Manual del Médico de Equipo: Prevención y manejo de las lesiones del deportista

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Manual del médico de equipo Prevención y manejo de las lesiones del deportista

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Ex-Presidentes de la AATD › Dr. Enrique Defillippis Novoa † (1986 - 1988) › Dr. Manuel Rodolfo Piñeyro † (1988 - 1989) › Dr. Modesto Estevez (1989 - 1991) › Dr. Miguel Angel Crespo (1991 - 1993) › Dr. Roberto Avanzi (1993 - 1995) › Dr. Ricardo Denari (1995 - 1997) › Dr. Eduardo Andreacchio (1997 - 1999) › Dr. Omar Lencina (1999 - 2001) › Dr. Vicente Paús (2001 - 2003) › Dr. Arnoldo Albero (2003 - 2005) › Dr. Ricardo Coppolecchia (2005 - 2007) › Dr. Víctor Verna (2007 - 2009) › Dr. Matías Costa Paz (2009 - 2011) › Dr. Miguel Khoury (2011 - 2013)

Datos de La Asociación Argentina de Traumatología Vicente López 1878 (1128) Buenos Aires Tel/Fax: (54-11)4804-2975 www.aatd.org.ar - [email protected]

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Indice 1. El médico de equipo 011 › El rol del médico de equipo - R. Coppolechia 014 › Examen médico preparticipativo - V. Gallego 020 › El maletín médico - R. Giulietti 021 › Medicina del viajero aplicada al deporte V. Gallego 025 › Protocolos médicos para los viajes - M. Roby

2. La salud del deportista 027 › Prevención de lesiones - A. Albero - M. Mackey F. Johnston 039 › Infiltraciones en el deporte - A. Albero 042 › Recuperación post esfuerzo - M. Cammareri 046 › Evaluación de la marcha y ortesis en el deporte - A. Pelaez - S. Reig Thompson 053 › Nutrición aplicada a la actividad física y el deporte - P. Torres 060 › Ayudas ergogénicas nutricionales - A. Lanari 065 › Doping - M. Napoli 068 › Enfermedad por calor - W. Mira 072 › Muerte súbita - C. Rua - E. Petito

3. Situaciones especiales en el deporte 078 › El deporte en los niños y adolescentes M. Crespo 083 › El deporte luego de un reemplazo articular M. Costa Paz - J.P. Bonifacio - M. Ayerza 088 › El deporte y los deportistas con capacidades diferentes - H. Miyagi

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte 092 › Definición y clasificación de las lesiones F. Torrengo 094 › Epidemiología de las lesiones en el Fútbol D. Martinez 096 › Epidemiología de las lesiones en el Basquet D. Grippo 098 › Epidemiología de las lesiones en el Tenis M. Khoury - B. Orlowski - M. Di Nallo 102 › Epidemiología de las lesiones en el Vóley A. Albero 104 › Epidemiología de las lesiones en el Hockey sobre césped - J. Blanco 107 › Epidemiología de las lesiones en el Rugby M. Saco

109 › Epidemiología de las lesiones en el Handball C. Marino 112 › Epidemiología de las lesiones en el Atletismo M. Minig

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal CABEZA 117 › Traumatismo encéfalo-craneano - J. Salvat F. Salvat 122 › Traumatismo facial - P. Feijoo - M. Pigni RAQUIS 127 › Lesiones traumáticas del raquis cervical A. Betemps 130 › Hernia de disco intervertebral en el deporte L. Chiavassa 134 › Espondilolisis y Espondilolistesis - J. Salas S. Carosio MIEMBRO SUPERIOR 139 › Luxación anterior de hombro - M. D. Stumbo 144 › Luxación acromioclavicular - M. D. Stumbo 146 › Lesiones SLAP en el deportista - F. Locaso 149 › Lesiones ligamentarias de la muñeca G. Clembosky - D. Rivas - F. Coscueta 155 › Lesiones tendinosas de la muñeca - S. Valbuena 160 › Lesiones de la mano - D. Grippo - M. Breppe PELVIS Y CADERA 166 › Lesiones de la cadera - G. Allende - D. Rodriguez 174 › Hernia del deportista - O. Santilli - M. Seara 178 › Pubalgia - E. Sanchez - A. Filipe MIEMBRO INFERIOR 183 › Lesiones meniscales - E. Santa Coloma 188 › Lesiónes ligamentarias internas de la rodilla G. Botto - M. Nogueira - M. Solessio 190 › Lesiones agudas aisladas del LCA con fisis cerradas - V. Paús 195 › Lesiones de LCP - G. Botto - M. Nogueira M. Solessio 197 › Lesiónes agudas aisladas del ángulo postero externo de la rodilla - V. Paús - A. Graieb 202 › Lesiones fémoro-patelares - O. Lencina - S. Lemos 207 › Lesiones osteocondrales de la rodilla C. Yacuzzi 211 › Lesiones de la rodilla en el niño deportista M. Blanco - J. C. Krauthamer 216 › Esguinces del tobillo - F. Torrengo - M. Badano 221 › Inestabilidad crónica del tobillo - P. Yema G. Echegaray

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223 › Síndromes de fricción del tobillo - R. Avanzi 225 › Lesiones osteocondrales de la polea astragalina V. Paús - A. Graieb 230 › Lesiones del pie - O. Iglesias 234 › Fracturas por estrés - F. Torrengo - J. Cédola MUSCULO – TENDINOSAS 238 › Lesiones musculares - F. Torrengo - A. Marrero - A. Rolón 243 › Desgarro muscular abdominal en tenistas M. Khoury - B. Orlowski - M. Di Nallo 246 › Lesiones del manguito rotador - M. D. Stumbo D. Rivas 255 › Tendinopatía rotuliana - M. Roby - F. Johnston 259 › Tendinopatía aquiliana - I. Alonso Hidalgo J. Ossemani 262 › Síndrome compartimental de pierna inducido por el ejercicio - M. D. Stumbo - A. Albero

6. El médico de equipo y su entorno laboral 268 › La regla de confidencialidad en medicina del deporte - I. Maglio 272 › El periodismo y el médico de equipo E. Macaya Márquez 273 › El médico de equipo y los jugadores - D. Grippo 276 › El kinesiólogo y el médico de equipo J. Fernández 278 › El jugador y el médico de equipo - F. Contepomi 279 › El preparador físico y el médico de equipo G. Macaya 283 › El Entrenador y el médico de equipo - S. Phelan 285 › El psicólogo deportivo y el médico de equipo M. Roffe

7. Sobre los autores Biografía abreviada de los autores.

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Al servicio de la vocación No es verdad que nuestra función como médicos de deportistas consiste en acortar los tiempos de recuperación de las distintas lesiones. Debemos esforzarnos en curar al jugador en los tiempos mínimos, pero estos son inamovibles. El desafío consiste en identificar el momento justo, distinto en cada individuo, para dar el alta deportiva. Ni antes, en resguardo de la salud del paciente, ni más tarde, por las implicancias psicológicas y socioeconómicas que se plantean por la ausencia del deportista en el terreno de juego. Dr. Miguel Ángel Crespo Presidente 1991-1993

Agradezco a la actual Comisión Directiva por haber hecho realidad un proyecto que todos pensamos pero que nadie concretó. Felicito al Dr. Matías Roby como presidente y muy especialmente al Dr. Federico Torrengo que nos obligó a concretar el proyecto. Dr. Roberto Avanzi Presidente 1993-1995

La importancia de este proyecto, su concreción, el Manual del Médico de Equipo, tiene la riqueza, de que cada uno de los capítulos está construido desde la práctica y la experiencia de sus autores, en la especialidad de traumatología deportiva, aplicada al deporte. El sentido de éste manual, lo podríamos sintetizar en un proverbio chino muy famoso: “Si me cuentas cómo hacerlo, lo olvidaré fácilmente; Si me muestras cómo hacerlo, quizá lo recuerde; Pero si me enseñas cómo hacerlo, lo aprenderé a la perfección”. La práctica es la base y el origen de todo conocimiento, en este Manual se ha volcado el cómo hacerlo y al estar escrito en una forma muy sencilla, tiene un valor educativo perenne, combinando la teoría con la práctica médica, en el campo de juego. Dr. Omar Lencina Presidente 1999-2001

Han pasado 20 años de la primera publicación de la Revista de la AATD, en el prólogo el Dr. Manuel Piñeyro escribía: “La AATD ha dado con esta publicación, un paso importantísimo en su desarrollo y se puede decir que ha llegado a su mayoría de edad”. Todos los que seguimos con entusiasmo el crecimiento de ésta querida Asociación, celebramos la confección del Manual del Médico de Equipo. Tal vez hoy más que nunca se pone de manifiesto el valor y la importancia de la palabra “equipo”, base indispensable para el desarrollo final de este proyecto. Amigablemente. Dr. Vicente Paús Presidente 2001-2003

Un sueño concretado luego de muchos años de esfuerzo continuado, que permitirá a futuras generaciones arrancar en sus metas deportivas y acortar los plazos de aprendizaje, para que esto les sirva a superarnos. “No es más maestro el que mas alumnos tiene, sino quién más maestros deja.” Dr. Arnoldo Albero Presidente 2003-2005

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Es una alegría concretar los proyectos. Como sabemos las palabras se las lleva el viento, pero lo escrito es más duradero y útil. Este Manual seguro servirá a los profesionales que trabajan con deportistas a mejorar su práctica. Felicito a la Comisión Directiva por cerrar este gran trabajo. Dr. Matías Costa Paz Presidente 2009-2011

Este manual me causa una enorme alegría por dos motivos: el primero es que llena un espacio de información específica para los médicos jóvenes cuya vocación es estar a cargo de equipos o al cuidado de la salud de los deportistas. El segundo es que el esfuerzo conjuntó de la AATD permite una vez más una concreción que nos deja seguir soñando con proyectos educativos para el bien de los médicos y la comunidad en general. Dr. Miguel Ángel Khoury Presidente 2011-2013

Cuando en febrero del 2013 presentamos nuestro plan maestro bianual para la AATD, el Manual para Médicos de Equipo se anunció como un anhelo de pocos; hoy es el resultado del trabajo de muchos y uno de los mayores y mejores legados que la AATD le deja a las futuras generaciones de médicos que elijan disfrutar del maravilloso y apasionante mundo de la Medicina y la Traumatología del Deporte. En él hay muchas horas de dedicación, de ilusión y de afecto de quienes hemos tenido el privilegio de pasar y ser parte de la historia de la AATD. Dr. Matías Roby Presidente 2013-2015

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Prólogo por Dr. Federico Torrengo Secretario General de La Asociación Argentina de Traumatología del Deporte Editor de contenidos del Manual del médico de equipo Luego de años de planificación, de pensar, idealizar y soñar, finalmente hemos logrado concretar y materializar el primer Manual del Médico de Equipo. El trabajo día a día en un equipo médico deportivo, tiene muchos aspectos similares a los que se ponen en juego durante la competencia, con el desafío vertiginoso que conlleva trabajar con deportistas y atletas profesionales. En general son los deportes de equipo, quienes mejor engloban y transmiten la emoción del compañerismo, de ser-con el otro, de respeto, de tomar el consejo y en muchos casos hasta de confiar ciegamente la espalda en el otro. Éste mismo espíritu y dinámica es la que se tiene en un equipo de profesionales de la salud; los conocimientos de cada uno son indispensables para poder complementar el trabajo del otro y poner a disposición, como equipo, todo lo que esté a nuestro alcance para resguardar a nuestros deportistas. En estas páginas se podrán aventurar en la rutina diaria y en la relación que un médico de equipo tiene junto a su entorno, otros profesionales de la salud, deportistas, entrenadores y periodistas. Este manual ha sido posible gracias a la experiencia y sabiduría de cada uno de los autores. Estos 68 capítulos son fruto del conocimiento de prestigiosos profesionales abocados a preservar la salud del deportista, a quién contemplan como ser integral, con su entorno, presiones, sueños y desafíos, acompañando tanto los logros, como las derrotas de su carrera profesional. Ha sido una tarea ardua y placentera, trabajando codo a codo con los autores y ayudados por la sapiencia y paciencia de Eugenia Santa Coloma, logramos que el Manual esté en las manos de médicos jóvenes que inician su camino en la traumatología del deporte. Es el sueño cumplido de esta pequeña y gran familia que es la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.  

Prólogo por Ricardo Pascual Petracca Vicepresidente de la Comisión de Fútbol Infantil de AFA Ex Presidente del Club Atlético Vélez Sársfield Los ideales pueden llegar a ser verdades y hechos, si detrás de ellos hay una fuerza humana que tiende natural y fuertemente a perfeccionarlos y concretarlos. Podría resaltar en este prólogo la inclusión minuciosa de una larga historia que sumarían muchas acciones, creo que coherentes, y un pensamiento firme hacia un objetivo simple y directo, éste fue y es, el que la medicina preventiva llegue y se aplique a los niños que participan y jueguen el fútbol infantil A.F.A, y que también algún día llegue a ser posible aplicar a todos los niños argentinos que se inicien en la práctica de cualquier deporte. No resulta fácil sintetizar en este escrito la real importancia y profundidad que contienen los temas tratados en el Manual del médico de equipo, tal el título de esta obra que es digna de destacar y de remarcar el sostenido afán que ha tenido desde siempre la AATD, de ofrecer en un compendio escrito toda la experiencia acumulada en su trayectoria. Interiorizado a fondo de su contenido, me aventuro a dar por seguro, que será un manual de consulta permanente para médicos, agentes de salud, técnicos, profesores de educación física, dirigentes, para padres y jugadores y aficionados al fútbol y a deportes en general. El referido manual consta de 68 capítulos que se distribuyen en varios módulos entre los que se destacan: el médico de equipo, la salud del deportista, las lesiones deportivas más frecuentes, la epidemiología de las lesiones de cada deporte y el entorno laboral del médico. Me resulta placentero elogiar su contenido y algunos de sus muy importantes temas porque advierto que surgen como un manantial de conocimientos y sabiduría brindados para una sociedad futbolística y de varios otros deportes en general que está sedienta de los conocimientos que otorga éste manual y que está compuesta por millones de adeptos.

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La Asociación del Fútbol Argentino a través de su Departamento de Medicina Deportiva, ha alentado la difusión del conocimiento para el diagnóstico preventivo y el tratamiento de las patologías relacionadas con el fútbol, para lograrlo ha trabajado desde hace muchos años junto con las sociedades científicas y con el brazo sanitario de alguna de ellas en el logro de este objetivo y con el fin de mejorar el entorno sanitario de los deportistas. Muchos de los profesionales del Departamento Médico de A.F.A. son o fueron miembros de esas sociedades como por ejemplo, la misma Asociación Argentina de Traumatología Del Deporte, La Fundación Cardiológica, la AMA y otras lo cual ha facilitado en gran medida esta tarea. Resultaría muy difícil para mí enumerar todas las acciones que la A.F.A ha hecho en este sentido ya que sería una profunda y ardua labor que no sería lógico ni respetuoso enumerar en este escrito que en definitiva tiene otros fines y destinatarios. Quiero renovar en este escrito mi especial agradecimiento a la AATD que a través de varios años siempre me brindó la posibilidad de colaborar y participar de las jornadas médicas que se realizaron en conjunto con el Departamento Médico de la Asociación del Fútbol Argentino.

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El médico de equipo

El rol del médico de equipo Dr. Ricardo Coppolecchia El médico de equipo se desempeña como responsable de los cuidados de un grupo de atletas que realizan una actividad en forma profesional y organizada. De él dependen la toma de decisiones médicas que garanticen la participación segura del deportista, por lo cuál son importantes los conocimientos específicos sobre el deporte en el que se desempeña, así como de la medicina en general, que llevará a cabo tanto en el campo de juego, como en el consultorio o el ámbito quirúrgico. El médico cumple una tarea indispensable dentro del esquema de interacción entre las tres diferentes áreas de trabajo en las que se encuentran: el jugador, que es el protagonista; el cuerpo técnico con el director técnico a la cabeza; el ayudante de campo y el preparador físico; y el cuerpo médico con todos sus integrantes. Jugadores

Cuerpo técnico

PF

Cuerpo médico

A veces se establecen relaciones conflictivas entre estos tres sectores y depende de la inteligencia del profesional médico, lograr que esta relación sea lo más fluida y armónica posible. Esta es una de las funciones generales del médico: ser confiables tanto para el jugador, el director técnico y los dirigentes. El nexo muchas veces se ejecuta a través del preparador físico que posee muchas condiciones para interactuar con el cuerpo médico debido a su formación y el estrecho vínculo que mantiene con los jugadores. No debemos olvidar que esta es una actividad profesional dónde existen muchos intereses, no siempre coincidentes, y muchas veces debemos mediar en

los conflictos que surgen entre las autoridades del club, que es quién contrata al médico y al que se debe responder en forma honesta y eficiente, y el atleta que es nuestro paciente y el que acude por una lesión o enfermedad. En este sentido, el médico de equipo debe estar siempre cerca del jugador con honestidad, rigor científico y actitud ética, ya que es él quien deposita la confianza en el profesional. Los conocimientos primarios que el médico de equipo requiere para esta actividad se puede dividir en: › Capacitación en la emergencia para resolver la patología que pone en peligro la vida del atleta: trauma cráneo-encefálico (TCE) y raqui-medular, reanimación cardio-pulmonar (RCP) y advanced trauma life support (ATLS). › Conocimientos para resolver la patología músculo-esquelética en la urgencia. Qué se debe hacer y sobre todo, qué no se debe hacer para no entorpecer el tratamiento definitivo. › Conocimientos básicos de la preparación física del deportista, que permita interactuar con autoridad con el resto del cuerpo técnico, especialmente con los preparadores físicos. › Liderazgo en la organización y dirección de los distintos profesionales de la salud que garanticen una intervención confiable del deportista. El trabajo con el cuerpo médico El médico de equipo, como cabeza de grupo, debe interactuar con las distintas áreas de salud para cumplir su rol en forma competente. Por eso tiene que liderar a los distintos especialistas para resolver los casos que no correspondan a su especialidad y trabajar en forma estrecha con los kinesiólogos y con el resto de los integrantes del equipo médico para resolver las patologías más frecuentes. En un plantel profesional existen distintos profesionales que garantizan el cuidado integral de la salud

1. El médico de equipo.

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del deportista: odontólogo, psicólogo, nutricionista, técnico ortopedista y asistente social (éste último fundamental en las divisiones inferiores). Todas estas áreas, en el Club Atlético Vélez Sársfield, donde ejerzo como médico de equipo, se desempeñan de forma periférica en el consultorio de los distintos profesionales periódicamente: cardiólogo, fisiólogo del ejercicio en las etapas de evaluación, evaluador isocinético, bioquímico y el especialista en imágenes. En cuanto a la evaluación isocinética, se la utiliza entre otras cosas, para detectar el déficit muscular y para poder prevenir eventuales lesiones articulares. También se investigan y evalúan las dinámicas de la marcha para poder corregir ciertas alteraciones biomecánicas y poder prevenir eventuales lesiones esqueléticas. Constantemente se discuten nuevas líneas de tratamiento para algunas patologías de difícil resolución, lo que obliga a todos los integrantes del cuerpo médico a estudiar y a discutir nuevas posibilidades terapéuticas, que se realiza con el formato de Ateneos y Presentación de casos. El médico de equipo también se encarga de desempeñar otras funciones, entre ellas brindarle seguridad al deportista. Por eso, se realizan controles de laboratorio al menos cada seis meses, así cómo también se lleva un registro diario de lesiones (una ficha en la que se consigna la consulta diaria), que brinda una seguridad en la calidad de atención y una mayor tranquilidad para el deportista. El cardiólogo debe evaluar al jugador cada seis meses con un electrocardiograma y una ergometría y, de forma anual, con un ecocardiograma. En los casos necesarios estos tiempos se modifican según indicación del especialista. Al inicio de la temporada se realiza una evaluación antropométrica, y sobre esa base, se realiza un seguimiento con todos los jugadores, poniendo especial énfasis en los casos más necesarios (como déficit o exceso de peso, alteraciones en la composición corporal, etc). En cuanto a las orientaciones nutricionales es preciso aclarar que no sólo hay que considerar lo que el deportista debe comer cuando se encuentra concentrado o de gira, sino lo que come en su casa y fuera de ella. Dentro de lo posible hay que brindar información nutricional al atleta y a su familia.

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1. El médico de equipo.

Médico de equipo Psicólogo

Traumatólogo

Cardiólogo

Nutricionista

Clínico

R. Isocinético

Odontólogo

Kinesiólogo

Imagenólogo

Antidoping

Masoterapeuta

Bioquímico

Téc. Ortopedista

Podólogo

El médico y la relación con los jugadores Como se mencionó anteriormente es sumamente importante efectuar en el inicio de la temporada y en el ingreso del jugador al plantel, un diagnóstico claro de la salud del atleta que eviten problemas posteriores. (Ver capítulo Examen médico pre paricipativo) En cuanto a la disponibilidad es necesario registrar los teléfonos de los jugadores y ellos el de los integrantes del cuerpo médico, dado que es imprescindible saber cómo contactarse en forma recíproca. Para el médico de equipo es prioritario estar a disposición de los jugadores y entrenadores para conseguir credibilidad y confianza. Además el atleta debe saber dónde concurrir frente a una emergencia médica, fuera del entrenamiento o partido. En lo que se refiere a las interconsultas es preciso que el jugador sepa desde el comienzo que ante cualquier sugerencia que reciba de su entorno, debe comunicarlo con anterioridad al profesional para no resentir la relación médico-jugador. Lo mismo ocurre si existe una consulta fuera del ámbito del club, el médico debe estar informado. El jugador tiene que sentir que lo que se habla en el consultorio es de absoluta confidencialidad en cuanto a lo estrictamente médico. Así como también debe saber que al formar parte de un equipo deportivo, frente a una afección, el médico tiene la obligación de informar al cuerpo técnico y las autoridades del club. En lo que respecta a la comunicación con la prensa, ésta debe ser consensuada con el deportista y el cuerpo técnico, a fin de evitar desprestigio y futuras consecuencias en la carrera del jugador. El médico debería hablar lo menos posible con la prensa, a menos que el jugador pida expresamente que se aclare alguna situación, siempre existe la posibilidad de ampararse en el derecho del secreto médico. En la actualidad, el informe en la página web de la institución es un recurso muy práctico para satisfacer a la “necesidades” de la prensa y no informar más de lo aconsejable: diagnóstico y tiempo probable de recuperación.

Entrenamiento y campo de juego La labor en esta área es muy importante porque tiene muchos alcances en la prevención de las lesiones, es preciso intervenir en la elección del lugar de trabajo y de la opción de los horarios para aprovechar las mejores condiciones climáticas. Otro tema a tener en cuenta es la planificación y organización de los viajes, fundamentalmente en lo que implica el análisis de los aspectos relacionados con la altura sobre el nivel del mar y el clima que los jugadores deban afrontar. Para el médico de equipo es importante estar informado sobre los lugares dónde se ejecutarán los entrenamientos y partidos, fuera del espacio habitual, para poder prevenir eventuales evacuaciones y estimar el tiempo de traslado en caso de emergencia. Por eso la organización del kit (ver capítulo El maletín médico) en el campo de juego resulta imprescindible para no perder tiempo. En lo que respecta al equipamiento necesario, se pueden enumerar los siguientes elementos: desfibrilador, estetoscopio, linterna, martillo de reflejos, esfigmomanómetro, oto-oftalmoscopio, cinta de medición, termómetro clínico, paletas de lengua, clavijas de seguridad, tijeras de vendaje, luz azul, cintas colorantes fluorescentes, parches para los ojos, aplicadores de algodón, guantes de examen, cabestrillo, bolsas de papel, bolsas para vómitos (de avión), bolsas plásticas (ziploc), toallas húmedas (individuales), papel, lapicera, bolsa roja y caja de materiales punzantes.

En cuanto al cuidado de la piel y para las heridas, el kit debería contar con los siguientes elementos: venda elástica, apósitos estériles, material nasal (taponaje), porta-agujas, tijeras, fórceps, lidocaína 1%, curitas, gasa, vaselina, material de sutura (3-0, 4-0, & 5-0 nylon), cintas esterilizadas, jabón, pervinox, tapones

con alcohol, campos estériles (completos y fenestrados), pomada con antibióticos, crema Platsul o similar, guantes esterilizados y manoplas, jeringas (5 cc, 10 cc y 20 cc), agujas ( 30, 25, 22, & 18 de medida), cinta adhesiva y cinta de papel (rollos de ½”, 1” y 2”). Por último, hay que realizar simulacros para entrenarse en la atención del traumatizado en el campo de juego. Este ejercicio hace que en el momento de la urgencia, el tiempo empleado sea menor y la acción sea más efectiva. Documentación La historia clínica es la base fundamental para el sustento legal del médico. En ella hay que determinar el diagnóstico presuntivo, correctamente fundamentado, y la repetición de análisis o práctica que siempre debe estar consignada. Debemos insistir en el registro de datos para poder hacer estadísticas, lo que nos servirá para obtener conclusiones parciales o finales sobre el estado de salud de los deportistas. En el 2005, fue presentado en el predio de la AFA, por el Dr. Federico Torrengo, el registro de lesiones que figura en la página web de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (ver capítulo Definición y clasificación de las lesiones). Éste registro es muy importante para que cada club comunique la tasa de lesiones que tiene y se generen datos estadísticos que permitan corregir errores en cada período (pretemporada, final de campeonato, partidos jugados, incidencia climática, incidencia del terreno o por el gesto producido, etc.). El análisis estadístico debe ser llevado a cabo al final de la temporada y la comparación de los datos con los de temporadas anteriores o con los de otros equipos permitirá establecer conclusiones sobre cómo fue planificada la actividad, sobre el entrenamiento realizado y sobre cómo ha sido el manejo de las lesiones diagnosticadas. Estas conclusiones permitirán al médico brindar datos al cuerpo técnico a la hora de planificar una nueva temporada, estableciendo pautas de prevención de las lesiones más frecuentes. También permite generar una base de datos para comparar en el ámbito nacional, internacional y con otros deportes, pudiendo además incidir con autoridad en la planificación del entrenamiento en los distintos ciclos. [email protected]

1. El médico de equipo.

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Cantidad

Lesiones generales por temporada 60 50 40 30 20 10 0

CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL IN DIN IN 99 99 00 00 01 01 02 02 03 03 04 04 05 05 06 06 07 07 08 08 09 09 10 10 11 11 12 12 13 13

Torneos

Cantidad

Lesiones musculares por temporada 30 25 20 15 10 5 0

CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL AP CL IN DIN IN 99 99 00 00 01 01 02 02 03 03 04 04 05 05 06 06 07 07 08 08 09 09 10 10 11 11 12 12 13 13

Torneos

Conclusiones Por básico que parezca, es primordial que el médico de equipo quiera llevar a cabo este rol. Como para cualquier actividad, es muy importante desempeñarla con deseo e interés, con especial respeto a los jugadores, entrenadores y dirigentes, demostrando idoneidad, adaptabilidad al medio y espíritu de colaboración con el grupo. Como profesionales de la salud debemos estar preparados para resolver la emergencia, sobre todo la que pone en riesgo la vida de una persona. Debemos tener fundamentos de preparación física, no es necesario que nos comportemos como tal, alcanza con manejar las bases del entrenamiento para actuar con autoridad frente al preparador físico y con el resto del cuerpo técnico. Por último, es imprescindible que el médico de equipo y su grupo entiendan la importancia de lo que significa la educación médica continuada, herramienta principal para asegurarle al deportista una atención de excelencia.

Debemos asumir la responsabilidad de liderar al resto del cuerpo médico, a los fines de tener una organización y un orden de trabajo. Valorar nuestro grupo de trabajo, exigirnos para poder persuadir, y sobre todo apoyarlos. Nosotros no somos los que ganamos en el campo de juego, son los jugadores los que compiten. Nuestro éxito está en prevenir lesiones y en lograr mejores y más rápidas recuperaciones. Como cualquier acto médico ejercer como médico de equipo es un ejercicio científico pero también es un arte, un difícil arte, que consiste en ser confiables para los jugadores, el cuerpo técnico y los dirigentes.

Examen médico preparticipativo Dra. Viviana Mabel Gallego Antes de iniciar la actividad deportiva, el médico cuenta con una herramienta preventiva en salud “el examen médico preparticipativo”, que permite detectar lesiones o condiciones de riesgo; así como también identificar trastornos controlables, contraindicaciones, tipo y grado de actividad que puede desarrollar; además sirve como pauta para conocer

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1. El médico de equipo.

estado y forma del deportista, educarlo en prevención y cumplimiento de los requerimientos legales y de seguridad vigentes. El examen médico preparticipativo permite evaluar el estado de salud del deportista con el fin de autorizar la práctica deportiva segura.

Actualmente no se cuenta con un consenso nacional de examen preparticipativo, pero se dispone de la opinión de expertos que ofrecen lineamientos acerca del mismo. La evaluación en la práctica resulta “el examen anual de salud del atleta”. Se aconseja realizarlo 6 semanas previas al inicio de la temporada o de preferencia cuando finaliza, por si fuera necesario disponer de tiempo para realizar algún tratamiento y/o rehabilitación. El mismo se puede llevar a cabo por uno o varios médicos de la misma o distintas especialidades, en una o varias estaciones, dependiendo de la decisión que tome cada institución. El examen debe ser planificado, adecuado y oportuno. Por lo tanto lo más recomendable es iniciarlo con la entrega del instructivo de atención a fin de que el atleta conozca los objetivos, los requisitos médico-administrativos, las diversas etapas del examen, los servicios disponibles y por último el medio de comunicación y devolución. El examen consta de seis componentes: anamnesis, examen físico, exámenes complementarios, evaluación cardiológica y de otras especialidades, devolución e informe médico. La anamnesis o cuestionario médico deportivo debe ser integral y comprendido por el deportista. Es un interrogatorio claro y detallado de diversos aspectos de la salud relacionadas con la práctica deportiva. No existe aún, un modelo universal que abarque especificaciones inherentes a todas las disciplinas deportivas, pero hay formularios específicos como por ejemplo FIFA, FINA, UAR y CeNARD, entre otros. Se recomienda para su confección se sigan los lineamientos del Comité Olímpico Internacional.1 El cuestionario debe ser entregado previo al examen físico, para que el deportista lo traiga completo y firmado por él, o por sus padres o tutor, en caso de ser menor de edad. En una estructura modelo, el cuestionario comienza con los datos personales (demográficos y deportivos), así como también los del entrenador y el médico de cabecera. Luego sigue con una serie de preguntas, cuya respuesta correcta deberá marcar con una cruz y completar según corresponda sobre: problemas agudos y crónicos, internaciones, cirugías, medicaciones, alergias, hábitos, costumbres, controles médicos, odontológicos, ginecológicos y medidas de protección. Abarca todos los aparatos y sistemas, incluyendo los riesgos relacionados, agravados o excluyentes de la práctica deportiva.2 La anamnesis debe incluir antecedentes de relevan-

cia como son los casos de broncoespasmo inducido por el ejercicio, palpitaciones o precordalgia durante o fuera de la actividad, dolores osteoarticulares recurrentes, desordenes alimenticios, trastornos en el ritmo del sueño o del ánimo, ritmo menstrual, utilización del tiempo libre, etc. Y permite la revisión y actualización del carnet de vacunas, que el deportista deberá traer adjunto al cuestionario.3 La entrega del cuestionario completo no excluye la responsabilidad del médico de realizar una lectura detenida de cada ítem, a fin de re-interrogar si fuera necesario. El examen físico debe ser un método de exploración sistemático y universal. Se debe realizar en un ámbito confidencial, que permita al médico entablar una relación adecuada con el atleta, revisar y clarificar el cuestionario, y realizar el examen físico exhaustivo. La evaluación clínica seguirá el orden semiológico habitual y se registrará en una ficha de exploración física, en la que figuran los siguientes ítems: › Datos antropométricos y signos vitales: evalúa el crecimiento y desarrollo del niño o adolescente, consignado en tablas de percentilos (talla, peso, madurez, tensión arterial). En adultos se registran peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales (frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura axilar) y se correlaciona con tablas según edad, sexo y país. En deportistas de elite, el estudio antropométrico evalúa la composición y distribución corporal adecuadas a la disciplina deportiva. › Aspecto: puede resultar eunutrido, obeso, adelgazado o con hábito marfanoide. Se necesita confirmar la sospecha de síndrome de Marfan por el riesgo cardiovascular. › Piel y faneras: es útil observar la coloración, hidratación y su aspecto. Descartar alteraciones comunes (acné, lunares, alergias), con riesgo individual (heridas, quemaduras) o grupal (infecciones). Estas últimas requieren tratamiento urgente con aislamiento de contacto, reposo deportivo, medidas de higiene, desinfección y control epidemiológico. Ejemplo, brote de Staphylococcus Aureus en luchadores (deporte de contacto). › Otorrinolaringológicos: se evalúan oídos, audición, nariz, olfato, ventilación, faringe, amígdalas y voz. La detección de tapón de cera, otitis, tabique nasal desviado, pólipos, rinitis, laringitis, faringoamigdalitis y sinusitis son consultas frecuentes (18%,

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Sydney 2000; 13%, Atenas 2004) y deberían ser tratadas sin demora. › Estomatología y odontología: inspecciona la mucosa oral, dientes, encías y se objetivan lesiones, estomatitis, caries, estado o ausencia de piezas dentarias, tercer molar, mal-oclusión, gingivitis, infecciones periodontales o erosiones. El examen odontológico permitirá tratar estas patologías, ofrecer medidas preventivas (protectores bucales en deportes de contacto) y cambios de hábitos (higiene bucal y nutricional). › Oftalmológico: evaluar la agudeza visual es fundamental para cualquier deporte. Se considera adecuada si es 20/40, e inadecuada, si es menor (4.5-25% de atletas). El hallazgo de dislocación del cristalino y miopía sugiere descartar síndrome de Marfan. Si se detecta conjuntivitis, se indica aislamiento por el riesgo de brote epidémico. Además, el médico deberá conocer los riesgos de lesión ocular por tipo de deporte y valorar las consecuencias en el caso de un solo ojo funcional con protector ocular.4 › Sistema linfoganglionar: la presencia de adenopatías localizadas o generalizadas, adenitis, linfedema u otras, necesita la investigación clínica y de laboratorio. › Cardiovascular: el examen permite identificar atletas con enfermedad cardíaca silente para reducir el riesgo de muerte súbita y/o progresión de la enfermedad. El riesgo relativo de muerte súbita es 2.8 veces mayor en atletas, debido al ejercicio intenso y la presencia de enfermedad cardiovascular subyacente, que gatillan arritmias letales, sin síntomas premonitorios. Las que tienen mayor riesgo son: miocardiopatía hipertrófica, cardiomiopatía ventricular derecha arritmogénica o anomalías de la arteria cononaria congénita.5 Es importante detectar datos patológicos (pulsos femorales disminuidos, hipertensión arterial, soplos, ruídos cardíacos agregados, aspecto marfanoide) para ser investigados y tratados en forma rápida y adecuada. También hallazgos comunes al corazón de atleta (bradicardia, pulsos amplios con tensión arterial normal, choque de punta amplio y desplazado a izquierda, R1 y R2 normales, R3 y R4 frecuentes, y soplos sistólicos no patológicos). Se define hipertensión arterial si la tensión arterial sentado inicial y a los 5 minutos es mayor al percentilo para su edad y sexo, o mayor a 130/90 en el adulto. La tensión arterial debe estar controlada y sin indícios de daño de los órganos diana para la

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práctica de cualquier deporte. La prescripción del ejercicio debe ser individualizada.6 La presencia de soplos en adolescentes y jóvenes es frecuente (30-50%), se trata de soplos inocentes (1/6 a 2/6, proto/protomesosistólico, foco pulmonar, mesocardio o punta, R2 desdoblado inspiración). Otros señalan probable miocardiopatía hipertrófica. Los soplos patológicos son: intensos (3/6), diastólico, aumentan con las maniobras de valsalva o al cambiar de posición, frémito palpable, clic sistólico, R2 fijo, choque de punta desplazado; mereciendo evaluación por un especialista en cardiología. En atletas de elite o con enfermedades crónicas (cardíacas, respiratorias, diabetes), se requiere de la evaluación cardiológica especializada. (Ver sección correspondiente). › Respiratorio: la presencia de ruidos agregados y la disminución de la entrada de aire son datos significativos de patología broncopulmonar (asma, bronquitis, neumonía) que deben ser investigados y tratados adecuadamente. La prevalencia de asma en atletas es alta y varía en verano - invierno (3-23% vs. 12-50%).7 En algunos casos, a pesar de que la semiología es normal, el atleta manifiesta disnea, sibilancias, presión torácica y tos durante y después del ejercicio. El cuadro de broncoespasmo provocado por el ejercicio es el problema respiratorio más frecuente en los deportistas expuestos al frío, endurance y nadadores. Otros (remeros, ciclistas, velocistas) refieren rinitis, sinusitis o asma alérgica, por exposición al viento, frío o alérgenos ambientales, por lo que hay que descartar hiperreactividad bronquial. El examen funcional respiratorio es una prueba diagnóstica y de seguimiento fundamental de las enfermedades respiratorias crónicas, como el asma. Se realiza una espirometría, que permite medir el volumen espiratorio forzado en 1 segundo (VEF1), junto a otras pruebas de función respiratoria como la ergoespirometría. La interpretación de los resultados debe ser cuidadosa, dado que los atletas pueden tener VEF1 superior al normal, por lo tanto la espirometría no excluye la obstrucción de la vía aérea variable. Si la obstrucción está presente, se debe repetir la prueba con broncodilatador para objetivar la reversibilidad. En ausencia de obstrucción de la vía aérea, un test de provocación, establece la presencia de hiperrespuesta y asma provocada por el ejercicio. Si los resultados son negativos, hay que considerar otros diagnósticos.8

Las recomendaciones médicas para atletas con asma o broncoconstricción provocada por ejercicio son: evitar gatillos y entrenamientos largos e intensos, tratamiento y monitoreo individual con prescripción de medicamentos aceptados por La Agencia Mundial Antidopaje y educar al atleta en el manejo de las exacerbaciones (beta 2 inhalatorios en agudo y corticoides con o sin beta 2 en crónico). Cuando existe un tratamiento y monitoreo adecuados, el deportista no tiene necesidad de restringir el ejercicio. › Abdomen: Las visceromegalias son patológicas y requieren diagnóstico temprano. En la mujer, hay que tener presente el útero grávido. La participación deportiva en atletas con hepato y esplenomegalia crónicas, requiere de la opinión del médico de cabecera. En los procesos agudos, masas abdominales, hernias, dolor y distensión, se necesita la evaluación urgente con laboratorio e imágenes (Rx. abdominal, ecografía, etc.) y una interconsulta con el cirujano. Al igual que el síndrome de mononucleosis infecciosa, requieren del seguimiento y de la decisión médica para el retorno al campo de juego, para evitar complicaciones potencialmente letales como la ruptura esplénica. Los síntomas gastrointestinales son muy comunes durante la participación deportiva o en viajes a competiciones internacionales, y amerita excluir alteraciones orgánicas o funcionales, en especial cuando aparecen regularmente. Según la literatura, la incidencia de injuria renal relacionada a deportes es de 6.9 millón por año; y requirió nefrectomía el 0.4 millón por año (esquí, ciclismo, equitación).9 Los deportistas de contacto-colisión (rugby, lucha, artes marciales, fútbol, etc.) requieren de una ecografía que permita detectar la ausencia de órganos (riñón, bazo) y determinar el riesgo según la disciplina deportiva. › Genitourinario: Se recomienda la presencia de un mayor (padre, madre o tutor del mismo sexo) durante el examen de un menor. Si se trata de una mujer, deberá traer el examen ginecológico junto a los estudios (PAP, colposcopía) y tratamientos indicados. La presencia de datos patológicos como dolor a la percusión lumbar, peloteo renal, puntos ureterales, globo vesical, trauma testicular, varicocele, criptorquidea, etc. conduce a estudios avanzados. El hallazgo de secreción uretral, verrugas o úlceras genitales, adenopatías o fístulas inguinales, pueden hacer sospechar una enfermedad de trasmisión sexual.

Algunos atletas (ciclistas, diabéticos, parapléjicos, sondados) tienen mayor riesgo de padecer infecciones urinarias y prostatitis, por lo que será útil solicitar un urocultivo. Es importante recordar que las hernias asintomáticas no requieren tratamiento y deben controlarse y la ausencia de un testículo no impide la participación deportiva pero necesita protección en deportes de contacto o colisión. › Osteomioarticular: a partir de este examen se permite evaluar la compatibilidad del deportista con la actividad elegida e investigar las asimetrías. Además permite detectar lesiones previas y limitaciones, así como también disminuir el riesgo de progresión (escoliosis, cifosis, pie cavo, hiperlaxitud), evitar recurrencias, y autorizar el deporte tras la rehabilitación. Por último, permite detectar secuelas de traumas previos como inestabilidad articular, atrofias, dolor, bloqueo, debilidad y deformidad que deben ser evaluadas por el especialista. Esta instancia del examen físico debe servir para identificar atletas con riesgo de injurias. Por lo que se debe focalizar en las características y requerimientos específicos del deporte y revisar los factores de riesgo asociados con injurias de diferentes partes del cuerpo.10 Las maniobras semiológicas incluyen el examen postural (parado/sentado), el arco de movilidad, fuerza (ej. saltar, presión) simétricos, estiramiento y laxitud. El traumatólogo será el encargado de orientar sobre estudios más específicos si el caso lo amerita. › Neurología: se evalúa el estado de conciencia, ubicación, reflejos, movilidad y fuerza, pares craneanos, sistema nervioso periférico y autónomo, pruebas de equilibrio y otras. Exámenes funcionales: caminar, saltar en una pierna, etc. La presencia de trastornos de conciencia, desorientación, asimetrías, hiperreflexia, dolor/parestesias, prueba de Romberg positiva o síndromes neurológicos, requiere la evaluación inmediata del neurólogo. Considerar la evaluación cognitiva o las pruebas neuropsiquiátricas cuando existen antecedentes de conmoción cerebral significativa. La pesquisa de signos sutiles de enfermedad (ausencias, asimetrías, trastornos de reflejos, parestesias) es uno de los objetivos principales del examen. La conmoción cerebral relacionada al deporte y recreación se estima en 1.6 a 3.8 millones por año (CDC 2007), y es particularmente prevalente en

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los deportes de colisión. Se debe investigar antecedentes, trauma, recurrencia, lesiones cefálicas, orofaciales o cervicales, severidad, vulnerabilidad, equipo y conductas protectoras. Es importante descartar signos descalificantes para determinados deportes como estenosis cervical congénita, tetraparesia transitoria o síndrome convulsivo no tratado. Los exámenes complementarios indicados por el médico son costo - efectivos. El laboratorio de rutina solicitado como prerrequisito, tiene la ventaja de detectar anormalidades rápidamente en atletas de permanencia transitoria y como desventaja, limitar la investigación de patologías o confirmar sospechas que podrían surgir del examen médico. Por lo tanto, el criterio médico debe prevalecer en la solicitud de las siguientes determinaciones: Hemograma. VSG. Coagulograma. Glucemia. Hemoglobina glicosilada (diabéticos) e insulinemia (resistencia a la insulina). Urea. Creatinina. Hepatograma. Ionograma. Calcio. Fósforo. Magnesio. Triglicéridos. Colesterol HDL y LDL (dislipemias). Úrico. Fibrinógeno. Proteinograma. Ferremia. Ferritina (atletas femeninas, endurance). TIBC. Reticulocitos (anemia). Vitaminas (D, B12, fólico). CPK, LDH (enzimas musculares). Hormonas (TSH, T4 libre, cortisol, testosterona, otras). VDRL. Chagas (con o sin medio endémico). Serologías en susceptibles (hepatitis A y B, sarampión, paperas, etc.). HIV (ELISA) en atletas de riesgo o que lo solicite y siempre con consentimiento informado. Orina completa (hematuria, proteinuria y piuria asintomáticos). › Exámenes por imágenes: la Rx. de tórax permite la detección de patologías o secuelas en atletas asintomáticos y servirá para control en situaciones futuras. Algunos estudios son de resorte del especialista, por ejemplo el espinograma para la escoliosis, la Rx. de columna cervical de perfil con medición del índice de Pavlov y Torg para el diagnóstico de canal estrecho (= < 0.8). Asi cómo la ecografía, TAC y RMN, son funcionales para realizar diagnósticos diferenciales o en instancias de mayor complejidad. › Evaluaciones especiales y avanzadas: destinadas para deportistas de elite, atletas con ciertas patologías e inmunocompromiso. Se trata de interconsultas especializadas, exámenes funcionales (cardio-respiratorios, consumo de oxígeno), biología molecular y consulta al laboratorio de fisiología y doping ante el uso de terapias que pueden resultar de riesgo.

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La evaluación cardiológica permite detectar condiciones predisponentes a la muerte súbita o cardiopatías que puedan agravarse con la práctica deportiva. La recomendación de expertos, en coincidencia con los consensos de la Sociedad Argentina de Cardiología sugiere la siguiente evaluación mínima de primer nivel para el apto cardiovascular en deportes competitivos: › Consulta cardiológica: interrogatorio (historia familiar y personal de riesgo) y examen físico cardiovascular. › ECG de reposo (12 derivaciones): detecta el 80 % de las miocardiopatías hipertróficas que son la causa más frecuente de muerte súbita relacionada al deporte. Hay hallazgos comunes al corazón de atleta como la bradicardia sinusal, bloqueo AV de 1er grado, repolarización precoz y criterios de hipertrofia ventricular izquierda por voltaje. El ECG con voltaje demasiado alto o con variación marcada de la repolarización, indican la necesidad de un ecocardiograma para descartar miocardiopatía hipertrófica. › Ergometría: indicada en deportistas mayores de 40 años o mayores de 30 años con factores de riesgo coronario, con el objetivo de valorar la capacidad funcional, los síntomas desencadenados por el esfuerzo y evaluar el diagnóstico de cardiopatía isquémica. › Ecocardiograma: para deportistas de alto rendimiento mayores a 16 años con reevaluación cada 3 a 5 años en los casos normales. También se indica ante sospecha de miocardiopatía hipertrófica o dilatada, miocarditis y anomalías coronarias congénitas. › La presencia de anormalidades detectadas en el interrogatorio, examen físico y ECG de reposo ameritan otros estudios cardiológicos.11 La evaluación psicológica y de otros especialistas como nutricionistas y otros, debe ser parte de la evaluación médica deportiva. La devolución médica debe ser personalizada e integral. Es la oportunidad de educar sobre conductas saludables, riesgos y prácticas de seguridad, como por ejemplo, dieta equilibrada, hidratación, golpe de calor, riesgos deportivos, hábitos saludables, doping, higiene y conducta sexual responsable. La autorización sin restricción para la práctica deportiva es el objetivo legal que lleva a las instituciones a solicitar el examen médico deportivo. Sin embargo, muchas patologías necesitan ser evaluadas y trata-

das para evaluar la participación, así como también, las restricciones temporales o permanentes para determinados deportes.2 El médico debe resolver cada situación según lo indicado siempre velando por la salud del deportista y desaconsejar o contraindicar frente a situaciones de riesgo vital o discapacidad permanente, pese a los deseos del deportista o amparos legales que pueda presentar. El apto físico es un testimonio escrito que asegura que la persona evaluada está en condiciones de realizar determinada actividad. Es un acto médico informativo y específico que debe realizarse en un manuscrito médico, firmado y sellado, sin datos de historia clínica. En la valoración final debe figurar si el atleta está apto para todos los deportes, sin restricción o con recomendaciones para una mayor evaluación o tratamiento; o no apto para todos o ciertos deportes y pendiente de futura evaluación, razones, recomendaciones y observaciones. Se debe informar a los padres y responsables de la limitación de la evaluación médica previa por más avanzados sean los estudios. Algunos aspectos relevantes en grupos especiales: tríada de la atleta femenina (inadecuada ingesta calórica, irregularidad menstrual/amenorrea y osteopenia con fractura por estrés), anemia ferropénica, y desórdenes alimentarios (deportes estéticos, peso, resistencia). Se aconseja un cuestionario específico para desordenes alimentarios.12 Trastorno del medio interno en los que certifican peso por usar métodos no controlados (sauna, dietas). Sugiere el control de peso, ej. mínima grasa corporal en luchadoras (12%).13 Seguridad y autorización en el boxeo: se logra con la evaluación neurológica, visual y física (riesgos de lesión), un criterio médico objetivo y sin creencias anti-boxeo. En atletas con capacidades diferentes: similitud entre competidores, riesgo y seguridad. Inestabilidad atloaxial en trisomía 21 (síndrome de Down) o enfermedad del tejido conjuntivo.14 Deportistas profesionales o de elite: el médico participa en la decisión del contrato, garantiza la salud y preparación física suficiente. Recopila información objetiva (disponible a las autoridades) bajo los principios de ética médica.

Conclusiones El examen preparticipativo tiene como propósito principal la detección de lesiones o condiciones médicas que puedan poner a un atleta en riesgo de una participación segura. El mismo debe ser periódico, anual y preferentemente al finalizar la temporada para poder investigar cualquier hallazgo preocupante, implementar tratamiento y dar tiempo a rehabilitar las lesiones. El examen es una instancia preventiva, pues detecta deportistas de riesgo, condiciones predisponentes a la muerte súbita, actividades potencialmente peligrosas y permite el control y actualización del carnet de vacunas. Ofrece una oportunidad de educar al atleta e integrar al médico al equipo deportivo. Pero es importante que tanto el médico como el entorno del deportista comprendan que por más eficiente y minuciosa que sea la anamnesis y la exploración física, estas no garantizan el resultado de vida, ni lo deja exento del riesgo de muerte súbita. Bibliografía consultada: 1. IOC. Consensus Statement on Periodic Health Evaluation of Elite Athletes. March 2009 Athlete PHE Form-rev http://download. lww.com/wolterskluwer_vitalstream_com/PermaLink/JSM/A/ JSM_19_5_2009_09_01_ENGEBRETSEN_200465_SDC1.pdf 2. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness: Medical conditions affecting sports participation. Pediatrics 2001; 107: 206. 3. Ministerio de Salud, Presidencia de la Nación y Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles. Recomendaciones nacionales de vacunación Argentina 2014. http://www.msal. gov.ar/images/stories/ryc/graficos/0000000527cnt-2014-01_ calendario-vacunacion_2014_final.pdf 4. Vinger PF. A practical guide for sports eye protection. Phys Sports Med 2000; 28:49-69 5. Maron, B.J. Sudden death in young athletes. New Engl J Med, 2003; 349:1064-1075. 6. Frontera W.; Herring S.; Micheli L.; Silver J. Medicina deportiva clínica. Tratamiento médico y rehabilitación. 2008. Elsevier España. S.A. Versión español de Clinical Sports Medicine. Rizzo Thomas D., Jr. Evaluación preparticipación. Cap. 12. pág. 149-166 7. Carlsen KH, Anderson SD, Bjermer L, Bonini S, Brusasco V, Canonica W et al. Exercise-induced asthma, respiratory and allergic disorders in elite athletes: epidemiology, mechanisms and diagnosis: part I of the report from the Joint Task Force of the European Respiratory Society (ERS) and the European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI) in cooperation with GA2LEN. Allergy 2008; 3: 387-403. 8. IOC. Consensus Statement on Asthma in Elite Athletes. January 2008. 9. Grinsell MM at el- Single Kidney and Sport Participation: Perception versus Reality. Am. Academy of Pediatrics. Vol. 118; Number 3; 1019. September 2006. 10. IOC. Handbook on Sports Injury Prevention (Bahr & Engebretsen 2012). 11. Revista de cardiología.Oct.2013.Vol 81; Supl.3. pág. 12. 12. Cotton A, Ball C, Robinson P. Four Simple Questions Can Help Screen for Eating Disorders. J Gen Intern Med 2003: 18:53-56. 13. Oppigler RA., Case HS., Horswill CA., Landry GL., Shelter AC., American College of Sports Medicine. Weight loss in wrestlers. Med Sci Sports Exerc 1996; 28:ix- xii. 14. Boyajian-O´Neill L., Cardone D, Dexter W, et al. Working Group of the Preparticipation Physical Evaluation. 3rd edn. The preparticipation examination for the athlete with special needs. Phys Sportsmed 2004; 32: 13-19,42.

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El Maletín médico Dr. Rafael Giulietti Introducción El maletín médico constituye una herramienta fundamental para el médico del deporte, y debe contener todos los elementos necesarios para abordar todas las situaciones de emergencia que se presenten durante la práctica deportiva. Sería como para el cirujano artroscopista el equivalente de la torre de artroscopía, o como el oftalmoscopio para el neurólogo. Si bien se suelen describir los contenidos del maletín médico, es importante resaltar que el mismo debe ser construido de un material fuerte y rígido, que le de resistencia ante situaciones dónde suelen dañarse, como el viaje en la bodega de los aviones. El maletín debe tener un tamaño adecuado para transportar todos los medicamentos y materiales de curación, y contar con divisiones internas que ayuden a la organización. En otro orden de cosas, se debe tener presente que el maletín debe contener los elementos necesarios no sólo para utilizarse en el evento con los jugadores, sino que está al servicio de toda la delegación, incluyendo cuerpo técnico, preparadores físicos, dirigentes, utileros y encargados de prensa. El maletín debe ser revisado y reabastecido mínimo semanalmente, ésta es la principal falencia que se observa en la práctica cotidiana frente a una situación de emergencia: la ausencia de insumos en el maletín por la no reposición. Por eso es importante disponer de todos los artículos necesarios, no sólo para tratar las situaciones que se presentan, sino también para garantizar un ambiente de plena confianza en el profesional, al poder disponer siempre lo que se le solicita.

Tipos de maletín Existen tres tipos de maletín para afrontar todas las situaciones del trabajo del médico del deporte: 1. Maletín manual. 2. Maletín rígido similar a caja de herramientas. 3. Baúl reforzado para viajes

Contenidos del maletín Los contenidos del maletín pueden organizarse de diferentes maneras. En cuanto a mi experiencia personal en el campo de juego, considero que la forma más útil consiste en separar en primera instancia los medicamentos por sistemas del cuerpo humano, y luego enumerar los materiales físicos que se utilizan para las curaciones y situaciones traumáticas.

Sistemas del cuerpo humano Respiratorio

Digestivo

Circulatorio

Músculo-osteo-articular

Neurotrópico

Dermatológico

Oftalmológico

Antibióticos

Anti-diarreicos

Venotónicos

Anti-inflamatorios AINE*

Diazepam

Cremas cicatrizantes

Gotas

Descongestivos

Anti-hemético

Anti-edematoso

Corticoides de depósito

Hipnóticos (midazolám)

Cremas antimicóticas

Analgésicos

Reguladores

Enzimáticos

Cremas

Ansiolíticos (alprazolam)

Antipiréticos

Enzimas

Anti-hipertensivos

Magnesio

Cafeína

Anti-tusivos

Anti-espasmódicos

Hipertensores

Glucosa

Spray nasal

Hepato-protectores

Vasodilatadores

Gotas nasales

Laxantes

Suero fisiológico

Vitaminas - minerales

Suero c/ dextrosa

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Materiales físicos 1. Elementos cortantes y de sutura: tijeras, alicates, bisturí, caja de sutura completa, material de sutura de distintas medidas, agujas rectas y curvas, campos estériles, sutura mecánica de gancho y pegamento líquido para herida (cian acrilato). 2. Material para exploración clínica: linterna, baja-lengua, guantes, estetoscopio, tensiómetro y pantoscopio. 3. Material para práctica médica: jeringas y agujas, ampollas de distintos medicamentos, vendas, apósitos, algodón, tela adhesiva hipo-alergénica de distintas medidas y antisépticos. 4. Material para infiltraciones: anestésicos, anti-inflamatorios, jeringas y guantes descartables. 5. Material para fracturas o esguinces: férulas digitales de inmovilización rígidas e inflables, bota de marcha, bastones canadienses, muletas regulables, collar ortopédico rígido de Filadelfia fenestrado, bolsa de hielo, aerosol frío y plancha/funda de silicona.

6. Material para emergencias cardiológicas: cardio-desfibrilador, cánula de Mayo, insuflador para asistencia respiratoria y tabla de traslado. Además es importante dentro del armado del maletín la correcta organización de la bibliografía: › Vademécum actualizado. › Listado anti-doping. › Teléfonos y direcciones de especialistas para derivación. Conclusión Este listado describe los elementos de alta necesidad para el especialista en medicina del deporte en general, haciendo hincapié en los requerimientos específicos de cada deporte, pero cada especialista podrá agregar aquellos elementos que las situaciones particulares así lo ameriten.

Medicina del viajero aplicada al deporte Dra. Viviana Mabel Gallego El deportista pertenece a un grupo especial de viajeros, pasajero frecuente y visitante del mundo, que debe cumplir el calendario deportivo con un asesoramiento médico adecuado en la prevención de enfermedades que se asocien al viaje. La Medicina del Viajero aplicada al Deporte surge como parte del programa de Prevención y Control de Infecciones en el Deporte (obra inédita) que desde el 2004 está implementando el Centro Nacional de Alto Rendimiento Deportivo (CeNARD)1, con el objetivo de ofrecer recomendaciones médicas antes de cada viaje deportivo para reducir riesgos de enfermedades prevenibles y sus consecuencias. A partir de este servicio se confeccionan recomendaciones médicas para los atletas y equipo técnico, y para los profesionales de salud y jefes de equipo que van a realizar viajes deportivos, como los Juegos Olímpicos de Beijing (2008), Juegos Panamericanos de Guadalajara (2011) y Juegos Olímpicos de Londres (2012). Los documentos son ofrecidos a la Secretaria de Deportes de la Nación y al Comité Olímpico Argentino para su difusión.2, 3, 4 Desde la Comisión de Deportes de la Sociedad Latinoamericana de Medicina del Viajero (SLAMVI) también se emiten recomendaciones dirigidas a la comu-

nidad y a los profesionales de la salud que atienden a los viajeros en eventos deportivos, por ejemplo: Copa América (2011), Mundial de Fútbol (2014) y Juegos Olímpicos.5,6,7 En la actualidad, se presenta un gran desafío, sobre el alcance e implementación de las recomendaciones desde la Comisión de Infectología Aplicada al Deporte de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte asesorando y trabajando en equipo con los Médicos de Selección Nacional a cargo de los deportistas que viajan. La consulta médica debe realizarse con 4 a 6 semanas de antelación a la partida, tiempo suficiente para actualizar el carnet de vacunas y ofrecer las medidas preventivas adecuadas. El examen médico pre-viaje debe ser adecuado y viable en tiempo y forma, ya que se trata de atletas prestos a entrenar y competir en una determinada disciplina deportiva. Además debe ser integral e incluir al equipo técnico con capacitación apropiada. El equipo examinador debe contar con profesionales de diversos ámbitos de la medicina deportiva (cardio-

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logía, traumatología, nutrición, psicología, odontología, oftalmología, fisiología, doping, y otras) que se consideren necesarios en la evaluación pre-viaje. Por ejemplo: examen funcional respiratorio si el deportista refiere antecedente de asma. Las recomendaciones médicas incluyen: Inmunizaciones: Vacunas requeridas (obligatorias) para ingresar al país, ej.: la vacuna de fiebre amarilla para viajar a Singapur u otros destinos donde no hay fiebre amarilla. Vacunas recomendadas por alta endemicidad o exposición de riesgo, ej.: la vacuna de hepatitis A o B, fiebre tifoidea, meningitis, rabia, fiebre amarilla. Actualizar el carnet de vacunas rutinarias, ej.: vacuna antitetánica (Doble adulto o Triple bacteriana acelular según corresponda), vacuna triple viral, polio, varicela, neumococo, gripe, HPV.8 Prevención de la diarrea del viajero: es la causa más frecuente de enfermedad en los viajeros, afecta cada año a 20-50% de los viajeros internacionales (Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades-CDC) y se debe al consumo de agua o alimentos contaminados. La etiología bacteriana es la más común Escherichia coli enterotoxigénica, pero otros microorganismos o sus toxinas pueden provocarla. Por eso es importante que se brinden las recomendaciones de la OMS para evitarla: › Lavarse adecuadamente las manos con agua y jabón, sobre todo antes de comer y luego de utilizar los sanitarios. Se puede usar alcohol en gel (60%). › No consumir alimentos en puestos callejeros ni fiambres, embutidos o productos caseros desconociendo su manufactura y procedimiento de conservación. › Beber agua potable embotellada y rotulada, gasificada o hervida. No beber agua de grifo ni consumir hielo, y lavarse los dientes con agua potable. › Consumir alimentos cocidos (carnes, mariscos y verduras) y frutas peladas y lavadas con agua potable. › Los productos lácteos deben estar pasteurizados. Es importante educar a los atletas sobre la necesidad de realizar la consulta médica ante síntomas de gastroenteritis y desestimar la automedicación. Medidas de protección frente a picaduras de mosquitos y otros insectos: transmisores de enfermedades como dengue, fiebre amarilla, malaria, leishmaniasis, Chagas, enfermedad de Lyme, encefalitis japonesa, tifus, etc.

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1. El médico de equipo.

Incluyen las siguientes recomendaciones: › Usar repelente de acción prolongada sobre piel expuesta: DEET (N, N-dietilmetiltoluamida) 30% al 50%, efectivo por 4 - 6 horas. › Aplicar primero el protector solar y luego el repelente. › Cubrir la piel expuesta con ropa adecuada y de color claro. › Inspeccionar la piel y la ropa por la presencia de garrapatas y removerlas enteras con pinza para prevenir infecciones. › Evitar cosméticos perfumados porque atraen los mosquitos. › Aplicar permetrina 2 ó 3% sobre ropa, calzado y mosquiteros, brinda 24 hs de protección. › Restringir las actividades en el exterior al anochecer y amanecer por la exposición a los mosquitos en áreas de malaria. › Utilizar insecticidas (aerosol, tabletas termovaporables, espirales) y aire acondicionado en las habitaciones. › Cumplir con la profilaxis antimalárica indicada por el médico. La malaria es una enfermedad hemo-parasitaria potencialmente grave, transmitida por la picadura de un mosquito infectado. Puede comenzar después de 6 a 9 días de la exposición, con síndrome pseudo-gripal (fiebre, cefalea, mialgia, fatiga), gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea), anemia e ictericia. En áreas donde hay riesgo de malaria, se indica además de las medidas de protección mencionadas, quimioprofilaxis antimalárica. El tipo de medicación seleccionada (cloroquina, doxiciclina, atovaquone proguanil, mefloquina) se basará en la cloroquino resistencia del área, itinerario, tiempo de estadía, actividad, exposición, tipo de huésped y antecedentes para evitar efectos adversos innecesarios o contraindicaciones. La presencia de fiebre o un cuadro pseudo-gripal mientras permanece en un área de riesgo de malaria y hasta un año después del regreso, debe ser evaluada de inmediato. El tratamiento tardío de la malaria por plasmodium falciparum podría provocar complicaciones y muerte. Ante la presencia de fiebre en áreas endémicas de dengue, los medicamentos que contengan aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros anti-inflamatorios no esteroides (ibuprofeno) deben evitarse debido a la posibilidad de hemorragia, sugiriéndose el uso de paracetamol y la consulta precoz.

Medidas de prevención ante condiciones del medio ambiente: las recomendaciones médicas tienen que contemplar variables ambientales que pueden comprometer al atleta, como la aclimatación a la altura, cambios climáticos, temperatura del aire y del agua, y otras situaciones que podrían requerir adaptaciones fisiológicas y/o medicamentosas que no deterioren el rendimiento deportivo. Las medidas de protección a la exposición solar deben ser reforzadas en la consulta. › Utilización de cremas protectoras (FPS ≥ 15, re-aplicables cada 2 horas) que se adecúen al tipo de piel, a la mayor exposición (altura, trópicos) y a la necesidad del deportista (antes de exponerse, luego de nadar, transpirar intensamente, actividades prolongadas). › Asegurar el uso de vestimenta adecuada, gafas y gorro. › Correcta hidratación y exposición adecuada fuera del horario pico. › Crear conciencia del riesgo por la exposición a la radiación U.V. a quemaduras, queratitis, envejecimiento, cáncer de piel y golpe de calor (urgencia médica con 10% de mortalidad). La hidratación debe ser indicada y controlada antes, durante y después del entrenamiento y competencia; y debe ser frecuente y abundante. Se recomienda la ingesta de bebidas frescas, que no sean energéticas ni gasificadas, en alícuotas para garantizar el rápido vaciamiento gástrico. Se debe recordar los beneficios del aporte de hidratos de carbono que permiten una mayor tolerancia, al reducir el tiempo de fatiga, en ejercicios prolongados. La prevención de los trastornos por exposición al frío que se manifiestan con síntomas leves (escalofríos, nauseas, fatiga y mareos) hasta hipotermia y trastornos cognitivos, se basa en una buena aclimatación del deportista, hidratación y ropa adecuada, reducción del tiempo de exposición, control de medicaciones, sueño y fatiga. El control y prevención del riesgo de hipo o hipertermia sobre todo, en los nadadores de aguas abiertas. Estas medidas están consignadas en las reglas de la Federación Internacional de Natación (FINA) y los atletas y equipo técnico deberán conocerlas.9 Otro ítem de interés en salud y rendimiento deportivo es el manejo del Jet Lag. Este síndrome clínico se presenta por el cambio del huso horario al viajar, principalmente, desde occidente a oriente, provocado por un cambio del ritmo circadiano normal con compromiso psíquico, físico y en la performance atlética. Se produce un cambio en el reloj biológico del deportista

con fatiga, trastornos del sueño y del humor, pérdida de la concentración, disminución del apetito y rendimiento. Para aliviar los síntomas y agilizar los ajustes horarios se recomienda: › Prepararse antes del viaje para salir descansado: regularizar el ritmo de vida tres semanas previas (horarios de descanso, alimentación, entrenamiento). En los días previos, se sugiere dormir y comer ajustando el horario al del destino. › Durante el viaje: beber abundante agua y otras bebidas no alcohólicas, descafeinadas para evitar la deshidratación en una atmósfera seca. Hacer coincidir el horario del reloj con la hora de destino, comer liviano (hidratos de carbono) y evitar sedantes. › Después de arribar a destino: ajustar rutina a los nuevos horarios y exponerse a la luz natural lo antes posible, especialmente al levantarse (ayuda al reloj interno). Permanecer despierto hasta el horario de ir a dormir y reducir la siesta (1, mientras que se respira 100% de oxígeno.15 Los mecanismos propuestos, a partir de los cuales la HBOT puede aumentar el índice de recuperación de lesiones de tejido blando incluyen: la reducción de adhesión de neutrófilos, la extinción de radicales libres, el control de edemas, el aumento de muerte de leucocitos, la promoción de síntesis de colágeno y crecimiento de los vasos sanguíneos.16 La HBOT aumenta la recuperación (speeding) del trauma. Actualmente no hay demasiada evidencia que respalde la efectividad de la HBOT en los programas de atletas de alto rendimiento. El costo del tratamiento, tanto en el equipamiento como en el personal calificado y el riesgo posible de toxicidad de oxígeno, constituyen barreras adicionales para su utilización.17,18 7. Masajes: se utilizan ampliamente en el entrenamiento de atletas de alto rendimiento y se considera, que con frecuencia, reducen los edemas y el dolor, aumenta la remoción de los niveles de ácido láctico plasmático, mejoran la cura y alivian los dolores musculares de aparición tardía,19 mediante el aumento del flujo sanguíneo a nivel muscular. En el post ejercicio, puede ayudar a la remoción del ácido láctico. Tiidus y Shoemaker20 descubrieron una sensación significativamente menor de dolor muscular, con el tratamiento de masajes luego de 48 hs posteriores al ejercicio. La actividad moderada incrementa el flujo sanguíneo generando efectos similares a los logrados con los masajes, pero carece del efecto “relax” que aporta la masoterapia. 8. Stretching (ejercicios de elongación): por lo general es visto como una técnica para reducir la posi-

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2. La salud del deportista.

bilidad de lesiones, aunque se ha sugerido que el stretching puede dispersar un edema que se acumula durante el daño del tejido.21 La función principal consiste en aumentar el rango de movilidad de las articulaciones durante el precalentamiento.22 9. Electroestimulación (EMS): consiste en la transmisión de pulsos eléctricos, a través de electrodos superficiales, para estimular periféricamente las motoneuronas que provocan la contracción muscular. Resultan favorables para la recuperación, porque incrementan el flujo sanguíneo mediante el efecto/mecanismo de bomba muscular, que puede mejorar la restauración del tejido.23 Existen pocos estudios científicos sobre la eficacia de la EMS en función de la recuperación post esfuerzo. Mantenimiento de la inmunidad La práctica intensa de ejercicio provoca una inmunodepresión transitoria como ser la acción de neutrófilos en la respiración, la proliferación de linfocitos, la acción de los monocitos TLR y una mayor histocompatibilidad de las potencias de clase II. Esta “disminución” es especialmente evidente durante las 3-24 hs posteriores a la competición, dependiendo de la intensidad y duración. Los procesos inflamatorios que suceden después de la realización del ejercicio, parecen estar relacionados tanto con el nivel del daño, como con la reparación luego de la utilización del músculo modificado o de la lesión.24 La inflamación es importante como reacción a la adaptación del efecto en series del daño por sobreesfuerzo, probablemente mediante el fortalecimiento de elementos estructurales de los músculos. Por lo tanto, la represión del proceso de inflamación aguda parece inapropiada, porque cumple una función integral en la adaptación y reparación. La aplicación de una modalidad de recuperación diseñada para reducir la inflamación podría no ser siempre lo mejor para el atleta.25 Deficiencias de proteínas y micronutrientes específicos en la dieta pueden ser asociadas a alteraciones de la inmunidad. Los denominados suplementos (immune-boosting), incluyendo adecuadas dosis de antioxidantes, vitaminas, glutamina, zinc, probióticos y equinacea ayudan a prevenir el descenso de la inmunidad inducido por el ejercicio.26 Probióticos: son microorganismos vivos que suministrados en cantidades adecuadas, resultan provechosos para la salud intestinal del organismo huésped. Tiene importantes efectos sobre la fisiología humana, atribuyéndose numerosos beneficios a la ingesta de probióticos sobre la inmunidad.27 Puede ingerirse en

píldoras, pero tambíen son vehiculizados por determinados alimentos (leches fermentadas, yogures, etc.). Homocisteína: el ácido fólico, la B6 y B12 ayudan a descomponer la homocisteína en el organismo y a disminuir sus niveles plasmáticos. En relación al ejercicio, algunos estudios indican que la homocisteína podría elevarse en forma significativa después del ejercicio, lo que conllevaría a un incremento de riesgo patológico como infarto y tromboembolismo venoso.28 Ácido Eicosapentanoico: el catabolismo proteico es una respuesta común después del ejercicio y la pérdida de músculo es un hallazgo frecuente, después de varios días de compensaciones. Los mediadores responsables de dichos cambios son las citokinas proinflamatorias que se incrementan, claramente después, de la proteólisis secundaria a una actividad muy intensa.29 El ácido eicosapentanoico es un ácido graso omega 3 que tendría un efecto beneficioso reduciendo las citokinas.30 Sueño Es una maniobra natural de recuperación orgánica vital en el rendimiento.31 Dentro de las estrategias para mejorar la calidad del sueño se encuentran: la ingesta de melatonina, valeriana o triptófano; dietas con alto índice glucémico antes de acostarse. El consumo de alcohol, cafeína e hiperhidratación pueden alterarlo. Otras instancias como los baños calientes, una correcta higiene y rutina de sueño lo facilitan. Conclusiones Es menester reconocer los mecanismos de fatiga para una óptima recuperación, haciendo interdisciplinario el abordaje de la nutrición, entrenamiento y el mantenimiento de la inmunidad; como así respetar los aspectos cualitativos y cuantitativos del descanso. Bibliografía consultada: 1. Terrados Cepeda N, Mora-Rodríguez R, Padilla Magunacelaya S. La Recuperación de la Fatiga del Deportista. Madrid: Editorial Gymnos 2004. 2. Moreira A, Arsati F, Cury PR, Franciscon C, Simões AC, De Oliveira, PR, De Araújo VC. The impact of a 17-day training period for an international championship on mucosal immune parameters in top-level basketball players and staff members. Eur J Oral Sci 2008;116(5):431-7. 3. Fernández-García B, Terrados Cepeda N. La Fatiga del Deportista. Madrid: Editorial Gymnos 2004. 4. Koopman R, Wagenmakers AJM, Manders RJF, Zorenc AHG, Senden JMG, Gorselink M, Keizer HA, Van Loon LJC. Combined ingestion of protein and free leucine with carbohydrate increases postexercise muscle protein synthesis in vivo in male subjects. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2005;288:E645-E653. 5. Ostojic SM. Creatine supplementation in young soccer players. Int J Sport Nutr Exerc Metab 2004;14(1):95-103. 6. Schroder H, Terrados N, Tramullas A. Risk assessment of the potential side effects of long-term creatine supplementation in team sport athletes. Eur J of Nutr 2005;44(4):255-61.

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2. La salud del deportista.

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Evaluación de la marcha y ortesis en el deporte Lic. Adrián Pelaez / Santiago Reig Thompson Introducción En mis primeros años de ortesista, la pedigrafía era el único método para hacer ortesis plantares a través de la indicación de arcos internos rígidos y realces postero internos, por los cuales el paciente refería molestias en la apófisis del 5to metatarsiano; al verlos caminar se apreciaba un componente supinador del pie. Entonces me preguntaba ¿por qué analizar la marcha solamente en forma estática y no dinámicamente? ¿cuánto tiempo estaba en posición bipodal y estática esa persona? ¿cómo confeccionar una ortesis desde una posición estática y no dinámicamente? La respuesta vino con el tiempo y mediante una materia que jamás me habían presentado antes: la biomecánica. Es el conjunto de conocimientos interdisciplinarios generados a partir de utilizar, con el apoyo de otras ciencias biomédicas, los conocimientos de la mecánica y distintas tecnologías. Primero, el estudio del comportamiento de los sistemas biológicos y en particular del cuerpo humano y, segundo, en resolver los problemas que le provocan las distintas condiciones a las que puede verse sometido. El conocimiento de los mecanismos que generan las lesiones y posterior sintomatología, son de extrema importancia para poder corregir la causa de lesión. En este capítulo vamos a explicar por qué el análisis de la marcha tiene que formar parte de los protocolos de diagnóstico y tratamiento. Algunas de las posibilidades que se pueden obtener al realizar dicho análisis son: › Ayuda al diagnóstico etiológico. › Permite la elección del tratamiento adecuado y diferentes protocolos de rehabilitación. › Contribuye a la adaptación del paciente (deportista) en su vuelta a los trabajos de campo. › Brinda a los preparadores físicos información sobre la biomecánica de cada individuo en su practica deportiva. › Da la posibilidad a los ortesistas de incorporar un elemento externo (ortesis) específico y personalizado según la necesidad del individuo. Estos métodos facilitan la observación directa y miden los parámetros de interés sobre el paciente en situación dinámica, es decir que reproducen la situación real donde se produce la patología (descarga de peso, marcha, carrera, salto, lanzamientos, etc.). También brinda información sobre la medición de parámetros estáticos (medición corporal, antropométricos, ejes y centros de gravedad, variables de descarga del peso del cuerpo, postura, etc.).

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En el año 1994, los kinesiólogos, Luis García y Ruben Araguas, me dieron la posibilidad de responderme a través del análisis del movimiento, el porqué las estructuras se comportaban muchas veces de manera distinta, entre un análisis estático y un análisis dinámico. A partir de eso entendí que una de las causas de las patologías tienen su origen en alguna alteración biomecánica. Estas alteraciones de la mecánica normal, tienen grandes variaciones individuales. Es frecuente que dos pacientes con la misma patología presenten distintas modificaciones en su motricidad, lo que nos obliga a ser más precisos a la hora de plantear un tratamiento. Las tendinopatías, los síndromes compartímentales, las disfunciones patelofemorales, las inestabilidades crónicas del tobillo, etc. tienen su origen en alteraciones de la mecánica del paciente. A su vez, las lesiones a nivel osteoarticular, ligamentarias o musculares de cierta importancia traen aparejadas modificaciones de los esquemas motrices que pueden ser a su vez causantes de nuevas lesiones. Campos de aplicación Médico: analizando las patologías que aquejan al cuerpo humano, para generar soluciones capaces de evaluarlas, repararlas o paliarlas. Deportivo: estudiando la práctica deportiva para mejorar su rendimiento, desarrollar técnicas de entrenamiento y diseñar complementos deportivos de altas prestaciones. Ocupacional: analizando la relación mecánica que el cuerpo humano sostiene con los elementos con los que interactúa en distintos ambientes –laboral, docente, doméstico o de ocio- para adaptarlos a sus necesidades. En la actualidad existen una gran cantidad de soft informáticos destinados al análisis del movimiento, que no sólo analizan la funcionalidad del individuo sino también, la posibilidad de poder valorar el comportamiento de los factores externos como pisos, calzados, situaciones de juego, elementos (pelotas, raquetas, guantes, etc). Desde 1995, hemos desarrollado dos métodos: Foot x- “Análisis de la marcha” (Pelaez-Vázquez) y Kinnen- “Exploración del aparato locomotor” (Rubén Araguas-Luis García) que permiten ver y analizar en el consultorio los movimientos del paciente a través de protocolos estandarizados.

Análisis de la biomecánica del pie en el plano sagital y frontal Parámetros estáticos de referencia Ps Izq. (143º)

PF Post Izq. (92º)

Evaluación funcional del aparato locomotor

En función de lo que surja de este análisis se decidirá la dirección más adecuada para el tratamiento, se controlará su evolución, se objetivarán los resultados y por último se decidirán los pasos a seguir desde el diagnóstico, el tratamiento kinésico adecuado, o la incorporación de un elemento externo (ortesis) que estabilice, corrija, modifique o prevenga esa alteración funcional del aparato locomotor. El análisis del movimiento planteado desde la mesa de disección no logra abarcar la trama de sinergias y co-contracciones que componen los gestos motores, así como la variación profunda que plantea a la biomecánica la cadena cinemática cerrada. Los desejes, las patologías por sobreuso o la incorrecta alineación segmentaría, debieran analizarse en un contexto dinámico, si lo que se pretende es su corrección a través de la modificación de las condiciones de producción. La marcha humana o marcha bipodal está conformada por una conjunción de gestos extremadamente complejos y característicos del ser humano, que lo distinguen y lo diferencian del resto del reino animal. El hombre presenta el centro de gravedad (CG) más

elevado, la cabeza erguida y la cintura escapular y el raquis por encima del CG. Cada individuo tiene un patrón de marcha propio, no todos caminamos igual; el denominador común es “el ahorro energético” que puede ser modificado por factores como: longitud de paso, velocidad, cadencia, centros de gravedad del cuerpo, periodos de apoyo, periodos de oscilación, ejes de gravedad, base de sustentación y paso. Otros factores que pueden modificar el patrón de marcha individual son el calzado, el terreno por el que se camina, la carga que se lleva, la actividad que desarrolla el individuo, situaciones de juego y elementos como ser, pelotas, raquetas, guantes, etc. En deporte la realización de la técnica, depende de situaciones multifactoriales como: la biomecánica de cada deporte, el calzado según la actividad, la disposición y posición del individuo dentro de un deporte (individual o grupal), la indumentaria, factores psicológicos, automatismos tácticos, deportes cíclicos o acíclicos y deportes de contacto. El hombre se comporta como una máquina autopropulsada, las únicas fuerzas que actúan sobre él son la 2. La salud del deportista.

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gravedad y la acción muscular. Ejercen sobre el suelo una fuerza cuya intensidad depende de su peso y del movimiento que realice. El suelo le devuelve una fuerza de la misma magnitud pero en sentido contrario (fuerza de reacción del suelo) su intensidad y su dirección, en cada instante de la fase de apoyo, constituyen la base de la cinética de la marcha, que permiten conocer la solicitación mecánica a los que los músculos ligamentos y articulaciones se hallan expuestos. Por eso la importancia de la edad, peso, altura, número de calzado, lesiones preexistentes y actuales, deporte que realiza, periodicidad e intensidad, son vitales para poder objetivar / diagnosticar, preventiva o correctivamente, una exploración funcional y específica del aparato locomotor. Cuando hablamos del análisis de la marcha, nos enfrentamos al desafío de analizar en los tres planos del espacio, una sucesión de acontecimientos determinados que se repetirán en el tiempo y ocurrirán entre dos repe-

ticiones consecutivas de uno de los sucesos de la marcha, obteniendo parámetros biomecánicos del gesto. Esta es una visión global, ya que sabemos que debido al entorno, sea por el suelo, calzado, gesto deportivo o actividad de la vida diaria, nunca un paso será igual al anterior. Lo que obliga constantemente a utilizar mecanismos rápidos de compensación que buscan la mejor eficiencia del gesto. Como todo ciclo, debe estar definido por un acto que inicia y otro que lo termina. En el ciclo de marcha, comienza con el contacto inicial del talón de un pie con el suelo, y finaliza con el contacto de ese mismo talón con el suelo en el inicio del 2do paso. Las alteraciones en el patrón de marcha, pueden tener un origen multifactorial pero estarán representados en modificaciones de los parámetros de longitud de paso, velocidad, cadencia, y en los tiempos de las distintas fases del ciclo, entre otros.

Apoyos sucesivos de los pies sobre el suelo en eun ciclo de marcha

El examen físico asociado esta orientado a determinar la libertad del rango articular, o bien, a exponer las limitaciones. Existen actitudes posturales, que ante la observación, podrían sugerir una alteración y sin embargo

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son adaptaciones funcionales para la realización de un gesto deportivo. Como por ejemplo, la rotación externa de cadera de un futbolista en su pierna hábil.

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Fase de apoyo: es la situación donde el miembro se encuentra en cadena cinemática cerrada. Es el intervalo transcurrido entre el apoyo del talón de un pie y el despegue digital del mismo pie. Tiene una duración del 60% total del ciclo de marcha y se subdivide en: › Contacto inicial: duración 0-15% › Apoyo monopodal: 15 % al 40% › Despegue: 40% al 60% Fase de balanceo: es la situación donde el miembro se encuentra en cadena cinemática abierta. Es el intervalo transcurrido entre el despegue digital y el inicio del choque de talón, tiene una duración del 40% del total del ciclo de marcha. Puede subdividirse en › Aceleración: 60% - 75% › Intermedio › Desaceleración: 75% -100% Determinantes de marcha Son seis mecanismos fundamentales encaminados a la reducción de las oscilaciones que presenta el centro de gravedad del cuerpo, en caso de que alguno de estos mecanismos estuviera ausentes. › Rotación pélvica: en el plano transversal, con la flexión/extensión de cadera y rodilla extendida, cambia la altura de la pelvis. La flexión adelanta la pelvis, la extensión retrasa la pelvis. › Caída pélvica: en el plano frontal, hacia el miembro oscilante. Coordinación de los mecanismos rodilla, tobillo y pie. › Flexión de rodilla: en el centro de la fase de apoyo, reduce la oscilación vertical de la cadera en la flexión/extensión, acorta a longitud del miembro. › Contacto mediante el talón: genera un alargamiento efectivo del miembro, en un instante donde la altura de la cadera es mínima, debido a la flexión de la misma. › Despegue mediante el antepié: alarga la longitud de la pierna en el momento en que la altura de la cadera esta disminuyendo. › Angulación fisiológica del valgo: con la aducción de cadera, desciende la anchura del paso por lo tanto la excursión lateral de la pelvis, mantiene la tibia vertical.

Ejemplo del comportamiento biomecánico del pie Al ser una estructura muy compleja en cuanto a la cantidad de huesos, músculos y ligamentos, se hará una breve descripción de su biomecánica. Fase de Apoyo Contacto inicial: el calcáneo se encuentra en una leve inversión, el cual al cargar peso, inicia un movimiento de pronación. El antepié se encuentra en posición contraria al retropié, lo cual facilita la descarga inicial sobre el borde externo del mismo. Apoyo monopodal: es el momento de máxima pronación o sobre pronación. Esta posición se va modificando a medida que avanza el ciclo, logrando una posición neutra. A nivel del antepié, al final del apoyo monopodal, se activa el 1er rayo en flexión plantar más eversión que permite que el 1er metatarsiano actúe como anclaje para soportar el peso del cuerpo. Periodo de despegue: la rotación externa de la pierna actúa llevando a máxima supinación la articulación subastragalina, bloqueando el pie y logrando que actué como palanca rígida, para que pueda despegarse el talón del suelo. Es el momento en que el peso del cuerpo recae completamente sobre el metatarso. Fase de Balanceo En la aceleración, el calcáneo realiza movimientos en cadena cinemática abierta sobre el astrágalo, que son de flexión dorsal, abducción y pronación; colocándose en eversión. En la desaceleración, comienza a realizarse un movimiento de inversión, el calcáneo se flexiona plantalmente, se aduce y supina. Es importante incorporar esta interpretación biomecánica a los miembros superiores, raquis, pelvis, cadera, rodilla y tobillo. Conclusión Identificar los microtraumatismos que estresan las articulaciones, los complejos músculo-tendinosos y ligamentarios resulta de vital importancia para minimizar los riesgos de los pacientes. Esta identificación puede lograrse a través del análisis del patrón de la marcha; Por lo tanto nosotros recomendamos incluirlo dentro del protocolo de manejo del paciente, desde el momento que se identifica la patología.

Clasificacion de las ortesis Prescripción ortésica adecuada Anatómico (rodilla) Prescripción

Criterio

Funcional (ruptura LCA) Estructural (sexo - edad - altura - peso)

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› Evaluación anatómica y finalidad funcional › Fundamento fisiopatológico › Conocimiento de las reglas › Contemplar desde una perspectiva global y tridimensional

Clasificación general Custom Made (a medida)

Estandar Inmoviliza

Estabiliza

Correctivo

Ortortesis estandar

Tomo molde de Conformar materiales yeso (positivo) sobre el paciente (termoplast - TBT)

Vendas funcionales

Ortortesis a medida

Vendas funcionales Adhesivos

No adhesivos

Cohesivos

Rígidos

Elásticos

2. La salud del deportista.

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GENU AREXA c/ R.O.M. OTTO BOCK

Según Criterio Terapéutico › Restricción de la rotación › Restricción de fuerza de cizalladura › Restricción de la carga axial › Control de la línea de acción de la fuerza › Comprensión de los fluidos › Fuerzas axiales de distracción › Efecto jaula o huida de apoyo › Fijación esquelética proximal-distal › Efecto misceláneo

Según Patología › Esguince › Fractura › Parálisis › Post/Pre quirúrgico › Lesiones musculares › etc.

Según su función › Descarga, protección, preventiva, antálgica › Inmovilización, reposo, realineación › Estabilización, protección, preventiva, soporte contención. › Funcionales, dinámica › Postulares o preventiva de deformidades › Corrector de deformidades ya estructuradas › Mixtas

GENU TRAIN c/ R.O.M. BAUERFEIND

MEDIAS DE COMPRESIÓN

TPA c/ ESTRIBO BODY CARE

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2. La salud del deportista.

Tipo de restricción con o sin R.O.M* *Rango de movimiento

Flexible

Suela, adaptabilidad según el deporte y dentro del mismo las diferentes tipos de superficie.

Semirígido Rígido

Bibliografía:

Tener en cuenta las reglas, la especificidad de cada deporte y conocer sobre los diferentes materiales es una de las claves en la correcta elección Las ORTESIS no son un tratamiento único que reemplazan a los ejercicios de fortalecimiento, elongación, flexibilidad etc, sino que forma parte de un tratamiento integral.

- Moreno de la Fuente José Luis. Podología general y biomecánica segunda edición 2009 - Instituto Biomecánico de Valencia. Guía de uso y prescripción de productos ortoprotésicos a medida 1999 - Instituto Biomecánico de Valencia. Biomecánica de la marcha humana normal y patológica 1999 - Instituto Biomecánico de Valencia. Biomecánica del raquis y sistema de reparación 1995 - Kendall`s Músculos pruebas funcionales postura y dolor 5ª Edición 2007 - Levy Benasuly Ana Esther-Cortes Barragan Jose Manuel. Ortopodología y aparato locomotor-Ortopedia de pie y tobillo 2003 - Rueda Sanchez Martin Podología los desequilibrios del pie 2004 - Insall & Scott Rodilla Tomo 1 2007

Calzado deportivo: Condiciones básicas para la elección de un buen calzado Capellada

Contrafuerte estabilizador

Suela Cambrillón estabilizador

Respetar el ancho y largo del pie

Nutrición aplicada a la actividad física y el deporte Dra. Patricia Torres El rendimiento deportivo depende en un alto porcentaje de las cualidades genéticas del deportista. A través de los años se fue observando y comprobando que no sólo depende de que el atleta entrene adecuadamente esas cualidades, sino que debe acompañar cada ciclo de su entrenamiento con una correcta alimentación, una hidratación programada y un descanso adecuado, que favorezcan y resalten su potencial. Entrenar es un proceso, con estímulos que deberán ser: › Adecuados a lo que quiero conseguir, que se vayan modificando en forma › creciente a medida que se alcanzan los objetivos, que se den

› regularmente, no en forma anárquica o discontinua y deben ser › persistentes durante todo el tiempo que se quiera conseguir una buena perfomance. Este proceso genera una serie de reacciones y adaptaciones enzimáticas, metabólicas y estructurales. Por lo tanto el deportista cuando entrena, mejora una cualidad o habilidad según el estímulo que realiza. Esto trasladado a la nutrición, producirá también un mayor rendimiento enzimático, y metabólico a nivel digestivo, de depósitos, de tipo y eficiencia del uso del combustible. Por ejemplo, si estoy frente a un deportista con una dieta pobre de hidratos de carbono y una 2. La salud del deportista.

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semana antes de una carrera de resistencia intenta duplicarlos, y el resto de los sistemas de guardado o de uso, no están entrenados para hacerlo de forma optimizada, lo más probable es que sus enzimas digestivas no estén entrenadas para absorberlos y genere un cuadro importante de gases y dispepsia. El atleta lejos de mejorar su marca competitiva, tendrá un cuadro de incomodidad digestiva de alto grado. Por tanto, para un buen rendimiento, el deportista debe llevar un plan de alimentación e hidratación adecuado, persistente y en forma regular, o sea entrenarse en una buena nutrición a la vez que lleva a cabo cada periodo o ciclo de entrenamiento. Entrenando física y nutricionalmente se conseguirá retardar la fatiga central y periférica y acortar los periodos de recuperación. La base de este sinergismo entre entrenamiento nutricional y entrenamiento deportivo se basa en obtener óptimos depósitos de glucógeno y una rápida recuperación de los mismos luego de la actividad, y a la vez una rápida regeneración proteica: 1. Depósitos de glucógeno hepático y muscular altos y su rápida recuperación post-actividad: el combustible principal de la actividad física es la glucosa, esta se almacena en forma de glucógeno. El cuerpo puede utilizar la glucosa con oxígeno (glucolisis aeróbica), o sin (glucolisis anaeróbica), la cual deja un producto intermedio: el ácido láctico. Además para obtener energía puede utilizar las grasas (pero sólo para actividades de menor intensidad), sin embargo es un buen sistema para mantener preservados los depósitos de glucógeno muscular para los periodos de alta intensidad. › Glucógeno hepático: se debe recordar que todas las células prefieren la glucosa como combustible para las tareas de máxima exigencia, pero que algunos tejidos dependen exclusivamente de ella, como el cerebro. El glucógeno hepático es el encargado de mantener la glucosa en sangre estable, si está bajo, las habilidades cognitivas pueden estar comprometidas en mayor o menor medida. El deportista se sentirá con mayor sensación de agotamiento y tendrá fallas de concentración más fácilmente. Por lo tanto, para evitar o retardar la fatiga central se debe llegar al entrenamiento con el depósito de glucógeno hepático lleno. El mismo se encontrará vacío luego de un ayuno de unas 3 a 4 horas, por eso es importante la alimentación antes de la actividad.

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› Glucógeno muscular: su uso es local dado que el músculo no lo libera a sangre a pesar de una baja de glucemia. Se vacía a medida que lo usa el músculo que lo tiene, y se rellena en alto porcentaje con la alimentación posterior al entrenamiento, sobre todo en las primeras 2 horas. El glucógeno muscular será más alto en los músculos que están entrenados, si luego del ejercicio, y en el momento adecuado, reciben la carga adecuada de carbohidratos, es decir que los depósitos se deplecionan con el uso el músculo y se súper compensan con la alimentación post ejercicio. De un depósito de glucógeno muscular alto dependerá que se retarde la fatiga en el grupo muscular que lo tenga. La relación entre depleción del glucógeno muscular y fatiga es directa. › Optimizar el ahorro de glucógeno: se debe adaptar al organismo al uso de las grasas como combustible, para ahorrar y reservar los depósitos de glucógeno para períodos de máxima exigencia (si está bajo no podrá ser utilizado con la mayor eficiencia). › Mejorar la recuperación de los depósitos de glucógeno tras un entrenamiento: permite preparar al deportista para el próximo estímulo. Por cada molécula de glucógeno que se guarda, se suman tres moléculas de agua y una de potasio, por lo tanto si se recuperan los depósitos se guardan más reservas de ambos, y se prevé una mejor hidratación. Un deportista deshidratado, no lleva combustible ni oxígeno al músculo activo, por lo tanto tenderá a utilizar la glucosa sin oxígeno (glucolisis anaeróbica), y no podrá remover los elementos del catabolismo, como el ácido láctico que quedará localmente, en vez de ser llevado al hígado para su metabolización y reutilización. Una buena hidratación es fundamental para el rendimiento y la rápida recuperación. › Controlar el peso al levantarse, luego de orinar, en igual balanza: es una forma eficiente y simple de saber qué estos depósitos estén adecuadamente completos. Si el mismo se mantiene constante, es una buena forma de controlar la reposición de los mismos. Recordar: nuestro cerebro funciona sólo con carbohidratos, por tanto el glucógeno hepático en buen nivel retrasa la fatiga central. Un alto depósito de glucógeno muscular retrasa la aparición de la fatiga periférica

2. Rápida resíntesis proteica: durante la actividad física se produce un aumento del catabolismo (destrucción) con respecto al anabolismo (construcción) del músculo. Los productos de destrucción del mismo, son parte del estímulo para comenzar la síntesis proteica. Si queremos que la resíntesis sea más eficiente y en menor tiempo, se debe dar al músculo un ambiente hormonal óptimo, sobre todo estimulando la hormona anabólica relacionada con la alimentación: la insulina. Por eso, es esencial comer post ejercicio y darle junto a una adecuada ingesta de líquido, una carga de carbohidratos que la estimulen. De esta forma se comienza rápidamente el período de reconstrucción y se acortan los tiempos de recuperación muscular. Prescripción del plan de alimentación en periodo de entrenamiento Una vez planteada la importancia de una buena nutrición se le indica al deportista un plan de alimentación durante el entrenamiento. Esta es una de las instancias más importantes para poder entrenar los distintos sistemas enzimáticos y metabólicos. El plan del periodo de entrenamiento deberá tener el aporte de macronutrientes adecuados (hidratos de carbono, proteínas y grasas), ya que aportan las sustancias energéticas de construcción y reconstrucción, así como los cofactores y coenzimas necesarias para que estas funciones se den en el sentido y velocidad adecuada para el trabajo deportivo y su recuperación en periodos de regeneración. Como principio, una dieta completa debe tener todos los principios nutritivos, de allí la importancia de saber las diversas variantes que aporta cada alimento y que en una comida o plato se pueden reunir varios alimentos para aumentar el valor nutritivo. Macronutrientes › Hidratos de carbono (aportan 4 cal/g) 55 a 66% de las calorías por día. › Proteínas (aportan 4 cal/g) 1.2 a 2 gramos por kilo de peso. › Grasas (aportan 9 cal/g) 25 a 30 % de las calorías por día. Micronutrientes › Vitaminas. › Minerales. › Agua aportan 1 gramo por caloría aportada. Hidratos de carbono: son la base de la alimentación del deportista. En una dieta normal tienen que aportar entre el 45- 50% de las calorías. En los deportistas se indican valores de 55 a 65%, pudiendo variar según los ciclos del entrenamiento. Los valores

máximos se indican para trabajos de resistencia y/o extensivos. Se da prioridad a los aportados por: › Almidones: granos de cereales (ej. trigo, arroz, maíz y avena). Leguminosas (ej. lentejas, garbanzo, porotos, etc.). Harinas (ej. polenta) y productos que se elaboren a partir de ésta (ej. pastas, galletitas, panificados, cereales inflados, hojuelas de cereal, barras, etc.). Tubérculos (ej. papa, mandioca y batata). Frutas almidonadas (ej. banana). Lo ideal es consumirlas en sus formas integrales, o cocinarlas con sus cáscaras, ya que así aportan más fibras, se preservan vitaminas y minerales. › Leches, yogures y postres lácteos: aportan además calcio a la dieta. › Frutas y verduras: crudas, cocidas, frescas, en latas, ralladas, en licuados, en puré o preparaciones. Si es posible consumirlas con cáscara bien lavadas para conservar un mayor aporte de fibra, o cocidas en poca agua, para conservar las vitaminas y minerales que aportan. › Otros hidratos que se suman a la dieta son aportados por productos ricos en calorías pero pobres en vitaminas o minerales como los azúcares refinados o calorías vacías (azúcar blanca, gaseosas, jugos, caramelos, postres tipo gelatina, aguas saborizadas, jarabe de alta fructosa, etc.) No deben aportar más del 10 al 15 % de las calorías. Proteínas: son uniones peptídicas de aminoácidos. En el cuerpo no hay reservas de proteínas, sólo un pequeño pool de aminoácidos circulantes de los cuáles el organismo toma los que necesita y así forma, ante el estímulo adecuado, las distintas proteínas (enzimas, hormonas, transportadores de sustancias, sistemas de sostén como el colágeno, receptores, proteínas contráctiles del musculo, etc.). Cada cadena de aminoácidos tiene una secuencia determinada, por lo tanto para formarse, necesita que estén disponibles los aminoácidos que la forman en la cantidad necesaria. Los humanos usamos 22 aminoácidos, de los cuales 8 son llamados esenciales porque no los podemos fabricar. Otros 2 que son semiesenciales, los fabricamos pero en pequeñas cantidades que en periodos de gran demanda (como el crecimiento y el ejercicio intenso) no son suficientes, y los no esenciales. Se dice que una es proteína completa cuando tiene todos los esenciales y semiesenciales. Las proteínas animales son completas o de alto valor biológico, porque aportan todos los aminoácidos, y son fáciles de aprovechar; las proteínas de los vegetales tienen

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un aminoácido limitante y otros en exceso, por eso se deben utilizar mezclas de productos vegetales para tener disponibles la cantidad adecuada de aminoácidos, que son llamadas de bajo valor biológico. Los deportistas vegetarianos absolutos y los veganos, deben recibir asesoramiento nutricional específico para evitar las carencias, no sólo de proteínas, sino de las vitaminas (B2, B6, B12, calcio y hierro) que son fundamentales para el atleta y que son aportadas en menor cantidad en estas dietas. Con un adecuado asesoramiento no tienen problemas de realizar un equilibrado aporte y obtener un buen rendimiento deportivo. En general y con bastante frecuencia, se sobrevalúa la cantidad de proteínas que debe tomar un deportista. La comunidad científica continuamente está estudiando e investigando el tema; actualmente la mayoría de los investigadores concuerdan en que no son necesarios más de 2 g/kg de peso, ya que aportes mayores sólo se transforman en energía y no se usan para la construcción y reconstrucción de tejido que es su función primaria. (Deportes de fuerza/potencia 1,4 a 1,8; de resistencia: 1,2 a 1,4 g/kg). Sin embargo, la mayoría de los deportistas aumentan marcadamente su consumo proteico para alcanzar altos volúmenes musculares, pero como se explicó anteriormente, la síntesis depende del estímulo ejercido, del pool de aminoácidos en circulación, y sobre todo, que los deshechos del catabolismo generen los estímulos para su resíntesis, además de contar con la insulina como hormona que potencia el poder anabólico post ejercicio. La alimentación post ejercicio por tanto debe ser estimulante de la misma. Grasas: en la dieta del deportista los valores deben estar entre 25 a 30 % de las calorías. Las grasas aportan a la dieta palatabilidad, y aquellas con menos del 20% son poco agradables al paladar, difíciles de seguir por largo tiempo y muchas veces por ser tan magras no aportan las vitaminas liposolubles en cantidades adecuadas. Las vitaminas A, D, E, vienen ligadas a las grasas, y pueden empezar a estar en falta sobre todo en dietas de 1200 calorías o menos como las que llevan las bailarinas, deportistas de gimnasia rítmica, etc. o quienes llevan dietas restrictivas para mantener un peso bajo. Las grasas dan mayor densidad de calorías en la mitad del volumen que los hidratos y proteínas, dan poca saciedad entre comidas, por lo tanto cuando se deban bajar las calorías serán las que preferentemente deban disminuirse.

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Tienen un mayor tiempo digestivo, por eso se deben evitar en las comidas pre actividad si los tiempos entre alimentación y ejercicio son escasos. Las grasas de la dieta son aportadas en mayor proporción por los alimentos del grupo de las carnes, lácteos y derivados, quesos, yema de huevo, aceites, frutos secos, las semillas principalmente, pero también en las galletitas, productos industrializados tipo snack, productos de panadería y kiosko. No se debe olvidar que además de venir con los alimentos, el aporte surge de las formas de preparación, cocción y de los aderezos (salteados, frituras, gratinados, queso de rallar, huevo y quesos en ligues de tartas, budines o tortillas, mayonesa, crema, manteca o aceite para aliños de vegetales, etc.). Tratar de disminuir el aporte de grasas a la dieta consumiendo alimentos magros o bajos en grasas o de tenor graso reducido; utilizar preferentemente los aceites vegetales no modificados (evitar el calentamiento de los mismos). Elegir las versiones light, bajas en grasa o magras de los distintos alimentos. Mantener depósi-

Proteinas:

Grasas:

tos glucógeno

1,2 a 2 (12-15%)

25 a 30%

Hidratación hc:

50% alto v.

veget. frías

55 a 65%

biológ.

Complejos

Agua: el deportista deberá consumir por cada caloría un mínimo de un gramo de agua, y se debe intentar que el deportista se hidrate en forma programada, no sólo en forma espontánea, ya que la sed no es un buen indicador. La bebida ideal es el agua segura, es importante cuidar el consumo de cubitos de hielo, ya que muchas veces no está hecho con agua cuidada o se lo manipula y es causa de cuadros gastrointestinales. Frente al consumo de bebidas gaseosas se debe hacer hincapié y enseñar al deportista a consumirlas esporádicamente y no como alimento diario. Generan un aporte de calorías vacías, es decir una alta densidad calórica de hidratos de carbono rápidos, pero sin aporte de vitaminas para aprovecharlos. Si se las consume solas, inducen a un aumento rápido de la glucemia, la cual generará una respuesta de la insulina que bajará el azúcar circulante (efecto hipoglucemiante), y además inhibirá el uso de las grasas como combustible por su efecto antilipolítico. Otra desventaja es que se utilizarán como coenzimas o cofactores las reservas de vitaminas del grupo B que aportaron otros alimentos, y que son necesarias para aprovechar adecuadamente los aportes de carbohidratos.

Vitaminas y minerales: ¿Cómo cubrir estos requerimientos? Alimentos protectores aceites/fritos se2-3 porc Aceites y azúcares

lacteos 3-4 porc vegetales cr2-3/co2

Lácteos y carnes

Frutas y verduras

carnes 2-3 porc frutas 2-4 porc

Almidones

Cer int/leg 3-4 porc

› A › B2 › Ca

› D › B6 › F2

› E › K › Fol › B12 › Mg › K

› B1 ›C

Realización del plan de alimentación: errores más frecuentes 1. Incorrecta selección de alimentos o preparaciones: una mala selección del tipo de alimentos, forma de cocción o aderezos y condimentos, hace que el aporte de calorías, hidratos de carbono, proteínas, grasas, hierro o calcio, no sea el que el deportista piensa que hace. Debe asesorarse qué grupo de alimentos cubre cada necesidad, descartando mitos frecuentes, por ej. un plato de fideos es un buen aporte de carbohidratos, pero si le coloca abundante cantidad de queso de rallar y manteca se aportara casi tantas grasas como carbohidratos. 2. Incorrecta distribución de los alimentos: los alimentos seleccionados deben ser distribuidos en 3 a 4 comidas y 2 a 3 colaciones, según las necesidades de cada deportista. El desayuno y almuerzo son sumamente importantes, y deben aportar entre ambos la mayor cantidad de calorías del día; la cena no debería ser tan abundante, y es clave que no haya periodos prolongados de ayuno en el día para evitar la baja de glucógeno hepático. Preferentemente el deportista debe consumir más calorías en la primera mitad del día (dónde está más activo) y menos calorías en la noche, para no dificultar el sueño y los períodos de regeneración. En la comida previa a la actividad, aportar un porcentaje más alto de carbohidratos, y evitar sobrecargarla de proteínas y grasas.

Errores frecuentes al distribuir los alimentos durante el día › Falta/falla del desayuno adecuado. › Picoteos de calorías vacías/ anorexia de alimentos saludables. › Gran comida nocturna. › Menor cantidad de alimentos con hidratos de carbono durante la primer mitad del día. › Ayunos y bajo hidratos de carbono pre entrenamiento. 3. Tiempos incorrectos entre alimentación y actividad fisica Última comida antes de la actividad física Durante la práctica deportiva se produce una redistribución del flujo sanguíneo hacia los protagonistas del ejercicio (músculos activos y corazón), manteniéndose el aporte al cerebro constante y produciéndose una bajo aporte al resto de los sistemas (como el digestivo y renal). Es decir, que las funciones de los mismos se realizan en su mínima expresión. Por eso se aconseja, que entre el consumo de alimentos y el ejercicio físico, se prevea el tiempo suficiente para que no compitan por el aporte de sangre el sistema digestivo y los protagonistas del ejercicio. Para un desayuno o comida de pequeño volumen, de 30 a 90 minutos es el tiempo. Para un almuerzo o comida más abundante se estima de 2 a 3 horas antes de la actividad física. En caso que se disponga de menor tiempo, se debe preferir una comida de pequeño volumen, masticar bien los alimentos o subdividirlos (pisar, licuar, hacer puré), pre tratar los almidones (tostar el pan, comer las pastas bien cocidas no al dente, comer el arroz recién hecho y no enfriado), disminuir el aporte de fibras (pelar las frutas, no alimentos integrales o con salvado, no vegetales crudos), disminuir las grasas (elegir alimentos descremados o magros o bajos en grasa), consumir pocos líquidos durante la ingesta. Última comida antes de una competencia o partido Se darán preferencia a alimentos ricos en hidratos de carbono, y se recomienda asociaros con un pequeño aporte de proteínas. Se sugiere una mezcla de hidratos de rápida y lenta absorción para poder rellenar ambos depósitos de combustible, teniendo en cuenta que si el tiempo es escaso deberán ser con pocas fibras, pocas grasas y pequeño volumen. Si el tiempo o las posibilidades sociales o de estructura no permiten una comida tradicional, puede ser reemplazada por un preparado líquido que aporte carbohidratos en forma de fácil digestión y absorción (a base de maltodextrina).

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Existen en mercado productos en polvo para diluir, o en forma líquida pre lista ricos en carbohidratos de tipo maltodextrinas, que se pueden consumir unos 20 a 40 minutos antes de la práctica y son de fácil digestión. No se deben probar antes de una carrera o partido, como dijimos el deportista debe estar entrenado en tomarlos durante el periodo de entrenamiento para así no tener dificultades. Ejemplos pre actividad Desayuno: › Opción 1: un yogurt con cereales + dos rebanadas de pan tostado con dulce de batata o mermelada (si el tiempo es escaso, pan blanco y tostado y el yogurt descremado) › Opción 2: licuar 250 cc de leche descremada, agregar una banana o manzana pelada. Endulzar con azúcar o miel + una barrita de cereal. Almuerzo: › Un plato de vegetales a gusto (aderezar con pocas sustancias grasas) + un plato de pastas con salsa de tomate natural y queso rallado + un flan (si el tiempo es escaso: suspender los vegetales, elegir fideos de pasta fina (tallarines), bien cocidos, y poco o nada de queso (o usar queso bajo en grasas). Reemplazar flan por una manzana rallada o durazno en almíbar. Opción pre lista: Elegir un producto que aporte carbohidratos 55 a 60%, proteínas 15 a 25 % y grasas 20 a 28%. Si son en polvo se pueden preparar con leche o agua. Los errores más frecuentes son: › Entrenar en ayunas. › Entrenar sin la cantidad adecuada de hidratos de carbono. › Corto tiempo entre alimentación y actividad física. Alimentación luego de la actividad física En las primeras dos horas luego de la actividad, el organismo comienza a rehidratar, rellenar los depósitos de glucógeno, y da lugar al comienzo de la síntesis proteica para reconstruir los músculos que se degradaron durante la práctica. Se calcula que el consumo de carbohidratos debería ser cercano a 1,5 a 2 g/kg de peso del deportista y si se asocia con 0.10 g de proteínas por kilo de peso, se ha demostrado que mejora el efecto sobre la síntesis muscular y del glucógeno. Esto permite que se aceleren periodos de recuperación y facilita la vuelta al entrenamiento, o a la próxima etapa de una competencia de varios días. Se debe realizar un cálculo y reposición adecuada de la cantidad de líquido que el deportista pierde du-

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rante el entrenamiento, realizando una pesada antes y otra al terminar el mismo, en igual balanza, con ropa mínima y seca. De la diferencia de peso que se obtiene, entre peso post y peso pre actividad, se lo traduce a litros y esa es la cantidad de líquido que debería ingerir en el próximo entrenamiento. El deportista debe ser estimulado a consumir líquidos antes, durante y después de toda práctica deportiva en forma programada. Ejemplos post- actividad inmediata (antes de los 120 minutos) › Opción 1: un vaso de leche descremada, con una cucharada de cacao amargo, azúcar a gusto + una barrita chica de cereal. › Opción 2: un yogurt bebible descremado con una banana chica o un tostado de pan blanco con una feta de queso magro. Dieta periodo de competencia › Dieta precompetencia: muchos deportistas creen que es la dieta más importante, y realmente su fundamento es no dar problemas y poder aprovechar todo lo entrenado en la dieta del periodo de entrenamiento. No se debería probar ningún alimento o estrategia nueva en este periodo. Todo debe estar sólidamente planificado, así se evita que el sistema digestivo, ya per se estresado por la ansiedad previa a la competencia, tenga además un cuadro diarreico, de vómitos, o una dispepsia fermentativa por un alimento que de dificultades digestivas. › Última comida sólida antes de una competencia: lo ideal es una comida rica en hidratos de carbono, de muy fácil digestión, con pocas grasas, casi sin fibras, y con una pequeña cantidad de proteínas, realizada entre 1 a 3 horas antes de la competencia. En general, preferimos que no sobrepasen las dos horas para que, sobre todo en deportistas varones jóvenes, no aparezca el síntoma del hambre. - ¿Cuánto antes? 1 a 3 hs previas - Debe ser rica en CHO - CHO bajo IG y alto IG: 1 a 4 g/kg (85 a 200 g) - Cuidar volumen - Masticar/pretragar - Pobre en grasas - Pobre en fibras - Cuidar la cadena de frío › Ración de espera: entre la última comida y la competencia, se da la ración de espera. Se sugiere hidratar al deportista con una bebida que además le aporte carbohidratos (entre 40 a 60 en un litro),

haciéndolo a periodos regulares cada 15 a 20 minutos. En la práctica vemos que los deportistas no se sienten cómodos con esta técnica, así que en forma empírica vemos que un vaso 1 hora antes y otro 30 minutos antes es lo mas fácil de hacer. Se discute qué tipos de carbohidratos utilizar, en general se prefieren los disacáridos o las maltodextrinas, y siempre se debe tener en cuenta el gusto y tolerancia del deportista y haberlo probado en anteriores oportunidades. Alimentación pre competencia: ración de espera Mantener depósitos glucógeno - 6-8 % mono, disac, polím. de glucosa. - 1 g/min oxidación máxima (30-60 g/hr) - ¿Qué? CHO 4-8 %. AGUA (4 a 10º C) - ¿Cuánto? 250 a 1000 cc - ¿Cuánto antes? Entre el fin de última comida hasta el comienzo de la prueba › Últimos días previos a pruebas de resistencia o vueltas (maratón, triatlón, vueltas de ciclismo): en este tipo de pruebas que superan las 2 horas y media, se sugiere realizar un aumento del consumo de carbohidratos cercano al 10% (5 al 15%) por encima de lo que esté acostumbrado a ingerir el deportista. Si sólo consume el 50% de las calorías como carbohidratos no es posible llevarlo a valores de mayores de 55 a 60%, ya que no estará preparado digestivamente para tolerarlos y sobre todo aprovecharlos, comerlos no significa que estarán disponibles como glucógeno. Hoy día se sabe que hacer vaciado de glucógeno muscular con dietas hiperproteicas y ejercicio extenuante por 3 días y luego llenado de los mismos, sin realizar actividad alguna y llevando una dieta al 80% de carbohidratos en los 3 días pre competencia, no produce una mayor super compensación de los depósitos, que la técnica de aumento progresivo de un 5 hasta 15 % de los carbohidratos que consume el deportista por 3 a 7 días previos a pruebas importantes. Durante las pruebas › Pruebas de menos de dos horas: lo más importante es la hidratación, consumir cada 15 a 20 minutos 100 a 200 ml de líquidos, fríos (4 a 10º), isotónicos (que no tengan más osmolaridad que el plasma para no dificultar su absorción), y a los que se les puede agregar una pequeña dosis de carbohidratos (20 a 60 g en un litro) para optimizar el paso de líquido por las células intestinales en forma pasiva, ya que la distribución de flujo

hace poco eficiente la absorción activa. Sí es importante saber que el agua pasa del estómago al intestino (es en el intestino grueso donde se absorbe) en forma proporcional al volumen que este tenga. Quiere decir que si mantenemos un nivel constante de líquidos que llegue al estómago tendrá una mayor absorción a lo largo del tiempo. No están recomendadas bebidas muy calientes, ni escarchadas, ni hipertónicas. Lo ideal es tomarla de ser posible, en momentos donde el ejercicio sea ligero o moderado, no durante los esfuerzos máximos para no robar protagonismo a los músculos ni desconcentrarse. Importante: entrenarse en tomar agua durante el gesto, permite la absorción digestiva y el aprovechamiento metabólico. › Pruebas de más de dos horas: en éste tipo de pruebas si o si se debe agregar al agua una fuente de carbohidratos, en forma casera o industrializada mediante las bebidas deportivas para rehidratación, donde se hará un aporte de 5 a 8% de sustancias, que en general son mezclas de disacáridos con maltodextrinas. Se agrega a las bebidas el consumo de productos como geles, caramelos o “gomitas”, barras o trozos de dulce sólido, fuentes de fácil digestión de carbohidratos para manter una glucemia estable, y evitar la falta de combustible. Se observa comúnmente que quiénes más los consumen son los deportistas menos entrenados, los que tienen un entrenamiento metódico y de alto rendimiento, saben por experiencia que comer no siempre ayuda y puede dar problemas. Lo ideal es tomar por cada hora de competencia exigente medio 3,4 de barras o geles ricos en carbohidratos comenzando luego de la primera o segunda hora de acuerdo a la prueba a realizar (en triatlón por ej. se consume durante el periodo de ciclismo, en las maratones los deportistas de elite prefieren bebidas de hidratación, y a veces les agregan gomitas de carbohidratos pasados los primeros 15 km para evitar distracciones o desconcentración. › Pruebas por etapas en torneos de días sucesivos: aquí es esencial prever las comidas luego de cada etapa o día de torneo, así como también el tiempo de descanso. Se debe tener previsto el horario de finalización de cada actividad para saber dónde se podrán tomar los alimentos. A veces las pruebas terminan tarde y ya no hay donde comer, se debe tener siempre un plan b, para ello tener disponibles alimentos como frutas, duraznos en almíbar, barras, yogures, postres lácteos (cuidar cadena 2. La salud del deportista.

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de frío), pan, quesos magros, o preparados ricos en carbohidratos que aportan una alta cantidad de calorías en un pequeño volumen. Lo ideal es las primeras dos horas es dar carbohidratos en altas proporciones, a la vez que se co-

mienza la hidratación, eligiendo alimentos líquidos o semilíquidos. Y luego de dos horas, sería ideal hacer la comida formal, rica en hidratos de carbono, cuidar no aportar grasas, ni con los alimentos, ni con los condimentos, ni aderezos.

Ayudas ergogénicas nutricionales Dr. Alejandro F. Lanari La alimentación e hidratación son los pilares sobre los que se afirman la salud y el rendimiento del organismo en el deporte. Desde la antigüedad, el hombre ha buscado intensamente la forma de mejorar su efecto a través de estrategias o ayudas externas, con objetivos como: › Reponer la energía utilizada. › Retrasar la aparición de fatiga. › Favorecer el incremento de la masa muscular. › Favorecer la mecánica del movimiento o desplazamiento. › Incrementar el poder de concentración. Una ayuda ergogénica ha sido definida por la International Society of Sport Nutrition como “cualquier técnica de entrenamiento, dispositivo mecánico, práctica nutricional, método farmacológico o técnica psicológica que puede incrementar la capacidad de rendimiento en el ejercicio y/o mejorar las adaptaciones al entrenamiento.” Las ayudas ergogénicas nutricionales, son sustancias o prácticas alimentarias, que pueden estimular y mejorar funciones fisiológicas: como el uso de energía, su producción, la recuperación de un individuo, la síntesis de proteínas musculares, etc. Según el requerimiento, se puede complementar una alimentación, o bien, suplementarla. Aquellos que somos partes del ámbito médico-deportivo, sabemos que jamás se podrán suplir los déficit de un entrenamiento inadecuado o una alimentación incorrecta, los suplementos no reemplazan lo que una alimentación correcta provee. Todo suplemento alimentario para deportistas tiene que cumplir con tres requisitos básicos: › Que sea legal: su uso no debe estar prohibido por las federaciones o comités deportivos. › Que sea inocua: que no genere a corto o largo plazo efectos que puedan resultar perjudiciales para la salud del deportista. › Que sea efectiva: debe producir el efecto indicado y comprobarse en un porcentaje estadísticamente significativo de individuos. Los tres requieren la certeza que otorgan los procedimientos científicos de investigación, que será

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otorgada si fueron realizados mediante los estudios y protocolos adecuados, con aislamiento de todas las variables intervinientes, con grupos control, asignación aleatoria de los participantes en cada grupo, evaluación estadística, acordes a lo estudiado y publicados en entidades internacionales con amplio respaldo en la comunidad científica médica. La falta de regulación a cerca del respaldo que debe tener un producto, así como, el escaso control de las publicaciones, han llevado al uso masivo de suplementos, algunos con potenciales riesgos para la salud, sustentados en falsas promesas o afirmaciones. Algunos de ellos mezclan entre sus componentes sustancias como efedrina, cafeína, anabólicos, enmascarados por su nombre químico, para llegar a los efectos promocionados, con el desconocimiento del que lo consume. Muchas veces el médico se encuentra en un entorno presionado por el deportista, que influenciado por las propagandas o comentarios de profesores u otros jugadores, solicitan su indicación y suponen falta de conocimiento o desinterés por parte del profesional si no lo hace. De la muy extensa lista de suplementos nutricionales existentes, solo algunos alcanzan el nivel de respaldo científico necesario. La gran mayoría, aunque estén hoy muy utilizados, corresponden al terreno de las creencias o mitos. La Federación Española de Medicina deportiva (FEMEDE) y El Instituto Australiano del deporte (AID), entre otros, clasificaron estas sustancias, basados en la evidencia y el respaldo científico que poseen. Para la primera: › Nivel de evidencia A: datos procedentes de múltiples estudios aleatorios o de meta-análisis. › Nivel de evidencia B: datos de un solo estudio o de varios estudios no aleatorios. › Nivel de evidencia C: consenso de opinión de expertos o un pequeños estudios. El AID ha propuesto cuatro grupos: › Grupo A: son los suplementos aprobados que tienen estudios científicos que respaldan su efecto, legalidad e inocuidad.

› Grupo B: son aquellos a los que le restan estudios que confirmen. Se recomienda su utilización con estricto control médico y en protocolos de investigación. › Grupo C: son aquellos que no han demostrado efecto beneficioso (grupo más numeroso de suplementos habitualmente utilizados por los deportistas). › Grupo D: son peligrosos y pertenecen a las sustancias prohibidas.

Tabla 1 Clasificación de suplementos nutricionales según su nivel de respaldo científico Grupo A A.I.D

Femede

Bebidas deportivas , comidas líquidas , barras energéticas y geles

A

Multivitaminas y minerales

A

Cafeína

A

Bicarbonato y Citrato de sodio

B

Creatina

A

Proteínas de suero de leche

A

Suplementos de Calcio y Hierro

A

Grupo B

A.I.D

B-alanina

B

Carnitina

B

Calostro

no expresado

Antioxidantes C y E

C

B hidroximetilbutirato

C

Aminoácidos de cadena ramificada

C

Leucina

C

Grupo C A.I.D Picolinato de cromo Coenzima Q Piruvato Triglicéridos de cadena media

no expresado B no expresado B

Ribosa

no expresado

Inosina

no expresado

Ginseng

B

Grupo D A.I.D Efedrina Estricnina

Dehidroepiandrosterona (DHEA) 19 norandrostenediona Tribulus terrestis Androstenodiona Sibutramina

Dada la extensión que significaría el análisis de todos, mencionaremos aspectos relacionados con aquellos de uso más cotidiano en la población deportiva. Cafeína Es un alcaloide de la familia de la xantinas metiladas de amplio consumo mundial en infusiones, bebidas colas, bebidas “energizantes” y preparados farmacológicos. Posee una fácil absorción, alcanza su pico de concentración sanguínea entre los 30 y 60 minutos y una vida media de gran variación interindividual entre 3 y 10 horas. A través de acciones relacionadas con la inhibición de la fosfodiesterasa, incremento del AMP cíclico intracelular, aumento de la producción de catecolaminas, antagonismo de los receptores de adenosina y acciones sobre la concentración de calcio en el retículo sarcoplasmático se genera efectos sobre: la función cardíaca, la percepción del esfuerzo y la actividad contráctil del músculo, todas importantes en la respuesta al esfuerzo físico. En estos y otros efectos sobre el organismo, se sustenta su eficacia ergogénica, la cual es dependiente de la condición del deportista, la dosis ingerida y el tipo de ejercicio realizado. La cafeína ha demostrado mejorar el rendimiento en actividades de resistencia, potencia, fuerza y deportes en equipo. Con beneficios también en el tiempo de reacción, nivel de concentración, aprendizaje motor y memoria reciente. Una dosis de 3 mg/kg de peso mejora el rendimiento en actividades de resistencia y una dosis de 4 mg/kg de peso disminuye la percepción del esfuerzo físico. Durante muchos años su uso fue cuestionado a raíz de un negativo efecto diurético, que sólo ha podido constatarse durante el reposo y no durante el ejercicio, como demostró el Dr. Armstrong L.E. Son muchas las evidencias científicas que respaldan su efecto en actividades de resistencia a través del incremento del tiempo de trabajo, tiempo hasta el agotamiento y mejoras en la percepción del esfuerzo. Del mismo modo se constata respuesta positiva en actividades de alta intensidad, sprint natación, ciclismo y pedestrismo.

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En trabajos de fuerza, se ha comprobado un incremento en el número de repeticiones de altas cargas, e incluso mayores cargas máximas. No obstante en este aspecto las evidencias no son tan categóricas. Existen una importante cantidad de estudios en los que los resultados varían y esto se debe a que la dosis, la condición previa, la habitualidad del consumo, el tipo de actividad y muchos otros factores, pueden influir en la valoración de la respuesta. Sin embargo dos meta-análisis (Doherty M. publicado en Scandinavian Journal Med, Sci. Sport 2005 y Warren Gl. publicado en Med Sc. Sport Excerc. en 2010) han dado el respaldo científico exigido para poder categorizar a la cafeína en el grupo A de los suplementos. Dosificación y formas de administración La dosis en actividades de resistencia son mas bajas que en actividades de fuerza y potencia. La dosis recomendada para disciplinas de resistencia es de 3 mg/kg. Se ha observado que dosis mayores no mejoran la respuesta en este tipo de actividades. En disciplinas de fuerza y potencia la dosis puede llegar a 9 mg/kg, pero se encuentra próximo a la dosis tóxica, donde podrían aparecer efectos adversos como: taquicardia, irritabilidad y malestar gastrointestinal, y resultan valores cercanos a los prohibidos por las federaciones internacionales. El Comité Olímpico Internacional (COI) considera doping a valores de cafeína en orina por encima de 12 mg/ml que se pueden alcanzar dependiendo de las variaciones individuales con ingesta de 10 mg/kg. La dosis recomendada va entonces en un rango de 3 a 6 mg/kg. Desde 2004, la cafeína fue quitada de la lista de sustancias prohibidas de la Agencia Mundial Antidopaje o World Anti-Doping Agency (WADA), considerándose doping de elevado consumo (doping cuantitativo). Tabla 2. Contenido aproximado de cafeína de distintos alimentos y bebidas Contenido de cafeína

Porción

Cafeína (mg)

Café instantáneo

150 ml

60 (50-100)

Café negro/ expreso

150 (80-100 ml)

107 (50-150)

Té negro

250 ml

25 a 45

Té verde

250 ml

8 a 26

Chocolate negro

30 g

10 a 25

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Gaseosas colas

lata de 375 ml

50 a 60

Bebida energizante

lata de 250 ml

80 a 500

Gel deportivo con cafeína promedio

40 g

20 a 30

Barra deportiva promedio

50 g

50 a 60

Bicarbonato de sodio Este tipo de sal cumple diversas funciones en el organismo, en relación al ejercicio, su papel más importante se relaciona con la capacidad de amortiguar el exceso de acidez del medio. El descenso del pH intra y extracelular es uno de los factores que generan y potencian la fatiga muscular, a través de múltiples mecanismos que incluyen: la inhibición de enzimas de la glucólisis, Ciclo de Krebs, al sensor energético celular AMP kinasa e interfiere con la función del calcio. La ingesta de bicarbonato se ha propuesto como ayuda ergogénica, dado que actúa en su control. Su utilización en dosis apropiadas, hoy posee el respaldo científico que asegura retrasar el tiempo de aparición de fatiga, no obstante, la evidencia científica respalda esta idea en actividades de alta intensidad y de duración menor a 5 minutos. Los rangos van de 30 segundos a 10 minutos. En actividades que excedan los 3 minutos, los estudios comienzan a revelar resultados no uniformes. La ingesta recomendada es de 0.3 g/kg y se debe realizar 60 a 120 minutos antes del comienzo de la actividad. Las molestias gastrointestinales que puede provocar (vómitos, diarreas y/o cólicos) y la individualidad de esa respuesta, hace imprescindible que su uso sea muy controlado por el médico y ensayado en los entrenamientos. Aminoácidos de Cadena Ramificada (BCAA) Los aminoácidos de cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) pertenecen a los aminoácidos escenciales, que se deben incorporar a la dieta. Su suplementación en el deportista ha sido sugerida desde hace más de 40 años, sustentada en las importantes funciones que cumplen en el cuerpo humano. Sin embargo, su utilización en deportistas que llevan una alimentación adecuada resulta controvertida. Este es uno de esos ejemplos en los que la ciencia no ha podido sostener la base teórica con evidencia sólida y concluyente que justifique su utilidad, al menos hasta el momento.

Alguno de los beneficios que presentan, están relacionados con el ahorro de glucógeno, utilidad como combustible (especialmente la leucina), reducción del catabolismo proteico y al mismo tiempo efecto estimulante del anabolismo muscular, efecto sobre la función inmunológica, reducción de la sensación de fatiga, etc., generando en forma individual o aditiva un incremento en el rendimiento físico. Como fuente de combustible, la evidencia científica disponible hasta el momento no avala un efecto ergogénico. La contribución energética de estos aminoácidos es mínima en reposo (3-5 %) e incluso disminuye durante la actividad física si la relacionamos con el incremento de 20 a 30 veces de la tasa metabólica del músculo. Hasta el momento tampoco se ha podido demostrar un efecto ahorrador de los depósitos de glucógeno muscular como se suele publicitar. En cuanto a los efectos relacionados con la disminución del catabolismo proteico, así como un efecto positivo en la síntesis proteica, la evidencia científica no las respalda. Los estudios que evaluaron el balance nitogenado han sido categóricos en su falta de respuesta. La adición aislada del resto de los aminoácidos esenciales, no ha mostrado efecto sobre el anabolismo proteico, aunque en la teoría se haya invocado efectos estimulantes en la señalización de estas vías anabólicas. Los beneficios en el rendimiento a través del efecto sobre la fatiga de origen central, fueron propuestos en la década del 80, respaldados sobre la base de competencia por los receptores centrales entre los BCAA y el triptófano. El triptófano se incrementa en su forma libre durante actividades que generan aparición en sangre de ácidos grasos por competencia entre ellos por la fijación a la albúmina. La disminución de la tasa BCAA/ triptófano libre favorecería una mayor aparición de este último a nivel central, y su efecto mediado por la serotonina, sería el incremento de la sensación de fatiga en actividades de larga duración. Esta hipótesis aún no cuenta con respaldo, especialmente si se tiene en cuenta que la infusión de triptófano en sangre durante el esfuerzo, no produjo un incremento en la sensación de fatiga en los deportistas estudiados. No obstante, son de uso cotidiano en la población deportiva, tanto en el alto como mediano rendimiento, lo que debe impulsar la búsqueda de mayor evidencia que respalde su utilidad y la presencia de potenciales efectos adversos generados por uso inadecuado. La aparición de efectos adversos no se encuentra bien documentada, por la falta de controles. Una cápsula promedio posee un contenido aproximado de 230 mg

de valina, 230 mg de leucina y 35 mg de isoleucina. La recomendación general es de cuatro cápsulas al día. Hay que destacar como referencia, que un yogurt promedio aporta más BCAA que estas cuatro cápsulas y que media pechuga de pollo casi las duplica. No obstante se requieren muchos más estudios donde el efecto de estos aminoácidos sea estudiado como potenciadores de efectos cuando se los ingiere combinados con otros nutrientes, por ejemplo en bebidas de reposición. Existen evidencias de que se produce una síntesis protéica superior con la ingesta de leucina junto a maltodextrina y proteínas de suero de leche, al que se logra con la administración post-ejercicio de maltodextrina y proteínas solas o ambas simultáneamente. Arginina Este aminoácido es un regulador de la expresión de proteínas, precursor del óxido nítrico, responsable de importantes funciones a nivel de la pared vascular. Existen cada vez más estudios e investigaciones acerca de esta sustancia a la que se atribuyen efectos sobre la modulación del metabolismo muscular glucolítico, aclaramiento de amoníaco del plasma sanguíneo, estimular la liberación de insulina y de la hormona de crecimiento e incremento de la vasodilatación muscular durante el ejercicio. En casi la totalidad de estas funciones la evidencia científica no es concluyente, el principal punto de dificultad se encuentra en que el ejercicio, por sí mismo, es un estímulante directo de estos efectos. Dichas funciones poseen más de un mecanismo controlador, lo que hace muy dificultoso adjudicar efecto a uno, en forma aislada. El efecto del ejercicio más la suplementación con Larginina, no ha demostrado respuestas de mayor magnitud en el rendimiento aeróbico o en la secreción de hormona de crecimiento, que el efecto aislado del ejercicio. En actividades de fuerza no se ha demostrado mayor rendimiento muscular, ni mejoría en la recuperación entre series. Debe utilizarse con suma precaución en pacientes con asma, deterioro de la función hepática, diabetes y en individuos tratados con anticoagulantes. La dosis sugerida en la mayoría de los productos comerciales es de 10 g al día dividido en tres tomas. Existen estudios en los que se ha observado que dosis de más de 15 g podrían generar un efecto negativo sobre la secreción de hormona de crecimiento. Resulta necesario que se logre mayor evidencia científica para considerar su recomendación en los deportistas.

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Carnitina Este nutriente derivado del aminoácido esencial lisina, es sintetizado por el cuerpo a partir de la lisina y la metionina a nivel hepático, requiriendo la presencia de Fe++ y vitaminas C, B3 y B6. Los requerimientos diarios suelen cubrirse con la provisión alimentos de origen animal (carne roja, pollo y en menor medida pescado). En personas con baja ingesta de carnes, con mala absorción, o bien, quienes utilizan anticonvulsivantes como el ácido valproico se observa un déficit, siendo muy raro en otras circunstancias. Su manifestación principal es la sensación de fatiga, calambres y dolores musculares. En el ser humano, más del 90 % de las reservas corporales de carnitina se encuentran en las células musculares. En este nivel cumple su actividad principal interviniendo en el ingreso de ácidos grasos a las mitocondrias. Se fundamenta su utilidad como ayuda ergogénica principalmente en esta función, aunque también se intentó relacionarlo con estímulos directos de activación enzimática, por ejemplo, de la Acetil Coa deshidrogenasa. Se ha propuesto que la suplementación de una dieta suficiente podría generar mayor utilización de grasas y un mayor rendimiento en actividades que obtengan su energía a través de la vía aeróbica. Si bien fue descubierta en el año 1905, los primeros estudios sobre estos efectos datan de 1992 por el Dr. Heinonen donde investigaciones en ratas no habían mostrado resultados positivos. Los estudios del Dr. Costill en 1994, confirmaron estas evidencias, no pudiendo detectar cambios en el Vo2, concentración intramuscular de carnitina, modificaciones en los niveles de lactato sanguíneo ni mejoría en el rendimiento aeróbico en seres humanos. El mismo Dr. Heinonen realizó estudios donde demostró que la concentración de carnitina intramuscular no desciende durante o después de una actividad física de baja, mediana o alta intensidad y tampoco se incrementan sus depósitos por aporte mayor previo o posterior a una actividad física. El estudio de Dr. Klaus y Lorens, realizado en 2004, fue el único en mostrar un incremento de carnitina intramuscular y en la oxidación de grasas. El estudio fue hecho en pacientes obesos y sedentarios por lo que resultaría dificultosa su extrapolación a pacientes sanos y deportistas. Hasta el momento la propuesta de su utilización para mejorar el rendimiento aeróbico o para incrementar la oxidación mitocondrial de grasas no ha logrado el respaldo científico necesario.

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Creatina Si bien existen referencias de haber sido utilizada por los países del Este de Europa en los años ‘60, las primeras investigaciones científicas se realizaron a partir de 1990. La creatina ha sido una de las ayudas ergogénicas que más se ha estudiado hasta el momento. Existen en la actualidad un extenso número de trabajos científicos que demuestran su eficacia. El organismo requiere una cantidad aproximada de 2 gr diarios, un 50 % surge de la producción endógena llevada a cabo en hígado, riñones y páncreas a partir de tres aminoácidos: arginina, metionina y glicina. El 50 % restante se obtiene gracias a la incorporación de carne, pescado, leche y huevo. La cantidad total de creatina (Cr) en el cuepo humano de un hombre de 70 kg se estima en 120-140 g. Casi la totalidad de esta sustancia se encuentra en el músculo esquelético 60 % como fosfocreatina y el resto como creatina libre. El mecanismo a través del cual se generaría su efecto ergogénico se relaciona con el aumento del contenido intramuscular. El intervalo de concentración plasmática normal de creatina es de 50-100 μM, y una ingesta aguda de 5 g de Cr eleva esta concentración hasta 600-800 μM en aproximadamente 1 hora. Si se tiene en cuenta que el Km de su transportador CRT1 es 15-30 μM, el incremento en la concentración plasmática de Cr inducido por la dosis mencionada, permitiría alcanzar una tasa máxima de captación de Cr. El retorno a los valores plasmáticos normales se produce en aproximadamente 5 horas, de aquí la estrategia de carga, en la que se utilizan dosis de 5 g cada 4-5 horas con el objeto de mantener saturada al máximo la concentración plasmática. La mayor absorción de creatina se produce en los primeros dos días, si se mantiene la misma dosis en los días subsiguientes, sólo se consigue incrementar la excreción urinaria como creatinina. Conseguir 5 g de creatina con la dieta no resulta fácil ya que aproximadamente se debería ingerir 2,5 a 3 kilos de carne vacuna. Existe consenso en la necesidad de realizar una etapa de carga con 0,3 g kilo/día. Pero la duración de esta etapa varía, según distintos estudios, desde 48 hs a 5 días. Posteriormente se utiliza una dosis de mantenimiento que busca cubrir el recambio cotidiano de esta sustancia con aproximadamente 0.03 g por kilo/día. Se han detectado con estos protocolos incrementos de hasta 35 % en la cantidad de creatina intramuscular. El ciclo se repite cada 4 a 6 semanas. El incremento de la insulina plasmática aumenta la incor-

poración celular de la creatina por lo que se recomienda la ingesta de jugos azucarados previos a su toma. La creatinina produce un incremento del agua intracelular que actúa estimulando la síntesis proteica, que sumado a su efecto sobre la reposición de ATP y la acción de buffer de protones, retrasa el tiempo de fatiga y permite al mismo tiempo la recuperación más rápida entre series de ejercicios de alta intensidad. No obstante, suele generar un incremento del peso corporal en los primeros días de su utilización (1 a 2 kilos), situación que puede resultar negativa en ciertas disciplinas deportivas. No se dispone de evidencias que respalden su uso en actividades de resistencia. Si bien su uso se ha extendido y su margen de seguridad es alto, se desconocen efectos a largo plazo por el uso de mayores dosis y durante tiempo prolongado. Lo que respalda la idea de que, este o cualquier otro suplemento, requiere la indicación y supervisión constante del médico. Conclusión Si bien la información a la que accede el deportista promueve el uso de suplementos nutricionales, con la promesa de efectos que mejoren su estructura y/o rendimiento, son la minoría los que cuentan con la evidencia necesaria que autoriza a un médico a indicarla.

Nuestra labor primaria seguirá siendo velar por la salud de nuestros pacientes y deportistas basándonos en evidencias sólidas, con el debido respaldo de la ciencia que nos ha formado. La alimentación bien estudiada y completa es la herramienta más importante, junto con el entrenamiento,que determina el rendimiento. Esto no minimiza la utilidad de la suplementación, sino que pone un marco de perspectiva que permita valorar la importancia de cada factor. Adjudicar a un suplemento la única razón de una elevada performance, nos acerca en algunos casos, al denominado efecto placebo más que a una verdadera respuesta orgánica y acerca a nuestro deportista a pensamientos mágicos. El rendimiento del cuerpo humano durante la actividad deportiva es el resultado de una interminable lista de elementos que deben conjugarse: sobrevalorar a uno de ellos acorta nuestra visión y entendimiento. Nuevas evidencias deberán aparecer para poder incluir a la mayoría de las sustancias mencionadas en la lista de suplementos recomendables por la medicina. Mientras tanto debemos seguir trabajando sobre la educación y formación de nuestros médicos, técnicos, profesores, entrenadores y deportistas.

Doping Dra. Mónica Napoli Desde los tiempos de la historia el ser humano trató de progresar, mejorando su calidad de vida y tratando de prolongarla. Así es como se comenzaron a utilizar elementos de la naturaleza para incorporarlos al organismo y conseguir su objetivo. Cuenta la historia que durante las luchas romanas, los gladiadores que vencían a sus enemigos eran considerados personas a imitar, y el pueblo recogía las arenas humedecidas del sudor que dejaban caer los vencedores, y las frotaban por su cuerpo, a manera de incorporar las “energías” que el ganador poseía. El doping como hoy lo conocemos comienza a partir de la década del 60, a raíz del fallecimiento de un ciclista por sobredosis de anfetaminas, y donde varios competidores deben ser hospitalizados por las consecuencias del uso de estimulantes. A partir de ese momento, The Fédération Internationale de Médecine du Sport (FIMS) del Comité Olím-

pico Internacional (COI) decide nombrar este evento como “doping”, dar una definición sobre el tema (hoy en desuso) e incorporar a los dos primeros grupos de sustancias que se considerarán doping: estimulantes y narcóticos. Existen varias versiones sobre el origen de dicha palabra, aparentemente dope, de origen inglés, era un licor energizante de la época, que se le suministraba a los caballos de carreras para mejorar su rendimiento. Es lógico pensar por qué fueron incluidos estos dos primeros grupos que aún se encuentran en la lista: los estimulantes, que disminuyen la sensación de fatiga y los analgésicos, por ser narcóticos que inhiben el dolor. A partir de ese momento, y cada 4 años, en relación a los años donde se competía en Olimpiadas, la lista fue incorporando anabólicos, esteroides, diuréticos, betabloqueantes, hormonas peptídicas, entre otras,

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hasta llegar a la actualidad a una lista que contiene mas de 300 sustancias prohibidas. Desde el año 2000, es la World Anti-Doping Agency (WADA) o Agencia Mundial Antidopaje (AMA) quien se encarga de todo lo inherente al doping. Es la AMA quien define y modifica, todos los años, el listado de sustancias y métodos prohibidos; determina cuáles son las sanciones para los atletas que se dopan, y aconseja sobre las acciones de prevención. DOPING es la violación a las reglas antidoping Para que una sustancia sea incorporada en el listado, la Comisión Médica de la AMA debe considerar que: › Tienen el potencial para incrementar o efectivamente incrementa el rendimiento. › Representan un riesgo real o potencial para la salud del atleta. En el caso de la nicotina, si bien es tóxica, no se considera que mejora el rendimiento. Otra razón por la que una sustancia puede ser incorporada: › Viola el espíritu del deporte. Y por último, las sustancias que a dosis terapéuticas, y sin mejorar el rendimiento, se utilizan para desdibujar la utilización de sustancias prohibidas: › Tienen el potencial de encubrir el uso de otras sustancias. El listado tiene una vigencia de un año, y puede ser modificado por la Comisión Médica de la AMA, que reve constantemente la posibilidad e incorporar o retirar de la lista alguna droga. La sustancias y métodos actualmente se clasifican por la prohibicion de su uso dentro o fuera de la competencia: › Sustancias prohibidas S0. Sustancias no aprobadas S1. Sustancias anabolizantes S2. Hormonas peptidicas, factores de crecimiento y sustancias afines S3. Agonistas beta 2 S4. Moduladores hormonales y metabolicos S5. Diuréticos y otros agentes enmascarantes › Métodos prohibidos M1. Manipulación de sangre y componentes sanguineos M2. Manipulación química y física M3. Dopaje genético › Sustancias y métodos prohibidos en competición (además de las anteriores): S6. Estimulantes S7. Narcóticos

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S8. Cannabinoides S9. Glucocorticoides › Sustancias prohibidas en ciertos deportes en particular: P1. Alcohol P2. Betabloqueantes Por lo tanto es conveniente que el médico incluya en el interrogatorio a sus pacientes, preguntas que ayuden a conocer sobre la práctica deportiva de un atleta y la posibilidad de que fueran pasibles de un control doping. Si el paciente es un deportista profesional tendrá que adoptar uno de los siguientes criterios: abstenerse de prescribir medicamentos que contengan sustancias prohibidas, o bien, optar por otros que no las contengan. Lamentablemente en muchos de los doping positivos se ve involucrado un profesional, que lejos de realizar un acto de mala praxis, realiza una indicación adecuada, pero que perjudica al atleta en su carrera. Cuando esto sucede, y tal cual lo menciona nuestra Ley Nacional, el entorno involucrado se ve perjudicado con sanciones deportivas y penales; a las que se le agregan demandas civiles por parte del atleta o sus representantes. No hay patología que contraindique la actividad física en forma absoluta. Aun en las enfermedades más graves, es posible una practica adecuada, indicada por un profesional médico. En el caso de la insulina, está comprendida dentro de las hormonas peptídicas y sustancias afines y el protocolo permite solicitar una Excepción de Uso Terapéutico (EUT o TUE en inglés). De presentarse un deportista insulinodependiente, un profesional diabetólogo o endocrinólogo, deberá completar una serie de requerimientos y presentar los dosajes de glucemia, hemoglobina glicosada, curva de tolerancia, entre otros, que justifiquen la indicación médica de la hormona. Este pedido lo realiza el atleta a través de la Federación nacional y la internacional a la que corresponda el deportista, y es la Comisión de TUE de la AMA quien dará curso al pedido, emitiendo una resolución favorable o negativa. Se han visto y estudiado suplementos nutricionales y polivitamínicos de origen dudoso, que contienen contaminantes no declarados en las etiquetas o envases. En esos casos, principalmente estamos en presencia de efedrina, pseudoefedrina, o esteroides anabólicos, todas sustancias prohibidas.

Procedimiento para examen de doping En cuanto a la recolección y toma de muestra, los procedimientos están estandarizados internacionalmente, con el fin de asegurarle a la comunidad deportiva en general y al atleta en particular, que todos los controles se realizaran con la misma metodología y con materiales similares. El transporte de las muestras y las prácticas de detección de drogas (en orina y sangre) son realizados por laboratorios acreditados que siguen las normas internacionales. Los atletas serán seleccionados en competencia, de acuerdo a las normativas de la ADO (Anti-doping Organitation) desarrolladas para cada evento. El orden de llamada puede ser implementado al azar, pero lo más frecuente es a partir de la numeración de la camiseta, la posición en la planilla de competencia, o bien por orden de llegada a la meta, o una combinación de ambos criterios: atletas al azar y algunos puestos de llegada. Todos los jueces y árbitros tienen la potestad de designar un competidor, sin mediar causa explícita, para un control de doping. Una vez elegido el competidor, será notificado apenas finalice la prueba, y deberá llenar una planilla de notificación donde conste hora de notificación, consentimiento para realizar la prueba y hora de llegada a la Estación de Control Doping. Desde su notificación hasta la llegada a la Estación de Control, el deportista tendrá que estar acompañado por un/una escolta que no lo pierda de vista y que sea testigo de que no efectuó ninguna maniobra para modificar la orina de la recolección. Si esto ocurriese, el escolta deberá denunciar dicha irregularidad, quedando el atleta involucrado en un doping positivo. El deportista debe dirigirse a la Estación de Control Doping lo antes posible, teniendo en cuenta que puede sufrir retrasos por conferencia de prensa, premiación, reportajes, entre otras, pero en cualquier caso siempre será acompañado por el escolta. Una vez que el deportista arriba a la Estación, se le pedirá una identificación con foto. Durante la espera podrá hidratarse con bebidas que estén en la heladera de la Estación (se sugiere siempre tomar de botellas de vidrio o latas debidamente cerrados, para evitar que hayan sido contaminadas). Luego se procede a la entrega de kits -debe ofertarse no menos de tres-, comprobando que estén cerrados e intactos. Los kits constan de un frasco A, un frasco B y el contenedor para transportarlo (Fig 1).

Fig 1 Una vez en el closet, el oficial le pedirá al atleta que se descubra el cuerpo, desde el torso a las rodillas, y ambos brazos para evitar maniobras tramposas en el momento de la emisión de la orina. En el caso de menores y deportistas discapacitados, el acompañante puede quedarse en la puerta del baño observando la toma de muestra. Excepcionalmente puede intervenir, con autorización del Oficial de Control doping, cuando el atleta se vea imposibilitado. La prueba se llevará a cabo con un mínimo de 90 ml. de orina, si no se consigue en la primera micción, existen vasos colectores para muestras parciales, que serán precintados y reservados a la vista del deportista hasta tanto se produzca la próxima emisión, hasta completar el volumen requerido. En esos casos será el deportista quién vierta las muestras parciales a fin de entregar una final. El atleta es el responsable de volcar su muestra total en los frascos A y B (Fig.1), de acuerdo a las medidas requeridas. Debe cersiorarse que no haya ninguna rotura o perdida que malogren la muestra y que estén herméticamente cerrados, asegurando la transparencia del procedimiento. De ser necesario una contraprueba, se utilizarán los mismos frascos. Con los restos de orina que queden en el frasco urinal (que luego será desechado), el Oficial procederá a tomar el pH de la muestra con tiras reactivas, siguiendo las directivas de los laboratorios acreditados. En caso de no cumplir con el requisito de pH, debe desecharse la muestra y comenzar otra vez el procedimiento. Documentación, traslado y resultado Luego se procede a completar el formulario de recolección que consta de tres copias: dos que identifican la identidad del atleta (una para el presidente de la federación correspondiente y otra para el deportista) y una tercera identificada solo con el número de la muestra, que será transportada al laboratorio designado, continuando con la cadena de custodia.

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Las planillas contienen lugar para enunciar hora de comienzo y finalización de la toma, la declaración de los medicamentos que el atleta consumió en las últimas 72 horas, y las observaciones que el deportista quiera realizar. Esta será firmada sin excepción por el Oficial de Control, el atleta y su acompañante. De esta forma, respetando la integridad de las muestras y su anonimato, son transportadas con las planillas correspondientes y custodiadas hasta la entrega en el laboratorio asignado. El laboratorio analizará las muestras de los frascos A, siguiendo los protocolos determinados por la AMA. En caso de encontrarse alguna sustancia prohibida, el laboratorio será quien de aviso a través de un acta al presidente de la Federación correspondiente, que la muestra con la numeración asignada contiene un Resultado Analítico Adverso. A partir de ahí, se le informará al atleta y se decidirá si es necesario realizar la contraprueba, que consiste en identificar en el frasco B las sustancias encontradas en el frasco A.

Conclusión El médico de equipo es el responsable de informar al deportista sobre la necesidad de no consumir ningún medicamento o suplemento, que pueda contener alguna sustancia prohibida, asi como también asegurarse la procedencia de los suplementos dado que pueden incluir drogas no declaradas en sus etiquetas. Cuando el médico prescribe una medicación debe estar seguro que no contenga sustancias que afecten a la prueba de dopaje, y debe tener en cuenta que la lista vigente se modifica cada año. Tener en cuenta las excepciones y realizar el pedido a Excepciones de Uso Terapéutico. Actualmente las infiltraciones estan permitidas, pero debe declararse la lesión para la que se realiza, dosis y concentración de la droga suministrada.

Enfermedad por calor Dr. Walter Mira La práctica deportiva en situaciones extremas se ha transformado en algo habitual, o al menos, más frecuente que hace unos años atrás. Podemos escuchar a diario personas que practican buceo, escalan montañas o realizan esquí. Pero sin duda alguna, el tema que más genera trastornos físicos es la práctica deportiva con altas temperaturas. Si bien Argentina no cuenta con temporadas extremas de temperatura, existen periodos con aumentos significativos, y regiones en donde la humedad ambiente provoca un clima adverso para la práctica deportiva. Cuando el cuerpo se ve expuesto a estas condiciones, el organismo obedece a la demanda para mantener la homeostasis y continuar el esfuerzo físico. Definición La enfermedad por calor se debe a una acumulación de la temperatura en el cuerpo, generada por la acción muscular que produce el trabajo físico o una temperatura ambiental que a su vez eleva la temperatura corporal, generando una pérdida de la funcionalidad organica.1,3,7 Los factores de riesgo20 que pueden influir son: › Edad: los más expuestos son los niños por insuficiencia de la capacidad de disipar el calor y las

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personas mayores de 65 años por alteraciones a nivel hipotalámico.18,19 › Sexo: rara vez se presenta en mujeres, probablemente por que tengan un sistema termorregulador más sensible. Podría haber un efecto protector por parte de los estrógenos.21 › Medicamentos: algunas de las drogas que pueden interferir en la regulación de la temperatura corporal son: cocaína, difenilhidramina, antidepresivos tricíclicos y fenotiazinas, diuréticos, beta bloqueadores, anticolinérgicos, butirofenonas, alcohol, benzodiazepinas, efedrina, anfetaminas y otros fármacos antihistamínicos y antiparkinsonianos.7 › Otros: enfermedad cardiovascular, enfermedades de la piel como psoriasis o eczema, hipertiroidismo, bajo nivel socioeconómico, obesidad, prolongada exposición solar y presencia de historia previa de enfermedad relacionada al calor. Fisiopatología El calor ambiental y el del metabolismo general, son quienes determinan la temperatura corporal normal que oscila entre 36,5 y 37,5ºC. La actividad física provoca un aumento de la temperatura corporal, que depende de variables como:

› › › › ›

Tipo de deporte que se realiza. Intensidad y duración de la práctica. Temperatura y humedad ambiente. Índice UV. Ausencia o presencia de viento y características del mismo. › Características de la vestimenta empleada. › Fármacos. › Infecciones. Por otro lado para contrarrestar este aumento de la temperatura corporal el organismo recurre a: › Evaporación. › Irradiación. › Conducción. › Convección. No obstante, el gran regulador de la temperatura durante el ejercicio es la sudoración (evaporación),2 lo cual implica una pérdida de agua y electrolitos que conllevan a una disminución del rendimiento, con repercusiones sobre la salud. Este factor además depende de la interrelación de la temperatura ambiente, humedad relativa y velocidad del aire.3 Todos estos mecanismos trabajan de acuerdo a la regulación que realiza el centro coordinador de la termorregulación ubicado en el hipotálamo, que recibe información de receptores a nivel de la piel y de la temperatura sanguínea, que baña esos propios centros.4 El hipotálamo anterior genera pérdida del calor a través de la vasodilatación, sudoración y aumento del vol. minuto, mientras que el hipotálamo posterior lo hace mediante la vasoconstricción, la producción de escalofríos y la regulación hídrica por mecanismos glandulares. Otra de las funciones del hipotálamo consiste en producir hormonas ocitocina, que regulan la contracción del musculo liso de las glándulas sudoríparas, y la hormona antidiuretica (ADH), encargada de reabsorber el agua en los túbulos colectores del riñón. El proceso de aclimatación consiste en un periodo de tiempo, en el cual, con estímulos crecientes en la actividad física, se permite al atleta generar mecanismos que ayuden a tolerar temperaturas mas elevadas que las habituales. Se necesitan varias semanas y genera un aumento del rendimiento cardiovascular, activación del eje renina angiotensina aldosterona, conservación de sal por parte de riñones y glándulas sudoríparas, aumento del volumen plasmático, aumento de la filtración glomerular, aumento en la tasa de sudoración y aumento en la capacidad para resistir la rabdomiolisis.20, 21 En resumen podemos decir que las causas de la enfermedad por calor son: › Falla en la regulación térmica hipotalámica.

› Acción de agentes externos como ser: condiciones ambientales desfavorables, uso de ciertas drogas ya citadas, e indumentaria inadecuada. › Deshidratación. › Presencia de enfermedades de base: cardiopatía, obesidad y tirotoxicosis. › Alteración de las glándulas sudoríparas. Cuadro clínico Los cuadros clínicos que pueden presentarse en la enfermedad por calor son: › Deshidratación. › Calambres musculares por esfuerzo. › Agotamiento por calor. › Síncope por calor. › Hiponatremia por esfuerzo. › Golpe de calor por esfuerzo. Deshidratación: cuadro que se caracteriza básicamente por una perdida hídrica en los tejidos corporales, que marca la alteración consecuente. Clínicamente se presenta con: - Sequedad de boca. - Sed. - Irritabilidad. - Malestar general. - Cefalea. - Apatía. - Debilidad. - Mareo. - Calambres. - Escalofríos. - Vómitos. - Nauseas. - Sensación de calor en cabeza y cuello. - Fatiga excesiva y/o descenso del rendimiento. Para controlar el grado de deshidratación que sufrió un deportista, se puede hacer mediante la evaluación del peso corporal. En caso que haya perdido más de 3% de su peso, se puede considerar en riesgo y deberían tomarse los recaudos necesarios para evitar la presentación de los síntomas ya citados. Otros métodos que se utilizan para cuantificar la deshidratacion son: índices urinarios (volumen, osmolaridad y densidad específica); índices sanguíneos (concentración de hemoglobina, hematócrito, osmolaridad del plasma, concentración de sodio, proteínas, creatininemia y uremia); Impedancia Bioeléctrica (BIA) y signos clínicos (frecuencia cardíaca y presión sanguínea, signo del pliegue, etc.). Obviamente que su tratamiento consiste en la reposición de líquidos y electrolitos. Dependiendo de la gravedad del cuadro se puede realizar por vía oral o parenteral.5 2. La salud del deportista.

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Calambres musculares por esfuerzo: muy habitual, más frecuente en miembros inferiores. Se presenta con: - Espasmo muscular doloroso. - Músculo hipertónico y tumefacto. Su origen no es claro pero podría estar dado por la pérdida de sodio, agua y déficit de magnesio. Cede básicamente con el reposo, la reposición de líquidos y electrolitos y puede ser de ayuda el masaje relajante. Agotamiento por calor: es el cuadro clínico de mayor frecuencia que se presenta en la enfermedad por calor5, 6 y ocurre por un grado importante de deshidratación. Esta caracterizado por:9, 7 - Imposibilidad de continuar con la actividad física. Debilidad. Incoordinación. - Sed. - Oliguria. - Parestesias. - Confusión. Cefalea. Agitación. Tetania. - Nauseas y vómitos. - Sudoración profusa y palidez. - Mucosa y piel secas. - Lengua pegajosa. - Hiperventilación. Taquicardia y taquipnea. - Temperatura corporal rectal que puede llegar a 39º. - Sin daño tisular. Además se puede manifestar escalofríos. Entre los factores predisponentes5,8 encontramos: falta de aclimatación, índice de masa corporal superior a 27 kg/m2, temperatura ambiente elevada y velocidad del viento menor a 2 m/seg, los laboratorios muestran una elevada densidad urinaria, al igual que el hematocrito, hemoglobina y osmolalidad. El tratamiento consiste en reposo y reposición hidroelectrolítica, oral o endovenosa, según estado general del paciente. Síncope por calor: es un cuadro clínico muy semejante al agotamiento por calor, solo que en este caso se le agrega una pérdida de la conciencia de corta duración. Al terminar la actividad disminuye el gasto cardíaco, con hipoflujo cerebral que deriva en el síncope.10 El cuadro no reviste gravedad y se revierte con medidas sencillas, al igual que otros síncopes. Hiponatremia por esfuerzo: es de escasa frecuencia, con sodio sérico por debajo de 135 mEq/L o inferior y tiene elevada morbimortalidad. Es producto de una inadecuada hidratación por exceso de agua y déficit de sodio, o un excesiva sudoración sin la correspondiente reposición de sodio. El cuadro clínico puede presentar: 5, 11, 12 - Sensación de malestar general. - Nauseas, mareos y vómitos.

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-

Calambres. Apatía, letárgia y confusión. Alteraciones cardiovasculares. Cefalea. Convulsiones. Edema pulmonar y cerebral (con natremia por debajo de 125 mEq/L) - Coma y muerte (con un sodio por debajo de 120 mEq /L). Un cuadro con estas características presenta un elevado riesgo de muerte y se da en situaciones y lugares (campo de práctica deportiva) en dónde en general, no se puede confirmar el diagnóstico por falta de exámenes de laboratorio. Por lo tanto, la decisión correcta ante la sospecha de hiponatremia por esfuerzo, es la derivación urgente a un centro asistencial. Golpe de calor por esfuerzo: existen dos tipos de golpe de calor (GC): a) Producto de la exposición a calor ambiental (GC clásico). b) Por ejercicio intenso (producción endógena de calor) con temperatura elevada (GC post ejercicio). Aquí solo abordaremos el GC producto de la actividad física intensa y no el primer caso que no está relacionado directamente a la práctica deportiva. Al realizar actividad física prolongada, el organismo produce un aumento de la temperatura corporal que es compensado por los mecanismos de termorregulación. Pero este mecanismo de compensación no es indefinido, y con el aumento de la temperatura y la humedad ambiente, desencadena el cuadro clínico del golpe de calor. Existen tres teorías que explicarían la aparición del cuadro de GC, que actúan en forma complementaria entre sí:5 › Hipótesis miopática: se presentaría una anomalía de la homeostasis cálcica intracelular de las fibras musculares en esfuerzos de alta intensidad.15,16 › Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: existiría una redistribución sanguínea en territorios musculares y cutáneos, que acarrearía una disminución del volumen plasmático con consecuencias a nivel esplacnico generalizado.17 › Alteración a nivel del SNC: al realizar una actividad física se produce una hiperventilación que genera una disminución del débito sanguíneo cerebral por disminución de la presión parcial de CO2. El efecto final sobre el control térmico central es la alteración de la evacuación del calor.15 También podría influenciar el polimorfismo genético (generaría susceptibilidad al calor).

Efectos posibles del golpe por calor Cuando ocurre un cuadro clínico causado por la elevación de la temperatura corporal con fallo en el sistema de termorregulación, la temperatura rectal excede los 40,6º C generando una disfunción neurológica.13,14,20 Disfunción neurológica: conducta inapropiada o alteración del juicio. Se manifiesta mediante delirio o coma y convulsiones, que ocurren principalmente durante el enfriamiento. Se produce por trastornos metabólicos, encefalopatía metabólica, edema cerebral, isquemia y posiblemente daño cerebral por hipernatremia.21 El cerebelo es muy sensible a la injuria por calor, con secuelas importantes como mielinolisis pontina y atrofia cerebelosa progresiva. Compromiso cardiovascular: al comienzo del cuadro presenta un aumento del gasto cardíaco, disminución de la resistencia vascular sistémica y aumento de la presión venosa central. Si la injuria por calor persiste, se agrega deshidratación y vasoconstricción con lo cual aparece una disminución del gasto cardíaco y aumento de la resistencia vascular periférica. Se produce por redistribución de flujo a la periferia para disipar el exceso de calor, con aumento en la producción de óxido nítrico y disbalance de fluidos.21 Presenta alteraciones importantes a nivel de ECG (alteraciones del ritmo como taquicardia sinusal, fibrilación auricular y taquicardia supraventricular. Defectos en la conducción como bloqueo de rama derecha, retraso en la conducción ventricular, intervalo QT largo y cambios inespecíficos de segmento ST). Alteraciones ácido base: en el GC clásico se presenta un cuadro de alcalosis respiratoria, mientras que en el post ejercicio, predomina la acidosis láctica. Alteraciones gastrointestinales: daño hepático con alteración de las enzimas hepáticas generalmente leves. Alteraciones hematológicas: el cuadro más grave es la CID, sino se llega puede presentar petequias o equimosis. Alteraciones inmunológicas: se asemeja a un cuadro séptico que puede llevar a la falla orgánica múltiple.21 Falla renal aguda: más frecuente en GC clásico, de causa multifactorial.21 Rabdomiolisis: puede llevar a la falla renal aguda, distrés respiratorio e hiperkalemia. Otros cuadros observados son: muerte súbita, infarto de miocardio, encefalopatía, trombocitopenia, síndrome de distress respiratorio agudo, injuria hepatocelular, isquemia e infarto intestinal, falla orgánica múltiple, acidosis láctica, déficit cerebeloso, hemiplejía, coma, demencia y convulsiones.

Manejo del paciente con golpe de calor Evaluar vía aérea y respiración. Corregir vía aérea y respiración. 1. Buscar evidencia de shock, hipovolemia. 2. Medir nivel de conciencia. 3. Chequear temperatura rectal, aplicar métodos de enfriamiento útiles. 4. Examinar y excluir otros diagnósticos probables. Prevención 1. Desarrollar un programa de aclimatación en deportistas que vayan a realizar prácticas y competencias en climas cálidos. 2. Realizar una hidratación adecuada, que no sólo debe contar con agua, si no también electrolitos. 3. Los programas de entrenamiento deben tener un diseño que contemple periodos de reposición hidroelectrolítica de carácter obligatorio. 4. Comprobar estado de hidratación pre y post competencia o entrenamiento. 5. Desarrollar la actividad con ropa adecuada. 6. De ser factible, elegir horarios de práctica fuera de las horas pico. En el caso de que la competencia tenga horario oficial que coincida con hora pico de calor, tomar recaudos extremos en hidratación y si es factible convenir sistemas para completar la misma durante la práctica. Según la declaración de posición sobre enfermedades relacionadas con el calor y el esfuerzo del Colegio Americano de Medicina del Deporte del 2007, una temperatura de bulbo húmedo mayor de 30º C (que combina mediciones de la temperatura del aire, humedad y radiación solar) es una indicación de que, las prácticas o los eventos deportivos, deberían ser reprogramados o retrasados. 7. La toma de la temperatura rectal puede marcar el riesgo de agotamiento: riesgo bajo hasta 38,1º C; riesgo importante de 38,1º C hasta 39,4º C y riesgo crítico o extremo, por encima de los 39,4º C.12 Bibliografía consultada: 1. Adaptado de: Rosenburg, Howard. UC Berkeley. “Facing Heat Stress in Farm Work –4R’s” presentation en Western Center for Agricultural Health and Safety. Davis, Ca. November 7, 2005. 2. Wilmore JH, Costill DL. Physiology of sport and exercise. 2nd. Ed. Champaign. Human Kinetics. 1999. 3. Medicina, ejercicio y deportes. Peidro, R. Fundación Favaloro. 1º edición. 1996. 4. Bases biológicas y fisiológicas del movimiento humano. Guillon del Castillo, M. Linares Girela, D. Editorial Medica Panamericana. Madrid. España. 5. Christophe Ramirez Parenteau y col. “Consenso sobre utilización de la vía parenteral en el deporte. El tratamiento de los trastornos por calor”. Archivos de Medicina del Deporte. FEMEDE. Vol. XXIX. Nº 151. Pg. 846 – 860. 2013.

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6. Keer ZY and col. Epidemiology of exertional heat illness among U.S. high school athletes. Am J Prev Med. 2013, 44 8-14 7. Benítez Franco C. Enfermedad por calor y rehidratación deportiva. Publicación digital. www.deporteymedicina.com.ar 8. Donoghe AM, Bates GP. The risk of heat exhaustion at a deep underground metalliferousmine in relation to body –mass index and predicted VO2max. Occup Med (Lond). 2000;50:259-63. 9. Matute T and cols. Trastornos por el calor y el frio. Medicina int. Vol II. 15ª edición. Farreras Rodman Eds. Madrid Elsevier. 2006,2639-47. 10. Divine J, Takagishi J. Exercise in the heat and heat illness. En: Madden ChC, Putukian M, Young CC, McCarty EC, Phyladelphia. Netter`s Sport Medicine. 2010,139-48. 11. Ortega Porcel, FB. et al. Hiponatremia en esfuerzos de ultraresistencia: efectos sobre la salud y el rendimiento. ALAN, Caracas, v. 54, n. 2, jun. 2004. 12. Blasco Redondo R. Aclimatación al ejercicio físico en situaciones de estrés térmico. Archivos de medicina del deporte. Vol, XXIX, N° 148. 2012,621-31

13. Tek D., Olshaker J.S. Heat illness. Emerg Clin North Am 1992; 10:.299-310. 14. Bouchama A., Knochel, J.P. Medical progress: Heat stroke. N Engl J Med 2002; vol 346 (25): 1978-1988. 15. Manad H. and col. Medicine du sport. Collection pour le practicien.3e edition. Paris. Masson. 2005:527-33 16. Denborough M. Malignant hyperthermia. Lancet. 1998,352:1131-6. 17. Leon LR, Helwig BG. Heat stroke role of the systemic inflammatory response. J Appl Physiol. 2010;109:1980-8. 18. American Academy of Pediatrics, Committee on Sports Medicine and Fitness Climatic heat stress and the exercising child. Pediatrics 2000; 106: 158-159. 19. Semenza J.C., Rubin C.H., Falter K.H., Selanikio J.D., Flanders W.D., Howe H.L., Wilhelm J.L. Heat-related deaths during the July 1995 heat wave in Chicago. N Engl J Med. 1996 Jul 11; 335(2): 84-90. 20. Contreras E. Avaria M. Golpe de calor. Revista pediatría electrónica. Vol 2, Nº1, Abril 2005. 21. Dematte J.E., O’Mara K., Bueschler J. Near fatal heat stroke during the 1995 heat wave in Chicago. Ann Intern Med. 1998: 129; 173-181.

Muerte súbita Dra. Carina Rua y Dra. Elsa Petito Definición La Muerte Súbita (MS) en el deporte puede definirse como el deceso inesperado, por causa natural, no traumática ni violenta, sin síntomas previos o con síntomas en un tiempo previo corto, que se produce durante la práctica deportiva o dentro de la hora posterior. Incidencia La MS durante la práctica del deporte no es un cuadro frecuente, es un evento con baja incidencia (0,5 a 2/100.000 atletas por año). Su verdadera prevalencia no se conoce fehacientemente y las diferentes estadísticas surgen de informes aislados o registros nacionales, donde no existe obligatoriedad de denuncia. Maron y colaboradores publicaron un registro que abarca un amplio período de tiempo (1980 a 2006) de episodios de MS en deportistas jóvenes (menores de 40 años). Es interesante destacar que del total de las muertes súbitas registradas, el 31% de ellas se produjeron en el período 1980-1993, mientras que el 69% restante correspondió al período siguiente (1994-2006), lo que demuestra un incremento anual de MS en atletas del 6% por año. (Fig.1) La prevalencia descripta podría estar subestimada debido a la carencia de registros centralizados y obligatorios. Otras series de los Estados Unidos muestran incidencias de 1/160.000-1/300.000 en deportistas menores de 40 años, con una mayor prevalencia en atletas de raza negra, así como los hombres en relación con las mujeres.

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Por definición, toda muerte súbita se produce por una patología previa, generalmente de origen cardiovascular, donde el esfuerzo físico actúa como elemento desencadenante. Se especula que el deporte de alta intensidad constituiría un factor de riesgo para este catastrófico desenlace. Sin embargo, el deporte por sí mismo es solo el disparador final que actúa en un individuo con patología cardiovascular subyacente. Fisiopatología La práctica regular de actividad física, actúa como protector de la cardiopatía isquémica, y por otra parte las investigaciones indican, que la actividad física intensa puede desencadenar una muerte súbita sobre todo en personas que no realizan este tipo de actividades de forma regular. Los principales mecanismos involucrados guardan relación con los cambios hemodinámicos y electrofisiológicos que se producen según el tipo de ejercicio realizado. La actividad deportiva induce adaptaciones morfológicas y funcionales en el corazón humano directamente relacionadas con el tipo, duración e intensidad del entrenamiento, y los años de práctica deportiva.

Figura 1: Diagrama de flujo que resume las causas de muerte en 1866 atletas competitivos jóvenes.12 65 (3%) 416 (22%)

Conmoció

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Evento CV considerado (diagnóstico no preciso)

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205

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e calor

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Suicidio (n 22); rayo (n 12); ahogo (n 10 y 3) durante el segmento de natación del triatlón; aneurisma cerebral (n 9); rabdomiolisis (n 8); epilepsia (n 2); y varios (n 4). La cardiopatía congénita (n 8); infarto de miocardio (n 6); Enfermedades o condiciones relacionadas Kawasaki (n 5); drepanocìtica anemia (SCA) (n 5); la sarcoidosis (n 4); accidente cerebrovascular ( n 3); tumor cardiaco (n 1); enfermedad del sistema de conducción (n 2); y miscelánea (n 2). Considerado como posible evidencia (no definitiva) de la miocardiopatía hipertrófica en la autopsia con leve aumento de la pared del ventrículo izquierdo espesor (18,4 mm) y el peso del corazón (447,76 g). ** De origen seno contralateral corriendo entre la aorta y el tronco pulmonar; más comúnmente. Arteria coronaria izquierda anómala principal de derecha (anterior) del seno de Valsalva (n 65) y la arteria coronaria anómala desde el sinusal izquierdo (n 16). MAVD indica la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho; AS, estenosis aórtica; CA, de la arteria coronaria; CAD, coronaria enfermedad de la arteria; CM, cardiomiopatía; CV, cardiovascular; HCM, la miocardiopatía hipertrófica; LAD, anterior izquierda coronaria descendente arteria; MVP, prolapso de la válvula mitral; y WPW, Wolff-Parkinson-White.

Etiología La enfermedad cardíaca estructural y/o inflamatoria constituye el principal sustrato en la fisiopatología de la muerte súbita (74-94%). Por encima de los 35 años, la principal causa es la enfermedad coronaria aterosclerótica. En menores de 35 años, las causas prevalentes difieren según la población estudiada, las series italianas señalan a la displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) como la causa más frecuente en jóvenes deportistas, mientras que en los Estados Unidos y en nuestro medio la miocardiopatía hipertrófica (MCH) constituye la etiología más prevalente.4-7 › Displasia arritmogénica del VD: es una enfermedad miocárdica que se caracteriza por el reemplazo de miocardio ventricular derecho, por tejido fibro-gra-

so; es la principal causa de muerte súbita, en menores de 35 años, en Europa. La enfermedad es en su mayoría familiar, con herencia autosómica dominante. Puede mostrar patrón ECG característico con ondas T invertidas y QRS prolongado con ondas épsilon en precordiales derechas. › Miocardiopatía hipertrófica: enfermedad hereditaria del músculo cardíaco causada por mutaciones en genes que codifican proteínas sarcoméricas, con trasmisión familiar autosómica dominante y con expresión clínica variable (no todos los casos con expresión genética manifiestan la enfermedad). Presenta un prevalencia de muerte súbita de 2 en 1000 en adultos jóvenes y la incidencia es del 2-4% por año en adultos y del 4-6% por

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años en niños y adolescentes, frecuentemente en pacientes asintomáticos. La MCH se caracteriza por hipertrofia miocárdica que condiciona a la isquemia miocárdica, disfunción diastólica y obstrucción del tracto de salida del VI, que puede provocar IC, arritmias y MS. La historia natural es variable, la mayoría de las MS se producen en menores de 30 años. Puede ser difícil distinguir la MCH de la HVI en el deportista altamente entrenado. Se han determinado indicadores de riesgo elevado de MS en la MCH: antecedentes de paro cardíaco resucitado, uno o más episodios de TVS, síncopes recurrentes, HVI masiva (>30 mm) o historia familiar de MS, especialmente en jóvenes. La mayoría de los deportistas con MCH son asintomáticos, algunos pueden experimentar mareos, síncope, dificultad para respirar y/o dolor torácico. › Anomalías coronarias congénitas: hay diversas alteraciones congénitas del origen de las arterias coronarias que se descubren en la autopsia, porque frecuentemente su primera manifestación clínica es un episodio de MS. La anomalía que más se asocia con un riesgo elevado de MS, es el origen de la coronaria izquierda del seno de Valsalva derecho. › Otras patologías: con una prevalencia mucho más baja se encuentran la miocarditis, rotura de un aneurisma de la aorta torácica (Marfan), estenosis aórtica, alteraciones genéticas generadoras de arritmias (QT prolongado, QT corto, síndrome de Brugada, taquicardia ventricular catecolaminérgica, Sindrome de Wolff-Parkinson-White), miocardiopatía dilatada, aterosclerosis coronaria y puentes musculares coronarios, son algunas otras patologías descriptas como responsables de la MS. › Otras causas no cardíacas de MS: pueden ser crisis asmática grave, traumatismos, golpe de calor, abuso de drogas, TEP, ruptura de malformación vascular cerebral, etc. La MS de un joven atleta de alto rendimiento tiene un fuerte impacto en la población general, que reconoce en el deportista a un paradigma de la salud. La repercusión pública de estos hechos suele poner en la mira a las instituciones deportivas y a la propia comunidad médica. En el grupo que engloba a los deportistas más jóvenes, hay un importante número de casos en los que no se encuentra la causa de la muerte, aún con la realización de la anatomopatología.

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Prevención de muerte súbita en el deportista Dada la gravedad de cualquier episodio de muerte súbita es necesario establecer estrategias de prevención, que requiere de diversas actuaciones (tabla 1), como la sensibilización de todos los estamentos del deporte sobre la MS. Tabla 1. Estrategias de prevención de la muerte súbita (MS) en el deportista Identificación de la patología con riesgo de MS y su prevención específica en deportistas Valoración de los síntomas de riesgo Sensibilización y educación sobre MS de los implicados en actividad deportiva Métodos de preparación y cuidado del deportista Ejecución de la actividad física y deportiva Control de sustancias que toma el deportista Condiciones ambientales de riesgo Enseñanza de técnicas de resucitación cardiopulmonar Implantación de desfibriladores en centros deportivos Previsión de asistencia sanitaria en acontecimientos deportivos.

El profesional de la salud debe actuar como mediador en las formas de preparación, y del cuidado del deportista, y en la manera en que se lleva a cabo la práctica deportiva, evitando lo que resulte de riesgo. Se deben controlar las sustancias (medicación, suplementos, dopaje y drogas) que pueda consumir el deportista. Hay que evitar en lo posible, las condiciones ambientales de riesgo, como pueden ser las temperaturas extremas y las situaciones que tienden a la deshidratación. Se debe instruir al personal cercano al atleta en las técnicas de resucitación cardiopulmonar, así como también establecer dispositivos sanitarios de asistencia. Pero, sin duda, las dos medidas más efectivas son: la identificación de las patologías que pueden causar MS y la disponibilidad de desfibriladores externos en los centros deportivos. La primera estrategia, previa a la aparición del cuadro de MS, consiste en la realización de reconocimientos médicos para la aptitud deportiva, junto con la investigación de antecedentes de riesgo cardiovascular y la valoración de síntomas de riesgo como síncope, especialmente de esfuerzo, dolor torácico, palpitaciones y disnea. La bibliografía internacional es abundante y controversial con respecto a la realización de diferentes exámenes en la evaluación precompetitiva. En Italia,

el chequeo precompetitivo para todos los ciudadanos que participan en deportes organizados y competitivos fue introducido por ley nacional en 1982. El esquema evaluativo incluye: historia clínica, examen físico y ECG de 12 derivaciones en reposo como primer eslabón de la cadena de estudios. La certificación de “apto” para la práctica deportiva competitiva de alta intensidad depende de la normalidad de estos estudios. La presencia de hallazgos anormales lleva a un segundo nivel de estudios donde el ecocardiograma es, por lo general, el primer examen. Solo a los deportistas integrantes de selecciones nacionales se les realiza ecocardiograma dentro del esquema inicial de examen precompetitivo. Desde la puesta en práctica de esta ley se observó una reducción del riesgo de MS en el deporte del 89% entre los años 1981 y 2004. El esquema italiano es seguido por varios países europeos y fue adoptado por el Comité Olímpico Internacional y la FIFA. Sin embargo, este modelo no es aconsejado por las sociedades científicas de los Estados Unidos. La American Heart Association promueve la utilización de un cuestionario sobre antecedentes personales y familiares, síntomas y examen físico. Las mayores objeciones están puestas en la creencia de que el ECG en todos los chequeos precompetitivos no sería costo-efectivo debido a la alta tasa de falsos positivos y la baja prevalencia de MS en el deporte. Como recomendación general se sugiere la siguiente evaluación mínima de primer nivel para el apto físico cardiovascular en deportes competitivos. (Tabla 2). 1. Consulta cardiológica que incluya: › Interrogatorio. › Examen físico cardiovascular completo (auscultación cardíaca, control de tensión arterial, toma de pulsos periféricos) 2. ECG de reposo. 3. Ergometría de 12 derivaciones: En deportistas mayores de 40 años o mayores de 30 con factores de riesgo coronario. 4.Ecocardiograma: En deportistas de alto rendimiento, mayores de 16 años, la revaluación se realiza cada 3-5 años en los casos normales. Las anormalidades detectadas en el interrogatorio, examen físico y ECG de reposo que indican la necesidad de otros estudios cardiológicos son las siguientes: › En la historia personal: - Disnea o dolor precordial de esfuerzo.

- Síncope o pre-síncope no explicado. - Antecedentes de soplo cardíaco. - Hipertensión arterial. - Otros síntomas o signos que puedan sugerir la presencia de cardiopatía. › En la historia familiar: - Muerte o evento cardíaco antes de los 50 años en familiar directo. - Historia familiar de cardiopatías de origen genético. › En el examen físico: - Soplo cardíaco u otros ruidos anormales. - Hábito marfanoide. - Asimetría o disminución de pulsos periféricos. - Hipertensión arterial. - Arritmias detectadas en pulso periférico. › En el ECG de reposo: - Arritmias (sin incluir bradicardia sinusal, ni arritmia sinusal respiratoria). - Bloqueos completos de rama. - Agrandamiento auricular izquierdo. - Bloqueo A-V completo o de segundo grado tipo Mobitz II. - Ondas T negativas en al menos dos derivaciones simultáneas (que no incluyan AVR, DIII ni V1). - Desviación del eje eléctrico del QRS a la izquierda. - Ondas Q patológicas. - QT prolongado. - QT corto. - Morfología tipo Brugada. - Infradesnivel del segmento ST Tabla 2. Contenidos del reconocimiento médico para la aptitud deportiva ECG: electrocardiograma. Investigación de antecedentes patológicos, familiares y personales Anamnesis relacionada con posibles patologías cardíacas Exploración física (valoración de pulsos arteriales, auscultación cardíaca y determinación de la presión arterial

El personal de salud debería estar entrenado en SVB/ SVA y se debería contar con un Desfibrilador Externo Automático (DEA) en todas las entidades deportivas donde concurra mucha gente. El soporte vital básico (SVB) es una secuencia de acciones, válidas aunque el auxilio lo presta una sola persona. Sin embargo como la mayoría de los profesionales de la salud trabajan en equipo, todos los miembros del equipo realizan las acciones del SVB/ BLS de forma simultánea. Por ejemplo, uno comien-

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za inmediatamente con las compresiones torácicas, mientras otro obtiene un (DEA), y pide ayuda y un tercero abre la vía aérea y ventila. Se anima nuevamente a los profesionales de la salud a adaptar las acciones de auxilio a la causa más probable del paro cardíaco. Por ejemplo, si un solo profesional presencia que la víctima se desploma súbitamente, puede asumir que se trata de un paro cardíaco primario con un ritmo desfibrilable, y debe activar inmediatamente el sistema de respuesta de emergencias, obtener un DEA y volver junto a la víctima para aplicar la RCP y usar el DEA. Sin embargo, para una presunta víctima de paro por asfixia (por ejemplo, por ahogamiento), la prioridad sería aplicar compresiones torácicas con ventilación de rescate durante unos 5 ciclos (aproximadamente 2 minutos) antes de activar el sistema de respuesta de emergencias. Para aumentar la tasa de supervivencia tras un paro cardíaco súbito extrahospitalario, se recomienda que los primeros respondientes encargados de la seguridad pública practiquen la RCP y utilicen un DEA. Las Guías de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan establecer programas de DEA en aquellos lugares públicos en los que haya una probabilidad relativamente alta de presenciar un paro cardíaco (por ejemplo, aeropuertos, casinos e instalaciones deportivas). Para aumentar la eficacia de estos programas, la AHA sigue destacando la importancia de establecer un sistema de organización, planificación, entrenamiento y conexión con los Servicios de Emergencias Médicas, así como un proceso de mejora continua de la calidad. Actuación según las indicaciones del DEA a) Si un choque eléctrico está indicado: › Cerciórese que nadie toca a la víctima. › Pulse el botón de choque eléctrico siguiendo las indicaciones (los desfibriladores totalmente automáticos transmiten la descarga eléctrica automáticamente). › Siga las instrucciones visuales o verbales. b) Si un choque eléctrico no está indicado › Reanude de inmediato la RCP, usando una relación 30 compresiones torácicas: 2 ventilaciones. › Siga las instrucciones visuales o verbales Siga las instrucciones del DEA hasta que: › Llegue ayuda profesional y le releve en reanimación › La víctima comience a respirar con normalidad › Se quede agotado

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Programas de acceso público a la desfibrilación El acceso público a la desfibrilación (APD) y los programas DEA de primera respuesta pueden aumentar el número de víctimas que reciben RCP por los testigos y una desfibrilación precoz, mejorando así la supervivencia del paro cardíaco súbito extrahospitalario. Estos programas requieren una respuesta organizada y practicada, con reanimadores formados y equipados para reconocer emergencias, activar el Servicio de Emergencias Médicas, practicar una RCP y utilizar el DEA. Los programas de acceso público a la desfibrilación tienen muchas probabilidades de elevar la tasa de supervivencia a una parada cardiaca si se implantan en lugares donde es probable que se produzcan paradas cardiacas con testigos. Los sitios más adecuados son aquellos lugares donde se pueda producir una parada cardiaca con una probabilidad de al menos una cada 2 años (por ejemplo, aeropuertos, estaciones de tren o metro, casinos, instalaciones deportivas, gimnasios, etc). Aproximadamente un 80% de las paradas cardíacas no hospitalarias tienen lugar en instalaciones privadas o zonas residenciales; este hecho limita, de forma inevitable, el impacto general de los programas APD en las tasas de supervivencia. Conclusiones Si bien la muerte súbita es una patología poco frecuente en deportistas jóvenes, es importante solicitar la realización de los exámenes pre-competitivos, con la finalidad de disminuir los riesgos de padecerla, solicitando los mismos en la población físicamente activa y en deportistas en forma obligatoria. El miedo a la muerte súbita no debe ser una barrera para la practica deportiva, ya que se encuentra ligada a la salud cardiovascular, considerando de mayor riesgo para eventos cardiacos el sedentarismo.

Bibliografía consultada: 1. Drs. Roberto Peidro y Ricardo Stent . Recomendaciones para la Participación en Deportes Competitivos en Personas con Anormalidades Cardiovasculares. Revista argentina de Cardiología. Vol. 81 Suplemento 3. Octubre 2013. 2. Maron B, Doerer j, Haas T, Tierney D, Mueller F. Sudden deaths in Young competitive athletes: analisys of 1866 deaths in the United States; 1980-2006. Circulation. 2009; 119:1085-92. 3. Manonelles Marqueta P. Muerte súbita del deportista. Revista Jano. es. 2011. 4. Corrado D, Bass C, Rizzoli G, Schiavon M, Thiene G. Does sport activity enhace the risk of sudden death in adolecents and young adults. J.Am.Coll. Cardiol 2003; 42: 1959-63. 5. Maron B J, Shinani J, Poliac L C, Mathenge R, Roberts W C, Mueller FO. Suden death in Young competitive athetes: clinical, demographic and pathological profiles. JAMA. 1996; 276:199-204. 6. Maron B, Haas T, Doerer J, Thompson P D, Hodges J S, Comparison of U.S.A and Italian experiences with sudden cardiac deaths in young competitive athletes and implicantions for preparticipation screening strategies. Am. J. Cardiol 2009; 15: 276-80. 7. Pelliccia A, Di Paolo F M, Corrado D, Buccalieri C, Quattrini FM, Pisicchio C, et al. Evidence for efficacy of the Italian national pre-participation screening progamme for identification of hypertrophic cardiomyopathy in competitive athletes. Eur. Heart J 2006; 27: 2196-200. 8. Concenso de Corazón y Deporte. Comité de Cardiología del Deporte del Consejo de Ergometría y Rehabilitación Cardiovascular “Dr. José Menna”. Rev Argent Cardiol 2007; 75: Supl 4. 9. Manonelles Marqueta P, Luengo fernandez E. Prevención de la muerte súbita. En: Manonelles P, Boraita A, Luengo E, Pons de Beristain C, 10. editores. Cardiología del deporte. Barcelona: Nexus Medica 2005; p. 220-58. 11. Maron B. Sudden death in Young athletes. N. Engl. J. Med 2003; 349:1064-75 . 12. Circulation 2009 119:1085-92 de Maron ,Doerer, Haas

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Situaciones especiales en el deporte

El deporte en los niños y adolescentes Dr. Miguel Ángel Crespo Las lesiones por uso y esfuerzo excesivos En las últimas décadas se ha observado un importante incremento de las actividades deportivas, y cómo consecuencia se ha detectado en simultáneo un aumento de lesiones relacionadas al aparato locomotor. A esta tendencia no quedan exentos los niños, a los que se lanza a entrenar y competir antes de alcanzar la madurez indispensable para tolerar estos esfuerzos. El deporte organizado le ofrece al niño diversos beneficios: crecimiento social y emocional, incremento de su capacidad física, aumento de su seguridad y mejoría de sus habilidades. Pero cada vez se le exige el triunfo más tempranamente, y en esa demanda están los adultos, quienes no resignan sus propias frustraciones, arrastran con pesar sus ideales incumplidos, y necesitan que sus hijos o los niños que entrenan, alcancen objetivos que ellos no pudieron lograr. Por otra parte, el desconocimiento de la biología infantil hace que el niño sea considerado como un adulto en miniatura y no un individuo diferente del adulto y en consecuencia se le aplican erróneamente planes de entrenamiento diseñados originalmente para deportistas mayores. Cada vez con más frecuencia resulta que niños y adolescentes, que actúan en el deporte organizado con tendencia a la especialización en un solo deporte, son sometidos a entrenamientos y competencias de gran intensidad, complejidad, frecuencia y duración. Este esfuerzo desmedido puede ocasionar lesiones provocadas por el microtraumatismo repetido en diferentes localizaciones del aparato locomotor que se encuentra en crecimiento e inmaduro. Estas enfermedades causadas por el deporte se conocen como “overuse injuries” en lengua inglesa, entre nosotros se denominan “lesiones por uso excesivo”, y se desarrollan cuando un determinado tejido es agredido en forma repetitiva por cargas submáximas. El proceso comienza con la fatiga de una estructura específica, ya sea cartílago, unidad músculo-tendinosa, fascia o hueso. Si existe un reposo suficiente, el

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tejido absorberá la demanda y será capaz de adaptarse a futuras cargas sin lesionarse. Sin la pausa adecuada, la reiteración del microtrauma estimulará una respuesta inflamatoria, causando la liberación de sustancias vasoactivas, la proliferación de celular y la secreción de enzimas, que provocarán daños locales en los tejidos agredidos. La acumulación, agravada por la sobrecarga, de este proceso inflamatorio, determina la aparición de cambios degenerativos, momento en que se cronifica el cuadro clínico, caracterizado por dolor, rigidez y debilidad en la región afectada, signos y síntomas comunes a todas estas enfermedades. En algunos casos, la unidad músculotendinosa retraída debido al rápido crecimiento óseo, a los disbalances musculares y a los errores de entrenamiento, tracciona excesivamente las apófisis de inserción, desencadenando avulsiones apofisarias o apofisiólisis. A estos arrancamientos agudos, en consonancia con las afecciones por uso excesivo, se los denomina por esfuerzo excesivo. Con una frecuencia estadísticamente significativa, una lesión por esfuerzo excesivo se localiza en el nivel donde existió previamente una afección por uso excesivo. Por ejemplo, la avulsión de la tuberosidad anterior de la tibia se produce con más frecuencia en jóvenes que previamente sufrieron una enfermedad de Osgood-Schlatter a ese nivel. La observación cada vez más frecuente de estas afecciones, motivó a diversos autores a investigar la existencia de factores de riesgo predisponentes. La detección de los mismos es de vital importancia para determinar la etiología de una lesión por uso excesivo y como primer paso para establecer caminos de prevención de ocurrencia o recurrencia de estas entidades nosológicas en el atleta joven” (Lyle Micheli). Son muchos los factores de riesgo potenciales, los que se pueden ordenar en dos grupos: intrínsecos y extrínsecos.

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Factores de riesgo intrínsecos Desequilibrio músculotendinoso: se trata de un desbalance entre grupos musculares agonistas y antagonistas con respecto a la fuerza, la flexibilidad y el volumen. Durante el crecimiento se observa una disminución de la elasticidad muscular. Si se insiste con la sobrecarga el músculo se retrae, limitando en forma secundaria la movilidad articular, con lo que aumenta el riesgo de aparición de las lesiones. Como ejemplo típico, en los miembros inferiores, en respuesta al trote intenso y repetitivo, se observará un patrón característico de cuádriceps fuertes y tensos, isquiosurales débiles y tensos, y gemelos fuertes y tensos. Este desarrollo muscular anómalo debe revertirse mediante un programa tendiente a flexibilizar y elongar los grupos potentes, tensos y acortados, buscando el equilibrio de las fuerzas agonistas-antagonistas. Alteraciones biomecánicas: la hiperlordosis lumbar con báscula de la pelvis hacia adelante debe ser tenida en cuenta en el caso de niñas gimnastas y bailarinas, y en los varones que realizan artes marciales, rugby y tenis (servicio). Esta alteración postural predispone al desarrollo de discopatías lumbares, espondilólisis y espondilolistesis. La anteversión femoral excesiva, más frecuente en las niñas, provoca una extrarrotación tibial secundaria, con aumento del ángulo Q. Generalmente combinada con genu valgum, ocasiona un desequilibrio patelofemoral que puede generar afecciones rotulianas. El genu varum, común en los varones futbolistas, predispone a la sobrecarga de la metáfisis tibial proximal, siendo origen de lesiones del cartílago fisario. Los pies planos e hiperpronados facilitan la aparición de apofisitis del calcáneo por retracción del tendón de Aquiles. A los pies varos se los ha vinculado con fascitis plantar y fracturas por fatiga de los metatarsianos. La diferencia en la longitud de los miembros inferiores, cuando no sobrepasa uno o dos centímetros no suele provocar mayores inconvenientes en los niños deportistas. Crecimiento propiamente dicho: durante el brote de la adolescencia, se produce un rápido incremento en la longitud de los huesos largos, sin la adaptación paralela de las unidades músculotendinosas de elongación secundaria al crecimiento óseo, lo que provoca un significativo aumento transitorio en la tensión de las mismas, acompañado por una disminución de su flexibilidad. En otras palabras, los huesos se alargan más rápido que los músculos, los que quedan temporariamente acortados. Estas modificaciones provocan una

limitación extrínseca de la movilidad articular. Por lo tanto, durante este período, un muy alto porcentaje de adolescentes “entrenados” no puede contactar los dedos con el plano podálico (Test de Ely) por acortamiento de los isquiosurales, ni puede tocar el talón con la nalga, por retracción cuadricipital. Esto tira por tierra el falso preconcepto de que los adolescentes son más elásticos que los adultos. Un segundo factor vinculado al crecimiento se localiza en el cartílago. Los trastornos se ubican en la superficie articular, en la fisis de crecimiento o en las apófisis de inserción muscular. El cartílago articular es más vulnerable al microtraumatismo en la rodilla, el tobillo y el codo. En ellos se observa la osteocondritis disecante, probablemente debido, a fracturas por fatiga subcondrales. Las alteraciones por sobrecarga a nivel del cartílago fisario o de crecimiento suelen provocar desejes. El genu varum artrósico, que tiene una alta incidencia en futbolistas veteranos que juegan desde niños, es producto del arresto medial en la placa de crecimiento tibial proximal. También la artrosis de la cadera precoz en ex deportistas se originaría en el pinzamiento fémoroacetabular por alteración del cuello femoral en “leva” o “giba” (Cam-type deformity) probablemente secundaria a epifisiólisis femoral proximal, con mínimo desplazamiento, no advertida en la adolescencia. Pero es en el cartílago apofisario en crecimiento, zona de inserción de unidades músculotendinosas relativamente retraídas, donde con mayor frecuencia se observan las lesiones por uso y esfuerzo excesivos: apofisitis y avulsiones de espinas ilíacas, trocánteres, isquion, tuberosidad anterior de la tibia y calcáneo en el miembro inferior, y en el hombro y el codo en el superior. Disfunciones sexuales: las deportistas adolescentes que con frecuencia padecen amenorrea, sufren deficiencias en la absorción de calcio y vitaminas. Se denomina “triada atlética femenina” a la combinación de desórdenes alimenticios, amenorrea y osteopenia, lo que predispone a sufrir fracturas por insuficiencia. Factores de riesgo extrínsecos Errores de entrenamiento: es el factor de riesgo más importante como precursor de estas afecciones. Los responsables de la preparación física de niños y adolescentes, que desconocen la fragilidad del aparato locomotor inmaduro, imponen con frecuencia actividades de acondicionamiento de intensidad, complejidad, frecuencia y duración diseñadas para adultos. En los entrenamientos infantiles se deben bajar los por-

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centajes de incremento y la frecuencia de las cargas, con el fin de obtener mayores intervalos de reposo reparador. Tecnopatías: el calzado deberá contar con cualidades para la absorción de impactos, proveyendo además estabilidad mecánica al retropie. Los materiales acolchados no sólo deben proteger al talón sino también al antepie. La distribución armónica de los tapones en los botines evitarán sobrecargas en sitios propensos a lesionarse: fractura por fatiga del 5º metatarsiano. El calzado para correr debe ser renovado periódicamente, teniendo en cuenta que luego de 500 kilómetros pierde el 40% de la capacidad de absorción de impactos. Las superficies de juego relativamente duras tales como el asfalto, el parquet y las sintéticas incrementan las lumbalgias. Los elementos deportivos como raquetas, pelotas, bates, bicicletas, etc. deben estar en relación, tanto en tamaño como en peso, a la edad biológica del niño o adolescente. Menos trascendencia tiene la vestimenta en general. Presión desmedida de los adultos: padres, profesores y entrenadores que promueven intensidad excesiva, o que inculcan que “si no duele no sirve” o “hay que ganar a toda costa”, contribuyen con el aumento de las lesiones. Diagnóstico, examen y tratamiento El diagnóstico preciso de la mayoría de las lesiones por uso y esfuerzo excesivos no requiere más que una prolija anamnesis, un completo examen físico y algún estudio complementario selectivo. Se deben investigar los factores de riesgo presentes, y con respecto al dolor, una vez conocida su localización, el médico deberá interrogar sobre las características de aparición, duración y acalmia. En los casos leves el dolor aparece sólo después de la actividad y luego remite. Si el mismo se despierta durante la actividad pero no la limita, el cuadro es moderado. Cuando el dolor interfiere con la práctica deportiva el problema es serio, y si es crónico y no desaparece aún durante las actividades de la vida diaria, el cuadro debe ser considerado severo. En el examen físico es necesario examinar la región afectada en toda su extensión, sin ropas ni calzado y comprendiendo el miembro contralateral. El paciente debe ser revisado primero en posición de pie, de frente, por la espalda y de perfil, valorándose los ejes de las rodillas y de los pies; la nivelación pélvica en sentido horizontal y ánteroposterior; y los volúmenes musculares, en comparación con el lado opuesto y con el tren superior. En los jóvenes futbolistas, casi siempre mal acondicionados porque generalmente se entrenan sólo corrien-

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do, es común observar una gran desarmonía en el desarrollo de las masas musculares: el torso y los miembros superiores son gráciles y los miembros inferiores son voluminosos. Parecen pertenecer a distintos individuos si se los mira por encima o por debajo de la cintura. El paso siguiente es la valoración de la elasticidad muscular: distancia dedos – plano podálico para los isquiosurales (Test de Ely) y contacto talón – nalga homolateral para los cuádriceps. Recién ahora se realiza el examen local, palpando cuidadosamente la zona afectada, para localizar los puntos dolorosos en forma precisa. Esto también permitirá reconocer modificaciones térmicas y de los relieves anatómicos normales, tanto óseos como de las partes blandas, siempre comparativamente con el lado sano. El mismo protocolo debe seguirse en afecciones de la columna vertebral. En esta última el dolor es más difuso y orientará más la limitación de la movilidad y la investigación de signos neurológicos concomitantes. Exámenes complementarios: Se efectuarán, en forma específica, Rx, TAC, RMI y/o centellograma óseo, según corresponda. Aunque el laboratorio suele ser negativo, se debe pedir para descartar enfermedades infecciosas y tumorales. Tratamiento: Delinearemos el común a todas las afecciones por uso y esfuerzo excesivos, salvo casos especiales que se indicarán al tratar cada lesión. El reposo va a depender de la intensidad del cuadro: desde absoluto en afecciones severas a mitigado en los casos leves. En la fase inicial se protegerá la zona afectada por los impactos, reduciendo al mínimo los entrenamientos y buscando actividades alternativas que ayuden a mantener la capacidad aeróbica y eviten daños psicológicos. La medicación consistirá en analgésicos (paracetamol, ibuprofeno), los AINE (diclofenac) y los miorrelajantes (pridinol). Se administrarán con la prudencia que demande la edad del paciente, durante los primeros dos o tres días, o en presencia de una reagudización. Los corticoides están contraindicados debido a sus efectos colaterales. Con respecto a la fisioterapia el hielo local es muy efectivo y debe ser usado durante todo el tratamiento. También se indicarán otras medidas de acción local, como el ultrasonido, la magnetoterapia, la iontoforesis y la electroanalgesia. Una vez controlado el dolor, comienza el tratamiento de rehabilitación, cuyos objetivos consisten en: recuperar la movilidad articular, mejorar la flexibilidad, estimular la propiocepción e incrementar la fuerza, en ese orden.

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El retorno a la actividad deportiva antes de estos logros básicos implica un alto riesgo de recaídas. Una vez restablecidas la movilidad, la flexibilidad y la fuerza, se incorporarán gradualmente gestos y actividades específicas para cada deporte en particular. El entrenamiento y las competencias se reiniciarán cuando la capacidad aeróbica y la función muscular estén normalizadas y se pueda practicar el deporte sin dolor. Afecciones por uso y esfuerzo excesivos más frecuentes. No serán tratadas en este capítulo, a pesar de ser afecciones por uso excesivo, las fracturas por fatiga, la espondilólisis, la epicondilitis, las lesiones osteocondrales de la rodilla ni las fémoropatelares, que son descriptas en otras secciones de este manual. Miembro superior - Hombro: los deportes de lanzamiento por sobre la cabeza, se caracterizan por fisuras en la placa fisaria humeral proximal y por pinzamiento entre el manguito rotador y la arcada acromiocoracoidea. - Codo: los norteamericanos llaman “codo del participante de liguillas” a la osteocondrosis en el cóndilo humeral (enfermedad de Panner) y en la tróclea humeral (enfermedad de Legg-Löhr). En general, ambas se curan mediante el reposo deportivo prolongado. Los esfuerzos por sobrecarga de los músculos flexores que se insertan en la epitróclea, pueden provocar dolor e inflamación persistente (epitrocleitis), cuadro que a veces precede a su avulsión, la que debe ser tratada mediante su reposición quirúrgica. Miembro inferior - Pelvis: en esta región son muy frecuentes las apofisitis. Se observan en la cresta ilíaca y en la espina ilíaca ánterosuperior, por tracción del tensor de la fascia lata (enfermedad de Dupas). En la espina ilíaca ánteroinferior, por tracción del recto anterior del muslo (enfermedad de De Cuveland) y en el isquion, por tracción de los isquiosurales (enfermedad de Van Neck-Valtáncoli). En estas apofisitis la TAC es muy ilustrativa (Fig.1).

La vuelta al deporte en forma prematura, cuando aún persiste el dolor y no se obtuvo una elongación suficiente, puede ser causa de recidivas o, peor aún, de avulsiones apofisarias, frecuentes a nivel de EIAI e isquion. Aconsejamos en estos casos el tratamiento conservador. Las excepcionales secuelas dolorosas requieren la exéresis de la osificación resultante. La avulsión del trocánter menor, por tracción del psoas ilíaco, aún desplazada, tratada con reposo y rehabilitación cura sin dejar secuelas secuelas. - Rodilla: se observan la apofisitis del polo distal de la rótula (enfermedad de Sinding-Larsen y Johansson) y la de la tuberosidad anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter). La primera es más común en niñas o en varones por debajo de los diez años y se caracteriza por dolor en el pico de la rótula, que se incrementa con los esfuerzos de extensión de la rodilla. En las Rx. de perfil se visualizan imágenes de esclerosis y fragmentación en el pico de la rótula. El tratamiento consiste en reposo deportivo y en ejercicios de elongación cuadricipital. El retorno precoz puede ocasionar la avulsión del pico de la rótula (Sleeve fracture) que debe ser tratada mediante la reposición quirúrgica. La enfermedad de Osgood-Schlatter es la de más frecuente observación, en varones futbolistas. Comienza, entre los 11 y los 13 años, durante el crecimiento apofisario de la TAT, con el centro de osificación secundario ya presente. El fibrocartílago que lo rodea resiste bien las tensiones, pero luego la unión deviene cartilaginosa, con crecimiento columnar, más sensible a los esfuerzos de tracción. Esto permite el desarrollo del cuadro, favorecido por la contracción cuadricipital reiterada en un adolescente mal entrenado. Se caracteriza por dolor intermitente a nivel de la TAT, por lo general de varios meses de evolución. Aumenta al correr, saltar, arrodillarse y al subir y bajar escaleras, y disminuye con el reposo. Se observa tumefacción del tubérculo tibial sin hidrartrosis, a veces enrojecimiento y elevación de la temperatura local. La palpación despierta dolor, que se acentúa a la elongación cuadricipital y con la extensión de la rodilla contra resistencia. No molesta al caminar en el llano, pero el paciente duda antes de bajar una escalera. En las Rx de perfil se observa la fragmentación del núcleo, con pequeños oscículos desplazados hacia delante y arriba que luego se fusionan entre sí (Fig.2). Entre el fragmento y la metáfisis se ven imágenes de neoformación ósea que evidencian el intento de curación. La RMN permite ver detalles de la lesión y de su período evolutivo.

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El tratamiento exige reposo deportivo y ejercicios de elongación del cuádriceps. En algún caso refractario se puede inmovilizar la rodilla con ortesis ballenada durante cuatro semanas. Las infiltraciones locales con corticoides están formalmente contraindicadas. La enfermedad no tratada adecuadamente puede presentar secuelas: rótula alta e hipertrofia dolorosa de la TAT. Esta última de tratamiento quirúrgico mediante exéresis y reposición. Los esfuerzos violentos pueden desencadenar la avulsión de la TAT, lesión aguda que presenta según tres tipos anatómicos. El más común es el desprendimiento de un cubo óseo arrastrado hacia arriba por el tendón rotuliano (Fig.3). De tratamiento quirúrgico, se efectuará la reposición y la osteosíntesis. Es excepcional la luxación central de la rótula por avulsión del tendón cuadricipital a nivel del polo proximal (Fig. 4). Debe tratarse mediante reducción manual e inmovilización.

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- Pie: la tracción excesiva que el tendón de Aquiles ejerce sobre el núcleo de crecimiento de la apófisis posterior del calcáneo ocasiona la apofisitis de Sever, cuyo síntoma característico es la talalgia. Se observa en niños deportistas entre los 6 y 9 años, con retropiés pronados. Es típica la imagen radiográfica de fragmentación y esclerosis del núcleo. Además del tratamiento general, deben indicarse taloneras para relajar el tríceps sural y acolchar el apoyo del retropie. En deportes con sobrecarga del antepie, como en los patinadores, “skaters”, bailarinas o esquiadores, se puede observar la osteocondronecrosis en la cabeza del segundo metatarsiano, origen de una metatarsalgia invalidante (enfermedad de Freiberg). Las Rx. de frente y oblicuas y la TAC mostrarán las imágenes de esclerosis y fragmentación del núcleo cefálico. Una vez reconocida, en su comienzo, se debe suspender la actividad deportiva y descargar la zona mediante una ortesis. En grados severos de la afección el tratamiento será quirúrgico mediante el autotrasplante de un injerto osteocondral. Conclusiones El incremento de las actividades deportivas en niños y adolescentes produjo un aumento del número de lesiones por uso y esfuerzo excesivos. El desconocimiento de la fragilidad del aparato locomotor inmaduro induce a la implementación de protocolos de entrenamiento inadecuados para esas edades. Existe una relación directa entre la reiteración de un gesto deportivo estereotipado y la aparición de una afección determinada. Es frecuente que una lesión por esfuerzo excesivo se localice donde existía previamente una afección por uso excesivo. El conocimiento y la valoración de los diversos factores de riesgo predisponentes permiten establecer la etiología de estas enfermedades y en consecuencia implementar acciones preventivas para evitarlas.

3. Situaciones especiales en el deporte.

El Deporte luego de un Reemplazo Articular Dres. Matias Costa Paz, Juan Pablo Bonifacio y Miguel Ayerza Introduccion El reemplazo total de cadera o rodilla, bien llamado artroplastía, tiene como objetivo primario mejorar la función, el dolor y la calidad de vida de los pacientes. Ha evolucionado en los últimos años hasta ser considerado un procedimiento quirúrgico reproducible con excelente resultado. La artroplastía como alternativa en el tratamiento de la patología degenerativa de la cadera o rodilla en pacientes jóvenes y activos plantea un interrogante, ¿se puede lograr actividad deportiva luego de un reemplazo articular? Los cirujanos ortopédicos habitualmente recomiendan deportes de bajo impacto, tales como natación, caminata y andar en bicicleta. Los pacientes que realizan dichas actividades habitualmente mejoran la salud, mantienen una buena calidad ósea y no presentan inconvenientes. En contraste, existe un consenso general de los cirujanos en evitar actividades de alto impacto (como tenis single), debido al riesgo teórico de aumentar el desgaste de los componentes protésicos de polietileno y de esta manera evitar una probable revisión por aflojamiento mecánico de los mismos. Los artículos científicos son escasos y la mayoría no contempla longevidad protésica, índice de masa corporal, comorbilidad del paciente, defecto de la colocación de la prótesis, material y superficie utilizada. Se necesitan estudios metodológicamente correctos, es decir prospectivos randomizados controlados, que contemplen pacientes con artroplastía y el grado de actividad deportiva. El objetivo principal de este capítulo, evaluando la literatura, es describir pautas de conducta para los pacientes con reemplazo articular protésico de cadera y/o rodilla sobre el nivel de actividad física que es conveniente realizar. El objetivo secundario es analizar las consecuencias sobre la artroplastía en relación a la actividad deportiva. Desgaste o aflojamiento de la protesis luego de realizar actividad deportiva Es aceptado que la mayor actividad del paciente puede acelerar el desgaste del polietileno, con el consecuente aflojamiento futuro del implante. Los primeros autores en analizar pacientes jóvenes con reemplazos articulares informan sobre un mayor índice de aflojamiento protésico. Según Chandler, en pacientes menores de 30 años, supuestamente con mayor acti-

vidad física, el 57% evidenció signos de aflojamiento protésico a los 5 años promedio. También Dorr y colaboradores comunicaron, en pacientes menores de 45 años, un índice del 22% de recambio protésico. Sin embargo, los resultados en gente joven con PTR son distintos, y aparentemente la sobrevida a los 18 años es del 94%, con cifras similares incluso en pacientes con sobrepeso. Aparentemente el desgaste de polietileno ha ido disminuyendo con el desarrollo técnico de los últimos implantes. Ilchman y colaboradores comunicaron recientemente, en 25 pacientes con prótesis de cadera de Charnley, un desgaste de la copa acetabular de solo 0,05 mm anual. Sin embargo, la población evaluada en este estudio es muy reducida, ya que la actividad puede variar significativamente, como lo ha demostrado Schmalzried. Mediante un podómetro eléctrico analizó 11 voluntarios con artroplastías donde el promedio de pasos diarios fue de 4.988, demostrando que en los pacientes menores de 60 años había un 30% más de actividad y en aquellos de sexo masculino la actividad aumentaba un 28%.16 En otro trabajo, éste mismo autor evaluó el nivel de actividad y el desgaste del polietileno en 37 reemplazos de cadera. Sus resultados mostraron una positiva relación entre los que más deambulaban y el desgaste. Pocos son los trabajos que miden la actividad de los pacientes y analizan el porcentaje de aflojamiento protésico. Kilgus y colaboradores definieron los diferentes grados de actividad y su relación con los porcentajes de revisión. Las actividades de alto impacto: tenis, trote, equitación, handball y básquet, se asociaron con un índice de revisión del 28%. Las actividades de bajo impacto: natación, golf, bowling, ciclismo, con un índice de revisión del 6%. De todas maneras, definieron que la única forma de medir la frecuencia, duración e intensidad de la carga en una articulación con cada actividad distinta, es mediante el uso de transductores internos, y eso no es posible. Concluyeron que con niveles altos de actividad en general habría un incremento en los porcentajes de fallas en las prótesis. Visuri y Honkanen estudiaron 366 individuos con PTC con un seguimiento promedio de 4 años que participaron de ejercicios de bajo impacto en forma recreacional y en 26 de estos pacientes (7%) se requirió la revisión de la prótesis. A pesar de que el porcentaje

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de revisión fue muy bajo, aconsejaron a sus pacientes evitar actividades de alto impacto como correr, trotar y deportes con pelota. Publicaciones que evaluaron pacientes que realizaron deportes Con los progresos de la rehabilitación muscular y de la ampliación de las indicaciones quirúrgicas en los reemplazos articulares, varios artículos plantean qué tipo de actividad física es adecuada luego de una artroplastía. Los resultados son variables y en algunos casos las conclusiones pueden ser cuestionadas. Ritter y Meding, en un estudio realizado sobre 169 pacientes con un seguimiento mínimo de 3 años, concluyeron que participar en forma inteligente en actividades de bajo impacto como caminar, golf, natación, ciclismo o bowling, no tiene una influencia negativa en el resultado de una prótesis de cadera. Rutten evaluó las ventajas del remo después de una prótesis de cadera y lo consideró una manera apropiada de rehabilitar. Steinbruck y Gartner fueron menos dogmáticos pero concluyeron que la natación, ciclismo, gimnasia, caminar y remo son actividades convenientes luego de un reemplazo total de cadera. Dubs y colaboradores compararon dos grupos de pacientes luego de un PTC. Sobre un grupo de 110 pacientes, 56% fueron catalogados para realizar actividades deportivas intensas. Cuando compararon la incidencia de revisión por aflojamiento en los dos grupos, se encontró que el porcentaje de revisión era mayor en el grupo que no realizaba actividades. Es decir, en pacientes con actividad deportiva el porcentaje de revisión fue del 1,6% y en aquellos sin actividad deportiva el porcentaje de revisión fue del 14% a 6 años de seguimiento. Estos autores consideraron que “la actividad deportiva regular sin impacto produce un mayor nivel de tensión muscular, con un potencial efecto beneficioso en la calidad ósea”. En la revista Arthroplasty, Mallon y Callaghan publicaron dos trabajos para evaluar los efectos del golf en los reemplazos articulares tanto de cadera como de rodilla. Se basaron en una encuesta realizada a médicos y jugadores de golf. Tanto los médicos de la sociedad de cadera como los de la rodilla permitían en un 95% el retorno al golf luego de una artroplastía. Además, consideraron que no tuvieron mayor índice de complicaciones en los pacientes golfistas que en los no golfistas. Los pacientes que jugaban al golf con PTC tenían menores inconvenientes que los que tenían PTR. En general, los médicos encuestados sugerían a los pacientes volver al golf después del cuarto mes, utilizando carrito para su traslado. Luego de un segui-

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miento promedio de 6 años de una serie de pacientes con PTC, los reemplazos articulares híbridos y no cementados parecían tener menores porcentajes de aflojamientos, comparándolos con prótesis cementadas, pero no había diferencias clínicas en estos pacientes en relación con el dolor durante o después de jugar al golf. Asimismo Mont y colaboradores evaluaron los efectos del tenis luego de una PTC. Estudiaron cincuenta y ocho jugadores experimentados de tenis con un promedio de edad de 70 años con un seguimiento promedio de 8 años. En esta serie, se realizó revisión en sólo tres caderas. En general, este grupo de pacientes volvió a jugar a los 7 meses, tres veces por semana, ganando movilidad pero perdiendo velocidad. El bajo índice de aflojamiento y el alto grado de satisfacción que se evidenció en este especial grupo de pacientes, influye a los médicos tratantes en la indicación de permitir jugar al tenis en forma regular luego de un PTC. Gschwend analizó dos grupos de 50 pacientes cada uno luego de reemplazo total de cadera. El primer grupo realizaba actividades de alpinismo y esquí, mientras que el segundo grupo ningún tipo de actividad. Al término del seguimiento de 10 años, el autor encontró mayor tasa de desgaste en el grupo que realizaba deportes de invierno. Lavernia y colaboradores evaluaron la correlación entre el nivel de actividad, desgaste y el tiempo de la artroplastía implantada, en un estudio de autopsias de especímenes con prótesis totales de rodilla. Con un tiempo de implantación promedio de 74 meses, los autores concluyeron que existe una correlación positiva con el nivel de actividad y las tasas de desgaste. Huch en el 2005 analizó las actividades deportivas luego de 5 años de la artroplastía en un estudio multicentrico de 420 reemplazos de rodilla y cadera, con un promedio de edad de 60 años. Los pacientes con PTC pasaron de 36% a 52% de actividad deportiva. En los pacientes con PTR, el porcentaje disminuyó del 42% al 34% con respecto a la participación deportiva. Los autores concluyeron que una de las razones por la cual se obtuvieron mejores resultados en las PTC es por la presencia de menos dolor. Healey y cols encuestaron 54 miembros de la Sociedad de Cadera (The Hip Society) acerca de su punto de vista con respecto a la participación en actividades deportivas luego de una artroplastía de cadera, en general las actividades de bajo impacto, tales como baile, ciclismo, golf, natación y caminatas son permitidas. Existe un claro consenso acerca de no recomendar las actividades de alto impacto luego de la cirugía. (Fig. 1 y 2)

3. Situaciones especiales en el deporte.

Figura 1: Actividades recomendadas luego de Artroplastía Total Rodilla Recomendadas

Recomedadas con Experiencia

No Recomendadas

Golf

Ciclismo

Tenis single

Danza

Senderismo

Squash-Paleta

Bowling

Remo

Correr

Actividades aeróbicas bajo impacto

Esquí

Handball

Natación

Caminatas en velocidad

Deportes contacto

Tenis Doble

Alto impacto aeróbico

Patín sobre hielo

Baseball-Softball

Caminatas

Esquí Acuático Actividades escalada

Figura 2: Actividades recomendadas luego de Artroplastía Total Cadera Recomendadas



Recomedadas con Experiencia

No Recomendadas

Ciclismo

Pilates

Tenis single

Natación

Elíptico

Patín sobre hielo

Squash-Paleta

Escalador

Bajo impacto

Esquí

Correr

Golf

aeróbico Caminatas

Danza

Esqui Alpino

Snowboarding

Caminatas

Remo

Levantamiento Pesas

Deportes contacto

Senderismo

Cinta

Patín sobre ruedas

Alto impacto aeróbico

Bowling

Pesa máquinas

velocidad

Baseball-Softball Handball Esquí acuático

Perpectiva de los pacientes frente a un reemplazo articular Muy pocos reportes hacen foco en evaluar las expectativas y las preocupaciones acerca de los pacientes en el retorno a la actividad deportiva luego de una artroplastía. Los pacientes jóvenes activos son los que tiene mayores expectativas y por esa razón es la población más demandante. La expectativa elevada en algunos pacientes muchas veces provoca una insatisfacción por el resultado obtenido. Por esta razón es clave explicar y notificar el nivel de actividades deportivas previo a la cirugía. Así como detectar y entender la expectativas de cada paciente en particular, y poder discutir con franqueza las limitaciones funcionales, y las posibles consecuencias de acuerdo al el grado de exigencia de la cirugía.

Moran y colaboradores realizaron un estudio basado en un cuestionario que abarcó 370 pacientes, donde se evaluaban las preocupaciones previas a una artroplastía de cadera o rodilla. Los autores describen como principales preocupaciones: cancelación de la cirugía, no mejora del cuadro de dolor, riesgo de infección, riesgo de amputación y hasta el riesgo de muerte durante la cirugía. Además otras relevantes preocupaciones, como rigidez, riesgo de luxación, habilidad para subir o bajar las escaleras, riesgo de caída, desgaste de la prótesis, dificultades para bañarse y discrepancia en la longitud de su miembro inferior. Este estudio no hace referencia a las actividades físicas deportivas. Asimismo en un trabajo de la Clínica Mayo encuestaron a 236 pacientes acerca de las preocupaciones principales luego de una artroplastía de cadera o rodilla.

3. Situaciones especiales en el deporte.

85

Encontraron que el dolor luego de la cirugía, habilidad para caminar, habilidad para actividades recreacionales, riesgo de transminsión de HIV durante la transfusión, riesgo de infección y riesgo de desgaste de su artroplastía, como las precupaciones más importantes en la población estudiada. Además los pacientes sometidos a artroplastías de cadera tenían la preocupación acerca de riesgo de luxación, continuidad de su actividad sexual y discrepancia del miembro inferior. Chatterji y cols entrevistaron a 235 pacientes con PTC, uno y dos años luego de la cirugía, preguntando específicamente cómo su artroplastía afectó el nivel de actividad atlética. El número de pacientes que participaba en actividades deportivas era de 188 en el preoperatorio, para obtener una cantidad de 196 pacientes en el postoperatorio que lo hacían. Además la mayoría de los pacientes referían que la artroplastía tenía un efecto favorable en su actividad. Sin embargo, el número de deportes que podían practicar fue menor en el postoperatorio. La participación en actividades tales como caminar y actividades acuáticas aumentaron; mientras que actividades como golf, tenis y gimnasia disminuyeron. Discusión Existe poca evidencia en la literatura que soporte la recomendación de practicar deportes luego de un reemplazo articular de cadera o rodilla. La mayoría de los cirujanos ortopedistas aconsejan disminuir el nivel de actividades en sus pacientes luego de una artroplastía de cadera o rodilla debido al riesgo teórico de aumentar el desgaste de los componentes protésicos de polietileno y así evitar una probable revisión por aflojamiento mecánico de los mismos. Recientemente, una publicación de la Clínica Mayo analizó la indicación de permitir la práctica del tenis luego de una artroplastía. Sobre 28 cirujanos interrogados, sólo 3 (11%) permitían jugar single, 9 (32%) permitían practicar doble y 16 (57%) no autorizaban el tenis. Resulta difícil determinar que actividad física es conveniente recomendar a un paciente joven luego de una artroplastía. Cada caso es particular y sólo luego de una explicación exhaustiva del tema, evaluando ventajas y desventajas con el paciente, se podría recomendar o no realizar actividad de bajo impacto. Es necesario que los trabajos futuros que evalúen el grado de desgaste y de aflojamiento que ejerce la actividad deportiva sobre los implantes, analicen sus pacientes no solamente en forma clínica sino también radiográficamente, comparando signos y patrones de aflojamiento. Deberán comparar los resultados con los de un grupo de pacientes control y cuantificar

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el grado de actividad, así como el grado de impacto que sufre la articulación afectada. La tendencia actual es indicar reemplazos articulares en edades más tempranas. En Estados Unidos, se proyecta que los pacientes menores de 65 años van a ser la mayoría de los sometidos a artroplastías de rodilla y serán cerca de un millón en las próximas dos décadas. En el futuro, este tipo de investigaciones, las mejoras en las técnicas quirúrgicas y el avance en el diseño de los componentes con materiales de mayor taza de durabilidad, en este grupo de pacientes (magnitud de ciclos y cargas que estas articulaciones soportan) podrán modificar las opiniones vertidas hasta el momento. Conclusión final Hay evidencia científica que las actividades de bajo impacto luego de un reemplazo articular generan beneficios en la salud general del paciente y mantienen una buena calidad ósea. Sin embargo, la mayoría de los cirujanos ortopedistas aconsejan disminuir el nivel de actividades en sus pacientes luego de una artroplastía de cadera y/o rodilla debido al riesgo teórico de aumentar el desgaste de los componentes protésicos de polietileno y de esta manera evitar una probable revisión por aflojamiento mecánico. En la actualidad el cirujano ortopedista debe advertir a sus pacientes sobre el potencial riesgo de aflojamiento protésico al practicar actividades físicas de alto impacto. Como recomendación general se debería evitar indicar a los pacientes a realizar actividades de alto impacto luego de un reemplazo articular. Este tipo de recomendación debería ser individual a cada paciente, teniendo en cuenta factores como: nivel de actividad previa, edad del paciente, comorbilidades, tipo de artroplastía, entre otros. Aquellos pacientes que practiquen deportes deben ser controlados estrictamente en forma clínica y radiográfica para detectar la prematura aparición de osteolisis periprotésicas. Bibliografía consultada: 1. Ayerza MA, Costa Paz M, Muscolo DL. Artroplastia y deporte. Revista de la Asociación Argentina de Traumatología del deporte 2000,7(1). 2. Chatterji U, Ashworth MJ, Lewis PL y col. Effect of total hip arthroplasty in recreational and sporting activity. AZN J Surg 2004;74 (6):446-9 3. Healey WL, Iorio R, Lemos MJ. Athletic activity after joint replacement. Am J Sports Med 2001;29 (3):377-88. 4. Kurtz SM, Lau E, Ong K, Zhao K, Kelly M, Bozic KJ. Future young patient demand for primary and revision joint replacement: national projections from 2010 to 2030. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:2606–2612. 5. Mont MA, LaPorte DM, Mullick T, Silberstein CE, Hungerford DS: Tenis after total hip arthroplasty. Am J Sports Med 1999; 27 (1): 60-64.

3. Situaciones especiales en el deporte.

Figura 3: Estudios donde evaluaron la actividad deportiva luego de una Artroplastía Total de Cadera y/o Rodilla Autores

Publicación

N° Pacientes

Deporte

Observación

Bauman

Clin J Sport Med 2007

354

General

Los reemplazos totales de cadera y/o rodilla mantuvieron el nivel de actividad.

Huch

Ann Rheum Dis 2005

809

General

La participación en deportes se incrementó del preoperatorio (36%) a postoperatorio (52%) en PTC y disminuyó del 42 % al 34 % luego de PTR.

Liebs

JBJS Am 2010

362

Ciclismo

Los pacientes tuvieron mejores resultados luego de PTC, y no hubo diferencias en las PTR.

Wylde

JBJS Br 2008

2085

General

61,4% de los pacientes retorno entre el primer y tercer año de la cirugía. Los deportes más comúnes fueron natación caminatas y golf.

Callaghan

J Arthroplasty 1993

115 PTC

Golf

Podían realizar deporte, leve dolor al día siguiente. Peor evolución la PTR izq.

1992

83 PTR

Golf

Honkanen

Arch Phys Med Rehabil 1980

366 PTC

General

4 años seguimiento, 26 pacientes actividades de alto impacto con una tasa de revisión 7 %, el cual no fue alto. Desaconsejan actividades de alto impacto.

Meding

Orthopedics 1987

214 PTC

General

Concluyeron que realizar actividades de bajo impacto (natación, golf, ciclismo) no presentó influencia negativa en la artroplastía. Encontraron relación positiva entre los scores y el nivel de actividad.

Gschwend

Acta Orthop Scand 2000

50 PTC

Alpinismo/ Sky

Dos grupos 50 pacientes, uno realizaba deporte otro no. A 10 años seguimiento, grupo activo mayor tasa de desgaste.

Dubs

Arch Otrhop Trauma Surg 1983

110 PTC

General

78 % paciente realizaba regularmente actividad deportiva preoperatorio, contra un 56% en el postoperatorio. La tasa de revisión por aflojamiento fue del 14,3% en pacientes sin actividad vs. 1,6% paciente activos.

Kilgus

COOR 1991

688 PTC

General

Tasa de revisión fue mayor en pacientes activos (28% vs 6%).

Mont

J Arthoplasy 2008

33 PTR

General

Pacientes que participaban en deportes de alto impacto, fueron evaluados y presentaban exitosos scores clínicos y radiográficos luego de 4 años.

Mont

Am J Sports Med 2002

46 PTR

Tenis

Todos los pacientes estaban satisfechos con su habilidad al retorno. Solo el 21% de los pacientes tenían la aprobación para hacerlo de los cirujanos.

Hopper

Knee Surg Traum Arthroscop 2008

110 PTR

General

63% de los pacientes retornaron a su deporte, pero en su mayoría con menos tiempos de participación.

Mont

CORR 2007

72 PTR

General

Deportes de bajo y moderado impacto no afectaron clínicamente ni radiológicamente los resultados de las PTR en un mediano tiempo de seguimiento.

3. Situaciones especiales en el deporte.

87

El deporte y los deportistas con capacidades diferentes Dr. Horacio Miyagi

Actualmente hay un crecimiento y una mayor comprensión de la comunidad, docentes y profesionales de la salud, de la realización de actividades físicas y deportes en las personas con discapacidades. Gracias a los beneficios que producen en la salud y los programas que se han ideado, el crecimiento de estas disciplinas ha ido en aumento. Con el avance de los años se le ha dado mayor difusión y reconocimiento a las organizaciones deportivas de discapacitados, con apoyo gubernamental y de sponsors privados, y un aumento de torneos a nivel nacional e internacional. Evolución de los torneos Si tomamos como ejemplo los juegos paralímpicos, que son la elite de evento deportivo para atletas con discapacidad, el movimiento ha crecido en forma significativa en los últimos años: › En Roma 1960 participaron 400 atletas de 23 países. › En Beijín 2008 participaron 3951 atletas de 146 países. › En Londres 2012 participaron 4237 atletas de 164 países. Desde Seúl en 1988, los juegos paralímpicos se realizan en el mismo año, en el mismo país y con las mismas instalaciones que los juegos olímpicos. Argentina organizó varios eventos nacionales e internacionales de gran nivel. En 2013 se llevó a cabo la tercera edición de los Juegos Parapanamericanos Juveniles, en los que participaron más de 800 deportistas sub 21. Los deportistas con discapacidad pueden participar en maratones convencionales, torneos nacionales de tenis de mesa, o atletismo, teniendo una destacada actuación.

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Alguno de los ejemplos de estos atletas: Oscar Pistorius, sudafricano, doble amputado, que participó en atletismo tanto en las Olimpiadas de Londres 2012, como en las paralímpiadas 2012. Lo mismo ocurrió en los juegos Odesur del 2007 que se realizaron en nuestro país, la atleta, Giselle Muñoz, con una hemiparesia izquierda, (secuela de parálisis cerebral) participó como integrante del seleccionado argentino de tenis de mesa convencional. Para el logro del desarrollo y competencia de los deportistas es importante el trabajo interdisciplinario, sin ello no hay progreso, y cada vez se requieren más médicos del deporte que integren los equipos; por eso en éste capítulo trataré de volcar mi experiencia en el deporte de discapacitados. El atleta con discapacidad puede presentar un compromiso en alguna área de su cuerpo o la disminución de alguno de sus sentidos, que interfiere en las actividades. Por eso se generan los siguientes interrogantes: - ¿Puede una persona con discapacidad realizar actividad física o deporte? - ¿Tiene consideraciones generales especiales para la práctica deportiva? - ¿Cuáles son los deportes que pueden practicar y sus lesiones más frecuentes? - ¿Cuáles son aquellas cosas que el médico de equipo debe saber frente a una delegación paralímpica? Uno de los aspectos más importantes que todo médico, entrenador, atleta, fisioterapeuta debe conocer son distintas secuelas que tienen los deportistas con discapacidades y sus características clínicas generales. Las discapacidades más frecuentes pueden presentar diferentes secuelas de acuerdo a la causa de su discapacidad.

3. Situaciones especiales en el deporte.

Entre los diferentes síndromes tenemos: lesiones medulares (que pueden ser adquiridas o congénitas), parálisis cerebral, amputaciones de miembros y secuelas sensoriales. Otras enfermedades: parálisis obstétricas, distrofias musculares y politraumatismos con secuelas del aparato locomotor. Con su síndrome clínico: cuadriplejia, paraplejia, hemiplejia monoparesia, y amputados (con sus niveles de afectación y diferentes variables de control motor antitóxico, espástico o ataxia). Entre las distintas disciplinas para deportistas con discapacidad se incluyen: natación, fútbol 5 de ciegos, fútbol 7 de parálisis cerebral, atletismo, básquet en silla, rugby en silla, esgrima en silla, entre otros. La lista completa de deportes que existen para personas con discapacidad se puede consultar en la página del Comité Paralímpico Internacional (www.ipc.org). Beneficios del deporte y correlación con su movilidad El deporte ofrece diversos beneficios generales para todas las personas: mejoras en la función cardiorespiratoria, mayor resistencia, fuerza muscular y composición corporal. El utilizar la silla de rueda como medio de deambulación para superar las barreras arquitectónicas, obliga al deportista a realizar un trabajo aeróbico muy alto con los miembros superiores, otorgándole importantes mejorías en éste aspecto. En los atletas que padecen secuelas de parálisis cerebral (las más frecuentes) o lesiones del sistema nervioso central con síndromes espásticos y atetosicos, el deporte les ayuda a mejorar la flexibilidad, coordinación, balanceo y equilibrio, tiempo de reacción y velocidad. En todos los casos se evidencia un gran cambio en los factores emocionales, la práctica del deporte ayuda a mejorar la autoestima, favorece las relaciones sociales y comunicacionales y sobre todo promueve la inclusión. Clasificación y requerimiento Así como en los deportes convencionales existen normas de clasificación, como el peso, edad, sexo, etc. En los deportes adaptados, los atletas deben pasar por una clasificación funcional que determina en qué clase de deporte pueden competir de acuerdo a su grado de discapacidad. Se evalúa cómo la discapacidad influye sobre la performance de la persona en el deporte, así cómo qué deporte específico puede practicar y determina quién es elegible y quién no lo es. Una persona que tiene una amputación del dedo del pie es técnicamente un amputado, pero la deficiencia no

causa una suficiente limitación en correr y por lo tanto tiene una mínima discapacidad. Es decir que, aunque una persona tenga una deficiencia, si ésta no influye en su actividad específica, se establece no elegible y no se lo considera un discapacitado para el deporte. Acerca de un caso: hubo un deportista de tenis de mesa que presentaba una artrosis severa de ambas caderas que le impedía caminar y bipedestar normalmente, y padecía un rango de movimientos articulares limitados; el deportista fue clasificado y se determinó que participara en una clase de sentado en silla de ruedas. El atleta obtuvo varios títulos, hasta que en una nueva clasificación se observó que el mismo se intervino quirúrgicamente de ambas caderas, y por lo tanto podía bipedestar y deambular. Lo cual motivó, que el equipo de clasificación, determinara que no era elegible y ya no podría participar en las competencias de deporte adaptados. El equipo de evaluación, compuesto por un médico, fisioterapeuta y técnico del deporte, es quien determinará la categoría apta, a partir de los aspectos médicos, técnicos y funcionales del deportista, de manera tal que todos los competidores tengan la misma habilidad funcional. › El médico lleva a cabo una revisión médica que asegure su elegibilidad para competir en su deporte. › El fisioterapeuta evalúa cómo las habilidades de los atletas afectan al movimiento. › El técnico clasificador evalúa las capacidades en relación con el movimiento necesario para el deporte específico. Evaluación: Se lo evalúa en un consultorio en forma estática y dinámica, y se lo evalúa luego durante la competencia. La Clasificación es el único medio para que el éxito del deporte paralímpico tenga legitimidad. Para ser clasificador internacional, es necesario realizar los cursos de capacitación que están determinados por la Federación Internacional del Deporte. El clasificador es designado para concurrir a un determinado torneo que puede desarrollarse en cualquier país del mundo. El clasificador tiene todos los gastos cubiertos y viáticos

Lesiones, consideraciones y aspectos médicos particular de cada deporte. El deportista en silla de ruedas. En el manejo de la silla de ruedas se requiere una gran habilidad y esfuerzo que se realiza con los miembros superiores. Existe una alta incidencia de le-

3. Situaciones especiales en el deporte.

89

siones de esta zona, específicamente en el hombro, debido a un mal patrón biomecánico de movimiento. Hay que tener en cuenta que el hombro del deportista sufre micro-traumatismos repetidos y sobrecargas músculo-tendinosas, que ante una exigencia o mal gesto deportivo, puede ser exacerbado.

Entre las lesiones mecánicas podemos mencionar: desgarros musculares, tendinitis, lesiones ligamentarias y bursitis. Los tratamientos a efectuar son antiinflamatorios, fisio-kinesioterapia, reeducación del movimiento, estimulación propioceptiva y estimulación del engrama motor. En caso de realizar infiltraciones, recomiendo sólo utilizarlo como última medida terapéutica, dado que por el continuo sobreuso tienen mayor propensión a rupturas. La epicondilitis y tendinitis, en codo y muñeca, son más frecuentes en deportistas cuadripléjicos o con secuelas de polio, ya que se producen más frecuentemente por el disbalance muscular. Lesiones propias de su discapacidad › Infecciones del tracto urinario en caso de presentar vejiga neurogenica. Ejemplo: Lesionados Medulares. Se deben tratar con antibióticos sólo en los casos que presenten síntomas clínicos como fiebre y/o crisis disautonomicas. › Constipación o diarrea en caso de presentar intestino neurogénico. Ejemplo: lesionados medulares. Se los trata sintomáticamente y con dieta rica en fibras. › Traumatismos. Se considera que los miembros afectados, plejicos sin movilidad, tienen mayor incidencia de osteopenia u osteoporosis, por lo que un traumatismo leve puede producir lesiones más serias, si además se suma la falta de sensibilidad. Por eso recomiendo ante la aparición de un síntoma clínico de inflamación, y aunque el antecedente de traumatismo no sea significativo, realizar estudios complementarios y radiológicos. Ejemplo: tuvimos un caso de una atleta con lesión medular por un deslizamiento, no significativo de

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la silla de ruedas, que le causó una fractura del fémur. Al no tener sensibilidad, no sentía dolor ni impotencia funcional. Lo que dio la alarma fueron signos de inflamación en la zona, por el cual se realizó el diagnóstico con radiología. El tratamiento fue una valva inmovilizadora, tomando en cuenta el riesgo de lesiones en piel. › Quemaduras por el agua caliente, el tratamiento requiere curas planas y control de la evolución. › Ulceras de presión, generalmente el deportista ya las presentaba anteriormente a la competencia. Un mes previo se revisa al deportista, en sus lugares de mayor incidencia, que son trocánteres, isquion y sacro, se le da el tratamiento adecuado y la orden de no descargar peso en la zona. Se lo controla posteriormente, una semana antes de la competencia, y en caso de persistir la ulcera se le informa al cuerpo técnico y federación a los fines de definir la medida a adoptar. › Una urgencia que puede ocurrir en lesionados medulares por encima de lesión con nivel de dorsal 6 es la “disreflexia autonómica”, que ocurre por mala regulación autonómica. El tratamiento es desobstruir una víscera hueca, generalmente es la vejiga y el tratamiento sintomático de sus manifestaciones clínicas. Los síntomas más frecuentes son hipertensión arterial, piloerección y trastornos de regulación de la temperatura. Deportistas ambulantes Lesiones dependientes del deporte En atletas con parálisis cerebral, las lesiones más frecuentes que presentan durante la competencia son: › Desgarros y contracturas musculares, que se producen al realizar un movimiento a mayor intensidad o velocidad, por el aumento del tono muscular propio del síndrome. Es muy importante la elongación previa a la competencia o entrenamiento. › Esguinces por su tendencia al equino varo, en este caso es importante realizar un vendaje estabilizador previo al partido, para prevenir esta problemática. Ocurre más frecuentemente en fútbol de parálisis cerebral. Lesiones propias de su discapacidad › Convulsiones tónicas clónicas. › Signos de dolor por lesiones de partes blandas u óseas; en deportistas con hemiplejias es frecuente el dolor en rodilla o cadera debido a una descarga biomecánica, mayor en la zona sin compromiso. Es importante en estos casos la realización de ejercicios durante el entrenamiento que integren ambos hemicuerpos y prevenir esta causa, que provoca una mayor limitación.

3. Situaciones especiales en el deporte.

› Talalgias, metatarsalgias y trastornos de la planta de pie, con zonas de hiperqueratosis y mal apoyo que requieren el uso de plantillas para distribuir la zona de presión en el pie. › Existe una mala actitud del pie neurológico, con tendencia hacia el equino varo, talo, pie invertido o eversión. En algunos casos en competencia, se ha realizado una adaptación en el metatarsiano, con unas bandas de siliconas, dado que la tendencia al equino y el dolor limitaba su actividad deportiva. › Fracturas por stress por microtraumatismos repetidos, es un cuadro que ocurre frecuentemente. En el fútbol de ciegos, en donde hay más contacto, son frecuentes los traumatismos de partes blandas (que se tratan con los medios habituales) y los cortes por la fricción. Doping En los torneos generalmente está presente el control antidoping, especialmente en los Parapanamericanos u Paralímpicos. Por eso es importante tener en cuenta que el listado de sustancias prohibidas, es el mismo que para los deportistas convencionales, y está sujeto a las normas y procedimientos de la Agencia Mundial antidopaje. En general, las medicaciones específicas que toman los deportistas discapacitados para su cuadro de base, no contienen sustancias prohibidas. Como médico de equipo o médico de misión es fundamental la prevención y la previsión en aquellas áreas en las que tenemos que intervenir. Se controla a pedido del atleta o técnico, la medicación que toma el atleta. Si es una sustancia prohibida, se lo orienta en la realización de la excepción del uso terapéutico o en caso de duda se consulta con el departamento antidoping de la secretaría de deportes. Se canalizan las normativas, cuidados y preven-

ciones del departamento médico de la secretaría de deportes, al comité paralímpico y este a su vez a los cuerpos técnicos de cada deporte. Se controlan a pedido del cuerpo técnico, aquellos deportistas que presenten alguna intercurrencia y se le informan sobre los tiempos terapéuticos para la competencia. ¿Que deberá llevar el médico del equipo a la competencia? En el exterior, a través del Comité Paralímpico, es posible que soliciten el listado de medicamentos que llevamos para pasar a través de Aduana. Los deportistas deben llevar su propia medicación de base, con una prescripción de su medico. Debemos llevar medicamentos de uso habitual: férulas, vendas y elementos de sutura. En caso de llevar medicamentos que están en la lista de sustancias prohibidas, generalmente se recomienda llevarlo por separado porque podrían ser requeridos en caso de urgencia. Ejemplo: Corticoides inyectables. El maletín del médico no varía para la asistencia del deportista discapacitado (ver capítulo El maletín medico). Conclusión El deportista discapacitado es una persona sin compromiso de su salud en estado agudo, y la asistencia médica no varía con la de los deportistas convencionales. El trabajo en equipo es fundamental, médicos, técnicos y profesionales deben trabajar en completa interacción para intercambiar sus conocimientos y cómo todo acto médico es importante lograr la confianza de los jugadores y del cuerpo médico. El deporte adaptado es apasionante, dado que uno observa, como los deportistas compiten con otros deportistas pero también contra ellos mismos.

3. Situaciones especiales en el deporte.

91

4

Epidemiología de las lesiones de cada deporte

Definición y clasificación de las lesiones Dr. Federico Torrengo La participación deportiva tiene beneficios para la salud a corto y largo plazo, pero los deportistas también corren el riesgo de sufrir lesiones o enfermedades relacionadas con la disciplina que realizan. Según sea el compromiso provocado por la lesion, puede ocasionar ausencia en entrenamientos y partidos, y secuelas fisicas para toda la vida. Las lesiones “son parte del deporte”, y el deportista deberá aprender durante su etapa de formación a conocerlas, aceptarlas, afrontarlas y poner todo su empeño para solucionarlas, no sólo para retornar a la actividad sino para evitar secuelas muchas veces invalidantes. Por eso, la relación del deportista con el equipo médico es clave para recibir consejos sobre la prevención de la lesión y el protocolo de tratamiento que se llevará a cabo para su recuperación. Definición de lesión Se denomina lesión a “una afección física sufrida por un deportista producida durante la práctica del deporte, y que le ocasiona la ausencia a entrenamiento/s y/o partido/s, seguida por la necesidad de un diagnóstico del tejido afectado y del tratamiento correspondiente”.1 Esta definición incluye tres aspectos importantes: 1) todas las lesiones producidas (no sólo las que dan lugar a un periodo de inactividad o reducen el rendimiento) 2) lesiones nuevas (se excluyen las lesiones previas y aquellas no rehabilitadas completamente) 3) quedan excluidas las enfermedades. Se define cómo Lesión Recurrente a aquella que ocurre una vez que el deportista retornó a su actividad, luego de la lesión inicial, y que se produce en la misma parte del cuerpo y con el mismo diagnóstico de la original. Una lesión recurrente que se produce dentro de los dos meses siguientes al retorno con una participación completa se define como recurrencia temprana. La que se produce en el periodo de dos a doce me-

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ses tras retomar la actividad completa se la denomina recurrencia tardía. Y la que se produce en un tiempo mayor a los 12 meses después del retorno a la plena actividad es una lesión de recurrencia retardada. Registro de lesiones Una de las tareas fundamentales del médico de equipo consiste en llevar un registro de las lesiones que ocurren, lo cual proporciona no sólo una información epidemiológica importante, sino también, una base para el desarrollo de los programas de prevención de lesiones y la oportunidad de supervisar cambios a largo plazo en la frecuencia, la gravedad y sus causas. Hay diversas formas de realizar un registro de lesiones, el uso de software especializado brinda mucha utilidad a la hora de recolectar los datos y de comunicarlos. Un modelo práctico es el registro de lesiones realizado por la AATD2, el cual puede ser descargado desde su página web y utilizado con mucha facilidad. (www.aatd.org.ar). Incidencia de lesión La incidencia de lesión se define como “el número de nuevas lesiones ocurridas durante un determinado período de tiempo por el número total de jugadores expuestos a la lesión”.1 La mayoría de los trabajos epidemiológicos toman como período de tiempo válido 1000 horas de exposición (contabilizando entrenamientos y partidos). La fórmula más utilizada es: Nº de lesiones x 1000 / horas totales de exposición (sumados entrenamientos y partidos). Para calcular las horas totales de exposición es necesario conocer la cantidad de horas de entrenamientos y partidos de todos los jugadores del equipo en el período que se determine. Hay dos formas de realizar este cálculo: o se lleva el registro de las horas de juego y partidos de cada jugador y se realiza la suma de todo el equipo, o en su defecto se puede estimar

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

multiplicando el número de jugadores por la cantidad de horas de participación de una semana, y luego por la cantidad de semanas del período elegido (el cual puede ser un año entero de calendario, una temporada deportiva o solamente un evento deportivo). El riesgo de lesión es mayor durante una competencia que durante un entrenamiento, por eso, es útil calcular el riesgo de incidencia durante los partidos, durante competencias deportivas cortas (como un torneo determinado). La forma de calcular la incidencia de lesiones por 1000 horas de juego es la siguiente: Nº de lesiones x 1000 / total de horas de partidos. Factores que predisponen a una lesión La ocurrencia de una lesión está relacionada con diversos factores: algunos relacionados con el deportista (factores intrínsecos) y otros con el deporte (factores extrínsecos). Algunos de los más conocidos son los enumerados en la siguiente tabla. Factores intrinsecos

Factores extrinsecos

Edad – sexo – historia de-

Temporadas mal planifi-

portiva

cadas

Alteraciones anatómicas

Errores de entrenamiento

Enfermedades sistémicas

Factores del terreno de juego

Mala condición física

Factores de los materiales de juego

Alimentación inadecuada

Factores climáticos

Falta de descanso

Contacto con un rival

Falta de medidas preventivas

Viajes / cambios horarios

Los factores intrínsecos son los que pueden ser prevenidos mediante exámenes médicos pre-participativos, buena preparación física, hábitos higiénico-dietéticos adecuados, cuidado personal y conocimiento de medidas preventivas para las lesiones más frecuentes del deporte que desarrolle. Los factores extrínsecos están relacionados con la planificación de la actividad, temporadas y entrenamientos, viajes y clima, organización del evento y campos de juego, y elementos para desarrollar la actividad. Cabe aclarar que los deportes de contacto tienen mayor riesgo de lesión para sus participantes. Mecanismo de producción de las lesiones. Las lesiones se producen por distintos mecanismos, que determinan dos grandes grupos: › Lesiones traumáticas: Son las que resultan de un hecho específico e identificable. A su vez hay dos tipos diferentes de acuerdo a como se producen:

- por mecanismo directo: son lesiones por contacto directo con otro deportista. Las típicas son las fracturas, traumatismos, heridas y contusiones. - por mecanismo indirecto: son lesiones sin contacto con otro deportista. Las típicas son las lesiones musculares (desgarros), los esguinces y las roturas tendinosas. › Lesiones micro-traumáticas: También denominadas por uso excesivo o sobrecarga, son las que resultan de micro-traumatismos repetidos sin un único hecho identificable que las ocasione. Las más conocidas son las tendinopatías, lesiones del cartílago articular, fracturas por estrés y patología de los cartílagos del crecimiento en los niños. Determinación de la gravedad de las lesiones La gravedad de una lesión se determina por el tiempo de ausencia que ocasiona en la práctica deportiva. Tradicionalmente fue dividida en tres grados,3 pero en el año 2003 se actualizó y se le agregó un cuarto grado correspondiente a las lesiones severas (Clasificación de Paús y col).4 › Grado I (leves): retorno deportivo de 1 a 7 días; › Grado II (moderadas): retorno deportivo de 1 a 3 semanas; › Grado III (graves): retorno deportivo de 3 a 8 semanas; › Grado IV (severas): retorno deportivo > a 8 semanas. Alta médica y criterios de retorno deportivo En el final del tratamiento de una lesión ocurre una situación muchas veces complicada para el médico de equipo: otorgar el alta médica autorizando el retorno deportivo. En el momento que se da al deportista el diagnóstico de la lesión y se le informa cómo va a ser el tratamiento, el médico deberá estar preparado para responder la pregunta más difícil: “¿cuándo vuelvo a jugar?”. Esta respuesta se tiene que contestar en el momento y debe ser precisa. El estimativo de tiempo debe ser el lógico pero no exacto y el deportista deberá tener en claro, cuáles serán los elementos que el médico considerará para que vuelva a jugar. Se define como Alta médico deportiva a “la autorización médica al retorno deportivo luego de una lesión”. Para cada lesión existen protocolos previamente establecidos que ayudan a dar el alta con seguridad. Los Criterios de retorno deportivo son parámetros que abarcan desde la desaparición de signos y síntomas, los tiempos biológicos según la lesión, el correcto cumplimiento de las etapas del protocolo de rehabilitación, hasta la ayuda de los estudios complementarios.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

93

Cada lesión tiene diferentes tiempos y criterios de retorno, y el médico joven debe aprenderlos de alguien con experiencia, para ir aplicándolos poco a poco, y así adquirir seguridad en el manejo de las lesiones. Sin embargo hay que tener en cuenta un elemento clave presente en el alto rendimiento que es “la presión del entorno” que recibe el médico día a día, ejercida por el deportista, los entrenadores, dirigentes deportivos, periodistas y agentes deportivos. Por eso su experiencia personal, la seguridad de sus conceptos y los resultados de los tratamientos que realice serán su “mejor arma de defensa”5 en un terreno por demás complicado.

Bibliografía consultada: 1. Dvorak J, Junge A: Football injuries and physical simptoms. A review of the Literature. Am J Sports Med 28 (Suppl): S3-S9, 2000. 2. Torrengo F, Paús V: Registro epidemiológico de lesiones de la AATD. Rev. Asociac. Argent. Traumatol. Del Deporte. 12(1):56-61, 2005. 3. Dvorak J, Junge A: Football injuries and physical simptoms. A review of the Literature. Am J Sports Med 28 (Suppl): S3-S9, 2000. 4. Paús V, Torrengo F, Del Compare P. Incidence des lésions traumatiques chez les jouers de football professionnnels. J. Traumatol. Sport 2004, 21, 5-13. 5. Best T, Brolinson P. Return to play: the sideline dilemma. Clin J Sport Med 2005 Nov;15(6):403-4.

Epidemiología de las lesiones en el Fútbol Dr. Daniel Martinez El fútbol es el deporte más popular de nuestro país y del mundo, en constante aumento tanto a nivel amateur como profesional, con un incremento notable de mujeres que lo practican, y también en espectadores, como quedó reflejado en el último campeonato mundial Brasil 2014. En la actualidad la FIFA reúne a 209 asociaciones de todo el mundo, con más de 200 millones de jugadores federados. El análisis epidemiológico de las lesiones es importante para desarrollar estrategias de prevención; las lesiones conllevan una pérdida económica y deportiva que en el fútbol profesional puede ser muy importante, tanto a nivel individual como para las instituciones; debemos tener en cuenta las presiones extra-deportivas a las que están expuestos los deportistas profesionales, siendo un objetivo constante la prevención, y en caso de una lesión, su rápida reinserción al entrenamiento normal. Los datos epidemiológicos existentes en nuestro país son escasos, con pocas publicaciones que detallan la prevalencia y distribución de las lesiones tanto en jugadores juveniles de clubes y selecciones nacionales, como de equipos de fútbol profesional. No existe un registro de lesiones unificado y los datos son pocos y aislados. A nivel internacional, la situación es diferente; numerosas ligas europeas y de Estados Unidos tienen un registro único de lesiones que sirve para realizar un análisis estadístico, analizar patrones de lesión y prevalencias, que permitan programar las medidas preventivas adecuadas. La FIFA, a través de su órgano médico, el F-MARC, publica las estadísticas de cada uno de los eventos de carácter

94

continental o mundial que se disputan, las cuáles son de gran utilidad para el conocimiento de los médicos de los equipos, dado que les permite interiorizarse en las lesiones que ocurren en éstas competencias alrededor del mundo. En el fútbol profesional, la incidencia de lesión es de 6-9 lesiones por cada 1000 horas de exposición.1,2 Contrasta significativamente la diferencia entre las lesiones que ocurren en un partido, 25-28 por cada 1000 horas de exposición, con respecto a las que se producen en un entrenamiento, 5-6 cada 1000 hs de exposición. En el fútbol juvenil la incidencia de lesión es menor, 1.4 lesiones cada 1000 hs de juego.4,5 Analizando la incidencia durante los partidos, el momento crítico se produce entre los minutos 60 a 90, donde se registran el 40% de las lesiones.6 En cuanto a la localización de las lesiones que se producen en el fútbol, del 72% al 89% se localizan en el miembro inferior, siendo el muslo la región más afectada (entre el 31% y el 45% de las lesiones)1, seguido por la pierna (13%), rodilla (9%) y tobillo (8%). Las lesiones por sobreuso más frecuentes son las tendinopatías, 11% y las fracturas por estrés, 0.2% de las lesiones. Más de la mitad de las lesiones se producen por contacto entre los jugadores, y el resto por sobreuso, durante la carrera, remate, giros o saltos.3 Las lesiones recidivantes son alrededor del 11%, y ocasionan un mayor número de días de baja por lesión (17.9 de promedio) que las lesiones que no recidivaron (10.5 de promedio).6 Las lesiones musculares son las lesiones más frecuentes del fútbol (entre el 45% y 46% del total), sien-

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

do las lesiones leves las más frecuentes en el 80% de los casos, y los desgarros musculares el 10%. Los grupos musculares más afectados son el cuádriceps y los isquiotibiales con un promedio de 40% de las lesiones de cada grupo, seguidos por el gemelo interno con 13% y los aductores 9%. En un 90% de los casos, las lesiones de rodilla son leves, por lesiones parciales del ligamento colateral medial y síndromes meniscales. El 10% restante se reparte entre roturas meniscales y del LCA. Las roturas de este último tienen una incidencia baja, 0.08 roturas cada 100 jugadores7, y en mujeres las lesiones del LCA representan el 2.3% del total de las lesiones y el 31% de las lesiones de la rodilla.8 Las lesiones del tobillo tienen un predominio en las lesiones capsuloligamentarias externas, en más de 80% de los casos, siendo estas el 90% de las veces lesiones leves. Las lesiones ligamentarias internas, de la sindesmosis, y osteocondrales son poco frecuentes. Las fracturas son poco frecuentes, entre el 0.6 y 3% según las estadísticas, siendo más frecuentes en el miembro inferior: pierna, tobillo y pié.1,5,6 La FIFA publicó las estadísticas de las lesiones ocurridas en las últimas Copas Mundiales de Fútbol, con los siguientes datos destacados: Copa del Mundo 2002 (Corea del Sur – Japón)9: se produjeron 171 lesiones en 64 partidos, con una incidencia de 2.7 lesiones por partido (dato similar a las Copas del Mundo 1994 y 1998); el 73% de ellas fueron lesiones por contacto. Copa del Mundo 2006 (Alemania)10: se produjeron 145 lesiones en 64 partidos, incidencia de 2.3 lesiones por partido, 73% ocasionadas por el contacto con un rival. Las localizaciones más frecuentes fueron pierna 21% de las lesiones, tobillo 17% y muslo 14%. Las lesiones más comunes fueron traumatismos 51%, lesiones musculares 15% y lesiones ligamentarias 14%, con sólo una lesión de LCA. Copa del Mundo 2010 (Sudáfrica)11: hubo 125 lesiones en 64 partidos, incidencia de 2.0 lesiones por partido, 64% ocasionadas por contacto con un rival y 70% se produjeron en los segundos tiempos de los partidos. Las localizaciones más frecuentes: miembro inferior 73%, cabeza y cuello 10%, miembro superior 9% y tronco 8%. Las lesiones más comunes fueron las contusiones y las lesiones musculares. Además se reportaron 104 lesiones producidas durante los entrenamientos. Las lesiones ocurridas en la Selección Argentina durante la Copa del Mundo Brasil 2014, fueron un total

de 28 lesiones, en 44 horas aproximadas de participacion deportiva entre entrenamientos y partidos (7), con un total de 47 días desde el inicio de la concentracion, hasta la final del campeonato mundial. El 42,8% fueron por traumatismo directo y el 57,2% por causa indirecta. › Lesiones musculares: 39,5%. Dos desgarros grado I (bíceps 1 y soleo 1), un desgarro grado I-II (recto anterior); seis contracturas leves musculares, tres de isquiotibiales y tres de aductores y dos contusiones del vasto medial. › Contusiones de miembros inferiores: 28,5%. Ocho casos › Esguinces de tobillo: 10,7%. Tres capsuloligamentarios externos, dos grado II y uno grado I. › Traumatismos Encéfalo Craneanos: 7,1%. Dos casos. › Lumbalgia: 3,5%. Un caso › Traumatismo de pié: 3,5%. Un caso de traumatismo de 5° MTT. › Tendinopatías: 3,5%. Un caso de tendinopatía rotuliana crónica reagudizada. › Enfermedades Infecciosas: 3,5%. Un caso de parotiditis. Bibliografía consultada: 1- Paús V, Torrengo F. Incidencia de lesiones en jugadores de fútbol profesional. Revista AATD 2003. 10;10-17. 2- Ekstrand J, Walden M, Hagglund M. A congested football calendar and the wellbeing of players: correlation between match exposure of European footballers before the World Cup 2002 and their injuries and performances during that World Cup. Br J Sports Med 2004; 38(4):493-7. 3- Dvorak J, Junge A, Grimm K, Kirkendall D. Medical report from the 2006 FIFA World Cup Germany. Br J Sports Med. 2007; 41:578–581. 4- Paús V, Torrengo F. Incidencia de lesiones en jugadores de fútbol juvenil. Revista AATD, 2003.10;28-34. 5- Villani D, Martinez D, Lamas R, Fernandez J. Análisis estadístico de lesiones deportivas en futbolistas que integraron selecciones juveniles de AFA. Revista AATD, 2003. 10; 18-27. 6- Noya Salces J, Quintana Sillero M. Epidemiología de las lesiones en el fútbol español durante las temporadas 2008 – 2009. Archivos de Medicina del Deporte Vol. XXIX 2012 Número 150: pag. 750-766 7- Quisquater L, Bollard P, Vanlommel L, Claes S, CortenK, Bellemans J. The incidence of knee and anterior cruciate ligament injuries over one decade in the Belgian Soccer League. Acta Othop Belg. 2013 Oct;79(5):541-6. 8- Stumbo D. Incidencia de lesiones deportivas en Selecciones Argentinas de Fútbol Femeninas de la AFA. Revista AATD 2005. 12;4-13. 9- Junge A, Dvorak J, Graf-Baunman T. Football injuries during the World Cup 2002. Am J Sport Med. 2004 Jan-Feb;32(1 Suppl):23S-7S. 10- Dvorak J, Junge A, Grimm K, Kirkendall D. Medical report from the 2006 FIFA World Cup Germany. Br J Sports Med 2007;41:578–581 11- Dvorak J, Junge A, Derman W, Schwellnus M. Injuries an illnesses of football players during the World Cup 2010. Br J Sports Med 2011;45:626-630.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

95

Epidemiología de las lesiones en el Basquet Dr. Diego Grippo El básquet es un deporte de conjunto, que se practica tanto de manera recreacional y amateur, como profesional. Es extremadamente dinámico, requiere una alta velocidad en la ejecución de los movimientos, mucha versatilidad, con contactos frecuentes y agresivos de estructuras corporales entre los participantes. Los jugadores requieren un alto grado de desarrollo de la fuerza, aptitud física y de preparación mental para ejecutar con velocidad y seguridad, la gran cantidad de acciones que se requieren y en espacios reducidos. Es un deporte que exige contacto constante con el adversario, e incluso con el compañero, exponiendo el cuerpo a las más variadas situaciones. Al ser muy dinámico requiere aceleraciones y desaceleraciones bruscas, saltos, desplazamientos laterales, hacia delante, hacia atrás, cambios bruscos de direcciones en una relación espacio tiempo muy especial. Recordemos que el reglamento pone un límite de tiempo para atacar y para defender, por lo cual exige una presión extra en le ejecución de los movimientos. Las características físicas de los jugadores son muy peculiares, donde predominan la estatura y el peso proporcional. Por ese motivo, en el básquet, inciden lesiones tanto agudas, como por sobreuso y crónicas hacia el final de la carrera deportiva. Para que se pueda disminuir la cantidad de lesiones producidas es necesario conocer la forma, tipo e y la incidencia de las más frecuentes. En la NBA (National Baskeball Asociation), el tipo de juego es considerablemente más rápido que en otros países y se juegan casi el doble de partidos que en otras ligas del mundo. Por lo tanto, la incidencia de lesiones varía según se trate del básquet NBA o del mundo FIBA (Federación Internacional de Básquet Asociados). (Tablas 3 y 4) Tabla 3. Liga Profesional de Baloncesto Española. Fuente: A.E.M.B. Asociación Española de Médicos de Baloncesto. Nº de jugadores: 217. (86 % de la Liga).

Antebrazo

1

0,35

Codo

2

0,71

Hombro

10

3,55

Mano

22

7,8

Muñeca

1

0,35

Tronco

52

18,39

Cadera / Pelvis

9

3,19

Raquis

43

15,2

Cabeza

20

7,09

Patología muscular

42

14,9

2

0,71

Patología osea por estrés

Tabla 5.4. Lesiones por estructuras anatómicas. Fuente: NBA. Nº de jugadores: 3718 (91% de la Liga NBA) Lesiones por estructuras anatómicas

Nº

%

Extremidades inferiores

2130

57,3

Tobillo

537

14,5

Rodilla

350

9,4

Rótula

332

8,9

Pie / Dedos del pie

276

7,4

Fémur

272

7,3

Pierna

257

6,9

Ingle

106

2,9

Extremidades superiores

593

15,9

Dedos de la mano

200

5,4

Mano / Muñeca

161

4,3

Hombro

139

3,7

Húmero / Codo / Antebrazo

93

2,5

Tronco

640

17,9

Columna lumbar

331

8,9

Cadera

114

3,1

Columna cervical

72

1,9

Lesiones por estructuras anatómicas

Nº

%

Tórax

44

1,9

Extremidades inferiores

130

46,13

Cóccix / Sacro

35

0,9

Pierna

6

2,13

Columna dorsal

26

0,7

Rodilla

40

14,2

Abdomen

18

0,5

Tobillo / Pie

84

29,8

Cabeza

321

8,6

Extremidades superiores

36

12,76

Ojo / Zona periorbitaria

120

3,2

96

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Boca / Mandíbula

101

2,7

Nariz

36

1

Cara

33

0,9

Cráneo / Cerebro

31

0,8

Otra

27

0,7

Sistémica

24

0,6

Genitales

3

0,1

La lesión más frecuente es el esguince de tobillo, siendo el ligamento más afectado, el peroneo astragalino y deltoideo. El mecanismo más común es la inversión del pie por una mala recepción y lo que es más frecuente, por pisar a otro jugador. Otras lesiones considerables son la tendinopatía rotuliana, las lumbalgias traumáticas, por gestos de rotación y flexo-extensión de la columna, los esguinces de rodilla, las roturas de ligamento cruzado anterior, las luxaciones, subluxaciones y esguinces en los dedos de las manos. Al ser un deporte dinámico y rápido que se juega en espacios reducidos, los traumatismos, golpes, contusiones y caídas son frecuentes. Otras lesiones con menos incidencia pero considerables son la tendinopatía de aquiles, la fascitis plantar, las hernias/ protusiones discales, roturas meniscales, fracturas de estrés en huesos de la pierna, tarso y metatarso y lesiones musculares. Dentro de estas últimas, los grupos musculares más afectados son: flexores y extensores de la pierna (cuádriceps e isquiosurales), gemelos, sóleos y aductores. Tabla 5.5. Lesiones más frecuentes en básquet español. Fuente: A.E.M.B Lesiones más frecuentes en el baloncesto Tipo de lesión

Incidencia (%)

Esguince de tobillo

13,2 - 25,0

Tendinitis Rotuliana /

3,9 - 10,87

Condropatía Rotuliana Lumbalgia

6,1 - 7,45

Esguince de rodilla

3,6 - 4,61

Esguince / Luxación de dedos de

2,7 - 17,09

la mano Tendinitis Aquiliana

3,2 - 2,84

Fascitis Plantar

1,6 - 2,84

Hernia / Protusión discal lumbar

1 - 2,83

Rotura meniscal

1 - 2,13

Síndrome compartimental en

Lesiones en la LNB (Liga Nacional de Básquetbol Argentina) Es importante para el médico conocer la incidencia de lesiones según el equipo, y si se encuentra en pre-temporada o en temporada, para poder realizar una correcta tarea preventiva. La estadística dice, que en la LNB, un 67 % de las lesiones ocurren en temporada y un 28,5% en pretemporada. Al porcentaje de lesiones que ocurren en temporada le sumamos que, además de ser más frecuentes, también son más graves. Un 26,8 % de los jugadores de la LNB fue intervenido quirúrgicamente alguna vez y en la mayoría de los casos por lesiones deportivas. Al igual que en otras ligas del mundo, entre las lesiones deportivas que más inciden en los jugadores (gráfico 1) se encuentran las relacionadas con la articulación del tobillo y rodilla. Le siguen lesiones musculares en miembros inferiores, lesiones en la espalda con predominio en zona lumbar, mano y dedos de la mano. Con respecto a las lesiones del tobillo es importante saber que el método o vendaje que más se utiliza para estabilizar la articulación sigue siendo la venda semielástica demostrando la poca eficacia del mismo. Después del tobillo, la articulación más afectada es la rodilla, siendo la principal lesión “la rodilla del saltador” o jumper knee, que genera una en el tendón, tendinopatía. Es una lesión por sobreuso (sobre todo si la superficie de juego es dura), que generalmente se puede prevenir. Es muy invalidante en los casos graves. Otras lesiones que afectan la rodilla en menor medida son: los esguinces, las condropatías y actualmente la rotura de ligamento cruzado anterior. Conclusión Se describieron las principales lesiones en básquet tomando como referencia tres importantes ligas, Estados unidos, España y Argentina. Para todas estas ligas, independientemente del tiempo de duración y la cantidad de partidos, las lesiones más frecuentes son las mismas. El médico de equipo de básquet debe estar preparado para trabajar en prevención y tratamientos de esguinces de tobillo, tendinopatía rotuliana y lesiones en manos y dedos principalmente, seguidas de lesiones músculo tendinosas. En los jugadores más longevos, se debe prevenir futuras artrosis de rodilla y caderas, al igual que patologías de columna baja o lumbar.

2,13

piernas

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

97

Gráfico 1. Principales lesiones en básquet. Fuente: Asociación de Clubes de Básquet. Nº de jugadores: 518. Incidencia de lesiones en jugadores 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0

Trauma- Heridas Pérdida Heridas Lesión Lesión Lesión Lesión tismo en cara pieza en ojos hombro codo muñeca dedos cráneo

Porcentaje

10,6

53,2

22,1

11,9

17,4

22,6

27,7

73,2

Lesión Lesión Lesión Lesión Lesión Lesión Lesión rodilla tobillos brazos muslos piernas espalda abdomen 57,4

88,9

13,6

63,8

46,0

59,6

6,8

Epidemiología de las lesiones en el Tenis Dra. María Belén Orlowski, Dr. Martín Di Nallo, Dr. Miguel A. Khoury El tenis es uno de los deportes más populares en todo el mundo con millones de personas que lo practican. El volumen de juego y la demanda física que conlleva, puede derivar en lesiones musculoesqueléticas.1 Según estadísticas recientes, la incidencia de lesiones en el tenis es de 0.04 a 3.0 lesiones por cada 1000 horas de juego. La mayoría se localizan en las extremidades inferiores (31% - 67%), seguido por las extremidades superiores (20% - 49%) y con menor incidencia en el tronco (3% - 21%).3,4,5 Las lesiones agudas ocurren mayormente en las extremidades inferiores, mientras que las lesiones crónicas se manifiestan con mayor frecuencia en las extremidades superiores y el tronco.2,6,7 Tabla 1. Lesiones más frecuentes por región Hombro

Impingement posterosuperior Inestabilidad microtraumática Lesión SLAP Sme. fricción subacromial

Codo

Epicondilitis lateral Epicondilitis medial Sme. de sobrecarga en valgo-hiperextensión

98

Muñeca

Lesión complejo fibrocartílago triangular Tenosinovitis

Columna

Desequilibrios musculares Lesiones discales degenerativas Espondilolisis

Cadera y pubis

Desgarros musculares Lesiones labrales Hernia deportiva

Extremidad

Lesiones meniscales degenerativas Tendinosis patelar Esguince de tobillo

inferior

Prevalencia de lesiones específicas Hombro Los jugadores de tenis son susceptibles a desarrollar lesiones en los hombros debido a los movimientos repetitivos del deporte. Su incidencia varía del 4% al 17%. 8,9 Se conoce al impingement posterosuperior como una entidad típica en jugadores de tenis10, que se debe a lesiones parciales de los tendones del supra e infraespinoso causados por compresión y roce de la inserción de estos con el reborde glenoideo pos-

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

terosuperior, durante la rotación externa extrema y abducción. Además, se encuentran laceraciones en el labrum posteroinferior. El tenis es un deporte que presenta grandes exigencias mecánicas a la estabilidad del hombro. Es una característica de quienes los practican, la marcada rotación externa de su brazo dominante en comparación con el contralateral. Si bien una mayor rotación externa es necesaria para un mejor desempeño, no debe ser considerado patológico, aunque si predispone al deterioro por sobreestiramiento crónico de la cápsula articular anterior, que puede afectar la estabilidad global del hombro. Se generará una laxitud crónica con deformación plástica de los estabilizadores capsuloligamentarios, así como la traslación anteroposterior de la cabeza humeral. Asociada frecuentemente a inestabilidades o rupturas del manguito rotador, se encuentra la lesión del Labrum Superior de Anterior a Posterior (lesión SLAP), que consiste en una combinación de contractura capsular posteroinferior y disquinesia escapular, que producirá el fenómeno de despegamiento o peel back de la inserción de la porción larga del bíceps, que produce la desinserción del labrum superior e inestabilidad de la unidad funcional bíceps labrum. Las diferentes maniobras de examen físico varían en sensibilidad y especificidad por lo que es útil complementar el diagnóstico con RNM o artroRNM para demostrar la alteración anatómica, sin embargo el diagnóstico definitivo lo dará la artroscopía. Muchas de las lesiones SLAP pueden requerir de tratamiento quirúrgico para la reinserción de la unidad funcional bíceps labrum y el tratamiento de patología asociada, pero aún es controvertido el tratamiento definitivo de la lesión SLAP. El estrechamiento del espacio subacromial puede ser causado por una depresión insuficiente de la cabeza humeral, debido a la disfunción del manguito rotador con la rotación externa por inestabilidad mecánica, generada por laxitud capsuloligamentaria, o bien por una estabilidad y rotación escapular insuficiente. Conocido como impingement funcional, genera una traslación anterosuperior de la cabeza humeral que ocasiona un síndrome de fricción subacromial. Codo La epicondilitis lateral o “codo de tenista” es una tendinopatía de la inserción del músculo extensor radial corto del carpo (ERCC) y es una de las lesiones por sobreuso más comunes. La incidencia reportada es del 35% al 51%.6,11 Se genera por una vibración de alta frecuencia transmitida por la raqueta y la mano

al antebrazo, mayormente en jugadores novatos con mala técnica, que extienden la muñeca repetitivamente en la pegada de revés. Se generan microrupturas del ERCC y en ocasiones del extensor común de los dedos, que conlleva a la formación de tejido de granulación y adhesiones, produciendo dolor. Si bien en la etapa inicial responde al tratamiento conservador, si la sobrecarga continúa, puede progresar a un estadío de degeneración irreversible. El espectro de tratamiento es amplio: desde reposo, fisioterapia, AINEs, ortesis, infiltraciones, hasta cirugía. En lo que respecta a las infiltraciones, existen evidencias de que la utilización de Plasma Rico en Plaquetas (PRP) en casos que no responden al tratamiento inicial (refractarios), sumado a la fisioterapia, acorta los tiempos de recuperación y mejora los resultados finales en contraposición con la fisioterapia aislada.12 Se recomienda continuar con el tratamiento quirúrgico, si los síntomas no mejoran luego de 6 meses de tratamiento conservador. La epicondilitis medial es menos frecuente que la lateral y se produce por el estrés repetitivo y sobrecarga, en los músculos pronador redondo y flexor radial del carpo. El tratamiento es el mismo que para la epicondilitis lateral. El síndrome de sobrecarga en valgo-hiperextensión se produce como consecuencia de los movimientos de excursión y valgo forzado durante el saque (Fig. 1). Se genera como consecuencia de una elongación microtraumática repetitiva del ligamento colateral medial, que deriva en una inestabilidad de codo. En su etapa inicial, responde al tratamiento fisioterapéutico y vendajes estabilizadores. El tensado quirúrgico o la reconstrucción del ligamento se reservan para los casos resistentes al tratamiento conservador. Muñeca Las lesiones por sobreuso en la muñeca son muy comunes en los jugadores de tenis debido al gesto repetitivo característico de este deporte, que produce la pegada en la articulación. Sin embargo un trauma directo o un movimiento rotacional brusco pueden generar dolor. El fibrocartílago triangular es un estabilizador primario de la articulación radiocubital distal. La combinación de los movimientos de rotación e impacto en la pegada puede generar una lesión del complejo fibrocartílago triangular. Se presenta con dolor en la estiloides cubital, siendo la RMN de ayuda para el diagnóstico. Si no responde al tratamiento conservador, que consiste en reposo, inmovilización y AINEs, se indica debridamiento o reparación artroscópica.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

99

La tenosinovitis del flexor cubital del carpo (cubital anterior), es una lesión por sobreuso que se puede tratar de manera conservadora en su comienzo, pero resulta importante un adecuado acondicionamiento del grip de la raqueta y sus cuerdas, como un cambio en la técnica de golpe. El dolor localizado en el lado radial de la muñeca, que se incrementa con la desviación cubital, puede deberse a la inflamación de los tendones del abductor largo del pulgar y extensor corto del pulgar a nivel de la estiloides radial. Esta enfermedad es conocida como tenosinovitis de De Quervain. Columna En los atletas, la prevalencia de dolor lumbar reportada es del 85%.13,14 De 148 jugadores profesionales de tenis, Marks reportó que el 38% perdió un torneo por dolor en la espalda y 29% sufrió dolor crónico.15 Los problemas en la columna asociados con los movimientos específicos del tenis son la torsión, hiperextensión y flexión del segmento toracolumbar. La fuerza excéntrica asimétrica en los músculos del tronco, especialmente durante el saque por la tensión concéntrica en los músculos abdominales, pueden generar lesiones en la musculatura del tronco. El proceso de adaptación funcional genera un desequilibrio en los músculos del tronco, que se manifiesta a través de una hipertrofia de la musculatura paravertebral ipsilateral (del lado del brazo dominante) y produce cambios degenerativos progresivos de los discos intervertebrales y las facetas articulares. La espondilolisis es una causa común de dolor lumbar en atletas jóvenes, con mayor incidencia que la población general16, consiste en una fractura por estrés en la pars articularis, debido a los movimientos repetitivos de hiperextensión. La progresión a pseudoatrosis, debido a la sobrecarga repetitiva, se asocia a una alta incidencia de espondilolistesis. Por lo cual, la detección y el tratamiento temprano de la espondilólisis mejora la curación de la fractura y previene la progresión a pseudoartrosis. Cadera Las lesiones en la cadera y pubis son menos frecuentes comparadas con las que asientan en otras articulaciones de los miembros inferiores. Diagnosticar las causas de un dolor inguinal o una pubalgia representa un gran desafío para aquellos que están en contacto con deportistas; debido a la gran complejidad anatómica y biomecánica de la región, donde confluyen gran cantidad de estructuras. La mayoría de las lesiones agudas en esta área, son causadas por desgarros de los músculos aductores

100

o flexores de cadera. Sin embargo, estas lesiones pueden ser originadas por otros desordenes y causar un dolor crónico e incapacitante si no son tratadas adecuadamente. Ante un dolor crónico, el médico debe descartar en primer lugar lesiones de la articulación de la cadera, principalmente las lesiones labrales, que ocurren como resultado de alguna deformidad osea preexistente, como CAM (defecto en la unión cervicocefálica femoral que lleva a la pérdida de la esfericidad de la cabeza) o PINCER (sobrecobertura acetabular de la cabeza femoral). Estos dos tipos de deformidades en el SFFA (Síndrome de Fricción Femoro Acetabular), han demostrado generar una pérdida de la rotación interna de la cadera, poniendo al labrum y hemipelvis en riesgo a una sobrecarga repetitiva en las actividades que requieren una rotación mayor de la que la anatomía le permite.17 Luego se deben evaluar posibles lesiones musculares, principalmente disfunción del aductor mayor (desgarros, entesitis), osteítis del pubis o hernia deportiva. Las hernias deportivas son lesiones por sobreuso que afectan al tenista, al intervenir fuerzas de cizallamiento entre las hemipelvis y donde existe un disbalance muscular a expensas de aductores desarrollados y abdominales relativamente débiles. Los gestos deportivos que generan esta lesión son los arranques, el pivoteo y los cambios de dirección. Extremidades inferiores Las lesiones características del tenis se deben a la cantidad de desaceleraciones repentinas que generan una gran sobrecarga excéntrica. A diferencia de lo que sucede en las extremidades superiores, en las extremidades inferiores se producen principalmente lesiones agudas. Sujeto a factores externos, como la temperatura y el tipo de superficie del terreno de juego, se encuentra una alta incidencia de distenciones y desgarros musculares. Estos se producen en su mayoría en los músculos isquiotibiales a nivel proximal y en la unión miotendinosa de la cabeza medial del gastrocnemio. El mecanismo de lesión, se debe a una repentina dorsiflexión del pie, encontrándose la rodilla previamente extendida y el pie en flexión plantar. Además de las lesiones meniscales y condrales degenerativas, las tendinopatías rotulianas son lesiones por sobreuso de la articulación de la rodilla, mientras que las lesiones ligamentarias no son frecuentes. La lesión predominante en el tobillo es el esguince externo, dependiendo su incidencia de la superficie del terreno de juego y la calidad del calzado. (Gráfico 1)

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Gráfico 1. Lesiones en extremidad inferior en jugadores de tenis profesionales según el tipo de superficie (ATP Tournament Physicians Conference 2002, n=135)

césped sintético 5%

césped 11%

polvo de ladrillo 33%

superficie dura 51%

En consecuencia, la utilización de un calzado óptimo ayuda a prevenir las lesiones del tobillo y la rodilla. Conclusion final Creemos que un alto número de lesiones en el circuito de la ATP, se encuentran asociadas a la cantidad de partidos y el exhaustivo calendario que tienen los deportistas. Sumado a ello, los tenistas de elite frecuentemente realizan una pretemporada y luego prácticamente no entrenan, solo compiten. Por lo tanto, sostenemos que es importante entender y aplicar el concepto de “prehabilitación”, que consiste en un sistema de educación del deportista para reducir el riesgo de lesiones. Los ejercicios de prehabilitación tienen como objetivo permitir la progresión del deportista con aumentos de carga del trabajo, variabilidad en los ejercicios de flexibilidad, fuerza, propiocepción, equilibrio, aumentos de la carga y de la duración, así como la velocidad e intensidad del ejercicio, de modo que las estructuras se preparen para las cargas que deberán soportar en los nuevos métodos de entrenamiento que se irán introduciendo en el programa de entrenamiento.

Bibliografía consultada: 1 Abrams G, Renstrom P, Safran M. Epidemiology of musculoskeletal injury in the tennis player. Br J Sport Med 2012, 46:492-498. 2 Pluim BM, Staal JB, Windler GE, et al. Tennis injuries: occurrence, aetiology, and prevention. Br J Sports Med 2006;40:415-23. 3 Hutchinson MR, Laprade RF, Burnett QM 2nd, et al. Injury surveillance at the USTA Boys’ Tennis Championships: a 6-yr study. Med Sci Sports Exerc 1995;27:826-30. 4 Jayanthi N, Sallay PI, Hunker P, et al. Skill-level related injuries in recreational competition tennis players. Med Sci Tennis 2005;10:12-15. 5 Sallis RE, Jones K, Sunshine S, et al. Comparing sports injuries in men and women. Int J Sports Med 2001;22:420-3. 6 Pluim B, Staal JB. Tennis. In: Caine DJ, Harmer P, Schiff M, eds. Epidemiology of Injury in Olympic Sports. Oxford, UK: Wiley Blackwell 2010:277-93. 7 Baxter-Jones A, Maffulli N, Helms P. Low injury rates in elite athletes. Arch Dis Child 1993;68:130-2. 8 van der Hoeven H, Kibler WB. Shoulder injuries in tennis players. Br J Sports Med 2006;40:435-40; discussion 440. 9 Neuman BJ, Boisvert CB, Reiter B, et al. Results of arthroscopic repair of type II superior labral anterior posterior lesions in overhead athletes: assessment of return to preinjury playing level and satisfaction. Am J Sports Med 2011;39: 1883-8. 10 Walch G, Boileau P, Noel E, Donnel ST. Impingement on the deep surface of the supraspinatus tendon on the postero-superior rim: an arthroscopy study. J Shoulder Elbow Surg 1992; 1: 238-245. 11 Shiri R, Viikari-Juntura E, Varonen H, et al. Prevalence and determinants of lateral and medial epicondylitis: a population study. Am J Epidemiol 2006;164:1065-74. 12 Santa Coloma E, Hochbaum D, Tavolaro Trombetta C, Godoy MA, Khoury, MA. Utilización de plasma rico en plaquetas en epicondilitis lateral. Rev. Asoc. Argent. Traumatol. Deporte;20(2):26-29, 2013.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

101

13 Eriksson K, Németh G, Eriksson E. Low back pain in elite cross-country skiers. A retrospective epidemiological study. Scand J Med Sci Sports 1996;6:31-5. 14 Kujala UM, Taimela S, Erkintalo M, et al. Low-back pain in adolescent athletes. Med Sci Sports Exerc 1996;28:165-70. 15 Marks MR, Haas SS, Wiesel SW. Low back pain in the competitive tennis player. Clin Sports Med 1988;7:277-87.

16 Kobayashi A, Kobayashi T, Kato K, Higuchi H, Takagishi K. Diagnosis of Radiographically Occult Lumbar Spondylolysis in Young Athletes by Magnetic Resonance Imaging. Am J Sports Med 2013; 41:169-176. 17 Tonnis D, Heinecke A. Acetabular and femoral anteversion: relationship with osteoarthritis of the hip. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81(12):1747-1770.

Epidemiología de las lesiones en Vóley Dr. Arnoldo Albero A partir de las estadísticas realizadas con las Selecciones Nacionales de Vóley Femenino, en éste capítulo se evalúan las lesiones más frecuentes de la disciplina. Vale aclarar, que desde la implementación de protocolos preventivos, la cantidad de lesiones ha disminuído notablemente, otorgándole al médico traumatólogo, kinesiólogo y preparador físico, un rol fundamental en la tarea, incluimos también en este rol a la parte técnica. En la estadística mundial, el tobillo ocupa un lugar preponderante dentro de las lesiones del vóley en general debido a fallas técnicas en el gesto de caída en el momento del ataque ó defensa. El mecanismo de lesión puede ocurrir por pisar al oponente que se pasa al campo rival, o incluso al propio compañero en algún momento de coordinación. (Fig. 1)

En los cuadros siguientes se puede apreciar las estadísticas de los paises escandinavos, con el riesgo de lesión por zonas y momento de mayor asiduidad.

60

Porcentaje de lesión

Porcentaje de lesión

Gráfico 1 y 2: Bahr el al. , Noruega ,Scand J Med Sci sports 1996

50 40 30 20 10 0

Tobillo

Espalda

Rodilla

Hombro

Dedos

70 60 50 40 30 20 10 0

Otros

Bloqueo

Región lesionada

Ataque Colocación Saque Recepción Defensa

Acción técnica cuando se produce la lesión

A partir de las modificaciones realizadas y el incremento paulatino de los nuevos protocolos de prevención, las lesiones fueron disminuyendo año tras año en forma progresiva. (Gráfico 3)

Número de lesiones de tobillo

Gráfico 3: estadística a nivel Mundial realizada en los países escandinavos 30 1992 / 1993

25

1993 / 1994 1994 / 1995

20 15 10 0 Oponente

Compañero

Movimiento

Causas que producen lesiones

102

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Aterrizaje

Otros

Tanto las estadísticas de lesiones en las Selecciones Nacionales Argentinas Juveniles Masculinas, como las estadísticas de las Selecciones Nacionales Argentinas Femeninas de Vóley (en su totalidad), no son coincidentes con las presentadas por los países escandinavos. Esto se debe gracias a los programas de prevención pormenorizados que han hecho disminuir (por no decir desaparecer) las lesiones, siendo una de sus causas el trabajo técnico sobre la caída en el ataque y bloqueo. Revisión descriptiva de las lesiones más frecuentes durante la práctica del Voleibol La buena técnica en el gesto del ataque es fundamental para modificar el índice de lesiones, con lo que se conseguirá la desaparición casi total de este tipo de lesiones. Desde el Departamento Médico de las Selecciones Nacionales Argentinas de Vóley, utilizamos la clasificación descripta por el Dr. Vicente Paús y equipo, en su trabajo de “Incidencia de lesiones en jugadores de fútbol profesional”, una modificación de la clasificación de Dvorak y Junge (AJSM 2000), adoptado por la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. Esta se basa en el tiempo de recuperacióndemandado para el retorno a la actividad deportiva. Grado I (leves): de 1 a 7 días – menor a una semana. Grado II (moderadas): de 1 a 3 semanas. Grado III (graves): de 3 a 8 semanas. Grado IV (severas): más de 8 semanas. En nuestra casuística predominan las lesiones tendinosas, y dentro de las mismas, las denominadas Jumper Knee o tendinopatía de saltador, se dan dentro del tipo de superficie indoor y no así en el beach vóley. Otra de las lesiones con alta incidencia en el vóley femenino era la rotura del Ligamento Cruzado Anterior,

que tenía un promedio de 3-4 por añoy ha pasado a 0 en los últimos años, gracias a los protocolos de prevención que hemos desarrollado. Casos: › En el primer año (2010) fue intervenida quirúrgicamente de hombro una jugadora con una luxación trumática con lesión de Bankart óseo, y en el 2011, otra de una tendinopatía bicipital. › En el año 2013, se produjo en una jugadora una lesión de Slap tipo III con un quiste paralabral gigante y atrapamiento del nervio supraescapular, que había padecido un esguince alto severo de tobillo izquierdo, y fue puesta a rematar en la tarima 45 días lo que terminó por deribar en la lesión. › En el año 2014, una jugadora con lesión de SLAP tipo V + tendinopatía bicipital, con antecedentes de traumatismos desde el 2008. › En el año 2011, tuvimos una lesión grave de rodilla (LCA + LLI + rotura meniscal + luxación de rótula). › En el año 2012 otra lesión de LCA. Todas las jugadoras operadas volvieron a la actividad de alta competencia. Según las estadísticas mundiales, la lesión del LCA en mujeres es de 6 a 9 veces mayor que los hombres, en igual exigencia. En nuestra casuística, en los últimos 2 años y medio, no hemos tenido nuevos episodios, debido a la implementación de protocolos de prevención realizados sistemáticamente. La cantidad de lesiones se incrementa según la exigencia física y el nivel de competencia de los jugadores. (Tabla 2) Así mismo, cerca de las competencias importantes (Olimpiadas o Mundiales) las lesiones por sobreuso también van in crescendo.

Tabla 2: Solgard et al. (1995) Presenta esta estadística según el nivel de los jugadores y el estado de competencia. Nivel de los jugadores

Hombro

Total

Elite

Regional

Amateur

Juvenil

2

1

2

2

Dedos

7

18

13

Rodilla

4

5

4

Tobillo

21

20

9

3

Cadete 7 4

45 13

3

10

63

Otros

4

4

1

1

4

14

Total

38

48

29

9

18

142

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

103

Selecciones nacionales femeninas argentina: 2010

2011

2012

2013

2014

Hombro

1

1

0

1

1

Dedos

5

2

3

2

4

Rodilla

3

1

0

1

1

Tobillo

1

2

3

2

1

Columna

2

2

3

4

3

Desgarros

6

5

4

3

2

Otros

8

5

3

2

2

Total

26

18

16

15

14

En el rubro “otros” están involucradas las tendinopatías: › 11 Rotulianas › 4 Cuadricipitales › 3 Aquilianas › 2 Supraespinosos › 1 Síndrome de Fricción de Cadera (Psoas) Dentro de las lesiones de los dedos: 2 quirúrgicas por ruptura del ligamento colateral cubital del pulgar. › 6 fracturas de falanges. Ninguna requirió cirugía. › 10 lesiones ligamentarias de los dedos o luxaciones interfalángicas, dos a causa del ligamento transverso de del carpo. Del estudio retrospectivo de las lesiones se ha observado un notable descenso de las lesiones, sobre todo en las de Grado IV. Todo ello atribuído a los protocolos de prevención desarrollados y a las innumerables sesiones de las mismas como parte del entrenamiento de nuestras jugadoras. Donde en el año 2010 se presentaron 4 lesiones Grado IV ( dos rodillas y dos hombros); en el año 2011 tuvimos tres lesiones Grado IV (dos rodillas y un hombro); en el año 2012 se presentaron dos (rodillas) y durante 2013 y 2014, sólo una lesión Grado IV, ambas de hombro. Consideramos que el especialista en traumatología del deporte se debe especializar en evitar las lesiones deportivas; de lo contrario será un médico más, abocado a reparar los daños.

Epidemiología de las lesiones en el Hockey sobre césped Dr. Javier Blanco A partir de la incorporación del césped sintético, y de las modificaciones reglamentarias dentro del hockey, se produjo un cambio significativo en la práctica. Se transformó en un deporte más físico y agresivo, que requiere de constantes movimientos con cambio de dirección y ritmo y con distancias de desplazamientos variables. Esto llevó a replantear la forma de entrenar, tanto en intensidad (cantidad de días y horas), como en las características de los entrenamientos físicos (incorporación del trabajo en gimnasio) y en cancha (técnico y táctico), lo cual se vio reflejado en un incremento de la cantidad de lesiones. Sin lugar a dudas, las lesiones musculares y tendinosas son las de mayor frecuencia, y dadas las características del deporte, los músculos más afectados son los isquiotibiales y cuádriceps seguidos por los aductores, gemelos y glúteos.

104

A nivel tendinoso, la inserción proximal de los isquiotibiales, aductores y rodilla son las zonas de mayor localización de lesiones. A nivel de la rodilla, las zonas de mayor afección son el tendón de la fascia lata y el tendón rotuliano, y en menor medida, la pata de ganso. El tendón de Aquiles también se puede ver afectado. Las articulaciones que presentan mayor porcentaje de lesiones son la rodilla y el tobillo, ya sea por causa traumática o biomecánicas. Existen casos, como la ruptura del LCA o lesiones meniscales, que requieren de tratamiento quirúrgico pero en su gran mayoría mejoran con tratamiento médico kinésico. Las osteocondritis rotuliana, de platillo tibial y cóndilo femoral, también son lesiones que se pueden presentar en el hockey. La lesión ligamentaria a nivel del tobillo es una lesión frecuente, generada por un esguince, que en su gran mayoría son producidas por el tipo de superficie donde se juega o por origen traumático.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Al ser un deporte de contacto, las lesiones en codo y hombro también son motivo de consulta. Suelen presentarse deportistas con esguince de codo o acromio clavicular con distintos grados de severidad. Existen una serie de lesiones, características del hockey, de origen traumático, generadas por la uti-

lización del palo y la bocha. Los traumatismos se pueden producir en cualquier parte del cuerpo pero las manos y la cara son las zonas mas vulnerables, donde la gravedad de la lesión varía de acuerdo a la intensidad del golpe. (Foto 1 y 2).

Las heridas cortantes, la ruptura de piezas dentarias y las fracturas son frecuentes y en algunos casos requieren tratamiento quirúrgico. La utilización de protecciones adecuadas y permitidas, tanto de los arqueros como de los jugadores de campo, y el cumplimiento de las reglas del deporte pueden evitar la mayoría de estas lesiones. Dada la postura de semiflexión constante que adoptan los jugadores de hockey y la repetición continua de distintos gestos deportivos en jugadas propias del deporte se producen una serie de lesiones características: lumbalgia, cervicalgia y la pubalgia, son ejemplos de ellas. Las lesiones a nivel cervical y lumbar, en su gran mayoría son de origen muscular y mejoran con tratamiento medico kinésico y ejercicios preventivos. Existen casos, como las hernias discales lumbares,

que pueden llegar a impedir la práctica deportiva y requieren tratamiento quirúrgico. La pubalgia es principalmente a nivel de los aductores y se da en mayor porcentaje en jugadores que tienen una función específica en determinadas jugadas (por ejemplo arrastradores de corner corto). La fractura por estrés del quinto metatarsiano y las lesiones musculares a nivel de la pared abdominal también son lesiones que se pueden presentar en el hockey sobre césped. Según el departamento médico de la Confederación Argentina de Hockey, las estadísticas de lesiones de las selecciones masculinas y femeninas del año 2013 fueron:

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

105

Lesiones musculares

Damas

Caballeros

Lesiones osteo articulares

Cuádriceps

21

20

Caballeros

Sinovitis rodilla

5

3

3

1

Isquiotibiales

30

32

Lesión LCA

Aductores

3

5

Osteocondritis rotuliana

3

0

Gemelos

8

6

Trocanteritis

1

0

6

6

Tibial anterior

2

3

Esguince de tobillo

Fascia lata

2

2

Esguince acromio clavicular

1

4

Lesión LLI

0

1

Esguince de codo

1

0

Otras

Damas

Caballeros

Fascitis plantar

1

0

Cervicalgia

6

3

Glúteo

1

2

Tríceps

2

0

Oblicuos

1

1

Otros

4

2

Caballeros



Lesiones tendinosas

Damas

Fascia lata

5

1

Omalgia

1

8

Lumbalgia

8

10

Dorsalgia

2

2

Hernia inguinal

0

1

Glúteo

1

2

Rotuliana

2

1

Aductores

8

7

Pata de ganso

2

3

Isquiotibiales proximal

4

3

Muñeca

0

2

Lesiones traumáticas

Damas

Caballeros

Cara

1

0

Codo

1

0

Mano

6

11

Tendón de Aquiles

1

0

Pie

1

2

Muslo

4

4

Rodilla

6

3



106

Damas



Resumen

Damas

Caballeros

Lesiones musculares

147

48,20%

Lesiones tendinosas

41

13,45%

Lesiones traumáticas

40

13,11%

Lesiones osteo articulares

35

11,47%

Otras

42

13,77%

Total

305

Tanto la prevención, como la correcta planificación de los entrenamientos y calendarios de competición, junto con el correcto diagnóstico de las lesiones y la implementación de tratamientos adecuados, ayudan a disminuir los tiempos de inactividad y las posibilidades de recidiva, beneficiando la salud de los jugadores de hockey.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Epidemiología de las lesiones en el Rugby Dr. Marcelo Saco El fútbol rugby, popularmente conocido como rugby es un deporte de contacto en equipo, nacido en Inglaterra. Se juega en nuestro país desde fines del siglo XIX, y la cantidad de jugadores ha aumentado exponencialmente, sobre todo en los últimos 10 años. Si bien nació y se mantuvo durante más de un siglo como deporte amateur, desde 1995 el International Rugby Board autorizó la profesionalización de los jugadores. Actualmente en muchos países, y sobre todo en las grandes potencias mundiales del rugby, la elite del juego se ha profesionalizado. En Argentina, hasta la fecha, los jugadores no reciben remuneración alguna por parte de los clubes, pero existen un grupo de jugadores de alto rendimiento que está profesionalizándose. Entre juveniles (mayores de 14 años) y mayores, se contabilizan en la actualidad más de 57.000 jugadores. Es importante aclarar esto, porque a nivel mundial las estadísticas marcan diferencias en rugby amateur (Community Rugby) y rugby profesional. El rugby es un deporte de contacto con los riesgos de lesión inherentes al contacto físico. La mayor parte de las lesiones afectan al sistema musculoesquéletico, con la excepción de la conmoción cerebral. La lesión medular es rara, pero catastrófica. En Argentina solo existen datos estadísticos actuales sesgados sobre las lesiones (torneo de selecciones provinciales). Entre 1991 a 1997, se realizaba una jornada de estadística nacional de lesiones, con una segmentación específica para rugby. A partir de 2013, la Union Argentina de Rugby comenzó a elaborar una base de datos de los jugadores que forman parte del Plan de Alto Rendimiento, pero no hay estadísticas a la fecha. Es por esta razón en éste capítulo haremos referencia a los trabajos internacionales más actuales, sobre todo realizados por el International Rugby Board (IRB), específicamente estudios longitudinales en diferentes torneos. Gran parte de la literatura y el IRB, toma como definición de lesión, a un evento por el que el jugador pierda dos sesiones de entrenamiento o un partido. Las lesiones se clasifican por localización anatómica, tipo de lesión y situación de juego en que se produjo. La incidencia de lesiones se toma en base a jugadores cada 1000 horas de exposición.

Momento de la Lesión Es importante determinar el momento exacto de la lesión, es decir la situación de juego en donde se produce. La mayor cantidad de lesiones se producen durante el tackle, (más del 35% al 54%), tanto por parte del tackleado, como del tackleador. Una de las situaciones más “sospechadas” de ser causante de lesiones es el scrum, sin embargo, tiene una baja incidencia en su producción (menor al 5%). Incidencia de Lesiones Las estadísticas indican que en seven (tanto masculino como femenino) la incidencia de lesiones es de entre 77 y 130 lesiones cada 1000 horas de juego. En el juego de quince juvenil (Sub 20) baja la incidencia a entre 30 y 52 lesiones cada 1000 horas. En los equipos de mayor nivel aumenta la incidencia de lesiones (Junior World Championship). En el juego de quince en mayores, la cantidad de lesiones se acerca a las de seven (73 a 120 lesiones cada 1000 horas de exposición). Localización de las Lesiones A lo largo de los diferentes estudios, no hay demasiada dispersión en cuanto a la topografía de las lesiones. Un 45 a 52% se localizan en los miembros inferiores, 12 a 15% en el tronco, 15 a 25% en los miembros superiores y 8 a 15% en cabeza y cuello. Tipo de Lesiones Los distintos estudios concuerdan con que más del 50% de las lesiones en el rugby son musculares y tendinosas, seguidas por las articulares (30%), sistema nervioso (10%), óseas (7%) y de piel (2%). Severidad de las Lesiones La severidad de las lesiones se mide por los días perdidos por el jugador lesionado. En la Copa del Mundo 2011, la media de días perdidos por lesión fue de 23,2 días. En la modalidad de juego de seven, la severidad casi se duplica, teniendo una media de días fuera del juego de 42,8. En torneos de menor nivel (Pacific Cup), la severidad es similar al seven (41,8 días).

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

107

Situación de Juego Está descripto que la mayor parte de las lesiones se producen en situaciones de contacto (entre el 61,4 y el 82,3% según el estudio). De estas lesiones la mayor parte (30%) aparecen en el tackle, tanto para el tackleado (22%) como para el tackleador (9%). Contrariamente a lo que cree el público en general, las lesiones producto del scrum son de las menos frecuentes (1,4%). Discusión Las lesiones en el rugby son frecuentes, como en el resto de los deportes de contacto. Está demostrado que cuanto mayor es el nivel de preparación del jugador para afrontar la competencia, menor es la incidencia de lesiones. Durante las últimas tres décadas, el perfil antropométrico de los jugadores de rugby fue cambiando, pasando de físicos donde primaba la masa a físicos donde prevalece la potencia. Esto también produjo cambios en los tipos de lesiones, ya que las aceleraciones y desaceleraciones producen una transferencia de energía muy importante, por lo que se trabaja actualmente en cambios reglamentarios para reducir las lesiones. Existe una lesión catastrófica que es la lesión cervical. Es una lesión rara, con baja incidencia, pero de muy alto impacto, ya que son conocidos los casos secuelares de esta lesión en el rugby argentino. En la década del ‘90, aumentó la incidencia de las lesiones cervicales graves, en gran parte debido a la mayor contextura, fuerza y velocidad de los jugadores; a partir de ahí se plantearon estrategias para reducir su incidencia en las diferentes situaciones de juego. Se formaron grupos de estudio específicamente de scrum a estos fines. Aparecieron así cambios reglamentarios (tales como la limitación del empuje en divisiones juveniles, la disminución del impacto en el inicio de la formación del scrum, la penalización severa de las acciones desleales riesgosas), cambios en la técnica individual y de conjunto y cambios en la preparación física. Se diseñaron y difundieron programas a nivel regional (Smart Rugby, Rugby Smart) y global (Rugby Ready), impulsando los mejoramientos en la técnica, lo físico y lo reglamentario para disminuir las lesiones y mejorar la seguridad y el bienestar del jugador. De esta forma, se redujo la incidencia de lesiones invalidantes en el deporte. Los grupos de estudio continúan trabajando, de hecho el Scrum Force Project, en 2013 introdujo un nuevo cambio en la secuencia de entrada al scrum que redujo la fuerza de impacto en un 20%.

108

El desafío planteado para 2014 es la prioridad para detectar y remover del juego o entrenamiento a aquellos que sufran una conmoción cerebral de cualquier grado. Las conmociones cerebrales en el rugby son lesiones mucho más frecuentes de lo que se diagnostican, y muchas pasan desapercibidas. Hasta el momento se sudiagnosticaba en un gran porcentaje. La prevención secundaria en la conmoción cerebral es la prioridad, tendiendo a evitar complicaciones cerebrales futuras en los jugadores, al retirarlos precozmente del campo para no exponerlos a nuevas conmociones en un tiempo prudencial y un retorno al juego graduado y protocolizado. Bibliografía consultada: 1. Bird YN, Waller AE, Marshall SW, Alsop JC, Chalmers DJ, Gerrard DF. The New Zealand Rugby injury performance project: V. epidemiology of a season of rugby injury. Br J Sports Med 1998; 32: 319-325. 2. Bird YN, Waller AE, Marshall SW, Alsop JC, Chalmers DJ, Gerrard DF. The New Zealand Rugby Injury and Performance Project: V. Epidemiology of a season of rugby injury Br J Sports Med 1998;32:319–325 3. Bottini E, Poggi EJT, Luzuriaga F, Secin FP. Incidence and nature of the most common rugby injuries sustained in Argentina (1991– 1997). Br J Sports Med 2000;34:94-97 4. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 1 match injuries Br J Sports Med 2005;39:757–766. 5. Brooks JHM, Fuller CW, Kemp SPT, Reddin DB. Epidemiology of injuries in English professional rugby union: part 2 training Injuries. Br J Sports Med 2005;39:767–775. 6. Fuller C, Sheerin K, Targett S. Rugby World Cup 2011: International Rugby Board Injury Surveillance Study 7. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Sevens World Series (Men), Rugby World Cup Sevens (Men): Summary of Results: 2008 to 2013. 8. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Junior World Championship. Summary of Results: 2008 to 2013 9. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Junior World Rugby Trophy. Summary of Results: 2008 to 2013 10. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Pacific Nations Cup. Summary of Results: 2012 and 2013 11. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Sevens World Series (Men). Rugby World Cup Sevens (Men). Summary of Results: 2008 to 2013 12. Fuller C, Taylor A. International Rugby Board. Surveillance Studies. Women’s Sevens Challenge Cup. Women’s Sevens World Series. Rugby World Cup Sevens (Women). Summary of Results: 2011 to 2013 13. Fuller CW, Molloy MG, Bagate C, Bahr R, Brooks JHM, Donson H, Kemp SPT, McCrory P, McIntosh AS, Meeuwisse WH, Quarrie KL, Raftery M, Wiley P. Consensus statement on injury definitions and data collection procedures for studies of injuries in rugby union. Br J Sports Med 2007;41:328–331. 14. Gabbett TJ, Domrow N. Risk factors for injury in Subelite Rugby League Players. Am J Sports Med 2005; 33(3): 428-434. 15. Garraway WM, Lee AJ, Hutton SJ, Russell EBAW, Macleod DAD. Impact of professionalism on injuries in rugby union. Br J Sports Med 2000; 34: 348-351. 16. Garraway WM, Lee AJ, Hutton SJ, Russell EBAW, Macleod DAD. Impact of professionalism on injuries in rugby Union. Br J Sports Med 2000;34:348–351 17. Headey J, Brooks JHM, Kemp SPT .The Epidemiology of Shoulder Injuries in English Professional Rugby Union. Am J Sports Med September 2007 vol. 35 no. 9 1537-1543 18. Kaplan KM, Goodwillie A, Strauss EJ, Rosen JE, Rugby Injuries A Review of Concepts and Current Literature Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2008;66(2):86-93

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21. Roux CE, Goedeke R, Visser GR, Van Zyl WA, Noakes TD. The epidemiology of schoolboy rugby. SAfr Med J 1987; 71: 307-313. 22. Targett SGR. Injuries in Professional Rugby Union. Clin J Sport Med 1998; 8 (4): 280-285.

Epidemiología de las lesiones en el Handball Dr. Carlos Marino Contexto del Handball en el mundo y en nuestro país El Handball es un deporte extendido en el planeta, consta de 183 Federaciones Nacionales repartidas en cinco Federaciones Internacionales continentales. Lo practican 795.000 equipos, integrados por 19 millones de jugadores federados en todo el mundo. (Federación Internacional de Balonmano 2009). Es una actividad muy popular en Europa y desde los Juegos de Munich en 1972, se ha convertido en un deporte olímpico en continuo desarrollo, con un crecimiento en la velocidad, fuerza y técnica de los jugadores, y una renovación en las reglas y tácticas del juego. Con una dinámica de juego que mantiene la emoción del público hasta el final, el handball se ha convertido en un deporte de gran interés público (la Eurocopa EHF 2008, en Noruega, la vieron 16 millones de telespectadores y fue transmitida en 85 países). En el handball de élite, uno de los equipos ataca con el balón en mano durante unos segundos hasta que pierde el control de la pelota y el oponente realiza el contraataque. Está dinámica se plantea en espacios muy reducidos, convirtiéndolo en un juego vertiginoso y peligroso para los jugadores, que están expuestos a innumerables lesiones. A pesar de esto, muchos equipos sustituyen uno o dos jugadores entre ataque y defensa, ya que algunos se especializan en ataque y otros en defensa. Al ser un deporte de mucho contacto es común que los equipos jueguen duro para lograr ventajas, es en esta instancia donde el árbitro tiene una importante tarea de mantener el juego limpio y sancionar juego brusco. A pesar de que el handball en Argentina es un deporte bastante amateur y muy poco sponsoreado, los partidos se juegan durante todo el año y a nivel profesional, los mejores jugadores, tienen actividad con su equipo nacional y participan en torneos internacionales, jugando entre 70 y 100 partidos por año. Las ligas más representativas de handball del país están en Buenos Aires, pero se han incrementado en los últimos 20 años, con presencia en los mundiales

desde 1997 y en los Juegos Olímpicos desde 2012. En la actualidad lo practican cerca de 10.000 personas en todo el país compartiendo la supremacía de América con Brasil. Gracias a la organización y la práctica más intensiva se produjo una migración de jugadores a los torneos más importantes de Europa, con una presencia internacional cada vez mayor. Por año se realiza un Campeonato Mundial o un Campeonato de Europa y cada cuatro años los Juegos Olímpicos. La carga del jugador varía dependiendo el número total de jugadores que tenga el equipo, pero es en general alta y con poco tiempo de descanso. El riesgo de lesión en el handball es alto. La ejecución deficiente de determinados movimientos y el sobreuso de grupos musculares concretos o desequilibrios musculoesqueléticos, son algunas de las causas que pueden llevar a la limitación del rendimiento, contribuyendo a generar déficits y patologías del aparato locomotor que pueden derivar en lesiones recidivantes y/o a procesos crónicos. Asimismo, cuando los niveles de estrés que supone vivir entre la elite exceden la capacidad de asimilación individual, el riesgo de lesión aumenta. Para hacernos una idea de la magnitud del problema en el ámbito del futbol de alto nivel, sabemos que se producen aproximadamente 9 lesiones por cada 1.000 horas de juego (entre entrenamientos y competiciones). Si comparáramos esta prevalencia con una empresa convencional de 25 trabajadores, sería equivalente a tener 9 trabajadores de baja laboral por lesión cada semana. El proceso lesional no solo repercute en el deportista sino que afecta a entrenadores, familiares, patrocinadores, equipos y clubes, que suponen un gasto sanitario considerable. Por otro lado, cuando un jugador sufre una lesión no sólo se altera el plan de entrenamiento, sino que supone una revisión en las tácticas empleadas en adelante en la trayectoria deportiva, para que se corresponda con el potencial real del sujeto. Asumiendo que las lesiones constituyen una parte inherente a la práctica deportiva, son los diversos agentes y cuerpos (médico y técnico) responsables de

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

109

ayudar al deportista a conseguir un estado óptimo. Tal y como se ha descrito, el origen multifactorial de las lesiones obliga también a un enfoque multidisciplinario en la aplicación de los protocolos de prevención. La realidad es que comienza a implementarse un departamento de medicina deportiva para la atención

y el cuidado de los equipos nacionales, es por ello que no existe una estadística formal respecto de las lesiones, sólo el registro de los informes en la participación de las Selecciones en los torneos internacionales desde el año 2008 a la actualidad.

Cuadro de promedio horas entrenamiento y partido de cada jugador de la Selección Argentina Mayor Período anual

Entre torneos

Pre competencia

Competencia

Horas por semana

Días

Total hs por semana

Total hs por mes

Total hs por año

3 hs. (1,5 hs. preparación física y 1,5 hs. táctico) Entrenamiento con selección

3

9 hs.

36 hs.

216 hs.

2 hs. Entrenamiento con el club

1

2 hs.

8 hs.

48 hs.

1 Partido por fin de semana torneo local, S4 ,Torneo Nacional

1

1 hs.

4 hs.

24 hs.

Totales (promedio entrenamiento 6 meses al año)

5 días

12 hs.

60 hs.

288 hs.

3 hs. (2 hs. preparación física y 2 hs. táctico)

4 días

12 hs.

48 hs.

192 hs.

Dobles turnos tácticos 1 hs

2 días

2 hs.

8 hs.

32 hs.

Totales (4 meses en 3 períodos de competencia de 5 semanas c/u)

6 días

14 hs.

56 hs.

224 hs.

2 días de competencia por 1 de descanso. Promedio 7 partidos.

1 hs.

7 hs.

7 hs.

Días intermedios de no competencia recuperación relajación. 3 Competencias internacionales promedio 2 partidos amistosos

23 hs.

Total de horas anuales de entrenamiento y Partidos

535 hs.



Año

Torneo

Cabeza Cuello Cara

M superior

Tronco

M inferior

Otras No lesión

Total lesión

Horas Juego partidos

2008 14 jugadores

Pre olímpico Polonia

1

5

2

8

-

16

3

2008 16 jugadores

Panamericano Brasil

3

4

2

8

-

17

7

2009 14 jugadores

Gira previa Mundial Croacia

2

3

5

12

22

16

2010 14 jugadores

ODESUR Medellín

-

2

2

3

7

4

2010 16 jugadores

Panamericano Chile

1

4

2

6

14

7

110

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

1

2011 16 jugadores

Gira Francia Mundial Suecia

1

3

3

3

2011 16 jugadores

Panamericano Guadalajara

1

3

2

5

2012 16 jugadores

Gira previa Islandia JJO Londres

0

2

2

4

2013 18 jugadores

Gira previa Mundial España

2

5

2

2014 16 jugadores

ODESUR Chile

1

3

Total

12

34

156 jugadores

3

13

13

11

11

5

13

7

10

1

20

9

2

9

1

16

7

24

68

11

149

Horas de exposición

84 13104

Tomamos como referencia los Campeonatos Internacionales masculinos de la Copa Europea, el Campeonanto Mundial del 2003 y los Juegos Olímpicos de Atenas 2004, para sacar un indice lesional promedio que es de 11,37 por cada 1000 hs. de juego; es decir que la incidencia de lesión es de 1,77 por partido. El

Tipo de lesión

N

77% corresponden a lesiones no traumáticas (desequilibrios musculares, alteración de la técnica de ejecución, indisciplina, fatiga y alteración del eje postural, etc.) y el 33% son traumáticas por acción del juego. A partir de estas estadísticas confeccionamos el ranking de lesiones más frecuentes en Handball.

Observaciones de causa efecto

Lumbalgia

20

Déficit muscular del core Acortamiento cadena muscular posterior

Tendinopatía supraespinoso

15

Desequilibrio muscular escapulohumeral Alteración de la ejecución técnica

Desgarro isquiotibial

12

Déficit de elongación cadena posterior Fatiga muscular

Esguince de tobillo GI/II

11

Alteración del apoyo podálico Déficit ligamentario

Sindromes gripales respiratorios/otitis

11

Fallo en los cuidados Falta prevención vacunación

Tendinopatía rotuliana

10

Alteración del eje miembros inferiores Fatiga

Esguinces dedo mano

10

Traumática

Contractura cervical /Latigazo

9

Traumática

Contractura del aductor

8

Desequilibrio muscular tren inferior

Desgarro de gemelo

5

Fatiga muscular

Tendinopatía aquiliana

4

Alteración del apoyo podálico

Desgarro muscular de cuádriceps

4

Fatiga muscular

Esguince de rodilla

4

Traumática/Fatiga

Traumatismo de rodilla

3

Traumática

Periostitis tibial

3

Alteración del apoyo podálico/ Déficit calzado

Epitrocleitis de codo

3

Alteración de la ejecución técnica

Esguince de MCF 1°dedo pie

2

Traumática

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

111

Traumatismo de antebrazo/ biceps

2

Traumática

Epicondilitis de codo

2

Alteración ejecución técnica

Tendinopatía bicipital

2

Alteración ejecución técnica

Herida traumática en cara

2

Traumática

Pubialgia

1

Desequilibrio

Tendinopatía de muñeca

1

Alteración de la técnica

Herida cortante en mano

1

Traumática

Tendinopatía tibial posterior

1

Alteración del apoyo podálico

Traumatismo de ojo

1

Traumático

Trauma cráneo con pérdida de conocimiento

1

Traumático

Lesión Ligamento triangular

1

Traumático

Ampollas plantares

1

Alteración del apoyo podálico

Desgarro muscular deltoides

1

Fatiga

Total

149

Conclusión: Las evaluaciones podálicas-posturales, la detección temprana de las disquinesias escapulohumerales y de los déficit de las cadenas musculares, son parte de las estrategias fundamentales para prevenir un gran porcentajes de lesiones (77%). El juego limpio es un aspecto esencial de la prevención de lesiones traumáticas. Por lo tanto, una estrecha cooperación con los árbitros y las modificaciones constantes en el reglamento hacen del balonmano un deporte más seguro.

Bibliografía consultada: 1. Las lesiones en los hombres en balonmano de élite Una revisión de la literatura Por Einar Sand Koren Veiledere : Grethe Myklebust og Lars Engebretsen Facultad de Medicina Universidad de Oslo 2010 2. Lesiones de balonmano durante los grandes torneos internacionales. Scand J Med Sci Sports. 2007 Aug; 17 ( 4 ) :400- 7 . Epub 2006 12 de octubre . Langevoort G, Myklebust G, Dvorak J , Junge A. 3. Epidemiology of injuries in typical Scandinavian Team sport Department of Orthopaedic Surgery T3.K.A.S., Gentofte, Faculty of Medicine,University of Copenhagen, 2600 Hellerup, Denmark 4. Epidemiología lesional del balonmano de elite: estudio retrospectivo en profesionales y formativos en un mismo club Barcelona Mauricio Mónacoa,b,i,*,1, José A. Gutiérrez Rincóna,c, J. Bruno Montoro Ronsanod,Lluis Tila,e, Franchek Drobnica,e, Joan Nardi Vilardagad,f, Jordi Puigdellivol Grifella,g,Carles Pedret Carballidohy Gil Rodasa 5. Injuries in Athletes of National Handball TeamsDimitris Hatzimanouil1 Nikos Oxizoglou2, Aggelos Kanioglou1, Kostas Manavis3, Stefas Thessaloniki Greece 6. Incidencia lesional en el fútbol profesional español a lo largo de temporada Javier Noyaa, y Manuel Sillero b

Epidemiología de las lesiones en el Atletismo Dr. Mauro Minig El atletismo es un deporte que involucra un conjunto de disciplinas agrupadas en carreras, lanzamientos, saltos, pruebas combinadas y marcha atlética. También se pueden dividir en aquellas que se realizan según sea en la pista o en el campo de atletismo. Uno de los principales aportes de la epidemiología es definir cuales son los problemas o inconvenientes de una población. El evento más adverso para un atleta es un incidente que produzca una lesión músculo-esquelética que lleve a una pérdida de tiempo parcial o completo.

112

Existe una amplia variedad de lesiones que pueden presentarse en este deporte. Sin embargo, el objetivo del siguiente capítulo está focalizado en que el médico de equipo relacionado con atletismo logre: 1) Conocer la frecuencia de lesiones durante un evento competitivo y/o entrenamiento. 2) Identificar las lesiones frecuentes. 3) Cuantificar los factores determinantes de la generación de estas lesiones. 4) Conocer la epidemiología particular de los corredores, la tendinopatía del tendón de Aquiles y la fractura por estrés.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Lesiones durante la competencia El médico de equipo puede ser requerido para cubrir puntualmente un evento competitivo y por ende, necesita prever su rol. En los últimos Juegos Olímpicos de Londres 2012, en eventos relacionados al atletismo, el 17% de los atletas se lesionaron. La Federación Internacional de Atletismo ha analizado sistemáticamente las lesiones atléticas dentro de sus competencias desde 2007 hasta el año 2012 incluyendo trece eventos competitivos con 18.709 atletas que participaron en 29.566 largadas. La frecuencia fue de 81 lesiones por cada 1000 atletas registrados. Analizando las lesiones a partir del momento de la largada de una competencia, la frecuencia es de 57 lesiones por cada 1000 atletas, de las cuales el 50% produjo pérdida de tiempo. Al evaluar las lesiones por disciplina, los eventos combinados fueron los de mayor incidencia de lesiones (169.6 ± 32,3 lesiones por cada 1000 atletas en competición). Aunque se debe tener en cuenta que las carreras de velocidad por ser las que tuvieron mayor cantidad de largadas, terminaron generando mayor número de lesiones con pérdida de tiempo (32%). El miembro inferior fue el más afectado en un 87%, el miembro superior en un 6% y el tronco en un 5.9%. Los diagnósticos más frecuentes fueron: lesiones musculares de muslo (28%), seguidas por las lesiones musculares de piernas y esguince de tobillo. La localización de la lesión también varió según las diferentes disciplinas. En salto, carrera de corta y de media distancia, marcha atlética y eventos combinados se produjeron lesiones en muslo; en corredores de larga distancia se observaron lesiones en pierna; en maratón estuvieron las lesiones del pie; en cambio en disciplinas de lanzamiento fueron afectados el muslo, miembro superior y pierna. Determinantes en el atletismo El conocimiento de los factores de riesgo puede contribuir al diseño de estrategias para disminuir las lesiones, como así también para un mejor asesoramiento hacia el atleta sobre los riesgos de su lesión. D’ Souza demostró que el entrenamiento en atletismo no supervisado y la edad avanzada estaban relacionados con mayor riesgo de lesión.6 En forma similar, Bennell y Crossley reportaron que la edad avanzada era un factor de riesgo para presentar múltiples lesiones como también así el aumento de la flexibilidad.7 Aún no se puede confirmar la asociación entre el porcentaje de lesiones y las horas de entrenamiento.

Sólo se ha demostrado una tendencia no significativa hacia mayor riesgo de lesión cuando aumenta el número de sesiones por semana. Sin embargo, es un factor de riesgo significativo cuando se combina el aumento de las horas de entrenamiento y la intensidad, elevando el riesgo al doble. La frecuencia de una segunda lesión durante la recuperación de la primera es de un 33 a 42 %. Existe un mayor riesgo de lesión si el atleta tiene una historia previa de lesión grave (o más de 3 semanas de pérdida de tiempo). Los atletas jóvenes varones con una lesión grave en el año anterior tuvieron cuatro veces más riesgo de una nueva lesión; por su parte en los adultos varones el riesgo fue dos veces mayor. El riesgo de lesión subsecuente se relacionó con el tipo de disciplina, las horas de entrenamiento y su intensidad. Los atletas de eventos combinados presentaron cuatro veces más riesgo comparado con saltadores y lanzadores. Los atletas que combinan altas horas de entrenamiento y alta intensidad tuvieron dos veces más de riesgo a sufrir una segunda lesión. Lesiones en la población del atletismo Otra necesidad como médico relacionado al deporte es conocer la problemática específica de la población del atletismo, involucrando no sólo la competencia sino también el entrenamiento y teniendo en cuenta las diferencias en cuanto al sexo y edad. El estudio epidemiológico más extenso y actual ha sido realizado en una población suiza de atletismo de elite que constó de una etapa retrospectiva (prevalencia) llevado a cabo entre marzo de 2008 y marzo de 2009; y otra prospectiva (incidencia) entre marzo de 2009 y marzo de 2010. Prevalencia Una alta prevalencia de lesiones fue encontrada dentro del atletismo de elite (43%). Nueve de cada diez reportes de lesión afectaron los miembros inferiores, siendo la mayoría por inflamación no traumática y dolor con inicio gradual, indicando una asociación con el sobreuso. Estos hallazgos indican que en la población actual de atletas de elite, hay una particular necesidad de prevención de lesión de segundo nivel, o sea prevenir que los procesos inflamatorios se transformen en crónicos y de tercer nivel, evitando consecuencias que limitan el rendimiento por ser una condición crónica. Incidencia Se demostró una incidencia en la población del atletismo de 68%. La mayoría de las lesiones reportadas (73%) ocurrieron durante el entrenamiento y sólo un 18% durante la competencia.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

113

Hubo diferencia estadísticamente significativa con respeto al sexo y a la edad en relación a la proporción de atletas que evitaron lesiones (21% adultos varones, 31% adultos mujeres, 36% jóvenes varones, 41% jóvenes mujeres). El 77% de las lesiones ocurrieron en extremidades inferiores, siendo las localizaciones más frecuentes: tendón de Aquiles, tobillo, pie y dedos del pie (28%). Seguidos por cadera, pubis y muslo (24%), y rodilla y pierna (24%). El 96 % fueron clasificadas como no traumáticas y causadas por sobreuso. El 55% tuvieron un inicio gradual. Dentro de los atletas adultos, el diagnóstico más común fue la bursitis del tendón de Aquiles (17%) y lesiones musculares de muslo (13%). La mayoría de los jóvenes reportaron lesiones musculares de muslo (16%), seguidos por esguince de tobillo y pie (14%) y un 13% síndrome de estrés tibial (también llamado periostitis). Considerando las disciplinas, en corredores de velocidad el daño más frecuente fue lesión muscular de isquitibiales (23.5%), síndrome de estrés tibial (22.5%) y en corredores de media y larga distancia la bursitis o tendinopatía del tendón de Aquiles fue lo predominante (19.4%). Entre los lanzadores se produjo un 11.2% de lumbalgia, mientras que los saltadores tuvieron con mayor asiduidad lesión de muslo de inicio gradual (11.2%) y lesión de músculos isquiotibiales (10.2%). Epidemiología del corredor El interés de la población en la participación de eventos deportivos relacionado al correr ha aumentado. Las personas en búsqueda de una vida más saludable eligen el correr como actividad para controlar el peso y mejorar su capacidad física, debido que es considerado de bajo costo y de fácil implementación. Sin embargo, la incidencia de lesiones entre los corredores puede llegar a ser alta (18% a 92%); y según la exposición, 6 a 59 lesiones por cada 1000 horas de correr. Exclusivamente en la competencia, la incidencia es de 6.2% a 17.9% en los corredores participantes en una maratón y 3.6% en los de medio maratón. Si el análisis se limita a los miembros inferiores, que es la localización que más se repite, el rango de presentación varía entre 19.4% a 79.3%. Existen diferencias entre quienes realizan maratón y ultra-maratón con respecto al tipo de lesiones. Los corredores de maratón presentan más habitualmente síndrome de estrés tibial, seguido de tendinopatía de Aquiles y fascitis plantar (tabla 1). Específicamente en corredores de ultra-maratón lo más prevalente es la tendinopatía de Aquiles y el síndrome patelofemoral (tabla 2).

114

Tabla 1: Incidencia y prevalencia de lesiones musculo-esqueléticas relacionadas al correr durante el entrenamiento de Lopes AD y col. Sports Med. 2012 Oct 1;42(10):891-905 Lesiones

Incidencia (%)

Prevalencia (%)

Síndrome estrés tibial interno

13.6 - 20.0

9.5

Tendinopatía de Aquiles

9.1 - 10.9

6.2 - 9.5

Fascitis plantar

4.5 - 10.0

5.2 - 17.5

Tendinopatía patelar

5.5 - 22.7

12.5

Esguince de tobillo

10.9 - 15.0

9.5

1.8 - 9.1

10.5

Lesión muscular isquiotibiales

10.9

6.7

Fractura tibial por estrés

9.1

4.5

Tendinopatía isquiotibiales

7.3

12.5

Síndrome patelofemoral

5.5

5.5

3.6 - 4.5

-

Síndrome Fricción de Fascia Lata

Lesión muscular gemelos Bursistis retrocantérica

9.1

-

Dolor columna lumbar

5.5

-

Fractura costal

5.0

-

Esquince rodilla

5.0

-

Lesión muscular aductor cadera

4.5

-

Fractura cresta ilíaca por estrés

4.5

-

Bursitis infrapatelar

4.5

-

Tendinopatía aductor cadera

3.6

-

Tendinopatía tibial posterior

3.6

-

-

3.5

Lesión meniscal

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

Tabla 2: Prevalencia de lesiones músculo-esqueléticas relacionadas con el correr durante las carreras de ultra-maratón de Lopes AD y col. Sports Med. 2012 Oct 1;42(10):891-905 Lesiones

Prevalencia %

Tendinopatía de Aquiles

2.0 - 18.5

Síndrome patelofemoral

7.4 - 15.6

Tendinopatía dorsiflexores de tobillo

1.0 - 29.6

Tendinopatía patelar

6.3 - 18.5

Síndrome estrés tibial Interno

7.8 - 11.1

Lesión muscular cuadriceps

1.0 - 4.7

Bursitis trocantérica

3.0 - 3.1

Bursitis Psoas

11.1

Tendinopatía de extensores de los dedos

7.8

Esguince de tobillo

5.1

Síndrome Fricción de Fascia Lata

4.7

Lesión muscular gemelos

3.7

Tendinopatía extensor largo del hallux

3.1

Tendinopatía peroneos

3.1

Lesión muscular tibial anterior

1.0

Los factores más determinantes que llevan a un corredor a lesionarse son la historia previa de lesión y correr más de 64 Km/semana. Un factor que protege contra lesiones de rodilla en corredores es el incremento de distancia por semana (tabla 3). Tabla 3: Factores determinantes en la generación de lesiones en corredores van Gent RN y col. Br J Sports Med. 2007 Aug;41(8):469-80 Evidencia Positivos Historia de lesión previa Km/semana > 64 Aumento de horas o días de por semana Mayor Edad

Fuerte Fuerte Limitada Controversial

Sexo Femenino

Limitada

Mujeres en superficie de concreto

Limitada

Competencia

Limitada

Discrepancia miembros inferiores

Limitada

Índice >TT-TG (tuberosidad tibial/ troclea-femoral)

Limitada

Genu varo

Limitada

Varones altura > 1,7

Limitada

Inexperiencia corredor

Limitada

Maratón vs 5 o 10 km

Limitada

Negativos Incremento de la distancia por semana

Fuerte

Calzado de 4 a 6 meses de uso

Limitada

Índice del arco del pie alto

Limitada

Calcáneo valgo

Limitada

Epidemiología de la tendinopatía de aquiles La tendinopatía del Aquiles es importante dentro los corredores de media y larga distancia, atletismo, badminton, voley y fútbol. El realizar deportes como correr aumenta 10 veces la probabilidad de lesión del tendón de Aquiles en comparación con la población general. El 89% de los pacientes con lesión del tendón de Aquiles son masculinos. Cuando los atletas aumentan la edad, también los desordenes crónicos del tendón de Aquiles se hacen más frecuentes. El 66% de la lesiones del tendón de Aquiles incluyen el paratendón y un 25% la inserción del mismo. Los pacientes con lesión unilateral del tendón tienen un riesgo relativo mayor de desarrollar tendinopatía del Aquiles contralateral. A pesar que la pierna no afectada puede no mostrar síntomas clínicos de tendinopatía. Fractura por estrés La incidencia anual de fractura por estrés en el atletismo puede llegar hasta 21%. Según la exposición, la frecuencia es de 0,7 fracturas por estrés por cada 1000 horas de correr. Las fracturas por estrés se desarrollan en sitios esqueléticos que están sometidos a una carga mecánica repetitiva durante una actividad en particular. La localización puede diferir de acuerdo atletas. Los atletas de potencia (carreras de velocidad, carreras con vallas y salto) tienen más fracturas por estrés de pie (metatarso, escafoides, sesamoideos). Los atletas de resistencia (corredores de media y larga distancia) tienen más fracturas por estrés de huesos largo (fractura tibial por estrés predominantemente) y pelvis. Las bailarinas más comúnmente presentan fracturas en metatarso. La fractura de peroné por estrés es más común entre corredores de distancia y bailarinas; la fractura de la pars articularis de la columna es más común en disciplinas que se realizan en el campo de atletismo,

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

115

ballet, deportes de raqueta, basquetbol y gimnasia artística. La fractura por estrés del astrágalo es particularmente más frecuente en los atletas que realizan salto con garrocha. Con respecto al riesgo según sexo, la mujer tiene de dos a tres veces más de riesgo de fractura por estrés que el varón. Conclusiones Alta incidencia de lesiones en el atletismo principalmente durante el entrenamiento. El 77 % de las lesiones ocurrieron en extremidades inferiores. El tiempo y la intensidad en el atletismo son factores determinantes de lesión. La tendinopatía de Aquiles está altamente relacionada con correr. La fractura por estrés debe ser fuertemente sospechada según el tipo de deporte que se practica.  

116

Bibliografía consultada: 1. Ciullo JV, Ciullo JR: Track and Field. En Sports Injuries: Mechanisms, Prevention, Treatment. Edit Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia. 2° Edición. 2001. 2. Engebretsen L, Soligard T, Steffen K, Alonso JM, Aubry M, Budgett R, Dvorak J, Jegathesan M, Meeuwisse WH, Mountjoy M, Palmer-Green D, Vanhegan I, Renström PA: Sports injuries and illnesses during the London Summer Olympic Games 2012. Br J Sports Med;47(7):407-14. 2013. 3. Feddermann-Demont N, Junge A, Edouard P, Branco P, Alonso JM: Injuries in 13 international Athletics championships between 20072012. Br J Sports Med;48(7):513-22. 2014. 4. Jacobsson J, Timpka T, Kowalski J, Nilsson S, Ekberg J, Renström P: Prevalence of musculoskeletal injuries in Swedish elite track and field athletes. Am J Sports Med;40(1):163-9. 2012. 5. Jacobsson J, Timpka T, Kowalski J, Nilsson S, Ekberg J, Dahlström Ö, Renström PA: Injury patterns in Swedish elite athletics: annual incidence, injury types and risk factors. Br J Sports Med;47(15):941-52. 2013. 6. D’Souza D: Track and field athletics injuries--a one-year survey. Br J Sports Med;28(3):197-202. 1994. 7. Bennell KL, Crossley K: Musculoskeletal injuries in track and field: incidence, distribution and risk factors. Aust J Sci Med Sport;28(3):69-75. 1996. 8. Jacobsson J, Timpka T, Kowalski J, Ekberg J, Nilsson S, Dahlström O, Renström P: Subsequent injury during injury recovery in elite athletics: cohort study in Swedish male and female athletes. Br J Sports Med;48(7):610-1. 2014. 9. van Gent RN, Siem D, van Middelkoop M, van Os AG, Bierma-Zeinstra SM, Koes BW: Incidence and determinants of lower extremity running injuries in long distance runners: a systematic review. Br J Sports Med;41(8):469-80. 2007. 10. Lopes AD, Hespanhol Júnior LC, Yeung SS, Costa LO: What are the main running-related musculoskeletal injuries? A Systematic Review. Sports Med;42(10):891-905. 2012. 11. Young J, Maffulli N: Etiology and Epidemiology of Achilles Tendon Problems. En The Achilles Tendon. Edit Springer-Verlag. London. 1° Edición. 2007. 12. Kujala UM, Sarna S, Kaprio J, Koskenvuo M, Karjalainen J: Heart attacks and lower-limb function in master endurance athletes. Med Sci Sports Exerc;31(7):1041-6. 1999. 13. Bennell KL, Malcolm SA, Thomas SA, Wark JD, Brukner PD: The incidence and distribution of stress fractures in competitive track and field athletes. A twelve-month prospective study. Am J Sports Med;24(2):211-7. 1996. 14. Brukner P, Bradshaw C, Khan KM, White S, Crossley K: Stress fractures: a review of 180 cases. Clin J Sport Med;6(2):85-9. 1996.

4. Epidemiología de las lesiones de cada deporte.

5

Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal

CABEZA Traumatismo encéfalo-craneano Dr. Jorge Salvat – Dr. Fernando Salvat Definición El traumatismo encéfalo-craneano (TEC) tiene múltiples definiciones tales como: injurias al cráneo y cerebro, daño físico y funcional con afectación del contenido craneal, trauma craneano documentado con pérdida de la conciencia-amnesia postraumática o fractura de cráneo, pero una definición simple y práctica sería: “una alteración en el funcionamiento físico o mental debido a un golpe en la cabeza. No es necesaria la pérdida de la conciencia”.

volucrar a la pérdida de conocimiento. La confusión y la pérdida de memoria son los síntomas distintivos. La conmoción cerebral, una consecuencia de un trauma cefálico en deportes de contacto, puede ocurrir en todo tipo de traumatismos o caídas en cualquier actividad deportiva. Una observación y evaluación detallada del jugador traumatizado puede ser crítico en la prevención de lesiones cerebrales catastróficas y alteraciones neuropsicológicas acumulativas. Cualquier deporte presenta un riesgo de lesiones. Un balance adecuado debe ser adquirido entre la comEpidemiología: petición y la seguridad deportiva. Frecuentemente la Los deportes y la recreación representan del 6 al 12% pérdida de objetividad por parte del jugador, entrenade los TEC dor, medios y espectadores puede ser perjudicial y riesgosa, por tal motivo, el rol del profesional de la Clasificaciones: salud tiene que tener una visión o evaluación objetiva De acuerdo a la mortalidad se clasifican como: del jugador lesionado y guiarlo en la recuperación se gura y eficiente para volver a la competición. (+) Mortalidad TEC leve: GCS 15 a 13 es el 75 % (+): 0 % Clasificación: TEC moderado: GCS 12 a 9 es el 15 % (+): 7 % La utilidad de la clasificación de las lesiones a través TEC severo: GCS < 8 es el 10 % (+): 36 % de escalas de severidad ha sido bien establecida. Grado I: es el más común y el más difícil de Etiología o causa: punto anterior identificar. Por tipo: 1- Confusión transitoria. › Focal: lesión en scalp, fractura de cráneo y lesio2- No hay pérdida de conciencia. nes focales del cerebro 3- Síntomas de conmoción cerebral o anormalida› Difusa: lesiones globales del cerebro que llevan al des del estado de conciencia en el examen que coma y mal pronóstico se resuelven dentro de los 15 minutos. Grado II: persiste más de 1 hora y requiere obConmoción cerebral servación médica. Definición: 1- Confusión transitoria. La conmoción cerebral es reconocida como un sín2- No hay pérdida de conciencia. drome clínico biomecánicamente inducido por la alte3- Síntomas de conmoción cerebral o alteraciones ración en el funcionamiento del cerebro, típicamente del estado de conciencia en el examen que se afectando la memoria y la orientación, que puede inprolongan más de 15 minutos.

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El grado 2 que persiste más de 1 hora requiere observación médica. Grado III: es fácilmente reconocible, el jugador permanece inconsciente por algún periodo de tiempo. 1- Cualquier pérdida de conciencia, breve (segundos) o prolongada (minutos). Es fácilmente reconocible, el jugador permanece inconsciente por algún periodo de tiempo. Evaluación en el campo de juego El primer paso en la evaluación de un jugador consiste en chequear su vía aérea, la función respiratoria y cardíaca, seguida de una evaluación física que excluya una lesión medular cervical y/o una lesión cerebral más seria. Si la lesión cervical no puede ser eliminada, se debería inmovilizar el cuello y proceder al traslado inmediato a un servicio de emergencia en condiciones de una evaluación neurológica avanzada, con neuroimágenes y manejo de trauma cervical. El traslado también debería ocurrir cuando hay signos de una lesión cerebral mayor como deterioro del estado de conciencia, signos neurológicos focales, anormalidades en la reacción o asimetría pupilar, anormalidades en los movimientos

SCAT2 de bolsillo

Se debe sospechar una conmoción cerebral en presencia de cualquiera o todos los siguientes: síntomas (tales como dolor de cabeza), o signos físicos (tales como pérdida de equilibrio), o daño de la función cerebral (por ejemplo: confusión) o comportamiento anormal.

1. Síntomas La presencia de alguno de los siguiente signos y síntomas puede suponer una conmoción cerebral: • Pérdida de conocimiento • Espasmo o convulsión • Amnesia • Dolor de cabeza • “Presión en la cabeza” • Dolor de cuello • Nauseas o vómitos • Mareo • Visión borrosa • Problemas de equilibrio • Sensibilidad a la luz • Sensibilidad al ruido • Lentitud de movimientos

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• Sentirse como “en la niebla” • “No sentirse bien” • Dificultad de concentración • Dificultades para recordad • Fatiga o pérdida de energía • Confusión • Somnolencia • Más emotivo • Irritabilidad • Tristeza • Nervioso o ansioso

extraoculares, en el examen motor o de la sensibilidad o el empeoramiento de los síntomas. Signos y síntomas de conmoción cerebral Hay muchos signos y síntomas que pueden ser observados. Los más comunes son: dolor de cabeza y mareos. La pérdida de conocimiento solo ocurre en el 10 % de las conmociones cerebrales. En el 80-90% de los jugadores los síntomas desaparecen dentro de los 7 días del traumatismo. Otros síntomas que se pueden presentar: › Físicos: dolor de cabeza, nauseas, vómitos, problemas de equilibrio, vértigo, problemas visuales, fatiga, sensibilidad aumentada a la luz y a los sonidos, sensación de adormecimiento de una parte del cuerpo. › Cognitivos: sensación de embotamiento o aturdimiento, dificultad para concentrarse y problemas de memoria, confusión acerca de eventos recientes, respuesta lenta a preguntas y/o repetición de preguntas. › Emocionales: irritable, triste, muy emotivo y/o nervioso. › Sueño: tendencia al sueño, dormir más de lo habitual, dormir menos de lo habitual y/o dificultad para conciliar el sueño.

2. La función de memoria La imposibilidad de contestar todas las preguntas correctamente puede suponer una conmoción cerebral. “¿En que cancha estamos hoy?” “¿Primer tiempo o segundo tiempo?” “¿Quién marco los últimos puntos del partido?” “¿Contra quién jugaron el último partido?” “¿Su equipo ganó el último partido?”

3. Prueba de equilibrio Instrucciones para la prueba de equilibrio “Párese con el talón de un pie pegado a los dedos del otro pie con el pie no dominante atrás. Su peso debe estar distribuido en forma pareja sobre los dos pies. Debe tratar de mantener la estabilidad durante 20 segundos con sus manos en las caderas y sus ojos cerrados. Voy a contar las veces que sale de esa posición. Si usted sale tropezando de esa posición, abra sus ojos y vuelva a la posición inicial continuando en equilibrio. Voy a tomar el tiempo desde el momento en que usted esté estable y haya cerrado los ojos”. Observe al deportista durante 20 segundo. Si comete más de 5 errores (tales como sacar sus manos de las caderas, abrir sus ojos; levantar su pie de adelante o su talón; dar un paso, trastabillar, o caerse; o permanece en una posición distinta a la posición inicial más de 5 segundos) puede suponer una conmoción cerebral. Todo deportista que se sospeche que tenga una conmoción cerebral debe ser INMEDIANTAMENTE RETIRADO DEL PARTIDO, evaluado urgentemente por un médico, estar acompañado todo el tiempo y no manejar un vehículo motor.

Evaluación al costado del campo de juego Cualquier jugador en el que se sospecha haber tenido conmoción cerebral debe ser retirado del campo de juego y evaluado por un profesional de la salud entrenado en la evaluación y manejo de la conmoción cerebral. Es importante utilizar una aproximación estandarizada en la evaluación del jugador traumatizado. La evaluación física es prioritaria para descartar lesiones cerebrales de mayor gravedad y evaluar equilibrio. Historia, evaluación cognitiva y del equilibrio comprenden casi la totalidad de la evaluación. Evaluación del estado de conciencia › Orientación: tiempo, lugar, persona y situación (circunstancias de la lesión) › Concentración: dígitos hacia atrás (ej, 3-1-7, 4-6-82, 5-3-0-7-4) meses del año hacia atrás. › Memoria: nombre de equipos de partidos previos, recordar tres palabras y tres objetos y repetir a los 0 y 5 minutos. Noticias recientes y detalles del partido. › Test provocativos externos: correr 30 metros, 5 saltos, 5 sentadillas, 5 arrodilladas (cualquier aparición de síntomas asociados es anormal ej dolor de cabeza, mareos, nauseas, inestabilidad, fotofobia, visión borrosa, labilidad emocional y/o cambios en el estado de conciencia). › Test Neurológicos: Pupilas: simetría y reacción Coordinación: dedo-nariz-dedo, marcha en tándem Sensibilidad: índice –nariz (ojos cerrados) y Romberg. La seis “Rs” recomendados por el International Rugby Board (IRB) › Reconocer: aprendiendo los signos y síntomas de la conmoción cerebral, poder entender e identificar cuando un jugador podría presentar una conmoción. › Remover: si un jugador presentó una conmoción cerebral, o se está ante sospecha de la misma debe ser removido del campo de juego. › Referir: una vez retirado del campo de juego, el jugador debe ser referido inmediatamente a un centro de salud calificado con experiencia y entrenamiento en el manejo de la conmoción cerebral. › Reposo: los jugadores deben hacer reposo hasta que se encuentran libres de síntomas antes de comenzar la recuperación progresiva. La IRB recomienda reposo de acuerdo a las edades (de 6 a 15 años: 2 semanas mínimo, 16 a 19 años: una semana mínimo, adultos: 24 horas mínimo). › Recuperación: es necesaria la recuperación completa antes de comenzar con la vuelta a la competición. Esto incluye estar libre de síntomas. El reposo y las diferentes opciones de tratamiento son importantes para la salud del jugador lesionado.

› Reintegración: para una reintegración al juego el jugador debe estar libre de síntomas, en condiciones y evaluado por un profesional de la salud entrenado en evaluación y tratamiento de las conmociones. El jugador debe completar el protocolo de reintegración progresiva al juego. Manejo de los síntomas Cuando el jugador está siendo considerado para volver a jugar, la medicación que puede enmascarar los síntomas debe ser evitada. No hay evidencia convincente que alguna medicación en particular es efectiva en el tratamiento de los síntomas agudos de la conmoción cerebral específicamente. El tratamiento deberá estar basado en cada uno de los síntomas. Ante la sospecha de una conmoción cerebral de un jugador: › No debería quedarse solo en las primeras 24 hs › No debería consumir alcohol en las primeras 24 hs debería evitar el alcohol hasta la evaluación y autorización de un profesional médico o de la salud, debiendo evitar el consumo también hasta estar libre de síntomas. › No debería manejar vehículos hasta: tener la autorización de un profesional médico o de la salud. De no existir tal autorización no debería manejar hasta estar libre de síntomas. Factores de riesgo de conmoción cerebral Conmoción previa: hay evidencia que respalda que las conmociones cerebrales previas son un riesgo significativo para una nueva conmoción cerebral y es moderada la evidencia que indica que una conmoción recurrente puede tener mayor predisposición a una nueva conmoción dentro de los 10 días del episodio anterior. Historia de migraña previa. Puede ser un factor de riesgo para una conmoción cerebral y puede estar asociada a una recuperación mas prolongada. Neuroimágenes: la mayoría de los jugadores con conmoción cerebral no requieren de neuroimágenes. Las imágenes de la tomografía computada o Resonancia Magnética cerebral no deberían ser utilizadas para diagnosticar conmoción cerebral en el deporte pero pueden ser utilizadas para descartar lesiones mayores producto de un traumatismo de cráneo como hemorragias intracraneales; como así también, en atletas que se sospecha pérdida de conocimiento, amnesia postraumática, persistencia de alteración de la conciencia (escala de glasgow menor a 15), déficit neurológico focal, evidencia de fractura de cráneo en el examen o signos de deterioro clínico .

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Contraindicaciones absolutas para volver a jugar luego de una conmoción cerebral (CANTU) 1- Persistencia de signos o síntomas postconmocionales en reposo o con el ejercicio. 2- Hallazgos anormales en la evaluación neurológica. 3- Si una vez realizados los test neuropsicológicos, hay hallazgos que no están en el nivel basal o mejorados. 4- Lesiones en la tomografía computada o resonancia magnética que pueden aumentar el riesgo de lesión cerebral (edema, hemorragia, hidrocefalia). 5- Disminución del rendimiento académico o deportivo. 6- Con el objetivo de disminuir los riesgos de lesiones recurrentes, aquellos que supervisan a los atletas deberían prohibir a los jugadores con conmoción cerebral volver a la competición hasta que un profesional de la salud entrenado decida cuando la conmoción cerebral está resuelta y el atleta esté sin síntomas y libre de medicación. Este profesional debería informar a los atletas con historia de conmociones cerebrales persistente o repetidas y alteraciones subjetivas neurocognitivas y del comportamiento, acerca del riesgo de desarrollar alteraciones prolongadas o permanentes. Manejo de las conmociones cerebrales La preparación para el cuidado de los atletas que han sufrido conmociones cerebrales comienza antes de

cualquier práctica o actividad con el examen precompetitivo y la preparación de un plan de emergencias. En el examen precompetitivo debería hacer referencia a historia de conmociones cerebrales, número, frecuencia, severidad y recuperación y la presencia de trastornos del estado de ánimo, aprendizaje, atención y migraña. Volver a jugar. La vuelta a la competición deberá ser individualizada, gradual y progresiva y debería considerar factores que pudieran afectar riesgos individuales y pronósticos. El jugador debería estar libre de síntomas en reposo como con el ejercicio antes de retornar a la competición, además de un examen neurológico normal incluyendo evaluación cognitiva y del equilibrio, idealmente comparada a una evaluación basal. La progresión de la recuperación podría demorar desde días hasta semanas dependiendo de las respuestas individuales y las circunstancias que se modifican. La severidad de la conmoción está basada en la naturaleza, características, duración de los síntomas, frecuencia y antecedentes de conmociones previas y la presencia de síntomas prolongados. Todas estas cuestiones deben ser consideradas mientras determinamos el periodo libre de síntomas previo al periodo de progresión para la vuelta a la competición. La decisión de volver a jugar es individual para las circunstancias específicas de cada conmoción cerebral.

Programa gradual para volver a jugar Protocolo Retorno Gradual al Juego (RGAJ) – Cada estadío es un mínimo de 24 horas Estadío

Estadío de rehabilitacion

Ejercicios permitidos

Objetivos

1

Período mínimo de reposo

Reposo completo de cerebro y corporal sin síntomas

Recuperación

2

Ejercicios aeróbicos livianos

Caminata suave por 10-15 min, natación o bicicleta fija en intensidad baja a moderada. Sin entrenamiento de Resistencia. Sin síntomas por período completo de 24 hs

Incremento de frecuencia cardíaca

3

Ejercicios deportivos específicos

Ejercicios para correr. Actividades que no produzcan impacto en la cabeza

Añadir movimientos

4

Ejercicios de entrenamiento sin contacto

Progresión a ejercicios de entrenamiento más complejos, ej. ejercicios de pases. Puede empezar progresivamente entrenamiento de resistencia.

Ejercicio, coordinación y carga cognitiva.

5

Práctica de contacto

Actividades de entrenamiento normal

Restablecimiento de confianza y evaluación de habilidades funcionales por el staff de entrenadores

6

Volver a jugar

Jugador rehabilitado

Recuperación

Se recomienda que, en todos los casos de sospecha de contusión, el jugador sea derivado a consulta médica para diagnóstico y guía, así como también para la decisión de volver a jugar, aún si los síntomas se resolvieran.

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IRB - protocolo de conmocion cerebral para volver a jugar Cualquier jugador con algún síntoma posterior a lesión cerebral no debe volver a entrenar o jugar mientras los síntomas persisten. Un segundo impacto en la cabeza en un jugador que no se ha recuperado completamente de una conmoción cerebral puede llevar a complicaciones neurológicas peligrosas, incluyendo la muerte. Edad del grupo

Mayores de 6 Menores de 15 (inclusive)

Período mínimo de reposo post conmoción 2 Semanas

Mayores de 16 Menores de 19

1 Semana

Adultos

24 Horas

CUIDADO! Volver al protocolo de juego solamente si el jugador está libre de síntomas de la medicación que modifica los síntomas de la conmoción

RGAJ

Número mínimo de fines de semana perdidos

4 NIVEL RGAJ con progresión cada 48 horas si está asintomático Total días RGAJ = 8 días

Vuelta más temprana al juego= 2 semanas de reposo post lesión + 8 días RGAJ (Jugar – día 23 post lesión) 3 Fines de semana perdidos

4 Nivel RGAJ con progresion cada 24 horas si está asintomático Total días RGAJ= 4 días

CUIDADO! Juego de contacto debe estar autorizado solo si el jugador no tiene síntomas de la medicación

4 Nivel RGAJ con progresion cada 24 horas si está asintomático Total días RGAJ= 4 días

Vuelta más temprana al juego = 7 días de reposo post lesión + 4 días RGAJ (Jugar – día 12 post lesión) 1 Fin de semana perdido Vuelta más tremprana al juego= 24 horas de reposo post lesión + 4 días RGAJ (Jugar – día 6 post lesión)

Cualquier jugador con una segunda conmoción cerebral dentro de los 12 meses, una historia clínica de múltiples conmociones, jugadores con presentaciones inusuales o recuperación prolongada debe ser evaluado y dirigido por profesionales de la salud (multidisciplinarios) con experiencia en deportes relacionados con conmociones cerebrales. Si no se dispone de esta posibilidad el jugador debe ser manejado usando el protocolo del grupo de menor edad.









*Nota: M/19 jugando Rugby de adultos deben ser manejados bajo el protocolo M/16-M/19. IRB – INTERNATIONAL RUGBY BOARD

Riesgos asociados a volver a jugar prematuramente Hay riesgos potenciales de salud para aquellos jugadores que vuelven a competir prematuramente o con síntomas persistentes que incluyen la posibilidad de Síndrome de Segundo Impacto (SSI) o edema cerebral difuso, incremento de la susceptibilidad a una conmoción recurrente o más severa y la prolongación de la duración de los síntomas. El SSI se produce con un segundo traumatismo de cráneo antes que los síntomas del primer impacto no se hayan resuelto o desaparecido totalmente. La vuelta prematura con síntomas persistentes puede predisponer al jugador a una conmoción de mayor gravedad. La conmoción cerebral disminuye la habilidad cognitiva y el tiempo

de reacción que teóricamente disminuye la habilidad del jugador de responder a la demanda del juego incrementando el riesgo de un SSI, además puede prolongar los síntomas y la recuperación neurocognitiva. Síndrome post conmocional A pesar que la mayoría de las conmociones cerebrales se resuelven dentro de los 7 ó 10 días, en algunos casos los síntomas persisten por semanas, meses o años luego del incidente inicial. Es difícil definir cuando finaliza la conmoción cerebral y cuando comienza el síndrome postconmocional. El síndrome es definido simplemente como signos y síntomas de conmoción cerebral que persisten por semanas o meses después del incidente. Los síntomas pueden

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ser subjetivos u objetivos y son en su mayoría difusos y no específicos de ahí es que se hace difícil el diagnóstico. A pesar que muchos síntomas de la conmoción pueden estar involucrados, los más frecuentes reportados incluyen cefaleas, mareos, insomnio, intolerancia al ejercicio; síntomas psicológicos tales como depresión, irritabilidad o ansiedad, problemas cognitivos que involucran pérdida de memoria, falta de concentración, fatiga y aumento de la sensibilidad a los ruidos y a la luz. No se conocen con exactitud las causas de éste síndrome, tampoco hay una correlación comprobada acerca de la severidad de la lesión y el desarrollo del síndrome postconmocional, pero los factores de riesgo incluirían edad avanzada, mujeres (posiblemente porque consultan mas) y conmociones no relacionadas con el deporte (accidentes de autos, caídas, asaltos). Comparado a otras formas de conmoción cerebral aquellas relacionadas con el deporte tendrían menor incidencia en desarrollar síndrome postconmocional. Lo fundamental en el manejo del síndrome postconmocional es el tiempo, idealmente manejado por un grupo de profesionales de la salud y de la rehabilitación y avanzar en forma progresiva según tolerancia. Junto con el proceso de

rehabilitación deportiva los jugadores con conmoción cerebral deberían realizar adaptaciones en sus actividades, estudios o trabajos restringiendo o modificando su carga cognitiva hasta la recuperación. Es fundamental el control tomográfico de cerebro alejado ante la persistencia de cualquier tipo de sintomatología para descartar hematoma subdural subagudo o crónico. Bibliografía consultada: - McKee AC, Cantu RC, Nowinski CJ, et al. Chronic traumatic encephalopathy in athletes: progressive tauopathy after repetitive head injury. J Neuropathol Exp Neurol. 2009;68(7):709-735. - McKee AC, Stein TD, Nowinski CJ, et al. The spectrum of disease in chronic traumatic encephalopathy. Brain. 2013;136(pt 1):43-64. - Giza CC, Kutcher JS, Ashwal S, et al. Summary of evidence-based guideline update: evaluation and management of concussion in sports: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2013;80(24):22502257 - Cantu RC. The role of the neurologist in concussions: when to tell your patient to stop. JAMA Neurol. 2013;70(12):1481-1482. - American Medical Society for Sports Medicine position statement: concussion in sport. - Harmon KG, Drezner JA, Gammons M, Guskiewicz KM, Halstead M, Herring SA, Kutcher JS, Pana A, Putukian M, Roberts WO. Br J Sports Med. 2013 Jan;47(1):15-26.

Traumatismo Facial Dr. Pablo Gonzalo Feijoo Molina y Dra. Mercedes Pigni Definición Como traumatismo de cara y cuello se entiende aquella entidad clínica, habitualmente de urgencia, que involucra lesiones traumáticas, y sus eventuales secuelas, que se asientan en la cara y/o en la región cervical. Requiere un acercamiento clínico multidisciplinario en un paciente con una gravedad cosmética, funcional y vital variables.

lateral y medial (apófisis ascendente del maxilar), unión cigomático maxilar, unión pterigo- maxilar, rama mandibular. La reducción y estabilización de éstos son la garantía de una perfecta recuperación de los volúmenes de la cara (Fig.1).

Anatomía Aplicada El esqueleto cráneo-máxilo-facial está diseñado para proteger estructuras blandas vitales que incluyen: el sistema nervioso, ojos, vías respiratorias y digestivas. La cabeza está constituida por la bóveda craneana y por el macizo maxilofacial, que se conforma por vigas y pilares, elementos maestros, que permitirán reconstruir el esqueleto y fijar las osteosíntesis. › Vigas (arbotantes horizontales): reborde orbitario superior en inferior, arco cigomático, reborde alveolar del maxilar, cuerpo mandibular. › Pilares (arbotantes verticales): rebordes orbitarios

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Tercio superior

Tercio medio

Tercio inferior

Fisiopatología La energía involucrada en el trauma es directamente proporcional a la mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/2M x V2), con una masa constante, al doblar la velocidad, la energía liberada es 4 veces más, y cuando se triplica es 9 veces más. Según la energía, los traumatismos se clasifican en: › Baja energía: determina fracturas más simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. › Alta energía: determina fracturas más complejas, con mayor desplazamiento, extensión y conminución, y con gran compromiso de partes blandas. Vale aclarar que se debe tener en cuenta las características específicas de cada deporte, ya que cada uno utiliza distintos accesorios y materiales, dado que la energía del impacto de cada uno no es igual con respecto a la otra (ej: una pelota de fútbol no genera la misma energía de impacto que una bocha de hockey). Las fracturas son el resultado de una sobrecarga mecánica (energía) que en una fracción de segundo supera la resistencia ósea y determina su disrupción. Esta lesión establece la interrupción del flujo sanguíneo, tanto en el hueso como en los tejidos adyacentes. Después de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen dos tipos de cicatrización ósea: › Primaria: sin formación de callo óseo, por lo que el proceso de acorta en una etapa. Para que exista este proceso de cicatrización será necesaria una perfecta reducción, buen aporte sanguíneo, estabilización rígida y ausencia de micromovimientos. La compresión interfragmentaria es importante, porque el hueso evoluciona según las fuerzas que sufre y la compresión favorece la cicatrización ósea primaria. › Secundaria: es la reparación clásica, con formación de callo óseo y que se realiza fisiológicamente cuando un hueso se fractura y se coloca en posición mediante medios ortopédicos. Para que ocurra es necesaria la separación entre fragmentos, daño vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresión. Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de diferenciación tisular desde el tejido de granulación, tejido conectivo, fibrocartílago y cartílago hasta formar hueso. Etapas del proceso de cicatrización óseo › Etapa 1: inflamación, ocurre entre las primeras 24 a 48 horas. Se caracteriza por la presencia de hemorragia, formación de un hematoma, inflamación secundaria y mortificación ósea de los extremos fracturados.

› Etapa 2: proliferativa, dura entre 48 horas a 2 semanas. Se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y macrófagos. Comienza la reparación por células osteogénicas del endo y periostio. › Etapa 3: callo fibroso o provisional ocurre después de la 2da. y 3ra. semana. Esta etapa no se produce en el caso de usar fijación rígida (cicatrización primaria). Las células del periostio forman tejido óseo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura. › Etapa 4: consolidación o callo óseo final, ocurre durante la 4ta semana. Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido óseo laminillar (ordenado) y trabéculas óseas, ordenando y dando la estructura final al tejido óseo reparado. › Etapa 5: remodelación, ocurre después de la 4ta. semana y dura al menos 6 meses. Se logra un equilibrio entre la reabsorción y producción ósea, cobra gran importancia la funcionalidad (estrés mecánico) y la reabsorción de callos periféricos. El objetivo del tratamiento de una fractura maxilofacial debe ser siempre la cicatrización ósea primaria. Sin embargo, al tratar una fractura debemos tener presente que en un mismo plano de fractura existen diferentes grados de inmovilización. En algunas zonas las condiciones estarán dadas para la reparación primaria y en otras, para la secundaria en diferentes grados. Clasificación Según el tipo de fractura › Cerradas / abiertas › Simples / conminutas › Desplazadas / no desplazadas › Estables / inestables Según los elementos afectados y su localización › Trauma de partes blandas › Trauma del esqueleto facial - Tercio superior: fracturas fronto-orbitarias - Tercio medio: fracturas naso-órbito-etmoidales (NOE) y fracturas cigomático-maxilares -Tercio inferior: fracturas mandibulares. Examen físico en el campo de juego El examen físico facial debe ser sistematizado y ordenado. Se recomienda siempre ingresar en el campo de juego con guantes de látex y gasas y/o apósitos. El orden del examen debe incluir: › Inspección: la presencia de heridas o abrasiones, al igual que las equimosis, orientan hacia la zona del impacto. Muy importante es identificar asimetrías, falta de fuerza, deformidades, etc.

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› Palpación: la recomendación es iniciar de cefálico a caudal, de posterior a anterior, terminando con una palpación de la mandíbula y de las regiones de las articulaciones temporomandibulares. › Examen intraoral: identificar hematomas, equimosis, cuerpos extraños, ausencias dentarias, escalones óseos, y muy importante la relación oclusal. La mordida debe ser simétrica, en caso de encontrar la mordida asimétrica es sospecha de fractura de cóndilo de la ATM (articulación temporomandibular) › Palpación de columna cervical. Evaluación clínica Una vez que el deportista se encuentra en la consulta, la evaluación debe iniciar con los puntos más importantes relacionados con el trauma maxilofacial, según el Advanced Trauma Life Support (ABCDE - ATLS) › Manejo de vía aérea: Los pacientes con traumas maxilofaciales severos, tienen riesgo de desarrollar una obstrucción de la vía aérea superior. Alguna de las causas pueden ser: coágulos, dientes, fragmentos óseos, edema (piso de boca, faringe y laringe), retroposición del hioides (fracturas de mandíbula) y aspiración de fluidos (saliva, jugo gástrico). La obtención de alguna forma de vía aérea artificial es mandatoria en casos de clara obstrucción, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia. La intubación orotraqueal es la más utilizada, teniendo los cuidados necesarios en caso de lesión de columna cervical o fractura de base de cráneo. › Control de la hemorragia: la hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente. Alguna de las causas pueden ser: lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio. En la mayoría de los casos se controlan con presión y hemostasia en pabellón. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftálmicas, maxilar, faríngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal anterior y posterior, fijación intermaxilar, angiografía y embolización selectiva, ligadura de arterias carótida externa y temporal superficial. › Lesiones traumáticas asociadas - Lesión de columna cervical grave 2 a 4%. - TEC en un 50% (lesión intracraneal 5 a 10%, fractura de base de cráneo 25%). - Lesión ocular 25 a 29%, ceguera 2 a 6%. Es muy importante la intervención oportuna del oftalmólogo.

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Evaluación maxilofacial: establecer una vía aérea, asegurar una adecuada ventilación, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torácico, abdominal y neuroquirúrgico, son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial. › Anamnesis: 1. Determinar el mecanismo lesional y el tiempo de evolución, que dan una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones. 2. Antecedentes respecto a la patología asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, mal oclusión y tratamientos previos recibidos. 3. Síntomas: dolor localizado, hipoestesia, mal oclusión y diplopia. › Examen físico 1. Inspección: fotografía previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetría facial, edema y equimosis localizados. 2. Palpación: sistemática y ordenada de cefálico a caudal, bilateral en prominencias óseas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patológica, crepitación ósea e hipoestesia. 3. Oftalmológico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, párpados, conjuntiva, córnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. 4. Auditivo: hemotímpano o pérdida de líquido cefaloraquídeo (LCR en fractura base de cráneo) y signo de Battle (equimosis mastoídea). 5. Nasal: epistaxis, especuloscopía anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR. 6. Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusión dental y apertura bucal. Las situaciones que amenazan la vida de un paciente con trauma facial son: › Obstrucción de la vía aérea › Hemorragia mayor › Síndrome Aspirativo › Lesión de columna cervical › Lesiones asociadas intracraneanas El tratamiento de las lesiones faciales debe ser efectuado, idealmente, una vez que el paciente se encuentre estabilizado y se haya realizado el estudio radiológico adecuado. Si hay condiciones agregadas que impiden la resolución quirúrgica facial, ésta puede retrasarse algunos días, pero no más de diez, de lo contrario podría tener que tratarse como secuela, siendo mucho más difícil el manejo de las lesiones de los tejidos blandos y duros, por lo que las posibilidades de reparar las lesiones en forma óptima serán menores. Prioridad de la cirugía del trauma facial en relación a la necesidad de resolución quirúrgica de otras patologías:

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1. Hemorragias exanguinantes: de cualquier parénquima 2. Hematoma epi o subdural agudo 3. Compresión medular compresiva 4. Lesiones viscerales 5. Lesiones vasculares periféricas 6. Cirugía ortopédica y del trauma facial La cirugía de las lesiones faciales están en orden de prioridades vitales a nivel de la cirugía ortopédica. Sin embargo, si las condiciones del paciente lo permiten, al igual que si el centro hospitalario tiene la capacidad humana y de recursos para la resolución, se puede asociar a la cirugía de otras especialidades. Indicaciones de traqueostomía En términos generales, el médico debe considerar una traqueotomía en las siguientes situaciones: › Fracturas panfaciales. › Fractura conminuta de la mandíbula. › Edema masivo de tejidos blandos faciales (quemaduras). La mayor frecuencia de traqueotomías corresponde a lesiones del tercio medio facial. Con respecto a las hemorragias de las partes blandas, se recomienda su control solo con compresión, ya que los pinzamientos a ciegas pueden producir graves daños de estructuras nerviosas. En el caso de epistaxis, el taponamiento con Jelonet (o Merocel si se dispone) son los más recomendables, también el taponamiento nasal anterior continúa vigente, pero es no es el preferible. El taponamiento posterior puede efectuarse con gasas (lo más recomendable), o con sonda foley. Para el manejo de fracturas maxilares se puede realizar en forma rápida y sencilla el vendaje de Barton, que permite inmovilizar, controlar el dolor y trasladar al paciente. (Fig.2) Figura 2: Vendaje para mandíbula inferior

Evaluación radiológica El estudio radiológico debe ser completo, aunque clínicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. A partir de los resultados el médico podrá confirmar el diagnóstico, planificar el tratamiento y evaluar los resultados, además de todas las implicancias médico - legales. En nuestro medio la radiografía simple tiene un rol muy importante aún; sin embargo, la TAC es el estudio más exacto: está cada vez más disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad. Con la evaluación clínica y las radiografías simples (cráneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening. Esto permite al médico general clasificar la fractura y solicitar la evaluación por el especialista quien determinará la necesidad de hacer otros exámenes. Radiografías simples › Cráneo anteroposterior: permite observar los rebordes orbitarios superiores, zona frontal, reborde mandibular, senos frontales y etmoidales, y cuerpos extraños. Sobreproyección de la base del cráneo en el tercio medio. 1. Paciente sentado con la punta de la nariz apoyada en el chasis. 2. Rayo con dirección dorsal a ventral. › Cráneo lateral: muestra los huesos de la cara, la silla turca, seno frontal, huesos nasales, espina nasal y mandíbula. › Radiografía Occipito-Naso-Mento-Placa (Proyección de Waters): es la toma más utilizada para tercio medio y permite observar senos maxilares, cigomas, rebordes infraorbitarios, suturas frontomalares, apófisis piramidales, arcos cigomáticos, apófisis ascendentes de los maxilares, tabique nasal y pirámide nasal y huesos nasales. 1. Tomada en 45º y visión superior para desproyectar base de cráneo del tercio facial medio. › Huesos propios nasales: visualiza los huesos propios y la espina nasal en una vista lateral. Con técnica blanda permite ver estructuras cartilaginosas. › Malar oblicua: El paciente queda apoyando la zona cigomática sobre el centro de la placa. Permite apreciar mejor el malar, el reborde infraorbitario de ese lado, el piso de la órbita, proceso piramidal, seno maxilar, y arco cigomático. › Hirtz: Paciente apoya la calota sobre el chasis, con el plano sagital perpendicular al suelo. Permite evaluar los arcos cigomáticos. Si se usa la técnica bilateral se pueden comparar los arcos entre sí, no en la unilateral.

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› Cadwell - Towne: Vista posterior que permite evaluar las ramas y cóndilos mandibulares. Nula utilidad para el resto de la cara. › Panorámica u ortopantomografía (OPG): Toma circunferencial que permite ver en un plano y en forma completa el maxilar superior y la mandíbula. Además permite ver los cóndilos y hacerse una idea de la oclusión. › Oclusales: Con una placa de rayos dental en el piso de la boca. Permite ver el estado de la tabla interna en fracturas anteriores, planificar y controlar el tratamiento. Tomografía Axial Computada (TAC) y Resonancia Nuclear Magnética (RNM) › TAC: Es la ventana ósea y el examen más exacto anatómicamente, denominado el gold standard de comparación. Permite la reconstrucción tridimensional (cada vez de mejor calidad y mayor resolución). Se debe realizar con cortes axiales y coronales (pueden agregarse sagitales, pero no son fundamentales), e incluir los tres tercios faciales. RNM: es el examen más caro, y menos disponible y de escasa utilidad en el trauma maxilofacial. La RNM sólo es útil para la evaluación de articulación temporo mandibular (ATM) y en fracturas del piso orbitario. Principios del tratamiento Se lo puede dividir en 3 etapas: 1. Inmediato: se realiza el examen en el campo de juego donde se constatan las heridas secas, que los parámetros anatómicos sean normales, que no haya pérdida del conocimiento, ni hematomas o impresión de fracturas de cara, para que el deportista pueda continuar con su actividad deportiva. 2. Mediato: si se constata que existe una herida cortante o hematoma, se aparta al jugador al banco de suplentes o al vestuario, para realizar suturas de heridas en cara, suturas químicas, crioterapia en hematomas, taponaje nasal anterior, para luego reincorporarse a la actividad deportiva. 3. Diferido: el grado de la lesión no le permite la continuidad y deberá abandonar el campo de juego sin retorno. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son: › Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros. › Exposición amplia de todos los focos de fractura. › Reducciones anatómicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares de la cara.

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› Preservar al máximo la vascularidad ósea y de otros elementos nobles involucrados. › Fijación rígida capaz de mantener la reducción de los fragmentos óseos fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparación ósea. › Recuperar función tempranamente. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferencias biomecánicas de las distintas zonas faciales. Las vías de abordaje deben permitir un acceso adecuado al área de trabajo y no deben provocar alteraciones funcionales ni estéticas. El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente. Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizadas para cada caso en forma individual. Osteosíntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF) La osteosíntesis tiene como finalidad permitir la fijación de la fractura y su cicatrización. La fijación puede ser: › Externa: busca la reducción ortopédica de la fractura, sin cirugía, por cicatrización ósea secundaria. Por ejemplo, la fijación intermaxilar con alambres. › Interna: busca la reducción mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrización primaria. Por ejemplo, placas de osteosíntesis. Criterios de retorno en el tratamiento diferido El jugador podrá reincoporarse a sus actividades deportivas habituales, una vez que se encuentren cicatrizadas las heridas quirúrgicas, que es aproximadamente 20 días luego de la intervención. En ciertos tipos de fracturas, por ejemplo, fractura de órbita, es una buena opción la utilización de máscaras protectoras. Conclusión Los traumatismos faciales, son una patología frecuente en el deporte de equipo, dividiéndose en distintos grados acorde a la energía del impacto. Es fundamental realizar un buen examen dentro del campo de juego, para determinar la gravedad de la lesión, lo que permitirá evaluar si el atleta se encuentra en condiciones de continuar en actividad, o es necesario trasladarlo a un centro hospitalario para realizar estudios diagnósticos y evaluación por especialistas.

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RAQUIS Lesiones traumáticas del raquis cervical Dr. Alejandro Betemps Definición Bajo esta denominación haremos referencia, con conceptos básicos, a las lesiones óseas o discoligamentarias asociadas a un traumatismo cervical, sin entrar en detalles en la patología degenerativa subyacente. Fisiopatología La médula espinal y los nervios raquídeos se encuentran ubicados dentro del conducto raquídeo. Las estructuras óseas, ligamentarias y los discos intervertebrales los protegen del trauma directo y de las injurias en flexión, extensión, rotación, lateralización, distracción y compresión axial. Sin embargo pueden ocurrir diferentes tipos de lesiones cuando estas fuerzas sobrepasan los límites mecánicos del complejo osteodiscoligamentario. En el caso de que estas lesiones generen una reducción del calibre del conducto raquídeo pueden potencialmente ocasionar un problema neurológico. En la columna cervical, a diferencia de la columna torácica y lumbar, cada nervio raquídeo toma el nombre del pedículo sobre el que emerge del conducto raquídeo. La excepción es el nervio raquídeo C8 ya que está ubicado entre las vértebras CVII y TI. Los dos primeros nervios raquídeos emergen del canal por detrás de las facetas articulares, en cambio desde C3 hasta C8, lo hacen a través de la forámina. Esta relación entre el nivel vertebral y el nervio raquídeo tiene una importante implicancia diagnóstica y pronóstica cuando el atleta tiene una lesión neurológica. Mecanismo Cualquier vector de fuerza que vaya más allá de los límites fisiológicos de las estructuras anatómicas puede ocasionar una lesión cervical. Clasificación Las propiedades mecánicas son diferentes en los distintos sectores de la columna cervical, por lo que se la estudia en dos regiones: › La columna cervical alta que involucra el occipital, CI y CII

› La columna cervical baja que toma desde CIII hasta la unión cervicotorácica A nivel de columna cervical alta podemos encontrar fracturas en el occipital, atlas o axis, luxaciones occípitocervicales y rupturas del ligamento transverso. Estas lesiones pueden producirse en forma aislada o combinadas, por lo que existen muchas clasificaciones que escapan al objetivo docente de este manual. En relación a las lesiones de columna cervical inferior, las clasificaciones tradicionales en general consideran patrones mecánicos y/o patrones anatómicos. Las clasificaciones mecánicas se basan en la reconstrucción hipotética sobre los tipos de fuerzas que actuaron sobre la columna en el momento del trauma, a partir de la interpretación de las imágenes. Por ejemplo: lesiones por mecanismo de flexión, de distracción, de compresión, etc. Estas clasificaciones mecánicas puras, además de ser hipotéticas, no describen claramente cuáles son las estructuras dañadas ni el grado de inestabilidad resultante. Por contrapartida las clasificaciones anatómicas, al describir cuáles son las estructuras lesionadas, son más claras en cuanto a grados de inestabilidad, pero son puramente descriptivas y dan un número limitado de tipos de lesión. Otras clasificaciones combinan ambos patrones, como la AO, pero a veces tienen tantos subtipos que se tornan confusas y por ende tienen baja reproductibilidad. Lo ideal es que las clasificaciones sean simples y que ayuden al profesional en la toma de decisiones. Una de las que cumple estas premisas o parámetros o criterios o puntos es la Sub-axial Injury Classification and Severity Scale (SLIC), que fue presentada en 2007 por Vaccaro y el Spine Trauma Study Group. El objetivo de ésta clasificación es cuantificar la inestabilidad y para ello, dependiendo del tipo de lesión, se otorgan diferentes puntajes a tres parámetros: la morfología de la lesión, el complejo discoligamentario y el examen neurológico. A partir de la suma de los puntajes de los tres parámetros, recomiendan si la lesión es para ser tratada en forma incruenta o quirúrgica. Para facilitar su uso

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es factible tener acceso a esta clasificación como aplicación gratuita para teléfonos celulares.1 Examen en el campo de juego El jugador con una lesión inestable de su columna cervical, puede haber sentido un mínimo dolor en el momento del trauma y no ser consciente de la magnitud de la lesión. Por eso aunque el deportista sólo refiera un leve dolor o rigidez en el cuello, el examinador debe proceder como si existiera una lesión de la médula espinal hasta que se demuestre lo contrario. Lo mismo se aplica en el caso de que el jugador se encuentre inconsciente. El examen neurológico standard, motor y sensitivo, es un método sencillo y rápido que sirve para determinar el nivel de lesión neurológica mientras el jugador está todavía en la cancha. El examen motor chequea los grupos musculares claves para cada raíz (C5: flexores de codo. C6: extensores de muñeca. C7: extensor de codo. C8: flexor falange distal dedo medio. T1: abductor de quinto dedo. L2: flexores de cadera. L3: extensores de rodilla. L4: flexores dorsales del tobillo. L5: flexor dorsal del hallux. S1: flexores plantares del tobillo). Para el examen sensitivo en esta instancia es suficiente con analizar la sensibilidad termoalgésica (haz espino-talámico lateral). Para eso se utiliza el test de sensación al pinchazo en los puntos claves correspondientes a cada dermatoma. En caso que el jugador esté consciente y parado puede ser examinado a un costado de la cancha. Inmovilización y transporte En caso de que un deportista este inconsciente, o refiera cualquier signo de dolor, o rigidez cervical, o bien presente cualquier tipo de manifestación neurológica en miembros superiores o inferiores, se debe asegurar la vía aérea e inmovilizar con un collar cervical. Una vez que el jugador es inmovilizado, recíen puede ser trasladado al costado de la cancha, al vestuario o a la sala de enfermería. Cuando hay duda de la necesidad de inmovilización y transporte del jugador, la sugerencia es tratarlo igual que si tuviera una lesión cervical, hasta que pueda ser evaluado en forma exhaustiva. La técnica de traslado debe estar estandarizada y ser practicada por todos los involucrados en la atención de estos pacientes, ya que se necesitan de 4 a 8 personas dependiendo el tamaño del jugador, para una movilización adecuada. Una persona debe controlar la cabeza y los hombros pasando sus manos por debajo del jugador hasta la zona de los trapecios y las escápulas, haciendo des-

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cansar la cabeza del lesionado entre sus antebrazos. Otras dos o tres personas de cada lado se toman sus antebrazos por debajo del jugador y cuando todos están en posición hay que levantar y mantener al jugador suspendido en el aire siguiendo los comandos impartidos por quien sostiene la cabeza, mientras otro asistente desliza una tabla rígida debajo. Por último, se fija al jugador a la tabla de transporte. Para mejorar la técnica de traslado es conveniente practicarla preguntando al voluntario que grado de movilidad siente en el cuello durante todos los movimientos. Examen clínico completo Una vez en el vestuario, en la sala de enfermería o en el consultorio, hay que repetir el mismo examen neurológico previo, agregando el chequeo de los reflejos osteotendinosos y la evaluación de la sensibilidad táctil protopática (haz espino-talámico anterior). Para eso se toma la sensibilidad superficial con un algodón en los puntos claves correspondientes a cada dermatoma. El examen debe incluir un interrogatorio para revelar el mecanismo de la lesión, y para pesquizar la presencia de síntomas radiculares puros. Hay que estar atento a cualquier signo/síntoma que pueda indicar una lesión medular cervical subyacente. Luego de comprobar que el jugador tiene un examen neurológico normal y no presenta síntomas radiculares, es factible retirar el collar para chequear movilidad, siempre y cuando no refiera dolor o rigidez cervical. El jugador solo puede retornar al juego si tiene movilidad completa e indolora de su cuello y no presenta signos o síntomas neurológicos. La percepción de dolor puede estar alterada por la emoción del juego, pero si el médico evidencia algún tipo de rigidez aunque el deportista no refiera dolor, es motivo suficiente para trasladarlo inmovilizado con un collar cervical a un centro médico que permita completar la evaluación con los estudios por imágenes correspondientes. En el caso de que el paciente asista al consultorio con los estudios que descarten una lesión osea o ligamentaria, pero que hagan sospechar una compresión radicular por hernia de disco, se aconseja realizar un test de compresión foraminal para reproducir los síntomas y confirmar el diagnóstico, aunque no debe ser tomado como concluyente. Hay distintas formas de reducir el tamaño de la forámina: la inclinación de la cabeza hacia el lado doloroso puede ser suficiente para reproducir el dolor radicular, y la compresión axial a la cabeza en esta posición (maniobra de Spurling) puede exacerbar los síntomas. El mismo efecto también lo podemos conseguir con

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la extensión y rotación homolateral. La inclinación y/o rotación hacia el lado contrario puede mejorar el dolor al aumentar el tamaño de la forámina, como así también el jugador suele referir que los síntomas mejoran con la mano sobre la cabeza. El mecanismo de la mejoría en este caso es atribuido a que el nervio en esta posición recorre una distancia mas corta y podría disminuir su tensión. Estudios Complementarios La secuencia y el tipo de estudios complementarios varían dependiendo de la lesión que se sospecha y del cuadro neurológico del jugador. Las radiografías, principalmente de perfil, son de utilidad para evaluar la alineación y la angulación entre las vértebras. White considera como una inestabilidad cervical a un desplazamiento horizontal entre cuerpos vertebrales adyacentes mayor de 3,5 mm, o a una angulación en cifosis mayor de 11° en comparación con la angulación de los segmentos adyacentes normales.2 El tamaño del espacio prevertebral es de utilidad para detectar lesiones en columna cervical superior. En estos casos es común observar un ensanchamiento de los tejidos blandos por delante de CII: normalmente el espacio retrofaríngeo promedio mide 3,7 mm y nunca excede los 7 mm. En caso de fracturas es conveniente realizar una TAC multislice para identificar con mayor precisión el tipo de lesión, especialmente las fracturas del arco posterior (apófisis articulares - macizo articular - pedículos). Si el jugador tiene síntomas neurológicos o si se sospecha una lesión discal o ligamentaria es la resonancia magnética el estudio que nos brinda mayor información. Cualquier estudio por imágenes puede revelar cambios degenerativos previos asintomáticos que no tienen relación con el problema actual pero pueden condicionar la toma de decisiones. Por lo tanto el profesional que solicita estos estudios complementarios debe tener la capacidad de relacionar la clínica del paciente con los hallazgos en las imágenes. Enfoque del tratamiento El manejo de las lesiones cervicales a menudo se centra en los riesgos a los cuales el deportista está expuesto al momento de retornar al juego. Los riesgos pueden incluir una lesión neurológica permanente o la reaparición de los síntomas, como también debe ser considerada la posibilidad de degeneración sintomática del segmento adyacente en caso de sugerir una fusión. Por lo tanto para la toma de decisiones se tiene en cuenta cual es la opción más eficaz

y segura para el tratamiento y que menos condicione el pronóstico del jugador. En este momento es crucial ceñirse a los criterios estrictamente médicos y no tener en cuenta los contratos de los atletas y los deseos del jugador y su entorno (entrenador, jugadores, familiares, etc). En principio las lesiones que puedan autoestabilizarse en forma espontánea son manejadas en forma incruenta, usualmente con un collar cervical. En caso que el paciente tenga una compresión neurológica y/o una inestabilidad que requieran una descompresión y/o fusión intervertebral, por experiencia preferimos una vía anterior aislada siempre que sea factible, ya que no compromete la banda protectora de tensión posterior. No obstante en ciertos casos es necesario realizar una descompresión y/o fusión posterior aislada o combinada a una vía anterior. El médico debe brindar a todas las partes involucradas la misma información acerca de las opciones de tratamiento y de los riesgos potenciales y conocer sus propias limitaciones en diagnosticar y tratar lesiones cervicales en deportistas. Tratamiento Quirúrgico En un trauma cervical, a la hora de restablecer la estabilidad, generalmente se debe realizar una fusión de vértebras adyacentes por vía anterior y/o posterior. Unas de las pocas excepciones son algunas lesiones de odontoides en las cuales puede realizarse una osteosíntesis de la fractura por vía anterior, colocando 1 ó 2 tornillos con los conceptos de compresión interfragmentaria. La fusión, ya sea por vía anterior o posterior, es realizada con injerto autólogo de cresta ilíaca. Hay autores que utilizan sustitutos óseos, pero estos tienen menor poder osteogénico. Además del injerto debe agregarse una instrumentación en una o dos de las vías. Por vía anterior se usa por lo general una placa con tornillos y por vía posterior un alambrado interespinoso o una estabilización con barras y tornillos anclados a los macizos laterales. Si el paciente tiene una lesión neurológica completa no es factible que vuelva a deambular aunque la médula quede descomprimida luego de la cirugía. Los tiempos y el grado de recuperación, en caso que la lesión haya sido incompleta, varían dependiendo del tipo de lesión y la celeridad con la que es solucionada. En cuanto a los tiempos de consolidación también varían de un paciente a otro, pero en general en los deportes de contacto se autoriza el retorno a la actividad deportiva después de los 6 meses. En caso

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que la fusión sea de 3 vértebras (2 discos fusionados), hay jugadores que no pueden continuar con su carrera deportiva por reaparición de síntomas en los segmentos adyacentes a la zona operada. En el caso que haya que fusionar 4 vértebras (3 discos) está contraindicado volver a competir en deportes de contacto como el rugby. Rehabilitación Para el deportista que espera retornar a la práctica de contacto, es necesario restablecer un rango de movimiento de su columna cervical completo e indoloro. Para eso es conveniente realizar un programa progresivo de ejercicios de fortalecimiento isométrico del tronco, del cuello y de corrección de postura. Este programa va aumentando la intensidad a medida que los síntomas disminuyen. Los ejercicios del cuello pueden ser realizados por el deportista individualmente, haciendo fuerza con la cabeza contra la resistencia de su mano. Los jugadores de rugby o de deportes similares requieren ejercicios de fortalecimiento específicos. El jugador es estimulado a comenzar la actividad aeróbica lo antes posible en la medida que no exacerbe el dolor. Los períodos de rehabilitación son muy variables de paciente a paciente, aún con lesiones similares, por lo que no es factible dar una guía de los tiempos.

Conclusión personal “El que no sabe lo que busca no entiende lo que encuentra” Claude Bernard (1813 – 1878). Médico y fisiólogo francés. El médico que asiste a atletas, especialmente en deportes de contacto como el rugby, debe conocer la clínica, cómo se pueden presentar estas lesiones, cuál es su magnitud y cómo prevenirlas. Los traumatismos de columna cervical tienen mejor pronóstico cuando la lesión es identificada antes de trasladar al paciente y para eso es necesario haber sospechado de su presencia, así como también es crucial la forma en la que el jugador es inmovilizado y transportado. En cuanto al tratamiento es indispensable tener en cuenta los cambios degenerativos previos al traumatismo y elegir la opción más segura y efectiva que menos condicione el pronóstico del jugador. Bibliografía consultada: 1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, et al.; Spine Trauma StudyGroup. The subaxial cervical spineinjuryclassificationsystem (SLIC): a novel approachtorecognizetheimportance of morphology, neurology, and integrity of the disco-ligamentouscomplex. Spine (PhilaPa 1976). 2007;32(21):2365–2374 2. White A., Panjabi M.. Clinical Biomechanics of the Spine. Lippincott Company, 1978.

Hernia de disco intervertebral en el deporte Dr. Lisandro Chiavassa Definición y fisiopatología Las herniaciones del disco intervertebral, tanto a nivel cervical como lumbar, son lesiones bastante frecuentes en el campo de la medicina del deporte; aunque las causas mecánicas que las provocan difieren levemente según la región anatómica afectada, siempre se encuentran combinadas fuerzas de rotación, flexión y carga axial. Para entender lo que es una hernia de disco, es necesario entender básicamente la estructura anatómica del mismo. Cada disco está compuesto por dos estructuras principales, la porción interna, constituida por un material viscoso de aspecto gelatinoso llamado núcleo pulposo, y por la porción externa formada por un fuerte tejido compacto, llamado anillo fibroso, el cual proporciona toda la protección y contención externa del disco, absorbiendo las fuerzas de rotación, flexión y solicitaciones mecánicas combinadas.

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La hernia de disco se produce cuando una ruptura del anillo fibroso permite la migración del núcleo pulposo fuera de su ubicación anatómica. El disco intervertebral carece de inervación sensitiva, en otras palabras “el disco jamas duele”; cuando el núcleo pulposo empieza a migrar más allá de sus límites normales, no hay dolor. El dolor comienza con la compresión mecánica de las estructuras anatómicas adyacentes con inervación neurológica. Por consiguiente puede haber protrusión o hernias, aun de gran tamaño, sin ningún tipo de síntomas, ni signos clínicos de relevancia. El dolor no es proporcional al tamaño ni a la gravedad de la lesión, el daño neurológico que pueda provocar no depende sólo del tamaño sino también de la localización; es frecuente ver hernias enormes sin traducción clínica alguna y pequeñas hernias intraforaminales que provocan gran dolor y déficit neurológico.

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La hernia de disco no tiene que estar vinculada necesariamente a dolor discogenico lumbar (lumbalgia), aunque su asociación es bastante frecuente. Clasificación La clasificación de Macnabs es la más usada por su simplicidad y capacidad descriptiva, y toma al ligamento común posterior como parámetro de posible compromiso neurogénico. › Protrusión discal: consiste en la deformación del anillo fibroso por el impacto del núcleo pulposo contra éste; se produce hacia la parte más debilitada del anillo fibroso, generalmente en dirección posterior o posterolateral. › Prolapso: es la ruptura del núcleo pulposo a través del anillo fibroso, pero sin atravesar el ligamento longitudinal común anterior o posterior. › Extrusión: el núcleo pulposo atraviesa el anillo fibroso y el ligamento longitudinal, generalmente el posterior. › Secuestro: es la ruptura del segmento extruido, ocasionalmente con desplazamiento del fragmento libre al canal espinal.

Disc Degeneration

Prolapse

Extrusion

Sequestration

Epidemiología Diversos estudios muestran una incidencia cuatro veces mayor de hernia de disco en deportistas competitivos en comparación a la población normal. Aquellos deportes donde prevalecen los movimientos de rotación (golf, tenis, fútbol, lanzamientos vóley, etc.) y aquellos donde se genera una gran carga axial (halterofilia, rugby, etc.), acentúan esta tendencia. Un capítulo aparte queda para los corredores de media y larga distancia, donde el micro traumatismo axial juega un rol preponderante, convirtiéndo a la enfermedad discal en una constante, en un porcentaje muy alto de atletas.

Con respecto a la topografía, por ejemplo una columna lumbar incrementa su porcentaje de afección a nivel caudal, siendo los discos más afectados L4-L5/ L5-S1 en un altísimo porcentaje. A nivel cervical C5-C6 es el más afectado seguido de C4-C5 Y C6-C7. En los casos de hernia de disco torácica, muy rara, la localización mas frecuente es entre T7 y L1, un dato importante es la asociación de hipercifosis y Enfermedad de Schuermann con esta patología, con afección mielopática en el 50% de los casos. Clínica El examen dentro del terreno de juego debe ser conciso, práctico y dirigido. Los datos aportados por la epidemiología ubicaran al profesional rápidamente en los territorios más frecuentemente afectados y serán una guía práctica, tanto en el campo de juego como en el consultorio. “La simplicidad es la mayor sofisticacion” (Leonardo Da Vinci). Columna lumbar La aparición de dolor irradiado con relación a los segmentos L4-L5-S1 comprenderán un 90% de las situaciones a evaluar en la determinación de topografía del dolor, más cambios sensitivos complementarios, parestesias, anestesia, sensación de acartonamiento de la piel, debilidad o claudicación muscular son los elementos claves. Hernia L4-L5: produce en la inmensa mayoría de los casos una compresión L5 caracterizada por dolor y cambios sensitivos en la parte externa de pierna, antepie y dedo gordo o primer dedo, la debilidad muscular característica lleva al foot drop o pie caído. El examen básico de la fuerza con oposición, más las determinaciones sensitivas, darán un rápido y certero diagnóstico inicial del segmento afectado, sumado a un claro dolor en el centro del gluteo. Hernia L5-S1: sumado al dolor ciático, remite por la afeccion de la primera raíz sacra, una imposibilidad funcional en la extensión del pie seguida por dolor y cambios sensitivos en la planta del pie. Es fundamental establecer el diagnóstico diferencial con las patologías que con mayor frecuencia simulan los síntomas de ciática en la práctica diaria: la sacroileitis y la bursitis trocanterea. Es el error de diagnóstico diferencial más frecuente en la práctica diaria. Es importante recordar que la sacroileitis produce un dolor que va sólo hasta la rodilla; la simple palpación de la articulación y maniobras de abducción de caderas y de hiperextensión arrojarán el diagnóstico inical.

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En el caso de las bursitis trocanterea, basta con un simple examen de palpación regional en la búsqueda de puntos de dolor; éste se facilita con el paciente decúbito dorsal, sosteniendo el miembro inferior con la cadera en flexión, logrando el acceso al trocanter. Se debe palpar y presionar toda la zona hasta encontrar el punto de dolor Estas dos patologias se llevan más del 50% de los errores diagnósticos. No importa lo grosera que pueda aparecer la hernia discal en estudios de RMI, se deben buscar siempre estas dos patologías en forma paralela. Una, dos, y hasta las tres patologías pueden conformar el cuadro clínico inicial, es vital determinar el rol de cada una en agudo. Una vez realizado el examen en el campo, el paciente debe ser trasladado en camilla para una rápida realización de estudios complementarios. Se debe respetar la posición antálgica más efectiva que refiere el paciente. Columna cervical La regla siempre indica que en todo paciente con traumatismo de cráneo, se debe presumir una lesión cervical. Otro mecanismo de lesión importante es el llamado latigazo, por impacto posterior que lleva a la hiperextensión aguda. Se procede a una inmovilización inmediata con collar de Philadelphia y traslado en camilla fuera del campo de juego. Se realiza una determinación rápida de compromiso radicular o mielopático, por medio de la determinación de los reflejos de Hofmann y Babinsky, de fácil y rápida ejecución, que informan del compromiso o no de la primera neurona; en caso de presenciarse se está ante un cuadro de extrema gravedad. Luego se realiza el examen sensitivo motor de las metámeras del miembro superior, son muy comunes los dolores difusos en hombro y región interescapular, de carácter inespecífico e intensidad muy variable. › Segmento C4-5: debilidad de músculos del hombro, presenta dolor difuso, y en parte superior del brazo, rara vez acompañado de trastornos sensitivos. › Segmento C5-6: es el sector comúnmente afectado, presenta debilidad del bíceps, de los extensores de la muñeca y de músculos anteriores del brazo; dolor y adormecimiento de la región que corresponde al dedo pulgar. › Segmento C6-C7: presenta afección motora y sensitiva en región del tríceps, extensores de los dedos y trastornos sensitivos en región del dedo medio. › Segmento C7-T1: presenta debilidad en el cierre de la mano con dolor difuso y cambios sensitivos en la región externa de la misma.

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Columna torácica Caracterizada por dolor que acompaña en la mayoría de los casos el trayecto costal en la espalda hacia el abdomen, el examen en el campo no es muy productivo, ante la mínima sospecha el deportista debe ser traslado inmovilizado en camilla y se indican estudios complementarios de urgencia. Estudios complementarios › Resonancia magnética (RMI): se ha convertido con el pasar de los años en el gold standard en éste tipo de patologías. Brinda información precisa sobre partes blandas, procesos inflamatorios, y deja presumir la existencia y cronología de las lesiones existentes; su uso indiscriminado, desplazando y hasta menospreciando la clínica y otros estudios complementarios de valor, la ha convertido en la base de error más frecuente de diagnóstico. Es preocupante ver la enorme cantidad de pacientes con sacroileitis, bursitis trocantereas, herpes zoster, y hasta patología de cadera y rodilla, tratados y hasta operados de “la hernia de disco” que se ve en la RMI. La clínica y la semiología determinan el valor de los resultados de los estudios complementarios. › Electromiograma: es de vital importancia y brinda informacion exacta de la topografía y el estado de denervación, y guiará en el tratamiento. › Radiografía (RX): da información de patologías accesorias y factores predisponentes en forma indirecta. Totalmente insuficiente hoy en día para evaluar el cuadro. › Tomografía axial computada (TAC): se debe indicar en todo paciente joven con actividad deportiva competitiva ante el diagnóstico de hernia discal en region L4-L5-S1. Buscar en forma sistemática una lesion lítica o prelítica de la pars interarticularis. Esta lesión escapa muchas veces a la RMI y no es infrecuente encontrarla como hallazgo en el acto quirúrgico, a pesar de estudios complementarios previos que no la delataban. Tratamiento El concepto de tratamiento que debe guiar nuestro pensamiento, es que, la inmensa mayoría de los casos se resolverá sin métodos invasivos, sin terapias alternativas y sin maniobras “específicas”. La cronoterapia es la alternativa más exitosa en el tratamiento de las lesiones discales, resolviendose en muchos casos con reabsorción casi total de la lesión. Como una fase más de la historia natural de la enfermedad

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Teniendo este concepto como base, se plantea el desafío de mejorar la clínica del paciente mientras esto se desarrolla. Buscando: › Disminución del dolor. › Mejorar el deterioro neurológico. › Permitir la realización de una rehabilitación inmediata. › Reposo: respetando posiciones antálgicas, que el paciente refiere como efectivas en agudo. Recordar que el decúbito dorsal prolongado, en cama, empeora los síntomas en gran parte de los pacientes con hernias de disco lumbar. › Inmovilización: es clave en el tratamiento de las lesiones cervicales debe realizarse con collar de philadelpia, la utilizacion de collares de goma espuma es ineficiente y ademas puede empeorar el cuadro. El collar debe ser usado preferentemente por la noche, dado que que el paciente al conciliar el sueño pierde control de la posición de su cabeza y columna cervical, pudiendo permanecer en posturas nocivas durante horas. En los casos de afección lumbar, el corset mejora la postura y hace sentir al paciente más contenido, si bien su poder real de inmovilizacion es limitado. A nivel torácico se desalienta su uso ya que cualquier compresión de la parrilla costal puede exacerbar los síntomas. › Bloqueo peridural anestésico: sigue siendo por su simplicidad, accesibilidad y eficacia, el gold standard en el tratamiento de las lesiones discales agudas a nivel lumbar. En manos entrenadas, el porcentaje de éxito es muy elevado y permite alcanzar todos los objetivos del tratamiento en agudo. › Bloqueo anestésico dirigido bajo TAC: sumamente eficaz en el tratamiento de hernias discales y cervicales; de mayor indicación en las últimas, se considera un paso posterior al bloqueo peridural de escaso resultado a nivel lumbar. Los esquemas de medicación vía oral con AINEs y cor-

ticoides, sólo mejoran el dolor y la sintomatología por breves períodos de tiempo y en forma ineficiente. El uso de pregabalina, debe ser bajo estricto y frecuente control de la respuesta clínica del paciente a la medicación; testear la aparición de procesos depresivos que pueden transformarse en severos en corto tiempo, asi como tambien la afectación de reflejos y lucidez para sus tareas diarias. › Terapias alternativas: no existen evidencias claras de su efectividad, resultados aleatorios, con escasa evidencia cientifica. Su no utilización por los grandes centros de referencia a nivel mundial, enmarcados en un marketing engañoso e intereses comerciales condicionantes, dejan mas dudas que certezas. Tratamiento quirúrgico Mito: las hernias de disco no se operan o ya no se operan. Realidad: se operan todas las hernias, que deben ser operadas. Estas son aquellas que no responden al tratamiento conservador durante un tiempo que varía entre los 30 y 90 días según el grado de expresión de dolor y compromiso neurológico, que impiden las actividades mínmas cotidianas, el retorno a las actividades y el comienzo de una terapia de rehabilitación. Por supuesto que éste criterio es para el grueso de los pacientes, las opciones son infinitas, no se puede pensar de la misma manera frente a una hernia masiva con síndrome de cola de caballo, afección de esfínteres y parálisis motora de miembros inferiores, que frente a una parestesia difusa e intermitente de meses de evolución. Cada paciente es una indicación diferente en sí mismo. Los tiempos varían según las respuestas, expectativas y tiempos del paciente. He encontrado en la práctica diaria, pacientes que prefieren dejar la actividad deportiva antes de operarse, aun en el alto rendimiento y como contracara pacientes deportistas recreativos que solicitan la operación por que es una necesidad personal volver a la actividad. De no mediar un compromiso neurológico invalidante y con secuelas permanentes lo que constituye una indicación formal de cirugía, una correcta explicación de la patología, de sus consecuencias, y del por qué de nuestra indicación, basada en el sentido común y el razonamiento cuidadoso de todo el cuadro, darán al paciente los elementos correctos para tomar su decisión. Llegada la etapa de resolución quirúrgica, no existen estudios que evidencien la ventaja de una técnica sobre la otra (maxi, mínimamente invasiva, artroscópica, clásica, transforaminal, etc.). Lo mejor que podemos ofrecerle al paciente es lo que mejor sabemos hacer.

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Es fundamental informar al paciente que entre el 18% y el 30% de los casos donde se realiza una disectomia simple, derivaran en la necesidad de fusión o reemplazo protésico del disco afectado en el mediano y largo plazo. Rehabilitación - recuperación Sin lugar a dudas, se trata de la base de tratamiento de la patología discal en su conjunto, el trabajo de reeducación desde la respiración, hasta las distintas facetas del entrenamiento del gesto individual en cada deporte y su relación con la columna vertebral y la hernia discal en particular, abren un abanico de posibilidades terapeúticas enorme. Sin embargo, ese camino debe ser transitado desde el inicio con claros conceptos de fortalecimiento y tonificación de los músculos del CORE (recto abdominal, oblicuos externos e internos, transverso, glúteo mayor, glúteo medio, piriforme, espinales, aductores y abductores) sumado a la propiocepción y la estabilidad intrínseca. El trabajo antálgico y de decoaptación gradual, es vital en pacientes que inician su recuperación luego de un episodio agudo. Pautas higiénico dietéticas, enfocadas a un peso correcto y saludable para la actividad, control clínico general y exámenes de laboratorio, son claves en ésta recuperación.

Conclusión El diagnóstico de hernia discal genera un mundo de especulaciones basadas en la enorme variedad de patologías asociadas. Nada más común que escuchar entre los pacientes “tengo una hernia de disco”, como sinónimo de padecer un problema grave en la columna vertebral, aun explicándole muy bien su problema, una patología degenerativa por ejemplo, el paciente repetira en su entorno “tengo una hernia de disco”. El objetivo de éste capítulo fue dar pautas claras de diagnóstico diferencial, simples, prácticas, que ayuden a lograr entender la fisiopatología de la lesión, su protocólo de estudio y tratamiento, para que cuando el paciente diga “tengo una hernia de disco”, nosotros estemos totalmente seguros de que ese es el diagnóstico. Bibliografía consultada: Spine Care Diagnosis and Treatment of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy Evidence-Based Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care NASS Evidence-Based Clinical Guidelines Committee RACHIS ET SPORT Jacques Rodineau, Sylvie Besch -Sporting activity following discectomy for lumbar disc herniation Verena Dollinger, MD; Alois A. Obwegeser, MD The Adult and Pediatric Spine John W. Frymoyer,Sam W. Wiesel Surgical vs Nonoperative Treatment for Lumbar Disk Herniation The Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT): A Randomized Trial JAMA. 2006;296(20):2441-2450. doi:10.1001/jama.296.20.2444

Espondilolisis y Espondilolistesis Dr. Jorge Salas Braconi y Lic. Sergio Carosio Introducción El término espondilolistesis es un derivado del griego: espondilo = columna, y olistesis = desplazamiento. Las lumbalgias representan del 5 al 8% de las lesiones deportivas, y dentro de ese grupo, el 93% está representado por espondilólisis y espondilolistesis, y hernias de disco. En menores de 20 años la causa más común de dolor lumbar invalidante es la lisis ístmica. Los deportes con mayor riesgo, son aquellos en los cuales se realizan gestos repetitivos de híperextensión tanto en la competencia cómo en el entrenamiento. Un joven con dolor de espalda debe ser objeto de estudio y evaluación, y el médico no debe olvidar descartar otras etiologías causantes de dolor como tumores (osteoma osteoide y osteoblastomas), malformaciones congénitas, enfermedades reumáticas, infecciones, fracturas y luxaciones.

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Definir una conducta de tratamiento en deportistas es un gran desafío, dónde es trascendental una adecuada selección y estudio del paciente. Uno de los factores claves a tener en cuenta es el entorno del jugador, compuesto por familiares, entrenadores, dirigentes, e intereses económicos, es por ello que el camino debe emprenderse estableciendo expectativas claras. Etiología El concepto clásico en la etiología de la espondilolisis parte de que el individuo nace con una debilidad a nivel de istmo vertebral o pars articularis, y aproximadamente a los 6 años de edad, como consecuencia de un esfuerzo, se produce la ruptura de la pars. Muy pocas veces éste evento es identificado, en general pasa inadvertido a esta edad. Puede estar asociada a defectos de cierre del arco posterior, siendo el porcentaje de progresión menor al 6% de los casos. La etiología hereditaria se sustenta en una fuerte

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tendencia familiar en las lesiones de tipo displásica (94%) comparada con las de tipo ístmico (32%). Otro tipo de etiología es la de fractura por estrés asociada a gestos de hiperextensión que generan un súbito dolor de espalda, y aparecen en las radiografías como fracturas agudas. Son estos los casos que presentan un centellograma claramente hipercaptante. Se sustenta sobre conceptos biomecánicos que demuestran un brusco cambio de fuerzas en la charnela lumbosacra. La sobrecarga sobre la pars se realiza por la contractura fisiológica en flexión de la cadera y la hiperlordosis de la columna, que genera una tenaza sobre los procesos articulares de L4 y S1. La prevalencia de esta lesión en pacientes no deportistas es del 3 al 6%, elevándose a un promedio del 12,5% en deportistas, alcanzando picos de 29,8% en lucha, levantamiento de pesas y 17,3% en gimnasia artística. En su etiología intervienen factores genéticos y raciales. A su vez, existe un desencadenante mecánico dado por la sobrecarga que surge de los entrenamientos cada vez más exigentes a edades precoces, en donde se observa la presencia de dos fuerzas divergentes a nivel del istmo vertebral representadas por: gravedad, fuerza en dirección a la tierra y la carga al levantar, o gestos de hipertensión del raquis, que pueden producir una verdadera fractura por estrés. Cuadro clínico La espondilólisis ístmica ocasiona dolor lumbar bajo, habitualmente distribuido en toda la región lumbosacra; es común entre los 7 y 20 años con una instauración clínica coincidente con el brote de crecimiento de la adolescencia. El dolor aumenta con la actividad deportiva, es rara la presencia de irradiación, exacerbándose ante gestos de rotación o hiperextensión. También se caracteriza por la reproducción del dolor al dormir boca abajo o en decúbito ventral. La ubicación más frecuente corresponde a L5 sobre S1 (95%). Los gestos deportivos que se asocian con el cuadro de dolor son característicos en el saque o en el remate (vóley, tenis y squash) y en el fútbol al patear o saltar para cabecear. Clasificación › Tipo I - Displásica: la deformidad surge de anomalías de los componentes posteriores. Alta incidencia entre miembros de la misma familia. Habitualmente es la más sintomática y progresiva. › Tipo II - Ístmica: es la más común y es causada por defecto en la pars interarticularis. - Lítica

- Elongación de las Pars - Fractura traumática Aguda › Tipo III - Degenerativa: el envejecimiento del disco y facetas conduce a la laxitud de traslación dentro de los segmentos de movimiento. El desplazamiento rara vez es mayor al 30%. Su localización más habitual es L5-L4, seguido por L3-L4 y L5-S1. Frecuente en personas mayores a 65 años, puede estar asociado a un componente rotatorio. › Tipo IV - Traumática: fractura aguda de los pedículos, facetas o lámina (excepto pars). › Tipo V- Patológica: proceso neoplásico o metabólico que resulta en falla del complejo facetarío, en consecuencia se produce una espondilolistesis. › Tipo VI - Iatrogénica: generado por resección excesiva de elementos posteriores, conduce a la inestabilidad. Estudios complementarios Para arribar al diagnóstico se utilizan distintas herramientas desde las más simples cómo las radiografías (Rx), hasta las más avanzadas cómo la resonancia magnética (RMI) o la tomografía axial computada (TAC), pero para una adecuada interpretación es fundamental tener un conocimiento completo de la anatomía vertebral. La evaluación radiográfica mostrará: en la posición oblicua, la pars representada por el perrito de Lachapelle, y en la posición de perfil, el grado de desplazamiento de una vértebra sobre la otra cuantificable por el porcentaje de deslizamiento (clasificación de Meyerding –Taillard). El primer paso son las Rx, pero es fundamental para definir la conducta terapéutica establecer primero si la lesión tiene actividad biológica capaz de consolidar la fractura. Para ello es que solicitamos en forma conjunta dos estudios más: el centellograma o SPET y la TAC multislice con reconstrucción sagital. Si el centellograma presenta una escasa captación y la tomografía muestra una presencia de imágenes escleróticas en los cortes axiales, son indicios de escasas posibilidades de consolidación de la lesión, y por ende, va a continuar el dolor. Por el contrario, cuando se tiene un centellograma hipercaptante y una tomografía en donde se observan lesiones con bordes lineales, se puede aspirar a un buen resultado clínico, dado que los elementos nos están indicando la posibilidad de reparar la lesión, siempre que se le brinden las condiciones adecuadas. Un centellograma hipercaptante habla de una fractura por estrés o fractura aguda. Finalmente para completar la evaluación del paciente

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se debe contar con una RMI, cuyo objetivo es establecer la condición del disco. Tratamiento Antes de enumerar las opciones de tratamiento se debe enfatizar en que se deben agotar las instancias no quirúrgicas antes de pensar en la cirugía. El objetivo primario de todo tratamiento es la consolidación de la lesión. Tiene mayor posibilidad de consolidación los defectos unilaterales en lesiones recientes, y aquellas con una mínima separación (defecto lineal), y las que presentan ausencia de esclerosis. La decisión del tratamiento a realizar se basa en cinco aspectos: EDAD, TAC, CENTELLOGRAMA, DISCO y RADICULOPATÍA. Tratamiento ortopédico Cualidades que debe tener el paciente › Edad: hasta 18-20 años. › TAC: lesión con bordes lineales. › Centellograma: hipercaptante. › Disco: sin degeneración. › Radiculopatía: ausente. El tratamiento ortopédico debe acompañarse de reposo deportivo estricto, independientemente del nivel competitivo o de las presiones del entorno. Se utiliza un corset 22 hs al día durante cuatro meses y consta de cuatro etapas: › Primera etapa: magnetoterapia y ejercicios de estabilización de columna tres veces por día con o sin corset (principalmente ejercicios diafragmáticos y del transverso del abdomen). › Segunda etapa: retiro paulatino y progresivo del corset. Comienza reeducación global postural con el método de las tres escuadras o elongación. › Tercer etapa: esferokinesis, estimular todas las cualidades físicas sin posibilidad de daño. › Cuarta etapa: reacondicionamiento físico y vuelta a la actividad deportiva. Se trabaja en el campo deportivo inicialmente con resistencia muscular. Trabajar sobre el equilibrio y la propiocepción, lo cual le permitirá al paciente moverse libremente en la cancha sin pensar en su patología de columna. La cualidad física en la que se hará mayor hincapié será la coordinación neuromuscular e intramuscular. Evaluar al paciente durante su desempeño en el gesto deportivo. Buscar optimizar eficacia de la técnica deportiva con el menor consumo de energía. El objetivo primario del tratamiento es lograr la consolidación ósea, pero dada la pobre presencia de periostio en la zona del istmo vertebral, no siempre se alcanza. Steiner y Micht (Spine 1985) reportan un 82% de

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buenos resultados con sólo un 38% de consolidación (Blanda et al J. SpineDis. 1993). En nuestra estadística en el 87,5% de los casos desaparecieron los síntomas de dolor y regresaron al mismo nivel del deporte. Rehabilitación Lic. Sergio Carosio Primera consulta o abordaje del paciente: Examen postural Consta de una observación kinésica macro, reparando en la postura general del individuo, se lo observa de pie mirando hacia adelante, brazos caídos a los costados del cuerpo, pies posicionados anatómicamente, mientras el kinesiólogo gira a su alrededor para ver sus dos perfiles frente y espalda, ésta primera impresión ya arroja información suficiente. Mientras estoy escribiendo esto se me vienen imágenes de algunos de los pacientes que traté, pareciera que sus posturas son todas idénticas y haciendo una descripción de la cabeza a los pies hallo: cabeza adelantada, con una rectificación cervical, hombros más bien elevados y enrollados hacia adelante, con un tórax, que a simple vista, da una sensación de estar algo hundido, una ligera flexión de caderas con una pelvis en retroversión y rodillas que no logran extenderse totalmente, en muchos casos los pies hacen su mayor descarga sobre el borde externo. De pie Con este exámen se busca poner de manifiesto las sospechas que despiertan la observacion. Se examina el comportamiento de la cadena muscular anterior, primero reposicionando la cabeza, hacia los hombros, intentando verticalizar manualmente el sacro, siguiendo por las rodillas y los tobillos. Si se presta atención en el intento por reequilibrar voluntariamente los segmentos corporales antes mencionados se puede observar como las compensaciones se desplazan de un lado a otro de la columna; como restricciones en la movilidad de las articulaciones escapulohumerales y coxofemorales serán absorbidas por la columna generando stress por sobreuso. Estas dos articulaciones serán especialmente tenidas en cuenta durante la rehabilitación y se evaluaran especialmente para el retorno a la actividad deportiva. Se le pide al paciente que se flexione hacia adelante como buscando llegar con los dedos de las manos al suelo, se observa cómo se desarrolla su columna y la gran cadena muscular posterior se presentará mostrando lo que sus retracciones pueden hacer, se verá como la cabeza del paciente parece hundirse entre los hombros, como si no existiera el cuello, la región

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dorsal muestra algún aplanamiento en su parte baja y una cifosis exagerada desde T9 hacia arriba, aunque la más marcada en el caso de las espondilólisis y listesis será lo que se denomina la cubeta lumbosacra, por la forma que toma ésta zona al inclinar a la persona hacia adelante. Aquí se constatará como se manifiesta la retroversión pélvica, la falta de retroceso y rodamiento de la cadera buscará disimularse por una excesiva tensión a nivel de las rodillas, que tendrán una tendencia al recurvatum, conjuntamente con una apertura del ángulo de la articulación del tobillo, que muestra un tríceps sural con déficit en su longitud. Se examina al paciente sentado con las piernas extendidas y con sus muslos recogidos contra el tórax, una vez más esto dará información sobre la responsabilidad de la musculatura posterior al ser tensada. Con todos los elementos reunidos, desde la anamnesis, la observación, los exámenes físicos conjuntamente con los estudios complementarios y el diagnóstico médico, se procede a elaborar el plan de tratamiento, del cual se hace participe al interesado, por varios motivos: 1) Toma de conciencia, explicarle el paciente que se encuentra ante una lesión del tipo fractura en una zona de mucha movilidad de su columna, por lo tanto se le va a pedir reposo de su actividad deportiva, que es de extrema necesidad que lo cumpla. 2) Explicarle en qué consiste el tratamiento, me ha dado mucho resultado para que la sesión sea interactiva, ya que yo trabajo fundamentalmente con RPG (Reeducación Postural Global) y se necesita de una gran participación por parte del paciente. 3) Porque se trabaja sobre alguien que nos confía su salud y merece el mayor de los respetos. Tratamiento Dos etapas: A) RPG. B) Vuelta a la actividad deportiva. La RPG, en lo personal me ha dado muchas satisfacciones laborales con resultados sorprendentes. De esta forma se busca rearmonizar las curvaturas de la columna vertebral, iniciando el trabajo, con una gran insistencia sobre el diafragma, músculo que si analizamos sus inserciones, los pilares en la columna lumbar y el ligamento suspensor que arroja sus fibras desde las últimas cervicales y las dorsales superiores, se puede deducir que es de primordial importancia trabajarlo cuando se busca algún resultado a nivel de la columna vertebral. A su vez, con ésta postura se puede conseguir para acceder al tratamiento del

psoas ilíaco, músculo cuya retracción colabora en la rectificación y hasta la inversión de la lordosis fisiológica lumbar, después de haber ejercido una acción nefasta sobre la articulación coxofemoral; es por eso que se comienza en posición de decúbito dorsal con los muslos flexionados con abducción y rotación externa hasta arribar a muslos extendidos y brazos al costado del cuerpo, es cómo se va accionando sobre los músculos inspiradores y la cadena estática anterior, pectoral menor, aductores, pelvianos, recto anterior entre los más importantes. Una vez que se trabaja la cadena anterior, se permite pasar a la cadena estática posterior, para ejercer acción sobre paravertebrales, músculos profundos de la pelvis, isquiotibiales, el tríceps sural y músculos plantares. No hay que olvidar que quién adolesce de estas patologías lumbares, presenta una extrema rigidez de los extensores de cadera, que no la dejan excursionar hacia atrás, durante la flexión con la complicidad de los isquiosurales que provocan una rotación posterior de ambos iliacos con un flexo de rodillas y una apertura del ángulo de flexión dorsal del tobillo. El avance que se podrá ver será lento y progresivo, por eso se debe revisar al paciente antes de terminar su sesión y al inicio de la próxima, para tener un panorama claro de los pequeños cambios que se vayan dando. El paciente ira mostrando y expresando que gana algo más de flexibilidad, en movimientos que antes sentía limitados y se fueron ampliando; para hacer objetiva nuestra observación es bueno tomar fotos e ir comparándolas, es alentador ver el avance, como asi también comparar los estudios radiológicos que le pida el médico tratante. La vuelta progresiva a la actividad deportiva estará vinculada directamente a los cambios positivos que puedan mostrar los estudios auxiliares que pida el médico y la mejora sintomatológica de nuestro paciente. Se debe ser muy precavido en el armado del plan de trabajo tendiente a devolver al jugador a su actividad deportiva, para lo cual se hace una evaluación del movimiento funcional (FMS). Este examen, consta de siete test, que me permitirán observar y valorar movimientos simples, una vez que se le proporcionó al paciente ejercicios correctivos, sobre algún patrón de movimiento que resulte deficiente para poder ejecutar patrones de movimientos complejos (gestos deportivos). Inicialmente este trabajo se hara en posiciones muy estables (DV, DD, Cuadrupedia) de manera de ensayar movimientos simples sin crear compensaciones a nivel espinal; se avanzará a situaciones más

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inestables (bipedestación con apoyo, bipedestación y monopedestacion) dónde a partir de los patrones simples anteriores, se arribará hasta los gestos deportivos (patrones de movimientos complejos) como son correr, saltar, lanzar pivotear. Por último cabe destacar que los tiempos de rehabilitación pueden estimarse entre los 4 y 6 meses. Conclusión: Esta es mi experiencia laboral a lo largo de 26 años de profesión, en 1997, comencé a trabajar de lleno con deportistas de alto rendimiento en la URBA y UAR. Recién en el 2000 pude acceder a los beneficios de hacer RPG y más adelante a unir estos conocimientos con la valoración del movimiento funcional, lo que me ha ido enriqueciendo en el tratamiento de las diferentes patologías que aquejan a un deportista. Lo expuesto en el presente desarrollo es un breve resumen del trabajo en una espondilólisis, ya que entrar en detalle exedería los límites del capítulo. Tratamiento quirúgico Indicaciones › Ausencia de respuesta al tratamiento conservador. › Progresión del deslizamiento. › Discopatía lumbosacra asociada. › Espondilolistesis traumáticas agudas. Técnicas quirúrgicas Artrodesis lumbosacra › Reparación ístmica con pinza pedículo-laminar › Con instrumentación pedicular › Reducción + instrumentación Reparación ístmica Edad: mayor a 20 años. TAC: lesión con bordes escleróticos. Centellograma: sin hipercaptación. Disco: sin degeneración. Radiculopatía: ausente. Detalles de la técnica quirúrgica Los pedículos de L5 en las E. ístmicas tienden a ser displásicos, por ende la preparación debe realizarse con motor de baja revolución y mecha bajo estricto control radioscópico. Es fundamental no lesionar ni denervar (no usar electro bisturí) las cápsulas articulares de las articulaciones facetarías L4 – L5 y L5S1. Debe controlarse con Rx. TV el cierre del defecto al realizar la maniobra de compresión de la pinza pedículo-laminar. Se debe resecar el tejido fibrótico interpuesto, cruentar la zona y contribuir con injerto oseo a la consolidación de la fractura. La zona cuenta con un espacio muy pequeño donde deben implantarse los elementos necesarios para

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realizar la pinza pedículo-laminar. Esta técnica no implica artrodesis de ningún segmento, por lo tanto es fundamental que los discos intervertebrales no tengan deterioro alguno. Artrodesis Fracaso del tratamiento conservador. Edad: mayor a 20 años. TAC: lesión con bordes escleróticos. Centellograma: sin hipercaptación. Disco: con degeneración. Radiculopatía: puede estar ausente. Conclusiones La adecuada selección de los pacientes es crucial para cualquiera de los tratamientos indicados. Se debe tener en cuenta la edad del paciente, así como una correcta interpretación de los estudios complementarios (TAC y centellograma). El médico debe considerar la presencia de patología discal y radiculopatías. Todas las herramientas son válidas para el tratamiento, pero sobre todo es fundamental que el regreso a la actividad deportiva sea paulatino y guiado por un equipo de profesionales, para que el deportista siempre se sienta contenido y no decida abandonar el tratamiento. Bibliografía consultada: 1. Harvey J. Tanner S (1991) Low back pain in youngathetles: a practicalapproach. SportsMed. 12: 394-406 2. Jackson DW. Low back pain in young athletes: evaluation of stress reactions and discogenic problems. Am J Sport Medicine 1999. 3. Herman MJ, Pizzutillo PD, Cavalier R OrthopClin North Am. 2003 Jul;34(3):461-7, vii. Spondylolysis and spondylolisthesis in the child and adolescent athlete. 4. Kirkaldy-Willys ,Weedge JH ,Young-Hing K, ReillyJ.Pathology and pathogenesisoflumbar.spondylosis and stenosis.Spine1978;3:319-328 5. Tratamiento Ortopédico de las Espondilolisis en Deportistas Competitivos XV CONGRESO DE LA SOCIEDAD ARGENTINA DE PATOLOGIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL Córdoba 2008 SALAS BRACONI J, GOMEZ A BOGDANO K 6. Tratamiento Quirúrgico de la EspondilolisisItsmica sin Artrodesis Técnica de Reparación Directa del Istmo vertebral XIV CONGRESO DE LA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL MAR DEL PLATA 2006 VERNA V , SALAS BRACONI J 7. Comparación de Resultados en el tratamiento quirúrgico en la hernia discal y lumbar en pacientes deportistas y en los pacientes laborales X Congreso DE LA SOCIEDAD DE PATOLOGÍA DE LA COLUMNA VERTEBRAL MAR DEL PLATA 1998 VERNA V , SALAS BRACONI J 8. Espondilolisis y Espondilolistesis en Deportistas. 9. MESA DE TEMAS LIBRES DEL X CONGRESO ORGANIZADO POR LA SOCIEDAD ARGENTINA DE LA COLUMNA VERTEBRAL.1998 10. Discopatias y Hernias de Disco en Deportistas. 11. Mesa de Temas Libres del X Congreso organizado por la Sociedad Argentina de la Columna Vertebral.1998. 12. Debnath UK, Freeman BJ, Grevitt MP, Sithole J, Scammell BE, Webb JK. Clinicaloutcome of symptomatic unilateral stress injuries of the lumbar pars interarticularis. Spine. 2007 Apr 20;32(9):995-1000

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MIEMBRO SUPERIOR Luxación anterior de hombro Dr. Mario Daniel Stumbo Definición El hombro cuenta con tres articulaciones verdaderas (glenohumeral, acromioclavicular y esternoclavicular) y dos falsas (escapulotorácica y subdeltoidea). En la articulación glenohumeral pueden existir cuatro grandes lesiones: luxación de hombro (es lo mismo decir luxación escapulohumeral o glenohumeral), fractura de cuello humeral, fractura de troquíter y lesión del manguito rotador; a su vez, éstas lesiones se pueden combinar entre ellas.

En este capítulo haremos referencia a la luxación anterior (pérdida de contacto permanente de las superficies articulares) de la articulación glenohumeral, una enartrosis que articula la cabeza humeral redonda con la cavidad glenoidea cóncava. Esta patología es muy frecuente, especialmente en deportistas jóvenes. Su incidencia es del 1,7 % de todas las lesiones, y el 51% de las luxaciones del cuerpo. En la medida que aumenta la edad del paciente, la aparición de esta lesión es menos frecuente.

Fisiopatología: En la estabilidad de la articulación glenohumeral participan los estabilizadores estáticos y dinámicos:

› Estabilizadores estáticos: a. La superficie articular de la cabeza humeral (gran tamaño) y de la cavidad glenoidea (pequeño tamaño).

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b. El labrum glenoideo, aumenta la profundidad de la cavidad glenoidea y continúa con la cápsula articular. La desinserción en su región anteroinferior se llama Lesión de Bankart. c. Cápsula y ligamentos coracohumerales y glenohumerales superior, medio e inferior. › Estabilizadores dinámicos: a. El manguito de los rotadores junto al deltoides, estabiliza la articulación descendiendo y coaptando la cabeza del húmero a la glena. b. El tendón de la porción larga del bíceps evita la traslación anterior y superior de la cabeza humeral durante la abducción y la rotación externa. Las causas de mayor incidencia que explican porque la luxación glenohumeral es tan frecuente son: 1. La gran movilidad que tiene la articulación. 2. La desproporción de las superficies articulares, que ocasiona una fácil desestabilización de la articulación. 3. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) reforzada por los ligamentos glenohumerales que dejan entre ellos una zona de debilidad (forámen de Weibrecht) por donde puede luxarse la cabeza humeral. Mecanismo Una luxación anterior primaria de hombro, se produce en general por un traumatismo, con mayor incidencia en pacientes jóvenes. La principal estructura que se daña es el labrum articular, se desinserta de la glenoides (lesión de Bankart) con o sin lesión capsular. Pueden producirse fracturas de la región anterior de la glena (lesión de Bankart óseo), lesiones por hundimiento de la cabeza humeral (lesión de Hill-Sachs) o lesiones del manguito rotador (hasta un 20% de las luxaciones agudas). En el 25% de las luxaciones puede producirse una fractura del troquíter y una de cada siete puede derivar en un compromiso del nervio circunflejo (generalmente son transitorias y se producen por tracción). El mecanismo de lesión puede ser: › Indirecto: es el más frecuente y se produce en la caída sobre la mano con codo en extensión y el brazo en abducción con rotación externa. › Directo: es menos frecuente y se produce por un alto impacto en la cara posterior de la articulación. Generalmente se asocia a una lesión ósea. En deportistas con múltiples episodios (luxación recidivante) los traumatismos más leves o movimientos forzados sin traumatismo, son suficientes para ocasionar la luxación debido a la calidad de los tejidos dañados.

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Clasificación Para hablar de clasificación, primero diremos que Laxitud no es sinónimo de Inestabilidad (puede haber un hombro laxo, pero no inestable y viceversa). Las inestabilidades se han clasificado según el mecanismo de producción en: 1. T.U.B.S.: Traumática, Unilateral, Bankart y Surgery (resolución quirúrgica). 2. A.I.O.S.S.: Adquirida, Inestabilidad, Over-Stress-head (movimientos repetitivos por arriba de cabeza) y Surgery. 3. A.M.B.R.I.: Atraumática, Multidireccional, Bilateral, Rehabilitación y cápsula Inferior. Si el laxo obtiene un hombro inestable por presentar lesiones asociadas, se indica cirugía. Según la cantidad de episodios se habla de luxación primaria o recidivante. Según la dirección de la luxación se puede clasificar en: 1. Anterior (95 al 98%) que a su vez se subdivide en: a. Superior o Subacromial (muy poco frecuente). b. Subglenoidea (es rara, generalmente por contractura muscular se convierte en subcoracoidea). c. Subcoracoidea (más frecuente). d. Subclavicular o intratorácica (es muy rara). 2. Posterior (2%) que a su vez se subdivide en: Subacromial y Subespinosa. 3. Inferior o erecta por la posición verticalizado del brazo. 4. Superior. Manejo en el campo de juego Generalmente el diagnóstico es clínico. Posterior a un traumatismo el paciente presenta: dolor, deformidad del hombro con el signo en “Charretera” por el hueco que produce la ausencia subacromial de la cabeza humeral, impotencia funcional y brazo en abducción y rotación interna (sujetado por la mano contralateral). Antes de intentar cualquier maniobra de reducción es de suma importancia hacer una evaluación neurovascular que descarte una lesión del nervio circunflejo, examinando la sensibilidad cutánea de la cara externa del brazo en su tercio proximal. Palpar y movilizar levemente el hombro para detectar si presenta fracturas. No sugerimos realizar maniobras de reducción en el campo de juego, salvo que el profesional de la salud presente mucha experiencia; o que el deportista luxado, tenga antecedentes previos. Se recomienda el traslado del paciente para realizar una evaluación más intensa (en el campo de juego se evalúa al deportista con la camiseta puesta, porque el dolor dificulta la extracción). Se intentará reducir el hombro, con o sin anestesia intraarticular, si el paciente está en condiciones de soportar el stress de la reducción.

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Si el vestuario cuenta con aparatos de diagnóstico por imágenes (ecógrafos o radiología) se pueden utilizar para descartar una lesión ósea previa reducción. Las maniobras de reducción cerrada son múltiples y deben ser hechas con suavidad, pero serán más simples en luxadores recidivantes. Se puede utilizar anestesia local (no en el campo de juego). En pacientes musculosos con más de una hora de luxados no sugerimos realizar maniobras de reducción sin anestesia por riesgos de producir fracturas dada su gran contractura muscular. El método de elección para la recolocación del hombro depende de cada médico del deporte. En lo personal, utilizo como primera maniobra la de Hipócrates. › Maniobra de Hipócrates: el deportista se coloca boca arriba con tracción progresiva y suave del brazo en rotación externa. Se realiza contratracción con talón en axila, sábana o cincha a través del tórax con otro ayudante. Se separa el brazo y luego manteniendo la rotación interna se acerca el brazo al cuerpo. › Maniobra de Kocher: consiste en recolocar la cabeza del húmero realizando el movimiento inverso a la luxación. El deportista se coloca boca arriba con el brazo en ligera abducción y codo en flexión de 90°. Se realiza leve tracción, con rotación externa del brazo hasta 80°, casi en contacto con la camilla. Luego manteniendo la tracción se aproxima el codo al cuerpo y se rota a interno hasta colocar la mano del paciente sobre el tórax. › Maniobra de Mitch: el deportista se coloca boca abajo. Se realiza una abducción con tracción suave y progresiva, con rotación externa del brazo péndulo. Se puede dejar al paciente descansando boca abajo y con el brazo colgando al borde de la camilla esperando que se reduzca solo al relajarse. › Maniobra de Spaso: el deportista se posisciona en decúbito dorsal, se tracciona suavemente desde el miembro superior en forma vertical hacia el cenit con leve rotación externa. › Maniobra de Stimson: el deportista descansando boca abajo y con el brazo colgando manteniendo un peso de 5 a 10 kilos y realizando movimientos suaves de rotación interna y externa al borde de la camilla hasta que se reduzca solo. Se usa para luxación posterior o con fractura asociada. Una vez reducido el hombro, la recomendación es no realizar ninguna infiltración para calmar el dolor, ni posibilitar la continuidad del juego con medicación anestésica; porque como sabemos, la articulación del hombro es altamente propioceptiva, y al ser bloqueada ésta información aumenta el riesgo de reluxación y lesiones asociadas. Si no se logra la reducción del hombro, se deriva al deportista a un centro hospitalario para realizar los estu-

dios previos a la reducción con o sin anestesia general. Si el procedimiento realiza con anestesia intraarticular, no se debe drenar el hematoma porque actuará como contraste en la resonancia magnética nuclear, que se realizará luego. Una vez reducido el hombro, se realiza una reevaluación para descartar una lesión vasculonerviosa asociada; y mediante radiografías, la aparición de fracturas postreducción. Se inmoviliza el hombro con vendaje tipo Velpeau. Examen clínico completo Como dijimos anteriormente el paciente presenta dolor, signo de la “Charretera”, impotencia funcional y miembro en abducción en la etapa aguda. Luego de la rehabilitación (posterior a tratamiento quirúrgico o conservador) se realizan maniobras de evaluación de la laxitud e la inestabilidad: Test de Laxitud › Test del Surco: subluxación del hombro producida por una tracción inferior del brazo. › Cajón Anterior: evalúa el grado de traslación de la cabeza humeral sobre la glena. El test es positivo cuando la cabeza del húmero se desplaza hacia adelante y se estadifica como el de la inestabilidad anterior de rodilla. › Cajón Posterior: evalúa el grado de traslación de la cabeza humeral sobre la glena. El test es positivo cuando el examinador puede desplazar la cabeza humeral hacia posterior con su pulgar y la siente sobre los dedos medio y anular. Estos test determinan laxitud solamente, no deben ser interpretados como indicadores de inestabilidad. Para ello utilizamos: Test de Inestabilidad › Test de Aprehensión: paciente sentado, el examinador por detrás. El brazo es llevado pasivamente a una máxima rotación externa y abducción. Se le aplica una fuerza de atrás hacia delante en la parte posterior del hombro. El paciente refiere aprehensión con o sin dolor. › Test de Relocación de Jobe: se realiza luego del test de aprehensión, aplicando una fuerza hacia atrás en la cara anterior de la cabeza humeral. Los pacientes con Síndrome de Fricción Subacromial no van a tener cambios en el dolor, en tanto que los pacientes con inestabilidad (subluxación) y Síndrome de Fricción Subacromial secundario van a sentir un alivio del dolor y van a tolerar la rotación externa máxima. › Signo de Fowler: disminución de la aprehensión en el test de Relocación de Jobe al aplicar una fuerza hacia atrás en la cara anterior del hombro.

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› Test de Liberación: si la presión hacia atrás se libera súbitamente produce dolor, Surprise Test. › Test de Aumentación: aumenta el dolor en abducción y rotación externa aplicando una fuerza hacia delante en el hombro). Estudios complementarios › Radiografías: nos permitirán descartar el tipo de luxación, si existen fracturas asociadas desplazadas o no y la presencia de barreras para la reducción. Se solicita proyección anteroposterior, lateral y axilar de escápula. Algunos campos de juego cuentan con los equipos para realizar éstos estudios. › Ecografía: hoy es posible contar con un ecógrafo en el campo de juego, el cual en manos hábiles nos puede ayudar a descartar lesiones de partes blandas y óseas. No es un estudio que se pida de rutina. › Tomografía axial computada: se pide ante la sospecha de lesiones óseas del húmero y/o la glena (Hill Sachs, Bankart óseo), para determinar el tamaño de la lesión y técnica quirúrgica más adecuada artroscópica o a cielo abierto. › Resonancia magnética nuclear: es el estudio por excelencia, que permite observar con mayor definición las lesiones de partes blandas; y en menor calidad, las óseas. Va a determinar el tipo de lesión cápsuloligamentaria, del manguito rotador y/o del labrum. Como por ejemplo variantes de Bankart: avulsión de la inserción humeral del ligamento glenohumeral inferior (HAGL), desgarro del rodete anteroinferior asociado a una lesión del cartílago articular (GLAD) o avulsión del rodete anteroinferior y del ligamento glenohumeral inferior con periostio escapular integro (ALPSA). Enfoque del tratamiento Existen dos alternativas de tratamiento, conservador y quirúrgico (artroscópico o a cielo abierto) que dependerá de: › La edad del deportista. › Tipo de deporte que practique (contacto o no contacto). › Mecanismo de lesión (traumática o no traumática). › Número de episodios de luxación (primaria o recidivante). › Lesiones asociadas (óseas, manguito rotador, nerviosa). › Etapa del campeonato. › Entorno. › Psicología del paciente. El tratamiento quirúrgico consiste en la reparación de la lesión dominante. Actualmente la técnica que se utiliza es la artroscópica (no existen diferencias significativas en los resultados postquirúrgicos entre la cirugía artroscópica y a cielo abierto). El cirujano reconstruye la anatomía alterada, siendo lo más común la reinserción capsulolabral (cirugía de Bankart) con arpones o puntos transóseos.

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Las técnicas de reconstrucción extraarticulares se hacen en menor cantidad, como la transposición del músculo subescapular (operación de Magnuson-Stack), y la de acortamiento del subescapular con plicatura capsular (operación de Puti-Platt). Estas se utilizan menos porque, si bien tienen poco porcentaje de recidivas (levemente menor a la artroscopía), limitan en mayor medida la rotación externa. Cirugía artroscópica

Cirugía a cielo abierto

En los pacientes con cirugías previas que fallan, se realiza técnicas de salvamento (Bristow-Latarjet), también indicada en inestabilidades de hombro por causa de defecto óseo glenoideo (“pera Invertida” por déficit mayor de 25 % de su superficie) o lesión de Hill Sachs con efecto de enganche que favorece la reluxación. Esta técnica consiste en la transposición del borde de la apófisis coracoides (que se fija con un tornillo) y con ella una transposición muscular con reinserción y retensado capsulolabral a la porción inferior de la glenoides. En la actualidad, la primera luxación en un menor de 25 años, que practica un deporte de contacto, con gestos deportivos por arriba de la cabeza y que el mecanismo de lesión es el traumático, tiene una tasa de recurrencia superior al 90%. Es por eso que en éstos pacientes se indica el tratamiento quirúrgico artroscó-

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pico rápidamente para reparar la lesión capsulolabral. También se evaluará en la época del campeonato en que se encuentra y el puesto de juego en su equipo (el jugador de campo podrá esperar, y el arquero no). El tratamiento conservador de la luxación de hombro se indica en pacientes que no realizan deportes de contacto, mayores de 25 años y que no cuentan con trauma previo. Se indica una inmovilización de 2 a 3 meses en el primer episodio, o de 2 a 3 días en recidivantes. En éstos pacientes luego del tercer episodio, se indica la cirugía. Rehabilitación En los tiempos actuales, surge la necesidad de reinsertar al deportista lo antes posible al campo de juego, siempre respetando la anatomía, biomecánica y fisiología, teniendo en cuenta los tiempos de cicatrización. Los protocolos que utilizamos son: 1) Post quirúrgico de luxación primaria. 2) Post quirúrgico de luxación recidivante, que no involucre transposición del subescapular u otro tendón. 3) Post quirúrgico de luxación anterior con plástica capsular y transposición del subescapular. Pautas a seguir en (1) y (2) En primer lugar, respetar el dolor, y no iniciar el programa hasta que cese. a) Crioterapia. b) En los primeros días realizar solo contracciones isométricas en intensidades crecientes. c) Comenzar en las primeras tres semanas, los ejercicios de rotadores internos sin abducir ni rotar a externo, en ningún momento. Se realizan con un elástico, tensor o polea, que mediante la variación de la distancia permitirá variar las cargas e incrementar las resistencias. Todos los ejercicios se realizarán con el inmovilizador colocado. d) A continuación se incorporan los ejercicios de los rotadores externos, manteniendo la rotación interna para proteger la cicatrización capsular o del rodete glenoideo. e) El tiempo de la inmovilización en rotación interna activa y funcional es inversamente proporcional a la edad. En los adolescentes y adultos es por cuatro semanas, y en los gerontes no excede los siete a diez días. Desde el primer día sin dolor y sin perder el control de la rotación interna, se trabajan los grupos flexo-extensores del codo; se realiza apertura y cierre de la mano contra resistencia, con tensor o pelota, para no perder el tono muscular del miembro y prevenir la disfunción simpática refleja. De esta manera se evita la hipotrofia muscular y mantiene la apertura de los vasos colaterales que facilita el proceso de cicatrización.

El protocolo del post quirúrgico de luxación anterior con plástica capsular y transposición del subescapular (3) consiste en: Durante el primer mes: a- Crioterapia. b- Isométricos con elementos, no de rotación interna. c- Isotónicos de bíceps y tríceps en rotación interna. d- Isométricos de rotadores externos en rotación interna. Durante el segundo mes y hasta el alta: e. Pendulares (Codman). f. Ejercicios activos asistidos de elevación. g. Rotadores externos contra resistencia y aductores de escápula con tensores. h. A partir de los 45 días, rotación interna contra resistencia progresiva. i. Push – pull down. j. Movilidad en polea. k. A partir de aquí y respetando el no dolor, todo progresivo. l. Isocinecia, primero concéntrico y al final, excéntrico y trabajos de propiocepción con trabajo del gesto deportivo. Criterios de retorno deportivo El alta del paciente sucede cuando se encuentra: sin dolor, con movilidad completa, con maniobra de aprehensión negativa y una fuerza mayor al 90% del miembro contralateral (evaluación isocinética). Se deben respetar los tiempos de cicatrización y nunca indicar el alta antes de los 6 meses en deportes de contacto. Conclusiones En nuestra experiencia, los pacientes de menor edad al momento de la cirugía tuvieron un mejor retorno a su nivel de actividad deportiva previa. En los deportistas de no contacto, la reincorporación a su actividad deportiva habitual fue mayor. Encontramos una relación inversa entre el número de episodios de luxaciónes pre-quirúrgicas y el éxito de la cirugía. En pacientes que practican deportes de contacto, menores de 25 años y que sufren una luxación por traumatismo; se debe indicar el procedimiento quirúrgico y artroscópico en el primer episodio. Resulta fundamental la actuación del médico en el campo de juego, así como las decisiones que tome para una correcta evolución y reincorporación del deportista a su actividad.

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Luxación Acromioclavicular Dr. Mario Daniel Stumbo Definición La articulación acromioclavicular del hombro es de tipo artrodia, es decir que está constituida por la unión de dos superficies articulares planas que sólo permiten un mínimo deslizamiento. Las superficies articulares se encuentran conformadas por el acromion, que posee una carilla articular plana y ligeramente convexa, orientada hacia delante, adentro y arriba; y por la clavícula, que en su borde inferior posee una carilla articular plana o ligeramente convexa que mira hacia abajo, atrás y afuera. Los medios de unión son la cápsula y los ligamentos acromioclaviculares (AC) y coracoclaviculares (CC), el trapezoide y conoide. Estos sólidos ligamentos, sostienen la abertura del ángulo escápuloclavicular, cuyo vértice se encuentra en la articulación acromioclavicular y cuya abertura cambia con la posición del hombro. Su sinovial es muy pequeña y generalmente ésta articulación tiene un fibrocartílago intraarticular (menisco). Esta lesión es bastante frecuente dada la falta de músculos que la recubren y absorban el impacto. Fisiopatología La luxación acromioclavicular se genera por traumatismo, provocando un daño en los medios de unión dónde la clavícula asciende sobre el acromion, lo que genera que la clavícula se desplace sobre el acromion (generalmente hacia arriba). Mecanismo Existen dos mecanismos de lesión: › Por mecanismo directo, el más frecuente, el cuál se produce por un golpe o por caída sobre el hombro, con impacto en la punta del acromion, produciendo la lesión de los ligamentos AC. Si éstos no sostienen la tracción, se produce la lesión de los ligamentos CC. Generalmente se produce en deportes de contacto. › Por mecanismo indirecto, menos frecuente, man el cuál se produce por una caída sobre la mano, codo o brazo en aducción, transmitiendo la fuerza por la cabeza humeral hacia el acromion, desplazando la escápula hacia arriba y cómo consecuencia se lesiona la articulación acromioclavicular. Con brazo en abducción la clavícula hace palanca con la primera costilla y produce la lesión articular. Los deportes de contacto con mayor riesgo de lesión son el rugby y el fútbol, y los de no contacto el ciclismo, esquí y snowboard.

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Clasificación Según Rockwood se agrupan en seis tipos según sus características biomecánicas y radiológicas: › Tipo I: se produce estiramiento de los ligamentos AC. La articulación es estable y no hay cambios radiográficos. Clínicamente presenta mucho dolor. › Tipo II: hay ruptura de los ligamentos AC y estiramiento de los CC. En radiografía existe una subluxación (menos del 25% de desplazamiento) y clínicamente presenta una leve inestabilidad y dolor moderado. › Tipo III: existe ruptura total de los ligamentos AC y CC. La articulación es inestable y en el examen radiológico se observa una luxación de la articulación que supera el 25%. Clínicamente presenta leve dolor. › Tipo IV: se produce una luxación posterior del extremo distal de la clavícula. › Tipo V: es una forma grave de la tipo III, con ruptura de la facia deltotrapecial. › Tipo VI: son poco frecuentes. La clavícula se luxa en posición inferior y queda alojada en posición subcoracoidea. Clasificación de Rockwood

Para facilitar el diagnóstico y la indicación de tratamiento se utiliza la clasificación según Allman: › Grado 1 o esguince (tipo I). › Grado 2 o subluxación (tipo II). › Grado 3 o luxación (tipo III). Manejo en campo de juego El paciente presenta un alto dolor durante la palpación a nivel de la articulación acromioclavicular, a la que se suma una impotencia funcional. Generalmente presenta como antecedente una caída sobre el hombro. En la etapa aguda en los grados I y II, si existe mucho dolor, se puede realizar una infiltración anestésica (me-

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nos de un centímetro cúbico por ser una articulación muy pequeña). Aprovechando éste procedimiento, se puede realizar el drenaje del hematoma intraarticular de la articulación acromioclavicular, que causa dolor por distensión capsular (sin ruptura) en las lesiones tipo I. Se observa el signo de la “falsa charretera” a la inspección y de “la tecla” de piano al hacer presión sobre el extremo distal de la clavícula por ascenso de la misma en las lesiones tipo III. Se puede observar edema o hematoma. Generalmente los deportistas suelen seguir jugando luego de la lesión acromioclavicular. El médico siempre debe descartar la posibilidad de una lesión asociada: fracturas o del manguito rotador. Se puede realizar vendaje de contención. Si el deportista refiere gran incapacidad y dolor, retirarlo del campo de juego con el miembro inmovilizado. Examen clínico completo El paciente presenta: › Dolor: en la articulación acromioclavicular. › Impotencia funcional: limitación del movimiento por dolor. › Deformidad: edema y/o hematoma articular con o sin desplazamiento de la clavícula. › Asimetría: con respecto al hombro contralateral. › “Signo de la tecla”: muestra la inestabilidad AC al apretar, reduciendo la clavícula, y luego al soltarla se vuelve a desplazar hacia arriba. › “Signo de la falsa charretera”: desplazamiento de la clavícula hacia arriba. › Aducción forzada dolorosa. › Test de lidocaína: la infiltración con lidocaína en la articulación calma el dolor. › Resistencia a la extensión. › Paxinos test positivo: desplazamiento de la clavícula con respecto al acromion. Estudios complementarios El diagnóstico definitivo se realiza con la ayuda de las imágenes. El orden que utilizamos es: 1. Radiografías simples (Rx) en proyección anteroposterior y axilar (para inestabilidad tipo IV). Las radiografías comparativas con proyección AP y con carga en los brazos, pueden ayudar a clasificar la lesión. Las Rx permiten también diagnosticar alguna lesión ósea asociada. 2. Resonancia magnética nuclear, se solicita raramente; sólo ante la sospecha de alguna lesión de partes blandas (manguito rotador). › Tomografía axial computada con reconstrucción tridimensional, permite clasificar las lesiones con mayor definición.

Enfoque del tratamiento: En los tipo I y II en etapa aguda, el tratamiento recomendable es el ortopédico y conservador con reposo del miembro con cabestrillo (según dolor), analgésicos y antiinflamatorios, crioterapia (varias veces, no más de 10 minutos cada 2 horas) y rápida rehabilitación con fortalecimiento del deltoides, rotadores y periescapulares. En la etapa crónica del tipo I y II, se realiza rehabilitación, en caso de no mejorar la sintomatología se puede realizar una infiltración corticoanestésica de 1 cm cúbico. Solo se utiliza la cirugía para las lesiones que no ceden con su sintomatolgía, generalmente las que presentan una lesión articular ósea (cuerpo libre) o del menisco articular, en las cuáles se realiza la resección de 1.5 cm del polo distal de la clavícula por vía artroscópica o abierta. En las tipo III, se indica tratamiento conservador en pacientes de baja demanda física y estética (por la deformidad que produce). Generalmente éste tipo de lesión no duele como las tipo I y II, por lo tanto el tratamiento con analgésicos y antiinflamatorios no es tan importante. Se continúa con crioterapia y rehabilitación. Sólo se inmoviliza con cabestrillo si hay dolor. En pacientes que practican deportes de contacto, no se sugiere cirugía de reconstrucción ligamentaria, debido al mal resultado posterior; sólo se la indica en deportes de no contacto y que interesa la deformidad estética. En los pacientes con lesión tipo III que presentan sintomatología en la cronicidad, se indica tratamiento quirúrgico (la resección del polo distal de la clavícula de 1,5 cm). En los tipos IV, V y VI se suele indicar la reconstrucción quirúrgica, reparando ligamentos y músculos. Tratamiento quirúrgico La discusión se presenta en las lesiones tipo III, dado que existen múltiples técnicas quirúrgicas (reconstrucción ligamentaria, plásticas tendinosas o sintéticas, enclavijados, reparación con tornillos y placas, resección del extremo distal de clavícula, etcétera). Si existen tantas cirugías para una sola patología, es porque ninguna tiene un alto porcentaje de efectividad y con alta incidencia de recidivas y complicaciones. El objetivo de todas éstas es recuperar la fuerza, movilidad y función del hombro, evitando la diskinesia escapular. El tratamiento quirúrgico se puede clasificar en: › Cirugías de reconstrucción (plástica ligamentaria biológica o sintética). › De rescate (resección polo distal de clavícula). › Combinadas. Las primeras se sugieren en agudo, sólo en pacien-

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tes de baja demanda física y alta demanda estética. Las segundas, las usaremos si la lesión da sintomatología en la cronicidad, con poco desplazamiento clavicular y con alta demanda física. Resección polo distal de clavícula

Las terceras, son de nuestra elección, en deportistas de contacto, con síntomas crónicos y con desplazamiento significativo de la clavícula. Se realiza la resección del polo distal de la clavícula y la plástica ligamentaria con injerto biológico (ligamento coracoacromial tipo Weaver-Dunn, con tendón palmar menor, semitendinoso o recto interno) de los ligamentos coracoclaviculares. Estas técnicas pueden ser artroscópicas (con alta demanda de entrenamiento e instrumental) o a cielo abierto. Criterios de retorno deportivo En las lesiones acromioclaviculares tipo I y II, se vuelve al deporte entre las 2 y 3 semanas respectivamen-

te. Se puede utilizar el vendaje protector. En la etapa aguda se puede realizar una infiltración para el dolor. En las tipo III, el retorno al deporte de contacto o no contacto, con el tratamiento conservador varía entre 1 a 3 semanas. En el tratamiento quirúrgico la vuelta al deporte de no contacto será entre los 2 y 3 meses, y en el deporte de contacto alrededor del 4to mes. La vuelta al deporte dependerán de la cicatrización, del “no dolor”, de la fuerza conservada (evaluación isocinética con 90% de la fuerza), de la movilidad completa, propiocepción conservada y la ausencia de diskinesia escapular. Conclusiones › Es una patología que puede ser incapacitante. › La luxación tipo III o con ruptura completa de los ligamentos coracoclaviculares puede tener una buena función del hombro en casos crónicos pero no con una buena estética. › Que nuestra indicación del tratamiento no sea influenciada por medios deportivos y no deportivos. › En deportes de contacto no operamos en agudo las lesiones tipo III. › En deportistas con sintomas en la cronicidad, operamos realizando la resección de polo distal de clavícula con o sin reducción de la misma con injertos biológicos. Esto último dependerá del desplazamiento. › Respetar los tiempos biológicos.

Lesiones SLAP en el deportista Dr. Fernando J. Locaso Definición El labrum glenoideo es una estructura fibrocartilaginosa triangular cuya función principal consiste en aumentar la superficie de contacto entre la cavidad glenoidea de la escápula con la cabeza humeral. El labrum superior tiene una inserción meniscoide comparada con el resto del labrum, que lo vuelve susceptible a lesiones degenerativas y traumáticas, y sirve de origen de la porción larga del bíceps. Los microtraumas repetidos en ésta inserción generan, desde lesiones focales hasta desprendimientos del labrum superior, generando dolor y sensación de inestabilidad en el deportista. Las lesiones del labrum superior son frecuentes en

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los deportistas que realizan actividades por encima de la cabeza, “overhead”, encerrando un conjunto de lesiones denominadas SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior). Los deportes en los cuales prevalecen estas lesiones son el tenis, vóley, básquet, baseball, handball, lanzadores de jabalina, y otros. Las lesiones superiores del labrum no fueron tomadas en cuenta hasta el advenimiento de la artroscopía; Andrew fue el primero en describir los desgarros del labrum superior, en 1985, en lanzadores y pensó que el mecanismo de lesión era por tracción sobre la inserción de la porción larga del bíceps. En 1990, Snyder fue quien utilizó por primera vez el término SLAP para definir a esta patología.

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Epidemiología Una revisión de 2375 artroscopías de hombro que realizó Snyder en 1995, mostró 140 lesiones del labrum superior correspondiendo a una incidencia del 6%. En cambio Speed en 2005, informó que la prevalencia de lesiones de SLAP en la consulta por hombro doloroso iba en el rango de 4% a 8% de las visitas. Históricamente la incidencia de la lesión SLAP publicada por Snyder fue del 3,9%. En un estudio de seguimiento de la base de datos de American Board of Orthopaedics Surgeons, entre el 2003 y el 2008, Weber publicó una incidencia del 10,1% con una distribución según sexo del 78,8% masculinos y 21,6% femeninos, y un promedio de edad de 36,4 años para los pacientes masculinos y de 40,9 años en pacientes femeninos. Fisiopatología Quien primero fundamentó la fisiopatología de esta lesión fue Jobe, dándole valor a los estudios realizados por Walch en deportistas lanzadores con lesiones de manguito rotador, aplicando la teoría de que el pinzamiento posterosuperior empeoraría debido al estiramiento repetitivo y progresivo de las estructuras cápsulo ligamentarias anteriores. En cambio Halbrecht, en desacuerdo con la teoría de Jobe, demostró en su trabajo que un hombro que se subluxa anteriormente tiene un menor contacto posterosuperior, que imposibilita el pinzamiento interno. Burkhart demostró claramente que el proceso patológico más importante en el deportista de lanzamiento es la pérdida de rotación interna con el hombro en abducción, definiendo el déficit glenohumeral en rotación interna como GIRD (Glenohumeral Internal Rotation Deficit), para lo que propone la rehabilitación de la rotación interna como impedimento para la cascada patológica de la lesión del deportista de lanzamiento y prevención del SLAP. También describe el signo dinámico de despegamiento o peel-back, con el hombro en abducción y rotación externa como principal indicador de disfunción del complejo bíceps-labrum. En ésta posición, el bíceps se posiciona más en forma vertical y posterior, produciendo un cambio dinámico en el vector del bíceps, como así también una torsión en la base insercional, lo que transmite las fuerzas torsionales al labrum posterosuperior produciendo su desprendimiento; por esto se recomienda la reparación artroscópica con anclajes para resistir las fuerzas torsionales del mecanismo de despegamiento o peel-back. El síndrome de “brazo muerto”, también descripto por Burkhart, es reconocido como uno de los principales causantes de la disfunción del hombro que

provoca en el deportista de lanzamiento, la pérdida de la biomecánica articular. Cómo cualquier condición patológica del hombro, el dolor o malestar, le impide al deportista realizar el gesto de lanzamiento a la velocidad pre-lesional. El atleta relata la sintomatología en la fase de aceleración o en la fase final de la secuencia del lanzamiento, sintiendo un dolor agudo y punzante que genera la sensación de brazo muerto y no le permite realizar el lanzamiento a la velocidad habitual. La mayoría de las lesiones SLAP, reportadas en la literatura, generalmente son lesiones asociadas a otras patologías del hombro como: disquinesia escapular, rotura del manguito rotador o inestabilidad. Según la literatura, sólo el 28% de las lesiones SLAP fueron aisladas como principal causa de la sintomatología. Mecanismo de producción La etiología del SLAP se divide en dos categorías: por tracción y por compresión. Los procesos fisiopatológicos que describe principalmente Burkhart en los lanzadores, encadenan una lesión progresiva microtraumática del tendón de la porción larga del bíceps en su inserción proximal y conjuntamente las lesiones labrales. Otros autores como Andrews, hacen referencia a lesiones post traumáticas por caída con el brazo en extensión o golpe directo sobre el hombro, dándole mayor importancia que las lesiones microtraumáticas. Clasificación La clasificación original fue descripta por Snyder, en 1990, con cuatro tipos de lesión, que luego Maffet amplió en 1995 hasta el tipo siete, y posteriormente Morgan subclasificó a los tipo II en tres subtipos. En 2004, Powell agregó tres tipos más, extendiendo la clasificación a diez tipos. La clasificación más utilizada es la de Snyder original, en conjunto con la modificación de Morgan. › Tipo I: constituye el 10% de las lesiones, con presencia de degeneración de la porción superior del labrum, en el que se observa un aspecto “deshilachado” pero permanece fijado en la glenoides. › Tipo II: representan el 40% de las lesiones de este tipo y puede observarse una característica separación del labrum de la cavidad glenoidea y la porción larga del bíceps, que se inserta en el tubérculo supraglenoideo. Se subdivide en: - TIPO IIA: si la afectación es fundamentalmente anterior. - TIPO IIB: si es más posterior. - TIPO IIC: si es fundamentalmente superior.

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› Tipo III: el 30% corresponde a éste síndrome, que presenta una rotura en asa de balde del labrum glenoideo en su porción superior, en la cual no se ve afectada la inserción del tendón de la porción larga del bíceps. › Tipo IV: el 15 % corresponde a estas lesiones, que afecta a la porción larga del bíceps en la rotura en asa del labrum glenoideo. › Tipo V: es una lesión de Bankart antero-inferior que se continua superiormente, con desinserción del bíceps. › Tipo VI: es un flap inestable de labrum con desinserción del bíceps. › Tipo VII: es una lesión de SLAP que se continúa antero-inferior hacia el ligamento glenohumeral medio. › Tipo VIII: es un tipo II que se extiende al labrum posterior. › Tipo IX: es un tipo II que se extiende circunferencialmente alrededor de toda la glena. › Tipo X: es un tipo II asociado a un desgarro del labrum postero-inferior. Examen en el campo de juego Cuando hablamos de lesiones SLAP estamos hablando de lesiones que ocurren generalmente por sobreuso, por lo que el examen en el campo de juego es algo ocasional y generalmente el deportista padece la patología y la consulta es fuera del mismo. Examen clínico completo La consulta es por dolor inespecífico y asociado a sintomatología mecánica, pueden aparecer crepitaciones y sensación de ruidos en la articulación. Estos síntomas se exacerban al realizar actividades overhead (por encima de la cabeza). Algunos deportistas pueden describir una sensación de brazo muerto. Existen diferentes test o maniobras semiológicas para evaluar el hombro, aunque en las lesiones SLAP las maniobras pierden especificidad diagnóstica. Para esta patología se describen el Speed´s test, la maniobra de recolocación de Jobe y la maniobra de O´Brien. Es importante remarcar que estudios recientes para el diagnóstico de lesión SLAP, encontraron limitado el valor diagnóstico en las diferentes maniobras de examen clínico, indicando que debido a la poca fiabilidad diagnóstica se requiere de la resonancia magnética por imágenes (RMI) y la ArtroRMI para una mejor predicción de la lesión SLAP antes de indicar un tratamiento quirúrgico.

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Autores como Guanche, compararon siete maniobras clínicas para lesiones del complejo bíceps labrum superior con correlación artroscópica, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en un test individual ni en la combinación de las diferentes maniobras, recomendando que la decisión de tratamiento quirúrgico no debiera basarse exclusivamente en el examen clínico. Estudios complementarios El gold standard es la ArtroRMI dada la sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de las lesiones SLAP. Signos de lesión de SLAP en RMI y ArtroRMI: › Reducción de volumen. › Incremento de intensidad de señal. › Borde libre irregular. › Desprendimiento del CBL de la glena ósea. › Señal de la solución fisiológica lineal, interpuesta entre el CBL y el cartílago articular. Enfoque del tratamiento El tratamiento de las lesiones SLAP, básicamente en estadios I, está enfocado en la reeducación y el fortalecimiento, recomponiendo las cualidades perdidas en la articulación y tratando de devolverla a su estado funcional óptimo. Se enfoca principalmente en recomponer el acortamiento que sufre la cápsula posteroinferior, trabajando principalmente la elongación de la misma. La rehabilitación indicada por el fisioterapeuta se debe orientar a ejercicios de estiramiento de la cápsula posteroinferior dónde el paciente se recuesta, sobre el lado afectado con el hombro y codo flexionado a 90º, mientras que con la mano contralateral realiza rotación interna pasiva para producir estiramiento de la cápsula posteroinferior; ejercicios de aducción y flexión cruzando el brazo al hombro contralateral y ejercicios de movilización capsular por detrás de la espalda con toalla o bastón. Tratamiento quirúrgico La elección del tratamiento depende del tipo de lesión, edad del paciente y lesiones asociadas. El tratamiento quirúrgico se realiza mediante artroscopía, con el fin de reparar las lesiones presentes en el labrum o las lesiones asociadas. Tras la cirugía, se inicia un programa de fisiokinesioterapia en el que se tratará de disminuir el dolor y recuperar la movilidad, fuerza y estabilidad del complejo articular del hombro de manera progresiva.

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

Rehabilitación Es fundamental y se debe hacer hincapié en la prevención de este tipo de lesiones educando al deportista para que aprenda y realice los ejercicios de elongación de la cápsula posterior acortada. Es fundamental combinar esta terapia conjuntamente con el trabajo de fortalecimiento de rotadores internos y externos, los estabilizadores escapulares y la elongación del pectoral menor. En el caso de ser un postoperatorio de SLAP, el programa de fisiokinesioterapia debe adaptarse al tipo de intervención realizada durante la artroscopía, a las lesiones presentes, a la edad y a las características y demandas físicas o deportivas de cada paciente. Conclusión Las lesiones SLAP son de difícil diagnóstico y ante un dolor inespecífico de hombro en un deportista overhead uno debe sospecharlas. Se debe hacer una buena semiología articular para detectarlas, si bien la clínica es siempre un factor importante en el diagnóstico, se debe confirmar con estudios por imágenes. Durante la rehabilitación es fundamental trabajar con el deportista en la reeducación del gesto repetitivo aunque no asegura un buen resultado, sino que ayu-

da en el fortalecimiento de los músculos antagonistas y la elongación de la cápsula posteroinferior. Como médicos de equipo debemos insistir fundamentalmente en la prevención de esta patología, educando al deportista y remarcando la importancia de trabajar el gesto articular que utiliza en su actividad así como el mecanismo antagonista compensatorio. Bibliografía consultada 1 Rockwood, Matsen. Hombro. Segunda edición. Ed. McGraw Hill Interamericana Noviembre de 2000. 2. E. V. Craig. Master en Cirugia ortopédica de Hombro. Ed. Marban. 1998. 3. McGinty. Artroscopia Quirurgica. Ed. Marban. 2005. 4. Gartsman. Artroscopia de Hombro. Ed. Marban. 2004. 5. Narbona P. Diagnostico de la lesión Slap en rupturas de manguito rotador, eficacia del examen físico y de la RMN sin contraste. Artroscopia 14, 2: 96-102, 2007. 6. Burkhart SS, Morgan CD, Kliber B: The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Patology Part I: Pathoanatomy and Biomechanics. Arthroscopy 19, 4: 404-420, 2003. 7. Kibler WB. The relationship of glenohumeral internal rotation deficit to shoulder and elbow injuries in tennis players: A prospective evaluation of posterior capsular stretching. Presented at the Annual closed meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons, New York, October 1998. 8. Morgan CD, Burkhart SS, Palmeri M, et al. Type II SLAP lesions: Three subtypes and their relationship to superior instability and rotator cuff tears. Arthroscopy 1998;14:553-565. 9. Burkhart SS, Morgan CD. SLAP lesions in the overhead athlete. Orthop Clin North Am 2001;32:431-441.

Lesiones ligamentarias de la muñeca
 Dr. Gabriel Clembosky. Rehabilitación: Lic. Diego Rivas y Lic. Fernanda Coscueta Las lesiones de muñeca y mano en la práctica deportiva, muestran estadísticas muy diferentes según los autores. Algunos hablan del 3 a 9% (Lee et al 2002, Retting 2003) mientras que otros reportan estadísticas mas altas, del 20 al 30 % (Hursh 1967, Thiebault 1980). De todos modos se debe asumir un alto número de casos no registrados. Fisiopatología En relación a la fisiopatología podríamos describir dos mecanismos diferentes. En primer lugar el trauma, pasible de producirse en la mayoría de los deportes, con mayor preponderancia en los de contacto y artes marciales, y el otro mecanismo es el provocado por los deportes de movimientos repetitivos con grip (tenis, golf, polo) y gimnastas. También pueden producirse traumas leves en lesiones por sobreuso previamente asintomáticas.

Dentro de estas lesiones deportivas, las lesiones ligamentarias de la muñeca son posiblemente las más sub diagnosticadas y probablemente se deba al desconocimiento que se tiene sobre ellas, y que puede llevar con el paso del tiempo, a una inestabilidad creciente y a un colapso del carpo. Las lesiones ligamentarias afectan a la cápsula, a los ligamentos intrínsecos (como el ligamento escafolunar y piramidolunar), a los ligamentos extrínsecos palmares y dorsal y a los fascículos ligamentarios que forman parte del Complejo del Fibrocartílago Triangular (CFCT). La estabilidad de la muñeca depende de la integridad estructural de estos ligamentos, y también de su función propioceptiva. Recientemente se ha demostrado la existencia de reflejos ligamento­musculares5 y la presencia de varios tipos de receptores en los diferentes ligamentos de la muñeca, constatando que la mayor concentración

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de receptores se da en las estructuras del borde cubital de la muñeca.6,7,8 Las lesiones tendinosas por sobreuso se han descripto principalmente en el primer compartimento, entre el primero y el segundo, y en el tendón y vaina del músculo cubital posterior.2,4 Los ligamentos son frenos pasivos que mantienen la coherencia espacial del carpo. Los movimientos que se realizan dentro de una misma fila carpiana son adaptativos y aseguran la congruencia, y los que se ubican entre las filas, permiten la movilización de la mano de un modo eficiente. Los tendones estabilizan la muñeca en conjunto con los ligamentos carpianos. Los músculos motores del carpo son los Flexores y extensores de la muñeca, que tienen una dirección mayormente axial, que le da un rol importante en la cohesión de los huesos del carpo. La extensión del carpo aumenta la eficiencia de los músculos motores de los dedos, que en el puño de fuerza tienen una acción estabilizadora de la muñeca asociada a los ligamentos cuando forman una especie de “jaula” tendinosa. Los tendones más importantes para la estabilidad de la muñeca son: el palmar mayor, que estabiliza el polo distal del escafoides; el primero y segundo radial externo, que estabilizan el polo proximal, y los cubitales anterior y posterior, que estabilizan el borde cubital de la muñeca axialmente. La transmisión de fuerzas a través de los huesos del carpo hacia los huesos del antebrazo, se realiza en proporciones determinadas para cada articulación. El borde radial es capaz de transmitir la mayor cantidad de carga, que varía según la posición de muñeca y el movimiento en el que se realiza la transmisión de cargas. Biomecánicamente, el borde radial es más apto para esta función que el borde cubital, por lo tanto, las actividades que requieran mayor inclinación cubital durante el esfuerzo, o las actividades repetitivas en inclinación cubital, predisponen a la sobrecarga de sus estructuras y su consecuente/posible falla. Para la evaluación ergonómica del deportista es clave conocer los elementos de juego y de entrenamiento. El médico debe observar las relaciones posturales del cuadrante superior que puedan influir en la alineación articular, y debe valorar la influencia biomecánica que puedan ejercer estos aspectos. La primera diferencia se establece entre las lesiones de radio carpianas o intercarpianas, donde se realizan los movimientos de flexo extensión y lateralidad y las radio cubitales distales en donde se realiza la prono supinación de la muñeca.

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Lesiones radio carpianas o intercarpianas y lesión escafolunar Diagnóstico y clasificación Este tipo de lesión ligamentaria es la más frecuente de la muñeca y la más subdiagnosticada, fundamentalmente en los estadíos iniciales, dado que muchas veces la radiología común no muestra ningún tipo de alteración. El mecanismo frecuente es el trauma en hiperextensión, desvío cubital y pronación de la muñeca, que puede producirse en la mayoría de los deportes. Existen diversas clasificaciones en donde prevalece mayoritariamente el patrón evolutivo: 1. Lesiones parciales del ligamento escafolunar 2. Lesiones completas 3. Lesiones agregadas de otros ligamentos 4. Colapso carpiano 5. Artrosis intercapiana conocida como muñeca SLAC. Es importante que él médico conozca en profundidad el patrón evolutivo, por los diferentes tratamientos que se pueden realizar según el grado de lesión: desde rehabilitación propioceptiva a diferentes procedimientos quirúrgicos. Sin dudas la llave para el diagnóstico es la sospecha de la lesión, fundamental para llegar a una hipótesis certera. Examen clínico Se puede sospechar de una lesión durante el examen físico, cuando se palpa en la zona escafolunar un cm distal al tubérculo del lister del radio en el dorso de la muñeca. Clínicamente se puede confundir con una fractura de escafoides o con algunas fracturas del radio distal, pero basta con una la simple radiografía (Rx) para aclarar el panorama. Existen maniobras de provocación, la mas conocida test de Watson, que se realiza con el paciente sentado frente al examinador con el codo apoyado y la mano al cenit, donde el examinador realiza un desvío radial de la muñeca apoyando su pulgar en el tubérculo de escafoides impidiendo la flexión de este hueso. Si el paciente tiene una lesión escafolunar, manifestará dolor y se resaltará el dorso de la muñeca por la tensión que produce ésta maniobra en la articulación. Estudios complementarios › Radiografía: probablemente la normalidad radiológica de la muñeca en los estadios iniciales es la causa por la cual tantas veces esta lesión pasa desapercibida para los médicos. Cuando la lesión del ligamento es incompleta no existe cambios en las Rx estáticas ni dinámicas (tomadas con el puño apretado). Cuando la lesión del ligamento es completa, puede verse al-

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guna diferencia en comparación con la muñeca sana (por eso es importante la radiografía de ambas muñecas) donde existe una apertura mayor a 3 a 4 mm del espacio escafolunar. Cuando existe tanto lesión del ligamento escafolunar, como de otros ligamentos llamados estabilizadores secundarios, aparecen cambios evidentes en las Rx comunes. Se observa una pérdida de la
 alineación del carpo (DISI), el comienzo del llamado

colapso carpiano que excede a la articulación escafolunar para transformarse en una inestabilidad de todo el carpo. En caso de no resolverse evoluciona hacia la destrucción del cartílago articular (artrosis), que tiene también un patrón evolutivo en el anillo de radial a cubital conocido como muñeca SLAC (Scapho Lunate Advanced Collapsed). Esquema que reproduce la deformidad del carpo en patrón DISI cuando existe inestabilidad escafolunar.

› Resonancia Magnética Nuclear: es el estudio mas sensible y específico para realizar un diagnóstico, sobre todo cuando se realiza con contraste intraarticular (ArtroRMN). En los estadíos iniciales es fundamental para evidenciar las lesiones incompletas del ligamento escafolunar y las completas sin cambios radiológicos. En los estadíos mas avanzados, la RMN (con secuencias para cartílago) es importante para determinar el grado de deterioro y para la elección del tratamiento ya que cuando se asienta la artrosis es tarde para la reparación o reconstrucción ligamentaria.

› Perdida de la alineación carpiana: reducción + Multipinning con o sin reparación ligamentaria.

Tratamiento El tratamiento dependerá del estadío evolutivo de la lesión. Lamentablemente las lesiones agudas son rara vez diagnosticadas, por eso es prioritario que el médico las considere, ya que de hacerlo y tratarlas correctamente, el pronóstico es sustancialmente más alentador que en su fase crónica por el potencial de curación de ésta fase. Las opciones terapéuticas según estadio son: › Lesiones parciales: inmovilización de 4 a 6 semanas. › Lesiones completas con Rx normales: inmovilización sola o inmovilización + Multipinning.

Lesiones en etapa crónica
 › Lesiones parciales: debridamiento artroscópico. › Lesiones completas con Rx normal: A) debridamiento + capsulodesis artroscópica (écnica de Mathoulin) + Multipinning. B) reconstrucción ligamentaria (RASL – Hueso tendón hueso – capsulodesis de Blatt) + Multipinning excepto en RASL. › Pérdida de la alineación normal A) reductible : reconstrucción ligamentaria (Brunelli modificada o técnica del Hospital Italiano de Buenos Aires ) + Multipinning B) irreductible (artrodesis parcial del carpo)
muñeca SLAC (artrosis). Diferentes artrodesis parciales de acuerdo a la evolución. Cualquiera sea el estadío o el tratamiento, la rehabilitación especializada es un factor de vital importancia en el resultado clínico de estos pacientes. Tanto que en algunos casos, fundamentalmente en los estadíos iniciales, la rehabilitación de la propiocepción puede transformar pacientes sintomáticos en asintomáticos evitando la instancia quirúrgica.

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La amplia variedad de estadíos y terapéuticas, muestran la complejidad que tiene ésta lesión y la necesidad de una compresión profunda por parte del especialista para ser tratada correctamente. Uno de los el tips más importante para un médico de equipo es sospechar ante un dolor postraumático del dorso de la muñeca, en la zona de transición del radio al carpo, que no presenta fractura del radio ni del escafoides. Habitualmente en estos casos los pacientes reciben el diagnóstico de esguince de muñeca. Borde cubital de la muñeca Fisiopatología Se denomina borde cubital de la muñeca a un conjunto de estructuras osteoarticulares compuesto fundamentalmente por la articulación radio cubital distal (RCD), donde se realizan los movimientos de

Palmer ha realizado una clasificación artroscópica de acuerdo a los hallazgos, que sigue vigente en la actualidad. Examen clínico A grandes rasgos podríamos dividir a las lesiones del CFCT en estables e inestables. La evaluación de la estabilidad de la articulación RCD debe realizarse en forma comparativa con la muñeca contralateral ya que la laxitud es constitucional de cada paciente.

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pronosupinación, y lo que llamamos el complejo cúbito carpiano que cumple funciones de estabilidad y transmisión de cargas desde la mano al antebrazo, aunque el 80% de la carga se transmite por la articulación radio carpiana. La estructura ligamentaria por excelencia del borde cubital de la muñeca, los argentinos Eduardo Zancolli, Richard Berger y Carlos Zaidenberg la nombraron “Complejo Fibrocartílago Triangular” (CFT), estructura por demás compleja que forma parte tanto de la articulación RCD como del complejo cúbito carpiano. Una estructura ligamentaria tan compleja como ésta, puede sufrir distintos tipos de lesión en los diferentes componentes que la integran. El advenimiento de la RMN y de la artroscopía han posibilitado una mejor comprensión y tratamiento de las lesiones.

Médico y paciente deben estar enfrentados con una mesa examinadora de por medio y sentados. El paciente debe estar con el codo apoyado y la mano al cenit. William Kleiman ha descripto maniobras fundamentales para la evaluación de ésta articulación que ponen en evidencia los posibles diagnósticos. El dolor localizado en la zona foveal (distal y volar a la apófisis estiloides del cúbito) permite inferir lesión del CFCT. Si es inestable la articulación RCD presentará una movilidad en el examen físico mayor a la contralateral.

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Diagnóstico La sospecha clínica de la lesión es fundamental y un correcto y minucioso interrogatorio y un examen físico adecuado será imprescindible para llegar al diagnóstico correcto. Estudios complementarios La radiología simple suele ser normal en las lesiones ligamentarias del borde cubital de la muñeca, excepto en las muy inestables, donde en la Rx de perfil puede observarse una subluxación dorsal del cubito que siempre debe compararse con la Rx contralateral. El estudio que mejor permite observar las estructuras ligamentarias es la RMN, pero en las lesiones estables, al igual que en las lesiones ligamentarias intercarpianas dinámicas o pre dinámicas, existe una alta probabilidad de falsos negativos. RMN normal x ej: Fig. 1: › flecha blanca ancha: disco articular › flechas blancas delgadas: ligamentos radio cubitales en su inserción foveal y estiloidea. › flecha sin relleno: menisco homologo (estabilizador cubito carpiano) Para mejorar la probabilidad de lograr un diagnóstico adecuado, la ArtroRMN es de gran ayuda si se realiza por manos expertas y con un equipo de buena resolución. La microbobina también ha mostrado ser de gran ayuda para ver detalles de las lesiones ligamentarias. De todos modos existe un porcentaje de resultados falsos negativos que es mayor cuanto más pequeña es la lesión. Remarcamos la importancia del examen físico que complemente los estudios, ya que hemos visto muchos pacientes con imágenes de lesión del CFCT (ya sea traumática o degenerativa) que no tienen síntomas de lesión en la estructura. Sin dudas el método de diagnóstico con mayor sensibilidad y especificidad es la artroscopía de muñeca. Tratamiento En las lesiones agudas la inmovilización con bloqueo de la pronosupinación por 4 a 6 semanas puede ser la solución, pero al igual que en las lesiones ligamentarias carpianas suelen pasar desapercibidas o menospreciadas por los pacientes y los profesionales. Una vez que se pierde la oportunidad del tratamiento en la lesión aguda, la rehabilitación es la mejor elección para las lesiones estables, que tienen como objetivo la desaparición de síntomas ya que estas lesiones no suelen evolucionar hacia estadios mas avanzados.

Sin embargo las lesiones inestables suelen necesitar tratamiento quirúrgico, no sólo para mejorar los síntomas sino también para evitar lesiones degenerativas de sus superficies articulares. La inestabilidad RCD genera poca tolerancia en la práctica de deportes con grip y juegos con pelota (basquet, vóley, hándball), actividades de lucha y gimnásticas. La infiltración con corticoides merece un análisis similar y muchas veces es suficiente para que desaparezcan los síntomas de las lesiones estables. Cuando la rehabilitación y una o dos infiltraciones separadas por el lapso de un mes fracasan, la artroscopía ha demostrado ser vital para el diagnóstico y tratamiento de las lesiones estables del CFCT, sino se torna difícil tratar algunas de estas lesiones. Palmer ha desarrollado una clasificación artroscópica que sigue vigente aun de lesiones del CFCT: › Tipo I: son lesiones traumáticas Tipo IA: con perforación central Tipo IB: con desinserción cubital Tipo IC: con avulsión de los ligamentos cubitocarpianos Tipo ID: con avulsión de la cabeza del radio. › Tipo II: son lesiones degenerativas. Estadio IIA: con desgaste central
 Estadio IIB: con desgaste central y condritis semilunar o cubital Estadio IIC: con perforación y condritis semilunar o cubital Estadio IID: con perforación, condritis semilunar o cubital y perforación del ligamento piramido semilunar. Estadio IIE: con perforación, condritis semilunar o cubital, perforación del ligamento piramido semilunar y artritis cúbito carpiana. En línea general las lesiones IB y el resto de resorte de debridamiento y/o resección son reparables en forma artroscópica. Para las lesiones IB inestables existen pruebas artroscópicas confiables que ayudan a determinar la estabilidad de la lesión descriptas por Andrea Atzei que pueden tratarse tanto en forma abierta o artros-

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cópica. En nuestro país el Dr. Eduardo Zancolli desarrolló una técnica de reparación abierta confiable, reproducible y con muy buenos resultados. Rehabilitación El abordaje kinésico de la inflamación es común a todas las lesiones agudas, durante ésta fase se indica protección e inmovilización con férula termoplástica (tipo cock up), que permite la movilidad de los 5 dedos, durante dos semanas. La posición de inmovilización debe facilitar el reposo mecánico de la estructura lesionada, en posición funcional de la muñeca para las lesiones del borde radial, y en extensión con ligero desvío cubital para las lesiones del borde cubital. De ser necesaria la limitación de la pronosupinación, la férula de elección es de tipo “Pinza de azúcar”, que bloquea parcialmente el movimiento del codo pero impide los movimientos del antebrazo y la muñeca. Este tipo de inmovilización se puede utilizar en el tratamiento conservador de las lesiones del cubital posterior y en las del fibrocartílago triangular y en su inmovilización posquirúrgica. Dadas las particularidades biomecánicas de las articulaciones radiocubital distal, radiocarpiana y mediocarpiana, complejas tanto individualmente como en su conjunto, los ejercicios de reeducación y recuperación deben promover primero la congruencia articular antes que buscar el funcionamiento global en el rango completo de la muñeca y movimientos combinados. Es así como en lesiones que involucren la articulación radiocubital distal se protege la pronosupinación, mientras se puede comenzar el movimiento de flexoextensión de muñeca en pronosupinación neutra, y en esta misma posición realizar fortalecimiento isométrico de baja intensidad de los músculos radiales, del puño, y de los músculos palmares del antebrazo, sin provocar dolor en la zona afectada. En el caso de las lesiones de los ligamentos del carpo, la pronosupinación no necesita ser bloqueada, por lo que los movimientos a evitar son aquellos que inestabilizan las articulaciones intercarpianas, o aquellos ejercicios que exijan a las articulaciones mayor transmisión de cargas a través de sus superficies articulares. Los movimientos de rango completo en el sentido de la flexoextensión (aún sin carga), requieren una coordinación íntegra de las filas del carpo entre sí, por lo que no favorecen en un principio a la estabilidad articular. Otro aspecto a tener en cuenta es la pérdida del feedback propioceptivo luego de una lesión o de una inmovilización, lo que conlleva a un déficit de

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control motor en el segmento lesionado. La recuperación del control motor y la función propioceptiva es la clave de la recuperación exitosa de cualquier lesión deportiva, y la muñeca no es la excepción. Se propone la utilización de un programa de rehabilitación progresivo, basado en la premisa de facilitar la estabilidad articular por medio de contracciones isométricas y el control neuromuscular por medio de contracciones musculares combinadas y ordenadas en un orden creciente de dificultad y resistencia, utilizando ejercicios de cadena cinética cerrada en todas las fases. Todos los ejercicios deben ser realizados sin dolor, en todas las fases del tratamiento. En una primera fase luego de la inmovilización, es conveniente realizar un fortalecimiento isométrico de los músculos del antebrazo y la mano, en posiciones protegidas que no reproduzcan el dolor en la zona lesionada, con el objetivo de lograr un control neuromuscular estático. Luego de lograr un aumento de la fuerza de al menos 10% y cuando el paciente no encuentra dificultad alguna en realizar los ejercicios anteriores, se progresa a la segunda fase, que consiste en la combinación de contracciones musculares isométricas con contracciones isotónicas excéntricas y concéntricas, en los movimientos de flexoextensión, y movimientos globales del miembro superior. En esta fase se promueve el control neuromuscular dinámico. Se incluyen ejercicios de elongación muscular con el objetivo de promover la relajación muscular pero no de corregir la longitud muscular. En la tercera fase se gradúa la resistencia de los elementos y la inestabilidad de los planos según la demanda funcional del deportista. Se comienza con el entrenamiento de la fuerza del cuadrante superior en gimnasio, y con la progresión de vuelta al deporte con gestos limitados y entrenamiento dosificado y supervisado por el rehabilitador, en acuerdo y coordinación con el equipo médico y los entrenadores técnicos y físicos. Es importante analizar, y de ser necesario corregir, la ergonomía del gesto deportivo para evitar la recidiva. Esto incluye los elementos de juego, la cadena de transmisión de fuerzas durante el gesto, y los componentes posturales que puedan influir en la biomecánica de la muñeca. Por ejemplo, un control escapular pobre puede demandar un exceso de desviación cubital en la muñeca para finalizar el gesto del drive de tenis a fin de lograr la dirección correcta del golpe. Las evaluaciones que resultan más útiles para complementar el examen médico son: la evaluación de la fuerza de puño con dinamómetro, que es comparati-

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va entre ambas manos, la evaluación biomecánica y ergonómica del gesto deportivo, y la localización por palpación y con movimientos funcionales de los sitios de dolor para relacionarlos con la anatomía ligamentaria y su función. Conclusión Existen diferentes lesiones ligamentarias en la muñeca, en éste capítulo se han descripto las más frecuentes y significativas dentro del ámbito deportivo. Este

tipo de lesiones son unas de las pocas patologías que se le pueden escapar a un traumatógo que no se especializa en mano, probablemente sea por eso que son una de las lesiones más sub diagnosticadas. La adecuada sospecha de éste diagnóstico, es lo primordialmente guía al médico a un diagnóstico y tratamiento exitoso. El médico deportólogo es quien está en contacto directo con el deportista y quien tiene la posibilidad de encaminarlo en una correcta rehabilitación en tiempo y forma.

Lesiones tendinosas de la muñeca Dr. Sebastián Valbuena Las afecciones de la muñeca y la mano son comunes en deportistas, representan del 3 al 9 % del total de las lesiones deportivas. Las que ocurren por un trauma directo, suelen involucrar a las estructuras osteo-ligamentarias, mientras que las lesiones tendinosas, generalmente ocurren por sobreuso a partir de microtraumas repetitivos (gimnastas, tenistas, golfistas, etc).1 Las lesiones tendinosas de la muñeca del deportista son la tenosinovitis y/o tenovaginitis estenosantes. La tenosinovitis es la inflamación de un tendón y de la vaina que lo envuelve, inicialmente reversible, seguido por una etapa de proliferación, maduración y fibrosis que lleva al engrosamiento de la vaina, con disminución del espacio del túnel hasta derivar en una tenovaginitis estenosante.2 Las tenosinovitis palmares de la muñeca son poco frecuentes, pero en su mayoría afectan a los compartimientos dorsales. En este capítulo se desarrollarán las diversas patologías que atañen a estas estructuras. Cuando el profesional de la salud se encuentra en el campo de juego con una sospecha de lesión en la muñeca del deportista, debe compararla con la muñeca contralateral en busca de tumefacción. Una suave palpación determinará el área exacta de dolor y la presencia de crepitación. Se le pide al jugador que realice movilidad activa del tendón a explorar con el fin de constatar continuidad tendinosa. Las maniobras contra-resistencia para cada tendón aumentan el dolor. Aquí la principal conducta es diferenciar la patología tendinosa de lesiones óseas y ligamentarias. Tenosinovitis del primer compartimiento dorsal También conocida como Enfermedad de Quervain

(EDQ) es la más frecuente en la muñeca del deportista. Involucra a los tendones extensor corto del pulgar (ECP) y abductor largo del pulgar (ALP). Estos se originan en la cara dorso/medial del radio y cúbito, atravesando al primer compartimento dorsal, que es un túnel osteo-ligamentario delimitado por la estilodes radial por las fibras transversas del retináculo dorsal. El ALP se inserta en la base del primer metacarpiano, y el ECP lo realiza en la falange proximal del pulgar. Existen numerosas variaciones anatómicas en este compartimiento que pueden predisponer la patología o condicionar el tratamiento: › La división del túnel por un septum, en el 34 al 70% de los casos.3,4,5 › Múltiples bandas tendinosas del APL (aunque habitualmente se encuentran dos APL, uno que se inserta en la base del metacarpiano y otro en el trapecio).6 › La inserción distal doble del EPB (una a la base de la falange proximal y la otra sobre el extensor largo del pulgar). › Ausencia en el 5 a 7 % de los casos.4,7 Las actividades que requieren de abducción del pulgar junto con desviación radial de la muñeca, producen la fricción de estos tendones con el retináculo. Tiene mayor incidencia en los deportes con raqueta, pesca con mosca, ciclismo de montaña y golf. Esta fricción conduce a un período inicial reversible de inflamación (tendinitis) que produce un engrosamiento no reversible del retináculo, disminuyendo el espacio hasta convertirse en una verdadera tenovaginitis estenosante.2 Clínicamente suele presentarse con dolor y tumefacción 1 a 2 cm proximal a la estiloides radial, que au-

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menta con la movilidad del pulgar. Es raro encontrar el bloqueo del pulgar en extensión, si sucede ocurre por la nodularidad del ECP o ALP, un compartimiento propio para el ECP o presencia de vientre muscular distal penetrando dentro del conducto.8,9 Examen clínico completo › Test de Filkenstein: con el antebrazo en posición neutra, el examinador toma el pulgar con la mano llevándolo a la flexión con una desviación cubital de la muñeca, que provoca dolor a nivel del primer compartimento dorsal. Algunos sostienen que es patognomónico para la EDQ.1 Sin embargo, se han descripto falsos positivos10 por patología de la articulación carpometacarpiana, escafotrapezoidea, o estiloiditis radial.11 › Test de Brunelli: con el antebrazo en posición neutra, se coloca la muñeca en desviación radial pidiéndole al paciente que extienda el pulgar y lo abduzca fuertemente. Esta maniobra despierta dolor al aplicar los tendones contra el retináculo, y evitaría los falsos positivos del test de Filkenstein. › Test de atrapamiento del ECP: compara el dolor producido en extensión contra-resistencia del pulgar, con el de la abducción palmar del pulgar contra-resistencia. Sirve para documentar clínicamente el compromiso del ECP a causa de un septum propio. Estudios complementarios › Rx de muñeca: necesaria para evaluar la arquitectura ósea y diagnósticos diferenciales (estiloiditis del radio, fracturas de escafoides y trapecio, artrosis carpometacarpiana y escafotrapecio trapezoidea). Es habitual encontrar osteopenia o un espolón óseo a nivel del primer compartimiento dorsal. › Ecografía: no es necesaria para el diagnóstico, pero su utilidad reside en la visualización de las estructuras anatómicas y el eventual tratamiento con infiltración. El retináculo dorsal normal se muestra con una banda hiperecogénica, en esta patología suele encontrarse hipoecogénico y engrosado y puede observarse la presencia de septum intratunel. Los tendones pueden aparecer hinchados e hipoecogénicos. El Doppler color puede mostrar hiperemia del retináculo, tendones y sinovial.13 Existen diversos tratamientos conservadores, entre los que se recomiendan: inmovilización de la muñeca y el pulgar, AINEs locales y orales, infiltración con corticoesteroides y terapias de estiramiento, fortalecimiento, ultrasonido e iontoforesis. La EDQ es una patología que suele ser autolimitada, por lo tanto es prudente tratar a los pacientes con un

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variable período de inmovilización y AINEs. Sorprendentemente hay pocos estudios sobre tratamiento conservador de esta afección que es tan común. El uso de la iontoforesis y el ultrasonido no tiene sustento bibliográfico para el tratamiento de la EDQ. El único tratamiento que ha mostrado cambiar el curso de la enfermedad es la infiltración con glucorticoides14, sobre todo si se aplica durante el periodo agudo de la enfermedad. No obstante, las alteraciones anatómicas hacen que la infiltración sea parcialmente efectiva, pudiendo presentar complicaciones, como la atrofia grasa subcutánea y pigmentación cutánea, neuritis del nervio radial y raramente la ruptura tendinosa.15 Personalmente solo realizo infiltraciones en la EDQ, cuando son pasibles de realizar ECO-guiadas, ya que las complicaciones del método hacen que prefiera utilizar un tratamiento quirúrgico, que en manos entrenadas, presenta una baja morbilidad. Técnica quirúrgica: a 2 cm proximal de la estiloides radial, se realiza una incisión transversal en piel. Se identifican las ramas sensitivas radiales con disección roma. Se abre el retináculo dorsal longitudinalmente dejando un colgajo volar para evitar la subluxación del ALP. Se explora el túnel buscando diferentes compartimentos, se lo libera y se resecan los tendones aberrantes. Se realiza una sutura intradérmica continua. Un vendaje voluminoso que incluya el pulgar por 10 días. Seguido de un plan de movilidad asistida. Segundo compartimiento dorsal La patología del segundo compartimiento dorsal ha sido denominada de diferentes formas: síndrome de intersección, peritendinitis crepitante, perimiositis subcutánea, bursitis del ALP, etc.16 Dobyns introduce el término de síndrome de intersección debido a que el dolor se produce en el área entre los vientres musculares del ALP y ELP, y la intersección con los tendones extensores radiales de la muñeca, que forman un ángulo de aproximadamente 60°.17 No existe consenso en cuanto a la fisiopatología de esta afección, si es por fricción de los vientres musculares del primer compartimiento con el segundo, o por atrapamiento estenotico del segundo compartimento que se manifiesta con hinchazón y dolor proximal.16,18,19 Esta condición se asocia frecuentemente a movimientos repetitivos de flexo-extensión de muñeca en la práctica de remo, canotaje, levantamiento de pesas, deportes de raqueta y esquí. La RMN puede ser útil en el deportista de elite para demostrar patrones inflamatorios a nivel del segundo compartimento dorsal.

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El tratamiento consiste en la inmovilización con la muñeca en extensión de 2 a 3 semanas, medidas generales como AINEs, crioterapia, e infiltración con corticoides en caso de evolución tórpida. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos que no responden a las medidas generales debiendo liberarse el retináculo dorsal del segundo compartimento. Tercer compartimento dorsal Discurre por el mismo, el extensor largo del pulgar cuya patología es infrecuente. Las actividades que desarrollen movimientos repetitivos de la muñeca y el pulgar, pueden producir fricción del tendón con el tubérculo de Lister. Se manifiesta con dolor importante y tumefacción a nivel del tubérculo, el diagnóstico debe ser oportuno por la rápida evolución a la rotura del tendón. A nivel del tubérculo de Lister, el tendón se nutre exclusivamente por el líquido sinovial, por lo que cualquier aumento de la presión o traumatismo puede condicionar una isquemia local. Dentro de los estudios complementarios la Rx permitirá identificar un tubérculo de Lister prominente o una secuela de fractura de muñeca. Si es necesario una tomografía computada puede complementar información sobre la arquitectura ósea. Las infiltraciones con corticoesteroides están contraindicadas. Se recomienda un tratamiento agresivo quirúrgico con liberación del mismo con transposición del tendón o resección del tubérculo de Lister.19, 20 Cuarto y quinto compartimiento dorsal Incluyen al tendón extensor común de los dedos y al extensor propio del quinto. Es extremadamente infrecuente en la práctica deportiva la tenosinovitis de estos compartimentos, pero pueden estar presentes en casos de sobreexigencia en un paciente con dificultad de movilidad de la muñeca. Su aparición debe hacernos sospechar siempre una patología reumática. Sexto compartimento dorsal Contiene al extensor cubital del carpo (ECC), que se inserta proximalmente en el epicóndilo lateral y distalmente en la base del 5to metacarpiano. El tendón penetra en un túnel osteofibroso caminando sobre la cabeza del cúbito y la articulación radiocubital distal (RCD), estabilizado por una vaina denominada sub-vaina del ECC, que se inserta en el labio radial y cubital de la fosa ulnar. Esta última inserción se encuentra reforzada por fibras longitudinales, denominadas en su conjunto “línea jugata”, que cumple un rol importante en la estabilización del ECC, impidiendo la subluxación volar en supinación máxima.

El retináculo dorsal que se inserta en el radio a nivel del 5to compartimiento, pasa por encima del ECC rodeando al cúbito para insertarse del lado volar en el pisiforme, piramidal y en la fascia del abductor del 5to dedo, permitiendo la pronosupinación, pero sin intervenir en la estabilidad del ECC.21-23 La función del ECC depende de la posición en la que está el antebrazo. En supinación completa contribuye de forma importante a la extensión de la muñeca. En pronación, la excursión del tendón disminuye, por lo tanto su efecto como extensor también. A su vez, es un importante estabilizador de la articulación RCD en supinación, ya que en pronación el tendón se aleja del 5to compartimiento y pierde su función estabilizadora.23 Las patologías del ECC son la tendinitis, la inestabilidad del tendón y la rotura. Aparecen en la práctica del golf, beisball, basquet, remo, levantadores de pesas, hockey, pero principalmente es en el tenis moderno donde se producen con más frecuencia a causa de los repetidos impactos y los cambios bruscos de pronosupinación.23-24 Las lesiones del ECC generalmente se producen en movimientos de hipersupinación, flexión palmar y desviación cubital. En pronación, el tendón se encuentra en dirección recta a su inserción distal, mientras que en supinación, tiene un acodamiento aproximado de 30°. (Fig. 1).23 Las lesiones que puede presentar el ECC son: la tenosinovitis, la inestabilidad del tendón, rotura y avulsión distal. FIgura 1

ECC Recto

ECC 30º acomodamiento

Supinación

Pronación

La presentación clínica se manifiesta con dolor en el lado cubital de la muñeca, ante la cual se debe sospechar una patología del fibrocartílago triangular y de la articulación lunopiramidal. Se debe diferenciar la presentación aguda de la crónica. › Agudo: posterior a un golpe fuerte con topspin, drop-shot, revés a dos manos sobre la mano no dominante, o en la mano líder luego de un golpe de golf; aparece un dolor fuerte en la cara dorso cubital de la muñeca que aumenta con la

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supinación contraresistencia, que lo obliga a dejar el campo de juego. Puede acompañarse de una subluxación palpable y audible del tendón ECC. › Crónica: puede manifestarse con dolor sobre el 6to compartimiento con aumento progresivo durante el juego. En general, el dolor aparece al comienzo y desaparece luego de los 5 minutos de calentamiento, aumentando progresivamente en los momentos de pausa. El dolor es mayor con la supinación forzada; es habitual sentir tumefacción local durante la palpación y en ocasiones suele observarse una luxación del tendón a la pronusupinación. Una rotura del tendón suele producirse con antecedentes previos de infiltraciones con corticoesteroides. El paciente puede desarrollar sus actividades cotidianas, pero siente pérdida de fuerza para realizar la actividad deportiva. Hay limitación de la extensión en supinación, el tendón no se palpa, y puede haber dolor a la movilidad pasiva. Las lesiones del tendón ECC y su sub-vaina fueron clasificadas de forma separada por Allende y Le Viet. (Fig. 2 y 3)25 FIgura 2

0

1

2

3

4

5d

5b

FIgura 3 Normal ECC

RADIO

CUBITO

RADIO

CUBITO

Rotura Lado radial de Vaina

Despegamiento Periostico de Vaina

RADIO

CUBITO

RADIO

Rotura Lado cubital de Vaina

RADIO

CUBITO

CUBITO

Contraído Vaina vacía

Estudios complementarios › Rx de muñeca: es inespecífica y suele ser normal. La presencia de un cúbito minus orienta a la tendi-

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nitis porque aumenta el brazo de palanca del ECC, la presencia de una varianza cubital positiva orienta a un conflicto cúbito-carpiano. › Ecografía: es útil para evaluar inestabilidad del ECU. En tenosinovitis se observan imágenes anecoicas que rodean el tendón. La actividad con doppler es mínima o ausente. La tendinopatía puede mostrar cambios intratendinosos con respecto al lado contralateral, el doppler puede mostrar neovascularización. Pueden apreciarce roturas parciales o completas del tendón. › RNM de alto campo: la realización de imágenes en pronación y supinación permiten evaluar estabilidad, lesiones intrasustancia y las lesiones de la sub-vaina del ECU. Tratamientos › Inestabilidad aguda del ECU: puede ser asintomática y no requerir tratamiento. Se ha observado subluxaciones del 50 % del espesor del tendón asintomáticos. › Luxaciones aguas del ECU: personalmente prefiero intentar el tratamiento conservador, con 10 a 12 semanas de una férula braquipalmar dinámica que permita la flexo extensión del codo con la muñeca en 15° de extensión. Se sugiere realizar RMN a los 30 días para verificar evolución y posición del ECU. Luego se realiza una prueba de esfuerzo en supinación máxima bajo ecografía o RMN. Si no se reproduce la luxación, se comienza con un plan progresivo de isométricos, trabajo excéntrico y fortalecimiento con retorno al entrenamiento deportivo en un mes. En casos de luxaciones crónicas se recomienda el tratamiento quirúrgico con reconstrucción del 6to compartimento. En los casos que sea posible se prefieren las reconstrucciones anatómicas con reinserción de la sub-vaina del tendón al cúbito, cuando no es posible se debe estabilizar el tendón con técnicas no anatómicas con el retináculo dorsal. › Lesiones agudas del ECC: Allende y Le Viet proponen tratar quirúrgicamente siempre estas las lesiones en pacientes jóvenes, dado que no siempre se obtienen buenos resultados con el tratamiento conservador. De acuerdo a su clasificación (Fig. 2) realizan la reinserción del periostio para las lesiones tipo B, reconstrucción con injerto de conducto para las lesiones tipo C1 y D, reinserción siempre que sea posible para las lesiones tipo C2.25 › Tendinitis: en general responden a tratamientos no quirúrgicos. Inmovilización de la muñeca en desviación cubital y extensión de 30° con el codo libre

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por un periodo de 3 semanas, seguido por el mismo plan que para el caso anterior. Si la evolución no es favorable, se puede intentar una infiltración con glucocorticodes guiada por ecografía que asegure no realizar una infiltración intratendón. En caso de mala evolución, se debe realizar una exploración quirúrgica. El profesional debe abrir el 5to y 6to compartimento, realizar una sinovectomía de los tendones, buscar y seccionar la anastomosis tendinosas entre el ECC y el extensor propio del quinto o una duplicación del ECC que favorezca la tenosinovitis por limitar la normal excursión del tendón. Descriptas originariamente por Barfred & Adamsen27, fueron encontradas por Nakashima en el 34,2 % sobre 240 muñecas disecadas.28 En caso de patología intratendinosa se debe realizar la sección longitudinal del tendón y resección de los nódulos intratendinosos. › Rotura del ECU: si el deportista desea volver a su nivel precedente se debe realizar una reconstrucción con injerto tendinoso del palmaris longus y una reconstrucción del 6to compartimento con el retináculo extensor. Conclusión Las tendinopatías del 1er y 6to compartimentó dorsal son las más frecuentes en la práctica deportiva. El conocimiento de la fisiopatología y de las variaciones anatómicas son fundamentales para la correcta elección terapéutica. En general, se observan buenos resultados con conducta conservadora. Las infiltración con corticoides juegan un papel importante en el tratamiento y siempre deben ser guiadas por ecografía, pero las complicaciones informadas obligan a ser cautos en la indicación. Leyendas: Figura 1: Esquematización del comportamiento del ECC en pronación y supinación. Figura 2: Clasificación de lesión de vaina tendinosa de Allende y Le Viet: A: Normal. B. Despegamiento periostico de la sub-vaina en la inserción cubital con subluxación del tendón. C.1. Rotura de la sub-vaina del lado cubital. C.2. Rotura de la subvaina del lado Radial. D. Vaina intacta pero contraída. Figura 3: Clasificación de lesión del tendón de Allende y Le Viet: 0. Normal. 1. Tenosinovitis. 2 Tendinopatía con lesiones longitudinales internas. 3. Rotura parcial. 4. Rotura completa. 5. a. Tenosinovitis insercional b. avulsion tendinosa.

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Lesiones de la mano Dr. Diego Grippo y Dr. Pablo M. Breppe El basquetbol es un deporte de contacto directo y constante. Cualquier acción, mal gesto o choque con otro jugador puede provocar diversos traumatismos, sobre todo en el miembro superior. En este capítulo, se abarcaran las lesiones de mano más frecuentes, con un enfoque orientado al manejo de éstas lesiones en la práctica deportiva. Fractura de muñeca Las fracturas de la extremidad distal del radio son las lesiones óseas más frecuentes de la extremidad superior. En cuanto a la anatomía, el radio distal funciona cómo un platillo dónde descansa el carpo, y da inserción a los ligamentos capsulares de la muñeca. Presenta tres superficies articulares cóncavas: la fosa escafoidea separada de la fosa semilunar por una cresta, ambas mirando hacia distal, y a la fosa sigmoidea para articular con el cúbito distal. El escafoides y el semilunar se articulan con la superficie articular distal del radio y la cabeza del cúbito con la fosita sigmoidea. El complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) se encuentra interpuesto entre el carpo y la cabeza del cúbito: escafoides (E), semilunar (S) y piramidal (P).

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Clasificación Una de las clasificaciones más utilizadas es la de Fernández, la cual se basa en el mecanismo de lesión, que contempla la presencia de lesiones ligamentarias, subluxaciones y fracturas de los huesos del carpo asociadas, así como daños simultáneos de partes blandas que están directamente relacionados con la calidad y el grado de agresión sufrida: › Tipo I: por flexión. › Tipo II: por cizallamiento. › Tipo III: por compresión. › Tipor IV: por avulsión de las inserciones ligamentarias. › Tipo V: de alta energía. Exámen en el campo de Juego El antecedente inmediato que deriva en la lesión es la caída con la muñeca en extension. En la inspección se puede observar tumefacción, edema y alteración del eje del miembro (deformidad en tenedor), e impotencia funcional por dolor en la muñeca. Cuando el médico del equipo realiza la palpación debe localizar los puntos de dolor, que principalmente se localizan en el margen radial de la muñeca. Ante la sospecha diagnóstica inmovilizar con cabestrillo y colocar hielo local. Estudios complementarios Las radiografías de muñeca de frente y perfil nos aportaran datos respecto al acortamiento, desplazamiento y conminución. Si existen dudas diagnósticas complementar con TAC de muñeca.3

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Conceptos de Tratamiento En las fracturas sin desplazamiento se encuentra indicado el tratamiento ortopédico conservador con yeso braquipalmar, durante 6 semanas aproximadamente. En las fracturas desplazadas se realiza reducción cerrada, estabilización percutánea con clavijas de Kirchnner y yeso braquipalmar en posición funcional. Jamás debe colocarse la muñeca en posiciones de reducción forzada por las severas complicaciones que ocasionan la distrofia simpático refleja o el síndrome de túnel carpiano agudo. En las fracturas más complejas se encuentra indicada la reducción a cielo abierto y la estabilización con clavijas, placas y tornillos y fijadores externos. Rehabilitación Una vez lograda la consolidación de la fractura (6-8 semanas), se debe comenzar con los movimientos activos de muñeca y el incremento progresivo de la carga usando la extremidad lesionada. Si la articulación está rígida, pautar ejercicios de movilidad activa-asistida y pasivos con suavidad. La hidroterapia reduce la incomodidad del paciente y permite incrementar los rangos de movimiento. Conclusión El objetivo primordial en el tratamiento de las fractuas del radio distal es la reducción anatómica y el restablecimiento óptimo de la función de la muñeca. Fracturas de escafoides Las fracturas de escafoides son las más frecuentes de los huesos del carpo, representan alrededor del 75% de las mismas, hallándose en segundo lugar en las fracturas de la muñeca luego de la extremidad distal del radio. Mecanismo de lesión La fractura de escafoides se produce por una caída con la muñeca en hiperextensión.4 Mecanismo de lesión en las fracturas de escafoides según Weer y Chao: al aplicar una fuerza en la mitad radial de la palma de la mano (flecha A) con la muñeca extendida 95-100º se producen unas cargas de distensión sobre la parte distal del escafoides que está poco protegida. Por el contrario la mitad proximal está protegida entre el radio y los ligamentos radio carpianos palmares (RL, ligamento radio cubital y RSC, ligamento radio escafogrande).5 Clasificación Herbert desarrolló una clasificación que resulta muy útil en el algoritmo de tratamiento de éstas fracturas. Dividió a las lesiones traumáticas de escafoides en cuatro tipos: fracturas estables (A), fracturas inestables (B), retrasos de consolidación (C) y seudoartrosis (D).

Exámen físico Presenta dolor en la región dorso radial de muñeca en el área comprendida entre el tendón del palmar mayor y 2do radial, acompañado de tumefacción. La movilidad de la muñeca está francamente limitada a expensas de la extensión. La palpación es dolorosa a nivel de la tabaquera antómica, ya que en el fondo se encuentra la cara dorsal de la cintura del escafoides.7 Estudios complementarios El diagnóstico definitivo depende de la confirmación radiográfica de la fractura de escafoides. Cuando se sospecha una fractura de escafoides por los hallazgos clínicos se deben realizar de rutina cuatro incidencias radiológicas básicas de muñeca:8 • Frente antero-posterior neutro. • Perfil estricto. • Frente postero-anterior con desviación cubital (de esta manera se despliega el escafoides y se puede apreciar toda su extensión). • Oblicua en pronación de 20º. Enfoque de tratamiento Siendo el escafoides un hueso con el 80% de superficies articulares, todas las fracturas deben ser tratadas como cualquier fractura intraarticular. Tratamiento conservador Las fracturas Tipo A al ser estables deben ser tratadas de forma incruenta, yeso antebraquidigital con inclusión de pulgar. El tiempo de manutención es variable y depende de la consolidación pero en general es de 8-10 semanas. Tratamiento quirúrgico Las fracturas Tipo B al ser inestables deben ser tratadas con reducción abierta y osteosíntesis rígida, la fijación interna más utilizada en la actualidad es mediante el tornillo de Herbert.8 Conclusión Las fracturas de escafoides son lesiones frecuentes, la mayoría son debidas a caídas sobre la mano extendida. El escafoides es el hueso más importante en la muñeca y está casi totalmente recubierto por cartílago articular. Por ello el único resultado aceptable tras una fractura aguda es la consolidación de la misma en su posición anatómica.9 Fracturas de la base del primer metacarpiano Definición La fractura de Bennett es una luxo-fractura carpo-metacarpiana de origen intraarticular, producto de una fractura a dos fragmentos a través de la base del 1er metacarpiano, que es traccionado proximalmente por el abductor largo del pulgar y angulado hacia cúbital por el aductor del pulgar.10

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La Fractura de Rolando, es otra variante de las fracturas articulares, que se produce en la base de pulgar con un patrón fracturario típico a tres fragmentos en “T” o en “Y”. Mecanismo de lesión La mayoría de las fracturas se deben a un traumatismo directo sobre la mano. Estudios complementarios Este tipo de fracturas puede resultar engañosamente benignas con radiografias de frente, oblicuas o laterales de la articulación trapecio-metacarpiana. Para tener una mejor valoración de los fragmentos y del compromiso articular, se recomienda la tomografía axial computada.12 Exámen físico Presenta dolor en la base del pulgar asociado a impotencia funcional. Se debe ralizar una inmovilización con férula de yeso antebraquidigital incluyendo el pulgar. Objetivos del tratamiento Al tratarse de fracturas articulares se debe lograr una reducción anatómica de la fractura para minimizar el riesgo de disminución de la movilidad y el desarrollo de cambios degenerativos.13 Fracturas de los metacarpianos Definición Las fracturas metacarpianas afectan a la cabeza de los metacarpianos, cuello, diáfisis o base, y pueden ser intraarticulares o extraarticulares. Las fracturas articulares afectan a la cabeza, o bien, a la base de los metacarpianos. Mecanismo de lesión El mecanismo responde a un traumatismo directo sobre la mano. Clasificación

con ningún o pequeño grado de desplazamiento, y suelen ser fracturas aisladas de la diáfisis del metacarpiano. Las fracturas inestables son a menudo conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas, y frecuentemente múltiples. La fractura del cuello del 5to metacarpiano, se produce por un desplazamiento palmar del fragmento distal de la fractura. Tambien denomidada “fractura del boxeador”, a menudo se trata con un yeso, aunque si la angulación es importante, puede ser necesaria la reducción y enclavijado. Estudios complementarios Se solicitan para evaluar radiografias de frente, perfil y oblicuas. Exámen físico A la inspección se puede constatar alteración del eje de los dedos, asociado al dolor en el dorso de mano. Objetivos de tratamiento No se admite ningún grado de deformidad rotacional. Para las fracturas metacarpianas del cuello se admite una angulación dorsal de 10º para el segundo dedo, 20º para el tercer dedo, 30º para el cuarto y 40º para el quinto. Los metacarpianos cuarto y quinto son mas móviles que el segundo y tercero, por lo que son capaces de compensar el mayor grado de deformidad.13 Fracturas de falanges Definición Las fracturas de las falanges incluyen a aquellas que afectan a las falanges proximales, medias y distales, y se clasifican como estables e inestables, y extraarticulaes o intraarticulares. Las fracturas articulares afectan a la base o a los cóndilos de las falanges. Las fracturas extraarticulares son diafisarias o afectan al cuello de las falanges.

Las fracturas metacarpianas se dividen en estables o inestables. Las fracturas estables están impactadas

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Mecanismo de lesión La mayoría de las fracturas de falange se deben a traumatismo directos sobre la mano. Clasificación Las fracturas estables son aquellas impactadas o con poco o ningún desplazamiento. Suelen ser fracturas transversas aisladas. Las fracturas falángicas inestables suelen ser conminutas, desplazadas, oblicuas o espiroideas. Las fracturas múltiples de un mismo dedo también conllevan inestabilidad. Dentro de la clasificación se puede incluir a las fracturas unicondíleas que por frecuencia se dividen en cuatro tipos: volar oblicua, sagital longitudinal, coronal dorsal y coronal volar. Exámen físico A la inspección podemos constatar alteración del eje digital (Master of hand pag 239) asociado a dolor e impotencia funcional para la flexo-extensión digital. Estudios complementarios Se solicitan Rx de mano frente, perfil y oblicuas. Enfoque tratamiento No se puede aceptar ningún grado de deformidad rotacional o angulación. Si la fractura es intraarticular, el escalón debe ser menor de 1 mm o 2 mm. Las fracturas estables pueden ser tratadas con férulas en extensión. En cuanto a las inestables se pueden tratar con reducción cerrada y clavijas percutáneas o reducción abierta y fijación interna. Lesiones asociadas Lesiones del lecho ungueal Muchas fracturas de la falange distal, especialmente las lesiones por aplastamiento, se asocian a laceraciones del lecho ungueal. Si un hematoma subungueal afecta al 25% del lecho ungueal, debe ser evacuado. Fracturas expuestas Cualquier laceración asociada a una fractura de falange debería ser considerada como una fractura abierta, especialmente si se trata de una mordedura humana. Esta lesión se debe tratar con lavado abundante, debridamiento y antibióticos orales o endovenosos. Dedo en martillo Los dedos en martillo son deformidades en flexión de la interfalángica distal secundarias a lesión del aparato extensor de la falange distal por lesión ósea o de partes blandas. El tratamiento de las lesiones de partes blandas o de los pequeños arrancamientos óseos consiste en la inmovilización de la interfalangica distal en hiperextensión durante 6 a 8 semanas. Se sigue con una inmovilización nocturna durante otras 2 semanas. Si el fragmento está desplazado

mas de 2-3 mm o afecta a más de un tercio de la superficie articular, se recomienda la reducción abierta y fijación interna. Roturas del tendón flexor profundo de los dedos El tendón del flexor profundo de los dedos puede ser arrancado de la base de la falange distal y necesitar de una reducción abierta y fijación interna del tendón avulsionado para conseguir un rango de movimeitno adecuado de la interfalángica distal. Deformidad en Boutonniere Esta deformidad se debe a la ruptura del aparato extensor, especialmente de la bandeleta central dorsal o a una fractura avulsión dorsal de la base de la falange media, que provoca una flexión de la interfalángica proximal con una hiperextensión compensadora de la interfalangica distal. De forma aguda se trata inmovilizando la interfalangica proximal en extensión compensadora de la interfalángica distal, durante 4-6 semanas. Ocasionalmente una lesión de Boutonniere asociada a un desplazamiento significativo del fragmento óseo puede requerir una reducción abierta y fijación interna. Luxofractura interfalángica proximal La luxofractura interfalángica proximal es la resultante de fuerzas que actúan en flexión o extensión pura, en su mayoría ocasionada por fuerzas que actúan longitudinalmente. La dirección y magnitud de la fuerza aplicada son las que determinan los distintos patrones fracturarios y su localización. La lesión a nivel de la porción articular de la falange media, se localiza en tres sectores anatómicos: marginales dorsales, marginales volares y disrupciones articulares centrales. En la figura 17 se detallan los patrones de luxofractura interfalángica: › Fractura marginal volar con subluxación (A): puede apreciarse el signo de la “V”, que indica subluxación y se encuentra conformada por la superficie articular superior no dañada de la falange media y la cabeza de la falange proximal. › Fractura marginal dorsal con subluxación (B): este tipo de fractura puede corresponder a una avulsión o impactación sobre la superficie articular. › Fractura de pilón (C): por definición corresponde a las lesiones que involucran a la porción volar como la dorsal. La porción central está impactada o conminuta. La luxación dorsal con fractura marginal volar es una de las lesiones más problemáticas para el tratamiento exitoso del cirujano. El mecanismo de lesión de las luxaciones dorsales es habitualmente se origina por una hiperextensión de la articulación IFP, combinada con algún grado de compresión longitudinal. Cuanto mayor sea la fuerza

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longitudinal, mayor es la probabilidad de que el borde volar de la falange media se rompa y se produzca una luxo-fractura. Los tres tipos de fractura son: › Estable (50% superficie articular o del 30% al 50% requiriendo) >30º de flexión para mantener la reducción. Tratamiento de la luxo-fractura interfalángica proximal Objetivos: › Restaurar la superficie de deslizamiento de la falange media sobre la cabeza de la proximal, a fin de su congruencia para el arco de flexión. › Instaurar la movilidad precoz lo más rápido posible, con el fin de mejorar la recuperación de las lesiones carilaginosas y de partes blandas, minimizando así, adherencias y contracturas. › La reducción anatómica no es tan deseable como el resultado global de la lesión.10 Tratamiento Las lesiones estables pueden tratarse de manera conservadora con 3 semanas de férula, con bloqueo dorsal en 20-30º, para favorecer la comodidad y el descanso de los tejidos blandos. Nunca inmovilizar en más de 30º por el riesgo de contractura en flexión. (Fig. 20)11

Las lesiones inestables pueden tratarse mediante la técnica de tracción esquelética dinámica, posibilitando la restitución precoz del arco de movilidad,14 o bien por reducción abierta y fijación interna.22

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Lesiones ligamentarias de la articulación interfalángica proximal La articulación IFP, es una articulación bicondílea tipo bisagra, provista de una gran estabilidad en todo su arco de movilidad. La estabilidad está dada por los contornos articulares y los ligamentos periarticulares de la articulación y la placa volar, con una estabilidad secundaria proporcionada por el tendón adyacente y los sistemas retinaculares.3 Tal como se muestra en la Figura 21 (A y B), la cápsula presenta dos ligamentos laterales: el ligamento colateral propio (LCP) y el ligamento colateral accesorio (LCA). El primero está situado al dorso del accesorio; ambos surgen de la superficie lateral de los cóndilos en la falange proximal. El LCP se inserta en la porción volar de la falange media y placa volar, mientras que el LCA, lo hace en la placa volar. El ligamento colateral principal provee estabilidad lateral en el arco de flexión (entre 60º y 90º) y es algo laxo en extensión máxima. Los estabilizadores estáticos de la articulación en extensión máxima, son la placa volar y el ligamento accesorio con algo de asistencia de las fibras volares del propio. La placa volar provee una limitación a la extensión máxima y de estabilidad lateral como se mencionó anteriormente.4 Biomecánica En situación normal, la articulación está provista de gran estabilidad en todo su arco de movimiento para la flexo-extensión; varía entre 10º y 110º, proporcionando el 85% de la movilidad del dedo y quedando un 15% restante para IFD. Una ligera asimetría de los cóndilos, confiere hasta 9º de supinación conjunta a través del arco completo de movilidad de la IFP. La clave de la estabilidad de la articulación IFP es la fuerte fijación de los ligamentos colaterales y la placa volar, en el tercio volar de la falange media.5 Estudios complementarios Se deben obtener radiografías de frente y perfil del dedo (GREEN). Clasificación La determinación del grado de estabilidad de la articulación permite al médico codificar la lesión de acuerdo a los tres grados de distensión de ligamento. › Grado I (distensión leve): implica continuidad macroscópica pero rotura microscópica del o los ligamentos, sin inestabilidad. › Grado II: incluye todas las lesiones en la que los ligamentos, aunque generalmente intactos, tienen un grado moderado de alteración de las fibras. Y puede mostrar algo de laxitud anormal ante la presión. › Grado III: rotura completa del ligamento colateral, con inestabilidad general.

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Evaluación Clínica Se debe evaluar la extensión que alcanza el ensanchamiento de la articulación y cuanto se desvía la falange media con la fuerza lateral. El diagnóstico de distensiones de grado I y II se infiere cuando la articulación es estable ante las maniobras activas y pasivas, pero está muy inflamada y la presión o la palpación del ligamento afectado causa dolor. Tratamiento En las lesiones leves tipo I y II, el tratamiento requiere sólo una inmovilización breve (de 5 a 7 días) para permitir la recuperación suficiente del tejido blando y empezar a ejercitar el arco de movilidad con la articulación protegida. Lesiónes agudas del ligamento colateral cubital (Lesión de Stener) Las lesiones del ligamento colateral cubital (LLC) de la articulación MF del pulgar son comunes, particularmente en esquiadores y deportistas que manejan el balón con la mano. La lesión de Stener se caracteriza porque el ligamento posterior a la ruptura, se interpone sobre la aponeurosis del aductor. Por lo tanto, deja de haber contacto sobre el sitio de ruptura y la cicatrización se hace imperfecta y deriva en una inestabilidad residual, a pesar del período de inmovilización. La interposición de la aponeurosis del aductor no se produce en los casos de rupturas parciales. Por tanto, es esencial distinguir entre roturas del LCC agudas completas y roturas parciales. Mecanismo de lesión El mecanismo de lesión es una desviación radial forzada (abducción) brusca, a menudo como consecuencia de una caída sobre la mano extendida con el pulgar abducido. Examen físico Los pacientes con lesiones del LCC, habitualmente tiene dolor a la palpación, equimosis e inflamación a lo largo del borde cubital de la articulación. Se debe constatar una laxitud de 30º cuando se fuerza en extensión en dirección radial. Si el ligamento está totalmente roto, la articulación puede abrirse sin resistencia y sin un punto final claro. Un ligamento parcialmente roto (esguince grado II) habitualmente tiene un punto final diferenciado. Estudios complementarios Se deben realizar radiografías estándar postero-anteriores, laterales y oblicuas. El diagnóstico de un LCC roto debe ser primordialmente un diagnóstico clínico. La RMN puede ser una ayuda complementaria en la evaluación.

Tratamiento Hay un acuerdo general sobre la eficacia del tratamiento de las roturas parciales agudas del LCC mediante inmovilización continua del pulgar, durante 4 semanas con un yeso antebraquio-digital. En las rupturas completas del LCC se debe realizar exploración y reparación. Bibliografía consultada: 1. “Miembro Superior, semiología con consideraciones clínicas y técnicas” Dr.Rodolfo Cosentino. Capítulo 47. Página 235. 2. Green´s Tomo 1 Capítulo 16 “fractura extremo distal de radio” página 654. 3. Hand Surgery Oxford. “Fractures of the distal radius in adults”. Capítulo 4. Página 112. 4. “Miembro Superior, semiología con consideraciones clínicas y técnicas” Dr.Rodolfo Cosentino.Capítulo 48. Página 238. 5. Green´s Tomo 1 Capítulo 17 “Fracturas de los huesos del carpo” página 712. 6. “Miembro Superior, semiología con consideraciones clínicas y técnicas” Dr.Rodolfo Cosentino.Capítulo 48. Página 239. 7. Hand Surgery Oxford. “Fractures of the scaphoid”. Capítulo 4. Página 122. 8. “Miembro Superior, semiología con consideraciones clínicas y técnicas” Dr.Rodolfo Cosentino.Capítulo 48. Página 239. 9. Master en Cirugía Ortopédica, Richard H. Gelberman, MD.. “Reducción abierta y fijación interna con tornillo de Herbert” Capítulo 5. Página 92. 10. “Miembro Superior, semiología con consideraciones clínicas y técnicas” Dr.Rodolfo Cosentino.Capítulo 53. Página 265. 11. Green´s Tomo 1. Capítulo 8. “Fracturas de los metacarpianos y las falanges” Página 337. 12. Green´s Tomo 1. Capítulo 8. “Fracturas de los metacarpianos y las falanges” Página 338. 13. Hoppenfeld & Murthy, “Fracturas tratamiento y rehabilitación” Capítulo 19. Página 232. 14. Strickland James MD. “Técnica en cirugía ortopédica, mano” Capítulo 3 Página 56. 15. Mastercases “Hand and wrist surgery” Proximal phalangeal shaft fractures. Capítulo 39 Página 239. 16. Hoppenfeld & Murthy, “Fracturas tratamiento y rehabilitación” Capítulo 20 Página 253. 17. Clinical Orthopaedics and Related Research. Number 327, pp 2128 1996 Lippincott-Raven Publishers. 18. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “ Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” pagina 345 . 19. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “ Luxaciones lesiones liga en arias de los dedos” pagina 346. 20. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “ Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” pagina 349 . 21. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “ Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” página 347. 22. Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2005) 30B: 5: 492–498. Internal fixation of unstable fracture dislocations. 23. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” Página 343. 24. Operative techniques in sports medicine, vol 4, nº 4 (October), 1996: 248-256. 25. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” Página 343. 26. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” Página 345. 27. Green´s Tomo 1 Capitulo 9 “Luxaciones lesiones ligamentarias de los dedos” Página 369.

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PELVIS Y CADERA Lesiones de la Cadera Dr. Guillermo Allende y Lic. Diego Rodríguez Introducción Las lesiones deportivas alrededor de la cadera están siendo diagnosticadas cada vez con mayor frecuencia en los atletas. El progreso en los métodos de diagnóstico por imágenes, como así también de las técnicas quirúrgicas, han facilitado el diagnóstico y tratamiento de patologías tanto intra como extra-articulares, que anteriormente pasaban desapercibidas y no recibían tratamiento. Las lesiones de la cadera y de la pelvis abarcan el 2-5% de todas las lesiones deportivas, y apenas el 10% de la lesiones deportivas de la extremidad inferior. Las lesiones músculo tendinosas son las más comunes y son el principal motivo de consulta de estos pacientes. Las lesiones deportivas alrededor de la cadera se pueden presentar en la estructura osteo-condral de la articulación o en las partes blandas que la rodean, como resultado de un traumatismo aislado o de microtrauma repetido, que puede o no, estar asociado a alguna alteración en el desarrollo o morfología de la articulación de la cadera. La comprensión del diagnóstico y tratamiento de éstos trastornos permitirá al médico tratar dichos pacientes de forma adecuada. Fisiopatología Actualmente se sabe que las alteraciones en la morfología y en la biomecánica de la cadera, generan una mayor exigencia cuando se encuentra sometida a un entrenamiento de alta demanda. Los movimientos repetitivos pueden producir lesiones articulares por conflicto entre el cuello femoral y el reborde acetabular, cuando existen alteraciones en la posición del acetábulo y/o la cobertura del mismo a la cabeza femoral, o alteraciones en la anatomía del cuello femoral, como el CAM (secuela de una epifisiolisis frustra). Las lesiones tendinosas, como las apofisitis, son causadas por un microtrauma repetido por tracción de los músculos a nivel de sus inserciones, siendo las más frecuentes las del recto anterior en la espina ilíaca

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antero-inferior, los isquiotibiales en la tuberosidad isquiática, el sartorio en la espina ilíaca antero-superior, y con menor frecuencia los oblicuos de la cresta ilíaca. Se denomina cadera en resorte cuando un músculo o tendón sufre un bloqueo con una prominencia ósea durante el rango de movimiento normal, que puede ser interna o externa. La interna se produce cuando, la eminencia ileopectinea o la cabeza femoral, interfieren en la trayectoria normal de movimiento del músculo psoas, y la externa, es cuando el trocánter mayor interfiere en la trayectoria normal de la fascia lata. Mecanismo El mecanismo lesional puede variar dependiendo de la disciplina en la que participen los atletas. Pueden ser por microtrauma repetido (sobreuso), o debido a un traumatismo aislado. Las lesiones por sobreuso son las de mayor frecuencia, sobretodo cuando existe alguna alteración en la morfología de la cadera, secuelar a alguna patología de la infancia o del desarrollo, como ser la displasia de cadera, sobrecobertura acetabular, retroversión acetabular, epifisiolisis, etc. Un traumatismo aislado puede producir desde una lesión labral, condral, o del ligamento redondo, hasta una fractura o luxación de la articulación de la cadera dependiendo de la intensidad del mismo. Examen en el campo de juego El examen en el campo de juego debe ser conciso y capaz de determinar si el deportista está en condiciones de continuar la práctica o debe retirarse del campo de juego. El sitio del dolor es útil para determinar la ubicación de la lesión, el dolor inguinal se encuentra frecuentemente asociado a una patología intra-articular, el dolor en cara externa suele ser producido por causas extra-articulares, y el dolor aislado en el glúteo suele estar asociado a una patología de la columna lumbar o articulación sacro-ilíaca. Se deben palpar las prominencias óseas, a fin de detectar avulsiones tendinosas u apofisitis, espina

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ilíaca anterosuperior, espina ilíaca antero-inferior, y tuberosidad isquiática. Se debe valorar si el dolor se exacerba con la movilidad articular, a fin de descartar una lesión intra-articular. Y por último evaluar si el deportista se puede incorporar por sus medios y si se siente en condiciones de continuar la competencia. Examen clínico completo Una vez en el consultorio se debe realizar un examen clínico minucioso, el cuál es fundamental para realizar un diagnóstico preciso en la mayoría de estos pacientes. Una marcha antálgica, producto del dolor por una lesión aguda, se caracteriza por pasos cortos y puede ser causada por desgarros musculares, subluxación, o lesión en las apófisis óseas. La marcha tipo Trendelemburg se presenta con menor frecuencia en lesiones deportivas y se produce por lesión de los músculos abductores, o del nervio glúteo superior. Es importante evaluar el rango de movilidad articular, ya que distintas patologías van a producir alteraciones diferentes de la misma. Recordar el rango de movilidad normal: FL 120°, EXT 0-20°, Abd. 45°, Add. 35°, RE 45°, RI 35°. Se debe realizar la palpación de las prominencias óseas para determinar desgarros o lesiones insercionales músculo-tendinosas. A nivel del trocanter mayor, el borde anterior corresponde al músculo glúteo menor, el proximal al glúteo medio, el posterior y externo a la bursa trocantérica. A nivel de la EIAS (espina ilíaca antero superior), el sartorio, en la cresta ilíaca los oblicuos, y en la tuberosidad isquiática los isquiotibiales. Se debe evaluar la fuerza muscular de los distintos grupos musculares, tanto abductores, aductores, flexores y extensores, ya que va a estar alterada de manera diferente dependiendo de las lesiones. Existen maniobras semiológicas específicas para diagnosticar lesiones de cadera. El signo de la “C” fue descripto por el Dr. Byrd, y es la forma en que el paciente se toma la zona del trocánter mayor entre el pulgar y el índice, cuando se le pide que señale el sitio del dolor, que frecuentemente está asociado a una patología intrarticular. La maniobra del pellizcamiento (o impingement) es positiva cuando al realizar flexión, aducción y rotación interna se reproduce el dolor, lo cuál indica una lesión anterior de la articulación de la cadera; es la más frecuente, y se la considera “el caballito de batalla”. La maniobra de pellizcamiento externa se realiza en abducción asociada a rotación interna, y si despierta dolor es indicativa de lesión en borde superior del acetábulo. La maniobra de pellizcamiento posterior

se realiza en extensión, abducción y rotación externa, y es positiva si despierta dolor, indicando lesión posterior de la cadera. El test de Faber se realiza con el paciente en decúbito supino y consiste en evaluar la flexión, asociada a la abducción y rotación externa. Si la distancia de la rodilla a la camilla está aumentada, significa que el psoas se encuentra tenso, y si despierta dolor inguinal o externo es sugestivo de lesión intra-articular. Estudios complementarios Se debe realizar una radiografía panorámica de pelvis y perfil de ambas caderas, a fin de diagnosticar lesiones óseas, como también para determinar la morfología de la articulación de la cadera, y la posición de la pelvis. La ecografía es un estudio económico y accesible, y es de utilidad para visualizar partes blandas. Es dinámico y operador dependiente y es de utilidad cuándo se quieren valorar problemas dinámicos, como la cadera en resorte, o para evaluar desgarros o bursitis. La resonancia magnética (RMI) hoy en día es el estudio de elección para diagnosticar lesiones intrarticulares, del labrum y del cartílago articular; como también para evaluar lesiones músculo-tendinosas; y del metabolismo óseo, como fracturas por estrés, osteítis del pubis o tumores, las que muestran un cambio de intensidad de la señal antes de que aparezcan signos radiológicos. La tomografía axial computada (TAC) se utiliza cuando la RMI se encuentra contraindicada, o en casos en los que se quiere hacer un diagnóstico tridimensional de la morfología ósea. Lesiones deportivas más comunes de cadera Desgarros musculares, apofisitis o avulsiones óseas Las lesiones deportivas que se presentan con más frecuencia alrededor de la cadera y pelvis son los desgarros musculares. Los músculos que rodean a la cadera son propensos a este tipo de lesiones, ya que están más expuestos a contracciones excéntricas, que producen fuerzas excesivas en los músculos, y pueden conducir a desgarros, o avulsiones de sus inserciones. Las lesiones o fracturas por avulsión de las apófisis de la pelvis son generalmente lesiones deportivas que afectan a adolescentes. Son más frecuentes en hombres que mujeres en proporción 3:1. En algunos trabajos, con seguimiento a largo plazo, han observado que su curso podría no ser tan benigno y derivar en limitación para las actividades deportivas en la edad adulta. Las avulsiones de apófisis y las fractu-

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ras por estrés son las lesiones óseas más comunes. Las lesiones de las apófisis de la pelvis, son típicas en adolescentes, y pueden comprender desde apofisitis por tracción, hasta una fractura por avulsión, debido a la combinación de una contracción crónica muscular y la falta de madurez esquelética. Las fracturas por avulsión de la espina ilíaca anterosuperior, son producidas por tracción del sartorio, las de la cresta ilíaca por los oblicuos, y las de la espina ilíaca antero-inferior por el recto anterior. Se han descripto en deportes que implican tracción repetida, como el fútbol. Las fracturas por avulsión pueden causar dolor persistente, aparecer cómo exostosis grandes y confundirse con un pseudotumor, incluso décadas después del traumatismo inicial, pudiendo ser tratadas con resección quirúrgica y reanclaje del músculo con buenos resultados. Las fracturas por avulsión del trocanter menor, son muy raras. Se suelen confundir con lesiones musculares o alteraciones de la articulación de la cadera. Generalmente ocurren en adolescentes, en relación con deportes de salto o carrera (salto en largo, basquetball). La fractura por avulsión de la inserción del aductor, es una entidad dolorosa que afecta a la inserción media y proximal de los aductores. Se debe sospechar de éste diagnóstico, dado que suele confundirse con dolor de la articulación. La clínica es dolor difuso inguinal, o del muslo, asociado a cambios de sobrecarga o estrés óseo. El diagnóstico diferencial habrá que hacerlo con otras causas de dolor de cadera en atletas: osteítis del pubis, síndrome de intersección isquiática, cadera en resorte, hernias y fracturas por avulsión. Las fracturas por avulsión de la tuberosidad isquiática son raras, aunque son propias de pacientes jóvenes o niños, por tracción de los músculos isquiotibiales; se han descripto también en pacientes mayores, por un mecanismo de abducción forzada. Es fundamental sospecharlas, como paso previo a establecer un diagnóstico correcto. Si no se tratan correctamente pueden derivar en una unión fibrosa. El diagnóstico de los desgarros musculares se hace por ecografía o resonancia magnética. La radiografía es de utilidad para diagnosticar avulsiones óseas o de las apófisis. El tratamiento de los desgarros musculares generalmente es conservador, y consiste en: R.I.C.E. › Reposo. › Hielo en la ingle y área abdominal 2-3 veces al día durante 15 - 20 minutos para ayudar a reducir el flujo de sangre y la acumulación de líquido.

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› Compresión del área, si es posible, para reducir al mínimo la inflamación. (La compresión debe ser moderada, sin que cause trastornos neurológicos y vasculares distales). › Elevación de la pierna sobre el nivel del pecho para disminuir la presión de la inflamación y permitir que el líquido salga de la zona dañada. El masaje suave alrededor de la ingle y el área de la pelvis también ayudará a prevenir contractura. El tratamiento de las fracturas avulsión de las apófisis, tambien suele ser conservador, al igual que los desgarros musculares más reposo durante 6 semanas, sin apoyo. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando las apófisis esten separadas más de 2 cm de su sitio original. La cirugía consiste en reanclaje de la apófisis y/o del músculo. Generalmente los deportistas recuperan su actividad a los tres meses. En los casos de intervención quirúrgica, el período de restricción de actividades deportivas puede ser mayor a tres meses. Fracturas por estrés Las fracturas por estrés son relativamente comunes en deportistas. Son más frecuentes en maratonistas o corredores de larga distancia, con mayor prevalencia en mujeres que hombres. Estas lesiones se presentan en atletas de endurance con déficit nutricional o alteraciones en la alimentación. Lesiones articulares de la cadera Las lesiones que comprometen a la articulación suelen ser de tres tipos: 1- Lesiones del labrum. 2- Lesión del cartílago hialino articular. 3- Lesión del ligamento redondo. Si el traumatismo es de gran intensidad se puede llegar a producir una fractura o luxación. Las lesiones del labrum se presentan en orden de frecuencia: el 61% de los atletas a los que se les practicó una artroscopía, seguidas por las del cartílago hialino articular, que se presentó en más del 50% de aquellos que tenían lesión labral, y en 15% se encontró lesión del ligamento redondo. Lesiones del labrum El labrum es una extensión fibro-cartilaginosa de la cavidad acetabular, aumentando la profundidad del mismo y agregando estabilidad a la articulación. Tiene terminales nerviosas tanto nociceptivas como propioceptivas, que son las responsables del dolor y la sensación de inestabilidad cuando está lesiona-

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do. Aproximadamente el 50% de las lesiones labrales son degenerativas, (por sobreuso en una cadera con alguna alteración morfológica), sólo el 25% son secundarias a un episodio traumático conocido. Dependiendo del mecanismo, la lesión puede asentar en cualquier área del labrum. Lesiones condrales Las lesiones condrales se presentan generalmente asociadas a las lesiones del labrum. El mecanismo lesional es el choque entre el cuello femoral y el reborde acetabular, que primero lesiona el labrum a nivel de su inserción en la zona de transición condro-labral, y a continuación daña el cartílago articular. Lesión del ligamento redondo Una rotura de ligamento redondo es un esguince grave del ligamento que conecta la cabeza femoral de la articulación de la cadera con el acetábulo. El ligamento redondo se encuentra en posición profunda dentro de la articulación de la cadera. Este ligamento, por lo general, no queda tenso a menos que la articulación de la cadera sufra una subluxación, en cuyo caso se cree que ayuda a evitar la luxación total de la cadera. Las lesiones del ligamento redondo pueden dar por resultado rotura completa (grado I), un desgarro parcial (grado II), o lesión degenerativa del ligamento (grado III). La rotura del ligamento redondo se observa con mayor frecuencia después de una luxación traumática de la articulación de la cadera, o por una lesión por giro, y en general se relaciona con desgarros del labrum. Los desgarros parciales de ligamento redondo pueden ocurrir después de un episodio de subluxación de la cadera. Cuando las fibras desgarradas del ligamento redondo alterado quedan atrapadas dentro de la articulación de la cadera, sobreviene dolor. Estudios por imágenes La resonancia magnética o artroresonancia son los métodos de elección para la visualización de las lesiones intrarticulares, tanto del labrum, del cartílago hialino, como del ligamento redondo. Tratamiento Las lesiones articulares debidas a un episodio traumático conocido, tienden a responder mejor al tratamiento quirúrgico (artroscópico) que al conservador. Esto probablemente se deba a que, fuera de la lesión producida por el trauma, las caderas de los deportistas suelen estar en buenas condiciones.

El tratamiento artroscópico de las lesiones del labrum puede ser desbridamiento y reparación o fijación del mismo al reborde acetabular con arpones. Hoy está consensuado que la reparación o reinserción, cuando es posible, tiene mejores resultados a largo plazo que el desbridamiento. Cuando hay lesiones del cartílago articular, se procede al desbridamiento de los fragmentos libres, y/o microfracturas del lecho de acuerdo al área de superficie de la lesión. Cuando hay lesión del ligamento redondo, puede indicarse la artroscopía para recortar y extraer fragmentos de ligamento sueltos. También se ha descripto la técnica de reconstrucción del ligamento con injerto, pero con resultados diversos. Tendinitis de iliopsoas Implica la inflamación e irritación del tendón del iliopsoas y del área que rodea el tendón. Es el resultado del micro-trauma crónico al tendón por sobreuso en actividades repetitivas o en otras actividades que son comunes en deportistas. Se han utilizado una variedad de términos para describir y clasificar lesiones del tendón. Tendinopatía es el término mas adecuado, se produce una alteración en el colágeno del tendón, con una etapa inflamatoria inicial y un daño estructural de las fibras progresivo. La bursitis del iliopsoas afecta la bursa por debajo del tendón del músculo del iliopsoas. Ambas condiciones presentan síntomas similares. La lesión aguda y la lesión por sobreuso, son las dos causas principales de tendinopatía del iliopsoas. La lesión aguda implica generalmente una contracción excéntrica del músculo iliopsoas, pero también puede ser debido a un traumatismo directo. La lesión por sobreuso puede ocurrir en las actividades que implican una flexión repetida de la cadera o rotación externa del muslo. El dolor y la hipersensibilidad son los síntomas más comunes. Estos se notan en la profundidad de la ingle e irradian alrededor y al frente de la cadera o área superior del muslo. El inicio del dolor y de la hipersensibilidad es lento y se va acrecentando en el tiempo. El dolor cede con el reposo. El Test de Faber es el mas especifico para el psoas, aumentando la distancia de la rodilla a la camilla cuando se encuentra acortado o tenso. La palpación profunda directa del área del triángulo femoral, da lugar a la palpación directa de la unión músculo tendinosa del iliopsoas.

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En la evaluación de la lesión músculo tendinosa, las imágenes de RMI en T2 muestran un aumento de la intensidad de la señal asociada a la inflamación. Sin embargo, ante una hemorragia asociada a una lesión músculo tendinosa más severa, ambas imágenes de T1y T2, presentan una alta señal de intensidad. La ecografía es la prueba diagnóstica no invasiva, más utilizada en el diagnóstico de lesiones músculo tendinosas. Puede confirmar diagnósticos y demostrar la interrupción del tejido blando o los tendones engrosados. Es buena para identificar la presencia de líquido excesivo en bursas, y/o para eliminar otras causas de dolor del iliopsoas. Wunderbaldinger estableció que aunque la ecografía es la prueba diagnóstica más coste efectivo, la RMI es la más precisa. Tratamiento El tratamiento conservador es el de elección para las tendinopatías del Iliopsoas. Se utiliza el RICE tal como fue descripto anteriormente para los desgarros musculares. Se pueden utilizar medicamentos analgésicos y antiinflamatorios no-esteroideos. Infiltraciones con corticoides Pueden ayudar inicialmente a reducir la inflamación; sin embargo los esteroides pueden causar realmente más daño que beneficios si se los utilizan a largo plazo. Los corticoesteroides se deben utilizar con precaución y nunca conjuntamente con terapia de ultrasonidos. La rehabilitación se la divide en tres fases, como en toda lesión tendinosa, la inicial es para desinflamar, la siguiente es de elongación y la tercera de fortalecimiento. La intervención quirúrgica generalmente no está indicada para la tendinopatía del iliopsoas pues no garantiza el éxito. Sin embargo, se considera para aquellos pacientes dónde el tratamiento conservador se prolonga demasiado y ha fallado la infiltración con lidocaína. Se han descripto dos técnicas quirúrgicas que son: la liberación completa de la inserción del tendón del iliopsoas y la liberación parcial transarticular del tendón del iliopsoas. Ambas se pueden realizar por artroscopía, aunque logra un rápido alivio de los síntomas, puede quedar una debilidad residual significativa, por lo que su indicación es aún discutida. Cadera en resorte Es la sensación de resalto en la cadera cuando está flexa y se extiende acompañada de rotaciones. Puede provocar algún sonido, dolor, que aumenta con la actividad y disminuye con el reposo. Dependiendo de

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su localización, se clasifican como externa e interna. La externa, que es originada en la banda ilio-tibial y la anterior o interna, producida por el resalto del tendón del iliopsoas. Otra causa menos común de chasquido de cadera es el bíceps femoral a nivel de su origen. En el caso de la fascia lata ocurre cuando hay coxa vara porque aumenta el brazo de palanca femoral y tensiona el músculo. No hay datos de la incidencia ni prevalencia, sin embargo, es más frecuente en mujeres entre los 15 - 40 años. En cuanto a la actividad, es clara la relación del resalto, tanto externo como interno, en las bailarinas de ballet presentándose hasta en un 43.3% y de este porcentaje el 30% manifiesta dolor. Lo típico es que la cadera en resorte externa “se la ve”, y a la interna “se la escucha” La ecografía, debe localizar el trayecto tendinoso y evidenciar el resalto dinámicamente, es dependiente del equipo y del interpretador. Tratamiento La cadera en resorte es básicamente una anormalidad anatómica. La elongación muscular es la meta del tratamiento conservador, tratando de estirar los músculos de manera que tengan una excursión adecuada sobre las estructuras óseas, que esto depende de la determinación del paciente, que en muchos casos bien sea por dolor o por otras razones no siempre es posible. Dentro del protocolo de elongación se incluyen ejercicios específicos para cada grupo muscular. Para el recto anterior y el psoas (extensión y rotación externa), para la fascia lata y el glúteo mayor (aducción y flexión), aductores de cadera (flexión y rotación externa), piriforme (flexión aducción y rotación externa). Tratamiento quirúrgico En la cadera en resorte el objetivo de manejo quirúrgico es quitar tensión del músculo cuando hace su excursión sobre la región prominente, existen múltiples técnicas ya sean abiertas o artrocópicas. Kin y cols publicaron sus resultados con Z-plastia de la banda iliotibial con resultados subóptimos. Brignall y Stainsby utilizando la misma técnica mostraron unos resultados exitosos, en ambos trabajos la casuística era muy pequeña para sacar datos concluyentes. Gruen y cols, estudiaron 11 pacientes en los que fallaron los abordajes no quirúrgicos y fueron tratados con alargamiento fraccional del tendón iliopsoas con desaparición de los síntomas en todos los casos. Jacobson y Allen refirieron una serie caderas sometidas a alargamiento del tendón del iliopsoas a través de un corte en escalera de la porción tendinosa, con mejoría en todos los casos. Schaberg y cols publica-

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ron la liberación parcial con una mínima resección del puente óseo del trocánter menor. Pinzamiento Fémoro-Acetabular (PFA) Definición El término choque, pellizcamiento o pinzamiento femoroacetabular, define una causa específica de dolor y desgaste precoz de cadera, que se suele presentar en el paciente joven y que puede conducir al desarrollo precoz de artrosis. Ganz lo describió como un choque repetitivo y dinámico de la unión cervicocefálica femoral con el reborde del acetábulo; esto lesiona el labrum y el cartílago articular acetabular. La mayoría de los pacientes tratados por esta patología, han pasado por un promedio de 3 a 4 consultas por distintos médicos hasta llegar al diagnóstico, y muchas veces son secuelas de patologías de la infancia o de la adolescencia, que habían pasado desapercibidas en ese momento. Antes de conocerse ésta patología, los pacientes eran tratados de tendinítis de aductores, tendinítis del músculo piramidal u osteopatía de pubis, entre otros diagnósticos erróneos, que conducían a un tratamiento también equivocado. Fisiopatología Hay tres mecanismos asociados al pinzamiento femoroacetabular: › El primero y más frecuente es el atrapamiento femoroacetabular tipo leva o empuñadura de pistola (CAM) es secundario a una falta de concavidad o lateralización (off-set) en la unión cervicocefálica femoral. Hay una giba ósea en dicha región que provoca el choque con el reborde acetabular. Existe un conflicto entre el radio máximo de la unión cervicocefálica y el radio del acetábulo. El contacto repetido de ambos provoca un despegamiento del labrum, cartílago y hueso subcondral acetabular subyacente. Se produce una delaminación del cartílago acetabular y la erosión del labrum intraarticular › La segunda variante es el atrapamiento femoroacetabular tipo pinza (PINCER), secundario a una retroversión acetabular o lo que es lo mismo un exceso de cobertura anterior. El margen anterolateral prominente del acetábulo actúa limitando la flexión, la aducción y la rotación interna, produciendo un contacto anormal entre la cabeza femoral y el labrum acetabular, que se daña como resultado de los traumatismos repetitivos por compresión entre ambas superficies. Se forma de manera reactiva un crecimiento óseo en la base del labrum que más tarde se osificará. Esta anomalía se relaciona con un exceso de retro-

versión del acetábulo o coxa profunda (distancia que hay desde el borde más medial de la cabeza hasta la línea ilio-isquiática, que es < 10 mm). No hay giba ni exceso de convexidad en la unión cérvico-cefálica. › El tercero es la variable mixta, la que se produciría por una combinación de los efectos tipo CAM y PINCER. Es la situación detectada con mayor frecuencia en la clínica diaria y llega al 90% de los casos. Epidemiología Las alteraciones morfológicas tipo CAM o PINCER se presentan con una incidencia del 14 al 25% en la población general y podría ser el causante de hasta el 70% de artrosis de cadera, consideradas idiopáticas, que afectan a pacientes menores de 50 años. Por ello el diagnóstico precoz en el paciente joven y activo, deportista o no, y el tratamiento temprano podrían evitar el progreso a la artrosis y la colocación de una prótesis en la mayoría de los pacientes menores de 50 años. El tipo CAM es más frecuente en varones hacia la mitad de la década de los 30 años; puede ser bilateral en el 50% de los casos. El tipo PINCER es más frecuente en mujeres en la década de los 40 años. Los pacientes describen que el dolor se produce cuando comienzan a caminar o tras permanecer sentados un largo período de tiempo con la cadera flexionada. La localización del dolor suele ser inguinal en un 88% de las presentaciones, aunque no es raro que el paciente refiera dolor en la cara lateral de la cadera (67%), región anterior del muslo (35%), en las nalgas (29%), rodilla (27%), espalda lumbar baja (23%) etc. En ocasiones los pacientes señalan la zona del dolor con los dedos pulgar e índice alrededor de la cadera (signo de la C), como en otras formas de coxartrosis. Suele mejorar cuando se limita la actividad y con los antiinflamatorios. Las maniobra fundamental de exploración clínica es el test del pellizcamiento: al pasar de la extensión con rotación externa a la flexión-aducción-rotación interna de la cadera se desencadena el dolor. Esta maniobra no es específica del PFA, pero sí de patología en el reborde anterior del acetábulo. Se puede repetir la maniobra tras la inyección intraarticular de un anestésico local y si el dolor cede la prueba es diagnóstica. En el pinzamiento tipo CAM, la flexión y la rotación interna de la cadera están limitadas. Estudios por imágenes › Radiografías: en el atrapamiento tipo CAM aparece una imagen característica en forma de giba o prominencia ósea en la transición cabeza-cuello en proyección anteroposterior de pelvis. Esta prominencia se hace más visible si se realizan proyecciones axiales o falso perfil.

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En el atrapamiento tipo PINCER, el hallazgo radiológico más importante es el “signo del lazo o del 8” (cross-over sign). Se trata de la superposición de la pared anterior y posterior del acetábulo en una radiografía simple ortostática. En condiciones normales, la cabeza femoral debe estar cubierta sin que se produzca entrecruzamiento de las paredes. › Resonancia magnética (RMI): Es la prueba complementaria que aporta más información para el diagnóstico definitivo. Permite visualizar las roturas degenerativas del labrum, los quistes paralabrales y la presencia de gibas óseas en la transición cabeza-cuello. La artroresonancia con gadolinio detecta lesiones que no se aprecian con la RMI convencional. La asociación de un ángulo alfa aumentado, lesiones del labrum anterosuperior y lesiones del cartílago acetabular anterosuperior se han considerado patognomónicas de lesión por choque femoroacetabular tipo CAM. A veces se pueden apreciar cambios quísticos en la unión cervicocefálica llamados fositas del cuello femoral. La presencia de ellos se asocia al diagnóstico de PFA con un VPP, con una sensibilidad del 71% y una especificidad del 91%. Prevención y rehabilitación del Síndrome de Fricción femoroacetabular Lic. Diego Rodríguez Fischer El dolor inguinal y las lesiones de cadera tienen un origen multifactorial y sin duda su prevalencia se relaciona con la actividad física intensa y la práctica de ciertos deportes como el fútbol, tenis, hockey, rugby,

de riesgo intrínsecos

Factores de riesgo extrínsecos

Factor desencadenante

Disfunción postural

Errores de entrenamiento

Gesto deportivo

Factores

artes marciales y la danza. Los gestos repetidos a edades tempranas, en dónde se combinan rangos de movimiento máximos en la cadera, sobre todo en las rotaciones con carga y en las altas velocidades, se convierten en un factor desencadenante del síndrome de fricción femoroacetabular y su dolor característico. Los deportistas, tanto amateurs como de elite, son los que tienen mayor riesgo de sufrir un desgaste prematuro de la articulación coxo femoral, con la condición que exista un ¨terreno predisponente¨, dónde la articulación esté en una clara desventaja biomecánica, situación que se genera cuando aparecen uno o varios factores de riesgo de disfunción de la cadera. Algunos de los factores de riesgo extrínsecos consisten: correr frecuentemente en la cinta, entrenamientos de alto impacto en jóvenes con sistema esquelético inmaduro como los multisaltos, trabajos pliométricos, sentadillas profundas con errores técnicos de ejecución, el sobreuso de la cadena miofascial anterior o flexora (como exceso de ejercicios abdominales clásicos de acortamiento o concéntricos), las sedestaciones prolongadas que produce el estilo de vida actual cuando se le suman ejercicios de predominio flexor como bicicleta, las máquinas de cuadriceps o el remo. Estas actividades físicas en sí no producen la lesión, pero si el paciente además cuenta con factores de riesgo intrínsecos de lesión, habrá que tener un seguimiento cauteloso y no descuidar, bajo ningún punto de vista, la realización sistemática de trabajos kinésicos regenerativos de recuperación pos esfuerzos o competencias.

Lesión Dolor



Los factores de riesgo intrínsecos son ¨terreno predisponente¨ para que un deportista joven y aparentemente sano, se convierta en un paciente de alto riesgo de lesiones degenerativas. Con una mirada global y más integral del deportista, a estos factores los vamos a englobar en un grupo de disfunciones posturales; por ser la postura estática y dinámica el lugar en dónde se van a manifestar en forma más objetiva los diferentes factores de riesgo.

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Déficit de fuerza de los estabilizadores de cadera y del eje lumbo pélvico. La contribución relativa de cada músculo cómo estabilizador, va cambiando continuamente con el gesto motor, en cadena cinemática abierta. El principal estabilizador corto de la cadera por su rol propioceptivo, es la dupla psoas-obturadores externos y el músculo cuadrado femoral, ya que es clave su acción excéntrica para estabilizar la cabeza del fémur, cómo lo hace

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

el supraespinoso en la articulación del hombro. En cadena cinemática cerrada, el estabilizador largo conformado por los músculos de la pata de ganso, que toman el punto fijo distal, van a estabilizar las tres partes del ilíaco: sartorio, recto interno y semitendinoso. La sintomatología es la inflamación y el dolor a la palpación en la pata de ganso por la hipertonicidad y la tensión que presentan los pacientes con fricción femoroacetabular (la rodilla habla por la cadera). ¨El psoas y los obturadores son para el ligamento de Bertín, lo que los isquiotibiales son para el LCA¨. La cadera es un eslabón más en la transferencia de fuerza que realiza en conjunto con la pelvis y las vertebras lumbares en cualquier gesto deportivo. Por eso es fundamental la activación previa que debe realizar el multífido con el transverso del abdomen, el diafragma y el suelo pélvico, para que luego la musculatura dinámica superficial realice los movimientos sin riesgos. En el plano frontal, y sobre todo en deportes cíclicos como el running, el rol estabilizador de la pelvis del glúteo medio es fundamental. Se debe tener mucho cuidado en la elección y calidad de los ejercicios que pretendan fortalecer a éste músculo que necesita trabajar en cadena cinemática cerrada. Retroversión pélvica o Ilíaco fijo en posterioridad cuando es más asimétrico. El síndrome de mala alineación de la pelvis, se origina por la fijación que produce sobre los huesos ilíacos, el acortamiento de la dupla isquiotibiales-recto mayor del abdomen; músculos que habitualmente presentan déficit de flexibilidad en los deportistas. Funcionalmente, pertenecen a la cadena miofascial flexora junto al psoas ilíaco, que permite la transferencia de fuerza entre ambos y que por lo general se encuentra acortado y débil. Las fibras más superficiales del psoas tienden al acortamiento por el sobreuso en los gestos de flexión de cadera, y sus fibras más profundas que son las estabilizadoras, estarán débiles. En un primer momento y en un deportista joven, estos tres músculos colaboran para generar una compensación a través de la retroversión de la pelvis, la rectificación lumbar y del raquis plano, un sacro vertical, la cadera con exceso de fricción antero superior, flexión de rodillas y tendencia al pié cavo. Estas compensaciones posturales son lesiones ascendentes y descendentes que se originan en la posición anómala de la pelvis y que terminan provocando un patrón postural con predominio en los músculos flexores. Si la disfunción continúa en el tiempo y no es tratada correctamente, el psoas ilíaco en su acción de comodín, podrá acompañar a una hiperlordosis lumbar compensatoria y necesaria para que

ésta región no pierda la movilidad que necesita en cualquier actividad física y deportiva. La apertura ilíaca es otra disfunción frecuente. El paciente presenta un aumento de los tres varos del miembro inferior, siendo más notorio a nivel de la rodilla. Se genera en el acortamiento miofascial del sartorio, tensor de la fascia lata y el bíceps femoral, músculos superficiales que pertenecen a la cadena de apertura del miembro inferior. Debe tratarse con técnicas de alargamiento y disminución de la tensión. Pérdida progresiva de la movilidad coxo femoral, de la rotación interna y de la extensión. Este déficit de movilidad objetivo se debe en un principio al acortamiento de los pelvitrocantéreos (piramidal ++) que limitan la rotación interna. Como mecanismo de compensación, el deportista, intenta evitar el movimiento, que en combinación con la flexión y aducción, le reproduce la sintomatología dolorosa de la impactación, típico de los desplazamientos y cambios de dirección dentro de la cancha. El déficit de la extensión de cadera se entiende fácilmente con el acortamiento del músculo psoas ilíaco y recto anterior del cuadriceps, el cuál es particularmente sensible y se encuentra en una zona común de inicio de dolor. En estadios más avanzados con presencia de ruidos intra articulares y posible lesión del labrum, la rotación externa y la abducción también estarán restringidas. La maniobra de Thomas modificada permitirá poner de manifiesto si hay acortamiento de los flexores de cadera en el plano sagital, si existe apertura ilíaca, y qué músculo específicamente tiene mayor responsabilidad en esa disfunción postural. Los test de fuerza, como el puente supino bilateral y unilateral, permitirán poner de manifiesto la debilidad de los músculos extensores de cadera (glúteo mayor ++), y sobre todo, pondrán de manifiesto la alteración en el patrón de reclutamiento muscular normal del glúteo y del isquiotibial, el cual se encontrará dominante en la acción de extensión de cadera provocando la típica sensación de molestia (contracción tetánica) en el isquio. Lo más peligroso para la articulación es el desplazamiento anterior de la cabeza del fémur, que impactará contra el labrum y la región capsular anterior en cada gesto de extensión de cadera en cadena cinemática abierta que intente hacer el deportista. Existen otras alteraciones posturales menos frecuentes que serán imprescindibles estudiar y abordar en conjunto con el equipo interdisciplinario de trabajo, cuando el deportista persiste con las molestias luego de tres meses de tratamiento conservador.

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Con una mirada kinésica y preventiva, la disfunción consiste, desde la artrocinemática, en una articulación inestable e hipermóvil debilitada por los músculos profundos estabilizadores, pero rígida desde la osteocinemática por el sobreuso de la musculatura superficial. Resumen del abordaje Kinésico › Disminuir la tensión de las fascias y músculos superficiales que permitan una decoaptación de la articulación: terapia manual de puntos gatillos en fibras superficiales del psoas, ilíaco, recto anterior del cuadriceps, piramidal, sartorio, bíceps femoral, tensor de la fascia lata y la continuidad de la cadena estática conjuntiva, con especial énfasis en la fascia toracolumbar. Las técnicas activas de masaje miofacial con rodillos de espuma de alta densidad (Foam roll) dan muy buenos resultados en la etapa previa al fortalecimiento. Los ejercicios de flexibilidad con estiramientos localizados en dichos grupos musculares y los de estiramiento global (como el yoga o las técnicas de corrección postural) en toda la cadena miofacial con sobreuso no deberían faltar. › Estabilizar la articulación: en principio estimulando selectivamente a las fibras profundas del psoas y los glúteos, diferenciando estímulos específicos para cada uno de ellos, con especial cuidado del glúteo medio que debe estabilizar la pelvis en el plano frontal en cadena cinemática cerrada y no abierta como se utiliza habitualmente. Los movimientos de rotación que potencien al cuadrado femoral en la fase excéntrica del ROM son imprescindibles para estabilizar la cabeza del fémur, el objetivo es poder realizarlos en sinergia con el diafragma y el perineo, para integrarlos progresivamente a los patrones de movimientos funcionales y específicos del gesto deportivo (entrenamiento funcional). En una última etapa, se debe poder automatizarlos en una sinergia con los músculos estabilizadores, no sólo del CORE, sino de toda la columna vertebral como son el multífido, transverso del abdomen, psoas y el largo del cuello a nivel cervical.

Si realmente pretendemos estabilizar la pelvis no podemos tener una visión parcial y fragmentada del individuo trabajando sólo el CORE, el concepto de estabilización involucra fisiológicamente a todo el raquis como mínimo. › Compensar y corregir el patrón postural típico del deportista: la especificidad del entrenamiento y el deporte, sumado a los disbalances en las capacidades físicas que se necesitan para llegar al alto rendimiento, provocan en el sistema esquelético del individuo, un síndrome de mala alineación postural típico de cada deporte, que a mi entender y experiencia, es la base dónde se manifestará el síntoma y la lesión. La técnica del deporte muchas veces ¨obliga a la flexión¨, que sumado al estilo de vida actual de muchas horas de sedestación, van dejando huellas de maltrato y violencia postural. Las Técnicas de Reeducación Postural (Mezieres, Busquet, RPG, GDS, etc) en combinación con ejercicios correctivos dinámicos, que logren fortalecer los grupos musculares estabilizadores y pongan en alargamiento los que se encuentran acortados con una misma postura, lograran a largo plazo, reducir el impacto que el deporte produce sobre la postura y sus mecanismos de regulación. El manejo de una cadera con dolor en el deportista, exige varios desafíos para los kinesiólogos, un trabajo coordinado y responsable con los integrantes del equipo interdisciplinario de trabajo (profe, médico, coach, imágenes, etc) permite que todas las acciones tengan un mismo objetivo: tener a un deportista ¨disponible¨ para entrenar y competir. Sobre todo pensando a largo plazo y en la calidad de vida del deportista cuando se retire, siendo concientes de la relación directa que existe entre el síndrome de fricción femoroacetabular y la artrosis precoz de cadera. Por otra parte, el esfuerzo preventivo de un tratamiento conservador bien hecho o una artroscopía a tiempo, podría evitar o demorar una prótesis de cadera en el futuro.

Hernia del deportista Dr. Osvaldo Santilli. Rehabilitación: Lic. Mariano Seara Introducción La pubalgia es un síndrome caracterizado por dolor crónico que afecta la región inguinogenitocrural. El síntoma suele aparecer al realizar un esfuerzo físico,

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mediante maniobras de tracción de la pelvis, durante o al finalizar la práctica deportiva. En la literatura esta patología ha sido denominada con distintas terminologías, hernia del deportista, dolor in-

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guinal crónico, síndrome de Gilmore, osteítis del pubis etc; demuestra el grado de confusión en la interpretación de la misma. Su incidencia se ha visto incrementada en los últimos diez años, convirtiéndola en uno de los motivos de consulta más frecuentes en deportistas. En la actualidad, el estudio multidisciplinario de la región ha permitido descifrar los interrogantes que presenta éste síndrome. Los estudios biomecánicos del movimiento de la pelvis al realizar una actividad deportiva, han ayudado a comprender el posible mecanismo de lesión sobre las estructuras osteomusculares que están presentes en la pubalgia. Las alteraciones biomecánicas y los factores orgánicos predisponentes (estaría involucrado el colágeno) son algunos de los posibles desencadenantes de las distintas lesiones tendinomusculares que pueden provocar el dolor inguinal crónico en deportistas. La lesión que con más frecuencia se asocia, es la tendinopatía o tendinosis de los aductores que suele tener una buena evolución con tratamiento rehabilitación. Otra de las lesiones habituales que origina la pub-

algia es el desgarro de la pared posterior del conducto inguinal que provoca una hernia incipiente, y que ha sido denominado hernia del deportista. Definición La hernia del deportista es una hernia incipiente provocada por un desgarro o debilidad de la pared posterior que provoca dolor inguinal crónico. Como síntoma, principalmente se relaciona a aquellos vinculados al esfuerzo y se cura mediante el procedimiento quirúrgico denominado hernioplastía. Fisiopatología El disbalance de los vectores de fuerza de tracción de los músculos abdominales y los aductores, cuando se agrega el factor predisponente como una molécula de colágeno debilitada, provocan un desgarro de la pared posterior del conducto inguinogenitocrural, que permite el pasaje de grasa preperitoneal al aumentar la presión intraabdominal. La herniación desencadena la estimulación de los ramos sensitivos del nervio genitocrural que provocan un dolor localizado con irradiación regional.

Recto Anterior Oblicuo Mayor



Ligamento Inguinal Vectores enfrentados

Orificio Inguinal superficial

Tendón Conjunto

Diagnóstico El diagnostico se sospecha a partir del relato que realiza el deportista durante el interrogatorio. Si se palpa un orificio en la pared posterior del conducto inguinogenitocrural y el paciente refiere el mismo dolor por el que consulta, y la ecografía de partes blandas muestra una zona de dehiscencia que permite el pasa-

Aductor Mayor

je de contenido preperitoneal ante las maniobras de Valsalva, el diagnóstico queda confirmado. Examen físico El paciente va a referir un dolor localizado en la ingle presente durante la actividad deportiva y/o cuando realiza movimientos que provoquen mecanismos de Valsal-

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va como la tos, estornudos, incorporarse en la cama, salir del auto, levantar peso, etc. El dolor es el síntoma principal y no suele estar acompañado de otros signos (bulto herniario, fiebre, impotencia funcional). El médico comenzará el examen físico palpando la región inguinal referida, invaginando la bolsa escrotal para poder acceder a la pared posterior, tratando de identificar un orificio herniario y reproduciendo el dolor referido por el paciente al palparlo. También deben ser palpados los tendones de los aductores mediano, largo y recto abdominal, lo que permitirá evaluar el grado de lesión tendinosa que sufrió la región afectada.

tos del orificio profundo y/o del área de Hesselbach. Se continúa con la evaluación de los tendones de los aductores medianos y rectos anteriores.

› Resonancia nuclear magnética: se solicita para profundizar sobre lesiones osteotendinosas.

› Artroresonancia y tomografía axial computada con reconstrucción 3D de la cadera: permite evaluar la articulación de la cadera.

El examen concluye con la evaluación de la movilidad de la articulación de la cadera para identificar la indemnidad de la misma ya que también puede asociarse a lesiones del labrum. Diagnostico por imágenes. › Ecografía: es el método de elección para el estudio de la hernia del deportista y las lesiones tendinosas asociadas. La técnica utilizada es la descripta por Jamadar. Una vez ubicados los reparos anatómicos, se examina al paciente en reposo y con aumento gradual de la presión abdominal, lo que permite identificar protrusiones adiposas, pequeños sacos o ensanchamien-

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Diagnósticos diferenciales › Tendinopatías de aductores y rectos abdominales. › Desgarro del ligamento del labrum. › Lesiones articulares de la cadera. › Osteitis de la articulación del pubis. (Procesos infecciosos de rara presentación que asientan sobre la rama del pubis y que se diagnostica con RNM y alteraciones del laboratorio con leucocitosis y eritrosedimentación elevada). Tratamiento El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección de la hernia del deportista que no puede ser tratada con tratamiento conservador. Se sugiere el abordaje laparoscópico transabdominal-preperitoneal bajo anestesia general. A través de un acceso umbilical de 10 mm y dos accesos de 5 mm. En los flancos, se procede a la apertura del peritoneo parietal del lado afectado y a la invaginación del saco y lipoma.

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El procedimiento suele ser ambulatorio con una internación breve de aproximadamente 8 horas. Se indican antiinflamatorios no esteroideos para el manejo del dolor y se reinician actividades habituales a las 24 horas del procedimiento junto con el trabajo de rehabilitación deportiva que tendrá como limitante el dolor postoperatorio.

Para la plástica empleamos malla de polipropileno de 15 por 13 cm fijada con endograpadoras; el peritoneo parietal se cierra con poliglactina 910 2/0 y la aponeurosis en el orificio de acceso del trócar umbilical con poliglactina 910 1.

Rehabilitación postquirúrgica Lic. Mariano Seara Objetivos: El kinesiólogo debe cumplir, no solo con el acompañamiento sintomático del deportista operado desde el postquirúrgico inmediato, sino fundamentalmente devolverle sus capacidades funcionales, teniendo en cuenta los disbalances de fuerza, flexibilidad, coordinativos o posturales, que pueden haber ocasionado la alteración estructural resuelta por el cirujano; para ser corregidos a lo largo del proceso de la rehabilitación, y que no sean los que generen recidivas o diagnósticos de disfunción colaterales. Protocolo: › Fase I: si el paciente no refiere dolor o impotencia funcional, las actividades aeróbicas sin impacto ni resistencia agregada, deben comenzar al día siguiente del acto quirúrgico; cicloergometro vertical u horizontal, elíptico o similar. Se complementará con aprendizaje de ejercicios de control pélvico en decúbito dorsal, sin realizar apneas ventilatorias, con la intención de reclutar y concientizar la musculatura profunda (estabilizadora) de pelvis y abdomen (transverso del abdomen, oblicuos menores, multífido) y los planos musculares del perineo (pubococcigeo, isquiococcigeo, puborectal y musculo transverso profundo del perineo). De ser necesario se pueden aplicar agentes de termoterapia ante contracturas de defensa generadas en zona lumbar o glútea, habituales en los primeros días por la biomecánica inmediata adoptada por el deportista, y crioterapia en región quirúrgica. › Fase II: si la clínica y sintomatología evolucionan favorablemente, se avanza con las actividades aeróbicas con tiempos y resistencias progresivas agregadas. Los ejercicios de control pélvico se reproducen en todos los decúbitos (puentes prono, supino y laterales), sedestación y bipedestación estable, aumentando los tiempos de ejecución de esta isometría funcional; de 10 a 30” con intensidades de hasta 50% (se puede utilizar el esfigmomanómetro en control pélvico en decúbito dorsal para concientizar y dosificar estas tareas). › Fase III: el ejercicio aeróbico empieza a realizarse

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con impacto. Se agrega caminata en cinta y trote, previa evaluación funcional estática, mediante un Trendelemburg convencional bilateral comparativo, y dinámica, mediante salto unilateral, el cual debe ser al menos un 50% del bilateral para ambos MI (Petching, JOPTS 1998). Para esta prueba es recomendable utilizar alfombra de contacto y ejecutar el salto contra movimiento (CMJ). Al trabajo de estabilización lumbopélvica se lo intensifica con ejercicios abdominales hipopresivos (M. Caufries) (en apnea espiratoria completa) en diferentes posturas para reclutar la sinergia de piso de pelvis y abdominales profundos, sin presión positiva agregada sobre la pared inguinal; ejercicios inestables (bosu, freeman, etc), y controles de simetría en flexibilidad de flexores de cadera, rotadores internos de cadera y rotación de columna lumbosacra. Una vez que el deportista se haya adaptado al trote y la carrera sin compensaciones, se le agregan elementos extrínsecos de su actividad (pelota, raqueta, palo, etc.). Se indican trabajos coordinativos avanzados: multisaltos en circuitos y trabajos grupales. › Fase IV: Alta Funcional Kinésica. Cuando el paciente se encuentra apto para retornar a la práctica competitiva, se procede al alta funcional kinésica. Es recomendable realizar evaluaciones de fuerza (isotónicas, isocinética y/o funcionales FMS) posturales (Preventsport) y flexibilidad (AKE, SLR y Globales) de caderas y rodillas, esperando valores normativos para cada test y evitando asimetrías que superen el 10% en ambas capacidades, para evitar recidivas de la disfunción.

Tiempos: Cada fase tiene sus parámetros funcionales necesarios para ser iniciada, el dolor siempre será un referente y una limitación, para poder superarlas. Si bien cada caso es particular, se promedia 30 días de rehabilitación, para que el deportista vuelva a entrenar a un nivel de competición. Conclusión La hernia del deportista y las tendinopatías asociadas suelen ser las causas más frecuentes de pubalgia. El estudio multidisciplinario es fundamental para reconocer las lesiones y las causas que las provocaron. El tratamiento quirúrgico ideal es la Hernioplastía Translaparoscópica que permite un rápido retorno a las actividades físicas y deportivas. Bibliografía consultada: 1. Kluin J, den Hoed P, Van Linschoten R, IJzerman J, van Steensel C: Endoscopic evaluation and treatment of groin pain in the athlete. Am J Sports Med (2004) 32: 944-9 2. Morales-Conde S, Socas M, Barranco A: Sportsmen hernia: what do we know?. Hernia (2010)14: 5-15 3. Garvey J, Read J, Turner: A Sportsman hernia: what can we do?. Hernia (2010) 14: 17-25 4. Jamadar D, Jacobson J, Morag Y, Girish G, Ebrahim F, Gest T, Franz M. Sonography of inguinal region hernias. Am J Radiology (2006) 187: 185-190 5. Zubiri J, Bellora A, Santilli O: Pubalgia del deportista y hernia de la región inguinocrural: rol de la ecografía. Rev Argent radiol (2010). 74: 171-178 6. Aali J Sheen, B M Stephenson, D M Lloyd, P Robinson, D Fevre, H Paajanen, O J Gilmore,: “Treatment of the Sportsman Groin” British Hernia Society’s 2014 position statement based on the Manchester Consensus Conference. Br J. Sport Med(2013) 0: 1-

Pubalgia Dr. Efrain Sánchez. Rehabilitación: Lic. Alberto Filipe Definición Pubalgia es un término genérico que involucra a un conglomerado de patologías asociadas. Es un síndrome doloroso que se localiza en la región inguinal y suprapúbica, que suele presentarse en atletas que realizan deporte de alta competencia y en deportistas recreativos que se mantienen en entrenamiento. Por lo tanto, se la considera una patología de carácter inflamatorio que compromete la inserción de los rectos del abdomen en el pubis y de los aductores en la rama isquiopubiana; tiene mayor incidencia en el fútbol, rugby, basquetball y vóley. Es interesante ver las terminologías utilizadas para definir la entesopatía pubiana (EP): pubalgia, pubialgia, pubitis,

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sinfisitis, síndrome pélvico artrósico, osteopatía dinámica del pubis, inguinocruralgia traumática, enfermedad de los aductores, osteopatía pubiana, osteopatía púbica, hernia deportiva, pubalgia deportiva, pubalgia atlética, síndrome de Gilmore, lumboabdomino-pubalgia, lumbopubalgia y creemos que el nombre que mejor define el síndrome pubiano en deportistas es el de entesopatía mecánica del pubis o entesopatía pubiana. Fisiopatología Entendiendo que se trata de una patología de tipo insercional, haremos referencia a la patogenia de la entesitis; actualmente no existe consenso en la fisiopatogenia de la pubalgia. Los procesos fisiopatológicos

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que provocan dolor abdominal inferior como resultado de sobreuso, aún no son claros, un desequilibrio muscular podría estar involucrado en la patogenicidad. Existen cuatro formas clínicas de pubalgia que suelen aparecer intrincadas: › Afectación de la sínfisis del pubis y sus anexos. › Lesión de la parte baja de los rectos del abdomen. › Tendinopatía del cuerpo y de la inserción de los aductores, que puede asociarse con un síndrome compresivo del nervio obturador. › Afectación del trayecto inguinal por defecto de pared y sufrimiento neurológico ilioinguinal e iliohipogástrico. Desconocer la existencia de tales etiologías muchas veces torna impreciso el diagnóstico de esa patología. La osteítis del pubis, entidad que afecta a la sínfisis, se caracteriza por dolor, alteración radiográfica de la articulación y evolución crónica. Se observa en los pacientes con trastornos obstétricos urológicos y en deportistas. En estos últimos es una entidad clínica radiográfica, que se produce por un trauma repetitivo, sobre la sínfisis del pubis, por tracción de los músculos rectos abdominales y aductores. Se presenta en deportistas que practican carreras, saltos, giros con rotación en una sola pierna y golpes de balón con movimientos multidireccionales de aceleración y desaceleración. Según Walheim, la estabilidad de la sínfisis del pubis permite un movimiento normal que no supera los 2 mm, el cuál puede observarse en una radiografía de pie con apoyo monopodálico (posición de flamenco). Si el nivel entre ambas ramas fuera mayor a 2 mm, se estaría en presencia de una inestabilidad pubiana que puede estar asociada con la osteítis púbica. En la entesopatía aductora, el músculo más comprometido a menudo es el aductor mediano o medio, en su unión músculo tendinosa; según estudios recientes de O’Brien se debe a una inserción predominantemente anterior de sus fibras sobre el pubis, mientras que sus fibras posteriores mantienen las características normales. Los músculos aductores actúan como importantes estabilizadores de la articulación de la cadera. El acortamiento muscular y el déficit de fuerza de los aductores, sumados a la debilidad y elongación de los rectos abdominales, conducen a un desequilibrio pelviano que sería una de las causas de presentación de la entesopatía aductora. La falta de fortalecimiento muscular, la hiperlordosis lumbar, la discrepancia de longitud de miembros, el pie plano valgo, el sobreentrenamiento y la fatiga muscular, pueden ser también causantes del dolor relacionado con la EP.

El dolor se localiza en la inserción del aductor mediano y del recto interno. De acuerdo con los trabajos de Schneider, y Rosenklint, Bach y Andersen, estos tendones tienen un área de inserción pequeña libre de periostio que sería la causa de la entesopatía. Las fibras del tendón se conectan directamente con las fibras colágenas del hueso, a través de una zona de cartílago descalcificado. Esta área de transición, se caracteriza por una irrigación deficiente y una rica inervación que, según Adams y Chandler, constituyen la causa del dolor. El recto interno y el aductor mediano están particularmente expuestos a traumatismos deportivos que se producen con máxima extensión de rodilla combinados con flexión, abducción y rotación externa de cadera, situación típica en el fútbol y en el rugby. El síndrome de debilidad de la pared inguinal posterior, sin una hernia clínicamente demostrable que cause dolor crónico, cada vez es más reconocido. El dolor suele centrarse en la región inguinal y se irradia lateralmente hacia el ligamento inguinal proximal, al recto y hacia el lado opuesto. Algunos autores lo definen como hernia deportiva. Puede observarse sobre todo en atletas expuestos a giros repetitivos y cambios bruscos de velocidad, como ocurre en el hockey, fútbol, tenis y rugby. Mecanismo El mecanismo lesional de la entesopatía se produce por un gesto repetitivo en el tiempo, el cuál consiste en una hiperextension abdominal, que provoca una tracción en las inserciones tendinosas de los rectos anteriores del abdomen en la sínfisis púbica, durante la práctica deportiva. De la misma manera durante el gesto deportivo, se produce una híper abducción de los muslos, teniendo a la sínfisis púbica como pívot, induciendo los mecanismos rotatorios de la cadera y trabajando con la rodilla en extensión, como es el gesto habitual en deportes cómo el fútbol y el rugby, entre otros.

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Clasificación › Pubalgia alta: compromete los músculos rectos abdominales. › Pubalgia baja: compromete los músculos aductores (el aductor mediano es el más frecuente). › Pubalgia mixta: compromete ambos grupos musculares. › Pubalgia aguda traumática: aparece como consecuencia de una agresión traumática sobre la sínfisis del pubis. › Pubalgia crónica: surge cómo una lesión asociada con desequilibrios musculares, coxa-valga, hiperlordosis, etc.

Manifestaciones clínicas y examen clínico completo Cuando la pubalgia está vinculada a su localización en los aductores, suele presentarse de forma aguda, asociada a una lesión muscular de tipo traumática, en la mayoría de las veces es crónica, dado el desconocimiento de la patología o por la falta de consenso existente con respecto a sus manifestaciones clínicas y sintomatológicas. En su presentación crónica, el deportista refiere dolor al inicio de la práctica deportiva, cede durante el entrenamiento, para hacerse notar nuevamente en reposo. El dolor se presenta en la inserción de los aductores en la rama isquiopubiana, con irradiación a la cara interna del muslo; generalmente el dolor se puede exacerbar con los cambios de dirección o con el gesto de patear con cara interna, por la contra resistencia que opone la pelota. En el examen físico, la dolencia se puede manifiestar con la contracción isométrica de los aductores, lo que puede generar una disminución en el movimiento de la cadera, de uno o ambos lados, así como también puede provocar un espasmo de los aductores que limite la abducción y produzca dolor en la prueba de compresión trocantérica, en decúbito lateral o dolor en la prueba de pierna en posición de cuatro.

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En la osteítis, el dolor comienza sobre la sínfisis del pubis, progresa gradualmente hasta instalarse entre las 4 y 8 semanas. El dolor tiene características nocturnas, dado que se exacerba con los giros o rotaciones pelvianas durante el sueño. Puede irradiarse hacia la región suprapúbica, hacia los aductores y en los varones, hacia el testículo. Esta última irradiación es típica de la osteítis púbica pero no es patognomónica. En las mujeres no hay dolor perineal. El dolor palpatorio sobre la sínfisis del pubis es positivo y puede asociarse con dolor sacroilíaco o lumbar. Los síntomas son de tipo quemante: al subir escaleras, toser o hacer esfuerzos con el abdomen. También se exacerba al realizar ejercicios que tienen movimientos específicos como: correr, patear o hacer pivot en una pierna. El dolor se irradia a las regiones perineal, testicular y suprapúbica. En los varones puede aparecer un dolor post eyaculatorio en el escroto y en el periné, cuando el cuadro ha tomado un grado de cronicidad importante. En el examen físico se aprecia dolor a nivel del anillo inguinal externo con inflamación de la pared del canal inguinal posterior; “el signo del pulgar” puede ser útil en el diagnóstico de hernia abdominal o de hernia deportiva. Para realizar esta prueba el pulgar debe colocarse cerca del ombligo, el meñique sobre la espina ilíaca antero superior y el mayor sobre el borde lateral del recto abdominal. Cuando el paciente trata de pararse, la presión del pulgar produce dolor en el punto de debilidad del canal inguinal. El dolor resistido al sentarse y pararse es un hallazgo común. La maniobra de Valsalva es positiva y la herniografía puede ser útil en casos de difícil diagnóstico. El 88% de los pacientes tienen dolor, contra resistencia de los aductores y el 25%, dolor suprapúbico. Estudios complementarios Diagnóstico por imágenes En la pubalgia atlética se solicita: › Radiología - Radiografía de pelvis de frente con apoyo monopodálico (posición de flamenco) para estudiar la inestabilidad de la sínfisis pubiana. - Radiografía focalizada de la sínfisis del pubis para ver los estadios radiológicos. - Radiografía de ambas caderas (frente y perfil). - Radiografía de columna lumbosacra de pie (frente y perfil) y Fergusson para los diagnósticos diferenciales de pinzamiento del quinto espacio, espondilólisis, listesis, espina bífida, etc. - Radiografía para descartar discrepancia de longitud de los miembros.

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› Ecografía: puede estar indicada en las formas agudas. Permite localizar y tipificar la lesión muscular. Las anormalidades ecográficas que se observan en el área del músculo lesionado, son áreas hipoecogénicas con discontinuidad de las fibras. La ecografía estática es útil también para el diagnóstico de la hernia inguinal indirecta (no atletas) y en la hernia deportiva (hernia directa incipiente). La ecografía dinámica con maniobras de Valsalva permite ver la dinámica de la pared inguinal posterior › Resonancia Magnética Nuclear (RMI): es un excelente estudio para demostrar la patología de las partes blandas y del hueso en deportistas profesionales. Existe un patrón típico de edema a nivel de la médula ósea del pubis en deportistas que presentan osteítis asociada con dolor púbico. Otras anormalidades que pueden observarse con la RMI son: formación de quistes, irregularidades óseas y asimetrías a nivel de la sínfisis del pubis. Además, se pueden apreciar las estructuras músculo tendinosas, en la RMI se ve cómo los aductores, los oblicuos y los rectos anteriores del abdomen incluyen atrofia muscular, cambios en la señal a nivel de la inserción, asimetrías y, en algunos casos, una hernia inguinal. Actualmente es el método más usado para evaluar el grado de lesión en el complejo osteomuscular que se refiere a esta entidad.

› Centellograma óseo: antes del conocimiento de las bondades de la RMI, era un estudio de rutina por su alta sensibilidad diagnostica, pero tiene poca especificidad y es invasivo para el paciente. Ha sido reemplazado por la RMI. Los diagnósticos diferenciales deben realizarse con la hernia inguinal, las enfermedades reumáticas, las infecciones, las lesiones tendinosas musculares de los aductores, la enfermedad de Reiter, la fractura por estrés, la prostatitis, la orquitis, el hiperparatiroidismo y las lesiones tumorales. Los estudios de laboratorio metabólico reumático y del metabolismo fosfocálcico son útiles para el diagnóstico de estos cuadros.

La pubalgia atlética surge cuando el dolor sobre la sínfisis del pubis se asocia con una patología de la pared abdominal, musculatura aductora, patología ósea (osteítis del pubis) y diferentes neuropatías. Fracturas por estrés, artrosis de cadera, patología femoro acetabular, (lesión de labrum, caderas tipo CAM y pincer): los deportistas jóvenes, de alto rendimiento, están expuestos a sufrir artrosis de cadera debido a los frecuentes traumatismos y al sobreentrenamiento. La bursitis generalmente ocurre a nivel del trocánter mayor y en el lado interno a nivel de la bursa del psoas, en el trocánter menor y en el atrapamiento nervioso. En los ciclistas puede aparecer dolor pubiano y perineal, como causa de una compresión de la rama dorsal del nervio pudendo, entre las sínfisis del pubis y el asiento de la bicicleta. Los atrapamientos del nervio obturador se han visto en patinadores por una hipertrofia del músculo aductor; la meralgia parestésica del femorocutáneo se da en los corredores de autos por compresión del cinturón de seguridad sobre la cresta ilíaca. Tratamiento conservador Lic. Alberto Filipe El abordaje fisiokinésico de la pubalgia debe ser hecho con una evaluación exhaustiva del paciente deportista, luego de haber descartado otras causas de dolor del pubis. Es habitual que en toda pubalgia exista algún tipo de disbalance, tales como asimetría en la longitud de miembros inferiores, alteraciones en los rangos de movimiento articular, hipotrofias y/o hipertrofias musculares que alteran los movimientos sinérgicos, disminución de la elongación de grupos musculares, acortamientos de fascias, etc. Estos son factores predisponentes que conducen a la lesión por sobreuso, causada por una condición de disfunción biomecánica de la pelvis, siendo la región del pubis la que más lo sufre. En la evaluación se deben identificar los factores predisponentes para tratarlos en forma temprana, teniendo en cuenta el deporte que practica el paciente y los gestos deportivos prevalentes. De esa manera, se podrá programar una terapia física adecuada, con un objetivo principal, el cual será intentar corregir la causa de la disfunción biomecánica. Es fundamental evitar el dolor en todo momento, por lo tanto se debe estar atento a posibles disparadores que pueden estar originados en las actividades de la vida diaria, como por ejemplo: uso de escaleras o un exceso de marcha. Tener en cuenta que el uso de AINEs durante este período podría enmascarar los síntomas y dificultar el manejo.

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Las estrategias del tratamiento serán: › reposo deportivo › entrenamiento diferenciado › corrección de los factores predisponentes › progresión hacia la competencia Reposo deportivo: podrá estimarse entre 2 a 4 meses. Entrenamiento diferenciado: superado el estadio agudo, se pueden realizar trabajos de entrenamiento que no causen movimientos de cizallamiento en la región del pubis. Son adecuados los ejercicios aeróbicos en bicicleta y/o pileta. Corrección de los factores predisponentes: el paciente debe ser evaluado frecuentemente por el kinesiólogo con la semiología adecuada al caso. Probablemente ciertos signos pueden estar condicionados por actitudes antálgicas, por ejemplo, la disminución de la fuerza o elongación de los aductores. Se utilizan técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva, terapias manuales, ejercicios de fuerza y resistencia del CORE. Esta etapa es la de mayor importancia en el tratamiento de la pubalgia. Los objetivos principales son la disminución del dolor local e irradiado del pubis, estabilidad lumbopélvica y el fortalecimiento muscular. También se aplican agentes de fisioterapia tales como ultrasonido, laserterapia, magnetoterapia y electroterapia. Esta etapa se inicia con ejercicios isométricos de aductores y de abdominales con niveles de fuerza aplicada que no despierten el dolor. Se van incorporando a la rutina, trabajos de control estático de estabilidad lumbopélvica basándose en ejercicios del CORE, para posteriormente progresar a la estabilidad lumbopélvica dinámica. Luego de lograr un buen control lumbopélvico, y sin síntomas, se prosigue con ejercicios de fortalecimiento muscular excéntrico de abdominales y de aductores. Progresión hacia la competencia: cuando los síntomas remiten, se inician trabajos de trote progresivo, dejando como objetivo final el inicio de aquellas actividades que el deportista refiere que han sido disparadores del dolor. Por ejemplo, al patear, picar o saltar. Finalmente, se incorpora a trabajos físicos de campo y después a su actividad deportiva específica. Los trabajos de estabilidad lumbopélvica y de fortalecimiento deben ser continuados por un periodo adecuado aún cuando el deportista ya se encuentre en actividad deportiva competitiva.

MTP, el cual provocará un aumento del dolor local a la palpación en forma inmediata. En caso de decidir repetirlo, se debe esperar el tiempo de recuperación del dolor palpatorio del MTP aplicado anteriormente. › Inicio del trote: antes de indicar el inicio del trote, es conveniente que el paciente haya cumplido por lo menos una semana asintomático a las maniobras semiológicas. Así mismo, ya iniciado el trote, se debe ir evaluando al deportista. La reinstalación del dolor, sin suspender la actividad causal, puede llevar al fracaso de todo el tratamiento conservador. La experiencia nos demuestra que aproximadamente más del 90% de los pacientes vuelven al desarrollo de la práctica deportiva sin limitaciones, creemos que esto se debe al mejor conocimiento de la biomecánica y el funcionamiento de la región pélvica, al cambio de los programas de entrenamientos y el buen trabajo interdisciplinario. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico raramente se indica en la patología aguda. Se realiza en pacientes que no responden al tratamiento conservador, que exceden los 3 meses en su sintomatología y no pueden realizar actividad deportiva con normalidad. El tratamiento quirúrgico se realiza bajo anestesia general, y generalmente son pacientes que presentan pubalgia alta y baja. El procedimiento se realiza mediante pequeñas incisiones percutáneas, en la región abdominal y en el pliegue inguinocrural, a nivel de las inserciones de los aductores en la rama isquiopubiana. El gesto a realizarse en la región abdominal es una aponeurotomía de los rectos del abdomen, de aproximadamente 2 cm, y liberar adherencias hasta la sínfisis púbica. En la región inguinal se realiza una tenotomía de los aductores menor y mediano. En todas las incisiones se dejan los drenajes por 24 horas, se retiran los puntos luego de 10 días, y los trabajos fisioterápicos inician a la semana post quirúrgica.

Comentario personal desde la visión del kinesiólogo: › Masaje Trasversal Profundo (MTP): en los casos rebeldes, que no evolucionan, luego de haber descartado las posibles causas, se puede aplicar un intenso

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El retorno a la actividad deportiva se realiza, en el 85% de los deportistas, a los 40 días, y en el grupo restante a los 60 días. Bibliografía consultada: 1. Albero A. Pubialgia en el deporte. Rev Asoc Argent Traumatol Deporte 1995; 2(l):95-99. 2. Adams RJ, ChandlerFA. Osteitis pubis of traumatic etiology. J Bone Jt Surg (Am) 1953; 35(3):685-696. 3. Emery CA, Meeuwisse WH, Powell JW. Groin and abdominal strain injuries in the National Hockey League. Clin J Sport Med 101999; 9:151-156. 4. Fournier JY, Richon CA. Revue critique de 25 patients pour pubalgie par miorraphie (operation de Nesovic). Helv Chir Acta 1993; 59:775-778. 5. Gilmore J. Groin pain in the soccer athlete: fact, fiction and treatment. Clin Sports Med 1998; 17(4):787-794. 6. Harris NH, Murray RO. Lesions of the symphysis in athletes. BMJ 1974;(4):211-214. 7. Lencina, Omar Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol. Vol. 67, № 3, págs. 212-221 8. Metzmaker JN, Pappas AM. Avulsion fractures of the pelvis. Am J Sports Med 1985; 13:349-358. examen clinico 2 parrafo

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MIEMBRO INFERIOR Lesiones Meniscales Dr. Ezequiel Santa Coloma Definición Los meniscos son fibrocartílagos interpuestos entre el fémur y la tibia, uno ubicado en la parte interna de la rodilla (menisco medial), y otro en la parte externa (menisco lateral). Son estructuras semicirculares, en forma de “C” en el plano axial y prismáticos triangulares en el plano frontal. El menisco interno en forma de “C” abierta, presenta un cuerno anterior que se inserta en la meseta tibial, preespinal, próximo a la inserción anterior del ligamento cruzado anterior (LCA). El cuerno posterior se inserta retroespinal en la meseta tibial, entre el menisco lateral y el ligamento cruzado posterior (LCP). La porción periférica del menisco está unida a la cápsula articular mediante los fascículos profundos del ligamento colateral medial, el cual lo conecta con mayor fijación al fémur que a la tibia. Por último, el menisco interno presenta al ligamento intermeniscal anterior, una banda fibrosa de tejido que conecta el asta anterior de ambos meniscos. El menisco lateral es casi circular, ocupa una porción

más grande (80%) de la superficie articular que el menisco medial (60%) y tiene mayor movilidad. Ambos cuernos del menisco lateral están unidos a la tibia. La inserción del cuerno anterior también es preespinal al lado del amplio sitio de unión del LCA. El cuerno posterior se encuentra por delante de la inserción del cuerno posterior del menisco medial. La periferia del menisco lateral se une a la cápsula articular, aunque no lo hace en toda su extensión por la presencia del tendón del musculo poplíteo (ojal); al igual que el ligamento colateral lateral. Asimismo, el cuerno posterior está unido a la cara interna del cóndilo femoral medial, a través de los ligamentos meniscofemorales anterior y posterior, Humphrey y Wrisberg respectivamente, cerca del origen del LCP. Ambos son inconstantes y el reporte de su presencia en la literatura es muy variable. En cuanto a la ultraestructura, ambos meniscos están compuestos principalmente por agua (72%) y colágeno (22%). Los proteoglicanos, glucosaminoglicanos y restantes proteínas no colágenas, representan el peso

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seco restante. Los meniscos son estructuras escasamente celularizadas, que contienen fibrocondrocitos, células que simulan una mezcla entre fibroblastos y condrocitos, encargados de sintetizar y mantener la matriz extracelular. El 75% del peso seco se debe al colágeno, principalmente del tipo I (90%) y con cantidades variables de los tipos II, III, V y VI. Las fibras de colágeno se encuentran orientadas en forma circunferencial y radiada, lo que permite la transferencia de las cargas de compresión vertical. Entre estas se encuentran los proteoglicanos y glucosaminoglicanos, grandes moléculas hidrófilas, cargadas negativamente, que representan del 1% al 2% del peso seco. Son responsables de la hidratación y proporcionan al tejido una alta capacidad para resistir las cargas de compresión. El Aggrecan es el principal proteoglicano de los meniscos y es en gran parte responsable de sus propiedades viscoelásticas. Otros proteoglicanos pequeños, como el decorin, biglican y el fibromodulin, se encuentran en menores cantidades y sus funciones no están dilucidadas completamente. En cuanto a los glucosaminoglicanos del menisco normal encontramos al 6-sulfato de condroitina (40%), la condroitina-4-sulfato (10% a 20%), el sulfato de dermatán (20% a 30%) y el sulfato de queratina (15%). Las concentraciones más altas se hayan en los cuernos y el borde libre. Se requieren grandes presiones hidráulicas para expulsar el agua del tejido meniscal, debido a las interacciones entre esta y la matriz extracelular no colágenosa, que determina en los meniscos gran parte las propiedades viscoelásticas. Los meniscos son estructuras relativamente avasculares con un suministro de sangre periférica limitada proveniente de las arterias geniculadas. Un plexo capilar perimeniscal, derivados de las ramas de estas arterias, se origina dentro de los tejidos sinoviales y capsulares de la rodilla irrigando la porción periférica, 0 a 3 mm. Esta área, 10-30% del menisco interno y 10-25% del lateral, conforma la zona Roja o Roja-Roja. A medida que se avanza desde la periferia hacia el vértice o borde libre del menisco la vascularización se empobrece, conformando dos zonas: la Rojo-Blanca, de 3 a 5 mm. desde la periferia, una zona pobremente irrigada y por último la zona Blanca o Blanca-Blanca, una zona completamente avascular que se nutre por imbibición del líquido sinovial. La vascularización tiene importantes implicancias en cuanto a la capacidad de cicatrización de los fibrocartílagos, al igual que en la mayoría de los tejidos, a mayor aporte sanguíneo mayor potencial de reparación. La articulación de la rodilla está inervada por la rama

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articular posterior del nervio tibial posterior y las ramas terminales del obturador y los nervios femorales. La parte lateral de la cápsula está inervada por la rama peronea recurrente del nervio peroneo común. Estas fibras nerviosas penetran la cápsula y siguen el suministro vascular a la porción periférica de los meniscos y a los cuernos, donde la mayoría de las fibras nerviosas están concentradas. Las mismas se encuentran conectadas a mecanorreceptores que convierten el estímulo físico de la tensión y compresión en un impulso nervioso específico. La función biomecánica del menisco es un reflejo de la anatomía macroscópica, su ultraestructura y su relación con el resto de los componentes de la articulación que cumplen muchas funciones biomecánicas importantes: contribuyen a transmitir las cargas (70% de la carga en el compartimento lateral y 50% del medial); absorben los impactos y sirven a la nutrición, lubricación y propiocepción de la articulación. Aumentan el área de contacto y la congruencia de la rodilla. Cuando el menisco está intacto, tiene una función estabilizadora, limitando el exceso de movimiento en todas las direcciones. Por su parte el cuerno posterior del menisco interno es el principal restrictor de la traslación anterior de la tibia ante la deficiencia del LCA. Fisiopatología Las lesiones meniscales están entre las lesiones más comunes, siendo la causa de intervención quirúrgica más frecuente de los miembros inferiores. La ruptura de estos habitualmente ocurre por un mecanismo de rotación en flexión o semiflexión quedando fija alguna de las porciones de los fibrocartílagos entre la tibia y el fémur, la cual al ser sometida a cargas que sobrepasan sus capacidades mecánicas, incurre en la ruptura de las fibras de colágeno. Los deportistas, en especial quienes realizan actividades de contacto e impacto, se encuentran expuestos a este tipo de lesiones. Sin embargo, cualquier persona y más aún a medida que se envejece, puede desgarrarse un menisco. Estas lesiones pueden darse de forma aislada o concomitantes con lesiones ligamentarías, ligamento cruzado anterior o ligamento colateral medial más frecuentemente o en el contexto de fracturas del platillo tibial o lesiones osteocondrales. Clasificación Existen diferentes clasificaciones morfológicas e incluso imagenológicas referidas a las rupturas meniscales, que no tienen implicancias terapéuticas sino que en la mayoría de los casos son descriptivas. Por lo tanto, lo más útil es definir cuál de los meniscos se encuentra

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afectado, medial o lateral y qué parte del mismo involucran, cuerno anterior, cuerpo o cuerno posterior. Finalmente se debe definir el patrón o aspecto de la ruptura: longitudinal, horizontal, oblicua, vertical/radiada o si se trata de patrones de ruptura complejos o mixtos, como son las rupturas degenerativas, las desinserciones menisco capsulares o las lesiones en asa de balde. Las rupturas agudas pueden ser referidas por el deportista en relación con un evento traumático único o sin asociarlo a un evento específico y de comienzo insidioso. Cuando se relacionan a una acción dentro del campo de juego, generalmente una rotación en semiflexión, puede referir un ruido o chasquido durante la acción. Este dato surgido de la anamnesis no es específico ni patognomónico de ninguna lesión en particular, pero nos orienta hacia la lesión de alguna de las estructuras de la rodilla. El chasquido puede estar acompañado de dolor, impotencia funcional, bloqueo o dolor con la carga. Lo habitual es que luego de la lesión, más allá de solicitar la asistencia del cuerpo médico, el deportista pueda continuar con la actividad. Una vez superado el evento en agudo se puede presentar hidrartrosis (choque rotuliano), dolor en la interlinea, ruidos y/o bloqueos. La actividad deportiva puede o no desarrollarse, al realizarla empeoran los síntomas durante o post actividad. Cuando los síntomas son de aparición insidiosa, estos se hacen presentes durante la actividad deportiva de impacto inicialmente y luego pueden progresar hasta hacerse presente en las actividades cotidianas. Las presentaciones insidiosas por lo general se acompañan de hipotrofia muscular. Examen clínico completo La mayoría de estos síntomas se extraen de una correcta anamnesis, lo que nos permite sospechar de una lesión o síndrome meniscal. El examen físico se debe iniciar con la inspección de los ejes articulares con y sin carga, el rango de movilidad y las masas musculares. Deben realizarse las pruebas específicas de estabilidad articular, varo – valgo, Lachman, pivot shift, test de Drawer, test de Dial y de Godfrey. Las maniobras específicas para valorar desgarros en los meniscos son: › Prueba de Mc Murray: paciente en posición supina se flexiona la rodilla y se rota la tibia tomándola desde el pie generando dolor. Esto es específico para las lesiones de los cuernos posteriores, duele el menisco externo a la rotación interna y viceversa. › Test de compresión y distracción de Appley: en decúbito prono con flexión de la rodilla, se rota de interno a externo siendo positivo para patología

meniscal cuando el dolor aparece en compresión y se alivia en distracción. › Signos de Steimann I, II y III: que son positivos cuando hay dolor a la hiperextensión con rotación externa/interna. Se le puede sumar la palpación conjunta de la interlinea (Steimann II) y la palpación más compresión (Steimann III). Estos en general evidencian patología del cuerpo y cuerno anterior. › Thessaly’s Test: el paciente parado sobre un pie con la rodilla en ligera flexión se le pide que gire la rodilla hacia interno y externo buscando la aparición de síntomas. Se va repitiendo las rotaciones activas con flexiones más profundas. Resulta imprescindible que todo especialista sistematice el examen físico de rodilla que le resulte más cómodo y amigable para su práctica. Ante la sospecha de rotura meniscal tras la anamnesis y el examen físico se debe proceder al pedido de los estudios complementarios. Estudios complementarios Consisten en radiografías de frente y perfil, con y sin apoyo monopodálico y axial de rótula, que permiten observar la presencia de signos incipientes de degeneración articular, pinzamientos, osteofitos, esclerosis subcondral e incongruencia articular. Sin dudas el estudio que permite observar la patología meniscal es la Resonancia Magnética, dada la sensibilidad diagnóstica, varía en las diferentes series, pero se encuentra alrededor del 90% y su especificidad del 95%, siendo más específica para las lesiones del menisco lateral que del medial. El avance de este método diagnóstico supuso no solo una mayor certeza diagnóstica en esta y otras patologías de la rodilla, sino que además reforzó el valor del examen clínico por parte de un médico especialista con experiencia, ya que existe un porcentaje variable de roturas asintomáticas que van desde el 24 al 65%, con porcentaje ascendente a medida que avanza la edad. Además existen imágenes de difícil interpretación, como es la degeneración hialina, que consiste en el aumento de la señal intrasustancia que no compromete la superficie articular. Estas patologías son asintomáticas y frecuentemente comprometen el cuerno posterior del menisco interno, observándose como un aumento de señal en el fibrocartílago que puede ser focal o lineal, pudiendo ser un factor de riesgo para las roturas degenerativas que se observan con el avance de la edad. Otras imágenes de la anatomía normal pueden ser mal interpretadas como lesiones meniscales, algunas de ellas son: ligamento meniscofemoral, quistes

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intrameniscales, tendón del poplíteo y factores técnicos como el movimiento o ángulo mágico. Por último, la interpretación de imágenes postquirúrgicas presentan un alto grado de dificultad, requiriendo un médico entrenado en el diagnóstico por imágenes y muchas veces la utilización de otros métodos por imágenes con contraste intraarticular (artro tomografía). Otras lesiones del menisco Existen otras patologías que afectan a los meniscos que pueden o no estar asociadas a las rupturas. La más frecuente es el menisco discoideo, presente entre el 1,7 al 5% de las personas (dependiendo los autores) y consiste en un menisco displásico que no tiene forma semilunar sino es circular, una alteración congénita que en la mayoría de los casos afecta al menisco lateral y según la clasificación de Watanabe puede variar en tres formas: incompleta, completa o tipo Wrisberg, que consiste en un menisco semilunar pero sin inserción meniscocapsular con hipermovilidad. El hallazgo de un menisco discoideo asintomático en una resonancia magnética no requiere ninguna acción terapéutica. La presencia de este tipo de meniscos con síntomas de bloqueo articular o con rupturas requieren tratamiento quirúrgico, meniscoplastía artroscópica, la cual busca retomar la forma semicircular del menisco. Otras afecciones que afectan a los meniscos pueden ser osciculos o condrocalcinosis, que consisten en calcificaciones dentro de los fibrocartílagos y quistes parameniscales derivados por lo general de roturas horizontales que permiten el pasaje de líquido sinovial hasta la unión menisco capsular, creando un fenómeno de válvula unidireccional que genera una cavidad que acumula líquido y puede dar dolor. Enfoque del tratamiento Existe consenso en cuanto al objetivo del tratamiento de las roturas meniscales y es la preservación del menisco. Un menisco roto no es sinónimo de indicar una meniscectomía y menos aún en un deportista joven. Se deben sopesar algunos aspectos, si los síntomas son irritativos o mecánicos, la edad, el tipo de deporte y si es un profesional, un deportista de elite o recreacional. El tipo de ruptura, la extensión de la misma y zona de vascularización que afecta. En la mayoría de los casos se debe optar por el tratamiento conservador, salvo que exista un bloqueo articular completo de origen mecánico, que en la mayoría de los casos puede estar originado por un asa de balde o una rotura con un fragmento inestable. Ante

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el bloqueo articular, se puede intentar desbloquear la articulación con maniobras de rotación y distracción de la misma, en estos casos las chances de éxito del tratamiento conservador disminuyen pero es válido intentarlo. En cuanto a la hidrartrosis, sobre todo en la lesión aguda, es poco frecuente que sea de gran magnitud ante una ruptura meniscal aguda aislada, sin asociarse a lesiones del ligamento cruzado anterior. Si el derrame articular existiese, asociado o no a lesión ligamentaría, puede realizarse una artrocentesis evacuadora para aliviar el dolor, si la magnitud lo justifica. En todos los casos debe realizarse con la asepsia correspondiente y por un médico familiarizado con el procedimiento. El tratamiento conservador, sobre todo en una rotura aguda, consiste en la terapia antiinflamatoria física clásica, el “RICE”, reposo, hielo o crioterapia, compresión y elevación. Puede asociarse medicación antiinflamatoria clásica, como son los AINEs, sobre todo en el momento agudo de ocurrida la lesión y al inicio del tratamiento Kinesiológico. Otras medicaciones pueden sumarse al tratamiento, como ser la glucosamina en combinación o no de un AINEs, si bien su uso no cuenta aún con alto nivel de evidencia científica que lo sustente, su acción de recuperación del contenido de agua del cartílago articular y la desinflamación del hueso subcondral, sustentan su utilización y la evidencia empírica de la práctica diaria es positiva. La fisiokinesioterapia es el centro del tratamiento conservador, la magnetoterapia resulta el elemento kinésico antiinflamatorio fundamental, en concomitancia con los ejercicios de movilidad activa y pasiva en las etapas iniciales. Se completa con los diversos ejercicios de propiocepción y de fortalecimiento progresivos y graduales, isométricos, concéntricos, excéntricos y por último, la combinación de ejercicios de coordinación y fuerza. El tratamiento conservador se completa con la reinserción del deportista al deporte con una rodilla asintomática. La continuidad o la progresión de los síntomas, la imposibilidad de la vuelta al deporte en el contexto de la fisiokinesioterapia va a determinar el fracaso del tratamiento conservador, ante lo cual se deberá optar por el tratamiento quirúrgico. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico mantiene el objetivo general de la preservación meniscal. La indicación consiste en una artroscopía diagnóstica y terapéutica, donde el cirujano evalúa la lesión, reconoce qué parte afecta, cuál fue el patrón de ruptura y si existen lesiones de

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cartílago concomitantes. En la mayoría de los casos, se decidirá una resección de la porción del menisco comprometida por la ruptura, meniscectomía parcial. Algunos tipos o patrones de rupturas son pasibles de reparación o sutura, indicada en: pacientes jóvenes con lesiones agudas, roturas verticales o longitudinales completas mayores a 10 mm, inestables, periféricas a no más de 3-4 mm de la unión menisco-capsular, en las zonas roja o roja-blanca. La rodilla debe ser estable o con cirugía de inestabilidad ligamentaría concurrente. Las contraindicaciones relativas son en deportistas profesionales, aunque existen diversas opiniones al respecto y pacientes que no aceptan los riesgos y el postoperatorio. Cualquier meniscectomía parcial por pequeña que sea supone un aumento de la carga por unidad de superficie en el cartílago condral. Una meniscectomía del 10% del borde libre, genera un aumento de presión al cartílago articular de 10 veces. Una resección del 75% puede generar un aumento de más de 260 veces. Por lo que cualquier meniscectomía enfrenta potencialmente una lesión del cartílago articular con el paso del tiempo, aunque algunos factores son más predisponentes para estas lesiones como la afectación del menisco lateral, el deseje, la edad, la resección de la periferia del menisco y la inestabilidad ligamentaría. Otras complicaciones post meniscectomía son: el dolor por sobrecarga y la osteonecrosis, las cuales muchas veces se previenen con una correcta evaluación preoperatoria. Las rupturas meniscales post meniscectomía también existen y su complejidad radica en la dificultad de la interpretación de las imágenes complementarias, aunque su tratamiento no difiere de la lesiones primarias. En cuanto a las suturas meniscales, sí existe la indicación, la debe realizar un cirujano experimentado en técnicas artroscópicas y deben intentarse a fin de preservar el menisco. Existen diferentes técnicas de sutura, desde adentro hacia afuera o desde fuera hacia adentro, de acuerdo al sentido en que se pasen los puntos, los cuales pueden ser dispuestos de forma vertical u horizontal. También podemos contar con dispositivos comerciales que permiten la sutura dentro y facilitan la técnica, sobre todo en cirujanos menos experimentados. Las principales complicaciones son las lesiones condrales producto de una técnica inapropiada, las lesiones neurovasculares, infrecuentes 6 por cada 1000 reparaciones y la falla en la sutura que es del 10 al 30 %. Los cuidados post reparación requieren inmovilización de la rodilla por 2 semanas, luego de lo cual

se limita la flexión a 80-90º por 2 semanas más. La descarga de peso con muletas se realiza por 4 a 6 semanas y la vuelta deportiva se autoriza completamente a los 6 meses. La principal controversia en deportistas profesionales, radica en el tiempo prolongado de recuperación y el elevado índice de falla. Ante una intervención en un profesional con posibilidad de reparación del menisco, no debe realizarse sin antes consensuar con el deportista, su representante, el cuerpo técnico y su familia (especialmente si es menor de edad) explicando los riesgos y beneficios. Destacando que si bien el retorno al deporte será más lento, está demostrado que los deportistas profesionales con reparaciones meniscales extienden su carrera y lo hacen con mejor calidad física y menos cambios degenerativos que aquellos con meniscectomías, sobre todo si son amplias. Los trasplantes de menisco alogénicos, no tienen lugar en deportistas profesionales ni de elite, aunque pueden indicarse en deportistas recreacionales de baja demanda. Las indicaciones son: pacientes jóvenes (20-50 años), IMC < 30, con antecedente de meniscectomía total o subtotal previa, dolor moderado-severo, rodillas estables sin alteración en alineación axial y con cartílago integro o con daño leve (grado I y II). Por último, debemos mencionar el implante de matrices o andamios de colágeno, sintéticos o heterólogos. Su fundamento radica en la sutura de estas estructuras a la periferia del menisco para sustituir la porción meniscectomizada, siendo está invadida por el plexo capilar perimeniscal y luego por células que comienzan a producir la matriz extracelular. La experiencia y sus fundamentos son escasos y actualmente consideradas más como una línea de investigación y una promesa, que una realidad. La rehabilitación postoperatoria inmediata consiste en instalar terapia antiinflamatoria, el “RICE”, dándole especial importancia a la crioterapia. Se administran AINEs en los primeros días pudiendo asociar estos a algún opioide débil. En las meniscectomías parciales sin lesiones concomitantes, la descarga se indica según tolerancia y es individual para cada paciente, pero habitualmente no se indica más allá de unos días. Los ejercicios de fortalecimiento isométricos pueden iniciarse a las 24 o 48 hs de la intervención, al igual que la electroestimulación de cuádriceps e isquiotibiales. Se movilizan los portales artroscópicos, una vez retiradas las suturas, al igual que la rótula. La magnetoterapia resulta eficaz como terapia antiinflamatoria y puede combinarse con la crioterapia. Debe recuperarse el control del miembro intervenido, así como la asistencia a la marcha y la propiocep-

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ción. La progresión del fortalecimiento se hace, al igual que en el tratamiento conservador, desde los ejercicios isométricos hasta los excéntricos, los isocinéticos y la combinación de ejercicios de coordinación y fuerza. El deportista debe continuar con una rutina de fortalecimiento específico del miembro intervenido por 3 a 6 meses, aún cuando haya retornado a la competencia. La etapa final de la rehabilitación se completa con

trabajos de campo, la reproducción de los gestos deportivos y la reinserción gradual al entrenamiento y la competencia. La progresión hacia las diferentes etapas de la rehabilitación está condicionada por los síntomas y molestias que puedan ir apareciendo. El tiempo de la rehabilitación es muy variable dependiendo del paciente, el deporte, el profesional interviniente y la intensidad de la rehabilitación.

Lesiones ligamentarias internas de la rodilla Dr. Guillermo Botto, Dr. Jorge Solessio y Dr. Manuel Nogueira Definición Las estructuras ligamentarias internas (ELI) están conformadas por el ligamento lateral interno (LLI), la cápsula postero-interna, el ligamento patelo-femoral interno (LPFI), el músculo vasto interno (MVI) y el retináculo patelo-femoral interno. El LLI es el ligamento que mas comúnmente se lesiona de la rodilla y se divide en dos capas, una superficial y otra profunda. Las lesiones de estas estructuras comúnmente se asocian a otras, como el ligamento cruzado anterior (LCA). Lesiones de LLI grado I se asocian a lesiones de LCA en un 20%. Las de grado II en un 53%, y las de grado III en un 50 a 78%. También se pueden asociar al ligamento cruzado posterior (LCP), lesiones meniscales (26% en lesiones grado III de LLI), o lesiones osteocondrales. Fisiopatología Las ELI resisten principalmente, fuerzas en valgo sobre la rodilla y, en forma secundaria, traslaciones de la tibia de anterior a posterior. Los traumatismos en valgo y/o rotación externa generan lesiones del LLI. Actualmente se cree que existe un orden de lesión, causado por este tipo de traumatismo, en donde lo primero que se lesiona es LLI profundo, seguido del LLI superficial y finalmente el LCA. Por eso las lesiones de LCA y LLI son asociadas frecuentemente. Las lesiones de la cápsula postero-interna son mas frecuentes de encontrar ante fuerzas en rotación externa, y no en mecanismos de valgo forzado únicos. El LPFI es el principal estabilizador interno de la rótula. El 94% de los pacientes con antecedentes de luxación traumática de rótula, tendrán una lesión completa del LPFI. Mecanismo El principal mecanismo de lesión es un traumatismo en valgo (valgo forzado), con el pie fijo y rotación

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interna del fémur. Esto es típico en deportes de contacto como el rugby, cuando un jugador recibe un tackle sobre la cara lateral de la pierna, con el pie fijo. También durante un ruck, cuando un jugador queda atrapado en la formación y otro cae sobre su rodilla generando el valgo forzado. En el fútbol, también se observan estas lesiones, por ejemplo, en una plancha lateral, sobre la pierna de apoyo. Clasificación Nos referiremos al LLI, por ser la estructura mas frecuentemente lesionada, en la cara interna de la rodilla. La clasificación mas popularmente utilizada, es la que se basa en el grado de estabilidad residual, post mecanismo lesional, utilizando la maniobra del bostezo interno. Se describen tres grados: › Grado I: equivale a un esguince leve donde se evidencia una lesión mínima de las fibras ligamentarias, sin inestabilidad clínica residual. Se define como una apertura de 0-5 mm durante la maniobra del bostezo, con la rodilla en 30° de flexión. › Grado II: es un esguince moderado, donde se observa una apertura de 6-10 mm. › Grado III: equivale a un esguince grave y se define como un desgarro total del LLI con una apertura de la rodilla mayor a 10 mm. Examen en el campo de juego Ante este tipo de lesiones es importante destacar que, el jugador se presentará generalmente, con mucho dolor y limitación funcional, lo que dificultará la correcta evaluación clínica. La maniobra del Bostezo interno tanto en 0° como en 30° de flexión, nos ayudará a evaluar la estabilidad interna de la rodilla. Cabe destacar que ante este tipo de lesiones, se indicará el cambio del jugador al entrenador, se inmovi-

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lizará con una férula la rodilla afectada del deportista y se aplicará frío local para controlar la inflamación. La restricción del apoyo con carga, dependerá de la tolerancia al dolor. Examen clínico completo Para tener un parámetro de comparación normal es importante evaluar ambas rodillas, realizando un examen clínico completo, para confirmar o descartar, cualquier tipo de lesión ya sea aislada o combinada. La inspección debe estar dirigida a identificar puntos de dolor, edema y/o hematoma, el médico debe tener en cuenta que en lo inmediato a la lesión meniscal, la inflamación es mínima. Por eso la importancia de palpar elementos puntuales como el epicondilo femoral interno, la línea articular y el platillo tibial interno. La hemartrosis puede existir en el contexto de una lesión grado III de LLI. Para evaluar las diferentes estructuras capsulo-ligamentarias se deben realizar las maniobras clásicas. La maniobra de bostezo interno en 0° y 30° es la mejor manera de evaluar las estructuras internas, así como también de cuantificar el grado de inestabilidad. Las maniobras Lachman y Pívot-Shift se utilizan para evaluar lesiones de LCA asociadas. Aquí es importante recordar, que la maniobra del Pívot-Shift, requiere de un LLI sano para su correcta ejecución. Por esto, esta maniobra nos puede dar falsos negativos en casos de lesiones combinadas de LLI y LCA. El medico debe evaluar la presencia o no de signos meniscales positivos, siendo es importante recordar que son mas frecuentes, en la etapa aguda, las lesiones asociadas del menisco externo que las del interno. Al evaluar el LPFI, el paciente puede manifestar aprehensión positiva, en casos de antecedentes de luxación traumática de rótula. Estudios complementarios Las radiografías (Rx) simples de frente y perfil, sirven para identificar lesiones óseas agudas, como fracturas avulsivas del epicondilo femoral interno. Recordemos el signo de Stieda-Pellegrini, una calcificación heterotópica en el LLI sugestivo de antecedentes de lesión. La incidencia axial de Merchant, sirve para identificar subluxación estática de la rótula. Las radiografías de frente con estrés en valgo nos sirven para cuantificar y clasificar el grado de inestabilidad. La resonancia magnética nuclear (RMN), es el estudio mas completo para evaluar la rodilla, sirve para identificar lesiones asociadas como lesiones de ligamentos cruzados, meniscos y lesiones osteocondrales.

Enfoque y objetivos El tratamiento por excelencia de lesiones aisladas del LLI, cualquiera sea el grado de inestabilidad, no es quirúrgico. Esto se debe al poder de curación propio que tiene éste ligamento. Por lo tanto se indica en una primera etapa tratamiento con férula inmovilizadora y luego rehabilitación con fisio-kinesio-terapia (FKT) para recuperar rango de movilidad y trofismo muscular. Este tratamiento permite recuperar la estabilidad de la rodilla para que el jugador se reincorpore a la actividad deportiva sin inconvenientes. El tiempo de inmovilización no debe ser mayor a 3 semanas. Si el tiempo se prolonga generará una atrofia del LLI, por un mecanismo de degradación de las fibras de colágeno, que disminuye las propiedades biomecánicas del LLI. Lesiones asociadas, como la lesión del LCA y del LLI, deberán tratarse en dos tiempos: un primer tiempo no quirúrgico para el tratamiento del LLI (descripto anteriormente), y un segundo tiempo quirúrgico para la plástica del LCA. Las lesiones del LPFI deben ser tratadas quirúrgicamente. En una etapa aguda se puede realizar una reparación, mientras que en etapas crónicas, se indica la plástica del LPFI con autoinjerto de semitendinoso. El tratamiento no quirúrgico del LPFI tiene un 40-50% de fracaso con inestabilidad residual. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico del LLI se indica en casos crónicos, donde hubo fallas por un diagnostico precoz que conllevó a una inestabilidad secuelar biomecánicamente inaceptable. La plástica del LLI se realizará con un autoinjerto de semitendinoso. Rehabilitación Luego del período de inmovilización con férula de rodilla, la rehabilitación consiste en sucesivas sesiones de FKT para recuperar el rango de movilidad y la masa muscular. Es importante recuperar la flexión máxima, que se encuentra restringida por dolor al comenzar con el tratamiento. Una vez que el paciente recupera su rango de movilidad completo, se indican ejercicios de fortalecimiento muscular en el gimnasio, hasta recuperar primero el tono muscular y, luego el trofismo. La vuelta a la actividad deportiva se indica a los 3 meses aproximadamente de la lesión. Opinión Las lesiones de ELI de la rodilla son frecuentes y pueden darse en forma aislada o combinada. Algunas

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lesiones se benefician con el tratamiento no quirúrgico (LLI) y otras con el tratamiento quirúrgico precoz (LPFI). Es de suma importancia el diagnostico precoz

de este tipo de lesiones, para poder indicar el tratamiento correcto, logrando así una articulación biomecánicamente estable para volver la practica deportiva.

Lesiones agudas aisladas del LCA con fisis cerradas Dr. Vicente Paús La rotura aislada del ligamento cruzado anterior (LCA) quizás sea el mejor ejemplo de lesión deportiva: se produce casi exclusivamente en la práctica del deporte, el cuadro clínico se manifiesta al practicar deportes que necesitan del giro y la rotación de la rodilla; su tratamiento se decide fundamentalmente en base a la expectativas deportivas del paciente. En Estados Unidos se estiman 100.000 cirugías anuales de LCA, siendo el procedimiento ortopédico más frecuente. En un 70% de los casos, se presenta como única estructura ligamentaria lesionada y en un 30%, asociada a otras lesiones ligamentarias. En una serie publicada por Paús y cols en 2003, con seguimiento de 7 años de futbolistas argentinos de primera división, se hallaron 2,16 lesiones de LCA cada 1000 horas de juego.1

Figura 1: Mecanismo de rotación tibial interna

Definición Se entiende por rotura de LCA a la disrupción total o parcial del mismo, que tiene como consecuencia una alteración en la cinemática de la rodilla y en la participación deportiva.

Fisiopatología La disrupción del LCA y de la sinovial que lo recubre, provoca una hermartrosis que suele ser completa entre 4 y 12 horas del traumatismo. La reacción articular inicial suele mejorar con la inmovilización y tratamiento sintomático, el paciente retoma sus actividades cotidianas en pocos días. Sin embargo, la participación deportiva implicará nuevos episodios de inestabilidad con riesgo de provocar lesiones meniscales y osteocondrales. A largo plazo, las estructuras de estabilización secundaria terminarán sufriendo una elongación. Se sumará entonces al cuadro inicial, una inestabilidad posteroexterna por relajación del ángulo posteroexterno o posterointerna por relajación del ángulo posterointerno. La rodilla será “globalmente” inestable, tal como fue descripto por Dejour en su clásico trabajo de 1988.2

Mecanismo lesional El LCA asegura la estabilidad anterior de la rodilla, limita la rotación interna de la tibia sobre el fémur, y frena la hiperextensión mediante el fascículo posterolateral. En consecuencia, los dos mecanismos de lesión más frecuentes son: el de rotación tibial interna forzada y el de hiperextensión. El mecanismo de rotación tibial interna comienza con un cambio de paso en la carrera. El pie adquiere una actitud en eversión y la tibia rota a interno bruscamente. Este movimiento se asocia a un valgo de rodilla, que muchas veces es responsable de la disrupción de estabilizadores de la cara interna (Fig. 1). La rodilla se encuentra en flexión de unos 30 a 60 grados, lo que le impide al fémur acompañar esa rotación tibial interna. La disociación entre la rotación tibial y femoral, agravada por la alta energía cinética a la que se expone, logra superar la enorme resistencia de las fibras del LCA, estimada en 2200 N (50N/mm2).

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Por otra parte, el mecanismo de hiperextensión implica una gran tensión sobre el fascículo posterolateral del LCA. De acuerdo a la energía del impacto, la lesión puede abarcar sólo este haz, lo que se identifica como “rotura parcial”, o bien generar una lesión completa del LCA, incluso extenderse a cápsula posterior y ligamento cruzado posterior (LCP).

Presentación clinica En el campo de juego El deportista que sufre una lesión del LCA, rara vez puede continuar con la competencia. El jugador refiere en forma inmediata que la rodilla “se le fue” para un costado y rápidamente se reacomodó. Frente a este relato, lo primero que el médico debe descartar

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es en una luxación oculta de rodilla donde la lesión del pivot central es la causa principal y evaluar complicaciones vásculo nerviosas asociadas. El médico de equipo debe basarse en el mecanismo lesional que pudo observar y en el relato del jugador, para determinar la severidad de la lesión y decidir si puede o no continuar en el campo de juego. Debe recordar los antecedentes personales del jugador en relación a lesiones preexistentes para no hacer un diagnostico erróneo. El derrame articular por hemartrosis puede tardar algunas horas en instalarse, al igual que la contractura muscular. El examen físico al costado del campo de juego adquiere un gran valor diagnóstico ya que se adelanta a estos eventos que dificultan la exploración. Debe ser rápido pero evaluar la totalidad de estructuras que puedan verse lesionadas. El test de Lachman -cajón anterior directo en extensión- es la primer maniobra que debe hacerse en el campo de juego ante el cuadro descripto previamente. Se realiza con el paciente en decúbito dorsal, rodilla relajada en 20º de flexión. Es importante comprender la ansiedad del paciente que acaba de sufrir una lesión potencialmente grave, tranquilizarlo, mostrarse calmo y seguro al momento del examen. El examinador con una rodilla en el césped, toma con una mano el extremo distal del fémur inmediatamente por encima de la rótula, y con la otra mano la tibia proximal a nivel de la TAT. La rodilla debe mantenerse en rotación neutra para evitar falsos negativos. Ambas manos ejercen una fuerza de igual sentido y dirección opuesta: mientras que la mano femoral empuja hacia posterior, la mano tibial trae hacia anterior. Este movimiento debe ser firme pero no brusco y se repite varias veces para apreciar mejor el desplazamiento. El test se considera positivo cuando hay traslación tibial sin tope (lesión completa) o con tope blando (lesión parcial). El jugador no debe continuar en la competencia. Debe evaluarse la estabilidad en el plano frontal con maniobras de bostezo interno y externo, en extensión completa y en 30º de flexión de rodilla para evaluar las lesiones asociadas cápsulo ligamentarias tanto internas como externas. La presencia de bostezo en extensión asociada a un Lachman es testimonio de una lesión combinada de mayor gravedad. Una vez realizado el examen físico inicial, se indica al paciente reposo con férula en extensión para controlar la reacción articular. Se solicita examen radiológico inmediato para descartar lesiones óseas. Crioterapia 20 minutos cada 2 horas y contracciones isométricas del cuadriceps. Debe indicarse descarga

hasta descartar lesiones óseas, luego según tolerancia. Se cita al paciente para una nueva consulta a las 24 horas del episodio. En el consultorio El examen físico completo debe tener como objetivo diagnosticar la asociación de lesiones ocurridas en el campo de juego. Las imágenes complementan el diagnóstico: clasifican y estadifican las lesiones. Pero el diagnóstico debe ser clínico. Sugerimos utilizar una historia clínica modelo para el examen de la rodilla.3-6 El paciente presenta una marcha antálgica acortando la fase de aceptación de la carga del lado afectado. La inspección comparativa puede demostrar alteraciones del eje por fracturas desplazadas, una localización anómala rotuliana por luxación o disrupciones del aparato extensor. El derrame articular puede no estar presente si hubiera solución de continuidad cápsular con pérdida del hematoma, esto es testimonio de una lesión de mayor gravedad que se asocia a otras estructuras cápsulo ligamentarias. La limitación de la movilidad puede deberse a un derrame articular, dolor del aparato extensor, o bloqueo mecánico por lesiones meniscales u osteocondrales. Deben buscarse puntos dolorosos en la rótula, tendón cuadricipital y rotuliano si se sospecha lesión asociada del aparato extensor, retináculo y cóndilo femoral interno en el caso de una luxación patelofemoral. La interlínea articular interna puede doler en agudo ante una lesión meniscal. Ante una lesión del ligamento lateral interno, la palpación suele ser más dolorosa en la inserción femoral. El impacto osteocondral del cóndilo externo, presente en algunos casos de lesión del LCA, es clásicamente referido por el paciente como un dolor sordo en la región posteroexterna de la rodilla. Se debe tener especial atención al morfotipo del paciente en el examen clínico diferido. La evaluación se debe realizar con el paciente de pie, marchando y luego en la camilla. Siempre comparativamente, se mide el arco de movilidad y se cuantifica la atrofia muscular con el perímetro del muslo y pierna. El edema en la pierna y el signo de godet son testimonio de rotura cápsulo-ligamentaria en lesiones multiligamentarias graves. Se repite la palpación de estructuras de la rodilla y puntos dolorosos. Pueden realizarse maniobras meniscales en ambas interlíneas articulares. La lesión aguda del LCA se acompaña de lesiones de menisco externo hasta en un 65% de los casos, y menisco interno hasta un 45%. Todo examen de la estabilidad de la rodilla siempre debe comenzar con test gravitacionales para poner

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de manifiesto una caída posterior de la tibia y no hacer un falso diagnóstico de lesión del LCA. En este caso, la traslación anterior en las maniobras de Lachman y cajón anterior se debe a una reducción de la caída de la tibia, tiene tope firme y es testimonio de una lesión del LCP.6 Es muy importante detectar inestabilidades asociadas, ya que muchas veces requieren un tratamiento específico para proteger la plástica del pivot central. El examen de la estabilidad incluye las pruebas de bostezo interno - externo, test gravitacionales, Lachman. El cajón anterior debe realizarse en neutro, rotación interna y externa, al igual que el cajón posterior. Esto pone en juego estructuras postero-internas y postero-externas. El test de hipermovilidad postero- externa de la tibia, al igual que el Dial test, ponen de manifiesto una lesión asociada del ángulo postero-externo (APE). El test de Moragas evalúa la tensión del LLE y el tendón del poplíteo. El reverse pivot-shift de Jakob en agudo es de poca utilidad. El pivot shit es una prueba patognomónica de la lesión, es de extremo valor diagnóstico y define la conducta terapéutica. Pone de manifiesto el componente rotacional de la inestabilidad, pero no debería realizarse en agudo, dado que suele ser muy dolorosa y puede provocar una defensa muscular, lo cual limita su validez. Debe ser completada por una maniobra de pivot en decúbito lateral – jerk test – que si bien es más compleja, en general es mejor tolerada. Estudios complementarios Ante toda rodilla inestable debe solicitarse la evaluación radiológica simple: frente, perfil, incidencia del túnel intercondíleo y axial de rótula. Si el examen físico demostrara inestabilidad en el plano frontal, se solicita una evaluación radiológica comparativa dinámica con estrés varo y/o valgo para cuantificar la lesión, tanto en flexión de 30º como en extensión. La pangoniometría es útil para medir los ejes de ambos miembros inferiores, a la hora de programar el gesto quirúrgico. La Resonancia Nuclear Magnética (RMN) puede ser utilizada para corroborar la lesión del LCA, que es de diagnóstico clínico. Pero adquiere mayor valor al informar sobre el estado de ambos meniscos, lesiones asociadas a nivel osteocondral y edema óseo contusivo. También sirve para evaluar la calidad del tendón rotuliano en caso de programarse reconstrucción con técnica hueso-tendón-hueso (Fig. 2).

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Figura 2. Rx estrés varo, lesión del complejo externo. RNM, rotura LCA y contusión ósea

La tomografía axial computada (TAC) no tiene mayor indicación en roturas primarias de LCA, es de utilidad en las avulsiones de espinas tibiales, o para valorar el tamaño y la localización de un fragmento osteocondral menor. También podría solicitarse para definir un espacio intercondíleo estrecho detectado en la incidencia radiográfica del túnel. La TAC es de gran utilidad en los casos de revisión quirúrgica por fracaso de la plástica ligamentaria para poder evaluar los tuneles oseos pre-existentes y planificar nuevas extrategias. Enfoque del tratamiento Las lesiones del LCA tienen una perspectiva de curación practicamente nula con tratamiento conservador. Se ha reportado la curación espontánea con buen nivel funcional en algunas lesiones intrasinoviales, no obstante se considera que la presencia de inestabilidad rotacional (pivot shift positivo) indica la necesidad de reconstrucción quirúrgica para volver al deporte. El tratamiento es electivo y debe ser consensuado con el paciente. La literatura señala que la reconstrucción del LCA no previene cambios degenerativos articulares a largo plazo y no debe realizarse una plástica con ese fin. La indicación de la reconstrucción es la intención de retorno a cualquier deporte que involucre cambios de dirección en la carrera (pivot); la práctica de estos deportes con un LCA deficiente provocaría lesiones meniscales y condrales repetidas, y llevaría a la artrosis en forma precoz. Tratamiento quirúrgico La plástica ideal debería reproducir la anatomía y biomecánica del LCA, otorgando mínima morbilidad al sitio donante. Debería lograr una incorporacion biológica rápida y fijación inicial persistente que permita un inicio temprano de la rehabilitación. Es muy importante el diálogo con el paciente previo a la cirugía. Se le explica claramente que no hay injer-

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

to en la actualidad que pueda ser mejor que su LCA nativo. Se le indica que deberá respetar los tiempos biológicos, se deja claro que existe un porcentaje de complicaciones, entre ellas la no incorporación del injerto y la re-rotura estimada en 2,3 a 13%. La reconstrucción artroscópica del LCA tiene muchas ventajas sobre procedimientos abiertos, y es la vía de elección. Existen varias alternativas de injerto y fijación para utilizar en la reconstrucción. La mayoría ellas son válidas y se encuentran sustentadas por la literatura, arrojando pocas ventajas unas sobre otras. La decisión debe tener en cuenta edad, sexo y actividades del paciente, calidad del injerto a utilizar y lesiones asociadas. Nuestra sugerencia es utilizar preferentemente una técnica y perfeccionarla en cada detalle a lo largo del tiempo. Nosotros utilizamos preferentemente reconstrucción artroscópica con injerto HTH, realizamos el túnel femoral por vía transtibial y la fijación con tornillos interferenciales de titanio. No utilizamos material biodegradable por la posibilidad de sinovitis química y colecciones asépticas derivadas de su degradación.

favorables. Los parámetros subjetivos utilizados para decidir el alta deportiva pueden verse fuertemente influenciados por el nivel de confianza del atleta y por su deseo de volver al deporte. Déficits de fuerza y propiocepción al momento del alta pueden incrementar el riesgo de re-rotura. Una revisión sistemática realizada en 2011, se utilizó para determinar los criterios de alta para la actividad deportiva, sin restricciones luego de la reconstrucción del LCA.4 De los 264 trabajos que reunieron criterios de inclusión, 33% utilizaban el tiempo postoperatorio como único criterio de alta, 15 % combinaban el tiempo postoperatorio con criterios de evaluación subjetivos. Desafortunadamente solo un 13% de los estudios evaluados utilizaban criterios objetivos para otorgar el alta.

Rehabilitación y criterios de alta El éxito del resultado depende no solamente de una precisa intervención quirúrgica sino también de un programa de rehabilitación extenso e intensivo. El retorno deportivo tras una reconstrucción de LCA es un tema que genera gran preocupación en los atletas. En el postoperatorio inmediato se indica la contracción isométrica; a partir de la segunda semana comienza con movilidad sin superar los 90º de flexión antes del primer mes y la descarga parcial con muletas durante la primer semana y luego a demanda del paciente. Flexibilidad, reeducación de la marcha, ejercicios de cadena cinética cerrada y propioceptivos estáticos en el período inicial. Hacia el segundo mes se adiciona trabajo aeróbico en bicicleta y luego trote. Se fortalecen progresivamente todos los grupos musculares de miembros inferiores, pasando de cadena cerrada a cadena abierta y agregando propiocepción dinámica. En la etapa final se trabajan ejercicios coordinativos y pliométricos en dificultad creciente. Cumplido el período de rehabilitación y transcurrido el tiempo biológico de ligamentización, se acerca el difícil momento de otorgar el alta médica para el retorno deportivo, lo que implica una responsabilidad profesional al médico cirujano o responsable del equipo. A tal fin, deberían utilizarse criterios objetivos que disminuyan la posibilidad de obtener resultados des-

El alta médica luego de una reconstrucción de LCA, a nuestro criterio, debe contemplar seis ítems fundamentales: 1. Desaparición de signos y síntomas. 2. Cumplimiento efectivo de un protocolo de rehabilitación. 3. Tiempos biológicos de ligamentización, monitoreados con RNM al 3er, 6to y 9no mes postoperatorio. 4. Aptitud psicológica para el retorno deportivo. 5. Pruebas funcionales. 6. Valoraciones analíticas de fuerza (evaluación isocinética). En nuestra experiencia personal, hemos observado que los resultados de valoraciones analíticas de fuerza se contradicen con los resultados de pruebas funcionales, de hecho pacientes con buenos resultados en test funcionales suelen no rendir adecuadamente en la evaluación isocinética. Llegado el momento del alta, los pacientes son evaluados con los primeros cuatro ítems. Todos los pacientes realizan al momento del alta una evaluación isocinética y hop test (Fig. 3). La evaluación isocinética se realiza en dinamómetro Cybex Norm 5000 a 60º/seg y 300º/seg en concéntrico y a 60º/seg en excéntrico, tanto para flexores como para extensores de la rodilla. Una asimetría menor al 10% se considera normal; del 10 al 20% se considera leve, del 20 al 30% moderada y mayor al 30%, grave. El hop

Mejoraron las técnicas quirúrgicas, los injertos, los cirujanos, los protocolos de rehabilitación, los exámenes complementarios y los métodos de evaluación, pero no se ha logrado modificar los tiempos biológicos.

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test monopodal comparativo incluye cuatro pruebas: 1) Salto simple monopodal buscando distancia. 2) Salto triple monopodal buscando distancia. 3) Salto triple monopodal cruzando obstáculo. 4) Salto monopodal por tiempo a 6 metros. Todos los test se realizan dos veces, registrando el mejor resultado de ambos para calcular la simetría entre ambos miembros inferiores. Una simetría menor al 85% es considerada anormal. La simetría se calcula para los saltos de distancia (simple, triple, cruzando) como la distancia alcanzada por el miembro afectado dividida por la alcanzada con el miembro sano, multiplicado por 100. Para la prueba por tiempo se dividió el tiempo utilizado por el miembro sano para recorrer los 6 metros, dividido por el utilizado con el miembro afectado, por 100. Figura 3: Evaluaciones funcionales. Hop-Test e isocinesia.

de inestabilidad, reacción articular, bloqueo, pseudobloqueo de rodilla, o lesiones musculares homo/ contralaterales. Entre los pacientes evaluados y tratados se pudieron identificar tres grupos de riesgo: un grupo de bajo riesgo que cumplió adecuadamente con ambas pruebas (los 6 criterios aprobados), un grupo de riesgo moderado que solamente cumplió con el hop test (los 5 criterios aprobados, no aprobó la isocinecia) y un grupo de mayor riesgo que no pudo cumplir con ninguna de las dos pruebas (sólo los 4 primeros criterios). Sugerimos: 1- Respetar los tiempos biológicos con seguimientos por RNM, nunca antes de los 6 meses. 2- Tener criterios objetivos de Alta medica y respetarlos. 3- No hay relación directa entre score funcionales y porcentaje de retorno deportivo a la alta competencia. 4- En caso excepcional de acelerar tiempos de alta, consensuarlo con el deportista, entrenador y directivos y si fuera posible realizar un consentimiento escrito firmado por todas las partes. Bibliografía consultada: 1. Paús V, Torrengo F. Incidencia de lesiones en jugadores de fútbol profesional. Revista de la AATD 10:10-17, 2003. 2. Dejour H et al. La laxité antérieure chronique: histoire naturelle et évolution après chirurgie reconstructrice. Rev Chir Orthop 74:637646, 1988. 3. Paus V; Kouvalchouk, Jean F. Estudio del refuerzo de la plástica intra y extraarticular tipo Mac Intoch-Marshall con una trenza de polipropileno en el tratamiento de las laxitudes crónicas de rodilla Revista de la AAOT 56:338-358, 1991. 4. Moreno T, Paús V, Manfrin F. Diagnostico clínico oportuno de las lesiones ligamentarias de la rodilla. XXIII-Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatologia ,1986. 5. Paús V ;Ligamento cruzado posterior.Semiologia,clasificación. Rev. Asoc. Arg. Ortop. y Traumatol., Vol. 59, NO 4, págs. 409-416, 1994 6. Barber-Westin SD, Noyes FR. Factors used to determine return to unrestricted sports activities after anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 27:1697-1705, 2011. 7. Paús V , Esper A , Periodización y planificación de la rehabilitación del L.C.A . Rev. AATD vol. 5 n 3. 1998. 8. Paús , V , Graieb A . Diagnostico y consideraciones terapéuticas en lesiones agudas aisladas del ángulo postero-externo de la rodilla . Rev. AATD Vol.20 n 2 , 23-27. 2013.

Al momento del alta, se instruye a los pacientes a informar a la brevedad posible en caso de sufrir alguno de los siguientes eventos: dolor agudo, sensación

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Lesiones de LCP Dr. Guillermo Botto, Dr. Jorge Solessio y Dr. Manuel Nogueira Definición Las lesiones del ligamento cruzado posterior (LCP) pueden darse en forma aislada o combinada con otras lesiones ligamentarias de la rodilla, como el ligamento cruzado anterior (LCA), el ligamento lateral interno (LLI), o estructuras del ángulo postero-externo. De todas las lesiones agudas de la rodilla, el 3.36.5% corresponden a lesiones aisladas de LCP. Fisiopatología La función principal del LCP es impedir la traslación posterior de la tibia, y en forma secundaria, la rotación externa de la misma. El LCP es una estructura no isométrica que varía su patrón de tension a lo largo de la flexión. Tiene un haz antero-lateral tenso en flexión, y un haz postero-medial tenso en extensión. Cuando se produce una fuerza sobre la tibia de anterior a posterior, existe un aumento de la tensión sobre el LCP en flexión, que alcanza su máximo a los 90°. Los desgarros del LCP generan un aumento de la traslación posterior de la tibia que es máxima a los 90° de flexión. Mecanismo Existen múltiples mecanismos que originan una lesión del LCP, aislada o combinada. Uno de los más comunes es la lesión del tablero, que se produce por un traumatismo sobre la cara anterior de la metafisis proximal de la tibia, con la rodilla en flexión, generalmente ocasionado por traumatismos de alta energía, como accidentes de auto. Las lesiones aisladas pueden darse por traumatismos de menor energía, como los que ocasionan la práctica de diferentes actividades deportivas. Un mecanismo de traslación anterior y rotación externa del fémur, sobre la pierna con carga cuando la rodilla se encuentra en una extensión casi completa, genera una lesión aislada del LCP. Un mecanismo de hiperextensión puede generar lesiones del LCP, aisladas o combinadas hasta lesiones de la capsula posterior y/o LCA. Este mecanismo es muy común en el tackle frontal, durante la práctica del rugby, o una plancha frontal, en el fútbol. Los mecanismos de rotación mas valgo forzado, o los que se producen en un contexto de traumatismo sobre la cara anterior de la metafisis proximal de la tibia, generan lesiones combinadas del LCP y otras estructuras ligamentarias.

Clasificación Existen diferentes formas de clasificar este tipo de lesiones, que serán de suma importancia a la hora de optar por un tratamiento: › Según laxitud: es la más utilizada y en la mayoría de los casos es de carácter clínico. Corresponde al grado de laxitud del LCP durante la maniobra del cajón posterior, lo que se traduce en la distancia entre el platillo tibial medial y el condilo femoral medial. Se dividen a su vez en - Grado I: existe una traslación posterior de la tibia de 0-5 mm teniendo como parámetro la distancia entre el platillo tibial interno y el condilo femoral interno. - Grado II: la traslación es de 6-10 mm. - Grado III: cuando la traslación es mayor a 10 mm. Estas lesiones pueden ser aisladas del LCP, aunque lo habitual es que ocurran en combinación con lesiones del ángulo postero-externo. › Tiempo de evolución: agudas o crónicas. › Presencia de otra lesión: aislada o combinada. Examen en el campo de juego Ante este tipo de lesión, el jugador puede manifestar dolor y/o contractura muscular que dificulte la orientación del examen físico. El espasmo muscular del cuadriceps es común y hace que maniobras típicas como el Lachman y Lachman inverso sean difíciles de interpretar. El dolor dificulta la realización de maniobras como el Pivot-shift por la falta de relajación del paciente. Es importante que el profesional inspeccione y palpe la rodilla en la búsqueda de puntos de dolor en el examen físico. En esta instancia el médico debe identificar si el jugador tiene que abandonar el campo de juego por impotencia funcional. En ese caso, se lo inmoviliza para el retiro, se le restringe el apoyo con muletas y se aplica frío en la rodilla afectada. Examen clínico completo Es importante realizar una evaluación bilateral de ambas rodillas, teniendo como parámetro de estabilidad normal la rodilla ilesa. Hacer un examen físico minucioso, donde se evalúen todas las estructuras ligamentarias de la rodilla por el alto índice de lesiones combinadas. Primero se debe realizar una inspección, detectar si hay presencia de hematoma en la cara anterior de la

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metafisis proximal de la tibia o tubérculo anterior de la tibia (TAT), que es sugestivo de lesión del LCP. El aumento de la rotación externa del miembro afectado, en comparación con el sano, ambos en reposo, también es un factor de sospecha de lesiones del LCP y del ángulo postero-externo. La palpación de puntos de dolor orienta en la interpretación del mecanismo traumático. Como se mencionó anteriormente, deben evaluarse todos los ligamentos de la rodilla con las maniobras conocidas popularmente. Aquí haremos hincapié en algunas específicas para identificar lesiones del LCP. El cajón posterior debe evaluarse con el paciente en posición supina, con la rodilla flexionada a 90°, aplicando una fuerza de anterior a posterior sobre la matafisis proximal de la tibia. Es importante realizar la maniobra en 90° y en 30° de flexión. Un cajón posterior positivo a los 30° de flexión y negativo a los 90° de flexión, es sugestivo de lesión de estructuras del ángulo postero-externo. Un cajón posterior positivo tanto en 30° como en 90°, es sugestivo de lesión del LCP. La maniobra de Godfrey debe realizarse con el paciente en posición supina, con las caderas y rodillas flexionadas a 90°, mientras que el examinador sostiene el peso de los miembros desde los pies. Lo que se busca es la caída de la tibia hacia posterior, en presencia de lesiones del LCP. El Dial Test se realiza con el paciente en decúbito ventral, con las rodillas flexionadas primero en 30° y luego en 90°. El grado de rotación externa se mide comparando el borde medial del pie con el eje anatómico del fémur. Una diferencia entre ambos miembros inferiores mayor a 10°, es sugestivo de lesión ligamentaria. Lesiones aisladas de estructuras del ángulo postero-externo, generan un Dial Test positivo a los 30°, y negativo a los 90°. Un Dial Test positivo a los 30° y 90°, es sugestivo de lesiones combinadas del LCP y ángulo postero-externo. Estudios complementarios Las radiografías (Rx) simples de frente, perfil y axial de Merchant, deben realizarse en todos los pacientes con un traumatismo agudo de la rodilla. Ocasionalmente se puede identificar la presencia de una fractura avulsiva en la zona de inserción del LCP, fracturas de la cabeza del peroné, fracturas a nivel del tubérculo de Gerdy, o fracturas del TAT. Radiografías laterales con estrés, realizando la maniobra del cajón posterior, sirven para medir el grado de traslación posterior de la tibia, y por ende, el grado de laxitud. La Resonancia Magnética Nuclear (RMN), nos ayuda

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a identificar una lesión, pero es importante destacar que no sirve para clasificar el grado de laxitud. Enfoque y Objetivos Las lesiones aisladas del LCP pueden tratarse de manera incruenta, mientras que lesiones combinadas deben tratarse de forma quirúrgica. Desde esta afirmación, cabe resaltar la importancia en el diagnóstico e identificación de las lesiones para poder plantear un tratamiento definitivo correcto. El tratamiento incruento consiste en la inmovilización de la rodilla afectada mediante una férula con soporte posterior para la correcta reducción articular, durante tres semanas. El apoyo se restringe hasta que el paciente tolere la marcha sin dolor. Se indican AINEs y frío local para la inflamación. Finalizado el tiempo de inmovilización, el paciente comienza con fisio-kinesio-terapia (FKT) para recuperar rango de movilidad y fuerza muscular. La FKT se indica hasta recuperar el rango de movilidad completo, luego puede seguir con su trabajo de fortalecimiento muscular en un gimnasio. La vuelta a la práctica deportiva se estima al cuarto mes. El tratamiento quirúrgico consiste en la reconstrucción de las estructuras ligamentarias comprometidas, ya sea en uno o dos tiempos, según el compromiso multiligamentario existente. El objetivo con ambos tipos de tratamiento es la recuperación de la estabilidad ligamentaria de la rodilla, que permita una rodilla biomecánicamente funcional y vuelta a la práctica deportiva. Además, cabe destacar, que la inestabilidad crónica del LCP conlleva a un mayor desgaste de la articulación patelofemoral y del condilo femoral interno, por un mecanismo de híperpresión. Tratamiento quirúrgico Aquí nos detendremos en algunos conceptos de la plástica del LCP, sin hablar del tratamiento especifico de lesiones combinadas. Según la experiencia del cirujano, se puede optar por una técnica artroscópica pura, o por la técnica Inlay colocando al paciente en decúbito ventral, que permita abordar la rodilla desde su cara posterior, para la fijación del injerto a la tibia. Se pueden utilizar injertos autólogos (ST-RI, HTH, cuadricipital) o aloinjertos (tibial anterior, Aquiles). La decisión de la toma de injerto depende de la edad del paciente, de la presencia o no de lesiones combinadas, y de la actividad deportiva que practique. Se puede optar por una técnica de reconstrucción de doble haz o simple

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haz. Los medios de fijación con los que el profesional cuenta, son múltiples. Nosotros preferimos la técnica artroscópica pura, utilizamos injertos autólogo de ST-RI (en mujeres) y Cuadricipital (en hombres) para lesiones aisladas, y aloinjertos (tibial anterior) para lesiones combinadas. Rehabilitación Es importante destacar la necesidad de proteger, durante el tiempo de inmovilización, la correcta reducción articular, con un soporte a nivel de la cara posterior de la tibia proximal, en cualquier opción de tratamiento, ya sea cruento o incruento. Se indica FKT para recuperar el rango de movilidad, a partir de la tercera semana de inmovilización, acompañado de ejercicios de fortalecimiento muscular. Luego

del primer mes postoperatorio, el paciente puede comenzar con actividades como bicicleta y natación. Al tercer mes comienza con trote lento y lineal. Al cuarto mes y medio, comienza con trote más cambios de pase y pivoteo. Al sexto mes se indica el alta. Opinion Identificar la presencia de lesiones del LCP aisladas o combinadas es de suma importancia, ya que el pronóstico y tratamiento difiere enormemente. En general, las lesiones aisladas pueden tratarse en forma no quirúrgica, obteniendo resultados de buenos a excelentes; mientras que, lesiones del LCP combinadas, tienen un pronóstico mucho más reservado, siendo el tratamiento quirúrgico la indicación de elección.

Lesiones agudas aisladas del ángulo postero-externo de la rodilla Dr. Vicente Paús, Dr. Ariel Graieb Definición El diagnóstico preciso en agudo de las lesiones del ángulo postero-externo (APE), disminuye el porcentaje de inestabilidades crónicas y reduce el fracaso de las plásticas de reconstrucción del pivot central. La lesión del APE es compleja, ya que produce una inestabilidad en los tres planos del espacio: sagital (traslación postero-externa), frontal (varo) y transversal (hipermovilidad en rotación externa). El APE impide la traslación postero-externa de la tibia, el varo y la rotación externa. La insuficiencia crónica del APE aumenta las fuerzas en rotación interna sobre el ligamento cruzado anterior (LCA) y en rotación externa sobre el ligamento cruzado posterior (LCP).1,2 La clásica descripción de Warren y Marshall de 19823 divide la región externa de la rodilla en tres planos o “líneas” de superficial a profundo. › La primera línea: conformada por la banda iliotibial y bíceps femoral. › La segunda línea: por el retináculo cuadricipital y ligamento femoro-rotuliano lateral. › La tercera línea: formada por el ligamento lateral externo (LLE) (principal restrictor del varo),4 tendón del poplíteo, ligamento poplíteo-peroneo, ligamento fabelo-peroneo, ligamento arcuato y cápsula meniscal con su unión meniscal a través del ligamento coronario.

Watanabe5 sumó a esta descripción, la identificación del punto isométrico del tendón del poplíteo en el peroné. El LLE es estabilizador estático en varo entre 0° y 30°, el músculo poplíteo y el complejo tendinoso postero-externo dan estabilidad estática y dinámica sobre la rotación - traslación postero-externa.6 Clasificación Las lesiones del ángulo postero-externo de la rodilla pueden ser clasificadas de acuerdo: › A su evolución en agudas y crónicas. › Al mecanismo lesional, ya sea por trauma directo antero-interno, varo forzado o hiperextensión brusca.7 › Asociación con otras lesiones, ya sea por compromiso aislado del APE o combinado.8 Este trabajo se centra en las lesiones agudas y aisladas del APE, aunque su presencia es menor en la consulta traumatológica. Epidemiología Las lesiones aisladas del APE representan un 3% de los traumatismos de rodilla y un 9% de las consultas presentan hemartrosis de rodilla.9,10 Es más frecuente que la lesión del APE se presente asociada a una lesión del LCP (29,5%)11, o bien del LCA (65%).11,12 El 68% de las fracturas del platillo tibial externo, están asociadas a una lesión del APE.13

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Evaluación en el campo de juego Ante una lesión de APE, el médico que ingresa al campo de juego para la evaluación debe descartar siempre una luxación de rodilla reducida espontáneamente, lesiones vasculares (4,8%) y nerviosas (ciático poplíteo externo 15%).15 Las maniobras más importantes son las de varo valgo con estrés y cajón directo antero-posterior, conocida como Lachman. En caso de confirmarse la lesión, el deportista no puede continuar en la competencia. Evaluacion semiológica La presentación clínica suele ser la de una rodilla dolorosa con reacción articular y sensación de inestabilidad. En su evolución natural a la cronicidad o “glo-

balización” del cuadro de inestabilidad, se presenta con un deseje en varo y recurvatum asimétricos, que alteran el patrón de marcha. En pacientes con deseje en varo constitucional, se suma el síndrome del triple varo, y la laxitud del ligamento colateral lateral con rotación tibial externa, e hiperextensión o recurvatum.14 El médico debe considerar que no hay una maniobra semiológica específica, que por sí sola defina una inestabilidad rotatoria, sino que se interpreta a partir de los resultados de un conjunto de maniobras, que define el tipo y grado de inestabilidad (tabla 1). El examen de la estabilidad debe comenzar por los test gravitacionales para evitar caer en el clásico error del cajón anterior - falso positivo. (Fig. 1 a 3)

Tabla 1. Interpretación del tipo de laxitud de acuerdo a maniobras semiológicas.17 Posterior

Post-externo

Posterior y post– externo

Posterior y post-interno

Si

Si

Hipermov. post.ext.

Si

Si

Dial Test

Si

Si

Test de recurvatum

Si

Si

Ritter, Goodfrey

Si

Cajón post. en neutro

Si

Si

Cajón post. en rot. int.

Si Si

Cajón post. en rot. ext.

Si

Reverse pivot-shift

Si

Posible

Varo

Si

Si

Valgo

Si

Moragas

Si

Si



Fig.1 Test de Hughston

Fig.2 Test de Ritter

El Dial Test es una prueba de rotación tibial externa y por ende de inestabilidad rotatoria, que se considera positiva si existe una diferencia mayor a 10° entre miembros. Debe corregirse la traslación posterior de la tibia previa a la realización de esta maniobra, para

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Fig.3 Test de Godfrey

lo cual se recomienda tomarla en decúbito ventral a 30° y 90° (Fig. 4). No obstante también se realiza en decúbito dorsal (Fig. 5). El principal diagnóstico diferencial ante una prueba positiva es la inestabilidad rotacional antero-interna.

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Fig.4 Dial Test a 90° en decúbito ventral

Fig.5 Dial Test en decúbito dorsal

compartimiento externo de la rodilla: › Grado I: de 0 a 5 mm. › Grado II: de 5 a 10 mm. › Grado III: mayor a 10 mm. Quizás la clasificación más utilizada en la práctica clínica es la presentada por Fanelli y Larson en 20028, que incorpora la inestabilidad rotacional a la medición del varo con estrés. Así, dividieron a las lesiones del APE en: › Tipo A: inestabilidad rotatoria aislada (probable lesión del tendón del poplíteo y del haz poplíteo-peroneo). › Tipo B: a la inestabilidad rotatoria se suma una apertura del compartimiento externo de 5 a 10 mm. en la Rx. con estrés (sumando al complejo lesional del Tipo A, la lesión del LLE). › Tipo C: existe inestabilidad rotacional asociada a un estrés varo radiológico mayor a 10 mm. (se agrega a la lesión Tipo B, una avulsión capsular y eventual lesión del LCA y/o LCP). Estudios complementarios Debe utilizarse el estudio radiológico simple para descartar lesiones óseas asociadas. El signo del arcuato representa un trazo de fractura en el extremo proximal del peroné, que pone en evidencia la avulsión del ligamento arcuato y popliteofibular cuando el fragmento es pequeño y medial. La avulsión del tendón conjunto, bíceps + y LLE, se presenta cuando el fragmento es mayor y lateral.18,19 (Fig. 6) La avulsión a nivel de la cara externa del cóndilo femoral externo, indica un arrancamiento del tendón del poplíteo, mientras que a nivel del reborde del platillo tibial externo, indica un arrancamiento capsular.19 El tubérculo de Gerdy puede ser avulsionado por la banda iliotibial. Se debe realizar una radiografía con estrés en varo comparativa, cuando el estudio es positivo a 30°, determina una lesión del LLE. Lo mismo ante el indicio de lesión del LLE sumada al APE y ligamentos cruzados, cuando el estudio es positivo en extensión completa.21,22,23 (Fig. 7)

El Reverse-Pivot Shift debe diferenciarse del Pivot Shift en rotación externa que también es positivo en rotación interna. El primero es testimonio de una laxitud postero-externa, con subluxación posterior de la meseta tibial externa, y es un resalto de salida. El segundo nos muestra una “globalización” de una laxitud anterior mayor con distensión del ángulo postero-interno (API), hay subluxación tibial anterior y el resalto es de entrada. Si bien se considera que el reverse-pivot shift indica lesión asociada de LCP y APE, tiene un 35% de falsos negativos aún bajo anestesia general,16 y no suele ser reconocido por el paciente como causa de inestabilidad.17 El médico debe tomar el Cajón Posterior en las tres posiciones: neutro, rotación interna y rotación externa para testear además del LCP, el APE y el API, variando en cada caso la interpretación del tipo de laxitud.



Clasificacion La revisión de la literatura demuestra que no existe un consenso universal para clasificar estas lesiones. Hughston7 propuso en 1969 clasificarlas de acuerdo al varo objetivado en una radiografía simple con estrés, en tres grados dependiendo de la distancia del

Fig.6.Signo del arcuato



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Fig.7. Rx estrés varo comparativo La radiografía completa de miembros inferiores o pangoniometría es muy importante para definir la actitud en el plano frontal. La RMN tiene mucha mayor utilidad en agudo, porque permite detectar áreas de edema óseo en peroné proximal, signo indicador de lesión del APE.24 Debe solicitarse la reconstrucción del estudio con cortes oblicuos coronales, que siguen el trayecto de las estructuras y favorecen la detección de lesiones.24 (Fig.8)

Fig.8. RMN, cortes oblicuos coronales. Lesión de partes blandas y edema óseo en el peroné proximal La ecografía tiene la ventaja de ser un estudio dinámico con posibilidad de realizar un doppler vascular, sin embargo no es un estudio de rutina que se indique en estas lesiones.26 El examen físico completo bajo anestesia, puede aclarar detalles previos al acto quirúrgico. No obstante, consideramos que los procedimientos artroscópicos son terapéuticos y no deberían tener lugar en el diagnóstico de la rodilla inestable aguda. Enfoque del tratamiento Las estructuras cordonales, pivot central y LLE dentro de un yeso no tienen ninguna perspectiva de curación. Si bien existe controversia a nivel internacional respecto del tipo de tratamiento (conservador vs. quirúrgico), oportunidad del tratamiento quirúrgico (agudo vs. diferido) y táctica quirúrgica (reparación vs. reconstrucción)27,28, nuestra indicación es realizar tratamiento quirúrgico en lesiones Grado II y III dentro de la primer semana. Tratamiento quirúrgico El cirujano deberá realizar la reparación anatómica y eventual aumentación con fascia lata o tendón del bíceps, si se trata de una rodilla con deseje en varo. Las técnicas de reparación anatómicas del APE dependerán de las diferentes localizaciones (proximal, distal o en la sustancia),29 siempre desde posterior hacia anterior. Se ha propuesto que se obtienen resultados clínicos similares aún sin reparar el tendón del poplíteo.30 (Fig. 9)

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La reparación necesita un tiempo biológico de curación. Se han reportado hasta 37% de fracasos con movilización precoz31 por lo que se aconseja la inmovilización rígida por 4 semanas y posteriormente 2 semanas de férula intermitente. Las posiciones propuestas para inmovilizar son en extensión y en flexión con rotación interna, aunque no hay consenso respecto de cuál tendría mayor beneficio.

Fig.9. Reparación en agudo. Anclajes óseos y grapa dentada Si existieran lesiones asociadas intraarticulares, pueden ser tratadas en todos los casos por vía artroscópica sin utilizar bomba de irrigación. En caso de diagnosticarse parálisis preoperatoria del nervio CPE tener en el equipo un microcirujano para su reparación y evaluar la posibilidad de una transferencia tendinosa en el pie en agudo o diferida. (Fig.10)

Conclusiones Las lesiones del APE deben ser diagnosticadas y tratadas en agudo. Cuando no son diagnosticadas llevan a inestabilidades multidireccionales por el fracaso de estructuras estabilizadoras secundarias, con una resolución tardía de mayor complejidad. Por otra parte, cuando las lesiones del APE no son detectadas previa a la plástica del pivot central, llevan al fracaso de la reconstrucción. Se subraya la importancia de un minucioso examen físico del paciente que consulta por inestabilidad aguda de rodilla para evitar estas complicaciones. Bibliografía consultada:

Fig.10. Exploración y estimulación del nervio ciático poplíteo externo

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Lesiones femoro-patelares Dr. Omar Lencina - Rehabilitación Lic. Sergio Lemos Definición La rótula es un hueso corto, ubicado dentro de la masa del tendón rotuliano o tendón del músculo cuádriceps. Fisiopatología Morfología de la rótula Tanto la longitud como el ancho de la rótula son bastante constantes desde 47 a 58 mm de largo por 51 a 57 mm de ancho7, a diferencia de su espesor que es ligeramente variable de acuerdo a zonas geográficas y razas, de 2 a 3 cm, sin incluir el cartílago articular. La porción articular se divide por una cresta vertical en facetas laterales y mediales (generalmente con predominio de la lateral). Las variantes descriptas por Wiberg3, que van desde la igualdad facetaría medial/ lateral, hasta la extrema predominancia de la faceta lateral (gorro de cazador). Su cubierta cartilaginosa es la más gruesa del cuerpo, alcanzando 4 a 5 mm en la porción central y determina la configuración superficial de la carilla articular, junto con el hueso subcondral. Tipo de lesiones Las lesiones pueden ser de la parte: › Articular › Femoral

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› Condral rotuliana Van desde las lesiones más superficiales y benignas como el reblandecimiento del cartílago, también llamada condromalacia, hasta las lesiones de mayor profundidad que pueden llegar a la ulceración del cartílago o artrosis. En el campo de juego del fútbol, las lesiones más frecuentes son: › Fracturas › Luxaciones › Bursitis Estas tres patologías afectan a la rótula propiamente dicha. Son lesiones adquiridas, porque provienen de traumas directos o de lesiones de ligamentos, cuyo origen es diferente, pero pueden producir lesiones articulares asociadas, porque existe lesión directa al cartílago o porque varía el equilibrio de fuerzas sobre la rótula haciéndola chocar contra las superficies articulares del fémur. Fisiopatología La fisiopatología de las tres entidades es similar en el traumatismo directo y dependerá de: › La energía del traumatismo. › El vector de fuerza que incide en la gravedad de la lesión.

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Podemos ver lesiones: › Superficiales (bursitis). › Luxación cuando el vector de fuerza es lateral. › Graves como son las fracturas de la rótula, como punto máximo de choque (lesión de alta energía). Esta entidad es frecuente en los arqueros por trauma directo en un choque con otro jugador o un golpe contra los postes del arco. Lesiones Bursitis En anatomía humana, una bursa es un pequeño saco lleno de líquido sinovial. Su propósito es reducir la fricción entre las estructuras adyacentes. La bolsa pre rotuliana es una de las varias bursas que componen la articulación de la rodilla, y está situada entre la rótula y la piel. Bursitis pre-rotuliana es la inflamación de la bursa. Las bolsas son fácilmente inflamables cuando se irritan, ya que sus paredes son muy finas. Además de la bolsa en la pata de ganso, la bolsa pre-rotuliana es una de las bolsas que comúnmente provoca el dolor en la rodilla cuando se inflama. La bursitis pre-rotuliana es causada por un traumatismo agudo, o por repetición de un traumatismo menor en la rodilla. El trauma puede causar extravasación de fluidos cercanos en la bolsa, lo que estimula una respuesta inflamatoria, que se produce en dos fases: › Vascular: el flujo de sangre genera aumento de los alrededores de la zona. › Celular: los leucocitos migran desde la sangre a la zona afectada. Clasificación › Aguda: la articulación afectada adquiere un color rojizo y al tacto tiene una temperatura superior al resto del cuerpo. Es dolorosa y suele ser causada por infección o gota. › Crónica: puede ser el resultado de la evolución de una bursitis aguda. Otra de sus causas es que el deportista haya tenido, en una de estas articulaciones, lesiones repetidas, de ser así se manifiesta con hinchazón, dolor, disminución del movimiento habitual, que provoca atrofia muscular y debilidad motora. Este tipo de bursitis puede durar unos días o extenderse durante semanas y normalmente es reincidente. Fracturas La fractura de rótula representa el 1,5% del total de fracturas del cuerpo humano y siempre se produce por un traumatismo de alta energía.

Clasificación Las fracturas de rotula se clasifican en siete tipos: 1- Transversal no desplazada 2- Transversal desplazada 3- Del polo inferior 4- Conminuta no desplazada 5- Conminuta desplazada 6- Vertical 7- Osteocondral Luxaciones El mecanismo de producción de la luxación puede ser por traumatismo: › Directo: traumatismo que empuja la rótula y rompe los elementos de sostén retinacular desplazándola hacia el lado externo por un choque directo sobre la carilla rotuliana interna. › Indirecto: es más frecuente en jóvenes que padecen rótula inestable, generalmente se asocia a laxitud articular. Se presenta con cuadros de dolor bilateral y antecedentes de esguinces o luxaciones de otras articulaciones. Siempre se produce en un giro, en un pico, o en una desaceleración, sin antecedente traumático previo. Factores de Riesgo de la re-luxacion: › Jugadoras de futbol. › Deportista joven (menores de 15 años). › Fracturas osteocondrales asociadas. › Bilateralidad en la inestabilidad.2 Examen en el campo de juego El jugador, después del traumatismo, suele yacer en decúbito dorsal con intenso dolor en la cara anterior de la rodilla traumatizada. Puede haber una solución de continuidad a nivel de la piel o una escoriación que delate la zona del traumatismo directo. En caso de bursitis, la inflamación aguda se produce inmediatamente después del traumatismo y el examen físico demuestra el borramiento de los pliegues anatómicos de la cara anterior del aparato extensor, apareciendo el bultoma típico. Si fuera una luxación, existe una lateralización de la rótula que se ubica en el cuadrante supero-externo anterior y existe un bloqueo articular a la flexión de la rodilla. Cuando hay fractura existe una imagen típica en lomo de camello dado por el surco que produce la fractura transversal en el cuerpo de la rótula. El médico entra al campo, realiza el interrogatorio (¿dónde te duele?) y la inspección visual.

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El jugador marca con la palma de su mano la cara anterior de la rodilla. Después realizar una palpación de la zona afectada y pensar en los tres diagnósticos diferenciales: bursitis, fracturas y luxaciones. › Si el dolor es en la cara anterior pura deberá pensar en bursitis o fractura de rótula. La solución de continuidad en el centro de la rótula da idea de que el diagnóstico puede ser fractura. Puede asociarse la fractura con la bursitis en algunos casos. › En el caso de que en la palpación exista ausencia de la rótula en su ubicación anatómica estamos en presencia de una luxación. Esta puede ser aguda no reducida o aguda reducida espontáneamente. › También puede ser una subluxación. En estos tres cuadros la maniobra palpatoria confirma el diagnóstico: Dolor palpatorio en ambas carillas articulares medial y lateral, luxación reducida. Presencia de la rótula en el cuadrante supero-externo, luxación no reducida y se trata de reducir manualmente. Por último, si sólo existe dolor en la carilla medial de la rótula y un cuadro inflamatorio con dolor de baja intensidad se piensa en una subluxación. Si el deportista se puede poner de pie y puede realizar una flexo extensión de rodilla se descarta la gravedad de los tres cuadros agudos y puede continuar en el campo de juego. Es de suma importancia pensar que existe una fractura vertical de la rótula que sólo la palpación de la solución de continuidad determina el diagnóstico, dado que el jugador puede pararse, trotar y correr pese a la fractura. Luz Roja: Luxación y fractura. Luz Amarilla: Bursitis y subluxación. Luz Verde: Traumatismo directo sin lesión anatómica. Examen físico en el vestuario: Una vez en el vestuario, se observa la deformidad clásica en que se encuentra la rótula, fuera de su posición habitual, y que deforma al contorno normal de la articulación de la rodilla. Se palpa lateralizada y se observa a simple vista. Dolor muy agudo, impotencia funcional, y gran derrame articular en la cara interna de la rodilla por ruptura del ligamento patelo femoral medial y el vasto medial oblicuo. Luego de la reducción, queda el dolor en la zona anteriormente descripta y un intenso dolor sobre las partes blandas y óseas de la carilla lateral del fémur, donde

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la superficie condral de la rótula golpeó directamente. En casos de subluxación es útil la maniobra de Bado o signo de Fairbanks, o de aprehensión que confirma la patología. Se realiza una movilización pasiva hacia lateral con la rodilla en flexión a 20º-30º, el deportista reacciona con queja con la sensación de que la rótula se va a luxar (Fig. 1).

Estudios complementarios Bursitis: los estudios complementarios que debemos solicitar son: › Análisis de laboratorio para descartar un proceso infeccioso en curso. › Valores de glóbulos blancos y eritrosedimentacion. › Desde el punto de vista de imágenes son útiles la ecografía y la resonancia magnética nuclear. Luxación: En caso de inestabilidad rotuliana son útiles las radiografías estáticas de frente, perfil y axiales en 20 y 45°, la tomografía axial computada estática con imágenes superpuestas de cadera y de tobillo a la rodilla para medir los ángulos de anteversión femoral (AF) y del índice TG surcointercondileo, y la tuberosidad anterior de la tibia cuyos valores normales son 15 mm en extensión y hasta 10 mm en flexión de 30°.1 Si es mayor de 20 mm, es un factor principal de inestabilidad rotuliana y tiene indicación quirúrgica de medialización de la TTA. Además, se debe solicitar TAC dinámica con contracción de cuádriceps y sin contracción, para ver el grado de inestabilidad y observar si el cuádriceps al contraerse reduce la inestabilidad rotuliana. Si no hay variación estamos en presencia de una inestabilidad mayor que debe ser tratada quirúgicamente. En la luxación aguda los signos de resonancia son: › Contusión ósea en cóndilo femoral lateral (asterisco 1) › Contusión ósea en la parte medial de rótula (indicación 2) › Defectos osteocondrales (indicación 3)

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› Cuerpos libres (indicación 4) › Lesión del retináculo medial (ligamento femoro-patelar medial) (indicación 5) Fractura: Radiografías simple, frente y perfil en fracturas transversales, verticales y conminuta. Axiales de rótula en 20° y 45°, en caso de fracturas condrales. La TAC se utiliza en fracturas dónde se necesita observar el grado de desplazamiento de los fragmentos óseos. La RMN para lesiones del cartílago articular, partes blandas o lesiones asociadas, meniscales o ligamentarias. (Fig 2)

Enfoque del tratamiento Bursitis: en los casos agudos tratamiento local con antiinflamatorios, crioterapia, e inmovilización con una férula ballenada. Se debe estudiar la causa en casos de una bursitis a tensión. Se puede realizar una punción del líquido bursal para realizar un cultivo, antibiograma, y estudio físico-químico. En casos rebeldes al tratamiento conservador, se puede realizar una bursectomía a cielo abierto, o artroscópica según sea preferencia del médico tratante. Luxación: en el campo de juego la verdadera urgencia es la luxación aguda y requiere una maniobra de rápida reducción que es la llamada maniobra del tocador de arpa en la cual el médico debe colocar la rodilla en extensión sobre su hombro y suavemente con la mano reduce la luxación hacia medial y una vez reducida, se coloca una férula inguino-maleolar ballenada en extensión durante cuatro semanas para la cicatrización de las partes blandas. En casos de luxación recidivante, se pueden realizar técnicas de partes blandas, plicaturas mediales a cielo abierto o artroscópicas, realineaciones proximales sobre partes blandas, y distales sobre estructuras óseas. Ante la presencia de una ruptura aguda del ligamento patelo-femoral medial se puede realizar una plástica con arpones a su zona de inserción. En casos crónicos, se puede utilizar una plástica de reconstrucción con injerto

de semitendinoso con arpones y tornillos biodegradables según preferencia del médico tratante. Fracturas: las que se pueden tratar en forma conservadora son: › Fracturas longitudinales, sin incongruencia de la superficie articular. › Fracturas transversales, con escalón articular menor a 2 mm y una diastasis del foco fracturario menor de 3 mm. › Fracturas extra-articulares, con fragmentos menores a 4 mm. Rehabilitación Lic. Sergio Lemos › La kinesioterapia es un tratamiento eficaz para la mayoría de los casos de síndrome femoropatelar (SFP), sobre todo en las fases tempranas de la lesión. Los objetivos del tratamiento son: reducir el dolor de la rodilla en una primera fase, potenciar la musculatura, y prevenir en la segunda fase, y la reincorporación al deporte en tercera fase. › La base del tratamiento de fisioterapia para el SFP son los ejercicios terapéuticos destinados a recuperar la fuerza y el equilibrio de la musculatura y la postura que actúa sobre la rodilla. Resulta fundamental mantener un buen tono muscular. Un cuádriceps fuerte ayuda a estabilizar la rodilla, mejorar la flexibilidad y elongación. › Existen diversas técnicas que un fisioterapeuta podrá utilizar para realizar el tratamiento, como por ejemplo: electroterapia analgésica, crioterapia, ultrasonido, equipo Inter X y electroestimulación, hidroterapia, la masoterapia, el trabajo postural (RPG) y las movilizaciones principalmente del retináculo externo. › Otras técnicas son los vendajes funcionales (taping), tratamiento que permite la inmovilización parcial y se caracteriza por permitir cierta movilidad funcional. Plantillas, un estudio biomecánico de la pisada del deportista nos ayuda a entender cuáles son las zonas de mayor estrés en el pie, la rodilla y la cadera. Entender y corregir estos desequilibrios es fundamental para evitar lesiones. › Otras técnicas son los ejercicios de fortalecimiento muscular, principalmente para el Vasto Medial Oblicuo (VMO), los isquiotibiales y los cuádriceps. También están los ejercicios en cadena cerrada, con rotación tibial externa, y los ejercicios de cadena abierta, con rotación tibial interna. Así cómo los ejercicios de isocinecia en velocidades altas, el ángulo de activación 60º de flexión del VMO, la

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aducción asociada a extensión, el fortalecimiento del glúteo medio y de la musculatura estabilizadora del arco interno del pie y el pie sobre pronador, son de ayuda en el tratamiento de SFP. › Realizar ejercicios de propiocepción, formar circuitos neuromusculares para dar mayor estabilidad y generar estiramientos de toda la musculatura del miembro inferior y peripelvianos, son otras las técnicas recomendables. Para ello, la posición de rótula es óptima cuando se posiciona en paralelo al femur en los planos frontal y sagital y se encuentra equidistante de los dos cóndilos, cuando la rodilla esta a 20º de flexión. Los rotadores externos de cadera evitan la rotación femoral interna y la tracción externa de la rotula. › Algo a tener en cuenta es que todos estos ejercicios deben realizarse sin llegar a una exigencia que genere dolor. También es importante realizar un buen calentamiento: antes de cualquier actividad, hacer ejercicios de movilidad para preparar a la musculatura a un trabajo intenso. Se trata de trabajar progresivamente y planificar los entrenamientos. › Además, se puede trabajar con los mismos objetivos pero con los beneficios del agua. Otras cuestiones importantes a la hora de realizar ejercicios, son evaluar si el paciente tiene sobrepeso, perder peso le ayudará a reducir la carga y el estrés en sus rodillas, revisar el calzado deportivo y revisar la técnica (correr, saltar y gesto deportivo). Tercera fase › Cuando el paciente se encuentre libre de dolor, se buscarán los gestos deportivos que no lo provoquen, realizando trabajos de resistencia, coordinación y pliometría. Conclusión › El trabajo kinésico se encara con un objetivo global, en el que se utilizan todos los tratamientos o herramientas conocidas en distintos momentos de la recuperación. Los tres puntos más importantes son el trabajo en toda la cadena cinética inferior, la liberación del retináculo externo, la actividad del VMO, y en la corrección mecánica de la posición de la rótula.

tendones como el semitendinoso, o recto interno, alrededor de la rótula. › Cerclajes con alambres y clavijas (Fig. 3) › Tornillos canulados › Tornillos macizos › Arpones › Patelectomía parcial (muy discutida en deportistas de alto rendimiento).

La cirugía puede ser abierta para realizar cambios mayores de orientación o de alineación rotuliana, o puede ser mínimamente invasiva como en el caso de la cirugía artroscópica. En los casos de cirugía abierta se trabaja sobre: 1- partes blandas, se reconstruyen ligamentos o se usan injertos de ligamentos. 2- Se realizan cortes de hueso u osteotomías, sobre el fémur o más frecuentemente sobre la tibia. Cuando se hace cirugía artroscópica, se realiza la regularización de la superficie rotuliana y de ser necesario, la liberación externa de la rótula, seccionando el retináculo lateral. Eventualmente, se podría en casos selectos, proceder a la colocación de puntos en el retináculo medial. En casos seleccionados, cuando el cuadro clínico muestra la severidad de la inestabilidad, el índice medido por TAC, es mayor de 20 mm, se realiza una osteotomía desrotadora supratuberositaria de tibia para mal alineación patelo-femoral bajo asistencia artroscópica. El objetivo en todo caso, de uno u otro tratamiento, es restablecer el equilibrio de fuerzas sobre la rótula. Bibliografía consultada: 1. Insall J, Scott, texto 2004, Marban Libros; 101: 101-4. 2. Risto Nikku, Acta Orthopaedica 2005; 76 (5): 699–704 3. Wiberg G. Acta Orthop Scand 1941; 12: 319-410.

Tratamiento quirúrgico Fracturas con desplazamientos mayores a 3 mm, con escalón en congruencia articular, se puede realizar los siguientes procedimientos quirúrgicos: › Cerclajes con suturas de las llamadas supersuturas como por ejemplo Fiberwire, o injertos de

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Lesiones osteocondrales de la rodilla Dr. Carlos Yacuzzi Introducción El cartílago articular posee propiedades mecánicas que permiten el movimiento de la articulación, combinando absorción de impacto, baja fricción y alta resistencia al desgaste. A pesar de su desempeño mecánico, el cartílago carece de vascularización e inervación; las células se nutren por difusión a través de la matriz extracelular. Tiene una actividad metabólica muy baja, la cual lo protege del excesivo estrés físico pero también le da un bajo potencial de reparación ante una lesión. Las lesiones del cartílago articular se producen tanto por una sobrecarga excesiva, un trauma, o por sobrecargas reiteradas de baja magnitud. Los efectos de la actividad deportiva sobre el cartílago articular aún permanecen poco claros. Los deportes de impacto irregular, súbito o con cargas torsionales, sumado a las alteraciones preexistentes de la articulación, serían un factor de riesgo para el desarrollo de la osteoartrosis. En contrapartida actividades moderadas, atraumáticas con articulaciones normales, no parecen tener riesgo de desarrollar cambios degenerativos. El correr en niveles de actividad moderados, no incrementa el riesgo de osteoartrosis, en ausencia de traumatismo o alteraciones anatómicas. En 1998, Lane NE, estudió un grupo de corredores vs. no corredores en personas de 68 años, siendo la evidencia de osteoartrosis similar en ambos grupos. En contrapartida los corredores de elite, de pista o de campo, presentan tres veces más probabilidad de desarrollar cambios degenerativos en la cadera que la población general. La máxima prevalencia de artrosis de rodilla está vinculada a futbolistas profesionales, teniendo cinco veces más probabilidades de desarrollar artrosis que la población general. Aun excluyendo los jugadores que tuvieron lesiones graves en la rodilla, esta población presenta un riesgo aumentado de gonartrosis. En la cadera el riesgo de estos de padecer osteoartrosis es similar a otros deportistas de elite. A pesar de los grandes avances en ciencias básicas, la ingeniería tisular y la genética, así como el desarrollo de nuevas técnicas para el tratamiento quirúrgico, las lesiones del cartílago articular siguen siendo un problema complejo. Actualmente no existe una técnica que garantice plenamente resultados satisfactorios en el paciente a mediano y largo plazo.

Fisiopatología Existen varias razones por las cuales el cartílago puede dañarse. La mayoría de las lesiones son traumáticas: › Luxación articular › Lesión ligamentaria › Lesión meniscal › Trauma directo/impacto › Infección › Inflamación (gota/artritis reumatoide) Los pacientes con lesiones condrales u osteocondrales refieren haber sufrido una torsión, lesión tipo cizallante combinada con carga axial o un trauma contuso por una lesión de impacto. Están comúnmente asociadas con lesiones de partes blandas, de ligamento cruzado anterior, luxación de rótula y lesión de cartílago de la tróclea o rótula. Las lesiones de espesor completo del cartílago están presentes en un 5 a 10% de las hemartrosis agudas y deben ser sospechadas en los traumatismos deportivos. La mayoría de las lesiones del cartílago se manifiestan como inflamación y dolor articular. La inflamación puede persistir debido a la presencia de cartílago inestable, que provoca una sinovitis, con aumento en la producción del líquido sinovial, lo cual causa el derrame articular. Examen físico El paciente en general no se presenta con signos objetivos y la manifestación de dolor es la razón principal por la cuál busca un tratamiento. Habitualmente el rango de movilidad se encuentra conservado. Los pacientes pueden presentar derrame articular e inflamación focal en el compartimiento afectado, tanto en la interlinea articular como en el cóndilo femoral. También puede presentar bloqueos o pseudobloqueos. Estos síntomas suelen agravarse en las actividades con impacto de la rodilla cómo correr. En cuanto a las lesiones patelofemorales, pueden presentarse con crepitación o dolor a la compresión rotuliana y suelen empeorar cuando el paciente permanece agachado, sentado, sube escaleras o pendientes. El dolor generalizado debe servir como advertencia, dado que la lesión aislada del cartílago no es el mayor problema. El examen completo de la rodilla es esencial para evaluar la coexistencia de patología cómo ser una lesión meniscal o ligamentaria,

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así como también de una alteración mecánica del eje. El examen físico ayudará en la planificación de la necesidad de un tratamiento concomitante. Para lesiones tibiofemorales, la alineación en el plano coronal puede ser neutra, varo o valgo; si la lesión se encuentra en el compartimiento con sobrecarga por deseje, se debe considerar la realineación del miembro. Esto también es válido para las lesiones patelofemorales que presenten alteraciones en el encarrilamiento patelar, en las cuales la ántero-medialización de la TAT puede ser necesaria. Igualmente las lesiones meniscales o ligamentarias deben ser tratadas de forma previa o durante el procedimiento del cartílago. En el campo de juego, la sospecha de una lesión condral aguda es infrecuente, pero puede existir ante un trauma directo o un episodio de luxación patelar, en los que puede manifestarse cómo hemartrosis. Si existe un cuerpo libre, se presentará con hidrartrosis con un bloqueo articular momentáneo. El diagnóstico diferencial en éste caso podrá ser con una lesión meniscal en asa de balde. Ante un paciente con una rodilla con efusión aguda y bloqueada, se deberá retirar del campo de juego, elevar el miembro y aplicar frío en la rodilla. En el caso de las lesiones crónicas conocidas, el paciente presentará más síntomas de dolor y efusión luego de finalizar el juego y en los días posteriores. De cualquier manera la aparición de estos síntomas obliga al médico a realizar un estudio en profundidad. Exámenes complementarios El examen radiológico estándar debe incluir radiografías de ambas rodillas en proyección de frente con apoyo, perfil a 45º y axial de rotulas con baja flexión (Merchant). Es recomendable realizar una radiografía póstero-anterior con apoyo a 45º de flexión (proyección del surco intercondíleo), que es útil para identificar cuerpos libres y lesiones condrales que pueden pasar inadvertidas en la proyección de frente por tener una ubicación posterior. Si existe algún grado clínico de deseje, debe solicitarse una radiografía panorámica de miembros inferiores (Pangoniometría) que permita evaluar el eje mecánico del miembro. La resonancia magnética nuclear (RMN) es útil para identificar la presencia, ubicación y extensión (tamaño y profundidad) de las lesiones condrales. Además puede evaluar alguna fractura subcondral, edema óseo, necrosis avascular o lesiones de osteocondritis disecante. Se puede determinar la estabilidad de una lesión osteocondral mediante la RMN. La presencia de líquido articular por detrás de la misma, indica una lesión inestable con probabilidad de tratamiento quirúrgico. La realización de un centellograma óseo no tiene utili-

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dad para evaluar el cartílago pero puede ser útil para descartar patologías tumorales, síndrome de dolor regional complejo y necrosis avascular. Independientemente de los hallazgos en los estudios por imágenes, el proceso de toma de decisiones está basado en la naturaleza y severidad de los síntomas cómo en los factores específicos del defecto condral que son evaluados durante la artroscopía. Clasificación de la lesión Habitualmente se utilizan tres parámetros para categorizar la lesión del cartílago: condición clínica del paciente, tamaño y tipo de lesión. La primera se puede cuantificar mediante puntajes (scores) funcionales y clínicos. Los más utilizados son el de la Sociedad Internacional para la Reparación del Cartílago (ICRS) y el del Comité Internacional de Documentación de Rodilla (IKDC). El ICRS es un score utilizado para evaluar la reparación de lesiones del cartílago, la función (normal, cercano a lo normal, anormal y severamente anormal), para comparar el lado lesionado con el normal (cómo un porcentaje del lado normal), para evaluar el dolor mediante una escala visual análoga y clasificar el nivel de actividad deportiva (normal a severamente anormal). El score de IKDC funcional no ha sido validado específicamente para su utilización en lesiones de cartílago pero es un score frecuentemente utilizado. Evalúa en un puntaje de 0 a 100, el nivel de actividad sin dolor, rigidez, efusión, bloqueos, la actividad deportiva del paciente y el funcionamiento óptimo de la rodilla. El IKDC funcional se completa con el IKDC físico, que evalúa derrame intraarticular, disminución del rango de movilidad, laxitud ligamentaria, crepitaciones, molestias en el sitio de toma de injerto y salto en una pierna. También presenta una sección de evaluación radiológica. El puntaje final surge del peor resultado de cada uno de los ítems. El tamaño de la lesión puede ser medido de diferentes maneras. La radiología estándar puede estimar el ancho de una lesión en la proyección de frente y la longitud en el perfil. Sin embargo, la RMN y la ArtroTC brindan información más precisa de la lesión, pudiendo calcular el área en base a las mediciones en los distintos cortes realizados. La artroscopía mide directamente el tamaño lesional, mediante el palpador u otro instrumental de forma cilíndrica, además de poder apreciar la profundidad de la lesión utilizando la clasificación de la ICRS › Grado I: casi normal (lesión superficial). Reblandecimiento, fibrilaciones, laceraciones, fisuras. › Grado II: anormal (50% del espesor del cartílago). › Grado IV: severamente anormal (lesión que se extiende al hueso subcondral). Opciones terapéuticas actuales de las lesiones de cartílago Tratamiento conservador El tratamiento conservador se indica en las lesiones asintomáticas. Las lesiones pequeñas descubiertas de manera incidental, pueden ser tratadas de manera expectante en la ausencia de manifestaciones clínicas, sin embargo la progresión lesional se encuentra presente. El tratamiento no quirúrgico de las lesiones sintomáticas es poco efectivo y su régimen es similar al del tratamiento médico de la artrosis: antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia, infiltraciones con glucocorticoides y ácido hialurónico, la suplementación alimentaria con glucosamina y condroitin sulfato. En general, los síntomas persisten ante la actividad física y la duración del tratamiento no está consensuada. Si las lesiones son sintomáticas, deben ser tratadas de forma agresiva mediante tratamiento quirúrgico ya que el resultado puede depender del tiempo de comienzo de los síntomas. Tratamiento quirúrgico Los procedimientos intentan cubrir el defecto del cartílago con el fin de restaurar la congruencia articular e inducir, de ser posible, la cicatrización con cartílago hialino para prevenir la progresión a la osteoartrosis. Estos pueden ser divididos en métodos de reparación de estimulación subcondral, que frecuentemente producen una cicatriz fibrosa (microfractura, microperforaciones y abrasión), métodos de reconstrucción que reponen el cartílago maduro a la zona lesionada (mosaicoplastia y aloinjerto osteocondral para defectos masivos) y métodos regenerativos, a través de injerto de condrocitos autólogos que apuntan a reparación con cartílago hialino. Sin embargo, las biopsias de los seguimientos a menudo son desalentadoras y carecen de cartílago hialino en métodos de regeneración altamente costosos como los cultivos e implantación de células madre. Microfractura La microfractura es la técnica de reparación de referencia, a partir de la cual la literatura internacional compara toda técnica en desarrollo. Inicialmente fue descripta por Richard Steadman y colaboradores, siendo reportada por primera vez en 1997. El objetivo es obtener la curación del defecto del cartílago, con células madres mesenquimales, provenientes del hue-

so subcondral, que colonizarán el coágulo de fibrina propiciando la creación de un cartílago de sustitución. El procedimiento consiste en el desbridamiento de los bordes lesionales, escisión de la placa calcificada y la realización de microfracturas en el área subcondral vascularizada, que deben ser realizadas con un punzón angulado, separadas por 3 a 4 mm y tener una profundidad de 3 a 4 mm. Si se realiza torniquete, luego de retirarlo, se debe observar el sangrado, que puede inducir la formación de un “super coágulo”, colonizado por células pluripotenciales, plaquetas y factores de crecimiento. Luego de multiplicarse y diferenciarse las células dentro del coágulo, aparece un tejido de sustitución que está formado en su mayor parte por fibrocartílago con colágeno tipo I. Naturalmente las propiedades del fibrocartílago son distintas y plantean la duda a largo tiempo, respecto al deterioro articular. En la literatura, cuatro estudios nivel 1 muestran que los resultados de las microfracturas son bastante buenos y comparables a los cultivos de condrocitos siendo menos efectivos que la mosaicoplastía. Un meta-análisis recientemente realizado por Mithoefler y col, combinó 28 estudios con un total de 3122 pacientes con un seguimiento promedio de 41 meses; el cuál concluyó que las microfracturas presentan resultados tempranos en el relleno de los defectos con fibrocartílago. Esto explica el comienzo del deterioro secundario a los 2 años de seguimiento. La regresión es todavía más frecuente en los pacientes con mayor actividad. En conclusión ésta técnica es simple, puede ser realizada mediante artroscopía, es de bajo costo y provee resultados tempranos que pueden deteriorarse con el paso del tiempo ya que produce fibrocartílago. Está indicada en pacientes con baja demanda funcional, para lesiones que se descubren como hallazgos quirúrgicos que miden menos de 4 cm2. Mosaicoplastía Esta técnica consiste en la transferencia de una unidad osteocondral, anatómica y funcional obtenida de la rodilla lesionada en una única operación artroscópica. Los injertos son atractivos por las propiedades de integración del hueso autólogo, comparadas con el cartílago aislado. El sitio donante sigue siendo una preocupación (0 a 36% de morbilidad), pero los estudios han demostrado excelentes resultados hasta 8 años luego de la cirugía. Se evaluó el rol por la ubicación de la lesión, donde se encontró que el cóndilo medial presentó un 92% de buenos resultados, comparados con un 87% del cón-

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dilo lateral y 79% de las lesiones patelofemorales. La RMN es de utilidad para evaluar la integración de los injertos. Los aloinjertos osteocondrales frescos son una opción viable para los defectos mayores, especialmente cuando hay afección del hueso subcondral. Implante autólogo de condrocitos El implante autólogo de condrocitos, aparenta ser hoy, una alternativa adecuada para las lesiones del cartílago hialino, logrando un tejido similar al tejido hialino y sin un limite de sitio donante. Sin embargo la diversidad de resultados publicados y el alto costo, hacen que esta técnica no haya sido aún masivamente aceptada. En general, el primer paso consiste en realizar la biopsia de condrocitos, luego cultivarla, e implantarla, en un segundo procedimiento, en la lesión. Los de primera generación utilizan un parche de periostio para cubrir la lesión y albergar a los condrocitos. Debido a problemas de osificación y sobrecrecimiento del periostio, es que surgieron las de 2da y 3er generación que utilizan matrices de colágeno para cumplir esta función. Los resultados a largo plazo comunicados con este método por Peterson (AJSM 2002), con una serie de 61 pacientes con 7,4 años de seguimiento promedio. Se obtuvieron un 81% de buenos resultados en los defectos del fémur y 76% en defectos patelares. El 70% de los malos resultados, ocurrieron dentro de los 2 años de seguimiento y se debieron a la falta de integración o rellenado del defecto. De las 12 rodillas que se realizó una artroscopía de control (second look), 8 presentaban histológicamente cartílago hialino y la dureza del mismo era del 90% comparada con el control. En 2005, Henderson y Oakes publican una segunda serie de 53 pacientes y 72 lesiones con sólo 2 años de seguimiento. Tomando el IKDC score como parámetro objetivo, a los 2 años de seguimiento luego de realizado el tratamiento, el score se incrementó de 88% preoperatorio a 94,4% postoperatorio. Realizaron un second look artroscópico en 22 rodillas (32 lesiones), hallando todos los injertos incorporados y normales o casi normales, de acuerdo al score visual de la International Cartilage Repair Society. Rehabilitación El régimen de rehabilitación es diferente para cada procedimiento de reparación o regeneración del cartílago, sin embargo existen principios generales. La rehabilitación de los procedimientos patelofemorales permite un regreso rápido a las actividades sin restricción en el apoyo. Durante la marcha se utiliza una férula bloqueada en extensión. Se permite un rango de movilidad completo progresivo durante los ejerci-

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cios diarios y se protege de la carga en flexión durante 6 semanas. Los procedimientos realizados en los cóndilos femorales no permiten el apoyo durante las primeras semanas, mientras que el movimiento articular es beneficioso para la nutrición del cartílago. Se utiliza una férula en extensión que se retira para realizar los ejercicios de movilidad articular. En general luego de las 6 semanas, se permite el apoyo completo. El retorno a las actividades deportivas, o de alta demanda, es a partir de los 4 a 6 meses, dependiendo del procedimiento realizado. Conclusiones El atleta con una lesión osteocondral aguda puede presentarse en el campo de juego con dolor y hemartrosis luego de una torsión de la rodilla o trauma directo. Puede referir bloqueos o pseudobloqueos causados por un cuerpo libre, siendo en ocasiones difícil de diferenciar de una lesión meniscal. Con el objetivo de mejorar el cuadro agudo se puede aplicar un vendaje elástico seguido de crioterapia, elevación del miembro y reposo. A la hora de elaborar un diagnóstico es importante tener en cuenta que este tipo de lesión puede asociarse a luxación de rotula, lesión ligamentaria o trauma directo. Si la lesión se localiza en una zona de carga, el dolor y la inflamación pueden ser más severos. La radiología (con proyección de surco intercondileo) y la RMN son de utilidad para diagnosticar la presencia y extensión de las lesiones. El tratamiento con anti-inflamatorios no esteroides puede ser utilizado para mejorar los síntomas de la sinovitis. Si existe efusión recurrente o bloqueos, se indica tratamiento artroscópico para la extracción del cuerpo libre y un eventual tratamiento de primera línea de la lesión del cartílago. Los tratamientos de segunda línea en general están indicados ante el fracaso de los de primera línea o en lesiones crónicas y extensas. La rehabilitación incluye la recuperación de la fuerza muscular y el rango de movilidad. Se debe evitar el impacto hasta tener un claro el diagnóstico. Son de utilidad los ejercicios fortalecimiento de cadena cerrada, bicicleta fija y ejercicios de trote en el agua.

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Lesiones de la rodilla en el niño deportista Dr. Marcelo Blanco y Dr. Juan Carlos Krauthamer Introducción Las lesiones deportivas en los niños representan un motivo de consulta cada vez más frecuente dentro de la práctica médica diaria. Como consecuencia de hábitos sedentarios, muchos niños son incentivados a realizar diversas actividades deportivas. Diversas publicaciones evidencian un aumento del número de lesiones deportivas en poblaciones infanto juveniles en relación con la práctica deportiva. Paralelamente, en los últimos años, hemos visto que los niños comienzan las actividades deportivas a edades cada vez más tempranas, por lo que el médico de equipo deberá estar capacitado para poder brindar respuestas a las distintas necesidades de las poblaciones deportivas infantiles. Patologías que con anterioridad eran consideradas patrimonio del aparato locomotor del deportista adulto, hoy también son descriptas en el aparato locomotor del niño deportista. El médico de equipo deberá prestar atención a las probables limitaciones del aparato locomotor de esos niños que comienzan una actividad y cómo se pueden predisponer a futuras lesiones (desejes de los miembros, acortamientos musculares, lesiones previas, entre otras). Durante el examen de pre participación deportiva, algunos de estos factores que pueden predisponer a lesiones, deberán estar debidamente identificados. Antes de abordar el tema en concreto, haremos referencia a las principales características del aparato locomotor del niño, siendo el potencial de crecimiento la principal diferencia, entre varias, respecto del aparato locomotor adulto. Son bien conocidos algunos de los factores a tener en cuenta respecto de la prevención de lesiones deportivas, y por eso planteamos el aspecto educativo como una parte fundamental a la hora de establecer políticas de prevención. Un niño, que ante un dolor consulta de manera precoz porque el médico de equipo le transmite esa consigna, posibilita que una lesión pueda ser rápidamente diagnosticada y tratada. Por lo tanto, cada vez que un niño deportista realiza una consulta en el campo de juego, deberá registrarse y ser comunicada al resto del equipo y a los padres. Si tanto el niño como su entorno, no comprenden el problema de entrenar con alguna afección, ni se ad-

vierte la gravedad de una lesión, se puede ver reflejado en una consulta tardía que impide una intervención precoz y termine empeorando el pronóstico. De todos modos, los aspectos preventivos de las lesiones deportivas, son más complejos que una simple consulta temprana. En el pronóstico de una lesión también influyen la posibilidad de acceder en el corto tiempo a los estudios complementarios y la posibilidad de comenzar con los tratamientos oportunos por los correspondientes especialistas. El médico de equipo deberá contar con el conocimiento de las alteraciones más frecuentes que pueden presentarse en el aparato locomotor en crecimiento, para orientar y asesorar al niño deportista y al resto del equipo deportivo, garantizando los mejores resultados. Examen en el campo de juego En pocos instantes, el médico de equipo, deberá decidir acerca de la continuidad en el juego por parte del niño deportista que requiera atención médica dentro del campo deportivo. El médico deberá tener siempre presente, que cuando brinda atención a un pequeño deportista, estará atendiendo a un niño, con todo lo que eso involucra; puede encontrarse con un niño que está asustado e incluso llorando. El niño deberá encontrar la contención en el médico para que pueda expresar los síntomas. Resulta ventajoso el hecho de que el médico de campo durante las competencias sea el mismo que se encuentra en los entrenamientos. Esto facilitará la relación médico-paciente. Las medidas a tomar incluyen todos los aspectos que permitan al niño lesionado su retorno a la práctica deportiva, sin que se genere un mayor riesgo, así como también, el médico deberá tomar las medidas necesarias, en caso de requerir un eventual traslado hasta un centro asistencial. Si bien, muchas instituciones carecen de médicos de equipo que puedan asistir a sus jugadores, esto no es muy conveniente por lo anteriormente descripto. Estudios Complementarios Los estudios complementarios deben ser solicitados una vez planteados los posibles diagnósticos, ante un trauma ortopédico. El médico de equipo deberá estar familiarizado, tanto con las afecciones del apa-

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rato locomotor infantil, como a los diversos estudios complementarios. Tener presente, que en algunos casos, puede resultar compleja la interpretación de los estudios diagnósticos en pediatría por lo característico del aparato locomotor en crecimiento, como puede ocurrir con la interpretación de una radiografía simple. En caso de dudas, se debe solicitar el estudio comparativo, recordando que la interconsulta con especialista en traumatología infantil es la opción por excelencia. Enfoque del tratamiento El tratamiento en las lesiones deportivas infantiles tiene como principal objetivo la recuperación de la estructura lesionada. Muchas veces, este objetivo puede ser puesto en duda, priorizando un retorno deportivo de modo precoz, y en algunos casos, utilizando herramientas terapéuticas descriptas para poblaciones adultas. Tener presente que por disminuir tiempos biológicos de reparación, el médico de equipo no será mejor profesional. Sólo mediante un correcto tratamiento evitará una lesión degenerativa a futuro. Se sugiere comunicar a los padres acerca de los posibles diagnósticos y las recomendaciones indicadas. Afecciones de la rodilla en el niño deportista Menisco discoide Es una patología caracterizada por la alteración en la forma del menisco, el cual pierde su aspecto normal semilunar, presentando una forma semejante a la de un disco. Si bien, su incidencia poblacional es baja, muchos son asintomáticos, lo que hace difícil de estimar con certeza la misma. Se presenta de modo más frecuente en el lado externo de la rodilla, siendo excepcional su presentación en el lado interno. Tener presente la probable bilateralidad del cuadro. Esta afección, puede simplemente tratarse de un hallazgo, lo cual no representa en sí mismo un problema, siempre que permanezca dicho hallazgo asintomático. Desde la presentación clínica, el niño puede consultar por claudicación, dolor, bloqueo (franco o de difícil interpretación), resalto, derrame o simplemente por un “ruido o chasquido” en la rodilla. En el campo de juego, nos podemos llegar a encontrar con un niño deportista que nos consulta porque los entrenadores simplemente observan que “corre mal”. A pesar de la claudicación, el niño puede no referir dolor, ni describir antecedentes traumáticos, sólo se constata una marcha en leve flexión de rodilla (últimos grados) por presentar un mínimo bloqueo articular que impide la extensión.

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Lo menos probable es que presente un bloqueo de rodilla irreductible en el campo de juego. En este último caso, se deberá trasladar a un centro asistencial para diagnóstico de certeza y tratamiento. Hay que tener en cuenta que algunos casos, estos cuadros, pueden inclusive ser interpretados como monoartritis inflamatorias, habiendo realizado varias consultas previas al respecto. Conocer este tipo de afección, brinda al médico de equipo herramientas diagnósticas, que faciliten la identificación de patologías, evidenciadas de modo más común, cuando el niño realiza una actividad.

Figura 1 RMN con menisco discoide.

Figura 2. Artroscopia: menisco discoide La resonancia magnética es de utilidad para el diagnóstico de ésta afección y puede evidenciar el posible hallazgo de lesiones asociadas. Tener presente que este estudio en un niño, puede llegar a requerir anestesia. Sólo la artroscopía dará un diagnóstico de certeza, analizando bajo visión directa los elementos intraarticulares de modo estático y dinámico.

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La clasificación La clasificación utilizada es la de Watanabe. Tipo I Completo Tipo II Incompleto Tipo III Tipo ligamento de Wrisberg Antes de plantear cualquier tratamiento, se debe corroborar la restricción que ésta patología causa en la actividad deportiva del niño, o simplemente durante su vida normal. Si los síntomas persisten más allá de los 3 a 6 meses, se evaluará la exploración artroscópica, excepto que los episodios de bloqueo determinen la necesidad de acelerar los tiempos. La cirugía artroscópica consiste en analizar y resolver las causas que generan los síntomas. Tanto en el tipo I y en el II, se deberá realizar un remodelado meniscal mínimo, tratando de conservar la mayor cantidad de tejido meniscal posible, comprobando bajo visión directa la movilidad articular sin interposición alguna. Es importante durante la cirugía, explorar las posibles lesiones asociadas que pudieron encontrarse en los estudios complementarios (osteocondritis disecante, plicas sinoviales, inflamaciones sinoviales idiopáticas, entre otras). Respecto del retorno deportivo, dependerá de cada caso particular. Algunos niños logran una recuperación de un modo más rápido, en cambio, otros pacientes pueden persistir con una actitud en flexión, lo que retrasa el retorno deportivo. La rehabilitación se basa en la recuperación de la extensión de la rodilla y en el fortalecimiento del aparato extensor, como así también una recuperación de los músculos isquiosurales. Diferenciamos lo que es el alta médica traumatológica, la cual puede estar entre 1 a 3 meses del alta deportológica, la cual se define como aquella que le permite al jugador reincorporarse al alto rendimiento con riesgos mínimos a presentar una nueva lesión. Sugerimos que la reinserción del niño deportista a su actividad normal sea llevada a cabo con cautela y de modo progresivo, sin que el tiempo de recuperación sea una variable imprescindible. Avulsión de las espinas de la tibia La fractura por avulsión de la espina tibial es una entidad de presentación poco frecuente que, en la mayoría de los casos, se describe en el aparato locomotor en crecimiento. El mecanismo de lesión que produce en el niño una fractura de espina tibial, es más probable que en el

adulto, produzca la ruptura del LCA. Debemos tener presente que se trata de una lesión que requiere alto impacto para que se produzca, lo cual permite la posibilidad de que el paciente presente lesiones asociadas a descartar. Las publicaciones bibliográficas, hacen referencia a una entidad propia por “caída de la bicicleta”, pero de hecho puede producirse también durante la práctica deportiva. La clasificación más utilizada, según el grado de desplazamiento del fragmento avulsionado, es la descripta por Meyers y McKeever. Tipo I.- Avulsión no desplazada de la eminencia tibial Tipo II.- Avulsión desplazada más de 2 mm. Hay contacto posterior en bisagra Tipo III.- Avulsión desplazada totalmente sin contacto del fragmento con el lecho óseo. Este Tipo III ha sido subdividido en III A y III B. Tipo IV.- Conminución del fragmento avulsionado.

Figura 3. Rx de rodilla. Avulsión de la espina tibial. Cartílagos de crecimiento aún abiertos.

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El médico de equipo puede encontrarse con un paciente que presenta el antecedente inmediato de un traumatismo de rodilla, con derrame articular de rápida instalación, dolor e impotencia funcional que le impide continuar con la actividad deportiva. El niño deportista, a su vez, puede referir la sensación de que “algo se ha soltado”. Se tomarán las medidas necesarias para el traslado a un centro asistencial, con la correcta inmovilización del miembro y acompañado por los responsables del niño. La radiografía simple de rodilla, es el método estándar a utilizar para las fracturas de la espina tibial, y de hecho, es el perfil en particular útil para evaluar el grado de desplazamiento y el tipo de fractura. Tener presente la posibilidad de que en los pacientes esqueléticamente inmaduros, el tamaño real del fragmento puede ser significativamente mayor que lo que aparece en una radiografía, debido a la presencia del componente cartilaginoso en el fragmento. La RMN puede orientar en el diagnóstico de lesiones concomitantes de otras estructuras articulares al igual que la tomografía. El tratamiento de las fracturas de la espina tibial va a depender tanto del grado de desplazamiento del fragmento y la probable interposición de estructuras que impidan la reducción del mismo, como de las probables lesiones asociadas. El objetivo del tratamiento será el de lograr una reducción anatómica del fragmento desplazado, garantizando la estabilidad de la articulación. › Tipo I: el tratamiento sugerido es la inmovilización con bota larga de yeso en extensión de rodilla, durante un período de aproximadamente 6 semanas. › Tipo II: el tratamiento ha sido controversial. Se pueden intentar la reducción cerrada y la inmovilización, luego de aspirar por punción la hemartrosis e inmovilizando en extensión. Algunos autores hacen referencia a la pérdida de reducción después del tratamiento conservador, por lo que aconsejan un estricto monitoreo. Si persiste el desplazamiento del fragmento en las radiografías laterales, se procederá a la exploración artroscópica para lograr la reducción y fijación del fragmento. › Tipo III: en este grupo, lo aceptado es la resolución quirúrgica artroscópica de inicio. Para mantener la fijación del fragmento puede utilizarse un autoencastre, la utilización de suturas, tornillos canulados o clavijas. Hay pocos estudios comparativos en la literatura para recomendar cuál sería la mejor opción de fijación.

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En general, este tipo de afección puede tener, en algunos casos, complicaciones como la pérdida de la extensión completa, una laxitud residual ligamentaria o la artrofibrosis. El médico de equipo deberá informar de las posibles complicaciones al paciente y a sus padres. Por lo tanto, la rehabilitación por parte de especialistas es crucial, la cual favorecerá la rápida recuperación y evitará complicaciones. Lesión del ligamento cruzado anterior en el aparato locomotor en crecimiento La lesión del LCA en el deportista adulto, es una patología bien conocida, con una metodología de estudio y tratamiento, en general consensuada, como consta en la mayoría de los estudios publicados en la literatura ortopédica. En cambio, la lesión del LCA en el niño deportista sigue siendo motivo de discusión académica en cuanto a la mejor alternativa terapéutica y el momento de ser realizada. La literatura actual, apoya la tendencia hacia el tratamiento quirúrgico temprano para restablecer la estabilidad de la rodilla y evitar un daño progresivo del cartílago articular o del menisco, pero el enfoque óptimo para la reconstrucción del LCA en éste grupo etario sigue siendo polémico. La incidencia de lesión del LCA en pacientes con esqueleto inmaduro está aumentando en relación a la popularidad de las actividades deportivas entre los niños y los adolescentes. Un mayor conocimiento de esta realidad por los médicos de equipo y el valioso aporte de los métodos de diagnóstico, ponen en evidencia este tipo de lesión de un modo más objetivo. El tipo de entrenamiento, la laxitud articular y los desejes en los miembros, pueden predisponer a la aparición de dicha patología. Es muy difícil conocer la verdadera incidencia de rupturas del LCA en la población pediátrica, por lo que el médico de equipo deberá tener presente los antecedentes de los niños incorporados a los planteles, puesto que podría haber una eventual lesión no diagnosticada. Los atletas con lesiones de LCA pueden presentar hasta diez veces más probabilidades de desarrollar patología degenerativa de aparición temprana en la rodilla que limite su capacidad de participar en los deportes. Para arribar al diagnóstico de lesión de LCA en el niño y en el adolescente, deberemos tener presente algunas cuestiones. Es importante corroborar el relato de un antecedente traumático previo, que pueda ser descripto de modo franco. De alguna manera, el niño hará mención a algún episodio traumático que lo alejó de la práctica deportiva. Entre un 10% - 65%

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de las rodillas pediátricas con hemartrosis traumática aguda, han sido relacionadas a la lesión del LCA reportadas en diversas series. Es posible que el niño describa algún chasquido audible en el momento de la lesión, seguido de dolor, derrame articular e impotencia funcional, teniendo que abandonar la práctica deportiva, o simplemente, refiera que “algo raro le pasó a su rodilla”, sin poder identificar los síntomas con precisión. Tener presente, que muchos atletas no tienen la posibilidad de acceder rápidamente a la atención médica o son ellos quienes subestiman los síntomas, pudiendo continuar con su actividad y repitiendo los episodios de inestabilidad. Esto hace posible el desarrollo de lesiones condrales y/o meniscales, que derivan finalmente en una consulta por sintomatología meniscal asociada. En el examen físico, se debe tener en cuenta que la laxitud ligamentaria, característica del aparato locomotor en desarrollo, puede dificultar la objetividad de las pruebas clínicas que evidencian la inestabilidad articular. Rodillas aparentemente inestables al examen físico, pueden presentar una laxitud fisiológica. El análisis de la extremidad contralateral puede aportar datos al diagnóstico. Las maniobras que evidencian inestabilidades de rodilla en el paciente adulto, también se pueden evidenciar en el paciente pediátrico. La radiografía de la rodilla puede descartar la avulsión de la espina tibial y la RMN aporta datos objetivos para el diagnóstico. Es importante la correcta interpretación de la misma; tener presente que la señal del LCA en el niño puede ser diferente de la que comúnmente se ve en una rodilla adulta. El tratamiento de las lesiones del LCA, en pacientes con fisis abierta, plantea controversias respecto de la elección del tratamiento oportuno en relación al potencial de crecimiento. Resulta más difícil elegir el mejor tratamiento en el niño, por el eventual daño que le pueden causar al potencial de crecimiento las técnicas quirúrgicas tradicionales, aunque los daños posteriores a la reparación, son infrecuentes. El médico de equipo deberá recordar que los extremos de fémur y tibia a ambos lados de la rodilla, proporcionan la mayor parte del crecimiento del miembro inferior. Será importante tratar de determinar la edad ósea con una radiografía de mano izquierda (atlas de Greulich y Pyle), para que permita identificar el potencial de crecimiento, dado que no es lo mismo una lesión antes del desarrollo, durante el mismo o una vez finalizado ese proceso. Puesto que cuanto más inmaduro es el aparato locomotor, mayor será el riesgo de deformidad y más grave la deformidad. En la literatura, varias series han demostrado los malos resultados

del tratamiento conservador en las lesiones de LCA en pacientes en desarrollo. En general, este tratamiento no está recomendado en deportistas, y algunas series hacen referencia a la asociación de lesiones meniscales y condrales respecto del retraso en el inicio del tratamiento quirúrgico, lo cual podría conducir a una artropatía degenerativa de modo prematuro. Sin embargo, algunos autores, consideran disminuir o anular la actividad deportiva a la espera de un estado madurativo más adecuado para la intervención. El paciente y la familia deben ser conscientes de las complicaciones mencionadas. En el caso de los niños pre púberes, se han publicado recientemente, técnicas alternativas que intentan disminuir las posibilidades de un freno fisario. Estas técnicas implican colocar el injerto en una posición no-anatómica, o injertos de menor diámetro, por orificios que no atraviesan los centros de crecimiento. Los resultados de estos métodos han sido sorprendentemente buenos, y muchos niños regresan al deporte sin necesidad de realizar un procedimiento posterior. En adolescentes púberes, la preferencia es realizar una técnica transfisaria, con los túneles a través de ambas fisis, con injerto autólogo de isquiosurales, y fijación con dispositivos de suspensión, que no atraviesen la placa de crecimiento. En adolescentes mayores acercándose a la madurez esquelética con un mínimo crecimiento restante, la reconstrucción del LCA es similar a las técnicas recomendadas en poblaciones adultas. El médico de equipo deberá tener presente que los pacientes esqueléticamente inmaduros deben ser emocionalmente maduros para colaborar de modo activo en la rehabilitación post la reconstrucción ligamentaria.

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Figura 4. RMN donde no se observa el LCA. Nótese las fisis abiertas

Conclusión El desafío para el médico de equipo es evitar la aparición de lesiones degenerativas en el adulto joven, relacionadas con la práctica deportiva. Nuevos desafíos diagnósticos se le abren a los especialistas en medicina del deporte, quienes deberán asegurarse de que el retorno a la actividad deportiva sea seguro, disminuyendo al máximo las posibilidades de instalar a futuro alguna patología degenerativa. Tener en cuenta que la prevención será efectiva solamente con la correcta educación del niño deportista y de su entorno. En definitiva, el problema no es la lesión en sí misma, sino el hecho de que se realice un tratamiento sin un diagnóstico correcto, de un modo subestimado y sin realizar un correcto seguimiento. Recordar que lesiones generadas en las etapas infanto juveniles, podrán generar adultos sedentarios.

Esguinces del tobillo Dr. Federico Torrengo - Rehabilitación: Lic. Martín Badano Los esguinces del tobillo son las lesiones ligamentarias más frecuentes en el deporte, con un claro predominio de las lesiones leves sobre las graves. El 85% son del complejo capsulo-ligamentario externo, el 10% de la sindesmosis tibio-peronea y el 5% del complejo ligamentario interno. Mecanismo de lesión El mecanismo de lesión puede ser: directo (traumatismo de un rival sobre el tobillo y pié) o indirecto (sin contacto, por el propio peso del cuerpo con el pié en contacto con el piso). De acuerdo a la dirección que provenga la fuerza que se aplica al tobillo, resultará la estructura comprometida: › Lesiones externas: mecanismo de inversión. › Lesiones internas: mecanismo de eversión › Lesiones de la sindesmosis: mecanismo de rotación externa con el pié fijo en flexión dorsal. Fisiopatologia El daño ligamentario dependerá de la combinación de la dirección, de la intensidad de la energía del movimiento, y de la posición del pié en el momento de la lesión. En el caso de las estructuras externas, la situación más vulnerable se da con el pié en inversión, y la secuencia de lesión del ligamento externo (el cual tiene tres haces), es de anterior hacia posterior. En primer

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término se lesiona el haz peroneoastragalino anterior (PAA), luego se asocia el haz peroneo calcáneo (PC) y finalmente el haz peroneoastragalino posterior (PAP), lo que ocasiona la rotura completa del ligamento externo. En cuanto a las estructuras internas, el ligamento deltoideo tiene dos planos: uno superficial y otro profundo. Lo que va a determinar si se afecta uno o los dos, es el pié en eversión y la energía del movimiento. Finalmente, la sindesmosis tibio-peronea, está compuesta por dos haces: uno anterior y otro posterior, mas la membrana interosea. La asociación del pié fijo en el piso con un movimiento de rotación externa afecta primero al ligamento tibio-peroneo anterior (TPA). Si le sumamos la energía del movimiento suficiente, se compromete luego el ligamento tibio-peroneo posterior (TPP), ocasionandola rotura completa de la sindesmosis con la consiguiente diastasis tibio-peronea. Clasificación Esguinces externos del tobillo: se dividen en tres grados según la clasificación de anatomopatológica de Castaing1 con radiografías dinámicas en agudo (bostezo y cajón). › Grado I: lesión del PAA › Grado II: lesión del PAA + PC

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› Grado III: lesión del PAA + PC + PAP Esguinces internos del tobillo: se clasifican en dos tipos de acuerdo al grado de compromiso del ligamento deltoideo. › Lesión parcial: compromiso de un solo haz del ligamento deltoideo › Lesión completa: compromiso de los haces del ligamento deltoideo. Esguinces de la sindesmosis: Se clasifican en tres grados de acuerdo al compromiso ligamentario y a la presencia o no de diastasis tibio-peronea, según la clasificación de Gerber:2 › Grado I: dolor TPA, sin rotura, sin diastasis tibio-peronea. › Grado II: rotura TPA, sin diastasis tibio-peronea. › Grado III: rotura TPA + TPP, con diastasis tibio-peronea. Examen en el campo de juego Cuando el médico asiste en el campo de juego a un deportista que sufrió un esguince del tobillo, se encontrará con los signos de impotencia funcional y dolor agudo. Lo más frecuente es que el deportista manifieste que “se le dobló el tobillo”, en ese momento deberemos determinar con un examen breve la gravedad de la lesión y su continuidad en la competencia. El algoritmo debería ser: › Palpar prominencias óseas (maléolos y base del 5to. MTT) en busca de dolor exquisito que suponga una fractura. › Palpar los ligamentos externos, interno y la sindesmosis en busca de dolor puntual. › Realizar maniobras de estabilidad: el cajón anterior es la maniobra que más fácil se puede realizar al deportista con la media y el calzado deportivo puesto (incluso con el vendaje), y que dará la información sobre el estado del PAA. Una maniobra combinada de eversión y rotación externa con el pié fijo dará información del ligamento deltoideo y la sindesmosis. En todas estas maniobras, el aumento del dolor o la sensación de inestabilidad en nuestras manos nos orientará a una lesión de gravedad. › Por último, hacerlo caminar, intentar un trote, giro o salto, dará información de la capacidad funcional del deportista para decidir su continuidad en el campo de juego. Examen clínico completo Una vez que el deportista se encuentra en una camilla y con el tobillo descubierto, se llevará a cabo el examen completo que nos dará una doble información: saber cuál es la estructura comprometida y si clínica-

mente es una lesión leve o grave (si hay o no rotura ligamentaria). › Interrogatorio: es clave saber si es el primer episodio que sufre o se trata de una lesión crónica. El médico debe pedirle al deportista que relate la jugada para interpretar el mecanismo que terminó en la lesión. › Ver caminar al deportista. Si no apoya, pensar en una fractura. Palpar las prominencias óseas (Reglas de Ottawa). › La presencia de hematoma, que surge de forma inmediata a la lesión, puede sugerir una lesión grave3. › Determinar la estabilidad del tobillo: cajón y bostezo externo para el ligamento externo. Bostezo interno para el ligamento interno y test de compresión. Test de Hopkinson y de rotación manual externa para la sindesmosis. › Testear manualmente y contra resistencia, inversores y eversores del pié, en busca de alteraciones tendinosas. Revisar el tendón de Aquiles. Estudios complementarios Los estudios deben ser realizados en agudo y el médico debe acompañar al deportista a la sala de rayos. Cuanto menos tiempo pase desde el momento de la lesión, mayor sensibilidad diagnóstica. El algoritmo de estudios debería ser: Radiografías simples para descartar fracturas y diastasis tibio-peronea. Incidencias: frente neutro, frente en rotación interna, perfil de tobillo, y oblicua del pié. Radiografías dinámicas con estrés para determinar el compromiso ligamentario. Las maniobras deben ser realizadas por el médico (ese es el motivo fundamental por el que debe acompañar al deportista a la sala de rayos), y no es necesario hacerlas bajo anestesia. Incidencias: Rx comparativas (siempre), con bostezo externo y cajón para el ligamento externo, con bostezo interno para el ligamento interno, y en rotación externa forzada para la sindesmosis. El objetivo: comparar la apertura articular con el tobillo sano para diagnosticar la indemnidad o rotura ligamentaria. Medir la diferencia en grados para determinar el grado de lesión. Como se mencionó anteriormente, se utiliza la clasificación de Castaing, basada en las radiografías dinámicas en agudo, para determinar a cuál de los tres grados pertenece la lesión: › Grado I: bostezo comparativo de hasta 10º (rotura PAA) › Grado II: bostezo comparativo de 10º a 20º (rotura PAA + PC) › Grado III: bostezo comparativo de > de 20º (rotura PAA + PC + PAP)

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Bostezo externo

Grado I

Cajón anterior

Grado II

Resonancia Magnética Nuclear: en el caso del ligamento externo no la utilizamos para el diagnóstico de la lesión ligamentaria, pero si para diagnosticar lesiones asociadas; las más frecuentes son la contusión ósea medular del astrágalo (se visualiza edema óseo) y lesiones osteocondrales del astrágalo. En las lesiones del ligamento deltoideo, la RMN nos permitirá determinar la indemnidad o rotura de uno o los dos haces; en la sindesmosis tibio peronea, determinar si hay indemnidad ligamentaria, y en caso de rotura confirmar si la rotura es sólo del haz anterior o de ambos (anterior y posterior) lo cual se verá reflejado por la presencia de diastasis tibio-peronea. Enfoque del tratamiento El Tratamiento dependerá de la estructura afectada y el grado de lesión. Lesiones Externas: › En cualquiera de los tres grados se llevará a cabo un tratamiento conservador (tratamiento funcional). Lesiones Internas: › Cuando la rotura se presenta en un solo plano del

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Grado III

ligamento deltoideo, el tratamiento será conservador (inmovilización). › Cuando la rotura del ligamento deltoideo es completa, el tratamiento será quirúrgico. Lesiones de la Sindesmosis: › Con una rotura de ligamento TPA, el tratamiento será conservador (inmovilización). › En una rotura completa con diastasis, se tendrá que tratar en forma quirúrgica. Tratamiento conservador Lesiones Externas Independientemente del grado de lesión ligamentaria (I, II o III), el tratamiento conservador funcional bien realizado da resultados similares a la cirugía, por lo cual es el método de elección. No hay una sola manera de realizar el tratamiento funcional, el cual se basa en lograr una “movilidad controlada hasta que cicatricen las estructuras lesionadas”. El método que realizamos combina el uso de un vendaje elástico adhesivo, Walker y muletas, y luego rehabilitación.4 El protocolo varía según el grado de lesión:

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› Grado I (tiempo de tratamiento 4 semanas): vendaje elástico adhesivo (limitando la inversión del pié), sin restricción del apoyo. › Grado II y III (tiempo de tratamiento 6 semanas): son 3 semanas con vendaje elástico adhesivo (limitando la inversión del pié) protegido por un Walker y con uso de muletas (sin apoyo las 3 semanas). Luego continúa con 3 semanas de apoyo completo, sólo con el vendaje elástico adhesivo.

Lesiones Internas y de la Sindesmosis. En ambos casos se inmoviliza con una bota Walker durante 4 semanas y luego se prosigue con rehabilitación. Tratamiento quirúrgico Se reserva para dos casos: › Lesiones Internas con rotura completa del ligamento deltoideo, se realiza sutura en agudo por planos y se inmoviliza con una Walker durante 4 semanas. › Lesiones de la Sindesmósis con rotura de los dos haces y diastasis tibio-peronea, se realiza el cierre de la sindesmosis con uno o dos tornillos e inmovi-

lización con un Walker durante 4 semanas. A las 6 semanas se retiran los tornillos. Rehabilitación Lic. Martín Badano El objetivo de la rehabilitación en un paciente que ha sufrido un esguince de tobillo consiste no sólo en recuperar el estado previo a la lesión, sino en mejorarlo para evitar recidivas. El plan de rehabilitación implica disminuir toda secuela de dolor de los tejidos lesionados, conseguir la libertad de movilidad articular (en todos los planos del tobillo y del pie), restaurar el control neuromuscular alterado por causa del esguince, recuperar y potenciar los niveles de fuerza de todos los grupos musculares del tobillo, y que el paciente pueda volver a ejecutar los mismos niveles de actividad física previos a la lesión. La rehabilitación la planificamos en tres etapas generales para todos los grados de los esguinces, teniendo en cuenta que el logro de los objetivos depende de la gravedad de la lesión inicial y el tiempo que estuvo con el vendaje funcional (movilidad controlada). En una primera etapa, con fisioterapia y terapias manuales se tratan las estructuras lesionadas con el fin de eliminar el dolor, los edemas residuales y una flexibilidad cápsulo-ligamentaria. Con ejercicios pasivos, activos y asistidos, se busca la máxima excursión articular sin limitaciones. Para los casos más graves, se debe reeducar la marcha. Se inician los trabajos de fuerza isométrica en diferentes posiciones articulares (neutra, flexión plantar, flexión dorsal, inversión y eversión). Como medios fisioterapéuticos se aconseja la magnetoterapia, láser, electroterapia, ultrasonido y crioterapia. En la segunda etapa, se inicia la fase más importante de la rehabilitación que son los trabajos de propiocepción y de fortalecimiento específico. Para la rehabilitación de la propiocepción, se implementan estímulos progresivos, desde los ejercicios simples o básicos, hasta los más complejos y avanzados; donde la dificultad al comienzo sea mínima hasta llegar a ejercicios altamente complejos. En un comienzo serán ejercicios con apoyo bipodal, para luego ser unipodales; ejercicios con ojos abiertos y luego con ojos cerrados, con superficies relativamente estables y luego altamente inestables, sin la intervención de una fuerza externa que altere el control del paciente para luego permitirle al rehabilitador alterar y dificultar el control del paciente para que sea más exigente el trabajo. En principio sólo con el propio cuerpo y luego con elementos secundarios, como

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pelotas, raquetas, u otros elementos que impliquen más atención en el paciente. La velocidad en la ejecución también irá variando, se inicia a baja velocidad y luego a altas velocidades. Se debe diagramar un plan de ejercicios específicamente propioceptivos de 30 minutos por sesión. La restauración propioceptiva se restablece promediando la 4ta semana de trabajo. Para la recuperación de la fuerza se utilizan los ejercicios concéntricos, para terminar con los excéntricos y combinados de estos dos últimos. Se recomienda utilizar bandas elásticas de diferentes durezas, trabajos manuales realizados con el kinesiólogo y máquinas como poleas, prensas, etc. Las cargas irán en aumento tanto en volumen como en resistencia, para generar calidad en la ejecución, llegando a la sensación de cansancio muscular. Nunca aconsejamos el trabajo de fortalecimiento con fatiga muscular. Se debe iniciar un protocolo de 3-4 series de 10-12 repeticiones de cada grupo muscular. Aproximadamente la restauración de los niveles de fuerza previos a la lesión se consiguen entre la 4ta y 6ta semana. En la tercera etapa, se contempla la rehabilitación con actividad física (trabajos aeróbicos, desplazamientos en diferentes direcciones, saltos, ejercicios reactivos, trabajos con los elementos propios del deporte) que permiten la recuperación total de la lesión y devuelven al paciente la confianza y seguridad en su tobillo y actividad deportiva. Comentarios Personales Aconsejamos para dar el alta competitiva realizar una batería de test propioceptivos-funcionales y de fuerza. En el área propioceptiva-funcional los Hopping Test más usados son: el “Salto a una pierna” por distancia, “Salto a una pierna” sobre 6 metros y cronometrado, el “Triple salto” por distancia y el “Salto triple a una pierna cruzado” por distancia. Y en el área de fuerza, la evaluación isocinética es el método más objetivo y fiable en la actualidad. Se realizan test concéntricos y sobre todo excéntricos para inversores y eversores de tobillos. El rango de velocidades para evaluar el tobillo van de los 30º/seg a los 180º/seg. Debemos hacer la comparación bilateral en todas las evaluaciones y que el déficit no sea mayor del 10% con el lado sano. Tips Otras maneras de evaluar la fuerza de tobillo y en especial la inversión-eversión, es por medio de bandas elásticas, máquinas de poleas o manualmente. Igualmente que con la isocinesia, el déficit no debe superar el 10% en la comparación bilateral.

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Desde un punto de vista osteopático aconsejamos comprobar y resolver las disfunciones de compresión tibiotarsiana, anterioridad del astrágalo, interna de calcáneo, descenso de la pareja escafoides-cuboides, cabeza de peroné posterior e ilíaco posterior con manipulaciones osteopáticas. Criterios de retorno deportivo 1- Respetar tiempos biológicos: cicatrización y compensación neuromuscular. Los tiempos habituales son de 8 semanas en las lesiones de Grado I y de 10 semanas en las lesiones de Grado II y III. 2- Completar el protocolo de rehabilitación. 3- Confirmar la compensación muscular (fuerza inversora y eversora) mediante evaluación de fuerza (con método Isocinético u otro). Conclusión El éxito en el tratamiento de un esguince del tobillo, se basa en realizar un diagnóstico de certeza adecuado (determinar el grado de lesión del ligamento), en el control de las etapas del tratamiento funcional, una adecuada rehabilitación, y en respetar los criterios para el retorno deportivo. De esta manera, las posibilidades de recidiva serán mínimas. Bibliografía consultada: 1. Castaing J, Delplace J. Entorses de la cheville. Interét de l’étude de la stabilitédans le plan saggitalpour le diagnostic de gravité. Recherche radiographique du tiroir astragalien antérieur. Rev. Chir. Orthop. 1972;58:51-63. 2. Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero RA, Taylor DC. Persistent disability associated with ankle sprains: a prospective examination of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998;19:653-660. 3. vanDijk CN, Lim L, Bossuyt P, Marti R; Physical Examination is sufficient for the diagnosis of sprained ankles J Bone Joint Surg 1996;78-B958-62. 4. Paús V, Torrengo F, Bourdoncle F, Del Compare P, Filipe A.: Tratamiento funcional de los esguinces externos agudos graves del tobillo. Rev. Asociac. Argent. Traumatol. del Deporte. 2004;11(1):26-35.

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Inestabilidad crónica del tobillo Dr. Pablo Yema - Rehabilitación: Lic. Gonzalo Echegaray Definición, fisiopatología y mecanismo La inestabilidad crónica del tobillo es una anormalidad que se caracteriza por producir en el paciente una sensación “de que el tobillo se va”, miedo o dificultad para caminar sobre terrenos irregulares, que puede presentarse con dolor. Esta sintomatología es producto de la lesión de alguno de los tres haces del ligamento externo (peroneo astragalino anterior, peroneo calcáneo y peroneo astragalino posterior, en orden decreciente de frecuencia). Se da luego de esguinces leves a repetición, pero también puede ser consecuencia de un esguince grave mal tratado. Otras causas menos frecuentes son: debilidad muscular, alteraciones neurológicas, displasias óseas, luxación de los peroneos o diastasis tibio perónea. Clasificación Se divide en: › Inestablidad mecánica: causada por una lesión ligamentaria de cualquier grado, que no cicatrizó, ya sea por no haber sido tratada o por haber sido tratada inadecuadamente. El paciente percibe la inestabilidad y el médico la constata por medio de las maniobras de cajón y bostezos. Las Rx con estrés confirman la apertura articular patológica. Se debe a una falla en la cicatrización. › Inestabilidad funcional: es una lesión ligamentaria que si cicatrizó, pero la rehabilitación fue inadecuada. El paciente percibe la inestabilidad y el médico al revisarlo encuentra la articulación estable, pero sí constata un déficit de fuerza o propioceptivo. Otro factor que puede dar inestabilidad es una lesión asociada (tendinosa u osteocondral). Se debe a una falla en la rehabilitación. Examen en el campo de juego Dada la característica crónica de esta afección, el diagnostico se realiza en el consultorio. Sin embargo, en el campo de juego se puede manifestar como dolor, inseguridad para pisar o esguinces a repetición o sin causa aparente. Examen clínico completo › Inspección: se debe evaluar el apoyo y la posición del retropie, especialmente buscando un retropie varo. También tumefacciones, deformaciones, cambios de coloración o temperatura producto de

tenosinovitis, esguinces, etc. › Palpación: se explora mediante presión, con el dedo del examinador, los sitios de inserción y recorrido de los distintos ligamentos, estructuras oseas, tendones y cápsula articular, buscando anormalidades de los mismos. › Movilidad: se testea la movilidad pasiva y activa, a partir de la medición con el goniómetro, para evaluar si existe una disminución del rango articular. › Estabilidad: el estado ligamentario se evalúa con las maniobras de estabilidad: cajón anterior y bostezo externo e interno. › Fuerza muscular: tests manuales contra resistencia, comparando con el miembro contralateral en los cuatro planos de movimiento del tobillo, inversión y eversión, y flexión plantar y dorsal, permiten evaluar el déficit comparativo o dolor en dichas maniobras. › Propiocepción: se utiliza el test modificado de Romberg; el paciente se tiene que parar sobre el tobillo normal con los ojos abiertos y luego cerrados, y después repetir la maniobra sobre el tobillo lesionado. Estudios complementarios Se deben tomar radiografías simples para descartar lesiones óseas agudas o degenerativas. Las radiografías con estrés son útiles para comprobar la estabilidad articular y a partir de ellas clasificar el tipo de inestabilidad. Se pueden hacer ecografías, sin embargo son muy operador dependiente. La RMN es un método útil para evaluar los ligamentos, solo en manos de un imagenólogo experto, se puede ver la rotura, edema, laxitud o imagen sinuosa o la ausencia del mismo; pero la mayor utilidad es para descartar lesiones asociadas como osteocondrales, edema óseo, sinovitis, cuerpos libres, fracturas ocultas, lesiones tendinosas o de sus vainas, etc. Rehabilitación Lic. Gonzalo Echegaray Para generar un protocolo exitoso en la rehabilitación de esta patología se debe determinar cuál es el origen de la inestabilidad, si la misma es causa de un déficit en las estructuras pasivas, en el sistema muscular, en el control motor o bien como sucede más frecuentemente una combinación. Nuestro enfoque en la rehabilitación no debe pasar

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por las estructuras pasivas, y más allá de fortalecer la musculatura encargada de estabilizar la articulación, nuestro principal objetivo es generar una correcta retroalimentación entre la información que llega desde los receptores (cápsula, ligamentos, músculos, tendones, piel) y la respuesta muscular resultante. El kinesiólogo debe trabajar para armonizar el funcionamiento de los grupos musculares agonistas, antagonistas y sinergistas; y entrenarlos para generar respuestas rápidas y adecuadas para cada situación que se pueda generar dentro de una práctica deportiva. Un deportista con inestabilidad crónica de tobillo, ha pasado por varios episodios de esguinces y seguramente tiene un déficit propioceptivo que hay que corregir. No tiene la capacidad de estabilizarse de manera inconsciente y automática, por lo tanto, hay que realizar ejercicios que busquen la concientización de la posición articular tanto en la estática como en la dinámica. Por eso el paciente primero debe realizarlo de forma consciente para que luego lo haga de manera inconsciente. La progresión de la rehabilitación propioceptiva va desde lo más simple a lo más complejo. Un ejercicio inicial puede ser llevar el tobillo de manera pasiva a una determinada posición para que luego imite la misma con el miembro contralateral. Por lo tanto se comienza con ejercicios estáticos para avanzar luego a los ejercicios dinámicos. Primero en bipedestación se va disminuyendo la base de sustentación, hasta trabajar de manera monopodal de una superficie estable a una inestable (colchoneta, planos inclinados, mini trampolín, medio balón de estabilidad). La información propioceptiva es aportada por tres sistemas: vestibular, somatosensorial y visual. Esta última se puede intervenir para trabajar la propiocepción del tobillo, en un primer momento se utilizará como una herramienta facilitadora, por ejemplo usando espejos, para luego en una etapa más avanzada trabajar con los ojos cerrados. Así bloqueamos una vía de acceso de información sensorial-propioceptiva y el trabajo se concentra en las aferencias del tobillo, a la que luego se le iran sumando elementos de distracción. Dentro de los ejercicios dinámicos se debe progresar los saltos de la misma forma que lo hicimos con los ejercicios estáticos. Los ejercicios de cambio de dirección, variación de la velocidad y coordinación son fundamentales para luego reeducar de los gestos deportivos más exigentes para el tobillo en cada disciplina. Sólo cuando el deportista ha logrado estabilidad en una fase se puede progresar a la siguiente, evitando así posibles recidivas. Los ejercicios en cadena cinemática cerrada son

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más recomendables para el trabajo propioceptivo, ya que se trabaja mejor la co-contracción de los músculos agonistas y antagonistas que son importantes para estabilizar la articulación. La fuerza muscular se puede trabajar a lo largo de la rehabilitación generando diferentes tipos de contracción. Quizás en un primer momento se deba trabajar de forma isométrica por el dolor, pasando luego a la concéntrica, pero lo principal cuando se trata de una inestabilidad crónica es trabajar la fuerza excéntrica, ya que al momento de sufrir una entorsis, el grupo muscular encargado de resistir genera este tipo de contracción. Por ejemplo, cuando el tobillo sufre una inversión brusca, los eversores son sometidos a un trabajo excéntrico. Entonces se deben incluir dentro de la rehabilitación ejercicios que generen tensión muscular mientras estos se estiran. El tobillo es un eslabón dentro de una cadena cinemática y su estabilidad está influenciada por el funcionamiento y la indemnidad del resto. Por eso, no deben excluirse de la rehabilitación ejercicios para los músculos profundos, estabilizadores de la rodilla, cadera y zona media. Un tobillo estable es aquel que al ser sometido a un estrés responde con una fuerza rápida, medida y equilibrante. A devolver esta capacidad debe apuntar la rehabilitación. Tratamiento quirúrgico En todos los casos se debe comenzar con tratamiento conservador. Una buena rehabilitación es esencial por dos motivos: en primera instancia resuelve el problema si se trata de una inestabilidad funcional; y si se trata de una instabilidad mecánica, muchas veces compensa funcionalmente, evita o retrasa la cirugía, y en caso de llegar a la instancia quirúrgica, el trabajo de rehabilitación previo mejorará la evolución post quirúrgica. Se debe trabajar en ejercicios de fortalecimiento especialmente de peroneos laterales y en rehabilitación propioceptiva. En caso de cirugía hay varias técnicas: 1. Reparación anatómica 2. Reconstrucción anatómica 3. Reconstrucción no anatómica 1. Reparación anatómica Para muchos autores es la primera opción, en pacientes con buenos tejidos, que no presenten cirugías previas, se utiliza la técnica de Brostrom, que consiste en reparar los ligamentos desgarrados, con suturas término-terminales o imbricación de los te-

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jidos lesionados. Se puede reforzar con arpones o grampas, y realizar a cielo abierto o por artroscopía. Gould propuso un refuerzo de éstas suturas con tejido del ligamento astrágalo calcáneo y del retináculo extensor. También se pueden realizar aumentaciones con materiales sintéticos. 2. Reconstrucción anatómica: en este caso se busca reproducir la anatomía ligamentaria, con injertos tendinosos autólogos o alogénicos. Se realizan fijaciones en los sitios de inserción ligamentaria anatómica original, se fijan con arpones, tornillos interferenciales o sistemas de poste con arandelas. De esta manera se busca evitar alterar la anatomía, estabilidad y cinemática original del tobillo. Las indicaciones para esta técnica incluyen la mala calidad original de los tejidos o cirugía de revisión. 3. Reconstrucción no anatómica: incluye las técnicas de Evans, Elmslie, Watson-Jones, etc. La de Chrisman-Snook es la más recomendada y con los mejores resultados publicados. En éste procedimiento se toma la mitad del tendón del peroneo lateral corto, se deja su inserción en el 5to. metatarsiano, se lo dirige al maléolo peroneo previa fijación al astrágalo y luego al calcáneo. De esta manera se reconstruyen los ligamentos PAA y PC. Este método no sacrifica significativamente la fuerza de los peroneos laterales y brinda más estabilidad que los otros métodos no anatómicos.

Resumen de tratamiento quirúrgico A modo de resumen se puede decir que la primer opción es la técnica de Brostrom-Gould. En caso que la calidad de los tejidos sea mala, la segunda opción es la técnica de reconstrucción anatómica de Colville, en la cuál se reconstruyen los ligamentos con injertos tendinosos libres. Las técnicas no anatómicas se reservan como cirugías de rescate, su uso está disminuyendo debido a que alteran la anatomía normal, pueden disminuir la fuerza de los peroneos laterales y modifican la biomecánica de articulaciones sanas como la subastragalina. Bibliografía consultada: › › ›

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Amor, Ricardo Tito. Pierna, tobillo y pie. Càmara Argentina del Libro, 2009. Buenos Aires. Helal, Basil; Rowley, David I; Cracchiolo III, Andrea; Myerson, Mark S. Surgery of Disorders of the Foot and Ankle. Martin Dunitz, 1996. Fiks G, Simonovich Z. Lesiones ligamentarias del tobillo: nuestro enfoque terapèutico: Actas y trabajos de la Soc. Arg. De Med. Y Cir. Del pie Bs As. Noviembre 1987. Niño Gomez D, Macklin A, Rodriguez Castells F, Abelastain R, Ibarra I. Inestabilidad lateral del tobillo. Rev. Asoc. Arg. De Ortop y Traumatol, vol 56 N4, pag. 500-506. Piñeyro M. Nuestra conducta en el tratamiento de las lesiones capsuloligamentarias graves del tobillo. Rev. AAOT, vol 56 Nº3, pag. 400-404. Keith W Chan, Bryan C Ding, Kenneth J Mroczek. Acute and Chronic Lateral Ankle Instability in the Athlete. Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2011;69(1):17-26. Miller AG, Raikin SM, Ahmad J. Near-anatomic allograft tenodesis of chronic lateral ankle instability. Foot Ankle int, 2013 Nov;34(11):1501-7 Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E. Lateral ligament reconstruction with allograft in patients with severe chronic ankle instability. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Feg;134(2):263-8 Ferran NA, Oliva F, Maffulli N. Ankle Instability. Sports Med Arthrosc, 2009 Jun;17(2):139-45 Giza E, Shin EC, Wong SE, Acevedo JI, Mangone PG, Olson K and Anderson MJ. Arthroscopic suture anchor repair of the lateral ligament ankle complex. Am J Sports Med Vol. 41 Nº11 2013.

Síndromes de fricción del tobillo Dr. Roberto Avanzi El impingiment syndrome es un término ingles, es una palabra inglesa que implica dolor por fricción de una articulación, en este caso entre la tibia y el astrágalo. Como

consecuencia irá limitando el rango de movimiento articular con dolor y limitaciones, primero en un primer momento en la actividad deportiva, y luego en la vida diaria.

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Fisiopatologia Si partimos de que todo movimiento repetitivo en el tiempo producirá microtraumatismos óseos y sinovitis local podremos empezar a entender el mecanismo de producción. Los esguinces de tobillo, sobre todo si son recurrentes, pueden dar lugar a dolor crónico y síndromes de fricción. Las causas por las cuales se originan los síndromes friccionales de tobillo aún hoy no están claramente determinadas y se necesitará más investigación para conocer la fisiopatología exacta del proceso. Tampoco está claro por qué habiendo imágenes nítidas de síndromes de fricción, no hay síntomas en la mayoría de nuestros pacientes. Clasificación La clasificación más común que utiliza el médico de equipo consiste en los síndromes de fricción anteriores y posteriores. El síndrome de fricción anterior se da fundamentalmente en el fútbol por el equino forzado que se produce al patear la pelota. Ese equino produce una sinovitis anterior donde paulatinamente se van depositando calcificaciones y lleva a la rigidez paulatina de la articulación con pérdida de la movilidad. El síndrome posterior se da también en el fútbol y en las bailarinas clásicas, por el repetitivo contacto compresivo sobre todo si hubiere un os trigonum hipertrófico en la pared posterior. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes deberán hacerse con fracturas por avulsión del ligamento tibioastragalino posterior, presencia de cuerpos libres, lesiones osteocondrales tibioastragalinas y tenosinovitis del flexor propio del hallux. Examen en el campo Dentro del campo de juego evaluaremos lo sucedido como una patología aguda deportiva ya sea por patear la tierra y/o sufrir un esguince de tobillo. Obviamente que si el deportista pateó la tierra tendrá un dolor agudo en la parte posterior del tobillo, simplemente por el mecanismo de flexión plantar, y nunca pensaremos en un síndrome de fricción hasta que le pidamos la radiografía (Rx) o resonancia magnética (RNM) en los días posteriores y observemos que lo que hasta ese momento no le había dado ningún síntoma, a partir de ahí, seguramente se lo dará en forma crónica. Examen en el consultorio y estudios complementarios En el momento que el médico evalúa al jugador fuera de la cancha, éste puede referir dolor a la flexión

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plantar y/o dorsal y el paciente se tocará con un dedo la zona dolorosa. Cuando son pacientes muy sensibles, refieren dolor en toda la zona anterior o posterior y lejos de ayudarnos nos confunden, pero generalmente uno en la palpación siempre toca una zona puntual, que nos lleva usualmente al diagnóstico sin necesidad de estudios alternativos. Recuerden siempre que quien no lo piensa no lo diagnostica y si no estamos seguros sobre el diagnóstico es conveniente pedir una Rx simple, frente y perfil, y una RNM. Tratamiento El médico siempre debe partir del tratamiento menos agresivo, antes de llegar a lo más agresivo, que es la cirugía. Por lo tanto en un deportista de elite, comenzamos acorde a la sintomatología que presenta. Partimos de la base que deberíamos suspender todo lo que sea piso duro, por lo tanto le recomendamos al preparador físico personalizar el entrenamiento, aumentando el entrenamiento la rutina en bicicleta, elíptico, aquagym, natación, y bajando al mínimo el trote y todo lo que sea impacto. Si fuese necesario se le coloca taloneras siliconadas para amortiguar el trote y se lo obliga a entrenar tan sólo con zapatillas (tipo nike air o similares), y sólo usará los zapatos botines de fútbol el día del partido. El kinesiólogo se ocupará de la fisioterapia, brindará masaje de fricción profunda y trabajará en la fuerza muscular y movilidad articular. Según las circunstancias y el diagnóstico, el médico evaluará si le hace o no una infiltración cortico anestésica. Si en los próximos 3 a 4 meses persiste el dolor del síndrome de fricción, se deberá operar previo acuerdo entre el jugador, el médico y el cuerpo técnico. Actualmente la artroscopia, sea por vía anterior y/o posterior, está muy desarrollada y los resultados son uniformemente buenos, y el atleta puede retornar a la práctica de cuatro a seis semanas y los pacientes regresar a sus actividades normales. La artroscopia por vía anterior resulta más fácil para los médicos jóvenes, no así el abordaje posterior, que requiere una curva de aprendizaje más demandante. En el procedimiento por vía posterior es muy importante entrar siempre por externo y apuntarle al hallux. El momento más crítico del que tiene que empezar el abordaje posterior son los primeros minutos del abordaje, pues cuesta atravesar la almohadilla adiposa pretendinosa aquileana donde la visibilidad para el cirujano es nula. En algunos casos es recomendable hundir la cánula hasta el hueso con el romo y recién ahí cambiar el

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romo por el artroscopio. Para ello siempre se debe tener presente que el enemigo (paquete vasculonervioso) está en retromaleolar medial, y por lo tanto, es muy importante apuntarle directamente al hallux y de ahí para la parte lateral, donde no hay nada importante que lastimar. pero nunca a medial. Otra recomendación importante para el cirujano hasta que le adquiera la mano al procedimiento, es que siempre en el síndrome de fricción se anime a resecar un poco más de lo que ven y piensan, pues al principio por temor o desconocimiento tendemos uno tiende a resecar poco y puede traer como consecuencias una reoperacion. Conclusión final El diagnóstico del síndrome de fricción del tobillo es generalmente tardío. Es una enfermedad lenta y progresiva que irá limitando el rango de movimiento articular con dolor y limitaciones, primero para la actividad deportiva y luego para la vida diaria. Las causas por las cuales se originan los síndromes friccionales de tobillo aún hoy no están claramente determinadas. Tampoco está claro por qué habiendo imágenes nítidas de síndromes de fricción, no hay síntomas en muchos de nuestros pacientes. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes debe-

rán hacerse con fracturas por avulsión del ligamento tibioastragalino posterior, presencia de cuerpos libres, lesiones osteocondrales tibioastragalinas y tenosinovitis del flexor propio del hallux. El médico debe comenzar siempre con un tratamiento conservador y si a los tres meses persiste el dolor deberá recurrir a un procedimiento quirúrgico. Deberán recordar que el error más habitual en los que comienzan su aprendizaje en la cirugía del síndrome de fricción de tobillo es resecar en forma insuficiente la parte ósea anterior y/o posterior y la mayoría de las veces estos pacientes requerirán una nueva artroscopia. Una de las cuestionas más importantes en el abordaje posterior es que el “enemigo” es el paquete vasculo nervioso que se encuentra retromaleolar interno, por lo tanto tenemos que movernos del flexor propio del hallux a lateral. Luego de la intervención quirúrgica al deportista el promedio al retorno deportivo consta de entre 3 a 4 semanas. Bibliografía consultada: ›

Williams M, Ferkel R. “Subtalar Arthroscopy: Indications, Techniques and Results”. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 4 : 350-365, 1998. › Van Dijk C. “Hindfoot Endoscopy” Sports Medicine and Arthroscopy Review. Vol 8, Nro.4 (October-December) 2000 pp 365-37126.

Lesiones osteocondrales de la polea astragalina Dr. Vicente Paús, Dr. Ariel Graieb Introducción La confusión a nivel de la literatura mundial con respecto a la terminología y a la fisiopatología ponen de manifiesto que el origen de las lesiones osteocondrales de la polea astragalina no es clara hasta la fecha.1 Representan el 1,5 % de las lesiones del tobillo2 y más del 50% fueron inicialmente diagnosticadas y tratadas como esguince de tobillo.3 Este alto porcentaje de errores en el diagnóstico inicial, en una patología poco frecuente en la práctica deportiva, es lo que motivó la presentación de este capítulo. Terminología En las publicaciones que tratan esta patología se emplean, muchas veces, diferentes términos para definir una misma lesión:4 osteocondritis, osteocondritis disecante, osteocondrosis, osteonecrosis, fractura transcondral o fractura osteocondral.

Reseña histórica La primera referencia de una lesión osteocondral secundaria a un traumatismo fue realizada en 1856 por Alexander Monro. En 1902, Kappis, utiliza el término de osteocondritis disecante que había sido acuñado por König para otras articulaciones. Rendu, en 1932, describió una fractura parcelar de la polea astragalina. El aspecto radiográfico era equiparable a los descritos por Monro y Kappis, lo que hizo que desde entonces los dos términos (lesión osteocondral y osteocondritis) hayan sido indistintamente utilizados.5 A pesar de la confusión terminológica, Roden6 fue capaz de diferenciar entre las lesiones externas o laterales, que serían secundarias a un traumatismo, y las lesiones internas o mediales, que no serían traumáticas y serían susceptibles de curarse espontáneamente. La principal referencia sobre el tema es un trabajo publicado por Berndt y Harty en 19597, en el que partiendo de estudios biomecánicos sobre miembros amputados,

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buscaron una explicación traumática para el origen de estas lesiones. Asimismo establecieron una clasificación de las imágenes radiológicas observadas. Con posterioridad, diferentes autores han estudiado la etiopatogenia de estas lesiones estableciéndose una concepción dualista sobre las mismas, que aún continúa discutiéndose. Existe incluso quiénes, como Girardier8, afirman que la osteocondritis disecante del astrágalo no existe, negando la posibilidad de un origen atraumático como fue postulado con anterioridad.6,9 Partiendo del estudio de más de 500 pacientes con lesiones osteocondrales, Flick y Gould encontraron que un 98% de las lesiones laterales y un 70% de las lesiones mediales del domo astragalino, se asociaban a un antecedente traumático.10 Teorías etiopatogénicas Se han postulado diferentes teorías sobre esta lesión: › Teoría traumática: actualmente se considera como la más probable, pero no puede ser admitida sin reticencias. No siempre es fácil relacionar una lesión con un traumatismo, ya sea porque el paciente olvida el traumatismo causal o porque se involucra erróneamente a un traumatismo como el origen de una lesión independiente. Las lesiones del astrágalo no escapan a estas premisas.11 Roden6 estableció que la localización externa es secundaria a un traumatismo, produciendo una fractura osteocondral que puede evolucionar a una osteocondritis disecante. O´Donoghue en 1966 reafirmó esta hipótesis. En 1959, Berndt y Harty7, realizaron estudios biomecánicos en los que objetivaron que el varo forzado junto a la flexión dorsal y rotación interna, provocan la compresión del borde externo de la polea astragalina con el maléolo peroneo, lo que produce la fractura parcelar de dicho borde si el ligamento lateral externo se distiende o se rompe. Las lesiones del borde interno serían por compresión de la cúpula en el varo forzado con flexión plantar y rotación interna. En una revisión de la literatura mundial y de su casuística personal, realizada por Kouvalchouk1,2, se encuentra en un 89,7% de las lesiones osteocondrales un claro antecedente traumático. › Teoría vascular: Mulfinger y Trueta12 demostraron que la vascularización del sector interno de la polea astragalina presenta cierta pobreza que puede explicar alteraciones vasculares, cualquiera sea el origen. Decoulx y Razemon13, Campbell y Ranawat14 y Bauer y Cols15, sugieren la existencia de alteraciones circulatorias locales unidas a factores trau-

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máticos o microtraumáticos para explicar aquellos casos de presentación bilateral. › Teoría microtraumática: Roden6 fue el primero en propugnar esta teoría para las lesiones de localización interna. Esta etiología es fácil de concebir sobre todo en el deportista y puede manifestarse de diversas maneras: fisuras del cartílago articular16, traumatismos condrales repetición17 o presiones excesivas sobre la zona interna del domo astragalino en la flexión dorsal que originaría la necrosis ósea.18 › Teoría de la osteocondritis: según Ribbing, el origen de estas lesiones sería una osteocondritis desarrollada sobre un núcleo de osificación supernumerario. Gérard19 afirma que en ciertas lesiones de localización medial del domo astragalino, no puede descartarse ni demostrar un origen traumático, y aunque su fisiopatología sea de difícil interpretación, tampoco existen razones para negar la existencia de osteocondritis como agente causal. › Teoría del quiste sinovial intraóseo: H.A. Yuan y Cols17 toman como hipótesis la formación de quistes sinoviales intraóseos producidos por el paso de líquido articular, a través de una fractura transcondral. › Teoría del aumento de la pinza maleolar: Blaimont y cols18 establecieron que cualquier causa que produzca un aumento de la pinza maleolar, se traduce en una modificación del reparto de las fuerzas a nivel de la superficie articular, que sería responsable de las lesiones internas. Hasta la fecha ninguna de estas teorías ha sido confirmada, pero se acepta la posibilidad de la sumatoria de los factores vasculares y traumáticos como la más posible. Grupos lesionales Basándonos en el trabajo de Gérard19 y en nuestras observaciones personales, decidimos dividir esta patología en cuatro grupos según la edad, localización de la lesión, existencia ó no de antecedente traumático y evolución lesional. › Grupo I: Osteocondritis, en pacientes con fisis abiertas y localización en ángulo supero-interno. Salter20 define la osteocondritis disecante como la necrosis avascular de un pequeño segmento tangencial al hueso subcondral, que puede ser separado o “disecado” de la restante porción de la epífisis, por el tejido fibroso reactivo y de granulación; de ahí el nombre de disecante. La etiología de la necrosis avascular inicial que se produce es desconocida. Cualquiera que sea la causa de la necrosis, los osteocitos mueren pero

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el cartílago articular superficial alimentado por el líquido sinovial permanece vivo. Este grupo esta caracterizado por pacientes menores a 20 años, con fisis abiertas y sin antecedente traumático evidente. La lesión frecuen-

temente se localiza en el ángulo interno del astrágalo. En general, son lesiones de buena evolución, que se curan si son diagnosticadas precozmente y pueden ser bilaterales.15,19 (figura 1) › El tratamiento es conservador a base de inmovilización y descarga.

Figura 1. Osteocondritis disecante. Rx, Artro-TAC cortes coronal y axial. › Grupo II: Fracturas osteocondrales, de localización en el ángulo supero externo y con antecedente traumático preciso reciente o alejado. Se trata de pacientes con fisis cerradas y se dan en el tobillo traumático agudo. Son diagnosticadas generalmente en el momento lesional y se acompañan frecuentemente de lesiones del ligamento lateral externo.

Son lesiones casi siempre externas y en la radiografía aparece claramente el trazo de fractura. El tratamiento va a depender del trazo, del tamaño del fragmento y del desplazamiento del mismo. En ausencia de tratamiento (casos no diagnosticados) evolucionan en un 33% hacia la artrosis.19 (figura 2)

Figura 2. Fractura osteocondral. Corte coronal. Imagen intraoperatoria › Grupo III: Lesiones osteocondrales con necrosis ósea, de localización en el angulo supero-externo o interno (crónicas o envejecidas). Este tipo de lesiones muchas veces son asintomáticas y un hallazgo radiológico. Se discute si se trata de una fractura osteocondral envejecida o la evolución natural de una osteocondritis no diagnosticada. (figura 3) Las lesiones osteocondrales crónicas de la polea astragalina, cualquiera que sea su etiología, se caracterizan por una lesión del hueso subcondral, con un cartílago articular secuestrado o en vías de serlo, pero sin lesión histológica. Jamás se ha encontrado condrolisis ni condronecrosis.2

Si seguimos los conceptos aprendidos con el profesor Kouvalchouk, frente a la necrosis ósea el mejor tratamiento es la ablación del fragmento osteocondral, el cureteado del lecho y el relleno con injerto de esponjosa. La existencia de necrosis prohíbe, desde nuestro punto de vista, esperar la curación por perforaciones a lo Pridie o por una simple secuestrectomía. Sólo la escisión completa del tejido óseo necrótico con relleno posterior de la cavidad con injerto de esponjosa, puede aportar la solución en la mayoría de los casos.1

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Figura 3. Osteonecrosis. RMN cortes coronal y sagital

› Grupo IV: Quistes mucosos intraóseos. Son el cuarto tipo de lesiones osteocondrales que se pueden localizar en la polea astragalina. En este caso, también se presenta con síntomas crónicos por un antecedente traumático. La TAC con contraste articular permite visualizar una imagen característica, la localización es interna o externa. Se trata de una imagen única y circular subcondral. Si se indica el apoyo y la movilidad del tobillo posterior a la inyección del contraste, el mismo suele penetrar la lesión, poniendo en evidencia la fisuración condral que podría ser el origen del quiste intraóseo.21

Figura 4. Quiste mucoso intraoseo. TAC cortes sagital, coronal y axial  Manifestaciones clinicas La edad más frecuente donde aparecen estas lesiones es entre los 10 y 30 años. En los niños, grupo I, la sintomatología más habitual es el dolor con marcha claudicante. En el grupo II las características son las de un tobillo traumático agudo, donde se deberán contemplar los diferentes diagnósticos diferenciales. El principal motivo de consulta de los pacientes encuadrados en el grupo III es el dolor. Generalmente existe un intervalo de un año entre el comienzo de los signos clínicos y la fecha de diagnóstico. Otros motivos de consulta pueden ser un edema residual, bloqueos, pseudobloqueos, rigideces y sensaciones de inestabilidad. Examenes complementarios › Radiografía simple: todo traumatismo de tobillo exige un examen clínico preciso por el cual se solicitarán radiografías standard: frente de tobillo neutro, frente de tobillo en rotación interna, perfil de tobillo y oblicua del pie. Dado que el examen radiográfico es una de las claves del diagnóstico, debe ser realizado con una correcta técnica que facilite la visión de la polea astragalina. Estos estudios son de difícil interpretación y se debe intentar ver en el frente, los ángu-

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los del astrágalo en rotación interna.2,22 Berndt y Harty7 en 1959 realizaron una clasificación radiográfica de estas lesiones: - Tipo 1: pequeña área de compresión subcondral. - Tipo 2: fragmento parcialmente desprendido. - Tipo 3: fragmento totalmente desprendido que permanece en el cráter. - Tipo 4: fragmento totalmente desprendido y libre en la articulación. En torno de esta clasificación, hay que indicar que se trata de diferentes imágenes radiográficas y nunca de estadíos evolutivos de una misma lesión. También cabe destacar que la radiografía simple no permite siempre tener una idea exacta de la lesión anatómica, pudiendo existir una discordancia entre las mismas, como ha demostrado Frank en sus estudios artroscópicos.22,23 › Tomografía axial computada con contraste intraarticular: es el examen complementario de elección. Permite poner de manifiesto con exactitud el estado del hueso subcondral, la extensión y la profundidad de la lesión. Permite evaluar el estado del revestimiento de cartílago y una planificación preoperatoria precisa.24,25 Además es un estudio bilateral comparativo y de alta resolución, que resulta esencial para evaluar los resultados posoperatorios.

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Se deben hacer cortes en dos planos, frontal y horizontal, previa inyección intraarticular de 3-4 cm3 de contraste hidrosoluble. El corte frontal (a) valora: - Profundidad de la lesión. - Estado de la cobertura cartilaginosa. El corte horizontal (b) valora: - Localización. - Extensión. - Porcentaje de superficie comprometida. › Resonancia nuclear magnética: independientemente de los méritos que se le atribuyen a este método, hasta la fecha no ha demostrado ser superior a la TAC con contraste para esta patología.2 › Artroscopía: La artroscopía nos parece un gesto exagerado con la sola finalidad diagnóstica ya que no puede evaluar el hueso subcondral. Aporta elementos decisivos en cuanto a la elección de un gesto terapéutico. Diagnósticos diferenciales Hay que diferenciar claramente un tobillo traumático agudo de uno crónico, haciendo hincapié en la patología deportiva que produce dolor, edema o hinchazón y sensación de inestabilidad en el tobillo. Diagnósticos diferenciales: › Fracturas recientes o pseudoartrosis del maléolo externo. › Calcificaciones intraligamentarias internas o externas (secuela de inestabilidad crónica de tobillo) › Calcificación extraarticular de partes blandas o vasculares. › Síndrome de la cola astragalina o impingement anterior. › Cuerpo libre intraarticular. › Tumores benignos o malignos del astrágalo. › Patología tendinosa: tibial posterior, tibial anterior, peroneos o tendón de Aquiles. › Lesiones crónicas de la subastragalina: artrosis, laxitud. › Síndrome del seno del tarso. › Laxitudes crónicas de tobillo. › Esguince agudo de tobillo. Tratamiento Al abordar el tema hay que insistir sobre dos hechos: el alto número de lesiones son asintomáticas y la ausencia de evolución en estas lesiones y la degeneración artrósica. Se puede afirmar que solo deben ser tratadas las lesiones sintomáticas.26

› Grupo I: la mayoría de los autores se inclinan por un tratamiento conservador en este grupo de pacientes mediante no apoyo o inmovilizaciones. También hay quien indica perforaciones a lo Pridie. › Grupo II: si el fragmento es pequeño y se mantiene en su lugar se indica tratamiento conservador. Si es pequeño y está desplazado parcial o totalmente, hay que realizar la ablación del mismo por vía artroscópica. Si el fragmento es grande y está desplazado se debe efectuar la reducción y osteosíntesis. › Grupo III: cabe recordar que la característica diferencial de este grupo es la existencia de necrosis ósea subcondral. La escisión simple del secuestro no parece lógica porque es difícil que se constituya un fibrocartílago de reemplazo, además que el hueso necrótico queda subyacente. El curetaje lleva consigo la formación de una gran cavidad en plena zona de carga que difícilmente se rellenará espontáneamente. Por lo tanto, el tratamiento de elección es la secuestrectomía, el curetaje y el relleno con injerto esponjoso. Durante el posoperatorio se promueve la movilización inmediata con apoyo tardío (más o menos tres meses). › Grupo IV: el tratamiento es igual al de las necrosis parciales: curetaje completo y reconstrucción con injerto esponjoso o injerto osteocartilaginoso en mosaico. Conclusiones › Patología poco frecuente: 1,5% de las lesiones del tobillo. › De diagnóstico tardío. Más del 50% fueron tratados inicialmente como esguinces de tobillo. › La TAC con contraste articular es el examen complementario de elección. › En base a la edad, localización y a la existencia ó no de antecedente traumático se diferencian cuatro grupos de lesiones osteocondrales del astrágalo. › El tratamiento será diferente para cada grupo. › Frente a un tobillo traumático agudo, se deben evaluar los diversos diagnósticos diferenciales a fin de evitar la cronicidad de la lesión. Bibliografía consultada: 1. Kouvalchouk JF, Rodineau J. Le traitment chirurgical des lésions ostéochondrales anciennes du dôme astragalien par curetage-comblement. Acta Orthop. Belg. 51:52-65, 1985. 2. Kouvalchouk J, Schneider F, Maunoury G, et al. Les lésions ostéochondrales du dôme astragalien avec nécrose partielle. Leur traitement chirurgical par curetage et comblement. Rev. Chirurg. Orthop. 76:480-489, 1990.

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Lesiones del pie Dr. Enrique Oscar Iglesias Definición El pie es la extremidad inferior de la pierna que está en contacto directo con el suelo en posición erecta o caminando y esta conformado por el tarso, metatarso, falanges y tejidos que lo rodean. Cuando hablamos de lesiones del pie, no puede quedar exento el tobillo, dado que ambos son parte de la misma unidad anatómica y funcional. Fisiopatología En Argentina, el desarrolló de los deportes cobró gran masividad durante el siglo XX, con una mayor prevalencia del Foot-Ball (Fútbol) masculino en los primeros 70 años y el Fútbol femenino en las últimas décadas, que convirtieron al pie en el segmento corporal músculo esquelético de mayor uso en el deporte de nuestro país. El aumento de en la intensidad y los volúmenes de carga en el desarrollo del juego, convirtieron al pie en una de las partes más sometidas a lesiones; fueron la exposición y la masividad las que influenciaron a la industria a elaborar nuevas estrategias preventivas. Clasificación En función de su estudio fisiopatológico, las lesiones se pueden dividir en:

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› Lesiones por causas intrínsecas: determinadas por edad, sexo, entrenamiento de los gestos deportivos con sus consecuentes de propiocepción y somatotipo. › Lesiones por causas extrínsecas: determinadas por utilización de materiales inapropiados, utilización de lugares o terrenos deportivos no acondicionados, inadecuada o nula protección preventiva en la práctica deportiva (vendaje, ortésis, calzados adecuados, etc.) y riesgo deportivo con sus imponderables. Mecanismo La estructura del pie cuenta con 28 huesos con sus correspondientes articulaciones. Los mecanismos de producción son variados y serán desarrollados avanzado el capítulo, pero podrían resumirse en traumatismo agudo y por sobreuso. Clasificación Existen numerosas clasificaciones, ya sea: › Por la forma de presentación: agudas y crónicas. › Por su estructura: óseas, articulares y de partes blandas. › Por su localización: retropié, mediopie, o antepie, o tarso, metatarso o falanges.

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Lesiones más frecuentes Para lograr una resolución precoz, como debe hacerse en la actividad deportiva, se deberá poner especial énfasis en las lesiones agudas. En primera instancia se evaluarán las lesiones osteoarticulares desde retropié a antepie, por traumatismos agudos. › Hueso calcáneo: es el más grande del pie. Para soportar carga cuenta con una cortical resistente que protege un hueso esponjoso y una almohadilla grasa protectora. Las lesiones agudas se producen por un mecanismo directo, por impacto en el talón o por caída de altura. En fútbol por trauma por puntapié, en hockey por golpe con stick, caídas por saltos en gimnasia deportiva, salidas en anilla, barra o paralelas o por el apoyo al caer. En las últimas décadas, la protección de las colchonetas han hecho prácticamente desaparer estas fracturas o luxaciones en el deporte elite, aunque se ven todavía en el deporte escolar. La protección que goza este hueso, así como su arquitectura, hace que sea muy difícil su exposición en una fractura. De ser conminutas o con compromiso articular son quirúrgicas. Lo que se debe tener en cuenta son las luxaciones en las que participa el calcáneo: luxación subastragalina y luxación de Chopart o mediotarsiana. Como gold standart en las luxaciones es muy importante la reducción. En la mayoría de los casos, las endorfinas con las que cuenta el deportista permite, si la maniobra es certera, la reducción articular alivia el dolor y sufrimiento de partes blandas, a fin de evitar el edema, el déficit circulatorio y la isquemia tisular. Si no se logra la reducción inmediata, se debe trasladar al deportista de urgencia a un centro asistencial para una evaluación exhaustiva de la parte vascular y de la tensión de piel. › Luxación subastragalina: La luxación concomitante de las articulaciones astrágalo calcánea y astragaloescafoidea con indemnidad de la tibio peroneo astragalina. Representan el 1% del total de las luxaciones corporales y se producen por inversión y flexión plantar, o eversión y flexión dorsal. Pueden ser internas (más frecuente), o mediales, y externas o laterales. Clínicamente se manifiesta con dolor intenso, impotencia funcional, y edema. Las lesiones externas se ven como un pie talo y las internas como un pie Bot. En las externas hay un alto compromiso dérmico y sufrimiento tisular, que de no reducirse rápido, deriva en una necrosis posterior.

Para realizar la maniobra de reducción, el profesional se sitúa frente a la pierna lesionada con la rodilla flexionada para relajar el Aquiles, se toma el talón con la mano hábil y con la otra se realiza una contra tracción en la pierna y se la lleva hacia el lado contrario, sea interna o externa. Luego de sentir el ruido de encastre, inmediatamente el paciente referirá alivio, así como la corrección en la deformidad y en la circulación (relleno). Una vez ejecutada la maniobra, se realiza el traslado al centro asistencial, donde se efectuaran Rx. Si estuviera reducida pero con exposición ósea, realizar toilette quirúrgica y reparación de partes blandas más inmovilización; si no está reducida, intento de la misma bajo anestesia y ante la imposibilidad, reducción a cielo abierto, con reparación ligamento tendinosa. En caso de que exista lesión osea, se debe proseguir con el tratamiento correspondiente. Las complicaciones pueden ser: pérdida de la movilidad, artrosis alejada, necrosis avascular, edema linfático, distrofia simpática refleja, claudicación de marcha, etc. › Luxaciones mediotarsiana: Es la luxación concomitante astrágalo escafoides y calcáneo cuboides. Es una lesión de baja estadística, y puede ser interna (mejor pronóstico) o externa, dorsales o plantares. El dolor es exquisito. Hay que retirar el calzado, medias y vendajes para observar la deformidad que permita ver si el pie esta acortado y la bóveda plantar desaparece, que sería luxación plantar o hay una exageración de la bóveda plantar y un acortamiento del pie en la dorsal. La reducción se realiza mediante tracción en el eje del pie y contra tracción del retropié; en las dorsales el tendón del tibial anterior puede quedar atrapado. › Fracturas del mediopie: los huesos que conforman el mediopie son el escafoides, cuboides y las cuñas. Las fracturas de estas estructuras son raras por ser huesos pequeños y muy protegidos; las más frecuente son las fracturas del escafoides tarsiano. Clasificación de fracturas de escafoides: a) Fracturas de la tuberosidad. b) Fracturas astilladas del borde dorsal. c) Fracturas del cuerpo con y sin desplazamiento. d) Fracturas por estrés. En cuanto al mecanismo, en general el deportista refiere un esguince con dolor en la tuberosidad del escafoides, que se incrementa con la carga del cuerpo (bipedestación) y con la eversión del pie. Muchas veces se traslada el

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dolor al retropié en dirección al tibial posterior. Generalmente terminan en tratamiento quirúrgico.Las fracturas del cuboides y cuñas, son más extrañas dada la anatomía que tienen. › Fracturas de metatarsianos: Son más comunes en deportistas por la frecuencia de inversiones forzadas del pie, especialmente la lesión del 5to. metatarsiano. › Se utiliza las clasificaciones de Torg (Radiológica) y Quill: a) Avulsión tuberositaria. b) Fractura de Jones. c) Diafisarias por estrés. Las fracturas de estos huesos pueden ser a nivel de la base, diafisarias o del cuello. La tendencia actual en deportistas que padecen esta lesión, es resolverlas en forma quirúrgica por la alta tendencia a pseudoartrosis que tiene en tratamientos incruentos. Chuckpaiwong y col, actualmente no diferencian la zona 2 y 3 a los fines del tratamiento, es decir que las fracturas por estrés y las de Jones son una sola. › Luxación tarsometatarsiana o luxación de Linsfranc: Es la luxación cuneo metatarsiana y cuboides metatarsiana.

Es una lesión muy rara dentro del ámbito deportivo, siendo la llave de la luxación del 2do. metatarsiano, el vector de la línea de fuerza que se traslada a la 2da. cuña y de este al cuerpo del escafoides, por eso en deportistas que son jóvenes y con ligamentos fuertes es más recurrente que se produzca una fractura del cuerpo del escafoides que la luxación de Lisfranc. El mecanismo de producción puede ser directo (por un golpe) o indirecto, (por caída en flexión dorsal máxima. Ej: gimnasta, bailarín, etc.).

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El 5to metatarsiano ha sido dividido a proximal en 3 zonas anatomicas: 1: tuberosidad (base), 2: union metafiso-diafisaria, y 3: diafisis proximal

› Fracturas y luxaciones metatarsofalángica e interfalángica: este tipo de lesiones son frecuentes sobre todo en deportes donde el pie sufre impacto y por sus características no cuenta con una protección de calzado suficiente (gimnasia, artes marciales, etc.) Las fracturas son en general por impacto directo; las más preocupantes son las que involucran al Hallux y en mayor medida, las metatarsofalángica en detrimento de las interfalángicas. Las luxaciones metatarsofalángicas se producen por una flexión dorsal máxima. Resulta frecuente que la base de la falange se monte sobre la cara dorsal de la cabeza del 1er. metatarsiano y produzca la ruptura de la placa plantar. Allí el flexor corto y abductor del hallux en el lado interno, y el

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

aductor corto del externo, hacen una cincha en los costados de la cabeza y del cuello del metatarsiano que impiden la reducción cerrada. Muchas veces esta fuerza rompe el ligamento intersesamoideo o produce la ruptura de uno o ambos sesamoideos. En las otras articulaciones metatarsofalangicas, el mecanismo también es por flexión dorsal y la del 5to. rayo puede ocasionarse por abducción forzada. Lesiones no traumáticas Son aquellas lesiones que no surgen de un contacto violento externo o un gesto deportivo inadecuado. Como son muchas y variadas sólo nombraremos las más significativas para tenerlas presentes, pero cada una de ellas implicaría una lectura individual. › Artrosis: subastragalina, mediotarsiana, tarso metatarsiana, metatarso falángica del hallux, etc. › Deformidades ortopédicas: pie plano, cavo, varo, valgo, barras tarsales, dedo martillo, hallux valgus, hallux rigidus, antepie aducto, escafoides accesorio, metatarsalgias, metatarso primo aducto, etc. › Osteocondrosis apofisitis: enfermedad de Sever u osteocondrosis juvenil del calcáneo, enfermedad de Iselin o apofisitis del 5to. MTT, enfermedad de Kholer u osteocondrosis del escafoides tarsiano, enfermedad de Freiberg u osteocondrosis del 2do. MTT. › Enfermedad de Haglünd: también llamada “Pump Bump”es la apofisitis y bursitis de la tuberosidad posterosuperior del calcáneo. › Fascitis y bursitis: tiene preminencia la fascitis plantar que produce un intenso dolor. Su diagnóstico puede ser confuso por la presencia de una osteofitosis del calcáneo, llamada espolón, asociada frecuentemente a una bursitis de la aponeurosis plantar. También es relevante la bursa del bunnion del hallux. › Lesiones con compromiso nervioso: entre las más importantes están el Síndrome del Túnel Tarsiano y el Neuroma de Morton. › Sesamoiditis: inflamación incapacitante plantar del metatarso en el cuello del 1er. MTT. › Onicocriptosis: vulgarmente conocida como “uña encarnada”, generalmente afecta al hallux. › Tendinitis y tenosinovitis: importantes las de tibial posterior y peroneos corto, largo y tercer peroneo, llamado tradicionalmente anterior. › Enfermedad de Ledderhose: fibromatosis plantar, cuando son avanzadas son dolorosas y pueden resultar quirúrgicas.

› Helomas y tilomas: son transtornos en la capa cornea, alteración de la queratina, que producen dolor en algunas zonas del antepie por el aumento de presión pero se pueden prevenir con plantares y tratamiento podológico. › Hematomas subungueales: cuando se producen pueden ser tan dolorosas por causa del calzado,

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

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que deben drenarse por medio de dos o más perforaciones en la uña con una aguja estéril. › Verrugas plantares y dishidrosis: dermatitis molestas y dolorosas que deben ser tratadas por especialistas y provisión de plantares. Evaluación en el campo de juego Sólo las luxaciones interfalángicas y metatarsofalángica de los 4 últimos cuatro dedos permitirían una vuelta al campo de juego una vez reducidas, dependiendo del umbral del dolor del deportista. Obviamente se deberán colocar vendajes o tapes adhesivos inmovilizadores para evitar la recidiva aguda. Enfoque del tratamiento Ante una lesión aguda, se indica un examen semiológico y una rigurosa evaluación por imágenes; en principio Rx, y de ser necesario Ecografía, TAC, RMN o CTG, procediéndo a una inmovilización transitoria si la situación lo amerita. Conclusiones Dada la cantidad de variantes que existen de lesiones del pie, es necesario contar con un equipo multidisci-

plinario de consulta que incluyan médico especialista en diagnóstico por imágenes, kinesiólogo, preparadores físicos, técnico ortopédico, podólogo, etc. Finalmente más allá de haber llegado a un buen diagnóstico inicial y un tratamiento correcto, es necesario realizar a tiempo la consulta con el especialista de pie. Bibliografía consultada: 1. Chuckpaiwong B, Queen RM, Easley ME, Nunley JA. Distinguishing, Jones and proximal diaphyseal fractures of the fifth metatarsal. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(8):1966-1970. 2. Jones R. Fracture of the base of the fifth metatarsal bone by indirect violence. Ann Surg. 1902;35:697-700. 3. Kavanaugh JH, Brower TD, Mann RV. The Jones fracture revisited. J Bone Joint Surg Am. 1978;60(6):776-782. 4. Jones’ fractures and related fractures of the proximal fifth metatarsal. Lawrence SJ, Botte MJ.Foot Ankle. 1993 Jul-Aug; 14(6):358-65. 5. Christopher D. Murawski and John G. Kennedy Percutaneous Internal Fixation of Proximal Fifth Metatarsal Jones Fractures (Zones II and III) With Charlotte Carolina Screw and Bone Marrow Aspirate Concentrate: An Outcome Study in Athletes Am J Sports Med June 2011 39 1295-1301; published online before print January 6, 2011, doi:10.1177/0363546510393306 6. Fractures and dislocations of the midfoot: Lisfranc and Chopart injuries. Benirschke SK, Meinberg E, Anderson SA, Jones CB, Cole PA. J Bone Joint Surg Am. 2012 Jul 18;94(14):1325-37. doi: 10.2106/ JBJS.L00413.

Fracturas por estrés Dr. Federico Torrengo. Diagnóstico por imágenes: Dr. Jorge Cédola Definición Es una lesión ósea que resulta de la aplicación de un estrés repetido (microtrauma), siendo la lesión más representativa de las patologías por sobreuso en el deporte. Puede ser parcial o completa, y es necesario que el médico tenga un alto índice de sospecha que permita diagnosticarla en forma temprana. Fisiopatología Las fracturas por estrés se producen por cargas repetidas y excesivas que causan un disbalance entre la resorción y la formación ósea. Durante los períodos de ejercicio intenso, la formación ósea se halla por debajo de la resorción ósea, y los inadecuados períodos de descanso favorecen el aumento de la actividad osteoclástica. La respuesta del hueso sometido a la sobrecarga pasa por tres etapas evolutivas: › Remodelación: hay reabsorción ósea y depósitos de hueso denso. Es la primer respuesta del hueso antes de fracturarse. Puede ser reversible si se detiene la sobrecarga.

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› Microfracturas trabeculares: se acaba la capacidad de adaptación ósea y aparece el dolor; es la “etapa pre – fractura” radiológica y de edema de la RMN. › Fractura completa: dolor e imagen de fractura visible en los estudios complementarios. Factores predisponentes A partir del interrogatorio que se realiza al deportista sobre sus antecedentes deportivos inmediatos, el médico se orienta en la búsqueda de alguno de los factores predisponentes, ya sean extrínsecos (motivados por la actividad física) o intrínsecos (del deportista): Factores extrínsecos: › Abrupto incremento de la duración, intensidad o frecuencia de la actividad deportiva. › Inadecuado período de descanso entre los estímulos. › De adaptación gradual a las cargas en el retorno deportivo luego de una etapa sin actividad. › Cambios bruscos en la superficie de realización de la actividad (el paso a superficies más duras).

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› Cambios en los gestos y materiales deportivos. Factores intrínsecos: › Defectos de alineación de los miembros inferiores. › Alteraciones posturales y del apoyo. › Disbalances musculares. › Patologías clínicas y metabólicas. › Triada femenina: alteraciones menstruales, alimentarias, y deficiencia mineral osea (amenorrea, anorexia y osteoporosis). Las alteraciones hormonales, tan mencionadas dentro de los factores que predisponen a las fracturas por estrés, están presentes en ambos sexos. En mujeres, la presencia de amenorrea y oligomenorrea, ha sido de amplio estudio en deportistas de elite y se las ha relacionado con cambios en la composición corporal (pérdida de masa grasa). Las alteraciones menstruales ocasionan un déficit del estado estrogénico que produce una disminución de la masa mineral ósea y aumenta el riesgo de fracturas. Clasificación Las fracturas por estrés se clasifican en dos grandes grupos de acuerdo a la posibilidad de complicaciones (retardo de consolidación o seudoartrosis): › Fracturas de Bajo riesgo: tienen un pronóstico favorable y se tratan mediante la restricción de la actividad. › Fracturas de Alto riesgo: tienen mayor posibilidad de retardo de consolidación o seudoartrosis, especialmente si el diagnóstico es tardío. En la siguiente tabla se muestran las fracturas incluidas en ambos grupos. Clasificación de las Fracturas por estrés Bajo Riesgo Extremidad Superior (clavícula, escápula, húmero, olecranon, cúbito, escafoides, metacarpianos) Costillas, Vertebras Pelvis (sacro y ramas pubianas) Fémur (diáfisis) Tibia (diáfisis) - Peroné Calcáneo - Metatarsianos (diáfisis)

Alto Riesgo Fémur (cuello) Rótula Tibia (cortical anterior y maléolo tibial) Astrágalo Escafoides tarsiano 5to. Metatarsiano 2do. Metatarsiano Sesamoideos

Examen en el campo de juego Diagnosticar una fractura por estrés en el preciso momento que se produce es muchas veces dificultoso; en el menor porcentaje de los casos, la consulta

es inmediata, donde el deportista refiere un dolor agudo, puntual, invalidante, que le impide seguir realizando la actividad. El examen mostrará un dolor óseo exquisito, palpatorio o percutorio, que hará sospechar de la lesión y por el cual se debe retirar al deportista del campo de juego. En el mayor porcentaje de los casos, el deportista consulta varios días o semanas después de la aparición del dolor que produce la fractura, que hasta ese momento no le había impedido continuar con la actividad deportiva, pero le había ocasionado una disminución de su performance, motivo por el cual accede a la consulta. Examen clinico completo Para realizar un diagnóstico precoz se requiere un alto índice de sospecha; lograrlo es esencial para evitar complicaciones y un retorno deportivo temprano. El caso típico es el de un deportista con dolor insidioso relacionado con la actividad física. En las etapas tempranas, los síntomas se ven agravados por la actividad y calman con el reposo. En un estadío más avanzado del cuadro, el dolor persiste aún finalizada la actividad. El médico relacionado con el deporte debe estar atento a los pequeños signos y síntomas que presenta el deportista, respecto a los cambios y contexto que presenta su historial deportivo reciente (ver factores extrínsecos). El interrogatorio respecto a la actividad que realiza debe ser exhaustivo: planificación de la temporada, etapa del calendario en la que se encuentra, frecuencia, intensidad, y volumen de entrenamiento, etapas de descanso y cambios en las superficies de juego y materiales. La actitud preventiva como médico de equipo es fundamental, se debe estar atento a las variaciones que realizan los entrenadores, ya que en los cambios bruscos en el entrenamiento está el riesgo de que se produzca una fractura por estrés. El signo clínico más importante es el dolor óseo localizado, en etapas iniciales difuso y con el avance del cuadro más exquisito. Suele ser detectable en huesos superficiales, por medio de la palpación y de la percusión ósea con el martillo de reflejos. Además de la búsqueda del dolor, el examen debe ser general para buscar alguno de los factores intrínsecos antes enumerados, y para plantear los diferentes diagnósticos diferenciales: otras lesiones por sobrecarga como periostitis y tendinopatías, lesiones musculares agudas o crónicas, atrapamientos nerviosos, síndromes compartimentales, infecciones, necrosis óseas y neoplasias benignas y malignas.

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Diagnóstico por imágenes Dr. Jorge Cédola Los estudios utilizados para diagnosticar las fracturas por estrés son: › Radiología (Rx.): es el primer estudio que se solicita pero resulta poco útil para realizar un diagnóstico temprano, dado que tiene baja sensibilidad y detecta cambios óseos en forma tardía. Sin embargo sirve para realizar otros diagnosticos diferenciales; debe tenerse en cuenta que una radiografia negativa no descarta la presencia de una fractura y ante la sospecha clínica, se debe solicitar otro estudio que aporte datos para llegar al diagnóstico. › Centellograma Óseo con tecnecio 99: método con alta sensibilidad para captar zonas de alto intercambio osteo-calcico. Históricamente era el estudio que se solicitaba luego de la radiografía inicial, pero hoy es menos utilizado debido a que presenta baja especificidad diagnóstica y cualquier otra patología ósea puede mostrar zonas de hipercaptación centellográfica. También ofrece dificultades para identificar la etapa de remodelación ósea y su correlación clínica, ya que puede persistir la hipercaptación con mejoría clínica y aún con el alta médica del paciente por lo que no sirve como parámetro para el reintegro a la actividad deportiva. › Resonancia Magnética (RMN): es el método que presenta la más alta sensibilidad para detectar los cambios tempranos en la señal de la medula ósea, a través de las secuencias de exploración STIR, T1 y T2. Evidencia áreas de edema óseo medular, compromiso perióstico y de partes blandas adyacentes. Por lo tanto la RMN es muy útil para el diagnóstico precoz ya que detecta los cambios iniciales en una fractura por estrés (edema óseo) y sirve para realizar diagnósticos diferenciales tanto óseos como de las partes blandas vecinas. Su especificidad disminuye, ya que no demuestra la estructura ósea cortical comprometida adecuadamente y los cambios visualizados al igual que con el Centellograma pueden perdurar en el tiempo. › Tomografía Axial Computada de alta resolución (TAC AR): es el método con la más alta especificidad diagnostica en lesiones óseas, por la definición de la estructura ósea y resolución espacial para caracterizar el hueso cortical y trabecular,

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permitiendo diagnósticos diferenciales precisos. Es baja su sensibilidad para detectar cambios tempranos en el hueso comprometido, no obstante se pueden evidenciar cambios tan precoces como esclerosis ósea en zonas afectadas por un trauma repetido, interpretadas como un estadio pre-fractura. La sensibilidad y especificidad es alta en fases intermedias con fractura incompleta y en la detección con exactitud de las fracturas ya en fases tardías. Se habla de TAC de alta resolución a aquella que se realiza con cortes finos (de 2 mm.) con reconstrucciones multiplanares (sin pérdida de la resolución isométrica). Además permite evaluar todas las etapas de la consolidación ósea teniendo aceptable correlación con la mejoría clínica por lo cual es el estudio que se usa para otorgar el alta médica deportiva. Por lo tanto el algoritmo de estudios complementarios1 que se propone es: - Ante un paciente con dolor y sospecha clínica de fractura por estrés, con una radiografía inicial positiva (se ve la fractura), supone un diagnostico tardio, y se pide una TAC AR para realizar el seguimiento y controlar la evolución hasta la resolución. - Ante un paciente con dolor y sospecha clínica de fractura por estrés, con una radiografía inicial negativa (no se ve la fractura), se debe solicitar un método de diagnostico de alta sensibilidad como la RMN en busca edema óseo; ante la presencia de edema solicitar una TAC AR para la confirmación diagnostica definitiva (ver el trazo de fractura), realizar el seguimiento y controlar la evolución hasta la resolución. En caso de no encontrar edema en la RMN plantear los otros diagnósticos diferenciales. Estadificación de la fractura Además de confirmar o descartar el diagnóstico de fractura por estrés, los estudios complementarios sirven para estadificar la fractura. Se propone un Sistema de Estadificación, a partir de la combinación de resultados que pueden aportar los estudios solicitados mencionados en el protocolo. Se definen cuatro estadíos en esta lesión: pre-fractura, fractura incompleta, fractura y resolución sus características pueden verse en la siguiente tabla.

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Sistema de Estadificación de las fracturas por estrés Estadío

Rx

RMN

TAC AR

Tiempo de Tto.

1- Pre- fractura

Normal

Edema medular óseo

Esclerosis ósea

4 semanas

2- Fractura incompleta

Esclerosis ósea

Edema medular óseo

Trazo que involucra solo una cortical ósea

8 - 12 semanas

3- Fractura

Trazo de fractura

Subagudo: edema medular discreto Crónico: esclerosis con señal hipointensa en todas las secuencias

Trazo de fractura

12 - 16 semanas

4- Resolución

Desaparición o no del trazo de fractura (consolidación o seudoartrosis)

Normal o edema óseo

Fractura consolidada o seudoatrosis.

Alta: 4º mes en adelante





Seudoartrosis 4º mes



Estadíos de la fractura (Fig. 1, 2, 3 y 4) Este Sistema de Estadificación, aporta al equipo médico varias ventajas como la posibilidad objetiva de hablar en un “mismo idioma” sobre estadios de fractura, decidir el tipo y tiempo de tratamiento a realizar, estimar el retorno deportivo y realizar un seguimiento evolutivo hasta la resolución del cuadro con los estudios complementarios de acuerdo al estadío de lesión en el que se halla el paciente. Los estadíos son evolutivos, y cada uno tiene un tiempo estimado de retiro deportivo. Enfoque del tratamiento El Tratamiento consiste en: › Retirar al paciente de su actividad deportiva e identificar y corregir los factores predisponentes. › De acuerdo a cada fractura en particular, evaluar la conveniencia o no de inmovilizar. Si la lesión es en los miembros inferiores, descargar el apoyo es clave para una buena evolución.

› En fracturas de Bajo riesgo realizar actividades sin impacto como pileta, bicicleta y gimnasio y avanzar en la rehabilitación hasta que ceda el dolor y los estudios complementarios demuestren la resolución. Luego se reinicia, en forma gradual, las actividades deportivas habituales. › Esta conducta no quirúrgica, resulta de utilidad en la fase inicial en fracturas de Alto riesgo, donde las opciones quirúrgicas tienen lugar ante la aparición de complicaciones o en casos puntuales. › Es clave en todos los casos respetar los tiempos biológicos hasta la resolución de la lesión y el retorno gradual para evitar recidivas. Tratamiento quirúrgico Actualmente, hay fracturas que tienen indicación

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

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quirúrgica inicial, como las fracturas diafisarias de la tibia (sobre todo en pacientes con morfotipo en varo) donde se realiza un enclavijado endomedular y en las facturas del 5to. metatarsiano asociada a un pié varo que se realiza osteosíntesis con un tornillo canulado, así como en las fracturas del cuello femoral. En el resto de las fracturas, la cirugía se reserva para complicaciones como retardo de consolidación y seudoartrosis, situaciones en las cuales se aplican los principios utilizados en la traumatología general.

Criterios de retorno deportivo 1- Desaparición de signos y síntomas. 2- Respetar tiempos biológicos. 3- Confirmar la consolidación de la fractura con Rx. y TAC AR. 4- Respetar una etapa de adaptación de 3-4 semanas al volver al deporte, para evitar la “refractura”. Bibliografía consultada: 1. Torrengo F, Paús V, Cedola J: Fracturas por estrés en deportistas. Rev. Asociac. Argent. Traumatol. Del Deporte. 17(1):18-23, 2010.

MÚSCULO TENDINOSAS Lesiones musculares Dr. Federico Torrengo. Diagnóstico por imágenes: Dr. Agustín Marrero y Dr. Alejandro Rolón Las lesiones musculares son las lesiones más frecuentes del deporte, y aún siendo “banales” plantean un gran desafío para el médico de equipo, debido a su alta frecuencia, su manejo muchas veces “desprolijo”, la posibilidad de recidiva, y el conflicto que suelen ocasionar en el deportista y su entorno cuando se producen. Estadísticamente, estas lesiones abarcan entre el 30 y el 55%1 del total de las lesiones que sufre un deportista, siendo el fútbol, rugby, hockey, vóley y básquet las disciplinas más involucradas. Según las referencias de la literatura, se calcula que un equipo de fútbol profesional padece un promedio de 12 lesiones por temporada, ocasionando más de 300 días de baja deportiva. En el fútbol, el 90% de las lesiones comprometen a los miembros inferiores, siendo el 37% de los isquiotibiales, 23% de los aductores, 19% del cuádriceps y 13% de los gemelos; el 96% son lesiones indirectas, sin contacto, y las lesiones por contacto se dan más en deportes como el rugby y handball. El promedio de recidiva de las lesiones musculares es del 16%.3 El médico de equipo debe conocerlas muy bien, y tener protocolos de diagnósticos y tratamiento actualizados, y criterios de retorno deportivo objetivos para disminuir la posibilidad de recidivas al volver a la competencia.

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Mecanismo de lesión › Mecanismo directo: por contusión con un oponente u objeto; son las “contusiones musculares”. › Mecanismo indirecto: es el mecanismo más frecuente, por estiramiento. Se producen por la aplicación de una fuerza tensional superior a la resistencia del tejido, cuando se encuentra en contracción activa (contracción excéntrica). Fisiopatología Diversos factores pueden intervenir a la hora de producirse una lesión muscular; una frase antigua pero vigente es la que dice que “siempre que hay una lesión muscular, hay un responsable”; analizar las posibles causas de la lesión es clave para plantear estrategias de prevención a futuro, tanto para el mismo deportista como para otros miembros del equipo, ya que muchas veces estas lesiones suceden “en cadena” en un equipo. Los factores de riesgo para que se produzca la lesión son variados: › Del músculo: debilidad muscular, disbalance muscular, acortamiento muscular, lesión muscular previa y/o fatiga muscular. › Del deportista: retorno luego de parates prolongados, inadecuados períodos de descanso entre partidos, enfermedades infecciosas, mala alimentación y/o sobrepeso.

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› Del entrenamiento y el medioambiente: sobrecarga de entrenamiento, planificación inadecuada con exceso de entrenamientos y partidos sin el debido descanso, inadecuado acondicionamiento pre competitivo, temporadas deportivas exigentes, viajes prolongados, días fríos y pisos con barro. La fuerza y la velocidad con que se aplica la tensión, son variables que modifican las propiedades viscoelásticas del tejido, cambiando la susceptibilidad a la rotura. La mayoría de las veces, el mecanismo es una fuerza excéntrica (fuerza en estiramiento del músculo). El músculo fatigado puede absorber menos energía que el músculo no fatigado, por lo tanto su capacidad de trabajo es menor y el riesgo de lesión es mayor. Generalmente la lesión se produce en la unión músculo – tendinosa (zona estructuralmente más débil), con mayores probabilidades de generarse en los partidos que en los entrenamientos. Clasificación Las dos maneras más sencillas de clasificar las lesiones musculares son de acuerdo al tiempo de producción y a la presencia o no de compromiso de la estructura muscular; la mejor clasificación combina estas dos situaciones: › Lesiones agudas: - Desordenes musculares funcionales: dolor muscular post esfuerzo (DOMPE), calambre muscular y contractura muscular. - Lesiones de la estructura muscular: contusión muscular y desgarro muscular. › Lesiones crónicas: - Desgarro muscular recidivante, nódulo fibroso y miositis osificante. Descripción de las lesiones Lesiones Agudas: El DOMPE se produce por un cambio repentino en el nivel de actividad física. Los síntomas se manifiestan generalmente 12 a 24 horas después del ejercicio con dolor, debilidad, agotamiento, entumecimiento y disminución de la movilidad de la parte afectada del cuerpo. Los síntomas duran entre 1 y 2 días y pueden ser tratados con descanso, hielo y compresión. El DOMPE ocurre generalmente tras una prolongada actividad excéntrica del músculo que conduce a cambios en las miofibrillas. El calambre muscular produce un dolor muscular agudo, súbito en plena actividad deportiva, por lo general cerca de su finalización; no se conoce exactamente la causa, pero se debería a la combinación de dos sucesos: metabólico (depleción de la reserva de glucógeno

y minerales, y acumulación de ácido láctico) y mecánico (un estrés físico sobre el músculo fatigado que provoca una alteración del control neuromuscular). Dos factores que favorecen estos sucesos son la deshidratación y el aumento de la tensión emocional. La contractura muscular se produce como consecuencia de un esfuerzo excesivo o por la acumulación de esfuerzos sin la recuperación adecuada. El deportista refiere un dolor leve y aumento de la tensión muscular; es una alteración funcional con elevación de proteínas y enzimas. Hay desestructuración leve del parénquima muscular que se manifiesta en los estudios complementarios con edema entre las fibras. Se la considera como una etapa pre-ruptura. La contusión muscular se produce por un traumatismo directo sobre el músculo, ocasionado por el contacto con un rival o algún objeto. Generalmente se afectan los músculos del brazo, hombro, muslo o pierna, como bíceps humeral, deltoides, cuádriceps y gemelos. De la intensidad del traumatismo dependerá el daño en el músculo, que pude ir desde un mínimo edema o hematoma, hasta la rotura del músculo, pasando por la rotura de algunas fibras. El hematoma, generalmente intramuscular, dependerá del daño del músculo y de algún elemento vascular, y muchas veces el dolor ocasiona impotencia funcional que dificulta la continuidad en la actividad deportiva. El desgarro muscular es la lesión más importante de este grupo, por frecuencia, variedad, y consecuencias para la práctica deportiva. Se subclasifican de acuerdo a la cantidad de tejido muscular dañado. Tiempo atrás se hablaba de lesiones fibrilares o fasciculares, y actualmente se habla de lesiones grado I, II o III por el progreso del diagnóstico ecográfico y examen clínico. El cuadro clínico es típico, un dolor agudo en plena actividad que “paraliza” al deportista y le impide continuar con la actividad, y es de más intensidad cuánto mayor es el grado de la lesión. Si el hematoma es intramuscular no será visible, y si es extramuscular (se rompe la aponeurosis muscular), podrá verse en la piel durante el examen físico. Lesiones crónicas: El desgarro muscular recidivante es la secuela del desgarro muscular tratado en forma inadecuada, ya sea por un protocolo de tratamiento incorrecto, por no respetar los tiempos biológicos de la curación de la lesión muscular o por no aplicar los criterios de retorno deportivo. El deportista refiere un dolor similar a la lesión original, en el mismo lugar, en un tiempo habitualmente inmediato luego de haber retornado a la práctica deportiva.

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

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El nódulo fibroso es otra secuela del desgarro muscular que evolucionó en forma desfavorable, generando una cicatriz muchas veces exuberante y con poca elasticidad. El deportista refiere la aparición de dolor leve o moderado en situaciones de exigencia deportiva o de elongación muscular. Los estudios complementarios suelen demostrar la presencia de una cicatriz mal organizada con edema a su alrededor. La miositis osificante es la secuela de la contusión muscular, sobre todo si se produce un hematoma intramuscular voluminoso, que no completa su reabsorción y evoluciona con un proceso osificante. Produce un dolor crónico, que aumenta ante las exigencias de la actividad deportiva, generando una zona muscular palpable “dura”. Se diagnostica claramente mediante una radiografía. Evaluación médica Antes de revisar al deportista, se realiza el interrogatorio que suele aportar datos importantes para la revisión. Debe estar dirigido a los antecedentes, si hubo una lesión previa, si tiene una historia de lesiones musculares, antecedentes farmacológicos, detalles de la semana previa a la lesión, como fue el mecanismo que derivó en la lesión, en qué momento del entrenamiento o la competencia ocurrió, si pudo o no seguir entrenando o compitiendo, y las características del dolor.

Respecto al examen físico, los datos que se obtienen con las maniobras semiológicas varían de acuerdo al tipo de lesión, pero el síntoma principal es el dolor. Es primordial que los médicos relacionados con el deporte aprendan a examinar los distintos grupos musculares, para tratar de reproducir el dolor que el paciente refiere; el dolor musculotendinoso tiene tres características: dolor a la palpación, dolor a la elongación, y dolor contra resistencia, que varía de acuerdo al tipo, tamaño y ubicación de la lesión. En el campo de juego, lo importante es que el médico esté muy atento y concentrado en las acciones de juego y en los movimientos y gestos de los deportistas para detectar el momento y el mecanismo de producción; un interrogatorio rápido y conciso al deportista será útil para estimar la gravedad de la lesión y la incapacidad que le ocasiona, para aconsejar la continuidad o no en el juego. Es imposible realizar un buen examen físico en ese momento, por lo tanto el médico debe guiarse por lo que vio en el campo de juego, por las palabras del deportista, y por su experiencia. Una vez finalizado el juego se podrá revisar en profundidad al deportista lesionado. El siguiente cuadro es una guía de la intensidad del dolor y compromiso de las diferentes lesiones.

Dolor palpatorio

Dolor elongación

Dolor c/ resistencia

Hematoma

Impot. Funcional

Dompe

+/-

+

+

_

_ +++

Calambre Muscular

+

_

+

_

Contractura Muscular

+

+

+

_

_

Contusión Muscular

++

+

+

+/-

+/+/-

Desgarro Gr I

+

+

+

_

Desgarro Gr II

++

++

++

+/-

++

Desgarro Gr III

+++

+++

+++

++

+++

Diagnóstico por imágenes Dr. Agustín Marrero y Dr. Alejandro Rolón Tanto la ecografía como la resonancia magnética son los métodos por imágenes de elección para el diagnóstico de la lesión muscular. Ambos proporcionan información adecuada y deben ser utilizados de manera complementaria para realizar un diagnóstico integral. Las radiografías tienen también su indicación. › Radiografías: son útiles en dos situaciones, ante una probable lesión muscular en un niño, siempre pensar que puede ser una avulsión apofisaria e indicar radiografías, y en lesiones crónicas donde

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existe la posibilidad de encontrar calcificaciones u osificaciones musculares. › Ecografía6: realizada por un médico entrenado para estas lesiones, es el método de imágenes de elección para el diagnóstico de una lesión muscular. Su principal utilidad es confirmar la sospecha clínica de la lesión, localizarla y valorar su extensión. La mecánica del estudio permite interrogar al paciente, realizar una semiología palpatoria de la zona sintomática y hacer un análisis dinámico y comparativo de la lesión. Por otro lado, presenta alta sensibilidad a fin de detectar fibrosis y calci-

5. Lesiones deportivas más frecuentes por región corporal.

ficaciones (mientras que la RM no posee tal cualidad). Asimismo, resulta de gran utilidad a fin de controlar la evolución del paciente y, eventualmente, el retorno a la actividad deportiva. A diferencia de la técnica con RMN, la exploración con ultrasonido en manos expertas resulta expeditiva proporcionando información inmediata y precisa. Cabe destacar que su disponibilidad, es mucho mayor que la de una RMN. En la actualidad existen ecógrafos portátiles con una excelente calidad de imagen que permiten realizar exploraciones “a pie de campo” en el mundo deportivo. La ecografía permite realizar un pronóstico, recomendar el tratamiento más adecuado, así como también realizar punciones eco-guiadas para infiltraciones, drenajes de hematomas, aplicación de plasma rico en plaquetas, etc. (Foto 1)

Ecografía comparativa de ambos muslos, cortes transversales. Se observa desgarro (lesión grado II) en el Biceps femoral que asienta sobre una cicatriz. Se interpreta como reagudización de la lesión muscular previa. › Resonancia Magnética: tiene alta sensibilidad para detectar el edema muscular, esta cualidad es muy útil para el diagnóstico de lesiones grado I, pero ciertas veces, en lesiones de mayor magnitud puede exagerar el tamaño de la misma. Por otro lado, presenta baja sensibilidad para visualizar calcificaciones y fibrosis, lo que genera una dificultosa interpretación en el control evolutivo y la resolución de la lesión. Es el método por imágenes de elección para detectar desgarros en los músculos pelvirrotadores, como puede ser un desgarro del obturador externo, obturador interno, pectíneo o incluso el piramidal. Cuando los desgarros ocurren en estas localizaciones su manifestación clínica es solapada, en la mayoría de los casos hay dolor de localización imprecisa y de brusca aparición tras un movimiento determinado o luego de un esfuerzo físico. En el estudio ecográfico estas lesiones generalmente no se

pueden detectar pero si “sospechar”, y es en estos casos, donde la RMN presenta su mayor aporte.

RMN, Corte axial STIR que muestra desgarro del músculo Piramidal derecho (lesión muscular grado II). Consideraciones: ¿Cuál es el momento en el que se debe realizar la ecografía o resonancia magnética para el diagnóstico de la lesión? En nuestra experiencia, en el campo de juego la ecografía nos permite valorar cambios sutiles, inmediatos, pero que son mejor interpretados a partir de las 12 horas posteriores a la lesión. Sin embargo la resonancia también muestra alteraciones rápidamente identificadas traducidas por la presencia de edema. ¿Cuál es el método más útil para realizar el seguimiento de la lesión? La ecografía es más útil que la resonancia ya que nos brinda mejor información del proceso fibrocicatrizal y permite discernir su estado de maduración. En una lesión aguda los movimientos de contracción muscular, pueden evidenciar separación de los extremos de la lesión. Durante la formación de la cicatriz, en estado inmaduro, se observan discretos movimientos en la contracción y cuando se termina de consolidar la cicatriz ya no se evidencian alteraciones. ¿Sirven las imágenes para otorgar el alta médico deportiva? El alta deportiva la determina la clínica y no las imágenes, ya que estás tardan en negativizar con respecto a la curación clínica, como es el caso del edema por resonancia, que puede permanecer durante tiempo prolongado. Solo en ciertas ocasiones las imágenes podrían contribuir en el alta deportiva, como pudiera ser en una lesión mal controlada o con evolución desfavorable, en los que la ecografía tiene más utilidad por su capacidad de valorar el estadío de la cicatriz ante maniobras dinámicas. Tratamiento El principio básico para el tratamiento es lograr una movilización y funcionalidad precoz, sobre todo a partir del tercer día de producidas, ya que está comprobado que:

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› Aumenta más rápidamente la vascularización del tejido muscular comprometido. › Favorece la regeneración de las fibras musculares. › Mejora la fase final reparativa, evitando cicatrices fibrosas. › Se recuperan más rápido las características viscoelásticas y contráctiles de las fibras musculares, en definitiva, la función del músculo.4

lesiones grado II o III, el recto anterior es el músculo que más tiempo demanda para el retorno deportivo, alrededor de 6 semanas, los isquiotibiales y gemelos 4-5 semanas, los aductores y músculos de alrededor de la cadera 3 semanas. Es importante tener en cuenta estos tiempos en el momento de informarle al deportista cual será el tiempo aproximado para el retorno deportivo.

Si bien cada lesión tiene su forma de ser tratada, el enfoque general para tratar un desgarro muscular podría ser:5 › Fase 1: de tratamiento inmediato a la lesión. Reposo, hielo y compresión del músculo afectado con el fin de disminuir el sangrado muscular y la formación del hematoma. › Fase 2: del tercer al quinto día. Lograr la activación muscular mediante movilización precoz y progresiva; ejercicios isométricos, elongación, kinesiotaping para disminuir el tono muscular. Comenzar con marcha, bicicleta, ejercicios en pileta, y trote progresivo. › Fase 3: del séptimo día en adelante. Comenzar con fortalecimiento concéntrico del músculo afectado, con una progresión gradual, aumentando los trabajos físicos aeróbicos y propioceptivos. › Fase 4: del día 21 en adelante, fortalecimiento excéntrico buscando disminuir el déficit de fuerza, trabajos físicos y técnicos específicos del deporte en el campo de juego, respetando la personalidad de cada grupo muscular hasta cumplir con los criterios de alta médica para retornar a la competencia. Comentario sobre el uso del Plasma Rico en Plaquetas (PRP o factores de crecimiento). La infiltración de la lesión muscular aplicando PRP en busca de favorecer la regeneración muscular está en auge en la actualidad en la alta competencia, pero es un tema de gran debate clínico y científico. Faltan ensayos clínicos rigurosos que demuestren que con este tipo de tratamiento se mejora el tiempo de recuperación de la lesión muscular y disminuye el riesgo de recidivas, y no existe un consenso sobre la dosificación, frecuencia de administración y protocolo de rehabilitación post infiltración.8,9 Por lo tanto se aconseja ser cautos con su uso, y en caso de hacerlo ajustarse a un protocolo diseñado con el fin de demostrar su utilidad y efectividad en el tratamiento.

Criterios de alta médica Una vez realizado el diagnóstico del tipo y grado de lesión muscular, el médico de equipo debe estar preparado para responder la pregunta que seguramente el deportista formulará: “¿Cuándo vuelvo a jugar?”. La respuesta más adecuada podría ser: “cuando el músculo esté en condiciones de ser exigido con menos posibilidades de volver a lesionarse”. Y esas condiciones, los criterios de alta médica, son el respaldo para que el médico autorice al retorno deportivo con el menor riesgo posible de recidiva de la lesión. Dichos criterios objetivos son: › La desaparición de signos y síntomas. Revisar al deportista una vez por semana para evaluar la evolución del dolor y la función muscular. › Respetar los tiempos biológicos de la reparación muscular, recordando la personalidad de cada grupo muscular. › Superar las etapas del protocolo de rehabilitación. En este aspecto, la comunicación periódica con el kinesiólogo es clave para transitar las diferentes fases de la rehabilitación y dar por completada la misma. › Fuerza muscular compensada, sin disbalance muscular. Es sin duda el dato más importante, evaluar la fuerza muscular concéntrica y excéntrica, para objetivar el déficit que se acepta hasta el límite del 10% con respecto al mismo grupo muscular del lado contralateral. El método isocinético es el ideal para realizar la evaluación de fuerza, aunque también pueden utilizarse otros test de fuerza máxima en diferentes repeticiones. Autorizar el retorno cuando no exista disbalance muscular, que es la principal causa de recidiva de la lesión.

Personalidad de cada grupo muscular No todos los grupos musculares evolucionan de la misma manera en el proceso de curación, ni en sus manifestaciones clínicas, ni en el tiempo que necesitan para el retorno deportivo. Ejemplificando con

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Conclusiones Las lesiones musculares son las más frecuentes del deporte. Son lesiones que bien diagnosticadas, bien tratadas, y respetando los criterios de retorno deportivo tienen bajas posibilidades de secuelas y recidivas. Deben ser bien conocidas y manejadas por el médico de equipo, para evitar los frecuentes conflictos que ocasionan entre el médico, el deportista y el cuerpo técnico.

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Bibliografía consultada: 1. Paús V, Torrengo F, Del Compare P. Incidence des lésions traumatiques chez les jouers de football professionnnels. J. Traumatol. Sport 2004, 21, 5-13. 2. Waldén M, Hägglund M, Ekstrand J. UEFA Champions League study: a prospective study of injuries in professional football during the 2001-2002 season. Br J Sports Med. 2005;39:542-6. 3. Terminology and classification of muscle injuries in sport: a consensus statement Mueller-Wohlfahrt H, Haensel L, Mithoefer K, Ekstrand J, English B, McNally S, Orchard J, van Dijk CN, Kerkhoffs G, Schamasch P, Blottner D, Swaerd L, Goedhart E, Ueblacker P. Br J Sports Med 2012;0:1–9. 4. Huard J, Li Y, Fu FH. Muscle injuries and repair: current trends in research. J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A:822-32.

5. Guía de Práctica Clínica de las lesiones musculares. Epidemiología, diagnóstico, tratamiento y prevención. Servicios médicos del Futbol Club Barcelona. Versión 4.5 (9 de febrero de 2009). 6. Guillermo Alvarez Rey; José F. Jiménez Díaz; Ramón Balius Matas. Artículo de Revisión; Ecografía Musculo-Esquelética aplicada a la medicina del deporte. Revista científica en medicina del deporte, Centro Andaluz de Medicina del Deporte 2006, 4: 3-36. 7. Lesiones musculares deportivas en localizaciones atípicas. Dra. Daniela Binaghi; Dra. Valeria Carrozza; , Dr. Alejandro Rasumoff; Dr. José Burgos Flor. Revista de la Asociación Argentina del Deporte 2010, 17 N°2: 91-96. 8. Platelet – Rich Plasma: What´s behind the hype?. AAOS PRP Forum, San Diego Feb. 2011. 9. IOC Consensus paper on the use of the Platetet – Rich Plasma in sport medicine. Laussane, May 2010.

Desgarro muscular abdominal en tenistas Dra. María Belén Orlowski, Dr. Martín Di Nallo, Dr. Miguel A. Khoury Definición Cuando se habla de desgarro muscular abdominal, se refiere a las lesiones que asientan en alguno de los cuatro músculos que conforman la pared anterolateral del abdomen. La mayoría involucra al músculo recto mayor contralateral al brazo dominante. Sin embargo, también pueden presentarse estiramientos musculares en los músculos oblicuos y transversos. Son consideradas lesiones características del jugador de tenis, si bien su incidencia real se desconoce, son muy frecuentes.1,2 En el instante en que se produce una lesión muscular se pone en marcha una secuencia de fases que consisten en: degeneración, inflamación, regeneración miofibrilar y, por último, la formación de tejido fibroso. La pared muscular anterolateral del abdomen consta de cuatro grandes capas musculares: oblicuo mayor, oblicuo menor, transverso y recto mayor. El músculo recto mayor es un largo músculo acintado, más ancho por arriba, que se extiende a todo lo largo de la pared anterior del abdomen, separado de su compañero por la línea alba. Nace de dos tendones: el externo más grande que se origina en la cresta del pubis y se puede extender más allá de la espina del pubis hacia la cresta pectínea; el interno se entrecruza con el contralateral y se une a las fibras ligamentarias que cubren la parte anterior de la sínfisis pubiana. El músculo se inserta por medio de tres fascículos de tamaño desigual en los cartílagos costales 5to, 6to y 7mo. Este músculo está interrumpido por tres bandas fibrosas llamadas intersecciones tendinosas. Su función principal es la flexión de la columna lumbar y la compresión de las cavidades abdominal y pélvica. Secundariamente, asiste

en la respiración expandiendo la cavidad torácica y deprimiendo las últimas costillas. Los músculos oblicuo mayor y menor están orientados oblicuamente en la pared anterolateral del abdomen, y son los responsables de la flexión y rotación de la columna vertebral y estabilización de abdomen y pelvis. El oblicuo mayor es el más superficial de los músculos de esta región. Nace de las ocho costillas inferiores, estos fascículos se entrelazan con las prolongaciones del serrato mayor y dorsal ancho y se inserta en la cresta ilíaca inferiormente y en la línea alba anteriormente. El oblicuo menor se ubica por detrás del oblicuo mayor y se extiende desde la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar hasta las últimas tres o cuatro costillas superiormente y hacia la línea alba anteriormente. El músculo transverso del abdomen es el más profundo, localizándose por dentro del oblicuo menor. Se origina en el tercio externo del ligamento inguinal, los dos tercios anteriores de la cresta ilíaca, y la duodécima costilla y las caras internas de los cartílagos costales inferiores donde se confunde con el diafragma. El músculo termina en una aponeurosis cuyas fibras inferiores se curvan hacia abajo y adentro junto con la aponeurosis del oblicuo menor hacia la cresta pectínea y la del pubis, formando el tendón conjunto. Es un estabilizador pélvico clave en las actividades de lanzamiento, que se contrae previamente a la musculatura del brazo y hombro. Contribuye también a la estabilización de la pelvis y el abdomen. Fisiopatología De acuerdo a las características anatómicas, biomecáni-

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cas y fisiológicas, los músculos abdominales pueden clasificarse en dos grupos: estabilizadores y movilizadores. Los estabilizadores (oblicuo interno y transverso) controlan la postura asociada a una función anti gravitacional, y los movilizadores (recto mayor y oblicuo externo) poseen capacidades para los movimientos balísticos. En los jugadores de tenis, la musculatura abdominal presenta un rol importante en la estabilidad ya que es el nexo mecánico entre las extremidades inferiores y superiores, siendo el servicio de saque el mecanismo lesional más frecuente. Se considera el recto mayor como el responsable principal de la flexión del tronco, con un rol muy importante en los tenistas para la obtención de fuerza en cada golpe y en particular para el saque.3,4 En la fase de preparación del servicio, se transmite un gran momento de fuerza a la raqueta. Son la rotación y flexión del tronco, luego de la extensión lumbar, componentes esenciales en la generación de fuerzas para lograr el servicio. En la fase de elevación, el jugador aleja la raqueta del cuerpo combinando abducción y rotación externa del hombro con hiperextensión de la columna lumbar con el fin de aumentar el recorrido y así obtener mayor fuerza y velocidad.5,6 Cuando se logra la extensión axial completa, se elongan los músculos abdominales, almacenando energía elástica. Durante esta fase, el recto abdominal contralateral demuestra una elevada actividad electromiográfica. En el momento de aceleración del cuerpo, previo al impacto de la pelota, se genera una fuerte contracción concéntrica del recto mayor causando flexión y rotación hacia el lado no dominante. Estos ciclos repetidos de elongación-contracción generan una hipertrofia del recto mayor no dominante. Existen estudios que demuestran que en los jugadores de tenis profesional, el recto mayor no dominante presenta un 35% más de volumen comparado con el contralateral.7 Mecanismo La sobrecarga excéntrica, seguida de una gran contracción del recto mayor no dominante en la fase de elevación del saque, es el mecanismo lesional mas aceptado. (Fig. 1). En esta posición, la lesión asienta en el recto mayor contralateral al brazo dominante, a nivel infra umbilical. Se cree que esta es una zona de debilidad porque a ese nivel, el músculo no está protegido por intersecciones tendinosas ofreciendo un amplio segmento muscular a la lesión. 8

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Clasificación Los desgarros musculares se clasifican en: › Grado I: ruptura individual de la fibra muscular con la fascia intacta (destrucción menor al 5% de las fibras musculares). › Grado II: ruptura de varias fibras musculares con las fascia intacta y hematoma localizado. Disrupción de las fibras musculares mayor al 5%. › Grado III: ruptura de múltiples fibras musculares, con ruptura parcial de la fascia y hemorragia difusa. › Grado IV: ruptura completa de músculo y fascia. Examen en el campo de juego El jugador de tenis podrá referir el comienzo del dolor de forma aguda o como un dolor subagudo-crónico que se va intensificando en la región del hemiabdomen contralateral hasta impedir la ejecución completa del servicio. El examen físico muestra dolor palpatorio sobre el vientre muscular, por lo general por debajo del ombligo y dolor para incorporarse desde la posición supina. Examen clínico completo Para completar el examen físico, es importante examinar el músculo afectado en la contracción excéntrica que remeda el mecanismo lesional, lo cual ha demostrado ser útil clínicamente para clasificar la gravedad de la lesión. Según los criterios de Lehman2 una lesión es severa cuando genera dolor una contracción isométrica como la maniobra de Valsalva o la simple elevación de los brazos. Una lesión es considerada de gravedad moderada, cuando aparece el dolor durante la contracción concéntrica, como la elevación del tronco desde la posición supina. Cuando estas maniobras son negativas, se considera una lesión leve.

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Estudios complementarios Los estudios por imágenes no son estrictamente necesarios para el diagnóstico de este tipo de lesiones, sin embargo, pueden ayudar a determinar la gravedad de la lesión y predecir el tiempo de recuperación. La ecografía es un método sensible para detectar la presencia de desgarros abdominales. La imagen que se obtendrá será la disrupción del patrón fibrilar y hematoma. Sin embargo al ser un método operador dependiente, se requiere de la colaboración de un especialista adiestrado en la materia. La resonancia nuclear magnética aporta una mejor y más precisa imagen de la extensión lesional. El desgarro se visualizará como un área focal de intensidad aumentada con disrupción muscular, mientras que el tejido cicatrizal genera una señal de baja intensidad en todas las secuencias. Este método es considerado de elección por la capacidad de diferenciación de lesiones agudas, crónicas y evaluación del proceso de cicatrización. (Fig. 2)

tiempo del común (3-8 semanas dependiendo de la magnitud de la lesión). Programa de rehabilitación Estadio 1: control del dolor e inflamación. Protección Reposo deportivo - Hielo en área dolorosa 20 minutos cada 2-3 horas - Fisioterapia - AINEs vía oral - Evaluación de otros segmentos de la cadena cinética de movimiento como la movilidad rotacional glenohumeral y coxofemoral. Estadio 2: fortalecimiento isométrico. Estiramiento Inicio de contracciones isométricas en decúbito dorsal con piernas flexionadas 3 series de 10-20 repeticiones, 2 veces por día. - Estiramiento pasivos progresivos (si no despierta dolor) comenzando por las porciones musculares alejadas al desgarro abdominal. - Entrenamiento de grupos musculares que participan en el servicio (miembros inferiores, caderas, cintura escapular, etc). Estadio 3: fortalecimiento concéntrico Ejercicios típicos comenzando con piernas flexionadas. Series largas (20-30 repeticiones), luego progresar a ejercicios más dinámicos. - Estiramientos con mayor tiempo de manutención (7-20 seg). - Se agregan ejercicios para oblicuos abdominales y abdominales inferiores Ejercicios concéntricos cortos. - Puede iniciarse la práctica de tenis evitando saques, smashes y tiros por encima de la cabeza. Estadio 4: fortalecimiento excéntrico y pliométrico

Enfoque del tratamiento El tratamiento inicial consiste en reposo deportivo y crioterapia en las primeras 48 horas, acompañado de antiinflamatorios no esteroideos vía oral, únicamente si hay dolor durante las actividades diarias, para luego comenzar con la etapa de rehabilitación. Nuestro equipo sin embargo, prefiere la no utilización de AINEs aplicando en su lugar analgésicos que intervengan en otra vía del dolor para no interferir con la etapa inflamatoria. El tratamiento quirúrgico no tiene lugar en estas lesiones. Rehabilitación Maquirriain9,10 diseñó un programa para el tratamiento y prevención de los desgarros del recto mayor consistente en cinco pasos (Tabla 1). Las tareas descriptas en cada uno de ellos pueden superponerse para constituir un programa continuo. La rehabilitación hasta el regreso a la alta competencia, de manera segura, suele demandar más

Ejercicios en plano inclinado a baja velocidad, enfatizando el control del movimiento en la caída, evitando compensaciones con la columna lumbar. - Integración de otros segmentos de la cadena de movimiento. Progresión a ejercicios más veloces, luego se agrega sobrecarga y finalmente, ejercicios rápidos con sobrecarga liviana a moderada. - Comienza la práctica de segundos servicios y pelotas altas. Juega puntos. - Tiempo apropiado de correcciones de técnicas en el servicio que predisponen a estas lesiones (tirada de pelota muy alta, excesiva hiperextensión del tronco). - Ejercicios de lanzamiento con pelotas medicinales, mancuernas, etc. Ejercicios pliométricos: fase final de rehabilitación, con tiempos apropiados entre ciclos de estiramiento-acortamiento (similares al servicio), en series de 6-8 repeticiones hasta alcanzar la potencia máxima. Estadio 5: mantenimiento y prevención Mantenimiento de la ejercitación de fases 3 y 4 durante todo el periodo competitivo, 3 veces semanales.

Opinión En nuestra experiencia, la fatiga muscular en estos desgarros juega un rol importante. Por lo cual, enfatizamos la importancia del desarrollo y mantenimiento de un plan de ejercicios específicos basados en el fortalecimiento excéntrico, que pueden contribuir a prevenir las recurrencias, además de la completa recuperación funcional luego de un desgarro abdominal. Entre las causas predisponentes a la recidiva de es-

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tas lesiones, encontramos como más frecuentes, un pobre fortalecimiento excéntrico de la musculatura abdominal y el retorno temprano a la competencia. El Plasma Rico en Plaquetas (PRP) ha surgido como un posible catalizador para el retorno de deportistas con graves lesiones musculares. Numerosos estudios sugieren que los factores de crecimiento plaquetarios influyen significativamente en la regeneración muscular, mediante el incremento de la invasión celular y la angiogenesis; en consecuencia no solo acortarían el tiempo de reparación, sino que se lograrían cicatrices más resistentes y con menor índice de re-rupturas. Sin embargo, no contamos con estudios randomizados comparativos en seres humanos con respecto al uso de PRP para las lesiones musculares.11 En nuestra experiencia, hemos comprobado la disminución en el tiempo de recuperación, aunque creemos que no deben usarse en todos los desgarros agudos ni en cualquier momento de la competencia en la que el deportista cuente con el tiempo necesario para la recuperación.

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Lesiones del manguito rotador Dr. Mario Daniel Stumbo - Rehabilitacion: Lic. Diego Rivas Introducción: El hombro doloroso puede producirse por diferentes patologías, con compromiso de: movilidad (rigidez y/o capsulitis adhesiva), fuerza (ruptura completa o incompleta del manguito rotador y compromiso nervioso), estabilidad (inestabilidades y luxaciones) y fluidez (abrasión subacromial, artritis degenerativa primaria o secundaria y enfermedades metabólicas). El común denominador en todas es la presencia de dolor, que se manifiesta en formas diferentes. La valoración del tipo de lesión a la que nos enfrentamos depende de una anamnesis (motivo de consulta -dolor, debilidad o inestabilidad-, edad, ocupación, deporte, dominancia, antecedentes, etc.) y la exploración física completa. Los estudios por imágenes son útiles para corroborar el diagnóstico y determinar el tratamiento más acertado. El hombro se engloba dentro de las articulaciones

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más utilizadas en las actividades deportivas. La falta de entrenamiento, la mala técnica, el traumatismo y el aumento de la fragilidad tendinosa con la edad, son las principales causas de la lesión del manguito rotador. La patología del manguito rotador en deportistas se produce comúnmente en el miembro superior dominante, y especialmente en el supraespinoso. El espectro de lesiones es amplio, abarca: tendinitis, tendinopatía, lesión parcial y completa, y tendinopatía calcificada. El objetivo de éste capítulo es entender la anatomía, la enfermedad y el tratamiento de la patología del manguito rotador, la cual es un desafío diagnóstico y terapéutico para el médico especialista en medicina del deporte. Anatomía El manguito rotador está compuesto por cuatro inserciones tendinosas en la cabeza humeral: músculos

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subescapular, supraespinoso, infraespinoso y redondo menor. Los últimos tres, tienen una inserción en tuberosidad mayor (troquíter) de cabeza humeral con una distancia anteroposterior de 25 a 35 mm y un grosor de 12 mm milímetros en la región del supraespinoso. Su función consiste en estabilizar dinámicamente a la articulación glenohumeral, coaptando la cabeza humeral a la glena. El músculo subescapular se localiza anteriormente y se separa del resto por el intervalo de los rotadores (en el cual se encuentra la porción larga del bíceps). Se origina en la fosa subescapular y se inserta a distal en el troquín. Es un potente rotador interno y aproxima el brazo abducido hacia el tronco. Es inervado por el nervio subescapular, C5 y C6. El músculo supraespinoso tiene su origen en la fosa y fascia supraespinosa, y se inserta a distal en la carilla superior del troquíter. Su función principal es la abducción, fijando la cabeza humeral a la glena, mientras que el músculo deltoides intenta ascenderla. Ambos músculos actúan en cupla para ésta acción. En menor medida, cumple una función de rotación externa. Su inervación está dada por el nervio supraescapular, C4-C5-C6. El músculo infraespinoso se origina en la fosa y fascia infraespinosa, fijándose a distal en la carilla media del troquíter. Su función principal es la rotación externa en la fase final de la abducción. Abduce con sus porción craneal caudales y aduce con sus fibras caudales. Es inervado por supra e infraescapular, C5-C6. El músculo redondo menor tiene su origen en los dos tercios superiores del borde lateral de la escápula y se inserta distalmente en la carilla inferior del troquíter. Actúa como un rotador externo con el brazo en abducción y también como aductor del hombro. Este grupo muscular se desliza por debajo del arco coracoacromial, separado por la bursa subacromiosubdeltoidea; es una estructura muy vascularizada y tiene dos funciones: una es disminuir la fricción entre la prominencia ósea y las partes blandas; y la otra, favorecer el deslizamiento entre ella. Los tipos de acromion (plano, curvo o en gancho) juegan un papel importante en la patología del manguito rotador. Clasificación Las lesiones del manguito rotador se clasifican según: › Mecanismo de lesión: - Por compresión primaria. - Por compresión secundaria. - Por tensión. - Por traumatismo agudo.

› Calidad histógica: - Tendinopatía. - Ruptura parcial. - Ruptura total. - Calcificación. › Aspecto morfológico: - Según tamaño (lesión masiva con compromiso de tres o más tendones). - Según tendón (el más frecuente es el supraespinoso) - Según superficie lesionada bursal, articular o intratendinosa. Fisiopatología Las lesiones del manguito rotador en deportistas puede producirse por el uso excesivo, o bien, por traumatismos del hombro, en deportes como el tenis, béisbol, rugby, fútbol (arqueros), vóley, handball y otros más. La mala técnica y el envejecimiento del tendón, también predisponen a la lesión. La causa más frecuente de hombro doloroso en pacientes jóvenes, es la macro (post luxación) o microinestabilidad (inestabilidad crónica inadvertida), y es muy raro encontrar una ruptura completa del manguito rotador sin traumatismo previo. En pacientes mayores a 50 años, las lesiones suelen ser más frecuentes, dado el envejecimiento del tendón del manguito rotador, histológicamente llamado tendinosis. Se produce por: variancia de calibre, disminución de calidad de fibras colágenas, degeneración mixoide, degeneración hialina, metaplasia condroidea, calcificación, daño neurogénico y proliferación vascular. En una población asintomática mayor de 50 años, hay 40 % de lesionados; mientras que en mayores de 70, se encuentra un 50%. Los factores de la lesión del manguito rotador se pueden dividir en: › Extrínsecos: cambios fuera del tendón del manguito rotador. - Primarios o estructurales: estrechamiento anatómico del espacio subacromial (Neer atribuye el 95% del total de las rupturas). Estos pueden ser traumáticos (secuelas de fracturas), degenerativos (artrosis), variantes anatómicas (acromión tipo III y os acromiale), inflamatorios (bursitis) y iatrogénicas (implantes). - Secundarios o funcionales: estrechamiento funcional o dinámico del espacio subacromial, consecuencia de inestabilidad. Estos pueden estar relacionados con patología capsuloligamentaria y diskinesia escapular.

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› Intrínsecos: cambios dentro del tendón del manguito rotador. Estos pueden ser traumáticos, degenerativos (por edad, infiltraciones, calcificación) o lesión nerviosa (radiculopatía C5-C6 o nervio supraescapular). Mecanismo: Las causas de la ruptura del manguito rotador son microtraumáticas, por repetición de gestos deportivos (sobreentrenamiento), macrotraumática (deportes de contacto) o la patología degenerativa (paciente añoso). Por lo tanto, los mecanismos de lesión se pueden dividir en: › Compresión primaria: se produce por compresión extrínseca del manguito por el arco coracoacromial en un tendón con progresiva patología degenerativa. Neer, en 1973, ya habla de la compresión del manguito rotador y lo dividió en: - Fase 1 (edema y hemorragia de bursa y tendón en pacientes menores de 30 años). - Fase 2 (cambios irreversibles, tendinosis, en pacientes de entre 30 a 50 años). - Fase 3 (lesión parcial o total, en mayores de 40 años). En pacientes jóvenes con sintomatología se deberá evaluar la presencia de un acromion con forma de gancho (tipo III), actitud cifótica con anteversión de hombros y un os acromiale. El dolor y la debilidad de la fuerza será secundaria al tipo de lesión de los tendones (tendinopatía, desgarros parciales o completos). › Compresión secundaria: es común en los deportistas jóvenes, donde la compresión es secundaria a una microinestabilidad glenohumeral anterior. La debilidad de los estabilizadores estáticos (cápsula, labrum y ligamentos) producen una fatiga progresiva y lesión de los estabilizadores secundarios (manguito rotador), lo que genera un deslizamiento de la cabeza humeral hacia anterior y superior, comprimiendo el manguito con el arco coracoacromial (impigment anterosuperior) o la glenoides (impigment posterointerno). Es importante distinguir la lesión del manguito rotador por compresión primaria de la lesión por compresión secundaria, dado que el tratamiento es totalmente distinto. › Por tensión: es más frecuente en deportes con gestos repetidos por encima de la cabeza. El microtraumatismo repetitivo va produciendo una lesión parcial en la cara articular del manguito -PASTA- (Parcial, Articular, Supraespinoso, Tendón, Avulsión) asociada a una lesión de SLAP (Superior, Labrum, Anterior, Posterior). La tensión se produ-

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ce en la fase de desaceleración del lanzamiento, por una sobrecarga excéntrica sobre el manguito. Puede estar asociada a una microinestabilidad glenohumeral. Esta lesión parcial produce una debilidad mínima de la fuerza, pero mucho dolor. La artroresonancia es el estudio por imágenes que se utiliza para su diagnóstico. › Traumatismo agudo: es más frecuente en deportes de contacto o tras un traumatismo de alta energía. Pueden estar acompañados de una luxación glenohumeral y generalmente se produce una ruptura del manguito rotador con debilidad significativa de la fuerza. Manejo en el campo de juego En el campo de juego, el mecanismo de lesión más común es el traumático. Cuando el médico del deporte se encuentra frente a ésta situación, debe actuar rápidamente para llegar al diagnóstico y tomar decisiones. Por eso debe contar con una evaluación clínica ordenada (tabla 1). Mov.

Der

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R. ext

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Izq

P. down.

Cuando la lesión del manguito rotador está asociada a una luxación de hombro, no se sugiere la infiltración con anestésicos para continuar la competencia, dado que el hombro es una articulación con alta propiocepción, y cuando se la anula en una articulación inestable, aumenta el riesgo de lesiones mayores (rupturas completas del manguito, fracturas). En caso de tendinopatía o lesiones parciales, se puede utilizar vendajes de contención. Examen clínico completo: Ante la sospecha de una lesión del manguito rotador, se debe realizar un exámen minucioso. En el interrogatorio del hombro doloroso, se debe incluir: motivo de consulta (dolor, inestabilidad, etc.), edad (en menores de 30 años el dolor se debe a una inestabilidad hasta que se demuestre lo contrario, en mayores de 45 años la patología degenerativa del manguito rotador es el motivo más común de consulta), ocupación, deporte, dominancia, antecedentes traumáticos o clínicos.

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En la inspección observamos la actitud (del brazo, postura), el trofismo muscular, la presencia de deformidades (descenso del vientre muscular del bíceps, luxación acromioclavicular, escápula alata, etc.), cicatrices y otras anomalías. La palpación de toda la anatomía ósea y muscular debe ser hecha delicadamente. La evaluación de la movilidad tiene que ser pasiva, activa y comparativa. Decimos que es normal cuando la flexión anterior es de 170°, la extensión es de 50°, la abducción es de 170°, la rotación externa es de 70° y la rotación interna llega a la dorsal 8. La fuerza muscular se evalúa por medio de la resistencia a la rotación externa, interna, abducción y al bíceps. Se realiza en forma comparativa y la cuantificamos de una a cinco cruces. Se examina la estabilidad de ambos hombros con la maniobras de cajón anterior y posterior (test de traslación), signo del surco (test de laxitud), test de inestabilidad (test de aprehensión y relocación de Jobe, y otros). Se debe incluir el examen neurológico para descartar discopatía de columna cervical, patología del plexo braquial y compromiso de los nervio supra-infraescapular. Luego se continúa con los test específicos de cada músculo. Los test de evaluación para el manguito rotador del hombro se pueden dividir en dos grandes grupos: › Test de Integridad › Test de Provocación Los test de integridad evalúan la lesión de las distintas unidades musculo-tendinosas del hombro y pueden causar dolor, debilidad, inestabilidad o una combinación de estos síntomas. Hay dos tipos: la movilidad activa contra resistencia (son aquellos test que determinan como un movimiento se realiza activamente) y Lag Signs (son los test en los cuales el paciente no puede mantener activamente la posición en la que fue colocada por el evaluador). Test de Movilidad activa contra resistencia: › Lift-off Test: evalúa la lesión aislada del subescapular con el paciente de pie, evaluador por detrás, miembro superior en extensión y rotación interna. El evaluado resiste la fuerza aplicada por el evaluador. › Belly Press Test: evalúa la lesión del subescapular en pacientes con limitación de la rotación interna. El paciente presiona su abdomen con la palma de la mano e intenta mantener el brazo en máxima rotación interna (codo por delante). Si la rotación interna es débil, el codo del paciente no puede ser mantenido por delante y el codo se dirige hacia atrás.

› Test de Rotación Externa: paciente de pie y evaluador por delante, evalúa la integridad del infraespinoso. Con el brazo en aducción, codo en 90º junto al tronco y antebrazo en posición neutra; el evaluador resiste la rotación externa. Tests de Lags Signs: › Lift-off Test Lag Sign: evalúa la lesión aislada del subescapular. Con el paciente de pie y el evaluador por detrás, éste le coloca el miembro superior al evaluado en rotación interna máxima y le indica que mantenga activamente esta posición. › Lag Sign de rotación externa: evalúa la integridad del supra e infraespinoso. Con el paciente sentado y el evaluador por detrás, éste coloca el brazo en 20º de elevación en el plano escapular, el codo en 90º y lleva el hombro a la rotación externa máxima menos 5º y deja libre el antebrazo. El paciente debe mantener la posición. › Signo de la caída (Drop Sign): evalúa la integridad del infraespinoso. Con el paciente sentado o de pie el evaluador por detrás, éste coloca el brazo en 90º de abducción y rotación externa completa con codo flexionado 90º; sosteniendo el miembro superior desde el codo y dejando libre el antebrazo; el paciente debe mantener la rotación externa. › Test del trompetista: evalúa el redondo menor. Es positivo cuando cae el brazo y codo haciendo el gesto de tocar la trompeta. Los test de provocación consisten en la reproducción de un síntoma determinado en la estructura estudiada, por maniobras pasivas o activas resistidas. › Test de Neer Pasivo: evalúa el síndrome de fricción subacromial. Con el paciente sentado o parado, el examinador fija la escápula con una mano y con la otra realiza una flexión anterior forzada. Es positivo cuando se produce dolor. › Test de Neer Activo: evalúa el síndrome de fricción subacromial. Al paciente sentado o parado, se le solicita que realice una flexión anterior máxima de hombro. Si hay dolor es positivo. › Test de Hawkins: evalúa el síndrome de fricción subacromial, llevando a la flexión anterior de 90º, rotación interna del hombro forzada, con codo en 90º. Si produce el dolor es positivo. › Test de Jobe: evalúa la fuerza y la integridad del supraespinoso. La primera fase, con el paciente sentado, se realiza abducción activa de hombro de 90º en posición neutra. La segunda fase con el hombro en abducción de 90º y flexión anterior de 30º con rotación interna de miembro superior (pulgar apuntando al piso), el paciente resiste la fuerza

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del evaluador. Para diferenciar entre tendinopatía o desgarro es necesario utilizar el test anestésico de Neer con la aplicación de anestésico local (lidocaína) que se inyecta en espacio subacromial reevaluando a los cinco minutos de la inyección. El alivio del dolor con movilidad completa afirman que el manguito no tiene una ruptura total. › Speed´s Test: evalúa patología de la porción larga del bíceps y lesiones de SLAP. El paciente realiza flexión anterior del hombro contra resistencia con codo extendido y antebrazo supinado. Si hay dolor es positivo. › Test de resistencia a la rotación interna: evalúa el diagnóstico diferencial entre patología intraarticular (impingement interno) y síndrome de fricción subacromial. Se realiza en pacientes con Test de Neer pasivo positivo previo. Con el paciente sentado y el examinador por detrás, se lleva al brazo a 90º de abducción en el plano coronal y a 80º de rotación externa. Se realiza un test isométrico manual de rotación externa y otro de rotación interna en la misma posición. Se trata de un síndrome de fricción interno si hay debilidad y dolor en la rotación interna, o síndrome de fricción subacromial, si hay debilidad y dolor a la rotación externa. Estudios complementarios Los estudios radiográficos que se sugieren en pacientes con sospecha de desgarro del manguito rotador, deben incluir un frente estricto, frente en 30° caudal y una vista axilar. Con la primera, se evalúa el espacio subacromial, si éste es menor a 7 milímetros se sospecha de una ruptura del supra-infraespinoso. Mediante la segunda se descarta la presencia de calcificación del supraespinoso, y en la tercera se evalúa la existencia de subluxación anterior o posterior. La ecografía es un estudio que en manos experimentadas y con ecógrafos de alta definición permite diagnosticar, con menor definición que la resonancia, la lesión del manguito rotador. La resonancia magnética nuclear (RMN), con o sin contraste, muestra la lesión y calidad del tendón; permite corroborar si existe tendinopatía, ruptura con o sin retracción de sus bordes y degeneración grasa (marcando la cronicidad de la lesión). También la RMN pone en evidencia lesiones asociadas del tendón del bíceps, labrum, tejido osteo-cartilaginoso y capsular. La RMN con contraste se reserva para patologías como la lesión articular del manguito rotador.

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Rehabilitación Lic. Diego Rivas La rehabilitación del atleta con lesión del manguito rotador es un proceso complejo que requiere de un conocimiento sustancial de la biomecánica del hombro del lanzador y de la fisiopatología de la lesión.1 El objetivo de la rehabilitación deportiva es volver al atleta al nivel de actividad previo a la lesión. La rehabilitación del hombro exitosa depende de una comprensión de la causa de la lesión y un diagnóstico completo y preciso de las estructuras involucradas y de las exigencias físicas del deporte.5 El movimiento de lanzamiento es un movimiento sumamente calificado que se realiza a altas velocidades angulares, que requiere flexibilidad, fuerza muscular, coordinación, sincronización y control neuromuscular.3 La fase de aceleración puede alcanzar una velocidad angular máxima de 7250 °/ S.3 Este movimiento genera demandas extraordinarias sobre la articulación del hombro. Es debido a estas grandes fuerzas que se aplican de manera repetida, que el hombro es la articulación lesionada con mayor frecuencia en deportes que utilizan el miembro superior. Se ha estimado que las fuerzas de traslación anterior que se generan durante el gesto equivalen a la mitad del peso corporal durante la fase de armado del golpe y fuerzas de distracción equivalentes al peso corporal en la fase de desaceleración.3 El hombro del lanzador debe ser suficientemente laxo para permitir la rotación externa excesiva, pero lo suficientemente estable como para prevenir subluxaciones de la cabeza humeral, por lo que requiere un delicado equilibrio entre la movilidad y la estabilidad funcional. Nos referimos a esto como la “paradoja del lanzador”.2 Este equilibrio se ve comprometido con frecuencia. Numerosos tipos de lesiones pueden ocurrir en las diferentes estructuras como consecuencia del estrés al que se somete al hombro durante el gesto deportivo. Los atletas a menudo muestran cambios adaptativos que desarrollan a partir de los microtraumas repetidos observados durante el gesto deportivo, los más comunes son la pérdida de rotación interna glenohumeral y el mal posicionamiento de la escápula. El tratamiento debe centrarse en la restauración de estas adaptaciones, entre otras cosas.4 En consecuencia, el lanzar requiere un alto nivel de activación muscular, como se indica por la señal electromiográfica de la musculatura del hombro, que

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puede exceder de 80% a 100% de la señal medida durante una contracción voluntaria máxima.3 La fatiga muscular aumenta el riesgo de lesión en el hombro, alterando los patrones de activación muscular, fuerzas de cupla y la cinemática de la cintura escapular.6, 7, 8 La patología de hombro del manguito rotador puede manifestarse con dolor, disminución del rendimiento (velocidad y precisión), o con una disminución de la fuerza o el rango de movimiento. Los tests de evaluación kinésica permiten objetivar y cuantificar la amplitud de movimiento articular y la fuerza muscular de los grupos musculares involucrados. Los resultados obtenidos permiten diseñar programas de rehabilitación basados en la evidencia, así como evaluar la progresión y el alta kinésica del deportista. Se recomienda un examen kinésico detallado y un programa de tratamiento integral que incluya planes específicos para tratar el dolor, la disfunción escapular, la movilidad articular, la flexibilidad, la debilidad muscular principalmente del manguito rotador y la inclusión de ejercicios funcionales y de la musculatura CORE. Con frecuencia, las lesiones pueden ser tratadas con éxito con un programa de rehabilitación conservador bien estructurado y cuidadosamente ejecutado. Cadena de movimiento La función del hombro en el lanzamiento requiere la contribución de todos los segmentos del cuerpo para generar las fuerzas necesarias para impulsar la pelota y para reducir al mínimo las cargas que se transfieren a cada estructura. Esta secuencia coordinada de los segmentos se denomina cadena cinética, que corresponde a la transferencia de fuerza eficiente desde el piso hacia la mano en el gesto deportivo, a través de una secuencia coordinada de las piernas, cadera, tronco y MMSS. Cada segmento corporal transfiere más energía que el anterior, resultando en máxima aceleración de la raqueta en el caso del tenis. En la cadena cinética normal de lanzar: el suelo, las piernas y el tronco actúan como los generadores de fuerza (54%); el hombro actúa como un embudo y regulador de la fuerza (21%) y el brazo actúa como el mecanismo de entrega de la fuerza (26%).11 El déficit de fuerza de un segmento inferior genera un sobreesfuerzo en los segmentos superiores para lograr el mismo objetivo. A modo de ejemplo, si las rodillas no se flexionan mas de 10º durante el saque, los grupos muscula-

res del hombro van a tener que realizar alrededor de 25% más de fuerza para lograr la misma eficiencia del gesto realizado. El movimiento fluido es escencial para realizar un swing potente y disminuir el riesgo de lesión.5 El conocimiento de la cadena cinética del gesto es fundamental para entender la fisiopatología de la lesión, diseñar un plan de rehabilitación adecuado y desarrollar planes de prevención eficientes. Escápula Se acepta comúnmente que la escápula juega un papel importante en la función normal del hombro. En los deportes en los que las demandas en el hombro son extremadamente altas, la calidad del movimiento depende de la interacción entre la escápula y cinemática glenohumeral. Durante el gesto de lanzar y servir en tenis, la escápula funciona como vínculo fundamental entre los segmentos corporales centralizados más grandes, que producen estabilidad y generan fuerza, y los segmentos localizados más pequeños del brazo que generan movilidad y aplican fuerza a la pelota o raqueta. Es el enlace dentro de la cadena cinética que permite la transferencia de energía de los músculos de la pelvis y el tronco al brazo.10 La estabilidad funcional de la escápula requiere un posicionamiento óptimo, equilibrio muscular fino de las fuerzas de cupla alrededor de la escápula, y una correcta coordinación de la actividad muscular de los rotadores de la escápula. La secuencia temporal de la contracción y el nivel al que se activa cada músculo durante el movimiento son factores importantes en la coordinación del movimiento escapular con la elevación humeral. El saque más efectivo tiene: una flexión adecuada de rodilla, rotación del tronco y la estabilidad CORE que permite que la escápula se retraiga por completo para un mayor almacenamiento de energía y una posterior transferencia.10 Es importante identificar las alteraciones de los patrones de movimiento escapular, así como también los desequilibrios posturales y malas posiciones estáticas. Hay dos factores de retracción que acompañan a la escápula enferma: › pectoral menor acortado › retracción de la cápsula posteroinferior11 o falta de flexibilidad de la musculatura posterior.15 El plan de tratamiento debería considerar estas alteraciones y restablecerlas.

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Manguito rotador Varios investigadores han examinado los parámetros de fuerza muscular en el deportista que lanza con resultados variables. Wilk al realizar las evaluaciones isocinéticas en jugadores profesionales de béisbol, como parte de sus exámenes físicos, demostró que la rotación externa del hombro hábil es significativamente más débil que el hombro no hábil en un 6%. Por el contrario, la fuerza de rotación interna del hombro de lanzar fue mayor en un 3%, en comparación con el hombro no hábil. Además, la fuerza de aducción del hombro de lanzar es mayor que en el hombro no hábil, en aproximadamente un 9% a 10%. Se cree que debe existir un equilibrio adecuado entre los grupos musculares agonistas y antagonistas para proporcionar la estabilización dinámica de la articulación del hombro. Los músculos rotadores externos deben tener al menos 65% de la fuerza de los músculos rotadores internos para lograr un equilibrio muscular correcto. De manera óptima, la relación de fuerza agonista/antagonista de los músculos rotadores externo-interno debe ser 66% a 75%. Es muy importante también conocer el valor de fuerza excéntrica de los rotadores externos. Movilidad glenohumeral La mayoría de los lanzadores muestran una alteración en el rango de movimiento del hombro, habitualmente la rotación externa (RE) es excesiva y la rotación interna (RI) se encuentra disminuida cuando se mide a 90º de abducción. Esta pérdida de RI del hombro del lanzador se ha denominado GIRD, en caso de ser mayor a 20º aumenta el riesgo de lesión. Wilk informó sobre la amplitud del rango de movimiento glenohumeral (TROM) medido en 879 lanzadores de béisbol profesional entre 2003-2008. El promedio de movilidad aproximado de RE fue de 140º y 40º de RI.12,13, 14 Si el TROM es mayor a 185º aumenta el riesgo de lesión.17 Plan de rehabilitación FASE 1 : Fase aguda Objetivos: › Disminuir el dolor y la inflamación. › Normalizar movimiento. › Retrasar la atrofia muscular. › Restablecer la estabilidad dinámica (equilibrio muscular). Ejercicios y modalidades: › Crioterapia, ultrasonido, etc. › Flexibilidad y estiramiento de los músculos poste-

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riores del hombro para mejorar la rotación interna y la aducción horizontal. › Elongación del pectoral menor. › Fortalecimiento isométrico del manguito rotador (especialmente rotadores externos). › Fortalecimiento de músculos escapulares (trapecio inferior, retractores de la escápula). › Ejercicios de estabilización dinámica (estabilización rítmica). › Ejercicios de cadena cerrada. › Trabajos propioceptivos. › No lanzar. FASE 2: Fase intermedia Objetivos: › Progresar con ejercicios de fortalecimiento. › Restaurar el equilibrio muscular (RE/RI – 65-75%) (ABD/ADD 75-85%). › Mejorar la estabilidad dinámica. › Flexibilidad y elongación. Ejercicios y Modalidades: › Continuar con flexibilidad y estiramiento de los músculos posteriores del hombro para mejorar la rotación interna y la aducción horizontal (crossbodystrech, crossbody strechwith IR, sleeperstrech modificada). › Fortalecimiento isotónico progresivo principalmente de los rotadores externos (CON y EXC). › Fortalecimiento escapular ( RE, protractores y tilt posterior). › Programa de ejercicios throwers ten program.16 › Ejercicios de estabilización rítmica. › Iniciar programa de fortalecimiento de la musculatura CORE. › Iniciar el programa de fortalecimiento de las extremidades inferiores. FASE 3: Fase avanzada de fortalecimiento. Objetivos: › ROM normalizado. › Valores de fuerza muscular adecuados (test isocinético) (RE/RI – 65-75%) (ABD/ADD 75-85%). › Fortalecimiento agresivo. › Progreso control neuromuscular. › Mejorar la fuerza, potencia y resistencia. › Actividades deportivas iniciales (trabajo de lanzamiento dosificado). Ejercicios y modalidades: › Flexibilidad y estiramiento. › Ejercicios de estabilización rítmica. › Continuar fortalecimiento de músculos escapulares. › Continuar con throwers ten program.

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› Iniciar plan de ejercicios pliométricos. › Inicia los ejercicios de resistencia general de tren superior. › Iniciar programa de lanzamientos de corta distancia. FASE 4: Fase de retorno a la actividad. Objetivos: › Progresar con el programa de lanzamiento. › Volver a lanzamientos competitivos progresivos. › Continuar plan de fortalecimiento y flexibilidad. Ejercicios: › Continuar con plan de estiramiento y flexibilidad. › Continuar con plan de fortalecimiento de rotadores externos y músculos escapulares. › Continuar con ejercicios core y actividades de fortalecimiento de tren inferior. › Programa de ejercicios pliométricos. › Plan progresivo de lanzamiento competitivo. Enfoque del tratamiento La información que se obtiene durante la exploración física, ayuda a tomar las decisiones terapéuticas. Se deben considerar ciertos factores: › Edad (en una población asintomática, el 40% de los pacientes mayores de 50 años presentan lesión; el 50% en mayores de 70 años). › Respuesta al tratamiento kinésico (en pacientes mayores de 60 años con ruptura, el 80% responde de forma esperada). › Progresión (en pacientes sintomáticos hay una progresión del 40%, y en asintomáticos progresan un 20%). › Calidad biológica (se considera que una rotura es

Dolor

reparable cuando su retracción permite movilizar al manguito a su punto de inserción y no hay presencia de atrofia grasa menor del 50% del tendón). › Tamaño de lesión (es el predictor más importante para el resultado postquirúrgico; a mayor tamaño, peor resultado). › Agentes externos (el tabaco, enfermedades metabólicas, abuso de infiltraciones; disminuyen la respuesta a tratamientos). › Deporte y compensación laboral (deportista vs ART). ¿Cuándo se opera la lesión del manguito rotador? Dividimos a la población con hombro doloroso en cuatro grupos y tenemos en cuenta la calidad del tendón, edad y mecanismo de lesión (tabla 2). › Gurpo 1: con tendinopatía, independientemente de la calidad del tendón, sin importar la edad, ni mecanismo de lesión; el tratamiento indicado es la rehabilitación. › Grupo 2: paciente joven (hasta 45 años) por un traumatismo con ruptura total, la indicación de su reparación quirúrgica es urgente. › Grupo 3: paciente de edad media (45 a 65 años) con mecanismo de lesión no traumático con ruptura parcial, el tratamiento es conservador. Pero si el mecanismo de lesión es el traumático con ruptura total, el tratamiento es el quirúrgico. › Grupo 4: paciente mayor (más de 65 años) con mecanismo no traumático de lesión y con ruptura total, primero indicar tratamiento conservador; luego sino mejora entre 3 a 12 meses, su indicación es quirúrgica.

Protocolo para cirugía Autocuidado

Rotura Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4

Terapia Física

Terapia Física Reparable

Artroscopía

Irreparable

Transposición muscular

Reparación

Tabla 2

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Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico puede ser abierto (mini-open) o artroscópico. El tratamiento mínimamente abierto es el de elección para las rupturas del manguito rotador mayores a 3 cm en pacientes no obesos y que no les interesa la cicatriz, para reparaciones de lesión masiva del manguito rotador asociada a transposición tendinosa, falta de instrumental y poca experiencia artroscópica. La reparación artroscópica de la lesión del manguito ro-

tador proporciona buenos resultados con menor agresión quirúrgica y menor morbilidad. Las ventajas son: mejor visión de la glena, presencia de sinovitis, lesión del bíceps (SLAP), lesión del manguito rotador articular (PASTA) y el subescapular; y no lesiona el deltoides. Pero tiene en contra la mayor curva de aprendizaje, dificultad técnica y necesidad de un instrumental más caro. No existen diferencias en el resultado postquirúrgico entre ambas técnicas para una misma lesión; por lo tanto queda a criterio del médico que técnica utilizar.

Mini-open y artroscopía La acromioplastía no es un gesto que se debe realizar aisladamente. Siempre que se utilice debe ir asociada a la reparación del manguito rotador. El resultado final entre la acromioplastia aislada y la rehabilitación no muestra diferencias significativas. En lesiones parciales, es de buena técnica completar las rupturas para repararlas. El método de fijación lo decide el médico cirujano (arpones, puntos transóseos, simple o doble fila, etc.). Criterios de retorno deportivo Se debe tener en cuenta la cicatrización, que pasa por: síntesis de colágeno (a partir del tercer día), revascularización (después de segunda semana), cicatrización rápida (periférica a la sutura), cicatrización lenta (entre sutura), en sexta semana atraviesan unión hueso-tendón, octava semana soporta 14.6 kgf a 21.9 kgf de fuerza tensil, de semana 8 a 12 el tendón es grueso y denso pero no normal y llega a ser un tendón con fibras de colágeno alineadas a partir de la semana 12 a 16. Por eso hablamos del alta entre las 16 y 20 semanas. La rehabilitación con trabajos progresivos de elongación, fortalecimiento, ejercicios posturales y propioceptivos, respetando los tiempos de cicatrización; al finalizar el tratamiento, el paciente debe estar sin dolor, con fuerza (se puede retornar al deporte cuan-

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do el manguito rotador operado, presente menos del 15% de deficit de fuerza en evaluaciones isocinéticas a alta velocidad) y movilidad completa. Opinión La patología del manguito rotador en el deporte es común, se produce con mayor frecuencia en el hombro hábil y es problemática. El tendón más comprometido es el supraespinoso. Sus lesiones son inflamatorias, degenerativas y rupturas parciales o completas. Los factores que predisponen a éstas lesiones son los disbalances musculares, a lo que se agrega el mecanismo degenerativo, micro o macrotraumático. Los tratamientos son el consevador y el quirúrgico. Este último puede ser abierto o artroscópico. Un hombro doloroso en paciente joven es una inestabilidad hasta que se demuestre lo contrario. Bibliografía consultada: 1. Todd Ellenbecker, Ann Cools. Rehabilitation of shoulder impingement syndrome and rotator cuff injuries: an evidence-based review. Br J Sports Med 2010 44: 319-327. 2. Kevin E. Wilk, PT, Keith Meister, MD, and James R. Andrews, MD. Current Concepts in the Rehabilitation of the Overhead Throwing Athlete. THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, Vol. 30, No. 1. 3- KEVIN E. WILK, PT. Shoulder Injuries in the Overhead Athlete. february 2009 volume 39 number 2 journal of orthopaedic & sports physical therapy

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4. G. Russell Huffman, MD, MPH, James E. Tibone, MD, Michelle H. McGarry MS, Brinceton M. Phipps. Path of Glenohumeral Articulation Throughout the Rotational Range of Motion in a Thrower’s Shoulder Model. 5. John Mc Mullen, MS,ATC,PT, A Kinetic Chain Approach for Shoulder Rehabilitation. Journal of Athletic Training 2000;35(3):3 6. Deydre S. Teyhen, PhD, PT, OCS; Joseph M. Miller, MPT, PT. Rotator Cuff Fatigue and Glenohumeral Kinematics in Participants Without Shoulder Dysfunction. Journal of Athletic Training 2008;43(4):352–358 7. Mithun Joshi, PT, ATC; Charles A. Thigpen, PhD, PT, ATC. Shoulder External Rotation Fatigue and Scapular Muscle Activation and Kinematics in Overhead Athletes. Journal of Athletic Training 2011:46(4):349–357 8. David Ebaugh, PT, PhD, OCS, Philip W. McClure, PT, PhD, Andrew R. Karduna, PhD. Fatigue Protocol. J Orthop Sports Phys Ther • Volume 36 • Number 8 • August 2006 9. Ann M. Cools, PT, Erik E. Witvrouw, PT, PhD, Geert A. Declercq, MD, Lieven A. Danneels, PT, PhD, and Dirk C. Cambier, PT, PhD. Scapular Muscle Recruitment Patterns: Trapezius Muscle Latency with and without Impingement Symptoms. THE AMERICAN JOURNAL OF SPORTS MEDICINE, Vol. 31, No. 4 10. Ben Kibler, Paula M Ludewig, Phil W McClure, Lori A Michener, Klaus Bak, Aaron D Sciascia. Clinical implications of scapular dyskinesis
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Tendinopatía Rotuliana Dr. Matías Roby - Rehabilitación: Lic. Federico Jonhston Definición La tendinopatía rotuliana es una patología muy frecuente en la población deportiva, de etiología multicausal, de difícil tratamiento y con alto índice de fracaso. Puede comprometer al área de inserción en el polo inferior rotuliano (entesopatía), al cuerpo del tendón (tendinopatía), y/o a la vaina y las bolsas (peri-tendinitis). Fisiopatología La incidencia aumenta a partir de la tercera década de la vida, en gran parte como consecuencia de cambios en la elasticidad y en el colágeno. Existen diferentes entidades que aumentan las chances de desarrollar una tendinopatía: › Enfermedades inflamatorias (AR, Enfermedad de Reiter, psoriasis). › Trastornos metabólicos. › Arterioesclerosis. › Uso de anabólicos. › Ingesta de medicamentos como quinolonas o hipolipemiantes. Mecanismo de producción En su génesis coexisten causas microtraumáticas y

metabólicas. Las primeras relacionadas con la sobrecarga y el sobreuso, el uso de calzado inadecuado y de superficies no aptas. Desde el punto de vista metabólico, las alteraciones del colesterol y del ácido úrico, así como las disfunciones hepáticas inciden de manera directa generando un terreno de alta vulnerabilidad. Clasificación Existen diferentes variantes según la personalidad de la tendinopatía: › Tendinosis pura: la valoración ecográfica mostrará una clara desorganización de las fibras colágenas asociada a engrosamiento del tendón. › Tendinosis con neo-vascularización: con la ayuda de la ecografía doppler se encontrarán neo-vasos e hipervascularidad en la zona que duele. › Tendinopatía por calcificación: caracterizada por la presencia de depósitos de calcio intra-sustancia. › Tendinopatía por síndrome de fricción: es evidenciable una hiperostosis a nivel del polo inferior de la rótula, asociada a fenómenos inflamatorios y/o cicatrízales. › Tendinopatía por rótula alta: anomalía en la posición de la rótula, que se encuentra elevada muy por encima de la interlínea articular, generando

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excesiva tensión a nivel de la zona de inserción del tendón rotuliano en el polo inferior de la rótula. › Tendinopatías mixtas: se asocian neo-vascularización y calcificaciones intra-tendón. Examen clínico La sintomatología es común a la observada en otras tendinopatías: dolor a la palpación, a la elongación y contra resistencia; edema, tensión, y aumento local de la temperatura. La crepitación es característica de las peri-tendinitis, así como las depresiones, presencia de nódulos y deformidades en huso son típicas en las tendinosis. La impotencia funcional será mayor, cuanto mayor sea el área comprometida del tendón. Estudios complementarios Siendo nuestro deseo valorar una estructura blanda, la ecografía y la resonancia magnética serán los estudios de elección. La radiografía simple es de gran utilidad, ya que con cierta frecuencia, las calcificaciones son el alma del problema e identificables radiológicamente. Prevención La clave estará centrada en evitar la ocurrencia de la misma, para lo cuál se tendrán que considerar diferentes opciones que deben ser globalmente aplicadas: › Evitar superficies inadecuadas y usar calzado adecuado. › Controlar el entrenamiento, sobre todo en etapas de mayor exigencia o sobrecarga. › Utilizar taloneras siliconadas. › Identificar precozmente y corregir causas de mala alineación y de desórdenes metabólicos. › Pregonar el entrenamiento excéntrico de las estructuras miotendinosas. Tratamiento conservador Haremos uso de las diferentes opciones que nos ofrece la terapia física, siempre asociadas al entrenamiento y a la potenciación excéntrica; y según el tipo de tendinopatía se agregarán opciones terapéuticas específicas: › Tendinosis pura: - Fisioterapia - Reeducación excéntrica - Correcciones biomecánicas y/o metabólicas - Uso de plasma enriquecido - Ondas de choque de baja energía › Tendinosis con neo-vascularización: - Polidocanol intra-lesional - Reeducación excéntrica

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› Tendinopatía por calcificación: ondas de choque de alta energía. › Tendinopatía por rótula alta: reeducación de la cadena cinemática. › Tendinopatías mixtas: selectivo y acorde con los hallazgos patológicos. Rehabilitación Lic. Federico Johnston La tendinopatía rotuliana (TR) provoca dolor y disminución del rendimiento deportivo en atletas, pudiendo en algunos casos derivar en una incapacidad deportiva prolongada. La TR es una condición difícil de tratar. Sin embargo, en estos últimos años se han obtenido grandes avances que han permitido progresar en el conocimiento y en el manejo terapéutico, principalmente en deportistas. Para quienes están a cargo de la rehabilitación del paciente, es de vital importancia el conocimiento de la etiopatogenia de esta lesión para implementar el trabajo preventivo y evitar recidivas: reeducando la función del tendón, asistiendo en las fases de curación y corrigiendo las alteraciones posturales detectadas. Se recomienda iniciar al abordaje de rehabilitación en la patología a partir de dos puntos principales: › Evaluación objetiva, funcional y detección de factores de riesgo. › Planificación de una estrategia de trabajo y ejecución del plan de rehabilitación. Evaluación y detección de factores de riesgo Existen varios test y/o evaluaciones que se pueden realizar para detectar los factores de riesgos (FR) relacionados con la tendinopatía rotuliana. Las alteraciones posturales son uno de los principales FR en las lesiones tendinosas, las TR son producidas principalmente por alteraciones biomecánicas. Una gran parte de los FR se sitúan a distancia del foco de lesión, y suelen estar constituidos por desajustes biomecánicos que modificarán las fuerzas tensionales y/o compresivas que llegan al tendón. Desde una perspectiva postural kinésica, los puntos clave a evaluar en el deportista son: › Estabilidad lumbo-pélvica (debilidad de la musculatura en la zona media del abdomen músculos oblicuo menor, transverso del abdomen y suelo pélvico). › Debilidad de glúteo medio (GM) es uno de los principales abductores de la cadera, y actúa como estabilizador de la pelvis en el plano frontal. Se ha establecido que la debilidad o la disfuncionalidad del GM están vinculadas con numerosas lesiones de las ex-

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tremidades inferiores entre ellas la TR. La inhibición o disfunción del GM puede contribuir a la reducción del control motor de la cadera, permitiendo que se produzca una mayor aducción y/o rotación interna del fémur. Esto produce un mayor vector valgo en la rodilla, incrementando las fuerzas dirigidas lateralmente que actúan sobre el TR y contribuyendo a una alteración biomecánica en el eje de acción. Los tendones soportan bien las fuerzas tensoras pero resisten mal las fuerzas de cizallamiento. › Movilidad Articular se deben evaluar las alteraciones en la movilidad de la cadera con especial énfasis en la disminución de la rotación interna, también una rodilla flexa asimétrica o la disminución de la movilidad en rotación (espasmo de poplíteo). También se deben evaluar las alteraciones biomecánicas del retropié (análisis de la marcha y baropodometria). La eversión del calcáneo y descenso del arco medial son las alteraciones más común en TR. La falta de flexión dorsal de tobillo puede provocar una pronación compensatoria del pie, lo que aumenta el vector valgo en la rodilla (inestabilidad funcional interna). El ángulo de cuádriceps (Q), formado por el eje del músculo cuádriceps y el eje del tendón rotuliano, varía en la pronación y supinación. En la fase de apoyo del talón, la tibia se encuentra en rotación externa y el tendón rotuliano está angulado lateralmente. El movimiento de pronación produce un componente significativo de rotación interna de tibia reduciendo el ángulo Q; es por ello que cualquier interferencia que afecte a la duración y la amplitud de la secuencia de la pronación y supinación constituirá una carga anormal aplicada sobre el TR. › Control Motor: hay diferentes factores que relacionan la TR con la alteración de los patrones de movimiento, es decir, con la forma en que los deportistas organizan la programación y la ejecución de las gestos deportivos. › Postura: las pequeñas alteraciones de la alineación que presentan la mayoría de las personas, rara vez son causantes de problemas, a menos que se produzcan demandas inusuales (deportes), o se superpongan problemas mecánicos adicionales. Se evaluarán las alteraciones de la flexibilidad de los isquiosurales, tríceps sural, cuádriceps, cintilla iliotibial y flexores de cadera. El profesional debe realizar una evaluación kinésica objetiva de la flexibilidad y detectar los FR intrínsecos de lesión para poder corregirlos con programas individualizados propios de cada deportista. Los factores que pueden provocar exceso de pronación del retropié, se pueden dar por déficit del “Con-

trol Motor” o simplemente debilidad de los inversores de tobillo, rotadores de la cadera, glúteo medio y/o cuadrado lumbar (signo de Romberg modificado). › Fuerza: la debilidad de fuerza excéntrica/concéntrica de cuádriceps puede ser uno de los FR asociado a las TR. Las investigaciones indican que los ejercicios excéntricos pueden ser muy beneficiosos para acelerar el proceso de cicatrización de los tendones dañados. Una herramienta útil al momento de evaluar o entrenar la fuerza en flexo-extensión de la rodilla en las distintas modalidades de contracción y a diferentes velocidades son los test isocinèticos, allí evaluaremos tres parámetros: - Relaciones o ratios, comparación bilateral o relación lesionada - sana. - Comparación unilateral o relación agonista - antagonista - Comparación de trabajo excéntrico / concéntrico. Allí se encontrarán el déficit o disbalances musculares en fuerza excéntrica de cuádriceps como uno de los principales parámetros a tener en cuenta. El desgaste del calzado proporciona una imagen dinámica de la biomecánica del pie. El desgaste normal del taco se da en la zona posteroexterna; los pronadores pueden producir desgaste en el área central o interna de la suela del taco. Se considera a los test de saltos como determinantes del nivel funcional; el salto unilateral es lo suficientemente sensible para detectar limitaciones funcionales, por ello una asimetría en los valores ya mencionados puede considerarse como un FR intrínseco de lesión del tren inferior. Por lo tanto, si algunos de estos factores se encuentran por fuera de los valores normativos, se consideran como factor de riesgo. (Ver capítulo prevención de lesiones en tren inferior). Planificación de una estrategia de trabajo y ejecución del plan de rehabilitación La TR al ser una condición difícil de tratar, obliga al profesional a reflexionar sobre la necesidad de abordar de forma eficaz la evaluación de los FR y su posterior tratamiento, aparte de tratar la sintomatología del deportista. De allí la necesidad de diseñar un plan de rehabilitación que tenga como objetivo principal: › La reeducación muscular y propioceptiva de los FR encontrados. › La corrección de las alteraciones posturales a partir de la técnica idónea del profesional. › La terapia manual y de ser necesaria la aplicación de agentes de fisioterapia sobre el tendón. El masaje transversal profundo puede ser de gran utilidad; su objetivo es producir una respuesta infla-

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matoria controlada sobre el tendón, analgesia por hiperestimulación (hiperemia local), realizando una movilización tal que los estiramientos pasivos o los ejercicios activos no logran conseguir. También se desarrollaron nuevos métodos de tratamiento kinésicos, para el tratamiento de las tendinosis, como la microelectrolisis percutánea (MEP®) y las corrientes de alta frecuencia en forma capacitiva (Tecarterapia). La MEP® consiste en el uso de corrientes microgalvánicas que se aplican mediante una aguja de acupuntura en la zona a tratar, aumentando el metabolismo local, de forma controlada e indolora, con el objetivo de disminuir el dolor, estimular los mecanismos de curación del tendón y la normalización del pH local. La Tecarterapia aumenta la circulación local, estimula los fenómenos de reparación y disminuye el dolor. Se recomienda iniciar al abordaje de la patología con un plan de ejercicios activos que debe igualar y/o aproximar las demandas físicas reales del deporte dosificando las cargas de acuerdo a la sintomatología del deportista. Un adecuado programa de ejercicios funcionales de reeducación de la fuerza excéntrica y una correcta dosificación de la carga en los entrenamientos, son los elementos claves para el tratamiento de la TR. Se puede afirmar que el ejercicio excéntrico es una de las terapias no invasivas de elección. Un elemento complementario al fortalecimiento excéntrico, consiste en utilizar como base de apoyo un plano inclinado de unos 25º, que genere mayor solicitación del tendón, sumándole trabajo propioceptivo y ejercicios funcionales en CCC de glúteo medio. También se pueden agregar trabajos de estabilización lumbo-pélvica. Se debe realizar un programa de ejercicios de flexibilidad individualizados para cada deportista, contemplando las distintas modalidades, tanto las que están a cargo del terapeuta como así también las de autoelongación. Se recomienda la utilización de crioterapia post entrenamiento y/o ejercicios de rehabilitación. El kinesiólogo debe analizar, de ser necesario, la posibilidad de utilizar equipamiento ortésico (ortesis plantares) y vendajes funcionales, así también como la modificación del calzado deportivo. Basándome fundamentalmente en la experiencia clínica, sugiero no realizar el entrenamiento habitual máximo y/o competición, hasta que se haya resuelto el cuadro de tendinopatía aguda, regulando las cargas y realizando entrenamientos diferenciados, propiciando la continuidad del tratamiento en el tiempo y respetando los tiempos de regeneración del tendón,

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recordando que la fase de remodelación de los tendones puede durar entre 8 y 12 semanas. Tratamiento quirúrgico La única entidad con tratamiento quirúrgico como casi única opción es la variante por síndrome de fricción, en la que realizamos una tenotomía en V asociada a la exéresis y remodelación del polo distal de la rótula. Retorno deportivo Las condiciones para la vuelta al juego estarán dadas una vez que se hayan alcanzado los valores de fuerza de referencia, el equilibrio entre grupos musculares agonistas y antagonistas y recuperada la propiocepción. A la luz de los conocimientos actuales, mientras que los tiempos biológicos no han podido acortarse, el tiempo cronológico por sí mismo no es parámetro para definir la vuelta al juego. Conclusiones › Frecuentemente caemos en el error de creer que las tendinopatías poseen condiciones auto-limitantes y que se resuelven en unas pocas semanas, que las imágenes tienen valor productivo y que la cirugía produce un rápido alivio de los síntomas. › Cada vez son más las evidencias de que las tendinopatías pueden ser refractarias al tratamiento y que su resolución demanda meses, que las imágenes sólo brindan información anatómica complementaria y que la cirugía debe indicarse ante el fracaso del tratamiento incruento. › El retorno a la práctica deportiva luego de la cirugía requiere de entre 4 a 6 meses y no todos los pacientes evolucionan bien. › Hay que ser muy cautos con el manejo de opciones como: PRP, células madre y terapia genética; aún es necesaria mayor evidencia científica. Bibliografía consultada: 1- Catedra Kinefilaxia, Universidad Abierta Interamericana, Lic. Diego Rodríguez, Lic. Mariano Seara. 2- Leopold Busquet, Las Cadenas Fisiológicas, cintura pélvica y el Miembro inferior, Tomo II, Editorial Paidotribo 2012. 3- S. Hernandez Sanchez, E. Poveda Pagan V. Moreno Perez y A. Gomez Coneza, Mitos y realidades de la tendinopatia rotuliana del deportista, abordaje desde la evidencia científica. Fisioterapia 2009; 31(6): 255-261 4- Osvaldo Pengrazio Kullak, Tendinopatia del Deportista, Mediagraphic Artemisa, Vol 5, Numero, enero – marzo 2009. 5- Revista médica, Medicina del deporte en aficionados y alto rendimiento, Clínica Las Condes / vol. 23 nº 3 / mayo 2012. 6- Dr. J. A. Ruiz Caballero, Dr. R, Navarro Garcia, Dr. A Gomez Garcia, Biomecanica de la marcha humana, 9ª Jornada -124-129, 1995. 7- Azahara Fort Vanmeerhaeghea,b, y Daniel Romero Rodrigueza, Revicion, Análisis de los factores de riesgo neuromusculares de las lesionesdeportivas, Apunts-175; No. of Pages 12 mayo de 2013.

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Tendinopatía Aquiliana Dr. Ignacio Alonso Hidalgo - Rehabilitación: Lic. José Ossemani Definición La tendinopatía o lesión degenerativa del tendón de Aquiles es una patología de alta frecuencia en el deportista. En su gran mayoría, no se presentan después de un trauma deportivo claro si no que suceden después de microtraumas repetidos. Es más frecuente de ver en el atletismo, más que nada en los corredores de fondo, pero también se observa en el resto de los deportes. Este es un tipo de patología en la cual el médico de equipo debe trabajar más que nada en su prevención, ya que con medidas simples (corrección de desejes con plantares, mejoras en la elongación, superficies adecuadas de entrenamiento) se puede disminuir el porcentaje de aparición de la lesión. Fisiopatología El microtrauma repetido del deportista (trote), provoca en determinados casos, la degeneración de las fibras colágenas del tendón, microrupturas y lesiones en el paratendón. La edad es el factor predisponente más importante, los deportistas de más de 35 años son los más expuestos a sufrir una tendinopatía. Tanto por su disposición anatómica, como en su vascularización, existen dos grandes grupos de tendinopatía Aquilianas: › Tendinopatía del cuerpo: el tendón presenta una vascularización desigual (a cargo de las ramas de la arteria tibial posterior y de la arteria peroné). De 3 a 5 cm por arriba de la inserción, existe una zona de hipervascularización y por debajo de esta zona hasta su inserción hay una zona de pobre vascularización que provoca un punto débil o propenso al envejecimiento degenerativo, que sumado al microtrauma repetitivo del deportista, predisponen a la lesión. › Tendinopatía insercional: el tendón presenta dos inserciones, una proximal (o miotendinosa) en la unión tendón músculo, poco frecuente y que suele presentarse como un desgarro muscular. El otro extremo (distal) es la patología insercional propiamente dicha, una entesopatía. Las fibras del tendón penetran el periostio y el hueso en las cuatro zonas de la entesis descripta por Dolgo Saburoff: tendón, fibrocartílago, fibrocartílago mineralizado y hueso. Dentro de las tendinopatías insercionales encontramos una entidad llamada Enfermedad de Ha-

glund, que es la prominencia o prolongación ósea del borde superior de la tuberosidad posterior del calcáneo que irrita la bursa retrocalcanea provocando inflamación; incluso puede llegar a presentar calcificaciones a lo largo de la inserción del tendón prolongándose varios centímetros hasta proximal, provocándole a los pacientes una hiperqueratosis a nivel de la inserción tendinosa correspondiéndose con la zona de dolor. Mecanismo Es el resultado del trauma repetido que aparece con mayor frecuencia en actividades que incluyen el trote o en prácticas como la carrera de fondo, provocando la inflamación post trauma indirecto en el deporte. En cada paso al trotar o correr se produce una microlesión en el tendón que activa una respuesta reparativa de la misma, la cual supera al daño producido. La pérdida de equilibrio de ésta interacción lesión - reparación es lo que produce el daño. Esta pérdida de equilibrio se presenta en mayor medida por el sobreuso de las estructuras y ante la falta de descanso adecuado (tiempo de reparación). Existen otros factores que pueden predisponer a este desequilibrio: pie plano, pie cavo, mala elongación, entrenamiento físico no adecuado, calzado inadecuado, enfermedades reumatológicas de base, y algunas drogas que pueden afectar al tendón incluso produciendo rupturas (quinolonas y estatinas). Clasificación Una de las clasificaciones más usadas es la de Clain que se basa en la ubicación del proceso, orientada al mejor tratamiento posible. › Tendinopatía insercional: incluye al tendón en su unión con el calcáneo. Puede ser por una calcificación intratendón o por una degeneración inflamatoria de la unión tendón hueso. En la tendinopatía insercional está descripta la lesión de Haglund. › Tendinopatía del cuerpo: incluye al resto del tendón hasta su unión miotendinosa. Se las puede dividir según el momento o estadío en que se encuentra la patología. Puede afectar al peritendón, produciendo una peritendinis aislada, que es un verdadero cuadro inflamatorio, o puede afectarse el cuerpo del tendón, produciendo una tendinopatía del cuerpo, en la que se observa: degeneración

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de las fibras, infiltración grasa del tendón y necrosis, histológicamente denominada tendinosis. La importancia de tratar correctamente esta tendinopatía radica en que éste proceso puede terminar en ruptura del tendón. › Combinación de ambas: la combinación de la tendinopatía con pertitendinitis es un proceso mixto, que se ve habitualmente a la hora realizar el diagnóstico.

Lesión intratendinosa del cuerpo del aquiles

Tendinopatía del cuerpo del aquiles

Tendinopatía insercional del aquiles

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Examen en el campo de juego La tendinopatía Aquilianas no se presenta de forma aguda y el campo de juego no va a ser el lugar dónde el deportista necesite atención inmediata de esta patología. Si se trabaja dentro de un plantel, el médico debe tener identificados a los deportistas que estén en riesgo o presenten ésta lesión, saber cuándo es el momento adecuado para sacarlos de la competencia, o si está en el campo de juego, prestarle especial atención. El deportista, en general, va a consultar después del partido o durante el entrenamiento, si presenta dolor en la zona. En el campo de juego puede suceder la ruptura del tendón tanto en forma traumática como espontánea. El paciente refiere un dolor agudo y en la mayoría de los casos cae al piso, presenta mucho dolor y pregunta si alguien le pegó de atrás o si le tiraron una piedra. Hay que palpar la ruptura y se puede realizar la maniobra de Thompson que consiste en comprimir los gemelos y constatar si mueve el pie o no (ruptura). Si se sospecha o constata la ruptura, se debe retirar al jugador del campo de juego, inmovilizarlo e indicarle descarga hasta realizarle una nueva evaluación en diferido. Examen clínico Se produce la combinación de dolor con disminución del rendimiento deportivo. El dolor en una tendinopa-

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tía tiene tres características: dolor palpatorio, dolor a la elongación y dolor contra resistencia. › Insercional: clínicamente se presenta con dolor post ejercicio hasta instaurarse de forma permanente. Presenta dolor a en la palpación, principalmente en la zona postero externa. Se constata inflamación tanto generalizada como local. El paciente se puede poner de pie sin problema. › Del cuerpo: clínicamente los pacientes presentan dolor en la zona crítica del tendón a 6 cm de la inserción (zona de menor aporte vascular) al comienzo del día y al terminar las actividades físicas. Con la progresión de la enfermedad, los síntomas se vuelven constantes, principalmente en las actividades de caminar y correr. En las etapas tempranas de la enfermedad, se aprecia sensibilidad localizada en el tendón con crepitación. El tendón puede estar en etapa de engrosamiento (medición del diámetro lateral comparativo) o en la etapa nodular, con nódulos palpables dolorosos en la zona crítica.

- Realizar un análisis tridimensional óseo y de las partes blandas. - Detecta las lesiones, pero no las data con precisión. - Diferencia la tendinopatía, de una bursitis o de la peritendinitis, › Tomografía: se utilizada en los casos de calcificaciones insercionales, también se puede se solicitar en el prequirúrgico cuando se quiere evaluar las calcificaciones para ver que incisión utilizar.

Estudios complementarios › Radiografías: permiten diagnosticar las formas calcificantes y osificantes de las tendinopatías, tanto insercionales como del cuerpo, y realizar diagnósticos diferenciales como fracturas por estrés, y tumores (osteoma osteoide). › Ecografía: método de bajo costo, y que realizada por un especialista, se acerca en sensibilidad a la resonancia magnética nuclear con el extra de que es un estudio dinámico. Brindará más datos si se le suma la evaluación con ecodopler. Es un estudio dinámico comparativo entre ambas piernas que se puede repetir varias veces y es de bajo costo. Las limitaciones de la ecografía son: - Operador dependiente. - Los límites entre los extremos distal y proximal del tendón y la zona heterogénea que ocupa la ruptura están a veces mal definidos, lo cual no permite realizar un estudio preciso de la extensión de la ruptura. - Las peritendinitis se visualizan mal en la ecografía. - Ofrece un campo de estudio reducido, lo cual no permite realizar un balance del resto de las lesiones asociadas del tobillo. › Resonancia Magnética nuclear: es muy fiable en la detección de las lesiones del tendón de Aquiles, así como el tipo de lesión y la extensión del área de tendón afectado. Aporta importantes beneficios: - Es una técnica no irradiante.

Rehabilitación y prevención Lic. José Ossemani Las tendinopatías Aquilianas son una de las principales causas de interrupción de las actividades deportivas tanto en atletas profesionales, como amateurs y de fin de semana. Quienes más la sufren son los corredores y aquellos que desarrollan acciones donde el salto es un gesto habitual y repetitivo (Básquet, Vóley, etc.) Desde el punto de vista biomecánico, no hay mucho misterio en las posibles causas de esta lesión: un tendón en común para tres músculos poderosos que transmiten su fuerza al calcáneo, tan sólo separados de él por una bursa denominada retrocalcánea, un entramado de fascias provenientes de la cadena posterior que refuerzan la estructura tendinosa y soportan hasta 17 veces el peso corporal. Este sistema de fibras conectivas interrelaciona y protege la cara posterior del cuerpo cubriéndolo desde la base del pie hasta la parte superior de la cabeza, con la función de contrarrestar la tendencia a la flexión. Un sistema de arterias discurre de manera paralela a las fibras del colágeno procedentes del epitendón, llevando oxigeno a la unión ósea, miotendinosa y cuerpo muscular donde prevalecen las fibras lentas y terminaciones nerviosas ricas en neurotransmisores. Todo este combo, envuelto en un repliegue del paratendón que se desliza conjuntamente con las otras capas sin llegar a constituir una vaina. Podemos considerar al talón cómo “la rótula del tobillo”

Tratamiento Conservador El reposo deportivo junto con los ejercicios de fortalecimineto excéntrico son las dos herramientas fundamentales para el tratamiento de la tendinopatía en el deportista. El desafío del médico de equipo es saber encontrar el momento de descanso o de retiro de la competencia, reconocer el momento de riesgo del jugador y ponerse firme frente a las distintas presiones que pueden aparecer y retíralo del juego.

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cuya función dinámica es regular el tono muscular de esa cadena posterior y controlar la articulación tibiotalar mediante la sociedad fascia plantar Tendón de Aquiles. Es por eso que una postura inadecuada de los ejes de las piernas y pies puede modificarse la disposición helicoidal natural de las fibras de colágeno (sobre todo en las fases de desaceleración) y vencer la tasa de estiramiento máxima del 10% generando lesión. Cualquier traumatismo repetitivo que irrite o afecte estas estructuras (roce del calzado, presión de vendaje o tobillera), desejes articulares, disbalance muscular, trastorno de la irrigación, fatiga muscular, esfuerzos extremos, acción adversa de fármacos, problemas metabólicos, etc, puede ser motivo de lesión aguda o crónica (tendinosis). El principal enemigo del tendón es la hipoxia pero paradójicamente la estructura helicoidal de sus fibras, genera zonas de alta tensión interna que estrangulan a los vasos atentando contra la normal vascularización en los requerimientos de la carrera y el salto. El objetivo principal de la kinesiología es amortiguar los fenómenos inflamatorios de las presentaciones agudas, mediante los efectos de diversos de agentes físicos disponibles en el arsenal del terapeuta (magnetoterapia, laser, crioterapia, campos eléctricos localizados, etc.), estudiar las causas de la lesión e implementar un plan basado en protocolos correctivos/ preventivos de la postura, mejoramiento de las cualidades elásticas de la estructura miotendinosa, establecimiento de un programa de entrenamiento de rehabilitación de los diferentes tipos de fuerza y trabajos de campo acorde al deporte y la función específica del deportista, donde se incluya el trabajo pliométrico y la transferencia de la fuerza. La programación de los objetivos a lograr en cada una de las fases establecidas (I protección máxima, II acciones moderadas, III actividad normal) deben contar con soportes tales como: vendaje deportivo funcional, neurotaping, ajustes articulares (osteopáticos/quiroprácticos), entrenamiento propioceptivo y

en plataformas vibratorias, elección de calzado adecuado, disminución de peso, corrección de la pisada, control neuromuscular de tobillo, rodilla y cadera, reprogramación postural tomando al pie cómo uno de los principales captores para el mantenimiento de una correcta ubicación dinámica y estática de los segmentos en el espacio y la evaluación de los demás captores (ojos, ATM, dientes, laberinto, retracciones cicatrizales, propiocepción) a fin de diagnosticar posibles disfunciones y nuevas recidivas. Tratamiento quirúrgico Se indica si fracasa del tratamiento conservador. El fundamento quirúrgico es la resección de tejido cicatrizal patológico y el peinado del tendón con cortes longitudinales para favorecer el sangrado del tendón. Inmovilización durante 4 semanas y comenzar a caminar con talonera por otras 2 semanas. Se puede realizar en forma abierta como artroscópica. En el Haglund se realiza una exéresis de la bursa retrocalcanea y resección de la prominencia ósea del calcáneo, necesitándose muchas veces la reinserción tendinosa. Retorno deportivo Una vez desaparecida las sintomatología y recuperada la función musculotendinosa del tríceps, se regresa a la actividad deportiva. Los tiempos de retorno no son cortos, y es clave lograr la mejoría del tendón que evite termine en la rotura del mismo. Conclusión Las tendinopatías aquilinanas son típicas de los corredores y deportistas de más de 35 años de edad. Pueden ser prevenidas observando las situaciones diarias del entrenamiento y del deportista. Una vez aparecida la tendinopatía, realizar un correcto diagnóstico y un tratamiento adecuado, para recuperar el tendón y permitir al deportista continuar con su actividad en buena forma deportiva y con menor riesgo de una rotura a futuro.

Síndrome compartimental de pierna inducido por el ejercicio Dr. Arnoldo Albero y Dr. Mario Daniel Stumbo Introducción El síndrome compartimental se produce por acumulación de fluidos y/o la compresión externa, que ge-

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nera un aumento prolongado de la presión dentro del compartimiento osteofibroso y cerrado, reduciendo el flujo sanguíneo y la perfusión tisular. Se produce

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dolor isquémico pudiendo lesionar los tejidos en el interior del compartimiento. El síndrome compartimental puede ser agudo o crónico y son similares dado que ambos involucran un aumento de la presión intracompartimental; pero las causas y grado de alteración fisiológica le confieren diferencias significativas (cuadro 1). En el síndrome compartimental agudo (SCA), generalmente postraumático, la presión del compartimiento aumenta de nivel, con el tiempo suficiente como para detener el flujo capilar; es necesario descomprimir para conservar la viabilidad de los tejidos del miembro afectado. En cambio el síndrome compartimental crónico (SCC), suele generarse por una actividad física prolongada e intensa. Se ve en deportistas cuyo ejercicio va elevando la presión del compartimiento por aumento del volumen intramuscular. Como consecuencia el deportista debe abandonar la actividad física por el dolor y el síntoma desaparece con el reposo. El SCC no deja secuelas permanentes. La primera descripción se realiza en la literatura inglesa por Mavor, en 1956, quien trata con éxito un SCC anterior de pierna con apertura de la fascia. En 1962, French y Price documentan la elevación de las presiones intracompartimentales en la pierna por el ejercicio. Los compartimientos anterior y lateral de la pierna, frecuentemente, son los más afectados (pedestrismo, patín), pero vale aclarar que esta patología también se ha descripto en los compartimientos de pierna, antebrazo (motociclismo, remo), muslo y otros. En éste capítulo no referiremos a la pierna. Cuadro 1: SCA

SCC

Irreversible

Reversible

Post-traumatismo (fractura, “paralítica”)

Post-esfuerzo prolongado e intenso

Unilateral

Bilateral (50%)

No cede con reposo

Cede con reposo

Tratamiento urgente

Tratamiento programado

Descompresión por fasciotomía

Conservador y si no responde fasciotomía

Anatomía La pierna es la región comúnmente afectada en el síndrome compartimental agudo y crónico. Posee cuatro compartimientos (fig. 1), siendo el anterior el más afectado. Contiene al músculo tibial anterior, extensor largo de los dedos, extensor del hallux y tercero peróneo; así como el nervio peróneo profundo que los inerva (también hace lo mismo con extensor corto de los dedos y le da sensibilidad al primer espacio interdigital del dorso de pie) y la arteria tibial anterior. El compartimento lateral contiene los músculos peróneos lateral corto y largo. El nervio peróneo común, pasa por éste compartimiento atravesando el cuello del peroné. Luego que la rama profunda entra en el compartimento anterior, la rama superficial continúa en el compartimiento lateral. En el tercio distal de la pierna atraviesa la fascia y transcurre a nivel subcutáneo hacia el pie, dando sensibilidad a su dorso. El compartimiento posterior profundo contiene los músculos poplíteo, flexor largo del hallux, flexor largo de los dedos y tibial posterior, así como el nervio tibial que los inerva y las arterias y venas tibiales posteriores y peróneas. El nervio tibial transcurre entre los músculos sóleos y tibial posterior proximalmente, y entre el flexor largo del hallux y el flexor largo de los dedos distalmente, antes de entrar en el pie a inervar los músculos plantares y darle sensibilidad a la planta del pie. La presencia de un quinto compartimiento que contendría al músculo tibial posterior está en discusión. Aunque su aponeurosis no rodea completamente al músculo, su falta de liberación durante la descompresión del compartimiento profundo estaría relacionada con el alto porcentaje de falla. El compartimiento posterior superficial está compuesto por los músculos sóleo y gemelo interno y externo.

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Figura 1: Corte transversal de pierna Fisiopatología La causa de todas las formas de síndrome compartimental, es la elevación de la presión intracompatimental con subsiguiente isquemia de músculos, nervios, y otros contenidos del compartimiento. En el SCA, la causa del aumento de la presión es la acumulación de fluido proveniente de hemorragia y/o edema extra e intracelular dentro del compartimiento osteofacial no complaciente. La acumulación de fluido intracelular se asocia con cambios en el potencial de la membrana, que llevan a un aumento de la concentración de calcio y la consecuente entrada de agua a la célula. La acumulación de fluido intersticial resulta, al menos en parte, del aumento de la permeabilidad causada por la isquemia. El aumento de la presión intracompartimental causa a su vez isquemia muscular, que conduce a la formación de más edema. El ciclo isquemia-edema está entonces establecido. Las leyes de Starling describen el transporte de fluidos a través de las membranas capilares. Las variables incluidas en ésta ecuación comprenden factores hemodinámicos (presión capilar), factores coloidoosmóticos y factores de permeabilidad de la membrana. A la altura del corazón, la presión capilar se encuentra en el rango de 20 a 30 mmHg; cuando la presión se eleva por arriba de ese nivel, la viabilidad de los tejidos peligra. Es importante comprender que, a pesar de que la presión de perfusión capilar disminuye,

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debido al aumento de presión intracompartimental, la presión arterial es casi siempre adecuada para mantener el flujo distal en los grandes vasos. Es así como los pulsos distales están habitualmente presentes y no deben ser tenidos en cuenta para descartar la presencia de un síndrome compartimental. Durante el ejercicio intenso, el músculo puede incrementar su volumen y peso un 20% más que en reposo. El aumento del volumen de sangre que llega al músculo, la hipertrofia muscular y el volumen de fluido intersticial dentro de un compartimiento inextensible, aumentan la presión de acuerdo a la ley de Laplace (una membrana capilar sujeta a presiones internas y externas alcanza el equilibrio basándose en esas dos fuerzas). El flujo sanguíneo a través de los músculos es regulado por las arteriolas, lo que depende de la tensión de la pared vascular. Así, el aumento de la presión intramuscular causa un descenso del flujo arteriolar. El retorno venoso disminuye y algunos capilares se ocluyen. En los casos del SCC, durante la relajación la presión intracompartimental es más alta que lo normal (alrededor de 35 mmHg), y el flujo de perfusión muscular desciende. El balance entre la presión intracompartimental y la presión microvascular determina la perfusión y, por ende, oxigenación del tejido muscular. El paciente que padece esta patología continuará sintiendo dolor en la extremidad afectada luego del ejer-

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cicio, hasta que la presión intramuscular descienda a valores que permitan que el flujo sanguíneo se restablezca y cubra los requerimientos del músculo. Varios estudios demostraron que en los pacientes que presentaron SCC de pierna, entre un 39% al 46% tenían defectos fasciales (hernias) en cara anterolateral, comparado con pacientes asintomáticos en los cuales había entre 5% al 13% de incidencia. Estos defectos pueden comprimir ramas del nervio peróneo superficial. En reposo, no aparenta haber ninguna anormalidad palpable, pero con el ejercicio puede aparecer dolor y edema. Ocasionalmente puede haber sitio de Tinel positivo en la zona del defecto fascial. No está claro porque los pacientes que tienen SCC tienen una presión intracompartimental mayor en reposo, en comparación con individuos normales. Inclusive la presión sigue siendo más alta luego de la fasciotomía. Además no todos los pacientes con SCC tienen defectos fasciales. Por lo tanto, la hipertrofia muscular, engrosamiento fascial, anatomía aberrante y oclusión vascular, determinan la presencia y gravedad del SCC (cuadro 1). Cuadro 1

Contracción excéntrica muscular Trastornos bandas estriadas de miofibrillas

Liberación de proteínas

Aumento de osmoralidad del líquido intersticial

Aumento de filtración capilar

PIC Disminuye gradiente A/V

Disminuye flujo local

Compresión nerviosa

ISQUEMIA

DOLOR

Diagnóstico Durante el interrogatorio, tanto en deportistas amateurs como de alto rendimiento (no solo de deportes de carrera), el paciente refiere dolor recurrente desde hace meses, que aparece luego de correr un tiempo y a cierta velocidad. Si continúa corriendo, el dolor aumenta y debe detener el ejercicio por un tiempo para poder continuar (algunos sólo refieren una disminución en la intensidad del ejercicio). A veces coincide con el aumento de los entrenamientos.

El dolor remite en reposo, pero dura cierto tiempo y se describe como una presión o calambre del compartimiento afectado. En el examen físico se agrega la sensación de adormecimiento y cosquilleo con parestesias e hipoestesias, debilidad, endurecimiento del compartimiento; pero con pulsos distales y relleno capilar positivos. La movilidad activa del grupo muscular afectado y el agregado de maniobras contra resistencia, suelen desencadenar el dolor y son muy útiles para realizar el diagnóstico clínico en el momento de la consulta. La anamnesis y el examen físico suelen ser insuficientes para determinar el diagnóstico definitivo del SCC. La medición de la presión intracompartimental es la herramienta más efectiva, pero es una técnica invasiva, requiere de experiencia técnica, varía en cuanto a su fidelidad y es costosa. Hay distintas técnicas para realizar la medición de la presión del compartimiento como catéter de mecha, catéter hendido, catéter Myopress y catéteres con transductor acoplado a la punta (éste es el método que recomendamos por su mayor fiabilidad). Los siguientes valores de referencia de presión intracompartimental, son tomados con el paciente en decúbito supino, con la punta del catéter al nivel del corazón: › Presión intramuscular en reposo: en la mayoría de los músculos es de alrededor de 5 mmHg, y se han reportado presiones de 10 a 15 mmHg (sobretodo en piernas). › Presión de contracción muscular durante el ejercicio: en el músculo tibial anterior se han encontrado presiones de 100 a 250 mmHg. › Presión de relajación muscular: es la presión entre las contracciones y depende del volumen de la carga del músculo. Valores mayores a 35 a 50 mmHg se relacionan con el SCC. › Presión muscular postejercicio: normalmente se encuentra entre 10 y 25 mmHg, y vueve de 5 a 10 minutos posterior al ejercicio. Presiones mayores de 30 a 35 mmHg, se han utilizado como criterios de diagnóstico de SCC. Se corre el riesgo de hacer falso diagnóstico si la presión post-ejercicio se utiliza como único criterio. Pedowitz definió una serie de diagnósticos objetivos, basado en el estudio de 210 compartimientos de la pierna en pacientes con dolor y sospecha de SCC. Estos criterios se difinieron como la media más dos desvíos estandar (95% de intervalo de confianza) para presiones registradas en reposo antes del ejercicio, 1 y 5 minutos post-ejercicio. Utilizando ésta propuesta, uno o más de los siguientes criterios se-

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rían consistentes con el diagnóstico de SCC: › presión en reposo mayor o igual a 15 mmHg, y/o › presión mayor o igual de 30 mmHg un minuto después de finalizar el ejercicio, y/o › presión mayor o igual a 20 mmHg después de 5 minutos de finalizar el ejercicio. Se considera que se produce isquemia en el compartimento, cuando la presión del mismo alcanza cifras superiores a 20 mmHg por debajo de la tensión arterial.

Con la resonancia magnética nuclear se observa, al minuto postejercicio, un aumento de intensidad de la señal en secuencias T2 en los compartimientos afectados, en comparación con los no afectados. Este fenómeno desaparecía con la fasciotomía.

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El dolor crónico de pierna es una situación clínica bastante frecuente y poco específica. El diagnóstico diferencial se debe hacer con: fractura por estrés, atrapamientpo nervioso, síndrome de atrapamiento de la arteria poplítea y periostitis tibial interna. Otras pueden ser lesión muscular de gemelos, sinostosis tibioperónea, trombosis venosa profunda y hernias musculares. Tratamiento El tratamiento conservador consiste en cambiar factores como los calzados, la superficie de entrenamiento, la corrección de alteraciones biomecánicas y disbalances musculares. Sólo se pueden hacer cuando el paciente esté dispuesto a reducir el nivel de actividad que le produce los síntomas o a cambiar la disciplina (como ejemplo de correr pasar al ciclismo). Si luego de tres meses de tratamiento conservador los síntomas no ceden, o bien si éste no se puede implementar; la indicación es la fasciotomía. Esta se puede hacer con incisión única o guiada por endoscopía. Nunca cerrar hernias faciales debido al riesgo de desarrollar un síndrome compartimental agudo. La fasciotomía de los compartimientos anterior y lateral de pierna (el más común) se realiza haciendo una incisión longitudinal de 5 a 10 cm ubicada a mitad de camino entre la cresta tibial y el peroné, en el tercio medio de la cara antero lateral de la pierna. Se identifica el septo intermuscular que separa el compartimiento anterior del lateral, mediante una incisión transversa de la facia. La identificación de éste septo es importante para evitar el daño del nervio peróneo superficial. Comenzando con el compartimiento anterior y luego con el lateral, se introduce un fasciótomo o una tijera de Metzembaum por la fasciotomía transversa y se empuja proximalmente en dirección al tubérculo de Gerdy (para compartimiento anterior) y a la cabeza de peroné (para compartimiento lateral), y distalmente en dirección al maleolo tibial (para compartimiento anterior) y al maleolo de peroné (para compartimiento lateral).

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La fasciotomía de los compartimientos posteriores superficial y profundo de pierna pueden liberarse a través del extenso abordaje lateral, junto a los otros dos compartimientos; o utilizando una incisión medial, ubicada en la cara interna del tercio distal de la pierna a 2 cm posterior al borde medial de la tibia. Resultados La mayoría de los pacientes tratados con fasciotomías experimentan alivio del dolor y están satisfechos con los resultados. Las cifras de buenos resultados publicados oscilan entre 81 y 100%. Sin embargo, si se separan los resultados de la liberación de los compartimientos anterior y posterior profundo, se encuentra que los resultados positivos en el compartimento posterior profundo oscilan entre 50 y 65%; 32 casos de SCC de pierna. Hemos tratado quirúrgicamente 45 SCC de pierna, de los cuales 40 fueron del compartimiento antero lateral (15 bilaterales) y 5 del compartimiento posterior. Todos volvieron a la actividad normal entre 4 y 8 semanas. No hubo recidivas y solamente una complicación (hemorragia por anomalía congénita vascular).

Complicaciones Las complicaciones del tratamiento quirúrgico del SCC incluyen hemorragias, infección de la herida, atrapamiento nervioso, edema, lesión arterial, hematoma/secreción serosa, lesión nerviosa y trombosis venosa profunda. Su incidencia oscila entre 4.5 y 13%. Además se ha publicado una recidiva de un 7 al 17% de los pacientes operados por cicatrices constrictivas, liberación incompleta, compresión nerviosa y diagnóstico errado. Frente a éstos casos se indica la revisión y hay opiniones variadas sobre la efectividad de la cirugía endoscópica para su solución.

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El médico de equipo y su entorno laboral

La regla de confidencialidad en medicina del deporte Dr. Ignacio Maglio En este capítulo se desarrollarán los fundamentos, conceptos y excepciones al deber de confidencialidad en medicina del deporte, como así también se ofrecerán pautas y procedimientos para la mejora del manejo de la información de las lesiones deportivas. “Surge la duda bioética acerca de si el mejoramiento socava lo más valioso de la práctica social deportiva, o si por el contrario lo potencia. Como siempre, buscamos un equilibrio y el deporte es ejemplar al respecto, porque expresa la armonía de la mente y el cuerpo, la más refinada combinación de talentos naturales, dedicación y virtuoso perfeccionamiento de esa relación entre lo físico y lo moral. La bioética del deporte constituye así un capítulo fundacional en el debate sobre el mejoramiento humano, encendiendo unas primeras luces de alerta.” José María Mainetti El médico de equipo frente al moobing mediático El ejercicio libre y responsable de la medicina del deporte1 se encuentra asediado frecuentemente por presiones de distinto tipo y origen: el deportista o atleta con expectativas desmesuradas sobre la mejora de su rendimiento; las instituciones deportivas que cosifican al deportista como máquina generadora de óptimos resultados y los intermediarios o empresas vinculadas al negocio del deporte, que inciden para que el “show” continúe a cualquier costo. El manejo de la información de las lesiones deportivas, a diferencia de otras especialidades médicas, pone al médico en situaciones de extrema tensión, ya que la dolencia deportiva no solo tiene repercusiones de índole personal, sino que también afecta distintos intereses que involucran a la institución deportiva y con ella diversas actividades vinculadas a una elevada dimensión económica (publicidad, derechos federativos, televisación, entre otros).

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El diagnóstico y tratamiento de las lesiones en deportistas plantea constantes dilemas sobre los límites del manejo de la información respecto a los familiares, intermediarios, representantes, entrenadores, instituciones y medios de comunicación. Qué información brindar, a quiénes y con qué límites, son los interrogantes que se ponen en jaque frente a los diversos actores que intervienen en el mundo del deporte. El médico durante su formación no recibe suficiente información sobre el modo de actuar frente a la constante indagación médica de los pacientes deportistas; se asiste a una suerte de “moobing mediático” que interfiere en la propia intimidad del médico, afectando su integridad moral y profesional. En todos los casos el médico de equipo debe asegurar que ningún interés esté por encima de la protección de la integridad del deportista, pero para cumplir con dicho imperativo ético el médico debe “contar con el reconocimiento absoluto e indiscutible de su autoridad, especialmente en lo que se refiere a la salud, la seguridad y los intereses legítimos del atleta, ninguno de los cuales pueden ser perjudicados en beneficio de intereses de terceros, cualesquiera sean”.2 Las directrices internacionales establecen que es fundamental asegurar la autonomía e independencia de criterio del médico médico de equipo. “El médico del deporte debe ser independiente del deportista y de su entorno, sea éste el patrono (del deportista o del médico), el entrenador o el preparador físico”.3 El especialista en medicina del deporte presta sus servicios a una institución lo cual genera una serie de obligaciones hacia su empleador, que deberán conciliarse armónicamente con los deberes propios de la profesión, es así que principios deontológicos vigentes señalan que “Los deberes del médico del deporte para con el deportista deben ser su primera preocupación y, ante ellos, cualquier responsabilidad contractual o de otro tipo tiene una importancia secundaria”.4

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La atención médica de deportistas y atletas, en especial en estos tiempos de asalto mediático a la intimidad, precisa de un sólido marco de fundamentación de los deberes que giran alrededor de la responsabilidad profesional en Medicina del Deporte. Las tres reglas éticas que sostiene la responsabilidad del médico de equipo consisten en decir siempre la verdad (veracidad), en promover la autonomía y participación del deportista (consentimiento informado) y en proteger su intimidad (confidencialidad). La protección de la intimidad del deportista La protección de la intimidad del deportista o atleta es un imperativo moral y una obligación jurídica. La Asociación Médica Mundial estableció que también para la medicina deportiva “se debe respetar el secreto profesional, a fin de preservar el carácter confidencial de las atenciones prestadas al atleta, así como su intimidad, especialmente para los atletas profesionales”.5 Los dilemas que pueden plantearse en medicina del deporte con relación a la protección de la intimidad del deportista o atleta pueden suscitarse en distintas circunstancias: › Datos de salud requeridos por instituciones deportivas, federaciones o asociaciones. › Requerimientos de localización o “whereabouts”, como parte de estrategias de control antidopaje. › Transferencia internacional de datos de salud en contrataciones con instituciones deportivas extranjeras. › Publicidad de sanciones por consumo de sustancias prohibidas. › Asedio mediático. › La determinación cromosómica del sexo para asegurar igualdad de condiciones. La intimidad es un derecho derivado del principio de dignidad, que obliga a considerar a todas las personas como seres únicos e irrepetibles, portadores de una historia singular de la que son propietarios absolutos. El contenido de la intimidad está referido a esa zona donde “(...) anidan y se esconden los sentimientos, deseos, ilusiones, pensamientos, alegrías y penas, nostalgias o vergüenzas, experiencias e historias, acontecimientos y omisiones (...) que son nuestro patrimonio más auténtico, lo único que nos pertenece por completo, porque nos hace sentirnos como sujetos personales, no como un objeto cualquiera expuesto a la contemplación curiosa de los demás”.6 En la práctica profesional de la medicina del deporte la intimidad es un bien jurídico “frágil y valioso”7, por un lado existe amplio reconocimiento en declaracio-

nes éticas y jurídicas y al mismo tiempo se asiste a una vulneración sistemática, en especial cuando la información médica de deportistas o atletas se ventila sin ningún tipo de filtro, ni limitación alguna en distintos medios de comunicación. El derecho a la intimidad incluye no solo los datos de salud sino todos los acontecimientos personales que lleguen a conocimiento del médico de equipo, esa información no es patrimonio del médico, es propiedad exclusiva del deportista “(…) el único propietario de la información que le afecta y es dueño de su destino es el paciente, en este caso el deportista”.8 La consagración expresa del derecho a la intimidad se encuentra en la normativa vigente9 sobre los derechos de los pacientes: “Toda actividad médico-asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente debe observar el estricto respeto por la dignidad humana y la autonomía de la voluntad, así como el debido resguardo de la intimidad del mismo y la confidencialidad de sus datos sensibles, sin perjuicio de las previsiones contenidas en la Ley Nº 25.326”, esta última norma regula la Protección de Datos Personales, en especial los denominados datos sensibles, que incluyen a los datos de salud. El deber del secreto médico La regla de confidencialidad se vincula al secreto médico, cuyos primeros esbozos se encuentran en el Juramento Hipocrático (IV a. C.): “Lo que en el tratamiento o incluso fuera de él, viere y oyere en relación con la vida de los hombres, aquello que jamás deba trascender, lo callaré teniéndolo por secreto”. Los fundamentos del deber de confidencialidad10 se relacionan con la necesidad de proteger la confianza en las relaciones clínicas; a diferencia del secreto confiado a un amigo y del secreto confesional, el deportista brinda información sensible y privada al médico en búsqueda de un consejo profesional calificado. De allí la importancia y el deber de cuidar y resguardar la intimidad del deportista que confía en el médico, no porque lo quiera o crea en él, sino porque lo necesita.11 La ley vigente12 define la regla de confidencialidad: “El paciente tiene derecho a que toda persona que participe en la elaboración o manipulación de la documentación clínica, o bien tenga acceso al contenido de la misma, guarde la debida reserva, salvo expresa disposición en contrario emanada de autoridad judicial competente o autorización del propio paciente”.13 El deber de confidencialidad no es absoluto, la ley no ampara el ejercicio abusivo de ningún derecho, exis-

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ten excepciones, de carácter extraordinario y limitado, que se aplican en aquellos casos que suponen un daño en el deportista o en terceras partes. Las excepciones se deben interpretar en sentido restringido, una vez que se agotan las instancias previas de prevención del daño, si existen. El médico de equipo y el atleta pueden formalizar pactos previos de confidencialidad en donde se describan los casos y modos en que se habilitaría la ruptura del secreto médico.14 La protección de la confidencialidad incluye el derecho del deportista o atleta a que se le facilite el acceso y control de la información que documenta y facilita el médico especialista, esta facultad se denomina “autodeterminación informativa”.15 Las excepciones a la regla de confidencialidad y secreto médico Revelación a miembros del equipo de salud La atención integral de la salud del deportista, en especial en alta competencia, requiere de la intervención de miembros del equipo de salud de distintas disciplinas: kinesiología, fisiatría, nutrición, psicología, entre otras. En aquellos casos en que la intervención se relacione con precisas indicaciones del médico de equipo, resulta razonable que pueda divulgarse entre los mismos información relacionada con determinada dolencia o lesión deportiva, sin perder de vista que en todos los casos la necesidad debe interpretarse considerando el mejor interés y beneficio del deportista. En cualquiera de dichas circunstancias se debe informar al deportista que sus datos de salud se darán a conocer a las personas intervinientes en el proceso de atención y que las mismas comparten el deber de confidencialidad. Revelación a jueces Los jueces tienen la potestad de requerir información sobre datos sensibles y de salud, cuyo conocimiento sea necesario para la dilucidación del caso judicial. En estos casos, los jueces pueden relevar a los miembros que conforman el equipo de salud del deber de secreto. Es preciso aclarar que se trata de una potestad judicial, es decir que el otorgamiento de la excepción al secreto solo la puede formular un juez en el marco de una causa judicial. Por lo tanto el profesional de la salud, no debe ofrecerse información a autoridades policiales o fuerzas de seguridad que soliciten la revelación, a menos que cuenten con la autorización expresa del juez competente.

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Protección Post Mortem Una máxima médica tradicional indica: “El deber de secreto muere con el médico, no con el paciente”, la divulgación de datos confidenciales o la intrusión a la intimidad después del fallecimiento pueden provocar una lesión en el ámbito familiar o en los herederos del deportista fallecido, quienes se encontrarían legitimados para iniciar una acción de reparación por el agravio moral. Existen casos judiciales paradigmáticos donde se hizo valer la vigencia “pos-mortem” del derecho a la intimidad, como el recordado “affaire Gubler”,16 en donde luego del fallecimiento del presidente francés Francois Mitterrand, quien fuera su médico personal, Claude Gubler da a conocer “Le grand secret”, publicación en donde se revela la naturaleza y el tratamiento de la enfermedad que padecía el mandatario francés. En Argentina se presentó una acción judicial similar protagonizada por la viuda de un reconocido dirigente político, en donde se acusó a una editorial por haber publicado fotografías de aquel en estado agonizante en una unidad de cuidados intensivos. El caso fue resuelto por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, condenando a los responsables de la publicación por haber violado el derecho a la intimidad. Allí la Corte expresó con claridad que el derecho a la intimidad “comprende no sólo la esfera doméstica, el círculo familiar y de amistad, sino otros aspectos de la personalidad espiritual o física de las personas, tales como la integridad corporal o la imagen; y nadie puede inmiscuirse en la vida privada de una persona, ni violar áreas de su actividad no destinadas a ser difundidas, sin su consentimiento o el de sus familiares para ello”.17 En la actualidad existe consenso internacional en considerar como deber médico a la guarda y el respeto por los secretos confiados aún después de la muerte del paciente, tal como indica expresamente la Declaración de Ginebra de la Asociación Médica Mundial.18 Estado de Necesidad: revelación para prevenir un mal mayor En situaciones donde el mantenimiento del deber de secreto profesional pueda comprometer de modo inminente y grave la integridad, salud o vida del deportista, o bien terceras personas indefensas el médico puede plantear la necesidad de romper el silencio para advertir el peligro y prevenir daños. A pesar de no ser una práctica corriente en la medicina del deporte, pero en la cual puede verse involucrado el especialista, existen casos de máxima tensión entre el deber de secreto y la protección de terceras personas, como lo que propone el dilema de la revelación a personas en riesgo de contraer la infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humano (VIH).

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Uno de los supuestos que ha provocado más conflictos de interpretación y aplicación es la ley vigente que indica que los profesionales de la salud, tienen prohibido revelar la condición del paciente salvo “bajo responsabilidad del médico a quien o quienes deban tener esa información para evitar un mal mayor”.19 Uno de los casos en los que puede englobarse esta excepción es que la persona infectada sea renuente a comunicar su condición a personas con riesgo potencial de adquirir la infección, tales como: parejas sexuales o quienes comparten jeringas para el consumo de drogas por vía endovenosa.20 En el ámbito propio de la medicina del deporte debe tenerse presente que la infección por el virus del VIH no impone ningún tipo de limitación para la práctica deportiva, y que frente a cualquier accidente o lesión con sangre visible, los profesionales deben tomarse las precauciones universales en materia de bioseguridad. Con ello se concluye que no existen hipótesis médico legales que habiliten la ruptura de la confidencialidad frente a un deportista que tenga infección por VIH/sida. La ruptura de la confidencialidad solo podría acontecer en aquellos casos en que el deportista padezca alguna enfermedad de naturaleza infectocontagiosa, y sea renuente a someterse a un tratamiento que impida el contagio entre sus pares y/o eventuales contrincantes.21 Recomendaciones: desarrollo de POEs Los médicos de equipo, y las propias instituciones, deben contar con Procedimientos Operativos Estandarizados (POEs) para un manejo adecuado, racional y prudente de la información de salud de los deportistas y atletas. Para un correcto desarrollo de cualquier POEs se deben tener presente los siguientes lineamientos: a) Los datos de salud del deportista son considerados por la legislación vigente como datos sensibles y requieren de medidas de protección especial. b) El médico de equipo debe confeccionar la historia clínica de acuerdo a los parámetros normativos vigentes. Los datos de salud del deportista tienen que ser ciertos, adecuados, pertinentes y no excesivos en relación al ámbito y finalidad para los que se hubieren obtenido.22 La historia clínica deportiva debe estar guardada y archivada en registros seguros, con acceso restringido. c) El médico de equipo debe asegurar a cada deportista que la información de sus datos de salud se mantendrán protegidos, y que solo podrán deve-

larse en escasas situaciones de excepción. Indicar cuáles serían las circunstancias y procedimientos de ruptura de la confidencialidad. d) El médico debería fijar acuerdos explícitos y documentados sobre las personas y/o instituciones que el propio deportista habilite para el suministro de información médica. e) El médico debe tener la suficiente soberanía diagnóstica y terapéutica para realizar los procedimientos e indicaciones médicas que considere necesaria para la prevención, atención y rehabilitación de los deportistas. Las instituciones y personas vinculadas de modo directo o indirecto al deportista deben reconocer la autonomía del médico y no ejercer ningún tipo de presión, ni mucho menos aún requerir información médica confidencial. f) El deportista debería suscribir un documento de compromiso al médico deportista sobre su obligación de no usar sustancias o métodos prohibidos,23 y el deber de comunicar cualquier situación vinculada al consumo de medicamentos, complementos nutricionales y/o sustancias de cualquier tipo. g) En los requerimientos mediáticos el médico debe indicar con claridad y autoridad que la información de salud se encuentra protegida por la legislación vigente, y que los medios no se encuentran facultados para acceder a la misma. En este sentido, la información puede limitarse, con acuerdo previo del deportista, a expresiones neutras24 tales como: No se puede determinar: “El paciente se encuentra siendo atendido y los médicos están evaluando su condición.” Buen Estado: “Los signos vitales se encuentran estables y dentro de límites normales. El paciente está lúcido y cómodo.” Estado Favorable: “Los signos vitales se encuentran estables y dentro de límites normales. El paciente está lúcido pero con molestias” Estado Serio: “Los signos vitales pueden ser inestables y estar fuera de los límites normales.” Estado Crítico: “Los signos vitales son inestables y fuera de los límites normales. El paciente puede estar inconsciente.” Tratado y externado: “El paciente recibió tratamiento pero no fue internado en la institución.” Tratado y derivado: “El paciente recibió tratamiento y fue derivado.” h) Establecer comunicaciones institucionales sobre los mecanismos de sanción frente a la vulneración de la confidencialidad de datos de salud del deportista.

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Conclusión El derecho a la protección de la intimidad del deportista es la contracara de la regla de confidencialidad del médico de equipo, a pesar de la importancia del derecho en juego frecuentemente se observa la vulneración del deber de guardar secreto. La fragilidad del respeto por la intimidad y privacidad del deportista se evidencia en los tiempos que corren dado el asedio de los medios de comunicación y las presiones de las instituciones relacionadas con la práctica deportiva. Es por ello que resulta de suma utilidad que el médico de equipo pueda acceder y conocer los fundamentos de la regla de confidencialidad, ya que se encuentra en juego su propia integridad profesional. En este capítulo se ha intentando ofrecer un adecuado marco de justificación legal, como así también estrategias prácticas de actuación que fortalezcan las distintas obligaciones profesionales involucradas, con el doble propósito de velar por la responsabilidad profesional, evitando los reclamos legales y sobre todo establecer un adecuado marco de protección al derecho de la intimidad del deportista. Bibliografía consultada: 1. La Medicina Deportiva es reconocida como especialidad médica por la Resolución MS 908/2012 2. Declaración de la Asociación Médica Mundial, reafirmada por la 185ª Sesión del Consejo de la AMM, Evian les Bains, Francia, mayo 2010 3. Science & Sports 1998;13:189-92 4. Código Etico en Medicina del Deporte de la Federación Española de Medicina del Deporte, disponible en http://www.femede.es/ documentos/Codigo%20etico_347_139.pdf 5. Declaración de la Asociación Médica Mundial, reafirmada por la 185ª Sesión del Consejo de la AMM, Evian les Bains, Francia, mayo 2010 6. López Azpitarte E. “Ética y Vida. Desafíos Actuales”. 4º Madrid. Edit. San Pablo. 1997. 7. Zavala de González, MM.”Derecho a la Intimidad”.Buenos Aires. Edit. Abeledo Perrot. 1982 8. Ley 26.529 sobre Derechos de los Pacientes. 9. Beauchamp T, Childress J. “Principios de Etica Biomédica”. Barcelona. Edit. Masson. 1999. 10. Taliercio G. “El secreto”, en: Diccionario Enciclopédico de Teología Moral. Madrid. Edic. Paulinas. 1980. 11. Art. 2º, inc. d) de la Ley 26.529.

12. El Decreto Nº 1089/2012, precisa los alcances de la intimidad estableciendo que: “A los fines de esta reglamentación entiéndese por datos personales a la información de cualquier tipo referida a los pacientes, en su condición de tales, y en especial a sus datos sensibles, entendidos como los datos personales que revelan origen étnico, opiniones políticas, convicciones religiosas, filosóficas o morales. afiliación sindical e información referente a la salud o a la vida sexual, con los alcances previstos por la Ley Nº 25.326. Considérase que es un deber de los profesionales de la salud y de las instituciones asistenciales el respeto de la intimidad de los pacientes y de la autonomía de su voluntad, en toda actividad médico-asistencial tendiente a obtener, clasificar, utilizar, administrar, custodiar y transmitir información y documentación clínica del paciente y en especial respecto a sus datos sensibles. d) Confidencialidad. El paciente tiene derecho a que todo aquello que llegare a conocimiento de los profesionales de la salud o sus colaboradores con motivo o en razón de su ejercicio, y de quienes manipulen su documentación clínica, no se dé a conocer sin su expresa autorización, salvo los casos que la ley que se reglamenta u otras leyes así lo determinen, o que medie disposición judicial en contrario o cuando se trate de evitar un mal mayor con motivo de salud pública. Todos estos supuestos, en los que proceda revelar el contenido de los datos confidenciales, deberán ser debidamente registrados en la historia clínica y, cuando corresponda, ser puestos en conocimiento del paciente, si no mediare disposición judicial en contrario. El deber de confidencialidad es extensivo a toda persona que acceda a la documentación clínica, incluso a quienes actúan como aseguradores o financiadores de las prestaciones. Responde por la confidencialidad no sólo el profesional tratante sino la máxima autoridad del establecimiento asistencial, y de las instituciones de la seguridad social o cualquier otra instancia pública o privada que accede a la misma.” 13. Highton EI. “Responsabilidad por violación de secretos”, en: “La Responsabilidad”, homenaje al Prof. Dr. Isidoro H. Goldenberg. Buenos Aires. Edit. Abeledo Perrot. 1995. 14. Molina Quiroga, E. “Los datos de salud en la ley 25.326 de Protección de Datos Personales”. En “Hábeas Data y protección de datos personales”. Número Especial Lexis Nexis. 28/4/2004 18. Manrique, J. “El Affaire Gubler: Un paradigma de inconducta médica”. Revista Fundación Facultad de Medicina. Vol. V. Nº 19, Marzo 1996. 19. “Fallos”, 306-1904 y ss. Corte Suprema de Justicia de la Nación. 20. Herranz, G. “Comentarios al Código de Etica y Deontología Médica”, Edit. EUNSA, Pamplona, España 1992. 21. Inc. 7º del art. 2º del Decreto 1244/91 reglamentario de la Ley Nacional 23.798. 22. Gostin, Lawrence O. “Confidentiality, Privacy, and the “Right to Know”, JAMA, HIV/AIDS Information Center, April 1996. 23. Podría tratarse del caso de un deportista que padezca tuberculosis activa renuente al tratamiento o con dificultades de adherencia. 24. Ley 25.326 sobre Protección de Datos Personales. 25. Art. 2º de la Ley 26912, sobre el Régimen Jurídico para la Prevención y el Control del Dopaje en el Deporte 26. Recomendaciones de la American Hospital Association HIPAA media toolkit (online). Disponible en internet: http://www.aha.org/ advocacy-issues/hipaa/mediatoolkit2003.shtml

El periodismo y el médico de equipo Enrique Macaya Márquez En la actualidad bastan con unos pocos minutos para que una noticia sea viralizada y difundida en el mundo entero. La relación médico-periodista se ha desvinculado del campo personal y ha ingresado a sectores más masivos, dejando de lado el trato

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individualizado para convertirse en algo mucho más general. El médico de hoy cuenta y se vale de numerosas herramientas: comunicaciones escritas, conferencias de prensa, hasta portales oficiales de federaciones y clubes, para tejer el puente entre

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quienes necesitan de la información y quienes responsablemente la entregan. La experiencia demuestra que, en general, la prudencia y la mesura pasan a ser un jugador más en esta interrelación entre médico y periodista, por eso el profesional de la salud debe ser muy cuidadoso en el manejo de la información sobre el estado sanitario de los equipos y de los jugadores en particular. Los contactos con la prensa pueden estar oficializados por vías y caminos diferentes, pudiendo utilizar la misma o parecida metodología según se trate de equipos de clubes o de seleccionados. Los diagnósticos deben ser lo suficientemente claros para el conocimiento de la prensa y siempre se debe tener en cuenta que la información que se transmite puede afectar intereses de los principales protagonistas, y de las responsabilidades del cuerpo técnico. No se trata de ocultar ni de mentir sino de manejarse con cautela en el camino que va del diagnóstico al pronóstico. Cuando pensamos en las formas de comunicación, lo más conveniente queda circunscripto al parte escrito o la conferencia de prensa, cuando lo amerite. Hay que pensar que el periodista quiere saber los grados e importancias de las lesiones manejando sus expectativas en relación a las posibilidades para el futuro cercano respecto a cómo intervendrá el deportista en las competencias cercanas y cuáles serán sus limitantes. Hoy en día, a diferencia de épocas anteriores, casi todos los profesionales del juego tienen representantes interesados en la defensa del patrimonio de sus representados, comenzando por su condición y estado físico. Esa preocupación muchas veces determina la desobediencia al cuerpo médico y abre las puertas para intervención de terceros ajenos a la institución. Son los mismos representantes los que hacen trascender a la prensa, según sus propios intereses o versiones -ciertas o no- sobre las condiciones del jugador afectado por alguna lesión. Cuando se trata de informar sobre una lesión producida en el campo de juego, lo conveniente es no aceptar ni manejar urgencias de información, privilegiando el orden lesionado - diagnóstico y postergando el

veredicto final, hasta contar con estudios y pruebas posteriores que ofrezcan una versión cercana a la realidad y no definitiva. El médico debe contemplar que en esos momentos los periodistas están más interesados en la primicia, que en la salud del afectado y más allá de sus propias especulaciones personales, bastará con entregarles un parte sintético sobre el estado del jugador. De ser necesario, habrá tiempo para aportar mayores detalles si es conveniente. Este tipo de comunicación -salvo que trate de situaciones extraordinarias- debe contemplar los diferentes tiempos que vinculan el trabajo de la prensa con la responsabilidad del médico. Éste está obligado a resguardar al paciente en primer lugar. Tener certeza en el diagnóstico es una ayuda para las tres partes: jugador, médico y periodista. No hay que olvidar que un informe sobre una lesión puntual o un estado general y colectivo, alejados en el tiempo de juego -salvo en casos excepcionales- no deberían competir con otro tipo de noticias o informaciones. A lo largo de los años y al multiplicarse la cobertura de todos los deportes, y particularmente del fútbol, ha crecido el número de periodistas asignados a este tipo de tareas: cobertura de entrenamientos, partidos de inferiores, amistosos, oficiales, copas, etc. que han obligado indirectamente a los periodistas a tomar conocimiento básico de lesiones y diagnósticos. Si bien se puntualizan en forma casi superficial, hay que tener en cuenta que el último destinatario de la información es el público poco exigente y dispuesto al conocimiento de la noticia simple y directa. El médico no debe exagerar su preocupación por cumplir con la entrega en forma directa ya que otros responsables en el contacto con la prensa son los que acordarán los tiempos y las formas para difundir los informes. En síntesis, comunicar sin violar secreto profesional, informar sin afectar intereses de terceros y manejarse con cautela, no implica negar la génesis de los problemas, sino transitar seria y responsablemente por aquel puente tendido entre médico y periodistas.

El médico de equipo y los jugadores Dr. Diego Grippo En este capítulo describiremos algunos factores que pueden influir en la relación del médico de equipo con el jugador. De la misma manera que existe la relación

médico-paciente, existe esta dinámica con la particularidad de darse dentro de un grupo, por la que se encuentra condicionada.

6. El médico de equipo y su entorno laboral.

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Nuestra función como médicos se desempeña en un ámbito de trabajo totalmente distinto al habitual. Trabajamos dentro de un equipo donde el objetivo final es el resultado deportivo, no médico. Para entender un poco más revisemos la definición de Katzenbach y Smith. Un equipo es “un pequeño grupo de personas con habilidades complementarias que comparten un propósito, metas y maneras de trabajar juntas, por todo lo cual se hacen mutuamente responsables”. Nuestra responsabilidad es la salud de cada integrante del equipo. La definición es útil para cualquier ámbito de trabajo. Dentro del cuerpo técnico se encuentra el médico con los kinesiólogos y sus roles, que tiene a su vez metas personales y complementarias con los otros cuerpos de trabajo. El éxito del trabajo contribuye en el resultado final del conjunto, es decir que no debe funcionar de manera independiente al resto de los integrantes. “Los objetivos del equipo están por delante de los individuales” Ser médico de un equipo deportivo difiere en muchos aspectos al de nuestra rutina como médicos de consultorio, clínica u hospital donde el objetivo final es la salud del paciente. La salud del deportista, en estos casos, es una meta de desempeño dentro de un objetivo mayor que es la salud del equipo en su conjunto y el resultado deportivo. La relación del médico con los jugadores no se limita al “diagnóstico y tratamiento exitoso de una determinada patología” sino que está atravesada por diversos factores. El médico deberá saber transitar no sólo aspectos relacionados estrictamente a la salud como ser, traumatología, cardiología, nutrición, clínica médica, psicología, medicina del viajero, educación física, kinesiología y rehabilitación, doping, medicina deportiva, odontología, etc. Sino que también deberá conocer estrictamente el ámbito de trabajo para poder generar un vínculo de confianza con los jugadores. La herramienta de trabajo de un jugador, independientemente del deporte, es su propio cuerpo. Por lo cual, la valoración que el mismo hace de la salud es alta. Cuándo se trabaja con categorías formativas, la relación del médico con el jugador y con el cuerpo técnico es diferente, tiene un casos el rol es más educativo – preventivo. Es el médico quien debe educar al jugador para que este valore la importancia del cuidado de su salud en términos de futuro preventivo. La educación y consciencia facilitan el trabajo y la relación entre ambos en el futuro.

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Cuando se trabaja con equipos experimentados y profesionales, la demanda en salud es diferente. El médico tiene que estar preparado para cada caso. Es así que ser médico de equipo tiene una dinámica muy especial. Asimismo, dentro de un grupo, la edad y la jerarquía del jugador pesa en la relación entre ambos. El tiempo de trabajo también influye en la relación. Se puede ser médico de un equipo durante una temporada corta o larga. Mundiales, Juegos Olímpicos, Panamericanos, Sudamericanos, etc, son ejemplos de torneos cortos, donde todo ocurre de manera más vertiginosa. Los tiempos de recuperación de cualquier lesión o enfermedad apremian y presionan. Por ejemplo, una gastroenteritis, un esguince de tobillo, un desgarro pequeño, un cuadro gripal, por citar algunas, son lesiones o enfermedades que no deberían preocupar si estamos en un torneo largo y ocurren en el inicio de la temporada. Sin embargo, estas mismas, adquieren una dimensión de gravedad mayor si estamos en un torneo corto o llegando a una final de campeonato. El médico, según la circunstancia, recibirá la inquietud o presión del entrenador, del propio jugador, de sus compañeros y de la prensa, según la relación tiempo de recuperación y momento del torneo o tipo de torneo en que se produzca. En la tabla 1 se observa una esquema de valoración de una lesión/enfermedad en torneos cortos y largos. Tabla 1 Lesión/ enfermedad

Torneos Cortos

Torneos Largos

Sin gravedad

Ej. Heridas, cortes leves, quemaduras leves, lesiones musculares leves, algunos trastornos digestivos, contusiones menores, etc.

Reacciones por estrés, edemas óseos, distensiones musculares. Desgarros menores Tendinitis, fascitis, etc.

Con gravedad

Esguinces (dedos, muñeca, tobillo, rodilla etc.) 1º, 2º Fracturas, fracturas por estrés. Cortes, heridas, traumas importantes, enfermedades varias, contracturas, lumbalgias, etc.

Desgarros musculares importantes, roturas tendinosas y ligamentarias Esguinces (dedos, muñeca, tobillo, rodilla, etc.) 3º o con rotura. Grandes traumas Lesiones seguidas de cirugías, artrosis, etc.

6. El médico de equipo y su entorno laboral.

En caso de que la lesión ocurra en el campo de juego, con prensa en el estadio y televisión le agrega un marco especial a las lesiones que también incide en la relación médico-jugador. La mejor relación que se puede tener con un jugador es la de tipo laboral y estrictamente relacionada a la salud y el equipo. Es en la toma de decisiones donde se pueden cometer los errores que dañen la relación del médico con el jugador ¿Por qué? Es sabido que el médico de equipo puede representar los intereses del club o institución deportiva (porque lo pone el club o la institución), del cuerpo técnico (porque lo pone el entrenador) y alguna vez de los propios jugadores. Además de este cuadro hay que agregar la propia relación que se tiene con los jugadores. Como en el resto de las relaciones humanas, el médico se puede sentir afectivamente ligado a un jugador y esta relación también puede influir en la toma de decisiones. Cuando se está al frente de la salud de un equipo se asume una responsabilidad y un nivel de exposición diferente al que se puede experimentar en el consultorio. El médico no tiene que estar involucrado en la toma de decisiones que nada tienen que ver con la salud del jugador y del equipo. En algunos casos el médico deberá tomar decisiones que pueden influir en la permanencia o no de un jugador en el equipo o en el futuro contrato con una institución, que hacen a la relación médico-jugador. Para evitar caer en errores de este tipo, el médico debe aprender a enfocarse en la lesión o enfermedad y el bienestar del jugador como primera medida. Informar todos los aspectos médicos en cuanto al diagnóstico, pronóstico y tratamientos para que, con toda esa información, se tome una decisión en conjunto con el cuerpo técnico sobre el futuro del jugador, los riesgos y lo más conveniente para el equipo. Dependiendo del equipo en que se trabaje existen factores que nada tienen que ver con la salud pero que si influyen en la relación del médico con el jugador. Los jugadores, en su carrera deportiva, atraviesan distintas experiencias con los médicos que les toca circunstancialmente y ya sean positivas o negativas, siempre se llevan un aprendizaje. Es importante que el médico de equipo valore las positivas y pueda sacar provecho. En ciertos casos, el médico se encuentra con distintos tipos de tratamientos recibidos para una misma patología; es ahí donde puede aprender pero también enseñar. Los jugadores, con el afán de mejorar las condiciones de trabajo traen lo mejor de sus experiencias y es importante estar preparado para recibir esa información, hacerla propia y poder aplicarla.

Situación contractual. Presión de los clubes. Seguros El médico debe estar preparado para experimentar distintos tipos de situaciones. Entre ellas, una muy común, es el estado contractual del jugador. En caso de que el jugador se encuentre con contrato al momento de hacer un diagnóstico se pueden presentar diversas situaciones. Si el médico participa dentro de un club simplemente se comunica la situación al entrenador y a la institución sobre el tipo de lesión, pronóstico, tiempos, riesgos, etc. En el caso de ser un médico de selección, la comunicación hay que hacerla por partida doble: al cuerpo técnico de la selección e inmediatamente al club al que pertenece el jugador. Si esta relación se puede hacer a través del médico del club es más eficiente. En ningún caso hay que ocultar información médica al jugador y a la institución a la que pertenece. Cuando los jugadores están sin contrato la situación es diferente. Cada vez que se comunica una situación de salud entra en una caja de resonancia. La razón es muy simple, se puede ver afectado un futuro contrato. Preferentemente los jugadores deben contar con un seguro cuando no estén ligados contractualmente con alguna institución. No se debe cambiar un diagnóstico u ocultar información. Cuando se toman decisiones acerca de una lesión que implica un riesgo, el jugador debe estar plenamente informado sobre los mismos para tomar una decisión libre e inteligente. El médico prioriza la salud por sobre el resultado deportivo. Psicológicos Son infinitos los factores psicológicos que pueden influir en una lesión deportiva. Este aspecto merece el trato profesional de un psicólogo. Lo que el médico debe saber es que en muchos casos y por distintas razones recibe información, que no está relacionada a la salud, pero si a aspectos psicológicos del jugador, que debe permanecer estrictamente en la relación entre ambos. Caer en la tentación de sacar información de ese vínculo de confianza con el jugador, puede generar al médico problemas de convivencia dentro del grupo. El médico va a experimentar una relación de complicidad con el jugador algunas veces y por diferentes circunstancias, es importante que ésta no afecte al resto del grupo. No justificar el rendimiento deportivo con un diagnóstico inexistente.

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Prensa La prensa es un factor importante a tener en cuenta en la relación con los jugadores. Supongamos que entramos al campo de juego para asistir a un jugador lesionado durante un partido con prensa en el estadio. Inmediatamente después y durante el partido la prensa va a necesitar el parte médico con un diagnóstico y pronóstico de la lesión (tabla 1). Primero comunicarlo al jugador para que él tenga la opción de avisar a la institución a la que pertenece, familiares, etc. Es importante tener la certeza diagnóstica antes de acudir a la prensa. Ante la duda comunicar claramente una impresión diagnóstica que se confirmará

luego de realizar los estudios que se crean convenientes. La manera correcta de hacerlo, si el equipo cuenta con ello, es a traves del jefe de prensa. No comunicar un diagnóstico a la prensa antes de hacerlo al jugador y al entrenador. Conclusión En este capítulo se citaron solo algunos conceptos para mostrar que no sólo los aspectos médicos influyen en la relación médico-jugador, sino que existen otros que inciden al ámbito deportivo. Muchas veces el médico ve afectado su trabajo por falta de manejo de situaciones que no pertenecen al área de salud.

El kinesiólogo y el médico de equipo Lic. Jorge Fernández Breve historia de la kinesiología deportiva Por simple definición, kinesiología significa “estudio del movimiento”, es decir que cualquier enfoque en donde se conjugue el ejercicio y la utilización de maniobras con fines terapéuticos, estamos hablando de kinesiología. La kinesiología nació con el hombre, cuando utilizó la presión de sus manos o dedos para producir analgesia y reducir el dolor, o frente a algún agente físico (como el calor o el frío) logró captar la posibilidad de mejorar su sintomatología. Después el masaje, la movilización, el agua etc. amplió el campo terapéutico en pos de mejorar la calidad de vida y así nació lo que hoy conocemos como kinesiología. A partir de ahí siguió evolucionando hasta llegar al siglo XX. En sus comienzos, se empezaron a realizar cursos de Kinesiterapia, posteriormente se implementó como un curso universitario y en el año 1937 se creó la carrera universitaria. El primer plan de estudios incorporaba materias como la gimnasia médica destinada a la promoción, prevención y rehabilitación de los traumas deportivos. Con el correr de los años, los nuevos programas universitarios contemplan como materia al deportismo. En la conferencia inaugural de la cátedra de Kinesiología por el Dr. Octavio Fernández, hizo mención a la importancia de la incorporación de los profesionales kinesiólogos a en los diferentes deportes. Con el paso de los años, la carrera pasó de 2 a 3 años, luego 4 y desde la década del 80 el plan de estudios se extendió a 5 años de estudios universitarios. La kinesiología del deporte durante esos años logró ocupar un lugar preponderante dentro del marco profesional.

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En 1968 se forma la primera comisión de Kinesiología del Deporte, dependiente de la Asociación Argentina de Kinesiología, y en 1982 se funda la Sociedad de Kinesiología del Deporte. A partir de 1995, se comienza a organizar la Asociación Argentina de Kinesiología del Deporte, que termina teniendo carácter legal en 1996, en dónde se establecen los objetivos principales: › Promover la capacitación. › Asesorar entidades Kinésicas y relacionadas al deporte en general. › Apoyar la creación de la especialidad Kinésica Deportiva. › Publicar una revista de la especialidad. Tanto la Asociación de Kinesiología del Deporte (AKD) como la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD) trabajaron y trabajan en conjunto en pos de la jerarquización de la medicina del deporte, entidades que nacieron casi juntas con esa finalidad. A fines de la década del 90 y a principios de este siglo, La Comisión Nacional de Acreditación Universitaria (CONEAU) y la Universidad de Buenos Aires (UBA), aprobaron la Especialidad en Kinesiología Deportiva en Universidades de gestión pública y privada. Rol profesional en el deporte El kinesiólogo como profesional de las ciencias de la salud, forma parte del cuerpo médico de las instituciones deportivas junto al médico y los distintos especialistas relacionados con la salud del deportista. Históricamente los mismos estaban integrados únicamente por el médico, kinesiólogo y personal auxiliar. Hoy existe una estructura mucho más compleja en la

6. El médico de equipo y su entorno laboral.

conformación de un servicio o departamento médico deportivo. Dentro del organigrama del cuerpo médico existen numerosos profesionales que aportan al trabajo vinculado con los deportistas. Dentro de la rama de la kinesiología forman parte: el kinesiólogo deportólogo y los kinesiólogos especialistas (osteópatas, quiroprácticos y RPGistas) que pueden integrar el cuerpo médico estable o trabajar de forma independiente con la coordinación del especialista responsable. El rol del kinesiólogo en el deporte tiene dos aristas bien definidas, asistencial y preventiva. Lo asistencial, consiste en restablecer somato funcionalmente al deportista en el menor tiempo posible, respetando los tiempos fisiológicos o biológicos de acuerdo a los tejidos involucrados y el tipo de lesión. El otro rol, el de prevención, consiste en mantener y/o mejorar la condición física, previniendo aquellas lesiones que pudieran aparecer, producto de la práctica deportiva.

el campo de juego o en urgencia en cualquier ámbito. Una vez realizado el diagnóstico, el kinesiólogo debe respetarlo y si surge o amenaza surgir alguna complicación en el tratamiento y/o evolución del individuo, inmediatamente debe ser referido al médico responsable para realizar los ajustes correspondientes. El kinesiólogo, por formación universitaria y de acuerdo a las distintas leyes del ejercicio profesional, es el único capacitado para elegir los agentes electro físico kinésicos que demandará la rehabilitación de la patología, incorporando, de la misma manera que el médico en su diagnóstico y tratamiento, los aportes que puedan realizar el resto de los profesionales de la salud. Cuando un deportista sufre una lesión, todos los integrantes del cuerpo médico trabajan en conjunto. Cada uno intervendrá desde el área específica: el médico en el diagnóstico, tratamiento inicial y farmacológico, el kinesiólogo durante la rehabilitación física, el psicólogo, ortopedista etc., cada uno en diferentes momentos.

Interacción kinesiólogo médico Salvo en la profilaxis, toda actividad asistencial por parte del kinesiólogo, requiere de un diagnostico médico que debe ser realizado por el profesional. Luego actuará el terapista, de acuerdo a sus conocimientos y criterio, y será el responsable de utilizar las herramientas terapéuticas según el tratamiento de la lesión producida. En este proceso, y especialmente en el deporte, uno puede participar activamente aportando información, que el médico responsable podrá incorporar en la elaboración de un correcto diagnóstico. Desde el plano profesional el médico se nutre de importantes aportes realizados por los distintos profesionales involucrados en la salud del deportista, desde sugerencias psicológicas, clínicas, nutricionales, entre otras, cómo así también el kinesiólogo será quien informe sobre alteraciones ortopédicas, disbalances musculares, posturas viciosas o compensaciones funcionales que puedan dar origen a alguna lesión. La relación médico-kinesiólogo se debe basar en la confianza mutua y en el respaldo permanente. El conocimiento de uno sobre el otro posibilitará la convivencia profesional y beneficiará la toma de decisiones en cuanto a diagnóstico y tratamiento. El orden jerárquico se respeta con la participación de todos los profesionales involucrados en el problema, pero es el médico quien toma la decisión final. El kinesiólogo debe acompañar la decisión, aportando y apoyando al responsable cuando surge una lesión en

Kinesiología deportiva La kinesiología deportiva es el conjunto de procedimientos kinésico-terapéuticos, encaminados a restablecer, mejorar o mantener la normalidad de los movimientos del cuerpo humano y el conocimiento científico que se aplican en el deportista, profesional, amateur u ocasional. Implica el principio metodológico de la repetición sistemática de estímulos orientado a producir fenómenos o síntomas de adaptación morfológica y funcional con el fin de aumentar, o mejorar, o restablecer el rendimiento físico del paciente. Como se mencionó anteriormente hay dos campos de ejercicio: asistencial y preventivo. Desde lo asistencial, el kinesiólogo deberá tener conocimientos del deporte que practica su paciente, no sólo desde lo gesticular también del reglamento, ya que muchas veces al iniciar un plan de rehabilitación debemos conocer, como ejemplo, los tiempos de duración de un encuentro, para planificar el trabajo más adecuado para el deportista. De acuerdo a los tiempos de evolución de la lesión, se deberá planificar y dosificar los agentes fisio-kinésicos que demande la patología del deportista. › La fisioterapia: con sus agentes electro físicos para la analgesia y desinflamación de los tejidos. › La electroterapia: como agentes estimulantes y/o relajantes. › La kinesioterapia: con ejercicios terapéuticos, masajes, movilizaciones y tracciones para estimular el tono

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y trofismo muscular y mejorar la movilidad articular. › Otras técnicas alternativas como la quiropraxia, osteopatía o la reeducación postural, son alternativas terapéuticas de manejo kinésico. Luego se incorporará a cada deporte un trabajo de campo específico, que complementará la terapia adecuada para el restablecimiento psico-somato-funcional. Todos los protocolos de trabajo deberán estar adaptados a las respuestas individuales y a las posibilidades que cada paciente tiene para realizarlas. Los objetivos terapéuticos deben apuntar inicialmente a: › Protección después de una lesión. › Control y disminución del dolor y la inflamación. › Facilitar el proceso de curación. › Desaparición de los síntomas. › Mejorar el nivel de la función. Los objetivos a largo plazo están dirigidos a lograr: › Fuerza. › Resistencia muscular y cardiorespiratoria. › Movilidad articular. › Organización anatómica. › Retroalimentación sensorial (propiocepción). › Movimientos biomecánicos coordinados.

› Ritmo, agilidad, destreza, coordinación de los gestos deportivos. › Condicionamiento psicológico normal. La organización anatómica y la retroalimentación sensorial, como trabajos propioceptivos, entrenan la coordinación que facilita las acciones complejas tridimensionales a través de estímulos dirigidos a los distintos receptores exteroceptivos e interoceptivos, para lograr el equilibrio del gesto motor indispensable para la práctica deportiva. Cuando el kinesiólogo planifica un tratamiento, debe tener en cuenta la etapa de recuperación muscular, para prever el trabajo de todos los grupos comprometidos e interpretar al individuo como un todo, y no sólo en la musculatura comprometida con la lesión. También se debe incluir a las estructuras que sufren el deterioro por el desuso, y las que actúan en la vida diaria y con los gestos deportivos propios del atleta. En éste recorrido la interacción de los profesionales de la salud deberán reflejar día a día el trabajo mancomunado de todos los especialistas y especialmente entre el médico y el kinesiólogo, el trabajo en equipo garantizara el éxito y la recuperación total.

El jugador y el médico de equipo Felipe contepomi En mi carrera rugbísitca en cada uno de los equipos en los que he participado, he tenido la suerte de cruzarme con excelentes médicos, pero sobre la capacidad profesional, ante todo, siempre estuve con excelentes personas. No se si el hecho de haber estudiado medicina haya influido, pero me he sentido en cierta manera, siempre mimado por los médicos de los equipos. Sin embargo, trataré en estas líneas de ser lo más objetivo posible a la hora de describir, lo que a mi parecer, considero qué es necesario en una relación jugador-médico y lo que no es bueno que suceda. El jugador busca en el médico de equipo algo más que una simple opinión profesional. Hoy los médicos de equipos son polifacéticos (excepto en los equipos con más poder adquisitivo con posibilidades de emplear gente para cada necesidad), se deben ocupar no sólo del diagnóstico y tratamiento de las lesiones, sino que también muchas veces de las acciones preventivas, de la nutrición de los jugadores, hasta incluso pueden llegar a ocupar roles kinesiológicos e involucrarse en planes de preparación

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física. Eso hace que la función o la imagen del médico de equipo sea algo más que la de una persona con corbata y guardapolvo blanco. Los espacios dedicados al cuidado médico de un equipo deportivo, son el equivalente a las peluquerías para las mujeres. Ahí se encuentran kinesiólogos, médicos y deportistas. Son esos los lugares donde los jugadores suelen hacer catarsis, con lo cual se pueden imaginar, que una sala médica es un lugar donde debe haber personas que no sólo tengan el adecuado conocimiento académico, sino que además tengan una capacidad enorme para relacionarse humanamente, y eso es lo que un jugador quiere y espera de un médico. Dado que los médicos generalmente tienen mayor edad que el jugador, suelen adquirir un rol paternal, y dependiendo de la relación que tenga el jugador con él, busca esos consejos que nos suelen dar los grandes. El jugador ve al médico como una persona accesible (o al menos más accesible que los entrenadores), que a la vez pueda ser objetivo en su opinión y mantenga la confidencialidad. En ese lazo de con-

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fianza que se traza, muchas veces se suele terminar charlando de cosas que dentro de un equipo no se hablan en una mesa abierta. ¿Qué cosas espera un jugador de un médico? El jugador espera que el médico sea alguien accesible, que sin ser uno más de los chicos/as, sea uno más del grupo, que ponga a disposición su sentido común, y aplique sus conocimientos para el bien del jugador y del equipo. Cuando las decisiones resultan concretas y acertadas, crece la confianza en la relación Jugador-Médico. Como jugador uno espera que el médico no sea arrogante o distante y que tan sólo responda a los deseos o necesidades de los entrenadores sin balancear el deseo y/o beneficios del jugador. Cuando se establece una relación adecuada y se forma un vínculo estrecho, los jugadores pasan a confiar casi ciegamente en lo que el médico pueda sugerir o exigir. Para un jugador sentirse seguro des-

de lo médico, saber que está bien cuidado, que se toman buenas decisiones y que uno puede ser parte de esas decisiones que lo competen, hace que se afiance la relación. Muchos jugadores (en el cual me incluyo) tienden a pensar con el corazón más que con la cabeza, y su ímpetu y amor por el deporte, a veces los lleva a tomar malas decisiones en cuanto al tratamiento, y el retorno deportivo. Cuando a un jugador le preguntan qué quiere hacer, la respuesta más esperable es la de “jugar”, sin medir los riesgos asociados en el tiempo. Es en esta instancia donde el médico, cumple un rol fundamental, evaluando los riesgos y beneficios, para que el propio jugador pueda tomar, mediante una visión objetiva, una mejor decisión. Para un jugador, lo ideal es un médico seguro, dispuesto a ver aquello que es beneficioso para el jugador en el corto, mediano y largo plazo y que le ayude a la hora de tomar decisiones acertadas.

El preparador físico y el médico de equipo Prof. Gabriel Macaya El rol del preparador físico En este capítulo trataré de transmitir, concientizar e intercambiar diversas experiencias que surgen del rol entre el preparador físico y el médico de equipo. La intención es poder brindarle información a los jóvenes profesionales sobre este mundo tan fascinante y particular que es el deporte, y transferirles algunas herramientas que me fueron de utilidad, para su propia tarea dentro del equipo deportivo. El preparador físico es un docente especializado en el área de la educación física orientado a optimizar las capacidades condicionales y senso-perceptivas motoras del ser humano, el cual podrá tener múltiples orientaciones en diversas áreas, campos o especialidades. El preparador físico de un plantel es responsable de: › Evaluar, diagnosticar, prevenir, potenciar y administrar los recursos orgánicos funcionales de los deportistas. › Dosificar y optimizar el entrenamiento del equipo. › Planificar y controlar el entrenamiento del equipo, así como también estructurar las pautas de rehabilitación para quienes presentan alguna atlopatía o proceso de entrenamiento determinado. › A cargo de la dinámica y logística de los entrenamientos. Determina los lugares a realizarse tanto

en partidos, viajes y concentraciones. › Desde el marco social, es quien sostiene el equilibrio emocional del equipo. › Dentro de la dinámica interna del cuerpo técnico, puede actuar como gestor, organizador, moderador, interlocutor y diagramador de la puesta en marcha del plan de trabajo. › En su desenvolvimiento diario, debe agrupar y vincular a los distintos sectores participantes: entrenador, departamento médico, prensa, departamento de equipamiento y seguridad, según la estructura organizativa de la institución. Evaluación Diagnóstico Planificación

Revalúo Control Tratamiento Rehabilitación

Competencia Logística

Prevención Logística

Dosificación Entrenamiento

Fig. 1 Diagrama de las funciones principales del preparador físico.

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Relación médico - entrenador físico Es importante que el médico estreche vínculos con el entrenador físico y que puedan establecer en conjunto, un plan preventivo general y otro particular, de acuerdo a las patologías que presente cada deportista. Los tratamientos implementados deben tener correlación con los lineamientos de la institución y es en ésta instancia dónde surgen los nuevos aportes. Se pueden proponer nuevas normativas y protocolos de desarrollo frente a la prevención y tratamiento de las lesiones. Cuando el médico es encomendado por la institución resulta ideal que establezca un contacto inmediato

con el nuevo entrenador, para escuchar cuáles son las necesidades actuales que tiene el cuerpo técnico, cómo es su vínculo con los jugadores y el club, y elaborar un plan con las sugerencias y aportes que considere oportunas. El intercambio con el preparador físico es indispensable para obtener información sobre las metodologías de trabajo (horarios, rutinas, concentraciones, propuestas nutricionales y protocolos de evaluación), así también para conocer los procesos de recuperación y rehabilitación y saber desde qué momento interviene cada profesional.

DIR E C TOR TÉ C N ICO DIRECTOR TÉCNICO Asistente Técnico 1

Asistente Técnico 2 Entrenador de Arqueros

Preparador Físico

Médico 1 Departamento de Prensa

PF 2 Recuperador

Asistente de Videos

DIRECTOR MÉDICO

Departamento de Logística

Jefe KLGO

PF Prevención Musculación

Médico 3 reserva

Médico 2 Nutricionista

KLGO 2

Analista Biomecánico

Masajista

Técnico Ortopedista

Psicólogo

Cardiólogo Médicos Consultores Externos

Evaluador Externo

Fig.2 Cuadro de estructuras multidisciplinarias dinámicas El organigrama y la dinámica de trabajo multidisciplinaria fue variando con el transcurso del tiempo. Quizá la unión del médico y los “fisios” junto al “profe”, sean una de las alianzas mas antiguas de las organizaciones deportivas. Tiempo atrás la estructura era más reducida, bastaba con un director técnico, un preparador físico y un facultativo que pudiera acompañar el proceso de entrenamiento y competencias que participaban los equipos. Cuando trabajaba para la Selección Nacional de Fútbol de Paraguay, me tocó asistir al amistoso de Inglaterra vs. Italia, en Londres, a raíz de la amistad que me unía con preparador físico italiano, Iván Carminati. Previo al encuentro fui invitado por él y el director técnico sueco, Sven Göran Ericksson, a compartir el almuerzo de la concentración, que se llevaba a cabo en un majestuoso hotel londinense, con históricos e inmensos salones para reuniones y banquetes. Fue ahí donde sentí por primera vez que el fútbol

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estaba cambiando. La mesa del cuerpo técnico especializado, más la esfera corporativa de la misión 2002, estaba compuesta por 50 comensales. Ya en aquel entonces, Iván compartía tareas con especialistas en elongación, RPG, fisiólogos trainers, fisiatras, masters en musculación, metodólogos, nutricionistas, entre otros. “En los últimos 50 años en el mundo se dieron más cambios que en los últimos 500. En los próximos 5 se darán más cambios que en los últimos 50”, expuso el escritor Alvin Toffler. Por ese entonces ya se me presentó un nuevo dilema sobre lo que vivirían los futuros médicos, kinesiólogos y fisioterapeutas y la evolución constante que empezaba a manifestarse y que desembocarían en nuevas dinámicas de trabajo, cada vez más abarcativas a incluir profesionales especializados. Estos dos paradigmas demuestran cómo se ha modificado el escenario de acción y cómo se ha ido incrementando la cantidad de profesionales que in-

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teractúan constantemente con el médico de equipo, sabiendo que cada uno de ellos tiene su visión personal, técnica, y experimental. Hoy en día el médico debe analizar con su grupo de trabajo (colegas y fisios), cada patología y caso en particular para exponer su posición profesional y científica, junto al cuerpo técnico. Gracias a esta evaluación final conjunta se determina cuáles son los riesgos que corre el deportista y cuál es la “decisión óptima” (que no siempre es la mejor desde la clínica), vinculada a la coyuntura deportiva del momento. La doctrina del equipo multidisciplinario Por suerte siempre he tenido muy buen diálogo y compromiso con los médicos deportólogos y kinesiólogos. Esta tríada es fundamental para el trabajo y aprendizaje del preparador físico, quién gracias a esta relación puede profundizar sus conocimientos sobre las diversas patologías deportivas. Después de tantos años de trabajo en conjunto con diversos colegas, he aprendido muchísimos secretos de las patologías deportivas, y también comprendí que el deporte de elite o alto rendimiento dejó de ser salubre. Es por eso que hoy apuntalamos a forjar los primeros cimientos con la sistematización del proceso de prevención deportiva. Sería primordial que el preparador físico supiese de rehabilitación deportiva, así como los kinesiólogos de procesos de entrenamiento. En diversas partes del mundo ya entró en escena la figura del recuperador deportivo, carrera europea con presente y futuro sudamericano. Lo que debiéramos hacer en conjunto, tanto preparadores, médicos y kinesiólogos, es la conformación de una plataforma de información individual del deportista que abarque desde su niñez, etapa de crecimiento y desarrollo, hasta el profesionalismo. De esta manera se establecería una traza infanto-juvenil y profesional para proteger al deportista, el mayor tiempo posible. Siempre restituimos lo que se rompe, pero quién sabe en la alta competencia, el porqué de ese quebranto. Así se evitaría tanto costo humano y económico, con solo adjuntar a la agenda de los teléfonos, un historial casuístico de anomalías, atlopatías o dificultades posturales, articulares, psicomotrices, que ante tanta infinidad de estímulos en un proceso plurianual entre los 6 y 10 años, terminan por deteriorar la performance en el momento de la alta competencia. Todas las evaluaciones que se realizan a los deportistas, diagnostican y confirman estados de situación que debieran ser apuntalados por rutinas diarias de ejecución en el gimnasio/campo. La interacción in-

terdisciplinaria propone y se impone. En etapas conjuntas de recuperación, podríamos dividir tareas en: › Lesión: diagnóstico y proyección de tratamiento. En esta instancia es el médico quién informa el diagnóstico y propone el ideal sobre el plan de trabajo. › Tratamiento kinesiológico: participan el terapista y el preparador físico. Se observa e interconsulta sobre el mecanismo de lesión y se visualiza el video (asistente videográfico del cuerpo técnico) para certificar el mecanismo que la produjo. El preparador físico continúa con trabajos autorizados por el médico de otros segmentos corporales y mantenimiento de las capacidades físicas básicas. Hidroterapia. › Reconstrucción de la lesión: acompañan los kinesiólogos, preparadores físicos recuperadores y el preparador físico general. Reprogramación mental en el atleta del gesto deportivo dañado. Potenciación de la forma física partiendo de las evaluaciones obtenidas. En esta instancia se otorga el alta medica. Resulta fundamental en este momento de la programación, ejercitar y registrar actividades neurocoordinativas relacionadas al deporte específico. › Apertura: trabajos específicos individuales de capacidades condicionales integradas a su función táctico - técnica en el gimnasio y en el campo. Alta medica y deportiva. Reincorporación al equipo. No dejemos de entrenar las caídas, y sus consecuencias desestabilizadoras. › Ajuste: visualización del trabajo junto al equipo, readaptando necesidades del entrenador por posición dentro del esquema táctico-estratégico. Potenciar al jugador para que se acople al sistema con el menor riesgo posible. Dificultades en la comunicación Existieron, existen y existirán, ideas y conceptos no compatibles entre el asesoramiento médico profesional y el límite deportivo propuesto por el entrenador. Las exigencias de la alta competencia, la necesidad de obtener resultados ayer, y el posicionamiento del equipo en la muestra final del proyecto, hacen que la realidad, muchas veces, no vaya de la mano con el virtuosismo científico. Pero mas allá de ello, hay que subrayar que los grandes crecimientos se basan en una unificación de criterio al inicio del compromiso. La experiencia sugiere que los médicos no debieran opinar sobre metodologías, sistemas de juego, cualidades y calidades de los jugadores, excepto que se les consulte. Pero a no preocuparse que es sólo cuestión de tiempo y confianza, para que el médico sea consultado sobre su parecer en una situación específica.

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Cómo es un día en la vida del médico desde la óptica del preparador físico › El médico debiera estar por lo menos 90’ antes de inicio de la sesión de trabajo. › Los progresos en la planificación del entrenamiento, invitan a los deportistas a desayunar en el predio de trabajo. Al saber de esta disposición profesional, el jugador toma conciencia de la posibilidad de acercarse para dialogar y exponer cualquier nueva contingencia que haya surgido, desde el final del entrenamiento del día anterior, así como lo que pudiere haber pasado como consecuencia de otra indisposición inesperada, suya o de algún integrante de su familia (los hechos familiares también pueden ser factores determinantes en la performance del jugador). › Atender a los pacientes/deportistas y verificar la salubridad del plantel. › Si existiese una patología desconocida por el entrenador, combinar en prima fase, los alcances y consecuencias de la prestación de la actividad. Siempre debieran proyectarle al jugador, un marco positivo y de prueba antes que descartar su participación en la sesión inmediata. › En caso que el criterio médico sea determinante para no ejecutar la tarea, comunicárselo inmediatamente al cuerpo técnico, ya sea el preparador físico o el entrenador. › Si surgiese alguna duda en la exposición de la lesión, consensuar con los entrenadores, sugiriendo que podría hacer, y que no sería conveniente. › Siempre acompañar la posibilidad de movilizar al lesionado, junto con el recuperador, el profe, o el kinesiólogo, disminuyendo la intensidad y cotejando con la percepción subjetiva del esfuerzo. › Si continuase la imposibilidad, activar capacidades que no comprometan la patología. Diferencias en el día a día entre Europa y Sudamérica Los médicos en Europa pertenecen a la planta estable, por lo cual adoptan un compromiso profesional más ligado al patrón que al jugador. › La interconsulta es moneda corriente y los representantes adoptan un papel exclusivo en el posicionamiento del producto. El límite esta dado por las problemáticas quirúrgicas, donde ahí si interviene el club en forma casi determinante. También es cierto que existen referentes mundiales en cuanto a la disciplina, por lo que las interconsultas propuestas por el médico del club podrían servirle de amparo profesional.

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› Aún así me ha tocado convivir con distintas patologías en el viejo continente. He aprendido que los desgarros siguen reconstituyéndose en 3 semanas de promedio, las tendinitis se demoran según su capricho y los ligamentos cruzados van y vienen en avión al menos de 6 a 7 meses. › Buscando salvatajes mágicos y en algunos casos comerciales, se destaca la incursión de los factores de crecimiento o las placentas de hembras de equinos, para acelerar las dinámicas de recuperación. Sería prudente (no hay certificaciones científicas casuísticas exactas aún), hasta tanto no marquen una evolución o revolución trascendente, sigan estudiando la aplicabilidad de los mismos. › Pese a los avances que ofrece la tecnología, las grandes ligas están volviendo al proceso de entrenamientos simples y funcionales, mucho más complejos de mensurar. Una herramienta recomendada para el médico de equipo es la Escala de Percepción del Esfuerzo (Rating of Perception Effort), muy sencilla y fácil de administrar, que son indicadores muy próximos a la realidad de consulta diaria en todo el mundo. Últimos avances físico-técnicos El volumen recorrido por un jugador en la alta competencia se ha incrementado en un 20% en los últimos 8 a 10 años. Hay jugadores que en copas del mundo o presentaciones, como en la UEFA Champions League superan los 14.000 mts. corridos. En los últimos tres años en el fútbol profesional, se han incrementado un 30% los recorridos de alta intensidad (carreras entre 21 km/h y 25 km/h ) y un 14% la frecuencia de los sprints (carreras a más de 25 km/h) en los últimos 2 años. Esta es la pauta de que los procesos de entrenamiento implican, sin lugar a dudas, ajustes variables de intensidad, fuerza, potencia, resistencia y velocidad entre otras. Sin embargo esta situación se contrapone con los calendarios deportivos y económicos, que sostienen las organizaciones, que otorgan escaso tiempo de preparación atlética para competir en intensidades supremas de elite. Para lograr los mismos beneficios en la puesta a punto de estos “Fórmula 1”, las sesiones de trabajo diario deberán estar regidas por la calidad y no por la cantidad, sin poder esquivar la agresividad de las tareas en cuanto a la intensidad. Recordar que: entrenamiento es sinónimo de dosificación y no de sobrecarga, sino termina derivando en lesiones articulares, musculares, tendinosas y ligamentarias. Existen diversas cuestiones que hacen de la medicina deportiva un compromiso de estudio ineludible, en

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especial frente al deportista profesional, como ser: biomecánica y análisis de la marcha, enriquecimiento de los patrones del movimiento, genética deportiva, factores de recuperación deportiva para la próxima puesta en escena (ya sea entrenando o jugando), bebidas regenerativas, procesos de entrenamientos neurocorticales para adaptar respuestas mas rápidas y acertadas en milésimas. Tanto médico como preparador físico deben verificar en conjunto las cargas del trabajo diario con radiofrecuencia, gps triaxiales, análisis de la percepción subjetiva del esfuerzo, control del descanso y las ingestas pre y post esfuerzo. No quisiera dejar de mencionar los estudios vinculados con la competición en la altura, que sugieren otras dinámicas de trabajo.

Conclusiones Pensando en el futuro, hablando de multidisciplina e interdisciplina, no esta lejos el momento en que aparezcan los procesos transdisciplinarios, en donde profesionales especializados en diferentes áreas trabajen en forma conjunta, interactuando, compartiendo información, conocimientos o habilidades que trasciendan su espacio disciplinar. ¡Advendrá una nueva organización deportiva! y como dijo Picasso en alguna oportunidad, “ojalá que la inspiración, futuros doctores, los encuentre trabajando”.

El Entrenador y el médico de equipo Santiago Phelan La formación: Médico-Entrenador Con el transcurso de los años, mi experiencia dentro del mundo del Rugby, me llevó a darme cuenta la vital importancia que tiene el médico de equipo dentro de un grupo de trabajo. En mis inicios como jugador, veía al médico como la persona a la que sólo acudía de ser necesario, sin embargo fuera de la cancha, en los tiempos libres, estaba presente el compartir, desde una relación más general. Cuando los roles cambiaron, y pasé a ser entrenador y responsable de un staff, me di cuenta de lo importante que era tener dentro del equipo de trabajo, un médico responsable, apto, que principalmente sea buena persona y me transmitiera mucha confianza, para poder tomar las decisiones en conjunto. Por eso cuando me nombraron Entrenador del Seleccionado Argentino de Rugby, basé mi elección en el Dr. Guillermo Botto para acompañar el trabajo con Los Pumas. Botto había sido mi médico de equipo cuando integraba Los Pumitas en 1992, conocía su forma de trabajar, y sobre todo había más de 20 años de una excelente relación que garantizaban la confianza y el respeto mutuo. El vínculo del día a día La relación entrenador - médico debe ser muy fluida y diaria. A veces uno piensa que lo más importante es el día de la competencia, y sin embargo, existe un trabajo más profundo e importante que se realiza en los días previos a la misma.

Cada entrenador tendrá su manera y forma de relacionarse con el médico, como experiencia para mi fue fundamental anticiparme a cualquier situación que pudiese ocurrir y para eso recurría al médico. Allí empezaba la comunicación entre ambos: saber en qué estado llegaban los jugadores antes de encontrarnos para la competencia, estado de sus lesiones, tiempos de recuperación, y cualquier dato indispensable. La comunicación médico-entrenador es clave, ya que a veces el entrenador no está al tanto de la situación del jugador, y otras veces, es él quién se informa primero del estado y se lo transmite al médico. Por eso se torna fundamental la fluida y diaria comunicación, que permita saber exactamente cuál es el estado del jugador, y más en nuestro caso cuando la mayoría de los jugadores de Rugby de Selección se desarrollan en Europa. Gracias a esta información muchas veces hemos podido comunicarnos con los entrenadores y médicos de sus respectivos clubes en Europa y dialogar con ellos sobre cuál era la situación y cómo se avanzaría. Este procedimiento lo acompañaba el Dr. Botto, quien cada lunes me enviaba un informe sobre lo sucedido durante la competencia del fin de semana de cada jugador en su respectivo club. Siguiendo con lo que implicaba el trabajo previo a la competencia, hemos realizado concentraciones en Europa de pocos días llevando a un muy reducido staff, dentro del cuál se encontraba el médico, quien atendía a los jugadores, veía su estado, y realizaba

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un informe de qué sustancias complementarias estaban consumiendo, y quiénes deberían tomar tal o cual sustancia para mejorar su rendimiento. También se les corroboraba el peso, grasa, etc. de cada deportista, para saber si estaba en su mejor condición o podía mejorar en función de su puesto. Toda esta información, luego la analizábamos en conjunto y servía tanto para saber en qué condiciones se encontraban y corroborar que ninguna sustancia que se estaba consumiendo estuviese prohibida. Otro de los puntos sobre los que partía la planificación en conjunto, era el desarrollo de la semana previa a la competencia. Entrenador, médico y preparador físico, debatíamos sobre cuál era el mejor formato, y lo que considerábamos más importante: cuáles iban a ser los tiempos de descanso durante la semana. Acá siempre surgen algunas discusiones a fin de diagramar lo mejor para el jugador y para que llegue en su mejor estado a la competencia. El respeto es el valor más importante entre el entrenador y el médico, cada uno dará su opinión y ocupará el lugar que a le corresponde para que sea tomada la decisión.

dudas le hacemos saber a su reserva la situación para que esté atento a la posibilidad de entrar al partido. También tomamos el recaudo de dar aviso a un jugador que originalmente estaba fuera de las reservas para que asista al estadio con los botines. En caso de que sucediese algo con el jugador que presentaba la molestia durante la entrada en calor, teníamos la reserva al instante. Y así fue, durante la entrada en calor, el jugador se termina de lesionar, y gracias a la anticipación que habíamos tenido, pudimos tomar una decisión rápida. Existen incontables casos que los jugadores con molestias participan perfectamente de la competencia, incluso existen los casos dónde se espera al jugador hasta el último minuto antes del encuentro, y llegan sin problemas, pese a que se creía lo contrario. Los jugadores nunca quieren ser reemplazados por alguna lesión y perderse la oportunidad de jugar, son en estas circunstancias que la frialdad y sinceridad del médico hacia el entrenador es primordial. Ambos deben tener en claro, tanto el entrenador como el médico, que el equipo es lo más importante.

Camino a la competencia Cuando el equipo debe viajar y afrontar grandes cambios de horarios, el entrenador debe tener en cuenta las sugerencias del médico y planificar en conjunto, los primeros días de rutina hasta que los deportistas logren estabilizar el sueño. Ya en la semana de preparación hacia la competencia surgen muchas situaciones a resolver en el corto o inmediato plazo, donde la información precisa del médico y sus aptitudes, son muy valiosas para el entrenador. Decisiones si un jugador llega o no en forma al partido, si conviene que comience el partido o esté dentro de las reservas por sus molestias, y el tiempo de juego que soportaría ese deportista, etc. En éste tipo de situaciones, para el entrenador es necesario una respuesta inmediata y concreta, y el médico necesita de tiempo para poder definir esa situación debido a la reciente lesión. Aquí surge de nuevo la importancia del médico en trasmitirle al entrenador la situación real, más allá de lo que uno desearía y se quiere convencer, y tomar conjuntamente una decisión. Son momentos de mucha tensión, y más cuando uno habla de jugadores claves para el equipo, más allá que todos los jugadores son importantes. Nos ha pasado con el Dr. Botto antes de empezar un Test Match contra Irlanda, la tarde anterior al partido, un jugador manifiesta una mínima molestia. El mismo día de la competencia se prueba sin inconvenientes pero por las

Palpitando el scrum Cuando se concentra en el rugby de selección, el cuarto donde se ubica el consultorio médico, termina convirtiéndose en un buen punto de reunión para los jugadores. Allí se atienden ante una molestia pero sobre todo es el espacio donde comparten y pasan mucho tiempo libre, disfrutando de estar todos juntos. Este es uno de los motivos, por el cual muchas veces, son los médicos quienes pasan tiempo con los jugadores y se nutren de información importante: cómo son las relaciones humanas del grupo, su convivencia, las intensidades y duraciones de las practicas, su estado anímico y sus problemas personales. Toda esa información es muy valiosa para el Entrenador, por eso la importancia de contar con un Médico que sea respetuoso y de confianza, que sepa transmitir o no como van transcurriendo las cosas en el equipo. Durante los períodos de competencia, cada noche con el Dr. Botto, además de compartir la sobremesa utilizábamos ese momento para dialogar acerca de cómo había transcurrido el día y si existía alguna situación importante a tener en cuenta. Es en estas situaciones de intimidad, de compartir, de incluir, cuando también me refiero a la confianza que debe existir entre el entrenador y el médico. Durante el partido, por medio de handies se comunican el entrenador, que está arriba en una cabina, y el médico que está al costado de la cancha. Cuando

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surge una situación en la que un jugador se lesiona, o es golpeado, es el médico el que informa al entrenador de la gravedad de la lesión, evalúa su continuidad y de ser necesario pide su reemplazo. El entrenador también aprovecha la posición del médico para transmitirle indicaciones a los jugadores en cancha. Son momentos de mucha tensión, por lo cual es importante entenderse entre el entrenador y el médico, para que sepa que es lo que se quiere trasmitir. El tiempo juntos y la buena relación entre ambos, hacen que se trasmita lo que es necesario, a veces el enojo del entrenador es trasmitido al médico, y éste debe poder comprender y diferenciar que en casos así no se trata de una cuestión personal, sino de un momento. Cómo durante el entretiempo, el tiempo es muy corto, lo primero que hacía como entrenador al bajar al vestuario era verlo al médico y ver la situación actual de todos los jugadores. Después seguía con la charla técnica y la toma inmediata de decisiones en conjunto. Tercer tiempo Post partido vuelve a ser un momento clave en el vínculo entrenador y médico, además se juega el ánimo en función del resultado o el rendimiento realizado durante el partido. Primero se procede al reporte de las lesiones, y en caso de gravedad, a la decisión de su continuidad con el equipo para los próximos

partidos. A veces el jugador se encuentra en medio de una gira y hay que decidir si debe volver a su país, son decisiones concretas y muchas veces difíciles tanto para el médico como para el entrenador. Nos ha pasado de tener que dejar fuera de un Mundial a jugadores que ya estaban designados y por una lesión se pierden la posibilidad. Son situaciones complicadas y de mucha angustia para el jugador, que viene entrenando y preparándose física y emocionalmente sobre todo para este tipo de competiciones, que se dan cada cuatro años y dónde hay mucha expectativa puesta por parte de todos. También pasa que estando en el exterior algún jugador se tiene que quedar en el Hospital por unos días, y el equipo debe regresar. En estos casos es el médico la persona indicada para quedarse junto al jugador y así saber que está contenido y en buenas manos. Por eso digo entrenador y el médico son como una sola persona y deben trabajar juntos. Por último y en resumen, hoy en día es clave para un equipo que el entrenador y el médico trabajen en el mismo sentido con mucha comunicación y se respalden en las decisiones a tomar, buscando siempre el bienestar del equipo y siendo simplemente colaboradores de los jugadores que son los principales protagonistas.

El psicólogo deportivo y el médico de equipo Lic. Marcelo Roffe El deporte es un mundo apasionante, más aún el de alto rendimiento, donde desde hace veinte años ejerzo como psicólogo, una de las tantas áreas de intervención del cuerpo médico. Dentro del aporte de las ciencias del deporte, la psicología esta llamada a jugar un papel importante: la integración cuerpo-mente. Cuando evocamos las enseñanzas de Descartes, nos remiten al necesario y estratégico vínculo profesional que debe formarse médico-psicólogo deportivo, en general como trabajo en equipo, y en particular en la prevención y rehabilitación de lesiones. El psicólogo deportivo, deber y prejuicio En la línea de R.S. Weinberg y D. Gould,1 la psicología deportiva, “es el estudio científico de las personas y su conducta en el contexto del deporte y la actividad física (...)”. El profesional que la desarrolla es un psi-

cólogo especializado que se diferencia del psicólogo clínico, psicoanalista, psiquiatra, psicopedagogo, psicólogo social, coach, counselor, etc. A diferencia del psicólogo clínico que realiza psicoterapia ante casos sintomáticos (angustia) producto de separaciones, duelos, migraciones, perdidas, fobias, trastornos de la alimentación, etc., el psicólogo deportivo con su aporte busca optimizar el rendimiento del deportista en la esfera mental, emocional y conductual. Así se transforma en el responsable de trabajar directa o indirectamente (a través del entrenador o el médico) variables psicológicas claves como: la motivación, la concentración, la autoconfianza, el control de los miedos y las presiones, la cohesión grupal2, el manejo de la ansiedad precompetitiva y la tolerancia a la frustración. El deportista debe tener en claro que se trata de un programa de entrenamiento mental y no una terapia.

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El psicólogo deportivo debe luchar contra ciertos prejuicios del entorno que pueden condicionar su intervención. Todavía ocurre que por ignorancia se nos sigue asociando con la psicopatología, y persiste como estigma que tratamos con locos y enfermos. Comúnmente se confunde el rol y se nos tilda de correveidile (como el que lleva y trae información), por eso como decía Albert Einstein, es más fácil destruir un protón que un prejuicio. Siguiendo a Pablo del Río Martínez (2008), “la psicología del deporte va a evolucionar en la medida que deje de asociarse con problemas o patologías y apliquemos nuestros programas de intervención para realizar una psicología preventiva, en la difícil tarea de ser el mejor´”. El psicólogo y el organigrama La inclusión o no del psicólogo deportivo en el organigrama (que en algunos casos no existe), determina muchas veces la calidad de su intervención. No es lo mismo que el profesional llegue a la institución deportiva por un dirigente (no es lo más aconsejable), por el entrenador, por el médico, o por el preparador físico, ya que es muy raro que suceda por los deportistas. Si el profesional accede a su cargo en la institución deportiva vía dirigente, entrenador o preparador físico, entonces el médico de equipo no sería su jefe, aunque si debe construir una alianza estratégica con él. Diferente es si ingresa por el médico y este lo cobija y protege incluyéndolo dentro de su cuerpo médico y no tan cerca del cuerpo técnico, porque en alto rendimiento está bien marcado que el entrenador y el cuerpo técnico tienen un rol más transitorio y el médico más permanente. Con lo cual, los deportistas tienden a confiar más en el cuerpo médico que en el cuerpo técnico. Aunque también están los casos en donde los médicos, luego de cierto tiempo en el club, ya no son consultados por los jugadores (en este caso futbolistas) producto del desgaste o de cierto lugar de poder extremo en el que se ubican y deciden consultar por fuera y a escondidas a otros médicos. También el psicólogo deportivo puede servir como consultor externo del club, como me sucedió en Vélez Sarsfield durante el 2005 y 2006 y atender los casos en el consultorio que el médico le deriva, en éste caso por el Dr. Coppolecchia. ¿Quién es el jefe, el entrenador y/o el médico? Este punto está directamente relacionado a cómo se incluye el médico en el organigrama, cómo llega al

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club y el trabajo interdisciplinario. Uno puede suponer que el jefe es quien se encuentra más arriba en la pirámide de poder y estructura, en éste caso el medico o entrenador, pero también puede tratarse de que alguno de ellos sea líder (sólo ocurre en un veinte por ciento de los casos). Algunos de los atributos que definen a un líder son: saber escuchar, ser humilde, aceptar un no saber, saber trabajar en equipo, saber motivar, saber comunicar, hacer sentir a todos los miembros del equipo como importantes, y sobre todo tener seguidores. En las clases de psicología del deporte que dicto en la especialización en Kinesiología Deportiva en la UBA, hemos debatido si el kinesiólogo posee dos “jefes” o no. Había posturas contrarias a esta premisa de quienes consideran que se encuentra de igual a igual con el médico. En lo particular considero que si el kinesiólogo es parte del cuerpo médico, tiene dos jefes y la relación no es simétrica. El kinesiólogo en general está más cerca del médico y del preparador físico, mientras que el psicólogo deportivo está más cerca del entrenador. Es importante destacar que existe una tendencia social que sostiene la creencia del médico como “jefe” y “amo y señor”, por replica al Modelo Social Piramidal de Poder, pero como detallamos anteriormente, va a depender de distintas situaciones para que eso sea así o no lo sea. Otro detalle importante y no menor: no es lo mismo que el médico sea deportólogo, que traumatólogo, o clínico. Consideramos al Médico Deportólogo como ideal para su intervención en éste tipo de ámbitos. La importancia decisiva del trabajo interdisciplinario y en equipo El psicólogo del deporte ¿es parte del cuerpo médico o técnico?3 La discusión es vieja y bizantina. A mi modo de ver debería poder ser parte-engranaje de una verdadera cooperación interdisciplinaria y no multidisciplinaria. La interdisciplina a diferencia de la multidisciplina plantea una instancia de trabajo en equipo, necesaria para que el trabajo sea más eficaz. Lo que predomina en las organizaciones deportivas es la multidisciplina, donde cada uno aporta desde su rol, lo mejor que tiene para dar, pero no existe un líder que procure reuniones de equipo para comunicarse, escucharse, reflexionar, sobre el caso o los casos predominantes. El psicólogo, Enrique Cantón, nos alecciona al respecto: “existe un amplio acuerdo en considerar que la disciplina ha ido evolucionando desde una Psicolo-

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gía orientada solo al deportista hacia un contexto más amplio como es la actividad deportiva en su conjunto, considerando así la presencia e influencia de muchos otros factores, y enfocando la intervención no ya de manera aislada sino dentro de un conjunto multidisciplinario en el que participan además del deportista, el entrenador, el médico y otros técnicos. Y no solo eso, también el término deporte se ha ido ampliando con la inclusión del de actividad física que abarca otras facetas como la de educación, salud y ocio.” El punto más importante de intervención del psicólogo deportivo suele ser en las lesiones graves. En estas situaciones nos encontramos con un denominador común en relación a las lesiones y su rehabilitación. Nuestro papel es clave para trabajar los miedos del deportista, ya que el alta médica no siempre coincide con el alta psicológica y hay casos donde una lesión de 7 meses se transforma en 12 meses porque no se trabaja adecuadamente el aspecto psicológico. Siguiendo a Ana María Bueno4 “la presencia de estados emocionales adversos (enfado, depresión, ansiedad, etc.), característicos de la respuesta estrés, además de repercutir negativamente en el bienestar de los deportistas lesionados, puede perjudicar considerablemente el proceso de recuperación de la lesión, afectando, sobre todo, a la adherencia apropiada a las tareas de rehabilitación”. Es válido aclarar que esa vulnerabilidad producto del estrés, también podría ser una de las causas de la lesión, sobre todo en las denominadas lesiones “blandas”. Cuando el deportista sufre una lesión grave, le nacen una serie de interrogantes: ¿por qué a mí?, ¿por qué justo ahora?, ¿qué hice yo para merecer esto?. Cuando el jugador acepta su situación nacen los sentimientos de culpa, enojo, depresión, bronca y ansiedad que lo acompañan durante toda su rehabilitación y terminan siendo el gran enemigo del deportista. Por eso para controlar la ansiedad hay que trabajar con metas cortas, difíciles pero alcanzables. Condiciones necesarias para el fortalecimiento y eficacia del vínculo médico-psicólogo deportivo Sea el médico quién lleve las riendas o no, la comunicación con el psicólogo deportivo es fundamental. Cuando hablamos de trasladarse el uno al otro la información necesaria es para un adecuado trabajo interdisciplinario y una mejor toma de decisiones y siempre en un marco de cordialidad, respeto y cohesión grupal. El estar comunicados puede prevenir lesiones por factores de ansiedad (por poner un ejemplo) como

acelerar los tiempos de rehabilitación. Muchas veces el médico no tiene experiencia previa en el trabajo con un psicólogo deportivo, y éste debe mostrarle los beneficios del trabajo en equipo. Cantón plantea que con los especialistas en ciencias biomédicas (médico, fisioterapeuta, masajista-rehabilitador, etc.) el psicólogo deportivo puede colaborar tanto en facetas preventivas como terapéuticas, entre las que cabe destacar las relacionadas con las lesiones deportivas, las necesidades de descanso y recuperación, el control de la alimentación, el recurso al dopaje, o la comunicación de diagnósticos.5 Esta colaboración es claramente bidireccional, ya que en muchas ocasiones necesitaremos de información proveniente de estos especialistas para desarrollar adecuadamente nuestra labor. Por ejemplo, si estamos trabajando la reducción de la ansiedad pre-competitiva, y nuestro deportista dice sentir molestias físicas, necesitamos información para discriminar claramente lo que puede ser una lesión o dolencia física, de los síntomas somáticos en un proceso de estrés. Casos ilustrativos A. Un deportista es etiquetado por el departamento medico como “mimoso” y “demandante” porque visita asiduamente el consultorio médico sin tener nada. Lo consideran “un blando” que se lesiona por motivos emocionales (salió de un partido importante acusando dolor) pero físicamente no tiene tenía nada. La información le llega al psicólogo deportivo por el kinesiólogo, y construye una estrategia con el entrenador para que hablen los dos por separado con el jugador con el mismo objetivo: fortalecerle la autoconfianza de cara al siguiente y decisivo partido, del cual se sentía en duda. Obviamente que la palabra del entrenador es la más importante para el jugador y el psicólogo deportivo es solo un complemento (quizás más importante en cuanto a lo estratégico). El jugador no solo juega ese partido, sino que psicológicamente y físicamente realiza un enorme desgaste y no se lesiona, y además convierte el gol decisivo del partido. B. Un deportista sufre un severo esguince que lo lleva a una intervención quirúrgica, previo a un campeonato juvenil sudamericano sub-20. Aparentemente los tiempos eran muy ajustados respecto de su rehabilitación y sus posibilidades. El psicólogo deportivo le explica al médico la im-

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portancia de los trabajos de visualización, técnica cognitiva que el citado futbolista ya había aprendido previo a la lesión, y consensuan utilizarlas positivamente en vistas a la posibilidad de “acelerar” los tiempos de rehabilitación. Cabe aclarar que contra todo parámetro normal, éste entrenador estaba en todos los detalles, y no se libró a decirle al médico que “le avise cuando este recuperado” desentendiéndose del jugador. Finalmente la evolución fue muy buena y pudo estar en la lista de los 20 que viajaron al Torneo. C. El psicólogo deportivo había ingresado a la institución a través de un dirigente para un proyecto era ambicioso e integral siguiendo el modelo del Club Sevilla de España. Comenzó en juveniles y luego se anexó infantiles y primera división, con un trabajo de nueve profesionales de la salud contando cinco psicólogos deportivos, dos auxiliares y dos trabajadoras sociales. Pese a que el entrenador de primera manifestaba que el trabajo que hacía el psicólogo deportivo era muy importante, en los hechos se resistía a incluirlo. Frente a ésta situación, el psicólogo deportivo que también debe tener empatía y cierta expertiz en relaciones interpersonales, trata de cobijarse en el departamento médico, en el lobby del hotel donde atendía a los deportistas, el día anterior a la competencia, le hace entrega al médico de una carpeta con un informe relevante respecto a ciertos perfiles psicológicos de algunos deportistas, luego de la toma de un test grupal. Para sorpresa del psicólogo deportivo, la carpeta aparentemente bien recibida por el médico, quedó “olvidada” sobre la mesa, tomándola nuevamente el psicólogo deportivo en su poder y entendiendo el nulo interés del médico por su aporte. D. Como mencioné anteriormente durante un tiempo trabajé como asesor externo, siendo que el Dr. Coppolecchia quién me derivara ocho futbolistas del plantel profesional a mi consultorio particular. Todos aceptaron en venir y los motivos eran diversos: temas personales, manejo de la presión, reiteración de lesiones, etc. La dinámica que se estableció era que yo le cobraba al jugador y le hacia la factura que él presentaba en el club y ese dinero era re-integrado, o sea era el club quien se hacía cargo. Por lo tanto yo no tenía ninguna relación con el club, ni tampoco con el médico, quien no me exigía ningún informe, y creo que mi error fue no habérselo brindado u ofrecido.

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Él respetaba mucho el secreto profesional y yo podría haber tenido una comunicación más fluida como consultor externo hacia el medico, sin violar el secreto profesional, pero sí dándole la información necesaria para el trabajo en equipo. Si bien considero que el trabajo realizado en aquel momento fue bueno, ésta reflexión la hice muchos años después y sin dudas hubiera optimizado más el trabajo. Conclusiones Como tratamos de transmitir en estas líneas el vínculo entre el médico y el psicólogo deportivo debe ser fuerte, confiable, abierto, respetuoso, cohesionado, con fluidez comunicacional, y con vistas a un eficaz trabajo interdisciplinario. Por eso es fundamental que el medico entienda el rol del psicólogo deportivo, la calidad de su aporte e intervención, la necesidad de trabajar juntos y codo a codo en este abordaje integral del deportista. En este sentido destacamos el trabajo en equipo en general superando la dicotomía mente-cuerpo y en particular en la prevención y rehabilitación de lesiones. Espero que los ejemplos hayan dado alguna luz sobre lo aconsejable y no aconsejable en este tipo de situaciones. Bibliografía consultada: 1. Weinberg R. y Gould D. (1996). Fundamentos de la Psicología del Deporte y el ejercicio Físico, Ariel Editorial, España. 2. Roffé, M. (1999). Psicología del jugador de futbol. Con la cabeza hecha pelota. Lugar editorial, Argentina. 3. Roffé, M. (2001). El psicólogo incluido en el cuerpo técnico: un delicado equilibrio, publicado en http://www.efdeportes.com/efd42/ psd.htm 4. Buceta J.M. y Larumbe E. (2008). Experiencias en psicología del deporte. Editorial Dykinson, España. 5. Garcés de los Fayos E., Olmedilla A., Jara P. (2006).Psicología y Deporte, Diego Marín Editora, Murcia, España.

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Sobre los autores

Dr. Albero, Arnoldo › Profesor de Educación Física. › Doctorado en Kinesiología y Fisiatría. › Médico Especialista en Medicina del Deporte, Ortopedia y Traumatología. Cirujano Artroscopista. › Miembro Fundador de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Ex Médico de 1° división del Club Atlético Boca Juniors. › Ex Médico Selecciones Nacionales de Vóley masculino mayores. › Actual Director del Departamento Médico Selecciones Femeninas de Vóley. › Director Médico de INTRAR (Instituto de Traumatología, Artroscopía y Rehabilitación Deportiva).

Dr. Avanzi, Roberto J. › Ex presidente de la Asociación Metropolitana de Medicina del Deporte. › Presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte 1993/1995. › Director Médico del Centro de Traumatología y Medicina del Deporte (CETRED). › Director Médico de la Fundación Juan J. Avanzi. › Médico de la Asociación del Fútbol Argentino, del club Atlético Velez Sarsfield y de la Asociación Atlética Argentinos Jrs. › Futbolista Profesional del Club Atlético Vélez Sarsfield desde 1970 a 1980. › Colaborador docente Universidad de Buenos Aires. Facultad de Medicina, Escuela de Kinesiología y Fisiatría (Prof. Titutlar Dr. R. Soto). › Colaborador docente. Universidad Interamericana y Favaloro. › Premio a la Trayectoria Médico Deportiva. Otorgado en 1999 por el Comité Olímpico Argentino.

Lic. Badano, Martín › Lic. Kinesiólogo Fisiatra (Universidad de Buenos Aires). › C O en Osteopatía (Escuela de Osteopatía de Madrid - Valencia - España). › Kinesiólogo del plantel de fútbol profesional del Levante UD. (LFP - Valencia - España). › Ex Kinesiólogo de los planteles de futbol profesional de AS Roma (Roma - Italia) y GELP (La Plata - Argentina). Ex Kinesiólogo del Fútbol Amateur del Club Atlético Independiente (Avellaneda - Argentina). › Ex Coordinador del Equipo de Kinesiólogos de la Clínica del Deporte del equipo de Kinesiologos de Clínica del deporte, La Plata.

Dr. Betemps, Alejandro Raúl › Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Cirujano Ortopedista Especializado en Patología de la Columna Vertebral. › Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Patología de la Columna Vertebral. › Presidente AOSpine Argentina 2007-2010.

290

7. Sobre los autores.

› Médico de planta permanente del Sector Columna Vertebral del Instituto de Rehabilitación Psicofísica - Ciudad Autónoma de Buenos Aires. › Corresponsable del Sector Columna Vertebral de los Sanatorios de la Trinidad de Palermo y San Isidro.

Dr. Blanco, Javier › Médico Especialista en Medicina del Deporte. › Cuerpo Médico Confederación Argentina de Hockey sobre Césped. › Cuerpo Médico San Isidro Club. (Rugby). › Médico Divisiones Inferiores Quilmes Atlético Club. (Fútbol).

Dr. Blanco, Marcelo › Médico Especialista en Traumatología Infantil. › Miembro de La Asociación Argentina de Traumatología. › Miembro de La Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › División Ortopedia y Traumatología del Hospital de Niños “Dr. Ricardo Gutiérrez” de Buenos Aires. › Traumatólogo y Ortopedista de Fútbol Infantil Club Atlético River Plate.

Dr. Botto, Guillermo › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Miembro de la Asociación Argentina de Traumatología y Ortopedia (AATO). › Miembro de la Asociación Argentina de Artroscopía (AAA). › Médico del seleccionado Argentino de rugby “Los Pumas” desde 2008 hasta la actualidad. › Médico de la Unión Argentina de Rugby (UAR) desde 1992 hasta la actualidad.

Dr. Breppe, Pablo Martín › Especialista en Cirugía de Mano y Reconstructiva de Miembro Superior. › Instructor Curso Avanzado de Microcirugía de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano (AACM) y RMS. › Fellowship microcirugía de miembros Chung Gang Memorial Hospital, Taiwan.

Lic. Cammareri, Matías › Licenciado en Kinesiología de la Universidad del Salvador. › Director del Centro de Rehabilitación Deportivo Municipal Berazategui. › Kinesiólogo del seleccionado Argentino de Hockey sobre césped “Los Leones”. › Kinesiólogo de plantel profesional de fútbol Argentinos Jrs. (AAAJ) 2012. › Kinesiólogo del plantel Heren1 SCHC Hockey Holanda 2011. › Kinesiólogo en Rahusen Fysiotherapeuten, Laren Holanda 2007.

Lic. Carossio, Sergio C. › Kinesiólogo Fisiatra de la Universidad de Buenos Aires. › Certificado en Reeducación Postural Global (RPG). › Encargado área Kinesiología del Plan de Alto Rendimiento (PlaR) de la Unión Argentina de Rugby (UAR).

7. Sobre los autores.

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Dr. Cedola, Jorge G. › Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. › Miembro de la SAR. › Médico de CIMED, La Plata.

Dr. Chiavassa, Lisandro › Especialista de Columna Vertebral, Instituto Médico Platense, La Plata. › Especialista Certificado en Ortopedia y Traumatología de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología. › Especialista Certificado Ortopedia y Traumatologia de la Academia Nacional de Medicina. › Fellow del Service des Escolioses, Rachis et Orthopedie Infantile Chu Besancon Prof Dr Michel Onimus, Besancon, France.

Dr. Clembosky, Gabriel › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología en Universidad Nacional de Rosario, Cirujano de Mano y Reconstructiva del Miembro Superior. › Se especializó en Luisville, Kentucky (Surgical Anatomy of the Hand, Microsurgical Technic) y en Indianápolis, Indiana (International AO Hand & Upper Extremity Felowship). › Miembro del Servicio de Ortopedia y Traumatología, División Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior del Hospital Británico de Buenos Aires. Desde 1997 es parte del staff del Servicio de Ortopedia y Traumatología, División Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior del Hospital Británico de Buenos Aires.

Contepomi, Felipe › Médico. › Miembro del Comité de Atletas de la Agencia Mundial de Antidopaje (AMA) desde 2012. › Miembro de ADAC (Anti Doping Advisory Committee) IRB desde 2013. › Jugador de los Pumas (Seleccionado Nacional de Rugby) 1998-2013. › Capitán de Los Pumas 2008-2012.

Dr. Coppolecchia, Ricardo › Médico del Plantel Profesional de Fútbol del Club Atlético Vélez Sarsfield. Desde el año 1982 a la fecha. › Ex Residente y Jefe de Residentes del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Churruca-Visca. › Ex Presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.

Dr. Costa Paz, Matías › Médico de la Universidad de Buenos Aires. › Jefe Interino del Sector de Artroscopía y Prótesis de Rodilla del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Italiano de Buenos Aires. › Ex presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Director del Curso Oficial Anual de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Director Científico en Comité en la Sociedad Latinoamericana de Artroscopía Rodilla y Deporte (SLARD).

292

7. Sobre los autores.

Dr. Crespo, Miguel Ángel › Docente Adscriptode la Cátedra Ortopedia y Traumatología de la Universidad de Buenos Aires. › Miembro Vitalicio de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT). › Miembro Fundador y Ex Presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD). › Traumatólogo de la Asociación del Fútbol Argentino.

Dr. Di Nallo, Martín Sebastián › Médico de la Universidad de Buenos Aires. › Hospital de Clínicas “José de San Martín”. › Fellow Cleveland Orthopaedics.

Lic. Echegaray, Gonzalo E. › Licenciado Kinesiólogo Fisiatra en la Universidad de Buenos Aires. › Kinesiólogo Selección Argentina de Vóley Femenino. › Postgrados en Punción Seca en Puntos Gatillo, Function Movement System I, Mulligan Concept A + B. Certificado MEP Sport. › Ex ayudante de 2da Cátedra Técnicas Kinésicas III. Universidad de Buenos Aires.

Dr Feijoo, Pablo Gonzalo › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Residente en Ortopedia y Traumatología Htal. Magdalena V de Martinez entre 2001 y 2004. › Jefe de Residentes año 2005. › Integrante del Servicio de Ortopedia y Traumatología de la Clínica Olivos desde el 2003 hasta la actualidad. › Médico del Equipo Nacional de Remo y Canotaje del 2008 al 2011. › Médico de los Seleccionados Nacionales de Hockey sobre césped, en la actualidad.

Lic. Fernandez, Jorge › Director de la Carrera de Kinesiología y Fisiatría de la Universidad Abierta Interamericana (UAI). › Co-Director de la Especialidad en Kinesiología Deportiva de la UBA. › Kinesiólogo del Departamento Médico de Selecciones Nacionales de Fútbol (AFA) 1998-2007. › Coordinador del Departamento de Rehabilitación de CETRED SA (Centro de Traumatología, Rehabilitación y Entrenamientos Deportivos).

Lic. Filipe, Alberto Miguel › Licenciado en Kinesiología y Fisiatría de la Universidad de Buenos Aires. › Residente y Jefe de Residentes en H.I.G.A. San Martín de La Plata. › Kinesiólogo de Divisiones Juveniles del Club de Gimnasia y Esgrima La Plata (1997 a 2005). › Kinesiólogo de planta en el H.I.E.A.y C. San Juan de Dios de La Plata.

7. Sobre los autores.

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Dra. Gallego, Viviana Mabel › Especialista en Medicina Interna, Infectología y Medicina del Deporte. › Miembro de la Sociedad Argentina de Infectología. › Autora de obra inédita “Prevención y Control de Infecciones en el Deporte” e “Infectología aplicada al Deporte”1998. › Coordinadora de Infectología y Clínica Deportiva del CeNARD, Comisión de Deportes de SLAMVI y del Comité de Infectología aplicada al Deporte asistiendo al de Médicos de Selección Nacional de AATD. › Docente en la Carrera de Especialistas en Medicina del Deporte y autora de publicaciones científicas.

Dr. Giulietti, Rafael › Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia y en Medicina del Deporte. › Miembro Titular de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD). › Ex Médico de los Planteles Profesionales de Fútbol de River Plate, San Lorenzo, Independiente, Platense, Almagro (Argentina), Oxford United (Inglaterra) y América (México). › Médico de la Federación Argentina de Pelota Paleta.

Dr. Graieb, Ariel › Especialista Certificado en Ortopedia y Traumatología. › Médico de planta e Instructor de Residentes HIGA Rodolfo Rossi de La Plata. › Staff médico Clínica del Deporte La Plata.

Dr. Grippo, Diego › Médico de la Selección Argentina de Básquetbol. › Médico de la Asociación Argentina de Básquetbol. LNB. › Médico de la Confederación Argentina de Básquetbol. CABB. › Director General de Deportes de la Universidad de Buenos Aires. › Integrante de la Comisión Médica de la Federación Internacional de Básquetbol. FIBA MUNDO.

Dr. Hidalgo, Ignacio Alonso › Médico egresado de la Universidad del Salvador. › Residencia Ortopedia y Traumatología Hospital Italiano de Buenos Aires. › Fellow Patología y Artroscopía del hombro Hospital Italiano de Buenos Aires. › Especialista en Artroscopía - Asociación Argentina de Artroscopía (AAA). › Especialista en Traumatología del Deporte - Asociación Argentina Traumatología del Deporte (AATD). › Médico Plantel Superior Club Universitario de Buenos Aires (CUBA). › Miembro Comisión Directiva - Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Fundador Fundación Boyines Solidarios.

Dr. Iglesias, Enrique Oscar › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Especialista Medicina del Deporte de la Universidad de Buenos Aires. › Jefe Trabajos Prácticos Cátedra Ortopedia y Traumatología Universidad de Buenos Aires.

294

7. Sobre los autores.

› Coordinador del Sector Rodilla y Traumatología del Deporte en el Hospital de Agudos Ignacio Pirovano CABA. › Director Médico de la Clínica PMP, Pilar PBA.

Lic. Johnston, Federico › Lic. Kinesiología y Fisiatría. › Coordinador del Departamento Medico-Área de Kinesiología - Confederación Argentina de Básquet CABB. › Kinesiólogo del Seleccionado Argentino Mayor de Básquet. › Director, Coordinador Barokinetics Evaluaciones Funcionales. › Docente Auxiliar Cátedra Kinefilaxia Universidad Abierta Interamericana (UAI). › Docente Adjunto Cátedra Anatomía Profesorado Universitario de Educación Física, (Universidad de Concepción del Uruguay). › Kinesiólogo en KITS, Tecnología y servicios Kinésicos.

Dr. Khoury, Miguel › Médico de la Universidad de Buenos Aires. › Hospital Italiano de Buenos Aires. › Ex-Fellow de Cleveland Clinic Foundation. › Ex-Presidente AATD. › Médico del Comité Sports Medicine de ISAKOS 2004-2006, 2011-presente. › Ex médico de Racing Club de Avellaneda 2001-2003. › Coordinador del Departamento Médico Racing Club 2003-2008. › Médico de Copa Davis 2006-2008 y 2012-2014. › Director Médico de Cleveland Orthopaedics.

Dr. Lanari, Alejandro Fabio › Médico Especialista en Medicina del Deporte. › Director Médico del Club San Lorenzo de Almagro Categorías Juveniles e Infantiles. › Director Médico del Centro de Entrenamiento Club F.C. Barcelona en Argentina (2003-2011). › Jefe de Cátedra de Fisiología y Director del Laboratorio de Investigaciones Fisiológicas Universidad Abierta Interamericana (2000-2005). › Médico del plantel profesional del Club Almagro, Banfield. › Cineantropometrista Nivel 3 Sociedad Internacional de Avances de Cineantropometría (ISAK). › Actividad deportiva - 1980 a 1997 jugador de fútbol profesional en Sportivo Italiano, Rosario Central, Universidad de Nuevo León Monterrey México, Racing Club de Avellaneda, Argentinos Juniors y Boca Juniors. Integrante de la Selección Argentina año 1990 -1991.

Lic. Lemos, Sergio › Kinesiólogo Encargado del área Kinésica de la Confederación Argentina de Hockey desde el año 1998 a la actualidad para los seleccionados de las Leonas, Leones. › Kinesiólogo del SAN ISIDRO CLUB, plantel superior y juvenil de Rugby. › Coordinador del Consultorio Kinésico Santa Rita. › Miembro de la AKD.

7. Sobre los autores.

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Dr. Lencina, Omar › Médico, Especialista en ortopedia y Traumatología. › Cirujano artroscopista. › Ex-Presidente de la Asociación Argentina Traumatología del Deporte (AATD). › Ex-Presidente de la Asociación Argentina de Hombro y Codo. › Actual Presidente del Comité de investigación de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (AAOT) 2012-2015.

Dr. Locaso, Fernando Javier › Médico Especialista en Ortopedía y traumatología de la Universidad de Buenos Aires. › Miembro de la Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD). › Médico Cirujano Artroscopista, Asociación Argentina de Artroscopia (AAA). › Médico de Planta del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital T. Álvarez, Buenos Aires. › Ex Médico Selección Argentina de Voleibol Masculina Mayor, Juvenil, Menor y Premenor 2006-2013. › Ex Médico del equipo de Ortopedia y Traumatología de Fundación Avanzi. › Ex Médico del equipo de Ortopedia y Traumatología de CETRED. (Director: Dr. Roberto Avanzi). › Jefe del departamento médico del Plantel Profesional de futbol del Club Atlético Huracán.

Lic. Macaya, Gabriel › Lic. en Alto Rendimiento, Educacion Física, Administración y Gestión Deportiva. › Docente de la Universidad de Palermo (Cátedra de Fútbol). › Disertante en distintivos Congresos de Medicina, Ortopedia y Traumatología Deportiva. › Preparador Físico especializado en Fútbol Profesional. › Participó en todas las competencias deportivas propuestas por FIFA: FIFA Copa del mundo - UEFA Champions League - Copa Del Rey España - Copa Libertadores de America - Copa America de Selecciones Nacionales Conmebol - Supercopa Sudamericana - Recopa Sudamericana (Japón) - Campeonatos Liga Local México - Campeonatos Liga Local Argentina. › Los clubes y selecciones mas destacados en su carrera: Selección Nacional De Paraguay (Mundial Corea-Japón 2002) - Valencia CF (España) - Velez Sarsfield (Argentina) - Boca Jrs. (Argentina) - River Plate (Argentina) - San Lorenzo de Almagro (Argentina) - Estudiantes De La Plata (Argentina).

Macaya Márquez, Enrique › Periodista Deportivo Argentino. Desde 1958 viajó a cubrir todos los Mundiales de fútbol. › En su profesión de comentarista pasó por varias emisoras: Colonia, Belgrano, Provincia, Rivadavia (con José María Muñoz), Mitre, La Red. Actualmente se desempeña en Radio del Plata. › Publicó el libro Mi visión del fútbol. › Colaboró para diversos medios gráficos: Revista Diez Puntos y El Campeón, y en los diarios Noticias Gráficas, Convicción, La Nación y Clarín. › Condujo Fútbol de Primera por canal Trece. A partir de marzo de 2013 se incorporó a la cadena TyC Sports como comentarista.

296

7. Sobre los autores.

Prof. Mackey, Martín › Profesor Nacional de Educación física (Instituto Superior Brigadier López). › Director Nacional Union Argentina De Rugby (UAR) (2011-Actualidad). › Preparador Físico de la Selección Mayor de la Unión de Rugby de Rosario (2000 - 2004) (2010). › Autor intelectual del libro “Entrenando movimientos”.

Dr. Marrero, Agustín › Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes. › Médico Staff de Imaxe y Diagmed en el área de diagnóstico de lesiones deportivas y traumatológicas. › Estancia formativa como Médico Asistente en el Área de Radiología Músculo-Esquelético del Servicio de Radiodiagnóstico del Centre de Diagnòstic per la Imatge Clínic (CDIC) del Hospital Clínic de Barcelona. › Fellowship en Diagnóstico por Imágenes en Lesiones deportivas con correlato clínico-quirúrgico en Sportsmed. › Miembro del Capítulo de Musculoesquelético de Sociedad Argentina de Radiología (SAR).

Dr. Maglio, Ignacio › Abogado Procurador egresado de la Universidad de Buenos Aires. Diplomado en Salud Pública. › Jefe de la Sección Riesgo Médico Legal del Hospital Fco. Javier Muñiz. › Coordinador y miembro de los siguientes Comités de Ética en Investigación Clínica: Fundación Huésped, INCUCAI. (Instituto Nacional Coordinador Único Central de Ablación e Implante de Órganos y Tejidos) y CUCAIBA. › Miembro en calidad de Experto de la Comisión Asesora del Consejo Nacional de Bioética y Derechos Humanos del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación. (2012) › Miembro del Consejo Asesor de la RedBioética de UNESCO. › Misión Oficial UNESCO. Comisiones Nacionales de Bioética. Colombia y R. Dominicana. 2009. Perú 2010.

Dr. Marino, Carlos E. › Médico Especialista en Traumatología del Deporte. › Médico de la Selección Nacional del Handball desde el año 2007. › Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatologia HIGA Vte. López y Planes Gral. Rodríguez 2013. › Lic. en Kinesiología y Fisiatría UBA. › Profesor Nacional de Educación Física 1986.

Dr. Martinez, Armando Daniel › Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Especialista en Medicina del Deporte. › Médico de Selecciones Nacionales Juveniles de la AFA desde 1995 a 2010. › Médico de la Selección Mayor de la AFA desde el 2010 a la fecha.

Dr. Minig, Mauro › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Adjunto del Departamento de Traumatología del Deporte y Cirugía Reconstructiva Articular de la Rodilla, Servicio de Ortopedia y Traumatología Sanatorio Allende.

7. Sobre los autores.

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Dr. Mira, Walter › Médico egresado en la Universidad Nacional de La Plata. › Especialista en Traumatología y Medicina del Deporte. › Medico del Centro Nacional de Alto Rendimiento (CeNARD). › Ex Médico del plantel Profesional de Fútbol del Racing Club de Avellaneda. › Ex médico de la Copa Davis.

Dr. Miyagi, Horacio › Médico Especialista en Fisiatría y Especialista en Medicina del Deporte. › Director Médico del Centro Asistencial Universitario. Universidad de San Martin. › Jefe Médico del Comité Paralímpico Argentino. › Jefe Médico de la Misión Argentina de los Juegos Paralímpicos en Atenas 2004, Beijín 2008 y Londres 2012. › Clasificador Internacional de Tenis de Mesa Adaptado. ITTF.

Lic. Ossemani Manes, José Eduardo › Kinesiólogo y Fisiatra de la Universidad de Buenos Aires. › Jefe del Servicio de Kinesiología y Rehabilitación Club At. Boca Jrs. › Kinesiólogo del equipo de Básquetbol de Boca Jrs. › Jefe del Servicio de Kinesiología y Fisiatría del Hospital J.M. Penna-Ciudad Autónoma de Buenos Aires. › Ex Jefe de Servicio de Kinesiología y Rehabilitación en Centro de Diagnóstico y Tratamiento Dr. Enrique Rossi.

Dra. Orlowski, María Belén › Médica de la Universidad Nacional de Rosario. › Ex Residente de Ortopedia y Traumatología. Sanatorio Parque (Rosario). › Becaria de Perfeccionamiento en Artroplastía de cadera y rodilla. Hospital Británico de Buenos Aires.

Dr. Paus, Vicente › Médico Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatología otorgado por la Universidad Nacional de La Plata. › Director médico de la Clínica del Deporte (2004 - 2014). › Presidente del Primer Congreso Franco-Argentino (2003). › Director del Departamento Médico de Fútbol de la primera división del Fútbol Argentino (A.F.A.), Básquet y Vóley del Club Gimnasia y Esgrima de la Ciudad de La Plata (1991-2005). › Presidente de la Asociación Platense de Ortopedia y Traumatología APOT ( 2013-2014). › Miembro de Honor de la Sociedad Francesa de Traumatología del Deporte (Junio del 2004). › Ex presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Ganador del premio Dr. Rogelio Cernadas - mejor tema libre - fundación PROVISAN - VII Congreso de medicina del Rugby - I congreso Argentino de Medicina y Rugby (Noviembre 1993). › Ganador premio ACCESIT - 28 Congreso Argentino de Ortopedia y Traumatología Trabajo: “Tratamiento quirúrgico de insuficiencia anterior global crónica de rodilla con plástica tipo Macintosh Marshall reforzada con trenza de polipropileno.” (Octubre1991). › 1er Premio al mejor trabajo de la sesión temas libres XIV Congreso de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte en conjunto con la American Clinic for Sports Medicine y Cleveland Clinic. Abril 2013.

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Lic. Peláez, Adrián › Técnico en Ortesis Y Prótesis. › Experto en Prótesis y Aparatos Ortopédicos, recibido en el año 1987 en la E.N.E.T Nº 9 “Ing. Luis A. Huergo”. › Director Técnico: Centro Ortopédico Pelaez. › Especialista pie diabético-pie traumatológico. › Integrante Comité de Ciencias Aplicadas al Deporte de la AATD. › Director Técnico de Body Care (neoprene y elástico support). › Representante, consultor “Bauerfeind” (Alemania). › Representante, productos exclusivos y Speaker. “Otto Bock” (Alemania). › ADIDAS External Manager Gait Analysis and Training of Orthopedic Properties of Shoes.

Dra. Petito, Elsa Noemí › Médica de La Universidad de La Plata. › Especialista en Cardiología otorgado por el Colegio de Médicos del Distrito I. › Especialista Jerarquizado en Cardiología otorgado por el Colegio de Médicos del Distrito I. › Título de Instructor de RCP, otorgado por la Unidad Docente Central del Ministerio de Salud de la Pcia. de Bs. As., bajo la normas de la AHA, en noviembre de 1996. Phelan, Santiago › Entrenador del equipo de Rugby Argentino (Los Pumas) 2008 - 2013. › Jugó para el club Argentino Club Atlético San Isidro y representó a la Selección de Rugby de Argentina en 44 ocasiones, capitaneando el equipo dos veces. Representó a la Argentina en el 1999 y 2003 Copas Mundiales de Rugby.

Lic. Rivas, Diego › Kinesiólogo Equipo Argentino de Copa Davis. › Kinesiólogo Equipo Olímpico de Tenis Atenas 2004, Biejing 2008. › Kinesiólogo ATP de Bs. As. › Presidente AKD. › Ex Kinesiólogo del Centro Nacional de Alto Rendimiento (CENARD) y del Hospital de Niños Pedro de Elizalde.

Dr. Roby, Matías Ernesto › Especialista Universitario en Medicina del Deporte y Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Ministro de Salud de la provincia de Mendoza. › Presidente de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (2012-2014). › Miembro del Comité de Residencias de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología (Región Cuyo). › Director médico del Hospital de Día (Mendoza). › Jefe del cuerpo médico del plantel profesional de fútbol del Club Deportivo Godoy Cruz Antonio Tomba. › Jefe del cuerpo médico del Seleccionado Argentino Masculino de hockey sobre césped. › Médico del Seleccionado Argentino Masculino Junior de hockey sobre patines. › Médico de la Confederación Mendocina de Deportes. › Médico del Seleccionado Mayor de la Unión de Rugby de Cuyo. › Médico a cargo de la Subcomisión médica de la Unión de Rugby de Cuyo.

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Lic. Rodríguez, Diego › Kinesiólogo Fisiatra. UBA. › Profesor Adjunto a cargo de Kinefilaxia de la carrera de Kinesiología de la Universidad Abierta Interamericana. 2003-2014. › Profesor y Coordinador del Pos Grado en Kinesiología del Deporte de la Universidad Nacional de Entre Ríos (UNER) 2009-2012. › Profesor y Coordinador del Pos Grado en Kinefilaxia del Colegio de Kinesiólogos de Entre Ríos. 2013 y 2014. › Kinesiologo dedicado a la Actividad Física y el Deporte. Circuito profesional de Tenis 2004-2013 (ATP). › Kinesiologo del Centro KITS. Tecnologías y Servicios Kinésicos (Bs.As.) y del Centro WHOLE de Kinesiología del Bienestar y la Calidad de Vida (Gchú).

Lic. Roffe, Marcelo › Licenciado en Psicología en la Universidad de Buenos Aires. › Master en Psicología del Deporte y la Actividad Física (2001, Uned-Complutense de Madrid). › Docente titular de posgrado en la Universidad de Tres de Febrero y la Universidad de Buenos Aires. › Ex Presidente de la Asociación de Psicología del Deporte Argentina (2001-2014). › Presidente de la Sociedad Latinoamericana y del Caribe de Psicología de la Actividad Física y del Deporte. › Director de la Consultora “Alto Rendimiento: del deporte a la empresa”. › Autor, co-autor y compilador de diez libros de la especialidad.

Dr. Rolón, Alejandro Ulises › Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes - Universidad de Buenos Aires. › Director médico de “Himan“ Diagnóstico en Deporte y Traumatología - Buenos Aires, Argentina. › Encargado del área de imágenes en Deporte y Traumatología del Centro de Diagnóstico “Imaxe“ Buenos Aires, Argentina. › Médico de la Selección Argentina de Fútbol. › Docente del curso superior de la Asociación Argentina de Artroscopía. › Docente del curso superior de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Integrante de la “Comisión de médicos de equipo“ de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.

Dra. Rua, Carina › Médica Especialista en Medicina del Deporte Universidad de Buenos Aires. › Staff Médico Comité Olímpico Argentino (COA). › Nutrición y Suplementación Deportiva. › Antropometrista Nivel I-II ISAk. › Oficial Control de Doping (COA). › Médica en Clínica de Deporte, La Plata. › Médica en Centro especializado en Medicina del Deporte y el Ejercicio (CeMDDE).

Dr. Saco, Marcelo › Médico Especialista en Medicina del Deporte. › Director Médico Nacional de la Unión Argentina de Rugby.

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7. Sobre los autores.

Dr. Salas, Braconi Jorge › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Doctor especializado en Cirugía y Tratamiento de diferentes desordenes de la columna, Doctor Especialista en columna vertebral.

Dr. Salvat, Fernando › Médico especialista en Neurología de la Universidad de Buenos Aires. › Director Servicio de Dolor del Departamento de Neurología del Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea (FLENI). › Miembro del Colegio Argentino de Neurólogos Clínicos, médico de la Universidad de Buenos Aires, Research Associate del Oregon Nerve Center y de la Asociación Internacional para el estudio del Dolor (IASP). › Premio “Julio Aranovich” de la Asociación Médica Argentina – Asociación Argentina de Neurociencias. › Ex-Felloship Clínica del dolor del Hospital Universitario Virgen del Rocío de la ciudad de Sevilla (España). › Ex-Fellowship en el Good Samaritan Hospital and Oregon Health Science University de la ciudad de Portland Oregon (USA).

Dr. Salvat, Jorge Máximo › Médico de la Universidad de Buenos Aires. › Consultor y Jefe del Departamento de Neurocirugía de FLENI – Fundación para la Lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia. Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea. › Director asociado del Curso Universitario para graduados en Neurocirugía organizado por la Asociación Argentina de Neurocirugía y la Cátedra de Neurocirugía de Buenos Aires. › Director de la Unidad Académica de la Carrera de Médicos Especialistas en Neurocirugía con sede en la Fundación para la lucha contra las Enfermedades Neurológicas de la Infancia – Instituto de Investigaciones Neurológicas Raúl Carrea, FLENI. › Consultor del Hospital Español de la Ciudad de Buenos Aires desde 1978. › Desde 1977 hasta la fecha es docente autorizado (Profesor auxiliar) de Neurocirugía de Facultad de Ciencias Médicas de Bs. As. › Ha obtenido ocho premios entre los cuales se destacan el premio Pedro Chutro en 1970 y el premio José M. Ramos Mejía en 1989.

Dr. Sánchez Efraín › Médico cirujano, Especialista en Traumatologia y Ortopedia. › Especialista en Traumatologia del Deporte. › Co-director Fundacion Avanzi.

Dr. Santa Coloma, Ezequiel › Médico Especialista Universitario en Ortopedia y Traumatología. Especialista en Traumatología del Deporte y Artroscopía. Formado en Hospital de Clínica JSM de Bs. As. Médico de Planta equipo de Miembro Superior hasta el 2012. › Director de Cursos y Publicaciones de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte (AATD). › Docente de la Universidad de Buenos Aires.

7. Sobre los autores.

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Dr. Santilli, Osvaldo › Director del Centro de Patología Herniaria Argentina. › Coordinador del Consultorio de Patología Herniaria, Sanatorio Trinidad San Isidro. › Jefe de Trabajos Prácticos Rentado de la Cátedra de Cirugía de la Universidad de Buenos Aires. › Miembro Titular de la Asociación Argentina de Cirugía. › Miembro del Capítulo Argentino del American Hernia Society.

Lic. Seara, Mariano Noel › Kinesiólogo Fisiatra de la Universidad de Buenos Aires, Docente Adjunto de Kinefilaxia, UAI. › Coordinador del Departamento de Docencia e Investigación de KITS (Tecnologías y Servicios Kinesicos). › Kinesiólogo de tenistas profesionales dentro del circuito ATP y WTA (Jose J. Acasuso, Pablo Cuevas, Carlos Bertlock, Varvara Lepchenko, Vesnina Elena y otros). › Docente de posgrados en la especialidad de Kinesiología del Deporte en Univresidad de Buenos Aires y Universidad Nacional del Nordeste (UNNE).

Dr. Stumbo, Mario Daniel › Médico Especialista en Traumatología y Ortopedia. › Médico Especialista en Deportología. › Médico de planta del servicio de O. y T. del Hospital B. Rivadavia. › Director médico de la Fundación J.J. Avanzi. › Miembro de Comisión Directiva de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte.

Dr. Torrengo, Federico L. › Médico, graduado en la Universidad Nacional de La Plata. › Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Traumatología del Deporte. › Médico de Clínica del Deporte, La Plata. › Médico del Servicio de Ortopedia y Traumatologia, Hospital Mario V. Larrain de Berisso. › Secretario General de CD de la Asociación Argentina de Traumatología del Deporte. › Ex Médico del Club Gimnasia y Esgrima de La Plata (1998-2005). › Médico del ATP de Buenos Aires (2009 a la actualidad).

Dra. Torres, Patricia Silvia › Médica Especialista en Nutrición de la Universidad de Buenos Aires. › Médica Especialista en Medicina del Deporte de la Universidad de Buenos Aires. › Ex médica en el área nutrición y medicina del deporte de diversas instituciones (Adidas, Club De Amigos, Osn, Huracan, Deportivo Español, Boca Juniors, Hospital Santojanni, Aluba, Roche, Bayer, Temis Lostalo, Bimbo, Avon, Etc). › Colaboradora docente en cursos y carreras de Nutrición. › Disertante nacional e internacional de ambas especialidades asesora en ambas especialidades de deportistas de alto y medio rendimiento.

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7. Sobre los autores.

Dr. Valbuena, Sebastián E. › Médico egresado de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). › Carrera de Especialización en Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior. Asociación Argentina de Cirugía de la Mano. › Ex- Fellowship Université Pierre et Marie Curie, Paris VII & Université Versailles St Quentin en Yvelines. › Coordinador Unidad de Cirugía del miembro superior y microcirugía del Hospital El Cruce. Florencio Varela. › Clínica del Deporte. La Plata. Cirujano de Miembro Superior. › Profesor Adjunto de la materia: Malformaciones Congénitas, carrera de Especialista en cirugía de la mano y reconstructiva del miembro superior. Universidad de ciencias empresariales y sociales. › Profesor del Curso Bianual de Certificación Terapia Ocupacional AACM.

Dr. Yacuzzi, Carlos › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. › Hospital Italiano de Buenos Aires. › Fellow Research en la Universidad de Pittsburgh - EEUU 2014.

Dr. Yema, Pablo Alberto › Médico Especialista en Ortopedia y Traumatología. Jefe de Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital Zonal Trelew. › Director Médico Servicio de Ortopedia y Traumatología del Sanatorio Trelew.

7. Sobre los autores.

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Autoridades período 2013-2015

Presidente:



Vicepresidente:



Secretario General:



Pro-Secretario General:



Secretario de Actas:



Tesorero:



Pro-tesorero:



Director de Cursos y Publicaciones:



Vocales Titulares:

Dr. Matías Roby Dr. Guillermo J. Allende Dr. Federico Torrengo Dr. Daniel Martínez Dr. Efraín Sánchez Hernandez Dr. Daniel Stumbo Dr. Hugo Ochoa Dr. Ezequiel Santa Coloma Dr. Pablo Yema



Dr. Ignacio Alonso Hidalgo



Dr. Guillermo Gotter Campo



Dr. Fernando Locaso

Vocales Suplentes:

Dr. Mauro Minig



Dr. Fernando Barrera Oro



Dr. Miguel Khoury

Órgano Fiscalizador:

Dr. Matías Costa Paz



Dr. Víctor Verna

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