Notfalltechniken Schritt für Schritt [1 ed.] 3132060119, 9783132060111

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Notfalltechniken Schritt für Schritt Michael Bernhard, Jan-Thorsten Gräsner Michael Bernhard Philipp Brandmaier Ulrich Brauckmann Stefan Braunecker Raoul Breitkreutz Michael Buess Michael Corzillius Wolfgang Dersch Johannes Fakler Harald Genzwürker Rainer Georgi Jan-Thorsten Gräsner Carsten Hädrich Niels Hammer Martina Hauschel Matthias Helm Michael Henrich Peter Hilbert-Carius

296 Abbildungen

Georg Thieme Verlag Stuttgart · New York

Jochen Hinkelbein Andreas Höch Jan Höcker Björn Hossfeld Daniel Jaspersen Andreas Jerrentrup Florent Josse Christoph Josten Anna-Maria Keilitz Daniel Kiefl Clemens Kill Katharina Kläger Jürgen Knapp Bernhard Kumle Katja Kumle Lorenz Lampl Valesco Mann Ludger Mende

Marius Merz Sabine Merz Till Mutzbauer Kyung-A Na Benjamin Ondruschka Sirak Petros Erik Popp Rainer Röhrig Gero Schulze Jenna Stella Andreas Walther Lorenz Weidhase Markus A. Weigand Andreas Weller Jan Wnent Matthias Wolff Karsten zur Nieden

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Wichtiger Hinweis: Wie jede Wissenschaft ist die Medizin ständigen Entwicklungen unterworfen. Forschung und klinische Erfahrung erweitern unsere Erkenntnisse, insbesondere was Behandlung und medikamentöse Therapie anbelangt. Soweit in diesem Werk eine Dosierung oder eine Applikation erwähnt wird, darf der Leser zwar darauf vertrauen, dass Autoren, Herausgeber und Verlag große Sorgfalt darauf verwandt haben, dass diese Angabe dem Wissensstand bei Fertigstellung des Werkes entspricht. Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlag jedoch keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Buch abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Autoren und Verlag appellieren an jeden Benutzer, ihm etwa auffallende Ungenauigkeiten dem Verlag mitzuteilen.

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Printed in Italy Zeichnungen: Angelika Brauner, Hohenpeißenberg; Piotr Gusta, Paris; Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Umschlagsgestaltung: Thieme Verlagsgruppe Umschlagsgrafik: Martina Berge, Stadtbergen; verwendete Abbildungen von © Tobilander – Fotolia.com, © tarapong – Fotolia.com, © william87– Fotolia.com Satz: Ziegler und Müller, Kirchentellinsfurt Druck: LEGO S.p.A, Vicenza ISBN 978-3-13-206011-1 Auch erhältlich als E-Book: eISBN (PDF) 978-3-13-206021-0 eISBN (epub) 978-3-13-206031-9

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Vorwort In einer Notfallsituation muss es häufig schnell gehen und jeder Handgriff sitzen. Gerade wenn es um die mehr oder weniger selten notwendigen, dann aber lebensrettenden (invasiven) Notfalltechniken geht. Bekannterweise bestehen immer noch Defizite bei der Durchführung von invasiven Notfalltechniken in der prähospitalen und frühen innerklinischen Notfallmedizin. Unsicherheiten, Unkenntnis und insbesondere Angst, bei der Durchführung invasiver Notfalltechniken Komplikationen zu produzieren, halten viele in der Notfallmedizin Tätige von der indizierten Anwendung invasiver Notfalltechniken ab. Dies führt dann zu einem Unterlassen einer eigentlich dringlich indizierten lebensrettenden Maßnahme und kann mitunter das Leben des Patienten kosten. Grund genug, ausgehend von der erfolgreichen Rubrik „Schritt für Schritt“ in der Fachzeitschrift Notfallmedizin up2date, nun das vorliegende Kitteltaschenformat zum Thema invasive Notfalltechniken konsequent weiterzuentwickeln. Ziel der Notfallmedizin ist die Behandlung lebensbedrohlicher Zustände, um eine akute Gefährdung von Leben und Gesundheit des Patienten abzuwenden. Weltweit hat sich das „ABCDE“-Schema bei der Abarbeitung von vital bedrohlichen Notfällen etabliert. Vor diesem Hintergrund ist es nur stringent, auch das vorliegende Kitteltaschenformat an dieses Konzept anzupassen und entsprechend zu strukturieren. Die entsprechende, auch farblich unterlegte Ordnung hilft, die zur Abarbeitung und Lösung des vorliegenden „ABCDE“-Problems notwendige Notfalltechnik rasch aufzufinden. Nachfolgend wird dann zur Orientierung die jeweilige invasive Notfalltechnik bildintensiv „Schritt für Schritt“ dargestellt und erläutert. Natürlich gib es – wie immer in der (Notfall)Medizin – verschiedene Wege, die zum Ziel führen können. Die hier dargestellten invasiven Notfalltechniken entsprechen daher der jeweiligen „Schule“ der Autoren. Das Gute daran ist, dass wir durch die hohe Fachexpertise unserer Autoren zumindest einen sicher gangbaren Weg aufzeigen können, denn die Kapitelautoren der einzelnen invasiven Notfalltechniken haben diese Techniken allesamt nicht nur schon einmal gesehen, sondern persönlich vielfach durchgeführt und angewendet. Wir hoffen, Ihnen bei der Versorgung akut vital bedrohter Patienten eine Hilfe zur sicheren und komplikationsarmen Durchführung invasiver Notfalltechniken zu geben und wünschen Ihnen gutes Gelingen und einen hohen Wirkungsgrad. Aus Leipzig und Kiel,

Ihre

Priv.-Doz. Dr. med. Michael Bernhard [email protected] Priv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner [email protected]

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Danksagung Die Erstellung und Bearbeitung des vorliegenden Buches zu invasiven Notfalltechniken entstand aus der Rubrik „Schritt für Schritt“ der Fachzeitschrift Notfallmedizin up2date. Die einzelnen Kapitelautoren haben aus unserer Sicht ganz exzellente Arbeit geleistet und – wie es in der Medizin Standard ist – die einzelnen Beiträge neben einer umfangreichen klinischen und wissenschaftlichen Tätigkeit erstellt. Dabei ist es nicht selbstverständlich, neben der eigentlichen klinischen Tätigkeit Zeit in ein solches Projekt zu investieren, sondern ein Ausdruck von Professionalität und Verantwortung für die Notfallmedizin. Vor diesem Hintergrund bedanken wir uns bei allen Kapitelautoren ausdrücklich für die intensive Arbeit, wichtigen Diskussionen und die inhaltlich anspruchsvolle Umsetzung. Einen besonderen Mehrwert als didaktisches Element hat dieses Buch durch die Integration von QR-Codes und die damit verbundene Verfügbarkeit von Videosequenzen zu den Notfalltechniken erhalten. Dabei liegt es in der Natur der Notfallmedizin, dass es nicht einfach und selbstverständlich ist, zu den einzelnen Techniken verständliche und gut aufbereitete Videosequenzen zu erstellen. An dieser Stelle waren wir auf die Kooperation und Zusammenarbeit mit zahlreichen Institutionen angewiesen, die gerne und hervorragend in der Umsetzung die entsprechenden Videodreharbeiten absolviert und unterstützt haben. Unser besonderer Dank gilt daher Priv.-Doz. Dr. Andreas Bohn (Ärztlicher Leiter Rettungsdienst Feuerwehr Münster), Prof. Dr. Wolfgang Knabe (Leiter der Prosektur Anatomie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster) und Norbert Naber (Präparator an der Prosektur Anatomie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster) sowie Thora Deppe (Präparatorin Prosektur Anatomie an der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster) für die Aufnahmen aus Münster. Für die Videosequenzen aus Ludwigsburg möchten wir unseren ausgesprochen Dank an Prof. Dr. Götz Geldner (Ärztlicher Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Klinikum Ludwigsburg) und Dr. Gregor Lichy (Funktionsoberarzt in der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie am Klinikum Ludwigsburg) richten. Bei den Dreharbeiten in Kiel haben uns Priv.-Doz. Dr. Jochen Renner (Leitender Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) und Dr. Henning Ohnesorge (Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin am Universitätsklinikum Schleswig-Holstein) sehr unterstützt.

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Danksagung Wir danken ebenso dem Thieme Verlag und hier insbesondere folgenden Mitarbeitern für die hervorragende Unterstützung bei der Umsetzung des vorliegenden Buches: Frau Laura Bohnert, Frau Korinna Engeli, Frau Kathrin Jürgens. Sie haben uns und dieses Projekt ausgesprochen hervorragend bei der redaktionellen Arbeit begleitet und mit viel Engagement und Herzblut zahlreiche Anmerkungen und Ratschläge einfließen lassen sowie den ein oder anderen Stein aus dem Weg geräumt und damit zum Gelingen dieses Werkes beigetragen. Aus Leipzig und Kiel,

Ihre Priv.-Doz. Dr. med. Michael Bernhard [email protected] Priv.-Doz. Dr. med. Jan-Thorsten Gräsner [email protected]

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Anschriften Herausgeber Bernhard, Michael, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig Zentrale Notaufnahme Liebigstr. 20 04103 Leipzig Gräsner, Jan-Thorsten, Priv.-Doz. Dr. med. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Institut für Rettungs- und Notfallmedizin Arnold-Heller-Str. 3, Haus 808 24105 Kiel

Mitarbeiter Bernhard, Michael, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig Zentrale Notaufnahme Liebigstr. 20 04103 Leipzig Brandmaier, Philipp, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für diagnostische und interventionelle Radiologie Liebigstr. 20 04103 Leipzig Brauckmann, Ulrich, Dr. med. Klinikum Fulda Medizinische Klinik II Gastroenterologie Pacelliallee 4 36043 Fulda

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Anschriften Braunecker, Stefan, Dr. med. Universitätsklinikum Köln Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Kerpener Str. 62 50937 Köln Breitkreutz, Raoul, Priv.-Doz. Dr. med., E.D.I.C. Netzwerk Ultraschall für Notfall- und Intensivmedizin SonoABCD.org/ Universitätsklinikum Frankfurt Frankfurter Institut für Notfallmedizin und Simulationstraining (FINeST) Sektion Verfahrensentwicklung Point-of-Care Ultraschall/Notfallsonografie Marienburgstr. 5–7 60528 Frankfurt Buess, Michael Kliniken der Stadt Köln gGmbH Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Amsterdamer Str. 59 50735 Köln Corzillius, Michael, Dr. med. Berufsfeuerwehr Kiel Notfallmedizin und Rettungsdienstorganisation Westring 325 24116 Kiel Dersch, Wolfgang, Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Zentrum für Notfallmedizin Baldingerstr. 1 35043 Marburg Fakler, Johannes, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Liebigstr. 20 04103 Leipzig

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Anschriften Genzwürker, Harald, Priv.-Doz. Dr. med. Neckar-Odenwald-Kliniken gGmbH Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Dr.-Konrad-Adenauer-Str. 37 74722 Buchen Georgi, Rainer, Dr. med. Katharinenhospital Klinik für Anästhesiologie Kriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart Gräsner, Jan-Thorsten, Priv.-Doz. Dr. med. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Institut für Rettungs- und Notfallmedizin Arnold-Heller-Str. 3, Haus 808 24105 Kiel Hädrich, Carsten, Dr. med. Institut für Rechtsmedizin Johannisallee 28 04103 Leipzig Hammer, Niels, M.D., PhD University of Otago Otago School of Medical Sciences Department of Anatomy PO Box 913 9054 Dunedin New Zealand Hauschel, Martina Hochschule Furtwangen Campus Schwenningen Fakultät Medical and Life Sciences Jakob-Kienzle-Str. 17 78054 Villingen-Schwenningen

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Anschriften Helm, Matthias, Prof. Dr. med. Bundeswehrkrankenhaus Ulm Abteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm Henrich, Michael, Prof. Dr. med., D. Phil. M.A. St. Vincentius-Kliniken gAG Karlsruhe Klinik für Anästhesie und Operative Intensivmedizin Steinhäuserstr. 18 76135 Karlsruhe Hilbert-Carius, Peter, Dr. med., DEAA Bergmannstrost, BG-Klinikum Halle (Saale) Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie Merseburger Str. 165 06112 Halle Hinkelbein, Jochen, Prof. Dr. med., DESA, EDI, IC Universitätsklinikum Köln (AöR) Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Kerpener Str. 62 50937 Köln Höch, Andreas, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Klinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Liebigstraße 20 04103 Leipzig Höcker, Jan, Priv.-Doz. Dr. med. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Arnold-Heller-Str. 3 24105 Kiel Hossfeld, Björn, Dr. med. Bundeswehrkrankenhaus Ulm Abteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin Sektion Notfallmedizin Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm

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Anschriften Jaspersen, Daniel, Prof. Dr. med. Klinikum Fulda Medizinische Klinik II Pacelliallee 4 36043 Fulda Jerrentrup, Andreas, Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH, Standort Marburg Klinik für Innere Medizin Zentrum für Notfallmedizin Baldingerstr. 1 35043 Marburg Josse, Florent Bundeswehrkrankenhaus Ulm Abteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm Josten, Christoph, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Klinik und Poliklinik für Orthopädie, Unfallchirurgie und Plastische Chirurgie Liebigstr. 20 04103 Leipzig Keilitz, Anna-Maria Universitätsklinikum Leipzig Interdisziplinäre internistische Intensivstation Liebigstr. 20 04103 Leipzig Kiefl, Daniel, Dr. med. Sana Klinikum Offenbach Klinik für Interdisziplinäre Notfallmedizin Starkenburgring 66 63069 Offenbach Kill, Clemens, Priv.-Doz. Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Marburg Zentrum für Notfallmedizin Baldingerstr. 1 35043 Marburg

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Anschriften Kläger, Katharina Hochschule Furtwangen, Campus Schwenningen Fakultät Medical and Life Sciences Jakob-Kienzle-Str. 17 78054 Villingen-Schwenningen Knapp, Jürgen, Priv.-Doz. Dr. med., DESA, EDIC Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie Inselspital Bern 3010 Bern Schweiz Kumle, Bernhard, Dr. med. Schwarzwald-Baar Klinikum Zentrale Notaufnahme Klinikstr. 11 78052 Villingen-Schwenningen Kumle, Katja, Prof. Dr. med. Hochschule Furtwangen, Campus Schwenningen Fakultät Medical and Life Sciences Jakob-Kienzle-Str. 17 78054 Villingen-Schwenningen Lampl, Lorenz, Prof. Dr. med. Bundeswehrkrankenhaus Ulm Abteilung Anästhesiologie und Intensivmedizin Luftrettungsstation – Christoph 22 – Oberer Eselsberg 40 89081 Ulm Mann, Valesco, Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Gießen Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Rudolf-Buchheim-Str. 7 35392 Gießen Mende, Ludger, Dr. med. Sana Kliniken Leipziger Land Klinik für Anästhesie, Intensivtherapie, Schmerztherapie und Palliativmedizin Rudolf-Virchow-Str. 2 04552 Borna

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Anschriften Merz, Marius, Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Gießen Klinik für Anästhesiologie, operative Intensivmedizin und Schmerztherapie Rudolf-Buchheim-Str. 7 35392 Gießen Merz, Sabine, Dr. med. Schwarzwald-Baar Klinikum Zentrale Notaufnahme Klinikstr. 11 78052 Villingen-Schwenningen Mutzbauer, Till, Priv.-Doz. Dr. Dr. Mutzbauer und Partner Tiefenhöfe 11 8001 Zürich Schweiz Na, Kyung-A Klinikum Fulda Medizinische Klinik II Gastroenterologie Pacelliallee 4 36043 Fulda Ondruschka, Benjamin, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Institut für Rechtsmedizin Johannisallee 28 04103 Leipzig Petros, Sirak, Priv.-Doz. Dr. med. habil. Universitätsklinikum Leipzig Interdisziplinäre internistische Intensivstation Liebigstr. 20 04103 Leipzig Popp, Erik, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Anästhesiologie Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg

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Anschriften Röhrig, Rainer, Prof. Dr. med. Carl von Ossietzky Universität Abteilung Medizinische Informatik Ammerländer Heerstr. 114–118 26111 Oldenburg Schulze, Gero, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Department für Innere Medizin, Neurologie und Dermatologie Abteilung für Pneumologie Liebigstr. 20 04103 Leipzig Stella, Jenna, Dr. med. Kliniken der Stadt Köln gGmbH Klinik für Kinder- und Jugendmedizin Amsterdamer Str. 59 50735 Köln Walther, Andreas, Prof. Dr. med. Katharinenhospital Stuttgart Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Kriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart Weidhase, Lorenz, Dr. med. Universitätsklinikum Leipzig Interdisziplinäre internistische Intensivstation Liebigstr. 20 04103 Leipzig Weigand, Markus A., Univ.-Prof. Dr. med., DEAA Universitätsklinikum Heidelberg Klinik für Anästhesiologie Im Neuenheimer Feld 110 69120 Heidelberg Weller, Andreas Katharinenhospital Stuttgart Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin Kriegsbergstr. 60 70174 Stuttgart

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Anschriften Wnent, Jan, Dr. med. Universitätsklinikum Schleswig-Holstein Campus Kiel Institut für Rettungs- und Notfallmedizin Arnold-Heller-Str. 3 24105 Kiel Wolff, Matthias, Prof. Dr. med. Universitätsklinikum Gießen und Marburg GmbH Standort Gießen Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin Rudolf-Buchheim-Str. 7 35392 Gießen zur Nieden, Karsten, Dr. med. Bergmannstrost BG-Klinikum Halle (Saale) Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Schmerztherapie Merseburger Str. 165 06112 Halle

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Endotracheale Intubation

I

1 Endotracheale Intubation Jürgen Knapp und Erik Popp

1.1 Grundlagen 1.1.1 Ziel und Zweck Die Wiederherstellung und Sicherung der Vitalfunktionen des Notfallpatienten ist die wichtigste Aufgabe des Notarztes. Dazu gehören u. a. die Ventilation, die optimale Oxygenierung des Patienten und die Verhinderung einer Aspiration. Hierfür stellt die orale endotracheale Intubation in vielen Fällen den Goldstandard dar. Diese Maßnahme ist bei gegebener Indikation häufig lebensrettend, bei Fehlern oder Komplikationen im Rahmen des Intubationsvorganges jedoch mit einer erhöhten Morbidität und Letalität verbunden. In einer Studie von Timmermann et al. [5] waren 11 % der präklinisch intubierten Patienten endobronchial intubiert und 7 % ösophageal (mit einer Letalität von 80 %). Selbst in der endotrachealen Intubation erfahrene Notärzte (> 300 innerklinische endotracheale Intubationen) haben in 15 % der präklinischen Intubationen mit Schwierigkeiten zu kämpfen (schlechte bzw. keine Einsehbarkeit der Stimmbandebene, ≥ 3 Intubationsversuche, Blut oder Erbrochenes im Mund, ungünstige Position des Patienten) [6].

Cave

G ●

Die endotracheale Intubation ist aufgrund der akuten Vitalgefährdung des Patienten oft mit Stress für das gesamte Team assoziiert. Gleichzeitig ist die endotracheale Intubation aber auch eine Tätigkeit, die für Notärzte, die nicht anästhesiologisch tätig sind, nicht alltäglich ist; somit kann deren Ausführung mit Unsicherheiten verbunden sein [4]. Hinzu kommt, dass die Technik der endotrachealen Intubation nur innerklinisch am realen Patienten erlernt werden kann und selbst unter innerklinischen Bedingungen mindestens 150 erfolgreiche endotracheale Intubationen notwendig sind, bis weitere Intubationen mit einer Erfolgsrate von 85 % durchgeführt werden können [1]. Ein Erlernen am Phantom oder Simulator ist nach wie vor unrealistisch [2], ebenso wie ein „Lernen durch Zuschauen“, da die engen anatomischen Verhältnisse im Kehlkopfbereich des Patienten nur die Visualisierung entweder für den Lehrenden oder den Lernenden zulassen.

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1.2 Schritt für Schritt

1.1.2 Indikationen

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Die Indikation für eine endotracheale Intubation ist gestellt bei: ● Apnoe ● Schnappatmung ● Schädel-Hirn-Trauma mit GCS < 9 ● Hypoxie trotz Sauerstoffgabe und Ausschluss eines Spannungspneumothorax ● respiratorischer Insuffizienz

1.2 Schritt für Schritt Die endotracheale Intubation umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Absprache über die Aufgabenteilung im Team ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● „Präoxygenierung“ („Denitrogenisierung“) des Patienten über 4 Minuten bei ausreichender Spontanatmung mit hohem Sauerstoffflow bzw. bei unzureichender Spontanatmung mittels Masken-Beutel-Beatmung während der Vorbereitungszeit für die endotracheale Intubation ● Optimieren der Lagerung des Patienten ● (ggf.) Narkoseeinleitung und Muskelrelaxation (Rapid Sequence Induction), Blutdruckmessen vor und nach Narkoseeinleitung alle 1–2 Minuten ● Öffnen des Mundes ● Verdrängen der Zunge mittels Laryngoskopie ● Darstellen und sicheres Identifizieren der Stimmbänder ● Einführen des Endotrachealtubus ● Lagekontrolle und Anschließen des CO2-Monitorings ● Fixieren des Tubus ● Anlegen einer Magensonde

1.2.1 Vorbereitung ● ●

Absprache über die Aufgabenteilung im Team Vorbereiten und Funktionskontrolle des Materials ○ Absaugkatheter mit laufender Absaugung zur rechten Hand des Notarztes ○ passender Endotrachealtubus mit Führungsstab ○ Beatmungsbeutel mit Reservoir bzw. Demandventil und Sauerstoffzuleitung (O2-Fluss mind. 15 l/min) ○ Laryngoskop mit passendem Spatel ○ Blockerspritze ○ Fixierungsmaterial

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Endotracheale Intubation ○

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○

ggf. Narkosemedikamente außer in Reanimationssituationen Monitoring des Patienten mit Pulsoxymetrie, EKG und nichtinvasiver Blutdruckmessung

1.2.2 Maskenbeatmung Abb. 1.1 Maskenbeatmung mit C-Griff.

Bei kritisch kranken Patienten mit inadäquater Spontanatmung muss während der Vorbereitungszeit für die endotracheale Intubation und der Anschlagzeit der Narkosemedikamente und des Muskelrelaxans eine Maskenbeatmung (O2Fluss 15 l/min, Beatmungsbeutel mit Reservoir oder Demandventil) erfolgen, um eine Hypoxämie während des endotrachealen Intubationsvorgangs möglichst zu vermeiden [3]. Die Abbildung demonstriert den sogenannten C-Griff bei der Maskenbeatmung (▶ Abb. 1.1). Der sichere Griff sowie die korrekte Wahl der Maskengröße ist Voraussetzung, um auch bei Patienten mit schwierigeren Voraussetzungen (z. B. Bartträger, Patienten mit Gesichtsanomalien) ventilieren zu können. Im Gegensatz zu dem dargestellten Bild in der Klinik gestaltet sich die Situation präklinisch häufig schwieriger, da die Position des Patienten, aber auch das verwendete Material (Beatmungsbeutel mit Maske) weniger optimal sind. Schwierige Situationen können mittels „doppeltem C-Griff“ (1. Person fixiert mit zwei C-Griffen die Maske, 2. Person bedient den Beutel) und Hilfsmitteln des oberen Atemweges (Guedel-, Wendl-Tubus) entschärft werden.

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1.2 Schritt für Schritt

1.2.3 Lagern des Patienten

1 Abb. 1.2 Optimale Lagerung des Patienten.

Die optimale Lagerung des Patienten bringt die Öffnung des äußeren Gehörgangs und das Jugulum in eine gemeinsame horizontale Ebene. Auch die Ebene des Gesichts sollte etwa horizontal orientiert sein (▶ Abb. 1.2). Sehr adipöse Patienten benötigen hierfür ggf. eine Unterlagerung der Schultern und des Kopfes (sog. Ramp-Position). Bei Säuglingen muss aufgrund des großen Hinterkopfes eine Unterpolsterung der Schultern erfolgen.

1.2.4 Öffnen des Mundes Öffnen des Mundes – Esmarch-Handgriff Abb. 1.3 Öffnen des Mundes – Esmarch-Handgriff.

Die Öffnung des Mundes des Patienten gelingt besonders gut mittels des Handgriffs nach Esmarch, welcher auch ideal zur Inspektion der Mundhöhle geeignet ist. Hierbei sollte darauf geachtet werden, dass die Öffnung des Mundes be-

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Endotracheale Intubation

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sonders gut gelingt, wenn der Unterkiefer angehoben (d. h. im Liegen deckenwärts gehoben) wird (▶ Abb. 1.3).

Öffnen des Mundes – Kreuzgriff

Abb. 1.4 Öffnen des Mundes – Kreuzgriff. a Kreuzgriff mit der rechten Hand: Seitenansicht. b Kreuzgriff mit der rechten Hand: Ansicht von oben.

Für den eigentlichen endotrachealen Intubationsvorgang ist jedoch der Kreuzgriff mit der rechten Hand (gilt auch für Linkshänder!) die zuverlässigste Möglichkeit, den Mund mit einer Hand zu öffnen. Hierbei drückt der Notarzt mit dem Daumen seiner rechten Hand den Unterkiefer an der Zahnreihe nach kaudal. Zeige- oder Mittelfinger stützen die Hand an der Zahnreihe des Oberkiefers ab (▶ Abb. 1.4a). Wichtig ist dabei, dass der Kreuzgriff möglichst weit rechts im Mund durchgeführt wird, damit links davon viel Raum für das Einführen des Laryngoskops bleibt (▶ Abb. 1.4b).

1.2.5 Einführen des Laryngoskops Der Spatel wird leicht rechts der Mittellinie über die Oberfläche der Zunge in den Pharynx und dann weiter in den Hypopharynx vorgeschoben. Die Zunge wird so durch den Spatel nach links und in Richtung Mundboden aus dem Blickfeld verdrängt (▶ Abb. 1.5a). Falls Zungenmuskulatur rechts vom Spatel die Sicht verdeckt, muss der Spatel neu (etwas weiter nach rechts versetzt) positioniert werden, um die Zunge komplett zu verdrängen. Ein mittiges Aufladen der Zunge ist Spezialsituationen vorbehalten. Da die rechte Hand durch das Aufladen der Zunge (und damit des Unterkiefers) mit dem Laryngoskop frei wird, steht sie nun zur Verfügung, um die häufig eingeklemmte Unter- oder Oberlippe zu befreien. Zudem kann

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1.2 Schritt für Schritt

1

Abb. 1.5 Einführen des Laryngoskops. a Einführen des Laryngoskopspatels in den Mund. b Verdrängung der Zunge nach links und in Richtung des Mundbodens. Vermeidung einer Einklemmung der Ober- und Unterlippe des Patienten.

durch die rechte Hand am Kehlkopf manipuliert werden, um die Sicht auf die Stimmbandebene zu verbessern (▶ Abb. 1.5b).

1.2.6 Identifizieren der anatomischen Strukturen Abb. 1.6 Blick auf die Stimmbänder.

Zur Orientierung während der Laryngoskopie müssen mehrere anatomische Strukturen dargestellt und identifiziert werden. Zunächst wird die Uvula, dann die Hinterwand des Pharynx und schließlich an der Zungenbasis die Epiglottis sichtbar. Meist ist nur minimaler Kraftaufwand nötig. Die Spitze des Spatels wird in der Vallecula epiglottica positioniert. Durch Zug am Laryngoskop in Richtung des Handgriffs wird die Epiglottis aufgerichtet und der Blick auf die Stimmbänder frei (▶ Abb. 1.6).

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Endotracheale Intubation

I

Falls die Epiglottis nicht darzustellen ist, kann dies mehrere Gründe haben: falsche Lagerung des Patienten, der Laryngoskopspatel wurde zu tief eingeführt, Speichel, Blut oder Erbrochenes verdecken die Epiglottis. Daher sollte in diesen Fällen die Lagerung des Patienten überprüft und optimiert werden (s. Kap. 1.2.3), der Spatel erneut langsam unter Darstellung der o. g. anatomischen Strukturen eingeführt werden bzw. mit einem Absaugkatheter Flüssigkeiten aus dem Mund-Rachenraum entfernt werden. Die Darstellung der Stimmbänder kann wie bereits erwähnt durch externe Larynxmanipulation verbessert werden. Hierbei wird der Schildknorpel initial durch den Notarzt selbst, während des endotrachealen Intubationsvorgangs dann aber durch eine Assistenzperson leicht nach rechts, dorsal und kranial verschoben, um den Larynx besser ins Blickfeld zu rücken.

1.2.7 Tubusmanipulation Wenn die Stimmbänder sicher identifiziert wurden, wird unter Sichtkontrolle der Tubus vom rechten Mundwinkel kommend in die Trachea eingeführt. Falls der Tubus hierbei die Sicht verdecken sollte, kann eine Umformung des Tubus mit dem einliegenden Führungsdraht in eine Art Hockeyschläger-Form die Intubationsbedingungen verbessern (gerade Form mit einem ca. 35°-Winkel am proximalen Ende des Cuffs). ▶ Abb. 1.7 stellt den gleichen Tubus mit unterAbb. 1.7 Tubusmanipulation. a Konventionelle Krümmung. b Hockeyschläger-Form. c Hockeyschläger-Form mit überstehendem Führungsstab.

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1.2 Schritt für Schritt schiedlich geformtem Führungsstab dar. Einmal mit konventioneller Krümmung (a), einmal als Hockeyschläger (b) und einmal als Hockeyschläger mit überstehenden Führungsstab (c). Letztere Variante ist potenziell gefährlich, da sie Verletzungen des Kehlkopfes und der Trachea begünstigt. Sie sollte daher nur in bei speziellen Indikationen eingesetzt werden. Alle Konfigurationen außerhalb der konventionellen Krümmung sollten nur auf expliziten Wunsch des Anwenders angereicht werden.

1.2.8 Einführen des Endotrachealtubus Abb. 1.8 Einführen des Endotrachealtubus.

Bei der Übernahme des Tubus von der Assistenzperson bietet es sich an, diesen direkt im oberen (distalen) Drittel zu übernehmen, um eine endotracheale Intubation ohne Nachgreifen am Tubus zu ermöglichen (▶ Abb. 1.8).

1.2.9 Lagekontrolle Nach erfolgter Intubation sollte der Tubus wie in ▶ Abb. 1.9 gezeigt endotracheal zum Liegen kommen. Unmittelbar im Anschluss an die endotracheale Intubation erfolgt die Lagekontrolle des Tubus durch Auskultation von Magen und Thorax (▶ Abb. 1.10). Zunächst wird der Magen im Epigastrium auskultiert und bei fehlendem Insufflationsgeräusch dem Intubierenden Rückmeldung gegeben: „Magen frei“. Es folgt dann die Auskultation der beiden Thoraxhälften möglichst von lateral (um eine Fehlinterpretation von der kontralateralen Seite weitergeleiteten Ventilationsgeräusche zu vermeiden) und jeweils mit dem Hinweis „linke/ rechte Seite beatmet“. Abschließend muss noch durch weitere Auskultationen über mehreren Lungenfeldern beurteilt werden, ob die Ventilationsgeräusche seitengleich sind. Die Lagekontrolle durch Auskultation kann im präklinischen

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Endotracheale Intubation

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Abb. 1.9 Endotracheale Lage des Tubus.

Abb. 1.10 Lagekontrolle des Tubus.

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1.2 Schritt für Schritt Umfeld aufgrund der oft lauten Umgebungsgeräusche erschwert sein, ist aber zwingend beispielsweise auch zur Diagnose eines Pneumothorax (der sich nach endotrachealer Intubation rasch zu einem Spannungspneumothorax entwickeln kann) erforderlich. Des Weiteren muss unbedingt der Ausschluss einer ösophagealen Fehlintubation durch Kapnometrie oder besser durch Kapnografie erfolgen.

1.2.10 Fixieren des Tubus Der Tubus muss sicher fixiert werden. Dies erfolgt präklinisch im einfachsten Fall mit einer Mullbinde. Hierbei ist streng darauf zu achten, dass der Tubus nicht nur mit einem „Ankerstich“ umschlungen wird, sondern zusätzlich ein fixierender Knoten (zwei „halbe Schläge“) den Tubus gegen Verrutschten sichert. Kostenintensiver sind speziell für die präklinische Situation entwickelte Tubushalterungen (z. B. Thomas Tube Holder, Laerdal). Zusätzlich sollte der Notarzt bei Umlagerungsmanövern oder bei Manipulation am Beatmungsschlauch den Tubus im Mundwinkel des Patienten fixieren und so gegen eine akzidentelle Dislokation sichern.

1.2.11 Anlegen einer Magensonde Prinzipbedingt führt nahezu jede präklinische Beutel-Masken-Beatmung zu einer Luftinsufflation in den Magen. Diese erhöht das Aspirationsrisiko, auch bei bereits bestehender Intubation, da der Cuff eines Endotrachealtubus gegenüber Flüssigkeiten nicht hundertprozentig dicht ist. Regurgitation von Mageninhalt sollte deshalb auch bei bestehender endotrachealer Intubation verhindert werden. Hierzu bietet sich die Entlastung des Magens mittels einer Magensonde oder als einfache und schnelle Lösung mittels des bereits verwendeten/vorbereiteten Absaugkatheters an. Bei Kindern erlangt die Insufflation von Luft in den Magen aufgrund der ungünstigeren Größenverhältnissen schnell Relevanz bei der Beatmung (keine Ventilation der Lunge möglich, bei übervoller Magenblase) und der Hämodynamik.

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Endotracheale Intubation

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1.2.12 Video Das ▶ Video 1.1 zeigt das Vorgehen bei der endotrachealen Intubation Schritt für Schritt. Video 1.1 Endotracheale Intubation.

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2.1 Grundlagen

2 Videolaryngoskopie Clemens Kill, Wolfgang Dersch, Andreas Jerrentrup

2

2.1 Grundlagen 2.1.1 Prinzip Die Videolaryngoskopie ist ein vergleichsweise neues Verfahren zur Darstellung des Kehlkopfeingangs beim Atemwegsmanagement und damit zur endotrachealen Intubation. Grundprinzip ist ein im Laryngoskopspatel integriertes Kameramodul, dessen Bild auf einem Videobildschirm in Echtzeit angezeigt wird. So kann eine endotracheale Intubation unter Sicht auf den Kehlkopfeingang auch ohne direkte Sicht von außen erfolgen.

2.1.2 Konstruktion Die Sicht auf den Kehlkopfeingang unabhängig von einer direkten Sichtachse stellt den entscheidenden Vorteil der Videolaryngoskopie im Vergleich zu der konventionellen, direkten Laryngoskopie dar. Unterschieden werden dabei verschiedenen Konstruktionsmuster der Videolaryngoskopie, was in unterschiedlichen Einsatzmöglichkeiten resultiert: ● Die Videolaryngoskopie ist integriert in einen MacIntosh-Spatel (z. B. Storz CMac). Sie kann sowohl zur direkten Sicht auf den Kehlkopf als auch zur videogestützten Intubation verwendet werden – das Videobild ähnelt der direkten Sicht. Diese Geräte sind optimal für Ausbildungszwecke, da mehrere Personen einen konventionellen Intubationsvorgang beobachten können. ● Die Videolaryngoskopie verwendet einen Spatel mit ausschließlich indirekter Sicht über den Videomonitor. Diese Geräte haben alle einen stärker gekrümmten Spatel, der Kehlkopfeingang kann nur noch über den Monitor eingesehen werden, eine direkte Sichtachse gibt es nicht mehr (▶ Abb. 2.1, ▶ Abb. 2.2). Dadurch entfallen auch die für den Erhalt der direkten Sichtachse notwendigen Manöver wie Reklination des Kopfes oder Anheben des Zungengrundes. Bei dieser Gerätephilosophie werden 2 Spateltypen unterschieden. Zum einen sind Systeme verfügbar, bei denen im Spatel eine Führung für den Tubus integriert ist, mit deren Hilfe der Tubus eingeführt wird (z. B. Pentax AWS). Die andere Bauform besteht nur aus einem stärker gekrümmten Spatel, der ohne Tubus positioniert wird. Für die Intubation ist dann zwingend ein Führungsstab für eine verstärkte Vorkrümmung des Tubus erforderlich (z. B. GlideScope, McGrath). Die Trennung von indirekter Laryngoskopie und Tubuseinführung ermöglicht beim letztgenannten Typ die viel-

33

Videolaryngoskopie

I

indirekt (Kamera) direkt

Abb. 2.1 Funktionsprinzip der Videolaryngoskopie mit indirektem Blick.

Abb. 2.2 Vergleich Situs bei Sicht auf Mundöffnung (a) und gleichzeitiger Kamerablick bei indirekter Videolaryngoskopie (b).

34

2.1 Grundlagen seitigste Einsetzbarkeit. Im Folgenden wird deshalb im Detail auf die Indikation und Technik der Videolaryngoskopie mit diesem Baumuster eingegangen.

2

2.1.3 Indikation Indikation für die Videolaryngoskopie ist grundsätzlich die endotracheale Intubation per se. Aufgrund der verbesserten Sichtachsen besonders bei anatomisch erschwerter oder unmöglicher direkter Laryngoskopie hat sich die Videolaryngoskopie in den vergangenen Jahren als beliebte Rückfallebene im anästhesiologischen Routinebetrieb etabliert [11]. Zahlreiche Daten belegen die höheren Intubations-Erfolgsraten mit der Videolaryngoskopie. Welches Baumuster hierbei zu bevorzugen ist, kann mit der bisherigen Datenlage nicht abschließend beantwortet werden [10].

2.1.4 Vorteile In der Notfallmedizin bei oft unbekannter Patientenvorgeschichte bietet die Videolaryngoskopie neben der höheren Erfolgsrate weitere mögliche Vorteile: ● Die Reklination der Halswirbelsäule (HWS) ist unter Videolaryngoskopie geringer als bei direkter Laryngoskopie, was beim unerkannten HWS-Trauma vorteilhaft sein kann [7], [12]. ● Die Sichtachse Kamera-Kehlkopfeingang unterliegt unter laufender Thoraxkompression bei der Reanimation nur geringsten Schwankungen, weshalb in den meisten Fällen für die Intubation keine Unterbrechung der Thoraxkompression mehr erforderlich ist. ● Bei eingeklemmten Patienten (z. B. in PKWs) wird keine direkte Sichtachse in Verlängerung der Körperlängsachse benötigt, sondern es kann mit Blick auf den Videomonitor auch von untypischen Positionen aus intubiert werden [9]. ● Die fehlende Notwendigkeit zur mechanischen Begradigung der Sichtachse (Reklination des Kopfes und Anheben des Zungengrunds) ermöglicht die Laryngoskopie auch unter Einsatz geringerer Dosen von Sedativa und ohne Relaxation und erleichtert eine Intubation unter Spontanatmung.

2.1.5 Einsatzrechtfertigung In vielen Fällen erfolgt heute die Intubation in der Notfallmedizin bei vorbestehender Hypoxie und zusätzlich ungünstigen Rahmenbedingungen. Daten weisen darauf hin, dass in der Methode erfahrene Personen mit der Videolaryngoskopie sicher und mit höherem Erfolg intubieren können [13]. Aufgrund der

35

Videolaryngoskopie

I

oft fehlenden Reserven für wiederholte Intubationsversuche bei kritischen Notfallpatienten ist der primäre Einsatz der Videolaryngoskopie in der Notfallmedizin als „First-Line-Device“ heute trotz des noch hohen Gerätepreises gerechtfertigt und sinnvoll [8].

2.1.6 Risiken Wesentliches Risiko der Videolaryngoskopie ist die Kontamination der Kameralinse mit Blut oder Sekreten, wenn der Spatel zu schnell ohne Blick auf den Monitor eingeführt wird. Deshalb sollte immer ein gebogenes Absaugrohr verfügbar sein. Mit einfachen Absaugkathetern kann unter Umständen aufgrund der Spatelkrümmung der Sichtbereich nicht erreicht werden.

2.1.7 Umgebungsfaktoren Bei hellem Umgebungslicht im präklinischen Einsatz kann es erforderlich sein, den Videomonitor im Schatten zu platzieren – hier sind Geräte mit vom Spatel getrennten Monitor vorteilhaft. Bei kühlen Außentemperaturen muss das Gerät mindestens eine Minute vor Intubation eingeschaltet werden, damit die Kamera beim Einführen nicht beschlägt.

2.1.8 Vorgehen Die Videolaryngoskopie unterscheidet sich in 2 zentralen Punkten von der konventionellen, direkten Laryngoskopie, die unbedingt beachtet werden müssen, um die Technik erfolgreich anzuwenden. Zum einen muss der Spatel in der Mittelachse eingeführt werden, ohne die Zunge wie sonst üblich nach links wegzudrängen. Zum anderen muss ab dem Eintritt des Spatels in den Mund jede Maßnahme unter Monitorsicht erfolgen, um den Spatel nicht zu tief oder in Flüssigkeitsseen hinein einzuführen. Besonders die Arbeit am Monitor ohne direkte Sicht, also die Trennung von Hand und Auge, bereitet einigen in der konventionellen Intubation Geübten anfänglich Probleme und erfordert schlichtweg ein wenig Übung unter nicht zeitkritischen Bedingungen.

2.2 Schritt für Schritt Die Videolaryngoskopie umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Einführen des Spatels ● Vorschieben des Spatels ● Einführen des Tubus

36

2.2 Schritt für Schritt ● ●

Blocken des Tubus Überprüfen der Lage des Tubus

2

2.2.1 Vorbereitung des Materials ●

● ●

Tubus in der gewohnten Größe mit Führungsstab vorbereiten, Krümmung ca. 60° im vordersten Drittel Gerät einschalten Monitor in günstiger Sichtposition aufstellen oder halten lassen

2.2.2 Einführen des Spatels

Abb. 2.3 Direkte Sicht bei eingeführtem Videolaryngoskopspatel (a) und Bildschirmansicht zu Beginn des Einführens des Videolaryngoskopspatels (b).

Der Spatel wird mit Blick auf den Mund mittig eingeführt (▶ Abb. 2.3).

2.2.3 Vorschieben des Spatels Mit Blick auf den Monitor in der Mittelachse entlang der Zunge in die Tiefe gleiten, bis Epiglottis und Kehlkopfeingang sichtbar sind (ggf. Druck auf Kehlkopf durch Assistenzperson). Wenn nötig, muss parallel Sekret/Blut abgesaugt werden (▶ Abb. 2.4).

2.2.4 Einführen des Tubus Mit Blick auf den Mund wird der Tubus von rechts in den Mund und dann in den Kehlkopfeingang eingeführt. Je nach Starre des Führungsstabs kann es notwendig sein, gleichzeitig den Führungsstab zurückzuziehen (▶ Abb. 2.5).

37

Videolaryngoskopie

I

Abb. 2.4 Bildschirmansicht beim Vorschieben des Videolaryngoskopspatels in der Mittelachse bis zum Erreichen der Sicht auf die Glottisebene (a–c).

Abb. 2.5 Bildschirmansicht beim Einführen des Tubus (a u. b).

38

2.2 Schritt für Schritt

2.2.5 Blocken des Tubus und Überprüfen der Lage Der Tubus wird geblockt und die Lage zusätzlich visuell, auskultatorisch und kapnografisch überprüft.

Cave

G ●

Gelegentlich kann es hilfreich sein, einen Kunststoff-Führungsstab – wie auch bei erschwerter konventioneller Intubation üblich – etwa 2 cm aus dem Tubusende herausragen zu lassen, um bei auch unter Videolaryngoskopie gelegentlich eingeschränkter Sicht auf den Kehlkopfeingang den Tubus besser einführen zu können. Manchmal ist nach Platzierung der Tubusspitze eine leichte Drehbewegung hilfreich, um den Tubus vorschieben zu können.

2.2.6 Video Das ▶ Video 2.1 zeigt das Vorgehen bei der Videolaryngoskopie Schritt für Schritt. Video 2.1 Videolaryngoskopie.

39

2

Videolaryngoskopie

I

2.3 Anwendungsbeispiele Fall 1 Patient 76 Jahre, kardiogener Schock, Lungenödem, SpO2 72 %, RR 70/ 40 mmHg, videolaryngoskopische Intubation unter Analgosedierung und Spontanatmung (▶ Abb. 2.6, ▶ Abb. 2.7, ▶ Video 2.2).

Abb. 2.6 Notfallintubation eines Patienten mit Lungenödem und kardiogenem Schock unter Spontanatmung.

Abb. 2.7 Kehlkopfeingang des Patienten nach Absaugung des Sekrets.

40

2.3 Anwendungsbeispiele

Video 2.2 Videolaryngoskopie Fall 1.

2

Fall 2 Patient 62 Jahre, beobachteter Kreislaufstillstand mit Kammerflimmern, Intubation unter unterbrechungsfreier Thoraxkompression (▶ Abb. 2.8, ▶ Video 2.3).

Abb. 2.8 Videolaryngoskopischer Blick unter Reanimation.

41

Videolaryngoskopie

I

Video 2.3 Videolaryngoskopie Fall 2.

Fall 3 Patientin 25 Jahre, Z. n. Verkehrsunfall mit schwerem SHT, Intubation unter HWS-Immobilisation (▶ Abb. 2.9, ▶ Abb. 2.10, ▶ Video 2.4).

Abb. 2.9 Patientin nach Verkehrsunfall mit schwerem SHT vor Intubation.

42

2.3 Anwendungsbeispiele

Abb. 2.10 Videolaryngoskopie der Patientin mit Blutung in den Hypopharynx.

2

Video 2.4 Videolaryngoskopie Fall 3.

43

Larynx-Tubus

I

3 Larynx-Tubus Jochen Hinkelbein, Stefan Braunecker, Harald Genzwürker

3.1 Grundlagen 3.1.1 Ziel und Zweck Der Larynx-Tubus (LT) ist eine supraglottische Atemwegshilfe (SGA) für das Atemwegsmanagement unter elektiven Bedingungen (z. B. Allgemeinanästhesie mit Spontanatmung oder Beatmung) sowie in der Notfallmedizin. Er wurde im Jahr 1999 entwickelt und wird mittlerweile in mehreren Varianten angeboten [15], [18], [19], [25]. Der Larynx-Tubus stellt eine wertvolle Alternative zur endotrachealen Intubation im Rahmen der Atemwegssicherung dar, wenn eine Intubation nicht erforderlich ist (z. B. während Operationen bei nüchternen Patienten), diese nicht gelingt oder überbrückend zur Ventilation als wichtige Alternative zur Maskenbeatmung [22]. Der LT erlaubt bei korrekter Positionierung eine adäquate und zügige Ventilation bei vergleichsweise gutem Aspirationsschutz und ist als mindestens gleichwertig zu anderen SGAs anzusehen [14]. Mittlerweile besitzt der LarynxTubus einen festen Stellenwert in der präklinischen Notfallmedizin.

Merke

H ●

Ziel und Zweck des Larynx-Tubus ist die Ventilation (Oxygenierung und CO2Elimination) bei Patienten unter Verhinderung einer Aspiration. Im Notfall (gezielt oder bei einer „cannot ventilate, cannot intubate“-Situation) kann die Verwendung eines Larynx-Tubus potenziell die Ventilation (temporär) sicherstellen.

3.1.2 Bauweise Der Larynx-Tubus besteht aus einem an beiden Enden geöffneten Schlauch aus flexiblem Kunststoff. Am proximalen Ende befindet sich ein farblich kodierter und standardisierter Konnektor zum Anschluss an Beatmungsbeutel und Beatmungsgeräte. Außerdem ist je ein ösophagealer (kleiner, distaler) und ein pharyngealer (großer, proximaler) Cuff vorhanden (▶ Abb. 3.1) [19].

44

3.1 Grundlagen

Abb. 3.1 Wiederverwendbarer LarynxTubus Größe 4 (LT #4). Bildquelle: VBM Medizintechnik, Sulz, mit freundlicher Genehmigung.

3

Abb. 3.2 Beatmungslumen zwischen beiden Cuffs bei einem wiederverwendbaren Larynx-Tubus (LT-D, große Pfeile). Zusätzlich sind noch seitliche kleinere Öffnungen vorhanden (schmale Pfeile).

Der LT besitzt ein Beatmungslumen, das zwischen beiden Cuffs (Blockmanschetten zum Abdichten) endet (▶ Abb. 3.2, weiße Pfeile) und so eine Ventilation ermöglicht. Der proximale Cuff kommt nach dem korrekten Einführen im Pharynx zu liegen und wird durch die Gaumenbögen sowie den Zungengrund fixiert [14]. Der distale Cuff verschließt den Ösophagus und verbessert dadurch den Aspirationsschutz.

45

Larynx-Tubus

I

Modifikationen Seit dem Jahr 2003 ist der LT auch in einer modifizierten Variante (LTS; Larynx-Tubus Suction) mit zusätzlichem (Absaug-)Kanal erhältlich, über den sich eine Magensonde einführen lässt (▶ Abb. 3.3) [18]. Dieser Kanal verringert zusätzlich (auch ohne Einführen einer Magensonde) die Gefahr der Magenüberblähung. Der Larynx-Tubus ist sowohl einlumig (LT) als auch doppellumig (LTS II; Larynx-Tubus Suction) erhältlich. Bei der doppellumigen Version wurde die einfache Handhabung der Basisvariante um einen verbesserten Aspirationsschutz ergänzt und daraus ein universelles Instrument zur Atemwegssicherung entwickelt. Beide Versionen (LT und LTS II) sind darüber hinaus sowohl als wiederverwendbare Produkte erhältlich (autoklavierbar) als auch in einer Variante zum Einmalgebrauch (D = „disposable“), um z. B. das Risiko von Infektionen beim Mehrfachgebrauch zu reduzieren (LT-D und LTS-D). Außerdem sind von allen Larynx-Tuben verschiedene Größen beginnend ab dem Neugeborenenalter bis zum Erwachsenen erhältlich. Die Größenzuordnung wird mittels Farbkodierung am Beatmungskonnektor vereinfacht (▶ Tab. 3.1).

Abb. 3.3 Wiederverwendbarer LarynxTubus Suction II (LTS II #4). Bildquelle: VBM Medizintechnik, Sulz, mit freundlicher Genehmigung.

46

3.1 Grundlagen Tab. 3.1 Größen von Larynx-Tuben. Größe

Farbe

Zielgruppe

#0

transparent

Neugeborene

< 5 kg

#1

weiß

Säuglinge

5–12 kg

#2

grün

Kleinkinder

12–25 kg

#2,5

orange

größere Kleinkinder

125–150 cm

#3

gelb

kleine Erwachsene

< 155 cm

#4

rot

Erwachsene

155–180 cm

#5

violett

große Erwachsene

> 180 cm

Merke

3

H ●

Erwachsene Frauen benötigen in der Regel Größe 4 (rot), erwachsene Männer meist Größe 5 (violett).

3.1.3 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Der Larynx-Tubus besitzt mittlerweile einen festen Stellenwert im klinischen und außerklinischen Atemwegsmanagement sowohl für erfahrene Notärzte als auch für im Atemwegsmanagement wenig Geübte [20]. ● Nach den Leitlinien des European Resuscitation Councils (ERC) zur kardiopulmonalen Reanimation ist der Larynx-Tubus für wenig erfahrene Helfer eine wichtige Alternative zur Atemwegssicherung, da er im Gegensatz zur Maskenbeatmung einfacher anzuwenden ist und eine durchgehende Thoraxkompression ermöglicht, aber im Vergleich zur Intubation nicht das Risiko einer unerkannten Tubusfehllage bietet [16], [23], [24]. Durch die Möglichkeit der kontinuierlichen Thoraxkompressionen kann so beispielsweise die NoFlow-Time reduziert werden [23], [24]. Sowohl Rettungsassistenten als auch Pflegepersonal und Studenten konnten mit dem LT in Reanimationsszenarien nachweislich eine suffiziente Ventilation erreichen. ● Neben dem primären Einsatz z. B. im Rahmen einer kardiopulmonalen Reanimation kann der Larynx-Tubus auch als Backup-Device bei unmöglicher Maskenbeatmung oder bei unmöglicher endotrachealer Intubation verwendet werden („cannot intubate, cannot ventilate“-Situation). Auch bei Verletzun-

47

Larynx-Tubus

I ●

●

gen der Halswirbelsäule kann mitunter eine endotracheale Intubation mit potenziell traumatischer Kopfreklination vermieden werden [21]. Bei nicht nüchternen Patienten bietet sich die Verwendung eines LTS II oder LTS-D an, da beide Produkte über einen separaten Absaugkanal verfügen. Mit eingeführten Magensonde bzw. Absaugkatheter kann der Magen entlastet und damit das Aspirationsrisiko gesenkt werden. Bei schwer zugänglichen (z. B. eingeklemmten) Patienten kann mit dem Larynx-Tubus zumindest temporär eine suffiziente Ventilation erreicht werden, wenn beispielsweise der Kopf für die Laryngoskopie nicht problemlos erreicht werden kann.

Kontraindikationen, Gefahren und Risiken Wie bei jedem Medizinprodukt und bei jedem medizinischen Eingriff müssen immer Vorteile und Nachteile für die Verwendung gegeneinander abgewogen werden. Für den Einsatz des Larynx-Tubus im Rahmen des Atemwegsmanagement sind die Vermeidung einer unbemerkten ösophagealen Lage und die Zeitersparnis im Vergleich zur Intubation die größten Vorteile. An Nebenwirkungen und Komplikationen kommen eine Undichtigkeit des Tubus (Leckage) oder eine Atemwegsverlegung sowie Schädigungen der Schleimhaut des Rachenbereiches infrage (z. B. Blutungen). Zudem ist selten eine Überblähung des Magens mit (zumindest theoretisch möglicher) Ruptur denkbar. Wenngleich die Gefahr einer Aspiration im Vergleich zu anderen SGA beim LT als identisch und beim LTS als deutlich niedriger anzusehen ist, kann diese nicht gänzlich ausgeschlossen werden. Für eine längere Anwendungsdauer liegen bisher nahezu keine Daten vor. Schwellungen im Zungen- und Mundbereich sind möglich, aber in der Akutsituation von untergeordneter Bedeutung [17].

3.2 Schritt für Schritt Das Einführen eines LT ist leichter erlernbar als die endotracheale Intubation und kann im Notfall auch sicher z. B. von Rettungsassistenten durchgeführt werden. Der Einsatz des Larynx-Tubus umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Leckage-Test ● Entlüften der Cuffs ● Positionieren des Kopfes ● Öffnen des Mundes und Einführen des Larynx-Tubus ● Positionieren des Larynx-Tubus

48

3.2 Schritt für Schritt ● ● ●

Blocken der Cuffs Messen des Cuffdrucks Ventilation und Dichtigkeitskontrolle

3.2.1 Material

3 Abb. 3.4 Material.

Vor der Platzierung des Larynx-Tubus sollte das vorhandene und erforderliche Material geprüft werden. Neben dem steril eingepackten Larynx-Tubus (rot: LTS-D #4; gelb: LT-D #3) müssen eine geeignete Blockerspritze und ggf. Gleitgel vorhanden sein (▶ Abb. 3.4). Im Optimalfall sollte eine farblich kodierte, ausreichend große Spritze verwendet werden. Das Haltbarkeitsdatum muss aus Sterilitätsgründen beachtet werden!

Merke

H ●

Der Larynx-Tubus wird in der Regel blind eingeführt und kommt nachfolgend aufgrund seiner Bauweise mit der Spitze nahezu immer im Ösophagus zum Liegen.

49

Larynx-Tubus

I

3.2.2 Leckage-Test Abb. 3.5 Leckage-Test.

Vor der Verwendung sollten die Cuffs mit dem erforderlichen Luftvolumen geprüft werden (▶ Abb. 3.5). Die beiden Cuffs sollten mit dem auf der Spritze markierten Volumen belüftet werden. Entweicht keine Luft, ist der Larynx-Tubus verwendbar.

Merke Die Ballonzuleitung be- und entlüftet beide Cuffs.

H ●

3.2.3 Entlüften der Cuffs Abb. 3.6 Entlüften der Cuffs.

50

3.2 Schritt für Schritt Vor Anlage werden die Cuffs aktiv vollständig entlüftet, um ein problemloses Einführen zu ermöglichen (▶ Abb. 3.6). Im Anschluss sollten beide Cuffs bei Bedarf mit Gleitgel versehen werden.

H ●

Merke

3

Ist kein Gleitgel verfügbar, kann der Larynx-Tubus auch mit etwas Wasser gleitfähig gemacht werden.

3.2.4 Positionieren des Kopfes Abb. 3.7 Leichte Überstreckung des Kopfes.

Der Kopf wird leicht überstreckt (Cave: HWS-Verletzungen!) (▶ Abb. 3.7). So kann der Larynx-Tubus leichter eingeführt werden. Danach kann der Mund bei Bedarf mit einer Hand mittels Kreuzgriff geöffnet werden.

3.2.5 Öffnen des Mundes und Einführen des Larynx-Tubus Es ist darauf zu achten, dass der Mund-Rachen-Raum frei von Fremdkörpern ist. Der Larynx-Tubus wird in der Regel ohne den Einsatz eines Laryngoskops blind über den Mund des Patienten eingeführt, der Kopf ist dabei in Neutralstellung oder leicht überstreckt (▶ Abb. 3.8). Das Einführen erfolgt in Richtung des harten Gaumens, um eine Dislokation der Zunge nach pharyngeal zu vermeiden.

51

Larynx-Tubus

I

Abb. 3.8 Einführen des Larynx-Tubus.

Idealerweise wird der Larynx-Tubus mit der freien Hand eingeführt und ähnlich einem Kugelschreiber zwischen Konnektor und pharyngealem Cuff gehalten.

3.2.6 Weiteres Einführen des Larynx-Tubus Abb. 3.9 Markierung für die Position der Schneidezähne.

Der Larynx-Tubus wird vorsichtig mittig vorgeschoben. Um das Einführen zu erleichtern, kann mit der anderen Hand auch der Kopf etwas rekliniert werden. Auf diese Weise wird der Winkel zwischen Trachea und Gaumen etwas flacher (wird mehr zu einer Geraden) und der LT kann atraumatischer eingeführt werden. Vom Hersteller ist eine Markierung für die Position der Schneidezähne vorhanden (▶ Abb. 3.9, weißer Pfeil), durch 2 dünnere Markierungen wird ein Zielbereich markiert.

52

3.2 Schritt für Schritt

G ●

Cave

Beim Einführen des Larynx-Tubus darauf achten, dass die Cuffs nicht durch die Zähne beschädigt werden!

3

3.2.7 Positionieren des Larynx-Tubus Abb. 3.10 Federnder Widerstand.

Beim Erreichen eines federnden Widerstands befindet sich der Larynx-Tubus in der richtigen Position (Spitze im Ösophaguseingang, ▶ Abb. 3.10).

3.2.8 Vollständiges Blocken der Cuffs Abb. 3.11 Blocken der Cuffs.

53

Larynx-Tubus

I

Auf der vom Hersteller mitgelieferten Spritze befinden sich Farbmarkierungen, die das jeweils benötigte Luftvolumen anzeigen (▶ Abb. 3.11). Beide Cuffs werden gleichzeitig über eine Cuffleitung geblockt.

H ●

Merke

Die großvolumigen, weichen Cuffs passen sich ideal der Anatomie des Patienten an.

3.2.9 Messen des Cuffdrucks Abb. 3.12 Messen des Cuffdrucks.

Für den Larynx-Tubus wird ein Cuffdruck von maximal 60 cmH2O empfohlen, welcher mit dem Cuffdruckmessgerät kontinuierlich überwacht werden sollte, um mögliche Schleimhautschäden durch erhöhte Cuffdrücke zu vermeiden (▶ Abb. 3.12) (vgl. Herstellerangaben: www.vbm-medical.de).

Cave

G ●

Auf vielen Cuffdruck-Geräten sind die Werte für Endotrachealtuben aufgezeichnet. Für supraglottische Atemwegshilfen sollte der Cuffdruck bei maximal 60 cmH2O liegen.

54

3.2 Schritt für Schritt

3.2.10 Ventilation und Dichtigkeitskontrolle Abb. 3.13 Beatmung des Patienten.

3

Der Larynx-Tubus ist nun platziert und der Patient kann nach dem Blocken der Cuffs beatmet werden (▶ Abb. 3.13). Die erfolgreiche Beatmung sollte durch Auskultation der Lungenflügel, seitengleiche Thoraxbewegungen und Kapnografie/-metrie überprüft werden. Bei unzureichender Beatmung kann eine Repositionierung erfolgen. Bei Leckage sollte ein Nachblocken (z. B. mit 20–30 ml bei den Erwachsenengrößen) erfolgen, um ggf. eine bessere Abdichtung zu erzielen.

55

Larynx-Tubus

I

3.2.11 Video Das ▶ Video 3.1 zeigt das Vorgehen bei dem Einsatz des Larynx-Tubus Schritt für Schritt.

Video 3.1 Larynx-Tubus.

56

4.1 Grundlagen

4 Larynx-Maske Marius Merz, Rainer Röhrig, Markus A. Weigand, Valesco Mann

4.1 Grundlagen 4.1.1 Ziel und Zweck Ohne jeden Zweifel revolutionierte Archibald Brain mit der Einführung der Larynx-Maske in den frühen achtziger Jahren das Atemwegsmanagement nachhaltig [29]. Das neuartige Prinzip der extraglottischen Abdichtung des Larynx durch die Larynx-Maske verfolgte das Ziel einer möglichst atraumatischen Atemwegssicherung. Ähnlich einem Trichter stülpt sich die Larynx-Maske bei korrekter Lage über Epiglottis und Stimmritze und dichtet so mittels des Cuffs den Atemweg ab. Im Vergleich zur endotrachealen Intubation werden Stimmbänder und tracheale Schleimhaut geschont. Allerdings bietet die Larynx-Maske keinen ebenso sicheren Aspirationsschutz. Die Larynx-Maske wurde primär für Eingriffe mit geringem Risiko für eine pulmonale Aspiration von Magensekret eingesetzt (Kurzeingriffe, Spontanatmung). Zahlreiche Modifikationen dieser Atemwegshilfe und die zunehmende Erfahrung bei ihrer Anwendung führten in der Folgezeit zu einem deutlich erweiterten Indikationsspektrum. Zudem etablierte sich die Larynx-Maske als wichtige Alternative für das Management des schwierigen Atemwegs. Ein weiterer wichtiger Aspekt ist, dass für die Anwendung der Larynx-Maske im Vergleich zum Endotrachealtubus weniger Ausbildungsaufwand zum Erlernen der Technik und zum Erhalt der Anwendungsroutine benötigt wird [28], [30], [31], [36], [37]. Da man in der Notfallmedizin – im Vergleich zum klinischen Alltag – von einer deutlich höheren Inzidenz eines schwierigen Atemwegs ausgehen muss [26], [27], gelten extraglottische Atemwege, wie die Larynx-Maske, aktuell als alternative Hilfsmittel zur Atemwegssicherung, z. B. nach erfolglosem endotrachealen Intubationsversuch. Daher sind sie für den Rettungsdienst und in vielen Notaufnahmen unverzichtbar.

4.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Vergleichbar dem elektiven Einsatz, ist die Anwendung der Larynx-Maske in der Notfallmedizin ein Hilfsmittel zweiter Wahl bei fehlendem Intubationserfolg. Sollte eine „cannot-ventilate-cannot-intubate-Situation“ eintreten, besteht bei ausreichender Mundöffnung keine Kontraindikation für den Einsatz der Larynx-Maske.

57

4

Larynx-Maske

I

Aufgrund der im Vergleich zur endotrachealen Intubation leichteren Anwendbarkeit besteht eine weitere Indikation der Larynx-Maske: Nämlich dann, wenn ein in der Technik der endotrachealen Intubation unerfahrener Anwender das Sichern der Atemwege vornehmen muss. Voraussetzung für das Anwenden der Larynx-Maske ist aber auch eine adäquate Aus- und Weiterbildung des Anwenders [34], [37].

4.1.3 Besonderheiten und Risiken Die Larynx-Masken der 2. Generation bieten die Möglichkeit, Magensekret durch ein zusätzliches Lumen abzuleiten (Doppel-Lumen-Design). Das zusätzliche Magendrainagelumen ermöglicht dem Anwender eine standardisierte Lagekontrolle. Ein unumstrittener Vorteil der Magendrainage ist das Unterbrechen des ansonsten drohenden Circulus vitiosus bei der Anwendung extraglottischer Atemwegshilfen ohne Magendrainage: Ein den ösophagealen Leckagedruck überschreitender Beatmungsdruck führt zu einer zunehmenden Magendistension. Als Konsequenz droht eine Reduktion der pulmonalen Compliance, was eine weitere Steigerung des Beatmungsdrucks zur Sicherung der Ventilation nötig macht. Dies begünstigt wiederum eine Zunahme der Magendistension. Neben der unzureichenden Ventilation drohen bei ausgeprägter Magendistension auch Komplikationen wie Regurgitation und pulmonale Aspiration von Mageninhalt [31]. Entsprechend den Handlungsempfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) zum prähospitalen Atemwegsmanagement und aus Sicht der Autoren sind im Bereich der Notfallmedizin lediglich Larynx-Masken mit der Möglichkeit der Magendrainage (2. Generation) zu verwenden [37] (z. B. LMA SupremeTM, LMA ProSealTM, Ambu® AuraGainTM).

Cave

G ●

Trotz der Möglichkeit einer Magendrainage bieten die Larynx-Masken der 2. Generation einen verbesserten, aber keinen absoluten Aspirationsschutz.

4.1.4 Vorgehen Das Vorgehen zur Anwendung der Larynx-Maske richtet sich nach den DGAIEmpfehlungen zum prähospitalen Atemwegsmanagement und sollte ein Monitoring der Vitalfunktionen, einen sicheren intravenösen oder intraossären Zu-

58

4.1 Grundlagen gang und eine Präoxygenierung beim spontan atmenden Patienten berücksichtigen [37]. Die Larynx-Maske darf nur bei bewusstlosen bzw. ausreichend tief narkotisierten Patienten angewendet werden, da ansonsten Komplikationen wie Erbrechen, Aspiration, Laryngospasmus, Bronchospasmus und Verletzungen der oberen Atemwege drohen. Bei einem erwachsenen Patienten kommt meist die Maskengröße 4 oder 5 zum Einsatz. Eine Hilfe bei der korrekten Größenauswahl kann das Patientengewicht bieten (▶ Tab. 4.1).

4 Tab. 4.1 Übersicht zu Maskengröße, Patientengewicht, Magensondengröße und empfohlenem maximalen Cuffvolumen. Maskengröße

Patientengewicht

1

< 5 kg

Max. Sondengröße

Empfohlenes max. Cuffvolumen

Max. Cuffinnendruck

6Fr

5 ml

5–10 kg

6Fr

8 ml

60 cm H2O

2

10–20 kg

10Fr

12 ml

60 cm H2O

2,5

20–30 kg

10Fr

20 ml

60 cm H2O

3

30–50 kg

14Fr

30 ml

60 cm H2O

4

50–70 kg

14Fr

45 ml

60 cm H2O

5

70–100 kg

14Fr

45 ml

60 cm H2O

1,5

Merke Notfallmedizinische Besonderheiten

60 cm H2O

H ●

Kopfposition Bei der Anwendung der Larynx-Maske kann sich insbesondere durch Reklination die Dichtigkeit reduzieren. Eine Reklination ist daher beim Notfalltransport zu vermeiden [32], [33]. Muskelrelaxierung Bisherige Untersuchungen zeigen keinen negativen Einfluss für die Nutzung einer Larynx-Maske an einem medikamentös muskelrelaxierten Patienten [32].

59

Larynx-Maske

I

Immobilisation der Halswirbelsäule Eine Immobilisierung der Halswirbelsäule (HWS) hat keinen bekannten negativen Einfluss auf den Einsatz einer Larynx-Maske. In Untersuchungen unserer Arbeitsgruppe konnte sogar gezeigt werden, dass die HWS-Immobilisation den Dichtigkeitsverlust der Larynx-Maske LMA SupremeTM in Reklination verhindert und höhere Beatmungsdrücke ohne Leckage ermöglicht [33]. Daher wird im eigenen Rettungsdienstbereich die Nutzung der HWS-Immobilisation bei Anwendung der Larynx-Maske LMA SupremeTM standardmäßig für die Notfallbehandlung praktiziert.

Fazit ●

●

●

●

M ●

Der Einsatz einer Larynx-Maske zur Oxygenierung eines Notfallpatienten ist einfach zu erlernen und anzuwenden. Modelle mit Magendrainagelumen (2. Generation) bieten einen verbesserten Aspirationsschutz und sind daher zu bevorzugen. Die gleichzeitige Verwendung von Larynx-Masken und HWS-Immobilisationsschiene ist in der Regel unproblematisch und schützt vor Leckage. Eine Muskelrelaxierung des Patienten hat keinen negativen Einfluss auf die Anwendung einer Larynx-Maske.

4.2 Schritt für Schritt Die Atemwegssicherung mithilfe der Larynx-Maske (hier am Beispiel der LMASupremeTM) umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Entlüften des Cuffs ● Auftragen von Gleitmittel ● Einführen der Larynx-Maske ● Positionieren der Larynx-Maske ● Fixieren der Larynx-Maske ● Blocken des Cuffs ● Überprüfen der Position der Larynx-Maske ● Anlage der Magensonde ● Kontrolle des Ventilationserfolgs

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4.2 Schritt für Schritt

4.2.1 Kontrolle des Materials

4

Abb. 4.1 Kontrolle des Materials.

Vor dem Einsatz der Larynx-Maske ist sie auf Schäden zu kontrollieren (▶ Abb. 4.1).

4.2.2 Entlüften des Cuffs Der Cuff der Larynx-Maske wird mittels einer 50-ml-Spritze entlüftet, sodass die Maskenspitze, unter manuellem Druck, eine möglichst flache und stabile Form annimmt (▶ Abb. 4.2, a). Gleichzeitig sollte über den Cuffschlauch Zug ausgeübt werden, um auch den hinteren Cuffanteil möglichst flach zu halten (b). Dies verhindert ein Umschlagen der Maskenspitze und vereinfacht das Vorschieben der Larynx-Maske selbst bei kleiner Mundöffnung.

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Larynx-Maske

I

Abb. 4.2 Entlüften des Cuffs. a Druck auf die Maskenspitze b Zug über den Cuffschlauch.

4.2.3 Auftragen von Gleitmittel Die Rückseite der Maske wird von der Spitze bis über die Kurvatur hinweg mit einem Gleitmittel versehen (▶ Abb. 4.3, a). Zusätzlich wird etwas Gleitmittel in das Drainagelumen gegeben (b).

4.2.4 Einführen und Platzieren der Larynx-Maske Der Anwender steht möglichst hinter dem Kopf des Patienten. Die Maske wird im Bereich des Beißschutzes ähnlich einem Stift gefasst. Der Kopf des Patienten wird mit der noch freien Hand im Bereich des Hinterkopfes gefasst, allenfalls moderat rekliniert (▶ Abb. 4.4, ▶ Abb. 4.5). Darf die HWS nicht mobilisiert werden, kann alternativ auch der Esmarch-Handgriff das Vorschieben der LarynxMaske erleichtern.

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4.2 Schritt für Schritt

4

Abb. 4.3 Auftragen von Gleitmittel. a Rückseite der Maske b Drainagelumen.

Abb. 4.4 Einführen der Larynx-Maske.

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Larynx-Maske

I

a

b

c

d

Abb. 4.5 Platzieren der Larynx-Maske. Die Maske wird in den Mund eingeführt (a), am harten Gaumen angesetzt (b) und, ihn als Hypomochlion nutzend (c), in den Hypopharynx vorgeschoben, bis ein federnder Widerstand den Kontakt zwischen Maskenspitze und oberem Ösophagussphinkter markiert (d).

Positionieren der Larynx-Maske Es kann nötig sein, die Zunge mit einer leichten Kippbewegung nach links oder rechts zu umfahren (▶ Abb. 4.7). Die Zähne des Patienten sollten sich nun im Bereich des Beißschutzes befinden (▶ Abb. 4.8). Des Weiteren sollte sich der Befestigungssteg nicht dichter als 1 cm (Maske zu klein) bzw. weiter als 2,5 cm (Maske zu groß) von der Oberlippe des Patienten entfernt befinden.

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4.2 Schritt für Schritt

4

Abb. 4.6 Position der Larynx-Maske. a Korrekte Position der Larynx-Maske. b Maskenspitze ist in die Glottis insertiert. c Larynx-Maske ist nicht ausreichend tief insertiert. d Maskenspitze ist nach dorsal umgeknickt. Die Skizzen dienen nur zur Veranschaulichung der Lagevariationen (Quelle: [35]).

Abb. 4.7 Umfahrung des Zungengrundes. Rechts: seitliche Umfahrung des Zungengrundes.

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Larynx-Maske

Abb. 4.8 Korrekt einliegende Maske (Abstand Zahnreihe – Befestigungssteg 1–2,5 cm).

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4.2.5 Fixieren der Larynx-Maske In der Klinik haben sich für die Fixierung der Larynx-Maske SupremeTM die Empfehlungen des Herstellers bewährt: Hierbei wird ein ausreichend langer Klebestreifen mit beiden Händen straff gehalten und zunächst mittig auf dem

Abb. 4.9 Fixieren der Larynx-Maske. a Aufsetzen des Klebestreifens. b Fixieren des Klebestreifens.

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4.2 Schritt für Schritt Befestigungssteg aufgesetzt (▶ Abb. 4.9, (a)). Um die Maske zu fixieren, werden die Streifen nun beidseits unter leichtem Zug an den Wangen des Patienten festgeklebt (b). Oberstes Ziel der Fixierung ist es, zu verhindern, dass die Larynx-Maske herausrutscht. Bei höherer Gefahr der Atemwegsdislokation z. B. während Behandlung und Transport, kann es deshalb nötig sein, die hier gezeigte Klebetechnik zu erweitern (z. B. vollständiges Umwickeln oberhalb des Befestigungsstegs und großflächiges Ankleben am Patientenkopf). Ist die Maske lediglich durch aufwendige Klebebandnutzung in Position zu halten, kann dies ein Zeichen für eine zu groß gewählte Larynx-Maske sein. Von wiederholten Versuchen einer Positionskorrektur muss in diesem Fall dringend abgeraten werden, da sonst die Gefahr der Hypoxie durch inadäquate Beatmung droht. Vielmehr muss die einliegende Larynx-Maske entfernt und durch eine andere, meist kleinere, ersetzt werden.

4.2.6 Blocken des Cuffs

Abb. 4.10 Blocken des Cuffs. a Blocken des Cuffs mit einem definierten Volumen. b Messen des Cuffdrucks.

Nun erfolgt das Blocken auf max. 60 cm H2O Cuffdruck (▶ Abb. 4.10).

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4

Larynx-Maske

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4.2.7 Lagekontroll-Tests bei Larynxmasken der 2. Generation

Abb. 4.11 Überprüfen der Position der Larynx-Maske. a „Suprasternal Notch Test“. b „Bubble-Test“.

Bei den initialen Beatmungsversuchen ist darauf zu achten, ob sich das im Magendrainagekanal befindliche Gleitmittel herausdrückt oder sich Blasen bilden („Bubble-Test“, ▶ Abb. 4.11 b). Dies wäre ein Zeichen für eine nicht tief genug einliegende oder zu kleine Larynx-Maske. Steigt das im Magendrainagekanal befindliche Gel leicht auf und ab, wenn auf die suprasternale Kerbe des Patienten Druck ausgeübt wird, ist dies ein Zeichen einer korrekten Lage der Larynx-Maske („Suprasternal Notch Test“, ▶ Abb. 4.11 a), die demnach dem oberen Ösophagussphinkter dicht aufliegen sollte.

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4.2 Schritt für Schritt

4.2.8 Anlegen der Magensonde und Kontrolle der Ventilation Abb. 4.12 Larynx-Maske mit einliegender Magensonde (Modell).

4

Die Magensonde wird nun über den Drainagekanal vorgeschoben. Nach ordnungsgemäßer Platzierung und Lagekontrolle kann Mageninhalt abgesaugt bzw. ein Auffangbeutel befestigt werden (▶ Abb. 4.13). Die Magensonde wird mit einem Klebestreifen fixiert (▶ Abb. 4.12). Der Ventilationserfolg wird durch seitengleiche Thoraxbewegungen, ein auskultierbares Beatmungsgeräusch und die obligate Verwendung der Kapnografie kontrolliert.

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Larynx-Maske

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Abb. 4.13 Larynx-Maske mit einliegender Magensonde (Grafik).

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4.2 Schritt für Schritt

4.2.9 Video Das ▶ Video 4.1 zeigt das Vorgehen bei dem Einsatz der Larynx-Maske Schritt für Schritt.

Video 4.1 Larynx-Maske.

4

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Koniotomie

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5 Koniotomie Till S. Mutzbauer

5.1 Grundlagen 5.1.1 Ziel und Zweck Die Koniotomie hat die (Wieder-)Herstellung und Sicherung des Atemweges zum Ziel, wenn dieser verlegt oder anderweitig beeinträchtigt ist und konventionelle Methoden wie die endotracheale Intubation oder technisch damit verwandte Verfahren und auch Maskenbeatmung nicht verfügbar oder nicht durchführbar sind.

5.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Die Entscheidung zur Durchführung der Koniotomie wird anhand eines einfachen Algorithmus getroffen. Die Koniotomie gilt als Ultima Ratio für die verzweifelte Situation, in der weder (konventionell oder mit Hilfsmitteln) intubiert noch (mit Alternativmethoden) beatmet werden kann. Das Ligamentum cricothyroideum ist der am oberflächlichsten gelegene Bereich des Atemweges unterhalb der Glottisebene. Die Haut über diesem Areal ist selbst bei Veränderungen der Anatomie in der Regel gut verschiebbar und der Bereich zwischen Schild- und Ringknorpel ist dort gut tastbar.

5.1.3 Häufigkeit in der prähospitalen bzw. innerklinischen Praxis In der Literaturübersicht wird die Durchführungsnotwendigkeit der präklinischen Koniotomie mit allenfalls wenigen Promille bis in den zweistelligen Prozentbereich in Bezug auf die Zahl der insgesamt notfallmäßig gesicherten Atemwege angegeben [42]. Sowohl prä- als auch innerklinisch wird die Maßnahme im deutschsprachigen Raum vermutlich eher seltener durchgeführt. Eine Besonderheit der innerklinischen Notwendigkeit der Koniotomie ist die fast regelhafte Verfügbarkeit mehrerer Personen, die entweder die Maßnahme bereits mindestens einmal durchgeführt haben oder mit chirurgischen Vorgehensweisen der konventionellen Tracheotomie in der Routine vertraut sind. Diese können dann auch im Bedarfsfall für eine Koniotomie zur Verfügung stehen. Obwohl die Notwendigkeit in der Notfallmedizin häufiger auftreten dürfte als innerklinisch, sind die Möglichkeiten, eine Koniotomie durchzuführen, dort

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5.1 Grundlagen limitiert. Einerseits besteht aufgrund der Seltenheit der Maßnahme regelhaft wenig Routine, andererseits ist damit zu rechnen, dass die Umgebungssituation eingeschränkte Untersuchungs- und Behandlungsbedingungen vorgibt. Die Koniotomie ist eine Ultima-Ratio-Maßnahme und sie gelingt nicht immer. Die Komplikationsrate wird mit 40 % beziffert [41], könnte aber möglicherweise deutlich höher liegen, da anzunehmen ist, dass Fälle mit fatal endenden Folgen nicht publiziert werden.

5.1.4 Gefahren, Risiken und Fallstricke

5

Insbesondere für nicht aus dem chirurgischen oder Hals-Nasen-Ohren-ärztlich operativen Bereich der Medizin stammende Notfallmediziner kann durch regelmäßige Phantom- oder Anatomie-Präparatübung eine größere Vertrautheit mit der Anatomie der Region erzielt werden [40]. Es ist aber nicht gesichert, ob das hierdurch gesteigerte Selbstvertrauen die Entschlusskraft zu einer tatsächlichen Durchführung der Koniotomie positiv beeinflusst. Ferner könnte der Entschluss zur Durchführung einer derartigen Maßnahme bei Fehleinschätzung der eigenen Fähigkeiten unter fehlender Berücksichtigung anderer lebensrettender Alternativmaßnahmen eventuell zu früh erfolgen. Daher ist eine einheitlich strukturierte, schriftlich fixierte Entscheidungshilfe (Algorithmus) erforderlich [44]. Rettungsdienst, Schockräume, Anästhesiearbeitsplätze, Aufwachräume und Intensivstationen des betreffenden Einsatzgebietes sollten eine identisch konfigurierte Ausstattung aufweisen, was kaum realistisch sein dürfte, aber zumindest realisierbar erscheint. Im Falle der Notwendigkeit der Durchführung der Koniotomie müssen die damit konfrontierten Notärztinnen und Notärzte ein ihnen in der Handhabung gut bekanntes und vertrautes Materialset vorfinden. Der Einsatz von unbekanntem Material könnte gerade in dieser Situation fatale Konsequenzen haben. Wer sich beispielsweise nur für die Koniotomie mit einem Punktionsverfahren in der Lage sieht, dürfte durch ein chirurgisches Set überfordert sein. Eher chirurgisch Versierte könnten durch Fehlanwendung eines ihnen unbekannten Punktionsbesteckes Komplikationen wie beispielsweise Fehllagen des Ventilationskatheters auslösen. Das Blutungsrisiko wird anhand der Literatur zu Übungen am Leichenpräparat vermutlich unterschätzt. Die Blutung erschwert die beim chirurgischen Verfahren nötige Sicht auf anatomische Strukturen und kann die Ursache für weitere – möglicherweise letale – Komplikationen darstellen. Beschädigungen der laryngealen Knorpel und – im Extremfall – Tubusfehllagen oder Verletzung von noch größeren Gefäßen könnten die Folge sein. Das Koniotomieset muss parallel zu den Atemwegssicherungsmaßnahmen natürlich an der Notfallstelle verzugslos zur Verfügung stehen. Auch wenn sich

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Koniotomie

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die Ausrüstung „am Mann“ befindet, muss die mit dem Atemwegsmanagement beschäftigte notärztliche Person in einer vorausschauenden Planung das Vorbereiten dieser Ausrüstung – zumindest bis in den Bereich der Griffweite – anordnen, während die konventionellen Maßnahmen durchgeführt werden.

5.1.5 Vorgehen Im Gegensatz zur Koniotomie am lebenden Menschen ist die Maßnahme am Phantom regelhaft ohne nachteiligen Einfluss einer Blutung durchzuführen. Daher muss eine mit dem Verfahren und den Besonderheiten vertraute Hilfsperson eine adäquate Absaugung des Blutes aus dem Operationsgebiet vornehmen. Hierfür sind die im Rettungsdienst vorhandenen flexiblen Absaugkatheter weniger geeignet. Ein starrer Sauger für die Chirurgie ist gut geeignet, da die Hilfsperson die Absaugmaßnahme damit ausführen kann, ohne den Operateur bei der Durchführung der Koniotomie zu behindern. Da der Einsatzort, an dem die Koniotomie als Notfallmaßnahme durchgeführt werden muss, sich nicht notwendigerweise in der gut ausgestatteten und beleuchteten Umgebung des Rettungswagens befindet, muss das funktionsfähige Hilfsmaterial hierfür an der Person des Rettungsdienstes oder Notfallmediziners mitgeführt werden. Als Notbeleuchtung bieten sich Diodenlampen oder Laryngoskopieleuchten an. Die Minimalausstattung befindet sich sinnvollerweise in einem vorgepackten Kit. Mittlerweile gibt es auf dem Markt bereits standardisierte Einwegprodukte (▶ Abb. 5.1). Es ist umstritten, ob zur Durchführung einer Koniotomie eine horizontal oder eine vertikal verlaufende Hautschnittführung zu wählen ist. Gegen die horizontal verlaufende und für die vertikale Schnittführung spricht die anatomische Gegebenheit vertikal verlaufender Blutgefäße am vorderen Halsbereich. Die Wahrscheinlichkeit, diese zu durchtrennen und damit durch eine verstärkte Blutung die optische Kontrolle über das OP-Feld zu verschlechtern, ist größer bei der horizontalen Schnittführung. Weiterhin ist durch die in der Regel gute Verschiebbarkeit der Weichteile über dem Lig. cricothyreoideum damit zu rechnen, dass sich bereits bei der Durchführung des Hautschnittes die Lagebeziehung der Haut über der Zielregion ändert. Das heißt, das Ziel ist dann nicht mehr direkt erreichbar, gegebenenfalls ergibt sich sogar ein Kulissenphänomen und die Weichteile über dem Lig. cricothyroideum müssen durch Kraftaufwand wieder so positioniert werden, dass dem Operateur der direkte Weg zum Präparieren zum und durch das Lig. cricothyroideum wieder eröffnet wird. Dieser Aufwand müsste dann beispielsweise mittels eines Wundhakens durch eine – idealerweise darin geschulte – Hilfsperson aufgebracht werden.

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5.2 Schritt für Schritt Bereits der Notfallmediziner am Einsatzort dürfte regelhaft nicht in der routinemäßigen Durchführung der Koniotomie geschult sein. Andererseits kann regelhaft auch von der Hilfsperson keine Erfahrung in der Assistenz bei chirurgischen Notfalleingriffen erwartet werden. Der Vertikalschnitt verzeiht Fehler bei der Palpation eher. Stellt man bei Palpation mit dem sterilen OP-Handschuh im OP-Feld fest, dass der Schnitt zu weit kranial oder kaudal liegt, ist es einfacher, diesen in die entsprechende Richtung zu erweitern. Der Kraftaufwand hier liegt lediglich im Offenhalten der Wunde, jedoch nicht im Zug der Hautöffnung in eine bestimmte Richtung oder über eine bestimmte präparatorische Zielregion. Eine Alternative zur chirurgisch präparierten Koniotomie ist die Punktion des Lig. cricothyroideum durch die Haut mittels eines vorgefertigten Sets. Ob die Maßnahme als Punktion oder als Präparierverfahren durchgeführt werden soll, ist umstritten. In der Notfallmedizin Tätige werden gut beraten sein, entweder das Verfahren zu wählen, in welchem sie sich sicher(er) fühlen bzw. welches ihren Haupttätigkeiten am ehesten nahekommt, oder sie wenden das im Rettungsdienstbereich, dem sie angehören, vorgegebene Verfahren an.

5.2 Schritt für Schritt 5.2.1 Chirurgisch-anatomische Koniotomie Die chirurgisch-anatomische Koniotomie umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Hautschnitt ● Absaugen des Blutes (kontinuierlich während der Maßnahme) ● Präparation ● Schnitt durch das Lig. cricothyroideum ● Einführen des Tubus

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Koniotomie

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Material

Abb. 5.1 Vorgepacktes Einwegset für chirurgisch-anatomische Koniotomietechnik (Surgicric II). (Surgicric II - VBM Medizintechnik GmbH, Sulz a. N.).

Vorgepackte Einwegsets für die chirurgisch-anatomische Koniotomitechnik enhalten folgende Basisausrüstung (▶ Abb. 5.1, von links): ● Killian-Spekulum ● Tubusverlängerung („Gänsegurgel“) ● Metzenbaum-Schere ● Tubus mit Führungstrokar ● Blockerspritze ● Skalpell mit 11er Klinge

Hautschnitt Die vertikale Schnittrichtung wird gewählt, um eine Verletzung der überwiegend in kraniokaudaler Richtung verlaufenden Gefäße zu vermeiden (▶ Abb. 5.2, ▶ Abb. 5.3, ▶ Abb. 5.4).

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5.2 Schritt für Schritt

Abb. 5.2 Vertikale Schnittführung der Haut.

5

Abb. 5.3 Ansicht Halsweichteile von ventral. Eine erkennbare Problemzone ist der hier rudimentär ausgebildete Lobus pyramidalis der Schilddrüse. Kranial dieser Zone befindet sich das Lig. cricothyroideum (Quelle: [43]).

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Koniotomie

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Abb. 5.4 Ansicht Kehlkopf von ventral. Eine weitere Problemzone kann im R. cricothyroideus der A. thyroidea superior liegen, der bei entsprechender Ausbildung unmittelbar vor dem Lig. cricothyroideum gefunden werden kann (Quelle: [43]).

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5.2 Schritt für Schritt

Absaugen des Blutes Flexibler Absaugkatheter Abb. 5.5 Flexibler Absaugkatheter.

5

Die unter den Bedingungen der chirurgischen Koniotomie zu erwartende(n) Blutungsquelle(n) können zu einer erheblichen Beeinträchtigung der Sicht führen. Daher muss das Blut effektiv abgesaugt werden. Dies gelingt mit flexiblen Absaugkathetern (wie hier dargestellt angeschlossen an ein manuell bedientes Absaugsystem; siehe ▶ Abb. 5.5) nur, wenn der Katheter durch die Hilfsperson nahe am Katheterende fixiert und geführt wird.

Starrer Absauger Abb. 5.6 Starrer Absauger.

Besser gelingt das Absaugen des Blutes mit einem starren Absauger (▶ Abb. 5.6). Der hier zur besseren Darstellung aus Metall bestehende Katheter kann auch an Systeme wie das in ▶ Abb. 5.5 gezeigte angeschlossen werden.

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Koniotomie

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Stumpf spreizende Präparation

Abb. 5.7 Stumpf spreizende Präparation. Präparator ist Linkshänder und steht rechts. Die Präparation erfolgt hier von kranial - die Fixation mit der rechten Hand von kaudal. Bei der Präparation von kaudal steht der Linkshänder links und der Rechtshänder rechts vom Patienten.

Die stumpf spreizende Präparation mit der Metzenbaum-Präparierschere wird abwechselnd in vertikaler und horizontaler Richtung geführt. Dabei ist darauf zu achten, dass die Schere nicht im Gewebe geschlossen, sondern nur geöffnet wird. Bei der Schließbewegung darf die Schere nicht mit dem Gewebe in Kontakt bleiben. Auf der ▶ Abb. 5.7 ist jeweils rechts im Bild die Incisura thyroidea blau markiert. Während der Präparation wird der Larynx von beiden Seiten mit Daumen und Zeigefinger der Nichtarbeitshand stabilisiert.

80

5.2 Schritt für Schritt

Schnitt durch das Ligamentum cricothyroideum Beim horizontalen Schnitt durch das Ligamentum cricothyroideum ist darauf zu achten, ob dieses auch tatsächlich nicht mehr durch Faszienanteile bedeckt ist. Es besteht grundsätzlich die Gefahr, den dort verlaufenden Ramus cricothyroideus der A. thyreoidea superior zu verletzen und eine arterielle Blutung auszulösen.

Einführen des Tubus

5

Bewegung eines konventionellen Endotrachealtubus

1 2 3

Abb. 5.8 Schematische Darstellung der Bewegung eines konventionellen Endotrachealtubus (für Erwachsene nicht größer als 6,5) in der Mediansagittalen mit angeschliffenem Tubusende. (modifiziert nach: [39]).

Es ist darauf zu achten, dass der Schliff bei Beginn der Einführung des Tubus nach oben zeigt, damit dieser im Verlauf der Drehbewegung des Tubus an der Hinterwand des Atemweges möglichst flach anliegt (▶ Abb. 5.8). Wird diese Art Drehbewegung nicht ausgeführt, besteht das Risiko, dass der Tubus nach oben hin abknickt und in die falsche Richtung vorgeschoben wird. Bei Tuben mit stumpfem Führungstrokar und/oder integriertem Dilatator ist dieses Risiko geringer.

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Koniotomie

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Tubusschliff Abb. 5.9 Schematische Darstellung am Phantom. Der Tubusschliff zeigt vor dem Einführen nach oben.

Das Killian-Spekulum dient beim Einführen des Tubus bzw. Ventilationskatheters nur zum Stabilisieren der Haut über dem gespaltenen Lig. Cricothyroideum (▶ Abb. 5.9). Tubus und Branchen des Killian-Spekulums passen nicht gleichzeitig zwischen die Unterkante des Schild- und die Oberkante des Ringknorpels.

Haltung des Killian-Spekulums Abb. 5.10 Haltung des Killian-Spekulums in der Nichtarbeitshand.

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5.2 Schritt für Schritt

Dilatation Abb. 5.11 Tubus mit Dilatatorspitze aus dem Surgicric II.

5

Abb. 5.12 Perkutane drahtgeführte Dilatationstechnik. Einführen eines Dilatators durch die Punktionsstelle der Haut über dem Lig. cricothyroideum.

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Einführen des Tubus Abb. 5.13 Einführen des Tubus. Das Killian-Spekulum wird in dem Moment entfernt, in dem der Tubus eingeführt wird. Gezeigt ist die Situation unmittelbar vor Insertion des Tubus bei gleichzeitigem Rückzug des Killian-Spekulums.

5.2.2 Punktionstracheotomie mit Quicktrach II Die Punktionstracheotomie mit Quicktrach II umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Lagern des Patienten möglichst mit überstrecktem Kopf ● Punktion von Haut und – in der Tiefe – Lig. cricothyroideum ● Aspiration zur Verifikation der intratrachealen Lage des Trokars ● Zurückziehen des Trokars nach Entfernen des roten Stoppelementes

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5.2 Schritt für Schritt

Lagern des Patienten möglichst mit überstrecktem Kopf Abb. 5.14 Punktionstracheotomie mit Quicktrach II. Auch bei dieser Technik ist darauf zu achten, dass der Larynx seitlich stabilisiert wird.

5

Punktion von Haut und – in der Tiefe – Lig. cricothyroideum Abb. 5.15 Position des Quicktrach II mit dem roten Stoppelement auf Hautniveau.

Die Punktion erfolgt möglichst flach, um eine Verletzung der Tracheahinterwand zu vermeiden. Dabei sollte der Kopf also in der Halswirbelsäule maximal überstreckt werden. Sobald das rote Stoppelement sich auf Hautniveau befindet, ist der Punktionsvorgang beendet (▶ Abb. 5.15). Hier wird deutlich, dass

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Koniotomie

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der Kopf des Patienten in der Halswirbelsäule möglichst weit rekliniert werden muss, damit die Einschubrichtung des Tubus korrekt ist und die Tracheahinterwand nicht verletzt wird. Das rote Stoppelement aus Gummi hält die Kanülenspitze davon ab, zu nah an die Schleimhaut des hinteren Krikoidanteils bzw. der Trachea zu geraten.

Aspiration zur Verifikation der intratrachealen Lage des Trokars Abb. 5.16 Status des Systems vor Aspiration. Das grüne Sicherheitselement umgreift hier noch den Isokonnektor des Quick-Trach Katheters.

Ist die Kanüle nicht mehr weiter vorzuschieben, während das rote Stoppelement direkten Hautkontakt hat, kann durch eine Aspirationsprobe über die mit der Punktionskanüle verbundene Spritze die intraluminale Lage dieser Kanüle verifiziert werden. Das Bild zeigt den Status des Systems vor Aspiration (▶ Abb. 5.16). In diesem Status umgreift das grüne Sicherheitselement noch den Iso-Konnektor des Ventilationskatheters.

Zurückziehen des Trokars nach Entfernen des roten Stoppelementes Nach Entfernen des roten Stoppelementes wird der Ventilationskatheter über die Punktionskanüle geschoben, ohne dass diese weiter Richtung Tracheahinterwand bewegt werden darf (▶ Abb. 5.17). Das grüne Sicherheitselement rastet schließlich über dem Iso-Konnektor ein und verhindert somit, dass die

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5.2 Schritt für Schritt

Abb. 5.17 Der Ventilationskatheter wird über den Punktionstrokar geschoben, nachdem das rote Stoppelement entfernt worden ist. Dabei darf der Trokar NICHT mehr vorwärts (also Richtung Tracheahinterwand) bewegt werden. Erst wenn das grüne Sicherheitselement über dem Iso-Konnektor eingerastet ist, kann der Katheter mit dem jetzt entschärften Trokar als Stabilisator weiter vorwärts geschoben werden.

5

Punktionskanüle versehentlich wieder in den Ventilationskatheter vorgeschoben wird. Dennoch kann das gesamte System im gezeigten Status (das grüne Sicherheitselement sitzt dabei dem Iso-Konnektor des Ventilationskatheters auf) in die Trachea vorgeschoben werden. Der Ventilationskatheter wird durch die Punktionskanüle stabilisiert und kann nach dem Platzieren des Katheters in der Tiefe aus diesem entfernt werden. Der gesamte Vorgang ist also ähnlich wie beim Punktionsvorgang mit einer Venenverweilkanüle.

5.2.3 Video Das ▶ Video 5.1 zeigt das Vorgehen bei der Koniotomie Schritt für Schritt.

Video 5.1 Koniotomie.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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6 Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten Andreas Weller, Andreas Walther, Rainer Georgi

6.1 Grundlagen 6.1.1 Atemwegssicherung unter notfallmedizinischen Bedingungen Die schwierige Atemwegssicherung tritt in der Notfallmedizin wesentlich häufiger auf als unter klinischen Bedingungen. Neuere Angaben zur Inzidenz liegen für die schwierige Intubation bei 13,4 % und die unmögliche Intubation bei 1,4 % [48]. Das liegt zum einen an unzureichenden Rahmenbedingungen, wie schlechte Sichtverhältnisse, erschwerter Zugang zum Patienten, Unmöglichkeit der Lagerungsoptimierung sowie Verletzungen im Gesichts- und Halsbereich. Zum anderen fehlt die Möglichkeit, einen erfahreneren Kollegen oder einen Kollegen einer chirurgischen Disziplin hinzu zu rufen. Außerdem ist der Platz im Notarztwagen beschränkt, sodass nicht die gesamte Ausrüstung mitgenommen werden kann. Das heißt, als Notarzt sollte man vom Ausbildungsstand und von den Fertigkeiten her in der Lage sein, unter diesen Bedingungen einen schwierigen Atemweg zu managen. Dass hier selbst erfahrene Kollegen schnell an ihre Grenzen kommen können, ist jedem klar. Als Notarzt sollte man allerdings einen Plan B und vielleicht noch einen Plan C haben, um einen Patienten mit einem schwierigen Atemweg transportfähig zu machen und in die Klinik zur definitiven Atemwegssicherung und Unfallversorgung zu bringen. Hierzu stehen in der Notfallmedizin verschiedene Hilfsmittel und Techniken zur Verfügung: Gesichtsmaske mit Guedel- bzw. Wendl-Tubus, Larynx-Maske, LarynxTubus, Kombitubus, Koniotomie oder auch nicht invasive Beatmung (NIV). Unter optimierten klinischen Bedingungen kann dann in der Notaufnahme oder im Schockraum der schwierige Atemweg gesichert werden.

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6.1 Grundlagen

Ziel und Zweck Merke

H ●

Der altbekannte Satz hat besonders in der Notfallmedizin große Bedeutung: Der Patient benötigt primär Sauerstoff und keinen Tubus, denn Patienten sterben nicht daran, dass sie nicht intubiert werden konnten, sondern daran, dass sie nicht oxygeniert wurden, dass nicht aufgehört wurde, sie zu intubieren und dass eine Fehlintubation nicht erkannt wurde. In der oben zitierten Arbeit von Breckwoldt et al. konnten alle Patienten mit schwieriger und unmöglicher Intubation suffizient beatmet werden.

6

Die primäre fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten gilt heute noch immer als Goldstandard bei bekanntem schwierigen Atemweg [45], [52], [54]. Es sollen hier das praktische Vorgehen bei der fiberoptischen Intubation des spontan atmenden Patienten vermittelt und Möglichkeiten des Einsatzes des Fiberendoskops zur endotrachealen Intubation bei Patienten, deren Atemweg primär mit einem supraglottischen Hilfsmittel gesichert wurde, beschrieben werden.

6.1.2 Indikationen Die fiberoptische Intubation kann in der frühen innerklinischen Versorgung (Zentrale Notaufnahme, OP, Intensivstation) zur Anwendung kommen. Indikationen für die primäre fiberoptische Intubation sind alle Situationen, in denen eine Beatmung mit einer Gesichtsmaske, die Anwendung des Laryngoskops und der Einsatz eines supraglottischen Hilfsmittels unmöglich erscheinen [45], [46], [52]. Diese Situationen müssen bei Eintreffen des Patienten in der Klinik schnell erfasst werden. In dringenden Situationen wird die Indikation eher großzügig gestellt werden, um durch das rasche Anwenden des Verfahrens eine Hypoxie zu vermeiden. Auf den Einsatz der Fiberoptik bei liegendem supraglottischen Atemweg wird weiter unten eingegangen.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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6.1.3 Grenzen der fiberoptischen Intubation Wie jedes invasive Verfahren hat auch die fiberoptische Intubation ihre Grenzen und Einschränkungen. Die Fiberoptik hat im Vergleich zu Videolaryngoskopie-Monitoren ein kleineres Sichtfeld, bietet aber im Gegensatz zum retromolaren Intubationsfiberskop nach Bonfils bzw. dem starren Intubationstracheoskop („Notrohr“) ein größeres Sichtfeld. Durch den kleinen Absaugkanal (2,2 mm bei einem Fiberendoskop mit einem Außendurchmesser von 5 mm) kann es schwierig bis unmöglich sein, Blut oder zähes Sekret abzusaugen, um freie Sicht zu erhalten. Hier empfiehlt sich das Freispülen mit NaCl 0,9 % über den Arbeitskanal des Fiberendoskops oder die zusätzliche Verwendung eines Absaugkatheters, der oral eingeführt wird. Aufgrund der Flexibilität des Fiberendoskops ist es nicht möglich, Tumoren im Glottisbereich zu überwinden. Die Anwendung des starren Intubationstracheoskops („Notrohr“) oder die Durchführung einer Koniotomie sind Alternativen. Daher ist es besonders wichtig, sich vor Anwendung des Verfahrens Klarheit zu verschaffen, auf welcher Höhe sich das Problem bei der Atemwegssicherung befindet. Bei Notwendigkeit extremer Abwinkelungen mit dem Fiberendoskop zur Umgehung von Hindernissen kann das Vorschieben des Tubus Probleme bereiten bzw. unmöglich sein. Die Erfahrung des Durchführenden und die Kooperationsbereitschaft des Patienten sowie eine erfahrene Assistenz beeinflussen den Erfolg der Technik. Die Vorbereitung des Verfahrens und des Patienten sind zeitintensiv, daher ist die Technik der fiberoptischen Intubation keine Maßnahme für vital bedrohte Patienten und für den Einsatz im Rettungsdienst in der präklinischen Atemwegssicherung. In der Situation „cannot intubate, cannot ventilate, cannot oxygenate“ muss eine Koniotomie durchgeführt werden.

6.1.4 Vor- und Nachteile Als Vorteile der fiberoptischen Intubation unter Spontanatmung gelten: ● schmerzloses, nicht traumatisierendes Verfahren, ● keine Tubusfehllagen bei permanenter Sichtkontrolle, ● Erhalt von Spontanatmung und Schutzreflexen, ● Vermeidbarkeit von Muskelrelaxanzien und Anwendbarkeit in extremen Patientenpositionen, die eine laryngoskopische Intubation nicht zulassen (z. B. bei Patienten mit Traumata der Halswirbelsäule). Als Nachteile sind zu erwähnen: Limitierung bei starren Hindernissen und stenosierenden Prozessen, ● Sichtbehinderung durch Blut und Sekret, ● Möglichkeit von Abwehrreaktionen trotz ordnungsgemäßer Lokalanästhesie.

●

90

6.2 Schritt für Schritt

Fazit

M ●

Die fiberoptische Intubation ist nach wie vor der Goldstandard bei bekanntem oder vermutetem schwierigem Atemweg. Trotz neuer, videoassistierter Möglichkeiten (z. B. C-Mac, Glidescope, Airtraq) mit deren Hilfe zahlreiche, schwierige Intubationen bewältigt werden können, bietet die fiberoptische Intubation den größten Sicherheitsfaktor für den Patienten, den Erhalt der Spontanatmung, und sie ist das einzige Verfahren für das Management des tiefen Atemwegs, z. B. in der Thoraxanästhesie. Die sorgfältig durchgeführte Lokalanästhesie und die Führung des Patienten sind entscheidend für den Erfolg der fiberoptischen Intubation. Wie für jede manuelle Tätigkeit sind eine fundierte Ausbildung und regelmäßiges Training eine unabdingbare Voraussetzung. Ein klinikinterner Standard (Algorithmus zum Einsatz der fiberoptischen Intubation, Vorbereitung des Materials und des Patienten, Kooperation der beteiligten Berufsgruppen) erleichtert die Ausbildung und trägt zu einem reibungslosen Ablauf der fiberoptischen Intubation besonders in Notfallsituationen in der Notaufnahme oder im Schockraum bei. Die Anwendung der fiberoptischen Intubation in der Präklinik erscheint nach Ansicht der Autoren nicht sinnvoll und kann daher nicht empfohlen werden. In der frühen innerklinischen Phase hat die fiberoptische Intubation nach strenger Indikationsstellung und Beachtung der Limitationen der Methode durchaus einen Stellenwert.

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6.2 Schritt für Schritt Die fiberoptische Intubation umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten der Technik ● Vorbereiten des Patienten ● Lokalanästhesie ● Vorbereitung und Funktionskontrolle des benötigten Materials und der Technik ○ Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung ○ Lubrifikation ○ Einführen des Fiberendoskops in den Endotrachealtubus ○ Auftragen von Antibeschlagmittel ○ Dioptrienkorrektur

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Fiberoptische Intubation (nasotracheal) ○ Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang ○ Passage der Stimmbänder ○ Einführen des Tubus ○ Platzieren des Tubus ○ Einleiten der Narkose Alternativ zur nasotrachealen fiberoptischen Intubation: orotracheale fiberoptische Intubation oder fiberoptische Intubation bei liegendem supraglottischen Atemweg

6.2.1 Vorbereitung des Patienten Abb. 6.1 Fahrbare Notfalleinheit Atemwegsmanagement.

Wurde nach dem durchgeführten „Quick-Check“ (Vitalparameter, insbesondere Atemmechanik und Sauerstoffsättigung sowie eine orientierende morphologische Einschätzung des Gesichts und des Halses, der Mundöffnung und des Verletzungsmusters) die Indikation zur fiberoptischen Intubation gestellt, muss das Instrumentarium vorbereitet werden. Hier sind ein mit dem Verfah-

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6.2 Schritt für Schritt ren vertrautes Personal und die schnelle Verfügbarkeit des Instrumentariums unabdingbar [49], [55]. Idealerweise befindet sich das Zubehör zur fiberoptischen Intubation auf einer mobilen fahrbaren Einheit (▶ Abb. 6.1). Es hat sich als Vorteil erwiesen, Fiberendoskope mit Batterielichtquellen zu verwenden, sodass das nicht benötigte Lichtleitkabel die Beweglichkeit des Intubierenden nicht einschränkt. Es ist für die Patienten besonders wichtig zu wissen, dass das Verfahren der fiberoptischen Intubation weder schmerzhaft noch risikoreich ist, und dass der Erhalt der Spontanatmung den größten Sicherheitsfaktor darstellt.

6.2.2 Lokalanästhesie

6

Abb. 6.2 Material für Lokalanästhesie und Lubrifikation zur fiberoptischen Intubation.

Das Ziel der Lokalanästhesie (LA) (▶ Abb. 6.2) ist die schmerz- und stressfreie fiberoptische Intubation des Patienten durch Dämpfung der pharyngealen, laryngealen und tracheobronchialen (protektiven Atemwegs-) Reflexe.

Material Die Autoren verwenden Lidocain 2 % (Lokalanästhetikum vom Amid-Typ, geringe Toxizität, schnelle Anschlagszeit, Maximaldosis 3–4 mg/kgKG) für die Lokalanästhesie. Die Anwendung erfolgt off label. Bei der nasotrachealen fiberoptischen Intubation besteht die Notwendigkeit der Lokalanästhesie (LA) des Naso- und des Oropharynx sowie des Larynx und der oberen Trachea.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Lokalanästhesie des Nasopharynx Abb. 6.3 Lokalanästhesie des Nasopharynx.

Nach Vorbereitung des Patienten (Monitoring, periphere Venenverweilkanüle) erfolgt primär die LA des Nasopharynx mit 3–5 ml Lidocain 2 % unter Verwendung des „Mucosal Atomization Device“ (MAD, Hersteller LMA) (▶ Abb. 6.3). Eine zusätzliche topische Anästhesie mit einem Vasokonstriktorzusatz zur Abschwellung der vulnerablen und gut durchbluteten Nasenschleimhaut wird empfohlen. In der Klinik der Autoren wird eine Mischung aus Lidocain und Phenylephrin verwendet (Lidocain 0,3 % + Phenylephrin 0,25 %). Hiervon werden pro Nasenloch 0,5 ml appliziert. Der Patient wird hierbei aufgefordert, durch die Nase zu atmen.

Lokalanästhesie des Oropharynx Abb. 6.4 Lokalanästhesie des Oropharynx.

Die LA des Oropharynx bei der orotrachealen Intubation erfolgt ebenfalls unter Verwendung des MAD (▶ Abb. 6.4).

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6.2 Schritt für Schritt

Lokalanästhesie des Larynx und der oberen Trachea Abb. 6.5 Punktion der Membrana cricothyreoidea zur Applikation des Lokalanästhetikums nach Luftaspiration und unter Fixation des Kehlkopfs.

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Die LA des Larynx und der oberen Trachea wird durch Punktion der Membrana cricothyreoidea und der Injektion von 2 ml Lidocain 2 % nach Aspiration von Luft erreicht (▶ Abb. 6.5). Der ausgelöste Hustenreiz verteilt das Lokalanästhetikum in Richtung Stimmbänder.

Merke

H ●

Die Ausführlichkeit der Durchführung der Lokalanästhesie ist in der Notfallsituation natürlich abhängig von den Vitalparametern, ggf. muss darauf verzichtet werden.

Möglichkeit der Analgosedierung Supportiv oder alternativ zur LA besteht die Möglichkeit der Analgosedierung. Dabei sollte auf die Anwendung von Sedativa verzichten werden und lediglich Opiate zur Anwendung kommen. Remifentanil ist wegen der guten Steuerbarkeit, dem schnellen Wirkungseintritt (30–60 s) und der kurzen Wirkdauer (5 min) besonders geeignet und kann bei Bedarf mit Naloxon antagonisiert werden. Wir empfehlen eine vorsichtige Titration des Opiats unter Erhalt der Spontanatmung und der Schutzreflexe. Die Rückfallebene der Antagonisierung der Opiatwirkung würde durch den gleichzeitigen Einsatz von Sedativa leichtfertig verspielt. Bei Patienten mit bereits bestehender Atemnot ist eine Analgosedierung kontraindiziert.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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6.2.3 Vorbereitung und Funktionskontrolle des benötigten Materials und der Technik Technische Voraussetzungen Zur Durchführung einer fiberoptischen Intubation sind einige technische Voraussetzungen erforderlich. Es wird eine Lichtquelle benötigt (Xenon-Lichtquelle oder Batterie-Lichtquelle). Bei Verwendung einer Xenon-Lichtquelle sind ein Stromanschluss und ein Lichtleitkabel zwingend. Eine suffiziente Absaugvorrichtung, idealerweise ein Monitor und diverse Einmalmaterialien werden benötigt. Ein schonender Umgang mit dem Fiberendoskop ist unbedingt notwendig. Es sollte senkrecht hängend oder in einer geräumigen Schublade aufbewahrt werden. Knickbildungen oder unsachgemäßer Umgang, wie z. B. Anschlagen an scharfe Kanten von Notfalltragen oder OP-Tischen führen zu Faserbrüchen und zum Funktionsausfall mit immensen Reparaturkosten oder zur konsekutiven Neubeschaffung eines Geräts.

Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung Abb. 6.6 Konnektion der Lichtquelle und der Absaugung mit dem Fiberendoskop.

Das Vorbereiten des Fiberendoskops erfolgt in der Regel unter sterilen Kautelen. Nach der Konnektion mit einer Lichtquelle und der Absaugvorrichtung (▶ Abb. 6.6) muss der Funktionstest durchgeführt werden (Funktion der Absaugung, Beweglichkeit/Abwinkelbarkeit der Spitze des Fiberendoskops, Optikkontrolle auf Faserbrüche).

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6.2 Schritt für Schritt

Lubrifikation Abb. 6.7 Lubrifikation des Fiberendoskops mit Lubricano-Gel auf einer sterilen Kompresse.

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Die Lubrifikation des Endoskops kann mit Lubricano-Gel erfolgen, das mit einer sterilen Kompresse aufgetragen wird (▶ Abb. 6.7). Alternativ kann Silikonspray verwendet werden, das ebenfalls mit einer sterilen Kompresse aufgetragen werden sollte. Ein direktes Besprühen des Arbeitsteils des Fiberendoskops mit Silikonspray ist unbedingt zu vermeiden, da es durch die Verdunstungskälte zu Rissen in der Ummantelung kommen kann.

Einführen des Fiberendoskops in den Endotrachealtubus Nach der Lubrifikation wird das Fiberendoskop in den Endotrachealtubus eingeführt. Nach dem Dichtigkeitstest des Endotrachealtubus ist darauf zu achten, dass die Luft komplett aus dem Cuff entfernt wird, damit es einerseits nicht zu Verletzungen in der Nase, andererseits nicht zu Cuffbeschädigungen kommt. Für einen sicheren Halt am Fiberendoskop erfolgt die Fixierung des Endotrachealtubus mit einem Pflasterstreifen am Kontrollteil.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Auftragen von Antibeschlagmittel Abb. 6.8 Behandlung der Optik mit einem Antibeschlagmittel.

Auf das distale Ende des Fiberendoskops wird ein Antibeschlagmittel aufgetragen (▶ Abb. 6.8).

Dioptrienkorrektur Es erfolgt die Fokussierung der Optik mit dem Dioptrienkorrekturring (Empfehlung: Fokussierung der Aufschrift auf einer Kompressenverpackung oder einem Patientenetikett).

Merke

H ●

Auch das hier beschriebene Vorgehen muss im Notfall abgekürzt werden, was, um es nochmals zu erwähnen, ein absolut eingespieltes Team und die Vertrautheit mit diesem Verfahren voraussetzt. Der begleitende Notarzt muss vor dem Transport die Zielklinik über den schwierigen Atemweg informieren, um Zeit für die Vorbereitung des Instrumentariums zu haben und ggf. einen Kollegen einer operativen Disziplin (z. B. HNO, Kieferchirurgie) für die Durchführung einer chirurgischen Atemwegssicherung in den Schockraum zu bitten.

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6.2 Schritt für Schritt

6.2.4 Fiberoptische Intubation Fiberoptische nasotracheale Intubation Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang Das Fiberendoskop sollte so gehalten werden, dass Lichtkabel (wenn keine Batterielichtquelle vorhanden ist) und Absaugschlauch nicht die Sicht behindern. Die führende Hand steuert das Einführungsteil. Die Position des Intubierenden kann sowohl am Kopfende des Patienten als auch seitlich vom Patienten eingenommen werden. Bei der Position am Kopfende ist die Orientierung an den anatomischen Strukturen einfacher. Die seitliche Position empfiehlt sich z. B. bei Patienten mit ausgeprägter Kyphoskoliose, die nur in sitzender Position intubiert werden können. Allerdings ist in dieser Position ein Umdenken erforderlich, da sowohl die anatomischen Strukturen „auf dem Kopf stehen“, als auch die Steuerung des distalen Endes des Fiberendoskops Orientierungschwierigkeiten bereiten kann. Es kann hilfreich sein, sich auf eine Stufe zu stellen, da ein gestrecktes Halten des Fiberendoskops die Orientierung bei axialen Bewegungen erleichtert und eine Abwinkelung des Einführungsteils außerhalb des Patienten so vermieden wird. Die Identifikation des größeren unteren Nasengangs erfolgt unter direkter fiberoptischer Sicht. Ebenfalls unter ständiger direkter Sicht erfolgt das vorsichtige Einführen des Fiberendoskops in den unteren Nasengang und das weitere Vorschieben (▶ Abb. 6.9). Hierbei kann ein behutsames Abstützen auf dem Jochbogen des Patienten mit dem 4. und 5. Finger der führenden Hand zur ruhigeren Führung des Instruments hilfreich sein.

Abb. 6.9 Einführen des Fiberendoskops unter Sicht in den unteren Nasengang. Die weißen ringförmigen Markierungen am Fiberendoskop erlauben eine Kontrolle über die Einführtiefe.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Passage der Stimmbänder Abb. 6.10 Blick durch die Fiberoptik auf die Epiglottis und die Stimmbandebene (Mit freundlicher Genehmigung von: Professor Ch. Sittel, Klinikum Stuttgart).

Die Leitstruktur bei der fiberoptischen Intubation ist die Epiglottis (▶ Abb. 6.10). Die Passage der Stimmbänder und das weitere Vorschieben in die Trachea sollten möglichst mittig im Lumen erfolgen, um Schleimhautkontakt mit Sichtbehinderung und eventuell auftretende Abwehrreaktionen zu vermeiden. Bei Bedarf können vor der Stimmbandpassage zusätzlich 2–3 ml Lidocain 2 % durch den Arbeitskanal appliziert werden. Die Einführtiefe des Fiberendoskops in den Kehlkopf und die Trachea sollte mindestens 5 cm ab der Passage der Stimmbandebene betragen (Orientierung an den ringförmigen Markierungen am Einführteil, die im Abstand von 5 cm angebracht sind). Somit kann die „Luxation“ des Fiberendoskops aus dem Kehlkopf beim Vorschieben des Tubus, das sog. „Peitschenhieb-Phänomen“, vermieden werden. Eine sichere Identifizierung der Trachea anhand der anatomischen Merkmale (ventrale Trachealspangen, dorsale Pars membranacea) ist zwingend.

Einführen des Tubus Das Vorschieben des Tubus über das Fiberendoskop als Leitschiene sollte behutsam erfolgen, um Verletzungen in der Nase zu vermeiden (▶ Abb. 6.11). Axiale Drehbewegungen des Tubus sind zu vermeiden, da es hierbei zu einer Verletzung/Abscherung der Nasenmuschel kommen kann. Stattdessen ist ein mäßiger Druck hilfreich. Bei einem Widerstand beim Vorschieben des Tubus wird ein Zurückziehen des Tubus um 2–3 cm und ein Drehen um 90° empfohlen.

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6.2 Schritt für Schritt

Abb. 6.11 Vorsichtiges Einführen des Tubus in die Trachea über das Fiberendoskop als Leitschiene.

6

Platzieren des Tubus und Narkoseeinleitung Abb. 6.12 Blick durch die Fiberoptik auf die Carina mit Tubusspitze im linken und unteren Bildrand (Mit freundlicher Genehmigung von: Professor Ch. Sittel, Klinikum Stuttgart).

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Nach der sicheren endotrachealen Lage des Tubus (▶ Abb. 6.12) (Identifikation der Trachealspangen, Abstand Carina/Tubusspitze und Kapnografiesignal des spontan atmenden Patienten) erfolgt die Narkoseeinleitung. Die Blockung des Cuffs sollte äußerst behutsam oder, wenn möglich, erst nach Einleitung der Allgemeinanästhesie erfolgen, um Abwehrreaktionen zu vermeiden. Der Tubus muss bis zur Fixation durch eine Person vor einer akzidentellen Extubation geschützt werden.

Fiberoptische orotracheale Intubation Ist die beschriebene nasaotracheale Intubation aus anatomischen Gründen oder aufgrund des Verletzungsmusters nicht möglich oder kontraindiziert, kann die orotracheale fiberoptische Intubation gewählt werden. Dieser Zugangsweg ist technisch etwas schwieriger, da es einen nahezu rechten Winkel im Bereich des Zungengrunds zu überwinden gilt. Hier kann die Mitarbeit des Patienten, soweit dies möglich ist, durch Aufforderung, die Zunge herauszustrecken, hilfreich sein. In Allgemeinanästhesie kann der Esmarch-Handgriff oder der Einsatz eines geschlitzten Guedel-Tubus Verbesserung bringen (▶ Abb. 6.13). Es sollte bei der orotrachealen Intubation immer ein Beißschutz verwendet werden, um Beschädigungen des Endoskops durch die Zähne des Patienten zu vermeiden. Bei Verwendung eines Beißschutzes muss vor der Fixation des Tubus auf dem Fiberendoskop der Tubuskonnektor entfernt werden. Bei Verwendung von Tuben, bei denen der Konnektor verschweißt ist, muss die Passage des Konnektors durch den Beißschutz überprüft werden (▶ Abb. 6.14).

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6.2 Schritt für Schritt

Abb. 6.13 Guedel-Tubus. Verwendung des geschlitzten Guedel-Tubus zur fiberoptischen Intubation (a). Dieser kann bei endotrachealer Lage des Fiberendoskops (b) vor dem Verschieben des Tubus problemlos entfernt werden (c).

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Abb. 6.14 Beißschutz. Mögliche (a) und nicht mögliche (b) Passage des Tubuskonnektors durch einen Beißschutz.

Fiberoptische Intubation bei liegendem supraglottischen Atemweg Im präklinischen Atemwegsmanagement haben bei Problemen der Atemwegssicherung supraglottische Hilfsmittel einen festen Stellenwert. Hierzu zählen der Larynx-Tubus, die Larynx-Maske und der Kombitubus [47], [50], [51], [53].

Merke

H ●

Ist eine endotracheale Intubation erforderlich, kann diese mithilfe des Fiberendoskops innerklinisch erfolgen. Es gibt wohl keinen Notarztstandort in Deutschland, der dieses Verfahren für die Präklinik vorhält. Der Schulungsaufwand ist enorm, die Technik ist extrem störanfällig und Schäden können extrem teuer sein. Nach unserer Meinung ist dies auch nicht sinnvoll, denn supraglottische Atemwegshilfsmittel sind eine Alternative bei unmöglicher laryngoskopischer Intubation und Maskenbeatmung. Studien müssen zeigen, ob Videolaryngoskopie-Systeme eine ebenfalls sinnvolle Alternative für die Präklinik darstellen, bevor hierzu allgemeingültige Empfehlungen gegeben werden können.

Die endotracheale Intubation bei liegender Larynx-Maske oder liegendem Larynx-Tubus kann mithilfe eines Aintree-Katheters (Cook Medical USA, Innendurchmesser 4,7 mm, Außendurchmesser 7 mm, Länge 56 cm) durchgeführt werden (▶ Abb. 6.15). Dieser wird auf ein Fiberendoskop mit einem Außendurchmesser von 3,5 mm fixiert. Es erfolgt die fiberoptisch kontrollierte Platzierung des Aintree-Katheters über die Larynx-Maske bzw. den Larynx-Tubus als Leitschiene in der Trachea. Nach der Entfernung des supraglottischen

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6.2 Schritt für Schritt

Abb. 6.15 Larynx-Maske und Larynx-Tubus. a Larynx-Maske mit liegendem Aintree-Katheter und Fiberendoskop. b Larynx-Tubus mit liegendem Aintree-Katheter und Fiberendoskop.

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Abb. 6.16 Entfernung der Larynx-Maske und Einführen des Endotrachealtubus. a Entfernung der Larynx-Maske bei liegendem Aintree-Katheter. b Einführen des Endotrachealtubus über den Aintree-Katheter als Leitschiene.

Hilfsmittels kann ein Endotrachealtubus (ab Innendurchmesser 7,5 mm) über den Aintree-Katheter vorgeschoben werden (▶ Abb. 6.16). Ist die Platzierung eines Endotrachealtubus mit einem kleineren Innendurchmesser erforderlich, kann über den Aintree-Katheter ein EndoGuide T (Rüsch, Teleflex Medical GmbH, Deutschland) mit einem Innendurchmesser von 1,4 mm, einem Außendurchmesser von 2,6 mm und einer Länge von 700 mm eingeführt werden. Nach der Entfernung des Aintree-Katheters kann die Platzierung des Endotrachealtubus über den EndoGuide T als Leitschiene erfolgen. Über den AintreeKatheter ist mithilfe verschiedener Adapter (Luer-Lock, Normkonnektor 15 mm) eine Oxygenierung des Patienten möglich.

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Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten

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Bei liegendem Kombitubus ist der Einsatz des Fiberendoskops wenig hilfreich. Konstruktionsbedingt ist keine intraluminale Passage durch den Kombitubus möglich. Die transorale Passage des Fiberendoskops ist bei entlüftetem oropharyngealem Cuff aufgrund der Flexibilität des Fiberendoskops erschwert. Mit dem starren retrograden Intubationsfiberskop nach Bonfils ist die Lateralisierung des oropharyngealen Cuffs möglich, sodass sich dieses Instrument für die Intubation bei liegendem Kombitubus am ehesten eignet.

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7.1 Grundlagen

7 Kapnografie im Rettungsdienst Jan Wnent, Jan Höcker, Michael Corzillius, Jan-Thorsten Gräsner

7.1 Grundlagen 7.1.1 Ziel und Zweck Die Kapnografie stellt den derzeitigen Goldstandard zur Kontrolle der Tubuslage bei endotracheal intubierten Patienten sowohl in der Klinik als auch im Rettungsdienst dar. Der Anstieg der endtidalen CO2-Konzentration (etCO2) nach der erfolgten endotrachealen Intubation gilt als ein sicheres Zeichen der korrekten Tubuslage [61]. Eine nicht korrekt durchgeführte Lagekontrolle nach endotrachealer Intubation und eine damit verbundene nicht diagnostizierte Fehllage kann deletäre Folgen für den Patienten haben. Timmermann et al. konnten für einen deutschen Rettungsdienst eine ösophageale Fehllage des Endotrachealtubus in 6,7 % der präklinisch durchgeführten Intubationen nachweisen [62]. Neben der Tubuslagekontrolle kann mittels der Kapnografie ebenfalls die Beatmung des Patienten kontrolliert werden. Des Weiteren lässt bei konstantem Atemminutenvolumen, bei einem intubierten Patienten, das etCO2 Rückschlüsse auf den CO2-Partialdruck im arteriellen Blut (paCO2) und somit auch indirekt auf die Kreislaufsituation zu. Damit steht mit der Kapnografie ein weiteres Hilfsmittel zum Kreislaufmonitoring gerade in Reanimationssituationen zur Verfügung [59]. Die Vorhaltung einer Möglichkeit zum CO2-Monitoring im Rettungsdienst ist durch die Euronorm DIN EN 1789 für alle entsprechend ausgestatteten Rettungsmittel zwingend vorgeschrieben [60]. Somit sollte die Verbreitung dieses Verfahrens im deutschen Rettungsdienst zumindest auf notarztbesetzten Rettungsmitteln nahezu flächendeckend sein. Einen normalen Verlauf der etCO2-Kurve zeigt die ▶ Abb. 7.1. Folgende Punkte sind durch Nummerierung hervorgehoben: 1. Zustand der maximalen Inspiration 2. Phase der beginnenden Exspiration 3. Plateauphase während der Exspiration 4. Punkt des maximalen endexspiratorischen CO2 5. Phase der beginnenden Inspiration Veränderungen in diesem Kurvenverlauf geben Hinweise auf verschiedene Beatmungsprobleme und werden weiter unten, anhand verschiedener Abbildungen besprochen.

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7

Kapnografie im Rettungsdienst

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Abb. 7.1 Normaler Verlauf der etCO2-Kurve.

Der Normalwert für das etCO2 bei einem normoventilierten Patienten liegt zwischen 35–45 mmHg (entspricht 4,5–6 Vol%).

7.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Die Indikation zur Messung des etCO2 besteht bei jedem endotracheal intubierten Patienten – sowohl zur Tubuslagekontrolle als auch zum Monitoring der Beatmung. Die gleiche Indikation besteht bei allen Patienten, deren Atemwege mittels eines supraglottischen Atemwegshilfsmittels, wie z. B. der Larynx-Maske oder dem Larynx-Tubus, gesichert sind. In der Notfallmedizin bestehen keine bekannten Kontraindikationen zum Monitoring des etCO2 mittels der Kapnografie.

Cave

G ●

Bei der Kapnografie sind verschiedene Fallstricke zu beachten. Die wichtigsten unerwünschten Ereignisse werden anhand der Abbildungen Schritt für Schritt erläutert. Hierbei ist der versehentlichen Extubation bzw. der versehentlichen Diskonnektion mit der eventuell unbemerkten Hypoxie des Patienten die größte Aufmerksamkeit zu schenken. Sie stellt ein vermeidbares unerwünschtes Ereignis in der Behandlung dar.

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7.2 Schritt für Schritt

7.2 Schritt für Schritt Die Kapnografie im Rettungsdienst umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Kapnografie ● Begutachten der Kapnografie-Kurve

7.2.1 Vorbereitung Abb. 7.2 Beatmungsschlauch mit Patientenventil und CO2Probenschlauch.

7

Nach der erfolgten Atemwegssicherung sollte die Tubuslage sofort mittels Kapnografie verifiziert werden. Dafür müssen alle benötigten Komponenten vorher vorbereitet sein. ▶ Abb. 7.2 zeigt beispielhaft einen Beatmungsschlauch mit Patientenventil und dem CO2-Probenschlauch. In ▶ Abb. 7.3 sind das Patientenventil mit dem daraus abgehenden CO2-Probenschlauch (a) sowie der Anschluss der Leitungen an einem Beatmungsgerät dargestellt (b).

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Kapnografie im Rettungsdienst

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Abb. 7.3 Patientenventil mit CO2-Probenschlauch (a) und Anschluss an ein Beatmungsgerät (b).

7.2.2 Kapnografie Abb. 7.4 Beatmungsmonitoring mit normaler etCO2Kurve.

Nach einer gerätespezifischen Vorlaufphase steht die CO2-Messung zur Verfügung. Hierbei ist auf die korrekte Handhabung der entsprechenden Geräte zu achten. Die Kapnografie stellt zurzeit den Goldstandard zur Verifizierung der Tubuslage dar (▶ Abb. 7.4).

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7.2 Schritt für Schritt

Kapnografie – Leckage im Beatmungssystem Abb. 7.5 Kapnografie – Leckage im Beatmungssystem.

Der plötzliche Abfall des etCO2 und die deformierte Kurve der Kapnografie sowie die schwankende exspiratorische CO2-Konzentration sind charakteristisch bei einer Leckage im Beatmungssystem (▶ Abb. 7.5).

Kapnografie – Diskonnetion von der Beatmung bzw. akzidentielle Extubation Abb. 7.6 Kapnografie – Diskonnektion von der Beatmung bzw. akzidentielle Extubation.

Analog zu einer Leckage im Beatmungssystem kann über die Kapnografie auch eine Diskonnektion von der Beatmung bzw. eine akzidentelle Extubation detektiert werden (▶ Abb. 7.6).

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Kapnografie im Rettungsdienst

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Kapnografie – Bronchialobstruktion Abb. 7.7 Kapnografie – Bronchialobstruktion.

Analog zu Leckagen im Beatmungssystem können aber auch pathophysiologische Veränderungen des Patienten mithilfe der Kapnografie dargestellt werden und die Diagnostik unterstützen, bzw. unterstützende Hinweise bei einer akuten Zustandsveränderung des sedierten Patienten geben. Beispielsweise ist bei einer Bronchialobstruktion der verzögerte Anstieg der exspiratorischen CO2Konzentration charakteristisch (▶ Abb. 7.7).

Kapnografie – Minderperfusion der Lunge Abb. 7.8 Kapnografie – Minderperfusion der Lunge.

Bei gleichbleibendem Atemminutenvolumen kann die Kapnografie Hinweise auf kardiozirkulatorische Veränderungen des Patienten geben. So sollte man bei einem Abfall des etCO2 bei gleichbleibender Beatmungssituation und im Kurvenverlauf unveränderter CO2-Kurve an eine Minderperfusion der Lunge im Sinne eines systemischen Blutdruckabfalls oder einer lokalen Perfusionsstörung im Sinne einer Lungenarterienembolie denken (▶ Abb. 7.8).

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Umgang mit Notfallrespiratoren

8 Umgang mit Notfallrespiratoren II

Bernhard Kumle, Sabine Merz, Martina Hauschel, Katharina Kläger, Katja Kumle

8.1 Grundlagen 8.1.1 Ziel und Zweck Die Sicherung, Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Oxygenierung und Ventilation gehört zu den essenziellsten Bestandteilen der prähospitalen und innerklinischen Notfallmedizin. Dabei spielen 2 Maßnahmen eine wesentliche Rolle: ● die nicht-invasive Beatmung/Ventilation (NIV) mittels einer Gesichtsmaske und einer Atemunterstützung, und ● die invasive Beatmung nach Atemwegssicherung über einen endotrachealen Tubus oder ein alternatives Atemwegshilfsmittel. Für diesen Zweck wurden in den vergangenen Jahren zunehmend kompaktere und technisch ausgereiftere Notfallrespiratoren entwickelt. Die Vorhaltung eines Beatmungsgerätes mit NIV-Kompetenz im Rettungs- und Notarztdienst ist durch die DIN 75 079 vorgeschrieben. Die Geräte finden nicht nur in der prähospitalen Notfallmedizin Anwendung, sondern werden zunehmend auch in Zentralen Notaufnahmen zur Akuttherapie von Patienten mit respiratorischer Insuffizienz (z. B. Lungenödem, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen [COPD]) eingesetzt. Der Umgang mit den Notfallrespiratoren und generell der Technik der Beatmung erfordert umfassende Kenntnisse.

8.1.2 Invasive Beatmung Indikationen Eine invasive Beatmung wird nach entsprechender Atemwegssicherung bei folgenden Indikationen beim Notfallpatienten eingesetzt [67]: ● Apnoe ● Hypoxie (SpO2 < 90 %) trotz Sauerstoffgabe oder NIV (nach Ausschluss eines Spannungspneumothorax) ● schwerer Bewusstseinsstörung mit dem Fehlen von Schutzreflexen ● schweres Schädel-Hirn-Trauma (GCS < 9) ● traumaassoziierte hämodynamische Instabilität (systolischer Blutdruck < 90 mmHg) ● schweres Thoraxtrauma mit respiratorischer Insuffizienz (Atemfrequenz > 25/Min)

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8.1 Grundlagen

Einstellung von Notfallrespiratoren Als Beatmungsmodus bei der invasiven Beatmung kann entweder eine volumen- oder druckkontrollierte Beatmungsform gewählt werden.

Volumenkontrollierte Beatmung Bei der volumenkontrollierten Beatmung wird ein definiertes Tidalvolumen (VT, Atemhubvolumen) mit konstantem Gasfluss appliziert. Der gemessene Beatmungsdruck wird von den mechanischen Eigenschaften der Lunge und des Brustkorbes beeinflusst und ist die Variable in dieser Beatmungsform. Damit bei der volumenkontrollierten Beatmung kein Barotrauma mit z. B. einem Pneumothorax resultiert, muss der obere Beatmungsdruck begrenzt werden. Die Beatmungsdrücke wurden früher in cmH2O angegeben, heute sollten sie aber in mbar angegeben werden (1 cmH2O = 0,98 067 mbar).

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Druckkontrollierte Beatmung Die druckkontrollierte Beatmung basiert hingegen darauf, dass das Atemgas mit konstantem Druck während der Inspiration in die Lungen fließt und so das VT generiert. Daraus ergibt sich, dass der Fluss zu Beginn hoch ist und dann exponenziell absinkt. Durch den festgelegten Inspirationsdruck (oberen Atemwegsdruck) wird das Atemminutenvolumen durch die Elastance (= Dehnbarkeit) und Resistance (= Widerstand) von Lunge und Thorax bestimmt und ist in dieser Beatmungsform die Variable. Bei der druckkontrollierten Beatmung ist daher die engmaschige Kontrolle des AMV notwendig, um eine Hypoventilation zu vermeiden. Atemminutenvolumen ðAMVÞ ¼ Tidalvolumen ðVT Þ  Beatmungsfrequenz ðAFÞ Die bisherige Datenlage lässt eine klare Bevorzugung der volumen- oder druckkontrollierten Beatmungsformen nicht zu [63]. Der Beatmungsspitzendruck ist bei der druckkontrollierten im Vergleich zur volumenkontrollierten Beatmung niedriger und der Beatmungsmitteldruck höher, wenn ein identisches V T und gleiche Inspirationszeit vorliegen [68]. Die auf dem Markt verfügbaren Notfallrespiratoren bieten die Möglichkeit der druck- und der volumenkontrollierten Beatmungsform. Bisher gibt es aber keine klaren Empfehlungen darüber, wie die Einstellung des Notfallrespirators in Notfallsituationen vorgenommen werden soll. Es ist zu berücksichtigen, dass, wenn alternative Methoden der Atemwegssicherung i. S. von supraglottischen Atemweghilfsmitteln eingesetzt werden, laut Hersteller beim Larynx-Tubus keine Veränderung des VT [73], hingegen bei der Verwendung der LarynxMaske Beatmungsdrücke ≤ 20 mbar empfohlen werden [72], da bei höheren

115

Umgang mit Notfallrespiratoren

II

Druckwerte der ösophageale Verschlussdruck überschritten wird und es damit zu Luftinsufflation in den Magen kommen kann. Eine rezidivierende Luftinsufflation führt zur Erhöhung des Druckes im Magen mit der Folge einer Verschiebung des Zwerchfelles nach oben. Die Lungenbewegung wird dadurch eingeschränkt und der Beatmungsdruck erhöht. Die Folge ist eine weitere Luftinsufflation in den Magen, der „Teufelskreis“ wäre somit geschlossen (circulus vitiosus). Da kein eindeutiger Vorteil für eine Beatmungsform in einer Notfallsituation belegt ist, scheint die Initialisierung der invasiven Beatmung mittels der volumenkontrollierten Beatmungsform aus unserer Sicht aus den folgenden Überlegungen sinnvoll: ● definiertes Atemminutenvolumen (wichtig beim Schädelhirntrauma: Ziel: Normoventilation) ● rasche Detektion einer Veränderung des Beatmungsdrucks (z. B. Entwicklung eines Pneumothorax) ● etCO2 (endexspiratorisches CO2) stabil bei normalem Kreislauf ● etCO2-Veränderung bei Kreislaufversagen schneller erkennbar Ob die Strategie der lungenprotektiven Beatmung mit einem VT von 6 ml/kgKG in Analogie zur Beatmung beim akuten Lungenversagen vorteilhaft ist, bleibt aktuell Teil wissenschaftlicher Diskussionen. Es muss berücksichtigt werden, dass durch die Reduktion des VT auf 6 ml/kgKG und Limitierung des inspiratorischen Plateaudruckes < 30 mbar eine Hyperkapnie und damit eine respiratorische Azidose auftreten kann. Beim Schädelhirntrauma sollten Veränderungen des CO2 unbedingt vermieden werden [64], da negative Effekte bei einer Hyper- bzw. Hypoventilation auf den intrakraniellen Druck und damit eine Perpetuierung des neurologischen Schadens im Vordergrund stehen. Eine Hyperkapnie hat auch Auswirkungen auf den renalen Blutfluss, die endogene Katecholaminfreisetzung und die myokardiale Funktion und muss deshalb beim Notfallpatienten vermieden werden [66]. Dagegen steht, dass gerade diese Patienten schon eine Vorschädigung der Lunge durch die Erkrankung/ Trauma haben können und dann eine weitere Schädigung der Lunge vermieden werden soll. Die Verwendung eines positiv endexspiratorischen Druckes (PEEP) gehört zum Standard zur Behandlung einer Oxygenierungsstörung. Die Höhe des PEEPs ist abhängig von der Oxygenierungsstörung. In der Regel wird mit einem PEEP von 5 mbar begonnen. Aufgrund der Indikation einer invasiven Beatmung bei schwerer respiratorischer Insuffizienz liegt es nahe, zu Beginn der Beatmung eine inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) von 1,0 zu verwenden. Da innerhalb von Minuten bei hoher FiO2 Resorptionsatelektasen auftreten (bei 100 %iger O2-Be-

116

8.1 Grundlagen atmung wird der Stickstoff aus der Lunge verdrängt, das gesamte O2 von den Kapillaren aufgenommen und damit kollabieren die Luftbläschen [Alveolen]) [70], sollte die Höhe der FiO2 baldmöglichst überprüft und wenn möglich verringert werden, um weitere Komplikationen zu vermeiden. Bevor eine invasive Beatmung begonnen wird, ist es nötig das Equipment einer Kontrolle zu unterziehen. In der Regel wird der Check des Notfallrespirators bei Dienstbeginn oder in festgelegten Abständen absolviert.

Check des Equipments ● ● ● ● ● ● ●

Überprüfen der Beatmungsschläuche Überprüfen der Stromzufuhr/Akkuladung Dichtigkeitstest Flowsensortest (nicht bei allen Geräten) ggf. O2-Sensortest Überprüfen Sauerstoffanschluss Überprüfen der Sauerstoffmenge (SM) in der Gasflasche

b ● 8

Sauerstoffmenge der Gasflasche ðSMÞðlÞ ¼ Druck ðbarÞ  Größe der Flasche ðlÞ ●

Überprüfen des Beatmungsbeutels

Berechnung der Sauerstoffmenge Damit man weiß, wie lange der Sauerstoffvorrat für die Beatmung des Patienten ausreicht, muss die Sauerstoffmenge bestimmt werden. Um dies zu berechnen benötigen wir zunächst die Information über den Sauerstoffverbrauch (SV). Dabei wird die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) mit dem Atemminutenvolumen (AMV) des Patienten multipliziert und der Verbrauch des Ventilators (VV, Herstellerangabe) hinzuaddiert. Sauerstoffverbrauch ðSVÞ ¼ inspiratorische Sauerstoffkonzentration ðFiO2 Þ  Atemminutenvolumen ðAMVÞ þ Verbrauch des Ventilators ðVVÞ Wenn dann die Sauerstoffmenge der Gasflasche (SM) durch den Sauerstoffverbrauch (SV) geteilt wird, erhält man die Minutenangabe, wie lange der Patient unter diesen Beatmungsparametern noch beatmet werden kann. Zeit ðminÞ ¼

Sauerstoffmenge der Gasflasche ðSMÞ ðlÞ l Sauerstoffverbrauch ðSVÞ ðmin Þ

117

Umgang mit Notfallrespiratoren

Einstellung invasive Beatmung II

Nach den oben genannten Punkten kann die primäre Einstellung einer invasiven Beatmung wie folgt aussehen: ● CMV/IPPV ● Atemzugvolumen 8 ml/kgKG ● Beatmungsfrequenz 12–14/Min ● I:E=1:2 ● FiO2 = 100 % ● PEEP ≥ 5 mbar ● Druckbegrenzung Pmax ≤ 30 mbar Die Vorgehensweisen bei der Einstellung sind bei den einzelnen Notfallrespiratoren sehr unterschiedlich. Vor diesem Hintergrund wird das Prozedere für die 3 am meisten verbreiteten Notfallrespiratoren beschrieben (▶ Abb. 8.1– ▶ Abb. 8.5). ▶ Tab. 8.1 zeigt die wesentlichen Alarmmeldungen während einer invasiven Beatmung und deren Ursachen, in ▶ Tab. 8.2 sind die gebräuchlichsten Abkürzungen aufgeführt.

Tab. 8.1 Allgemeine Alarmmeldungen bei der invasiven Beatmung (bitte Herstellerangaben beachten). Problem

Ursache

steigender Beatmungsdruck

● ●

zu hoher Beatmungsdruck

●

● ●

plötzlich fehlender Beatmungsdruck negativer Beatmungsdruck zu geringes Atemminutenvolumen

Aussetzen des Respirators

akzidentielle Extubation/Dislokation Diskonnektion im Beatmungssystem

●

Spontanatmung des Patienten

●

● ● ● ● ●

118

einseitige endobronchiale Tubuslage/Lumenverschluss bzw. Obstruktion von Tubus oder alternativen Atemwegshilfsmittel Abknicken des Tubus Patient presst

●

●

●

zu hohes Atemminutenvolumen

zu geringe Narkosetiefe, Patient presst, wird wach Entwicklung eines Pneumothorax

nicht ausreichend geblockter Cuff von Endotrachealtubus/alternativen Atemwegshilfsmittel zu niedriger Beatmungsdruck oder Erreichen der oberen Druckbegrenzung falsche Respiratoreinstellung Patient atmet mit unzureichende Sauerstoffversorgung fehlende Stromversorgung/Akku leer Geräte defekt

8.1 Grundlagen Tab. 8.2 Gebräuchliche Abkürzungen in der Beatmung*. Abkürzung

Bedeutung

AMV

Atemminutenvolumen in l/min

VT

Tidalvolumen in ml

AF

Beatmungsfrequenz

PEEP

positiver endexspiratorischer Druck

CPAP

Kontinuierlicher positiver Atmungsdruck

ASB

assistierte Spontanatmung

PS/Psup/Psupport

Druckunterstützung

BIPAP/Bilevel/DuoPAP

biphasischer positiver Atemwegsdruck

PC/PCV

druckkontrollierte Beatmung

VC/CMV/IPPV

volumenkontrollierte Beatmung

SIMV

synchronisierte intermittierende Beatmung

I:E

Inspiration:Exspiration

Pmax/Pinsp

maximaler Beatmungsdruck in der Inspiration

Pplat

Plateaubeatmungsdruck

FiO2

inspiratorische Sauerstoffkonzentration

etCO2

endtidales Kohlendioxid/endexspiratorisches CO2

8

* Die Schwierigkeit bei den Abkürzungen in der Beatmung besteht darin, dass es keine einheitliche Nomenklatur der Beatmungsformen oder Funktionen gibt. Jede Firma deklariert „ihren“ Beatmungsmodus.

8.1.3 Nicht-invasive Beatmung/Ventilation Die Hauptindikation für eine NIV ist ganz allgemein jegliche akute respiratorische Insuffizienz (SpO2 < 95 % unter Sauerstoffgabe, Atemfrequenz > 25/min). Nachgewiesene Vorteile bringt die NIV bei der Behandlung des akuten Lungenödems (oxygenatorische respiratorische Insuffizienz) und der COPD (hyperkapnische respiratorische Insuffizienz) [65], [71]. Die NIV wird aber häufig auch unter Berücksichtigung der Kontraindikationen, zur Überbrückung bis zur Atemwegssicherung (Bridging-Verfahren) bzw. zur Präoxygenierung eingesetzt [74]. Wichtig für den Erfolg bei der Anwendung von NIV sind eine ausreichende Vigilanz des Anwenders und die Nutzung geeigneter Notfallrespiratoren und NIV-Masken.

119

Umgang mit Notfallrespiratoren

Ausschlusskriterien/Kontraindikationen ●

II

● ● ●

● ● ● ● ●

massive Sekretretention Herz- oder Atemstillstand vital bedrohliche Hypoxämie oder Azidose (pH < 7,1) nichtrespiratorisches Organversagen (z. B. schwere Enzephalopathie, schwere gastrointestinale Blutung, hämodynamische Instabilität mit oder ohne instabile Angina pectoris) Gesichtstrauma Obstruktion der oberen Luftwege unsicherer Atemweg oder hohes Aspirationsrisiko fehlende Schutzreflexe fehlende Spontanatmung (nach [71])

Auswahl der Masken Die Auswahl der Masken ist für die Akutsituation in der Regel auf Vollgesichtsmasken (▶ Abb. 8.6) oder auf Mund-Nasen-Maske (▶ Abb. 8.7) beschränkt. NIV-Helme sind aufgrund der schwierigeren Handhabung, der schlechteren Triggerung durch den Patienten (= Auslöser, Ansteuerung des Beatmungsgerätes durch den Patienten) und reine Nasenmasken aufgrund eines teilweisen Druckverlustes über den Mund und damit schlechteren Steuerbarkeit in der prähospitalen und innerklinischen Notfallbehandlung nicht praktikabel. Auf der Intensivstation werden auch gelegentlich NIV-Helme eingesetzt.

Vorgehen in der Akutsituation Ein Handlungsalgorithmus zur NIV zeigt ▶ Abb. 8.8. Zunächst wird ein kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck CPAP (oder BIPAP/BILEVEL/DuoPAP Level1) mit mindestens 5 mbar eingestellt. Dieser wird je nach Toleranz des Patienten in 2 mbar-Schritten bis 10 mbar gesteigert. Die FiO2 kann bei hypoxischen Patienten 1,0 betragen und nach Bedarf und unter Kontrolle der pulsoxymetrischen Sättigung reduziert werden. Bei hyperkapnisch bedingter respiratorischer Insuffizienz (z. B. COPD) sollte die FiO2 initial niedriger gewählt werden. Zielparameter bei der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz ist eine pulsoxymetrisch bestimmte Sauerstoffsättigung von 95 %. In der Regel wird mit einem CPAP die Situation des Patienten schon deutlich gebessert, die klassische Indikation für die reine CPAP-Beatmung ist das Lungenödem. Bei einigen Notfallpatienten besteht die respiratorische Insuffizienz schon über einen längeren Zeitraum und die muskuläre Kraft (Atempumpe) erschöpft sich (z. B. COPD-Patienten mit Einsatz der Atemhilfsmuskulatur). Durch die Hinzunahme einer Druckunterstützung (PS/ASB), kann der Patient durch das

120

8.1 Grundlagen Gerät entlastet werden. Auch hier ist eine Steigerung der Druckunterstützung in 2 mbar-Schritten, je nach Toleranz des Patienten, sinnvoll. Tritt keine Besserung nach 10 Minuten auf, kann die Umstellung des Beatmungsmodus auf eine Beatmung mit fest vorgegebener Atemfrequenz (z. B. BIPAP, BILEVEL, DuoPAP, NIV-ST) sinnvoll sein. Führen diese Maßnahmen nicht zum Erfolg (Erfolgskriterien: Abnahme der Dyspnoe, Abnahme der Atemfrequenz bzw. Herzfrequenz, Anstieg der SpO2, Besserung der Vigilanzlage) ist eine invasive Beatmung indiziert und der Patient muss endotracheal intubiert und mittels druckoder volumenkontrollierter mechanischer Beatmung behandelt werden. Die Ausgangssituation zur Atemwegssicherung ist bei der vorherigen Anwendung einer NIV durch eine Optimierung der Sauerstoffsättigung häufig verbessert und die Atemwegssicherung kann im Sinne einer „Delayed Sequence Intubation“ (DSI) mit geringerem Risiko einer Hypoxie durchgeführt werden (Verlängerung der Apnoetoleranz im Rahmen des Manövers zur Atemwegssicherung) [74].

8

8.1.4 Geräte Es stehen auf dem Markt im Augenblick vorwiegend 3 Geräte zur Notfallbeatmung zur Verfügung. Dabei handelt es sich um den Oxylog 3 000 bzw. Oxylog 3 000 plus (Dräger, Lübeck, Deutschland), dem Medumat Transport (Weinmann, Hamburg, Deutschland) und der Hamilton-T 1 (Hamilton Medical, Graubünden, Schweiz). Alle Geräte sind für die prähospitale und innerklinische Notfallbeatmung (inkl. der Luftrettung) zugelassen. Die oben genannten wesentlichen Beatmungsmodi werden von jedem dieser Geräte unterstützt. Der wesentliche Unterschied besteht in der Technik. Der Hamilton T 1 hat als einziges Gerät eine Turbine integriert. Damit kann das Gerät unabhängig von Sauerstoff mit Raumluft betrieben werden und das Gerät kann durch die Turbine Flow-Werte von bis zu 260 l/Min anbieten. Dies ist besonders bei der NIV zum Leckage-Ausgleich von Vorteil. ▶ Tab. 8.3 zeigt eine Auswahl an Geräten im Vergleich. Tab. 8.3 Vergleich von Notfallrespiratoren (Auswahl). Eigenschaft

Gerät Oxylog 3000 +

Medumat Transport

Gewicht

5,8 kg

4,4 kg

Abmessungen

290 × 184 × 175 mm 245 × 163 × 149 mm

310 × 240 × 210 mm

Versorgungsdruck

270–600 kPa bei 100 l/min

280–600 kPa bei 120 l/min

270–600 kPa

Hamilton-T 1 6,5 kg

121

Umgang mit Notfallrespiratoren Tab. 8.3 Fortsetzung

II

Eigenschaft

Gerät

Gasverbrauch für interne Steuerung

0,1–0,5 l/min

0,1–0,5 l/min

kein Verbrauch, wegen integrierter Turbine

Beatmungsmodi

VC IPPV, VC SIMV, Spn, CPAP, PC, BIPAP, AF

IPPV, SIMV, PCV, PRCV, S-IPPV, BILEVEL, CPAP + ASB

CMV + , SIMV + , PCV + , PCV, DuoPAP, APRV, ASV, NIV, NIV-ST

Präoxygenierung

unbekannt

ja

ja

Eingabe Patientendaten

unbekannt

Größe, Geschlecht

Größe, Geschlecht

Sauerstoffanteil

100 %-40 %

100 %-40 %

21 %-100 %

Patientenschlauchsystem

Einweg/Mehrweg

Einweg/Mehrweg

Einweg/Mehrweg

Tidalvolumen

50–2000 ml

50–2000 ml

20–2000 ml, 2–300 ml (Neo)

Beatmungsdruck

3–55 mbar*

3–60 mbar*

3–60 mbar*

PEEP/CPAP

0–35 mbar

0–30 mbar

0–35 mbar

Peakflow Inspiration

100 l/min**

150 l/min**

< 260 l/min

Flowtrigger Inspiration

1–15 l/min

1–15 l/min

0,1–20 l/min

Exspirationstrigger

keine Angabe

5–50 % vom inspiratorischen Maximalflow

5–80 % vom inspiratorischen Maximalflow

Betriebszeit (auf Akku)

4 h bei vollständiger Aufladung und normaler Beatmung

4,5 h

9h

Akkuladezeit (bei völliger Entleerung)

5h

4h

keine Angabe

Flugtauglichkeit

gemäß RTCA DO-160 F –520–1200 hPa

gemäß RTCA DO-160 E

bis etwa 4000 m -RTCA/DO-160F

Klassifizierung Medizinprodukte

Klasse IIb

Klasse IIb

Klasse IIb

Display

ElektroLumineszenz

TFT-Farbdisplay

TFT-Farbdisplay

122

8.2 Schritt für Schritt Tab. 8.3 Fortsetzung Eigenschaft

Gerät

Besonderheiten

Drehregler und Knöpfe

Drehregler und Knöpfe

Touchscreen, Drehregler und Tasten

Einstellung

Erwachsene/ Pädiatrie

Notfallmodus vorhanden mit Optionen Erwachsener, Kind, Kleinkind

Erwachsene/Pädiatrie, Neonaten; Beatmung ab 3 kg möglich, mit Neonatenschläuchen ab 250 g

Sonstiges

Transport Echtzeitdaten

Screenshot, Bluetooth, USB-Schnittstelle

USB-Schnittstelle, IntelliTrig

Wandhalterung

Tragesystem mit Wand-, Deckenhalterung

Trageplatte LIFE-BASE 4NG mit Wandplatte BASE Station III NG

Tragesystem mit DIN-Normschienenhalterung

Crashtest

20 G

20 G

mind. 10 G

Zulassung

93/42/EWG für Medizinprodukte

93/42/EWG für Medizinprodukte

93/42/EWG für Medizinprodukte

Normen

● ● ● ● ●

EN 1789 RTCA/DO-160F EN/IEC 60 601-1 ISO10 651-3 EN 794-3

● ● ● ● ●

EN 1789 EN 60 601-1 EN 794-3 ISO 10 651-3 RTCA/DO-160E

● ● ● ● ●

● ● ●

8

EN 1789 DIN EN 13 718-1 RTCA/DO-160F IEC 60 601-1 CAN/CSA-C 22.2 Nr. 601.1 UL 60 601-1 EN 794-3 EN 13 718-1

* zusätzlich zum PEEP, ** bei ausreichendem Versorgungsdruck

8.2 Schritt für Schritt Die Notfallbeatmung umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Einstellen der Beatmungsgeräte ● Auswahl der Beatmungsmaske ● Vorgehen bei nichtinvasiver Ventilation

123

Umgang mit Notfallrespiratoren

8.2.1 Einstellung der Beatmungsgeräte II

Oxylog 3 000 plus Auswahl der Druckwerte

Auswahl eines druckkontrollierten Modus

Einstellen mit „Drehen und Drücken“

Abb. 8.1 Einstellung nicht-invasive Beatmung Oxylog 3 000 plus, Fa. Dräger.

Auswahl eines volumenkontrollierten Modus

Einstellen mit „Drehen und Drücken“

Auswahl der Beatmungswerte Abb. 8.2 Einstellung invasive Beatmung Oxylog 3 000 plus, Fa. Dräger.

Nach Einschalten des Gerätes sollte zunächst der Modus „Spn/CPAP“ angewählt werden. Über das große Drehrad rechts kann im Bildschirm der Cursor auf den „PEEP“ angesteuert werden. Durch Drücken wird der Wert aktiviert, durch Drehen verändert und nochmaliges Drücken bestätigt. Soll eine Druckunterstützung eingegeben werden, wird das Feld „Psupp“ angewählt und der Wert entsprechend verstellt. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) wird über den entsprechenden Drehregler verändert (▶ Abb. 8.1).

124

8.2 Schritt für Schritt

Auswahl „Neuer Patient“

Auswahl „Körpergröße“

8

Auswahl Beatmungsmodus IPPV, NIV, usw.

Auswahl „Beatmungsparameter“

Abb. 8.3 Einstellung nichtinvasive und invasive Beatmung Medumat Transport.

125

Umgang mit Notfallrespiratoren

II

Nach Einschalten des Gerätes sollte zunächst der Modus „VC CMV“ angewählt werden. Über das große Drehrad rechts kann im Bildschirm der Cursor auf den „PEEP“ angesteuert werden. Durch Drücken wird der Wert aktiviert, durch Drehen verändert und nochmaliges Drücken bestätigt. Die Höhe des Tidalvolumens und die Atemfrequenz kann über den kleinen linken Drehregler verändert werden, dabei gibt die Farbskala eine kleine Hilfe für das ungefähre Atemzugvolumen bei unterschiedlichem Körpergewicht (grün < 15 kg, blau 15–40 kg, gelb > 40 kg). Der Wert der oberen Atemwegsbegrenzung wird am 3. unteren Drehregler eingestellt. Die inspiratorische Sauerstoffkonzentration (FiO2) wird über den 4. Drehregler verändert (▶ Abb. 8.2).

Medumat Transport Nach Einschalten des Gerätes sollte zunächst „Neuer Patient“ angewählt werden. Über die Körpergröße werden vom Gerät, anhand vom idealen Körpergewicht, errechnete Beatmungsparameter vorgegeben. Es erfolgt die Auswahl des Beatmungsmodus. Die Veränderung der Parameter kann sowohl über die „auf-ab-Tasten“ rechts am Bildrand als auch über Drehen und Drücken des Drehrades erfolgen. Nach Aktivierung der Beatmungsmodi „NIV“ kann die Veränderung der Parameter über die Drehräder am unteren Bildschirmrand erfolgen (▶ Abb. 8.3).

Hamilton Medical T 1 Auswahl Beatmungsmodi Auswahl der wichtigsten Beatmungsparameter

Eingabe der Körpergröße Abb. 8.4 Einstellung invasive Beatmung Hamilton Medical T 1.

126

8.2 Schritt für Schritt

Einstellen der Beatmungsparameter

Bestätigung „Beatmung starten“ Abb. 8.5 Einstellung nichtinvasive Beatmung Hamilton Medical T 1.

8

Nach Einschalten des Gerätes können die 3 wichtigsten Beatmungsmodi direkt angewählt werden. Diese 3 Beatmungsmodi können vom Anwender vorprogrammiert werden. Weitere Beatmungsmodi sind unter „Modus“ zu finden. Über das große Drehrad rechts kann der Cursor gesteuert oder per Touchscreen bedient werden. Durch Drücken wird der Wert aktiviert, durch Drehen verändert und nochmaliges Drücken bestätigt. Durch die Eingabe der Größe werden automatisch Beatmungsparameter nach dem idealen Körpergewicht errechnet und vorgegeben. Die 3 wichtigsten Beatmungsparameter sind im Screen rechts angegeben und können auch verändert werden, die restlichen Werte sind unter Parameter zu finden. Der CMV Modus wird über das Bestätigen des Buttons „CMV/IPP“ und „Beatmung starten“ aktiviert (▶ Abb. 8.4). Der NIV Modus wird über das Bestätigen des Buttons „NIV“ und „Beatmung starten“ aktiviert. Der CPAP und die Druckunterstützung können über die beiden Buttons „PEEP/CPAP“ und „Psupport“ verändert werden (▶ Abb. 8.5).

127

Umgang mit Notfallrespiratoren

8.2.2 Auswahl der Beatmungsmaske II

Vollgesichtsmaske Abb. 8.6 Vollgesichtsmaske.

Die Vollgesichtsmaske umschließt das gesamte Gesicht (einschließlich der Augen) (▶ Abb. 8.6). Der Vorteil ist dabei, dass Unförmigkeiten des Gesichtes (hauptsächlich bei älteren Menschen ohne Zähne) durch die Silikonmembran, die das Gesicht umschließt, ausgeglichen werden können. Es treten keine Druckstellen am Nasenrücken auf. Der Nachteil ist, dass die Augen einem regelhaften Gasflow ausgesetzt sind und bei längerer Anwendung Reizungen oder Entzündungen der Augen auftreten können. Auch lässt sich keine Atemgasbefeuchtung anschließen, da sich Kondenswasser in der gesamten Maske festsetzt und die Patienten nicht mehr hindurchsehen können. Die Maske ist als Einmalprodukt oder wiederverwendbar erhältlich.

Mund-Nasen-Maske Die Mund-Nasen-Maske umschließt den Mund und die Nase. Sie wird am häufigsten in den 3 Größen (S, M, L) eingesetzt. Es sollten Masken mit einer doppelten Silikonmembran am Rand verwendet werden, da diese dichter sind. Die Maske wird so ausgewählt, dass der obere Rand der Maske am oberen Nasenrücken und der untere Rand zwischen Mund und Kinnspitze zum Liegen kommen. Zunächst legt man die Maske (nicht an das Gerät angeschlossen!) dem Patienten bei leicht geöffnetem Mund auf das Gesicht. Die Haltebänder werden befestigt, leicht angezogen und die Stirnstütze an das Gesicht adaptiert (falls vorhanden). Erst dann wird das Gerät angeschlossen und die Beatmung wie in ▶ Abb. 8.7 zu sehen, eingestellt. Alle Schritte müssen dem Patienten erklärt werden, da er sonst in Panik geraten kann.

128

8.2 Schritt für Schritt

Abb. 8.7 Mund-Nasen-Maske.

8.2.3 Vereinfachtes Vorgehen bei NIV

8

Abb. 8.8 NIV-Schema [69].

Es wird zunächst ein kontinuierlicher Atemwegsdruck von 5 mbar eingestellt. Hat sich der Patient an den Atemwegsdruck gewöhnt, wird er solange z. B. in 1–2 mbar Schritten bis 10 mbar gesteigert, bis er den Druck nicht mehr toleriert. Der zuletzt tolerierte Druck wird belassen (▶ Abb. 8.8).

129

Umgang mit Notfallrespiratoren

Druckunterstützung II

Ist eine Druckunterstützung notwendig (z. B. bei respiratorischer Erschöpfung, chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen, geringem Atemzugvolumen etc.) wird eine Druckunterstützung (Pressure Support = PS) mit mindestens 5 mbar hinzugenommen. Das Gerät liefert nun bei jeder Einatemanstrengung des Patienten einen zusätzlich Druck zur Unterstützung. Auch dieser wird nach der Toleranz des Patienten z. B. in 1–2 mbar Schritten gesteigert und auf dem höchsten tolerierten Niveau unter Beachtung des Atemzugvolumens beibehalten.

Vorgabe der Beatmungsfrequenz Tritt unter dieser Therapie kein Erfolg ein, kann der Beatmungsmodus auf einen BIPAP/BILEVEL/DuoPAP/NIV-ST-Modus eingestellt werden. In diesem Modus wird eine hohe Beatmungsfrequenz (z. B. 20/min) vorgegeben. Dieser Modus wird in der Regel bei Patienten angewendet deren Atempumpe erschöpft ist. Bei der „Beatmung“ mit einer hohen Frequenz merken die Patienten, dass sie die Arbeit vom Gerät „abgenommen“ bekommen und lassen die Beatmung zu. Damit kann sich ihre Atempumpe wieder erholen.

Merke

H ●

Die FiO2 sollte differenziert eingesetzt werden. Bei einer hyperkapnischen akuten respiratorischen Insuffizienz (z. B. bei COPD) sollte zunächst mit einer niedrigen FiO2 (z. B. 0,3), bei einer hypoxischen respiratorischen Insuffizienz (z. B. beim Lungenödem) mit einer hohen FiO2 (z. B. 0,8–1,0) begonnen werden.

130

9.1 Grundlagen

9 Thoraxdrainage Ludger Mende, Anna-Maria Keilitz, Gero Schulze, Lorenz Weidhase, Sirak Petros

9.1 Grundlagen 9.1.1 Ziel und Zweck Verschiedene Erkrankungen und Verletzungen können sowohl im Rettungsdienst als auch in der Notaufnahme die Anlage einer Thoraxdrainage (TD) notwendig machen. Dabei stellt das Thoraxtrauma sicher die häufigste Indikation zur Anlage einer TD dar. Im Rahmen eines Polytraumas muss mit dem Vorliegen eines Hämatopneumothorax zwischen 9–50 % gerechnet werden [78]. Bei internistischen Erkrankungen kann es zu einem primär spontanen Pneumothorax (mit oder ohne Begleiterkrankung) oder zu einem sekundären Pneumothorax (z. B. bei Vorliegen eines Lungenemphysems oder Status asthmaticus) kommen. Oft kann, v. a. bei klinisch unauffälligem Befund, präklinisch abgewartet und auf die Anlage einer TD verzichtet werden. In der Klinik hat man den Vorteil, mittels Bildgebung (z. B. Röntgen, CT, Sonografie) eine weitere Sicherung herbeizuführen. Eine absolute und dringliche Indikation zur Anlage einer TD stellt ein Spannungspneumothorax dar [78]. Klinisch können im Rahmen einer Spannungssituation folgende Zeichen auffällig sein: ● ein auf der betroffenen Seite abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch, ● der betroffene Hemithorax kann in Inspirationsstellung verbleiben, ● mittels Perkussion lässt sich ein hypersonorer Klopfschall nachweisen, ● unter Beatmung können steigende Beatmungsdrücke nachweisbar sein, ● der Blutdruck kann sinken und die Herzfrequenz steigen (Kreislaufdepression). Vor Anlage einer TD sollte evaluiert werden, ob gerinnungshemmende Medikamente eingenommen werden, oder aber eine Gerinnungsstörung anamnestisch bekannt ist. Bei einer Spannungspneumothoraxsituation muss auch unter diesen Bedingungen eine rasche Entlastung des Pleuraraumes herbeigeführt werden. Innerklinisch sollte (bei stabilen Vitalfunktionen) vor Anlage eine Röntgenthoraxaufnahme angefertigt und eine Kontrolle der Laborwerte vorgenommen werden, solange kein sicherer Spannungspneumothorax vorliegt.

131

9

Thoraxdrainage

Indikationen und Kontraindikationen Indikationen II

Indikationen für die Anlage einer Thoraxdrainage sind: ● ausgeprägter Spontanpneumothorax mit respiratorischer Kompromittierung ● stumpfes Thoraxtrauma mit Hinweis für Hämatopneumothorax und Beatmungspflichtigkeit ● Vorliegen eines Spannungspneumothorax ● jede Beatmungspflichtigkeit bei Pneumothorax ● ausgeprägter Pleuraerguss (▶ Abb. 9.1)

Abb. 9.1 Großer Pleuraerguss rechts vor Drainage.

Kontraindikationen Kontraindikationen für die Anlage einer Thoraxdrainage sind: ● Pneumothorax ohne respiratorische/und oder hämodynamische Kompromittierung ● bekannte schwere Gerinnungsstörung ohne Spannungskomponente ● fehlende Übung

9.1.2 Vorgehen Es werden prinzipiell 3 Techniken zur Entlastung des Pleuraraumes unterschieden. Einerseits die Anlage der TD nach Monaldi und andererseits nach Bülau. Darüber hinaus kann in einer dringlichen Situation (z. B. akuter Spannungspneumothorax) durch Punktion mit einer Flexüle (sog. Nadeldekompres-

132

9.1 Grundlagen sion) in Monaldi-Position (2./3. Interkostalraum medioclaviculär) eine passagere Entlastung vorgenommen werden. Es muss jedoch zeitnah (d. h. bei prähospitaler Nadeldekompression auch prähospital) eine definitive Versorgung mittels TD in Bülau-Position durchgeführt werden, da bei Vorliegen eines Hämatopneumothorax die Intervention mittels Flexülentechnik häufig nicht ausreicht, um z. B. eine größere Ergussmenge (Blut, Transsudat, Exsudat) zu drainieren. Darüber hinaus besteht ein relativ hoher Anteil an Therapieversagern bei Nadeldekompressionen. Alternativ kann an beschriebener Position (Monaldi) im 2./3. Interkostalraum (ICR) medioclaviculär eine Drainage eingelegt werden. Diskutabel scheint ein solches Vorgehen bei einem iatrogenen oder atraumatischen Spontanpneumothorax ohne Vorliegen einer größeren Erguss- oder Hämatothoraxkomponente. In dieser Position werden eher dünnlumigere Drainagen zur Anwendung kommen. Die Komplikationsgefahren bei Anwendung dieser Technik sind Gefäßverletzungen (A. thoracica interna, kardiale Verletzungen bei linksseitiger Anwendung), eine Verletzung des Lungenparenchymes bei unsachgemäßer Anlage sowie eine unzureichende oder fehlende Entlastung. Derzeit existieren keine belastbaren Daten, die die Bevorzugung einer der beiden Lokalisationen bei der Minithorakotomie klären [80]. Auch die Wahl der Dicke der Drainage hängt entscheidend von der zugrundeliegenden Pathologie ab – handelt es sich um einen reinen Pneumothorax, so können sicher dünnlumigere Drainagen (18–22 Charr) verwendet werden – derzeit wird sogar die Verwendung von ZVK-Sets zur Drainage von Pneumothoraces diskutiert [75], [77], [82]. Beim Verdacht auf das Vorliegen eines Hämatopneumothorax (ggf. mit gleichzeitig vorliegender Spannungssituation) sollten dicklumigere Drainagen gewählt werden (28–32 Charr). Aus Sicht der Verfasser sollte im prähospitalen, aber auch notfallmedizinischen Setting die Anlagetechnik nach Bülau als „Minithorakotomie“ durchgeführt werden. Diese wird im Folgenden beschrieben. Wichtig ist – auch und gerade – in der Prähospitalphase ein steriles Arbeiten. Besteht eine Lungenparenchymverletzung mit der Indikation zur dauerhaften Drainage, so kann im Rettungsdienst entweder intermittierend oder aber auch kontinuierlich mittels Absaugpumpe gesaugt werden (Gleiches gilt für den luftgebundenen Transport). Innerklinisch sollte ein Absaugsystem angeschlossen werden – dies kann mittels verschiedener verfügbarer Drainagesysteme erfolgen (z. B. 2- oder 3-Kammer-System, Vakuumpumpsysteme). Nach erfolgreicher Anlage der TD sind die klinischen Zeichen, die zur Anlage geführt haben nochmals kritisch zu reevaluieren. Die Kreislaufsituation sollte sich bessern, das initial aufgehobene Atemgeräusch nun wieder auskultierbar sein und erhöhte Beatmungsdrücke sollten sich ebenfalls wieder normalisiert haben.

133

9

Thoraxdrainage

Merke

H ●

Eine liegende Thoraxdrainage schließt einen Re-(Spannungs-)Pneumothorax nicht aus! – Bei ausgedehnten Lungenverletzungen kann auch im Rettungsdienst die Anlage weiterer Drainagen notwendig werden.

II

Wichtig für eine sichere Handhabung der Technik ist die Kenntnis möglicher Komplikationen. Bei unsachgemäßer Anwendung kann es im Bereich der Perforationsstelle zu Blutungen kommen (Verletzung von Interkostal-, Haut und Intrathorakalgefäßen). Dies kann unter Umständen zusätzlich zu einem bereits bestehenden Hämatopneumothorax vorliegen. Auf jeden Fall sollte man bei einer größeren Drainagemenge (> 2 l Blut) immer an das Vorliegen einer zusätzlichen iatrogenen Komponente denken. Weiterhin kann es unter der Drainage zu einer Lungenparenchymverletzung kommen (intraparenchymale Lage). Bei zu kaudaler Anlagetechnik kann der intraabdominale Raum getroffen werden, es kann dann entsprechend zu Leber- und Milzverletzungen kommen. Durch das beschriebene Vorgehen kann eine sichere und komplikationsarme Anlage einer TD erfolgen. Wichtig ist, dass die Technik unter guter Supervision erlernt wird (Training im Simulator, Übung z. B. am anatomischen Präparat) [76].

9.2 Schritt für Schritt Die Anlage einer Thoraxdrainage in Bülau-Position umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Lokalisieren der Drainage-Position ● Desinfektion ● Abdecken des OP-Gebietes ● Inzision ● Präparation ● Platzieren der Thoraxdrainage ● Annaht der Thoraxdrainage ● Lagekontrolle der Thoraxdrainage ● Anschließen des Heimlich-Ventils

134

9.2 Schritt für Schritt

9.2.1 Lokalisieren der Drainage-Position Abb. 9.2 „Triangle of safety“.

9

Die Anlage der TD in Bülau-Position erfolgt im 3.–5. Interkostalraum (ICR) in Höhe der vorderen bis mittleren Axillarlinie im sogenannten „Triangle of safety“ (▶ Abb. 9.2). Dieses „Dreieck der Sicherheit“ wird ventral vom lateralen Rand des M. pectoralis major und dorsal vom Rand des M. latissimus dorsi begrenzt. Kaudal bildet der 5. ICR in Höhe der Mamille den Abschluss. Ein Abwinkeln des Armes nach kranial sollte vermieden werden, da durch dieses Manöver die Mamille als Orientierung nach kranial verzogen werden kann (Cave: vorliegende Begleitverletzungen). Es genügt, den Arm in leicht abgewinkelter Form zu lagern.

Merke

H ●

Die Insertionsstelle in den Thorax liegt in Höhe der Mamille (durchgezogene Linie) – die Hautinzision sollte 1–2 ICR darunter erfolgen (gepunktete Linie). Inzidiert man zu hoch, besteht die Gefahr, zu nahe nach axillär zu gelangen, und die dort liegenden Strukturen zu verletzen [79], [81].

135

Thoraxdrainage

9.2.2 Desinfektion Abb. 9.3 Desinfektion.

II

Die Desinfektionslösung (▶ Abb. 9.3).

sollte

„dachziegelartig“

aufgetragen

werden

9.2.3 Abdecken des OP-Gebietes Nach der Desinfektion wird das OP-Gebiet abgedeckt (▶ Abb. 9.4). Hier hat sich die Verwendung industriell vorgefertigter Sets bewährt (diese beinhalten Tupfer, Abdecktuch, Waschklemme, Spritzen (5er und 10er) sowie verschiedene Kanülen). Insbesondere sollten Abdecktücher Verwendung finden, die möglichst einen unbehinderten Blick auf die Anatomie erlauben.

9.2.4 Inzision Im nächsten Schritt erfolgt bei ansprechbaren Patienten eine Lokalanästhesie der Inzisionsstelle, nachfolgend wird eine ausreichend große Inzision durchgeführt (ca. 4–5 cm), optimal im Bereich der submammären Fettfalte (s. gestrichelte Linie, ▶ Abb. 9.5).

136

9.2 Schritt für Schritt

Abb. 9.4 Abdecken des OP-Gebietes.

9

Abb. 9.5 Inzision.

137

Thoraxdrainage

9.2.5 Präparation Abb. 9.6 Digitales „Präparieren“ mit Finger und Klemme.

II

Unter stumpfer Präparation mittels digitaler Kontrolle und ggf. Nutzung einer Klemme (z. B. Overholt) wird möglichst atraumatisch der 5. ICR aufgesucht (▶ Abb. 9.6). Es hat sich bewährt, nach Auffinden des entsprechenden ICR nochmals eine Lokalanästhesie der betreffenden Interkostalmuskulatur vorzunehmen. Die Perforation derselben und die nachfolgende Verletzung der Pleura parietalis werden oft als sehr schmerzhaft empfunden (ggf. auch bei Analgosedation). Wesentlich ist immer am Oberrand der Rippe zu präparieren und zu perforieren, um Komplikationen (z. B. Verletzung der Gefäßnervenscheide am Unterrand der Rippe) zu vermeiden. Die Perforation des ICR kann mit dem Finger oder mit geschlossener Klemme durchgeführt werden – meist erfolgt der Durchtritt nach intrathorakal unter kontrolliertem Druck. Besteht eine Spannungssituation entleert sich hörbar Luft (zischendes Geräusch). Hat man mit der Klemme stumpf perforiert, dann wird diese intrathorakal längs des ICR solange vorsichtig gespreizt, bis eine manuelle Passage mit dem Finger gelingt (wichtig: es erfolgt niemals ein Schließen der Branchen innerhalb des Wundspaltes). Ein häufiger Fehler ist das versehentliche Dislozieren der Klemme mit nachfolgend nochmaliger Perforation an einer 2. oder auch 3. Stelle – die Folge kann dann ein Hautemphysem sein, da neben der eigentlichen Drainagestelle noch weitere Perforationen vorliegen.

138

9.2 Schritt für Schritt

9.2.6 Platzieren der Thoraxdrainage Abb. 9.7 Platzieren der Thoraxdrainage mittels Klemme (ohne Trokar).

9

Die meisten industriell gefertigten Drainagen sind mit einem Trokar (Stahlmandrin) versehen – in der Vergangenheit hat man diesen Trokar oft zur Perforation nach intrathorakal genutzt. Diese Technik war jedoch mit der Gefahr einer Lungenparenchymverletzung assoziiert. Bildgebend konnte daher oft eine intrapulmonale Lage der TD diagnostiziert werden, die als Komplikation eine Fistelung zur Folge hatte. Die Anlagetechnik mittels Trokar wird daher heutzutage als absolut obsolet betrachtet. Aus diesem Grund sollte die Drainage ohne Trokar platziert werden – dies geschieht am sichersten unter Zuhilfenahme einer gebogenen Klemme (▶ Abb. 9.7).

139

Thoraxdrainage

9.2.7 Annaht der Thoraxdrainage Abb. 9.8 Annaht der Thoraxdrainage.

II

Abhängig von der führenden Pathologie kann noch in der Notfallsituation versucht werden die TD entweder ventral (z. B. Pneumothorax) oder dorsal (z. B. Hämatopneumothorax oder Pleuraerguss) zu platzieren. Abschließend wird die Insertionsstelle vernäht (▶ Abb. 9.8) – dies kann mittels vorgelegter Tabaksbeutelnaht erfolgen – oder aber mit Einzelknopfnähten sowie einer Annaht der Drainage an der Haut.

9.2.8 Lagekontrolle der Thoraxdrainage Abschließend wird mittels Schlitzkompressen und einem herkömmlichen Wundverband das OP-Gebiet abgedeckt und gesichert. Nachfolgend sollte sowohl bei prähospital, als auch bei innerklinisch erfolgter Anlage eine bildgebende Lagekontrolle erfolgen (CT- oder Röntgenthoraxaufnahme, ▶ Abb. 9.9).

140

9.2 Schritt für Schritt

Abb. 9.9 Lagekontrolle der Thoraxdrainage rechts.

9.2.9 Anschließen des Heimlich-Ventils

9

Abb. 9.10 Kennzeichnung der Anschlussrichtung des Heimlich-Ventils.

Im präklinischen Setting wird initial immer über die liegende Drainage abgesaugt – danach sollte ein Heimlich-Ventil an die TD angeschlossen werden – dies verhindert eine Luftaspiration über die Drainage (▶ Abb. 9.10).

Cave

G ●

Kennzeichnung des Heimlich-Ventils mit Symbolen für die Richtung des Anschlusses beachten.

141

Thoraxdrainage

9.2.10 Video Das ▶ Video 9.1 zeigt das Vorgehen bei der Thoraxdrainage Schritt für Schritt.

II Video 9.1 Thoraxdrainage.

142

10.1 Kasuistik

10 Nadeldekompression des Thorax Andreas Höch, Niels Hammer, Philipp Brandmaier, Christoph Josten, Johannes Fakler

10.1 Kasuistik Abb. 10.1 53-jähriger Patient. Dargestellt ist der CT-Schnitt auf Höhe des 2. ICR bei bestehendem Spannungspneumothorax rechts. Messung der Thoraxwanddicke von 4,8 cm im Bereich der Punktionsstelle der Nadeldekompression.

10 Ein 53-jähriger polytraumatisierter Patient ist seit 13 Tagen in intensivmedizinischer Behandlung. Nach einem Verkehrsunfall erlitt der Patient neben diversen Extremitätenfrakturen und einer Wirbelsäulenverletzung auch ein Thoraxtrauma mit Fraktur der 7. und 8. Rippe rechts sowie Lungenkontusionen. Bei vorbestehender COPD verschlechterte sich die pulmonale Situation und der Allgemeinzustand des Patienten deutlich, sodass neben einer nichtinvasiven Beatmung auch die Anlage eines zentralvenösen Katheters (ZVK in die V. subclavia dextra) notwendig wurde. Eine angefertigte Thoraxübersicht nach ZVKAnlage war unauffällig. Aufgrund einer weiteren respiratorischen Verschlechterung bestand zudem die Indikation zur Intubation, welche problemlos durchgeführt werden konnte. In den nachfolgenden 10 min kam es zu einer zunehmenden Beeinträchtigung der kardiozirkulatorischen Funktion und zum Anstieg der Beatmungsparameter. In der anschließend durchgeführten Computertomografie (CT) des Thorax zeigt sich der in ▶ Abb. 10.1 dargestellte Befund. Es wurde noch im CT-Gerät eine Notfalldekompression in Monaldi-Position rechts durchgeführt. Nach dieser Notfallintervention kam zu einer deutlichen Besserung der kardiopulmonalen Situation. Nach dem Eintreffen auf der Intensivstation folgte unmittelbar die Minithorakotomie mit Einlage einer Thoraxsaugdrainage in Bülau-Position.

143

Nadeldekompression des Thorax

10.2 Ziel und Zweck II

Die Notfalldekompression des Thorax ist eine lebensrettende Sofortmaßnahme im Rahmen eines diagnostizierten oder vermuteten Spannungspneumothorax [89]. Der Spannungspneumothorax ist eine relativ selten auftretende Sonderform des Pneumothorax. Sicher ist, dass diese Verletzung unbehandelt innerhalb von Minuten zum Tod führen kann [94]. Bei penetrierenden Verletzungen oder durch Überdruckbeatmung induziert, kann durch einen Ventilmechanismus der verletzten Lunge bzw. der verletzten Thoraxwand Luft während der Inspiration in den Pleuraspalt eindringen. Kann diese Luft nicht mehr entweichen, steigt der intrathorakale Druck kontinuierlich an und beeinträchtigt die pulmonale sowie im weiteren Verlauf auch die kardiozirkulatorische Funktion [88], [90], [94]. In der präklinischen Notfalltherapie muss die Diagnose des Spannungspneumothorax rein klinisch erkannt werden, da keine Bildgebung zur Verfügung steht [84], [88], [94].

Symptome und klinische Befunde bei Spannungspneumothorax ● ● ●

● ● ● ●

thorakaler Schmerz Dyspnoe abgeschwächtes oder aufgehobenes Atemgeräusch/Beatmungsgeräusch (nach Tubuslagekontrolle) hypersonorer Klopfschall obere Einflussstauung Kreislaufdepression (Tachykardie, Hypotension) hohe Beatmungsdrücke bei maschineller Beatmung

Die exakte Inzidenz des Spannungspneumothorax ist unklar. Man geht davon aus, dass bei etwa 5 % der schwerverletzten Patienten mit Thoraxtrauma ein Spannungspneumothorax auftritt, insbesondere wenn eine mechanische Beatmung erforderlich ist [87]. Die Letalität des Spannungspneumothorax im präklinischen Bereich liegt allerdings unter 0,3 %, da die meisten Patienten mit stumpfem Thoraxtrauma wach sind [93]. Andererseits zeigt eine Autopsiestudie, dass ein unbehandelter Spannungspneumothorax als wesentliche Ursache für einen potenziell vermeidbaren Todesfall beim Traumapatienten angesehen werden kann [92]. Ist die (Verdachts-)Diagnose eines Spannungspneumothorax gestellt, muss die Dekompression des Pleuraraumes unmittelbar durchgeführt werden. Zur Verfügung steht zum einen die Technik der chirurgischen Minithorakotomie,

144

10.2 Ziel und Zweck mit oder ohne Einlage einer Drainage, zum anderen die Nadeldekompression. Die Vor- und Nachteile dieser Verfahren werden in der Literatur kontrovers diskutiert. Zudem existieren keine Studien mit größeren Fallzahlen, wodurch ein direkter Vergleich schwierig ist. In den S 3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung“ und auch im Kurshandbuch „Advanced Trauma and Life Support“ (ATLS) wird empfohlen, dass nach einer Nadeldekompression bereits prähospital zusätzlich die Anlage einer Thoraxsaugdrainage zu erfolgen hat [83], [88]. Der Spannungspneumothorax ist die einzige vitale Indikation für die Nadeldekompression des Thorax. Geht man im Notfall von einem Spannungspneumothorax aus, so bestehen per definitionem keine Kontraindikationen zur Punktion. Die Vorteile liegen in der schnellen und relativ einfachen Durchführung, was v. a. im amerikanischen Raum zur Umsetzung bei Militäreinsätzen – auch durch nichtärztliches Personal – führt. Untersuchungen konnten eine Verkürzung der präklinischen Behandlungszeit um 5 Minuten im Vergleich zur Minithorakotomie nachweisen [85], [95]. Aktuell gehen die Empfehlungen zur technischen Durchführung der Nadeldekompression und zur Wahl des Punktionsortes auseinander. Zur Punktion wird der 2. oder 3. Interkostalraum (ICR) in der mittleren Klavikularlinie empfohlen. Aber auch der 4. oder 5. ICR wird in der vorderen Axillarlinie von einigen Autoren bevorzugt, da hier eine geringere Thoraxwanddicke gezeigt werden konnte [91]. Im deutschsprachigen Raum wird der 2. ICR in der mittleren Klavikularlinie bevorzugt. Ebenso umstritten ist die zu verwendende Nadellänge. In den Leitlinien des U. S.-Militärs wird die Nutzung von 8,2 bzw. 8,9 cm langen Nadeln gefordert. Dahingegen wird in der deutschen S 3-Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung“ bei fehlender Risikoabschätzung nicht empfohlen, Nadeln mit mehr als 4,5 cm Länge zu nutzen [86], [88]. Man geht davon aus, dass die Zahl iatrogener Verletzungen bei längeren Nadeln deutlich steigen kann. Radiologische Auswertungen sehen v. a. die Herzkammern, aber auch die großen thorakalen Gefäße in Gefahr. Im Widerspruch zur empfohlenen Nadellänge von 4,5 cm verweisen mehrere Untersuchungen aber auch auf eine hohe Versagensrate bei der Verwendung von 4,5 cm langen Nadeln, da der Pleuraspalt hierdurch nicht erreicht wird [86], [90], [95].

145

10

Nadeldekompression des Thorax

Komplikationen im Rahmen der Nadeldekompression

II

● ●

●

●

●

Verletzung intrathorakaler Strukturen (z. B. Lunge, Gefäße, Trachea) intrathorakale Blutung (z. B. durch Verletzungen der Lunge, Interkostalgefäße, des Herzens) Ineffektivität der Maßnahme bei Nichterreichen des Pleuraraumes (Nichtentlastung des Spannungspneumothorax) Verlegung des Lumens der Punktionsnadel/Venenverweilkanüle durch Dislokation, anliegendes Lungengewebe oder Blut und Risiko einer erneuten Entstehung eines Spannungspneumothorax nach initialer Entlastung

Fazit

M ●

Ohne hohes Evidenzlevel kann man folgende aktuelle Punkte zur Durchführung der Nadeldekompression des Thorax für den deutschsprachigen Raum zusammenfassen [83], [88], [90]: ● Indikation zur Nadelpunktion besteht bei vermutetem oder diagnostiziertem Spannungspneumothorax ● im Notfall bestehen keine Kontraindikationen ● eine zusätzliche Minithorakotomie sollte im Anschluss immer erfolgen ● Punktionsort der Wahl ist der 2. ICR in der mittleren Klavikularlinie ● die Nadellänge sollte 4,5 cm bei 14 Gauge Durchmesser betragen

10.3 Schritt für Schritt Die Nadeldekompression des Thorax umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Diagnose des Spannungspneumothorax ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Ermitteln des Punktionsortes ● Einstechen der Kanüle ● Fixieren der liegenden Nadel

146

10.3 Schritt für Schritt

10.3.1 Diagnose Abb. 10.2 42-jähriger Patient mit Spannungspneumothorax. Klinisch beginnende Kreislaufdepression, aufgehobenes Atemgeräusch rechts. Radiologisches Vollbild eines Spannungspneumothorax (vollständig kollabierte Lunge rechts, Zwerchfelltiefstand rechts, Mediastinalverschiebung nach links).

10

10.3.2 Vorbereitung des Materials Abb. 10.3 Notwendiges Zubehör für eine Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax. Desinfektionsmittel, sterile Handschuhe, 14-Gauge-Venenverweilkanüle, Tupfer und Pflaster zur sicheren Fixierung.

Zur Nadeldekompression bei Spannungspneumothorax werden benötigt: ● Desinfektionsmittel ● sterile Handschuhe ● 14-Gauge-Venenverweilkanüle ● Tupfer ● Pflaster zur sicheren Fixierung

147

Nadeldekompression des Thorax

10.3.3 Ermitteln des Punktionsortes II

Abb. 10.4 Nadeldekompression in der Monaldi-Position.

Die Notfalldekompression wird im 2. Interkostalraum auf der mittleren Klavikularlinie in der Monaldi-Position empfohlen. Hierfür ist die meist gut tastbare Klavikula und die 2. und 3. Rippe aufzusuchen. Die 1. Rippe ist in der Regel nicht von ventral zu tasten. Im Bild rot markiert ist der gewünschte Punktionsort (▶ Abb. 10.4).

10.3.4 Einstechen der Kanüle Abb. 10.5 Einstechen der Kanüle.

Nach einer gründlichen Sprühdesinfektion sollte mit der freien Hand die 3. Rippe palpiert und die Kanüle mit der anderen Hand streng am Oberrand der Rippe senkrecht eingestochen werden (▶ Abb. 10.5). Die Kanüle wird in ihrer gesamten Länge eingeführt. Bei Erreichen des Pleuraspalts und vorliegendem Spannungspneumothorax kommt es zu einem hörbaren „Zischen“ infolge des Luftaustritts.

148

10.3 Schritt für Schritt

10.3.5 Rückziehen des Stahlmandrins Abb. 10.6 Minimales Zurückziehen des Stahlmandrins.

Nach erfolgreichem Einbringen der Kanüle sollte der Stahlmandrin lediglich minimal zurückgezogen werden, um Verletzungen des Lungenparenchyms zu vermeiden, gleichzeitig sollte er jedoch seine schienende Funktion behalten, um ein Abknicken durch Scherbewegungen während des Atemzyklus zu vermeiden.

10

10.3.6 Fixieren der liegenden Nadel Sehr wichtig und schnell vernachlässigt ist die sorgfältige Fixierung der liegenden Nadel. Nach 2 parallel angeordneten Pflasterstreifen über die Auflageflächen der Venenverweilkanüle sollten zudem noch oberhalb und unterhalb der Kanüle angedeutet U-förmig 2 weitere Pflasterstreifen angebracht werden. Gerade im Notfalleinsatz kann es durch Lagerung, Transport oder andere Maßnahmen schnell zu einer Dislokation und folgenden Insuffizienz der Nadel kommen.

10.3.7 Alternative Position Analog zur Nadeldekompression in der Monaldi-Position kann auch die Position nach Bülau im 4. oder 5. ICR in der vorderen Axillarlinie verwendet werden. Sinnvoller ist es jedoch, diesen Bereich der Minithorakotomie und Thoraxdrainageneinlage vorzubehalten. Im Falle der Nadeldekompression ist auch hier streng am Oberrand der jeweiligen Rippe zu punktieren (▶ Abb. 10.7).

149

Nadeldekompression des Thorax

Abb. 10.7 Nadeldekompression in der Position nach Bülau.

II

10.3.8 Intrathorakale Lage der Venenverweilkanüle

Abb. 10.8 Intrathorakale Lage der Venenverweilkanüle. Sicht von innen auf die Thoraxvorderwand mit simuliertem Pneumothorax links.

150

10.3 Schritt für Schritt

10.3.9 Video Das ▶ Video 10.1 zeigt das Vorgehen bei der Nadeldekompression des Thorax Schritt für Schritt.

Video 10.1 Nadeldekompression des Thorax.

10

151

Periphervenöser Zugang

11 Periphervenöser Zugang Peter Hilbert-Carius, Karsten zur Nieden

III

11.1 Grundlagen 11.1.1 Ziel und Zweck Die Behandlung von Notfallpatienten erfordert oft auch pharmakologisch eine schnelle und in der Wirkung sichere und kalkulierbare Therapie. Dabei stehen prinzipiell alle bekannten Applikationswege für Medikamente zur Verfügung. Dazu zählen neben der intravenösen Medikamentengabe die orale Therapie, die Verneblung über Inhalation oder MAD, die sublinguale Gabe, die rektale Applikation und die intraossäre Gabe. „Periphervenöse“ oder auch „periphere intravenöse“ (i. v.) Zugänge sind dabei die wohl am häufigsten geübte, grundlegende Voraussetzung für eine medikamentöse Notfalltherapie. Deshalb sollte die grundlegende Technik der Etablierung eines i. v. Zugangs von jedem nicht ärztlichen und ärztlichen in der Notfallmedizin Tätigen beherrscht werden. Eine Übersicht über die verschiedenen Farbcodierungen und Flussraten gibt ▶ Tab. 11.1.

Tab. 11.1 Farbcodierung und Flussraten der verschieden großen Venenverweilkanülen. Farbe

Gauge

Außendurchmesser (mm)

Innendurchmesser (mm)

Flow (ml/min)

gelb

24

0,7

0,51

22

blau

22

0,9

0,61

36

rosa

20

1,1

0,76

61

grün

18

1,3

0,96

96

weiß

17

1,5

1,11

128

grau

16

1,7

1,3

196

orange

14

2,2

1,7

343

Die angegebenen Durchmesser und Flussraten beziehen sich auf die Venenverweilkatheter Vasofix der Firma B. Braun Melsungen AG. Farbcodierung und Gaugeangabe zwischen verschiedenen Herstellern sind identisch, jedoch unterscheiden sich die Venenverweilkatheter unterschiedlicher Hersteller hinsichtlich der Außendurchmesser, Länge und damit der Flussraten geringfügig.

154

11.1 Grundlagen

11.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Grundlegende Indikationen sind die Notwendigkeit einer intravenösen Pharmako und/oder einer Infusionstherapie, die Anlage zur Blutabnahme und die vorbeugende Anlage in Situationen, bei denen mit einer Verschlechterung des Patientenzustands oder dem erneuten Auftreten von Symptomen nach einem „freien Intervall“ (z. B. Adams-Stokes-Anfall, Krampfanfall) gerechnet werden muss. Kontraindikationen für einen i. v. Zugang in der Notfallsituation sind eher relativer Natur. Ist von vornherein ersichtlich, dass ein dringend notwendiger i. v. Zugang nicht in adäquater Zeit (mehr als 3 Punktionsversuche) zu etablieren ist, kann je nach Dringlichkeit und unter Berücksichtigung der entsprechenden Kontraindikationen auf den intraossären Zugang als Alternative gewechselt werden [96]. Allgemein sollten i. v. Zugänge nicht angelegt werden im Bereich von Entzündungen/Infektionen, an subtotal amputierten oder frisch frakturierten Extremitäten, im Bereich vorliegender Verbrennungen, am Dialyse-ShuntArm oder an Armen nach axillärer Lymphadenektomie. Bei fehlenden alternativen Anlageorten, hoher Dringlichkeit und bei gebotener Indikation kann dies jedoch trotzdem notwendig sein.

11.1.3 Häufigkeit in der prähospitalen Praxis Der i. v. Zugang ist bei vielen Notfällen indiziert und damit eine der am häufigsten eingesetzten Techniken und Grundlage für die adäquate Therapie in vielen Notfallsituationen. Im Einzugsbereich des Rettungsdienstes der Autoren wurde bei 42 990 dokumentierten Patiententransporten in ein Krankenhaus bei 14 482 auch ein i. v. Zugang dokumentiert, dies entspricht einem Anteil von 33,69 %. Dabei nimmt die Häufigkeit der Anlage eines Venenzugangs bei Notfallpatienten mit der Schwere der Erkrankung und der Art des Rettungsmittels zu (▶ Tab. 11.2). Tab. 11.2 Venenzugang dokumentiert in Abhängigkeit von NACA-Score und Rettungsmittel. NACA

RTW (in %)

NEF (in %)

1

3,6

36

2

10,2

51

3

36,5

71

4

69,6

81

5

70,1

85

155

11

Periphervenöser Zugang

III

Bei Patienten, die nach einer initialen Behandlung in der Notaufnahme stationär aufgenommen werden müssen, liegt die Häufigkeit eines etablierten i. v. Zugangs bei stationärer Aufnahme bei > 90 %. Im amerikanischen ParamedicSystem erhielten von über 56 000 Patienten (kein Trauma, keine kardiale Symptomatik) 50 % einen i. v. Zugang. Eine multivariate Analyse dieser Patienten konnte den i. v. Zugang als Prädiktor für eine niedrigere Letalität identifizieren [100]. Trotz der Häufigkeit, mit der i. v. Zugänge in der Notfallsituation Anwendung finden, darf nicht vergessen werden, dass es sich juristisch um eine Körperverletzung handelt. Neben einer belastbaren Indikation sind eine Aufklärung über die Risiken und dann eine Einwilligung des Patienten notwendig. Die Einwilligung wird bei Patienten mit eingeschränkter oder fehlender Geschäftsfähigkeit regelmäßig unterstellt (Geschäftsführung ohne Auftrag).

11.1.4 Gefahren, Risiken und Fallstricke Grundsätzlich kann es an jeder Punktionsstelle zu Entzündungen/Infektionen kommen, sodass bei der Anlage des Zugangs steril gearbeitet werden muss. Durch Fehlpunktionen sind Gefäßverletzungen und Hämatome möglich, und es kann bei unbemerkter Fehlpunktion oder sekundärer Dislokation des Zugangs zu einem Paravasat kommen, das je nach Eigenschaften des applizierten Medikaments neben Schmerzen bis hin zu schweren Gewebsnekrosen führen kann (z. B. Glukose 40 %, Natriumbikarbonat 8,4 %). Eine ungewollte paravenöse Applikation geht zudem typischerweise mit einem Wirkverlust der applizierten Substanz, zumindest mit einem deutlich verlängerten Wirkeintritt einher. Aufgrund der oft engen Beziehung zwischen Venen, Arterien und teilweisen Nerven, sind Verletzungen dieser Strukturen möglich. Eine unbemerkte arterielle Fehlpunktion (z. B. A. brachialis) und eine folgende intraarterielle Injektion von Medikamenten (z. B. Barbituraten) kann bis zum Teilverlust der Extremität führen [98]. Bei der Punktion von Venen oberhalb des Schultergürtels (z. B. V. jugularis externa, Skalpvenen bei Säuglingen) muss bei sitzender Position an die theoretische Gefahr einer Luftembolie gedacht werden. Auch die Anlage des Zugangs gestaltet sich bei ca. 1 von 10 Patienten schwierig [97]. Risikofaktoren sind Diabetes mellitus, Drogenabusus, Übergewicht (BMI > 30 kg/m²), Untergewicht (BMI < 18 kg/m²), Schock, Hypovolämie, Vasokonstriktion, Hypothermie und Schwierigkeiten bei der Lokalisation der Vene [96], [97], [99].

156

11.2 Schritt für Schritt

11.1.5 Sicherheitsaspekte Um die Gefahr von Nadelstichverletzungen und damit möglichen Infektionen im Notfall zu minimieren, sollten „Sicherheitsvenenverweilkanülen“, bei denen ein selbstaktivierender Clip die Nadelspitze nach Entfernung der Punktionskanüle verschließt, verwendet werden. Unabhängig davon sollte grundsätzlich bei invasiven Maßnahmen auf den Eigenschutz durch das Tragen von Schutzhandschuhen, Schutz vor Stichverletzungen und ein sachgerechtes Entsorgen der Materialien geachtet werden.

Praxistipps ●

● ●

●

b ●

Sollten die Venen am Arm kaum gefüllt und damit schlecht sichtbar sein, ist es sinnvoll, den Arm vor der Punktion hängen zu lassen („Wasser fließt nicht den Berg herauf“) und den Patienten mit der Hand etwas „pumpen“ zu lassen (Muskelpumpe), um die Venenfüllung zu verbessern. Das Beklopfen der Vene kann die Sichtbarkeit verbessern. Das Besprühen des Handrückens mit Nitro-Spray wird in der Praxis häufig durchgeführt, zeigt jedoch oft nur einen geringen Effekt. Neben den Venen am Arm bieten sich in der Notfallsituation auch die Venen am Fußrücken, die V. jugularis externa und bei Säuglingen die Skalpvenen an.

11

11.2 Schritt für Schritt Die Anlage eines periphervenösen Zugangs umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Stauen der Extremität und Identifizieren von möglichen Punktionsorten ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Desinfektion der Punktionsstelle ● Punktion der Vene ● Vorschieben des Venenverweilkatheters ● Verschließen des Venenverweilkatheters ● Fixieren des i. v. Zugangs ● Fachgerechtes Entsorgen des Materials

157

Periphervenöser Zugang

11.2.1 Stauen der Extremität

III

Abb. 11.1 Stauen der Extremität und Identifizieren von möglichen Punktionsorten.

Es sollte immer der am weitesten distal/peripher gelegene Punktionsort bevorzugt werden (▶ Abb. 11.1). Venen des Arcus superficialis am Handrücken (a u. c); Venen des Unterarms (b–d) hier z. B. V. cephalica antebrachii, Vv. antebrachii mediales; Venen in der Ellenbeuge (b u. d) z. B. V. cephalica, V. mediana cubiti, V. basilica. Cave: In der Ellenbeuge (b u. d) und Handgelenksinnenseite (b) ist die Gefahr von arteriellen Fehlpunktionen oder Nervenverletzungen besonders groß!

158

11.2 Schritt für Schritt

11.2.2 Vorbereitung des Materials Abb. 11.2 Material.

11

Zur Venenpunktion werden benötigt (▶ Abb. 11.2): ● Stauschlauch ● Desinfektionsmittel ● sterile Tupfer ● Venenverweilkanülen/-katheter ● Fixierpflaster ● Handschuhe (nicht gezeigt)

159

Periphervenöser Zugang

11.2.3 Desinfizieren der Punktionsstelle Abb. 11.3 Großzügiges und ausreichendes Desinfizieren.

III

Die Punktionsstelle sollte großzügig und ausreichend desinfiziert werden (je nach Desinfektionsmittel mit ca. 15–30 sec Einwirkzeit; ▶ Abb. 11.3). Überschüssiges Desinfektionsmittel sollte vor der Punktion entfernt werden, da es, wenn es bei der Punktion ins Subkutangewebe gelangt, einen deutlichen Brennschmerz auslöst.

160

11.2 Schritt für Schritt

11.2.4 Punktieren der Vene

11

Abb. 11.4 Punktieren der Vene.

Die Vene wird durch die Haut in einem flachen Winkel punktiert (▶ Abb. 11.4, a u. b). Wenn Blut in der Kapillare des Zugangs sichtbar ist (c), wird die Punktionskanüle ein Stück zurückgezogen (d), damit die Vene beim Vorschieben nicht durch den scharfen Kanülenschliff verletzt wird.

161

Periphervenöser Zugang

11.2.5 Vorschieben des Venenverweilkatheters

III

Abb. 11.5 Vorschieben des Venenverweilkatheters.

Die Venenverweilkatheter wird mit zurückgezogener Punktionskanüle vorgeschoben (▶ Abb. 11.5 a). Bei bestimmten Verweilkathetern mit Injektionsmöglichkeit kann die Verschlusskappe der Punktionskanüle auch als Verschluss für den Katheter benutzt werden. Daher bietet es sich an, vor Entfernung der Kanüle den Verschluss abzuschrauben (b–d), um diesen für den Verschluss des Verweilkatheters zu benutzen, wenn nicht unmittelbar eine Infusion angelegt wird.

162

11.2 Schritt für Schritt

11.2.6 Verschließen des Venenverweilkatheters

11

Abb. 11.6 Verschließen des Verweilkatheters.

Nach Entfernung des Kanülenverschlusses (▶ Abb. 11.6 a) wird die punktierte Vene mit einem Finger komprimiert (a–c) und Punktionskanüle entfernt. Dann wird die Verschlusskappe auf den Venenverweilkatheter aufgeschraubt (c u. d).

163

Periphervenöser Zugang

11.2.7 Fixieren des i. v. Zugangs

III

Abb. 11.7 Fixieren des i. v. Zugangs mittels eines speziellen Kanülenpflasters.

Der i. v. Zugang wird mittels eines speziellen Kanülenpflasters fixiert (▶ Abb. 11.7). Anschließend werden 2 gegenläufig geklebte Kanülenpflaster und 2 quer geklebte Pflasterstreifen aufgebracht. Außerdem kann eine Infusion mit einem Drei-Wege-Hahn angeschlossen werden (▶ Abb. 11.8).

164

11.2 Schritt für Schritt

Abb. 11.8 Fertig fixierte Venenverweilkanüle. Mit 2 gegenläufig geklebten Kanülenpflastern und 2 quer geklebten Pflasterstreifen (a u. b). Angeschlossene Infusion mit Drei-Wege-Hahn (b).

11.2.8 Fachgerechtes Entsorgen

11 Abb. 11.9 Venenverweilkatheter mit entfernter Punktionskanüle (a) und Sicherheitsbehälter (b).

Der Clip, der die Kanülenspitze verschließt und somit vor Stichverletzungen schützt, ist gut sichtbar (▶ Abb. 11.9, a). In dem Sicherheitsbehälter werden spitze und potenziell kontaminierte Materialien fachgerecht entsorgt (b).

165

Periphervenöser Zugang

11.2.9 Video Das ▶ Video 11.1 zeigt das Vorgehen bei der Anlage eines periphervenösen Zugangs Schritt für Schritt.

III

Video 11.1 Periphervenöser Zugang.

166

12.1 Grundlagen

12 Intraossäre Punktion Matthias Helm, Björn Hossfeld, Lorenz Lampl, Michael Bernhard

12.1 Grundlagen 12.1.1 Ziel und Zweck Bei der notfallmedizinischen Versorgung kritisch kranker bzw. verletzter Kinder und Erwachsener ist es oft entscheidend, rechtzeitig einen Gefäßzugang für eine Pharmako- und Infusionstherapie zu legen [103]. Eine periphervenöse Punktion kann in der Notfallsituation aber aufgrund der Venenverhältnisse des Patienten oder sonstiger Umstände große Schwierigkeiten bereiten. Dann ist die intraossäre Punktion möglicherweise die Lösung des Problems und ermöglicht eine rasche, effektive und sichere Möglichkeit zur Applikation von Medikamenten, Infusionslösungen und Blutprodukten [102], [105], [106], [107].

Merke

H ●

Die intraossäre Punktion ist im Prinzip nichts anderes als die Punktion einer nicht kollabierbaren knöchernen Vene.

Bei der intraossären Punktion wird mit einer Stahlkanüle die Kortikalis des Knochens durchbohrt, sodass die Kanüle in der Markhöhle liegt. Die über diese Kanüle applizierten Medikamente oder Infusionen erreichen den Systemkreislauf über die venösen Marksinusoide, die Zentralvenen des Knochenmarks und die ableitenden Venen des Knochens (Vv. nutrientes; ▶ Abb. 12.1). Die dafür empfohlenen Punktionsstellen sind in der folgenden Box (nach [104]) zusammengefasst.

167

12

Intraossäre Punktion

Periost

Osteon

HaversKanäle

General-Lamelle

III

Kortikalis

Volkmann-Kanäle Trabekel

Spongiosa

Markraum Spongiosa und Knochenmarkhöhle

Kompakta Periost

Abb. 12.1 Zirkulationsverhältnisse am langen Röhrenknochen. (Quelle: [101]).

Empfohlene intraossäre Punktionsstellen unter Berücksichtigung verschiedener Altersgruppen Kinder ≤ 6 Lebensjahre ● ● ●

1. Wahl: proximale Tibia 2. Wahl: distale Tibia 3. Wahl: distales Femur

Kinder > 6 Lebensjahre ● ● ●

1. Wahl: distale Tibia 2. Wahl: proximale Tibia 3. Wahl: distales Femur

Erwachsene ● ● ●

1. Wahl: distale Tibia 2. Wahl: proximale Tibia 3. Wahl: proximaler Humerus

Erwachsene – spezielle intraossäre Systeme ● ●

168

1. Wahl: Sternum (ausschließlich) mit F.A.S.T.-System 2. Wahl: proximaler Humerus (Alternative zu proximaler und distaler Tibia) mit EZ-IO-System

12.1 Grundlagen

12.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen In den gemeinsamen Empfehlungen des Wissenschaftlichen Arbeitskreises Notfallmedizin und Kinderanästhesie der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) ist die Indikation zur intraossären Punktion bei akuter Vitalgefährdung des Patienten gegeben, wenn das Anlegen eines intravenösen Zugangs misslingt oder nur so verzögert möglich ist, dass es die zeitgerechte Versorgung des Patienten gefährdet. Nach spätestens 3 frustranen periphervenösen Punktionsversuchen oder nach 90–120 s sollte man auf den intraossären Zugang wechseln [102]. Die korrekte Indikation und medizinische Notwendigkeit einer intraossären Infusion muss sowohl im Kindeswie auch im Erwachsenenalter in jedem Einzelfall gegeben sein.

Merke

H ●

Eine prophylaktische Anlage eines intraossären Zugangs ohne unmittelbar notwendige Medikamentenapplikation oder Infusionstherapie ist nicht sinnvoll.

Kontraindikationen Bei akut lebensbedrohlichen Notfallsituationen gibt es keine Kontraindikationen gegen die intraossäre Infusion. Allerdings können bestimmte Umstände eine erfolgreiche Anwendung des Verfahrens einschränken, z. B. eine Knochenfraktur am oder proximal des Punktionsorts. Relative Kontraindikationen gegen eine intraossäre Punktion gelten nur bei nicht lebensbedrohlichen Situationen, z. B. Knochenerkrankungen oder lokale bakterielle Infektionen. In diesen Fällen ist eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung erforderlich.

12.1.3 Gefahren und Komplikationen Die Risiken und Komplikationen einer intraossären Punktion sind insgesamt äußerst gering [107]. Die häufigsten Akutkomplikationen ergeben sich aus einer falschen Anwendung der Technik und einer falschen Handhabung des Materials. Die Osteomyelitis ist eine seltene Spätkomplikation, die man durch eine kurze Liegezeit der intraossären Kanüle vermeiden kann.

169

12

Intraossäre Punktion

Merke

H ●

Mögliche Risiken und Komplikationen einer intraossären Punktion stehen in keinem Verhältnis zu den Vorteilen in akut lebensbedrohlichen Situationen.

III

12.2 Schritt für Schritt

Abb. 12.2 Halbautomatisches Intraossär-Punktionssystem EZ-IO. Die Intraossärkanüle bringt man mit einer speziellen Bohrmaschine in die Markhöhle ein. (Quelle: mit freundlicher Genehmigung von Teleflex Incorporated, Wayne).

170

12.2 Schritt für Schritt Die Durchführung der intraossären Kanülenanlage mit dem EZ-IO-System (▶ Abb. 12.2) wird an einem Punktionsmodell der proximalen Tibia Schritt für Schritt erklärt. Die intraossäre Punktion umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Identifizieren der Punktionsstelle ● Desinfizieren der Punktionsstelle ● Vorbereiten des Punktionssystems ● Lokalanästhesie der Punktionsstelle ● Einstechen der Punktionskanüle ● Entfernen von Bohrmaschine und Trokar ● Anschließen eines Verlängerungsschlauchs mit Drei-Wege-Hahn ● Freispülen des lokalen Knochenmarkraums ● Sichern der Intraossärkanüle mit einem Sicherungssystem ● Kontrollieren der Lage

12.2.1 Identifizieren der Punktionsstelle Abb. 12.3 Identifizieren der Punktionsstelle.

12 Zunächst identifiziert man zur exakten Orientierung die anatomischen Landmarken. Die Punktionsstelle liegt bei Kindern bis zum 6. Lebensjahr 1–2 cm distal der Tuberositas tibiae auf der medialen, planen Fläche der Tibia (▶ Abb. 12.3).

12.2.2 Desinfizieren der Punktionsstelle Abb. 12.4 Desinfizieren der Punktionsstelle.

Dann wird die Punktionsstelle gründlich desinfiziert (▶ Abb. 12.4).

171

Intraossäre Punktion

12.2.3 Vorbereitung des Punktionssystems Abb. 12.5 Aufsetzen der Intraossärkanüle auf die Bohrmaschine.

III

Abb. 12.6 Entfernen der Schutzkappe der Intraossärkanüle.

Im Anschluss wird das Punktionssystem vorbereitet. Die Intraossärkanüle (hier die 15-mm-Kanüle) wird auf die Bohrmaschine aufgesetzt (▶ Abb. 12.5) und die Schutzkappe entfernt (▶ Abb. 12.6).

172

12.2 Schritt für Schritt

12.2.4 Lokalanästhesie der Punktionsstelle Abb. 12.7 Lokalanästhesie der Einstichstelle.

Bei bewusstseinsklaren Patienten setzt man eine Lokalanästhesie an der Einstichstelle bis zum Periost (▶ Abb. 12.7).

12.2.5 Einstechen der Punktionskanüle Abb. 12.8 Aufsetzen der Punktionskanüle senkrecht zur Einstichstelle.

12

Die Punktionskanüle wird an der Einstichstelle senkrecht zur Tibiaoberfläche aufgesetzt, in die Haut eingestochen und so weit vorschieben, bis die Spitze der Punktionskanüle das Periost erreicht (▶ Abb. 12.8). Dabei sollten noch mindestens 5 mm der Kanüle sichtbar sein. Die Kanüle wird unter kontinuierlichem, aber nicht zu starkem Druck so lange mit der Bohrmaschine eingebohrt, bis man einen plötzlichen Widerstandsverlust spürt oder die Kanüle bis zum Hautniveau eingebohrt ist. Die Kanüle sollte nun „federnd fest“ im Knochen fixiert sein.

173

Intraossäre Punktion

12.2.6 Entfernen von Bohrmaschine und Trokar Abb. 12.9 Entfernen des Trokars.

III

Wenn die Kanüle sicher den Markraum erreicht hat, werden Bohrmaschine und Trokar entfernt (▶ Abb. 12.9).

12.2.7 Anschließen eines Verlängerungsschlauchs und Freispülen des lokalen Knochenmarkraums Abb. 12.10 Verlängerungsschlauch mit Drei-WegeHahn.

Ein entlüfteter Verlängerungsschlauch wird mit Drei-Wege-Hahn an die Intraossärkanüle angeschlossen. Zum Freispülen des lokalen Knochenmarkraums wird ein Flüssigkeitsbolus von 5–10 ml NaCl 0,9 % mit Druck injiziert (▶ Abb. 12.10). Dabei darf sich kein Paravasat bilden. Bei bewusstseinsklaren Patienten kann man zur Reduktion des möglichen „Injektionsschmerzes“ vor der NaCl-Injektion 1–2 ml Lidocain 1 % infiltrieren.

174

12.2 Schritt für Schritt

12.2.8 Sichern der Intraossärkanüle und Lagekontrolle Abb. 12.11 Sichern der Intraossärkanüle.

Empfehlenswert ist die zusätzliche Sicherung der Intraossärkanüle mit einem speziellen Sicherungssystem (▶ Abb. 12.11). Außerdem sollte man die Punktionsstelle engmaschig auf eine mögliche Fehllage kontrollieren (Schwellung, Paravasat). Um die Gefahr einer Kanülendislokation zu reduzieren, spritzt man Medikamente kanülenfern über einen Drei-Wege-Hahn zu.

12.2.9 Video

12

Das ▶ Video 12.1 zeigt das Vorgehen bei der intraossären Punktion Schritt für Schritt.

Video 12.1 Intraossäre Punktion.

175

Intraossäre Punktion

12.3 Weiterführende Informationen 12.3.1 Intraossäre Punktionssysteme III

http://www.cookmedical.com http://www.pyng.com http://www.waismed.com http://www.vidacare.com http://www.weinmann.de http://www.cardial-europe.com http://www.life-assist.com http://www.baxter.com http://www.baxterhealthcare.com http://www.millenium-biologix.com

12.3.2 Intraossäre Trainingsmodelle http://www.global-technologies.net http://www.simulaids.com http://www.leardal.de http://www.armstrongmedical.com http://www.med-mondial.com http://www.vidacare.com http://www.sawbones.com http://www.drmass.com

12.3.3 Seminar für invasive Notfalltechniken Universität Heidelberg (INTECH) www.klinikum.uni-heidelberg.de/Notfallmedizin

12.3.4 „E-Learning“ http://www.io-infusion.ch

176

13.1 Grundlagen

13 Zentraler Venenkatheter Jenna Stella, Michael Henrich, Michael Buess, Matthias Wolff

13.1 Grundlagen Der zentrale Venenkatheter (ZVK) ist ein ein- oder mehrlumiger Katheter, der mit seiner Spitze in der V. cava superior (VCS) oder inferior (VCI) kurz vor der Einmündung in den rechten Vorhof platziert wird. Er erlaubt die notfallmäßige Medikamentengabe inklusive Katecholaminen und Massivtransfusion in Notfallsituationen. Während seiner Anlage und auch im Verlauf können verschiedene Komplikationen auftreten, daher ist eine sorgfältige Indikationsstellung erforderlich [108], [116].

13.1.1 Indikationen in der Notfallmedizin Die Indikation für einen ZVK in prähospitalen Notfallsituationen stellt sich vor allem bei fehlender Möglichkeit zur Anlage eines intraossären Zugangs (dem Zugang der ersten Wahl bei unmöglicher oder verzögerter peripherer Venenpunktion), sowie bei notfallmäßiger Indikation der Massivtransfusion – so weist der Shaldon-Katheter eine Flussrate von > 1000 ml/min im Vergleich zum intraossären Zugang (Flussraten von 95–200 ml/min) auf [113]. Eine schnelle und sichere ZVK-Anlage sollte im Schockraum, auf der Intensivstation oder im OP erfolgen. In manchen Situationen kann auch nach wiederholter Fehlpunktion peripherer Venen (z. B. bei Hypovolämie oder Adipositas) die ZVK-Anlage indiziert sein. Weiterhin ist zur kontinuierlichen Titration hochwirksamer Substanzen (Katecholamine, Vasodilatatoren) und zur Akutdialyse ebenfalls eine notfallmäßige ZVK-Anlage erforderlich. Zum heutigen Standard gehört die ultraschallgestützte Punktion, die prähospital meist entfällt. Im Schockraum und auf der Intensivstation sollte sie jedoch genutzt werden, da hierdurch die Treffsicherheit erhöht wird und sie in Notfallsituationen außerdem zeitsparend sein kann [109], [117].

13.1.2 Zugangswege Die bevorzugten Punktionsstellen sind die V. subclavia oder die V. jugularis interna. Selten auch die V. jugularis externa, die bei guter Venenfüllung leicht zu erkennen ist. Allerdings kann es aufgrund der fast rechtwinkligen Einmündung in die V. subclavia zu Problemen beim Vorschieben des ZVK kommen [114]. In Notfallsituationen kann sich die Anlage eines einfacher punktierbaren peripheren ZVK anbieten. Diesen kann man über die Ellenbogenvenen (V. basilica oder

177

13

Zentraler Venenkatheter

III

V. cephalica) legen. Diese Venen lassen sich leicht punktieren, jedoch ist bei ihnen das Risiko von Thrombosen erhöht [114]. Darüber hinaus verändert sich bei diesem Zugangsweg häufig die Lage der Katheterspitze, bedingt durch die Beweglichkeit des Armes. Die Liegedauer eines ZVK sollte auf wenige Tage beschränkt bleiben, da mit zunehmender Dauer das Risiko für Katheterinfektionen ansteigt [116]. Über die Punktion der V. femoralis erhält man Zugang zur V. cava inferior (VCI), hier ist aber das Risiko für Katheterinfektionen deutlich erhöht [111].

13.1.3 Vorgehen zur Katheteranlage Bei Punktion der V. jugularis interna wird der Kopf in Neutralposition, etwas überstreckt gelagert. Die Punktionsstelle befindet sich auf Höhe des Kehlkopfes lateral der tastbaren (pulsierenden) A. carotis. Die primäre Stichrichtung zielt auf die ipsilaterale Mamille. Im Ultraschallbild lassen sich die Lage der Gefäße sowie eventuelle Anomalien oder Thrombosen erkennen [109]. Im Gegensatz zur A. carotis lässt sich die V. jugularis interna leicht durch den Schallkopf komprimieren. Die ultraschallgestützte Punktion des Gefäßes ist heute in der Klinik Standard, prähospital kann darauf verzichtet werden [109], [117]. Durch den Druck der Punktion kollabiert häufig die Vene, sodass eine Aspiration von Blut erst beim langsamen vorsichtigen Zurückziehen der Nadel möglich wird. Bei dem Zugang über die V. subclavia wird mittig unterhalb der Klavikula punktiert und die Nadel nach Knochenkontakt unter der Klavikula in Richtung oberes Jugulum vorgeschoben. Die V. subclavia wird durch eine bindegewebige Verspannung offen gehalten und kann selbst im Schock punktiert werden. Eine deutliche Vereinfachung der Punktion erreicht man durch veränderte Lagerung mit einer kleinen Rolle zwischen den Schulterblättern und durch kaudalen Zug des Armes auf der Punktionsseite.

13.1.4 Risiken und Kontraindikationen Relative Kontraindikationen sind vor allem Gerinnungsstörungen, Stenosen der hirnversorgenden Arterien und Thrombosen der Gefäße. Ein Pneumothorax der Gegenseite oder eine schwere Lungenfunktionsstörung sollten von der Wahl eines Subklaviakatheters Abstand nehmen lassen. Bei gegebener Dringlichkeit bestehen keine Kontraindikationen. Komplikationen sind unter anderem ● die Luftembolie (Kopftieflagerung zur Prophylaxe), ● Katheterfehllage (bei Punktion der V. jugularis interna rechts eher selten), ● ein Pneumothorax (keine Punktion der Gegenseite vor Ausschluss eines Pneumothorax nach Fehlpunktion),

178

13.2 Schritt für Schritt ● ●

●

Hämatome nach arterieller Fehlpunktion, Gefäßthrombosen und Gefäßverletzungen mit zerebraler Embolie (Beidseitige Punktionsversuche sind wegen der Gefahr der zerebralen Durchblutungsstörung daher kontraindiziert.). Mobilisierung von Karotisplaques oder die Bildung von Thromben in der A. carotis mit nachfolgendem Schlaganfall bei Punktion der V. jugularis interna.

Bei unklarer Infektsituation und schon länger liegendem ZVK sollte immer auch an eine Katheterinfektion gedacht werden. Vor allem unter Notfallbedingungen angelegte Katheter weisen ein erhöhtes Infektionsrisiko auf, da sie oft unter eingeschränkt sterilen Kautelen gelegt wurden. Sie sollten daher gegebenenfalls frühzeitig gewechselt werden [108], [114], [115], [116].

13.2 Schritt für Schritt Die Anlage eines zentralen Venenkatheters umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Lagern ● Aufsuchen der Punktionsstelle ● ggf. Ultraschall der Halsgefäße ● Punktieren ● Einführen des Führungsdrahts ● Erweitern des Stichkanals ● Einführen des Katheters ● Platzieren des Katheters ● Lagekontrolle über eine EKG-Ableitung ● Fixieren des Katheters

13

13.2.1 Material Für die Punktion werden Hautdesinfektion (nicht im Bild) und sterile Handschuhe benötigt. Auf Kittel, Haube und Mundschutz kann im Notfall verzichtet werden. Bei wachen Patienten sollte zusätzlich noch eine Spritze mit Lokalanästhetikum (z. B. mit Prilocain 1 %) vorliegen. Folgendes Material muss steril sein: ein Lochtuch, Kompressen, Punktionsspritze, Dilatator, Führungsdraht mit Einfädelhilfe, Drei-Wege-Hähne, der ZVK, ein Kabel mit Krokodilklemme, Nahtmaterial (▶ Abb. 13.1).

179

Zentraler Venenkatheter

III

Abb. 13.1 Material zur ZVK-Anlage in Punktionstechnik nach Seldinger.

13.2.2 Lagern und Aufsuchen der Punktionsstelle Abb. 13.2 Lagern und Aufsuchen der Punktionsstelle am Beispiel der V. jugularis interna.

Der Patient liegt auf dem Rücken, den Kopf in Neutralposition oder leicht zur Gegenseite gedreht. Zur Optimierung der venösen Füllung kann der Patient kopftief gelagert werden. Für die Punktion orientiert man sich am M. sternocleidomastoideus und an der pulsierenden A. carotis. Diese bildet zusammen mit der V. jugularis externa ein Dreieck an dessen Spitze (ca. auf Höhe des Schildknorpels) der Punktionsort liegt (▶ Abb. 13.2).

180

13.2 Schritt für Schritt

13.2.3 Ultraschall der Halsgefäße Abb. 13.3 Ultraschall der Halsgefäße. a Schallkopf am Hals. b Ultraschallbilder.

13 Eine deutlich geringere Fehlpunktionsrate erhält man unter Zuhilfenahme des Ultraschallgerätes. Die Ultraschalluntersuchung kann steril während der Punktion durchgeführt werden, oder unsteril vor der Venenpunktion. Dazu wird der Schallkopf paramedian transversal am Hals aufgesetzt (▶ Abb. 13.3a). Vor allem anatomische Besonderheiten (Adipositas, Struma oder anatomische Anomalitäten) können besser erkannt werden. Prähospital fällt diese Möglichkeit meist weg, jedoch sollten im Schockraum und auf der Intensivstation die Möglichkeit der ultraschallgestützten Punktion genutzt werden: die Treffsicherheit wird erhöht und spart in Notfallsituationen Zeit [109], [117]. Bei den unteren Ultraschallbildern wurde, im Gegensatz zu den oberen, leichter Druck mit dem Schallkopf ausgeübt (links: B-Bild, rechts: FarbdopplerMode). Im Ultraschall sieht man zwei echoarme Strukturen: das Lumen der A. carotis communis (meist medial, hier links) und das der V. jugularis interna (meist lateral, hier rechts). Durch leichten Druck mit dem Schallkopf lässt sich

181

Zentraler Venenkatheter die Vene (blau) komprimieren, während die Arterie weitestgehend ihre Form beibehält (rot) (▶ Abb. 13.3b).

13.2.4 Punktieren III Abb. 13.4 Absenkung der Nadel nach erfolgreicher Punktion.

Nach Hautdesinfektion und steriler Abdeckung mit einem Lochtuch erfolgt die Punktion unter Palpation der A. carotis oder unter Ultraschallsicht. Die Stichrichtung sollte in Richtung der ipsilateralen Mamille zielen. Die Punktion erfolgt unter ständiger Aspiration mit einer leichtgängigen Spritze. Im Ultraschallbild kann die Nadel verfolgt werden. Nach erfolgreicher Punktion lässt sich venöses Blut aspirieren. Anschließend wird die Nadel leicht (▶ Abb. 13.4, Pfeil) abgesenkt und mit einer Hand nahe der Punktionsstelle fixiert.

13.2.5 Einführen des Führungsdrahts Abb. 13.5 Einführen des Führungsdrahts.

182

13.2 Schritt für Schritt Die Spritze wird von der Kanüle vorsichtig abgezogen und die Einführhilfe für den Führungsdraht aufgesetzt. Der Draht sollte sich über die Kanüle mit dem Daumen in kleinen Bewegungen leicht vorschieben lassen. Die Einfädelhilfe sollte dabei unterstützend wirken und mit zunehmendem Vorschieben zurückgezogen werden, bis schließlich nur noch der Draht in der Kanüle steckt. Der Draht wird nun fixiert und die Punktionskanüle vorsichtig entfernt (▶ Abb. 13.5).

13.2.6 Erweitern des Stichkanals Abb. 13.6 Erweitern des Stichkanals.

Mit dem Dilatator wird die Haut an der Einstichstelle vorgeweitet und erleichtert das Einführen des Katheters ins Gefäß. Der Dilatator wird über den Draht vorgeschoben, dabei muss der Führungsdraht weiterhin leicht beweglich bleiben, um der Gefahr einer Via falsa vorzubeugen (▶ Abb. 13.6). Anschließend zieht man den Dilatator wieder zurück. Eine zusätzliche Stichinzision in die Haut mithilfe eines sterilen Skalpells, v. a. bei großlumigen Kathetern, sollte zuvor erfolgen.

183

13

Zentraler Venenkatheter

13.2.7 Einführen des Katheters Abb. 13.7 Einführen des Katheters.

III

Der Katheter wird über den Führungsdraht eingefädelt und durch die dilatierte Haut in die Vene vorgeschoben. Bei mehrlumigen Kathetern können vor der Kathetereinführung alle Leitungen durchgespült bzw. entlüftet und müssen durch Klemmen oder Drei-Wege-Hähne verschlossen werden. Der Katheter darf erst die Punktionsstelle passieren, wenn der Führungsdraht durch das distale Lumen ausgetreten ist (Pfeil) und mit einer Hand fixiert wurde (▶ Abb. 13.7).

13.2.8 Platzieren des Katheters Abb. 13.8 Platzieren des Katheters.

Der Katheter wird über den Führungsdraht vorgeschoben. Dabei ist der Führungsdraht zu fixieren, um eine Via falsa und ein zu tiefes bzw. weiteres Vorschieben des Führungsdrahtes zu vermeiden. Während des Vorschiebens ist auf EKG-Veränderungen zu achten. Wie tief der Katheter eingeführt werden

184

13.2 Schritt für Schritt soll, hängt unter anderem von der Körpergröße, dem Geschlecht und dem Punktionsort ab. Bei der Punktion der V. jugularis interna dextra liegt die Katheterspitze bei Erwachsenen meist bei ca. 15 cm ab Hautniveau (▶ Abb. 13.8) [112].

13.2.9 Lagekontrolle über EKG-Ableitung Abb. 13.9 Lagekontrolle über EKG-Ableitung.

Wird der Führungsdraht bis zu einer besonderen Markierung zurückgezogen (hier schwarzer Streifen), endet der Draht kurz nach der Katheterspitze. So kann über die Katheterspitze ein intrakardiales EKG abgeleitet werden (rote Elektrode, Ableitung II). Bis zur VCS zeigt sich eine reguläre P-Welle (EKG 1), beim Vorschieben des ZVK in den Vorhof wird die P-Welle erhöht (EKG 2), ggf. biphasisch oder negativ. Anschließend zieht man den ZVK bis zur Normalisierung der P-Welle zurück (EKG 3), sodass er in der VCS direkt an der Einmündung zum Vorhof liegt (▶ Abb. 13.9). Bei Patienten ohne Sinusrhythmus empfiehlt sich die radiologische Lagekontrolle [110].

185

13

Zentraler Venenkatheter

13.2.10 Fixieren des Katheters Abb. 13.10 Katheterfixierung.

III

Der Katheter wird mithilfe eines Schlingenverbandes oder einer Naht an der Haut fixiert. Bei der Naht sollte ein Abstand zwischen Haut und Knoten eingehalten werden, um Druckläsionen der Haut zu vermeiden. Die Einstichstelle wird mit einem sterilen Pflaster (wenn möglich) mit Sichtfenster versorgt (▶ Abb. 13.10).

13.2.11 Video Das ▶ Video 13.1 zeigt das Vorgehen bei der Anlage eines zentralen Venenkatheters Schritt für Schritt.

Video 13.1 Zentraler Venenkatheter.

186

14.1 Kasuistik

14 Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen Florent Josse, Björn Hossfeld, Lorenz Lampl, Matthias Helm

14.1 Kasuistik An einem unbeschrankten Bahnübergang übersieht eine 47-jährige Pkw-Fahrerin einen Regionalzug, der infolge der Kollision mit dem Pkw entgleist und umstürzt. Der Pkw wird dabei mehrere hundert Meter von dem Zug mitgeschleift und komplett zerstört. Bei Eintreffen des vom bodengebundenen Rettungsdienst nachgeforderten RTH ist die Patientin nach technischen Rettungsmaßnahmen bereits aus dem Fahrzeugwrack befreit worden. Initial zeigt die Patientin einen GCS von 6. Die Herzfrequenz beträgt 130/min bei nicht messbarem Blutdruck und blass-grauen Hautkolorit. Die Patientin atmet spontan (Atemfrequenz ca. 25/min), eine periphere Sauerstoffsättigung ist nicht ableitbar. Klinisch imponiert eine subtotale Unterschenkelamputation beidseits, die einen massiven Blutverlust verursacht hat (▶ Abb. 14.1), eine instabile Beckenverletzung sowie eine instabile Thoraxverletzung mit V. a. Rippenserien (stück)frakturen mit abgeschwächtem Atemgeräusch rechts. Aufgrund des Unfallmechanismus sowie des klinischen Erstbefundes wird zudem auch der V. a. ein schweres Abdominaltrauma gestellt. Das Notfallteam sieht sich demnach mit mehreren schwerwiegenden und hinsichtlich ihrer Dringlichkeit konkurrierenden Problemen konfrontiert: So liegen neben einer „kritischen Blutung“ infolge der subtotalen Unterschenkelamputation bds. (C-Problem), die Notwendigkeit einer Atemwegssicherung bei Bewusstlosigkeit (A-Problem) vor sowie der Verdacht auf das Vorliegen eines (Spannungs-)Pneumothorax (B-Problem). Mittels Tourniquetanlage bds. proximal der Kniegelenke lässt sich die Blutungsproblematik ebenso rasch wie suffizient beherrschen (▶ Abb. 14.1). Im Anschluss an die Atemwegssicherung (Narkoseinduktion und endotracheale Intubation/Beatmung) erfolgt die Anlage einer Thoraxdrainage rechts in Minithorakotomietechnik, sowie die Anlage einer Beckenschlinge zur Stabilisierung des instabilen Beckens. Unter Fortführung von Narkose/Beatmung sowie Volumensubstitution und repetitiver Bolusgabe von Noradrenalin lassen sich die Vitalparameter auf niedrigstem Niveau „stabilisieren“. Eine periphere Sauerstoffsättigung lässt sich während des gesamten präklinischen Versorgungsverlaufs nicht ableiten.

187

14

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

Abb. 14.1 Beidseitige Anlage eines Tourniquets proximal der Kniegelenke bei subtotaler Amputation beider Unterschenkel mit „kritischer Blutung“ (C-Problem) und schwerster Polytraumatisierung.

III

Während der kurzen Schockraumphase bestätigen sich neben der subtotalen Unterschenkelamputation bds. die konkurrierenden Verletzungen des Rumpfes (Thoraxtrauma mit Rippenserien(stück)frakturen bds. und Lungenlazeration Unterlappen li./Abdominaltrauma mit Milzruptur und Leberlazeration/instabile Beckentrümmerfraktur). Bei weiterhin suffizienter Blutstillung durch die Tourniquets sowie adäquat angelegter Beckenschlinge entschließt man sich zur sofortigen Laparotomie, gefolgt von der Thorakotomie und der Beckenstabilisierung. Erst als letzte Notfallmaßnahme erfolgt die operative Versorgung der Extremitätenverletzungen.

14.2 Grundlagen 14.2.1 Ziel und Zweck Ziel des Tourniquets ist es, lebensbedrohliche Blutungen an einer Extremität temporär durch Abbindung zeitnah zu stoppen, um einen weiteren unkontrollierten Blutverlust zu vermeiden, bis die Blutstillung auf eine andere Art und Weise möglich ist.

14.2.2 Entwicklung Die Abbindung ist keine neue notfallmedizinische Maßnahme, vielmehr ist sie schon 200 v. Chr. von den Römern beschrieben worden, um Blutungen zu behandeln. Seit 1718 wurden der Begriff „Tourniquet“ verwendet und erste technische Geräte entwickelt. Während der großen militärischen Auseinandersetzungen in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts wurde das Tourniquet noch eher zurückhaltend eingesetzt [126]. Erst eine Untersuchung von Bellamy 1984

188

14.2 Grundlagen

Abb. 14.2 Vom Committee on Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) empfohlene, kommerziell verfügbare Tourniquets.

über die Todesursachen im Vietnamkonflikt zeigt, dass 9 % der Todesfälle durch potenziell vermeidbares Verbluten aus Extremitätenverletzungen bedingt waren [118]. 1996 ist die Versorgung von lebensbedrohlichen Extremitätenblutungen mittels Tourniquet als Maßnahme in militärischen Einsätzen im Rahmen des Versorgungsalgorithmus Tactical Combat Casualty Care (TCCC) aufgenommen worden [119]. Die Erfahrungen aus den aktuellen Konflikten in Afghanistan und Irak haben in den vergangenen zehn Jahren einen zunehmenden Wandel im Denken um das Tourniquet eingeleitet: galt die Anwendung einer solchen Abbindung anfangs noch als Ultima Ratio, wenn eine Blutstillung mit anderen Mitteln nicht möglich war, ist die Anlage eines temporären Tourniquets inzwischen ein gängiges Mittel zur initialen, temporären Erstversorgung von blutenden Extremitätenverletzungen im militärischen Einsatz geworden [128]. Mittlerweile gehört ein industriell gefertigtes Tourniquet (▶ Abb. 14.2) zur persönlichen sanitätsdienstlichen Ausstattung eines jeden Soldaten im Einsatz, auch in der Bundeswehr.

189

14

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

III

Die positiven Erfahrungen im militärischen Umfeld mit einer schnellen, sicheren, effektiven und komplikationsarmen Blutstillung durch Anwendung des Tourniquets versprechen einen ebenso großen Nutzen in der zivilen präklinischen Versorgung von Extremitätenblutungen [127]. In diesem Bereich gibt es jedoch bisher kaum Daten über Vorhaltung und Einsatz von Tourniquets. Allerdings wird der Nutzen und die potenziell lebensrettende Anwendung eines Tourniquets in einzelnen Fällen [123] beschrieben und retrospektiv betrachtet: In einer Studie aus Texas über zivile Patienten mit penetrierenden Extremitätenverletzungen zeigen Dorlac et al., dass die Mortalität um mehr als die Hälfte gesenkt werden könnte, wenn Tourniquets konsequent eingesetzt würden [120]. Doyle forderte 2008 den Einsatz von Tourniquets auch im zivilen Rettungsdienst, allerdings verbunden mit klaren Algorithmen für Indikationen und mögliche Alternativen [121]. Ziel dieses Artikels ist es, die korrekte Anwendung eines Tourniquets zu vermitteln und für einen indizierten Einsatz zu sensibilisieren.

14.2.3 Indikationen Die Indikationen für den Einsatz eines Tourniquets sind (nach [122], [129], [130]): ● Amputationsverletzung großer Gliedmaßen [130] ● lebensbedrohliche Extremitätenblutung [130] ● multiple Blutungen an einer Extremität [130] ● Extremitätenblutung bei gleichzeitigem A-, B- oder C-Problem [124], [130] ● keine Erreichbarkeit der Verletzung (z. B. eingeklemmte Person) [124] ● Unmöglichkeit der Blutstillung durch Druckverbände o. Ä. [122], [124], [129] ● Versorgung einer Extremitätenblutung bei Dunkelheit [124] ● schwere Extremitätenblutung bei MANV [122], [130] ● bei Zeitdruck unter Gefahrensituationen [129]

14.2.4 Komplikationen und Nebenwirkungen Die Nebenwirkungen und Komplikationen sind bei indizierter Anwendung zu relativieren und stehen nicht im Verhältnis zum Nutzen dieser Maßnahme [127]. Nicht zuletzt deshalb hat die Anwendung von Tourniquets Eingang in die S 3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletztenbehandlung gefunden [130]. Als Komplikation kann es bei insuffizienter Anlage zu einer venösen Stauung mit verstärkter Blutung kommen [124]. Die Nebenwirkungen bei der Anlage eines Tourniquets sind (nach [124]): ● Schmerzen ● Haut-, Nerven-, Gefäß- und Muskelschädigung

190

14.2 Grundlagen ● ● ●

Thrombembolien Kompartmentsyndrom postischämischer Reperfusionsschaden

Das Auftreten dieser Nebenwirkungen ist abhängig von folgenden Faktoren (nach [124]): ● Anlagedauer ● Anlageort ● aufgewendeter Druck ● Tourniquet Design ● Anwender

14.2.5 Tourniquetdesign Die Komplikationen sind unter anderem vom Tourniquetdesign abhängig [125]. Deshalb sollten nur kommerziell hergestellte Tourniquets verwendet werden, die den aufgeführten Charakteristika entsprechen. Auf dem Markt werden verschieden konstruierte Tourniquets mit mehr oder weniger guter Funktionalität und Anwendbarkeit angeboten, von denen aktuell drei empfohlen werden können (▶ Abb. 14.2).

Charakteristika von kommerziell hergestellten Tourniquets Tourniquetdesign ● ● ● ● ● ● ●

nur kommerzielle Tourniquets, keine selbstgebastelten verwenden pneumatische Tourniquets sind zu bevorzugen möglichst breite Tourniquets – Mindestbreite von 3,8 cm weicher Stoff mit runden Kanten robust und wasserfest Rutschfestigkeit auf nasser/blutiger Haut einfache und sichere Handhabung

14

14.2.6 Vorgehen und Prozedere Das Vorgehen zur korrekten Anlage eines Tourniquets ist in ▶ Abb. 14.3 beschrieben. Grundsätzlich sollte ein Tourniquet so distal wie möglich, jedoch mindestens 5 cm proximal der Wunde platziert werden [124], [129].

191

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

stark blutende Extremitätenverletzung Indikation zur Anlage eines Tourniquets

III

Tourniquet proximal der Wunde (min. 5 cm) anlegen Festziehen des Tourniquets, bis die Blutung steht

nein

Anlage eines 2. Tourniquets

ja

Algorithmus Tourniquetkonversion

Zeitpunkt Tourniquetanlage dokumentieren Reassessment der Blutung, Behandlung nach ABCDE-Algorithmus Tourniquetkonversion möglich/sinnvoll?

Abb. 14.3 Algorithmus zur Anlage eines Tourniquets ([122], [129]).

Anlageorte für die präklinische Anlage eines Tourniquets. ●

● ● ●

192

so > distal wie möglich – jedoch ausreichend proximal (mind. 5 cm) der Blutungsquelle nicht über Gelenken nicht über Wundtaschen, Fremdkörpern und offenen Frakturen bei Gefahrensituationen, Dunkelheit, multiplen Blutungen an einer Extremität, MANV und offenen Frakturen so proximal wie möglich

14.3 Schritt für Schritt Es gilt allerdings zu bedenken, dass vor allem bei stumpfen Amputationsverletzungen (z. B. nach Explosionen) die Blutungsquelle tief im Gewebe und weit proximal des Amputationsstumpfes liegen kann. In solchen Fällen kann es sinnvoll sein, den Ort für die Tourniquetanlage entsprechend weit proximal zu wählen. Darüber hinaus sind weitere Punkte zu beachten [124], [129].

Worauf ist bei der Anlage eines Tourniquets zu achten? ● ● ● ●

●

● ● ●

angelegte Tourniquets nicht verdecken ein Tourniquetversagen ist häufig durch Anwenderfehler bedingt Tourniquets niemals über Gelenken angelegen Tourniquets nicht über der Bekleidung anlegen (außer unter Gefahrensituationen) bei offenen Frakturen, stumpfen Amputationsverletzungen sowie unter besonderen Einsatzbedingungen Anlage des Tourniquets stets am proximalen Extremitätenabschnitt bei Anlage am Oberschenkel das Band durch beide Schnallen schlaufen Knebel immer lateral der Extremität anbringen Anlagezeitpunkt dokumentieren

Fazit

M ●

Das beschriebene Vorgehen ermöglicht eine schnelle, sichere, effektive und nebenwirkungsarme Blutstillung bei Extremitätenverletzungen. Doch auch hier gilt, dass die Notfalltechnik nicht erst im Einsatz erstmals angewendet werden soll, sondern vielmehr unter Supervision erlernt werden muss.

14

14.3 Schritt für Schritt In den Abbildungen wird die Anlage eines C. A. T. (Combat Application Tourniquet) am Oberschenkel demonstriert. Der Unterschied zwischen der Anlage eines Tourniquets am Oberschenkel und am Oberarm besteht darin, dass bei der Anlage am Oberschenkel das Band durch beide Ösen der Schnalle „durchgeschlauft“ werden muss, um auch bei geringerer Kontaktfläche des Klettbandes ein Lockern des Tourniquets zu vermeiden. Der Knebel sollte lateral bis ventral der Extremität platziert werden, um diesen jederzeit kontrollieren zu können.

193

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

● ● ●

III

● ● ● ● ●

Die Anlage von Tourniquets umfasst folgende Arbeitsschritte: Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials Anbringen des C.A.T. Festziehen des Tourniquets Fixieren des Bandes Zudrehen des Tourniquets Fixieren des Knebels Sichern des Tourniquets Konversion des Tourniquets

14.3.1 Anbringen des C.A.T. Abb. 14.4 Anbringen des C. A. T.

Das C.A.T. wird proximal am Oberschenkel mit dem Knebel am lateralen bis ventralen Rand der Extremität angebracht (▶ Abb. 14.4). Bei der Anlage am Oberschenkel muss das Band durch beide Ösen der Schnalle durchgeschlauft werden (▶ Abb. 14.5). Im Anschluss wird das Band durch beiden Ösen der Schnalle zurückgeschlauft (▶ Abb. 14.6).

194

14.3 Schritt für Schritt

Abb. 14.5 Anlage des C.A.T. am Oberschenkel.

Abb. 14.6 Zurückschlaufen des Bandes durch beide Ösen der Schnalle.

14

195

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

Merke

H ●

Beim Zurückschlaufen ist es zu empfehlen, die Finger zwischen die beiden Bänder zu halten, um ein Verkleben der beiden Klettseiten mit einem nachfolgenden Zeitverlust zu vermeiden.

III

14.3.2 Festziehen des Tourniquets Abb. 14.7 Festziehen des Tourniquets.

Zum Festziehen des Bandes bis auf die Haut ist es wichtig, den Knebel als Gegenpunkt gut an der lateralen Seite des Oberschenkels festzuhalten und mit der anderen Hand das Band kräftig durch beide Ösen der Schnalle zu ziehen, bis das Band eng an der Haut aufliegt (▶ Abb. 14.7).

Cave

G ●

Hier dürfen keine 2 Finger mehr zwischen Haut und Band passen, da sonst kein effektiver Druck durch den Knebel erzeugt werden kann.

196

14.3 Schritt für Schritt

14.3.3 Fixieren des Bandes Abb. 14.8 Fixieren des Bandes.

Nachdem das Band fest an der Extremität festgezogen wurde, muss das verbleibende Klettband um die Extremität an dem Band fest angedrückt werden (▶ Abb. 14.8).

14.3.4 Zudrehen des Tourniquets Abb. 14.9 Zudrehen des Tourniquets.

14

Nun muss der Knebel des Tourniquets fest zugedreht werden (▶ Abb. 14.9). Hierbei ist die Drehrichtung irrelevant. Relevant ist jedoch, dass das Tourniquet so weit angezogen wird, bis die Blutung zum Stehen kommt.

197

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

Merke

H ●

Das Zudrehen des Tourniquets verursacht starke Schmerzen. Schmerzangaben des Patienten dürfen jedoch keinesfalls dazu führen, ein Tourniquet nicht bis zum Sistieren der Blutung „zuzudrehen“; statt einer Abbindung würde so lediglich eine venöse Stauung mit konsekutiv verstärktem Blutverlust provoziert. Deshalb muss stets auf eine ausreichende Analgesie geachtet werden.

III

Merke

H ●

Denkbar ist auch, dass ein Tourniquet nicht ausreicht, um eine suffiziente Abbindung herzustellen. In diesem seltenen Fall wäre dann die Anlage eines zweiten Tourniquets, proximal des ersten, nötig.

14.3.5 Fixieren des Knebels Abb. 14.10 Fixieren des Knebels.

Ist das Tourniquet ausreichend fest angezogen, muss der Knebel in einem der beiden U-förmigen Haken fixiert werden (▶ Abb. 14.10).

198

14.3 Schritt für Schritt

14.3.6 Sichern des Tourniquets Abb. 14.11 Sichern mit dem „Zeit-Klettband“.

Ist der Knebel sicher in den Haken eingehakt, muss der Knebel mit dem dafür vorgesehenen weißen Klettband gesichert werden (▶ Abb. 14.11). Hierauf kann auch die Zeit der Tourniquetanlage dokumentiert werden. Das Klettband des C. A. T. ist mit dem Wort „Time“ gekennzeichnet.

Merke

H ●

Die Zeit der Tourniquetanlage ist zwingend zu dokumentieren und bei der Patientenübergabe zu nennen. Neben dem genannten Klettband und dem Notarztprotokoll kommt dafür auch die Haut des Patienten in Betracht.

14

14.3.7 Konversion des Tourniquets Wie eingangs beschrieben bleibt die Anlage eines Tourniquets eine temporäre Maßnahme, um initial eine schnelle und effektive Blutstillung durchzuführen. Ziel ist stets die Konversion eines Tourniquets; dies bedeutet, die Abbindung zeitnah durch andere blutstillende Maßnahmen zu ersetzen. Mögliche Indikationen und Kontraindikationen werden in der Infobox dargestellt ([124], [129]). Alternativ zum Tourniquet finden Kompressionsverbände mit besonders saugfähigen Kompressen, elastischen Verbänden und Hämostyptika Anwendung [122]. Ein mögliches Vorgehen zur Konversion ist in ▶ Abb. 14.12 dargestellt. In Anbetracht der kurzen präklinischen Versorgungszeiten im zivilen Rettungsdienst kann die Konversion (wie im Fallbeispiel) zugunsten einer frühen definitiven chirurgischen Versorgung auch erst in der Klinik erfolgen.

199

Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen

Patient wurde mit Tourniquet versorgt Reassessment der Verletzung/Blutung Indikationen für eine Konversion vorhanden?

III Anlage Druckverband und/oder hämostyptisches Dressing Lösen des Tourniquets Tourniquet geöffnet vor Ort belassen Blutung kontrollieren ja, Blutung steht Reassessment des Druckverbands/ Blutung alle 5 min

ja, Blutung persistiert erneutes Abbinden mit liegendem Tourniquet, Dokumentation, Reassessment der Blutung alle 5 min

Abb. 14.12 Algorithmus zur Konversion eines angelegten Tourniquets ([122], [124], [129]).

Indikationen und Kontraindikationen zur Konversion eines angelegten Tourniquets durch andere blutstillende Maßnahmen Indiziert ● hämodynamisch stabiler Patient ● Blutungsstopp durch weniger invasive Maßnahmen möglich ● Transportzeit > 30 min Kontraindiziert hämorrhagischer Schock ● akutes A-, B-, oder C-Problem ● Amputationsverletzungen ● Blutungsstopp mit anderen Mitteln nicht wahrscheinlich ● limitiertes Personal/Material ● MANV ●

200

15.1 Grundlagen

15 Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma (E-FAST)Konzept – Ein Point-of-Care-Ultraschallverfahren mit Untersuchungsablauf Daniel Kiefl, Raoul Breitkreutz

15.1 Grundlagen 15.1.1 Ziel und Zweck Die Notfallsonografie ist eine neue Form der Bildgebung, die als Erweiterung der körperlichen Untersuchung den Diagnose- und Behandlungsprozess beim Notfallpatienten unterstützen kann. Sie wird im Gegensatz zur konventionellen systematischen Sonografie des Abdomens oder Echokardiografie vor allem zu einem besonderen „Ad-hoc“-Zeitpunkt innerhalb der notfallmedizinischen Versorgungsprozesskette eingesetzt. Mit ihrer Hilfe soll unmittelbar eine therapeutische Entscheidung getroffen, durchgeführt und kontrolliert werden. Durch die Miniaturisierung der Ultraschallgeräte und den im Vergleich zur konventionellen Sonografie kürzeren Untersuchungsaufwand ist daher die Integration in Diagnose- und Therapieprozesse leichter möglich und bietet sich für häufige Wiederholungen an. Darüber hinaus kann der Akut- und Intensivmediziner diese Technik selbst einsetzen, ohne dass ein Spezialist hinzugezogen werden muss. Dies ermöglicht, wichtige Entscheidungen in Echtzeit mithilfe der Point-of-Care-Sonografie noch differenzierter oder begründeter zu treffen, und erstmalig auch den Einsatz der Sonografie innerhalb von komplexen zeitkritischen Szenarien (Schockraum, Reanimation). Die Notfallsonografie hat sich bereits vor über 10 Jahren in den USA und auch in den deutschsprachigen Ländern als eigenständige Subspezialisierung innerhalb der Ultraschalldiagnostik etabliert [131], [140], [141]. Im besten Fall wurden fokussierte Verfahren der Notfallsonografie als Teil eines etablierten Behandlungsablaufs entwickelt. Dies wurde für Untersuchungsverfahren, wie dem erweiterten fokussierten Assessment mit Sonografie bei Trauma (E-FAST) und der Fokussierten Echokardiografischen Evaluation im Life Support (FEEL), exemplarisch als „Ultraschallprotokolle“ und Ausbildungskonzepte vorgestellt. E-FAST wurde bereits in den Schockraumalgorithmus als Adjunkt im Advanced Trauma Life Support (ATLS) und konzeptionell in die präklinische Diagnostik und Versorgungstruktur integriert [143]. Bei der FAST-Untersuchung ist es das erklärte Ziel, freie Flüssigkeit im Abdomen,

201

15

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

III

Pleura- und Perikard zu erkennen [143]. FEEL wurde in den Advanced Life Support (ALS) integriert, um behandelbare Ursachen einer Hypotonie, eines Schocks oder eines Herz-Kreislauf-Stillstandes und dies sogar während laufender mechanischer Reanimationsmaßnahmen aufzudecken [134]. Aufgrund von Vergleichsuntersuchungen mit dem konventionellen Röntgen wurde dieses Konzept um die sonografische Diagnostik des Pneumothorax und der Lungenkontusion [142], [135] erweitert und durch Ergebnisse einer internationalen evidenzbasierten Konsensuskonferenz einheitlich belegt. So entstand das E-FAST-Konzept. Damit ein Untersucher diese notfallsonografischen Techniken richtig durchführen kann und den Entscheidungsprozess verstehen lernt, sind zertifizierte Kurssysteme nach dem 3 Länder-übergreifenden Konzept der DEGUM/ÖGUM/ SGUM entstanden, welche die E-FAST-Untersuchung zur Basisausbildung gemacht haben [140].

15.1.2 Untersuchungsgang Um in der Ordnung des ATLS die richtige Reihenfolge zu wählen, sollten im bekannten ABCDE-Schema nach Klärung der A-Probleme zuerst B-Probleme innerhalb der Versorgungskette erkannt werden [132]. Daher bietet es sich an, dem ABCDE-Schema entsprechend, bei der E-FAST Untersuchung mit den thorakalen Schnittebenen (Klärung von B-Problemen, Pneumothorax, Lungenkontusionen) zu beginnen (▶ Abb. 15.1). Danach sollten die abdominellen Schnittebenen und die tiefsten Räume des intraperitonealen Bereichs sowie das Perikard mit dem Abdomen- oder Sektorschallkopf durchmustert werden (Suche nach C-Problemen, freie peritoneale, pleurale und perikardiale Flüssigkeit). Nichtsdestotrotz ist die vorgeschlagene Reihenfolge „willkürlich“ gewählt, und der Untersucher sollte innerhalb eines komplexen Szenarios jeweils selbst entscheiden, welche Reihenfolge er wählt. Entscheidend ist lediglich im Ergebnis die Vollständigkeit und Dokumentation aller Anlotungspunkte.

Die Lungenschnittebenen Die Lungenschnittebenen werden in Längsschnitthaltung in der Medioklavikularlinie begonnen und führen dann nach lateral außen und unten [142]. So sollten in beiden Thoraxhälften mindestens 4 anteriore Regionen untersucht werden. Eine seitenvergleichende Untersuchung kann für die Interpretation und Systematik günstig sein. Gesucht wird nach Lungengleiten, dem Lungenpuls und B-Linien [138]. Damit kann der ventrale Pneumothorax schnell ausgeschlossen oder diagnostiziert werden (zeitlicher Aufwand: 30–60 s).

202

15.1 Grundlagen

E-FAST 1, 2 (Lunge) anterior, medioklavikular rechts und lateral, vordere Axillarlinie

E-FAST 3, 4 (Lunge) anterior, medioklavikular links und lateral, vordere Axillarlinie Lungengleiten, -puls, -punkt, B-Linien FAST 1 rechts (thorakoabdominaler Übergang) Pleuraspalt/subphrenisch Vorhangphänomen FAST 2 rechts (Abdomen) Morrison-Pouch FAST 3 links (thorakoabdominaler Übergang) Pleuraspalt/subphrenisch Vorhangphänomen

pro Position auf eine Bilddokumentation achten

Lungengleiten, -puls, -punkt, B-Linien

FAST 4 links (Abdomen) Koller-Pouch FAST 5 (Abdomen) suprapubisch, LAX + SAX FAST 6 (Herz) subkostaler 4-Kammer-Blick Perikarderguss? -tamponade?

Abb. 15.1 Algorithmus für den Untersuchungsgang.

15 Der thorakoabdominelle Untersuchungsgang Der thorakoabdominelle Untersuchungsgang umfasst 6 Schnittebenen: ● lateral diaphragmal rechts, ● lateral kaudal rechts Höhe des Morrison-Pouches, ● lateral diaphragmal links, ● lateral kaudal links Höhe des Koller-Pouches, ● medianer Unterbauch Längs- und Querschnitt ● und endet in der subkostalen Anlotung des Herzens (Position 6, ▶ Abb. 15.1) [137], [138], [139], [143].

203

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma Gesucht wird nach freier Flüssigkeit und nicht nach Organverletzungen oder Funktionen. Damit können Hämatothorax, Hämatoperitoneum und Perikardtamponade ausgeschlossen oder diagnostiziert werden (zeitlicher Aufwand: 60–120 s).

III

Befunde Ziele der Extended-FAST-Anlotungen sind der Ausschluss des Pneumothorax (häufig) und dessen Diagnose (selten). In einer internationalen Konsensuskonferenz wurde die sonografische Diagnostik des Pneumothorax standardisiert: Es wurden 4 (dynamische) sonografische Zeichen definiert [142]. Dies sind das Lungengleiten(Bewegung der Pleura visceralis), der Lungenpuls (Bewegung der Pleura visceralis durch die Volumenbewegung des Herzens und Fortleitung über das Lungenparenchym), der Nachweis von B-Linien (vertikale echoreiche Artefakte ausgehend von der Pleura visceralis als Nachweis des Anliegens der Pleurablätter) und der Lungenpunkt(Wendepunkt von nicht anliegender Pleura visceralis wegen Luft im Pleuraspalt zu anliegender Pleura visceralis) [136], [142]. Erschwerend für eine Beurteilung können vorbestehende Adhäsionen und das Hautemphysem sein. Die Dokumentation der Lungenbewegung kann entweder mit Bildschleifen im B-Mode oder mit dem M-Mode in aussagekräftigen Einzelbildern aufgenommen werden. Lungenkontusionen können anhand vermehrter B-Linien in einem regional begrenzten Bereich des Thorax erkannt und dokumentiert werden. Hierbei wäre eine Kennzeichnung des untersuchten Areals (z. B. durch Beschriftung oder Eingabe eines Piktogramms) wünschenswert. Ziel des abdominellen Anteils der E-FAST-Untersuchung ist der Ausschluss oder der Nachweis von freier Flüssigkeit. Zusätzlich soll freie Flüssigkeit im Pleuraraum und Perikard nachgewiesen werden [143]. Hierbei kann das Sonogramm keinen Hinweis auf den Ursprung der detektierten Flüssigkeit geben. Des Weiteren müssen andere anatomische Strukturen wie z. B. große Zysten oder ein flüssigkeitsgefüllter Magen-Darm-Trakt sicher von freier Flüssigkeit unterschieden werden können. Abschließend soll mit einem kurzen Blick auf das Herz von abdominal angelotet und nach thorakal ausgerichtet eine Perikardtamponade identifiziert oder ausgeschlossen werden [133].

15.2 Schritt für Schritt Der E-FAST-Ablauf umfasst folgende Untersuchungsschritte: ● Vorbereitung und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● E-FAST 1: Längsschnitt des rechten Thorax in Medioklavikularlinie

204

15.2 Schritt für Schritt ● ● ● ●

● ● ● ●

●

E-FAST 2: Längsschnitt des rechten Thorax lateral außen E-FAST 3: Längsschnitt des linken Thorax in Medioklavikularlinie E-FAST 4: Längsschnitt des linken Thorax lateral außen Klassische Position FAST 1: Region des 8.–10. ICR in der mittleren bis dorsalen Axillarlinie rechts FAST 2: 1–2 ICR tiefer als FAST 1 FAST 3: 8.–10. ICR in der mittleren bis dorsalen Axillarlinie links FAST 4: 1–2 ICR tiefer als FAST 3 FAST 5: Schallkopf wird quer aufgesetzt und nach unten verschoben; anschließend Drehung des Schallkopfes in den Längsschnitt und Durchfächern der Blase FAST 6: subkostaler Längsschnitt in Richtung auf das Herz

15.2.1 E-FAST 1: Längsschnitt des rechten Thorax in Medioklavikularlinie Abb. 15.2 E-FAST 1: Längsschnitt des rechten Thorax in Medioklavikularlinie.

15

205

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

III

Dargestellt ist das Fledermauszeichen „bat sign“ (▶ Abb. 15.2). Dies besteht aus 2 Rippen mit dorsaler Schallauslöschung und der stark echogenen Pleuralinie. Wird diese im B-Bild betrachtet, kann das Lungengleiten identifiziert und damit ein Pneumothorax an der jeweils untersuchten Stelle ausgeschlossen werden.

15.2.2 E-FAST 2: Längsschnitt des rechten Thorax lateral außen Abb. 15.3 E-FAST 2: Längsschnitt des rechten Thorax lateral außen.

Gezeigt ist das „Bat Sign“ mit zusätzlicher Darstellung einer B-Linie (echogene kegelförmige Linie, die von der Pleuralinie ausgeht und bis an den unteren Bildrand verläuft) (▶ Abb. 15.3).

206

15.2 Schritt für Schritt

15.2.3 E-FAST 3: Längsschnitt des linken Thorax in Medioklavikularlinie Abb. 15.4 E-FAST 3: Längsschnitt des linken Thorax in Medioklavikularlinie.

M-Mode-Abbildung: Zu erkennen ist das Meeresküsten/„Seashore“-Zeichen (Bewegung der Pleura zusammen mit dem Lungenpuls über die Zeit) (▶ Abb. 15.4).

207

15

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

15.2.4 E-FAST 4: Längsschnitt des linken Thorax lateral außen Abb. 15.5 E-FAST 4: Längsschnitt des linken Thorax lateral außen.

III

M-Mode-Abbildung: Darstellung eines Lungenpunkts als sonografischer Wechsel zwischen „Seashore“-Zeichen (Bewegung der Pleura zusammen mit dem Lungenpuls über die Zeit) und „Stratosphären“-Zeichen (Aufhebung der Bewegung der Pleura mit horizontal verlaufenden Linien im M-Mode beim Pneumothorax) (▶ Abb. 15.5).

208

15.2 Schritt für Schritt

15.2.5 FAST 1: Klassische Position Abb. 15.6 Klassische Position FAST 1: Region des 8.–10. ICR in der mittleren bis dorsalen Axillarlinie rechts.

Das kraniale Schallkopfende wird um ca. 30–45° nach dorsal gedreht, um Rippenartefakte zu vermeiden. Das Zwerchfell wird identifiziert und das Vorhangphänomen der Lunge dargestellt. Zusätzlich wird die Leber dargestellt und der subphrenische Bereich eingesehen (▶ Abb. 15.6).

209

15

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

15.2.6 FAST 2: Darstellung des Morrison-Pouchs Abb. 15.7 FAST 2 liegt 1–2 ICR tiefer als FAST 1.

III

Hier sind Leber und Niere im Längsschnitt dargestellt. Freie Flüssigkeit sammelt sich im Morrison-Pouch (▶ Abb. 15.7).

210

15.2 Schritt für Schritt

15.2.7 FAST 3: Lateral diaphragmal links Abb. 15.8 FAST 3: 8.–10. ICR in der mittleren bis dorsalen Axillarlinie links.

Das kraniale Schallkopfende wird um ca. 30–45° nach dorsal gedreht, um Rippenartefakte zu vermeiden. Das Zwerchfell wird identifiziert und das Vorhangphänomen der Lunge dargestellt. Zusätzlich wird die Milz dargestellt (▶ Abb. 15.8).

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15

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

15.2.8 FAST 4: Darstellung des Koller-Pouchs Abb. 15.9 FAST 4 liegt 1–2 ICR tiefer als FAST 3.

III

Hier sind Milz und Niere im Längsschnitt dargestellt. Freie Flüssigkeit sammelt sich im Koller-Pouch (▶ Abb. 15.9).

212

15.2 Schritt für Schritt

15.2.9 FAST 5: Untersuchung des kleinen Beckens Abb. 15.10 FAST 5: Schallkopf wird quer aufgesetzt und nach unten verschoben.

Nach Kontakt mit der Symphyse wird der Schallkopf nach kaudal gekippt zur Darstellung der Harnblase und des kleinen Beckens. Zusätzliche Darstellung im Längsschnitt. Es wird die Harnblasenwand genutzt, um Flüssigkeit außerhalb der Harnblase zu identifizieren (▶ Abb. 15.10).

213

15

Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma

15.2.10 FAST 6: Subkostale Anlotung des Herzens Abb. 15.11 FAST 6: subkostaler Längsschnitt in Richtung auf das Herz.

III

In der linken Thoraxhälfte wird der Schallkopf mit flachem Aufsetzwinkel aufgesetzt und die Schallrichtung nach kranial zur linken Schulter gewählt (Darstellung eines Vier-Kammer-Blickes). Hier soll ein (anteriorer) Perikarderguss bzw. eine Herzbeuteltamponade erkannt werden (▶ Abb. 15.11).

214

15.3 Beispiele für pathologische Befunde

15.3 Beispiele für pathologische Befunde Abb. 15.12 Beispiele für pathologische Befunde des E-FAST. Links freie Flüssigkeit im Morrison-Pouch, rechts Perikardtamponade.

15

215

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

16 Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion Ulrich Brauckmann, Kyung-A Na, Daniel Jaspersen

IV

16.1 Grundlagen 16.1.1 Ziel und Zweck Im Rahmen der Aszitespunktion oder Peritonealpunktion wird die Bauchhöhle zur Gewinnung dort befindlicher freier Flüssigkeit für diagnostische und/oder therapeutische Zwecke punktiert. Das Auftreten von freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle signalisiert in der Regel eine schwere Erkrankung. Je nach Ausprägung von Krankheitsbild und Symptomatik ist die rasche Aszitespunktion zur differenzialdiagnostischen Abklärung und Einleitung therapeutischer Konsequenzen indiziert. Meist handelt es sich bei freier Flüssigkeit im Bauchraum um Aszites hepatischer, kardialer, renaler oder maligner Genese, seltener um ein Hämatoperitoneum (z. B. nach abdominellem Trauma oder Operationen bzw. Tumorblutungen in die freie Bauchhöhle). Leitsymptomatik ist dabei häufig das manifeste akute Abdomen durch die peritoneale Reizung sowie gegebenenfalls eine hämodynamische Instabilität. Die Peritonealpunktion als invasive Untersuchungstechnik hat in der Notaufnahme und auf der Intensivstation eine (deutlich) größere Bedeutung als in der prähospitalen Anwendung. Innerklinisch hat das Verfahren aufgrund des diagnostischen und therapeutischen Stellenwerts eine große Relevanz, beispielsweise zur Symptomlinderung (z. B. bei ausgeprägtem Spannungsaszites mit abdominellen Schmerzen und Dyspnoe) oder zur Asservierung von Aszites für die mikrobiologische Diagnostik (z. B. bei Sepsis bzw. bei V. a. Vorliegen einer spontan-bakteriellen Peritonitis [SBP]). Die Anamnese des Patienten ist zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung des Aszites häufig wegweisend (▶ Tab. 16.1) .

218

16.1 Grundlagen Tab. 16.1 Ursachen freier Flüssigkeit in der Peritonealhöhle (Quelle: [149]). Genese der Flüssigkeitsansammlung

Mögliche Ursachen

hepatisch

● ● ●

maligne

● ●

kardial

● ● ●

Leberzirrhose akute Leberschädigung Budd-Chiari-Syndrom/sinusoidales Obstruktionssyndrom Peritonealkarzinose Tumorarrosionsblutung Rechtsherzinsuffizienz globale Herzinsuffizienz Pericarditis constrictiva

●

spontan-bakterielle Peritonitis (SBP) sekundäre Peritonitis (z. B. Darmperforation, Peritonealtuberkulose) Pankreatitis

biliär

●

Gallenblasenperforation

traumatisch

●

Hämatoperitoneum im Rahmen einer Leber-/Milzruptur, Aortenruptur, Gefäßarrosion durch Pankreatitis Uroperitoneum

entzündlich

● ●

●

postoperativ

● ● ● ●

osmotisch

●

Gallenfistel nach Gallenblasen-/-gangoperation Leberpunktion Lymphfistel Nieren- oder Harnleiteroperation Eiweißmangelzustände z. B. bei Nephrotischem Syndrom, Hypoalbuminämie, andere Ursachen

16.1.2 Indikationen und Kontraindikationen Indikationen Eine Peritonealpunktion ist in folgenden Fällen indiziert [149]: ● bei allen Patienten mit Leberzirrhose und neu aufgetretenen Komplikationen (z. B. bei Dekompensation, Hepatoenzephalopathie, Infektzeichen, Verschlechterung der Leberfunktionsparameter oder Retentionswerte, abdominellen Schmerzen), zum Ausschluss einer SBP, die undiagnostiziert mit einer erhöhten Letalität, je nach begleitenden Risikofaktoren, von 10–50 % einhergeht, ● zur Differenzierung einer SBP von einer sekundären bakteriellen Peritonitis (z. B. Perforation im Bereich des Magen-Darm-Traktes oder bei abdominellen Abszessen), die nach Diagnostik in der Regel operiert werden muss, insbesondere, da die Letalität der unbehandelten sekundären bakteriellen Peritonitis bei rund 50–80 % liegt,

219

16

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion ●

●

IV

im Rahmen der diagnostischen Peritonealpunktion bei Patienten mit neu aufgetretener freier Flüssigkeit zur Klärung der Genese, zur therapeutischen Aszitespunktion bei respiratorischer Beeinträchtigung durch große Aszitesvolumina oder beim Spannungsaszites mit abdominellen Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen, Verschlechterung inguinaler/umbilikaler Hernien.

Eine Aszitespunktion muss als Notfalltechnik in einer Notaufnahme bzw. auf einer Intensivstation zu jeder Zeit von dem dort eingesetzten ärztlichen Personal sicher, adäquat und unmittelbar beherrscht und durchgeführt werden können.

Kontraindikationen Für die Aszitespunktion bestehen folgende Kontraindikationen: ● absolut: ○ keine ● relativ: ○ disseminierte intravasale Koagulopathie. Dabei Nutzen-Risiko-Abwägung durch individuelle Risikostratifizierung und ggf. Substitution von Gerinnungsfaktoren (aber keine prophylaktische Substitution mit Fresh-FrozenPlasma (FFP)!), ○ eingeschränkter perkutaner Zugangsweg zum Aszites (z. B. Zystennieren, Hepatosplenomegalie, ausgeprägte Darmdistension, adhärente Darmschlingen an der Bauchwand (▶ Abb. 16.1), mangelnde Kooperation des Patienten), ○ Niereninsuffizienz mit erhöhten Kreatininwerten (ab > 6 mg/dl) und konsekutiver Blutungsgefahr (z. B. durch eine verminderte Thrombozytenfunktion). Abb. 16.1 An der Bauchwand anliegende Darmschlingen. Durch Umlagerung kann zwischen adhärenten und frei schwimmenden Darmschlingen unterschieden werden.

220

16.1 Grundlagen

16.1.3 Komplikationen Schwerwiegende Komplikationen treten seit Einführung der sonografiegestützten diagnostischen Parazentese extrem selten auf. Bis zum routinemäßigen Einsatz des Ultraschalls (US) lag die Komplikationsrate bei ca. 2,9 % [152]. Therapeutische Aszitespunktionen haben eine höhere Komplikationsrate, wobei auch hier die schwerwiegenden Komplikationen selten sind (< 1 % lebensbedrohliche und < 5 % leichtere, nicht lebensbedrohliche Komplikationen) [146], [147], [153], [154]. Komplikationen der therapeutischen Parazentese: ● protrahierter Austritt von Aszites aus dem Stichkanal (bei 5 % der therapeutischen Parazentesen) [147], ● Peritonitis/Bauchdeckenabszess nach Darmperforation bei ca. 0,4 % der Parazentesen [152], ● Einblutungen in die Bauchdecke oder intraperitoneale Blutungen 0,2–1 % während der Parazentesen (Verletzungen epigastrischer Gefäße oder abdomineller Kollateralvenen) [153], ● kasuistisch postprozedurale Blutungen nach großvolumiger therapeutischer Parazentese (ohne Korrelation zu Koagulopathie/Thrombozytopenie) bis zu 7 Tage nach Parazentese [146], ● residuale abgerissene Katheterteile intraperitoneal/intrakutan, ● lebensbedrohliche Blutungen nur vereinzelt beschrieben [154]. Selbst bei verlängerter PTT bis zum 2-Fachen des oberen Normwerts und einer Thrombozytopenie unter 50 000/µl stellt die Peritonealpunktion ein sicheres Verfahren dar. Eine Gerinnungsoptimierung durch Gabe von FFP/Thrombozytenkonzentraten ist bei einer INR > 2,5 oder Thrombozyten < 20 000/µl laut Leitlinie zu erwägen. In der Klinik der Autoren erfolgt bei einer INR > 2,5 oder Thrombozyten < 20 000/µl die Gabe von FFP bzw. Thrombozytenkonzentraten. ● Ein Kreatininwert > 6 mg/dl wurde als Risikofaktor für Blutungskomplikationen beschrieben [148], [155].

16 Postpunktionell kann es im Rahmen großvolumiger Parazentesen (> 5 l) zum Blutdruckabfall kommen. Dann ist eine inter- und postinterventionelle Überwachung der Patienten inklusive der Vitalparameter angezeigt und sollte schon im Vorfeld geplant werden. Die Gefahr des Auftretens eines hepatorenalen Syndroms bei großvolumigen Parazentesen (ab > 5 l) kann durch die intravenöse Humanalbuminsubstitution (6–8 g Albumin/l Aszites) vermieden werden [150].

221

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion Aus Praktikabilitätsgründen erhalten die Patienten in der Klinik der Autoren pro Liter abgelassenen Aszites 50 ml einer 20 %igen Albuminlösung (~ 10 g Albumin). Bei Aszitesmengen < 5 l ist keine Gabe von Albumin notwendig [151].

16.2 Schritt für Schritt IV

Merke

H ●

Nach den Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention soll die Aszitespunktion unter sterilen Bedingungen erfolgen. Der Patient muss über die Risiken der Maßnahme aufgeklärt werden. Die Aszitespunktion sollte immer sonografisch gestützt erfolgen, um Organverletzungen und frustrane Punktionen ohne Aszitesgewinnung zu vermeiden.

Die Vorbereitung der Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte: Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials ● Ermitteln des Punktionsorts ● Markieren der Punktionsstelle ● Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion

●

Die weiteren Arbeitsschritte sind jeweils bei der diagnostischen und der therapeutischen Aszitespunktion angegeben.

16.2.1 Material Zur diagnostischen Aszitespunktion können dünnkalibrige Kanülen verwendet werden. Bei therapeutischen Punktionen können Venenverweilkanülen, Pigtail-Katheter oder speziell für Aszitespunktionen entwickelte Punktionsnadeln mit mehreren Seitlöchern verwendet werden. Letztere haben den Vorteil einer hohen Knickstabilität und guter Befestigungsmöglichkeit an der Bauchdecke. Mehrere Seitlöcher gewährleisten meist ein kontinuierliches und vollständiges Drainieren des Aszites. Aus diesem Grund werden in der Klinik der Autoren überwiegend spezielle industriell gefertigte Punktionsnadeln verwendet (Nachteil: Kostenfaktor, Verfügbarkeit). Bei der Anwendung von Venenverweilkanülen müssen die Nachteile der höheren Knickinstabilität und der häufiger notwendigen Repositionierung (nur eine distale Öffnung) bedacht werden (Vorteile: Kostenfaktor, hohe Verfügbarkeit). Eine effektive oder suffiziente Aszitesentlastung gelingt häufig nicht.

222

16.2 Schritt für Schritt

● ● ● ● ● ● ● ● ● ●

Folgende Materialien werden zur Aszitespunktion benötigt: sterile Handschuhe steriles Lochtuch Lokalanästhesie (1 % Lidocain) Auffangbehälter für Punktionsmaterial 10–50-ml-Spritzen Punktionskanüle Bakterienkulturflaschen Röhrchen Blutbild und klinische Chemie Drainagebeutel Fixierungsmaterial

16.2.2 Ermitteln des Punktionsorts Die Punktionsstelle wird sonografisch ermittelt. Geeignete Punktionsstellen finden sich im linken oder rechten unteren lateralen Quadranten in leichter Schräglage zur Punktionsseite hin gedreht sowie auf einer gedachten Linie zwischen Bauchnabel und Spina iliaca superior anterior im lateralen Drittel (▶ Abb. 16.2). Bei nur geringer Punktionsmenge kann auch unter direkter sonografischer Kontrolle punktiert werden oder in Knie-Ellenbogen-Position kaudal des Bauchnabels. Bei einer Punktionsstelle im rechten unteren Quadranten kann gelegentlich ein überblähtes Zökum oder eine Narbe nach Appendektomie eine sonografisch gestützte Punktion erschweren. Lässt sich sonografisch keine geeignete Stelle finden, so sollte im linken lateralen Unterbauch eine geeignete Stelle gesucht werden. Berücksichtigt werden sollte bei der Wahl des Punktionsorts außerdem der mutmaßliche Verlauf der epigastrischen Gefäße und bei Vorhandensein von Kollateralvenen deren Verlauf. Abb. 16.2 Echofreie Flüssigkeitsansammlung (z. B. hepatogener Aszites) im Peritoneum. Die Dünndarmschlingen sind frei umspült und bewegen sich wie Schlingpflanzen (sog. Seeanemonen-Phänomen).

16

223

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

16.2.3 Markieren der Punktionsstelle Abb. 16.3 Markierte Punktionsstelle.

IV

Die zuvor sonografisch infrage kommende Punktionsstelle wird markiert (hier im rechten Unterbauch liegend) (▶ Abb. 16.3).

16.2.4 Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion Abb. 16.4 Abgedecktes Punktionsareal.

Anschließend erfolgt das sterile Abdecken des Punktionsareals (▶ Abb. 16.4) sowie die lokale Desinfektion mittels Hautantiseptikum (Einwirkzeit abwarten).

224

16.2 Schritt für Schritt

16.2.5 Punktionstechnik Der Einstich erfolgt unter sterilen Bedingungen ohne vorherige Lokalanästhesie bei der diagnostischen und bevorzugt mit Lokalanästhesie bei der therapeutischen Punktion. Die Punktion erfolgt unter Aspiration in einem Einstichwinkel von 45° oder in Z-Durchstichtechnik zur Vermeidung einer Einstichfistel durch Retraktion der Haut nach kaudal vor und während der Punktion.

16.2.6 Diagnostische Punktion Die diagnostische Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials (s. 16.2.1) ● Ermitteln des Punktionsorts (s. 16.2.2) ● Markieren der Punktionsstelle (s. 16.2.3) ● Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s. 16.2.4) ● Vorbereiten der Punktion ● Aufsetzen der Punktionsnadel ● Vorschieben der Punktionsnadel ● Inspizieren des Aszites

Vorbereitung der Punktion und Aufsetzen der Punktionsnadel Für die Punktion wird eine zuvor mit 2–3 ml Kochsalzlösung gefüllte Spritze verwendet. Vor dem Aufsetzen der Nadel wird die Haut gestrafft (▶ Abb. 16.5, a). Zur Verhinderung eines protrahierten Austritts von Aszites nach Punktion durch den Stichkanal wird ein schräger Stichkanal gewählt (▶ Abb. 16.5, b).

Vorschieben der Punktionsnadel und Erreichen der Peritonealhöhle

16

Die Punktionsnadel wird unter leichtem Sog vorgeschoben (▶ Abb. 16.6, a). Erster Aszites zeigt das Erreichen der Peritonealhöhle an (▶ Abb. 16.6, b).

225

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

IV

Abb. 16.5 Straffung der Haut (a) und Aufsetzen der Punktionsnadel (b).

Abb. 16.6 Vorschieben der Punktionsnadel (a) und Erreichen der Peritonealhöhle (b).

226

16.2 Schritt für Schritt

Inspektion des Aszites Abb. 16.7 Inspektion des Aszites.

Die Inspektion des ersten Aszites ist wichtig zur Beurteilung, ob bereits initial hämorrhagischer Aszites vorliegt oder sich im weiteren Verlauf möglicherweise punktionsbedingt entwickelt hat (▶ Abb. 16.7). Weitere Aspiration für diagnostische Zwecke und hierfür ggf. Befüllung weiterer Spritzen. Anschließend kann die Punktionsnadel gezogen werden. Zum sicheren Verschluss sollte eine manuelle Kompression mit einem sterilen Tupfer für ca. 10 min erfolgen. Abschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster versorgt.

Diagnostik aus Aszites bei: ●

●

V. a. spontan-bakterielle Peritonitis ○ Bestimmung Zellzahl und Zelldifferenzierung ○ segmentkernige Granulozyten ○ Beimpfung von Blutkulturflaschen ○ Gesamteiweiß im Aszites V. a. sekundäre bakterielle Peritonitis ○ Eiweißgehalt im Aszites > 1 g/l ○ Glukose < 2,7 mmol/l ○ Aszites-LDH oberhalb des Normbereichs der Serum-LDH

16

227

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

●

●

V. a. hämorrhagischen Aszites ○ Bestimmung des Hb-Wertes im Aszites V. a. malignen Aszites ○ Zytologie

IV

16.2.7 Therapeutische Punktion Die therapeutische Aszitespunktion umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Vorbereiten und Funktionskontrolle des benötigten Materials (s. 16.2.1) ● Ermitteln des Punktionsorts (s. 16.2.2) ● Markieren der Punktionsstelle (s. 16.2.3) ● Abdecken des Punktionsareals und Desinfektion (s. 16.2.4) ● Lokalanästhesie ● Aufsetzen der Punktionsnadel ● Vorschieben der Punktionsnadel ● Rückziehen des Mandrins ● Vorschieben des Verweilkatheters ● Austreten von Aszites ● Anschließen des Drainagebeutels ● Lagekorrektur ● Abdecken der Punktionsstelle ● Fixieren der Drainage ● Ablaufen des Aszites ● Verarbeiten des Punktats und Diagnostik

Lokalanästhesie und Aufsetzen der Punktionsnadel Das Lokalanästhetikum wird injiziert (z. B. Lidocain 1 %) (▶ Abb. 16.8, a). Zur Verhinderung eines protrahierten Austritts von Aszites nach der Punktion durch den Stichkanal wird ein schräger Stichkanal mit der Aszitespunktionsnadel gewählt (▶ Abb. 16.8, b).

Vorschieben der Punktionsnadel und Austritt von Aszites Die Aszitespunktionsnadel wird durch die Haut- und Fettgewebsschichten vorgeschoben (▶ Abb. 16.9, a). Der Austritt von Aszites am Ende des Mandrins zeigt das Erreichen der Peritonealhöhle an (▶ Abb. 16.9, b). Hierbei erfolgt die erste Beurteilung des Aszites (z. B. bereits initial hämorrhagischer Aszites oder erst im Verlauf punktionsbedingt entwickelt).

228

16.2 Schritt für Schritt

Abb. 16.8 Injektion eines Lokalanästhetikums (z. B. Lidocain 1 %) (a) und Aufsetzen der Punktionsnadel (b).

16

Abb. 16.9 Vorschieben der Punktionsnadel (a) und Austritt von Aszites (b).

229

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

Zurückziehen des Mandrins und Vorschieben des Verweilkatheters

IV

Abb. 16.10 Rückzug des Mandrins (a) und Vorschieben des Verweilkatheters (b).

Der Mandrin wird zurückgezogen (▶ Abb. 16.10, a). Anschließend wird der Verweilkatheter mit Halteplatte vorgeschoben und der Mandrin vollständig entfernt (▶ Abb. 16.10, b).

Austreten von Aszites und Anschluss des Drainagebeutels Aufgrund des intraabdominellen Druckes tritt spontan Aszites aus (▶ Abb. 16.11, a). Im nächsten Schritt wird das Drainagebeutelset angeschlossen (▶ Abb. 16.11, b).

Lagekorrektur und Abdecken der Punktionsstelle Falls nötig, wird dann die Lage korrigiert (▶ Abb. 16.12, a). Die Punktionsstelle des intraabdominell verbleibenden Verweilkatheters wird auf Höhe der Halteplatte mit Schlitzkompressen steril abgedeckt (▶ Abb. 16.12, b).

230

16.2 Schritt für Schritt

Abb. 16.11 Spontaner Austritt von Aszites (a) und Anschluss des Drainagebeutels (b).

16

Abb. 16.12 Ggf. Lagekorrektur (hier nicht erforderlich) (a) und steriles Abdecken der Punktionsstelle (b).

231

Parazentese – Peritonealpunktion – Aszitespunktion

Fixieren der Drainage und Ablaufen des Aszites

IV

Abb. 16.13 Fixierte Drainage (a) und abgelaufener Aszites im Drainagebeutel (b).

Die Drainage wird mit Klebefolie fixiert (▶ Abb. 16.13, a). Der Aszites läuft in den Drainagebeutel ab (▶ Abb. 16.13, b). Er wird erneut begutachtet und ggf. zu diagnostischen Zwecken weiterverwendet. Hierfür befindet sich bei einigen Sets ein Ablassventil am Beutelboden. Anschließend kann der Verweilkatheter gezogen werden. Ein Verbleib des Verweilkatheters über mehrere Tage sollte aufgrund des hohen Infektionsrisikos nicht erfolgen. Zum sicheren Verschluss sollte eine manuelle Kompression mit einem sterilen Tupfer für ca. 10 min. erfolgen. Abschließend wird die Punktionsstelle mit einem sterilen Pflaster versorgt.

Verarbeiten des Punktats und Diagnostik Die Gewinnung des Aszites ermöglicht eine gezielte ätiologische Diagnostik unter Berücksichtigung der Vorerkrankungen, Klinik, Anamnese und Dringlichkeit. Bei akutem Krankheitsbild steht die Differenzierung einer SBP zur sekundär bakteriellen Peritonitis und bei hämorrhagischem Aszites der Ausschluss einer akuten intraabdominellen Blutung im Vordergrund.

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16.2 Schritt für Schritt

Video Das ▶ Video 16.1 zeigt das Vorgehen bei der therapeutischen Aszitespunktion Schritt für Schritt.

Video 16.1 Therapeutische Aszitespunktion.

16

233

Ärztliche Leichenschau

17 Ärztliche Leichenschau Benjamin Ondruschka, Carsten Hädrich

17.1 Grundlagen IV

17.1.1 Ziel und Zweck Im Jahr 2014 sind nach Erhebungen des Statistischen Bundesamtes in der Bundesrepublik Deutschland mehr als 860 000 Personen verstorben [171]. Bei seit Jahren gleichbleibend niedriger Obduktionsfrequenz von < 5 % offenbart sich damit die Notwendigkeit einer sorgfältigen äußeren Leichenschau zur Etablierung einer möglichst realitätsnahen Todesursachenstatistik und zur Weichenstellung für die Ermittlungsbehörden beim Erkennen unklarer und nichtnatürlicher Todesfälle [165], [170]. Hochschätzungen gehen von bis zu 1200 unerkannten Tötungsdelikten im Jahr durch unsachgemäß oder nur oberflächlich durchgeführte Leichenschauen aus [164]. Ärzte befinden sich bei der Durchführung einer Leichenschau in einer besonderen Situation: Entgegen des sonstigen kurativen Anspruches bei der Behandlung eines Patienten sind bei der Leichenbesichtigung kriminalistische Aspekte und formale Ansprüche des Gesetzgebers zu berücksichtigen, die wiederum bundeslandspezifisch verschieden ausfallen. Insbesondere Notärzte werden häufig mit nichtbekannten Toten, unerwarteten Todesfällen und unklaren Todesumständen und vergleichsweise häufig mit nichtnatürlichen Sterbefällen (Unfälle, Suizide, Tötungen) konfrontiert [172]. Solange der Tod eines Menschen noch nicht zweifelsfrei ärztlich festgestellt worden ist, sind meist umgehende Reanimationsmaßnahmen erforderlich. Diese werden erst mit Feststellung sicherer Todeszeichen (Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis, mit dem Leben nicht vereinbare Verletzungen) entbehrlich.

Cave

G ●

Scheintod: Unsichere Todeszeichen (Bewusstlosigkeit, Herzstillstand, Pulslosigkeit, reaktionslose Pupillen, Abkühlung) genügen nicht zur Feststellung des Todes!

Bei Zeitdruck, fehlender Anamnese und geringer Erfahrung mit Problemfällen ist es für Notärzte in 12 von 16 Bundesländern möglich, sich auf die Feststellung und Dokumentation des eingetretenen Todes zu beschränken (vorläufige Todesbescheinigung) und die Durchführung der eigentlichen Leichenschau an-

234

17.1 Grundlagen deren Ärzten zu überlassen. Dies entbindet sie nicht von der Notwendigkeit der Einhaltung von Meldepflichten [168]. Es gibt keine bundeseinheitlich gesetzlichen Vorschriften für die Durchführung der ärztlichen Leichenschau, wohl aber evidenzbasierte S1-Leitlinien im Konsens der Deutschen Gesellschaft für Rechtsmedizin [167]. Eine äußere Leichenbesichtigung ist obligate ärztliche Aufgabe und muss von jedem approbierten Arzt sicher beherrscht werden, es handelt sich meist um den letzten ärztlichen Dienst am Menschen – dieser sollte mit derselben Sorgfalt und Gründlichkeit erfolgen wie eine klinische Befunderhebung am lebenden Patienten!

Praxistipps Meldepflichten ● ● ● ● ● ●

unklare/nichtnatürliche Todesart: Polizei unbekannte Identität: Polizei gemäß Infektionsschutzgesetz: Gesundheitsamt Vergiftungen: Bundesinstitut für Risikobewertung Berufskrankheiten als Todesursache: Berufsgenossenschaft Krebserkrankungen als Todesursache: Krebsregister

17.1.2 Vorgehen Die Leichenschau ist unverzüglich nach Bekanntwerden des Todesfalles zu beginnen, da auch reanimationspflichtige Zustände vorliegen können. Nach Feststellung des Individualtodes ist die Leichenschau möglichst ungestört und direkt am Auffindeort unter guter Beleuchtung durchzuführen, um die Umstände am Fundort in die Beurteilung einfließen lassen zu können und mögliche sog. Situationsfehler zu erkennen. Eine Leichenschau hat immer am vollständig entkleideten Leichnam unter Berücksichtigung aller Körperöffnungen und Inspektion der kompletten Körperrückseite zu erfolgen. Verbände und Pflaster müssen dabei entfernt werden. Im Gegensatz dazu sind alle die Körperoberfläche überschreitenden Fremdkörper (Gefäßkatheter nebst anhängender Infusionsbeutel, Tuben, Sonden, Tatwaffen) in situ zu belassen. Wenn sich an der Leiche oder in ihrer Umgebung Hinweise auf einen nichtnatürlichen Tod ergeben, ist die Leichenschau sofort zu unterbrechen und die Polizei zu informieren [168].

235

17

Ärztliche Leichenschau

Praxistipps Alarmzeichen ● ● ● ●

IV

● ● ● ●

Petechien im Gesicht frische Hämatome an Kopf oder Hals widernatürliche Beweglichkeit von Gelenken penetrierende Verletzungen Strommarken Kampfspuren/Blutspuren hellrote Totenflecken geleerte Tablettenblister/Abschiedsbrief

Erfahrungsgemäß bieten Angaben von Angehörigen, Pflegepersonal oder zuvor behandelnden Ärzten zur Krankheitsgeschichte, Arztbriefe, Epikrisen vorangegangener Klinikaufenthalte, Medikamentenpläne und die konkrete Auffindesituation mehr Anhaltspunkte für die Todesursache als der eigentliche Leichenschaubefund. In den meisten Bundesländern besteht eine gesetzliche Auskunftspflicht gegenüber dem Leichenschauarzt! Verletzungen bedürfen immer einer Interpretation hinsichtlich ihrer Entstehungsart und ihres Wundalters, auch postmortal entstandene Wunden kommen vor [169]. Abschließend muss der Arzt die wahrscheinlichste Ursache des Todeseintritts mit der ihr zugrunde liegenden Kausalkette festlegen (▶ Tab. 17.1) und die Todesart beurteilen, auch hier variieren die Vorgaben auf der Todesbescheinigung je nach Bundesland. Tab. 17.1 Ausgewählte Leitsymptome. Symptom

mögliche Ursache

obere Bluteinflussstauung

Herzinfarkt, Lungenembolie

Schaumpilz vor Mund/Nase

Lungenödem, Ertrinken, Opiatvergiftung

Kachexie, blasse Totenflecke

Tumorerkrankung

Ikterus

Leberversagen

urämischer Geruch

Nierenversagen

obstartiger Acetongeruch, mehrzeitige Einstichstellen an Bauch/Oberschenkel, intertriginöse Entzündungen

Coma diabeticum

Blutaustritt aus Mund/Nase

Ösophagusvarizenblutung

kaffeesatzartige Flüssigkeit an Mund/Nase

Ulcus-ventriculi-Blutung

Blut/Liquoraustritt aus Nase/Gehörgang

Schädelbasisbruch

236

17.2 Schritt für Schritt Die Ausprägung der sicheren Todeszeichen zum Untersuchungszeitpunkt lässt Rückschlüsse auf den Sterbezeitraum zu. Zeitangaben von Angehörigen, Pflegepersonal etc. zur Sterbezeit müssen unbedingt mit den eigenen Untersuchungsbefunden auf ihre Plausibilität hin überprüft werden. Die Durchführung einer erneuten ärztlichen Leichenschau nach mehreren Stunden, wie es in manchen Krankenhäusern praktiziert wird, ist weder vorgeschrieben noch notwendig, wenn bereits primär sichere Todeszeichen vorliegen. Die vollständig ausgefüllte Todesbescheinigung ist mit Datum und Namensstempel eigenhändig vom Leichenschauarzt zu unterschreiben, sie gilt als amtliches Dokument [166].

Definition der Todesart natürliche Todesart Vorerkrankung(en) bekannt, deren Schwere den Todeseintritt plausibel erklären und keine Hinweise auf einen Tod durch äußere Ursache

nichtnatürliche Todesart von außen ausgelöster oder beeinflusster Todesmechanismus; bereits der Verdacht genügt!

unklare Todesart es gibt weder sichere Hinweise auf einen natürlichen Tod noch Anhaltspunkte für einen nichtnatürlichen Tod

Selbst bei äußerst sorgfältig durchgeführter äußerer Leichenschau wird sich bei einem höheren Prozentsatz an Sterbefällen die konkrete Todesursache nicht zufriedenstellend klären lassen. Keinesfalls darf sich der Arzt von Angehörigen oder Polizeibeamten zur Klassifikation eines „natürlichen Todes“ drängen lassen, wenn die o. g. Kriterien nicht erfüllt sind! Die Fragen nach der genauen Todesursache und nach Fremdeinwirkungen können erst durch eine Obduktion sicher beantwortet werden.

17

17.2 Schritt für Schritt Die Leichenschau umfasst folgende Arbeitsschritte: ● Beurteilen der Totenflecken ● Beurteilen der Totenstarre und Untersuchen der Extremitäten ● Prüfen der supravitalen Reaktionen ● Untersuchen von Kopf und Körperöffnungen

237

Ärztliche Leichenschau ● ● ●

Ektropionieren zur Untersuchung von Punktblutungen Untersuchen des Halses Untersuchen des Rumpfes

17.2.1 Beurteilen der Totenflecken IV

Aus dem Vorhandensein von Totenflecken lassen sich mehrere Rückschlüsse ziehen (▶ Abb. 17.1).

17.2.2 Beurteilen der Totenstarre und Untersuchen der Extremitäten Die Ausprägung der Totenstarre und das Vorhandensein von sog. supravitalen Reaktionen sind zur Todeszeitschätzung zu untersuchen (▶ Abb. 17.2, ▶ Abb. 17.3). Für eine sichere Beurteilung der Totenstarre ist die Prüfung auf eine normale oder versteifte Beweglichkeit in mehreren großen und kleinen Gelenken vorzunehmen (Cave: Arthrose, Arthrodese). Bei voll ausgeprägter Totenstarre in einem großen Gelenk ist auch ein kräftiger Leichenschauarzt nicht in der Lage, diese zu brechen. Erstes Auftreten ab 2–4 h post mortem (p. m.), vollständige Ausprägung ab 6–8 h p. m., Wiedereintritt nach Brechen bis ca. 8 h p. m., Beginn der Lösung nach 2–4 d p. m. (stark temperaturabhängig). Bei der Untersuchung der Totenstarre in den Gelenken ist gleichzeitig auf bestehende Verletzungen an den Extremitäten zu achten und deren Entstehungsmechanismus sowie -zeitraum zu interpretieren.

17.2.3 Prüfen der supravitalen Reaktionen Supravitale Reaktionen als noch nach dem Todeseintritt auslösbare lokale Gewebereaktionen haben ihren Stellenwert in der Konkretisierung des Sterbezeitraums im frühpostmortalen Intervall. Der idiomuskuläre Wulst wird durch kräftiges queres Anschlagen des M. biceps brachii mit der Handkante oder dem Perkussionshammer geprüft. Eine lokale Kontraktion ist bis 8 h p. m., in Einzelfällen bis 12 h p. m. sicht- und tastbar (▶ Abb. 17.3). Bei Testung < 2 h p. m. kann eine Armbeugung beobachtet werden. Zarte Unterblutungen infolge des Anschlagens dürfen später nicht zur Verwechslung mit Griffhämatomen führen. Die Prüfung weiterer supravitaler Reaktionen (sog. Zsakoʼsche Muskelphänomene, elektrische und pharmakologische Reizung der Gesichtsmuskulatur) bleibt meistens der rechtsmedizinischen Leichenuntersuchung vorbehalten.

238

17.2 Schritt für Schritt

Abb. 17.1 Totenflecken. a Ausprägung: erstes Auftreten ca. 15–30 min post mortem (p. m.), Konfluenz ab 1–2 h p. m., vollständige Umlagerbarkeit bis 6 h p. m., teilweise Umlagerbarkeit bis 12 h p. m. b vollständige Wegdrückbarkeit bis 20 h p. m., unvollständige Wegdrückbarkeit auf Kantendruck bis 36 h p. m. c Intensität: spärliche Ausprägung als Hinweis auf chronische/akute Anämie. d Farbe: blaulivide (Norm). e Farbe: zoniert rotlivide (durch Kälteoxygenierung in Kühlzelle). f Farbe: kirschrot (Kohlenmonoxidintoxikation). Beachte die charakteristischen Totenfleckaussparungen im Bereich der Aufliegeflächen bei Rückenlage.

239

17

Ärztliche Leichenschau

IV

Abb. 17.2 Totenstarre. a Bewegen des Kiefergelenks durch Zug am Unterkiefer. b Bewegen des Ellenbogengelenks durch Beugung des Unterarms. c Bewegen des Kniegelenks durch Beugung des Unterschenkels.

Abb. 17.3 Idiomuskulärer Wulst am linken Bizepsmuskel.

240

17.2 Schritt für Schritt

17.2.4 Untersuchen von Kopf und Körperöffnungen Der Kopf- und Gesichtsschädel wird auf eine widernatürliche Eindrückbarkeit bzw. Krepitation überprüft. Nach Abtasten der behaarten Kopfhaut den eigenen Handschuh auf eventuelle Blut- oder anderweitige Substanzanhaftungen prüfen. Hautverletzungen werden gesucht, ihre Existenz oberhalb einer gedachten Hutkrempenlinie spricht gegen einen einfachen Sturz in der Ebene als Verletzungsentstehung (▶ Abb. 17.4a, ▶ Abb. 17.4b). Alle Körperöffnungen werden inspiziert (▶ Abb. 17.4c, ▶ Abb. 17.4d), auch die hier nicht abgebildeten Untersuchungen der Genital- und Analöffnungen sind zwingend durchzuführen. Flüssigkeitsanhaftungen können Hinweis auf Verletzungen oder Vergiftungszustände geben, ihre Abrinnspuren müssen entsprechend der Leichenauffindung lotrecht zur Erde verlaufen. Nach zwei- bis dreimaliger Brustkorbkompression ist der aus Mund/Nase austretende Geruch zu interpretieren (aromatisch, stechend, bittermandelartig, knoblauchartig).

Abb. 17.4 Kopf. a Abtasten des Kopfes zur Prüfung auf Eindrückbarkeit oder zum Nachweis von Verletzungen. b Prüfung des Nasenskeletts auf widernatürliche Beweglichkeit. c Inspektion der Nasenöffnungen. d Inspektion der Mundhöhle.

17

241

Ärztliche Leichenschau

17.2.5 Ektropionieren zur Untersuchung von Punktblutungen

IV

Abb. 17.5 Ektropionieren. a Untersuchung von Augenober- und -unterlid durch Straffen mittels anatomischer Pinzette. b (Doppeltes) Umschlagen des Oberlids über den Tarsus superior mittels anatomischer Pinzette.

Sorgfältig ist die Gesichtshaut nach petechialen Einblutungen abzusuchen, welche Folgen eines erhöhten kapillären Drucks sind. Dabei sind insbesondere die Augenlider und die Lidbindehäute, hier mit doppeltem Ektropionieren mittels anatomischer Pinzette, zu betrachten (▶ Abb. 17.5). Weitere Prädilektionsstellen sind die Mundvorhofschleimhaut sowie die Haut vor und hinter den Ohren.

242

17.2 Schritt für Schritt

Abb. 17.6 Punktblutungen. a Zahlreiche flohstichartige Punktblutungen des Oberlids (hier: Tod durch Erhängen). b Mehrere stecknadelkopfgroße Blutungen der Lidbindehäute (hier: Tod durch Lungenembolie, frustrane Reanimation). c Massives Stauungssyndrom mit unzähligen Petechien (hier: Tod durch Perthes’sche Druckstauung).

Dargestellt sind 3 Beispiele unterschiedlich intensiv ausgeprägter petechialer Einblutungen (▶ Abb. 17.6). Typischerweise finden sich Petechien nach komprimierenden Gewalteinwirkungen gegen den Hals und Brustkorb. Auch bei stark ausgeprägter oberer Bluteinflussstauung (z. B. bei Herzinfarkt, Lungenembolie) oder nach ausgedehnter Reanimation können Petechien auftreten. Bis zum Beweis des Gegenteils müssen Punktblutungen im Gesicht als Alarmzeichen gewertet werden und damit zumindest zur Klassifizierung einer unklaren Todesart führen.

243

17

Ärztliche Leichenschau

17.2.6 Untersuchen des Halses Prüfen auf abnorme Beweglichkeit Abb. 17.7 Prüfen auf abnorme Beweglichkeit durch Kopfreklination und Halsüberstreckung.

IV

Vor Eintreten der Totenstarre in der Halsmuskulatur kann für den ungeübten Untersucher durch das Eigengewicht des Kopfes der Eindruck einer vermeintlich erhöhten Beweglichkeit des Halses entstehen (▶ Abb. 17.7, cave: Fehldiagnose HWS-Fraktur!).

244

17.2 Schritt für Schritt

Suche nach Verletzungen Bloße Aussparungen von Totenflecken durch bestehende Hautfalten können Strangmarken am Hals imitieren. Sie können durch das Fehlen von Hautabschürfungen und -vertrocknungen von vitalen Gewalteinwirkungen abgegrenzt werden (▶ Abb. 17.8, ▶ Abb. 17.9).

Abb. 17.8 Vitale Verletzungen der Halshaut. a Zum Nacken ansteigende vertrocknete Strangmarke auf Kehlkopfhöhe (hier: Tod durch Erhängen). b Zweitourige Strangmarke am Hals auf Unterkiefer- und Kehlkopfhöhe (hier: Tod durch Erhängen).

Abb. 17.9 Hals – Imitation von Strangmarken durch Aussparung von Totenflecken in einer Halshautfalte.

17

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Ärztliche Leichenschau

17.2.7 Untersuchen des Rumpfes

IV

Instabilitäten und knöcherne Verletzungen lassen sich durch Brustkorblängs-/querkompressionen (▶ Abb. 17.10a, ▶ Abb. 17.10b) sowie dem Betasten der Beckenschaufeln (▶ Abb. 17.10c) feststellen. Zudem ist die Rumpfvorder- als auch -rückseite sorgfältig auf äußerlich erkennbare frischere Hautverletzungen hin zu untersuchen (z. B. Unterblutungen, Schürfungen, Zusammenhangstrennungen). Operationsnarben an typischen Lokalisationen können Hinweis auf bestehende Grunderkrankungen liefern (hier: Sternotomienarbe nach zurückliegender Herzoperation (▶ Abb. 17.10b).

Abb. 17.10 Rumpf. a Brustkorblängskompression. b Brustkorbquerkompression. c Betasten der Beckenschaufeln (Beckenquerkompression).

246

Literatur

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254

Literatur ▶ Ärztliche Leichenschau [164] Brinkmann B. Fehlleistungen bei der ärztlichen Leichenschau. Arch Kriminol 1997; 199: 1–12; 65–74 [165] Brinkmann B, Du Chesne A, Vennemann B. Aktuelle Daten zur Obduktionsfrequenz in Deutschland. Dtsch Med Wschr 2002; 127: 791–795 [166] Dettmeyer R, Verhoff M. Ärztliche Leichenschau in Deutschland. Rechtsmed 2009; 19: 391–398 [167] Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin. Leitlinie zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau. Im Internet: http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/054-002l_S 1_Leichenschau_2013-01.pdf; Stand: 01.10.2015 [168] Hädrich C. Forensische Aspekte der Notfallmedizin. Intensiv- und Notfallbehandlung 2013; 38: 151–160 [169] Hädrich C, Banaschak S, Dreßler J. Perimortale Artefakte. Rechtsmed 2012; 22: 17–23 [170] Madea B, Rothschild M. Ärztliche Leichenschau: Feststellung der Todesursache und Qualifikation der Todesart. Dtsch Ärztebl Int 2010; 107: 575–588 [171] Statistisches Bundesamt. Im Internet: https://www.destatis.de/DE/ZahlenFakten/GesellschaftStaat/Bevoelkerung/Sterbefaelle/Sterbefaelle.html; Stand: 01.10.2015 [172] Verhoff MA, Risse M, Lasczkowski G et al. Notärztliche Leichenschau. Spezielle rechtsmedizinische, kriminalistische und medizinrechtliche Aspekte. Notfall Rettungsmed 2009; 12: 293–298

▶ Weiterführende Literatur [173] Hammer U, Büttner A Hrsg. Leichenschau – Differenzialdiagnostik häufiger Befunde. Stuttgart: Schattauer; 2013 [174] Madea B Hrsg. Die ärztliche Leichenschau. 3. Auflage. Berlin, Heidelberg: Springer; 2014

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Erstpublikation der Beiträge

19 Erstpublikation der Beiträge Kapitel 1 Endotracheale Intubation Knapp J, Popp E. Die endotracheale Intubation. Notfallmedizin up2date 2013; 8 (4): 246–250 Kapitel 2 Videolaryngoskopie Kill C, Dersch W, Jerrentrup A. Videolaryngoskopie. Notfallmedizin up2date 2012; 7(1): 5–8 Kapitel 3 Larynx-Tubus Hinkelbein J, Braunecker S, Genzwürker H. Notfalltechniken – Larynx-Tubus. Notfallmedizin up2date 2012; 7(4): 260–265 Kapitel 4 Larynx-Maske Merz M, Röhrig R, Weigand MA, Mann V. Larynx-Maske (am Beispiel der LMA SupremeTM). Notfallmedizin up2date 2015; 10(4): 301–307 Kapitel 5 Koniotomie Mutzbauer TS. Die Koniotomie. Notfallmedizin up2date 2014; 9(2): 100–107 Kapitel 6 Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten Weller A, Walther A, Georgi R. Fiberoptische Intubation des spontan atmenden Patienten. Notfallmedizin up2date 2012; 7(3): 171–177 Kapitel 7 Kapnografie im Rettungsdienst Wnent J, Höcker J, Corzillius M, Gräsner JT. Kapnografie im Rettungsdienst. Notfallmedizin up2date 2013; 8(1): 8–11 Kapitel 8 Umgang mit Notfallrespiratoren Kumle B, Merz S, Hauschel M, Kläger K, Kumle K. Umgang mit Notfallrespiratoren. Notfallmedizin up2date 2015; 10(3): 213–221 Kapitel 9 Thoraxdrainage Mende L, Keilitz AM, Schulze G, Weidhase L, Petros S. Die Thoraxdrainage. Notfallmedizin up2date 2013; 8(3): 170–174 Kapitel 10 Nadeldekompression des Thorax Höch A, Hammer N, Brandmaier P, Josten C, Fakler J. Nadeldekompression des Thorax. Notfallmedizin up2date 2015; 10(1): 4–8

256

Erstpublikation der Beiträge Kapitel 11 Periphervenöser Zugang Hilbert-Carius P, zur Nieden K. Der periphervenöse Zugang. Notfallmedizin up2date 2015; 10(2): 102–106 Kapitel 12 Intraossäre Punktion Helm M, Hossfeld B, Lampl L, Bernhard M. Die intraossäre Punktion. Notfallmedizin up2date 2012; 7(2): 93–96 Kapitel 13 Zentraler Venenkatheter Stella J, Henrich M, Buess M, Wolff M. Zentraler Venenkatheter. Notfallmedizin up2date 2013; 8(2): 86–90 Kapitel 14 Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen Josse F, Hossfeld B, Lampl L, Helm M. Anwendung von Tourniquets zum Stoppen kritischer Extremitätenblutungen. Notfallmedizin up2date 2014; 9(1): 7–13 Kapitel 15 Erweitertes-Fokussiertes Assessment mit Sonografie bei Trauma (E-FAST)-Konzept – Ein Point-of Care-Ultraschallverfahren mit Untersuchungsablauf Kiefl D, Breitkreutz R. Das Erweiterte-Fokussierte Assessment mit Sonografie bei Trauma (E-FAST)-Konzept – Ein Point-of Care-Ultraschallverfahren mit Untersuchungsablauf. Notfallmedizin up2date 2014; 9(4): 294–300 Kapitel 16 Parazentese – Peritonealpunktion –Aszitespunktion Brauckmann U, Na KA, Jaspersen D. Parazentese Peritonealpunktion – Aszitespunktion. Notfallmedizin up2date 2012; 7(4): e1–e6 Kapitel 17 Ärztliche Leichenschau Ondruschka B, Hädrich C. Die ärztliche Leichenschau. Notfallmedizin up2date 2014; 9(3): 196–201

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Sachverzeichnis A ABCDE-Schema 202 Abdomen, akutes 218 Abdominaltrauma 188 Absaugkatheter – flexibler 79 – starrer 79 Absaugsystem 133 Advanced Trauma Life Support 201 Aintree-Katheter 104–105 Akutdialyse 177 Albuminlösung nach Aszitespunktion 222 Analgesie, Tourniquetanlage 198 Analgosedierung 95 – Kontraindikation 95 Anästhesie, topische, nasale 94 Antibeschlagmittel 98 Arteria – carotis communis 181 – thyroidea superior, Ramus cricothyroideus 78 Aspiration, pulmonale 58 Assessment, erweitertes fokussiertes, mit Sonografie bei Trauma 201 Aszites 218 – abgelassener 222 –– Diagnostik 227 –– Inspektion 227 –– Verarbeitung 232 – Austritt 221, 229, 231 – hämorrhagischer 227, 232 – Zugangsweg, perkutaner, eingeschränkter 220 Aszitespunktion 218 – Arbeitsschritte 222 – diagnostische 222 – Drainagebeutelset 231 – großvolumige 221 – Kontraindikation 220 – Material 222 – Punktionsnadel 222 – Punktionsort 223

– Punktionsstellenverschluss 227, 232 – sonografisch kontrollierte 223 – Technik 225 – therapeutische 220, 222 –– Arbeitsschritte 228 –– Komplikation 221 –– Punktionsstellenabdeckung 231 Atemgeräusch, aufgehobenes 144 Atemminutenvolumen 117–118 – definiertes 116 Atempumpe, erschöpfte 120 Atemweg – schwieriger 57, 88 –– Informationsweiterleitung 98 – verlegter 72 Atemwegsdruck 129 Atemwegshilfe, supraglottische 44 – fiberoptische Intubation 104 – Kapnografie 108 Atemwegsmanagement – fahrbare Notfalleinheit 92 – prähospitales 58 – Quick-Check 92 Atemwegssicherung 187 – schwierige 88 ATLS (Advanced Trauma Life Support) 201 Azidose, respiratorische 116

B B-Linie 202, 204, 206 Bat Sign 206 Bauchdecke – Abszess 221 – Einblutung 221 Beatmung 119 – druckkontrollierte 115 – invasive 114, 116

Alarmmeldungen 118 Einstellung 124 Equipment 117 Indikation 114 NotfallrespiratorEinstellung 118 – Kapnogafie 108 – Kontrolle 107 – lungenprotektive 116 – Mitteldruck 115 – nicht invasive 88, 114, 119 –– Akutsituation 120 –– Beatmungsfrequenz 130 –– Druckunterstützung 120, 130 –– Einstellung 124 –– Erfolgskriterien 121 –– Geräte 121 –– Kontraindikation 120 –– Maskenauswahl 120 –– Vorgehen 129 – Spitzendruck 115 – volumenkontrollierte 115–116 Beatmungsdruck 58, 118 – hoher 144 – Veränderung 116 Beatmungsmaske 128 Beatmungsschlauch 109 Beatmungssystem – Diskonnektion 111 – Leckage 111 Beckenschaufeln, Leichenschau 246 Beckenschlinge 187 Beckenstabilisierung 188 Beißschutz 102, 104 Beweglichkeit, abnorme, Leichenschau 244 Bewusstlosigkeit 187 Blick, videolaryngoskopischer 41 Blutdruckabfall – nach Peritonealpunktion 221 – systemischer 112 Blutstillung 190 –– –– –– –– ––

258Bernhard, Notfalltechniken Schritt für Schritt (ISBN 978-3-13-206011-1), © 2016 Georg Thieme Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Sachverzeichnis Blutung – intraperitoneale 221 – kritische 188 Bonfils-Intubationsfiberskop 106 Bronchialobstruktion 112 Brustkorbkompression, Leichenschau 241, 246 Bubble-Test 68 Bülau-Thoraxdrainage 132, 143

C C. A. T. (Combat Application Tourniquet) 193–194 Cannot-intubate-cannotventilate-cannot-oxygenateSituation 90 Cannot-intubate-cannotventilate-Situation 47 Cannot-ventilate-cannotintubate-Situation 44, 57 Carina, Tubusspitze 101 CO2-Konzentration – endtidale 107 –– Abfall 111–112 –– Beatmung, volumenkontrollierte 116 –– Kurvenverlauf 108 –– Normalwert 108 – exspiratorische –– schwankende 111 –– verzögerter Anstieg 112 CO2-Monitoring 107 CO2-Partialdruck, arterieller 107 CO2-Probenschlauch 109 Cuff – Blockung 67, 102 – Endotrachealtubus 28 – Entlüftung 62 – Larynx-Maske 62 Cuffdruck 67 – Messgerät 54

D Darmschlingen – der Bauchwand anliegende 220 – Seeanemonen-Phänomen 223 Delayed Sequence Intubation 121 Desinfektion – Punktionsstelle 160, 171 – Thoraxdrainageanlage 136 Desinfektionsmittel 160 Dilatator 83 Drainagebeutelset 231 Drei-Wege-Hahn 174 Dreieck der Sicherheit 135 DSI (Delayed Sequence Intubation) 121

E E-FAST (Assessment, erweitertes fokussiertes, mit Sonografie bei Trauma) 201 – Ablauf 204 Einblutungen, petechiale 242–243 Einflussstauung, obere 144, 243 Ektropionieren, Leichenschau 242 Elektrokardiografie, ZVKLagekontrolle 185 EndoGuide T 105 Endotrachealtubus – Blockung 39 – Cuff-Blockung 102 – Cuffdruck 54 – Dilatatorspitze 83 – Drehbewegung 81 – Einführung 29 –– nach Koniotomie 81 –– über Aintree-Katheter 105 –– über EndoGuide T 105 –– über Fiberendoskop 101 –– Widerstand 100 – Fehllage 107 – Fiberendoskopeinführung 97

– Fixierung 31 – Führungsstab 81 – Hockeyschläger-Form 28 – Lagekontrolle 30, 107, 110 – Schliff 81 – Stoppelement 86 Epiglottis 27 – fiberendoskopische Sicht 100 – nicht darzustellende 28 Esmarch-Handgriff 25, 62, 102 Extremitätenblutung, lebensbedrohliche 189–190 Extubation, akzidentielle 102, 111

F FAST 1 204, 209 FAST 2 205, 210 FAST 3 205, 211 FAST 4 205, 212 FAST 5 205, 213 FAST 6 205, 214 FEEL (Fokussierte Echokardiografische Evaluation im Life Support) 201 Fehlintubation 89 Fehlpunktion 156, 177 – arterielle 156 Fiberendoskop 90, 96 – Antibeschlagmittel 98 – Batterielichtquelle 93 – Beißschutz 102, 104 – Dioptrienkorrektur 98 – Einführen –– in den Endotrachealtubus 97 –– in den unteren Nasengang 99 – Einführtiefe 100 – Lubrifikation 93, 97 – Luxation 100 – Peitschenhieb-Phänomen 100 – Stimmbandpassage 100 – Vorbereitung 96 Fiberoptik 90 Fledermauszeichen 206

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Sachverzeichnis Flüssigkeit, freie 201, 204, 210, 212, 215, 218 – echofreie 223 – Ursache 219 Fokussierte Echokardiografische Evaluation im Life Support 201 Führungsdraht 182 Fußrückenvene, Punktion 157

G Gasflasche, Sauerstoffmenge 117 Gerinnungsfaktoren, Substitution 220 Gerinnungsstörung 131, 178 Gesichtsmaske 88 Gleitmittel 49, 63, 97 Guedel-Tubus 88, 103

H Hals – Beweglichkeit 244 – Verletzung 245 Halsgefäße, Ultraschall 181 Halsmuskulatur, Totenstarre 244 Halsweichteile, ventrale 77 Halswirbelsäule, Immobilisierung 60 Hämatoperitoneum 204, 218 Hämatopneumothorax 131–134 Hämatothorax 204 Hamilton Medical T 1 126 Hamilton-T 1 121 Hautemphysem 204 Heimlich-Ventil 141 hepatorenales Syndrom 221 Herz-Kreislauf-Stillstand 202 Herzbeuteltamponade 214 Hochwirksame Substanz, Titration 177 Hyperkapnie 116 Hypopharynx, Blutung 43 Hypotonie 202 Hypoxie 114

I Incisura thyroidea 80 Infektion, nadelstichbedingte 157 Infusion, intraossäre 169 Injektion, intraarterielle 156 Instabilität, hämodynamische, traumaassoziierte 114 Insuffizienz, respiratorische 114, 120 – hyperkapnische 130 – invasive Beatmung 116 – oxygenatorische 119 Intraossär-Punktionssystem, halbautomatisches 170, 176 – Vorbereitung 172 Intraossärkanüle 172 – Sicherung 175 – Verlängerungsschlauch 174 Intubation – endotracheale 22, 104 –– anatomische Strukturen 27 –– CO2-Konzentration, endtidale 107 –– Lichtquelle 96 –– Mundöffnung 25 –– Patientenlagerung 25 –– schwierige 88 –– videoendoskopisch geführte 35, 40 –– Vorbereitung 23 – fiberoptische 88 –– Analgosedierung 95 –– Arbeitsschritte 91 –– bei supraglottischer Atemwegshilfe 104 –– Guedel-Tubus 103 –– Indikation 89 –– klinikinterner Standard 91 –– Leitstruktur 100 –– Lichtquelle 96 –– Lokalanästhesie 93 –– nasotracheale 93, 99 –– orotracheale 102 –– Vorteile 90 – orotracheale 94 Intubationsfiberskop, retrogrades, starres 106

Intubationstracheoskop, starres 90

K Kanüle, intraossäre 169 Kanülenpflaster 164–165 Kapnografie 69, 102, 107, 110 – Arbeitsschritte 109 – Indikation 108 – unerwünschtes Ereignis 108 Katheterinfektion 178–179 Kehlkopfeingang 37, 40 Killian-Spekulum 76 – Haltung 82 Klopfschall, hypersonorer 144 Knochenmarkraum, Freispülung 174 Koagulopathie, disseminierte intravasale 220 Kohlenmonoxidintoxikation 239 Koller-Pouch 212 Kombitubus 88, 106 – Intubation, fiberendoskopische 106 Kompressionsverband 199 Koniotomie 72, 88, 90 – Absaugung 74, 79 – Arbeitsschritte 75 – Blutungsrisiko 73, 79 – chirurgische 73, 76 – Dilatation 83 – Einwegset 76 – Endotrachealtubuseinführung 81 – Entscheidungshilfe 73 – Hautschnittführung 74, 77 – Indikation 72 – innerklinische 72 – Komplikationsrate 73 – Notbeleuchtung 74 – prähospitale 72 – Punktionsverfahren 73, 75 – stumpf spreizende Präparation 80 – Vorgehen 74 Koniotomieset 73 Kopf, Leichenschau 241

260Bernhard, Notfalltechniken Schritt für Schritt (ISBN 978-3-13-206011-1), © 2016 Georg Thieme Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Sachverzeichnis Körperöffnungen, Leichenschau 241 Kreatininwert 220–221 Kreislaufmonitoring 107 Kreislaufstillstand 41 Kreuzgriff 26

L Längsschnitt – subkostaler 214 – thorakaler –– linksseitiger 207 –– rechtsseitiger 205 Laparotomie 188 Laryngoskop, Einführung 27 Laryngoskopie 36 Larynx-Maske 57, 88, 105 – Aintree-Katheter-Platzierung, fiberendoskopische 104 – Anwendung 58 – Arbeitsschritte 60 – Beißschutz 64 – Cuff –– Blockung 67 –– Entlüftung 62 – Dichtigkeit, reduzierte 59 – Doppellumendesign 58 – Entfernung 105 – Fixierung 66 – Gleitmittelanwendung 62 – Größe 59 – Indikation 57 – Kapnografie 108 – Lage, Kontrolle 68 – Magensekretdrainage 58 – Magensondenanlage 69 – Material 61 – Platzierung 64 – Ventilationserfolg 69 – zu große 67 – zu kleine 68 Larynx-Maske-Supreme, Fixierung 66 Larynx-Tubus 44, 88, 105 – Aintree-Katheter-Platzierung, fiberendoskopische 104 – Arbeitsschritte 48

– Beatmungslumen 45 – Cuff –– Blockung 53 –– Druck 54 –– Entlüftung 50 – doppellumiger 46 – Einführung 52 – Einmalgebrauch 46 – federnder Widerstand 53 – Indikation 47 – Kapnografie 108 – Kontraindikation 48 – Kopfpositionierung 51 – Leckage-Test 50, 55 – Material 49 – Undichtigkeit 48 – Variante 46 – wiederverwendbarer 45–46 Larynx-Tubus Suction 46 Larynxabdichtung, extraglottische 57 Leberzirrhose 219 Leckage-Druck, ösophagealer 58 Leichenschau, ärztliche 234 – Durchführung 235 – S 1-Leitlinien, evidenzbasierte 235 – Schritte 237 Lidocain 93–94, 100, 229 Ligamentum cricothyroideum 72, 74 Lokalanästhesie – fiberoptische Intubation 93 – nasopharyngeale 94 – oropharyngeale 94 – Peritonealpunktion, therapeutische 225, 229 Lubrifikation, fiberoptische Intubation 93, 97 Luftembolie 178 Lunge – Bewegung 204 – Minderperfusion 112 – Parenchymverletzung, iatrogene 133–134 – Schnittebenen, sonografische 202 – Vorhangphänomen 209, 211

Lungenarterienembolie 112 Lungengleiten 202, 206 Lungenödem, akutes 119 Lungenpuls 202 Lungenpunkt 204, 208

M MacIntosh-Spatel 33 MAD (Mucosal Atomization Device) 94 Magen – Distension 58 – Luftinsufflation 31, 48 – Sekretdrainage 58 Magensonde 31 – Anlage 69 – über Larynx-Maske 58 Mandrin, Rückzug 230 Maskenbeatmung 24 – Luftinsufflation in den Magen 31 Massivtransfusion, Indikation, notfallmäßige 177 Mediastinalverschiebung 147 Medikamente, Applikation, intraossäre 167 Medumat Transport 121, 125 Meeresküstenzeichen 207 Membrana cricothyreoidea, Punktion 95 Metzenbaum-Schere 76, 80 Minithorakotomie 133, 143, 187 Monaldi-Thoraxdrainage 132 Morrison-Pouch 210, 215 Mucosal Atomization Device 94 Mund-Nasen-Maske 120, 128 Musculus – latissimus dorsi 135 – pectoralis major 135 Muskelrelaxierung 59

Bernhard, Notfalltechniken Schritt für Schritt (ISBN 978-3-13-206011-1), © 2016 Georg Thieme Verlag KG 261 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Sachverzeichnis

N Nadeldekompression 132, 143, 145 – Arbeitsschritte 146 – Durchführung 145–146 – Kanüle –– Einstechen 148 –– Lage 150 – Komplikation 146 – Material 147 Naht, ZVK-Fixierung 186 Naloxon 95 Nasengang, unterer, Fiberendoskopeinführung 99 Nasenmaske 120 Nasopharynx, Lokalanästhesie 94 Niereninsuffizienz 220 Nitro-Spray 157 NIV s. Beatmung, nichtinvasvie 114 No-Flow-Time 47 Notfallbeatmung, Arbeitsschritte 123 Notfallintubation s. Intubation 40 Notfallrespirator 114 – Eigenschaften 121 – Einstellung 115, 118 Notfallsonografie 201 – fokussierte 201 – thorakoabdominelle 203 – Untersuchungsgang 203 Notfalltechnik, Entwicklung 188 Notrohr 90

O Oberschenkel, Tourniquetanlage 193–195 Opiate 95 Oropharynx, Lokalanästhesie 94 Ösophaguseingang, LarynxTubus-Position 53 Osteomyelitis 169 Oxygenierung – über Aintree-Katheter 105

– Störung 116 Oxylog 3000 + 121, 124

P Paravasat 156 Parazentese s. Peritonealpunktion 218 Patientenventil 109 PEEP (positiv endexspiratorischer Druck) 116 Peitschenhieb-Phänomen 100 Perikarderguss 214 Perikardtamponade 204 Peritonealpunktion 218 – diagnostische 220, 224 – Indikation 219 – Komplikation 221 – Punktatverarbeitung 232 – Punktionsarealabdeckung 224 – sonografisch gestützte 221, 223 – Technik 225 – therapeutische 220 –– Komplikation 221 Peritonitis 221 – bakterielle, sekundäre 219 – spontan-bakterielle 218 Petechien 243 Pharynxhinterwand 27 Phenylephrin 94 Pigtail-Katheter 222 Pleura visceralis 204 Pleuraerguss 132–133 Pleuraraum, Dekompression 144 Pneumothorax 116, 132, 178, 204 – sekundärer 131 – sonografische Diagnostik 204 – spontaner 131–132 – ventraler 202 Prilocain 179 Punktblutungen 243 Punktion – intraossäre 167 –– Arbeitsschritte 171

–– Aufsetzen der Punktionskanüle 173 –– Indikation 169 –– Komplikation 169 –– Kontraindikation 169 – ultraschallgestützte 177 Punktionskanüle 86 – Entsorgung 165 Punktionsnadel 222 Punktionsstelle – Desinfektion 160, 171 – Entzündung 156 – Lokalanästhesie 173 – periphere 158 Punktionstracheotomie 85 – System vor Aspiration 86

Q Quicktrach II 85

R Reaktionen, supravitale 238, 240 Reanimation, kardiopulmonale 47 – Maßnahmen 234 Regurgitation 58 Remifentanil 95 Resorptionsatelektase 116 Rumpf, Leichenschau 246

S Sauerstoffbeatmung 117 Sauerstoffkonzentration, inspiratorische 116–117 Sauerstoffmenge, Berechnung 117 Sauerstoffverbrauch 117 SBP s. Peritonitis, spontanbakterielle 219 Schädel-Hirn-Trauma 42, 114 Scheintod 234 Schnittebenen, sonografische, thorakoabdominelle 203 Schock 202 – kardiogener 40

262Bernhard, Notfalltechniken Schritt für Schritt (ISBN 978-3-13-206011-1), © 2016 Georg Thieme Verlag KG Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! All rights reserved. Usage subject to terms and conditions of license.

Sachverzeichnis Seashore-Zeichen 207 Seeanemonen-Phänomen 223 SGA s. Atemwegshilfe, supraglottische 44 Sicherheitsvenenverweilkanüle 157 Silikonspray 97 Sonografie, erweitertes fokussiertes Assessment bei Trauma 201 Spannungsaszites 218, 220 Spannungspneumothorax 131–132, 143–144, 147, 187 – Letalität 144 – Notfalldekompression 143 – Symptome 144 – unbehandelter 144 Stahlkanüle 167 Stauen der Extremität 158 Stimmbänder 28 – fiberendoskopische Sicht 100 Strangmarke 245 – Imitation 245 Stratosphären-Zeichen 208 Subklaviakatheter 178 – Kontraindikation 178 Suprasternal Notch Test 68

T Tactical Combat Casualty Care 189 TCCC (Tactical Combat Casualty Care) 189 Thorakotomie 188 Thorax – Nadeldekompression –– Arbeitsschritte 146 –– Durchführung 145–146 –– Einstechen der Kanüle 148 –– Komplikation 146 –– Material 147 – Notfalldekompression 143, 145 –– Punktionsort 148 Thoraxdrainage 131, 187 – Anlage –– Arbeitsschritte 134 –– Präparation 138

– Annaht 140 – Heimlich-Ventil 141 – Indikation, dringliche 131 – Komplikation 134 – Lagekontrolle 141 – nach Bülau 132, 143 – nach Monaldi 132 – OP-Gebiet-Abdeckung 136 – Platzierung 139 Thoraxkompressionen 47 Thoraxtrauma 131–132, 144, 188 Tidalvolumen 116 Todesart 236 – natürliche 237 – nichtnatürliche 237 – unklare 237, 243 Todesbescheinigung – ausgefüllte 237 – vorläufige 234 Todesfall – nichtnatürlicher 234 –– Hinweise 235 – unklarer Ursache 234 Todesursache 236 – nicht geklärte 237 – Statistik 234 Todeszeichen – sichere 234, 237 – unsichere 234 Todeszeitschätzung 238 Totenflecke 237, 239 – kirschrote 239 – zoniert rotlivide 239 Totenstarre 237, 240 Tötungsdelikte, unerkannte 234 Tourniquet 188–189 – Anlage 191, 193 –– Arbeitsschritte 194 – Charakteristika 191 – Design 191 – Festziehen 196 – Indikation 189–190 – Konversion 200 – Nebenwirkung 190 – Sicherung 199 – S3-Leitlinie 190 – Ziel 188 – Zudrehen 197

Tracheotomie 72 Trainingsmodell, Intraossärpunktion 176 Trauma, Assessment, erweitertes fokussiertes 201 Triangle of safety 135 Tubusverlängerung 76

U Unterschenkelamputation, subtotale 187 Uvula 27

V Vallecula epiglottica 27 Vena – basilica 177 – cephalica 178 – femoralis, Punktion 178 – jugularis interna 177 –– Punktion 178, 180, 182 –– Ultraschallbild 181 – subclavia 177 –– Punktion 178 Venenfüllung, Verbesserung 157 Venenkatheter, zentraler 177 – Anlage 178 –– Arbeitsschritte 179 – Einführung 184 – Fixierung 186 – Indikation 177 – Komplikation 178 – Kontraindikation 178 – Lagekontrolle 185 – Material 180 – periphere Anlage 177 – Zugangsweg 177 Venenpunktion 158, 161 – Equipment 159 – Führungsdraht 182 – Seldinger-Technik 180 – Stichkanalerweiterung 183 – ultraschallgestützte 181

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Sachverzeichnis Venenverweilkanüle – Aszitespunktion 222 – Farbcodierung 154 – fixierte 165 – Flussrate 154 – intrathorakale Lage 150 Venenverweilkatheter 162 – Entsorgung 165 – Verschluss 162 Ventilation s. Beatmung 114 Ventilationskatheter 86 – Sicherheitselement 87 Verletzung, knöcherne, Leichenschau 246 Verweilkatheter, Aszitespunktion 230–231 Videolaryngoskopie 33 – Arbeitsschritte 36

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– Führungsstab 37 – Funktionsprinzip 34 – Indikation 35 – indirekter Blick 34 – Sichtachse 33, 35 Videolaryngoskopie-System 104 Vollgesichtsmaske 120, 128 Vorhangphänomen, pulmonales 209, 211

W Wendl-Tubus 88 Wulst, idiomuskulärer 238, 240

X Xenon-Lichtquelle 96

Z Zeit-Klettband 199 Zugang – intraossärer 155, 167 – periphervenöser 154 –– Arbeitsschritte 157 –– Fixierung 164 –– Häufigkeit 155 –– Indikation 155 –– Risikofaktoren 156 ZVK s. Venenkatheter, zentraler 177 Zwerchfelltiefstand 147