Parasitologia Médica

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PARASITOLOGIA MEDICA ANTONIO ATIAS

MEDITERRANEO

PARASITOLOGIA MEDICA Dr. ANTONIO ATIAS Médico FACP-ASIM Profesor Titular de Parasitología Facultad de Medicina Universidad de Chile

MEDITERRANEO

PROLOGO

Los parásitos constituyen una de las mayores causas productoras de infecciones que afectan al hombre y a los animales. Sus efectos no sólo provocan elevados indices de morbilidad y mortalidad, sino que conllevan a la producción de cuantiosas pérdidas económicas que no sólo comprometen al hombre enfermo, sino también a su entomo familiar y a la comunidad en la cual está inserto. En algunos casos, llega a limitar el desarrollo social y económico, como suele ocurrir en muchos países en desarrollo. En ¡as ultimas décadas, ha sido impresionante el avance conseguido en el conocimiento de la relación huesped-parásito que está basada, por una parte, en la potencialidad patógena del parásito y en su capacidad de adaptación y evasión de la respuesta imnune. y por otra, en la mejor comprensión de las complejas etapas para montar una eficiente defensa inmunitaria del hospedero frente a la invasión parasitaria y cuyo fin es terminar ya sea con la eliminación del parásito (que sólo se logra en contadas ocasiones) o alcanzar un equilibrio de convivencia. Sin embargo si se logra este equilibrio eminentemente inestable, puede en algún momento llegar a romperse debido a factores dependientes del parásito o del hospedero, transformando la infección parasitaria (que no tiene porqué ser necesariamente sintomática), en una verdadera enfermedad parasitaria. De esta manera, según las características de la relación huésped-parásito, se configuran diversos esce­ narios clínicos que pueden favorecer a uno u otro protagonista de la infección parasitaria, lo cual dificulta esbozar perfiles sintomatológicos que abarquen todos los encuentros entre hospedero y parásitos. Su varia­ ción extrema es la aparición de cuadros clínicos derivados de la depresión o supresión inmunitaria del hospedero y la emergencia de parásitos oportunistas, como ocurre en el SIDA. El tercer protagonista de la infección parasitaria (y con connotaciones tan trascendentes como son el parásito y el huésped), es el ambiente exterior. Las condiciones ecológicas propicias del ambiente para el encuentro de parásitos y hospederos, está demarcado especialmente por factores climáticos, del saneamiento básico y de factores socioeconómicos y culturales. Tal como fuera relevante en las tres ediciones de la “Parasitología Clínica” que publicáramos con el Profesor Amador Neghme. en cada capítulo de este libro está inserto el protagonismo parásito-hospederoambiente y su relevancia para la producción de la infección v la enfermedad parasitaria. Hemos tratado de poner más énfasis en el hombre enfermo que en el parásito mismo, del cual se abordan sus rasgos morfológicos y biológicos de mayor relieve: en cambio, se describen con más detalle, sus acciones patogénicas y clínicas y su impacto en salud pública. Quisiéramos agradecer a los distinguidos colaboradores de este libro, justamente escogidos por su conocimiento y autoridad en cada capitulo Rasgo común en muchas de las colaboraciones nacionales, es el lenguaje y estiio en que están expuestas las materias, como si hubieran sido escritas por una soia mano. Esto no es más que el trasunto de la pertenencia a la Escuela Parasitológica Chilena fundada y cimentada por el Profesor Neghme, del cual todos directa o indirectamente, nos sentimos sus discipulos. Vaya, además, mi reconocimiento a los miembros del Departamento de Parasitología de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile, entre ellos a Alejandro García por la confección de varias figuras originales, a David Garrido por sus acertadas fotografías, y a mí prolija y paciente secretaria, Patricia Sanhueza. Del mismo modo, quisiera reconocer la labor de Editorial Mediterráneo, especialmente a su Presidente. Ramón Alvarez Minder, gran impulsor de la difusión de la literatura médica en América Latina, y a Ana Cecilia Saavedra. por su invaluable colaboración.

Estaremos muy satisfechos si logramos alcanzar nuestro más preciado objetivo: que este libro constituya un texto guia para los estudiantes de medicina y carreras afines, asi como una obra actualizada de la especialidad, útil para todos los médicos de América Latina. Antonio Alias Martin

COLABORADORES

Moisés Agosin, Médico Profesor Investigador Depanment of Zoologv. Universitv of Georgia. Athens. Georgia. USA Francisco Aguiiar. Médico Profesor Titular de Parasitología. Ex Catedrático y Medalla Universitaria Universidad de San Carlos, Guatemala. Héctor Alcuino, Médico Veterinario Ph. D. Profesor Titular de Parasitología. Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias. Universidad de Chile. Arturo Arribada. Médico Profesor Titular de Medicina. Facultad de Medici­ na. Universidad de Chile. María Inés Bahamonde. Médico Docente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Omar O. Barriga. Médico Veterinario Ph. D. Profesor de Inmunoparasitología, School of Veterinary Medicine. University o f Columbia. Ohio. USA Rodolfo Céspedes ( ti, Médico Ex Profesor y Ex Director del Departamento de Anatomía Patológica. Universidad de Costa Rica María del Carmen Coniferas Químico Farmacéutico Profesor Asistente de Parasitología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Marisol Denegrí, Médico Docente de Parasitología, Facultad de Medicina. Universidad de Chile Hospital Félix Bulnes. Santiago de Chile. Gustavo Díaz-Pérez, Médico Profesor Titular de Neurología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Profesor Asociado de Neurocirugia. Instituto de Neurocirugia. Santiago de Chile.

Alejandro García, Tecnólogo Médico Docente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Texia Gorman. Médico Veterinario Profesor Titular de Parasitología. Facultad de Ciencias Veterinarias y Pecuarias, Universidad de Chile. Beatriz Gottlieb, Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Pedro Herskovic, Médico Profesor Asistente, Departamento de Pediatría. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile. Ñafíale Katz, Médico Jefe del Laboratorio de Esquistosomosis. Centro de Pesquisas Rene Rachou. Belo Horizonte. Minas Gerais, Brasil. Myriam Larca, Tecnólogo Médico Ms. Se. Profesor Asociado de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile. Alejandro Llanos. Médico Ms. Se. Profesor Asociado, Departamento de Medicina y Salud Pública, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Perú. Rubén Mercado, Tecnólogo Médico Ms. Se. Profesor Asistente, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Antonio Morello, Bioquímico Ph. D. Profesor Titular de Bioquímica, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Pedro Morera. Ph. D. Profesor Titular de Parasitología, Universidad de Costa Rica. Patricia Muñoz Casas del Valle, Médico, Ms. Se. Vicedecano. Profesora de Parasitología y Profesora de Pediatría. Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Santiago de Chile.

Víctor Muñoz, Tecnólogo Médico Profesor Asistente de Parasitología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Jorge Sapunar, Médico Profesor Asociado de Parasitología. Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

César Náquira, Médico, Ph. D Profesor Principal de Parasitología, Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Perú.

Roberto Sena Rocha. Médico Laboratorio de Esquistosomosis. Centro de Pesquisas René Rachou, Belo Horizonte, Minas Gerais. Brasil.

Isabel Noemi, Médico, Ms. Se. Profesor Asociado de Parasitolgía, Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Hospital Luis Calvo Mackenna, Santiago de Chile.

Renzo Tassara. Médico Ms. Se. Profesor Asistente de Parasitología. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Saúl Pasmanik, Médico Profesor Asistente de Oftalmología, Facultad de Medicina. Universidad de Chile.

Marisa Torres, Médico Profesor de Parasitología. Pontificia Universidad Católica, Santiago de Chile.

Yolanda Repetto, Tecnólogo Médico Ms. Se. Profesor Asociado de Bioquímica. Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Erica Thiermann. Investigador Profesor Asociado de Parasitología. Facultad ce Medicina. Universidad de Chile.

Viviana Reyes. Médico Hospital San Juan de Dios, Santiago de Chile.

Patricio Torres, Tecnólogo Médico Ph.D Profesor Asociado, Instituto de Parasitología. Universidad Austral de Chile.

Elsa Rugiera, Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Santiago, Santiago de Chile.

Alejandro Viovy, Médico Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago de Chile.

Tirza Saavedra. Médico Profesor Asistente de Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.

Juan Carlos b'eitz. Medico Departamento de Medicina. Hospital San Juan de Dios. Santiago de Chile.

INDICE DE CAPITULOS PRIMERA PARTE

Parasitología básica

1

El parásito. Antonio Alias

21

5

B ioquím ica y biología m olecular de parásitos. Antonio Morcllo, Moisés Agosín y Yolanda Repelió

39

n J>

El hospedador. La relación hospedero-parásito. Antonio Atlas

49

4

Patología general de las parasitosis. Rodolfo Céspedes

54

5

Inm unología de las infecciones parasitarias. Omar 0 . Barriga

66

6

E pidem iología y control de las parasitosis. Marisa Torres y Patricia Muño: C. del V

102

SEGUNDA PARTE

Parasitología clínica Enteroparasitosis

7

C aracterísticas generales de las enteroparasitosis. Antonio Alias

111

8

A m ibiasis. Viviana Reyes

119

9

B alantidiosis. César Náquira

129

10

G iardiasis. Isabel Noemi y Antonio Alias

134

11

Isosporosis. Juan Carlos Weitz

142

12

C riptosporidiosis. Juan Carlos Weitz y Rem o Tassara

146

13

C iclosporosis. Antonio Alias

152

14

Sarcocistosis. Alejandro Viovy

156

15

B lastocistosis. Marisol Denegrí

161

16

A scariasis. Ramo Tassara

164

PARASITOLOGIA MEDICA

14

17

Tricocefalosis. Antonio Adas

112

18

Anquilostomosis. César Náquira

178

19

Estrongiloidosis. Antonio Alias

183

20

Enterobiosis. Antonio Alias

188

21

Teniasis. Elsa Rugiero e Isabel Noemi

194

22

Difílobotriosis. Patricio Torres

201

23

Himenolepiosis y dipilidiosis. Ma. Inés Bahamonde

212

24

Otros parásitos y comensales del tubo digestivo. Antonio Alias

217

Histo y hemoparasitosis

25

Características generales de las histoparasitosis y hemoparasitosis. Antonio Atías

223

26

Malaria o paludismo. César Náquira

227

27

Leishmaniosis. Alejandro Llanos y César Náquira

242

28

Enfermedad de Chagas. Antonio Atías

251

29

Toxoplasmosis. Antonio Alias y Erica Thiermann

265

30

Neumocistosis. Renzo Tassara y Juan Carlos Weitz

280

31

Microsporidiosis. Antonio Alias y Juan Carlos Weitz

286

32

Tricomonosis. Viviana Reyes

295

33

Amibas de vida libre potencialmente patógenas. Beatriz Gottlieb

302

34

Filariosis. César Náquira

306

35

Oncocercosis. Francisco Aguilar

312

36

Triquinosis. Antonio Alias

318

37

Angistrongilosis abdominal. Pedro Morera

325

38

Larvas migrantes. Isabel Noemi y Elsa Rugiero

332

39

Hidatidosis. Jorge Sapunar

338

p ar asit olo gía m edica

15

40

C isticercosis. Antonio Alias

355

41

E squistosom osis. Ñafíale Katz y Roberto Sena Rocha

359

42

Paragonim osis. César Náquira

371

43

Fasciolosis. Antonio Alias

375

44

O tras parasitosis de los tejidos. Antonio Atías

383

TERCERA PARTE Parasitología topográfica

45

Parasitosis del sistem a nervioso central. Gustavo Díaz-Pérc:

393

46

Parasitosis oculares. Saúl Pasmanik

407

47

Parasitosis del corazón. Arturo Arribada

415

48

Parasitosis del pulm ón. Jorge Sapunar

426

49

Parasitosis del hígado. Antonio Atias

435

CUARTA PARTE

Artrópodos de interés médico 50

C aracteristicas generales de los artrópodos. Antonio Atías

445

51

D ípteros: m osquitos, tábanos y m oscas. Antonio Atías

450

52

Piojos y pulgas. Marisa Torres y Antonio Atías

465

53

T riatom as, chinches y cucarachas. Antonio Atias

476

54

S am a y otras acarosis. Tirza Saavedra

484

55

G arrapatas. Héctor Alcaíno

490

56

A rañas y otros artrópodos ponzoñosos. Isabel Noemí y Alejandro Viovv

496

16

PARASITOLOGIA MEDICA

QUINTA PARTE Parasitología aplicada 57

Transm isión congénita de parásitos. Patricia Muño: C. del V.

509

58

Nutrición y parasitosis. Pedro Herskovic

523

59

Inmunosupresión y parasitosis. Juan Carlos Wcit: y Antonio Alias

526

60

Síndrome infeccioso y parasitosis. Antonio Alias

531

61

Anemia y parasitosis. Antonio Adas

536

62

Eosinofilia y parasitosis. Isabel Noemi y Antonio Atías

541

63

Enfermedades parasitarias transmitidas por el perro y el gato al hombre. Héctor Alcaino y Texia Gorman

547

SEXTA PARTE Diagnóstico de laboratorio 64

Métodos de diagnóstico directo.

561

Rubén Mercado. Víctor Muñoz, Myriam Larca. Alejandro García

65

Métodos de diagnóstico indirecto. Myriam Lorca. Ma. del Carmen Coniferas

571

SEPTIMA PARTE Tratamiento 66

Tratam iento de las parasitosis y tablas terapéuticas. Antonio Alias

579

GLOSARIO

601

INDICE DE MATERIAS

609

LAMINAS A COJ OH

L ámina 4. Ooquistes de Isospora belli:

L ámina 3. Quistes de Ciardia duodenalis ( 100 x).

I esporoquiste (100 x).

V*

•

«

L ám in a 5. Ooquistes de Isospora belli:

L ám in a 6. Ooquistes de Cryptosporidium parvum:

2 esporoquistes (100 x).

infección masiva en un niño con sarampión (Ziehl-Neelsen).

L á m in a

8. Om/iiisu- i le C\vloxpt>ra cíiyennu'iixis (8 jim i i i 00 xl.

I.a m in a 0. Forma vuc'uolndn cíe Hliixlmvxiix hmuinis 1100 x)

L á m in a 10. Huevo de .\.v< (//ve lumhriroitli-x

L ámina 11. Obstrucción intestinal por Ascaris

liwibricoidex en un niño de 3 años.

(-10 M .

Lamín \ 11. Huevo cíe Tiichurís trichwni

L ámina 14. Enuipbiiix

L amina 14. Huevos de Entcrobius vcrmiatlaris

\ i-i'iii¡i ulurix. extremidad

(método de Graham) (40 xi

(40 xi.

anterior.

L amina 15. Escólex de Taeniu solium.

L ámina 16. Huevo de Taenia ap (40 x>.

L a m in a 17. Acto quirúrgico en un caso de

L amina 18. Huevo de

L amina 19. Huevo de

cisticercosis ocular.

Dipliyllalmlhriiiw lainw

Hymenalepis nana (40 x).

(40 x).

L ám in a 20. Leishmaniosis: aspeclos de leishmaniosis al cutánea:

bi cutáneo-mucosa

e) cutáneo-mucosa.

d) forma lepromatosa

L ámina 22. Ejemplar de Triatoma infestan*.

L ámina 2 1. Tripomastigoto de Trypanosoma cruzi en frotis de sangre (100 x).

L ámina 23. Ooquisies de Toxoplasma gondii

en heces de gato ( 100 x).

L ámina 24. Quiste de Toxoplasma gondii

L ámina 25. Enfermedad de Chagas congénita,

en cerebro de ratón 1100 x l.

fondo de ojo: edema papilar leve.

L ámina 27. Enfermedad de Chagas congénúa.

L amina 26. Enfermedad de Chagas congénúa. fondo de ojo: mácula con dispersión pigmentaria y ausencia de brillo faveolar.

fondo de ojo: retina "en sal y pimienta". Coriorretinitis leve

t

L ám in a 28. Enfermedad de Chagas congénita.

L amina 29. Quistes de Trichinelhi xpimli.i

fondo de ojo: velos prepapilares (compromiso del vitreo).

en carne de cerdo prensada (-10 x)

L ámina 30. Triquinosis, infección masiva.

L amina 3 1. Quiste hidatidico hepático con múltiples

vesículas hijas (Dr Carlos Movano. Chile i

LAmina 32. Quiste hidatídico de ovario con útero atrofien

por compresión (Dr. Carlos Moyano. Chile i

L am in a 36. Loxocelismo cutáneo.

33. Cortes de múltiples hidátides en epiplón mayor en un caso de hidatidosis secundaria (Dr. Carlos Moyano. Chile i.

L á m in a

L ám in a 37. Loxocelismo cutáneo-visccral.

forma edematosa.

PRIMERA PARTE

Parasitología básica

Capítulo 1

EL PARASITO ANTONIO AT1AS

En un ideal sentido de io normal el liombre de­ biera vivir en un estado de salud permanente. Sin embargo, si se recuerda la definición de la OMS, según la cual salud es el estado de bienestar físico, psíquico y social completo, es casi una utopia que este ideal sea alcanzado en su integridad. El hombre puede enfermar por múltiples causas exteriores o provenientes del propio individuo. Entre las causas externas o exógenas de enfermedades se distinguen agentes físicos (calor, electricidad, presión atmosfé­ rica. radiaciones, etc.), químicos (tóxicos, ácidos, cáusticos, etc), nutricionales (dictas carenciales), bio­ lógicos (entes vivos capaces de producir daño), y ecológicos (contaminación ambiental, radiaciones nucleares, factores psicosocialcs). En un sentido amplio, los agentes biológicos re­ ciben el nombre de parásitos y el ser vivo en el cual se instalan, se denomina hospedero, huésped o mesonero. Los parásitos pertenecen a los reinos vegetal y animal, pero algunos de ellos participan de las cualidades de uno y otro, por lo cual Haeckel,

a mediados del siglo pasado, propuso el nombre de protistas para aquellos que no pueden ser nominados integralmente como anímales o vegetales. La mayo­ ría de los parásitos son microscópicos, mientras otros son visibles a simple vista y pueden medir centíme­ tros o metros. Los parásitos están constituidos o por agrupacio­ nes moleculares (virus), o por una sola célula (bac­ terias. hongos, rickettsias, protozoos), o por millo­ nes de células agrupadas en órganos y sistemas (hel­ mintos. artrópodos). Para facilitar la sistematización del conocimiento y la investigación científica, el estudio de los agentes biológicos se ha separado en varias disciplinas: la bacteriología, que se ocupa prin­ cipalmente de las bacterias, nckettsias y espiroque­ tas; la micologia, de los hongos; la virología, de los virus, y la parasitología, que trata de tos protozoarios y los parásitos metazoarios (helmintos y artrópodos) (Tabla l-l). Una de las características primordiales de los seres vivos es conseguir el intercambio energético

T a b l a l-l

CAMPOS DE LA PARASITOLOGIA Parásitos

Helmintos Artrópodos Protozoos

Reino Animal

Superiores

Reino Protista t

Inferiores

Hongos

Bacterias Micoplasmas Rickcttsias Chlamvdias

Virus

Disciplina

> Parasitología

Micologia

> Bacteriología

Virología

->-y

PARASITOLOGIA MEDICA

con el ambiente que los rodea, actividad que es fun­ damental para satisfacer sus necesidades vitales. En el fondo, se trata de la lucha permanente por la obtención de alimentos para conservarse como in­ dividuos y perpetuarse como especie. En los animales, los mecanismos para la obten­ ción de alimentos han hecho que se desarrollaran el hábito predatorio y el hábito parasitario . El predador se alimenta de otro ser vivo, la presa, habitualmente cazada por él mismo y a la cual even­ tualmente. mala. El parásito vive en asociación bio­ lógica con otro ser vivo, el hospedero, obteniendo de él su alimento y al cual habitualmente no mata. La diferencia entre predador y parásito es ciara en los extremos. Por lo general, el predador es más grande y poderoso que la presa: en cambio, el pará­ sito es más pequeño y débil que su hospedero. La vida animal no se comprende sin el hábito predatorio, porque la mayoría de los animales de vida libre obtiene su alimento de presas vivas y con esto no sólo nos referimos a los carnívoros, sino también a los herbívoros los cuales se alimentan de vegetales vivos. A su vez, el parasitismo es tan fre­ cuente en la naturaleza que constituye un fenómeno fundamental de la vida y, desde un punto de vista biológico, no se le debiera considerar como una condición patológica, sino como un hecho normal, desarrollado por la interdependencia entre los seres vivos o asociaciones biológicas. Para alcanzar estas asociaciones biológicas, se ha necesitado el cincel de la evolución que al actuar durante millares de años, permitió que estos seres, primitivamente de vida libre, llegaran a asociarse para poder sobrevi­ vir. Se puede conjeturar que muchas de las especies conocidas en la actualidad como parásitos del hom­ bre. lo fueron primitivamente de animales salvajes que, al ser domesticados, traspasaron su parasitismo a la especie humana. En la naturaleza las asociaciones biológicas se pueden establecer entre individuos de una misma especie o de especies distintas: Asociaciones biológicas entre individuos de una misma especie: Sociedades. Los individuos viven juntos para ob­ tener su alimento, pero conservan su individualidad. Ejemplos: manadas de lobos, leones, etcétera Colonias Los individuos viven juntos, pero su interdependencia es tal, que no pueden subsistir por si solos. Ejemplos: abejas, hormigas, termitas, etc. Asociaciones biológicas o simbiosis entre indi­ viduos de diferentes especies: Mutuallsmo. Ambos socios se benefician, como el paguro y la actinia, los ciliados de los rumiantes que permiten digerir la celulosa o los flagelados xi­

lófagos del intestino de las termitas. ComenSúhsmo. Asociación en la cual uno solo de los socios se beneficia y recibe el nombre de comensal. En este caso, el hospedero no sufre daño, como por ejemplo, la presencia de Emamoeha coli en el intestino del hombre Parasitismo. Asociación en la cual uno solo de los socios, el parasito, se beneficia y el otro, el hos­ pedero, puede sufrir daño. Por consiguiente, los parásitos pueden ser patógenos. La linea demarcatoria entre eomensalismo y pa­ rasitismo no es rígida. Muchas veces, los parásitos viven como comensales en el hospedero y sólo en detenn inadas ocasiones producen daño. De acuerdo con estas premisas, se puede concluir definiendo el parasitismo como un estado de asocia­ ción biológica entre dos especies vivas diferentes, y el parásito como el ser vivo que. de manera temporal o permanente, vive a expensas de otro organismo de distinta especie, obteniendo de éste su nutrición y morada, y al cual, eventualmente, puede producir daño. De aqui en adelante, usaremos el término pará­ sito en el ámbito de la parasitología humana, es decir, para la referencia de protozoarios relaciona­ dos con el hombre. La distinción más general en la morfología de los parásitos está dada por el número de células que los componen. Existen protozoos y metazoos pará­ sitos. Los primeros constituidos por una sola célu­ la y los últimos, a su vez. formados por helmintos y artrópodos integrados por millones de células ADAPTACIONES ALA VIDA PARASITARIA Los parásitos han derivado de antepasados de vida libre, pero es sorprendente observar el profundo cambio de sus formas y funciones, resultantes de procesos de mutación y de selección natural. En los protozoos parásitos, se observan delicadas estructuras destinadas a facilitar la entrada en la célula hospedera, como son el conoide y los rhoptries de los coecidios, mientras que la diapedesis y diversas enzimas permiten la penetración y destrucción de tejidos por Emamoeha histolvtica. Pero, principal­ mente estas adaptaciones a nivel metabólico enzimátieo les permiten vivir en los tejidos del hospede­ ro, bajo diversos grados de anaerobiosis (ver Capi­ tulo 2: Bioquímica y biología molecular de parási­ tos). En los metazoos parásitos, tanto helmintos como artrópodos, es frecuente la involución y atrofia de sistemas y órganos, mientras otros se desarrollan desmesuradamente. Existe involución de los órga­ nos motores, corno las patas y alas, de los órganos de los sentidos, como los ojos en los helmintos, y pre­

EL PARASITO

sentan un estado rudimentario de los sistemas di­ gestivo. excretor o nervioso; los nematodos carecen de sistema circulatorio y los cestodos, además, no han desarrollado aparato digestivo. En cambio, nacen órganos adhesivos poderosos, como garras, ventosas, espinas y ganchitos que sirven para adhe­ rirse al hospedero; pero lo más llamativo es el enorme desarrollo alcanzado por la función reproductiva, adaptación útil por la escasa probabilidad que tiene un huevo de llegara desarrollar un individuo adulto. Los cestodos son muy prolificos. ya que cada proglótida madura de las lombrices solitarias contiene miles de huevos: ¡os aseaos ponen unos doscientos mil huevos diarios y otros nematodos de menor ta­ maño. ponen unos diez mil huevos por día.

PROTOZOOS Están constituidos por una sola célula, la cual debe atender a todas las necesidades vitales del in­ dividuo. Como en toda célula, se distingue núcleo v citoplasma. El núcleo, esférico o discoidal, por lo general es

23

único, aunque puede ser doble y ambos iguales, como en el trofozoito de Giariila duodenalis. o doble y desiguales (macronúcleo y micronúeleo). como en el Balantidinni cali: puede también la célula presen­ tar cuatro núcleos como en los quistes de Entamocbu liisiolytico y de Gandía lamhlia, u ocho como en los quistes de Entamocbti culi. El núcleo está envuelto por una membrana nuclear y en su interior se encuentran nucléolos, cariosomas o centriolos. los que están constituidos por ácido ribonucleico (nucléolo) y ácidodcsoxirribonucleico (cromosomas). El citoplasma puede presentar una parte externa hialina, el Citoplasma, que limitada por la membrana celular, permite el intercambio metabólieo con el medio ambiente, y una parte interna, más densa y granulosa, el endoplasma. Los protozoos presentan organelos o porciones especializadas para cumplir determinadas funciones vegetativas, tales como lo­ comoción, digestión, excreción, etc.. para lo cual han desarrollado seudopodios, flagelos, cilios, diversos tipos de vacuolas y complejas ultraestructuras que sirven, ya sea para penetrar en la célula huésped, o para multiplicarse o protegerse si las condiciones del mecho que les rodea no son favorables.

T a b l a 1-2

CLASIHC ALTON DE LOS PROTOZOOS PARASITOS (ADAPTADOS DEL ESQUEMA DE LA .SOCIEDAD DE PROTOZOOLOGOS Y DE t'OX (19RI) SUB-REINO PftOTOZOA (organismos de una sola célula eucariótica). P11YLUM I SARCOMASTICOPHORA (Locomoción por flagelos, seudopodios o ambos) SUBPHYLUM I MASTIGOPHORA (Locomoción por flagelos). Clase ZOOMASTIGOPHOREA (Sin cloroplaslo) Orden Kinetoplastida (I ó 2 flagelos, con kineloplasto) Leuthmuniu. Trypamxoma. Orden Relortamonadida (2 ó 4 flagelos, uno dirigido hacia atras en el citostoma) Chihmaxnx, Retoruimoniis Orden Diplomonadlda (2 núcleos, organelos duplicados) Giardia. Orden Trichomonadida (4 a (S flagelos, liptcamenle con uno a lo largo de la superficie del cuerpo) DiüItUiilloebth Trichomonus. SUBPHYLUM 2 SARCODINA (Locomoción por seudopodios. en algunos con estados flagelares temporales) SUPERCLASE RH1ZOPODA (Seudopodios). CLASE LOBOSEA (Seudopodios lohopodios). Orden Amoebida (Ciclo evolutivo sin estados flagelados) Entamoeba. Acanihúmneha. Orden Schizopvrenida (Ciclo evolutivo con estados flagelados temporales) Nuegkriu. PHYLUM 2 APICOMPLEXA (Complejo apical característico al microscopio electrónico; sm flagelos ni cilios, excepto en gametos; los ciclos evolutivos generalmente involucran estados vegetativos (trofozoitos I, multiplicación asexuada (mcrogonia). estados sexuados igamelogonia) y formación de esporas y esporozoilos (esporogonia): lodos son parásitos). CLASE SPOROZOEA (Complejo apical completo. Estados infectantes csporozoíticos. resultantes de esporogonio!. SUBC'LASF I COCCIDIA (Trofozoitos y estados sexuados pequeños e inlracelulares) Orden Eucoecidiida (Mcrogonia presente, parásitos muy comunes de invertebrados y vertebrados) Isusporn, Sarcmystis. Toxoplasma, Ptasmodium. SUBCLASF 2 PIROPLASMIA (Pequeños parásitos de eritrocitos de vertebrados, transmitidos por garrapatas) Orden Piroplasmida Babcsia. PHYLUM 3 MICROSPORA (Esporas resistentes con un esporoplasma y un filamento polar). Orden Microsporida: Nosema. Pleistophora. Encephulito:oon. Enterocytotoon. PHYLUM 4 CILIOPHORA (Locomoción por cilios; dos núcleos diferentes: micronúeleo y macronúcleo). Orden Trichostomatida Balanridiuni.

24

PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 1-1. Multiplicación de protozoos, i ASEXUADA. (A) Fisión binaria: división sucesiva del núcleo y luego del citoplasma, resultando dos células hijas; (B i Fisión múltiple o esquizogonía: división múltiple del núcleo, constitución del esquizonte y formación de los merozoitos; (C) Endodiogenia: formación por brote intento de dos células hijas. II. SEXUADA (A) Conjugación: intercambio de material nuclear entre las células progenituras (B). Singamia: fisión completa de las dos células progenitora»

EL PARASITO

La actividad fisiológica de los protozoos se efec­ túa mediante las formas vegetativas generalmente denominados trajozoitos o zoilos. En muchos de estos parásitos se forman quistes, elementos de resistencia y multiplicación, caracterizados por su inmovilidad y muy baja actividad metabólica. La reproducción de los protozoos se produce dentro de la célula hospedera mediante procesos de multiplicación asexuada o sexuada (Figura I - I ). La reproducción asexuada puede ser por fisión binaria, por fisión múltiple y pot endodiogenia. En la fisión binaria, la mas frecuente, se produce la división del núcleo en dos partes y luego del citoplasma, resultando dos células hijas; se observa en las amibas, los flagelados y los ciliados. En la fisión múltiple (merogonia o esquizagonia), hay una división múltiple del núcleo (esquizonte inma­ duro). seguido de la división múltiple del citoplas­ ma constituyendo los merozoitos (esquizonle madu­ ro). los cuales quedan en libertad al destmirse la célula hospedera, ya sea para repetir este proceso merogónico o esquizogónico. o para producir game­ tos en la gametogonia Una forma muy particular de reproducción asexuada ocurre con Toxoplusma y Sarcocyslis, la cual se conoce como endodiogenia: mediante un proceso de brote intemo, se forman dos células hijas completas que al crecer, ocupan todo el citoplasma de la célula madre, la cual termina por desaparecer. En la reproducción sexuada, se produce durante la meiosis. la formación de células haploides las que volverán al estado diploidc una vez que se hayan unido. Existen dos formas de reproducción sexuada en los protozoos: la singamia. la más frecuente, que es la unión completa de las dos células progenitoras, y la conjugación, que sólo se observa en los ciliados y consiste en el intercambio de material nuclear en­ tre las células progenitoras. En el Phylum Apicomplexa, luego de la multiplicación asexuada meragónica o esquizogónica ya descrita, sigue la multiplica­ ción sexuada con la formación de gametos (,gametogonia) v formación de esporas, esporoquistes v csporozoitos (esporogonio), que serán detallados más adelante. Los protozoos se clasifican, atendiendo princi­ palmente a sus medios de locomoción, en amibas, flagelados, ciliados y apicomplexa (Tabla 1-2). LAS AMIBAS Pertenecen al Subphylum Sarcodina y se caracteri­ zan por poseer un citoplasma en el cual se observa fácilmente el ectoplasma hialino, el endoplasma gra­ nuloso y el núcleo de aspecto diverso, según las especies. Se movilizan mediante seudopodios que son extensiones en uno o varios puntos del ectoplas­

rs

ma, hacia los cuales se desliza ulteriormente toda la célula. Las amibas se reproducen por fisión binaria y su mecanismo principal de transmisión es por fecahsmo. Las amibas parásitas del hombre se localizan en el tubo digestivo, además de algunas amibas de vida libre que pueden afectar el sistema nervioso central y al ojo. l.a Entumoeba histolytica es la principal amiba patógena del hombre, pero, además, en el tubo digestivo se suelen encontrar diversas amibas comensales: en la boca. Entumoeba gingivulis y en el intestino grueso. Entamneha culi. Entamoeha hartmanni. Endolimax nana, hidamoeha biitschlli y ocasionalmente. Entumoeba polecki. amiba propia del cerdo. A partir de 1958 se ha descrito la capacidad de algunas amibas de vida libre principalmente de los géneros Naeglueria > Acantliamocba. de infectar accidentalmente al hombre. Estos protozoos viven normalmente en cursos de agua y el hombre se puede infectar al bañarse en estas aguas, oportunidad en que las amibas penetran por vía nasal. También se han descrito graves lesiones de la córnea en usuarios de lentes de contacto. La Entumoeba histolytica es estudiada en el Ca­ pitulo Amibiasis y las amibas comensales en el Ca­ pitulo Otros parásitos y comensales del intestino Las amibas de vida libre, se abordan en el Capitulo Amibas de vida libre potenetalmcnte patógenas. LOS FLAGELADOS Pertenecen al Subphylum Mastigophora y se ca­ racterizan por la presencia de flagelos alargados que se originan en un pequeño elemento del ectoplasma, el kinetoplasma, y están constituidos por prolonga­ ciones citoplasmáticas. el axonema. formado a su vez por una estructura cilindrica con nueve microtúbulos envueltos por una vaina fibrosa. Algunos de estos protozoos, como los tripanosomas y las tricomonas, poseen prolongaciones citoplasmáticas que envuelven y recorren el cuerpo, las membranas on­ dulantes. Algunos flagelados presentan kinetnplasto. organelo formado a partir de milocondi ias modificadas y que tiene importancia taxonómica. Flagelados con kinctoplasto (Orden Kinetoplastida). A este orden pertenece la familia Trypanosomatidac. que com prende los tripanosomas y las Icishtnanías Todos ellos tienen ciclos evolutivos que se alternan en vertebrados y hospederos inver­ tebrados, constituidos por insectos hematófagos. Pre­ sentan sólo un flagelo y la reproducción es por fisión binaria Durante su ciclo evolutivo muestran grandes

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embargo, hacen excepción Trichomonas y Dienta­ moeba fragilis, los cuales no producen quistes y, por lo tanto, la transmisión es por trofozoitos. De todos estos protozoos sólo son patógenos Gtanlia duodenalis, Trichomonas vaginalis y Dientamoeba fragilis. En este texto. Gumita es estudiada en el Capitulo Giardiasis, las Trichomonas son estudiadas en su conjunto en el Capitulo Trichomonosis y los demás flagelados, en el Capitulo Otros parásitos y comen­ sales del tubo digestivo. \

B

C

O LOS CILIADOS

Figura 1-2. Forma de desarrollo de los flagelados con kineioplasto. (A) Tripoinasiigoio; Corle transversal: C = cuticula: ni musculatura. c«l - cav idad pseudoceloinática; i = intestino: a g = aparato genital taris, produce yetnaciones exógenas que van infil­ trando los tejidos del huésped, como múltiples quis­ tes llenos de protoescólices, que crecen en forma desordenada y sin limites netos. En este libro los cestodos son tratados en los Capitulos Teniasisr, Dijilohotrinsis, Himanolcpiosis y Dipilidiosis, Cisiicereosís e Hidatidosis. NEMATODOS Son helmintos cilindricos, alargados y aguzados en los extremos, de sección redonda, con simetría bilateral, o segmentados y de tamaño variable (Figu­ ra l-ó). Muchas especies son de vida libre, pero algunas llegan a ser parásitos muy importantes de animales v plantas. La pared externa está formada por la cutícula carente de núcleos y de naturaleza lipoproteica y colágena, por la hipodermis de as­ pecto sincicial y la capa muscular única, constitui­ da por fibras musculares longitudinales. La hipo­ dermis se espesa en determinadas zonas, formando cuatro cordones, dos laterales, uno dorsal y uno ventral, que recorren todo el cuerpo del helminto. Bajo la pared exlenta está la cavidad pseudocelomáttca, llamada asi porque no deriva de la capa media embrionaria, como ocurre en el ccJoma ver­ dadero, Su contenido es liquido y está sometida a una presión hidrostática muy alta que hace extensible a la cuticula, la cual no tiene propiedades elás­ ticas, y ejerce presión sobre la capa muscular longi­ tudinal para producir los movimientos sinuosos que permiten la movilización del cuerpo. El sistema digestivo presenta una boca, a la que le sigue la faringe, recta o bulbosa, y el esófago de naturaleza muscular y al cual desembocan tres glándulas eso-

E l P A R A SIT O

T abla

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1-7

CLASIFICACION DE NEMATODOS DE IMPORTANCIA MEDICA (ADAPTADO DF COX (1982) PHYLVM NEMA TODA .SUBCLASE I: SECERNENTEA (Fasmidio posterior presente) ORDEN I RFIABDITIDA. Hembras partenogenétieas, faringe con bulbo muscular prominente (Strongvloides). ORDEN 2: STRONGYLIDA. Machos con campana copulatriz. Larvas L. y L- a menudo de vida libre SI PERFAMILIA 1: ANCYLOSTOMATOIDEA Cápsula bucal prominente con dientes o laminas cortantes (Ancyloslcnnu. Necator). S U P E R F A M IL IA 2 T R IC H O S T R O N G Y L O lD E A ( Tríchotarongylm ). SUPERFAMILIA 3: METASTRONGYLOIDEA (Angiostrongylusy ORDEN 3: ASCAR1DIDA Boca con tres labios. Faringe simple (Ascuas, Toxocaru). ORDEN 4 OXYLR1DA Faringe con bulbo prominente. Cola post-anal larga en las hembras [Enterahius). ORDEN 5: SP1RUDIDA Faringe con un corta sección anterior muscular y una sección glandular SI PERFAMILIA I: FILARIOIDEA Adultos muy delgados y elongados (filarías) Generalmente vivíparos. Huéspedes intermediarios son insectos hematófagos (Wuchereria, B rugía. Loa. Onchocerca. Dipetalonenia, Mansonella). SUPERFAMILIA 2: DRACIFNCULOIDEA Adultos muy largos, con extremo dimorfismo sexual (hembras mucho más largas que los machos). Vivíparos, huespedes intermediarios con copépodos (PracunailUs). SUPERFAMILIA 3: GNATIIOSTOMATOIDEA. Extremidad anterior separada del cuerpo con una constric­ ción (Cnathostoma), SUPERFAMILIA 4. PHYSALOPTEROIDEA. Gusanos largos y corpulentos (Physuhpteru) SUBCLASE 2: ADENOPIIOREA (Fasmidios ausentes, la faringe habitualmente forma un esticosoma). ORDEN ENOPLIDA. SUPERFAMILIA I TRICHUROIDEA. Adultos con extremo anterior más adelgazado que el posterior i TruMiwlla,

Trichuris).

SUPERFAMILA 2: DIOC'TOPHYMATOIDEA (Diocthophyma).

lagicas que secretan sustancias líticas. Luego viene el intestino y por último, el recto con el ano. que desemboca en la cloaca. La cutícula recubre la su­ perficie de faringe, esófago y recto, m ientras el in­ testino está tapizado por un epitelio cilindrico m onoestratificado. El sistem a excretor está formado por dos lóbulos colectores laterales, que desem bo­ can en un poro excretor dorsal ubicado en el tercio anterior del gusano. El sistema nervioso está cons­ tituido por cuatro troncos nerviosos longitudinales, dos laterales, uno ventral y otro dorsal, que se intercomunican en dos círculos, las com isuras periesofágicas y perigenitales: de estos troncos nervio­ sos principales parten filetes que term inan en papi­ las en los diferentes órganos. Los nem atodos care­ cen de sistema circulatorio. El sistema genital se caracteriza por presentar sexos separados en casi lodos los nem atodos y di­ morfismo sexual, las hem bras son más grandes que los machos y la extrem idad posterior de estos gene­ ralmente está m odificada por estructuras y disposi­ ciones anatóm icas titiles para la cópula. El aparato genital masculino está constituido por testículos, de los que parle el vaso deferente que desem boca en la

vesícula sem inal, continúa por el conducto eyaculador y expele su contenido a través de la cloaca; a nivel del conduelo eyaculador se abren las glándu­ las cem entantes o prostéticas y en algunos nem ato­ dos ( U n d n a ñ a s ). puede existir una expansión term i­ nal. que ayuda a la cópula, denom inada cam pana o bolsa copulatriz: los esperm ios son am iboides y carecen de flagelos. El aparato genital fem enino presenta el ovario, del cual parte el oviducto, des­ em boca en el receptáculo sem inal y se continúa por el útero y vagina para term inar en la vulva, ubicada en la linea inedia ventral de la m itad anterior de! g u sa n o , este siste m a g e n ita l p u e d e ser ú n ic o (Trichuris. Tríchinella) o doble (Ascaris. Enterobius, Uncinadas). El huevo está form ado p o r una masa multinucleada. rodeada de vitelo y es fecun­ dada en el receptáculo sem inal: en su envoltura se observan tres capas: 1) la interna, vitelina. de natu­ raleza lipidica: 2) la media o eubierta verdadera, y 3) la capa extema translúcida, de naturaleza pro tei­ ca. Los huevos o larvas abandonan al hospedero por diversas vías, siendo la principal por el ano (nem atodos del tracto digestivo), las m icrofilarias que se encuentran en la sangre por medio de los insectos

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PA PASITOLOGIA MEDICA

hematófagos, o salen al exterior desde abscesos y son más raras ¡as veces que se eliminan por la espectoración o la orina. En el momento de abando­ nar al hospedero, el huevo puede no estar segmen­ tado (Asearis, Trickuris), presentar la primera fase de segmentación (Uncinarias), tener ya larvas for­ madas (Enterohius) o eliminarse larvas vivas (7Wchinella, Strongyloides, Dracunculus). El desarro­ llo de los nematodos comprende cuatro estados lar­ vales y el estado adulto: cada etapa está marcada por el crecimiento progresivo y cambio de cutícula. La cutícula posee papilas alrededor de la boca, la cloaca y la extremidad posterior; si están situados cerca de la boca se les llama anfidios y si están situados cerca de la extremidad posterior, fasmidios, y tienen eran importancia taxonómica (Tabla 1-7). En este libro, los nematodos son tratados en Emeroparasitosis (Ascaris, Tricocefalo.sis. Anqutlostomosis, Estrongiloidosis, Enterohiosis, y Otros parásitos y comensales del tubo digestivo) y en las llistoparasitosis y Hemoparasitosis {Filariosis, Oncocercosis, Triquinosis. Angiostrongilosis, Larvas migrantes, y Otras parasilosis de los tejidos). ACANTOCEFALOS Son helmintos parásitos estrictos, elongados y cilindroideos, de sexos separados y dimorfismo sexual. Carecen de tubo digestivo y presentan un tegumento adaptado para la absorción de nutrien­ tes, y una cavidad scudocelomática. Su extremidad anterior es una proboscis retráctil v cubierta de ganchitos, la cual se introduce en la pared intestinal de sus hospederos definitivos.

Presentan ciclos evolutivos heteroxénicos con hospederos definitivos, representados por vertebra­ dos, especialmente el cerdo, en los cuales se locali­ za a nivel del intestino, y hospederos invertebrados constituidos por diversos géneros de escarabajos. Los huevos del parásito son eliminados con las he­ ces de su hospedero vertebrado e infectan a los ar­ trópodos, en los cuales se desarrolla una serie de estadios larvales. Del huevo emerge el acantor , lan a provista de un róstelo con ganchitos que perfora la pared intestinal v penetra al hemoccle donde, suce­ sivamente. evoluciona a acautela y al cistacanw caracterizados por el desarrollo de la proboscis y el esbozo de los órganos definitivos. El hospedero definitivo se infecta por la ingestión de escarabajos con cistacantos. El cistacanto, una vez en el intes­ tino. crece, se diferencia en machos v hembras, comienza la postura de huevos y se completa el ciclo. La infección por acantoccfalos en el hombre es rara, puesto que requiere ingerir escarabajos infec­ tados. Las espeeies encontradas en el hombre son el M a cra ca n th o rh yn ch u s h irudinuccus y el M oniliform is m ondiform is. que miden entre 10, 20 o más cm de largo por algunos milímetros de diáme­ tro. En este libro ios acantoccfalos son mencionados en el Capitulo 24: Otros parásitos v comensales del intestino.

ARTROPODOS La morfología, biología y cielo vital de los artró­ podos de interés médico, se consideran en forma conjunta más adelante i véase Artrópodos de interés médico).

Capitulo 2

BIOQUIMICA Y BIOLOGIA MOLECULAR DE PARASITOS ANTONIO MORELLO. MOISES AGOS1N y YOLANDA REPETTO

BIOQUIMICA DE LOS PARASITOS La bioquímica de los organismos parásitos ha sido poco estudiada en comparación con vertebra­ dos y bacterias. Esto es lamentable, ya que si consi­ deramos el caso de los helmintos parásitos, más o menos dos tercios de la población humana están infectados. Debido a la variedad de la composición química de los hábitat de los parásitos, el metabolis­ mo de éste tiene un interés especial. A causa de las acentuadas diferencias del hábitat, que incluyen la tensión de oxigeno, no es sorprendente que el meta­ bolismo de estos organismos varíe de una especie a otra en forma más notoria de lo que ocurre con los vertebrados. Muchos parásitos viven en el tracto intestinal, cuya tensión de oxigeno es baja; por esta razón se supuso que las actividades metabólieas de estos parásitos en condiciones fisiológicas son prin­ cipalmente. si no por entero, anaeróbicas. Incluso, algunos investigadores consideran que los procesos aeróbicos no son esenciales para su supervivencia. Sin embargo, todas las especies de helmintos pará­ sitos examinados hasta ahora son capaces de consu­ mir oxigeno cuando éste está presente. Además, estos organismos pueden sobrevivir en un hábitat con alta tensión de oxigeno. Por consiguiente, no pueden considerarse como anaerobios obligados. Otros parásitos viven en los tejidos de ciertos órga­ nos y en la sangre, donde la tensión de oxigeno es alta. Sin embargo, este hecho tampoco significa necesariamente que dependan de manera esencial de procesos aeróbicos. Como ejemplo demostrativo, podemos citar dos parásitos tisulares: ¡Momosoidcs carinii y Schixiosoma mansoni; el primero, un ncinatodo, vive en la cavidad pleural, donde existe una tensión de oxigeno que varia de I I a 25 mrn de Hg, mientras que el segundo se encuentra en las venas del sistema porta, con una tensión de oxígeno de 49 a 6b nun de Hg. Ciertas drogas, como las cianlnas. que inhiben el metabolismo aeróbico, producen la muerte del L. carinii, mientras que 5. mansoni con­ tinúa produciendo huevos pese a que la tensión de oxígeno de su hábitat es más alta. Además, cuando

el nematodo se incuba en un medio anaeróbieo se produce una actividad glucolítica compensatoria, lo que no ocurre con 5. mansoni. Tampoco podemos hacer generalizaciones con respecto a los protozoos parásitos. Sólo ciertos gru­ pos de protozoos pueden considerarse estrictamente anaerobios, tales como los ciliados del rumen y los flagelados del tracto intestinal de termitas, limita­ dos en cuanto a sus requerimientos de oxigeno. El consumo de oxigeno de los tripanosomas sanguí­ neos es bastante elevado, pero, como veremos más adelante, el sistema de transporte de electrones es di ferentc entre varias especies. Por ejemplo, los tripa­ nosomas que pertenecen al grupo de Lewixi IT cruzi, T. lewixi) son cianurosensitivos; en cambio, los tripa­ nosomas del grupo Evatisi y Brucei son cianuroinsensitivos. Sin embargo, la forma de cultivo de ios tripanosomas africanos es cianurosensiliva Los parásitos también difieren de organismos similares de vida libre. En general, tanto helmintos como protozoos parásitos son fermentadores aeró­ bicos y anaeróbicos. es decir, no oxidan comple­ tamente la glucosa a CO .y ILO sino que producen una serie de compuestos intermediarios. Aparen­ temente, estos productos finales son el resultado de reacciones glucoliticas similares a las que ocurren en organismos superiores. El ácido láctico, produci­ do por ia fermentación de glucosa en levaduras, ha sido encontrado también en /. carinii, S. mansoni, Echinococcus granulosas y otros parásitos, pero además, los parásitos excretan ácidos como el tiglico, succinico. propiónico, ot-mctilbulirico y sustan­ cias tales como etanol. glicerol. etc. Por otra parte, el conocido “efecto Pasteur" observado en vertebra­ dos. generalmente no ocurre en parásitos, lo que sugiere que los mecanismos de regulación metabólica en parásitos pueden ser distintos. En este capítulo trataremos de presentar concep­ tos generales, ¡lustrados con unos pocos ejemplos, especialmente de parásitos de importancia latino­ americana. Por necesidad, ciertos aspectos se trata­ rán con más profundidad que otros según la disponi­ bilidad de información al respecto.

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PAKACITOLOGIA MEDICA

M etabolismo energético de parásitos Todos los parásitos tienen requerimientos ener­ géticos, como todos los seres vivos, para sintetizar macromoléculas. crecimiento, actividad mecánica, procesos de diferenciación, transporte activo, etc. Los parásitos por lo general tienen una alta veloci­ dad de crecimiento o multiplicación, lo que resulta en una gran demanda para la generación de energía. El metabolismo energético se refiere a los procesos que resultan en la sintesis de ATP. Metabolismo de hidratos de carbono La mayoría de los parásitos obtiene la energía necesaria para su metabolismo a través de procesos anaeróbicos. Esto es particularmente evidente en el caso de helmintos intestinales, que poseen un hábi­ tat con baja tensión de oxigeno y que pueden sobre­ vivir periodos prolongados de anaerobiosis. Sin embargo, estos mismos parásitos pueden vivir en presencia de oxigeno e incluso son capaces de utili­ zarlo cuando está disponible. Lo mismo ocurre con numerosos protozoos parásitos que pueden desarro­ llarse en condiciones anaeróbicas mejor que en pre­ sencia de oxigeno. Un mismo parásito puede pasar por varios estadios evolutivos, algunos de los cuales pueden ser predominantemente anaeróbicos. De esto se desprende que debemos considerara los parásitos como anaerobios facultativos, es decir, que en con­ diciones anaeróbicas son capaces de obtener ener­ gía derivada de hidratos de carbono por fermenta­ ciones anaeróbicas similares a las bacterias estricta­ mente anaeróbicas, mientras que en presencia de oxigeno pueden tener cierta actividad oxidativa. Es posible que aquellos parásitos que viven en ambien­ tes aneróbicos sean capaces de utilizar oxígeno para ciertos procesos biosintéticos, tales como la síntesis de colágeno en áscaris. Los únicos parásitos que pueden considerarse estrictamente anaeróbicos son los ciliados del ru­ men y ciertos flagelados de las termitas, que incluso mueren en presencia de oxígeno. En anaerobios, el trabajo celular está acoplado a fosforilaciones al nivel del sustrato, como las que ocurren en las reac­ ciones de la glucólisis. En condiciones anaeróbicas, el oxigeno es reemplazado por sustancias inorgáni­ ca que son receptores de electrones y protones. Aque­ llos parásitos que poseen un sistema citocromo para su transporte de electrones y en los que la fosforila­ ción puede ocurrir no sólo a nivel de sustrato, sino acoplada también al transporte de electrones, pue­ den considerarse como aerobios. Ejemplo de estos últimos serian los tripanosomas del grupo Lewisi (T. cruzi) que poseen un sistema citocromo similar al de los mamíferos.

Productos finales del metabolismo de hidratos de carbono. En tejidos de mamíferos el glucógeno (glucosa) es degradado a ácido láctico en condicio­ nes anaeróbicas. En medio aeróbico, el ácido láctico no se acumula sino que es oxidado a C'0, y H;0 . En el caso de levaduras, en lugar de ácido láctico se produce etanol y CO- en condiciones anaeróbicas. Una de las características más interesantes de los parásitos es la fermentación aeróbica y anaeróbica de hidratos de carbono con la producción de vana­ dos productos mctabólicos finales. En general, la utilización de hidratos de carbono y el tipo de pro­ ductos finales son similares en condiciones anacróbicas o aeróbicas y sólo en algunas ocasiones se ha observado un efecto Pasleur Ascaris lumbricoidcs produce en condiciones aeróbicas y anaeróbicas áci­ dos acético, propiónico, butírico, alfamctilcarbinol tacetoina). Echinococcus granulosas excreta ácido láctico, acético, propiónico y succínico y en condi­ ciones aeróbicas se agrega ácido piréxico. Trypanosnma cruzi produce ácidos acético y succínico tanto aeróbica como anaeróbicamente y en condiciones aeróbicas también se observa la formación de CO,. El ácido succínico es muy frecuente como producto final de fermentaciones aeróbicas y anaeróbicas en protozoos y helmintos y su mecanismo de produc­ ción se describirá más adelante. Los tripanosomas africanos poseen un metabo­ lismo que depende de hidratos de carbono exógenos. los que son fermentados a ácido piréxico y otros productos incompletamente oxidados. Otros proto­ zoos son capaces de producir hidrógeno molecular, tales como E. histolviica y T foetus. La E. histolytica mantenida en cultivos axénicos produce, en condiciones aeróbicas, CO,, acetato y etanol. M etabolismo interm ediario de hidratos de ca r­ bono. La utilización de hidratos de carbono (gluco­ sa) en condiciones anaeróbicas se realiza en parási­ tos a través de las reacciones de la glucólisis. Aun­ que no en todos los parásitos examinados se ha encontrado evidencia de una secuencia glucolúiea completa y sólo se han comprobado algunas enzi­ mas claves, es evidente que este pasaje metabólico ocurre tanto en protozoos como en helmintos pará­ sitos. Sin embargo las etapas terminales de la glucó­ lisis en parásitos parecen diferir con lo descrito en organismos de vida libre. Por ejemplo, en la glucó­ lisis clásica, la glucosa es degradada a 2 moles de ácido láctico a través de reacciones que no requieren la presencia de oxígeno. En esta conversión, fosfato, ADP (adenosina di fosfato), ATP (adenosina trifos­ fato) participan de acuerdo con la siguiente ecua­ ción general: glueosa + 2Pi * - 2 ADP -» 2 lactato - 2 ATP + 2I-LO * resfalo inorgánico

BIOQUIMICA ) BIOLOGIA MOLECULAR DE PARASITOS

l_3 reducción de acido pirúvico a láctico permite la reoxidación de NADH (nicotinamida adenina dinucleótido redueido) formado durante la oxida­ ción de triosas. lo que permite que moléculas adicio­ nales de glucosa sean nuevamente degradadas. Sin embargo, como vimos anteriormente, no siempre se produce lactato como producto terminal de la glucólísis de parásitos y otras reacciones terminales de este tipo de fermentación deben ser responsables de la reoxidación del NADH, Además de la demostra­ ción de enzimas glueolilicas en numerosos parási­ tos, se han realizado experimentos con radioisóto­ pos. utilizando glucosa marcada con un isótopo en carbones individuales. En estas condiciones, se ha visto que la radioactividad que aparece en los pro­ ductos finales de la fermentación de esta glucosa, tanto en protozoos como helmintos sólo puede ex­ plicarse por la operación de la vía glucolítica. Debe­ mos recalcar, sin embargo, que las enzimas glucoliticas de algunos parásitos no siempre son idénticas a las de otros organismos. Por ejemplo, en L dona­ ran i una sola hexoquinasa fosforita glucosa, fructo­ sa, mañosa y glucosamina. En cambio, en 5. mansoni y protoscólices de £ granulosas existen por lo menos 4 hexoquinasas distintas, cada una fosforita glucosa, fructosa, mañosa y glucosamina, respecti­ vamente. Las 4 hexoquinasas pueden separarse una de otra por procedimientos de fraccionamiento de enzimas y, aunque parecen ser similares en ambos organis­ mos, difieren en la especificidad hacia cienos sus­ tratos. Un ejemplo interesante es la quinasa fosfoghcérica de £. hisiolyiica que parece ser selectiva para nucleólidos de guanina, contrariamente a lo que ocurre con la quinasa de otros organismos, que es especifica para nucleótidos de adenina. Pareciera que esta enzima metaboliza guanosina trifosfato en lugar de adenonina trifosfato en £ hixiolytica. En este sentido, el “pool' de nucJeósidos trifosfato de este parásito está formado sólo en un 50% por adenosina trifosfato. Von Brand. en IÓ66 y |ó72. des­ cribió en detalle las características de otras enzimas glueolilicas en numerosos parásitos. Transporte de electrones Es un hecho aceptado que las mitoeondrias cons­ tituyen el sitio principal de la respiración en tejidos de mamíferos. También se ha demostrado que en helmintos y numerosos protozoos hay estructuras equivalentes a mitoeondrias. en mayor o menor gra­ do de desarrollo. En 4. luntbricoides y en Taenia taeniueformis se han descrito típicas mitoeondrias. Los tripanosomas, en cambio, poseen un organelo característico, el quinetoplasto. que es una región especializada de una mitocondria clongada Sin

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embargo, no se puede generalizar respecto de la exis­ tencia de un ciclo de Krebs completo en parásitos. Se acepta generalmente que la forma de cultivo de la mayoría de los tripanosomas poseen un cielo de Kebs. como asimismo en Trichomonas gallinae y los pará­ sitos de la malaria. Parece no existir en la forma sanguínea de los tripanosomas africanos y en £ histolytica. En cambio, en helmintos existe buen cri­ terio de un ciclo completo en el estado larval de £. granulosas y en T. spiralis y F. hepática Sin em­ bargo. parece poco probable que parásitos tales Como ascaris o T. taeniueformis tengan un ciclo completo, aunque se han demostrado algunas reacciones inter­ mediarias. Como vimos anteriormente, la produc­ ción de ácido succínico en áscaris requiere la pre­ sencia de varias enzimas del ciclo de Krebs. Aconitasa. deshidrogenasas isocitríca, succinica y málica han sido descritas en T. cruzi mientras que en T rhodesiense sólo se han demostrado aconitasa, fumarasa v deshidrogenasas isocitríca y succinica. De estas enzimas, la deshidrogenasa succinica parece estar ampliamente distribuida en la mayoría de los parásitos. En organismos superiores la glucólisis y el ciclo de Krebs están acoplados a un sistema de transporte de electrones en el que participan hemoproteinas del tipo citocromo. El sistema citocromo es aeróbico y puede operar a tensiones de oxigeno no inferiores a Sillín de Hg. Dado el hábitat de numerosos pará­ sitos. es dudoso que un sistema citocromo sea ope­ rativo. En eestodos, se ha demostrado que el cianuro inhibe la respiración de Diphyllobothrium latuiu. E granulosas. II. diminuta. M. expansa y Taenia hydaligena. lo que sugiere la presencia de un sistema citocromo. Sin embargo, la respiración de D latían y Taenia litad no es inhibida por monóxido de carbono, indicando que la citocromooxidasa está ausente o corresponde a tina oxidasa cxpccíal. En M expansa y 7 hydatigena se ha demostrado un sistema de transporte de electrones en el que parti­ cipa un citocromo del tipo “b”, posiblemente similar al de Ascaris. También se han aislado pequeñas cantidades de citocromo C y C , El empleo de inhibidores indica que, aunque existen ambos citocromos (el C y el Cj) no participan en la oxidación de NADH y en la conversión de fumarato a succinato. El citocromo del tipo “C de M. expansa que tiene una banda alfa a 557 nm parece no participar en la respiración aeróbica del parásito. La oxidación de NADH ocurre por una vía diferente, catalizada por flavoproteinas. Estudios más detallados con preparaciones enriquecidas en mitoeondrias, indi­ can que M. expansa posee un sistema de transporte de electrones ramificado, con dos oxidasas termina­ les. Una de éstas es un citocromo de tipo o (con absorción máxima a 552 y 556 nm ) que intervendría

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PARASITOLOGIA MEDICA

en la reducción de fumarato a succinato. La otra oxidasa corresponde a una citocromooxidasa clási­ ca. En otras palabras, un sistema de transporte de electrones funcionaría en condiciones anaeróbicas, con la producción de succinato y reoxidación de NADH. mientras que el otro seria de carácter aeróbico. La participación de flavoproteínas en ei siste­ ma anaeróbico está apoyada por la formación de peróxido en estas condiciones . El uso de inhidores ha permitido admitir la parti­ cipación de ferroproteínas del tipo no-hem en mitocondrias de T. laeniaeformis. En tremátodos tales como S. mansoní se ha visto que el citocromo C y la citocromooxidasa están en tan baja cantidad, que no pueden representar más de un 10% del consumo de oxigeno del parásito. En F hepática se encuentra citocromos de tipo C . C (a. + a, ) pero en bajas concentraciones, y Pritchard, plantea que el parási­ to también posee dos sistemas de transporte de elec­ trones: 1. NADH

flavoproteina citocromo tipo fumarato b citocromo tipo o oxígeno

2. Succinato flaboproteina ferroproteína del tipo no-hem citocromo tipo b citrocromo o oxigeno En nematodos, pese a que han sido estudiados más extensamente desde el punto de vista bioquími­ co, existe gran confusión en cuanto al sistema de transpone de electrones. Kmelec y Bueding demos­ traron que en una fracción particulada de músculos e áscaris, la oxidación de succinato y NADH depen­ den de la tensión de oxigeno y que Mn++ , catalasa y etanol se requieren para máxima actividad. Esto es congruente con la idea de que una o varias flavoproteinas participan en el sistema. Además, la con­ versión de fumarato a succinato en presencia de NADH se demostró en condiciones anaeróbicas. Mitocondrias de músculo de áscaris contienen citocromos reducibles por sustratos de los tipo a. b y c y una oxidasa terminal de tipo a,. Citocromo c y un tipo nuevo de citocromo b, denominado citocromo b 580 Ascaris, se han purificado y analizado. Ade­ más, en mitocondrias del parásito se han comproba­ do enzimas del ciclo de Krebs. Esas observaciones indicarían que un sistema clásico de transporte de electrones existe en este organismo. Posiblemente, flagelados parásitos de la familia Trypanosomatidae han sido los más estudiados en relación con el transporte de electrones. Los tripanosomas del grupo Lew ¡si difieren de otros especial­ mente por su acentuada sensibilidad al cianuro y azida, y se acepta actualmente que todos los tripano-

somas cianuro-sensitivos, como asimismo las for­ mas que habitan el intestino medio de insectos po­ seen un sistema milocondrial similar al descrito para Crithidia fasciculata. El sistema está com­ puesto de citocromo a -1- a, b, c 555, coenzima Q,, y citocromo oxidasa del tipo o. El mismo sistema parece existir en tripanosomas sanguíneos cianurosensitivos de la sangre y en Leishmania. Las carac­ terísticas del transporte de electrones en tripanosonias sanguíneos cianurosensitivos todavía no se co­ nocen con certeza. La sensibilidad al cianuro de los tripanosomas africanos varia de acuerdo con el estadio evolutivo. Las formas de cultivo o del intestino medio del insecto vector son sensibles al cianuro y parecería que poseen citrocromos y enzimas del ciclo Krebs En cambio, las formas delgadas (monomórficas) son insensibles al cianuro. Esta refractariedad al cianuro puede explicarse por la presencia de un sistema milocondrial muy poco desarrollado: la res­ piración terminal en las formas monomórficas se realiza a través de una oxidasa particulada, la Lalfa-glicerofosfato oxidasa, que reemplaza al siste­ ma citocromo. Sin embargo, cuando las formas monomórficas evolucionan en la sangre del hués­ ped vertebrado, las mitocondrias se desarrollan y aparecen numerosas crestas. NADH es reoxidado en las formas delgados por la L-alfa-gliccrofosfato oxidasa, mientras que en las sanguíneas (cortas), lo es a través de un sistema respiratorio milocondrial Es interesante hacer notar que la lipoildeshidrogcnasa está localizada en organelos extramitocondriales en las formas monomórficas. pero en las formas sanguíneas la actividad enzimálica está localizada en las mitocondrias. Aparentemente, sólo aquellos tripanosomas que pueden desarrollar un sistema citocromo pueden ser heteroxenos y continuar su desarrollo en un insecto vector El sistema milocondrial de los tripanosomas está asociado a un organelo conocido como qumetoplasto. Este contiene esencialmente iodo el DNA milo­ condrial de la célula. No se conoce la función del DNA quinetoplástico en tripanosomas. pero se piensa que puede codificar en la sintests de algunos compo­ nentes de la membrana milocondrial interna, El quineioplasto puede alterarse mediante el tratamiento de ciertas drogas, tales como la acnflavma, produ­ ciéndose las denominadas cepas disquinetoplásticas. Estas últimas poseen enzimas respiratorias dis­ minuidas. Ciertas especies de tripanosomas que son naturalmente disquinetoplásticas. debido a la dis­ minución del aparato milocondrial. funcionan esen­ cialmente a través de la gucólisis con escaso o nulo metabolismo oxidativo mitocondrial. Otros protozoos han sido objeto de muy pocos estudios Por ejemplo, pareciera que Trichomonas

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sp. no poseen un sistema eítoeromo clásico. Tampo­ co se ha demostrado la presencia de mitocondrias típicas, pero el citoplasma contiene una serie de organelos, algunos de los cuales podrían correspon­ der a mitocondrias modificadas. En T./oetus se han demostrado tres tipos organelos: uno contiene dcshidrogenasa málica, otro hidrolasas y fosfatasas, y el tercero, fosfatasas.

esta forma, e parásito tendría acceso a fosfatos orgá­ nicos que en otra forma no estarían disponibles; se defendería de las enzimas digestivas presentes en el tracto digestivo de su vector y. en su estadio intrace­ lular. de las existentes en los lisósomas de los macrófagos en el mamífero.

Organelos intracelulares

Existe bastante información respecto a sintesis de proteínas m vivo en relación con el desarrollo y crecimiento de los parásitos, pero prácticamente muy poco se ha hecho en relación con la elucidación de las etapas intermediarias del proceso. Los ribosomas de Plasmodim kiiuwlesi han sido aislados sien­ do una de las dificultades que se presento con este material fue la eliminación de los pigmentos del parásito y las posibilidad de contaminación bacte­ riana. Al incubar estos rihosomas en un medio que contiene los cofactorcs usuales para la síntesis pro­ teica, se encontró una activa incorporación de ami­ noácidos en proteínas. Los resultados obtenidos in­ dican que P knowlesi sintetiza proteínas via inter­ mediarios tipo aciladenilato y aminoacil-tRNA. La incorporación del aminoácido es inhibida por puromicina pero no por cloramfenico! o estreptomicina. Se demostró que la ciclohcximida. un inhibidor de sintesis proteica, tiene un efecto débil en el sistema de P knowlesi. Tampoco se obtuvo inhibición me­ diante la adición de cloroquina. Los ribosomas tie­ nen una constante de sedimentación de 70 a 80 s. con subunidades de 60 y 44 s. Se acepta que en células euearioticas, el precur­ sor de RNA ribosómíco se sintetiza en el nucléolo que contiene las enzimas necesarias para la polime­ rización del RNA. El primer precursor del RNA es la especie con sedimentación de 45 s que luego se transforma a una especie de 35 s. Esta última se parte para dar los RNA ribosómieos I 8 y 28 s. En Phismoi/itwi herghei no hay una estructura que apa­ rentemente corresponda al nucléolo, de manera que la sintesis del RNA ribosómica podría ser distinta. En células eucarióticas se encuentra, mediante ex­ perimentos de marcación con radioisótopos, que la primera especie de ácido ribonucleico en marcarse es la 18 y 28 s. respectivamente, aparecen como partículas de ribonueleoproteína con coeficientes de sedimentación de 40 y 60 s. En P. herpilei se obtiene la ribonueleoproteína 40 s, pero el RNA de esta partícula no es ISs sino que 15 s. Además, esencial­ mente. no hay sintesis de la ribonucleoproteina de 60 s. Esta última contiene un RNA tipo 25 s. Es posible que la ribonueleoproteína 60 s no sea sinte­ tizada por el parásito sino que provenga de la célula huésped. En helmintos parásitos se ha demostrado que la

Numerosos parásitos poseen diversos organelos subcelulares que han sido especialmente estudiados en protozoos. Ya mencionamos los organelos extramitocondnales que contienen L-alfa-glicerofosfato en tnpanosomas. Otros organelos son los peroxisomas, que poseen una membrana única y que contie­ nen oxidasas capaces de producir peróxidos catalasa. Ciertos protozoos de vida libre (Acanthamaebq casiellani) poseen partículas intracelulares que con­ tienen catalasa y urato oxidasa. Estos organelos no corresponden a mitocondrias En Tetrahvmena puri­ formes existen peroxisomas que contienen oxidasas para alla-hidroxiácidos y D-aminoáeidos. además de catalasa. Además, estas partículas en T. puriformes contie­ nen enzimas del ciclo glioxilico. En Trichomonas foetus, la catalasa no se encuentra localizada en organelos, pero alfa-glieerofosfalo y malato deshidrogenasas están en un organelo. relativamente gran­ de. Otras enzimas, especialmente hidrolasas (pro­ tensas. beta-N-acetilglucosarninidasa. beta-N-acetilgalactosaminidasa, beta-galactosidasa II) y una gran parte de la fosfatase acida, están asociadas con otras partículas. Todas estas partículas parecen no corresponder a peroxisomas y no a mitocondrias degeneradas, pese a que la catalasa es soluble, La fosfatase acida, que en mamíferos se conside­ ra como de localización lisosomal, representa un ejemplo interesante de especializución en parásitos. La fracción que corresponde a la membrana plas­ mática en varios triponosomátidos posee gran can­ tidad de la enzima; en cambio, en otros tripanosomas, la enzima está esencialmente restringida a la zona del reservorio flagelar: finalmente, en Leishmania donovani. agente etiológico de la leishmaniasis visceral humana (kalazar) la fosfatasa acida no sólo es de localización intracelular y dentro de la zona del reservorio flagelar, sino que también se detecta extracelularmente en toda la parte externa de la membrana celular. Lo interesante de esta últi­ ma localización es que el centro activo de la enzima es accesible a los sustratos que sólo se encuentran en el medio extracelular. Es posible que este sea un fenómeno de adaptación a la vida parasitaria. En

Síntesis de proteínas

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PARASITOLOGIA m e d i c a

síntesis proteica en Echinococcus gm nulosüs se rea­ liza a través de aminoacil adenilatos y aminoaciltRNAs. El sistema es inhibido por puromicina y ribonucleasa pero no por actinom idna D o cloramfenicol. Las aminoacil sintetasas del parásito son específicas, ya que no son capaces de aminoacilar tRNA de hígado de rata pueden aminoacilar el tRN A de £ granulosas. Acidos nucleicos Timidina-5 -trifosfato es un o de los 4 desoxirribósido trifosfato esenciales para la síntesis de DNA. Timidina-5-monofosfato, un precursor de timidi­ na-5’-trifosfato, se sintetiza de nuevo por media­ ción de deoxiuridina-5'-monofosfato o a partir de timidina preexistente. Esta última reacción es cata­ lizada por la timidina quinasa. La presencia de tiniidina quinasa en tripanosomas ha sido demostrada por la incorporación de timidina en DNA, tanto en tripanosomas del grupo Lewisi como del fírucei. Una diferencia entre la enzimas del tripanosoma y las de mamíferos es la escasa similitud de las prime­ ras a retroinhibición. lo que podría ser importante en la quimioterapia racional de esta parasilosis. Similares observaciones se han hecho en Schi.stosoma mansoni. La sintesis de nucleótidos de este parásito se realiza por vías múltiples. La actividad de adenosina fosforribosil transferasa es mucho mayor que la de adenosina quinasa. La adenosina se convierte en AMP vía adenosina deaminasa, proce­ so seguido por la conversión de inoxína a hipoxantina. En esta secuencia, la hipoxantina fosforribosil transferasa es limitante. La importancia de estas observaciones reside en la posibilidad de utilizar análogos de nucleótidos como agentes quimioterapéuticos. Los tripanosomas parásitos incorporan purinas y pirintidas exógenas en sus ácidos nucleicos, pero algunos parecen ser capaces de sintetizar por lo menos sus pirimidinas y requieren sólo adenina como fuente exógena de purinas, que es abundante en la célula del huésped. Los parásitos de la malaria, parecen ser capaces de sintetizar pirimidinas. Es posible que la biosínlesis de pirimidinas en estos parásitos requiera cofactores tipo ácido fólico, lo que podría explicar el efecto anhmalático de los antifolatos. La única enzima de la vía del folato demostrado en parásito de la malaria es la dihidrofolatoreductasa. La misma enzima ha sido descrita en varias especies de tripanosomas. Recientemente, se ha demostrado que la sintesis de novo de pirimidinas es un fenómeno común en protozoos y helmintos. La excepción la constituiría Trichonwnas vaginalis que no parece poseer las enzimas necesarias para el proceso

En general, los ácidos nucleicos de los parásitos parecen similares a los de los organismos superio­ res. Los distintos tipos de ácidos nucleicos y su concentración en numerosos parásitos pueden en­ contrarse en la excelente monografía de Von Brand, de 1972. De gran interés es la presencia de ácido desoxirribonucleico extranuclear en protozoos y helmintos. El más estudiado es el que se encuentra asociado con el quinetoplasto de hemoflagelados. En cortes delgados examinados con el microscopio electrónico, el DNA del quinetoplasto aparece como una superficie cóncava formada por fibras paralelas orientadas longitudinalmente, situadas cerca del cuerpo basa! pero dentro de la matriz mitocondrial. Aparece como unido a la membrana y existe en tal concentración, que puede observarse con el micros­ copio de fase contrastada. El DNA de este organelo se ha obtenido como una forma satélite mediante ultracentrifugación de CsCL o Cs .SCL Lo mas inte­ resante de esta preparación es la presencia de minicirculos de sólo 0.29 u de circunferencia, que con­ tienen alrededor de 838 pares de bases. Los circuios aparecen libres o entrelazados con otros, El minicir­ culo especifico de la especie en Leishmania y en tripanosomas africanos mide 0,29 p y en tripanosomas del grupo Lewisi de 0,4 a 0,5 ,u mientras que en Crilhidia faseiculaia mide 0,79 p. La microsco­ pía electrónica combinada con el uso de endonucleasa de restricción, ha permitido identificar, ade­ más de los minicirculos, un segundo componente menor que se ha denominado maxicirculo Estos varían en tamaño de 6 micrones en Trypanosnma brueei a 11 micrones en Crilhidia: carecen de hete­ rogeneidad de secuencia o de secuencias internas repetidas. Los maxieirculos representan posiblemen­ te el equivalente del DNA mitocondrial de organis­ mos superiores. Los maxieirculos se han encontra­ do también en Trypanosoma cruzi. Se ha intentado clasificar los irypanosomas basa­ dos en las características de la digestión de los mini­ círculos con endonucleasas de restricción; sin em­ bargo algunos autores consideran que este criterio no es muy sólido debido a que los minicirculos evolucionan muy rápidamente, lo que se demuestra por los cambios que se observan en las característi­ cas de fragmentación en relación con la edad y número de subcultivos de cepas de Crilhidia mante­ nidas en el laboratorio. En cambio, la secuencia de los maxieirculos es estable y los fragmentos carac­ terísticos que se producen por las endonucleasas de restricción serían un excelente criterio para la taxomanía bioquímica de los iryponosomas. El DNA del quinetoplasto se ha aislado de diver­ sos flagelados. El DNA aislado está formado por una población homogénea de partículas que pueden verse con el microscopio fluorescente. En tinciones

llIflQUfMICA Y BIOLOGIA MOLECULAR OE PARASITOS

con Giemsa aparece en Comía de copas» indicando que mantienen su estructura bidimensional que po­ seen en las células las partículas y tiene un peso molecular de ± I ()"’ daltons. En Leishamania tarentolete parece haber un solo tipo de minicirculos. Quinetoplastos de esta misma especie también con­ tienen dos especies de RNA con coeficientes de sedimentación de 9 a 12 s La síntesis de estas especies es inhibida por bromuro de etidium. Am­ bas especies se hibridizan en forma de minicírculos. No se conoce la naturaleza y función de estos RNAs. Es interesante hacer notar que las formas más primitivas de hémoflagelados poseen la mayor can­ tidad de DNA qúinctoplásticú en las fibras dispues­ tas en forma desordenada; las formas más avanza­ das poseen menos DNA que está en la configuración precisa descrita antes,

BIOLOGIA MOLECULAR El desarrollo explosivo de la biología molecular en los últimos años ha contribuido enormemente a nuestro conocimiento bioquímico de los parásitos En un comienzo se pensó que los enfoques bioquí­ micos y molecular serian exeluyentes. Felizmente, los esfuerzos han sido cooperativos, con la ventaja de que la biología molecular está ayudando a resol­ ver viejos problemas biológicos difíciles o tediosos de abordar con técnicas puramente bioquímicas. Las contribuciones de la biología molecular se han concentrado en tres áreas de gran relevancia en el control de las enfermedades parasitarias. Estas son: a) taxonomía parasitaria, b) diagnóstico y c) desa­ rrollo de vacunas antiparasitarias. Pese a la orien­ tación práctica de estas investigaciones, ellas han contribuido a nuestro conocimiento biológico del parásito. El impacto de la biología molecular en parasitología puede apreciarse por los siguientes ejemplos: Taxonomía de parásitos. Uno de los problemas más serios del parasitólogo es la diferenciación de los parásitos dentro de una subespecie. La diversi­ dad ¡ntraespecífica parece ser la base de las infec­ ciones parasitarias y evidentemente está relaciona­ da con la epidemiología de la enfermedad. El uso de marcadores genéticos ha permitido resolver el pro­ blema taxonómico que ocurre en numerosos parasi­ los. Un caso concreto existe en esquistosomas. El análisis de DNA de cepas de esquistosomas y de parásitos individuales por la llamada técnica de Southern blotting, mediante el uso de secuencias clonadas del gen ribosomal. ha permitido diferen­ ciar subespeeies en Sc/tixiastma man.ton i, Schistos'ontajaponicum y Schistosomci haeinatohium, como

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asimismo diferenciar las tres especies de esquis­ tosomas. Diagnóstico de enferm edades p arasitarias. Las técnicas basadas en la recombinación de DNA se están utilizando para preparar sondas de DNA para­ sitarias (leishmaniosis. Jihtriosis. malaria, oncocercosis). Estas sondas permiten la identificación de parásitos en huéspedes humanos y animales y en insectos vectores. La investigación se basa en la premisa de que todos los organismos contienen en su genoma secuencias de DNA que permiten dife­ renciarlos de otros organismos estrechamente rela­ cionados. En general, estas sondas de DNA se han derivado de secuencias de DNA altamente repetiti­ vas que se encuentran ya sea en el DNA extracromo­ soma! (por ejemplo, DNA del kinetoplasto) o en c! DNA genómico y han sido identificadas y aisladas usando técnicas de recombinación del DNA. Este tipo de sondas permite diferenciar Leishmania bra­ sil¡ensis y Lcishmaniu mexicana y se están utilizan­ do en forma rutinaria para el diagnóstico de leishmaniasis cutánea. D esarrollo de vacunas antiparasitarias. Aun­ que todavía no se han obtenido vacunas anliparasitarias mediante el uso de técnicas de biología mole­ cular. laboratorios en varios países del mundo han obtenido resultados espectaculares en malaria y tri­ panosomiasis. Los avances más importantes se han realizado con los trípanosomas africanos. Sabemos que la variación antigénica es el mecanismo em ­ pleado por algunos trípanosomas para evadir la res­ puesta inmunitaria del huésped. La estrategia de sobrevida del parásito se basa en la existencia de una envoltura continua en su superficie, formada por una sola glicoproteína contra la cual es dirigida la respuesta inmunitaria del huésped. Mediante la producción consecutiva de un gran número de dife­ rentes variantes de esta glicoproteína de la membra­ na. una fracción de la población de parásitos sobre­ vive. Estas glicoproteinas de superficie forman una capa de alrededor de 13a 15 nm de espesor y repre­ sentan 7 a 10% de la proteina celular. Están forma­ das por un solo polipéptido de alrededor de 500 aminoácidos, a los cuales se agregan varias cadenas laterales constituidas por hidratos de carbono que representan alrededor de 7 a 17% de la masa de la glicoproteina. Se espera que una vez que se identi­ fiquen los mecanismos que regulan la producción de esta glicoproteina de membrana, se podrán obte­ ner vacunas de alta eficacia contra esta tripanoso­ miasis. Los esfuerzos para obtener vacunas antimalári­ cas también se basan en técnicas de DNA recombi­ nante, se ha demostrado que la protección obtenida

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PARASITOLOGIA MEDICA

contra Plasmodium falciparum en animales inyecta­ dos con esporozoitos irradiados, está correlacio­ nada con la presencia de anticuerpos contra una proteina de superficie del parásito, la llamada pro­ tema del eircumsporozoito. Farm acología bioquím ica de drogas antiparasitarias En general, la quimioterapia de las enfermeda­ des parasitarias se basa en el ensayo indiscriminado de numerosas drogas con la esperanza de que algu­ na sea efectiva. Cuando esto ocurre, se preparan todos los derivados imaginables y se ensayan en las condiciones más adecuadas. El proceso es largo y costoso y sólo las grandes empresas farmacéuticas o institutos de investigación subvencionados por los gobiernos de países desarrollados pueden realizar este tipo de ensayos. El conocimiento preciso de las vías mctabólicas y de sus etapas intermediarias en parásitos podría permitir un enfoque más eficiente y científico, es decir, la denominada quimioterapia racional. Esto se basa en la posibilidad de inhibir alguna etapa metabólica esencial del parásito sin que se afecte una secuencia similar en el huésped; para este efecto se requiere una información intima acerca del mo­ saico enzimático del parásito, la sensibilidad de las enzimas o inhibidores y una información adecuada acerca de la cinética y de la estructura proteica de ellas. La revisión que hemos hecho en este capitulo indica que estamos muy lejos para una quimiotera­ pia racional. Las razones de nuestro atraso en el conocimiento bioquímico de los parásitos, en relación con las bacterias y virus, son numerosas. Desde el punto de vista práctico, muchas veces el material parasitario es escaso o los parásitos son difíciles de cultivar o simplemente no se desarrollan irt viira. Esto es par­ ticularmente importante en helmintos parásitos. En otras ocasiones, los ciclos evolutivos son complejos y largos y no se conocen con precisión, como ocurría hasta hace poco con el huésped definitivo del Toxaplastna gondii. Los agentes antimicrobianos interfieren en las reacciones biosintéticas inhibiendo en esta forma el desarrollo bacteriano. Sin embargo, como los hel­ mintos parásitos son organismos de crecimiento relativamente lento, son esencialmente refractarios a inhibidores del crecimiento. Sin embargo, desde un punto de vista teórico, los helmintos podrían ser afectados por drogas que interfieran con sus siste­ mas musculares o que inhiban las reacciones esen­ ciales de las que derivan su energía. La mayoría de los antihelmínticos son bastante específicos para el parásito, afectando en grado míni­

mo al huésped. Esto podría atribuirse a la existencia de diferencias bioquímicas entre el parásito y el huésped Por otra pane, cieñas drogas que se ingie­ ren oralmente alcanzan una alta concentración en el intestino donde son activas contra un parásito, pero no afectan al huésped porque no se absorben a través de la pared intestinal. La piperazina produce una parálisis de la muscu­ latura en áscaris sin provocar un bloqueo neuromuscular en el huésped. La parálisis muscular en el parásito se acompaña de una disminución acentua­ da en la producción de succinato. pese a que las reacciones enzimáticas que llevan a la síntesis de este metabolito no son afectadas. Es posible que la fosforilación acoplada a la producción de succinato via la reducción de fuinarato en presencia de NADM. sea importante en el efecto de piperazina. De esto puede concluirse que sustancias que interfieren en la producción de ATI1 durante la conversión de fuinarato a succinato en condiciones anaeróbicas. podrían tener un efecto antihelmíntico. Los com­ puestos, tales como biclorosahcilamida (Yomesan ii), desaspidina (un derivado de floroglucmol) y el diclorofeno son parecidos desde el punto de vista es­ tructural. al dinitrofenol, un desacoplante de la fos­ forilación oxidativa, y el efecto antihelmíntico de estas drogas puede deberse a una acción desacopladora de la sintesis de ATP Ciertos derivados antimoniales trivalentes son efectivos en el tratamiento de la esquistosomiasis y parecería que el efecto se debe a la inhibición de una sola enzima, la fosfofructoquinasa. La inhibición es de tipo competitivo y se revierte por fructosa-6fosfato. uno de los sustratos de la enzima. El efecto de fructosa-6-fosfato seria por competencia por un mismo sitio activo de la enzima que la hace más susceptible a la acción de los antimoniales trivalen­ tes. La posibilidad de que los antimoniales actúen sobre los grupos SI I de la fosfofructoquinasa se descarta, ya que el efecto inhibitorio es incluso mayor en presencia de sustancias protectoras de grupos SH, tales como eisteina, glutatión o betamercaptoetanol. Otros compuestos, tales como el cloruro de tris (p-aminofenil) carbono (p-rosanilina) producen pará­ lisis del músculo que permite a los csquilosomas fijarse a la mucosa intestinal. Esta parálisis se re­ vierte in viiro por agentes anticolinérgicos como la atropina. La acelilcolina produce depresión de la actividad muscular de esquistosomas. por lo que el efecto de agentes anticolinérgicos sugiere que la parálisis es causada por la acumulación de acetilcolína endógena, producida por la inhibición de acetilcolinesterasa; Niridazolel-(5-nitro-2-tiazolill-2imidazolidona, parece inhibir la fosforilasa del esquislosoma. acompañada de una disminución del

BIOQUIMICA y BIOLOGIA MOLECULAR DE PARASITOS

contenido del glucógeno de los parásitos: esto puede deberse a una disminución de la síntesis o a un aumento de la degradación del polisacárido, sugi­ riendo que el efecto de estas drogas es completa­ mente distinto al de los antimoniales trivalentes. Recientemente, ciertos insecticidas ojrgarnofosforados se están utilizando como antihelmínticos. Com­ puestos tales como diclorvos '2. 2-diclovinildimctilfosfatojy vineovos(2.2-dielorometilbutilfosfato). que actúan como ncmatocidas y cisticidas, proba­ blemente ejercen su efecto a través de la inhibición de la acetilcolina esterasa de los parásitos. Ciertas diferencias mctabólicas entre parásito y huésped han sido utilizadas para el desarrollo de drogas antiparasitartas Un ejemplo interesante es el del TiypiWosonw cruzi que. a diferencia de los mamíferos, no puede sintetizar purinas de novo. El alopurinol (4-hidroxipirazolo 3,4-d pirimidina) y análogos inhiben el desarrollo de las formas de cul­ tivo del parásito, pero no tiene efectos tóxicos para el hombre. La toxicidad diferencial se explica por­ que el parásito metaboliza el compuesto, mediante una conversión secuencia!, a allopurino rihonuelcósido monofosfato y 4-aminopirazolo 3.4-d mono-, di-, y trifosfato Este último se incorpora en el ácido ribonucleico del parásito l_ n fenómeno similar ocu­ rre en leíshmanias patógenas y en formas de cultivo y sanguíneas de tripanosomas africanos. En con­ traste, el allopurino! es transformado a oxipurinol y parcialmente excretado en mamíferos. Lamentable­ mente se han encontrado numerosas cepas y espe­ cies de tripanosomátidos refractarios al alopurinol y sus análogos. Ciertas drogas como el kctoconazol de acción antimicótica, son capaces de inhibir el desarrollo de Trypanosontú cruzi. El kctoconazol y itraconazol interfiere con la dcmetilación del lanosterol en po­ sición 14 alfa, una reacción catalizada por el citocromo P-450. La administración de kctoconazol a cultivos del parásito produce una acumulación de 24-mctilen-dihidrolanosterol. que es una 4. 4. allaesterol. A raíz de este bloqueo en la sintesis de esteróles, la membrana del parásito no se constituye en forma apropiada. El efecto de la droga se explica porque el parásito contiene eitocromo P-450 especi­ fico para la demetilación en posición 14 alfa de esteróles. El nifurtimox y el benznidazol. dos drogas que se lian usado para tratar la enfermedad de d rag a s actuarían produciendo radicales libres y agentes clcctrofílicos. El parásito es más sensible que el huésped a estos agentes. De estos pocos ejemplos se desprende que el co­ nocimiento adecuado de las reacciones bioquímicas de los parásitos y una correlación con los efectos farmacológicos de drogas, podría conducir al desa­

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rrollo de compuestos activos en contra del parásito, sin afectar los procesos mctabólicos normales del huésped. Un aspecto poco estudiado en parásitos es la existencia de enzimas de detoxicación, capaces de transformar drogas antiparasitarias en compues­ tos inactivos. Estas enzimas podrían ser responsa­ bles. por lo menos en pane, de la resistencia a dro­ gas que se observa en ciertos parásitos, particular­ mente Trypanosoma cruzi Perspectivas futuras Los primeros estudios importantes de la bioquí­ mica de parásitos se remontan a 1901 ( Wcinland, 1901) Pese al largo tiempo transcurrido, esta dis­ ciplina no se ha desarrollado como ha ocurrido eon otras ramas de la bioquímica. Numerosos aspectos del metabolismo de hidratos de carbono de parási­ tos necesitan clarificarse. Lo mismo ocurre con el transporte de electrones Esencialmente no existe información que pueda considerarse dentro de los conceptos de la bioquímica contemporánea acerca del metabolismo de lipidos y de la sintesis de pro­ teínas. Felizmente la aplicación de técnicas deriva­ das de la biología molecular a múltiples aspectos del metabolismo de parásitos está contribuyendo a un conocimiento más preciso y profundo de fenó­ menos tan diversos como la regulación mctabólica. la estructura de proteínas antigcnicas v enzimáticas, la topología de las proteínas de membrana y la participación de residuos lipidíeos y de carbohidra­ tos en el anclaje de estas proteínas a las membra­ nas. La aplicación de técnicas de ingeniería genéti­ ca al aislamiento de proteínas claves en las reaccio­ nes mctabólicas del parásito, permitirá la obtención de grandes cantidades de material, susceptible a la cristalización y análisis de estructura, lo que antes era casi imposible de realizar debido a las limita­ ciones en la obtención de parásitos. El análisis computacional de estas estructuras cristalinas per­ mitirá. en un futuro no lejano, el diseño de drogas especificas que podrán utilizarse en el tratamiento de las parasitosis. La alianza de la biología molecu­ lar con la bioquímica y la inmunología moderna, abre posibilidades ilimitadas en el estudio de los grandes tópicos del parasitismo que cvcntuahnente resolverá los problemas de diagnóstico y tratamien­ to enfrentados por el parasitólogo clínico. Es de esperar que las nuevas generaciones de parasitólo­ gos aprovechen esta magnífica oportunidad para contribuir al conocimiento de la biología del pará­ sito, utilizando un enfoque multidiseiplinario en el que se mezcle armoniosamente la bioquímica. la biología molecular, la inmunología y la ingeniería genética.

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PARASITOLOGIA MEDICA

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Capítulo 3

EL HOSPEDERO. LA RELACION HOSPEDERO-PARASITO ANTONIO ATIAS

Para los endo parásitos el hospedero representa todo su medio ambiente, puesto que en él desarro­ lla su actividad vital para sobrevivir y reproducirse. Los estadios de huevos, larvas o quistes que se en­ cuentran por un tiempo variable Lucra del hospede­ ro, no son sino etapas del desarrollo que no invalidan el aserto anterior. Sin embargo, a pesar de esta franca diferencia de ambiente de los parásitos con los ani­ males de vida libre, se puede establecer, primaria­ mente, ciertas analogías entre estos dos modos de vida. En los hábitat del hospedero, los parásitos ocupan y están adaptados a determinados nichos ecológicos, de la misma manera como los anima­ les de vida libre se adaptan a determinados nichos del ambiente externo. V. por otra parte, si bien lodo el ambiente del parásito es de origen bíblico, pues­ to que es provisto por un ser vivo, ese ambiente está constituido por componentes primarios que son abióticos tales como pll, tensión de oxigeno, potencial redox y disponibilidad de nutrientes, ade­ más de los verdaderos componentes bíblicos como son la presencia de otros parásitos o de micro­ organismos: es decir, en un contexto análogo a los animales de vida libre. Sin embargo, estas analogías ecológicas tienen un quiebre franco con una eventualidad a la cual no están sometidos los animales de vida libre: el am ­ biente que el hospedero provee al parásito no es pasivo, sino que reacciona ádaptativamente frente a su presencia En efecto, los parásitos deben encarar una serie de factores potencial mente destructores, como por ejemplo, la presencia de anticuerpos, com ­ ponentes del complemento,citotoxinas. enzimas lisosomales. además de la acción depredadora de célu­ las fagocitarias. En último término, la capacidad del parásito para evadir o resistir esas respuestas adaptativas del hospedero, es la que determinará su éxito para sobrevivir como individuo y como especie MECANISMOS PARA LOCALIZAR V PENETRAR AL HOSPEDERO Prácticamente todos los seres vivos, animales y vegetales, pueden albergar parásitos y. por lo tanto.

se les denomina indistintamente como h u ésp ed a , hospederos, hnspedadores o m esoneros Muchos parásitos alcanzan a su hospedero en forma pasiva, principalmente por via oral, mediante la transmisión de huevos o quistes contenidos en alimentos o fomiles. A su vez. ana amplia variedad de estadios larvales de helmintos deben buscar activamente a su hospe­ dero adecuado. Entre las iarvas de Digenea, los miracidiosv las cercarías presentan una muy sensi­ ble respuesta a los estímulos físicos del ambiente, gracias a sus estructuras sensoriales (manchas ocu­ lares y papilas dérmicas). El miraeidio, larva acuá­ tica de corta vida, busca al hospedero apropiado atraído por ia secreción de moco del caracol e, igual­ mente. en las cercanas se ejercería un fenómeno de quimiotaxis, sea para cnquislar.se en plantas acuáti­ cas (Fasciotu hepático) o para penetrar activamente a su hospedero (Sciustosanui sp.l. Sin embargo, no existen, a este respecto, estudios extensos y es pro­ bable que en esta búsqueda del hospedero apropia­ do también influya un proceso azaroso de tentativa y error. En el caso del coracidio, larva acuática ciliada de los cestodos Pscudophyllidea. el proceso es pasivo, puesto que esta larva forma parte del planklon que sirve de alimento para los pequeños crustáceos (copépodos) que actúan como hospederos interme­ diarios. Y en relación con las larvas de algunos gé­ neros de N em atoda que penetran p o r la piel (Ancylostom u, S tro n xylo id cs ) es probable que en la búsqueda activa de su hospedero, también interven­ ga una atracción química sobre sus estructuras sen­ soriales. Una vez encontrado el hospedero, estos esta­ dios larvales deben procurar penetrarlo activamente, para lo eua utilizan vigorosos movimientos del cuer­ po. Los miraeidios se valen, además, de sus glándu­ las apicales, cuya secreción lubrica y contiene enzi­ mas liticas (logrado el intento, la la n a pierde su cubierta ciliada). Algo similar ocurre con las cerca­ rías. gracias a la acción de sus glándulas acetabulares. En el taso de las larvas de nematodos, también ayudan las enzimas liticas. aunque no está esclare­ cido su mecanismo de acción.

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P A R A S ITO LO G IA M F.HH A

ESTABLECIMIENTO Y CRECIMIENTO EN EL HOSPEDERO El establecimiento y crecimiento de los parásitos requiere superar una serie de barreras que le presen­ ta el hospedero. Desde luego existe una barrera uhiótica dependiente de las condiciones fisiológicas del Itospedador, y representada por las facilidades que ofrezca para la ruptura y desenquistamiento de los huevos y de los quistes infectantes, y por el pH, temperatura, tensión de oxigeno, presión osmótica y otras condiciones del medio intemo. No menos im­ portantes son las barreras bíblicas relacionadas con el estado inmunítario del hospedero, como son la presencia de inmunoglobulinas. componentes del complemento y la acción depredadora de las células fagocitarias. DESENQUISTAMIENTO Y LIBERACION DE FORMAS INFECTANTES Otro problema que les toca enfrentar a los quis­ tes y huevos, es el oportuno desenquistamiento y liberación de las formas infectantes. Los estudios in viiro indican que algunos factores,como temperatu­ ra. pCO,, pO,. pll y la presencia de enzimas protcoliticas, son necesarias para el desenquistamiento. Entre los protozoos, el desenquistamiento de los quistes de Entanuieba Itislolvlica se produce por la acción de las enzimas pancreáticas y una temperatu­ ra mayor que la del medio externo, pO;. bajo y pfl neutro o alcalino. En los quistes de Giardia. es favo­ rable la sucesiva exposición a la acidez gástrica y la brusca elevación del pll cuando pasa al intestino delgado, Y en los coccidios, se ha observado que actúan la bilis y la pepsina sobre toda la superficie del ooquiste o sobre la porción más adelgazada de la pared (cuerpo de Stieda) con la consiguiente libera­ ción del esporoquiste. En Digenca deben liberarse los estadios ence­ rrados en los huevos v en las metacerearias. Los huevos eclosionan en el agua bajo condiciones ambientales favorables, especialmente la tempera­ tura. la salinidad y la luz solar. Los requisitos para el desenquistamiento de las metacerearias en el interior de su hospedero, varia según el grosor de su envoltura: en aquellos con pared quislica delga­ da. se necesita el aumento de temperatura aportado por el hospedero hotneotenno; pero en nietacercarias con envolturas quisticas complejas, como ocurre en Fusi lóla hepática, es necesaria la con­ currencia de aumento de la temperatura, elevación de pC'O" y la presencia de sales biliares. En los cestodos. si bien los huevos de los Cyclophyllidea poseen una delgada pared externa, la oncosfera está encerrada en un embrióforo grueso y

protector. La eclosión en estos casos, por ejemplo, en los huevos de Tacnia es bifásico: la nncosfera es activada en el tubo digestivo del huésped inter­ mediario. abomba la membrana que lo cubre y las enzimas protcolitieas del hospedero y tal vez las sales biliares, digieren la cápsula externa, liberando el embrión hcxacanto. Las formas larvales quisticas (cisticercos, etc.), son liberadas en el tubo digesti­ vo del hospedero definitivo, para lo cual requieren de las enzimas digestivas y sales biliares. En el ciclo evolutivo de los nematodos. hay hue­ vos que eclosionan en el medio externo y otros lo hacen en el tubo digestivo del hospedero. En aque­ llos que liberan larvas infectantes en el exterior (Ancylosloma. StrongvloidcsI, a la acción de estí­ mulos ambientales (agua, temperatura, pO,. etc.), se suma la liberación de enzimas por parle de la larva, permitiendo la entrada de agua y aumento de la pre­ sión liidrostática dentro del huevo, con la consiguiente liberación del estado larval. En el tubo digestivo, el huevo de Ascaris. bajo condiciones favorables en pH. pCO, y temperatura, la larva encerrada en su interior se activa v produce enzimas capaces de di­ gerir las capas de ascarósido y quitina, lo que deter­ mina la eclosión del huevo. MECANISMOS DE TRANSMISION DE PARASITOS Y SUS CICLOS EVOLUTIVOS El parasitismo se sustenta en el éxito que pueda tener el traspaso de parásitos de un hospedero a otro lo cual, habitualmente, es muy complejo Desde lue­ go. la transmisión no es posible si el parásito no ha alcanzado un determinado estado de desarrollo que se conoce como forma infecíame. Este estado infec­ tante puede llegar a su hospedero en forma activa, por ejemplo, por la piel, como ocurre con los es­ tadios larvales de esquistosomas. uncinadas, estrongiloides. etc., o en forma pasiva mediante la inges­ tión de huevos, quistes o estados larvales, y por ino­ culación por insectos hematófagos. El lugar de tngreso en el hospedero constituye la vía de infección (digestiva, respiratoria, cutánea) y el modo o cir­ cunstancias por las cuales ingresa, son los mecanis­ mos de infección La localización en un determinado sistema u órgano, donde el parásito se instala y multiplica, se denomina liábiiai. El conjunto de etapas y transformaciones que experimenta un parásito durante su desarrollo, se conoce como ciclo evolutivo o ciclo biológico. Estos cíelos pueden ser directos o monaxénicos si el pará­ sito requiere de un solo hospedero para iodo su de­ sarrollo e indirectos o heicroxénieos si necesita dos (dioxénicos) o más mesoneros (polisónicos). Los ciclos directos o monoxénicos son sim­ ples: el hospedero infectado transfiere al medio

El. HOSPEDERO U REI ACIOK

H O S P E D E R O - P •!KASlTt>

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Figura 3-1. Cirio evolutivo directo o monosémeo de parásitos I I hospedero infectado elimina al medio externo las formas infecíanles para su paso al hospedero susceptible. ambiente las formas infectantes de los parásitos para su paso al hospedero susceptible (Figura 3 - 1) Este tipo de ciclo ocurre en algunos ectoparásitos v en los parásitos intestinales que se transmiten por fecalismo (protozoos y geohelmintos); menos co­ mún son otros medios de transmisión, como el contacto sexual, la infección congénita o la infec­ ción ¡atrogéniea (transfusiones, trasplantes de ór­ ganos. etc.), En los ciclos evolutivos indirectos o heteroxénicos, los parásitos necesitan pasar por dos o ntás hospederos de distinta especie para alcanzar su ple­ no desarrollo. Asi. se distinguen hospederos defi­ nitivo.'; y hospederos intermediarios El hospede­ ro definitivo es aquel en el cual el parásito se re­ produce sexualmenie, como ocurre con muchos helmintos y en los protozoos Apicomplexa. El hospedero intermediario es el que alberga las for­ mas larvales de los helmintos o los estadios de multiplicación asexuada de los protozoos Apicomplexa (Figura 3-2 ). En los protozoos con dos o más hospederos y sin estadios de multiplicación sexual de desarrollo, no se puede distinguir hospederos intermediarios o definitivos. Como en estos casos existe una rela­ ción artrópodo-niamífero. se habla de hospederos invertebrados y vertebrados. Cuando en un hos­ pedero se desarrolla un estado larval, pero no pue­

de continuar su desarrollo a parásito adulto, se ha­ bla de hospedero pararénico o transportador. El concepto de hospedero definitivo se relaciona ton el ciclo evolutivo del parásito y se refiere, como ya se explicó, al hospedero en el cual el parásito adquiere el estado adulto: por lo tanto, no es “defi­ nitivo' en el sentido cronológico. En triquinosis, un mismo animal es primero hospedero definitivo, por­ que alberga helmintos adultos en el intestino y des­ pués es hospedero intermediario, cuando, en una etapa ulterior, alberga a las larvas en su musculatura. ACCION PATOGENA DE LOS PARASITOS Los parásitos pueden producir daño a su hospe­ dero mediante diversas acciones. Acción expoliatrizo sustraetora. Expolian o sus­ traen nutrientes del hospedero. La anemia de algu­ nas parasitosís se explica por sustracción de vitami­ na B12 (D iphvlfobothnum latían) o por acción hematofágica (Amylostoina duodenales Trichuris trichiura). En general, todos los parásitos ejercen, de alguna manera, cierto grado de acción expoliatriz. la cual si es muy intensa, puede causar o agravar una

desnutrición, Acción traumática. Producida por helmintos que migran y lesionan tejidos, como la faseiola durante su migración por el hígado, como el ásearis

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PARASITOLOGIA MKMC I

Figura 1-2. Cielo evolutivo indirecto o heternxémco de parasitos con dos o nías hospederos de distinta especie Ihospederos definitivos e intermediarios)

etrálico o larvas de nematodos en su paso por el pulmón. También hay acción traumática en la sarna y, en general, las lesiones ocasionadas por insectos hemátofagos. Acción obstructiva o mecánica. Muchas veces producidas por gran cantidad de parásitos (obstruc­ ción intestinal por asearis), quistes hidatidtcos en diversos órganos, o en la ncurocisticcrcosis. Acción tóxica. Ejercida por metabolitos inter­ mediarios del parásito que pasan a ser lesivos para el hospedero, como ocurre con la fiebre en la ma­ laria. La F asciola hepática secreta prolina, que provoca reacciones celulares en los conductos bilia­ res y fibrosis hepática. Acción inmunoalérgica. Igual que la anterior, pero en un hospedero sensibilizado, lo que explica el shock anafiláctico del quiste hidatidico roto a serosas, los pruritos, urticarias, edemas, granulomas, fibrosis, inducción de auto-anticuerpos, etcétera. En la práctica cada parásito ejerce su acción patógena combinando estos tt otros mecanismos de daño al hospedero, el cual reaccionará según su sus­ ceptibilidad y estado inmunológico. INFECCION Y ENFERMEDAD PARASITARIAS Se habla de infección parasitaria cuando un

hospedero alberga parásitos. Sin embargo, a menu­ do el hospedero no sufre daño; es decir, se produce un estado de comensalismo con este ser asociado. Si el hospedero presenta signos y sintonías como con­ secuencia del parasitismo, se habla de enfermedad parasitaria. La relación hospedero-parásito constituye una infección o una enfermedad, según la influencia de factores dependientes de uno y otro asociado. Los factores del parásito están condicionados por la o las cepas, virulencia, el numeró, su tropismo especial por determinados órganos y tejidos, etcé­ tera Los factores del hospedero dependen de la edad (generalmente los animales jovenes son mas sus­ ceptibles). la raza (distinta susceptibilidad de blan­ cos y negros en la malaria), el sexo (absceso hepá­ tico amibiano mas frecuente en el hombre), la sus­ ceptibilidad y estado imnunitario (enfermedades concomitantes. SIDA. etc.), del estado nutritivo (el desnutrido hace infecciones más severas), su consti­ tución genética, etcétera. La constitución genética del hospedero desem­ peña un papel importante en la patogenia de la in­ fección-enfermedad parasitaria, pues determina su curso y severidad Cuando un hospedero es parcial­ mente resistente, la infección es menos severa que si fuera altamente susceptible. Por selección natu­

EL HOSPEDERO LA RELACION HOSPEDERO-PARASITO

ral, se van eliminando los más susceptibles y a la larga, cuando el proceso de selección opera sobre parásitos y hospederos, llegan a predominar las infecciones inaparentes, atenuadas o subclinieas Cada factor enumerado tan escuetamente traza el perfil de la enfermedad parasitaria y son estudia­ dos en profundidad a lo largo de este libro

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parasitólogos clínicos somos una minoría. Cierto es que estos pocos pudiéramos influir para tratar de cambiar el lenguaje diario de nuestros médicos, arraigado por la tradición y que permite el mutuo entendimiento. Por lo tanto, la tarca es difícil y no creemos que pese a nuestros esfuerzos, se logre un éxito rotundo, lo cual apoya nuestra posición ecléctica.

LA NOMENCLATURA DL LAS PARASITOSIS Existe gran heterogeneidad en la denominación de las parasitosis debido a la falta de un sistema único y universal en los nombres de las infecciones \ enfermedades parasitarias, Al respecto, el consejo de la Federación Mundial de Parasitólogos (FMP), acordó en 19 9 1 promover la uniformidad en la denominación de estas afecciones y. para ello, aprobó la nomenclatura estandarizada de las enfermedades parasitarias animales publicadas en I9RS por la Asociación Mundial por el Avance de la Parasitología Veterinaria. La FMP y la Federación de Parasitólogos Europeos apoyaron estos princi­ pios, haciéndolos extensivos a todas las infeccio­ nes. sean del hombre o de los animales, y propició la formación de la SNOPAP (Sicinclanlizei/ Nomcnclaturc oj ParasUic Distases) invitando a adoptar sus resoluciones a los parasitólogos de todo el mundo. Prácticamente todas las dificultades nacen de la variación en los nombres de las infecciones o enfer­ medades que terminan en los sufijos -osis -asís o ¡asis. El interés no sólo es semántico. Dado el pro­ greso de las comunicaciones, es necesaria la unifor­ midad que evite el caos, resuelva sobre los nombres de las parasitosis en diferentes idiomas y ponga or­ den en los "Ley words” o palabras claves de la base de datos de la computación c informática. Lo que concretamente se propone para conse­ guir estos fines, es lo siguiente: I ) de los tres sufijos {•osis, -asis, -iasis I. sólo debiera usarse el sufijo -osis (plural -oses); 2) el sufijo -osis debe agregarse al laxón del nombre del parásito, lo que habituahnente se logra con la omisión de la última o de las dos últimas letras; 3) en algunos casos, el nombre de la enfermedad se forma agregando el sufijo -osis al nombre completo del taxón del parásito (ejemplo, ¡oasis); 4) los nombres de enfermedades bien esta­ blecidas seguirían iguales como, por ejemplo, mala­ ria, enfermedad de C'hagas. hidatidosis. larvas mi­ grantes, myiasis, sarna. Apoyamos estas proposiciones dadas sus ob­ vias consecuencias, pero con algunos alcances que nos parecen igualmente atendibles. En medicina humana, el manejo de las enfermedades parasita­ rias es patrimonio de todos los médicos > los

CLASIFICACION CLINICA DELAS PARASITOSIS Hay diversas clasificaciones clínicas de las parasitosis las cuales si bien son imperfectas, ayudan a fáciles esquemas prácticos. El criterio de clasifica­ ción puede atender a la morfología de los parásitos, grado del parasitismo, localización topográfica o su ubicación en sistemas y órganos. Según la morfología del parásito: a) Protozoosis. b i l lelminiosis. c) Artrópodos. La significación de estos grupos ya ha sido estu­ diada anteriormente Según su grado de parasitism o: a) Parasitosis temporarias o facultativas. b) Parasitosis permanentes y obligatorias. La mayoría de los parásitos deben necesariamen­ te vivir gran parte de su desarrollo en su hospedero, porque perecen rápidamente al estado libre, son parásitos obligados o permanentes. Sin embargo, algunos artrópodos hematófagos, como la pulga, sólo parasitan por momentos al hospedero, permanecien­ do gran parte de su existencia como insectos de vida libre; es decir, se trata de un parásito facultativo o temporario. Según la topografía: a) Ectoparasitosís b) Endoparasitosis Los ectoparasitos se ubican en la superficie del cuerpo; generalmente corresponden a artrópodos. Los endoparásitos viven en el interior del organismo. Según su localización en sistemas \ órganos: a) Enteroparasítosis b) Flistoparasitosis c) Henioparasitosis d) Ectoparasitosís Clasificación muy usada y que indica parasitación del tubo digestivo, tejidos, sangre y piel, respectiva­ mente.

Capítulo 4

PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOS!S RODOLFO CESPEDES*

El anatomopatólogo* especialmente en Latino­ américa. cada vez que se enfrenta al estudio de una pieza, quirúrgica o no. debe tener en su ánimo la idea de encontrarse con una enfermedad parasita­ ria. Hay muchos ejemplos de situaciones como ésta, pero quizás uno de los más gráficos es el de la angiostrongilosis. Por años, en los servicios de pa­ tología recibimos piezas operatorias que compren­ dían el ciego, apéndice, parte del íleon y ganglios linfáticos regionales, ios cuales eran producto de cirugías de urgencia, hechas en hospitales de pro­ vincia, en casos de oclusión intestinal. Dichas pie­ zas venían con el diagnóstico clínico de tumor, ge­ neralmente sospechado como linfoma intestinal o carcinoma. Microscópicamente el hallazgo más sig­ nificativo era el cngrosamicnto de la pared intesti­ nal y su rigidez, a veces con úlceras en la mucosa, una lina reacción peritoneal de tipo microgranular y lin fo ad en o p atía considerable. La sorpresa histológica era la ausencia de tumor y la infiltración eosinofilica masiva del tejido, con presencia de al­ gunos macrófagos y. a veces, células gigantes multinueleadas. En algunos casos, aparecían en el teji­ do huevos muy semejantes a los de uncinaria, pero de dimensiones diferentes, levemente mayores. Andando los años, apareció un caso, con un frag­ mento de material hialino que se interpretó como pane de la pared de un helminto. Los cortes seriados no pennitieron resolver el problema. Cuando en otro caso, logramos encontrar una estructura que si correspondía a la de un fragmento de helminto, vino la discusión de sí se trataría de un nematodo o * til profesor Dr Rodolfo Céspedes. destacado medico costarri­ cense recientemente fallecido, formado eoino anatomopatólogo y parasitólogo en Chile, emprendió una exitosa labor de enseñan­ za c investigación en medicina tropical reconocida en su puis y loda Centroaménca. Su disposición a la enseñanza, la generosi­ dad para compartir su enorme competencia científica, la forma­ ción de innumerables discípulos y su especial sensibilidad social por las clases mas desposeídas de America [ alma, lo hacen merecedor al reconocimiento de verdadero Maestro. Su invaluablc contribución a las Ires ediciones de la “Parasitología Clínica’ ha recibido el reconocimiento de todos. Como homenaje a su me­ moria, reproducimos esle capitulo de Patología General de las Parasitosis, aparecido en la tercera edición de esa obra Su acer­ tado enfoque del lema sigue siendo un clásico en la literatura científica.

de un platelininto (debe eortsiderar.se que los patólogos trabajamos en cortes histológicos). El reunir más casos y consultar la opinión de expertos, tomó años. Fue el oportuno consejo del profesor Dr. Beaver lo que nos puso en la ruta de buscar un posible nuevo helminto, no descrito aún en la litera­ tura; gracias a esta ayuda, después de más de quince años de estudio, al fin fue posible redondear un con­ cepto clínico, anatómico y parasitológico de lo que llamamo “granulomas entéricos y linfáticos con intensa eosinofilia, producidos por un strongilideo'. Años después, se le llamó angioestrongilosis abdo­ minal. y ahora, sabemos que es extraabdomtnal tam­ bién. pues han aparecido casos con necrosis testicular y lesión de la arteria espcrmática, y en el último tiempo, en un caso típico de angioestrongilosis in­ testinal. se encontró un granuloma con huevos de Angioslrong\’lux en el espesor de músculos rectos de la pared abdominal Otro de los problemas difíciles de resolver es cambiar los procedimientos de rutina establecidos en las salas de operaciones: usualmente, y más en las provincias, las piezas quirúrgicas van a un frasco con fijador y ahí permanecen por dias o semanas; el disecar luego un tejido fijado, tratando de extraer un helminto de un vaso, es tarea casi imposible. Se hace necesario, mediante educación y convencimiento, conseguir que el personal profesional y auxiliar de los hospitales colabore, enviando los especímenes sin lijar y avisando oportunamente a los servicios de patología de su existencia. Otro ejemplo actual lo dan ios servicios de neurocirugía que se van organizando en hospitales regionales; se opera un caso con la sospecha clintca de tumor encefálico; en la biopsia transoperatoria, resulta un proceso inflamatorio con eosinofilia y presencia de huevos de Parugonimux sp. (Figura 4 -ID). Podríamos multiplicar los ejemplos, pero lo im­ portante es darse cuenta de que. conforme los médi­ cos usan métodos exploratorios más agresivos, los patólogos debemos estar alertas y dispuestos a en­ contrar enfermedades parasitarias, aunque la clínica, por razones obvias, lo que más busca son tumores. Otro hecho actual que debemos tener presente los patólogos, es el uso que se hace de itununosu-

PATOLOGIA GENERAL üli LAS PARAS/TOSIS

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Figura 4-1. (A) Cráneo abierto que permite ver una larva de Dermatobia hnminis emergiendo de la corteza cerebral (flecha): el parásito está rodeado por una placa de meningitis focal. Hacia la derecha, otra flecha indica un orificio en la cara inferior de la piel por donde la lan a pasó. (B) Fragmento de hueso parieial con el orificio que la larva hizo al penetrar. (C) Trombosis del seno longitudinal en un caso severo de uncinariasis y tricocefalosis. con desnutrición. (Di Biopsia de cerebro con huevos de Parugonimus y proceso inflamatorio difuso

presores, a veces sin control parasitológico previo; hemos tenido así casos mortales por diseminación de estrongiloidosis, malaria, o incremento severo de lesiones leishmaniósicas cutáneas pequeñas. Ningún tejido de la economía deja de estar ex­ puesto a la acción de un parásito, pero éste hay que buscarlo con tenacidad Los médicos jóvenes van echando al olvido las parasitosis, porque se sienten atraídos por computadoras y otros equipos moder­ nos de trabajo. Los educadores en ciencias de la salud debemos insistir en la importancia que tiene para nuestros pueblos que los médicos sepan para­ sitología. Como bien lo demostró Apt. tenemos en América Latina más de 200 millones de habitantes

parasitados por helmintos y conforme crecen los cinturones de miseria en nuestras ciudades, peor será esta situación, la que no puede ni debe sernos indiferente a los médicos. Las enfermedades producidas por parásitos son capaces de ocasionar cambios tisulares muy varia­ dos, que pueden simular cualquier síndrome de la patología general. La morfología de las lesiones se modifica según la duración del cuadro clínico y de su evolución: asi. una colitis aguda amibiana puede tener úlceras necróticas y si el proceso se apaga, con o sin tratamiento, puede pasara ser una enfermedad crónica, larvada y recidivante; situaciones similares vemos en tripanosomosis americana, leishmaniosis

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PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 4-2. Amibiasis. (A) Mucosa colónica neurótica pero no ulcerada; trofozoilos de Emamoehu hisiolytica sobre la muscular de la mucosa. (B) Fragmento de hígado con absceso amibiano: la zona clara corresponde a necrosis. (C) Zona de necrosis hepática en el absceso. (13) Algunos trolozoitos en la pared del absceso. (H) Absceso hepático complicado de flebitis en ramas mtrahepáticas. (F) Invasión vascular por trofozoilos de E. hixtalytica. (G) Invasión vascular por trofozoitos de Balamidium cotí.

cutánea, etc. La imagen histológica también se mo­ difica con el tiempo; por ejemplo, una leishmaniosis temprana es una simple pápula con reacción infla­ matoria aguda; luego se ulcera o forma granulomas que exigen diagnóstico diferencial con procesos de

otras etiologías, como micosis; las lesiones ietshmaniásicas viejas se cubren de costras hiperqueratósicas y su diagnóstico etiológico se hace muy difícil. En algunas ocasiones, el parásito es sólo la causa

PATOLOGIA GENERAL PE LAS PARAS/TOS/S

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Figura 4-3. Ascariasis. (A) Corte de hígado en cuyos conductos biliares se aprecian fragmentos de un Asearía adulto. (B) Conducto biliar dilatado con severa colangitis; se aprecia necrosis del tejido y abundantes huevos de Asearía en el exudado; una sección de! helminto aparece en el ángulo superior derecho. (C) El mismo caso de A y B donde se aprecia un embolo de huevos de Ascuas en una rama de la arteria pulmonar

inicial de tina enfermedad y luego desaparece, para que el cuadro clínico impresionante sea dado por una complicación bacteriana, por ejemplo: así sucede en algunas apendicilis, iniciadas por la acción de un oxyuro, tricocéfalo o amiba y seguida de Una perfo­ ración con peritonitis aguda purulenta, o trom­ boflebitis; al final, el estudio patológico del espéci­ men lo que menos permite es encontrar al príiiuwi movens del proceso, que fue un parásito; similares situaciones se dan en enfermedades crónicas de las vias biliares, iniciadas tal vez por una fasciola. o del sistema nervioso central, producidas por un cisticerco, Para facilitar la comprensión de los problemas, vamos a analizarlos do acuerdo al esquema clásico de la enseñanza de la patología general, así veremos sucesivamente la necrosis, las degeneraciones e infiltraciones, los trastornos del crecimiento, las pig­ mentaciones y las calcificaciones patológicas, los trastornos circulatorios y la inflamación.

NECROSIS Constituye una de las lesiones más graves en las enfermedades parasitarias y puede comprometer cualquier territorio. Existen numerosos ejemplos de su producción: así, en las etapas iniciales de la amibiasis intestinal, la mucosa se necrosa sin caer, es decir, antes de que aparezca la ulceración (Figura 4-2A); pueden verse los trofozoitos en el corion. bajo las criptas que aún conservan el epitelio, y en la Vecindad aparece la mucosa necrosada. pero pre­ sente. Asimismo, en la amibiasis hepática lo primero es la necrosis Estilar de tipo coagulativo. que da al tejido un aspecto macizo (Figura 4-2B. C); secunda­ riamente. el tejido puede licuarse y se forma la cavi­ dad del absceso; los parásitos pueden encontrarse en el borde de la zona necrosada (Figura 4-2D). El fenómeno necrótico puede hacerse mucho más ex­ tenso y grave si en la vecindad del absceso se produ­ ce la complicación trombótica de las venas hepáticas (Figura 4-2Et.

5S

PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 4-4. Toxoplasmosis congénila. (A) Cerebro con extensas zonas de destrucción cortical. (B ) Mismo caso, en cortes coronales para apreciar focos de calcificación e hidrocefalia. (C) Sección ecuatorial del ojo del mismo caso: a la izquierda la córnea y el cristalino, a la derecha el nervio óptico. Puede apreciarse extenso desprendimiento de la retina, tras el cual se acumula exudado que coagula. Entre los cuatro puntos de tinta se ha circunscrito un foco de rctinocoroidilis donde se interrumpe la linea retiniana. (D) Al centro se aprecian dos células alargadas y sobre ellas un pequeño grupo de toxoplasma. que pueden apreciarse en detalle como batíannos en la foto E.

Cuando en el intestino hay grandes cantidades de Ascaris, puede producirse un infarto intestinal por compresión. En la ascariasis hepática, la colangitis resultante produce necrosis parenquimatosa secun­

daria. sea por compresión o por el proceso inflama­ torio severo que existe (Figura 4-3A. B). dado que el parásito abrió la via y arrastró bacterias en su cu­ tícula.

PATOLOGIA GENERAL PE LAS PAKASÍTOSIS

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Figura -1-5. Toxoplasmosis. (A| Ganglio linfático a pequeño aumento eon toxoplasmosis; se aprecia grupos de células claras que corresponden a focos de hiperplasia histiocitaria. (B) Un pseudoquiste de toxoplasma en el mismo ganglio; en el espacio claro periquislieo hay algunos parásitos libres, (C) Miositis toxoplásmica: a la izquierda, un pseudoquiste en el espesor de una fibra y a su derecha, un foco de reacción inflamatoria mononticlear (O) El mismo caso de miostlis para mostrar mayor intensidad del proceso inflamatorio, y a la derecha, una fibra muscular con necrosis hialina.

En la toxoplasmosis congénita. la corteza cere­ bral sufre una extensa necrosis multizonal con des­ aparición de circunvoluciones, y a menudo hay cal­ cificación secundaria en estas áreas (Figura 4-4A. B f También se ve necrosis de tipo hialino en las fibras musculares estriadas, en la miositis toxoplás­ mica (Figura 4-5Di. En la tripanosomosis americana y en las toxoplasmosís miocárdicas, también hay necrosis de las fibras cardiacas, que resultan ocupadas parcial ti 10talmentc por las colonias de parásitos (Figura 4-6B, C). La larva de Dermuiobia ¡lonwns puede necrosar el hueso de la bóveda craneana hasta penetrar en el cerebro y producir una placa de meningitis (Figura 4-1 A, B). Entre las filarías, Wuchcreria hancrq/li acerosa los ganglios linfáticos y tejidos vecinos de las zonas en que se aloja. Los ejemplos podrían multiplicarse, pero lo im­ portante es comprender que tejido necrótico es teji­ do muerto que debe o puede a veces eliminarse, pero no siempre sin producir complicaciones.

DEGENERACIONES E INFILTRACIONES Este capitulo tiende a desaparecer, o ser intensa­ mente modificado por las técnicas modernas de estu­ dio histopatológico; sin embargo, no podemos olvi­ dar los miocardios e hígados color café oscuro como chocolate de los niños que mueren en caquexia tricocefalósica, cuyas visceras, pese a la juventud, parecen las de un anciano canceroso. Asimismo, que­ remos hacer énfasis en la metamorfosis grasa severa del hígado y degeneración grasosa del miocardio en los pacientes con anemia uncinariósica intensa; es­ tos miocardios pueden condicionar insuficiencia cardiaca que en el hígado se descubre difícilmente porque es enmascarada por la grasa. En ia decidua de los abortos por toxoplasmosis es muy útil la de­ generación hialina, que orienta al patólogo hacia la búsqueda de los parásitos: usualmente. estos peque­ ños fragmentos de decidua hialimzados están en contacto con vellosidades coriales que han perdido el trofoblasto. o se lian necrosado

60

PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 4-6. Miocarditis toxoplásmica y chagásica. (A) Puede apreciarse un aneurisma del tercio apical del ventrículo izquierdo, en miocarditis crónica toxoplásmica; la pared ventricular mide 13 inm de espesor, en tanto en el ápex, mide 1.5 mm (flecha). (B) Seudoquiste de Taxuplaxma gomlii que ocupa todo el espesor de una fibra miocárdica; hay una tenue calcificación, que le da aspecto como nublado. (C) Dos fibras miocárdicas. parcialmente ocupadas por nidos de amastigotos de Tiypanosoma cnt-i. en miocarditis subaguda chagásica.

TRASTORNOS DEL CRECIMIENTO Util al patólogo es la hiperplasia que se da en los hisliocitos de los órganos linfáticos parasitados por protozoos, como sucede en la leishmaniosis. la tripanosomiosis americana y la toxoplasmosis. A menu­

do forman granulomas y es necesario hacer diagnós­ tico diferencial con procesos de otra etiología, espe­ cialmente micosis. En la toxoplasmosis ganglionar resulta muy difícil demostrar ios parásitos y es nece­ sario hacer muchos cortes para dar con ellos, pero histopatológicamcnte las áreas claras constituidas por

PATOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOSIS

61

Figura 4-7. (Al l oco bcmorragicn en la subírmeos:! intestinal que permite ver huevos embrionarios de SinwgvIoitJcs slercoralis dentro de la hemorragia y en el fondo de algunas criplas (izquierda). (0) Detalle de la anterior, que permite apreciar fragmentos de larva en la mucosa (O Baluntidinsis; úlceras de boca amplia v tendencia hemorrágica. (D l Colitis amibiana con intensa necrosis y discreta hemorragia.

grupos de histioeitos significan, casi con seguridad, que es una linfoadenitis toxoplásinica en ganglios degente joven, donde generalmente se sospecha la existencia de un linfbnta (Figura 4-5A. B). Otra hiperplasia de interés es la del endotelio vascular en las venas o atierias donde hay un helmin­ to adulto, como sucede en la angiostrongilosis; cree­ mos que la hiperplasia endotelial, producto de la

irritación que produce el parásito, precede a la trom­ bosis, y ana vez producida ésta, se precipita el infar­ to regional con todas las consecuencias clínicas fá­ cilmente comprensibles. La atrofia es otro trastorno del crecimiento digno de considerarse. Es evidente en la retina de los casos de coriorretinitis toxoplásmica (Figura 4-4C, D, El También se produce en la mucosa digestiva en

62

PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 4-8. Malaria. (A y B). Nefrosis hcmoglobinúrica: se aprecian cilindros de hemoglobina en los tubos; además los capilares repletos de trofozoitos de P.falciparum. (C) Glontcrulo en cuyas asas capilares se ven eritrocitos con finos puntos oscuros correspondientes a trofozoitos. (D) Capilares pulmonares y capilares cerebrales cuyos eritrocitos están en alto porcentaje parasitados por P. falciparum. (E) Hígado en malaria faleiparum. Se aprecia un espacio claro alrededor de los capilares que corresponde a edema del espacio de Disse. Puede apreciarse también la parasilemia.

parasitosis de evolución crónica, como uncinariosis. amibiasis y tricocefalosis. Lo mismo ocurre en los órganos que sufren compresión crónica por la acción de un parásito, como sucede en la hidatidosis. Otro tanto ocurre en las neuronas de la corteza cerebral, en el caso de la hidrocefalia secundaria a toxoplasmosis.

PIGMENTACIONES PATOLOGICAS Mencionaremos en primer lugar la ictericia, por­ que actualmente el paludismo está volviendo a nues­ tros pueblos y los médicos jóvenes y viejos, piensan en cualquier otra enfermedad hasta que la biopsia a veces permite hacer el diagnóstico oportunamente.

/*••# TOLOGIA GENERAL DE LAS PARASITOSIE

En la leishmaniosis cutánea americana, con la curación queda una cicatriz pigmentada, que la tie­ nen hasta los niños de pocos meses de edad en las poblaciones indígenas que viven en la selva. En el paludismo, los órganos como el miocardio, hígado, riñón y cerebro toman un color negruzco o pardo muy oscuro debido a la hemozoina. En el intestino de pacientes con parasitosis que producen sangramiento crónico, como la uncinariosis, amibiasis v cstrongiloidosis. la mucosa tiene un co­ lor seudomelánico debido a la hemosiderosis. Ya hemos señalado el depósito de lipofuscina en el miocardio e hígado de los niños caquécticos tricoce falósicos. t ALC IFICACION PATOLOGICA Es de tipo distrófico y se aprecia fácilmente en las zonas neuróticas del encéfalo en la tóxoplasmosis congcnita (Figura 4-4Ri. En hidalidosis no es infre­ cuente la calcificación parcial o total del quiste. También en la triquinosis las larvas enquistadas se calcifican, lo mismo que los ctsticercos. A veces hay huevos de parásitos en el tejido conjuntivo que con el tiempo, sufren calcificación. TRASTORNOS CIRCULATORIOS Son de diversa Índole y en ocasiones constituyen el síndrome principal de la enfermedad parasitaria Hiperemia. Hay hiperemia activa en algunos pro­ cesos inflamatorios, como el complejo oftalmoganglionarde la tripanosomosis americana, en las mani­ festaciones oculares de la triquinosis aguda y en las etapas iniciales de las leishmaniosis cutáneas. En la neumonitis to.xoplásmica, la hiperemia de las mucosas respiratorias altas puede ser tan intensa que produce un enamema. indistinguible del obser­ vado cu el sarampión, lo que provoca una confusión diagnóstica La mucosa colónica es hipcrcmica en forma de múltiples focos en la amebiasis aguda, y más intensamente, hasta llegar a la hemorragia, en la balantidiosis (Figura 4-7C). Hemorragia. Toma aspecto puntiforme en el intestino delgado de la cstrongiloidosis y uncínariasis; a veces, la hemorragia se extiende por la sub­ mucosa, donde pueden apreciarse huevos embrionados y larvas de estrongiloides (Figura 4-7A. B). En la parangomimosis pulmonar, son caracterís­ ticas las pequeñas hemoptisis repetidas. En el palu­ dismo maligno, producido por Plaxnioeliiini f i l ciparwn. hay cierto grado de hematuria. acompaña­ do de intensa hemoglobinuria. que permite apreciar en los tubos de la medular, los cilindros flemáticos y hemoglobinúricos (Figura 4-KA, B).

CO N TR O L

Figura 6-2. Componentes del nivel de vida

se debe abordar considerando que la monocausalidad ha sido sustituida por la multicausalidad y niultitaciorialidad de los condicionantes de la salud y sus variaciones, Es asi como la parasitología se ve influenciada profundamente en el nivel de vida de los pueblos. Dicho concepto se entiende como el estudio de los componentes del nivel de vida en el que participan nueve elementos que intervienen en forma diversa. Estos componentes son: salud, edu­ cación, recreación, vestuario, alimentación, vivien­ da. libertades humanas, trabajo y seguridad social. Los elementos que participan han sido esquema­ tizados en un triángulo equilátero, que incluye otros nueve triángulos, también equiláteros, sostenidos sobre una base que expresa el desarrollo. La idea al generar este concepto es poder contar con un indica­ dor que permita objetivar, es decir, medir y evaluar el nivel de vida de una comunidad para poder com­ pararlo con otros y consigo mismo en el tiempo, con el objeto de mejorarlo (Figura ó-2 ). (Jiro aspecto de relevancia frente a los fenómenos parasitarios es la conceptualización sobre salud y enfermedad. Es relevante comentar el modelo plan­ teado por un autor francés. Pecca. quien propone un nuevo paradigma basado en la idea de que existe una capacidad biológica similar para todos los seres humanos, sustentada en una capacidad genética po­ tencial para generar salud, la que se ve influida pot factores ecológicos y sociales. Este autor integra la variable tiempo y le otorga dinamismo a su modelo, en el cual se destaca la intervención humana en la historia de los fenómenos (Figura 6-3). Los tres sistemas descritos (genético, ecológico y

D E LAS P A R A S ITO SIS

103

social) varían en el tiempo en forma asimétrica, con distinta velocidad, por lo cual la situación de una determinada parasitosis en un paciente o en una sociedad, representaría sólo un momento histórico del nivel dinámico que ha alcanzado el equilibrio entre los tres e es en cada lugar concreto. Esto lleva a destacar la responsabilidad de los equipos y auto­ ridades de salud sobre el futuro de las parasitosis en el mundo, piles en el eje social interviene directa­ mente las acciones en salud. Se debe estar atento a las variaciones, es decir, a la dinámica de los fenómenos tradicionales, para reaccionar con dinamismo v oportunidad: por ejem­ plo, la presencia de cnteroparasitosis en grandes po­ blaciones peri urbanas con condiciones de pobreza o la aparición de agentes oportunistas en hospederos inmunocomprometidos. para reaccionar con dina­ mismo y oportunidad. En el estudio de las enferme­ dades parasitarias el ámbito relacionado a la “tríada ecológica" es el que tradicionalmente se ha estudia­ do. Este ámbito comprende al parásito, al hospedero y al ambiente (Tabla 6- 1), El modelo planteado es muy atíngeme al fenóme­ no de las parasitosis, sobre lodo en lo relacionado al dinamismo entre infección y enfermedad, lo que se ejemplifica muy bien en la enfermedad de Chagas, donde un porcentaje de los infectados desarrolla patología con expresiones clínicas que difieren en los distintos regiones, fenómeno que pareciera estar relacionado con características genéticas de las po­ blaciones. con las variaciones del agente biológico, con el sistema de atención de salud y con la concep­ ción de enfermedad de la población.

Figura 6-3. Modelo de salud y enfermedad de I’eecei

104

P A R A S ITO LO G IA M O DICA

T abla 6-1

TRIADA ECOLOGICA DEL PARASITISMO 1. Factor del agente y reservorio contagiante Reservorio humano: - Casos clínicos Casos inaparentes - Portadores Reservorio animal Reservorio inanimado 2. Hospedero y su variación individual Estructura genética Inmunidad Edad Nutrición Protección por vacunas Hacinamiento 3. El ambiente y los mecanismos de interacción

un desafio ético implícito para las generaciones actuales frente al fenómeno de patologías parasita­ rias. en especial, las zoonosis como hidatidosis, malaria, ncurocisticcrcosis, sobre las cuales se de­ bería optimizar el control. Profundizando en este análisis hoy en día. los cambios provocados por el desarrollo biotecnológico aplicado a la medicina, visualizan con mayor exac­ titud los fenómenos fisiopatológicos. lo que lleva a replantearse el umbral clínico de muchas enferme­ dades. Sólo los acuerdos de expertos podrán rede finir los umbrales clinicos, a partir de conceptos operacionales para cada enfermedad tales como: "caso clínico", "caso sospechoso o portador”. “ expuesto al riesgo”, etc. A mudo de ejemplo, hoy día, si a un individuo asimomático se le delecta en un examen de salud un quiste hidandieo en una radiografía de tórax, será considerado un enfermo aunque nunca haya presentado signos físicos ni sintomas, requisi­ tos tradicionales para definirlo como enfermo. A esto se agrega que las poblaciones varían su per­ cepción de bienestar y salud: es decir, se deben con­ siderar los conceptos culturales y sus cambios frente a las enfermedades y a las intervenciones que se propongan, para valorar su atingenc ia y pertinencia.

Vías de contapio : A ire

......................... .......................................... r e s p i r a t o r i o

Evolución en la calidad de vida de las poblaciones

A g u a y a l i m e n t o s ....................................................d ig e s t iv o

Contacto cutáneo, sexual .............. piel y mucosas Vectores (mordeduras, picaduras) . piel y mucosas, Mecanismos de transmisión: Congénitos Connatales Adquiridos Carmvorismo Contaminación fecal Vectoriales Transmisión transplacenlaria Transfusional Lactancia Accidentes de laboratorio.

El explicitar el ámbito social, como un eje del sistema, lleva a cuestionar la responsabilidad de cada persona o comunidad frente al futuro de las parasitosis en su región. Los Programas de Control que no se implementen hov. serán los problemas que heredarán las próximas generaciones y será ' nuestro legado". Sin duda esta reflexión conlleva

En las últimas décadas la población latinoame­ ricana se ha beneficiado con el mejoramiento del saneamiento básico, y con las nuevas estrategias adoptadas por el sector salud gracias a campañas emprendidas para combatir las enfermedades infec­ ciosas que incidían fuertemente en la mortalidad infantil en la década del 70. El compromiso de cada pais para invertir en este desarrollo fue mayor o menor según la perspectiva que le dio su organiza­ ción política, educacional y sanitaria, su desarrollo económico, social, sus características demográficas y de salud. En America Latina la presencia, prevaleneta e incidencia de parasitosis en diferentes regiones, es un muy buen indicador del estado de salud de la población. Los factores de riesgo de las parasitosis asociados al nivel de vida tales como hacinamiento, promiscuidad, analfabetismo, ruralidad. pobreza, continúan estando presentes en distinta magnitud, puesto que la situación de la calidad de vida es heterogénea. Reiff diseñó un estudio donde comparó un indicador de saneamiento ambiental con la pre­ sencia de cisticercosis en tomografias de cerebro, lo que permitió observar una correlación inversa entre un indicador de saneamiento ambiental y el porcen­ taje de tomografias con diagnóstico de ncurocisticercosis en los países estudiados (Figura ó-4).

E P im -M IO l.O G IA ) C O N TR O L O E L A S P A R A SITO SIS

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105

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de saneamiento

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Figura 6-4. Estudio de Reí ITque permite o b s e r v a r una correlación inversa entre el grado de saneamiento ambiental y neuroeisticercosis en diversos países de America Latina PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LOS CONDICIONANTES DE LA SITUACION DESALUD En el inundo se viven diferentes montemos liga­ dos al desarrollo socioeconómico, los que tienen profundas repercusiones sobre la situación de salud y de los recursos destinados a la satisfacción de las necesidades en este ámbito. Se reconocen tres etapas características: Prim era Etapa Predominan las enfermedades infecciosas ligadas a la pobreza, la malnutríción y la precaria higiene ambiental, laboral y personal: éstas responden al nivel de vida de la población y a ciertas medidas de salud pública, en especial cober­ tura de agua potable y saneamiento ambiental, asi como programas específicos, como las vacunaciones. Muchas de estas enfermedades están confinadas a focos geográficos bien delimitados o a grupos hu­ manos de alto riesgo. Segunda Etapa. Caracterizan a esta etapa enfer­ medades cardiovasculares, el cáncer, los accidentes cercbrovasculares, los trastornos mentales y enfer­ medades crónicas y degenerativas. Tercera Etapa. Se agregan los problemas de salud laborales y ambientales originados tamo por la ex­ posición en un creciente número de productos quí­ micos y sustancias tóxicas como los procesos pro­

ductivos mismos. Por otra parte, se observan cam­ bios en la condición social de las familias, con mi­ gración rural-urbana y predominio reciente de la familia nuclear. El aumento general de la expectativa de vida y el consecuente aumento de la población económica­ mente inactiva de niños y ancianos, presenta nuevos desafíos. Los países desarrollados han pasado por estas tres etapas en forma sucesiva en un período de alre­ dedor de un siglo. En cambio los países latinoame­ ricanos en vías de desarrollo enfrentan el desafío de tener que convivir con los tres tipos de problemas en forma simultánea. La primera etapa está presen­ te en comunidades rurales pobres, siendo más evi­ dente aún en poblaciones marginales de las grandes ciudades. La segunda atraviesa transversalmente diversos grupos socioeconómicos sin hacer mayor distinción, pero identificando varios núcleos socia­ les laborales y geográficos. La tercera etapa es aprecíable tanto en detenninados niveles generacionales (Juventud), como en ciudades asfixiadas por el co­ lapso ambiental o grupos tanto laborales como de poblaciones, que soportan una industrialización poco adaptada al ambiente.

PRESENTACION EPIDEMIOLOGICA DE LAS PARASITOSIS Las parasitosis pueden presentarse en forma en-

106

P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

demica, en brotes esporádicos o en forma aislada. Cada pais y localidad tiene problemas diferentes de acuerdo a los factores condicionantes demográficos, socioeconómicos, educacionales, ambientales, etc. Se mencionarán algunos grupos de parasitosis en particular, las zoonosis y las emergentes. Zoonosis p arasitarias Se entiende como zoonosis parasitaria a todas las infecciones parasitarias que se transmiten en forma natural, desde un animal vertebrado a un hombre y viceversa. Se pueden clasificar según el ciclo bioló­ gico del parásito infectante y de acuerdo a este cri­ terio. se reconocen cuatro tipos.: 1. Zoonosis directas. Son aquellas zoonosis que se transmiten desde un hospedero vertebrado in­ fectado a otro susceptible por contacto directo, por medio de un objeto ((omite) o por un vector mecá­ nico. En este proceso, el parásito prácticamente no sufre cambios ni modifica su desarrollo durante la transmisión. El proceso ocurrido en cada especie es idéntico. Ejemplo: triquinosis. 2. Zoonosis cíclica. Son infecciones parasita­ rias que requieren para completar su ciclo evoluti­ vo pasar de una a otra especie de vertebrado (hos­ pedero definitivo e intermediario), sin que inter­ venga un hospedero invertebrado. En este proceso el parásito sufre cambios. Ejemplos: teniasis. Itidaiidosis. 3. Metazoonosis. Son parasitosis que se trans­ miten por medio de vectores biológicos inverte­ brados en los que se multiplica y desarrolla. Ejem­ plo: enferm edad de Chagas, esquistosom osis, di fi lobotriosis. 4. Saprozoonosis. Son parasitosis que se desa­ rrollan en hospederos invertebrados y en un reservorio no animal constituido por sustancias orgánicas. Ejemplo: larvas migrantes. A nivei latinoamericano y con la coordinación de la OPS. se han generado programas locales de con­ trol de zoonosis: por ejemplo. Control Vectorial de T r iatontas en Chile. Programa de Control de T eniasis/ Cistlcercosis en Brasil y Ecuador. Programas Regio­ nales de Control de Hidatidosis. etc. Sin embargo, se requieren mayores esfuerzos para generar progra­ mas que abarquen toda las zonas comprometidas. Ha sido la escasa vigilancia epidemiológica uno de los mayores problemas, pues la falta de notificación y registros de los casos humanos, ha impedido valo­ rar el problema en su real dimensión .

Parasitosis em ergentes El cambio en las características de los hospede­ ros en sus características inmunológicas. los viajes y migraciones, asi como la relación d d hombre con el medio ambiente, ha provocado la aparición de casos aislados de patógenos no habituales, io que obliga a tener en consideración nuevos parásitos en el diagnostico diferencial de patologías clásicas. Entre estos se pueden mencionar la criptosporidiosis, neumocistosis, microsporidiosis, etcétera. CONTROL V PREVENCION Definición de prioridades Frente al fenómeno parasitario se debe príorizar según la situación epidemiológica de cada pais. para lo cual es imperioso contar con información local y generar programas descentralizados y acordes a cada realidad. Se debe estudiar la importancia relativa de cada infección parasitaria y los factores o grupos de riesgo presentes. Se recomienda mantener la vigilan­ cia epidemiológica activa frente a los problemas conocidos y la realización de estudios de foco, con tamizajes poblacionales periódicos (estudios centi­ nelas). Estrategias y niveles de intervención En la prevención primaria de las parasitosis se deben considerar medidas colectivas e individuales, generales y específicas. Se propone el modelo de responsabilidad compartida que ha dado buenos re­ sultados en el control de enfermedades infecciosas. En este modelo existe responsabilidad de las autori­ dades de salud, la que se va transmitiendo hasta los niveles locales. Sin embargo, como gran responsa­ ble de su salud está el propio ser humano, a través del autocuidado. Se debe educai desde los primeros años de vida en el valor del autocuidado en lodos los sectores educativos partiendo por la familia, el cole­ gio. los medios de comunicación, etc. (Figura 6-5). En el modelo de la responsabilidad compartida, se requiere del trabaje* ínterscctorial y de la coordi­ nación de los distintos niveles programáticos, para el enfrentamiento de problemas tan complejos. Si se desea aplicar este modelo, se debe considerar la entrega de conocimientos técnicos a la población para que en forma sencilla y precisa puedan prevenir las diferentes patologías parasitarias por ejemplo en el caso de hidatidosis (Tabla 6-2). Los programas deben considerar estrategias de acción frente a casos índices y sus familias y contaclos, a cómo prevenir la reinfección, a realizar el diagnóstico precoz, etcétera.

H I'IO E M IO I O C IA

> C O N TR O L

D E LA S P A R A S ITO SIS

107

POLITICAS NACIOMAI.ES

POLITICAS DE SALUD

PROGRAMA DL PREVENCION V CONTROL DEl COLERA

OTRAS INSTITUCIONES LOC ALES D t SALUD EDICACION. FILANTROPICAS. REI 1GIOSAS. ORGANIZACIONES NO Gl Til- RN AMEN I Al.ES.ETC

PROYECTOS DF Al IOCI IDADO

IN D IV ID U O O RG A N IZAC IO N ES

I SI ABl l l'IMII'NIOS ORGANIZACIONES DE SAI u n

COMUNITARIAS

PROYECTOS DE

ro n

ai

to a d o

Figura 6-5. Modelo de responsabilidad compartida pura el control de cnlennedades inleceiosas (\ gr: cólera).

T a h u a 6-2

PREVENCION DL 1IIDATIDOSIS / liilalUlosk

(¡anerales

Especificas

Medidas coleclivas

Control de mataderos Vigilancia activa

Educación a (llenadores sobre mecanismos de transmisión. Control veterinario de mascotas.

Individuales

Lavado de manos después de eslar en contacto con peños

No alimentar con visceras crudas V con bolsas de agua a los perros.

108

PARASITOLOGIA MEDICA

Priorización según situación epidemiológica Los promedios nacionales a menudo enmascaran problemas específicos de grupos poblacionales, por lo cual la información local es imprescindible. Ade­ más de los indicadores epidemiológicos clásicos de morbilidad y letalidad, existen los indicadores de "carga de enfermedad" que intentan dimensionar el costo social del impacto de una patología y consti­ tuyen elementos de apoyo para la priorización. Para elaborar dichos indicadores se requiere definir el que se va a utilizar y reunir la información necesa­ ria para construirlo en cada patología en particular. En un informe del Banco Mundial, se mide la carga de una enfermedad comparando años de vida ajus­ tados en función de la discapacidad (AVAD) perdi­ dos por el fallecimiento por diferentes enfermeda­ des. Para ello, se estimaba la incidencia de casos por edad, sexo y región demográfica y se calculaba el número de años de vida potencial perdidos, mul­ tiplicando la duración potencial de la enfermedad hasta la curación o el fallecimiento, por un coefi­ ciente de gravedad que media el grado de discapa­ cidad que causaba en comparación con la pérdida de vida. Teniendo en cuenta estos parámetros, en una escala global la carga de enfermedad por malaria (35,7 millones de AVAD) y la esqúistosoinosis (4.5 millones de AVAD) es mayor que la enfermedad de Chagas (2,-74 millones de AVAD). Sin embargo, la carga de enfermedad de Chagas es mayor que la producida por leishmanosís, lepra, filanosis u oncoeercosis.

DESAFIOS DE LA EPIDEMIOLOGIA PARASITARIA El nuevo milenio traerá nuevos desafíos: los cambios socioantropológicos, las variaciones en la calidad de vida de las comunidades, el desarrollo de los medios de transporte y de las comunicacio­ nes aumentarán el concepto de que el mundo es una aldea planetaria, donde todos los seres huma­ nos estamos más cerca y comprometidos en un solo ecosistema, que debemos cuidar para el bien de la humanidad. La parasitología, que estudia la asociación entre seres de distinta especie a lo lar­ go de la evolución, ira revelando nuevas eviden­ cias de lo maravillosos y sofisticados que son los fenómenos de la naturaleza.

BIBLIOGRAFIA Apt W. Helmintiasis Humana en América Latina. Prevaleneia Actual y sus Factores contribuyentes. Parasitol al Dia 1987. i I 155-66. Banco Mundial. Informe sobre el desarrollo mundial 1993 Invertir en Salud 1.a salud de los países en desarrollo: éxitos y retos a enfrentar. Washington DC Banco Mundial 1993 18-37. OPS. Boletin Epidemiológico 1996; 17 (3). OPS. La Crisis de la Salud Pública. Reflexiones para el Debate. Publicación Científica N*‘ 540. OPS Enfermedad de Chagas en el Sistema Nervioso Cen­ tral, Publicación Científica N" 5J7 OPS. La mortalidad por enfermedades transmisibles "Se ve y no se ve' Boletín de Epidemiología Organiza­ ción Panamericana de la Salud 1992. 13 t2i. Ruff P. Importante of eiivironmcntal healt mensures in tile prevenlion and control of tacniasis and cvsiiccrcosts. Congreso de Cisticercosis 1994. Curiliba, Brn sil.

SEGUNDA PARTE

Parasitología clínica

ENTEROPARASITOSIS Capitulo 7

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS ENTEROPARASITOSIS ANTONIO M IA S

El tracto digestivo Jcl hombre es capaz de alber­ gar una gran variedad de parásitos, tanto protozoos como helmintos, los cuales pueden ser patógenos o comensales. Desde luego, el poder patógeno que ejercen estos parásitos no tiene relación con su ta­ maño, puesto que las amibas, que miden algunos mierones. pueden desencadenar un cuadro mortal y. en cambio, suele ocurrir que una lombriz solitaria de varios metros de longitud, apenas produzca sintoinaiologia. En la Tabla 7 -1 liemos resumido algunas caracte­ rísticas biológicas de las enteroparasitosis que afec­ tan al hombre. En América Latina son importantes las infecciones intestinales producidas por proto­ zoos y por helmintos y, entre estos últimos, princi­ palmente las provocadas por nentatodos y cestodos; en cambio, las infecciones por tremátodos son prevalemos en los países asiáticos. La vía de infección es la digestiva en la gran mayoría de los parásitos intestinales y en algunos es la via cutánea. A su vez. los estadios o formas infec­ tantes son variados; en los nematodos son huevos o larvas; en los cestodos son metacestodos (o for­ mas larvales) representadas por cisticereos, plcrocercoidcs y huevos (como ocurre con flvinenolepis nana)', y en los tremátodos, son metacercarias.

, HUESPED INFLICTA() (INTESTINO)

MECANISMOS DE TRANSMISION Los mecanismos de transmisión de los enteroparásitos guardan relación con sus respectivos ci­ elos evolutivos y. genéricamente, podríamos distin­ guir cuatro modalidades. infección por fecalismo F.I hospedero infectado elimina al medio externo las formas infectantes a través de sus heces contami­ nando el suelo, luego el hospedero susceptible con­ trae la infección por ingestión de quistes y ooquistes, esporoquistes y esporas de protozoos y huevos de helmintos (Figura 7 - 1). Esta modalidad de infección ocurre en aquellos parásitos cuyos ciclos evolutivos se completan en un solo hospedero (ciclo monoxénico). De esta manera se determina la infección por los protozoos Entamoeha liisiolyiiea. Giardia duodenalis, Isospora helli, Crvptosporidiuin parvum. Blastocysiis hominis. Dientamoeha fray i lis. Balanlidium cali y muy probablemente los microsporidios intestinales Enterocvtozoon hicncusi y Enccphalilnzoon iniestinalis, y por los geoheJrtiinios Ascuris lumhricaides. Tríchuris trichiura e Hymenalepis na­ na. Por este mismo mecanismo, se adquiere la in-

HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO)

AMttIENTI

Quistes. ooquistes y huevos (Fecalismo) Protozoos:

Entamoeha hisinlviieu Charcha dnodenalis Isospora helli C'rypMsppridtttm sp Balanthliwn cali Protozoos comensales, ele

Figura 7-1. Infección por fecalismo

I Iclniinlns: Asean* hnnhneoidrs Ti'icliuns iru hnira IIvnieiiülepis nonu

112

p a r a s it o l o g ía m e d ic a

T a b l a 7-1

ALGUNAS CARACTERISTICAS DE LAS PRINCIPALES ENTE ROPA RASITOS1S DEL HOMBRE Parasitosis

Forma infectante

Agentes

Mecanismos de infección

1. PROTOZOOS Amibiasis Balantidiosis Giardíasis Isosporosis Criptosporidiosis Ciclosporosis Sarcocistosis Microsporidiosis Blastocistosis Diemamebosis Protozoos comensales

Entamoeba histolvlica Balantidiuin cali Giardia duodenalis Isospora belh Cryptosporidium parvuin Ciclospara cayetunensis Sarcocyslis hommis Enterocylozoon bieneusi Encephalitozonn intestinalis Biasioc\>siis hommis Dientamoeba fragilis

quiste quiste quiste ooquiste ooquiste ooquiste quiste esporas

fecal ¡sino fecal ¡smo fccalismt» fecalismo fecalismo fecalismo ingestión de cante de cerdo o vacuno fecalismo

zoilos trofozoito quistes

fecalismo fecalismo fecalismo

II. NEMATODOS Asearías is Tncocefalosis Anquilosiomosís Estrongiloidosis Enlerobiosis Anisakiosis Tricostrongilosis Capiiariosis intestinal Fisalopterosis Esofagostomosis

As caris lumbricaides Tnchuris mchiura Ancyiustoma duodenale Necator americcmus Strongyloidcs stercoralis Enterobiws vermieularis Anisakis simple*. Pseudoierranava sp TrichosIrongytus spp. Capillaria philipptnensis Physalopiera caucásica Oesophagostonwn spp.

huevo larvado huevo larvado larva filarifonne larva filariforntc larva filarifonne huevo larvado larvas

fecalismo fecalismo penetración por la piel o por via oral penetración por la piel penetración por la piel cielo ano-rnano-boca ingestión de came cruda de peces

larvas larvas larvas ¿larvas, huevos?

ingestión de alimentos contaminado-. ingestión de peces crudos no se conoce no se conoce

ni CESTODOS Teniasis Difilobotriosis Hymenolepíosis Dipilidiosís Railletinosis lnemiicapsíferosis Bertielosis

Tacnia solium Tóenla -saginafu üiphyUobothrium laluni Diphyllobolhritim pacificum llymcnnlopis sp. Dipylidium eaniniun Raillctina spp. Incrmicapsifer spp. BcrUella studeri

larva (cisticercoj larva (cisticerco) larva (plerocercoidc) larva (plerocercoidc) huevo enibrionado cisticercoide se desconoce se desconoce se desconoce

ingestión de carne cruda de cerdo ingestión de carne cruda de vacuno ingestión de peces de agua dulce ingestión de peces de mar fecalismo ingestión accidental de pulgas ¿ingesta de hormigas infectadas" ¿ingesta de artrópodos infectados ' se desconoce

IV TREMATODOS Fascíolopsiosis Equinostomosís Heterofiosis Metagonimosis

Fuseiolopsis buski Echmvstoma sp Hewrophyes heterophycs Mctayonimus yokogawai

larva (nietacercaria) larva (metacercana) larva (metacercana) larva (metacercana)

ingestión de plantas acuáticas ingestión de caracoles o peces de agua dulce ingestión de peces de mar ingestión de peces de mar

V. ACANTOCEFALOS Macracantorincosis Moniliformiosis

Macracunthorhynchus hmidinaccus MmiiUformúi moniliformis

cisticamos

fecalismo

cisticantos

fecalismo

i'A H 4C T E R IS T IC A S G E N E R A L E S D E LAS E N T E R O !’ A R A SITO S IS

HUESPED DEFINITIVO (INTESTINO)

HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO)

HUESPED INTERMEDIARIO (TEJIOOS)

Fecalismo

Camivorismo

M c ta c e s to d o s y q u is te s (C a rn iv o ris n io )

Suvfoc. ysns bovihommis y S. suihomims Ccstodosis intestinal: Tacnla saginaut y T. yolium Diphvllohotlirniin sp. Figura 7-2. C ielo de relación predador-presa. Infección del hombre por carnivorismo.

fección por diversos protozoos comensales, princi­ palmente Entamoeba cotí. lodamnchn hiiischlii, F.ndolimax nana y Chilomuslix mesnili.

(carne de vacuno) y Di/>hvllobthrittm sp. (carne de peces). Infección por el ciclo ano-mano-boea

Infección por carnivorismo Ocurre con aquellos parásitos que presentan ci­ clos evolutivos complejos, con interposición de hos­ pederos intermediarios (ciclos heteroxénicos), En estos casos, se establece entre los hospederos una relación de predador y presa (Figura 7-2). El preda­ dor siempre presenta la infección en el intestino, albergando la fase sexuada de los parásitos (hospe­ dero definitivo) y cuyas formas infectantes salen al exterior con las heces, dando ocasión para que se infecte la presa por fecalismo y el parásito se desa­ rrolle y multiplique asexualmente en sus tejidos (hos­ pedero intermediario). El ciclo se completará cuan­ do el hospedero susceptible ingiera carnes crudas o mal cocidas que contengan quistes de protozoos o estados larvales (mctacestodos) de cestodos. Este es el mecanismo de infección del hombre por Sa reve ruis hominis (carnes de cerdo y de vacu­ no), Taenia solinin (carne de cerdo). Taenia saginala

HUESPED INFECTA Di t (INTESTINO)

Es el mecanismo de infección que típicamente ocurre en la cnterobiasis (Figura 7-3): en efecto, la hembra grávida del Entcrobinx vcrmicularix migra por el intestino grueso del hospedero, fuerza el es­ fínter anal y deposita los huevos en la piel del periné, provocando la contaminación del medio externo, lo que hace años denomináramos "el ambiente oxiuriótico”. El hospedero susceptible o los hospederos ya infectados, adquieren la infección o se reinfectan fácilmente con estos huevos que son ya infectantes y muy livianos. Infección por la piel Algunos helmintos intestinales eliminan al ex­ terior. junto con las heces del hospedero, larvas rhabditiformes no infectantes (como el Sirongyloii/cs surcóla lis) o huevos en avanzadas etapas de desarrollo (como típicamente ocurre con ias unct-

AMPIEN II

HUEVOS (AMBIENTEOXIURIOTK.O) ANO-MANO-BOCA Enterabais vennieultiris Figura 7-3. Infección por el cielo anu-niano-hoca

Itl I S P E P S t M I T T t n t t

I INTESTINO)

/ ', ( R A SIT O LO G IA M fSDK ■ t

I 14

HUESPED SUSCEPTIBLE (INTESTINO)

HUESPED INFECTADO (INTESTINO)

I Mi VAS FILARIFl >RMFS i piel i

Hl LVOS I ARVASRABDITOIDLS

Hecnlnmoi Aiuylosioma dnodemtlc Necaioi■wnericamt.t Srrmigylole/vs aiiieri< antis

F igura 7-4, Infección por la piel.

nanas y ocasionalmente con el S. stercoralis). los cuales rápidamente evolucionan a larvas lllarifor­ mes. Por su capacidad de penetrar la piel, estas larvas filariformes inician la infección del hospede­ ro susceptible (Figura 7-4), DISEMINACION DI: LA INFECCION EN LA NATURALEZA Provocada la contaminación del suelo por las formas infectantes de los parásitos, la posibilidad que vuelvan a infectar directamente por fecalismo o indirectamente por carnivortsmo, dependerá de fac­ tores climáticos, del saneamiento básico y de facto­ res socioeconómicos y culturales de la población (Figura 7-5). Los factores climáticos actúan princi­ palmente respecto de la sobrevida de esas formas infectantes de los parásitos en el ambiente externo, guardando una estrecha dependencia con la temperarura y la humedad ambientales y el tipo del suelo. Particularmente interesante es la influencia del gra­ do de humedad (determinado por el nivel de lluvias) en la viabilidad y maduración de los huevos de áscaris y tricocéfalos y, por ende, en su prcvalcncia El concepto de saneamiento básico encierra las

calidades de la disposición de excretas, del agua de bebida y de riego, de la eliminación de basuras, de moscas, y control de los mataderos Los factores socioeconómicos y la cultura higié­ nica tienen una importancia obvia y decisiva en la difusión de las enteroparasilosis: basta señalar la capital gravitación de un manipulador de alimentos con deficientes hábitos higiénicos o los mitos y creen­ cias de los hombres y de las comunidades, en rela­ ción con los mecanismos de transmisión de las parasitosis. La susceptibilidad del hospedero a lus infeccio­ nes parasitarias depende de su inmunidad natural, de factores genéticos y de su nutrición, tal como se expone en oíros capítulos de este libro La prevalencia de ias enteroparasilosis. con pe­ queñas variaciones, permanece inalterable en el tiem­ po. Las cifras actuales son increíblemente iguales a las obtenidas hace veinte años y probablemente sean muy similares a las que arrojarán futuras encuestas. Es decir, de hecho existe una endeniieielad estable en las enteroparasilosis y este nivel estable es el resultado de un proceso dinámico de reinfecciones repetidas. La frecuencia con que se producen estas

ENTEROPARASITOS

CONT AMINACION FECAL DLL SUELO

SANEAMIENTO BASICO

CLIMA

FACTORES SOCIOECONOMICOS Y CULTURALES

Figura 7-5. Factores que inciden en la difusión de las enlernparusitosis en la naturaleza.

en las mitocondrias del parásito. F.n los gusanos elimina­ dos, se observaron alteraciones del escólex y las proglótidas, lo que permite el ataque de las enzimas proleolítieas del intestino. Para evitar la digestión del gusano en el intes­ tino, se recomienda, una o dos horas después de administrado cualquiera de estos medicamentos, utilizar un purgante o catártico para eliminar el parásito, el cual debe ser examinado para verificar si se eliminó el escólex con el cuello, lo que indica­ ría la cura parasitológica. En caso de presentarse anemia, y con mayor razón si hay compromiso ncurológieo, se debe suplementar la dieta con vitamina B,, alrededor de 100 microgramos diarios por vía oral, cutánea o intra­ muscular, asociada con hierro y ácido fólíco I a 5 mg diarios, hasta la recuperación hematológica, la que ocurre a los diez o veinte días. La recuperación neurológica es más lenta y. en estos casos, la terapia debe mantenerse por un tiempo más prolongado Prevención

Diagnóstico en el pez. Los plerocercoides, ele­ mentos infectantes para los huéspedes definitivos de la difilobotriosis, presentan un aspecto de gusa­ nos blanquecinos, de 2 a 4 cm de largo en la mus­ culatura. visceras y cavidad periioneal de los peces observándose libres o encapsulados en los tejidos. Su identificación es difícil y debe ser realizada por un especialista mediante un adecuado estudio en p reparaciones teñidas, cortes h isto ló g ic o s y microscopía de barrido.

Tratamiento Como cestocidas se utilizan los mismos medica­ mentos indicados para las otras lombrices solitarias (Tacnia solium y T. supínala), principalmente el prazicuantel y la niclosamida (véase Capitulo 66: Tratamiento de las Parásitosis y Tablas Terapéuti­ cas). El medicamento de elección es el prazicuantel. Administrado en dosis única de 25 mg/kg.pcso. produce la eliminación de él o los gusanos en el 98100% de los casos. Este fármaco aumenta la activi­

La educación sanitaria de la población es un factor importante en la prevención de la difilo­ botriosis. En lo que respecta a D latían y D. dertdriiicuin se propone la cocción o congelamiento de la carne de peces para matar los plerocercoides (más de 56 "C por 5 minutos. -1 8 °C por 24 h ó - 10 ”C por 72 h). La salazón adecuada de ios filetes de pescado también seria efectiva La disposición racional de los sistemas de al­ cantarillados, adecuados a las zonas endémicas, asi como la existencia de plantas de purificación (quí­ mica o biológica» de aguas contaminadas, puede disminuir, a su vez, la contaminación de rios y lagos con los huevos de estos parásitos y la ulterior infección de los sucesivos huéspedes intermedia­ rios. El tratamiento oportuno y control de las perso­ nas infectadas debe ser inmediato, ya que se ha calculado que éstas elim inan un prom edio de 122.000 huevos por gramo de excrementos. Un escaso número de personas infectadas en zonas endémicas puede contribuir a infecciones severas

P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

210

de los peces, aumentando el riesgo de infección humana. Con respecto a D dendriticum, los pescadores no deben eliminar las visceras de los peces en ríos, lagos o en sus márgenes, con el fin de evitar la infección de las aves hospedadoras. e impedir que éstas diseminen posteriormente los huevos del pa­ rásito en los cursos de agua. Las visceras y restos de peces deben ser enterrados o quemados. Esto último también debe considerarse para evitar la infección de perros y galos que contribuyen a diseminar la infección al actuar como hospedadores de D lamín. D. dendriticum y D. pacificum. En cuanto a la infección por D. pacificum, el consunto de peces marinos ahumados o crudos ("cebiche”. “sushi’L “sashimi", etc.) constituye el principal factor de riesgo de infección humana. El congelamiento v cocción de peces es necesario como medida preventiva; se requieren investigaciones so­ bre la tolerancia térmica de los plerocercoides en los hospedadores denunciados en la costa peruana, así como la investigación de las fuentes de infección en las costas chilenas. Recientemente, se ha obser­ vado infección por plerocercoides de una especie de Diphyllaboilirium, posiblemente de origen marino, en salmones cobo que retoman del océano a los lechos de los rios de la región de Coyhaique en el sur de Chile. Dicha especie no ha sido identificada y actualmente el Instituto de Parasitología de la Universidad Austral de Chile investiga sobre este problema.

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Capítulo 23

HIMENOLEPIOSIS Y DIPILIDIOSIS MARIA INES BAHAMONDE

HIMENOLEPIOSIS

Definición. Es la infección parasitaria del intes­ tino delgado del hombre, producida por cestodos del género Hymenolepis, los cuales pueden producir manifestaciones clínicas, principalmente en los ni­ ños. El género Hymenolepis posee dos especies que parasitan al hombre, Hymenolepis nana o “tenia enana”, la más frecuente en el hombre, y otra excep­ cional, Hymenolepis diminuía o "tenia del ratón' Hymenolepis nana Hymenolepis nana es el cestodo más pequeño que parasita el intestino humano, mide de 2 a 4 era de largo por I mm de ancho (véase Figuras l-fi y 23-1). El escólex de 0,3 mm de diámetro es rom­ boidal, posee cuatro ventosas y un pequeño róstelo retráctil capaz de invaginarse, con 20 a 30 ganchos dispuestos en un anillo. El cuello es una elongada porción que da origen a cortas, delgadas e inmaduras proglótidas que van aumentando de tamaño a medi­ da que se alejan de la región generatriz. Las progló­ tidas. de cien a doscientas, son trapezoidales y pue­ den alcanzar tamaños de 0,1 a 0.3 mm de alto por 0,8 a 1 mm de ancho, contienen un ovario bilobulado

con tres masas testiculares localizados horizontalmente a lo ancho de la proglótida y con los poros genitales dispuestos todos hacia el mismo lado. Los huevos son esféricos o ligeramente elípticos, de aspecto hialino, miden de 30 a 50 um de diáme­ tro. contienen una oncósfera o embrión hexacanto con tres pares de ganchos dispuestos en forma para­ lela, envuelto por una gruesa corteza con dos mame­ lones polares de los cuales emergen de 4 a 8 filamen­ tos (Figura 22-1 y Lámina 19) El parasitismo por este cestodo es múltiple. Los parásitos adultos se localizan en el intestino delgado de los hospederos definitivos que son los hombres, ratas y ratones. Algunos autores diferencian Hyme­ nolepis nana de los roedores como variedad fraterna, morfológicamente igual a la variedad nana propia del hombre y con la cual puede presentar infecciones cruzadas. El hombre se infecta al ingerir los huevos que son infectantes inmediatamente al ser eliminados en las heces de individuos parasitados (Figura 23-2). En el duodeno los huevos se rompeq. liberando la oncósfera que penetra a la vellosidad intestinal y después de dos o tres dias, se desarrolla el estado larval o cisúcercoide, estructura de forma alargada, con el extremo anterior engrosado que contiene un

Figura 23-1. Hymenolepis nana (A) Ejemplar con escólex evaginadu. (B) Estróbíla. (C) Huevo.

illM E N O l E P IO S IS

>'M P IL IM O S IS

2 1.3

Intestino delgado

Heces

Figura 23-2. Ciclo evolutivo de Hymcnolepis iniiin. El hombre se infecta al ingerir los huevos del parasilo (a). La oncoslera liberada en el intestino delgado, penetra a la vellosidad intestinal formando el eísticcrcoide que al cubo de algunos dias rompe la vellosidad que lo contiene y se desarrolla el cestodo adulto, el cual elimina proglótidax grávidas v ' O huevos que salen al exterior con las heces. Puede haber una amotnfeccion endógena mediante huevos que eelosionan dentro del intestino (b I produciendo cislieercoides. En raras ocasiones, participan en esle ciclo algunos artrópodos (pulgas, gorgojos) (c) que desarrollan cislieercoides luego de ingerir los huevos en el medio externo; en estos casos, el hombre se infecta al ingerir accidentalmente estos insectos infectados.

escólcx invaginado. Después de varios días, el eistícereoidc completa su crecimiento, rompe la vello­ sidad y se libera hacia el lumen intestinal donde se va a fijar a la mucosa por medio de sus ventosas e inicia la formación de proglótidas. La duración del ciclo completo, desde la ingestión del lluevo hasta la formación de) ejemplar adulto, es de tres semanas. Este ciclo puede presentar algunas variaciones, tales como la autoinfección endógena, cuando los huevos sin salir al medio externo, eclosíonan en el interior del intestino, formando posteriormente ejem­ plares adultos, y la autoinfección exógena, cuando el misino individuo se infecta por los huevos que son eliminados en sus heces. El ciclo descrito considera al hombre como hos­ pedero definitivo e intermediario (ciclo monoxénico); sin embargo, en forma excepcional pueden partici­ par como hospederos intermediarios diversos artró­

podos. pulgas y gorgojos, los cuales en sus estadios larvales se infectan al ingerir los huevos de H. nana desarrollando los citicercoides en su interior. El hombre, rata o ratones, se infectan por ingerir acci­ dentalmente estos insectos (ciclo hctcroxenlco). Epidemiología, Es la cestodiasis más frecuente en el hombre, infección cosmopolita principalmente de zonas tropicales, cálidas y templadas. Es mucho mas frecuente en niños, especialmente preescolares, debido a la mayor facilidad de transmisión por los precarios hábitos higiénicos que éstos presentan y por algún factor inmunitario que se desarrollaría con la edad. No tiene diferencias por sexo. Cestodiasis frecuente en la región sudoriental de los Estados Unidos, América Latina. Australia, países del Me­ diterráneo, Oriente Medio y la India. Estudios epidemiológicos realizados en diver­

214

PA H A S ! TOL O C I A

sos países, revelan prevalencias que oscilan entre 0.1% en población escolar de Israel, hasta 24% en zonas urbanas de Zintbabwe. En Chile, estudios epidemiológicos reportan frecuencias de infección de 4.5% en población general, con una lasa de in­ fección de 1.300/100.000 en menores de 15 años, Otros estudios realizados en salas cuna y jardines infantiles de Santiago, demuestran prevalencias del 3.4"o en lactantes y preescolares. Patología. El daño producido depende de la car­ ga parasitaria y del estado inmunológico y nutritivo del hospedero. A nivel intestinal, se produce una enteritis causada probablemente por la absorción de desechos metabólicos del parásito (mecanismo toxialergieo). y por el desarrollo de los cisticercoides en el interior de la vellosidad intestinal, destacándose un infiltrado eosi no Tilico local, que podría relacionar­ se con la eosinofilia periférica que se observa en esta parasiiosis. Infecciones experimentales en ratones, demuestran que existe disminución de proteínas y I¡pidos en la mucosa intestinal en presencia de cisticercoides (mecanismo expoliatnz). En individuos con himenolepiosis se ha reportado aumento de la actividad sérica del complemento, disminución de los niveles de IgA y aumento de IgE. Además, en ratones se ha observado aumento del número y acti­ vidad de mastocilos en la mucosa intestinal, todo lo cual orienta a la existencia de un respuesta inmunológica protectora, desencadenada por la presencia de cisticercoides y ejemplares adultos de H nana (hipersensibilidad retardada). Sintomatologia. La intensidad de las manifesta­ ciones clínicas esta determinada por el número de parásitos existentes, edad y estado general del indi­ viduo infectado. Varia desde infecciones asintomá­ ticas hasta cuadros severos con parasitosis masivas y recurrentes (más de 15.000 huevos/g heces). Las manifestaciones clínicas son más frecuentes en ni­ ños. preescolares y escolares. Las infecciones leves son asintomáticas o presentan molestias abdomina­ les vagas. Los casos moderados producen dolor ab­ dominal tipo cólico en epigastrio y zona periumbilical, meteorismo, náuseas, vómitos y diarrea profusa, palidez, anorexia y pérdida de peso, además de ma­ nifestaciones como irritabilidad, insomnio y enuresis. En las infecciones severas se exacerban los sínto­ mas, la diarrea es más frecuente y produce un rápido deterioro del desarrollo ponderal, incluso asociado a síndrome de malabsorción. En la mayoría de las infecciones moderadas y severas, se presenta eosinofilia que oscila entre 5 a 15 %. con recuentos absolutos de eosinófilos supe­ riores a 500/mm'. El uso de corticoides y citostáticos puede gatillar

M EDICA

la aparición de sintomatologia de una himenolepiosis hasta entonces latente. En los adultos, la infección suele ser asintomática debido ul desarrollo de resis­ tencia gradual y progresiva a infecciones consecuti­ vas. Diagnóstico. Se basa en la identificación de hue­ vos característicos en el examen seriado de deposi­ ciones, utilizando métodos de concentración y sedi­ mentación Debido a! pequeño tamaño del cestodo v a la destrucción de las proglólidas en el lumen inteslinal, es raro encontrar estos elementos en las heces. T ratam iento. El tratamiento de elección es el pruzicuantcl en dosis única de 25 mg/kg/dia vía oral, lográndose un adecuado nivel de curación cercano al 100%. Carece de toxicidad y es bien tolerado. Rara vez determina efectos colaterales y, cuando los hay. son leves y transitorios. Otro medicamento recomendado es la niclosamida: sin embargo, el tratamiento es prolongado y debe asociarse un laxante; se usa en dosis de 2 g el primer dia, seguido de 500 ntg/dia por 5 a 7 días Prevención. Está orientada a evitar el fecalismo ambiental que incluye tina adecuada disposición de excretas humanas; educación para la salud dirigida a la comunidad, manipuladores de alimentos y perso­ nal de jardines infantiles; protección de alimentos, agua y utensilios de la contaminación con vectores mecánicos. A nivel individual, aseo frecuente de manos, evitar la onicofagia y tratamiento de los in­ dividuos infectados para eliminar las fuentes de in­ fección. Hymcnolepis dim inuta El ejemplar adulto parasita el intestino delgado de ralas y ratones. Su tamaño es de 20 a 60 em de longitud y el ancho aumenta en forma gradual desde 0.5 a la región cervical, hasta 4 mm en el extremo distal. Posee un cscólex con cuatro ventosas y un pequeño róstelo retráctil desprovisto de ganchos. Las proglótidas son cortas y anchas, poseen órga­ nos genitales de ambos sexos que desembocan en un poro genital lateral. Las proglólidas grávidas se desprenden en el interior del intestino donde liberan los huevos que salen al exterior por las heces. Estos son redondeados y miden entre 60 a 80 pm de diá­ metro. tienen aspecto amarillento, con una gruesa membrana externa transparente y una delgada mem­ brana interna que envuelve al embrión hexacanto que presenta los ganchos dispuestos en forma de abanico (Figura 23-3). Entre las dos membranas existe una matriz gelatinosa incolora que, a diferen­ cia de H. ruma, carece de filamentos polares.

IIIM S N O L E P IO S IS

>’n iP IL lD IO S /S

215

res e insectos y en la prevención de la contamina­ ción de los alimentos por éstos. DIPIL1DIOSIS

Dipytidium caninum

Fitíuru 23-3. Huevo de I/vmcno/c/ny diminuía.

Varios artrópodos coprozoicos sirven como hos­ pederos intermediarios entre los que se destacan lepidópteros, tijeretas, miriápodos. estados larvales de pulgas, escarabajos y cucarachas. En el intestino de estos artrópodos, los huevos se rompen liberando el embrión hexacanto que penetra en el hemocele donde se transforma en larva cistieercoide. La inges­ tión de los hospederos intermediarios parasitados produce la infección en el hospedero definitivo y, accidentalmente, en el hombre. Todos los grupos etarios son susceptibles. En el hombre la infección es bien tolerada, sin un cuadro clínico propio. Se presenta diarrea, dolor abdominal difuso y otras manifestaciones inespecificas. Diagnóstico. Se basa en el hallazgo de los hue­ vos característicos en el examen parasitológico seriado de deposiciones. T ratam iento. El tratamiento de elección es el prazicuantcl en dosis única de 25 mg/kg/día. Prevención. Se basa en la eliminación de roedo­

Es un cestodo común de perros, gatos y otras especies de cánidos y félidos silvestres. La infección humana se ha descrito en diversos países de Europa, Filipinas, China. Japón, América Latina y Estados Unidos. El ejemplar adulto mide de 10 a 70 em de longitud (Figura 23-41. El escólex de 200 a 500 um es romboidal, posee cuatro ventosas aeetabulares y un róstelo dolado de una a siete coronas de ganchos, depen­ diendo de la edad del parásito. Las proglótidas son elípticas y semejan una cadena de ‘‘pepitas de me­ lón”, con dos poros genitales, uno a cada lado. En las proglótidas maduras el útero se transforma en múltiples sacos poligonales que poseen entre Si a 15 huevos contenidos por una cápsula o membrana ovigera. l.os huevos, de 20 a 40 pin de diámetro, son esféricos, con una delgada cubierta hialina con tenue tinte rojo oscuro, en cuyo interior se encuentran fi­ nos ganchos de 12 a 15 pm de longitud. Las proglólidas grávidas se desprenden una a una o en grupos de la estróbila y frecuentemente se eliminan a través del ano. La desintegración de las proglótidas dentro del intestino es inusual pero, a veces, se encuentran cápsulas ovígeras en las deposiciones. Los huevos encapsulados o las proglótidas com­ pletas son ingeridas por los estados larvales de pul­ gas de galos, perros y humanos, en los cuales, como hospederos intermediarios se desarrollan el procercoide y la larva cistieercoide en el hemocele de

B Figura 23-4. DipvUtUum caninum. (A) Ejemplares eliminados en un caso humano IB ) l’roglotida grávida con sus dos poros genitales

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PA R A SITO LO G IA M ED IC A

estos insectos. Cuando estos insectos son ingeridos por hospederos mamíferos, se produce la infección que genera ejemplares adultos al cabo de 3 a 4 semanas. La infección humana se describe con mayor fre­ cuencia en ñiños que en adultos, la cual es general­ mente bcmnga y autohmitada. El cuadro clínico es inespecifico y se presenta con inapetencia y diarrea ocasional. El diagnóstico se basa en el reconocimiento de los huevos caracte­ rísticos encapsulados y más comúnmente, la presen­ cia de proglótidas en las deposiciones o alrededor del ano. El tratamiento se realiza con pra2icuantel en dosis única de 20 mg/kg. La prevención consiste en reforzar las medidas higiénicas para evitar la presencia de los hospederos intermediarios de esta infección, además de dcsparasitar periódicamente a los animales domésticos.

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Capítulo 24

OTROS PARASITOS Y COMENSALES DEL TUBO DIGESTIVO ANTONIO AT1AS

En ios capítulos precedentes se lian descrito los enteroparásitos de especial trascendencia en Améri­ ca Latina. Sin embargo, el tubo digestivo del hombre puede albergar otra inmensa variedad de especies de parásitos. Elios no han sido abordados en capítulos separados poi escapar a los objetivos de este texto, sea porque, siendo relevantes, no son prevalentes en nuestro continente, o bien por su relativa rareza. No obstante, hemos creído de interés agrupar a los más importantes.

PROTOZOOS PATOGENOS Dientunweba fragilis. Fue descrita en 10 1X v se ha observado en distintas partes del mundo. Por mucho tiempo fue considerada como un amebino; sin embargo, estudios experimentales sugieren su relación con los flagelados y particularmente con los géneros Hísiomonas y Trichomonas. Morfológicamente sólo se ha identificado la for­ ma trofozoitica. Es pequeña, mide 3 a 22 pin, presenta un solo núcleo (la observación, en algunas ocasio­ nes. de dos núcleos está relacionada con la repro­ ducción por fisión binaria). En estos trofozoitos se diferencia claramente un endo y un ectoplasma. emite pseudopodios hialinos, que pueden ser lobulados o de bordes dentados. Su hábitat es el intestino grueso, y si bien su mecanismo de transmisión se asocia a fecalismo, se ha sugerido que pudiera ser transportada por los huevos de nematodos parásitos comunes, por ej. Entcrobius vermicutarís. Las prevalencias descritas oscilan entre 0.5 V 19%. siendo baja en la población general (1 %) y más alta en pacientes provenientes de instituciones para enfermos mentales (36 a 51%) y en centros de cuidado intensivo para niños (9%). Se ha discutido el rol patógeno de Dientamoeha fragilis. la cual si bien no invade los tejidos, provoca fenómenos inflamatorios a nivel de las criptas glan­ dulares, con hipersecreeión de moco e hipennotilidad intestinal. Los cuadros agudos se observan princi­ palmente en niños y se caracterizan por diarrea y dolor abdominal. En la etapa crónica se agregaria náuseas, fiatulencia, constipación, anorexia y eosinofília en el 50% de los casos.

Para el diagnóstico se ha recomendado el em­ pleo de técnicas de fijación de la deposición con alcohol polivinilico (PVA) y su análisis medíante técnicas de concentración y tinciones adecuadas. Se ha recomendado el tratamiento con diyodohidroxiqmnolína en dosis de 30 a 40 mg/kg dia por 21 días, y metronidazol 250 mg 3 veces a) dia por una sema­ na. La profilaxis más recomendada es la aplicación de medidas que permitan controlar el fecalismo. mientras no se aclaren los mecanismos de transmi­ sión de la infección. PROTOZOOS COMENSALES Diversas encuestas coproparasitológicas efectua­ das en poblaciones humanas aparentemente sanas, demuestran la presencia de protozoos comensales en las deposiciones. Por lo general, las prevalencias tanto en adultos como en niños, oscilan entre 25 y 45%, pero en grupos de alto riesgo (ininunoeomprometidos) estas cifras se elevan a 48.5%. La detección de los diversos comensales es con­ siderada un Índice de contaminación fecal, ya que la gran mayoría se contrae por fecalismo. Todos ellos tienen por hábitat el Intestino, con excepción de Entamoeha gingivalis y Trichomonas lenas, de lo­ calización bucal. Un factor importante para su detección es el método de diagnóstico empleado, ya que si bien la gran mayoría se pesquisa por los métodos de Telcmann modificado (MTM) y la técnica de Burrows (PAE), otros requieren de fijadores y técnicas ade­ cuadas para lograr observarlos y diferenciarlos (véase la Sexta Parte: El Diagnóstico de Laboratorio). Los comensales más frecuentemente detectados al exa­ men coprológico corriente son: Eniamoeba cali (16 a 44%). Endolimax nana ( l i a 43%). lodamoeba hfíischlii (3 a 16%), Chiiamasii.x mesnili (4%), Enteromonas haminis ( I 1%), Entamoeha hartmanii (10% | Trichomonas hominis (30%). Para una mejor comprensión, podemos clasificar a los comensales intestinales en dos grandes gru­ pos: amibas y flagelados.

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P A R A S IT O L O G IA Mt'DIC

Amibas Genero Enlumoeha Entamoeba gingivulis. Su hábitat es la boca del hombre. Vive en las encías, alrededor de los dientes, principalmente si hay procesos inflamatorios o pio­ rrea. También se encuentra en bocas sanas y con buena higiene. Sólo presenta la forma vegetativa. El Irofozoito mide 20 uní de diámetro, con un endoplasma gra­ nuloso y un ectoplasma claro. El núcleo esférico mide 2 a 4 pin, presenta una membrana nuclear remarcada por granulos de cromatina y un cariosoma central. Se multiplica por fisión binaria. La forma de transmisión es directa a través de gotitas de saliva, por estrecho contacto con un individuo infec­ tado. La prevalencia en individuos sanos es de 10 a 15% y en individuos con poca higiene bucal, de 70 a 95%. Aunque no es patógena, generalmente se asocia junto a Trichotnonas lenux a enfermedades de la boca. El diagnóstico se efectúa por la visualización de la Entamoeba gingivalix en el material obtenido del borde de las encías. La profilaxis va dirigida a la debida higiene bucal. Entamoeba cali. Es el comensal más frecuente del intestino grueso del hombre, y su forma trofozoítica generalmente se confunde con Entamoeba hixtolytica. El irofozoito mide de 15 a 50 |im y su citoplasma es muy granuloso, lo que impide la clara diferencia­ ción entre ecto y endoplasma. En las preparaciones al fresco, se le observa con movimientos lentos y pseudopodios cortos y anchos. En los preparados lijados y tenidos, se aprecia el núcleo con gránulos de cromatina irregular en la periferia, adheridos a la membrana nuclear, y un nucléolo grande y excéntri­ co. El prequiste, forma que aparece en el momento en que el medio ambiente se le hace adverso, presen­ ta en su interior una gran vacuola glucogénica y dos núcleos en la periferia del ectoplasma. El quiste generalmente posee ocho núcleos y es de mayor ta­ maño que el de Entamoeba hixtolytica (25 pin) con gran cantidad de inclusiones citoplasmáticas. Las características nucleares son similares a las del trofozoíto. La £. cali se transmite por fecalismo, de forma similar que E. hixtolytica. Su distribución es mun­ dial, y las prevalencias oscilan entre 10 y 40%. En poblaciones con mal saneamiento ambiental v malos hábitos higiénicos, su frecuencia puede ser mayor. El diagnóstico de sus quistes y trofozoitos se efectúa a través de los métodos coproparasitoscópicos corrientes.

i

La E. coli es un protozoo luminal, el cual no ha demostrado un rol patógeno. Su profilaxis está diri­ gida a mejorar la disposición de excretas y los hábi­ tos de higiene de la población. Entamoeba hanm anni. Esta amiba ha sido cau­ sa constante de confusión: incluso, se le ha descrito como una raza pequeña de E. histalytita. Actual­ mente se ha demostrado claramente la existencia de diferencias morfológicas y biológicas entre ambas. Tanto la forma vegetativa como el quiste son de menor tamaño que E hisudyiica y más parecido al tamaño de EmloUmax nana. El irofozoito mide de 4 a 12 gm. no ingiere glóbulos rojos y es menos móvil que el de E. hixtolytica. El núcleo, por su parte se parece más al de E. coli en la forma y distribución de la cromatina y en el cariosoma. El quiste mide 5 a 10 pin. tiene entre dos y cuatro núcleos y un citoplasma de aspecto granuloso comí< el de E. coli. Como todas las amibas, se multiplica por fisión binaria y se transmite por fecalismo. No existen cla­ ros antecedentes con respecto a la prevalencia, pues por lo general las cifras descritas han sido producto de la confusión con £. hixtolytica. El diagnóstico se basa en la identificación y di­ ferenciación de £. hixtolytica mediante medición de los elementos en frotis fecales reñidos con hemaloxilina férrica. La profilaxis debe dirigirse al control del fecalis­ mo en la población. Genero ¡odamoeha iodamoeba biitsehlii. Su nombre genérico deri­ va de la constante presencia tanto en el irofozoito como en el quiste, de una vacuola de glicógeno al­ tamente vodofilica. Su distribución es mundial, pero la prevalencia es menor que Entamoeba coli. El trofozoito mide entre 6 y 20 pin y en su cito­ plasma se confunden el ecto y el endoplasma, ade­ más presenta una discreta vacuola de glucógeno El núcleo posee un gran cariosoma rico en cromatina. que en ocasiones hace difícil la diferenciación de sus características internas. El quiste es ovoide, a veces esférico, mide 6 a 12 gm, también es uninudeado, aunque en algunas ocasiones pueden encontrarse quistes binucleados. Su característica fundamental es la presencia de una gran vacuola yodófila rica en glicógeno. Se reproduce por fisión binaria y su hábitat es el lumen del intestino grueso, fundamentalmente el ciego. La forma de transmisión es por fecalismo, al ingerirse alimentos o bebidas contaminadas con de­ posiciones humanas. Su distribución es principal­ mente en zonas de clima tropical, donde si bien su

O TRO S TA R A S ¡T O S Y C O M E N S A L E S D E L TU R O D IG E S T ID O

prevalencia es menor a Eniamoeba cali y E nana, puede llegar al 40%. El diagnósiico de este protozoo no patógeno del hombre se efectúa por el examen seriado de deposi­ ciones, empleando técnicas de concentración y tinciones ricas en yodo que permitan teñirla vacuola de glicógeno. La profilaxis está dirigida a mejorar las condi­ ciones de saneamiento ambiental \ los hábitos higié­ nicos de la población. Genero Endolimas Numerosas especies de este género se han des­ crito en huespedes vertebrados e invertebrados. La característica más importante de este grupo es el núcleo vesicular que contiene un gran cariosoma de aspecto irregular. Eiulolimax nana. Es una amiba pequeña, cuya forma trofozoilica mide alrededor de 10 pin. El cito­ plasm a presenta un endoplasm a granuloso y vacuolado V un ectoplasma claro. El núcleo peque­ ño. esférico, tiene un gran cariosoma central o ex­ céntrico. altamente refríngeme a la observación mi­ croscópica Se multiplica por fisión binaria. El quis­ te mide alrededor de 8 pin, es ovalado y por lo general sus cuatro núcleos son de localización ex­ céntrica. El hábitat de E. nana es el lumen del intestino grueso: el mecanismo de infección es por la inges­ tión de quistes en alimentos o bebidas contaminadas con deposiciones. Su distribución es muy amplia y su prevalencia es similar a E. cali (10 a 30% en poblaciones generales). No produce daño y su diag­ nóstico. al igual que las otras amibas del hombre, se efectúa a través de examen seriado de deposiciones. La profilaxis está dirigida á solucionar los proble­ mas asociados al localismo.

2 1V)

me. presenta un gran citostoma. Posee cuatro flage­ los: tres anteriores y uno que yace en el fondo del citostoma y que tiene dirección posterior. Presenta un núcleo esférico con uno o varios bloques de cromatina. Los quistes son de aspecto de pepas de uva. miden de 7 a 9 pin de largo, presentan un núcleo esférico con toscos granulos de cromatina y un grue­ so filamento oscuro, y tienen una prominencia re­ dondeada en el extremo anterior en forma de pezón. Se tiñen generalmente de color verde claro. Estos quistes son las formas infectantes para el hombre. Su hábitai es el colon del hombre, donde se multiplican por fisión binaria. La transmisión ocurre por Idealis­ mo y es el flagelado comensal de mayor frecuencia en el examen de deposiciones de la población gene­ ral; el diagnóstico, obviamente, se efectúa a través del examen seriado de deposiciones y la profilaxis está dirigida al mejoramiento de la higiene personal y ambiental. Al C/i. mesnili se le han atribuido ciertas formas de diarrea crónica, aunque ello no ha sido fehacien­ temente demostrado. Retortamonas inleslinalis Es un flagelado de frecuencia extremadamente rara, lo que genera du­ das sobre su hábitat en el colon del hombre y lo que induce a señalar que pudiera ser un comensal acci­ dental. Los trofozoitos son pequeños, miden 7 pm. po­ seen un citostoma y dos flagelos anteriores con un núcleo de localización anterior. Los quistes son piriformes, umnucleados. Se multiplican, corno los otros flagelados, por fisión binaria longitudinal. Su presencia es rarísima en el examen seriado de depo­ siciones y se recomienda para el diagnóstico, em­ plear frotis tócales teñidos con hcmatoxilina que facilita su observación. Como el mecanismo de trans­ misión es el fecalismo. las medidas profilácticas deben dirigirse a solucionar los problemas asocia­ dos con esta forma de transmisión.

Flagelados ()rden ReUirtamnnadida Los miembros de este género son comensales del ciego y el colon del hombre y otros animales verte­ brados. Miden de 5 a 15 pin y se caracterizan por tener entre dos y cuatro flagelos y un citostoma en el extremo anterior. Se distinguen tres géneros de acuer­ do al nacimiento del flagelo: Chiloniasdx. Reioriamonus v Enleramanas. Chilomastix mesnili. Flagelado del intestino grueso del hombre y otros animales. El trofozoíto mide de 10 a 15 pin de longitud, de aspecto pirifor­

Enteromanas hominis. Es un flagelado comen­ sal del hombre raramente descrito, muy parecido a Cli mesnili, pero la diferencia estriba en que sus quistes son binucleados. El trofozoíto mide 4 a 10 pm, posee tres flagelos anteriores y el cuarto flagelo está adosado al cuerpo. Los quistes ovales son gene­ ralmente binucleados, aunque pueden tener cuatro núcleos. Se multiplican por fisión binaria en su hábitat, el lumen cecal. Para su diagnóstico se recomienda la tinción con hematoxilina de un frotis fecal. No se conoce claramente su mecanismo de infección, aun­ que probablemente sea por fecalismo, por lo cual se recomienda mejorar la higiene personal y colectiva.

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PARASITOLOGIA M EDICA

Orden Trichomanadida Dos flagelos comensales de este orden tienen por hábitat el tubo digestivo del hombre: Triehomonas tenax y Trichomonas hominis; ambos se estu­ dian en el Capitulo 32: Tnconionosis. NEMATODOS Anixukis \ Pseudoterranova (Anisakiosis). La ingestión de pescado crudo, ahumado o salado, como el cebiche o sachimi. expone al hombre a adquirir la anisakiosis. infección parasitaria producida por nematodos de los géneros Anisakis y Pseudoterranova. Los anisákidos adultos tienen su hábitat en el estómago de diversos mamíferos marinos (focas, lobos marinos, ballenas, delfines, etc.). Los huevos de estos nematndos caen al mar con las heces de esios hospederos definitivos y liberan una larva L2 que nada libremente y puede ser ingerida por crus­ táceos microscópicos (primer hospedero intermedia­ rio). en los cuales se desarrolla la larva L3. la cual, a su vez. es infectante para los peces (segundo hos­ pedero intermediario). En los peces, la larva L3 se establece en la cavidad peritoneal donde alcanza unos 3 cm de longitud Cuando los peces infectados son ingeridos por los hospederos definitivos, la larva alcanza al estado adulto. Si el pez infectado con L3 es ingerido por otro pez, la larva liberada en el intes­ tino pasa a la cavidad peritoneal del nuevo hospede­ ro intermediario paratémico y puede perpetuarse el ciclo en nuevos peces en esta relación predadorpresa. El hombre se infecta al ingerir carne de pescado crudo (principalmente merluzas, congrios y jureles) infectados con larvas L3 y se comporta corno un fallido hospedero definitivo. En la mayoría de los casos, a las pocas horas o uno o dos dias después de una comida de pescado crudo, se produce dolor de garganta, sensación de cuerpo extraño y ahogos que culminan en vómitos con la expulsión del gusano. Si la larva penetra al estómago o al intestino delgado, se profundiza en la mucosa provocando una reac­ ción inflamatoria granulontatosa eosinofilica que envuelve a la larva. En la localización gástrica la sintomatologia aparece cuatro a seis horas después de la ingestión de pescado y se caracteriza por dolor abdominal, náuseas y vómitos. Cuando la larva se establece en el intestino, la sintomatologia se pre­ senta siete dias poslingestión de la comida infec­ tante y puede dar lugar a un cuadro de abdomen agudo, con dolor abdominal severo, vómito y dia­ rrea. El diagnóstico de sospecha se establece por el antecedente de ingestión de pescado crudo y se con­ firma al recuperar la larva vomitada. En los casos

de localización gástrica el diagnóstico se logra me­ diante la endoscopia, examen que se aprovecha para la extracción de la larva. En los casos de localiza­ ción intestinal, el diagnóstico es más difícil y sólo se comprobará por la laparatomia exploradora im­ puesta por el abdomen agudo. Triehostrongylus spp. La tricóstrongilosis es pro­ ducida por diversas especies de Trichostrongylus. parasitos del intestino de mamíferos domésticos y ocasionalmente, del hombre. Es prevalente en algu­ nas zonas rurales del Japón y de Egipto, y ocasional­ mente se describe en América Latina. Los gusanos son pequeños, menores de I cm y se localizan en la mucosa del intestino delgado. Se eliminan huevos al exterior y en pocas horas se forma la larva infectan­ te, la cual alcanza al hospedero por vía cutánea o. lo más común, por via oral. Habilualmeme la infección del hombre es asintomátiea, salvo en los raros casos de infección masiva, en las cuales hay signos de enteritis con diarrea, hemorragia y anemia secunda­ ria. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos en las heces: estos huevos son semejantes a los de Ancylostomci, aunque son más elongados. El tratamiento indicado es el pamoato de pirantcl. Capillaria philippinensis. La Capillaria philippi'nensist provoca la capilariosis intestinal, distinta a la capilariosis hepática producida por Capillaria hepática Es un nematodo muy pequeño de 2 a -I mm. siendo la hembra algo mas grande: pertenecen a la super familia Trichuroidea a) igual que Trichinellasp. y Truhuris trichiura. Vive en la mucosa del duodeno, yeyuno y parle alta del Ileon. Las hem­ bras colocan huevos con dos tapones mucosos (típi­ cos del género y que recuerdan el aspecto de los huevos de T. trichiura), los cuales salen al exterior con las heces y deben madurar en el medio ambiente por un periodo de unas dos semanas, tiempo adecua­ do para que se larve. Los huevos larvados son las formas infectantes para algunos peces en cuyo intes­ tino se desarrolla la larva. El hombre, su único hospedero definitivo demostrado, se infecta al inge­ rir peces crudos o mal cocidos. Los primeros casos humanos de capilariosis in­ testinal fueron descritos en la década del 60 y la infección es prevalente en Filipinas y Tailandia. La infección provoca una enteritis que se manifiesta por una violenta diarrea con pérdida importante de agua y electrólitos, y un síndrome de malabsorción que puede llevara la deshidratación y la muerte. El diag­ nóstico se efectúa por el hallazgo de los huevos en las heces. El tratam iento de elección es con mebendazol 400 ntg/dia 20-30 días. La prevención se logra con la abstinencia de ingestión de peces crudos.

O TR O S P A RA SITO S

>C O M E N S A L E S

Physaloptcru caucásica. Este nematodo se en­ cuentra en monos del Africa, los cuales parecieran ser sus hospederos principales. Son elongados y delgados, semejantes al áscaris juvenil, y viven en el intestino delgado al cual se fija por un par de labios de su abertura bucal. Su ciclo biológico no es bien conocido y se cree que las cucarachas y los escara­ bajos podrían ser sus hospederos intermediarios. Se le ha encontrado ocasionalmente en el hombre en Africa, Brasil, ludía e Israel. Su acción patógena es poco conocida y. probablemente, irrelevante. El diag­ nóstico se efectúa por el hallazgo de huevos, ya embrionados en el momento de la postura, y que miden unos 50 x 40 pin Üesophagostomunr spp. Vanas especies de Oesophagpstomum parasitan el intestino de diversos mamíferos. Son nematodos eStrongiloideos pareci­ dos al Ancylostoma por su aspecto y tamaño, y de los cuales se sabe poco de su biología. Es una infec­ ción prevalente en Africa. En el hombre se le encuen­ tra en el ciego e intestino grueso, donde las larvas se encapsulan y forman nodulos de I a 2 cm de diámetro, de los cuales emergen los gusanos adul­ tos. los que se fijan a la mucosa intestinal. Los no­ dulos tumorales (heltn intomas) se remueven qui­ rúrgicamente y se debe hacer el diagnóstico diferen­ cial con ncoplasias, afecciones inflamatorias, tuber­ culosis y amiboinas. CESTODOS Incrmicapsifer sp. Raillctiua sp. Estos dos gé­ neros de cestodos parasitan a los roedores y espo­ rádicamente al hombre. Morfológicamente son se­ mejantes, pero la diferencia fundamental está en el escólex: Railletina posee una corona de ganchos e hicrmicapsifcr es inerme. La estróbilo mide 40 cen­ tímetros o más de largo por 7,5 mm de ancho y las proglótidas grávidas presentan cápsulas ovigeras con numerosos huevos en su interior. Se desconocen los ciclos biológicos. No existe consenso en cuanto a las diferentes especies que integran estos géneros de cestodos. En el género Inermicapsifer se distinguen dos especies: /. madagascañcnsis e /. cuhensts, pero muchos au­ tores no las consideran diferentes. Mientras la pri­ mera es prevalente en Africa y en Madagascar, la / cuhensts se describe en Cuba y Venezuela. En Railletina existe la R. ceichcnsis. de unos 60 cm. la cual es prevalente en el Asia Sudorienta! y la R. de­ morar¡crisis (sinónimos R. qidlcnsts y R. equatonensis), de unos 12 cm, que se encuentra en roe­ dores de la América Tropical y en ciertas zonas rurales cercanas a Quito. Ecuador, en donde tiene una prevalencia de 5% en los niños.

DEL TUBO D IG EST IVO

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La sintomatologia del hombre no varia a la ob­ servada en las tcniasis. El tratamiento indicado es con prazicuantel y con niclosamída, Berticlla síudcri. Cestodo común en monos de Asia y de Africa, que ocasionalmente puede afectar al hombre que habita en esos continentes. Mide unos 30 cm de largo por I de ancho. Posee un escólex con cuatro ventosas y un róstelo inerme. Algunos ácaros coprofilicos son los hospederos intermediarios, los cuales, al ser ingeridos, provocan la infección de los hospederos definitivos. La sintomatologia es similar a la de las demás lombrices solitarias y su tratamien­ to es con prazicuantel y niclosamida. TREMATODOS Existe un grupo de tremátodos intestinales que pueden afectara! hombre. Estas infecciones son prevalentes en Asia y se adquieren por la ingestión de pescados crudos o vegetales que crecen en el agua. Las más importantes de estas trematodosis intesti­ nales son las provocadas por Fasciolopsis huski, Echinosioma spp. Heterophyes helerophyes. Meuigonimus yokogawai y Gttstntdiscoides hominis. Fasciolopsis huski. Es el más grande de los tremátodos intestinales del hombre. Mide entre 2 y 7.5 cm de largo por 2 cm de ancho. Es de aspecto carnoso, carece de cono cefálico y sus dos ventosas están muy cerca entre si. Se le encuentra sujeto a la mucosa del duodeno y yeyuno, pero en las infeccio­ nes masivas puede invadir todo el intestino delga­ do. Su ciclo evolutivo es similar al de Fasciola he­ pática El gusano adulto alojado en el intestino del­ gado de sus hospederos definitivos, el hombre y el cerdo, elimina huevos elípticos operculados seme­ jantes a ios de F. hepática y de considerable tamaño ( 130 a 140 pin de largo por 80 a 85 (tm de ancho) y son arrastrados al ambiente con las heces del hospe­ dero. El desarrollo de los huevos continúa en el agua y, bajo condiciones de temperatura adecuada, origi­ nará un miraeidio que penetra a su hospedero inter­ mediario constituido por caracoles planorbideos, donde cumplirá las fases de reproducción asexuada. Las cercanas que emergen del caracol, nadan y se enquistan en castañas de agua. loto, bambú y otras plantas comestibles acuáticas. El hombre se infecía a! ingerir inetacercarias contenidas en estas plantas acuáticas, ya sea al comerlas crudas o al triturarlas con los dientes. La intensidad de la sintomatologia se explica por el tamaño de los gusanos, por su número, y pol­ las lesiones provocadas en la mucosa al aferrarse a ella. Produce focos inflamatorios, ulceraciones que

r A R A s rr o i o c ia

pueden llegar a la hemorragia y obstrucción intes­ tinal. La principal sintomatología es la diarrea pro­ fusa y dolores cólicos intestinales, con compromiso variable del estado general. El diagnóstico se efectúa mediante el hallazgo de huevos en las heces. El tratamiento de elección es con prazicuantel 25 mg/kg durante 1 dia, o bien con tetraeloroetileno 0,1 a 0.2 mL/kg con una dosis máxima de 5 rnL. La profilaxis individual se consi­ gue absteniéndose de ingerir vegetales crudos en las zonas endémicas. Echinostoma spp. Los equinostomas son tremá­ todos digenéticos de pequeño tamaño (alrededor de I cm de largo por 0.2 a 0.3 cm de ancho) y son parásitos muy comunes del intestino de vertebrados sem¡acuáticos. Su nombre deriva de un característi­ co collar de espinas que rodea a la ventosa oral. De los huevos operculados, que son muy seme­ jantes a los de otros tremátodos intestinales o hepá­ ticos. emerge el miracidio que penetra a caracoles de agua dulce, donde se multiplica dando origen a dos generaciones de redías y a las cercanas. Estas últi­ mas abandonan al caracol v se enquistan como mctaccrcarias en otros moluscos o peces de agua dulce. El hospedero definitivo se infecta con estas metacercarias contenidas en esos caracoles o peces. El rol patógeno de los equinostomas en el hom­ bre es poco importante, con algún grado de daño en la mucosa intestinal que pudiera provocar diarreas. El diagnóstico se efectúa por hallazgo de los huevos en las heces, aunque es muy difícil diferenciarlos de los huevos de Fasciola hepática o de otros tremáto­ dos. El tratamiento es con prazicuantel 25 mg/kg durante I dia, o con tetraeloroetileno 0.1 a 0,2 mL/kg. La profilaxis individual consiste en abstenerse de ingerir moluscos o peces crudos en zonas de ende­ mia. Heterophyes hclerophyes. Es un trematodo muy pequeño ( 1.5 mm de largo por algo más de 0.5 mm de ancho) que infecta el intestino del hombre y de animales ictiófagos de países asiáticos, centroeuropeos, Egipto e Israel. Actúan como primer hospe­ dero diversos géneros de caracoles marinos y. como segundos, algunos peces de mar. El hombre se infec­ ta al ingerir estos peces crudos o mal cocidos. Si la

meoh

i

infección es por pocos parásitos, es asintomática; pero en las infecciones masivas, se presenta diarrea y cólicos intestinales. El diagnóstico se efectúa me­ diante el hallazgo de los huevos, los cuales son pa­ recidos a los de Cloitorchis. Tam bién el tratamiento de elección es con prazicuantel 25 mg/kg por 1 dia. La profilaxis con­ siste en la abstinencia de ingerir pescados crudos o mal cocidos Meta¡’onim us yokaguwai. Tan pequeño como el anterior, este trematodo infecta el intestino del hombre y de animales ictiófagos de gran parte del Asia y de algunas regiones de los Balcanes. Grecia y España. Tiene un ciclo evolutivo semejante al Heterophyes, Si la infección es leve, no tiene rele­ vancia clínica, pero provocará diarreas importantes si se encuentra infectando en gran cantidad. El tra­ tamiento y la profilaxis son similares a las del Hete rophyes. Gastrodiscuidcs hominis. Este pequeño nematodo, que mide entre 5 a 10 mm, parasita al cerdo y al hombre. Se le ha descrito en India. Vietnam. Filipi­ nas y URSS. Su ciclo se desconoce. Se localiza en el ciego y el colon ascendente y provoca una diarrea mucosa. El diagnóstico se efectúa por el hallazgo en las heces, de huevos operculados que miden 150 por 60 pm. Probablemente el tratamiento sea eficaz con prazicuantel. ACANTOCEFALOS Las características generales y el complicado ciclo biológico de estos helmintos han sido explicados en el Capitulo 1: El parásita. La infección del hombre es muy rara y es debido a las especies Maeracanthorynchus hirudinacctts v Mimilifarnti.t iiioniliformis. gusanos que miden entre 10 y 20 cm de largo. La infección se adquiere poi la ingestión de escarabajos infectados. Los gusanos se fijan a la mucosa de! intestino delgado mediante su probosets y pueden provocar sintonías digestivos leves o graves, con inflamación local, diarreas y. en ocasiones, perfora­ ción intestinal. El diagnostico se hace por el hallaz­ go de huevos relativamente grandes que encierran un acantor desarrollado.

MISTO Y HEMOPARASITOSIS Capitulo 25

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS HISTOPARASITOSIS Y HEMOPARASITOSIS ANTONIO ATIAS

Las parasitosis cuyos agentes tienen su habitat en los tejidos y en la sangre del hombre, presentan cier­ tos rasgos comunes que conviene conocer para efec­ tuar un adecuado diagnóstico diferencial entre ellos y con respecto a otras etiologías. Algunas de estas parasitosis tisulares son tratadas en otras secciones de este libro, como la amibiasis extraintestinal y el síndrome de Loefflerc» el pulmón cosinofilico. (Vcasc los Capítulos 16: Ascariusis y 48: Parasitosis del pulmón). En la Tabla 25-1 se resumen las características biológicas de las principaleshisto y hemoparasitosis del hombre que son tratadas en este libro. Se hace hincapié en variadas formas infectantes para el hom­ bre y los diversos v complejos mecanismos de trans­ misión. La mayoría de estas parasitosis son zoonosis parasitarias, enfoque que permite su estudio no sólo desde el punto de vista del daño ocasionado a la salud del hombre, sino que ayuda, en muchos casos, a mensurar el daño económico ai incidir en una menor producción pecuaria de carne, de leche o de lana. Los antecedentes epidemiológicos son de mu­ cha utilidad en la investigación de las parasitosis tisulares. Puede ser que el enfermo sea uno de va­ nos miembros del grupo familiar, infectados por la ingestión de alimentos con las furnias infectantes, tal como ocurre cu la triquinosis o en la fasciolosis. En este tipo de infecciones, es conveniente investi­ gar a todo el grupo familiar, no porque el caso indico sea la fuente de contagio, sino porque los mecanismos de transmisión hacen propicia la in­ fección simultánea de varios individuos, en estre­ cha convivencia. El mecanismo de transmisión de hombre a hombre es mas bien raro, pero es funda­ mental en la diseminación de las cisticercosis del hombre y de la tricomonosis. La procedencia del enfermo es otro dalo de imerés. sobre todo cuando se trata de las infecciones en las cuales participan vectores biológicos que sólo se encuentran en determinadas zonas geográficas, como ocurro en malaria, enfermedad de Chagas, leishmaniosis. en la esquistosomosis y en otras helmintosis. La anamnesis debe investigar esta posibilidad, por­

que en esta época de fácil desplazamiento de un lugar a otro de la tierra, puede ocurrir que el paciente se haya infectado meses y hasta años antes de la aparición de la sintomalologla. Por el íntimo contacto con los tejidos es común que el hospedero reaccione ¡nmunológicainentc con más vigor que en las enteroparasitosis, lo que expli­ cada la mayor sintomatologia derivada de la acción expoliativa, mecánica y destructora de parénquimas. los fenómenos de atrofia, la hipertrofia o la hiperplasia. o los mecanismos de hiperscnsibiltdad. Por otra parte, esta misma característica de reacción del hospedero deriva en la formación de anticuerpos séricos o tisulares que pueden ser detectados con fines diagnósticos. El cuadro clínico de las Insto y de las hemopa­ rasitosis es, en la mayoría de ellas, polimorfo y poco característico. Tal vez en la malaria la aparición de una curva febril con los caracteres de la terciana y du­ la cuartana, despierte la sospecha que permita un diagnóstico más sencillo. Pero, en todos estos tipos de parasitosis. el médico deberá plantearse un perfil siniomatolópico básico en su presunción diagnósti­ ca. En la triquinosis este perfil puede configurarse con el síndrome febril, los sintonías oculopalpebrales. las mialgias y la cosinofilia. En la fasciolosis. los signos y los sintonías son atribuibles al árbol biliar y la eosinofilia. En la hidatidosts es aligérente el descubrimiento de una masa en cualquiera de los órganos de un paciente con buen estado general. En la neurocisticcrcosis. la aparición de signos de un proceso encefálico expansivo y síntomas psiquiá­ tricos es orientador. Asi como en la enfermedad de Chagas lo es la aparición de cuadros meningoencefálicos agudos en los niños menores -como ocurre en determinadas regiones de Latinoamérica- y los cuadros de cardiomiopatía y los “megas de órganos huecos. En fin, esta escueta enumeración de los per­ files sintomatológicos básicos, dados como ejem­ plos. puede ser aplicada a todas las parasitosis de la sangre y de los tejidos. Una vez planteado este perfil, se debe llegar al diagnóstico, que siempre es difícil por la carencia de signos patognomónicos. Para ello, es indispensable el uso de los exámenes de laboratorio.

P A R A S I T O L O G I A M E D IC A

224

T a b l a 25- I

CARACTERISTICAS GENERALES DE LAS PRINCIPALES MISTO V HEMOPARASITOSIS DEL HOMBRE Parusiiosis

Formas infecíanles para el hombre

Agentes

1.

Mecanismos ele infección

PROTOZOOS

Malaria

Plasmodium spp

Espornzoiios

Picadura de Anophdes, transfusiones. transmisión conpénita.

Leishmaniosis

Lcishnmnlu spp

Promastigotos

Picaduras de flebótomos.

Ení. tie Chayas

Tnpunosnma erial

Tripomasligoto

Deyecciones de triatomi nos. transmisión congénita, transfusiones, trasplantes.

Enf. del sueño

Tnpanosnnut brucci

Tripomastigoto

Picadura de moscas \ Glossina sp.)

Toxoplastnosis

Toxoptasma gonctil

Ooquisles. quistes, zoilos

Heces de gato, carnes, transmisión congénita. transfusiones en inmutiocomprotnctidos.

Neumoeistosis

Pncumocvstis carina

Quistes, trofozoítos

Vías aérea por saliva, transfusiones

Mierosporidiosis

EneephaUtozoon.Enterocytozoon, VUtaforma. Nosema, Piéistophora, Microsporitlium

Esporas

Fecalismo ¿camivorisníoV

Tricomonosis

Trichomonas vaginalis

Trofozoítos

Venéreo, leucorrea que contamina objetos, toallas, agua.

Amibas de vida iibre

Naeglcria. Acaniliamocba.

Trofozoilos

Baño en aguas cálidas contaminadas, aseo descuidado de lentes de contacto.

Babesiosis o Piroplasmosis

Buhesia spp.

Mcrozoitos

Picadura de garrapatas,

II

NEMATODOS

Filariosis

Wuchcrcriü, B rugid. Loa, Munsonclla

Larva lilarifprme metacielica

Picadura de dípteros hematófagos

Oncocercosis

Onchoccrcu válvulas

Micro filarias

Picaduríi de

Triquinosis

Trichinella sp.

Larvas

Ingestión de cerdo y eventualmente otras carnes infectadas.

Angiostrongilosis abdominal Meningitis eosinofilica

A ngiosirongvlus coslaricensis Angiosrrongylus camoncnsis

Larvas

Ingestión de vegetales contami­ nados con secreciones de babosas ingestión de moluscos, camarones y vegetales contaminados con secreciones de babosas y caracolas.

Larvas

S im u liu m

sp.

C AR AC TER ISTICA S G E N E R A L E S D E LA S H ISTO P AR ASITO SIS y H EM OPARASITO S1S

125

Larvas migrantes cutáneas

Ancvlosioma brazilense. A. caninum

Larvas filariformcs

Penetración activa por la piel

Larva migrante vis­ ceral o loxocarosis

Toxocara canis< T cali

Huevos

Ingesta de agua o vegetales, contacto con tierra contaminada

Dracunculosis

Dracunculus medinen sis

Larvas

Ingestión de crustáceos micros­ cópicos (copépodos).

Gnatostomosis

Gnathostoma spinigerum

Larvas

Ingestión de carnes o copépodos infectados con larvas L3

Dioctofimosis

Dioclophyma raíale

Larvas

Ingestión de peces infectados

111 CESTODOS Hidatidosis

Echinococcus sp

Huevos

Contaminación con heces de perros y otros carnívoros.

Cisticercosis

Taenia solium

Huevos

Contaminación con heces humanas.

Esparganosis

Spiroinetra sp.

Plcrocercoides o espargantos

Contacto e ingestión de carnes de pescados.anfibios o crustáceos microscópicos (copépodos)

Cenu rosis

Taenia sefiúlis

Huevos

Contaminación con heces de peños y otros cánidos

IV

TREMATODOS

Esquistosomosis

Schistosoma spp.

Cercarías

Penetración activa por piel y mucosas

Paragonunosis

Paragotwnus spp.

Metacercaria

Ingestión de crustáceos infectados

Fasciolosis

Fasctola hepático

Metacercaria

Ingestión de berros

Clonorquiosis

Ctonarchis sinetisis

Metacercaria

Ingestión de peces infectados

Opistorquiusis

Opistonhis sp.

Metacercaria

Ingestión de peces infectados

Dicroceliosis

Dicrocoelinm dendrilicum

Metacercaria

Ingestión de hormigas infectadas

V. PENTASTOMOSIS Pentastomosis

Linguatuht serrata. Armíllifer amillatux

Huevos y ninfas

Ingestión de cante de ovejas o cabras

226

P A RA SITO LO G IA

Los exámenes de laboratorio utilizados en las histo y en las hemoparasitosis son tratados in exten­ so en Diagnóstico de laboratorio. Sólo con el fin de esquematizar, clasificaremos estas técnicas en exá­ menes parasitológicos y en exámenes complementa­ rios. Exám enes parasitológicos Directos. Persiguen encontrar al parásito: - en las deposiciones (fásciolosis. esquistosomosis) - en la bilis (fásciolosis) - en la sangre por medio del examen directo, frotis o gola gruesa (enfermedad de Chagas. mala­ ria) - por el xenodiagnóstico (enfermedad de Chagas) en el acto quirúrgico (quiste hidatídico) - por biopsias o frotis de (ejidos (íeishmamosis) - por la expulsión del parásito al exterior, como ocurren en la vómica del quiste hidatidico - por inoculación experimental de material de biopsias o de autopsias (toxoplasmosis. etc.). Indirectos. Intentan encontrar los anticuerpos tisulares o séricos. Las reacciones serológicas cons­ tituyen un elemento de gran ayuda diagnóstica en la mayoría de las histoparasitosis; algunas de ellas al­ canzan un alto grado de especificidad y de sensibi­ lidad. (Reacciones de Sabin y de Feldman. inmunofluorescencia y hemaglutinación en la toxoplasmo­ sis; inmunofiuorescencia indirecta y ELISA en la enfermedad de C'hagas. hidatidosis y eistieercosis. etc. Las pruebas mtradérmicas (Bacliman. Casoni. fásciolosis, eistieercosis, etc.), se usan cada vez menos debido a la mayor sensibilidad y especificidad de las pruebas serológicas.

MED ICA

Exám enes com plem entarios Hemograma. Revela anemia marcada (malaria) o leve (fásciolosis, toxoplasmosis y enfermedad de Chagas). Pero la alteración más importante es la eosinoJiUa elevada que se observa en las helmintosis tisulares. ( Véase el Capítulo 62: Eosinojiliu y fiarasi toxis). Radiología. Ayuda de indudable valor en la Indatídosis pulmonar y en el descubrimiento de quis­ tes hidatidicos calcificados en otros órganos, en las cardiomegalias de origen parasitario (toxoplasmosis y enfermedad de Chagas). en los “megas" de órga­ nos huecos (enfermedad de Chagas),y en las calci­ ficaciones cerebrales (toxoplasmosis congénila). Ecografía y cintigral'ia. De gran utilidad en el diagnóstico de absceso hepático amibiano y quistes hidatidicos de diversas localizaciones Tomo grafía axial coniputarizada y resonan­ cia nuclear magnética. De primordial importancia para el diagnóstico de la neurocisticercosis y de la toxoplasmosis cerebral. Además, suele dar el diag­ nóstico de certeza cu hidatidosis (quiste hidatidico hepático o abdominal) Endoscopia. Sirve para delectar parásitos, vi­ sualizar lesiones y tomar biopsias. De esta manera, al conocer la biología de los histo y de los hcmoparásilos. sus mecanismos de transmisión al hombre y los antecedentes epidemio­ lógicos. se puede configurar un perfil sintomatológico básico, que puede llevar a un diagnóstico exacto, mediante el uso racional de los exámenes de labora­ torio específicos y de los complementarios.

Capitulo 26

MALARIA O PALUDISMO CESAR NAQUIRA

Definición. Antropozonnosis parasitaria causa­ da por esporozoarios del Género Plasmodium trans­ mitidos por la picadura de mosquitos del Género Anopheles. Clínicamente se caracteriza porcl acceso palúdico Iescalofrío, fiebre y ¡tudoración). BIOLOGIA

del macrogamelo elemento en que se ha convertido el macrogametocito al maduraren el interior del es­ tómago del mosquito. El cigoto. El núcrogameto, en el momento de la fecundación, penetra en el macrogamcto y fusionan sus eromatinas nucleares, dando lugar al cigoto, célula de unos 20 jtm de longitud.

El parásito Cuatro son las especies de Plasmodium que pa­ rasitan al hombre: Plasmodium vivas, Plasmodium malariae, Plasmodium Jalciparum y Plasmodium ovale. Las tres primeras especies se han descrito en América Latina. El hombre es el único hospedero de las especies de Plasmodium mencionadas. El parásito presenta en su ciclo de vida dos for­ mas de reproducción: sexual y asexual (Figura 2 6 -1 y 26-2). La reproducción sexual ocurre en el Ano­ pheles (hospedero definitivo), y la reproducción asexual en el hombre (hospedero intermediario).

El ooquineto. El cigoto adquiere movimiento y se traslada a la pared del estómago del mosquito, pene­ tra hasta su membrana externa donde se enquista, dando lugar al ooquisté. El ooquisté. Es el elemento redondeado que au­ menta de tamaño, podiendo alcanzar alrededor de 50 uin. y hace eminencia en la superficie externa de la pared del estómago del mosquito. Está rodeado de una membrana quistica y contiene en su interior el ooquineto, cuyo citoplasma y núcleo se han dividi­ do en elementos alargados de 10 a 12 pm. llamados esporozoitos. Cuando la cantidad de esporozoitos es grande, el ooquisté se rompe y quedan en libertad.

Reproducción sexual o ciclo esporogonio/ Se realiza en el mosquito y dura aproximadamente de siete a catorce días. Comprende los estadios de gametocitos, gametos, cigoto, ooquineto. ooquisté y esporozoito. Esta reproducción es esporogomea. porque en el mosquito da lugar a la formación de esporozoitos. Se inicia con la ingesta de sangre de una persona infectada que contenga las formas sexua­ les del parásito, los gametocitos. Los gametocitos y gametos. Son intraeritrocitarios. El macrogametocito presenta un núcleo compacto de cromatina, y el citoplasma, extendido por todo el glóbulo rojo contiene en su interior el pigmento malárico de color marrón oscuro. El microgametocito presenta un núcleo laxo, citoplasma similar al macro­ gametocito. Ambos gametocitos maduran a game­ tos. El microgametocito presenta una cxflagelación, hasta en número de ocho que contiene parte de la cromatina en que se ha dividido el núcleo Cada flagelo constituye un núcrogameto. que va en busca

El esporozoito. Los esporozoitos. al salir del ooquisté y caer a la cavidad celómica del mosquito, se trasladan por la bemolinfa hasta las glándulas salivales del mosquito, las penetran, y allí se acumu­ lan para salir al exterior cuando el mosquito pica al hombre susceptible. Asi termina la forma de reproducción sexual o ciclo esporogónieo, para dar paso a la forma de reproducción asexual en el hombre. Reproducción asexual 0 ciclo csifuüogónico La reproducción asexual presenta dos ciclos o fases: exoeritrocitaria (hepática) y eri trocí tarta (san­ guínea), La fase hepática o cxoeritrocitaria compren­ de al esquizonte lisular y al criplozoílo. La fase cr¡trocharía comprende el trofozoilo. el esquizonte. los merozoitos y los gametocitos. La reproducción asexual se suele denominar esquizogóniea porque lleva a la producción de esquizontes. Se inicia con la penetración del esporozoito al hombre, en el momento de la picadura y termina con

228

P A R A S IT O L O G IA M E D IC A

íc)

(b)

MEROGONIA Figura 26-1. Ciclo evolutivo de Plasmodium spp. El hombre (hospedero intermediario) se infecta con la saliva del mosquito vector (hospedero definitivo), la cual contiene los esporozoitos (a) que se multiplican por esquizogoaia en las células del parénquima hepático (ciclo exoeritrocitico) (b). Los merozoitos resultantes penetran a los eritrocitos, en los cuales se multiplican por esquizogonia con la liberación de nuevos merozoitos (e> por destrucción del glóbulo rojo y vuelven a repetir este ciclo eritrocitico en plazos de 48 a 72 horas, según la especie de Plasmodium En el hombre el proceso culmina con la formación de los gametos (d) que permanecen en el interior de los glóbulos rojos. El ciclo continúa cuando el mosquito adquiere la infección 3l picar, e introduce los gametos a su estómago A ese nivel se produce la fertilización o gamogonia (el con la formación del ooquinete (f) que se dirige a la pared del estómago dando origen al esporoquiste (g) con miles de esporozoitos en su interior, ios cuales al quedar en libertad, invaden la cavidad general y glándulas salivales, listos para reanudar el ciclo.

la producción de esquizontes maduros y ganretociios. Los esporozoitos inoculados se distribuyen por el torrente sanguíneo a todo el organismo; sin embar­ go. ellos van a penetrar a las células hepáticas, don­ de dan lugar a la formación de los esquizontes tisulares, en una fase o etapa que se llama pre-eritrocitica. Fase pre-eritrocítica (Figura 26-3): Esquizoide tisular. El esporozolto penetra al hepatocito. y allí se reproduce por fisión binaria dando lugar a formas globosas o irregulares, los esquizontes tisulares, que contienen gran cantidad de merozoitos, elementos más redondeados que los esporozoitos. que al cabo de unos días, entre 6 a 14 dias, rompen el hepatocito y bajo la forma de criptozoitos de 2 a 4 pin van a parasitar a los gló­

bulos rojos circulantes, con lo cual termina la fase tisular o hepática, Sin embargo, en el caso de P vivas y P- malarias, algunos elementos parasitarios quedan en el hepatocito y continúan el ciclo esquizogónico tisular en forma muy lenta, llamados los hipnozoitos, los que serán responsables de las recidivas. En el caso de Plasmodium Jalciparum, sólo hay un ciclo esquizogónico tisular al inicio de la infec­ ción, desapareciendo, luego, en el curso de la infec­ ción. Fase eritrocitaría (Figura 26-4): El trofozoíto. Es el primer estadio eritrocitario del parásito; se trata de una célula que al presentar una gran vacuola, da el aspecto de un anillo engar-

M A L A R IA O P A L U D IS M O

Figura 2ft-2. Ciclo evolutivo de Plasmodium falciparum (adaptado de G. Piekarski).

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P A R A S IT O L O G IA M E D IC A

Figura 26-3. Plastnodios de la malaria. Ciclo exo-eritrocítico: forma de multiplicación esqutzogónica en el hígado. (Cor­ tesía del Cr. Dr. H. Short).

zado, con el núcleo de color rojo-violáceo con las coloraciones derivadas del Romanowsky, y el cito­ plasma de color azul. Se suele distinguir el trofozoíto joven y el adulto. En el primer caso, es caracte­ rística la forma anular, y en el segundo, hay una invasión del parásito en todo el parcnquima del hematíe, adoptando una forma ameboide. Se suele observar en la superficie de los hematíes parasitados, granulaciones propias de la especie de plasmodio de que se trate. Plasmodium vivax modifica la morfología del glóbulo rojo, el cual se aprecia agrandado y en su superficie aparecen las granulaciones llamadas de Schüffner. Plasmodium malariae no modifica el ta­ maño del glóbulo rojo, el parásito toma una forma en banda y en la superficie se suelen observar las granulaciones de Zíemann. Plasmodium falciparum no modifica el tamaño de! glóbulo rojo, y suelen verse más de un anillo por cada glóbulo rojo y estos adoptan una posición muy superficial al glóbulo

Figura 26-4. Plasmodios de la malaria. (A) a (H) Plasmodium vivax: (A) Formas juveniles y un esquizonte. (B) Esquizontes. (D. E. F y G) Diversas fonnas esquizogónicas. (H) (Cortesía del Dr. Rene García V., Stgo. Chile). (I) y (J) Plasmodium falciparum'. (I) Fonnas anulares. (J) Gametocito. (K) y (L) Plasmodium matarle: (K) Fonna esquizogónica en banda. (L) Gametocito.

M A L A R IA O P A L U D IS M O

231

rojo; se suelen observar los granulos de Maurer en la superficie de los hematíes. P. vivas invade de preferencia a eritrocitos jóve­ nes, y P. malariac sueie parasitar los viejos, por lo que la parasitemia. en ambas especies, no suele ser mayor del 2%; en cambio P falciparum parasita a glóbulos rojos de todas las edades, por lo cual las parasitemias suelen ser mayores al 10% ó más. E! esquitante. Es una forma caracterizada por el aspecto globoso o abultado de la cromatina U'squtzontejoven) para luego dividirse y rodearse de cito­ plasma (esquitante m adurol Estas divisiones se llaman merozoitos, P viven suele tener 12 ó más merozoitos distribuidos irrcgularmcnte en el hematíe. P. malariac tiene hasta 8 merozoitos dispuestos, generalmente en forma radiada y en la parte central, se distingue el pigmento malárico, lo que le da un aspecto de roseta o margarita. Los esquizontes de P. falciparum no se aprecian en la sangre periférica, puesto que los glóbulos rojos parasitados se adhie­ ren a la superficie interna de los capilares de las visceras. Suelen tener hasta más de 16 merozoitos. El pigmento malárico u homozeína es derivado del metabolismo de la hemoglobina de! glóbulo rojo por el parásito (Figura 26-5). El parásito se nutre de la hemoglobina y presenta un metabolismo anaeróbico, a pesar de tener un acceso importante al oxige­ no que la hemoglobina acarrea. El merozoito. Cuando cada esquizonte maduro se rompe, deja en libertad a los merozoitos. Estos son muy pequeños 2-4 |im y abandonan a los esquizontes maduros para ir a parasitar nuevos eritrocitos, donde dan lugar a los trofozoítos que seguirán el cielo esquizogónieo O eritTocitario. El periodo de la fase eritrocitica y rompimiento de los esquizontes con la liberación de merozoitos es diferente para cada especie de Plasmodium: en el caso de P. vivax 48 lloras, P. rnalanae 72 horas y P. falciparum 48 horas. La ruptura de los esquizontes maduros significa la ruptura de los glóbulos rojos parasitados, liberación de proteínas heterólogas. pig­ mento malárico y restos de membrana de los hematíes. Al parecer, todos ellos o algunos componentes, ac­ túan como alérgenos capaces de desencadenar el shock analiláctico que constituye el acceso palúdico y, además, la periodicidad de estos ataques nos indican con bastante aproximación la especie in­ volucrada. lo cual es útil para el diagnóstico clínico. Los gametocitos. Luego de varios ciclos eritrocitarios, algunos merozoitos se convierten en ele­ mentos sexuados, masculino (microgametocito) y femenino (macrogametocito), diferenciados por las características de la cromatina nuclear, densa en el

Figura 26-5. Pigmento malárico en el SRL del hígado.

femenino y laxa en el masculino. Los gametocitos deberán ser ingeridos por los mosquitos en el mo­ mento de la succión de sangre, para continuar el ciclo evolutivo. Ellos no producen daño y sobrevi­ ven en los glóbulos rojos por todo el periodo de vida de éstos, es decir 120 días. Los gametocitos de P. vivax y P. malariac son redondeados y ocupan todo el hematíe; en cambio, los gametocitos de P falciparum presentan una for­ ma de medialuna o de plátano, que los hace incon­ fundibles. Asi concluye el ciclo esquizogónieo y de forma­ ción de gametocitos. para dar lugar al ciclo sexual o esporogónico en el Anophelcs para continuar con el ciclo vital del parásito. El vector Los vectores del Plasmodium son mosquitos hembras del Género Anophelcs. que son hematófa­ gos, pues necesitan sangre para tener los elementos nutritivos necesarios para la maduración desús hue­ vos. El mosquito es un díptero que presenta una metamorfosis completa: huevo, larva, pupa y adulto El tiempo de vida de los anofelinos adultos no suele ser mayor de 45 dias. El nicho ecológico de los anofelinos es un am ­ biente que tenga depósitos de agua, de preferencia tranquila, temperatura ambiental y altitud sobre el nivel del mar apropiados a cada especie vectora. (Véase el Capítulo 51: Dípteros mosquitos, tábanos y moscas ).

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Los huevos. La hembra coloca alrededor de 100 huevos por vez y los deja flotando en forma indivi­ dual. para lo cual poseen flotadores que les permiten permanecer en la superficie del agua. Las larvas. Son elementos alargados, semejan gusanos, cuyo tamaño es de aproximadamente 4 a 5 mm de longitud, en los cuales se pueden distin­ guir una cabeza y un cuerpo segmentado. Lo más llamativo y característico es la ausencia de sifón respiratorio, que es reemplazado por un aparato espiracular, por consiguiente las larvas deben aproxi­ marse a la superficie y adosar todo su cuerpo a la superficie del agua para respirar, lo cual permite diferenciarlas de las larvas de Culex y Aedes, que tienen sifón respiratorio.

zoófilas. Las primeras son las más peligrosas como transmisores de la malaria. Algunas especies se acercan a la vivienda en busca de personas o animales para alimentarse y se les llama endófilas. por contraste, las exófilas pican a campo abierto. Las endófilas son las más peligro­ sas y su conducta suele acompañarse del hábito de chupar la sangre y reposar intradomiciliariamente (en las paredes de la vivienda), lo cual ha sido conside­ rado por las campañas de control del vector para rociar con insecticidas residuales las paredes del interior de la vivienda y de este modo aprovechar el carácter endófilo y antropofilico de las especies vectoras más importantes para el hombre. Especies de anopheiinos vectoras de los Plasmodel hom bre. Solamente alrededor de 85 de las aproximadamente 400 especies de Anopheles han sido incriminadas en la transmisión del Plasmadium Las más importantes son: - A. albimanus: México, El Caribe. America Cen­ tral, Sudamérica - A. cnu ians: México, El Caribe. América Cen­ tral. Sudaménca - A.freehorni: México - A. pseudopunctlponnis: México, El Caribe. America Central, Sudamérica - A. quadrimacu/atus: México, El Caribe A albilarsls: El Caribe, América Central, Sudamérica - A. aquasalis: México. El Caribe, América Cen­ tral, Sudamérica - A. hellalor: El Caribe. América Central. Sudamérica - A. darlingí: México, El C aribe, América Cen­ tral, Sudamérica - A. hommunculus. México, El Caribe. América Central, Sudamérica - A. oswaldoi: El Caribe. América Central. Sudamérica - A punctimucida México. El Caribe, América Central, Sudamérica - A. vestitipennis. México. El Caribe. America Central - A. aztecas: México - A. cnizi: México. América Central, Sudamérica - A. nuñez-tovart: Sudamérica. d iu r n

Las pupas. Las larvas, al transformarse en pupas, adquieren la forma de una vírgula o coma de 3 a 4 mm de longitud, en que la parte ancha y superior corres­ ponde al cefalotórax, donde se puede distinguir dos sifones respiratorios o trompetas cortas que el insec­ to adosa a la superficie del agua para respirar. Los adultos o ¡magos. De las pupas salen los adultos o ¡magos que miden aproximadamente 1,5 cm de largo y presentan los tres segmentos del cuerpo, bien diferenciados: cabeza, tórax y abdomen. La cabeza presenta los ojos, los palpos maxila­ res, las antenas, y el aparato chupador. El aparato chupador presenta los siguientes componentes: el labio, las maxilas. las mandíbulas, la hipofaringe y el labro con el tubo alimenticio, todos los cuales, al ensamblarse, dan lugar al canal de succión que se asemeja a un tubo capilar, de diámetro muy fino, el cual debe ser lubricado por la saliva del mosquito, para evitar la coagulación de la sangre succionada. Las antenas son más plumosos en el macho que en la hembra. El tórax presenta la inserción de tres pares de patas, un par de alas y un par de balancines. Las alas tienen escamas en grupos que le dan el aspecto de manchas aladas. El abdomen es delgado en reposo y aumenta de volumen a medida que el insecto chupa la sangre, su alimento. Nicho ecológico de los anopheiinos. El ciclo bio­ lógico de los Anopheles o “zancudos" se desarrolla en am bientes en que existan aguas tranquilas: riachuelos, acequias, pantanos, etc. La temperatura ambiental favorable es de 25 a2 7 °C y la distribución aititudinal. desde la orilla del mar hasta los 2.800 m sobre el nivel del mar. Las especies que muestran afinidad por alimen­ tarse sobre el hombre se llaman antrupójilas: en cambio, otras lo hacen sobre los animales y se llaman

El hom bre susceptible El hombre es el único hospedero intermediario, reservorio de Plasmadium vivax. P. malarias, P. falciparum y P ovale. Adquiere la infección por la picadura del mosquito vector el Anopheles, que ino­ cula la forma infectante, el esporozoíto. a través de la piel, la puerta de entrada. Sin embargo, hay otros

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mecanismos de transmisión: ia transfusión sanguí­ nea que contenga las formas eri trocharías del pará­ sito, la transmisión congénita con el pasaje de for­ mas eritrocitarias a través de la placenta y. en los últimos tiempos, la transmisión por compartir agu|as hipodérmicas entre drogadictos infectados y sus­ ceptibles. El hombre que vive en la zona rural es el más afectado, no descartándose la posibilidad de trans­ misión urbana en circunstancias especiales, cuando dentro del perímetro de la ciudad existan extensiones de agua, constituyendo un buen ambiente para la presencia de los vectores, El hombre que habita viviendas sin protección, es decir, que no tiene instaladas mallas metálicas o duerme sin uso de mosquitero, está predispuesto a la picadura del Anopheles, sobre todo en áreas con vectores ertdófilos y antropofilíeos; pues en caso de vectores exofilos, el hombre que trabaja a campo abierto y sin protección física como repelentes, por ejemplo, es susceptible a contraer la infección. El grupo otario más susceptible es el de los niños, tal vez por estar menos protegidos de las picaduras y debido a que sus mecanismos defensivos no son lo suficientemente desarrollados como para hacer una buena protección. En cuanto al sexo, no hay aparente predilección por alguno y ello parece de­ pender más de los hábitos de vida de los grupos familiares. EPIDEMIOLOGIA La malaria o paludismo humano se considera como una antropozoonosis. La cadena epidemioló­ gica la constituye el parásito, el vector y el suscep­ tible. El hospedero definitivo es el mosquito vector, el Anopheles, pues en el se desarrolla la reproduc­ ción sexual del parásito y el hombre es el hospedero intermediario, en el cual se realiza la reproducción asexual. La forma infectante para el hombre es el esporozoito inoculado con la saliva del mosquito. La puerta de entrada es la piel y el mecanismo de transmisión es la picadura del mosquito. Existe la transmisión no vectorial: a) por la transfusión sanguínea; b) trasplaccntaria, llamada transmisión congénita; y c) por compartir agujas hipodérmicas. como en el caso de los drogadictos. La infección se distribuye en todos los continen­ tes, siendo en Africa donde cobra más víctimas, especialmente en los niños afectados por P. falciparum, estimándose que alrededor de un millón de niños fallece por este mal. En las Américas, hay poeos países que no tienen el parasitismo, pues se extiende desde América del Norte hasta el Sur: sien­ do tres países que aportan el mayor número de ca­

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sos: Brasil, Perú y Colombia, con cifras cercanas al millón de casos al año. La ecología de esta infección parasitaria está en relación con diversos factores prevalentes en las zonas tropicales. En estas zonas existen colecciones de agua favorables para la cria de ios mosquitos, muchas de ellas son naturales y otras, consecuencia de labores de ingeniería. Se presentan temperaturas elevadas que acortan el periodo de evolución del vector y permiten que sea más abundante Ayudan también las viviendas precarias en las zonas rurales que permiten el acceso del mosquito al interior de la vivienda, en especial, aquellos vectores antropófilos y endófílos. La malaria es un parasitismo esencialmente de áreas rurales y más excepcional es la transmisión urbana, dentro de la cual es más frecuente la trans­ misión periurbana. El tipo de actividad de los residentes de áreas endémicas es importante, asi, por ejemplo, los culti­ vos de arroz suelen ser sitios favorables para el desarrollo del insecto vector. PATOLOGIA Faseesquizogónica extraeritrocitaria El esporozoíto inoculado por el Anopheles llega por la sangre hasta el hígado, donde se introduce en los hepatocitos, desarrollándose los esquizontcs y reproduciéndose por fisión binaria, bajo la forma de merozoítos. Este desarrollo en el higado determina una hepatomegalia discreta que generalmente no provoca sintomatologia local: sin embargo, en raras ocasiones, hay manifestaciones de insuficiencia he­ pática y sintomatologia de un proceso infeccioso generalizado con fiebre y malestar general. Faseesquizogónica entrucharía Ruptura de los glóbulos rojos parasitados. Los glóbulos rojos se rompen al final del desarrollo de los esquizontes maduros, cuando son liberados los mcrozoilos; esta circunstancia, adicionada a la pro­ ducción de sustancias extrañas al organismo, deriva­ das de los restos de los hematíes, pigmento malárico y productos del metabolismo del parásito, actúan como pirógenos y producen un shock anafiláctico que se manifiesta por escalofrío, fiebre y sudoraeión, lo cual dura algunas horas. En la sangre de estas personas aparecen, en forma transitoria, mediadores activos entre los que se reconoce al factor de necro­ sis tumoral (TNF) por su incremento en el paroxismo de la fiebre. Los glóbulos rojos alterados por el parásito, las sustancias liberadas, principalmente el pigmento

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Figura 26-6. Malaria por Plasmadium falcíparum. Secciones de cerebro humano con capilares repletos de eritrocitos parasitados.

malárico, la hcmozoitia, son captados por las célu­ las del sistema reticuloendotelial. determinando que órganos ricos en dichas células, como son el hígado y el bazo, aumenten de tamaño. En el hígado, la hemoglobina procedente de los glóbulos rojos des­ truidos es metabolizada a hemosiderina (Figura 26-

5). La destrucción sistemática de los glóbulos rojos determina su disminución, con la consiguiente ane­ mia. La destrucción intravascular de los eritrocitos puede causar hemoglobinuria e insuficiencia renal en el caso de la infección por P. /alciparum; sin embargo, la necrosis tubular aguda es probablemen­ te la causa más frecuente de esta insuficiencia renal. A dherencia de los glóbulos rojos parasitados por P. falciparum a los capilares viscerales. Los glóbulos rojos parasitados por P. ] alciparum pre­ sentan en su superficie prolongaciones que favore­ cen la adherencia de dichas células al endotelio de

las vénulas poscapilares, con el concomitante secuentro de los parásitos en órganos como el cora­ zón. cerebro, musculoesquelético e intestino, dando altas parasitemias que se asocian a las complicacio­ nes del paludismo por P. falcíparum, principalmen­ te anemia severa, compromiso cerebral e insufi­ ciencia renal. La nuilaria cerebral es una complicación grave del paludismo por P /alciparum con tasas de mor­ talidad del 20 al 50%. aparentemente provocado por la disminución de flujo sanguíneo cerebral y una disminución del consumo de oxigeno por el cerebro, y a encefalopatía cerebral (Figura 26-6). Alteraciones inmunológicas en el desarrollo de la m alaria. Durante la evolución de la infección, se va desarrollando una respuesta inmunológica en el hombre parasitado. Este mecanismo defensivo es humoral y celular. La producción de inmunoglobulinas especificas, de la clase IgG e IgM no tienen, necesariamente.

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carácter protector, siendo más importante la res­ puesta celular para la protección. La infección aguda está caracterizada por el ac­ ceso febril y la inducción de pirógenos endógenos: el factor de necrosis tumoral (TNF). interleucina 4 (IL-4), interleucina I (IL-.1) c interlcucina-6 (1L-6). además de una temporal, pero importante disminu­ ción en el número de linfocilos T circulantes. Pron­ tamente. hay una activación policlonal de linfocitos T y un alto nivel de receptores de interleucina 2 (1L2). La activación de los linfocilos T puede liberar citocinas, incluyendo factores de activación de los macrófagos como gamma interferón (IFN), el cual puede mediar la destrucción de los parásitos. Factores hereditarios de la sangre. Los liernaties con deficiencias en glucosa-6 fosfatodehidrogenasa y glutationreductasa. o con hemoglobinas de la anemia por células "sickle” o la Thalassetnia. son resistentes a P. jalciparum. asi como los que no poseen el antigeno del grupo sanguíneo Duffy. son resistentes a Plasmodium tñvax. Cambios patológicos en los diversos órganos en la infección por P. falciparum (Figura 4-8) Cambios patológicos se producen en todas las for­ mas de paludismo, pero es en el caso de la infección por P jalciparum en que estas manifestaciones se hacen más evidentes. Según Maegraith. la muerte está asociada a shock séptico, insuficiencia renal con o sin hemoglobinuria, diarrea severa, insufi­ ciencia hepática (fiebre remitente biliosa) e Itiperexia. Cambios en el sistema nervioso central. Los cambios más importantes ocurren en el mismo cere­ bro. Las manifestaciones clínicas son concomitantes con cefalea, cambios de carácter, fiebre alta, convul­ siones y coma. Las alteraciones patológicas obser­ vadas son principalmente de congestión de las meninges, presencia de vasos sanguíneos repletos de glóbulos rojos parasitados, infiltración iinfoeitariaperivascular v hemorragias petequiales en la masa gris y blanca Cuando la muerte es debida a la anemia severa, los tejidos están pálidos. Es probable que la explica­ ción de las lesiones guarden relación con la anoxia por el bloqueo de la circulación intravaseular y la hemorragia. Cambios en el sistema eritropovético: la médu­ la ósea, bisado r haza ajAnemia y médula ósea: La anemia es liemoIinca, nonoocrómica o hipocrómica. normoeitica o a veces macrocitica. sí se asocia una deficiencia de ácido fólico en la dieta, lo que es frecuente en zonas tropicales. El frotis de sangre muestra anisocitosis. poliquilocitosis. policromasia, punteado basófilo y

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en no raras ocasiones, anillos de Cabot, cuerpos de Jolly y glóbulos rojos nucleados. Es más común observar reticulocitosis después del tratamiento. Leucocitosis hay al inicio del cuadro, pero, poste­ riormente, es más frecuente la Icucopenia y una desviación a izquierda de los glóbulos blancos. Hemozoína puede observarse en los monocitos. Las plaquetas y los factores de la coagulación están disminuidos. Cuando ocurre ia ruptura de la molécula de he­ moglobina, el hierro y la globulina son depositados y reusados. Se debe señalar que no solamente se produce la hemozoína o pigmento malárico, pro­ ducto de la metabolizaeión de la hemoglobina por el parásito, sino que también hay produción Je hemosiderina a partir de los restos de los glóbulos rojos liberados en la ruptura de los esquizontes, y es rápidamente reusada como fuente de hierro. May una hiperplasia normoblástica con una pro­ liferación mielocitiea de la médula ósea. En la etapa aguda, los vasos están repletos de glóbulos rojos parasitados y la hemozoína está presente en las cé­ lulas del retículo-endotelio. b) EI bazo: Desde el inicio hay csplcnotnegaha con los corpúsculos de Malpighy prominentes. Al corte histológico, se aprecian los vasos sanguíneos, los cordones de Billrolh y sinusoides llenos de gló­ bulos rojos parasitados. Se puede observar trombo­ sis de los vasos y hemorragia Con la mejoría, hay reducción del tamaño del bazo, pero suele persistir agrandado. Se ha señalado la ruptura del bazo, lo cual puede agravar el curso de la malaria. c) EI hígado: Se observa hepatumegalia. Histo lógicamente, se encuentra una congestión de lo sinu­ soides y venas centrolohulares debido a la abundan­ cia de glóbulos rojos parasitados. Las células de Küpffer están hipertrofiadas y contienen glóbulos rojos parasitados y no parasilados y hemozoína. Las células parcnqutmales no contienen hemozoina. Se suele observar degeneración y necrosis centmlobu lar. Coneomitanicmcnic con estas lesiones histológicas, se encuentran alteraciones de la función hepática. Cambios en el riñon. Los pacientes suelen pre­ sentar proteintíria. Los ríñones pueden estar au­ mentados de tamaño. Al examen histológico hay congestión de los vasos del riñón con glóbulos rojos parasitados, especialmente en los glomérulos. Se ha descrito insuficiencia renal con oliguria y uremia, posiblemente debido a una nefritis transitoria. Pre­ sencia de pigmento malárico se ha descrito en las células epiteliales y endoteliales de los glomérulos. La presencia de cilindros hialinos, epiteliales y gra­ nulares pueden observarse en los tribuios. Focos hemorrágicos pueden verse en la corteza y en mé­ dula. Cambios en el pulmón, el sistema cardiovascu­

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lar y el tracto gastrointestinal. Ellos pueden mos­ trar modificaciones dependientes básicamente de la congestión de los vasos, lo que puede llevara bronconeumonia o neumonitis, a una insuficiencia cardia­ ca o a una gastroenteritis, especialmente en casos de anemia severa. SINTOMATOLOGIA Se pueden distinguir las siguientes formas clíni­ cas de presentación de la malaria: Paludismo agudo Primoinfección palúdica. Corresponde a las manifestaciones en personas que por primera vez. adquieren la infección y comprende el periodo pre­ patente, es decir, desde el ingreso del parásito hasta la aparición de los primeros síntomas y signos de la enfermedad, que suele ser de X a 25 días. El cuadro clínico es similar al del inicio de otros procesos de infección generalizada: fiebre irregular, malestar general, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, lodo lo cual lo hace confundir con otros procesos infecciosos. Después de algunos dias, la regularidad de la fiebre va ocurriendo en un determinado momen­ to del día y en forma regular, según sea el Plasmodiurn causante de la infección (Figura 26-7). Acceso palúdico. Se caracteriza por escalofríos, fiebre y sudoración. En un primer momento, el pa­ ciente siente una sensación de frío intenso que lo hace tener escalofríos, adopta una posición fetal, castañetea los dientes y solicita abrigo, lo cual no logra aliviarlo. Este periodo dura pocas horas, hay

una caida de la presión, aceleración del pulso, cefa­ lea, náuseas y vómitos. A este periodo, sigue una sensación de calor que hace descubrirse a la perso­ na, comprobándose temperaturas hasta de más de 4 0 °C, el enfermo puede delirar, siente sed intensa, aceleración de las pulsaciones, lo cual dura corto tiempo, unos 60 minutos o algo más. Finalmente, aparece un sudor generalizado y sensación de alivio, sed, la orina se loma amarilla cetrina, dejando una sensación de debilidad, de la que se recupera la persona al poco tiempo. Todo el acceso puede extenderse de 8 a 12 horas. Cada acceso palúdico ocurre en tiempos varia­ bles, según las especies; asi P vivax produce acce­ sos cada 48 horas (terciana benigna), P. malariae. cada 72 horas (cuartana) y P. falciparum general­ mente cada 48 horas (terciana maligna). Paludismo por P. falciparum. El hecho de que los glóbulos rojos parasitados tiendan a adherirse al endotelio de las vénulas poscapilares viscerales, determina que a la forma de presentación de los accesos palúdicos, se puedan añadir principalmente manifestaciones cerebrales, renales, anemia grave y otTas, por lo que se le denomina, cuando ello ocurre, paludismo por P. falciparum grave o complicado, que requiere de un manejo terapéutico apropiado. Paludismo grave por P. f a l c ip a r u m . Las mani­ festaciones más graves son la anemia (menos del 15% de hematócrito, 5 g dL. y más de 100.000 parasitos/pL). el coma y la insuficiencia renal (excre­ ción de orina, menos de 400 mL por 24 horas en los adultos, o 12 mL/kg de peso corporal en niños, creatina sérica superior a 3,0 mg/dL), las que son

T a b l a 26-1 COMPARACION DE LAS CARACTERISTICAS DE LAS INFECCIONES MALARICAS PRODUCIDAS POR

PLASMOD1UM VIVAX. P FALCIPARUM. Y P MALARIAE (káapuia de L.G, Bruce-Chwatt). Plasmodium vivax Duración del ciclo preeriirociúco Periodo prepatente Periodo de incubación Ciclo esquizogónico en los hemaúes Parasitemia (promedio nun3) Gravedad del ataque primario Duración de la crisis febril (en horas) Recurrencias (cantidad) Lapsos entre una y otra Duración de la Infección (en años»

P falciparum

P malariae

6 a 8 días

5 1/2 a 7 dias

12 a 16 dias

11 a 23 días

9 a 10 dias 9 a 14 dias

15 a 16 dias 18 a 40 días

48 lloras (irregular)

72 horas 6 mil Benigno

12 a 17 días 48 horas 20 mil Benigno

20 a 500 mil

8 a 12

Grave en los no inmunes 16 a 36

Medianas

Nulas o escasas

8al0 Ahúndanles

Largos 2a 3

Cortos 1a 2

Muy largos 3 a 50

2.77

M A L A R IA O P A L U D IS M O

DIAS

1o

2°

3o

4o

5o

6o

Figura 26-7. Curvas febriles de la malaria en relación con el ciclo esqui/ogónico de los plasmodios

consecuencia de la destrucción de los glóbulos rojos y de la alteración en la circulación cerebral y renal, además de la precipitación de complejos antigenoanticuerpo en los glomérulos renales. Otros indicadores del cuadro grave son: edema pulmonar, hipoglicemia (menor de 40 mg/dL), co­ lapso o choque circulatorio, hemorragias espontá­ neas, convulsiones generalizadas repetidas, acidosis. hemoglobinuria macroscópica. Al examen Físico muchos pacientes tienen Itepatocsplenomegalia dolorosa: la ictericia puede ocu­

rrir con hemolisis severa. La anemia es normoeítica normocrómica, con leucopenia y trombocitopenia, hay hiponatremia. Hay elevación de las transammasas. y durante el embarazo, la caída de la glicemia es especialmente importante. Paludism o crónico Es más raro de observar en el momento presen­ te. debido principalmente al diagnóstico y trata­ miento oportuno de los casos: sin embargo, en

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algunas personas, la sintomatoiogia de la primoinfección palúdica y del período agudo puede pasar desapercibida o confundida con oíros procesos, pues la respuesta inmunitaria de los pacientes es capaz de reducir la parasiiemta y las lesiones orgánicas. Las personas afectadas de paludismo crónico pre­ sentan compromiso del estado general, incluyendo baja de peso, fiebre irregular, hepatoesplenomegalia, anemia, que la hace propensa a infecciones iritereurrentes que pueden agravar ios Sintonías y aun llevar al deceso. Una forma de paludismo crónico asintomático es el que presentan los portadores.

Paludismo mixto Es frecuente observar infecciones mixtas, con más de una especie de Plasmodium en un mismo paciente, dependiendo de la zona geográfica, siendo más común en Africa. La respuesta y protección inmunológica es muy específica para cada especie. La sintom atoiogia depende de las especies involucradas, el grado de protección inmunológica de cada especie, el tiempo de la infección, los cam­ bios fisiológicos que se producen, incluyendo la producción de citocinas.

DIAGNOSTICO P ortador. Existe un número de personas que por causa de una buena respuesta inmunitaria, suelen eliminar o reducir el parásito en su fase eritrocitaria, pero persistiendo las formas exoeritrocharías íhipnozoílos) por muchos años, en el caso de P. malariac puede llegar hasta diez y en P. vivax hasta tres Estas personas portadoras son la causa de la persis­ tencia del paludismo en áreas bajo control o en la transmisión no vectorial de la malaria, como son las transfusiones y los casos congénitos. Paludismo y embarazo Se ha señalado parasitennas elevadas en ges­ tantes y especialmente en primíparas, en el tercer trimestre del embarazo, lo que guardaría relación con la atenuación de la respuesta inmunitaria durante la gestación. El aborto y el parto prematuro suele estar relacionado con los accesos palúdicos. La placenta generalmente contiene vasos congestivos con gló­ bulos rojos parasitados. lo cual puede alterar la nutrición del feto y ser una causa de la muerte fetal o aborto: estas alteraciones son notorias en el lado maternal de la placenta, pues en su lado fetal no se observan parásitos ni pigmento. Esta circunstancia ha dado origen a formular la hipótesis de un especial mecanismo de adhesión de los glóbulos rojos pa­ rasitados a los vasos de la placenta, antes que un mecanismo inmunológico. Paludismo y transfusión sanguínea El plasmodici puede sobrevivir hasta dos sema­ nas en las sangres en refrigeración. Los niños y adolescentes transfundidos suelen ser los que desa­ rrollan formas más severas de malaria que los adul­ tos. En estos casos, son las formas erilroeitarias las que son transfundidas, por lo cual estas personas no tendrán ciclo exoeritroeitario o hepático, lo que hay que considerar al hacer el tratamiento de estos ca­ sos.

La sospecha diagnostica se plantea en casos febriles. En ocasiones, accesos de escalofríos, fiebre y sudor de personas que vivan o hayan v isitado, por lo menos dos semanas antes, áreas endémicas, ha­ yan recibido una transfusión sanguínea o recién nacidos febriles con baja de peso al nacer y hepatoesplenomegalia provenientes de gestantes en quienes se diagnosticó paludismo. La confirmación diagnostica se hace por el ha­ llazgo del parásito en la sangre, ya sea demostrado directamente o a través de pruebas indirectas. El método más sencillo de diagnóstico es el frotis V la gota gruesa, tomados preferentemente durante el acceso febril y coloreados con derivados del Romanówsky. siendo la coloración de Gíemsa las más usada. Este método puede emplearse en postas o establecimientos de salud locales que cuenten con microscopio. El diagnostico deber ser precoz para la instauración del tratamiento lo más pronto que sea posible, en especial, para el caso del paludismo por P. Jalciparum. Dado que el examen de una lámina de frotis y gota gruesa demanda tiempo para su examen, y a que es necesaria una concentración mínima de los pará­ sitos en sangre para ser delectados, ha determinado que se hayan ideado métodos que mejoren el diag­ nóstico: así. por ejemplo, se ha recomendado el uso de naranja de acridina, que “tiñe” el núcleo para detectar mejor a los parásitos, bajo el microscopio de fluorescencia, tamo directamente en la lámina prepa­ rada de la sangre del dedo o usando un método de concentración, como es el colectar la sangre en un tubo capilar que contiene naranja de acridina. el cual se centrifuga y en la zona de sedimentación de los glóbulos blancos se ubican los parásitos, los que pueden ser detectados en el microscopio de fluores­ cencia (Método de 0 B C). Aun sin usar el colorante, se puede emplear un tubo capilar, tipo hematocrito, de plástico, centrifugar y luego cortar el tubo en la zona próxima a la ¡nierfase entre los glóbulos y el

M ALARIA O P A LU D ISM O

suero sanguíneo y examinar la porción de glóbulos de la misma mterfase (Takami). El uso de pruebas serológicas para detectar an­ ticuerpos, clase IgG o IgM, ha demostrado ser útil en estudios de carácter epidemiológico, pero tiene escaso rendimiento en el discernimiento clínico de los casos: sin embargo, la producción de anticuer­ pos monoclonales contra fracciones antigénicas del P fálciparum, ha permitido la elaboración de mé­ todos para detectarlos en forma simple en una tira de papel. Consiste en humedecer con sangre una tira de papel impregnada con la muestra de sangre sospechosa de P fálciparum, la cual tiene colocada en forma de banda, un anticuerpo monoclonal con­ tra una fracción antigénica del parásito (la fracción rica en histidina correspondiente al parásito), se adiciona un sci revelador que permite que se desa­ rrolle un color cuando hay P. fálciparum en la muestra. El diagnóstico diferencial debe hacerse con todo síndrome infeccioso que cursa con fiebre alta o con cuadros similares a un acceso palúdico como son las infecciones generalizadas como liebre tifoidea, brucellosis. tuberculosis, procesos focales, respirato­ rios, de las vías aéreas altas, pielitis, pielonefntts. etcétera. Los cuadros cerebrales de P fálciparum suelen confundirse con meningitis o mcningocncefalitis de diversas etiologías (meningococosis, meningitis tu­ berculosa. etc.), y los renales, con glomerulonefritis aguda, entre otros. TRATAMIENTO Las drogas que se usan dependen de la zona geográfica en la que se ha adquirido la infección, la especie de Plasmodium involucrada, y la forma clí­ nica de paludismo. La zona geográfica de proceden­ cia del paciente nos indicarla, a prinri, las drogas que se consideran útiles en dichas regiones, en base al problema de resistencia a los antipalúdicos. La especie de Plasmodium es importante, pues si es el P. fálciparum el involucrado, debe considerarse la posibilidad de las complicaciones y prevenirlas ha­ ciendo los exámenes adicionales si el caso es grave o complicado. La forma clínica es de trascendencia pues la forma aguda, crónica o complicada, asi como la gestante infectada o el que ha adquirido la infec­ ción por transfusión, requieren una conducta tera­ péutica apropiada. Los medicamentos antipalúdicos se suelen cla­ sificar en aquellos de primera linea: cloroquina y primaquina, entre los más importantes. De segunda linea: combinación de pirimetamina y sulfa. qui­ nina. antibióticos como la tetraciclina y clindamicina: y en zonas donde la resistencia a los mencio­

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nados es evidente, artemismma, mefioquirin y iutlofantrina. El tratamiento del paludismo está dirigido a eli­ minar la fase éritrocítica, causante de la mayor parte de la sintomatologia. La droga recomendada es la cloroquina, y para eliminar la fase exoeritrocitaria (P vivüx y P m alarias) la primaquina, la cual también posee una acción gametocitica. En los últimos años se ha extendido en muchos lugares del mundo, la resistencia de P. fálciparum a la cloroquina, por lo cual se ha recomendado usar, en esas circunstancias, la combinación pirimetamina-sulladoxina y primaquina como gametocida. En América Latina ya se ha detectado resisten­ cia a la combinación piremctamina-sulfado.xina, por lo cual se aconseja en su lugar, el uso de quinina oral, asociada a tetraciclina. en adultos y clindamicina en niños. La situación mas difícil de tratar se presenta en pacientes de fálciparum complica­ dos. en los cuales debe administrarse al inicio qui­ nina parenteral las primeras 24 ó 4X horas y luego oral, asociado a antibióticos, tetraciclina, elindamicina o doxiciclina. Aún hay áreas de America, similar a lo que ocurre en otras áreas del mundo, en que la resistencia a la quinina se ha hecho presente, por lo cual las drogas como las obtenidas de la planta usada tradicionalm ente en China como antipalúdica, el quinghasu (como, por ejemplo, las artemisininas). han demostrado ser útiles en estos casos, asi como la mcfloquina y la halofantrma Los esquemas de tratamiento se establecen en cada país, región o localidad de acuerdo con las características de la malaria en esa zona geográfica: especie causante, paludismo por P. fálciparum, pre­ sencia de resistencia del Plasmodium a los anti­ maláricos. y tratamiento de niños, gestantes o adul­ tos. En lodo caso, las directivas para el tratamiento deben estar dadas por los organismos responsables del control de la malaria en la zona y ellas deben ser seguidas, y evitar asi el uso indiscriminado de antimaláricos, lo que puede ocasionar complicaciones en el manejo terapéutico de los casos. L¡n ejemplo de directivas dei tratamiento es el dado por el Programa de Control de la Malaria en el Perú, donde predomina la presencia de P vivas, aunque en los últimos años se ha reintroducido P fálciparum, con el agravante de habérsele encontra­ do resistente a cloroquina en alto porcentaje y tam­ bién a Pansida! T ratam iento de la m alaria p o r P lasm odium vivas

Adultos: días i y 2: 4 tabletas de cloroquina I tableta de primaquina por día

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P A R A S IT O L O G IA M ED IC A

día 3:

2 tabletas de cloroquina + 1 tableta de primaquina día 4 al 14:1 tableta de primaquina diaria. días I y 2: 10 mg cloroquina base/kg 0,25 mg de primaquina/kg por dia. día 3: 5 mg cloroquina/base/kg + 0,25 mg primaquina/kg dia 4 al 14: 0,25 mg primaquina/kg diario.

N iños:

T r a t a m i e n t o de la m a l a r i a p o r P lasm odium fu lcip a ru m A d u l t o s : días 1 y 2: 4 tabletas de cloroquina dia­

dia 3:

rias. 2 tabletas de cloroquina - 3 tabletas de primaquina

días 1 y 2: lOmg cloroquina base/kg dia­ rio. dia 3: 5 mg cloroquina base/kg-1- 0.75 mg primaquina/kg

Niños:

T r a ta m iento d e la m a l a r i a p o r P. falciparum r e s i s t e n t e a la c lo r o q u i n a A d u lto s: día 1:

3 tabletas de sulfadoxina-pirimetamina + 3 tabletas de primaquina

25mgdesulfado.\ina/kg+1,25 mg/kg de pirimetamina + 0,75 mg de primaquina/kg Nota: No se administrará primaquina en gestantes. Niños:

d ia l:

T r a t a m i e n t o d e la m a l a r i a p o r P. falciparum r e siste n te a su lf a d o x in u + p i r i m e t a m i n a A d u l t o s y n i ñ o s m a y o r e s d e 8 años: dias 1 al 7: mañana: 2 tabletas de quinina-*-2 cáp­ sulas de tetraciclina tarde: 2 tabletas de quinina noche: 2 tabletas de quinina + 2 cáp­ sulas de tetraciclina G e s t a n t e s y n iñ o s m e n o r e s d e 8 a ños:

días 1y 2:

mañana: 10 mg de quinina/kg tarde: 10 mg de quinina/kg noche: 10 mg de quinina/kg

d ía s 3 a l7 :

mañana: 1Omg de quinina/kg + 10 mg de clindamicinakg tarde: 10 mg de quinina/kg noche: 10 mg de quinina/kg + 10 mg de clindamicina/kg.

PREVENCION La malaria o paludismo es una infección para­ sitaria tal ve? tan antigua como la presencia del hombre sobre la tierra. Hasta que no se descubrió el agente causal y su ciclo de vida, fue imposible algu­ na medida racional para evitarla; sin embargo, las poblaciones identificaron los lugares en que se ad­ quiría la infección, pudiéndola distinguir de otros procesos. De allí que en China, se descubriera al quinshasu y en la época precolombina, en el Perú, a la quina como plantas que usadas en diversas formas, permitían aliviar y curar casos de paludis­ mo; a su vez. el descubrimiento del Anophetes como vector y su importancia fundamental en la transmi­ sión de la infección, ha hecho que la lucha contra él, sea el principal objeto de campañas de control y erradicación de la infección: sin embargo, sigue siendo la malaria una de las principales infecciones metaxénicas en el mundo y algunos países de Amé­ rica Latina. Se suele distinguir dos formas de prevención: la individual y la colectiva. P r e v e n c i ó n in d iv id u a l. Consiste en la protección de la picadura del mosquito transmisor, que suele ser de hábito intradomiciliario, mediante el uso de mallas en puertas y ventanas, así como dormir bajo mosqui­ teros, impregnados con insecticidas. Para personas que permanecerán temporalmente en el área endémi­ ca se debe usar quimioprofilácticos, aconsejándose cloroquina y proguanil; y en regiones de resistencia a la cloroquina, se recomienda las combinaciones de piremetamina-dapsona, aunque la posibilidad de agranulocilosis debe tenerse en cuenta, así como con la combinación pirimetamina-sulfodoxina o amodiaquina que causan reacciones adversas y re­ cientemente se ha introducido el uso de la mcfloquina, aunque puede haber reacciones neurosiqu ¡áfricas. Ellas deben tomarse dos semanas antes de ingresar al territorio y hasta cuatro a seis semanas después de abandonarlo. P r e v e n c ió n colectiva. Se inserta en la mavoria de los casos en programas de control desarrollados por los países con malaria como problema de salud y con repercusión en la economía del país. Las recomenda­ ciones señalan: hacer el diagnóstico y el tratamiento precoz de los casos de paludismo, asi como las in­ tervenciones antivectoriales que incluyen el uso racional de insecticidas, labores de ingeniería sani­ taria y la participación activa de las comunidades en las acciones de control.

M A LA R IA O P A L U D IS M O

B IB L IO G R A F IA

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Capitulo 27

LEISHMANIOSIS ALEJANDRO LLANOS y CESAR NAQUIRA

Definición. Histoparasitosis producida por pro­ tozoos del género Leishmania, de localización intracelular (macrófagos), caracterizada por lesiones cu­ táneas, mucosas o viscerales y transmitida por la picadura de insectos dípteros de la familia Phlebotomidae, géneros Phlebotomus y Lutsomyia. Exis­ ten reservoríos domésticos y silvestres, por lo que puede considerársela como una zoonosis. Biología El género Leishmania está constituido por diver­ sas especies y subespecies de protozoos flagelados, cuyo ciclo biológico heteroxénico transcurre en el intestino de los insectos vectores y en los tejidos de un hospedero vertebrado. La morfología de las diferentes especies del gé­ nero Leishmania es muy similar. De allí que la taxo­ nomía se basa en múltiples características; las más relevantes son: a) Bioquímicas: mediante el estudio de las isoenzimas (zimodemas); b) Inmunobiológicas: mediante el uso de anti­ cuerpos monoclonales específicos (serodemas) para las subespecies y la hibridización del ADN del qui­ netoplasto (esquizodemas); c) Comportamiento biológico de la Leishmania: ya sea en animales de experimentación, el vector, o en los medios de cultivo in vitro.

El parásito presenta dos estadios en su ciclo evolutivo: a) El amastigoto. de forma ovoidea o esférica, de 2 a 5 pin de diámetro, núcleo redondo, quinetoplasto en forma de bastón y sin flagelo libre: es la forma intracelular del parásito (Figura 27-1), y b) El promastigoto. de forma fusiforme de !4 a2 0 pm de largo por 2 a 4 de ancho, Esta forma se encuen­ tra en el tubo digestivo del vector y en los cultivos in vitro. Epidemiología El género Leishmania involucra a numerosas especies y subespecies, de las cuales 15 afectan al hombre, 10 de ellas en el Nuevo Mundo y 5 en el Viejo Mundo (Tabla 27-1). Los humanos son hospederos accidentales, cuan­ do por sus actividades se ponen en contacto en el ciclo primario de transmisión animal-vector tzoo-

T a BLA 27-1

ESPECIES Y SUBESPECIES DE LEISHMANIA DF. IMPORTANCIA PARA EL HOMBRE NUEVO MUNDO Subgénero Viannia Complejo hrasiliensis: Leishmania hrasiliensis Leishmania guuyanensis Leishmania paramensis Leishmania peruviana Leishmania latnsonai

Figura 27-1. Leishmanias en corte histológico de una leishmaniosis tegumentaria

Subgénero Leishmania Complejo donovani: Leishmania ehagasi Complejo mexicana Leishmania mexicana Leishmania antaznnensis Leishmania pijánoi Leishmania venezueicnsc

VIEJO MUNDO Subgénero Leishmania Leishmania trópica Complejo donovani: Leishmania majar Leishmania donovani Leishmania aethiopica Leishmania infantilm

L EtSH M A W Ó filS

243

Figura 27-2. Ciclo evolutivo de l.eislimaniu. Los mosquitos de ¡os ¡¿eneros Phiehotnmus (en el Viejo Mundo) _\ Lulzomyia (en el Nuevo Mundo), se infectan al ingerir sangre con macrófagos o leucocitos infectados con atnu.sügolos (a). En el intestino medio del mosquito, los atnastigotos se transforman en promastigotos. los cuales se multiplican profusamente por fisión binaria (b). A los ocho dias, los promastigotos migran hacia la faringe y pueden ser inoculados en la próxima picadura a los hospederos susceptibles (c), En el mamífero, los promastigotos penetran al interior de las células del SRE. transformándose en amastigotos (d) los que, in siw o diseminándose por diversos tejidos según las especies de Lvixhmtmia. continúan multiplicándose por fisión binaria y son las formas infectantes para los mosquitos (e).

nosis). Existen excepciones como en la leishmaniosis visceral de la India, en donde el ciclo primario de transmisión ocurre entre humano-vecior-humano (anlropozoonosis), Por lo general, pocas especies de flebótomos vectores y de hospederos vertebrados mantienen los ciclos de transmisión. Usualmente, hay un hospedero reservorio primario y una especie de flebótomo vector por cada especie de Leishmania en un foco. Para tina misma especie, tanto los vecto­ res como los reservónos pueden variar según los focos. Los vectores son mosquitos hematófagos de los géneros Plilebotomiis en el Viejo Mundo y Lutzomyia en el Nuevo Mundo, en donde existen más de 350 especies de flebótomos, de los cuales 88 son vectores potenciales (Tabla 27-2). Los flebótomos hembras requieren sangre para su reproducción; es

por ello que pican a los hombres o animales (Figura 27-2). Aquellas hembras infectadas transmiten la enfennedad cuando inoculan los promastigotos al picar a ios hospederos susceptibles. En los mamífe­ ros, los promastigotos entran a los monocitos o niacrófagos a través de receptores específicos, er don­ de se transforman en amastigotos. los que se mul­ tiplican sólo en el interior de estas células del sis­ tema reticuloendotelial (parásitos intracelulares obli­ gados). Los vectores se infectan cuando ingieren sangre con macrófagos infectados con amastigotos de un hospedero. Eli el intestino del mosquito, los amastigotos se transforman en promastigotos, los cuales se dividen profusamente por fisión binaria. La forma clínica de la enfermedad dependerá de las características biológicas de especie o subespecie de Leishmania, pero la localización de las lesiones

244

P A R A S IT O L O G IA M ED IC A

T abla 27-2

PRINCIPALES VECTORES Y RESERVORIOS DE LAS ESPECIES DE LEISHMANIA DE IMPORTANCIA CLINICA Especies VIEJO MUNDO L. donovani L. L. i L.

ínfantum majar impiLú acthiopica

NUEVO MUNDO L chagasi L L. i L

mexicana braziliensis guyanensis peruviana

Vector

Reservaría

Distribución geográfica

P. urgenupes P oriental¡s P. perniciosus. P ariasi P papatasi P, sergenti P longipes: P pedijer

Humanos Roedores, caninos

Asia Africa

Roedores Roedores Roedores

Mediterráneo. Norte de Africa. Asia Mediterráneo, Asia Eliopia. Kenya

Zorros, perros Marsupiales Roedores Roedores Mamíferos Roedores

Brasil. Norte de America del Sur. América Central, Yucatán, Guatemala. Behzc América del Sur y Central América del Sur Perú

Mamiferos

América Central, norte de América del Sur América del Sur

Lu. lomgipalpis

L. [tanamensis

Lu. oimeca Psy. wellcomi Lu. umhrattlis Lu peruensis. Lu. verrucarum Lu impido!

L umu.onensis

Lu flaviscutellatu

Roedores

cutáneas dependerá, principalmente, de las caracte­ rísticas de comportamiento dei vector y del hospe­ dero. Los reservorios primarios usualmente son mamí­ feros silvestres, los que generalmente no muestran signos evidentes de la infección V los amastigotos, presentes en la piel o las visceras, son escasos. Los mamíferos domésticos, frecuentemente, son reservorios secundarios. Las especies de Leishmania que infectan al hom­ bre. pueden manifestarse en tres formas clínicas di­ ferentes: cutánea, mucocutánea r viscera!. Leishmaniosis visceral Se denomina también kaiazar (en sánscrito signi­ fica “enfermedad negra" ) y sus agentes causales son: L. donovani que predomina en el subcontinente In­ diano, China, Africa e Irak; L. ínfantum, predomi­ nante en la Costa del Mediterráneo Europeo y Afri­ cano, y L. chagasi, causante de la leishmaniosis vis­ ceral en las Anréricas. E p id e m io l o g í a . Más del 90% de los casos de leishmaniosis visceral (LV) a nivel mundial, son re­ portados en la India. Bangladesh. Nepal y Sudán. En

la costa Mediterránea, la LV esta en incremento relacionado con el aumento del Sida. En las Amcricas, la leishmaniosis visceral se presenta desde el sur de los Estados Unidos de América hasta el norte de Argentina, ocurriendo la mayor incidencia en el Noreste de Brasil. En Ecuador, Perú. Chile y llruguay no se han reportado casos autóctonos de LV. Los factores de riesgo para esta enfermedad son la desnutrición (por lo que los niños son el grupo más afectado) y la presencia de perros infectados en las zonas rurales. Animales salvajes como el zorro y la zarigüeya pueden mantener y propagar esta zoonosis. Lutzomyia longipalpis es el vector mas importante. El agente el ¡ológico es Leishmania cltagasi P a to lo g ía . En la lesión de puerta de entrada del parásito, hay histiocilos con amastigotos en su inte­ rior y los ganglios regionales suelen estar aumenta­ dos de tamaño y con parásitos. Los órganos abun­ dantes en reticuloendotelio como el bazo, el hígado, médula ósea, ganglios linfáticos, etc., se encuentran afectados. El bazo aumenta considerablemente de tamaño; es nodular y en los casos crónicos, hay fibrosis. La hepatomegalia se debe a la hipcrplasia reticulocndotelial y el infiltrado linfomonocitario de los espa­

LE ISH M A N IO SIS

cios pona, En la médula osea hay presencia de amastigotos intracelulares y depresión de la serie roja y blanca. Los ganglios mesentéricos son los más comprometidos. Otros órganos, como los riño­ nes y pulmones, también pueden alterarse. La piel suele presentar nodulos, ulceraciones hipcrpigmentación o despigmentaciones Sintomatologia. En las arcas endémicas, la ma­ yor parte de las personas infectadas no presenta síntomas (varia entre 30-100%l. El periodo de incu­ bación promedio es de 2-4 meses (rango entre 3 semanas a mas de 2 añosi. Existe un espectro en las manifestaciones clínicas de LV La enfermedad clá­ sica se caracteriza por: fiebre crónica, adelgaza­ miento, hepatoesplenomegalia (a predominio de esplenomegalia), pancitopema (anemia, hemorra­ gias, infecciones intercurrentes) y hipergammaglobulinemia. Las formas incompletas pueden carecer de una o más de estas manifestaciones. En las áreas endémicas, algunos individuos pueden desarrollar enfermedad oligosintomática, caracterizada por los, diarrea, fiebre baja o leve, ausencia de visceromcgalia y no suben de peso. Generalmente, estos indivi­ duos no desarrollan la forma clásica de LV y se recuperan espontáneamente. Al inicio, la enfermedad puede ser insidiosa, rara vez brusca, predominando la fiebre de curso varia­ do, para aparecer posteriormente, signos generales y viscerales como las hemorragias nasales, gingivales o intestinales, asi como la hepatoesplenomegalia. micropoliadenopatía y edema en miembros inferio­ res. En ocasiones, hay molestias digestivas: vómitos, dolores epigástricos, pérdida del apetito, lo que lle­ va al adelgazamiento y debilitamiento general. En los niños, hay retardo del crecimiento. En la etapa final y severa de la enfermedad, al mal estado gene­ ral y a la disminución de las defensas, se agregan las infecciones intercurrentes (tuberculosis, neumonía, disentería, sarampión) que puede agravar el proceso y llevar a la muerte. Los signos cutáneos más frecuentes son la apari­ ción de nodulos subcutáneos, ulceraciones de la piel y cambios de color. A la palidez por la anemia, se agregan áreas de pigmentación o a veces, de des­ pigmentación. En dichas lesiones se pueden encon­ trar los parásitos. Diagnóstico. En el diagnóstico diferencial de­ ben incluirse entidades como malaria, cuadros que produzcan hepatoesplenomegalia o virosis. El hemograma revela anemia normocitica, normocrónica, leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. El diagnóstico parasitológico tendrá mayores li­ mitaciones en los pacientes con oligoparasitosis. Se

245

pueden realizar los siguientes procedimientos para la demostración del parásito: Punción de médula, ganglios linfáticos, bazo e hígado. Es más factible realizarla punción de médu­ la ósea y buscar a los amastigotos de Leishmania en el interior de los histiocitos (coloración de Gientsa o anticuerpos monoclonales). La punción esplénica es el método más sensible (> Ó5%), pero sólo se debe realizar por un clínico entrenado, y cuando el pa­ ciente tenga un tiempo de protrcmibina normal y plaquetas superiores a 40.000 mm \ Cultivos in vitro e inoculaciones en animales de experimentación. Con el material obtenido de las punciones o biopsias, es posible cultivar el parásito en medios apropiados como el NNN o inocular en animales susceptibles, como el ratón, la rata y, en especial, los hámsters. Para el diagnóstico inmunológico se pueden emplear: Pruebas serológicas. Han resultado muy útiles en LV la aglutinación directa (sensibilidad 97-100% con una especificidad 70%), la inmunofiuorescencia indirecta y la prueba de ELISA y DOT-ELISA (sen­ sibilidad 95-100% con una especificidad 99%). Intrudermorrcucción (¡cishmantna). Tiene utili­ dad en el estadio subagudo y crónico; los pacientes con la forma clásica, particularmente ios graves, suelen tener esta prueba negativa por el estadio de anergia en que se encuentran. T ratam iento. Las sales de antimonio pentavalentes son las drogas de elección. En el Nuevo Mun­ do se usa más la N-metilglucamina 30 años), pero en la mayoría de los casos eslo ocurre en los cinco primeros años, posteriores a la aparición de la lesión cutánea primaria. Las lesiones en las mucosas, generalmente se inician en el tabique nasal (tercio inferior o medio) y poste­ riormente se extienden a los cometes nasales y las mucosas de la orofaringe, paladar (incluye úvula), laringe y en los casos severos, puede comprometer las cuerdas vocales y tráquea. Al inicio, se aprecian lesiones inflamatorias, hiperémicas, granulares, poco dolorosas y de escaso sangrado. Cuando se compro­ mete la mucosa del paladar blando, las lesiones granulomatosas puede dar una imagen de cruz, de­ nominada la cruz de Escome!. Las lesiones granu­ lomatosas pueden evolucionar a ulceraciones. En casos más avanzados, se puede observar amputa­ ción del tabique (tomando una configuración que se ha denom inado nariz de tapir o huanucoide). cometes o parte del ala de la nariz. El severo com­ promiso de la epiglotis, cuerdas vocales y la trá­ quea. conlleva a la pérdida de voz (disfonía). dolor a la deglución de los alimentos (disfagia), y dificul­ tad respiratoria. Los pacientes con compromiso se­ vero y crónico están propensos a infecciones respi­ ratorias intercurrentes (usualmente aspirativas) y a la muerte por complicaciones. En la leishmaniosis difusa, donde existe una in­ suficiencia inmunitana especifica, las lesiones se manifiestan por infiltraciones difusas de la piel y el tejido celular subcutáneo, dando lugar a ondulacio­ nes que, cuando se localizan en la cara, dan el aspec­ to de lepromas; en estas lesiones los parásitos son abundantes.

Diagnóstico. El diagnóstico definitivo requiere la demostración del parásito. El diagnóstico clínico se basa: a) en las características mencionadas pre­ viamente. siendo las más importantes: lesión de más de cuatro semanas de duración, no dolorosa, con un fondo granulomatoso grueso y con bordes indurados, violáceos: y b) el antecedente epidemiológico. Evi­ dentemente, según las características climatológicas y ecológicas de la zona, es importante diferenciar de otras lesiones cutáneas, tales como lesiones piógenas, de heridas contaminadas, ulceraciones varicosas, micosis cutáneas, etc. El diagnóstico de las lesiones mucosas debe diferenciarse de micosis (en especial de paracoecidiodomicosis). neoplasias de la cavidad oral, linfomas, rmoesclcroma. sífilis, etcétera. El diagnóstico parasitológico requiere la demosnación de los amasugotos en el frotis de la lesión v o biopsia, o de los promastigotos a través de los me­ dios de cultivo in varo Frotis de la lesión. Hay vanos métodos para tomar la muestra: el mayor éxito se obtiene cuando la lesión es reciente y se la toma del borde de la lesión, previa limpieza de la misma. La muestra pue­ de obtenerse por raspado con hoja de bisturí, espá­ tula, mondadiente o por aspiración con una aguja hipodérmica o micropipeta. La mejor muestra es aquella rica en linfa, con abundantes histiocitos Vsin sangre, gérmenes o mucus que impiden una buena observación. El método de coloración es el Gierasa y debe observarse con objetivo de inmersión por 30 minutos. Los parásitos se encuentran libres o en el intenor de los histiocitos. En lesiones recientes y no tratadas, el hallazgo de los amastigotos es frecuente, lo que no ocurre en lesiones contaminadas o cróni­ cas. Cultivos. Se puede realizar a partir del material obtenido para el frotis o de biopsia, la cual debe triturarse antes de la inoculación al medio de cultivo. El más usado es el NNN suple-mentada con sangre defibrínada de conejo (15%). Los cultivos deben mantenerse a 23 C; éstos se tornan positivos entre 3-30 días, siendo lo usual de 7 a 15 dias. Biopsia. Debe hacerse en el borde de la lesión y el material obtenido se utiliza para el estudio histopatológico y la búsqueda del parásito. Este material también se puede usar para la determinación de la especie de Lcishmunia. mediante la hibridización de K-ADN y el uso de los anticuerpos inonoclonales. El diagnóstico inmunológico se refiere a la de­ tección de una respuesta inmune mediada por célu­ las o de anticuerpos cspecificos para Leishmania. Introdenuorreucción de Montenegro (ieishma-

249

LElSUMA N tO SIS

nina). Consiste en la inoculación intraepidérmica de una suspensión o lisado de promastigotos de Leishmania procedentes de cultivo. La aparición de una mácula-pápula en el punto de inoculación a partir de las 4S horas, se considera positiva (usualmenle un tamaño igual o mayor de 5 mm). La prueba suele ser positiva a partir de un mes de adquirida la infección. La sensibilidad generalmen­ te es superior al 90%. pero los falsos negativos son más frecuentes al inicio de la infección. La especi­ ficidad es alta en áreas en donde la enfermedad de Chagas y Kala-azar no sean endémicas. Pruebas seratogicas. La mmunofluorescencia indirecta y ELISA son los métodos más usados para la detección de anticuerpos. Dan reacción cruzada, principalmente con enfermedad de Chagas y Kalaazar. Teniendo en cuenta que las diferentes especies de Lcishmaniu varían considerablemente en cuanto a su capacidad para inducir anticuerpos detectables, en leishmaniosis tegumentaria estas pruebas son poco usadas por limitaciones en la sensibilidad y especi­ ficidad. Nuevas fracciones antigénicas, con mayor especificidad son futuras alternativas. T ratam iento. Las drogas de elección son los antimoniales pehtavaientes que pueden aplicarse por vía intravenosa, intramuscular e intralesiona!. Los más usados son el antimoníato de N-metilglucamina (Glucantime® ) y el estibogluconato sódico (Pentostam®). Como el antimonial es tóxico y debe adminisirarse por períodos prolongados de dos a cuatro semanas, es aconsejable evaluar el estado cardiaco, renal y hepático del paciente antes y durante el tra­ tamiento. Está contraindicado su uso en las gestantes. Las drogas de segunda linea son la anfolericina B y la penlamtdina. Ambas son más tóxicas que los antimoniales y requieren que su uso sea intrahospitalario. Se han ensayado otras drogas alternativas como el ketoconazol, allopurmol, rifatnpicina. levamisol, nifurtimox. fenotiazina. paromomicina tópica, con resultados variables, pero usualmente con menor efectividad que los antimoniales pcntavalentcs. Control. El control de la leishmaniosis es com­ plejo y requiere la aplicación de medidas integradas con enfoque multidisciplinario. Lo más frecuente es que tenga que aplicarse varios métodos, como el diagnóstico y tratamiento precoz (detectando a los pacientes pasiva o activamente), lucha contra los vectores y reservónos, gestión ambiental, educación, participación comunal y protección personal. La protección individual se basa en el uso de repelentes o impregnación de vestidos con permetrina, que establecen una barrera entre el sujeto y el

vector, impidiendo la picadura. Es recomendable para turistas o personas que entran a las zonas en­ démicas por períodos cortos de tiempo. El control del vector, generalmente, se hace con el uso de insecticidas de acción residual, su efecto es temporal y sólo será eficiente si la transmisión es intradomiciliaria. L e i s h m a n io s is c u t á n e a del V ie jo M u n d o

Epidemiología. Esta leishmaniosis es causada por Leishmania trópica, L majar y L. aeihiopicu. La leishmaniosis conocida como bolón de oriente de tipo seco y de distribución urbana, es causada por L. trópica. Por su parte, el botón de oriente de tipo húmedo y de distribución rural, es producido por L. majar, y se la considera una zoonosis. donde los roedores son los principales reservónos. La L aethiopica pareciera ser la más agresiva por tender a producir lesiones mucosas. Sintom atología. Las lesiones producidas por L. majar son generalmente ulcerativas, con exudados, las que tienen un tiempo de incubación entre una semana a dos meses. Las lesiones están usualmente localizadas en los miembros, y el tamaño promedio es de 3-0 cm v generalmente no producen metástasis a las mucosas. Las lesiones por L. trópica, afectan principalmente a los niños: se localizan por lo gene­ ral en la cara; el tamaño promedio m enores de 1-2 cm; son menos agresivas que las producidas por L. majar, y el tiempo de incubación es de 2-4 meses. Las lesiones suelen curar espontáneamente y dejan una cicatriz en hajo relieve que suele ser bastante característica. L. aethiopica generalmente causa le­ siones únicas, localizadas en la cara. Puede exten­ derse a través de pápulas satélites, produciendo le­ siones en placas o ulcerativas. Tiende a curar lenta­ mente en períodos entre 2-5 años. Diagnóstico y tratam iento. Tanto los procedi­ mientos de diagnóstico, como el tratamiento, son los mismos que se utilizan en la leishmaniosis tegu­ mentaria americana. Las lesiones por L. aethiopica generalmente no responden a las dosis usuales de antimoniales pentavalentcs. por lo que se recomien­ da el uso de pentamidina.

B IB L IO G R A F IA

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Capitulo 28

ENFERMEDAD DE CHAGAS ANTONIO ATIAS

Definición. Es la infección de mamíferos v de triatominos producida por un protozoo flagelado, el Trypanosoma cruzi. En el hombre, la infección pue­ de ser congéniia o adquirida y afecta, en grado varia­ ble. diversos órganos y sistemas, especialmente el corazón y el tubo digestivo. Sinonimia: tripanosomosis americana. Biología El Trypanosoma cruzi es un protozoo mastigóforo perteneciente a la familia Trypanosomatidae, en cuyo ciclo biológico intervienen mamíferos y un insecto vector. Los hospederos mamíferos pueden ser el hombre y algunos animales domésticos (el perro o el gato) o silvestres (diversos mamíferos, especialmente, los roedores y los carnívoros). En sus diversos hospederos y en medios de cul­ tivo, T. cruzi presenta tres aspectos morfológicos fundamentales (Figura 1-2, véase el Capítulo 1: El parásito). Tripom astigoto. De aspecto fusiforme, de unos 20 pm de largo, con citoplasma granuloso y un nú­ cleo central vesiculoso. Posee un kinetoplasto sub­ terminal, posterior al núcleo, del cual emerge una membrana ondulante que recorre ai parásito y en

Figura 28-1. Trypanosoma cruzi (A) Tripomastigoto en sangre de mamífero. (B) Pseudoquistes de amastigotos en miocarditis aguda chagásica.

cuyo borde libre lleva un flagelo que emerge por la extremidad anterior. El tripomastigoto (Moaré y Wallace. 1966) corresponde a la “ forma trvpanosómica” de Wenyon (1926). Se lo encuentra en la sangre de los mamíferos y en el intestino posterior de los triatominos. No se multiplica, pero constitu­ ye la forma infectante para los mamíferos y los triatomas. En los mamíferos, es el diseminador de la infección por vía sanguínea (Figura 2S-1 y Lámi­ na 21). Epimastigoto. Corresponde a la crithidia de la antigua clasificación. También es de aspecto fusifor­ me, de unos 20 pin de largo, con un kinetoplasto localizado por delante del núcleo, o a su nivel, y presenta una corta membrana ondulante y un flagelo libre. Es la forma de multiplicación del parásito en el intestino del triatoma y la predominante en los medios de cultivo.

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PA H A S ¡TUL O C IA M E O ! i

A m astigoto. Es la “ forma leishmanoíde" de Wenyon. Se irata de un elemento redondeado, de unos 2 pin de diámetro, en el cual se distingue el núcleo y el kinetoplasto, Aparentemente es aflage­ lado al microscopio de luz, pero en la ultraestructura se observa que posee un corto flagelo no emer­ gente; es la forma de multiplicación del parásito y lo hace en el interior de las células del mamífero (Figura 28-1). Los insectos vectores son reduvideos, de la fa­ milia de los triatominos, y están representados por diversos géneros de triatomas. Estos insectos se in­ fectan al ingerir la sangre de los mamíferos que contiene tripomastigotos (Figura 28-2A). En el lu­ men del intestino medio del insecto, los parásitos se multiplican muy activamente como epimastigotos por fisión binaria y. al cabo de quince a treinta dias, se desarrollan los tripomastigotos metacíclicos en el intestino posterior del triatoma. Cuando el insec­ to infectado pica al mamífero, emite deyecciones con tripomastigotos, que atraviesan la piel por el sitio de la picadura o por las mucosas. En el mamífero, los tripomastigotos metacíclicos se introducen en las células del tejido celular laxo, vecino al sitio de la penetración, y adquieren la for­ ma de amastigotos. Los amastigotos se multiplican por fisión binaria, repletan la célula, que termina por romperse, y salen los parásitos a la circulación bajo el aspecto de tripomastigotos, diseminándose por lodo el organismo. Estos tripomastigotos penetran en nuevas células, se transforman en amastigotos para reproducirse, romper las células repletas de parásitos y vuelven a circular como tripomastigotos, repitiendo muchas veces este ciclo. El ciclo biológi­ co se completa cuando los tripomastigotos son inge­ ridos por los triatomas hematófagos. En suma, en los triatomas la infección esencial­ mente es del tubo digestivo, con tripomastigotos en el intestino anterior y posterior, y con epimastigotos en el intestino medio. En el mamífero, la infección es sanguínea y tísular; en la sangre circulan los tripo­ mastigotos, que son incapaces de multiplicarse, y en el interior de las células se encuentran los amastigotos, los cuales constituyen las formas de multiplicación del parásito. Epidemiología La enfermedad de Chagas constituye uno de los principales problemas de salud pública en diversos países latinoamericanos. De acuerdo con la OMS existirían alrededor de 24 millones de personas infectadas en el continente. Los triatomas que transmiten la infección por T. cruzi, se distribuyen en un área que se extiende desde el paralelo 43" de latitud norte (sur de Cali­

I

fornia). hasta el paralelo 49" latitud sur (región central de la Argentina). En esta extensa región, prevalecen las condiciones ecológicas favorables para la transmisión y la mantención de la parasitosis La severidad e irreversibilidad de las lesiones cardiacas y de otros órganos, provocan invalidez y mortalidad entre los grupos económicamente acti­ vos. Sin embargo, las estadísticas sanitarias no refle­ jan la verdadera magnitud del problema, porque la enfermedad prevalece en zonas suburbanas o rurales donde la atención médica no capta, en su integridad, la importancia de la infección. El conocimiento de la magnitud de la infección chagásica y su repercusión sobre la salud y la econo­ mía de los países latinoamericanos, varia grandemen­ te y. en especial, sus formas clínicas. En esta situa­ ción influye la deficiente investigación clínica, la falta de recursos para el diagnóstico, la ausencia de estudios analomopatológicos. sobre todo en las muer­ tes súbitas que ocurren en el arca rural, etcétera. En la Argentina, la población expuesta al riesgo de contraer la infección se estima en alrededor de diez millones, con 2.500.000 individuos infectados de los cuales el 25 ó el 30% tendría algún grado de daño mioeárdico. El vector más importante! es el Triatoma ¡nféstans. La lesión visceral más frecuente es la cardiaca, y luego, las megaformaciones diges­ tivas y el compromiso del sistema nervioso central En Bolivia, las áreas de endemia se extienden desde la zona de los valles de los Andes (1.0002.800 metros de altitud) al plano (400 metros de altitud l. El vector predominante es el T ¡njestans Aunque se carece de estudios sistemáticos sobre prevalencia, las formas cardíacas y las megafor­ maciones digestivas serian más frecucnles en la zona de los valles. En Brasil, la enfermedad de Chagas es un pro­ blema importante. Las áreas de mayor prevalencia se encuentran en el centro, sur. este y noreste, las cuales son. precisamente, las zonas mas densamen­ te pobladas del país. En el norte, y en el oeste, la infección es menos común. De tanta trascendencia como el daño cardiaco es el compromiso de los órganos digestivos, especialmente en los Estados de Goiás. Sao Paulo y Minas Gerais, lugares en los que es más frecuente la observación de megaesófago que de megacolon. Los vectores más importantes son, para el ciclo doméstico, el Panstrongylus mcgistus, Triatoma inféstans y Rhodnius prolíxus, y para el ciclo selvático el Panstrongylus genicuhttus. P. lignarus, Triatoma dimidiata, etc. El número de individuos infectados se estima en no menos de diez millones. En Colombia, la infección ha sido encontrada en sectores rurales de los departamentos centrales del país. Se han descrito casos humanos de cardio-

EN FERM ED A D DE CIIAG AS

Figura 28-2. A. Ciclo evolutivo de Trypanosomo cruzi. Los triatoinas se infectan al ingerir sangre de mamíferos que con, tiene tripomustigotos (a). En el intestino medio, los parásitos se multiplican por fisión binaria como epimastigotos

[ Cardiopatía chagásica crónica < Megas digestivo v de otros sistemas

EN FERM ED A D DE CHACAS

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Figura 28-7. Signo oflalmoganglionar Romaña-Mazza. (A) Niña de 3 años de edad. (B) Laelanle de siete meses de edad (Caso de la Dra. Lily Coniferas Miranda. Combarbalá. IV Región. Chile). y catorce días, se desarrolla la enfermedad en la cual se distinguen los períodos agudo, latente o indeterminado, y crónico. Periodo agudo. La inmensa mayoría de los pa­ cientes adquiere la infección sin manifestaciones clínicas evidentes y sólo alrededor del 5% de los infectados hace la etapa aguda sintomática. Si bien el periodo agudo se puede presentar a cualquier edad, es mucho más frecuente en el niño. a) Chagoma de inoculación. La primoinfección o “chagoma de inoculación" habitualmente se pro­ duce en la cara, pero también puede afectar otros sitios. Cuando los tripomastigotos invaden la piel periorbitaria o conjuntiva!, se produce el complejo oftalmoganglionar, o “signo de Romaña-Mazza" (Figura 28-7) caracterizado por un edema perioctilar unilateral, bipalpebral, elástico, duro, de color violáceo (“ojo en tinta” ) e indoloro, que puede difi­ cultar la apertura palpebral: se presenta, además, hiperemia de la conjuntiva, escasa secreción con­ juntiva!, dacriocistisis y adenopatia satélite, desta­ cándose un ganglio sobre los demás. Esta adenopatía compromete los ganglios tributarios del sitio de entrada, se asienta en la región preauricular y. con menor frecuencia, afecta los ganglios supra e infraauriculares, esternocleidomastoideos y retro o submaxilares. Los ganglios son discretamente dolo­ rosos, de 1 a 2 cm de diámetro, no adherentes a los

planos vecinos y no supuran. El complejo oftalmo­ ganglionar desaparece en unas cuatro semanas. El chagoma de inoculación es de rara observa­ ción en otras regiones cutáneas. En este caso, su aspecto semeja otras afecciones cutáneas. En este caso, su aspecto semeja otras afecciones de la piel y se han descrito formas forunculoides, erisipelatoides. tumoroides y lupoides. También se acompañan de adenopatia satélite. b) Compromiso visceral. Es más frecuente ob­ servarlo en el niño. En el menor de dos años, se presenta como un cuadro grave, caracterizado por fiebre de intensidad variable, habitualmentc no más elevada de 38“C, hepatoesplenomegalia y poliadenopatías generalizadas, anasarca, diarrea, signos bronquiales, cardiomegalia y meningoencefalitis. En el niño mayor, el cuadro es semejante, pero más atenuado y en el adulto es de rara observación. El compromiso cardiaco se debe a una miocar­ ditis de intensidad variable. Se describen formas de aumento moderado del corazón, con escasa sintomalología y ligeras alteraciones de! ECG; pero también se observan casos severos y graves, con gran car­ diomegalia. alteraciones francas del ECG e insufi­ ciencia cardiaca descompensada. El ECG revela ta­ quicardia sinusa!, alteraciones de la repolarización ventrieular, voltaje disminuido de QRS. signos de isquemia variables y reversibles, alargamiento del

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PARASITOLOGIA MEDICA

espacio PR y, en escasa proporción, bloqueos A-V de primer grado y trastornos de la conducción intraventncular. £1 bloqueo de la rama derecha del haz de Hiss y la extrasistolia ventricular, tan fre­ cuentes en el periodo crónico, son excepcionales en esta fase aguda. (Véase el Capítulo 47: Parasitosis del corazón). Algunos casos pueden llegar a la in­ suficiencia cardiaca, los cuales responden bien a la digitalización. Por lo general, ios enfermos evolu­ cionan en forma aparentemente benigna y curan en plazos de uno a dos meses. La meningoencefalitis suele observarse en el niño menor: se caracteriza por trastornos motores, convul­ siones, vómitos y compromiso sensorial, con discre­ tas alteraciones del LCR que son de mal pronóstico. En resumen, el periodo agudo se presenta en alrededor del 5% de los infectados chagásicos y entre los afectados cerca del 90% son niños. La sintomatologia se caracteriza por los signos de la primoinfección (complejo oftalmoganglionar o chagomas cutáneos), fiebre, m icropoliadenia, hepatoesplenomegalia y compromiso cardíaco y nervioso. Sin embargo, la intensidad de la sintomatologia es variable de un paciente a otro y con frecuencia pue­ den presentarse sólo algunas de las manifestaciones clinicas. El complejo oftalmoganglionar tiene una evolución que puede ser de algunos dias o de hasta cuatro semanas; la miocarditis de uno o de dos me­ ses y la meningoencefalitis, de pocos dias. Los pa­ cientes que fallecen (I al 13%) es por compromiso cardiaco o por meningoencefalitis. Período latente o indeterminado. Transcurrido el periodo agudo, la sintomatologia se apaga y se entra en un estado de latencia, caracterizado por una lema multiplicación intracelular de los parásitos y oligoparasitemias, sin signos clínicos. La curación espontánea, con eliminación del parásito, es rara. Este período puede durar indefinidamente durante toda la vida o pasar a la forma crónica de 13 enfer­ medad. Periodo crónico. Aparece en forma habitual des­ pués de diez o más años de la primoinfeccíón. Se caracteriza por el daño irreversible de algunos parénquimas, especialmente el corazón y los órganos huecos. a) Cardinpaüa chagásica crónica. Se estima que alrededor del 30% de ¡os infectados chagásicos su­ fre el compromiso cardiaco en la etapa crónica de la enfermedad. El daño comienza siempre en un perio­ do subciínico. con alteraciones del ECG, el que co­ rrientemente indica un bloqueo completo de la rama derecha del haz de Hiss y un hemibloqueo anterior izquierdo. El paciente puede continuar con esta alte­ ración durante años o durante toda su vida, o bien, se hace sintomático. En este caso, el enfermo presenta disnea de esfuerzo, palpitaciones, dolor precordial y

puede caer en la insuficiencia cardíaca, con toda la sintomatologia que le es propia; también suele ocu­ rrir la muerte brusca en pacientes sin grandes sín­ tomas previos. En muchos casos, la radiología mues­ tra una sombra cardiaca normal en los estados ini­ ciales de la etapa crónica, donde existe todavía es­ casa reacción fibrótica del miocardio. La cardiomegalia se hace evidente cuando aumenta la fibrosis; en estos casos, actúan los mecanismos para mante­ ner la dinámica circulatoria, produciendo la dilata­ ción del corazón. Por ello, los casos con marcada cardiomegalia presentan profundas alteraciones histológicas y existe relación entre el grado de car­ diomegalia y la miocarditis. Los pacientes con daño severo del miocardio desarrollan enormes aumentos de tamaño del mús­ culo cardíaco (Figura 28-3). insuficiencia cardiaca y fenómenos de tromboembolismo. La muerte súbita, por fibrilación ventricular. puede ocurrir en cual­ quier momento de la evolución de la enfermedad. (Véase el Capítulo 47: Parasitosis de! corazón). b) Formas digestivas. Una porción no determi­ nada de enfermos chagásicos desarrolla trastornos del tubo digestivo que rematan en la formación de megaesófago y de megaeolon. Más rara es la obser­ vación de megas de otros órganos huecos no diges­ tivos (megauréter, mega vejiga, megas de la via bi­ liar, etc.), Los trastornos de la motílidad del esófago provocan una disfagia lógica, dolor epigástrico o retroestemal y regurgitaciones. Rczende ha descri­ to varias fases evolutivas de esta afección (Figura 28-8); en la primera, el esófago es de calibre normal, pero existe ya el fenómeno de acalasia. con retardo del tránsito esofágico; luego, aparece la dilatación del órgano, con la producción del megaesófago pro­ piamente dicho, que puede alcanzar doá y tres veces el calibre normal y, en los casos extremos, se agrega la elongación del órgano. A medida que evoluciona el megaesófago, la sintomatologia también aiiinen-

Figura 28-8. Evolución progresiva del megaesófago chagásico, según J.M. Rczende.

E N F E R M E D A D P E C U M IA S

Figura 28-9. \utopsia de un caso de enfermedad de Chacasciingenua. Niño prematuro con meningocnccfalitis. miocarditis, liepato y esplcnomogttlia.

ta; en las etapas avanzadas, el esófago prácticamen­ te no transporta su contenido, con retención por largo tiempo, a la altura del cardias. Los pacientes se desnutren y sufren de frecuentes infecciones del aparato respiratorio. Cuando el megaesófago se de­ sarrolla en el niño, puede provocar trastornos del crecimiento y del estado nutritivo, conduciendo a un verdadero enanismo chagásico. En el megacolon. el signo cardinal es la estitiquez pertinaz y progresiva. Al comienzo puede ocurrir que los lavados intestinales alivien al paciente, pero pronto se produce retención de las materias fecales durante diez, quince o más dias, con un desarrollo enorme del abdomen. En tales condiciones, los en­ fermos deben recurrir al hospital para ser tratados del fecaloma. mediante sifonajes. También es co­ mún la complicación quirúrgica aguda por torsión intestinal o volvidos Enferm edad de Chagas congénita. El paso del T. cruzi al feto, durante la gestación, determina un cuadro clínico caracterizado por prematurez, hepato y esplenomegalia y compromiso variable del SNC y del miocardio. (Véase el Capítulo 57: Transmisión congénita de parásitos). El peso de! niño al nacer suele ser inferior a

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2.500 g. El aumento del volumen del hígado y del bazo constituyen los signos principales de la infec­ ción. El hígado suele palparse entre dos y cinco centímetros por debajo del reborde costal, en la linea medioclavicular y se presenta indoloro, de borde romo y superficie lisa; el bazo se palpa entre tres y diez centímetros debajo del reborde costal, con si­ milares características palpatorias. Habilualmente. el cuadro clínico evoluciona sin fiebre. En alrededor del 50% de los casos se observan signos y sintonías de meningoeneefalius. con altera­ ciones del LCR (hiperalbuminorraquia y elevado número de linfocitos). El compromiso cardiaco, aun­ que con menor frecuencia, suele desencadenar una insuficiencia cardiaca congestiva, con el ECG alte­ rado (aplanamiento de la onda T. alteración del segmento ST, alargamiento del tiempo de conduc­ ción A-V. bajo voltaje, etc.). Además, suele observarse una anemia leve, a veces con caracteres hemolitieos e ictericia. En la piel, aparecen chagomas. como placas eritcmatosas, con una pústula central, localizados en las extremi­ dades inferiores. En un estudio sobre once casos de enfermedad de Chagas congénita, en nueve compro­ bamos compromiso ocular. Las alteraciones fueron borramienlo de los bordes de las papilas, edema y solevantamiento retínales de tipo nodular v de color amarillento (Láminas 25-28). Sin embargo, no todos los niños con infección chagásica congénita presentan esta stntomatologia; puede ocurrir que el peso del niño al nacer sea nor­ mal y haga sospechar la enfermedad, el hallazgo de hepato y esplenomegalia. La enfermedad de Chagas congénita debe ser considerada como grave, porque produce una eleva­ da mortalidad, especialmente en aquellos niños que presentan sintoniatologia al nacer (Figura 28-9). En otros, la causa inmediata del deceso suele ser una enfermedad concomitante, sobre lodo la bronconcumonia, dado que en la mayoría se desarrolla una distrofia grave, con profundas alteraciones de las defensas inmunilarias. Enfermedad de Chagas transfusión»!. La in­ fección por el T cruzi a través de transfusión san­ guínea, puede producir un cuadro clínico de acuerdo con el estado inmunológico del receptor. En inmunocompetcntes (pacientes previamente sanos y con hemorragias), la infección pasa habitualmente in­ advertida y si aparece sintomatologia (fiebres pro­ longadas por meses, adenopatias. hepatomegalia, etc.), es tardía, y raramente se le asocia con la trans­ fusión, y la detección del T. cruzi es dificultosa. En cambio, en el paciente inmunocomprometido el cua­ dro clínico generalmente es agudo y se manifiesta por fiebre alta y mantenida, con compromiso pro­

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PARASITOLOGIA MEDICA

gresivo del estado general; en estos casos, la pesqui­ sa del T. cruz! en la sangre es relativamente fácil. Diagnóstico El diagnóstico de ia enfermedad de Chagas debe fundamentarse en antecedentes epidemiológicos y clinicos. Entre los primeros, es importante conocer la procedencia del enfermo, tanto actual corno del pasado, puesto que las manifestaciones de la etapa crónica tardan años en aparecer, habitualmente más de diez, después del contacto con triatomíneos. Los antecedentes clínicos del chagoma de inoculación son pobres, porque la mayoría de las primoinfeeciones son leves. En las zonas de endemia ehagásica. todo niño menor, con compromiso sistémico, particularmente cardíaco y del sistema nervioso central, sin etiología clara, hace sospechar la tripanosomosis. En la etapa crónica, debe pensarse en ella frente a las cardiomiopatias y a cualquier cuadro de megaformación, especialmente digestivo. El diagnóstico parasitológico esta basado en las pruebas directas que demuestren la existencia de T cruzo y en las indirectas, que consisten en reaccio­ nes serológicas. (Véase Sexta Parte: Diagnóstico de laboratorio de la parasiiosis). Diagnóstico parasitológico directo. Es aplica­ ble especialmente en la etapa aguda de la infección, cuando se pueden detectar con mayor facilidad los tnpomastigolos en la sangre. En este sentido, se uti­ lizan: Examen microscópico directo de sangre fresca. Se usa en la fase aguda y es el método elegido para el diagnóstico rápido de las fonnas congénitas. Gola gruesa. Es también un procedimiento indi­ cado en la fase aguda de la infección. Método de centrifugación de la sangre fresca (método de Strout). Se utiliza sangre venosa total o el suero. Es un método para ser usado especialmen­ te en la fase final de la etapa aguda, cuando los parásitos no son ya tan abundantes en la sangre. Xenodiagnóstico. Basado en la muy activa mul­ tiplicación del T. cruzi en el tubo digestivo de los trialomas. El xenodiagnóstico, en el cual se utilizan estados ninfales de triatominos, sirve para el diag­ nóstico en la etapa aguda y crónica de la infección. D iagnóstico parasitológico indirecto. Es el diagnóstico inntunológicoque pesquisa los anticuer­ pos en el presunto infectado chagásico. Las pruebas mas usadas son las reacciones de ELISA, inmunofluorescencia indirecta (IF1), hemaglutinación (H A l) y fijación del complemento (FC) o reacción de Machado-Guerreiro. Las reacciones de ELISA e IFi son las más pre­ coces en detectar anticuerpos anti-f. cruzi. La IIAl

y la FC son más tardías. Sin embargo, todas ellas pesquisan más del 95% de los casos crónicos. En la actualidad, las reacciones más utilizadas son IFI y ELISA, las cuales han desplazado a la HAI por su menor sensibilidad y menor especificidad y a la FC. por su alta complejidad. Sin embargo, la FIAI sigue siendo útil para encuestas seroepidemiologicas. puesto que es una buena reacción para estudios de un gran número de muestras. La elaboración de la librería genómica del T cruzi. ha permitido la obtención de antigenos de ADN recombinantes y de péptidos sintéticos que diferencian la respuesta inmune del paciente cha­ gásico agudo, crónico y congénilo. Esta nueva he­ rramienta de laboratorio facilita el diagnóstico precoz, así como el estudio de la evolución de la infección. T ratam iento Innumerable es la cantidad de medicamentos que han sido usados contra el T cruzi. Algunos de ellos son eficaces desde el punto de vista experi­ mental, pero son tóxicos en las dosis necesarias para el hombre. Se usaron derivados 8-amino quinoleínicos, entre ellos la primaquina. la cual, aun­ que tenia una buena acción terapéutica, producía en el hombre intolerancia digestiva y anemia hemolitica. En la actualidad, las drogas más usadas son el nifurtimox. sustancia tripanosomtcida potente y el benzanidazol. El tratamiento con ellos requiere vi­ gilancia médica por las manifestaciones adversas. La respuesta al tratamiento con estos medicamentos puede ser influida por la cepa del parásito Sobre los esquemas terapéuticos y las dosis, véa­ se el Capitulo 66: Tratamiento de las Parasiiosis y Tablas Terapéuticas. Como en otras enfermedades infecciosas, se debe ser cauto en el uso de las drogas mmunosupresoras y de los corticoides en la enfer­ medad de Chagas. Mediante la administración de medicamentos se puede producir la detención de la infección provo­ cada por T cruzi y. probablemente, su erradicación, pero estos medios terapéuticos no tienen acción so­ bre las lesiones ya establecidas en el enfermo. En el caso de la cardiomiopatía con insuficiencia, debe usarse la medicación propia de la insuficiencia car­ diaca. En el megacolon se intentará la corrección quirúrgica, removiendo la porción colóntca desfuncionalizada; muchos de estos casos llegan a los ser­ vicios de urgencia por fcealomas o por vólvulo del sigmoides. que obliga a una rápida solución quirúr­ gica. En los grandes megaesófagos, con zona de acalasia importante, se utilizan las dilataciones pro­ gresivas o el tratamiento quirúrgico con la operación de Hellcr.

EN FERM ED A D D E CUACAR

El desarrollo de una vacuna contra la infección producida por T cruzi sigue en etapa de experimen­ tación. Se ha ensayado una gran variedad de antige­ nos preparados con epimastigotos formolados. irra­ diados, liofilizados o sometidos a hipcrpresiones y ultrasonidos. También se ha experimentado con iripomastigoios y amastigotos en cultivo de tejidos irradiados. Los resultados son promisorios desde un punto de vista experimental, pero todavía se está lejos de su utilización en el hombre. Mayores pers­ pectivas se han vislumbrado con el uso de las llama­ das “cepas avirulentas" de 7 cruzi. pero si bien los animales, con una infección primaria provocada por estas cepas, se hacen resistentes a nuevas infeccio­ nes con cepas virulentas, es todavía peligrosa su aplicación en el hombre, porque aún no es posible predecir la virulencia que podrían alcanzar en este huésped y. además, porque se desconoce qué papel podrían llegar a desempeñar en la producción de lesiones propias de la enfermedad de Chagas cróni­ ca. (Véase el Capitulo 5: Inmunología en las infec­ ciones parasitarias) Control De acuerdo con el perfil epidemiológico de la enfermedad de Chagas. la profilaxis racional debe perseguir la eliminación del insecto vector como medida fundamental. Lo más importante radica en el mejoramiento de la vivienda campesina para ha­ cer poco probable su infestación por triatomas. Las viviendas infestadas deben ser rociadas con insecti­ cidas de acción remanente, para lo cual se utiliza preferentemente el iindano o gamexano al 1%. En estos casos, el rociado debe alcanzar a todas las viviendas del área y repetirse con regularidad. Sin embargo, cualquier acción antitriatómíca debe ser acompañada de una intensa educación sanitaria de los campesinos, de los niños y del público en gene­ ral. con el propósito de enseñar los peligros de la convivencia con esos insectos y crear actitudes des­ favorables para su desarrollo en la vivienda y en sus alrededores.

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Capitulo 29

TOXOPLASMOSIS ANTONIO ATI AS \ ERICA THIERMANN

Definición. Infección parasitaria del hombre y de diversas especies de mamíferos y de aves, produ­ cida por un proiozoo coccidio. el Toxoplasma gondii. En el hombre inmunocompetente. la toxoplasmosis habitualmente es asintoinática y las formas chuicas son variables V dependen de! órgano o sistema don­ de se multiplica de preferencia el parásito. En el hombre inmunocomprpmetido puede provocar da­ nos graves y mortales.

Biología El Toxoplasma gondii es un protozoo del Subphyluni Apieomplexa (Levine. 1972) y de la Sub­ clase Coccidia (Leuckarl. IH79). Está formado por dos Familias: la Familia Eimeridue con los géneros Eimcria e Jsospora, y la Familia Sarcocystidae, con ios Géneros Toxoplasma y Sarcocvslis. El T gondii deriva probablemente de un aoccidio intestinal monoxénieo del gato, el cual durante su evolución produjo formas tisulares en este animal y posteriormente, en otros animales. El galo y otros felinos salvajes son los únicos animales en los cuales el parásito se multiplica, tanto en el intestino como en los tejidos. De allí que se distinga al gato como al hospedero completo o definitivo; en cambio, los demás mamíferos, incluido el hombre y las aves, se consideran como hospederos incompletos (en ellos sólo se observa el ciclo de multiplicación lisular) o intermediarios (el parásito sólo se multiplica por ci­ clos asexuados o esquizogónicos). Ciclo intestinal. Si el gato se infecta porcarnivorismo con quistes de T. gondii (Figura 29-1). los parásitos penetran al epitelio de las vellosidades de la porción baja del intestino delgado y una vez den­ tro de las células, crecen adquiriendo un aspecto amiboide, el trofozoito, que pronto divide su núcleo y cada porción nuclear se rodea con una parte citoplasmática. Asi queda constituido el esquizonte in­ maduro, que luego madura hasta formar numerosos mcrozoitos. Es probable que esta fase esquizogónica sea precedida de otros mecanismos de reproducción asexuada, como son la endodiogenia y la endopoligenia. La célula hospedera estalla y libera ios mcrozoitos, lo que depende de la magnitud del inoculo.

Al cabo de tres, cinco o más dias. algunos mcrozoitos evolucionan hacia formas sexuadas o gametos. El microgameiocitn masculino madura hasta producir entre 12 y 32 microgamctos. La fecundación del macrogamcto ocurre dentro de la célula hospedera y el cigoto resultante sale al instestino recubierto por una envoltura traslúcida, el ooquiste. que es expul­ sado al exterior con las heces del gato (Figura 29-3D y Lámina 23). El gato comienza a eliminar ooquistes de tres a cinco dias después de haberse infectado. Si la infección del gato ocurre con taquizoilos (inges­ tión de anim ales con infección aguda) o con esporozoitos (ingestión de ooquistes), se produce primero una infección lisular con taquizoitos. segui­ da de la producción de bradizoilos capaces de iniciar el ciclo intestinal, con un periodo prepatente de vein­ tiuno a cuarenta dias. Los ooquistes de T. gondii son eliminados en estado inmaduro y en condiciones adecuadas conti­ núan su desarrollo en el medio externo, formando en su interior dos esporoquistes con cuatro esporozoitos cada uno. Ciclo tisular. En los tejidos de los mamíferos y de las aves (Figura 29-2) se puede observar al T. gondii como zoilos libres o en multiplicación endoeelulares (endozoitos) y formas enquistadas (quistozoitos) (Figura 29-3 y Lámina 24). Los zoilos libres tienen el típico aspecto semilunar o en arco (de allí el nombre de toxoplasma: toxos = arco), con un polo anterior más aguza­ do, tina cara convexa y la otra generalmente cónca­ va. Miden de 4 a 6 |Am de largo y de 2 a 4 de ancho; es decir, tienen aproximadamente el tamaño de un eritrocito. Teñidos con Giemsa se les puede distin­ guir el núcleo rosado, de ubicación central o paracentral y el citoplasma coloreado de azul. Cuan­ do se los observa con el microscopio electrónico, presentan una ultracstructura compleja (Figura 294). En el citoplasma se observa en su polo anterior, un anillo polar y una formación cónica hueca, cuya base está dirigida hacia el interior del parásito. Co­ rresponde al conoide, el cual parece continuarse en los ropiries, estructuras alargadas, cilindricas, homogéneas y divergentes en dirección al centro del parásito. El conoide puede ser prominente y en

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

Figura 29-1. Ciclo evolutivo del Toxoplasma gonclií en la fase intestinal. El gato adquiere la infección por ooquistes esporulados provenientes de heces del mismo gato (a), quistes contenidos en carnes y visceras de animales infectados . En agua dulce, del huevo emerge el miraeidio que nada buscando a los caracoles (hospederos intermediarios), en ios cuales se desarrollarán los esporoquistes y las redias madres e hijas (c). Las cercarías resultantes abandonan el caracol y se enquistan como metaeercarias en berros y otros vegetales acuáticos (d). Los hospederos definitivos (hombre y otros herbívoros), se infectan al ingerir metaeercarias. se forman distomas juveniles (e) que luego de atravesar el intestino, peritoneo y parénquima hepático, llegan a adultos en la vía biliar.

de cilios, de unos 130 a 180 Jim, que escapa del huevo a través del opéreulo. El miraeidio nada libre­ mente siendo estimulado por la luz y, en un plazo no mayor de veinticuatro horas, debe encontrar a su hospedero apropiado, el cual es un pequeño caracol de agua dulce del Género Limnaea. de 5 a 10 mm de longitud (en Europa, L. trunca tula; en Argentina y Chile L. viatrix o Galhu (P.) vialrix) (Figura 43-4). El miraeidio es atraído por algunas sustancias expelidas por el caracol, el cual penetra por su pie, perdiendo sus cilios. Dentro del caracol, se forma un esporoquíste. elemento alargado como una bolsa, en cuyo interior, y a partir de brotes germinales se for­ man dos generaciones de redias y, luego, las cer­

carías. Las cercanas son de forma redondeada con una larga y fina cola no bifurcada (Figura 43-5). Por cada miraeidio que penetra en el caracol, se produ­ cen entre quinientas a seiscientas cercarías. Estas larvas abandonan activamente el caracol y se dirigen nadando hacia las hierbas que crecen en el agua para adherirse a sus hojas: luego pierden la cola y se enquistan. La cercana enquistada o metaccrcaria mide alrededor de 500 pin, por lo cual es difícilmente visible a simple vista (Figura 43-6). Posee una gran vitalidad y constituye la fonna infectante para los hospederos definitivos. La metacerearia contenida en el pasto o en algu­ nas verduras, especialmente los berros (Nasturtiunt

h'ASClOLOStS

Figura 43-4. Caracoles de! genero Limnaca hospedero intermediario de F hepaiíca. qfficinale). al ser ingerida por los animales o por el hombre, continúa su desarrollo en el lubo digestivo, en donde se disuelve su envoltura y queda libre la forma juvenil. Este distoma joven atraviesa la pared intestinal y, tres horas después, se encuentra en ia eavidad peritoneal. Permanece allí de tres a quince dias. avanzando por el peritoneo hasta llegar a la cápsula de Glisson. a la que perfora para penetrar en el hígado. Migra a través del parénquima hepá­ tico y se localiza en los conductos biliares, donde alcanza el estado adulto unos dos meses después de la infección. Epidemiología La fasciolosis es una importante zoonosis para­ sitaria común en ovejas y en vacunos, aunque tam­ bién se pueden infectar cabras, cerdos y caballos. En Latinoamérica, ha sido descrita en la mayoría de los paises: los casos humanos más numerosos pro­ vienen de Chile. Cuba. Perú y Argentina. En Chile se ha encontrado en todo el pais. con excepción de la zona de Magallanes. En Europa, se la describe en los países del Mediterráneo, especialmente en Fran­ cia y en Argelia y otras zonas noraffieanas. Las pérdidas por decomiso de hígados con distomas pueden ser cuantiosas, sobre todo en las regiones en las cuales mas del 80% del ganado está infectado. Los animales adquieren la infección por la ingestión de pastos que contienen las melacercarias del parásito. Flabituálmente la infección es masiva, afectando el estado general del animal, su peso y la producción de cante, leche o lana. La metacercaria resiste bien las condiciones adversas del medio ambiente, pero en el pasto seco pierde rápidamente su capacidad infectante. Tagle resalta que en los paises con cambios estacionales francos, el ganado, que es llevado a las zonas montañosas durante la estación fría del año, contamina con sus

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deyecciones los charcos y las acequias que encuen­ tra en su camino; se inicia asi la infección del ca­ racol, con la ulterior contaminación del pasto con las metacercarias, las cuales serán fuente de infec­ ción o de sobreinfección al regreso de los animales en la próxima primavera. El hombre se infecta al ingerir las metacercarias contenidas en el berro crudo. Este antecedente se detecta en 90-95% de los casos. Naturalmente, la infección del hombre no es tan frecuente ni tan grave, puesto que las oportunidades de ingerir me­ tacercarias son mucho menores que las de los ani­ males. La faseiolosis puede presentarse como una epi­ demia familiar; por ello, se debe extender ia inves­ tigación de la infección al giupo humano con el cual vive el caso índice. En Chile, Cuba y Francia se han descrito importantes brotes epidémicos fa­ miliares de esta parasitosis. Patología Se conoce como periodo de invasión, el com­ prendido entre la ingestión de las metacercarias y la llegada de los distomas jóvenes a los conductos biliares. El período de estado comienza con la parasitación de la via biliar provocada por los gusa­ nos adultos. La patología producida es distinta en cada uno de estos periodos. En forma experimental, se ha demostrado, du­ rante el periodo de invasión, una inflamación peri­ toneal con exudación de una cantidad variable de liquido serohemático; además, se evidencia edema del epiplón mayor y adherencias laxas al diafragma y a los órganos vecinos. La cápsula de Glisson pre­ senta engrasamiento e infiltración leucocitaria. es­ pecialmente eosinófilos. El hígado aumenta su ta­ maño, con formaciones denominadas “microabscesos". de color blanquecino v de aproximadamente 2 mm de diámetro. E stos m icro ab sceso s son peq u eñ o s focos necróticos y están constituidos por una infiltración leucocitaria, con detritus amorfos y cristales de Charcoi-Leyden; más afuera, se observa una capa de células epitelioideas y algunas células gigantes. Rodeando este conjunto, aparece una infiltración de eosinófilos. En el periodo de estado, las adherencias se han hecho firmes y, excepcionalmente, faltan. En el hígado se observan nodulos amarillentos de medio cm de diámetro que, cuando se los corla, presentan un material de aspecto caseoso. Estos son los mis­ mos focos necróticos del periodo de invasión que, ahora, en la periferia, presentan una cápsula con escaso infiltrado linfoplasmocitario que ha reem­ plazado a la capa de eosinófilos, En la vecindad de

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p a r a s it o l o g ía

m e d ic a

Figura 43-5. Desarrollo de F. hepática. (A). En el medio acuático el miracidio abandona el huevo a través del opérculo. (B) El miracidio nada en busca del caracol. (C) Cercaría libre en el agua. (D) Metacercaria (Cortesía del Dr. Ronald Arroyo, Costa Rica). los focos necróticos. hay zonas de esclerosis de los espacios portobiliares con infiltrado linfocitario. Cerca de los focos necróticos, los conductos biliares interlobulares aparecen dilatados y esclerosados, con una reacción inflamatoria crónica pericanalicular. El epitelio está alterado o falta en algunas zonas, o presenta una hiperplasia de tipo pseudoglandular (Figura 43-7).

La hiperplasia de los conductos biliares no es provocada sólo por el contacto físico del parásito, puesto que se puede desarrollar por tremátodos adultos colocados en sacos especiales en la cavidad peritoneal de ratas. En este modelo experimental se ha demostrado que la hiperplasia es inducida quí­ micamente por la F. hepática, mediante la produc­ ción de prolina. Este aminoácido, como hidroxi-

FA SC IO LO S1S

Figura 43-6, Metacercanas de F hepático en hoja de berro prolina, interviene en la btosintesis de colágeno. La naturaleza química de la inducción de la hiperpiasia de los conductos biliares, se demuestra porque puede ser inhibida, en este modelo experimental, mediante la azetidina. un inhibidor de la proltna. En la t'asciolosis se ha demostrado una resisten­ cia natural que se manifiesta por una reacción fíbrótica que afecta a los distomas jóvenes en su etapa de invasión y a los adiólos localizados en la via biliar Esta reacción tisular seria inespecifica y su grado de eficacia depende de la especie animal parasitada. En la oveja, la rata y el conejo, la reacción tisular. aun­ que severa, no logra aislar a los parásitos y estos pueden completar con facilidad su ciclo de desarro­ llo; en el vacuno y el hombre, la reacción fibrótica logra aislar y matar a una gran cantidad de distomas jóvenes y adultos; en el hámster, el cerdo y los carnívoros, esta reacción es aún más eficiente, por­ que detiene, aísla y mata tanto a los helmintos jó ­ venes que migran, como a los adultos. La inmunidad adquirida es de tipo humoral (con

Figura 43-7. Corte histológico de F. hepática en canalículo biliar. Se observa fibrosis pericanalicular e hiperplasia pseudoglandular del epitelio.

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anticuerpos precipitantes, aglutinantes y fijadores del complemento) y de tipo celular, la cual se puede demostrar por la transferencia de protección me­ diante linfocilos. La F. hepática se localiza en los conductos biliares intrahepáticos. Sin embargo, el helminto puede desplazarse hacia el conducto cístico, la ve­ sícula biliar, el colédoco o la ampolla de Vaterv. en tales casos, se producen complicaciones que. inclu­ so. obligan a intervenciones quirúrgicas de urgen­ cia. Rara vez algunos distomas jóvenes no conti­ núan su evolución normal, ni penetran en el hígado Se pueden producir asi las disiomatosis erráticas, de las que se han descrito localizaciones perifonéa­ les, pulmonares, cutáneas y en las cercanías del hígado o. más raramente, en otros sitios. En el peritoneo, los gusanos son envueltos por la serosa y quedan como nodulos blanquecinos, visibles en el acto quirúrgico. En la piel, aparece como un tumor errático pruriginoso en el que sólo la exploración conduce al diagnóstico Sintom atología La aparición de síntomas está condicionada por el número de metacercarias ingeridas. Si la infec­ ción es reducida, puede ocurrir que no haya sínto­ mas; pero la ingestión abundante o sucesiva de ntetaccrcanas. determina un cuadro clínico grave. Los síntomas y signos son diferentes en el perio­ do de invasión y en el período de estado de la fasciolosis. Si se produce una complicación (cnipiema vesicular o litiasis), el cuadro clínico cambia considerablemente.

Período de invasión. En esta fase aparecen sin­ tomas por la migración del distoma joven a través del organismo; dura alrededor de dos meses y pue­ de pasar inadvertido. Corrientemente se presenta la sintomatología siguiente: \. Dolor. Tal vez es el sintonía más constante. Localizado en el hipocondrio derecho, es de carác­ ter variable: desde un simple malestar hasta el dolor franco, de tipo cólico biliar. \ veces, se presenta como una sensación de peso o como un ardor en el hipocondrio derecho, irradiado hacia la región escapular homónima o bien existe una sensación de opresión en la base del tórax derecho, con un dolor en forma de cinturón que abarca todo el perímetro torácico y que aumenta cuando se inspira profunda­ mente. El dolor se acentúa con la presión en la pared torácica sobre el higado V no tiene relación con las comidas. 2. Ilepatomegalia. Es dolorosa y de grado varia ble; se debe a la congestión e inflamación del parenquima hepático.

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PA HA S I TO L O C IA M E D IC A

digestivo, especialmente de tipo hepatobiliar, que 3. Fiebre. Es constante y generalmente baja. Se puede o no presentar crisis febriles o urticaria, de trata de brotes febriles de corta duración -pocos evolución aguda o crónica, acompañada de eosidías- precedidos de escalofríos. 4. Urticaria. Se presenta como grandes placasnofilia elevada y en el que haya antecedentes de haber ingerido berros. pruriginosas, de duración fugaz. Suelen ser muy El diagnóstico se establece por métodos directos rebeldes al tratamiento sintomático. cuando se encuentra al gusano o sus huevos, o in­ directos al detectar anticuerpos u otros signos de Periodo de estado. Corresponde a la sintomalosensibilización del hospedero. logia producida por la fasciola en las vías biliares, su hábitat definitivo. Los síntomas son semejantes a los del período Métodos directos de invasión, aunque más acentuados: 1. Trastornas digestivos, Aparecen como una Fuera del hallazgo casual del gusano, durante el dispepsia de “tipo biliar" con anorexta. sensación acto quirúrgico de la vía biliar, el diagnóstico parasitológico se establece por la búsqueda de los de plenitud abdominal, flatulencia, náuseas, vómi­ huevos del distoma en la bilis y en las heces. Estos tos. predominio de la constipación con episodios exámenes son negativos en el periodo de invasión diarreicos ocasionales e intolerancia de algunos ali­ mentos (grasas, frituras, huevos, etc.). de la fasciolosis. puesto que los gusanos aún no han 2. Dolor. En hipocondrio y hemitórax derechos.llegado a la madurez sexual, la que sólo se alcanza en las vias biliares, a los dos meses de ingeridas las Cuando el dolor es permanente, es menos intenso: metacercarias. en cambio, los dolores con características de cólico La bilis, obtenida por sondeo duodenal, se colo­ biliar son mas frecuentes que en el periodo de inva­ ca en capas delgadas en placas de Petri y se observa sión, aun en ausencia de complicaciones. En ambos con el microscopio usando aumentos menores. Es­ periodos de la enfermedad, estos cólicos pueden ser pecialmente recomendable es el examen de los co­ tan intensos que suelen plantear la necesidad de una pos mucosos. El examen de las deposiciones se debe intervención quirúrgica, en la que se descubre una repetir durante 10 días seguidos y el médico debe vesícula biliar sana. Algunas de estas operaciones advertir al laboratorio la sospecha diagnóstica para inútiles se podrían evitar si se estudiara la eosinoíiel empleo de métodos coprológicos especiales, no lia en el hemograma. Sin embargo, aun con esta rutinarios (véase la Sexta Parte: El diagnóstico de investigación, continuarán operándose enfermos con laboratorio), fasciolosis en los que la enfermedad se desarrolla Es recomendable la búsqueda simultánea de hue­ con una eosinofília normal. vos en las heces y en la bilis, porque ambos métodos 2 .Ictericia. Se presenta subictericia o ictericia se complementan. transitoria con más frecuencia que en el periodo anterior, Es de tipo obstructivo por el paso de los Métodos indirectos gusanos al colédoco. 4. Hepatoinegalia. Es más acentuada que en el período anterior. Alteraciones del hem ogram a. Es frecuente la 5. Fiebre. Aparece en forma de brotes debido alleucocitosis con una desviación moderada a la iz­ quierda y una anemia de magnitud variable Pero, el proceso inflamatorio de las vías biliares, especial­ signo más importante para la sospecha diagnóstica mente cuando se produce una obstrucción con pro­ de la fasciolosis es la eosinofilia elevada. Es común ducción de cavidades cerradas. encontrar cifras de 40 a 60% de eosinofilia relativa. En el curso clínico de la fasciolosis se pueden El ascenso es progresivo durante el período de inva­ producir complicaciones quirúrgicas importantes; sión y se mantiene en el período de estado. Después se han descrito colecistitis agudas, empicotas vesi­ del tratamiento, desciende paulatinamente, llegando culares y obstrucciones coledocianas en pacientes a cifras normales algún tiempo después de la cura­ que no sufren de litiasis y en los que sólo se encuen­ tra F. hepática en la vía biliar. ción de la enfermedad. Sin embargo, existe un grupo de pacientes con eosinofilia normal. Otros pueden Por otra parte, también es frecuente la asocia­ evolucionar con eosinoftlias fluctuantes, por lo cual ción entre fasciolosis y litiasis; en estos casos, la es recomendable repetir este examen ante un caso de intervención quirúrgica se efectuará después del tra­ sospecha clínica de fasciolosis con eosinofilia nor­ tamiento de la parasitosis. mal (Véase el Capitulo 62: Eosinofilia y parasitosis). Diagnóstico Reacciones inm unobiológicas. La intradermorreacción utiliza, como antigeno, fracciones del Se plantea frente a un enfermo con un trastorno

FASCIOLOSIS

helminto. Sus resultados dependen de la calidad del antigeno empleado, Es positiva ya en el periodo de invasión, con tin solevantamiento o empastamienlo rojizo de un área que abarca el doble de la inocula­ ción inicial, a los treinta minutos de efectuada la prueba, pudiendo persistir por veinticuatro o más horas. Las reacciones serológicas mas utilizadas en la faseiolosis son: ELISA, inmunoel.eciroloresis (IEF), contrainmunoelectroforesis (ClEFi. doble difusión en agar. hemaglutinacion indirecta y fijación del complemento (vease Fl diagnostico de laboratorio de las paras itoxis). Las técnicas de ELISA, IEF y CIEF presentan un alto grado de sensibilidad y es­ pecificidad. lo cual las hace recomendables para su empleo rutinario en el laboratorio. Pruebas de funcionalismo hepático. Las prue­ bas de finen Lición habitúa Intente son normales o se presentan levemente alteradas: la bilirnibinemia. normal o elevada, sobre todo en los casos de migra­ ción de los parásitos por la via biliar. Las fosfatasas alcalinas con frecuencia están elevadas; su altera­ ción apoya el diagnóstico de la faseiolosis y su nor­ malización constituye un indice de curación de la parasiiosis. Sin embargo, pueden persistir altas en aquellos casos asociados con litiasis biliar D iagnóstico p o r im ágenes. En infecciones masivas, la F hepática, al migrar durante el perio­ do de invasión por el parenquima hepático, provoca lesio n es que se pueden v isu a liz ar m ediante ecoiomografía, etnografía o escáner. Se puede en­ contrar hepalomcualia e imágenes de sustitución que deben diferenciarse con procesos inetastásicos. T ratam iento F.n la actualidad, la droga más promisoria para el tratamiento de la faseiolosis es triclabendazol. derivado benzoimidazólico de amplio liso en medi­ cina veterinaria y recientemente en la infección crónica del hombre. Su metabolito activo, sulfóxido. tiene tina polente acción sobre el icmiiiicnto de F hepática adulta y juvenil Se administra via oral en dosis única de 10 mg/kg de peso, con lo que se obtiene curación en alrededor de 80% de los casos: los pacientes que persisten infectados, responden bien a una segunda dosis del medicamento. Tiene una muy buena tolerancia clínica y a los controles de laboratorio. De esta forma, triclabendazol viene a reempla­ zar a la emetina. la deludroemeiina y al bithionol, usados durante décadas a pesar de su potencial toxi­ cidad v a la dificultad de su disponibilidad en algu­ nos países.

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El prazicuantel, tan eficaz en la mayoría de los tremátodos, no tiene acción de trascendencia en F hepática. Prevención Debe perseguir la destrucción de los caracoles, con lo que se cortará el ciclo evolutivo del parásito. Una medida fundamental es la aplicación de sulfato de cobre y de otras sustancias químicas en las aguas en que vive el caracol. Asimismo, los berros deben cultivarse con aguas libres de la contaminación con las heces de los animales^ Las medidas de saneamiento de las aguas, me­ diante la desecación de los charcos y la rectificación de los cursos de agua, asi como el drenaje de las zonas pantanosas, son costosas y difíciles de llevar a la práctica. Como profilaxis individual, se recomienda abs­ tenerse de comer berros crudos, s

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Capitulo 44

OTRAS PARASITOSIS DE LOS TEJIDOS ANTONIO ATI AS

Hemos creído de inlerés presentar ana serie de parásitos V parasitosis de los tejidos que no lian sido abordados en los capítulos precedentes, los cuales, si bien pueden tener importancia clínica, no son prevalentes en América Latina. Sin embargo, a ellos debemos referimos, aunque sea brevemente, dado que las comunicaciones cada ve? más expeditas hacen imperioso el diagnóstico diferencial con otras patologías. PROTOZOOS Trypan osoma brucci (Tripanosom osis africana o enferm edad del sueño) L.' la infección del hombre y de la mosca tsetse producida por Trypanosomo brucci. En el hombre, provoca la enfermedad del sueño de tipo agudo o rodesiana y de tipo crónico o gambiana. las cuales evolucionan hasta la producción de una degenera­ ción del tejido nervioso cerebral, con deterioro men­ tal progresivo y coma. Los agentes causales de la enfermedad del sue­ ño son los tripanosomas que. hasta no hace mucho, se conocían como TiyjHinosonui garnbien.se y T. rhodcsicn.se los cuales presentaban caracteres bio­ lógicos y morfológicos tan similares que, actual­ mente. se ha optado por considerarlos bajo la deno­ minación común de Trypanosonui brucci. pertene­ cientes al subgénero Trvpanozoun Asi. se distin­ gue un “complejo brucci formado por tripanora­ mas de diversas cepas que producen la infección del hombre y de los animales. En la antigua clasifica­ ción, se reservaba c! nombre de T brucci para las cepas de los tripanosomas que afectaban sólo a los animales y no al hombre. T. brucci pertenece a la sección Salivaría, porque la transmisión al verte­ brado se efectúa por la saliva del insecto vector, a diferencia de T cruzi que forma parte de la sección Stercoraria, porque la transmisión se hace por las deyecciones del insecto. En el hombre, el T. brucci alcanza un tamaño variable entre 10 y 20 pm de longitud. Su ciclo biológico implica a un huésped invertebrado y a las moscas hematófagas del género Glossina (mosca tsetse), las cuales adquieren la infección al picar a

un individuo con T brucci en su sangre Los tripomastigotos se multiplican en el intestino e invaden las glándulas salivales del insecto. Cuando la mos­ ca infectada pica al hombre susceptible, le transmi­ te los tripanosomas contenidos en la saliva. En el huésped vertebrado, los tripanosomas se multipli­ can como tripomastigotos en la sangre y en los teji­ dos. La tripanosomosis africana sigue siendo una de las amenazas mas serias para la salud del hombre, y representa un gran obstáculo para el desarrollo de la industria agropecuaria. Afecta a unos treinta y cinco millones de personas y veinticinco millones de animales, constituido por ganado domésticos expuesto al riesgo de la infección. En extensas áreas endémicas, la crianza de ganado domestico es im­ posible debido a la alta incidencia de la infección. La enfermedad del sueño se presenta en algunas regiones de Africa, donde abunda la mosca tsetse. La forma aguda o rodesiana es transmitida princi­ palmente por G, morsiians. que vive en los bosques y en los matorrales, especialmente en Tanzania y otros treinta y cinco países de la región central de Africa. Fuera del hombre se ha encontrado infecta­ do a un antílope, que constituye un reservorio de la infección. En el Africa occidental se observa la for­ ma crónica o gambiana la cual se transmite espe­ cialmente por G. pulpales que vive en los bosques y pica al hombre, cuando éste se acerca a los cursos de agua. Los casos fatales, durante el periodo agudo, pre­ sentan hemorragias de parénquimas, especialmente del pulmón y de la médula ósea, e hiperplasia del sistema retículo endotelial: en esta fase aguda toda­ vía no existe encefalitis. En aquellos casos con más de seis meses de evolución, el signo más importante es la anemia normocitica y leucopenia, debida al compromiso fibrótico de ios ganglios linfáticos, del bazo y de la médula ósea, y aparece también el deterioro del SNC. La leplomeninges está engrosa­ da y existe una infiltración de los vasos cerebrales por células redondas que se disponen como man­ guitos perivasculares. Este compromiso vascular conduce a una degeneración cerebral, con deterioro progresivo de la psiquis, hasta que finalmente se llega al coma

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PARASITOLOGIA MEDICA

El periodo de incubación de la enfermedad pue­ de variar entre una v dos semanas, cuando se trata de la forma rodesiana, y llegar hasta un año, en el caso de la gambiana. En el punto de la picadura aparece un chancro de inoculación de forma nodu­ lar, producido por la extravasación de sangre y lin­ fa, rico en tripanosomas. En la fase aguda existe cefalea pertinaz, agitación, insomnio y síndrome febril. En la forma gambiana. aparecen adenopatías dolorosas en la parte posterior del cuello y un pro­ gresivo compromiso del estado general, anemia, trastornos mentales y somnolencia. Finalmente, se produce el coma que da el nombre a la enfermedad. El diagnóstico se basa en los antecedentes epi­ demiológicos sobre la procedencia de zonas de en­ demia y de haber sido picado por moscas tsetse. En la forma aguda rodesiana, el diagnóstico se hace por el hallazgo del parásito en la sangre, mediante la técnica de la gota gruesa. En las formas crónicas, los parásitos son muy escasos en la sangre y se los debe buscar en el liquido ganglionar. cuando exis­ ten adenopatías palpables, o en el liquido cefalorra­ quídeo. cuando ya existe una afección del sistema nervioso central. Entre los métodos indirectos, se utiliza la inniunofluorescencia indirecta y las reacciones de inmunoprecipitación en gcl, en sangre o en LCR. para la búsqueda de anticuerpos antitripanosoma o de IgM especifica. El tratamiento en las formas iniciales, cuando no hay afección encefálica y el examen del liquido cefalorraquídeo es normal, se utiliza la suramina. Si ya existe compromiso del SNC, se emplea el melarsoprol, el cual, a diferencia de la suramina penetra la barrera hematoencefálica. Ambos medi­ camentos son tóxicos y requieren de especiales cui­ dados en su manejo. La pentamidina es efectiva en las formas agudas recientes, y también es usada en la quimioprofilaxis. La profilaxis es difícil de abordar por los aspec­ tos ecológicos que envuelven a Glasslna spp., el bosque y la selva, y el riesgo de infección del hom­ bre que vive en comunidades con bajas condiciones socioeconómicas. Se debería tratar de modificar el biotopo propicio para la mosca tsetse, mediante la tala de árboles y de la vegetación, el uso de insec­ ticidas y el tratamiento del reservorio constituido por el hombre infectado. Trypanasoma rangeli En ciertos países de América (Guatemala, El Salvador, Colombia. Venezuela, Guyana, etc.), se ha descrito otra tripanosomosis de los animales, que puede afectar también al hombre. Es la infec­ ción por Trypanosoma rangeli, cuyo huésped inver­

tebrado es el Rhodnius prolixus, el cual se infecta al ingerir sangre de animales que contenga tripomastigotos circulantes; en el intestino, los flagelados se multiplican activamente, invaden, en el estado de epimastigotos y de tripomastigotos metacilicos, las glándulas salivales del insecto. Cuando el reduvideo vuelve a picar a otro animal o al hombre, le inocula el parásito. Es decir, el mecanismo de transmisión de T. rangeli es por la saliva y no por deyecciones como ocurre en T cruzi. En el hombre no se ha descrito ninguna patolo­ gía atribuible a T. rangeli, Se le puede encontrar en la sangre, pero siempre con parasitemias bajas. Se diferencia de T cruzi por su tamaño, mide alrede­ dor de 35 pm de largo, y presenta un blefaroplasio pequeño y alejado de la extremidad posterior del parásito. Bahesia spp. (Babesiosis o piroplastnnsis) Es la infección humana producida por Bahesia spp, de origen bovino, munno o de Tulpa europaea. La enfermedad se caracteriza por fiebre, anemia hemolítica, hepato y esplenomegalia. Sin trata­ miento, los casos suelen ser fatales. El protozoo es un apicomplexa del orden Piroplasmida, familia Babesiidae, que comprende cerca de veinte especies de las cuales cinco atacan al ga­ nado vacuno: Bahesia higemina. de distribución uni­ versal es la más importante; B hovis, que ocurre en Europa; B argentina, en América del Sur y Central. B. herbero y B. major, en Africa. URSS y Europa. Se han descrito, además, otras especies en ovinos, equinos, porcinos, cánidos, felinos y múridos. La mayoría de ellas se circunscriben al Viejo mundo. La Bahesia spp., se presenta como una forma apigmentada, piriforme, redondeada u oval, dentro de los hematíes y se divide en dos o en cuatro merozoitos. Parasitan, además de los glóbulos ro­ jos, a los linfocitos, histiocitos y eritroblastos. En la garrapata de los Géneros Boophilus, hades, etc. (véase el Capítulo 55: Garrapatas), infecta los ova­ rios, produciendo la transmisión por los huevos a nuevas garrapatas (transmisión transováriea). En los animales, la enfermedad deriva de la destrucción por hemolisis de los glóbulos rojos, con hemoglobinuria (“ fiebre heinatúrica"). Previamente se creia que el hombre era inmune a las infecciones provocadas por Bahesia. En 1957 se publicó el hallazgo del primer caso humano en Yugoslavia, en un enfermó esplenectomizado que falleció a causa de la enfermedad y en el cual se identificó B. hovis. Desde entonces, se han publica­ do nuevos casos en América del Norte (México y Estados Unidos) y en Europa (Escocia, Francia, Ir­ landa y URSS).

OTRAS PARASITOSIS DE LOS TEJIDOS

El parásito destruye el glóbulo rojo y la hemog­ lobina asi liberada, se convierte en pigmento biliar, cuyo excedente se deposita en los tejidos. Si el híga­ do no es capaz de utilizar toda la hemoglobina libe­ rada. se produce hemoglobinuria, las orinas adquie­ ren un tinte rojizo. A este signo se debe el nombre con que se conoce la enfermedad en el ganado: “fie­ bre de aguas rojas"; pero también se la llama “fiebre de Texas", "Tristeza" (en Sudamérica) y “fiebre por garrapatas" (en Australia). En los casos humanos la sintomatologia varia entre las infecciones leves, subclinicas o inaparen­ tes. descubiertas mediante serologia, y los casos clínicos benignos con fiebre y malestar general; los enfermos graves presentan fiebre elevada, fulmi­ nante. acompañada de anemia, hemoglobinuria e ictericia Durante la fase aguda de la inyección, el diag­ nóstico se hace mediante frotis y gota espesa de sangre. Además, se dispone de varias pruebas serológicas para el diagnostico de las formas agudas y crónicas de la babesiosis animal; los antigenos se obtienen de la sangre de animales infectados. Las pruebas incluyen fijación del complemento, hemaglutinaeión indirecta, aglutinación en lámina al látex y capilar, anticuerpos para fluorescencia indirecta, precipitación en gel y ELISA. Para estudios en el campo, se ha empleado con éxito la prueba de aglu­ tinación con látex en láminas. Existe poca experiencia en el tratamiento de la babesiosis en el hombre. El éxito terapéutico debe basarse en la erradicación del parásito demostrado en los frotis de sangre y en la inoculación experi­ mental en hámster. La pentamidina a dosis de 4 ing/kg/dia por vía intramuscular, provoca mejoría clínica, aunque persistan algunos parásitos en la sangre. En la actualidad, pareciera que el tratamiento de elección es mediante la acción sinérgica de la clindamicina 20 mg/kg/día parenteral y quinina 25 mg/ kg/dia por via oral, durante siete dias. NEMATODOS Dracu n cu lus m edin en sis (Dracunculosis o dracontosis) La dracunculosis o dracontosis es causada por el Dracunculus medinensis (gusano de Guinea o Filaría de Medina, común en extensas áreas de la Unión Soviética. Asia y Africa). Mide 1,20 metros de lar­ go y 2 trun de ancho. Se localiza en el tejido conec­ tivo y recorre distintas zonas del cuerpo. La infec­ ción se adquiere por el consumo de agua que con­ tiene los hospederos intermediarios, crustáceos copépodos del Género Cyclops. La hembra se desli­

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za hacia la piel, especialmente de las extremidades inferiores, perfora con su extremo anterior las distin­ tas capas de aquélla y excreta una sustancia tóxica que lesiona los tejidos y forma una ampolla vesicu­ lar; ésta se destruye y deja una úlcera pequeña, con un orificio en su centro, por el cual, cuando el indi­ viduo infectado se sumerge en el agua, la hembra hace la postura de miles de larvas, que finalmente penetrarán en los Cyclops. Los gusanos provocan un estado de sensibilización y muchas de las manifesta­ ciones que producen son alérgicas. Las úlceras cutá­ neas pueden infectarse con micoorganísmos y oca­ sionar abscesos de cierta gravedad. El gusano se extrae de las ulceraciones.

Angiosironpylus canlonensis (Meningitis cosinofílica) Conocido en Oriente como el gusano de los pul­ mones de las ratas, el Angioxtrongy ltis camonensis es un pequeño nematodo de unos 20 mm de largo por 0,30 mm de diámetro. Su ciclo evolutivo es complejo; los huevos del parásito eclosionan en el tejido pulmonar de la rata, su huésped definitivo habitual, y la larva que emerge sube por la tráquea y es expulsada al exterior por la secreción bronquial o por las heces, si es previamente deglutida. Los hospederos intermediarios son moluscos en los cua­ les las larvas mudan y crecen (L^). Cuando la rata ingiere moluscos o huéspedes parálemeos infecta­ dos, las larvas, via circulación hepática y pulmonar, alcanzan el cerebroy permanecen allí por unas cuatro semanas; luego, ya como adultos jóvenes, emergen a la superficie del SNC y por via sanguínea llegan al pulmón; luego de la cópula, comienzan la postura de huevos. El hombre es huésped accidental que se infecta por la ingestión de carnes de moluscos o de huéspedes paraténicos como son los camarones, o bien por la ingestión de ensaladas de verduras que han sido contaminadas por secreciones de babosas o caracoles. Habitualmente, en el hombre el A. camonensis no alcanza el estado adulto. La infección es prevalente en las Islas del Pacifico. Hawai. Taiwán y Tailandia. En el hombre, la angiostrongilosis provoca una meningitis eosinofílica con compromiso del cerebro y médula espinal e inflamación de la leptomeninges, estructuras en las cuales suelen verse las larvas móviles de los gusanos. Microscópicamente, exis­ te una marcada inflamación meníngea con linfocitos. monocitos y eosinófilos, y algunos granulo­ mas que rodean a gusanos muertos. El cuadro clínico se caracteriza por cefalea, ri­ gidez de la nuca y trastornos sensoriales (véase el Capítulo 45: Parasitosis del sistema nervioso ccn-

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

val). El LCR es turbio u opalescente con hiperalbuminorraquia y presenta pleiocitosis con abundantes eosinófilos. El diagnóstico se basa en la prueba de ELISA (utilizando como antígeno larvas L4 y adul­ tos del gusano), en la eosinofilia sanguínea y por TAC que demuestra pequeñas áreas hipodensas. La evolución puede ser benigna, pero en ocasiones es grave, e incluso mortal. Se ha intentado efectuar tratamiento con tiabendazol con resultados incier­ tos. En infecciones experimentales en ratas, se han obtenido mejores resultados empleando mebendazol e ivennectina; sin embargo, en esta afección, como en otras parasitosis del SNC. el tratamiento medicamentoso debe ser cauto, porque, a veces, la sintomatologia se agrava cuando los gusanos mue­ ren en el cerebro. Gn allí ostom a spin igcru m (Gnatostomosis) El Gnalhostoma spinigerum. productor de la gnastostomosis, es un pequeño nematodo espiruroideo, grueso y robusto, de color rosado, que mide entre 10 y 30 mm el macho y entre 15 y 50 mm la hembra. Tiene una cabeza turgente, separada del resto del cuerpo por una clara constricción, y cu­ bierta por cuatro filas de gruesas espinas. El cuerpo, también cubierto de espinas, termina en un extremo romo. Los huevos, no embrionados en el momento de la postura, son ovalados y con un tapón mucoso en uno de sus polos. El ciclo evolutivo es complejo: los gusanos adul­ tos viven en nodulos tumoraies localizados en el estómago de ratas, otros roedores, el perro y el gato, los cuales son sus huéspedes definitivos. A partir de estas formaciones tumoraies se expelen los huevos, los cuales salen al exterior por las heces hacia el agua, donde se embrionan y dejan en libertad al primer estado larval (L ,). Esta primera larva nata­ toria es ingerida por crustáceos copépodos del géne­ ro Cyclops (primer hospedero intermediario) y en su hemocele evoluciona a L», la cual ya presenta la característica cabeza prominente con ganchos. Cuan­ do los copépodos infectados son comidos por el segundo huésped intermediario, constituidos por peces, ranas y reptiles, se forman en su carne larvas de tercer estadio ( L j) . Los huéspedes definitivos, al ingerir esos animales, se infectan; los gusanos al­ canzan su madurez y en el estómago forman tumo­ res. completando el cielo. Las larvas L3 se han encontrado en no menos de cuarenta y cuatro especies de vertebrados. Cuando son ingeridos por carnívoros no apropiados para que el gusano alcance su estado adulto, adquieren y sobrellevan larvas L,. que no madurarán; es decir, existe una gran cantidad de especies de vertebrados

que actúan como huéspedes paraténicos de la infec­ ción. El hombre se infecta y pasa a ser un huésped paraténico más, cuando ingiere cantes crudas o mal cocidas que tengan Lj y, probablemente, también por beber agua con copépodos, en los cuales las larvas pueden evolucionar hasta Lj. La gnatostomosis, prevalente en Japón y Tai­ landia. se caracteriza por las lesiones provocadas por desplazamiento de las larvas de G. spinigerum por los tejidos del hombre. Puede que se produzcan lesiones en los tejidos superficiales como nodulos o tumefacciones que se desplazan por la piel, al igual que las larvas migrantes, o formen túneles en tejido subcutáneo y masas musculares; pero también pue­ den migrar a otros órganos como faringe, intestino, vejiga, etc. Se le ha encontrado en el ojo, probable­ mente por infección via nervio óptico o a través de la esclera por el uso muy en boga en la medicina popular, de emplastos de carnes de reptiles infecta­ dos. De especial trascendencia es el compromiso del SNC, en donde las larvas de G spinigerum provocan una meningitis cosinofilica. con compro­ miso del cerebro y médula espinal. En estos casos, el compromiso neurológico es de inicio brusco, con dolores insoportables debidos a la irritación de las raíces de los nervios periféricos por los cuales las larva» alcanzan el SNC Se produce irritación y tendencia a hemorragia cerebral. El LCR es ligera­ mente turbio, xantocrómico o hcmorrágico, con pleiocitosis y eosinofilia. Para el diagnóstico se emplea el hemograma, que revela una eosinofilia muy elevada, prueba de ELISA para anticuerpos lgCi e lgE específicos, y la TAC con areas de hiperdensidad por las hemorragias. En los casos facti­ bles, el tratamiento es quirúrgico. L ugoch i lasca ris m in or El Lagochilasearis minar es un pequeño nematodo que mide entre 5 y 20 mm de longitud por 0,5 y 0,8 mm de diámetro, muy semejante a Toxocara, i1del cual se desconoce gran parte de su biología ; ciclo. En otra especie (L. sprcnlil, los gusanos adul­ tos se localizan en el estómago de la zarigüeya y colocan huevos que infectan a otros pequeños ani­ males, en los cuales se enquista la forma larval en sus tejidos, el ciclo se completa cuando la zarigüeya ingiere esos animales infectados. Probablemente, el hombre se infecta directamente con los huevos ya larvados o por ingestión de cantes con la forma larval enquistada. Los pocos casos de infección humana han sido descritos en Centro América, Islas del Caribe. Méxi­ co. Colombia y Brasil. La infección se caracteriza por la aparición de masas tumoraies de crecimiento lento y progresivamente dolorosas. localizadas en el

O TRA S P A R A S IT O S IS D E LO S T E JID O S

cuello. Estos tumores se abscedan y dan salida a pus en el cual se pueden recuperar gusanos y huevos. Su evolución es tórpida, habitualmente de años. Se ha intentado el tratamiento con dietilcarbamazina y tiabendazoi. pero los resultados han sido inciertos.

Dioctophymu retíale El Diociophyina raíale es uno de los mas gran­ des nematodos encontrados en el hombre, aunque su infección es excepcional. Se ubica a nivel de la pelvis renal V peritoneo de muchos mamíferos, es­ pecialmente en el perro Presenta un evidente di­ morfismo sexual: los machos miden entre 15-20 era de largo por 5 mm de ancho y las hembras, entre 20100 em por 5 -12 mm. Sus huevos son mamelonados y contienen dos células embrionarias característi­ cas: en el agua, los huevos infectan peces y anfibios, los que constituyen la fuente de infección para los hospederos definitivos. El hombre se puede infectar por ingestión de peces crudos que habitualmente son hospederos paruiénicos. El parásito provoca daño tisular que puede, incluso, destruir el riñón. El diag­ nóstico se hace por procedimientos no invasivos de imágenes y se confirma con el hallazgo de huevos en la orina, El tratamiento es quirúrgico CESTODOS Por regla general, los ccstodos adultos parasitan el intestino de sus hospederos y las formas larvarias o tneiacesiodos se ubican en los tejidos. El hombre es huésped intermediario accidental cuando alberga en sus tejidos diversos metacestodos, como ocurre con la cisticercosis o la hidatidosis. o la esparganosis y la cenurosis,

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Sudáfrica. Si bien existe esparganosis animal en Latinoamérica y en Europa, no se han denunciado casos humanos. El hombre puede infectarse, ocasionalmente, con esparganos por vía oral, al ingerir copépodos infec­ tados con procercoides o al comer carnes crudas de pescado o de anfibios (ranas o serpientes) en las mismas condiciones. También puede adquirir la infección al aplicarse, con fines curativos sobre las heridas, especialmente las producidas a la altura de los ojos, emplastos de carnes crudas de ranas infec­ tadas con esparganos. La esparganosis del hombre no suele ser dema­ siado peligrosa, excepto si es afectada la órbita. Los estados larvales, al movilizarse en los tejidos o en la piel, provocan dolor, edema y eosinofilia elevada. Taenia multiceps y Turnia serialis (Cenurosis) Infección por larva de Taenia seriulis (sinoni­ mia: Multiceps multiceps). Los huéspedes definiti­ vos son los perros y algunos cánidos silvestres y los intermediarios son los ovinos y otros herbívoros domésticos, en los cuales se localiza en el sistema nervioso central y produce el vértigo o torneo. Ac­ cidentalmente, el hombre puede infectarse con hue­ vos de T. serialis y se le ha encontrado en el encé­ falo. en el ojo y en el tejido celular subcutáneo. La sintomalologia que produce depende de su localiza­ ción anatómica: en el cerebro, como la de un tumor, difícil de distinguir de una neurocisiicereosis o de hidatidosis cerebral. En el ojo. se aloja en el humor vitreo y daña las coroides y la retina En el hombre es una infección de rara ocurren­ cia, de evolución lenta y. en su localización cere­ bral. de mal pronóstico.

Spirometra spp. (Esparganosis) Los eestodos del Género Spirometra están muy relacionados con los del Género Diphyllohothnum . El proccrcoide se desarrolla en copépodos (Cvclo/is y otros géneros) v el plerocercoide. en los peces, anfibios o mamíferos. Los estados adultos se en­ cuentran en los mamíferos, especialmente en los perros y en los gatos. Entre otras características, ambos géneros se diferencian por la disposición del ulero: las ramificaciones de los Spiromelra están dispuestas en grupos y no en roseta. Las especies más conocidas son el Spirometra mansom, prevalente en Asia Sudorienta!, y el S. munsonaides. des­ crito en los Estados Unidos. La infección por los plerocercoides o esparganos determina la esparga­ nosis. la cual ha sido descrita en los animales y. también, en el hombre, en los países del Lejano Oriente, en los Estados Unidos, en Australia y en

TREMATODOS T rem átodos del hígado Además de la fasciolosis. otros tremátodos pue­ den inv adir la via biliar del hombre. Las principales infecciones son provocadas por Clonorclns silicosis, Opistlion his spp. y Dicrocnelitim demlniicum (véa­ se el Capítulo 40; Parásitos!s del logada) Clonorchis silicosis El gusano adulto mide S a 25 non de largo y 1.5 a 5 mm de ancho, con la ventosa oral más desarro­ llada que el acetábulo y provisto de un tegumento sin espinas. Vive en la via biliar, especialmente en los canalículos de segundo orden. Coloca huevos de

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PA RASItO LO G lA M iiDtCA

unos 25 Um de largo por 15 de ancho, con un opérculo asentado en un reborde de la pared del huevo. Son huéspedes definitivos el hombre y otros mamíferos: perros, gatos, ratas, cerdos, etc. Los huevos salen al exterior con las heces de estos huéspedes y el miracidio que emerge de estos huevos, es ingerido por caracoles, en cuyo interior se forman esporoquistes, redias y cercarías. Estas últimas abandonan al caracol y nadan activamente, siendo atraídas por los objetos acuáticos móviles: así, logran alcanzar al segundo huésped intermediario, peces Cyprinidae. en cuya musculatura se enquistan, como metacercaria. Los huéspedes definitivos se infectan al ingerir car­ nes de peces infectados. En el intestino queda en libertad la forma juvenil del parásito, la cual por la Ampolla de Vater, alcanza la vía biliar, asciende hasta llegar a los canalículos biliares, donde madura y comienza la postura de huevos. La clonorquiosis afecta a no menos de veinte millones de personas en China. Tai wat), Japón y Victnam, países en donde se acostumbra la inges­ tión de carnes crudas de pescado. En la fase aguda de la infección, se produce una marcada descamación del epitelio biliar, seguido de hiperplasia adenomatosa. En la fase crónica, existe una progresiva fibrosis del parénquima hepático con proliferación de tejido conjuntivo alrededor de los conductos biliares dilatados. Una gran propor­ ción de individuos infectados son asintomáticos. Aquellos que presentan síntomas, tienen en la fase aguda, un síndrome infeccioso con eosinofilia. fosfatasas alcalinas elevadas y hepatomegalia dolorosa. Las complicaciones más importantes de la clonorquíosis son la cirrosis hepática, la formación de cálculos biliares, colangitis piógena y, probable­ mente, predispone al colangiocarcinoma. El diag­ nóstico se establece por el hallazgo de huevos del parásito en las heces. El tratamiento es con prazicuantel. La profilaxis debe perseguir la abstinencia en la ingestión de pescados crudos,

Opisthorchis felineus y O. viverrini Estos tremátodos que normalmente infectan al gato, pueden afectar al hombre. Es prcvalente en Europa Oriental. URSS, India, Corea y Filipinas. Su ciclo evolutivo es similar al ciclo del C sinensis y la infección también es por la ingestión de pesca­ dos crudos con metacercarias. En la opistorquiosis. la sintomatologia. complicaciones, diagnóstico, tra­ tamiento y profilaxis, son similares a la de la elonorquiosis.

DicrocoeUum dendriticum Trematodo muy pequeño. 15 mm de longitud

por 2.5 mm de ancho, infecta la vía biliar de la oveja, de otros herbívoros y ocasionalmente, la del hom­ bre. Los huevos embrionados son ingeridos por ca­ racoles de tierra (no acuáticos, como en todos los otros tremátodos). En las secreciones del caracol salen las cercanas, siendo ingeridas por hormigas que constituyen el segundo huésped intermediarte. Los herbívoros se infectan al ingerir hormigas con metacercarias en su interior. La sintomatologia es poco relevante y las infecciones del hombre suelen ser benignas y sin consecuencias.

PENTASTOMAS Los pentasiómidos presentan un cuerpo elongado y segmentado en anillos, su extremidad anterior presenta dos pares de ganchos quitinosos que ro­ dean la cavidad bucai y su extremidad posterior es aeintada. Parasitan las vias respiratorias y cavida­ des de reptiles, aves y mamíferos. La hembra pro­ duce huevos embrionados que salen al exterior por los bronquios o por las heces, si son previamente deglutidos. En el hospedero intermediario (peces, anfibios, reptiles y. a veces, mamíferos) los huevos ingeridos por via oral liberan en el intestino una larva de cuatro patas, la cual migra a los tejidos, queda encapsulada en un nodulo y se desarrolla como una ninfa. El huésped definitivo se infecta por camivorismo, al ingerir animales en cuyos tejidos se encuentran esas ninfas quiescentes. Las ninfas liberadas en el intestino lo atraviesan y alcanzan otros tejidos, habitualmente el pulmón, donde lo­ gran madurar completamente. En el hombre se distinguen dos tipos de pentastomosis: la visceral, cuando ingiere huevos y se desarrollan ninfas en sus tejidos (huésped interme­ diario); y la navofaringea, si ingiere carnes infecta­ das con ninfas, las cuales migran y se localizan en la región nasofaríngea (huésped definitivo de la infección). La pentastomosis visceral es provocada por va­ rias especies de pentastomidos, principalmente por el Armillifer armillalus, y se le ha descrito en Asia y Africa. Habitualmente se trata del hallazgo en necropsias, de nodulos que contienen ninfas a nivel del hígado, bazo, pulmones, ganglios linfáticos, etc. Probablemente su importancia clínica sea escasa o nula. En cambio, la pentastomosis nasofaríngea, provocada por la migración de ninfas de Lingualula serrata a esa región anatómica, tiene trascendencia clínica. Se la observa en el Levante, especialmente en el Líbano y en Sudán, donde la infección se conoce como halzoun a marrara. Se caracteriza porque, a los pocos instantes de ingerir carnes de ovejas o cabras, se produce un dolor punzante en la

O TR A S P A R A S /T O S IS D E LO S T E JID O S

garganta, con congestión creciente de las fauces, amígdalas, laringe y fosas nasales. El paciente pre­ senta catarro nasal, lagrimeo, tos. disnea, disfonia y disfagia, La afección puede complicarse con la for­

3N9

mación de abscesos piógenos. parálisis facial y fenó­ menos asfícticos que pueden llevar a la muerte El cuadro clínico pasa mediante la expulsión espontá­ nea del parásito o por la extracción quirúrgica.

TERCERA PARTE

Parasitología topográfica

Capítulo 45

PARASITOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL GUSTAVO D1AZ-PEREZ

El sistema nervioso puede ser afectado por di­ versas parasitosts. Entre ellas se destacan, tanto por su frecuencia como por su importancia, la cistieercosis y la hiJuiidosis cerebral Otras, como la amibtosis, menmgoencefalitis amibiana primaria, toxoplasmosts, malaria y enfermedad de Chayas, tienen una incidencia menor, por lo cual se describirán solamente en sus aspectos peñérales; en cambio, las dos primeras se tratarán en detalle.

NELIROCIS T1CEKCOSIS La cisticercosis. causada como ya se ha visto en el Capitulo 21: Ten itisis, por la larva de la Taenia snlinm. es una de las parasttosis más frecuentes del cerebro. El tejido nervioso ofrece condiciones favo­ rables para la anidación y desarrollo del parásito. Es probable que exista un trofismo por el encéfalo a causa de sus características especiales de circula­ ción, nutrición y protección. En esta localización, dicha parasitosis adquiere pronóstico de singular gravedad. En el cerebro, este metaccstodo suele presentar­ se adoptando dos formas diferentes; la forma quistica (Cyslicercvs cellulosae) y la forma raeemosa (Cvsticerais nieemosus). Se ha especulado acerca de las causas por las cuales esta larva adopta en ocasiones, la forma de un quiste ovalado y otras veces, se presenta con expansiones extensas que la asemejan a un racimo. Se supone que la diferencia morfoestructural se debería al ambiente en el cual la larva se desarrolla. Así, los quistes o vesículas ais­ lados, se ubican, de preferencia, en la corteza cere­ bral vecina a la meninge, en el parénquima cerebral y en las cavidades ventriculares; las formas racemosas lo hacen en las cisternas básales y en los espacios subaracnoideos. en cuyas anfractuosidades y remansos encontrarían un medio muy adecuado para expandirse. Esta última forma es la que produ­ ce mayor reacción inflamatoria de vecindad y la que tiene peor evolución. Frecuencia. Es muy variable de un pais a otro, como asimismo, en los distintos establecimientos

hospitalarios, por la mayor o menor selección de los pacientes, según las especialidades con que se cuen­ te y la más acuciosa búsqueda o precisión de su diagnóstico. En el Instituto de Neurocirugia de Santiago de Chile v en un periodo de veintiún años (1940-1960). A senjoy cois, encontraron 145 casos de cisticcrcosis cerebral en un grupo de 2.231 neoformaciones encefálicas, lo que da una prevalencia de 6,9%. Para Brtnck. la frecuencia de la neurocisticercosis sería de dos a tres por mil en los hos­ pitales generales, pero ascendería a diez por mil en el Manicomio Nacional de Santiago. En Brasil. Spina-Franca asigna un porcentaje medio anual de 2.98% de casos internados por neurocisticercosis en el periodo 1947-1955 en la clínica Neurológica de la Universidad de Sao Paulo. La incidencia en México, según Robles, se puede evaluar en 7 a 10% de los procesos expansivos endocraneanos y en España, por los datos de Isamat de la Riva. tendría una frecuencia de 3%. Pero los países donde se encuentra con mayor frecuencia serian India (16%) y Egipto (12.5%) entre la casuística de tumores cerebrales. En términos generales, esta enfermedad es más frecuente en los países y regiones donde se consume carne de cerdo parasitada. El 40%, de los casos de cisticercosis humana tiene localización cerebral. Se presenta habitual­ mente en los adultos jóvenes, con cierta predomi­ nancia discreta por el sexo masculino. Las edades de mayor prevalencia se sitúan entre los veinte y cuarenta años (80% de ios casos) siendo menos frecuente en niños. Clasificación. Dos puntos de vista nos parecen necesarios para la clasificación de esta enfermedad. Uno es su morfología V localización y, otro, su pre­ sentación clínica (Tablas 45-1 y 45-2), A n a t o m í a p a t o ló g ic a . En esta enfermedad pue­ den comprometerse todas las estructuras encefáli­ cas; meninges, parénquima cerebral, ventrículos, nervios craneanos y arterias cerebrales. Las meninges se comprometen más en las for­ mas racemosas, adquiriendo caracteres especiales. Las leptomeninges se presentan engrosadas, adhe-

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p a r a s it o l o g ía m e d i c a

T abla 45- i

CLASIFICACION DE LA NEUROCISTICERCOSIS. SEGUN SU MORFOLOGIA Y LOCALIZACION corticomeningea Ouistiea (soli'.aria o múltiple)

parenqumialosa ventricular ventrículos cerebrales vermicular

IV ventrículo

Racemosa cisternal Mixta o generalizada

rentes y fibrosas; existe una reacción inflamatoria exudativo-producliva, con exudado linfoplasmocitario, constituyendo la clásica meningitis ftbroplástica, de predominio basal. Los espacios subaracnoideos y las cisternas básales están inflamados y se observan tabicados por un magma fibroadhesivo. Esta aracnoiditis es la causante, en gran me­ dida. del compromiso de los nervios craneanos, de la obstrucción de la circulación de liquido cefalorraquideo y de la hidrocefalia secundaria. En las fonnas quísticas meningocorticales, lo frecuente es la formación de una cápsula conjuntiva alrededor del quiste y la producción de un exudado linfocitario en las meninges y espacios aracnoidales vecinos. En esta forma quística, lo que más se com­ promete es el parénquima cerebral, encontrándose a menudo numerosos quistes, a veces con cierta mayor acumulación en algunos sitios y otras veces, diseminados; el cerebro aparece como sembrado de vesículas amarillo-grisáceas transparentes y, cuan­ do se efectúa un corte de cerebro, se ven como sacabocados (Figura 45-1). Las cavidades ventricu-

Ta b l a 45-2 CLASIFICACION DE LA NEUROCISTICERCOSIS. SEGUN SU FORMA CLINICA 1. 2. 3. 4.

Convulsiva Hípertensiva Pseudotumoral Demencial

supratentorial

{

inlratentorial

lares se encuentran por lo común, dilatadas (hidro­ cefalia); el ependimo muestra granulaciones verru­ gosas y los plexos coroideos se ven ingurgitados y edematosos. Entre los casos de localización ventri­ cular. predomina la del cuarto ventrículo (general­ mente un quiste único). Los vasos cerebrales, espe­ cialmente las arterias, se afectan también por el proceso inflamatorio; se produce una verdadera arteritis cisticercóstca en las zonas vecinas a los quis­ tes y también a cierta distancia de ellos. Hay una proliferación del endoarterio, un espesamiento o engrosamiento de la capa elástica y una infiltración plasmocelular de la adventicia. El proceso de endoarteritis puede llevar a la oclusión del lumen del vaso (trombosis cisticercósica) y al reblandecimien­ to cerebral consecutivo de la zona afectada. El ce­ rebro, como un todo, sufre por la hipertensión endocraneana, por la inflamación y por la toxicidad de los cisticercos. Sintomatologia Los múltiples factores que intervienen en la neurocisticercosis, llegan a configurar un cuadro clínico, cuyos hechos más sobresalientes son preci­ samente lo proteiforme, lo abigarrado y cambiante de sus síntomas. Se presenta, en efecto, mostrando diferentes facetas explicables por la combinación de los siguientes hechos; diferentes formas biológicas de las larvas; su condición de únicas o múltiples; sus distintas localizaciones; las diferentes reaccio­ nes del huésped; la intensidad del proceso inflama­ torio y el mayor o menor compromiso del parénquima cerebral, de las meninges, de ios vasos sanguíneos

PA K AS I ros/s D E L S IS TE M A N E K t'K IS O CF.N TRAL

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Figura 45-1. Ncurocisliccrcosis. (A) y (Bi Cistiecrcosis múltiple. (C) Cistieercósis racemosa de la base del cerebro. (D( Cislieerco único en el cuarto ventrículo. (Cortesía del Dr. R. Céspedes, Costa Rica) y de los nervios craneanos. De este modo, los sin­ tonías no son específicos. Cuando los síntomas y signos no tienen sistematización clara, en un pa­ ciente con h iperten sión endocraneana. crisis convulsivas y deterioro mental, debería pensarse en neurocisticercosis. Debe tenerse presente que es una enfermedad cíclica, con episodios de agravación y periodos de remisión, de modo que el cuadro clínico dependerá del momento evolutivo en que se aborde al paciente. Los episodios de agravación se suceden en el tiempo y se van haciendo cada vez más com­ plejos y graves: se deberían a muerte y desintegra­

ción de parásitos e intensificación de las reacciones inflamatorias. No obstante la polimorfa presenta­ ción de esta enfermedad, los fenómenos primordia­ les de su sintomatologia pueden agruparse según la manifestación más sobresaliente y constante, en las cuatro formas clinicas que dan lugar a la clasifica­ ción expuesta en la Tabla 45-2. Algunos autores agregan, además, una forma apopléctica y una for­ ma meningitica. Es de advertir que. en general, en las etapas terminales o avanzadas de la enfermedad, existen toda clase de combinaciones entre estas for­ mas clínicas y a ellas se agregan signos y sintonías

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P A R A S ITO LO G IA M EDICA

debido al compromiso de nervios craneanos, prin­ cipalmente III, IV, VI y VIII pares y síndromes piramidales, extrapiramidales y cerebelosos. Forma convulsiva. Las crisis convulsivas pue­ den preceder por varios años a otros sintonías y, por lo tanto, ser ellas las únicas manifestaciones inicia­ les de la enfermedad. Se presentan como ataques de tipo Gran Mal generalizado o Jacksonianos. No se diferencian de las crisis de la epilepsia esencia], salvo en su aparición en sujetos mayores de veinti­ cinco años. Ocurren más frecuentemente en las for­ mas quisticas corticomeningeas (40%) y sólo en el 15% en los casos de localización basal. Los ataques suelen repetirse con frecuencia variable y son sus­ ceptibles de ser tratados con las drogas anticonvulsivantes de uso habitual. Forma hipertensiva. El síndrome de hiperten­ sión endocraneana es muy frecuente. En la forma racemosa cistemal, se presenta como un síndrome subagudo o crónico, con acentuación progresiva. En él se destacan la cefalea holocránea. los vómitos explosivos y el edema de papila, el cual puede pro­ vocar posteriormente atrofia papilar con la subse­ cuente amaurosis. Otras veces, este síndrome hipertensivo se presenta en forma aguda, paroxístíca, provocado generalmente por cambios de posición de la cabeza, o al incorporarse desde una posición de decúbito, con cefalea muy intensa y pérdida del conocimiento, el cual se recupera, la mayoría de las veces, en forma espontánea, pero en algunas deter­ minadas circunstancias puede llevar a producir muerte súbita. En estos casos lo más probable es que se trate de un cisticerco quistico único del cuatro ventrículo (Figura 45-1D). En la patogenia del sín­ drome hipertensivo, interviene principalmente la obstrucción de la circulación del liquido cefalorra­ quídeo, ya sea causada por la aracnoiditis plástica basal fibroadhesiva, que determina la producción de una hidrocefalia obstructiva, propia de las for­ mas raccmosas, o por obstrucción brusca de los forámenes de Luschka y Magendie en caso de quiste del cuarto ventrículo. Forma pseudotumorul. Las formas quisticas, corticomeningeas y parenquimatosas, tienden a veces a acumularse en un sitio del encéfalo, especialmen­ te en el valle Silviano y sus vecindades, dando sig­ nos de localización, los cuales junto con crisis convulsivas y sintomas de hipertensión endocra­ neana. se asemejan en todo a un tumor cerebral. Forma demencia!. La cisticercosis es una en­ fermedad demenciante, por el hecho de que va poco a poco alterando las funciones cerebrales; de modo

que, a la larga, cualquier forma termina con trastor­ nos muy serios de la capacidad menta!; pero, en algunos casos, esto es lo más llamativo y prominen­ te desde el comienzo. Se produce un deterioro orgá­ nico cerebral progresivo de curso insidioso, que puede llegar hasta la demencia total, asociado fre­ cuentemente con manifestaciones psiquiátricas. Se inicia habitualmente con perturbaciones de memo­ ria, del cálculo y de la capacidad de abstracción; sigue con menoscabo de la personalidad, desinhi­ bición instintiva, desadaptación social, alteraciones de la esfera afectiva, amnesias ¡acunares y fabulaciones que semejan el síndrome de Korsakoff. fenómenos apráxicos. agnósicos y afásicos de diver­ sos tipos. En su evolución, irrumpen estados de confusión mental y de embotamiento transitorios o fluctuantes. Se injertan manifestaciones psiquiátri­ cas: ideas delirantes, alucinaciones auditivas y vi­ suales; episodios de apatía y depresión o arranques de excitación psicomotora e irritabilidad, las que unidas, a veces, a ideas paranoides de grandeza, se asemejan a lo visto en una parálisis general. Por todos estos hechos, es muy posible que esta forma sea vista más frecuentemente en establecimientos psiquiátricos. Síntomas asociados. Es muy frecuente que. acompañando a cualquiera de las formas clínicas descritas, los pacientes presenten vértigos, altera­ ciones de la marcha, signos cerebelosos y pirami­ dales, temblor y rigidez extrapiranudal, alteracio­ nes de la agudeza y del campo visual, compromiso mixto de nervios craneanos y trastornos sensitivos. Los vértigos son muy comunes; se presentan más acusados e intensos en caso de cisticerco único del IV ventrículo, acompañados de nisiagmus hori­ zontal y/o vertical y asociados con otros síntomas de hipertensión endocraneana: cefalea intensa, vómi­ tos explosivos y compromiso de conciencia. Estos vértigos ocurren a veces en forma paroxística. despertados por cambios de posición de la cabeza. En algunos casos de esta localización (IV ventrículo) el paciente puede fallecer en forma súbita. En ocasiones suelen producirse en esta enferme­ dad, crisis apopléticas que, en determinados casos, pueden aparecer como la primera manifestación de ella. Semejan un accidente vascular cerebral con ictus y hemiplejía, como aquellos provocados por la arterieesclerosis cerebral. Se explican por la endoarteritis que. al ocluir el lumen arterial, llevan al infarto cerebral. Generalmente, ocurren en perso­ nas más jóvenes que las de los accidentes vasculares clásicos, lo que ayuda a diferenciarlos. Síndrome meningeo. La neurocisticercosis pro­ voca, casi por regla general una meningitis: sin

P A R A S IT O S IS D E L S IS TE M A N E R V IO S O C E N T R A L

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embargo, salvo en las formas agudas, los signos meníngeos son poco llamativos o están ausentes; ello se debe a la cronicidad del proceso y. como en toda meningitis crónica, el LCR será claro. Diagnóstico Desde el punto de vista puramente clínico, el diagnóstico puede sospecharse y deberia plantearse, en lineas generales, en las siguientes circunstan­ cias: a) en los pacientes con crisis convulsivas que aparecen después de los veinticinco años: b) en los casos de daño orgánico cerebral, en personas jóve­ nes o de edad media, con deterioro intelectual pro­ gresivo: c) cuando existen síntomas de hipertensión endocraneana. ora paroxisticos, ora lentos y, a ve­ ces, imperceptibles, en los que predomina sólo una cefalea crónica: d) en toda meningitis crónica; y e) en los cuadros de obnubilación mental repelidos y fluctuantes. El diagnóstico clínico debe ser completado por diversos exámenes analíticos, entre los cuales se destacan: A lteraciones del LCR. Son características y ayudan mucho en el diagnóstico. Se trata de un liquido claro y a presión; las reacciones globulínicas de Nonne Appelt y de Tandy son positivas y existe una Inperalbuminnrraquia (muy variable de un caso a otro), con pleocitosis de tipo linfocitario. La pre­ sencia de eosinofilos en el LCR es un hecho casi patognomónico. La reacción de ELISA en el LCR, es de ayuda diagnóstica. Muy ocasionalmente, sue­ len aparecer restos de membranas del parásito en el LCR. con lo cual el diagnóstico se confirma. La tom ografia axial com putarizada (TAC). Con el advenimiento de este examen tan valioso para todos los procesos cerebrales, la neurocisticercosis puede ser diagnosticada más fácilmente, pues gracias a él. se logran visualizar las formas quísticas, generalmente diseminadas en el parénquima cerebral (Figura 45-2). Igualmente, se obser­ vará el grado de hidrocefalia y el edema cerebral rcaccional. Deberá efectuarse siempre con medio de contraste, ya que algunos quistes pueden pasar inadvertidos por ser isodensos, en la tomografia simple. Los hallazgos que el escáner cerebral pro­ porciona suelen ser distintos, según el momento de la etapa evolutiva en que se encuentra el parásito. Asi, en estadios tempranos de la enfermedad, es posible observar nodulos o estructuras quísticas en diferentes localizaciones del encéfalo, variables en tamaño y número, que se presentan como imágenes hipodensas. Cuando existe reacción inflamatoria puede verse un anillo de reforzamiento periquístico

Figura 45-2. Cisticercosis cerebral e hidrocefalia opera­ da con derivación (Scanner). C = cisticerco; E = escólex; V = ventrículos: Val = válvula. (Cortesía del Dr. Miguel Casals. Chile).

con el medio de contraste y edema de vecindad; V en etapas tardías, lo común es encontrar nodulos cal­ cificados. que corresponden a parásitos ya no via­ bles y que se presentan como imágenes hiperdensas. Es posible también visualizar imágenes de dis­ tinta evolución en un mismo examen (quistes hipodensos, con o sin anillo inflamatorio y calcificacio­ nes hiperdensas). Debe tenerse en cuenta que este examen, aunque es muy sugerente. no hace diag­ nóstico de certeza. Hay otros procesos en el cerebro que pueden dar imágenes semejantes (hongos, microabcesos, metástasis, pequeños angiomas, giiomas incipientes, etc.), por lo cual los hallazgos del escáner, deben correlacionarse con el cuadro clíni­ co general, el LCR. las reacciones serológicas, etc.

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

El diagnóstico sólo puede confirmarse con el estu­ dio histopatológico. La resonancia nuclear magnética (RNM). Refuerza lo que se puede observar en la TAC. Con el medio de contraste (Gadolinco), las imágenes observadas en la RNM son mucho más demostrati­ vas: se puede precisar mejor el tamaño de los quis­ tes. su estado evolutivo, la reacción inflamatoria, la localización y de este modo, aproximarse más al diagnóstico. Este examen no provoca irradiación al paciente por lo que se puede repetir con mayor libertad, aunque su costo es más alto. Radiografía de cráneo. Puede revelar calcifi­ caciones circulares múltiples, y señales de cisticercos calcificados; pero es un hallazgo muy poco fre­ cuente. Es más habitual encontrar solamente signos de hipertensión endocraneana que son inespecificos: descalcificación del dorso sellar y aumento de impresiones digitiformes. La mayoría de las veces, la radiografía es normal. Neumoencefalografía. Hasta hace pocos años estos eran los exámenes más importantes para acer­ carse al diagnóstico, pero hoy, con la tomografía axial computartzada (TAC), ellos han pasado a ser excepcionales. Revelan habitualmentc una hidroce­ falia tri o cuadriventricular con bloqueo parcial o total de las cisternas básales. La angiografía cerebral. Puede mostrar altera­ ciones, pero en ningún caso son indicadores de la etiología del proceso. Se trata de un examen que, en general, proporciona menos datos pertinentes de estas enfermedades que la neumoencefalografía Tiene indicación de efectuarse en la forma apoplcctica. Evolución y pronóstico La evolución de la cisticercosis es muy variable e incierta. Puede permanecer asintomática por va­ rios años o tener períodos de agravación y remisión. A veces, sigue un curso grave, agresivo, con hiper­ tensión endocraneana y deterioro intelectual acen­ tuado. Las formas racemosas de la base son las de peor pronóstico. En general, se puede decir que la neurocisticercosis es una enfermedad grave, de cur­ so progresivo; su tratamiento, si bien es cierto que en los últimos años ha tenido un avance muy impor­ tante, todavía no está totalmente consolidado. T ra ta m ie n to

Para el tratamiento de la neurocisticercosis exis­

ten, hoy por hoy, varias posibilidades, con muy buenos resultados. Las podríamos agrupar en tra­ tamiento médico y tratamiento quirúrgico. En am­ bos casos se puede actuar ya sea directamente sobre el parásito, destruyéndolo o extirpándolo, o bien, con medidas sintomáticas o paliativas sobre los sín­ tomas. Tratamiento médico Tratamiento medico sintomático o paliativo. Aqui se incluye en primer lugar, el tratamiento anticonvulsivante. Como ya lo hemos dicho, las convulsiones, o como podría llamarse también, una epilepsia secundaria, es muy habitual en esta enfer­ medad. Deben usarse los anticonvulsivantes con­ vencionales tales como la fenitoína sódica (en dosis de 100 mg 3 veces al día) o el fenobarbital (100 mL una o dos veces al dia) o el ácido valproico (300 mg por 2 ó 3 veces al dia) eligiendo alguno de ellos según tolerancia y efectividad. Para aliviar el sindrome de hipertensión endo­ craneana, disminuir el edema y la inflamación, se usarán corticoides en forma oral o parenteral endovenosa si es necesario, en dosis de dexametazona 4 a 16 mg diarios. Podría usarse también el manitol en algunos casos en que se observe mucho edema. Los corticoides son en general de gran uti­ lidad; si bien no curan la enfermedad, aminoran muchos de sus sintomas y no sólo disminuyen la hipertensión endocraneana y la inflamación, sino que evitan en cierta cuantía la formación y o pro­ gresión de la ieptomeningitis basal fibroadhesiva. Se ha discutido si es necesario dar corticoides junto con los medicamentos parasiticidas a fin de dismi­ nuir también la reacción inflamatoria que se produ­ ce al destruirse los quistes; pero se estima que es más conveniente darlos solamente si la reacción inflamatoria es muy intensa. Por otra parte, tam­ bién se ha argumentado que el corticoide disminuye la concentración plasmática del parasiticida, pero esto no está demostrado fehacientemente. Medica­ mentos analgésicos para la cefalea y sintomáticos para los vómitos, pueden asociarse cuando sean necesarios. Tratamiento médico dirigido a la destrucción del parásito. Existen actualmente dos fármacos que han mostrado real efectividad eti el tratamiento de la neurocisticercosis, especialmente de su forma quistica parenquimatosa. Ellos son el prazicuantel y el albendazol. Tienen acción parasiticida, y por ende, la curación de la enfermedad. Prazicuantel. Fue el primer fármaco empleado, se administra por via oral en dosis que han variado según los distintos autores, entre 30 y 75 mg por

i 'A k A S i r o s / s nt:L s i s t e m

kilo de peso dividida en dos o tres tomas al dia. durante 15 días. La dosis más recomendada es de 50 mg por kilo de peso al dia. Se repite el tratamiento después de uno o dos meses si se estima necesario. La droga es bien tolerada y no ha provocado efectos secundarios que limiten su uso. Dada a indis iduos sanos no produce reacciones adversas, pero en pa­ cientes con neurocisticercosis deberá administrarse con precaución ya que induce una fuerte reacción inflamatoria en los quistes viables, pudiendo ser de riesgo cuando existe hipertensión endocraneana. puesto que se intensifica la simomaiologia y puede agravarse la signoiogia neurológica y aumentar la pleocitosis del LCR. Por esto, se preconiza efectuar una cura con corticoides previa a la administración de prazicuantel en aquellos casos en que se observa en la TAL mucho edema y continuarla durante el periodo de aplicación de este ultimo fármaco. La agravac ión que experimentan algunos pacientes con neurocisticercosis al administrárseles prazicuantel (cefalea, nauseas y vómitos), no se debería a la intolerancia o acción directa del fármaco, sino a la reacción inflamatoria que se desencadena en el parcnquima cerebral por la destrucción del parási­ to. Algunos autores consideran a esta reacción como indicadora de que el fármaco está realmente eierciendo su acción p ara sitic id a . P razicu an tel (Cislieid T< ) se expende en tabletas de 500 mg. Para un individuo de 60 kilos (si se dan 50 mg por kilo de peso) se administrarán 6 tabletas al dia (2 table­ tas cada S horas ó 3 tabletas cada 12 horas). Albendazol. Ha demostrado ser un medicamento muy eficaz para la neurocisticercosis. debido a que el sulfóxido, su radical activo, atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. Por este hecho, se pue­ de usar con buen éxito no sólo en los casos de quistes parenquimatosos, sino también en las formas menín­ geas y cisternales. Tiene buena tolerancia gástrica y su costo es menor al del prazicuantel. Se usa en dosis de 15 mg por kilo de peso durante 15 dias. Los resultados del tratamiento con estos fárma­ cos pueden ser vistos y seguidos con controles de TAC seriados, constatándose, en muchos casos, reducción del tamaño de los quistes o su total des­ aparición después de un periodo de dos o tres meses del tratamiento. Los quistes calcificados no sufren modificación con este tratamiento por lo que no deben usarse estos medicamentos en quistes de lo­ calización ocular, quedando reservado su uso para los quistes parenquimatosos y las formas racemosas cisternales o del espacio subaracnoideo Según experiencia de Sotelo. Eseobedo, Del Brutto y otros autores, el albendazol es superior al prazicuantel en cuanto a su capacidad de destruir los quistes en etapa viable; las estadísticas (Del Brollo) muestran que en controles seriados de

a n e io

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centra

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escáner cerebral se ha comprobado la desaparición total de los quistes en 80 a 90% de los casos tratados con albendazol, mientras que con el prazicuantel se alcanza un 70%. Junto con la desaparición de los quistes se constata mejoría clínica del paciente, de las crisis convulsivas y del estado mental. Debido a los buenos resultados obtenidos y otras ventajas ya expuestas, el albendazol es actualmente la droga de elección para el tratam iento de la neurocisticercosis. Tratamiento quirúrgico Procedim ientos paliativos. Fn caso de hidroce­ falia. tienen indicación los sistemas de derivación del LCR ya sea con una válvula Vcntriculo-atrial o ventriculo-peritoneal. Con estas derivativas se solu­ ciona el síndrome de hipertensión endocraneana. lo cual mejora notablemente la condición clínica del paciente. Sin embargo, estas derivativas tienen tam­ bién sus problemas, es frecuente que fallen después de algún tiempo por obstrucciones o disfunciones, necesitando subsecuentes revisiones quirúrgicas o recambios valvulares. Intervenciones nctiroquirúrgicas directas. Fin la cisticercosis del IV ventrículo está indicada la intervención quirúrgica directa con craniectomia de fosa posterior, exposición del IV ventrículo y extirpación del quiste, el cual generalmente esta libre en esta cavidad. Con esto se puede lograr la curación definitiva del paciente, ya que habitual­ mente se trata de un quiste único. En la forma pseudotumoral. también tiene indi­ cación la operación directa; se pueden extraer uno o vanos quistes alojados generalmente en la región del valle silviano o en el parénquima cerebral, con­ formando una especie de nidal envueltos en una membrana gelatinosa o aislados. Los quistes intraventrieulares. de ventrículos laterales o del tercer ventrículo, pueden ser aborda­ dos y extirpados por método endoscópico, La en­ doscopio miravcntricular (o método de navegación intraventricular) con visuahzación directa a través de una craniectomia. es actualmente un método que se ha agregado a la técnica neuroquirurgica con muy buen éxito en el tratamiento de estas localiza­ ciones. ya que mediante ella se logra también la extirpación de los parásitos. Igualmente, el uso de la estereotaxia en la erradicación de los quistes parenquimatosos, es otro procedimiento de mucha utilidad que se ha agregado, también en los últimos años y cada vez con mayor aceptación y requeri­ miento, en el tratamiento de esta parasitosis, puesto que permite con presición exacta la localización de los quistes.

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

La combinación del tratamiento médico, con alguno de los procedimientos quirúrgicos descritos, debería ser considerada en todos los casos.

H ID A T ID O SIS DEL SISTE M A N E R V IO SO

El sistema nervioso puede comprometerse con la la n a hidatídica por su localización en el encéfa­ lo, en los huesos craneanos o en la columna verte­ bral. Mucho menos frecuente es el compromiso de los nervios periféricos. HIDATIDOSIS ENCEFALICA Puede ser primaria o secundaria. La forma pri­ maria es la más frecuente. Se debe a la implantación directa del embrión hexacanto en el parénquima cerebral. El embrión entra en el organismo por la vía digestiva; generalmente, desde el hocico de los perros pasa a la mano de las personas, que con frecuencia son niños; otras veces, lo hace por medio de los alimentos, frutas o aguas contaminadas debi­ do a las deposiciones de dicho animal. Llegado al intestino, atraviesa su pared y. por las ramas de la vena porta, pasa al hígado. Debe franquear el filtro capilar de este órgano para seguir, por las venas suprahepáticas y la cava superior, hasta el corazón derecho. De aquí pasa al pulmón, donde debe atra­ vesar otro filtro capilar para volver luego al corazón izquierdo, sale de éste por la aorta y vía arteria carótida, o con menor frecuencia por ¡a arteria ver­ tebral, llega al encéfalo. El largo y accidentado recorrido que debe hacer el parásito antes de llegar al cerebro, hace que esta localización sea poco frecuente. El embrión puede detenerse en el hígado o en el pulmón con mayor facilidad. La forma secundaría, denominada también metastásica o escolexal, se puede producir de tres ma­ neras: por la ruptura de un quiste hidatidico fértil ubicado en otro órgano, generalmente el ventrículo izquierdo del corazón, que provoca la diseminación de los escólices en el cerebro. También puede pro­ ducirse esta forma por la ruptura espontánea o trau­ mática de un quiste del cerebro mismo, con pasaje de vesículas al resto del parénquima cerebral, a los ventrículos o al espacio subaracnoideo; una tercera y más grave forma de la hidatidosis secundaria es la iatrogénica. que se debe a la punción de un quiste primario, sea con el objeto de efectuar algún exa­ men radiológico, por ejemplo, la neumoventriculografía, o durante una intervención quirúrgica. Esta forma secundaria es, generalmente, múltiple y, por consiguiente, bastante más grave que la forma pri­ maria que es habitualmente única.

Cuando se ha alojado en el cerebro, el embrión, que mide aproximadamente 35 pin. se transforma en una vesícula y se enquista. El tejido cerebral le forma una cubierta glial que es la adventicia o membrana quíslica. quedando de este modo consti­ tuido el quiste hidatidico propiamente tal. Si no existe la adventicia, se podrá hablar sólo de hidátide o vesícula hidatídica, no de quiste Por lo tanto, quistes hidatídicos del encéfalo sólo se pueden en­ contrar en el parénquima mismo. La hidátide toma en el cerebro la forma macrovesicular, que puede alcanzar tamaños de 10 a 12 cm de diámetro o más. La velocidad media del crecimiento de la vesícula hidatídica puede ser de más o menos un centímetro por año; en el niño, este crecimiento puede ser más rápido. Macroscópica­ mente. se observa una gran vesícula llena de líquido transparente, a veces con algunos grumos (vesícu­ las hijas y arenilla hidatídica) en su interior El cerebro, además de formar la adventicia, presenta una reacción con engrasamiento del tejido glial alrededor del quiste. Cualquier área del parénquima cerebral puede ser asiento de quistes, pero son más frecuentes en la región frontotemporoparietal de cualquier hemisfe­ rio. Es raro encontrarlos en el cerebelo. No se han descrito, hasta ahora, casos de ubicación en el tron­ co cerebral (mesencéfalo, protuberancia y bulbo), ni en la médula espinal, ni en las meninges. General­ mente se sitúan en la sustancia blanca del centro oval, casi siempre subcorticales, lo que favorece su extirpación. Ahí encuentran un sitio suficientemen­ te vascularizado para su nutrición y desarrollo. Se pueden encontrar también vesículas hidatídicas en ios ventrículos cerebrales, lo cual se explica de dos maneras; porque una vesícula primaria creció muy cerca de la pared ventricular y, luego, debido a la menor resistencia del epéndimo y a la ruptura de la adventicia, se desplazó toda ella hacia el ventrículo, ocupando su cavidad (hidatidosis ventricular pri­ maria); o porque dicha vesícula se rompió, dejando escapar las vesículas hijas al ventrículo (hidatidosis ventricular secundaria). Lo mismo puede ocurrir en el espacio extradural, cuando el quiste crece en la periferia, vecino a la corteza cerebral. En estos casos no se trata de quis­ tes. sino de vesículas hidatidicas desnudas, ya que en estos sitios no hay posibilidad de envoltura glial o de membrana quística. Un quiste hidatidico cere­ bral primario que crece vecino a la calota craneana, puede horadar el hueso, adelgazarlo, usurarlo y provocar un defecto óseo, sin que por esto se pueda hablar de hidatidosis ósea. La hidatidosis ósea del cráneo tiene una morfología distinta que trataremos aparte. La frecuencia de la hidatidosis cerebral es baja.

PARA S/TO SISD EL

s is t e m a n e r v i o s o c e n t r a l

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comparada con la del hígado o la del pulmón (3% de las hidatidosis de distribución por la sangre ar­ terial). Su incidencia es variable según la región, siendo mucho más alta en los países agrícolas y en los ganaderos, en donde la relación perro-hombre y perro-animal (ovino y bovino) es más estrecha. Las regiones más afectadas son Australia, norte de Afri­ ca y Grecia: y, en Sudamérica. Lruguav y Argenti­ na. En Chile es más frecuente en la zona sur. En general, la hidatidosis afecta en forma más habitual a los niños y a la gente joven Tal vez esto se deba a que los niños ingieren sus alimentos con menos cuidado, son más reacios a las medidas hi­ giénicas y. también, son más amigos de los perros, con quienes juegan, además por la misma estatura, sus manos están más cerca del hocico del perro. El quiste hidatidico primario, embrional, de ubicación parenquimatosa en el cerebro, es general­ mente único y, además, lo habitual es que lo sea cuando se encuentra sólo un quiste en el cerebro, lo más probable aunque no en forma absoluta, es que no exista otro en el resto de la economía. Esto ocu­ rrió asi en diecinueve de los veintinueve enfermos estudiados (65%). En cambio, cuando hay más de un quiste en el cerebro, hay mayores probabilidades de que existan también en otros órganos. Sintomatología La sintomatología del quiste hidatidico cerebral se presenta con las características de un tumor, o mejor dicho, como cualquier otro proceso endocraneano que ocupa espacio. En su evolución expansiva va desplazando las estructuras cerebrales y. espe­ cialmente. los vasos arteriales y venosos. Como su crecimiento es lento, puede pasar algún tiempo asin­ tomático, hasta adquirir gran tamaño. El conjunto de síntomas y signos que provoca puede agruparse asi: aquellos propios del síndrome de hipertensión endocraneana y los que corresponden a su localiza­ ción. Generalmente, los primeros preceden a los segundos y. en muchas ocasiones, estos últimos no se presentan. Algunos hechos clínicos y radiológicos pueden orientar al médico y facilitar el diagnóstico, antes de tener la evidencia anatómica. Por ejemplo, el síndrome de hipertensión endocraneana es de larga evolución, a veces bien tolerado y llevadero, pero llega un momento en que se descompensa y es entonces cuando consultan los enfermos. La anam­ nesis da datos de cefalea y vómitos explosivos: cri­ sis convulsivas jacksonianas o generalizadas: acor­ tamiento progresivo de la visión, diplopias y afasias. Entre los signos están el edema papilar, que puede llegar en muchos casos a la atrofia óptica y a la consecutiva ceguera; las hemiparesias o hemiplejías; las hemianopsias homónimas; la ataxia y el sindro-

F i g u r a 4 5 - 3 . Quiste hidatidico cerebral (Scanner). QH quiste hidatidico; LM = desplazamiento de la linca me­ dia: VL = ventrículos laterales dilatados. (Cortesía del Dr Miguel Casals, Chile)

me cerebeloso con temblor intencional o dismetria. En las últimas etapas, compromiso progresivo del estado de conciencia, descontrol ncurovegetativo con fiebre alta, transpiración profusa y taquicardia que precede al coma y al deceso. De los exámenes auxiliares del diagnóstico, los más objetivos son los radiológicos. La radiografía simple de cráneo puede mostrar signos de hiperten­ sión endocraneana con aumento de las impresiones digitales, dcscalcifacación del dorso sellar y de la calota. Ocasionalmente, suelen verse calcificacio­ nes semicirculares periquisticas las que. cuando se encuentran, son de gran ayuda. La tomografia axial computarizada es, sin duda, el examen que con mayor rapidez acerca al diagnós­ tico (Figura 45-3). La angiografia cerebral es el

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PARASITOLOGIA MEDICA

Figura 45-4. Quiste hidatídico extirpado del cerebro.

examen más importante; muestra, habitualmente, una zona avascular dada por el quiste, los vasos arteriales aparecen estirados y formando una espe­ cie de circulo alrededor de él. La gammagrafia o cintigrama cerebral, puede ser Util, pues demuestra una zona de mayor concentración del radioisótopo en ia periferia del quiste y un halo menos concen­ trado en su centro. El electroencefalograma puede servir de orientación. El ecoencefalograma da una desviación del eco medio. Las reacciones inntunobiológicas para la hidatidosis no siempre son positivas. T ratam iento T ratam iento quirúrgico. El mejor medio de curación de la enfermedad es la extirpación quirúr­ gica del quiste, cuando es único, y de todos, cuando son múltiples. Debe procurarse la extirpación com­ pleta del quiste, evitando por todos los medios su ruptura, ya que cuando se trata de vesículas fértiles, se puede provocar una siembra de vesículas hijas y transformar la enfermedad en un mal incurable. En cambio, si se logra extraer el quiste intacto y es único, el enfermo puede considerarse curado. Por este motivo, nos atrevemos a señalar que, en estos casos, debe respetarse más el quiste que el parénquima cerebral mismo durante las maniobras de extirpación (Figura 45-4). Con respecto a la técnica operatoria, se procede­ rá a efectuar una craneotomía amplia. Una vez ubicado el quiste, se desprende suavemente la ad­ venticia y, siguiendo la técnica preconizada por Dowling en 1928. debe procurarse el “parto” de la vesícula. Esta técnica se apoya en el hecho que la hidátide está a una cierta presión dentro de la ad­ venticia (60 a 120 mml-Ig) y no tiene relación de continuidad con ella, de modo que, al desprenderse de esta membrana, la larva tiene tendencia a emer­ ger. Este “parto” se puede ayudar con el procedi­

miento de Arana y San Julián, que consiste en in­ yectar, mediante una sonda fina, suero fisiológico entre la adventicia y la membrana propia. A ello, se puede agregar la indicación dada por Valladares de inclinar la cabeza del paciente, como queriendo vaciar la vesícula. Todavía es posible asociar algu­ nas maniobras que el anestesista puede realizar para aumentar, transitoriamente, la presión endoeraneana y acelerar el proceso. Deberá lavarse, enseguida, el lecho cerebral con solución de cloruro de sodio hipertónico, seguido de suero fisiológico. Los resultados operatorios son generalmente muy buenos. A veces suele venir una lúpertermia en el postoperatorio inmediato que debe tratarse con an­ titérmicos y medidas físicas. Es recomendable pres­ cribir posteriormente una terapia anticonvulsiva por algunos años. Si el quiste se ha roto durante la intervención, nuevos quistes reaparecerán en el curso de tres a cuatro años. Sólo el control alejado de los pacientes, por un periodo no inferior a cinco años, podrá ase­ gurar la total curación y efectividad del tratamiento. T ratam iento médico. En la hidatidosis del SNC se han comunicado alentadores resultados, tanto en la localización raquídea como cerebral. Especial­ mente remarcable es el caso de Todorov y cois., de un paciente con quistes cerebrales múltiples tratado con albendazol y en el cual, la TAC demostró des­ aparición de todos los quistes al término de cuatro ciclos de tratamiento y a los doce meses, calcifica­ ción de los sitios en que estaban los parásitos. HIDATIDOSIS DE LA COLUMNA VERTEBRAL Es siempre primaria. Constituye la forma más frecuente, del 40 al 50% de la hidatidosis ósea y el 2% de las formas de distribución arterial de la hi­ dátide. La larva se ubica de preferencia en el cuerpo vertebral mismo o en los pedículos y, alli. toma ciertas caracteristicas morfológicas que la diferen­ cian fundamentalmente de las que adquiere en otros órganos, Es multilocular, infiltrante y osteolitica; son múltiples microvesiculas desnudas que van convirtiendo a la vértebra en una especie de panal de abeja. Crece por yemacion o vesiculación exógena y asi, va infiltrando e invadiendo el tejido óseo, el cual no presenta reacción inflamatoria alguna con­ tra el parásito. Puede pasar de una vértebra a otra vecina, a través de contactos óseos (por ejemplo, apófisis articulares), sin que se comprometa el disco intervertebral; no es raro que. en la región dorsal, se extienda también a la costilla adyacente. La larva hidatídica demuestra tener un pleomorfismo que la hace adaptarse, como lo demostró Virchow, al te­

PARASITOS/!! D EL SISTEMA NERVIOSO CEN TRA!

rreno en el que le corresponde desarrollarse. No es que se trate de otra forma biológica de hidátide. como se pensó en un tiempo, sino que a un mismo embrión puede desarrollarse como quiste hídatídico en un órgano blando, o dar lugar a microvesículas aerolares infiltrantes en el hueso. Es muy lenta y silenciosa en su desarrollo La siniomatologia se presenta sólo cuando se produce una Fractura vertebral espontánea o traumática o, lo que es más frecuente, cuando el proceso sale del hueso e invade los tejidos blandos de la vecindad. En la columna, lo com ente es que. al romperse la cortical posterior de la vertebra, la infección hidatidica se propague al espacio extradural (hidatidosis e.xtraósea intrarraquídea, de Ivanisevich). En este espacio se acumulan las microvesículas. donde adop­ tan la forma de verdaderos racimos o yacen libres. No atraviesan la duramadre y. por lo tanto, no se encuentran nunca en el espacio subdural, salvo que medie un traumatismo o una punción lumbar. No se ha descrito la existencia de hidatidosis medular. Como la ha esclarecido Devé, cuando se en­ cuentra hidatidosis extradural. debe buscarse siem­ pre un foco óseo vecino, ya que no se concibe la localización primaria de la hidátide en las menin­ ges. Cuando se hace extraosea exlrarraquidea. gene­ ralmente forma una especie de absceso osifluenie paravertebral y los tejidos vecinos le forman una membrana, dentro de la cual se encuentran vesícu­ las de diferentes tamaños, mezclados con un mag­ ma gelatinoideo, resultante de la destrucción de otras vesículas. Cualquier vertebra, a lo largo de la columna, puede ser comprometida: sin embargo, las más fre­ cuentemente afectadas son las lumbares. Esto puede deberse al mayor tamaño y a la me jor vascularización de estas vertebras. La edad en la que con más frecuencia se da la hidatidosis vertebral es de los veinte a los cuarenta años; es decir, la edad inedia de la vida. Aunque la infección se adquiere en la infancia, los síntomas demoran diez a veinte años en aparecer, lo que explica la mayor incidencia en estas edades, pero puede encontrarse también en otras. En cambio, la hidatidosis cerebral es mucho más frecuente en los niños. Ambos sexos tienen una incidencia semejan­ te. habiendo una ligera preponderancia en la mujer.

Sintomatología Son las complicaciones neurológicas de la hidalidosis vertebral las que dan los síntomas más pre­ coces y ostensibles, provocando com presiones radioculares y. sobre todo, medulares. Por este he­ cho es que esta enfermedad llega, generalmente.

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antes al neurocirujano que al traumatólogo o al reumatólogo. La sintomatología varia según la localización que tenga en la columna. En los casos de localiza­ ción cervical, los sintonías radiculares son dolores de tipo cervicobraquial y parestesias en las extremi­ dades superiores, que preceden, generalmente, al compromiso motor que se expresa por tetraparesia o tetraplejía. En la región dorsal, son frecuentes los dolores del tipo de neuralgia intercostal, seguidos, después de un tiempo, de paraparesia o paraplejia espástiea. En la región lumbar, se puede presentar como un lumbago crónico con signos ciáticos uní o bilaterales, simulando, a veces, una hernia discal, para después seguir con una paraparesia o paraplejia fláccida. Los sintonías sensitivos, dolores y pareste­ sias, preceden, a veces, por años, a los signos mo­ tores. En general, la sintomatología se manifiesta con sintonías sensitivos radiculares primero, seguido de signos motores de tipo periférico o de segunda neu­ rona. en el silio de la compresión y de primera neurona o de compresión medular, desde el sitio de la lesión hacia abajo. En esto, el cuadro es mdiferenciable clínicamente de cualquier tumor me­ dular. conllevando también los trastornos sensiti­ vos cordotiales. las alteraciones esfinierianas y los cam bios tróficos propios de las com presiones medulares. Exám enes com plem entarios La radiografía de columna, que es el examen al cual debe recurrirse primero en cualquier patología de la columna vertebral, suele, a veces, ser negativa en la hidatidosis. Sin embargo, algunos signos radiológicos son frecuentes y sugieren la enferme­ dad: 11 geodas, oquedades o imágenes areolares en un cuerpo vertebral: 2) deformación o ausencia de un pedículo: 3) aplastamiento de un cuerpo verte­ bral; 4) sombra de partes blandas paravertebrales, sospechosa de un absceso osifluentc; y 5) consen ación del disco inlervertebral. García Caparro da mucha importancia a la alteración de los pedículos; lo que el ha llamado “signo del grano de café". Como en la hidatidosis es frecuente el compromiso de un pedículo, falta entonces la clásica imagen de grano de café con que estos se presentan normal­ mente en la proyección anteróposterior. La mielografia revela una detención del medio de contraste, con imagen en pico de flauta, lo que sugiere un proceso extradural. Este examen permite hacer el diagnóstico de localización, pero no de etiología. Una detención bilobuiada del medio de contraste hace más sospechoso el diagnóstico de hidatidosis.

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PARASITOLOGIA MEDICA

El escáner vertebral con medio de contraste o la mielo TAC y también la RNM son exámenes que deben efectuarse actualmente en todo síndrome de compresión medular. Con ellos se puede aproximar el diagnóstico preoperatorio al observar más de una imagen redondeada u ovalada de naturaleza quistica en el canal raquídeo. El estudio de LCR no da ningún signo patognomónico, sino que, en general, e igual que en otras compresiones medulares, revela una disociación albúmino-citológica. La punción lumbar en algu­ nos casos de hidatidosis vertebral puede hacer que pequeñas vesículas pasen del espacio exiradural al subdural: y, ocasionalmente, se han obtenido vesí­ culas a través de estas punciones. El diagnóstico de la hidatidosis vertebral es di­ fícil de hacer antes de tener la confirm ación histológica. Casi siempre resulta ser un hallazgo operatorio. Generalmente, se diagnostica un tumor. En nuestra experiencia, los diagnósticos preope­ ratorios más frecuentes fueron: Mal de Poli, neurofibroma. mielitis, hernia del núcleo pulposo, metás­ tasis ósea, absceso lumbar y tumor. El diagnóstico preoperatorio de la hidatidosis se hizo sólo en cua­ tro casos de los veintitrés de la serie estudiada. T ratam iento Debe estar dirigido a la erradicación quirúrgica del foco óseo v a la extirpación total de las vesículas extradurales. Como su modo de presentación es la de un tu­ mor medular, generalmente se efectúa una laminectomía. Al encontrar las vesículas, deben extraerse todas, con el fin de poder hacer una buena des­ compresión medular. Jamás, en estos casos, deberá abrirse la duramadre. Debe buscarse el foco óseo, que generalmente está en las vecindades de la com­ presión medular, y hacer el raspado de la vértebra lo más completo posible, luego cauterizar los focos óseos con solución de formo! al 1% dejándolo ac­ tuar durante cinco minutos. También se puede usar solución de cloruro de sodio hipertónico. En el caso de que toda la vértebra esté comprometida, deberá recurrirsc a la extirpación de todo el cuerpo verte­ bral y su reemplazo por injerto óseo o acrílico.

Evolución y pronóstico Los resultados operatorios son casi siempre muy buenos en lo que respecta a la signologia neurológica. Descomprimida la médula, cesan los dolores y mejora la paraparesia. Lo habitual es que el pa­ ciente se restablezca desde el punto de vista motor, sensitivo y esfinteriano Enfermos paraparéticos pueden salir del hospital caminando y volver a su

trabajo. Pero, desgraciadamente, estas mejorías no son definitivas. Lo frecuente es que la enfermedad de reproduzca después de un periodo variable de meses o años, dando motivo a nuevas intervencio­ nes ya que casi nunca se puede erradicar totalmente el foco óseo. Debido al largo período asintomátteo del proceso, cuando llegan a aparecer los síntomas, tiene ya bastante extensión y puede haber varias vértebras comprometidas. Ivanisevich ha dicho que toda vez que se trata neuroquirúrgicamente una hidatidosis vertebral, extrayendo las vesículas extradurales V descom­ primiendo la medula, se está tratando sólo una com­ plicación de la enfermedad. Si el parásito no se erradica totalmente, lo que es habitual, seguirá ade­ lante. no habrá "recidivas", sino que el mismo pro­ ceso que nunca curo bien, aparecerá de nuevo, dará otra vez sintomatologia compresiva y será necesaria una nueva operación A través del tiempo, llegamos a la conclusión de que la hidatidosis vertebral es una enfermedad eminentemente crónica, con trata­ miento sólo sintomático y de pronóstico malo a largo plazo. Este “cáncer blanco , como lo ha lla­ mado Devé, se convierte, en su localización verte­ bral, en un mal incurable. Como las operaciones descompresivas. aunque sólo sean sintomáticas, alivian al paciente por periodos a veces largos, so­ bre todo en las primeras operaciones, deben reali­ zarse tantas veces como sea necesaria, sin que la enfermedad termine, como dice Leger, con la pa­ ciencia del ncurocirujano Es verdad que las re­ operaciones se van haciendo cada vez más difíciles por los fenómenos de fíbrosis > adherencias y los resultados son cada vez más difíciles, debido a esos mismos fenómenos, y menos satisfactorios. En nues­ tra casuística tenemos algunos casos que se han sometido a operaciones hasta nueve y doce veces antes de llegar a la paraplejia definitiva. Por último, debe enfatizarse que ningún trata­ miento será útil, en esta enfermedad, sin dar al paciente y a sus familiares nociones esenciales so­ bre la educación para la salud La gravedad de la enfermedad lo justifica plenamente

TOXOPLASMOSIS La loxoplasmosis activa es más grave y persis­ tente en el cerebro que en el resto del organismo, lo cual se explicaría por el desarrollo retardado de la inmunidad en el tejido nervioso El compromiso del SNC puede estar presente tanto en la toxoplasmosis congcnita como en la adquirida y su gravedad guar­ da relación con el estado inmunitario del huésped. Por este motivo, los más afectados son los RN y los pacientes inmunocomprometidos. (Véase el Capi­ tulo 29: Toxoplasmosis).

PARASITOSIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

TOXOPLASMOSIS CONGENITA Sólo aproximadamétite el 30% de los niños que nacen infectados con el To.xoplasma gondii presen­ ta síntomas en el momento del nacimiento. Sin embargo, la gran mayoría de aquellos aparente­ mente asintomáticos, desarrollarán ulteriormente compromiso cerebral y ocular (Véase el Capitulo 57: Transmisión congénita de parásitos). Las infec­ ciones subclinicas suelen acompañarse de un grado leve de encefalitis que puede ocasionar una dis­ función cerebral mínima. En los casos agudos, que son poco frecuentes, y en los cuales predominan los síntomas de infección generalizada que compromete varios órganos (sín­ drome de TORCH), puede haber cierto compromiso subclínico del SNC con alteraciones leves del LCR. Al estado inicial, sigue un cuadro de encefalitis o de encefalomiclitis activa, cuyos sintonías e intensidad son muy variables. Pueden observarse convulsiones, alteraciones del tono muscular y de la conciencia, hidrocefalia interna c inicio del compromiso ocular. Aquellos niños con síntomas del SNC evidente tie­ nen muy mal pronóstico, puesto que. incluso al tratarlos, presentan casos con evolución más tórpida, en los cuales las manifestaciones cerebrales y ocula­ res se pesquisan al cabo de semanas o meses, con lesiones de tipo necrótico del SNC c hidrocefalia. La forma crónica se caracteriza por atrofia cor­ tical. la cual suele ser marcada, y dilatación ventricular por obstrucción a la circulación del LCR. provocando hidrocefalia y calcificaciones múltiples. En la mayoría de los casos, la toxoplasmosis cróni­ ca se asocia al compromiso del ojo y cuando este órgano se afecta simultáneamente con el SNC. la sospecha diagnóstica es muy alta. (Véase el Capitu­ lo 46: Parasitosis oculares), Por último, a nivel cerebral pueden ocurrir reac­ tivaciones periódicas similares a las observadas en la toxoplasmosis ocular Este fenómeno es debido a la ruptura de quistes de T. gondii en el tejido ner­ vioso, cuando la inmunidad celular del huésped está deprimida. El diagnóstico clínico dei compromiso nervioso de la toxoplasmosis congénita debe acompañarse de controles serológicos. examen de LCR, radiografía de cráneo, electroencefalograma y TAC. TOXOPLASMOSIS ADQUIRIDA El compromiso del SNC puede ser una manifes­ tación tardía de una toxoplasmosis generalizada, presentarse como un cuadro aislado, o bien, corres­ ponder a una reactivación provocada por inmunosupresión. como ocurre en trasplantados de órganos y especialmente en pacientes con SIDA.

405

En la mayoría de los casos la encefalitis toxoplásmica se inicia en forma sutil, difícil de recono­ cer antes de su desenlace fatal. Aunque sus mani­ festaciones clínicas son múltiples y variadas, se pueden dar algunas indicaciones que ayudan en la sospecha diagnóstica. E ncefalopatía generalizada. Evoluciona sin signos de idealización o compromiso especifico, simulando una encefalitis metabólicá. Puede evolu­ cionar hacia un estado progresivo de coma y a la muerte en plazos de algunos dias o dos semanas. Encefalitis con com prom iso meníngeo. Existe un discreto daño cerebral difuso, acompañado de signos meníngeos Lesión masiva única o m últiple. Se caracteriza por la presencia en el cerebro de una gran masa necrótica y hemorragica, generalmente acompaña­ da de otros focos diseminados. En estos casos, exis­ ten signos focales evidentes y o hipertensión endocraneana con edema papilar, lo cual genera una gran variedad de signos neurológicos: ataxia cere­ bral. hemiparesia. afasia, convulsiones, compromi­ so de las raíces de los nervios espinales, parálisis facial periférica, nistagmus. estrabismo y alteracio­ nes sensoriales, además de manifestaciones psiquiá­ tricas. La diversidad de los cuadros clínicos antes des­ critos se observan raramente en pacientes inmunocompetentes. En cambio, su frecuencia v gravedad aumenta en forma alarmante en los enfermos tnmunoeomprometidos (Véase el Capitulo 50: Inmunosupresión v parasitosis). Si bien la toxoplasmosis del SNC puede provo­ car la muerte en el lapso de algunas semanas, tam­ bién se describen casos que se prolongan por meses, o años, haya o no mediado tratamiento especifico.

M E N IN G IT IS

E O S IN O F IL IC A

En algunas helmintosis prevalemos en el Orien­ te, se describen cuadros de meningitis eosmofilica, caracterizada por síntomas y signos neurológicos complejos y variados, generalmente muy graves, y en los cuales el LCR revela un pléiocitosis con eosinofilia, la cual puede también ser acompañada de cosinofilia sanguínea. Estos cuadros se observan en la infección por Angiostrongylus cantnncnsis, Gnathosiomu spinigerum (véase el Capítulo 44: Oiros parasitosis de los tejidos I. Pctragoninws sp. (véase el Capitulo 42: Paragonimosis) y en la cisticercosis.

l ’A RA SI TOl. O CIA M EDICA

406 O TR A S

P A R A S JTO S IS

D E L S IS T E M A N E R V IO S O

La infección del sistema nervioso central produ­ cida por otros protozoos o helmintos no provocan signos ni síntomas paiognomónicos. Algunas de ellas son abordadas in extenso en esta obra, como es el caso de la menigoencefalitis amibiana primaria. Otras infecciones pueden producir cuadros infla­ matorios. degenerativos o necrótieos del SNC, y cada una de ellas es tratada en los capítulos respec­ tivos (Amihiasix, Malaria. Enfermedad de Chugas, Larvas migrantes, etc.).

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Capítulo 46

PARASITOSIS O CU LA RES SAUL PASMANIK

Las infecciones parasitarias pueden producir procesos inflamatorios oculares de gravedad varia­ ble que en ocasiones, llegan hasta la pérdida de la función visual. Su frecuencia es baja dentro del contexto general de la patología parasitaria. La oftalmopatia puede ser la única manifestación clínica de la infección parasitaria, o bien, acompañar a la sintomatología sistémica. Muchas veces, las parasitosis oculares tienen características clínicas inespe­ cíficas. por lo que debe sospecharse esta etiología cuando las condiciones epidemiológicas así lo su­ gieren. En otras ocasiones, las lesiones son bastante tipicas, como es el caso de la toxoplasmosis congénita o de la cisticercosis.

Toxoplasmosis Numerosos factores han sido descritos como causales etiológicos de uveítis, y entre ellos, la toxo­ plasmosis juega un papel importante. Su frecuencia varía según las diferentes áreas geográficas, entre S y 25% de las uveítis. Este factor es definitivamente más importante en las uveitis posteriores que ante­ riores. El Toxoplasma gondii llega a la retina por vía sanguínea provocando una lesión de tipo necrotizante con reacción inflamatoria secundaria de la coroides. Las alteraciones oculares son más propias de la toxoplasmosis congénita y de sus recidivas. Es rara su aparición en la toxoplasmosis adquirida. El daño ocular es sin duda la manifestación más frecuente de la toxoplasmosis congénita, sea como única expresión clínica de la infección o bien, acom­ pañando los cuadros neurológicos y sisténticos. (Véase el capítulo 29: Toxoplasmosis). La toxoplas­ mosis es una de las etiologías por considerar en las infecciones neonatales por TORCII. La infección inicial se produce in ulero. (Véase el capitulo 57: Transmisión congénita de parásitos). La inmuni­ dad inatenta determina que se hayan encontrado muy pocos casos de lesión ocular en embarazos sucesivos. Sin embargo, en el sur del Brasil, se han descrito sobre 150 familias con múltiples hermanos con toxoplasmosis ocular, lo que indicaría que en esta región el daño ocular en la forma adquirida, es frecuente.

Dado que el parásito llega a la retina durante el período fetal por transmisión rransplacentaria. el daño ocular puede pasar desapercibido en el recién nacido. El diagnóstico en estos casos suele ser un hallazgo en el examen de fondo de ojo realizado con ocasión de una consulta por estrabismo o mala vi­ sión. A la fondoscopin lo habitual es encontrar las lesiones cicatriciales. siendo más bien raro observar el periodo inflamatorio agudo inicial. La lesión ocu­ lar más típica es el foco en roseta (Figura 46-1), Se trata de una lesión de ubicación generalmente m a­ cular. muchas veces bilateral y simétrica, caracteri­ zada por una zona central formada por una masa grisácea, no pigmentada, homogénea y avascular, constituida por tejido conjuntivo y proliferación glial y una zona periférica de atrofia coriorrctinal cons­ tituida por una serie de alvéolos rodeados de abun­ dante acumulación pigmentaria. El foco lesiona! aparece nítidamente delimitado y la retina por fuera de él. se ve sana al examen clínico. El carácter necrotizante de la retinitis y su ubicación macular.

Figura 46-1. Toxoplasmosis ocular congénita. Fondo de ojo.

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P-UiASITOl.OCIA MEDICA

confieren ai cuadro clínico especial gravedad fun­ cional. Estas lesiones si bien son muy típicas de la toxoplasmosis, no son exclusivas de ella, pues tam­ bién se lian descrito en algunas infecciones por citomegalovirus y en cuadros no infecciosos como la distrofia macular autosóinica dominante. Es posible que muchas uveitis toxoplasmósicas del adulto correspondan más bien a recidivas de infecciones congénitas que a procesos adquiridos. Los quistes de Toxoplasma gondit pueden perma­ necer en estado latente por años en las vecindades de un foco retinal, hasta que en un momento dado, y por razones no bien conocidas, se rompen, provo­ cando una reacción inflamatoria aguda. May inva­ sión de tejidos vecinos por taquizoítos en multipli­ cación. Se desencadenan asi reacciones de tipo inmunitario al parásito y de tipo autointnunitario a antigenos retínales liberados por la destrucción de la capa de fotorreceptores. En las recidivas de cuadros congémtos es bas­ tante tipica la presencia de lóeos de coriorretinitis que alternan con tóeos antiguos cicatrizados, pig­ mentados. Si bien la toxoplasmosis congémta y sus recidivas ocasionan una retmocoroíditis focal de características clínicas más o menos definidas, la toxoplasmosis adquirida cuando afecta al ojo, pro­ voca una uveítis posterior de aspecto clínico inespe­ cífico. Sin embargo, los procesos tienden a ser focales con reacción inflamatoria tiveal secundaria de tipo granulomatoso. Menos frecuente son las formas diseminadas. En el sur del Brasil, que es una zona endémica de altos índices de infección toxoplasmósica. parece ser que los cuadros uveales por in­ fecciones adquiridas son muy frecuentes y constitu­ yen una de las principales etiologías de uveitis. Se han realizado algunos estudios que indicarían la existencia de una cierta susceptibilidad genética a la enfermedad toxoplasmósica Si se evalúa el fenotipo I1LA en pacientes con toxoplasmosis ocu­ lar. se ha observado un aumento significativo en el grupo HLA-A29. El diagnóstico de toxoplasmosis ocular se hace con criterio clinico-serológico. Teóricamente el diag­ nóstico definitivo requiere la demostración del pa­ rásito en el ojo. Como esto no es posible en la práctica, se recurre a exámenes serológicos que señalan que ha habido una infección con toxoplas­ ma. Como un porcentaje alto de la población pre­ senta anticuerpos sin haber tenido nunca manifes­ taciones clínicas, el problema se presenta en la in­ terpretación de los resultados. La gran mayoría de los autores coincide en que la tasa de anticuerpos no tiene valor diagnóstico, dado que la poca capacidad antigénica de las reac­ ciones inflamatorias oculares, no sería capaz de despertar una respuesta inmunilaria generalizada.

Sin embargo, en nuestra experiencia, la gran mayo­ ría de los casos se ha presentado con tasas altas o moderadamente altas. En igual sentido se pronun­ cian Chee y colaboradores: estudiando liúdos seroiógicos para toxoplasmosis en individuos normales y uveitis clínicamente sospechosas de toxoplasmo­ sis, encontraron que el 15% de los normales tenia tasas bajas de anticuerpos (1 64 -1 *-» 256) y el 3,8%. tasas altas (1 I.024), valores que se invier­ ten en las uveitis, donde el 77% tenía títulos altos. La opinión de ellos, al igual que la nuestra, seria que la tasa de anticuerpos tendría importancia como factor diagnóstico. En uveitis activas en las que existen dudas res­ pecto a la etiología, se puede recurrir a la punción de cámara anterior y determinación de anticuerpos en el acuoso. Su positividad es significativa ya que indicaría producción local de anticuerpos. La toxoplasmosis es una infección oportunista en pacientes con SIDA. Las lesiones oculares encon­ tradas en estos pacientes, se consideran más bien de tipo adquirido que congenito reactivado, ya que por lo general, no se asocian con lesiones cicatrizadas, pigmentadas o antiguas. Se producirían por reac­ tivación de una infección latente, favorecida por la inmunodeficiencia. Las causas más importantes de retinocoroiditis en pacientes con SIDA son citomcgalovirus, herpes y toxoplasmosis. Es importan­ te diferenciar la etiologia toxoplasmósica, ya que el tratamiento puede tener hasta 80% de éxito. Se trata de una retinocoroiditis necrolizante focalizada, ex­ tensa, acompañada de vitritis e incluso, inflama­ ción del polo anterior. En general, no hay hemorra­ gias o éstas son muy escasas, al revés de lo que sucede con el citomegalovirus. La inmunodefictencia hace que las pruebas serológicas sean de poca utilidad. Hay RIF1 IgG (-*-) a título bajo, atestiguan­ do una infección primaria antigua. La RIF1 IgM sólo en ocasiones es positiva, indicando una infec­ ción aguda. El estudio de anticuerpos en el acuoso suele no ser útil, porque su positividad es sólo de alrededor del 10%. Por esta razón, no seria aconse­ jable realizar punciones de cámara anterior en pa­ cientes con SIDA. Probablemente la manifestación clínica más fre­ cuente de la toxoplasmosis en el SIDA es la encefa­ litis y no la retinocoroiditis. Se la ha encontrado hasta en 40% de las autopsias. Las localizaciones cerebral y ocular estarían asociadas en el 30% de los casos. Finalmente, se han descrito retinocoroiditis por infección múltiple con citomegalovirus y toxo­ plasma, lo que complica el diagnóstico y tratamien­ to. La coriorretinitis toxoplasmósica en el SIDA res­ ponde rápidamente al tratamiento tradicional con pirimetamina y solfas. Las recidivas, sin embargo, son frecuentes.

PA KASITOSIS O CULARES

Oncocercosis El compromiso ocular se produce por la penetra­ ción al ojo de las microfilarias de Onchoeerca volvitlus. Se pueden afectar todas las estnicturas ocu­ lares desde la conjuntiva hasta la retina y nervio óptico En países con alta prevalencia de esta infec­ ción como sucede en la región del Africa Occiden­ tal. constituye una causal importante de ceguera (“ceguera de los ríos” ). En cambio en otras zonas, como Guatemala o México, la ceguera de este ori­ gen es menos frecuente, ya que las infecciones son poco masivas y comprometen más bien el polo an­ terior. Frente al parasito vivo, el ojo reacciona en for­ ma muy moderada, pero cuando mucre, como suce­ de al iniciarse el tratamiento, se producen reaccio­ nes inmunitariás graves por liberación masiva de antigenos, con procesos inflamatorios serios, que pueden significar un peligro para la visión. La afección ocular está muy relacionada con el grado de infección cutánea y con la distancia de los nodulos al ojo. En general, la sintomatología ocular no aparece hasta varios años después de iniciada la infección. Se ha dividido el curso de la enfermedad en cuatro etapas Período de incubación, que dura de 1 5 a IX meses y en cual no hay daño ocular. Período de localización, donde aparecen microfilarias en algunas regiones del organismo, pero aún sin compromiso ocular Período de infección generalizada, en el que se producen ya alteraciones oculares y se puede demostrar la presencia de microfilarias en el ojo Periodo de regresión, en que aparecen altera­ ciones degenerativas de los tejidos oculares afecta­ dos por la infección. Inicialmente, la enfermedad se manifiesta como una conjuntivitis crónica, con exacerbaciones subagudas debidas a la invasión del tejido subconjuntival por microfilarias. La iniciación del tratamiento y la muerte del parásito, suele provocar una exacer­ bación del cuadro clínico por las reacciones inmumtarias desencadenadas por la gran liberación de antigenos. Se observa, entonces, una conjuntivitis intensa con marcada hiperemia, quemosis y edema palpebral. y lesiones timbares semejantes a las de la conjuntivitis venial. En ocasiones, hay lesiones de tipo flictenular con microfilarias en su interior. Al haeerce crónico el proceso, aparece hiperpigmentación de la conjuntiva.

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El daño corneal se traduce iniciahnente por fo­ cos de queratitis punctata. Posteriormente, la inva­ sión de la córnea por microfilarias provoca la apa­ rición de edema, focos de queratitis esclerosante y la eventual opacificación total con la consiguiente pérdida de visión. El proceso avanza desde la peri­ feria hacia el centro, con la formación de un pannus fibrovascular e infiltración inflamatoria constituida principalmente por linfoeitos y eosinófiios. El parásito puede penetrar hasta el interior del ojo, observándose su presencia en el humor acuoso al examinar la cámara anterior por medio de la lámpara de hendidura. Las microfilarias aparecen como gusanitos blancos brillantes, delgados, de 0.3 mm de longitud. Esto se traduce por un proceso inflamatorio de la úvea anterior. Puede haber también compromiso de la úvea posterior, retina y nervio óptico, y atrofia del epite­ lio pigmentario de la retina. La llegada de mícrofilarias al polo posterior puede efectuarse por via sanguínea. Se trata de cuadros graves que conducen con frecuencia a la ceguera. El diagnóstico debe plantearse frente a lesiones oculares en un individuo proveniente de zonas en­ démicas que manifieste nodulos subcutáneos y eosinofilia alta. La confirmación se hace por el hallazgo de microfilarias en un trozo de conjuntiva o de piel vecina a un nodulo o por la observación directa del parásito nadando en la cámara anterior del ojo. De la tríada sintomática, oncoeercomas, oncodennitis y oncoftalmia. sin duda, esta última es la más grave va que llega a la ceguera en 2 a 5"„ de los casos en zonas endémicas y hasta el 30% de los casos en zonas hiperendémicas. T oxócarosis

La infección humana con Tnxpcara canis o Toxocara cali se traduce por dos grandes cuadros clínicos: com prom iso visceral sistéiníco (larva migrante visceral) o compromiso ocular. (Véase el capitulo 3X: Larvas migrantes) F.1 cuadro sistémico es más frecuente que el ocular v. en general, ambos tipos de manifestaciones no coinciden en el mismo paciente. Las lesiones oculares son de aparición mucho mas tardía, lo que explica que la cosinotilia suela ser norma! y las reacciones de ELISA test pueden ser (-) o (+ ) a titulo bajo (I x X), El compromiso ocular se observa de preferencia en niños. Los motivos de consulta más frecuente suelen ser ojo rojo por proceso inflamatorio, mala visión o leucocoria. Las manifestaciones clínicas son variables. Van desde un granuloma posterior o periférico en un ojo relativamente tranquilo, hasta un cuadro de uveilis intensa que puede llegar a la piisis bulbi. La muerte del parásito implica la libe-

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PARASITOLOGIA M EDICA

Figura 46-2. Toxocarosis. (A) Fondo de ojo izquierdo: tractos fibrosos que desde la periferia bajan a la papila (B) Fondo de ojo derecho: típico capullo periférico, blanco nacarado, que estira una fina banda hacia la papila. (Casos de los Drs. Enrique Zenteno y Jorge Sapunar, Chile). ración masiva de antigenos con reacción inflamato­ ria violenta de la úvea. El granuloma retina! es generalmente único, ubicado en el polo posterior o a veces en la región periférica, de color blanquecino, no homogéneo, rodeado de pigmento y de pliegues retinales radia­ dos (Figura 46-2). A veces, es posible percibir una sombra en media luna que corresponde a la larva. Puede acompañarse de hemorragias subretinales y neovascularización. La endoftalm itis es menos frecuente que el granuloma. Se traduce por una leucocoria total o parcial. Al examen, se observa una masa blanque­ cina retrocristaliniana que puede ser confundida con un retinoblastoma. Es bastante característica la presencia de surcos fibrosos coroideos que muestran la migración que ha tenido la larva. Estas bandas fibrosas suelen fraccionar fuertemente la mácula, desplazándola de su ubicación original. La presentación clínica más frecuente es el granuloma periférico; más raros son la presenta­ ción como granuloma central y la endoftalmitis. El diagnóstico se complementa con un ELISA test (+) a titulo bajo (1.8 ó más) y especialmente un

ELISA test (+) en el acuoso obtenido por punción de cámara anterior. La eosinoftlia es en general normal en los casos oculares. El tratamiento se efectúa según la localización de la larva, empleando corticoides sistém icos, subtenonianos. vitrectomía. asociados o no al trata­ miento específico con tiabendazol o albendazol. El tratamiento siempre es riesgoso por la amenaza latente dé desprendimiento retinal. sobre todo si se usa exclusivamente los medicamentos antipara­ sitarios. Por ello, es recomendable la cuidadosa evaluación caso a caso antes de emprender el trata­ miento de la toxocarosis ocular.

Cisticercosis La cisticercosis se produce cuando el hombre actúa como hospedero intermediario en vez de de­ finitivo de la Taenia soliuin. (Véase el capitulo 40: Cisticercosis). El parásito llega al ojo por las arte­ rias ciliares posteriores y se va a ubicar en el espacio subretinal, generalmente en el polo posterior o re­ gión macular. Ocasionalmente, perfora la retina y penetra al vitreo (Figura 46-3). Si los medios transparentes están claros, es po-

PAñASITO SiS OCULARES

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F i g u r a 46-3. Cislicercosis ocular. (A) Cisticerco observado a través del iris. (B) Extracción quirúrgica de un cisricerco del ojo. (C) Caso en que se debió emiclear el ojo.

siblc observarlo con oñalnioscopia indirecta y bioirticroscopia. Si los medios están opacos, se puede recurrir a la ecografía. El cisticerco aparece como un quiste translúcido en el cual muchas veces es posible visualizar el escólex que está animado de movimientos ondulatorios y de reptación que son bastante característicos. Las toxinas liberadas por el parásito producen una uveítis de intensidad variable, con vitritis y que en casos extremos llega a la endoflalmitis y termina con la atrofia del globo ocular o ptisis hulhi. El proceso inflamatorio es especialmente intenso y grave cuando la larva muere, debido a la brusca liberación de gran cantidad de antígenos. El examen clínico debe completarse con un es­ tudio de la eosinofilia, exámenes serológicos. y la punción de cámara anterior para buscar eosinofilia y ELISA test (+).

El tratamiento debe estar dirigido a la extrac­ ción quirúrgica del cisticerco ( Lamina 17). Si la ubi­ cación es vitrea, se puede recurrir a la vitrectomía porpars plana. El uso de corticoides dependerá de la intensidad del cuadro inflamatorio. La administra­ ción de drogas o folocoagulación para matar la larv a no es aconsejable por la posibilidad de una marcada exacerbación de la reacción inflamatoria uveal.

.Microsporidiosis Los microsporidios son protozoos parásitos de creciente importancia como agente oportunistas principalmente en el paciente inmunocomprometido. (Véase el Capitulo 31: Microsporidiosis). A nivel del ojo, afecta el epitelio corneal y conjuntiva! y, ocasionalmente, los canalículos lagrimales y se­ nos paranasales. En pacientes inmunocompetentes

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PARASITOLOGIA M EDICA

se han descrito casos provocados por Microsporidium ceylonensis y M, afhcunun, y por Vittafnrma cwnecw. En el paciente con SIDA el principal microsporidio tnvolucrado es el Encephalitozoon hellem. aunque también se lia descrito compromiso con­ juntiva! en infecciones sistémicas por Enccplialiloziron iniextinnlis. El compromiso ocular se manifiesta por una queratitis cstroma!, caracterizada por una cpiteliopatia punctata gruesa y difusa. El diagnóstico se logra mediante biopsia conjuntival. El tratamiento es con fumagilina tópica y albendazol oral. Enferm edad de Cltagas El compromiso ocular de la enfermedad de Chagas se observa lamo en el cuadro congénito como en el adquirido. La transmisión congénita se manifiesta por síntomas generales, semejante a los cuadros del TORCH. Las lesiones oculares no tie­ nen un aspecto específico. Se ponen en evidencia al examen de fondo de ojo. por la presencia de edema papilar, hemorragias retinales, coriorretinitis, opa­ cidades vitreas y posible compromiso macular El daño ocular es más frecuente en el periodo agudo de la enfermedad adquirida. Aparece cuando la picadura de la vinchuca se produce en la cara. Los tripomastigotos invaden la piel de la órbita y conjuntiva y provocan la aparición del llamado complejo oflalmo-ganglionar o signo de RotnañaMazza. En la zona afectada se observa edema periocular y palpebral de color violáceo y duro a la palpación, ya que no deja roseta al ser deprimido con el dedo. Hay hiperemia conjuntival. escasa se­ creción y adenopatia preauricular sensible. El com­ plejo oftalmo-ganglionar desaparece en alrededor de 4 semanas. En ocasiones, se acompaña de infla­ mación de la glándula lagrimal Q ueratitis por Acanthamoeba La Acanthamoeha es un protozoo aeróbico de vida libre que vive en aguas contaminadas con bac­ terias o elementos orgánicos, o en corrientes de agua fresca y natural. Hasta hace algunos años se consideraba que no era patógena para el hombre. (Véase el Capitulo 33: A m ibas tle vidu librepm encialmenle patógenas). Pero en 1973 se describió un caso de queratitis por Acantham oeba en un pacien­ te portador de lentes de contacto. Desde entonces, se le ha reconocido con frecuencia creciente como factor etiológico de queratitis particularmente gra­ ves. El cuadro se observa casi exclusivamente en pacientes portadores de lentes de contacto que usan soluciones de limpieza contaminadas. En sus inicios, el cuadro clínico es poco especi­

fico, pudiendo ser confundido con una queratitis herpética o micótica. Es muy característica la dis­ cordancia existente entre el intenso dolor que ma­ nifiesta el paciente y la poca magnitud de las lesio­ nes objetivas iniciales. La úlcera es de evolución tórpida, arrastrada, y con el tiempo se observa la formación de un anillo espeso de infiltración estromal. El diagnóstico, en general, se hace en forma tardía después de haber sido tratado el paciente por largo tiempo en forma infructuosa por su queratitis. En algunas series clínicas se encuentra un prome­ dio de 22 semanas entre el inicio de los sintomas y el diagnóstico etiológico. Muchas veces, el diagnós­ tico se hace retrospectivo al examinar histológi­ camente la córnea después de haberse practicado una queraioplastia. El tratamiento es, en general, poco efectivo y muchas veces termina en una queratoplastía. Las drogas más efectivas parecer ser la proparnidtna o brolene, las combinaciones de iieomícina-gramicidin. el clotrimazol y el baquacil (polihexametileno biguanidina). El uso de corticoides parece ser útil, aunque su empleo es discutible. El pronóstico de esta infección es, en general, malo. El trofozoíto libera enzimas capaces de necrozar la córnea y facilitar su penetración. En las etapas iniciales se confunde con la queratitis herpética y en las etapas avanzadas, con la micótica Es fundamenta! pensar en esta posibilidad etiológica para descartar la presencia de Acanthamoeba. Debe sospecharse su presencia en pacientes porta­ dores de lentes de contacto con malos hábitos higié­ nicos. Lo ideal es realizar el diagnóstico en la etapa inicial, cuando sólo está comprometido el epitelio corneal y aún no se ha profundizado al parénquima.

Triquinosis El compromiso ocular se produce durante el período de migración de las larvas de Trichinella sp¡ralis y su penetración en los músculos extraocu­ lares. La sintomatología ocular puede preceder a la sislémica o acompañarla. Las manifestaciones clí­ nicas aparecen, por lo general, entre el sexto y el vigésimo segundo dia de la infección. Los sintomas son bastante característicos aunque no específicos y obedecerían a la miositis provocada por las larvas. Se observa edema palpebrai superior de intensi­ dad variable, acompañado de inyección conjuntival. quemosís especialmente en los ángulos externos y hemorragias subconjuntivales más o menos típicas, de tipo estriado, en el territorio de las venas tempo­ rales inferiores. En casos serios, pueden Incluso haber petequias retinales Es típico el dolor que se observa con los movimientos oculares. El diagnóstico

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PA R A S IT O S IS O C U L A R E S

Figura 46-4. Hidandosis de la órbita. (Caso del Dr Jorge Sapunar, Chile)

se complementa con el estudio de la eosincifilia y pruebas serológicas. (Véase el Capitulo 36: Triqui­ nosis). El cuadro ocular es de buen pronóstico y sin mayores consecuencias en cuanto a función visual. Se trata de un compromiso secundario dentro del cuadro general de triquinosis.

vocar daño ocular al depositar huevos en la conjun­ tiva. Entre ellas, las mas frecuentes son Ucstrus ovis, Musca domestica. Cochliomyia americana y Dermatobia huminis. Cualquiera sea el tipo de mosca responsable, el cuadro clínico ocular es semejante. Los huevos de la mosca depositados en la con­ juntiva o en la carúncula, determinan la aparición de un nodulo inflamatorio con un poro respiratorio a través del cual la larva saca, intermitentemente, su extremo más delgado para absorber oxigeno. El paciente siente una sensación de movimiento den­ tro de la lesión que es bastante tipica. Las larvas vivas pueden ser extraídas de este nodulo con una pinza. La maniobra se facilita si se tapa previamen­ te el poro respiratorio con ungüento para obligar a la larva a emerger por la falta de oxígeno La gravedad del cuadro depende de la magnitud de la infección larval. Se puede observar desde una pequeña irritación eonjuntival en los casos de larva única, hasta la destrucción masiva del ojo y de ór­ bita en las infecciones con múltiples larvas. Esta última condición es rara y más bien propia de suje­ tos que viven en condiciones higiénicas primitivas. Dusn

Hidatidosis La localización jntraocular del quiste hidatidico es excepcional Algo tnás frecuente es la localiza­ ción orbitaria aunque también bastante rara, consi­ derando el conjunto de las localizaciones de la lndatidosis. En efecto, el quiste hidatidico comprome­ te a la órbita sólo en I a 2% de los casos de hidatidosis. El cuadro clínico corresponde al de un exoftalmo unilateral de tipo irreductible, de carácter progresi­ vo y con dolor de intensidad variable. Esta posibi­ lidad etiológiea se plantea dentro del conjunto de posibles causales de exoftalmo. Debe sospecharse frente a un paciente joven que presente un exoftalmo blanco, de tipo inmoral, generalmente unilateral y a menudo doloroso (Figura 46-4). En ocasiones hay diplopia y ptosis paralítica por compromiso del músculo elevador del párpado. En la mitad de los casos el quiste se encuentra en la parle superior de la órbita. En ocasiones puede producir complicacio­ nes locales ya sea de tipo ocular (glaucoma, hemo­ rragias retinales, compromiso del nervio óptico) u orbitarias (inflamación, infección, com prom iso óseo) El diagnóstico clínico y de laboratorio será de presunción, ya que la confirmación sólo se realiza en el acto quirúrgico. Myiasis Diferentes tipos de moscas son capaces de pro­

La neurorretinitis difusa unilateral subaguda es un síndrome raro producido por la migración de un nematodo por el espacio subretinal. Afecta de pre­ ferencia a individuo jóvenes. Se manifiesta clínica­ mente por neuritis, retinitis y vitritis. En etapas tardías, se puede llegar a la pérdida de visión por atrofia óptica y degeneración retina!.

B IB L IO G R A F IA

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

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Capítulo 47

PARASITOSIS DEL CORAZON ARTURO ARRIBADA

En algún momento de su ciclo vital, ciertos parásitos pueden comprometer el corazón en forma global o parcial Algunos aparecen en forma acci­ dental y esporádica, en cambio, otros producen un daño miocárdico tan importante que representan un serio riesgo para la vida. En términos generales, los parasitos son capaces de producir card¡opadas difu­ sas dilatadas cuya consecuencia final es la insufi­ ciencia cardiaca congestiva, más frecuente en las infecciones provocadas por los protozoos: cuadros de obstrucción mecánica, como ocurre en la cisticercosis y en la hidatidosis. y cardiopatias focales frecuentes en algunos casos de migraciones de for­ mas larvales de algunos metazoos a través del mio­ cardio. La gran prevalencia de algunas parasiiosis, en determinadas zonas geográficas, obliga a plan­ tear esta posibilidad en el diagnóstico diferencial de las cardiópatas de origen obscuro En algunos ca­ sos. el daño se debe a la acción directa del parásito o de sus productos sobre la libra mioeúrdiea. En ocasiones, aparecen procesos inflamatorios como consecuencia de fenómenos de tipo inmunitarioalérgico y. en otras circunstancias, el parásito, sin estar presente en el corazón, actúa sobre este órgano a tTavés del cuadro general que origina en el hués­ ped. Gracias a la revisión del concepto de “cardioiniopatia” efectuado por la QMS, estos cuadros catalo­ gados hasta hace poco con este término, pasaron a considerarse enfermedades especificas del músculo cardiaco, reservando el titulo de “cardiotniopatia dilatada” sólo a cuadros de etiología desconocida. Por esto, nos hemos referido al compromiso parasi­ tario del corazón como cardiópata difusa dilatada, cuando el daño es extenso y produce dilatación de la fibra miocárdica. INFECCIONES PRODUCIDAS POR PROTOZOOS Estas producen un cuadro de cardiopatia difusa de tipo congestivo. Se asemejan porque el daño de la fibra miocárdica se produce en las etapas multi­ plicativas del parásito dentro de la fibra y se perpe­ túa por posibles fenómenos de tipo inmunitario. La primera constituye una de las principales causas de

muerte brusca en America Latina. La segunda, de distribución mucho más universal y de curso sola­ pado. no ofrece una agresividad menor que la ante­ rior sobre este órgano. En la amibiasis se produce un cuadro de compromiso pericardico. En la leishmaniosis y en la malaria, la acción sobre el miocar­ dio no es directa y se debe, sobre todo, a las reper­ cusiones que el cuadro general tiene sobre el cora­ zón. E nferm edad de Chagas Constituye el cuadro más importante dentro de las miocarditis congestivas sudamericanas. Es asi como en Brasil, Venezuela, Norte de Argentina y Uruguay, es una de las causas más frecuentes de muerte brusca. Puesto que es una enfermedad sistémica que involucra diversos paiénqtiimas. la afinidad del Tnpanosiiniü cruzi por la fibra miocárdica hace que este órgano aparezca comandando el cuadro sintomático, lo que ha inducido a pensar que el compromiso miocárdico es una regla en la infec­ ción. Es posible que esta selectividad se deba a sistemas enziináticos diferentes que hacen más afi­ nes a los tripanosomas por la fibra cardiaca o por el músculo del tracto gastrointestinal. Según Miles, habría tres tipos diferentes o /.¡modernas con distin­ ta afinidad lisular. F.n Chile liemos demostrado que la mayor parte de los infectados corresponden a cepas con z,¡modernas Z T una menor proporción por cepa Z:a y dos casos con infección selvática Z,. Este último hecho involucra que puedan haber ca­ sos en que el vector fue el TriulOma spinolai o que hay posibilidad de que el TriciUma wjestans sea portador de cepas Z¡. lo que no se había demostrado hasta ahora. En la lase aguda de la infección, los tripomastigotos llegan a la fibra miocárdica a iravés de la circulación coronaria, invadiendo con rapidez las fibras circunvecinas, donde forman amastigotos, los cuales se dividen binariamente llegando a producir pseudoquistes que, al estallar, destruyen la libra miocárdica. Los tripomastigotos asi formados inva­ den en forma sucesiva nuevas fibras donde repiten el mismo proceso. Este fenómeno provoca una in-

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PA RA S IT O L O C IA M E D IC A

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Figura 47-1. (A) Radiografía de tórax de una mujer de 42 años, portadora de miocardiopatia crónica chagásica. Aumento global de la silueta cardiaca, sin morfología especifica. (B) ECO de la misma paciente de la radiogra­ fía anterior. Imagen de inactivación ventricular de la cara lateral del vcntriculo izquierdo (onda QS en DI. D2. aVL. V5 y V6), tensa reacción inflamatoria de tipo productivo subagttdo. en la que aparece un infiltrado de células plasmáticas, macrófagos, eosinófilos y linfocitos. Las lesiones son originalmente perivasculares y. debido al edema y al infiltrado celular, constituyen una verdadera coronaritis con isquemia focal, fenó­ meno que explica la inversión de las ondas T en el trazado del electrocardiograma (ECG). Cuando ocurre en la vecindad del pericardio, son responsa­ bles de la aparición de ondas de daño subpericárdico. La fibra miocárdica aparece edematosa, fragmenta­ da, con pérdida de la cstriación, y además se produ­ ce degeneración hialina. En esta etapa, la afección no sólo es del miocardio, sino también de las capas subpericárdicas y, más raramente, de las subendocárdicas. Esta última es responsable de trombosis ¡n situ y de posibles embolias pulmonares o sistémieas. La extensión del proceso inflamatorio a los centros de excitoconducción explica la aparición de arritmias, entre las que deben destacarse las migra­ ciones del marcapaso auricular y los extrasistoles auriculares y ventriculares. Cuando el compromiso inflamatorio es difuso e intenso, se produce una miocarditis aguda que lleva a la insuficiencia car­ díaca irreductible en el curso de pocos días. Sin embargo, por lo general, el cuadro pasa a una etapa arrastrada que conduce a la cronicidad. Las fibras

miocárdicas son reemplazadas por fibras colágenas, hay proliferación de fibroblastos, el exudado infla­ matorio va desapareciendo y quedan unos pocos elementos mononueleares del tipo de los histiocitos y de los monocitos. Los nidos de amastigotos se hacen cada vez más escasos hasta casi desaparecer, perpetuándose las lesiones por posibles reacciones de hipersensibilidad. En el curso de años, se llega al reemplazo de gran cantidad de mioftbrillas por tejido fibroso, el cual, al comprometer el tejido excitoconductor. es responsable de la aparición de bloqueos intraventricular y auriculoventriculares. El corazón aparece dilatado, especialmente en la punta de ambos ven­ trículos, donde se produjeron las lesiones iniciales. Alli se observan ocasionalmente dilataciones aneurismáticas, en las que la pared ventricular es muy delgada. La intensa fibrosis. al englobar la circula­ ción coronaria, produce la isquemia de las restantes fibras, explicando asi la aparición de imágenes de necrosis y de isquemia en el ECG. Se aprecia, en esta etapa, una mayor tendencia a la trombosis intramura! y al embolismo periférico que en las etapas anteriores. El cuadro clínico corresponde a una cardiopatia (Figuras 47-1, 47-2 y 47-3), generalmente de curso crónico, en la cual sobresalen tres elementos sinto­

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F A R A S IT O S IS D E L CO R A Z O N

máticos: arritmia, cardiomegalia e insuficiencia cardíaca congestiva. La evolución de la enfermedad no se diferencia del desarrollo habitual de las cardiopatías con­ gestivas que comprenden tres fases; - La fase inicial se inicia más o menos a los quince dias de la infección, en la cual, según el grado de compromiso de la fibra, predominan las arritmias, especialmente la extrasistólica En el examen físico, no hay cardtomegalia y la insufi­ ciencia cardiaca aparece sólo en los casos más gra­ ves. Esta etapa, por lo general de corta duración, pasa habitualmenie inadvertida - La segunda etapa muchas veces es oligosintomática y suele ser descubierta en un examen preventivo de salud. Como síntomas y signos prin­ cipales, persisten las arritmias. Sin embargo, silen­ ciosamente. el volumen cardiaco ha ido aumentan­ do. lo que se demuestra mediante la telerradiografía de tórax. Los estudios que analizan la función ventrícular se encuentran siempre alterados. El examen físico revela la aparición de un cuarto rui­ do. traduciendo el aumento de la fuerza contráctil auricular que debe vencer una elevada presión al final de la diástole ventrícular. Habitualmente no hay soplos, pero el segundo ruido puede escucharse, único, por retardo de la contracción ventrícular iz­ quierda. La duración de la segunda etapa es muy variable y puede prolongarse hasta por diez o más años. - En una tercera etapa, el cuadro es el de una insuficiencia cardiaca, generalmente de aparición brusca, con una gran cardiomegalia. Aparecen blo­ queos aurieuloventrieulares completos, con crisis de Stokes-Adams, bloqueos bifasciculares, y el es­ pacio Q-T está prolongado. Según nuestra expe­ riencia. la aparición de fibrilación auricular, al bajar aun más el débito ya reducido, es de efectos deletéreos Los estudios de la función ventrícular están muy alterados. En la auscultación, aparecen soplos que inducen a plantear falsos diagnósticos de valvulopatias reumáticas. Es frecuente el embolismo pulmonar y/o periférico con accidentes vasculares encefálicos, que pueden ser la primera manifesta­ ción de la enfermedad. Debe recordarse por otro lado, que la enferme­ dad de Chagas puede par se producir daño cerebral localizado, y las muertes bruscas por bloqueo A-V o fibrilación ventrícular. Fuera de los bloqueos aurieuloventrieulares como causa de crisis de Stokes-Adams en la enfermedad de Chagas, se describe con una incidencia cada vez mayor, la enfermedad del nodulo sinusal. El diagnóstico clínico debe incluir dos aspectos fundamentales: el diagnóstico de la cardiopatia y el etiológico. El primero debe plantearse en todo pa-

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Figura 47-2. ECO de una paciente de 20 años con una miocardiopalia chagásica crónica que demuestra daño subcpicárdico a nivel de la punta (VI). El caso fue pesquisado al estudiar a esta madre, que dio a luz a un niño infectado con T. critzi. cicnte joven portador de arritmias y de cardiomega­ lia, o en casos de insuficiencia cardiaca de origen oscuro. El segundo está, a su vez., basado en dos pilares imprescindibles: primero, una detallada his­ toria clínica del caso, en la cual Interesa averiguar el lugar de origen o la residencia habitual del pa­ ciente y su posible contacto con triatominos o el antecedente de la enfermedad de Chagas congénita en e) caso de madres jóvenes. Con frecuencia cada vez mayor se pesquisan casos en los cuales la trans­ fusión sanguínea fue causante de la infección. En liemofihcos hemos encontrado un 8% con reaccio­ nes positivas para la enfermedad de Chagas. Por otra parte, no debe olvidarse que otro medio de adquirir la infección son los trasplantes de órganos, especialmente de riñón. El segundo elemento es el diagnóstico de labo­ ratorio que comprende métodos parasitológicos y serológicos. (Véase el Capitulo 28: Enfermedad de Chagas). El tratamiento con drogas antiparasitarias debe plantearse en aquellas etapas en que hay parásitos en la fibra miocárdica. En la actualidad, se utiliza el nifúrtimox, en dosis de ocho a diez miligramos por kilo de peso, durante un periodo no inferior a

4IR

P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

Figura 47-3. (A) y infestación por la pulga Tanga penetraos y las mviasis o parasitación por larvas de moscas. Inoculación de ponzoña. Mordedurasy picadu­ ras de arañas, escorpiones. garrapatas, himenópteros, etcétera. Acción de partes de artrópodos. Provocado por aguijones de abejas y avispas o restos de ectoparásitos que no han sido retirados en forma adecuada como son hipostomas y queliceros de garrapatas o larvas de moscas, los que provocan cuadros muy dolorosos e infección secundaria.

44 S

P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

Figura 50-3. Ciclo de desarrollo de los insectos. Metamorfosis completa o desarrollo holomctabólicu con cuatro estadios (huevos, larvas, pupas y adultos), en los cuales las larvas son de aspecto vermiforme totalmente diferente a sus padres y viven en sitios distintos y tienen hábitos alimenticios distintos; después de sucesivas mudas, las larvas dan origen a pupas, estados quiescentes de los que emergerán los adultos (Dípteros).

Acción de hipcrsensihilidad. Producida por la picadura de insectos del género Hymenoptera (abe­ jas, avispas, avispones) y del género Solenopsis (hormigas) que provocan reacciones de hipersensibilidad de diversa gravedad. Transmisores de enfermedad (vectores) Entre los mecanismos más eficientes para la Iransntisión de en ferm ed ad es están los o b jeto s inanimados y animados que transportan ia infección desde su fuente de origen o reservorio, hasta los hospederos susceptibles. Los objetos inanimados que cumplen esta función reciben el nombre genéri­ co de /omites como son el agua, el aire, las ropas de vestir, juguetes y, en fin. todo tipo de utensilios domésticos. Los objetos animados o vivos de este transporte se conocen como vectores y principal­ mente son insectos que acedian al hombre y a su entorno, impulsados por su necesidad de alimenta­ ción o de procreación. Se distinguen vectores mecá­ nicos y vectores biológicos. Vector mecánico. Transporta pasivamente en la superficie de cuerpo o en el interior de su tubo digestivo al agente infeccioso, sin que experimente ningún cambio ni se multiplique. Los principales

vectores mecánicos son la mosca doméstica y las cucarachas, las cuales se contaminan con el agente infeccioso y lo transportan inalterado hasta el hom­ bre, sus alimentos o sus utensilios. Vector biológico. El agente infeccioso se multi­ plica y fonna parte ineludible de su ciclo evolutivo. Los principales vectores biológicos son insectos hematófagos (dípteros, hemipteros), los cuales se infectan al picar al hospedero infectado, el agente se multiplica eficientemente en su interior y luego los transporta hasta el hospedero susceptible, al cual imperiosamente debe acudir para volver a alimentar­ se. Esta distinción entre vectores mecánicos y vec­ tores biológicos es fundamental para entender la dinámica de las enfermedades infecciosas. El vector mecánico es importante, pero no imprescindible para la transmisión. Si desaparecieran moscas y cucara­ chas seguirían existiendo la fiebre tifoidea, el cólera o la amibiasis. En cambio, el vector biológico es imprescindible para la sobrevida del agente infeccio­ so, porque representa una fase de su ciclo evolutivo. Sí se eliminan los mosquitos Anopheles o las vin­ chucas, se controlaría integralmente la malaria y la enfermedad de Chagas.

( A RA C T E R IS T IC A S G EN ER A L E S D E L OS

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IR TRO PO DOS

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Capítulo 51

DIPTEROS: MOSQUITOS, TABANOS Y MOSCAS ANTONIO ATIAS

Los dípteros son insectos provistos de- dos pares de alas, uno bien desarrollado y útil para el vuelo y otro par atrofiado, los halterios, cuya función es mantener el equilibrio durante el vuelo Presentan un ciclo evolutivo completo o desarrollo holoinelabólico con sucesivos estadios de huevo, larva, pupa e inrago. El tipo de alimentación es diverso en la larva y en el adulto, lo que es de importancia en el eventual rol de vectores de enfermedades. Al Orden Díptera pertenecen las moscas, los tábanos y los mosquitos, de gran importancia en el ámbito médi­ co. La cabeza es voluminosa y tiene gran movilidad de rotación respecto del tórax; presenta un par de ojos compuestos, las antenas y el aparato bucal adaptado ya sea para chupar (mosca doméstica) o para picar (mosquitos). El tórax tiene tres segmen­ tos. de los cuales el segundo está muy desarrollado y en él se insertan las alas aptas para el vuelo, las cuales brotan de yemas del interior del cuerpo (endopterigotos); el tercer segmento torácico posee los halterios o segundo par de alas. Del tórax tam­ bién nacen los tres pares de patas, las cuales están muy desarrolladas y constan de coxa, trocánter, fémur, libia y tarso provisto de un par de uñas. El abdomen contiene los órganos internos y. especial­ mente. el complejo aparato reproductor que es muy desarrollado. El Orden Díptera presenta tres Subórdenes; Nematocera (mosquitos, sim úlidos, flebótomos, culicoides, etc.). Brachycera (tábanos) y C'yclorrapha (mosca doméstica).

tanos o suelos húmedos que sufren inundaciones periódicas. Mosquitas' (Fam ilia Ciiiicitlac/ Los mosquitos son los insectos más importantes como vectores de enfermedades del hombre, ade­ más de ser los artrópodos hematófagos más comu­ nes (Figura 51-1). Se caracterizan por su abdomen largo y angosto, patas muy largas en relación con el cuerpo (de allí el nombre de zancudos), antenas plumosas en los machos y las hembras presentan un aparato bucal adaptado para picar, perforar la piel y succionar sangre (Figura 51-2). mientras los machos carecen de estas adaptaciones y se alimen­ tan de jugos vegetales Las especies de mosquitos de importancia médica pertenecen a la Subfamilia Anophelinae con el Género Arwphelex transmisores del paludismo, y la Subfamilia Culieinae con los Géneros Aech\s (vector de la fiebre amurilla) y Culto (vectores de diversas virosis y parasitosis). El ciclo evolutivo de los mosquitos se caracteri­ za porque las etapas de su desarrollo ocurren en el

SUBORDEN NEMATOCERA Son dípteros caracterizados por poseer antenas filiformes muy segmentadas y muy plumosas, espe­ cialmente en los machos. Poseen alas transparentes y provistas de muchas venas, cuya disposición se utiliza para la clasifica­ ción. Sus larvas son muy activas, con una cabeza bien desarrollada y las pupas pueden ser móviles y nadar activamente. La mayoría de los cíelos evolu­ tivos de los nematóceros tienen estados larvales y pupas que se desarrollan en el agua, o bien en pan­

Figura 51-1: Morfología externa de los culícidos.

D IP T E R O S M O S Q U ITO S. TABAN O S Y M OSCAS

451

de las larvas son los charcos, remanso de ríos o lagunas, caracterizados por la lenta renovación del agua y donde existe abundante vegetación; otras, se han adoptado a la más heterogéneas colecciones de agua y se desarrollan en utensilios domésticos que acumulan agua. No se desarrollan en las grandes corrientes como son el centro de los ríos, lagos o mares. La pupa es más obscura y tiene un aspecto de coma o virgula por poseer una gran extremidad cefálica (larva megalocéfala). Se caracteriza por ser móvil, aunque no se alimenta y al cabo de 2-5 días da origen al imago o insecto perfecto Los mosquitos tienen importancia médica por­ que, por una parte, constituyen plagas molestas que provocan diversos grados de dermatitis, y, por otra, son importantes vectores de enfermedades.

Figura 51-2. Cabeza de culícido hembra: se observan 2 antenas. 2 palpos maxilares, el lahrum y f> piezas del aparato bucal picador.

Género Anopheles. Su gran trascendencia resi­ de en vectores biológicos de la malaria. Actúa como hospedero definitivo de los plasmodio.s de la mala­ ria humana. Para el estudio de sus hábitos, princi­ pales especies involucradas en el paludismo en América y las medidas de control, véase el Capitulo 26: Malaria.

agua (Figura 51-3 ). Los huevos miden 0,7 tnni de longitud; los mosquitos anofelinos y culicinos colo­ can sus huevos en el agua y los aedinos lo hacen en el suelo, en terrenos con inundaciones periódicas. El número de huevos varia entre 100 y 400 por postura. Los de Anopheles sp semejan botecitos por la presencia de dotadores que impiden que se sumer­ jan. los de Aedcs sp, son de estructura poligonal y los de Culcx sp. son colocados en grupo, con una corona en forma de copa. Maduran entre 3 y 7 dias según la temperatura del agua (Anopheles y C utes) y los de Aedcs no maduran hasta que el suelo que los con­ tiene no es inundado. La larva de aspecto vermiforme, mide alrededor de I cm. La cabeza voluminosa contiene los ojos compuestos y el aparato bucal masticador. El abdo­ men está formado por ocho segmentos y tiene dos espiráculos. La extremidad posterior de Cutes y Aedcs presenta el sifón respiratorio, no así la de Anopheles; por ello esta última larva debe disponer­ se horizontalmente a la superficie del agua y las otras dos, gracias al sifón, adoptan una posición oblicua con dicha superficie (Figura 51-4). Las lar­ vas se alimentan del planekton y se mueven desor­ denadamente bajo el agua, pero periódicamente deben subir a la superficie para respirar. Presenta cuatro mudas en su desarrollo que dura, según la temperatura del agua, unas tres semanas. Los sitios acuáticos preferenciales de desarrollo

Género Aedcs (Figura 51-5) Estos mosquitos tienen un radio de vuelo relativamente restringido y viven en la vivienda y el espacio pendoméstico cercano al hombre, el que constituye su principal fuente de nutrición, aunque puede picar indistinta­ mente a diversos mamíferos. Constituido por más de quinientas especies, la de mayor trascendencia en el hemisferio occidental es Aedcs aegypti. Su ciclo evolutivo se caracteriza por su capacidad de desarrollo en pequeñas colecciones de agua que se forman en relación con la actividad del hombre y de su entorno, como son estanques de agua, barriles, floreros, parte interna de neumáticos en desuso, etc. Según la temperatura ambiente, en alrededor de diez días completa su desarrollo. La mayoría de las especies de Aedcs tienen ac­ tividad diurna o crepuscular y su importancia mé­ dica radica, al igual que en otros mosquitos, en que pueden llegar a constituirse en una molesta y per­ sistente plaga por las picaduras, pero, sobre todo, por su rol como vectores biológicos de enfermeda­ des. Aedcs aegyptis. es el principal vector de fiebre amarilla, virosis aguda, de gravedad variable, ca­ racterizada por un síndrome febril intenso y un síndrome hemorragíparo que puede alcanzar una elevada mortalidad. La liebre amarilla es prevalente en regiones selváticas tropicales y en regiones subtropicales a las cuales haya alcanzado el Aedcs aegyplis. El mosquito al picar a monos y otros ani­ males que sirven como reservorios, adquiere la in-

PARASITOLOGIA M ED ICA

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HUEVO

O

ADULTOS en POSICION DE DESCANSO

ANOFELINOS

AEDINOS

CULICINOS

Figura 51-3. Formas de desarrollo de Anofelinos, Culícidos y Aedinos. Comparación de huevos, larvas, pupas e ¡magos. Además, adultos en posición de descanso.

lección y luego de un período de incubación de alrededor de doce días, la trasmite al hombre sus­ ceptible por medio de su saliva y puede hacerlo durante toda su vida, tres a cuatro meses, puesto que es inmune a la virosis. Además, los mosquitos del género Aedes pue­

den transmitir otras virosis como el dengue y la fiebre hemorrágica epidémica. Género Culex. Son los mosquitos más comunes y de distribución cosmopolita. Se desarrollan en aguas estancadas ricas en materia orgánica, espe-

D IPTERO S MOSQUITOS. TABANOS Y MOSCAS

453

Flebótomos (Familia Paychodidae. Subfamilia Phlebotominae)

F i g u r a 51-4. Larvas de culícidos con el sifón respiratorio en la superficie del agua.

cialmcnte en estanques, canales V otras obras de regadío. Además de las molestias provocadas por sus picaduras, son vectores biológicos de virosis y parasitosis. Las especies más comunes son Culex pipiens y C. tarsalis. Tienen hábitos nocturnos. Estos zancudos son vectores de la encefalitis equina y la encefalitis de Saint Louis. La encefalitis equina es una virosis que afecta principalmente a las aves como una infección prácticamente asinto­ mática, pero puede ser adquirida por otros hospede­ ros. como ei caballo y el hombre. El caballo es susceptible con altos indices de mortalidad; en el hombre, no suele ser tan severa, excepto cuando ataca a los niños. Culex pipiens es vector de filariosis ( Wuchereria bancro/ti v Dirqf'tlaria immitis).

Figura 51-5. A a les aegypti en posición de picar.

Son dípteros de color obscuro, de pequeño tama­ ño (2 a 3 mm de longitud), de aspecto frágil, jo ro ­ bados, cubiertos de pelos hirsutos en todo el cuerpo y las alas, de largas patas peludas muy delgadas (Figura 51-6). Presentan una actividad crepuscular o nocturna. La hembra se alimenta de jugos vege­ tales y de sangre de diversos animales, incluido el hombre. El macho sólo se alimenta de jugos vege­ tales y no es hematófago. Tienen un escaso radio de vuelo y si no sopla el viento, permanecen inactivos y se guarecen en grie­ tas, madrigueras de animales y lugares obscuros con alta humedad y desechos orgánicos, sitios pro­ picios para que la hembra deposite unos cincuenta huevos por postura, puesto que en su ciclo evolutivo no requiere de condiciones acuáticas para su desa­ rrollo. La larva que emerge del huevo es fina, blan­ ca, provista de mandíbulas masticadoras y se ali­ menta de detritus orgánicos. Presenta cuatro mudas y requiere entre dos y diez semanas para la pupación. El desarrollo de la pupa que es desnuda, es de unos diez dias. En el viejo mundo prevalecen dos Géneros de flebótomos; Phlebolomus y Sergentom via: y en América, el Género Lutzomyia. con un total de más de cincuenta especies, es capaz de transmitir al hom­ bre la leishmaniosis. la bartonellosis y algunas in­ fecciones virales. En América Latina la leishmanio­ sis visceral y cutánea es transmitida principalmente por Lutzomyia longipalpis. Los flebótomos son tra­ tados con mayor amplitud en el Capitulo 27: Leish­ maniosis. La bartonellosis o enfermedad de Carrión es pro­ vocada por una bacteria, Bartonella baciliformis. prevalente en la región andina del Perú. Ecuador y sur de Colombia. La infección es transmitida por Lutzomyia verrucarum y probablemente por L. co­ lombiana (Figura 51-7). y tiene dos modalidades clinicas: la Fiebre de Oroya y la verruga peruana. La fiebre de Oroya es la forma generalizada de la infección y se caracteriza por fiebres elevadas y mantenidas, dolores óseos, musculares y articula­ res, anemia e ictericia, sintomatología que en oca­ siones puede ser fatal. La verruga peruana es la forma cutánea de la infección, con lesiones eruptivas y adenopatias, de curso afebril. Esta enfermedad debe su nombre a Daniel Carrión, el cual se inoculó el microorganismo obtenido de una paciente con verruga peruana y desarrolló la fiebre de Oroya. Antes de fallecer por esta enfermedad, reconoció que las dos entidades clinicas eran expresión de una misma enfermedad. La fiebre papatasi o fiebre de tres dias. es una

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PARASITOLOGIA M EDICA

Figura 51-6. Familia PxyelitiiliJac. Elapas de la metamorfosis de Phlebatomus spp. (A) Adulto y Huevo (C) Larvas.

Fig u ra

51-7. Lutzomyia vcrnicanwi. vector de Bartanella baciUfanms. (Cortesía del Dr. Marshall Herlig).

D IPTERO S: MOSQUITOS, TABANOS Y MOSCAS

infección vira! transmitida por Phlebotomus papatasi en el viejo mundo y por especies del Género Latzomyia en América. Produce una enfermedad febril de corta duración, que no es fatal, pero que se acompaña de una larga convalesceneia con marca­ da astenia. Curiosamente la infección es transmiti­ da por flebótomos hembras y machos, pero como éstos no son hematófagos, se sospecha que pudiera haber una transmisión transovárica del virus. Jejenes (.Familia Simulíduel Los simúlidos, conocidos como jejenes o mosca negra, son pequeños (1-5 mm), de color negruzco, de palas cortas y con aspecto de jorobados ya que el tórax sobrepasa la cabeza, debido a una contracción de la parte ventral del tórax. También en estas fa­ milias de insectos, la hembra es hematófaga y colo­ ca entre 200 y 500 huevos que deposita en la super­ ficie de aguas relativamente profundas, se hunden y dan lugar a larvas que quedan enganchadas a la vegetación subacuática. Las pupas permanecen den­ tro de un capullo con largos filamentos (Figura 51-8). Los simúlidos son los vectores biológicos de Onchocerca voívulus. Al ingerir sangre con microfilarías, estas se diseminan en el tórax del insecto, evolucionan a larvas que migran hacia la probóscide y de ese modo, son transmitidos al próximo hospe­ dero. La infección es prevalente en América, Asia y Africa y es transmitida por diversas especies de Simulium, tema que se desarrolla en el Capitulo 35: Oncocercosis.

455

Jerjeles o polvorines (Familia Ceratopogonidae) Son muy pequeños, a menudo miden menos de I mm de longitud. Las hembras hematófagas pican al hombre y muchos animales, y tienen gran versa­ tilidad para colocar los huevos, de modo que las larvas pueden ser acuáticas, subacuáticas o desarro­ llarse en el suelo, cortezas de árboles, etc., lo que les asegura una amplia distribución geográfica. Más de 50 géneros se alimentan de insectos y sólo cuatro atacan a mamíferos: Culicotdes (con más de 800 especies). Forctpomyia, Ausiroconops y Lcptoeonops. Como plaga, se caracterizan por atacar en en­ jambres con gran ferocidad, provocando molestias y poniendo en peligro mas de un resort turistico. Pero también son importantes como vectores de filariosis en Africa (M ansnnella perm ans y D strepiocerca) y de Mansonella ozzardi en Centro y Sudamérica. Control de mosquitos El control de mosquitos está lejos de haber sido resuelto, debido a las implicancias biológicas y ecológicas de los insectos y su entorno, así como a las costumbres y hábitos del hombre. Básicamen­ te en el control debe considerarse aquella antilarval y la lucha contra los insectos adultos.

Lucha antilarval. Como el desarrollo de las larvas requiere del agua, las medidas más impor­ tantes de esta lucha radican en la eliminación de

Figura 51-8. Etapas de desarrollo de Simuliidae: (Al Adulto; (B) Huevo; (C) Lanas; y (Di Pupas.

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PARASITOLOGIA M EDICA

pantanos y aguas estancadas que muchas veces necesita de importantes obras de ingeniería para lograr escurrir las aguas. Si bien la eficiencia de estas obras es importante, su costo es elevado y muchas veces requiere el consenso de los gobiernos para llevarlos a cabo. También es importante el rociamiento de char­ cos y pantanos con larvicidas, como el petróleo o el verde de Paris (sal doble de arsenito y acetato de cobre), que se esparcen como una fina película en la superficie del agua, impidiendo la respiración de las larvas y su consiguiente muerte. Sin embargo, su empleo debe estudiarse muy bien por su eventual efecto sobre otros seres vivos que pudiera poner en peligro el equilibrio ecológico. Por eso se ha busca­ do métodos biológicos de control de larvas de mos­ quitos con el empleo de peces larvivoros como Gambusia sp., lo que se utiliza en estanques y pile­ tas donde pueda permanecer una población estable de estos peces. Lucha contra los insectos adultos. Se efectúa en la vivienda y en el peridoinicilio. En estos casos, está indicado el rociamiento de paredes y techos con insecticidas con efecto residual prolongado. Los insecticidas más usados son los derivados del piretro, hidroclorados y organofosforados: sin embargo, cada día es más difícil usar esta arma de lucha antimaginal por la creciente resistencia a la acción química de estos insecticidas. Es por ello que se hacen esfuer­ zos para el desarrollo del control químico, físico o biológico, como son el uso de sustancias abrasivas sobre la cutícula de los insectos para provocar su dehidratación y muerte, la esterilización por irra­ diación y otras medidas que sólo están en etapa experimental. Otras medidas eficaces son aquellas que protejen a las viviendas, como son el uso de mallas metálicas o plásticas para ventanas y puertas, y el uso de mosquiteros para las camas. SUBORDEN BRACHYCERA T ábanos (Fam ilia Tabanidae) Son moscas relativamente grandes, robustas, de color grisáceo. Las hembras son hematófagas y colocan entre 100 y 800 huevos adheridos a piedras o vegetales cercanos al agua. Las larvas emergen en unos siete días y caen al agua o se sumergen en el lodo: luego de cinco a siete mudas que pueden pro­ longarse hasta alrededor de un año, migran a luga­ res más secos, se transforman en pupas que en una a tres semanas dan origen a los imagos. Su importancia médica y veterinaria es de dos órdenes:

a) Su picadura es muy dolorosa por el gran ta­ maño de sus piezas bucales. A nivel del ganado, la pérdida de sangre por las picaduras provoca ingen­ tes pérdidas económicas por la menor producción de carne y leche. b) Como vector es capaz de transmitir parásitos, bacterias y virus a los animales y al hombre A este último, tábanos del Género Chtysops(Chrysopsdimidiata y C sílacea) son hospederos intermediarios de la filaria Loa loa. Los tábanos se infectan al ingerir microfílarias circulantes y en su musculatu­ ra toráxica evolucionan a estados larvarios que se­ rán transmitidos al hospedero susceptible. Control de tábanos. Es muy difícil, sino impo­ sible. un control eficaz contra los tábanos. Para la lucha antilarval, se recomienda obras de drenaje de pantanos u otras colecciones de agua, como asimis­ mo cubrir la superficie de las aguas que son fuentes de cria, con película de petróleo, verde de Paris o insecticidas. SUBORDENCYCLORRAPHA Está constituido por una variedad de moscas con capacidad para actuar como vectores mecánicos o biológicos y como productores de enfermedad (myiasis) de gran trascendencia médica. Estas mos­ cas miden 6-7 mm de longitud y se caracterizan por presentar una cabeza relativamente grande, ovoide, aplanada en el plano frontal y gran capacidad de rotación. Tienen antenas cortas, ojos grandes fa­ cetados o compuestos y sus pinzas bucales pueden ser de dos tipos, según su proboscis. Puede presen­ tarse como una trompa blanda y extensible apta para succionar el alimento (mosca doméstica), o bien es rigida. dura y adaptada para picar (moscas hematófagas como Glnssina y Slomoxvs) (Figura 51-Ó). El tórax es macizo del cual emergen las alas y las patas, y el abdomen es globuloso formado por cuatro a nueve segmentos que contienen los órga­ nos internos. Como todos los dípteros, presentan un ciclo evolutivo completo o desarrollo holometabólico con estadios de huevo, larva, pupa y adulto, Las moscas atenían contra la salud del hombre de diversa manera: a) Molestias derivadas de su actividad alrede­ dor del hombre (mosca doméstica), lo que disminu­ ye su capacidad de trabajo, al perder tiempo espan­ tando o matando moscas b) Vectores mecánicos: la mosca domestica pue­ de llevar el agente infeccioso desde su reservono (v gr.: heces) hasta el hombre o sus alimentos. c) Vectores biológicos: ocurre con las moscas hematófagas capaces de transmitir microorganismos y parásitos (Gtossina spp).

D irT E K O S MOSQUITOS. TABANOS Y MOSCAS

457

Ojo com puesto

A

A ris ta —

Antena

Rostro Haustelo

Labela

STOMOXYS CALCITRANS

MUSCA DOMESTICA

Figura 51-9. IZQUIERDA. Detalle (le la cabeza de las moscas: (A) Cabeza y trompa chupadora de M usca d om estica (trompa extensible, blanda, de función chupadora) y (B) de Stom oxvs calcitrans (rígida, dura, proyectada en bayoneta hacia adelante, de función picadora (hetnatofagia). DERECHA. Moscas en el acto de alimentación: (A) M usca dom estica con trompa chupadora; y (B) Stom oxvs calcitrans con trompa picadora.

d) Mviasis: producción de enfermedad por lar­en condiciones corrientes del verano (Figura 51 -10). vas de moscas. Los huevos, de forma oval, pequeños, blancos, de aproximadamente 1 tnm de longitud, son deposita­ dos por la hembra en grupos de 75 a 150 en cinco Musca domestica a siete posturas. Los huevos son colocados en hen­ diduras y grietas de los criaderos. lejos de la luz. Es uno de los insectos más ampliamente distri­ Los huevos se rompen doce a veinticuatro horas buido y es el que está más frecuentemente asociado después de la postura, durante los meses de verano. al hombre, acompañándolo por toda la tierra, con la sola excepción de los territorios ártico y antártico, La larva tiene un aspecto vermiforme, blanque­ y zonas de extrema altitud. cino y muy móvil. Penetra en seguida en el material Las etapas de desarrollo requieren de Ka 20 dias de cria usando sus dos ganchos de la boca o escle-

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PARASITOLOGIA M EDICA

Figura 51-10. Ciclo evolutivo (metamorfosis completa! do Musen domestica.

ridios. para rasgar las materias alimenticias y abrir­ se paso. Las tres etapas del estado larval requieren de 3 a 24 días o más, pero en el periodo de calor es de sólo 4 a 7 días. Cuando se ha completado su periodo de crecimiento, la larva migra a lugares más secos para convertirse en pupa. Al contraerse la larva forma una vaina pupa! que encierra a la pupa, la cuai es inmóvil y no se alimenta. Este estado dura de tres a cinco días a temperaturas elevadas o varias semanas si la tempe­ ratura es baja. Cuando se ha completado el desarrollo emerge la mosca del pupario y al cabo de unas quince horas alcanza su completa actividad. Desde ese momento, el apareamiento ocurre en cualquier instante Durante la estación de calor se pueden producir dos o más generaciones de moscas por mes. Debido a lo rápido del desarrollo y el gran número de hue­ vos producidos por las hembras, las poblaciones de moscas aumentan en la primavera y el verano, al­ canzando el máximo a fines de esta estación y al comienzo del otoño. Los huevos y larvas tienen poca resistencia al frió y no son viables. Las moscas adultas se mantienen bien a temperaturas entre 10 y 15 °C, pero a grados más bajos se acorta consi­ derablemente su promedio de vida. En los trópicos y zonas subtropicales la multiplicación continúa todo el año, no asi en las zonas templadas; en ellas las moscas domésticas se guarecen en ambientes protegidos y con una procreación semicontinua. Los sitios de crianza están constituidos por cualquiera materia orgánica húmeda y cálida que suministre alimento a las larvas. El abono animal

suele ser un excelente medio de reproducción, sea estiércol de caballo o de otros animales. Otro tanto ocurre con el excremento humano; de allí que abun­ den moscas en donde existen letrinas mal construi­ das que dejan expuestas las deposiciones. En el área urbana la gran fuente de moscas son las basuras y puede constituir un problema sí los desperdicios no son bien almacenados (en tarros bien tapados) La mosca adulta es muy aetiva moviéndose de un lugar a otro, incesantemente, durante el día. Provista de un gran olfato, la atraen los fuertes olores, sean de heces, de sustancias orgánicas en descomposición o leche y otros alimentos del hom­ bre. Así obtiene su alimentación de diversas fuen­ tes. Para ingerirlo, el alimento debe estar líquido o fácilmente soluble con la saliva. El agua es esencial y no puede vivir mucho tiempo sin ella. Necesita azúcar y almidón para una vida prolongada y pro­ teínas para la producción de huevos. Por ello, se alimenta dos o tres veces al día. Al posarse sobre un alimento, lo palpa con la trompa y regurgita varias veces, dejando manchas de color pajizo conocidas como manchas de vómito, las que alternan con manchas obscuras que son deyecciones. Estas man­ chas de vómito y fecales alternan en los utensilios y habitación del hombre (muros, paredes, techos, cordones eléctricos, vidrios, etc.). Las moscas tienen ciertos lugares de descanso dentro de la casa (paredes, techos, botes de basura, etc. ). En la noche permanecen inactivas. En el medio exterior, descansan cerca de sus lugares de repro­ ducción. Generalmente, las moscas se desplazan hasta un kilómetro de su sitio de reproducción.

DIPTEROS: MOSQUITOS, TABANOS Y MOSCAS

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Figura 51-11. Las moscas como vectores de enfermedad. Habitualmcnlc vive alrededor de un mes. Las moscas pueden transportar los agentes in­ fecciosos en las piezas bucales, por medio de su vómito, en los pelos del cuerpo y las patas, en las almohadillas viscosas de sus patas y por medio de las deyecciones. Estos son los mecanismos por los cuales puede transm itir cnterobacteriáceas (tifo idea, paratifoidea, disenteria bacilar, diarreas infan­ tiles, etc.), enteroparasitosis (amibiasis, giardiasis, ascanasis, tncocefaiosis. etc.), y enfermedades vi­ rales (pobo, etc.) (Figura 51-11). C ontrol de la mosca doméstica. Desde los al­ bores de la humanidad, la presencia de la mosca en el enlomo del hombre ha sido constante, acompa­ ñándolo en todas sus actividades, penetrando a su casa y posándose en sus utensilios y alimentos. Los basurales y cualquier otro sitio de depósito de ma­ terias orgánicas en descomposición, constituyen los focos de crianza o “maternidades" de las moscas. Antes era inevitable la presencia de moscas, porque se criaban en las heces del hombre o en caballerizas y establos. Luego, el gran auge industrial trajo por consecuencia la producción de inmensos depósitos de desechos orgánicos, a lo que se sumó una cre­

ciente migración de población rural hacia las ciuda­ des, muchas veces con bajo estándar de vida, haci­ namiento y acumulación de basurales, todo lo cual mejoró y aseguró la exitosa sobrevida de la mosca. Como la mayor importancia médica de la mosca radica en su eficiente capacidad como vector mecá­ nico, es conveniente referirse a su control que bási­ camente implica medidas para detectar y destruir sus criaderos o focos de proliferación, impedir su contacto con los reservorios o fílenles de infección y evitar su contacto con la casa, sus enseres y ali­ mentos. Saneamiento ambiental Sin duda es la princi­ pal medida en la lucha contra las moscas. En el ámbito del hogar, primariamente sus habitantes deben procurar el aseo de la casa y de sus dependen­ cias. la limpieza del suelo y otros sitios susceptibles de acumular estiércol, restos de comida o cualquier otro elemento orgánico en descomposición, arre­ glar pozos negros y letrinas en mal estado, etc. La basura recogida debe disponerse en bolsas plásticas o tarros basureros herméticos. A su vez, las autori­ dades municipales son responsables del retiro do­ miciliario de las basuras y su ulterior destino y

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PARASITOLOGIA M EDICA

tratamiento sanitario en los grandes depósitos o vertederos que rodean a las ciudades. Insecticidas. Cuando se emplea un moderno insecticida organoclormado u organofosforado se produce una rápida disminución de moscas por sus efecto letal. Sin embargo, siempre sobreviven algu­ nos ejemplares naturalmente resistentes a la acción del insecticida y como esta cualidad es hereditaria, al poco tiempo las nuevas generaciones de moscas son resistentes y de este modo, se restablece la po­ blación inicial. Este es, en sintesis, el drama histó­ rico vivido con el uso de insecticidas contra las moscas. Por ello, actualmente debiera considerarse a los insecticidas como una arma de segunda línea, útil para el exterminio de moscas adultas en la casa y otros recintos cerrados. Control mecánico y físico. Tiene por objeto obstaculizar el ingreso y la pululación de moscas en la vivienda. En este aspecto, la medida más eficaz es la colocación de mallas de alambre fino en puer­ tas y ventanas. Otras medidas complementarias son el empleo de trampas, la electrocución, el uso de papeles engomados o de cintas delgadas y múltiples colgadas del dintel de las puertas, etcétera. Control biológico. Es un tema apasionante por­ que, al contrario del uso de insecticidas, podría ser una solución “limpia” para el control de moscas. Los insecticidas agreden el equilibrio ecológico por su potencial acción tóxica contra otras especies de insectos útiles o de animales y del hombre, además de su persistencia por años o décadas en el medio exterior y la contaminación de vegetales, leche y cante con efecto acumulativo para quienes los con­ sumen. Se han utilizado ejemplares criados en el labo­ ratorio de Callitroga (Isla Curazao) y de Glossina (A frica) irradiando las pupas con radiaciones gamma, obteniendo ¡magos estériles. Todas las se­ manas se soltaron gran número de moscas estériles y los machos competían con los machos silvestres por las hembras y puesto que estas se aparean una sola vez en su vida, se produce gran cantidad de huevos estériles y baja la población de moscas. Otro método de control biológico, pero igual al anterior no pasa de la etapa experimental, es la búsqueda de algún microorganismo letal para las moscas, pero que no lo sea para el hombre y los animales. Educación para la salud. Ei aspecto educativo puede dar grandes dividendos en la lucha contra las moscas. Tal vez uno de sus éxitos para sobrevivir y triunfar en el entorno humano, sea su aparente inocuidad, puesto que no pica ni produce dolor, por lo cual el hombre se habituó a su compañía, igno­ rante de su potencial peligro. De allí que la educa­ ción deba tratar de crear hábitos de aversión hacia

la mosca, enfatizando su peligroso rol como vector mecánico. Esta acción educativa debe abarcar a toda la comunidad, pero principalmente a nivel escolar. Sus contenidos debieran incluir preceptos de higie­ ne que fueran posibles de cumplir: adecuada dispo­ sición de las basuras, impedir la entrada de moscas a la casa, proteger y cubrir con un paño alimentos o biberones, usar mosquiteros para proteger la cuna de los niños, el uso racional de insecticidas contra los imagos que hubieran ingresado a! hogar, etcéte­ ra. Stom oxis calcitrans

Mosca hematófaga, parecida a la mosca domés­ tica. provista de piezas bucales rígidas apropiadas para picar. Es muy voraz, se la conoce como “mosca de los establos' y su presencia es intolerable cuando atacan en gran número al hombre, lo que puede hacer peligrar el turismo, y es una grave plaga para el ganado. Su desarrollo es peridoméstico, en rela­ ción con los animales que acompañan al hombre (caballerizas, establos, porquerizas), donde se re­ produce en relación con la paja, excremento y otras sustancias orgánicas en descomposición. Rara vez penetra a la habitación del hombre. Su importancia médica radica en las molestias ocasionadas por su picadura, pero no se ha descrito como vector biológico de ninguna infección: en cambio, en los animales, además de constituirse en una plaga, es vector biológico de la surra, producido por el Trypanosoma evansl. Glossina spp. Importante género de moscas hematófagas, co­ nocidas como "mosca tsé-tsé". Mide entre 7,5 y 14 mm de longitud, es de color café grisáceo. Cuando está en reposo, sus alas se entrecruzan como tijeras. La mosca tsé-tsé es vivípara, dando nacimiento a una larva completamente desarrollada y en lotal coloca entre ocho y veinte larvas durante su vida. Las larv as son depositadas en la tierra suelta y seca, y en muy corto tiempo ( I hora) se pupa. La pupa es café obscura, con un aspecto de barril y presenta los lóbulos posteriores prominentes. El adulto emerge entre dos a cuatro semanas. La mosca tse-tsé es de hábitos diurnos y son hematófagas tanto las hembras como los machos, alimentándose de la sangre de muchos animales, incluido el hombre. Algunas especies abundan en las cercanías de los rios (Glossina palpalis. G. fuscipcs y G. tachinoides) y son los vectores biológicos de la enfermedad del sueño por Trypanosoma brucei gambiense); en cambio, otras especies proliferan en la sabana (Glossina morsitans, G swynnertoni y G

D íp t e r o

s

m o s q u it o s , t á b a n o s y m o s c a s

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Figura 51-12. Aspcclo de las larvas de diferentes clases de moscas: (A) Dcrrnotobia liominis, primer estado larval (B) CalHtrogu ameticuna. (C) Erisialts lenax. (D) Sarcoplittga crussipulpis. (F) Gasteropbilus haemorrohidahs. pallidipcs) y son vectores de T.b. rhodesianse. La mosca se infecta al ingerir sangre del hombre o animal infectado. Los tripomastigotos se multipli­ can en el intestino medio y. en diez a veinte dias. migran hacia el intestino anterior, invaden las glán­ dulas salivales y están en condiciones de ser inocu­ lados en el próximo hospedero. (Ver Trypannsoma hrueei en el capitulo 44: Otras parastlosis de los tejidos). Myiasis Es la parasitación de los tejidos de! hombre y de los animales por larvas de moscas (Figura 51-12). Durante su ciclo evolutivo, las moscas pueden pro­ vocar esta situación en forma obligatoria o faculta­ tiva. Debido a la voracidad insaciable de estas lar­ vas localizadas en los tejidos, producen cuadros clínicos de intensidad variable en el hombre c in­ genies pérdidas económicas por daño a los anima­ les, principalmente el ganado doméstico Según su localización, las myiasis pueden ser digestivas (gástricas, intestinal o rectal), cutánea (foruncular o m igrante), oftálm ica, del oido, nasofaríngea, urinaria, genital, etcétera. Las myiasis se clasifican en primarias u obliga­ torias. secundarias o facultativas y accidentales. Además, debe distinguirse las pscudomyiasis que es la presencia de larvas en las heces, producto de la ingestión inadvertida de huevos de moscas en ali­ mentos o agua de bebida. Myiasis primarias u obligatorias Son provocadas por moscas cuyas larvas obliga­

toriamente deben cumplir una fase parasitaria en animales, incluido el hombre. Dermatobia liominis. Es una mosca relativa­ mente grande, de coloración café obscuro y abdo­ men azul metálico, prevalente en América latina. Debido a que posee pinzas bucales atrofiadas y no aptas para picar, presentan un ciclo evolutivo muy particular: la hembra captura insectos hematófagos durante el vuelo, sobre los cuales coloca los huevos; cuando el insecto portador pica a un animal de sangre caliente, los huevos se abren por una aber­ tura opercular y emergen las larvas que se introdu­ cen por la piel, horadando hacia la capa dérmica, pero dejando una abertura para asegurarse la respi­ ración a través de sus espiráculos posteriores. Tam­ bién la infección se suele producir al ponerse en contacto la piel del hombre o de los animales con el follaje o vegetales en donde la hembra del insecto ha depositado los huevos, La larva en la dermis muda dos veces, la primera es alargada con la por­ ción anterior más prominente (“gusano macaco” ) y la segunda, llega a tener un aspecto de tonel ("tórsalo” ) en un plazo de unas tres semanas, al cabo de los cuales abandona a su hospedero y cae al suelo para pupar en unas seis semanas. La lesión de esta myiasis es de tipo tumoral, furunculosa, muy dolorosa. con un orificio estenio bien delimitado. En el hombre ocurre preferente­ mente en zonas descubiertas (extremidades, cuero cabelludo, cara, cuello, etc.), pudiendo. en ocasio­ nes, ser muy grave y mortal (Figura 51-13). En los animales, especialmente en el ganado, provoca pér­ dida por las múltiples lesiones forunculosas (el "tórsalo" de los animales)

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

Figura 51-13. Caso mortal por myiasis cerebral por Dcrmaiobia homuus. Un niño de cortos años consulta por aumento de volumen doloroso en el cuero cabelludo (A ) que evolucionó con graves y progresivos signos mcningoencefálicos que lo llevaron a la muerte en muy corto tiempo. En la autopsia, al abrir la calota (B), se observa la lesión provocada pol­ la larva, la cual fue capaz de horadar el hueso (C) c introducirse en la masa encefálica (D y E). Finalmente, se aisló la larva de Dcrmaiobia (F). (Caso del Dr. Rodolfo Céspedes, Costa Rica).

El tratamiento implica una pequeña escisión para extraer la larva. Cochliomyia hom nivoax o Callitroga america­ na. Es la myiasis más frecuente del hemisferio nor­ te. capaz de provocar lesiones cutáneas en práctica­

mente todos los animales de sangre caliente (seréicwonn) y localizaciones cutánea y nasofaríngea en el hombre. La mosca adulta es de abdomen azul grisá­ ceo metálico y rayas obscuras en el tórax. La hembra deposita los huevos en la piel y penetra a través de pequeñas heridas recientes, se desarrolla dejando

D IP T E R O S . M O S Q U ITO S. TABAN OS Y M O SCAS

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Figura 51-14. Myiasis humana. (A) Larvas de Callilroga en la región occipital de un anciano con una herida descuidada, purulenta y maloliente que atrajo a las moscas para oviponer (caso del Dr. Rodolfo Céspedes. Costa Rica). 'O T R O S A R T R O P O D O S P O N Z O Ñ O S O S

prolongado efecio residual en el ambiente y toxici­ dad acumulativa en los vertebrados. Físico: Se han obtenido buenos resultados a tra­ vés de la quema controlada de los rastrojos en los campos. Biológico Las avispas y otros himenópteros colocan sus huevos dentro de los capullos ovigeros del arácnido. Posteriormente al desarrollarse los estadios larvales del insecto, éstos se alimentan de los huevos de Latrodectus sp. Otros enemigos natu­ rales de estas arañas son los pájaros y batracios que. sin exterminarlas, contribuyen a disminuir su nú­ mero. Educación en salud comunitaria Estas activi­ dades deben estar orientadas a crear conciencia en la población acerca de los peligros de la mordedura por Latrodectus sp.. con el fin de facilitar medidas concretas para su control y prevención: evitar tran­ sitar o recostarse en terrenos en donde se sepa o se sospeche de la existencia de estos arácnidos, usar ropa y calzado de protección adecuados al realizar faenas agrícolas e insistir en la consulta médica precoz una vez ocurrido el accidente. Loxoseelismo Existen en diversas regiones del mundo arañas del genero Loxnscetex. En América Latina la espe­ cie más frecuente es L. lacla. Le siguen en impor­ tancia L. recluso y rujesccns, presentes en Méxi­ co. Colombia. Peni, Paraguay y Brasil. También se ha infonnado de envenamientos por L. rujipes. L. spadicea, L. gaucho. L. arizonica y L. unicolor. Todas estas especies tienen un veneno de potente efecto patógeno para el hombre. Biología. Loxosceles lacla mide aproximada­ mente un centímetro de longitud. Es café pardusca, y el cefaiotórax es más claro que el abdomen. Está cubierta por una pilosidad corla y abundante. El cefaiotórax es piriforme, como el cuerpo de un violin En su extremo anterior existen tres pares de ojos simples en una disposición que caracteriza al Género Loxosceles'. dos pares laterales y uno ante­ rior, formando un triángulo. Las hembras son más voluminosas y fuertes que los machos, los cuales, además, se diferencian poruña expansión sacciforme que presentan en el segmento distal de los pedipalpos, que corresponde al receptáculo seminal o espermático (Figura 56-2). L. ¡acta es una araña solitaria, vive y caza ais­ lada de sus congéneres. Su hábitat es intradomiciiiario. especialmente en rincones altos y sombríos de las habitaciones, detrás de cuadros y muebles, en bodegas, entretechos y roperos. En estos lugares teje una tela laxa, algodonosa y sucia, que le sirve

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Figura 56-2. Loxosceles ¡acta, hembra. de refugio durante el dia y hacia donde arrastra a las presas que captura. En la noche abandona la tela y sale de caza, caminando tímidamente por las pare­ des, en constante búsqueda de moscas y de otros insectos que reposan a esas horas. Si durante su recorrido la sorprende la aurora o es encendida la luz artificial, huye hacia la sombra y se esconde en las prendas de ropa que están colgadas en la pared. Por su ubicación intradomiciliaria, L. laeta está protegida de las variaciones estacionales de tempe­ ratura y se mantiene activa durante todo el año. aunque de preferencia los accidentes ocurrirían durante el verano. En Chile se le encuentra entre la primera y la décima región. Se reproduce por huevos que la hembra deposi­ ta, en número de doscientos o más. en una ooleca tejida con su seda. Este receptáculo es redondeado y se ubica en la vecindad de la tela. Las arañas que nacen primero ingieren a las restantes. Después de algunas semanas salen de la ootcea y se dispersan por las proximidades, donde establecen nuevos ni­ dos. Cada ejemplar vive solo y hasta llegar a adultos fértiles, dura entre nueve meses a un año. L. laeta no es espontáneamente agresiva para el hombre, sólo muerde en defensa propia, cuando se siente molestada o es comprimida sobre la piel descubier­ ta. Epidemiología. A diferencia del latrodectismo. el loxoseelismo es un accidente que ocurre habitual­ mente dentro de la vivienda (87% de los casos), durante la noche, mientras se duerme o al vestirse en la mañana. La ubicación de las camas estrecha­ mente colindantes a las murallas o el hábito de colgar la ropa en las paredes son factores que con­

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tribuyen a la ocurrencia de este accidente. También la localización intradomiciliaria de la araña explica que el cuadro afecte de preferencia a mujeres (53 % de los casos) y niños. Aunque su mayor frecuencia es en verano, también acontece en pleno invierno. Fisiopatología. El veneno es una proteina. Sus componentes principales son dos polipéptidos de 34.000 daltons de peso molecular. Su efecto es cutaneonecrosante, hemolítico, vasculítico y coagu­ lante. El cuadro clínico estaría determinado por la extensión y la profundidad de la lesión, la cantidad de veneno inyectado y la susceptibilidad individual. El levarterenol, la esftngomielina y la hialuronidasa presentes en la ponzoña, favorecen su rápida dise­ minación. lo que explicaría el corto tiempo que media entre la inoculación del veneno y el inicio del cuadro clínico. Los síntomas serian manifestacio­ nes del daño inmediato, producto de la acción citotóxica y proteolítica que alteraría los endotelios vasculares. En la zona de la piel accidentada, la mordedura provoca severas alteraciones vasculares, con áreas de vasoconstricción y otras de hemorragia, que con­ ducen a la brevedad a una isquemia local y a la constitución de una placa gangrenosa. Una vez que el veneno se difunde a distancia o por inoculación directa en los vasos sanguíneos, se producen lesiones vasculares hemorrágicas y ede­ matosas en riñón, hígado, cerebro y tubo digestivo. Por el poder hemolítico del veneno se produce des­ trucción de glóbulos rojos. Esta acción se cree ocu­ rre por sustancias tóxicas derivadas de la alteración celular o tisular, fenómenos anafiiactoideos. forma­ ción de mmunocomplejos y activación de la vía clásica del complemento. Es posible que exista en algunas personas pre­ disposición para desarrollar hemolisis por deficien­ cia de la enzima glucosa 6-fosfato deshidrogenas,-! (G6PP) del glóbulo rojo. Sintomatologia. El loxoscclismo se caracteriza por presentar una lesión en el sitio de la picadura, la cual puede acompañarse de compromiso sistémico en caso de hemolisis masiva inlravascular. Se­ gún sea la evolución se clasifica en: a .Loxoscelismo cutáneo: Es el más frecuente (84% de los casos). Se inicia con una sensación de violento lancetazo urente en el sitio de la mordedu­ ra o con un fuerte prurito que, en pocas horas, adquiere características de dolor intenso y progresi­ vo. La evolución posterior del proceso determina la producción de dos tipos diferentes de lesiones cutá­ neas: el loxoscclismo cutáneo necrólico (forma habitual) y el loxoscclismo cutáneo edematoso (más

raro). Cuando se produce el loxoscelismo cutáneo necrótico aparece, en el curso de las primeras vein­ ticuatro o cuarenta y ocho horas, una placa violácea con zonas isquémicas pálidas y áreas hemorrágicas, llamada placa livedoide, de extensión y profundi­ dad variables, alrededor o sobre la cual puede haber vesículas o bulas de contenido seroso o hemorrágico, y que se rodea por un halo de intenso edema y eritema. Esta noxa es muy dolorosa y se localiza sobre una base indurada por el infiltrado inflamato­ rio existente. Con el paso de los días, esta placa evoluciona hacia la gangrena seca, se obscurece y delimita (Lámina 36). Posteriormente, se atenúa el dolor hasta desaparecer, se reduce el eritema circun­ dante y termina por desprenderse por estácelo o des­ camación, en un periodo de quince días o más. Si la placa gangrenosa se descama lentamente, sólo que­ da una zona despigmentada; pero si cae in tota por esfacelo, se produce una úlcera de extensión y pro­ fundidad variables, la que cicatriza tórpidamente y puede provocar secuelas queloideas, retráctiles o deformantes. En el loxoscelismo cutáneo edematoso, como su nombre lo indica, predomina este último fenómeno. Destaca un edema gigantesco que aparece en la zona de la mordedura, con menor componente de necrosis y eritema. Estos casos, si bien parecen es­ pectaculares, son los de mejor pronóstico. En ambos tipos de loxoscelismo cutáneo, las características clínicas predominantes son las loca­ les. en la zona de la mordedura. Los sintomas gene­ rales son de escasa importancia. Puede existir fe­ brículas, malestar general y angustia La orina es clara y de volumen normal. Los exámenes de labo­ ratorio no están alterados. Es poco frecuente que la lesión necrólica sufra infección secundaria y, habi­ tualmente, no hay aumento de los ganglios linfáti­ cos regionales. b. Loxoscelismo cutáneo-visceral (Lamina 37), Es menos frecuente (15.7% del total de casos). Es un cuadro grave y de curso fatal si no se trata en forma urgente, requiere hospitalización inmediata. Tiene una letalidad de alrededor de un 25%. Se inicia en forma semejante a los casos cutá­ neos puros, pero se suma aquí un fenómeno hemolitico masivo, que evoluciona rápidamente durante las primeras veinticuatro a cuarenta y ocho horas de ocurrido el accidente. Aparece fiebre alta y sosteni­ da, anemia violenta y progresiva, ictericia marcada V orinas oscuras debido a la hematuria y la hemoglobinuría, que pueden llevar a la oliguria y anuria por insuficiencia renal aguda, generada por la in­ tensa hemolisis inlravascular. El paciente se agrava rápidamente, aparece com­ promiso sensorial progresivo, que puede llegar a la inconciencia, al coma y a la muerte. Además, puede

IRACNIDOS >'OTROS ARTROPODOS PONZOÑOSOS producirse melena por edema y hemorragia de la mucosa intestinal. Los exámenes de laboratorio demuestran la exis­ tencia de anemia hemolitica, leucocitosis con pla­ quetas normales o disminuidas. La protrombinemia se encuentra baja y el TTPK aum entado. La hiperbilirrubinemia es a expensas de ambas fraccio­ nes, pero predomina la indirecta por daño hepatocclular. Las iransammasas glutámico-piravicas pue­ den elevarse. En la orina se halla hematuna, hemoglobinuria y albuminuria. Cuando se produce insu­ ficiencia renal, puede haber hipertensión arterial e hiperuricemia. La destrucción celular masiva con­ duce a elevación del potasio sérico, lo que explica­ ría los trastornos en la conducción cardiaca que aparecen en los casos severos. Es de extraordinario valor controlar la evolu­ ción de cualquier tipo de loxoscelisvrto. durante las primeras veinticuatro o cuarenta y ocho horas, y estar atento a la posible aparición de los signos predominantes existentes en el compromiso visce­ ral; fiebre alta, anemia, ictericia, hematuria y afec­ ción sensorial. No hay relación entre el tamaño, la ubicación o la forma del daño cutáneo y la aparición v/ci mag­ nitud del compromiso visceral: es asi como lesiones cutáneas mínimas pueden dar cuadros viscerales muy graves e incluso mortales. Es posible que esta evolución se deba al paso de la ponzoña en forma directa al espacio intravascular, al momento de ser inoculada, como parece evidenciarse en algunos estudios experimentales. Diagnóstico. El diagnóstico de ioxoscelismo en cualquiera de sus formas, es esencialmente clinico y se basa en las características de la lesión y en su progresión De este modo, el predominio de la signologia local, con escasa repercusión general, permite orientarse a cuadros cutáneos puros; en tan­ to que la existencia precoz de un violento síndrome hemolílíco, denuncia el cuadro visceral. Ayuda el hecho que, con frecuencia, el paciente observa, cap­ tura y destruye la araña luego de la mordedura. El examen de los restos del artropodo. en especial la típica disposición de los ojos, facilita su identifica­ ción. Como habitualmente el accidente ocurre duran­ te la noche, cuando la persona duerme, o, en la mañana, al vestirse con la ropa donde se ha refugia­ do la araña, las lesiones cutáneas se producen de preferencia en la cara, en las regiones descubiertas del cuerpo o en las extremidades superiores. Los exámenes de laboratorio sólo se alteran de modo marcado en los casos viscerales, indicando la existencia de anemia hemolitica y daño renal se­ cundario.

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Es importante observar el curso clinico del cua­ dro en las primeras cuarenta ocho horas para pre­ cisar si se trata de un cuadro cutáneo puro o de un cutáneo visceral. La existencia de hemolisis, icteri­ cia, fiebre alta y orinas obscuras orientan a un pro­ ceso sistémico. En Estados Unidos se ha intentado obtener métodos auxiliares de laboratorio m ediante la hemaglutinación pasiva y la transformación blástica de los linfocitos. Con el uso de estas técnicas, se ha podido detectar la presencia de la ponzoña hasta cinco dias después de la inoculación experimental en animales de laboratorio. Recientemente se han comunicado resultados exitosos, empleando la téc­ nica del ensayo inmunoenzimático en homogenizadns de tejidos humano mordidos por Loxoscdes pilucho en Brasil, permitiendo certificar el diagnós­ tico. El diagnóstico diferencial debe establecerse con otros cuadros inflamatorios o necróticos de la piel, como erisipela necrótiea. enfermedad de Lvme. carbunclo, infecciones por Staphvlococcus aureus, Strepiocrn cus pínganos, Pseudomonas (¡eruginosa, virus de la Familia Herpes, necrosis química provo­ cada por ácidos, álcalis o por la extravasación de sustancias lesionantes de los tejidos (gluconato de sodio y calcio). Específicamente, el compromiso visceral debe diferenciarse de otras etiologías que producen síndromes heinolíticos sistémicos. T ratam iento. El uso de suero antiloxosceles que actúa neutralizando la toxina libre debería ser el tratamiento de elección. Sin embargo, en la práctica su uso tiene importantes limitaciones; el suero debe ser empleado lo más precoz posible, hasta cuatro horas posteriores al accidente, ya que la acción del veneno es tan rápida que una vez establecido el daño, la evolución posterior de las lesiones es el simple progreso de las secuelas. La dosis recomen­ dada es una o dos ampollas del suero en inyección ¡m. Su administración implica los riesgos de la sueroterapia heteróloga. por lo cual, en numerosas publicaciones se cuestiona su empleo. El uso de antihistaminicos en los casos cutáneos puros es eficaz. Es conveniente iniciar la terapia con preparados inyectables, por su absorción más rápida y segura, cambiándolos a la via oral tan pronto disminuya el edema y el dolor. Un buen control se consigue con el siguiente esquema; clorfenamina maleato (4 mg/kg dia >o dcxtroclorfeniramina (0,15 mg/kg/dia) por via ¡ni. durante dos a tres días, continuando luego por via oral, en dosis decrecientes hasta la delimitación de la necrosis y la desaparición del dolor y edema. Recientemente se ha utilizado dapsona (4-4 diaminodilenil sulfona) en pacientes adultos con ex­

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tensas lesiones de la piel, lográndose revertir el com­ promiso cutáneo. Actúa inhibiendo la migración de los neutrófilos al sitio de la mordedura, mediante mecanismos aún no aclarados. La dosis recomenda­ da es 50 a 200 mg/dia durante diez a veinticinco dias. Su uso debe ser reservado para los casos graves de loxoscelismo cutáneo, ya que como efecto secun­ dario se describe anemia bemol nica con metahemoglobinemia dosis dependiente, lo que ocurre prefe­ rentemente en pacientes con déficit de glucosa 6fosfato deshidrogenasa. erupción cutánea y reacción de hipersensibilidad. caracterizada por fiebre, cefa­ leas, náuseas, linfadenopatias, hepatitis. Ieucopenia Vsíndrome mononucléosico. Está contraindicado en embarazo, anemia, ancianos y alérgicos a las sulfas. El tratamiento local, con aseo de las lesiones y extracción de los fragmentos necróticos, es el de cualquier úlcera cutánea. En caso de infección bacteriana agregada, se requiere antibioticoterapia por vía general y antisépticos locales Si la lesión es profunda o extensa (© 2.5 cm de diámetro), debe contemplarse injerto, con el objeto de obtener una cicatrización adecuada. También se ha aplicado oxigeno híperbárico directamente en la lesión, procedimiento aparente­ mente inocuo, pero aún no evaluado del lodo. En los casos cutáneo-viscerales, el tratamiento implica la hospitalización del paciente y la terapia m úshock de urgencia, que incluye el manejo ade­ cuado de la hidratación, equilibrio ludrolectrolitico y oxigenoterapia. Además de antihistaminicos, el tratamiento se complementa con eorticoides de ac­ ción rápida, en dosis altas e inyectables al inicio de la terapia, para disminuir la dosificación y luego pasar a la administración oral. A modo de ejemplo, se puede iniciar el tratamiento con dexametasona, vía intramuscular o endovenosa, por dos o tres días o hasta la corrección de la hematuria y hemoglobinuria. se continúa posteriormente con prednisona. disminuyendo la dosis paulatinamente cada dos dias, hasta completar siete a diez dias de tratamiento. El empleo inicial de eorticoides y antihistami­ nicos por via parenleral es fundamental, no sólo por la urgencia y gravedad de la situación, sino porque la administración oral es poco efectiva. Estudios en autopsia de pacientes fallecidos por esta causa, han demostrado severa ¡nllamación y edema de la mu­ cosa intestinal, lo que afecta la óptima absorción del fármaco ingerido. En pacientes en coma profundo, hipotennia. he­ molisis intensa, hiperpotasenna e insuficiencia re­ nal aguda, se ha obtenido resultados satisfactorios recurriendo a la exanguinotransfusión. hemodiálisis. periloneodiálisis. plasmaféresis o transfusiones de sangre. La exaguinotransfusion elimina restos celu­ lares. productos tóxicos provocados por la hemolisis

e inmunocomplejos. De esta manera, se logra dete­ ner el mecanismo fisiopatológico precursor de todo el proceso cutáneo-visceral. Tiene el inconveniente del uso de hemoderivados. Control. Se fundamenta en el correcto aseo de las viviendas, dirigido a la eliminación de las telas y refugios de L lacla que están preferentemente detrás de los cuadros y muebles o en los ángulos superiores de las habitaciones. Convtene también cerrar los orificios de pasada de las cañerías y los conductos eléctricos, que bajan del entretecho, para impedir que por allí penetren al interior del hogar. El uso de aracnicídas sólo es útil y recomendable cuando se procede con una buena técnica, deposi­ tándolos en la superficie y en las áreas donde están los escondrijos. El empleo de insecticidas al aire, con bombas domésticas de aspersión o aerosoles, no produce buen resultado, ademas tiene el peligro de brindar una falsa sensación de segundad. Mucho más se consigue con una buena limpieza para obte­ ner un buen control de estas arañas en el hogar. Envenenamiento provocado por Phoneutria sp. Las especies principales de este Género, perte­ necientes a la Familia Ctentdac, son Phoneutria nigrivenleT y Phonentna /era. Es una araña pequeña, errante, de hábitat predominantemente extradomi­ ciliario, que abunda en las regiones cálidas de Bra­ sil. Perú, Boltvia, Argentina y Ecuador. Por trans­ porte pasivo puede llegar a otros países. por ejem­ plo. en Estados Unidos es conocida como bananuspider, puesto que fue introducida a través de las importaciones de plátano. No tejen lela. Habitan alrededor de las viviendas o en los rincones de garajes, bodegas y otras dependencias semejantes. Son agresivas, no huyen al ser sorprendidas, e inclu­ so, atacan saltando sobre su potencial victima. Su ponzoña es neurotóxica. La mordedura provoca dolor lancinante muy intenso, acompañado de sensación de quemadura. Dura seis a siete horas, no hay edema local ni lesión cutánea evidente. Posteriormente aparece fiebre ele­ vada e hipersudoración. En los casos graves, se agrega intenso compromiso del SNC, obnubilación, diplopia. parálisis progresiva y asfixia. El cuadro tiene una letalidad entre I a 3% en adultos y de 20 a 30% en los niños. El tratamiento prioritario es el suero antictónico, inyectado precozmente, por vía intramuscular o subcutánea, en dosis de 5 mL. Es necesario tam­ bién. disminuir el dolor con analgésicos y adminis­ trar soluciones de rehidratación. En los casos de curso grave, es imperativo hospitalizar para emplear

.1R A C N I D O S

Y O TfíO S A R T R O P O D O S p o n z o ñ o s o s

la lerapia aniishock respectiva y brindar una adecua­ da atención de enfermería.

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En América Latina la especie más frecuente­ mente causal de patología es Lycosa erithrognata, aunque también L. papalona, L. pampeana y L. tborelli han sido vinculadas a este cuadro. Se les conoce corrientemente como tarántulas y provocan accidentes en general poco frecuentes V de poca magnitud. La lesión es fundamentalmente local y se presenta como una pequeña zona necrótica que afecta solo la epidermis, semejante a una quemadura de primer grado. El dolor y el prurito son de moderada intensidad y desaparecen rápidamente. La lesión descama, sin complicaciones, salvo que se agregue una infección bacteriana. El empleo de antihistamínicos inyectables, orales o tópicos, resuelve fácil­ mente los casos.

taminicos y las medidas de sostén descritas en refe­ rencia a los accidentes provocados por arañas. Los casos pediátricos deben ser atendidos en forma ur­ gente. pues en éstos la evolución puede ser rápida­ mente progresiva. Ultimamente, se ha descrito el uso del hidrocloruro de prazosin, un bloqueados alfa postsináptico, especialmente útil en los accidentes provocados por Bulhas /amulas, un escorpión de la India cuyo ve­ neno es capaz de provocar miocarditis en forma directa. A las dosis utilizadas (125 gg en niños y 500 ug en adultos), la función cardiovascular se normaliza pocas horas tras su administración, me­ jorando significativamente el pronóstico. La letalidad del cscorpionismo varia entre 0.8 y 5%. dependiendo de la especie del agente ponzoño­ so y de las características y condición general del individuo picado. La causa de la muerte es. en la mavoria de los casos, parálisis respiratoria por com­ promiso bulbar.

ESCORPIONES

INSECTOS PONZOÑOSOS

La picadura por diferentes especies de escorpio­ nes produce un cuadro clínico de variable intensi­ dad denominado escorpionismo. En América Latina las especies más temidas por la patología que producen pertenecen al género Centráronles (alacranes); C. sttffiixus. C. noxius. C límpidas y C\ elegans en México y C. sculpiutatus en EE.UU. (Arizona). En Brasil, destacan los del genero Tilyits, especialmente T ser rula tas y T. hahiensis. Las manifestaciones clínicas locales son dolor, edema, eritema e infiltración subcutánea que puede terminar en la configuración de una placa violácea, la cual desaparece al cabo de cuatro a seis dias. Simultáneamente puede agregarse sintomas ge­ nerales como fiebre, prurito y fenómenos secretorios acentuados (rinorrea, epifora. síalorrca y diaforcsis) En los casos severos se asocian espasmos musculares, convulsiones, disfagia, disartria. ede­ ma glótico, hipersecreción bronquial y otros sinto­ nías y signos similares a los del latrodectismo. En algunas ocasiones la evolución es muy gra­ ve. cuando hay acción central ncurotóxica del vene­ no, el cual actúa como un potente estimulador del sistema nervioso simpático. En este caso, por la hipertensión arterial, el edema pulmonar agudo y la falla circulatoria periférica, el paciente está en esta­ do critico y el accidente puede tener un desenlace fatal en pocas horas. El tratamiento optimo seria el suero antiescorpiónico, pero éste pierde utilidad al cabo de doce horas de ocurrido el accidente. Según la gravedad del cuadro, será necesario la corticotcrapia, antihis-

Im portancia médica

Accidentes provocados por Lycosa sp.

Las reacciones de alergia a picadura de insecto (API) se conocen desde hace miles de años, prueba de ello es que en jeroglíficos que datan del año 2 6 2 1 a.C.. ya se mencionan muertes por anafilaxia a pi­ cadura de avispas ocurridas en ese periodo. Recientemente ha surgido un creciente interés e información respecto a API, en relación a su pato­ génesis. métodos dignósticos y tratamientos ade­ cuados. Se ha demostrado que cualquier individuo puede ser potencialmente víctima de una reacción grave o fatal por API. Estos poseen una ponzoña que puede desencadenar una reacción alérgica y/o tóxica en el hombre. Se trata de un accidente serio y en ocasiones mortal, si no es tratado en forma co­ rrecta y oportuna. Por esta razón, es necesario estar actualizado de los avances en esta materia, ya que su complicación constituye una emergencia médica. La m ortalidad relacionada a API es baja, pero la morbilidad asociada a la reacción sistémiea es con­ siderablemente mayor. Biología. Los insectos himenópteros. principal­ mente abejas y avispas, poseen una ponzoña que inoculan al picar al hombre. En la práctica, las que presentan mayor importancia por las reacciones que desencadenan son: Nombre cornial Denominación científica Abeja Apis mellifera Avispa Polis les sp. Avispa chaqueta amarilla i'espala flavopilosa

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P A R A S I T O L O G I A M E D IC A

En general, habitan áreas rurales y suburbanas. La mayoría de las avispas son agresivas p er se: en cambio, la abeja es más bien pacífica y no pica a menos que se le moleste. Otra particularidad de la abeja es que tras el acto de picar, el aguijón se desprende de su cuerpo quedando adherido al de su victima. Las abejas viven en colmenas que ubican, prefe­ rentemente, en los árboles. Habituahnente. la pica­ dura no se infecta. La ponzoña contiene fosfolipasa, hialuronidasa. histamina. lecitinasa. melitina. apamina y fosfatasa ácida. Las avispas viven en nidos fabricados en árbo­ les, arbustos y basureros. Las lesiones provocadas por la picadura se infectan fácilmente. El veneno está constituido por antigeno 5, histamina, serotonina. hialuronidasa y lecitinasa. Las avispas cha­ queta amarilla construyen sus nidos en suelos, pa­ redes y basureros. La ponzoña está compuesta por antigeno 5. histamina, quininas y serotonina. Es la causante de los cuadros más graves. Epidemiología. Se lia estimado que alrededor del 8% de los individuos presenta API y que la frecuencia de anafilaxia por esta causa sería del 0,4% en la población general. El 60% de los afec­ tados de API son varones, la mayoría campesinos. El 60% son niños, predominando el grupo etáreo correspondiente a los escolares (47% del total de casos). La picadura ocurre especialmente durante el dia, en verano y en zonas rurales o suburbanas. Se ha observado cierta predilección de estos artrópo­ dos por picar zonas tibias de la piel. Estudios bien controlados han demostrado que no existe una mayor predisposición a hacer una reacción anafiláctica por API en pacientes atópicos. Producida la picadura, el organismo monta una res­ puesta inmune en la cual se puede distinguir dos fases: - Respuesta de hipa-sensibilidad. Está mediada por lgE (e Igü 4) especifica para el veneno de uno o más insectos. Esta última posibilidad se da por la eventual existencia de antigenos comunes en vene­ nos de diferente origen, lo que hace factible ia ocu­ rrencia de reacciones cruzadas frente a picaduras por distintos insectos. Esta inmunoglobulina se ele­ va precozmente dentro de los primeros siete a diez días, alcanza su nivel máximo durante las siguien­ tes dos semanas y luego disminuye paulatinamente en un lapso de tres a cuatro meses. Uno de los efectos principales de la lgE es la sensibilización previa del individuo potenciahnente alérgico. - Respuesta de protección. Está mediada por IgG especifica para el veneno. La IgG se eleva entre las cuatro a seis semanas después del accidente, a una velocidad más lenta que la IgE, conserva sus

niveles durante semanas e incluso meses y luego disminuye gradualmente en un periodo de seis a doce meses. Seria capaz de bloquear o modular la respuesta de hipersensibilidad mediada por IgE. Se ha observado que los adultos expuestos a picaduras reiteradas por abejas (apicultores), suelen tener IgG especifica elevada. Estos individuos inhiben en for­ ma progresiva su reactividad frente a las picaduras, adquiriendo de este modo una tolerancia o resisten­ cia fisiológica al ataque de estos artrópodos. Sintomatología. La API puede producir un cua­ dro clínico muy variado que va desde una lesión mínima cutánea, hasta la muerte en pocos minutos. Las manifestaciones más severas dependen de un mayor volumen de veneno inoculado, la permanen­ cia del aguijón en el punto de penetración y, espe­ cialmente. la existencia de sensibilización previa, Las diversas reacciones que producen las pica­ duras de insectos se clasifican en tóxicas, alérgicas y retardadas Reacción tóxica Es provocada por picaduras múltiples. En este caso la ponzoña produce una intoxicación sistémica que se expresa clínicamente por trastornos gastrointestinales (vómitos, diarrea), hipotensión, cefalea, convulsiones, compromiso de conciencia, coma y muerte. La picadura masiva y simultánea de quinientas o más abejas es frecuente­ mente mortal. Reacción alérgica; Local. Es leve cuando se manifiesta sólo por dolor, prurito, eritema y edema en el sitio de la picadura. No dura mas de 24 horas. Es moderada cuando el edema y eritema es muy notorio y dura más de un dia. Sistémica. En la forma leve existe urticaria y prurito generalizado, pudiendo llegar al edema angioneurótico, Es moderada cuando se agregan sinto­ nías y signos digestivos (dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarrea) Se clasifica como severa si cursa con confusión mental y compromiso del aparato res­ piratorio (disnea, disfonia, estridor laríngeo, broncocontricción) y puede durar desde unos breves minutos a horas. El shock anafiláctico es un cuadro con grave riesgo vital y puede dejar secuelas, pues implica alteraciones del sistema cardiovascular (arrit­ mias, hipotensión arterial), insuficiencia respirato­ ria y compromiso progresivo del sistema nervioso central (sopor profundo, estado de coma). Reacción retardada. Es rara y puede manifes­ tarse hasta diez dias después de la picadura. Su patogenia es desconocida y puede expresarse como patología neurológica (síndrome de Guillian-Barré. encefalitis, mielitis transversa), renal (glomerulonefritis) u otras (enfermedad del suero, etc.).

iiiA C N in n s y o r ito s

a k r u o i 'o n o s p o n z o ñ o s o s

Diagnóstico. Generalmente se hace por la histo­ ria clínica del paciente, no obstante, sólo una mi­ noría de los enfermos es capaz de identificar certe­ ramente al agente agresor. El examen más sensible y especifico para demostrar sensibilización a pica­ dura de insectos es la intrademiorreacción (1L)R) al veneno. Existen en el mercado preparados de pon­ zoña de abejas y avispas aptos para su utilización diagnóstica. Esta prueba sólo está indicada en los pacientes con el antecedente de reacción alérgica sistemica. El 95% tic los casos presenta una respuesla positiva, Ademas, se dispone de ensayos w vitro como el test radio alcrgoabsorbcnle (RAST) que permite determinar los niveles séricos de IgE especifica frente a distintos venenos y la prueba de liberación de lustamina inducida por acción de una ponzoña sobre basófilos de personas sensibilizadas. T ratam iento. El tratamiento inmediato depen­ de de la magnitud del cuadro clínico, el cual se relaciona con el grado de hipersensibilidad del pa­ ciente. Para definir la conducta a largo plazo se debe analizar cada caso en particular y realiza! estudios complementarios como los señalados en el párrafo precedente. frotamiento Je emergencia Ante efectos loca­ les o sisiémieos leves y moderados, se Jebe proceder a extraer el aguijón (presionando el extremo api­ cal). aplicar hielo local, administrarantibistaminicos y analgésicos, usar torniquete, indicar reposo, con­ trolar los signos vitales, etc. En los casos sistémieos severos o de shock anafiláctico, el tratamiento es más complejo y debiera hacerse idealmente en una unidad de cuidados intensivos, con el fin de ofrecer las condiciones necesarias para el manejo adecuado de un shock de tipo distributivo. Los fármacos más utilizados son epinefrina (subcutánea o endovenosa), corticoides de acción rápida, antibistaminicos. ami­ nas vasopresoras y broncodilaiadores. Tralamiento profiláctico Considera la educa­ ción del paciente para et itar la exposición a nuevas picaduras, aplicando medidas especificas de pre­ vención y el liso adecuado del estuche de emergen­ cia que incluye adrenalina en una jeringa prellenada, antibistaminicos y un torniquete, para aplicar en caso de repetirse el accidente. La ininunoterapia consiste en la administración subcutánea de dosis relativamente altas estanda­ rizadas de un veneno (alérgeno) específico en forma periódica, con el fin de lograr niveles de IgG espe­ cifica (protectora) y disminuir la IgE especifica (reaginiea). evitando de esta manera que el paciente presente reacciones de hipersensibilidad frente a una futura picadura. El empleo de dosis demasiado bajas no ha demostrado utilidad. La inmunoterapia es especifica al alérgeno empleado y se basa en la

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estimulación de la producción de determinados linfocitos supresores que inhiban selectivamente célu­ las y mediadores propios del fenómeno de hipersen­ sibilidad, lo que redundaría en una menor reactivi­ dad a! alérgeno por parte de las células blanco. Previo a su aplicación, se debe estar seguro de que la reacción alérgica es mediada por IgE y el alérge­ no es conocido. Este procedimiento no cura la en­ fermedad y sólo protegeria al individuo sensibiliza­ do de una reacción grave o mortal. Es cara, larga y no esta exenta de efectos secundarios. Estaría prin­ cipalmente indicada en individuos mayores de cin­ co años con API con reacción sistemica importante, que no respondan a otras medidas de control y que tengan 1DR o RAST positiva, en estos casos, se ha observado respuestas favorables en el 95% de los tratados Habituulmente se recomienda 100 ug de veneno cada cuatro a seis semanas, durante cuatro a cinco años. No está indicada en personas que presenten antecedentes de sólo urticaria frente a picaduras de insectos, alergias alimentarias (aun­ que sean mediadas por IgE), coexistencia con algu­ na enfermedad autoinmune (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, etc.), asma severa no controlada, ingestión reciente de agentes bloqucadores beta-adrenérgicos y recidiva pese a la admi­ nistración previa de inmunoterapia. La reacción adversa más importante es el desen­ cadenamiento de un shock anafiláctico durante su aplicación, por lo que el personal que la realiza debe estar entrenado para resolver esta emergencia. Prevención La educación sanitaria considera las siguientes recomendaciones para aquellos individuos que pre­ sentan API: Eliminar los nidos de insectos, especialmente de himenópteros. ubicables en el peridomieilio. Evitar acumulación de basuras. No desplazarse descalzo o con ropas de colo­ res brillantes. No usar productos cosméticos con olores muy fragantes o dulces. Emplear repelentes de insectos (beneficio li­ mitado). Instalar mallas en las ventanas. Evitar concurrir a zonas de picnic Usar tarjeta que identifique la condición de API. Enseñar el uso del estuche de emergencia, el cual debería ser personal y estar disponible en par­ ques públicos, piscinas, zonas de picnic, etcétera. Inmunoterapia: En caso de tener indicación y evaluando previamente riesgo costo/beneficio.

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P A R A S I T O L O G I A M E D IC A

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QUINTA PARTE

Parasitología aplicada

Capítulo 57

TRANSMISION CONGENITA DE PARASITOS PATRICIA MUÑOZ

Los microorganismos parasitarios que pueden alcanzar al feto en el útero materno se relacionan directamente con la infección de la madre durante el embarazo, La \erdadera incidencia de estas in­ fecciones no se conoce con exactitud, principal­ mente porque la madre no sabe su calidad de infec­ tada. puesto que la mayoría de estas infecciones son subclimcas y porque la presencia de ellas en el recién nacido (RN) generalmente pasa desapercibi­ da. aunque puedan manifestarse tardíamente por alguna secuela de diversa magnitud (daño ocular, retardo mental y otras). Sin embargo, algunos dalos pueden ser extrapolados de estudios prospectivos seleccionados realizados en diversos lugares del inundo, principalmente en toxoplasmosis y enfer­ medad de C hagas. Es así como se ha estimado que la incidencia de la toxoplasmosis congénita varia entre 0 .1 y 0.b% de los RN vivos. En enfermedad de Chagas se ha estimado que la frecuencia de trans­ misión del parásito al feto se produce entre el 2 y 10% de las embarazadas. Patogenia. La mayoría de las infecciones para­ sitarias en el feto son el producto de la invasión sanguínea materna por los agentes involucrados, la posterior infección de la placenta via hematógena, via membranas extruplaceniarias o debido a la in­ fección de la pared uterina por contigüidad y la consecuente aunque no necesaria invasión de la sangre fetal y su posterior diseminación en los teji­ dos fetales. La presencia de algún agente infeccioso parasi­ tario en la sangre materna puede ocasionar diversas situaciones: a) Infección placcntaria sin infección fetal. En este caso los parásitos, una vez que han alcanzado los espacios intervellosos del lado materno de la placenta, pueden permanecer localizados producien­ do una placentitis sin alcanzar al feto. Esta situa­ ción se ha descrito para malaria y Trypanosonm crttzi y se la ha relacionado con la presencia de ntacrófagos placentarios y producción local de fac­ tores inmunes tales como anticuerpos y citocinas. b) Infección fetal sin infección de la placenta.

Los microorganismos parasitarios pueden atravesar las vellosidades coriónicas directamente por pene­ tración activa, lagunas placentarias o diapedesis de leucocitos o glóbulos rojos infectados. Sin embargo, estudios acuciosos han revelado focos microscópi­ cos de placentitis, pero en otros no se han podido encontrar, tal vez porque es muy difícil estudiar histológicamente toda la placenta. Estudios con A DN parasitario a través de la reacción de polimerasa en cadena (PCR) e inmunohistoquimicos han logrado demostrar infección de la placenta. c) Infección materna sin infección placentaria ni fetal. En muchos de estos casos los mecanismos defensivos de la madre y del feto estarían jugando un papel preponderante. Aunque el microorganis­ mo no alcance a la placenta ni al feto, esta infección en la madre puede actuar indirectamente sobre el crecimiento del feto en el útero. La fiebre, las toxi­ nas circulantes, anoxia o desarreglos metabólieos productos de la enfermedad en la madre, pueden terminar en un aborto, mortinato o partos prematu­ ros como puede suceder, por ejemplo, en malaria. d) Infección de la placenta r del feto. Los mi­ croorganismos pueden diseminarse al torrente san­ guíneo fetal desde la placenta infectada a través de émbolos infectados de tejidos eoriónícos neerólicos o por extensión directa de la infección placentaria hacia las membranas fetales, con infección secun­ daria del liquido amniótico y aspiración por el feto, o por penetración activa del agente parasitario des­ de la placenta hacia la circulación fetal. La mayoría de los agentes infecciosos que pue­ den infectar al feto en el útero materno lo hacen a través de la placenta, o por vía ascendente por el canal del parto después de una rotura macro o mi­ croscópica de las membranas. En el caso de los agentes parasitarios, casi todos lo hacen a través de la placenta. Una vez que el agente parasitario infecta al pro­ ducto de la concepción, el embarazo puede terminar en un aborto, en un mortinato, en un mortineonato, un RN con retardo del crecimiento intrauterino, un RN prematuro, un RN de término con sintomas y signos de infección transplacentaria conocido lam-

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PARASITOLOGIA MEDICA

bien como síndrome de TORCH o un RN aparente­ mente sano que puede manifestar tardíamente, se­ manas. meses o años después, signos o sintonías de una infección congénita como ocurre en la toxoplasmosis. Los agentes parasitarios no alcanzan al feto hasta que la placenta no está formada, lo que ocurre alre­ dedor del cuarto mes de gestación. Por este motivo estos agentes infecciosos no son capaces de produ­ cir malformaciones congénitas ya que el periodo de organogénesis a esas alturas ya ha finalizado. Los abortos o mortinatos debido a infecciones maternas son posibles en algunas infecciones para­ sitarias. sin poder establecerse con certeza si se produce por la invasión de los tejidos fetales por el agente infeccioso o por los efectos indirectos que esta infección puede tener sobre el crecimiento y desarrollo del feto, debido a la infección de la pla­ centa o la infección misma de la madre. La prematuridad durante una infección transplacentaria está largamente descrita en varias de las infecciones parasitarias producto de la infección del feto en el último trimestre de la gestación. El retardo del crecimiento intrauterino en las infecciones parasitarias puede estar relacionado con la infección de la placenta que altera la nutrición del feto o con la multiplicación del parásito en dis­ tintos órganos y tejidos del feto. Lo más relevante en las infecciones parasitarias son las infecciones congénitas. Las evidencias clí­ nicas de una infección en el útero pueden estar presentes en el momento de nacer, a las pocas sema­ nas de vida e incluso semanas, meses o años des­ pués, como una secuela. En el momento de nacer lo más característico, aunque no lo más frecuente, es un conjunto de sig­ nos y sintonías conocidos bajo el nombre de síndro­ me de TORCH. sigla que representa a los principa­ les agentes infecciosos capaces de alcanzar al feto en el útero y que corresponde a Toxoplasma gondii. virus de la Rubéola, Citomegalovirus y Herpes simplex y en la O numerosos otros agentes tales como: Treponemu pallidum. Parovirus BI9, plasmodios de la malaria, virus de la Hepatitis B, VIH, etc. Aunque esta sigla no es aceptada por muchos autores, es una buena manera de enfocar el estudio diagnóstico de las infecciones transplacentarias. A pesar de que existen algunos signos más ca­ racterísticos que otros de algunas infecciones en particular, habitualmente en este síndrome la sintomatología no permite distinguir el agente infeccio­ so involucrado y sus signos más frecuentes son la hepatoesplenomegalia. la prematurez y/o el retardo del crecimiento intrauterino (RCILT). la anemia, la ictericia, el síndrome purpúrico y el compromiso variable del sistema nervioso central o de cualquier

otro órgano o sistema. En estos casos el diagnóstico diferencial se debe establecer con la eritroblastosis fetal, la enfermedad hemorrágica del RN y la sepsis neonatal. Los niños que nacen normales pueden manifes­ tar a los pocos dias o semanas de vida, esta misma sintomatologia florida o sintonías y signos de com­ promiso de un solo órgano o sistema. En estos casos es difícil establecer el momento de la infección: si ocurrió en el útero, durante el paso por el canal del parto o a través de la leche materna. En el caso de las infecciones parasitarias ocurre mayoritariamente en el útero. Con mayor frecuencia aún que lo ames descrito, los niños que nacen normales pue­ den permanecer durante mucho tiempo asintomáti­ cos y pesquisarse tardíamente, meses o años des­ pués. debido a una infección posnatal persistente, una secuela ocular, motora, auditiva o retardo men­ tal. El mayor o menor compromiso del RN depende de varios factores. Entre los principales, están el momento del embarazo en que el agente infeccioso llega al feto, la etapa de la infección en la madre, el estado inntunológico materno y las defensas pro­ pias del RN. El neonato se encuentra en desventaja frente a la agresión de cualquier agente patógeno, pues todos sus mecanismos de defensa, tanto espedimos como inespecifieos, se encuentran disminuidos, sobre todo si es prematuro y. por lo tanto, es más susceptible que a cualquier otra edad Dentro de los mecanismos inespecifieos, la piel y mucosas ofrecen poca resistencia a la penetración de gérmenes y están expuestas a sufrir lesiones durante el parto. Además, la respuesta celular está limitada por la presencia de una población de leu­ cocitos menos numerosa e ineficaz. El déficit más claramente definido en la defensa por fagocitosis del neonato, es la disminución del pool de neutrófilos y la disminución de la habilidad de los neutrófilos del neonato para adherir al endotelio y migrar a los sitios de infección. Deficiencias en la fagocitosis y destrucción parecen ser menos significativas, pero pueden ser exacerbadas por una limitación en las opsomnas o una densidad bacte­ riana local muy alta. Los monocitos de la sangre de los neonatos es­ tán normales en número y tan competentes como los de los adultos en la actividad fagocitica y microbicida. Sin embargo, la disminuida actividad quimiotáctica de los monocitos neonatales puede cau­ sar una baja en la distribución de estas células a los sitios de infección. Los datos experimentales sobre la función de los maerófagos tisulares en neonatos comparado con los datos de los maerófagos tisulares de ciertas es-

TRANSMISION CONGENITA D E PARASITOS

pedes de animales, sugieren que la fagocitosis, la actividad microbicida y la presentación de antige­ nos por los macrófagos en los tejidos pueden no ser totalmente competentes en neonatos. La capacidad para producir algunas citocinas, particularmente factor de necrosis tumoral alfa (TNF alfa) c interleucina 0 (IL 6), puede estar moderada­ mente reducida en los macrófagos de los tejidos de los neonatos de término y también en los monocitos sanguíneos de neonatos prematuros. Esta moderada deficiencia en la producción de citocmas puede agravarse más alia por la deficiencia en la produc­ ción por el neonato de Imfociñas de células T, tales como interferón gamma (IFN gamma) que permite la función macrofágica. Comparados con los adultos, los RN tienen de­ primida en forma moderada la actividad de la vía alterna del complemento, en forma leve la actividad de la vía clásica del complemento y en forma signi­ ficativa la actividad de ios componentes terminales del complemento. C'S y C9. La concentración de fibronectina está también levemente disminuida. Esto se correlaciona con una capacidad baja del suero del RN para opsonizar ciertos organismos en ausencia de anticuerpos o cuando las concentracio­ nes de anticuerpos séricos están limitadas. La generación de actividad quimiotáctica deri­ vada del complemento esta también moderadamenle disminuida. Además de las diferencias en la fun­ ción fagocitica, estos factores pueden contribuir a retrasar la respuesta inflamatoria V a una ineficiente eliminación bacteriana en el RN. En relación con los mecanismos específicos humorales, constituidos por los cinco tipos de ¡nmunoglobulinas conocidas, el RN nace con gran cantidad de IgG. en su gran mayoría de origen materno y transferida a través de la placenta por mecanismos activos no bien conocidos. Esta trans­ ferencia se inicia precozmente en la vida intraute­ rina y aumenta a medida que progresa la gestación, pero la mayor parte atraviesa en el último trimestre y al final del embarazo. Por esta razón, el prematuro tiene concentraciones mucho más bajas que el RN de término. El neonato está en parte pasivamente protegido por esta transferencia placentaria de anticuerpos matemos, IgG principalmente, en la última parte del embarazo. Concentraciones de inmunoglobulinas similares o más altas que las concentraciones de la madre se encuentran después de las 34 semanas de gestación. Sin embargo, la resistencia del neonato a patógenos bacterianos a los cuales la madre tiene pocos o ningún anticuerpo IgG. está particularmen­ te comprometido por una inhabilidad para producir anticuerpos contra polisacáridos bacterianos. Al final del embarazo y después del nacimiento.

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el niño forma sus propias inmunoglobulinas. pero lo hace lentamente. Por otro lado, las IgG maternas se degradan y eliminan, pudiendo existir un perio­ do de hipogammaglobulinemia transitoria entre el tercer y cuarto mes de vida extrauterina, cuya mag­ nitud dependerá del nivel inicial de IgG. Sin estimulación antigenica. sólo se sintetizan mínimas cantidades de IgM a partir del segundo trimestre del embarazo. En sangre normal de cor­ dón. los niveles de IgM son menores a 20 mg/ínL en un niño de término. Estas moléculas de IgM son de alto peso molecular, no atraviesan la placenta y su presencia por sobre esos valores en el momento del nacimiento, son indicativos de una infección crónica intrauterina. En el cordón normalmente no se identifican sino pequeñas cantidades de IgA, lo que indica que no atraviesa la placenta. Su presencia sobre 5 mg lOOmL es indicio de infección intrauterina. Inves­ tigaciones recientes han demostrado el valor diag­ nóstico de las IgA especificas, las que serían más sensibles que las IgM específicas para detectar in­ fección congénita. La IgA comienza a aparecer en las secreciones poco después del nacimiento y au­ menta en forma rápida durante las seis primeras semanas de vida. La IgA secretora, abundante en el calostro materno, le confiere al RN inmunidad local pasiva, mientras forma sus propias IgA. Las lg£ e IgD se asocian a hipersensibilidad y no atraviesan la placenta La inmunidad celular especifica está mediada por dos tipos de linfocitos inmunoeompetentes (T y B). Los linfocitos T derivados del tuno, que es el primer órgano linfoide que se diferencia, se pueden identificar en el bazo a partir de la duodécima a décimocuarta semana de gestación, y en la perife­ ria, entre la decimoquinta y vigésima semana Estos constituyen la mayoría de los linfocitos de la sangre periférica que funcionan en las respuestas inmunes mediadas por células y que colaboran con los lin­ focitos B o timo-independientes en la respuesta mediada por anticuerpos. La función de las células T en el feto y neonato está desbalanceado comparado con las del adulto. La función disminuida incluye citotoxicidád me­ diada por células T. la participación de células T en la hipersensibilidad de tipo retardada y la diferen­ ciación de las células T ayudadoras por las células B. La disminución selectiva de producción de cito­ cinas por las células T puede contribuir a todos estos déficit. La falta de células T de memoria en el feto antigénicamente nativo y en el neonato puede con­ tribuir en parle a la disminución de la inmunidad mediada por células T y en la producción de citoci­ nas. Las limitaciones en el repertorio disponible de

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PARASITOLOCilA M EDICA

los receptores alfa y beta de las células T, no parecen jugar un papel importante en limitar la respuesta inmune por el neonato, aunque ellos están presentes en el feto antes de la mitad de la gestación, Siguiendo a la infección, la adquisición de res­ puesta detcctablc antigeno-especifica dependiente de células T está retardada. La base para este retar­ do es desconocida No hay evidencias de que la madre transfiera inmunidad especifica de células T al feto. Aunque las células NK (asesinas) aparecen tem­ pranamente durante la gestación y están presentes en número normal desde la mitad y hasta el término de la gestación, el fenotipo de alrededor del 50% de estas células es inmaduro y esta inmadurez celular produce una disminución de la actividad citotóxica comparada con las células de los adultos. Esta in­ madurez está asociada con una actividad funcional disminuida. El efecto de la prematuridad sobre la función inmune es múltiple. El retardo del crecimiento in­ trauterino parece tener un mayor efecto sobre la función de las células T que sobre otros aspectos del sistema inmune. Estos niños tienen un timo más pequeño y con niveles más bajos en la actividad de la hormona timica sérica que los niños sanos. Tales niños tienen también disminuido el número de cé­ lulas T y la hipcrsettsíbilidad retardada en las reac­ ciones cutáneas El RN posee suficientes linfocitos T capaces de responder adecuadam ente ante la presencia del antigeno, a partir de los cuatro a diez dias de vida. Este periodo de latencia puede ser fatal para el niño que adquiere precozmente un agente patógeno. Los linfocitos B o timo-independientes, se iden­ tifican a la quinta semana de vida intrauterina. En el cordón hay mayor cantidad, tanto en número como en porcentaje, que en el adulto, pero carecen de experiencia inmunológica. con excepción de la transmitida por la madre. Además de los aspectos inmunotógicos mencio­ nados en el neonato, existen factores dependientes del parásito, como son el grado de virulencia, su predilección por ciertos tejidos, su forma de multi­ plicación y la cepa, que influirán en el mayor o menor grado de compromiso del feto. TRANSMISION CONGENITA DE PROTOZOOS Los protozoos tisularcs son por su tamaño y ciclo biológico, los que con mayor frecuencia alcan­ zan al feto, siendo los principales el Toxoplasma gondii, el Trypanosoma cruz i y los plasmodios de la malaria y, con menor frecuencia, los agentes de la tripanosomosis africana, de la neumocistosis y de la leishmaniosis.

Toxoplasmosis La toxoplasmosis congénita constituye un pro­ blema pediátrico conocido por las infecciones gene­ ralizadas graves que suelen observarse en recién nacidos (RN) y lactantes y por las secuelas en ojo y cerebro que presentan la gran mayoría de los niños infectados que naeen aparentemente sanos. La in­ fección transplacentaria se presenta habúualmenle en fonna subelínica estimándose que cerca de un 75% presentará alguna secuela, semanas, meses o años después. Se ha calculado que su incidencia varia entre un 0.1 y 0.6% de los RN, según diversos estudios prospectivos realizados en Europa Central y Esta­ dos Unidos. Si bien la incidencia es relativamente baja en relación al número total de nacimientos, los niños que sobreviven con una toxoplasmosis congé­ nita severa, significan una carga física y económica importante, tanto para la familia como para el pais. Frenkel considera que el costo anual que significa­ ría el nacimiento de alrededor de 3.300 niños infec­ tados con Toxoplasma gondii cada año en Estados Unidos, seria el doble que el costo de una pesquisa serológica de la embarazada en el mismo periodo de tiempo. Aun asi, estima que es más importante la prevención. En Chile, sobre la base de datos epide­ miológicos generales, se ha calculado que el riesgo de infección congénita alcanza a un 0,28%. El riesgo de adquirir la infección está relaciona­ do con la proporción de mujeres que adquieren la primoinfeectón pot T. gondü durante el embarazo. Se ha establecido que sólo en esta circunstancia existiría peligro para el feto. Este riesgo depende de dos factores: a) el número de mujeres libres de in­ fección por T. gondii antes del embarazo; y b ) de las posibilidades existentes en la región en que vive de adquirir la infección durante los nueve meses de gestación. La primomfección habitualmenle pasa inadver­ tida en la madre y sólo en una minoría de los casos se presenta como una linfoadenopatia, astenia, adinatnia y febrículas, semejando una virosis, por lo que no se piensa en esta patología. El diagnóstico se podrá hacer sobre la base de una investigación se­ rológica durante el embarazo. Desmonts ha podido establecer que alrededor de un 33% de las madres que adquieren la infección durante el embarazo la transmite al feto. Sus obser­ vaciones se han basado en el estudio serológico sistemático y precoz de la embarazada, utilizando las reacciones de Sabin y Feldman (RSF) y reacción de inmunofluoresceneia indirecta con anti-lgM para Toxoplasma gondü (RIFI-lgM), describiendo las siguientes situaciones: a) Si el primer control serológico resulta nega­

TRANSMISION CONCENITA D E PARASITOS

tivo. la paciente se encuentra libre de infección y, por lo tanto, expuesta a adquirirla durante el emba­ razo. Debe controlarse cada dos meses para pesqui­ sar una posible seroconversión. b) Si la RSF es positiva a titulo bajo (menor de 300 U1 equivalente a dilución 1:1000) y con R1F1IgM negativa, es muy probable que se trate de una infección antigua, por lo tanto, no existe peligro de transmisión al feto, y no seria indispensable reali­ zar nuevos controles serológicos; c) Si se encuentra RSF positiva a titulo alto con RIFI-IgM negativa, o bien RSF positiva a título bajo y RIFl-igM positiva, se debe continuar el estudio serológico por la posibilidad de una toxoplasmosís reciente. En la actualidad, la aplicación de técnicas más sensibles para la pesquisa de lgM especifica, ha contribuido al diagnóstico más exacto de estas in­ fecciones durante el embarazo, siendo igualmente válidas las premisas anteriores (ejemplos: 1SAGA. EL1FA. DS-EL1SA. ELISA REVERSA, etc.). En fechas más recientes se ha empleado, además, una técnica doblemente analítica, PIC’-ELISA.que utiliza un antigeno polivalente y que sería capaz de diag­ nosticar el 85% de las toxoplasmosis en los RN. La transmisión transplacentaria del T gondii puede provocar una tempana y no una embriopatía, puesto que este protozoó no atraviesa hacia el feto hasta que la placenta no se encuentra totalmente formada, lo cual ocurre cuando se ha completado el periodo de organogénesis. En el caso de que se produzca la infección del huevo o del embrión, la gestación puede terminar en aborto. La infección del feto es el resultado de una plaeentitis con pequeños focos microscópicos de necrosis celular y mínima respuesta inflamatoria. La frecuencia de la transmisión y las consecuen­ cias para el feto, dependerán estrechamente de la etapa del embarazo en que se encuentra la madre cuando adquiere la infección. La toxoplasmosis adquirida por la madre poco antes de la concepción, excepcional mente transmi­ te la infección al feto (menos de un 2%). Si la infección de la madre ocurre en el primer trimestre del embarazo, la frecuencia de la transmisión es baja (10%), pero tiene generalmente consecuencias graves. El feto puede morir en el útero o a los pocos dias de nacido, y si sobrevive, estará severamente dañado. Las madres que adquieren la infección al final del embarazo, transmiten el T. gondii en alre­ dedor del 80% de los casos, pero la mayor parle de los neonatos presentará una forma leve o subclínica de la enfermedad; sin embargo, a veces puede tener consecuencias serias para el RN y semanas o meses más tarde, manifestar compromiso ocular o una toxoplasmosis congcnita generalizada grave. (Véa­

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se el Capitulo 29: Toxoplasmosis ). Se ha establecido que el mayor riesgo para el feto en cuanto a severidad de las lesiones, ocurre cuando la madre se infecta entre la décima V la vigesimocuarta semana de gestación. La placenta puede estar infectada mucho antes que el feto. Como resultado de este retraso, los anticuerpos lgG especificos pueden ser transferidos de la madre al feto antes que éste se infecte. En tal situación, cuando la transmisión de! parásito al feto ocurre, ya está pasivamente inmunizado, lo cual puede provocar en el niño un retardo en el desarro­ llo de la inmunidad activa. La infección subclinica del RN es lejos la pre­ sentación más frecuente de la toxoplasmosis congénita. Sólo un 10% de los neonatos infectados mani­ fiesta su enfermedad al nacer y estas cifras aumen­ tan a un 30% cuando se realiza examen de fondo de ojo. En 1954. Thalhammer propuso un esquema para la mejor comprensión de la amplia gama de mani­ festaciones clínicas que presentan estos RN infecta­ dos congénitamente. (Véase el Capitulo 29: Toxo­ plasmosis ). En la forma generalizada, existe compromiso del sistema hematopoyético. reticuloendotelial y pulmonar. En este grupo, la meningoencefalitis es casi de regla, pero no es infrecuente que sea asinto­ mática y sólo se evidencie por un LCR anormal (hiperalbuminorraquia y aumento de células princi­ palmente mononucleares). La patología revela una encefalomielitis aguda o subaguda. inflamación de las meninges, granulomas inflamatorios de 2 a 3 mili de diámetro, aislados o confluentes, con células mononucleares y epitelioideas. y extensas zonas de necrosis rodeadas de tejido inflamatorio. Se pueden encontrar zoitos libres o intracelulares de T. gondii en los procesos inflamatorios alrededor de zonas neuróticas. El compromiso ocular, presente en un alto por­ centaje de las toxoplasmosis congénitas, manifiesto al nacer, o meses después, se caracteriza por estra­ bismo, nistagmus, microftaimia. uveitis y, a veces, por cataratas, escotomas y ambliopia. La coriorretinitis es el signo más constante y característico de todas las lesiones oculares; puede ser uní o bilateral y la mácula se encuentra frecuentemente compro­ metida. (Véanse los Capítulos 29; Toxoplasmosis, y 46: Parasitosis oculares). En la etapa de secuelas, se describe la clásica triada de Sabin con hidrocefalia, coriorretinitis y calcificaciones cerebrales. En estos casos, los ha­ llazgos patológicos más frecuentes son la atrofia cortical, las dilataciones ventriculares. la obstruc­ ción de acueductos y las calcificaciones intraeerebrales, principalmente peri ventriculares. Se pueden

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PARASITOLOGIA MEDICA

encontrar quistes de T gondii rodeados de tejido cerebral normal. El diagnóstico de la infección congénita habitualmente es difícil. Se basa en el aislamiento del parásito, asi como en la persistencia de anticuerpos contra T. gondii después de la desaparición de los anticuerpos maternos transm itidos pasivamente. Para ello, se puede efectuar: a) inoculación en ani­ males. de la placenta, de la sangre de cordón y de la sangre del neonato en el momento del nacimien­ to; b) búsqueda de anticuerpos IgM específicos en la sangre de cordón y del RN: y c) estudio paralelo de IgG en suero de la madre y del niño, repetidos por no menos de tres semanas de intervalo. Mediante esta metódica, el diagnóstico se puede establecer en un pequeño número de casos en el primer examen (20 a 25%), por la demostración de una síntesis fetal de anticuerpos IgM; en otros po­ cos casos, sólo después de seis semanas, cuando las inoculaciones experimentales resultan positivas, y en el resto de las infecciones congénitas, se confir­ ma solamente entre los seis y doce meses de edad por persistencia de la serologia. La radiografía de cráneo y la TAC pueden ser de utilidad al revelar las lesiones. La pesquisa de la toxoplasniosis congénita asintomática del RN constituye un problema de gran envergadura y es factible de practicar mediante controles serológicos sistemáticos en embarazadas y/o del RN. El estudio de las embarazadas tiene por objeto diagnosticar las primoinfecciones maternas que ocurren durante el embarazo, lo que cumple una doble finalidad: a) tratar las infecciones mater­ nas, lo que evitaría la transmisión del parásito, en cerca del 50% de los casos; y b) reconocer los casos con nesgo de infección congénita, para someter a los niños (fetos) a estudios prenatales y, principal­ mente. posnatales. Los estudios perinatales han sido practicados con éxito en Francia, mediante el seguimiento de las embarazadas que se primoínfectan durante la gestación. A las veinte semanas, a través de agujas guiadas por ultrasonido, se obtiene liquido y sangre fetal para efectuar detenninacíones de IgG e IgM especificas e inoculación experimental, lográndose asi diagnosticar la infección intrauterina por T. gondii. En nuestra experiencia, el estudio serologico sistemático de todas las embarazadas no se justifi­ caría y no seria factible de realizar en Chile. El estudio sistemático de todos los RN es igual­ mente problemático; sin embargo, su realización parecería menos engorrosa, en especial, si se logra­ ra combinar el estudio de la toxoplasmosis en los RN con el de otras infecciones prenatales (lúes. Chagas. CMV). La pesquisa de dichos casos debe

basarse en exámenes serológicos en sangre de cor­ dón o del RN. que permitan hacer distinción entre Acs formados por el feto o el RN y los Acs mater­ nos, transferidos pasivamente, Al respecto, se han practicado importantes estudios en Europa y USA; sin embargo, ninguno de los métodos, actualmente al alcance clínico, han dado resultados satisfacto­ rios como para establecer un criterio definitivo con respecto a un programa de tamiz, lo que deriva, principalmente, de dificultades técnicas. Especial importancia tendría la pesquisa de IgM formada por el feto. Para el tratamiento de la embarazada con toxoplasmosis reciente, se han recomendado diferentes pautas: 1. Iniciar el tratamiento con espiramícína en el momento de diagnosticar la infección y aplicar, en forma cíclica, curas de cinco semanas (tres semanas de tratamiento, seguidas de dos semanas de descan­ so) hasta el día del parto con una dosis diaria de espiramicina de 2 a 3 g dividida en cuatro dosis. Otros autores usan espiramicina en fonna continua­ da hasta el término del embarazo. 2. Iniciar el tratamiento con pirímetamina y sulfadiazina después de la decimocuarta o decimo­ sexta semana de la gestación; aplicarlo durante dos semanas, seguido de un periodo de descanso de tres a cuatro semanas, y continuar con este esquema hasta el día del parto con una dosis de pirímetamina de 25 rng/día y sulfadiazina en dosis de 4 a b g al dia. En los casos en que existe un diagnóstico prena­ tal de toxoplasmosis fetal, se utiliza este último esquema, pero alternando con espiramicina hasta el término de la gestación. El tratamiento de los RN con diagnóstico o sos­ pecha de toxoplasmosis congénita debe realizarse, sea ésta clínicamente manifiesta o sea asintomática. En los casos con toxoplasmosis manifiesta se administrará pirímetamina más sulfadiazina por veintiún días, separados por una cura de espíramicina de treinta a cuarenta y cinco dias. Este trata­ miento se repetirá tres a cuatro veces durante el primer año de vida. En los casos que presenten procesos inflamato­ rios activos de eoriorretinitis, sintonías de infección generalizada, de encefalitis activa (según alteracio­ nes del LCR), se recomienda agregar corticoides. El tratamiento es continuado en dicha forma hasta que se observe una mejoría del proceso inflamatorio (a nivel del ojo o LCR), Seguidamente, se disminuyen las dosis en forma progresiva. Aquellos RN asintomáticos con riesgo de infec­ ción congénita por infección toxoplásmica reciente de la madre, deben recibir una cura con pirimetamina mas sulfas durante veintiún días, seguida de

TitAX'SMISION CONGENITA l)E PARASITOS

espiramietna hasta que se obtenga un diagnóstico definitivo. En los RN aparentemente sanos, con sospecha de infección congénita. según serologia a titulo alto en la madre, se recomienda administrar espiramicina hasta que se defina el diagnóstico. Las infecciones fetales ocurren sólo cuando la madre se pnmoinfecta durante el embarazo, puesto que las defensas inmunitarias de una embarazada con toxoplasmosis crónica evitarían la transmisión del T. gandii durante las fases tardías de la infec­ ción. Sin embargo, este concepto establecido duran­ te décadas para las mujeres inmunocompetenies, pierde su validez al tratarse de embarazadas que presentan alguna deficiencia inmunilaría. En for­ ma creciente en la literatura han ido apareciendo infecciones eongénitas por T. gondii relacionadas con compromiso mmunitario de la madre. En 1990. Desmonts y Couvrcur observaron in­ fección congénita por T gondii en hijos de cuatro portadoras de toxoplasmosis crónica de tres a once años de evolución y desencadenadas por diversas afecciones inmunosupresivas. En los cinco niños que nacieron, incluyendo una pareja de mellizos, se diagnosticó toxoplasmosis generalizada grave y fatal en dos casos, afección ocular monosintomatica en uno e infección asintomatica en los dos restantes, uno de ellos hermano mellizo del RN fallecido. Si bien esta casuística no incluyó mujeres infectadas con el virus de la inmunodefieiencia humana (V IH ), los autores concluyeron que ¡a toxoplasmosis cróni­ ca materna debería constituir un riesgo importante en embarazadas VIH positivas. En efecto, casos de infección concomitante por T gondii y virus VIH no tardaron en aparecer y el número de publicaciones relacionadas fue rápida­ mente en aumento. La mayoría de los niños que nacían infectados eran aparentemente sanos, pero desarrollaban una toxoplasmosis severa durante los primeros meses de la vida. Esto demostró que la inmunodepresión de la embarazada facilita la trans­ misión transplacentaria del toxoplasma y que en el RN con infección doble, la infección con VIH ace­ lera el desarrollo de una toxoplasmosis fatal y vice­ versa. A raíz de estas publicaciones, se recomienda aplicar controles serológicos sistemáticos para toxo­ plasmosis en las embarazadas inmunocoinprometidas, especialmente en aquellas infectadas con el VIH, y el tratamiento de las mujeres infectadas por toxoplasma para disminuir el riesgo de la transmi­ sión congénita del parásito. Las estrategias empleadas para prevenir la toxo­ plasmosis congénita siguen siendo controvertidas. Estas van desde la educación de la población para impedir que una mujer embarazada se infecte du­ rante el embarazo, el empleo de amplios programas

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de tamizaje durante los dos primeros meses de embarazo y el seguimiento mensual de las seronegativas con el fin de detectar seroconversión. hasta el desarrollo y empleo del diagnóstico prenatal, utilizando diversas metodologías y técnicas como la reacción de la polimerasa en cadena ( PCR) en san­ gre fetal y el tratamiento de la embarazada y su recién nacido por periodos prolongados. Las estra­ tegias dependerán en gran medida de los recursos y tecnología disponibles, y de la incidencia de la toxo­ plasm osis congénita en una determ inada zona. Cualquiera sea la situación, lo que esta claro es que la toxoplasmosis congénita debe ser abordada en forma adecuada a la realidad de cada pais. para evitar o reducir en forma importante las secuelas. E nferm edad de Chagas Desde que Dao en Venezuela describe, en 1949, el primer caso de infección congénita por el Trypanoxoma cruzi, se han comunicado un poco mas de un centenar de casos, lo que hace suponer que este modo de transmisión es infrecuente. Sin embargo, esto sólo se refiere a los casos sintomáticos. A pesar de que la infección congénita es una entidad clinicopatológica bien definida, requiere mayores estudios debido a la presentación subclinica de muchos casos que suelen manifestarse semanas o meses después del nacimiento. Se ha estimado que en regiones endémicas la incidencia de esta infección congénita en RN que pesan ai nacer hasta 2.000 g. es de un 2%. Estos RN pueden ser prematuros o pequeños para la edad gestaeional. Las investigaciones sobre la frecuencia de la transmisión intrauterina del T. cruzi se encuentra en pleno desarrollo en diferentes países de Latino­ américa y es factible de aplicar en las zonas de endemia chagásiea en Chile, a través de exámenes serológicos sistemáticos en el binomio madre-hijo. La incidencia de estas infecciones varia entre I y 10%. según diversos autores. En los estudios prospectivos del binomio ma­ dre-hijo realizados en nuestro medio, hemos obser­ vado recién nacidos de término, adecuados para la edad gestaeional. sin manifestación clínica de in­ fección, pero con xenodiagnóstico positivo al nacer, y que en un electrocardiograma efectuado a los ocho meses de edad ha revelado alteraciones de la con­ ducción auriculo-ventricular. Por olro lado, las madres de estos niños en su mayoría son asintomálicas y desconocen su calidad de infectadas. El T. cruzi alcanza la circulación fetal por vía hematógena, atravesando las vellosidades placentanas. Este pasaje, generalmente, se debe a una placentitis provocada por la multiplicación del pa-

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P A R A S ITO LO G IA M ED IC A

rásito. También se ha postulado que podría deberse a una penetración activa del parásito hacia la circu­ lación fetal. La madre se puede encontrar en cualquier etapa de la infección. En la fase aguda, la parasitemia es intensa y persistente, por lo que debiera esperarse un mayor riesgo de infección para el RN: sin em­ bargo, esta fase es muy corta, lo que puede explicar los pocos casos que se han comunicado en esta situación. Durante la fase latente y crónica, existen parasitemias intermitentes, por lo que la transmi­ sión del parásito también puede ocurrir. Se describen numerosos casos de infecciones maternas sin que exista la infección del feto. Los factores que intervienen en la infección transplacentaria no son bien conocidos, aunque se presume que las diversas cepas del T cruzi serian importan­ tes. Se ha comunicado que el parásito es capaz de producir abortos y mortinatos. Es posible la infec­ ción congéntta en embarazos ulteriores, como tam­ bién en gemelos. Las placentas infectadas muestran un importan­ te aumento de peso, se ven pálidas, amarillentas y. a veces, edematosas, con un aspecto similar al en­ contrado en la sífilis, en la toxoplasmosis o en la eritroblastosis fetal. Se describe inflamación mira e intervellositaria de carácter subagudo, crónico o granulomatoso. Pueden encontrarse formas amastigotas de I cruzi. principalmente en las células de Hofbauer y acúmulos de células mononucleares y células gigantes. Las manifestaciones clínicas son semejantes a las descritas para el síndrome de TORCH: prematurez, hepatoeplenomegalia, anemia, ictericia, ede­ ma, lesiones petequiales v hemorrágicas de la piel, temblores y convulsiones. El compromiso meningoencefálico puede ser asintomático, pero suelen encontrarse alteraciones del LCR con aumento de las proteínas y de las células, principalm ente mononucleares. También puede encontrarse lesio­ nes oculares al examen de fondo de ojos, como suele ocurrir en otras infecciones intrauterinas, en estos casos, las estructuras comprometidas son del polo posterior: papila, coroides, retina y vitreo. En el aparato gastrointestinal se puede encon­ trar infiltrado inflamatorio en el esófago y ausencia o disminución de células neuronales de los plexos mientéricos, que se manifiestan por regurgitaciones y disfagia. En Chile se ha descrito un caso de enfer­ medad de Chagas congénita que presentó un megaesófago diagnosticado a los once meses de edad. Los pacientes que han fallecido por enfermedad de Chagas congénita, presentan como los órganos más afectados: el corazón, esófago, intestino, cere­ bro, musculoesquelético y piel. La inflamación con­ siste en células mononucleares y, menos frecuente­

mente, en polimorfonueleares. A veces es predomi­ nantemente perivascular. Formas amastigotas del T. cruzi se pueden encontrar en cualquier órgano. Se han descrito dos tipos histológicos de ia en­ fermedad de Chagas congénita. En uno, los parási­ tos se ven en las fibras musculares y, en el otro, se encuentran en su mayoría, en células del sistema reticuloendotelial y en células gigantes. El diagnóstico de los casos sintomáticos es esen­ cialmente clínico y el estudio sistemático del origen del TORCH orientará sobre sus etiologías. La con­ firmación diagnóstica se basa en la demostración de los tripomasttgolos en ¡a sangre circulante del RN, El examen de sangre fresca, entre lámina y lamini­ lla, los frotis sanguíneos, las gotas gruesas y el método de Strout. son las técnicas de mayor uso para tales propósitos: pero, si son negativas, no descartan el diagnóstico, porque puede coincidir con una baja parasitemia y, en estos casos, el xenodiagnóstico es de gran utilidad. Una reacción serológica lgG positiva sólo nos señala el posible diag­ nóstico etiológico. El hallazgo de IgM especifica certifica el diagnóstico, pero su ausencia no lo des­ carta. El estudio citoquimico del LCR es importan­ te, puesto que sus alteraciones indicarían un com­ promiso neurológico antes que se manifieste clíni­ camente. En la pesquisa de las infecciones congénitas asintomáticas, el estudio se inicia con la detección serológica de la infección materna en muestras de sangre de embarazadas o sangre de cordón. Todo resultado positivo indica riesgo de transmisión con­ génita y, en estos casos, debe estudiarse al niño desde su nacimiento. Dicho estudio implica un exa­ men clínico completo, búsqueda del parásito en muestras de sangre, aplicación de xenodiagnóstico y estudios serológicos (lgG e IgM) seriados. El ren­ dimiento del xenodiagnóstico, en estos casos, supe­ ra a los otros exámenes directos o de certeza Aquellos niños con demostración del parásito (o IgM positiva) en fecha del nacimiento, serán some­ tidos a estudios clínicos especializados, tratamien­ tos y controles clinicoserológicos periódicos duran­ te varios años. Los RN con serologia positiva al nacer, sin de­ mostración del parásito, seguirán en observación con controles serológicos y clínicos durante los pri­ meros meses de vida. Si la serologia es negativa durante dicho periodo, se descarta la infección con­ génita, resultado que ayudaría a precisar la inciden­ cia de la infección congénita en un grupo de madres chagásicas. Un resultado positivo, obtenido a través de los controles posnatales, si bien diagnosticaría una infección por T. cruzi, no permitiría precisar el origen congénito o adquirido después del nacimien­ to.

TRANSMISION CONGENITA D E PARASITOS

Una vez diagnosticada la infección congénita, sea ésta sintomática o subclinica, deben realizarse algunos exámenes previos al tratamiento para una evaluación posterior: ECG, examen neurológtco, estudio citoquimico del LC’R, ecotomografia cere­ bral. examen de fondo de ojo. hemograma, pruebas hepáticas y estudio radiológico del tubo digestivo. Para el tratamiento de la enfermedad de Chagas congénita se han utilizado dos medicamentos que han demostrado eficacia en la fase aguda de la in­ fección y, por ende, en los casos congénitos. A saber: 1. Nifurtimox (Lampit'k ). en dosis de 8-10 mg/ kg día. durante sesenta dias. asociado a fenobarbital, debido a los efectos adversos de la droga, en dosis de 5 mg kg día. mientras dure el tratamiento. Dentro de sus efectos adversos destacan la anorexia. los vómitos, temblores, polineuritis y convul­ siones que desaparecen al interrumpir el medica­ mento. 2. Benznidazol (Ragoml k.), en dosis de 5-7 mg/ kg/día durante treinta y cinco dias. Sus efectos ad­ versos se producen fundamentalmente a nivel de piel y, en menor grado, a nivel hematológico. Al finalizar el tratamiento específico se debe hacer control serológico y parasitológico con xenodiagnóstico. por lo menos, una vez al año y hasta los seis años, repitiendo aquellos exámenes que resul­ taron alterados previos al tratamiento. la ) como ocurre con toxoplasmosis congénita, la enfermedad de Chagas congénita no esta al mar­ gen de lo que ocurre con la infección por VIH en Latinoamérica. La posibilidad de ocurrencia de una infección concomitante de T. cm zi y VIH en RN hijos de madres portadoras de ambas infecciones, agrava la evolución de ambas infecciones como ya se ha descrito en Argentina. Malaria La malaria congénita no ha sido claramente definida Algunos autores, consideran la transmi­ sión congénita de los plasntodios cuando los pará­ sitos pueden ser demostrados en la sangre periférica del niño en el primer dia de vida, otros en cambio, han considerado esta transmisión cuando el parási­ to ha sido confirmado en el niño en los primeros siete días de vida. En áreas endémicas, donde la malaria es adqui­ rida a muy temprana edad, debido a la existencia de los mosquitos, puede ser difícil distinguir entre una malaria congénita V un caso adquirido después del nacimiento, principalmente porque en la mayoría de los casos, la malaria congénita no se manifiesta al nacer, sino algunas semanas después. En cambio, en áreas libres de malaria, la transmisión transplacen-

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taria, puede ser considerada en un niño de semanas o meses de edad, nacido de madre malárica, en cuya sangre periférica, se han encontrado los protozoos. Alrededor de doscientos casos de malaria con­ génita han sido descritos, aunque probablemente este hecho ocurra con mayor frecuencia. La inci­ dencia de la infección congénita es alrededor de un 0.3% en madres inmunes que viven en zonas de hiperendemia. pudiendo elevarse a un 10% en mujeres no inmunes que habitan en areas libres de malaria y que viajan a zonas de endemia. En regiones donde la malaria es endémica, la enfermedad entre las mujeres es más frecuente en ¡as embarazadas, debido presumiblemente a una mmunodepresión multifactorial transitoria, que se manifiesta en la segunda mitad de la gestación. Las parasitemias en las embarazadas están rela­ cionadas con la paridad. Las primíparas tienen mayor parasitemia que las multíparas. Lo mismo se ha observado en relación con los títulos de anticuerpos contra los plasmodios medidos con la reacción de ¡nmunofluorescencia indirecta. Esta situación se ha explicado por un aumento de la susceptibilidad a la enfermedad durante el primer embarazo Muchos parásitos que pasan a través de la pla­ centa soti destruidos en la circulación del feto o del RN, gracias a los anticuerpos maternos transferidos pasivamente. Es posible que éste sea uno de ios factores responsables de la baja frecuencia de detec­ ción de casos congénitos, considerando que la in­ fección de la placenta es muy elevada. Hay un estu­ dio brasileño que demostró transferencia de anti­ cuerpos matemos específicos en el 50% de los ca­ sos. En tanto, en algunos casos sin esta protección, fueron vistos parásitos en los vasos fetales piacentarios sin que se detectara parasitemia en el RN. Parece que otros factores deben desempeñar un papel de importancia en la resistencia del feto y RN frente a esta infección. La hemoglobina fetal ofrece protección al feto y RN contra la malaria y, por eso, la baja morbilidad de esta infección en los primeros tres meses de la vida, cuando los niveles de hemoglobina fetal aún son elevados. En Africa, se encontró infección placentaría en el 33%. de los gestantes con malaria y la positividad en el cordón umbilical fue de 22%. En tanto, en 100 placentas de embarazadas maláricas estudiadas en Rondonia, Brasil, zona de alta endemicidad, se ob­ servó infección malarica en el 28%, De estas pla­ centas. el 85.7% mostró parásitos y el 14.3% sólo pigmento malárico. En apenas 2%. de los casos se detectaron parásitos en la sangre del cordón umbi­ lical y en 9%, en los vasos de las vellosidades y de la placa corial. En estos últimos casos es probable que los plasmodios hayan alcanzado al feto.

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PARASITOLOGIA MEDICA

La malaria epidémica ha sido causa impórtame de aborto, prematuridad. mortineonatalidad y retar­ do del crecimiento intrauterino. En Africa también han sido descritos casos de infección congénita subclinica. En Senegal. en 35 casos detectados al nacer, en 55% de ellos hubo desaparición espontá­ nea de los plasmodios a los nueve dias. Por otro lado, todos estos lactantes fueron negativos a los 30 días y a los ocho meses de edad, evolucionando bien, estando normales y con buen estado general Las cuatro especies de plasmodios pueden pro­ ducir la infección de! feto. Diversos mecanismos han sido postulados para explicar la patogenia de la infección congénita: a) pasaje del parásito desde la madre hacia la circulación fetal, a través de daño plácentario por la infección parasitaria o por el daño placentario du­ rante el parto: b) penetración directa del parásito a través de las vellosidades coriónicas: c) circulación de parásitos desde la madre a la sangre fetal, a través de la piel del feto en el mo­ mento del parto; d) pasaje de parásitos dentro del liquido animótico. Las lesiones placentarias descritas con mayor frecuencia son los depósitos de pigmento malárico en cantidades variables y exceso de fibrina perivellositaria. También se han encontrado acúmulos de eritrocitos matemos parasitados, concentración de macrófagos en los espacios intervellositarios e in­ flamación perívellositaria. La malaria congénita puede ocurrir aun en au­ sencia de evidencias el ¡nicas de malaria en la ma­ dre, lo que justifica un tratamiento profiláctico en embarazadas de zonas endémicas durante el último trimestre del embarazo. La malaria adquirida congénita o perinaialmente, no involucra el pasaje de esporozoitos, por lo tanto, el ciclo exoeritrocitario no existe. Las manifestaciones de la infección malárica, la mayoría de las veces, no aparecen en los primeros tres meses de vida, probablemente debido a los ele­ vados niveles de hemoglobina fetal y la protección ofrecida por la presencia de anticuerpos matemos. Por eso la extensa destrucción de glóbulos rojos que se observa en la malaria en otras fases de la vida es excepcional en el RN. La hemolisis en la malaria causa elevación de la bilirrubina indirecta e ictericia. Como resultado de la destrucción de los eritrocitos hay acentuada ane­ mia y formación de grandes cantidades de pigmento que es fagoeitado por las células del sistema linfoidomacrofágico lo que produce una hepatoesplenomegalia. El parasitismo produce aumento de la viscosidad y los glóbulos rojos se fijan en el

endotelio vascular, pudiendo causar obliteración y ruptura de los vasos y áreas de necrosis. Esta alte­ raciones ocurren principalmente en la infección por Plasmodium falciparum. En el estudio necrópsico se pueden observar parásitos en glóbulos rojos, en el interior de los vasos o en macrófagos, principal­ mente en bazo, hígado y médula ósea. Las características clínicas de esta infección congénita son semejantes a las de otras infecciones congénitas y los signos más frecuentes incluyen prematurez, retardo del crecimiento intrauterino, anemia de tipo hemolítico. hepatoesplenomegalia. fiebre e ictericia. La fiebre es un hecho constante, ocurre de forma intermitente o regular, pero no adquiere el carácter paroxistico que se observa en los niños mayores o adultos. La esplenomegalia puede adquirir grandes proporciones con hiperesplenismo y ruptura. Otros hallazgos menos especí­ ficos incluyen pérdida de peso, anorexia, decaimiento general y alteraciones gastrointestinales como: dia­ rrea, vómitos, deshidratación y alteraciones hidroelectrol¡ticas. Algunos lactantes pueden presentar alteraciones renales caracterizadas por un síndrome nefrólico. Se ha descrito también irritabilidad, letar­ gía y convulsiones como consecuencia de la fiebre o debido a compromiso cerebral. La complicación neurológica en la malaria congénita es siempre de pésimo pronóstico, siendo generalmente fatal. El diagnóstico definitivo de malaria congénita está basado en la presencia de parásitos en exáme­ nes de gota gruesa y frotis sanguíneos. Sin embar­ go. ios eritrocitos infectados pueden no encontrarse hasta que no se establezcan altos niveles de parasitemia, por lo cual también es útil el análisis de la placenta y sangre de cordón. Una técnica más sen­ sible para la pesquisa de infección congénita es la coloración fluorescente de los plasmodios en frotis de sangre incubado con anticuerpos antiplasmodios (inmunofluorescencia directa) o el análisis cuanti­ tativo de la capa leucocitaria (QBC-Quick Buffv Coat) por microscopía de fluorescencia. Los títulos serológicos de anticuerpos con la reacción de inmunofluorescencia indirecta (IF1). tanto en la madre como en el niño, pueden ser de gran utilidad para identificar la especie de plasmodios. Los anticuerpos adquiridos pasivamente pue­ den prolongar el periodo de incubación de la infec­ ción, pero no la previenen. Los anticuerpos de tipo igM específicos son de gran utilidad para el diag­ nóstico, pero desgraciadamente no siempre son positivos, lo que no invalida el diagnóstico. Los títulos de anticuerpos han demostrado ser mejores indicadores que la parasitemia. Títulos altos indi­ can una importante y reciente o repetida infección. Un bajo peso de nacimiento, una menor edad gestacional y un retardo del crecimiento fetal, se han

TRANSMISION CONGIiNITA

asociado con títulos de anticuerpos significativa­ mente altos. Tripanosom osis africana Los parásitos responsables de esta enfermedad pueden ser transmitidos transplacentariamente, pero sólo unos pocos casos, alrededor de una treintena, han sido comunicados y la mayoría de ellos produ­ cidos por el Trypanoswna hrucei gamhicnxc y sólo dos casos por el Trypanosoma hrucei rlwde.iien.se. Sin embargo, es posible que este problema este subestimado por la falta de investigaciones prospec­ tivas en embarazadas en zonas endémicas y por la descripción de muchas muertes neonatales en re­ giones infectadas con tripanosomiasis africana que escapan a la atención médica. En embarazadas infectadas con tripanosomosis africana, se han descrito abortos, prematuros y mor­ tinatos. Se piensa que el mecanismo de base es la alta infección de la placenta. La infección transplacentaria ha sido demostra­ da en niños que han nacido de madres infectadas, en areas no endémicas o el parásito ha sido identi­ ficado en sangre periférica en los primeros cinco dias de vida. Hay referencias de un caso que presen­ tó hidrocefalia al nacer, con episodios febriles y convulsivos y otro caso que viviendo en área no endémica, desarrolló manifestaciones neurológicas a los IK meses de vida. El compromiso de! sistema nervioso central es frecuente en esta infección con­ g en ia y en algunos niños puede ser lentamente progresivo. El diagnóstico debería ser sospechado en un lactante o RN con fiebre inexplicada, anemia, hepatoesplenomegalia o síntomas neurológicos progre­ sivos. cuyas madres vivan o hayan vivido en zonas endémicas. El diagnóstico de infección congénita se establece por el hallazgo del parásito en la sangre o en el liquido cefalorraquídeo (LCR) del RN, du­ rante la primera semana de vida. Los parásitos se observan generalmente en exámenes de gota gruesa y pueden estar presentes precozmente en el LCR antes aun que en la sangre periférica. En adultos, niveles muy altos de IgM en suero son considerados patognomónicos de la tripanosomosis en áreas endémicas y la presencia de IgM en LCR tiene carácter diagnóstico. Sin embargo, en los RN la IgM puede no detectarse en el LCR aun­ que los parásitos estén presentes y los niveles de IgM en el suero sean altos. En los niños el tratamiento con suramina o melarsopro! ha sido comunicado con buenos resul­ tados: sin embargo, en un caso de tripanosomosis congénita, síntomas neurológicos severos persistie­ ron después de un diagnóstico y tratamiento tar­ díos. a ios 22 meses de edad.

/>/. PARASITOS

S 0

L c i s h m a n io s is

Son muy raros los casos bien documentados de leishmaniosis visceral congénita. lal vez porque los síntomas aparecen tardíamente, en general, des­ pués de los doce meses de vida, y es difícil estable­ cer la vía transplacentaria. a menos que el niño permanezca después del nacimiento en áreas no endémicas. Por eso es muy importante que los RN. hijos de inadres infectadas, sean examinados al momento de nacer y lo mismo las placentas. Los niños deberían ser seguidos durante el primer año de vida. Las manifestaciones clinicopatológicas de la enfermedad congénita son semejantes a las ob­ servadas en niños mayores o adultos. Las formas tisulares son los amasligotos que son idénticos a los amastigotos de T cruzi y muy pare­ cidos a las formas tisulares de T ponda. El diagnós­ tico diferencial se establece por el kineioplasto y el de certeza, a través de métodos inmunohistoquiinicos usando anticuerpos antitoxoplaxma y antileisbmania. Neumocistosis La primera observación de infección congénita por Pneumncystis carinii fue descrita en 1962, en un mortinato en el cual se encontró el parásito en los pulmones. El suero materno contenia anticuer­ pos contra / ’. carinii determinado por fijación del complemento. Posteriormente se describieron tres casos de RN de término, que desde el periodo neo­ natal inmediato presentaron síntomas y signos de compromiso respiratorio, destacando la cianosis v una radiografía de tórax que reveló un fino infiltra­ do reticular y granular difuso, bilateral, en los pulmones.En ellos se descartaron otros agentes in­ fecciosos v a pesar de recibir tratamiento antibiótico fallecieron a los tres meses, dos meses y lies dias de edad, respectivamente. El diagnóstico se estableció en la autopsia por el hallazgo de quistes de P c ti­ rina en los alvéolos pulmonares. Los embarazos y partos de estos casos fueron normales. En el sur de Irán se comunicó el caso de un paciente que falleció a los dos días de vida y en quien se encontró P. carinii en los pulmones. En ninguno de los casos descritos se ha examinado la placenta, pero se presume la infección congénita por lo corlo del periodo de incubación. Un niño nacido de una madre con Sida y que desarrolló una neumonía por P carinii al cuarto mes de gestación, no presentó infección en el perio­ do de RN. Otros autores reportaron un RN. VIH positivo, con aspiración de meconio y neumonía con P carinii demostrado por biopsia pulmonar abierta, a los 19 dias de edad. El suero de la madreera VIH negativo v el suero del padre era VIH

520

P A R A S ITO LO G IA M ED IC A

La demostración en animales de experimenta­ ción del pasaje transplaeentario de algunas Filarías han sugerido esta posibilidad en humanos, por el hallazgo de microñlarias en sangre periférica en un niño de seis meses de edad, El pasaje transplaeentario de Wuchercnu hancrofti ha sido documentado en un estudio de partos en Brasil en el que un 3.2% de las placentas y un 0.7% de las muestras de sangre de cordón, estaban infectadas, sin demostrarse daño en los niños. En todos estos casos, el parlo ocurrió durante la noche, cuando la microfílaremia era mayor. También un caso de pasaje transplaeentario de IT. hancrofti ha sido descrito en un parto, en USA: la madre había vivido en la República Dominicana cinco años an­ tes. La sangre del cordón estaba parasitada, pero la sangre periférica del neonato fue negativa. Ocasionalmente, formas crónicas y clínicamen­ te silenciosas de W, bancroft'i, pueden ser encontra­ das en las trompas de Falopio o en los ovarios y causar esterilidad o dolores abdominales. Se ha dado a conocer la transmisión en el útero de microfüaria de Oiwhocerca volvulus, en Ghana y Alto Volta, sin que estuviera relacionada con la densidad parasitaria de la madre. Se sugiere que la vía de transmisión es a través del tejido conectivo del cordón A pesar de que los parasitos fueron encontrados en cortes histológicos de piel durante los primeros dias de vida, cortes posteriores, fueron negativos entre los dos y los quince meses de vida.

huevos llegan a los espacios intervellosos a través de la sangre venosa migrando contra la corriente sanguínea a partir de las venas uterinas, al conlrario de lo que hacen otros agentes parasitarios, que llegan a través de la sangre arterial. Se han descrito pocos casos de compromiso placenlario por S. hematobium y por 5, mansoni. En el primero, los huevos fueron encontrados en la placenta del 22,3% de madres que habitaban en regiones hiperendémicas. no encontrándose rela­ ción alguna con el peso de la placenta, peso del RN. ni edad gestacional. En Brasil se ha descrito el compromiso de la placenta por S. mansoni en cuatro casos, encontran­ do huevos en los espacios intervellositaríos. dentro de las vellosidades o en la decidua, Raramente se encontraron vermes adultos o esquistosómulas en espacios intervellositaríos y en vasos de la decidua. Histológicamente había inflamación alrededor de los huevos con histíocitos, neutróíilos. células epitelioides y, con menos frecuencia, células gigantes, no encontrándose eosinófilos. No hubo e\ idencia de infección fetal, a pesar de que tres de ellos fueron mortinatos y el otro falleció a los tres meses de edad. Aparentemente, la escasa frecuencia de esquístosomosis de la placenta estaría relacionada con la dificultad para el hallazgo de los huevos por técni­ cas habituales y requeriría mayor número de cortes histológicos u otras técnicas, tales como la diges­ tión artificial con hidróxido de sodio. La presencia de reacciones granulomatosas bien delimitadas y de carácter local, principalmente cuando son localiza­ das en la vecindad de la decidua, debe hacer pensar en esquistosomosis en áreas endémicas y hacer el diagnóstico diferencial con tuberculosis, enferme­ dad de Chagas y toxoplasmosis. Un significativo aumento en hipersensibilidad de tipo retardado a antigenos de S. mansoni ha sido descrito en neonatos de madres infectadas. Este fenómeno ha sido atribuido a sensibilización in­ trauterina de linfocitos fetales, por circulación de antigenos solubles libres o complejos antigénicos de esquistosoma. La única comunicación conocida de transmi­ sión congenita en esquistosomosis es un estudio en animales infectados experimentalmente con Schixlüsoina ¡aponicum.

Esquistusomosis

Triquinosis

No es raro el compromiso del aparato genital femenino por Schistosoma mansoni donde los gusa­ nos y los huevos son trasladados a través de anasto­ mosis venosas entre los plexos hemorroidales y las venas uterinas. Sin embargo, hay pocas referencias de esquistpsomosis placentaria, Los parásitos y sus

La transmisión prenatal de Trtchinella spinili* de la madre al feto es rara. Sin embargo, cuatro larvas fueron encontradas en el diafragma de un feto por un investigador en un estudio realizado en Toronto en 420 autopsias en el año 1941. Anterior­ mente. en un estudio realizado en 25 RN hijos de

positivo. Los padres desaparecieron poco después de! nacimiento del niño y no tuvieron seguimiento, pero no tenían historia de neumonía por P carínii aunque a la madre la habían notado muy decaída. Algunos autores comentan que en algunos casos la incompetencia inmunológica no es un prerreqtnsito necesario. TRANSMISION CONGENITA DE HELMINTOS Estudios experimentales en anímales han de­ mostrado la transmisión congenita de Ancvlosloma caninum, Toxocara canis. D iro/ilaria immitis, Dipetalonema vitecie y Brugia pahangi. Filaríosís

TR A N S M IS IO N C O N C E N IT A D E P A R A S ITO S

madre con triquinosis no se encontró ninguno in­ fectado A pesar de esto, en 1916. T. spiralis había sido encontrada en la placenta y en la leche de madres que estaban amamantando al igual que en el tejido de glándulas mamarias en un estudio rea­ lizado en un brote de triquinosis. En 1939. Hood y Olson encontraron T. spiralis en preparaciones de músculo prensado en 4 de 48 niños de 0 a 12 meses de edad. No hay evidencias posteriores a las descri­ tas que informen sobre hallazgos similares. En el policlínico de parasitología del Hospital San Juan de Dios se hizo un completo estudio de una mujer embarazada que a los ocho meses de gestación pre­ sentó una infección aguda por T spiralis. Se estu­ dió la placenta y al RN durante algunos meses, sin demostrarse infección parasitaria en el niño, ni en la leche materna. Toxocarosis y ascariasis No existirían razones fundamentales para pen­ sar que la posibilidad de infección intrauterina por Toxocaru canis no ocurra en el hombre, tal como ocurre en los cachorros de perros. Se ha postulado que las lesiones oculares de la infección por Toxocara podrían corresponder a manifestaciones tardías de la infección congénita. como se observa con la coríorretimtís toxoplasmica. Esta hipótesis se sustenta en el hallazgo de anticuerpos aníiloxocara en la sangre de un elevado número de madres de niños con toxocariasis ocular. No se han descrito casos humanos. En China, Chu ci al., refieren un caso de trans­ misión congénita de ascariasis en una madre con infección grave. En la superficie materna de la pla­ centa fueron encontrados diez gusanos adultos y el RN eliminó gusanos y huevos en los primeros días de vida. También se encontraron huevos en el líqui­ do amniótico No se tuvo el examen de la placenta en este caso, por lo que no se pudo definir si el parásito atravesó la placenta o las membranas extraplacentarías infectando secundariamente el liquido amniótico.

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Capítulo 58

NUTRICION Y PARASITOSIS PEDRO HERSKOVIC

La interrelación entre parásito y luiesped es de una intimidad tal que. inevitablemente, deben in­ fluirse en una serie de procesos fisiológicos y metabóhcos que pueden cventuahnente definir el destino de la asociación Las respuestas inducidas en el huésped por pa­ rásitos. van desde la infección aparentemente asintomátiea. pasando por el daño sutil que requiere mediciones cuidadosas de laboratorio para eviden­ ciarlo, hasta el daño franco. Por el contrario, depen­ diendo de la situación innumológica y nutricional del huésped, la condición de éste puede ir desde una situación que permita una eventual mayor carga parasitaria, hasta la resistencia total a la infección. La interacción entre parásitos y la situación nutricional del huésped es parte importante de esta relación, y ha sido considerada significativa desde hace mucho tiempo, pero sin conocerse hasta ahora los mecanismos involucrados en su generación. Es parte de la sabiduría popular, inclusive, que las personas parasitadas son inapetentes y adelgazan. Existen estudios que miden el efecto de las parasitosis en el rendimiento físico, crecimiento y apetito de niños antes y después del tratamiento antiparasilario. Un grupo de escolares de Kenya fuertemente parasitados por Ascaris lumhricoides, Trichuris inchiura y uncinarias fue tratado con una dosis única de albendazol. demostrándose cuatro meses después, en comparación con un grupo con­ trol. mejoría de su capacidad física, mayor ganancia de peso, talla, circunferencia braquial, pliegues cutáneos y apetito. En la India, se encontró en un estudio de cien niños de entre dos y seis años de edad parasitados por Ascaris lumhricoides. que estos median en promedio 2.1 cm monos y su circunfe­ rencia braquial era 0.6 cm menor que en niños no parasitados. En otro estudio, realizado también en la India, se encontró algo similar para el caso de la infección por Giardia duodenalis, demostrándose en un grupo de treinta y cuatro niños de entre dos v seis años de edad, que varios de sus parámetros antropométricos eran significativamente inferiores a los de un grupo de niños no parasitados. En un estudio realizado en niños entre 4 meses y 10 años de edad en Zaire, se documentó un mayor riesgo de retardo de crecimiento en niños infectados por Ascaris lumhricoides, mayor riesgo de peso bajo en

niños parasitados por Ascaris lum hricoides o Tnchuris iriclmira y mayor riesgo de kwushiorkor en aquellos con Tnchuris irichiura. En Gujarat, India, desde 1094. se estableció un programa de almuerzo escolar y suplcmeniación nutricional para 3.000000 de niños, que además ha incluido desparasitacióh con albendazol, lográndo­ se mejoría en el crecimiento y nivel de hemoglobi­ na, disminución de signos oculares de hipovitaminosis A y de la prevalencia de helmintosis intes­ tinales. Si bien en este upo de estudios 110 se exploran los mecanismos responsables de la génesis de las alteraciones inducidas por las parastlosis. demues­ tran con claridad dos aspectos importantes: existen parasitosis capaces de provocar un impacto signifi­ cativo en la condición nutricional de los individuos infectados, y estos efectos (o al menos algunos) son reversibles con el Iralamienlo. Los mecanismos que se han descrito para expli­ car este tipo de impacto de los parásitos sobre la nutrición son: expoliación directa de nutrientes, acción de mediadores de la respuesta de fase aguda e inflamación, interferencia con la absorción y daño económico. MECANISMOS DE DAÑO NUTRICIONAL EN LAS PARASITOSIS Los mecanismos de daño nutricional en la para­ sitosis. son múltiples y variados (la b ia 5Ñ-11. Expoliación de nutrientes Este es tino de los mecanismos habitualmente más invocados como causantes de daño nutricional. En algunas situaciones parece claro el hecho de que el parásito es capaz de sustraer nutrientes al hués­ ped. como en el caso de los nemalodos intestinales hematófagos. La cifra promedio de 0,05 111L de sangre por parásito por día. ha resistido la prueba del tiempo para estimar el efecto de las uneinariasts en el ser humano. Esta cantidad, multiplicada por una carga de 1.000 vermes, resultaría en la pérdida diaria de 50 mL de sangre, cifra realmente signifi­ cativa. que puede llevar a anemia severa. Otro ejemplo documentado de este mecanismo

P.A R A K IT O U JG IA M E D IC A

524

T abla 58-1

MECANISMOS DE DAÑO NUTRICTONAL EN PARASITOSIS Mecanismos

Ejemplo

Expoliación de nutrientes

Anquilostomosis Tricocefaiosis

Mediadores de fase aguda Interferencia con absorción Daño económico

Giardiasis Malaria

es el de Dyphyíloboihnum latían, parásito compe­ tidor del huésped por la absorción de Vitamina B 12 a nivel del íleon. Este platelminto posee una parti­ cular avidez por la cianocobolamína, estando des­ crita la ocurrencia de anemia megaloblástica en pacientes parasitados. La importancia epidemioló­ gica de esta condición es más bien limitada en nuestro medio, dada la baja frecuencia de esta parasitosis. Se ha citado también que la síntesis de masa parasitaria, para lo cual son utilizados nutrientes del huésped, seria importante como mecanismo de depleción nutricio nal. Sin embargo, dado el tamaño y peso de las especies que parasitan al ser humano, esto no parece tan evidente. Como ejemplo se puede citar el caso de Trichuris trichiura: cada individuo de esta especie pesa aproximadamente 10 mg, por lo que una población parasitaria de 1.000 vermes, es suficiente para causar síntomas de enfermedad, representaría no más de 10 g de masa parasitaria, cifra poco significativa en el caso de un individuo que pesa algunas decenas de kilogramos. Mediadores de la respuesta de fase aguda e inflamación Es conocido que entre los efectos de los interme­ diarios de la respuesta de fase aguda (ej.: Interleucina-1. Factor de Necrosis Tumoral Alfa) se en­ cuentran la anorexia, el aumento de la síntesis de colagenasa por parte de los fibroblastos, caquexia, inflamación local e inhibición de la liberación de hormona de crecimiento por parte de la hipófisis. Se ha documentado el aumento de sintesis de citocinas en algunas infecciones parasitarias, las que podrían entonces ser en parte responsables de algu­ nos efectos nutrieionales de las mismas, como en el caso de la tricocefaiosis, en el que se ha observado detención del crecimiento longitudinal en relación a episodios de disenteria, los que han sido seguidos de períodos de crecimiento acelerado postratamiento.

Se ha demostrado que la inflamación asociada a la infección por Trichuris trichiura se asocia a la inducción de pérdida de protcinas a través de las uniones estrechas de los enterocitos (enteropatía perdedora de proteínas) y a aumento de la per­ meabilidad del intestino delgado al paso de molécu­ las intactas, lo que puede tener efectos deletéreos para el huésped. Este último efecto parece estar mediado por algún factor circulante, ya que el há­ bitat del parásito es el intestino grueso. Estos ha­ llazgos, más la documentación de hipoalbuminemía. inversión del indice albúmina globulina, au­ mento de la alfa-l-antitripsina y elevación modera­ da de la Proteína C Reactiva, son otras evidencias de una respuesta sístémica a la tricocefaiosis, lo que es probable que ocurra también en otras helmintiasis intestinales. Además, se ha encontrado asociación entre tricocefaiosis y disminución de los niveles plasmá­ ticos de zinc, los que se correlacionarían inversa­ mente a la carga parasitaria. Dado que el déficit de zinc se asocia con un menor crecimiento en talla de los niños, éste seria otro mecanismo de daño nutricional inducido por un parásito. Interferencia con la absorción de nutrientes El ejemplo clásico de mal absorción inducida por parasitosís es el de la infección por Giardia duodetwlix. Se ha demostrado que la infección agu­ da por este protozoo puede provocar cambios enzimáticos, histológicos y ultraestructurales en el in­ testino delgado. En un modelo experimental de in­ fección por Giardia nw ns en ratones jóvenes, en fase de crecimiento, se ha encontrado clara dismi­ nución de la ingesta voluntaria de alimento por parte de los animales infectados, acompañado de menor ganancia de peso. Los efectos descritos se asociaron a dism inución de la altura de las vellosidades intestinales y a disminución de la ac­ tividad de la sacarasa y maltasa del ribete en cepi­ llo. La disminución de altura de las vellosidades fue observada no solamente en los lugares en que hubo contacto físico del parásito con la mucosa, sino también en sitios distantes, lo que sugiere el efecto de algún mediador. El efecto combinado de dismi­ nución de la ingesta, atrofia vellositaría y déficit de enzimas, resultan en retraso del crecimiento en un modelo animal. Por otra parte, se ha demostrado que la infec­ ción por Giardia duodenalis en una especie de roe­ dor (Mariones unguiculatas) experimentalmente desnutrido previamente a la inoculación de los quis­ tes, determina una infección que induce en el ani­ mal mayor pérdida de peso, pérdida de grasa fecal y duración de excreción de quistes. Estos efectos

N U TR ICIO N

>'PARASITOS!S

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parecen mediados por una disminución en el re­ cambio de los enierocitos, asociado a una disminu­ ción de la infiltración linfocitaria y de la migración de mastocitos a las vellosidades parasitarias. Tene­ mos. entonces, que al menos experimentalmente la giardiasis es capaz de provocar trastornos nutricionales, los que a su vez permiten una mayor acción patogénica del protozoo. Se han realizado también estudios sobre absor­ ción en el caso de infecciones por nematodos, de­ mostrándose que la infección experimental de ca­ chorros por Toxocara canis induce malabsorción de xilosa y grasas En el ser humano se ha invocado que Ascans lunibricaides seria capaz de provocar intolerancia a lactosa, atrofia vellositaria y malabsorcion pero esta aun es una información conflic­ tiva.

efecto deletéreo sobre la economía y nutrición de las personas y las comunidades.

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Las infecciones parasitarias suelen afectar con mayor frecuencia a las comunidades más deprivadas del mundo, imponiendo una carga económica difí­ cil de sobrellevar en el ámbito individual y colecti­ vo. En el caso de la malaria, por ejemplo, los días no trabajados por enfermedad, el mayor costo ener­ gético de las crisis febriles y la mortalidad prema­ tura. constituyen una parte del problema. Los fon­ dos públicos destinados a la lucha contra esta enfer­ medad, por otra parte, deben ser restados a los re­ cursos ya limitados de los países afectados. En Ruanda, el costo directo por caso representa el 160% del presupuesto anual por persona del Ministerio de Salud, y se estima que en 1995 la malaria en esa nación representaría una carga del 2,4% del Pro­ ducto Geográfico Bruto. Este aspecto del daño cau­ sado por las parasitosis no se considera siempre, pero no debe ser olvidado, va que contribuye a su

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BIBLIOGRAFIA

Capítulo 59

INMUNO SUPRESION Y PARASITOSIS JUAN CARLOS WEITZ y ANTONIO ATIAS

En el paciente inmunocomprometido las afec­ ciones parasitarias suelen adquirir caracterislicas de mayor gravedad que en el hospedero normal, pueden presentar cuadros diferentes de lo habitual y se han descrito en ellos nuevos agentes, especial­ mente en los pacientes con el síndrome de inmunodeficjencia adquirida (SIDA). La inmunosupresión es una de las consecuen­ cias de factores genéticos, constitucionales, nutricionales. de enfermedades consuntivas o neoplásicas. de administración de fármacos como esieroides o antineoplásicos y, últimamente, del SIDA. En este capitulo se abordarán algunas de las parasilosis de relevancia relacionadas con la inmunosuprestón, aunque en pane ya han sido expuestas en capítulos correspondientes. NEUMOC’ISTOSIS La neumonía por Pneumocystis carinii se ha descrito en un gran número de patologías que im­ plican compromiso inntunológico. como: neoplásicas (especialmente hematológicas), trasplantes de órganos (riñón, corazón, corazón-pulmones, etc ), tratamientos esteroidales, desnutrición y en el SIDA Recientemente se han descrito casos de neumonía en individuos que no poseen algunas de las carac­ terislicas mencionadas y. además, se han comuni­ cado brotes de neumocistosis en pacientes hospita­ lizados. Todos estos antecedentes han llevado a es­ tudiar mejor las características epidemiológicas de esta infección, las que al igual que su taxonomía, están en revisión. Dentro de las patologías mencionadas, el SIDA constituye la principal condición para esta infec­ ción y si bien es un marcador importante de este inmunocompromiso. con el manejo adecuado en profilaxis primarias y secundarias, la prevalencia de la neumocistosis se ha reducido y su evolución ha mejorado considerablemente con los esquemas de tratamientos usados en la actualidad. El cuadro clínico de la neumocistosis es muy variable y en los inmunocompromisos no SIDA tien­ de a ser más agudo y manifiesto que en el SIDA, con fiebre, calosfríos, tos. taquipnea. dolor toráxico y escasa expectoración (25% de los casos). En el SIDA

el pródromo es más largo y la evolución más lar\ ada e incluso un porcentaje menor del 10% puede ser asintomático. Al examen pulmonar existe escasa signologia como estertores finos y roncus en un 40% de los casos, por lo que un examen normal no descarta esta patología En algunos casos se han descrito neumocistosis extrapulmonares, las que, en general, corresponden a SIDA y han afectado tiroides, bazo. piel, músculos, etcétera. En el estudio radiológico, el hallazgo más fre­ cuente es el infiltrado difuso bilateral intersticial que al inicio es hiliar y que luego progresa hacia la periferia. Aproximadamente en el 30% de los ca­ sos, la radiografía es atipica con infiltrados asimétricos, periféricos o unilaterales, o infiltrados localizados. También se describen consolidaciones lobares o segmentarias, e incluso, de ubicación apical lo que simula una tuberculosis. En forma ocasional, se presentan nodulos pulmonares solitarios, e in­ cluso, lesiones caviladas. Signos de neumotorax se han descrito con mayor frecuencia en SIDA y pue­ den existir pequeños derrames pleurales. General­ mente. los casos de presentación más raros corres­ ponden a SIDA v en muchos de ellos se utiliza pentamidina en inhalación como profilaxis secun­ daria. La recurrencia de la infección asi como la pre­ sentación extrapulmonar es lejos más frecuente en los SIDA que en lo no SIDA. El diagnóstico de esta infección se basa en el hallazgo del agente, especialmente quistes de P clintuí en las secreciones respiratorias, utilizando tinciones simples como azul de toluidina, mas com­ plejas como meiamino-argéntica y técnicas como IFI con anticuerpos monoclonales y PCR. El tratamiento de elección es con trimeloprimsulfametoxazol. TOX0PLASMOSIS La toxoplasmosis es de importancia en los inmunocomprometidos, especialmente en las terapias ¡nmunosupresoras: pacientes con cáncer (linfomas Hodgkin y no Hodgkín. leucemias, etc.), trasplan­ tados v, en la década del 80, se agTcgó a este grupo el SIDA.

IN M U N CI8UPRESI0N YPARASITOSIS

En los pacientes comprometidos inmunológicos pueden ocurrir dos cuadros: el primero al adquirir la infección estando bajo tratamiento inmunosupresor como en los trasplantados, produciéndose una toxoplasmosis aguda severa que se manifiesta en forma generalizada o con hepatitis, encefalitis, meningoencefalitis, miocarditis, pericarditis, etc. El segundo cuadro, y el más frecuente, es una reacti­ vación de la toxoplasmosis que se puede presentar con compromiso ocular (coriorétinitis), miocardi­ tis. neumonitis, encefalitis toxoplásmica (manifes­ tación más frecuente, especialmente en los SIDA) y cuadros generalizados (poco frecuentes) y muy rara vez. compromiso ganglionar. El cuadro clínico de la toxoplasmosis cerebral no es específico y depende del número, localización y tamaño de las lesiones. El comienzo suele ser subagudo y algunos pacientes cursan con fiebre, adenopatías y los signos neurológicos pueden ser locales, difusos o mixtos. Las alteraciones locales más frecuentes son liemiparesias y convulsiones, y luego afasia, alteraciones visuales, parálisis de ner­ vios craneales, trastornos de la motilidad y dismetria. Entre las alteraciones difusas destacan la cefalea, confusión y el letargo que puede llegar al coma y en menor proporción, a trastornos de conducta. En el diagnóstico se utiliza la TAC que es un procedimiento muy sensible para la detección de lesiones focales cerebrales: en ocasiones, se puede emplear la resonancia nuclear magnética de mayor sensibiliadad que la anterior. Las pruebas serológicas para toxoplasmosis. deben ser interpretadas cuidadosamente. En general, los resultados negati­ vos descartan esta afección y anie cualquier titulo positivo más lesiones focales en cerebro, se debe iniciar tratamiento antitoxoplásmico. La evaluación clínica debe ser muy estricta, por la posibilidad de que se trate de patologías con similares imágenes al TAC como la enfermedad de Chagas. especialmen­ te en paises endémicos. La complementación con la punción de LCR es de utilidad, fundamentalmente para descartar otras etiologías; y la biopsia cerebral es de gran ayuda especialmente si no existe evolu­ ción favorable en un paciente en tratamiento o ante imágenes atipicas. El tratamiento sigue siendo la combinación de pirimetamina y sulfadiazina. aunque existen otras alternativas descritas en el capítulo correspondien­ te. Se debe recordar que se debe mantener con tra­ tamiento profiláctico secundario a los pacientes con SIDA, pues la tendencia a la reactivación es alta. ENFERMEDAD DE CHAGAS La enfermedad de Chagas se presenta clínica­ mente en distintos tipos de imnunocompromiso.

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como: en tratamientos inmunosupresores (trasplan­ tados), en terapias anticancerosas (especialmente hemalológicas) y en el SIDA Estos pacientes, en general, son chagásicos crónicos cuya enfermedad se reactiva y. en menor proporción, son agudos, luego de adquirir esta infección por transfusión o por trasplante. El inmunocomprometido que adquiere la infec­ ción vía transfusión presenta un síndrome febril prolongado, con compromiso del estado general y meningoencefalitis. En los trasplantados, ya sea por reactivación de su enfermedad o por la adquisición en el órgano trasplantado, presentan una incuba­ ción de 30 ó más dias y el cuadro clínico se carac­ teriza por fiebre prolongada heptoesplenomegalia, en ocasiones ictericia, y rara vez. miocarditis v meningoencelalitis de curso severo. Especial mención merece la reactivación de la enfermedad de Chagas en los pacientes con SIDA, en quienes se describe mayoritariamente compro­ miso de SNC caracterizado por signos y sintomas que corresponden a una lesión focal que ocupa es­ pacio en cerebro, hasta una meningoencefalitis di­ fusa. esta última más rara Dentro de los otros com­ promisos se han publicado algunos casos de mio­ carditis chagásica. En los paises endémicos los pacientes VIH de­ ben estudiarse en el momento del diagnóstico de su enfermedad de base, teniendo presente a la enfer­ medad de Chagas en el diagnóstico diferencial de las afecciones encefálicas. Si bien el diagnóstico de esta parasitosis es simi­ lar a la del inmunocompeiente. en los inmunocomprometidos debe plantearse a veces un manejo mas agresivo, como, por ejemplo, la biopsia cerebral en caso de lesión focal. El tratamiento es similar al descrito en el capi­ tulo correspondiente y existe un vacio en la profi­ laxis primaria o secundaria de esta parasitosis. es­ pecialmente en los pacientes con SIDA CRIPTOSPOR.I DIOSIS Cnpto.s/joridium ¡¡arviim provoca diarrea agu­ da aulolimilada en el paciente minunológicamenie normal y diarrea crónica severa como principal sin­ tonía en los inmunocomprometidos Se le ha descri­ to en una gran variedad de pacientes: neoplásicos. trasplantados, con corticoterapia. inmunodeficiencias congcnitas y. especialmente, en el SIDA. La prevalencia en pacientes con SIDA y diarrea cróni­ ca es muy variable: en USA se llega al 15%: en el resto de América las frecuencia más alta es la de Haití. Con un 42%: en Europa cifras promedio del 6.6%: en Africa hasta un 4K'!„ alcanzado en Uganda. El cuadro elinieo se caracteriza por una diarrea

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PARASITOLOGIA MEDICA

acuosa profusa (1 a 3 litros al día), acompañada de dolor abdominal cólico, meteorismo, anorexia, baja de peso y compromiso del estado general. Más oca­ sionalmente se presentan nauseas, vómitos y mialgias. La diarrea y el dolor abdominal se exacerba con la ingesta de alimentos. La criptospondiosis se puede iniciar en forma insidiosa y, posteriormente, tener una evolución intermitente, ello de acuerdo con la evolución del daño inmunológico. En los inmunocomprometidos. especialmente con SIDA, la criptospondiosis puede comprometer otros sistemas como el aparato respiratorio, afec­ tando los senos paranasales, el árbol bronquial e incluso, el pulmón. En el aparato digestivo se le ha descrito en páncreas y en el árbol biliar, en donde en conjunto con otros agentes infecciosos se le ha visto involucrada en la colangiopatia del SIDA, cuya máxima expresión es la colangitis esclerosante. La gran mayoría de los pacientes con eriptosporidiosis extraintestina] tiene diarrea crónica conco­ mitante. Los pacientes con multiparasitismo. C rypto sp o rid iu m e ls o sp o ra y, más recientemente. microsporidios, tienen un muy mal pronóstico. El diagnóstico de esta parasitosis se efectúa con el hallazgo del ooquistes de C ryp to sp o rid iu m en los frotis de deposición teñidos con Ziehl Neelsen o Safranina. Existen otras técnicas como la inmunofluorescencia (directa e indirecta) con anticuer­ pos monoclonales y ELISA que detecta antígenos de C ry p to sp o rid iu m , que se detallan en el capítulo correspondiente. Se recomienda realizar este estu­ dio en forma seriada y repelida en caso de ser nega­ tivo y, posteriormente, se puede complementar con biopsia intestinal, que es el paso a seguir cuando no existe etiología de la diarrea crónica. Estas biopsias deben procesarse por técnicas habituales como la hematoxilina eosina, pues el Ziehl Neelsen en estos casos no tiene buen rendimiento. El tratamiento de esta parasitosis es difícil, pues se han ensayado múltiples fármacos con mala res­ puesta y. últimamente, han sido promisorios el uso de paromomicina y el de calostro bovino, únicas herramientas terapéuticas con una aceptable res­ puesta clínica en más de la mitad de los casos.

El S iro n g y lo id e s ste rc o ru iis es un nematodo de alta prevalencia mundial y cuya sintomatologia. en general, es de relativa poca importancia. En pacien­ tes con compromiso inmunológico. no esta claro si celular o humoral, se produce un síndrome de hiperinfección con gran proliferación de estos nematodos en intestino y posterior penetración en la mucosa con diseminación por los tejidos. Se produ­ ce compromiso pulmonar parasitario, y complica­ ciones bacterianas secundarias como septicemia, neumonía y meningitis (por el arrastre de bacterias por el nematodo), constituyéndose en un cuadro grave de alta mortalidad. En el SIDA, si bien se han descrito casos diseminados muy graves, en las re­ giones de alta prevalencia este tipo de presentación es rara y, en general, es similar al inmunocompetente, e incluso, en algunas de estas regiones como Brasil y Centro América, las prevalencias son simi­ lares que en los controles. El diagnóstico se basa en encontrar larvas de 5. ste rc o ra lis en deposiciones, contenido gastroduodenal, expectoración, orina y LCR. Los fármacos más empleados son tiabendazol, albendazol y, últimamente, ivermectina. La preven­ ción es posible al estudiar al paciente de zona endé­ mica antes de someterlo a tratamiento mmunosupresor.

1SOSPOROS1S

LEISHMANIOSIS

La ¡sosporosis en el ¡nmunocompetente provoca diarrea aguda de duración variable v. en general, de evolución autolimitada. En los inmunocompi ome­ tidos causa diarrea crónica similar a la descrita en criptospondiosis, y si bien se presenta en pacientes no SIDA, su importancia es poco conocida: en cam­ bio, en el SIDA se han publicado cifras de hasta el 16% en pacientes con diarrea crónica. La sintomatologia de estos casos se caracteriza por náuseas.

La leishmaniosis visceral se ha observado en pacientes inmunocopromelidos produciendo fiebre, baja de peso , leucopenia y hepaloesplenomegalia. Ultimamente en los paises mediterráneos, especial­ mente España. Italia y Francia, se han descrito más de 500 casos de leishmaniosis en SIDA, en los que se observan similares síntomas que en los inmunocompetentes como hipergammaglobulinemía, fie­ bre. esplenomegalia y leucopenia: pero, además, se

dolor abdominal cólico difuso y diarrea crónica severa acompañada de malabsorción. Isosporosis extraintestinal se ha descrito en una oportunidad en una diseminación en SIDA y, re­ cientemente. se han publicado casos de colangiopatia del SIDA relacionados con lso sp o ra hclli en via biliar. El diagnóstico se basa en el hallazgo de ooquistes de I. balli en las deposiciones mediante el exa­ men parasitológico seriado de deposiciones o en frotis teñidos con Ziehl Neelsen. El fármaco de elección es el trimetoprim sulfametoxazol, el que debe mantenerse posteriormente como profilaxis secundaria, especialmente en SIDA. ESTRONGILOIDOSIS

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I N M U N O S U P R E S I O N Y P A R A S1T O S1S

ha descrito aparición de leishmaniosis cutánea di­ fusa, leishmaniosis de ubicación poco frecuente (pulmonar, digestivo, SNC) y lo más importante, la tendencia a la recidiva a pesar de tratamientos bien controlados. El diagnóstico se basa principalmente en el hallazgo de la Leishmania en los tejidos mediante exámenes directos, cultivos y. recientemente, con técnicas de bajo costo como la leucocitoconcentración. El tratamiento se basa en fármacos antimoniales pentavalentes que debe ser seguidos por profilaxis secundarias mensuales con iguales fármacos. AMU3IASIS Los estudios más importantes sobre prevalencia de amibiasisse han realizado en pacientes con SIDA, observando similares cifras a las de la población general. Su cuadro clínico de diarrea aguda o inter­ mitente es de similares caracteristicas y la respuesta al metronidazol o tinidazol es buena. En la actuali­ dad no se considera una parasitosis problemática en el SIDA ni en los otros ¡nmunocompromisoS y debe ser estudiada y manejada como en pacientes inmunocompetentcs. Quizás el desafio mayor será poder distinguir si es Entanweha histolytica o E dispar la que mayormente afecta estas poblaciones, pues aún estos estudios de especie no se han efectuado. GIARDIAS1S En los pacientes inmunocomprometidos, G iar­ día duodenahs es capaz de provocar diarrea cróni­ ca. en algunos casos severa, acompañada de dolor abdominal difuso, meteorismo y náuseas. Al igual que la amlbiaxis, en el SIDA esta protozoosis no tiene diferencias respecto de los pacientes ¡nmunocompetentes y sus prevalcncias son similares. El diagnóstico y el tratamiento son iguales que en la población general. MICROSPORI DIOSES De acuerdo al capítulo correspondiente, los microsporidios son un grupo de protozoos que se han descrito afectando al hombre recientemente. En general, los casos publicados corresponden a inmunocomprometidos y una minoría de competen­ tes inmunológicos, las especies comprometidas son varias e incluso se han seguido describiendo nuevas, especialmente en pacientes con SIDA. Estos parási­ tos son capaces de provocar diversos cuadros, según la especie, y los más relevantes son: queratitis, mcningoencefalitis. miositis. hepatitis, diarrea cró­ nica. cuadros generalizados, etc. Lo más importante

por su frecuencia es el compromiso digestivo causa­ do por Enlerocyiozoon bieneusi y Eneephalilozuon imestinalis en pacientes con SIDA, provocando una diarrea crónica severa similar a la descrita para Crypiosporidium parvum e lsoupora belli, proto­ zoos a los cuales se puede asociar dando un pésimo pronóstico al cuadro. Junto con ellos, además están involucrados en la colangiopatia del SIDA. Los métodos diagnósticos que se aplican depen­ derán del compromiso correspondiente En el caso ocular, por ejemplo, se utilizará raspado corneal, biopsias y técnicas como IFI con anticuerpos monoclonales y en los pacientes con diarrea, visualizar al agente en las deposiciones por tinciones de frotis de heces o con técnicas más costosas como PCR o anticuerpos monoclonal.es. El tratamiento de la microsporidiosis es difícil En los casos oculares se ha empleado aplicaciones tópicas de fumazilina y en los casos generalizados o intestinales por E núes tina lis. se han logrado buenos resultados con albendazol: en cambio, en infecciones por E. bieneusi los resultados han sido poco satisfactorios. CICLOSPOROS1S Cyclospora caveianensis es un protozoo recien­ temente descrito en el humano, de similares carac­ terísticas que Cryptosporidium parvum. pero de ma­ yor tamaño. Se tiñe con tinciones como Zielti Neelsen (en frío, preferentemente) y tiene la particularidad de poseer autofluorescencia al microscopio de luz ultravioleta. Se le ha descrito principalmente en pacientes con diarrea aguda, antecedentes de viajes al extranjero y en el SIDA. En el inmunocompetente la duración de la infección es variable y en el SIDA se desconoce por el escaso número de pacientes bien estudiados y no se sabe si sufren de cuadros más graves o prolongados. Existe sólo un trabajo que estudia un número importante de pacientes con SIDA V diarrea crónica, encontrando una frecuencia de 11% de cíclosporosis versus 12% de isosporosis y 50% de criptospot idiosis. Esta publicación demues­ tra que el estudio de este agente debe ser incorpora­ do en el diagnóstico de la diarrea del paciente con SIDA. Su diagnóstico se basa en la lectura de frotis de deposición teñidas con Ziehl Neelsen y el trata­ miento propuesto es mediante trimetopnm sulfametoxazol.

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Capítulo 60

SINDROM E IN FECCIO SO Y PARASITOSIS ANTONIO AT1AS

La causa más frecuente de fiebre es el síndrome infeccioso. Sin embargo, existe una extensa gama de etiologías no infecciosas caracterizadas por una evolución febril, siendo las mas comunes los proce­ sos neoplásicos y otros estados de lupersensibilidad, cuyo análisis sobrepasaría los limites de este estu­ dio. En las infecciones producidas por bacterias, por rickettsias o por virus, la fiebre suele constituir su signo fundamental, por lo cual el médico está obli­ gado. como primer paso, a investigarlas en la ma­ yoría de los enfermos febriles. Por el contrario, es casi una regla que muchas parasitosis se desarrollen en forma solapada, crónica y sin fiebre. Sin embar­ go. existe un grupo de parasitosis capaces de indu­ cir un síndrome infeccioso febril que podría consti­ tuir un problema clínico de diagnóstico diferencial con el de otras etiologías Las enteroparasitosis no producen estados febri­ les, eon excepción de algunas formas de amibiasis y de la isosporosis. En cambio, en las parasitosis de los tejidos y de ia sangre, es más frecuente la pre­ sencia de fiebre. En la Tabla 60-1 se resumen las principales infecciones parasitarias, en cuyo curso aparece la fiebre como un signo relevante. PROTOZOOS IS Amibiasis En dos circunstancias puede aparecer fiebre en la amibiasis: algunos casos de disenteria y en las localizaciones extraintestinales, especialmente la hepática. La fiebre es uno de los signos que se deben considerar para el diagnóstico diferencial entre la disenteria bacilar y la amibiana. puesto que la pre­ sencia de un síndrome febril acentuado es de regia en la primera de ellas. Sin embargo, en la disenteria amibiana también suele haber fiebre (37,5-38 "C) sin alcanzar las alzas propias de las colitis de origen bacteriano. Cuando las lesiones amibianas se pro­ fundizan en las capas intestinales y llegan a com­ prometer la serosa, eambian las características del cuadro disentérico y puede, entonces, aparecer fie­ bre por reacción peritoneal.

En las amibiasis hepáticas, la fiebre es un signo importante. Alcanza magnitudes variables desde febrículas hasta temperaturas muy elevadas y man­ tenidas. propias del absceso agudo. En el absceso bien constituido, la fiebre es tan importante como los otros signos y sintonías de este estado: la liepatomegalia dolorosa y la leucocitosis. Habitual mente, es mantenida y prolongada v. cuando se agrega una infección bacteriana, con mayor razón la fiebre al­ canza niveles más elevados y mantenidos. Sin em­ bargo, el absceso hepático amtbiano se puede pre­ sentar sin estas características tan bizarras; en estos casos, se trata de un paciente de aspecto intoxicado con dolor espontáneo en el hipocondrio derecho o cuando se le comprime la parrilla costal, con o sin hígado palpable y con febrículas que. en ocasiones, es menester buscar intencionalmente. En estas cir­ cunstancias el diagnóstico es difícil y se debe solici­ tar exámenes com plem entarios (ecolom ografia. TAC. etc.). (Véase el Capitulo 8: Amihiaxis), o bien se puede recurrir a la prueba terapéutica con emetina o derivados nitroimidazólicos: si cesa la fiebre o las febrículas, es muy probable que el diagnóstico de amibiasis hepática haya sido correcto Isosporosis, criptosporidiosis, ciclosporosis y sarcosistosis En el individuo inmunocompetente es frecuente el comienzo con diarrea y con fiebre de 37,5 a 3R”C. Sin embargo, este estado febril es fugaz, no dura más de dos o tres dias y, entonces, se acentúa la diarrea de carácter lietttérico v autolunitada. En cambio, en los pacientes inmunoeomprometidos, especialmente en los enfermos con Sida, estas infecciones adquieren una dimensión tal, que con frecuencia ayudan o precipitan a la muerte. En estos casos, junto a la diarrea pertinaz, se presenta fiebre prolongada y de magnitud variable. (Véase el Capi­ tulo 59: Jmminoxupi'csión i ptiruMíosis) M alaria Si hay algo que caracterice al paludismo son precisamente las crisis febriles. Golgi estableció que se produce una brusca subida de la temperatura.

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PARASITOLOGIA MEDICA

T a b l a 60-1 CARACTERISTICAS DEL SINDROME FEBRIL PRODUCIDO POR LAS PARASITOSIS MAS COMUNES

Parasi¡osis

Características de la fiebre

Protozoosis Amibiasis

Disenteria anublaría Febrícula o fiebre > 38"C y síndrome disentérico. Absceso hepático amibiano: a) Fiebre alta y sostenida, hopatomegalia doloroso y leucocitosis, b) Fiebre baja o febrícula y dolor en hipocondrio derecho.

lsosporosis. Cripiosporidiosis, Ciclosporoüis y Sarcocistosis

En el inicio del proceso, estado febril fugaz 37.5 a 38"C de 1 a 3 días de duración v diarrea lientérica.

Malaria

Típicas crisis febriles cada 48 horas (terciana) o cada 72 horas (cuartana)

Neumocistosis

Pacientes con Sida. Comienzo insidioso, síntomas pulmonares, fiebre muy prolongada (6-8 semanas) Pacientes sin Sida Comienzo brusco, síntomas pulmonares, fiebre muy elevada.

Enfermedad de Chagas

Fase aguda Fiebre de magnitud variable, complejo ofialmoganglionar o cliagoma de inoculación, Fase subaguda: Febrícula, hepato y esplenomegalia, micropoliadenia generalizada.

Toxoplasmosis

Formas generalizadas: Fiebre y compromiso sobreagudo de diversos parénquimas. Formas meningoencc/alicas evolutivas. Fiebre más compromiso variable del SNC. Formas ganglionares: Fiebre mas adenopatias cervicales con o sin adenopatias de otros territorios.

Leishmaniosís

Forma visceral o hala-azar l iebre más hepato y esplenomegalia

IMntiniosis Síndrome de Lóefiler

Fiebre, signos y síntomas pulmonares y eosinofilia.

Larva migrante visceral

Fiebre, compromiso hepático, pulmonar, ocular o encefálico y eosinofilia.

Triquinosis

Fiebre entre 38 y 40 ”C, síntomas oculopalpebraies, mialgias. síntomas de enteritis y eosinofilia

Fasciolosis

Fase de invasión: Fiebre de magnitud variable, dolor en la zona hepática y eosinofilia. Fase de estado: Febrículas ocasionales, crisis febriles elevadas con leucocitosis e hipereosinofilia

Esquistosomosis

Fase aguda: Fiebre mas manifestaciones toxialérgicas.

Filariosis

Fiebre, linfangitts, linfadenitis y eosinofilia en el inicio de la infección por Wuchereria bancroJU.

Complicaciones de helmintosis

Quiste liidalidicn infectado: Cambio brusco de la sintomalología y evo­ lución febril, como un absceso. Cuadras obstructivos por Ascaris lumbricoides: Fiebre más síntomas y signos de obstrucción intestinal, colcdociana, apondicular, etcétera.

S INDR OM E INFECCIO SOS YPARASITOSIS

coincidiendo con la sincrónica ruptura de muchos glóbulos rojos parasitados por los plasmodios de la malaria. Esto ocurrirá cada cuarenta y ocho horas, o cada tercer dia, con el Plasmodium vivax, el P ovale (tercianas benignas) y con el P. falciparum (terciana maligna), y cada setenta y dos horas, o cada cuarto dia, con el P malaríae (cuartana), Los accesos febriles comienzan con una intensa sensación de frió, castañeteo de dientes y calofríos; el paciente está pálido v con la piel de gallina. Luego de aproximadamente una hora, aumenta la temperatura (39.5-40 l'Cl acompañada de gran ru­ bicundez, náuseas y vómitos. Después, comienza la defervescencia con abundante transpiración y. el paciente, muy agotado, cae en una somnolencia y en un sueño profundo. Toda la crisis dura de seis a ocho horas. El enfermo se siente bien entre los accesos febriles aunque mantiene las molestias re­ lacionadas con la anemia progresiva que lo aqueja. Al comienzo de la infección, puede ocurrir que la liebre sea continua debido a la posibilidad de una infección mixta y simultánea provocada por varias especies o cepas del plastnodio; luego de algunos dias. sólo uno de ellos prevalece y adquiere el típico ritmo de la terciana o de la cuartana. Los accesos febriles pueden durar varias semanas: luego decre­ cen progresivamente hasta desaparecer por comple­ to. Es frecuente que se produzcan recaídas y, espe­ cialmente con la infección por P. malaríae,recidivas varios años después del ataque inicial. El médico debe estar atento a algunas infeccio­ nes bacterianas, muchas veces con colecciones purulentas ocultas, que pueden provocar crisis fe­ briles que remedan una terciana o una cuartana

Neumocistosis La neumonía por Pneumoeysiis rannli que se observa en los individuos inmunocomprometidos. se caracteriza por su curso febril tanto en los pa­ cientes con y sin Sida. En los primeros, la enferme­ dad es de comienzo lento, con un largo período, de dos a ocho semanas, de fiebre elevada, sintonías pulmonares y progresivo compromiso del estado general: en cambio, en los pacientes sin Sida el inicio de la enfermedad es brusco, con fiebres muy elevadas, además de los sintomas pulmonares. Enferm edad de Chagas La fase aguda de esta infección se caracteriza por un síndrome infeccioso acompañado de males­ tar general, fiebre de magnitud variable, postración y los signos y síntomas propios de la lesión de puerta de entrada (complejo oftalmoganglionar o chagoma de inoculación), o del ataque visceral del

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miocardio, las meninges o el encéfalo. El síndrome infeccioso es de duración variable y puede ser de dias o de semanas. Cuando disminuye la sintomatologia y se pasa al periodo subagudo, es frecuente que persista la fiebre del tipo de las febrículas, además de hepato y esplenomegalia y micropoliadenia generalizada, propias de este período. Las formas crónicas de la infección son afebriles. Igual ocurre con las formas congénitas. las cuales, a pesar de constituir una fase aguda de la infección, habitual mente se desarrollan sin fiebre debido a las características reactivas pro­ pias de los niños prematuros e inmaduros. Toxoplasmosis En esta infección protozoaria, la fiebre se pre­ senta en las raras formas generalizadas de curso sobreagudo y en las formas nerviosas meningoencefálicas. Además, la fiebre puede constituir un signo importante en algunos casos de toxoplasmo­ sis ganglionar. El aumento de volumen de los gan­ glios linfáticos, especialmente del cuello, puede estar acompañado, en alrededor del 50% de los casos, de síndrome infeccioso caracterizado por fiebre de 37.5 a 38.4 °C. cefalea y adinamia, que se puede prolon­ gar durante días y hasta algunas semanas. Igual que en la enfermedad de Chagas, la forma congénita de la toxoplasmosis habitualineme es afebril,

Leishmaniosis La fonna visceral o kala-azar. producida por la Leishmaniu donovani. presenta un síndrome infec­ cioso, fiebre de magnitud variable y gran hepato y esplenomegalia. Las formas cutáneas y mucocutáneas son habituaimente afebriles. HELMINTOS1S Síndrome de Loeffier Las larvas de Ascaris lum bricotíes. de las unci­ nadas Ancylosrotiw duodenaie y Necalor ameri­ canas y de Slrongyloidcs stercoralis. deben pasar del torrente sanguíneo a los pulmones, antes de alcanzar el hábitat definitivo intestinal Cuando existe una sintomatologia provocada por el paso de estas larvas, es decir, el síndrome de Lócffler de origen parasitario, la fiebre es junto con la .sintoma­ tologia respiratoria y eosinofilía. su principal carac­ terística. La temperatura suele ser elevada y se mantiene durante varios dias. con poca signología pulmonar, lo que contrasta con las alteraciones descubiertas mediante la radioscopia. Aunque todas

534

Í-A RAS 1TOLOG 1A MEDIC A

las larvas de estos nematodos deben hacer este paso por los pulmones, el síndrome de Lóeffler bien cons­ tituido. es de rara observación. Larva m igrante visceral Los huevos del áscaris del perro ( Toxocara canis) del gato (T. cali) pueden ser ingeridos por el hombre, con el agua de bebida o con alimentos contaminados con las heces de estos animales. En ios niños, esta ingestión se produce al jugar con tierra que puede contener los huevos de estos gusa­ nos. En el intestino, las larvas resultantes comien­ zan un esbozo de migración tisular que queda inte­ rrumpida por la inmunidad natural del hombre a estas infecciones propias de otros hospederos. En efecto, estas larvas quedan retenidas principalmen­ te en el higado, en el pulmón o en el ojo. en donde se forman granulomas que pueden dar situomatología. (Véase el capitulo 38: Larvas migrantes). En el caso de que las larvas sean retenidas en el higado o en el pulmón, se produce fiebre elevada, gran eosinofilia y hepatomegalia o signologia pulmonar, según el parénquima afectado. De modo que en niños que presentan fiebre, eosinofilia elevada v compromiso del hígado o del pulmón, debe plan­ tearse la posibilidad diagnóstica de un cuadro de larva migrante visceral. Triquinosis El síndrome infeccioso es cardinal en su smtomatologia, tanto en el periodo de comienzo como en el de estado de la enfermedad. La triquinosis co­ mienza con fiebre, adinamia, cefalea y malestar general en el 70% de los casos. Y en el periodo de estado esta cifra se eleva a 90%. Es frecuente que en algunos pacientes, la enfermedad se desarrolle con fiebre prolongada, de 38 a 40 "C, y continúe después con febrículas por varias semanas. El síndrome febril se debe al estado toxialérgico producido, en un comienzo por la destrucción ma­ siva de las larvas de Trichínclla en el torrente sanguineo y en los tejidos y, luego, por la destrucción de las fibras musculares, cuando las larvas se enquistan en la musculatura esquelética. El origen toxialérgico de la fiebre se comprueba por la espectacularidad de su desaparición al administrar corticoterapia. Distomatosis Hepática. El estado infeccioso suele ser ia úni­ ca manifestación durante el periodo de invasión de la fasciolosis, En este periodo, el distoma joven, liberado de la metacercaria en el tubo digestivo.

atraviesa la pared intestinal, repta por el peritoneo, rompe la cápsula de Glisson y, por el parénquima hepático, alcanza la via biliar intrahepática. el há­ bitat definitivo de Fasciola hepalica. La magnitud de la fiebre en el período de invasión es variable, pero suele ser moderada. Además, se acompaña de sintomatologia dolorosa del hipocondrio derecho y signos toxialérgicos (eosinofilia y urticaria). En el periodo de estado, cuando la F. hepática ha alcanzado su madurez en la via biliar intrahe­ pática. suelen producirse febrículas. Sin embargo, es frecuente observar alzas térmicas bruscas, que coinciden con la leucocitosis y la hipereosínofilía, al producirse un verdadero mecanismo de cavidad cerrada por la acción mecánica del parásito dentro de la via biliar dañada. En ocasiones, la fiebre no es producida por el parásito, sino por complicaciones propias de la colelitiasis que acompaña a la fasciolosis en alrededor del 50% de los casos. Pulm onar. Junto con la signologia pulmonar en la paragonimosis, se suele observar fiebre de mag­ nitud variable. Esquistosomosis En su fase inicial, se produce un síndrome febril junto con las manifestaciones toxialérgicas de la infección: urticaria, alteraciones pulmonares, dia­ rrea. eosinofilia elevada, etc. En las fases tardías, caracterizadas por el progresivo compromiso del higado y del bazo, la fiebre no es un signo de impor­ tancia. Filariosis También en la infección inicial, provocada por Wuchereria bancrofti, la fiebre intermitente o con­ tinua constituye luí signo de importancia que acom­ paña a la linfangitis y a la linfadenitis típicas de estas filariosis. Complicaciones de algunas heinuniosis

Durante la evolución de algunas parasitosis pro­ ducidas por helmintos, se presentan algunas com­ plicaciones que pueden ser febriles. El quiste hidatídico no complicado se caracteriza por su creci­ miento tumoral lento, sin gran compromiso del estado general; sin embargo, cuando el quiste sufre pequeñas efracciones de la cutícula o se produce su rotura franca, la infección piógena del quiste o de la cavidad residual, hace variar fundamentalmente la sintomatologia. Junto a la signologia dependiente del escurrimiento del liquido hidatidieo. aparece

S INDR OM E INFEC CIO SOS

fiebre elevada y aquellos quistes que no se rompie­ ron francamente y se infectaron, evolucionan como un verdadero absceso. Los graves cuadros obstructivos de la ascariasis.

)'

I’-Ul A S I FOSIS

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especialmente el producido por la migración del helminto a la via biliar, provoca un cuadro de colangitis, en el cual la fiebre es un signo de gran importancia.

Capítulo 61

ANEMIA Y PARASITOSIS ANTONIO ATIAS

La anemia se observa con relativa mayor írecuencia en las zonas tropicales y en los países en desarrollo, afectando principalmente a las pobla­ ciones de extracción rural. Los factores determi­ nantes de la incidencia y de la severidad de la ane­ mia siempre son múltiples y. muchas veces, el es­ tado anémico resulta de la suma de algunos de ellos. Entre estos factores se destacan las inclemencias climáticas, la dieta hipoproteica. el deficiente apor­ te de hierro, de vitamina Bi; y de ácido Cólico, la malabsoreión. las afecciones hepáticas y las infec­ ciones crónicas. Pero, además, en estas regiones las parasitosis contribuyen, en gran medida, a la pro­ ducción de anemia cuya severidad está relacionada con el numero de parásitos, su cepa y virulencia, el tiempo de infección y la susceptibilidad a las infec­ ciones de parte del hospedero. En otras zonas geo­ gráficas, la anemia provocada por parásitos se ve favorecida por condiciones ecológicas especiales como ocurre con la difilobotriosis (zonas lacustres, presencia de otros hospederos definitivos, etc.). Los mecanismos por los cuales las parasitosis producen anemia son variados. Muchas veces los parásitos provocan una alteración nutricional cró­ nica cuyas causas pueden ser: la anorexia, la malabsorción, los vómitos, la diarrea, el sangramiento microscópico o el daño hepático; o bien, pueden desencadenar anemia en corto tiempo debido a las hemorragias a la hemalofagia, a la hemolisis o a la competencia mctabóHca. La hemorragia, con la consiguiente pérdida de glóbulos rojos y deficiencia en hierro, se observa sobre todo en el intestino y puede ser provocada pol­ la acción directa dei parásito contra la mucosa in­ testinal, como ocurre en la uncinariosis. en la amibiasis, en la balantidiosis, en la estrongiloidosis y en la tricocefalosis. o por la acción mecánica de los huevos de helmintos como en el caso de la es-

Nuestros sinceros agradecimientos al Dr. Lautaro Vargas, médico pediatra y hematólogo del Hospital San Juan de Dios de Santiago, por su gentileza de revisar este manus­ crito y por sus atinados consejos.

quistosomosis. En algunos casos, la pérdida de san­ gre por el intestino puede no ser manifiesta y se la debe investigar expresamente; en cambio, en otros territorios, la hemorragia es ostensible como ocurre en las hemoptisis provocadas por la paragonimosis o por el quiste hidatidico pulmonar, o en las hematurias de las esquislosomosis debidas al S hacmatobium. La anemia hemolitica se produce fundamental­ mente en la malaria y en el kala-azar. pero también se suele observar en la toxopiasmosis y en la esquistosomosis. En la malaria, la hemolisis se debe a la destrucción de los eritrocitos provocada por los plasmodios que los parasitan. En otras parasitosis. el hiperesplenismo juega un papel de importancia en la génesis de la hemólisis. En algunos casos, se discute la posibilidad que la destrucción de los gló­ bulos rojos sea inmunoinducida, aunque con fre­ cuencia la prueba de Coombs resulta negativa. La hemólisis en la esquistosomosis ocurre habitualinente en la etapa crónica de la infección y está asociada con el daño hepático y la consiguiene hi­ pertensión portal. En algunas parasitosis. se puede desarrollar una anemia microcilica hipocrómica debido a la incapa­ cidad para aprovechar el hierro proveniente de la hemoglobina de los glóbulos rojos destruidos nor­ malmente por el organismo, lo que puede observar­ se en algunos casos de filariasis.amibiasis, trico­ cefalosis y ascariasis. Este tipo de anemia puede diferenciarse de la provocada por la deficiencia de hierro, mediante la obtención de este elemento por medio de la aspiración de la médula ósea y por una baja concentración de transferrina en el suero. Otro grupo de anemias se producen por fallas en la función medular. En la difilobotriosis, existe una competencia metabólica por la vitamina B13; en otros casos, puede haber un aporte insuficiente de sustratos esenciales para la médula ósea debido a la presencia de parásitos que producen malabsoreión, diarrea crónica o enfermedades hepáticas y, por último, puede existir una mieloptisis o invasión de la médula por células parasitarias, como ocurre en el kala-azar. lo que probablemente hace disminuir la producción de glóbulos rojos.

A N EM IA ) 'P A R A S ITO SIS

Las anemias parasitarias más importantes por su frecuencia y severidad son las observadas en la uncinariosis, en la malaria, en la tricocefalosis y en la difilobotriosis, por lo cual serán estudiadas en detalle. ANEMIA DE LA ANQUILOSTOMOS1S La anemia de la anquilostotnnsis es de carácter hipocrómico y microcitico. En las primeras fases de la infección, el porcentaje de reticulocitos puede ser norma! o aumentado, debido a que aun no se han agotado las reservas de hierro Aparecen glóbulos rojos ondeados con punteado basófílo. La médula osea es de aspecto hiperplástico. con aumento de los nonnoblastos. rara \ ez se observa hipoplasia me­ dular. El bazo puede presentar una metaplasia eritroideo mieloidc. La ferrcmia y la ferritinu sérica están disminuidas, aun antes que la anemia sea manifiesta. La naturaleza hipoeroma de esta anemia se com­ prueba por la muy buena respuesta a la administra­ ción de sales de hierro por via oral: en estos casos, la hemoglobina alcanza sus niveles normales al cabo de algunas semanas. El solo aumento del aporte de hierro en la dieta, sin tratamiento antiparasitario, surte un efecto normali/ador sobre la hemoglobina siempre que la infección sea leve: en las infecciones severas, esta medida dietética no es capaz, por si sola, de curar la anemia. El tratamiento de la parasitosis, acompañado de una dieta normal, logra normalizar los valores de la hemoglobina en plazos de quince a veinte meses. La causa fundamental de ia anemia en la unci­ nariosis es la pérdida de sangre debido a la succión del gusano. La cantidad de esta pérdida se ha podi­ do evaluar mediante diversos métodos. Uno de ellos es el estudio de las hemorragias ocultas en las heces, que es positivo, pero se trata de un examen demasiado grosero para cuantificar la pérdida de sangre. Otro método, descrito desde hace muchos años, consiste en cuantílkar la sangre expelida por el anquilostoma cuando se encuentra en el intes­ tino: sin embargo, mediante este examen se obtie­ nen valores demasiado elevados: 0.8 mL de sangre por gusano y por dia. Ultimamente, el uso de radio­ isótopos ha permitido concluir que la pérdida diaria en el hombre y en el perro infectado con uncinadas, varia entre 2 y 3 mL de sangre en la infección ligera, pudiendo alcanzar cerca de 100 mL en las infecciones severas. Al mismo tiempo, se ha deter­ minado que la pérdida depende de la especie de une inaria considerada. Necatov amcricanus produ­ ce una pérdida de 0,03 mL de sangre por gusano y por dia, Ancvlosloinu caninum de 0,05 mL por gusano y por dia y el A. duodcnale una pérdida de

537

0.15 mL por gusano V por dia Sin embargo, la pérdida de hierro total no es tan elevada, puesto que más del 40% del hierro contenido en la hemoglo­ bina perdida es reabsorbido de nuevo por el intes­ tino. Otro método para el estudio de la anemia en la uncinariosis se puede establecer relacionando la pérdida de sangre con la carga parasitaria, repre­ sentada por la cantidad de huevos recogidos en las heces del hospedero. Asi. se ha llegado a algunos Indices que indican una pérdida de 2 .1 mL de san­ gre por dia 1.000 huevos x gramo de heces, si la infección se debe a N. umericanus. A su vez. esta pérdida alcanza, en el caso del 4.duodena!’o. 4.47 ± 1.15 mL de sangre diaria/1000 huevos x gramo de heces. Mediante estos diversos métodos de estudio, y a modo de conclusión, se puede establecer que la pérdida varia entre 2 y 3 mL de sangre en las infec­ ciones leves, podiendo alcanzar alrededor de 100 mL. en las severas. A N E M IA

DE L A T R IC O C E F A L O S IS

En la tricocefalosis infantil masiva, uno de los signos mas constantes es la anemia provocada por la deficiencia de hierro. La principal causa de esta pérdida de glóbulos rojos es la acción hematofágíca de Triclutris Irichiura. Los gusanos, aun enhebra­ dos a la mucosa cecal recién abierta, contienen un liquido rosado que es positivo a la reacción de la bencidina. La porción anterior del helminto, delga­ da como un cabello, termina cu una verdadera lan­ ceta bucal provista de movimientos rotatorios muy veloces, de protrusión y de retracción, gracias a los cuales puede punzar, penetrar en el interior de la mucosa, fragmentar sus tejidos y llegar a los vasos sanguíneos. El esófago de naturaleza muscular, colocado detrás de la lanceta bucal, ejerce una po­ tente fuerza de succión, lo que le permite ingerir glóbulos rojos, plasma y líquidos lisulares. Sin embargo, la hematófaga!, como fenómeno aislado, no permite interpretar en su integridad la anemia de la tricocefalosis. I los se sabe que la carga parasitaria, es decir, la cantidad de parásitos en el hospedero, es fundamental para desencadenar la anemia. Por otra parle, es importante el estado nutritivo del paciente. En efecto, casi todos los ca­ sos de anemia provocados por la tricocefalosis ocu­ rren en niños pequeños con muy severas deficien­ cias nutritivas. De lo dicho se desprende que es fundamental establecer una relación entre la cuantía de la infec­ ción por tricoeéfalos y la anemia. Clínicamente el parasitólogo calcula la carga parasitaria por la can­ tidad de huevos encontrados en las heces. Olio de-

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PAIIASITOL uCIA MKDK

inoslró. en 1935, que la infección leve producida por T.thchiura no provoca anemia. Esta sólo apa­ rece cuando el intestino alberga varios centenares de parásitos. Para Jung y Beaver, la anemia se pre­ senta cuando se eliminan alrededor de treinta mil huevos por gramo de heces y por dia. Layrisse es­ tima que la infección producida por ochocientos gusanos, los que producen mas de cinco millones de huevos por dia. induce anemia en los niños. Este cálculo ha lemdo comprobación anatomopatológica clara en tres de los cuatro casos con autopsia de Getz: se trataba de niños con anemia severa con un 30% de hemoglobina, en los cuales recupero entre 1,100 y 4.100 tricocéfalos Layrisse. midiendo la pérdida de sangre en las heces con Cr 51 en niños con diverso grado de infección provocada por 7. trichiura. concluyó que estaba alrededor de los 0,005 mL por gusano y por dia. Ademas, llegó a calcular que se pierde alrede­ dor de 0.8 mL de sangre por cada millón de huevos por gramo de heces dia y cerca de 0.25 mL por cada mil huevos por gramos de heces por dia ANEMIA DE LA MALARIA La anemia en la malaria es hemolftica: las suce­ sivas destrucciones de los eritrococitos parasitados induce a este estado La cuantía de la anemia varía según la forma de la infección; en las formas malig­ nas, provocadas por Plasinodiumfalcipanon. un solo acceso febril puede destruir un millón de glóbulos rojos por milímetro cúbico de sangre; en cambio, en las formas crónicas, la anemia es moderada y alcan­ za cifras de 3 a 3,5 millones de eritrocitos por mm1 con un índice de hemoglobina de alrededor de 70%. El liempo necesario para el desarrollo de la anemia también depende de la especie de plasmodio; la ane­ mia producida por P. vtvax se desarrolla rápidamen­ te por la predilección del parásito por los eritrocitos inm uduros (re tic u lo c ito s), la anem ia por P falciparum es más rápida aún, porque el parásito afecta a cualquier glóbulo rojo, aunque penetra con mayor facilidad y rapidez en los eritrocitos jóvenes; en cambio, el P malahae tiende a parasuar eritrocitos maduros y la anemia es más lenta en aparecer; P ovale también produce una anemia en forma lenta porque, si bien parasita reticulocitos. muchos de ellos no se destruyen y continúan su desarrollo junto con el parásito. La hemolisis por sí sola, no explica la anemia de la malaria y su asociación con la pancitopenia. dis­ minución de granulocitos y trombocitopenia en la sangre periférica. Indudablemente, los mecanismos que intervienen son múltiples y se traducen por tina disminución de la sobrevida del eritrocito, juntó a una respuesta medular inapropiada.

I

La caída inicial del nivel de hemoglobina, se debe principalmente al daño que produce el plasmodio sobre los glóbulos rojos. La ulterior intensi­ ficación de la anemia se debería en la minoría de los casos, a mecanismos ¡nmiinológicos. y en la anemia crónica, la diseritropoyesis jugaría un papel pre­ ponderante. sobre todo en niños con su inmuni­ dad comprometida. Eritropoyesis ineficiente n defectuosa. En el paludismo crónico, especialmente en los niños, se observa una anemia importante y recuento retíeulocitario bajo, con evidencias de diseritropoyesis (eariorexis. mitosis desiguales de los eritroblastos). Además, la actividad, maerofágica de los macrofagos medulares, está aumentada. Tanto la diseritropoyesis como la eritropoyesis ineficaz, se demuestran en los estudios de eritrocinética con hierro (menor incorporación del fierro en los glóbulos rojos circulantes) y en las investiga­ ciones del cielo celular con limidina (mayor propor­ ción de eritroblastos en fase prenntótica y. en algu­ nas células, detención del cielo). Estas alteraciones cesan al desaparecer los parásitos, sea por el trata­ miento o en forma espontánea, lo cual sugiere que la diseritropoyesis está relacionada con la presencia de los plasniodios.

Destrucción de los glóbulos rojos parasitados (Hemolisis propiamente tal). El mecanismo prin­ cipal de la anemia en la malaria es la invasión de los glóbulos rojos por los plasniodios. con la consi­ guiente destrucción eritrocitaria. La destrucción es intravaseular y por secuestración en el bazo y en otras regiones de la mierocireulación. Existen cla­ ras demostraciones clínicas y experimentales res­ pecto a que la hemolisis en el territorio esplénico y extravasen lar. obedecerla a la rigidez y daño en la membrana del glóbulo rojo, ocasionado por los parásitos. Hemolisis im m inoinducida. Desde los estudios de Zuckerman, se discute el papel del factor inmunitario en la hemolisis de la malaria, siendo el ar­ gumento más importante el hallazgo, en algunos casos, de la prueba de C oombs positiva. Recientemente, se lia estudiado la incidencia y el significado de la prueba de Coombs positiva qué se había encontrado en el 50% de un grupo de niños de Gambia. Infectados con el P ¡alcipanan. La sensibilización principalmente es con C3. pero tam­ bién con IgG sólo. IgG más C3. c IgG más C3 y C4. Estos anticuerpos tienen actividad contra P falciparum, pero no se sabe si se trata de autoanticuerpos con propiedades antiparasitarias y antieritrocíticas, o de anticuerpos antiparasitanos que se adosan

ANEMIA Y 1‘A K A S ir O S I S

pasivamente a! glóbulo rojo. Aparentemente, en algunos casos, la anemia podría explicarse por la opsonización y fagocitosis de los glóbulos rojos sensibilizados por anticuerpos que fijan C3. Hasta ahora, no se ha podido, en la mayoría de los casos, relacionar el grado de anemia con la presencia de una prueba de Coombs positiva. La mayoría de ios estudios, parecen demostrar que el factor inmune en la hemolisis que se observ a en la anemia por P, falciparum. ocurre sólo en algunos casos y su importancia es menor. Alteraciones del glóbulo rojo que protege de la m alaria. Las evidencias epidemiológicas que al­ gunas Itemoglobtnopatías y otras alteraciones de los eritrocitos, protegen de la infección por P. falcipa­ rum. han sido confirmadas en el laboratorio. En la anemia drepanocilica (Hb-S), la dificultad que encuentra el plasmodio para desarrollarse en los glóbulos rojos, se debería a que en esta hemoglobinopatia existe un drenaje mayor de K que ne­ cesita para su desarrollo y. también, porque en esta enfermedad la membrana del glóbulo rojo es más rígida También en la llb-C, los pacientes presentan menos susceptibilidad a la malaria, sobre todo los homozigotos. No se conoce el mecanismo que eterce la protección. Otro tanto ocurre en la Hb-F. lo que explicaría la baja incidencia de malaria en los primeros seis meses de vida, la mayor prevalencia hereditaria de Hb-F en las áreas endémicas, además de la menor morbilidad y mortalidad en los pacien­ tes con lalasetnia. Existen evidencias epidemiológicas de que el déficit de glucosa-6-fosfato-dehidrogenasa protege­ ría de la infección malárica, especialmente en las mujeres portadoras heterozigotas. Algunos autores explican este efecto protector, aduciendo que los plasmodios necesitan del NADPH del eritrocito como un cofaclor para la glulation rcductasa. Una complicación muy sena de la malaria pro­ ducida por P falciparum, es la fiebre hemoglobinúrica o hlack water fcvcr; es decir, la aparición brusca de una hemolisis masiva con hemoglobinuria Esta hemolisis masiva se observa con mayor fre­ cuencia en las recaídas de maláricos tratados con quinina, lo que ha hecho plantear la posibilidad de inducción de anticuerpos por medio del tratamien­ to. Sin embargo, este mecanismo no sería la única causa de esta hemolisis fulminante, porque algunos pacientes desarrollan la fiebre hemoglobinúrica ya en su primer ataque de malaria y antes del uso de la quinina. Contad propone una explicación biofísica del fenómeno relacionada con la carga eléctrica de superficie de los eritrocitos. El glóbulo rojo normal

539

posee una carga negativa neta que produce la mutua repulsión con otros eritrocitos. A medida que la célula envejece, se pierde esta Carga negativa de su superficie externa con lo cual aumenta su aglutinabilidad V disminuye la capacidad para proteger­ se contra la secuestración y la hemolisis. Tal vez. las demandas metabólicas de los plasmodios pue­ dan disminuir prematuramente la carga negativa del glóbulo rojo, lo que explicaría su aglutinación y sedimentación en los pequeños vasos sanguíneos y la prematura destrucción de los eritrocitos infecta­ dos en la sangre circu lan te y en el sistem a reticuloendotelial. ANEMIA DE LA DIFILOBOTRIOS1S Uno de cada quinientos o uno de cada mil pa­ cientes infectados con DiphyUobolhnuin laium. desarrolla una anemia macrocitica muy semejante a la genuina anemia perniciosa. Sólo se diferencia de ésta en que se presenta habitualmente en personas jóvenes, entre los veinte y treinta años, y en que los enfermos poseen un jugo gástrico normal. Los pacientes consultan por palidez, fatiga, glositis, palpitaciones y parestesia de las extremida­ des inferiores. En el sistema nervioso, se encuentra una degeneración combinada de la médula espinal y de los nervios periféricos. La deficiencia de vitamina B |2. que participa en la síntesis del ADN necesario para la multiplica­ ción celular, provoca alteraciones en el tejido hematopoyético. En efecto, se observa una hematopoyesis ineficaz, con muerte prematura de los precursores de las tres series flemáticas, lo que explica, en gran medida, la anemia, la leucopeniay la irombocitopenia frecuentes en estos casos. Los eritrocitos pueden caer hasta un millón por milímetro cúbico con dos a cuatro gramos por ciento de hemoglobina. El aspecto de la médula ósea es igual al que se presen­ ta en la anemia perniciosa genuina: hiperplasia de la serie roja, principalmente con promegaloblastos Vmegalobiastos, y un notable aumento del volumen de los precursores de la serie blanca (gigantismo de miolocitos y juveniles), así como una hipersegmentación nuclear de sus elementos maduros. La remisión de la anemia se logra con la expul­ sión del parásito o con la administración de vitami­ na B¡2- Después de un tratamiento que elimine al gusano, se produce una reticulocitosis igual a la obtenida con el extracto hepático o con la vitamina Bl : y el cuadro clínico vuelve a la normalidad. Den­ tro de las cuarenta y ocho horas, la mcgaloblastosis de la médula ósea cambia por una proliferación normoblástica. Los ya clásicos trabajos de von Bonsdorff y de otros investigadores finlandeses, han dilucidado la

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P A R A S ITO LO G IA M ED IC A

etiopatogenia de la anemia de la difilobotriosis. Por razones metabólicas, el parásito necesita grandes cantidades de vitamina B 1 Si a pacientes infecta­ dos con D. latum se administra, por vía oral, esta vitamina marcada con CoWl, se observa que alrede­ dor del 44% de la dosis es absorbida por el gusano. Por otra parte, los extractos secos del D. latum pre­ sentan un alto contenido de vitamina B t:, mucho mayor que otros helmintos intestinales del hombre V, administrados estos extractos junto con el jugo gástrico a pacientes que padecen de la genuina anemia perniciosa, son capaces de curar la afec­ ción. No todos los pacientes infectados con D latum llegan a la anemia Por el contrario, según los au­ tores fineses. la experiencia obtenida con el trata­ miento de unas mil personas por año. demuestra que la anemia, como ya se dijo, se presenta en uno por cada quinientos o cada millar de infectados. Para von Bonsdorff, la aparición de anemia depen­ de de la altura en que esté situado el D. latum en el intestino. Si el exeólex seencuentra en la parte dis­ tal del yeyuno o del Íleon, lo que ocurre en la ma­ yoría de las personas infectadas, queda para el hués­ ped una superficie suficiente para absorber la can­ tidad de vitamina B(; necesaria para resguardarlo de la anemia. Si, por el contrario, el parásito tiene una ubicación proximal en el intestino, adquiere ventaja sobre el hospedero en la competencia por la vitamina y entonces se desarrolla la anemia ver­ minosa.

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Capítulo 62

EOSINOFILIA Y PARASITOSIS ISABEL NOEMI y ANTONIO ATIAS

Desde 1891. año en que Paul Eriich describió el eosinófílo por primera vez. se ha asociado a esta célula v a su aumento en la circulación, con la presencia de ciertas infecciones parasitarias, gene­ ralmente helmintosis tisulares. En la última déca­ da. se ha logrado dilucidar algunas de sus funcio­ nes, principalmente los mecanismos de destrucción de formas larvales, en especial histoparásitos metazoarios y. asimismo, su papel activo en la inmuni­ dad. CARACTERISTICAS GENERALES DEL EOSINOFILO El eosinófílo en la vida neonatal y fetal puede ser producido en sitios extramedulares (hígado, bazo, timo, nodulos linfáticos), pero en el adulto, son elaborados exclusivamente por la médula ósea. Los eosmófilos constituyen el 2 a 5% de los leucocitos periféricos. Son esféricos y miden 10-15 pg de diámetro. Poseen un núcleo con dos lóbulos unidos por un puente de cromatina. En el hombre, en la membrana del 20% de estas células existen gránulos específicos, generalmente esféricos u ovoi­ des. los cuales contienen un componente cristalino rodeado por un material electrondenso y en el cito­ plasma existen gránulos acidófilos de tamaños dife­ rentes. Algunos son grandes 11x0.6 pg) y presentan una matriz en la que se pueden encontrar enzimas como peroxidasa, betaglucuronidasa, fosfatasa ácida e lustaininasa. y una proteina básica mayor (MBP) con un peso molecular de 10.000 daltons. Además existen tres tipos de gránulos de proteínas: la pro­ teína catiónica (ECP), la peroxidasa eosinolllica (EPO)y la ncurotoxina derivada de eosmófilos (EDN o EPX). Estas proteínas básicas se tiñen con la eosina; de ahí el nombre de esta célula. En los gránulos pequeños (0.2 x 0.2 |ig), se hallan las enzimas arilsulfatasa y fosfatasa acida. El resto del citoplasma posee los organelos habituales de todas las células. En la membrana celular, se ha descrito recientemente fosfoltpasa A y D y lisolecitinasa. Los eosmófilos contienen también cuerpos lipidióos, los que son organelos no unidos a membranas y que esencialmente contienen ácido araquidónico. Los gránulos primarios poseen en su interior los crista­

les de Charcol-Levden (CLC). Estos se hallan dis­ persos en el núcleo y en el citoplasma de estas células cuando son activadas. Los eosinófilos provienen de sus precursores, las células progenitoras de la médula ósea y cons­ tituyen el 3% del total. Una vez maduras, migran a los tejidos en un lapso de 18 horas. Los eosinófilos en el hombre tienen una vida media de horas Más que células circulantes, son tisulares y se las encuentra distribuidas fuera de la médula ósea, en la piel, pulmones, aparato gastrointestinal y uri­ nario, sitios próximos al contacto de diferentes es­ tímulos antigénicos. La proporción en que se les encuentra en los tejidos es de cien células a una circulante. Tal como otras células, los eosinófilos tienen múltiples receptores de membrana, de los que cabe destacar aquellos por adhesión (ligandos del endotelio vascular), integrinas que se unen a las inmunoglobulinas y los ligandos de los carbohidra­ tos que permitirían a esta célula atravesar al espacio intravascular. En los focos inflamatorios existiría una adhesión selectiva mediada por IL-5 e IL-3. además de proteínas que permiten una fijación de estas células a moléculas del endotelio vascular (VLAi-4 y VCAM-I (derivados de células polimorfonucleares), cuya expresión es regulada por IL-4, facilitando de este modo la migración celular a los tejidos en donde existe inflamación. Además es capaz de unirse a las proteínas de la matriz, aumentando los niveles de LTC4 y la liberación de peróxido de hidrógeno nocivo para los tegumentos del parásito y en ocasiones, también del huésped. El eosinófílo también posee receptores para Fe para IgCi. IgA. lgD. IgM e IgE. La unión del eosinófílo a dos IgE especificas eontiguas.en presencia de suero op.son izado, es ca­ paz de destruir larvas de Schisiosoma en estudios in vilro. Se ha involucrado a estos mecanismos y re­ ceptores, en especial, al CD32 en la fagocitosis, secreción de gránulos de proteínas, generación de mediadores lipidíeos como el RAF y el LTC4. Si al eosinófílo se lo estimula con interferón gamma na­ tivo, se expresan los receptores CD16, CD64 y CD32. Al poseer receptores para la IgA, e! eosinófílo puede ser gatillado por esta ¡nmunoglobulína a una degranulación de sus proteínas en forma importan-

542

PA R A SIT O LO G IA M E U U

le. Si se le enfrenta a citocinas. como el factor es­ timulador de macrófagos (GM-CSF) en un medio de cultivo celular, el eosinófilo es capaz de expresar antigenos de leucocitos humanos como HLA-DR y un aumento de los niveles de ICAM-1. sustancia relacionada con la presentación de antigeno a las células T También responde a mediadores solubles tales como F-MLP. C5a. C3a y RANTES (produci­ do en reacciones inflamatorias), como también a los lipidíeos, tales como el PAF (Factor activador de plaquetas). Para que el eosinófilo migre a los sitios en que su función es necesaria, deben participar quimiotaxinas especificas tales como el PAF, C5a, IL-5, IL-2, la C-C quimocina selectiva de eosinófilos RANTES. A su vez los eosinófilos son capaces de liberar potentes mediadores tales como las proteí­ nas básicas, mediadores lipidíeos, citocinas, proteasas. radicales superóxidos y peróxido de hidrógeno. Enfrentado el organismo a un alérgeno, se esti­ mula por diferentes mecanismos la célula cebada. Debido a su dotación enzimática. el eosinófilo es capaz de neutralizar la acción de estás células. La arilsulfatasa neutraliza la acción de SRS-A de las células cebadas, la fósfolipasa D inactiva al PAF. la liistaminasa a la histamina, etc. De este modo, el eosinófilo tiene un papel importante en el control de las reacciones de hipersensibilidad. inhibiendo y neutralizando la degranulación de basófilos y célu­ las cebadas. Existen estudios in vivo e in vilro, en que se demuestra un control ¡nmunológico en la produc­ ción de eosinófilos. Asi. se ha comprobado que su aumento en las infecciones parasitarias es depen­ diente de las células T. Existen factores eosinopoyéticos entre los que destacan tres citocinas, la interleucina-3 (IL-3), IL-5 y factor de estimulación de colonias de macrófagos (GM-CSF). relacionados a su crecimiento, proliferación y diferenciación medular. En el hombre los genes que comandan la producción de IL-3, IL-4. IL-5 y GM-CSF se hallan en el brazo largo del cromosoma 5. Los anticuerpos anti IL-5, anulan la respuesta eosinofilica generada por parásitos. La IL-1 y 1L-6 aumentan la sensibi­ lidad de la Stem cells a la IL-3. La IL-3 y el factor estimulador de colonias G-CSF aumentan la res­ puestas de las células progenitoras a IL-5, siendo la IL-5. la principal mediadora en las infecciones pa­ rasitarias. Los linfocitos Thl estarían relacionados a la producción de IL-2 e interferón gamma (1FNganuna); las células Th2 se relacionarían con la génesis de IL-4. IL-5. mientras que IL-3 es elabo­ rada por ambos tipos de células. Por lo tanto, la eosinofilia es una respuesta al estimulo de células T, de diferentes alérgenos, dentro de los que desta­ can los antigenos de helmintos histoparásitos.

I

Los factores eosinofilotácticos son aquellos que atraen eosinófilos donde se encuentra el parásito. Dentro de ellos, cabe mencionar el C5a el cual atrae eosinófilos, neutrófilos y macrófagos. A su vez, las células cebadas y basófilos, al secretar sus sustan­ cias, liberan factores eosinofilotácticos (ECFA. his­ tamina, factor estimulador de plaquetas, PAF. y otros factores resultantes de la degradación del áci­ do araquidónico, la IL-3 y GM-CSF). Ademas los mismos histoparásitos liberan factores quimiolácticos directos o indirectos (EGF). ios que atraen a los eosinófilos. Estas células se estimulan al en­ frentarse a IgE. la cual sé sintetiza frente a la pre­ sencia de ciertos antigenos, fundamentalmente pa­ rasitarios, existiendo estudios que demuestran que en la mayoría de las histoparasitosis producidas por helmintos, esta inmunoglobulina se halla muy ele­ vada. También el linfocito T activado, es un factor capaz de estimular el aumento de eosinófilos circu­ lantes a través de la síntesis del factor ESP Ade­ más. el macrólago estimulado frente a un antigeno extraño al organismo, liberaría el Factor de Necro­ sis Tumoral (TNF), que también tendría un papel en la activación de los eosinófilos. Por su parte, los monocitos secretarían dos factores estimulantes de eosinófilos, el ESF de 35 kDa, que promueve la producción de radicales superóxidos, y el factor de monociio derivado de la citotoxicidad de eosinófi­ los M-ECEF que en conjunto con la IgE, suicrgiza la acción de estas células. Además el isotipo de las inmunoglobulinas también tiene un papel en la ac­ tividad de los eosinófilos. cosa que también ocurre al estimular la vía alterna del complemento. Asi depósitos de C3 aumentan la citotoxicidad mediada por eosinófilos, pero este fenómeno sólo ocurre en presencia de anticuerpos. Por otra parte, se ha visto que algunos parásitos (TríchineUa spirutis. Ascaris lumbricohies. Schisloxtuna mnnsnni y Taenia lacnifoniiix), son capaces de liberar factores quimiotácticos de los eosinófilos, sea directamente o a través de la activación de las fracciones C3a. C5a del complemento, entre otros Todos estos mecanismos contribuyen probable­ mente a la génesis del aumento de eosinófilos frente a antigenos extraños al organismo. Los eosinófilos presentan una variación diurna, alcanzando un nú­ mero superior en la noche. Este hecho se ha atribui­ do a la variación del ciclo del cortisol. PAPEL DEL EOSINOFILO EN LAS INFECCIONES PARASITARIAS Una vez que un helminto invade los tejidos del hombre, se produce una inflamación secundaria mespecífica, tratando de cirscunscribir al invasor. Si esta respuesta es insuficiente para eliminar al

E O S IN O F IL IA Y PARA S IT O S IS

parásito, su correspondiente antígeno gatilla una respuesta linfocitaria Th que estimula la produc­ ción de eosinófilos, anticuerpos anafilactoideos y células cebadas. Secundaria a ia interacción de es­ tos elementos se produce la degranulación de las células cebadas, logrando estas últimas y sus pro­ ductos, una localización selectiva. Tanto los pro­ ductos de la célula cebada como la de los linfocitos Th. incrementan la acción de los eosinófilos. Estas últimas células se unen a las cubiertas parasitarias y/o a los factores del complemento, liberándose ra­ dicales superóxidos altamente reactivos y proteínas preformadas, produciéndose finalmente la fagocito­ sis de complejos antigénicos y secreción de diferen­ tes productos. La función y características del eosinófilo en infecciones parasitarias aún está en pleno estudio. Se ha visto que estas células en presencia de antige­ nos parasitarios, poseen un (iempo de generación medular menor y emergen desde la médula en die­ ciocho horas. Además, se ha comprobado que pre­ sentan un mayor número de receptores Fe para IgE, IgM. IgA, IgG y complemento (C3b. C4 y C5a) lo cual seria una evidencia de que e) parásito influye en la maduración celular Acerca de la función del eosinófilo, hay indicios que indican su tendencia a la destrucción y/'o al daño de los parásitos. Esto se ha observado a la microscopía electrónica, con la demostración de eosinófilos adheridos a la superficie de larvas de 5. manxoni, descargando su contenido citoplasmático. Por esta acción, se producen fracturas y lesiones de los tegumentos del parasilo, afectando su sobrevida. Una situación semejante ocurre al enfrentar eosinó­ filos con larvas de T spiralix, pero en este caso, para ejercer su efecto parasiticida, debe contar con la presencia de anticuerpos y complemento. Efectos similares se han observado en Onchncerea volvidas y Try/iaitosoma criisi, Además, ei eosinófilo es capaz de producir da­ ños a complejos antígeno parasitario-antícuerpos. Comprometidos en el daño parasitario está la pro­ teína básica mayor (PBM) (10.000 daltons). la proteína cosinofilica canónica (ECP), la peroxidasa eosinofíliea (EPO), ia neurotoxina derivada de eosi­ nófilos (EDN), los que para llevara cabo sus efectos parasiticidas, deben contar con la presencia de C3 (larvas de Nipposlrongylus y Schistosoma spp). Existen también mecanismos oxigenodependientes que el eosinófilo emplea para ejercer su efecto antiparasitario, los cuales son radicales de oxigeno altamente reactivos, a saber: radicales su­ peróxidos, peróxido de hidrógeno, hidroxilo. ácido hidroclórieo. Estos radicales son fuertes oxidantes, los que reaccionan con proteínas del ADN. lipidos y glicosaminoglicanos, produciendo daño celular

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directamente o por sus derivados tóxicos. Esto se ha visto en infecciones por Schistosoma mansotu. T spiralix y microfilarias. Por lo tanto, los radicales superóxidos tendrían un papel en la destrucción de helmintos. Otra propiedad descrita del eosinófilo. es su capacidad fagocitaria de complejos antígeno anti­ cuerpo. Su papel protector, en las infecciones para­ sitarias se ha hecho evidente al usar suero antieosinófilo. En tales circunstancias, infecciones p o r /7. he­ pática, T spiralix, S. mansoni y D. vivíparas, tie­ nen un curso más prolongado y severo. De lo expuesto se desprende que el eosinófilo es capaz de dañar al parásito directa o indirectamente, al modular las reacciones de hipersensibilidad. Sin embargo, una elevación mantenida y prolongada de estas células y su degranulación progresiva, llevaría a un daño en los tejidos (síndrome de hipercosina/i/ia). Esto ocurre por acción de su proteína bá­ sica mayor (PBM), radicales superóxidos, hidrolasas lisosomales y productos del ácido araquidónico, entre los que destacan los leucotrienos. prostaglandinas y otros productos del eosinófilo activado. Son numerosas las patologías asociadas a eosinofiha. Entre ellas debemos destacar las patologías alérgi­ cas (asma bronquial, fiebre de heno y urticaria), desórdenes gastrointestinales (gastroenteritis eosinofilica. colitis ulcerativa, enteropatia perdedora de proteínas), hematológicas (enfermedad de Hodgkin, recuperación de una linfocitosis), afecciones pul­ monares (eosinofilia pulmonar), eosinsofilias fami­ liares y hereditarias, postinfecciones bacterianas (estreptococias, neumonitis por Chlamidiax sp). virales (hepatitis y mononucleosis infecciosa), tras el uso de ciertos medicamentos como penicilina, fenobarbital. postirradiación y en ciertas vasculitis. Dentro de las posibles causas parasitarias, des­ tacan las producidas por helmintos tisulares. Evi­ dentemente, al investigarse la causa de una eosino­ filia debe contemplarse la edad del paciente, la zona geográfica de la cual procede, antecedentes mór­ bidos, saneamiento ambiental de la región donde vive, características climáticas de la zona, hábitos alimentarios, costumbres, existencia de animales domésticos, etc. Así, por ejemplo, en estudios prac­ ticados en adultos en la Clínica Mayo (USA), se atribuyo a los agentes parasitarios sólo un 4% de las eosinofilias estudiadas: en tanto que en Chile, en población pediátrica, los agentes parasitarios serian los responsables de alrededor del 80% de las eosinofilias investigadas. Se considera como eosinofilia todo aumento de estas células en circulación, por sobre 500 ccls/mm. Esta cifra absoluta, tiene mayor valor que las eosinofilias relativas o porcentuales, las cuales pue­ den aparecer como normales en presencia de leuco-

544

P A R A S ITO LO G IA S IED IC A

T abla 62-1

CUANTIA DE LAS EOSINOFILIAS EN LAS PRINCIPALES PARASITOSIS DEL HOMBRE Parasitoxis del intestino

Cuantía de las eosinofilias

Parasitosis tisitiares

Cuantía de las eosinofilias

Protozoosis Isosporosis

—

Protozoosis Toxoplasmosis ganglionar

-

Helmintosis Tricocefalosis masiva Estrongiloidosis Anquilostomosis Enterobiosis Himenolepiosis

-t+ -

penias o leucocitosis. Asi, por ejemplo, se podrían considerar normales eosinofilia de 5% con leucoci­ tosis de 20,000, y en realidad en este caso, existe un aumento absoluto de eosinófilos. En la fase invasora tardia o migratoria de las helmintosis o al enfrentarse a una reinfección, la eosinofilia es uniformemente elevada mientras exista una respuesta tisular inflamatoria mantenida. En la fase crónica se pueden presentar alzas fluctuantes de los eosinófilos que, en ocasiones, persisten por meses. En la Tabla 62-1, se resumen las parasitosis más frecuentes de Latinoamérica, su ubicación de­ finitiva en el huésped y la cuantía de las eosinofilias. A excepción de la isosporosis y de algunos casos de toxoplasmosis ganglionar, los protozoos cual­ quiera sea su localización no producen eosinofilia. Esto es válido para la amibiasis, giardiasis, balantidiosis, tripanosomosis. paludismo, etc. Práctica­ mente la única protozoosis, cuya infección produce un aumento de los eosinófilos, es la isosporosis, la cual se desarrolla con un cuadro infeccioso inicial de corta duración, diarrea lientérica y eosinofilia elevada. También se ha descrito eosinofilias de hasta un 20% en algunos pacientes con toxoplasmosis linfoadenopática, pero lo habitual en ésta, como en otras localizaciones del Toxoplasma gondii, es que cursen sin eosinofilia. Sí se considera en conjunto a los helmintos, se advierte que los del intestino producen una eosino­ filia discreta, lo que contrasta con los gusanos de los tejidos, en los cuales el aumento del número de ellos es considerable. De aquí surge un segundo concep­ to: las más altas eosinofilias de origen parasitario

Helmintosis Triquinosis Fasciolosis y otras trematodosis Larva migrante visceral Angiostrogilosis abdominal Filariosis

-r+ -M - t ---

se observan en las infecciones provocadas por helmintos lindares, es decir, en aquellas infeccio­ nes en las que el parásito guarda una estrecha o íntima relación con los tejidos del hospedero. Entre los nematodos intestinales, la anquilostomosis y la estrongiloidosis son las que presentan eosinofilias más elevadas. En la primera, la eosino­ filia aparece alrededor de una semana después de la infección y, por consiguiente, durante la migración de las larvas por el organismo. En los casos agudos o reinfectados se presenta hasta 6000-7000 eos/mm3. Algo similar ocurre en la estrongiloidosis, en cuyos cuadros subagudos alcanza entre un 15 y un 40%, cifras que van decreciendo a medida que la infec­ ción se hace crónica. En la ascariasis, cuando el gusano se encuentra en el estado adulto en el intes­ tino, se puede observar una ligera elevación de los eosinófilos en un tercio de los casos. Aigo similar ocurre a la mitad de los pacientes con enterobiosis. en los cuales se encuentra una eosinofilia también d iscreta, alred ed o r de 600 e o s/m m ’. En las tricocefalosis masivas, caracterizadas por episodios disentéricos repetidos, prolapso rectal, anemia y desnutrición, se presenta una eosinofilia de alrede­ dor de 2000 eos/mm3. Otros nematodos intestinales de distribución geográfica restringida, como AngiosIrongylus, Capillaria philippincnsis. Anísalas spp, etc., también pueden inducir eosinofilias altas. En el grupo de los cestodos intestinales, la infec­ ción provocada por las lombrices solitarias (Taeniu saginata, T. solium y Diphyllobothrium spp), indu­ cen una eosinofilia moderada o, lo más frecuente, no producen aumento de eosinófilos. En cambio, la

E O S !N O 1-1L IA Y P A R A S ITO S IS

presencia de Hymenolepvs nana, el inas pequeño de los cestodos que parasilan el intestino del hombre y que es observable en los niños predominantemente, evoluciona con una eosinofilia discreta (900 eos/ mío3) En la cisticercosis. tampoco se observa au­ mento de los eosinófilos en la sangre periférica: sin embargo, cuando se encuentran uno o más eosinófi­ los en el líquido cefalorraquídeo, constituye un posible signo diagnóstico de la neurocisticercosis, más aún, si se acompañan de un cuadro clínico neurológico compatible. En las trematodosis intestinales prevalemos en el Extremo Ctríente, se observa un aumento de los eosinófilos. especialmente en la infección produci­ da por Fasciolopsis bitski. En resumen, las cosinofilias más elevadas pro­ ducidas por parásitos se van circunscribiendo, fuera de algunas enteroparasitosis. al grupo de las parasitosis tisulares producidas por helmintos. La migración de larvas de nematodos por el organismo desencadena habitualmente cosinofilias muy elevadas. Esta migración puede afectar espe­ cialmente al pulmón, constituyendo el síndrome de Lóeffler. originado por las larvas de parásitos en que el hombre es el hospedero principal 1.4. lumbricaidcs. .4. duodenak, N. americanus y S, stercorulis). Además, el hombre puede ser hospedero acci­ dental de larvas del ascaris del perro y del gato, las que provocan granulomas inflamatorios en hígado, pulmón, ojo, encéfalo, etc., determinando un cua­ dro de larva migrante visceral. En estos casos, ade­ más del síndrome infeccioso y de la hipergammaglobulinemia, puede existir una eosinofilia periféri­ ca, que suele alcanzar cifras superiores a 8000 eos/ mm '. Esta afección se presenta muy frecuentemente en niños preescolares, constituyendo una importan­ te causa de cosinofilias en este periodo de la vida. El examen hematológico de la triquinosis reve­ la, habitualmente, una discreta leucocitosis y una eosinofilia elevada, con la presencia de eosinófilos juveniles. Son frecuentes las cifras del 40 al 60% y 4.500 eos/mm3. El quiste hidatidico. a pesar de ser un helminto que se desarrolla intimamente en los tejidos del hombre, no produce una eosinofilia elevada cons­ tante: se presenta en un 30% de los casos y. habi­ tualmente. cuando existe, no alcanza cifras eleva­ das (10 al 20%). Cuando se encuentra una eosinofilia alta en la hidalidosís, es un signo indicador de complicaciones del quiste (rotura, vaciamiento a serosas, vía biliar, etc.). De lo expresado, se puede concluir que la eosinofilia elevada es un signo de poco valor en la hidatidosis; si se presenta en un paciente con una minoración, apoya el diagnóstico, pero su ausencia no lo invalida. En las etapas recientes de la filariasis. la cosi-

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nofilia muy elevada constituye un signo frecuente, pero tiende a disminuir en las etapas tardías de la infección. En zonas tropicales de Asia. Africa e Indias Occidentales, se ha descrito en el hombre el síndro­ me de eosinofilia tropical, con un aumento de los eosinófilos hasta 80% y leucocitosis de evolución crónica, que se acompaña de fiebre, tos asmatifonne. urticaria, linfadenitis y esplenomegalia y, en un 50% de los pacientes, de hepatomegalia. En los bronquios se presenta un infiltrado celular eosinofílico, asociado con necrosis de los bronquíolos. En los casos más antiguos, el proceso es irreversible y puede producir la muerte. En la biopsia de pul­ món de estos pacientes, se han identificado microfilarias. las cuales serían responsables de esta enfer­ medad. Los tremátodos parásitos del hombre constitu­ yen también un grupo cuyo cuadro clínico evolucio­ na con altas eosinofilias. En los tremátodos sanguí­ neos o esquistosomas [Schislosoma mansoni, 5. haemarobiwn y S. japonicum ), el aumento de eosinófi­ los ocurre principalmente en las etapas tempranas de la infección, alcanza su máximo en pleno perio­ do agudo, para declinar en las formas crónicas, aunque siempre se encuentran cifras elevadas. Este mismo fenómeno es válido para los tremátodos del hígado y del pulmón. En la infección producida por Fasciolu hcpuiica no es infrecuente encontrar cosinofilias que sobrepasan el 40% ya en la etapa de invasión del parásito, antes de su ubicación defini­ tiva en los canalículos biliares. Algo similar se observa en clonorquiosis y opistorquiósis, infeccio­ nes que, aunque exóticas en nuestro continente, suelen encontrarse en los inmigrantes, especialmente en los orientales. En los tremátodos pulmonares, el cuadro clínico evoluciona también con una eosinoftlia alta, lo cual es de interés en aquellas zonas geográficas de América en las cuales la paragonimosis es endémica (Ecuador y Perú). En el curso de algunas parasitosis prevalentcs en el Oriente, se describe la meningitis eosinofllica. caracterizada por un cuadro neurológico debido a la localización errática en el SNC de helmintos corno Angiotrongylus cantanensix, Gnathostoma spinigentni y Paraganitnus westennani. En estos casos, además de una importante eosinofilia sanguínea, se observa en el LCR una pleiocitosis con intensa eosinofilía. Como ya se comentó, en el L.CR de pacien­ tes con neurocisticercosis también suele observarse eosinófilos, aunque en una cantidad menor que en esas parasitosis exóticas. En infecciones por artrópodos como la sarna y la alergia a picaduras de insectos, se ha descrito también incremento en los eosinófilos circulantes de leve a moderada intensidad.

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P A R A S ITO LO G IA M ED IC A

Con respecto a cualquier otra parasitosis, hasta aqui no nombrada, valen las reglas generales ya enunciadas: las protozoosis no producen eosinofilia: en cambio, se presentan en las helmintosis tisulares de! hombre. Es probable que algunas discretas eosinofilias se deban a infecciones subclínicas pro­ vocadas por helmintos del hombre o por estados larvales de helmintos de animales domésticos, ios cuales en general, son muy difíciles de diagnosti­ car. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO La investigación de una eosinofilia de origen parasitario se efectúa basándose en los antecedentes clinicos v epidemiológicos del caso y, en algunas ocasiones, en los del grupo con el cual vive el en­ fermo (brotes epidémicos familiares de triquinosis, fasciolosis. etc.). Orientadoras son las costumbres y hábitos alimentarios, la presencia de cachorros en el hogar, la existencia de diarrea, cuadros pulmona­ res asmatiformes recidivantes, etcétera. Estudios practicados a una población con eosi­ nofilia del área oriente de Santiago de Chile, de­ mostraron que las enteroparasitosis son responsa­ bles del 45% de las eosinofilias en niños. De éstas, Enterohius vcnnicularis fue demostrado en el 25,8% de los casos. Los histoparásitos lo fueron del 34,8% de las consultas y la infección que con mayor fre­ cuencia se encontró, fue la larva migrante visceral, en un 25% de los casos. Este mismo agente se halló en el 20% de los pacientes asmáticos, en tanto que tan sólo en el 8.8% de la población presuntamente sana. La magnitud de las eosinofilias orientan hacia su origen parasitario. Así, la larva migrante visce­ ral, isosporosis, fasciolosis y triquinosis cursan con las eosinofilias de origen parasitario más elevadas (promedios de 4500 eos/mm3) Una vez orientados por los antecedentes clíni­ cos, epidemiológicos, la magnitud de la eosinolilia y el examen físico, se procede a su investigación etiológica Por regla general, el parasitólogo prac­ tica un estudio seriado de las deposiciones, la prue­ ba de Graham y reacciones serológicas para poder dar un informe global de la posible causa parasita­ ria de la eosinofilia. Una vez encontrado el agente parasitario, se

debe proceder a tratar al paciente, controlándolo con hemogramas periódicos, exámenes coproparasitológicos, prueba de Graham y serologías especi­ ficas para asegurar la cura parasitológica, que en estos casos redundará en la normalización de los eosinófilos circulantes, puesto que cada vez hay mayores evidencias de que la elevación mantenida y sostenida de estas células en el organismo serian nocivas para algunos parénquimas.

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Capítulo 63

ENFERMEDADES PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR EL PERRO Y EL GATO AL HOMBRE HECTOR ALCAINO y TEXIA GORMAN

Los animales de compañía brindan al ser huma­ no innumerables valores que contribuyen a enrique­ cer su vida. Es reconocido el beneficio que el con­ tacto con animales ayuda a prevenir trastornos emocionales propios de la ancianidad y en pacien­ tes que sufren de autismo o problemas similares, contribuyen a proporcionar un mecanismo de co­ municación. Aun más. sin tener que pensar en en­ fermedades. las mascotas en si proporcionan una gran felicidad a aquellos amos que tienen la facul­ tad para reconocer en ellos la enorme capacidad de estas criaturas para brindar un amor infinito y des­ interesado. Tanto el hombre como los animales pueden considerarse verdaderos museos ambulantes en cu­ yas “dependencias” (órganos, cavidades, tejidos, líquidos orgánicos, etc.), se coleccionan enormes cantidades de otros seres, entre los que se incluyen: virus, rickettsias. bacterias, hongos, protozoos, hel­ mintos y artrópodos. Algunos de estos seres infec­ tan sólo al hombre y otros a una o varias especies animales. Sin embargo, existe más de un centenar de infecciones que se presentan tanto en el hombre como en los animales vertebrados (zoonosis) y. a su vez. son numerosas las infecciones parasitarias que se transmiten en forma natural y en ambos sentidos entre los perros y/o gatos y el hombre (Tabla 63-1) Por lo tanto, en esta asociación hombre-mascota se debe considerar la existencia de las zoonosis, las cuales pueden ser controladas especialmente si existe un buen conocimiento y manejo de ellas. A conti­ nuación se revisará brevemente algunas de estas zoonosis parasitarias, sin entrar en detalle de aqué­ llas que en otros capítulos de este libro son tratadas más extensamente. Esta revisión se realizará de acuerdo al grupo taxonómico que las origina; es decir, aquellas causadas por nematodos. cestodos, protozoos y artrópodos.

ZOONOSIS PARASITARIAS CAUSADAS POR NEMATODOS Frecuentemente se tiende a pensar que los pe­ rros ti gatos de la casa transmiten la infección por Enlerobius venntcularis (pidullc) y Axcaris Inmbricoidex al hombre. Sin embargo, frente a esta posi­ bilidad es necesario reivindicar a estas especies animales va que ellas no son hospedadoras de estos parásitos y. aún más, ni siquiera tienen pidulles propios de la especie. Síndrom e de larvas m igrantes Este cuadro es causado por la migración o pre­ sencia de larvas de nematodos de los animales, fun­ damentalmente del perro y/o gato, en los tejidos del hombre (visceras, ojos o piel). Estas larvas invasivas son poco adaptadas a la especie humana y por lo tanto, permanecen inmaduras y sin completar su evolución Según la localización de las larvas se describen síndromes de larva migrante cutánea (LMC). visce­ ral (LMV) y o ocular (LMO). (Véase el Capitulo 38: Lcin'as migrantes). Las larvas más comprometidas en producir LMC son las larvas de anquilostomideos de perros v ga­ tos, las que por su ciclo biológico son capaces de penetrar la piel del hombre. Las larvas de estos parásitos producen en la piel del hombre lesiones papulares, rojizas, serpenteantes, dolorosas y muy pruriginosas. La lesión se denomina erupción rep­ tante (creeping erupiion). El principal productor de LMC son las larvas de Ancylostamu hrasilicnse, luego las de A. caninum y muy raramente las de Uncinaria stenocephala. En Chile, nunca se ha encontrado la primera especie en los perros y, por lo general, la especie más frecuente es la última.

PARASITOLOGIA MEDIC A

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T a b l a 63-1 LISTA PARCIAL DEZOONOSIS PARASITARIAS EN QUE PERROS Y GATOS PUEDEN TENER IMPORTANCIA PARA EL HOMBRE

Enfermedad del hombre

Ageme patógena

* Toxoplasmosis * Enfermedad de Chagas Amibiasis Giardiasis Cripstosporidiosis Leishmaniosis viceral cutánea mucocutánea Neumocistosis * Triquinosis * Larva migrante cutánea * Larva migrante visceral Capilariosis respiratoria Dioctofimosis Dracunculosis Estrongiloidosis Filanosis

Taxoplasma paridii Trypaunsnnia cruzj En¡amacha 11istolyuca (¡tardía duodenalis Cryptosporidium parvmn Lemltmama donovani Leixhnumia trapica Lctshmania spp. Pneumocvxtix carinii Trichinella sp. Ancylosioma sp Taxacara cania. T. cali. Capiltaria acraphilü Diaclophvma renale Dracunculns medinensis Sírongylfjides slercoralis tlrugia. Dirojilaría Toxasraris leonina

* Dipilidiosis * Hidatidosis

Dipylidiunt can mum

Difilobotriosis Cenurosis (Multicepsosis) Esparganosis (Espirometrosis) Trematodosis

Diphytlohoihrium sp. Taenia multicepx. T. aerialia Spiromctra sp. Clonorchis, Metagomimux, Opiaiorchia. Paragoniittus, Echinostoma, etc. ChevJeiiella yasguri Linguaiu/u serrara Sarcopies

Queiletosis Linguatulosis Sama sarcóptica Sama notoédrica Tungosis Sifonapterosis Ixodidosis Enfermedades no parasitarias transmitidas por parásitos: - Enfermedad de Lvme - Tularemia(*) (*) Infecciones más importantes para el hombre

Echinococcus granulosus

No toedres Tanga penelrans Clcnocephalidex. Pulex Rhipíccphdlus sanguíneas, etc.

EN FERM ED A D ES PARASITARIAS TRANSMITIDAS POR EL FERRO Y EL GATO AL HO M BRE

motivo por el cual el LMC es poco común en nues­ tro pais. La mayor causa de LMV y LMO es el Toxocara canis, el verme más corriente de los peños. Sin embargo, el cuadro clínico también puede ser oca­ sionado por otros ascarideos como son el Toxocara luí i y el Toxascarís leonina. En el caso de T. canis la infección del hombre se produce por la ingesta de los huevos infectantes del parásito. Los huevos logran su estado infectante en el ambiente aproximadamente 14 dias de ser excretados por los perros. Este parásito es muy co­ mún en los perros, ya que prácticamente la totalidad de los cachorros nacen infectados, puesto que el principal mecanismo de transmisión de madre a cachorro es in alero. Las hembras pueden producir más de 200.000 huevos por día, de tal manera que existe una alta contaminación ambiental de patios, jardines, plazas públicas, parques, calles, etcétera. La mayoría de los casos corresponden a infec­ ciones en niños dados sus hábitos higiénicos y de convivencia con los perros. En el hígado u otras visceras, la invasión puede causar reacciones granulomatosas. las que en la mayoría de las veces pasan clínicamente desapercibidas. Los casos mas espec­ taculares se producen cuando ¡as larvas se ubican en tejido cerebral y ocular Las lesiones oculares son las mas frecuentes y pueden ocasionar endoftalinitis y granulomas retínales. Los médicos deben conocer estos riesgos para indicar medidas higiénicas a los niños y prevenir las infecciones. Los médicos veterinarios tienen con estos antecedentes un argumento más para reco­ mendar a los propietarios de los perros, la necesi­ dad de aplicar tratamientos antiparasitarios a sus

animales. Fllaridosis

infecciones por Hrugiu malayi. Los gusanos adultos de aproximadamente 2 a 5mm de longitud viven en el sistema linfático de perros, gatos, pri­ males, otros mamíferos y en el hombre, Existen dos cepas que se diferencian por la periodicidad de sus nricrofilanas: una con periodicidad nocturna, para­ sita exclusivamente a los seres humanos, y la otra, con una subperiodicidad nocturna, tiene caracteres de zoonosis ya que afecta al hombre y a los animales mencionados. Las infecciones por fírngla zoonótica están li­ mitadas a las regiones boscosas y pantanosas en donde abundan sus vectores (mosquitos, principal­ mente del género Mansonia) como Indonesia, Ma­ lasia peninsular, Tailandia, sur de Vietnam y algu­ nos focos en Filipinas. Se han descrito algunos ca­ sos en Estados Unidos y en Colombia.

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El cuadro de brugiosis en el hombre se caracte­ riza por linfoadenopatia. hnfangitis y una alta cosínofilia. Con intervalos irregulares, se presentan linfoadenopatías febriles y abscesos estériles que du­ ran algunos dias. En casos avanzados puede haber elefantiasis de las extremidades inferiores. Infecciones por D ir o fila r ia . Se distinguen dos lipos de dirofilariosis humana; una pulmonar y otra subcutánea. La primera se debe a Dirofilaria immiüs y la segunda a D. teñáis (Estados Unidos). Ü.repetís (Africa, Asia, Europa y América del Sur) y otras especies de dirofilarias animales. La D. immilis causante de la filariosis cardiaca del perro tiene una extensa distribución en el mun­ do y si bien se localiza en el corazón y arteria pulmonar del perro, en el hombre, por lo general, ocasiona infecciones en un lóbulo del pulmón dere­ cho. Hasta 1981, se habían diagnosticado aproxi­ madamente 80 casos humanos en Estados Unidos. Australia y Japón. Los vectores de la infección son diferentes géneros de mosquitos (Culex, Aecles. Armígeras etc.). Generalmente las personas infectadas no pre­ sentan síntomas; sin embargo, puede haber tos y dolor torácico durante un mes o más y, en ocasio­ nes, hemoptisis, fiebre, escalofríos y mialgias. A la radiografía pulmonar se observan pequeñas lesio­ nes periféricas nodulares redondeadas en “forma de moneda'’ de unos 10-40 min de diámetro. El 95% de los pacientes presenta sólo un nodulo, el que contiene por lo general, un solo gusano usualmente muerto o en estado de degeneración. En los exáme­ nes radiológicos, la lesión puede confundirse con tumores malignos. La D. repens es la que causa la mayoría de los casos de dirofilariosis humana subcutánea. Más de 100 casos se han diagnosticado en varios países de Europa, Asia. Africa y América (Argentina. Brasil, Estados Unidos y Canadá). Las lesiones consisten en nodulos o tumefacciones subcutáneas que se han formado alrededor del parásito en cualquier parte expuesta del organismo, siendo en particular más corrientes alrededor del ojo. Los nodulos pueden ser dolorosos y a veces migratorios. La lesión nodular presenta abundante cantidad de hisnocitos. plasniocitos, linfocitos y eosinofilos. Los vectores de esta dirofilaria también son especies de mosquitos. Gnathostomosis El agente principal de la gnatostomosis es el Gnaihosiomu spinigerwn. verme de la pared esto­ macal del gato, peno y félidos silvestres. Este nematodo, en parte de su ciclo evolutivo, requiere de peces de agua dulce o ranas, los que al ser ingeridos

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PA R A S/rO LO d/A M EDICA

por los animales o por el hombre producen su infec­ ción. La mayoría de los casos humanos se producen en Tailandia y Japón El parásito emigra, por lo general, por diversas partes del cuerpo del hombre, frecuentemente desplazándose bajo la piel, donde elaboran túneles cutáneos profundos que cambian de lugar, similares a la larva migrante cutánea. Las localizaciones más graves, pero raras, se encuen­ tran en el cerebro y en el ojo. Capilariosis pulmonar La capilariosis pulmonar es producida por la Capillaria aerophila la que se localiza en tráquea y bronquios de perros, cánidos silvestres y muy rara­ mente en gatos y otros mamíferos. Este parasito existe en numerosos países dentro de los cuales se cuenta a Chile. En el hombre se han descrito algu­ nos casos correspondiendo en su mayoría a la ex U.R.S.S. En las infecciones pulmonares se presen­ tan sintomas asmaliformes con tos, expectoraciones mucoides o a veces sanguinolentas, fiebre, disnea y una eosinofília moderada. En biopsias, se observan lesiones granulomatosas. Triquinosis En los países latinoamericanos y europeos, la principal fuente de infección por Trichinella spiralis para el hombre, la constituye el consumo de carne cruda o semicocida de cerdo o de sus subpro­ ductos. En otras regiones del mundo los animales silvestres juegan un rol muy importante. Asi. en Africa se conocen brotes debido al consumo de car­ nes de jabalíes y en Hawai y Alaska se reconocen como los principales responsables a los cerdos sil­ vestres y osos, respectivamente. En Groelandia en 1947, se registró una epidemia con 300 enfennos de los cuales 33 fallecieron. El origen de la epidemia no fue comprobado, pero en un brote posterior se concluyó que la fuente de infección fue el consumo de carne de morsa. En Chile, el cerdo juega el principal papel epi­ demiológico. Ellos contraen la infección al consu­ mir desperdicios en que se encuentran trozos de carne o cadáveres de otros animales que contienen quistes de triquinas, ya que las larvas sobreviven durante bastante tiempo a la putrefacción. Otra fuen­ te de infección para el cerdo y, tal vez, la más importante en el pais. es el consumo de ratas infec­ tadas. Los cerdos alimentados en basurales tienen mayores posibilidades de infectarse, ya que es ahí donde más abundan las ratas y cadáveres de otros animales. La principal fuente de infección para las ratas es el consumo de carne de ratas muertas. Entre los animales domésticos, los carnívoros.

representados por el perro y el gato, contribuyen a mantener la infección en el ámbito del hombre, ya sea por que sus cadáveres pueden ser consumidos por ratas o cerdos, o bien porque sus carnes en algunas oportunidades podrían ser consumidas di­ rectamente por el hombre. Esto último no debe extrañar ya que algunas personas por su pobreza o propia voluntad consumen estas carnes. Aún más, algunas personas podrían consumir carnes de perro o gato en forma involuntaria, al consumir alimentos preparados por comerciantes inescrupulosos. En estudios realizados en perros y/o gatos de Chile, se han encontrado infecciones que varian entre un 1,56 y 11,65%, lo que significa un real peligro para el hombre consumir sus carnes. ZOONOS1S PARASITARIAS CAUSADAS POR CESTODOS Hidatidosis El agente causal corresponde a cestodos del género Eclünococcus, siendo E. granulosus la es­ pecie de mayor distribución mundial, principalmente presente donde existen zonas agrícolas y ganaderas de importancia. Se presenta desde el Artico por el Norte hasta Tierra del Fuego por el Sur. encontrán­ dose especialmente en todo el litoral Mediterráneo, Occania. Artico y América Latina. Otras especies como E. nntltilocularis y £. oligarthrus tienen una distribución mucho más restringida, en países del hemisferio Norte y en localidades de Centro y Sudamérica, respectivamente. El ciclo doméstico de E granulosus involucra al perro como huésped definitivo y ovinos, bovinos, cerdos, equinos, caprinos y camélidos como los huéspedes intermediarios, donde se ubica el estado larvario o hidátide en diveros órganos, especial­ mente hígado y pulmón. En forma accidental, el hombre se introduce en el ciclo de transmisión oca­ sionando un importante cuadro clínico de pronósti­ co grave. Ello ocurre cuando el hombre ingiere los huevos del cestodo, ya sea por el consumo de ver­ duras contaminadas con las heces de perros infec­ tados o bien por el contacto directo con perros in­ fectados. usualmente cuando es objeto de caricias, principalmente por parte de niños. Esta última modalidad de infección tiene mayor probabilidad de ocurrir en ambientes rurales en donde los perros son alimentados con visceras de animales que con­ tienen quistes hidatidicos. Dada la gravedad que encierra esta zoonosis además de ocasionar grandes pérdidas económicas debido a los gastos en que se debe incurrir para proteger y restaurar la salud del hombre, asi como también por concepto de decomisos de órganos en

E N F E R M E D A D E S P A R A S IT A R IA S T R A N S M ITID A S PO R E l. P ER R O Y E L GA TO AL H O M B R E

los mataderos y menor productividad en los anima­ les afectados, es que en muchos lugares del mundo se llevan a cabo programas de control (Nueva Zelandia. Tasmania, Chipre, Uruguay, Chile, Ar­ gentina. Perú, islas Malvinas, etc.). Los programas se elaboran en base a los antecedentes epidemioló­ gicos que operan en cada lugar, contemplándose básicamente medidas de educación sanitaria, legis­ lación apropiada, adecuados sistemas de revisión sanitaria y de destrucción de visceras infectadas en mataderos, asi como tratamientos periódicos de pe­ rros debidamente identificados con prazicuantel. Cenurosis Son zoonosis producidas por los estados larva­ rios de ccstodos de los perros, Los principales son Taenia mulliceps y Taenia seriülis. cuyos huevos embrióforos son ingeridos por hospedadores inter­ mediarios. dando lugar a la formación de estados larvales en forma de vesículas llenas de líquido con múltiples escólices invaginados, llamados Caenurus o Mulliceps. Estas vesículas pueden llegar a medir mas de 12 cm de diámetro. El estado larvario de T muhiaeps es el Caen ¡mis ccrcbralis. el cual se ubica en el encéfalo y médula espinal, primariamente de ovejas, produciéndoles un cuadro neurológico que en los campos se conoce con el nombre de "torneo” ya que los animales además de presentar vértigos, giran sobre si mis­ mos. En el caso de T sena lis. su estado larvario el Coenunts seriülis se localiza en el tejido subcutá­ neo e ¡nrermuscular de lagomorfos. Para el hombre la forma cerebral es la más gra­ ve, m anifestándose con signos de hipertensión intracraneal difícil de distinguir de una hidatidosis o neurocisticercosis cerebral. Afortunadamente se han desento pocos casos en el mundo. La cenurosis subcutánea producida por C xeríulis es más benig­ na y escasa, ocasiona quistes de diversos tamaños. Además, en Africa se han descrito más de 25 casos humanos por Coenurus brauni, estado larvario de otro ceslodo del perro, el que produce quistes sub­ cutáneos que semejan lipomas o quistes sebáceos. O tras cestodosis Lino de los cestodos más frecuentes de los perros y gatos es el Dipylidium cuninum, parásito del in­ testino delgado de estos animales y que tienen como hospederos intermediarios, principalmente a las pulgas. En el hombre se han descrito varios casos de infección, correspondiendo en su mayoría a lactan­ tes y niños de poca edad. Los niños se infectan al consumir accidentalmente pulgas infectadas con cisticercoides de D. caninum. Las infecciones pro­

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ducen molestias digestivas, tales como diarrea, có­ licos. irritabilidad, apetito caprichoso y abdomen globuloso, La eliminación de proglótidas maduras de gran movilidad en los excrementos es el signo más llamativo. Spirometra erinacei en Australia y Spiroinetra mansonoides en América del Norte, son pseudophvlideos. parásitos de perros y gatos con ciclo si­ milar al del Diphvllobothriim. Se diferencian en que a los plerocercoides se les llama espartano, los que parasitan una amplia variedad de mamiferos. reptiles y anfibios que al ser consumidos por perros y gatos, maduran en sus yeyunos. Sin embargo, si son ingeridos por el hombre, los esparganos migran principalmente al tejido subcutáneo y musculatura, provocando inflamación, urticaria, edema y eosinofilia. También el hombre puede infectarse al consu­ mir accidentalmente los primeros hospederos inter­ mediarios que al igual que el Diphyllabothriwn. son pequeños crutáceos. Otros cestodos del intestino delgado de perros y gatos que pueden parasitar al hombre son los Mcsocesioides linealusy M. variabilis. El primer hués­ ped intermediario no se conoce: sin embargo, pro­ bablemente sea un artrópodo coprófago. Los segun­ dos huéspedes intermediarios son anfibios, reptiles, roedores, aves y ocasionalmente perros y gatos, los que albergan en sus serosas, plerocercoides llama­ dos lerratiridium que tienen la particularidad de multiplicarse asexuadamente. Si el perro y gato y. ocasionalmente, el hombre, ingieren letratiridium se desarrollaría el cestodo en su intestino hasta al­ canzar el tamaño de unos 40 cm de largo. En los pocos casos humanos, provoca trastornos digesti­ vos. dolores abdominales, diarrea y eliminación de proglótidas en los excrementos ZOONOSIS PARASITARI AS CAUSADAS POR PROTOZOOS En las especies menores se presentan algunas infecciones protozoarias que pueden ser comparti­ das también por el hombre: o bien, infecciones parasitarias en que las especies menores juegan un papel importante como reservorios de infección. En­ tre las zoonosis protozoarias más conocidas, sin duda, la toxoplasmosis juega un destacado lugar, siguiéndole otras como giardiasis. criptosporidiosis e infecciones por Trypanosonta cruzi. Leishmania sp. Balamidmm cali. Entwnoeha. Sarcocystis, et­ cétera. Toxoplasmosis Causada por Toxoplasma ponda, esporozoo cos­ mopolita el cual se encuentra en numerosas espe­

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PARASITOLOGIA MEDICA

cies de mamíferos (roedores, lagomorfos, insectí­ voros, carnívoros, marsupiales, primates, incluyen­ do al hombre) y aves (gallinas, palomas y canarios). En su ciclo presenta una fase sexuada que conduce a la formación de ooquistes y que se produce en el intestino de los gatos (ciclo entérico) y una fase asexuada que se caracteriza por la formación de quistes en diversos órganos especialmente cerebro y músculos y ocurre en los huéspedes intermediarios incluyendo una gran variedad de mamíferos y aves (ciclo extraentérico). (Véase el Capítulo 29: Toxo­ plasm osis)

Los mecanismos de transmisión del T gondii son fundamentalmente tres: localismo, carnivorisnw y transmisión congénita. El primer caso, se ingieren ooquistes a través de alimentos contamina­ dos (verduras mal lavadas) o a través del contacto con tierra contaminada con excrementos de gatos, Este mecanismo es común en países en vías de desarrollo y especialmente en niños. El carnivorismo se produce al consumir cante cntda o insuficiente­ mente cocida que contiene quistes toxoplásmicos en su interior. Esta seria la forma de infección más común para la población adulta y los países desarro­ llados. Se ha demostrado que las especies ovina y porcina son responsables de la mayor cantidad de infeccio­ nes por esta via. ya que sus quistes son numerosos y viables, no así a través del consunto de carne de bovinos y equinos los cuales tienen menor impor­ tancia epidemiológica, debido a su baja infección y a que los quistes no persisten por mucho tiempo en ios tejidos de estas especies. En cuanto a la trans­ misión congénita. es una forma de transmisión muy importante en la especie humana, pero también se observa en especies animales (ovinos, cerdos, pe­ rros. ratas, ratones, hamsters, cobayos y, raramente, en gatos). Ella ocurre cuando un huésped no infec­ tado previamente, se infecta durante la gestación causando muerte embrionaria temprana con reab­ sorción, muerte fetal, aborto o muerte perinatal. Los cuadros clínicos de toxoplasmosis congénita han sido poco descritos en los animales y se refieren fundamentalmente a ovinos de Australia, Nueva Zelandia, Inglaterra e Irlanda, donde el problema ocasiona un fuerte impacto económico. Otras vias potenciales de transmisión pueden ser a través de transfusiones sanguíneas, trasplante de órganos, accidentes de laboratorio, etcétera. En la gran mayoría de los casos, los gatos ad­ quieren la toxoplasmosis a través del carnivorismo, lo que sucede en los tres primeros meses de vida. Esta primoinfección origina una enorme cantidad de ooquistes (más de 100.000 por gramo de excre­ mentos) con un peak entre el quinto y octavo dia. La excreción de ooquistes disminuye simultáneamente

con la aparición de anticuerpos, los que comienzan a detectarse entre los 9 y 12 dias, alcanzando nive­ les óptimos al dia 25. Los gatos que soareviven a la infección, quedan como portadores y pueden tener periodos cortos de eliminación de ooquistes, coincidiendo con nuevas infecciones o con reactivación de una toxoplasmo­ sis latente. Se ha demostrado que una superinfección posterior con un coccidio intestinal. Isospora felis. gatilla una reactivación de la excreción de ooquistes de toxoplastna. Sin embargo, esto no es tan importante, puesto que en la naturaleza los gatos se infectan tempranamente con / lelis manteniendo cierta inmunidad para reinfecciones bajas y repeti­ das. La administración de corucosteroides en forma prolongada, también puede determinar la reexcre­ ción de ooquistes. Desde el punto de vista epidemiológico, el gato peligroso para la infección humana directa, es aquél menor de 3 a 4 meses de edad aún no expuesto a la infección, puesto que los mayores ya se habrían infectado, habiendo ocurrido ya la elevada excre­ ción de ooquistes propia de la primoinfección. Sin embargo, no se debe olvidar la larga persistencia de ooquistes viables en el ambiente, La toxoplasmosis clínica del gato parece ser muy poco frecuente. La mayoría de los casos han sido descritos después de la muerte del animal. El ciclo entérico del toxoplasma muy raramente puede oca­ sionar signos clínicos. Cuando éstos se observan, más bien se deben a la proliferación y diseminación de los toxoplasmas en tejidos, presentándose ano­ rexia, decaimiento, disnea, tos, neumonía, ictericia, vómitos, fiebre y encefalitis ocasional. Estas mani­ festaciones pueden persistir por pocos dias o bien prolongarse por meses. Aunque, probablemente, no es común, se ha descrito un cuadro de toxoplasmo­ sis ocular en que se presenta uveitis tanto en la cámara anterior como posterior del ojo y retinocoroiditis. También en peños es muy poco frecuente la toxoplasmosis clínica. Los que podrían afectarse más son los menores de 6 meses de edad, ya que en los adultos la infección es generalmente asintomá­ tica. Entre ios factores asociados a la mayor o me­ nor gravedad del cuadro, se mencionan la edad y la presencia de infecciones concomitantes simultáneas. Las infecciones virales como el distémper pueden disminuir la resistencia, determinando la reactiva­ ción de toxoplasmas presentes en los tejidos. Asi, en Inglaterra y Austria, se observó que el 99% de los casos clínicos de toxoplasmosis se presentan en conjunto con distémper. Los signos clínicos en el perro pueden ser neuromusculares, respiratorios y gastrointestinales. El diagnóstico clínico en los animales no es

E N F E R M E D A D E S P A R A S IT A R IA S TR A N S M IT ID A S P O R E L P ER R O Y E L G A TO AL H O M B R E

fácil, debido a las ¡«especificidad de los signos y a que pueden coexistir otras enfermedades. Los méto­ dos directos de diagnóstico son menos empleados e incluyen la demostración del parásito en tejidos o líquidos orgánicos que luego se someten a tinción, inoculación de animales de laboratorio o cultivos. Los métodos indirectos son los más empleados y se basan en la detección de anticuerpos o de antigenos, demostrables éstos por medio de técnicas inmunohistoquimicas. Entre l3s técnicas que detectan anti­ cuerpos las más empleadas son la inmunofluorescencia indirecta y la prueba de ELISA. La signi­ ficancia de los tirulos de anticuerpos en las diferen­ tes especies, es un tema controvertido puesto que existe una gran variación de ellos, lo que no permite establecer con absoluta seguridad si una infección toxoplásmica está en fase activa o aguda o en fase estable o crónica. Es por ello que se recomienda que para establecer un diagnóstico certero de enferme­ dad se debiera evidenciar una alza de titulo al doble o de 4 veces, en muestras de sangre seriadas con una o dos semanas de intervalo. En el gato, el diagnóstico reviste ciertas conno­ taciones que deben ser consideradas: se emplean, especialmente en estudios epidemiológicos, las prue­ bas serologicas que pesquisan anticuerpos y los exámenes coprológicos que permiten visualizar microscópicamente a los ooquistes de T.gondii. No obstante, cuando se pretende descartar al gato como fuente de infección en un hogar, o cuando se sospe­ cha de un caso clínico, es recomendable considerar las otras fuentes de infección humana (vía congcnita y cantiverismo), que pueden haber estado invo­ lucradas. La interpretación de los métodos diagnós­ ticos debe ser hecha con cautela y para ello es im­ portante recordar las siguientes consideraciones: a) Los anticuerpos aparecen semanas después de que se han excretado los ooquistes: es decir, cuando el mayor peligro de contaminación ya ha pasado. b) Es posible que un gato presente un titulo alto, lo que puede estar indicando la existencia de una infección crónica anterior. c) Una abundante eliminación de ooquistes sólo se produce en la primoinfeeción (que ocurre antes de los 3 meses de vida del gato) y su patencia es breve de sólo 3 a 19 días. En las siguientes infeccio­ nes hay una escasa o nula excreción de ooquistes, debiendo hacerse una identificación de los ooquis­ tes eliminados, lo que requiere de un laboratorio especializado, pues debe establecerse el diagnóstico diferencial con otros coecidios del gato (Isosporu spp.). El control de la toxoplasmosis se basa en el conocimiento de las tres vias de transmisión más frecuentes, es decir, se debe consumir la carne bien cocida o después de haberse congelado a -20"C (se

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destruyen los quistes tisuiares) y las verduras que se consumen crudas deben ser lavadas en forma pro­ lija (para evitar la contaminación con ooquistes). Se recomienda en el caso de la mujer embarazada y en huéspedes inmunológicamente deprimidos, un cui­ dado especial con la manipulación y consumo de carne semicruda o cruda, asi como evitar el contac­ to con excrementos de gatos o con gamos jóvenes Con respecto a los gatos, es necesario alimentarlos con carne o visceras cocidas, debiéndose además recolectar y eliminar (enterrando profundamenteI diariamente sus excrementos. Giardiasis Causada por un flagelado extracelular, Giardia spp. (clase Flagellata o Mastigophora) de cuerpo piriforme y simetría bilateral, Se han descrito alre­ dedor de 40 especies en una gran variedad de hués­ pedes mamíferos, aves y reptiles. Tradicionalmente se ha postulado que Giardia posee una gran especi­ ficidad de huésped y es asi que se han denominado especies según el huésped en que han sido encontra­ das (G. canis. cali, bovis. muris. etc.), muchas pro­ bablemente no válidas. Este es un tema de contro­ versia que requiere mayor estudio, especialmente en relación a la transmisión cruzada de la infección entre las especies, ya que la importancia epidemio­ lógica de este protozoo puede ser mayor al plantear­ se el peligro de la transmisión al hombre Se ha llegado a sugerir que sólo existirían dos especies de acuerdo a diferencias de tamaño y morfológicas: G. muris (ratón, rata, hámster) y G. duodenale (cone­ jo. chinchilla, hombre, probablemente vacuno, pe­ rro. gato, etc.). Además de estudios morfológicos se requieren estudios bioquímicos corno es el análisis de diferencias en el patrón de zimodemas de los aislados para esclarecer si se trata de especies dis­ tintas. La ubicación de Giardia spp es el intestino delgado, pudiendo ubicarse en sus diferentes por­ ciones de acuerdo a variaciones dependientes del huésped y de la dieta. Se ha aislado el organismo en perros desde el duodeno hasta el íleon. En el caso de los gatos, los trofozoitos se encuentran tanto en el intestino delgado como en el colon. Una dieta alta en carbohidratos puede favorecer la colonización de las partes anteriores del intestino delgado. Ellos se multiplican por fisión binaria y por un mecanismo desconocido, se enquistan y se eliminan por los excrementos durante I a 2 semanas después de la infección, pudiendo también eliminarse trofozoi­ tos. los que sobreviven por poco tiempo. Los quis­ tes, cti cambio, son relativamente resistentes y pue­ den sobrevivir por meses, siempre que exista sufi­ ciente humedad.

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PARASITOLOGIA M EDICA

Generalmente las infecciones son asintomáti­ cas. De haber síntomas, la diarrea es lo más fre­ cuente. presentándose ésta en forma aguda y por un corto periodo, en forma intermitente o bien crónica. Los excrementos se observan pálidos, malolientes, con mucus y grasa en gran cantidad (esteatorrea). El apetito disminuye por lo que se produce también disminución de peso y depresión. Se ha demostrado que en las infecciones intensas, la interferencia en la absorción de grasas puede dar lugar a una defi­ ciencia de vitaminas liposolubles lo cual se refleja en una piel seca y deterioro del pelaje del animal. Su acción se refiere al número que interfiere en la absorción y por acción inflamatoria directa de la mucosa. Se discute si la digestión anómala o la malabsorción se deban a un simple bloqueo mecá­ nico o si operan otros mecanismos bioquímicos o mmunológieos. No obstante, se pueden encontrar quistes de Ciardia spp . en perros y gatos sanos y su mera presencia no es sinónimo de enfermedad. Sin embargo, en algunos individuos, Ciardia spp. pue­ de ser patógena, variando la respuesta clínica según la virulencia de la cepa actuante y factores propios del huésped (edad, respuesta inmuiutaria, etc.). El diagnóstico se realiza mediante la observa­ ción de los trofozoitos o quistes en frotis teñidos. El método de elección para concentrar los quistes es la notación con sulfato de zinc, ya que esta solución es la más adecuada porque no produce distorsión de los quistes y es un método también útil para diag­ nosticar huevos de helmintos. La aspiración y endoscopia duodenal son evasivos y no se justifican en perros. Se describe la implementación de una prue­ ba de ELISA para detectar antígenos de Ciardia spp. en heces humanas, la que seria de gran sensi­ bilidad y especificidad, no obstante su aplicación en peiTOS ha demostrado resultados inferiores que los obtenidos con la flotación en sulfato de zinc. La infección humana es generalntnte atribuida a la contaminación del agua, ya que los filtros y los lechos de sedimentación de las plantas de trata­ miento de aguas no siempre eliminan a Ciardia spp., y los quistes son capaces de soportar concen­ traciones de cloro muy superiores a las aceptables en el agua de bebida. Las epidemias en guarderías pueden ser producto de un contacto directo inter­ personal. En el caso de los perros y gatos, es proba­ ble que la infección se origine por el contacto direc­ to oral-fecal, pero también puede operar el mecanis­ mo atribuido a contaminación del agua de bebida, como sucede en las infecciones humanas. Es así como se han descrito algunos brotes epidémicos originados por ei consumo de agua tanto no tratada como clorada, contaminada con Ciardia spp., de origen humano o animal (perros, gatos, bovinos, ovinos, caprinos, etc.). Un origen animal ha sido

demostrado sólo en algunos brotes por consumo de agua en que la población de castores locales estaba infectada con Ciardia spp. Sin embargo, aún se especula si giardiasis es o no una zoonosis ya que los estudios epidemiológicos tienen aún limitacio­ nes para discriminar si la fuente de infección es de origen animal o humano. Un enfoque conservador aconseja actuar frente a esta infección como si se tratase de una zoonosis, mientras aún no se dilucide esta controversia, recomendándose disminuir este riesgo mediante el tratamiento de los animales de compañía que demuestren la infección. Enferm edad de Chagas o tripanosom osis am ericanas Es causada por el protozoo flagelado Trypemosoma cruzi el cual puede infectar a diversas especies incluyendo al hombre, perros y un amplio rango de mamíferos domésticos y silvestres del continente americano. Como su nombre lo indica, su distribu­ ción se extiende desde Estados Unidos hasta la zona centro sur de Chile y Argentina. Esta infección zoonótiea es vectada por insectos hemípteros de la subfamilia Triatominae. habiéndose descrito mu­ chas especies y subespecies, siendo las más impor­ tantes Triatoma infextans (Argentina. Bolivia, Bra­ sil. Chile y Perú). Punsirungyius megisius (Brasil), T. dimtdiata (América central) y Rhodniusproiixus (Colombia y Venezuela). (Véase el Capitulo 28: Enfermedad de Chagas). Se han realizado pocos estudios sobre la sintomatologia en animales, describiéndose en perros un cuadro similar al del humano con una forma aguda (fiebre, desórdenes cardiacos, debilidad, anemia, esplonomegalia, asi como convulsiones y parálisis posterior en gatos) y una forma crónica. Como con­ secuencia de la insuficiencia cardiaca se presenta ascítis y hepatomegalia en perros. Si sobreviven la fase aguda de la enfermedad pueden desarrollar una miocarditis crónica acompañada de dilatación car­ díaca. Para el diagnóstico, se utiliza el examen micros­ cópico directo de sangre que permite la detección del parásito en sangre, el cual es útil cuando la parasitemia es elevada (fase aguda de la infección). También existe el xenodiagnóstico para el cual es necesario contar con triatoinineos criados en un laboratorio, libres de infección, los cuales se con­ tactan con el huésped sospechosos para que suc­ cionen sangre v después de un periodo (30-60 dias) se examinan las heces de las vinchucas en el micros­ copio Además, se pueden emplear métodos indirec­ tos como es la detección de anticuerpos mediante pruebas de hamaglutinacíón indirecta, inmunofluorescencia indirecta y ELISA. Estas dos últimas son

E N F E R M E D A D E S P A R A S IT A R IA S T R A N S M ITID A S POR EL T E R R O Y E L CIA TO AL H O M B R E

las más eficientes aún cuando requieren de un con­ jugado anti lgG de la especie animal estudiada. En relación al T rangeli. se diferencia morfoló­ gicamente de T cru.xi porque sus tripomasiigotos son mas largos (27-32 um en lugar de 16-22 pm). presentan una membrana ondulante más ancha y el cinetoplasto es más pequeño. Leishmaniosis Esta enfermedad zoonótica es causada por fla­ gelados del género Leishmania V ella se presenta en diversos países de América. Africa. Oriente, países mediterráneos, etc., no existiendo en Chile. Los tnpomastigotes de este genero se presentan bajo dos formas: redondos de 2.5 a 5 pin en los tejidos de huéspedes vertebrados (especialmente macrófagos) y promastigotos en los vectores. Se han descrito numerosas especies y subespecies en diversos hués­ pedes incluyendo al hombre, perros, roedores, la­ gartijas, etc., y su tazonomía aún está sometida a discusión. Las diversas presentaciones clinicas de la enfermedad se conocen con los nombres de leishmaniasis cutánea, leishmaniasis visceral, kala-azar. fiebre dum-dum. espundia, uta. etc. (Véase el Capí­ tulo 27: Leishmaniosis). Su transmisión es a través de un insecto díptero (subfamilia Phlebototmnae. sa n d /lies de los géne­ ros Phlebatomux en países asiáticos y africanos y Lutzomyia en países del Nuevo Mundo. La mosca regurgita forma infectantes cuando pica al huésped para alimentarse de sangre, las que invaden el sis­ tema reticuloendotelial multiplicándose bajo la for­ ma de amastigoto, provocando diversas alteracio­ nes en órganos y piel, con compromiso de la res­ puesta inmunitaria de los huéspedes afectados. El perro constituye un importante reservorio para la infección humana y la especie que los afectaría es Leislmumiadonovani. La transmisión también puede ocurrir a través de transfusiones sanguíneas y existe también evidencia de que el contacto directo con la lesión de un peno, permite transmitir la infección a una persona. La enfennedad presenta un período de incuba­ ción muy iargo (3 semanas a 18 meses) y en perros se caracteriza por caquexia, fiebre, hnfoadenopatia. esplenomegalia. anemia, hipoalbuminemia, trombocitopenia. liiperglobuiinemia, azotemia y proteinuria. En perros no se presenta la clara división de los cuadros clínicos de leishmaniosis cutánea y vis­ ceral Si bien en la especie humana son más raras las alteraciones oculares, éstos son relativamente comunes en perros, describiéndose conjuntivitis, queratitis, uveílis anterior, blefaritis, retinitis. Tam­ bién se pueden presentar alteraciones cutáneas con caida de pelo.

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El diagnóstico directo se basa en el hallazgo de los amastigotos en macrófagos de las lesiones cutá­ neas o aspirados de los ganglios linfáticos u otros tejidos. Se ha demostrado que la administración de corticosteroides determina un aumento de parásitos lo que favorece su diagnóstico. Este hecho explica porqué la enfermedad puede permanecer oculta por meses, bastando un proceso que cause inmunosupresión para que se determine la multiplicación y diseminación del protozoo en los diversos tejidos. El tratamiento en los perros es similar al del humano (compuestos de antimoniales pentavalentes y ocasionalm ente pentatnidina. anfoteriein B, ketokonazo! durante periodos prolongados) Debi­ do a su dificultad y costo, asi como el riesgo de infección para los dueños, se justifica recomendar la eutanasia del perro afectado. El control de esta zoonosis se basa en el control de las moscas Phleboiomus o Lutzomyia involu­ cradas en su biología, lo cual es difícil. El contacto con lesiones de perros infectados debe evitarse por la posibilidad de transmisión. O tras infecciones protozoarias Existen otras infecciones protozoarias tratadas en otros capítulos, que son de menor trascendencia en las especies menores, pero que también son com­ partidas en la naturaleza con el hombre. El pape) de las mascotas es la de ser reservónos que contribu­ yen a la mantención y diseminación de las formas infectantes en el ambiente. Tal es el caso de la amebiasis, en que el perro puede ser huésped de Entanwcba hyslolitica, pero su papel en la epide­ miología de la enfermedad humana no es de tras­ cendencia. identificándose esta situación en que más bien el ser humano le proporciona infección al pe­ rro En el caso de la balantidiosis. se ha comproba­ do que los cerdos juegan un papel importante en la diseminación de los quistes de Balamidium cali. La importancia del perro en la epidemiología de Cryptosporidium parvuni, es mínima, dado que en espe­ cies menores su frecuencia suele ser baja o nula y su importancia clínica no es tan clara. Finalmente, con respecto a la sarcosporidiosis, los perros y los gatos juegan el mismo papel epidemiológico que el hom­ bre, al ser huéspedes definitivos carnívoros de di­ versas especies de! género Sarcocvstis y, por lo tanto, estas especies animales no ofrecen un riesgo para la salud humana. ENFERMEDADES CAUSADAS POR ARTROPODOS Las pulgas, ácaros y los piojos son sin duda los ectoparásitos más comunes en perros y gatos, en ese mismo orden de frecuencia.

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P A R A S ITO LO G IA M E D IC A

Pulgas Las pulgas, a diferencia de los piojos, son ines­ pecíficas para alimentarse, es decir, una pulga de! perro puede atacar al hombre y viceversa. Las espe­ cies que infectan al perro y gato son C te n o c e p h a lid e s ca n is. C .f e l is y P id e x ir r ita n s . siendo ésta la especie propia del hombre. En forma ocasional es posible que E c h id n o p h a g a g a llin á c e a , especie propia de las aves, ataque a perros. Así también, se suelen presen­ tar casos de perros infectados con T u n ga p e n e tr a n s ("pique, nigua” ), pulga propia de los cerdos, cabras y del hombre, la cual tiene la particularidad de fijarse a la piel generalm ente de las patas. La tungiosis canina cursa con inflamación y dolor, pudiendo presentarse infecciones secundarias. El control de las pulgas es difícil, requiriéndose tratar a los huéspedes infectados y al mismo tiempo proceder a desinfectar el ambiente rigurosamente ya que allí se encuentran los huevos, larvas y pupas. Ello se logra con el aspirado de las habitaciones y la aplicación de productos insecticidas. Piojos A diferencia de las pulgas, los piojos son ectoparásitos muy específicos e inclusive lo son también de lugares del cuerpo de los huéspedes, por lo que su presencia en las mascotas no reviste peligro de infección para el hombre, salvo el problema estético de poseer un animal con piojos. En general, los piojos son altamente susceptibles a ios insecticidas y en estos casos sólo se trata a los animales infetados ya que toda su evolución se realiza sobre el huésped, no existiendo formas evolutivas en el ambiente. Acaros y garrapatas Existen varias especies de ácaros que pueden afectar a perros y gatos, causando la enfermedad denominada sama. Las samas más frecuentes del perro son la sama demodécica y la sarcóptica. La sama demodécica es causada por el D e m o d c x c a ­ n is , ácaro pequeño que se encuentra en los folículos pilosos y glándulas sebáceas en la piel normal. Bajo ciertas circunstancias, especialmente asociadas a inmunodeficiencia de linfocitos T, presencia conco­ mitante de otras enfermedades, perros menores de 1.5 años, etc., se manifiesta una sama que se gene­ raliza con escaso prurito al comienzo, alopecia, eritema, costras y compromiso posterior de piodermitis secundaria. El pronóstico es muy desfavora­ ble, pudiendo en casos avanzados morir el animal. Es importante tener en cuenta que esta sarna no es contagiosa para otros perros o animales ni para el hombre.

El otro cuadro de sama, de menor frecuencia, es la sama sarcóptica, causada por S u rc o p te s s c a h ie i. ácaro también microscópico (de aproximadamente 300mg), cuya hembra ovígera orada la epidermis para depositar sus huevos en las galerías. Esta sama es altamente contagiosa no existiendo predilección por edad o sexo. Es muy posible que ocurra el con­ tagio al ser humano a través del contacto directo con peños u otros animales infectados, causando lesiones de la piel consistentes en pequeñas pápulas en lugares donde la piel es más fina, las que pueden aumentar debido al prurito concomitante. Este cua­ dro clínico es de menor intensidad que cuando se presenta la variedad de 5, s c a b ic i propia del hom­ bre. Estos problemas suelen observarse con cierta frecuencia en profesionales y alumnos médicos ve­ terinarios que obviamente se encuentran en mayor riesgo al contactar con animales afectados. Existen otros ácaros propios de perros y gatos de menor importancia en cuanto al nesgo de infección al hombre, como es el caso de acaros de género C h e y le lie lla que ocasionalmente causan al hombre lesiones cutáneas pasajeras al contactar con roedo­ res, conejos, gatos o roedores afectados por estos ácaros. En forma similar se puede mencionar a N o t o e d r e s c a li, ácaro de la cabeza del gato y O tn d e c tc s c v n o tis. ácaro del conducto auditivo de especies menores, ambos de baja frecuencia clínica. En cuanto a garrapatas, la fauna existente en especies domésticas del país es escasa con la excep­ ción de R h ip ic e p h a lu s s a n g u ín e a s, la "garrapata café del perro” de distribución mundial siendo muy abundante en las áreas urbanas del país desde los últimos veinte años y O to b lu s m egn in i, "la garrapa­ ta blanda de la oreja”, propia de vacunos, equinos y perros de las áreas rurales. También es posible encontrar en medios rurales de Chile otra garrapata dura, el A m b ly o m m u ligrin u in en perros. La impor­ tancia para el hombre es que en ausencia de los huéspedes habituales, circunstancialmente es posi­ ble que las garrapatas se fijen al hombre para suc­ cionar sangre con las consecuentes molestias. En este caso basta una tracción con pinzas realizando simultáneamente un movimiento de semigiro para retirarlas. En países en que existe fiebre de las montañas Rocosas ( R o c k y m o u m a in s p o n e d f e v e r y enferm edad del Lyme (transm itida por I x o d e s d a m n in il. se deben tornar precauciones frente a la presencia de garrapatas con objeto de evitar la in­ fección con las ricketzias causantes de estas enfer­ medades. El tratamiento y control en el caso de los animales se hace recurriendo a tratamientos con acaricidas aplicados por aspersión, inmersión, en forma s p o t on sobre el lomo del animal, inyección subcutánea, etcétera.

E N F E R M E D A D E S P A R A S IT A R IA S T R A N S M ITID A S PO R E L PERR O Y E L G A TO A L H O M B R E

Pentastomosis La Lingualula serraiu se suele encontrar en el hombre, en quistes que contienen el estado ninfal, especialmente en los ganglios del inesenterio y, ocasionalmente, en otras visceras. El parásito adul­ to de forma exlema parecido a un helminto lingüiforme. segmentado en anillos, pertenece a un grupo de artrópodo que parasita las fosas nasales de los perros. Sus huevos son esparcidos por los estor­ nudos de éstos y diseminados por el suelo, los pastos y plantas, de donde los ingieren animales herbívo­ ros. sus hospedadores intermediarios.

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SEXTA PARTE

Diagnóstico de laboratorio

Capitulo 64

METODOS DE DIAGNOSTICO DIRECTO RUBEN MERCADO. VICTOR MUÑOZ. MYRIAM LORCA. ALEJANDRO GARCIA

N orm as de bioseguridad. En el laboratorio de Parasitología se deben guardar las norm as de bioseguridad general contempladas para cualquier laboratorio Recordando siempre que el SO0,, de las infecciones "accidentales" de laboratorio, se produ­ cen durante las actri idades rutinarias (inoculaciones, manejo de animales, centrifugando, etc.), y el 20% por accidentes propiamente tales, como mal manejo de agujas de jeringas, derrames accidentales, caídas de frascos, aspiración de material por pipetas. Entre las normas básicas, el concepto funda­ mental es el de contención, que se refiere a los métodos seguros para el manejo de agentes infec­ ciosos en el laboratorio. Existen tres elementos de contención: las prácticas y técnicas de laboratorio, los equipos de seguridad y el diseño del laboratorio. Las prácticas y técnicas se refieren al conoci­ miento. toma de conciencia y manejo de muestras y agentes Como ejemplos, tenemos a la descontami­ nación de mesones y de desechos antes de la elimi­ nación, el uso de propipetas: el evitar la formación de aerosoles; la prohibición de beber, comer, fumar o aplicarse cosméticos: el lavado frecuente de las manos: el uso de delantal y guantes, el transporte de material contaminado en envases metálicos con tapa; y el control de insectos y roedores. Los equipos de seguridad incluyen protecciones simples como el delantal y los guantes, hasta otras más sofisticadas, como gabinetes de bioseguridad. En el diseño del laboratorio deben considerarse entre otras cosas, la facilidad de su limpieza y el uso de mesones con cubierta impermeable al agua, resis­ tente a ácidos, álcalis y solventes orgánicos. Específicamente, en el laboratorio de parasito­ logía se deben manejar adecuadamente y conocer los efectos nocivos de algunos de los reactivos más utilizados como el fonnaldelndo (irritación de vías respiratorias y mucosas), el xilol (cefalea, náuseas y alteraciones neurológicas). el fenol (dermatitis y alteraciones de SNC) y el éter (irritación de vias respiratorias, conjuntivas y córnea). Respecto a las prácticas en el laboratorio, se deben tomar las me­ didas que eviten la ingestión de quistes de proto­ zoos como E. histalytica y G. duodenatc. y ooquistes de / helli y Cryptosporidium: la inhalación de huevos de E vermicularis; la penetración de la piel

por larvas de .V. stercoralix y la inhalación o inges­ tión de huevos de T. solium al manipular proglótidas. Los cuidados deben extremarse con T. tr u n al manipular animales infectados, cultivos y mues­ tras de pacientes y vectores (xenodiagnóstico): si­ milar es el caso de T gondii al manipular heces de gatos, inoculaciones experimentales y preparación de antigenos. Por último, hay que tener mucho cuidado en la m anipulación de m uestras con ectoparásitcis. Los métodos directos de diagnóstico son los que detectan al parásito, elementos de ellos o fracciones antigénicas en muestras de deposiciones, orina, expectoración, sangre u otros fluidos orgánicos. Ana­ lizaremos los tipos de muestra y exámenes corres­ pondientes.

DIAGNOSTICO DE ENTEROPARASITOS Requisitos p ara la tom a de m uestra de heces M uestras de heces frescas. Sirven las heces recién emitidas y evacuadas espontáneamente. De­ ben recogerse en un recipiente limpio y seco. No deben mezclarse con orina. En los servicios de gaslroenlerologia. donde habitualmente se efectúan rectosigntoidoscopias, pueden recolectarse muestras de contenido intesti­ nal. En los laclantes se recomienda tomar la mues­ tra de heces directamente del pañal o estimular la evacuación mediante una sonda rectal. Debe trans­ currir el menor tiempo posible entre la toma de las muestras y el examen de la misma. No es recomendable el uso de laxantes salinos o aceitosos para estimular el tránsito intestinal, ex­ cepto en los individuos que presentan constipación, en los cuales el uso de sulfato y fosfato-carbonata de sodio amortiguado no alteran la calidad de la mues­ tra de heces recolectada. Debido a la eliminación irregular de los elemen­ tos parasitarios, el examen parasitológico de una sola muestra de heces puede ser insuficiente. M uestras de heces p reservadas. El deterioro de una muestra de heces frescas es muy rápido, es-

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Í'A

RASITOLOGIA MEDICA

peciahnenle en regiones de clima húmedo y caluro­ so, En las muestras frescas se alteran o destruyen fácilmente los elementos parasitarios. Para evitar la descomposición de la materia fecal y conservar los elementos parasitarios se utilizan diversos compues­ tos preservadores o fijadores, manteniéndose para estos fines las instrucciones previamente descritas. Soluciones preservadoras o fijadoras de ele­ mentos parasitarios en las heces. Las más fre­ cuentemente usadas son formoldehido o fonnalina al 5 ó 10% en solución acuosa, el íónnolsa) al 5% com puesto por una solución acuosa al 2% de formoldehido y NaCl al 0,5%. El Mil- (Mertluolate lodo Formalina) que además colorea las muestras, el PAF (Fcnoi-Alcohol-Fottnalina), SAF (Acétalo de Txa-Ac Acetico-Formalinn). PVA (Alcohol poli\milico) y el fijador de Shaudinn. Examen parasitológico de las heces Existe un elevado numero de técnicas de exáme­ nes copropítrasi tolde icos, con fines diferentes, unos de otros, y con ventajas y desventajas relativas. En general, podemos clasificar las distintas técnicas se­ gún la capacidad de concentrar elementos, cuantificar la carga parasitaria, utilidad para diagnosticar distintos estados evolutivos y la posibilidad de pre­ parar frotis permanentes a partir de las muestras. La selección de una o más técnicas dependerá de que especie parasitaria y qué fase de su ciclo evolu­ tivo es necesario diagnosticar, dadas las diferentes cualidades de cada método. En todas las técnicas el rendimiento mejora si se examinan varias muestras (al menos tres) porcada paciente, obtenidas en dias alternos, dado que los elementos parasitarios se eliminan en forma irregular. Técnicas sin concentración de los elementos parasitarios. Heces frescas o de contenido intesti­ nal obtenido con sonda rectal o por reeiosigmoidosoopia, se pueden examinar al microscopio cu preparados sin tinción. Una porción de la muestra de heces se dispone sobre un portaob jetos y se mez­ cla con gotas de suero fisiológico tibio. Se cubre y se observa al microscopio. La lectura debe ser rápida, inmediata. Los Irofozoitos de protozoos se pueden observar vivos con los movimientos ameboideos característicos. Sin embargo, no es posible identificar la especie de amiba basándose solamente en las características de los movimientos. La diferenciación de las especies se realiza observando los núcleos detrofozoitos y de los quistes, siendo imprescindible teñir con coloran­ tes las muestras de heces que se van a estudiar. Los colorantes como lugol. Mil- o tionina permiten ob­

servar los parámetros titiles en el diagnóstico (ejem­ plo; núcleos, nueleosoma, membrana nuclear, etc.). Técnica de Kaio-Kac. Este método es útil para el recuento de huevos de helmintos, pero es poco sensible para infecciones leves. Se recomienda es­ pecialmente para esquistosomosis. Se coloca 1 g de deposición no fijada sobre un trozo de papel de aluminio. Sobre la muestra se dispone una malla metálica o plástica tina, y se raspa sobre el tamiz con una jeringa de tuberculina sin punta. Esto se hace hasta que la deposición llegue hasta una marca hecha previamente y que corresponde a un volumen de 35 mm3 (aproximada­ mente 50 g de deposición). Para esto existen medi­ das en el comercio. La deposición se coloca sobre un portaobjetos y se cubre con papel celofán espe­ cial (Du Pont 124 PD). empapado en solución de verde de malaquita (malaquita al 3%, glicerina 50 mL y agua destilada 100 mL). El portaobjeto se invierte y sobre una superficie dura se presiona suavemente para extender la muestra. Posterior­ mente se deja clarificar la preparación durante una hora a temperatura ambiente. Los huevos se cuen­ tan utilizando el objetivo I0.\ recorriendo toda la preparación El numero de huevos se calcula con la siguiente fórmula: N° huevos contados x 20x I lucvos g de lieecs -

z

Factor de consistencia

El factor de consistencia es 1 para deposición sólida, 2 para deposición semisólida; y 3 para la liquida. Técnica de PVA Es una buena técnica para el diagnóstico de trofozoitos y ocupa un frotis perma­ nente. La deposición se fija en una solución de alcohol polivinilico (PVA 5 g, glicerina 1.5 mL. ácido acético glacial 5 mL y solución Shaudinn 93.5 niL). Luego de tamizar y centrifugar la depo­ sición de 2.000-2.500 rpm durante dos minutos, con el sedimento se confecciona un frotis que se procesa por la tinción tricrómica según los siguien­ tes pasos; Colocar el frotis durante dos a cinco minutos en alcohol 70% con yodo (yoduro de potasio lg. cristal yodo 1.5 g y agua destilada 100 mL). - Realizar dos cambios de alcohol al 709f: el pri­ mero durante cinco minutos y el segundo durante dos a cinco minutos. - Colocar en solución tricrómica durante diez minutos (cromótropo 2 R 0.6 g; verde claro 0,3 g; ácido fosfotúngsico 0,7 g; ácido acético glacial 1 mL y agua destilada 100 mL),

M ET O D O S D E DIAGNOSTIC O DIRECTO

- Sumergir el frotis durante tres segundos en alcohol 90%, acidificado (alcohol al 40% 99,5 mL y ácido acético 0.45 mL). - Pasar el frotis por alcohol al 100% - Realizar dos cambios en alcohol al 100% du­ rante dos a cinco minutos cada una. - Efectuar dos cambios de xilol durante dos a cinco minutos cada vez. - Montar con cubreobjetos. Tinción de hemaioxilina férrica para muestras iijadas en SAF PAF o PÍ A Tinción que también es útil para el diagnóstico de trofozoítos. Existen vanas modificaciones de esta tinción y describire­ mos la adaptada por Spcncer y Moore (1982). que es de similar número de pasos que la tinción tri­ crómica, El ffotis se coloca en alcohol al 70% durante cinco minutos, posteriormente en alcohol al 70% con yodo durante dos a cinco minutos y alcohol al 70% durante cinco minutos. Se lava en agua co­ rriente durante diez minutos. Colocar el frotis durante cuatro a cinco minutos en la solución de trabajo de hemaioxilina térrica (mezclar en panes iguales hemaioxilina al 1% en alcohol absoluto y solución de sulfato de amonio fenoso 10 g, sulfato de amonio férrico 10 g. ácido clorhídrico concentrado 10 mL y agua destilada 1000 mL). Lavar con agua durante diez minutos; alcohol al 70% durante cinco minutos; alcohol al 95% durante 5 minutos. Dos cambios de cinco minutos en alcohol al 100% y dos cambios de xilol durante cinco minutos cada una.

Técnicas con concentración de los elementos parasitarios: Sedim entación po r fuerza de gravedad. Se reco­ mienda para concentrar huevos de Fasciola hepática y para concentrar huevos de Schistosomu mattsoni. Por centrifugación: a) Método de Ritchie, Es un método muy difun­ dido que detecta huevos, quistes y protozoos. Se toman I ó 2 g de heces y se mezclan en 10 mL de formalina al 10%. dejándolo reposar por treinta minutos. Se tamiza en gasa o malla metálica y se vierte en un tubo de centrífuga completándolo hasta el borde con Na Cl 0,85% y nuevamente se centrifuga a 2000 rpm por dos minutos. Se elimina el sobre­ nadante y se resuspende con formalina al 10% hasta la mitad, se agrega éter etílico (3 mL) y se bate por treinta segundos. Luego se centrifugan una vez más durante dos a tres minutos a 2.000 rpm y del sedi­ mento se toma una gota con la que se realiza la preparación. b) Técnica de Burrows (PA F). Este método es de utilidad para el diagnóstico de huevos de helmintos.

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quistes y. en especial, trofozoítos de protozoos. No contempla la ejecución de una preparación perma­ nente que permita observar con detención las carac­ terísticas diagnósticas de algunos protozoos. La muestra se debe tamizar a través de una malla metálica o gasa quirúrgica para después centrifugarla durante tres minutos a 1 500 rpm. El sobrenadante se elimina y se resuspende el sedi­ mento en NaCI 0.85%. repitiendo la centrifugación hasta obtener un sobrenadante relativamente lim­ pio, Se colocan dos gotas del sedimento sobre un portaobjetos y se tiñe con un colorante constituido por 0.1 mL de lugol, 0.15 mL de formaldehido y 0.75 mL de tintura de merthiolate al I: 1000. que debe prepararse a diario. La otra gota se colorea con tionina al 10%. El resto del sedimento que queda en el tubo se resuspende en NaCI 0,85%, se agrega 2 mL de éter etílico o sulfúrico y se centrifuga nueva­ mente. Del sedimento obtenido se tiñen dos gotas con los mismos colorantes que en la primera etapa c) Método de Telemann modificado. Esta técni­ ca, equivalente al método de concentración con Formol-Eter o a la técnica Ritchie, tiene utilidad principalmente para el diagnóstico de huevos de helmintos, quistes de protozoos y excepcionalmente trofozoítos. La emulsión fecal se tamiza igual que en el Burrows y posteriormente se toma una gota para hacer una preparación directa, sin tinción. Luego se vierten aproximadamente 10 mL de emulsión fecal tamizada en un tubo de centrifuga, se agrega 2 mL de éter etílico o sulfúrico y se agita enérgicamente, para, posteriormente, centrifugar por cuatro minu­ tos a I 500 rpm. Se elimina el sobrenadante y se preparan dos muestras concentradas que se tiñen con el primer colorante del Burrows. d) Técnica SAF. Este método tiene buen rendi­ miento en el diagnóstico de huevos, quistes y trofozoítos. y consiste en una preparación concentrada al fresco y un frotis permanente. Una vez filtrada la muestra se centrifuga a 2.000 rpm durante un minuto; el sedimento debe ser de 0,5 a 1.0 mL y en caso de no set suficiente, vaciar más muestra V repetir el proceso. De este sedimento se realiza un frotis que se puede fijar en Shaudmn o teñir directamente con tinción tricrómica, que se detalla más adelante. El sedimento restante se resuspende en NaCI (0.85%) y se procesa en forma similar al Telemann modificado o Ritchie. M étodos por flotación Flotación con sulfato de zinc. Es una técnica útil para recuperar quistes y ooquistes de protozoos y huevos de helmintos, con excepción de los oper-

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PAn-IS/TUL OG/A MEDICA

ciliados y los de alta densidad como el de A. lumhricoides. La solución de sulfato de zinc se obtiene al disolver S. de zinc (331 g) en 1.000 ntL de agua de la red y ajustar a una densidad de 1,18 al 1,20 (preferir esta última en caso de material fijado). La muestra de deposición (1/2 cucharadita) se disuelve con agua en un tubo de centrifuga y se centrifuga a 2.500 rpm durante un m inuto. Se descarta el sobrenadante y el sedimento se resuspende en la solución de sulfato de zinc (se puede fiitrar en gasa), para luego centrifugar durante un minuto a 2.500 rpm. Sin remover el tubo de la centrifuga o colocán­ dolo cuidadosamente en una gradilla, se recoge de la capa superficial una a dos gotas con un asa de platino. Se coloca ia gota en un portaobjetos y se tiñe con una gota de lugol, la que se cubre y observa. flotación en azúcar (técnica de Shcather). Es una técnica de recuperación de ooquistes de Cryptosporidium. Luego de filtrar la muestra de deposi­ ción fijada (PAF. Formol-Sal). se coloca 1 a 2 mL en un tubo cónico, se completa con solución de Sheather (sucrosa 500 g agua destilada 320 mL y fenol 6,5 g) hasta el borde y se centrifuga a 3.000 rpm durante cinco a diez minutos. Luego se coloca un cubreobjetos en la superficie de la solución, disponiéndose sobre un portaobjetos y se lee al microscopio de contraste de fase. Técnicas p ara pesquisar coccidios intestinales Tinciones alcohol ácidas para el diagnóstico. Permiten observar ooquistes de Ctyplosporidium parvum, Isospora bclli o Cyclospara cayetanensis, ya que son organismos con propiedad de coloración acidorresistente. De las muestras de deposiciones fijadas, des­ pués de la primera centrifugación del Burrovvs o del sedimento del Telcmann o Ritchie, se realiza un frotis que se seca al ambiente. A continuación se tiñe el método de Kinyoun o con la tinción de ZiehlNeelsen modificada. En el Kinyoun el frotis se fija con metanol du­ rante treinta segundos y se tiñe con frío durante cinco minutos con una solución compuesta por fucsina básica 4 g, fenol S g, etanol al 95% 20 mL y agua destilada 100 mL. Se lava con etanol al 50% por tres a cinco segundos y luego con agua corrien­ te. Se decolora con ácido sulfúrico al 1% durante dos minutos y se contracolora con azul de metileno Lóeffler (disolver azul de metileno 0.3 g en 30 mL de alcohol al 95% y agregar 100 mL de hídróxido de potasio 0,01%). Luego se lava con agua corriente y se deja secar. En el Ziehl-Neelsen se cubre el frotis con ear-

bolfucsina y se calienta hasta emitir vapores. Se deja reaccionar durante veinte a treinta minutos y se lava con agua corriente. A continuación se decolora con alcohol-ácido durante treinta segundos a un minuto y se lava posteriormente con agua. La contraco­ loración se efectúa con azul de metileno durante un minuto, se lava y se deja secar al ambiente. Los ooquistes se ven de color rojo con fondo azul. Método de observación por fluorescencia. Para detectar Cryptosporídium parvum se han usado ias tinciones fluorescentes de aureamina y aureaminarodamina. Son coloraciones acidorresistentes como la tinción de Ziehl-Neelsen. pero el materia! debe ser observado en un microscopio dotado de luz ultravioleta. Cyclospara cayetanensis no requiere ser teñida con estos colorantes ya que se ha descrito que los ooquistes son autofluorescentes. O tros exámenes directos para diagnóstico de enteroparásitos Método de Grahutn Es el examen de elección para detectar huevos de Eñterobius vermicularís. El examen de Graham es sencillo y de muy bajo costo. La sensibilidad del examen para esta infección es de un 90% aproxima­ damente En cambio, el rendimiento del examen parasitológico seriado de deposiciones no sobrepasa el 5%. Ocasionalmente, se pueden observar huevos de Tuenia sp.. de Ascaris lumbricoidas o de Trichuris trichiura. Se usa una cinta adhesiva transparente (scotch) de I ó 2 cm de ancho. La muestra debe recolectarse en la mañana, antes de la higiene personal. Para recolectar las muestras se entrega al paciente un set de cinco portaobjetos. Se debe despegar la cinta del portaobjetos y aplicar la cara adhesiva de la cinta varias veces en la región perianal. Luego, se vuelve a adherir al portaobjetos. Se repite el procedimiento durante cinco días seguidos. Se observa la presencia de huevos o ejemplares adultos de E vermicularís mediante examen microscópico de bajo aumento. Técnicas de examen de liquido duodenal Examen directo de líquido duodenal. El jugo duodenal obtenido por sondeo duodenal se puede mirar al fresco con el fin de observar trofozoitos de G. duodenalis, ooquistes de / helli y Crypiosparidium (se tiñe con técnica alcohol-ácída), huevos de F. hepática y larvas de S. stercoralis. Examen microscópico concentrado. La mués-

M ET O D O S DE DI AGNOST IC O DIRECTO

tra de jugo duodena! o biliar se puede dividir en dos volúmenes y agregar a uno de ellos una porción similar de formol-sal u otro liquido preservador. Se centrifuga y se examina al microscopio el sedimento de los concentrados. Obtención de la m uestra m ediante la cápsula de Beal. La capsula está rellena de un contenido gelatinoso y presenta en un extremo una cuerda fina de nvlon. El paciente se traga la cápsula y se espera que alcance el duodeno. Luego se retira cuidadosa­ mente. El material mucoso adherido a la cápsula se deposita sobre un portaobjetos. Se cubre y se obser­ va al microscopio Método de Baerm ann para el diagnóstico de cstt ongiloidosis. Esta técnica aprovecha la capaci­ dad de migrar de las larvas de S. siercoralis. Se colocan unos 10 g de deposición sobre un trozo de gasa que se ha puesto sobre una malla metálica. En un embudo colocado en un sopone apropiado al que se ha agregado un trozo de tubería de goma con una llave inferior, se echa agua potable a 37UC hasta el borde. La malla metálica que soporta la gasa y la muestra se dispone sobre el embudo permitiendo el contacto entre la parte inferior de la desposición y el agua. Después de una a dos horas se abre la llave inferior y se recolectan unos 10 mL de agua, que se centrifuga a 2.000 rpm durante un minuto y se observa el sedimento. Observación macroscópica Je helmintos Helmintos recolectados en agua. Se recomien­ da proceder a relajar y extender los ejemplares por examinar Los gusanos muy pequeños se pueden hidratar con una gota de suero fisiológico ¡sotónico sobre un portaobjetos, luego se cubre, poniendo encima un cubreobjeto, si es necesario se puede presionar suavemente y observar bajo lupa o a sim­ ple vista. Las proglólidas se pueden colocar entre dos portaobjetos, los que se sujetan con una tira elástica con el fin de aplanar la pieza y se observan al trasluz.

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plegamiento de las piezas xilol, su acción de aclara­ miento es bastante rápida, existiendo la posibilidad de que la pieza se vuelva quebradiza. Para teñir gusanos .o trozos de los mismos se tratan con una solución de formaldehtdo al 5% o con una solución alcohol-formol-ácido acético, se dejan por una hora en alcohol al 50% y luego agua destilada. Posteriormente se pueden colorear con alumbre-carmín, generalmente el tiempo empleado para la tinción es de 24 a 36 horas: con hematoxilina de Delaficld. basta una hora o algo más para teñir: o carmin acético de Semichon. se necesitan 24 horas como mínimo para lograr una buena tin­ ción. Después de colorear los ejemplares tratados, se pasan por una batería de alcoholes de diferentes concentraciones y. finalmente, se hace el montaje en portaobjetos con bálsamo del Canadá.

DIAGNOSTICO DE HEMOPARAS1TOS El estudio microscópico de las sangres es básico para el diagnóstico etiológico de la malaria. Tam­ bién es útil para la detección de Trypanosomu crtizi en individuos que presentan infección aguda o congénita y para detectar microfilarias. La búsqueda de los parásitos presentes en la sangre habitualmente es tediosa. La observación de los parásitos establece el diagnóstico de certeza. La presencia de estos parásitos no es constante, sino cíclica, con períodos alternados de parasilemias altas y bajas Con el objetivo de mejorar el rendimiento de la detección de parásitos Sanguíneos se han descrito diversas técnicas de concentración, especialmente mediante centrifugación. También la recolección de muestras seriadas contribuye a aumentar el ren­ dimiento de los exámenes. Aún asi, no se ha podido establecer adecuadamente los parámetros de rendi­ miento de los diversos exámenes, por lo que se debe tener siempre en consideración que los informes negai¡ v o s de laboratorio no descartan la existencia de una infección. Requisitos p ara la toma de m uestra de sangre

Helmintos fijados y tratados con soluciones ad o rad o ras. Tanto los helmintos pequeños como en las proglótidas de tenias se pueden tratar con soluciones aclaradoras para destacar estructuras que permitan el diagnóstico diferencial. Las soluciones frecuentem ente usadas son: carbol-xilol (1:3), lactofenol (1:1), creosota, solución que permite que los parásitos conserven su flexibilidad y blandura, pero es más lento el proceso de aclaramiento. Se puede utilizar glicerina como alternativa para acla­ rar nematodos. pero puede producir arrugamiento o

En los recien nacidos es conveniente tomar mues­ tras pequeñas de sangre, mediante punción capilar del talón del pie o del lóbulo de la oreja. En niños de mayor edad Vadultos se puede puneumar un dedo de la mano, preferentemente en el pulpejo lateral. Con la punción capilar se recolecta entre 0,2 y 0,4 mL de sangre. La recolección de sangre venosa permite contar con volúmenes mayores habitualmente sobre 10 mL. Cuando lo requiera el método parasitológico se debe

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PARASITOLOGIA MEDICA

disponer ia sangre en un tubo de ensayo que conten­ ga anticoagulante, generalmente se utiliza, para tal efecto, citrato de sodio al 10% (0 .1 mL por cada niL de sangre). En otras ocasiones, se puede requerir sangre sin anticoagulante. Estas muestras se deben dejar coa­ gular a temperatura ambiente. Examen de sangre sin concentración de elementos parasitarios O bservación de sangre al fresco entre p o rta­ objetos y cubreobjetos. Este procedimiento permi­ te pesquisar tripomastígotos y microfilarias. La detección se efectúa observando los parásitos móvi­ les desplazándose entre los elementos sanguíneos. En un portaobjetos se dispone una gota de san­ gre y se cubre, tratando de obtener una capa delga­ da. Se debe examinar todo el preparado al micros­ copio con aumento l()x y 40x. La sangre se puede obtener por punción venosa o capilar. Se debe exa­ minar la mayor cantidad posible de preparados microscópicos y para aumentar la posibilidad diag­ nóstica de íilariosis, se recomienda recolectar las muestras en el noche, Frotis sanguíneo. La realización de un extendi­ do de sangre en un portaobjeto y su posterior tinción permite observar los detalles morfológicos de Plosniodtum sp.. T. cruzi o microfilarias. Se debe reali­ zar un frotis con una gota delgada de sangre venosa o capilar utilizando un cubreobjeto de 20 por 20 mm, este preparado se deja secar a temperatura ambiente. Se tiñe con colorante de May-Grünwald Giemsa o de Wright y se observa al microscopio con aumento 40x V lOOx. Se debe examinar la mayor cantidad de campos microscópicos en los prepara­ dos. También, se puede teñir con Giemsa diluido al 10% en una solución tampón fosfato pH 7.0 por 45 minutos. El frotis previamente se debe fijar con metanol durante 30 segundos. Se recomienda efec­ tuar a lo menos 3 muestras por paciente. T écnicas de co n cen tració n

G ota gruesa. Es una técnica de mejor rendi­ miento que el frotis sanguíneo, ya que se examina una mayor cantidad de sangre (varias gotas). En el caso de los piasmodios de la malaria, estos se obser­ van libres, debido a que una etapa de la técnica contempla la ruptura de los glóbulos rojos. Median­ te un alfiler o con el extremo de otro portaobjetos o aguja lupodérmica se realizan movimientos circula­ res sobre las gotas de sangre depositadas en el centro de un portaobjeto hasta formar pequeños coágulos. Se deja secar a temperatura ambiente. Se deshemo-

globiniza la muestra agregando al portaobjetos gotas de Giemsa, diluyendo una gota por 2 mL de agua destilada, durante 5 minutos. Se elimina la solución y se repite esta etapa por 3 veces. La tinción se efectúa mediante golas de solución de Giemsa con­ centrado (1 gota x I mL de agua destilada) por 30 minutos. Se lava con agua destilada y se deja secar a temperatura ambiente en posición inclinada. Se observa al microscopio con aumento 4Ux y lOOx, recorriendo ¡a mayor cantidad de campos microscó­ picos. Método de Strout. Es una técnica simple y de buena sensibilidad en los casos agudos de enferme­ dad de C'hagas. Se extraen 5 mL de sangre sin anticoagulante, se deja coagular y se retira el coá­ gulo espontáneamente. Se recoge el sobrenadante y se centrifuga a 10.000 rpm durante tres minutos, para separar los glóbulos rojos. Se decanta el so­ brenadante (suero) que se guarda para diagnostico serológico. El sedimento se observa entre cubre y portaobjetos. Es aconsejable revisar cuidadosamen­ te varias preparaciones en busca de formas móviles del parasilo. M icrohem atócrito o m icrostrout. Se recoge la sangre en capilares de microhematócrito heparinizados. El extremo inferior se tapa con masilla y se centrifuga a 1.000 rpm durante tres minutos. Se fractura el capilar en el limite de la capa leucocitarja. Se deposita sobre un portaobjetos la capa de leuco­ citos y plasma. Al examinar, es necesario recorrer integramente la preparación efectuando un mínimo de tres microhematócritos por paciente. Xenodiagnóstico Este método sé usa para el diagnóstico de la enfermedad de Chagas aguda, incluyendo los casos congénilos. La sensibilidad del xenodiagnóstico es menor en la etapa crónica de la infección chagásica. Para proceder a ia loma del examen, primero se debe revisar que las cajitas cilindricas de madera contengan las ninfas de tercer estadio de Tnatomu infestan!» en ayuno. Para ello, se retira cuidadosa­ mente la malla que cubre la cajita y se debe observar que las ninfas presenten sus abdomen plano. Se utilizan dos o más cajitas que traen en su interior 7 ninfas. Mediante un brazalete se coloca cada cajita en contacto con la cara externa del brazo del pacien­ te o el abdomen del recién r.acído. Se deja 30 minu­ tos, y luego se coloca la otra cajita (pueden colocar­ se ambas simultáneamente). Al retirar la cajita se debe practicar aseo en la zona de la postura con algodón con alcohol. Se debe volver a revisar el interior de las cajitas para constatar que las ninfas

METODOS DE DIAGNOSTICO DIRECTO

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se hallan alimentado (abdomen globoso). Una vez tornada la muestra, las cajitas se mantienen en cáma­ ra húmeda temperada a 27-28“ C y se examinan periódicamente hasta completar 150 días.

La secreción bronquial obtenida por lavado broneoalveolar mediante broncoscopia es la muestra ideal para el diagnóstico de P carinii. La muestra procesada por las tinciones descritas dan un rendi­ miento superior al 85%.

DIAGNOSTICO DE OTICAS PARASITOSIS

Biopsias e inoculación experim ental. En algu­ nos casos el examen histológico puede aclarar pro­ blemas de diagnóstico parasitológico. En lu piel se puede diagnosticar O. válvulas y M strcptocerca. al igual que F.. histolvticay Leishmania en los casos de amibiasis y leishmaniosis cutánea, respectiva­ mente.

Examen directo al fresco de secreción vagi­ nal. Se utiliza en el diagnóstico de tnchomoniasis. Una gota de secreción se examina entre lámina y laminilla sin tinción o con colorante Rojo Neutro al 0.1% ten NaCI 0.85%). el que no tiñe al protozoo vivo, pero si a otras células epiteliales y leucocitos. Por dificultades en el transporte de las muestras, ademas de Solución Nace 0.85% se han empleado solución glucosada al 5%. solución Ringer. SAP, buffer potásico pll 7.4. que mejoran el rendimiento del examen La tinción de Papanicolau presenta una alta especificidad, pero un bajo rendimiento. Además de la torna de la muestra, el transporte y el uso de tinción, este examen depende en gran medida de la acuciocidad del observador. Exam en directo a fresco de orina. Para el diag­ nostico de trichomoniasis en el hombre se realiza exanien microscópico de orina recién emitida, con o sin tinción. El rendimiento puede mejorar a! dejar sedimentar la muestra a 37“U o centri fugándola a baja velocidad (500 a 1.000 rpin). Se recomienda obser­ var un miníalo de tres preparaciones por muestra. El examen del sedimento de orina también es útil para la búsqueda de microfilarias o de huevos de S. haemulobium luego de filtrar la orina por una mem­ brana. Examen de expectoración y secreción bron­ quial. En la expectoración se pueden observar lar­ vas de 4. tumhricoidcs. S. sieTcoralis y huevos de Paragonlinus westennani En hidatidosis, macros­ cópicamente se pueden detectar membranas de un quiste roto y escóliecs o gandióos de la larva de E. granulosas. Dentro de los protozoos, en pacientes con inmunodeficiencia, el examen de expectoración es­ pontánea y especialmente inducida, es de utilidad para diagnosticar P. carina. La muestra debe teñir­ se con metanamina de plata o azul de toluidina; como técnicas de elección. La ininunofluoresecncia con anticuerpos monodonales y el PCR son de una alta sensibilidad y especificidad. El rendimiento de estas técnicas es mayor al 60%, especialmente en pacientes con SIDA. En estos pacientes también se ha encontrado Cryptosporidium en expectoración al ser teñida con Ziehl-Neclsen y Toxoplasma gondii mediante anticuerpos m onodonales y PCR.

Exam en de frotis de m aterial dérm ico ulcero­ so p ara detectar Leishm ania sp. De los contornos de la lesión ulcerosa con aguja y jeringa hipodérmíca se toma una muestra. El material recolectado se deposita sobre un portaobjetos y se deja secar a temperatura ambiente. Se fija con metano! y se riñe con Giemsa. examinándose al microscopio buscan­ do amasiigotos de Leishmania sp. intracelulures o libres. El examen de tejido ganglionar en biopsias y l’r otis permite detectar T. gondii. T. cruz! y Leish­ mania teñidos con métodos convencionales o anti­ cuerpos m onodonales marcados con enzimas o sustancias fluorescentes. Ocasionalmente se confir­ ma la triquinosis con biopsia de músculo o examen posi martem. Se cortan trozos muy finos de tejido muscular y se prensan entre dos portaobjetos, sujetando los extremos con cinta adhesiva o elástica. Se observa al microscopio con aumento lOx Digestión artificial. Trozos de biopsias muscu­ lares pueden digerirse artificialmente en el caso de resultar negativo el examen microscópico. En una gasa especialmente dispuesta sobre un embudo de vidrio al que se le ha conectado un tubo de centri­ fuga. se colocan trozos pequeños de músculo. Se adiciona solución gástrica artificial hasta sumergir el contenido de la gasa. Se incuba a 37“C por 24 horas. Se elimina cuidadosamente el sobrenadante y se retira el tubo de centrifuga. Se toman gotas del sedimento y se colocan sobre un portaobjetos y se cubre. Se observa al microscopio con aumento lOx. buscando larvas libres de Trichinella spiralis. Biopsias de mucosa rectal y vesical permiten diagnosticar la S. inansoni y japonicum, respectiva­ mente. Las biopsias intestinales permiten el diagnóstico de giardiasis, criptosporidíosis, isosporosis y amibiasis en los casos en que los métodos habitua­ les no los hayan detectado. Las distintas especies de Microsporidiuni se diag­

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PARASITOLOGIA MEDICA

nostican con microscopio electrónico en muestras de córnea, intestino, hígado, cerebro e intestino.

ñas. etc. El diagnóslico se realiza principalmente pol­ la morfología característica.

Aislamiento de am ibas de vida libre (AVL) de m uestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) y raspado de córnea. Incubar la placa de agar no nutriente a 37°C por 30 minutos. Agregar dos a tres gotas de la suspensión de Escherichia cotí o Enterohacter aerogenes en el centro de la placa y disper­ sarlo con una torunda estéril o con un asa. Inocular la muestra en el centro de la placa. El liquido cefalorraquídeo (LCR) se centrifuga. Con pipeta estéril, cuidadosamente se transfieren 0.5 mL del sobrenadante a un tubo estéril y se guar­ da a 4“C para su posible uso posterior, el resto de sedimento se transfiere a dos placas de agar sem­ bradas con bacterias. Se incuba una placa a 37l'C y otra a 43”C. Se debe examinar cada 24 horas bajo estereos­ copio o microscopio para observar el desarrollo de AVL. hasta completar 7 dias. si no hay presencia de AVL se informa un resultado negativo. La muestra de raspado corneal debe tomarla ei oftalmólogo. La muestra obtenida se mezcla con pequeñas alícuotas de solución de Page's y se depo­ sitan en dos placas de agar, siguiendo el mismo procedimiento descrito para el LCR. Se debe complementar el examen microscópico con el de los cultivos de las muestras. El diagnóstico no es simple y no debe basarse solamente en las características morfológicas, sino en varios pará­ metros como: comportamiento de la cepa aislada a diferentes temperaturas (420-430 C), aparición de flagelos, reacciones ¡ninunobiológicas e inoculación experimental. La inoculación experimental de animales de laboratorio se realiza ¡ntranasal en la leishmaniosis e intraperitoneal en la sospecha diagnóstica de toxoplasmosis y enfermedad de Chagas. La mejoría de las técnicas serológicas han desplazado estos proce­ dimiento que, ademas de engorrosos, encierran peligro para el personal de laboratorio.

O bservación y conservación de artrópodos de interés médico. Es útil revisar insectos o arácnidos bajo lupa de mano o estereoscópica con aumentos lOx ó 14x. La mayoría de los artrópodos se puede mantener por largo tiempo en solución de alcohol etílico de 70 grados. Para observar los detalles es­ tructurales se pueden colocar sobre un portaobjetos, adicionar una gota e pemiounl. solución de Hoyer u otro medio de montaje, cubrir con cubreobjetos y secar en estufa o a temperatrua ambiente y observar al microscopio.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO DE ARTROPODOS DE INTERES MEDICO La identificación precisa de un arlrópodo es compleja y requiere la experta participación de un entomólogo. Al laboratorio de parasitología con cierta regularidad se envían algunos artrópodos de interés médico que requieren ser identificados, ai menos en su género. Por ejemplo es común revisar larvas de moscas, liendres y adultos de Pediculus humunus, garrapatas o garrapatillas, ácaros de la sama o de vida libre, triatominos, mosquitos, ara­

DETECCION DE ANT1GENOS PARASITARIOS Con el desarrollo de anticuerpos monoclonales antifracciones antigénicas parasitarias se han implementado técnicas, en especial ELISA, que per­ miten la detección de estos antigenos al estar pre­ sentes en las muestras estudiadas. Los antigenos se pueden determinar en deposi­ ciones (para amibiasis, giardiasis y criptosporidiosis), en sangre (para T. cruzi, T gondii, Plasmodiunt spp ), en liquido cefalorraquídeo (para la neurocisticercosis y toxoplasmosis cerebral) y en orina (para T. cruzi, T. gondii y Schislosoma). Todas estas técnicas se encuentran en proceso de perfeccionamiento y son de costo elevado, algu­ nas de ellas ya son comercializadas. En el futuro serán de gran utilidad, en especial, en infecciones cuyo diagnóstico es complejo. La tecnología de Biología Molecular inicialmente favoreció la detección de ADN parasitario mediante el método de hibrídización del ADN. para ello se empleó sondas inmunorradiométricas o ¡nmunoenzimáticas especificas y homologas de mRNA o ADN genómico de T. cruzi, T. gondii, etc., con los cuales se “hibridiza" el material genético presente en la muestra en estudio. Debido a la escasa cantidad de ADN o mRNA presente en la muestra, el rendimiento del método resultó ser bajo a pesar de su alta especificidad. La implementación de PCR (Polunerase Chain Rcuction) aumentó la sensibilidad de los métodos para detectar ADN parasitario amplificando la can­ tidad del mismo, presente en la muestra en estudio mediante la polimerización en cadena, La reacción en cadena de la poümerasa (PCR) amplifica in vitro secuencias de ácidos nucleicos, en forma selectiva. Consiste en la aplicación de ciclos repetitivos de desnaturación del ADN, primeramente templados y extendidos por la enzima ADN polimerasa.

METODOS DE DIAGNOSTICO DIRECTO

Para la amplificación de un segmento especifico del ADN. son utilizados dos oligonucleótidos inicia­ dores. los euales. según la secuencia de complementaridad de las bases, dan el punto de partida a un determinado gen. Estos dos iniciadores, hibridizan en oposición a cada hebra del ADN templado, exten­ diendo la secuencia nucleotidica entre ellas. Cada ciclo produce hebras de ADN complementario, mediado por los efectos de la unión de la polimerasa a cada iniciador. Los productos de cada ciclo son duplicados 00 mg Susp: 625mg'5mL Bolsitas 5 g

0,1-0.2 mg/kg 1500 mg (máx. 3 g)

0,1 -0,2 mg/kg 50 mg

1 vez x 1-2 dias 2 veces x 2 dias

(Ya citado)

200 mg 400 mg 750 mg

200 mg di 400 mg di 10 mg

1 vez x 1 dia 1 vez x 1 dia 1 vez x 1 día

(Ya citado) (Ya citado) (Ya citado)

600 mg 2.000 mg di

10 mg 1.000-1.500 mg (8 AM y 9 AM)

1 vez x 1 día 2 veces x 1 dia

T: 150 mg T: 500 mg

S a rc o c ísto sis

Tratamiemo sintomático B lastocisiosis

I ricoecfalosis

E stro n g ilo id n sis

Ivenneclina Tiabendazol

E nterobiosis

Mebendazol Albendazol Piranlel pamoaio T eniasis

snlium

Prazicuaniel Níclosamida

d i ' d rto tr t o r a l

y

saginata

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PARASITOLOGIA M EDICA

Dosis diaria Adultos Niños (kg/peso)

Drogas

Ritmo de administración diaria

Presentaciones principales

D ifilobotriosis

Prazicuantel Niclosamida

600-800 mg 2.000 mg

25 mg'kg 1.000-1.500 mg di (8 AM y 9 AM)

I vez x 1 día 2 veces x 1 dia

(Ya ciado)

H y m c n o le p lo sis > d ip ilidiosis

Prazieuanlel

1.500 mg

20-25 mg

II.

Misto

y

I vez x 1 dia

(Ya citado)

H em o i -arasitosis

M alaria

1 Profilaxis o terapia supresiva en áreas endémicas Cloroquma fosfato 300 mg base 5 mg base (500 mg) (