dolorosa. Quando um estímulo – tátil ou doloroso – é aplicado separadamente e comparativamente em pontos simétricos de cada lado do corpo, sua percepção é normal. Todavia, quando o mesmo estímulo é aplicado simultaneamente em ambos os lados, o paciente acusa percepção apenas no lado normal.

Sensibilidade profunda São descritas quatro modalidades de sensibilidade profunda: sensibilidade vibratória; barestésica (sensibilidade à pressão); cinético-postural (artrocinética ou batiestésica); e dolorosa profunda (visceral).

Sensibilidade vibratória (palestesia) Capacidade de detectar estímulos vibratórios e distinguir irregularidades em uma superfície (utilizada na leitura em Braile). A pesquisa é realizada com o auxílio de um diapasão de vibrações lentas (128 ou 512 Hz). Faz-se o diapasão vibrar por um golpe em seu ramo em “U” e, com esse movimento, apoia-se a base do cabo desse instrumento sucessivamente contra diversas saliências ósseas (artelhos, maléolos, tíbia, olecrano, processo estiloide do rádio, etc.). Assim, cabe ao paciente referir se sente ou não as vibrações.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Sensibilidade à pressão (barestesia)

Sensibilidade dolorosa profunda (visceral)

Capacidade de detectar a compressão de uma região corporal sem a presença de dor. A pesquisa é feita mediante a compressão sucessiva e progressiva de estruturas subcutâneas, como massas musculares e tendões de diversas regiões corporais. Em seguida, solicita-se ao paciente que refira em qual ponto a compressão foi mais intensa. A manobra é, em geral, realizada pela compressão digital, mas também é possível fazê-la por meio da compressão manual ou, ainda, com o cabo do martelo de reflexos.

Corresponde à sensibilidade das estruturas viscerais, como músculos, tendões, traqueia, testículos, intestino, bexiga urinária, etc. É avaliada mediante a compressão de determinadas estruturas ou órgãos (traqueia, mamas, testículos, etc.). É importante ressaltar que não é necessário provocar dor para pesquisar a sensibilidade visceral. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Sensibilidade cinético-postural Capacidade de localizar um segmento corporal no espaço, avaliada conforme a descrição das manobras a seguir.

Exame dos nervos cranianos

Noção da posição segmentar ou dos movimentos passivos •

•

Técnica 1: a exploração é realizada deslocando-se passiva e suavemente qualquer segmento (recomenda-se utilizar partes do corpo bem articuladas, como o polegar, o hálux ou uma das mãos para facilitar o exame) do corpo em várias direções e posições (flexão, extensão). Em um dado momento, fixa-se o segmento em determinada posição e solicita-se ao paciente que reproduza a posição com o segmento homólogo. Técnica 2: o examinador solicita que o paciente apreenda com a mão oposta seu próprio polegar, cuja posição deve ser modificada passiva e randomicamente pelo examinador entre as testagens sucessivas.

Nervo olfatório (I)

Pacientes com algumas formas de neurossífilis, tabes dorsalis e determinados traumatismos raquimedulares podem apresentar a sensibilidade visceral (dolorosa profunda) abolida, não referindo dor mesmo mediante a forte compressão de regiões bastante sensíveis e dolorosas, como os testículos.

O exame dos nervos cranianos (NC) permite, de maneira não invasiva, obter informações quanto à integridade e ao funcionamento dos NC e de diversas estruturas encefálicas relacionadas a eles. Quando o resultado do exame difere do esperado, pode-se supor que há uma lesão no trajeto ou na estrutura de onde se origina o NC. Assim, fica claro que conhecer a origem e as estruturas que se interpõem ao trajeto dos doze pares de nervos cranianos (Figura 14.24) é de suma importância para a interpretação adequada do exame neurológico. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

Parosmias: geralmente, cursam com alucinações olfatórias dos mais variados tipos e falam a favor de alterações centrais.

Bulbo olfatório Trato olfatório

Nervo óptico (II) Nervo facial (VII) Nervo vestibulococlear (VIII) Nervo glossofaríngeo (IX) Nervo vago (X)

Nervo oculomotor (III) Nervo troclear (IV) Gânglio trigeminal (V) Ponte Nervo abducente (VI) Nervo hipoglosso (XII) Nervo acessório (XI)

Cerebelo

FIGURA 14.24 – Origem e trajetória dos 12 pares de nervos cranianos, vistas dorsal e ventral, respectivamente.

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•

•

Cacosmia: muitas vezes, pode ser o único sinal de uma crise epilética uncinada (atividade epiléptica localizada no úncus do hipocampo), que pode levar a uma sensação de odor fétido chamada cacosmia. Alterações deficitárias (anosmia e hiposmia): têm maior importância neurológica quando se excluem as causas mais comuns de perda da acuidade olfatória, como a coriza do resfriado comum e a atrofia de mucosa. Podem estar presentes em tumores que afetem o córtex olfatório e em fraturas da base anterior do crânio; a anosmia, em especial, pode ser uma manifestação precoce das doenças de Parkinson e de Alzheimer.

Nervo olfatório (NC I) Também é referido como o nervo da olfação, dada sua função primária de carrear as informações olfatórias recebidas na mucosa olfatória (parcela especializada da mucosa nasal) aos centros superiores onde ela será decodificada e interpretada. Sua avaliação é feita pelo exame da olfação, descrito no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica” (Figura 14.25).

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A redução (ambliopia) e abolição (amaurose) da acuidade visual podem ter causas neurológicas bem definidas, como hipertensão intracraniana, doenças degenerativas do sistema nervoso, doenças desmielinizantes, neurites ópticas, etc.

Nervos oculomotor (NC III), troclear (NC IV) e abducente (NC VI) Por inervarem os músculos responsáveis pela mobilidade ocular, os NC III, IV e VI são avaliados conjuntamente durante o exame da motricidade ocular intrínseca (respostas pupilares) e extrínseca (motilidade ocular), importantes etapas do exame neuroftalmológico (o exame oftalmológico completo, incluindo o exame neuroftalmológico, pode ser encontrado no capítulo “Propedêutica Oftalmológica”).

Nervo trigêmeo (NC V) É um nervo de natureza mista, apresentando fibras motoras para os músculos da mastigação e fibras sensitivas para a face e parte do crânio. Em determinados pontos de seu trajeto, incorpora fibras vegetativas por meio de anastomoses com outros nervos.

Raiz sensitiva Constituída por três ramos: oftálmico (V1); maxilar (V2); e mandibular (V3) (Figura 14.26). Cada ramo apresenta uma área de inervação específica, mas juntos são responsáveis pela sensibilidade da córnea e da face, exceto pelo pavilhão auricular (inervado pelo nervo VII) e pelo ângulo inferior da mandíbula (inervado pela raiz de C2). FIGURA 14.25 – Exame neurológico do primeiro nervo craniano (NC I).

Nervo óptico (NC II) O nervo óptico está para a visão assim como o nervo olfatório está para a olfação. Ele é o responsável por transmitir as imagens formadas na retina ao córtex cerebral, onde elas vêm à consciência. Sua avaliação é realizada durante o exame oftalmológico e pode ser encontrada em detalhes no capítulo “Propedêutica Oftalmológica”. Esse exame costuma ser dividido em três etapas distintas: o exame de acuidade visual, do campo visual (o de maior interesse do neurologista) e do fundo de olho, visando diferenciar um déficit neurológico de um problema exclusivamente oftalmológico.

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Avaliação sensitiva do nervo trigêmeo (Figura 14.26) •

•

Devem ser investigadas na face, principalmente, as sensibilidades ao calor, frio, dor, tato e pressão, como descrito anteriormente na seção do exame de sensibilidade e o reflexo córneo-palpebral. Pesquisa-se o reflexo córneo-palpebral ou corneano com o paciente fixando o olhar na direção oposta; o examinador deve estimular suavemente a região entre a córnea e a esclera ocular com uma mecha de algodão. A resposta normal é a oclusão bilateral das pálpebras pela contração do músculo orbicular do olho, denominado reflexo córneo-palpebral.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

O reflexo córneo-palpebral pode estar abolido bilateral ou unilateralmente a um estímulo ipsilateral ou contralateral, o que pode ocorrer tanto por lesão da inervação motora (NC VII) quanto da inervação sensitiva (NC V).

FIGURA 14.27 – Realização do teste motor do nervo trigêmeo. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

FIGURA 14.26 – Pesquisa sensitiva do nervo trigêmeo. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

É importante ressaltar que o território de inervação sensitiva do trigêmeo pode ser sede de dores paroxísticas (neuralgia do trigêmeo), casos em que é possível haver pontos (trigger zones) cuja excitação deflagra uma intensa crise dolorosa. Todavia, no caso de neuralgia do trigêmeo, o exame neurológico pouco ou nada revela de objetivo, uma vez que a etiologia dessa dor ainda é obscura.

•

Raiz motora Responsável pela inervação dos músculos da mastigação: masseter; temporal; pterigoideo medial e lateral.

Avaliação motora do nervo trigêmeo O exame da porção motora (Figura 14.27) é feito por meio da inspeção e palpação da musculatura mastigatória. É importe notar que a lesão pode ser tanto unilateral quanto bilateral.

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•

Na lesão bilateral da raiz motora do nervo trigêmeo, solicita-se ao paciente que feche a boca e mantenha essa musculatura contraída com bastante força enquanto o examinador realiza a inspeção e palpação da região temporal e massetérica a procura de sinais de atrofia ou fraqueza muscular. Em alguns casos, o paciente apresenta dificuldade em manter a boca fechada e é possível notar a ptose da mandíbula devido à atrofia da musculatura. Na lesão unilateral da raiz motora do nervo trigêmeo, quando o acometimento desses músculos é unilateral, o diagnóstico se torna mais simples e diversos sinais podem ser observados: − redução do volume muscular do lado comprometido em relação ao lado normal; − desvio da mandíbula para o lado da lesão ao abrir da boca em toda a sua extensão; − movimento de lateralização da mandíbula débil no sentido do lado saudável; − hipotonia e atrofia dos músculos masseter e temporal no lado acometido da musculatura mastigatória à palpação. Um teste interessante que pode ser realizado é solicitar ao paciente que morda um abaixador de língua e, em seguida, tente retirá-lo. A força que o examinador terá de exercer para retirar o abaixador de língua será consideravelmente maior no lado são do que no lado paralisado.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Nervo facial (NC VII) Apresenta funções motoras, sensitivas, sensoriais e autonômicas. Todavia, anatomicamente, pode ser grosseiramente dividido em nervo facial propriamente dito (que acumula as funções motoras do VII) e nervo intermédio (cujas fibras suprem todas as outras funções do sétimo par craniano). Assim, o nervo fácil propriamente dito é o responsável por toda a inervação da musculatura da mímica facial, com exceção do músculo elevador da pálpebra superior (inervado pelo NC III), do músculo estilo-hióideo e do ventre posterior do músculo digástrico. O nervo intermédio, por sua vez, é responsável pela sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua, pela sensibilidade proprioceptiva dos músculos da mímica e pela sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do tímpano, do conduto auditivo externo e da parte pavilhão auditiva. As funções autonômicas do NC VIII são de natureza secretória e também estão a cargo do nervo intermédio via fibras parassimpáticas que se dirigem para as glândulas lacrimais e salivares (submandibular e sublingual). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

É importante notar que durante seu trajeto, o nervo facial penetra na glândula parótida (um importante local de acometimento, principalmente cirúrgico, do nervo facial), mas não a inerva.

Avaliação do nervo facial A investigação é realizada por meio da pesquisa da motricidade dos músculos da mímica, assim como da sensibilidade gustativa dos dois terços anteriores da língua e da sensibilidade do pavilhão auditivo. Entre as funções do nervo facial, a de maior interesse semiológico é, sem dúvida, a função motora. Assim, para se avaliar a função motora do nervo facial pede-se que o paciente realize uma série de movimentos que utilizam a musculatura da mímica facial (Figura 14.28), como enrugar a testa, franzir o supercílio, fechar os olhos com força, estufar as bochechas de ar, assoviar, sorrir e mostrar os dentes (como em um sorriso forçado). Enquanto o paciente realiza todos esses movimentos, o examinador deve se atentar para quaisquer sinais de disfunção e assimetria da face, tanto entre as hemifaces direita e esquerda como entre o andar superior e inferior de uma mesma hemiface.

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FIGURA 14.28 – Testes da musculatura facial.

A paralisia do nervo facial é uma afecção relativamente frequente, podendo ter origem periférica ou central. Assim, é de extrema importância que o examinador seja capaz de fazer tal diferenciação, descrita a seguir, visto que suas causas são distintas e as condutas a serem tomadas também o são (Figura 14.29).

Paralisia facial central versus paralisia facial periférica Na paralisia facial central, apenas o andar inferior da face contralateral ao lado lesionado está paralisado, pois o andar superior da face recebe dupla inervação (inervado por ambos os hemisférios cere-

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

brais), portanto sempre será suprido pelo feixe nervoso contralateral, excetuando-se, apenas, os casos de lesão central bilateral. Na paralisia facial periférica, observa-se paralisia de toda hemiface ipsilateral ao lado da lesão, geralmente em virtude de algum acometimento do nervo facial em seu trajeto intratemporal. Nesse caso, ambos os feixes nervosos dos hemisférios estarão lesados, uma vez que a lesão ocorre após esses feixes se unirem para inervar a musculatura da mímica facial. As paralisias centrais devem ser encaminhadas ao neurologista, ao passo que as periféricas são de responsabilidade do neurologista ou do otorrinolaringologista.

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Pesquisa vestibular •

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A pesquisa da sensibilidade gustativa não é de rotina, todavia é importante nos casos de paralisia fácil para averiguar se também há comprometimento do nervo intermédio (vide capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica” para encontrar o exame completo da gustação).

Nervo vestibulococlear (NC VIII) É formado por dois contingentes de fibras: o nervo coclear ligado à audição; e o nervo vestibular relacionado ao equilíbrio.

Pesquisa coclear •

Na rotina clínica, muitas vezes a exploração da função auditiva limita-se à simples percep-

ção da voz. Todavia, quando há necessidade de uma avalição mais apurada, o examinador pode valer-se de diapasões e audiômetros para efetuá-la. Quando usados adequadamente, os diapasões permitem a comparação entre a condução sonora aérea e óssea. Nas provas de Rinne e Weber, essa propriedade é utilizada para diferenciar a surdez de condução da surdez de percepção (sensorioneural). O exame completo da audição pode ser encontrado no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”.

•

Deve-se tentar caracterizar, na pesquisa vestibular, a presença de tontura e averiguar a presença de nistagmo (movimentos sacádicos ritmados dos globos oculares). O exame completo do equilíbrio e a descrição dos nistagmos podem ser encontrados na seção “Equilíbrio, coordenação e marcha” deste capítulo.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

A tontura é a ilusão de movimento do próprio indivíduo ou do ambiente que o circunda. Esse sintoma pode ser causado por uma disfunção em qualquer segmento dos sistemas relacionados ao equilíbrio corporal e, quando adquire caráter rotatório, é denominado vertigem.

Núcleo do nervo facial (VII par craniano) Testa lisa (sem rugas) Sinal de Bell Assimetria da boca

Assimetria da boca Alterado/normal

Alterado/normal

FIGURA 14.29 – Esquema demostrando o acometimento do nervo facial na paralisia fácil central (à esquerda) e periférica (paralisia de Bell) (à direita).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Nervos glossofaríngeo (NC IX) e vago (NC X) Os nervos glossofaríngeo e vago são examinados em conjunto por razões anatômicas (possuem relação intrínseca com o núcleo ambíguo e emergem do crânio pelo forâmen jugular) e clínicas (raramente são acometidos isoladamente). Juntos, são responsáveis tanto pela inervação motora quanto sensitiva da faringe, enquanto o NC IX, isoladamente, é responsável pela sensibilidade gustativa do terço posterior da língua. Assim, o exame dos NC IX e X pode ser divididos em duas etapas: pesquisa motora e pesquisa da sensibilidade gustativa (vide capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”).

Pesquisa motora dos NC IX e X •

•

•

Primeiro tempo: inspeção da cavidade oral. Pede-se que o paciente abra a boca e diga “aaaa...” enquanto o examinador inspeciona a cavidade oral em busca de assimetrias do palato ou da úvula (Figura 14.30). Nas lesões motoras unilaterais, observa-se o “sinal da cortina”. O palato do lado afetado não se eleva ao pronunciar as vogais “a” ou “e”, promovendo desvio da úvula e da rafe mediana da faringe para o lado são. Segundo tempo: testagem do “reflexo do vômito”. Utilizando uma espátula, o examinador deve estimular a parede posterior da faringe (reflexo faríngeo) e o palato (reflexo palatino). Em indivíduos normais, o reflexo faríngeo manifesta-se com a elevação da faringe, constrição e náusea; já o refleto faríngeo manifesta-se com elevação do palato mole e retração da úvula. O exame completo da cavidade oral (oroscopia) pode ser encontrado no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS •

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Pacientes com lesão motora bilateral dos IX e X nervos frequentemente apresentam disfagia grave, sendo comum a regurgitação nasal. A lesão do X nervo está também relacionada com disfonia por paralisia da corda vocal.

Nervo acessório (NC XI) O nervo acessório é exclusivamente motor e inerva os músculos trapézio e esternocleidomastóideo. Possui um trajeto diferenciado: origina-se na medula de C1 a C6, ascende para o crânio e penetra pelo forâmen magno. Dentro do crânio acopla-se ao nervo vago e, com ele, emerge pelo forâmen jugular.

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Palato Úvula Parede posterior da faringe

FIGURA 14.30 – Estruturas da orofaringe de interesse na pesquisa motora do nervo glossofaríngeo.

Exame do NC XI A pesquisa do NC XI é feita pela avaliação dos músculos que ele inerva. • Músculo esternocleidomastóideo: avalia-se a movimentação da cabeça inicialmente livre e, depois, contra uma resistência imposta pelo examinador. • Músculo trapézio: avalia-se a movimentação da elevação livre e contra resistência dos ombros. Assim, as lesões do NC XI são normalmente expressas por meio da diminuição da força muscular, diferença de altura dos ombros e redução da massa muscular do lado afetado. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Uma vez que os NC IX, X e XI têm um trajeto intracraniano bastante próximo, não é de se estranhar que as lesões da porção interna (intracraniana) do nervo acessório confundam-se com as do nervo vago, sendo comuns as alterações de respiração e fonação.

Nervo hipoglosso (NC XII) O nervo hipoglosso é responsável pela inervação dos músculos intrínsecos e extrínsecos da língua.

Exame do NC XII A pesquisa é feita por meio da inspeção estática e dinâmica da língua. Na pesquisa estática, pede-se para o paciente abrir a boca e observa-se se a língua apresenta desvios, fasciculações ou atrofias. Em lesões unilaterais, a língua em repouso tende a desviar-se para o lado lesado.

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

Na pesquisa dinâmica, pede-se ao paciente que exteriorize a língua e realize movimentos em todos os eixos (para todos os lados, interior e exterior da boca), forçando-a contra a bochecha para a avaliação de alterações da motricidade e força (Figura 14.31). O exame termina com a palpação da língua para a pesquisa de alterações da tonicidade e trofismo dos músculos da língua. Nas lesões unilaterais, além do desvio da língua exteriorizada para o lado comprometido, observam-se fasciculações e atrofia da musculatura da metade lesada (o exame completo da língua pode ser encontrado no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”).

•

•

Semiotécnica: o examinador posiciona as mãos na região occipital da cabeça do paciente, que estará em decúbito dorsal e com os membros estendidos. Inicialmente, o examinar deve rotacionar suavemente a cabeça do paciente descrevendo um sinal de “não” e, em seguida, fletir o pescoço do paciente levantando suavemente sua cabeça do leito. Teste positivo: em qualquer uma das situações a seguir: − rigidez, dificuldade ou limitação do movimento à rotação ou flexão do pescoço; − flexão do pescoço com flexão simultânea do quadril ou do joelho do paciente.

Teste de Brudzinski • •

•

Avaliação: irritação meníngea (coluna cervical). Semiotécnica: o examinador apoia uma de suas mãos na região occipital da cabeça do paciente, que estará em decúbito dorsal e com os membros estendidos, e executa a flexão passiva do pescoço dele (Figura 14.32). Teste positivo: quando o paciente referir dor cervical e fletir seus quadris e joelhos executando uma posição antálgica.

FIGURA 14.31 – Pesquisa do nervo glossofaríngeo. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

As lesões do hipoglosso provocam disartria, principalmente quando a lesão é bilateral, e com certa frequência observam-se fasciculações da língua. Para a avaliação desse déficit, verifica-se a dificuldade de articulação das consoantes linguais: L, R e T. Os pacientes com lesões mais graves também são incapazes de tocar o palato com a ponta da língua.

Exame dos sinais de irritação meníngea Os sinais de irritação meníngea correspondem a um importante capítulo do exame da coluna vertebral, que é abordado em detalhes no capítulo “Propedêutica do Aparelho Locomotor”. Todavia, devido à grande importância dos sinais de irritação meníngea no exame neurológico, estes são abordados em separado do restante do exame da coluna. A avaliação das meninges é feita por quatro provas fundamentais: avaliação da rigidez nucal; teste de Brudzinski; teste de Kernig; e manobra de Lasègue.

Rigidez nucal •

Avaliação: irritação meníngea (coluna cervical).

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FIGURA 14.32 – Teste de Brudzinski positivo.

Teste de Kernig • •

•

Avaliação: irritação meníngea e radiculopatias (coluna lombossacra). Semiotécnica: com o paciente em decúbito dorsal e uma de suas pernas em flexão de 90º do quadril e do joelho, o examinador deve estender o joelho do membro flexionado (Figura 14.33). Teste positivo: quando o paciente referir dor ao longo do trajeto do nervo ciático associado à resistência bilateral à extensão do joe-

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

lho (indica irritação meníngea) e à resistência unilateral à extensão do joelho (indica radiculopatia).

FIGURA 14.34 – Manobra de Làsegue.

Exame das funções autonômicas O sistema nervoso autônomo é constituído por dois sistemas que se contrabalanceiam harmonicamente a fim de manter a homeostase corporal – o sistema simpático e o parassimpático –, cuja estimulação produz os efeitos listados no Quadro 14.12. QUADRO 14.12 – Atribuições dos sistemas simpático e parassimpático EFEITO

Midríase

Miose

Cardíaco

Taquicardia

Bradicardia

Vascular

Aumento da pressão arterial

Redução da pressão arterial

Pulmonar

Broncodilatação

Broncoconstrição

Endócrino

Liberação de adrenalina

Liberação de acetilcolina

Gastrintestinal

Redução da motilidade

Aumento da motilidade

Urinário

Inibição da micção (contração do esfíncter interno da uretra e relaxamento do músculo detrusor)

Inicia a micção (relaxa o esfíncter interno da uretra e contrai o músculo detrusor)

Glândulas exócrinas

Aumento da transpiração

Aumento da salivação Aumento do lacrimejamento

Manobra de Làsegue •

•

Avaliação: irritação meníngea (coluna lombossacra). Semiotécnica: com o paciente em decúbito dorsal e suas pernas estendidas, o examinador executa a elevação de ambas de suas as pernas em extensão (Figura 14.34). Teste positivo: a manobra é considerada positiva quando o paciente refere dor lombar e tende a fletir o pescoço quando a perna é elevada entre 30º e 60º.

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PARASSIMPÁTICO

Pupilas

FIGURA 14.33 – Teste de Kernig

•

SIMPÁTICO

O exame do sistema nervoso autônomo deve abordar: • exame das pupilas (vide capítulo “Propedêutica Oftalmológica” para maiores detalhes); • exame da pulsação/frequência cardíaca (vide Tabela 14.6);

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

• •

•

exame da pressão arterial (vide Tabela 14.6); exame da temperatura da pele: pele vermelha e quente com redução da transpiração é um importante indício de lesão simpática; exame da função vesical e intestinal: − incontinência, urgência, volume urinário exacerbado com tônus anal normal são indícios de lesões frontais (bexiga frontal); − retenção urinária com incontinência e polaciúria associada a constipação e tônus anal normal são indícios de lesão autonômica medular (bexiga medular); − incontinência de sobrefluxo com distensão indolente, flacidez vesical e grandes volumes residuais associados à incontinência fecal e à redução do tônus anal, podendo ainda haver “anestesia em sela” e impotência, são indícios de lesão autonômica da cauda equina (bexiga neurogênica).

TABELA 14.6 – Exame autonômico do pulso, da frequência cardíaca e da pressão arterial: o quadro apresenta a resposta adaptativa esperada da frequência cardíaca e pressão arterial a situações de estresse autonômico TESTE

NORMAL

REFLEXO

SÍNDROMES NEUROLÓGICAS Terminado o exame neurológico, o examinador deve buscar agrupar os dados obtidos em síndromes (conjuntos de sinais e sintomas) para, a seguir, estabelecer o local (topografia) acometido, ou seja, estabelecer o diagnóstico sindrômico e topográfico, que serão a base para o estabelecimento do diagnóstico etiológico da doença. Com base nesse raciocínio, a seguir são descritas as principais síndromes neurológicas encontradas na prática clínica: do I neurônio motor; do II neurônio motor; cerebelar; radiculocordonal posterior; meníngea; da hipertensão intracraniana; e de compressão medular.

Síndrome do I neurônio motor (síndrome piramidal) A síndrome piramidal (Quadro 14.13) se manifesta quando há interrupção da via piramidal (corticoespinal). Sendo assim, pode ser desencadeada por lesões desde o córtex cerebral (giro pré-central – Figura 14.1) até o final da medula espinal (altura de L2). Como visto anteriormente, tanto o I neurônio motor quanto o II neurônio motor carreiam impulsos nervosos direcionados a estruturas específicas; assim, conhecendo a organização dos feixes nervosos no encéfalo (giro pré-central, cápsula interna, decussação das pirâmides bulbares) e na medula (níveis medulares miótomos correspondentes), é possível localizar as lesões que interrompem a via piramidal. Suas principais causas são acidente vascular cerebral, tumores, doenças desmielinizantes (p. ex.: esclerose múltipla), processos degenerativos (esclerose lateral amiotrófica – ELA), traumatismos e infecções do SNC.

Pulso em repouso

60-100 bpm

Taquicardia: anormalidade parassimpática

Resposta da FC à FR forçada de 10 incursões respiratórias

Maior que 15 bpm

Variação ausente: anormalidade parassimpática

Resposta da FC ao ficar de pé (primeiros 15 batimentos)

Aumento maior que 11 bpm

Ausência de resposta: anormalidade parassimpática

QUADRO 14.13 – Síndrome piramidal

Resposta da PA ao ficar de pé

Queda < 30/15 mmHg

Queda maior: anormalidade simpática

Temporalidade

Precoce

Tardia

Musculatura

Nada

Hipotrofia

Força

Paresia ou plegia

Paresia ou plegia

Resposta da FC à manobra de Valsalva

Durante: aumento da FC

Durante: FC estável: anormalidade simpática

Tônus

Hipotonia e flacidez

Hipertonia e Espasticidade

Após: redução da FC

Após: FC estável: anormalidade parassimpática

Reflexos

Diminuição ou abolição dos reflexos cutâneoabdominais

Hiper-reflexia, clônus e Sinal de Babinski

Marcha

Ceifante

Ceifante

Sensibilidade

Preservada

Preservada

FC: frequência cardíaca; FR: frequência respiratória; PA: pressão arterial. Fonte: Fuller G, 2011.

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DEFICITÁRIOS OU NEGATIVOS

SINTOMAS

DE LIBERAÇÃO OU POSITIVOS

Fonte: Fuller G, 2011.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Síndrome hemiplégica: subtipo da síndrome piramidal. Decorre da interrupção do sistema piramidal entre o encéfalo e a medula que resulta na perda da motricidade de um hemicorpo. Sua etiologia é variada, sendo as mais comuns os acidentes vasculares cerebrais, os tumores, os traumatismos, as infecções e as doenças desmielinizantes.

Síndrome do II neurônio motor Ocorre quando há lesão dos neurônios motores que partem do SNC em direção à periferia inervando diferentes grupos musculares. Como esses neurônios representam a via final de convergência dos impulsos nervosos do sistema motor, todos os atos motores (voluntários, automáticos e reflexos) estão abolidos. Entre suas causas, destacam-se poliomielite anterior aguda, esclerose lateral amiotrófica, amiotrofia mielopática infantil, polineuropatia periférica, radiculopatias, mononeuropatias, etc. Suas características estão resumidas no Quadro 14.14. QUADRO 14.14 – Síndrome do II neurônio motor AVALIAÇÃO

SINAIS E SINTOMAS

Musculatura

Atrofia

Força

Paresia ou plegia

Tônus muscular

Hipotonia e flacidez

Reflexos

Hiporreflexia ou arreflexia

Movimentos involuntários

Fasciculações

Marcha

Escarvante

Sensibilidade

Preservada

QUADRO 14.15 – Síndrome extrapiramidal: parkinsonismo AVALIAÇÃO Musculatura

Eutrófica

Força

Preservada

Tônus muscular

Hipertonia plástica (rigidez)

Reflexos

Preservados

Movimentos voluntários

Bradicinesia

Movimentos involuntários

Tremor de repouso

Marcha

Parkinsoniana

Sensibilidade

Preservada

Síndrome cerebelar Decorre, como o próprio nome sugere, de lesões do cerebelo (Quadro 14.16). Essa síndrome pode cursar tanto com alterações de coordenação quanto de equilíbrio ou tônus, dependendo da topografia acometida. As lesões do vérmis cerebelar têm maior repercussão sobre o tronco e o equilíbrio, ao passo que as lesões hemisféricas repercutem sobremaneira na coordenação dos membros ipsilaterais ao hemisfério acometido. Quanto à etiologia, destacam-se lesões expansivas (p. ex.: tumores e abcessos), infecções, distúrbios vasculares (p. ex.: infarto e hemorragia), intoxicações exógenas (p. ex.: álcool), traumas, doenças degenerativas, etc. QUADRO 14.16 – Síndrome cerebelar CARACTERÍSTICAS

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SINAIS E SINTOMAS Dismetria: ultrapassagem ou redução da amplitude dos movimentos

Síndrome extrapiramidal O sistema extrapiramidal é composto primordialmente pelo giro pré-central (área motora primária), pelos núcleos da base e por determinados núcleos do tronco cerebral (p. ex.: substância negra). Esse sistema é o grande responsável pela modulação, pelo ajuste fino e pela automatização dos movimentos. Dependendo da topografia da lesão desencadeante, a síndrome extrapiramidal pode se manifestar tanto por distúrbios hipercinéticos (p. ex.: coreia, distonia e hemibalismo) como hipocinéticos (p. ex.: parkinsonismo). Os distúrbios hipercinéticos são devidamente descritos na seção de “Distúrbios do movimento” deste capítulo, assim aqui será apresentado apenas o quadro típico dos distúrbios hipocinéticos (Quadro 14.15).

SINAIS E SINTOMAS

Ataxia

PROVAS E OUTROS ACHADOS Índex-nariz e calcanhar-joelho

Tremor: intencional e com decomposição do movimento; cessa ao repouso Disdiadococinesia: falha na execução de movimentos rápidos e alternados

Falha ao alternar rapidamente entre pronação e supinação das mãos

Disartria cerebelar

Diálogo lento, monótono e explosivo

Nistagmo

Vertical ou horizontal

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

− − − − −

febre; prostração; astenia; anorexia; taquicardia.

Alterações do equilíbrio

Marcha

Cerebelar

Equilíbrio estático

Sinal de Romberg ausente

Hipotonia

Volume muscular

Consistência diminuída

Passividade

Aumentada

Síndrome da hipertensão intracraniana

Reflexos

Normais ou pendulares

Caracteriza-se pelo aumento do conteúdo intracraniano sem aumento concomitante do contingente (crânio), resultando no aumento da pressão intracraniana (acima de 15 mmHg) que se manifesta por meio de um conjunto de sinais e sintomas descritos no Quadro 14.18.

Força e sensibilidade

Preservadas

Síndrome radiculocordonal posterior Decorre da lesão do funículo medular posterior (Figura 14.2) que constitui as vias da sensibilidade proprioceptiva. Suas principais etiologias são: sífilis terciária (tabes dorsalis), ataxia espinocerebelar (doença de Friedreich), etc. Está resumida no Quadro 14.17. QUADRO 14.17 – Síndrome radiculocordonal posterior FUNÇÃO AVALIADA

ACHADO SEMIOLÓGICO

Marcha

Tabética

Equilíbrio estático

Sinal de Romberg presente

Coordenação muscular

Ataxia com correção visual

Tônus muscular

Hipotonia

Reflexos profundos

Abolidos

Sensibilidade

Abolida: vibratória, cinéticopostural e tátil-epicrítica

Síndrome meníngea Decorre de processos irritativos que acometem as meninges e as raízes nervosas, sendo suas principais causas infecciosas (p. ex.: meningite) ou hemorrágicas (p. ex.: hemorragia subaracnóidea). A síndrome meníngea pode ser subdividida em três síndromes, as quais, juntas, constituem seu quadro completo: • síndrome da hipertensão intracraniana; • síndrome radicular: − hiperestesia; − fotofobia; − raquialgia; − postura antálgica: preferência pelo decúbito lateral e/ou semiflexão dos membros inferiores; − sinais positivos: Kernig, Brudzinski e Làsegue. • síndrome infecciosa:

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Síndrome de compressão medular Caracteriza-se (Quadro 14.19) tanto por manifestações medulares quanto radiculares, as quais podem surgir de modo agudo ou crônico. O acometimento e a repercussão sobre as diversas áreas corpóreas dependem da altura da lesão medular (cervical, torácica ou lombar). Quanto à etiologia, pode decorrer de processos compressivos súbitos (p. ex.: traumatismos) ou lentos (p. ex.: neoplasias, infecções, etc.)

SUMÁRIO DO EXAME NEUROLÓGICO O exame neurológico está inserido no contexto geral do exame clínico do paciente e deve seguir os critérios de identificação e a anamnese apresentada no capítulo “Anamnese Geral”. Durante o exame neurológico propriamente dito, o examinador deve seguir uma ordem que seja confortável para ele e para o paciente. Assim, visando evitar falhas, pode-se estruturar o exame da maneira descrita a seguir. 1. exame do estado mental e das funções corticais superiores; 2. sistema muscular e funções motoras: • motricidade voluntária: − tônus muscular; − execução de movimentos ativos; − força muscular; − manobras deficitárias; − coordenação motora. • motricidade involuntária: − movimentos involuntários anormais; − reflexos: profundos e superficiais. • equilíbrio: estático e dinâmico. 3. sensibilidade: • superficial; • profunda.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

QUADRO 14.18 – Síndrome da hipertensão intracraniana (HIC) SINAIS E SINTOMAS

Cefaleia

DESCRIÇÃO Fase inicial

Ocasional, moderada e localizada

Fase tardia

Constante, intensa e global

Extremamente prevalente e decorrente da compressão de estruturas intracranianas que apresentam terminações nervosas como as leptomeninges, artérias e veias/seios venosos

Vômitos

Frequentes após a instalação inicial do quadro, matinais (passagem do decúbito para a posição sentada ou de pé), sem relação com a alimentação e não são precedidos por náusea (“vômitos cerebrais ou “vômitos em jato” – decorrem da irritação direta do centro emético bulbar)

Vertigens

Pouco frequentes e geralmente associadas à movimentação brusca da cabeça

Edema de papila

Frequente, embora não seja um sinal obrigatório. Geralmente, é bilateral e está presente na fase mais tardia da doença. Inicialmente, não cursa com distúrbios visuais, porém, cronicamente, pode levar à atrofia do nervo óptico (vide capítulo “Propedêutica Oftalmológica” para mais detalhes)

Convulsões

Pouco frequentes; tipicamente, são generalizadas e ocorrem em hipertensão intracraniana de rápida evolução nas faixas etárias pediátricas

Paralisia dos nervos cranianos

O acometimento (uni ou bilateral) do nervo abducente (VI) é o mais encontrado na prática, resultando em estrabismo convergente e diplopia

Distúrbios psíquicos

Estão tipicamente presentes nas fases avançadas da doença; geralmente, cursam com alterações inespecíficas e globais das funções mentais, como irritabilidade, lentificação do raciocínio, desatenção, desinteresse generalizado, etc.

Distúrbios autonômicos

Reflexo de Cushing (bradicardia associada à hipertensão arterial sistêmica) Alteração do padrão respiratório: frequência (taquipneia) ou ritmo (Cheyne-Stokes, Biot, etc.) (vide capítulo “Propedêutica do Aparelho Respiratório” para maiores detalhes)

Macrocefalia

Inicia-se obrigatoriamente em crianças pequenas (antes da fusão das suturas cranianas), sendo o abaulamento da fontanela um importante sinal de alerta Diferentemente do que normalmente se descreve na hipertensão intracraniana, nesses casos há aumento do contingente crânio, o que pode manter a pressão intracraniana e níveis menores

Tríade da hipertensão intracraniana

Cefaleia + vômitos em jato + edema de papila

QUADRO 14.19 – Síndrome de compressão medular SISTEMAS AFETADOS Alterações sensitivas

Alterações motoras

DESCRIÇÃO

Objetivas

Variam de hipoestesia leve até a anestesia, cujo limite superior equivale ao nível de lesão medular

Subjetivas

Dor radicular com “irradiação em cinta” que piora com o aumento da pressão abdominal (p. ex.: espirros), sendo frequentemente acompanhada de parestesia

Motricidade voluntária

Variam de parestesia leve à plegia dos membros inervados pelos níveis medulares afetados

Motricidade reflexa

Hiper-reflexia Defesa abdominal exacerbada Sinal de Babinski presente

Alterações do tônus

Varia de leve aumento do tônus muscular à hipertonia espástica O aumento do tônus muscular é diretamente proporcional ao grau de paresia encontrado nos membros acometidos

Outros achados

Podem estar presentes: • urgência ou incontinência miccional • incontinência retovesical • retenção urinária e constipação • no homem: dificuldade de ereção ou de ejaculação

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Capítulo 14 // Propedêutica Neurológica

4. 5. 6. 7.

nervos cranianos; sinais meningorradiculares; sistema autonômico; resultados: • sumário dos dados positivos; • diagnóstico sindrômico; • diagnóstico topográfico; • diagnóstico etiológico.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Avanzi O, et al. Ortopedia e traumatologia: conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Roca; 2009. Benseñor FEM, Cicarelli DD. Sedação e analgesia em terapia intensiva. Revista Brasileira de Anestesiologia. 2003 Set-Out; 53(5). Fuller G. Movimentos anormais. In: Fuller G. Exame neurológico simplificado. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. p. 187-196. Fuller G. O paciente inconsciente. In: Fuller G. Exame neurológico simplificado. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. p. 209-222. Fuller G. Sensibilidade: geral. In: Fuller G. Exame neurológico simplificado. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. p. 161-175. Fuller G. Sistema motor: reflexos. In: Fuller G. Exame neurológico simplificado. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. p. 143-152. Fuller G. Sistema nervoso autônomo. In: Fuller G. Exame neurológico simplificado. 4. ed. Rio de Janeiro: Di Livros; 2011. p. 205-208.

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Propedêutica Psiquiátrica Marcos Daniel Saraiva Alexandre Eiji Kayano Maria Carolina Pedalino Pinheiro Marsal Sanches

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

INTRODUÇÃO

•

As queixas psiquiátricas são comuns na prática clínica. Aproximadamente 50% dos pacientes que procuram o médico generalista possuem alguma sintomatologia psíquica, apesar de não ser sua principal queixa clínica. De maneira geral, a psiquiatria apresenta como pilares de avaliação: 1) a observação do comportamento apresentado pelo paciente; e 2) a avaliação empática da experiência subjetiva dele. Ademais, sabendo que tais sinais e sintomas se agregam em padrões, busca-se, por lógica indutiva, o transtorno mental mais condizente com a situação do paciente. Além disso, salvo raras exceções, não há exames complementares que confirmem ou sustentem os achados de exame, o que dificulta muito o diagnóstico. Portanto, é essencial a descrição minuciosa dos achados de anamnese e do exame do estado mental, o qual pode ser dividido em doze itens, abordados mais adiante.

•

ANAMNESE A anamnese psiquiátrica é o principal recurso para a obtenção de dados, podendo conter cunho subjetivo (quando realizada com o paciente) ou objetivo (quando realizada com familiar ou informante), devendo-se, como regra, ouvir primeiro a queixa do paciente para posteriormente, com sua permissão, buscar o relato de outro informante. Para a realização de uma boa entrevista psiquiátrica, é fundamental que se disponha de tempo adequado, adotando-se uma postura acolhedora, e não julgadora. Sempre que possível, deve-se estimular o paciente a falar espontaneamente, evitando-se perguntas fechadas ou que influenciem a sua resposta. Nem sempre é recomendável realizar anotações durante a entrevista, sendo muitas vezes preferível registrar as informações mais relevantes mentalmente e transcrevê-las logo após a avaliação. Se julgar necessária a presença de um familiar ou informante para pesquisa da anamnese objetiva, é preferível que, se possível, o paciente esteja presente. A anamnese psiquiátrica em si é fundamentada nos mesmos tópicos da anamnese clínica, isto é, possui identificação, queixa e duração, história pregressa da moléstia atual, interrogatório sobre os demais aparelhos, antecedentes pessoais e antecedentes familiares (os quais já foram abordados no capítulo “Anamnese Geral” deste livro). Existem, porém, alguns aspectos diferenciais nesse tipo de história. Inicialmente, quanto à caracterização dos sintomas psíquicos, devem-se perguntar:

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• • •

seu início, podendo ser insidioso ou abrupto; sua oscilação ao longo do dia; sua frequência; seu impacto nas atividades da vida diária; sintomas físicos que acompanham os psíquicos (sua presença pode apontar possíveis etiologias orgânicas do transtorno mental).

Além disso, é importante abordar questões como: • antecedentes psiquiátricos – internações, tratamentos, terapias; • antecedentes de doenças físicas – algumas condições psiquiátricas podem ser secundárias a doenças orgânicas; • uso de medicações/drogas; • história de autoagressividade e heteroagressividade – tentativa de causar danos a si e a terceiros, respectivamente; • desenvolvimento neuropsicomotor e dados da infância; • dados de personalidade pré-mórbida – incluindo aspectos produtivos, sociais e afetivos, isto é, sua relação profissional/escolar, com familiares/amigos e com cônjuges, respectivamente. Por fim, alguns tipos de pacientes psiquiátricos apresentam particularidades no manejo de suas entrevistas, conforme descrito a seguir. • Paciente ansioso: deve-se investigar se há fatores ou situações desencadeantes. Além disso, é importante verificar a existência de conflitos causadores de ansiedade, tanto de fatores internos como externos, e não se esquecer de buscar causas orgânicas. • Paciente delirante: não deve ser desafiado com argumentos lógicos, até porque o delírio, por definição, é irredutível à argumentação lógica. É também importante compreender o contexto em que a crença surgiu e seu significado. • Paciente maníaco: muitas vezes, o paciente apresenta-se em hiperatividade, devendo o médico, portanto, proceder calmamente em busca de informações valiosas em meio ao pensamento acelerado. • Paciente violento: medidas de segurança fazem-se necessárias, para preservar a integridade física do entrevistador diante de um paciente potencialmente agressivo (Figura 15.1). O examinador deve dispor de acesso

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Capítulo 15 // Propedêutica Psiquiátrica

correr da entrevista. Nesse caso, as entrevistas devem ser breves e o médico deve ser cauteloso, pois alguns pacientes, embora se comuniquem de forma precária, podem estar entendendo o que se passa ao seu redor. Sempre buscar complementar a história clínica com familiares e acompanhantes.

fácil à porta de saída do consultório, o qual deve estar livre de objetos passíveis de serem arremessados ou transformados em arma pelo paciente. Em alguns casos, pode-se requerer a presença de terceiros (seguranças ou membros da equipe de enfermagem) durante a entrevista.

EXAME PSÍQUICO O exame psíquico é composto pelos itens a seguir (Quadro 15.1). QUADRO 15.1 – Componentes do exame psíquico Apresentação Atitude Contato Consciência Atenção Orientação FIGURA 15.1 – Consultório psiquiátrico adequado: acesso fácil à porta de saída e inexistência de objetos passíveis de serem arremessados ou transformados em arma. •

•

Paciente psicossomático: não se deve minimizar ou questionar a veracidade de suas queixas. Deve-se procurar por fatores desencadeantes, fatores de melhora e possibilidade de ganhos secundários. Sempre buscar descartar todas as possíveis causas orgânicas. Paciente deprimido: é preciso ter calma e empatia ao atender um paciente com depressão. Além de se perguntar sobre os sintomas gerais depressivos, é sempre importante questionar se há ideação suicida, de forma direta, para que se possa diferenciar as seguintes situações: − pensamento de morte: “não posso mais continuar” ou “gostaria de estar morto”; − ideação suicida: “penso em me matar”; − planejamento suicida: “vou me matar com veneno de rato”, “vou tomar todas as medicações juntas para me matar”.

Em caso de ideação suicida e/ou planejamento, é necessário uma avaliação criteriosa para possível internação hospitalar, até mesmo involuntária (contra a vontade do paciente) se for necessário. • Paciente não cooperativo: avaliar o paciente em relação aos seus atos espontâneos, expressões faciais e respostas afetivas no de-

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Memória Sensopercepção Pensamento Humor e afeto Psicomotricidade Crítica e noção de doença

Apresentação Diz respeito à observação da aparência física do paciente, buscando caracterizar sua maneira de vestir-se e suas condições de autocuidado (como a higiene pessoal). Nesse item do exame psíquico, é sempre importante, em um segundo momento, considerar o contexto sociocultural do paciente, assim como a sua procedência. Se um paciente chega à consulta de pijamas, por exemplo, serão situações muito diferentes ter vindo de sua própria casa ou de um hospital.

Atitude Refere-se à reação do paciente para com o entrevistador. Existem dois grandes tipos de atitudes: a ativa; e a negativista. Na primeira, o entrevistado interage com o examinador, podendo se portar de forma ativa e colaborativa (respondendo adequadamente às questões) ou ativa e não colaborativa (quando, mesmo que exista a interação, as respostas não são contextualmente adequadas).

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Já na atitude negativista, o entrevistado não interage com o examinador, podendo se tratar de um ato de sua vontade (negativismo ativo) ou de um ato para além de seu desejo (negativismo passivo), quando, por exemplo, está tão psicótico que não consegue responder aos estímulos. •

Contato É a impressão subjetiva do avaliador quanto à entrevista de determinado paciente, levando em consideração sentimentos de transferência (sentimentos despertados no paciente pelo examinador) e contratransferência (sentimentos despertados no examinador pelo paciente).

Consciência É a atividade integradora de todas as funções psíquicas, a qual permite tomar consciência da realidade em determinado momento. Pode-se dizer que é o produto da (1) percepção do “eu” e do entorno, geralmente realizada por áreas de associação terciárias corticais (p. ex.: córtex parietoccipitotemporal) com (2) a vigília, que é resultado, principalmente, do sistema reticular ascendente do tronco encefálico. E este representa a capacidade de interação com o meio ambiente. A consciência pode ser dividida em dois eixos, conforme descrito a seguir. • Eixo vertical (ou quantitativo): verifica-se a intensidade com que os fenômenos psíquicos são vivenciados. A consciência pode estar preservada (consciente ou vígil) ou rebaixada (em seu extremo: coma, inconsciente). Em geral, perturbações na consciência vertical indicam alterações orgânicas cerebrais e/ ou sistêmicas. Pode-se ainda classificar a consciência vertical conforme o nível de seu rebaixamento: − sonolência: representa um estado de diminuição do alerta da consciência, porém o paciente ainda consegue compreender a realidade, sendo necessário um esforço adicional para manter a atenção no ambiente externo; − obnubilação ou turvação: é necessário para manutenção da consciência um pequeno estímulo transitório (ocorre, por exemplo, no quadro de confusão mental do delirium, descrito a seguir); − torpor: é preciso grande e contínuo estímulo para que a pessoa se mantenha desperta (ocorre em situações de febre, acidente vascular cerebral, traumatismo cranioencefálico, entre outras);

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− coma: trata-se da perda completa e constante da capacidade de percepção do meio externo, assim como da capacidade de interação com o ambiente, sendo, portanto, o rebaixamento da percepção do “eu”, do entorno e da vigília. Eixo horizontal (ou qualitativo): verifica-se a extensão do nível de consciência. Pode-se dizer que a consciência está estreitada, condição também chamada de estado crepuscular, quando há diminuição da percepção do “eu” e do entorno, agindo o indivíduo como se estivesse psiquicamente ausente. Tal fenômeno pode ser visualizado em doenças como a epilepsia e em quadros dissociativos.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Delirium é uma síndrome cerebral orgânica, bastante comum em idosos hospitalizados, caracterizada pela alteração do nível de consciência e por distúrbio cognitivo associado (déficit de memória, redução da atenção, desorientação ou distúrbio de linguagem). Seu desenvolvimento se dá em curto espaço de tempo, e a flutuação ao longo do dia é uma de suas características principais. Pode ainda apresentar alucinações visuais/auditivas, agressividade e hipo/ hiperatividade. É decorrente de condições clínicas que devem ser investigadas sempre, como infecções, desidratação, distúrbios hidreletrolíticos e medicações inapropriadas. Para seu diagnóstico, pode ser utilizado o Confusion Assessment Method (CAM), descrito no capítulo “Propedêutica do Idoso”.

Atenção Atenção (ou prosexia) é a capacidade de direcionar ou focar a vida mental em estímulos específicos. Trata-se, portanto, do foco de interesse da consciência em dado momento para determinado objeto. Discriminam-se duas formas de atenção: • atenção espontânea (ou vigilância) – em que há uma tendência natural inconsciente de orientação do foco mental para solicitações sensoperceptivas do meio ambiente; • atenção voluntária (ou tenacidade) – exige um esforço ativo do indivíduo no sentido de orientar suas atividades psíquicas para determinado fim. Em geral, essas formas de atenção se alteram de forma inversamente proporcional, porém há casos em que ambas estão rebaixadas (hipoprosexia, que

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pode ser observada em estados infecciosos, embriaguez alcoólica, psicoses tóxicas, esquizofrenia e depressões graves). Além disso, alterações nos níveis de atenção refletem alterações em outras capacidades cognitivas, principalmente no que concerne à memória, pois a incapacidade de concentrar-se leva, consequentemente, à incapacidade de aprendizado. OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Hipervigilância e hipotenacidade podem ocorrer em fase maníaca do transtorno afetivo bipolar e quadros psicóticos. Em contrapartida, hipovigilância e hipertenacidade são mais comumente encontradas em casos de depressão e ansiedade.

Orientação Trata-se do produto de atividades mentais como percepção do “eu” e do entorno, memória, atenção e inteligência, as quais permitem a referência do indivíduo quanto a sua história de vida, tal como sua identificação e sua biografia (chamada de orientação autopsíquica). É também a capacidade de estabelecer relação acerca do lugar e do tempo em que está no momento (chamada de orientação alopsíquica). Em geral, a perda de orientação ocorre de forma gradual, afetando inicialmente a relação com o tempo, posteriormente com o espaço e, finalmente e em casos mais graves, com a própria identidade.

Memória É a capacidade cognitiva de reter informações relevantes de um fato, armazená-la e, posteriormente, evocá-la. Existem inúmeras classificações possíveis em relação à memória. Quanto ao tempo decorrente entre a fixação do estímulo e sua evocação, pode-se classificá-la em: • imediata – segundos entre a fixação e a evocação (p. ex.: dizer três números ou palavras e pedir para que o paciente os repita imediatamente); • recente ou de fixação – minutos, horas e dias entre a fixação e a evocação (p. ex.: após a entrevista, pedir para o paciente repetir os três números ou palavras referidos no início dela); • remota – semanas, meses e anos entre a fixação e a evocação (p. ex.: pedir para o paciente contar fatos do passado). Uma forma prática de avaliar tais classes de memória é a aplicação do miniexame do estado

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mental (abordado no capítulo “Propedêutica Neurológica” deste livro).

Sensopercepção Por sensação, entende-se a análise qualitativa de um estímulo externo pelo córtex cerebral a partir da sensibilização de um órgão sensorial. Já a percepção pode ser entendida como o reconhecimento do significado subjetivo dessas sensações, ou seja, é o resultado emotivo de dada sensação em um indivíduo. Dessa maneira, as alterações da sensopercepção podem ser divididas nos dois grupos descritos a seguir. • Distorções perceptivas do ponto de vista quantitativo: incluem a perda da capacidade descritiva acerca de um estímulo, isto é, há distorções no tamanho, na cor ou na forma de objetos/espaços. Tais alterações ocorrem, geralmente, em transtornos mentais orgânicos e em estados relacionados ao uso de substâncias psicoativas. • Alterações qualitativas no julgamento subjetivo dos estímulos externos: correspondem aos quadros de ilusões e alucinações. Nas ilusões, o paciente interpreta erroneamente um estímulo externo real. Já nas alucinações, ocorre uma representação mental errônea do meio externo sem que haja algum estímulo externo. Em geral, as alucinações estão presentes em quadro psicóticos e são, principalmente, auditivas (p. ex.: o conhecido popularmente como “ouvir vozes”). OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

Ainda que o paciente negue estar apresentando fenômenos alucinatórios, deve-se estar atento para sinais indiretos que sugiram a presença de alucinações, como solilóquios (falar sozinho), risos imotivados e olhares perplexos.

Pensamento Por pensamento, entende-se a ordenação concatenada das ideias presentes na psique. O pensamento só é acessível de maneira indireta a partir da avaliação do discurso do paciente. Pode-se dividir tal análise em três dimensões distintas (curso, forma e conteúdo), conforme descrito a seguir. • Curso do pensamento: é, basicamente, a velocidade com que o discurso é enunciado. Pode estar lentificado, acelerado ou normal.

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•

•

Forma do pensamento: descreve como as ideias se conectam umas às outras; é, pois, a coesão entre as ideias. Quando apresenta coerência e manutenção de um discurso, é referida como agregada. As alterações na forma do pensamento são inúmeras e nem sempre são patológicas. Dessa maneira, podem-se observar: − arborização do pensamento: o discurso é coerente, porém há mudança de sua temática de forma recorrente e um tema está concatenado ao seguinte (pode estar presente em quadros maniformes e em alguns quadros psicóticos); − fuga de ideias: há pouca coerência no discurso, porém, diferentemente dos da arborização do pensamento, seus temas são bruscamente alterados (é geralmente observada em fases maníacas do transtorno afetivo bipolar); − frouxidão de laços associativos: há perda da coerência no discurso e seus temas são alterados de forma recorrente, porém mantendo, ainda que de forma frouxa, uma discreta conexão entre as ideias; quando se ouve um paciente com frouxidão de laços associativos, é comum o examinador relatar a impressão de ter se desconcentrado de parte da entrevista, porque em um primeiro momento parece não estar prestando a devida atenção ao discurso do paciente, que não está sendo completamente compreensível; − desagregação do pensamento: o discurso não apresenta coerência (comumente observada em quadros psicóticos); − perseveração: descreve a dificuldade em abandonar um tema específico do discurso (geralmente associada a transtornos mentais orgânicos); − prolixidade: no pensamento prolixo, o indivíduo não consegue separar o que é importante no discurso daquilo que é supérfluo, tornando muitas vezes monótona a sua escuta (essa forma de pensamento é mais comum de acontecer em pacientes com transtorno obsessivo compulsivo, em bipolares de longa data, ou em transtornos mentais orgânicos). Conteúdo do pensamento: diz respeito aos temas centrais do discurso do paciente e pode conter as seguintes alterações:

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− ideias delirantes: são interpretações errôneas da realidade, irremovíveis mesmo por meio de argumentação lógica, e podem ter uma temática específica, sendo as principais: persecutória, grandiosa, de ruína, autorreferente, místico-religiosa, de ciúme, etc.; − ideias obsessivas: são pensamentos egodistônicos (incômodos), por vezes invasivos, recorrentes, e o paciente geralmente tem discernimento de tratar-se de uma lógica irracional (p. ex.: “se eu não tocar no interruptor, minha mãe vai morrer”); − ideias prevalentes: são conteúdos que ocupam grande parte, se não todo, o discurso do paciente e, diferentemente da obsessão, não são egodistônicos, bem como, diferentemente do delírio, não são irredutíveis à argumentação lógica (p. ex.: pensamentos de morte, de doença, de ruína, etc.).

Humor e afeto Por humor, entende-se o tônus afetivo basal, ou seja, o perfil emocional de uma pessoa, o qual permanece de certa forma estável. Pode ser classificado, basicamente, quanto a sua polaridade (depressivo; eufórico; ou eutímico, quando está sem polarização), bem como em irritado (disfórico) e/ ou ansioso. Já por afeto, entendem-se as variações imediatas emocionais quando associadas a alguma ideia (estímulos internos ou externos), podendo ser classificado de várias maneiras: • em relação à congruência com o conteúdo de seu pensamento – congruente, quando existe sintonia entre o que o paciente fala e o que ele expressa; ou incongruente (“dissociado”) quando tal sintonia não existe; • em relação à estabilidade (variações) do afeto durante a entrevista – pouco móvel; ou lábil, quando o paciente apresenta mudanças abruptas em seu tom emocional (p. ex.: está rindo e de repente começa a chorar); • em relação à modulação (intensidade) com que expressa seus sentimentos – hipermodulante, quando o paciente está exaltado/ depressivo; ou plano/embotado, quando mostra certa indiferença afetiva (o embotamento afetivo é comum nos quadros esquizofrênicos crônicos);

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•

em relação à ressonância com a percepção do entrevistador – ressoante, quando o examinador tem a sensação de que o paciente expressa emocionalmente aquilo que ele diz; e não ressoante, quando não há sintonia entre o que o paciente refere e sua linguagem corporal.

Psicomotricidade Os fenômenos motores são, de modo geral, resultado de fenômenos cognitivos. Dessa maneira, a partir do planejamento motor – o qual envolve vastas regiões corticais (p. ex.: córtex pré-motor e motor suplementar), algumas áreas subcorticais (p. ex.: núcleos da base e tálamo) e o cerebelo –, tem-se a execução do movimento. Do ponto de vista quantitativo, a psicomotricidade pode oscilar entre dois extremos: • inibição (ou estupor) – encontrada, por exemplo, em episódios depressivos graves, quadros psicóticos com características catatônicas e crises dissociativas, podendo estar associada a mutismo e flexibilidade cérea (o paciente permanece indefinidamente na mesma posição dirigida por um terceiro), o que também é conhecido como catatonia; • agitação psicomotora (ou furor) – observada, por exemplo, em quadros de mania. Entre esses dois extremos, pode-se classificar o paciente gradativamente em inquieto, acelerado, lentificado e apático.

Do ponto de vista qualitativo, podem ser classificados: • tiques – movimentos de baixa complexidade, sem finalidade, que podem ser suprimidos pela vontade (são vistos, por exemplo, em quadros de ansiedade e na síndrome de Tourette); • estereotipias – movimentos de maior complexidade, sem finalidade, contínuos (presentes, por exemplo, no autismo); • maneirismos – movimentos de alta complexidade, com finalidade, executados de maneira bizarra ou pouco usual (comuns em pacientes portadores de esquizofrenia) (p. ex.: o paciente faz movimentos tentaculiformes ao estender a mão para cumprimentar o examinador).

Crítica e noção de doença Dizem respeito ao grau de insight do paciente. Crítica é a percepção da inadequação ou gravidade de suas vivências ou de seu comportamento. Noção de doença é o quanto o paciente admite que tais vivências ou comportamentos anormais são decorrentes de doença mental. Por meio da crítica e da noção de doença, podem-se prever quais serão a adesão do paciente ao tratamento e o grau de comprometimento de seu juízo de realidade.

ROTEIRO DO EXAME PSÍQUICO O exame psíquico pode se basear no roteiro a seguir (Quadro 15.2).

QUADRO 15.2 – Roteiro do exame psíquico APRESENTAÇÃO

Vestimenta Autocuidado Ativa

ATITUDE

Adequado(a), inadequado(a) Colaborativa Não colaborativa

Negativista

Ativa Passiva

CONTATO CONSCIÊNCIA ATENÇÃO ORIENTAÇÃO

Sentimentos de transferência e contratransferência Eixo vertical

Consciente/vígil, sonolência, turvação/obnubilação, torpor, coma

Eixo horizontal

Estreitamento (estado crepuscular)

Espontânea (vigilância)

Hipovigilância/hipervigilância

Voluntária (tenacidade)

Hipotenacidade/hipertenacidade

Autopsíquica

Identificação/biografia

Alopsíquica

Tempo/lugar (Continua)

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(Continuação)

MEMÓRIA

SENSOPERCEPÇÃO

PENSAMENTO

Imediata

Dizer três números ou palavras e pedir para que o paciente os repita imediatamente

Recente

Após a entrevista, pedir que diga os três números ou palavras novamente

Remota

Pedir para o paciente contar fatos do passado

Alterações quantitativas

Distorções no tamanho, cor ou forma de objetos/espaços

Alterações qualitativas

Alucinações, ilusões

Curso

Lentificado, normal, acelerado

Forma

Agregado, arborização do pensamento, fuga de ideias, frouxidão de laços associativos, desagregação, perseveração, prolixidade

Conteúdo

Ideias prevalentes, delirantes, obsessivas

Humor

Depressivo, eufórico, eutímico, disfórico

Afeto

Congruente ou incongruente

HUMOR E AFETO

Pouco móvel ou lábil Hipermodulante ou plano/embotado Ressoante ou não ressoante Quantitativo

PSICOMOTRICIDADE

Agitação psicomotora (furor): acelerado, inquieto Qualitativo

CRÍTICA E NOÇÃO DE DOENÇA

Inibição (estupor): catatônico, apático, lentificado Tiques, estereotipias, maneirismos

Presente ou ausente

EXEMPLOS CLÍNICOS Serão descritos a seguir alguns exemplos das principais alterações na anamnese e no exame psíquico dos principais transtornos psiquiátricos.

Transtorno de ansiedade •

•

Anamnese: o paciente pode relatar sintomas de excitação autonômica (p. ex.: taquicardia, palpitações, sudorese, tremores, boca seca); sintomas envolvendo o peito e/ ou o abdome (p. ex.: dificuldade para respirar, sensação de sufocação, dor e desconforto no peito, náusea); sintomas envolvendo o estado mental (p. ex.: sentir-se confuso, fraco, tonto, inseguro; desrealização/despersonificação), além de outros sintomas, como ondas de calor/frio, parestesias, etc. Exame psíquico: possíveis achados de apresentação inadequada, atenção espontânea aumentada, humor ansioso, psicomotricidade acelerada.

Transtorno depressivo maior •

Anamnese: paciente relata história de tristeza, perda de interesse em atividades que

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•

antes lhe eram prazerosas (anedonia), ideias de culpa e menos-valia, pensamentos de morte (com ou sem ideação suicida). Ainda pode relatar: perda ou ganho de peso, insônia ou hipersonia, dificuldade em se concentrar e perda de memória. Esses sintomas precisam ter duração maior que 2 semanas. Exame psíquico: possíveis achados de hipoprosexia global; pensamento lentificado, com ideias depressivas (até mesmo delírios de ruína e de culpa em alguns casos). Ademais, humor depressivo e psicomotricidade lentificada (até mesmo apático em alguns casos).

Transtorno afetivo bipolar – fase maníaca •

•

Anamnese: relata história de extremo bem-estar (irritabilidade em alguns casos), gastos excessivos, promiscuidade, atos impulsivos, aumento de energia e diminuição da necessidade do sono. Exame psíquico: apresentação com vestimenta exagerada; aumento da atenção espontânea; pensamento acelerado, arborizado (ou com fugas de ideias), ideias delirantes de

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grandeza; humor exaltado, eufórico ou disfórico, labilidade afetiva; psicomotricidade acelerada.

•

Esquizofrenia •

•

Anamnese: paciente trazido por familiares em muitos casos, queixando-se de comportamento estranho, desorganizado, com avolição (perda de iniciativa), isolamento social e sinais indiretos de alteração de sensopercepção, como solilóquios, olhar perplexo, aumento de atenção espontânea. Exame psíquico: achados de apresentação bizarra/autocuidado prejudicado; atenção espontânea muitas vezes aumentada; alucinações frequentes (principalmente auditivas); pensamento com frouxidão de laços associativos, ou desagregado, comumente com ideias delirantes; pode demonstrar ainda embotamento afetivo, maneirismos e estereotipias; e crítica e noção da doença podem estar prejudicadas.

Transtorno de somatização •

Anamnese: paciente em geral do sexo feminino, com início geralmente antes dos 30 anos, relata muitas queixas físicas que não têm explicação orgânica e não há história de abuso de substâncias psicoativas. Tem uma combinação de sintomatologias, como dor,

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sintomas gastrintestinais, sexuais e pseudoneurológicos. Exame psíquico: atenção voluntária comumente aumentada; humor ansioso e/ou deprimido; pensamento pode estar com curso acelerado, com forma agregada ou algumas vezes prolixa, com ideias prevalentes em relação aos sintomas; psicomotricidade aumentada; crítica e noção de doença (ironicamente) podem estar prejudicadas.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA •

É comum que o mesmo paciente apresente vários transtornos mentais (p. ex.: possuir transtorno de ansiedade e do humor; ou transtorno do humor com psicose.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Elia G. Exame psiquiátrico. In: Benseñor IM, Atta JA, Martins MA. Semiologia clínica. São Paulo: Sarvier; 2002. p. 158-160. Gelder M, Mayou R, Geddes J. A entrevista e a avaliação clínica. In: Gelder M, Mayou R, Geddes J. Psiquiatria. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1999. p. 13-28. Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Exame clínico do paciente psiquiátrico. In: Kaplan H, Sadock B, Grebb J. Compêndio de psiquiatria. 7. ed. Rio Grande do Sul: Artes Médicas; 1997. p. 259-271. Rodrigues SMS. Entrevista psiquiátrica. Sanches M, Marques AP, Ortegosa S. O exame do estado mental: é possível sistematizá-lo? Arq Méd Hosp Fac Ciênc Méd Santa Casa São Paulo. 2005;50 [1]:18-23.

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Carlos André Minanni Karina Moraes Kiso Henry Eiji Toma Guilherme do Val Sella Cláudio Santili

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ANAMNESE A anamnese deve ser completa e realizada da mesma forma como descrito no capítulo “Anamnese Geral”, acrescentando-se perguntas sobre esportes praticados pelo paciente, as atividades físicas e postura de sua profissão ou do dia a dia. Durante o questionamento à respeito da prática esportiva realizada pelo paciente, é fundamental determinar quais os membros e principais grupos musculares que são submetidos a esforço, se a prática é realizada em nível profissional ou recreativo, qual o objetivo do paciente em relação a essa atividade e quais as possíveis dificuldades por ele enfrentadas. Já em relação à atividade profissional do paciente, é importante determinar a existência de movimentos de repetição que gerem o risco de desenvolver LER/DORT (lesões por esforço repetitivo/ distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho), se são praticados exercícios de atividade laboral, se é realizado aquecimento antes das atividades exercidas e se é possível que exista correlação entre as queixas do paciente e seu ambiente de trabalho, como um gatilho para o sintoma principal. Na anamnese do aparelho locomotor, frequentemente a principal queixa é a dor articular (artralgia), sendo comuns sinais e sintomas inflamatórios detectáveis, como dor, calor, rubor e edema, que podem ser provenientes de afecções dos músculos, tendões, nervos ou ossos. Deve-se interrogar o paciente quanto a intensidade da dor, irradiação, presença de rigidez matinal, número de articulações acometidas, padrão de envolvimento, fatores de melhora e piora, além do resultado de tratamentos anteriores (medicamentosos, fisioterapia, acupuntura, entre outros). Por meio do interrogatório sobre os diversos aparelhos, devem ser analisadas queixas concomitantes, na tentativa de verificar a possível relação entre os sintomas, compondo uma única doença, já que a dor pode ser oriunda de causa sistêmica ou apenas local.

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comparação bilateral, que frequentemente revela variações presentes na inspeção, na palpação, na mobilidade articular e no exame neurovascular. Assim, todo exame deve ser realizado bilateralmente sempre que possível, com exceção, por exemplo, da avaliação da coluna que não possui bilateralidade. Inicialmente, deve-se realizar o exame físico sistêmico (geral e específico), já descrito no capítulo “Exame Físico Geral”. O exame físico do aparelho locomotor consiste dos seguintes itens, que devem ser realizados em todas as articulações: inspeção estática; inspeção dinâmica; marcha; palpação; mensuração; mobilidade articular (ativa e passiva); avaliação neurovascular; manobras especiais.

Inspeção estática Na inspeção estática, o examinador deve observar o paciente em posição ortostática (frente, perfil e costas) e, se possível, na posição de cócoras. Deve-se avaliar inicialmente a simetria corporal (por meio das pregas cutâneas), detectando possíveis assimetrias, desvios corporais (valgo, varo, antecurvato, recurvato, escoliose, cifose e lordose, mostrados nas Figuras 16.1 e 16.2), desigualdades do comprimento dos segmentos corpóreos ou deformidades. É preciso ainda avaliar a presença de alterações na pele (lesões, manchas, bolhas), cicatrizes, abaulamentos, atrofias e tumores, postura e posições viciosas (sentado ou deitado).

EXAME FÍSICO Para a realização de um bom exame físico do aparelho locomotor, é necessário que o examinador conheça a anatomia das regiões a serem examinadas, de modo que consiga se localizar topograficamente com base nos pontos de referência anatômicos descritos nas técnicas de exame físico. A maneira mais fácil para determinar alterações no exame físico do aparelho locomotor é o uso da

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FIGURA 16.1 – Joelhos geno varo, normal, e geno valgo (da esquerda para a direita).

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

metrias, coordenação) e, principalmente, a marcha, conforme descrito no capítulo “Exame Físico Geral”.

Palpação Na palpação, devem ser avaliadas as estruturas ósseas e as partes moles do corpo humano. Nesse momento, é preciso avaliar, principalmente por comparação, temperatura, umidade, aumento de volume (edema, tumores, derrames articulares, flutuações), tônus muscular, contratura, flacidez, textura e mobilidade de estruturas, presença de crepitações, ressaltos e estalidos. Durante a palpação, o examinador deve pedir ao paciente que indique regiões de desconforto ou dor.

Mensuração FIGURA 16.2 – Coluna normal, lordose, cifose e escoliose (da esquerda para a direita).

Inspeção dinâmica e marcha Na inspeção dinâmica, deve-se observar a movimentação dos segmentos corporais (limitações, assi-

As mensurações devem ser feitas de maneira comparativa com o lado contralateral, tanto nos membros inferiores quanto nos superiores. Há dois tipos de mensuração: a circunferencial e a longitudinal. 1. Circunferencial: mede-se o perímetro avaliando a presença de massas anormais, edemas, atrofias ou hipertrofias musculares (Figura 16.3).

A F

a B C

D

c

G H

b

I

E d

J

K

A

B

FIGURA 16.3 – (A) Mensuração circunferencial e longitudinal real nos membros superiores. (B) Mensuração circunferencial e longitudinal real nos membros inferiores. Fonte: Adaptada de Camargo OPA, et al., 2004.

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2.

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Membro superior: − braço: na prega axilar (A), no terço médio (B) e no epicôndilo medial do úmero (C); − antebraço: no terço médio (D) e na apófise estiloide ulnar (E). Membro inferior: − coxa: na raiz da coxa (F), no terço médio da coxa (G) e na borda proximal da patela (H); − perna: na tuberosidade anterior da tíbia (I), no terço médio da perna (J) e no maléolo tibial (K). Longitudinal: mede-se o comprimento dos membros a partir de pontos referenciais (comparando-se aos padrões normais) avaliando encurtamentos e alongamentos (Figura 16.3). Membro superior: acrômio, olécrano e apófise estiloide ulnar (retas a/b). Membro inferior: espinha ilíaca anterossuperior, interlinha medial do joelho e maléolo tibial (retas c/d).

Esse tipo de mensuração pode ser classificado como: real – quando são utilizados pontos de referência em um mesmo osso ou segmento corporal (Figura 16.3); virtual ou aparente – quando uma das referências encontra-se fora do membro a ser avaliado (p. ex.: cicatriz umbelical) ou envolve segmentos ósseos com articulações que possam se desviar.

Mobilidade articular Deve ser avaliada em duas fases: mobilidade ativa – pede-se para o paciente realizar os movimentos em sua total amplitude; mobilidade passiva – o examinador avalia a mobilidade articular sem a ação muscular. Cada articulação apresenta seus movimentos específicos (flexão-extensão, abdução-adução, rotação lateral-medial, prono-supinação) e amplitudes que devem ser avaliados por meio de um goniômetro. As causas mais frequentes de limitação do movimento são dor, deformidade, contratura e derrame articular. Os valores normais da mobilidade de cada articulação serão descritos no exame físico regional específico. A mobilidade articular deve inicialmente ser avaliada de forma ativa. Caso o paciente demonstre ter a mobilidade articular ativa preservada bilateralmente, não é necessário realizar o teste passivo,

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que deve ser reservado aos pacientes com limitação de movimentos ativos. A mobilidade articular passiva pode fornecer informação se a limitação de movimento está relacionada ou não com a força muscular. Se um paciente possui movimento ativo restringido, mas movimentação passiva normal, provavelmente a origem da restrição é a perda de força muscular. Entretanto, caso a restrição de movimento seja consistente na mobilidade ativa e passiva, a lesão provavelmente é óssea ou de tecido mole.

Avaliação neurovascular Na análise neurológica, devem-se realizar testes para força muscular (Tabela 16.1) e avaliação de raízes nervosas (dermátomos, miótomos e reflexos profundos) bilateralmente (Tabela 16.2 e Figura 16.4). TABELA 16.1 – Avaliação de força muscular GRAU

AVALIAÇÃO

5

Músculo normal: realiza esforço normal, igual ao lado são

4

Músculo subnormal: vence a gravidade e alguma resistência

3

Músculo somente vence a gravidade

2

Músculo não vence a gravidade, mas executa movimento em plano liso horizontal

1

Músculo somente esboça contração muscular

0

Ausência de contração muscular

Fonte: Adaptada de Camargo OPA, et al., 2004.

C4 T2

T2

T10 S5 C7

C7

L5 L5 S1

S1

FIGURA 16.4 – Dermátomos-chave e suas inervações correspondentes.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

TABELA 16.2 – Avaliação das raízes nervosas RAIZ

MIÓTOMO

DERMÁTOMO (SENSIBILIDADE)

REFLEXO TENDÍNEO

C5

Abdução do ombro e flexão do cotovelo

Clavícula, parte lateral dos membros superiores

Reflexo do bíceps braquial

C6

Extensão do punho e pronação

Parte lateral dos membros superiores, mão e polegar

Reflexo braquiorradial

C7

Extensão do cotovelo e dos dedos

Parte lateral dos membros superiores e mão

Reflexo do tríceps

C8

Flexor profundo do dedo médio

Parte medial dos membros superiores, mão, dedos anulares

L1

Regiões anteriores e mediais dos membros inferiores

L2

Flexão e adução do quadril

Regiões anteriores e mediais dos membros inferiores

Reflexo patelar

L3

Adução do quadril e extensão do joelho

Regiões anteriores e mediais dos membros inferiores

Reflexo patelar

L4

Extensão do joelho e abdução do quadril Inversão e dorsiflexão do pé

Regiões anteriores e mediais dos membros inferiores, pé, parte medial do hálux

Reflexo patelar

L5

Extensão e abdução do quadril Flexão do joelho e dorsiflexão do hálux

Pé e regiões posteriores e laterais dos membros inferiores

Reflexo Aquileu

S1

Flexão do joelho pé/flexão plantar do hálux Eversão do pé

Parte lateral do pé e dedo mínimo

Reflexo Aquileu

S2, 3,4

Contração do esfíncter externo do ânus

Períneo

Fonte: Adaptada de Mutarelli EG, 2002.

Na avaliação vascular, deve-se verificar a presença de pulsos arteriais simétricos e a perfusão sanguínea periférica.

Manobras especiais Testes ou manobras são atos utilizados para evidenciar uma alteração ou um fenômeno que permitirá determinar a função ou estrutura, contribuindo para a elaboração de um diagnóstico. Podem ser realizadas por meio de movimentos ou posições realizadas no paciente que causam irritação (dor) ou exarcebação de uma alteração que se deseja avaliar. As manobras especiais serão descritas a seguir, para cada articulação.

ESPECÍFICO Propedêutica do ombro A articulação do ombro depende de estabilizadores estáticos e dinâmicos para sua adequada função, uma vez que sua conformação óssea (cavidade glenoide) é bastante rasa e potencialmente instável. Essas características conferem uma grande amplitude de movimentos, sendo a articulação com maior grau de movimentos do corpo humano.

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É importante caracterizar na anamnese antecedentes de traumatismo, infecção, doenças inflamatórias e atividades ocupacionais, bem como a presença de instabilidades, tipo de dor e tempo de início dos sintomas.

Inspeção Alteração na pele, coloração ou posição anormal do membro superior devem ser observadas. Um movimento anormal geralmente é evidenciado por uma distorção unilateral (assimetria), representando a tentativa do paciente de substituir um movimento eficiente, porém doloroso por outro ineficiente, mas menos doloroso. Observa-se a cintura escapular, avaliando-se a musculatura posterior (músculos supraespinal, infraespinal, redondo menor e redondo maior), a musculatura anterior (músculos deltoide, peitoral maior e trapézio), as escápulas e os músculos correlacionados, verificando-se a presença de edema, deformidade, atrofia ou fasciculação muscular. Inspecionam-se os pontos de referência anatômicos do acrômio, do processo coracoide, do esterno, da clavícula, do úmero, da espinha da escápula e da escápula (Figura 16.5).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

A clavícula é subcutânea e pode ser percebida sob a pele. Fratura ou luxação geralmente é óbvia, assim como sua ausência, percebida pela inexistência das bordas que normalmente definem o contorno clavicular. O deltoide é a massa mais proeminente da porção anterior do ombro, com aspecto arredondado e simétrico em ambos os lados. Anormalidades no contorno do ombro podem ser causadas por luxação articular ou atrofia do músculo deltoide. Na porção posterior, a parte óssea de maior destaque é a escápula, facilmente localizada e delimitada por suas proeminências na pele. Na posição anatômica, a escápula repousa desde a segunda até a sétima costela. Importante também notar alterações na coluna vertebral que tenham repercussões no formato, na simetria e na mobilidade dos ombros.

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B

FIGURA 16.5 – Anatomia de superfície do membro superior. (A) Face posterior do membro superior. 1: músculo trapézio; 2: acrômio; 3: músculo deltoide; 4: músculo redondo maior; 5: músculo latíssimo do dorso; 6: cabeça lateral do músculo tríceps braquial; 7: cabeça medial do músculo tríceps braquiall; 8: cabeça longa do músculo tríceps braquial; 9: olécramo; 10: epicôndio lateral do úmero; 11: ulna; 12: processo estiloide do rádio; 13: processo estiloide da ulna. (B) Face anterior do membro superior. 1: clavícula; 2: acrômio; 3: músculo deltoide; 4: músculo peitoral maior; 5: músculo bíceps braquial; 6: epicôndilo medial do úmero; 7: eminência tenar; 8: eminência hipotenar; 9: região palmar.

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Palpação Devem-se palpar as diversas estruturas anatômicas separadamente, começando pela articulação esternoclavicular, seguida da clavícula, das articulações acromioclavicular e glenoumeral, do acrômio, da espinha da escápula, da borda medial e lateral, bem como do ângulo da escápula. Palpar o tubérculo maior e menor, bem como o sulco bicipital, localizado entre os dois tubérculos, a fim de avaliar o tendão da cabeça longa do bíceps e sua bainha sinovial. Palpar a musculatura já descrita anteriormente à procura de dor, abaulamentos e outras alterações. O examinador pode iniciar a palpação com o paciente sentado à sua frente, posicionando suas mãos, no início do exame, sobre o músculo deltoide e continuando para a região onde se localiza a clavícula, colocando os dedos na concavidade clavicular, pressionando-a lateral e posteriormente para avaliar a superfície medial e a ponta do processo coracoide. Continua-se, então, a palpação lateralmente em direção à articulação acromioclavicular, que pode ser palpada facilmente ao se realizar uma pequena pressão contra o final da clavícula em direção medial. Pede-se então que o paciente flexione e estenda o ombro várias vezes, para que seja possível sentir o movimento da articulação com seus dedos, atento para identificar crepitações ou deslocamento da porção lateral da clavícula. O examinador deve, então, localizar e palpar o acrômio, progredindo em direção à tuberosidade maior do úmero, que está inferior à borda lateral do acrômio. A fossa intertubercular é limitada, medialmente, pelo tubérculo menor do úmero e, lateralmente, pelo tubérculo maior do úmero, localizando-se nessa região o tendão da cabeça longa do bíceps. Ele pode ser palpado pedindo-se ao paciente que realize a rotação lateral do braço, quando se passa a palpar cuidadosamente o tendão. Continuando o exame, posterior e medialmente, são palpados o acrômio e a espinha da escápula. Palpa-se, ainda, a borda medial da escápula até seus ângulos mediais superior e inferior, sendo este o menos distinto, pois é recoberto pelo músculo elevador da escápula. A palpação das estruturas moles pode ser dividia em quatro zonas: o manguito rotador (formado pelos músculos redondo menor, infraespinal, supraespinal e subescapular); a bursa (em suas porções subacromial e subdeltoide); a axila; e a musculatura do ombro anterior (esternocleidomastóideo, peitoral maior, bíceps braquial e deltoide) e posterior (trapézio, romboide maior, romboide menor, latíssimo do dorso). Na sua palpação, é importante esta-

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

belecer as relações entre os tecidos moles e a cintura escapular, variações da anatomia e massas ou outras lesões palpáveis, assim como o tônus, a consistência, o tamanho, a forma e a condição (atrofiado, hipertrofiado, eutrófico) de cada um dos músculos. Na palpação do manguito rotador, o examinador deve palpar as inserções dos músculos supraespinal, infraespinal e redondo menor no tubérculo maior do úmero, como uma unidade, segurando o braço do paciente próximo ao cotovelo e estendendo-o, expondo o manguito para palpação pouco abaixo da borda inferior do acrômio. O músculo supraespinal é o mais frequentemente rompido, em especial nesse local. A bursa pode ser dividida em uma porção subdeltoide e outra subacromial, sendo que a última pode ser palpada com a extensão passiva do ombro, abaixo da borda anterior do acrômio, com cuidado para o caso de o paciente apresentar bursite. Para palpar a axila, o examinador deve estar em pé em frente ao paciente e abduzir seu braço com uma mão, enquanto se insere o segundo e o terceiro dedos da outra mão na axila, retornando, então, o braço do paciente para o lado do corpo em posição relaxada. Palpam-se então possíveis aumentos linfonodais, deslizando os dedos pelas costelas, palpando também o músculo serrátil anterior. Em seguida, na parede lateral, palpam-se o sulco bicipital e a artéria braquial. Para palpar a porção anterior e posterior da axila, pede-se que o paciente realize abdução do braço, quando se passa a palpar então com os dedos o músculo latíssimo do dorso, na parede posterior, e o peitoral maior, na anterior. O músculo esternocleidomastóideo é um frequente local de hematomas ou lesão por chicote. Ele pode ser palpado de suas origens no manúbrio esternal e no terço medial da clavícula até o processo mastoide, pedindo-se ao paciente que vire a cabeça, olhando para o lado oposto ao do músculo examinado. O músculo peitoral maior pode ser palpado bilateralmente por inteiro, com um dedilhado com os cinco dedos em sua superfície, passando pela parede anterior da axila até a sua inserção na crista do tubérculo maior do úmero (com o examinador realizando leve abdução do braço do paciente). A junção condrocostal pode ser palpada lateralmente ao esterno, por meio do músculo peitoral maior. O bíceps braquial pode ser palpado mais facilmente com o paciente realizando a flexão do cotovelo. Inicia-se a palpação distalmente na porção tendinosa do músculo até a porção proximal, palpando-se o tendão da cabeça longa no sulco intertubercular.

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O músculo deltoide pode ser palpado utilizando-se como referência as proeminências ósseas do acrômio, sequencialmente nas suas porções anterior, lateral e posterior. O músculo trapézio pode ser palpado (pinçado) em sua porção superior e lateral entre o polegar e os quatro dedos restantes, de sua origem na região occipital até a inserção na clavícula, e também superiormente à espinha da escápula. Desse local, pode-se dedilhar o ângulo inferior do trapézio até sua inserção mais distal na altura de T12. Para palpar os músculos romboide maior e menor, deve-se localizar a área triangular na borda medial da escápula, oposta a T3, que corresponde ao ponto de inserção do músculo romboide menor. Orienta-se então o paciente a colocar o braço atrás das costas realizando flexão do cotovelo e rotação medial do ombro. Em seguida, solicita-se que ele faça força com o braço para trás (posteriormente) enquanto um dos braços do examinador faz resistência ao movimento. Nessa situação, é possível palpar com a outra mão o espaço oblíquo e abaixo do processo espinhoso e a borda medial da escápula, onde estão os romboides. O latíssimo do dorso torna-se mais proeminente com a abdução do braço, de forma que o paciente deve realizar esse movimento para o examinador realizar sua palpação. Ela deve ser realizada com o polegar na axila do paciente como base, movendo os dedos restantes dessa mão pela superfície posterior do músculo, até o músculo se tornar indistinguível.

Mobilidade articular Os sete tipos de movimentos da cintura escapular estão listados a seguir, bem como os graus de mobilidade normais (Figura 16.6). Para realizar os testes passivos da articulação do ombro, deve-se ter em mente que o movimento pode ser dividido em três categorias: o movimento glenoumeral puro; o movimento escapulotorácico; e a combinação de ambos. Ao avaliar a abdução e a adução passivamente, o examinador deve estar posicionado atrás do paciente e ancorar sua escápula ao segurar o ângulo inferior, de forma que ela não se mova até atingir abdução de cerca de 90º, quando o úmero e a escápula devem se mover juntos em proporção 2:1 até completar a abdução em 120º aproximadamente. Nesse momento, o colo cirúrgico do úmero atinge o acrômio, sendo necessário realizar rotação lateral do úmero para finalizar o movimento. Em seguida, o braço do paciente é movimentado à frente dele e realiza-se a adução, em que o membro deve atingir ângulo próximo de 75º, cruzando anteriormente ao corpo.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Na verificação da flexão e extensão, a mão do examinador deve estar posicionada no acrômio do paciente para estabilizar a escápula e fixar o corpo. A outra mão deve ser colocada proximal à articulação do cotovelo, realizando extensão do braço, que normalmente atinge até 60º. Em seguida, realiza-se flexão do braço, que deve atingir cerca de 180º. A rotação lateral e medial pode ser avaliada com o examinador na frente do paciente, segurando seu cotovelo longe do corpo em abdução a 90º. Toma-se então o punho do paciente na outra mão e, com o cotovelo flexionado a 90º, realiza-se rotação lateral do braço, que deve atingir até 90º. Retorna-se então o braço à posição inicial e fazendo-se rotação medial, realizando, ainda, a abdução do ombro a 90º ou solicitando que o paciente coloque o polegar nas apófises espinhosas da coluna vertebral. Os três principais movimentos da mobilidade articular do ombro a serem avaliados são a elevação do ombro e sua rotação medial e lateral.

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Manobras especiais Existe uma série de manobras especiais que podem ser realizadas para auxílio do diagnóstico de doenças que acometem a articulação do ombro. Essas manobras podem ser divididas naquelas que avaliam estabilidade e dor/limitação da mobilidade.

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Manobras para a avaliação da estabilidade Teste do sulco Avaliação: permite observar o grau de frouxidão cápsulo-ligamentar. Técnica: traciona-se o membro superior em sentido caudal, notando-se o grau de deslocamento glenoumeral atingido. Teste positivo: aparecimento de sulco entre acrômio e cabeça do úmero de 1 cm ou mais.

Teste da gaveta anterior/posterior 7

FIGURA 16.6 – Graus de movimentação articular do ombro. 1: abdução (no plano coronal) – 0 a 90º; 2: adução (com o braço fletido 30º) – 0 a 75º; 3: flexão (paralelo ao plano sagital) – 0 a 180º; 4: extensão (paralelo ao plano sagital) – 0 a 60º; 5: rotação lateral (com o cotovelo fletido 90º e o ombro abduzido 90º) – 0 a 90º; 6: rotação medial (com o cotovelo fletido 90º e o ombro abduzido 90º) – 0 a 90º; 7: elevação (no plano escapular, 45º do plano sagital, 0 a 140º) – relação entre escápula e úmero.

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Avaliação: frouxidão articular. Técnica: o examinador fixa a escápula com uma das mãos e, com a outra, segura firmemente a cabeça umeral, procurando deslocá-la em sentidos anterior e posterior. Teste positivo: translação excessiva para a frente, para trás ou ambos, quando comparada com o lado oposto. O deslocamento de menos de 25% da cabeça do úmero em relação à glenoide pode ser considerado nor-

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

mal se for bilateral e não houver queixa do paciente.

Teste da apreensão Avaliação: testa instabilidade anterior da articulação glenoumeral. Técnica: realiza-se abdução em rotação lateral e extensão passiva da articulação. Teste positivo: o paciente refere sensação de luxação iminente.

Manobra da recolocação Avaliação: permite diferenciar entre subluxação anterior (dor na primeira fase do teste, que cessa na segunda fase) e síndrome do impacto secundário à instabilidade (manutenção da dor na segunda fase do teste). Técnica: paciente em decúbito dorsal, com o cotovelo fletido a 90º e o ombro abduzido a 90º. Uma das mãos do examinador provoca rotação lateral do ombro, enquanto a outra mão segura a cabeça do úmero e a traciona para anterior, tentando subluxá-la. Em um segundo tempo, o examinador, com o paciente na mesma posição, empurra a cabeça do úmero para trás, tentando reduzi-la. Teste positivo: dor durante a primeira fase da manobra, ou em ambas as fases.

FIGURA 16.7 – Teste de Jobe.

Manobras para avaliação de dor e limitação de movimento Manobra de Jobe Avaliação: examina o músculo supraespinal. Técnica: realizada com o paciente de braços elevados a 80º no plano escapular, com os polegares para baixo, em rotação medial, elevando os membros ativamente contra a resistência (Figura 16.7). Teste positivo: há dor, perda de força ou ambos.

Manobra de Patte Avaliação: examina o músculo infraespinal. Técnica: realizada com o membro superior em abdução de 90º, com o cotovelo flexionado a 90º, fazendo força em rotação lateral, contra a resistência (Figura 16.8). Teste positivo: o paciente é incapaz de sustentar a articulação em rotação lateral ou apresenta dor.

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FIGURA 16.8 – Manobra de Patte.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Manobra de Gerber (lift off test) Avaliação: examina o músculo subescapular. Técnica: com o braço em rotação medial, o paciente coloca o dorso da mão no nível de L5. O paciente deverá, então, afastar a mão das costas ativamente (Figura 16.9). Teste positivo: o paciente não consegue sustentar o braço afastado da região lombar.

Teste positivo: a dor referida na manobra de Neer deverá desaparecer.

FIGURA 16.10 – Manobra de Neer.

FIGURA 16.9 – Manobra de Gerber.

Manobra de Neer Avaliação: indica o impacto do tubérculo maior contra o arco coracoacromial. Técnica: o examinador deve posicionar-se atrás do paciente, fixando-lhe a escápula com uma das mãos e erguer o braço avaliado, em rotação neutra, com a outra (Figura 16.10). Teste positivo: o paciente refere dor no ombro examinado.

Contraprova de Neer Avaliação: caso a dor não desapareça, outra causa além do impacto deve ser pesquisada. Técnica: aplica-se anestésico no espaço subacromial, seguido de elevação passiva do membro superior em rotação neutra e estabilização da escápula com a outra mão (como na manobra de Neer).

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Outras manobras importantes Teste de Yergason Avaliação: determina instabilidade do tendão da cabeça longa do bíceps braquial na região do sulco bicipital. Técnica: posicione o cotovelo a 90º de flexão, mantendo-se o antebraço em pronação, solicitando-se ao paciente que realize supinação. Teste positivo: paciente refere dor no sulco bicipital.

Sinal do Popeye Avaliação: indica ruptura do tendão da cabeça longa do bíceps braquial. Técnica: observação de aumento do volume localizado na região anteroinferior do braço ao se solicitar a contração do bíceps braquial. Teste positivo: nota-se aumento de volume no braço por retração do bíceps braquial.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Propedêutica do cotovelo Inspeção A articulação do cotovelo é formada pelas articulações umeroulnar, umerorradial e radioulnar proximal (Figura 16.11). Anteriormente, deve-se determinar o ângulo de carregamento (assim chamado pelo fato de o ângulo ser particularmente notável quando se carrega algo pesado) formado entre o braço e o antebraço estando o membro superior estendido. Seu valor varia conforme a etnia, o sexo e a idade, porém a média no homem é de 10º e na mulher, de 13º. Uma angulação maior que o normal é chamada cubitus valgus e, abaixo do normal, cubitus varus. Posteriormente, avalia-se a relação anatômica entre olécrano, epicôndilo medial e lateral. Proeminência da ponta do olécrano sugere luxação posterior do cotovelo. Lateralmente, deve-se avaliar o preenchimento do recesso infracondilar (distal ao côndilo lateral), podendo significar derrame articular, alterações na cabeça do rádio ou proliferação sinovial. Medialmente, poucas informações podem ser obtidas. Devem-se avaliar o epicôndilo medial, quase sempre visível, e se há ou não espessamento do nervo ulnar. Alterações cutâneas, deformidades, volumes localizados ou difusos devem ser avaliados em todas as regiões.

Palpação É realizada com o braço do paciente apoiado e seu cotovelo parcialmente fletido. Avaliam-se os epicôndilos medial e lateral, assim como a ponta do olécrano. Em flexão de 90º, os três pontos formam um triângulo equilátero. À extensão, os três pontos formam uma reta. No epicôndilo medial, é possível continuar a palpação de forma linear na região superior ao epicôndilo, na crista supracondilar medial do úmero, onde, por vezes, desenvolve-se uma pequena projeção óssea que pode comprimir o nervo mediano. O mesmo pode ser feito a partir do epicôndilo lateral, para palpar a crista supracondilar lateral do úmero. A palpação da cabeça do rádio deve ser feita com cotovelo fletido a 90º, de modo que, após localizar-se o epicôndilo lateral, movem-se os dedos distalmente até encontrar uma depressão logo abaixo da musculatura extensora do punho. A seguir, solicita-se ao paciente que realize pronação e supinação, permitindo, assim, a avaliação da rotação da cabeça do rádio, sua integridade e seu contorno.

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Úmero Epicôndilo medial Sulco do nervo ulnar Tróclea Rádio

Linha supracondilar média Fossa do olécrano Olécrano

Ulna Processo estiloide

FIGURA 16.11 – Relevos ósseos palpáveis da face posterior do cotovelo.

Para palpar as estruturas moles da porção medial do cotovelo, pede-se que o paciente flexione a articulação em 90º e realize curta abdução do ombro. O nervo ulnar é palpável entre o processo olecraniano e o epicôndilo medial, na região posteromedial da articulação. Durante sua palpação, é preciso observar se o paciente refere sensação de formigamento nos dedos mínimo e anular (inervados pelo nervo ulnar na mão) e se é possível deslocar o nervo gentilmente de sua localização. É possível também avaliar o grupo de músculos flexores e pronadores do punho, composto pelo pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor ulnar do carpo, que inicialmente devem ser palpados como uma unidade a partir de sua origem no epicôndilo medial e linha supracondilar medial e, em seguida, individualmente. O flexor radial do carpo pode ser palpado de forma mais eficiente ao pedir que o paciente feche e flexione o punho, o pronador redondo e o flexor ulnar do carpo são pouco proeminentes e o palmar longo pode ser avaliado na linha média anterior do punho com a flexão do punho e o polegar e o quinto dedo flexionados e suas polpas digitais se encostando. Na região posterior, é possível palpar a região da bursa que cobre o olecrano e o músculo tríceps braquial. O paciente deve apoiar-se em uma superfície como faria com uma bengala ou muleta. A cabeça profunda ou medial é distintamente palpável na porção distal e medial do úmero, até ser encoberta pela cabeça longa. A cabeça longa do tríceps pode ser palpada em seu trajeto na região posteromedial do braço sentido à margem lateral da escápula. A cabeça lateral está na região posterolateral do braço e pode ser palpada da mesma forma que a cabeça longa.

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Na região lateral, deve ser palpado o grupo de músculos composto pelo braquioradial, extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. Para palpá-los como uma unidade, o paciente deve estar com o braço estendido: faz-se a palpação a partir da porção distal e lateral do úmero e lateralmente pelo antebraço até a inserção no processo estiloide e base do segundo e terceiro metacarpos. Individualmente, o braquiorradial pode ser palpado com o paciente com a mão fechada embaixo de uma mesa, realizando força da superfície lateral da mão contra a resistência gerada pela mesa. Os extensores radiais longo e curto do carpo também são palpados com o paciente com a mão fechada e realizando extensão do punho, com uma das mãos do examinador gerando resistência contra o dorso da mão, de forma que a outra mão palpa os músculos proximalmente ao segundo e terceiro metacarpos até o epicôndilo lateral do úmero. Pode-se palpar ainda a área em que estão o ligamento colateral radial (epicôndilo lateral até o ligamento anular) e o ligamento anular (em torno da cabeça e pescoço do rádio). Finalmente, na porção medial, é importante palpar as estruturas que passam pela fossa cubital, o tendão do bíceps braquial, a artéria braquial, o nervo mediano e o nervo musculocutâneo. O tendão do bíceps pode ser palpado mais facilmente com o paciente com a mão fechada em supinação, fazendo a força contra a superfície inferior de uma mesa, sendo uma estrutura longa medial ao músculo braquiorradial. Medialmente ao tendão do bíceps, pode-se sentir o pulso da artéria braquial. E medialmente à artéria braquial está o nervo mediano, uma estrutura redonda e tubular.

Mobilidade articular Devem ser avaliados os testes ativos e passivos de flexão, extensão, pronação e supinação (Figura 16.12). Para avaliar os movimentos ativamente, o paciente deve dobrar o cotovelo e tocar a parte anterior do ombro do mesmo lado com a palma da mão, avaliando a flexão. Em seguida, o examinador deve solicitar ao paciente que realize a maior extensão do cotovelo possível. Finalmente, com os braços ao lado do corpo e os cotovelos fletidos a 90º, o paciente deve realizar supinação e pronação. Os valores normais de referência são: flexão – 140º; extensão – 0º; supinação – 90º; pronação – 75º.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

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FIGURA 16.12 – Graus de movimentação articular do cotovelo. 1: flexão (140º); 2: extensão (0º); pronação (75º); 4: supinação (90º).

Para avaliar a movimentação passiva, deve-se manter o cotovelo do paciente junto ao corpo e o braço estabilizado por uma das mãos do examinador, enquanto a outra é posicionada acima do punho e realiza a flexão e extensão do cotovelo até onde o paciente permitir, parando caso sinta ainda qualquer bloqueio ao movimento. Com o paciente na mesma posição, o examinador deve segurar a mão daquele e realizar o movimento de supinação e pronação até onde o paciente permitir ou o examinador sentir bloqueio do movimento.

Manobras especiais Teste de estabilidade ligamentar Avaliação: avalia os complexos ligamentares lateral e medial do cotovelo, respectivamente. Técnica: com o examinador em frente ao paciente, uma das mãos abraça a parte posterior do cotovelo, enquanto a mão oposta fixa o punho, deixando o cotovelo fletido a 15° (promove relaxamento anterior da cápsula articular e retira o olécrano de sua fossa). Realiza-se então rotação medial completa do úmero, aplicando-se esforço em varo. A seguir, realiza-se rotação lateral completa do úmero, aplicando-se esforço em valgo. Teste positivo: quando há abertura articular lateral ao esforço em varo e abertura articular medial ao esforço em valgo.

Sinal de Tinel Avaliação: sugere disfunção neurológica do nervo ulnar. Técnica: percussão na região posteromedial (entre o olécrano e o epicôndilo medial) com o cotovelo fletido a 90º.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Teste positivo: há sensação de formigamento pelo antebraço até a distribuição ulnar sensitiva na mão.

Teste do cotovelo do tenista (Cozen) Avaliação: identifica epicondilite lateral do cotovelo. Técnica: com o cotovelo a 90º de flexão e o antebraço pronado, o paciente faz extensão ativa do punho contrarresistência (Figura 16.13). Teste positivo: presença de dor súbita no epicôndilo lateral.

formidades nos ossos do punho, da mão ou dos dedos, bem como qualquer angulação a partir do desvio radial ou ulnar, flexão ou extensão. O aspecto em arco característico da mão é suportado pelos músculos intrínsecos da mão, que, se ausentes ou atrofiados, geram a perda da concavidade palmar característica. 4 5

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FIGURA 16.13 – Teste de Cozen.

Teste do cotovelo do golfista Avaliação: sugere epicondilite medial. Técnica: com o cotovelo fletido, antebraço em supinação e punho em extensão, o cotovelo do paciente deve ser vagarosamente estendido. Teste positivo: presença de dor no epicôndilo medial durante a manobra.

Propedêutica do punho e mão Inspeção Avalia-se inicialmente a função das mãos do paciente. Um indício de alteração é a movimentação da mão de forma pouco natural ou proteção da mão (evitando utilizá-la ou mantendo-a cruzada sobre o peito por exemplo). Uma movimentação normal tem aparência suave e natural, com movimento sincrônico dos dedos e do punho. Deve-se ficar atento ainda para possíveis movimentos de compensação com ombro ou cotovelo. Observam-se, então, a estrutura da mão e a do punho (Figura 16.14). É preciso inspecionar as superfícies palmar e dorsal do punho e da mão, contar os dedos de cada uma e procurar espessamento dos tendões flexores e extensores, edema supra-articular, de-

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FIGURA 16.14 – Anatomia de superfície da mão. (A) Face posterior da mão e punho. 1: processo estiloide da ulna; 2: processo estiloide do rádio; 3: articulações metacarpofalangeanas; 4: articulações interfalangeanas proximais; 5: articulações interfalangeanas distais. (B) Face anterior da mão e punho. 1: prega proximal do punho; 2: prega distal do punho; 3: prega tenar “linha da vida”; 4: prega transversal proximal; 5: prega transversal distal; 6: prega da articulação metacarpofalangeana; 7: prega da articulação interfalangeana; 8: prega da articulação interfalangeana proximal; 9: prega da articulação interfalangeana distal.

A superfície palmar possui linhas ou ranhuras, chamadas de vincos, que representam, por exemplo, o local das articulações metacarpofalangeanas, nas bases dos dedos, nas articulações interfalangeanas proximais e próximo à eminência tenar. Frequentemente, a musculatura da mão dominante do paciente é mais desenvolvida e, por isso, tais vincos são mais aprofundados nessa mão. É interessante notar ainda que, com o paciente com os dedos juntos, na região das articulações metacarpofalangeanas, existem picos e vales, sendo que, nos primeiros, estão os feixes neurovasculares que suprem os dedos e a musculatura lumbrical e, nos vales, os tendões flexores onde eles cruzam as articulações.

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No dorso, avaliam-se a simetria das articulações metacarpofalangeanas e interfalangeanas, a presença de nódulos, as alterações na pele e nas unhas (que normalmente têm coloração rósea nos leitos, lúnulas – área em forma de crescente na base na unha – brancas e são côncavas), sendo que leitos ungueais esbranquiçados podem ser sinal de anemia ou alteração circulatória, unhas em forma de colher (são estruturalmente mais frágeis e com a concavidade voltada para cima) geralmente estão associadas a infecções fúngicas e o baqueteamento (unhas mais largas formando uma doma com convexidade para cima, chamadas ainda de “em vidro de relógio” ou “unha hipocrática”) pode ser sinal de hipertrofia do tecido mole adjacente, alterações respiratórias ou cardiovasculares.

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vezes, é facilitado pelo desvio radial da mão) e o pisiforme. Pouco distal e radial ao osso pisiforme está o gancho ou hámulo do Hamato. Palpam-se então os metacarpos, com o examinador mantendo o polegar na palma da mão do paciente e localizando o segundo metacarpo com o segundo e o terceiro dedos, palpando toda a sua extensão – a articulação metacarpofalangeana e as falanges e articulações interfalangeanas até a falange distal. Progride-se dessa forma até o quinto metacarpo, enquanto o primeiro metacarpo pode ser palpado durante a palpação da tabaqueira anatômica.

Palpação Para iniciar a palpação das estruturas do punho e da mão, o examinador deve posicionar o polegar no processo estiloide do rádio do paciente e o segundo e o terceiro dedos no processo estiloide da ulna. A partir desses pontos, a palpação deve proceder linearmente. Na pequena depressão localizada distalmente ao processo estiloide do rádio, delimitado radialmente pelo tendão do extensor curto do polegar e ulnarmente pelo extensor longo do polegar, palpa-se a tabaqueira anatômica (Figura 16.15), importante por sediar, em seu assoalho, o osso escafoide, que, dos ossos do carpo, é o mais suscetível a fraturas. O osso trapézio também pode ser palpado distalmente ao escafoide, no nível da tabaqueira anatômica, sendo identificado por sua superfície convexa. A partir do processo estiloide do rádio, palpa-se o tubérculo dorsal do rádio (tubérculo de Lister), localizado no primeiro terço do dorso do punho. Na face dorsal, deve-se palpar a região do carpo, formada por oito ossos, dispostos em duas colunas, sendo a primeira, proximal, composta pelos ossos escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme, ao passo que a segunda coluna, distal, é composta pelos ossos trapézio, trapezoide, capitato e hamato. O semilunar pode ser palpado pouco distal (em direção ao terceiro metacarpo) do tubérculo de Lister e o capitato, logo distal do semilunar. O examinador pode solicitar que o paciente flexione e extenda o punho para que a movimentação da articulação entre o semilunar e o capitato possa ser sentida. A partir do processo estiloide da ulna, o examinador pode palpar ainda a borda ulnar subcutânea até o olecrano, e distalmente ao processo estiloide, é possível palpar o piramidal (o que, por

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4 2 1 3

5

FIGURA 16.15 – Anatomia de superfície da face medial da mão e tabaqueira anatômica. 1: tabaqueira anatômica; 2: tendão do músculo extensor longo do polegar; 3: tendão do músculo extensor curto do polegar e abdutor longo do polegar; 4: tubérculo de Lister; 5: processo estiloide do rádio.

Na região dorsal, observam-se os seis compartimentos pelos quais passam os tendões extensores, devendo-se palpá-los em busca de dor e sinais de inflamação (Quadro 16.1). Na face palmar, palpam-se o tendão do flexor ulnar do carpo proximalmente ao pisiforme e a área próxima ao gancho do hamato (local em que se encontra o túnel de Guyon, por onde passam a artéria e o nervo ulnar). Têm-se também as eminências tênar e hipotênar. Na primeira, localizada na base do polegar, deve-se avaliar a presença de hipotrofia da musculatura do polegar, que é sugestiva de lesão compressiva ou traumática do nervo mediano. Na eminência hipotênar, localizada proximalmente ao dedo mínimo, deve-se observar a presença de hipotrofia, sugestiva de lesão compressiva ou traumática do nervo ulnar. Têm-se ainda nessa região o músculo palmar longo, cuja palpação foi descrita na avaliação da articulação do cotovelo, e o túnel do carpo, por onde passam o nervo mediano e os tendões dos flexores dos dedos, que podem ser avaliados por manobras especiais.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

A região distal dos dedos deve ainda ser palpada para sinais de inflamação, que podem ser indicativos de infecções nas pontas dos dedos, que, por não serem capazes de se descomprimir, podem gerar aumento da pressão e tornar-se muito doloroso. A infecção pode ainda se difundir pelas bainhas dos tendões, gerando os quatro sinais cardinais de Kanavel: dedos em flexão; edema uniforme do dedo; dor intensa na extensão passiva do dedo; e sensibilidade aumentada no trajeto do tendão. QUADRO 16.1 – Conteúdo dos compartimentos extensores do punho COMPARTIMENTO Primeiro

TENDÕES Abdutor longo do polegar Extensor curto do polegar

Segundo

Extensor radial curto do carpo Extensor radial longo do carpo

Terceiro

Quarto

Extensor longo do polegar

Extensor comum dos dedos Extensor próprio do indicador

MANOBRA PARA PALPAÇÃO Podem-se distinguir os tendões pela extensão do polegar Solicitar ao paciente que feche o punho; palpar os tendões na porção radial do tubérculo de Lister Próximo ao lado ulnar do tubérculo de Lister, na borda ulnar da tabaqueira anatômica Pode-se tentar distinguir os tendões durante a extensão dos dedos e apenas do indicador

Quinto

Extensor próprio do dedo mínimo

Com a mão apoiada em uma superfície plana, solicitar ao paciente que levante o quinto dedo, palpando o extensor lateralmente ao processo estiloide da ulna

Sexto

Extensor ulnar do carpo

Palpável na sua passagem pelo processo estiloide ulnar, durante a extensão junto ao desvio ulnar do punho

Fonte: Adaptado de Barros Filho e Lech, 2001.

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Mobilidade articular Para avaliar a mobilidade articular ativa (Figura 16.16), pede-se ao paciente que flexione e estenda o punho, mova o punho de radial para ulnar, abra e feche a mão – quando se observa a simetria do movimento dos dedos –,separe e junte seus dedos, toque com o polegar na base do dedo mínimo, mova o polegar para longe dos dedos lateralmente e, em seguida, em direção à palma da mão e toque as pontas dos outros dedos da mesma mão. A amplitude de movimentos do punho deve ser avaliada tendo-se como referência os valores: flexão – 80°; extensão – 70°; desvio radial – 15°; desvio ulnar – 45°.

1

2

3

4

FIGURA 16.16 – Graus de movimentação articular do punho. 1: flexão (80º); 2: extensão (70º); 3: desvio radial (15º); 4: desvio ulnar (45º).

Os seguintes movimentos devem ser avaliados nos dedos: articulações metacarpofalangeanas – flexão e extensão, abdução e adução; articulações interfalangeanas – flexão e extensão; polegar: − flexão e extensão do polegar nas articulações metacarpofalangeana e interfalangeana; − abdução e adução do polegar na articulação carpometacarpo; − oponência. dedos: − flexão (articulação interfalangeana proximal): 100º; − extensão (articulação interfalangeana proximal): 0º;

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− flexão (articulação interfalangeana distal): 90º; − extensão (articulação interfalangeana distal): 20º; − abdução (articulação metacarpofalangeana): 20º; − adução (articulação metacarpofalangeana): 0º. Polegar: − flexão (articulação metacarpofalangeana): 50º; − extensão (articulação metacarpofalangeana): 20º; − flexão (articulação interfalangeana): 90º; − extensão (articulação interfalangeana): 20º; − abdução (articulação metacarpofalangeana): 70º; − adução (articulação metacarpofalangeana): 0. Na avaliação passiva da flexão e extensão do punho, deve-se estabilizá-lo segurando-o com uma das mãos na região distal do antebraço enquanto a outra mão segura a mão do paciente, movendo-a em flexão e, em seguida, em extensão. Mantendo a mesma posição, avaliam-se, depois, o desvio ulnar e radial movimentando a mão do paciente nesses sentidos. Para avaliar a flexão e extensão passiva das articulações metacarpofalangenas, testam-se os dedos do paciente. Para isso, o examinador posiciona sua mão na borda ulnar da mão do paciente com seu polegar na palma da mão do paciente e seus dedos no dorso da mão. O examinador posiciona então sua outra mão com o polegar na superfície palmar das falanges proximais do paciente e os dedos sobre o

dorso dos dedos do paciente, realizando, dessa forma, o movimento de flexão e extensão e, durante o último, lateraliza-se levemente o dedo do paciente. Para avaliar a mobilidade passiva dos dedos, deve-se antes isolar as articulações testadas e, em seguida, realizar o movimento desejado. Assim para avaliar a flexão e extensão, estabilizam-se (segurando firmemente) as falanges proximal e distal da articulação testada e realiza-se o movimento. Para avaliar a abdução e adução, estabilizam-se a articulação metacarpofalangeana e a falange proximal. Para testar a flexão e extensão do polegar, as articulações metacarpofalangeana e interfalangeana devem ser isoladas. A flexão e a extensão interfalangeana do polegar devem ser testadas isolando-se a falange proximal e distal. Ao testar a abdução e a adução do polegar, é preciso estabilizar a articulação carpometacarpal com a mão posicionada próxima à tabaqueira anatômica e ao processo estiloide do rádio, enquanto a outra mão realiza o movimento. E, por último, para testar a oposição, devem-se segurar o osso metacarpal do polegar na articulação metacarpofalangeana e mover o polegar para a ponta de cada dedo com a outra mão.

Avaliação neurovascular A inervação da mão se dá de acordo com o Quadro 16.2 e a Figura 16.17.

Manobras especiais Teste de Finkelstein Avaliação: tenossinovites estenosantes do primeiro túnel ou tenossinovite do 1º compartimento dorsal (tendão do extensor curto e abdutor longo do polegar).

QUADRO 16.2 – Inervação periférica da mão NERVO

MOTRICIDADE

SENSIBILIDADE

Radial

Extensão do punho e do polegar

Região dorsal da mão na face radial, a partir do 3º metacarpo; prega dorsal entre indicador e polegar; superfícies dorsais dos 1º, 2º e 3º quirodáctilos até as articulações interfalangeanas distais Ponto epicrítico*: face dorsal da primeira comissura (entre polegar e 2º quirodáctilo)

Ulnar

Abdução e adução dos dedos em extensão (articulações metacarpofalangeanas)

Face ulnar da mão (dorsal e palmar) e 4º e 5º quirodáctilos; face ulnar da porção distal do 5º quirodáctilo Ponto epicrítico*: polpa digital do 5º quirodáctilo

Abdução, oponência, flexão e movimento de pinça do polegar

Segmento radial da palma; superfície palmar e dorso das falanges distais dos 1º, 2º e 3º quirodáctilos Ponto epicrítico*: polpa digital do 2º quirodáctilo

Mediano

* O ponto epicrítico corresponde à região na qual a sensibilidade se dá por apenas um nervo periférico. Fonte: Adaptado de Barros Filho e Lech, 2001.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Técnica: paciente com o polegar aduzido e fletido na palma da mão, enquanto o examinador fixa o antebraço e faz desvio ulnar do punho (Figura 16.18). Teste positivo: ocorre dor aguda na área de projeção do primeiro túnel extensor (região do processo estiloide do rádio).

Nervo mediano Nervo ulnar

FIGURA 16.19 – Teste de Phalen. Nervo ulnar

Nervo radial Nervo musculocutâneo

FIGURA 16.17 – Inervação da mão. Fonte: Adaptada de Netter, 2003.

Teste de Allen Avaliação: possibilita avaliar se há ou não suplência arterial no território da outra artéria (entre as artérias radial e ulnar). Técnica: deve-se pedir ao paciente para abrir e fechar a mão várias vezes, rapidamente. A seguir, o examinador precisa colocar o dedo polegar sobre a artéria radial e os dedos indicador e médio sobre a artéria ulnar, comprimindo-as de maneira a ocluir a circulação arterial. Em seguida, deve-se pedir ao paciente que abra a mão, que deverá estar pálida. Libera-se, então, uma das artérias, mantendo a pressão sobre a outra. Normalmente, a mão se enrubescerá imediatamente. Repete-se o procedimento com a outra artéria e com a outra mão, para comparação bilateral. Teste positivo: a mão continua pálida ou a cor retorna lentamente.

Teste de Allen modificado

FIGURA 16.18 – Teste de Finkelstein.

Teste de Phalen Avaliação: nervo mediano em seu trajeto no túnel do carpo. Técnica: o paciente deverá realizar flexão máxima dos punhos e manutenção desta por no mínimo um minuto (Figura 16.19). Teste positivo: aparecimento ou exacerbação dos sintomas de hipoestesia em território sensitivo do nervo mediano.

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Avaliação: possibilita avaliar se há ou não suplência arterial no território digital em questão. Técnica: deve-se pedir ao paciente para abrir e fechar a mão várias vezes, rapidamente. A seguir, com a mão do paciente ainda fechada, o examinador deve colocar os dedos polegar e indicador nas laterais da base do dedo a ser testado, pressionando-as em direção ao osso. Quando o paciente abre a mão, o dedo testado deve estar mais pálido que os outros, até que o examinador libere a pressão de um de seus dedos, de forma que o dedo examinado se iguale aos outros. Realiza-se novamente o teste, mas liberando o outro dedo. Teste positivo: o dedo avaliado permanece pálido após o alívio da pressão pelo examinador.

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Teste para flexor superficial dos dedos Avaliação: identifica a função do tendão do músculo flexor superficial dos dedos. Técnica: deve-se segurar os dedos do paciente em extensão, deixando livre o dedo a ser avaliado. A seguir, pede-se ao paciente que flexione a articulação interfalangeana proximal. Teste positivo: o paciente não consegue fletir o dedo.

Teste para flexor profundo dos dedos Avaliação: identifica a função do tendão do músculo flexor profundo dos dedos. Técnica: o paciente deve fletir a articulação interfalangeana distal enquanto o examinador imobiliza em extensão as articulações interfalangeana proximal e metacarpofalangeana do dedo examinado. Teste positivo: o paciente não consegue fletir o dedo

Teste dos ligamentos retinaculares Avaliação: verifica o tônus dos ligamentos renaticulares. Técnica: deve-se tentar fletir passivamente a articulação interfalangeana distal, enquanto a articulação interfalangeana proximal se mantém em extensão. Teste positivo: a articulação interfalangeana distal não flete, impedida pelos ligamentos retinaculares oblíquos.

Teste de Bunnell-Littler Avaliação: testa o tônus dos músculos intrínsecos da mão. Técnica: imobiliza-se a articulação metacarpofalangeana em leve extensão, tentando-se, a seguir, fletir passivamente a articulação interfalangeana proximal. Teste positivo: não se consegue fletir a articulação, por hipertonia muscular intrínseca ou por contratura da cápsula articular.

Propedêutica da coluna vertebral A coluna é sede de grande quantidade de queixas clínicas, sendo as mais importantes a dor, a deformidade e a incapacidade funcional. Principalmente na adolescência, em decorrência do ritmo de crescimento mais acelerado e intenso, torna-se fundamental o exame físico centralizado em aspectos topográficos, já que as alterações no posicionamento correto do tronco podem se acentuar nesta fase.

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Inspeção Com o paciente em posição ortostática, de costas para o examinador e, obrigatoriamente, com o tórax despido e os pés descalços, inspeciona-se a pele à procura de cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas e lesões de pele como manchas “café com leite”. O indivíduo normal apresenta curvaturas fisiológicas no plano sagital, como cifose torácica, lordose cervical e lombar. Posteriormente, analisam-se a postura global do paciente, sua massa muscular, buscando qualquer assimetria, contratura ou aumento de volume. Deve-se dar atenção à simetria dos ombros e escápulas, apófises espinhosas e apófises ilíacas, que devem ser avaliadas em posição estática (ereta) e dinamicamente com flexão anterior do corpo. A linha média vertebral precisa ser identificada, não podendo aceitar-se nenhum desvio no plano coronal, da protuberância occipital ao sulco interglúteo. Qualquer desvio indica presença de deformidade. A posição dos membros superiores, caídos paralelamente ao tronco, determina, na altura da cintura, de cada lado, um triângulo conhecido como “triângulo de Talhe”, delimitado pelos membros superiores e pela face lateral do tronco. Sua assimetria com o lado contralateral demonstra escoliose. Na presença de escoliose, utiliza-se um fio de prumo, que, apoiado na 7ª vértebra cervical, deve acompanhar toda a coluna vertebral até o sulco interglúteo. A distância entre o fio de prumo e a apófise espinhosa desviada deve ser medida, servindo de valor comparativo para as consultas futuras. Lateralmente, mantendo os membros superiores paralelos ao solo, podem-se analisar melhor as curvaturas fisiológicas, sendo que a cifose torácica pode variar entre 20º e 50º. Anteriormente, observam-se os músculos peitorais, a simetria das mamas nas mulheres e as deformidades na parede torácica (pectus carinatus e pectus excavatum) e, novamente, a assimetria de ombros. Em posição sentada, é preciso observar se, ao eliminar a ação da pelve e dos membros inferiores, houve alguma alteração no alinhamento da coluna vertebral, assim como no exame com o paciente em decúbito ventral.

Inspeção dinâmica Avaliar a marcha, a limitação de movimentos e como as curvaturas se comportam.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Palpação Os processos espinhosos devem ser palpados para avaliar a presença de dor, retrações, abaulamentos e crepitações. A coluna pode ser palpada em toda a sua extensão posteriormente. Os pontos dolorosos podem ser mais bem avaliados se o paciente for examinado em posição de flexão.

Cervical Para realizar a palpação do pescoço, o paciente deve estar em decúbito dorsal com o corpo relaxado, e o examinador atrás da cabeça dele, posicionando suas mãos abaixo do pescoço do paciente para estabilizar a cabeça, de forma que a musculatura dessa região fique relaxada. Deve-se procurar palpar no pescoço as facetas articulares, que ficam entre as vértebras cervicais, a cerca de 2,5 cm de cada lado das apófises espinhosas de C2 a C7, além da protuberância occipital externa até C7, à procura de deformidades e creptações. Palpar os músculos paravertebrais e o trapézio pesquisando espasmos e hipersensibilidade. Na face anterior, pesquisam-se o músculo esternocleidomastóideo e as partes ósseas, que poderão servir de orientação para a localização de estruturas posteriores, como o osso hioide, que se relaciona com C3, o ápice da cartilagem tireoidiana, com C4, e o tubérculo carotídeo, com C6.

costal, podem ser bem delimitados e palpados em busca de queixas dolorosas. Assim como na região cervical, devem-se palpar as apófises espinhosas à procura de dor, deformidade e creptação.

Lombar Para palpar a coluna lombar, o paciente deve estar em pé, e o examinador posicionado atrás dele e sentado em um pequeno banco. Posicionam-se então os dedos no topo da crista ilíaca e os polegares na linha média do dorso, na altura da junção de L4 e L5. Palpam-se as cristas ilíacas e as espinhas ilíacas posterossuperiores (S2) para verificar a horizontalização da pelve. Palpa-se também o espaço intervertebral de L4 e L5 e, em seguida, move-se superiormente palpando os processos espinhosos das outras vértebras lombares. Em seguida, deve-se descer e palpar os processos espinhosos menores e o cóccix. A musculatura paravertebral é palpada em busca de contraturas, nódulos e tumorações. A topografia do nervo ciático pode ser palpada em toda a sua extensão, da região glútea à poplítea. Anteriormente, palpa-se a musculatura abdominal com o paciente em posição semissentada, observando-se fraqueza ou assimetria.

Mobilidade 1.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Na abordagem do paciente com trauma, é preconizada a proteção da coluna cervical como uma das primeiras condutas a serem tomadas, com a avaliação da via aérea. Nesses casos, se o paciente não estiver imobilizado, deve-se manter a região cervical imóvel até a colocação de colar cervical, estabilizando-a com ambas as mãos e mantendo-a, bem como o pescoço da vítima, na posição anatômica. O modo de palpação cervical em politraumatizados se dá do mesmo modo já descrito. Se o paciente estiver acordado, perguntar sobre dor localizada; se positiva, não retirar o colar cervical até a realização de exames complementares (radiografia, tomografia ou até mesmo ressonância). Somente é permitida a retirada do colar cervical após a palpação e o exame neurológico completo. Se o paciente estiver desacordado, retirar o colar cervical após a análise radiográfica e tomográfica do paciente.

Torácica A coluna torácica é avaliada com a escápula, cujos limites vão da 2ª à 7ª ou 8ª costela. Os músculos trapézio e grande dorsal, bem como o gradeado

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2.

3.

Coluna cervical Flexão: deve-se tocar o queixo no peito. Extensão: observar no perfil um alinhamento da fronte e do nariz com o plano horizontal. A flexo-extensão deve ser de 130º. Rotação lateral: o queixo deve quase se alinhar com o ombro (80º). Inclinação lateral: 45º. Coluna torácica Flexão: até 45º. Extensão: até 45º. Inclinação lateral: até 45º para cada lado. Coluna lombar Flexão: 40 a 60º. Extensão: 20 a 35º. Inclinação lateral: 15 a 20º. Rotação: 3 a 18º.

Cervical A mobilidade articular do pescoço envolve quatro movimentos básicos: flexão, extensão, rotação lateral para a direita e esquerda e a inclinação ou flexão lateral para a direita e esquerda. Os movimentos devem ser testados ativamente e, se encontrado déficit, passivamente também. Entretanto, é importante que

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o examinador certifique-se de que não existe suspeita de instabilidade da coluna (p. ex.: em casos de trauma), pois, nesse caso, é contraindicado realizar o exame passivo, com risco de causar dano neurológico! Cerca de 50% da flexão e extensão ocorre entre o occipício e C1, com o restante distribuído igualmente entre as demais vértebras cervicais. Para testar esses movimentos ativamente, pede-se ao paciente que encoste o queixo no peito e, em seguida, olhe para cima da melhor forma que conseguir, enquanto o examinador observa se o arco de movimento está suave. Para realizar a avaliação passiva, o examinador coloca as mãos ao lado do crânio do paciente e movimenta-o para a frente até encostar o queixo no peito. Em seguida, levanta-se a cabeça do paciente para trás de forma que ele veja o teto acima dele. Aproximadamente 50% da rotação ocorre entre o atlas (C1) e o áxis (C2), que possuem uma forma especial para permitir a amplitude desse movimento, com o restante sendo distribuído pelas outras vértebras. Para realizar a avaliação ativa, pede-se ao paciente que movimente a cabeça de um lado para o outro, alinhando o queixo próximo aos ombros, enquanto o examinador observa se a rotação é completa e fluida. Durante a avaliação passiva, a cabeça em posição neutra deve ser movida pelas mãos do examinador ao lado do crânio do paciente, com movimento igual ao realizado na avaliação ativa. Quanto à flexão lateral, trata-se de um movimento que não é puro, mas ocorre com a rotação. Para avaliá-la, pede-se ao paciente que tente encostar a orelha em cada um de seus ombros, com o examinador se certificando de que não ocorra compensação de uma limitação com o movimento do cotovelo. Na avaliação passiva, o examinador, segurando o crânio do paciente nas laterais, realiza a inclinação lateral até cerca de 45º, a partir de uma posição neutra.

Lombar Os movimentos realizados pela coluna lombar são a flexão, a extensão, a inclinação lateral e a rotação. Entretanto, a movimentação individual da espinha lombar é relativamente pequena quando comparada às articulações das extremidades, sendo que geralmente os grandes movimentos envolvem outras articulações, como a do quadril, com pequena porção da movimentação ocorrendo na própria espinha. Dessa forma, a avaliação desses movimentos é realizada para determinar restrições marcantes do movimento. Para avaliar a flexão, o examinador deve instruir o paciente a se curvar o máximo que conseguir com os joelhos retos, tentando tocar com os dedos da mão na

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ponta dos pés, medindo a menor distância perpendicular alcançada entre as pontas dos dedos e o chão. Para avaliar a extensão, o examinador deve posicionar-se ao lado do paciente e colocar uma de suas mãos no dorso dele com a palma na espinha ilíaca superior e os dedos voltados para a linha mediana. O paciente é instruindo, então, a se curvar para trás o máximo que conseguir, utilizando como apoio a mão do examinador. O movimento pode ser auxiliado pelo examinador com uma pequena pressão sobre o tórax do paciente. Tal como na espinha cervical, a inclinação lateral lombar não é um movimento puro e ocorre com elementos de rotação. Para testar a inclinação, o examinador deve estabilizar as espinhas ilíacas com ambas as mãos e pedir ao paciente que se incline para a esquerda e a direita o máximo que conseguir. Para realizar a avaliação passiva, estabiliza-se a pelve do paciente e, com uma das mãos no ombro, realiza-se a inclinação para o lado oposto. Para testar a rotação lombar, o examinador, posicionado ao lado do paciente e estabilizando a pelve com uma mão na espinha ilíaca e outra sobre o ombro oposto, faz a rotação da pelve empurrando o ombro para posterior, realizando o exame bilateralmente.

Exame neurológico Permite a identificação do nível da lesão neurológica se esta estiver presente e é realizado por meio da avaliação da sensibilidade, da motricidade e dos reflexos. A motricidade pode estar alterada tanto por lesão do neurônio motor superior quanto por lesão do neurônio motor inferior. Nas lesões do neurônio motor superior, são observados sinais de liberação piramidal com alteração dos reflexos (hiper-reflexia abaixo da lesão, abolição do reflexo abdominal superficial, do reflexo cremastérico e do reflexo plantar), alteração do tônus e fraqueza muscular. Já as lesões do neurônio motor inferior causam fraqueza da musculatura (flacidez) e perda dos reflexos abaixo da lesão. A sensibilidade tem como base a avaliação dos dermátomos. A força motora é avaliada por meio do exame da força muscular (Tabela 16.1) dos diferentes miótomos, enquanto o exame dos reflexos envolve a pesquisa funcional das raízes nervosas (Tabela 16.2).

Manobras especiais Manobra de Spurling Avaliação: suspeita de doença radicular cervical. Técnica: deve-se realizar flexão lateral da cabeça do paciente para o lado dos sintomas

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

e aplicar uma pressão sobre o topo da cabeça (Figura 16.20). Teste positivo: aumento dos sintomas radiculares na extremidade.

Teste positivo: a cifose, se presente, é acentuada.

Teste da inclinação anterior (teste de Adams) Avaliação: é o teste mais sensível para determinar a presença de escoliose. Técnica: o paciente deverá inclinar-se para a frente com os braços pendentes, enquanto o examinador se posiciona à frente dele e mantém seus olhos no mesmo nível da coluna do paciente (Figura 16.21). Teste positivo: aparecimento de uma saliência, a giba costal ou lombar. OBSERVAÇÃO CLÍNICA A altura da giba pode ser medida utilizando-se goniômetro e régua. O teste pode ser limitado se houver dor.

FIGURA 16.20 – Manobra de Spurling.

Teste para disfunção neurológica Avaliação: indica sintomas radiculares por compressão radicular. Técnica: pede-se ao paciente que realize movimentos habituais da coluna vertebral, de modo a provocar estiramento e compressão das raízes nervosas. Teste positivo: sintomas radiculares (desconforto ou dor) relatados pelo paciente são reproduzidos durante a realização do movimento.

Manobra de Valsalva Avaliação: exacerba sintomas de eventuais lesões que comprimem o canal medular (aumento da pressão intratecal). Técnica: pede-se para o paciente prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. Teste positivo: aparecimento ou agravamento dos sintomas.

Exame lateral (em pé) Avaliação: permite avaliar a flexão da coluna lombar. É indicado medir a distância entre a mão do indivíduo e o solo, quando este não o alcança. Técnica: pede-se ao paciente que se incline para a frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão absoluta.

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FIGURA 16.21 – Teste de Adams.

Teste de Naffziger Avaliação: indica aumento da pressão intratecal. Técnica: as veias jugulares do paciente, que estará em posição supina, são comprimidas por 10 segundos. A face do paciente fica ruborizada e é pedido para que ele tussa.

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com uma das mãos, enquanto a outra exerce pressão sobre o membro (Figura 16.24). Teste positivo: a dor aparece ou é exacerbada.

Teste positivo: aparecimento de dor na região lombar causado pela tosse.

Teste de Kernig Avaliação: irritação meníngea. Técnica: paciente em decúbito dorsal com os quadris e joelhos fletidos realiza a extensão do joelho (Figura 16.22). Teste positivo: os sintomas aparecem com a extensão do joelho e desaparecem com a sua flexão.

FIGURA 16.24 – Teste de Patrick-Fabere.

Teste de Schober modificado

A

Avaliação: sugere limitação da mobilidade lombar. Técnica: no nível do processo espinhoso de L5 (Figura 16.25A) e com o paciente em posição ortostática, faz-se, com o auxílio de uma caneta, uma marca 10 cm acima (Figura 16.25B) e outra 5 cm abaixo desse ponto (Figura 16.25C). Solicita-se que o paciente realize flexão máxima e mede-se a distância entre as marcas (Figura 16.25D). Teste positivo: caso as marcas tenham se alongado menos que 6 cm, é indicada limitação de movimento da coluna lombar.

B

FIGURA 16.22 – Teste de Kernig.

Teste de Brudzinski Avaliação: irritação meníngea. Técnica: no paciente em decúbito dorsal é realizada a flexão passiva da coluna cervical (Figura 16.23). Teste positivo: a flexão da coluna cervical desencadeia o aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão dos joelhos e quadris para aliviá-los.

B A C

D

D

FIGURA 16.25 – Teste de Schober (modificado).

Propedêutica do quadril

FIGURA 16.23 – Teste de Brudzinski.

Teste de Patrick-Fabere Avaliação: indica afecções no quadril e na articulação sacroilíaca. Técnica: paciente em decúbito dorsal, com o quadril e o joelho flexionados e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve é fixada

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O quadril e a pelve compõem-se das articulações coxofemorais, sacroilíaca e sínfise púbica. Devem-se realizar inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação, mobilidade articular, testes de contratura, testes especiais e exame neurológico do quadril. As articulações sacroilíaca e a sínfese púbica são praticamente imóveis e, mesmo em situações patológicas, raramente têm sua função restringida ou geram dor. O contrário ocorre na articulação coxofemoral, que é móvel e na qual patologias são rapidamente percebidas em virtude de limitações na marcha ou dor.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Inspeção estática Observa-se o paciente descalço e, de preferência, completamente desnudo, em busca de desvios posturais, contraturas, cicatrizes, descolorações, marcas de nascença, edema e hipotrofias. Discrepâncias no comprimento dos membros inferiores podem manifestar-se como obliquidade pélvica, o que pode ser percebido ao se avaliar se as duas pequenas depressões próximas das espinhas ilíacas posterossuperiores estão em um mesmo plano, assim como as espinhas ilíacas anterossuperiores (Figura 16.26). Durante os primeiros meses de vida, a assimetria de pregas glúteas ou das coxas pode estar presente em até 30% das crianças normais, sendo as pregas inguinais mais sugestivas de afecções do quadril, como a displasia do desenvolvimento.

Inspeção dinâmica Deve-se avaliar o tipo de marcha do paciente. A largura da base não deve exceder 5 a 10 cm de um calcanhar a outro. O controle da oscilação vertical deve ser constante, e o joelho precisa permanecer em flexão durante todos os períodos da marcha, com exceção da fase de carga monopodal. O comprimento do passo é de cerca de 40 cm, e a trajetória dos passos é retilínea.

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2 1 3

6

4

87

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10 9 A

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4 5

B

5

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FIGURA 16.26 – Anatomia de superficie dos membros inferiores. (A) Face anterior do membro inferior. 1: músculo reto femoral; 2: músculo vasto lateral; 3: músculo vasto medial; 4: patela; 5: tuberosidade anterior à tíbia; 6: musculatura anterior da perna; 7: músculo gastrocnêmio; 8: tíbia; 9: maléolo medial; 10: maléolo lateral. (B) Face posterior do membro inferior. 1: músculo vasto lateral; 2: músculo bíceps femoral; 3: músculos semitendíneo e semimembranáceo; 4: fossa poplítea; 5: músculo gastrocnêmio; 6: músculo fibular longo; 7: tendão do calcâneo ou de Aquiles; 8: maléolo medial; 9: maléolo lateral; 10: tuberosidade do calcâneo.

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Palpação Óssea Para a realização da palpação óssea, o paciente pode estar em pé ou deitado, entretanto é interessante que o exame seja realizado com o paciente em pé quando possível, pois certas patologias podem ser aparentes apenas na presença do estresse muscular gerado pela sustentação do peso. A palpação da articulação do quadril pode ser realizada simultaneamente em ambos os lados para facilitar a comparação bilateral. Para realizar a palpação das espinhas ilíacas anterossuperiores, o examinador deve estar à frente do paciente com as mãos posicionadas em ambos os lados da cintura, com os polegares palpando as espinhas e os dedos na porção anterior da crista ilíaca. Progride-se, então, com os dedos (mantendo a posição do polegar) palpando a crista ilíaca posteriormente até seu ponto mais alto. Em seguida, ainda mantendo os polegares fixos, movem-se os dedos em direção ao trocânter maior do fêmur, cuja porção posterior é facilmente palpável enquanto as porções anterior e lateral estão cobertas pelos músculos glúteo médio e tensor da fáscia lata, e, por isso, menos acessíveis à palpação. Mantendo os dedos no trocânter maior, move-se o polegar pelo ligamento inguinal medial e obliquamente para baixo, até que se palpe o tubérculo púbico, que é bem protuberante. Para realizar a palpação das estruturas ósseas posteriores, o paciente deve estar em decúbito lateral com o quadril flexionado. As espinhas ilíacas posterossuperiores estão abaixo das pregas visíveis na região glútea, sendo subcutâneas e facilmente palpáveis. Para isso, o examinador deve ancorar o polegar na espinha ilíaca e palpar a crista ilíaca posterior. O túber isquiático está localizado no meio do glúteo, próximo à dobra glútea, podendo ser palpado com o polegar do examinador quando o quadril está flexionado, removendo o músculo glúteo máximo que cobria essa estrutura. A articulação sacroilíaca não é palpável.

Partes moles O exame das partes moles é dividido em cinco regiões: o trígono femoral; o troncânter maior; o nervo isquiático; a crista ilíaca; e a musculatura do quadril e pelve. O trígono femoral (Figura 16.27) é limitado superiormente pelo ligamento inguinal, medialmente pelo músculo adutor longo e lateralmente pelo músculo sartório. No seu assoalho, encontra-se parte do adutor

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longo, o pectíneo e o iliopsoas. O exame dessa região é facilitado quando o paciente está em decúbito dorsal com o tornozelo da perna examinada colocado sobre o joelho oposto, colocando o quadril em flexão, abdução e rotação externa. O ligamento inguinal está localizado entre a espinha ilíaca anterossuperior e o tubérculo púbico. Logo abaixo, está a artéria femoral, cujo pulso é palpável inferiormente ao ponto médio do ligamento inguinal. O nervo e a veia femorais não são palpáveis. O músculo sartório é palpável próximo a sua origem, inferior à espinha ilíaca anterossuperior, e o adutor longo é palpável com as pernas em abdução, da sínfese púbica até a porção medial da coxa. A região do trocânter maior contém a bursa troncatérica, que não é palpável exceto quando inflamada ou distendida. O nervo isquiático está localizado no ponto médio entre o troncânter maior e o túber isquiático e é palpável quando o paciente realiza flexão do quadril, abaixo do tecido adiposo. A região da crista ilíaca possui os nervos cutâneos, responsáveis pela sensibilidade da pele dessa região e é o local onde estão as origens dos músculos glúteos e sartório. Os músculos do quadril e da pelve importantes de ser palpados, além do sartório e do adutor longo, cuja palpação já foi descrita, são o glúteo médio, palpável quando o paciente está em decúbito lateral com a perna livre levantada em abdução, e o glúteo máximo, palpável quando o paciente está em decúbito ventral com o quadril estendido e joelho flexionado (do mesmo lado do glúteo examinado).

Mobilidade articular O quadril realiza os movimentos de flexão, extensão, rotação medial, rotação lateral, abdução, adução e circundução (combinação de todos estes movimentos). Os movimentos sempre devem ser realizados bilateralmente, a fim de serem avaliadas as limitações que podem estar presentes (Figura 16.28). As amplitudes dos movimentos do quadril são: flexão (decúbito dorsal) – 0 a 120º; extensão (decúbito ventral) – 0 a 30º; rotação medial (decúbito dorsal) – 0 a 40º; rotação lateral (decúbito dorsal) – 0 a 50º; abdução (decúbito dorsal) – 0 a 50º; adução (decúbito dorsal) – 0 a 30º.

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2

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A C 5

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B

D 7

FIGURA 16.27 – Anatomia topográfica do trígono femoral. ACD: trígono femoral delimitado pela borda medial do músculo adutor longo; ABC: trígono femoral delimitado pela borda lateral do músculo adutor longo; AC: ligamento inguinal; AD: borda medial do músculo sartório; BC: borda lateral do músculo adutor longo; CD: borda medial do músculo adutor longo.

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FIGURA 16.28 – Graus de movimentação do quadril. 1: rotação medial (decúbito dorsal) – 0 a 40º; 2: posição neutra do quadril; 3: rotação lateral – 0 a 50º; 4: flexão – 0 a 120º; 5: extensão – 0 a 30º; 6: abdução – 0 a 50º; 7: adução – 0 a 30º.

Para avaliar a abdução ativamente, o examinador deve pedir ao paciente que fique em pé e separe

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

as duas pernas o máximo possível, sendo o normal o afastamento de ao menos 45º da linha média. A adução pode ser testada ao instruir o paciente de que junte as pernas e, então, cruze-as com a perna direita à frente da esquerda e o contrário, atingindo normalmente cerca de 30º de adução. A flexão pode ser testada ao pedir que o paciente coloque cada joelho próximo ao tórax o máximo possível, sem curvar as costas, sendo o normal uma flexão de cerca de 120º. A flexão e a adução podem ser testadas em conjunto ao pedir que o paciente sente-se em uma cadeira e cruze uma perna com a outra. Pode-se testar ainda a rotação externa junto aos dois últimos movimentos ao pedir que ele encoste a parte lateral do pé no joelho oposto. Finalmente, testa-se a extensão ao pedir que o paciente cruze os braços e mantenha as costas reta ao se levantar da cadeira. Para realizar a avaliação passiva da mobilidade articular, o examinador deve impedir que o paciente realize movimentos compensatórios, estabilizando a pelve durante a realização dos testes. A flexão passiva pode ser feita utilizando o teste de Thomas, manobra especial descrita a seguir. Para avaliar a extensão do quadril, pede-se ao paciente que fique em decúbito ventral e com o braço sobre a crista ilíaca e a espinha lombar estabilizando a pelve. Com o paciente relaxado, o examinador deve posicionar sua outra mão sobre a face anterior da coxa e realizar a extensão da perna. Para a avaliação da abdução, o examinador deve estabilizar a pelve com o antebraço sobre o abdome do paciente e a mão na crista espinha ilíaca anterossuperior contralateral ao lado examinado, segurando, com a outra mão, o tornozelo e realizando a maior abdução possível da perna. A adução pode ser testada da mesma forma que a abdução, com a mão do examinador posicionada sobre o tornozelo realizando o movimento de adução. A rotação interna e externa pode ser avaliada com o quadril do paciente estendido e, posteriormente, com o quadril flexionado, pois o movimento pode estar limitado em uma situação, e não na outra. Com o paciente em decúbito dorsal e as pernas estendidas, o examinador deve posicionar-se nos pés daquele e segurar o pé do lado avaliado pouco acima do maléolo, realizando a rotação interna e, em seguida, a externa, utilizando a patela como guia para avaliar o movimento. Pede-se então ao paciente que se sente na mesa com o quadril e os joelhos fletidos a 90º. O examinador deve então fixar o fêmur para que ele não se lateralize e segurar

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a porção distal da tíbia, realizando a rotação interna e externa do quadril.

Manobras especiais Testes de contraturas musculares Teste de Ely Avaliação: contratura do músculo reto femoral. Técnica: com o paciente, em decúbito ventral, segura-se o tornozelo do membro a ser examinado e flexiona-se o joelho passivamente (Figura 16.29). Teste positivo: haverá também flexão do quadril na tentativa de reduzir a tração sobre o músculo reto femoral.

FIGURA 16.29 – Teste de Ely.

Teste de Ober Avaliação: contratura do trato iliotibial. Técnica: com o paciente em decúbito lateral, realiza-se abdução do quadril com o joelho e o quadril estendidos. Solta-se o membro inferior observando se este pende ou não (Figura 16.30). Teste positivo: o membro permanece em abdução após a liberação.

FIGURA 16.30 – Teste de Ober.

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Outras manobras especiais Teste de Trendelenburg Avaliação: indica insuficiência do músculo glúteo médio do lado apoiado em se contrair e elevar a pelve. Técnica: o paciente deve estar em pé com o examinador posicionado posteriormente a ele. Solicita-se ao paciente que flexione um dos joelhos mantendo o quadril em extensão e a linha da pelve paralela ao solo (Figura 16.31). Teste positivo: observa-se a queda do lado contralateralmente ao apoiado.

Técnica: em decúbito dorsal e ambos os quadris fletidos até o tronco, pede-se para o paciente que abraçe os membros inferiores, mantendo-os junto ao tronco. Segura-se pelo tornozelo um dos membros tentando estendê-lo ao máximo em direção à mesa de exame até que a pelve comece a se movimentar. Mede-se o ângulo formado entre o membro e a mesa de exame, determinando-se, assim, o grau de contratura em flexão do quadril. Teste positivo: incapacidade de estender a perna sem curvar a coluna lombar, afastando-a da maca. OBSERVAÇÃO CLÍNICA

OBSERVAÇÃO CLÍNICA É desejável que essa manobra seja sustentada por certo tempo (30 segundos) a fim de se avaliar a resistência real do músculo glúteo médio, pois pode haver queda gradual do quadril contralateral (sinal tardio).

A deformidade em flexão pode ser encoberta por um aumento, em vez de desaparecimento, da lordose lombar, além de uma inclinação anterior da pelve.

Teste de Patrick-Fabere Descrito em manobras especiais para a coluna vertebral.

Manobras para quadril pediátrico Essas manobras são empregadas em recém-nascidos, para avaliar possível displasia do desenvolvimento.

Manobra de Barlow Avaliação: manobra provocativa para o diagnóstico de instabilidade na displasia do desenvolvimento do quadril, no recém-nascido. Visa avaliar se o quadril é luxável. Técnica: o bebê deve estar em decúbito dorsal com ambos os quadris fletidos a 90º, devendo testar-se um quadril de cada vez. Faz-se uma pressão sobre o eixo longitudinal do fêmur com a coxa aduzida e a pressão de medial para lateral (Figura 16.32).

FIGURA 16.31 – Teste de Trendelemburg.

Teste de Thomas Avaliação: avalia o grau de contratura em flexão do quadril.

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FIGURA 16.32 – Manobra de Barlow.

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Teste positivo: se o quadril for luxável, percebe-se uma mudança de degrau com esse movimento (cabeça femoral se desloca para posterior em relação à reborda acetabular).

Manobra de Ortolani Avaliação: utilizada para diagnóstico de displasia do desenvolvimento do quadril. Técnica: com o bebê em decúbito dorsal e os quadris fletidos a 90º, faz-se uma tração no sentido longitudinal do fêmur com a coxa abduzida e a pressão de lateral para medial (Figura 16.33). Teste positivo: observa-se uma mudança de degrau na redução do quadril e percebe-se um atrito (click ou clunk).

FIGURA 16.33 – Manobra de Ortolani.

Propedêutica do joelho Na anamnese, é importante reforçar os dados quanto a dor, estalido, falseio, travamento e derrame, já que algumas dessas queixas podem ser específicas de determinada patologia, auxiliando o diagnóstico. Vale diferenciar que, enquanto o falseio é momentâneo e rápido, o travamento é mais demorado e pode levar alguns instantes para se desfazer.

Inspeção estática e dinâmica O exame deve ser realizado com e sem carga. Inicia-se com a observação do paciente em pé (com carga), em posição anatômica de frente e de perfil. Podem ser observados desvios de alinhamento, como joelho varo ou valgo, eventual aumento de volume, que pode ser localizado (bolsas) ou difuso (derrame articular), alinhamento patelar, presença de edema, equimoses, atrofias musculares e deformidades. Deve-se pesquisar o ângulo “Q” (ângulo entre o tendão quadriceptal e o ligamento patelar). Formado

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pela intersecção de uma linha que se inicia na crista ilíaca anterossuperior passando pelo centro da patela com outra linha que se inicia no centro da patela até a tuberosidade tibial, deve ser medido com o joelho em flexão, sendo considerado normal para o homem um valor ao redor de 10º, e 15º para a mulher. Na marcha, pode-se observar o aparecimento de deformidade laterolateral (thrust ou flambagem) durante a fase de apoio, devendo ser pesquisados integridade ligamentar e sinais de osteoartrose.

Palpação Solicita-se ao paciente que se sente na borda da mesa de exame, com os joelhos flexionados. Nessa posição, os pontos de referência anatômicos ficam mais visíveis, enquanto os músculos, tendões e ligamentos tornam-se mais relaxados, permitindo melhor palpação. Com relação às estruturas ósseas, na porção medial com os dedos na região poplítea e o polegar posicionado em uma das depressões anteriores ao lado do tendão infrapatelar, palpa-se o platô medial tibial pressionando o polegar inferiormente na depressão, seguindo, então, o ligamento patelar até sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. Descrição da palpação: palpa-se o côndilo femoral medial e, em seguida, o tubérculo dos adutores, que está posterior ao côndilo femoral medial. Na porção lateral, palpa-se da mesma forma o platô tibial lateral, abaixo dele, o tubérculo lateral, e, no fêmur, o côndilo e o epicôndilo laterais. Em seguida, a partir dos côndilos femorais, palpa-se a porção superior da patela, descendo, quando, então, pede-se ao paciente que realize a extensão do joelho, passando a se palpar a superfície posterior da patela (Figuras 16.34 e 16.35).

Epicôndilo lateral do fêmur Côndilo lateral da tíbia Cabeça da fíbula

Borda do côndilo lateral do fêmur Patela Ligamento patelar Tuberosidade da tíbia

FIGURA 16.34 – Estruturas da articulação do joelho: vista lateral.

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Borda do côndilo medial do fêmur Patela Ligamento patelar Tuberosidade medial da tíbia

pernas cruzadas e o tornozelo, descansando no joelho oposto. Com o joelho do paciente flexionado, palpa-se a região posterior, em busca de cistos e espessamentos, as cabeças lateral e medial do músculo gastrocnêmio e as interlinhas articulares em busca de dor e estalidos. Com o paciente em decúbito dorsal, verificam-se o tônus da musculatura da coxa e perna, e o contorno da musculatura, em especial do quadríceps, onde o seu desaparecimento pode indicar derrame articular. Palpam-se também a região fêmoro-patelar, a tuberosidade anterior da tíbia e as bursas supra e infrapatelares, tentando identificar pontos dolorosos e espessamentos. A verificação de abaulamento ou onda líquida na face medial entre a patela e o fêmur confirma a existência de derrame articular.

Tubérculo dos adutores Epicôndilo medial do fêmur Côndilo medial da tíbia Área da inserção da pata de ganso

FIGURA 16.35 – Estruturas da articulação do joelho: vista medial.

Ainda com o paciente sentado, podem-se palpar, na porção anterior, o quadríceps femoral, avaliado como uma unidade, e o ligamento patelar palpável até sua inserção na tuberosidade anterior da tíbia. Medialmente, ao pedir que paciente realize a rotação interna, palpa-se a borda medial do menisco medial. Para palpar os tendões dos músculos sartório, grácil e semitendíneo, o examinador pode estabilizar a perna do paciente no chão com suas próprias pernas e realizar resistência contra a flexão do joelho do paciente, palpando com os dedos ao redor do joelho os tendões que, de posterior para anterior, são o semitendíneo, grácil e sartório, sendo o último mais difícil de se palpar. As inserções desses tendões são conhecidas como “tendões da pata de ganso”, região importante de se avaliar no paciente com queixa de dor na movimentação do joelho. Lateralmente, podem-se palpar o menisco lateral, o ligamento colateral lateral com o paciente com as

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Mobilidade articular Solicita-se ao paciente que flexione e estenda o joelho quando estiver sentado. Para avaliar as rotações, deve-se pedir ao paciente que realize rotação externa e interna do pé, com o joelho fletido a 90º. A flexão e a extensão do joelho também podem ser avaliadas quando se pede ao paciente que fique de cócoras e, depois, em pé. Os graus de mobilidade do joelho são (Figura 16.36): flexão – 0 a 135º; extensão – 0º; rotação interna – 0 a 10º; rotação externa – 0 a 10º. Para avaliar a flexão passiva, o examinador deve pedir que o paciente se deite em decúbito dorsal ou sente-se na ponta da mesa, com a fossa poplí-

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FIGURA 16.36 – Graus de movimentação do joelho. (Joelho) 1: flexão – 0 a 135º; 2: extensão – 0º; 3: rotação interna – 0 a 10º; 4: posição neutra do joelho; 5: rotação externa – 0 a 10º.

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

tea livre e suas pernas penduradas. Segura-se o tornozelo da perna avaliada e, com a outra mão na fossa poplítea, realiza-se, então, a flexão da perna o máximo possível. Da mesma maneira, pode-se avaliar a extensão. Para examinar a rotação interna e externa, o examinador pode estabilizar o fêmur com uma das mãos colocada pouco acima do joelho e a outra sobre o calcanhar, fazendo-se a rotação interna e externa da tíbia.

Manobras especiais Esses testes avaliam a força e a integridade da cápsula articular, dos ligamentos colaterais e cruzados, dos meniscos e dos músculos e tendões circunjacentes.

Testes de função ligamentar Manobra de valgo forçado a 0º (estresse em valgo) Avaliação: testar o ligamento colateral medial e possível lesão do ligamento cruzado posterior (quando o teste é realizado com o joelho em hiperextensão). Técnica: com um dos joelhos do paciente estendido, segura-se o tornozelo com uma das mãos e apoia-se na face lateral do joelho com a outra mão. Faz-se esforço em valgo, para abrir a interlinha articular medial do joelho. Teste positivo: abertura da interlinha articular medial. OBSERVAÇÃO CLÍNICA A manobra pode ser repetida com valgo forçado a 30º de flexão, que, se positiva, indica lesão do ligamento colateral medial.

Manobra de varo forçado a 0º (estresse em varo) Avaliação: testar o ligamento colateral lateral. Técnica: a partir da mesma posição do teste anterior, pressiona-se o joelho lateralmente e o tornozelo medialmente, de modo a fazer um esforço em varo tentando abrir a interlinha lateral da articulação do joelho. Teste positivo: abertura da interlinha lateral. OBSERVAÇÃO CLÍNICA A manobra pode ser repetida com varo forçado a 30º de flexão, que, se positiva, indica lesão do ligamento colateral lateral.

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Teste da gaveta anterior Avaliação: detecção de lesão do ligamento cruzado anterior. Técnica: com paciente em decúbito dorsal, com o joelho fletido a 80º, o examinador apoia o pé do paciente e, com ambas as mãos colocadas na região posterior do terço superior da perna, traciona-a para a frente provocando um deslizamento anterior da perna em relação à coxa. Realizar em rotação externa, interna e neutra para identificação de instabilidade anteromedial, anterolateral ou ambas, respectivamente (Figura 16.37). Teste positivo: deslocamento anterior da tíbia é maior que 5 mm.

FIGURA 16.37 – Teste da gaveta anterior.

Teste da gaveta posterior Avaliação: caracteriza lesão do ligamento cruzado posterior. Técnica: paciente posicionado em decúbito dorsal com joelho fletido a 80º e o examinador apoiando o pé do paciente. Assim, o examinador empurra para trás a perna e avalia a translação tíbio-femoral. Teste positivo: sente-se a posteriorização exacerbada da perna durante a manobra.

Teste de Lachman Avaliação: quando o deslocamento é para anterior, é sugestivo de lesão de ligamento cruzado anterior e, quando se desloca posteriormente, o é de lesão de ligamento cruzado posterior. Técnica: com o paciente em decúbito dorsal, com joelho fletido a 30º, o examinador segura a coxa com uma das mãos e com a outra segura a parte superior da perna, realizando, então, movimentos antagônicos com as mãos, de modo a provocar um deslizamento de uma superfície articular sobre a outra (Figura 16.38).

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Teste positivo: movimento exacerbado da translação tíbio-femoral tanto para anterior quanto para posterior.

Teste positivo: quando houver subluxação posterior da tíbia.

Testes meniscais Teste de McMurray Avaliação: pesquisa lesões nos cornos posteriores dos meniscos. Técnica: com o paciente em decúbito dorsal com quadril fletido a 90º e joelho em flexão, o examinador palpa as interlinhas articulares com uma mão e apoia o pé com a outra mão, realizando, assim, movimentos de rotação interna e externa da perna (Figura 16.39). Teste positivo: presença de dor ou estalido, caracterizando lesão de menisco medial (dor em rotação externa) e menisco lateral (dor em rotação interna).

FIGURA 16.38 – Teste de Lachman.

Teste do ressalto (jerk test) Avaliação: sugere lesão do ligamento cruzado anterior. Técnica: paciente deitado, com o quadril fletido a 45º e o joelho a 90º. O examinador segura com uma das mãos a perna, fazendo rotação interna, e com a outra pressiona o terço superior externo da perna para anterior (provocando um esforço em valgo), estendendo progressivamente o joelho até que provoque um pequeno ressalto articular. Teste positivo: durante o movimento, nota-se um repentino ressalto articular, que corresponde à subluxação anterolateral do joelho, que se mantém subluxado até a extensão total da articulação.

A

Teste do pivot-shift (Macintosh) Avaliação: presença de lesão de ligamento cruzado anterior. Técnica: paciente em decúbito dorsal, com o joelho estendido e a tíbia subluxada anteriormente (como na posição final do teste anterior). Nessa posição, inicia-se a flexão lenta até que se perceba repentina redução da luxação (30 a 50º). Teste positivo: há redução da subluxação.

Teste de Godfrey Avaliação: é utilizado para analisar a integridade do ligamento cruzado posterior. Técnica: é realizado mantendo-se o quadril e o joelho fletidos a 90º, sendo que o examinador apoia o tornozelo do paciente de modo a garantir relaxamento do quadríceps.

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B

FIGURA 16.39 – Teste de McMurray.

Teste de Appley Avaliação: lesão de meniscos. A dor na face medial sugere lesão do menisco medial, ao passo que dor na face lateral sugere lesão no menisco lateral. Técnica: paciente em decúbito ventral com o joelho fletido a 90º. Com as mãos segu-

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

rando o pé do paciente, faz-se rotação interna e, a seguir, externa, exercendo compressão axial. Realiza-se novamente a manobra, porém aplicando-se força de distração. Teste positivo: presença de estalidos e/ou dor na interlinha articular (medial ou lateral) ao realizar as rotações (a rotação externa relaciona-se ao menisco medial, enquanto a rotação interna ao menisco lateral).

distalmente enquanto há contração ativa do músculo quadríceps, fazendo resistência. Teste positivo: dor e/ou creptação fêmoro-patelar.

Teste da inclinação patelar Avaliação: avalia o grau de tensionamento exercido pelos retináculos medial e lateral. Técnica: realizado com o joelho em 0º de extensão e em 30º de flexão. Faz-se a mobilização lateral e medial da patela, avaliando-se o grau de deslocamento patelar (Figura 16.41 A e B). Teste positivo: deslocamento lateral ou medial da patela maior que o normal.

Testes para detecção de derrame articular no joelho Sinal da tecla Avaliação: presença de derrame articular. Técnica: o examinador coloca o polegar e o indicador de uma das mãos de cada lado da patela e, com a mão oposta, comprime a patela contra o fêmur, quando se pode observar o deslocamento patelar posterior (Figura 16.40). Teste positivo: posteriorização da patela à compressão.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA O sinal da apreensão ocorre quando o deslocamento lateral for maior que o fisiológico: o paciente refere sensação de apreensão e tenta impedir a manobra.

A

FIGURA 16.40 – Sinal da tecla.

Rechaço da patela Avaliação: detecta derrames articulares de grande porte. Técnica: o examinador comprime a bursa suprapatelar com ambas as mãos e sacode ou empurra firmemente a patela contra o fêmur. Teste positivo: há retorno do líquido para a bursa suprapatelar.

Outros testes Teste de compressão da patela Avaliação: avalia situações de condromalácia, artrose ou instabilidade fêmoro-patelar. Técnica: é realizado com o paciente em decúbito dorsal e os joelhos estendidos e em flexão de 25 a 30º. Comprime-se a patela

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B

FIGURA 16.41 – Teste da inclinação patelar.

Propedêutica do pé e tornozelo Geralmente, divide-se o pé em antepé (responsável pela supinação e pronação), mediopé (abdução e adução) e retropé (inversão e eversão), cujos limites anatômicos são definidos pelas articulações

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de Lisfranc – entre o antepé e o mediopé –, e a de Chopart – entre o mediopé e retropé. Tanto o pé quanto o tornozelo suportam a carga corporal total e podem sofrer deformidades que acarretarão sintomas locais, bem como serem alvos de doenças sistêmicas, como o diabetes mellitus e a gota. Afecções do joelho, quadril ou região lombar também podem originar dor, e, portanto, devem ser examinadas. O tipo de calçado utilizado pelo paciente também é de grande valia, pois pode revelar alterações de posicionamento dos pés durante a marcha.

Inspeção Inicia-se o exame observando-se os tornozelos e pés (Figura 16.42), verificando deformidades, nódulos ou edemas, bem como calosidades, que representam áreas de sobrecarga. No antepé, procura-se presença de deformidades relacionadas com o arco longitudinal medial (que deve ter no mínimo 14 mm de altura no adulto), de dedos em garra (hiperextensão das metatarsofalangeanas e flexão das interfalangeanas distal e proximal) – que ocorre frequentemente em associação ao pé cavo (arco longitudinal medial aumentado) – e de dedos em martelo (hiperextensão das metatarsofalangeanas e das interfalangeanas distais, e flexão da interfalangeana proximal), que ocorrem propriamente na artrite reumatoide e no hálux valgo grave. No retropé, deve-se prestar atenção na presença de varismo ou valgismo excessivos. Fisiologicamente, ocorrem varização, ao se posicionar nas pontas dos pés, e uma discreta valgização, ao ficar na posição ortostática.

Palpação O pé e o tornozelo apresentam estrutura complexa, em que diversas estruturas ósseas interagem com o conjunto musculotendíneo. Para realizar o exame, o paciente deve estar sentado na mesa com suas pernas livres enquanto o examinador está posicionado em um banco baixo à frente daquele. Deve-se palpar com seus polegares a face anterior do tornozelo, assinalando qualquer empastamento, edema ou hipersensibilidade. Palpam-se o retropé, em especial sua parte inferior e posterior do calcâneo (tendão Aquileu), e a fáscia plantar, em busca de nódulos e/ou calosidades. A irrigação sanguínea pode ser avaliada por meio da palpação da artéria pediosa (palpada dorsalmente entre o primeiro e o segundo metatarso) e da artéria tibial posterior, imediatamente posterior ao maléolo medial. A palpação dos tendões e dos ligamentos deve ser feita seguindo seus trajetos anatômicos, em busca

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

de sinais inflamatórios, dor ou aumento de volume. Na face medial, palpa-se principalmente o ligamento deltoide e, na face lateral, os ligamentos fibulotalar anterior, fibulocalcâneo e fibulotalar posterior. Palpam-se também a cabeça do primeiro metatarso, a articulação metatarsofalangeana (que não tem cabeça) e o maléolo medial. 2 3 1 4

FIGURA 16.42 – Anatomia de superfície da face dorsal do pé. 1: calcâneo; 2: tendão Aquileu ou calcâneo; 3: maléolo medial; 4: arco longitudinal medial.

Mobilidade articular Para testar a flexão plantar e o movimento dos dedos, pede-se ao paciente que ande nas pontas dos dedos; para avaliar a dorsiflexão, que ande sobre os calcanhares; e, para testar a inversão e a eversão, que ande, respectivamente, nas bordas lateral e medial de seus pés. Na avaliação passiva, para avaliar a dorsiflexão e a flexão plantar, instrui-se o paciente a sentar-se na beira da mesa e estabiliza-se a articulação subtalar ao se segurar o calcâneo com uma das mãos, que então realiza leve inversão do pé. A outra mão deve segurar a porção mais distal do pé e realizar os movimentos de dorsiflexão e flexão plantar. Para testar a inversão e a eversão, o paciente na mesma posição deve ter a tíbia estabilizada pelo examinador na sua porção distal, enquanto a outra mão segura o calcâneo e realiza os movimentos de inversão e eversão. Na avaliação da abdução e adução, estabiliza-se o calcanhar com uma das mãos enquanto a outra mão posicionada sobre o pé realiza o movimento em sentido medial e lateral. Testa-se a flexão e a extensão da primeira articulação metatarsofalangeana, que deve ser testada com o pé do paciente estabilizado com uma mão enquanto a outra realiza os movimentos ao segurar o hálux. Pode-se realizar ainda o movimento dos demais dedos e articulações metatarsofalangeanas da mesma maneira. Os valores de referência são descritos a seguir (Figuras 16.43 e 16.44). 1. Movimentação do tornozelo:

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2.

3.

dorsiflexão – 0 a 25º; flexão plantar – 0 a 45º. Movimentação do pé: retropé: − inversão: 0 a 20º; − eversão: 0 a 10º. mediopé: − abdução: 0 a 10º; − adução: 0 a 10º. antepé: − supinação: 0 a 15º; − pronação: 0 a 25º. Movimentação da primeira metatarsofalangeana: flexão: 0 a 30º; extensão: 0 a 80º.

A1

A2

A3

B1

B2

B3

C1

C2

C3

FIGURA 16.44 – (A) Retropé. 1: eversão (0 a 10º); 2: posição neutra; 3: inversão (0 a 20º). (B) Mediopé. 1: adução (0 a 10º); 2: posição neutra; 3: abdução (0 a 10º). (C) Antepé. 1: pronação (0 a 25º); 2: posição neutra; 3: supinação (0 a 15º).

Manobras especiais Teste de Thompson

1

Avaliação: testa integridade do tendão calcâneo (Aquiles). Técnica: com o paciente em decúbito ventral e os joelhos fletidos a 90º, o examinador comprime a musculatura posterior de sua perna (Figura 16.45). Teste positivo: ocorre flexão plantar do tornozelo (todas as estruturas íntegras).

2

3

FIGURA 16.43 – Graus de movimentação do tornozelo. 1: pé em posição neutra; 2: dorsiflexão (0 a 25º); 3: flexão plantar (0 a 45º).

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FIGURA 16.45 – Teste de Thompson.

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Teste de Matles Avaliação: avalia integridade do tendão calcâneo (Aquiles). Técnica: paciente em decúbito ventral, com o joelho fletido a 90º. Observa-se a posição do pé, que normalmente é de flexão plantar. Teste positivo: ocorre leve dorsiflexão do tornozelo ou posição neutra do pé (tendão calcâneo roto).

Teste do bloco lateral de Coleman Utilizando-se blocos de madeira de 2,5 a 4 cm de altura, realiza-se a manobra, em três tempos, para os pés cavos varos.

1º tempo Técnica: o pé é colocado sobre o bloco de madeira, de modo que o hálux e o primeiro metatarso permanecem para fora, pendentes. Teste positivo: observando-se o retropé, nota-se o aparecimento do valgismo fisiológico do retropé, estabelecendo como causador da deformidade o 1º raio que se encontra em equinismo exagerado. Caso permaneça o varismo do retropé, indicará deformidade do antepé como um todo, ou do retropé.

2º tempo Técnica: apoia-se agora apenas o calcanhar no bloco de madeira, de modo a tirar a carga do antepé. Teste positivo: se houver, nessa fase, normalização do valgismo do retropé, identifica-se o antepé como responsável pela deformidade.

3º tempo Avaliação: diferencial dos pés cavos varos flexíveis. Técnica: combinam-se então os dois modos anteriores, com o retropé em nível superior ao antepé e o hálux e o primeiro metatarso pendentes. Teste positivo: se houver valgização fisiológica do retropé, exclui-se o retropé como causador da deformidade. Se o varismo do retropé permanecer, pode-se afirmar que tanto o retropé quanto o antepé contribuem para a deformidade em questão.

Teste da ponta dos pés Avaliação: integridade dos tendões calcâneo e tibial posterior, e mobilidade da articulação subtalar.

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Técnica: pedir ao paciente que se coloque nas pontas dos pés (apoiado sobre a cabeça dos metatarsos) enquanto observam-se as faces medial e posterior dos tornozelos e pés. Teste positivo: o paciente não consegue ficar nesta posição e/ou não há varização normal do retropé.

Sinal dos “muitos dedos” (too many toes) Avaliação: relaciona-se com a valgização do retropé por insuficiência do tendão do músculo tibial posterior (pé plano adquirido no adulto) ou abdução exagerada do antepé. Técnica: com o paciente em pé, em posição ortostática, visualizam-se por trás tornozelos e pés. Habitualmente, observa-se apenas o quinto pododáctilo. Teste positivo: presença de mais dedos lateralmente.

Teste da compressão laterolateral do antepé (sinal de Mulder) Avaliação: detecção de processos inflamatórios ou neoplásicos expansivos nas regiões intermetatarsais. Técnica: realiza-se compressão nas cabeças do I e V metatarsos, para aproximá-las, reduzindo-se assim os espaços intermetatarsais. Teste positivo: surgimento de dor na região acometida, podendo haver ou não parestesia da região inervada pelos ramos digitais comprometidos. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Na presença de neuroma de Morton, a manobra apresenta, além da dor, estalido característico e ressalto doloroso durante a compressão, com irradiação de formigamento ou parestesia para os dedos de mesma inervação, caracterizando o sinal de Mulder.

Teste dos músculos fibulares curto e longo Avaliação: efetividade dos músculos fibulares curto e longo. Técnica: estabiliza-se a perna do paciente com uma das mãos, aplicando-lhe resistência no pé com a outra, enquanto o paciente tenta realizar abdução e eversão do pé. A ação do músculo fibular longo pode ser avaliada pela observação do abaixamento do primeiro metatarso durante a manobra, embora ambos os músculos atuem na eversão do pé. Teste positivo: ausência de movimento (ruptura tendinosa).

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Capítulo 16 // Propedêutica do Aparelho Locomotor

Teste para tibial anterior Avaliação: efetividade do músculo tibial anterior. Técnica: com o paciente sentado no leito com as pernas pendentes, fixa-se a tíbia com uma das mãos e, com a mão oposta, faz-se resistência ao movimento ativo do tornozelo em dorsiflexão. Teste positivo: o paciente não consegue realizar o movimento contrarresistência.

Teste para flexor longo do hálux Avaliação: integridade e funcionalidade do tendão do músculo flexor longo do hálux. Técnica: deve-se fixar o calcanhar do paciente com uma das mãos e, com a mão oposta, exercer resistência na polpa digital da falange distal do hálux, enquanto o paciente realiza flexão da articulação interfalangeana. Repete-se a manobra no hálux contralateral para a comparação de força. Teste positivo: há assimetria na força muscular entre os dois lados. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Caso a resistência seja aplicada na face plantar da falange proximal do hálux, o teste apontará para a funcionalidade do tendão do músculo flexor curto do hálux.

Teste para flexor longo dos dedos Avaliação: integridade e funcionalidade do tendão do músculo flexor longo dos dedos. Técnica: estabilizam-se as metatarsofalangeanas dos quatro artelhos laterais com uma das mãos, e com a mão oposta exerça força extensora na polpa digital deles, enquanto o paciente realiza flexão plantar. Repete-se a manobra no pé contralateral para a comparação de força. Teste positivo: há assimetria na força muscular entre os dois lados. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Caso a resistência seja aplicada na face plantar proximal dos quatro artelhos laterais, o teste apontará para a funcionalidade do tendão do músculo flexor curto dos dedos.

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Teste para extensor longo do hálux Avaliação: integridade e funcionalidade do tendão do músculo extensor longo do hálux. Técnica: fixa-se o calcanhar com uma das mãos, exerça resistência ao hálux na extremidade distal, com a outra, enquanto o paciente realiza extensão. Teste positivo: há assimetria na força muscular entre os dois membros ou incapacidade de sustentar a extensão. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Caso a resistência seja aplicada na porção proximal da articulação interfalangeana, o teste estará avaliando o músculo extensor curto do hálux.

Teste para o extensor longo dos dedos Avaliação: integridade e funcionalidade do tendão do músculo extensor longo dos dedos. Técnica: fixa-se o calcanhar com uma das mãos, apoiando o polegar da mão oposta sobre o dorso das interfalangeanas distais do II ao V pododáctilos. A seguir, deve-se exercer resistência ao movimento ativo de extensão. Teste positivo: assimetria entre os dois membros ou incapacidade de sustentar a extensão. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Caso a resistência seja aplicada na região dorsal proximal dos artelhos (II ao V), o teste estará avaliando o músculo extensor curto dos dedos.

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Propedêutica Pediátrica Aleksandro Belo Ferreira Camila Bianca Lecciolle Paganini Mário Vítor Caldeira Pagotto Carmela Maggiuzzo Grindler

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INTRODUÇÃO A Pediatria apresenta algumas peculiaridades. Uma delas é a diversidade da população da qual cuida: desde neonatos prematuros até adolescentes (Quadro 17.1). Outra é a ansiedade da família frente às condições de saúde da criança. Cabe ao pediatra reconhecer não só o que é patológico, mas também o que é normal, a fim de poder promover atendimento adequado ao paciente e à sua família.

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

História pregressa da moléstia atual (HPMA) e interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)

QUADRO 17.1 – Divisão das faixas etárias da população pediátrica

Na HPMA, procede-se como em uma anamnese-padrão, com o objetivo de elucidar a evolução da doença. É útil perguntar ao informante como a criança era antes do problema atual, a fim de que se possa reconhecer o que está alterado e o que não se modificou. No ISDA, devem-se buscar ativamente outras eventuais alterações. Os familiares da criança tendem a valorizar os sinais ou sintomas que mais os impressionam, às vezes desconsiderando outras alterações. A busca ativa dessas outras modificações pode ser útil para complementar a história.

Recém-nascido: do parto aos 28 dias

Antecedentes pessoais (AP)

Lactente: dos 29 dias aos 2 anos incompletos

Os AP do paciente pediátrico podem ser divididos em três grandes períodos. Primeiro, buscam-se as condições de gestação da criança (equivalem a “antecedentes pré-natais”). Nesse momento, interessa saber como foi feita a assistência pré-natal (número de consultas, exames laboratoriais e de imagem realizados), como foi o desenvolvimento intrauterino da criança e se a gestação evoluiu com intercorrências. É importante, inclusive, conhecer as condições de saúde da mãe durante a gestação: saber se ela apresentou infecções; se fez uso de medicamentos, álcool e/ou drogas lícitas ou ilícitas; se desenvolveu hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus e como foi o seu ganho de peso. Enfim, procura-se detalhar a evolução da gestação. Depois, devem-se conhecer as condições de parto e nascimento. Primeiro, interessa saber a idade gestacional do feto quando ocorreu o parto, se este foi normal ou cesárea e onde foi feito – inclusive, por quem foi feito (médico, enfermeira, parteira). Se o parto foi do tipo cesárea, deve-se questionar se havia alguma indicação formal. Se do tipo normal, interessa saber se foi laborioso, quanto tempo durou e se foi necessário o uso de fórceps. É interessante saber quando a bolsa amniótica rompeu-se e se houve polidrâmnio (excesso de líquido amniótico) ou oligodrâmnio (líquido amniótico escasso) – essas condições podem relacionar-se a algumas malformações congênitas. A seguir, devem ser buscados o peso, o comprimento e o perímetro cefálico da criança ao nascimento, bem como saber sua classificação para a idade gestacional. Deve-se perguntar à mãe quais as “notas” que a criança recebeu. Esse termo refere-se ao índice de Apgar, usado para avaliar a vitalidade do neonato (será explicado mais adiante). Por fim, é importante saber se a criança necessitou de alguma medida de reanimação em sala de parto.

Pré-escolar: dos 2 anos até os 7 anos incompletos Escolar: dos 7 anos até os 10 anos incompletos Adolescente: dos 10 anos até os 20 anos incompletos

ANAMNESE PEDIÁTRICA Requer grande envolvimento do médico, pois a criança é, muitas vezes, incapaz de informar por si só. As informações são obtidas a partir de um terceiro, geralmente os pais ou cuidadores contratados. Dessa forma, torna-se fundamental a observação de aspectos sutis, desde o comportamento até o exame físico da criança, a fim de perceber algo que não foi claramente exposto, mas pode ou poderá ser um problema na vida do paciente pediátrico. A anamnese pediátrica inclui todos os tópicos de uma anamnese-padrão: identificação (ID); queixa e duração (QD); história pregressa da moléstia atual (HPMA); interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA); antecedentes pessoais (AP); e antecedentes familiares (AF). Alguns desses tópicos apresentam certas particularidades.

Identificação (ID) e queixa e duração (QD) Na ID, além do nome do paciente, deve-se lembrar de anotar o nome dos cuidadores e do informante, e se informam bem ou mal sobre a queixa. É preciso também assinalar a data de nascimento exata do paciente. Quanto à QD, vale ressaltar que, em uma consulta pediátrica, nem sempre existe uma queixa; muitas vezes, trata-se de uma consulta de rotina.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

O terceiro período dos AP refere-se aos antecedentes pós-natais. Esse período pode ser desdobrado em cinco componentes: a história alimentar; as imunizações; o desenvolvimento neuropsicomotor; o desenvolvimento ponderoestatural; e os antecedentes mórbidos. Quanto a este último componente, interessa saber se: a criança já apresentou quadros infecciosos (idade, tipo da infecção, sintomas, gravidade, tratamento usado, repetições); possui alguma doença crônica, como asma, hipertensão arterial e diabetes mellitus; já foi vítima de acidentes ou violência; já esteve internada anteriormente (e qual o motivo das internações); está usando ou costuma usar algum medicamento; é portadora de alguma síndrome hereditária ou malformação congênita (persistente ou corrigida); apresenta alergias conhecidas (medicamentos, poeira, insetos, alimentos); e foi submetida a algum tipo de cirurgia. Os demais componentes serão abordados individualmente adiante.

Imunizações Não basta apenas saber quais imunizações foram realizadas, mas com que idade cada uma foi feita e se houve eventos adversos a alguma delas. O ideal é que se possa verificar a carteira de vacinação da criança. O Ministério da Saúde e a Sociedade Brasileira de Pediatria disponibilizam calendários de vacinação – tanto com as imunizações disponíveis na rede pública quanto com as adicionais. Com a verificação das imunizações, é importante observar se a criança já apresentou alguma das doenças para as quais não foi vacinada. A Tabela 17.1 mostra o calendário vacinal infantil mais atual da rede pública de saúde. Esse calendário está sujeito a mudanças periódicas, por isso se recomenda consultar o Ministério da Saúde para verificar eventuais modificações. Algumas condições podem contraindicar certos tipos de imunização. Assim, é fundamental saber se a criança tem alguma imunodeficiência (congênita ou adquirida) e se realiza, ou realizou, algum tipo de terapia imunossupressora (corticoterapia para imunossupressão, quimioterapia, radioterapia).

História alimentar A pesquisa da história alimentar começa com a investigação sobre aleitamento materno: foi amamentada? (se não, qual o motivo?); durante quanto tempo?; exclusivo ou complementado?

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Se o paciente for um recém-nascido ou lactente em aleitamento materno, devem-se sempre checar a técnica da mamada e as condições do seio materno, principalmente se houver queixa quanto a isso. Recomendam-se aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de idade e complementado até os 2 anos. A partir dos 6 meses, a criança está pronta para receber, de forma lenta e em pequenas porções, alimentos complementares de consistência mais pastosa, como papas salgadas (legumes, verduras, carnes e cereais) e de frutas. A alimentação complementar deve ser oferecida de acordo com os horários das refeições da família e respeitando o apetite da criança. A papa ou o suco de frutas devem ser oferecidos sem adição de açúcar no intervalo entre as mamadas e não deve substituí-la. A alimentação salgada deve ser espessa. É importante que a criança se acostume com pedaços para que, ao redor dos 12 meses, esteja apta a receber dieta semelhante à da família. Os alimentos podem ser cozidos juntos de forma a deixá-los macios e, em seguida, devem ser amassados com o garfo sem passar na peneira ou no liquidificador. Idealmente, a papa salgada deve ser composta com os seguintes grupos de alimentos: 1. cereais e tubérculos – arroz, macarrão, batata, mandioca, fubá, entre outros; 2. legumes – abobrinha, brócolis, couve-flor, cenoura, beterraba, entre outros; 3. folhas verdes – alface, escarola, couve, repolho, entre outros; 4. proteína de origem animal; 5. grãos – feijão, lentilha, ervilha, grão-de-bico. Recomendam-se usar pouco tempero e acrescentar pequena quantidade de sal. A refeição salgada substitui a mamada, inicia-se uma vez ao dia no horário do almoço e, quando estiver bem estabelecida, começa no jantar. Aos 2 anos de idade, a criança deve receber cinco refeições diárias: café da manhã; lanche da manhã; almoço; lanche da tarde; e jantar. O leite deve ser oferecido pelo menos duas vezes ao dia. Sendo assim, continua-se a anamnese alimentar questionando: quando foi iniciada a alimentação complementar?; houve boa aceitação?; quais as dificuldades dos pais?; a criança é seletiva para certos alimentos?; quantas refeições recebe atualmente?; come guloseimas?; respeita os horários estabelecidos pela família?; quem prepara e quem oferece aos alimentos?

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X X X

Vacina injetável contra poliomielite (VIP)

Rotavírus

Vacina pneumocócica 10 X

3 MESES

X

X

X

X

4 MESES

X

5 MESES

X

X

X

X

6 MESES

X

7 MESES

X

9 MESES

IDADE

X

X

12 MESES

X

X

X

X

15 MESES

X

18 MESES

X

X

4 ANOS

X

9 ANOS

X

10 ANOS

BCG: vacina contra a tuberculose (Bacillus Calmette-Guérin); Hib: vacina Haemophilus de infância do tipo B; Hep B: hepatite B; HPV: papilomavírus humano. 1 A vacina tetra viral (sarampo, caxumba, rubéola e varicela – atenuada) foi incorporada ao calendário do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 15 de setembro de 2013 pelo Ministério da Saúde em substituição à tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola). 2 A inclusão da vacina contra o HPV no PNI foi anunciada em julho de 2013 pelo Ministério da Saúde. Há dois tipos de vacina: a tetravalente e a bivalente. Ambas devem ser aplicadas em três doses. A Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIM) recomenda a vacina contra o HPV para ambos os sexos e, inclusive, para aqueles que já têm vida sexual ativa. 3 A vacina contra o vírus da hepatite A não faz parte do calendário do PNI, mas está disponível em clínicas privadas e é recomendada pela SBIM. 4 A vacina contra o vírus influenza está disponível nos serviços públicos para crianças com até 2 anos de idade. A SBIM indica a vacina a partir dos 6 meses até os 9 anos de idade. No primeiro ano de vacinação, devem-se ser dadas duas doses espaçadas por 1 mês. A partir daí, pode ser dado um reforço anual, sempre respeitando a sazonalidade da doença. Fonte: Adaptada de http://www.sbim.org.br/wp-content/uploads/2013/10/crianca_calendarios-sbim_2013-2014_130916.pdf.

Influenza4

Hepatite A3

HPV

2

Tríplice bacteriana (DTP)

1

Tetra viral

Febre amarela

Vacina oral contra poliomielite (VOP)

Meningocócica conjugada

X

X

Hepatite B

2 MESES

Pentavalente (DTP + Hib + Hep B)

X

AO NASCER

BCG intradérmica

VACINA

TABELA 17.1 – Calendário vacinal infantil (do nascimento aos 10 anos de idade) mais atual

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Recomendações resumidas sobre aleitamento materno e alimentação complementar para crianças: − Até os 6 meses de idade, a criança deve ser alimentada exclusivamente com leite materno. Após os 6 meses, deve ser introduzida à alimentação complementar, que deve ser iniciada com alimentos pastosos – papas salgadas e de frutas. Após os 12 meses de idade, a criança já pode receber a alimentação básica da família, com papas e leite materno. Recomenda-se que o aleitamento materno permaneça até os 2 ou 3 anos de idade.

Associado à anamnese alimentar, é válido conhecer os hábitos de higiene bucal do paciente – quem realiza as escovações, qual o utensílio usado, quantas escovações são feitas diariamente, com que frequência vai ao dentista. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Recomendações sobre a saúde bucal de crianças (escovação, uso de pasta dental, frequência, uso de fio dental): − Antes do aparecimento dos primeiros dentes, é aconselhável a higiene bucal com gaze umedecida com água fervida ou filtrada, realizada uma vez por dia, depois da última mamada apenas, para que se crie o hábito da higiene. Após o irrompimento dos dentes, a higiene bucal é obrigatória. Até os 16 meses de idade, pode continuar sendo feita com gaze, com a frequência de duas vezes diárias. Após essa idade, deve-se usar escova com cerdas extramacias, mas ainda sem pasta dental. A frequência deve ser de três escovações diárias quando a dentição estiver completa. Quando a criança já souber cuspir (por volta dos 3 anos), inicia-se o uso de pasta dental. O fio dental deve ser usado desde que surgirem os primeiros dentes. A primeira consulta ao dentista precisa ocorrer, no mais tardar, aos 12 meses de idade.

Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) O DNPM guarda relação com a maturidade do sistema nervoso central do indivíduo. É avaliado por meio da investigação das habilidades motoras, adaptativas, linguísticas e pessoal-sociais adquiridas, além da pesquisa de certos reflexos transitórios (detalhados mais adiante). Além de buscar quais “marcos” foram atingidos, é preciso assinalar quando cada um foi alcançado. O que será apresentado aqui se baseia no Denver Developmental Screening Test II, uma forma simples e sensível de triagem de crianças quanto ao DNPM. Aquelas que demonstrarem atrasos devem

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ser submetidas a avaliações multidisciplinares, pormenorizadas e mais precisas, que fogem ao escopo deste livro. A conduta motora é avaliada por meio de modificações evolutivas na postura, no equilíbrio e na locomoção – quer dizer, em movimentos grosseiros. Os movimentos finos aprendidos pela criança e que lhe servem para interagir com o ambiente compõem a avaliação da conduta adaptativa. A avaliação da conduta linguística inclui tanto a compreensão quanto a expressão da linguagem. A conduta pessoal-social é avaliada pelas reações da criança às outras pessoas; trata-se de um componente do DNPM sujeito a grandes influências do ambiente. Na Figura 17.1, está a tabela usada para o teste de Denver. Para realizar a avaliação, começa-se traçando uma reta vertical correspondente à idade da criança – é preciso de lembrar de corrigir a idade de prematuro. A partir da reta traçada, pergunta-se ao informante se a criança já atingiu cada um dos marcos interceptados. Realiza-se, assim, um checklist. Se for detectado ao menos um atraso no DNPM, já está indicada uma avaliação mais profunda e específica. Além dos marcos, é necessário avaliar o comportamento da criança (atenção, cooperação com o exame, timidez, interesse pelos sons do ambiente) e pontuá-lo no quadro presente no canto inferior da tabela.

Desenvolvimento ponderoestatural Este item será discutido em detalhes no setor de exame físico.

Antecedentes familiares Segue-se como na anamnese-padrão. Questionam-se a idade dos pais, o estado de saúde atual de cada um deles, suas patologias prévias e a existência de consanguinidade na família. Se existirem irmãos, qual a idade? São saudáveis? Fazem tratamento para alguma patologia específica? É preciso lembrar-se de questionar a existência de casos de erro inato do metabolismo na família, bem como de neoplasias, doenças hereditárias e doenças infecciosas.

História social O histórico social da criança é muito amplo e engloba desde condições de moradia até o aproveitamento escolar.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

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FIGURA 17.1 – Na primeira parte, há a tabela com marcos de desenvolvimento usada para avaliar o DNPM pelo Teste de Denver – II. Na segunda, está o texto resumido de como aplicar o teste. Fonte: http://tocupacional.wordpress.com/2011/08/31/denver-avaliao-em-pediatria/.

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Sabe-se que, em qualquer que seja a idade, as crianças sofrem fortes influências das condições sociais a que estão submetidas, cuja avaliação não pode ser ignorada nem subestimada. A habitação pode estar diretamente relacionada com o estado de saúde dos pacientes, uma vez que é passível de refletir as condições de higiene e o saneamento básico a que estão submetidos. Daí a importância de se caracterizar a moradia quanto ao número de cômodos, localização (zona rural ou urbana), material com o qual é construída (pau a pique, alvenaria, madeira, papelão, entre outros), se possui energia elétrica, qual a fonte de água (água encanada, poços, córregos), qual o destino do esgoto (encanado, coletado em fossas ou corre a céu aberto), além de se atentar para a presença de pragas, como baratas, mosquitos e ratos. Condições de higiene e ventilação, como poeira em excesso, poluentes ambientais (incluindo fumaça de cigarro), animais de estimação, presença de tapetes, cortinas e bichos de pelúcia, também podem interferir na saúde das crianças, principalmente naquelas com certa predisposição alérgica. Também deve-se especificar quantas pessoas moram na mesma casa, qual o grau de parentesco entre elas, se todas são empregadas, qual a renda média da família, bem como a utilização de álcool, cigarro ou drogas ilícitas. É preciso procurar identificar fatores de risco para casos de violência doméstica e para acidentes da infância, caracterizando o relacionamento da criança com os pais, irmãos e demais familiares, bem como o ambiente familiar a que está exposta (brigas familiares, violência, abandono). Nos casos de crianças que permanecem em casa, deve-se saber quem é o cuidador e/ou se permanece sozinha em determinados períodos. Nos casos daquelas que frequentam creche ou escola, tentar investigar um pouco sobre desempenho escolar, principais dificuldades e facilidades, relacionamento com outras pessoas (se prefere brincar sozinha ou em conjunto, se aceita dividir os brinquedos, se tem facilidade para fazer amigos).

EXAME FÍSICO O exame físico pediátrico segue a mesma estrutura de um exame físico-padrão. Serão abordadas, aqui, certas peculiaridades das técnicas de exame da criança, bem como algumas diferenças de padrão de normalidade em relação aos adultos. Além disso,

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será dada alguma ênfase a dados de anormalidade típicos da criança. Para conhecer as técnicas, os parâmetros de normalidade e os achados patológicos do exame físico-padrão de cada um dos sistemas, devem-se consultar os capítulos anteriores. Idealmente, o exame físico da criança deve acontecer em um ambiente tranquilo e não ameaçador, deixando-se os momentos mais incômodos (orofaringe, orelhas, nariz, partes em que haja queixa de dor) para o final do exame e, se possível, no início, com o paciente no colo dos pais ou próximo a eles, principalmente para crianças até a idade pré-escolar. Essa medida pode auxiliar na cooperação da criança com o examinador, facilitando o trabalho e fortalecendo o vínculo médico-paciente. É preciso lembrar que, mesmo antes de iniciar o exame, já é possível observar o comportamento da criança, o relacionamento com os pais, o desenvolvimento cognitivo e motor e até mesmo ter alguma ideia quanto à sua visão e audição.

Exame físico geral O exame físico geral da criança inclui todos os tópicos de um exame físico geral padrão. Alguns merecem considerações aqui.

Temperatura corporal A aferição da temperatura corporal (geralmente axilar) é prática rotineira, pois a febre é uma queixa muito frequente em crianças. Para crianças, o intervalo de normalidade da temperatura axilar é o mesmo dos adultos: de 35,5ºC a 37ºC. Na população pediátrica, muitas infecções manifestam-se de formam distinta à que ocorre em adultos, com quadros clínicos muitas vezes mais inespecíficos, nos quais a febre é o sintoma mais relevante. Uma forma de suspeitar da gravidade de doenças febris de origem ainda indeterminada é avaliar a interação da criança com o ambiente. Para isso, pode-se usar a “escala de observação de Yale”, apresentada no Quadro 17.2. QUADRO 17.2 – Escala de observação de Yale para crianças com febre de origem indeterminada QUALIDADE DO CHORO Choro forte ou ausente – reação normal (1 ponto) Choramingando ou soluçando – alteração moderada (3 pontos) Choro fraco, gemidos ou choro estridente – alteração severa (5 pontos)

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

REAÇÃO DA CRIANÇA FRENTE A ESTÍMULOS DOS PAIS Choro breve ou até mesmo contente – reação normal (1 ponto)

TABELA 17.2 – Intervalos de normalidade para valores de FR e FC nas diferentes faixas etárias da população pediátrica

Choro que se interrompe e logo se reinicia – alteração moderada (3 pontos)

FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA (irpm)

FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)

RN (até 28 dias)

30-60

120-160

Lactente (até 2 anos)

24-40

90-140

Pré-escolar (até 6 anos)

22-34

80-110

Escolar

18-30

75-100

Adolescente

16-20

60-90

Choro persistente – alteração severa (5 pontos) VARIAÇÃO DO ESTADO GERAL Despertar rápido – reação normal (1 ponto) Difícil despertar – alteração moderada (3 pontos) Sono profundo, não desperta – alteração severa (5 pontos) COR Rosado – normal (1 ponto)

IDADE

Acrocianótico – alteração moderada (3 pontos)

Medidas antropométricas

Pálido, cianótico ou purpúrico – alteração severa (5 pontos)

Constituem método para avaliação do desenvolvimento, uma preocupação muito frequente dos pais. Servem para levantar suspeita tanto de eventuais distúrbios nutricionais quanto de algumas disfunções endócrinas. Avaliam-se estatura, peso, índice de massa corporal (IMC) e alguns outros parâmetros, como o perímetro cefálico. Até os 2 anos de idade, o comprimento deve ser medido com a criança em decúbito dorsal, idealmente com um antropômetro horizontal – pode ser substituído por uma escala em centímetros na superfície. A criança deve ser posicionada com o corpo reto, ombros e nádegas encostados na superfície de apoio, pés em ângulo reto com a superfície e a cabeça reta (Figura 17.2).

HIDRATAÇÃO Olhos, pele e membranas mucosas úmidas – normal (1 ponto) Boca levemente seca – alteração moderada (3 pontos) Membranas mucosas secas, olhos afundados – alteração severa (5 pontos) RESPOSTA SOCIAL Alerta ou sorrindo – normal (1 ponto) Alerta ou com sorriso discreto – alteração moderada (3 pontos) Sem sorrir, ansioso ou aborrecido – alteração severa (5 pontos) Fonte: McCarthy, 1982, 1985 e 1987.

A escala de Yale usa seis critérios para avaliar a interação da criança: qualidade do choro; reação a estímulos dos pais; variação do estado geral; cor; hidratação; e resposta social. A cada um desses critérios é atribuída a nota 1, 3 ou 5, conforme a criança esteja, respectivamente, normal, moderadamente alterada ou gravemente alterada. Se a pontuação final for inferior a 10, provavelmente não há doença grave; se maior que 15, é grande a probabilidade de doença grave. Essa escala é válida para crianças com mais de 8 semanas de vida, e seu resultado não deve excluir outros métodos de avaliação da doença febril.

Frequência cardíaca (FC) e frequência respiratória (FR) Crianças apresentam valores normais de FC e FR distintos dos estabelecidos para adultos. Mais do que isso, há diferenças nos valores normais entre as faixas etárias da população pediátrica – a Tabela 17.2 mostra os valores de normalidade para FR e FC nas diferentes faixas etárias. É interessante lembrar que elevações da temperatura corporal geram aumentos na FC e na FR.

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FIGURA 17.2 – Posição correta da criança (até 2 anos de idade) deitada para aferição do comprimento. É necessário auxílio para posicionar a criança corretamente a fim de aferir a estatura.

Após os 2 anos de idade, a estatura é medida com a criança em pé, idealmente com um antropômetro vertical – pode ser usada uma escala em centímetros na parede. Já nessa faixa etária, a estatura pode ser denominada “altura”. A posição correta da criança é com os pés juntos, os calcanhares, as nádegas e os ombros tocando a superfície posterior (parede, antropômetro), os membros inferiores em extensão e a cabeça reta e tocando a superfície posterior (Figura 17.3).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Plano de Frankfurt retificado

FIGURA 17.4 – Forma correta de medir o perímetro cefálico da criança. TABELA 17.3 – Escores “z” de –2 e +2 para perímetro cefálico em crianças (meninos e meninas) de 0 a 24 meses de idade PERÍMETRO CEFÁLICO (cm) FIGURA 17.3 – Posição correta da criança (acima de 2 anos de idade) para aferição da estatura. As setas indicam os 4 pontos que devem tocar a superfície: calcanhares, nádegas, ombros e cabeça.

A mensuração do peso corporal não serve apenas para avaliar o estado nutricional e o desenvolvimento, mas também, quando realizada diariamente, para acompanhar a evolução de edema. É importante que a criança esteja a mais despida possível, a fim de que não haja interferências na aferição do peso corporal. As crianças pequenas (até 15 kg) devem ser pesadas em balanças pediátricas. Tendo-se obtidos o peso e a estatura, aplica-se a fórmula para cálculo do IMC – mais adiante, será explicado como usar esse parâmetro na população pediátrica. O perímetro cefálico deve ser medido com fita métrica passando pela glabela (região mediana compreendida entre as sobrancelhas, logo acima da raiz do nariz), anteriormente, e pelo occipício, posteriormente. A fita deve ficar justa à cabeça da criança e não pode incluir as orelhas na medida (Figura 17.4 e Tabela 17.3). O perímetro torácico deve ser medido no nível dos mamilos. A criança precisa estar em posição respiratória média – entre a inspiração completa e a expiração completa. Em crianças e adolescentes, a análise dos valores aferidos deve ser feita por meio de tabelas e gráficos. Esses instrumentos consideram a idade, a estatura, o sexo e as variações interpessoais para estabelecer intervalos de normalidade para a população. A seguir, estão gráficos relacionando estatura com idade, peso com idade, IMC com idade e peso com estatura (Figuras 17.5 a 17.20).

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MENINAS

MENINOS

IDADE (MESES)

–2 DP

+2 DP

–2 DP

+2 DP

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

31,5 34,2 35,8 37,1 38,1 38,9 39,6 40,2 40,7 41,2 41,5 41,9 42,2 42,4 42,7 42,9 43,1 43,3 43,5 43,6 43,8 44,0 44,1 44,3 44,4

36,2 38,9 40,7 42,0 43,1 44,0 44,8 45,5 46,0 46,5 46,9 47,3 47,6 47,9 48,2 48,4 48,6 48,8 49,0 49,2 49,4 49,5 49,7 49,8 50,0

31,9 34,9 36,8 38,1 39,2 40,1 40,9 41,5 42,0 42,5 42,9 43,2 43,5 43,8 44,0 44,2 44,4 44,6 44,7 44,9 45,0 45,2 45,3 45,4 45,5

37,0 39,6 41,5 42,9 44,0 45,0 45,8 46,4 47,0 47,5 47,9 48,3 48,6 48,9 49,2 49,4 49,6 49,8 50,0 50,2 50,4 50,5 50,7 50,8 51,0

Fonte: Adaptada das tabelas da OMS (http://www.who.int/ childgrowth/standards/hc_for_age/en/index.html).

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

Comprimento/estatura por idade MENINAS

Comprimento/estatura (cm)

Do nascimento aos 5 anos (z-escores)

Meses

Nascimento

1 ano

3 anos 2 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.5 – Curvas da OMS de estatura por idade para pacientes do sexo feminino do nascimento aos 5 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, zero, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

Estatura por idade MENINAS

Estatura (cm)

Dos 5 aos 19 anos (z-escores)

Meses Anos Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.6 – Curvas da OMS de estatura por idade para indivíduos do sexo feminino com 5 a 19 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, -1, zero, 1, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Comprimento/estatura por idade MENINOS

Comprimento/estatura (cm)

Do nascimento aos 5 anos (z-escores)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos 3 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.7 – Curvas da OMS de estatura por idade para indivíduos do sexo masculino do nascimento aos 5 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, zero, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

Estatura por idade MENINOS

Estatura (cm)

Dos 5 aos 19 anos (z-escores)

Meses Anos

Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.8 – Curvas da OMS de estatura por idade para indivíduos do sexo masculino com 5 a 19 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, -1, zero, 1, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

Peso por comprimento MENINAS

Peso (kg)

Do nascimento aos 2 anos (percentis)

Comprimento (cm)

FIGURA 17.9 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para comprimento em meninas de zero a 2 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

Peso por comprimento MENINAS

Peso (kg)

Dos 2 aos 5 anos (percentis)

Comprimento (cm)

FIGURA 17.10 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para estatura em meninas de 2 a 5 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Peso por comprimento MENINOS

Peso (kg)

Do nascimento aos 2 anos (percentis)

Comprimento (cm)

FIGURA 17.11 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% da estatura para idade em meninos de zero a 5 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

Peso por estatura MENINOS

Peso (kg)

Dos 2 aos 5 anos (percentis)

Comprimento (cm)

FIGURA 17.12 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para estatura em meninos de 2 a 5 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

Peso por idade MENINAS

Peso (kg)

Do nascimento aos 5 anos (percentis)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos 3 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.13 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para idade em meninas de 0 a 5 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

Peso por idade MENINAS

Peso (kg)

Dos 5 aos 10 anos (percentis)

Meses Anos Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.14 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para idade em meninas de 5 a 10 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Peso por idade MENINOS

Peso (kg)

Do nascimento aos 5 anos (percentis)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos 3 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.15 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para idade em meninos de 0 a 5 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

Peso por idade MENINOS

Peso (kg)

Dos 5 aos 10 anos (percentis)

Meses Anos Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.16 – Curvas de percentis de 3, 15, 50, 85 e 97% do peso para idade em meninos de 5 a 10 anos de idade. Fonte: Extraída de http://nutricao.saude.gov.br/sisvan.php?conteudo=curvas_cresc_oms.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

IMC por idade MENINAS

IMC (kg/m2)

Do nascimento aos 5 anos (z-escores)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos 3 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.17 – Curvas da OMS de índice de massa corporal (IMC) por idade para indivíduos do sexo feminino do nascimento aos 5 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, -1, zero, 1, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015

IMC por idade MENINAS

IMC (kg/m2)

Dos 5 aos 10 anos (z-escores)

Meses Anos Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.18 – Curvas da OMS de índice de massa corporal (IMC) por idade para indivíduos do sexo feminino com 5 a 19 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, -1, zero, 1, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

IMC por idade MENINOS

IMC (kg/m2)

Do nascimento aos 5 anos (z-escores)

Meses

Nascimento

1 ano

2 anos 3 anos Idade (meses completos e anos)

4 anos

5 anos

FIGURA 17.19 – Curvas da OMS de índice de massa corporal (IMC) por idade para indivíduos do sexo masculino do nascimento aos 5 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, zero, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015.

IMC por idade MENINOS

IMC (kg/m2)

Dos 5 aos 10 anos (z-escores)

Meses Anos Idade (meses completos e anos)

FIGURA 17.20 – Curvas da OMS de índice de massa corporal (IMC) por idade para indivíduos do sexo masculino com 5 anos a 19 anos de idade. Estão representadas as curvas referentes aos z-escores de -3, -2, zero, 2 e 3. Fonte: http://www.who.int/childgrowth/standards/en/. Acesso em: 18 fev. 2015..

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Interpretação dos z-escore dos gráficos de estatura para idade: − abaixo do z-escore –2: baixa estatura para a idade; − igual ou acima do z-escore –2: estatura adequada para a idade. OBSERVAÇÃO CLÍNICA

− − − − − −

Interpretação dos z-escores dos gráficos de IMC para idade: abaixo do z-escore –2: magreza; entre os z-escores –2 e 1: criança eutrófica; acima do z-escore 1 e até o z-escore 2: risco de sobrepeso em crianças com menos de 5 anos e sobrepeso em crianças com 5 anos ou mais; acima do z-escore 2 e até o z-escore 3: sobrepeso em crianças com menos de 5 anos e obesidade em crianças com 5 anos ou mais; acima do z-escore 3: obesidade em crianças com menos de 5 anos e obesidade grave em crianças com 5 anos ou mais; a mesma classificação aplica-se ao parâmetro peso para estatura para crianças com menos de 5 anos de idade, devendo substituir os valores de z-escore -2, 1, 2 e 3 (acima indicados) pelos percentis 3%, 85%, 97% e 99,9% (presentes nos gráficos de peso para estatura), respectivamente.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Interpretação dos percentis dos gráficos de peso por idade (crianças com menos de 10 anos de idade): − abaixo do percentil 3%: baixo peso; − entre os percentis 3 e 97%: peso adequado para idade; − acima do percentil 97%: peso elevado para idade.

Mais do que avaliar pontualmente as diversas medidas antropométricas, é relevante uma avaliação evolutiva. Em “Observações clínicas”, a seguir, é mostrada uma forma prática e resumida do crescimento da criança. É recomendável que cada paciente tenha seus gráficos anexados ao prontuário, de modo que os valores obtidos em consultas sequenciais possam ser anotados e comparados. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Regras práticas para avaliar o aumento do perímetro cefálico e o crescimento (peso e estatura) da criança: 1. perímetro cefálico − 2 cm/mês nos primeiros 3 (três) meses; − 1 cm/mês no 2º trimestre; − 0,5 cm/mês no 3º trimestre; − 0,25 cm/mês no 4º trimestre;

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2. peso − o peso ao nascer é em média 3.300 g a 3.400 g (um pouco maior nos meninos do que nas meninas); − perda de 10% do peso na 1ª semana de vida (por eliminação do excesso de líquido extracelular e ingesta restrita própria do período); − recuperação desse peso perdido por volta do 8º ao 14º dia de vida − 1º trimestre: 700 g/mês (25-30 g/dia); − 2º trimestre: 600 g/mês (20 g/dia); − 3º trimestre: 500 g/mês (15 g/dia); − 4º trimestre: 400 g/mês (10 g/dia); − o peso de nascimento é dobrado entre 4 e 5 meses, triplicado em 1 ano e quadruplicado em 2 anos; − após 2 anos de idade, o ganho de peso é de 2 kg/ ano até os 8 anos; − fórmula do peso de acordo com a idade (de 1 a 8 anos): peso (kg) = idade (anos) × 2 + 8; 3. altura − a altura ao nascer é em média 50 cm; − crescimento de 15 cm no 1º semestre: 8 a 9 cm no 1º trimestre e 6 a 7 cm no 2º trimestre; − crescimento de 10 cm no 2º semestre; − crescimento de 50% da altura ao nascer com 2 anos (altura com 2 anos de 75 cm em média); − crescimento de 12 cm no 2º ano; − crescimento de 8 cm no 3º ano; − 1 metro de altura deve ser alcançado por volta dos 4 anos; − fórmula de estatura de acordo com a idade (dos 3 aos 11 anos): altura (cm) = (idade em anos – 3) × 6 + 95.

Pressão arterial Para aferição da pressão arterial, o ambiente deve estar calmo e a criança, tranquila. Nas crianças com até 2 anos de idade, a PA deve ser aferida com o paciente deitado; nas maiores, as medidas deverão ser obtidas na posição sentada, com o braço direito apoiado no nível do coração, as costas apoiadas e os pés no chão. Deve-se escolher um esfigmomanômetro cujo manguito tenha dimensões compatíveis com as do braço da criança. Assim, o comprimento da bolsa pneumática do manguito deve corresponder a 80% a 100% da circunferência braquial (medida a meia distância entre o acrômio e o olécrano), e a largura do manguito, a 40% do comprimento do braço. Inicialmente, palpa-se o pulso radial e insufla-se o manguito até 20 mmHg acima do ponto em que o pulso radial desaparece, que é o valor estimado da pressão sistólica. A seguir, realiza-se a medição auscultatória colocando o estetoscópio sobre a artéria braquial com o manguito colocado aproximadamente 2 cm acima da prega cubital. A seguir, insufla-se o

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368

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

sexo, da idade e do percentil de altura para a idade da criança. Assim, para saber se a criança apresenta valor pressórico normal, é necessário consultar tabelas de referência. As Tabelas 17.5 e 17.6 mostram, para meninos e meninas de 1 a 17 anos de idade, os percentis de 90 e 95% para valores de PAs e PAd, conforme a idade e o percentil de estatura para idade. Considera-se “hipertensão” quando o valor pressórico aferido (para PAs ou PAd) supera o percentil de 95%.

manguito até 20 mmHg acima da pressão sistólica obtida anteriormente, desinsuflando-o lentamente e podendo auscultar os sons de Korotkoff. O ideal é escolher o manguito específico para cada paciente de acordo com as medidas obtidas, no entanto a Tabela 17.4 sugere os manguitos adequados para as diferentes faixas etárias da população pediátrica. Na população pediátrica, os parâmetros de normalidade para valores de PA dependem do

TABELA 17.4 – Dimensões (largura e comprimento) recomendadas para o manguito em diferentes faixas etárias e circunferências braquiais máximas LARGURA (cm)

COMPRIMENTO (cm)

CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL MÁXIMA (cm)

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44

FAIXA ETÁRIA

TABELA 17.5 – Percentis de 90 e 95% para valores de PA sistólica e diastólica (mmHg) em meninos de 1 a 17 anos de idade, conforme percentil de estatura para idade* PRESSÃO SISTÓLICA PARA O PERCENTIL DA ALTURA (mmHg)##

PRESSÃO DIASTÓLICA PARA O PERCENTIL DA ALTURA (mmHg)##

IDADE (ANOS)

PERCENTIL DA PRESSÃO SANGUÍNEA#

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369

Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

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* Valores “normais” de PA são os que ficam abaixo do percentil de 90%; entres os percentis de 90 e 95%, fala-se em “pré-hipertensão”. Considera-se “hipertensão” quando o valor da PA supera o percentil de 95% para idade e percentil de estatura para idade. # Percentis da pressão sanguínea foram determinados em uma única medição. ## Percentis de altura foram determinados por curvas de crescimento-padrão. Fonte: Adaptada de http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/595.pdf.

TABELA 17.6 – Percentis de 90 e 95% para valores de PA sistólica e diastólica (mmHg) para meninas de 1 a 17 anos de idade, conforme percentis de estatura para idade* PERCENTIL IDADE DA PRESSÃO (ANOS) SANGUÍNEA# 1 2 3 4 5 6 7

PRESSÃO SISTÓLICA PARA O PERCENTIL DA ALTURA (mmHg)##

PRESSÃO DIASTÓLICA PARA O PERCENTIL DA ALTURA (mmHg)##

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

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* Valores “normais” de PA são os que ficam abaixo do percentil de 90%; entre os percentis de 90 e 95%, fala-se em “pré-hipertensão”. Considera-se “hipertensão” quando o valor da PA supera o percentil de 95% para idade e percentil de estatura para idade. # Percentis da pressão sanguínea foram determinados em uma única medição. ## Percentis de altura foram determinados por curvas de crescimento-padrão. Fonte: Adaptada de http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/595.pdf.

Exame físico especial Este tópico será reservado apenas para esclarecer certas peculiaridades da técnica e dos padrões de normalidade do exame físico especial da criança. Para conhecer a técnica completa, os padrões de normalidade e os achados patológicos do exame físico de cada um dos sistemas, consulte os capítulos anteriores.

tre os 9 meses e os 18 meses de idade. A fontanela lambdoide (ou “posterior”) fica na junção entre as suturas sagital e lambdoide. Tem formato triangular e costuma fechar-se aos 2 meses de idade – pode ser normal que já esteja fechada ao nascimento (Figura 17.21). Além das dimensões, avalia-se a tensão das fontanelas – descrever se estão abauladas, planas ou retraídas (o normal é estarem planas).

Cabeça e pescoço No exame da cabeça, tem importância a inspeção quanto a sua forma e tamanho. Caracteriza-se “macrocefalia” quando o perímetro cefálico medido excede em dois desvios-padrões (escore “z” de +2) a média para idade e sexo. A “microcefalia” é definida como perímetro cefálico inferior à média em dois desvios-padrões. A fontanela bregmática (ou “anterior”) fica entre as suturas sagital, metópica e coronária. Tem formato de losango, com 4 cm de comprimento e 3 cm de largura. Em condições normais, fecha-se en-

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Frontal Sutura coronal Sutura sagital Sutura lambdoide

Parietal esquerdo

Parietal direito

Occipital

Fontanela anterior

Fontanela posterior

FIGURA 17.21 – Calvária de recém-nascidos, mostrando as principais suturas e fontanelas.

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371

Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

No exame do pescoço, deve-se atentar à tireoide. Sua palpação precisa ser feita como já descrito, apenas com a ressalva de que bastam 2 ou 3 polpas digitais para realizar as manobras. Inspeciona-se e palpa-se todo o restante do pescoço em busca de eventuais malformações, tumorações ou massas inflamatórias, caracterizando com detalhes os achados (tamanho, aspecto, topografia, presença de sinais flogísticos).

Sistema cardiovascular A ausculta cardíaca de crianças com mais de 3 anos deve ser feita nos focos pulmonar, aórtico, tricúspide e mitral. Em crianças com menos de 3 anos de idade, o tórax deve ser dividido em quadrantes – superior esquerdo, inferior esquerdo, inferior direito e superior direito – para a ausculta cardíaca. Nem todo sopro cardíaco auscultado em crianças é patológico. Sempre devem ser buscadas outras alterações ao exame físico ou anormalidades constatadas pela anamnese. Ainda no exame físico do sistema cardiovascular, enfatiza-se a importância de palpar os pulsos braquiais e femorais, prestando-se muita atenção à eventual ausência de pulsos femorais. Quanto ao exame físico pulmonar, não há maiores diferenças em relação ao padrão.

Abdome A inspeção do abdome da criança pode variar de acordo com a faixa etária – em neonatos e lactentes jovens, o abdome tem um aspecto mais globoso, a musculatura é um pouco mais flácida (podendo ser observada diástese dos músculos retos) e algumas veias podem ser visíveis sem que isso indique alguma patologia –; na medida em que a criança cresce, o abdome ganha novas características, torna-se mais plano e a musculatura pouco mais fortalecida. Em neonatos, observa-se o coto umbilical – o número de vasos umbilicais (duas artérias e uma veia) só pode ser visível no 1º dia de vida em virtude do processo de mumificação; nos dias subsequentes, o mais importante é observar a presença de sinais flogísticos ao redor, bem como de secreção ou sangramento. A ausculta não varia em relação a do adulto, assim como a percussão. A palpação abdominal deve ser delicada, o examinador deve estar com as mãos aquecidas e, na medida do possível, explicar o procedimento para o paciente. A musculatura abdominal das crianças oferece menor resistência quando comparada a do adulto. Em lactentes, a borda hepática pode exceder em 2 a 3 cm o rebordo costal na linha hemiclavicular direita e o baço pode ter sua ponta palpável pouco além do rebordo costal esquerdo. Em pré-escola-

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res e escolares, é possível que o fígado ultrapasse o rebordo costal em 1 a 2 cm. Durante a palpação profunda, procuram-se palpar as lojas renais e/ou outras massas que podem denunciar certos tumores – raros, mas cujo diagnóstico precoce modifica bastante o prognóstico; nesse caso, caracterizá-las quanto a tamanho, consistência, presença de dor, topografia, além de notar se respeita ou não a linha média.

Aparelho urogenital Genital masculino Inicia-se o exame do genital inspecionando a morfologia da genitália (curvatura anômala do pênis, assimetria no escroto, ambiguidade genital) e a posição da abertura da uretra (o normal é que seja na extremidade da glande, porém, em casos de malformação, pode ser localizada na parte superior ou inferior do pênis); se possível, é interessante observar o jato urinário (normal, fino e de longo alcance, por gotejamento). Palpa-se o escroto a fim de verificar se ambos os testículos são tópicos. Caso um deles não seja palpável, deve-se procurá-lo nas regiões perineal e inguinal. É possível que o testículo ectópico esteja dentro da cavidade abdominal e, por isso, não acessível à palpação. A tentativa de exposição da glande faz parte do exame físico. A manobra consiste em tracionar delicadamente o prepúcio para trás. Deve-se lembrar que, em crianças pequenas, a glande pode não ser exposta e é frequente que o prepúcio esteja aderido, o que pode ser resolvido espontaneamente até os 5 anos de idade. Se não for possível expor a glande, não forçar a manobra, pois existe risco de lesar o local. Nesse caso, traciona-se o prepúcio para a frente, formando um “funil”, em cujo fundo é normal que seja vista a glande. Se, mesmo assim, ela não for visível, pode-se concluir que não é possível a exposição da glande.

Genitália feminina Observam-se a formação e o aspecto dos grandes e pequenos lábios. Nos primeiros dias pós-parto, é normal que os pequenos lábios estejam edemaciados e haja um pouco de secreção vaginal esbranquiçada. Deve-se verificar a existência de três orifícios bem distintos: o óstio uretral; a abertura da vagina; e o ânus. De particular importância é verificar se o hímen apresenta perfurações. Para tanto, tracionam-se levemente os grandes lábios para os lados, verificando se o orifício do hímen está patente. Quando o hímen mostra-se abaulado para fora, tem-se forte indício de sua imperfuração.

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372

PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

A avaliação do desenvolvimento puberal será apresentada no item “Avaliação do adolescente”, o último deste capítulo.

TABELA 17.7 – Classificação dos recém-nascidos (RN) de acordo com a idade gestacional (IG) RN pré-termo

Nascidos antes de 37 semanas de IG

AVALIAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO

Pré-termo extremo

Menores de 30 semanas completas

O período neonatal compreende desde o 1º dia do nascimento ao 28º dia de vida. Pode ser dividido em período neonatal precoce, do nascimento ao 6º dia, e neonatal tardio, do 7º ao 28º dia. Os recém-nascidos são classificados de acordo com a idade gestacional e com o peso de nascimento. Tais classificações têm a utilidade tanto de unificar dados estatísticos como de identificar riscos quanto à morbimortalidade no período neonatal. Na anamnese de recém-nascidos, pesquisar as condições de gestação e parto é imprescindível, pois estão diretamente relacionadas às condições de saúde do recém-nascido.

Pré-termo moderado

Entre 30 e 33 6/7 semanas completas de IG

Pré-termo tardio

Entre 34 e 36 6/7 semanas de IG

RN termo

De 37 a 41 semanas completas de IG

RN pós termo

Semanas completas ou mais

CLASSIFICAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO Nas Tabelas 17.7 a 17.9, são descritas a classificação do recém-nascido, respectivamente, segundo a idade gestacional, o peso de nascimento e a idade gestacional correlacionada ao peso de nascimento. Nas Figuras 17.22 e 17.23, são mostrados esquemas das curvas de Battaglia & Lubchenco e de Fenton, que também descrevem essa classificação.

TABELA 17.8 – Classificação dos recém-nascidos de acordo com peso de nascimento Baixo peso ao nascer

< 1.500g

Muito baixo peso

< 1.000 g

Extremo baixo peso

TABELA 17.9 – Classificação dos recém-nascidos correlacionando peso de nascimento e idade gestacional Grande para a idade gestacional (GIG)

Peso acima do percentil 90%

Adequado para a idade gestacional (AIG)

Peso entre percentil 10 e 90%

Pequeno para a idade estacional (PIG)

Peso abaixo do percentil 10%

5.000

Grande para a idade gestacional (GIG)

4.500 Peso em gramas (g)

< 2.500 g

4.000

Percentil 90

3.500

Adequada para a idade gestacional (AIG)

3.000

Percentil 10

2.500

Pequeno para a idade gestacional (PIG)

2.000 1.500 1.000 500 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 46 Semanas de gestação Pré-termo

PósTermo -termo

FIGURA 17.22 – Adaptação da curva de Battaglia & Lubchenco (1967). As curvas relacionam o peso ao nascer à idade gestacional do recém-nascido. São considerados AIG os recém-nascidos cujo peso ao nascer fica entre os percentis 10 e 90 para sua idade gestacional; PIG, aqueles com peso inferior ao percentil 10 para idade gestacional; e GIG, aqueles com peso acima do percentil 90 para sua idade gestacional. A figura também mostra as idades gestacionais em semanas definidas para classificação do recém-nascido em pré-termo, termo e pós-termo.

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373

Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

Gráfico de crescimento fetal-infantil para recém-nascidos pré-termos

60

60

97º 90º

55

o

nt ime

pr

Com

50

55

50º 10º 3º

50

45

45 97º 90º 50º 10º 3º

40 Centímetros (cm)

65

etro

Perím

35

co efáli

c

Centímetros (cm)

65

40 6

30

5,5 97º

25

5

90º

20

4,5 50º

4

Pe s

o

4 3,5

3º

3

Peso (kg)

3,5

10º

3

2,5

2,5

2

2

1,5

1,5 Marcação do crescimento em termos de semanas completas de gestação

1

Fontes: Intrauterine weight – Kramer MS, et al. (ePediatr, 2001); Length and Head circumference – Niklasson A, et al. (Acta Pediatr Scand, 1991) e Beeby PJ, et al. (J Pediatr Child Health, 1996); Seções de pós-termo – CDC Growth Charts, 2000. A suavização da separação entre as seções pré e pós-termo geralmente acontece entre 36 e 46 semanas.

0,5 0 Data:

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

46

48

50

1 0,5 0

Idade gestacional (semanas)

FIGURA 17.23 – Curva de Fenton: curva mais atualizada para classificação e acompanhamento de recém-nascidos prematuros. Contempla peso, perímetro cefálico e comprimento. Fonte: Fenton TR, 2003.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

Avaliação da maturidade

perinatal e a maturidade neonatal, há métodos que permitem estimar a idade gestacional. Aqui, estão apresentados o escore de New Ballard (Figura 17.24 e Quadro 17.3) e o índice de Capurro (Tabela 17.10).

Eventualmente, não se sabe ou não se tem segurança sobre a idade gestacional do recém-nascido. Assim, a fim de que se possam avaliar o risco MATURIDADE NEUROMUSCULAR -1

0

1

2

3

4

5

Postura Ângulo de flexão de punho Retração do braço

90 o

> 90 o

60o

180 o

Ângulo poplíteo

180 o

140 o-180 o

160o

0o

30 o

45o

110 o-140o

90 o-110o

90 o

120o

100 o

90 o

140 o

90 o

Sinal do xale Calcanhar à orelha MATURIDADE FÍSICA Pele

Pegajosa, friável, transparente

Gelatinosa, vermelha, translúcida

Rósea, veias visíveis

Rash ou descamação superficial, poucas veias

Descamação grosseira, raras veias

Apergaminhada, fissuras profundas, sem vasos

Lanugo

Nenhum

Escasso

Abundante

Fino

Áreas sem pelo

Praticamente ausente

Superfície plantar

Calcanhar hálux 40-50 mm: -1 < 40 mm: -2

> 50 mm sem marcas

Marcas tênues

Sulcos na superfície anterior

Sulcos nos 2/3 anteriores

Sulcos em toda a superfície plantar

Aréola lisa sem glândula

Aréola parcialmente elevada; glândula 1-2 mm

Aréola elevada; glândula 3-4 mm

Borda elevada; glândula 5-10 mm

Pouco perceptível

Glândula mamária

Imperceptível

Olho/orelha

Pálpebras fundidas frouxamente (-1) ou firmemente (-2)

Pálpebras abertas, pavilhão plano permanece dobrado

Pavilhão parcialmente encurvado, mole com recolhimento lento

Pavilhão complemente encurvado, mole com recolhimento rápido

Pavilhão completamente encurvado; firme com recolhimento instantâneo

Cartilagem grossa, orelha firme

Genitália masculina

Escroto plano, liso

Testículos fora da bolsa; sem rugas

Testículo no canal superior, rugas raras

Testículo descendo, poucas rugas

Testículos na bolsa; rugas bem visíveis

Bolsa escrotal em pêndulo; rugas profundas

Genitália feminina

Clitóris proeminente; lábios planos

Clitóris proeminente; lábios menores pequenos

Clitóris proeminente; pequenos lábios evidentes

Lábios menores e maiores igualmente proeminentes

Lábios maiores grandes e menores pequenos

Lábios maiores recobrem o clitóris e os lábios menores

Coriácea, fissuras profundas, enrugada

AVALIAÇÃO DA MATURIDADE Pontuação -10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

IG (semanas)

22

24

26

28

30

32

34

36

38

40

42

44

20

FIGURA 17.24 – Escore de New Ballard.

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

QUADRO 17.3 – Como avaliar a maturidade neuromuscular do New Ballard corretamente TODA A AVALIAÇÃO DEVERÁ SER FEITA COM O RN EM DECÚBITO DORSAL O QUE AVALIAR?

TÉCNICA

Postura

Observar a postura do RN em repouso. A postura fletida é um indício de maturação cerebral, portanto, quanto mais maduro o RN, mais fletido estará

Ângulo de flexão do punho

O examinador endireita os dedos do RN e aplica pressão delicada no dorso da mão, perto dos dedos. Quanto mais prematuro o RN, maior será o ângulo entre a palma da mão e o antebraço

Retração do braço

O examinador coloca uma mão abaixo do cotovelo do RN para sustentação. Tomando a mão do bebê, o examinador coloca o cotovelo em flexão e estende momentaneamente o braço liberando a mão em seguida. Anota-se o ângulo de recolhimento a que o antebraço retorna. O RN prematuro não exibirá recolhimento do braço, e a pontuação 4 é para aqueles que encostam a mão no rosto durante a manobra

Ângulo poplíteo

Com o RN sem fralda, a coxa é colocada delicadamente sobre o abdome com o joelho flexionado. Quando o RN estiver relaxado nessa posição, o examinador segura delicadamente seu pé e apoia a coxa com a outra mão. A perna é estendida até que a resistência à extensão seja notada. Mede-se o ângulo formado no joelho entre a perna e a coxa

Sinal do xale

Com o RN com a cabeça posicionada na linha média, o examinador deverá segurar sua mão e estabilizar o tórax com a outra mão. O examinador conduz o cotovelo por meio da caixa torácica. Anota-se o ponto onde o cotovelo deixa de se mover facilmente. A pontuação é equivalente a: –1: xale completo ao redor do pescoço; 0: linha axilar contralateral; 1: linha mamilar contralateral; 2: processo xifoide; 3: linha mamilar ipsilateral; 4: linha axilar ipsilateral

Manobra calcanhar à orelha

Com o RN em decúbito dorsal, a extremidade inferior flexionada é apoiada no colchão ao lado de seu tronco. O examinador apoia a coxa lateralmente ao lado do corpo e, com a outra mão, segura o pé e o puxa em direção à orelha ipsilateral. Deve-se observar o ponto em que há resistência. Os marcos são quando o calcanhar está próximo a: –1: orelha; 0: nariz; 1:queixo; 2: mamilo; 3: umbigo; 4: linha femoral

TABELA 17.10 – Índice de Capurro (para explicações, veja o texto) FORMAÇÃO DO MAMILO A

Mamilo pouco visível e sem aréola

Mamilo nítido, aréola nítida com diâmetro < 0,75 cm

Mamilo puntiforme com aréola de borda não elevada e > 0,75 cm

Mamilo puntiforme com aréola de borda elevada e > 0,75 cm

0

5

10

15

Fina, gelatinosa

Fina e lisa

Mais grossa, discreta descamação superficial

Grossa, com sulcos superficiais, descamação de pés e mãos

Grossa, apergaminhada com sulcos profundos

0

5

10

15

20

Chata, disforme, pavilhão não encurvado

Pavilhão parcialmente encurvado na borda

Pavilhão parcialmente encurvado em toda a borda superior

Pavilhão totalmente encurvado

0

8

16

24

Ausência de tecido mamário

Diâmetro < 5 mm

Diâmetro entre 5 e 10 mm

Diâmetro > 10 mm

0

5

10

15

TEXTURA DA PELE B

FORMA DA ORELHA C

TAMANHO DA GLÂNDULA MAMÁRIA D

—

—

— (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

(Continuação)

Ausentes

Marcas mal definidas na parte anterior da planta

Marcas bem definidas na metade anterior e no terço anterior

Sulcos na metade anterior da planta

Sulcos em mais da metade anterior da planta

0

5

10

15

20

Na linha axilar do lado oposto

Entre a linha axilar anterior do lado oposto e a linha média

Ao nível da linha média

Entre a linha média e a linha axilar anterior do mesmo lado

0

6

12

18

Ângulo = 270º

Ângulo entre 180-270º

Ângulo = 180º

Ângulo < 180º

0

4

8

12

SULCOS PLANTARES E

SINAL DO XALE (POSIÇÃO DO COTOVELO) E ÂNGULO CERVICOTORÁCICO (Â) AO LEVANTAR O RN F

O escore de New Ballard avalia as maturidades neuromuscular e física do recém-nascido por meio de diversos critérios. Em cada deles, atribui-se pontuação de, em geral, –1 a 5 conforme os achados. Após toda a avaliação, os pontos são somados. Conforme a somatória, tem-se o equivalente para a idade gestacional estimada em semanas. O índice de Capurro baseia-se em achados de exame físico para estimar a idade gestacional. Cada achado é pontuado conforme apresentado na Tabela 17.10. Após obter a pontuação do índice, ela deve ser somada a 207. O resultado final corresponde à estimativa da idade gestacional do recém-nascido em dias – para chegar ao valor em semanas, basta dividir o resultado por 7. Há duas importantes ressalvas sobre o índice de Capurro: primeiro, o ideal é que ele seja avaliado entre 4 e 6 horas após o nascimento e, segundo, ele é inadequado para pré-termos extremos.

Exame físico O primeiro exame físico do recém-nascido é realizado imediatamente após o nascimento já na sala de parto. Esse exame destina-se à avaliação da vitalidade do RN, bem como da presença de malformações e/ou tocotraumas. A escala de Apgar (Tabela 17.11) é usada para avaliar as condições de vitalidade do RN no 1º minuto, no 5º minuto e no 10º minuto de vida. São avaliados e pontuados (0, 1 ou 2 pontos) cinco critérios: frequência cardíaca; esforço em respiração; tônus muscular; irritabilidade reflexa; e cor da pele. Vale reforçar que essa pontuação não é utilizada para determinar condutas em sala de parto, mas sim para avaliar a resposta do recém-nascido às manobras de reanimação realizadas. É fundamental comunicar à mãe as “notas” recebidas pela criança.

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—

—

O primeiro exame físico geral deve ser minucioso. Seguindo a sequência cefalocaudal: avaliam-se a cabeça, o couro cabeludo, as suturas, as fontanelas, o aspecto geral da face, a implantação e o aspecto das orelhas, a permeabilidade do conduto auditivo, a integridade do palato, a permeabilidade das coanas (usando cateter fino) e o aspecto do nariz e dos olhos; verifica-se a presença de malformações cervicais, por palpação das clavículas; auscultam-se o precórdio e os campos pulmonares, prestando atenção ao ritmo cardíaco e à presença de sopros; palpam-se os pulsos axilares e femorais, avaliando sua amplitude e simetria; inspeciona-se e palpa-se o abdome, que deve ser globoso e ter paredes íntegras; inspeciona-se o cordão umbilical, que deve ter duas artérias e uma veia; inspeciona-se a genitália externa, cuja aparência deve permitir a identificação do sexo (em RN do sexo masculino é fundamental a palpação dos testículos); inspeciona-se o ânus, certificando-se de que ele é pérvio; inspeciona-se e palpa-se a coluna vertebral, verificando sua integridade; avalia-se a pele à procura de lesões ou tocotraumas; verificam-se os membros: posição, simetria, número e aspecto dos dedos realizam-se as medidas antropométricas do recém-nascido (peso, comprimento, perímetros cefálico, torácico e abdominal).

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Capítulo 17 // Propedêutica Pediátrica

TABELA 17.11 – Escala de Apgar: critérios avaliados e suas pontuações FREQUÊNCIA CARDÍACA

PONTUAÇÃO

RESPIRAÇÃO

TÔNUS MUSCULAR

IRRITABILIDADE REFLEXA

COR DA PELE

0 ponto

Ausente

Ausente

Flácido

Sem resposta

Cianose central/ palidez

1 ponto

< 100 bpm

Bradipneia, irregular

Flexão de extremidades

Careta

Cianose em extremidades

2 pontos

> 100 bpm

Choro forte

Movimentos ativos

Espirros/choro/ tosse

Rosada

A avaliação do desconforto respiratório no período neonatal é padronizada por meio do Boletim de Silverman-Andersen (BSA), em que a somatória de pontos acima de 3 indica desconforto respiratório importante – Tabela 17.12. TABELA 17.12 – Boletim de Silverman-Andersen (BSA) ZERO

1

2

Gemência

Ausente

Audível com estetoscópio

Audível sem estetoscópio

Batimento de asa de nariz

Ausente

Leve

Intenso

Tiragem intercostal

Ausente

3 últimas intercostais

Mais de 3 intercostais

Retração esternal

Ausente

Discreta

Acentuada

Balancim

Ausente

Discreto

Acentuado

A bossa serossanguínea e o céfalo-hematoma são frequentemente observados na cabeça de fetos nascidos por via vaginal. A bossa serossanguínea é uma coleção sanguínea no tecido celular subcutâneo, que se forma durante o parto, tem coloração violácea e consistência mole, não é flutuante e não respeita as suturas cranianas. O céfalo-hematoma é uma coleção de sangue entre um osso craniano e o periósteo sobrejacente, que pode surgir poucos dias após o parto, é mais ou menos tenso e flutuante à palpação e respeita as suturas cranianas – ou seja, não ultrapassa os limites das suturas. Devem-se incluir no primeiro exame do neonato duas manobras ortopédicas destinadas à avaliação de displasia de desenvolvimento do quadril. Primeiro, realiza-se a manobra de Ortolani (Figura 17.25), destinada a verificar se o quadril já está luxado. Tal manobra consiste em realizar, simultaneamente, abdução e tração da coxa do RN, que deve estar em de-

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cúbito dorsal. Se for sentido um “clique”, a manobra é positiva e indica que já havia luxação. Se a manobra de Ortolani for negativa, é necessário realizar a manobra de Barlow (Figura 17.25), cujo intuito é verificar se o quadril é luxável. Basicamente, a manobra de Barlow é o oposto da de Ortolani: com o RN em decúbito dorsal, a coxa deve ser, ao mesmo tempo, aduzida e forçada para baixo. Se for sentido um “clique”, a manobra é positiva – neste caso, deve ser realizada, em sequência, a manobra de Ortolani, a fim de reduzir a luxação realizada. É importante frisar que essas duas manobras devem ser realizadas sutilmente, evitando força desproporcional. A

B

FIGURA 17.25 – Manobras (A) de Barlow e (B) de Ortolani, destinadas à busca de displasia de desenvolvimento do quadril em neonatos.

Na avaliação da pele do recém-nascido, vale a pena ressaltar a icterícia, que, quando fisiológica no RN de termo, tende a aparecer ao redor de 48 horas de vida, atinge o pico ao redor de 72 horas e involui após o 4° dia de vida. Para classificá-la, utilizam-se as zonas de Kramer (Tabela 17.13).

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

TABELA 17.13 – Classificação da icterícia no recémnascido ZONAS DE KRAMER

ÁREA CORPORAL

Zona 1

Apenas face e pescoço

Zona 2

Até cicatriz umbilical

Zona 3

Até joelhos e cotovelos

Zona 4

Poupa apenas palma das mãos e planta dos pés

Zona 5

Palma das mãos e planta dos pés

Reflexo tônico-cervical assimétrico (ou “Magnus-Kleijn”): com a criança em decúbito dorsal, o examinador roda a cabeça dela para um dos lados e sustenta essa posição por 15 segundos. A resposta esperada é a extensão dos membros superior e inferior do mesmo lado da rotação e a flexão dos membros do lado oposto. Deve desaparecer entre os 3 meses e os 4 meses (Figura 17.27).

Reflexos primitivos do neonato É normal que o RN adquira e perca determinados reflexos (“reflexos primitivos”) ao longo das fases de seu desenvolvimento. O exame neurológico do recém-nascido deve incluir a busca ativa desses reflexos, a qual complementa a avaliação do DNPM. Além de pesquisá-los, deve-se correlacionar sua presença com a idade da criança – isto é, observar se há atraso na aquisição e/ou na perda de certos reflexos. A seguir, estão os principais reflexos primitivos a serem testados. Reflexo de moro (ou “do abraço”): eleva-se o tronco da criança a partir do decúbito dorsal, segurando-a pelo dorso e a nuca com o braço. O examinador deve “fingir uma queda” da criança, isto é, momentaneamente aliviar a sustentação, reforçando-a logo em seguida – o objetivo é provocar a extensão rápida do pescoço e da cabeça da criança. No reflexo de moro completo, a criança flexionará o pescoço, chorará e realizará um movimento de abdução-extensão dos membros superiores, seguido de sua adução e flexão (como um “abraço”). O reflexo de moro está presente já ao nascimento e deve desaparecer aos 6 meses de idade (Figura 17.26).

FIGURA 17.26 – Reflexo de moro.

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FIGURA 17.27 – Reflexo tônico-cervical assimétrico (ou “Magnus-Kleijn”).

Reflexo de preensão palmar: o examinador toca um dedo seu na palma da mão da criança. A resposta esperada é a flexão dos dedos e o fechamento da mão. Esse reflexo deve desaparecer aos 6 meses de idade. Reflexo de preensão plantar: pressiona-se, com o dedo polegar, a planta do pé da criança, logo abaixo dos dedos. A resposta esperada é a flexão plantar dos dedos. Deve desaparecer aos 15 meses de idade. Reflexo de apoio plantar e marcha: segura-se a criança de pé pelas axilas e apoiam-se seus pés sobre uma superfície rígida. A resposta positiva é a retificação do tronco e o início de uma marcha reflexa. Esse reflexo deve durar até os 2 meses de idade. Depois dessa idade, o reflexo deve desaparecer e, mais adiante, a criança aprenderá a realizar a marcha voluntária. Reflexo de sucção: ao tocar o lábio de um lactente, verificam-se movimentos de sucção. Esse reflexo deve desaparecer aos 3 meses com a criança em vigília e aos 6 meses com a criança dormindo. Reflexo de Landau: há duas formas para esse reflexo. Usando uma das mãos, o exa-

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minador suspende a criança pela superfície ventral. No reflexo de Landau I, ocorrem elevação da cabeça e extensão do pescoço e da pelve espontaneamente. No reflexo de Landau II, ainda com a criança suspensa, flexiona-se seu pescoço. As respostas esperadas são o abaixamento da pelve e a flexão das pernas. O reflexo de Landau surge entre os 3 meses e os 4 meses de idade e deve desaparecer no final do 2º ano de vida. Reflexo do paraquedista: segurando a criança pelo tronco, projeta-se sua cabeça para baixo rapidamente. A resposta esperada é a extensão dos membros superiores, como que para se proteger de uma queda. Essa reação protetora deve ocorrer em qualquer sentido que a manobra ocorra (para trás, para a frente e para os lados). Esse reflexo deve surgir entre os 8 meses e os 9 meses de idade, permanecendo por toda a vida do indivíduo.

AVALIAÇÃO DO ADOLESCENTE De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a adolescência é um período compreendido entre 10 e 20 anos de idade. Assim, deve-se estar preparado para uma consulta voltada para a prevenção e conscientização do adolescente, principalmente quanto a drogas, doenças sexualmente transmissíveis e anticoncepção. O médico deve estar ciente e fazer-se claro ao paciente de que a história clínica e o exame físico que serão realizados devem estar baseados no tripé confidencialidade-privacidade-sigilo. Logo, é preciso garantir que os fatos revelados durante a consulta não serão expostos sem a permissão do adolescente, que a consulta será realizada em um consultório calmo e sem o risco de interrupções por terceiros, e que todos os assuntos abordados serão tratados com o máximo de respeito e discrição. O médico deve lembrar que a adolescência é uma época cercada de dúvidas e pensamentos questionadores. A família deixa de ser o centro de referência, passando a ter o grupo ou os amigos muito mais importância. Cabe ao examinador conseguir manter uma boa relação médico-paciente, para se constituir como fonte de informação confiável para o adolescente. A participação ou não do acompanhante durante a consulta e exame físico do adolescente deve ser abordada. Neste capítulo, sugere-se que a consulta do adolescente seja dividida em três tempos básicos, na qual o primeiro é realizado com adoles-

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cente junto ao acompanhante, e os dois seguintes com o adolescente isoladamente. É interessante ressaltar que o médico deve conversar com o paciente e com seu acompanhante sobre os tempos da consulta antes que ela se inicie, para que se evitem situações constrangedoras, como o pedido de saída do acompanhante durante a consulta. Deve-se também reforçar ao adolescente que, em momento algum da consulta, o médico falará exclusivamente com os pais. No primeiro tempo, o auxílio do acompanhante é fundamental para informar sobre antecedentes pessoais, condições de gestação, parto e nascimento, antecedentes familiares e DNPM. Como são assuntos que não despertam o interesse do adolescente, ele muitas vezes não sabe informar ou, se sabe, fornece dados incompletos. Pesquisam-se a queixa e duração da doença (QD), a história pregressa da moléstia atual (HPMA), a alimentação (rotina, qualidade, quantidade e grupos alimentares), a vacinação, bem como a data da menarca e da última menstruação, ritmo intestinal (sendo necessário o detalhamento sobre a consistência e outras características), queixas urinárias, enurese e corrimento. No segundo tempo, é necessário pesquisar novamente sobre a queixa do paciente, pois nem sempre a queixa referida anteriormente é a mesma que a relatada sob sigilo. Devem-se também refazer as perguntas da história pregressa da moléstia atual e realizar o interrogatório sobre os diversos aparelhos, enfatizando perguntas como a respeito da habitação, escola (tanto a opinião sobre a qualidade do ensino como sobre seu relacionamento social dentro da escola), atividades fora da escola e grupo de amigos. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Embora alguns adolescentes sejam bastante jovens (10 a 13 anos), a sexualidade deve ser abordada, visto que o aumento no número de gestações está ocorrendo exatamente nessa faixa etária.

Dependendo da sensibilidade do médico e da maturidade do adolescente, as perguntas poderão variar desde a existência de relacionamentos amorosos e sexuais até a experimentação de drogas e masturbação. Os questionamentos devem ser feitos para poder orientar e até mesmo prevenir consequências negativas, como a gravidez, facilmente evitada com o uso de métodos anticoncepcionais. Importante também investigar, nesse tempo, sobre os planos futuros de vida do adolescente e sobre sua autoimagem.

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No terceiro tempo da consulta, deve-se enfocar o exame físico do adolescente, semelhante ao realizado na criança e no adulto. Utilizam-se os gráficos para avaliação das medidas antropométricas, como peso, altura, IMC, pressão arterial, observando-se o esperado para a idade e a evolução e comparando com as medidas obtidas na consulta anterior. A principal diferença no exame físico está na realização do estadiamento dos caracteres sexuais secundários (para mamas e genitais) para avaliação da maturidade sexual. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Adolescência versus puberdade Muitas vezes, os termos adolescência e puberdade são usados como sinônimos, porém: − adolescência: período compreendido entre 10 e 20 anos de idade, ou seja, período entre a infância e a vida adulta marcado por modificações físicas, psicológicas e sociais. − puberdade: fase biológica de crescimento e desenvolvimento físico e psicológico culminando com a maturidade sexual/reprodutiva e com a estatura final – ou seja, a puberdade está inserida no conceito de adolescência.

Modificações biológicas A maturação sexual, geralmente, é mais precoce no sexo feminino, mas há amplas variações individuais tanto em relação à idade de início quanto à duração dos eventos. No sexo feminino, inicia-se com o crescimento do broto mamário (telarca: média de 8 a 12 anos – estágio M2 de Tanner), seguido da pubarca (crescimento dos pelos pubianos) e tem como marco a menarca por volta dos 12 anos (2 a 2,5 anos após a telarca – estágios 3 a 4 de Tanner). Já no sexo masculino, o primeiro sinal é o aumento dos testículos por volta dos 9,5 anos (acima de 4 cm3, avaliado pelo orquidômetro (Figura 17.28) – estágio G2 de Tanner), seguido pelo aparecimento de pelos pubianos, aumento do pênis, aparecimento de pelos axilares e, por fim, pelos faciais.

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OBSERVAÇÕES CLÍNICAS Puberdade normal (período esperado de início) − Meninas – dos 8 aos 13 anos. − Meninos – dos 9 aos 14 anos. Puberdade precoce: aparecimento de qualquer característica sexual secundária nas seguintes idades: − Meninas menores que 8 anos. − Meninos menores que 9 anos. Puberdade tardia: ausência de mamas em meninas e ausência de aumento testicular em meninos nas seguintes idades: − Meninas maiores que 13 anos. − Meninos maiores que 14 anos.

O estirão é o grande crescimento corporal que ocorre na adolescência. Existem algumas características que são constantes ao estirão para ambos os sexos. Em geral, o crescimento não ocorre ao mesmo tempo em todos os segmentos do corpo, seguindo um padrão distal-proximal. A relação do estirão se dá com a maturação sexual, e não com a idade cronológica, sendo que, no sexo feminino, este acontece no início da puberdade, apresentando seu pico na menarca e terminando por volta dos 16 anos, enquanto, no sexo masculino, ocorre mais tardiamente, apresentando seu pico de crescimento aos 13,5 anos (estágio 4 de Tanner) e terminando por volta dos 18 anos. Em resumo, os meninos iniciam o pico de crescimento 2 a 3 anos mais tarde que as meninas, porém esse crescimento é prolongado por mais 2 a 3 anos depois que elas param de crescer. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS Velocidade de crescimento pré-escolar e escolar: 5 a 7 cm/ano Velocidade de crescimento puberal: − Feminino: 8 a 10 cm/ano. − Masculino: 10 a 12 cm/ano. − Alvo genético: estatura esperada para meninos e meninas com base na altura dos pais: − Para meninos: altura do pai + (altura da mãe + 13) 2 − Para meninas: altura da mãe + (altura do pai – 13) 2

Características psicológicas da adolescência FIGURA 17.28 – Modelos de orquidômetros.

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A evolução da sexualidade, a ansiedade pelas mudanças corporais, a prática de atos de rebeldia, o

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aumento da agressividade, a introspecção, a tendência grupal, a intelectualização, o ascetismo, a vivência temporal singular, a noção de indestrutibilidade e a busca da identidade pela contestação de padrões adultos são alguns dos achados da chamada síndrome da adolescência normal. Ao mesmo tempo em que constituem componentes comuns à faixa etária, devem ser avaliados na medida em que se associarem a fatores de risco, tornarem-se excessivamente intensos ou persistirem além do período esperado.

Exame físico A técnica aplicada é a mesma recomendada ao exame físico do adulto, no entanto existem algumas ressalvas:

registro do peso e estatura na curva de crescimento devido à importância da análise do crescimento nessa faixa etária; no pescoço, deve ser realizado o exame da tireoide, já que pode se tratar tanto de um crescimento fisiológico como de um crescimento anormal que exige outras investigações; no tórax, o exame das mamas deve ser feito tanto para avaliar o grau de desenvolvimento sexual como para estimular o autoexame das mamas; nos genitais, devem ser avaliados os estágios de maturação sexual tanto masculino como feminino e, nesta última, se necessário, realizar o exame ginecológico completo (Quadro 17.4 e Figura 17.29).

QUADRO 17.4 – Estágios de crescimento puberal de Tanner: pelos pubianos (meninos e meninas), genitais (meninos) e mamas (meninas) PELOS PUBIANOS (TANTO EM MENINOS COMO EM MENINAS) TANNER I Sem pelos púbicos (estágio pré-puberal): geralmente em crianças com 10 anos de idade ou menos TANNER II Em pequenas quantidades, pelos macios com pigmentação leve na base do pênis e/ou escroto (meninos) ou no lábio maior (meninas): 10 a 11 anos de idade TANNER III Pelos tornam-se mais grosseiros e encaracolados e começam a estender-se lateralmente: 12 a 14 anos de idade TANNER IV Pelos iguais aos dos adultos, que se estendem além do púbis; no entanto, poupam as regiões de raiz e medial de coxas: 13 a 15 anos de idade TANNER V Pelos que se estendem para a face medial das coxas: 16 anos ou mais GENITAIS MASCULINOS TANNER I Pré-puberal (volume testicular menor que 1,5 mL; pênis pequeno – de 3 cm ou menos) TANNER II Volume testicular entre 1,6 e 6 mL; pele do escroto delicada, alteração da tonalidade e aumento; comprimento do pênis mantido TANNER III Volume testicular entre 6 e 12 mL; aumento do escroto; comprimento do pênis passa a ser em torno de 6 cm TANNER IV Volume testicular entre 12 e 20 mL; escroto continua aumentando e, agora, passa a escurecer; o pênis aumenta em comprimento para cerca de 10 cm, aumentando também em largura TANNER V Volume testicular maior que 20 mL; escroto e pênis de adultos com cerca de 15 cm de comprimento

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MAMAS (FEMININO) TANNER I Sem tecido glandular; a aréola segue o contorno da pele no peito (pré-puberal) TANNER II Forma de mama em crescimento, com pequena área de tecido glandular circundando; as aréolas começam a ficar mais largas TANNER III As mamas começam a elevar-se e estender-se além dos bordos da aréola, que continua alargando, mas mantém suas bordas circundando as mamas TANNER IV Aumento e elevação do tamanho da mama: aréola e papila formam um monte secundário, projetando-se desde o contorno que circunda as mamas (duplo contorno) TANNER V As mamas chegam ao tamanho final de adulto; a aréola volta a delinear o contorno das mamas, com uma projeção da papila central

Mama M1

M2

M3

M4

M5

Genital masculino

Pelos pubianos

G1

P1

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P2

G3

P3

G4

P4

G5

P5

P6

FIGURA 17.29 – Estágios de Turner (maturação sexual): desenvolvimento puberal para meninos e meninas.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Altman RP, Stylianos S. Clínicas pediátricas da América do Norte. v. 6. Interlivros; 1993 Brazilian Pediatric News. 1999 Dez;1(4). Disponível em: http:// www.brazilpednews.org.br/dezem99. Acesso em: 30 set. 2013. Bresolin AMB, Gannam S, Issler H, Bricks LF. Alimentação da criança. In: Pediatria em consultório. 5. ed. São Paulo: Sarvier; 2010. Camargo OPA, Avanzi O, Mercadante MT, Miyazaki AN. Ortopedia e traumatologia: conceitos básicos, diagnóstico e tratamento. 2. ed. São Paulo: Roca; 2009. Cocozza AM, Koch VHK, Fujimura MD. Hipertensão arterial na criança. In: Pediatria em consultório. 5. ed. São Paulo: Sarvier; 2010.

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Propedêutica do idoso Marcos Daniel Saraiva Alexandre Eiji Kayano Irineu Francisco Delfino Silva Massaia Milton Luiz Gorzoni

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INTRODUÇÃO

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Muitas vezes, alterações geradas pelo processo de senilidade são confundidas com o processo de envelhecimento normal (senescência), sendo consideradas “normais para a idade” (p. ex.: a presença de incontinências, quedas, limitações funcionais por osteoartrose e perda de memória). Cabe ao médico, durante a propedêutica do paciente idoso, saber identificar e orientar o paciente e seus familiares sobre quais alterações cada processo causa. Detalhes específicos da terceira idade devem ser observados durante a anamnese e o exame físico. Abordagens adicionais, por intermédio de escalas e índices relacionados a doenças próprias dessa faixa etária, são necessárias em muitos casos. Exemplos simples, mas frequentes: (1) duas anamneses – a do paciente idoso e a de quem cuida dele – para confirmação de dados e ampliação de informações sociais e familiares do assistido; (2) avaliação clínica por etapas – devido à fadiga ou à agitação do paciente.

o dobro do despendido com adultos jovens. Isso se deve à multiplicidade de sintomas, muitas vezes inespecíficos e/ou sobrepostos, dificultando a definição da queixa principal. Deficiências auditivas e visuais, comuns nessa faixa etária, também comprometem a qualidade das informações obtidas. Especial atenção a sintomas que muitos idosos e seus familiares consideram consequência da “idade” – incontinência urinária, constipação intestinal, quedas, distúrbios cognitivos e comportamentais, insônia e astenia – e que são, em muitos casos, passíveis de melhora com, por exemplo, a simples troca de medicamentos. Incontinências urinárias, por exemplo, podem ser resolvidas com a retirada de diuréticos; e constipações intestinais, com a parada de fármacos com ação anticolinérgica. A verbalização para todos os presentes durante a avaliação clínica – pacientes, acompanhantes, profissionais da saúde – de que não se deve atribuir, em princípio, nada ao processo natural do envelhecimento humano, contribui muito para que o idoso receba o respeito e a atenção que merece. Sintomas em idosos não são sempre idênticos aos observados em adultos jovens, e muitas vezes as doenças se manifestam de maneira atípica e com poucos sintomas nessa faixa etária (p. ex.: em casos de infarto agudo do miocárdio, é comum a ausência de precordialgia típica, bem como a presença de sintomas como epigastralgia e dispneia). Queixas aparentemente vagas, como perdas de funções físicas ou mentais – dirigir automóveis, pagar contas, deambular ou tomar banho sem auxílio, por exemplo – podem indicar ao examinador o início da doença que está sendo avaliada. Há também, em muitos casos, a ausência de sintomas clássicos como dispneia aos esforços em pacientes com limitações físicas. Isso é frequente em portadores de sequelas de acidente vascular cerebral ou de fratura de fêmur, doença de Parkinson e osteoartrites incapacitantes. Disfunções cognitivas merecem atenção especial, visto que limitam a capacidade do paciente de informar claramente sobre seus antecedentes mórbidos e medicamentos em uso. A realização de anamnese paralela, com familiar ou com quem cuida do idoso, pode contornar esse problema prático. Merece, porém, a observação de que as queixas nas duas entrevistas não necessariamente serão similares, cabendo ao examinador ponderar a relevância de cada uma delas.

ANAMNESE

Abordagem do paciente idoso

A primeira e principal regra, quanto à anamnese de pacientes idosos, é a paciência. Há a necessidade de mais tempo nesse procedimento, muitas vezes

A multiplicidade de sintomas e de doenças, fato comum em pacientes idosos, não se adapta facilmente ao modelo tradicional de anamnese voltada a

A boa prática médica passa basicamente pela cuidadosa avaliação do paciente. Conversar e examinar melhora a qualidade da relação médico-paciente e a confiança entre eles, além de diminuir, racionalmente, a indicação de exames complementares e otimizar as opções terapêuticas. Avaliar pacientes geriátricos, particularmente os muito idosos (acima de 80 anos de idade) e/ou fragilizados (muito dependentes), requer ampliação da propedêutica clínica tradicional. O processo de envelhecimento é universal, inexorável e contínuo, sendo caracterizado pela perda progressiva da reserva funcional de cada órgão responsável pela homeostasia. Ocorre basicamente pela somatória dos seguintes processos: 1. senescência: também conhecida como envelhecimento primário ou eugeria, é o processo natural de envelhecimento, composto pelas alterações determinadas por esse processo; e 2. senilidade: também conhecida como envelhecimento secundário ou patogeria, é caracterizada pelas alterações determinadas pelas doenças e maus hábitos de vida; esses agravos, associados à diminuição da reserva funcional esperada em idosos, podem levar a insuficiência de órgãos ou funções, incapacidades, dependência e perda de autonomia.

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apenas uma queixa principal. Nesses casos, a avaliação do comprometimento físico, mental e social de cada queixa auxilia na definição prognóstica e na elaboração de planos de tratamento e seguimento em cada paciente. Esse planejamento deve incluir o local de acompanhamento – domicílio, ambulatório, hospital ou instituição de longa permanência para idosos (ILPI) – e quem participará dele – paciente, familiares, cuidadores profissionais e outros profissionais da área da saúde. A qualidade da anamnese em idosos relaciona-se ao saber ouvir a história de vida deles. Conversas aparentemente sociais revelam, com constância, informações importantes. Nelas surgem relatos do uso de medicamentos populares e fitoterápicos, que apresentam potencial de interação e de intervenção em tratamentos normalmente prescritos, mas são considerados inócuos pelos pacientes e seus acompanhantes. Informam também sobre a estrutura física do domicílio do paciente, sobre a qual normalmente não se pergunta em anamneses tradicionais, mas que define muitas vezes o grau de independência possível e/ou o risco de queda do idoso entrevistado. Distúrbios da marcha encontrados, por exemplo, em pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral ou doença de Parkinson, em associação a pisos irregulares ou com tacos de madeira mal ajustados e/ou escadarias, contribuem para quedas e limitações de deambulação nesses idosos. Outras queixas vagas, como anorexia, astenia e insônia, em conversas mais cuidadosas, podem ser correlacionadas a efeitos colaterais de medicamentos ou a quadros dolorosos. OBSERVAÇÕES CLÍNICAS A avaliação do sono deve estar sempre presente na anamnese de idosos. Insônia e outras queixas relacionadas são comuns nesses pacientes, que muitas vezes recebem desnecessariamente medicamentos com alta frequência de efeitos colaterais (p. ex.: benzodiazepínicos, que causam déficit cognitivo e maior chance de quedas nos idosos). O processo de envelhecimento normal traz consigo as seguintes mudanças no padrão do sono, sobre as quais devem ser orientados os pacientes: redução da duração (em torno de 6 horas), mais tempo de latência, mais superficialidade, com ausência dos estágios mais profundos, aumentando o número de despertares ao longo da noite. Muitas causas de insônia em idosos são diagnosticadas na anamnese e são facilmente reversíveis a partir da higiene do sono, conforme os exemplos a seguir.

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1. Perguntar a que horas o idoso costuma se deitar e acordar. É frequente, por exemplo, idosos deitaremse às 20 horas e despertarem às 3 horas – nesse caso, não há insônia, já que a duração do sono foi de 7 horas. Deve-se orientar o paciente a dormir mais tarde, para não despertar no meio da noite. 2. Evitar o uso de cafeína (café, chá preto, etc.), álcool, comidas pesadas, próximo da hora de dormir. 3. Evitar ingesta exagerada de água à noite, evitando noctúria. 4. Perguntar sobre dores: principalmente sobre as provocadas pelo decúbito horizontal, as quais podem ceder ao uso de analgésicos habituais. 5. Evitar atividade física no final do dia – orientar o paciente a realizar exercícios no período da manhã ou no início da tarde. 6. Evitar cochilos ao longo do dia, para tornar ainda menor a duração do sono à noite.

A fidedignidade das queixas em pacientes idosos depende de sua cognição, devendo-se avaliá-la com regularidade. Há várias escalas e índices para quantificar e qualificar a capacidade cognitiva de pacientes. O mais utilizado mundialmente, por sua praticidade e simplicidade, é o miniexame do estado mental de Folstein e colaboradores (1975) (ver capítulo Propedêutica Neurológica). Sua parte inicial – datas, endereços e locais – pode fazer parte do início da anamnese, como se o examinador estivesse preenchendo o cabeçalho da ficha do prontuário. Evitam-se, assim, reações emocionais do paciente a um “exame que avalia a memória”. É frequente também que os acompanhantes, querendo ser úteis aos profissionais da saúde e aos idosos, respondam às perguntas da entrevista antes dos pacientes. Nessas circunstâncias, com polidez, mas firmemente, deve-se lembrar aos acompanhantes que haverá momento futuro para que eles complementem a avaliação inicial com suas observações.

Medicamentos utilizados A multiplicidade de queixas e de doenças em idosos propicia a tomada de vários medicamentos simultaneamente. Cresce, assim, o risco de interações medicamentosas e de efeitos colaterais, muitas vezes simulando outras doenças. Opiáceos, para tratamento de dores, e carbonato de cálcio, para controle da osteoporose, podem desencadear ou acentuar quadros de constipação intestinal e provocam, em muitos casos, prescrições ou uso de laxantes, aumentando ainda mais o número de medicamentos usados. Deve-se perguntar, em todas as avaliações, sobre quais fármacos estão sendo tomados, a dosagem e os horários de administração.

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OBSERVAÇÃO CLÍNICA Ponto importante é arguir sobre quando, por quem e com que finalidade foi prescrito cada medicamento. Muitos idosos não sabem para que o fármaco serve, ou ouviram de algum médico a frase “este remédio é para tomar pelo resto de sua vida”. Isso propicia o risco do uso crônico e indevido de fármacos que, dependendo do processo de envelhecimento do corpo do paciente, podem estar em doses impróprias para sua faixa de idade, uma vez que as mudanças fisiológicas orgânicas que ocorrem com o transcorrer do tempo afetam os parâmetros farmacocinéticos (p. ex.: o aumento da quantidade de tecido adiposo implica alteração em fármacos lipofílicos, como a amiodarona).

Recomenda-se também ampliar o questionamento para medicamentos de uso popular, como laxantes, antiácidos, anti-inflamatórios não hormonais, vitaminas, indutores de sono, homeopatia e fitoterápicos, que, como comentado anteriormente, apresentam potencial de interação medicamentosa. São descritos casos de tomada simultânea de fármacos aparentemente inofensivos, como ácido acetilsalicílico, Ginkgo biloba e anti-inflamatórios não hormonais, todos com ação antiagregante plaquetária e potenciais causadores, em associação, de hemorragias. Solicitar ao paciente que traga todos os medicamentos que está tomando nas consultas auxilia a avaliar se ele e seus acompanhantes sabem manuseá-los corretamente. Tem-se ainda a oportunidade de observar como idosos com limitações físicas leem rótulos e bulas, abrem frascos e deglutem pílulas. Falar para o paciente e seus acompanhantes sobre uso excessivo de medicamentos contribui para sua detecção e prevenção, gerando senso crítico e reduzindo a automedicação.

Dieta Queixas como astenia e perda de peso têm origem, em muitos casos, no padrão dietético do idoso. Doenças com comprometimento articular (osteoartrite, por exemplo) ou neurológico (doença de Parkinson ou sequela de acidente vascular cerebral) limitam a capacidade de manipular alimentos, levando o paciente a optar por refeições de fácil preparo, como massas e lanches. Isso gera oferta maior de carboidratos e menor de outros nutrientes (p. ex.: proteínas), de verduras e frutas. As mesmas limitações físicas aumentam o risco de acidentes domésticos, com traumas e queimaduras. Deve-se questionar o paciente sobre quantas refeições faz ao longo do dia e quais os alimentos consumidos em cada refeição, quem os prepara, altera-

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ções do apetite, presença de prótese dentária, saúde bucal e alterações da dentição. Ingesta hídrica deve sempre ser investigada, principalmente em pacientes com incontinência urinária. É comum encontrar idosos que param de beber líquidos após o almoço para não urinarem durante a noite. Observa-se também a queixa de constipação intestinal, que pode ser causa de inapetência e muitas vezes está associada a refeições de fácil preparo, dificuldade de mastigar alimentos como vegetais e legumes e baixo consumo de líquidos. Deve-se ainda sempre questionar o paciente e seus familiares/cuidadores sobre a presença de disfagia durante a alimentação, especialmente em casos de doenças neurológicas (p. ex.: demências, doença de Parkinson).

Antecedentes pessoais e psiquiátricos Longevidade provoca, evidentemente, extensas histórias de vida, com dados sobre doenças e tratamentos pregressos eventualmente significantes ou correlatos aos sintomas e sinais atuais. Deve-se questionar sobre todas as doenças clínicas tratadas ou em tratamento (e há quanto tempo), cirurgias prévias, traumas, internações, transfusões, alergias, hábitos de vida, etc. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Diagnosticar distúrbios psiquiátricos em idosos não é tarefa fácil para o clínico. Há casos em que os sintomas iniciais se relacionam a alterações no sono e no apetite, perda de peso inexplicável, preocupação excessiva com funções orgânicas como evacuações e micções e consumo abusivo de álcool e tabaco. Transtornos obsessivo-compulsivos e bipolares passam por períodos de acalmia ou são tolerados socialmente, podendo, na terceira idade, ser confundidos com quadros como a doença de Alzheimer. Perguntar sobre tratamentos ou internações psiquiátricas anteriores ajuda a evitar ampla investigação sobre causas de disfunções cognitivas.

Nessa fase da anamnese, deve-se questionar ainda sobre atividade física (caracterizar qual atividade, intensidade, quantas vezes por semana e duração), atividades de lazer, vida sexual, exposição solar, vacinação (especialmente influenza, pneumocócica e tétano/dupla do adulto) e exames de rastreio (p. ex.: mamografia, colonoscopia/pesquisa de sangue oculto nas fezes, densitometria óssea, etc.) – descritos no capítulo Anamnese Geral.

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EXAME FÍSICO O início do exame físico permite a observação de detalhes como levantar da cadeira, marcha, subir na balança e na escada ao lado da mesa de exame físico, acomodar-se nela, desabotoar roupas e retirar calçados. Colabora na determinação do grau de dependência física do idoso e, em muitos casos, cria para o examinador a oportunidade de solicitar ajuda aos acompanhantes do paciente para sua locomoção durante a avaliação clínica. Esses momentos iniciais também auxiliam na análise do grau de higiene pessoal – odores, estado das roupas, da pele e dos cabelos e uso de fraldas.

Sinais vitais Diagnósticos e seguimentos de doenças como neoplasias e diabetes mellitus necessitam de controle do peso a cada nova avaliação clínica. Idosos com reduções abruptas da altura costumam apresentar fraturas de corpos vertebrais, não necessariamente dolorosas. Idosos normalmente apresentam temperaturas corporais menores do que as de adultos jovens. Roghmann e colaboradores (2001) propõem a regra de subtrair 0,15ºC da temperatura basal por década de vida após os 20 anos de idade, ou seja, em paciente com 81 anos de idade a temperatura basal seria de: 36,8ºC – 0,90ºC (6 décadas de vida × 0,15ºC) = 35,9ºC. Yoshikawa e Norman (1998) criaram o critério de que febre em idosos seria o aumento persistente da temperatura corporal em pelo menos 2ºF (1,1ºC) sobre valores basais, independentemente da técnica de aferição (oral, retal, axilar ou auricular). O paciente com 81 anos de idade relatado, por esse critério, deveria já ser considerado febril a partir de 37°C (35,9ºC + 1,1ºC), e não acima de 37,5°C, como no adulto jovem. Alterações provocadas pelo envelhecimento no metabolismo basal, na massa muscular, em citoquinas, prostraglandinas, resposta hipotalâmica e vasomotora explicam essas temperaturas basais menores. Temperatura basal = 36,8ºC – (número de décadas de vida × 0,15ºC) Febre = temperatura basal + 1,1ºC

Aferindo o pulso de idosos, sempre que possível, deve-se contar entre 30 e 60 segundos. Isso aumenta as chances de detectar arritmias cardíacas. Recomenda-se sua verificação bilateralmente nas

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artérias radiais, carótidas externas e pediosas, pesquisando-se assim eventuais obstruções (ausência de pulso) e estenoses (frêmitos à palpação). Cuidados são necessários para a avaliação correta da pressão arterial em idosos. Suspeita-se de pseudo-hipertensão em casos de ausência de lesões em órgãos-alvo, como cérebro, coração e rins. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Na manobra de Osler, a artéria radial e/ou braquial palpável, mas não pulsátil, em valores pressóricos maiores do que o estimado como sistólico, é positiva nos casos de pseudo-hipertensão. Ela reflete o grau de enrijecimento dos vasos e, como consequência, da maior capacidade de difusão acústica dos ruídos de Korokoff pelas artérias, mesmo acima dos valores pressóricos corretos.

Deve-se procurar, em pacientes geriátricos com hipertensão arterial sistólica e pressão arterial diastólica normal ou baixa, a existência de insuficiência da válvula aórtica, normalmente de difícil ausculta, a qual se torna mais inaudível pelas alterações torácicas provocadas pelo envelhecimento que serão comentadas mais adiante. Tonturas, síncopes ou quedas podem ocorrer, nessa faixa de idade, devido à hipotensão postural. Suspeitando-se disso, deve-se medir a pressão arterial nas seguintes posições: deitado e após 3 minutos em pé. Diferenciais de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica (PAs) e/ou de 10 mmHg na diastólica (PAd) nas duas posições confirmam a hipótese de hipotensão postural. Hipotensão postural PAs deitado – PAs em pé ≥ 20 mmHg e/ou PAd deitado – PAd em pé ≥ 10 mmHg

Frequências respiratórias entre 16 e 24/minuto são consideradas normais em idosos, principalmente entre os fragilizados. Taquipneia é muitas vezes o primeiro pródromo encontrado no desenvolvimento de quadros infecciosos, principalmente pulmonares. Sequelas de acidentes vasculares também alteram o padrão respiratório; e, em casos de incapacidade ou dificuldade de verbalização, como nas demências, a presença de taquipneia pode significar dor ou posição desconfortável. Frequência respiratória normal: 16 a 24 irpm

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Pele

OBSERVAÇÃO CLÍNICA

Não é simples a retirada da vestimenta em idosos. Observam-se normalmente mais peças de roupa, associadas a manifestações de pudor, além de incapacidades físicas para sua retirada. Isso dificulta a avaliação cutânea completa do paciente. A inspeção mínima possível deve abranger as áreas expostas à radiação solar – face, região cervical, mãos, antebraços, pés e pernas – visando à detecção precoce de lesões neoplásicas e isquêmicas. Nos mesmos locais, o envelhecer torna a pele seca, fina e inelástica, favorecendo a queixa de prurido, lesões de continuidade (cortes e feridas) e a formação de hematomas espontâneos, ou em consequência de pequenos traumas (púrpura senil – Figura 18.1).

Classificação da úlcera por pressão (Figura 18.2): − grau I – eritema persistente em pele íntegra, mesmo após três minutos de alívio da pressão sobre o local; − grau II – solução de continuidade cutânea, envolvendo epiderme e/ou derme, com a formação de exulcerações, úlceras, bolhas e crostas; − grau III – lesões de tecido subcutâneo até a borda de fáscias musculares; − grau IV – lesões que ultrapassam as fáscias musculares, com extensas lesões teciduais, musculares e/ou ósseas.

Anotar a localização e a classificação das úlceras por pressão permite, em muitos casos, a definição de tratamento clínico (graus I e II) ou cirúrgico (graus III e IV).

FIGURA 18.1 – Atrofia cutânea e púrpura senil.

Pacientes com alto grau de dependência e/ou de imobilidade (Quadro 18.1) podem desenvolver úlceras por pressão. Áreas com proeminências ósseas, pouco tecido adiposo subcutâneo ou submetidas a atritos e contatos com sondas e cateteres – região sacral, tuberosidade isquiática, grande trocânter, calcanhares, maléolos, hálux, joelhos, cotovelos, região escapular, processos espinhosos torácicos, região occipital, pavilhão auditivo, narinas – são os locais onde elas devem ser procuradas, auxiliando assim sua prevenção e sua detecção. QUADRO 18.1 – Critérios para a síndrome do imobilismo CRITÉRIOS MAIORES

CRITÉRIOS MENORES

Déficit cognitivo médio a grave

Úlcera por pressão

Múltiplas contraturas

Disfagia leve a grave Dupla incontinência Afasia

Diagnóstico: critérios maiores + 2 critérios menores

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Grau I

Grau II

Grau III

Grau IV Bolha

Área hiperemiada Epiderme Derme Tecido celular subcutâneo

Músculo Grau I

Osso

Grau III

Grau II

Grau IV

FIGURA 18.2 – Classificação da úlcera de pressão. Fonte: Adaptada de Massala IFDS, et al., 2012.

Onicomicoses em idosos, principalmente em unhas dos pés, significam dificuldades de higiene pessoal – incapacidade de flexionar o corpo para lavar os pés durante o banho e/ou enxugá-los corretamente – e/ou alterações circulatórias locais ou sistêmicas.

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Cabeça Hipotireóideos e idosos apresentam fácies similares, merecendo, em muitos casos, uma investigação sobre doenças da tireoide. O tecido adiposo orbital diminui com a idade, provocando gradualmente enoftalmia (aprofundamento do globo ocular na cavidade da órbita) que não indica necessariamente quadros de desidratação.

arco senil – anel esbranquiçado no perímetro da córnea (Figura 18.3); redução do desvio do olhar conjugado para cima; redução do diâmetro da pupila, maior tempo para acomodação e relaxamento pupilar, porém com reação à luz preservada.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA A avaliação do grau de hidratação do idoso é um desafio clínico, já que é dificultada pelas alterações provenientes do processo normal de envelhecimento. Serão descritos a seguir alguns testes propedêuticos que podem ser utilizados na avaliação do grau de hidratação do paciente idoso, bem como as limitações desses testes. 1. A avaliação do turgor da pele deixa de ser um bom parâmetro no paciente idoso tendo em vista a perda da elasticidade cutânea intrínseca ao processo de envelhecimento. 2. O exame das mucosas, como a oral, também apresenta baixa sensibilidade e é muitas vezes prejudicado pelo uso de próteses dentárias. 3. A tonometria ocular, avaliada pela compressão digital cuidadosa do globo ocular com as pálpebras fechadas, não apresenta evidências de correlação com o nível de água corpórea total, e a presença de olhos encovados já é sinal de desidratação grave. 4. O tempo de enchimento capilar de veias de pequeno calibre em pés superior a 3 segundos é um teste propedêutico que apresenta boa correlação com o grau de desidratação no paciente idoso. 5. A avaliação diária do peso, principalmente em paciente hospitalizado, pode ser também um instrumento de avaliação de desidratação, sendo consideradas significativas perdas de 2 kg ou mais.

Verificar o grau de conservação e de limpeza de óculos esclarece, em muitos casos, situações como quedas ou grau de dependência. Idosos usando lentes corretivas devem sempre ser lembrados de retornar anual ou semestralmente para reavaliações oftalmológicas. Como em pacientes mais jovens, o exame do fundo de olho permite observar lesões devidas a hipertensão arterial e diabetes mellitus e, no caso dos mais velhos, detectar degenerações maculares. No exame dos olhos, podem ser encontradas alterações que não apresentam significado patológico, por exemplo: ptose senil – excesso e flacidez da pele da pálpebra, gerando pseudoptose palpebral (Figura 18.3);

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FIGURA 18.3 – Pseudoptose palpebral e arco senil.

Presbiacusia é a perda progressiva de audição a sons de alta frequência relacionada ao envelhecimento; deve sempre ser diferenciada, por meio de otoscopia, de rolhas de cerúmen, frequentes também em idosos. Piora súbita de audição no uso de próteses auditivas é o exemplo clássico de oclusão pelo cerúmen. Merece menção que, também nessa situação, mesmo parecendo irrelevante, cabe verificar se as baterias da prótese não estão descarregadas. O exame físico permite discutir com o paciente sobre o uso, a confortabilidade e a higiene de próteses dentárias, podendo as alterações nesses itens ser muitas vezes causa de perda de peso nesses pacientes. Auxilia também a superar o constrangimento de removê-las para melhor avaliação de lesões pré-neoplásicas ou cânceres, que podem estar sendo atribuídos à má adaptação delas à boca. Durante o exame da cavidade oral, deve-se atentar para alterações frequentes em idosos, como ulcerações, estomatite, gengivite, mau estado dos dentes, estomatite angular e candidíase (placas esbranquiçadas removíveis com espátula). Idosos sem dentes desenvolvem certo aumento da língua, que auxilia a mastigação, mas pacientes com hipotireoidismo apresentam o mesmo sintoma/sinal, merecendo em certos casos investigação

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diagnóstica específica. Ademais, a higiene oral é de extrema importância, uma vez que a mucosa oral é porta de entrada de micro-organismos, gerando, pois, bacteremia transitória, que pode, em produto com um sistema imune menos eficiente, gerar focos infecciosos (p. ex.: endocardite infecciosa, caracterizada por vegetações intracavitárias do coração).

Região cervical O exame físico dessa região deve concentrar-se em pelo menos quatro detalhes: artérias carótidas comuns, veias jugulares, tireoide e coluna vertebral. Frêmitos à palpação e/ou de sopros na ausculta das carótidas podem indicar a presença de estenoses da luz arterial, auxiliando no esclarecimento de tonturas, síncopes e isquemia cerebrais transitórias. Irradiações de sopro valvares aórticos são diferenciadas das originadas em estenoses carotídeas, porque se tornam suaves à medida que o diafragma do estetoscópio é movido para cima na região cervical, ao passo que as de origem nas carótidas se tornam mais rudes nesse mesmo movimento auscultatório. Estase jugular bilateral a 45º, independentemente da idade do paciente, sempre sugere insuficiência cardíaca congestiva. A visualização das veias jugulares, sem estase, é comum em magros ou desnutridos. A impossibilidade de palpação da tireoide não afasta nódulos ou aumento difuso (bócio) nela, pois é comum a presença de bócio mergulhante (dentro do mediastino superior) em pacientes geriátricos. Rigidez de nuca à flexão tanto ocorre em meningites como em espondiloartropatias cervicais, mas nas lesões osteoarticulares não se conseguem também a extensão e a lateralidade da região cervical.

Tórax A inspeção torácica em idosos auxilia no encontro de dados importantes em muitos casos. Queixas de desconforto ou dor na região dorsal, em determinadas posições, podem ser originadas de cistos sebáceos ou lipomas, e não de doenças da coluna vertebral. Dores torácicas agudas e intensas, além da doença isquêmica coronariana (angina do peito ou infarto agudo do miocárdio), apresentam-se em muitos casos devido a infecção pelo herpes zoster – em que são visualizadas lesões cutâneas, que tendem a seguir determinado demártomo – ou por fratura de vértebra – com pontos dolorosos paravertebrais e/ou desvios da coluna. Independentemente da visualização de alterações estruturais na região dorsal, esse tempo do exame físico abre a oportunidade para palpar e percutir a coluna vertebral e a musculatura

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paravertebral, bem como para emergências de nervos intercostais à procura de pontos dolorosos que indiquem doenças osteoarticulares. Alterações na coluna vertebral devido a osteoartrose e osteoporose, comuns na terceira idade, provocam deformidades torácicas – escolioses (desvios laterais), cifoses (desvios anteriores) e cifoescolioses – e dificultam a ausculta pulmonar e cardíaca. Ao desnudar o tórax do paciente, tem-se também a oportunidade sobre perguntas acerca de nódulos e lesões mamárias e, sempre que possível, sua palpação. Ginecomastia pode ocorrer no envelhecimento normal, após descartadas outras causas, como hepatopatias, neoplasias e uso de certos medicamentos. Além das deformidades comentadas anteriormente, idosos normais apresentam corriqueiramente tórax em tonel, aumento da cifose dorsal e do diâmetro anteroposterior. Esses achados do exame clínico não indicam necessariamente distúrbios ventilatórios obstrutivos ou hiperdistensão pulmonar. O fato é que provocam, nas primeiras inspirações, a ausculta de estertores crepitantes em ambas as bases pulmonares. Excetuando-se pacientes em que esse padrão auscultatório persista durante todo o exame físico ou que apresentem outros sinais e sintomas, deve-se considerar essa alteração da ausculta pulmonar como relacionada mais a dificuldade de expansão torácica (normal ao processo do envelhecimento) do que indicativo de quadros como insuficiência cardíaca congestiva. Encontra-se à ausculta cardíaca, em percentuais significativos de idosos, sopro sistólico aórtico provocado por calcificações ou esclerose do anel da válvula aórtica. Embora obstruções valvares mínimas sejam suficientes para gerar turbulência com repercussão auscultatória, não são consideradas sopro “inocente”, visto que podem indicar o início da formação de estenose aórtica ou se tornar fator de risco para eventos cardiovasculares como síncopes e ataques isquêmicos transitórios. Os sinais clássicos de estenose aórtica – sopro de alta intensidade, hiperfonese de segunda bulha e pulso filiforme – podem não estar presentes em pacientes geriátricos. A ausculta de quarta bulha, embora frequente em idosos, também não deve ser considerada própria da faixa etária, e sim possível sinal de cardiopatia (disfunção diastólica).

Abdome e região perineal É frequente a queixa da sensação de aumento do abdome entre pacientes idosos. A maioria desses casos se deve a deformidades de coluna vertebral e tórax, associadas a perda de tônus da musculatura abdominal. A boa prática clínica exige, porém, que

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outros diagnósticos diferenciais, como neoplasias e ascite, sejam pesquisados. Tonicidade muscular abdominal reduzida também forma ou piora herniações. Busca ativa deve ser feita, pois há pacientes que, por pudor ou receio de cirurgias, não referem suas hérnias espontaneamente.

Joelhos com osteoartrose provocam regulare progressiva incapacidade de locomoção, devendo-se periodicamente avaliá-los em busca de deformidades, dor e crepitações.

Nódulos de Bouchard

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Idosos queixarem-se de dor abdominal aguda, definida como quadro doloroso de duração inferior a uma semana, é fato comum em todos os serviços de emergência. Pacientes geriátricos podem demorar dias para procurar assistência adequada, devido a sintomas ausentes, inespecíficos ou que reduzam sua capacidade de reação, como apirexia (ausência de febre), dores incaracterísticas ou pouco intensas, estados confusionais e interferência de medicamentos – psicofármacos e anti-inflamatórios não hormonais, por exemplo. Por essa razão, mais de 50% dos idosos que recorrem a serviços de emergência devido a dor abdominal aguda são hospitalizados, e 20 a 33% deles são operados imediatamente, resultando em risco significativamente maior de complicações e de mortalidade. Delirium (estado de confusão mental aguda), principalmente em constipados, frágeis e/ou dependentes, merece sempre a investigação, por meio do toque retal, de fecaloma como fator desencadeante.

Perguntar sobre prolapsos retais ou ginecológicos e processos inflamatórios ou fúngicos em região perineal, bem como examiná-los, define muitas vezes diagnósticos e indicações terapêuticas corretas para casos de incontinência urinária e/ou fecal. Com o envelhecimento, é esperada uma atrofia fisiológica dos testículos.

Sistema osteoarticular Examinar articulações auxilia na identificação de doenças e deformidades osteoarticulares e no grau de independência funcional do paciente. Articulações são avaliadas quanto a sinais flogísticos – sensibilidade, edema, temperatura, rubor –, crepitações, deformidades e subluxações. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Osteoartrose, a doença reumática mais observada na prática clínica, apresenta progressivo aumento de casos com o avançar da idade. Caracteriza-se por dor e rigidez de repouso, não sendo apenas matinal, como na doença reumatoide, piorando ao longo do dia. Observam-se nodulosidades ósseas nas articulações interfalangeanas, nódulos de Heberden – nas distais – e de Bouchard – nas proximais (Figura 18.4).

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Nódulos de Heberden

FIGURA 18.4 – Mão com osteoartrose – observar nodulosidades ósseas (nas articulações interfalangeanas), nódulos de Heberden (nas distais) e de Bouchard (nas proximais). OBSERVAÇÃO CLÍNICA Região anatômica normalmente pouco examinada, os pés merecem atenção especial em idosos, tendo em vista que há maior prevalência de neuropatia periférica e lesões secundárias, além do fato de a observação deles evidenciar a capacidade do idoso de cuidar adequadamente de suas extremidades inferiores. Sua avaliação deve conter as etapas a seguir. 1. Inspeção: observação de calosidades, deformidades (como hálux valgo e dedos em martelo ou em pinça) ou úlceras (Quadro 18.2). Avaliar unhas e regiões interdigitais em busca de infecções fúngicas. Quanto aos calçados: avaliar o tipo, o solado (em busca de desgastes) e costuras. 2. Palpação: palpar pulsos pedioso e tibial posterior. 3. Exame neurológico Sensibilidade tátil: deve-se aplicar o teste do monofilamento de Nylon (Semmes-Weinstein – 10 g), o qual pode ser feito em quatro pontos, conforme demonstrado na Figura 18.5. Deve-se realizar pressão suficiente para que o monofilamento se curve. Se um ponto não for sentido pelo paciente, considera-se o pé insensível e com risco de úlcera. Sensibilidade vibratória: deve ser pesquisada com o uso de diapasão 128 Hz nas proeminências ósseas. Sensibilidade térmica: deve ser testada com a utilização de tubos de ensaio com água gelada (de 5 a 10ºC) e água quente (de 40 a 45ºC) ou com algodão seco e algodão embebido em álcool.

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Sensibilidade proprioceptiva: deve ser testada a partir da movimentação passiva do hálux, questionando-o o paciente, que deve estar com os olhos fechados, a respeito da posição do dedo – se para cima ou para baixo. Reflexos osteotendíneos: devem ser testados, já que podem estar diminuídos ou abolidos em pacientes com neuropatia periférica.

Neuropáticas

Pontos de pressão (p. ex.: cabeça do metatarso)

Redução da sensibilidade e propriocepção periférica. Ceratose da pele subjacente

Pressão

Saliências ósseas

Portadores de imobilismo

Fonte: Adaptado de Freitas EV, Py L, 2011.

EXAME NEUROLÓGICO

FIGURA 18.5 – Pontos a serem testados no teste do monofilamento de Semmes-Weinstein: hálux, cabeça do primeiro, do terceiro e do quinto metatarsos. QUADRO 18.2 – Diagnóstico diferencial das úlceras em membros inferiores TIPO

LOCALIZAÇÃO

CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS

Venosas

Terço médio das pernas, próximo ao maléolo medial, raramente nos pés

Edema e dermatite ocre

Arteriais

Leito ungueal, dedos, calcanhar e face lateral dos pés

Pulsos periféricos diminuídos ou ausentes. Palidez, cianose, diminuição da temperatura do membro

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Distúrbios visuais e auditivos dificultam a avaliação correta de pares cranianos, bem como doenças articulares limitam a análise da motricidade, em muitos idosos. Alterações próprias do envelhecimento, como diâmetro pupilar reduzido com reflexo pupilar à luz lentificado e menor miose à leitura em pequenas distâncias, interferem na avaliação de reflexos oculares. Embora a perda de reflexo Aquileu e de sensibilidade vibratória em idosos possa ser considerada normal, cabe a prudência da investigação de outras causas, como diabetes mellitus, déficits nutricionais (particularmente de vitamina B12) e alcoolismo. A assimetria do reflexo Aquileu sugere lesões ou compressões em nervo ciático, limitando o caminhar e aumentando o risco de queda. No entanto, deve-se lembrar de que a marcha nesses pacientes, em geral, tem velocidade diminuída e menor amplitude dos movimentos, tanto de membros inferiores como de membros superiores. O reflexo de Babinski deve sempre ser considerado anormal em idosos, sendo uma das causas mais frequentes de seu encontro a espondilose cervical com compressão medular parcial. OBSERVAÇÃO CLÍNICA A estenose de canal medular, decorrente da compressão e da redução da luz do canal medular por processos degenerativos de tecidos moles e/ ou ósseos, acomete geralmente indivíduos com 50 anos ou mais, geralmente em região lombar ou cervical. O quadro clínico é variável, dependendo do grau de acometimento e das raízes acometidas. Na compressão lombar, têm-se como principais sintomas a lombalgia e a alteração de marcha, mais conhecida como claudicação neurogênica. A diferenciação clínica entre a claudicação intermitente neurogênica e a vascular será realizada na Quadro 18.3. A síndrome da cauda equina, uma urgência médica, é consequente da compressão aguda das raízes nervosas da cauda equina, que tem como sintomas anestesia/parestesia em sela – região perineal –, déficit neurológico progressivo ou grave em membros inferiores, disfunção erétil, urinária e fecal).

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Capítulo 18 // Propedêutica do idoso

QUADRO 18.3 – Diferenças clínicas entre a claudicação intermitente neurogênica e a vascular CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

CLAUDICAÇÃO NEUROGÊNICA

CLAUDICAÇÃO VASCULAR

Dor em membros inferiores durante a marcha

Presente

Presente

Distância percorrida para sentir a dor

Variável

Fixa

Recuperação da dor

Mais lenta: 5 a 20 minutos

Mais rápida: 1 a 3 minutos

Dor em ortostase ou com extensão da coluna

Presente

Ausente

Melhora da dor com flexão da coluna e ao sentar (postura fletida ao deambular)

Presente

Ausente

Dor em rampas

Ao descer (pela extensão da coluna)

Ao subir(pelo maior consumo metabólico)

Dor ao pedalar com coluna fletida

Ausente

Presente

Redução do pulso e alterações tróficas da pele

Ausente

Presente

Alterações no exame neurológico

Podem estar presentes, em alguns casos, alterações leves de sensibilidade, reflexos profundos e motricidade

Ausentes

Idosos podem apresentar principalmente dois tipos de tremores: tremor da doença de Parkinson e tremor essencial (Quadro 18.4). Se o diagnóstico diferencial for eminentemente clínico, cabe ao médico assistente estar atento às suas características. A doença de Parkinson provoca tremores em repouso, de baixa frequência e alta amplitude, que diminuem ou desaparecem durante o movimento e o sono, aumentam com estados de ansiedade e são frequentemente acompanhados de rigidez, bradicinesia (movimentos lentos), micrografia (caligrafia miúda), andar trôpego, instabilidade postural e dificuldades para atividades da vida diária, como virar-se na cama, levantar-se de cadeiras ou abrir por-

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tas. Sua instalação pode vir acompanhada de sintomas inespecíficos e insidiosos, como fadiga aos mínimos esforços e mal-estar generalizado. Manifestações secundárias, como constipação intestinal, hipotensão postural, dores, depressão e insônia, são encontradas em muitos dos pacientes. Seus sinais costumam surgir unilateralmente, com evolução de forma assimétrica. Efeitos colaterais de vários fármacos, como amiodarona, anlodipina, cinarizina, flunarizina, fluoxetina, metildopa e neurolépticos, podem desencadear o denominado parkinsonismo medicamentoso, que é reversível com a retirada do fármaco desencadeador. Já o tremor essencial clássico ocorre durante movimentos, é de alta frequência e baixa amplitude, sendo bilateral e simétrico. Melhora durante o consumo de baixas doses de álcool e o paciente normalmente relata casos semelhantes em sua família. Seus diagnósticos diferenciais são doenças da tireoide, deficiência de vitamina B12, hipocalcemia, hiponatremia, nefro e hepatopatias. Medicamentos como ácido valproico, hormônios tireoidianos, lítio, metoclopramida, neurolépticos, teofilina, nicotina, cafeína, bem como a retirada abrupta de medicamentos, notadamente psicofármacos, também contribuem para sua instalação. QUADRO 18.4 – Principais diferenças entre o tremor essencial e o tremor da doença de Parkinson

CARACTERÍSTICAS

TREMOR ESSENCIAL

TREMOR DA DOENÇA DE PARKINSON

Frequência

5-10 Hz (alta)

4-6 Hz (baixa)

Amplitude

Baixa

Alta

Tipo

Tremor de ação

Tremor de repouso

Comprometimento da cabeça e voz

Frequente

Raro

Lateralidade

Bilateral e simétrico

Geralmente unilateral no início da doença, assimétrico

Particularidades

Proeminente na postura prolongada e durante ação. Melhora com ingesta de álcool

Intensifica-se com emoção, fadiga e ansiedade. Desaparece durante o movimento e o sono. Acompanhado de bradicinesia, micrografia, rigidez e instabilidade postural

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Avaliar o estado mental de idosos passa inicialmente pela exclusão de fatores simuladores de estados confusionais ou demenciais. O examinador deve estar seguro de que o paciente tenha audição, visão e fala capazes de permitir a ambos interagirem. OBSERVAÇÃO CLÍNICA O processo do envelhecimento leva a progressiva lentidão no processar de informações e no lembrar de fatos recentes, porém alterações de consciência, orientação, julgamento, cálculos, fluência verbal e habilidade instrumental não podem ser atribuídos apenas à idade avançada.

Observadas essas alterações, há a necessidade de testes formais para o estado mental do idoso. Os mais utilizados na prática clínica são o miniexame do estado mental (Folstein e colaboradores, 1975; Brucki e colaboradores, 2003) como passo inicial para a análise de função cognitiva (descrito no capítulo Propedêutica Neurológica) e o Confusion Assessment Method (CAM) (Inouye e colaboradores, 1990; Fabbri e colaboradores, 2001) para detecção de estados confusionais agudos ou delirium (Quadro 18.5). QUADRO 18.5 – Confusion Assessment Method (CAM), utilizado para detecção de estados confusionais agudos ou delirium CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM)

SIM

NÃO

1. Início agudo: há evidência de uma mudança aguda do estado mental de base do paciente? 2. Distúrbio de atenção a. O paciente teve dificuldade em focalizar sua atenção (p. ex.: distraiu-se facilmente ou teve dificuldade em acompanhar o que estava sendo dito)? … Ausente em todo momento da entrevista. … Presente em algum momento da entrevista, porém leve. … Presente em algum momento da entrevista, de forma marcante. … Incerto. b. Se presente ou anormal, esse comportamento variou durante a entrevista, isto é, tendeu a surgir e desaparecer ou aumentar e diminuir de gravidade? … Incerto. … Não aplicável. 3. Pensamento desorganizado: o pensamento do paciente era desorganizado ou incoerente, com a conversão dispersiva ou irrelevante, fluxo de ideias pouco claro ou ilógico, ou mudança imprevisível do assunto?

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4. Alteração do nível de consciência: em geral, como você classificaria o nível de consciência do paciente? … Alerta … Vigilante … Letárgico … Estupor … Coma … Incerto O diagnóstico de delirium requer a presença dos critérios 1 e 2 somados ao critério 3 ou 4. CAM: … positivo … negativo OBSERVAÇÃO CLÍNICA Delirium é uma síndrome cerebral orgânica, bastante comum em idosos hospitalizados, caracterizada pela alteração do nível de consciência e por distúrbio cognitivo associado (déficit de memória, redução da atenção, desorientação ou distúrbio de linguagem). Seu desenvolvimento se dá em curto espaço de tempo, e a flutuação ao longo do dia é uma de suas características principais. Pode ainda apresentar alucinações visuais/auditivas, agressividade e hipo/hiperatividade. É decorrente de condições clínicas que devem ser investigadas sempre, como infecções, desidratação, distúrbios hidreletrolíticos e medicações inapropriadas.

Avaliação global do idoso (AGI) Tem como objetivo definir deficiências (disfunções em órgãos), incapacidades (perda de habilidades) e desvantagens (restrições sociais e/ou ocupacionais) existentes no idoso, propiciando assim melhor definição aos planos de tratamento e de seguimento a esses pacientes, uma vez que as manifestações clínicas nos idosos são, em geral, inespecíficas e tardias. Não compete com o clássico exame clínico, mas o complementa pela análise da capacidade funcional e da qualidade de vida, necessitando para isso do recurso de testes e escalas. Incorpora procedimentos desenvolvidos por outros profissionais, como avaliações sociais, funcionais, nutricionais e neuropsicológicas. Sua praticidade prende-se ao fato de determinar objetivamente situações no indivíduo idoso, e não segmentos ou doenças dele. O padrão estrutural da AGI dependerá do local, da população assistida, do tipo de atendimento e dos profissionais da equipe assistente, mas manterá seu caráter multidimensional e o uso de testes para quantificar e qualificar as necessidades e programas de intervenção nesses pacientes.

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Ademais, a AGI é capaz de detectar efetivamente as principais disfunções encontradas nessa faixa etária, conhecidas como síndromes geriátricas, ou os 5 I da geriatria: 5 I da geriatria (síndromes geriátricas) Incapacidade cognitiva Imobilidade Instabilidade e quedas Incontinência Iatrogenia A expressão “síndrome geriátrica”, amplamente usada em geriatria, difere do conceito de “síndrome tradicional”. Uma síndrome tradicional costuma se referir a diversos sinais e sintomas (p. ex.: tosse com expectoração, dispneia, febre, taquicardia e estertores crepitantes) que aparecem juntos em decorrência de uma alteração de processos fisiológicos normais (p. ex.: pneumonia bacteriana), ou seja, pode ser tratada após a identificação da causa específica dessa alteração (p. ex.: antibioticoterapia). Já uma síndrome geriátrica é caracterizada por um único sintoma/fenômeno (p. ex.: queda) que é decorrente do acúmulo de alterações de múltiplos sistemas (p. ex.: alterações visuais, proprioceptivas, osteomusculares, neurológicas), necessitando de múltiplas abordagens terapêuticas para o seu tratamento (p. ex.: abordagem oftalmológica, fisioterápica, ajuste de medicações, ajustes ambientais, etc.). OBSERVAÇÕES CLÍNICAS Incontinência urinária, um dos 5 I da geriatria, está presente em 8 a 34% dos idosos e muitas vezes não é abordada durante a consulta de um paciente idoso, mesmo sendo causa importante de perda funcional, isolamento social, sintomas depressivos e quedas. É definida como a presença de qualquer perda de urina, e sua classificação, descrita a seguir, é facilmente realizada por meio de anamnese e exame físico. Inicialmente, deve-se descartar causas transitórias de incontinência urinária, como infecção urinária, delirium, medicações (p. ex.: diuréticos), fecaloma e restrição de mobilidade. Depois de afastadas causas transitórias,a incontinência urinária apresenta como principais tipos: − incontinência urinária de esforço: perda de urina ao realizar esforços como carregar peso, tossir, espirrar – secundária à deficiência esfincteriana ou hipermobilidade uretral; − incontinência urinária de urgência: sensação imperiosa de urinar (urgência), seguida de perda urinária – secundária à hiperatividade detrusora;

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− incontinência urinária por transbordamento ou paradoxal: perda urinária por gotejamento com globo vesical palpável (bexigoma) – secundária à obstrução prostática ou hipocontratilidade do detrusor (p. ex.: neuropatia periférica, estenose de canal medular); − incontinência urinária mista: associação de dois ou mais tipos.

Avaliam-se oito parâmetros pela AGI (cognição; distúrbios do humor; déficits sensoriais; capacidade funcional; equilíbrio e motricidade; estado nutricional; apoio familiar/social; e estrutura ambiental de onde habita), os quais serão detalhados a seguir.

Saúde mental (cognição e distúrbios do humor) As principais alterações encontradas nessa área estão relacionadas a quadros demenciais e depressivos. Quanto à avaliação do estado cognitivo (para rastreio de demências), utiliza-se geralmente o Miniexame do Estado Mental (já apresentado anteriormente). Podem ser usados também o teste do relógio (Anexo 18.1) e a fluência verbal (Anexo 18.2). Cabe lembrar que tais testes não têm caráter diagnóstico, servindo, portanto, apenas como forma de rastreio. Para a interpretação correta dos testes cognitivos, deve-se questionar sempre sobre a escolaridade do paciente – descrita em anos de estudo. Ao realizar qualquer teste que avalie a cognição e a memória do paciente, deve-se sempre explicar o objetivo do teste, tranquilizar o paciente dizendo que algumas perguntas são difíceis e outras fáceis, bem como orientar o acompanhante a não intervir ou ajudar (deve-se perguntar ao paciente se esse permite que o acompanhante esteja presente durante a realização dos testes). Para finalizar, a triagem de quadros depressivos é realizada, em geral, por meio da escala de depressão geriátrica (Anexo 18.3). É importante lembrar que quadros depressivos podem ser causa ou consequência da diminuição da capacidade funcional (vide adiante).

Déficits sensoriais São relativamente comuns e representam importante causa de perda da qualidade de vida e de aumento de outras morbidades (p. ex.: a diminuição da acuidade visual relacionada com maior incidência de quedas). Deve-se questionar ativamente o paciente e seus familiares sobre alguma dificuldade visual ou auditiva.

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Os principais testes utilizados nas modalidades sensoriais avaliadas são: (1) para a visão, o teste de Snellen (descrito no capítulo “Propedêutica Oftalmológica”); e (2) para a audição, o teste do sussurro, descrito a seguir. TESTE DO SUSSURRO O examinador posiciona-se 60 cm atrás do paciente sentado. Realiza-se a oclusão com o dedo indicador de um dos condutos auditivos e, a seguir, sussurram-se três números de 1 a 20, pedindo para que o paciente os repita. Testa-se a seguir o ouvido contralateral com a mesma técnica. Se o paciente não conseguir repetir ao menos três dos seis números sussurrados, deve-se realizar otoscopia para detecção de cerume e, se não houver alterações na otoscopia, encaminhá-lo à avaliação otorrinolaringológica. Busca-se nesse teste verificar sua acuidade auditiva, bem como o reconhecimento de fala.

Além disso, deve-se atentar que os testes de Rinne e Weber (descritos no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”) devem ser utilizados com cautela, pois sua execução está diretamente relacionada com a capacidade cognitiva e a cooperação do paciente.

Capacidade funcional A capacidade funcional é um importante marcador da saúde do idoso, sendo resultante da interação do seu estado físico, cognitivo, psíquico e social. É avaliada por meio da aptidão na realização de atividades cotidianas simples (atividades da vida diária) e complexas (atividades instrumentais da vida diária). Dessa maneira, por atividades da vida diária, entendem-se aquelas relacionadas ao autocuidado, isto é, aos atos de banhar-se, vestir-se, transferir-se, alimentar-se e manter continência. Para tal, utilizam-se as escalas de Katz (Anexo 18.4) ou Barthel (Anexo 18.5). Já as atividades instrumentais da vida diária se relacionam com a capacidade de realizar tarefas mais complexas, como usar o telefone, controlar e tomar os remédios e administrar as finanças. São avaliadas por meio da escala de Lawton (Anexo 18.6).

Equilíbrio e motricidade Idosos possuem alterações fisiológicas em sua motricidade e sua marcha, relacionadas, basicamente, à diminuição na amplitude de seus movimentos, apresentando com isso (Figura 18.6): passos mais curtos; flexão plantar diminuída na fase final; menor tempo em apoio unipodal (passa mais tempo com os dois pés no chão);

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

menor velocidade de marcha; menor amplitude de projeção dos braços, os quais tendem a permanecer contíguos ao corpo; diminuição da rotação da pelve; desvio do centro de gravidade corporal para a frente e, consequentemente, ampliação da base de sustentação.

FIGURA 18.6 – Alterações na marcha do idoso decorrentes do processo de envelhecimento. Nessa parte da AGI, deve-se questionar o idoso sobre quedas no último ano. Queda pode ser definida como evento não intencional, que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para nível mais baixo em relação à posição inicial, associado ou não a consequências. OBSERVAÇÃO CLÍNICA Queda em idoso é, na maior parte das vezes, de etiologia multifatorial, podendo ser a manifestação de doenças crônicas ou um marcador de doença aguda. Durante sua avaliação, deve-se: − descrever as circunstâncias da queda, como local, hora, atividades que estava desempenhando, ambiente, sintomas pré e pós-queda: tontura, palpitação, precordialgia, perda de consciência, lesões secundárias, etc.; − realizar inventário medicamentoso e avaliação dos antecedentes pessoais; − proceder a exame físico completo, com ênfase no exame cardiológico (presença de arritmias, hipotensão postural), neurológico (avaliação da marcha, equilíbrio, déficits motores, alteração de sensibilidade e propriocepção) e aparelho locomotor (avaliação das articulações dos membros inferiores); − avaliar a acuidade visual; − avaliar o calçado (deve apresentar sola firme, ser bem preso ao pé – fechado ou com tira atrás) e o uso correto de auxiliadores de marcha, como bengala e andador.

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Uma forma relativamente simples de avaliar o equilíbrio e a motricidade nos idosos é o teste Timed get up and go. Nele, pede-se para o paciente se levantar de uma cadeira reta, com braços e encosto, caminhar por 3 m, girar 180º e retornar ao assento, cronometrando-se o tempo. O paciente deve usar seus calçados habituais e auxiliadores de marcha se fizer uso deles (como bengala, andador, etc.). A partir desse teste, avalia-se o equilíbrio do paciente sentado e durante a marcha, força muscular de membros inferiores, velocidade de marcha, além da capacidade de término e direcionamento do movimento (transferência). Valores acima de 14 segundos estão relacionados a maior risco de quedas.

OBSERVAÇÕES CLÍNICAS Uma queixa bastante comum em idosos e que deve ser sempre avaliada é a presença de tontura. Pelo fato de os pacientes caracterizarem diversos sintomas como tontura, associado à incapacidade do examinador em avaliar as diferentes causas, o diagnóstico e o tratamento muitas vezes acabam sendo inadequados. Pode-se citar, por exemplo, a crença popular de que toda tontura é labirintite, sendo prescritos antivertiginosos que podem cursar com graves efeitos colaterais em idosos. Tontura é definida como sensação errônea de movimento e, nos idosos, tende a ter etiologia multifatorial. Segundo a classificação de Drachman, pode-se nomear a tontura em quatro tipos, e sua abordagem propedêutica será descrita na Quadro 18.6.

QUADRO 18.6 – Abordagem propedêutica da tontura no idoso TIPOS DESCRIÇÃO

SINTOMAS QUE ACOMPANHAM

PRINCIPAIS CAUSAS

ANAMNESE

VERTIGEM

PRÉ-SÍNCOPE

DESEQUILÍBRIO

ATORDOAMENTO

Sensação de movimento, geralmente rotatória

Sensação de desfalecimento, perda dos sentidos e escurecimento visual

Sensação de perda de equilíbrio ao caminhar ou se levantar (falta de firmeza ao andar)

Sensação vaga, contínua, “cabeça vazia”, “cabeça pesada”

Náusea, vômito e sudorese

“Apito” nos ouvidos, palidez cutânea, perda do tônus postural, podendo evoluir para síncope

Ausência de sintomas quando sentado ou deitado

Não melhora ao sentar ou deitar, sintomas depressivos, ansiosos

Causas vestibulares centrais (envolvimento de cerebelo e tronco encefálico – neoplasia ou isquemia) e periféricas (envolvimento de labirinto e nervos vestibulares – VPPB, doença de Menière e labirintite)

Condições que levam ao baixo fluxo sanguíneo cerebral: hipotensão (medicações, hipotensão postural, episódios vasovagais, hipoglicemia, hipóxia), doenças cardíacas (arritmias, isquemia) e psiquiátricas (de exclusão, por exemplo síndrome do pânico)

Disfunção da integração entre órgãos sensoriais e sistema efetor musculoesquelético. Principal causa de tontura no idoso, geralmente secundária a déficit sensorial múltiplo. Exemplos: doenças osteomusculares, neurológicas (doença de Parkinson, neuropatia periférica), déficit visual, hipofunção vestibular, sarcopenia, descondicionamento físico (fraqueza de membros inferiores)

Doenças psiquiátricas (depressão, ansiedade) e efeito colateral de medicações (p. ex.: benzodiazepínicos)

Perguntar sobre acuidade auditiva, zumbido, otalgia, cefaleia, alterações visuais e sintomas neurológicos

Perguntar sobre sintomas pré e pós-evento; se ocorreu durante mudança de posição (de deitado para em pé) ou se no repouso; se associado com atividade física, micção, tosse, defecação, calor, dor, palpitações, precordialgia e sintomas neurológicos

Perguntar sobre queixas visuais, sintomas de neuropatia periférica (parestesia, alteração de sensibilidade), sintomas cerebelares, queixa de fraqueza em membros inferiores, inatividade física

Realizar exame psíquico*****, revisão das medicações em uso

(Continua)

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(Continuação)

EXAME FÍSICO

Otoscopia, exame neurológico (pares cranianos, testes cerebelares, teste de Romberg, exame da marcha)*, exame do nistagmo*, manobra de Dix-Hallpike** (positivo na VPPB)

Pesquisa de hipotensão postural, ausculta de sopro carotídeo***, exame cardiológico e neurológico completo

Testes visuais (teste de Snellen)****, exame neurológico (motor, sensibilidade e propriocepção periféricas, pesquisa de síndrome extrapiramidal, exame da marcha)**, Timed Get Up and Go*** e Hand Grip***

Normal – exclusão de outras causas

*Manobras descritas no capítulo “Propedêutica Neurológica”. **Manobra descrita no capítulo “Propedêutica Otorrinolaringológica”. ***Manobras descritas neste capítulo. ****Teste descrito no capítulo “Propedêutica Oftalmológica”. *****Exame descrito no capítulo “Propedêutica Psiquiátrica”. VPPB: vertigem posicional paroxística benigna.

Outro teste utilizado durante a avaliação de motricidade em idosos e que apresenta boa correlação com força muscular corporal é o teste de preensão palmar (Handgrip), a partir do uso de um dinamômetro. O paciente deve realizar o teste sentado em uma cadeira sem braços, com o cotovelo flexionado a 90º (Figura 18.7). Deve-se solicitar que realize a preensão palmar com a maior força que conseguir. A aferição pode ser realizada na mão dominante ou em ambas, podendo ser utilizado o maior valor ou a média de três medidas. Baixa força de preensão palmar pode ser um sinal de sarcopenia, risco de quedas e fragilidade (mais detalhes estão descritos na observação clínica a seguir). Em idosos, valores abaixo de 20 kg representam risco de perda funcional futura e mortalidade.

OBSERVAÇÃO CLÍNICA Fragilidade pode ser definida como uma síndrome de declínio em espiral de energia caracterizada pela tríade: sarcopenia, desregulação neuroendócrina e disfunção imunológica. Idosos frágeis estão mais propensos a redução de massa muscular e a um estado inflamatório crônico, que, associados à redução da ingesta alimentar, a doenças agudas e crônicas e à imobilidade, geram um ciclo vicioso de redução de energia e aumento de dependência e suscetibilidade a agressores. Segundo Fried e colaboradores, é definida pelos seguintes critérios: redução da força de preensão palmar (hand grip), redução da velocidade de marcha, perda de peso não intencional (4,5 kg ou 5% do peso corporal em 1 ano), sensação de exaustão e baixa atividade física. A presença de três desses critérios caracteriza o idoso como frágil; um ou dois critérios, como pré-frágil.

Estado nutricional O estado nutricional do idoso deve ser avaliado inicialmente pelo índice de massa corporal (IMC) – peso/altura2. Discute-se sobre a acurácia desse índice na terceira idade, devido a modificações corporais relacionadas ao envelhecimento. Mas, por ser de fácil execução, sugere-se como pontos de corte específicos para idosos: Baixo peso: IMC < 22 kg/m2 Eutrofia: IMC entre 22 e 27 kg/m2 Sobrepeso: IMC > 27 kg/m2

FIGURA 18.7 – Teste de preensão palmar.

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A observação de quadros de desnutrição nos idosos não é tão infrequente, uma vez que essa faixa etária possui certos obstáculos que dificultam a correta nutrição (p. ex.: restrições funcionais que incapacite o idoso de preparar alimentos ou mesmo de comprá-los). Dessa forma, a Miniavaliação Nutricional (Anexo 18.7) é um importante instrumento para avalia-

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ção nutricional nessa população. Utilizam-se para tal informações relacionadas a medidas antropométricas, dieta diária, estilo de vida, uso de medicações, além da autocrítica sobre o estado de saúde. Caso seja realizado o diagnóstico de desnutrição em um paciente idoso, é bastante comum que essa perda de peso seja decorra não só de um, mas de vários fatores em associação, sendo esses resumidos na regra mnemônica dos 9 D da desnutrição* (descrita a seguir), devendo ser sempre pesquisados: Dentição Disgeusia Disfagia Drogas Depressão Demência Dependência Doenças crônicas Diarreia

das. Busca-se, portanto, retirar tapetes, instalar corrimão em escadas, iluminação adequada, barras de apoio e antiderrapantes nos banheiros, entre outros cuidados.

Por fim, utiliza-se a medida da circunferência da panturrilha como parâmetro para se avaliar a massa muscular. Assim, pensa-se em sarcopenia (redução da massa muscular) para medidas inferiores 31 cm.

Em resumo, a AGI tem por principal finalidade detectar e quantificar deficiências, incapacidades e desvantagens em idosos, permitindo assim a definição de medidas preventivas e terapêuticas individualizadas. Complementa a avaliação clínica tradicional e indica ações como reabilitação, aconselhamentos pessoais e familiares, prognósticos, hospitalizações e institucionalizações.

Apoio familiar e social e estrutura ambiental Tais recursos são essenciais para o melhor prognóstico do paciente idoso, uma vez que o suporte familiar e social garante melhor qualidade de vida e, portanto, menores índices de morbidade e mortalidade. Deve-se questionar o paciente sobre onde mora e com quem, se tem filhos/cônjuge e se pode contar com eles, se tem cuidador, suporte financeiro, se existe algum conflito familiar, se tem vida social ativa, situações de violência doméstica, etc. Faz-se necessário também a adaptação do ambiente para acomodar o idoso, evitando riscos desnecessários, principalmente os relacionados a que*

RESUMO DA AVALIAÇÃO GLOBAL DO IDOSO (AGI) Cognição: miniexame do estado mental, teste do relógio, fluência verbal. Distúrbios do humor (depressão): escala de depressão geriátrica. Déficits sensoriais: teste de Snellen e do sussuro. Capacidade funcional: atividades básicas (escalas de Katz ou Barthel) e instrumentais de vida diária (escala de Lawton). Equilíbrio e motricidade: avaliação de quedas, tontura, timed get up and go, hand grip. Estado nutricional: IMC, miniavaliação nutricional, circunferência da panturrilha. Apoio familiar e social. Estrutura ambiental.

CONCLUSÃO Pacientes geriátricos necessitam de cuidadosa avaliação clínica. Durante a anamnese e o exame físico, há detalhes (próprios da terceira idade) que muitas vezes passam despercebidos a olhares menos treinados e informados. A tendência atual é a de agregar escalas e índices específicos a situações comuns durante o processo de envelhecimento, colaborando para a acurácia diagnóstica, preventiva e terapêutica.

Fonte: Robbins LJ, 1989.

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ANEXO 18.1 – TESTE DO RELÓGIO TÉCNICA DE APLICAÇÃO 1. Utiliza-se um círculo pré-desenhado de 10 cm de diâmetro. 2. Diz-se ao paciente: “Este círculo representa um relógio. Por favor, coloque os números como em um relógio e então marque onze horas e dez minutos”. 3. Após o paciente colocar os números, pode-se reforçar o comando, repetindo: “Por favor, marque onze horas e dez minutos”. 4. Evita-se intencionalmente a menção da palavra “ponteiros” ao dar o comando. 5. O uso de borracha para corrigir eventuais erros que o paciente perceba durante a execução é permitido. 6. O desenho pode ser repetido se o paciente solicitar, ao se dar conta de erros, para tentar fazê-lo da forma mais correta. 7. Pode-se, inclusive, perguntar-lhe se deseja tentar novamente, se ele expressar reconhecer erros ao terminar o desenho. 8. O escore se dá pelo aspecto geral do desenho, conforme adiante: 8.1. RELÓGIO “PERFEITO” (5 PONTOS) a. “Perfeito” não significa milimetricamente perfeito. b. Toleram-se pequenos desvios de posicionamento e espaçamento dos números, mas com impressão geral de uniformidade na disposição. c. Os ponteiros precisam estar colocados corretamente, partindo aproximadamente do centro do círculo e marcando a hora correta. 8.2. ERROS VISUOESPACIAIS MENORES (4 PONTOS) a. b. c. d. e. f.

Hora marcada corretamente. Números dão a impressão geral de um relógio. Ponteiros podem ficar um pouco fora do lugar. Números podem tender mais para o interior da circunferência. O espaço máximo tolerado entre os números deve ser de ≤ ¼ da circunferência. Tolera-se a omissão ou repetição de um número.

8.3. REPRESENTAÇÃO INCORRETA DE 11H10 HORAS (3 PONTOS) a. Organização visuoespacial está bem feita. b. Aparência geral de um relógio, com números distribuídos regularmente, como em 8.2.e. c. Ponteiros: um ponteiro só; ponteiros inexistentes; pontos ou traços no lugar dos ponteiros; ponteiros que não se encontram. 8.4. DESORGANIZAÇÃO VISUOESPACIAL MODERADAS NOS NÚMEROS (2 PONTOS) a. Impossibilidade absoluta de representar 11h10, mesmo com ponteiros apontados para 11 e para 2. b. Borda cheia de números que se repetem, ou mais que 12. Idem ao item 8.2.e. 8.5. GRAVE DESORGANIZAÇÃO VISUOESPACIAL (1 PONTO) a. Semelhança remota com um relógio. b. Poucos algarismos, mas que contornem a circunferência. 8.6. INCAPACIDADE DE REPRESENTAÇÃO RAZOÁVEL DE UM RELÓGIO (0 PONTOS) a. Desenho não guarda semelhança com um relógio. b. Paciente se recusa a fazer uma tentativa. Fontes: Fuzikawa C, Lima-Costa MF, Uchôa E, Shulman K, 2007. Shulman KI, Shedletsky R, Silver IL, 1986.

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ANEXO 18.2 – TESTE DE FLUÊNCIA VERBAL ORIENTAÇÕES PARA APLICAÇÃO E AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS 1. Diga: “Você deve dizer todos os nomes de animais de que se lembrar, no menor tempo possível. Qualquer animal vale. Quanto mais nomes você falar, melhor. Pode começar.” (Considere “boi” e “vaca” como dois animais, mas “gato” e “gata” como um só. Se disser “passarinho, cobra e lagarto”, conte como três animais; se disser “passarinho, canário e peixe”, conte como dois. Em outras palavras, a classe vale como nome se não houver outros nomes da mesma classe). 2. Anote o número de animais lembrados no período de 1 minuto. 3. O escore se dá pelo número de respostas corretas obtidas. Para essa categoria semântica, indivíduos normais com escolaridade de oito anos ou mais são capazes de evocar pelo menos 13 animais, ao passo que indivíduos normais com menos de oito anos de escolaridade evocam pelo menos 9 animais. Fontes: Brucki SMD, Malheiros SMF, Okamoto IH, Bertolucci PHF, 1997. Brucki SMD, Rocha MSG, 2004. Ratcliff G, Ganguli M, Chandra V, Sharma S, Belle S, Seaberg E, Pandav R, 1998.

ANEXO 18.3 – ESCALA DE DEPRESSÃO GERIÁTRICA (GDS) – VERSÃO REDUZIDA O(A) senhor(a): 1. Está satisfeito com sua vida?

SIM NÃO

2. Diminuiu a maior parte de suas atividades e interesses?

SIM NÃO

3. Sente que a vida está vazia?

SIM NÃO

4. Geralmente se sente aborrecido?

SIM NÃO

5. Sente-se animado a maior parte do tempo?

SIM NÃO

6. Tem medo de que algo de ruim possa lhe acontecer?

SIM NÃO

7. Sente-se feliz a maior parte do tempo?

SIM NÃO

8. Sente que sua situação não tem saída?

SIM NÃO

9. Prefere ficar em casa do que sair e fazer novas coisas?

SIM NÃO

10. Acha que tem mais problemas de memória que a maioria?

SIM NÃO

11. Acha bom estar vivo?

SIM NÃO

12. Sente-se inútil ou incapaz do modo em que está agora?

SIM NÃO

13. Sente-se cheio de energia?

SIM NÃO

14. Sente-se desesperançoso?

SIM NÃO

15. Acha que a maioria das pessoas é melhor do que o(a) senhor(a)?

SIM NÃO

Somar um ponto por resposta grifada. 0 a 4 pontos – Normal 5 a 9 pontos – Possível depressão 10 a 15 pontos – Depressão Fontes: Almeida OP, Almeida SA, 1999. Yesavage JA, Brink Tl, Rose TL, Lum O, Huang V, Adey M, Leirer VO, 1982.

ANEXO 18.4 – ÍNDICE DE KATZ – AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (ABVD) Independência funcional significa agir sem supervisão, direção ou assistência ativa de outra pessoa, exceto como especificamente descrito a seguir. Isso é baseado no estado atual, e não na capacidade de recuperação do analisado. Os pacientes que se recusam a executar uma função são considerados como quem não desempenha a função, mesmo que sejam capazes. Esse índice se baseia na avaliação da independência funcional do paciente ao banhar-se, vestir-se, ir ao sanitário, transferir-se, preservar a continência e alimentar-se. São definidas dessa forma as funções pesquisadas: 1. Banhar-se (com esponja, chuveiro ou banheira)

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2.

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4.

5.

6.

Independente: Necessita de ajuda só na lavagem de uma pequena parte (como as costas ou extremidades incapacitadas) ou se banha completamente. Dependente: Necessita de ajuda na lavagem de mais de uma parte do corpo. Vestir-se Independente: Tira as roupas dos armários ou guarda-roupas e gavetas; veste-se, incluindo enfeites e cintos; lida com fechos. Dar nós é excluído da avaliação dessa função. Dependente: Não se veste ou fica parcialmente vestido. Ir ao sanitário Independente: Vai ao sanitário; entra e sai dele; arranja as roupas; limpa os órgãos de excreção (pode usar o urinol à noite somente ou não estar usando ajuda mecânica). Dependente: Usa urinol ou comadre permanentemente, ou recebe ajuda para ir ao sanitário e usá-lo. Transferir-se Independente: Move-se dentro e fora da cama e da cadeira (pode ou não estar usando apoios mecânicos). Dependente: Necessita de ajuda para mover-se dentro e fora da cama e/ou cadeira; não executa uma ou mais transferências. Preservar a continência Independente: Micção e defecação inteiramente controláveis. Dependente: Incontinência urinária e fecal, parcial ou total; não controle total ou parcial de enemas; cateteres ou uso de sondas ou urinóis permanentemente. Alimentar-se Independente: Retira a comida do prato ou equivalente e leva à boca (o corte da carne e a preparação do alimento, como colocar manteiga no pão, estão excluídos da avaliação). Dependente: Necessita de ajuda no ato da alimentação (veja supra); não come espontaneamente ou alimenta-se de forma parenteral.

O paciente recebe uma letra conforme o seu grau de independência: a. Independente na alimentação, continência, transferência, ida ao sanitário, atividades de vestir-se e banhar-se. b. Dependente em uma dessas funções. c. Dependente no banho e outra dessas funções. d. Dependente no banho, na atividade de vestir-se e outra dessas funções. e. Dependente no banho, na atividade de vestir-se, ir ao sanitário e outra dessas funções. f. Dependente no banho, na atividade de vestir-se, ir ao sanitário, transferência e outra dessas funções. g. Dependente em todas as funções. Fontes: Gorzoni ML, 1992. Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW,1963.

ANEXO 18.5 – ESCALA DE BARTHEL – AVALIAÇÃO DAS ATIVIDADES BÁSICAS DA VIDA DIÁRIA (ABVD) Avalia as atividades básicas da vida diária, necessárias para a independência em autocuidado. Sua deterioração implica necessidade de assistência de outra pessoa. A avaliação das atividades não é dicotômica, pois não abrange situações intermediárias. É útil para avaliar o progresso em um programa de reabilitação, por exemplo. É o teste mais popular e amplamente utilizado no campo da reabilitação e geriatria. Pontos

Âmbito da avaliação Alimentação

10

Independente: capaz de utilizar qualquer instrumento necessário, alimenta-se em um tempo razoável, capaz de cortar o alimento, usa temperos, passa manteiga no pão, etc., sozinho.

5

Necessita de ajuda (p. ex.: para cortar o alimento, passar manteiga no pão, etc.).

0

Dependente: necessita ser alimentado. Banho

5

Independente: capaz de lavar-se por inteiro, usando o chuveiro ou banheira, permanecendo em pé e se ensaboando com a esponja por todo o corpo. Inclui entrar e sair do chuveiro/banheira sem a necessidade de uma pessoa presente. (Continua)

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

(Continuação)

0

Dependente: necessita de alguma ajuda. Vestir-se

10

Independente: capaz de vestir-se e arrumar as roupas. Amarra os sapatos, fecha os botões, etc. Coloca coletes e cintas inguinais.

5

Necessita de ajuda: faz metade das tarefas em um tempo razoável.

0

Dependente: incapaz de arrumar-se sem assistência maior. Asseio pessoal

5

Independente: realiza todas as tarefas (lavar as mãos, rosto, cabelo, etc.). Inclui barbear-se e escovar os dentes. Não necessita de nenhuma ajuda. Inclusive pluga o barbeador elétrico na tomada, se for o caso.

0

Dependente: necessita de alguma ajuda. Evacuação

10

Continente: nenhum acidente; se necessita de enema ou supositórios, pode fazer por si mesmo.

5

Acidente ocasional: raro (menos de uma vez por semana), ou necessita de ajuda com supositórios.

0

Incontinente. Micção

10

Continente: nenhum acidente: seco durante o dia e a noite. Capaz de usar qualquer dispositivo (cateter). Se necessário, será capaz de trocar a bolsa coletora de urina.

5

Acidente ocasional: menos de uma vez por semana. Necessita de ajuda com fraldas.

0

Incontinente. Uso do vaso sanitário

10

Independente: entra e sai sozinho. É capaz de tirar e colocar as roupas, limpar-se e prevenir manchas nas roupas, esvaziar e limpar a comadre. Capaz de sentar-se e levantar-se sem ajuda ou pode usar barras de suporte.

5

Precisa de ajuda: necessita de ajuda para manter-se em equilíbrio, limpar-se ou tirar e colocar a roupa.

0

Dependente: incapaz de manejar-se sem assistência maior. Transferência da cama para a cadeira/poltrona

15

Independente: não necessita de ajuda. Se utilizar cadeira de rodas, faz isso de forma independente.

10

Mínima ajuda: inclui supervisão verbal e pequena ajuda física (p. ex.: oferecida(s) pelo cônjuge).

5

Grande ajuda: capaz de sentar-se sem ajuda, mas necessita de muita assistência para sair da cama.

0

Dependente: necessita de apoio completo para levantar-se, com a ajuda de duas pessoas. Incapaz de permanecer sentado. Deambulação

15

Independente: pode utilizar qualquer tipo de auxiliar para marcha (próteses, bengalas, muletas, etc.), exceto andador. A velocidade não é importante. Pode caminhar por pelo menos 50 metros ou equivalente sem supervisão ou ajuda.

10

Necessita de ajuda: supervisão verbal ou física, incluindo instrumentos ou outras formas de ajuda para permanecer de pé. Deambula por 50 metros.

5

Independente em cadeira de rodas: impulsiona sua cadeira de rodas por pelo menos 50 metros. Vira a cadeira em cantos apenas.

0

Dependente: requer ajuda maior. Degraus

10

Independente: capaz de subir/descer um andar com escadas, sem ajuda ou supervisão, mesmo utilizando o corrimão ou outros instrumentos de apoio.

5

Necessita de ajuda: supervisão verbal ou física.

0

Dependente: necessita de ascensores (cadeira/elevador), não pode subir degraus.

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Capítulo 18 // Propedêutica do idoso

Total = soma simples do resultado de todos os itens. Pontuação: 100- 0 Ponderação Dependência total: pontuação menor que 20 Dependência grave: pontuação de 20 a 35 Dependência moderada: pontuação de 40 a 55 Dependência leve: pontuação igual ou maior que 60 Fontes: Basseda R, Sanjuán A, 2006. Baztán JJ, Pérez del Molino J, Alarcón T, San Cristóbal E, Izquierdo G, Manzarbeitia J, 1993. Versão original: Mahoney FI, Barthel DW, 1965; 14: 61-5. Oliveira MA, et al., 2010.

ANEXO 18.6 – ESCALA DE LAWTON – ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIÁRIA (AIVD) Itens

Pontos

1. Telefone (3) Capaz de ver os números, discar, receber e fazer ligações sem ajuda. (2) Capaz de ver e responder o telefone, mas necessita de um telefone especial ou de ajuda para encontrar os números ou para discar. (1) Completamente incapaz no uso do telefone. 2. Viagens (3) Capaz de dirigir seu próprio carro ou viajar sozinho de ônibus ou táxi. (2) Capaz de viajar exclusivamente acompanhado. (1) Completamente incapaz de viajar. 3. Compras (3) Capaz de fazer compras, se fornecido transporte. (2) Capaz de fazer compras, exclusivamente acompanhado. (1) Completamente incapaz de fazer compras. 4. Preparo de refeições (3) Capaz de planejar e cozinhar refeições completas. (2) Capaz de preparar pequenas refeições, mas incapaz de cozinhar refeições completas sozinho. (1) Completamente incapaz de preparar qualquer refeição. 5. Trabalho doméstico (3) Capaz de realizar trabalho doméstico pesado (como esfregar o chão). (2) Capaz de realizar trabalho doméstico leve, mas necessita de ajuda nas tarefas pesadas. (3) Completamente incapaz de realizar qualquer trabalho doméstico. 6. Medicações (3) Capaz de tomar os remédios na dose certa e na hora certa. (2) Capaz de tomar remédios, mas necessita de lembretes ou de alguém que os prepare. (1) Completamente incapaz de tomar remédios sozinho. 7. Dinheiro (3) Capaz de administrar necessidades de compra, preencher cheques e pagar contas. (2) Capaz de administrar necessidades de compra diária, mas necessita de ajuda com cheque e com pagamento de contas. (1) Completamente incapaz de administrar dinheiro. TOTAL Fonte: Lawton MP, Brody EM, 1969. Versão utilizada internamente pela Geriatria da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO // Seção II – ESPECIAL

ANEXO 18.7 – MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL 1. TRIAGEM A – Nos últimos três meses, houve diminuição da ingesta alimentar devido a perda de apetite, problemas digestivos ou dificuldade para mastigar ou deglutir? 0: Diminuição grave da ingesta. 1: Diminuição moderada da ingesta. 2: Sem diminuição da ingesta. B – Perda de peso nos últimos meses 0: Superior a três quilo 1: Não sabe informar 2: Entre um e três quilos 3: Sem perda de peso C – Mobilidade 0: Restrito ao leito ou à cadeira de rodas 1: Deambula, mas não é capaz de sair de casa 2: Normal D – Passou por algum estresse psicológico ou doença aguda nos últimos três meses? 0: Sim 2: Não E – Problemas neuropsicológicos 0: Demência ou depressão graves 1: Demência leve 2: Sem problemas psicológicos F – Índice de massa corpórea (IMC = peso [kg] / estatura [m]2) 0: IMC < 19 1: 19 ≤ IMC < 21 2: 21 ≤ IMC ≤ 23 3: IMC ≥ 23 Triagem (subtotal, máximo de 14 pontos): ≥ 12: normal ≤ 11: possibilidade de desnutrição, continuar a avaliação (avaliação global) 2. AVALIAÇÃO GLOBAL G – O paciente vive em sua própria casa 0: Não 1: Sim H – Utiliza mais que 3 medicamentos por dia 0: Não 1: Sim I – Lesões na pele ou úlceras de pressão 0: Não 1: Sim J – Quantas refeições por dia? 0: Uma refeição 1: Duas refeições 2: Três refeições K – O paciente consome: Pelo menos uma porção diária de leite ou derivados (queijo, iogurte)? Duas ou mais porções semanais de legumes ou ovos? Carne, peixe ou aves todos os dias? 0,0: Nenhuma ou uma resposta “sim”

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Capítulo 18 // Propedêutica do idoso

0,5: Duas respostas “sim” 1,0: Três respostas “sim” L – O paciente consome duas ou mais porções de frutas ou vegetais ao dia? 0: Não 1: Sim M – Quantos copos de líquidos (água, suco, café, chá, leite) o paciente consome por dia? 0,0: Menos de três copos 0,5: Três a cinco copos 1,0: Mais de cinco copos N – Modo de se alimentar 0: Não é capaz de se alimentar sozinho 1: Alimenta-se sozinho, porém com dificuldade 2: Alimenta-se sozinho sem dificuldades O – O paciente acredita ter algum problema nutricional? 0: Acredita estar desnutrido 1: Não sabe dizer 2: Acredita não ter problema nutricional P – Em comparação a outras pessoas da mesma idade, como o paciente considera a sua própria saúde? 0,0: Não muito boa 0,5: Não sabe informar 1,0: Boa 2,0: Melhor Q – Circunferência do braço (CB) em cm: no braço não dominante, relaxado e estendido ao longo do corpo, mede-se a circunferência no seu ponto médio, entre o acrômio e o olécrano. 0,0: CB < 21 0,5: 21 ≤ CB ≤ 22 1,0: CB > 22 R – Circunferência da panturrilha (CP) em cm: mais sensível para pessoas idosas. Posição supina, joelho dobrado em ângulo de 90o,calcanhar apoiado na cama ou cadeira. Mede-se a maior circunferência com fita métrica. 0: CP < 31 1: CP ≥ 31 Avaliação global (máximo de 16 pontos): ESCORE TOTAL tem no máximo 30 pontos, soma da triagem e da avaliação global. Bem nutrido: > 23,5 pontos. Em risco de desnutrição: 17 a 23,5 pontos Desnutrido: < 17 pontos Fontes: Guigoz Y, Vellas B, 1999. Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia, 2011.

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Capítulo 18 // Propedêutica do idoso

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Índice Remissivo

A Abaixador de língua, 84 Abaulamentos, 152 Abdome ascítico, 203 agudo, propedêutica do, 209 Abortamento, 229 Abscesso, 250, 251 Abuso de drogas, 33 Acromia, 243 Acuidade visual exame da, 96 tabela de aferição da, 97 Acurácia, 86 Adoecimento, percepção do paciente sobre o processo do, 30 Adolescência, características psicológicas, 380 Adolescente, avaliação do, 379 Adulto, imunizações no, esquema, 21 Afasia de Wernicke, 268 motora, 268 sensorial, 268 total, 268 Afeto, 308 Agitação psicomotora, 309 Agnosia, 268, 269 Algodão, 85 Alopecia, 256

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Altura uterina gráfico da, 230 medida da, 230 Amenorreia, 222 Ampola de Vater, 205 Analfabetismo, 33 Anamnese geral encerrando a entrevista, 25 preparando-se para uma, 4 neurológica, 263 tradicional, componentes da, 5 Anaotia, 118 Anexos, exame dos, 256 Angina do peito (pectoris), 140 Anoníquia, 257 Anosmia, 290 Aorta abdominal aneurisma de, 211 palpação da, 211 propedêutica da, 211 dissecção de, 172 Aparelho lacrimal, 95 locomotor, propedêutica do, 314-348 respiratório exame físico do, 125 propedêutica, 123-138 visual, estruturas anatômicas do, avaliação, 94

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Apêndice anatomia, 195 do vermiforme, propedêutica do, 195 Apraxia, 268, 269 Apresentação(ões) etapa da, exemplo de início da abordagem aos pacientes, 5 fetais, 233 Arcada dentária, 110 Arco senil, 391 Arco-reflexo simples, 274 Arritmias, 146 Artérias carótidas, 117 ilíacas anatomia, 211 propedêutica das, 211 Articulação(ões) balanço passivo das, 270 temporomandibular, 109, 110 exame da, 113 Ascite, 204 Asma, 137 cardíaca e brônquica, comparativo entre as características, 147 Assoalho da boca, 113 da cavidade nasal, 108 Asterix, 277 Ataxia frontal, 285 tipos, descrição dos, 286 Atelectasia, 136 Atenção, 306 Atetose, 278 Atitude(s), 305 de cócoras, 64 de segmentos do corpo, 64 em decúbito dorsal, 64 lateral, 64 ventral, 64 em gatilho, 64 genupeitoral, 63 involuntárias, 64 meníngea, 64 ortopneica, 63 parkinsoniana, 64 passiva, 64 voluntárias, 63 Atricose, 256 Atrito pericárdico, 168 pleural, 135 Atrofia, 252 cutânea, 390

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

muscular, 75 Ausculta abdominal, 190 cardíaca, áreas de, 154 dinâmica, 156 fetal, 234 manobras que auxiliam a, 156 método de, 133 Avaliação pupilar, 97

B Babinski, martelo de, 85 Baço anatomia do, 207 palpação pela técnica Lemos Torres, 208 propedêutica do, 207 Balismo, 277 Baqueteamento digital, 147, 257 Barestesia, 289 “Batedeira”, 146 Bexiga, inflamação da, 214 Bilirrubina, metabolismo da, 66 “Boa prática médica”, 28 Boletim de Silverman-Andersen, 377 Bolha, 250 Bolsa inflável do manguito, dimensões recomendadas, 52 Borborigmo, 189 Bradilalia, 268 Bradipneia, 55 Braquinoníquia, 257 Brevilíneo, 59 Broncofonia, 135 Bulha(s) cardíacas, origem das, 160 primeira, 160 quarta, 163 segunda, 161 terceira, 163

C Cacosmia, 290 Cadeias linfonodais cervicais, 115 Calendário vacinal infantil, 352 Calor, produção de, 55 Calvária de recém-nascidos, 370 Campo visual, avaliação do, 99 Canal de Wirsung, 205 Canalículos, 95 Câncer, 194 Caquexia, 46 Caso ilustrativo compreender o contexto de vida dos pacientes, 32 importância da perspectiva do paciente para a construção de planos de cuidado, 31 Catarata, 96

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Índice Remissivo

Cavidade oral exame da, 110, 111 Ceco anatomia, 196 propedêutica do, 196 Céfalo-hematoma, 377 Células etmoidais, 107 Ceratose, 248 Cerebelo, 262 Chiado, 147 no peito, 140 Choro, qualidade do, 356 Cianose, 68, 147 central, 68 e periférica, diferenças práticas entre, 70 mista, 69 periférica, 68 por alteração da hemoglobina, 69 Cicatriz atrófica, 252 críbrica, 253 hipertrófica, 253 queloidiana, 253 Ciclo cardíaco eventos que ocorrem durante o, 161 revisão do, 158 Cifose, 315 Cílios, 95 Cinturão hiperálgico, 207 Circulação colateral, 148, 203 tipo porta, 203 Circularidade, 36 Circunferência abdominal, medida da, 45 Cirrose, 202 Cistite, 214 Claudicação intermitente, 178 neurogênica e articular, diferenças, 395 Climatério, 222 Clique sistólico, 162 Cóclea, 118 Cocriação, 39 Cognição, 397 Colangites, 206 Colelitíase, 206 Cólon ascendente anatomia, 197 propedêutica do, 197 descendente anatomia, 198 propedêutica do, 198 sigmoide anatomia, 198 propedêutica do, 198

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transverso anatomia, 197 propedêutica do, 197 Coluna cervical, 331 lombar, 331 normal, 315 torácica, 331 vertebral, propedêutica da, 330 Coma dépassé, 267 paciente em, exame físico do, 267 superficial, 267 Competências comunicacionais impacto da aprendizagem, 30 para a graduação médica, 29 Comportamento, 22 Compreensão oral, 266 Comprimento/estatura por idade meninas, 359 meninos, 360 Comunicação competências de, 28 interpessoal, modelos teóricos, 28 médico-paciente, 27-42 na interação entre médico e paciente, elementos centrais, 29 o que se entende por, 28 Conchas nasais, 106, 108 Condição(ões) de trabalho e ocupação, 22 sociais e de habitação, 22 Conflitos familiares, 33 Confusão mental, 266 Confusion Assessment Method, 396 Congestão pulmonar, 136 Conjugatas, 233 diagonalis, mensuração, 234 Conjuntiva ocular, 95 palpebral, 95 Consciência nível de, 60 exame do, 266 perda sinais de risco na avaliação da, 146 transitória da, 145 Consenso de Kalamazoo, 29 Consistência uterina, 231 Constrição broncoaórtica, 192 diafragmática, 192 Contexto, 37 de vida dos pacientes, comprender o, caso ilustrativo, 31 Contraprova de Neer, 322 Conversação, 36

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Convulsões, 278 Coordenação, exame da, 284 Cor pulmonale, 169 Coração eletrofisiologia do, 159 exame físico do, 152 principais estruturas do, 154 “Coração pula”, 146 Coreotetose, 278 Coreia, 277 Cornagem, 135 Córnea, 95 Corrimento, 223 Cotovelo face posterior do, relevos ósseos palpáveis da, 323 propedêutica do, 323 Crescimento puberal de Tanner, estágios, 381 Cristalino, 95 Crostas, 252 Curiosidade, 36 Curto circuito venoarterial, 68 Curva(s) de Battaglia & Lubchenco, 372 de Fenton, 373 no exame arterial pelo Doppler ultrassom, morfologias das, 182 Cutis marmorata, 65

D Dança dos tendões, 281 Data da última menstruação, 234 Decisão compartilhada, 33 Decúbito dorsal, 83 lateral, 83 ventral, 83 Déficits sensoriais, 397 Delirium, 266, 306 Depressões, 152 Dermatomiosite apresentando pápulas e Gottron, 247 Dermátomos-chave, 288, 316 Dermatose em região fotoexposta, 241 Derrame pleural, 136 Desenvolvimento Denver II, instruções do teste de, 355 neuropsicomotor, 353 ponderoestatural, 353 Desnível abdominal, 188 Desnutrição, 46 Diagnóstico anatômico, 87 clínico, 87 etiológico, 87 funcional, 87 sindrômico, 87

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

Diapasão de 128 Hz, 85 manuseio do, 120 testes com, 119 Diástole, sons encontrados durante a, 163 Digitopressão, 255 Dinâmica respiratória, 128 Disartrias, 268 Discromias, 243 Disfagia, 192 Disfonia, 114, 268 Disfunções centrais, 281 proprioceptivas, 281 vestibulares periféricas, 281 Dislalia, 268 Dispareunia, 222 Displásico, 60 Dispneia de Cheyne-Stockes, 145 de esforço, 144 paroxística noturna, 144 periódica, 145 Dissecção de aorta, 172 Distância planta-vértice, 44 puboplantar, 44 pubovértice, 44 Distúrbio(s) do humor, 397 do movimento, 276 hipocinéticos, quadro típico, 298 Doença arterial, Doppler ultrassom na, 181 gastrintestinal, avaliação clínica, 190 Doppler ultrassom, 181 Dor, 140 caracteres da, 6 descrição dos, 7 diversos tipos, comparação, 141 em repouso, 178 escala de faces, 8 visual analógica, 8 hepática, pesquisa de, 202 isquêmica, 176 testicular, 214 DUM (data da última menstruação), 234

E Eczema crônico, 254 Edema, 148 angioneurótico, 247 avaliação do, 71 característica conforme etiologia, 72 de cirrose, 72 hepática, 73

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de origem linfática, 180 venosa, 180 inflamatório, 72 postural, 72 renal, 72 varicoso, 72 Elevações edematosas, 246 Embolismo pulmonar, 144 Êmese, 229 Empatia cognitiva, 32 emocional, 32 Emprostótono, 64 Encéfalo, topografia funcional do, 262 Enfisema pulmonar, 202 Enfoque preditivo, 21 Enoftalmia, 102 Epididimite, 214 Equilíbrio estático e dinâmico, avaliação do, 121 Equimoses, 246 Eritema em “asa de borboleta”, 245 figurado, 245 malar, 245 palmar, 68 roseólico, 245 Erosão, 250 Escala de Barthel, 405 de depressão geriátrica, 404 de faces, 8 de Glasgow, 267 de Lowton, 407 de observação de Yale, 356 visual analógica, 8 Escama, 252 Escara, 252 Escavação, 136 Esclera, 95 Esclerose, 249 Escore de New Ballard, 374 “z”, 358 Escrita, 266 Escrofulose, 78 Esfacêlos, 252 Esfigmomanômetro, 84 Esfíncter de Oddi, 205 Esôfago anatomia do, 191 propedêutica do, 191 Esotropia, 102 Espaço(s) de Traube, 132 intercostais, 126 Espaniomenorreia, 222

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Espasticidade, 271 Especificidade, 85, 86 Espelho de Garcia, 108 de Glatzel, 109 Espiral de Arquimedes, 277 Esplenomegalia versus hiperesplenismo, 209 Esquizofrenia, 311 Estado crepuscular, 306 de hidratação, 70 nutricional, 46 Estágios de Tunner, 382 Estalido(s) de abertura, 164 mesossistólico, 157 Estatura por idade meninas, 359 meninos, 360 Estenose aórtica, 171 mitral, 170 tricúspide, 172 Estereognosia, 269 Estereotipias, 309 Esterno, alterações do, 126 Estertores, 134 Estetoscópio, 85 Estímulos luminosos, 97 Estirão, 380 Estômago anatomia do, 192 em “chifre de novilho”, 192 em anzol, 193 em “J”, 192 propedêutica do, 192 Estrabismo convergente, 102 divergente, 102, 103 Estupor, 309 Esvaziamento gástrico acelerado, 193 retardado, 193 Envergadura, 44 Exame cardiovascular periférico, 147 clínico linfático, 180 venoso, 179 com lâmpada de Wood, 255 das funções corticais superiores, 264 de fundo de olho, 100 de rastreio indicado para adultos assintomáticos, 24 do estado mental, 264 especular, 226, 232

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físico equipamentos para, 84 geral qualitativo, 59 quantitativo, 44 genital, abordagem do, 218 neuroftalmológico, 97 neurológico, 264 sumário do, 299 otorrinolaringológico geral, 106 psíquico, componentes, 305 Exantema escarlitiforme, 245 morbiliforme, 245 rubeoliforme, 245 Exoftalmia, 102 Exotropia, 102 Extensibilidade, 270

F Face, 106 Faixas etárias, divisão, 350 Fala espontânea, 266 Fâneros, 256 Faringe, 109, 113 Fasciculações, 278 Fáscie(s) acromegálica, 61 adenoidiana, 63 basedowiana, 61 cushinoide, 62 de demência, 63 de Hutchinson, 61 de lua cheia, 62 de múmia, 62 esclerodérmica, 62 hipertireóidea, 61 hipocrática, 63 leonina, 62 mixedematosa, 62 parkinsoniana, 63 renal, 63, 215 Febre características da, 57 classificação a partir da temperatura axilar, 58 contínua, 58 de origem indeterminada, 58 medicamentosa, 58 hética, 58 intermitente, 58 invertida, 58 irregular, 58 ondulante, 58 recorrente, 58 remitente, 58 séptica, 58

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

Fenda slit-lamp, 95 Fenômeno da extinção, 288 de Faget, 57 de Gallavardin, 166 de Raynaud, 69, 191 Fígado anatomia, 200 ausculta de, 202 propedêutica do, 200 técnicas de palpação do, 200 Fissura, 251 Fístula, 251 Flapping, 277 Flexibilidade expiratória de Minkowski, 194 Flictema, 250 Fluxo expiratório, teste com espelho de Glatzel, 109 Foco aórtico acessório, 154 Força muscular avaliação da, 272, 316 graduação, 273 Frêmito(s) avaliação do(s), 130 brônquico, 131 pleural, 131 toracovocal, 130 Frequência cardíaca, 155 respiratória, 54 Frouxidão de laços associativos, 308 Fuga de ideias, 308 Função(ões) anatômicas, exame das, 296 auditiva, exame da, 119 cerebelar, 279 olfatória, exame básico da, 109 vestibular, 279 exame da, 121 Fundo de olho exame de, 100 realização do, 101 normal, 102 Fúrcula esternal e sínfise púbica, distância entre, 59 Furor, 309

G Gagueira, 268 Gangrenas, 252 Gargarejo, 189 Gastrite, 194 Gastropatias, propedêutica específica nas, 193 Gengivas, 110 Giro pós-central, 262 pré-central, 262

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Glândulas lacrimais, 95 mandibulares, topografia das, 113 salivares, palpação das, 109, 113 sublinguais, topografia das, 113 Globo, histórico, 192 Globus hystericus, 192 Goma, 247 Graduação médica, competências comunicacionais para, 29 Gráfico de altura uterina, 230

H Hábito de vida, 22 Half and half nail, 259 Hamato gancho ou hámulo do, 326 Handgrip, 158 Heliótropo, 246 Hematocolpo, 222 Hematoma, 250 Hematometra, 222 Hematúria, 214 Hemisquemia, 244 “Hemorragia de implantação”, 234 Hemossiderose, 244 Hepatopatias, propedêutica específica em, 202 Hérnia diafragmática, 194 Hidrartrose, 71 Hiperaeração, 136 Hiperbetacarotemia, 65 Hiperceratose subungueal, 258 Hipercinesias, 75 Hipercromia, 243 Hiperemia, 244 Hipermenorreia, 222 Hipertensão arterial sistêmica, 150, 169 do avental branco, 54 ortostática, 150 portal, 202 alterações hemodinâmicas da, 203 Hipertonia, principais achados clínicos, 271 Hipertricose, 256 Hipocromia, 243 Hipofaringe, 113 Hiposmia, 290 Hipotermia, 58 febre e, diferenças entre, 58 grave, 59 Hipotonia, principais achados clínicos, 271 Hipotricose, 256 Hirsutismo, 256 História clínica, 4 pregressa da moléstia atual, 6 Humor, 308

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I Icterícia, 65 no recém-nascido, classificação, 378 tipos, 67 Íctus cordis, 153 Ideias delirantes, 308 fuga de, 308 obsessivas, 308 prevalentes, 308 Identificação, sugestão de pergunta introdutória, 5 Idoso avaliação global do, 396 propedêutica do anamnese, 386 exame físico, 389 neurológico, 394 queda em, 398 tontura no, 399 Illness, 30 IMC por idade meninas, 365 meninos, 366 Imunização no adulto, esquema de, 21 Inching, 156 Índice de Apgar, 376, 377 de Capurro, 374 de Katz, 404 de pressão tornozelo-braço, cálculo, 181 Indivíduo como um todo, compreender o, 32 Inervação ocular, 98 Inibição, 309 Inspeção dinâmica, 97 estática, 97 Insuficiência cardíaca, 169 coronariana aguda, 170 crônica, 170 mitral, 170 pulmonar, 172 tricúspide, 172 Interrogatório sobre os diversos aparelhos, 8 descrição do, 10-19 resumo das perguntas introdutórias para o, 10 tipos de perguntas, 9 Intestino delgado anatomia, 195 propedêutica do, 195 síndromes do, 195 grosso, propedêutica do, 196

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Investigação clínica, 30 propedêutica, racionalização da racionalização do diagnóstico clínico, 87 sistematização da anamnese e exame físico, 82 Íris, 96

J Joelho articulação do, estruturas, 339, 340 geno valgo, 314 geno varo, 314 movimentação do, graus, 340 normal, 314 propedêutica do, 339

L Lábios, 110 “Lama biliar”, 206 Lâmpada de Wood, exame com, 255 Lanterna, 84 Laringe, 109, 113 Laringofaringe, 113 Leitura, 266 Lens, 95 Lente, 95 Lesão(ões) anular em paciente com eritema anular centrífugo, 241 caducas, 252 com conteúdo líquido, 249 elementares da pele, 243 residuais, 252 sólidas, 247 urticadas, 246 Leuconíquia, 258, 259 Leucorreia, 229 Lift off test, 322 Ligamento de Treitz, 195 Limites abdominais, 186 Linfedema, 72, 73, 180 Linfonodo(s) avaliação, 77 axilares, 78 cervicais, exame dos, 114 de Virchow, 194 exames dos, 75 indolentes, 115 inguinais, 78 principais grupos, 75 da cabeça e pescoço, 77 técnica de palpação, 78 Língua careca, 110 cerebriforme, 110 exame da, 112 fissurada, 110

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

geográfica, 110 inervação da, 112 pilosa, 110 saburrosa, 110 Linguagem, 266 exame da, 268 não verbal, 38 Linha de Beau, 258 de Muehrcke, 259 Liquenificação, 249 Lobos frontais, 262 Loja renal, 215 Longilíneo, 60 Lordose, 315 Luvas, 85

M Macicez hepática, desaparecimento da, 201 móvel, 204 Macrocefalia, 370 Macroníquia, 257 Macrotia, 118 Mácula(s) acrômicas, 243 eritematosas, 245 exame da, 100 Madarose, 62, 102 Magreza, 46 Mama(s) cinco quadrantes, 224 exame das, 223 expressão, 224 Manchas hemorrágicas, 246 pigmentares, 243 púrpuras, 246 vasculares, 244 Maneirismos, 309 Manobra da recolocação, 321 de Barlow, 338, 377 de Barré, 273 de Carnett, 188 de Dix-Hallpike, 122 de Gerber, 322 de Jobe, 321 de Làsegue, 129, 296 de Mingazzini, 273 de Müller, 156 de Neer, 322 de Obrastzow, 197 de Ortolani, 339, 377 de Patte, 321 de Pron, 206

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de reforço, 276 de Rivero-Carvalho, 157 de Schwartz, 179 de Smith-Bates, 188 de Spurling, 332, 333 de valgo forçado, 341 de Valsalva, 157, 158, 333 de varo forçado, 341 distratora, 276 dos braços estendidos, 273, 274 para testar campos visuais, 99 reflexo fotomotor, 98 Mão anatomia de superfície da, 325 com osteoartrose, 393 compartimentos extensores da, 327 face medial de, anatomia de superfície, 326 inervação periférica da, 328 MAPA (monitorização ambulatorial da pressão arterial), 54 Marcha, 64 do idoso, alterações, 398 fases da, 64 histérica, 284 padrões patológicos da, 282 por lesão do sistema nervoso central, 282 por processos patológicos de membros inferiores, 284 Martelo de Babinski, 85 Maturação sexual, 380 Maturidade neuromuscular, 374 Meato médio, 108 Medicina baseada em narrativa, 35 centrada no paciente, 30 componentes, 34 Medidas antropométricas, 357 Medula, topografia funcional da, 263 Melanoma, 255 Melanoníquia, 259 Melesma, 244 Membro(s) inferiores, anatomia de superfície dos, 335 superior, anatomia da superfície do, 318 Memória, 266, 307 Menarca, 229 Menopausa, 222 Menorragia, 222 Menstruação, 222 Mensuração circunferencial, 315 genital, 225 longitudinal, 315 Meta-hemoglobinemia, 69 Meteorismo, 202 Método de Grey-Turner, 205

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Metrorragia, 222 Microníquia, 257 Microstomia, 62 Microtia, 118 Midríase, 96,103 Miniavaliação nutricional, 408 MiniExame do Estado Mental (MEEM), 264, 265 Mioclonias, 278 Mioquinias, 278 Miose, 96, 103 Miotomia, avaliação, 271 Mixedema, 72, 73 Mobilidade manual, 189 postural, 189 respiratória, 189 Modelo comunicacional dialógico, 28 linear, 28 Moon face, 62 Morte encefálica, 267 Motricidade exame da, 269 reflexa, 274 voluntária, 269 avaliação, 272 Movimentação passiva, 270 Movimento(s) de “pinça”, 115 fetais, 234 oculares extrínsecos, 98 peristálticos, 187 Mucosa, 108 oral, 110 Multigesta, 229 Multípara, 229 Murmúrio vesicular, 133 Musculatura facial, testes da, 292 ocular extrínseca, avaliação da, 98 respiratória, 127 Músculo(s), 117 psoas anatomia, 209 propedêutica do, 209

N Nariz, 106 Nasofaringe, 113 Nasofibrolaringoscopia, 113 Necrose, 252 Neoformações vasculares, 246 Neoplasias, 194 Nervo(s) acessório, 294 cranianos, exames dos, 289

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facial, 292 glossofaríngeo, 294 pesquisa do, 295 hipoglosso, 294 oculomotor, 290 oftálmico, 290 óptico, 290 trigêmeo, 290 avaliação motora do, 291 neuralgia do, 291 pesquisa sensitiva do, 291 vestibulococlear, 293 Neuroma de Morton, 346 Neuropatia isquêmica, 178 Nistagmo, 103, 280 avaliação, 121 de posicionamento, 122 direcional, 121 espontâneo, 121 posicional, 121 Nodosidade, 247, 248 Nódulo, 247 de Bouchard, 393 em face, 248 Nomeação, 266 Nomograma, 229 Normolíneo, 60 Nulípara, 229

O Obesidade androide, 46 ginoide, 46 Obnubilação, 267 Ocronose, 244 Odinofagia, 192 Oftalmoscopia direta, 100 Oftalmoscópio, 84 direto, 101 Oligomenorreia, 222 Ombro movimentação articular do, graus, 320 propedêutica do, 317 Onicoatrofia, 257 Onicofagia, 259 Onicogrifose, 257 Onicólise, 258 Onicomadese, 258 Onicorrexe, 257 Onimicoses em idosos, 390 Opistótono, 64 Opsomenorreia, 222 Órbita, topografia da, 107 Orelha, 117 divisões e estruturas anatômicas, 118 interna, 118

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

Órgãos genitais externos, exame dos, 224 Orientação, 307 Orofaringe, 109, 110, 113 estruturas da, 294 Oroscopia normal, 111 Orquidômetros, modelos de, 380 Orquite, 214 Ortopneia, 127, 144 Ortótono, 64 Ossos, 75 Osteoartrose, 393 Otoscopia, 119

P Paciente ansioso, 304 delirante, 304 deprimido, 305 idoso, abordagem do, 386 maníaco, 304 não cooperativo, 305 psicossomático, 305 violento, 304 Palestesia, 288 Palidez, 65 Palpação abdominal, 187 bimanual superficial, 188 da grande curvatura, 193 da pirâmide nasal, 107 da tireoide, 116 das glândulas salivares, 109 do dorso fetal, 232 do íctus cordis, 153 do músculo esternocleidomastóideo, 115 do pavilhão auricular, 119 do piloro, 193 do precórdio, 153 do tórax, 128 dos seios da face, 107 paranasais, locais de, 107 Lemos Torres, 200 pela técnica Mathieu-Cardarelli, 201 profunda, 190 e deslizante e Haussman, 189 superficial com apenas uma mão, abdome, 188 técnicas, 190 uterina, tempos da, 231 Pálpebras, 94 Palpitações, 146 Pâncreas anatomia do, 207 propedêutica do, 207 Pancreatite aguda, 207

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Pápula(s) eritematosas na face, 247 de Gottron, 247 Paquinoníquia, 257 Parada da descida, 236 da dilatação, 237 Paralisia de Bell, 293 facial, 292 central, 293 Parede lateral da cavidade nasal, 108 medial da cavidade nasal, 108 Paroníquia, 259 Parótida, 113 Parto a termo, 229 com evolução normal, 236 pós-termo, 229 pré-termo, 229 taquitócito, 238 Passividade, 270 Patinhação, 189 Pavilhão auricular, palpação do, 119 Pé face dorsal do, anatomia, 344 movimentação do, graus, 345 Pectorilóquia, 135 Pecum excavatum, 126 Pele do idoso, 390 inspeção geral da, 240 lesões elementares da, 243 palpação geral, 241 Pelvimetria, 233 Pênis, palpação, 218 Pensamento, 307 arborização do, 308 conteúdo, 308 desagregação do, 308 forma de, 308 Preocupação empática, 32 Percussão, 201 abdominal, 190 de Giordano, 217 Perfurações gastrintestinais, 201 Pergunta(s) circulares, exemplos, 41 de caracterização dos sintomas específicos, 9 fechadas para sintomas específicos, 9 introdutórias, 8 lineares, exemplos, 40 Pericardite aguda, 172 constritiva, 172

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Perseveração, 308 Pescoço exame do, 114 porção lateral do, 117 Peso, 44 por comprimento meninas, 361 meninos, 362 por estatura meninas, 361 meninos, 362 por idade meninas, 363 meninos, 364 Petéquias, 246 Pielonefrite, 214 Pigmentos, 244 “Pio de gaivota”, 170 Pirose, 192 Pitting, 258 Placa, 247 Plano de cuidado, importância da perspectiva do paciente para a construção de, caso ilustrativo, 31 de De Lee, 235 Platoníquia, 257 Pleurites, 137 Pneumotórax, 136, 202 Polegar de Glenard, 200 Ponto de McBurney, 195 lacrimal, 95 Pós-datismo, 229 Posição de cócoras, 157 de Fowler, 83 de Pachón, 153 de Trendelenburg, 83 do paciente, 82 para avaliação da região perianal, 199 do retorno venoso, 157 genupeitoral, 83 ginecológica, 83 litotônica, 83 ortostática, 157, 158 Precaução, 38 Precórdio, palpação do, 153 Presbiacusia, 391 Pressão arterial, 51, 149 classificação, 52 erros frequentes na medida da, 53 local de aferição, 52 média, 53 variação fisiológica, 54 Primigesta, 229

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Processo de Chiray e Pavel, 206 de Silvestre, 201 de Wijnhoff, 206 Proiomenorreia, 222 Prolapso da valva mitral, 170 Prolixidade, 308 Propedêutica abdominal, 185-212 cardiológica anamnese, 140 exame cardiovascular periférico, 147 físico do coração, 152 da coluna vertebral, 330 dermatológica classificação, 243 exame dermatológico, 240 dos anexos, 266 manobras, 265 métodos complementares, 265 provas específicas, 265 sequência da, 240 do abdome agudo, 209 do aparelho locomotor, 314-348 respiratório anatomia do tórax e dos pulmões, 124 exame físico, 125 principais síndromes pleuropulmonares, 136 do apêndice vermiforme, 195 do baço, 207 do cólon ascendente, 197 descendente, 198 transverso, 197 do cotovelo, 323 do estômago, 192 do fígado, 200 do intestino delgado, 195 grosso, 196 do joelho, 339 do ombro, 317 do pâncreas, 207 do pé e tornozelo, 343 do punho e mão, 325 do quadril, 334 do reto e do canal anal, 199 ginecológica, 222 do músculo psoas, 209 neurológica anamnese neurológica, 263 exame neurológico, 264 síndromes neurológicas, 297

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

sumário do exame neurológico, 299 topografia funcional do sistema nervoso central, 262 obstétrica, 226 oftalmológica anamnese, 94 conceitos, 102 exame clínico, 94 otorrinolaringológica anamnese, 106 cavidade oral, faringe e laringe, 109 exame otorrinolaringológico geral, 106 nariz, seios paranasais e face, 106 pediátrica anamnese pediátrica, 350 avaliação do adolescente, 379 recém-nascido, 372 exame físico, 356 psiquiátrica anamnese, 304 exame físico, 305 exemplos clínicos, 310 roteiro do exame psiquiátrico, 309 vascular anamnese, 176 exame clínico, 178 físico, 176 provas não invasivas, 180 Proptose, 102 Prostatite, 214 Prova(s) do calcanhar-joelho, 285 da histamina, 255 da pilocarpina, 255 de Romberg, 121 de Unterberger, 121 do laço, 53 índex-nariz, 285 não invasivas, 180 Pseudoptose palpebral, 391 Psicomotricidade, 309 Pterígio, 96, 103 ungueal, 258 Pulmão, anatomia do, 124 Pulsação capilar, 50 das veias jugulares, 150 Pulsatilidade, 187 Pulso(s) alternante, 50 aórtico abdominal, 49 arrítmico, 51 arteriais, 47 alterações dos, 149

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axial, 48, 177 bífido, 51 bisferiens, 51 braquial, 48, 177 carotídeo, 49, 151, 178 Céler, 50 de Corrigan, 50 de Müller, 50 de Musset, 50 dicrótico, 50 exame autonômico do, 297 femoral, 48, 178 jugular, 151 paradoxal de Kussmaul, 50 parvus et tardus, 50 pedioso, 48, 177 poplíteo, 48 radial, 47, 177 subclávio, 49 temporal, 49 tibial, 177 posterior, 48 tipos, 50 ulnar, 48, 177 Punho, movimentação articular do, graus de, 327 Pupilas, 96 anisocóricas, 103 isocóricas, 103 Púrpura senil, 390 Pústula, 250

Q Quadril medida do, 46 movimentação do, graus, 336 pediátrico, manobras para, 338 propedêutica do, 334 Queda em idoso, 398 Queixa e duração, sugestão de pergunta introdutória, 6 Queloide, 253 Queratose, 248

R Raciocínio hipotético-dedutivo adaptado à prática da clínica médica, 4 Racionalização da investigação propedêutica, 81-89 Ragádia, 251 Raízes nervosas, avaliação das, 317 Recém-nascido avaliação do, 372 calvária de, 370 classificação, 372 Rechaço da patela, 343 hepático de Chauffard, 201

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Reflexo(s) Aquileu, 275 bicipital, 276 corneopalpebral, 95, 267 cutâneo-abdominal, 189, 275 cutâneo-plantar, 274, 275 de acomodação, 97 de apoio plantar, 378 de Landau, 378 de Magnus-Kleijn, 378 de Moro, 378 de preensão, 378 de sucção, 378 do abraço, 378 do paraquedista, 379 do vômito, 111 esôfago-salivar de Roger, 191 estilorradial, 275, 276 fotomotor, 97 manobra para testar, 98 hepatojugular, 117 oculocefálico, 268 patelar, 275 primitivos do neonato, 378 pupilar, 267 tricipital, 276 vestíbulo-ocular, 268 Refluxo hepatojugular, 151 Região(ões) abdominais por quadrantes, 186 cervical, ausculta de, 166 inguinal, 219 ocular, anatomia, 94 Regurgitação, 192 Relação médico-paciente, construção da, 32 útero-fetais, conceitos, 233 Repetição, 266 Respiração atáxica, 127 broncovesicular, 133 brônquica, 133 paradoxal do tórax instável, 128 suspirosa, 127 vesicular, 133 Retardo do esvaziamento gástrico, 193 Retinopatia diabética, 102 Retorno venoso, aumento do, 156 Rigidez, 271 nucal, 295 Rim(ns), 215 direito, palpação, 216 esquerdo, palpação, 216 Rima, 179 Ring-wall, 194

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Rinoscopia anterior, 108 posterior, 108 Ritmo cardíaco, 155 de Biot, 127 de Cheyne-Stokes, 127 de galope, 155, 164 de Kussmaul, 127 de três tempos, 155 respiratórios, 126 Roncos, 134, 189 Roséola, 245 sifilítica, 245 Ruídos adventícios, 134

S Saco lacrimal, 95 Salmonella typhi, 57 “Saudação alérgica”, 107 Saúde mental, 397 Segmentos corpóreos, 44 Seios esfenoidais, 106 frontais, 106, 107 maxilares, 106 paranasais, 106 Semicírculo de Skoda, 204 Sensibilidade, 85 à pressão, 289 cinético-postural, 289 da córnea, 95 dolorosa, 288 profunda, 289 especial, 287 exame, 285 objetiva, 287 pesquisa de, 255 profunda, 288 subjetiva, 287 superficial, 287 tátil, 255, 287 térmica, 255, 287 vibratória, 288 Sensopercepção, 307 Sequelas, 252 Shunt, 68 Sialorreia, 192 Sibilância, 147 Sibilos, 134 Sinal(is) da Irmã Maria José, 194 da mão de parteiro, 278 da vela, 254 de Auspitz, 254 de Babinski, 275

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PROPEDÊUTICA MÉDICA DA CRIANÇA AO IDOSO

de Blumberg, 188, 196 de Broadbent, 152 de Chilaiditi, 201 de Chvostek, 278 de Courvoisier-Terrier, 205 de Cullen, 207 de Darier, 255 de Filatov, 245 de Fox, 207 de Godet, 71, 148 de Hill, 150 de irritação meníngea, 295 de Jakoucheff, 193 de Jobert, 202 de Kussmaul, 151 de Lenander, 196 de Lian, 205 de Mahler-Michaelis, 179 de Mulder, 346 de Nikolsky, 254 de Osler, 54 de Pastia, 245 de Puddle, 205 de Quincke, 50 de Romberg, 280 de Rovsing, 196 de Signorelli, 132 de Stemmer, 178 de tecla, 343 de Tinel, 324 de Troisier, 194 de Trousseau, 278 de Turner, 207 de Zirelli, 254 do canivete, 271 do cano de chumbo, 271 do obturador, 196 do orvalho sangrante, 254 do piparote, 205 do Popeye, 322 do psoas, 196 dos “olhos de boneca”, 268 Síncope, causas da, classificação, 146 Síndrome(s) álgica, 214 brônquica, 137, 138 cerebelar, 298 clínicas, 169 da compressão medular, 200, 299 da hipertensão intracraniana, 299, 300 da veia cava superior, 117 de Cushing, 47 do I neurônio motor, 297 do II neurônio motor, 298 do imobilismo, 390 do intestino delgado, 195 dos sintomas do trato urinário inferior, 215

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extrapiramidal, 298 febril, 57 funcionais, 193 geriátrica, 397 hemorrágica, 214 hepatopulmonar, 128 hiperestênica, 193 hipostênica, 193 ictéricas, 67 infecciosa, 214 meníngea, 299 neurológicas, 297 obstrutiva, 193, 195 digestiva alta, 193 orgânicas, 194 piramidal, 297 pleurais, 136, 138 pleuropulmonares, 136 pulmonares, 136, 137 radiculocordonal posterior, 299 Sintomas intestinais, 223 mamários, 223 urinários, 223 Sinusiorragia, 222 Sistema de condução cardíaco, 159 nervoso central, topografia funcional do, 262 osteomuscular, exame do, 74 parassimpático, atribuição do, 296 porta hepático, anatomia, 202 reprodutor masculino, 214, 217 simpático, atribuição do, 296 urinário alto, 214 Sobrancelhas, 94 Sobrepeso, 46 Soluções de continuidade, 250 Som(ns) adventícios, 134 cardíacos posicionamento dos, 160 timing, 160 de ejeção sistólicos, 162 de Korotkoff, 52 definidos pela percussão torácica, 132 laringotraqueal, 133 maciços, 131 respiratórios normais, 133 timpânicos, 131 traqueal, 133 Sonar-Doppler, 234 Sono, alterações do, 147 Sonolência, 267 Sopro(s), 164 contínuos, 168 de Austin-Flint, 168

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de Graham-Steel, 168 diastólicos, 167, 168 mesodiastólicos, 168 mesosistólicos, 166 pleural, 135 pré-diastólicos, 168 prodiastólicos, 167 proto, 166 sistólico, 157, 166 de ejeção, 166 telessistólicos, 167 tubário, 135 Sulfo-hemoglobinemia, 69

T Tabela de aferição da acuidade visual, 97 de Snellen, 97 Tamponamento cardíaco, 172 Taquilalia, 268 Tecido celular subcutâneo, exame do, 74 Técnica de exame com espátula, 112 de Leopold-Zweifel, 231 de Merlo, 197 de palpação dos linfonodos cervicais, 115 de percussão, 131 de Sigaut, 197 para ausculta cardíaca, 155 Telangiectasias, 246 Temperatura aferição, 55 observações na tomada de, 56 oscilações normais da, 56 retal, 56 variações fisiológicas, 56 Temperatura, 55 “Tendão da pata de ganso”, 340 Tensão abdominal, 188 Termômetro, 84 Teste com diapasão, 119 da apneia, 268 da apreensão, 321 da compressão laterolateral do antepé, 346 da gaveta, 320 anterior, 341 posterior, 341 da inclinação patelar, 343 da musculatura facial, 292 da ponta dos pés, 346 de Adams, 333 de Allen, 329 de Appley, 342 de Brodie, 179 de Brudzinski, 295, 334

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de Bunnell-Littler, 330 de compressão da patela, 343 de contraturas musculares, 337 de Cozen, 325 de Ely, 337 de Finkelstein, 328, 329 de fluência verbal, 404 de função ligamentar, 341 de Godfrey, 342 de inclinação anterior, 333 de Kernig, 295, 296, 334 de Lachman, 341, 342 de Macintosh, 342 de Matles, 346 de McMurray, 342 de monofilamento de Semmes-Weinstein, 394 de Naffziger, 333 de Ober, 337 de Patrick-Fabere, 334, 338 de Phalen, 329 de pivot-shift, 342 de preensão palmar no idoso, 400 de ressalto, 342 de Rinne, 120 de Romberg, 281 de Schober modificado, 334 de Thomas, 338 de Thompson, 345 de Trendelenburg, 338 de Weber, 120 de Yergason, 322 diagnósticos, validação de, 85 do bloco lateral de Coleman, 346 do cotovelo do golfista, 325 do tenista, 325 do desenvolvimento Denver II, instruções, 355 do relógio, 402 do sulco, 320 do sussurro, 398 dos “muitos dedos”, 346 dos ligamentos retinaculares, 330 dos músculos fibulares curto e longo, 346 meniscais, 342 motor do nervo trigêmeo, 291 não invasivos, 180 para detecção de derrame articular no joelho, 343 para disfunção neurológica, 333 para extensor longo do hálux, 347 dos dedos, 347 para flexor dos dedos, 330 longo do hálux, 347 dos dedos, 347 para tibial anterior, 347 por via aérea, 120

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Tetania, 278 Tiques, 278, 309 Tireoide, 115 exame da, 116 localização da, 116 palpação da, 116 Tonsilas palatinas, 110 Tontura, presença de, 122 Tônus, alterações do, 271 muscular, avaliação, 270 Too many toes, 346 Topografia renal, anatomia, 215 Toque bimanual, 225 retal, 199, 225 vaginal, 232 Tórax anatomia do, 124 brevilíneo, 125 cifótico, 126 “de sapateiro”, 126 “em sino”, 126 “em tonel”, 126 escoliótico, 126 frontal, linhas verticais em, 124 infundibiliforme, 126 lateral, linhas verticais em, 124 longilíneo, 125 lordótico, 126 normal, achados na percussão do, 132 normolíneo, 125 palpação do, 128 piriforme, 126 posterior, linhas verticais, 124 Torção testicular, 214 Tornozelo, movimentação do, graus, 345 Torpor, 267 Trabalho de parto, diagnóstico de, 235 Transtorno(s) afetivo bipolar, 310 de ansiedade, 310 de somatização, 311 depressivo maior, 310 vasomotores, 69 Traqueia, 116 Tremor(es), 277 essencial versus tremor parkinsoniano, 277 Tríade de Beck, 173 Triângulo de Labrè, 193 “de Talhe”, 330 Trigger points, 107 Trígono femoral, anatomia topográfica, 336 Triquíase, 102 Tromboflebite, 179

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Tronco encefálico, 263 Trypanosoma cruzi, 140 Tubérculo, 248 Tubo de ensaio, 85 Tumor, 247, 248 Turgor da pele, avaliação, 70

U Úlcera(s), 194, 250, 251 em membros inferiores, diagnóstico, 394 perfurada, 194 por pressão, classificação, 390 Ulceração, 250 Unha(s), 257 amarela, 259 em vidro de relógio, 257 Ureteres, 217 Uretrite, 214 Urgência otorrinolaringológica, 108 Urtica, 246 Úvula, 110

V Vascolejo, 189 Vaso do pescoço, 150 na região do pescoço, 117

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Vegetação, 249 Veias jugulares, 117 Verrucosidade, 249 Vertigem, 121, 122 avaliação, 279 Vesícula, 249, 250 Vestíbulo, 118 Via(s) aérea avaliação, 120 testes por, 120 biliares anatomia, 205 doenças das, propedêutica específica, 206 propedêutica, 205 de sensibilidade, divisão das, 286 óssea, avaliação, 120 piramidal, 270 sensitiva, 288 urinárias anamnese, 214 exame físico, 215 Víbrices, 246 Violência doméstica, 33 Vitropressão, 155

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