Manual de Normas en Emergencias Medicoquirúrgicas

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Autores Dr. Masaguer, Juan Dr. Noguera, Miguel Dr. Brahin, Federico Dr. Antenucci, Gustavo Dr. Ladetto, Raúl Dr. Martinez, Juan Dr. Sejas, José Dr. Brahin, Victor Dra. Grill, Claudia

Nota La ciencia médica es una ciencia en permanente cambio, actualización y renovación, y no todas las terapias están bien establecidas. Nuevas drogas y estrategias se describen casi diariamente. Los autores, y editores del presente libro de texto, han usado sus mejores conocimientos y esfuerzos en obtener la información probadamente más eficaz, segura y estandarizada en los principales centros de atención de emergencias médicas al momento de la publicación. Sin embargo, como la ciencia médica cambia constantemente y un error humano siempre es posible, los autores, editores y toda otra parte envuelta en la publicación del presente libro no garantizan que la información brindada es completa y no se hacen responsables por las omisiones o errores del texto o por los resultados del uso de dicha información. La lectura debe servir de guía y confirmar con la lectura de otras fuentes o bibliografía consultada y citada antes del uso, particularmente en el caso de las drogas, uso, dosificación y contraindicaciones para lo que se debe referir a los prospectos respectivos.

Colaboradores Prof. Dr. Brahin, Antonio Prof. Dr. Rodriguez Rey, Roberto Prof. Dr. Koch, Fernando Prof. Dr. Ledesma Padilla, Carlos Dr. Barreiro, Francisco Dr. Sardo, Carlos Dr. Boldrini, Carlos Dr. Iñon, Alberto Dr. Boscarino, Gerardo Dra. Morttaroti, Norma Dra. Tirado, Sandra Dra. Gongora, Ada Dr. Dilascio, Daniel Dra. Luna, Mariela Dra. Lemaitre, Nicole Dr. Diaz, Omar Dr. Sale, Hector Dr. Barrionuevo, Jorge Dr. Soria, Teobaldo Dr. Prado, Teófilo Dr. Collado, Guillermo Dr. Solorzano, Rubén Dr. Martinez, Guillermo Dr. Monayer, José Luis Dr. Gandur, Adolfo Dr. Andina, Miguel Dr. Baza, David Dra. Bo de Astudillo, Trinidad Dra. Bolomo, Clara Dra. Capúa, Nélida Dr. Penida, Alfredo

Indice Prólogo.................................................................................................................. 11 Capítulo I - Atención Prehospitalaria y Hospitalaria del Paciente Traumatizado a. Atención Inicial....................................................................................... 15 b. Extricación............................................................................................. 25 c. Inmovilización y Traslados.................................................................... 30 d. Triage.................................................................................................... 41 e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado / Evaluación Primaria y Secundaria................................... 47 Capítulo II - Resucitación Cardiopulmonar a. RCP Básica........................................................................................... b. RCP Avanzada...................................................................................... c. Maniobras de RCP................................................................................ d. Algrorritmos en RCP............................................................................. Capítulo III - Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC....................................................................... b. Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. TEC....................................................................................... b.2. TRM...................................................................................... c. Accidente Cerebrovascular................................................................... d. Epilepsia............................................................................................... e. Meningoencefalitis................................................................................

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Capítulo IV - Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatizados Maxilofaciales.................. b. Traumatismo Facial Grave.................................................................... c. Traumatismo de Tejidos Blandos.......................................................... d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares.................................................. e. Fracturas Mandibulares......................................................................... f. Fracturas Naso - Orbitaria...................................................................... g. Fractura Malar....................................................................................... h. Herida Grave de Cuello.......................................................................

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Capítulo V - Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax............................ b. Traumatismos Torácicos....................................................................... c. Derrame Pleural No Traumático........................................................... d. Neumotórax Espontáneo...................................................................... e. Infecciones Respiratorias Bajas (NAC)................................................

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Capítulo VI - Urgencias Abdominales a. Traumatismos de Abdomen.................................................................. 137 b. Abdomen Agudo................................................................................... 148 c. Sindrome Compartimental Abdominal.................................................. 174 Capítulo VII - Urgencias Vasculares a. Trombosis Venosa Profunda................................................................. b. TVP de las Extremidades Superiores................................................... c. Embolia.................................................................................................. d. Isquemia Arterial Aguda........................................................................

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Capítulo VIII - Traumatismos de las Extremidades a. Manejo Inicial........................................................................................ b. Evaluación de las Extremidades.......................................................... c. Tratamiento........................................................................................... d. Principios de Inmovilización.................................................................

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Capítulo IX - Urgencias Tocoginecológicas a. Diagnóstico........................................................................................... b. Emergencias del Expulsivo.................................................................. Parto Precipitado......................................................................... Parto Prolongado........................................................................

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Capítulo X - Urgencias Nefrourológicas a. Litiasis Renal........................................................................................ b. Disuria.................................................................................................. c. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria.............................................. d. Hematuria Macroscópica no Traumática.............................................. e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis........................................................... f. Torsión Testicular...................................................................................

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Capítulo XI - Urgencias Oftalmológicas a. Traumatismos Oculares........................................................................ 217 b. Lesiones no Traumáticas...................................................................... 222 Capítulo XII - Urgencias Pediátricas a. El Niño Politraumatizado....................................................................... b. Evaluación Inicial y Resucitación.......................................................... c. Triage..................................................................................................... d. Clínica................................................................................................... e. Traumatismo Neonatal.......................................................................... f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal...................................

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Capítulo XIII - Urgencias Dermatológicas a. Quemaduras.......................................................................................... b. Heridas y Suturas.................................................................................. c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada)................................ d. Síndrome de Stevens - Johnson.......................................................... e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET)..................................................... f. Sindrome de Piel Escladada.................................................................. g. Erisipela................................................................................................. h. Herpes Zoster........................................................................................

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Capítulo XIV - Urgencias Clínicas a. Epistaxis................................................................................................ b. Emergencias Metabólicas..................................................................... c. Emergencias Endocrinologicas............................................................. d. Dolor Torácico....................................................................................... e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial...................................... f. Cardiopatia isquemica........................................................................... g. Insuficiencia Cardíaca.......................................................................... h. TEP....................................................................................................... i. Hipertension Arterial.............................................................................. j. Gastroenterocolitis................................................................................. k. Hemorragias Digestivas........................................................................ l. Intoxicación Medicamentosa.................................................................. m. Sindrome de Abstinencia..................................................................... n. Picadura de Animales Ponzoñosos...................................................... o. Reacciones Anafilácticas......................................................................

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Capítulo XV - Emergencias en Salud Mental a. Crisis de Angustia................................................................................. b. La Neurosis Histérica........................................................................... c. Intento de Suicidio................................................................................ d. Psicosis................................................................................................. e. Alcoholismo........................................................................................... f. Abuso de Drogas...................................................................................

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Capítulo XVI - Emergencias Ambientales a. Exposición al Calor............................................................................... b. Exposición al Frio................................................................................. c. Accidentes Químicos, Guía Básica...................................................... d. Medicina de Catástrofe........................................................................

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Capítulo XVII - Analgesia y Anestesia en la Urgencia a. Principios Generales de Anestesia Local............................................. 379 b. Analgesia en el Paciente Traumatizado............................................... 380

Apéndices a- Guía de Procedimientos en Emergencias 1. Canula Orofaríngea............................................................................. 2. Intubacion Endotraqueal...................................................................... 3. Intubación sin laringoscopio................................................................ 4. Intubacion Nasotraqueal...................................................................... 5. Drenaje Pleural Quirúrgico.................................................................. 6. Cricotiroidotomia Quirurgica................................................................ 7. Cricotiroidotomia por Punción.............................................................. 8. Colocación del Collar Cervical............................................................. 9. Levantamiento Mandibular en Trauma................................................ 10. Pericardiocentesis............................................................................... 11. Remoción de Cascos.......................................................................... 12. Toracotomía de Resucitación.............................................................. 13. Toracocentesis..................................................................................... 14. Venodisección Quirurgica.................................................................... 15. Lavado Peritoneal Diagnóstico............................................................ 16. Colocación del Chaleco de Extricación............................................... 17. Accesos Vasculares Centrales............................................................ 18. Cuerpos Extraños en Vía Aérea, Maniobra de Heimlich.................... 19. Inyección Intracardíaca....................................................................... 20. SNG y Lavado Gastrico Pantalon Antishock...................................... 21. Infusión Intraósea................................................................................ 22. Técnicas de Inmovilización................................................................. 23. Taponaje en Epistaxis......................................................................... 24. Toracotomía de Urgencia.................................................................... 25.Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas............................. 26. Puncion Lumbar.................................................................................. 27. Colocación del Balon de Sengstaken-Blakemore............................... 28. Pantalón Neumático Antishock (PNAS).............................................. b- Tarjetas de Scores en Trauma........................................................................ c- Categorización Hospitalaria 1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos..................................................... 2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados................................................... 3. Guía de Confección de la planilla de AIS............................................. 4. Tarjeta de Triage................................................................................... d- Situación de la Provincia ante Desastres.....................................................

Prólogo

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e- Consideraciones Médico-Legales en Medicina de Urgencia....................... 457 Bibliografía Consultada....................................................................................... 462

Con estas palabras que quiero utilizar para expresar mi agradecimiento, tengo necesariamente que expresar algo personal y muy ligado a mis sentimientos. En primer lugar quiero expresarles que la presentación de este manual, tiene una múltiple significación. De alguna extraña y querida manera significa la enorme alegría de comprobar ciertos hechos, que de alguna manera marcan definitivamente la vida de algunas personas. Cuando hace unos meses, se propuso la idea de escribir esto que hoy llega a sus manos, pensé en un primer momento que era una empresa poco menos que irrealizable, pero el transcurrir de los días fue dándonos la pauta de que era factible, y que además era una manera más de mostrar un serio compromiso con la vida. Y de alguna forma la concreción de ese proyecto original, implica algo muy intimo y personal, porque estaba asistiendo interiormente a la despedida de una serie de experiencias largas, muy duras, de aquellas que son valiosas por lo dolorosas, porque de una forma u otra todo ser humano tiene que agradecer a qué o quienes lo dañan, para que le confirmen en los hechos y sobre su persona la validez de sus convicciones y la razón de sus pasos. A partir de la concreción de ese sueño, pude llevar a cabo esa despedida sin tristeza, me despedía de una situación pero conservando de ella prolija memoria. La certeza de ese hecho es la que no logró quitarnos el aliento y menos aún impedir la realización de este pequeño manual. Haber comprobado que la elección de la Medicina como camino, era haber elegido una exacta mezcla de servicio y alegría, me llevó a la idea que nos preparábamos para estar al servicio de aquellos que más nos necesitan, de esos seres que parecen provenir de mundos profundamente amargos, de territorios que tienen el dolor como bandera. Por eso mi primer agradecimiento a la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Tucumán, que me brindó el lugar donde aprender los conocimientos para esta permanente batalla por la vida en contra de la muerte. Además dentro de la Facultad están las Personas, aquellas que con gran generosidad nos brindaron todo cuanto sabían, y a todos ellos debo agradecerles, nombrarlos a todos sería largo, y mi frágil memoria podría traicionarme, omitiendo algún nombre. Gracias a ellos lo que pretendemos transmitir a través de este manual, es para que la cadena del aprendizaje no se corte, aunque éste sea el más humilde de los eslabones. Debo agradecer además a esos lugares que me abrieron generosamente sus puertas y me recibieron como a uno de los más dilectos de sus hijos, y que me permitieron aportar el concurso de mis modestos esfuerzos. Esos lugares son en especial el servicio de Guardia mayor de Urgencias es el Hospital Angel C. Padilla y la Dirección Provincial de Emergencias del Sistema Provincial de Salud . Precisamente allí pude comprobar que están vivas, heridas pero vivas, las energías de la solidaridad, la capacidad de crear y de creer, además de una maravillosa y peligrosa pasión por la libertad. Allí aprendí a perfeccionar lo técnico de mis conocimientos médicos y que nuestra individualidad se realiza sólo en nuestro grupo de pertenencia. Para decirlo más sencillamente, trabajando solidariamente uno se humaniza y el médico debe ser una per11

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sona en constante proceso de humanización. Por ello es imprescindible el trabajo en equipo, porque fuera de él solo encontrará la miseria social y la humana y se transformará en un apartado, un egoísta y en un resentido. Debo agradecer a mis amigos, a mis compañeros de utopías, a los que están y aquellos que no pueden hacerlo, porque al lado de ellos aprendí que hay certidumbres más fuertes que la duda o el desaliento, esas que me encuentran cada vez que me pierdo y me levantan cada vez que me caigo. Esas certidumbres que tienen que ver con la continuidad de la aventura humana en cada lugar de trabajo. Tan importantes son que en plena época del desencanto, que se ha convertido en un artículo de consumo masivo y universal, nos permite seguir creyendo en los asombrosos poderes del abrazo humano. Hoy, siento dentro mío que esta comunicación, sobre temas vinculados a la nornatización y protocolización en Temas de Urgencias Médico quirúrgicas, es algo muy simple, pero a la vez muy distinto a todo. Es tan simple que no soy capaz de decir las cosas que debiera, las palabras exactas. Es además tan nuevo como siempre resulta la calidez de la gente volcada hacia afuera, de la gente que se ha puesto a querer a los demás, como lo es cada uno de los que puso cada letra dentro de este manual. Y especialmente quiero agradecer a mi esposa y compañera Nicole, porque gracias a ella, tengo la imperiosa necesidad de seguir haciendo, de seguir intentando. Necesidad que brota de lo logrado. Porque personas como ella pueden más que la fuerza y la comodidad de la vida por la vida misma. Este manual se pudo escribir como prueba de ese poder. Prueba pero no medida, porque no hay medida que pueda abarcar todo lo que se vuelve posible para la gente que se ha puesto a poder. Hoy hasta podemos hablar de dolores sin perder la alegría y podemos estar felices porque hemos aprendido a asumir el dolor de los demás. Lo que me han dado no hay manera exacta de agradecerlo. Les debo el aire libre y la luz, las calles y las voces, mis sueños y los libros. Me han recordado que tengo un lugar de cariño y han hecho renacer mi permanente ternura. Me da un poco de vergüenza estar diciendo estas palabras, a las que quizás no sea digno de decirlas. Por eso ofrecemos a los que ya nombré, y a todos los que hicieron posible este manual, nuestra fe en el hombre y la humildad para expresar aquello que creemos pueda servir para salvar unas vidas. Por eso, para ustedes que saben y pueden, yo, emocionado, les digo gracias, los aplaudo y los abrazo.

Juan Masaguer

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Capitulo I Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado La atención inicial de los pacientes politraumatizados debe considerarse en tres etapas sucesivas: en el lugar del accidente, durante el traslado y al llegar a centro hospitalario. Una correcta asistencia en las dos primeras etapas es de fundamental importancia para conseguir que lleguen con vida al hospital el mayor número de pacientes traumatizados. Para conseguir el objetivo de brindar un tratamiento apropiado y aumentar la sobrevida de los traumatizados, es condición esencial contar con: - Personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir en el lugar del accidente y durante el traslado. - Medios de transportes rápidos y eficaces, bien equipados y con comunicación radial conectada con centro de derivación. - Centros de referencias y de derivación con infraestructura suficiente y medios técnicos y humanos adecuados para una correcta atención de los pacientes. a. Atención del Traumatizado en el Lugar del Accidente El manejo prehospitalario del traumatizado grave es el que determina, con frecuencia, sus posibilidades de sobrevida; a tal efecto la categorización o "triage" de los pacientes en el lugar del accidente, en base a la gravedad de las lesiones de los distintos sistemas, admite dos posibilidades: - Para víctimas de accidentes masivos: aplicable solo cuando existen numerosas víctimas. Su finalidad es clasificar a la mismas en base a la gravedad comparativa de sus lesiones y determinar así, el orden de prioridades para su derivación al centro hospitalario. - Para cada traumatizado en particular: aplicable tanto en víctimas aisladas, como individualmente en las victimas de los accidentes masivos, si las circunstancias lo permiten. De igual manera existe una categorización de los centros de derivación, estableciendo niveles de complejidad en relación a los recursos disponibles, tanto humanos como de infraestructura y recursos materiales. Conociendo esas dos categorizaciones, la del paciente traumatizado y la de los centros de atención, se conocerá cual es el nivel de atención requerido para la compleji15

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dad lesional de un paciente determinado. Esto permitirá racionalizar la derivación de los traumatizados y la utilización de los recursos, evitando trasladar pacientes muy graves a centros de baja complejidad, o pacientes con lesiones leves a centros de alta complejidad. El médico, paramédico o enfermero que llega al lugar del accidente debe tratar, de inmediato, de cumplir con los siguientes requisitos: - Realizar una evaluación inicial completa del traumatizado en cuanto a sistema cardiorrespiratorio, control de hemorragia (A, B y C) y estado de conciencia. - Contactar, mediante los equipos de comunicación de la ambulancia , con el hospital de derivación, y transmitir los datos obtenidos del paciente para dar una idea de los requerimientos de emergencias para cuando se arribe al hospital. - Si las condiciones del paciente son estables o si el tiempo de traslado es corto, efectuadas las maniobras de reanimación y estabilización, trasladar inmediatamente al traumatizado al hospital más cercano (o al que corresponda), de acuerdo al programa de atención prehospitalario. Los pacientes traumatizados pueden dividirse, analíticamente, por su grado de severidad lesional en tres categorías : A- Rápidamente mortales B- Urgentes, con riesgo de muerte C- Estables o compensados En el primer grupo (Mortales), las lesiones mas frecuentes son: exanguinación rápida, lesión craneoencefálica, sección de médula cervical o disrupción masiva de la vía aérea. Estas lesiones producen la muerte en menos de 10 minutos y representan el 5% de todos los traumatismos y el 50% de las muertes por traumatismos caerían en esta categoría. No hay prácticamente posibilidad de mejorar la sobrevida en este grupo, salvo poner en practica medidas de prevención. En el segundo grupo (Urgentes) comprenden el 15% del total de los traumatismos y; sobre este grupo que hay que focalizar la atención , ya que estos pacientes pueden sobrevivir con un sistema de atención prehospitalaria rápido y eficaz. En el tercer grupo (Estables), estarían comprendidos el 80% de todos los traumatismos, incluye lesiones menores, excepcionalmente lesiones mayores. No es esencial el tratamiento urgente, ya que sobrevivirán aún con mas de dos horas de demora hasta iniciar el tratamiento. La mayoría de las muertes prehospitalarias se deben a alguna de estas causas: - Lesiones cerebrales y medulares altas. Son responsables del 50 al 55% de las muertes. - Exanguinación. Por lesiones torácicas, abdominales, pelvis, grandes vasos, miembros y cuello. Le corresponde entre el 30 al 40% de las muertes. - Obstrucción masiva de vías aéreas y/o hipoxia severa de otras causas. Serían causal del 10 al 15% del total de las muertes.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

a.1. Etapas en el Manejo Prehospitalario del Politraumatizado Analizaremos, en forma sucesiva, las siguientes etapas en el manejo inicial prehospitalario: a.1.1- Evaluación Inicial a.1.2- Reanimación* a.1.3- Segunda Evaluación a.1.4- Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.1.5- Parámetros de Triage para Transporte a un Centro de Trauma a.1.6-Comunicaciones a.1.1- Evaluación Inicial En esta etapa se identifican rápidamente las condiciones que hacen peligrar la vida del paciente y se comienza con su manejo: a.1.1.1. Control de vía aérea con control de columna cervical a.1.1.2. Respiración y Oxigenación a.1.1.3. Circulación con control de hemorragia a.1.1.4. Déficit neurológico a.1.1.5. Exposición con control de hipotermia a.1.1.6. Evaluación de las lesiones del tronco. a.1.1.1 Control de Vía Aérea con Control de Columna Cervical Procedimientos de posición: -Extracción de cuerpos extraños de la orofaringe que pudieran obstruir la vía aérea. -Elevación del mentón para liberar la vía aérea, con control de la columna cervical. -Tracción - Luxación de la mandíbula hacia delante. Procedimientos mecánicos -Cánula orofaríngea (cánula de Mayo) -Cánula nasofaríngea -Sistema máscara - válvula - bolsa -Intubación endotraqueal - nasotraqueal Las cánulas, sobre todo las nasotraqueales, deben ser usadas siempre y cuando no haya fractura de base de cráneo y/o de macizo facial, para lo que se puede recurrir a: Procedimientos quirúrgicos -Cricotiroidotomía por punción -Cricotiroidotomía quirúrgica La vía aérea constituye una vía de comunicación entre el aire atmosferico externo y los alvéolos a través de la nariz y la boca, lo cual permite tanto la inspiración como la expiración del aire. La permeabilidad de la vía aérea debe ser efectuada de la manera mas efectiva * Tratado en el Capítulo de RCP

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posible. Siempre debe sospecharse lesión de la columna cervical ante un paciente con traumatismo encéfalo craneano, de cara, y cuello. a.1.1.2 Respiración y Oxigenación Se refiere fundamentalmente a la forma de mantener una adecuada ventilación existiendo varias posibilidades de efectuarla: - Boca a boca - Boca a máscara - Boca a máscara con entrada lateral de oxigeno - Bolsa resucitadora con entrada lateral de oxigeno Es fundamental asegurar una adecuada ventilación al paciente traumatizado. Si el paciente ventila espontáneamente, debe aportarse alta fracción inspirada de oxígeno para evitar la hipoxemia que se haya asociada al paciente traumatizado, lo que empeora el pronóstico. Ventilar significa movilizar volúmenes de aire. a.1.1.3 Circulación y Control de las Hemorragias Al aproximarse al paciente después de efectuar la evaluación de la escena, se debe valorar en el paciente la respuesta verbal, lo que indica que la vía aérea está abierta y que se esta llevando a cabo la ventilación. La calidad de la respuesta del paciente constituye una guía para determinar la función mental, indicativo de lo adecuado de la oxigenación cerebral. La presencia o ausencia de pulso carotídeo o radial, el llenado capilar en dos segundos, la piel de color rosado, pálido, o cianótica, son parámetro que nos ayudan a determinar la necesidad o a descartar la necesidad de continuar sospechando la presencia de condiciones que ponen en peligro la vida. Cualquier compromiso o insuficiencia de la vía aérea, de la ventilación, o de la circulación, deben ser manejadas inmediatamente en ese momento, antes de continuar. Identificar las lesiones examinantes, externas o internas, y de focos de fracturas. Perfusión La valoración de la perfusión en la evaluación primaria comienza con el nivel del estado de conciencia. Se debe asumir que todo paciente ansioso y/o beligerante presente isquemia cerebral y metabolismo anaeróbico. En tanto que la sobredosis de alcohol y drogas y la contusión cerebral son condiciones que no pueden ser tratadas rápidamente; si es posible efectuar el tratamiento inmediato de la isquemia cerebral. El paciente que trata de quitarse la mascarilla de oxígeno, particularmente cuando está asociada con ansiedad y agresividad, en realidad está haciendo patente otro signo de isquemia cerebral. Este paciente tiene hambre de aire y siente la necesidad de una mejor respiración. El siguiente punto importante en la evaluación de la perfusión es el pulso. La evaluación inicial del pulso determina en primer lugar si existe o no pulso en la arteria que esta siendo examinada. En general, el pulso radial no es palpable si la presión sistólica se encuentra por debajo de 80mm/Hg., el pulso femoral no es palpable cuando la presión 18

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo I: Atención Prehospitalaria del Paciente Traumatizado

está por debajo de 70mm/Hg., y el pulso carotídeo no lo es cuando la presión esta por debajo de 60mm/Hg. Si el pulso es palpable, deben valorarse sus características y su fuerza y, luego, su regularidad. Coloración de la piel La piel rosada es indicativa de que el paciente se encuentra bien oxigenado. La piel azul o cianótica es indicativa de hemoglobina sin oxigenar y de ausencia de oxigenación adecuada a nivel pulmonar. No obstante, esto puede ciertamente ser provocado por un pobre flujo sanguíneo hacia las extremidades por alguna causa, se debe asumir ante todo que es de origen pulmonar y llevar a cabo las medidas necesarias para asegurar una adecuada ventilación y oxigenación de los alvéolos. La piel pálida implica flujo sanguíneo inadecuado, el cual puede ser consecuencia de una de las siguientes causas: - Vasoconstricción periférica, mas frecuentemente asociada con hipovolemia. - Disminución de la cantidad de glóbulos rojos (anemia). - Interrupción del suministro de oxígeno, tal como podría suceder en una fractura. Temperatura de la Piel La temperatura de la piel disminuye como consecuencia de que el organismo desvía el flujo sanguíneo cutáneo hacia otros territorios orgánicos más importantes. La piel fría es un indicador de perfusión cutánea disminuida y, por lo tanto, de shock. En los estadios tempranos de este último la piel es fría y pegajosa y, a medida que el shock progresa, la piel se torna aún más fría y se presenta sudoración marcada. Llenado Capilar El sistema cardiovascular tiene la capacidad de poder volver a llenar los capilares de sangre después de que esta ha sido exprimida de los mismos, lo cual representa un importante sistema de soporte. El análisis de esta función se realiza mediante la compresión de los capilares para exprimir la sangre dentro de ellos y a continuación medir el tiempo de llenado capilar, lo que proporciona una idea clara en cuanto a la perfusión de los lechos capilares. Generalmente el organismo disminuye primero el aporte sanguíneo en las partes mas distales del cuerpo, en las cuales la restauración de la circulación ocurre al último. La evidencia mas temprana del desarrollo de hipoperfusión se obtiene evaluando el lecho unguel del dedo grueso del pie o del pul19

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gar. El mejor signo de resucitación completa es la presencia del lóbulo de la oreja caliente, seco y rosado. Presión arterial La presión arterial es uno de los signos menos sensibles y más tardíos de estado de shock, aunque ciertamente es el más dramático. La presión arterial comienza a bajar cuando el paciente está profundamente hipovolémico; para que la presión arterial sistólica disminuya por debajo de 90mm/Hg. debe perderse entre 30 y 40 % del volumen sanguíneo. Por esta razón es por lo que el tiempo de llenado capilar, la frecuencia característica del pulso y la frecuencia ventilatoria son indicadores más sensibles de hipovolemia que la caída de la presión sanguínea. Un punto importante que debe ser recordado en pacientes con trauma craneoencefálico, es que esta lesiones no causan hipotensión sino hasta que el cerebelo comienza a herniarse a través de la incisura y el foramen mágnum. Por lo tanto, la hipotensión en el paciente con TEC debe atribuirse a hipovolemia por lesiones asociadas, y no a consecuencias del daño craneoencefálico. El manejo de los problemas de la circulación, identificables por los parámetros antes mencionados se efectúa en varios pasos. El primer paso es restablecer la mayor circulación posible e incrementar la precarga cardíaca mediante el reemplazo intravenoso de líquidos, a través de un acceso venoso periférico con abbocatt 14, 16 -es decir catéter corto de diámetro grueso- y la administración de soluciones cristaloides -en nuestra medio solución fisiológica o preferentemente Ringer lactato-, las que actúan como expansores efectivos de volumen por un período corto de tiempo. Simultáneamente, se debe realizar control de hemorragia con el clásico método de la compresión directa sobre el sitio de sangrado o la compresión de la arteria correspondiente en su trayecto anatómico; con estas medidas se resuelve la mayoría de las lesiones sangrantes. Debe evitarse en lo posible, la utilización de torniquetes, ya que son mas las complicaciones que los beneficios, por su empleo inadecuado, y también la hemostasia directa a través de la herida, con pinzas hemostáticas, ya que pueden provocar lesión tisular vascular irreversible. En casos de fracturas, la colocación de férulas inflables aporta dos ventajas: disminuye el dolor y, al mismo tiempo, actúa hemostáticamente deteniendo la hemorragia en el foco. a.1.1.4 Evaluación Neurológica Inicial Debe ser rápida y sencilla; para evaluar dicho estado en los momentos iniciales, se tienen en cuenta los siguientes aspectos: - Nivel de conciencia, empleando el método A.V.P.U: - A de alerta (Alert) - V de (Voice) Respuesta a estímulos verbales - P de (Pain) Respuesta a estímulos dolorosos 20

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- U de (Unresponsive) No hay respuesta - Evaluación pupilar - Reactividad - Igualdad - Tamaño - Escala de coma de Glasgow. La medición del nivel de conciencia debe efectuarse mediante el AVPU y también utilizando la escala de Glasgow. Debe valorarse la forma, simetría y diámetro de las pupilas; la valoración motora y sensorial en las extremidades constituye una guía clave para identificar déficit localizado a una parte del cuerpo ( hemiparesia o hemiplejia), lo cual es indicativo de daño encefálico, mas que de daño medular. Debe recordarse que una causa común de depresión neurológica y alteración del nivel de conciencia en el politraumatizado es la hipoxia, por lo que esos cambios deben servir de alarma y justificación para usar oxigeno en alta concentración y una asistencia ventilatoria temprana. Si el paciente se encuentra conciente, una maniobra útil es evaluar los movimientos de flexo-extensión y aduccion-abduccion de los dedos de la mano, y de flexión dorso plantar de los dedos del pie y la del tobillo. No es necesario hacer movilizar los miembros ya que si existen fracturas pueden provocar impotencia funcional por dolor. No nos cansaremos de decir que todo paciente con TEC tiene traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario. Por ello debe implementarse medidas de protección de la columna cervical, con utilización del collar cervical semirrigido y colocación de bolsas de arena a los costados del cuello, o una almohada rodeando la cabeza y fijando la frente con vendas y tela adhesiva. a.1.1.5 Exposición con Control de Hipotermia La exposición de todo el cuerpo, para poder efectuar maniobras diagnosticas o terapéuticas, debe hacerse tratando de no incomodar el pudor ni provocar disminución de la temperatura corporal y las necesidades del paciente consciente, y sin que implique demora en el traslado del paciente al centro de atención definitiva. a.1.1.6 Evaluación de las Lesiones del Tronco Las lesiones torácicas constituyen la segunda causa de muerte entre los pacientes traumatizados No obstante que la mayoría de estas lesiones, un 90%, pueden ser manejadas con procedimientos quirúrgicos mínimos. Las lesiones torácicas que pasan desapercibidas, o no son reconocidas debido a una evaluación incompleta, pueden tener efectos catastróficos que afectan la ventilación y la respiración, condenando al paciente a la hipoxia y shock. Interesa diagnosticar y tratar particularmente las lesiones que producen síndromes torácicos agudos: - Tórax móvil - Neumotórax abierto 21

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- Neumotórax hipertensivo - Hemotórax masivo - Taponamiento cardíaco - Ruptura traumática de aorta El trauma abdominal es una de las lesiones que frecuentemente que pasan desapercibidas, y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte en el paciente traumatizado. Entre las causas de muerte por trauma factibles de ser prevenibles, el trauma abdominal constituye la segunda mas frecuente. Resulta muy difícil determinar, en el período prehospitalario, la magnitud del trauma abdominal. La muerte puede tener lugar por una pérdida masiva de sangre provocada tanto por lesiones penetrantes como por lesiones contusas cerradas. El operador no debe preocuparse en determinar la extensión del trauma abdominal, sino en valorar y tratar los hallazgos clínicos y mantener un alto índice de sospecha de una posible lesión abdominal y/o hemorragia intra-abdominal, basado en el mecanismo de la lesión. Siempre que existan contusiones externas, dolor, rigidez, hiperestesia o distensión abdominal, debe sospecharse sangrado intra-abdominal. El indicador mas confiable de hemorragia intra-abdominal es la presencia de estado de shock de causa inexplicable. Ninguna otra área corporal tiene la particularidad de sufrir hemorragias severas sin evidencia física aparente de lesión. Lo que es más, ninguna tiene la capacidad de almacenar en forma oculta la sangre perdida. El paciente con lesión abdominal puede deteriorarse rápidamente sin manifestaciones previas. Raramente es posible identificar prehospitalariamente la magnitud de la lesión de un órgano abdominal en particular. Por ello, los factores que aseguran la sobrevida del paciente consisten en efectuar una evaluación rápida, una estabilización esencial y un transporte rápido. Los cuidados prehospitalarios apropiados de un paciente con sospecha de trauma abdominal, requieren resucitación con un buen manejo de la vía aérea y control de la hemorragia. Todo esto debe ser iniciado y continuado en ruta hacia el hospital apropiado.

a.1.3. Segunda Evaluación Una vez estabilizados los pacientes descompensados con los procedimientos de reanimación, debe efectuarse un examen por regiones, de la cabeza a los pies, pero sin demorarse en procedimientos diagnósticos que no arrojen información útil para el tratamiento imprescindible en la fase prehospitalaria. - Cabeza - Vía aérea - Heridas cortantes - Ojos - Nariz, oídos y boca - Cuello 22

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Inmovilización de columna cervical Heridas Tórax Ventilación Contusión miocárdica Lesión de la pared torácica Lesiones pleurales Taponamiento cardíaco Objetos empalados Abdomen Evisceración Cuerpos extraños Hemorragia intra-abdominal Fractura de pelvis Extremidades

Fracturas Realizar examen en todas las zonas de edemas y deformidades, alinear suavemente las fracturas muy anguladas, no intentar reintroducir bajo la piel los fragmentos óseos emergentes, inmovilizar las articulaciones por encima y por debajo de las fracturas, aplicar ligera tracción en el miembro, controlar los pulsos distales a la lesión antes, durante y después de la inmovilización. Amputaciones Traumáticas Aplicar vendaje compresivo en el territorio amputado, lavar el segmento amputado con solución salina o Ringer lactato, envolverlo en gasa húmedas y de ser posible en una bolsa plástica estéril, colocarlo en hielo y transportarlo con el paciente. Sistema Nervioso En esta etapa de la segunda evaluación, más minuciosa, se puede aplicar la escala de coma de Glasgow: Apertura ocular - Espontánea 4 - Al estímulo verbal 3 - Al estímulo doloroso 2 - No responde 1 Respuesta verbal - Orientado - Confuso - Palabras inapropiadas - Palabras incomprensibles - No responde

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Respuesta motora - Obedece órdenes - Localiza el dolor - Retira el miembro (al dolor) - Flexión (al dolor) - Extensión (al dolor) - No hay respuesta

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a.1.4. Atención Definitiva en el Lugar del Accidente a.1.4.1. Preparación Prehospitalaria Manejo de las distintas lesiones con los parámetros ya señalados, recordando que existen acciones en la atención prehospitalaria que pueden modificar la sobrevida del politraumatizado: - Mantener la vía aérea permeable y adecuada ventilación - Evitar el sangrado y mantener la hemodinamia - Proteger la columna cervical y dorso-lumbar - Estabilizar las fracturas - Asegurar al paciente a la tabla larga - Cargar al paciente con la tabla en la camilla de la ambulancia - Cargar la camilla en la ambulancia a.1.4.2 Transporte Llevar al paciente al hospital adecuado, de acuerdo a la categorización. Monitoreo durante el transporte de diversas funciones. a.1.4.3 Reevaluación Constante del Paciente El centro donde será transportado el traumatizado dependerá de varios factores: la organización sanitaria del distrito donde ocurrió el accidente; la cantidad de hospitales de dicho distrito, existencia o no de centros habilitados para la atención de traumatizados y de que estos estén categorizados por niveles de complejidad. De existir esta categorización, la elección del nivel de complejidad donde se hará la derivación dependerá de otros factores: el tipo de lesiones que presenta el paciente, el " trauma Score" que le corresponda, y la distancia y el tiempo calculado para llegar al centro de derivación. Se debe hacer un monitoreo contínuo de la condición en que se encuentra el paciente después de completados el primer y segundo examen. Ese monitoreo debe incluir los siguientes parámetros: frecuencia respiratoria, presión arterial, pulso y estado de conciencia. El registro debe efectuarse cada 5 minutos y en ese lapso también debe constatarse el estado de las lesiones identificadas. Con frecuencia las condiciones en el lugar del accidente impiden completar allí la segunda evaluación. En estos casos, una vez que el paciente es cargado en la ambulancia, las lesiones sectoriales se han asegurado y los parámetros vitales han sido con24

trolados, se puede completar la segunda evaluación mientras se realiza el traslado del paciente. a.1.5. Parámetros de "Triage" para Transporte Directo a un Centro deTrauma En base a los siguientes parámetros: - Escala de Glasgow menor de 13 - Presión arterial menor de 90 mmHg - Frecuencia respiratoria menor de 10 o mayor de 29 por minuto - Heridas penetrantes de tórax, abdomen, cabeza, cuello, axilas o ingles - Dos o mas fracturas de fémur o húmero - Combinación de cualquier lesión con quemadura de mas del 15% de superficie, o quemaduras de cara o vías aéreas - Tórax móvil - Evidencia de impacto de alta velocidad - Edad menor de 5 años o mas de 55 años - Enfermedad cardiorrespiratoria previa a.1.6 Comunicaciones Las comunicaciones entre el medio de transporte y el centro hospitalario del que depende, como así también con los eventuales centros de derivación, son fundamentales. Por lo tanto debe haber un contacto radial permanente y de doble vía para que el médico supervise y autorice constantemente las maniobras y traslados a realizar por el personal, en base a los parámetros del paciente. Deberá tener líneas internas, externas y comunicaciones por radio VHF, banda ciudadana, telefax y todo otro tipo de sistema que le permita una rápida y eficaz comunicación. Las líneas internas estarán conectadas con todos los servicios hospitalarios y las externas con sistemas de alta complejidad y otros centros. La radiocomunicación es indispensable para permitir el enlace entre el médico o paramédico de la etapa prehospitalaria y el centro coordinador, para decidir conductas, números de víctimas, características del traslado, gravedad del paciente, magnitud de desastres, requerimiento de equipo, disponibilidad de camas y capacidad de recepción.

b. Extricación Término empleado para describir la técnica de recuperar al paciente en el sitio del accidente; por ejemplo: sacarlo del interior del automóvil (accidente de tránsito), o debajo de los escombros (aplastamiento). Se debe tener algunos cuidados mínimos para no agravar lesiones ya establecidas, como desplazar una fractura de columna cervical no complicada al movilizar un paciente sin inmovilización cervical, o comprimir estructuras 25

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vasculonerviosas adyacentes a la fractura de una extremidad. Para esto, la maniobra debe ser realizada al menos por dos personas, quienes deben contar con los siguientes elementos: collar cervical tipo Filadelfia, tabla espinal corta, tabla espinal larga. Con estos elementos se logra tener un paciente inmovilizado adecuadamente, sin riesgo de agravar lesiones, especialmente sobre la columna cervical y en condiciones de ser transportado al centro de atención. Esta primera etapa corresponde a un momento trascendental y de lo que allí se realice dependerá la vida o muerte del politraumatizado. No menos del 40% de estos enfermos fallece en este período, inmediato al accidente. El equipo de salud que actúa en estas circunstancias generalmente no está integrado por un médico. Ello debiera obligar a un entrenamiento y capacitación del personal de la ambulancia, suficiente como para actuar con buen conocimiento del problema, rapidéz, seguridad y decisión. La incapacidad para afrontar correctamente en estos momentos los problemas gravísimos del politraumatizado explica que, en no pocas circunstancias, "se atienda a un politraumatizado, se traslada a un moribundo y se reciba un cadáver". b.1. Evaluación Primaria Para realizar Extricación vehicular es indispensable como principio realizar una evaluación clara y precisa de la situación que se presenta, la cual incluye los siguientes puntos: - Lugar preciso del accidente - Circulación en la que se presenta el accidente - Tipos de vehículos involucrados - Cantidad de vehículos involucrados - En su caso, materiales que transportan - Cantidad de lesionados - Numero de víctimas "prensadas" - Condiciones de tráfico vehicular - Vías alternativas de acceso - Condiciones climatológicas que prevalecen - Hora del día - Tiempo de evolución del accidente - Condiciones del vehículo (inestabilidad) - Peligro de explosión, fuego, o colapso de estructuras adyacentes - En su caso materiales y/o equipo de apoyo para aproximarse al vehículo (cuando se desplomen a barrancos) - Personal y equipo presente en el lugar

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b.2. Eliminación de Riesgos Resulta de vital importancia eliminar todo tipo de riesgos a la integridad física de las víctimas y del personal rescatista, que se hallen en el lugar. La eliminación y/o control de riesgos incluye los siguientes factores: - Ubicar la unidad de rescate urbano a una distancia de 25 metros (como mínimo) de la zona del accidente con códigos intermitentes y señalamientos de emergencia. En caso necesario cerrar el sector. - Estabilizar y/o asegurar el vehículo firmemente antes de iniciar maniobras de Extricación.

- Retirar corriente eléctrica del vehículo (baterías) por tierra, en casos de vehículos con sistemas eléctricos verificar en primera instancia la necesidad de desplazar asientos, volante y/o puertas por medio del sistema eléctrico de estos - Verificar presencia de agentes combustibles en el lugar y en la medida de lo posible retirarlos, inhibirlos y/o contenerlos - Poseer extinguidores a la mano para uso inmediato en caso necesario - Contar con equipo de protección personal básico para trabajar en el área - Retirar todo objeto, material y/o cristal que represente peligro para la víctima y/o el rescatista - No realizar maniobras de arrastre del vehículo con lesionados y/o personal abordo - No utilizar motosierras en presencia de agentes combustibles - Realizar todas las maniobras con seguridad, verificando el procedimiento antes de realizarlo. 27

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b.3. Técnicas de Salvamento y Extricación vehicular con Equipo Manual Para realizar Extricación vehicular es indispensable, ante todo, adoptar las medidas de seguridad pertinentes para el evento especifico que se presenta; tres factores básicos son: - Seguridad y responsabilidad de los rescatistas urbanos - Conocimiento previo de uso adecuado de los equipos de rescate - Y control apropiado de la situación y de las emociones Las partes vehiculares que condicionan el mayor índice de lesiones y daños para los ocupantes son:

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- Signos de hemorragia grave externa o interna. - Signos de shock. Quienes presenten estos signos requieren de una atención inmediata e intensiva. De acuerdo a la jerarquía de las lesiones, en estos enfermos se debe proceder a: o

1 Establecer una vía aérea permeable: - Posición semisentado. - Si está conciente se le deja en decúbito dorsal con el tronco ligeramente elevado. - Si hay fracturas de varias costillas, recostado sobre el lado enfermo. El hemitórax sano se expande con libertad y se evita que el árbol bronquial se inunde de secreciones o sangre. - Si está inconciente: en decúbito lateral para evitar aspiración de sangre o vómitos. - Soltar ropa, cinturones, corpiños, fajas, etc. - Aspirar y retirar cuerpos extraños de boca, faringe, laringe: sangre, vómitos, prótesis dentarias, etc. - Cuidar que la lengua no caiga hacia atrás, traccionando la mandíbula hacia adelante. - Si se tiene en ese momento, se emplea una cánula de Mayo. - Por último, respiración boca a boca; colocación de cánula endo-traqueal previa a intubación laringoscópica y respiración asistida con Ambu. o

Por lo tanto es primordial saber desplazar y/o movilizar estas áreas: - Puertas - Asientos - Volante - Tablero - Toldo - Pedales b.3.1. Procedimiento a Seguir - Inmediata y rápida evaluación y clasificación de los accidentados y magnitud de sus lesiones. - Separar de inmediato a los simplemente contundidos, heridos no complicados, histéricos, etc. - Quien dirige el equipo de salud, idealmente un médico o enfermera capacitada, debe señalar a un auxiliar que preste atención a quienes no presentan lesiones graves. - Dirigir la máxima atención a los enfermos realmente graves. Buscar en ellos: - Signos de asfixia. 28

2 Ocluir heridas abiertas de tórax: - Taponamiento de la herida con gasa, apósitos, pañuelo, etc., fijando con tela adhesiva, venda elástica, etc. o

3 Restaurar la dinámica circulatoria: - El reconocimiento de un paro cardio-circulatorio debe ser inmediato: falta de pulso radial, carotídeo o femoral; midriasis y ausencia de movimientos respiratorios determinan la tríada que permite el diagnóstico inmediato. Las maniobras de resucitación deben ser instantáneas, ya que el riesgo de muerte es inminente. Debe conseguir: - Restitución de la circulación: masaje cardíaco externo. - Restitución de la respiración: respiración artificial boca a boca. Intubación con canúla de Mayo. Ambos procedimientos deben ser realizados en forma simultánea; la restitución de la circulación sin adecuada ventilación es inútil. Con estos la vida puede mantenerse por un período lo suficientemente largo, como para poder trasladar al enfermo a un centro asistencial adecuado.

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4 Control de hemorragia externa: De acuerdo a su magnitud, puede llevar a una anemia aguda con hipovolemia y shock. - Compresión digital. - Taponamiento con gasa, algodón, pañuelo y vendaje compresivo. - Elevación de las extremidades. Las medidas señaladas son suficientes para cohibir hemorragias a veces intensas. Ello hace injustificado el uso de torniquetes compresivos.

c. Inmovilización y Traslados c.1. Medidas de Urgencia en el Lugar del Accidente. Estabilización Actualmente se prefiere la estabilización "in situ", completando las medidas de inmovilización de columna y miembros, e iniciando, de inmediato, el tratamiento de las lesiones detectadas. Si volvemos a revisar las causas de evacuación inmediata, observamos que entre ellas se incluyen situaciones que son fácilmente tratables por un equipo asistencial que incluya personal médico y de enfermería, suficientemente entrenado. Sólo es justificable la evacuación inmediata del paciente sin estabilización, si ha sido personal paramédico el encargado de la atención inicial. c.2. Movilización del Traumatizado Realizaremos la retirada del paciente del lugar donde es encontrado y su colo cación en un medio más favorable, preferiblemente el vehículo asistencial, empleando el equipamiento instrumental que sea necesario. No descuidaremos en ningún momento las medidas de resucitación que se consideren oportunas. Las medidas de estabilización, diagnóstico y valoración de las lesiones deben ser prioritarias a cualquier movilización. A menos que la permanencia en el lugar del accidente suponga un peligro evidente para la vida del paciente o del equipo asistencial, se procederá en todos los casos a una correcta inmovilización que evite lesiones secundarias. Sólo se recogerán los pacientes sin una inmovilización adecuada previa si existe peligro de incendio, explosión, asfixia o la presencia de una hemorragia imposible de cohibir dentro del vehículo. Si el paciente no ha sido estabilizado, los propios elementos de inmovilización empleados pueden dificultar y en ocasiones impedir la realización de un correcto soporte vital del lesionado. Tener que retirar de nuevo los elementos de inmovilización, además de una pérdida de tiempo, va a suponer exponer al paciente a manipulaciones y movilizaciones innecesarias. Siempre movilizaremos al herido formando un bloque que estabilice toda la columna vertebral, intentando después el traslado directo a la ambulancia, para conseguir las mejores condiciones tanto para el equipo de rescate como para el paciente. Aquí, el personal sanitario está más familiarizado con todo y aplica de manera más fácil los protoco30

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los estándar de tratamiento El collar cervical es un material imprescindible en la asistencia al politraumatizado para inmovilizar la columna cervical ante la más mínima sospecha de lesión de ésta. Debemos colocarlo siempre antes de movilizar al paciente, simultáneamente con la evaluación de la vía aérea. Habrá que escoger el tamaño adecuado para cada víctima, que garantice una correcta fijación del cuello, sin que dificulte la respiración de la víctima. Para su correcta colocación son necesarias más de una persona; uno de los integrantes del equipo estabiliza manualmente la columna cervical, mientras la otra adapta y fija, cerrando éste posteriormente con el velcro que posee. Si tuviéramos que retirarlo para realizar una intubación, se debe mantener la tracción del cuello, reponiendo el collarín en cuanto se termine la técnica. La camilla de cuchara, llamada también de tijera, es el método de elección para víctimas que se encuentran tumbadas sobre una superficie más o menos regular. Se trata de una camilla de aluminio ligero con palas extensibles ligeramente cóncavas, ajustables en su longitud de modo que la cabeza y los pies queden dentro de las mismas, que se separa en dos mitades, longitudinalmente, permitiendo colocarla con un mínimo movimiento del paciente. Para su colocación, se pone la camilla al lado del paciente, separando sus dos mitades y poniendo una a cada lado del mismo. Uno de los integrantes del equipo se colocará al lado del accidentado para traccionar levemente del tronco, mientras que el otro arrastra la mitad correspondiente por debajo del paciente. Posteriormente, haremos lo mismo con la otra mitad, confirmando que los cierres que juntan las dos partes se encuentran bien asegurados antes de elevar la camilla con la víctima. El colchón de vacío es el mejor sistema de inmovilización completa. Se compone de una envoltura neumática, herméticamente cerrada, rellena de partículas esféricas muy pequeñas de un material sintético ligero, con una válvula que permite hacer el vacío. De esta manera, una vez colocado el paciente, el colchón se adapta perfectamente a la curva de su cuerpo adquiriendo una gran rigidez al realizar el vacío (mediante una bomba manual), quedando perfectamente inmovilizado. Está indicado especialmente, en caso de sospecha de lesiones de columna vertebral, pelvis y extremidades. La tabla espinal se utiliza para la retirada y transporte de víctimas en las que se sospecha que presentan lesiones de la columna vertebral, al fijar toda ella en un mismo plano axial. Supone un plano rígido debajo del paciente, que facilita posibles maniobras de reanimación. La tabla corta inmoviliza cabeza, cuello y tronco, utilizándose en pacientes para su extracción del vehículo. Una vez extraídos, se les coloca en tabla larga, en posición horizontal, permitiendo el transporte sobre ella a modo de camilla, utilizando las correas de sujeción. El dispositivo de salvamento de Kendrick es una evolución de la tabla corta. Es semirígido reforzado en su interior con bandas metálicas, colocándose a modo de chaleco entre la espalda de la víctima y el respaldo del asiento del vehículo, ajustándose posteriormente mediante correas al tronco, cabeza e ingles. Permite movilizar el tronco y la 31

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cabeza, como un solo bloque, y girar a la víctima hacia la puerta del vehículo y extraerla de su interior. Posteriormente, puede ser colocada en una camilla normal, una tabla espinal, o un colchón de vacío sin necesidad de retirarle este dispositivo. La manta de supervivencia es de material plástico muy fino, ligero y resistente e impermeable al agua y al viento, revestida de aluminio. Presenta dos caras, por un lado dorada brillante y por el otro plateada que, a modo de espejo, refleja la radiación térmica y luminosa. Usada tanto para dar abrigo al accidentado (superficie dorada hacia el paciente para que devuelva a este la mayor parte del calor irradiado) como para proteger del sol (superficie plateada hacia fuera). c.3. Chaleco de Extricación Ferno Este chaleco es un producto muy versátil, en lo que a inmovilizadores de personas en espacios reducidos o accidentes automovilístico se refiere, pues su diseño envolvente de alta flexibilidad, agiliza su aplicación, minimiza riesgos ante posibles heridas y provee de gran rigidez, neutralizando el torso, la cabeza y el cuello. Tres agarraderas están integradas para asistir el control del paciente durante su aplicación y traslado. Las correas con códigos de color facilitan la tarea incluso en zonas muy estrechas. Es compatibles con rayos X y primeros auxilios que sean dados en el lugar. Puede ser adaptado a niños y mujeres embarazadas y al aplicarlo invertido es posible usarlo como una tablilla de cadera. Fácil de enrollar para su transporte y embalaje. Origen USA c.4. Pacientes que Requieren de Inmovilización de Columna - Cualquier paciente involucrado en trauma con déficit neurológico obvio, como parálisis, debilidad o parestesia (adormecimiento u hormigueo). - Cualquier paciente involucrado en trauma que se queje de dolor en la cabeza, cuello o espalda. - Cualquier paciente involucrado en trauma que esté inconsciente. - Cualquier paciente involucrado en trauma que pueda tener lesiones de columna, pero que su evaluación es difícil debido a alteración del estado mental (por ejemplo, por uso de drogas o alcohol). - Cualquier paciente inconsciente que pudiera haber tenido trauma. - Cualquier paciente involucrado en trauma con lesiones en cara o cabeza. - Cualquier paciente sujeto a fuerzas de desaceleración.

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En caso de duda, "Inmovilice al paciente". A los pacientes que requieren inmovilización deben realizárselas antes de moverlos. En caso de un accidente automovilístico, debe inmovilizar al paciente antes de retirarlo del desastre. Se involucra más movimiento en la extracción que en cualquier otra ocasión, así que debe inmovilizar el cuello y la columna antes de empezar la extracción. Recuerde: la tracción excesiva puede causar parálisis permanente. Su objetivo es inmovilizar la columna y prevenir mayor daño. A excepción de situaciones que requieren de extracción rápida de emergencia, siempre trate de darse cuenta de la función motora y sensorial de las extremidades antes de mover al paciente. c.5. Inmovilización de Columna usando Tabla Corta La tabla corta se usa en pacientes que están en una posición (como en un automóvil) que no permite el uso de la tabla larga. - Recuerde que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocar los dispositivos de inmovilización. - Un rescatador debe, si es posible, situarse detrás del paciente, colocar sus manos a cada lado de la cabeza del paciente e inmovilizar el cuello en una posición neutral. Este paso es parte de los ABC’s de la evacuación. Esto se hace al mismo tiempo que comienza la evaluación de la vía aérea. - Cuando tiene al paciente lo suficientemente estable para comenzar la ferulación, debe colocar un collarín semirígido. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de los ABC’s. - Coloque la tabla detrás del paciente. El primer rescatador continúa la inmovilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizá tenga que mover al paciente hacia delante para colocar al paciente en su lugar; se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados para sostener el cuello y la espalda. - Asegure al paciente a la tabla: usualmente hay dos correas para esto. Coloque cada correa sobre una pierna, llévelas hacia abajo por entre las piernas, hacia atrás alrededor de la parte externa de la misma pierna, cruce el pecho y luego únalas con las correas superiores contralaterales que vienen de los hombros. - Apriete las correas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado. - Asegure la cabeza del paciente a la tabla con un trozo ancho de tela adhesiva o venda elástica alrededor de la frente. Aplique si es necesario acojinamiento debajo de la cabeza y del cuello para mantener una posición neutral. - Transfiera al paciente a la tabla larga. Gire al paciente de tal manera que su espalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener sus piernas de manera que sus muslos queden en un ángulo de 90 grados con el torso. Coloque la tabla larga en la puerta hasta que esté debajo del paciente. - Baje la espalda del paciente hacia la tabla larda y deslícelo junto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Afloje las correas en la tabla corta y permita que se 33

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extiendan las piernas del paciente y después apriételas nuevamente. Asegure ahora al paciente a la tabla larga con correas y fije su cabeza con un equipo acojinado para inmovilización. Cuando lo haya asegurado de esta manera será posible girar completamente de lado al paciente, si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer inmovilizado adecuadamente. c.6. Extricación Rápida Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente se estabilizan sobre una tabla corta (o dispositivo de extracción), y luego se transfieren hacia una tabla larga. Auque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existen ciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. c.6.1. Situaciones que Requieren de Extricación Rápida La valoración de la escena muestra una condición que puede poner en peligro inmediatamente la vida de la víctima o la suya. - Fuego o riesgo de fuego inmediato - Peligro de explosión - Nivel de agua que aumenta rápidamente - Una estructura con riesgo de colapso - Exposición continua a tóxicos. La evaluación primaria del paciente muestra una condición que requiere intervención inmediata que no puede hacerse dentro del vehículo. Ejemplos: - Obstrucción de la vía aérea que no puede retirarse con levantamiento mandibular o barrido digital - Paro cardíaco o respiratorio - Lesiones de tórax o de vía aérea que requieren de ventilación asistida - Shock profundo o sangrado que no se puede controlar - Este procedimiento solo se usa en situaciones donde la vida de la víctima está en peligro inmediato. Siempre que se use este procedimiento, debe anotarse en el reporte escrito y debe estar preparado para respaldar sus acciones bajo la revisión de su dirección médica. Este es un ejemplo de "situaciones desesperadas que requieren medidas desesperadas". c.7. Traslado - Prioridad de traslado Implica una decisión delicada que debe ser afrontada con rapidez y autoridad, considerando que pueden ser muchos los enfermos, víctimas de un accidente colectivo, y los medios de traslado son siempre limitados.

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Se trasladan al hospital más cercano: - Los enfermos de mediana gravedad: fracturados de las extremidades, heridos no complicados, etc. - Los enfermos con lesiones extremadamente graves, que no admiten demora en llegar a un centro asistencial; aunque los recursos de atención sean modestos, pueden ser efectivos en casos de emergencias que no admiten dilación. Ejemplo: hemorragias masivas por ruptura de gruesos vasos arteriales, asfixia grave, etc. Se trasladan a un hospital de primera categoría, al resto de los politraumatizados que están en condiciones de soportar el tiempo que demora la llegada al centro asistencial. Entre éstos, debe seleccionarse según una inteligente apreciación de sus condiciones generales: - Con graves lesiones de vía aérea: polifracturados costales, heridas abiertas de tórax, heridas de cuello. - Enfermos en shock. - Enfermos en hipovolemia por hemorragia interna o externa grave. - Traumatismos encéfalocraneanos abiertos o cerrados. - Traumatismos máxilo-faciales. - Fracturados de columna con lesión neurológica progresiva. - Fracturados de columna con lesión neurológica ya establecida. - Fracturas expuestas. - Fracturas no complicadas. Una vez efectuado lo referido en la valoración y tratamiento anteriores, el paciente se trasladará en el menor tiempo posible al centro hospitalario adecuado, con las máximas medidas de seguridad y siempre bajo supervisión médica minuciosa. Un punto a tener en cuenta es que el control de hemorragias, vías venosas y la inmovilización de fracturas pueden ser realizados en ruta, de tal forma que el tiempo de rescate y valoración no debe sobrepasar los 12 minutos. c.7.1. Técnica de Traslado En general, se debe seleccionar el método que mantenga la posición escogida como la más adecuada de acuerdo al tipo de enfermo y carácter de sus lesiones. - Maniobras suaves. - Seguras. - Rápidas. - Controladas por personal auxiliar competente. - Identificación de cada paciente que se evacúa con datos completos, diagnóstico, grado de gravedad de las lesiones y medidas terapéuticas practicadas. - Señalización adecuada del sitio del accidente. - Detener o controlar el tránsito. - Apartar a los curiosos. 35

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- Identificar colaboradores idóneos para que den informes referente al accidente y enfermos, a familiares, periodistas, etc. - No malgaste su tiempo en menesteres secundarios. - Avise con la debida anticipación a los centros asistenciales de la llegada de accidentados, para que preparen con tiempo el equipo de médicos, enfermeras, auxiliares, pabellones, camas, etc. c.7.2. Transporte Existen tres aspectos fundamentales: c.7.2.1. El Destino c.7.2.2. El Medio de Transporte a Emplear c.7.2.3. La Asistencia Durante el Traslado c.7.2.1. Destino El hospital elegido será aquel que disponga de los medios técnicos necesarios para tratar adecuadamente las lesiones que presenta el paciente. Como norma general, no siempre va a ser el más próximo el idóneo. En caso de existir varios centros, el Centro Control de Emergencias colaborará, valorando las lesiones y necesidades del paciente, los servicios que ofrece cada centro, su cercanía y la capacidad física del mismo. Existen excepciones a esta regla, como es el caso de una hemorragia no controlada o el de una intubación imposible, en los que estaría justificado el traslado al hospital más próximo, siempre y cuando en éste, exista personal capacitado para solucionar la emergencia. c.7.2.2. Medio de Transporte Debe elegirse el medio de transporte más adecuado, terrestre o aéreo, en función de la gravedad del paciente, de la distancia e, incluso, del tipo de carretera, situación meteorológica y lugar en que nos encontremos. La ambulancia debe permitirnos un mantenimiento estricto de los cuidados sin suspender la asistencia. Por ello, debe reunir requerimientos mínimos, como el habitáculo amplio para todas las maniobras de acceso al paciente, y dotada de material y medios terapéuticos básicos, y radio que les permita un contacto permanente con el Centro Control. El transporte aéreo normalmente es realizado en helicóptero, con una dotación mínima similar a la de las ambulancias. Utilizado fundamentalmente para casos de difícil acceso terrestre o traslados desde zonas rurales alejadas, donde la mortalidad llega a ser hasta 5 veces superior al medio urbano. No siempre hay posibilidad de escoger el medio óptimo, pero dentro de las limitaciones propias de las circunstancias, debe preferirse aquellos medios que cumplan con condiciones adecuadas en relación al tipo de enfermo, gravedad de sus lesiones, distancia a los centros asistenciales, condiciones de uso de las vías, etc. 36

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En orden de preferencia tenemos: - Helicópteros acondicionados para el traslado de enfermos graves. - Ambulancia acondicionadas con elementos de atención médica básica. - Otros vehículos aptos por su estructura, velocidad o disponibilidad. En el transporte sanitario por vía aérea, se utilizan dos tipos de medios: - Aviones - No presurizados, en los que la presión atmosférica en el interior del aparato, va descendiendo con la altura. La altura máxima de vuelo sin uso de oxígeno suplementario, para las personas normales, es de 10.000 pies. Tiene inconvenientes, además del de la altura, como son: el material electromedico puede producir alteraciones en los equipos de navegación, por lo que cada vez que se va a desfibrilar, es preciso avisar al piloto, también hay que tener presente el peligro de deflagración por la posible acumulación de oxígeno en alta concentración (en España las autoridades de Aviación Civil prohiben desfibrilar en vuelo). Para volar, necesitan de condiciones meteorológicas óptimas y precisan aeropuertos fijos. - Presurizados, en los que la presión atmosférica no varía respecto a la del mar, independientemente de la altura. A estos sólo les afectará las fuerzas de aceleración y desaceleración consiguientes al movimiento de la aeronave. - Helicópteros Es el medio aéreo más indicado en distancias entre 50 y 300 Km. Su uso viene limitado por necesitar de condiciones meteorológicas óptimas, no estar presurizados y tener un alto nivel de ruido. Sin embargo, su maniobrabilidad, la independencia de los aeropuertos, su rapidez y la posibilidad de trasladar equipos y personal al lugar de destino elegido, sin otros elementos de apoyo, hace que sean los medios ideales para el transporte. No obstante, su intervención está condicionada por dos factores de seguridad: - La existencia de helipuertos permanentes o de helisuperficie con las suficientes garantías de seguridad. - La coordinación con los miembros de protección civil, policía local, guardia civil y bomberos. Sería también de interés el conocimiento mínimo de la población, acerca de la seguridad en tierra que supone acercarse a un helicóptero con sus motores en marcha. Los factores que van a interferir en la fisiología del paciente durante el transporte aéreo, se deben a los siguientes hechos: - Altitud Este factor es importante sólo en los aviones no presurizados y helicópteros, oca37

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sionando tres fenómenos importantes: - Disminución de la presión parcial de Oxígeno: según aumenta la altitud, a medida que desciende la PO2, aumentará la PCO2. Para compensar estos parámetros, y si no damos apoyo suplementario, nuestro organismo reacciona con aumento del gasto cardíaco, hiperventilación refleja, pudiendo llegar a la inconsciencia y alcalosis respiratoria. Serán muy susceptibles a estos cambios los pacientes portadores de insuficiencia respiratoria, shock, anemia, edema agudo de pulmón y cualquier trastorno isquémico. Se entiende fácilmente la necesidad de una valoración previa y el suministro de oxígeno suplementario ó incremento de la FiO2 en el caso de los pacientes ventilados. Todos deberán ser monitorizados con oxímetro de y capnógrafos portátiles en el caso de que se considere necesario. - Repercusión sobre órganos y sistemas - Distensión en tubo digestivo: aerofagia, aumento de la presión diafragmática, agravamiento de íleos, riesgo de vómito, dehiscencia de suturas abdominales, úlceras diverticulares. Se evita colocando siempre una sonda nasogástrica y opcionalmente rectal. - Aparato respiratorio: agravamiento de neumotórax y posible rotura de bullas. Es imprescindible descartarlos con RX antes de realizar el traslado y en caso de existir, tratarlos con válvulas unidireccionales. - Otros órganos: aumento de la presión intraocular, rotura timpánica. - Repercusión sobre el material asistencial: todos los equipos neumáticos aumentan sus presiones, por lo que habremos de modificarlas. Así, el pantalón antishock y las férulas neumáticas utilizadas en la inmovilización de fracturas, no son recomendables en este transporte. Los balones traquéales usados para la fijación de los tubos orotraqueales, también aumentarán su presión, pudiendo producir lesiones en la mucosa traqueal, por lo que se deberán hinchar con agua. Los colchones de vacío de inmovilización, por lo contrario disminuirán su consistencia, siendo preciso revisar su dureza. Se alterará así mismo el ritmo de los goteros, debido a la expansión del gas de su interior, de forma que, cuándo se asciende, el ritmo será más rápido y más lento al descender, lo cuál tiene importancia en las drogas en perfusión; para solucionar este problema, se emplearán siempre envases plásticos, perforados en la parte superior con una aguja hueca para igualar presiones ó bien con sistemas de microgoteo ó conectados a bombas de perfusión. En el caso de que se desee perfundir volúmenes altos, los envases plásticos permitirán el acoplamiento de un balón de presión. La expansión de gases influye también en los volúmenes pulmonares suministrados en la ventilación mecánica, por lo que se deberá disminuir el volumen vital ligeramente a medida que ascendemos. - Fuerzas de aceleración y desaceleración Por lo general son de menor importancia y transcendencia que en el transporte terrestre. Todo enfermo que es trasladado en un medio terrestre, siempre en decúbito supino, va a sufrir una serie de influencias mecánicas y que, según su estado crítico, 38

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pueden acarrear consecuencias importantes. - Los órganos internos, ante una brusca aceleración y desaceleración, van a sufrir traumatismo debido a dos circunstancias. La primera debido a que no son órganos fijos. La segunda, motivada por el aumento aparente de peso que experimentan al ser desplazada su masa. De esta forma, aún sin golpe directo, podrán sufrir desinserciones de sus pedículos, desgarros vasculares y roturas de las vísceras. - Vibraciones Se considera que las vibraciones son biológicamente peligrosas cuando su frecuencia se sitúa entre 4 y 12 Hz, nivel a partir del cuál se puede producir destrucción tisular, especialmente en los capilares sanguíneos, y aumentar el riesgo de hemorragias en pacientes politraumatizados ó en situación de shock. A niveles menores, pueden producir efectos indeseables, como dolores articulares y ansiedad. Es un factor más a tener en cuenta, ya que las vibraciones se transmitirán fácilmente a la camilla y al propio enfermo, aumentadas en dos ó tres veces. Por eso es de importancia el diseño y aislamiento mecánico que tienen las plataformas de las camillas. En cuanto a la elección de la aeronave, en el caso de los helicópteros, siempre será mejor la elección de un rotor principal con más de dos palas, ya que los de sólo dos palas, aumentan el nivel de vibraciones. - Ruidos El nivel de los mismos es tan alto que deben tomarse medidas de protección acústica, tanto para el paciente, como para los acompañantes. Debido al excesivo nivel de ruido en la mayoría de las cabinas, se emplearan auriculares de comunicación en cabina con micrófono incorporado; según el estado del paciente, se le proporcionaran unos simples auriculares de protección acústica o bien unos auriculares idénticos a la tripulación. Es importante este factor que limitará una comunicación adecuada con el paciente en el caso de cambios clínicos, y la imposibilidad de la toma de constantes como la TA por manguito, por lo que de ser precisa su vigilancia, deberá contarse con material electrónico. - Temperatura A medida que ascendemos, la temperatura desciende notablemente, por lo que de no disponer de calefacción en el habitáculo, deberemos abrigar al paciente y valorar este factor muy especialmente en quemados, politraumatizados, cardiópatas y recién nacidos (incubadoras), en todos los casos se les monitorizará la temperatura corporal. - Consideraciones Prácticas del Transporte Aéreo no Presurizado - Nunca evacuar sin estabilización previa, ventilatoria y circulatoria. - Siempre con vía venosa accesible, siendo mejor dos, que una, seguras y amplias. De realizarse vía central torácica, asegurar radiológicamente ausencia de complicaciones tipo neumotórax. - Paciente inmovilizado con colchón de vacío y asegurado con cinturones. 39

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- Protección acústica. - Gases arteriales previos a la evacuación. Monitorización con oximetro de pulso y aumentar suministro de oxígeno con la altura. - Rx. de tórax previo a la evacuación y sí hay neumotórax, drenaje con válvulas unidireccionales. - Monitorización electrocardiográfica. - Si hay ventilación mecánica: disminuye el volumen vital con la altura, monitorizar presión de vía aérea e hinchar balón traqueal con suero. - Todos los sueros empleados con envase plástico. Perforar con aguja para igualar presiones. - Si se usan drogas vasoactivas, emplear bombas de infusión. - Sonda vesical y sonda nasogástrica a todos; rectal opcional. - Control de TA no invasiva. - Antes del traslado, descartar anemia. - Abrigar si hace frío y no existe calefacción. - Disponer de material completo para RCP.- En el caso de tener que proceder a una cardioversión, avisar con anterioridad a la tripulación. - Sedar al paciente y evitar ansiedad. - Emplear el menor techo de vuelo posible. c.7.2.3. Asistencia durante el Traslado La primera norma antes de iniciar cualquier transporte es intentar la estabilización del paciente, desde el punto de vista ventilatorio, circulatorio, etc. Realizaremos un breve historial clínico, con los datos obtenidos, incluyendo la hora, lugar y mecanismo del accidente, la valoración clínica realizada y las medidas de reanimación vital que han sido precisadas. Lo ideal es hacer esta entrega en una zona de recepción de emergencias (de enfermos críticos), prevista en cada centro. Finalizados traslado y transferencia, se recuperará la operatividad en el menor tiempo posible, reponiendo el material empleado y acondicionando el interior del vehículo para cualquier nueva situación de emergencia y demás medidas de soporte vital avanzado. Sin embargo, debemos ser capaces de continuar la terapéutica iniciada, de identificar nuevos problemas y de tratar las posibles complicaciones. Repetiremos la valoración reglada y completa e igualmente, mantendremos un continuo contacto con el hospital, informando al equipo receptor cual es la situación del paciente, el estado previsible de éste a su llegada y las posibles necesidades inmediatas de tratamiento. La transferencia es el proceso de la entrega del paciente al equipo de urgencias del hospital de referencia. Hasta que algún médico del hospital asuma la responsabilidad del enfermo, debemos mantener nuestra asistencia. La entrega en el hospital se acompañará de una completa información tanto verbal como escrita.

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d. Triage El triage nació en Francia, alrededor del 1800 (triage deriva de la palabra francesa trier que significa to sort), debido a la necesidad de priorizar el cuidado de la atención de los soldados heridos en batalla. Triage actualmente significa una rápida evaluación clinica que determina el tiempo y la secuencia en los cuales los pacientes deben ser vistos en el departamento de emergencias, en el lugar de accidente significa la oportunidad de transporte, elección del tipo del mismo y elección del mejor hospital de destino. Estas decisiones se basa en una rápida evaluación del paciente y valoración de signos vitales, a lo que se le agrega tipo de lesión y estado mental. Existen divergencias en el triage de campo y el intrahospitalario, por lo que lo trataremos por separado. d.1. Triage Prehospitalario d.1.1 Triage de Campo Para que un sistema de triage sea válido debe reunir los criterios de rapidez y eficacia, sencillo de hacer y que sus datos sean reconocidos universalmente, ya que ellos influirán fuertemente en la oportunidad de evacuación y a que hospital será derivado. La mayoría de los sistemas de emergencias médicas modernos tienen criterios de triage bien definidos que determinan cuales victimas de accidentes necesita ser evacuados a un centro de mayor complejidad y cuales se pueden tratar en un hospital local (evitando la sobrederivación tan frecuente en nuestro medio). Los sistemas de triage conocidos utilizan siempre una combinación de los criterios siguientes: Mecanismo de lesión, Criterios anatómicos de lesión, y Parámetros Clínicos. Uno de los mejores ejemplos de triage de campo rápido y útil es el Trauma Score Revisado, el cual utiliza tres parámetros clíniTRAUMA STORE Revisado cos claves , de acuerdo a algunos valores se VALOR PUNTAJE le asigna un número, de la suma de los 3 10-29/min 4 parciales se tiene un numero total de 1 a 12, >29 3 Frecuencia 6-9 2 cuando mayor es el número mayor son las Respiratoria 1-5 1 probabilidades de sobrevida, que se calcula 0 0 con una formula. > 89 4 Como se puede observar este es un Presión 76-89 3 Arterial sistema de triage de campo muy útil, fácil de 50-75 2 Sistólica realizar, que brinda un dato importantisimo 1-49 1 0 0 como es la posibilidad de sobrevida, y que requiere un mínimo de entrenamiento para 13-15 5 su realización. 9-12 4 Escala de Glascow

6-8 4-5 3

3 2 1

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d.1.2. Triage en Desastre En los Eventos de Víctimas Múltiples (E.V.M), se debe rápida y eficazmente identificar a los pacientes con lesiones críticas mas que al total de lesionados presentes, ya que esto hace que se puedan identificar y transportar rápidamente aquellos pacientes con grandes probabilidades de sobrevida. Clásicamente, un sistema de Triage en EVM se diseña para determinar las prioridades de tratamiento y de transporte de las víctimas, es un sistema imperfecto y antidemocrático, que requiere de una dirección en el sitio de accidente firme y capaz, pero que mejora notablemente la sobrevida de los accidentados. La mejoría en los resultados del triage de campo necesita de la imprescindible comunicación e integración con los recursos médicos disponibles, tarea en nuestra provincia realizada por el Centro Control de Emergencias. Técnicas y Procedimientos para Realizar el Triage para Victimas Múltiples Esta difícil tarea tiene múltiples intrumentos de categorización a utilizar que, según nuestro criterio, suficientemente expuestas en la literatura. El primer elemento a determinar es que, independientemente de la escala empleada o la simbolización y señalización elegida, el criterio que la sustenta es internacionalmente el mismo: - La separación de pacientes urgentes de los no urgentes (ilesos y muertes); - Valoración de urgentes en cuanto a su gravedad y a la posibilidad de sobrevida en el tiempo; - El ordenamiento de acuerdo a estos elementos. Intervienen en esta determinación factores como el impacto fisiopatológico, la topografía y cinemática lesional y la edad y otros factores agravantes o reductores de morbilidad. Si bien existen numerosos métodos, proponemos el Crams Scale de Gormican adaptado a nuestro medio como CRAMP y adoptado por resolución biministerial (Salud y Defensa) en 1988. Esta escala agrega a los signos de deterioro fisiológico la modalidad lesional: Circulación (Cramp), Respiración (cRamp), Abdómen (crAmp), Motor (craMp) y Palabra (cramP), son los 5 territorios evaluados con tres posibilidades 0, 1 y 2 puntos cada uno sumando 10 puntos un paciente sin alteraciones y decreciendo en relación directa con la gravedad que éste presenta. Se profundiza a continuación sobre el método, considerando al mismo como la objetivación del criterio. C: Circulación Se valora el estado hemodinámico con procedimientos simples, no invasivos como el pulso, la tensión arterial sistólica, y el relleno capilar. - Pulso: Normal en el adulto--60-100 por minuto. Deben evaluarse en forma simétrica y de los periféricos a centrales, dado que un pulso radial o pédio presente se correla 42

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ciona con una tensión arterial suficiente para hacerlo palpable, + de 80 mm. Hg. - Relleno capilar: Comprimir fuertemente los tejidos blandos o el lecho ungueal durante 5 segundos y observar cuanto tarda el área blanqueada en retomar color. - Tensión Arterial: A los fines de este sistema de triage, nos interesa solamente la tensión arterial sistólica. Otro dato importante cuando buscamos evaluar la hipoperfusión es la temperatura corporal. Un dedo gordo frío al tacto supone hipoperfusión y, de aparecer livideces sobre todo en la región suprapatelar, implica severa alteración de la microcirculación. Este último signo tiene más estrecha relación con la posibilidad de sobrevida. Las posibilidades de integración de este módulo son (ver cuadro). R: Respiración y Tórax Pulso Se examina en forma rápida y 60-100 simultánea: >100 5 No hay

Frec Resp Tipo 10-35 Normal 35 Disnea Apnea Estertor

Lesión Ausente Presente Presente o no

Pts 2 1 0 Pts 2 1 0

A: Abdomen Se realiza la semiología clásica que evalúa dolor, defensa o lesiones. Hallazgos semiológicos Semiologia Abdominal Pts Semiologia Normal 2 Dolor, defensa o lesión 1 Vientre en tabla 0 M: Motor / P: Palabra Se evalúan en forma simultánea con sencillas pruebas que determinan el compromiso neurológico y las lesiones motoras en los miembros. De acuerdo a las distintas patologías que el paciente pueda tener, se agrupará a los mismos en 5 categorías, proce- Palabra Pts diendo luego a identificar los Palabra normal 2 pacientes con la tarjeta correspon- Confuso o incoherente 1 diente. No pronuncia palabra comprensible 0 Existe una leve diferencia Pts en los colores de tarjeta adoptada Examen Motor Responde ordenes 2 por Argentina de la coloración Decorticación-Lesión en Miembros 1 internacional, la cual destina a los Descerebración o No responde al dolor 0 fallecidos el color negro, a los críticos no recuperables con azul, siendo el resto igual. Cuando se realiza la evaluación inicial en la escena, permite distinguir a los 43

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pacientes, en dos grupos que nos dará también la prioridad de evacuación: - Urgentes: Rojos, Amarillos Categoría Cramp Tarjeta y negros en ese orden Fallecido --Blanca - No urgentes: Verdes y Blancos Crit. Irrecuperables 0-1 Negra Una vez que realizamos el triage Crit. Recuperables 2-6 Rojo inicial a todos los pacientes según el Diferibles o moderados 7-8 Amarillo método que acabamos de exponer, se Leves 9-10 Verde deben realizar las comunicaciones con el centro de referencia y el retriage de todos los pacientes, para observar algún cambio en la situación y fijar definitivamente las prioridades de tratamiento y evacuación. d.2. Triage Hospitalario Normalmente, en un centro hospitalario de emergencia que reciba a múltiples víctimas, debe haber otro tipo de triage, el cual se basará en dos factores. - Retriage: ya que las condiciones de los pacientes pueden variar desde el campo hasta la llegada al departamento de emergencia, o pudo haber errores que cambian la prioridad de los pacientes. - Tratamiento Avanzado: muchos cambios de triage se producen al llegar un paciente y ser sometido a las normas ATLS de tratamiento, quedando con un retriage al finalizar la estabilización y atención inicial, priorizandose ahora la atención de los pacientes según sus patologías y posibilidad de brindarles atención. Así, por ejemplo, La literatura Francesa en medicina de desastres agrupa las distintas patologías en las siguientes prioridades de atención: - Emergencias: fallecen inmediatamente sin asistencia y a veces con ella. Se manifiestan como tal: - Asfixia de origen cérvico-máxilo facial traumático - Hemorragia exsanguinante. - Urgencias inmediatas: peligro de muerte a corto plazo, exceptuando las emergencias. Incluyen: - Trauma severo sin asfixia o hemorragia severa. - Destrucciones en los miembros. - Trauma de cráneo con pérdida del conocimiento. - Quemaduras de + del 15%. - Urgencias mediatas: pueden esperar hasta 18 horas: - Traumatismo de cráneo alerta. - Quemaduras leves. - Heridas faciales sin compromiso ventilatorio. - Urgencias relativas: esperan hasta 36 horas. Son las que no se hallan comprendidas en las anteriores. d.3. Triage a Distancia Si bien el concepto de triage nos habla de una muy íntima relación entre el 44

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evaluador y el paciente, existen situaciones donde éste se realiza a distancia. Un ejemplo de lo antedicho es lo que los americanos llaman "Triage Telefónico", su concepto no es nuevo, muchos médicos por décadas han dado indicaciones y priorizaciones basándose en consutas telefónicas, o cuando en un sistema de atención telefónica se le indica a una ambulancia dirigirse con las sirenas prendidas o se envía una de alta o baja complejidad. En estos casos se está realizando un triage a distancia. En el otro extremo, cuando se brinda asistencia en el campo de una emergencia por parte de personal no entrenado, y se reciben las indicaciones por parte de un centro coordinador, se realiza otra forma de Triage a Distancia. Actualmente, por parte del Centro Control de Emergencias de la Provincia se encuentra en uso experimental, y en perfeccionamiento, un sistema informático de respuesta a llamados telefónicos en el cual se da a personas del público indicaciones básicas de procedimiento y se coordina su derivación al centro asistencial mas adecuado d.4. Rescate y Transporte Según estudios hechos en Norteamérica, el factor de mayor importancia como determinante de la sobrevida en pacientes con traumas múltiples (aparte obviamente del carácter de las lesiones), es el tiempo que media entre el transporte desde el sitio del accidente hasta el lugar donde las víctimas reciban la atención inicial (anteriormente detallado). El traslado, idealmente, lo debe hacer el personal especializado, capacitado para manejar adecuadamente la vía aérea, asegurando la ventilación, inmovilizando al paciente, detener hemorragias externas, prevenir la hipotermia y que pueda llevar a cabo todas las maniobras comprendidas en la resucitación básica. El manejo prehospitalario avanzado tiene una serie de ventajas, siendo una de ellas el tratamiento de las patologías mas graves derivadas del trauma en el sitio mismo del accidente, para continuar haciéndolo durante el traslado. Esto, necesariamente, implica un conocimiento técnico avanzado, por lo que la atención es proporcionada por personal médico especializado en reanimación. Este método es propuesto en general por países europeos, donde etiológicamente predomina el trauma cerrado, que requiere de acciones terapéuticas mas complejas, por lo que deben contar con personal médico altamente especializado en ambulancias de rescate. En contraposición el sistema Norteamericano (donde predomina el trauma abierto y que hace que el rol de la cirugía sea mas importante), se privilegia el traslado, lo más rápido posible, de la víctima al centro de trauma mas cercano y adecuado para recibir allí la atención definitiva. A pesar que sus defensores señalan que la atención prehospitalaria avanzada tiene poca incidencia en la sobrevida y en el resultado final del tratamiento otorgado, las controversias con respecto a cual sería el sistema más adecuado aún persisten. La simple lectura acerca de la organización desarrollada por los europeos, implica 45

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una mayor inversión económica lo que hace muy difícil su implementación en países como el nuestro, donde la falencia de algunas especialidades de urgencia es tan dramática que actualmente impide de dotar de anestesiólogos, intensivistas, cirujanos emergentólogos e internistas a todos los hospitales que serían necesarios. Por ello, contar con personal médico altamente calificado en ambulancias de rescate avanzado, por ahora, es una meta demasiado lejana, por lo que nuestro sistema de emergencias dará mayor importancia al traslado precoz. d.5. Sistemas de Rescate Básico Varios estudios han demostrado que las víctimas de accidentes automovilísticos tienen una mayor posibilidad de sobrevida si son llevados a centros especializados con personal calificado y entrenado para tratar en forma rápida y efectiva aquellas lesiones que pongan en peligro la vida del paciente; los distintos sistemas de rescate básico se explicarán en detalle en el punto de extricación y traslado. Como explicamos al hablar de triage, al realizar un rescate nos encontramos que las víctimas de trauma pueden ser divididas en tres grupos: 1º Rápidamente Mortales: aquellos con lesiones craneoencefálicas graves, traumas raquimedulares cervicales altos, lesiones de grandes vasos torácicos, hemorragias masivas y lesiones severas de la vía aérea. 2º Urgentes con riesgo de muerte: este grupo precisa de la mayor cantidad de acciones terapéuticas, que si son adecuadas y oportunas los hacen recuperables. Son las victimas que presentan hemorragias masivas por lesiones toracoabdominales, fracturas múltiples con o sin TEC. 3º Estables o Compensadas: son mas o menos el 80% de las víctimas de accidentes. Presentan lesiones no graves de las extremidades (fracturas aisladas) y lesiones de partes blandas. Ello hace que el tratamiento no sea tan urgente y su mortalidad muy baja. d.6. Sistema de Transporte Puede ser Terrestre (ambulancias) o Aéreo (helicópteros). Fueron explicados en detalle en el punto anterior sobre extricación y traslados. d.6.1. Que hacer en el Sitio del Accidente Una vez en el sitio de accidente, el equipo de rescate deberá realizar lo siguiente: - Asegurar una adecuada protección del equipo que realizará el rescate, señalizando la zona sin exponerse a riesgos - Verificar las condiciones del vehículo, descartando peligros inminentes de explosión - Evaluar si se necesitan equipos especiales para extricación - Manejo de al vía aérea con control de la columna cervical - Extricación del paciente 46

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- Inmovilización completa - Control de hemorragias externas - RCP Lo ideal es extraer a la víctima del vehículo en conjunto con los bomberos, ya que ellos, en teoría, cuentan con elementos para cortar metales, etc. El concepto en extricación es sacarle el auto al paciente y no sacar al paciente del auto. Se debe ser sumamente cuidadoso en el manejo de la columna cervical, pero si hay lesiones graves que ponen en serio riesgo la vida del paciente, a éstas debe dárseles prioridad. La inmovilización de las extremidades también tiene gran importancia, que previene el daño a partes blandas, vasos sanguíneos medios, además de disminuir la capacidad de hemorragias en relación a heridas o fracturas.

e. Protocolo de Atención Hospitalaria del Paciente Traumatizado Evaluación Primaria y Secundaria e.1. Evaluación Primaria A. Mantenimiento de la Vía Aérea y Control de la Columna Cervical B. Respiración / Ventilación C. Circulación con control de hemorragias D. Déficit Neurológico E. Exposición / Control Ambiental e.1.1. Resucitación A. Vía aérea y Control Cervical - Tracción del Mentón y elevación de la mandíbula con control cervical - Aspiración de secreción o cuerpo extraño - Descartar fracturas faciales y desviación traqueal - Mantener permeabilidad con cánula nasofaríngea en pacientes concientes - Mantener la permeabilidad con cánula orofaríngea en pacientes inconscientes Atención a: sin reflejo nauseoso Obstrucción inminente de vía - Si es necesario aislar vía aérea, aérea, fractura facial, lesión cerviintubar o cricotirotomia (vía aérea cal, lesión traqueal definitiva)

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B. Respiración: Ventilación / Oxigenación - Administrar oxígeno y/o ventilar (cánulas, intubación endotraqueal, vía aérea quirúrgica) - Oxígeno suplementario (mascarilla con reservorio) a todo paciente politraumatizado - Oximetría del pulso (saturación adecuada de hemoglobina) - Desnudar tórax (si lo permiten las lesiones) - Inspección (simetría tórax, trabajo respiratorio, heridas tórax, ingurgitación yugular) - Palpación (enfisema subcutáneo, crepitante) - Percusión (matidez, resonancia) - Auscultación (ausencia de entrada de aire) - Descartar Lesiones Vitales (neumotórax a tensión, hemotórax, volet costal, herida penetrante de tórax) - Drenar neumotórax hipertensivo (abbocath 14) en 2º E.I. L.M.Clavicular - Ventilación asistida en volet Atención a: costal Neumotórax hipertensivo, neu- Sellado valvular en neumotórax motórax abierto, tórax inestable, abierto hemotórax masivo C. Circulación - Colocar dos vías venosas con catéteres de gran calibre, extracción de sangre, administrar dos o tres litros de soluciones salinas balanceadas (ringer lactato) y calentada. - Valorar estado hemodinámica (pulso, color y temperatura de la piel, relleno capilar, nivel de conciencia) Atención a: - Control de hemorragias externas Hemorragias internas, fractura de - Sin respuestas, sangre tipo específico pelvis y fémur, Scalp en niños (0 negativo)

D. Valorar Déficit Neurológico I. Valorar pupilas II. Valorar conciencia (Glasgow < 8, intubar)

E. Exposición del Paciente I. Desvestir completamente al paciente

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Atención a: Mala oxigenación, shock, TEC, PIC

Atención a: Prevenir Hipotermia

e.1.2. Auxiliares de la Evaluación Primaria y de la Resucitación a. Monitorización electrocardiográfica b. Sonda nasogástrica y vesical c. Monitoreo de parámetros fisiológicos (FR, PA, FC, Gases en sangre, temperatura, diuresis) d. Rx y estudios diagnósticos (Rx de tórax, Rx de pelvis, Rx cervical) e. Lavado peritoneal diagnóstico f. Ecografía abdominal e.2. Evaluación Secundaria Paciente con normalización de sus funciones vitales. Estudios radiográficos y de laboratorio, tubos y dedos en cada orificio, - Antecedentes personales (historia) A. Alergias M. Medicamentos habituales P. Patología previa Li. Libaciones y últimos alimentos A. Ambiente y eventos relacionados con el trauma - Mecanismo de la Lesión (actitud de sospecha basada en la exploración clínica y mecanismo lesional) - Exploración Física - Cabeza y cara (reevaluar vía aérea, otorragia, reevaluar pupilas, equimosis mastoides, agudeza visual, fracturas faciales, scalp, fractura con hundimiento craneal). Descartar: cuerpo extraño en vía aérea, fractura maxilar, aniso Coria, fractura con hundimiento. - Cuello (asegurar inmovilización cervical, desviación de tráquea, tiraje, ingurgitación yugular, enfisema subcutáneo, prominencia apófisis espinosa, alteración sensibilidad cuello, soplos carotídeos). Descartar: lesión de columna, lesión de tráquea, lesión de carótida - Tórax (signos de trauma torácico cerrado o abierto, herida soplante, alteración de expansión de tórax, enfisema subcutáneo, revisar todas las costillas y clavícula, auscultación de pared anterior base y precordio). Descartar: contusión pulmonar, rotura traqueobronquial, ruptura diagrama, neumotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, ruptura esofágica, rotura aórtica, fractura de costillas, clavícula y escápula) - Abdomen (auscultar ruidos intestinales, valorar dolor u sensibilidad a palpación, resistencia muscular) Descartar: rotura hepática, bazo, pancreáticas, renal, rotura vísceras huecas. - Pelvis (comprobar dolor e inestabilidad a la presión antero-posterior, medial y sínfisis del pubis) 49

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Descartar: fractura de pelvis, lesión recto y genito urinaria. - Recto y Genitales (buscar equimosis y heridas en perine, hematoma escrotal, y sangre en meato, sangre intrarrectal, indemnidad de pared rectal, posición de próstata, tono esfinter anal). Descartar: lesión de uretra, vejiga, vagina y recto. - Extremidades (hematomas, deformidades, coloración distal, crepitación, pulsos, sensibilidad, relleno capilar). Descartar: Sde compartimental, fracturas con compromiso vascular. - Espalda (palpar apófisis espinosas, prominencia o escaló óseo, dolor local o irradiado, heridas penetrantes). Descartar: heridas penetrantes, lesiones de columnas. - Neurológico (reevaluar conciencia -Glasgow-, pupilas y déficit motor en extremidad). Descartar: hemorragia epidural, hematoma subdural. e.2.1. Auxiliares de la Evaluación Secundaria - Estudios de diagnósticos específicos (TAC de cráneo, TAC de abdmone, arteriografías, etc.) - Pruebas de laboratorio (clasificación sanguínea, pruebas cruzadas, hemograma, bioquímica, amilasa, pruebas de embarazo, alcohol y droga) - Tratamiento analgésico

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Capitulo II Resucitación Cardiopulmonar Básica y Avanzada Conjunto de maniobras puestas en marcha ante la presencia de una víctima de paro cardio-respiratorio. Es una situación de EMERGENCIA que debe ser resuelta lo antes posible, siguiendo normas estándares preestablecidas, las cuales trataremos de dejar en claro en este trabajo. Dichas normas deben ser conocidas y llevadas a cabo por personas entrenadas en RCP (sean estos médicos o no), para obtener el nivel de atención que la situación merece. Lo más probable es que ante una situación de paro cardio-respiratorio durante los cuatro primeros minutos la víctima sea asistida por un NO MEDICO el cual pondrá en marcha una serie de maniobras mínimas (RCP Básico) tendientes a mantener a la víctima en las mejores condiciones, hasta la llegada de la ambulancia (CCE) la cual se encargará de la RCP Avanzada. Se ha demostrado que el tiempo transcurrido entre el inicio de la Reanimación Cardio-Pulmonar Básica (RCPB), y el arribo a una Avanzada (RCPA), es fundamental para lograr el más elevado índice de sobrevida de las víctimas asistidas. POR LO QUE LA RAPIDEZ ES LO MAS IMPORTANTE Si dichas asistencias se brindan en los 4 minutos para la RCPB y dentro de los 8 minutos para la RCPA, la sobrevida estimada es de un 50%. Pero, en la medida en que tanto una como la otra comiencen más tardíamente (+ de 8 minutos para la RCPB y + de 16 minutos para la RCPA), el porcentaje de sobrevida cae a niveles cercanos a 0%. El objetivo de este texto es de dictar las normas necesarias para EVITAR que la MUERTE CLINICA que es REVERSIBLE, no se transforme en una MUERTE BIOLOGICA la cual es IRREVERSIBLE. Conductas a seguir por el Reanimador Ante una víctima en supuesto paro cardio-respiratorio, primero se la debe colocar en el piso, puesto que es el mejor lugar para realizar las maniobras: - Diagnostico de Inconciencia

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a. Resucitación Cardio Pulmonar Básica a.1. ABC Primario: a.1.1. Apertura de la Vía Aérea y extracción de cuerpos extraños (dentaduras postizas, alimentos etc.), si los hubiere. - Diagnóstico de Paro Respiratorio: si no hay evidencia de trauma, es aconsejable la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón. El profesional debería conocer también la maniobra de tracción del maxilar inferior, especialmente en probables traumatizados. Para mantener la permeabilidad se podrá utilizar una cánula orofaríngea (cánula de Guedel o de Mayo). a.1.2 Ventilación Realizar respiración boca a boca 2 ventilaciones. Utilizando bolsa - válvula - máscara. Si se usa oxígeno suplementario, flujo mínimo de 8 a 12 l/min. a.1.3. Circulación - Diagnostico de Paro Circulatorio Comprobada la ausencia de pulso carotídeo durante 5 a 10 segundos, se comenzara a efectuar el masaje cardíaco externo. Se sugiere una frecuencia de 100 compresiones por minuto y mantener una relación 15:2 (15 compresiones cada dos ventilaciones), independientemente de que sea con uno o dos rescatadores.

Valoracion del Pulso Carotideo

Técnicas Alternativas de Masaje Cardíaco Externo - Masaje cardíaco directo (a cielo abierto), indicado en pacientes con traumatismo torácico penetrante que sufren un PCR mediante toracotomía. - También se debe considerar una toracotomía: - PCR por hipotermia, embolia pulmonar o taponamiento cardíaco. - RCP ineficaz por deformidad torácica. - PCR con traumatismo abdominal penetrante. Las nuevas recomendaciones hacen hincapié en que se puede considerar el masaje cardíaco directo a cielo abierto en circunstancias especiales, y no simplemente como medida tardía de último recurso. Tener en cuenta que en caso de no poder ventilar al paciente, o de no saber realizar respiración boca a boca (u otro impedimento), la compresión sin ventilación es mejor que no realizar ninguna maniobra de RCP. Si durante la Resucitación, o por otra circunstancia, se produjeran vómitos, se colo 54

cará a la víctima en decúbito lateral de inmediato; cuando haya cesado de vomitar, reubicarla en decúbito dorsal y continuar con las maniobras. b. Resucitación Cardio Pulmonar Avanzada b.1. ABC Secundario b.1.1. Vía Aérea: Colocación del tubo endotraqueal (TET). b.1.2. Confirmar y asegurar la posición del TET. Oxigenación y ventilación. El 20% de los TET prehospitalarios llegan mal colocados por lo que se debe controlar: - Visualización directa del TET en la tráquea. - Auscultación de cinco puntos: campos pulmonares anterior y medio-axilares izquierdos y derechos, y epigastrio. - Observación del movimiento del tórax con cada insuflación. - Condensación en el tubo con la exhalación (el tubo se empaña). - Uso de saturometría de pulso. - Uso de equipos para confirmación de la posición del TET: detector de CO2 espirado. En pacientes en PCR puede haber ausencia de CO2 espirado con tubo correctamente ubicado. Para asegurar la posición del TET, se recomiendan los sujetadores de tubo fabricados a tal fin en lugar de cintas o vendas. Si el paciente debe ser trasladado, se recomienda utilizar cuello ortopédico y tabla para inmovilización de columna. Confirmar la oxigenación y la ventilación iniciales: monitor de CO2 de fin de espiración y saturómetro. b.1.3. Acceso a la Circulación a través de Vía I.V. y Medicación Adecuada: vasopresores, antiarrítmicos, buffers, etc. Diagnósticos Diferenciales: en algunas situaciones de RCP (fundamentalmente en asistolia y actividad eléctrica sin pulso) el retorno a la circulación espontánea depende casi exclusivamente del reconocimiento y posterior tratamiento de una causa potencialmente reversible. Aquí se utiliza una regla nemotécnica denominada "las 5 H y las 5 T": Las 5 H: - Hipovolemia - Hipoxia - Hidrogeniones (acidosis) - Hiperkalemia / hipokalemia y trastornos metabólicos - Hipotermia / hipertermia Las 5 T: - Toxicos/tabletas (sobredosis de fármacos, drogas ilícitas) - Taponamiento cardíaco - Neumotórax a Tensión - Trombosis coronaria (síndrome coronario agudo) - Tromboembolismo pulmonar (TEP) 55

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Los algoritmos de tratamiento del PCR representan un conjunto de acciones que se deben tomar en todos los individuos que pueden presentar un PCR. El algoritmo universal de Cuidados Cardíacos de Emergencia (Ver Algorritmos en RCP), transmite el concepto de que todas las víctimas de paro cardíaco presentan uno de dos ritmos: Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) y ritmos distintos de FV/TV. Los ritmos distintos de FV/TV son: la Asistolia y la Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP), las cuales deberán ser tratadas de manera similar. Otro concepto importante es que todas las víctimas de paro cardíaco deben recibir los mismos cuatro tratamientos: - RCP - Manejo invasivo de la vía aérea - Vasoconstrictores. - Drogas adecuadas para el ritmo cardíaco. (atropina, antiarrítmicos, etc.) A continuación se tratará el manejo general del PCR y de cada una de las tres situaciones en particular. b.2. Algoritmo Universal de Cuidados Cardíacos de Emergencias Diagrama inicial para todo paciente que esta en PCR. La secuencia de evaluación es la misma: primero se evalúa inconsciencia, luego respiración, y más tarde pulso (ABCD primario). Si el paciente no tiene pulso se torna crucial definir uno de los dos ritmos: FV/TV o no FV/TV. Si el ritmo es FV/TV, antes de pasar al ABCD secundario se deberán realizar hasta 3 desfibrilaciones. Si el ritmo es otro (no FV/TV) se debe comenzar inmediatamente con el ABCD secundario. Vasopresores: La adrenalina continúa siendo la droga de elección en pacientes en PCR por ritmos no FV/TV utilizada a la dosis estándar de 1mg IV cada 3 a 5 minutos. Si esta dosis falla, existe recomendación para dosis altas (hasta 0,2 mg/kg). Las altas dosis de adrenalina pueden producir disfunción miocárdica postparo. La vasopresina es la hormona antidiurética natural. En dosis mucho mas altas que las necesarias para los efectos de hormona antidiurética, la vasopresina actúa como un vasoconstrictor periférico no adrenérgico, por estimulación directa de los receptores V1 del músculo liso. La vida media de la vasopresina es más prolongada que la de la adrenalina, 10 a 20 minutos. La dosis recomendada de vasopresina es de 40 UI como dosis única. Se la considera como una alternativa presora a la adrenalina en el PCR por FV/TV en los adultos. Si no hay ninguna respuesta de 5 a 10 minutos después de una sola dosis 56

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de vasopresina, es aceptable reanudar la administración de adrenalina, 1 mg IV en bolo, cada 3 - 5 minutos. b.3. Fibrilación Ventricular o Taquicardia Ventricular Sin Pulso (FV/TV) Aproximadamente el 85 - 95 % de los sobrevivientes de un PCR presentan FV/TV al comienzo de las maniobras de RCP. Una vez hecho el diagnóstico de la arritmia, se deberá intentar (antes que ninguna otra maniobra), la desfibrilación hasta 3 veces seguidas, manteniendo apoyadas las paletas en su posición. Si se utilizan cardiodesfibriladores con onda monofásicas (actualmente, la mayoría en nuestro medio), la energía a seleccionar será la misma que usamos hasta ahora: 200 Joules, 200-300 Joules y 360 Joules. La utilización de equipos con onda bifásica (similar a la utilizada por los cardiodesfibriladores internos) ha tomado gran impulso. El uso de energías menores de 200 Joules es seguro y aparenta ser equivalente, o más eficáz, que la utilización de onda monofásica a dosis escalonadas. Si luego de los primeros 3 choques persistiera la FV/TV, se deberá comenzar con el ABCD secundario: Intubar, Confirmar y asegurar el TET, confirmar la ventilación efectiva, colocar una vía IV, etc. A continuación se indicarán vasopresores en bolo IV, seguido de una nueva descarga de 360 Joules. El siguiente paso es la administración de drogas antiarrítmicas. Antiarrítmicos. Las nuevas guías relegan a una participación secundaria a estas drogas utilizadas en RCP, tanto a las tradicionales (lidocaína, procaínamida, etc.), como a agentes más nuevos como la amiodarona. Se debe recordar que la desfibrilación precoz y el manejo de la vía aérea son más importantes que la inyección de drogas. Amiodarona: para las guías 2000, es una droga de elección luego de los primeros choques. La dosis sugerida es de 300 mg. I.V. en bolo (dosis de PCR). Se puede considerar la administración de una segunda dosis de 150 mg. I.V. La dosis acumulada no debería exceder los 2,2 gramos en 24 hs. Se considera inaceptable demorar el cuarto choque para proporcionar un antiarrítmico. Lidocaína: hasta hace poco tiempo, era la primera droga antiarrítmica en ser utilizada. Actualmente se la clasifica como Clase Indeterminada debido a la falta de eficacia demostrada. La dosis es de 1,0 - 1,5 mg/kg I.V. en bolo. Se puede repetir en 3-5 minutos, hasta una dosis máxima acumulada de 3 mg/kg. Sulfato de magnesio: 1-2 grs. I.V.; las indicaciones son TV polimorfa (torsades des pointes) y la sospecha de hipomagnesemia. Procainamida: la dosis es de 30 mg/min. No se comercializa en nuestro país. Luego de cada medicación, o después de cada minuto de RCP, se deben repetir 57

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choques de 360 Joules (o su equivalente en onda bifásica) hasta la reversión del cuadro o bien hasta considerar terminados los esfuerzos de resucitación. b.4. Actividad Eléctrica Sin Pulso (AESP). Se define como AESP a la presencia de actividad eléctrica (que no sea TV o FV) en un paciente sin pulso palpable. En esta situación de PCR es fundamental encontrar una potencial causa reversible, de allí se desprende la importancia de las 5 H y de las 5 T descriptas más arriba. Las drogas a utilizar en AESP son las mismas que en otras situaciones de PCR (adrenalina, bicarbonato de sodio) con el agregado de atropina, 1mg cada 3 a 5 minutos, si existe bradicardia. Asistolia De los ritmos cardíacos que podemos encontrar en un paciente con PCR, la asistolia es la de peor pronóstico. Se debe insistir en confirmar la asistolia (vs FV de onda fina). Para ello se deben realizar dos maniobras: cambiar la derivación en el monitor (o la posición de las paletas) y colocar la máxima ganancia (amplitud) posible. Se debe realizar un correcto examen ABCD primario y secundario, debiendo centralizar los esfuerzos en buscar y tratar, al igual que en la AESP, una causa corregible para lograr el éxito de la RCP. El marcapaso transcutáneo está indicado en la asistolia solo cuando su colocación es precoz. No está demostrada la utilidad del uso rutinario de los marcapasos en la asistolia. La información existente sobre el beneficio de la vasopresina en la asistolia (así como en AESP) es insuficiente, por lo no se sugiere su utilización rutinaria.

c. Maniobras de RCP Para efectuar correctamente los pasos ABCD, es necesario ubicar a la víctima en decúbito dorsal sobre una superficie plana y firme, encontrándose todo el cuerpo de la víctima en el mismo plano horizontal, por lo que el lugar ideal para realizar dichas maniobras es el piso. En algunos casos puede ocurrir que no haya respiración espontánea pero sí pulso, y esta situación de paro respiratorio se trata con ventilaciones (una cada 5 segundos para un adulto). Si durante la resucitación o por otra circunstancia se produjeran vómitos, se colocará a la víctima en decúbito lateral de inmediato y, cuando haya cesado de vomitar, reubicarla y continuar con el ciclo de maniobras. Desarrollamos a continuación la secuencia de GESTOS BASICOS, que debe practicar el rescatador entrenado en RCP básica. 1º Paso: - Hacer un CORRECTO DIAGNÓSTICO DE INCONCIENCIA. 58

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Aproximarse a la víctima e impartirle una o dos órdenes verbales con energía, preguntando: Señor - Señora, que le pasa?, Está usted bien?, etc. Al tiempo que se coloca en posición de decúbito dorsal, comprobando su tono muscular, tomándolo de los hombros, para comprobar el grado de flaccidez. A continuación, se le debe solicitar a los observadores ocasionales que llamen a una AMBULANCIA, la que nos permitirá tener acceso a una RCP avanzada, en el menor tiempo posible (se hace hincapié en llamar a una AMBULANCIA y no a un MEDICO, porque éste puede no estar familiarizado con las técnicas de RCP y se demoraría el comienzo de la RCP avanzada). Una vez realizado el diagnóstico de Inconciencia de la víctima, y de haber activado el CCE, procedemos a llevar a cabo la APERTURA DE LA VÍA AÉREA (letra "A" del ABC de las maniobras de RCP). Se procede de la siguiente manera: como por el estado de inconciencia se produce una flaccidez, que provoca el descenso del piso de la lengua, que a su vez obstruye la vía aérea, procedemos a realizar una maniobra de HIPEREXTENSIÓN del cuello, con una mano apoyada en la frente de la víctima, y con los dedos índice y medio de la otra mano, elevamos el mentón de manera de dejar libre la vía aérea desde la nariz y boca hasta el árbol respiratorio. Esto incluye la extracción de cuerpos extraños que estuvieran ocluyendo la vía aérea (dentaduras postizas, restos alimentarios, etc.). Una vez abierta la vía aérea, procedemos al DIAGNOSTICO DE PARO RESPIRATORIO. Para ello aproximamos nuestra cara a la cara de la victima, dirigiendo la mirada hacia el tórax de la víctima para poder: ESCUCHAR, SENTIR Y MIRAR. ESCUCHAR el ruido provocado por la salida del aire espirado. SENTIR en nuestra mejilla, la salida de ese aire. MIRAR hacia el tórax para comprobar si presenta o no 59

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movimientos de excursión respiratoria. Este gesto lo realizamos durante 5 a 10 segundos al cabo de los cuales llegaremos a confirmar el diagnóstico de paro respiratorio, que nos llevará a la necesidad de practicar la respiración BOCA A BOCA (letra "B" del ABC). Para ello con la vía aérea bien abierta procedemos a ocluir las fosas nasales de la víctima, tomando aire, lo introducimos en la boca de la víctima procurando provocar una expansión torácica, representativa de un movimiento respiratorio normal (mas o menos 500 cc de aire corriente). Esta operación la repetimos procurando siempre que lo insuflado vaya a la vía aérea, y de esta manera evitemos una probable regurgitación. Para prevenir un evento tal, luego de practicada cada insuflación, soltamos los dedos que ocluyen las fosas nasales y alejamos nuestra cara unos centímetros de la víctima. Una vez que aseguramos las dos ventilaciones como eficaces, procedemos a realizar el DIAGNOSTICO DE PARO CIRCULATORIO, que lo haremos comprobando la existencia o no de PULSO CAROTÍDEO, el que encontramos al lado de la línea media (nuez de Adán) y por dentro del músculo esternocleidomastoideo, cuyo valor dependen que por debajo de 50 mmHg de presión arterial no lo encontramos, lo que equivale en la práctica a PARO CIRCULATORIO. Esta maniobra la realizamos durante unos 5 segundos al cabo de los cuales llegaremos al diagnostico de PARO CIRCULATORIO. Esta situación nos llevará a proceder a realizar las COMPRESIONES TORACICAS (letra "C" del ABC). Para realizar las compresiones procederemos de la siguiente manera: - Con los dedos índice y pulgar de la mano derecha, se procede a ubicar el punto de reparo (punto donde se unen las costillas); correspondiente al apéndice xifoides. - A dos o tres traveces del dedo por encima, y sobre la depresión esternal, colo camos el talón de la mano derecha, y la mano izquierda sobre la otra entrelazando los dedos. - Nos colocamos de rodilla en el piso, con los brazos extendidos y fijos, perpendiculares, descendiendo los hombros, de manera que los brazos solamente transmitan el 60

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peso de los mismos.

- De esta manera provocaremos una depresión torácica de 3 a 6 cm. - Repetimos las compresiones 15 veces. - Este gesto lo debemos repetir a razón de 15 compresiones y dos ventilaciones, a un ritmo de 10 ventilaciones y 75 compresiones por minuto, es decir lo mas fisiológico posible. - Luego de varios ciclos procederemos a monitorizar la respiración y la circulación, apoyando aquella que lo requiera. - Concluimos en decir que para que las maniobras de RCP básica sean eficaces, no solo se requiere del conocimiento teórico de los pasos a seguir, sino que se deben realizar prácticas en maniquíes con la supervisión de instructores capacitados

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d. Algorritmos en RCP ABCD primario

(RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilación: hasta 3 choques (200J; 200-300J, 360J)

- Colapso - Posible PCR - Evaluar respuesta

No Responde

Comenzar ABCD primario Activar el SME Pedir desfribilador A abrir la vía aérea (MES)

_Ritmo luego de los 3 choques iniciales? No Respira - B Dar dos ventilaciones - C Evaluar pulso, si no hayt - C Comenzar compresiones torácicas

FV persistente o recurrente

ABCD secundario

Sin Pulso

(evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiración: asegurar el tubo correctamente B Respiración: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas apropiadas al ritmo D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

- Continuar RCP - Evaluar ritmo

TV/FV

No TV/FV

Desfribrilar (hasta 3 veces si persiste FV)

No FV/TV (asistolia o AESP)

Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 minutos O Vasopresina 40 U IV en único bolo

ABCD Secundario A: Vía Aérea, colocar TET B: Confirmar ubicación y asegurar TET, ventilación y oxigenación. C: Circulación vía IV, agentes adrenérgicos considerar t antiarrítmicos, buffers y MCP.

Desfibrilar con 360J a los 30-60 seg

No FV/TV: - Adrenalina: 1 mg. Cada 3 a 5 min.

RCP

1 min.

FV/TV - Vasopresina: 40U IV bolo único o t - Adrenalina 1 mg. Cada 3 a 5 min. D: Diagnóst icos diferenciales, causas reversibles.

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RCP

Considerar Antiarrítmicos: Amiodarona – Lidocaina – Magnesio – Procainamina Considerar Buffers

Hasta 3 min.

Nuevos intentos de desfibrilación

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Asistolia Actividad Eléctrica Sin Pulso

ABCD primario

ABCD primario

(RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: compresiones torácicas D Desfibrilaci ón: evaluar si es necesaria

ABCD secundario

(evaluación y manejo avanzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: vía IV, identificar el ritmo, indicar drogas apropiadas al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnóstico s Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

• • • • • • • • •

Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardíaco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria

(RCP básica y desfibrilación) • Evaluar respuesta • Activar el SME • Pedir desfibrilador A Vía Aérea: abrir la vía aérea B Respiración: Dar dos ventilaciones C Circulación: evaluar pulso si no hay comenzar las compresiones torácicas. Comprobar asistolia D Desfibrilació n: si hay TV/FV

ABCD secundario

(evaluación y manejo av anzado) A Vía Aérea: intubar lo mas pronto posible B Respiración: confirmar posición del TET B Respiració n: asegurar el tubo correctamente B Respiració n: confirmar oxigenación y saturación C Circulación: confirmar asistolia, vía IV, indicar drogas apropiad as al ritmo y condición C Circulació n: evaluar flujo sanguí neo oculto D Diagnósticos Diferenciales: identificar y tratar causas reversibles

• • • • • • • • •

Hipovolemia Hipoxia Acidosis Hipercalemia Sobredosis Taponamiento Cardí aco Neumotórax hipertensivo TEP Trombosis Coronaria

Marcapasos Transcutáneo. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Adrenalina 1 mg IV cada 3 a 5 m. Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m. (hasta 0.04mg/kg)

Atropina 1 mg IV cada 3 a 5 m.(hasta 0.04mg/kg)

Asistolia Persistente: continuar o abandonar. Revisar calidad del intento de RCP. Evaluar cuadros atípicos

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Capitulo III Urgencias Neuroquirúrgicas a. Atención Inicial del TEC El trauma craneoencefálico es la causa principal de muerte en pacientes traumatizados. La víctima de trauma cráneo encefálico, habitualmente, corresponde a un adulto joven involucrado en un accidente vehicular motorizado, frecuentemente con historia de intoxicación por alcohol o drogas. La única historia que puede recogerse es proporcionada por ocasionales testigos y la relativa a la evaluación de la escena, ya que el paciente, usualmente, esta inconsciente o incapacitado para proporcionar antecedentes médicos previos. Este se encuentra, por lo general, agresivo o poco cooperador. El cuidado rápido y eficiente en el escenario es lo que marca la diferencia entre la recuperación del paciente y la presencia de secuelas de daño neurológico o la muerte. La mayor parte de las víctimas de colisiones de vehículos a motor presentan algún grado de lesión craneoencefálica. Entre las otras causas de lesión craneoencefálica se encuentran las caídas, heridas por armas de fuego, asaltos y lesiones producidas en la actividad deportiva. Se debe siempre asumir que, en todo paciente con lesión craneoencefálica significativa, puede coexistir una lesión de columna cervical hasta que no sea descartada radiológicamente. a.1. Manejo El tratamiento prehospitalario de todo paciente con lesión encefálica debe enfocarse al mantenimiento de una buena oxigenación y de un buen flujo sanguíneo cerebral. La hiperoxigenación es efectiva para incrementar el suministro de oxigeno a las células hipoperfundidas. El incremento del CO2 debe ser corregido a través de la hiperventilación del paciente con una frecuencia de 24 a 30 respiraciones por minuto. Debe cuidadosamente protegerse la columna cervical del paciente, y éste ser rápidamente transportado al hospital más cercano y adecuado para su tratamiento definitivo. Al igual que, con cualquier otro paciente, la vía aérea tiene la primera prioridad. Puede ser necesaria la inserción de un tubo endotraqueal con objeto de mantener y proteger la vía aérea. Debe pensarse siempre que el paciente presenta una lesión de columna cervical, por lo cual debe mantenerse una inmovilización de la misma alineada en tanto se está estableciendo y manejando la vía aérea. 67

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El paciente con TEC tiene predisposición a presentar episodios de vómitos. Debe protegerse al paciente inconsciente contra el riesgo de bronco aspiración. Sería muy importante tener siempre a mano un equipo de succión y cánula o catéter grueso de aspiración. El paciente debe estar perfectamente inmovilizado, en tabla larga, por si llega a ser necesario ponerlo de costado rápidamente. Una vez que el cuello ha sido inmovilizado manualmente, que la vía aérea ha sido controlada y la ventilación es adecuada, se procede a efectuar el control del sangrado y el restablecimiento de la circulación. El sangrado a través de los vasos de la piel (cuero cabelludo) puede ser controla da fácilmente, ejerciendo directamente sobre los mismos una presión suave y contínua. En los casos en que exista una deformación o bien un defecto óseo palpable o inestabilidad de fragmentos óseos, el sangrado puede controlarse ejerciendo compresión en el área periférica de la herida, teniendo especial cuidado de efectuarla contra una superficie estable del cráneo. Tanto la cara como el cuero cabelludo son muy vascularizados, por lo cual existe, especialmente en niños, la posibilidad de shock debido a sangrado profuso. Hay que buscar otras lesiones internas u ocultas. El estado de shock en un paciente adulto víctima de trauma, sin sangrado excesivo de las lesiones faciales y del cuero cabelludo, no puede ser atribuido a la lesión craneoencefálica a menos que se encuentre en fase terminal. Todo paciente politraumatizado en shock debe ser manejado como cualquier otro paciente traumatizada en estado de shock, posicionándolo en Trendelemburg, evitando la hipotermia y, fundamentalmente, controlando las hemorragias y realizando reposición rápida de volúmenes. Como medida preventiva, en casos de que se manifiesten signos de shock, hay que colocar dos vías venosas cortas y gruesas para perfusión rápida de Solución de Ringer lactato. Si los signos vitales se estabilizan durante el traslado y son adecuados, debe mantenerse un flujo de 50 cc / hora. Debe asegurarse de mantener un monitoreo constante de la velocidad de administración de líquidos durante el trayecto al hospital, a fin de prevenir la sobre hidratación del paciente. Resulta obvio que no se puede en la etapa prehospitalaria realizar actos quirúrgicos para aliviar el aumento de la presión intra-craneana; por ello, la alternativa para hartar de hacer descender la PIC y prevenir la herniación del tallo cerebral, consiste en hiperventilar al paciente con oxigeno al 100%, para provocar vasoconstricción cerebral con la subsiguiente disminución de la PIC. Es bien sabido que la hipoxia y la hipercapnia agravan el edema cerebral. Es deseable que, en un paciente que se está deteriorando, se mantenga una PC2 de 30 mmHg o menor, lo cual puede lograrse al incrementar la frecuencia ventilatoria normal, de 12 a 16 por minuto, a una frecuencia de 24 a 30 por minuto. Es esencial el permitir un tiempo de exhalación suficiente entre las inhalaciones a presión positiva ya que, de otra manera, el paciente retendrá CO2 por incapacidad para exhalar. 68

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Existe una variedad de medicamentos (Manitol, Lasix, etc.) que se utilizan para disminuir la PIC, pero éstos deben restringirse al uso intra-hospitalario, y no al ámbito prehospitalario. a.2. Transporte No solamente es importante transportar al paciente con traumatismo cráneo encefálico al hospital más adecuado, cercano y en la forma más rápida y segura; es igualmente importante realizar un avance al hospital receptor para que se prepare a recibir al paciente. Es importante que el rescatador, y el que provea la atención inicial pre-hospitalaria, conserve un registro cuidadoso por escrito de la secuencia de eventos en el escenario y durante el transporte. La información pertinente sobre que pupila se dilató primero, o la secuencia de cambios suscitados en las condiciones del paciente, pueden representar información clave para el médico que va a realizar el tratamiento definitivo. El paciente con traumatismo cráneo encefálico debe ser transportado con elevación de la cabeza para ayudar a disminuir el edema cerebral. Esto puede lograrse con elevación del extremo cefálico de la tabla larga, evitando con ello la movilización de la columna cervical. El tiempo es esencial. Se debe transportar al paciente en forma rápida y segura a un hospital capaz de proporcionar atención neurológica adecuada. En resumen, el manejo óptimo en el campo de los pacientes con TEC requiere de la evaluación temprana de la magnitud del daño, la estabilización de la columna cervical, el control de la vía aérea y la hiperventilación a fin de disminuir el edema cerebral. En caso necesario, debe implementarse el tratamiento del estado de shock a fin de mantener el encéfalo adecuadamente prefundido e iniciarse el transporte lo mas rápidamente posible.

b.Traumatismos del Sistema Nervioso b.1. Trauma Cráneo Encefálico (TEC) b.1.1. Introducción. Generalidades Cada año ocurren en nuestra Provincia numerosos casos de pacientes con lesiones múltiples asociados a traumatismos cráneo encefálicos, de los cuales más de un 20 % mueren antes de llegar a un hospital. Cerca del 60 % de los pacientes con TEC que reciben algún tipo de atención hospitalaria pueden catalogarse como "leves", un 25% son “moderados” y un 15% son "graves". La quinta parte de los pacientes con TEC moderado o grave quedan con secuelas invalidantes de distinto grado. En virtud de ello, el lograr una reducción en la morbi-mortalidad de esta patología, por pequeña que esa reducción, tendría una enorme repercusión en la Salud Pública. Dada la gran importancia de los TEC, el médico que tiene el primer contacto con el paciente después del accidente y que generalmente no es un experto en su tratamien69

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to, debe desarrollar conocimientos prácticos en su manejo inicial ya que, generalmente, no hay disponible un neurocirujano en forma inmediata. Hay que recordar que, a nivel del público, en la Provincia sólo hay un hospital que cuenta con servicio de neurocirugía, tanto para la urgencia como para la internación de patologías afines y éste es el Hospital Angel C. Padilla. Luego del contacto inicial con el paciente con TEC una de las principales metas es mantener una decuada oxigenación y una presión sanguínea suficiente para prefundir el cerebro, factores que son fundamentales para prevenir el daño cerebral secundario y una buena evolución. Después de haber realizado correctamente el “abcde”, toma importancia el diagnóstico de un hematoma intracerebral ya que, la presencia exige que deba ser evacuado quirúrgicamente. Cuando se deba trasladar a un paciente con un TEC moderado a severo, es fundamental que dicho traslado sea comunicado al hospital receptor, ya sea por vía radial o telefónica y, evaluado adecuadamente por el médico del CCE, a fin de que el paciente sea derivado en el menor tiempo posible y en las mejores condiciones clínicas para permitir tratamientos definitivos de buenos resultados y que sean llevados al hospital con la mayor capacidad tecnológica para resolver adecuadamente su patología. Por ello, la inter-consulta temprana con un neurocirujano resulta trascendental, en especial si el paciente está comatoso o se sospecha que padezca una lesión ocupante de espacio intracraneal o con efecto de masa. El retraso en el traslado del paciente puede llevar a su deterioro y, por lo tanto, reducir la posibilidad de una buena evolución o ser esta mala o fatal. Cabe acotar que, un paciente trasladado con una mala evaluación previa, sin adecuadas maniobras de resucitación o en malas condiciones de traslado, o hacerlo al centro asistencial más cercano pero no adecuadamente equipado, es tan o más riesgoso para la evolución posterior del paciente que el hecho de haber demorado innecesaria mente el traslado. Al establecer contacto el neurocirujano con relación a un paciente con un TEC, el médico debe proporcionar obligadamente la siguiente información: - Edad del paciente, mecanismo lesional y hora del evento. - Estado respiratorio y cardiovascular consignando la presión arterial. - Resultados de un mini examen neurológico consistente en la escala de coma de Glasgow (poniendo énfasis en la mejor respuesta motora), además de consignar estado de las pupilas y la presencia o no de foco deficitario motor (hemiparesias o hemiplejías). - Presencia y tipo de lesiones asociadas. - Resultados de los estudios diagnósticos disponibles (radiología o laboratorio y, particularmente, de una TAC de cerebro de ser posible. El traslado del paciente no debe retrasarse solamente para obtener estudios diagnósticos ya que, una TAC que se realice en un hospital que no pueda tratar la lesión craneoencefálica en forma definitiva, tiene un valor dudoso. 70

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b.1.2. Conceptos de Fisiología a tener en cuenta b.1.2.1. Presión Intracraneana (PIC) Varios procesos patológicos, entre ellos el trauma, pueden provocar aumento de la presión intra craneana (PIC). La elevación de la misma indica, no sólo la presencia de un problema, sino que además puede empeorarlo. Mientras mayor sea la elevación de la PIC, después del trauma, será peor la evolución. b.1.2.2. Presión de Perfusion Cerebral (PPC) Además de la importancia de mantener una presión arterial adecuada en todo paciente con TEC, debe aceptarse el concepto de que la presión de perfusión cerebral (PPC) es tan importante como la PIC. La PPC es la diferencia entre la presión arterial media menos la PIC. Por ello, una prioridad muy importante en el manejo de los pacientes con TEC grave es el de mantener la presión de perfusión cerebral. b.1.2.3. Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) En una persona no lesionada existe un mecanismo de autorregulación que tiende a mantener un flujo sanguíneo cerebral (FSC), relativamente constante, con presiones arteriales medias entre 60 y 160 mmhg. Frecuentemente, la autorregulación está alterada en pacientes con TEC, por ello pueden ser vulnerables a un daño cerebral secundario por isquemia asociada a episodios de hipotensión. Una vez que los mecanismos de regulación se agotan y hay un aumento de la PIC, la PPC afecta especialmente a pacientes hipotensos. Por eso, en estos pacientes, es muy importante la evacuación temprana de los hematomas intracraneales, así como el mantenimiento de una presión arterial sistémica adecuada. b.1.3. Clasificación Los TEC se clasifican de diferentes formas; por eso, con fines prácticos, son tres las descripciones útiles: - Mecanismo - Gravedad - Morfología Para simplificar mostramos la siguiente tabla: b.1.3.1. Clasificacion del Trauma Cráneo Encefálico o

1 Por su Mecanismo - Cerrado: - Alta velocidad (choque automovilístico) - Baja velocidad (caídas, asaltos) - Penetrante: heridas por proyectil de armas de fuego u otras heridas penetrantes.

71

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o

2 Por su Gravedad - Leve: puntaje de score de Glasgow de 14 - 15. - Moderado: puntaje de score de Glasgow de 9 - 13. - Grave: puntaje de score de Glasgow de 3 - 8. o

3 Por su Morfología - Fracturas de Cráneo - De Calota: Lineal vs. Estrellada Deprimida vs. No deprimida Abierta vs. Cerrada - De Base: Con y sin pérdida de LCR Con y sin parálisis del VII par craneal. - Lesiones Intracraneanas - Focales: Extradurales Subdurales Intracerebrales - Difusas: Concusión leve Concusión clásica Daño axonal difuso En resumen, y a los fines de uniformar criterios, usaremos la escala de coma de Glasgow para cuantificar los hallazgos neurológicos y permitir una descripción del estado del paciente que sea la misma, para cualquier médico, que establezca el contacto inicial con el paciente. b.1.4. Escala de Coma de Glasgow - Apertura Ocular Espontánea 4 puntos Al estímulo verbal 3 puntos Al dolor 2 puntos Ninguna 1 punto - Mejor Respuesta Motora Obedece órdenes 6 Localiza el dolor 5 Flexión normal (retirada) 4 Flexión anormal (decorticación) 3 Extensión (descerebración) 2 Ninguna (flaccidez) 1 72

puntos puntos puntos puntos puntos punto

- Respuesta Verbal Orientada Conversación confusa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguna

5 4 3 2 1

puntos puntos puntos puntos punto

Recordemos que el coma se define como la incapacidad para seguir órdenes, expresar palabras y abrir los ojos. Por ello, los pacientes que abren espontáneamente los ojos, obedecen órdenes y están orientados tienen un puntaje de 15 en la escala, en contraposición con aquellos pacientes que están flácidos, que no abren los ojos ante ningún tipo de estímulo y que tampoco hablan, a los que se les asigna un puntaje de 3. En general, y a los fines de hacer más simple la cuantificación del estado de coma, hemos aceptado como definición de coma un puntaje de 8 o menos en la escala. Hacemos notar, nuevamente, que para calcular el puntaje es importante utilizar la mejor respuesta motora. La TAC de cráneo ha revolucionado la clasificación y el manejo de un TEC. La mayoría de los pacientes con TEC deberían tener una TAC previa antes de ser llevados a cirugía aunque, a veces, el estado de deterioro neurológico o hemodinámico hacen que deban ser intervenidos sin una TAC previa. Las fracturas de cráneo pueden ocurrir en la bóveda o en la base, pudiendo a su vez ser lineales o estrelladas, abiertas o cerradas. Hay signos clínicos de fractura de base de cráneo que deben tenerse en cuenta y que son la equimosis peri-orbitaria (ojos de mapache), equimosis retroauricular (signo de battle), la salida de LCR por nariz o conducto auditivo y la parálisis del VII par craneal (nervio facial). Como regla general, los fragmentos de fracturas deprimidos más allá del espesor del cráneo, requieren de elevación quirúrgica. La importancia de una fractura de cráneo no debe subestimarse, ya que se necesita de una fuerza muy considerable para fracturar el cráneo. Los pacientes que presentan fracturas lineales tienen una alta probabilidad de tener o desarrollar un hematoma intracraneal, mucho más si estos están comatosos. b.1.5. Tipos Básicos de Lesiones Intra-craneanas A partir de ahora haremos referencia a los dos tipos básicos de lesiones intracraneanas y que pueden ser focales o difusas, aunque ambas pueden coexistir. Las lesiones focales comprenden los hematomas epi o extradurales, los hematomas subdurales y las contusiones hemorrágicas o hematomas intracerebrales b.1.5.1. Los hematomas Extradurales Se localizan por fuera de la duramadre pero dentro de la caja craneana, en la región temporal o parieto temporal y se deben, generalmente, al desgarro de la arteria 73

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meníngea media. Aunque son raros, solo el 0,5% de todos los pacientes con TEC y 9 % de los comatosos, deben ser considerados siempre en el proceso diagnóstico y tratarlos con rapidez, porque esto hace el pronóstico excelente. Estos pacientes suelen presentar un intervalo lúcido, o bien "hablar y morir" si no son tratados a tiempo por un neurocirujano. b.1.5.2. Los Hematomas Subdurales Son mucho más comunes, aproximadamente el 30% de los TEC graves. Se producen por ruptura de venas y senos venosos corticales y pueden estar asociados a laceraciones cerebrales subyacentes. La elevada tasa de mortalidad, asociada con los hematomas subdurales, puede disminuir si se realiza una rápida intervención quirúrgica y un agresivo manejo médico. Dicho de otra forma: si se operan antes de las cuatro primeras horas del evento la sobrevida es del 70 al 80 %, pero excedido ese tiempo, la mortalidad es del 90%. b.1.5.3. Las Contusiones Hemorrágicas y los Hematomas Intracerebrales Son relativamente comunes, además de asociarse a hematomas subdurales. Las lesiones difusas representan el espectro de lesiones cerebrales por fuerzas de aceleración y desaceleración. El daño cerebral difuso es el más común en el TEC. b.1.5.4. La Concusión Leve Es un daño en donde la conciencia está preservada pero hay un cierto grado de disfunción neurológica. La forma más leve resulta en confusión y desorientación sin amnesia. Es completamente reversible y no se asocia con secuelas importantes. Si es mayor puede causar amnesia anterogradas y retrógradas. b.1.5.5. La Concusión Clásica es una lesión que implica pérdida de la conciencia, acompañada de grados variables de amnesia postraumática. La pérdida de la conciencia es transitoria y reversible, estableciéndose arbitrariamente un límite de 6 horas para que el paciente retorne a lo normal. b.1.5.6. La Lesión Axonal Difusa es un término que se usa para definir el coma prolongado post-traumático que no se deba ni a lesión con efecto de masa, ni a lesión isquémica. Los pacientes se encuentran profundamente comatosos y permanecen en ese estado por largos períodos de tiempo. Si sobreviven, quedan muy incapacitados. b.1.6. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Leve (Escala de Coma de Glasgow 14 - 15) La mayoría de los pacientes con TEC leve se recuperan de los incidentes, aunque muestran una mínima afección neurológica. Sin embargo, aproximadamente el 3% de los pacientes, se deterioran inesperadamente evolucionando a disfunciones neurológicas graves, a menos que el deterioro del estado neurológico sea diagnosticado oportunamente. Idealmente, en todos los pacientes con TEC, debería obtenerse una TAC de crá74

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neo, especialmente si existe el antecedente de pérdida de la conciencia, amnesia o dolor de cabeza intenso; sin embargo, si no se puede disponer de una TAC y el paciente está despierto y alerta, una alternativa es mantenerlo bajo régimen de internación durante 12 a 24 horas para su observación. En resumen: El paciente está alerta y puede estar orientado en tiempo y espacio (escala de Glasgow 14 - 15). Confeccionar una historia donde conste: - Nombre, edad, sexo, ocupación, domicilio. - Mecanismo de la lesión. - Tiempo transcurrido desde la lesión. - Pérdida de conocimiento inmediata al traumatismo - Recuperación de la conciencia inmediata al traumatismo - Amnesia: retrógrada, anterógrada. - Cefalea: leve, moderada, severa. - Crisis convulsivas. - Examen general para excluir lesiones sistémicas. - Examen neurológico limitado - Rx. columna cervical y otras, según esté indicado. - Nivel sérico de alcohol y tóxicos, de ser posible.

-

darle al -

b.1.6.1. Criterios para Observación o Ingreso Hospitalario Falta de disponibilidad de TAC TAC anormal. Todos los traumatismos penetrantes de cráneo. Historia de pérdida de la conciencia. Deterioro del estado de conciencia. Cefalea moderada a grave. Intoxicación importante con alcohol o drogas. Fractura de cráneo. Pérdida de LCR (rinorrea, otorrea) Lesiones importantes asociadas. Nadie que lo cuide en la casa. Imposibilidad de regresar con prontitud al hospital. Amnesia. b.1.6.2. Criterios de Alta Hospitalaria Ausencia de los criterios de ingreso ya mencionados. Informar sobre la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y paciente, y/o familiares, de una "hoja de precauciones e indicaciones" Programar una consulta por servicio de consultorio externo de neurología dentro 75

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del lapso prudencial de una semana. b.1.6.3. Instrucciones para Cuidados del Paciente al Egreso del Hospital Es de buena práctica explicar al paciente que no hay evidencia que el TEC sea grave pero que, eventualmente, pueden presentarse complicaciones o molestias en las horas o días subsiguientes por lo que las próximas 24 horas son cruciales y debe permanecer, bajo la observación y cuidado de un familiar confiable; además, regresar al hospital lo más rápidamente posible si se presentan algunos (o más de uno de ellos) de los siguientes signos y síntomas: - Somnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente. Hay que despertarlo cada 2 horas como mínimo - Náusea o vómitos - Convulsiones o eventos que se parezcan - Dolor de cabeza intenso o no habitual - Salida de líquido acuoso o sanguinolento por nariz u oídos - Debilidad o pérdida de la sensibilidad en brazo o pierna - Confusión o conducta extraña - Una pupila más grande que la otra - Movimientos raros de los ojos, visión doble u otras alteraciones visuales - Pulso demasiado lento o muy rápido - Cambios en la forma de respirar Si nota hinchazón en la zona del traumatismo colocar una bolsa de hielo y si, a pesar de ello la hinchazón aumenta notoriamente, regrese al hospital o consulte telefónicamente. Puede comer y tomar líquidos en forma habitual, sin excesos, pero está desaconsejada la ingesta de bebidas alcohólicas por lo menos hasta el primer control neurológico. No tomar sedantes ni medicamentos para el dolor más potentes que los aines. Evitar analgésicos que contengan aspirina. Es de buena práctica que estas recomendaciones se anoten en una hoja (mejor si está preimpresa), indicando el nombre del médico tratante, la dirección y teléfono del hospital o del servicio de guardia. b.1.7. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Moderado (Escala de Coma de Glasgow 9 - 13) Son, aproximadamente, del 10 al 20 % de los pacientes vistos en las salas de urgencias; de ellos, un 10 a 20% se deterioran neurológicamente y entran en coma, por lo que este último grupo debe manejarse como si fueran graves, aunque no se intuban rutinariamente sin embargo deben tomarse todas las precauciones para proteger la vía aérea. Por definición, estos pacientes son capaces de obedecer ordenes sencillas pero, habitualmente, están somnolientos o confusos y pueden tener déficit motores como hemiparesias. 76

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- Al ingreso - Obtener una breve historia clínica - Lograr su estabilización cardio pulmonar - Evaluación neurológica inicial - Exámenes de laboratorio básicos - Debe realizarse TAC de cráneo en todos los casos - Ingresarlo al hospital para observación, aun con una TAC normal - Después del ingreso - Valoración neurológica frecuente. - TAC de control si el paciente se deteriora o, de preferencia, antes de darlo de alta hospitalaria. - Si el paciente mejora (90% de los casos) - Darlo de alta cuando se considera conveniente y seguro. - Control por consultorio externo de neurología. - Si el paciente se deteriora (10 % de los casos) - Si el paciente deja de recibir órdenes sencillas, repetir la TAC de cráneo y manejarlo con el protocolo de traumatismo cráneo encefálico grave. b.1.8. Manejo del Traumatismo Cráneo Encefálico Grave (Escala de Coma de Glasgow 3 - 8) Estos pacientes son incapaces de obedecer o seguir órdenes, aún después de la estabilización cardio pulmonar, por lo que identifica a aquellos pacientes que están en riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o aún de morir. Por ello, en estos pacientes la estrategia de "esperar y ver que pasa" puede ser desastrosa y el apresurar diagnóstico y tratamiento es de gran importancia. b.1.8.1. Evaluacion Inicial y Manejo Realizar rapidamente un “abcde”. Es imperioso conseguir muy rápidamente una estabilización cardiopulmonar, ya que la hipotensión asociada a la hipoxia se relaciona con más del 80% de las muertes. - Via Aérea y Ventilación Es muy común que los pacientes que sufren un TEC grave presenten un paro respiratorio transitorio, por lo que esta apnea, si se prolonga, puede ser la causa "inmediata" de la muerte en el momento del accidente; por ello, el aspecto más importante del manejo inmediato de estos pacientes es la intubación endotraqueal temprana, asociada a la ventilación con oxigeno al 100% hasta que se cuente con gases arteriales y se hagan los ajustes necesarios. - Circulación Como dijimos, la hipotensión y la hipoxia son las causas más comunes de deterioro neurológico. Si el paciente está hipotenso, el volumen deberá restablecerse a lo 77

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normal lo más rápidamente posible. La hipotensión no es debida al daño encefálico mismo, salvo en estadios terminales cuando ocurre disfunción del bulbo raquídeo, la hipotensión es debida, frecuentemente, a una pérdida sanguínea grave, la cual no puede evidenciarse siempre. Los sitios más comunes de hemorragia en pacientes politraumatizados son: - Evidentes Lesiones del cuero cabelludo. Lesiones maxilo faciales Fracturas abiertas Otras heridas de tejidos blandos. - Ocultos Intraperitoneal Retroperitoneal. Hematoma pélvico En las extremidades por fracturas de huesos largos (fémur) Ruptura traumática de la aorta En los lactantes: hematoma subgaleal o extradural - Otros casos a considerar Lesión de médula espinal (paraplejia, cuadrilplejía) Contusión cardíaca. Taponamiento cardíaco Neumotórax a tensión. Como conducta inicial, mientras se busca la causa de la hipotensión, la administración de volumen debe administrarse inmediatamente. b.1.8.2. Revisión Secundaria Hay que recordar siempre que más de la mitad de los pacientes que han sufrido un TEC grave, han sufrido además severos traumas múltiples con lesiones sistémicas que han requerido de la intervención de otros especialistas. Estas lesiones suelen ser: - Fractura de hueso largo o pelvis - Fractura mandibular o maxilar - Traumatismo torácico grave - Lesión visceral abdominal - Lesión de la médula espinal b.1.8.3. Examen Neurológico Tan pronto como el estado cardiopulmonar del paciente haya sido estabilizado, se debe realizar una evaluación neurológica rápida y dirigida. Esta consiste en determinar el estado de conciencia mediante el uso de la escala de coma de Glasgow y la respuesta de las pupilas a la luz. 78

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Es muy importante realizar un mini examen neurológico antes de sedar o relajar al paciente, ya que el manejo posterior o definitivo dependen de este. Se deben usar relajantes de corta duración (succinilcolina, vancuronio, pancuronio en bajas dosis), así como analgésicos como la morfina en dosis pequeñas y repetidas. En el paciente comatoso, las respuestas motoras se obtienen con estímulos dolorosos y tiene valor como indicador, la mejor respuesta provocada, aunque también debe reportarse la peor, en especial cuando son asimétricas, por ello las respuestas motoras del lado derecho y del lado izquierdo deben reportarse por separado. Los exámenes deben realizarse en forma seriada debido a la variabilidad de las respuestas conforme pasa el tiempo. Ello le permite al examinador tener una idea de la estabilidad del paciente o de su progresivo deterioro y de la importancia de detectarlo precozmente. Durante el examen neurológico es muy importante observar la respuesta pupilar y el tamaño de las mismas a los estímulos luminosos. Interpretación de hallazgos pupilares en pacientes con TEC: - Dilatación unilateral (lenta o fija) = compresión III par craneal por herniación transtentorial. - Dilatación bilateral (lenta o fija) = perfusión cerebral inadecuada o parálisis del III par bilateral - Constricción bilateral (difícil de determinar) = efecto de drogas opiáceos, encefalopatía metabólica, lesión tronco cerebral. - Constricción unilateral = lesión de la vía simpática. b.1.8.4. Procedimientos Diagnósticos Una vez que se hallan completado todas las maniobras de resucitación, y posterior a la consulta neuroquirúrgica, debe obtenerse una TAC de cráneo, también en forma urgente, idealmente dentro de los 30 minutos posteriores al accidente pero, se insiste, en todo paciente previamente compensado es decir, con una vía aérea permeable, con adecuada ventilación y oxigenación, con valores normales de pco2, con control de la circulación, con buena presión de perfusión sanguínea, vías venosas adecuadas, controladas las hemorragias y fuera de un estado de shock, y habiendo estabilizado probables fracturas de extremidades. Dicha TAC podría repetirse cada vez que haya un cambio significativo del estado neurológico del paciente. Los hallazgos cruciales en las TAC son los hematomas intracraneales y el desplazamiento de la línea media, ya que éste es indicativo de efecto de masa. Un desplazamiento real de 5 centímetros se considera generalmente significativo en pacientes con TEC y usualmente indica la necesidad de neurocirugía. Los hematomas extradurales, es decir, los formados entre la duramadre y la calota craneana cuyo origen es habitualmente arterial, son un paradigma de urgencia neuroquirúrgica, tienen una forma lenticular biconvexa y a veces resultan difíciles de distinguir entre ellos y los hematomas subdurales, aunque a veces hacerlo es sólo un ejercicio 79

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académico. Los hematomas subdurales pueden, con la historia del paciente, subdividirse en agudos (con urgencia neuroquirúrgica), subagudos y crónicos. Deben dejarse para el manejo neuroquirúrgico y su evaluación y decisión de conductas posteriores, los hematomas intracerebrales traumáticos, las contusiones cerebrales hemorrágicas, las hemarragias intraventriculares traumáticas y la hidrocefalia obstructiva aguda. b.1.9. Terapéutica Médica del Traumatismo Cráneo Encefálico El manejo intensivo y los protocolos del tratamiento prehospitalario, como así la aplicación correcta del abcde (vía aérea permeable, adecuada ventilación y oxigenación, control de hemorragias, adecuado manejo del shock con reposición de volúmenes, evaluación precoz de daño neurológico y estabilización de fracturas), y el traslado asistido a un centro de trauma con presencia y permanencia de neurocirugía de guardia, han logrado disminuir los índices de morbi-mortalidad de los TEC moderados y graves. La meta principal de estos protocolos de cuidados críticos ha sido la de prevenir el daño secundario en un cerebro, ya de por sí lesionado por el traumatismo en sí mismo. El principio básico es que si a una neurona se le proporciona un medio óptimo para recuperarse, ella podría restablecerse a una función normal; por el contrario, un medio hostil o no óptimo la pueden llevar a morir. Actualmente se adicionan, a las maniobras tendientes a proporcionar a la neurona un medio óptimo, una serie de medicamentos que se encuentran bajo investigación clínica, pero que de todas maneras se recomienda que su uso sea supervisado por un neurocirujano. b.1.9.1. Líquidos Parenterales Estos deben ser administrados en la cantidad necesaria para reanimar al paciente y mantener una volemia normal. El viejo concepto de deshidratar al paciente se considera ahora más peligroso que beneficioso, cuidando de no sobre-hidratar al paciente. Es crítico utilizar soluciones hipotónicas (no usar dextrosa al 5%), ya que su uso puede elevar la glucemia, lo cual ha demostrado que es dañino para el cerebro lesionado. Por lo tanto, sólo se recomiendan soluciones salinas o ringer lactato. Hay que monitorear los niveles de sodio. b.1.9.2. Hiperventilacion Esta debe ser utilizada con mucha precaución y su uso debe dejarse a ambientes de neurointensivismo. El principio de su uso es que la hiperventilación ayuda a producir vasoconstricción cerebral, reduciendo el volumen intracraneano y por ende la PIC. Pero existe el riesgo de provocar isquemia cerebral por vasoconstricción; aún así, como regla general, debe tratarse que la PCO2 se mantenga en valores 30 mmhg o levemente inferiores, haciendo todos los esfuerzos para evitar que la PCO2 descienda por debajo de 25 mmhg. b.1.9.3. Manitol Es ampliamente utilizado para reducir la PIC. El régimen de administración es de 80

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1 gramo/kilo de peso en bolo. No se deben administrar dosis elevadas de manitol a pacientes hipotensos, para no agravar la hipovolemia. Su indicación más precisa es la de aquellos pacientes que presentan una anisocoria sin hemiparesia contralateral, para poder realizarles una TAC o bien de llevarlos a un quirófano directamente. También está indicado en pacientes con dilatación pupilar bilateral sin hipotensión arterial. De cualquier forma, se aconseja que el uso del manitol debe estar supervisado por un neurocirujano. b.1.9.4. Furosemida (Lasix) Se ha utilizado conjuntamente con el manitol para incrementar la diuresis en pacientes con la PIC elevada. Puede ser utilizada con la aprobación de un neurocirujano, en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kilo. b.1.9.5. Corticoides No han demostrado ningún efecto benéfico en el control de la PIC elevada o en mejorar la evolución del paciente con TEC grave. Su uso no es recomendable, por el contrario, se desaconsejan. b.1.9.6. Barbitúricos Su uso no está aconsejado en la fase aguda de la reanimación. b.1.9.7. Anticonvulsivantes No se ha demostrado que tengan efecto protector benéfico usándolos como neuroprotectores, salvo la fenitoína que parece prevenir las crisis convulsivas durante la primera semana, pero no después que ésta ha transcurrido. La fenitoína y el fenobarbital son los agentes utilizados actualmente en la fase aguda. El daizepam y el lorazepam pueden ser utilizados para el control agudo de las crisis convulsivas. Para hacerlo en forma profiláctica, sin embargo, se debe dejar al criterio del neurocirujano. b.1.10. Manejo Quirúrgico b.1.10.1. Heridas del Cuero Cabelludo A pesar de lo dramáticas, éstas son bien toleradas y causan pocas complicaciones. Es importante el rasurado alrededor de las mismas y limpiarlas bien antes de suturarlas. En los niños pueden ser causa de hemorragias muy importantes. Si un adulto está en shock, no es a causa de una herida sangrante del cuero cabelludo. Dicha hemorragia puede controlarse por compresión directa o por ligadura de los vasos sangrante o bien con puntos de sutura. Debe examinarse cuidadosamente la herida bajo visión directa para buscar signos de fractura o de cuerpos extraños. La presencia de LCR indica ruptura de la duramadre. Siempre debe consultarse a un neurocirujano antes de cerrar una herida con fractura de cráneo expuesta o deprimida. Las heridas que se localizan por arriba del seno longitudinal superior u otros vasos venosos importantes, deben ser manejadas por un neurocirujano en un quirófano. b.1.10.2. Fracturas de Cráneo Deprimidas Generalmente, requieren de elevación quirúrgica si el grado de depresión rebasa el espesor del cráneo adyacente. La TAC de cráneo con ventana ósea es útil para valo81

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rar la magnitud de la depresión, además de descartar la presencia de un hematoma intracraneal. b.1.10.3. Lesiones Intracraneanas con Efecto de Masa Su manejo debe dejarse para el neurocirujano, por ello es fundamental que si no hay 0 9.75 Tf -0.24 al primer hospital donde llega el paciente sea trasladado lo más pronto posible a otro donde se cuente con 0 9.75 Tf -0.24, para cumplir con el principio de: "el paciente adecuad4, al lugar adecuad4, en el tiempo adecuad4". En casos muy excepcionales, cuando un hematoma intra -raneal se expanda muy rápidamente y ponga en peligro inmediato la vida del paciente, no pudiendo disponer de un .75 Tf -0.24 por razones de distancia o no exista tiempo real para trasladar al paciente, las trepanaciones de urgencia pueden ser una opción, siempre que se cuente con medios adecuad4 y con Tf -0.24s generales previamente entrenados en dicho procedimiento, ya que el objetivo en estos raros casos es el de mantener vivo al paciente mediante la evacuación parcial del hematoma y dar tiempo para un traslado hacia un hospital donde se cuente con .75 Tf -0.24 calificado. b.1.11. Pronóstico Todos los pacientes deben ser tratados en forma intensiva en tanto se tenga la revisión de un .75 Tf -0.24. Esto es particularmente cierto en .iños, los cuales tienen una gran capacidad de recuperación aún en casos de lesiones aparentemente devastadoras. Los pacientes ancia24s tienen menos probabilidades de tener una buena recuperación. b.1.12. Resumen b.1.12.1. Criterios de Derivación Se debe derivar a un Hospital con la máxima complejidad que se disponga a: - Menores de 5 años - Mayores de 65 años - TEC abiertos - Evacuación de un vehículo accidentado muy prolongada - Antecedentes de patología .75 lógica previa - Accidentados de mot Tfcletas - Accidentes vehiculares a más de 60 km/hora - Muerte de un ocupante del habitáculo del vehículo accidentado - Caídas de más de 5 metros de altura - Presencia de los siguientes signos clínicos en el momento del rescate: - Alteración severa de la conciencia. - Anisocoria. - Déficit mot r focal (hemiparesia). - Deformación craneana o raquídea. - Trauma máxilo-facial severo. - Trastornos esfinteria24s. - Signos de fractura de base de cráneo. 82

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b.1.12.2. Criterios de Manejo - En el paciente comatoso asegurar y mantener la vía aérea permeable mediante intubación endotraqueal. - Hiperventilar moderadamente al paciente para mantener la PCO2 entre 25 y 35 mmhg. 3º Tratar agresivamente el shock y buscar su causa. - Reanimar con solución salina isotónica, ringaEr lactato o con soluciones isotónicas sin dextrosa. - No utilizar soluciones hipotónicas (dextrosa al 5%) - Evitar la hipovolemia y la deshidratación. La meta de la resucitación en un paciente con TEC es lograr un estado de volemia normal. - Evitar el uso de agentes paralizantes de larga duración. - Una vez normalizada la presion arterial y antes de provocar una sedación o ralajación del paciente, hacer un mini examen neurológico buscando además lesiones asociadas. - Descartar clínica y radiológicamente lesiones de columna cervical y obtener todos los estudios radiológicos que se consideren necesarios. - Tan pronto como sea posible, contactar a un neurocirujano, de preferencia antes que el paciente llegue a urgencias. - Trasladar a todos los pacientes con traumatismo craneo-encefálico moderado o grave a un hospital donde se cuente con 0 9.75 Tf -0.24 de guardia. - Valorar frecuentemente el estado neurológico del paciente. - Documentar todos los hallazgos clínicos y neurológicos y sus eventuales cambios, asi como las medidas terapéuticas y de sostén realizadas, y comunicarlos a quien va a realizar el tratamiento definitivo

b.2. Trauma Raquimedular La compresión medular traumática, si bien es menos frecuente que la lesión cráneo encefálica, por su efecto tan devastador y gravemente incapacitante debería ser un motivo de preocupación, dedicación y buen manejo por parte de toda persona de la cadena de socorro y rescate, así como de todo médico que trabaje en urgencias; por ello, la lesión de la columna vertebral, con o sin déficit neurológico, siempre debe buscarse y excluirse en el paciente con trauma múltiple. Cualquier lesión por arriba de la clavícula es indicación suficiente para investigar una lesión de la columna cervical. Aproximadamente el 15% de los pacientes que tienen una lesión por encima de la clavícula tendrán también una lesión severa de la columna cervical y, aproximadamente más de la mitad de las lesiones vertebrales ocurren a ese nivel, quedando el porcentaje restante divididos en iguales proporciones para las regiones torácica, de la unión toracolumbar y lumbosacra. El 5% de los pacientes con TEC tienen asociada una lesión vertebral, mientras que la cuarta parte de los pacientes con lesiones de la columna tienen asociada una lesión 83

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cráneo encefálica. Todo el personal médico y paramédico de estos pacientes debe saber y estar conscientes, en todo momento, que las maniobras no cuidadosas o la inmovilización inadecuada pueden causar un daño medular asociado que previamente no existía. De acuerdo con los postulados del Colegio Americano de Cirujanos, para el manejo de los pacientes con TRM " TODO PACIENTE ES PORTADOR POTENCIAL DE UNA LESION DE LA COLUMNA VERTEBRAL, ESPECIALMENTE CERVICAL, HASTA QUE NO SE DEMUSTRE LO CONTRARIO CON UNA RADIOGRAFIA DE COLUMNA CERVICAL EN PROYECCIÓN LATERAL, VISUALIZANDO LAS SIETE VERTEBRAS CERVICALES Y LA PRIMERA VERTEBRA DORSAL” Ello debe lograrse con un paciente cuya columna cervical esté previamente protegida e inmovilizada, con un collar cervical, con sujeción lateral y una tabla corta o larga de inmovilización espinal. Es justamente el paciente que está previo y correctamente inmovilizado, con los elementos antes descriptos, aquel que puede movilizarse en forma diferida para su evaluación clínica y radiológica. El movimiento de un paciente con una lesión vertebral no reconocida coloca a la médula espinal en riesgo de mayores lesiones. En los pacientes que están despiertos, y alertas, es más sencillo excluir la presencia de una lesión de la columna vertebral; en ellos la ausencia de dolor o hiperestesia a lo largo de la columna vertebral virtualmente excluye la presencia de una lesión vertebral importante. Sin embargo, en un paciente con depresión del estado de conciencia o comatoso, es mandatorio que el médico obtenga los estudios radiológicos necesarios para excluir probables lesiones de la columna. Si dichos estudios radiológicos no son concluyentes, la columna del paciente debe permanecer inmovilizada y protegida hasta que se puedan realizar otros estudios posteriores. Por muchas razones la columna cervical es más vulnerable a lesionarse. El canal cervical es amplio en la región cervical superior y, aproximadamente, un tercio de los pacientes con lesiones en dicha región mueren en el lugar del accidente debido a cuadriplejía cervical alta; por el contrario, la mayoría de los pacientes que sobreviven con lesiones a este nivel están neurológicamente intactos cuando llegan al hospital. Con lesiones de C3 hacia abajo, hay mayores posibilidades de daño neurológico deficitario. La movilidad de la columna torácica es mucho menor, ya que tiene el soporte adicional de la caja torácica, por ende la frecuencia de fracturas vertebrales es mucho menor, y las que se producen son en cuña por compresión y sin demasiado daño medular; sin embargo, cuando ocurre fractura-luxación casi siempre hay daño neurológico con sección medular. La unión toraco lumbar es el punto de apoyo entre la región torácica inflexible y los niveles lumbares más fuertes, constituyen el 15% de todas las lesiones vertebrales. b.2.1. Examen Sensorial Un dermatoma es el área de la piel inervada por un determinado segmento medular o una determinada raíz nerviosa. El conocimiento de los dermatomas mayores es de gran valor para determinar el 84

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nivel de la lesión traumática y para evaluar la mejoría o deterioro neurológico. Hay que recordar que el nivel sensorial es el dermatoma más distal con función sensorial normal y puede ser diferente de un lado o del otro del cuerpo. En forma práctica los podremos agrupar de la siguiente manera: Nervio supraclaviculares (C2-C4), dan inervación sobre la región pectoral, inclusive (capelina cervical); el resto serían: - C5: área sobre el deltoides - C6: pulgar - C7: dedo medio - C8: meñique - T4: pezón - T8: apéndice xifoides - T10: ombligo - T12: sínfisis del pubis - L4: superficie medial de la pierna - L5: espacio entre el primero y segundo dedo del pié - S1: borde lateral del pié - S3: tuberosidad isquiática - S4 y S5: region perianal b.2.2. Shock Neruogénico Vs. Shock Medular El shock neurogénico resulta de la alteración de las vías simpáticas descendentes de la médula espinal y esto condiciona una pérdida del tono vasomotor y de la inervación simpática del corazón, que darán como resultado hipotensión arterial y bradicardia; no es consecuencia de hipovolemia verdadera, por lo que la presión arterial no se restaura por la infusión de líquidos únicamente y por lo tanto deben realizarse intentos agresivos para tratar la hipotensión del shock. Ojo, que el tratamiento del shock neurogénico únicamente con líquidos puede resultar en sobrecarga, por lo que debe considerarse el uso juicioso de vasopresores, pudiendo mejorar la perfusión sin normalizar la presión arterial. La bradicardia puede contrarrestarse con atropina. El shock medular se refiere a la flaccidez y pérdida de los reflejos que se presenta después de una lesión medular. El shock de la médula lesionada puede probocar una completa carencia de sus funciones, aún cuando no todas sus zonas están completamente dañadas. La duración de este estado es variable. b.2.3. Efecto en otros Organos y Sistemas La lesión de la médula cervical alta puede dar parálisis de la musculatura intercostal y llevar a un estado de hipo-ventilación; además, el diafragma también se paraliza con lesiones cervicales a nivel del segmento C3-C5. La incapacidad para sentir dolor puede enmascarar lesiones potencialmente serias en otras partes del cuerpo, como los signos comunes de un abdomen agudo.

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b.2.4. Escala GRADO O: GRADO 1: GRADO 2: GRADO 3: GRADO 4: GRADO 5: NE:

de Gradación Músculo - Sensorial PARÁLISIS TOTAL CONTRACCIÓN VISIBLE O PALPABLE AM COMPLETO ELIMINANDO GRAVEDAD AM COMPLETO CONTRA GRAVEDAD AM COMPLETO, PERO CON DISMINUCIÓN DE LA FUERZA FUERZA COMPLETA NO EXAMINABLE

b.2.5. Clasificación de las Lesiones de la Médula Espinal Las lesiones de la médula espinal pueden clasificarse de acuerdo al nivel, la severidad del daño neurológico, un síndrome de cordón espinal y su morfología. Describiremos brevemente cada uno de ellos. - Nivel: el nivel neurológico es el segmento más caudal de la médula espinal, con función sensorial y motora en ambos lados del cuerpo. En las lesiones completas, cuando algunas funciones sensoriales y/o motoras se encuentran alteradas por debajo del segmento normal más inferior, se refiere como la zona de preservación parcial. Las lesiones de la médula en los ocho primeros segmentos cervicales resultan en cuadriple jía, mientras que por debajo de D1 resultan en paraplejía. El nivel óseo de lesión es la vértebra en la cual el hueso está dañado, causando lesión a la médula espinal. El nivel neurológico de la lesión se determina primariamente por el examen clínico. Frecuentemente existen diferencias entre el nivel óseo y el neurológico. - Severidad del daño neurológico: las lesiones pueden catalogarse como tetraple jías o paraplejías completas o incompletas, teniendo en cuenta que cualquier sensación o función encontrada por debajo de la lesión constituye una lesión incompleta, además de preservación sacra, sensación perianal, contracción voluntaria del esfínter anal o flexión voluntaria de los dedos del pie. - Síndromes medulares: EL SÍNDROME MEDULAR CENTRAL, está caracterizado por una desproporción entre la severidad de la pérdida de la fuerza muscular de los miembros superiores con relación a los miembros inferiores y, generalmente, es debido a lesiones de tipo vascular de la arteria que irriga la parte central de la médula y su pronóstico de recuperación es relativamente mejor que el de las lesiones completas. EL SÍNDROME MEDULAR ANTERIOR, se caracteriza por paraplejía y pérdida de la sensación al dolor y a la temperatura, se debe al infarto medular del territorio irrigado por la arteria espinal anterior y, de todos, tiene el peor pronóstico. EL SÍNDROME DE BROWN - SEQUARD, muy raro, se debe a un cuadro de hemisección medular, teniendo habitualmente algo de recuperación, salvo en trauma penetrante de la médula. - Morfología: las lesiones medulares pueden ser descriptas como fracturas, fracturas luxaciones, lesiones medulares espinales sin anormalidades radiológicas (LMESAR) o lesiones penetrantes, pudiendo ser cada una de ellas estables o inestables. Por ello, "en el manejo inicial, todos los pacientes con evidencia radiológica de lesión, y 86

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todos aquellos con déficit neurológico, deben ser considerados como poseedores de una lesión inestable de la columna vertebral y deben ser inmovilizados hasta la ínter-consulta con un neurocirujano u ortopedista". b.2.6. Tipos Específicos de Lesiones de Columna Vertebral Las lesiones de la columna cervical pueden resultar de uno, o de la combinación, de estos mecanismos de lesión: - Sobracrga axial - Flexión - Extensión - Rotación - Flexión lateral - Distracción. Estos patrones de lesión identificadas involucran además a toda la columna vertebral y en progresión céfalocaudal son: - Luxación Atlanto-occipital: son poco frecuentes y resultan de un traumatismo muy severo con flexión y distracción. La mayoría de estos pacientes mueren por destrucción del tallo cerebral, no estando indicada, en los que sobreviven, la tracción cervical sino simplemente la inmovilización de la columna. - Fractura del Atlas (C1): son el 5% de las fracturas cervicales, siendo lo más común que estén asociadas a fracturas del Axis (C2). La más conocida es la de Jefferson, siendo su mecanismo el de sobrecarga axial, con ruptura del anillo tanto anterior como posterior. Puede observarse con una Rx transoral y confirmada mediante TAC. En pacientes que sobreviven, generalmente no hay mayor daño neurológico. - Subluxación rotatoria de C1: es frecuente en niños, pudiendo ocurrir después de trauma, mayor o menor, una infección de vías respiratorias altas o en artritis reumatoidea. Amerita, luego de inmovilización sin desplazar su posición, tratamiento por especialista solamente. - Fracturas del Axis (C2): es la vértebra cervical más grande y la de más variada forma, sus lesiones dependen de la fuerza y de la dirección del impacto. Representan el 20% de todas las lesiones de la columna cervical. - Fractura de Odontoides: el 60% de las fracturas de C2, involucran a la apófisis odontoides, que son inicialmente identificadas con una radiografía transoral con proyección para visualizarla, pero sólo con una TAC se puede establecer su manejo definitivo. Pueden ser de Tipos 1, 2 (la más común, aunque en niños se la puede confundir) y 3. - Fractura de los Elementos Posteriores de C2: conocida como la fractura del ahorcado judicial, es producida por una lesión en extensión, por lo que estos pacientes deben ser mantenidos en inmovilización hasta su manejo definitivo por el especialista. - Fracturas y luxaciones de C3 a C7: de ellas, el sitio más común de fractura es C5 y el más común de Subluxación es C5-C6. El patrón de lesión más común es la fractura del cuerpo vertebral, asociada o no a Subluxación de los procesos articulares. En 87

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presencia de lesiones facetarias, el 80% de los pacientes tienen lesiones neurológicas muy graves, la mayoría de ellos con lesiones medulares completas. - Fracturas de la Columna Torácica (T1 a T10): pueden ser clasificadas en cuatro grandes grupos: - Lesiones en cuña por compresión anterior - Lesiones por estallamiento - Fractura de Chance - Fracturas-luxaciones - Fracturas de la Unión Toracolumbar: pueden no ser tan dramáticas como las cervicales pero, si no son bien manejadas, pueden resultar en morbilidad significativa. Son el resultado de la combinación de hiperflexión y rotaciones agudas, consecuentemente son inestables. Las víctimas son aquellas que caen de elevada altura. Las lesiones a este nivel afectan la cauda equina y se traducen en disfunciones vesicales, intestinales y disminución de la fuerza y la sensibilidad en miembros inferiores. Debido a su vulnerabilidad a los movimientos rotacionales, estos pacientes deben ser movilizados en bloque. - Fracturas lumbares: radiológica y neurológicamente son similares a los hallazgos toracolumbares, aunque la probabilidad de daño completo es mucho menor. Las fracturas pueden estar asociadas con lesiones viscerales retroperitoneales o abdominales. - Lesiones penetrantes: las más comunes son aquellas causadas por proyectiles de armas de fuego o por arma blanca, siendo de extrema importancia determinar el trayecto del proyectil o del arma blanca. Si la trayectoria del proyectil, o del arma, pasa por el canal vertebral la lesión será seguramente completa, aunque daños completos pueden ocurrir con grandes transferencias de energía asociadas a proyectiles de alta velocidad que pasan cerca de la médula espinal, aunque no impacten directamente contra ella. Habitualmente son estables desde el punto de vista vertebral, a menos que produzcan grandes destrucciones de cuerpos vertebrales. Debe buscarse obligatoriamente la presencia de hemoneumotórax, abdomen agudo o lesiones de grandes vasos, y su manejo es prioritario en relación al daño neurológico (recordar ABCD). b.2.7. Evaluación Radiológica - Columna Cervical: después de que los problemas que ponen en riesgo la vida del paciente hayan sido identificados y corregidos, y cuando esté indicado, se debe hacer una radiografía de columna cervical lateral, con visualización de la séptima vértebra cervical y primera vértebra dorsal, además de visualizar la base del cráneo. Si no se logra esto, se debe usar la posición del nadador. Para valorar adecuadamente la columna cervical alta (C1, C2), se debe practicar una proyección transoral y visualizar la apófisis odontoides y las articulaciones. Aproximadamente el 10% de los pacientes con fractura de columna cervical tiene asociada una segunda fractura de columna vertebral distante y viceversa. Por ningún motivo debe forzarse al paciente a una posición que provoque dolor. Las radiografías que requieran de posiciones especiales deben realizarse bajo la supervisión directa y el control de un médico con mucha experiencia en el tema. Cuando 88

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no se obtenga una buena visualización del área a investigar (cervico-torácica), se debe realizar una TAC; si ello no es posible, en lo inmediato, el cuello del paciente debe mantenerse inmovilizado en un collar cervical. Si bien la Resonancia Magnética (IRM) provee los datos más exactos, frecuentemente no puede obtenerse en un paciente inestable, por lo que este estudio y otros (mielografía con TAC) deben dejarse para ser indicados por el neurocirujano u ortopedista. - Columna Torácica y Lumbar: las radiografías en vistas AP y lateral de estas áreas son rutinarias. La TAC es particularmente útil para mostrar detalles óseos y también es excelente para determinar el compromiso del canal vertebral b.2.8. Manejo General b.2.8.1. Inmovilización El personal que participe de la atención prehospitalaria deberá inmovilizar al paciente ANTES de su transporte al departamento de urgencias. Todo paciente en quien se sospeche una lesión de columna debe ser inmovilizado por arriba y por abajo del sitio en donde se presuma la lesión, hasta que se descarte su existencia por medio de estudios radiológicos. La inmovilización apropiada es llevada a cabo en posición neutra, siendo necesario el uso de acolchados para prevenir escaras de decúbito, por lo que, en presencia de déficit neurológico, debe retirar lo más rápidamente posible la tabla larga de inmovilización espinal. Sólo el collar cervical no garantiza la estabilidad de la columna cervical ya que la lesión, en dicha región, necesita de la inmovilización contínua de todo el paciente con una tabla, un collar semirígido, cintas y cinturones, además de bolsas de sujeción lateral de la cabeza, antes y durante el traslado a un centro de atención definitiva. La vía aérea es de gran importancia y la intubación temprana debe realizarse si hay debilidad respiratoria. Es de especial importancia mantener al paciente inquieto, agitado o violento, en una inmovilización adecuada, dejando el uso de agentes sedantes o paralizantes a criterio del especialista. b.2.8.2. Líquidos intravenosos Se limitan a los niveles de mantenimiento, salvo que sean requeridos para solucionar situaciones de shock (recordar shock hipovolémico versus shock neurogénico). En los pacientes con lesión de médula espinal, el aporte excesivo de líquidos puede causar edema pulmonar. Se preconizan por tiempos breves el uso de sondas vesicales y nasogástricas. b.2.8.3. Medicamentos Está preconizada la METILPREDNISOLONA dentro de las primeras ocho horas de lesionados, en dosis de 30 mg/Kg durante los primeros 15 minutos, seguidos de 5.4 mg/Kg por hora durante las 23 horas subsiguientes. No debe ser administrada inicialmente después de las ocho horas de lesionados. A pesar de ello los corticoesteroides son motivos de controversias frecuentes. b.2.8.4. Traslado Los pacientes con fracturas inestables o con déficit neurológico deben ser traslada89

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dos a centros de atención definitiva, debiendo dicho traslado ser convenido previamente mediante consulta telefónica o radial. Se debe evitar cualquier retraso del traslado, recordando que las lesiones cervicales altas pueden resultar en pérdida parcial o total de la función respiratoria, por lo que, si existe alguna duda de una adecuada ventilación, el paciente debe ser intubado antes de su traslado. b.2.9. Resumen - Tratar primero las lesiones que ponen en peligro la vida del paciente, evitando cualquier movimiento de la columna vertebral. - Establecer y mantener la inmovilización correcta del paciente hasta que se hayan descartado lesiones de la médula espinal o de la columna vertebral. - Tan pronto como las lesiones que ponen en peligro la vida hayan sido controladas, se deben obtener las radiografías laterales de la columna cervical, visualizando: base de cráneo, séptima cervical y primera dorsal. - Documentar la historia clínica del paciente y su examen físico con el fin de establecer una base para los cambios en el estado neurológico del paciente. - Cuando se sospeche o detecte cualquier lesión de columna vertebral, se debe obtener una ínter-consulta temprana con el neurocirujano y/u ortopedista. - Trasladar a los pacientes con fractura vertebral inestable o lesión medular a una institución de atención médica más especializada

c. Accidente Cerebro-Vascular Agudo c.1. Generalidades El ACV agudo es una de las principales causas de muerte en nuestro medio, además de dejar severas secuelas por invalideces permanentes en adultos que sobreviven al ataque cerebral. Hasta hace poco tiempo la atención médica del ACV era en gran parte de apoyo, enfocando el tratamiento al de las complicaciones respiratorias y cardio vasculares y se hacía poco énfasis en un rápido transporte o intervención. Sin embargo la aparición de nuevos fármacos, ofrecen a los médicos la oportunidad de limitar el daño neurológico y mejorar el pronóstico de los pacientes con ACV. El desafío actual es que los tratamientos han de aplicarse en las primeras horas tras el inicio del ACV, haciendo que las siguientes medidas sean imperativas: - Educación de los pacientes en riesgo precoz. - Reconocimiento precoz de los signos del ACV. - Desplazamiento rápido al hospital mejor equipado y preparado. - Selección y valoración rápidas en el hospital. El termino reciente de ATAQUE CEREBRAL, ha destacado el sentido de la urgencia en el tratamiento del ACV.

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c.2. Clasificación El ACV es un daño neurológico causado por la interrupción del aporte sanguíneo a una región más o menos extensa del cerebro. Pueden clasificarse groseramente en dos grandes grupos - Accidentes Cerebro-Vasculaes Isquémicos: que se producen debido a la oclusión de vaso sanguíneo que irriga el cerebro. - Accidentes Cerebro-Vasculares Hemorrágicos: que se producen debido a la rotura de una arteria cerebral. Aunque ambas formas pueden poner en riesgo la vida del paciente, el ACV isquémico rara vez causa la muerte durante la primera hora, mientras que el hemorrágico puede ser mortal desde el principio. Su clasificación es actualmente importante dado que el tratamiento difiere notablemente. Aproximadamente el 75% de los ACV son isquémicos y a su vez pueden clasificarse de acuerdo al territorio cerebral que irriga la arteria ocluida, así pueden ser: anteriores o del territorio carotídeo o posteriores o del territorio vertebro basilar (que ocluyen arterias vertebrales o el tronco de la basilar). Los ACV hemorrágicos son causados por la rotura de una arteria, que puede provocar hemorragia en la superficie del cerebro(hemorragia subaracnoidea) o dentro del parénquima cerebral(hemorragia intracerebral). La causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea es la rotura de un aneurisma. Las malformaciones arteriovenosas son responsables de sólo el 5% de las HSA. La hipertensión arterial es la causa más frecuente de hemorragia intracerebral. c.3. Factores de Riesgo del Accidente Cerbro-Vascular Aunque algunos ACV se producen sin que hayan habido signos de advertencia, la mayoría de las víctimas tienen factores de riesgos previos. La mejor forma de prevenir un ACV es identificar y tratar de controlar la mayor cantidad de factores de riesgo posibles. Algunos pueden ser eliminados(fumar), otros controlados(HTA, diabetes) o tratados(terapia antiagregante, endarterectomia). Otros que son de baja significancia cuando son aislados pueden ser significativos cuando se suman(tabaquismo y anticonceptivos orales en mujeres jóvenes)

-

c.3.1. Factores de Riesgo Modificables Hipertensión arterial Tabaquismo Ataques de isquemia transitoria Cardiopatías previas Diabetes mellitus Hipercoagulopatía Obesidad Obesidad abdominal Dislipemias 91

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- Sedentarismo - Eritrocitosis y anemia de células falciformes - Soplo carotídeo

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c.3.2. Factores de Riesgo no Modificables Edad Sexo Raza Accidente cerebro-vascular previo Herencia

c.4. Signos y Síntomas frecuentes en Ataques de Isquema Transitoria y Accidentes Cerebro-Vasculares SE DEBE CONSIDERAR UN ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR EN CUALQUIER INDIVIDUO QUE TIENE UN INICIO SUBITO DE DEFICT NEUROLÓGICO FOCAL O DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA. c.4.1. Ataque de Isquemia Transitoria Es un episodio reversible de disfunción focal del cerebro, secundario a una situación de hipo flujo sanguíneo cerebral. Los síntomas son similares a los de un infarto cerebral completado, aunque tardan en desaparecer desde algunos minutos a pocas horas(generalmente menos de 24 horas), no suelen dejar secuelas. El AIT es el predictor más importante del infarto cerebral. El 5% de los pacientes con AIT desarrollan un infarto en el primer mes, aumentando el riesgo a 12% en el primer año, y luego 5% por cada año que pasa. Deben estudiarse y tratarse. Desde las endarterectomias, hasta el uso profiláctico de aspirina ticlopidina y el control de los factores de riesgo. c.4.2. Accidente Cerebro-Vascular Isquémico Los signos premonitorios de un ACV isquémico o de un AIT pueden ser sutiles o transitorios, pero traducen una enfermedad neurológica que puede poner en peligro la vida. Los signos y síntomas se desarrollan en un cuadro resumido más abajo. El personal de los servicios de urgencia debe reconocer la importancia de estos síntomas y debe responder rápidamente con medidas médicas o quirúrgicas de eficacia comprobada e la prevención del accidente cerebro vascular. c.5. Accidente Cerebro-Vascular Hemorrágico Aunque la historia y los hallazgos de la exploración física de los ACV isquémicos y hemorrágicos por veces se superponen, algunas características clínicas son útiles para distinguir inicialmente el infarto cerebral de la hemorragia intracerebral o de la subaracnoidea. 92

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En general los pacientes con ACV hemorrágico parecen más gravemente enfermos y tienen una evolución de deterioro más rápida que los ACV isquémicos. Además en el ACV hemorrágico es más prominente la cefalea, las alteraciones de la conciencia, la nausea y el vómito. - Hemorragia Subaracnoidea: el síntoma más frecuente es la CEFALEA de tal intensidad para hacer que el paciente busque atención médica, describiéndola como la más intensa que haya padecido en su vida, siendo generalizada y con irradiación hacia nuca y cuello. Si se asocia a pérdida de la conciencia es particularmente alarmante. Otros signos asociados son la rigidez de nuca y columna, nauseas y vómitos, sonofobia, fotofobia, crisis convulsiva, o alteraciones del ritmo cardíaco. Debe pesquisarse un síndrome meníngeo, descartando radiológicamente la existencia o no de trauma cervical. - Hemorragia Intracraneal: los pacientes con ACV hemorrágicos se presentan como los que presentan ACV isquémicos(ver resumen de signos y síntomas de los ACV), sin embargo los ACV hemorrágico tienen más probabilidad de presentar un nivel de conciencia más deprimido, nausea, vómito y cefalea. c.5.1. Signos y Síntomas de la Circulación Anterior o Carotídea - Parálisis Unilateral: debilidad, torpeza o pesadez. Afecta la mano, brazo, pierna o cara, solas o en combinación, siendo más frecuente la mano y la cara. Las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. - Adormecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o sensación anormal. Generalmente ocurren simultáneamente y en el mismo lado que la debilidad y también las partes del cuerpo afectadas están del lado opuesto de la arteria afectada. - Alteraciones del Habla: dificultada para escoger las palabras correctas, habla incomprensible o sin sentido, dificultad para entender el leguaje de otros, dificultad para escribir o leer(afasia). Lenguaje farfullante o incomprensible, pronunciación y articulación anormal de las palabras. - Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en un lado del campo visual de ambos ojos. El campo visual afectado está en lado opuesto de la arteria afectada. - Ceguera Monocular: pérdida visual indolora en un ojo, que puede implicar pérdida de toda o parcial de la visión, a menudo descripta como una cortina que cae, niebla, disminución o desaparición de la visión. El ojo afectado ser encuentra en el mismo lado de la arteria afectada. c.5.2. Síntomas y Signos de la Circulación Posterior o Vertebrasilar - Vértigo: puede acompañarse de nistagmus, pero como suele acompañar a otras enfermedades no vasculares, debe por lo menos acompañarse de los otros signos y síntomas que nombraremos más abajo. - Alteraciones Visuales: visión borrosa o indefinida en ambos ojos simultáneamente, aunque puede ser unilateral. - Diplopía: ver dos imágenes en vez de una con sensación de salto y movimiento 93

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de las imágenes visuales, puede haber parálisis ocular o pueden moverse asincrónicamente(mirada desconjugada). - Parálisis: debilidad, pesadez, torpeza o disfunción del brazo, pierna, cara o mano. Puede ser unilateral o menos frecuentemente afectar a las cuatro extremidades. La cara puede estar afectada de un lado y los miembros del otro(hemiplejías alternas). Un ataque de caída(dropp attack) es el inicio súbito de la parálisis de las cuatro extremidades sin pérdida de la conciencia. Produce colapso. - Entumecimiento: pérdida de la sensibilidad, hormigueo o pérdida de la sensación del brazo, pierna, cara o mano, y generalmente acompaña a los síntomas motores. - Disartria: habla farfullante o incomprensible, articulación deficiente, balbuceo. - Ataxia: falta de equilibrio, marcha no coordinada, tambaleo, no hay coordinación de un lado del cuerpo, imposibilidad de realizar prueba de dedo índice - nariz. c.6. Tratamiento Cadena de Supervivencia y Recuperación del Accidente Cerebro-Vascular La cadena de supervivencia ha sido utilizada para los eventos relacionados con la muerte súbita cardiaca. Este enfoque reconoce el papel de la REC precoz y la cardiodesfibrilización precoz para revertir ese proceso de la muerte súbita cardiaca. Una cadena de supervivencia y recuperación del ACV requiere un conocimiento rápido del inicio de los signos y síntomas del ACV y además intervenciones prehospitalarias, prenotificación al hospital que recibe el paciente y un rápido diagnóstico y tratamiento definitivo. Desgraciadamente en la mayoría de los pacientes no se inician rápidamente los cuidados para obtener los beneficios de los nuevos tratamientos, algunos de los cuales, como los trombo líticos, deben iniciarse antes de las tres horas de inicio de los síntomas. Muchas víctimas niegan el inicio de los síntomas y la mayoría retrasan el acceso a la atención médica varias horas después del inicio de los síntomas, eliminando cualquier probabilidad de terapéutica innovadora. Se realizó un protocolo que incluye 7 pasos y que conforman la cadena de supervivencia y recuperación de los ACV, confeccionado por Hazinky: c.6.1. Detección Del inicio de los signos y síntomas del accidente cerebro vascular. Aquí tiene fundamental importancia la educación de la población en general, que es la que puede alertar al sistema de emergencias, en especial cuando los síntomas no son espectaculares o dramáticos. c.6.2. Despacho Activación inmediata del sistema médico de urgencias, instruyendo a las víctimas y a sus familiares en la forma de cómo activar el SMU tan pronto como detecten los primeros síntomas o signos del ACV. La gran mayoría de las víctimas no utilizan las ambulancias para llegar al hospital, ya que el contacto con un médico primario sólo retarda la llegada al servicio de emergencias y es lo menos recomendable. El transporte realizado por los familiares en autos o taxis, impide la notificación de preingreso al servicio 94

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de urgencias. En nuestro medio el contacto debe realizarse a través del Centro Control de Emergencias del Si.Pro.Sa, para que lo atienda un médico evaluador, que además pondrá a la familia o a la víctima con alguien que podrá proporcionar información de prearribo. El médico evaluador telefónico podrá instruir a los espectadores en las habilidades para salvar la vida, como el control de la vía aérea, la posición del paciente y la respiración de rescate, mientras una ambulancia va en camino. c.6.3. Entrega Transporte y tratamiento prehospitalario. Las metas del tratamiento prehospitalario de las víctimas con sospecha de ACV incluyen la rápida identificación del evento, el apoyo de las funciones vitales, el transporte rápido de la víctima al hospital que lo recibe y la notificación de preingreso, para ello se deben desarrollar programas de entrenamiento para las necesidades específicas de los pacientes con ACV en la fase prehospitalaria de la atención médica. Se deben desarrollar protocolos para guiar las acciones del personal sanitario prehospitalario. Existe una escala prehospitalaria del ACV desarrollada en Cincinnati que ayuda a identificar eficazmente a los pacientes con ACV. Esta escala valora tres hallazgos principales de exploración física: asimetría facial, debilidad motora del brazo y alteraciones del habla. Una vez que se sospecha del diagnóstico del ACV se debe minimizar el tiempo en el traslado. La presencia de un ACV agudo es una indicación de "recoger y transportar", porque hay un tiempo muy limitado para el tratamiento. Si es posible los equipos prehospitalarios deben establecer el tiempo de inicio de los síntomas, ya que este tiempo tiene implicancias para el tratamiento definitivo. La notificación rápida al personal del departamento de urgencias permite a dicho personal prepararse para la llegada inminente de cualquier paciente gravemente enfermo. Una vez que se diagnóstica un ACV, el tratamiento prehospitalario incluye el ABC de los cuidados críticos, es decir: VIA AEREA PERMEABLE, RESPIRACIÓN(ventilación y oxigenación) y CIRCULACIÓN Y LA MONITORIZACIÓN ESTRECHA DE LOS SGNOS VITALES. En otras medidas de apoyo, deben considerarse la colocación de vías venosas, control de las convulsiones, diagnóstico y tratamiento de la hipoglucemia. Los líquidos a usar son soluciones salinas isotónicas como solución fisiológica y Ringer lactato. Los líquidos hipotónicos están contraindicados. Se debe evitar la dextrosa al 5% y no están indicados los líquidos en bolos. c.6.4. Puerta Selección de un servicio de urgencias. Esto indica que la consulta neurológica no debe demorarse y volvemos al principio de llevar al paciente indicado, en el tiempo indicado al lugar indicado. c.6.5. Datos Valoración y tratamiento en el servicio de urgencias. El ABC de los cuidados críticos se aplica a los pacientes con ACV, pero hay que tener cuidado que el cuadro clínico de los pacientes con ACV puede variar rápidamente, por ello cuando el paciente llega a la emergencia se debe revalorizar el ABC y verificarlo frecuentemente. La valoración neurológica inicial debe practicarse lo más rápidamente posible. Es crucial obtener el tiempo 95

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exacto del inicio de los síntomas del ACV a partir de los familiares o de los presentes. LA VALORACIÓN NEUROLÓGICA INICIAL DE URGENCIA del ACV se enfoca a cuatro puntos claves: a) Nivel de conciencia. b) Tipo de ACV (hemorrágico vs. Isquémico). c) Localización del ACV (carotídeo o vertebro basilar) y d) Gravedad del ACV. Los pacientes con ACV pueden presentar fluctuaciones clínicas por lo que se deben realizar valo raciones neurológicas focales frecuentemente para detectar mejorías o agravamientos. En la mayoría de los casos el estudio definitivo para determinar si un ACV es hemorrágico o isquémico es la TAC sin contraste. Son muy pocas las enfermedades neurológicas no vasculares que causan inicio súbito de disfunción focal cerebral, que es la característica principal de los ACV. Pero si el paciente está en coma y no se dispone de una historia clínica relativa al curso de la enfermedad actual o si la evolución se agrava gradualmente en varios días puede estar presente una enfermedad neurológica no vascular. Entre ellos debemos tener en cuenta la siguiente lista de potenciales diagnósticos diferenciales: TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO/CERVICAL, MENINGITIS, ENCEFALITIS, ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA, MASAS INTRACRANEANAS(TUMOR, HEMATOMAS SUBDURAL, EPIDURAL), CONVULSIONES CON SIGNOIS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES(PARÁLISIS DE TODD), MIGRAÑA CON SIGNOS NEUROLÓGICOS PERSISTENTES, METABOLICOS(HIPERGLUCEMIA, COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO, HIPOGLUCEMIA), ISQUEMIA POST PARO CARDIACO, SOBREDOSIS DE FÁRMACOS. Entre los estudios diagnósticos de urgencia, que tienen por objeto establecer el ACV como la causa de los síntomas y signos del paciente, la TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA es el estudio diagnóstico más importante y el objetivo es tener la TAC en los primeros 25 minutos e interpretarla en los primeros 45 minutos de la llegada de la víctima al servicio de urgencias. No se deben administrar trombo líticos ni anticoagulantes hasta que la TAC haya descartado una hemorragia cerebral. La TAC debe realizarse sin contraste. La PUNCION LUMBAR puede revelar sangre en el LCR, en especial cuando la clínica sugiere fuertemente una hemorragia subaracnoidea y la TAC es negativa. La ELECTROCARDIOGRAFÍA puede revelar un infarto de miocardio reciente o arritmias como la fibrilación auricular como causa de un ACV embólico. La RADIOGRAFIA DE TORAX puede revelar cardiomegalia, edema pulmonar o aspiración. También pueden valorarse la BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA, RECUENTO DE PLAQUETAS, TIEMPO DE PROTOMBINA, DOSAJE DE GLUCOSA Y ELECTROLITOS, TIEMPO PARCIAL DE TROMBOPLASTINA. Se debe valorar inicialmente la saturación de oxigeno con OXIMETRIA DE PULSO y medir los GASES ARTERIALES. La RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA Y LA ANGIOGRAFÍA CEREBRAL SON ESTUDIOS DIFERIDOS. c.6.6. Decisión Tratamientos específicos del accidente cerebro vascular: - Cuidados Generales: el paciente con ACV tiene a menudo riesgo de aspiración y obstrucción de la vía aérea con hipo ventilación, por lo que es esencial mantener la adecuada oxigenación tisular. Se debe iniciar una vía IV con solución salina normal o Ringer 96

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lactato. Los valores moderadamente altos de glucemia en la urgencia no deben corregirse por el riesgo de hipoglucemia.. Si existe hipoglucemia severa de inicio se administra un bolo de dextrosa al 50%, por el contrario se administra insulina si la glucemia es superior a 300 mg%. Si está desnutrido o alcoholizado 100 Mg. de Tiamina Si existe fiebre antipirético, y SNG ante riesgo de aspiración. - Tratamiento de la Presión Arterial Elevada: las recomendaciones actuales se basan el tipo de ACV (isquémico o hemorrágico). Muchos pacientes tienen hipertensión arterial después del ACV, pero muy pocos necesitan de tratamiento de urgencia. En la mayoría de los pacientes la presión arterial disminuye espontáneamente al controlar el dolor, la agitación, el vómito y la PIC elevada. De hecho la terapia antihipertensiva puede disminuir la presión de perfusión cerebral y agravar el ACV, además la respuesta puede ser exagerada. - Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Isquémico: el tratamiento antihipertensivo se reserva sólo para los que tienen la TA marcadamente elevada, o que sean candidatos a terapia trombo lítica o que tengan indicaciones médicas como infarto agudo de miocardio, disección aortica, encefalopatía hipertensiva verdadera o insuficiencia ventricular izquierda. No administrar tratamiento con agentes orales a menos que la presión sistólica sea mayor de 220 mmHg o la diastólica sea mayor de 120 mmHg. NO SE RECOMIENDA NIFEDIPINA SUBLINGUAL. Si se utilizan fármacos parenterales se prefiere LABETALOL O ENELAPRIL. - Tratamiento de la Presión Arterial en el ACV Hemorrágico: aunque todavía hay cierta controversia la práctica más frecuente es iniciar con fármacos parenterales(labetalol, enalapril) cuando existen cifras un poco más bajas que si el ACV fuese isquémico: PA sistólica mayor de 195 mmHg, y PA diastólica mayor de 110 mmHg. Si los valores fuesen superiores a 230/130 mmHg, iniciar terapia con Nitro prusiato de Sodio(0.5 a 10 microgramos / minuto) o perfusión de NTG. - Tratamiento de las Convulsiones: son una complicación que puede poner en peligro la vida del paciente, pueden agravar el ACV y se deben controlar. Las BENZODIAZEPINAS (DIAZEPAM, LORAZEPAM) generalmente controlan las crisis, pero pueden causar depresión respiratoria. La FENITOÍNA Y EL FENOBARBITAL son fármacos de acción más prolongada. Para las convulsiones intratables o el estado de mal se debe usar el MIDAZOLAM Y EL PENTOBARBITAL. - Manejo de la Presión Intra Craneana: la hemorragia intracraneal u otras masas aumentan la PIC produciendo distorsión y compresión de estructuras cerebrales normales y cuando es muy elevada puede deteriorar el flujo sanguíneo cerebral y causar la muerte del paciente. La función del cerebro requiere de una presión de perfusión mayor de 60 mmHg, para asegurar un flujo sanguíneo normal. En el caso de un paciente con hemorragia intracraneal u otra causa de PIC elevada puede ser necesaria una PA más elevada para mantener una perfusión cerebral adecuada. Diversos trastornos pueden mantener una PIC anormalmente elevada. HIDROCE97

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FALIA, FIEBRE, HIPERGLUCEMIA, HIPONATREMIA, CONVULSIONES, SOLUCIONES HIPOTÓNICAS, LA POSICIÓN DE LA CABEZA, EL AUMENTO DE LA PRESION INTRATORACICA CAUSADA POR LAS ARCADAS, LOS VOMITOS, VENTILACIÓN CON PRESION POSITIVA, PRESIONES INSPIRATORIAS ELEVADAS, REFELEJO DE NAUSAE DURANTE LA INTUBACIÓN. Un paciente con PIC elevada puede agravarse rápidamente y llegar a la muerte encefálica. Hay que tener en cuenta que la descerebración y la dilatación pupilar bilateral, se dan antes que la muerte cerebral. El medio más rápido para disminuir la PIC en una emergencia es reducir la PCO2, mediante la intubación y la hiperventilación. El MANITOL se utiliza, pero es mejor dejar su uso para un neurólogo o neurocirujano que vaya a adoptar una conducta definitiva. La FUROSEMIDA Y LA ACETAZOLAMIDA TAMBIEN PUEDEN USARSE. Los BARBITÚRICOS pueden usarse en combinación con ASISTENCIA RESPIRATORIA MECANICA Y MONITOREO INTENSIVO DE LA PIC. Queda para considerar la DESCOMPRESION NEUROQUIRURGICA, OBVIAMENTE A CARGO DE UN NEUROCIRUJANO. Quedan para la discusión y que por supuesto no encuadran dentro de los alcances de este manual el uso de fármacos para terapia trombo lítica en el accidente cerebro vascular isquémico, ya que deben seguirse protocolos muy rigurosos en especial para las lla madas UNIDADES DE STROKE, y con personal multidisciplinario de médicos de urgencias, neurólogos, neurocirujanos, internistas, de enfermería, de farmacia y además de personal en el tratamiento prehospitalario con unidades de rescate adecuadas y con equipamientos y laboratorios, que en nuestro sistema público de salud todavía están en fase de formación. Lo mismo ocurre, aunque están más desarrollados los tratamientos específicos para los accidentes cerebro vasculares hemorrágicos, en especial el de la hemorragia subaracnoidea por rotura de un aneurisma, donde en el Hospital Ángel C. Padilla, en el Servicio de Neurocirugía se están resolviendo con elevado éxito los clipajes de los aneurismas, debido a que su personal y equipamiento está en el mejor nivel de la provin cia.

d. Cartilla de Manejo Inicial del Paciente Epiléptico d.1. Conceptos Generales Es un cuadro clínico caracterizado por la aparición brusca y repetitiva de fenómenos motores, sensitivos, sensoriales, vegetativos y/o psíquicos. Se acompaña generalmente de trastornos de la conciencia. Su causa se debe, por lo general, a descargas neuronales cerebrales, anormales.

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d.2. Cuadros Clínicos de Presentación mas Frecuente en Emergencias d.2.1. Crisis Convulsivas Generalizadas Tónico - Clónicas Aisladas Es el trastorno convulsivo más peligroso y, desde el punto de vista terapéutico, el que más rápida respuesta exige. Esto significa y comprende a las convulsiones generalizadas, que comprometen a todo el cuerpo, con pérdida de la conciencia. Si no se tratan en forma rápida y eficaz, estas pueden repetirse, seguidas de nuevas crisis y el paciente entrar en coma que, de persistir, puede ser fatal. A pesar de que no hay datos ciertos de que las crisis puedan dañar al cerebro, es razonable suponer que cada crisis grande provoque daño al mismo, por lo tanto cuanto, antes el paciente acceda a una terapéutica eficaz menor será el daño a recibir y más pronta será su recuperación. La amenaza para la vida más grave y común durante las crisis es el VOMITO SEGUIDO POR LA BRONCOASPIRACION de los contenidos gástricos, lo que ocurre frecuentemente antes que el paciente haya llegado a la sala de guardia. Además de esta complicación ocurre un fenómeno muy común durante la crisis que es la salivación aumentada (babeo) que, si ocurre con el paciente en una mala posición, puede llegar a obstruir las vías respiratorias. A todo ello debemos sumarle una actitud muy frecuente en la gente que asiste o presencia una crisis convulsiva: ES QUE EL PACIENTE SE VA TRAGAR LA LENGUA, lo que no ocurre jamás por razones de tipo anatómico; algo frecuente es que el paciente SE MUERDE LA LENGUA, LASTIMÁNDOLA, ENTONCES LA ACTITUD DE BUENA VOLUNTAD, QUE ES LA DE TRATAR DE SUJETAR LA LENGUA Y ADEMAS INTENTAR SACARLA HACIA FUERA DE LA BOCA, PARA QUE NO SE LA TRAGUE, TRAE COMO CONSECUENCIA ALGUNAS SITUACIONES MUY DESAGRADABLES Y HASTA FATALES, YA QUE POR UN LADO EL PACIENTE SE MORDERA AUN MAS LA LENGUA, INCREMENTANDO SU HERIDA Y SANGRADO; SI EN CAMBIO, SE HABIA LOGRADO INTRODUCIR LOS DEDOS, LO QUE SE LOGRARA ES QUE EL PACIENTE EN ESA ETAPA DE INCONSCIENCIA MUERDA LOS DEDOS DE LA PERSONA QUE ESTA TRATANDO DE AYUDAR Y, EN EL PEOR DE LOS CASOS, LA INTRODUCCION DE LOS DEDOS DARA COMO RESULTADO LA PRODUCCION DE MAS NAUSEA Y MÁS VOMITOS QUE, EN LA MAYORIA DE LOS CASOS, IRAN A OBSTRUIR MAS LAS VIAS RESPIRATORIAS Y PROVOCAR MAYOR ASFIXIA Y MAYOR RIESGO DE MUERTE. Por lo tanto la, ACTITUD INICIAL DURANTE LA CRISIS ES TENER EN CUENTA QUE, UNA VEZ INICIADA LA CRISIS, LA MAYORIA DE LAS VECES ESTA CEDE ESPONTANEAMENTE. Entonces, lo que se debe evitar son fundamentalmente las COMPLICACIONES DE LA MISMA:

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- Evitar los traumatismos a que se expone el paciente cuando cae. - Evitar la mordedura de la lengua. - Evitar la bronco aspiración. d.2.1.1. Evitar los Probables Traumatismos Merece la mayor atención el paciente que sufre de crisis antes de ser llevado al hospital, ya que existe la posibilidad de que se traumatice la cabeza, la espalda o el cuello. Además es común que el paciente pueda sufrir la luxación de uno o de ambos hombros y hay que tener en cuenta esta posibilidad antes de su rescate. Como la mayoría de los traumatismos craneales son consecuencia de caídas hacia delante, no son infrecuentes los traumas oculares con la introducción de cuerpos extraños. Se hace oblig atorio el examen del globo ocular. d.2.1.2. Evitar la Broncoaspiración Se había dicho más arriba que la causa más frecuente era la aparición de vómitos y/o secreciones por exceso de salivación, el paciente convulsivo NO DEBE SER NUNCA COLOCADO EN POSICION DE DECUBITO DORSAL (BOCA ARRIBA), SINO QUE DEBE SER COLOCADO DE COSTADO, y de ser posible con la cabeza ligeramente rotada hacia abajo, de manera tal que los vómitos y las secreciones escurran libremente por la comisura labial y no ocluyan las vías respiratorias. Una vez logrado lo arriba indicado, el paciente sera colocado comodamente en una camilla, convenientemente fijado y sujetado por cinturones a nivel de hombros, cadera y miembros inferiores, y sera muy conveniente la administración de oxígeno suplementario, con mascarilla, la que deberá ser sujetada por un paramédico acompañante y/o, eventualmente, por algun familiar. A partir de ese momento se deberá trasladar al paciente a un centro asistencial que cuente con médicos entrenados en emergencias, capaces de manejar vía aérea, asegurar la circulacion y saber usar medicaciones anticonvulsivantes de primera y segundas líneas al respecto, con capacidad para evaluaciones de laboratorio y otros examenes complementarios, además de contar con la posibilidad de tener que intubar al paciente para someterlo a una eventual asistencia respiratoria. Con esto se quiere decir que el paciente no debe ser llevado a cualquier lugar sino a aquel que disponga de la mayor cantidad de recursos humanos y tecnicos que sirvan para estudiar y, posteriormente, tratar las crisis. Llevar al paciente al lugar más cercano posible, sin tomar en cuenta lo antedicho, es casi una irresponsabilidad, ya que se perderá un tiempo precioso además de poner en grave riesgo la vida del paciente ya que, como no se inicio la terapéutica con medicacion específica, está proclive a repetir las crisis y entrar en un estado de mal epiléptico que es una verdadera emergencia neurológica, y pone en riesgo la vida del paciente.

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b.2.2. Tratamiento Farmacológico de las Crisis Convulsivas - Diazepam por vía endovenosa lenta, 2 miligramos por minuto hasta que cesen las crisis, estando alerta por la probable depresión respiratoria o la hipotension. Si hubiera disponoble, iniciar infusión endovenosa de fenitoína no más rápido que 50 miligramos por minuto, hasta un máximo de 18 miligramos por kilo de peso del paciente, teniendo cuidado con la bradicardia o la hipotensión que suelen aparecer a los 20 o 30 minutos de iniciada la infusión. Se insiste en la pronta derivación a un centro especializado en neurología. b.2.3. Tratamiento Farmacológico del Estado de Mal Epiléptico - Establecimiento de una vía aérea segura: cánula de mayo, intubación endotraqueal, etc. - Medición de la presión arterial: si hubiera hipotensión iniciar reemplazo de volumen o vasopresores. La hipertensión no ha de tratarse sino hasta que se controla el estado epiléptico - Administrar cuidadosamente 100 mg. con solución de dextrosa (1 mg/Kg). - Terminación del estado epiléptico: - LORAZEPAM: 0.05 a 0.2 mg/Kg, a una velocidad de 0.04 mg/kg/minuto. Típicamente, los adultos responden hacia una dosis total de 8 miligramos. - FENITOÍNA: 20 mg/Kg a más de 50 mg/minuto. - FENOBARBITAL: 10 mg/Kg, hasta 50 mg/minuto, aunque a estas dosis el paciente ya debería estar intubado. Si las crisis persisten, se transfiere el paciente a una unidad de cuidados intensivos y se intuba si todavía no se ha hecho. En dicha unidad de cuidados intensivos se pueden usar los siguientes esquemas: - ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE MIDAZOLAM: administrar 0.2 mg/Kg en forma rápida para mantener una infusión lenta de 0.1 a 2 mg/kg/hora hasta que cesen las crisis. - ADMINISTRACIÓN RAPIDA Y GOTEO DE PENTOBARBITAL: 12 mg/Kg a un ritmo máximo de 0.2 a 0.4 mg/Kg de peso / hora. Si sobreviene hipotensión es necesario usar volúmenes de líquido y vasopresores. b.2.3. Resumiendo Ante un paciente en crisis convulsiva, hay que imponer un cierto grado de autoridad, manteniendo el respeto hacia los eventuales observadores. Solicitarles permiso para actuar con rapidez, evitando las complicaciones de las crisis: TRAUMATISMOS, MORDEDURA DE LA LENGUA, OBSTRUCCION DE LAS VIAS AEREAS CON VOMITOS, SALIVACION EXCESIVAS Y/O CUERPOS EXTRAÑOS. Una vez estabilizado, realizar el traslado más rápido y cuidadoso al lugar más indicado, es decir, no el que quede más cerca, sino el mejor equipado que esté a menor distancia de donde se hace el rescate. 101

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e. Meningoencefalitis Síndrome Meníngeo e.1. Generalidades El sistema nervioso central está envuelto por tres membranas que son, de fuera a dentro, las siguientes: la duramadre, la aracnoides con sus dos hojas (parietal y visceral) y la piamadre. La duramadre es una membrana fibrosa, dura, resistente, que se encuentra tapizada, por dentro, por la hoja parietal de la aracnoides que se adhiere íntimamente a ella, denominándosela también paquimeninge, y los procesos inflamatorios localizados en dicha zona se llaman paquimeningitis. La piamadre es la membrana nutricia que recubre directamente el neuroeje, lle gando a todas las anfractuosidades que presenta la superficie de éste. Por fuera de ella se dispone la hoja visceral de la aracnoides, quedando entre ambas un espacio, denominado espacio subaracnoideo, por donde circula el líquido céfalo raquídeo. La pia madre y la hoja visceral de la aracnoides conforman las meninges blandas o leptomeninges y su inflamación se conoce como leptomeningitis o meningitis propiamente dicha. Las leptomeningitis son las que originan la serie de síntomas y signos que integran el síndrome meníngeo. La leptomeningitis repercute en el LCR, determinando un síndrome de hipertensión endocraneana y modificaciones en la composición histoquímica del mismo. La asociación de signos y síntomas de hipertensión endocraneana y endoraquídea a los cambios cito-bioquímicos del LCR, y a los fenómenos de irritación meníngea o la compresión de sus exudados sobre los elementos del SNC, da lugar al síndrome meníngeo. e.2. Síntomas y Signos - Cefalea: muy intensa, llegando a provocar expresiones de dolor en los pacientes. Junto a las contracturas constituye el elemento más característico del síndrome. - Vómitos: de tipo cerebral, en chorro. - Constipación: pertinaz. - Fotofobia: la luz provoca al enfermo una sensación molesta que lo obliga a cerrar los ojos. - Convulsiones: generalizadas o localizadas a la cara o a un miembro. Pueden sobrevenir al instalarse el síndrome o en el curso del mismo. - Hiperestesia Cutánea y Muscular: el enfermo no puede soportar, algunas veces, el menor contacto pues despierta reacciones dolorosas, otras veces no basta con provocar una excitación cutánea (pellizco), sino que hay que comprimir los músculos para comprobar la hiperestesia, siendo mejor observado dicho fenómeno en miembros inferiores. - Contracturas: constituyen uno de los elementos capitales del síndrome. Afectan a ciertos grupos musculares dando lugar a los diversos signos que se detallan a contin uación: 102

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- Rigidez de Nuca: se debe a la contractura de la musculatura de dicha zona. Se aprecia al intentar flexionar la cabeza observándose una gran resistencia que impide una flexión pasiva y que despierta dolor al mismo tiempo. Lo mismo puede observarse al intentar extender pasivamente la cabeza, y la rigidez puede ser tan acentuada que el enfermo adopte un posición de opistótonos. La rigidez de nuca es un signos de gran importancia y de aparición precoz en las meningitis agudas. - Rigidez del Raquis o Columna: la contractura de los músculos paravertebrales determina este signo: el enfermo no puede doblar el tronco. A veces la rigidez del raquis y de la nuca asociadas permiten levantar al sujeto por la cabeza, como si fuera una sola pieza. - Contractura de los Músculos de Miembros Inferiores: la contractura de los músculos flexores del muslo determina una flexión forzada de los MMII que, junto al decúbito lateral que guarda el enfermo, da lugar a una actitud denominada en "gatillo de fusil o escopeta". Hay quienes atribuyen esta actitud en gatillo de fusil a la hiperestesia de las regiones pubianas e isquiáticas, que constituyen una verdadera actitud antálgica. Esta contractura de los flexores del muslo se la puede revelar cuando está latente, buscando el signo de Kernig y los signos descriptos por Brudzinski, que tienen gran importancia dentro del síndrome meníngeo, por ser signos que pertenecen en propiedad a la irritación meníngea. - Signo de Kernig: hay dos maneras de explorarlo: una, estando el enfermo en decúbito dorsal, se pasa un brazo por detrás de su espalda y se trata de hacerlo sentar pasivamente, mientras que la mano que ha quedado libre se apoya sobre las rodillas del enfermo, tratando de oponerse a todo movimiento de éstas. Si al tratar de sentar al paciente éste flexiona las rodillas, pese a oponernos a dicho movimiento, existe un signo de Kernig; dos, estando el enfermo acostado se levanta uno de sus miembros por el talón y en forma extendida, y se verá que al llegar a cierta altura el paciente no puede mantener extendido su miembro inferior y flexiona forzosamente a nivel de la rodilla. - Signos de Brudzinski: estando acostado el enfermo se le flexiona con una mano fuertemente la cabeza, tratando de no provocar dolor, mientras que con la otra mano se le sujeta el pecho. En el sujeto afectado de meningitis se observa la flexión de las rodillas y, cuando se acompaña de dilatación pupilar, se llama signo de Flatau. - Singo de la Pierna Contralateral de Brudzinski: si estando el paciente acostado se le flexiona pasivamente la pierna sobre el muslo y éste sobre la pelvis, el miembro inferior del lado opuesto imita el mismo movimiento. - Contractura de los Músculos de la Pared Abdominal Anterior: a consecuencia de esta contractura, el abdomen está retraído y deprimido, originando el denominado vientre en batea. 103

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- Existen otras contracturas menos frecuentes como la de los músculos masticadores originando el TRISMUS, dando a la cara la facies de risa sardónica. - Raya Meningítica de Trousseau: es un fenómeno de naturaleza vasomotora, denominado dermografismo, que aparece como un fenómeno congestivo en forma de raya. - Otras manifestaciones: - Motoras - Oculares - Psíquicas - Vegetativas e.2.1. Examen de LCR Una vez realizado el diagnóstico clínico del síndrome meníngeo queda por confirmar su sospecha con el examen del LCR, el que se obtiene por punción lumbar. El LCR en un síndrome meníngeo presentará una serie de alteraciones en su cantidad, presión de salida, aspecto, composición química y citología, a lo que deberán agregarse, en los casos de enfermedades infecciosas, la presencia de gérmenes diversos. Todas aquellas alteraciones que encontremos en el LCR nos darán la causa del síndrome meníngeo. El examen del mismo suministrará el dato decisivo de la afección meníngea. e.2.1.1. Alteraciones Fundamentales - Cantidad: generalmente aumentada, lo que se revela por la tensión, que está por encima de lo normal, cuando puede mensurarse por medio de una equipo especial (raquimanómetro de Claude). - Aspecto: incoloro, turbio o purulento, xantocrómico o hemorrágico. - Composición Química: la albúmina está aumentada (hiperalbuminorraquia), habiendo además, en fases agudas, un aumento mayor para la fracción de las globulinas. La glucosa está disminuida (hipoglucorraquia), los cloruros están disminuidos o normales. - Citología: el recuento celular muestra elevaciones del número normal de ele mentos y alteraciones en su fórmula: pleocitosis con linfo o polinucleosis, glóbulos de pus y hematíes. - Bacteriología: se comprueba la presencia de gérmenes, en especial en las meningitis no tratadas y en fases muy agudas.

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- Hemorragia Meníngea: ya sea de origen traumático, o por sangrados de otro origen como las de la hipertensión arterial y la hemorragia subaracnoidea por la ruptura de un aneurisma arterial, generalmente ubicado en la base del cráneo, en el polígono de Willis. - Meningitis Serosas: con ese nombre se conocen inflamaciones agudas o subagudas de las meninges que ocasionan un síndrome meníngeo, pero con LCR claro, generalmente son secundarias a gripe, parotiditis, sarampión, y generalmente el LCR presenta hiperalbuminorraquia y linfocitosis, siendo de buen pronóstico. - Meningismos y Reacciones Meníngeas: son manifestaciones clínicas esbozadas del síndrome meníngeo, acompañadas de ligeras reacciones del LCR, y que acompañan a diversos procesos a veces infecciosos o por deshidratación - Meningitis Linfocitaria Benigna: su agente etiológico es un virus filtrable, y su tratamiento es por lo general sólo sintomático.

a.2.1.2. Causas más Frecuentes del Síndrome Meníngeo - Meningitis Agudas: la más grave es la producida por el meningococo, constituyendo la mayoría de las veces un cuadro séptico, que puede llevar a una falla múltiple de órganos y sistemas. - Meningitis Cerebrales Agudas a diversos Gérmenes: neumococo, estafilococo, estreptococo, hemophilus influenzae, etc: sus diagnósticos deben ser realizados en laboratorios equipados para tales casos. - Meningitis Subagudas: la más conocida y frecuente es la meningitis tuberculosa. 104

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Capitulo IV Traumatismo Maxilofacial a. Principios de Manejo de los Traumatismos Maxilofaciales a.1. Introducción Las fracturas y heridas faciales de los niños son especialmente interesantes por el riesgo potencial que poseen de condicionar efectos tardíos en el desarrollo definitivo de la cara: una deformidad facial postraumática puede ser el resultado no sólo del desplazamiento de los huesos producido por la fractura; sino también de la dificultad o detención del crecimiento originado por la lesión traumática. Un 60 % de pacientes pediátricos tiene otros traumatismos asociados, de ellos hay que considerar en todos los casos la posibilidad de fracturas de cráneo y columna cervical. Los signos y síntomas de estas fracturas craneales pueden estar enmascarados por reacciones emocionales dependientes del accidente (estados confusionales, desorientación, etc.). b. Traumatismo Facial Grave - Paciente Politraumatizado Salvo en pocos casos, los traumatismos faciales no son emergencias quirúrgicas, por lo que ante todo se deberá valorar sistemáticamente la presencia de: lesiones toracoabdominales, traumatismo cerebral, fracturas y heridas de tejidos blandos de las extremidades. El traumatismo facial grave aislado es infrecuente. La causa más frecuente son los accidentes de tráfico. El objetivo inicial del tratamiento es el mantenimiento de las funciones vitales. b.1. Control de la Vía Aérea - Retirar cuerpos extraños: En los niños pequeños las dimensiones de la tráquea y de la faringe son limitadas y por lo tanto pueden ser obstruidas con facilidad por coágulos, mocos, dientes, fracturas o cuerpos extraños. - Si es preciso traccionar la lengua con un tubo de Guedel, sutura o imperdible. - Si pese a lo anterior el paciente presenta cianosis, estridor, tiraje, "sed de aire", etc. es necesaria la INTUBACION. Si no se puede intubar plantear coniotomía o traqueotomía. b.2. Control de la Hemorragia Etiología: Arterias etmoidales, palatinas, maxilar interna, alveolar inferior, lingual. b.3. Tratamiento - Compresión Manual 107

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e. Fracturas Mandibulares e.1. Signos y Síntomas - Dolor espontáneo y/o a la movilización mandibular - Mala oclusión dental - Hematoma oral - Gingivorragia - Movilidad arcada dental - Asimetría facial - Ocasional anestesia labio inferior (Nervio dentario)

Taponamiento nasal anterior Taponamiento nasal anterior + posterior Intentar ligadura del vaso Ligadura uni o bilateral de carótida externa Control del Shock: Hipovolémico, traumático, etc.

c. Traumatismos de Tejidos Blandos c.1. Principios del Tratamiento - Recuperación de la Función. - Recuperación del aspecto estético habitual. El desbridamiento de los tejidos debe ser muy restringido. Se tratará de conservar a ultranza la máxima cantidad posible de tejido. Sólo se eliminarán aquellos tejidos que estén claramente desvitalizados. Se procederá a limpieza cuidadosa una vez anestesia da la herida. En muchos casos se procederá bajo anestesia general, aunque en algunos casos se podrá actuar bajo anestesia local troncular. La sutura debe ser muy meticulosa y se deben considerar las estructuras faciales clave: Nervio Facial y Conducto de Stenon. Los arrancamientos deben ser reimplantados inmediatamente siendo la nariz la estructura más frecuentemente afectada (Mordeduras de perro). El reimplante debe intentarse aunque no es frecuente el éxito. Los requisitos indispensables para este son: mínimo intervalo libre, adaptación limpia, pequeño fragmento con amplia superficie de contacto con el lecho, buena técnica quirúrgica. c.2. Etiología ACC. TRAFICO

VIOLENCIA FISICA

DEPORTES

OTROS*

50%

21%

15%

14%

* Caídas, mordeduras perro, golpes con juguetes, etc.

d. Fracturas Dentales y Dentoalveolares Las dividiremos en función de que afecten a la dentición temporaria o a la definitiva: - Dientes Temporarios Suelen producirse entre el año y los dos años cuando el niño empieza a caminar. Debido a la relativa blandura de la premaxila el trauma más frecuente es el desplazamiento de los incisivos superiores que pueden impactarse en la zona premaxilar, quedar fijos, desplazarse hacia la zona bucal o lingual, o ser arrancados. Si no se tocan, los dientes impactados suelen salir en las semanas siguientes y pueden alcanzar su desarrollo total entre 4-6 meses. - Dientes Definitivos 108

f. Fractura Naso-Orbitaria f.1. Definición Fractura que afecta al complejo naso-orbitario, constituido por los huesos nasales, apífisis ascendente del maxilar superior y etmoides. Suele asociarse a lesión del tabique nasal y, en ocasiones, a fracturas del seno frontal. f.2. Clínica - Edema - Equimosis en anteojos - Epistaxis - Ensanchamiento de la raíz nasal - Telecanto - Epífora - Enfisema subcutáneo f.2.1. Fractura Nasal - Epistaxis - Edema - Deformidad nasal - Crepitación - Movilidad - Dificultad respiratoria Las indicaciones para intervención quirúrgica son dificultad respiratoria y/o deformidad. g. Fractura Malar Se asocia a golpes directos. g.1. Clínica - Edema periorbitario - Equimosis 109

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- Diplopia (Inconstante) - Enfisema subcutáneo (Inconstante) - Anestesia territorio nervio infraorbitario - Deformidad (Hundimiento arco cigomático) - Escalón reborde orbitário - Limitación apertura bucal (Inconstante) La fractura malar se puede asociar a fractura del Suelo Orbitário, en estos casos las secuelas pueden ser diplopia permanente a la mirada superior (Por atrapamiento del contenido orbitário) y el enoftalmos.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

Clasificación topográfica herida grave de cuello

h. Herida Grave de Cuello h.1 Objetivo Delinear pautas de manejo del traumatismo penerante de cuello, especialmente cuando requiera implementar una estrategia quirúrgica, con uso racional de los métodos auxiliares de diagnóstico h.2. Definición Toda herida penetrante que atraviesa más allá del músculo cutáneo del cuello (platysma). El mecanismo traumático puede ser: herida de arma de fuego, de arma blanca o cuerpo extraño penetrante de cualquier naturaleza h.3. Manejo h.3.1. Para toda herida penetrante de cuello primero aplicar las normas de ATLS, prestando particular atención al manejo de vía aérea, ya que representa la condición que más compromete la vida en estos pacientes. Recordar que las heridas de cuello pueden estar asociadas a lesión torácica. h.3.2. Si la lesión de cuello se encuentra asociada a alguna de las situaciones enumeradas abajo, el paciente debe ser llevado a sala de operaciones inmediatamente para realizar cervicotomía exploradora: - Compromiso de vía aérea secundaria lesión de cuello - Hemorragia masiva - Hematoma expansivo h.3.3. Para el resto de los casos, con paciente estable, se debe evaluar si el músculo cutáneo del cuello ha sido penetrado, siendo fácil de determinar en caso de heridas cortantes . Para heridas incisas, ésta puede ser prolongada bajo anestesia local para visualizar directamente el m. platysma. En caso de encontrarse intacto, cerrar la herida - Si el m. cutáneo del cuello ha sido penetrado, se debe clasificar la herida según su localización.

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Zona I: Desde el estrecho superior de tórax hasta una línea horizontal a nivel del borde inferior del cartílago cricoides Zona II: Desde el borde inferior del cartílago cricoides hasta una línea horizontal a nivel del ángulo del maxilar inferior Zona III: Desde el ángulo del maxilar inferior hacia arriba, comprendiendo base de cráneo - Previo a la toma de decisión de la conducta quirúrgica a seguir, el paciente debe contar con: - Rx columna cervical: La prevalencia de fractura de columna cervical en estos pacientes es del 2%. De todas maneras debe considerarse que el mismo padece este tipo de lesión hasta que no se demostré lo contrario - Rx de Cráneo (frente y perfil): para evaluar localización de proyectil, trayecto, presencia de proyectiles secundarios, fracturas óseas, cuerpos extraños, enfisema subcutáneo, desviación de la tráquea, etc. - Para evaluar las estructuras afectadas se realizará un examen físico exhaustivo. Según los síntomas y signos positivos, se sospechará el órgano dañado: - Lesión vascular: sangrado activo, hipovolemia, shock, hematoma expansivo, ausencia o disminución de pulso radial, carotídeo, temporal superficial. - Lesión de vía aérea: salida de aire por la herida, hemoptisis (tos), enfisema subcutáneo - Aparato digestivo: disfagia, odinofagia, hematemesis - Sistema nervioso: 111

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-

Escala de coma de Glasgow (GCS) Motilidad (VII par), sensibilidad facial (V) Disfonía, dificultad para toser (X) Desviación de la lengua de la línea media (XII) Incapacidad de elevar el hombro (XI) Miosis, anisocoria, ptosis palpebral (simpático) Monoparesia, parestesia (plexo braquial, lesión raíces medulares)

- Las heridas ubicadas en Zona I y III, al ser de difícil acceso y por contener varios elementos nobles, primero deberán ser evaluados mediante métodos auxiliares de diagnóstico: - Angiografía (lesión vascular estable) - Tránsito esofágico (lesión digestiva) - Rinolaringofibroscopía (lesión faríngea, laríngea, traqueal, tercio superior y medio de esófago La conducta quirúrgica varía según los hallazgos - Las herida ubicadas en Zona II, al ser de más fácil acceso, se recomienda cervicotomía exploradora cuando el paciente presenta sintomatología. Si el paciente se encuentra asintomático, se evaluará con los métodos auxiliares de diagnóstico, realizando cervicotomía exploradora según los hallazgos.

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo IV: Traumatismo Maxilofacial

encuentran afectadas, se intentará reparar al menos una. h.4.3. Vía Digestiva Puede ser de utilidad la introducción de una SNG tipo K-11 e instilación de azul de metileno, con salida a través de la herida o de la cervicotomía exploradora. La conducta varía según el tiempo transcurrido: - Inmediata( antes 24 hs): sutura en dos planos más fijación de flap muscular (ECM) para proteger la sutura - Mediata: colocación de sonda tipo Nélaton con salida por contraabertura, con trayecto ascendente. Siempre que se sospeche lesión digestiva, se realizará tratamiento antibiótico profiláctico que cubra los gérmenes habituales de cavidad oral. h.4.4. Vía Aérea Se realizará laringotomía de urgencia o traqueotomía programada según el compromiso de la vía aérea. Puede utilizarse la herida para la introducción de tubo endotraqueal o cánula de traqueotomía. En lesiones severas es mandatorio la colocación de tubo en "T" de silastic (Montgomery).

Algoritmo para Manejo Inicial de la Herida Grave de Cuello

h.4 Tratamiento Específico Clásicamente las lesiones que se sospecha comprometan estructuras vasculares o digestivas son abordadas mediante incisiones longitudinales paralelas al borde anterior del músculo ECM, pudiendo prolongar hacia el tórax mediante esternotomía. Las lesiones de la vía aérea son accesibles mediante cervicotomía mediana vertical, con disección de planos superficiales, apartando o seccionando el itsmo tiroideo (ver traqueotomía - laringotomía) h.4.1. Lesión Carotídea Se intenta en primer lugar su reparación mediante sutura, anastomosis, interposición de vena o material protésico. La carótida externa siempre es posible ligarla. En cuanto a la carótida interna, la conducta depende de la edad del paciente y el estado neurológico. Si el paciente se encuentra en coma, descartando su origen por hipotermia, alcohol o intoxicación, considerando que sea consecutivo a isquemia cerebral, será recomendable la ligadura. En pacientes jóvenes, con circulación colateral suficiente (polígono de Willis), no presenta mayores inconvenientes. La tendencia actual es revascularizar, independiente del estado neurológico del paciente. En el caso de lesiones vasculares en zona III, debida a la inaccesibilidad de los vasos afectados, una alternativa será la embolización selectiva bajo control angiográfico. h.4.2. Venas Yugulares Todas la venas del cuello pueden ser ligadas. Si ambas yugulares interna se 112

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Capitulo V Urgencias Torácicas a. Atención Prehospitalaria del Traumatismo de Tórax El traumatismo de tórax, presente habitualmente en un paciente politraumatizados, merece un primer tratamiento realizado en el sitio del accidente o bien en un centro de atención primaria sin posibilidad de dar tratamiento definitivo. Inicialmente puede manejarse según el siguiente algorritmo:

Manejo Inicial ABC Trauma

Fracturas

Costales

Tórax Inestable

Hemotórax Neumotórax

Neumotórax Hipertensivo

Herida Abierta

Obstrucción Vía Aérea

Inmovilizar el Tórax ECG Transportarlo

Inmovilizar el segmento inestable y asegurarlo con cinta. Si esta inconsciente Intubarlo. ECG. Transportarlo

Drenaje Torácico. Si está inconsciente Intubar. Transportar

Drenar. En su defecto punzar según técnica. Evaluar reexpanción. Transportar.

Sellar herida con apósito en tres lados (ver). Buscar herida de salida. Monitorizar neumotórax hipertensivo. Inconsciente

Protocolo

de Tratamiento de vía aérea (ver). Transportar.

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b. Traumatismos Torácicos Dentro de este Capítulo retomaremos puntos tratados en otros Capítulos del libro (Atención Inicial, Vía Aérea, etc), con el fin de comprender al traumatismo torácico en conjunto de forma didáctica y no en la secuencia clásica del ABCDE. Lo primero que haremos será la valoración clínica inicial, en la cual se realizará en cuatro apartados en forma ordenada. b.1. Información sobre el Mecanismo Conocer desde el principio el mecanismo directo, abierto, indirecto, por desaceleración brusca, expulsión, y cómo se ha producido el traumatismo torácico, va a ser de gran ayuda. Como ya hemos visto anteriormente, ayuda a enfocar desde el prin cipio y descartar lesiones concretas y extremadamente graves, pudiendo, de esta forma, adelantarnos a complicaciones que pueden matar al paciente b.2. Exploracion Inicial Esta exploración, que debe de ser extremadamente cuidadosa y ordenada, se basa en parámetros muy fáciles de relizar y que dan una información muy acertada sobre las posibles lesiones intratorácicas asociadas: - Patrón Respiratorio: la exploración de tipo de respiración, dificultad, tiraje, retracción supraclavicular, informa sobre posibles obstrucción de la vía aérea superior o sobre la gravedad de las lesiones añadidas. - Simetría Torácica o asimetría tanto a la inspección como a la auscultación. Informa rápidamente sobre posibles hemo-neumotórax. Asociación de volet costal/tórax inestable; asociación de fracturas costales múltiples y lesión parenquimatosa asociada y, finalmente, sobre posibles heridas abiertas. - Dolor a la palpación y compresión torácica nos indicará sobre lesiones de la parrilla costal y esternón, así como la tolerancia clínica al mismo muy importante de forma evolutiva. - Enfisema Subcutáneo: es un signo de extraordinaria importancia. Su presencia, así como su localización a nivel de hemitórax, anterior, bilateral o a nivel de cuello, nos está dando la información fiable sobre si exite una lesión de la vía aérea a cualquiera de los niveles de traquea/laringe hasta nivel alveolar, y debe de ser valorado como tal. - Estado Hemodinámico: son importantes, no sólo la situación hemodinámica valorada por la frecuencia cardiaca y la presión arterial sistémica sino, también, la explo ración de un signo de gran importancia y extremadamente válido y la ausencia o la presencia de distensión de las venas yugulares en el cuello. La presencia de ingurgitación yugular es sugerente, no sólo de disfunción cardíaca, contusión, o incluso derrame pericárdico sino, sobre todo, de lo que nos indica, y en la primera complicación a descartar el neumotórax a tensión, que va a ser siempre un diagnóstico clínico.

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b.3. Lesiones Torácicas a Descartar de Forma Inmediata Basándonos en estos datos clínicos, que hemos explorado anteriormente, pasaremos de forma inmediata a descartar una serie de lesiones, que por su gravedad, pueden matar al paciente en cualquier momento. - Obstrucción de la Vía Aérea Superior: es la primera de las lesiones a descartar de forma inmediata; en caso de presentarse esta situación, la resolveremos mediante las técnicas de intubación traqueal habitual o por cricotiroidotomía. - Neumotórax a Tensión: se presenta y desarrolla generalmente en pacientes con ventilación mecánica; hay que recordar que, el diagnóstico de neumotórax a tensión es clínico, basado en datos respiratorios y hemodinámicos, no radiológico. Una vez detectado, debe ser drenado de forma inmediata sin esperar a radiología de urgencia. - Neumotórax Abierto: su gravedad depende directamente del tamaño del orificio en la pared torácica; el manejo inicial va a consistir, solamente, en sellar inmediatamente mediante apósitos que tapen el paso de aire por tres lados mientras se valoran otras lesiones y la cirugía. - Hemotórax Masivo: su presencia, más de 1500 ml, suele ser secundaria a traumas abiertos que lesionan vasos intercostales o mediastínicos; debe de ser tratado primariamente mediante drenaje torácico, restauración de la sangre perdida mediante cristaloides y concentrado de hematíes, y mediante técnicas de diagnóstico por imagen que aclaren su origen. De todas formas, e independientemente, la persistencia de sangrado a un ritmo superior a 200 ml hora es indicación de toracotomía urgente. - Torax Inestable: deberemos de tener en cuenta, lo antes posible, que el trastorno más importante que origina es la hipoxemia aguda y de presentación muy rápida en pacientes ancianos o con patología respiratoria previa. En estos casos no se debe de demorar la intubación y ventilación mecánica que deberá ser lo más precoz. - Taponamiento Cardíaco: ésta complicación es extremadamente rara en los traumatismos cerrados; sí se debe sospechar su aparición en cualquier traumatismo torácico abierto que curse con cuadro de shock, con o sin signos de hipertensión venosa. Ante la sospecha se debe proceder al drenaje mediante toracotomía de urgencias o punción pericárdica momentáneamente. b.4.Maniobras de Reanimacion y Estabilización Iniciales Se basan en los principios de la resucitación cardiopulmonar y soporte vital avanzado, que ya hemos extensamente explicado; repasando brevemente, tenemos: 1º- Apertura y permeabilización de la vía aérea mediante intubación traqueal, cuidando siempre la posibilidad del traumatismo cervical a la hora de hiperextender el cuello. La cricoidotomia o traqueostomía de urgencias se indicaría en los casos en que es imposible la intubación traqueal (ver Capítulo respectivo). 2º- Mantener la respiración; este Capítulo incluye tanto la oxigenación como la ventilación. Inicialmente se realizará mediante bolsas de ambú o respiradores portátiles, se tendrá en cuenta previamente el haber descartado un neumotórax a tensión. 3º- Mantener la hemodinámica del paciente, teniendo en cuenta inicialmente la 117

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causa más frecuente que es la hipovolemia, procediendo a la inserción de dos a más catéteres, al valorar el estado hemodinámico, se debe de descartar siempre la posibilidad del neumotórax a tensión mediante la inspección, auscultación y la presencia de ingurgitación yugular, procediendo de forma inmediata al drenaje mediante tubo torácico. La infusión de líquidos, que para nosotros resulta más adecuada la de cristaloides, concretamente el suero salino isotónico en la menor cantidad posible para mantener las cifras de presión arterial sistémica, ya que es bien conocida la relación y el agravamiento de una temida complicación en estos pacientes: el distrés respiratorio del adulto. 4º- Toracotomía: el manejo inicial en el área de Urgencias, hoy en día, tiene sentido y ha quedado relegado a las lesiones traumáticas penetrantes, tanto por arma de fuego como blanca que hagan sospechar lesión del paquete vascular mediastínico. Se debe de realizar siempre por un equipo quirúrgico entrenado. b.5. Cuadros Clínicos Una vez explorado el paciente, y descartadas o tratadas las lesiones potencialmente letales de forma inmediata y adecuada, pasaremos a hacer un recuento de las posibles estructuras torácicas que se han podido lesionar con motivo del traumatismo torácico, su forma de presentación y, en función de ello, el manejo diagnóstico y terapéutico de base o incluso definitivo del paciente. b.6. Lesiones Traumáticas Torácicas a Descartar b.6.1 Lesiones de Pared Torácica Incluye lesiones costales y de esternón. Son las lesiones mas frecuentes en este tipo de traumas. Las fracturas costales son un signo que debemos apreciar, sobre todo en su contexto, ya que su presencia, más allá de la lesión de pared, nos debe llevar a extremar los cuidados buscando las lesiones asociadas, generalmente pulmonares. Su ausencia en jóvenes y niños es frecuente, y muchas veces es sugerente de una lesión pulmonar severa teniendo que ser descartado el neumotórax. - Fracturas de las tres primeras costillas, se producen en traumas severos de gran energía, clásicamente asociada a lesiones de vía aérea principal y grandes vasos. - Fracturas costales de la 9ª a la 12ª, obligan a descartar lesiones abdominales acompañantes. La presencia de dos o más fracturas costales, en dos áreas de la parrilla costal, va a anunciarnos complicaciones graves como el tórax inestable y lesiones pulmonares subyacentes. b.6.2. Lesiones de la Cavidad Pleural La presencia de neumotórax va a detectar una pérdida de integridad en la vía aérea a nivel alveolar; siempre que éste sea bilateral, deberemos descartar una lesión tan grave como la rotura de traquea intratorácica o un bronquio principal. El hemotórax debe de ser valorado en tres vertientes, la causa que lo origina debe 118

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de ser siempre aclarada, su volumen y si es uni o bien bilateral. Deberemos establecer siempre su causa y volúmenes iniciales superiores a 600- 800 ml , así como los sangrados persistentes, después de la estabilización inicial van a ser sugerentes de lesión vascular intratorácica, desde una arteria intercostal hasta lesiones vasculares mediastínicas. b.6.3. Lesiones Pulmonares En este sentido las lesiones más frecuentes son las contusiones pulmonares que son un marcador muy fiel de gravedad y mal pronóstico, en el sentido de desarrollo de insuficiencia respiratoria. Las lesiones radiológicas muy precoces, visualizables ya en Urgencias, pueden ser sugerentes más de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo. b.6.4. Lesiones del Diafragma Son más frecuentes en heridas penetrantes de tórax; se localizan fundamentalmente en el hemidiafragma izquierdo. En los traumas cerrados implican un importante impacto de gran energía con aumento súbito de presiones intrabdominales; se suelen sospechar, desde el principio, por radiología simple. b.6.5. Lesiones Mediastínicas En forma de aire y, sobre todo, la presencia de posibles hematomas mediastínicos. Las imágenes radiológicas sugestivas de ensanchamiento-desplazamiento mediastínico, o bien el borramiento del botón aórtico o de la linea de la aorta descendente deben de ser investigadas de forma que se descarten lesiones vasculares a ese nivel. Las lesiones cardíacas son extremadamente raras en los traumas cerrados. b.7. Formas Clínicas de Presentación y su Manejo Específico En función de la gravedad inicial, y del predominio de los síntomas y signos anteriores, vamos a dividir el trauma torácico desde el punto de vista clínico en tres grandes grupos: b.7.1. Traumatismos de Pared Torácica. b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). b.7.3. Traumatismos Torácicos Asociado a Cuadro de Shock y Acompañado o no de IRA b.7.1. Trauma / Contusión de Pared Torácica Este tipo de trauma es, con mucho, el más frecuente; en el dominan el dolor torácico de tipo mecánico que se exacerba con los movimientos respiratorios y en los que la dificultad respiratoria es secundaria al dolor que producen los movimientos respiratorios de la caja torácica. El manejo clínico se realizaría en función de los siguientes aspectos: - Estado de Salud Previo: es muy importante conocer los antecedentes respiratorios del paciente, si padecía o noeste paciente de una enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), ya que en éstos pacientes la restricción respiratoria que impone el 119

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dolor junto con la dificultad para la expectoración, hará disminuir la capacidad residual funcional (CRF), con la consiguiente descompensación y desarrollo de una insuficiencia respiratoria crónica agudizada. En pacientes con insuficiencia cardíaca compensada la sobrecarga que impondrá la taquipnea y la polipnea puede, así mismo, aumentar la postcarga del ventrículo izquierdo y hacerlo fracasar. En los pacientes de edad avanzada, donde las fracturas costales son mucho más fáciles, lógicamente se suman varios de los factores antes expuestos. - Descartar Lesiones Asociadas: el segundo paso será descartar lesiones asociadas, bien a nivel pulmonar como contusiones mixtas, tipo tórax inestable y, por supuesto, lesiones pleurales tipo neumotórax, muy frecuentes en paciente con EPOC tipo enfisematoso o presencia de hemotórax que puedan plantear un patrón restrictivo sobreañadido. - Pauta de Analgesia: plantear la pauta de analgesia más eficaz y que ésta, a su vez, controle el dolor de la forma más adecuada. Los derivados morfínicos son de primera indicación en este tipo de dolor, lógicamente evitando cualquier tipo de depresión respiratoria. La pauta de un bolo de malbufina, seguida de perfusión contínua, es un pauta segura, eficaz y de muy fácil manejo. Otra alternativa, actualmente en desuso, es el bloqueo intercostal que constituye un buen método, pero hoy en día con la analgesia raquídea tipo epídural se consiguen excelentes resultados sin deprimir el reflejo tusígeno. Finalmente hay que descartar cualquier tipo de procedimiento de fijación externa, perfusión intrapleural, y se debe valorar la analgesia epidural. - Control y prevención de la descompensación respiratoria: la ventilación mecánica no invasiva constituye, hoy en día, una alternativa a la ventilación mecánica convencional sin los inconvenientes de la intubación traqueal. Este tipo de ventilación estaría indicada en pacientes con traumas de pared torácica con antecedentes tipo EPOC o insuficiencia cardíaca y, con esta modalidad, podemos evitar que fracasen la caja torácica, su musculatura respiratoria o incluso hemodinámicamente su poca disponibilidad frena su utilización. b.7.2. Traumatismos Torácicos que Cursan con Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). - Valoración del Origen de la IRA: un criterio que ayuda a valorar la etiopatogenia de esta IRA es la cronología o tiempo que tarda en aparecer. Infiltrados que aparecen ya al ingreso en Urgencias es más probable que se deban a mecanismos de aspiración de contenido gástrico u orofaríngeo, ya que el infiltrado radiológico de la contusión pulmonar no suele aparecer antes de las 6 horas. La IRA debe de ser tratada de forma precoz con intubación traqueal y ventilación mecánica. Desde el punto de vista hemodinámico, una vez estabilizado el paciente, no se deben de infundir liquidos en exceso, ya que está demostrado el empeoramiento del cuadro de forma evolutiva, estando relacionados balances positivos de líquidos, cristaloides y coloides con el desarrollo no sólo de síndrome de distrés respiratorio del 120

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adulto (SDRA), sino tambien con su mortalidad. La IRA secundaria al SDRA ocurre de forma multifactorial en estos pacientes y suele aparecer evolutivamente no antes de las 24-36 horas despúes del trauma. - Cuantificación de Lesiones Asociadas: las contusiones pulmonares graves que cursan con IRA se acompañan de forma casi constante de otras lesiones torácicas costales las más frecuentes, pero también pleurales y vasculares, que posteriormente analizaremos . La asociación de neumotórax suele ser habitual a trauma graves, el neumotórax a tensión debe de ser descartado en función de los criterios clínicos ya explicados. Ante la persistencia de fuga aérea en el drenaje torácico, de neumotórax bilateral, o la aparición de signos de colapso pulmonar en la radiología deberemos de descartar una lesion de la vía aérea principal, especialmente una disrupción o rotura tráqueo-bronquial. El lugar más frecuente suele ser el bronquio principal derecho a unos 2 cm de la carina. El hemotórax suele ser moderado y autolimitado en aquellos casos secundarios a lesiones pulmonares, y es un hallazgo habitual. - Características de la Ventilación Mecánica en la IRA Traumática: no existen criterios específicos para la ventilación mecánica postraumática; sin embargo, pensamos que son importantes dos aspectos. En primer lugar, la ventilación mecánica en estos pacientes no debe alcanzar valores elevados de presión en vías aéreas, ya que están asociados a aparición de barotraumas; éste factor es todavía más importante en el paciente traumático ya que, en muchas ocasiones, presenta neumotórax o bien presenta lesiones secundarias al trauma que lo van a favorecer de forma especial. Así mismo, podemos ver dificultada la resolución del neumotórax por persistencia de una fístula broncopleural por persistencia de fuga debido a altas presiones en vias aéreas. El otro aspecto, que nos parece importante resaltar, es la aplicación precoz de PEEP, aunque la aplicación precoz clínicamente no ha demostrado mejorar la mortalidad ni disminuir la incidencia de ARDS en pacientes con factores de riesgo; pensamos que el reclutamiento precoz de unidades alveolares cerradas por la hemorragia, o el edema, es muy importante y ayuda a la estabilización de la mecánica pulmonar. Así pues, de estos comentarios se deduce que recomendamos volúmenes corrientes inferiores a 10 ml/kg peso, PEEP precoz entre 5 y 12 cm H20 , junto con una sedación adecuada que evite que el paciente se desadapte del respirador. b.7.3. Traumatismo Torácico con Cuadro de Shock Acompañado o no de Insuficiencia Respiratoria La pauta de actuación a seguir debe de ser por orden: 1º- Descartar de forma inmediata el neumotórax a tensión. 2º- Descartar un hemotórax masivo, volumen superior a 1.500 ml, Rx portátil, drenaje inmediato mediante tubo torácico de grueso calibre, valoración de la autotransfusión del líquido drenado, así como las medidas de estabilización hemodinámicas habituales, mediante transfusión de cristaloides y concentrado de hematies. Independientemente de la causa, en un hemotórax en el que persiste un drenaje 121

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en cantidad superior a 200 ml / h se debe valorar la necesidad de toracotomía explo radora. 3º- Establecer la causa del cuadro de hemorragia. La pauta diagnóstica inicial debe de centrarse en descartar lesiones vasculares mediastínicas como causa del shock, por ejemplo, las lesiones vasculares suelen originar sangrados pleurales izquierdos, raramente derechos. La valoración inicial debe de descartarse con radiología portátil de tórax, lesiones mediastínicas en forma de ensanchamiento, desviación de estructuras como la tráquea o el esófago. Una vez sospechadas, deberemos pasar a técnicas diagnósticas por imagen que permiten, con mayor sensibilidad y especificidad, confirmar dicho diagnóstico y que a continuación exponemos. Los sangrados por lesiones de la arteria mamaria o intercostales son relativamente raros en los traumas cerrados y suelen relacionarse más con mecanismos penetrantes: heridas, drenajes torácicos, etc.; el manejo debe de ser quirúrgico. 4º- Descartar lesiones abdominales, pélvicas, focos de fracturas asociadas que sean responsables del cuadro de shock hemorrágico. b.7.4. Traumatismo Torácico con Sospecha de Lesiones de Grandes Vasos Mediastínicos Las lesiones de grandes vasos mediastínicos, y en especial de la aorta, son frecuentes hallazgos en las autopsias de pacientes que fallecen en el lugar del accidente y en cuyo mecanismo intervienen fuerzas importantes de aceleración-desaceleración. Se dice que el 90% de las roturas traumáticas de aorta (RTA) fallecen el el lugar del accidente, el 10% durante su traslado y sólo llega al hospital el 10% restante. Hay que resaltar que no todos los pacientes con este cuadro llegan en situación crítica, sino que muchos de ellos, inicialmente en las Urgencias, ingresan de forma relativamente estable y que la sospecha diagnóstica va a venir dada por datos del mecanismo del accidente y radiológicos rutinarios. El diagnóstico de RTA se va a basar en establecer un índice de sospecha importante según los siguientes supuestos: - Mecanismos del Trauma: desaceleraciones bruscas, caidas desde altura, expulsión del vehículo que originan una diferente desaceleracion del cayado, con la aorta descendente, originando la disrupción de la aorta a nivel del istmo, por debajo de la subclavia izquierda (90% casos), lugar donde se fija la arteria - No visualización del arco aórtico/aorta descendente en la Rx tórax. Hemotórax sin lesiones asociadas o en cantidad desproporcionada. Compresión o desplazamiento de traquea o esófago. Una vez sospechado este cuadro, pasaremos a descartar la lesión mediante técnicas de imagen más sensibles y más especificas; actualmente las utilizadas son tres: la tomografia computarizada (TAC) de alta resolución con contraste, la ecocardiografía transesofágica (ETE) y la aortografía.

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c. Manejo del Derrame Pleural NO Traumático Dentro de las consultas recibidas dentro de una unidad de emergencias médicas, una patología torácica relativamente frecuente es el derrame pleural de causa no traumática, la mayoría de los cuales podrán ser correctamente valorados y tratados en un servicio de guardia de mediana complejidad ( que cuente con servicio de radiologìa y laboratorio). c.1.El Correcto Diagnóstico y Tratamiento de un Derrame Pleural no Traumático Se deben seguir los siguientes lineamientos básicos: c.1.1 Anamnesis Cobra especial importancia ya que, en la gran mayor0237a de los casos, orienta un diagnóstico etiológico. Se debe investigar sobre todo la presencia de: - Signo-síntomatología de infección respiratoria baja - Antecedentes de Insuficiencia cardíaca congestiva o insuficiencia renal - Antecedentes de neoplasias conocidas - Derrames pleurales previos y el tratamiento que se instauró - Comorbilidades presentes - Ocupación del paciente (exposición a tóxicos) De lo antedicho inferimos que, las tres causas más frecuentes de derrame pleural no traumático son: el derrame secundario a insuficiencia renal o cardíaca, el paraneumónico y el paraneoplásico. c.1.2. Semiología - Semiología Pleural: observando la matidez del hemitórax correspondiente con su columna mate, disminución del murmullo vesicular, notando sobre todo la altura en el tórax que alcanza el derrame pleural. - Búsqueda sistemática de edemas periféricos o antecedentes del mismo en un período reciente - Tumoraciones palpables (en mujeres, es frecuente como causa de derrame paraneoplásico el cáncer de mama, y en el hombre el de pulmón y próstata). - Son signos de gravedad la presencia de taquipnea, cianosis, alteraciones de conciencia, ortopnea, uso de músculos respiratorios accesorios, etc. c.1.3. Radiología Constituye el mejor método de diagnóstico de un derrame pleural, aunque sólo con la semiología compatible, y ante un caso de urgencia con insuficiencia respiratoria severa derivada del derrame, se puede realizar su toracocentesis diagnóstica y eventualmente evacuadora. La radiología de tórax estándar es la telerradiografía de tórax de frente, en la cual observaremos el derrame pleural, su altura, la presencia de desviaciones mediastinales, si es uni o bilateral, presencia de patología pulmonar, etc. Según la altura que presente el derrame, se clasificará a los mismos en 123

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tres grados: I.- Su límite superior se encuentra por debajo del 4º arco costal anterior II.- Su límite superior se encuentra entre el 2º y 4º arco costal anterior III.- El límite superior excede el 2º arco costal anterior Si existiera duda, por incompatibilidad entre la clínica y la radiología, se puede recurrir a la radiografía posteroanterior de tórax con el paciente en decúbito lateral (con el lado a explorar hacia abajo) donde se podrá observar la presencia de pequeños derrames pleurales que quedan ocultos por la silueta del diafragma en una telerradiografía de tórax convencional. Esta radiografía es útil también para observar si un derrame pleural se encuentra libre o no. c.1.4. Laboratorio Nos referiremos acá sólo al laboratorio del líquido pleural en un contexto práctico. A nuestro criterio, todo derrame pleural no traumático sintomático o con causa no evidente, debe ser estudiado por lo menos físico-químicamente. Para su correcto diagnóstico y tratamiento es clave diferenciar los derrames pleurales que son trasudados y los que son exudados. Para ello, utilizamos una muestra extraida por toracocentesis (ver Capítulo respectivo), a la cual se le estudian los llamados criterios de Light: - Proteinas totales en líquido mayor a 0,5 del valor en sangre (o > a 3 gr) - LDH en líquido pleural mayor a dos tercios del máximo normal en sangre (valor que depende de cada mètodo de laboratorio utilizado) - Cociente de LDH entre líquido pleural y sangre mayor a 0.6. Todo derrame pleural que cumpla, al menos uno, de los tres requisitos se considerará exudado, de lo contrario estaremos ante la presencia de un trasudado. Mencionamos en la tabla siguiente las causas mas frecuentes de derrame pleural exudativo y trasudativos. Como vemos, la causa de los derrames Trasudados Exudados pleurales trasudativos son enfermedades Insuf. Cardiaca Paraneumónicos sistémicas que solo en forma secundaria acumu- Cirrosis Hepática Tuberculosis lan líquido en el espacio pleural, mientras que los Sind. Nefrótico Paraneoplásicos exudados son generalmente enfermedades que Diálisis Peritoneal Pancreatitis afectan al pulmón o a la pleura en forma directa. c.2.Tratamiento Presentaremos un algoritmo de tratamiento inicial de un derrame pleural no traumático:

c.2.1. Tratamiento Inicial de los Derrames Paraneumónicos El propósito de esta guía es establecer criterios para evaluar el riesgo de pobres 124

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Derrame Pleural

Anamnesis - Semiología Toracocentesis Diagnóstica (Light)

Trasurado

Exudado

Sintomático

Sintomatología

NO

SI

Tratamiento Enfermedad de Base

Toracocentesis Evacuadora – Internación – Trat. De Enfermedad de Base

Inf. Respiratoria

Algorritmo de manejo de los derrames paraneumónicos

Disnea

Toracocentesis EvacuadoraInterconsulta Neumolológica

resultados en el manejo de los pacientes con derrames paraneumónicos (DPN), y hacer recomendaciones para el manejo de los pacientes con DPN y diagnóstico de neumonía bacteriana; se excluyen aquellos DPN que complican al trauma o post-operatorios, o derrames quilosos. Los DPN se descubren en hasta el 57% de los pacientes hospitalizados con neumonía bacteriana. Algunos DPN se solucionan sólo con tratamiento de la neumonía basal y no requieren terapia especifica; otros deben ser tratados con algún procedimiento quirúrgico. Si no se realiza de esa forma, se obtiene: - Una hospitalización prolongada - Evidencias de sepsis - Aumento de la morbilidad y mortalidad - Riesgo aumentado de secuelas respiratorias El manejo inicial de los pacientes con DPN incluye la búsqueda del derrame y, una vez evidenciado, la realización de una toracocentesis diagnostica. Con el fin de obtener muestras para estudio fisicoquímico y bacteriológico, el derrame pequeño que no se ve en una telerradiografía de tórax se estudia mejor mediante una radiografía en decúbito lateral. Los factores de riesgo a analizar en un paciente con DPN se basarían en tres variables: 125

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- La Anatomía del Espacio Pleural - La Bacteriología del Líquido Pleural - La Bioquímica del Líquido Pleural Anatomía Espacio Pleural: se lo divide en: A0: derrame mínimo, libre, menor a 10 mm en Rx en decúbito lateral A1: pequeño a moderado, libre, entre 10 mm y ½ hemitórax A2: grande y libre, o loculado, o engrosamiento de pleura parietal. Bacteriología del Líquido Pleural Bx: cultivos y gram. desconocidos B0: cultivos y gran negativos B1: cultivo o gram positivos B2: pus ph Líquido Pleural Cx: pH desconocido C0: pH > 7.20 C1: pH < 7.20 Con esto lo ubicaremos en la siguiente tabla a un DPN en alguna de las cuatro categorías. Para obtener la categoría nos fijaremos en cual de los tres parámetros es el que se ubica en la categoría más alta, y ella será la categoría definitiva del paciente. Por ejemplo, un paciente A0, B2, C0 es categoría Pleura Bacteriol Quimica 4, uno A2, B0 y C0 es categoría 3, y así suce- Categ ogia sivamente. 1 2 3 4

A0 A1 A2

Bx B0 B1 B2

Cx C0 C1

c.2.2. Recomendaciones de Tratamiento La presencia de DPN debe ser considerada y buscada en todos los pacientes con neumonía bacteriana. La categoría I y II no requieren drenajes, su evolución suele ser favorable con tratamiento médico adecuado. En los pacientes con categoría II, si el derrame aumenta o las condiciones clínicas desmejoran (pero sigue en esta categoría) puede tener valor el uso de la toracocentesis evacuadora seriada. El drenaje pleural es el tratamiento recomendado para las categorías III y IV, aunque esta presente la necesidad de una segunda intervención, por lo que, luego del tratamiento inicial de urgencias (tema de este manual), se requiere interconsulta quirúrgica especializada. El uso de fibrinolíticos (prohibitivos en nuestro medio), la cirugía torácica videoasistida y la cirugía son pautas aceptables de manejo de las categorías III y IV.

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d. Manejo del Neumotórax Espontáneo El neumotórax espontáneo ocurre en la ausencia de trauma torácico. Lo podemos dividir en dos grandes grupos: d.1. Neumotórax Primario: los cuales ocurren en pacientes sin clínica de una alteración pulmonar d.2. Neumotórax Secundario: ocurre en aquellos pacientes que tienen una enfermedad pulmonar de base; la mayoría de las veces son pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. En la urgencia debemos definir tres términos para plantear un protocolo de tratamiento del neumotórax espontáneo: - Tamaño del Neumotórax: si bien lo podemos cuantificar de distintas formas, en la urgencia podemos adaptar la clasificación americana que establece un tamaño basado en la distancia entre la cúpula torácica y el vértice pulmonar; así definimos como pequeños neumotórax cuando dicha distancia es menor a 3 cm, grandes neumotórax cuando dicha distancia es mayor. En los casos de recidivas, si existen neumotórax con adherencia pulmonares parciales, se tomará la mayor distancia presente entre la pared y el pulmón, aunque no sea el vértice. - Paciente Estable: llamaremos pacientes estables a los que tienen una frecuencia respiratoria menor a 24 por minuto, frecuencia cardíaca mayor a 60 y menor a 120 por minuto, presión arterial normal, saturación mayor a 90% respirando aire ambiente, y que el paciente puede hablar con claridad oraciones completas entre respiraciones. - Paciente Inestable: será todo paciente que no cumpla cualquiera de los requisitos para considerarlos estables. A continuación presentaremos los lineamientos de tratamiento en las distintas situaciones planteadas: d.1. Neumotórax Espontáneo Primario En todos los casos, el primer procedimiento es una teleradiografía de tórax (de preferencia en espiración forzada), evaluando el tamaño del neumotórax y verificando la estabilidad del paciente. Así tenemos: - Pacientes estables con pequeños neumotórax: los mismos pueden observarse en el departamento de emergencias por 3 a 6 horas, si una nueva radiografía de tórax excluye la progresión del neumotórax pueden ser dados de alta. Si el seguimiento no se podrá realizar por distancia (condición socioeconómica u otro factor), puede evolucionarse en el departamento de emergencia. Se realiza un seguimiento del neumotórax con radiografía seriadas cada 12 o 24 hs, tantas veces como sea necesario hasta que se observe la resolución del neumotórax. En este subgrupo de pacientes no esta indicada la aspiración simple del neumotórax o la colocación de drenaje pleural a menos que el neumotórax aumente. 127

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- Pacientes estables con un gran neumotórax: los mismos se hospitalizan y se debe reexpandir el pulmón, lo cual se hará mediante un catéter especial de 14 French (Neumothorax Set o similar) o con un tubo de drenaje pleural de 16 F o 22 F. El catéter se une a una válvula de Heimlich o una campana de drenaje pleural con sello de agua. El drenaje se deja en su lugar hasta que el pulmón se expande hasta la pared torácica y se resuelve la fuga aérea. Si el pulmón falla en expandir rápidamente, se aplicara succión a la campana. - Pacientes inestables con gran neumotórax: estos pacientes se hospitalizarán y se colocará, en todos los casosn un drenaje pleural tipo 16F. Puede colocarse un catéter mas grande si el paciente requerira ventilación con presión positiva o si se sospecha una fuga aérea grande. Se utiliza siempre un sistema de sello de agua, inicialmente sin succión, pero ante la ausencia o tardanza de expansión pulmonar se aplicará succión. d.1.1. Extracción del Drenaje Pleural Se deberá extraer el drenaje pleural cuando nos aseguremos que el pulmón ha expandido y que no existe aeroragia. Se tomará una radiografía de tórax para evaluar la cavidad pleural luego de la inexistencia de fuga aérea. La radiografía de tórax se tomará luego de 12 hs de la última evidencia de salida de aire; si ésta se encuentra bien, se procederà a sacar el drenaje pleural. d.1.2. Aerorragia Persistente Quedará establecida luego de 4 días de pérdida aérea prologada. Se evaluará al paciente para cirugía para cerrar la pérdida de aire y realizar un procedimiento de pleurodesis para evitar la recurrencia. La cirugía por videotoracoscopía es la mas indicada. No se recomienda el uso de tubos de drenaje pleural, accesorios o broncoscopía para procurar tratar la aerorragia. En aquellas circunstancias especiales donde la cirugía se halle contraindicada o el paciente la rechace, se podrá utilizar la pleurodesis química, la cual se podrá realizar con doxiciclina o talco a través del drenaje, aclarando que es una medida de excepción y no la mejor opción, con numerosos fallos en el tratamiento. d.1.3. Prevención de la Recurrencia No esta indicado, en el primer episodio de neumotórax espontáneo, la realización de un procedimiento para prevenir las recurrencias, reservándose el mismo para el segundo episodio. Existen situaciones laborales o recreacionales de importancia. Así, la presencia de un paciente aviador o buceador u otra situación especial (vivir en zona remota, viajes largos frecuentes, etc), deben ser consideradas para hacer el tratamiento quirúrgico definitivo en el primer episodio de neumotórax espontáneo. El tratamiento de elección es la videotoracoscopía, con bullectomía y pleurodesis abrasiva limitada a la mitad superior del hemitórax. d.1.4. Segundo episodio En este momento esta indicado el tratamiento mediante cirugía, siendo preferible 128

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la videotoracoscopía, aunque se considera adecuada una toracotomia oligotraumatica con bullectomía y pleurodesis por abrasión mecánica de la mitad superior de lapleura parietal. d.2. Neumotórax Espontáneo Secundario El tratamiento del neumotórax espontáneo secundario comienza con una radiografía de tórax de frente para evaluar el tamaño del neumotórax, y se evaluará la estabilidad del paciente. Según estos dos parámetros tendremos: - Pacientes estables con neumotórax pequeños: los pacientes se hospitalizarán en todos los casos y se colocará un drenaje pleural de tamaño pequeño (14 a 22F). Se halla contraindicada la observación de estos pacientes. - Pacientes estables con neumotórax grandes: se hospitalizarán, y se colocará un drenaje pleural (16 a 22F), el cual puede conectarse al sistema valvular o sello de agua. No deben ser remitidos a cirugía hasta que se compense con un drenaje pleural. - Pacientes inestables con neumotórax de cualquier tamaño: se hospitalizará al paciente, de preferencia en cuidados críticos. No se debe realizar cirugía mientras el paciente no esté clínicamente estable. Se colocará un drenaje pleural de tamaño grande (24 a 28F), sobre todo por la alta proporción de estos pacientes que requerirán ARM. El drenaje se conecta a sistema bajo agua con o sin succión. d.2.1. Prevención de las Recurrencias Debido al gran porcentaje de recurrencias de un neumotórax secundario, tratado solamente con drenaje (y de un alto porcentaje de muertes asociados con el mismo), se recomienda el tratamiento quirúrgico definitivo. Para ello es recomendable la videotoracoscopía (aunque resulta aceptable el tratamiento por una toracotomía oligotraumática). Se realiza bullectomía y pleurodesis con abrasión o pleurectomía de la mitad superior del tórax. d.2.2. Aerorragia Persistente En pacientes con drenaje pleural, y aerorragia prolongada que habían rechazado inicialmente la cirugía, se los observa por 4 días; al quinto debe ser urgido a aceptar la intervención. Si no aceptan la cirugía, o ésta se halla contraindicada, se puede realizar pleurodesis química con doxiciclina o talco. d.2.3. Extracción del Drenaje Pleural Para los pacientes que tienen un drenaje pleural sin haber aceptado la cirugía, el manejo del drenaje pleural es igual que para el primer episodio. d.2.3. Imagenología La obtención de una TAC de tórax es aceptada para el manejo del neumotórax espontáneo secundario, durante el manejo de la vía aérea o para planear una intervención quirúrgica. Se expondrá a continuación los algoritmos de tratamiento de los neumotórax espontáneos:

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1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO PRIMARIO

1. NEUMOTÓRAX ESPONTANEO SECUNDARIO

Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente

Pequeños / Estables 1.-Observación 2.- InternaciónObservación

Grandes/Estables 1.- Internación

3-6 hs – Rx, si no progresa, alta, control ambulatorio cada 12 o 24 hs

Hospitalización Drenaje 14 o 16F

Inestables Int. Cuidados Críticos

Hospitalización Drenaje 16-22F

Valoración del neumotórax y estabilidad del paciente

Pequeños / Estables 1.- Internación 2.- Drenaje Pleural

Drenaje < 14F or 1622F

Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 12 hs Extraer drenaje Alta

Se detiene

Aerorragia prolongada mayor a 4 días

Tratamiento Quirúrgico

Inestables 1.-Internación Cuidados Críticos

Drenaje 16-22F

Drenaje 24-28 F

C/S succión, campana o Heimlich. CIRUGIA

C/S succión, campana o Heimlich

1.2.3.4.5.-

Grandes Estables 1.-Internación

Para los que no aceptan la cirugía 1.2.3.4.5.-

Sin aerorragia Detener succión Rx tórax a las 24 hs Extraer drenaje Alta

Se detiene

Aerorragia prolongada mayor a 5 días

Tratamiento Quirúrgico

e. Infecciones Respiratorias Bajas Neumonéas de la Comunidad en Adultos (NAC) e.1. Definición Infección del parenquima pulmonar producida por microorganismos de adquisición extrahospitalaria. Grupo I: manejo ambulatorio (menores de 55 años sin comorbilidad) Grupo II: manejo ambulatorio o en internacion (mayores de 55 años y/o comorbilidad) Grupo III: internacion en terapia intensiva (pacientes con NAC severa)

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e.2. Agente Etiológico Habitualmente desconocido en el momento de iniciar la terapéutica antibiótica; por ello, el tratamiento inicial es generalmente empírico, basado en la edad del paciente, comorbilidades, severidad de la infección al iniciarse la infección y epidemiologia. Comorbilidades: diabetes mellitus insuficiencia renal crónica, insuficiencia cardíaca, hepatopatía crónica, epoc. Inmunocomprometido severo: por HIV/sida, inmunosupresion por transplante de órganos, neoplasias oncohematologícas, colagenopatías, etc. e.3. Criterios de Internación Internar a los que presenten 2 o más de los siguientes 10 criterios: - Asociación (2 o más) de estas situaciones: edad mayor de 55 años, comorbilidades, alcoholismo, compromiso inminológico severo, internación por neumonía el ultimo año. - Taquipnea mayor de 30 /min. - Hipotensión arterial (menor de 90/60) - Mala mecanica respiratoria (tiraje, movimiento paradojal toracoabdominal) - Trastorno del sensorio. - Serio trastorno deglutorio que sugiera claro mecanismo aspirativo. - Complicaciones infecciosas a distancia y supuraciones (empiema, pericarditis) - Alteraciones radiológicas indicativas de severidad (compromiso de más de un lóbulo, cavitación, aumento del infiltrado mayor al 50% con respecto a la radiografía previa). - Alteración grave de los análisis : paO2 < 60mmhg o paCo2> 50mmhg con acidosis, respirando fio2 0,21. Leucopenia (< 4.000/mm3) o leucocitosis (> 30.000 /mm3); urea > 50mg %; hematocrito < 30%. - Inseguridad en el cumplimiento del tratamiento por razones socioeconómicas o psiquiátricas. e.4. Neumonía Severa Cuadro grave, habitualmente con insuficiencia respiratoria aguda y necesidad potencial o concreta de asistencia respiratoria mecánica u otra condición de gravedad que se justifique la internación en terapia intensiva. Se caracteriza por alta mortalidad, frecuencia alta de basilos gram (-), tratamiento antibiótico de máxima. e.4.1. Criterio de Internación en Terapia Intensiva - Hipotesión sostenida que requiere el uso de drogas vasopresoras y/o monitoreo hemodinámico, shock, sepsis o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica. - Falla multiorgánica con alternación de la función renal, neurológica, cardíaca y hepática definidas por: Función renal: oliguria , urea > 50 mg % o necesidad de diálisis 132

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Neurológica: score de Glasgow < 10 Función cardíaca: >140 / min. T.a. < 90 / 60 mmhg. Función Hepática: test de función alterados - Taquipnea > 35 / min. y/o alguno de los siguientes: alternancia toraco-abdominal, uso de musculos accesorios, tiraje intercostal - Hipoxemia grave: pa02 / fi02 < 30 y/o hipercapnia ( PaCo2 > 50 con asidosis aguda ). - Secreciones abundantes con tos infectiva - Compromiso extrapulmonar grave: meningitis , pericarditis - Descompensación aguda grave de enfermedades preexistentes (acidosis diabética, epoc, insuficiencia cardíaca , hepática, etc) e.4.2. Métodos Diagnósticos: - Radiografía de tórax ( rx/tx): información anatómica - Exámenes microbiológicos y serológicos: identificación del agente eitiológico - Esputo: examen bacteriológico directo, cultivo y antibiograma. Identificación de Baar antes sospecha de TBC que se presenta como NAC - Hemocultivos - Líquido pleural - Métodos invasivos de diagnóstico bacterilógico (fibroncoscopía con lavado bronquial o broncoalveolar más cepillado protegido, punción pulmonar), reservados para casos especiales de inmunocompromiso severo, falla teraupetica, NAC severa que ingresa a ARM - Laboratorio: evaluación de la condición general del paciente. - Hemograma completo, eritrosedimentación, glusemia y urea (laboratorio básico). De ser necesario, ionograma plasmático, prueba de fusión hepática - Gases en sangre arterial, para los que requieren internacion en terapia intensiva - Ante sospecha de HIV, incluir serología Ante paciente con diagnóstico clínico de NAC, un mínimo de test diagnóstico no pueden ser omitidos (opcion mínima). Otros serán utilizados de acuerdo a las posibilidades (sumado a los anteriores conforman la opcion máxima). Grupo 1 - Opcion mínima: rx tx frente - Opcion máxima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, bacteriología de esputo Grupo 2 - Opcion mínima: rx tx frente y perfil , laboratorio básico, y bacteriología de esputo - Opcion máxima: la anterior mas hepatograma y exámenes microbiológicos (esputo, hemocultivos, líquido pleural) Grupo 3 - Opcion mínima: rx tx frente y perfil, laboratorio básico, hepatograma, 133

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ionograma, gases en sangre y exámenes microbiológicos. - Opcion máxima: lo anterior mas métodos invasivos. e.4.3. Evaluación General 72 horas después, comprende evaluación clínica, radiológica y laboratorio. Grupo 1 - Mantiene criterios de manejo ambulatorio: control cada 7 días. 2º semana: rx tx y laboratorio básico. Alta con rx tx normal. - Criterios de internación: (ver criterios de internación) Grupo 2 - Mantiene criterios de manejo ambulatorio: ver item manejo ambulatorio - Internado: evaluar criterios de alta hospitalaria Grupo 3 - Evaluar criterios de internación en sala comun (ver item criterios de internación) e.4.4. Criterios de Alta - A las 72 hs, ante la mejoria clínica, desaparición de la fiebre y descenso de glóbulos blancos, considerar antibiótico oral. - Al 4º dia, alta hospitalaria si no presenta ninguno de los 10 criterios de internación (ver criterios de internación) e.5. Tratamiento Empírico Inicial en los Tres Grupos de Pacientes Grupo 1: pacientes menores de 55 años sin comorbilidades (manejo ambulatorio). Microorganismos "blanco": más frecuentes: streptococcus pneumoniae y mycoplasma neumoniae. Virus respiratorios: chlamidia neumoniae, hemophilus influenzae. Otros: chlamidia psittaci, coxiella burnetti. Fuerte sospecha de etiología bacteriana: - Amoxicilina 1 gr. cada 8hs 10 días - Cefuroxime axetil 500mg. C/12 hs 10 días - Amoxicilina / clavulanico 1g/250mg c/8hs 10 dias - Fluoroquinolonas de 4º generación: Levofloxacina Sparfloxacina Gatifloxacina Moxifloxacina Menor de 40 años, sospecha de gérmenes no bacterianos: - Macrólido: Claritromicina 500mg cada 12 hs 10 días Azitromicina 500 mg cada 24 hs 5 días Roxitromicina 300 mg cada 24 hs 10 días 134

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- Doxiciclina:100mg c/12 hs 10 días - Fluoroquinolonas de 4º generación 10 días Grupo 2: pacientes mayores de 55 años y o comorbilidades: manejo con internacion (aplicar "criterios de internacion") o ambulatorio. Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae, staphylococcus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoneae), disminuyen en importancia los atípicos mycoplasma, chlamidia, legionella. Esquema Empírico Inicial Sugerido (parenteral) - Ceftriaxona 1 gr. cada 24 hs - Cefotaxima 1 gr. cada 8 hs. - Ampicilina / sulbactam 1,5 gr. cada 8hs. - Amoxicilina / clavulanico 1,2 gm. cada 8 hs. - Fluoroquinolonas de 4º generación (sola) - El agregado de macrólidos o doxiciclina se reserva para NAC con infiltrados bilaterales y alta sospecha de gérmenes atípicos. - Ante claro mecanismo aspirativo, considerar el agregado de metronidazol 500 mg. cada 8hs., u ornidazol 1 gr. cada 24hs., o clindamicina, ó usar beta lactámicos con inhibidor de beta lactamasa para cubrir gérmenes anaerobios. Grupo 3: paciente con NAC severa: manejo con internación en terapia intensiva (aplicar "criterios de NAC severa"). Microorganismos "blanco" streptococcus pneumoniae, haemophilius influenzae, staphylococucus aureus, bacilos gram (-) (ej. Klebsiella pneumoniae, pseudomona aeruginosa) atípicos (mycoplasma, chlamydia, legionella). Esquema empírico inicial sugerido (parenteral, combinación de antibióticos) - Ceftriaxona o cefotaxima + quinolona (ciprofloxacina) + macrólido 1gr. 200 mg. cada 12 hs - Imipenem o meropenem + macrólido 500 mg. cada 8hs. - Ceftazidima + vancomicina + macrólido 1gr.cada 8 hs + 1gr. cada 6 hs. - Ante claro mecanismo aspirativo considerar el agregado de antibióticos para cubrir germenes anaerobios.

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Capítulo VI Urgencias Abdominales

a. Traumatismo de Abdomen El diagnóstico de los traumatismo de abdomen, y el tratamiento de las lesiones determinado por los mismos, es de vital importancia debido a que gran numero de muertes post traumáticas factibles de ser prevenidas, son debidas a lesiones de vísceras abdominales no detectadas. En el manejo inicial del politraumatizado no busca el diagnóstico del órgano lesionado, pero sí la posibilidad de una laparotomía urgente. a.1. Clasificación - Traumatismo Cerrado: donde el agente traumático no produce la ruptura del tegumento que recubre el abdomen. - Traumatismo Abierto: cuando la acción de un cuerpo extraño produce la efracción de los tegumentos que recubre el abdomen. Se subdivide en: Penetrante: con apertura del peritoneo. No penetrante: sin apertura del peritoneo. a.2. Anatomía El abdomen contiene los principales órganos de los sistemas digestivo, endócrino y urogenital. Limitada por : - Arriba: diafragma. - Abajo: huesos pélvicos. - Adelante: pared abdominal anterior. - Atrás: columna vertebral, pared abdominal posterior - Laterales: músculos del flanco abdominal La división anatómica actual se establece en dos compartimiento: la cavidad peritoneal y el retroperitoneo. - Cavidad Peritoneal, se subdivide en: - Región superior: comprende el diafragma, estêmago, colon transverso, hígado y bazo. En la espiración, al ascender el diafragma, éstos órganos también pueden afec137

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tarse en traumatismos de tórax. - Región inferior: comprende intestino delgado, colon ascendente-descendente-sigmoide, vejiga, en la mujer útero y anexos. - Retroperitoneo: contiene parte del duodeno, cara posterior de colon ascendente y descendente, recto, páncreas, riñones, uréteres, grandes vasos. La característica de esta región es la dificultad en el diagnóstico de lesión de los órganos que la comprende. a.3. Fisiopatología - Traumatismo Cerrado: las lesiones se pueden producir por mecanismo de aumento de presión abdominal debido a golpe directo, onda expansiva, aplastamiento aceleración y desaceleración brusca productoras de estallidos, contusiones internas y desgarros/cizallamiento; las vísceras sólidas, al absorber la mayor cantidad de energía, son las más comúnmente afectada en este tipo de trauma. - Traumatismo Abierto: el ingreso de un cuerpo extraño afectará, en mayor frecuencia, a vísceras que ocupen mayor espacio dentro de la cavidad abdominal; con respecto a las armas de fuego se toma en cuenta los fenómenos de: contusión perile sional en vísceras hueca por la energía cinética del proyectil, directamente proporcional a su velocidad, en víscera maciza el efecto de cavitación que sigue por detrás del proyectil en su trayecto aumentando el daño lesional. a.4. Evaluación Semiológica General En el trauma abdominal no importa el diagnóstico y la calidad de lesiones viscerales, si existe la sospecha de posibles lesiones, principalmente en traumatismos cerrados. Existen casos con signos inequívocos de compromiso visceral-abdominal grave, con indicación de exploración quirúrgica. Por ejemplo, paciente con herida de arma de fuego en abdomen con shock hipovolémico, signo de irritación peritoneal. La gran mayoría de la veces, la presentación de los signos y síntomas es solapada debiendo el médico profundizar su capacidad diagnóstica, combinando la anamnesis, mecanismo de lesión, evidencias físicas (equimosis-contusiones), datos aportados por testigos, etc.; las manifestaciones clínica de compromiso abdominal sufren variaciones en el tiempo, por lo que el médico debe realizar una reevaluación constante, con alto índice de sospecha; la combinación de estos factores puede determinar el uso de algún método diagnóstico para establecer la conducta terapéutica. Los indicadores mas confiables de sospecha de lesión intra-abdominal son: - Mecanismo de lesión. - Evidencias físicas: signos externo de trauma. - Shock de etiología indeterminada. - Shock de intensidad mayor a lo explicable por lesiones observadas. 138

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo VI: Urgencias Abdominales

- Rigidez, defensa o distensión abdominal. a.4.1. Ananmesis Tiene importancia crítica los datos específicos del mecanismo de producción de la lesión, se debe obtener la mayor cantidad de información del paciente (la más importante) y, si no es posible del personal o testigos del evento, interesa el "tipo de accidente" (tránsito, caída, heridas penetrante el elemento lesional, etc.), el "tipo de papel del la víctima" (peatón, posición dentro vehículo, etc.), "circunstancias que rodean al hecho" (víctima proyectada fuera del vehículo, si hay muertos en el accidente, uso de cinturón de seguridad -los impactos laterales el cinturón es de menor eficacia para protección de lesiones abdominales-, consumo de drogas o alcohol, etc,). Es muy importante saber antecedentes médicos o alérgicos a medicamentos de la víctima. a.4.2.Examen Físico La inspección en paciente desvestido en búsqueda de contusiones, abrasiones, equimosis, distensión, heridas penetrantes. La palpación superficial y profunda se realiza en búsqueda de defensa, hipersensibilidad y rebote los cuales, al ser positivos, son "índices" de lesiones viscerales o hemorrágicas; se puede encontrar defectos en la pared, para la que una presión ligera en las costillas inferiores ayuda a establecer posibles fracturas que pueden acompañar una lesión visceral-hígado o bazo-, se debe comprimir crestas ilíacas, presionar sobre sínfisis pubiana en búsqueda de fractura de pelvis. El tacto rectal evalúa el tono del esfínter, la integridad de la pared del órgano, la presencia de sangre, cambio de posición de la próstata por lesión de uretral. La percusión útil como signo de reacción peritoneal sutil, evalúa zonas de matidez por hematomas o timpanismo por aire libre en cavidad. La auscultación busca ausencia de ruidos por el íleo determinado por el vuelco de líquidos Ej.: sangre a cavidad abdominal o como en lesiones extra-peritoneales; por ejemplo, Hematoma retroperitoneal. a.4.3. Exámenes Complementarios Con respectos a los procedimientos diagnósticos a.4.3.1. Laboratorio Tiene poco valor en lo inmediato pero su valor aumenta al transcurrir el tiempo, ya que cambios ulteriores pueden resultar en los primeros signos de lesión oculta; entre los que se pueden valorar: hemograma, electrolitos, gases en sangre, cuagulograma, orina, etc., según sospecha de órgano lesionado. a.4.3.2. Radiología - Radiografía simple del abdomen: se buscan lesiones óseas que pueden hacer pensar en un compromiso visceral concomitante; aire intraperitoneal o retroperitoneal en 139

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perforación de víscera hueca. - Tomografía axial computarizada: desempeña un importante papel diagnóstico con una sensibilidad del 92% para el sangrado y alta especificidad en la lesión; permite evaluar varias vísceras identificando sitio de la lesión en órganos macizos, con medios de contraste E.V., se evalúa la funcionalidad renal, estado árbol vascular, aumenta densidad de órganos altamente irrigados; el contraste oral tiñe el líquido intraluminal identificando fugas. - Urograma excretor: útil a la sospecha de lesión renal pero, en la actualidad, puede ser reemplazada por la T.A.C. con contraste y/o Ecografía. - Uretrocistografía retrógrada: útil para descartar lesión uretral. - Arteriografía: uso limitado, tiene indicaciones en pacientes con fractura pelviana y gran descompensación, o en sangrado de otra región plausible de ser controlado por embolización arterial. a.4.3.3. Ultrasonido La ecografía es considerada actualmente como el primer método diagnostico a efectuar en un traumatismo cerrado de abdomen, evaluando el hemoperitoneo con sensibilidad 90% y exactitud 97%, la información en lesiones de víscera huecas, pancreática y diafragmática es dudosa. a.4.3.4. Lavado Peritoneal Diagnóstico Con un 98% de sensibilidad para la detección del hemoperitoneo es positivo cuando: - Se obtiene 5ml o más de sangre u otro líquido - Laboratorio informa hallazgo en la muestra del líquido de más de 100.000 GR. o 500 GB. por cm3, amilasa superior a 20 UL., fosfatasa alcalina mayor 3UL, pigmento biliares, bacterias y fibras vegetales. a.4.3.5. Punción Abdominal actualmente se podría indicar su utilización en forma combinada con ecografía y/o T.A.C. para certificar o descartar imágenes dudosas de estos métodos. a.4.3.6. Endoscopía Muy limitado el uso, en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales, sin indicación de laparotomía como para evaluar recto extraperitoneal por lesiones penetrantes o fracturas pelvianas. a.4.3.7. Video-Laparoscopía Diagnóstica Buena sensibilidad en el diagnóstico de lesiones hepáticas, gástrica, colónica y diafragmática. Confirma herida penetrante; disminuye su utilidad en lesiones del intestino delgado, esplénica, colon en cara retroperitoneal con el inconveniente de ser necesaria anestesia general y neumoperitoneo. a.5. Tratamiento La toma de decisiones para el tipo de tratamiento a implementar, en traumatismos como el cerrado de abdomen, se adecua a la complejidad de cada centro; es así 140

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como con el advenimiento de alta tecnología, posibilitó en casos seleccionados a.5.1. Tratamiento NO operatorio: llevado a cabo en centros de alta complejidad y con estrictas normas de seguimiento, siendo las hepáticas o esplénicas las que, en mayor frecuencia, reciben esta conducta terapéutica; requisitos mínimos: - Paciente lúcido. - Internado en UTI. - Hemodinámicamente estable - Evaluado y seguido por un equipo quirúrgico "bajo expectación armada". - Diagnóstico y seguimiento realizado por ECO. y/o T.A.C. - Ausencia de lesiones orgánicas asociadas. a.5.2. Tratamiento operatorio: cuando es necesaria la exploración se indicará una LAPAROTOMIA que se clasificará en: - Terapéutica: las lesiones requieren maniobras quirúrgicas reparadoras. - No terapéutica: divididas en, - Negativas: existe lesión pero NO requiere maniobra quirúrgica correctora. - Inadecuada: ausencia de penetración peritoneal y lesión. a.6. Conductas Terapéuticas A continuación se analizarán y evaluarán las conductas terapéuticas en las lesiones de las vísceras abdominales. Para la clasificación de las lesiones se utilizaran: el ATI (Abdominal Trauma Index); en cada tipo de lesión orgánica se adjudica puntaje por tabla multiplicándolo por un "factor de riesgo", donde la cifra total (obtenida al sumar las distintas cifras según lesiones que presente el paciente), representa posibilidad de sepsis postoperatoria. Punto de corte 25 puntos donde comienza en forma exponencial a subir el riesgo, siendo, hasta ese punto, un 16% la posibilidad de infección. Se utilizan también la: AAST (American Association for the Surgery of Trauma) y Clasificación Flint para lesiones de colon. a.6.1. Trauma Gástrico El estómago esta protegido, en gran parte, la escasa incidencia de lesiones. Es un órgano que tiene una fácil movilización permitiendo descartar heridas dobles (entrada y salida); su pared gruesa y bien irrigada con un contenido con muy escasos de microorganismos endógenos aseguran una rápida curación de las heridas; esto hace que la

por el tórax siendo este el motivo por Clasificación ATI para Estómago Factor de riesgo

2

Store 1* pared única 2* lado a lado 3* desgarro menor 4* resección de bordes 5* +35% resección 141

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morbi-mortalidad en heridas penetrantes sean muy bajas; en contraste, las lesiones no penetrantes generalmente, al ser de tratamiento más tardío, puede originar contaminación extensa de la cavidad peritoneal con una gran morbi-mortalidad. En el tratamiento de las heridas se debe efectuar sutura, previa regularización de los bordes si la lesión esta cerca del píloro; si su cierre puede estrechar la luz, se valora la píloroplastia por prolongación de la herida al duodeno o incisión separada. La gastrectomía: exepcional sólo en heridas muy extensa, generalmente subtotal, gastrectomia total en el compromiso polar superior. l ph gástrico debajo de 4 evita la colonización bacteriana del contenido. Pero la llegada del alimento neutraliza este ph permitiendo la contaminación con la flora salival esto hace que las heridas anteriores a dos horas de ayuno pueden crear abscesos peritoneales. Escala de Lesiones Gástricas AAST Grado I II III IV V

Descripción de lesión Contusión / hematoma laceración fina-parcial Laceración –2cm cardias píloro, -5cm 1/3 proximal gástrico, -10cm 2/3 distales Laceración +2cm cardias piloro, +5cm1/3 proximal gástrico, +10cm 2/3 distales Perdida tejido o desvascularización = o – 2/3 estomago Perdida tejido o desvascularización = o + 2/3 estomago

a.6.2.Trauma Duodenal Incide en un 3% a 6% de traumas abdominales; por ser retroperitoneal se halla bastante protegido, la lesión se produce con más frecuencia en heridas penetrantes, pero la contusión y disrupción puede establecerse por: - Aplastamiento: la fuerza aplicada a la pared abdominal comprime el duodeno contra la columna. - Cizallamiento: entre la porción fija y móvil del duodeno por la acción de la aceleración y desaceleración. - Estallido: cuando la fuerza encuentra al duodeno lleno, estando cerrado el píloro y ángulo duodeno-yeyunal. Los síntomas de compromiso de esta víscera son confusos (por lo que siempre se debe tener un índice elevado de sospecha), con dolor en hemiabdomen superior, tardío en su presentación, acompañado de íleo Clasificación ATI del Duodeno paralítico, con o sin reacción peritoneal. Score El duodeno, por su característica Factor de anatómica-fisiológica peculiar, requiere una Riesgo selección cuidadosa del tipo de reparación 1* pared única operatoria, con importante posibilidad de 2* < 25% pared complicaciones postoperatoria; se plantean 5 3* >25% de pared 4* pared + irrigación numerosas variantes terapéuticas: 5* duodeno-pancreatectomía

142

-

Duodenorafía con descompresión por SNG en: Lesión única de 24hs deevolución Compromiso del 40% de la circunferencia Sin shock o lesión séptica asociada Bordes vitales y regulares Sin lesión asociada de colédoco y páncreas Ausencia del compromiso de la irrigación

Sutura de lesión, ligadura de píloro y gastroenteroanastomosis: - Si no cumple las condiciones anteriores - Lesiones extensa resecar, anastomosis T-T, ligadura píloro gastroenteroanastomosis. Resección + duodenoyeyuno-anastomosis en Y de Roux: Lesiones extensas que no permitan la duodeno-duodenoanastomosis. Duodenopancreatectomia: Lesiones combinadas que no permiten otra reparación. Hematoma intramural duodenal: puede estar en cualquier porción duodenal, si no hay perforación de la víscera se puede optar por una conducta expectante, pero si no cede el cuadro obstructivo se explora. a.6.3. Trauma de Intestino Delgado Estas lesiones aumentaron su frecuenClasificación ATI de Yeyunoikon cia, son difíciles de diagnosticar, debes ser Store buscadas con cuidado debido a que un diag- Factor de Riesgo nóstico tardío origina un problema séptico 1* pared única progresivo, la intervención quirúrgica debe 2* lado a lado incluir una exploración sistemática para iden2 3* < 25% de pared o 2, 3 tificar todas las posibles lesiones, desbridanlesiones do todos los tejidos no viables; considerar 4* >25% de pared o 4, 5 que una herida en el borde mesentérico lesiones puede ser ocultada por un hematoma. 5* pared e irrigación o + 5 lesiones La cirugía debe restablecer la continuidad del intestino con cierre simple, o resección y anastomosis en el compromiso de más del 50% del diámetro de la pared y/o hallar varias perforaciones cercanas. La clasificación del ATI es correcta por el posible desarrollo de sepsis. a.6.4. Trauma Colon La valoración y el tratamiento de las lesiones del colon, recientemente a sido objeto de cambios notables. Donde la actitud conservadora de reparación y desviación esta siendo sustituida por una conducta más agresiva de reparación primaria. La clínica de la lesión colónica esta dada por el dolor, siendo este espontáneo, 143

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incrementándose con la palpación; además Clasificación ATI de Colon apareciendo defensa y reacción peritoneal, puede iniciarse solapado como por ejemplo: en per- Factor de Score Riesgo foración por espina de pescado, completándose 1* serosa posteriormente hasta llegar al shock; el tacto rec2* pared única tal puede evidenciar sangre. 3* < 25% de la pared 4 El diagnóstico en las heridas penetrantes 4* >25% de la pared se realiza durante la laparotomía, en las contu5* pared colónica + irrigación siones se sospecha por neumoperitoneo en Rx. Simple de abdomen, lavado-peritoneal positivo, TAC fuga de contraste, engrosamiento de la pared, líquido intraperitoneal. a.6.4.1. Índice de gravedad de lesiones colónica de Flint Grado 1: lesión aislada de colon, contaminación mínima, sin shock, mínima demora, sin lesión asociada. Grado 2: perforación lado a lado, laceración, contaminación moderada. Grado 3: pérdida de tejido severa, desvascularización, contaminación severa, lesión asociada. a.6.4.2 Tratamiento - Reparación Primaria: resección de tejidos desvitalizados seguido de sutura o anastomosis ileocolónica o colocolónica, el ATI es idóneo para indicar esta reparación al identificar pacientes con lesión leve y moderada. Los criterios de "exclusión" en la reparación primaria son: más de 50 años, P.A. 80/50, más de 1000cc sangre intraperitoneal, lesiones asociadas, vuelco fecal en +1 cuadrante, evolución +8hs., cuagulopatía, Flint grado 3, ATI +25. - Colostomía: cuando existe alguno de los factores de exclusión, se debe decidir por la confección de una desviación al exterior del segmento comprometido, si la lesión esta en un sector difícil de exteriorizar o con compromiso extenso del colon se debe suturar y/o resecar efectuando una desviación proximal del contenido intestinal siendo lateral, a cabos disociados u operación tipo Hartmann. La morbilidad esta en relación con el tiempo entre la injuria y tratamiento, tipo de bacterias, shock hipovolémico;, cuagulopatía, lesiones asociadas; se presentan alrededor del 30% de los casos con: absceso en pared, cavidad, pericolostómico, fístula intestinal, peritonitis fecal, evisceración, sepsis, TEP. Mortalidad en un 15% por sepsis y TEP. a.6.5. Trauma Hepático La mayor parte de las lesiones únicas hepáticas (acercándose al 50%) presentan auto-hemostasia, por lo que no requieren de maniobra quirúrgica para lograr la misma; pero, en un 20% de las lesiones, son de tal gravedad que compromete seriamente la vida del paciente. Para valorar este tipo de traumatismo y decidir sobre la conducta terapéutica es útil tomar en cuenta la clasificación AAST. 144

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Por lo general las lesiones en traumatismo cerrado de hígado son de grado I a III, en los cuales un centro capacitados de primer nivel y alta complejidad se pueden tomar, como conducta terapéutica, protocolos "no operatorios" (bajo normas estrictas y requisitos mínimos descriptos en "tratamiento NO operatorio"). En casos de traumatismo abierto o cerrados más graves se indica laparotomía, realizándose hemostasia aunque sea transitoria por compresión directa, taponamiento o clampeo del pedículo hepático (maniobra de Pringle que no debe ser superior a 20 minutos), hasta realizar las maniobras quirúrgicas adecuadas según el caso y tipo de lesión. Lesiones del Parénquima Lesiones superficiales donde se realizan sutura simple y/o aspirado de sangre y drenaje o, de realizarse desbridamiento y exéresis de parénquima desvitalizado, completar segmentectomías o hepatectomías atípicas, colocación de sustancias hemostáticas en amplias superficies cruentas Lesiones con Compromiso Biliar de Consideración Se indica drenajes biliares, reparaciones biliares con sutura (más común en vía biliar extrahepática). Hemorragias de Consideración Por lesión vascular se realizarán sutura selectiva, previas maniobras de abordajes adecuadas, ya sea ingresando por abdomen y/o tórax, movilización hepática para lesiones en cava retrohepática, suprahepáticas, utilizando un clampeo parcial lateral y sutura; o emplear un bypass transitorio entre cava infrahepática y cava suprahepática o aurícula derecha por algún tipo de cánula que permita un retorno venoso mientras se repara el vaso (única posibilidad de solución a pesar de la alta mortalidad 70%); según el caso, hasta se ve obligado a incidir el parénquima del hígado (teniendo en cuenta el mapa anatómico de Coinaud) para el abordaje de las venas suprahepáticas. Clasificacion AAST de Traumatismos Hepáticos Grado I II

Lesión Hematoma Lac eración Hematoma Laceración

III

Hematoma Laceración

IV

Laceración

V

Laceración Vascular

VI

Vascular

Descripción Subcapsular –10% de superficie Ruptura capsular o parenquimatosa –1cm profundidad Subcapsular 10 al 50% superficie o intraparnquimatoso de –10cm diámetro 1 a 3 cm profundidad –10 cm longitud Subcapsular +50 cm superficie o expansivo; subcapsular o expansivo roto Intraparénquimatosa +10cm o expansiva +3cm de profundidad del parénquima Parenquimatosa del 25-75% del lóbulo hepático o de 1 a 3 segmentos de Couinaud del mismo lóbulo Parenquimatosa +75% lóbulo o +3 segmentos Couinaud mismo lóbulo Lesión venas yuxtahepáticas ej: suprahepática Avulsión hepática 145

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Control de Daño "Packing" en circunstancia extremas: hemorragias difusas, pacientes politransfundido, hipotensión prolongada, hipotermia, acidosis, cuagulopatía. a.6.6. Trauma Vías Biliares Extrahepáticas La ruptura traumática es rara por estar protegido por el hígado; a su vez, por este motivo, se asocia a lesiones de otras vísceras: Categorizacion de ATI de Vías hígado, páncreas, bazo, etc. El diagnóstico de Biliares lesión se puede realizar por ECO y/o TAC, Score donde la contusión puede verse como Factor de engrosamiento de la pared; en la ruptura o lac- Riesgo eración se observa la vesícula mal definida con 1* Contusión líquido alrededor de ella o en el espacio sub2* Colecistéctomia hepático. 3* 25% pared de tusión puede ser expectante pero, en la colédoco mayoría de los casos, la cirugía se impone 5* Reconstrucción resecando vesícula, cierre de colédoco sobre bilioentérica tubo en "T" o drenaje al exterior. a.6.7. Trauma Pancreático Las lesiones del páncreas son raras Clasificacion ATI de Páncreas por encontrarse en el retroperitoneo. Pero, Factor Score cuando se presentan, suelen ir acompañada Riesgo de compromiso de grandes vasos u otros 1* Tangencial órganos abdominales (hasta en un 90% de 2* Lado a lado c/conducto sano las veces); por esto, la prioridad del 5 3* Gran desbridamiento o lesión distal conducto tratamiento es el control de la hemorragia y/o 4* lesión proximal conducto contaminación bacteriana para evitar la 5* Duodenopancreatectomia morbi-mortalidad temprana; posteriormente, continuar con el tratamiento de las lesiones en el páncreas, dependiendo del estado del conducto principal, compromiso del parénquima y localización anatómica de la lesión, realizando la inspección de esta víscera por cara anterior abriendo el epiplón gastrocólico, en cara posterior con maniobra de Kocher para la cabeza del páncreas y por el borde inferior (a la izquierda de la vena mesentérica superior) para el cuerpo. Las conductas establecidas según tipo lesión son: - Contusión, hematoma o lesiones sin compromiso del conducto: hemostasia y drenaje. - Injurias o lesiones distales con compromiso del conducto: pancreatectomía distal o esplenopancreatectomía distal desde el sitio de la lesión con ligadura del Wirsung y cierre del muñón. 146

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- Lesión, fractura o sección de la cabeza con compromiso del conducto: cuando no tiene gran compromiso necrótico practicar resección completa desde el sitio lesión (pancratectomía distal). Pero cuando hay un gran compromiso necrótico, proximal o asociado a lesiones duodenales, se indica exclusión: gastroenteroanastomosis + ligadura del píloro + drenaje peripancreático; diverticulización: antrectomia + duodenostomía + colecistostomía + gastroenteroanastomosis + vagotomía + drenaje. - Lesión masiva, ampolla Vater destruida, desvascularización cabeza: duodenopancreatectomía. Las complicaciones postoperatoria dependen del compromiso del conducto; comprenden: hemorragias, fístulas pancreáticas, abscesos intrabdominales y peripancreático, pancreatitis, seudoquiste. a.6.8. Trauma Bazo Con el conocimiento del desempeño así también la muy rara presentación del Síndrome de sepsis fulminante posesplenctomía, se toma mayor precaución cuando se tratan traumatismos esplénicos. Un vez diagnosticado el hemoperitoneo por un lavado peritoneal, ECO y/o TAC (siendo las 2 últimas las modalidades diagnósticas que confirmarían el trauma esplénico y su compromiso), se decide por dos tipos de tratamiento, la esplenectomía o la conservación esplénica, siendo la conducta quirúrgica siempre la más segura. La salvación del bazo esta indicada si el estado general del paciente y el órgano merece un intento de reparación operatorio o no operatorio. El no operatorio: aplicable más frecuentemente en niños (aproximadamente 70% de pacientes pediátricos con éxito previsible del 90% de los casos, por características hemostáticas en la cápsula esplénica por el grosor y por contener células mioepiteliales con capacidad constrictiva) siguiendo protocolo descrito: en tratamiento de traumatismo abdominal, como tratamiento NO operatorio, al cual se

del bazo en las defensa del huésped, como Clasificacion AATS del Bazo Grado I

Lesión Hematoma Laceración

Hematoma Laceración II

Hematoma Laceración III

Laceración IV

V

Laceración Vascular

Descripción Subcapsular < 10% superficie Ruptura capsular < 1cm profundidad Subcapsular 10-15% superficie, intraparenquimatoso < 5cm diámetro 1-3cm profundidad no compromete vasos trabeculares Subcapsular > 50% superficie o expansivo, ruptura subcapsular o hematoma parenquimatoso. > 3cm que involucra vasos trabeculares Involucra vasos segmentarios o hiliares produciendo desvascularización > 25% del bazo Estallido completo Desvascularización total por lesión hiliar 147

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debe aumentar las siguientes condiciones: - Trauma no penetrante - Preferentemente en niños - Lesión esplénica única y menor Se debe interrumpir el protocolo y realizar laparotomía ante el incumplimiento de algunas de las condiciones o el requerimiento + de 2 unidades de sangre, aparición de íleo o peritonismo. Operatorio: la cirugía conservadora de bazo cuenta con una variedad de técnicas que se adaptan a las posibilidades del medio, experiencia del operador y circunstancia de los casos. Es útil para tomar esta conducta la clasificación del AAST. Utilizando esta clasificación las tácticas conservadoras pueden ser utilizadas solas o combinando las mismas; consisten en: - Esplenorrafia: lesiones grado I - Adhesivos hemostáticos: lesiones grado I y II - Redes o mallas hemostáticas: lesiones grado II y III - Esplenectomias parciales: lesiones grado IV - Ligadura arteria esplénica: lesiones grado IV Pero cuando las circunstancia lo requiere no se debe DUDAR en realizar una esplenectomia; las lesiones grado V se pueden acompañar de autotransplante esplénico; como cuidado especial, es la vacunación de los pacientes esplenectomizado contra el neumococo y otras medidas protocolizada del servicio que maneje al paciente posesplenectomia.

b. Abdomen Agudo b.1. Introducción Murphy utiliza el término de abdomen agudo ya a fines del siglo pasado. Esta integrado por un conjunto de afecciones de los diferentes órganos alojados en el abdomen con diferencia etiopatogénica topográfica que traducen una serie de signos y síntoma integrando los diferentes síndromes de abdomen agudo quirúrgico que todo médico de guardia debe conocer para realizar un diagnostico oportuno o efectuar la derivación correcta para su resolución.

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nales. Es un síndrome acompañado casi siempre de dolor abdominal, ya sea visceral o peritoneal, de aparición brusca, gradual o lenta, que requiere un tratamiento clínico temprano (de reanimación) y quirúrgico (de resolución). Abdomen Agudo Médico IAM, pericarditis aguda, neumopatías basales, embolia pulmonar, etc. Afecciones Endócrinas y Metabólicas Acidosis diabética, uremia, insuficiencia suprarrenal, paratiroidea, tirotoxicosis, etc. Afecciones con Acción sobre Centro y/o Fractura de columna, tabes, herpes, etc. Tronco Nervioso Afecciones Abdominales Intoxicación alimentaria, cólico renal, gastritis, enterocolitis aguda, cólico saturnino, pancreatitis aguda, gastroenteritis. Afecciones Neurológicas y/o Infecciosas Meningitis, tétano, sarampión,.... Afecciones Psíquicas Crisis histérica Afecciones por Intoxicación Arsenismo, saturnismo. Afecciones Hemáticas Leucemias, linfomas, púrpura de SchönleinHenoch. Afecciones Torácicas

Inflamatorio Perforativo Obstructivo Hemorrágico Vascular

Traumático post-operatorio

Abdomen Agudo Quirúrgico Apendicitis, peritonitis, colecistitis, pancreatitis complicada, diverticulitis, sigmoidea, EPI, etc. Ulcera gastroduodenal perforada Ileo paralítico, íleo mecánico (adherencias, hernias complicadas, etc.) Embarazo ectópico, quiste de ovario roto Isquemia intestinal, aneurisma de aorta complicado, torsión de epiplón, quiste de ovario o pedículo torcido, etc. Abierto (arma blanca, arma de fuego) y cerrado Complicación de cirugía abdominal (colecciones postoperatorias, dehiscencias de suturas, etc.)

b.2. Definición Puede definirse como un síndrome caracterizado por dolor abdominal de aparición relativamente brusca y que requiere tratamiento de urgencia. b.3. Clasificación - Abdomen agudo medico: conjunto de enfermedades con síntomas predominantemente abdominales y que no requieren una intervención quirúrgica. - Abdomen agudo quirúrgico: representa mas del 95% de los cuadros abdomi148

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b.4. Diagnóstico b.4.1. Interrogatorio

Aparición Temprana Intermedia (2 horas) tardía

- Visceral - Tipos

- Brusco - Gradual - Lento

a.- Dolor abdominal

- Irradiación: significativa en los dolores cólicos hepáticos hacia la derecha y en el cólico renal hacia genitales externos - Migración: comienza en un sitio y migra con mayor intensidad a otro. - Intensidad - Localización

En el abdomen existen receptores nerviosos periféricos que se ubican: - en las vísceras - en el peritoneo - en los vasos sanguíneos Una vez estimulados, transmiten los impulsos dolorosos hasta las raíces posteriores de la medula siguiendo las conexiones centrales de la vía del dolor

Peritoneal o Somático Referido o Extra Abdominal

b.4.4. Alteración de los Movimientos Respiratorios En cuadros oclusivos persistentes por elevación del diafragma con consiguiente disminución de la capacidad respiratoria. En cuadros peritoneales importantes, los pacientes pueden inmovilizar los músculos abdominales con respiración torácica.

Peritoneo visceral (por estiramiento con fractura, distensión de vísceras huecas) Peritoneo parietal (con modificación en la tensión de los músculos de la pared abdominal)

Oclusión intestinal

Interviene el sistema neurovegetativo

Peritonitis

Otras zonas

Neuropatía de base derecha

Dolor en el sitio de la afección, aumenta con los movimientos. Es intenso y sostenido Los métodos de diagnostico no coinciden con la clínica

b.4.6. Temperatura La fiebre es casi una constante en el abdomen agudo inflamatorio, pero no es habitual que comience con mas de 39°C. Las variaciones térmicas no deben excluir ni incluir ningún diagnostico. La evolución en picos nocturna, hace pensar en colecciones abdominales.

Origen

Etiología mas frecuente

Clínica

b.4.2. Vómitos y Náuseas Es uno de los síntomas que aparecen con mas frecuencia independiente del origen del abdomen agudo. Constituye un acto reflejo procedente de diversos sectores del organismo, entre ellos el abdomen. 150

b.4.3. Alteraciones del Tránsito Intestinal Muchas enfermedades que presentan dolor abdominal cursan con alteraciones del transito intestinal, Los síntomas van desde diarrea hasta las detención del transito intestinal. La diarrea es poco frecuente en el abdomen agudo quirúrgico y hay que diferenciarla de la seudo diarrea que se ve en las obstrucciones, en las isquemias intestinales y algunos cuadros infecciosos de cavidad abdominal (peritonitis localizada o absceso pelviano y/o del fondo de saco de Douglas). La seudo diarrea se caracteriza por múltiples deposiciones de poco volumen, constituidos casi siempre por moco, pus o sangre con materia fecal dura y pequeña (escibálos) por irritación peritoneal. La detención del transito intestinal caracterizada por la falta de eliminación de gases y materia fecal, vómitos y distensión abdominal.

b.4.5. Síntomas Urogenitales Varios La polaquiuria, sobre todo nocturna, es indicativa de hipertrofia de próstata pero acompaña a la apendicitis, embarazo ectópico o enfermedad pelviana inflamatorias (EPI). Las retenciones urinarias (globo vesical) son producidas por fenómenos mecánicos de obstrucción del vaciamiento de la vejiga. La distensión vesical excesiva con dolor en hipogastrio o periumbilical puede hacernos pensar en una peritonitis o masa ocupante abdominal de causa imprecisa. Los cólicos renales casi siempre cursan con cierto grado de íleo y hematuria.

(Tomado de Proaci, Abdomen agudo Parte I) Tipos de Dolor Abdominal Visceral o Cólico

Causa Pilorismo Obstrucción del intestino delgado obstrucción de colon o íleo terminal

- Peritoneal - Referido

- Comienzo

Altura de la obstrucción Contenido gástrico Contenido intestinal biliosos contenido de materia fecal

b.4.7. Antecedentes Personales La investigación de patologías pasadas y sobre todo de cirugías es de gran valor para descartar ciertas patologías en el diagnostico diferencial, por ejemplo el antecedente de colecistectomía, apendicectomía, etc. El conocimiento de haber operaciones anteri151

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ores en la cavidad abdominal, la presencia de hernias o eventraciones permitirán, frente a la sospecha de un íleo mecánico de pensar en adherencias o bridas postoperatoria. En los pacientes ancianos con o sin antecedentes prostáticos, la retención de orina provoca dolor intenso en el hipogástrico que dificulta la palpación, simulando defensa o reacción peritoneal con materia a la percusión. La infección urinaria puede simular un cuadro abdominal agudo con dolor retroperitoneal trasmitido al abdomen acompañado de fiebre y leucocitosis. El sedimento urinario es siempre patológico (leucocitos, piocitos o gérmenes). El dolor abdominal agudo en las mujeres sexualmente activas es frecuente. Las etiologías mas comunes son las enfermedades pelvianas inflamatorias (EPI), la endometriosis, la salpingitis quistes de ovarios con hemorragias o torsiones, el embarazo ectópico. Hay que interrogar para conocer la regularidad de los ciclos menstruales, las pérdidas vaginales y las posibles maniobras instrumentales trascervicales.(raspado, colo cación de DIU, etc.) b.4.8. Examen Físico General - Debe ser competo. Se deben registrar los parámetros vitales (pulso, tensión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura) - Examinar la orofaringe, sobre todo en niños, debido a que los procesos inflamatorios pueden acompañarse de dolor abdominal. - Las infecciones respiratorias con dolor irradiado al abdomen superior pueden simular una ulcera perforada o un cuadro de colecistitis aguda. - La puño percusión (+) en la región lumbar diagnostica patología renal con repercusión en el abdomen. Segmentario - En la inspección la contractura de la pared abdominal (vientre en tabla) pone en evidencia a un proceso peritonítico agudo. - La equinosis periumblical o de los flancos es signo de pancreatitis aguda grave. La presencia de cicatriz nos alerta sobre la presencia de bridas y presencia de hernia o eventración complicada. La distensión abdominal no hace pensar en un cuadro oclusivo. - En los traumatismos abdominales la zona de la lesión nos hace sospechar la topografía del posible daño. - La palpación inicial debe ser superficial buscando zonas en hiperestesia cutánea, dolor en la pared, defensa muscular y área de contractura. - La palpación profunda permite confirmar la zona de dolor, palpando tumoraciones ( plastrón, fecalomas, etc.) y vísceras en tensión. - El dolor a la descompresión de la zona afectada puede estar localizado en el área afectada (Blumberg) o generalizada a todo el abdomen (Gueneau de Mussy) traducción de una peritonitis generalizada. - En la percusión, el timpanismo con pérdida de la matidez hepática (signo de 152

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Jobert) hace el diagnostico de neumoteritoneo. La presencia de timpanismo en todo el abdomen se debe a asas intestinales distendidas. La matidez que varia con los cambios de decúbito sugieren la presencia de ascitis en tanto cuando es localizada, delimitada, hace sospechar la presencia de un plastrón tumor, absceso, etc. Por la auscultación, los ruidos intestinales traducen el contenido de líquido y aire y el movimiento intestinal que normalmente es suave y propulsivo. El aumento de intensidad de los ruidos hidroaéreos pone en evidencia contracciones de lucha de la primera fase del íleo mecánico que disminuyen al final. En los íleos paralíticos generalmente los ruidos hidroaéreos están abolidos. b.4.9. Estudios Complementarios - Análisis de Laboratorio: se debe solicitar los llamados análisis de rutina que son: hemograma, VSG, glucemia, uremia y sedimento urinario. En aquellos cuadros abdominales dudosos, debe solicitarse una amilasemia. El ionograma debe ser solicitado en aquellos cuadros abdominales con deterioro progresivo (ileon con tercer espacio), y ante la sospecha de abdomen agudo médico. - Radiología: Las radiografías directas de abdomen de pie y de tórax con buena visualización de ambos diafragmas son fundamentales. En condiciones normales sólo se visualiza aire en estómago, bulbo duodenal, colon y recto. El peristaltismo del intestino delgado mezcla los gases con los líquidos en movimiento por lo que no pueden visualizarse. En un cuadro oclusivo los líquidos se separan del aire constituyendo niveles los que no alcanzan a formarse en el colon por la densidad de su contenido. Ante la sospecha de obstrucción colónica se confirma con estudios contrastados (colon por enema) que permite determinar el nivel de obstrucción y la eventual etiología. Este último estudio no esta indicando las obstrucciones colónicas con válvula ileocecal continente, en el cual el ciego se dilata en forma progresiva pudiendo estallar cuado su diámetro radiológico supera los 10 cm. El intestino delgado se identifica por su ubicación centro abdominal y por las válvulas conniventes, extendiéndose transversalmente de una pared a otra. Las figuras típicas son los niveles hidroaéreos, nidos de paloma, esqueleto de arenque y pila de moneda, imágenes en tubos de órganos, signos del revoque, etc. Por su ubicación periférica y por las haustras, el colon forma pliegues que lo cruzan parcialmente. Los fecalomas se observan como masas sólidas, atigradas en la pelvis. Los signos de vólvulos son típicos, el tiralíneas y en los estudios contratados el stop, falta de relleno o en pico, propio del vólvulo y de los tumores. También la radiografía directa nos informa la presencia de aire en la cavidad peritoneal "neumoperitoneo" siendo su localización más frecuente por debajo del diafragma. Cuando el aire se localiza infradiafragmático suprahepático (digno de Poper) podemos estar en presencia de la perforación de una víscera hueca. Otras causan de presencia de 153

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aire (neumoperitoneo) son los abscesos con presencia de bacterias productoras de gases. Aquí es oportuno recordar que hasta más de 4 (cuatro) días después de laparotomía o una laparoscopía, se puede observar aire por debajo de los diafragmas. E el caso de colecciones líquidas, como abscesos, peritonitis generalizada o ascitis se borran estructuras que normalmente se visualizan como: músculos psoas las sombras correspondientes a los riñones. La presencia de aire en la vía biliar se debe a una comunicación de ésta con el intestino, como en las fístulas, biliodigestivas, anastomosis biliodigestivas etc. - Ecografías: procedimiento de bajo costo, rápido, no invasivo pero operador dependiente. La disponibilidad en los servicios de urgencias así como el entrenamiento de los médicos emergentólogos es de vital importancia. Permite demostrar la presencia de líquido libre en cavidad como también grafica patologías ginecológicas como embarazo ectópico, quiste de ovario, etc. Es indudable el valor frente a la colecistitis aguda y en los últimos años se utiliza en los cuadros apendiculares (apendicitis aguda, plastrón o apendicular, etc.) - Tomografía Axial Computada: procedimiento no rutinario, de mayor costo y complejidad, reservado para evaluar la magnitud de los procesos inflamatorios: pancreatitis aguda, enfermedad diverticular sigmoidea, etc. En el abdomen agudo postoperatorio, cuando persisten las dudas ecografía y en tumores abdominales complicados.

b.5. Procedimientos y Maniobras Complementarias de Diagnóstico b.5.1. Punción Peritoneal La punción abdominal fue descrita por primera vez por Salomón en 1906. En 1926 Neuhof y Cohen introducen la punción abdominal como método de diagnóstico en los traumatismos abdominales. En nuestro país popularizada por Villafañe en 1944, por consistir en un método rápido y sencillo, aunque la seguridad en la detección del hemoperitoneo está en relación con la cantidad de sangre intraperitoneal. Se ha estimado que con un volumen inferior a los 200 cc menos del 20% dará resultado positivo y que con 500 cc sólo el 80%, por lo que debe tenerse siempre presente que una punción positiva significa una indicación quirúrgica, pero un resultado negativo es sin significación. La misma se realiza en el punto de Mac Burney izquierdo pero puede utilizarse en los cuatro cuadrantes del abdomen. Cuando se realiza una punción con resultado positivo, es decir se recogen aproximadamente 10 ml. de sangre, debe enviarse el material al laboratorio para mejorar los resultados del procedimiento. Este fue el procedimiento más usado en las series analizadas de pacientes con traumatismo de abdomen asistido en el Hospital Centro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán, especialmente en las contusiones abdominales, en las cuales se usó en el 57% de los casos con un 89% de resultados positivos. La existencia de resultados falsos llevó a la búsqueda de técnicas que basados en 154

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el mismo principio mejorarán los resultados. (Fig. 1,2) b.5.2. Lavado Peritoneal Diagnóstico En 1965 Canizaro lleva a cabo un trabajo experimental en perros utilizando la punción lavado peritoneal y en el mismo año Root y colaboradores introdujeron el lavado peritoneal en el humano, brindando un medio rápido, poco costoso, preciso y relativamente seguro de modalidad diagnóstica para tratar pacientes con traumatismos no penetrantes de abdomen. Stricker en 1968 comunica haberla utilizado en diversas afecciones abdominales. Según datos recogidos de distintos autores, el lavado peritoneal permite obtener 96,5% de diagnóstico ciertos y un 3,5% de errores, con un 44,5% de positivos, un 2,7% de falsos positivos y un 49,9% de negativos con un 2,8% de falsos negativos un con un acierto en el diagnóstico de lesiones intestinales o pancreáticas del 100%. De acuerdo con Thal, Perry y Olsen, la punción lavado peritoneal está indicada en las siguientes circunstancias: contusiones abdominales con sospecha clínica de lesiones viscerales; politraumatizado grave para no correr riesgo de que pase inadvertida una lesión abdominal; politraumatizados inconscientes en los que la valoración clínica de posibles lesiones viscerales es difícil. Por el contrario es contraindicación relativa de este procedimiento los pacientes con antecedentes de cirugía previas, por la facilidad de lesionar algunas vísceras a causa de las adherencias y por los compartimentos que éstas determinan; también en embarazadas por el peligro de punzar el útero y por último la única contraindicación absoluta para el lavado peritoneal es la indicación de la laparotomía. Como primer paso antes de realizar este método se debe evacuar la vejiga por medio de una sonda vesical y el estómago con sonda nasogástrica. El área periumbilical se realiza la antisepsia con solución yodo-povidona y se cubre con campos estériles. La zona se infiltra con anestesia local (xilocaína al 1%, sin adrenalina). Hay tres métodos para introducir la sonda del lavado peritoneal en la cavidad abdominal: - Método cerrado consiste en introducir la sonda en forma percutánea ciega con el problema de la penetración no controlada. - La técnica abierta atravesando la pared abdominal con control visual directo, es más segura pero toma más tiempo y causa la penetración de aire en la cavidad. - La técnica semiabierta efectuada a nivel del anillo infraumbilical, es rápida, segura y merece gran confianza. Se diferencia de la abierta porque en este procedimiento se diseca hasta la aponeurosis la cual se tracciona con pinzas y se procede a punzar el peritoneo. La técnica semiabierta es recomendada por el American College of Surgeons commitee on Trauma a través del programa ATLS (Advanced Trauma Life Support) por considerarlo más seguro y requerir menor entrenamiento del operador. Una vez introducido el catéter por cualquier procedimiento anteriormente descrito, 155

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se perfunde a través del mismo un litro de solución salina balanceada tibia en cinco a diez minutos, en niños se perfunde con 15 ml./kg. Si las condiciones del paciente lo permiten es conveniente movilizarlo lateralmente hacia ambos costados para provocar la difusión del líquido intraperitoneal. A continuación el mismo frasco vacío de la solución utilizada se desciende a nivel del piso para recuperar el líquido por un mecanismo de sifón considerando que la obtención de un 75% del líquido afluente se considera la prueba como válida. El líquido recuperado debe ser observado en el recipiente y en el tubo de aspiración muestras del mismo serán enviadas al laboratorio para su estudio citológico químico (bilis, fragmentos digestivos, etc.). La interpretación no ofrece dificultades cuado el resultado es francamente positivo (Olsen 98%, Parvin 94%), pero en situaciones intermedias las dudas diagnósticas pueden ser importantes. Es criterio aceptado que un recuento de glóbulos rojos mayor de 100.000 por mm3 y de glóbulos blancos mayor de 500 por mm3 el 94% tenía laparotomías positivas con un 5,5% de falsos positivos, y con recuento de entre 50.000 y 100.000 el 80% tenía lesión orgánica con un 20% de falsos positivos; por debajo de estas cifras sólo el 23% las laparotomías eran necesarias. Se a comprobado que en el líquido del lavado una concentración de fosfatasa alcalina mayor a 3 Ul/l tiene precisión que el recuento de leucocitos para sospechar lesión de intestino delgado. El valor de la determinación de la amilasa y fosfatasa alcalina no está totalmente clarificado; el problema de comparar resultados está dado por la diversidad de métodos para medir las enzimas. El trabajo de Mac Anema Marx y Moore, sugiere que niveles de amilasa mayores o iguales a 20 Ul/l tiene un sensibilidad del 87% y una especificidad del 54% y para fosfatasa alcalina valores mayores o iguales a 3 Ul/l la sensibilidad y especificidad son del 75% y 88% respectivamente, ambas enzimas combinadas demostraron una sensibilidad del 54% y una especificidad del 98%. Estos autores recomiendan la determinación enzimática como parte integral del estudio del líquido de lavado peritoneal diagnóstico y concluyen que la elevación de la amilasa indica una posible lesión intestin al y la elevación de ambas enzimas aumenta la sospecha de lesión de vísceras hueva y requiere rigurosa observación del paciente. El aumento de amilasa no sostiene el diagnóstico de lesión pancreático duodenal ya que sólo el 25% de pacientes con valores ele vados eran portadores de dicha lesión. El lavado peritoneal ha logrado uniformemente una precisión mayor de 95% y una morbilidad menor del 1%. El porcentaje de complicaciones atribuibles al método es lo suficientemente bajo para considerarlo segura. Así Fischer sobre 2.585 pacientes sometidos a lavaje peritoneal diagnóstico encuentra 45 complicaciones (1,7%) siendo la mayoría lesiones menores y con sólo 11 (0,4%) de lesiones intestinales. Henneman sobre 944 casos rela ta 6 complicaciones (0,6%) correspondiendo 2 a lesiones intestinales, 2 de mesenterio, 1 156

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de colon y que el índice de complicaciones o excede de 1% siendo la mayoría leves y relacionadas con la herida. El lavado peritoneal diagnóstico no reemplaza al examen físico ni al juicio quirúrgico pero es un elemento de valor en los pacientes con traumatismo abdominal (Henneman). Se debe tener en cuenta que es un método inseguro para diagnosticar lesiones retroperitoneales a menos que el peritoneo posterior esté fisurado. Las heridas diafragmáticas por su poco sangrado hacia la cavidad abdominal tampoco son generalmente detectadas, pero la mayoría de las series consultadas muestran una disminución de las laparotomías innecesarias con su uso. Criterio para lavado peritoneal diagnóstico después de traumatismo abdominal no penetrante Indice

Positivo

Dudoso

Sangre Líquido

>10ml Contenido Intestinal

>5ml -----

Glóbulos rojos Leucocitos

>100.000/mm3 >500/mm3

>50.000/mm3 >200/mm3

Enzimas

Amilasa m20Ul/l y Fosfatasa alcalina m 3UI

-----

Confirmada bioquímicamente

-----

Aspiración

Lavado

Bilis

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Traumatismo Cerrado de Abdomen

Herida Abdominal Penetrante

Dudoso

Signos Clínicos claros

Negativo

Estable

Inestable Evisceracion signos peritoneales

Punción abdominal Positivo

Positivo Observación 24 hs.

Negativa

Laparotomía

Herida por arma de fuego

Herida por arma blanca

Laparotomía Exploración local

Lavado peritoneal diagóstico

Negativo

Leve

Observación 24 hs.

Paciente Estable

Positivo

Paciente Inestable

Est. Complementario (Rx. TAC, ECO, laparoscopia, etc.)

Negativo

Positivo

Observación 24 hs.

Laparotomía

Penetrantes

No penetrantes

Lavado peritoneal diagnóstico

Observación

Laparotomía Positivo

Dudoso

Laparotomía

Estudios complementarios (Rx, TAC, ECO, laparoscopia, etc.)

Positivo

Negativo

Observación

Negativo

Laparotomía

b.5.3. Punción del Fondo de Saco de Douglas por Vía Vaginal Corresponde efectuarla cuando se comprueba en el Douglas la existencia de una colección líquida cuya naturaleza conviene investigar. La técnica es simple. Se expone el cuello uterino con un espéculo o, mejor aún, con valvas; hecha la antisepsia, se toma el labio posterior con una pinza erina y se lo trac158

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ciona hacia la sínfisis para presentar en toda su amplitud el fórnix posterior, la punción se lleva a cabo, previa anestesia local (la anestesia general se emplea solo ocasionalmente), utilizando una aguja larga, calibre 1,5 mm y de bisel corto, montada en una jeringa de 20 ml, que se introduce en el Douglas a través del fórnix siguiendo una dirección paralela a la cara posterior del útero, para evitar de esta manera la posible lesión del intestino. Producida la penetración, se reconoce por una sensación de falta de resistencia. Al retirar lentamente el émbolo, la jeringa se irá llenando con el líquido acumulado cuyas características se busca conocer. Aspecto del material obtenido por punción. Depende del agente causal: - Líquido seroso: si es claro, se debe generalmente a la existencia de ascitis, pero puede provenir de la punción accidental de un cistoma seroso (en caso de cistoma mucinoso, el aspecto es mucoide). Cuando presenta turbiedad, es probable que se trate de un proceso inflamatorio peritoneal. - Líquido sero-hemático: con frecuencia es el resultado de una neoplasia maligna ovárica (la citología oncológica presta una ayuda importante); también se puede deber a un tumor ovárico de pedículo torcido. - Sangre: cuando es roja y escasa, menos de 2 ml, pude provenir de la punción de un vaso vaginal; si la cantidad es mayor y coagula lentamente, indica una hemorragia reciente; en cambio, si es oscura y con pequeños coágulos, que se comprueban expulsando la sangre contenida en la jeringa sobre una gasa, denota una hemorragia que data de más tiempo, ocasionada casi siempre por un embarazo ectópico complicado o más raramente por rotura folicular. - Pus: revela la existencia de una colección purulenta; el agente causal debe ser investigado por examen bacteriológico. La punción negativo ocurre por un error de técnica o de diagnóstico, pero puede deberse a que el Douglas esté bloqueado por adherencias. b.5.4. Laparoscopía Este es un procedimiento que está de moda. Las ventajas que se atribuyen al método es que asegurarían en politraumatizados estables hemodinámicamente, la valo ración del estado visceral intraperitoneal, estableciendo con certeza la ruptura de ciertos órganos y orientando la terapéutica. Permite identificar la presencia del hemoperitoneo traumático aunque se encuentre en cantidades mínimas. Podrían evitarse algunas laparotomías, cuando pudiera actuarse terapéuticamente durante la laparoscopía. También indicado en colecistitis aguda, úlcera perforada, peritonitis apendicular y cuadros agudos ginecológicos La más importante de las contraindicaciones la constituye el bloqueo peritoneal por adherencias de operaciones anteriores.

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b.5.5. Tacto Rectal Con frecuencia, el médico completa su palpación con un tacto rectal y en ciertas oportunidades se realiza la palpación abdominal combinada con tacto vaginal o rectal. La palpación abdominal combinada con tacto rectal se lleva a cabo con el enfermo en decúbito dorsal, con la cabeza y la parte superior del tronco ligeramente sobreelevadas, los miembros inferiores flexionados y separados. El médico introduce todo el índice derecho, convenientemente lubricado, en el recto (palpación abdominorrectal de Yódice), o sólo la falangeta y la falangina, de 1, 2, o 3 dedos, con el fin de dilatar al máximo el ano (palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino). La mano izquierda se coloca sobre la pared abdominal. La palpación combinada con tacto rectal tiene por objeto fundamental, ante un abdomen agudo, localizar el dolor y la contractura muscular en el sitio del abdomen correspondiente a las vísceras que los ocasionan. La palpación combinada con tacto rectal (palpación abdominorrectal de Yódice, palpación ano-parieto-abdominal de Sammartino) suele presentar utilidad en los pacientes con vientres contracturados. Hace desaparecer la contractura y también el dolor con la presión, cuando dependen de una víscera torácica, y en los procesos abdominales difusos o extendidos, permite localizar el sitio de origen de la afección, por ejemplo, fosa ilíaca derecha en la apendicitis, hipocondrio derecho en la colecistitis, epigastrio en la perforación por úlcera gástrica o duodenal. También se recurre al tacto rectal para descubrir las pequeñas ascitis; el derrame abomba el fondo de saco de Douglas y es fácilmente advertido por el dedo introducido en el recto. b.5.6. Tacto Vaginal Si la paciente no ha sido sondada con el objeto de obtener una muestra de orina, se le invita a que vacíe su vejiga. Si después de esta micción el examen parece indicar que la vejiga no está completamente vacía, se procederá a sondar a la paciente. Se coloca a la misma en posición ginecológica de decúbito dorsal. El examen pélvico bimanual se lleva a cabo con dos dedos, para el tacto vaginal, en las casadas; pero no infrecuentemente pueden obtenerse más datos mediante el tacto vaginal unidigital, puesto que es menos incómodo y la paciente está más relajada. En la mujer virgen, el tacto unidigital es a menudo posible y se debe intentar hacerlo, pero si la enferma está muy molesta y no puede relajarse satisfactoriamente, es preferible que se efectúe el tacto rectal. El examen rectal nunca debiera omitirse en un examen pélvico de rutina, y ello por dos importantes razones: 1- el estado del recto debe ser conocido debido a su posible relación con los síntomas pelvianos; 2- la experiencia que se logra al tactar los órganos por la vía rectal, cotejando luego los hallazgos así obtenidos con los que proporciona el tacto vaginal, resultan de gran valor como un medio de acostumbrar el dedo rectal, y usarlo en aquellos casos en los que el examen vaginal resulta imposible. La exploración ginecológica de mayor valor es la recto-vagino-abdominal. En este procedimiento el dedo 161

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índice se introduce en la vagina y el dedo medio en el recto. Esto permite un examen del recto hasta un nivel más alto que cuando se tacta con el índice. También ofrece una excelente oportunidad para la palpación de órganos pelvianos con dos dedos por separado, ya que así cabe realizar una palpación más exacta que la obtenida con los dos dedos juntos en la vagina. La destreza con que se efectúe un examen pélvico completo y exacto, y la capacidad para interpretar los hallazgos exploratorios a la luz de los antecedente clínicos es quizás el objetivo preoperatorio más importante. b.5.7. Diagnóstico Diferencial Surge de acuerdo a la edad, el sexo, los antecedentes, el examen físico y los estudios complementarios, excluyendo posibles diagnósticos hasta concluir con el más probable. b.5.8. Tratamiento Una vez decidida la internación del paciente que depende de las enfermedades asociadas, la gravedad del enfermo, la sospecha de un tratamiento quirúrgico y la accesibilidad a los medios. Se indica hidratación parenteral con electrólitos previo, hemograma, ayuno total para prevenir nauseas y/o vómitos, analgésicos, antibióticos terapéuticos o profilácticos. Ante la posible cirugía, se colocan sondas nasogástricas cuando hay vómitos, para evacuar restos de alimentos. La posibilidad de una cirugía de urgencia y en el postoperatorio de cirugías de gran envergadura en la que se espera un íleo. La sonda vesical está indicada en pacientes de edad muy avanzada con proble mas en la micción o ante la necesidad de un control estricto de la diuresis horaria. Una vez tomada la decisión quirúrgica que debe ser compartida con el paciente y sus familiares por medio de un consentimiento informado. Es de gran importancia la evaluación preoperatoria de estos pacientes en forma conjunta con internistas, cardiológicos y anestesistas para detectar y corregir patologías en horas como las arritmias, bloqueo, etc. y pensar en la posibilidad de un postoperatorio en unidad de cuidados intensivos. b.5.9. Pronóstico Depende de la gravedad del cuadro, del tiempo en el que se decida la cirugía, de la edad del paciente y sus patologías asociadas y de la realización diagnosticada correcta.

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b.6.Grandes Síndromes de Abdomen Agudo Quirúrgico abcdefghij-

Abdomen agudo quirúrgico inflamatorio Dolor abdominal de iniciación brusca, contínuo e intenso. Paciente tranquilo Fiebre, taquicardia Reacción peritoneal, defensa abdominal o contractura Nausea, vómitos Hipertensión cutánea Blunberg + y Gueneau de Mussy en peritonitis generalizada Leucocitos con desviación a la izquierda Punción abdominal: en peritonitis: pus Ecografía: líquido en cavidad

Ejemplos de AAQ Inflamatorio más frecuente: Apendicitis Aguda - Clínica: dolor contínuo que comienza en epigastrio y en horas migra a fosa ilíaca derecho. Defensa y reacción peritoneal localizada. Fiebre, taquicardia. - Métodos complementarios: leucocitosis ecográfica con aumento del tamaño apendicular o plastrón apendicular. - Terapéutica: quirúrgica, apendicectomía + atb + analgésicos + hidratación Diverticulitis Sigmoidea - Clínica: dolor abdominal localizado en hipogastrio y en fosa ilíaca izquierda. Tumoración de esta localización dolorosa con reacción peritoneal localizada, antecedentes de divertículos en colon o de constipación crónica. - Métodos complementarios: Leucocitosis, ecografía o TAC contrastada que visualiza tumoración inflamatoria. - Terapéutica: hidratación parenteral, nada por vía oral, antibióticos con cobertura de anaeróbicos. En el caso de falta de respuesta a tratamiento médico o peritonitis se realiza cirugía de urgencia (operación tipo Hartmann) con resección del segmento colónico afectado, avocamiento proximal y cierre del muñon distal (cirugía en 2 (dos) tiempos). Colecistitis Aguda - Clínica: paciente que refiere dolor abdominal en epigástrico y en hipocondrio derecho, muchas veces irradiado al dorso y región escapular derecha. Náuseas o vómitos biliosos. Puede haber fiebre. Vesícula palpable o Plastrón. Signos de colestasis en menos del 30% de los casos - Métodos Complementarios: leucocitosis, Ecografía con vesícula biliar litiásica, distendida con engrosamiento de la pared. - Terapéutica: Hidratación parenteral más analgésicos más antibióticos. Colecistetomía convencional o laparoscópica. Colecistestomía percutánea en pacientes con riesgo quirúrgico elevado. 163

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Pancreatitis Aguda Biliar - Clínica: dolor abdominal intenso localizado en epigastrio irradiado a dorso en cin turón; vómitos intensos, distensión abdominal. - Métodos complementarios: Hiperamilasemia, Ecografía con vesícula litiásica y alteración del páncreas con aumento del tamaño. - Terapéutica: hidratación parenteral + analgésicos + sonda nasogástrica. Antibióticos cuando se encuentra asociado a infección biliar. Enfermedad Inflamatoria Pelviana - Clínica: dolor abdominal de iniciación brusca localizada en pelvis con generalización a todo el abdomen. Defensa y reacción peritoneal en hipogastrio. Fiebre y taquicardia. - Método complementario: Leucocitosis, tacto vaginal con cuello uterino doloroso. Ecografía con líquido en fondo del saco de Douglas. - Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos con cobertura para anaeróbicos, clamidia y GRAM (-). Laparoscópica o laparotomía de urgencia

abcdefghij-

Abdomen Agudo Quirúrgico Perforatorio Dolor abdominal en puñalada Paciente inmóvil Fiebre, taquicardia Abdomen en tabla por contractura muscular generalizada Respiración torácica Hiperestesia cutánea, dolor a la descompresión generalizada, Gueneau de Mussy A la percusión desaparición de la matidez hepática, signo de Jobert. Leucocitos con Neutrofilia Radiografía directa de abdomen de pie con neumoperitoneo subdiafragmático. Sigo de Popert. Punción Abdominal: contenido gástrico, intestinal, bilis, orina, etc.

Ejemplos de Abdomen Agudo quirúrgico perforatorio Úlcera gástrica o duodenal Perforatorio - Clínica: dolor abdominal localizado en epigastrio de iniciación brusca en puñala da, defensa y reacción peritoneal con vientre en tabla, ausencia de la matidez hepática. Antecedentes de ingesta de Aines, stress o enfermedad ulcerosa gastroduodenal. - Métodos de diagnósticos: leucocitosis, neumoperitoneo subdiafragmático. - Terapéutica: Hidratación parenteral + antibióticos + sonda nasogástrica. Tratamiento quirúrgico.

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Abdomen Agudo Quirúrgico Obstruido a- Dolor Abdominal de comienzo brusco tipo cólico en el íleo mecánico y dolor abdominal persistente de poca intensidad generalizado en el íleo paralítico. b- Taquicardia c- Vómito que de acuerdo a la localización del obstáculo puede ser desde alimenticio hasta fecaloideo d- Distensión Abdominal: localizada en la oclusiones mecánicas y generalizadas en los funcionales e- Ausencia de eliminación de gases y materia fecal f- A la percusión timpanismo localizado en los íleos mecánicos y generalizados en los funcionales g- A la auscultación ruidos hidroaéreos propulsivos y aumentados en el íleo mecánico y ruidos hidroaéreos ausentes en el íleo paralítico h- Radiografía directa de abdomen de pie, niveles hidroaéreos o niveles líquidos, etc. Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Obstructivo más frecuentes: Íleo Mecánico del Intestino Delgado - Clínica: dolor cólico, distensión abdominal, centroabdominal, vómitos y falta de eliminación de gases y materia fecal. RHA aumentados. Generalmente se produce en pacientes con antecedentes de laparotomías o evidencia de una hernia atascada. - Métodos complementarios: en la Rx directa de abdomen de pie asas de intestino delgado dilatadas y ausencia de aire en el colon. Niveles hidroaéreos. - Terapéutica: internación, hidratación parenteral, sonda nasogástrica e interconsulta con cirujano. Si el cuadro no revierte, cirugía de urgencia. Íleo Mecánico del colon - Clínica: dolores cólicos, distensión abdominal periférica y asimétrica, vómitos biliosos y luego fecaloides y falta de eliminación de materia fecal y gases. A menudo, antecedentes de cambio en el ritmo evacuatorio y/o enterorragia. - Métodos complementarios: en la radiografía directa de abdomen de pie, distensión de colon proximal y asas delgadas. Sin aire en colon sigmoide y en recto. A tacto rectal ampolla vacía cuando el cuadro nos permite realizar una radiografía contrastada se puede visualizar una amputación o virola en colon sigmoides. Cuando a la radiografía es directa el ciego es de más de 10 cm. (válvula continente) realizar cirugía de urgencia. - Terapéutica: Internación, hidratación + antibióticos + cirugía de urgencia (en 2 (dos) tiempos) Íleo Paralítico - Clínica: ausencia de dolor cólico o sin signos de lucha, Distensión abdominal generalizada. Falta de a eliminación de materia fecal y gases. Fiebre y taquicardia en los peritoníticos - Métodos complementarios: Leucocitos en los peritoníticos, Ausencia de ruidos 165

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abdominales. Radiografía directa de abdomen, de pie con aire en delgado y colon con ausencia de dilatación. - Terapéutica: hidratación + sonda nasogástrica + antibióticos y cirugía de urgencia en el íleo paralítico peritonítico. Abdomen Agudo Vascular a- Dolor abdominal agudo de máxima intensidad, súbito, violento, persistente y generalizado b- Taquicardia, facie tóxica c- Hipotensión arterial d- Paciente en shock, pálido con gran compromiso del estado general e- Vómitos reiterados con frecuencia fecaloides f- Distensión abdominal, timpanismo abdominal g- Defensa abdominal, dolor a la descompresión h- Auscultación: silencio abdominal i- Tacto rectal: enterorragia j- Punción abdominal: líquido oscuro, fétido.

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b.7. Abdomen Agudo Médico Abdomen Agudo Hemorrágico a- Dolor abdominal contínuo de aparición brusca pero de intensidad moderada, tendencia a la pérdida de conocimiento. b- Taquicardia, hipotensión, ansiedad c- Palidez cutánea, mucosa, sudoración y frialdad. d- Defensa abdominal, dolor a la palpación profunda y, a veces, a la descompresión e- Caída de la diuresis f- Matidez en los flancos e hipogastrio g- Anemia con hematocrito bajo h- Punción abdominal o en el fondo de saco de Douglas: Sangre i- Ecografía: líquido en cavidad.

Pleuropulmonares

Afecciones Torácicas

Ejemplos de Abdomen Agudo Quirúrgico Vascular más frecuente Isquemia Intestinal - Clínica: dolor abdominal intenso y persistente que no responde a los analgésicos. Paciente taquicárdico e hipotenso. Antecedentes de arteriopatías o enfermedades embolígenas - Métodos complementarios: Leucocitos. Punción abdominal con líquido oscuro y fétido. Videolaparoscopia diagnóstica ante la sospecha. Arteriografía. - Terapéutica: cirugía de urgencia (embolectomía, tromboendarteroctomía, resección intestinal) Aneurisma de aorta abdominal (complicado) - Clínica: Dolor intenso en región lumbar, paciente hipotenso en shock hipovolénico. Antecedentes de arterioesclerosis. - Métodos de Diagnóstico: palpación de tumoración pulsátil. Ecografía abdominal. - Terapéutica: cirugía de urgencia (bypass, aortobifemoral con prótesis)

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Cardiovasculares

- Neumonía - Pleuresia - Embolia e infarto pulmonar

-

IAM

- Insuficiencia cardíaca - Pericarditis

Neumonía - En localización basal derecha, dolor e hipersensibilidad semejante a una colecistitis o apendicitis - Fiebre y leucocitos, pero mayor que colecistitis o apendicitis - Neumonía basal derecha, en inmunodeprimidos, dolor abdominal e íleo en algunos casos - La radiografía de tórax confirma el diagnóstico Pleuresía - Irritación diafragmática con localizaciones inferiores - Predominio de síntomas abdominales con ausencia de semiología torácica - En la zona derecha puede confundirse con colecistitis Embolia pulmonar - En casos de infarto pulmonar en zonas basales o en la cercanía de la superf icie pleural mediastinal ocasiona dolor abdominal.

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Infarto de Miocardio - En IAM de cara diafragmática, en un 13% de los casos: - Dolor retroesternal o epigástrico - Náuseas - Vómitos (vagales) - Desasosiego - Ante epigastralgia atípica, solicitar ECG y enzimas cardíacas. Insuficiencia Cardíaca Congestiva - Produce congestión pasiva hepática - Ocasiona dolor en hipocondrio derecho que simula un cuadro de colecistitis aguda - Puede haber náuseas y vómitos - Puede existir Íleo paralítico - No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Pericarditis - Dolor Torácico con irradiación en epigastrio e irritación diafragmática - Puede haber hipo o dispepsia - El ECG y el ecocardiograma definen el diagnóstico Afeccionones Gastrointestinales

-

-

Intoxicación alimentaría Gastritis Gastroenteritis bacteriana Adenitis mesenérica

Intoxicación Alimentaría - Alimentos contaminados con exotoxinas estafilocococicas - Vómitos profusos y diarrea, aproximadamente 7 hs. de la ingesta - Dolor abdominal tipo cólico en región periumbilical - No hay dolor a la descompresión ni abdomen rígido Gastritis - Dolor quemante en epigastrio - Puede haber nauseas Gastroenteritis Bacteriana - Dolor interno periumbilical (tipo cólico) - Vómitos - Diarrea Adenitis Mesentérica - Secundario a procesos infecciosos de vías aéreas superiores - Aumento del tamaño en los ganglios mesentéricos fleo cólico (Placas de Peyer) - Fiebre - Dolor abdominal Colon Irritable - Dolor y distensión abdominal - Alteración del ritmo evacuatorio 168

Afecciones Hemotopoyéticas

Síndrome urémico hemolítico Leucemia Linfomas Púrpura de Shönlein-Henoch

Síndrome Urémico Hemolítico - En el niño - Dolor abdominal tipo cólico - Vómitos - Fiebre - Leucocitosis - Insuficiencia renal progresiva, anemia hemolítica microangiopática con trombocitopenia Leucemias - Dolor Abdominal - Esplenomegalia - Compromiso ganglionar Linfomas - Dolor abdominal - Afección esplénica - Compromiso intestinal o gástrico - Compromiso de los ganglios retroperitoneales o mesentéricos - A veces, obstrucción intestinal secundaria Púrpura de Schönlein-Henoch - Enfermedad de etiología desconocida (probablemente auto inmune) - Mayor frecuencia en niños - Paciente con antecedentes de infección respiratoria alta - Dolor abdominal intenso - Náuseas y vómitos - Petequias cutáneas confluentes con hemorragia pequeña en distintos tejidos - Rara vez mortal, generalmente se autolimita.

Afecciones Metabólicas o Endocrinas

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Cetoacidosis Diabética Intoxicación por plomo Insuficiencia suprarrenal aguda Porfirio Tirotoxicosis Hiper lipoprofeinemia Abstinencia de drogas 169

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Cetoacidosis Diabética - Más frecuente en niños y jóvenes - Vómitos, deshidratación - Dolor abdominal en hemiabdomen superior - Respiración rápida y profunda (aliento cetónico) Intoxicación por Plomo - Dolores abdominales tipo cólicos - Antecedentes: - Intoxicación de bronce fundido - Ingestión de agua contaminada - Fábrica del cristal de vidrio y de cerámica - Desguace de embarcaciones Insuficiencia Suprarrenal - Dolor abdominales y/o lumbares - Vómitos importantes - Fiebre - Diarrea - Radiografía de abdomen y ecografía abdominal, normal Porfirio - Enfermedad producida por alteración en alguna de las fases del hem - Produce, cuando es sintomática, trastornos abdominales nerviosos o cutáneos, o ambos - Eliminación aumentada de porfirias o sus precursores - En las formas intermitentes agudas (autosómica dominante) con mayor incidencia en mujeres de la tercera edad con factores desencadenantes como: - Drogas (barbitúricos, ergotamina) - Traumatismos - Infecciones con dolores abdominales - Trastornos sensitivo-motores (parálisis flácida) - Orinas oscuras Tirotoxicosis (tormenta tiroidea) - Dolor abdominal, náuseas y vómitos - Diarreas por hipermotilidad intestinal Hiper lipoproteinemia I-V - Ambas son factor de pancreatitis aguda - Produce dolor abdominal recurrente de origen desconocido - El control de los niveles séricos de lípidos disminuye la frecuencia de los episodios de dolor Abstinencia de Drogas - Sobre todo con heroína - Vómitos, dolores cólicos y diarrea - Pupilas dilatadas, sudoración profusa, nerviosismo e hiperactividad 170

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Afecciones Genitourinarias

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Cólico renal o uretral Retención aguda de orina Cistitis Epididimitis aguda Enfermedad inflamatoria pelviana

Cólico Renal o Uretral - Náuseas, vómitos y en algunas oportunidades íleo - Dolor abdominal que se irradia a genitales homolaterales -Micción dificultosa con hematuria -El paciente no puede adquirir posición de descanso -Antecedentes, ecografía o el urograma, confirman el diagnóstico Retención Aguda de Orina (Globo Vesical) - Dolor intenso en hemiabdomen inferior - Toda tumoración infraumbilical en la línea media se debe evaluar luego del sondeo Cistitis - Dolor abdominal bajo - Micción imperiosa - Disuria - Orina patológica Epididimitis Aguda - Fiebre - Asociada a dolor testicular o inguinal - La elevación del testículo alivia el dolor a diferencia de la torsión testicular Enfermedad Inflamatoria Pelviana - Con mayor frecuencia en mujeres con - Iniciación sexual precoz - Promiscuidad sexual - Utilización de anticonceptivos - Gérmenes: clamidias, infecciones mixtas con disminución del gonococo

Afecciones Infecciones

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Paludismo Fiebre Tifoidea Tuberculosis Hepatitis

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Paludismo - Dolor abdominal en epigastrio, náuseas, vómitos y diarrea - Escalofrío, fiebre y sudoración Fiebre Tifoidea - Producidas por la contaminación fecal de los alimentos - Náuseas, vómitos y distensión - Dolor abdominal y fiebre Tuberculosis (TBC) - Dolor por diferentes mecanismos: - TBC de columna: dorsalgia crónica con irradiación al abdomen con tos - Pleuritis tuberculosa: dolor en los cuadrantes superiores del abdomen - TBC intestinal: puede producir oclusión intestinal o peritonitis Hepatitis - Dolor por aumento del tamaño del hígado - Náuseas y vómitos Afecciones Neuromusculares Herpes Zoster - Dolor urente con irradiación al dorso que no atraviesa la línea media - De fácil diagnóstico cuando hay erupción - El dolor se manifiesta 18 a 96 hs. antes del compromiso cutáneo Abdomen Agudo en Situaciones Especiales Abdomen Agudo y Embarazo Apendicitis - Frecuencia: 1 caso cada 2000 gestaciones - Diagnóstico diferencial: EPI y con el embarazo ectópico - Puede ocurrir en cualquier momento del embarazo - El retrazo en el diagnóstico aumenta el riesgo de perforación y peritonitis con incremento de partos prematuros, abortos o mortalidad materna - Náuseas, vómitos y anorexia luego del primer trimestre del embarazo - Dolores abdominales (que pueden ser producidos por contracciones uterinas) pero en esta oportunidad están localizados en fosa ilíaca derecha - McBurney: es común en el primer trimestre del embarazo, pero a medida que el embarazo progresa el ciego asciende por lo que es infrecuente que sea positivo al sexto mes a nivel de la cresta ilíaca - En pacientes embarazadas con apendicitis es raro encontrar defensa abdominal y reacción peritoneal - Como métodos complementarios son de gran importancia la ecografía y la video laparoscopia diagnóstica y/o terapéutica - En casi un 5% se produce la pérdida fetal 172

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Enfermedades Biliares - Incluyen: el cólico biliar, la colecistitis, la coledocolitiasis y la pancreatitis aguda - Aunque no esta demostrada la relación entre embarazo y formación de cálculos, existe mayor frecuencia de cálculos vesiculares y en la vía biliar principal en las puérperas - La clínica es similar a la de la NO embarazada - La ecografía es fundamental para el diagnóstico - En un principio el tratamiento debe ser conservador pero si este no responde, siempre es conveniente intervenir quirúrgicamente en el segundo trimestre del embarazo o en el posparto inmediato Obstrucción Intestinal - Las etiologías más frecuentes son la adherencias y luego los vólvulos de diferentes tipos - Clínica: dolores cólicos abdominales, vómitos y distensión abdominal - Radiografía directa de abdomen con protección fetal - Tratamiento, reposición hidroelectrolítica, SNG y nada por boca. Si existen dudas sobre la viabilidad intestinal se debe intervenir quirúrgicamente. Abdomen Agudo en Pacientes Inmunocomprometidos - Pacientes oncológicos, pacientes trasplantados, con SIDA, TBC, con uso prolongado de corticosteroides, pacientes ancianos y con diálisis peritoneal - Clínica abdominal confusa - Puede no existir defensa ni dolor a la descompresión en los ancianos - La hipotermia es un signo de sepsis - Colitis profusa en los enfermos con sida o en los transplantados - En TBC intestinal, puede afectar el ileon terminal, el ciego y el peritoneo. - Puede haber ascitis u oclusión intestinal pro adherencias - Aumento de linfomas en inmunocomprometidos, siendo más frecuente en el ileon terminal.

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Antecedentes del traumatismo

Antecedentes de alteraciones en el ciclo menstrual en paciente joven

Con Lipotimia Recidivante

Sospecha

Sospecha

Rotura Visceral

Embarazo Ectópico

c. Síndrome Compartimental Abdomina l El síndrome compartimental abdominal es un cuadro que puede presentarse en el posoperatorio de algunos tipos de cirugias. Se define como Sindrome Compartimental Abdominal (SCA)al conjunto de signos y síntomas que reflejan la disfuncion progresiva de los distintos organos y sistemas debido a un aumento agudo de la presión intraabdominal. La primera vez que se rela ciono al S.C.A. con los pacientes traumatizados fue en 1988 cuando se lo hallo en un paciente que presentaba un hematoma retroperitoneal traumático. c.1. Etiologia Diversas son las causas que producen aumento de la presión intraabdominal estas pueden ser Cronicas [Ascitis, grandes tumores, obesidad morbida, embarazo, etc] y Agudas, pero son estas ultimas las que presentan el S.C.A. Una de las principales causas de SCA , es el edema intramural del intestino delgado y del retroperitoneo, secundarias a las injurias propias del shock hipovolemico y a los volumenes de cristaloides y sangre administrados para la resucitacion. Otra causa frecuente es la hipertension debido a la colocación de packs [taponaje] como tratamiento de lesiones hepaticas severas, de hemorragias retroperitoneales por fracturas pelvicas, o de 174

otras lesiones abdominales en las cuales se efectua el "Control del Dano" Las hemorragias posoperatorias de cualquier causa especialmente la cirugia vasculares y la reparacion de injurias de organos solidos [higado, bazo, rinon] y la dilatacion del intestino delgado de cualquier etiologia. Otras causas que raramente puede producir SCA son el neumoperitoneo, la obstruccion intestinal, la pancreatitis aguda grave, la peritonitis fecal y las grandes quemaduras. c.2. Fisiopatologia La presión intrabdominal normal es cero, pudiendo variar minimamente con los movimientos respiratorios. El aumento de la presión de abdomen por arriba de 20 milimetros de mercurio produce diversos cambios funcionales en los distintos organos y sistemas. - Alteraciones renourinarias como ser, aumento de la resistencia vascular renal, la disminucion del flujo sanguineo, la compresión del parenquima y vena renal, la disminucion del filtrado glomerular y aumento de la renina y aldosterona. - Alteraciones cardiocirculatorias, disminucion del retorno venoso y del gasto cardiaco. Aumento de la resistencia vascular sistemica, reduccion del flujo sanguineo esplacnico e isquemia de la mucosa inrtestinal. - Alteraciones respiratorias, el mecanismo por el cual la hipertesion abdominal afecta la función pulmonar seria de indole mecanica debida a que empuja al difragma hacia el torax comprimiendo los pulmones y aumentando la presión en la vía aérea, dificultando así la ventilacion. - Alteraciones gastrointestinales con disminucion del flujo hepatico, del flujo portal, colestasis. Al afectarse la microcirculacion esplacnica por disminucion del gasto cardiaco, el aumento de la resistencia periferica y la compresión venosa, se produce acidosis de la mucosa alterandose la barrera bacteriana. - Alteraciones cerebrales se produce un aumento de la presión intracraneanea debido a la obstruccion del sistema venoso yugular con elevacion de la presión venosa central. - Alteraciones de la pared abdominal. Se produce disminucion de la compliance y de su circulación debido a la distensión muscular y a la elongacion de los vasos. c.3. Clínica Generalmente el primer signo clinico en aparecer es la oliguria, que no responde a medidas diureticas y que se presenta en algunas oportunoidades con presión arterial y PVC normales, existe distension abdominal y posteriormente se suman todos los signos y síntomas debidos a las fallas respiratorias, cardiacas y de los demas organos y sistemas. c.3.1. Diagnóstico Ante todo paciente que se sospeche de la existencia del SCA se debe efectuar 175

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algun metodo de medicion para poder establecer su diagnostico. Se pueden utilizar distintos metodos: - Punzando el abdomen con una aguja tipo Veress o un abbocath conectada con una guía a un manometro o un aparato insuflador para cirugia laparoscopica. - Punzando la vena femoral con un cateter conectado a un manometro. - A través de una sonda tipo foley intravesical.

debe tener en cuenta que el SCA puede recurrir. La mortalidad oscila entre el 42 y el 68%, esta asciende al 100% en los casos que no fueron intervenidos.

El metodo mas utilizado por diferentes autores es el ultimo: - Con la vejiga vacia se inyectan a través de la foley 150 cc de solución fisiológica. - Se conecta a la foley el tubo de una bolsa recolectora de orina clampeado. - Se punza el tubo de la bolsa colectora ( entre la bolsa y el clamp) con una aguja tipo abbocath N` 16 que esta conectada por una guía de suero a un manometro y se obtiene la presión abdominal. Es importante que tanto la puncion del tubo como el cero del manometro se colo quen a la altura de la sinfisis del pubis, si se colocan por abajo o por arriba, el dato obtenido puede ser incorrecto. Según la presión intraabdominal hallada, podemos clasificar al SCA en grados: Grado I Grado II Grado III Grado IV

7 - 11 11-20 20-26 > 26

mmHg mmHg mmHg mmHg

normal peoria ++ +++

c.3.2. Tratamiento El Grado I se puede consider normal en el posoperatorio. El grado II el tratamiento debe considerarse de acuerdo a si el paciente presenta signos o síntomas, solo indicando descompresion quirurgica en presencia de clinica. El grado III y IV deben ser intervenidos quirurgicamente presentes o no síntomas clínicos de SCA. La intervencion consiste en una laparotomia descompresiva, la cual en casos extremos es necesaria realizarla en la sala de Terapia Intensiva. Se debe explorar toda la cavidad abdominal para identificar la presencia de eventuales colecciones y otras posibles causas de Hipertension Abdominal, dejando luego el abdomen abierto y contenido por una malla de polietileno multifenestrado u otro material. Se debe prevenir la hipotermia. El concepto a tener en cuenta es que realizado el diagnostico, la intervencion debe ser efectuada lo antes posible, debido a que cuanto mas tiempo lleve de instalado el cuadro la posibilidad de reversion de las funciones organicas y sistemicas es menor. En los dias subsiguientes a la descompresion si el paciente presenta mejoria clin ica global se comienzan a aproximar los bordes de la pared en forma progresiva. Se 176

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Capítulo VII Urgencias Vasculares

a. Trombosis Venosa Profunda a.1. Concepto Entendemos por enfermedad tromboembólica venosa al proceso caracterizado por la coagulación de la sangre en el interior de las venas ( trombosis), junto al posible desprendimiento, desplazamiento y fijación en el pulmón de un coágulo ( embolia). Se pone en evidencia el importante carácter evolutivo de la trombosis de las venas profundas, destacando el hecho a veces fatal de la embolia pulmonar. a.2. Etiopatogenia Continúan vigentes los factores parietal, hemodinámico, y sanguíneo descriptos por Virchow (1856). a.3. Factor Parietal Lesiones del endotelio de manera diversa, recuérdese que el endotelio no es sólo un grupo de células, sino un sector de compleja fisiopatología, interactúa con los elementos formes de la sangre. Puede lesionarse por diversos factores: - Traumatismos mecánicos - Lesiones químicas - Microbianas - Inmunológicos a.3. Factor Hemodinámico La estasis (reducción de velocidad o del volumen minuto sanguíneo) es un factor primordial. Es evidente la importancia de la estasis en los sacos valvulares. Se puede producir por: - Edad - Cardiopatías - Estados de Shock - Várices - Inmovilidad - Compresiones extrínsecas 179

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- Alteraciones respiratorias a.4. Factor Sanguíneo Los factores de la función coagulolitíca (coagulación - fibrinolisis), pueden afectarse por : - Anticonceptivos orales - Embarazo- puerperio - Obesidad - Neoplasias - Afecciones hematológicas - Transfusiones - Infecciones - Cirugía mayor b. TVP de las Extremidades Superiores Representan sólo el 1- 2 % de todas las trombosis. Consideraciones de orden funcional (actividad prácticamente constante de las extremidades, mejor retorno venoso) y otras mas complejas, ponen de manifiesto la baja frecuencia de TVP. Entre ellas tenemos la trombosis de esfuerzo (idiopática, o síndrome Paget -Von Schroeter) su etiología, aunque no tiene causa evidente, está relacionada con dos factores : traumatismo venoso repetido y alteraciones anatómicas compresivas. Entre las causas secundarias tenemos las complicaciones de las técnicas de canalización venosa, poliglobulia, la ICC y las compresiones extrínsecas. b.1 Localización Inicial de la Trombosis El proceso comienza como un nido microscópico, situado en algún seno valvular en las venas del muslo, de la pierna o de los lagos venosos del soleo. Habitualmente las venas de la pantorrilla son los mas precoces, mas tarde, pueden formarse trombos a nivel del muslo, que son mas peligrosos por su capacidad embolígena. b.2. Formación y Estructura del Trombo Inicialmente se aglutinan plaquetas y luego fibrina. A este magma se incorporan los leucocitos, constituyéndose el trombo blanco. Este primer trombo ocluye la vena y provoca un estasis que permite el depósito de sangre hacia arriba, hasta la primera colateral. En esta coagulación secundaria intervienen también los hematíes, formándose así el trombo rojo o de coagulación ( ola del trombo). Por lo tanto, el trombo definitivo es mixto. Precisamente la cola puede quedar flotando en la luz de la vena, o bien estable cer contacto parietal y adherirse. b.3. Evolución del Trombo El 80% evolucionan a la lisis espontánea, el 20% restante crecen y se extienden , prolongándose a la primera colateral, continuando la propagación en sentido proximal. 180

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Posteriormente, el trombo suele organizarse consecuencia del proceso inflamatorio entre trombo y pared, mas tarde existirá invasión de brotes conectivos vasculares que recanalizan la vena, aunque ello provoque destrucción de las válvulas ocasionando secuelas. b.4. Fisiopatología Un trombo que no sufre lisis tiene dos posibilidades: - Obstrucción, si el trombo crece hasta la primera colateral, e incluso la rebasa. - Embolia, cuando se desprende total o parcialmente. b.5. Obstrucción Las consecuencias hemodinámicas dependen de la amplitud del sistema ocluido. Si es grande, se crea una hipertensión que intenta ser compensada por medio de circulación colateral (SVS). Puede ocurrir que dicha capacidad de derivación disminuya progresivamente, a medida que se van bloqueando colaterales y se produce una intensa hipertensión venosa de la que deriva el edema difuso que afecta toda la extremidad, si es proximal. Cuando el trombo se extiende, la afección de todo el sistema profundo da lugar al cuadro de flegmasia alba dolens. Si el cuadro progresa, hay afección arterial por espasmo reflejo o por mecanismo de defensa, la vasoconstricción reduce la cantidad de sangre en un territorio venoso sin drenaje. Si el drenaje se encuentra totalmente ocluido, se produce el cuadro de flegmasia cerúlea dolens. Finalmente, el bloqueo venoso masivo asociado a un déficit arterial, sobre todo en un ambiente séptico, lleva a una gangrena venosa. b.6. Recanalización Superada la fase aguda, la TVP evoluciona hacia la recanalización del trombo, con frecuente destrucción valvular y/o obstrucción definitiva de algún sector, quedando como secuela el síndrome post flebítico.

c. Embolia Mientras está sucediendo el proceso los vasos están contraídos, entre otras razones, porque las plaquetas liberan sustancias vasoconstrictoras. Cuando esto cesa, los trombos encuentran mas posibilidades de desprenderse. También ocurre que el trombo se separa de la pared venosa al sufrir retracción propia de su evolución y por otra parte, es posible que la pared se separe del trombo al aumentar la presión intravascular, como sucede con la maniobra de valsalva. Por último, fenómenos de licuefacción del trombo por enzimas procedentes de los leucocitos o de gérmenes (trombos sépticos), pueden dar lugar a embolos.

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c.1. Clínica Puede cursar de forma asintomática, no obstante cuando se hace evidente sus síntomas, dependen de la localización, extensión y rapidez de propagación del trombo. c.2. Síntomas Locales - Dolor: de tipo contínuo, localizado en el miembro y que aumenta con los movimientos. Diversas maniobras despiertan o aumentan el dolor: Deneke- Payr (presio nando la planta del pié por delante del talón), Payr ( comprimiendo el trayecto de los vasos tibiales posteriores), o elongando estos vasos mediante la dorsiflexión del pié (Homans). - Hipersensibilidad, pesadez e impotencia funcional. - Edema: blando, caliente, doloroso a la palpación, progresivo, desde distal a proximal a medida que se van bloqueando las colaterales. c.3. Síntomas Generales - Fiebre en las formas sépticas - Taquicardia y/o taquipnea - Malestar general. c.4. Complicaciones - Embolia Pulmonar - Gangrena venosa - Supuración y sepsis - Síndrome post flebítico - Recidiva de TVP c.5. Diagnóstico c.5.1 Métodos no Invasivos A su inocuidad se unen otras ventajas tales como su rapidez de ejecución, posible repetitividad, y su bajo costo, sólo tienen un defecto: la exactitud diagnóstica es algo inferior a la flebografía. Ultrasonografía Doppler De forma esquemática estudian la velocidad del flujo sanguíneo; actualmente se ha incorporado nuevas tecnologías como el eco doppler, que permite ver conjuntamente la función y la morfología de las venas, además ha incorporado el color a sus imágenes. c.5.2. Métodos Invasivos Flebografía Es una técnica cruenta y no exenta de riesgos ,de ahí que actualmente se prefiera de primera instancia el ecodoppler. Es muy seguro y fiable para establecer la existencia, localización, extensión y características de una trombosis. Las indicaciones son: - Discrepancia clínica / test no invasivos - Embolia sin clínica de trombosis o con test no invasivos sugiriendo la presencia 182

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de trombos no oclusivos. - Fracaso de la terapéutica - Enfermedad venosa previa y recidiva trombótica - Cuando el edema es sospechoso de ser por compresión tumoral - Cuando se sospecha de duplicación de vena cava - Cuando se piensa en técnicas de interrupción de vena cava La flebografía puede ser ascendente( desde una vena del dorso del pié) o descendente a (través de la vena femoral común). Los criterios flebográficos de TVP son: - No visualización del sistema venoso profundo - Lagunas de opacificación causada por trombos - Terminación brusca de la columna de contraste - Observación del contraste en venas colaterales c.5.3. Métodos Semi-invasivos Flebografìa Radioisotópica Inyección I.V de trazador radiactivo, en una vena del pié y la posterior detección del flujo de las partículas radiactivas en las venas profundas, con la ayuda de una gammacámara. Permite la valoración morfológica similar a la convencional, con la ventaja de ser una técnica indolora rápida, que no irrita el endotelio y permite realizar conjuntamente una gammagrafía pulmonar. Por el contrario, es una técnica costosa. c.5.4. Test del Fibrinogeno Se basa en la incorporación de fibrinógeno marcado con yodo radiactivo a los trombos en formación, y su detección mediante un contador de radiactividad. Esta técnica tiene sus limitaciones: - No es válida en extremidades que se ha actuado quirúrgicamente, porque el isótopo se acumula en el hematoma. - El test puede ser anormal en presencia de una inflamación - Si el trombo es antiguo no incorpora fibrinógeno y es falsamente negativo - No es útil en trombosis proximales, porque se acumula en vejiga y vasos pelvianos - No se puede realizar en el embarazo Su gran ventaja es que es mas sensible para detectar trombos en formación y por lo tanto aporta información sobre si se lisa o se extiende. Su utilidad es en estudios epidemiológicos y valoración de los métodos profilácticos . c.5.5 Métodos Biológicos Investigan en la sangre del paciente sustancias liberadas exclusivamente a partir del trombo y procedentes de las plaquetas o del fibrinógeno.

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c.5.6. Otros Métodos La TAC . y la RMN al estar libres de los efectos de la radiación, permiten el exámen de las venas centrales y periféricas. Son mas útiles para evaluar la posibilidad de compresiones extrínsecas, como tumores, adenopatías, etc. c.5.7. Diagnóstico Diferencial - ICC - Nefropatías - Hipoproteinemias - Linfedemas, linfangitis - Síndrome post trombótico - Cuadros compresivos ( tumores) - Reacciones alergicas. c.6. Tratamiento Será fundamentalmente conservador, siendo considerada la cirugía como comple mento del tratamiento médico. c.6.1. Tratamiento Médico El paciente debe guardar cama con los miembros elevados y sin movilizarse. Transcurrido 5-6 días desde el inicio del tratamiento y sin síntomas el paciente puede deambular con vendaje elástico. Deben tomar dieta rica en residuos para evitar excesivos esfuerzos con la defecación, no se administraran medicamentos vía intramuscular durante la heparinización. c.6.1.1. Anticuagulantes Heparina Debe ser precoz, esta actúa interfiriendo la coagulación sanguínea ,inhibiendo la trombina, los factores XII, XI, IX, y X, facilitando la lisis del trombo. Por lo general se comienza con 5.000 U de heparina sódica en bolo y se continúa con una dosis de 400 a 600 U/ Kg. en forma endovenosa en 24 Hs, con bomba de infusión, luego se va modificando la dosis de acuerdo al KPTT que debe ser el doble de lo normal, se debe mantener la heparinización 48 Hs. posteriores al inicio de la terapeutica con dicumarínicos, que depende de las escuelas, se puede comenzar simultáneo a la heparinización o al tercer día y manteniéndola durante 6 meses. Las complicaciones son: hemorragias, trombocitopenia, reacciones alérgicas o la retrombosis. Las contraindicaciones absolutas son: ulcera peptica, ACV reciente, fenómenos hemorrágicos, trombocitopenia y lesiones viscerales o intracraneales. c.6.1.2. Dicumarinicos Estos fármacos inhiben la formación de los factores de la coagulación K dependientes que se sintetizan en el hígado. Como ya se ha expuesto se debe comenzar con dicumarínicos via oral y mantener la terapéutica durante 6 meses, controlando, hasta ajustar dosis con el TP alargándolo 3 veces lo normal y el RIN entre 2-3 . Las contraindicaciones para su uso son: anemia grave, hepatopatías, embarazo 184

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y falta de cooperación del paciente, hay que tener cuidado con la prescripción de otros medicamentos ya que modifican su actividad. c.6.1.3. Heparinas de Bajo Peso Molecular El efecto biológico más importante consiste en presentar una elevada actividad anti factor X a junto a una relativa baja actividad antitrombínica ( anti II ), es decir, buena eficacia antitrombótica con débil efecto anticoagulante, además presentan escasa interacción con las plaquetas, vida media mas prolongada y una gran biodisponibilidad ( menor dosis para igual efecto).,además presenta la ventaja de que se puede administrar por vía subcutánea una o dos veces al día. y no necesita control de laboratorio. Actualmente se está usando las HBPM de primera elección, en reemplazo de la heparina sódica. c.6.1.4. Fibrinolíticos Su fundamento no es sólo lisar el trombo y prevenir el TEP, sino que también al conservar las válvulas venosas, previenen el síndrome post flebítico. Su indicación es la TVP reciente ( menos de tres días de evolución), de localización proximal y en pacientes jóvenes. El fibrinolítico mas usado es la uroquinasa, se administra en bolo 25.000 500.000 U, seguido de 250.000 - 400.000 U/ h en infusión durante 12 a 24 horas, en casos severos se puede combinar Activador del Plasminógeno 5-10 mg en bolo, seguido de uroquinasa en infusión. Posteriormente debe ir seguido de anticoagulación convencional para evitar la retrombosis. La terapia trombolítica puede realizarse intratrombo, disminuyendo de esa manera los efectos sistémicos de los fármacos con una lisis del 90%. Al finalizar la terapia trombolítica se debe realizar flebografía de control. Los controles de laboratorio incluyen TP y niveles de fibrinógeno. Plasmático. Las contraindicaciones son las mismas que para los anticoagulantes. c.6.2. Tratamiento Quirúrgico Sus indicaciones incluyen: - Contraindicación de anticoagulación - Tratamiento medico ineficaz o productor de complicaciones - Embolia masiva o recurrente - Trombosis gangrenantes o sépticas - Trombosis con trombo flotante c.6.2.1. Técnicas Desostructivas: Trombectomía Se trata de extraer trombos con catéteres de Fogarty, no se debe introducir a nivel distal por peligro de destruir las válvulas, se puede realizar al final una fístula A-V temporal. Esta técnica es de uso restringido y en casos exepcionales. Se debe realizar una flebografía de control post trombectomía.

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c.6.2.2. Técnicas Interruptivas de la Vena Cava Inferior Sus indicaciones son: - Embolias recurrentes o masivas durante una anticoagulación adecuada - Contraindicación de anticoagulación - Sensibilidad manifiesta a la heparina - Trombo flotante en cava o iliaca - Asociada a trombectomía La técnica mas utilizada es la intraluminal, y consiste en colocar por vía transvenosa y con control radioscópico a nivel de la cava infrarrenal un filtro en forma de paraguas( Mobin -Uddin) o el de Kinray - Geenfield. c.7.Profilaxis Consiste en luchar contra los factores predisponentes, en primer lugar. c.7.1. Métodos Físicos - Deambulación precoz - Vendaje elástico - Elevación de los pies de la cama - Kinesioterapia activa y pasiva. c.7.2. Métodos Farmacológicos - HBPM, actualmente las mas usadas a dosis profilácticas. - Heparina sódica a dosis de 5.000U cada 8 hs. subcutánea - Antiagregantes plaquetarios ( aspirina)

d. Isquemia Arterial Aguda La isquemia arterial aguda, se define como la interrupción del aporte sanguíneo a un determinado territorio del organismo, a consecuencia de la obstrucción brusca de la arteria que lo irriga. Causas: d.1. Embolia d.2. Trombosis arterial aguda d.3. Traumatismo arterial d.1. Embolia Definición: consiste en la oclusión brusca de una arteria sana por material embolico ( émbolo) procedente de territorios mas distantes. Aunque los émbolos pueden tener origen y localización diferente, con mayor frecuencia se sitúan en: - Corazón (Trombo mural ) a consecuencia de cardiopatía arteriosclerótica o reumática. - Pared arterial enferma ( aneurisma)

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De origen cardíaco: - IAM - Arritmias - Patología valvular reumática, degenerativa, congénita, bacteriana, por drogadicción, protésica. De origen arterial: - Aneurismas - Placa de ateroma d.2. Trombosis Arterial Aguda Definición: presupone la existencia de una afección severa de la pared arterial por un proceso estenosante o ectasiante sobre el que se añade un factor que precipita la oclusión. Trombosis - Ateromatosis - Bajo flujo: ICC, shock cardiogénico, o hipovolémico. - Hipercoagulabilidad - Injertos protésicos - Iatrogénicas d.3. Traumatismos Arteriales d.3.1. Introducción y Etiología Al margen de los conflictos bélicos, grandes generadores de lesiones vasculares, en la vida civil, asistimos a un progresivo aumento de traumatismos de esta naturaleza , secundarios a la actividad laboral y, sobre todo a los accidentes de tránsito .También son causa de lesión vascular las agresiones delictivas (arma de fuego y blanca), las auto agresiones y la iatrogenia. Debemos entender que el tratamiento de las lesiones vasculares no sólo es conservar la vida del paciente, sino además, asegurar la integridad orgánica y funcional de las estructuras comprometidas. Básicamente la lesión de un vaso, puede producirse por uno de los siguientes mecanismos: d.3.1.1 Contusión d.3.1.2. Elongación d.3.1.3. Rotura arterial d.3.1.1 Contusión: sobre el vaso, conduce a un deterioro de las capas de la pared, conduce a uno de los siguientes cuadros: espasmo, trombosis y aneurisma. El espasmo de origen traumático es miógeno y mas o menos circunscripto, se traduce clínicamente por sensación de frialdad. Palidez y ausencia de pulso distal, el ver187

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dadero peligro está en hacer un diagnóstico erróneo y atribuir a un espasmo lo que es, realmente, una trombosis . Toda pérdida del pulso debe hacer pensar en una trombosis, si a pesar de ello se llega al diagnóstico de espasmo, ello debe implicar un seguimiento clínico y arteriografía, si es necesario. Los niños, son los que presentan dudas diagnósticas dada la reactividad de sus arterias a los estímulos. La contusión arterial conduce a una trombosis del vaso afectado y causar isquemia del territorio afectado. El intervalo libre entre contusión-isquemia aguda, puede ser variable a causa de la intensidad del daño en la pared y de circunstancias locales, como un flap intimal. La trombosis no es inmediata, los pulsos pueden estar presentes, por ello debe mantenerse una observación permanente para detectar los cambios que pueden ir apareciendo . La contusión puede deteriorar la pared arterial y con el tiempo desarrollar una lesión aneurismática. d.3.1.2. Elongación: Esta sucede cuando existen grandes desplazamientos articulares, es consecuencia de ruptura de las capas internas de la arteria y deriva en trombosis e isquemia aguda. d.3.1.3. Rotura Arterial: Producida por desgarro, sección o perforación, es quizás el mecanismo mas frecuente de lesión vascular y, sin duda, el mas dramático en sus consecuencias. La apertura de la pared del vaso tiene como causa inmediata la salida de sangre al entorno para dar lugar a la formación de un hematoma, o al exterior creando una hemorragia. Si el agente agresor lesiona al mismo tiempo arteria y vena, puede llegar a establecerse entre ambos vasos una fístula A-V. d.3.2. Factores que Influyen en el Pronóstico - Naturaleza del agente traumático - Tipo de lesión vascular - Tiempo transcurrido desde el accidente ( hasta 6 horas) - Lesiones asociadas ( osteoarticular, partes blandas, neurológicas) - Localización de la lesión vascular ( depende si hay circulación colateral o no) Es importante saber que las lesiones neurológicas son, desde el punto de vista funcional, muy vinculantes para el resultado clínico definitivo . La atricción de partes blandas influye en el pronóstico de distintos modos, suprime circulación colateral, crea aumentos de presión compartimental, la lisis muscular libera mioglobina, y se producen infecciones muy graves.La presencia de hipotensión, generalmente por hipovolemia, produce empeoramiento de una isquemia de causa obstructiva.

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d.3.3. Datos que Sugireren Lesión Vascular Disminución o ausencia de pulso distal ( 20% puede tener pulsos distales) Sangrado activo ( presente o pasado) Hematoma: estacionario, evolutivo o pulsátil Hemorragia mayor con hipotensión o shock

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Herida en la proximidad de los grandes vasos Signos neurológicos asociados ( amaurosis fugáz, isquemia cerebral aguda,etc.) Manifestaciones de isquemia aguda Fracturas o luxaciones Evidencia clínica de fístula A-V

d.3.4. Aspectos Clínicos y Diagnósticos - Debe ser evaluado y tratado en primer lugar mediante las normas del ATLS - Signos de isquemia aguda, hematoma evolutivo y pulsátil, hemorragia externa con shock, signos neurológicos asociados - El método diagnóstico por excelencia es la arteriografía, siempre y cuando el cuadro del paciente lo permita, puede realizarse incluso en quirófano ( permite resolver las dudas diagnósticas, además de orientar sobre las posibilidades técnicas y pronósticas de la reparación lesional que se necesita poner en marcha). - Otro método útil es el ecodoppler, siempre y cuando se disponga en la urgencia del mismo, no se debe demorar con estos pacientes.

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d.3.5. Cuidados Iniciales en un Traumatismo Vascular Control adecuado de la hemorragia, si existe Estabilizar la situación general del paciente No elevar la extremidad, no aplicar frío ni calor Protección adecuada de los decúbitos Estabilizar las lesiones osteoarticulares Antibióticoterapia, si el traumatismo es abierto Remitir urgente a un Centro Especializado.

d.3.6. Principios Básicos de Actuación Quirúrgica - Anestesia regional o general - Delimitar con seguridad el alcance anatómico de las lesiones arteriales y venosas - Control proximal y distal de la zona lesionada - Debridamiento adecuado del foco lesional - Trombectomía proximal y distal - Reconstrucción arterial mediante sutura directa, anastomosis termino- terminal, sutura con parche, by pass. - Utilizar material autógeno, siempre que sea posible - Reconstrucción ortoanatómica, y protección de la misma con tejidos viables - Corrección de las lesiones osteoarticulares, siempre que sea posible - Reconstrucción venosa asociada, si es posible - Preparar reconstrucción venosa, ( esta es diferida) - Practicar fasciotomías, si existe la menor duda. - Atención al síndrome de revascularización 189

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d.3.7. Indicación de Fasciotomía - Edema tenso e importante que sigue a la revascularización - Tiempo de isquemia elevado - Lesiones venosas no corregidas - Shock o hipotensión prolongados El fracaso de una fasciotomía va ligado a la expresión :DEMASIADO POCO, DEMASIADO TARDE. La abstención quirúrgica también es importante, como elemento terapéutico a considerar. Un miembro sobrepasado en horas de isquemia, con claros indicios de la severidad de esa isquemia o con un alto grado de atrición de las estructuras óseas y de partes blandas, debe frenar nuestro impulso reparador y obligarnos a sopesar, con toda equidad, los pro y los contra de una acción tan dudosamente rentable Factores como el tiempo de evolución, la intensidad de la isquemia, la edad del paciente y su patología asociada de base, junto con el grado de atrición de la extremidad, son de necesaria consideración en el momento de la opción terapéutica, que no debe descartar la amputación como único tratamiento. d.3.8. Complicaciones d.3.8.1. Generales - Procesos infecciosos - Coagulopatías - Síndrome de revascularización d.3.8.2. Locales - Fallo de la reconstrucción vascular - Proceso infeccioso con el riesgo de sangrado secundario por afectación de la anastomosis - Pérdida de sustancia por tejidos desvitalizados cuya eliminación es obligada - Síndrome compartimental por edema de revascularización

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d.4.1. Profilaxis del Síndrome de Revascularización - Infusión de manitol - Alcalinización de la orina, evitando la precipitación de mioglobina en los túbulos renales - Cuidar el balance hidroelectrolítico - Fasciotomías de los compartimentos afectados - Amputación de la extremidad, incluso sin revascularizar, como único método para salvar al paciente. Este síndrome debe ser identificado en la fase de isquemia porque, una vez en la fase final, sus consecuencias son siempre negativas, funcional y orgánicamente.

CONCLUSIONES: - Estabilización del paciente y control de la hemorragia - Diagnóstico precoz y actuación quirúrgica de urgencia - Vigilar atentamente si el diagnóstico es espasmo - Angiografía: no es imprescindible - Reparación ortoanatómica , asociar reparación venosa - Adecuar en tiempo y forma las necesidades técnicas derivadas del traumatismo osteoarticular asociado - Practicar fasciotomía precoz y amplia - Vigilar la posible aparición del síndrome de revascularización - La amputación puede llegar a ser el único tratamiento conveniente

d.4. Síndrome de Revascularización Se denomina también síndrome mionefropático metabólico, deriva de una isquemia severa con importante lesión de partes blandas. Presenta rasgos clínicos llamativos, definidos por manifestaciones locales y generales, que inician su desarrollo en el momento del traumatismo FASE DE ISQUEMIA (palidez, frialdad, anestesia, impotencia funcional, dolor y ausencia de pulsos, acidosis, mioglobinuria y anuria), y lo consolidan a partir del momento en que, gracias a la reconstrucción arterial, se da por concluido el proceso de isquemia aguda FASE DE REVASCULARIZACION y por último la FASE FINAL (dolor intenso, edema muscular masivo, afección de los compartimentos, isquemia severa y gangrena, acidosis , hiperpotasemia, rabdomiolisis aumento de la CPK, LDH, GOT, GPT, hipocalcemia, hiperfosfatemia, anuria, microembolias pulmonares, hipotensión y paro cardíaco). 190

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Capitulo VIII Traumatismos de las Extremidades El trauma de las extremidades rara vez pone en riesgo las vida, aunque las lesiones asociadas sí pueden hacerlo. El presente Capítulo tenderá a dar las bases del manejo inicial de los traumatismos, dejando para el especialista el tratamiento definitivo. La única causa de traumatismo de miembros que puede ocasionar la muere son aquellos con hemorragia mayor no controlada, tanto externa (fácil de identificar) como oculta ( fracturas graves de pelvis, fémur bilateral y cerradas múltiples). Las lesiones conminutas, con machacamiento severo de los tejidos, son causa de gangrena y sepsis. El riesgo debe reducirse mediante un adecuado manejo temprano y una estabilización de la fractura. a. Manejo Inicial a.1. Revisión Primaria: es la misma que en cualquier politraumatizado, ABCDE. a.2. Revisión Secundaria: acá se realiza el examen cuidadoso de las extremidades, se determinar las características de una lesión obvia y se identifican las lesiones ocultas. Las prioridades en el manejo secundario de los miembros son: - Comprobar la perfusión - Identificar heridas abierta - Identificar lesiones ocultas (buscando deformidad, edema, dolor, inestabilidad y crepitación). - Evaluar función muscular - Movilidad articular normal Toda herida abierta que se halle se cubrirá con un apósito estéril. Si se necesitan muchas radiografías, éstas quedarán para el último, luego de que las lesiones amenazantes de vida hayan sido descartadas. a.3. El Manejo Inicial de las Lesiones se hará mediante: - Inmovilización con férulas y/o tracción - Alineación las extremidades - Cuidado de las heridas - Restauración de la perfusión

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b. Evaluación de las Extremidades b.1. Historia Clínica Ella adquiere mucho interés, en especial el conocer: - Mecanismo de lesión - Factores Ambientales (tiempo de exposición a temperaturas, vidrios, lluvia, barro, etc.) - Cuidados prehospitalarios b.2. Examen Físico El examen de un paciente con traumatismos en las extremidades deben: identificar una lesión que pone en peligro la vida, identificar lesiones que ponen en peligro la extremidad y el examen sistemático para no obviar ninguna lesión. - Inspección: es de utilidad ver la, - Coloración y perfusión - Heridas - Deformidades - Tumefacciones -Palpación: sensibilidad, dolor, crepitación, llenado capilar, temperatura y pulsos -Movilidad: la movilidad activa confirma la indemnidad de una unidad musculo tendinosa. La movilidad pasiva demuestra movimientos anormales; en presencia de lesión obvia no se debe movilizar la articulación ya que es innecesaria, dolorosa y puede aumentar la lesión - Estabilidad Pélvica: debe buscarse con sumo cuidado, ya que puede producir hemorragia que pone en peligro la vida y se acompaña frecuentemente de lesiones locales. Para identificar la lesión, sujete la parte anterior de las crestas ilíacas y trate de rotarlas hacia adentro dirigiéndolas a la línea media y hacia fuera, lejos de ella. Cualquier movilidad es anormal y confirma la presencia de ruptura importante de la pelvis. b.3. Lesiones Vasculares Pueden producir hemorragia o isquemia. Las lesiones arteriales parciales suelen producir hemorragias peores que las lesiones totales, ya que éstas se contraen y dan trombosis. La presencia de un hematoma extenso o lesión neurológica periférica sugieren una lesión vascular importante. Las lesiones cerradas de las extremidades pueden producir suficiente pérdida sanguínea como para causar shock hipovolémico, son las mas peligrosas en los pacientes con múltiples fracturas cerradas, en especial de fémur y pelvis, que suelen pasar inadvertidas. En una fractura pélvica puede perder 3 o más litros de sangre, en una de fémur 1 a 1,5 lts. El examen de los pulsos distales es crucial para la identificación temprana de las lesiones arteriales, aunque puede haber sólo un pulso disminuido o palidez (los cuales no deben ser tomados como por vasoespasmo); es muy útil compararlos con los del otro 194

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miembro si la lesión fuera unilateral. A continuación le mostraremos los signos que son indicativos de lesión vascular: -Hemorragia externa activa - Expansión del hematoma - Pulsos anormales - Fremito o soplos arteriales - Palidez - Venas vacías - Relleno capilar retardado - Enfriamiento relativo - Heridas vecinas a una arteria mayor - Disminución de la sensibilidad - Debilidad motora - Aumento progresivo del dolor después de su inmovilización adecuada. b.4. Amputación Traumática Es una lesión catastrófica, todas estas representan una amenaza para la vida del paciente y sobrevida de la extremidad. Es una de las pocas situaciones donde esta indicado hacer, como medida prehospitalaria de emergencia, un torniquete en el muñón proximal de la extremidad si la compresión no fuera efectiva. La posibilidad de revascularizar o amputar la extremidad no debe retardar la evaluación inicial y su tratamiento. b.5. Heridas Abiertas Cualquier herida cercana a una fractura debe considerarse comunicada hasta que se descarte. No debe utilizarse ningún instrumento para explorar una herida o para demostrar una fractura expuesta por el riesgo de infección. Las fracturas expuestas mas complicadas son aquellas que: - Tienen mas de 6 hs de evolución - Heridas con contusión o avulsión - Lesiones de proyectiles de alta velocidad - Heridas con importante contaminación - Heridas con tejido denervado o isquémico b.6. Lesión Nerviosas Requiere, para su semiología, de un paciente cooperador. Suelen acompañarse de lesiones vasculares o ser ocasionadas por ésta o por síndrome compartimental.

c. Tratamiento c.1. Lesiones Vasculares La hemorragia debe ser controlada por presión directa aplicada sobre apósitos 195

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estériles. Si falla, se puede aplicar la presión en la arteria proximal. No están indicados los intentos por exploración de la herida y pinzar los vasos en el departamento de urgencias ya que tienen escasa significación y, además, suelen lesionar estructuras vecinas. c.2. Amputación Traumática Se debe colocar un apósito estéril voluminoso sobre la herida con la presión que sea necesaria para controlar la hemorragia; si ésta fallara, se aplicará un torniquete y se realizará una consulta quirúrgica rápida. En el manejo prehospitalario de un extremo amputado se debe realizar el lavado de la parte amputada, se la envuelve, de preferencia en una compresa húmeda grade, y se la coloca en una bolsa plástica limpia (de residuos); a su vez ésta dentro de otra que contenga hielo y se transporta juntamente con el paciente al centro de trauma. NO se la debe congelar, y NO la ponga en hielo seco.

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- Las de tobillo se tratan con una férula acolchonada corta. - Las lesiones de mano se inmovilizan temporalmente en leve dorsiflexión y con los dedos flexionados (lo que se logra al inmovilizar la mano suavemente sobre un rollo grande de gasa). - El antebrazo y muñeca se inmovilizan en forma plana sobre férulas acolchadas o almohadillas - El codo se inmoviliza en flexión, usando férulas acolchadas, o fijo con un cabestrillo al cuerpo y una faja alrededor del cuerpo - El brazo se fija con un cabestrillo al cuerpo al igual que las lesiones de hombro Antes de inmovilizar recuerde extraer todas las joyas, anillos, pulseras, relojes que puedan en un miembro edematizado dar lugar a fenómenos compresivos vasculares.

c.3. Heridas Abiertas Las menores se tratan en el departamento de emergencia, las mayores, y los scalps, se tratan en quirófano. El tratamiento primario no es complicado, se las lava en forma abundante, se aplican apósitos estériles y el miembro es ferulado si lo necesita. No hay urgencia por tratarlas, se harán luego de que las prioridades urgentes se hayan efectuado. c.4. Las siguientes Lesiones son de Manejo Exclusivo por el Traumatólogo: - Síndrome compartimental - Lesión articular - Fracturas abiertas (solo se hará el tratamiento general de una fractura y una herida y se los derivara urgentemente).

d. Principios de Inmovilización Si bien la inmovilización es secundaria, en relación al tratamiento de las lesiones con riesgo vital, debe hacerse antes de que sea trasladado. La tabla larga de columna provee de una férula corporal total para el paciente con múltiples lesiones en columna. - En las fracturas de fémur lo ideal es la férula de tracción (ver Inmovilización), al igual que las fracturas de cadera. En forma alterna, la pierna lesionada puede ser inmovilizada a la otra pierna y/o a la camilla. - En las lesiones de rodilla se utiliza una férula neumática larga para pierna, se puede dar estabilidad adicional ferulándola a la pierna opuesta. Se debe acolchar para dar algo de flexión en la rodilla. - En las fracturas de tibia se inmoviliza con férula, teniendo cuidado en que haya reducido la rotación 196

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Capítulo IX Urgencias Tocoginecológicas Emergencias del Expulsivo Definición del Período Expulsivo Es el período del parto que comienza con la dilatación completa del cuello y termina con el nacimiento del feto. Se caracteriza por los pujos (contracciones del los músculos abdominales) ocasionados por la penetración profunda de la cabeza en la pelvis y que ocasiona el reflejo que lo produce. a. Diagnóstico La paciente siente espontáneamente la necesidad de pujar y existe, al tacto, la dilatación completa del cuello uterino. Dura normalmente entre 15-60 minutos para el grupo de parturientas de bajo riesgo y en posición semisentada. ¿Cómo asistimos normalmente a este período del parto ? a.1. Si las contracciones, con la ayuda de los pujos, hace progresar la presentación y se produce la rotación de la cabeza sin obstáculos, se mantiene la integridad de las membranas hasta la coronación de la cabeza. Momento en que se practica la amniotomía con la pinza Kocher; durante el intervalo de las contracciones. Si la cabeza no está encajada, se enlentece la salida del líquido amniótico por vagina con los dedos. Si la presentación se encuentra fija se realizará la amniotomía durante la contracción. a.2. Posteriormente se procede al control de las contracciones y L.C.F en forma continua c/10 min. durante este período. Se recordará a la parturienta de la preparación psico-física de este momento. El tiempo final del período expulsivo es el desprendimiento de la presentación, y el principal rol del médico es la correcta protección del periné para evitar desgarros y la propagación de los mismos hasta el ano, esfínter y recto. Podemos realizar la episiotomía según el caso. Con la protección del periné, termina el desprendimiento de la cabeza y el resto del cuerpo se desprende en general espontáneamente.

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b. Emergencias del Expulsivo b.1. Elementos Dinámicos b.1.1. Hipodinamia b.1.2. Hiperdinamia b.1.3. Tétanos Uterino b.1.4. Retracción Uterina b.2. Elementos Fetales b.2.1. Enclavamiento de la Presentación b.2.2. Falta de Encaje b.2.3. Falta de Descenso b.2.4. Falta de Desprendimiento b.2.5. S.F. a Intraparto b.2.6. Distocia de los Hombros b.3. Elementos Ovulares b.3.1. Procedencia y/o b.3.2. Circular de Cordón b.4. Elementos Maternos Locales - Distocias Oseas y/o - De Partes Blandas Generales: I.C, Edema Agudo de Pulmón, Hernia, T.B.C, Eclampsia, Epilepsia, Etc. Mencionaremos a continuación las situaciones de emergencia que pueden presentarse en este momento : - Podríamos tener el caso de un parto detenido, es decir, que el expulsivo se detenga por falta de progresión y rotación de la cabeza con los pujos sumados a las contracciones. - Podría presentarse una procidencia del cordón en el momento de realizar la amniotomía - Podríamos encontrar: Hipodinamia o Hiperdinamia con su evolución y consecuencias características. - Que al vigilar los L.C.F se detecte Sufrimiento fetal Intraparto (S.F.A) - Puede también existir una falta de progresión y deflexión para el desprendimiento y una retención de cabeza última en los pelvianos. Esta última situación es ya poco frecuente debido a que actualmente existe la indicación de cesárea para toda paciente embarazada con presentación pelviana. - Podría presentarse una distocia de los hombros y de las partes blandas. - Causas maternas generales en las que se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente: Cardíaca Congestiva, T.B.C pulmonar, hernia que amenaza estrangularse. Estados patológicos graves: Descompensación Cardíaca, Edema Agudo de Pulmón, Convulsiones epilépticas o eclámpticas.

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b.1. Elementos Dinámicos ¿Cuáles son las consecuencias de estas distocias si uno las deja evolucionar ? b.1.1.Hipodinamia Puede conducir al Parto Prolongado y al Parto Detenido. Esto a su vez puede ocasionar por ejemplo: agotamiento materno, S.F.A y si coexiste con una Rotura Prematura de Membranas, una corioamnionitis. b.1.2. Hiperdinamia Puede complicarse con: inminencia de rotura uterina e hipodinamia secundaria o agotamiento materno. Estos cuadros son pocos frecuentes de ver porque se toman medidas preventivas anteriores. ¿ Cuál es la conducta ? - En los casos de hipo e hiperdinamia debo descartar que se trate de un parto obstruído, es decir, que no exista estrechez pélvica. En la hipodinamia coloco a la paciente en Decúbito lateral izquierdo, oxigeno bien y luego inicio la estimulación con ocitocina. - Descarto también que no sea una Hipodinamia secundaria a una hiperdinamia, donde ya existe un agotamiento de la fibra uterina. Porque sino tendré un parto distócico. Es el caso donde se inicia con una dosis baja de ocitocina y luego se incrementa a 5 - 10 U. de ocitocina en el expulsivo sin respuesta y con S.F.A. Si esto ocurre depende en el plano que se encuentre la presentación para indicar parto Instrumental (3° Plano) o Cesárea (2° Plano). - En la Hiperdinamia va a producirse el parto precipitado que tendrá inconvenientes para la madre y el feto. La Hiperdinamia significa hipoperfusión placentaria e hipoxia fetal: si tiene buena reserva superará la hiperdinamia y si no desencadenará el S.F.A. Parto Precipitado Es aquel en que el período de dilatación y el expulsivo se completan en menos de 1 hora. Las contracciones son violentas, tumultosas y acompañadas de dilatación cervical rápida. Las contracciones predisponen a la rotura del útero, al D.PP.N, desgarros de partes blandas y por la progresión rápida del feto a la hemorragia intracraneal fetal y a la depresión del recién nacido por la descompresión brusca. ¿ Cuál es la conducta ? - Si existe Hiperdinamia y Compromiso Fetal: Recuperación intraútero. Si es una presentación cefálica flexionada puede encajar y pasar, pero si hay desproporción se indica cesárea. - Si hay Retracción y Tétanos: Cesárea. - Si hay Inminencia de Rotura Uterina: Reanimación intraútero, y si está en 3°- 4° plano, fórceps, caso contrario operación cesárea. 201

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- Si hay Rotura Uterina: ni pensar en la vía vaginal, se requiere de un nivel con condiciones para operar. Se efectúa cesárea y se evalúa conducta conservadora con respecto al útero y/o eventual histerectomía. b.2 Elementos Fetales b.2.1. Enclavamiento de la Presentación Cuando la presentación en la pelvis no avanza ni retrocede, queda enclavada. Por definición, es la falta de rotación de la presentación cefálica en la excavación pelviana. Es una anomalía del 3° tiempo del Mecanismo de Trabajo de Parto. El feto está encaja do, ya pasó el plano de angustia y debe rotar (rotación de descenso). La falta de progresión, en cambio, ocurre en cualquier tiempo del mecanismo del parto. b.2.1.1. Patogenia ¿ Porqué se produce esta anomalía ? - Se presenta más frecuentemente en las presentaciones deflexionadas: - Cara: el enclavamiento se produce después del encaje de la presentación, cuando el mentón rota hacia el sacro en vez de hacerlo hacia el pubis, y el encaje se realiza del occipucio y del cuello simultáneamente; la frente se ubica en el subpubis La presentación queda enclavada y el parto se bloquea porque ofrece el diámetro occipito frontal (O.F). - Frente: el enclavamiento se produce cuando el occipucio no ha penetrado en la pelvis, la rotación no es posible porque el promontorio no permite la rotación del occipital. La frente se enclava en el diámetro transverso; aquí el diámetro en juego es el suboccipito frontal (S.O.F). - En las presentaciones Flexionadas: Las variedades O.I.I.P y O.I.D.P, cuando después de 3 horas en la nulípara y de 1½ hora en la multípara, rota hacia transverso o variedad posterior y se detiene. - En el caso de las flexiones indiferentes (dos fontanelas al mismo nivel): la cabeza se presenta de manera inadecuada en la excavación por lo que no cumple, en forma adecuada, la rotación interna y la presentación se detiene en la variedad transversa o rota a la posterior. ¿ Cuál es la conducta ? - Presentaciones Deflexionadas Enclavadas: Se define con operación Cesárea. - En las presentaciones Cefálicas Flexionadas: - Presentaciones Enclavadas en Occipito-Posterior y con Pelvis Normal y Dilatación Completa: fórceps; casi siempre traumático por la necesidad de una rotación de 135°. Si resultase muy dificultoso, se rota a O.S y se realiza el desprendimiento en esta variedad. 202

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- Si existiera una Distocia Osea: Cesárea. Parto Prolongado Se define así al parto que se prolonga más allá de los tiempos normales. Más de 20 horas en la nulípara y de 15 horas en la multípara. ¿ Porqué se produce esto ? - Puede ser una Distocia Dinámica Así la Hipodinamia podrá ser primitiva: - En un útero fibromatoso - En una paciente obesa o secundaria - Un útero cansado de luchar contra un obstáculo - Contractura uterina - Sindrome de Schikellè - Puede ser una causa del Móvil Fetal: - Sobredistención Uterina: por exceso de volumen fetal (embarazo gemelar, macrosomía fetal, hidrocefalia), por exceso de L.A (polihidramnios) - Presentaciones atípicas: Pelviano, de cara, de frente, transversa. - Distocias de Encaje y Descenso - Distocia de Desprendimiento - Puede ser una causa del Canal: Estrechez pelviana, tumor previo. ¿ Cómo realizo el diagnóstico? ¿ Cuál es la conducta ? Debo efectuar una correcta evaluación obstetrica y el control de la dinámica uterina para identificar cualquiera de las causas mencionadas. Procedo de la siguiente manera: - Hipodinámia: efectúo estimulación con ocitocina. - Rotura artificial de las membranas y medicación con espamolíticos. - Hidratar a la madre con suero glucosado. Mejorar el balance ácido-base. La vía de terminación del parto (Forceps/ cesárea), dependerá de la salud fetal, del tipo de presentación y del descenso de la misma. Falta de Progresión ¿Porqué se produce ? - Entre las causas dinámicas mencionaremos: incoordinación uterina, hipodinámia, retracción uterina, tétanos uterino e hiposistólia. Se establecen en el parto sin que sea posible anticiparlas. - Entre las causas mecánicas: se puede preveer la proporción cefalopelviana y 203

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puede llevar hasta el bloqueo del parto. Recordemos que la progresión del parto comprende 3 tiempos fundamentales y por lo tanto la falta de progresión se puede dar en los 3 tiempos: b.2.2. Falta de Encaje El encaje se encuentra impedido por una estrechez pélvica por un feto macrosómico, una presentación atípica (deflexionada). b.2.3. Falta de Descenso Se produce la rotación interna a una variedad posterior; es una presentación deflexionada o es una pelvis distócica (raquítica). b.2.4. Falta de Desprendimiento Cuando existen distócias de la partes blandas, del estrecho inferior, las presentaciones deflexionadas, falta de rotación de las variedades posteriores.

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¿ Cuál es la conducta ? - Tratar el S.F.A: decúbito lateral izquierdo, oxigenoterapia y evaluar la vía de terminación (forceps /cesárea). - Circular de cordón: en el expulsivo debo deslizar la circular entre los hombros y, si está muy ajustada, debo seccionar el cordón entre dos pinzas Kocher. - Si el cordón se corta porque es corto: sacar el feto y ligar inmediatamente.

Sintomatología La madre se agota, está deshidratada, acidótica. Si existe un trastorno mecánico puede existir un útero de lucha y rotura uterina. ¿ Cuál es la conducta ? Mejorar el estado general materno: hidratar, manejo de la distocia dinámica y cuando: - La presentación está encajada con dilatación completa: fórceps. - Si no está encajado y con feto vivo: cesárea - Con Feto Muerto: fetostomía, si no hubiese desproporción u otra contraindicación para la vía vaginal. Se puede indicar tambien cesárea. b.3. Elementos Ovulares: Distocias Funiculares b.3.1. Anomalías de la Posición y de la Inserción Puede ocurrir que al efectuar R.A.M, junto con la salida del L.A., se produzca la procidencia del cordón (generalmente se da en los cordones largos), o que salga sangre por rotura del cordón, por inserción velamentosa o por que estamos con una vasa previa. El tratamiento es la cesárea. Se traslada a la paciente en Trendelemburg, con una mano en vagina rechazando la cabeza para evitar la compresión funicular con el polo de presentación. La vasa previa tiene elevada tasa de muerte fetal por el sangrado abundante. b.3.2. Anomalías de la Longitud Por tener circulares entre las anomalías tendré, entonces, presentaciones deflexionadas, alteraciones en el descenso, S.F.A., el expulsivo se prolonga y la presentación asciende fuera de la contracción y desciende con la misma.

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Capítulo X Urgencias Nefrourológicas Cuadros de Urgencia Específicos a. Litiasis Renal a.1. Introducción La nefrolitiasis afecta a un 2 a 5% de las personas en países en desarrollo, con una tasa de recurrencia luego de la primera piedra de 53% a los 10 años, el 85 % de las piedras se excretan en forma asintomática, y el 15 a 10% restante recurre a un servicio de urgencias; la relación hombre-mujer es de 3:1, aunque las mujeres tienen mayor tendencia a la uronefrosis. El pico de sintomatología se encuentra entre los 30 a 40 años de edad. a.2. Examen físico Predomina la sintomatología dolorosa con un paciente inquieto y movedizo. La presencia de fiebre hace pensar en pionefrosis, absceso perinefritico o hidronefrosis. Puede haber dolor irradiado a los testículos. En los pacientes mayores de 60 años debe hacerse el diagnostico diferencial con un aneurisma de aorta abdominal complicado. a.3. Laboratorio El sedimento urinario es el laboratorio recomendado debido a que muestra la presencia de microhematuria (5-10 GR / campo). Se observa presencia de piuria, con lo cual sería necesario tratamiento y pedido de urocultivo. El ph mayor de 7 orienta a cálculos infectados por proteus, klebsiella y pseudomonas, y si es menor a 5 sugiere cálculos de ácido úrico. a.4. Imaginología Si bien el método de elección es la urografía excretora la ecografía renoureteral es buena en el diagnóstico y evaluación del primer episodio (75 a 100% de sensibilidad), y para evaluar si existe uronefrosis y/o abscesos perinefriticos. a.5. Tratamiento en la Urgencia - Acceso venoso periférico - Hidratación a 7 gts. (la sobrehidratación aumenta la presión y el dolor), salvo que 207

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se acompañe de infección o deshidratación, que se hará un plan según peso y deshidratación (inicial 35 gts/min). - Extraer orina para sedimento urinario - Analgesia: 1° Elección: Ketorolac 60 mg inicial y 30 mg c/6hs hasta supresión del dolor o, en su defecto, Diclofenac EV 75 mg inicial y repetir c/6 hs no mas de 5 dosis 2° Elección: Ante falla de los AINES, Nubaina 1 amp diluida en 10 cc de SF, 3 cc cada 4Hs solo 4 dosis. - Antiemético: Metoclopramida 10 mg EV repetidas cada 4 a 6 hs - ATB: protocolo infectológico para infecciones urinarias - Criterios de Internación: - Uronefrosis infectada - Dolor intratable de la forma mencionada o con vómitos persistentes luego de las 4 dosis ya establecidas - Deshidratación severa en jóvenes o moderada en ancianos - El alta se dará indicando analgésicos y antieméticos orales, pielografía endovenosa y/o interconsulta especializada.

b. Disuria Corresponde a la micción dolorosa y es referida como sensación urente en la uretra posterior. Es una causa muy común de consulta de urgencia y esta relacionada a la inflamación aguda de la vejiga, uretra o próstata. Aunque generalmente es asociada a infección, también puede aparecer en cuadros no infecciosos como litiasis o traumatismos de la vía urinaria baja. Las causas infecciosas se distribuyen en forma diferente en hombres y mujeres. En los hombres jóvenes (excluyendo los niños) la causa mas frecuente es la uretritis. A su vez, en los viejos y las mujeres la infección del tracto urinario representa el cuadro más común (Tabla de Evaluación). b.1. Evaluación de Causas Comunes de Disurias En la aproximación inicial al paciente con disuria, la historia puede orientar el diagnóstico. Se debe interrogar por la presencia de descarga uretral o vaginal, fiebre, dolor lumbar, orinas de mal olor y otros síntomas "irritativos" vesicales. Evaluación Diagnóstica b.1.1. Examen de secreción uretral o genital Una tinción de Gram de una muestra de secreción permite una rápida aproximación diagnóstica en los casos de uretritis o vaginitis. En el caso de descarga uretral, la presencia de > 5 leucocitos por campo establece el diagnóstico. Si se identifican, además, diplococos Gram negativos intracelulares probablemente se trata de gonorrea. También permite distinguir vaginitis micóticas, parasitarias o inespecíficas. 208

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b.1.2. Sedimento de orina Muy útil en la urgencia para orientar el diagnóstico de infección del tracto urinario por la presencia de piocitos, placas piocitarias y bacterias. Asociado a masaje prostático ha sido de valor en el estudio de las prostatitis. b.1.3. Cultivos Orientan el tratamiento antibiótico y permiten identificar el germen causal. Otra consulta de urgencia que puede relacionarse a la disuria es la presencia de úlceras genitales. Algunas causas se resumen en la tabla de Ulceras Genitales. Evaluación de Causas Comunes de Disurias Historia Uretritis

Hombre

- Disuria intensa desde inicio de micción. - Descarga uretral - Antecedente contacto sexual

Prostatitis

Hombre

- Ex rectal próstata inflamada y dolorosa - Disuria acentuada al final de la micción, urgencia y poliquiuria Mujer & hombre

Tratamiento - Penicilina

- Ex secreción uretral - Cultivo gonococo y clamidia

- Ceftriaxona - Ciprofloxacino - Doxiciclina

- Dolor pelviano y disuria - Fiebre

Infección urinaria

Ev. diagnóstica

- Orina sanguinolenta y mal olor

- Urocultivo - Ex masaje prostático

- Antibióticos para gram negativos

- Sedimento orina - Urocultivo para gram negativos

- Antibióticos

- Puede haber fiebre, dolor lumbar o hipogástrico - Disuria y urgencia Sindrome uretral

Mujer

Vaginitis

Mujer

- Sedimento orina

- Sintomático

- Puede haber descarga uretral

- Ex secreción uretral

- Doxiciclina?

-Disuria, leucorrea, despareunia

- Ex y cultivo de secreción vaginal

- Antimicóticos - Metrodinazol

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c. Anuria Obstructiva y Retención Urinaria La disminución o ausencia de emisión de orina tiene varias causas. Se tratarán aquí solo las causas obstructivas o postrenales. c.1. Obstrucción de la Vía Urinaria Alta Ocasionalmente, la obstrucción de la vía urinaria alta afecta el volumen urinario. En estos casos se necesita de una obstrucción bilateral. La causa más frecuente es la infiltración tumoral del trígono por cáncer pelviano avanzado (próstata, vejiga, cuello uterino). Una excepción es el paciente que se presenta con cólico renal unilateral y anuria. Se debe considerar la posibilidad de un monorreno congénito (incidencia reportada 1:1.500). c.1.1. Tratamiento En los casos que lo requieran incluye la derivación urinaria interna (catéter ureteral) o externa (nefrostomía percutánea, ureterostomía). La decisión de derivación es generalmente difícil y depende de lo avanzado de la enfermedad y la posibilidad de tratamiento adicional. c.2. Obstrucción de la Vía Urinaria Baja Es el cuadro más común de anuria obstructiva. Entre las causas más frecuentes en el paciente adulto, se encuentran: hipertrofia benigna o cáncer de próstata, vejiga neuUlceras genitales Etiología

Herpes genital

V. herpes simple

Laboratorio Cultivo viral Citología

Cracterísticas de úlcera

Adenopatías

Varias vesículas agrupadas,dolorosas y blandas

Firme, dura o ausente

Tratamiento Aciclovir Valaciclovir Azitromicina

Chancroide

Haemophilus Cultivo ducreyi

Unica, profunda, socabada,dolorosa, blanda o indurada, purulenta

Dura, fluctuante eritema local

eritromicina ceftriaxona Tetraciclina

Granuloma inguinal

Calymmatob. Citología granulomatis

Unica, firme, indolora, borde elevado

Sin adenopatía

eritromicina sulfas

Linfogranuloma Clamidia venéreo tracomatis Sífilis primaria

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Treponema pallidum

Cultivo Generalmente ausente Serología C. oscuro serología

Indolora, firme, indurada

Fluctuante, dura Firme "cauchosa"

rogénica, cálculos o tumores vesicales y la estrechez uretral. En la mayoría es posible obtener historia o antecedentes previos que permitan orientar el diagnóstico etiológico. (Tabla de Elementos Diagnósticos de Retención de Orina). Como factores precipitantes frecuentes se encuentran la hematuria macroscópica con coágulos y la disfunción vesical por drogas. Cuando la obstrucción ocurre en forma brusca se denomina retención urinaria aguda. El diagnóstico se confirma al palpar o percutir la vejiga distendida (globo vesical). En los casos difíciles, como en el paciente obeso, se puede demostrar la distensión vesical por ecografía. c.2.1. Tratamiento El manejo inicial esta orientado al vaciamiento vesical. En la mayoría de los casos será recomendable mantener la sonda vesical hasta que el paciente pueda ser evaluado por el especialista. Se debe tratar de pasar una sonda vesical en forma estéril y atraumática. Las recomendaciones son: - Explicar al paciente lo que se va a realizar de manera que pueda cooperar en el procedimiento; usar abundante lubricación local con vaselina o glicerina estériles sola o en combinación con lidocaína. También pueden ser útiles los geles preparados para uso uretral con anestésico local. - En el caso de hematuria con coágulos, es recomendable proceder inicialmente con la extracción de la sangre coagulada y el lavado vesical con una sonda nelaton mas gruesa (Fr 20 ó 22). - Vaciamiento lento del globo vesical, si se sospecha retención urinaria crónica (evitar la hematuria por vacío). Si el cateterismo no tiene éxito, considerar la microtalla por punción. Para este efecto existen equipos preparados que contienen todo lo necesario para la punción y la instalación de un catéter suprapúbico permanente. Si se palpa claramente un globo vesical el procedimiento puede efectuarse con anestesia local y en la camilla de urgencia o la cama del enfermo. En los casos difíciles, se recomienda efectuarlo bajo ecografía.

d. Hematuria Macroscópica no Traumática La hematuria es una manifestación mayor que debe ser estudiada. Ocasionalmente, la orina puede presentarse rojiza debido a la ingesta de sustancias capaces de colorear la orina como algunos laxantes (fenoftaleína) o colorantes comunes en los jugos artificiales (rodamina B). Estos casos se descartan por la ausencia de glóbulos rojos en el sedimento urinario. Menos frecuente es la presencia de hemoglobinuria como manifestación de una hemólisis.

Doxiciclina eritromicina Penicilina doxicilina

d.1. Hematuria Macroscópica Asociada a otros Síntomas El caso más típico es el dolor cólico; esto representa casi siempre la presencia de una litiasis urinaria, aunque un coágulo ureteral proveniente de un tumor renal, puede 211

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provocar un dolor similar. Cuando la hematuria se asocia a síntomas irritativos vesicales y/o fiebre, generalmente corresponde a una infección urinaria, en especial en mujeres jóvenes donde las manifestaciones pueden ser muy intensas. d.2. Hematuria sin otros Síntomas o Hematuria Silente Debe ser considerada como manifestación de un tumor de la vía urinaria hasta demostrar lo contrario. d.2.1. Evaluación Diagnóstica Le corresponde al especialista determinar en estudio más adecuado. La relación de la hematuria a la micción puede ocasionalmente orientar la localización del sangramiento. Las hematurias totales orientan a un origen renal; las hematurias iniciales a la uretra y las de fin de micción a la vejiga. d.2.2. Tratamiento - El manejo general incluye el reposo y una hidratación abundante. Esto último permite mantener la sangre diluida y evitar la formación de coágulos en la vía urinaria. - En los pacientes que estén tomando antiagregantes plaquetarios se deben suspender. - Un caso especial lo constituye el paciente en tratamiento anticoagulante formal. Se debe considerar suspender temporalmente la anticoagulación. - Ocasionalmente, se utilizan medicamentos que facilitan la coagulación, sin Elementos Diagnósticos de Retención Urinaria

Hipertrofia

Estrechez uretral

Tumor vesical Cálculos vesicales

Vejiga neurogénica

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Frecuencia

Historia y examen físico

Evaluación diagnóstica

++++

Uropatía obstructiva previa. Predisponentes: alcohol y drogas (antiespasmódicos, antigripales, ßbloqueadores). Próstata aumentada de volumen

Cateterización uretral en general fácil. Ecografía confirma agrandamiento prostático

++

Antecedentes de uretritis o trauma uretral

Cateterización difícil o imposible. Uretrocistografía, uretroscopía confirman diagnóstico

+

Asociada a hematuria Tabaquismo frecuente Obstrucción intermitente Antecedentes de uropatía obstructiva baja o litiasis urinaria.

+/-

Inicio gradual, indoloro. Pueden verse déficit de reflejos sacros. Común en pacientes ancianos, diabéticos o postrados.

Cateterización sin dificultad Ecografía, cistografía o cistoscopía apoyan el diagnóstico

Cateterización sin dificultad Urodinamia diagnóstica

embargo su utilidad real no ha sido demostrada. - Cuando la hematuria se asocia a una infección, urinaria deben indicarse los antibióticos adecuados. En la mayoría de los casos es posible manejar una hematuria macroscópica sin instalar una sonda vesical y en forma ambulatoria. El cateterismo vesical solo está indicado en los casos en que se presenta retención urinaria por coágulos. Después de efectuar un lavado vesical y la extracción de coágulos, se instala una sonda de triple lumen para irrigación vesical contínua. Estos pacientes necesitan ser hospitalizados.

e. Balanitis, Fimosis y Parafimosis e.1. Balanitis Infección superficial del área del glande y prepucio; se presenta con frecuencia como complicación de: - Traumatismo local. - Fimosis (que dificulta un aseo adecuado). - En pacientes diabéticos (favorecida por la glucosuria). e.1.1. Tratamiento Incluye aseo frecuente y cremas antibacterianas o antimicóticas locales. e.2. La Fimosis Es la constricción generalmente anular y fibrosa del prepucio. La manifestación más común es la dificultad en exponer completamente el glande y, frecuentemente, la presencia de balanitis que también empeoran la estrechez . Es una complicación frecuente en el paciente diabético como consecuencia de balanitis a repetición. La fimosis sin balanitis puede ser indicación de circuncisión electiva, pero no es una urgencia. e.3. La Parafimosis Se produce por atascamiento del anillo prepucial estrecho por detrás del surco balánico. El pene distal al anillo esta edematoso y doloroso y, en el caso extremo, puede gangrenarse. Con frecuencia se presenta también retención urinaria. e.3.1. Tratamiento Debe intentarse primero la reducción manual: - Expresión del glande por 10 a 15 minutos para reducir su tamaño. - Mover el prepucio distalmente al mismo tiempo que se empuja el glande proximalmente hasta lograr la reducción completa del anillo estenótico. Si la reducción manual no es exitosa, el siguiente paso es la incisión dorsal del prepucio. Esta puede efectuarse con anestesia local y consiste en seccionar el anillo fimótico lo que permite su reducción y solucionar la urgencia. En los casos que lo requiera, se puede efectuar posteriormente una circuncisión formal que no es aconsejable en el caso 213

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agudo por el edema y la infección frecuentemente asociados.

f. Torsión Testicular Constituye una de las pocas urgencias reales en Urología. El factor predisponente más común es el descenso tardío o criptorquídea del testículo. Con frecuencia se presentan también anomalías congénitas en el cordón espermático o en la fijación del testículo a la túnica vaginal. La interrupción del flujo sanguíneo es la causa del dolor de tipo isquémico; si la irrigación no se restablece en un lapso de pocas horas se produce infarto testicular. El paciente característico es un niño ó adolescente que presenta un dolor localizado en uno de los testículos, de inicio brusco, intenso, que aparece generalmente mientras está durmiendo. Pueden existir o no antecedentes de dolores testiculares previos. f.1. Evaluación Diagnóstica En la tabla de Dolor Escrotal Agudo se describen otros cuadros a considerar en el Diagnóstico Diferencial. Cuando el diagnóstico o el examen físico no es claro, la evaluación puede incluir: - Examen con anestesia del cordón espermático que se infiltra a nivel del anillo inguinal externo. Un elemento clave es la posición del testículo (horizontal) y el epidídimo de características normales (en algunos casos se puede identificar anteriormente). - Ecografía doppler color que muestra ausencia de flujo arterial. Por el contrario, la hipervascularidad sugiere lesiones inflamatorias testiculares o epididimarias. - Cintigrafía testicular con 99mTc-pertecnetato, permite un diagnóstico certero en más del 90% de los casos. Muy útil en niños donde puede ser difícil el examen o conseguir una historia adecuada. - En la mayoría de los casos dudosos, la mejor evaluación diagnóstica es la explo ración quirúrgica, especialmente si se considera que el período de tiempo en que el testículo puede rescatarse es limitado (4 a 6 hrs). f.2. Tratamiento Cirugía de Urgencia: - Destorsión y pexia (fijación) testicular si el testículo es viable - Orquiectomía en caso de infarto testicular - En ambos casos se recomienda la pexia del testículo contralateral

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Diagnóstico Diferencial del Dolor Escrotal Agudo Historia

Examen físico

(*) Laboratorio

Tratamiento

Orquitis viral

Inicio gradual, síntomas de infección viral o parotiditis, niños

Dolor y aumento de volumen testicular uni o bilateral. Epidídimo normal.

Reposo, suspensión Sedimento orina normal, testicular, ecografía doppler : > flujo arterial ocasionalmente testicular esteroides

Hernia inguinal incarcerada

Ruidos hidroaéreos en Historia de hernia escroto, distensión inguinal, inicio gradual, abdom inal, testículo dolor cólico abdominal, rechazado de consistencia cualquier edad normal.

Epididmitis

Inicio gradual, historia de uretritis o infección uri naria, adultos o viejos

Torsión testicular

Torsión de hidátide

Sedimento de orina normal, en casos dudosos ecografía inguinal, rx simple puede mostrar signos de obstrucción intestinal

Quirúrgico

Epidídimo doloroso y engrosado, unilateral testítculo inicialmente normal. Alivio de dolor al suspender el escroto (s. de Prent) útil examen con anestesia de cordón.

Sedimento orina: leucocitos y bacterias, urocultivo o cultivo secreción uretral positivos, ecografía: aumento de volumen epididimario, cintigrafía: captación epidídimo.

Reposo y suspención escrotal, analgésicos. Antibióticos

Inicio brusco, algunas veces historia de cuadros previos de dolor t esticular, niños y hombres jóvenes.

Testículo doloroso, unilateral, elevado y horizontal. Muy útil examen con anest. de cordón

Doppler y cintigrama anormales

Destorsión y pexia quirúrgica

Inicio brusco niños

Nódulo firme y doloroso en polo superior del testículo

Ecografía puede mostrar área engrosada en polo superior

Reposo, suspensión escrotal y analgésicos, resección quirúrgica en algunos casos.

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Capítulo XI Urgencias Oftalmológicas

a. Traumatismos Oculares a.1. Contusiones a.2. Heridas a.3. Quemaduras a.1. Contusiones Son muy frecuentes, sobre todo en prácticas deportivas y en ciertas actividades laborales. a.1.1. Párpados - Edema, enfisema (por lesión ósea del etmoides): Ptosis. Crepitación y epistaxis. - Hematoma. Conducta: - Apertura palpebral y examen del globo ocular. - Rx de orbita (frente y perfil) - AINES - Hielo local - Derivación al especialista a.1.2. Globo ocular a.1.2.1. Ojo rojo Conducta: - Tomar agudeza visual, motilidad, reflejo fotomotor - Descartar cuerpo extraño intraocular, glaucoma, conjuntivitis, queratitis y uveítis a.1.2.2. Hemorragia subconjuntival Puede ser la única manifestación clínica de un traumatismo. También es provocada por aumento de la presión venosa cefálica, diabetes, hipertensión arterial y discrasias sanguíneas.

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Sintomatología: - Si la hemorragia es localizada, descartar cuerpo extraño intraocular. - Hemorragia más densa hacia los fondos de saco y párpados: fractura de órbita o de base de cráneo. - Hemorragia más densa hacia el limbo o que afecte toda la conjuntiva, descartar causas generales. a.1.2.3. Hipema Es la presencia de sangre en la cámara anterior. Síntomas: visión borrosa, dolor y el antecedente del traumatismo ocular. Signos: nubosidad rojiza en cámara anterior, presencia de sangre con nivel, pupila irregular. Conducta: - Reposo con la cabeza a 30 a 60 grados - Oclusión bilateral - Sedación del paciente - Hielo local - Evitar el uso de aspirina. - Derivación urgente al oftalmólogo a.1.2.4. Midriasis traumática La pupila está dilatada y no reacciona a la luz. Suele ser irreversible. A veces se observa miosis refleja o espástica por parálisis simpática. - Descartar lesión del nervio óptico (Rx de órbita) a.1.2.5. Rotura de la esclerótica. Estallido del globo Pérdida de la agudeza visual, marcada hipotensión ocular, cámara anterior plana. Conducta: - Oclusión - Vacuna Antitetánica - Antibióticos por vía general - AINES - Derivación urgente a.1.3. Órbita a.1.3.1. Exoftalmía. Enoftalmía Si se produce una hemorragia orbitaria aparece una exoftalmía más equimosis conjuntival y periocular que desaparece espontáneamente en pocos días. Si la exoftalmía es pulsátil y con auscultación de un soplo en la región parietal, puede deberse a un aneurisma arteriovenoso.

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a.1.3.2. Fracturas de la órbita Deben diferenciarse tres grandes grupos de fracturas: - Orbitofrontales: Fracturas del reborde orbitario superior: dolor a la presión, alteración de la motilidad, diplopía (visión doble) y ptosis (descenso del párpado superior) Fracturas del techo de la órbita: epistaxis, licuorrea -pérdida de LCR por la nariz -, shock y cuadro meníngeo. Fracturas irradiadas al agujero óptico y hendidura esfenoidal: ceguera unilateral, reflejo fotomotor conservado y consensual abolido, oftalmoplegía total con anestesia corneal y exoftalmía si está afectada la hendidura. - Maxilomalares: - Maxilares puras: equimosis cutánea y subconjuntival, dolor a la palpación del reborde orbitario inferior. - Mixtas: anestesia del nervio maxilar superior, epífora por destrucción del canal lacrimonasal, asimetría facial, enoftalmía con limitación de los movimientos oculares a la elevación, incarceración del músculo recto inferior y diplopía. - Orbitonasales: - Enfisema palpebral, crepitación, epistaxis, alteración de la olfacción, pérdida de LCR (fractura de lámina cribosa). - Conducta: - Rx de órbita - AINES - Vacuna Antitetánica - Derivación

a.2. Traumatismos Perforantes del Globo Ocular y Anexos a.2.1.Heridas del Globo Ocular a.2.1.1. Heridas de la Conjuntiva Conducta: - Colirios y pomadas oftálmicas con antibióticos - Derivación a.2.1.2. Erosiones y Ulceras Traumáticas de la Córnea Las más comunes son las secundarias a cuerpos extraños superficiales. El paciente suele quejarse de dolor intenso, fotofobia, blefaroespasmo y lagrimeo. Conducta: - Instilación de anestésicos tópicos - Gota o ungüento oftalmológico de antibiótico - Oclusión - Derivación 219

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a.2.1.3. Heridas Perforantes de la Córnea El diagnóstico se sospecha ante un traumatismo que provoca la salida de humor acuoso y el examen muestra la protrusión del iris, deformación de la pupila y pérdida parcial o total de la cámara anterior con hipotonía ocular. Conducta: - Ocluir el ojo - Vacuna Antitetánica - Antibióticos por vía general - Derivación urgente a.2.1.4. Laceración de la Esclerótica Conducta: idem al anterior a.2.2. Heridas de los Anexos y Regiones Perioculares a.2.2.1. Párpados Reconstruir cuidadosamente por el riesgo de formación de un coloboma, ptosis (por compromiso del elevador del párpado superior) Las heridas del ángulo interno pueden estar asociadas a una lesión de los canalículos lagrimales que dejen una epífora residual permanente, por lo que deben ser realizadas por el especialista. a.2.2.2. Órbita La lesión de la órbita puede ser parte de una lesión más extensa en la base del cráneo y es fundamental precisar si existe daño o compresión del nervio óptico. Conducta: - Evitar infecciones, - Realizar un estudio radiológico (frente y perfil ) - Examinar la agudeza visual, motilidad ocular y los reflejos pupilares. Si hay nistagmus o anestesia corneal (lesión bulboprotuberancial) así como parálisis del VI par, el pronóstico es grave. a.2.3. Cuerpos Extraños a.2.3.1. Cuerpos Extraños Superficiales o Extraoculares Conjuntiva: Pueden ubicarse sobre la conjuntiva tarsal superior o el fondo de saco conjuntival, y provocar sensación de cuerpo extraño. Conducta: - Evertir el párpado superior y tras la instilación de un anestésico tópico, extraerlos con una torunda de algodón y, ocluir con pomada antibiótica - Cuando el cuerpo extraño se ubica en la córnea, el paciente refiere además de dolor referido al párpado superior y sensación de cuerpo extraño, fotofobia, lagrimeo y blefaroespasmo. En ese caso ocluir con pomada antibiótica y derivar al especialista 220

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para su extracción. a.2.3.2. Cuerpos Extraños Intraoculares Ante un traumatismo que hubiera provocado una perforación del globo, deberá investigarse siempre la presencia de un cuerpo extraño intraocular. Conducta: - Anamnesis del accidente: circunstancias y naturaleza del elemento. - Examen ocular: determinar puerta de entrada y examinar conjuntiva, córnea y esclerótica - Examen radiológico: Permite descubrir los cuerpos extraños metálicos. - Vacuna Antitetánica - Antibioticoterapia oral - AINES -Derivación urgente al especialista

a.3. Quemaduras Oculares Párpados Hiperemia. Bullas Escaras Ulceraciones Conjuntiva Lesiones Ulcerativas Lesiones Isquémicas Córnea Lesiones Epiteliales Lesiones Parenquimatosas a.3.1. Clasificación a.3.1.1. Físicas - Por contacto (frío, calor) - Por radiación (sol, soldadura, tratamientos ionizantes) a.3.1.2. Químicas - Álcalis: cal. Son las más graves - Ácidos: uso doméstico, uso industrial a.3.2. Tratamiento - Lavado ocular abundante, manteniendo los párpados abiertos con solución salina o Ringer Lactato o simplemente agua de la canilla durante 15´como mínimo a 1 hora. Traccionar el párpado inferior hacia abajo y evertir el superior, de ser posible, para irrigar 221

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los fondos de saco (usar jeringa con cánula para la irrigación) - A los 5´de terminar la irrigación, colocar en el fondo de saco inferior una tira de papel de tornasol. Si el ph no es neutro (por ej. 7) debe proseguirse la irrigación hasta lograr la neutralización. - No debe usarse soluciones ácidas para neutralizar álcalis o viceversa. - En el caso de quemaduras con cal lavado con E.D.T.A. (etilen-amina-acetato). - Instilar anestésico local para aliviar el intenso dolor. - Ungüento antibiótico tópico (por ej. Eritromicina) - Parche compresivo por 24 hs. - Medicación analgésica según necesidad. - Derivación inmediata al especialista.

b. Lesiones no Traumáticas Conjuntivitis Ojo rojo Secreción Sensación de cuerpo extraño

Glaucoma Agudo Ojo rojo Dolor intenso Visión borrosa Náuseas, vómitos Sin secreción Pupila semidilatada

Uveítis

Ulcera de Córnea

Ojo rojo Dolor ocular y periorbitario Disminución de la visión Sin secreción

Ojo rojo Dolor Ardor Sensación de cuerpo extraño Blefaroespasmo Lagrimeo

- Derivación inmediata al especialista. b.1.3. Uveítis - Derivación al especialista b.1.4. Ulcera de Córnea - Oclusión con pomada antiótica - Derivación al especialista

c. Dacriocistitis Aguda Inflamación aguda del saco lagrimal, producida por una obstrucción del mismo o del conducto lacrimonasal. c.1. Motivo de Consulta - Epífora - Dolor e inflamación localizado en el área inferointerna del párpado inferior. - Ojo rojo - Se puede acompañar de fiebre en la etapa aguda c.2. Tratamiento - Antibioticos Tópicos - Fomentos - Masajes en la zona lagrimal - ATB vía oral: Amoxicilina + Acido Clavulánico o Cefalosporinas de segunda generación (cefaclor) - AINES - Derivación al especialista para evaluar el tratamiento quirúrgico.

b.1. Conducta b.1.1. Conjuntivitis - Colirio antibiótico b.1.2. Glaucoma Agudo - Pilocarpina al 0,5%, 1-2 gotas cada 15´ durante la primera hora; al 1% cada 15´ la segunda hora y luego al 2% cada 6 horas. - Acetazolamida 250mg., 2 comp.(dosis de ataque), luego 250 mg. cada 6 hs. durante el primer día. - Manitol al 20 %, en dosis de 1 a 2 gr./kg. de peso a razón de 60 a 90 gotas/ min. - Beta bloqueantes. 222

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Capítulo XII Normatización del Manejo de Emergencias y Trauma en Pediatría a. El Niño Politraumatizado Un paciente pediátrico politraumatizado es aquel cuyas lesiones involucran dos o más órganos o uno o más sistemas. dentro de estos se incluye la esfera psíquica. El compromiso global del paciente y la multiplicidad de eventos que constituyen el entorno del politraumatizado exigen que el cuidado de estos pacientes esté a cargo de un equipo de trabajo: el Equipo de Trauma. Este equipo ha de ser multidisciplinariom, bien integrado y con entrenamiento periódico, el cual se mueve dentro del marco de un claro concepto del trabajo en equipo. El TRAUMA es una patología eminentemente quirúrguica. Este concepto no implica que, obligadamente, haya siempre que recurrir a la cirugía. Se necesita un claro conocimiento del manejo operatorio y no operatorio de las distintas lesiones de los órganos y/o sistemas involucrados, y un conocimiento y entrenamiento sobre la forma de evaluar y resucitar a la víctima en la fase inicial, así como de la manera de categorizar, tranferir y brindar el mejor tratamiento definitivo. En general, la conducció del equipo está a cargo del Cirujano, en este caso del Cirujano Pediátrico. Esto no desmerece la jerarquía e impotancia de los distintos profesionales que lo integran, ni impide que otro médico con el entrenamiento apropiado pueda liderar el equipo. Dentro del equipo de trauma, las enfermeras o los enfermeros son insustituibles. Juegan un papel relevante y participan de un nivel de entrenamiento similar al de los médicos. El resto del personal de una institución también tienen un papel muy importante y cada uno debe estar integrado al sistema de atención de este tipo de pacientes. a.1. Prevención El problema palnteado por la enfermedad accidente necesita de una districución por igual de los esfuerzos destinados a la prevención primaria y a la prevención secundaria. La prevención primaria es sin lugar a dudas el mejor y más económico modo de enfocar el tratamiento de esta enfermedad. La prevención secundaria constituye la cadena de cuidados en la atención del paciente politraumatizado una vez que ha ocurrido el accidente y se compone de las 225

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XII: Urgencias en Pediatría

siguientes fases o etapas:

rehabilitación temprana.

a.1.1. Prehospital a.1.2. Hospital a.1.3. Rehabilitación Estas fases han sido descritas con fines docentes y organizativos, pero el paso de una etapa a otra es difícil de definir.

a.1.3. Etapa de Rehabilitación Este período comienza con el alta hospitalaria del paciente y puede durar meses o años, de acuerdo a la gravedad de las secuelas de la víctima. El alta ha de ser preparada, para lo cual además de los trámites propios del alta institucional el paciente y su familia deben ser ayudados y entrenados para la rehabilitación y reinserción en la comunidad. La rehabilitación es todavía una etapa muy postergada en nuestro medio y espera un desarrollo de acuerdo a la importancia de la misma.

a.1.1. Etapa Prehospital Es el período que transcurre desde el momento del accidente hasta la primera hora del ingreso de la víctima en el centro de tratamiento. Es un atapa crítica en la cual hay que definir los diagnósticos y cuidados generales con rapidez y eficiencia. No se deben agravar las lesiones producidas por el accidente, ni agregar nuevas por omisión o comisión. Coma Dada desarrollado dicha escala

Glascow Score en Niños las particularidades del desarrollo psicológico de los niños, se ha una variación para la valoración de los niños mas pequeños, quedando como se muestra a continuación: Respuesta Apertura Ocular

Respuesta Verbal

Respuesta Motora

Niños/Lactantes Espontánea A la voz Al dolor Ninguna respuesta Arrullos y balbuceos Irritable Llora con el dolor Se queja ante el dolor Ninguna Respuesta Movimiento normal Espontáneo Retiradas al tocarle Retiradas al dolor Postura decorticación Postura Descerebraciòn Ninguna Respuesta

Puntos 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

a.1.2. Etapa Hospital En forma convencional se acepta que esta período se inicia después de la primera hora de ingreso al hospital y termina con el alta hospitalaria del paciente. durante esta fase se repiten muchos conceptos de la anterior, pero fundamentalmente en ella se realiza el tratamiento definitivo de las lesiones y comienza la 226

a.2. Epidemiología Para establecer cualquier tipo de programa o sistema de asistencia es necesario primero conocer y comprender el problema. En la mayoría de los países la enfermedad accidente es la primera cuasa de muerte entre el año y los 18 años de vida, tal cual lo describen las diferentes publicaciones de la Organización Mundial de la Salud. En Argentina se creó el REGISTRO DE TRAUMA PEDIATRICO (RTP) en 1990 ante la necesidad de contar con uan herramienta de investigación aplicada que permitiera conocer el perfil de las víctimas y de las lesiones por accidentes, en base a un protocolo prospetivo de trabajo de colaboración entre varios centros. Este instrumento de investigación y docencia permitió conocer aspectos definidos de la realidad del trauma pediátrico en Argentina, más allá de los datos generales que se publican en las estadísticas vitales. La Fase I del RTP duró cinco años y generó una serie de 5013 paceintes internados provenientes de 23 centros, de los cuales uno era de Montevideo (Uruguaz). La edad media fue de 6 años y la mortalidad global observada fue del 3.2 %. En cambio, la mortalidad desglosada según el Indice de Traumatismo Pediátrico para ITP < 8 fue del 10.2 %. La morbilidad, expresada por la discapacidad funcional al momento del alta alcanzó al 25 %. Los varones resultaron involucrados en un 68.1 % de los accidentes y las niñas en un 31.9 %. El tipo de traumatismo más frecuente fue el romo (78 %), luego el penetrante (8.1 %), y el resto se distribuyó entre aplastamiento, inmersión y varios. El mecanismo más común fue la caída (43 %) y le siguieron en frecuencia con un 37.2 % los accidentes de tráfico. Los datos precedentes puden variar de región a región yde país a país, de acuerdo a una serie de situaciones coyunturales. Por ello se recomienda el acceso a un registro unificado en cada país, ya que de esa manera se podrá disponer de información específica. Esta información podrá ser usada como base racional para cambios de actiudes en prevención primaria y secundaria en trauma.

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a.3. Mortalidad La muerte en los niños ocurre por lo general instantáneamente o a los pocos min utos como resultado de severas lesiones, o a los pocos días después como resultado de un compromiso funcional progresivo y grave del SNC. La muerte tardía por infecciones nosocomiales es menos frecuente en la població pediátrica. En el RTP esta tendencia parece reflejarse por cuanto el 63 % de las víctimas que fallecieron lo hicieron antes de las 48 hs. del ingreso, y un 28 % entre los 3 y 10 días. El resto, o sea un 2.3 %, fallecieron después de los diez días del accidente. La muerte por accidente pude acontecer en tres situaciones: a.3.1. Inicial a.3.2. Intermedia a.3.3. Tardía Este concepto de muerte trimodal o los tres picos de la muerte fue descrito por Boyden y colaboradoes. Sin embargo, en la serie del RTP de Argentina se observó una tendencia bimodal en la mortalidad de los pacientes internados, ya explicada anteriormente. a.3.1. Etapa Inicial Esta etapa transcurre durante los primeros segundos o minutos después del accidente. En este período la muerte se produce por lesiones masivas y graves del sistema nerviosos central, grandes vasos, corazón e hígado. La magnitud de las lesiones y el compromiso funcional fulminante hacen prácticamente imposible un tratamiento eficaz. La prevención primaria constituye el único tratamiento para las muertes que ocurren en este primer pico o etapa. La prevención primaria necesita ser desarrollada sobre la base de un análisis inteligente de los componentes que constituyen la ecuación “interacción huésped-medio” en cada comunidad. a.3.2. Etapa Intermedia Es el período que trascurre a continuación y que se extiende durante unas horas o pocos días. La muerte se produce por hematomas subdurales o epidurales, hemotórax y/o neumotórax, ruptura de vísceras sólidas, fracturas graves, etc. El cuidado del paciente implica: - Una evaluación inicial rápida y eficaz - Resucitación (tratamiento inicial agresivo, racional y sistematizado) - Estabilización - Triage - Derivación consensuada - Trasporte eficiente - Re-evaluación contínua y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima - Recepción en el centro especializado - Cuidados definitivos 228

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La clave de los cuidados hacia el paciente para esta segunda etapa o pico de mortalidad radica en el desarrollo y aplicación de un sistema asistencial eficaz de atención prehospitalaria y hospitalaria. a.3.3. Etapa Tardía Esta estapa es esencialmente hospitalaria. La muerte se produce por sepsis y/o insuficiencia multisistémica. Para disminuir la mortalidad que se observa durante esta etapa se requieren programas de investigación y adquisición de conocimientos sobre los mecanismos fisiopatológicos y el tratamiento de la insuficiencia multiorgánica, control de infecciones nosocomiales y entrenamiento en rehabilitación temprana. a.4. Morbilidad La discapacidad que general las lesiones por accidente es de una magnitud desconocida. El impacto que el mismo produce en los pacientes, n su familia y en la comunidad es enorme y, paradójicamente, de este proceso poco se comenta, discuta y/o difunde. En el RTP la discapacidad funcional al alta fue del 25 %. En un estudio realizado en una institución de alta complejidad sobre 97 pacientes politraumatizados, el 50 % de estos pacientes presentó al alta algún tipo de discapacidad. El seguimiento durante los doce meses posteriores al traumatismo demostró que un 37 % persistían al año con secuelas anatómicas y/o funcionales de sitinto tipop y magnitud. Las secuelas más graves observadas correspondieron a las lesiones de neuroeje. Por los conceptos enunciados anteriormente sobre la mortalidad y morbilidad en trauma, todas las acciones tendientes a mejorar los sistemas de atención inicial seguramente modificaán esta situación, logrando una disminución de la mortalidad y morbilidad en las víctimas. Los primeros 30 minutos después del accidente son muy importantes para la evolución posterior del pacente, y por ello a este lapso se lo denomina la "media hora de oro". En este período ya existen lesiones en los distintos órganos y los efectos funiconales de las mismas están presentes y en evolución, en especial a nivel del SNC. Es necesario incorporar este concepto dinámico de que una vez sucedido el trauma hay ua relación entre el compromiso funcional en desarrollo y el tiempo de evolución. De esa manera es posible anticipar las medidas terapéuticas específicas a los efectos de obtener un mejor control de las lesiones y un mejor cuidado de los pacientes. El niño tiene una serie de características generales que concien resaltar porque inciden directamente en la presentación, evolución, tratamiento y pronóstico de la enfermedad accidente. La esfera psíquica es un componente muy importante, y sin embargo la mayoría de las veces no es jerarquiazado. El paciente traumatizado, si no está inconsciente, está 229

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muy asustado y a veces con pánico. Esta es la primera respuesta global de su persona frente a la interacción huésped0-medio. El miedo puede estar relacionado con la posibilidad de recibri mayores lesiones, con el dolor, con la desfiguración del cuerpo, con el hecho de ser separado de sus seres queridos, con lo desconocido, con la muerte, etc. A medida que trascurren los minutos aparecen distintas expresiones psicológicas: miedo, dolor ansiedad, falta de protección ante la eventual ausencia de los padres, etc. Las conductas regresivas y la tendencia a encerrarse en sí mismo se observan habitualmente en estas circunstancias. En ocasiones se presente pánico o excitación psicomotriz. Estas respuestas son capaces de generar modificaciones en los signos vitales que es necesario conocer para evitar diagnósticos erróneos. La forma de hablarle a un niño, de explicarle lo sucedido y lograr su colaboración requiere paciencia, cordialidad y lenguaje adaptado a cada edad. Por otro lado, hay que demostrar una serena firmeza para poder comunicarse y trasmitirle confianza. En los niños las situaciones traumáticas, mas allá de las secuelas físicas, comprometen el desarrollo y crecimiento armónico del pequeño. La edad del paciente define condiciones físicas, fisiológicas y psicológicas muy importantes y cambiantes que configuran un ser con características propias que le confieren una identidad única y no comparable a la del adulto. La simple realidad del tamaño físico es un hecho evidente. La menor masa corporal hace que la energía de un impacto se trasfiera y sea absorbida en una masa corporal pequeña. El tamaño del cuerpo determina que por unidad de superficie exista una mayor concentración de órganos, y esto hace que las lesiones producidas por el impacto puedan ser mayores a lo esperado. La elasticidad y flexibilidad de los tejidos permiten un daño de vísceras sin lesiones externas. Por ejemplo, un niño puede tener una servera contusión cardio-pulmonar sin fracturas costales, o una lesión de la médula espinal sin compromiso visible de la columna vertebral. Los huesos están en proceso de calcificación y existen muchos núcleos de crecimiento, y los mencionados núcleos pueden ser confundidos con fracturas (ej.: apófisis edontoides del axis). Por otro lado, cuando la lesión afecta a un núcleo de crecimiento se afecta el normal desarrollo de esa unidad ósea. Una víctima pediátrica es fácil de trasladar o mover, y esto puede ser causa de lesiones graves durante los movimientos propios en la atención, resucitación y/o trasla do. Las maniobras de resucitación deben adecuarse al tamaño del paciente. El trasla do debe reunir las condiciones de inmovilización para evitar lesiones secundarias. En los niños la masa craneofacial es comparativamente más grande que en los adultos; por ejemplo, hasta los 4 años llega a representar un 20 % de la superficie corporal. Por ello, los traumatismos en esa región son más frecuentes y potencialmente graves. Esto se ve reflejado en los datos provenientes del RTP, en el cual la incidencia global de lesiones del SNC es del 66 %, y aquellos pacientes que fallecieron en su gran mayoría tuvieron lesiones del SNC (96 %). Los traumatismos en esta región deben aler230

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tar por las lesiones sobre el SNC, por la obstrucción de la vía aérea y por las secuelas tardías. La relación superficie/masa corporal es mayor cuanto más pequeño es el paciente. Los niños tienen menor cantidad de grasa corporal, así como una piel más fina y delicada con rica vascularización subyacente. Esta asociación favorece grandes pérdidas de calor, y por ello las víctimas tienen una probre capacidad para tolerar el enfriamiento. La hipotermia es causa de falta de respuesta a las medias para tratar el shock. En niño, a consecuencia del traumatismo, puede tener: oxigenación disminuída, ventilación insuficiente y/o shock hipovolémico; todas estas condiciones producen hipoxia. La hipoxia es causa de parada cardio-respiratorioa (PCR). En general, cuanto más pequño es el niño son mayores las posiblidades de requerir una resucitación inicial agresiva. Esto se debe a que cuanto mayor sea el período de hipoxemia mayores serán las consecuencias sobre los distintos órganos, en especial el cerebro. Si en el lugar del accidente o durante el trasporte el paciente politraumatizado sugre una parada cardio-respiratoria, ésta es difícil de revertir y si se revierte las secuelas son de gran magnitud. En trauma produce pérdidas saguíneas visibles y/o ocultas. La hipovolemia o disminución del volumen sanguíneo circulante es casi una constante en el paciente plitraumatizado. Las reservas funcionales del nió hacen que cuando el shock se hace evidente ya está establecido el compromiso fisiopatológico. Los signos y síntomas son manifestaciones tardías. Es importante detectar en forma temprana la existencia de hipoperfución de tejidos y células para evitar la cascada de eventos fisiopatológicos que definen al shock.

b. Evaluación Inicial y Resucitación b.1. Introducción La atención inicial del paciente politraumatizado, debe llevarse a cabo en forma rápida, ordenada y eficiente. La descripción de la secuencia del método propuesto en los Cursos A.I.T.P., tiene un carácter didáctico. En la práctica, durante la atención de un paciente no existe una clara separación entre un paso y el otro. Se requiere que el operador tenga claro este esquema, porque al respetar la secuencia propuesta logrará el máximo de eficiencia. En la mayoría de los casos la evaluación y las medidas para salvar la vida (resucitación), se realizan en forma simultánea. En un equipo armónico y entrenado, bajo la coordinación y guía del líder al mismo tiempo que se hace una rápida evaluación global, se atienden las lesiones que implican un riesgo inminente de muerte. Por ejemplo: si un niño ingresa a la guardia con una hemorragia activa por lesión de la arteria humeral a nivel de la cara interna del brazo, y este niño llora, grita y/o llama a sus padres La semiología descripta demuestra que este niño tiene: vía aérea, ventilación y 231

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condición neurológica suficientes e intactas. Por lo tanto, y sin perder el tiempo, SE DEBE COHIBIR LA HEMORRAGIA MEDIANTE COMPRESIÓN Este ejemplo demuestra claramente que el primer contacto con la víctima, o sea los primeros 30 segundos, brindan una información muy rica en datos semiológicos sobre el impacto que el accidente ha tenido sobre la víctima y genera rápidamente actitudes terapéuticas efectivas. La actitud general del paciente, el color, la capacidad de hablar o llorar, el estado de conciencia, la movilidad espontánea, etc., son datos de gran valor que no deben ser ignorados o subestimados. La evaluación inicial de una víctima traumatizada es eminentemente clínica y la semiología es la mejor herramienta. El operador debe utilizar los cinco sentidos y el sentido común. El registro prolijo de todos los datos que se obtuvieran ya sea en el lugar del accidente así como en la atención posterior, debe ser una constante preocupación para los operadores. Las enfermedades o discapacidades previas, o los hechos acaecidos después del accidente, si se desconocen u omiten en lugar de integrarse al examen, pueden incidir en forma negativa sobre la evolución del paciente. Los hallazgos durante la evaluación, así como las medidas terapéuticas imple mentadas, deben ser registradas en forma precisa y ordenada. Las historias incompletas general información incorrecta en desmedro del paciente. Las lesiones traumáticas tienen una dinámica propia, la cual debe ser comprendida y correlacionada con la forma en que se produjo el accidente. En el traumatismo romo o cerrado se pone en juego dos mecanismos: el impacto directo y la desaceleración. El golpe directo se produce por ejemplo cuando un niño es embestido o golpeado por un vehículo. En este caso el daño resultante es directamente proporcional a la intensidad y duración de la fuerza que lo produce y a la velocidad de la misma, e inversamente proporcional al área sobre la cual se aplica el impacto. La desaceleración se produce, por ejempli, cuando hay choque de vehículos o en la caídas de altura. Arnaud, demostró que para los ocupantes de un vehículo, una desaceleración brusca a 25 km/h equivale a una caída libre desde 2,3 metros de altrua, mientras que la misma desaceleración a 150 km/h corresponde a una caída libre desde 88,2 metras de altura. Los medios de sujeción (cinturones de seguridad), mantienen al pasajero en forma solidaria al móvil, por lo que la víctima asimila la desaceleración en conjunto con el vehículo. El modelo de cinturón mixto, de tres o cuatro puntos de suje ción, es el que da mayor protección al pasajero, mientras que aquellos cinturones que sólo poseen banda abdominal, exponen a sus usuarios a lesiones de vísceras abdominales y/o vértebras. Las autoinflables, si bien son seguras para los adultos en términos que disminuyen la gravedad de las lesiones cráneo-faciales, en los niños pueden ser 232

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causa de sofocación. En los accidentes en donde están involucrados vehículos se pueden asociar los dos mecanismos: el golpe directo y la desaceleración. Los traumatismo romos presentan otras características que deben ser tenidas en cuenta al correlacionar el tipo de accidente con las lesiones que presenta el paciente: - La onda de energía se expande en forma de línea recta desde el punto del impacto - El modo del impacto o absorción de energía produce a veces lesiones características. Por ejemplo, el niño que ha sufrido un traumatismo por impacto lateral y presenta una fractura del fémur, debe ser examinado en forma minuciosa, buscando lesiones en el himitórax homolateral y en el cráneo. La asociación de estas lesiones es común y se la denomina Triada de Waddell. Una eqímosis en banda en un niño que tenía puesto un cinturón de seguridad en banda hace presuponer la existencia de una lesión de yeyuno y de vértebra lumbar (sindrome de cinturón de seguridad). La dirección del impacto determina el patrón de la injuria. Por ello es muy importante observar y describir el aspecto del vehículo y los daños que el mismo presenta, sobre todo los daños sufridos por el habitáculo de pasajeros. La frecuencia y magnitud de lesiones sufridas por la víctima en un accidente, tienen relación con la ubicación de la víctima dentro del rodado. El lugar del conductor en el vehículo es el mas expuesto, tiene un 45 % de posibilidades de sufrir lesiones graves. El acompañante del asiento delantero es quien sigue en grado de exposición, con un 26 %, y los ocupantes del asiento trasero son los pasajeros menos expuestos, 3-7 %, siempre y cuando viajen con sujeción. De la misma manera, cuando en un accidente automovilístico hay un muerto, se estima que el compañante de ese habitáculo tiene 300 veces más posibilidades de sufrir graves lesiones. Este dato es índice de un choque de gran energía. La caída de altura implica una caída desde un plano que está por encima del plano de los pies de la víctima. Cuando este es el mecanismo de lesión, las lesiones craneoencifálicas son potencialemente masgraves, por cuanto la absorción del impacto se hace en la mayor parte de los casos con esa parte del cuerpo. Las lesiones por ondoa explosiva (estallidos de bombas, explosión de cualquier otra naturaleza) no se han documentado exhaustivamente en niños. Al respecto en un estudio hecho sobre las víctimas del atentado terrorista en Oklahoma, se comprobó una alta tasa de mortalidad (84 %). Las muertes se debieron a pérdida de calota craneana y pérdida de masa encefálica (evisceración encefálica), fracturas de cráneo, lesiones tóraco-abdominales, amputaciones y graves lesiones cutáneas. Los niños supervivientes del atentado presentaron una variada gama de lesiones tales como quemaduras, fractura de cráneo, lesiones oculares, fracturas. Las lesiones por explosión son graves y dependen de una serie de factores tales como proximidad al artefacto explosivo, potencia del miso, 233

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víctima en lugar abierto o cerrado. Las lesiones son producidas por la onda expansiva en sí, por la energía calórica, por los fragmentos del explosivo y/o de estructuras destruidas por la explosión. En los traumatismos penetrantes las lesiones dependen de tres factores: - La transferencia de energía cinética del proyectil dentro del cuerpo de la víctima, expresado por la masa del mismo (calibre) y la velocidad, según la ecuación (donde: EC= energía cinética; M= masa; V= Velocidad) EC= MxV² 2 La velocidad del proyectil y el calibre del mismo están en relación directa con la cantidad de energía disipada, por lo que son factores a tener en cuenta al evaluar las consecuencias potenciales de una herida penetratne. - El segundo factor a tener en cuenta es la región del cuerpo y la dirección estimada del objeto, ya que los órganos afectados dependerán del área por lo ucal penetra el objeto. Por ejemplo, en presencia de una herida penetrante en la región costal derecha, por debajo de la mamila, hace sospechar un compromiso hepático y pulmonar; una herida cervical con orientación de arriba hacia abajo, obliga a pesquisar lesiones de órganos torácicos y abdómino-pelvianos. Sin embargo conviene tener presente que la trayectoria del proyectil puede ser errática. - El tercer factor es la expación de la energía. La energía en los traumatismos penetrantes, se expande en forma lateral a partir de la senda del proyectil. En las heridas de bala, la misma puede, una vez que ingresa al cuerpo, seguir distintas trayectorias y éstas dependen no sólo de la densidad del tejido sino también del tipo de proyectil. No es lo mismo una lesión por bala común que por bala con punta hueca. b.1.2. Atención Inicial La atención inicial de los pacientes traumatizados sigue las pautas que se describen a continuación. Estas pautas están basadas en los principios elementales propuestos por las siguientes instituciones: American College of Surgeons, American Academy of Pediatrics y American Heart Association y las Pautas de Atención Inicial del Paciente Pediátrico Politraumatizado ACACI-SAP, aprobadas por el Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. La atención inicial de los pacientes traumatizados consta de seis etapas: - Evaluación y Tratamiento Inicial (incluye diagnóstico semiológico, categorización y resucitación ). - Segundo Examen Físico (o evaluación secundaria sistematizada). Estabilización. - Triage - Trasferencia del paciente (implica: derivación consensuada, trasporte eficiente y recepción en el centro especializado). 234

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- Evaluación repetida y medidas terapéuticas acordes a las necesidades de la víctima. - Cuidados definitivos. b.1.3. Evaluación y Tratamiento Inicial La identificación de las lesiones así como su tratamiento deben hacerse en forma sistemática. Este método es el llamado "Regla o Secuencia de los ABC's. Consta de 5 pasos que se realizan en forma ordenada, suecesiva y rápida, permitiendo la identificación de las lesiones, así como su tratamiento urgente, en forma sistemática. La Regla de los ABC's consiste en la evaluación de b.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervical b.1.3.2. Respiración o ventilación b.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia) b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica b.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctima b.1.3.1. Vía aérea con control de columna cervical Los controles de la "vía aérea y columna cervical" se realizan en forma simultánea. Con permenete control de la columna cervical mediante fijación bimanual, se asegura la permeabilidad y suficiencia de la vía aérea (por maniobras elementales o vanazadas) y se comienza la evaluación de la ventilación. b.1 .3.2. Respiración o ventilación En la ventilación se define si la víctima tiene ventilación suficiente o si la misma es insuficiente. En este último caso se buscan las lesiones con "riesgo inminente de muerte" las que son tratadas si dilación. b.1.3.3. Circulación (con control de hemorragia) Este punto está orientado a evaluar el estado hemodinámica del paciente, iniciar la reposición de volúmenes y controlar la hemorragia. Para ello es necesario colocar, dos accesos venosos (es el momento de obtener la muestra para determinación de grupo y factor y análisis de rutina), cohibir por compresión culaquier hemorragia visible y sospechar la presencia de una fuente oculta de hemorragia. b.1.3.4. Definición de la condición neurológica o evaluación neurológica La evaluación Neurológica, se hace en forma rápida a través del componente SNC del Indice de Trauma Pediátrico. Esta evaluación neurológica se hace luego de haber controlado la vía aérea, la ventilación y comenzado la reposición de líquidos. De esa menra se busca excluir las alteraciones de la conciencia producidos por hipoxia e hipovolemia. En la práctica cuando el operador toma contacto por primera vez con la víc235

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tima, la evaluación del estado de conciencia es prácticamente inmediato. b.1.3.5. Examen físico somero o exposición la víctima El "Primer Examen Físico", es el último paso de la evaluación inicial. Este es un examen rápido, que permite reconocer lesiones evidentes que comprometan la vida o funciones vitales (por ej.: amputaciones, lesiones de miembros, heridas de tronco, etc.). Los puntos b.1.3.1., b.1.3.2. y b.1.3.3. tienen como objetivo fundamental, además de salvar la vida del paciente, proteger la estructura y funciones del encéfalo. Dado que las lesiones cerebrales determinan sin duda el pronóstico de vida y de calidad de vida de los pacientes politraumatizados. b.1.4. Segundo Examen Físico Luego de la evaluación y resucitación inicial (o Regla de los ABC's), comienza el Segundo Examen Físico. Este es en esencia un detallado examen semilógico de todo el cuerpo, lo que incluye orficios naturales, periné y dorso. El objetivo de esta etapa es detectar lesiones que hubiesen pasado desapercibidas en la evaluación inicial y poner en marcha otras fases del tratamineto. La secuencia del examen comienza en el cuero cabelludo y finaliza en los dedos de los pies. Se emplean las clásicas maniobras semilógicas de inspección, palpación, percusión y auscultación. En la tabla de Sistematización del Segundo Examen Físico, se presenta la secuencia del examen en forma sucinta y esquemática que engloba los principios fundamentales de la evaluación secundaria. La manera de presentar el Segundo Examen Físico se basa en la siguiente idea: este examen tiene gran riqueza y durante el mismo se puede detectar múltiples variables, así como se pueden ejecutar diversos procedimientos, por lo tanto no es práctica una descripción de cada paso, sino que es preferible brindar las guías generales. El secreto del Segundo Examen Físico consiste en evaluar cada segmento del cuerpo siguiendo un modelo mental como si se estuviera haciendo una tomografía computada, es decir en cortes trasnversales desde la cabeza a los pies. Durante el segundo examen es el momento de obtener las radiografías de Columna Cervical perfil, Tórax frente y Pelvis frente, o sea las placas radiográficas que se solicitan en la Atención Inicial. Con respecto a la radiografía de pelvis hay dos comentarios. El primero relacionado a la oportunidad para pedir la radiografía de pelvis. Si el paciente está lúcido y no tiene dolor u otros síntomas de fractura pelviana, entonces no es necesario obtener esta placa. Si el paciente está en coma y/o tiene síntomas de lesión pelviana entonces es necesario obtener esta placa. Qué se realizará: columna cervical de perfil y tórax de frente. 236

Cabeza

Sistematización del Segundo Examen Físico Semiología Evaluar y Controlar Ver, palpar, percutir, auscultar. Vía aérea permeable. Colocar SNG. Evaluar pares craneales. Hemorragias visibles. Sospecha de Examen de orificios y cavidades. lesiones ocultas.

SNC

Mini-examen neurológico. Sensibilidad. Movilidad espontánea. Repetir M.E.N.

Área

Cuello

Ver, palpar, auscultar. Tráquea. Vasos Cervicales

Tórax

Ver, palpar, percutir, auscultar todas las áreas. Choque de punta

Abdomen

Dorso

Ver, palpar, percutir, auscultar. Ecografía (eventual). Ver, palpar, tacto rectal, tacto vaginal. Examen rectal y vaginal. Uretra. Ver, palpar, percutir, auscultar.

Miembros

Ver palpar, auscultar.

Pelvis y Perineo

Otros

Provisión de Oxígeno. Prevenir lesiones secundarias del SNC. Convulsiones repetidas. Inmovilización de columna cervical en eje. Hematomas. Heridas. Enfisema. Disfonías. Dolor Control de Drenaje Pleural y/o pericárdico. Colocar drenajes definitivos. Heridas. Hematomas. Dolor. Distensión. Dolor. Shock. Shock. Hematomas, tono esfínter anal, sangre, próstata altura. Desgarros. Sangre en meato urinario. Deformidad ósea, heridas penetrantes, hematomas, lesiones. Inmovilización corporal (tabla). Fijación completa en tabla. Posición anormal. Dolor. Pulsos. Deformidad, hematomas, crepitación, heridas. Inmovilización. Vacuna antitetánica. Recopilación de datos. Estudios radiológicos.

El segundo comentario concierne al tipo de placa que se pide; sólo se solicita la radiografía de frente. Las otras incidencias, así como el uso de TAC, se hacen de acuerdo a indicación del especialista. El operador tiene que incorporar en su sistemática: - La jerarquización de la semiología como instrumento principal del diagnóstico - La secuencia meticulosa - La rapidez de la evaluación. Estabilización: este término significa que el paciente mantiene es estado "de suficiencia" sus sistemas fisiológicos esenciales.

b.2. Reanimación Pediátrica b.2.1. Reconocimiento de la Insuficiencia Respiratoria y el Shock El paro cardiorrespiratorio en lactantes y niños rara vez es un episodio súbito. Por el contrario suele ser el resultado final del deterioro progresivo de la función respiratoria y circulatoria. A menudo, es posible prevenir el paro cardiorrespiratorio si el clínico reconoce los síntomas de insuficiencia respiratoria o de shock, e inicia tratamiento de 237

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urgencia. Para evaluar clínicamente la función respiratoria se debe: - Frecuencia Respiratoria >60 (según edad) o bradipnea - Aumento del trabajo respiratorio (tiraje, aleteo nasal, quejido) - Cianosis o disminución de la saturación de oxígeno - Alteración del sensorio (irritabilidad poco habitual o letargo, falta de respuesta a los padres) - Mala entrada de aire a la auscultación Para evaluar clínicamente la función cardiovascular se tendrá en cuenta: - Frecuencia Cardíaca: - Recién nacido 200 - 0 a 1 año 120 - 1 a 8 años 160 - > a 8 años 160 - Hipotensión arterial - Mala perfusión sistémica (discrepancia de amplitud entre los pulsos centrales y periféricos, pulso filiformes, piel fría, relleno capilar >2 segundos, alteración del sensorio) - Oliguria - anuria Todo clínico que asista a niños debe ser capaz de reconocer el riesgo de insuficiencia respiratoria y circulatoria y el paro cardiorrespiratorio inminente sobre la base de una evaluación cardiopulmonar rápida. b.2.1.1. Permeabilidad de la Vía Aérea - Posibilidad de ser mantenida independientemente - Necesidad de coadyuvantes / asistencia para ser mantenida b.2.1.2. Respiración - Frecuencia - Mecánica - Tiraje - Quejido - Músculos accesorios - Aleteo nasal

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- Entrada de aire - Expansión torácica - Murmullo vesicular - Estridor - Sibilancias - Movimiento torácico paradójico - Color b.2.1.3. Circulación - Frecuencia cardíaca - Presión arterial - Amplitud - Intensidad de los pulsos centrales - Pulsos periféricos - Presentes/Ausentes - Amplitud/Intensidad - Perfusión Cutánea - Tiempo de llenado capilar (considerar temperatura ambiente) - Color - Perfusión del SNC - Respuesta alerta - Respuesta a la voz - Respuesta al dolor - Ausencia de respuesta - Reconocimiento de los padres - Tono muscular - Tamaño pupilar - Postura Esta evaluación requiere menos de 1 minuto e integrando los hallazgos físicos importantes tiene por objeto valorar la función respiratoria y cardiovascular y sus efectos sobre la perfusión y la función de los órganos terminales. En función de la evaluación cardiopulmonar rápida, se clasifica al niño como: - Estable - En riesgo de insuficiencia respiratoria o shock - En insuficiencia respiratoria o shock definitivo - En insuficiencia cardiorrespiratoria Cuando los signos de dificultad son sutiles y se presume una posible insuficiencia respiratoria o circulatoria, se deben efectuar evaluaciones frecuentes. Un niño en riesgo de insuficiencia respiratoria o shock compensado debe ser asistido de manera urgente y eficiente, pero reflexivamente y con suavidad para minimizar el 239

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miedo y la demanda de oxígeno. Siempre que sea posible, los suplementos de oxígeno deben ser administrados de manera no amenazadora. Los lactantes deben ser sostenidos con la cabeza en posición neutra. A los pacientes mayores, se les debe permitir adoptar la posición que les resulte más cómoda para minimizar el trabajo respiratorio y optimizar la permeabilidad de la vía aérea. Se debe mantener una temperatura ambiente y corporal normal y suspender la alimentación. Si hay signos de insuficiencia respiratoria verdadera, se debe establecer una vía aérea permeable y asegurar una ventilación adecuada aportando oxígeno suplementario máximo. Si hay signos de shock, se debe asegurar una buena oxigenación, establecer rápidamente un acceso vascular y administrar expansores de volumen y medicación, según sea necesario. Cuando se detecta insuficiencia cardiorrespiratoria, la ventilación y la oxigenación son la prioridad inicial. Si la circulación y la perfusión no mejoran con rapidez, se instituye tratamiento del shock. Si se sospecha una lesión cervical, hay que evitar inclinar la cabeza y la vía aérea se debe permeabilizar por proyección de la mandíbula, mientras se inmoviliza por completo la columna carvical. Colocar 2 o 3 dedos por debajo de cada lado del ángulo del maxilar inferior y levantar la madíbula hacia arriba y afuera. Respiración Evaluación de la Respiración Después de permeabilizar la vía aérea, se debe determinar si el niño está respirando. El examinador observa el ascenso y el descenso del tórax y el abdomen, estucha y siete el aire espirado por la boca. - Si hay respiración espontánea, la vía aérea se debe mantener permeable - Si no se detecta respiración espontánea, se debe efectuar respiración artificial mientras se mantiene permeable la vía aérea. Si no se cuenta con material adecuado se realiza la misma mediante respiración boca-boca: - Primero inspirar profundamente - Si la víctima es un LACTANTE GRANDE o un NIÑO crear un sello boca a boca y oprimir ligeramente la nariz de la víctima con el pulgar y el ínidce de la mano que mantiene la cabeza reclinada 240

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- Administrar a la víctima dos respiraciones lentas con una pausa después de la primera para tomar aliento. Una pausa para tomar aliento maximiza el contenido de oxígeno y minimiza la concentración de dióxido de carbono de las respiraciones administradas.

b.2.2. Reanimación Básica Pediátrica La reanimación básica pediátrica consiste en evaluaciones y conductas motoras secuenciales destinadas a sostener o restablecer la ventilación y la circulación efectiva del niño en paro respiratorio o cardiorrespiratorio. El reanimador debe determinar si el niño está consciente. El nivel de respuesta se valora aplicándole suaves golpecitos y hablándole en voz alta para inducir una respuesta. No se debe mover ni sacudir innecesariamente a la víctima si se sospecha lesión de la médula espinal Una vez determinada la ausencia de respuesta, el reanimador que está solo debe gritar pidiendo ayuda y después proceder a la reanimación básica (RB) del niño. Como la mayoría de las veces el paro cardíaco y cardiorrespiratorio en niños se asocia con hipoxemia aproximadamente 1 minuto de soporte de rescata restablece la oxigenación y la ventilación efectiva, o puede prevenir que el niño en paro respiratorio presente paro cardíaco. En caso de sospechar traumatismo, se debe inmovilizar por completo la columna cervical e impedir la extensión, la flexión y la rotación del cuello. Vía Aérea Establecer y mantener una vía aérea permeable y sostener la ventilación adecuado son los componentes MAS importantes de la RB. b.2.2.1. Evaluación de la Vía Aérea La relajación de los músculos y el desplazamiento posterior pasivo de la lengua pueden provocar obstrucción de la vía aérea en la víctima inconsciente. Siempre que un 241

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sujeto inconsciente no respire, se debe permeabilizar la vía aérea de inmediato. Por lo general, esto se logra con la maniobra de inclinación de la cabeza elevación del mentón. - Colocar una mano sobre la frente del niño e inclinarle suavemente la cabeza hacia atrás hasta una posición neutra. El cuello se extiende ligeramente. - Colocar los dedos de la otra mano, excepto el pulgar debajo de la parte ósea del maxilar inferior en el nivel del mentón, y llevar la mandíbula hacia arriba y hacia fuera. - Se debe cuidar de no cerrarle la boca ni comprimir los tejidos blandos debajo del mentón. - Si hay un cuerpo extraño o material de vómito visible, extraerlo En la respiración boca a boca no es posible definir valores exactos por la gran variación en tamaño de los pacientes, sin embargo hay aspectos prácticos a tener en cuenta: - La Vía aérea de los niños es pequeña por lo tanto ofrece mayor resistencia al flujo de aire. - La ventilación es efectiva (volumen suficiente) cuando eleva el tórax. - Las ventilaciones lentas y efectivas ofrecen al paciente un flujo de aire con presión baja que es suficiente para la ventilación - Si la respiración artificial no logra provocar la expansión torácica pese a los intentos de permeabilizar la vía aérea, se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño. Si hay dos reanimadores, el segundo puede ejercer presión cricoidea para desplazar la tráquea en sentido posterior, lo que comprime el esófago contra la columna vertebral (maniobra de Sellick). Esta maniobra puede prevenir la distensión gástrica y reducir la posibilidad de regurgitación. No puede ser practicada por un solo reanimador.

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b.2.2.2. Evaluación de la Circulación: verificación del pulso Aquí se muestran los sitios anatómicos para localizar los pulsos, pero el reanimador inexperto debe dedicar sólo unos pocos segundos en tratar de hallar el pulso de un lactante o un niño apneico, antes de practicar compresiones torácicas. Ante la duda si el paciente tiene o no pulso, el reanimador debe iniciar compresiones torácicas ya que las complicaciones asociadas con RCP son infrecuentes en lactantes y niños. Verificación del pulso en Lactantes El cuello corto y gordo de los lactantes dificulta la rápida localización de la arteria carótida, de modo que se recomienda palpar la arteria humeral. El pulso humeral se encuentra en la cara interna del brazo, entre el codo y el hombro del lactante. Con el pulgar en la cara externa del brazo, presione suavemente con los dedos índice y medio hasta palpar el pulso. También se puede palpar el femoral. Verificación del pulso en Niños En los niños mayores de un año, la arteria central más accesible a la palpación es la carótida, en la cara lateral del cuello. Localice el cartílogo tiroides de la víctima con dos o tres dedos de una mano, mientras con la otra le mantiene inclinada la cabeza. Deslice los dedos hacia el surco de la cara lateral del cuello más próxima al reanimador, entre la tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. Palpe suavemente la arteria. Si HAY pulso pero NO respiración espontánea:

Circulación Una vez permeabilizada la vía aérea y practicada dos respiraciones artificiales, se determina la necesidad de compresión cardíaca.

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- Practique respiración artificial sola con una frecuencia de 20 respiraciones por minuto (una vez cada 3 segundos) hasta que el lactante o el niño reanude respiración espontánea. 243

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Si el pulso NO es palpable o la frecuencia cardíaca es menor de 60 con signos de hipoperfusicón sistémica: - Comience las compresiones torácicas - Coordine la compresión y la ventilación. b.2.2.3. Compresiones Torácicas Las compresiones torácicas consisten en compresiones seriadas y rítmicas del tórax, que hacen circular sangre oxigenada a los órganos vitales (corazón, pulmones y cerebro). Las compresiones torácicas siempre deben ser acompañadas de ventilación. El paciente debe estar en decúbito dorsal sobre una superficie dura, plana. En los lactantes la mano del operador colocada en la espalda da un punto de apoyo y permite una mejor ventilación al flexionar levemente la cabeza y permeabilizar la vía aérea. Compresiones Torácicas en Lactantes - Se traza una línea imaginaria entre las dos mamilas. Se apoya el dedo índice de la mano que no sostiene la cabeza sobre esta línea en la intersección con el esternón. El dedo índice se levanta del plano del esternón. - El área donde se apoyan los dedos anular y medio será la zona de compresión. Es de aproximadamente un dedo de ancho. No hay que comprimir el apéndice xifoides. - Con dos o tres dedos comprima el esternón aproximadamente de un tercio a la mitad de la profundidad del tórax. - La frecuencia de compresión debe ser por lo menos de 100 veces por minuto. - La compresión debe estar coordinada con la ventilación en relación 5:1. - Al final de cada compresión, libere la presión sobre el tórax sin retirar los dedos. Permita que el esternón regrese brevemente a su posición normal. Se debe lograr un ritmo uniforme compresión-relajación.

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Compresiones Torácicas en el Niño (1 a 8 años) - Con dos dedos de la mano que no sostiene la cabeza de la víctima, siga el borde inferior de la caja torácica del lado del tórax más próximo al reanimador, hasta la escotadura en la que se encuentra el esternón y las costillas. - Observe dónde está la escotadura y evite comprimir sobre ella y sobre el apéndice xifoides. - Coloque el talón de la mano sobre la mitad inferior del esternón (entre la línea intermamaria y la escotadura), evitando el apénice xifoides. El eje longitudinal del talón coincide con eje longitudinal del esternón. - Comprima el tórax hasta aproximadamente un tercio a la mitad de su profundidad total, con una frecuencia de 100 por minuto, con una relación compresión-ventilación de 5:1. - Las compresiones deben ser suaves. Mantenga los dedos separados de las costillas mientras el talón de la mano permanece sobre el esternón. Premita que el tórax regrese a la posición de reposo después de cada compresión, pero no separe la mano del tórax. La compresión y la relajación deben tener aproximadamente la misma duración. En lactantes y niños la relación compresión-ventilación es siempre 5:1 independientemente si la reanimación está a cargo de una persona o si la efectúan dos. Se debe reevaluar al niño después de 20 ciclos de compresiones-ventilaciones (alrededor de 1 minuto) y después a intervalos de unos pocos minutos, para detectar cualquier signo de reaparición de la respiración espontánea o del pulso. b.2.2.4. Asfixia por Cuerpo Extraño Se debe sospechar obstrucción de la vía aérea por cuerpo extraño en lactantes y niños que presentan dificultad respiratoria de comienzo agudo asociada con tos, arcadas, estridor o sibilancia. Si se tiene la certeza o una firma presunción de aspiración de cuerpo extraño, el reanimador debe alentar al niño a continuar con la tos espontánea y los esfuerzos respiratorios, en tanto la tos sea enérgica, se debe intentar liberar la obstrucción de la vía aérea sólo si se observan signos de obstrucción completa de la vía aérea. Estos consis-

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ten en tos inefectica (pérdida del ruido), aumento de la dificultad respiratoria asociado con estridor, aparición de cianosis y pérdida de la conciencia. No se deben efectuar barridos a ciegas con el dedo en lactantes o niños, pues se puede empujar el cuerpo extraño agravando la obstrucción. Lactantes: golpes en la espalda y Compresiones Torácicas Consiste: - Coloque al lactante boca abajo, descansando sobre su antebrazo. Sosténgale la cabeza sujetando firmemente la mandíbula. Apoye el antebrazo sobre el muslo para sostener al lactante, la cabeza de éste debe estar mas debajo que el tronco. - Aplique cinco golpes enérgicos en la espalda entre las escápulas con el talón de la mano. - Después de aplicar los golpes en la espalda, coloque la mano libre en la espalda del lactante, sujetando la cabeza. Una mano sostiene la cabeza y el cuello, la mandíbula y el tórax, mientras la otra sostiene la espalda. - Gire al lactante y colóquelo en decúbito dorsal. La cabeza debe permanecer más abajo que el tronco. - Aplique cinco compresiones torácicas descendente rápidas en el mismo lugar y de la misma manera que se practica la compresión torácica: dos dedos colocados en la mitad inferior del esternón aproximadamente un través de dedo por debajo de las tetillas. Los pasos deben ser repetidos hasta que el objeto sea expulsado o hasta que el lactante pierda la conciencia, en este último caso, permeabilice la vía aérea por elevación lenguamandíbula: sujete la lengua y el maxilar inferior entre el pulgar y un dedo y levántelos. Ésta acción arrastra la lengua alejándola de la parte posterior de las fauces y puede, por sí misma, aliviar 246

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parcialmente la obstrucción. Si visualiza el cuerpo extraño extraígalo. Si la víctima está inconsciente: - Permeabilice la vía aérea del lactante con la maniobra de elevación lenguamandíbula. - Intente respiración artificial - Si el primer intento no es efectivo, reubique la cabeza y reintente la ventilación - Si la ventilación es inefectiva, aplique cinco golpes en la espalda y cinco compresiones torácicas - Ábrale la boca mediante la elevación lengua-mandíbula y, si visualiza el objeto extraño, extráigalo. - Repita los pasos hasta que la ventilación sea efectiva (expansión del tórax) Niños: maniobra de Heimlich Compresiones abdominales en la víctima consciente: - Párese detrás de la víctima con los brazos por debajo de las axilas rodeándole el torso - Empuñe su pulgar y colóquelo contra el abdomen de la víctima en la líea media por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. - Sujete el puño con la otra mano y ejerza una serie de compresiones ascendentes rápidas. No toque el apéndice xifoides ni los rebordes inferiores de la caja torácica, porque la fuerza aplicada puede lesionar órganos internos. - Continúe con compresiones abdominales hasta que el cuerpo extraño sea expulsado o hasta que el paciente pierda la conciencia. - Si la víctima pierde la conciencia, permeabilice la vía aérea con una elevación lengua-mandíbula y si visualiza el objeto extráigalo mediante un barrido con el dedo. - Intente respiración artificial Compresiones abdominales en la Víctima Inconsciente - Colocar a la víctima en decúbito dorsal - Permeabilizar la vía aérea mediante elevación lengua-mandíbula, extraer el objeto mediante un barrido con el dedo si se lo visualiza. 247

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- Intentar respiración artificial. Si la ventilación no es efectiva, reubicar la cabeza y volver a intentar la ventilación. - Si ésta es inefectiva, arrodillarse al lado de la víctima o colocarse a horcajadas de sus caderas. - Colocar el talón de una mano en el abdomen del niño en la línea media, por arriba del ombligo y por debajo del apéndice xifoides. Colocar la otra mano sobre la primera - Presionar ambas manos sobre el abdomen con una rápida compresión ascendente. Practicar una serie de 5 compresiones, cada una debe ser un movimiento definido e independiente - Permeabilizar la vía aérea si se visualiza el cuerpo extraño, extraerlo - Repetir los pasos hasta que la ventilación sea efectiva. Ventilación con Bolsa - Válvula - Mascarilla Un dispositivo autoinflable bolsa-válvula con una mascarilla facial representa un medio rápido de ventilar un paciente en una emergencia y no requiere una fuente de oxígeno. Durante la reinsuflación, se abre la válvula de ingreso de gas, incorporando aire ambiente u oxígeno suplementario. Durante la compresión de la bolsa, la válvula de ingreso de gas se cierra y se abre una segunda válvula que posibilita el flujo de gas hacia el paciente. Un dispositivo de bolsa-válvula autinflable suministra aire ambiente (oxígeno al 21%), a menos que se aporte oxígeno suplementario. Con un flujo de ingreso de oxígeno de 10 l/min, los dispositivos bolsa-válvula autoinflables pediátricos sin reservorios de oxígeno suministran concentraciones de oxígeno del 60 al 95%. Se requiere un flujo de ingreso de oxígeno mínimo de 10 a 15 l/min para mantener un volumen adecuado de oxígeno en el reservorio. Las bolsas de reanimación utilizadas para ventilar a lactantes deben tener un volumen mínimo de 450 ml. Se deben usar ambas manos para ventilar con bolsa-válvula-mascarilla. Con una mano se sostiene la mascarilla sobre la cara y se inclina la cabeza, con la otra se comprime la bolsa de ventilación. En lactantes y niños preescolares, la mandíbula se sostiene con la base del dedo mayor o del anular. No se debe presionar la región sub-mentoniana porque esto puede causar compresión y obstrucción de la vía aérea. Durante la ventilación a veces es necesario rotar con suavidad la cabeza y el cuello a diferentes posiciones para determinar cual es la óptima para lograr la permeabilidad 248

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de la vía aérea. Por lo general, una posición de olfateo neutra, sin hiper extensión de la cabeza, es apropiada para lactantes y deambuladores. En niños mayores, se colocan las puntas de los dedos medio, anular y meñique en la hoja del maxilar inferior para sostenerla mandíbula hacia delante y extender la cabeza. Esto crea una maniobra unimanual de tracción de la mandíbula. Cuando los esfuerzos de un solo operador no bastan, dos personas pueden lograr una ventilación efectiva. Un reanimador emplea ambas manos para permeabilizar la vía aérea y crear un sello hermético mascarailla-cara, mientras el otro comprime la bolsa de ventilación.

b.2.2.5. Vía Aérea Endotraqueal Las indicaciones de intubación endotraqueal son: - Inadecuado control del sistema nervioso central de la ventilación+ - Obstrucción anatómico o funcional de la vía aérea. - Trabajo respiratorio excesivo que puede provocar fatiga e insuficiencia respiratoria. - Necesidad de soporte ventilatorio mecánico - Riesgo de cualquiera de los fenómenos mencionados durante el traslado del paciente. Ventajas de la intubación traqueal: - Permite una aspiración efectiva en la vía aérea - Mantiene a la vía aérea aislada, lo que asegura la ventilación y el suministro de oxígeno adecuado - Hay menos posibilidad de aspirar contenido gástrico - Permite administrar medicación por vía traqueal - Permite la ventilación con presión positiva La intubación endotraqueal exige entrenamiento y destreza para llevarla a cabo, es un procedimiento avanzado en la instrumentación en la vía aérea y hay riesgo de dañar la vía aérea superior o la médula espinal si no se respetan las normas de su indicación técnica. En los niños menores de 8 años se usan tubos endotraqueales sin manguito inflable ya que el cartílago criocoides sirve de manguito funcional. En los niños mayores de 8 años se usan los tubos con manguito inflable, los cuales deben inlfarse hasta que se percibe un ligera pérdida de aire por laringe El tamaño del tubo a usar se determina en forma práctica comparando el tubo con el tamaño de un dedo meñique del paciente o con el de una de las narinas. Un tubo de 3 mm o 3,5 mm es adecuado para los recién nacidos de término y los lactantes pequeños; los de 4 mm para los lactantes de hasta 1 año y uno con un diámetro interno de 5 mm para niños de hasta 2 años. En niños mayores de 2 años el calibre del tubo endotraqueal se puede calcular de la siguiente manera: edad (años)/4 + 4. 249

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La distancia apropiada en cm que se debe introducir el tubo para niños mayores de 2 años se calcula: edad (años)/ 2 + 12 También se puede estimar la distancia de introducción multiplicando por 3 el diámetro interno del tubo utilizado. El laringoscopio consta de un mango con una batería y una hoja con fuente de luz. La hoja puede ser curva o recta. Para lactantes se prefiere una hoja recta pues permite visualizar mejor la glotis. Se prefiere una hoja curva para niños mayores, pues su base y reborde más amplios facilitan el desplazamiento de la lengua y mejoran la visualización de la glotis. Cuando hay certeza que no hay lesión vertebral se usa la posición de olfateo para la intubación. Los intentos de intubación traqueal no deben superar los 30 segundos. Las maniobras deben ir acompañadas de ventilación con oxígeno. En caso que un operador falle en 2 intentos sucesivos debe dejar la maniobra de intubación en manos de otro operador con más experiencia. Técnica: - Se toma el mango del laringoscopio con la mano izquierda - Se introduce la hoja del laringoscopio siguiendo el borde derecho de la lengua hasta que la punta llegue a la base de la lengua, en ese momento se desplaza la hoja hacia el medio - Si se usa hoja recta la punta pasa por debajo de la epiglotis para quedar por encima de la glotis. Si se usa hoja curva la punta se coloca en la valécula de la epiglotis. - Se realiza tracción hacia arriba con lo cual se expone la glotis - Con visión directa de la glotis se introduce el tubo endotraqueal - Una vez intubado el paciente se constata la correcta posición del tubo pro: o Movimientos simétricos del tórax o Auscultación positiva en ambos campos pulmonares o No se ausculta ingreso de aire al estómago o Sacando una placa de tórax Una vez que el operador se aseguró que el tubo está bien colocado se fija el mismo con cinta adhesiva.

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La vía intraósea permite infundir fármacos, líquidos y derivados hemáticos. Esta vía es una alternativa confiable cuando no se puede lograr una vía venosa periférica en pocos minutos. La vía intraósea posibilita el acceso a un plexo venoso no colapsable y puede ser establecida en segundos. Si en el momento de la emergencia es posible que profesionales experimentados puedan lograr un acceso venoso central con rapidez y sin riesgo, vale la pena intentar ese recurso. Se seleccionar la vena femoral pues su localización anatómica previsible y su gran calibre la convierten en la vena más segura y fácil de canalizar, y el procedimiento no interfiere en la reanimación. El equipo de reanimación debe seguir un protocolo para el establecimiento de una acceso venoso en niños, para limitar el tiempo dedicado a intentos inútiles de lograr el cateterismo periférico y venoso central. Durante la RCP en niños de 6 años o menos, se debe establecer el acceso intraóseo si o no se logra una vía periférica confiable en tres intentos o 90 segundos, sea lo que llegue primero En niños mayores de 6 años, se debe establecer una vía venosa central por vía Intentar el acceso venoso periférico. Si no se logra de inmediato y se requiere un vía vascular para fármacos o líquidos:

Líquidos

Fármacos

Tubo ET colocado?

SI

Adrenalina Atropina Lidocaína Naloxona

NO

A través del tubo ET según sea necesario

Entonces

150 meq/l

Normal o disminuida

Oliguria marcada

d.1.4. Diagnóstico - Clínica: interrogatorio, edad, fecha de comienzo, número de deposiciones, características, vómitos, fiebre, tratamientos previos, antecedentes previos, antecedentes familiares, condición social (vivienda, agua potable, sanitarios). - Examen Físico: evaluación global (estado general del niño), grado de hidratación, grado de nutrición, registro de peso, registro de fiebre, examen de abdomen, examen de piel (micosis perianal y otras infecciones). - Laboratorio: en ambulatorios no registrar exámenes complementarios de rutina a no ser que su estado general lo requiera. - Leucocitos en materia fecal - Coprocultivo: es necesario siempre realizar este cultivo en síndromes disentéricos con o sin fiebre, diarrea sanguinolenta, diarrea crónica (+ de 14 días), diarrea severa que no responde a la hidratación, septicemias, sospecha de cólera, recién nacidos, inmunodeprimidos, desnutridos graves, síndrome urémico hemolítico, enfermedades metabólicas, diarreas intrahospitalarias, brote epidémico, intoxicación alimentaría. Los coprocultivos deben ser tomados en los primeros estadios de la enfermedad, cuando los patógenos están presentes en las disposiciones en gran cantidad y preferentemente antes de administrar antibióticos. Se puede realizar el coprocultivo mediante: - Evacuación espontánea: colocando la materia fecal recién emitida, la porción más demostrativa (moco, pus, sangre) en frasco estéril con varilla estéril sin conservantes, tratar que el material no esté contaminado de orina 259

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porque disminuye la viabilidad de los microorganismos, no debe refrigerarse y remitir el material inmediatamente, o no más de 2 horas; en caso de no poder trasladar inmediatamente se usan: - Hisopado rectal: se usan tubos de vidrio con medios de transporte (Cary Blair - cólera- o Stuart) a temperatura ambiente, se realiza hisopado tratando de llegar a la ampolla rectal con hisopo estéril, sumergiendo luego en el medio de trasporte, contraindicado este método en vigilancia epidemiológica de diarrea. - Sondaje Rectal: reservado en aquellas situaciones donde haya dificultad en la toma de muestra y verdadera urgencia en realizar coprocultivo, se usa sonda estéril, verificando que no exista gran irritación, colocando la muestra en frasco estéril. - Examen parasitológico - Rx. Abdominal - Examen de orina

d.1.5. Tratamiento (Hidroelectrolítico, Dietética, Anti-infeccioso) Se realiza de acuerdo al estado de hidratación del paciente, sea normohidratado o hidratado leve, moderado o grave. Se utilizan tres tipos de planes: A, B, C: Plan A: es para prevenir la deshidratación en un normohidratado con diarrea y/o vómitos. Hay que enseñarle a la madre a: - Dar más líquido de lo usual para prevenir la deshidratación, por ejemplo, SRO, caldos, agua. Dar tanto líquido como el paciente pueda tomar y luego de cada deposición. Administrar líquidos hasta que la diarrea ceda. - Dar suficientes alimentos para prevenir la desnutrición: - Continuar la lactancia materna ya que la leche humana es el alimento más adecuado para los niños. Las madres que amamantan a sus hijos deben darles de mamar más frecuentemente cuando estos tiene diarrea porque así esta enfermedad es menos grave y más corta. NO suspender el pecho bajo ningún aspecto. - Los niños menores de 4 meses que sólo toman leche de vaca (líquida o en polvo) como único alimento, pueden seguir tomando en forma usual y NO debe diluirse la leche. - A los mayores de 6 meses además de la leche humana o de vaca debe dárseles alimentos que provean la mayor cantidad posible de nutrientes y calorías, por ejemplo, arroz o polenta con queso de rallar, carne de pollo sin piel o de vaca bien picada, pescado, huevo hervido, sopa de vitina o de arroz agregándole a cada comida una cucharadita de aceite vegetal para hacerla más rica en 260

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energías y banana porque contiene potasio. Siempre tener en cuenta el tipo de alimentación que recibirá previamente, no incorporar alimentos nuevos. - Hay que estimular al paciente que como todo lo que quiera siempre dieta hipofermentativa, es mejor ofrecer comidas cada 3 o 4 hs. porque se digiere más fácilmente y el paciente lo acepta mejor. - Después que ceso la diarrea, hay que administrar una comida adicional diaria durante 2 semanas para que recupere más rápidamente el peso perdido durante la enfermedad. - Consultar al médico si no mejora o aparece algunos síntomas de alarmas como ser niño molesto, decaído, llora sin motivos, llora sin lágrimas, ojos hundidos, fontanela deprimido, tiene fiebre y/0 vómitos. Si el niño va a recibir suero oral en el hogar, enseñarle a la madre que cantidad debe darle después de cada evacuación: < de 1 año: 50 a 100 ml+ 1 a 10 años: 100 a 200 rol > a 10 años y adultos: todo lo que desee. Forma de administrar el suero oral: - Por cucharaditas si es menor de 1 año (no usar biberones) - Dar sorbos frecuentes de una taza - Si vomita, esperar 10 minutos y luego dar el suero más despacio. Plan B: "para tratar la deshidratación por vía oral". Para saber la cantidad aproximada de suero oral para las primeras 4 horas, se calcula multiplicando el peso en Kg. por 50 o 100 ml. según la intensidad de la deshidratación (leve o moderada). Ejemplo: Peso Volumen Niño de 3 kg. 150-300 (50-100 ml/kg.) - Si el paciente desea más suero que lo indicado, ofrecerle más - Continuar lactancia materna - Si no se conoce el peso del niño, dar suero oral hasta que el paciente no desee más, ya que la sed, al ser un mecanismo homeostático, desaparece cuando está hidratado. - Evaluar cambios en el estado del paciente cada hora - Si vomita, esperar 10 minutos, e iniciar más despacio, cada 2 minutos, siempre por cucharitas. - Si vomita más de 3 veces, iniciar gastroclisis (SNG) de la siguiente forma: - Inicial: 5 macrogotas/kg./minuto (15 ml./kg.horas) durante 30 minutos - Luego: 10 macrogotas/kg./minutos (30 ml./kg./horas) durante 30 minutos - Se puede llegar hasta 20 macrogotas/kg./minutos (60 ml./kg./horas) si tolera perfectamente 261

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¿Cuándo fracasa la gastroclisis? - Abundantes pérdidas por deposiciones (más de 10 ml./kg./hora) - Vómitos incohercibles (más de 4 por hora) - Distensión abdominal - No se hidrata luego de 4 horas. En este caso, paras a Plan C. Si se conoce, caso contrario derivar al paciente a un centro especializado con vía. d.1.5.1. Antinfeccioso Objetivos: - Disminuir tiempo de enfermedad - Disminuir diseminación - Prevenir complicaciones Criterios en administración en Antibióticos NO en formo rutinaria SI en diarreas con compromiso del estado general, en recién nacidos, desnutridos, enteritis, sépticos, diarreas con infección parenteral. La administración de antibióticos esta condicionada al resultado del antibiograma obtenido del coprocultivo. Ejemplo: - Colistin 15 mg./kg./día cada 6 hs. - Furazolidona 10 mg./kg./día cada 6 hs. - Ceftriaxóna 50 mg./kg./día cada 12 hs. Tiempo del tratamiento de 5 a 7 días Criterios de Internación - Deshidrataciones que no responden a sales de hidratación oral - Desnutridos con diarrea - Menores de un mes con diarrea y deshidratación - Enteritis - Factores socioeconómicos críticos

d.2. Fiebre sin Foco Aparente La fiebre es una de las reacciones generales del organismo de mayor importancia, no sólo por su frecuencia, sino también por su significación, pues a menudo es el síntoma inicial y muchas veces el dominante y aún el exclusivo al menos durante algún tiempo en una serie de procesos infecciosos, algunos tumorales o infecciones de sistema, tanto que en tales condiciones se habla de síndrome febril. Registros de temperatura de 37,1 a 37,5 ºC son considerados febrículas, 37,6 a 39 ºC fiebre, más de 39 ºC hipertermia. En pediatría es el motivo de consulta más frecuente y la mayoría corresponde a una etiología 262

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menor de causa generalmente viral donde la intervención del pediatra no modifica el curso de la enfermedad, pero entre el 5 y 10% de los pacientes con síndrome febril necesitan una buena evaluación y manejo pediátrico para evitar complicaciones como meningitis, neumonías, infecciones urinarias, etc., en las cuales no se identifica fácilmente el foco que origina la fiebre. Menores de un Mes La línea de riesgo de base para neonatos es de 37,5 a 38 ºC según el CEFEN (Comité de Estudios Feto-Neonatales de la SAP). La hipotermia es un factor de riesgo severo en neonatos (temperaturas menores de 36 ºC). Menores de 3 meses La línea de riesgo es de al menos 39 ºC. En este grupo atareo se debe sospechar siempre de la posibilidad de una enfermedad bacteriana grave. En el 70% de esos lactantes se descubre un foco infeccioso, entre el 10 y 15% de esta población que presenta fiebre son; sepsis, meningitis, infecciones urinarias, gastroenteritis, osteomielitis, artritis séptica, otitis media, neumonía, onfalitis, mastitis y otras infecciones de piel y tejidos blandos. Sólo el 5% presenta bacteriemia. Microorganismos Responsables - Listeria Monositogenes - Estreptococo B - Neisseria Meningitidis - Streptococcus Pneumoniae - Haemophilus Influenzae - Streptococcus Aureus Los microorganismos virales comprenden el 40 al 60%, generalmente son estacionales como virus sincitial respiratorio, y el virus de la gripe con más frecuentes en invierno, los enterovirus del verano. Los lactantes sanos con buen aspecto sin manifestaciones de infección en piel, tejidos blandos, articulaciones o del oído, con leucocitos de más de 5000 y menos de 15000 con orina normal es poco probable que tenga una infección bacteriana grave. Los lactantes con estado tóxico deben ser hospitalizados donde se deben policultivar (hemocultivo, urocultivo, coprocultivo, cultivos de LCR) y administrar inmediatamente antibióticos por vía parenteral, ceftriaxona, cefotaxime, ampicilina y en caso de sospechar meningitis agregar vancomisina hasta saber resultado de cultivos. Niños entre 3 y 36 meses La línea de base oscila entre 39 y 39,5 ºC. Esta situación de fiebre sin foco aparente es más común y problemática en este grupo, se presenta además con mayor 263

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frecuencia bacteriana oculta con una incidencia de alrededor del 5%. Las infecciones habituales son: otitis media, neumonía, meningitis, osteomielitis, gastroenteritis, infecciones urinarias, faringitis.

men oftalmológico). - Se considera fundamentalmente diagnóstico por imágenes, ecografía abdominal, tomografía, centello grama, radiografía seriada gastroduodenal y de médula ósea.

Micoorganismos Responsables En este grupo son: S. Neumoniae se aísla en el 85% de los niños con bacteriemia oculta, el H. Influenzae B, Neisseria Meningitidis y Salmonella solo aparecen el 15% de los cultivos. Sin tratamiento la bacteriemia oculta puede desaparecer sin dejar secuela o puede persistir y producir infecciones localizadas como meningitis, neumonía, calulitis o artritis séptica y el tipo de secuela varia tanto con factores del huésped como del microorganismo nocivo. Se recomienda que los lactantes entre 3 y 36 meses con: - Fiebre menor de 39 ºC sin aspecto tóxico, se pueden observar ambulatoriamente antes de efectuar pruebas diagnósticas o de administrar antibióticos, otra opción es tomar muestras de hemocultivo con control estricto de la temperatura y dar pautas de alarma a los padres debiendo consultar nuevamente en 24 hs. - F iebre mayor o igual a 39 ºC sin aspecto tóxico y sin foco aparente se señalan dos opciones: - Hemocultivo y tratamiento antibiótico empírico - Laboratorio completo con leucocitos mayor o igual a 15000, realizar hemocultivo y dar antibiótico empíricamente hasta obtener resultado de cultivo.

Errores en el examen físico, una historia clínica incompleta ola utilización inadecuada de estudios diagnósticos impiden un diagnóstico correcto y precoz, lo más importante en la evaluación es identificar a aquellos pacientes que tienen enfermedades serias que comprometen su vida en las cuales una demora en el diagnóstico pueden perjudicar o impedir una intervención exitosa, por lo cual el médico que recibe un paciente con fiebre debe evaluar los medios con que cuenta su establecimiento tanto en infraestructura como en laboratorio.

Menores de 6 años Las infecciones más frecuentes son: infecciones urinarias, respiratorias, abscesos, artritis, dermatitis, infecciones intestinales. Adolescentes Además de las ya nombradas, tener en cuenta los procesos autoinmunes, linfomas y leucemia. d.2.1. Diagnóstico La historia clínica, un buen interrogatorio y el examen físico debe ser muy detalla do. La evaluación de laboratorio debe ser adecuada a cada paciente y considerando la gravedad de la enfermedad. Se describen tres fases: - Examen Clínico e Historia Completa: detallada incluyendo examen otorrinolaringológico, hemograma completo, eritrocedimentación, encimas hepáticas, orina completa y urocultivo, radiografía de tórax, radiografía de senos paranazales y mastoides, hemocultivo, cultivo de LCR, coprocultivo, test cutáneo para TBC (PPD), medición de temperatura. - Se agregan estudios serológicos para diferentes enfermedades infecciosas (S para epstein-barr, S para HIV -si hay factores de riesgo-, Citomegalovirus, toxoplasmosis, hepatitis A y B, chagas, sífilis, salmonellósis, brucellosis, leptospirosis, realizar exa264

d.2.2. Clasificación de Grupos de Riesgo - Alto Riesgo: apariencia tóxica, impresión de sepsis, temperatura igual o mayor de 39,5 ºC en niños de 3 a 36 meses y/o igual o mayor de 37,5 ºC o hipotermia (temperatura menor a 36 ºC) para neonatos, distensión abdominal sin medio epidemiológico familiar viral, laboratorio patológico, Rx de Tórax con imágenes patológicas, la conducta es internar, policultivar, iniciar tratamiento antibiótico como: amoxicilina 50 a 100 mg./kg./día, amoxiclavulanico 40 mg./kg./día, ceftriaxona 50 mg./kg./día, ampicilina 100 mg./kg./día, gentamicina 5 mg./kg./día, seguimiento 24 a 48 hs., interconsulta con otorrinolaringología. - Bajo Riesgo: apariencia no tóxica no comprometida, temperatura de menos de 39 ºC con medio epidemiológico familiar viral, laboratorio normal, radiografía normal, la conducta es primero antitérmicos, control ambulatorio, control en 24 a 48 hs. d.2.3. Hipertermia Neonatal Se admitirá cuando la temperatura axilar sea superior a 38 ºC, el recién nacido presenta piel sudorosa enrojecida, movimientos de succión (gran apetencia hídrica), hipertermia de 38 ºC o más, taquicardia, agitación psicomotriz y posibles convulsiones, de no tratar la hipertermia puede llegar a producir una deshidratación. Cuando la hipertermia es superior a 40 ºC se denomina golpe de calor y puede aparecer un estado de colapso o un status convulsivo. Un niño febril sobrecalentado por el ambiente tendrá vasodilatación para intentar perder calor, y las extremidades y el tronco mostrarán la misma temperatura. Un niño febril séptico en general tendrá una vasoconstricción y por ello las extremidades estarán 2 a 3 ºC más frías que el resto del cuerpo. La fiebre superior a 39 ºC aparecida al tercer día de vida es sugestiva de etiología infecciosa. d.2.3.1. Tratamiento Incubadora o cuna, controles de frecuencia cardíaca respiratoria y diuresis, dieta absoluta si el recién nacido esta grave, disminuir la temperatura ambiental, apagar focos, suprimir ropa, aportar líquido, mojar al recién nacido con agua tibia, control de temper265

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atura cada 15 a 30 minutos. Si la normalización no es rápida (1 a 2 hs.) descartar causa infecciosa, tratar las complicaciones, las convulsiones y el shock. d.2.3.2. Etiología de la Hipertermia - Fiebre Ambiental Yatrogena º Incubadora Excesivamente caliente º Radiador Cercano º Fototerapia, luz solar º Bolsa de agua caliente, esterilla, colchón térmico º Administración de perfusión con pirógenos, atropínicos, penicilida (reacción de Herxheimer). - Fiebre Metabólica -Defecto pérdida de calor - Exceso de ropa - Displacia extodérmica anhidrótica - Defecto de Hidratación - äIngreso: Leche hiperconcentrada, no ingestión - ãPérdidas: diarrea, vómitos, poliuria, llanto, hiperventilación. - Aumento de Metabolismo -Hipertiroidismo -Síndrome de abstinencia - Hemorragia retenida - Fiebre Infecciosa - Meningitis - Infección Urinaria - Sepsis - Fiebre Central - Trastorno del SNC - Asfixia Neonatal - Traumatismo craneal - Hemorragia Intracraneal - Trastorno del SNV - Disautonomía familiar Muy pocos pacientes tienen enfermedades que comprometen la vida y aquellos que lo harán muestran evidencias durante la observación cuidadosa o con laboratorio simple, en la mayoría de los casos el médico deberá ser prudente y muy cuidadoso en obtener una historia clínica prolija, reexaminar al niño y buscar signos o hallazgos adicionales que le permitan una evaluación apropiada, diagnóstico preciso y un tratamiento 266

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adecuado. Antimicrobianos Aciclovir Amikacina Amoxicilina Amoxicilina Clav. Ampicilina Ampi-sulbactan Azitromicina

Vías de Administración IV VO IM – EV VO VO VO IM – IV IV VO

Cefaclor Cefadroxil Cefixima Cefotaxima

VO VO VO IV – IM

Ceftriaxona

IV – IM

Cefuroxime

IM – IV

Cefalexina Cefalotina Cloranfelicol

VO IM – EV VO – EV

Claritromicina Colistin Eritromicina Estreptomicina Etambutol Fluconazol Gentamicina

VO IV VO IM VO VO – EV IM – EV

Isomiacina Mebendazol Meropenem Metronidazol Miconazol Neomicina Nistatina

Intratecal VO – IM VO IV VO – IV IV VO VO

Penicilina G Bensatinica Penicilina G Potasica Penicilina G Procainica

IM IV VO IM – IV

Drogas Pediátricas Dosificación 25 a 50 mg/kg/día 80 mg/kg/día 15 a 22 mg/kg/día 40 a 100 mg/kg/día 40 mg/kg/día 50 a 80 mg/kg/día 10 a 200 mg/kg/día Meningitis 200 a 300 mg/kg/día Idem Ampicilina Otitis 10 mg/kg/día, luego 5 mg/kg/día Faringitis 15 mg/kg/día 40 mg/kg/día 30 mg/kg/día 8 mg/kg/día 50 a 180 mg/kg/día Meningitis 200 a 250 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Meningitis 100 a 150 mg/kg/día 100 a 150 mg/kg/día Meningitis 100 a 200 mg/kg/día 80 a 100 mg/kg/día 75 a 125 mg/kg/día 50 a 75 mg/kg/día Meningitis 75 a 100 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2.5 a 5 mg/kg/día 40 mg/kg/día 20 a 30 mg/kg/día 15 mg/kg/día 2 a 6 mg/kg/día 3 a 7 mg/kg/día FQP 7 a 10 mg/kg/día 1 a 2 mg/kg/día 10 a 20 mg/kg/día 100 mg/kg/día 50 a 120 mg/kg/día 15 a 30 mg/kg/día 20 a 40 mg/kg/día 50 a 100 mg/kg/día Lactantes 2 ml/dosis Niños 4 a 6 ml/dosis 50.000 Ul/kg 100.000 a 250.000 Ul/kg/día 25.000 a 50.000 Ul/kg/día 100.000 a 250.000 Ul/kg/día

Intervalo de dosis C/ 6 u 8 hs. C/ 8 hs. C/ 8 hs. C/ 8 hs. C/ 6 hs. C/ 6 hs. C/ 24 hs. C/ 8 a 12 hs. C/ 12 hs. C/ 12 a 24 hs. C/ 6 u 8 hs. C/ 12 a 24 hs. C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs. C/ 4 a 6 hs. C/ 6 hs. C/ 12 hs. C/ 6 a 12 hs. C/ 6 hs. C/ 12 hs. C/ 24 hs. C/ 12 hs. C/ 8 hs. C/ 24 hs. C/ 12 a 24 hs. C/ 24 hs. C/ 8 hs. C/ 6 hs. C/ 6 hs. C/ 6 u 8 hs. C/ 6 hs. Una dosis C/ 4 hs. C/ 12 a 24 hs. C/ 4 hs.

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Penicilina V. Rifampicina

VO VO – IV

Tetraciclina Tiabendazol Trimetoprima Sulfametoxazol Vancomicina

VO VO VO – IV

Salbutamol

AAS Dipirona Paracetamol Ibuprofeno Metoclopramida

IV

VO – Inhalatoria

VO VO – IM – IV VO VO VO – IM – IV

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50.000 Ul/kg/día 10 a 20 mg/kg/día (max 600) 25 a 50 mg/kg/día 50 mg/kg/día 8 a 12 mg de TMP 40 a 60 SMX/kg/día 40 mg/kg/día Meningitis 60 mg/kg/día Infusión en 1 hs. 0.2 mg/kg/día ó ½ gotas/kg/día en nebulización max. 10 gotas 30 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 30 a 50 mg/kg/día 20 a 70 mg/kg/día 0.2 a 0.5 mg/kg/día

C/ 6 u 8 hs. C/ 12 a 24 hs. C/6 hs. C/ 12 hs. C/ 12 hs. C/ 6 hs.

C/ 6 hs.

C/ 6 hs. C/ 6 u 8 hs. C/ 6 hs. C/ 6 u 8 hs. C/ 6 a 8 hs.

e. Traumatismo Neonatal e.1. Introducción El término traumatismo neonatal incluye las lesiones que se producen en el feto, las generadas durante el nacimiento y las ulteriores, hasta los 30 días de vida. Los factores predisponentes o desencadenantes de lesiones durante el período neonatal son variados. Por ejmplo, se pueden mencionar los trastornos metabólicos que conllevan hipoxia, los trastornos de la coagulación, la prematurez, las malformaciones pelvianas fetales por macrosomía, las distocias en general, las maniobras con fórceps, así como caídas de altura, traumatismos romos o lesiones penetrantes en la embarazada. A pesar de avances como la operación cesárea, la ecografía, la amniocentesis y los cuidados neonatales, la incidencia y la frecuencia de las lesiones neonatales no ha disminuido de manera marcada. A continuación se describen las lesiones más comunes que se observan en el período perinatal. e.2. Traumatismo de Cabeza y Cuello La parálisis es una de las lesiones frecuentes. Puede ser causada tanto por lesiones centrales como periféricas; en el primer caso se trata de una parálisis espástica y en el segundo de una parálisis fláccida. La relación con maniobras obstétricas es común. Como se detectó en 17 casos observados en el Hospital del "Niño Jesús" de Tucumán, en 15 había antecedentes de uso de fórceps (observación personal). Sin embargo, en la bibliografía este proceso se relaciona más con causas intrauterinas, como compresión facial contra la pelvis o el promontorio. 268

En la gran mayoría de las parálisis faciales la recuperación se produce dentro del año de vida. En aquellas lesiones que comprometen el tercio medio, aunque la fractura no esté demostrada, el pronóstico es más reservado y se requiere descompresión quirúrgica. e.3. Traumatismo del Plexo Braquial Este traumatismo siempre se ha relacionado con el alto peso del niño, trabajos de parto laboriosos o ciertas presentaciones; pero Graham y col. Cuestionan esa relación. En la parálisis de Erb-Duchenne se evidencia falta de movilidad en el hombro, pero sin dolor y con conservación de la movilidad de la mano. El miembro está en aducción y no puede ser superado; la mano se encuentra en la posición conocida como de "mozo de café" con la escápula alada. En la parálisis Klumke la sensibilidad en general está comrpometida a diferencia de la parálsis de Erb. En ocasiones la parálisis braquial se asocia con un sindrome de Horner homolateral, debido al compromiso de las fibras simpáticas de los primeros segmentos torácicos. El nervio frénico puede estar lesionado en un 5% de los casos. La electromiografía no sólo es útil para el diagnóstico, sino que además tiene valor pronóstico. Las estadísticas de compromiso residuales oscilan entre el 9% y el 50% de los casos. Estas lesiones nerviosas periféricas del neonato muchas veces se encuentran formando parte de verdaderos politraumatismos obstétricos de gran implicación funcional para estos niños y su familia. Las lesiones no sólo general distintos grados de déficit funcionales en una estructura anatómica de alta precisión, como el miembro superior, sino admás pueden aparecer alteraciones posturales y de balanceo en la carrera y marcha, alteraciones en los informadores cenestésicos para el aprendizaje, secuelas cosméticas y emocionales en sus formas severas. El costo de los cuidados es elevado y éstos pueden generar una alta proporción de consecuencias legales. En ocasiones, diferenciar la parálisis braquial de la epifisiólisis es dificultoso. e.4. Tortícolis El tortícolis congénito, descrito por Dieffenbacher en 1830, se presenta en forma de tumor laterocervical con una posterior lateralización de la cabeza del recién nacido relacionada con trauma obstétrico. Publicaciones ulteriores relacionaron este proceso con necrosis isquémica y tombosis arterial o venosa. Los estudios histopatológicos seriados demuestran disección y desgarros de las fibras musculares, con hemorragia y formación de hematomas, que conduce a un reemplazo fibroescleroso posterior que llevaría a la retracción. La semiología es muy características; la ecografía es un excelente estudio para confirmación diagnóstica. A veces esta entidad evoluciona hacia la recuperación espontánea sin secuelas; sin embargo, otras veces lo hace con distorsión facial marcada, cosa que se puede constatar en la mayoría de los casos. La movilización activa y pasiva es parte integrante del 269

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tratamiento. La inyección de hialuronidasa es útil. En casos rebeldes al tratamiento, o inveterados, la desinserción quirúrgica del músculo esternocleidomastoideo es otra opción terapéutica. e.5. Parálisis Frénica La parálisis frénica, como su nombre lo indica, es una lesión del nervio frénico que lleva a una elevación diafragmática, con movilidad disminuida o abolida del hemidiafragma afectado. Los síntomas a veces pasan desapercibidos y son un hallazgo de la etapa adulta. Otras veces hay dificultad respiratoria y síntomas gastrointestinales, como el reflujo gastroesofágico. En general, se adopta una conducta expectante ya que es posible una recuperación paulatina; pero en los casos sintomáticos se indica la corrección quirúrgica, mediante técnica de plicatura. e.6. Fracturas La mayoría de las fracturas de huesos largos se produce en los recién nacidos con presentación de nalga. Las fracturas de clavícula se asocian con una presentación con distocia de hombro. Estas lesiones se deben diferenciar de aquellas fracturas patológicas por osteogénesis imperfecta o defectos tales como la seudartrosis tibial. e.6.1. Clavícula Es una de las fracturas más comunes en el recién nacido; por lo común compromete el tercio medio y es el tipo en "tallo verde". En ocasiones se asocia con lesiones del plexo braquial. No es necesario tratamiento alguno, ya que los signos inflamatorios y la crepitación desaparecen con rapidez. La remodelación es completa, salvo que se observe un desplazamiento marcado de los fragmentos; en ese caso es prudente colo car un vendaje en "ocho". - Húmero: la fractura transversal o en espiral comprende el tercio medio del hueso. La tracción del músculo deltoides angula el fragmento proximal en sentido anterior. En algunos casos puede observar la desaparición del pulso radial y la asociación con la parálisis de Erb. El tratamiento consiste en fijar durante tres semanas el miembro afectado en flexión a la pared torácica, por medio de un vendaje tipo Velpeau. - Fémur: esta lesión por lo general es transversal, completa y compromete el tercio medio del hueso. El fragmento proximal casi siempre está en abducción, flexionado por el músculo psoas, y forma un ángulo recto con el fragmento distal. El tratamiento consiste en llevar el miembro en tracción al cenit y los resultados en el largo plazo con excelentes. - Fracturas epifisarias: en orden de frecuencia estas lesiones comprometen la proción distal del fémur, la superior e inferior del húmero y, fundamentalmente, la proximal del fémur. - Húmero: la inmovilidad del miembro, el dolor con la movilización pasiva y a veces 270

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una deformidad en la extremidad del húmero son elementos de sospecha de una epifisiólisis. La radiografía muestra depósitos de calcio, sobre todo si hay un desprendimiento perióstico. Si el núcleo está visible, se lo verá desplazado lateralmente respecto del eje del húmero. En la radiografía la epífisis lesionada da la impresión de ser más grande que la sana. En caso de duda, la ecografía, las imágenes por resonancia magnética o la artografía (cuyo uso es cada vez menor) pueden aclarar el diagnóstico. - Epifisiólisis femoral: el término luxación se ha usado para describir las fracturas epifisarias, pero sólo se refiere al desplazamiento y aumeto de la epífisis, y a lo que aparente ser una luxación. El diagnóstico diferencial queda entonces entre un fractura femoral y una luxación congénita. Los hallazgos son flexión y abducción del miembro con rotación externa. El acortamiento de la extremidad lesionada por lo común es aparente y el niño evitará la movilización de la extremidad. e.7. Luxaciones La luxación del olécranon se describió como un hecho esporádico, en tanto la luxación de la rodilla es documentada de manera más frecuente. Estas lesiones pueden deberse a maniobras del parto, aunque también pueden deberse a maniobras del parto, aunque también pueden ser secundarias a un defecto mesenquimático o a una posición traumática en el útero. La luxación de la rodilla con hiperextensión puede ser la causa más que la consecuencia de una presentación de hombro. Teniendo en cuenta el desplazamiento de la tibia, se han identificado tres tipos: - genu recurvatum: hiperextensión de la rodilla con la articulación femorotibial - subluxación: hay desplazamiento, pero la desviación de la rodilla (articulación) no es completa - desviación completa de la articulación femorotibial: en esta última la articulación está totalmente desplazada hacia adelante. Los tendones están luxados y por lo tanto actúan como tensores más que como flexores. La rodilla afectada está hiperextendida y los cóndilos femorales pueden palparse en el hueco poplíteo; el manejo no operatorio es suficiente si se inicia temprano. Para ello la tibia es flexionada y la luxación reducida. La rodilla flexionada al máximo es compatible con una circulación suficiente y sensibilidad conservada. Esta maniobra se repite hasta lograr en forma progresiva una flexión de 90º a 125º, con controles radiográficos que demuestren la reducción. Cuando ésta es completa, se coloca una férula hasta obtener la estabilidad definitiva de los ligamentos. e.8. Insuficiencia Respiratoria - Neumotórax En el recién nacido el neumotórax se observa con una frecuencia mayor que en ningún otro período de la vida. Es común en pretérminos de menos de 2.500 g de peso. Con frecencia se asocia con broncoaspiraciones del recién nacido (meconio o sangre) o con barotrauma. El aire migra a través del espacio perivascular al mediastino y de éste a la pleura. El proceso es frecuente en niños con enfisema intersticial y en los que reciben asistencia respiratoria. 271

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Los síntomas dependen del grado de neumotórax, pueden ser mínimos o detectarse como un hallazgo radiológico; pero a medida que el volumen del aire intrapleural aumenta, los signos y síntomas se hacen evidentes (irritabilidad, disnea, tiraje, hipersonoriedad de hemitórax comprometido, disminución o ausencia del murmullo vesicular, desviación del choque de punta cardíaco, cianosis, bradicardia y paro cardio-respiratorio). El neumotórax hipertensivo es el cuadro clínico que expresa insuficiencia respiratoria grave con compromiso de la dinámica cardiovascular. El neumotórax hipertensivo de diagnóstico clínico es una emergencia y como tal debe resolverse mediante evenamiento torácico. El drenaje del espacio pleural, tanto mediante toracocentesis como por tubo pleural, es una maniobra que salva la vida y debe preceder a la radiografía. Un neumotórax mínimo unilateral puede que no requiera tratamiento, pero sí control. Si se progresa o se hace bilateral, se coloca un drenaje irreversible según técnica. El neumomediastino suele no tener una evolución tan grave como el neumotórax hipertensivo, ya que en general escapa por las vainas vasculares, bronquiales y musculares fuera del mediastino. En el llamado neumomediastino cerrado o tabicado se puden producir trastornos severos en el retorno venos y en la función pulmonar. En ocasiones se han constatado aumentos en la presión venosa central de hasta 25 cm de agua. El tratamiento es la colocación de un drenaje subesternal. e.8.1. Perforación Faríngea La perforación faríngea puede relacionarse con la intubación y otras maniobras instrumentales sobra la vía aérea, o con el trauma obstétrico. Los síntomas son sialorrea, disfagia y pueden sugerir los diagnósticos diferenciales con atresia de esófago, duplicación o seudodivertículos. La evolución varía hacia una colección en el mediastino posterior o hacia la formación de un seudodivertículo. El tratamiento puede variar desde la necesidad de drenaje quirúrgico hasta la espera de la resolución espontánea del proceso. En general, tanto la clínica como la evolución y la resolución dependerán de la localización y el tamaño de la lesión. e.8.2. Perforación Traqueobronquial En un recién nacido la perforación traqueobronquial es más común en las manio bras de intubación que como resultado de cualquier otro mecanismo. Aun un catéter de aspiración puede avanzar sin mayor esfuerzo al espacio pleural atravesando el lóbulo inferior derecho, por lo que este mecanismo puede ser el responsable de muchos neumotórax en niños que quieran aspiraciones reiteradas en ARM. e.8.3. Perforación Esofágica La perforación esofágica, que es muy rara, estaría relacionada con variaciones en 272

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la presión intraesofágica, producidas durante el parto, que llevarían al estallido del esófago lleno de líquido amniótico. Otras veces se produce a causa de instrumentación esofágica. Como patología no traumática está descripta la perforación espontánea del esófago, aunque su diagnóstico etiológico es muy difícil de definir y diferenciar del producido por variaciones de la presión durante el parto. Los síntomas son la aparición de insuficiencia respiratoria por hidroneumotórax y vómito sanguinolento. El 80% se produce en el lado derecho y en la parte media del esófago. El tratamiento consiste en drenaje pleural y mediastínico, con desfuncionalización del esófago mediante aspiración continua. Si se diagnostica en forma temprana, se puede efectuar la reparación quirúrgica del esófago por toracotomía.

e.8.4. Quilotórax El quilotórax se define por la presencia de quilo dentro de uno o ambos himitórax. Se presenta como un hidrotórax, unilateral o bilateral, de desarrollo espontáneo, sin antecedentes claros de trauma obstétrico. Cuando el recién nacido comienza a alimentarse, el hidrotórax adquiere las características del quilotórax (líquido lechoso). Suele haber insuficiencia respiratoria y linfocitopenia. El tratamiento consiste en la evaluación repetida del quilotórax y en un plan de alimentación parenteral, para luego comenzar con alimentación oral con ácidos grasos de cadena media y corta. Rara vez será necesario el tratamiento quirúrgico, para localizar y ligar el conducto torácico lesionado. La infección rara vez se presenta en pacientes con múltiples punciones; en el 10% de los pacientes puede haber un curso febril o bilateral del cuadro.

e.9. Lesiones Abdominales El hemoperitoneo se puede reconocer como una de las complicaciones más serias del trauma abdominal del recién nacido. Desde 1900 las lesiones hepáticas, esplénicas y de las glándulas suprarrenales fueron reconocidas como causa de hipovolemia, shock y muerte. e.9.1. Hígado Tanto los recién nacidos pretérmino como los niños de alto peso tiene riesgo de padecer una lesión hepática, en especial si hubo trabajo de parto dificultoso o prolongado. La presentación podálica y la necesidad de manipulación también son causas de traumatismo hepático. Dos son los mecanismos que producen esta lesión en el recién nacido: - la compresión torácica, que causa desplazamiento de hígado y consecuente tracción en los puntos de fijación diafragmática. 273

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- La compresión directa contra la pared posterior del abdomen o la columna espinal. La hepatomegalia, la hipoxia o los defectos de coagulación, pueden contribuir a la hemorragia hepática. En los niños, el hematoma subcapsular es la más común de las lesiones. Suele ser una lesión asintomática, que es raro detectar por palpación. Con excepción de las lesiones graves, el resto recién manifiesta 48 hs. después, cuando la cápsula estalla y el sangrado es más marcado. Entonces aparecen el shock hipovolémico, la distención abdominal y una caída marcada del hematocrito. La infiltración hemorrágica del ombligo puede ser un signo tan frecuente como el hematoma escrotal. Las lesiones graves (desgarros, estallidos, ruptura de venas suprahepáticas) explican el alto porcentaje de muertes perinatales. La radiografía abdominal muestra un abdomen opaco con asas flotantes. El unltrasonido o el TAC pueden confirmar el diagnóstico de las lesiones traumáticas de hígado y si éstas son primitivas o secundarias a otras lesiones, como tumores hepáticos. En general, el manejo de las lesiones hepáticas que no producen shock grave puede basarse en los mismos criterios que el de los traumatismos hepáticos. Si la hemorragia es causa de shock hipovolémico severo que no responde a la reposición de volúmenes, está indicada una exploración quirúrgica. La hemorragia incoercible de este órgano implica que la lesión del parénquima es muy grave, que puede responder a una alteración en los mecanismos de coagulación o una asociación de ambos. e.9.2. Bazo A pesar de que las lesiones son menos frecuentes que las hepáticas, deben considerarse entre las causas de hemorragia del recién nacido. Entre los factores etiopatogénicos pueden mendionarse patologías preexistentes, distocias del parto y trastornos de coagulación. El cuadro clínico es el de una hemorragia intraabdominal con mayor o menor repercusión sobre el estado hemodinámica del recién nacido. La TAC o la ecografía son estudios por imágenes que definen el diagnóstico. La reposición de volumen, los controles de coagulación y la intervención quirúrgica, cuando el paciente está hemodinámicamente inestable, son el tratamiento habitual para este tipo de lesiones. La esplenectomía debe evitarse siempre que se puede; el antiguo concepto de "bazo roto es sinónimo de bazo extirpado" no tiene vigencia en la actualidad. e.9.3. Hemorragia Suprarrenal La hemorragia suprarrenal se presenta en un 78% de los casos del lado derecho y es bilateral en el 8%. La posición anatómica de la glándula suprarrenal derecha se con274

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sidera que es la responsable de su frecuente compromiso. Esta glándula está expuesta a compresión mecánica, dada su relación con el hígado y la columna vertebral; además es sensible a los cambios de presión intravaca, ya que la vena suprarrenal drena directamente en la vena cava. El parto dificultoso, la hipoxia, los trastornos de la coagulación y la presencia de un tumor suprarrenal están habitualmente ligados con esta hemorragia, la cual se puede manifestar de los maneras: - Hemorragias, en especial en el recién nacido, o - Insuficiencia suprarrenal. Los signos de hemorragia suprarrenal (subcapsular, retroperitoneal o intraperitoneal) por lo general se presentan entre el nacimiento y el cuarto día de vida, según la extensión y la localización de la hemorragia. Los signos y síntomas varían desde el íleo con anemia leve hasta signos de hemorragia masiva. Las hemorragias no requieren tratamiento y luego en la radiografía directa se presenta como una calcificación de la glándula suprarrenal afectada, con imagen en forma de anillo o arandela. Las hemorragias limitadas se tratan con observación y reposición de volumen; las hemorragias mayores requieren la resolución quirúrgica, con la ligadura vascular o suprarrenalectomía, que pese a ser bien tolerada, puede requerir tratamiento sustitutivo con hidrocortisona. En hemorragias bilaterales pueden presentarse alteraciones en el equilibrio hidrosalino, shock, convulsiones y riesgo de infección con signos de insuficiencia suprarrenal, por lo que deberña instituirse restitución hifroelectrolítica, terapia esteroidea y antibioticoterapia.

f. Recomendaciones para el Transporte Perinatal El concepto preventivo basado en el criterior de "riesgo perinatal" permite predecir si el reción nacido va a necesitar asistencia especializada hasta en el 60% de las gestacioens. Estas gestaciones de riesgo y los partos que de ella se derivan deben ser atendidos en hospitales que dispongan de unidades de neonatología bien dotadas. Alrededor del 40% de los problemas perinatales, entre los que se encuentran los que tienen lugar5 en el curso del parto, no son predecibles y tienen que ser atendidos inicialmente en el lugar donde se presentan. Proporcionar a los recién nacidos una atención adecuada en la sala de partos y un traslado en buenas condiciones consigue una disminución de la morbimortalidad perinatal y de las minusvalíaa de origen perinatal de aproximadamente el 50%. El transporte perinatal debe formar parte de los programas de regionalización y por lo tanto ser planificados de acuerdo con el mapa sanitario de cada comunidad dentro de un sistema coordinado de atención perinaltal por niveles.

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f.1. Dinámica del Traslado Perinatal Cuando durante la gestación surge la necesidad de una atención especializada para el reción nacido, es preciso valorar: - la posibilidad de realizar dicha asistencia en el hospital donde se esta controlando la madre, si eso no es posible.......... - se valorará la posibilidad de transportar a la madre a un centro de nivel superior, si no es posible.......... - se realizará el parto en la maternidad de origen y se trasladará al recién nacido inmediatamente después del nacimiento. - si se prevee que el recién nacido nacerá en estado crítico o que puede necesitar cuidados inmediatos que no puedan realizarse en el centro emisor, el transporte debe activarse en el momento en que se conoce l aimposiilidad del transporte intraútero y la necesidad del transporte neonatal urgente f.1.2. Transporte Intraútero Es el transporte de la madre para la sistencia al parto desde una maternidad que no dispone d los medios adecuados para la asistencia de un recién nacido a otra de un nivel asistencial superior. Este es el mejor sistema de transporte para el feto y deberá ser facilitado siempre que sea posible. Tiene como ventajas: que el recién nacido será atendido correctamente durante e inmediatamente después del nacimiento, que la madre en postparto puede visitarlo con frecuencia estableciendo ua buena realación madre-hijo, y la disminución de costos. Indicaciones - Amenaza de parto prematuro en gestaciones de menos de 32 semanas con o sin ruptura prematura de membranas - Parto múltiple de menos de 32 semanas - Retraso de crecimiento intrauterino grave de menos de 34 semanas - Malformaciones congénitas que obligan a un tratamiento inmediato - Incompatibilidad sanguínea grave - Hydrops fetal - Polihidramnios u oligoamnios grave - Preeclampsia grave o hemólisis o aumento de las enzimas hepáticoas o plaquetas bajas (sindrome de Hellp) - Sospecha de enfermedad metabólica que necesita un control inmediato - Enfermedad materna grave o complicaciones del embarazo (diabetes insulin odependiente y enfermedad cardíaca) f.1.2. Contraindicaciones - Abruptio placentae - Sangrado importante - Si la madre necesita cuidados intensivos permanentes 276

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- Parto inminente - Sufrimiento fetal agudo grave o procidencia de cordón o extremidades

f.1.3. Estimación de Tiempo de Parto según Exploración Cervical Dilatación Cervical 5 cm 7 cm 9 cm 10 cm

Primipara

Secundípara

Multípara

4 hs 2 hs 1 Parto

3 hs 1 hs 30 min Parto

1hs 30 min 30 min 5 –10 minutos Parto

f.2. Traslado Postnatal El transporte neonatal debe ser realizado después de la estabilización del recién nacido según la sintomatología que presente se tratará de un transporte crítico o no crítico, pero siempre será necesario realizar las siguentes maniobras: - Asegurar las vías respiratorias libres con ventilación correcta - Correcto control hemodinámico, con administración de soluciones glucosadas de DW5% o al 10%, drogas inotrópicas o expansores plasmáticos si está indicado. - Evitar la pérdida de calor y mantener la temperatura axilar alrededor de 36.5 a 37° C. - Corregir las alteraaciones metabólicas - Tratar los problemas especiales por ejemplo, drenaje pleural si existe neumotorax, si existe infección grave, cultivos previos y tratamiento antibiótico, etc. f.2.1. Indicaciones mas frecuentes - Distres respiratorio grave - Apnea persistente y/o bradicardia - Malformaciones congénitas graves - Asfixia perinatal grave - Edad gestacional de menos de 32 semanas o peso de nacimiento de menos de 2000 grs - Trastornos hematológicos graves incluyendo aquellos que necesitan intervenciones como la exanguinotransfusión - Aquellla enfermedad que necesita cuidados intensivos o tratamientos complejos Siempre se debe procurar que la madre también sea transportada tan pronto como sea posible en condiciones de estabilidad. f.2.2. Equipo y Material El material utilizqdo para el transporte debe estar inventariado y controlado ase277

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gurando siempre su funcionamiento correcto. se dispondrá de: -

Incubadora de cuidados intensivos Cabezal para administración de oxígeno con manómetro Sistema de aspiración central con manómetro Monitor portátil Bomba de infusión Control periódico de glucemia con tiras reactivas Maleta portatil con material de reanimación neonatal Medicacion para RCP pediátrica.

Durante el traslado se mantendrá frecuente comunicación radial con las maternidades de origen y de recepción, teniendo la confirmación de la posibilidad de recepción antes del traslado, hecho lo cual recién se procederá a trasladar al paciente, con las debidas hojas de derivación y de novedades de traslado. f.3. Conclusiones Ante el nacimiento de un recién nacido crítico que necesite traslado superado las maniobras de reanimación se debe proceder a estabilizar el paciente previo al traslado y: - Asegurar la termorregulación - Asegurar una vía aérea permeable y oxigenación efectiva - Asegurar administración de fluidos y medicamentos - Monitoreo constante y permanente - Informar al centro receptor del estado del paciente.

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Capítulo XIII Urgencias Dermatológicas a. Quemaduras Las quemaduras son lesiones tisulares producidas por la acción de diversos agentes físicos, químicos o biológicos. Los agentes etiológicos mas frecuentes son los líquidos calientes, el fuego, agentes químicos, sólidos calientes o metal fundido, electricidad, frío, y aguas vivas. Agentes Físicos - Noxas Termicas: son metales calientes, líquidos hirviendo, explosiones de calentadores, hielo seco, aire helado. sólidos, líquidos, gases, vapores, fuego. - Noxas Electricas: pueden ser de origen industrial (corriente eléctricas), médicos (electricidad medica) o atmosferico ( descarga eléctrica). - Noxas por Radiacion: son las originadas en las fuentes productoras de energía radiante como ser el sol, rayos x, radium, explosiones atómicas por la liberación de energía nuclear. Agentes Químicos Incluyen los ácidos y los álcalis que en su acción sobre los tejidos provocan destrucción de tipo corrosivo, entre ellos fósforo, ácido nítrico, ácido muriático, soda cáustica. Agentes Biológicos Insectos, medusas, peces eléctricos, batracios. En los niños los líquidos calientes causan mas del 70% de los casos. Las zonas mas comprometidas tanto en niños como en adultos son: cabeza, cuello y extremidades inferiores. a.1 Clasificación de las Quemaduras Se pueden clasificar según a.1.1. Profundidad a.1.2. Extensión a.1.3. Localización

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a.1.1 Profundidad Tipo de Quemadura A 1ª 2ª superficial AB 2ª profundo B 3ª grado

Aspecto Eritema Flictenas Esc. Intermedia Esc. Profunda

Color Rojizo

Sensibilidad Hiperalgesia

Blanco Rosado Pardo/Negro

Hipoalgesia Analgesia

a.1.2. Por su Extensión Si se conoce el peso y la talla del paciente, se puede determinar la superficie corporal en metros cuadrados. Una forma fácil de calcular la superficie es recurrir a la regla de los nueve. Se puede hacer un calculo mas detallado según la edad del paciente utilizando la regla de Lund y Browder. Esto se debe a que en el niño y adolescentes los distintos segmentos del cuerpo varían con las del adulto (fig.1). También se puede utilizar la palma de la mano, la cual representa aproximadamente al 1% de la superficie corporal quemada, este método es practico para valorar áreas quemadas no muy extensas. a.1.3. Por su Localización Tiene importancia para el pronostico y tratamiento sobre todo las de tipo B. Son mas graves las localizadas en cara, cuello, axilas, pliegues, manos y genitales, por ser áreas de gran movilidad en las cuales las cicatrices significan un déficit de función y secuelas estéticas.

a.2. Prónostico de Gravedad De acuerdo con la clasificación de la American Burn Association (EEUU) , se consideran quemaduras graves a aquellas que presentan las siguientes características: - Quemaduras de segundo grado que abarcan mas del 25% del área corporal en el adulto y mas del 20% en los niños - Quemaduras de 3 grado que abarcan mas del 10 % de superficie corporal tanto adultos y niños. - Lesiones por inhalación de humo. - Quemaduras eléctricas. - Quemaduras de manos, pies, ojos, orejas o periné. - Presencia simultanea de traumatismos. - Presencia de hipoxia cerebral o TEC. - Antecedentes patológicos previos. Valorando conjuntamente la extensión y la profundidad, F. Benaim clasifica la gravedad de las quemaduras en leves, moderadas y graves. (cuadro Nº 2)

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Profundidad

Grupo I Leve

Grupo II Moderado

Grupo III Grave

Grupo IV Crítico

31 a 60%

más del 60%

Tipo A

Hasta 10%

11 a 30%

Tipo AB

Hasta 5%

6 a 15%

15 a 45%

más del 45%

Tipo B

Hasta 1%

2 a 5%

6 a 30%

más del 30%

a.3. Conducta frente a la Emergencia Los principios básicos del A B C D E se aplican en el paciente quemado grave. a.3.1. Vía Aérea Permeable Las vías aéreas deben ser valoradas inmediatamente, puesto que la asfixia es la causa principal de muerte prehospitalaria . la lesión termica de las vías aéreas o la inhalacion intensa de humo o gases toxicos requiere de prioridad immediata en la atención del paciente. Se debe sospechar este tipo de lesión con .. quemaduras faciales, vibrisas nasales quemadas, cejas y bellos quemados, ronquera, esputo carbonaceo, tos y estridor respirtatorio. Si se sospecha lesión aguda por inhalacion requiere la intubacion endotraqueal a.3.2. Ventilación En estos pacientes hay que tener en cuenta, la inhalacion de vapores toxicos que llevan a traqueobronquitis quimica y neummonia, la lesión termica directa con esfacelamiento de la mucosa con broncorrea y edema pulmonar y la exposicion a monoxido de carbono en aquellos pacientes quemados en recintos cerrados. Siempre hay que suministrar oxigeno suplementario. a.3.3. Circulación Los grandes quemados pierden una cantidad importante de volumen intravascular hacia los espacios interticiales y hacia el ambiente, necesitando por lo tanto incrementar su volumen circulatorio. - Establecer en forma inmediata una vía intravenosa gruesa ( abbocath 14 -16) - La presencia de piel quemada no debe impedir la colocación del cateter. - Se debe comenzar a suministrar soluciones de Ringer Lactato o Sol. Fisiológica. - En el gran quemado es difícil evaluar el volumen circulante por medio de la presión arterial o la presión venosa central, por lo tanto se sugiere administrar una buena cantidad de líquidos sobre todo en las primeras 24hs. según formula : 2 a 4 ml de sol. / kg. de peso / porcentaje corporal de superficie quemada. La mitad del volumen resultante de aplicar la formula se debe administrar en las primeras 8 hs. contando desde el omento en que sufrio la quemadura y desde el momento de inicio de la administracion de líquidos. La otra mitad delo volumen se debe admin283

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istrar en las 16 horas siguientes. - En los niños la reposición de líquidos es de 20 ml/ kg. de peso con control estricto de los signos vitales a.3.4. Déficit Nerurológico Se debe tener precaución con la administración de sedantes y analgésicos potentes en pacientes inquietos y ansiosos cuya causa generalmente se debe a la hipoxia o hipovolemia por lo que no se deben suministrar dichos medicamentos sin antes corregir estos factores. a.3.5. Exposición Se debe quitar toda la ropa al paciente como así también todo tipo de alhajas y adornos. a.3.6. Evaluación Secundaria - Obtener datos de cómo fue el accidente - Existencia de enfermedades asociadas. - Si hay nauseas o vómitos, ileo o trastorno de la conciencia colocar SNG - Tomar muestra de sangre para laboratorio. - Colocar sonda vesical - Realizar profilaxis antitetanica. - Protección gastrica. - Mantenimiento del ritmo evacuatorio intestinal - Kinesioterapia - Antibioticoterapia.

b. Heridas Y Suturas b.1. Heridas Las heridas son las lesiones traumáticas por la que se solicita atención medica con mas frecuencia en los servicios de emergencias producen en el ambiente hogareño como en el trabajo. Pueden afectar cualquier parte del cuerpo pero lo hacen con mas frecuencia en cabeza y miembros. b.1.1 Definición Se denomina herida a cualquier lesión traumática con solución de continuidad de piel y tejidos subyacentes. b.1.2. Clasificación Debido a la gran importancia que tiene, se realizará primero un intento práctico de clasificación de los distintos tipos de heridas, ya que según sea ésta clasificada en uno u otro sentido será su tratamiento particular. En forma práctica se pueden clasificar las heridas según distintos puntos en consideración: 284

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b.1.2.1. Profundidad - Superficiales: al igual que en anatomía se llamarán así a todas las heridas por arriba de la aponeurosis superficial. Son heridas generalmente simples, que no amenazan la vida ni la vitalidad de un órgano. - Profundas: cuando llegan a atravesar la aponeurosis superficial, son las mas graves. Una variedad de éstas serían las heridas penetrantes, llamadas así a las que ingresan a una cavidad corporal (craneo, abdomen, pelvis, tórax, etc) b.1.2.2. Morfología - Punzantes: son aquellas en las que predomina el largo por sobre el ancho, son hechas por elementos con filo y alargados. - Cortantes: en estas predomina el ancho sobre el largo, el agente causal es filoso, generalmente lineal y con bordes netos. - Contusas: son aquellas que no tienen bordes definidos, originadas por un traumatismo con algún elemento romo. - Mixtas: cualquier combinación de las precedentes. b.1.2.3. Evolución - Simples: se denominan así a las heridas que su evolución no reviste gravedad ( superficiales, no interesan elementos nobles, escasa hemorragia, no amenazan la vida, etc) - Complicada: cuando el daño que provoca es de gran magnitud y estamos ante la presencia o sospecha de manifestaciones generales de la herida (hemorragia severa, infección, compromete órganos profundos, amenaza la vida, etc) b.1.2.4. Inflamación - Limpias: por definición una herida limpia solamente es la que se produce con intrumento estéril en ambiente estéril como en un quirófano, serían las heridas quirúrgicas. - Contaminadas: heridas en un ambiente no esteril, de menos de 6 hs de producidas. - Infectadas: luego de 6 horas de producidas. b.1.3. Tratamiento El tratamiento de una herida comprende dos aspectos principales, uno el tratamiento general y otro el específico de una herida determinada. Los objetivos del mismo son parar la hemorragia, prevenir la infección, preservar la función y recuperar la forma. b.1.3.1. Lo primero que se debe hacer: - Colocar la víctima en posición cómoda y preguntarle la causa de la lesión. - Lavarse las manos y colocarse los guantes de látex, evitar tocar la herida con los dedos. - Retire la ropa que cubre la herida. - Parar la hemorragia, el mejor procedimiento es la compresión directa de la heri285

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da, mejor si se realiza con un apósito estéril, nunca con algodón. - No se deben explorar las heridas. - Para disminuir el dolor lo mejor es la inmovilización de la zona. - Si la herida es en tórax, cubra la misma, fije el apósito por todos los bordes, menos por uno que debe quedar suelto para permitir que el aire pueda salir durante la exhalación. Coloque la víctima sobre el lado afectado para evitar complicación del otro pulmón. - No se deben movilizar los objetos incrustados,sino que se los debe proteger con un vendaje hasta llegar al centro asistencial donde se realizara el tratamiento definitivo. b.1.3.2. El Tratamiento general - Clasificarla: parece una contradicción, pero una correcta clasificación de la herida (que dura segundos) nos permitirá tratarla adecuadamente. - Semiología de la herida: observar la presencia de hemorragias, elementos extraños, bordes, compromiso de elementos profundos, y una correcta anamnesis. - Maniobras urgentes: sobre todo el control de hemorragias, el taponaje de tres bordes en las heridas penetrantes de tórax, el cubrir con apositos esteriles húmedos a los órganos eviscerados, etc. - Inmovilización para poder tratarla adecuadamente una herida debe estar adecuadamente inmovilizada, sobre todo en los miembros. - Analgesia: es fundamental la analgesia general y la anestesia local de la herida. - Síntesis de la herida: recién luego de todas estas medidas generales llegamos a la sutura de la herida en sí. b.1.3.3. Medidas Generales Por norma general se debe realizar en un ambiente estéril y que cuente con todos los elementos necesarios para efectuar el procedimiento con todas las reglas de asepsia y antisepsia (quirófano) - Toillette Consiste en retirar todos los apósitos que cubran la herida, y todos los restos de material contaminante, en una extensión de 2cm, lavando con agua y jabón toda la zona que se encuentra alrededor de la herida. A continuación se realiza el campo quirúrgico con antiséptico. - Anestesia Es fundamental para realizar el tratamiento sin dolor. Según una serie de consid eraciones como tamaño, gravedad, ubicación, compromiso general del paciente, edad, etc., puede utilizarse anestesia general, regional o local. - Local: se utiliza lidocaína o xilocaína, cuya dosis máxima es 4 mg/kg (no usar más de 30 ml al 1% adultos) o combinada con vasoconstrictor como epinefrina, cuya dosis es 7mg/kg . Demora en alcanzar el efecto a los 30-60 seg y tiene una duración 286

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de 1-3 hs. El anestésico se infiltra en los tejidos cutáneos y subcutáneos de la zona a intervenir. Primero se realiza un habón intradermico con aguja de insulina. A partir de este se realiza la infiltración subcutánea con una aguja más larga en forma perifocal. - Lavado de la Herida Tiene como objetivo la eliminación mecánica de materiales extraños, coágulos, gérmenes. Se ejecuta con solución fisiológica. Puede ayudarse con gasas, o cepillos de cerda firme y blanda, pero lo importante es el efecto mecánico de arrastre por lo que debe usarse un chorro fino a presión. - Desbridamiento Ampliar la herida para poder ver el fondo, sus prolongaciónes y poderla tratar con comodidad. - Escisión Es la eliminación de los tejidos desvitalizados y contaminados, buscando la supresión de focos potenciales de infección y absorción de toxinas, facilitando la coalescencia de la herida, disminuyendo el proceso inflamatorio. A continuación se realiza si es necesario la hemostasia. - Síntesis de la Herida Es el procedimiento mediante el cual se aproximan los bordes de la herida sin tensión, para facilitar el proceso de cicatrización. Pudiendo distinguir a) de primera intención: sutura inicial; b) de segunda intención: no se aproximan los bordes de la herida y el proceso de cicatrización se realiza mediante la formación de un tejido de granulación. Se usa cuando la herida lleva más de 8hs de evolución al realizar el tratamiento, cuando hay perdida importante de sustancias, heridas muy contaminadas, etc. - Medidas Generales Se realiza la profilaxis de tétanos con gamaglobulina, antibioticoterapia y antiinflamatorios.

b.2. Sutura La sutura propiamente dicha es el uso de hilos de material natural o sintético para ligar o aproximar el tejido. El hilo de sutura ideal sería el: -Adecuada para cada procedimiento quirúrgico -Estéril. -No alergénico ni carcinogénico. -Fácil de manejar. -Mínima reacción tisular. -Resistencia adecuada. -Bajo costo y alta disponibilidad.

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b.2.1. Material Agujas: Tipo: Atraumáticas o Comunes. Sección: Redondas o Triangulares. Forma: Rectas o Curvas. Hilos: Reabsorbibles Naturales: CATGUT simple o crómico. Reabsorbibles Sintéticos: MONOCRYL - VICRYL recubierto o no. Reabsorción lenta : PSD (poliester de polidioxona ) absorción en 6 meses. Irreabsorbible Naturales : SEDA Irreabsorbibles Sintéticos : NYLON -POLIESTER-POLIPROPILENO.

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b.2.2.1. Puntos Simples Es la forma mas sencilla de realizar la sutura de una herida. En estas suturas el hilo penetra por un borde, sale por el borde contrario y se anuda en forma simple. Las características de este tipo de sutura son: - Universal: se aplica a casi todo tipo de heridas - Sencillo: el mas fácil de todos - Sin Tensión: es requisito que los bordes de la herida NO esten a tensión, de lo contrario se cortará el punto o la piel dando falla en la sutura.

b.2.2. Tipos de Sutura Forma: - Continua: SURGET SIMPLE SURGET PASADO GUARDA GRIEGA - Discontinua : PUNTOS - Separados U HORIZONTAL U VERTICAL PUNTOS CAPITONADOS

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b.2.2.2. Puntos en "U" Horizontales Sería como realizar dos puntos simples. En este tipo de punto el hilo entra por un borde y sale por el opuesto como en el simple, pero en lugar de anudarlo se desplaza lateralmente un centímetro aproximadamente y se introduce nuevamente para sacárlo por el borde donde comenzó el punto. Con esto ganamos un apoyo de piel extra para nuestra sutura, siendo las características de la misma: - Sutura Firme: es difícil que se desplace y mantiene la coaptación de la herida - Soporta Tensión: es de preferencia en aquellos bordes de herida que se encuentren a tensión - Zonas de pliegue: aunque no tengan tensión en el momento de suturarse, las heridas ubicadas sobre zonas de pliegue (codo, rodilla, etc) con el movimiento normal soportarán tensión, tornando a los puntos en "U" como los de elección en el tratamiento de una herida en estas zonas. 289

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b.2.2.3. Puntos en "U" verticales: Son una variante del precedente donde la "U" se forma en sentido vertical y no horizontal ya que cuando se desplaza el punto se lo hace alejándolo del borde y no parale lo a la herida. Sus características son similares a la anterior.

b.2.2.4. Puntos Capitonados Su uso es altamente limitado, siendo utilizado solo cuando tenemos grandes heridas abiertas cuyos bordes no se pueden aproximasr de otra forma debido a que cortaría la piel. El capitón que se utiliza es un drenaje de latex, o gasa.

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b.2.2.5. Surget Simple Es la mas sencilla de las suturas continuas, en la cual hacemos con una sola hebra de hilo un grupo de puntos simples simétricos. Debe tenerse presente como en toda sutura continua el mantener el hilo tenso, para poder hacer una buena coaptación de herida. Sus características principales son su sencillez y la rapidez de su confección.

b.2.2.6. Surget Pasado Así como el anterior, esta sutura continua vendría a ser similar a utilizar varios puntos en "U"horizontales juntos, con lo cual ganamos en este tipo de suturas una mayor resistencia a la tensión y que es un tipo de sutura continua autofijable, que mantiene perfectamente la tensión.

b.2.2.7. Guarda Griega Esta sutura merece una especial atención, debido a que es la sutura preferida cuando queremos obtener un excelente resultado cosmético. Es llamada también sutura intradérmica, debido a que sus puntos transcurren íntegramente en la dermis de la piel. Su confección comos e aprecia en la figura siguiente recorre cada uno de los bordes a manera de un punto en "U" horizontal, transcurriendo íntegramente en la dermis. Se debe tener sumo cuidado en que los segmentos sean simétricos y que cuando salga por un borde el punto enfrente al otro borde directamente, sin angulacione de ningún tipo, y que todos los espacios entre los hilos sean del mismo tamaño. A su vez e s un tipo de sutura que soporta pésimamente la tensión, por lo tanto en una herida con gran hematoma perilesional, o que sus bordes sean romos, o infectada (donde sospechamos una gran reaacción inflamatoria) 290

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no se puede utilizar debido a que esas situaciones ocasionaran tensión en la sutura y falla de la misma. Sus principales características son: NO puede utilizarse en heridas a tensión o infectadas, es de difícil confección la cual debe ser hecha con mucha minuciosidad, tiene excelentes resultados cosméticos, y sus mejores resultados se obtienen con agujas atraumáticas. b.2.3. Casos Particulares A continuación mostraremos una serie de casos de heridas especiales y la forma adecuada de resolverlas:

En una herida en T, el primer punto une los tres bordes

c. Eritrodermia (Dermatitis Exfoliativa Generalizada) c.1. Clínica Es una descamación rebelde universal o muy extensa unida a eritrodermia pruriginosa y a menudo asociada a perdida de cabello. La enfermedad se inicia con a aparición de placas edematosas y eritematosas que se extienden rápidamente hasta afectar todo el tegumento. Los escalofríos constituyen una molestia constante, con intensa perdida calórica. El pronostico suele ser grave, con un ataque que puede seguir a otro cada mes (poco mas o menos). c.2. Etiología puede resultar considerablemente influido por el factor causal, observándose formas benignas y maligna y en algunos casos se presenta en forma idiopática. Enumeraremos sintéticamente algunas causas: - Psoriasis: es uno de sus precursores mas frecuentes, se acompaña de prurito y linfoadenopatias - Dermatitis atópica - Neurodermatitis - Pitiriasis rubra pilaris - Alergia medicamentosa: entre los fármacos mas comunes se encuentran el allopurinol, sulfamidas, oro, difenilhidantoina, fenobarbital, isoniacida, yodo, entre otras. Cuando sigue a una intoxicación medicamentosa, puede ser fatal si no se trata, principalmente interrumpiendo la administración del fármaco luego de haber aparecido la erupción. c.3. Tratamiento - Buscar el posible origen de la enfermedad y eliminar si se puede el posible causante - Esteroides sistémicos: prednisona, 50 mg de entrada y repetir a los 4 o 5 días si la respuesta no es satisfactoria - Se aplicaran sobre la piel del paciente preparados suavizantes a base de cremas emolientes

Una herida profunda se debe suturar por planos

En las heridas en angulo se coloca primero el punto central 292

d. Síndrome de Stevens - Johnson d.1. Clínica Es una enfermedad grave, y a menudo fatal, es considerado una forma de eritema multiforme mayor. Su comienzo es repentino, con fiebre de 30 a 40 grados, cefalea, malestar general y dolor de garganta y boca, el pulso es débil con taquicardia, taquipnea, postración y dolores articulares. 293

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La estomatitis constituye un sintoma precoz y destacado, se presenta con vesículas sobre labios, lengua y mucosa bucal, luego se hace mas intensa con exudados seudomembranosos, salivación y ulceraciones de modo que resulta muy difícil comer y beber. Puede aparecer conjuntivitis bilateral, ulceras corneales, rinitis con epistaxis y formación de costras en las ventanas nasales. La vulvovaginitis y balanitis erosivas pueden adquirir gran intensidad y puede afectar también la mucosa anal. Suele haber también erupción vesiculoampullosas en cara, manos y pies. Puede haber casos de extrema gravedad con neumonía, trastornos gastrointestinales, artritis, convulsiones, coma y afectación hepática, en los casos fatales pueden ser por septicemia. d.2. Etiología - Infecciones bacterianas - Infecciones Víricas: puede ser este el factor mas frecuente, ya que la tercera parte se debe al virus del herpes. - Infecciones micóticas - Colagenopatías - Fármacos - Vacunas - Contactantes cutáneos alergénicos - Tumores malignos d.3. Tratamiento - Corticoides: Dosis matinal y única de prednisona 1 a 2 mg/kg/día. - Buscar y eliminar en lo posible cualquier origen etiológico - Equilibrio electrolítico y de líquidos - Combatir el cuadro infeccioso - Monitorear y excluir afecciones subyacentes

e. Necrolisis Epidérmica Tóxica (NET) e.1. Clínica Es una erupción medicamentosa ampollar tan intensa que tiene el aspecto de una amplia que madura por líquido. Hay que hacer el diagnóstico diferencial con una enfermedad pediátrica producida por un estafilococo Aureus, el síndrome de la piel escaldada que se asemeja mucho al NET. El NET es de comienzo repentino con erupción de placas urticaria y eritema en el cuello. Aparecen ampollas claras con el tamaño de una mano. Se presenta con fatiga intensa, diarrea, angina y vómitos, son los prodromos y se agrava rápidamente. El paciente puede estar en coma, fiebre, grandes ampollas flácidas convergentes. La epi294

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dermis se despega en grandes laminas dejando la dermis expuesta con aspecto de piel escaldada. Aparecen grietas en labios y mucosas. e.2. Etiologías Medicamentos: sulfamidas, anticonvulsivantes y AINES entre los as frecuentes. Vacunas de la difteria, poliomielitis y tétanos. Puede ser una forma evolutiva del síndrome de Steven-Johnson. e.3. Tratamiento - Como las quemaduras extensas, de segundo grado, aliviando el dolor, manteniendo los cuidados dérmicos e hidratación. - Identificación de agente causal para su eliminación - Las infecciones secundarias se tratan con los antimicrobianos según cultivos

f. Síndrome de Piel Escaldada Es una enfermedad pediátrica, producida por una infección estafilococica, comenzando con infecciones respiratorias o de piel. La piel es sensible y dolorosa al tacto, se vuelve laxa y descamativa por fricciones o movimiento dejando la piel como escaldada. Generalmente se limita a sitios intertriginosos. Con el tratamiento evoluciona rápidamente. El tratamiento de elección es la cloxacilina, o dicloxacilina o eritromicina. Se coloca el linimento de calamina sobre arreas afectadas, analgésicos, antipiréticos. Suelen ser resistentes a penicilina y tetraciclinas.

g. Erisipela g.1. Clínica Se presenta con enrojecimiento localizado, calor, hinchazón y un borde indurado elevado muy característico. Va precedido por prodromos como malestar, escalofríos, fiebre alta, cefalea, nauseas, vómitos y dolores articulares. Existe una leucocitosis polimorfonuclear de 20.000 o más. Las lesiones de piel pueden variar desde una placa hiperemica transitoria hasta inflamaciones intensas con posterior vesiculación y formación de flemones. Son causas predisponentes las heridas operatorias, inflamaciones de piel, especialmente si esta fisurada o con ulceras. Los sitios mas frecuentes son miembros inferiores, superiores, cara y cabeza. Los casos graves pueden presentarse con complicaciones como sepsis o celulitis profunda. g.2. Etiología Estreptococo Beta hemolítico del grupo A 295

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g.3. Tratamiento - Penicilina benzatínica intramuscular, 2.400.000, repetir cada 7 días hasta un total de 4 dosis (en caso de alergia reemplazar con azitromicina) - localmente se utiliza bolsas de hielo, compresas frías y pomadas antibióticas - AINES para control del dolor h. Herpes Zoster Clínica: Se caracteriza por un grupo de vesículas sobre una base eritematosa y edematosa, situada unilateralmente a lo largo de la distribución de los nervios craneales y raquídeos procedentes de uno o mas ganglios posteriores. El comienzo, rápido, algunas veces acompañado de fiebre y dolores neurálgicos, después de un período de incubación de 7 a 14 días. La erupción aparece formando pla cas de tamaño variable de hasta 10 cms de diámetro. Algunas vesículas se convierten en hemorrágicas o necróticas y pueden ulcerarse hasta volverse gangrenosas. Acostumbra a ser unilateral, lo que le dá importancia para el diagnóstico, los dermatomas mas frecuentes son: el torácico (55%), craneal (20%, especialmente el trigémino), lumbar (15%), y sacro (5%). Va precedido de prurito local, sensibilidad o dolor en la zona del nervio afectado. Tiene hiperalgesia al ligero contacto en la zona afectada e hipertrofia de ganglios linfáticos vecinos. El herpes zoster oftálmico puede afectar el globo ocular con vesícular sobre la córnea, pudiendo dar úlceras, cicatrices con la consiguiente pérdida de la visión. h.1. Tratamiento - Aciclovir 800 mg 5 veces al día - Analgésicos - Mayores de 50 años corticoides sistémicos - Coadyuvante para prurito y neuralgia: aciclovir tópico 5 veces al día - Neuralgia postherpética: - AINES mas vitaminas del grupo B - Poxepina tópica - Carbamacepina oral.

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Capítulo XIV Urgencias Clínicas

a. Epistaxis a.1. Emergencia a.2. Criterios de Internación a.3. Datos de Historia Clínica a.1. Emergencia En las emergencias el tratamiento puede ser inmediato o mediato. En las primeras el examen físico nos permite apreciar la magnitud de la hemorragia y el estado del paciente. Se verificará si forma coágulos, si no los tiene nos puede indicar la presencia coagulopatías. Entre las medidas que se deben tener presente se debe recalcar el control de presión arterial, frecuencia cardíaca, estado de conciencia del paciente, palidez cutáneo mucosa, las cuales nos revelarán la magnitud de la pérdida sanguínea. Existen ciertas medidas que se pueden realizar, como ser: - Rinoscopía Anterior: se realiza la limpieza de las fosas nasales por aspiración o soplo nasal, luego colocamos un algodón con anestesia y adrenalina por un tiempo de 5 a 10 minutos; después de ésto, nos permite observar por medio del rinoscopio el lugar de donde proviene la sangre, si es el del techo de las fosas nasales se debe pensar en las arterias etmoidales, si viene de atrás y del piso se debe sospechar en la arteria esfenopalatina. - Examen de Faringe: con esto se puede observar la presencia de coágulos y el escurrimiento de la sangre fresca por sus paredes laterales y posterior. - Rinoscopía Posterior: es muy dificultosa de realizar por la presencia de la hemorragia. Una vez hecho el diagnóstico si es anterior o posterior se procede a realizar el taponaje según el caso. a.1.1. Epistaxis Anterior Se necesita el siguiente instrumental: gasa de taponamiento, anestesia, tijera, pinza de bayoneta, espéculo nasal, luz y, en lo posible, espejo frontal. 299

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Procedimiento: se anestesia la fosa nasal con xilocaina con adrenalina y, si se visualiza el vaso, se procede a la cauterización con una sustancia química (nitrato de plata) o con galvanocauterio. Si no se visualiza el vaso sangrante o no se tienen los elementos necesarios para realizar la cauterización, se realiza taponaje anterior, previa anestesia local, con una pinza bayoneta se colocan tiras de gasas envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y se completa con la zona media. Las tiras de gasa deben llegar a su extremo distal hasta la coana, y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien realizado, es decir, compresivo, hemostático, la gasa envaselinada no permite que se pegue en la mucosa. La duración del taponaje es de 48 a 72 horas y se complementa con antibióticos para evitar la sobreinfección (ver Procedimientos). a.1.2. Epistaxis Posterior Se anestesian las fosas nasales, la rino y orofaringe para evitar el dolor, el reflejo nauseoso y estornudo; si es posible, se realiza anestesia general. - Se utiliza un tapón de gasa de un tamaño del una nuez (2 x 2,5 cm aproximadamente). - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda de Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo de la sonda por la boca con un bajalengua y una pinza bayoneta. También se puede emplear una sonda de Foley. - Se atan a la sonda los cabos del hilo. - Se tira suavemente la sonda por la nariz, se lleva la gasa ayudándola manualmente a deslizarse por debajo y detrás del velo del paladar, hasta impactarla en las coanas; el cabo bucal de 5 cm se deja en la orofaringe para poder extraer el tapón. - Los extremos del hilo que sale por la fosa se separan entre sí. - Se realiza un taponaje anterior. - Se coloca una gasa como anclaje y se anudan los dos cabos. El taponaje se deja de 3 a 5 días, después de lo cual se procede a retirar el mismo, con controles posteriores del especialista por consultorio externo. La epistaxis anterior se la trata en forma ambulatoria, la epistaxis posteriore requiere de internación para su control. Entre las medidas mediatas, corresponden mencionar el tratamiento quirúrgico que se realiza ante el fracaso del tratamiento con taponaje o en epistaxis posterior recidivantes. Entre estas podemos mencionar: - Ligadura de la arteria esfenopalatina. - Ligadura de la arteria maxilar interna. - Ligadura de la arteria carótida externa - Cauterización de las Arterias Etmoidales. 300

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a.2. Criterios de Internación - Paciente en mal estado general. - Shock hipovolémico. - Epistaxis Posteriores severas. a.2.1. Datos de Historia Clínica El diagnóstico de la Epistaxis en objetivo. Diagnosticar etiología y/o localización. a.2.1.1. Etiología - Causas Locales - Traumatismos internos y externos. - Inflamaciones - Cuerpo extraño - Vasodilataciones. - Tumores benignos o malignos. - Posquirúrgicos. - Ulcera trófica simple o ideopática. - Enfermedades específicas (leishmaniasis- sifilis- lepra- micosis) - Causas Generales - Enfermedades febriles. - Vasculopatías. - Hipertensión Arterial. - Diátesis. - Trastornos de la coagulación. a.2.1.1. Localización: Anterior o Posterior. - Frecuencia: única, recidivantes. - Examen Físico: rinoscopía anterior, examen de faringe, rinoscopía posterior. - Examen Complementarios: hemograma,coagulograma, orina completa - Rx de Cavum. a.2.2. Internación De ser posible debe realizarse en una sala de ORL donde exista personal capacitado para el manejo de estos pacientes. La enfermera debe controlar los signos vitales como la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, fiebre, diuresis, y si vuelve a repetir la perdida de sangre. Se debe recurrir a la interconsultas con médicos hematólogos, cardiólogos e internistas; dirigido a controlar la enfermedad que originó la epistaxis. a.2.3. Tratamiento - Local: Taponaje Anterior o Postero-anterior - General: restablecer la hemodinamia, corregir la anemia, tratar la HTA, etc.. 301

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b. Emergencias Metabólicas b.1. Cetoacidosis Diabética b.1.1. Características - Deshidratación severa - Hiperglucemia - Alteraciones hidroelectrolíticas - Alteraciones del equilibrio acidobase, producción de ácidos orgánicos (ACIDOSIS)

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b.1.3. Fisiopatología

b.1.2. Factores Predisponentes y Desencadenantes - Diabéticos Jóvenes Reducción o supresión de la inyección de insulina - Mujeres embarazadas Transgresión alimentaria Infecciones Stress quirúrgico o traumatico ACV - IAM

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b.1.4. Clínica Poliuria Polidipsia Pérdida de peso Polifagia / Anorexia

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b.1.5. Laboratorio Glucemia , entre 300 y 1000 mg% (en urgencia HGT> 300) Cetonemia, superior a 5mmol/L Cetonuria, positiva Ph, inferior a 7,20 K , normal o elevado Bicarbonato, 15 mEq/l o menor Exc. Bases, -3 a -30 Urea, Aumentada por Hemoconcentración Hematocrito, Aumentado Leucocitosis Acidosis láctica b.1.6. Acidosis Metabólica Esta se produce por: - Acumulación de ácidos (anion GAP elevado) - Perdida de álcalis (anión GAP normal) - Formula anión GAP = Na - (Cl + Co3H). Valor normal 10 a 14 b.1.7. Tratamiento b.1.7.1. Medidas Generales b.1.7.2. Administración de Líquidos y Electrolitos b.1.7.3. Tratamiento con Insulina b.1.7.4. Tratamiento de los Factores Precipitantes y Complicaciones

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b.1.7.1. Medidas Generales Colocación de SNG Sondaje vesical: en caso de retención urinaria o anuria Vía de Administración parenteral: en lo posible vía central para medir PVC Detección del factor desencadenante

b.1.7.2. Reposición Hidroelectrolítica Se realiza preferentemente con el uso de Solución Fisiológica según el siguiente esquema:

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Primeras dos horas 2000 cm3 3° y 4° 1000 cm3 Luego 500 cm3 cada 1 o 2 hs - Siempre se debe considerar respuesta diurética, estado hemodinámico e hidratación. Alternar con Dextrosa al 5% cuando el HGT sea inferior a 200 mg%. - La reposición se hará en un intervalo de 8 a 12 hs, salvo patologías de base que obliguen a una administración mas lenta de fluidos (16 a 24hs)

Calambres Deshidratación Vómitos Respiración de Kusmaull

- Potasio - 20 a 40 mEq/hs, no superar la dosis - Si hay hiperkalemia se iniciará reposición pasadas tres a cuatro horas de reposición. - Si la diuresis no es adecuada, no iniciar reposición. Si es de 30 cc por hora se puede agregar una ampolla de potasio en cada frasco de suero. - Bicarbonato - Se efectúa cuando el Ph es menor de 7 o 7.15 con Bicarbonato menor de 10 - Formula de Reposición: (Bic medido - Bic Normal ) x ½ Peso paciente, al resultado se lo divide en tres y se administra los dos tercios del calculo, en una hora, el restante en las siguientes 16 horas. Se debe saber cuanto tiene cada frasco de bicarbonato (1 molar o 1/6 molar, consultar en el envase). b.1.7.3. Insulinoterapia Se utiliza insulina corriente, preferentemente porcina o humana - Se realiza un bolo endovenoso inicial de 10U - Luego la infusión puede ser endovenosa, intramuscular o subcutánea, lo que dependerá fundamentalmente del estado de hidratación del paciente. - Endovenosa: se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina corriente, se perfunde a razón de 6 a 10 unidades por hora. En esta solución contamos con una concentración de 0.1 U por ml. Por lo tanto, deben administrarse 60 a 100 ml/hs lo que se logra con un goteo de 60 a 100 microgotas/minuto. El goteo con insulina debe mantenerse hasta que se corrige la acidosis. Cuando los valores de glucosa descienden a 250 mg% alternar con DW5%. - Intramuscular: se utilizan 10 a 20 U de insulina al comienzo continuando con 6 U intramusculares cada hora. Otra opción es utilizar una dosis de 0.1 U/Kg del paciente administrando la mitad por vía endovenosa, y la mitad por vía intramuscular. - Subcutánea: se inician cuando hay datos que muestran corrección del trastorno metabólico, siguiendo el siguiente esquema según el valor del HGT. 305

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160 4U 200 8U 300 12U Como existe mejoría metabólica, se puede comenzar con alimentación vía oral con caldos, jugos, leche descremada, puré, frutas. Luego de 24 hs., se comienza a administrar insulina NPH, la dosis será 2/3 de la empleada en las últimas 24 hs de insulina cristalina. Se fracciona la misma antes del desayuno y antes de la cena.

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b.2.3. Fisiopatologica

b.2. Estado Hiperglucémico Hiperosmolar no Cetósico b.2.1. Características - Aumento de la osmolaridad plasmática - Pérdida de líquido hipotónico - Aumento de la glucemia - Trastornos hidroelectrolíticos - Deshidratación celular severa - Perturbaciones de la conciencia b.2.2. Factores predisponentes y desencadenantes - Diabéticos Tipo II, Infecciones - Obesos , medicamentos (diuréticos, betabloq, corticoides) - Seniles Alimentación parenteral Quemaduras Estrés quirúrgico

b.2.4. Clínica - Instalación lenta - Polidipsia / Poliuria - Intensa deshidratación - Diuresis osmótica - Normalidad del estado de conciencia, u obnubilación, estupor o coma - Hipotensión arterial - Sequedad cutánea b.2.5. Laboratorio Se define el cuadro por elevada osmolaridad plasmática Fórmula: 2 (Na + K) + Glucemia en mg% + Urea en mg% 18 5.6 - El valor normal es 310 mOsm/l. - Glucemia: cifras superiores a 1000 o 1200 mg%. Usualmente entre 600 a 800 - Natremia: elevada - Potasio: normal, alto o bajo - Uremia: elevada - Ausencia de Cetosis; posibilidad de acidosis metabólica leve no cetosica

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b.2.6. Diagnóstico Hiperglucemia + hiperosmolaridad plasmática + deshidratación intensa + alt. sensorio + ausencia de cetosis

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b.2.7. Complicaciones Coagulación intravascular diseminada por hemoconcentración Necrosis tubular aguda Pancreatitis aguda Citoesteatonecrosis Acidosis láctica b.2.8. Tratamiento b.2.8.1. Medidas Generales b.2.8.2. Reposición Hidroelectrolítica b.2.8.3. Tratamiento con Insulina b.2.8.4. Heparinizar b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante

b.2.8.1. Medidas Generales: - Colocar SNG - Vía Central - Sonda Vesical b.2.8.2. Reposición Hidroelectrolítica: - Reponer 7 a 12 litros en las primeras 20 a 24 hs con SF - Infusión a razón de 1 a 3 lts por hora hasta tener diuresis, luego se disminuye el ritmo de perfusión hasta la mitad del ritmo anterior en las siguientes 12 a 18 hs. - Potasio: no más de 20 mEq/h ni 100 mEq en el día siempre que haya ritmo diurético adecuado (30 ml/h). b.2.8.3. Insulinoterapia - Endovenosa: Se realiza un bolo previo de 10 U endovenosas, luego se prepara un goteo de 500 cm3 de Sol.Fis. con 50 U de insulina corriente, se perfunde a razón de 5 a 6 unidades por hora. En esta solución contamos con una concentración de 0.1 U por ml, por lo tanto deben administrarse 50 microgotas/minuto. - Las formas subcutáneas o intramusculares son iguales que en la cetoacidosis diabética. b.2.8.4. Heparinización Se administran 5000 U subcutáneas cada 4 horas. b.2.8.5. Tratamiento del Factor Desencadenante

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b.3. Coma Hipoglucémico Cuando la glucemia es cercana a 60 mg%, hay clínica de hipoglucemia. b.3.1. Causas - Dosis excesiva de insulina (Vía, marca, tipo y concentración) - Disminución o retraso de la ingesta - Incremento de la actividad física - Variaciones de la velocidad de absorción - Uso de otros medicamentos - Falla de la función renal b.3.2. Clínica - Inicio brusco o progresivo - Cefalea - Parestesias periorales - Sudoración profusa - Temblor - Sensación de hambre b.3.3. Examen Físico - Piel: pálida, sudorosa, fría - Pupilas: midriáticas - Respiración lenta y superficial - Depresión del sensorio b.3.4. Laboratorio Glucemia 60 mg% o menor b.3.5. Complicaciones Si no se corrige, provoca daño cerebral irreversible b.3.6. Tratamiento - Administración de soluciones glucosadas hipertónicas al 25 o 50% endovenosas - O 1 mg de glucagón intramuscular. Si no resulta, hidrocortisona 100 mg.

b.4. Acidosis Láctica Acumulación de ácido láctico por: - Aumento de la síntesis - Defecto de su metabolismo - Ambos factores Ocasiona: Perturbación de la respiración celular El déficit de insulina inhibe una enzima (la piruvato deshidrogenasa) llevando toda la producción de piruvato a lactato.

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b.4.1. Clínica Malestar general Anorexia Nauseas y vómitos Dolor abdominal Delirio Hiperpnea Arritmias cardíacas Taquipnea Depresión del sensorio b.4.2. Diagnóstico Descenso del Ph arterial Descenso del bicarbonato plasmático Aumento del acido láctico mayor o igual a 5 mEq/L Anión GAP elevado. La formula para sacar el anión GAP: Na - (Cl + CO3H) = 10 a 14 mEq Es el conjunto de aniones que no son medidos rutinariamente, entre los que se hallan las proteínas plasmáticas con carga negativa, sulfatos, fosfatos y aniones orgánicos como el lactato

b.4.3. Tratamiento - El objetivo es llevar el Ph a cifras normales (se puede lograr solamente corrigiendo los factores desencadenantes) - Se debe administrar insulina ya que ésta es capaz de devolver la enzima piruvato deshidrogenasa, favoreciendo la conversión de piruvato a Acetil COA, corrigiendo el desvío metabólico a la producción de lactato. - Reposición de CO3HNA según la fórmula: déficit de concentración de bicarbonato en plasma (24 mmol/l) - bicarbonato actual multiplicado por 0.4 por peso corporal en kg. Administrando la mitad del déficit total calculado en las primeras 12 hs, completando la reposición en 24 hs.

c. Emergencias Endocrinológicas Parálisis Periódica Diskalémicas c.1. Introducción Las Parálisis Periódicas constituyen un grupo de trastornos que cursan con pérdidas transitorias de la fuerza muscular, en general asociados a alteraciones del potasio sérico. Debe tenerse en cuenta que cualquier circunstancia en la que el potasio sérico sea superior a 8 mEq/l o inferior a 2.5 mEq/l, puede provocar parálisis o paresia muscular, al comprometerse los potenciales de membrana del sarcolema. Sin embargo, dentro 310

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de este grupo, existen unas formas familiares, en las que la severidad de la parálisis no guarda relación con las alteraciones del potasio y que, incluso, pueden darse con cifras normales de este ion. c.2. Clínica Las formas clínicas más frecuentes las constituyen las Parálisis Periódicas Hipopotasémicas, caracterizadas por debilidad muscular de diferente magnitud, desde paresias hasta parálisis fláccida de los músculos del tronco y las extremidades, con afectación menor de los músculos faciales, masticatorios y respiratorios. No afecta la musculatura lisa. Los ataques pueden durar desde pocas horas a varios días, y su frecuencia es variable; pueden ser desencadenados por: esfuerzos físicos excesivos realizados en días húmedos y calurosos, ingesta excesiva de hidratos de carbono refinados, cuadros que provoquen deshidratación (diarreas- vómitos),administración de drogas (insulina-epinefrina-etanol-acetazolamida). c.3. Clasificación Se reconocen tres tipos de Parálisis Periódicas Hipokalémicas: c.3.1. Primitivas c.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideas c.3.3. Secundarias a Diversas Causas c.3.1. Primitivas: Familiar, o de Westphal. Enfermedad autosómica dominante, se da más en hombres que en mujeres, el 60% de los casos se manifiestan en la pubertad. Los accesos sobrevienen a cualquier hora del día, en correspondencia con la hipokalemia. Puede tener pródromos como fatiga anormal, somnolencia, sed, náuseas o vómitos, dolores o parestesias de los miembros .Los desencadenantes de las crisis son: el reposo luego del ejercicio intenso, una ingesta rica en alimentos hidrocarbonados, la exposición al frío, las infecciones, los traumatismos fuertes. Los accesos, sean de paresia o parálisis, pueden comprometer todos los músculos esqueléticos; respetando los fonatorios , los de la deglución, y el diafragma. La afección periférica es simétrica, es una parálisis fláccida con hipotonía y abolición de los reflejos osteotendinosos. Puede haber trastornos del ritmo cardíaco por alteraciones de la repolarización. Las crisis pueden durar desde pocas horas a varios días, y la recuperación comienza por los últimos músculos afectados. En los períodos ínter crisis los pacientes son totalmente asintomáticos. c.3.2. Asociadas a Patologías Tiroideas: Parálisis Periódica Tirotóxica Es una complicación poco frecuente del Hipertiroidismo que cursa con un cuadro de pérdida transitoria de la fuerza muscular, de variada magnitud (muy similar a la 311

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Familiar), asociada a trastornos del potasio, generalmente hipopotasemia; con recuperación completa y curación después del tratamiento de la tirotoxicosis. En este cuadro es capital detectar, además de las manifestaciones musculares, aquellas que caracterizan a la tirotoxicosis: temblor distal, bocio, exoftalmos, piel caliente, taquicardia, adelgazamiento .La mayoría de los pacientes son varones y padecen de Enfermedad de Graves Basedow; pero también se la ha visto asociada a otras patologías hipertiroideas, como el Adenoma Toxico, las Tiroiditis Tirotóxicas y el Bocio Multinodular Tóxico. c.3.3. Secundarias Son debidas a una depleción del potasio, se acompañan más bien de un estado de debilidad muscular generalizado y más raramente de una verdadera parálisis. Son causales reconocidas: el Hiperaldosteronismo Primario; la Hiperplasia Yuxtaglomerular; las Acidosis Tubulares Renales ( Síndrome de Fanconi); la intoxicación con tiazidas; el tratamiento con mineralocorticoides; el abuso de laxantes; las diarreas crónicas; las fístulas gastrointestinales; el Adenoma Velloso del recto. c.4. Diagnóstico El diagnóstico de las Parálisis Periódicas Diskalémicas se basa en fundamentalmente en: - La semiología del cuadro ya descripta -El interrogatorio sobre las causas desencadenantes (reposo luego del ejercicio, ingesta de glúcidos, etc.) - Los antecedentes familiares (para descartar las de tipo familiar) -Las posibles patologías acompañantes ( Tirotóxicas y Secundarias) -Pesquisas de laboratorio: Ionograma plasmático; función renal, dosaje de hormonas tiroideas (TSH- T3- T4) cuando se sospeche hipertiroidismo. c.4.1. Diagnóstico Diferencial Debe ser hecho con otras patologías que provocan debilidad muscular y/o paráli-

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Esto mejora en cuestión de horas la clínica del paciente, llegando a la restitución completa de su función muscular dentro de las veinticuatro horas de iniciados los síntomas.

d. Dolor Torácico d.1. Mini Historia Clínica d.1.1. Ojo Clínico - Datos de filiación biológica. - Primera impresión diagnóstica. d.1.2. Interrogatorio - Motivo de consulta con semiotecnia del dolor: - Localización - Características - Intensidad - Irradiación - Iniciación - Evolución - Concomitantes - Horario - Ritmo - Periodicidad d.1.3. Antecedentes - Examen físico - Exámenes complementarios - E.C.G - Rx TORAX - Laboratorio de rutina - Otros: ECO, TAC, gases en sangre, centellografía

sis: -

Síndrome de Guillain Barré Polimiositis Miopatías Porfiria Aguda Intermitente Miastenia Gravis

c.5. Tratamiento Se basa en: la corrección de la hipokalemia, en forma oral o parenteral según el estado del paciente, y de acuerdo al déficit calculado según el ionograma ; la reposición hídrica, en caso de deshidratación; la restricción de la ingesta de glúcidos; y la corrección de la patología subyacente en caso de las Tirotóxicas o las secundarias. 312

d.2. Diagnóstico - Positivo: conjunto de signos y síntomas que definen a una enfermedad puntualmente. - Diferencial - Continente: condritis, neuralgia, etc. (puede ser a la compresión) - Contenido: - Torax: -Corazón: Coronariopatía Pericarditis, Aneurisma disecante 313

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- Pulmón: Neumotorax, pleuresias Neumonía, TEP Traqueitis - Esófago: Espasmos, esofagitis Hernia hiatal - Abdomen: Colecistitis, pancreatitis; Gastritis, perforaciones e. Tratamiento de Urgencia del Asma Bronquial El asma bronquial lamentablemente es una enfermedad cuya prevalencia está aumentando sobre todo en los niños. Es una enfermedad infradiagnosticada e infratratada. Afortunadamente ahora se dispone de nuevos métodos para reconocer, diagnosticar, tratar y controlar el asma, minimizando el impacto socioeconómico de la enfermedad, y se reconoce la enorme importancia que tiene la educación del paciente en el éxito del tratamiento a lo largo de la vida del paciente. El asma causa episodios recurrentes de tos, sibilantes, opresión torácica y dificultad al respirar. Es una alteración crónica inflamatoria de las vías respiratorias. Las vías respiratorias son hipersensibles, se obstruyen y el flujo de aire queda limitado ( por broncoconstricción, taponamientos mucosos e inflamación aumentada) cuando las vías respiratorias se exponen a varios estímulos o desencadenantes. Entre los desencadenantes habituales del asma se incluyen las infecciones víricas, alergenos como el polvo doméstico, animales con pelo, cucarachas, pólenes, moho, humo de tabaco, polución ambiental, ejercicio, reacciones emocionales intensas, irritantes químicos y fármacos (aspirina, betabloqueantes, etc.). Si bien los ataques son episódicos, la inflamación de las vías respiratorias existe de forma crónica. El asma es un trastorno crónico, que luego de tratada la exacerbación, se debe continuar un tratamiento a largo plazo. e.1. Diagnóstico del Asma Se debe considerar asma si cualquiera de los siguientes signos o síntomas están presentes: - Sibilancias ( una auscultación normal no excluye el asma) - Historia de las siguientes: - Tos, especialmente nocturna - Sibilantes recurrentes - Dificultad recurrente al respirar - Opresión torácica recurrente (el eczema, la alergia al polen o la historia familiar de asma o enfermedades atópicas se asocian a menudo con asma) - Los sintomas aparecen o empeoran por la noche. - Los síntomas aparecen o empeoran en presencia de: - Ejercicio 314

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- Infección vírica - Animales con pelo - Polvo doméstico - Humo - Polen - Cambios en la temperatura - Reacción emocional intensa - Aerosoles químicos - Fármacos - Limitación reversible y variable de las vías respiratorias (determinada mediante un medidor de Flujo Espiratorio Máximo (FEM) en cualquiera de las siguientes maneras: - El FEM aumenta mas del 15%, 15 a 20 minutos después de la inhalación de un agonista beta dos de acción corta, o - El FEM varía más de un 20% desde la medición matinal hasta la medición realizada 12 hs después, en pacientes tratados con un broncodlatador ( mas del 10% en pacientes que no están utilizando broncodilatadores ) o - El FEM disminuye mas del 15% después de 6 minutos de correr o hacer ejercicio. Tratamiento según el nivel de gravedad en adultos y niños mayores de 5 años Presentamos a continuación el tratamiento hospitalario de la crisis de asma según las normativas de la OMS.

Nivel 4 Grave Persistente Nivel 3 Moderada Persistente

Nivel 2 Leve Persistente Nivel 1 Intermitente

Clasificación de la Gravedad Síntomas Síntomas Nocturnos FEM Continuos Frecuente < 60% del teórico Actividad Fisica limitada Variabilidad > 30% Diarios. Usa Beta 2 > 1 vez por semana 60 – 80% del teórico diariamente. Los Variabilidad 20 – 30% ataques afectan la actividad > 1 vez semana pero < > 2 veces al mes > 80% teórico 1 pez al día Variabilidad 20 – 30% < 1 vez a la semana. < 2 veces al mes > 80% teórico Asintomático y con FEM Variabilidad < 20% normal entre los ataques

f. Cardiopatía Isquémica Se denomina así al disbalance entre la OFERTA de sangre por las arterias coronarias y la DEMANDA de oxígeno del miocardio. La causa principal es la obstrucción del flujo sanguíneo por ateroesclerosis y el "accidente de placa" (ruptura del ateroma y formación de un trombo). A éste componente orgánico se suma el funcional del vasoespasmo. Las características del componente orgánico y funcional define las distintas formas clínicas: 315

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Valoración Inicial Historia Clínica (HC), Examen físico(EF), en casos graves oximetría, gases en sangre y otras pruebas según estén indicadas

Tratamiento Inicial - Agonista Beta 2 nhalado, en NBZ, una dosis cada 20 minutos durante 1 hora - Oxígeno par conseguir una saturación > 90% - Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata, si lo toma habitualmente o es grave el episodio

Reevaluación Ex.Fis. FEM, oximetría, etc.

Episodios Moderados - FEM 60-80% - EF con síntomas moderados, uso de músculos accesorios. - Agonista Beta 2 inhalado cada 60 minutos - Considerar Corticosteroides

Buena respuesta

Respuesta incompleta HC paciente alto riesgo EF leve o moderado FEM 50 – 70% Saturación O2 no mejorada

Mala respuesta 1 hs

Respuesta mantenida 60´ EF normal FEM > 70% Sin distrés Saturación > 90%

Alta

Internación Guardia

Internación UTI

Continuar tratamiento con os Beta 2 agonistas inhalado, educación del paciente, evaluar corticoides, seguimiento médico estricto

Agonista Beta 2 inhalado. Corticoide, O2, considerar aminofilina intravenosa, FEM, Saturación, etc.

Agonista Beta2, anticolinérgicos, corticoide inhalado, O2, Condiderar aminofilina EV, Intubación y ARM

Mejora

Si FEM > 70% 316

Episodios Graves - FEM < 60% teórico - EF: síntomas graves en reposo, retracción torácica - HC: paciente de alto riesgo - Agonista Beta 2 continuo o cada hora c/s anticolinérgico inhalado - Oxigeno - Corticoide sistémico

HC alto riesgo EF grave o confusión FEM < 30% PCO2 > 45mmHg PO2< 60 mmHg

No Mejora Si no mejora en 6 a 12 hs internar en UTI

D O L reciente comienzo < 3 meses grado I: a esfuerzos importantes, vigoroso, Bajo rápido y continuo. Por ej: ejercicio. "con tiempo" grado II: a esfuerzos Actitud con- medianos. Por ej. caminar servadora. mas de 200 metros o subir mas de 2 pisos. R I E S G O

grado III: a pequeños esfuerzos. Por ej. caminar Alto menos de 200 metros o subir menos de 2 pisos. "sin tiempo" Actitud inter- grado IV: de reposo o mínimos esfuerzos. Por ej: vencionista. peinarse o hablar.

O

R

otras crónico > 3 meses Estable: sin cambios. Prizmetal: (angina Se presenta con vagal): se presenta idénticos esfuerzos. duran te el descanso nocturno Regresiva: disminuye la con supradesnivel frecuencia y severi- dad. del segmento S-T del ECG. Causada por aumento del tono vagal. Progresiva: aparece a Post-IAM : en días esfuerzos cada vez posteriores (IAM menores. ina- decuado que deja alto riesgo Inestable: Aparece sin isquémico). relación a los esfuerzos y sin respues - ta a nitratos.

f.1. Silente: Asintomática f.2. Angina de Pecho f.3. Infarto Agudo de Miocardio (IAM) f.3.1. Diagnóstico f.3.1.1. Clínica Enzimas CPK-MB: aumenta 4-6 hs. después del IAM, hasta 72 hs. GOT: aumenta 8-12 hs. después del IAM, hasta 3-5 días. LDH: aumenta 24 hs. después del IAM, hasta 7-14 días. Valor significativo: es el doble del valor normal. E.C.G. Signos de isquemia: onda T invertida o picuda. signo de lesión: supra o infradesnivel del segmento S-T. signo de infarto: onda Q ¼ de la onda R o de 0,04 seg.

-

f.3.2. Tratamiento Recepción: sospecha de insuficiencia coronaria. Dinitrato de isosorbide (DNI) 5 mg. SL (Isordil). Ácido acetil salicílico 500 mg. VO (Aspirina). Control de signos vitales. Realizar: - E.C.G. - Telerradiografía de tórax 317

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-

- Análisis de laboratorio de rutina con enzimas cardíacas En sala Vía principal: Dextrosa 5% + 100 cc. DNI (Isoket) o 50 mg. NTG 21 microg. Vía colateral: Dextrosa 5% + Heparina 25.000 UI (5cc) por minuto Heparina 5.000 - 10.000 UI (1-2 cc.) EV, dosis única. Analgésico: Clorhidrato de Morfina 1 amp. en 10 cc. de Dextrosa 5 % pasar 3cc E.V. SOS Acido acetil salicílico 100-300 mg. cada 12-24 hs. Dieta hiposódica. Control de signos vitales y monitoreo cardíaco. Plantearse tratamiento trombolítico o angioplastía.

g. Insuficiencia Cardíaca Puede definirse como la falta de un adecuado bombeo de sangre por causas propias del corazón. O sea, un paciente esta en IC cuando su corazón no puede bombear la sangre necearia para los requerimientos fisiológicos del organismo. La IC tiene manifestaciones clínicas que varían banstante, según la etiología de la cardiopatía, la edad del paciente, severidad, tiempo de evolución, estructura cardíaca afectada, participación de Según la Cámara Afectada Izquierda factores desencadenantes, Derecha Global etc.; atendiendo diferentes Evolución Aguda aspectos se puede la cificar Crónica a la IC con varios criterios Severidad Grado 1 a Grado 4 como ser (ver cuadro). Gasto Cardíaco Bajo La insuficiencia Alto cardíaca izquierda puede Mecanismo Anterogrado (bajo Vol/min) presentarse en un grado Retrógrado (Congestión) mínimo, que plantea dificul- Función Alterada Sistólica (Contracción) Diastólica (relajación) tad para diferenciarla de los lóites fisiológicos, o en un grado máximo, que mata por asfixia en el edema agudo de pulmon o en shock cardiogénico, y abarca todo el abanico de graduaciones intermedia. Se suele clasificar a la IC en cuatro grados, de acuerdo a la clasificación de la New Hear Association: Clase 1: Pacientes cardiópatas sin litación de la actividad física. La actividad física habitual no produce disnea o fatiga excesiva. Clase 2: Pacientes con enfermedad cardíaca que lleva a una ligera limitación de la actividad física, asintomático durante el reposo. La actividad física habitual produce disnea o fatiga Clase 3: Pacientes con enfermead cardíaca que lleva a una marcada limitación de la actividad física, asintomático durante el reposo una mínima actividad física produce 318

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disnea o fatiga Clase 4: Pacientes con una enfermedad cardíaca que lleva a una incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias. Los síntomas pueden estar presentes aún en reposo. Cualquier actividad física incrementa los síntomas. Los pacientes que ingresan a guardia en IC, frecuentemente con patologías concomitantes que los descompensan (por ejemplo, infecciones respiratorias), se le realiza el plan de estudios complementarios habitual de todos los que se internan (pacientes críticos). - Laboratorio de rutina: para evaluar patologías concomitantes y, eventualmente, análisis particularmente orientados por la clínica del paciente (gasometria, etc) - ECG: para el manejo de al IC nos informa, como dato más importante del ritmo cardíaco y además de patentes con relación a la patología de base y concomitantes - DRX de tórax: puede objetivar con relación a la IC, alteraciones en la silueta cadíaca (cardiomegalia) y vasculopulmonares (hipertensión venopulmonar); o signos de la cardiopatía de base y otras patologías concomitantes. g.1. Cardiomegalia El hallazgo habitual en la IC es la falla de la función sistólica (inotropismo) y el agrandamiento cardíaco con predominio del ventrículo izquierdo. Ciertos autores refieren, en un tercio de los paciente, IC por falla de la función diastólica (lusotropismo) con imagen de corazón normal (sin agrandamiento). La cardiomegalia se clasifica en tres grados: Grado 1: leve, índice cardiotorácico próximo a 0.5; Grado 2: moderada, proximo a 0.36; Grado 3: mayor a 0.6. En la IC por falla de la función diastólica hay aumento de la rigidez de la pared ventricular, que dificulta el llenado durante la diástole, y lleva a la congestión retrógrada (en aurícula y venas pulmonares). El aumento de la rigidez parietal puede ser: - Primaria: como se describe en las miocardiopatías restrictivas, de base genética y que no se observan en nuestro medio. - Secundaria: a la hipertrofia y fibrosis miocardíaca, desarrollada generalmente a consecuencia de hipertensión arterial y/o de la cardiopatía isquémica. g.2. Vasculatura Pulmonar en la RX Tiene cuatro formas posibles de alteración: - Hiperflujo: vasos aumentados en número y calibre, con latidos, mayor densidad pulmonar. - Hipoflujo: inverso de lo anterior - Hipertensión arterial pulmonar: arterias pulmonares amputadas, la que se obseva habitualmente es la rama izquierda inferior, gruesa y termina bruscamente en punta de lápiz. Puede ser de causa poscapilar: la IC es lo comùn, o precapilar, por fibrosis de EPOC o TEP. 319

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- Hipertensión venosa pulmonar: tiene tres grados: la congestión venosa, el edema intersticial y el edema pulmonar. g.3. Tratamiento de la IC - Clase III-IV: Vía EV con hidratación a 7 gtas de DW 5% + potasio + magnesio - Precarga: Furosemida 20 mg cada 12 hs ev. (la dosis dependerá de la retención hídrica que se observe, a mayor retensión, mayor dosis) - Inotropismo: - Digoxina EV: Digitalizado 0.25 cada 24 hs No digitalizado: 0.5 mg inicio y 0.25 cada 24 hs - Dopamina, Dobutamina.

320

MEDIANO

GRANDE

(Milímetros)

(Centímetros)

(Decímetros)

NADA

INFARTO PULMONAR

MUERTE SÚBITA

SÍNTOMAS

SIGNOS ü

♦

D ISNEA

♦

D OLOR

♦

D ESASOSIEGO

1.

T OS

Del Ap. Respiratorio

Reflejos nerviosos y hormonales: ♦ BRONCOESPASMO ♦

- Postcarga: Enalapril 5 a 10 mg cada 12 a 24 hs VO Nitratos y nitritos: - Normotenso: nitroglicerina 50 mg + DW 5%, a 21 mgtas p.m. - Hipotenso: isosorbide 100 mg + DW 5% a 21 mgtas p.m. - Hipertenso: nitroprusiato de sodio 50mg + DW 5% 7-14 mgtas.p.m. - Generales - Reposo - Dieta hiposódica - Oxigenoterapia - Tratamiento del broncoespasmo y de patologías concomitantes

h. Tromboembolismo Pulmonar (TEP) h.1. Definición Obstrucción de una arteria pulmonar, o sus ramas, por un embolo; generalmente un coágulo desprendido de los miembros inferiores y, menos frecuentes, por embolia grasa en politraumatismo, tejidos placentarios en parturientas, etc. Sospechar: ante un paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, várices en miembros inferiores, reposo prolongado, obesidad, antecedentes de cirugía reciente, ingesta de anticonceptivos orales, etc. h.2. Clínica: - Clasificación según el tamaño del émbolo. - Habrá más lesión pulmonar cuanto más deterioro pulmonar tenga previamente la circulación bronquial nutricia.

PEQUEÑO

H IPERTENSIÓN PULMONAR

Infarto pulmonar: 1.

C ONSOLIDACIÓN INCOMPLETA

2.

PLEURESÍASECAOCON DERRAME

ü

Del Ap. Cardiovascular

(Taponamiento y sobrecarga ventricular derecha aguda) ♦ P ULSO PARADOJAL VENOSA Y ARTERIAL

♦

SHOCK

ü

Otros

(Por caída del volumen minuto)

2.

-

H EMÓPTI SIS

♦ ♦ ♦

T RASTORNOS DE CONCIENCIA OLIGURIA ETC.

h.2.1. Exámenes Complementarios E.C.G.: sobrecarga auricular derecha + sobrecarga ventricular derecha. ECO: hipertensión pulmonar. Rx: cualquier imagen cambiantes en horas o días. Centellograma pulmonar (ventilación perfución). Laboratorio: determinación de PDF (D-Dimeros).

h.2.2. Tratamiento Anticoagulación - Inicial (primeros días): - Sacar sangre para controlar el KPTT inicial (VN= 30-45 seg.) - Heparina 5.000 UI EV única dosis. - Hidratación: D5% + Heparina 25.000-30.000 UI comenzar a 21 mgotas minuto variando según KPTT. 321

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- Solicitar KPTT cada 4-6 hs. para mantener el doble del valor inicial. - Mantenimiento: se comienza 2 o 3 días después, gradualmente, haciendo superposición de 3-5- días con la Heparina. Los Anticoagulantes orales - Acenocumarol (NC: Sintrom comp. 4 mg). - Warfarina (NC: Coumadin compr. de 1-2-5 mg.). Controlar el RIN, manteniéndolo en 2-3 (VN=1). La duración dependerá de la enfermedad embolígena de base. Por ejemplo, en un paciente con trombosis venosa profunda por reposo puede suspenderse a 1 o 2 meses de reanudada la actividad. En cambio, en un paciente con síndrome postrombótico (venoso de miembro inferiores), con episodios de TEP repetidos, pueden requerir anticoagulación indefinida. Sintomático - Broncoespasmo - Insuficiencia cardíaca - Infecciones - Inhibición de la secreción ácida - Otros. Trombolítico: (idem a IAM). Invasivos

i. Hipertensión Arterial Crónica T/A diastólica menor 120 mm. de Hg. No complicada: viene con su HTA "pero por otra causa" Por ej: una bronquitis. - Tratamiento: del motivo de consulta y se deriva a consultorio externo. Complicada: viene por lesión de órgano blanco. Por ej: Insuficiencia cardíaca grado II a III. Son pacientes graves. - Tratamiento: Se interna con tratamiento de la HTA y del órgano blanco. Aguda Crisis hipertensiva: T/A diastólica mayor de 120 mm de Hg. i.1. Urgencia Sin compromiso de funciones vitales (compensado). - Tratamiento: Se procura descender la T/A en horas o días. Usamos: - Captopril: SL 50-100 mg. - Enalapril: VO 20 a 40 mg. - Sartan: VO (ibers., losartan, etc.) 50 a 100 mg. - Opcionales: Diuréticos. Por ejemplo, Furosemida 1 comp. 40 mg.; Tiazidas 50 mg. 322

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Sedantes, por ejemplo Alprazolam 0,5 mg Otros vasodilatadores: Clonidina, Nifedipina, Nitratos, Narvediol. Nota: eventualmente se repite el tratamiento a las 6 u 8 horas. La respuesta al tratamiento decide su internación. i.2.2. Emergencia: con compromiso de funciones vitales. Por ejemplo, encefalopatía hipertensiva, EAP o angor pectoris, insuficiencia renal. - Tratamiento: Se debe reducir la T/A "ya mismo" y quedar internada. - Triple vía (vía venosa, SNG y sonda vesical). - Dextrosa 5% + 50 mg. Nitroprusiato de Sodio 7-14 microg. min o SOS - Control de signos vitales y T/A cada minutos. Se disminuye y mantiene la T/A en: - Las encefalopatías hasta máxima de170 mmHg. - Renales y cardiopatías alrededor máxima de 120 mmHg. CONTROLADO EL CUADRO CLÍNICO, SE PASA A TRATAMIENTO POR VÍA ORAL

j. Gastroenterocolitis j.1. Tratamiento A continuación presentamos el tratamiento de la gastroenterocolitis no complicada ni infecciosa. - Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio, alternada y permanente Electrolítica Balanceada30-50 cc/Kg/día - Pulso antidiarréico: - Ranitidina 50 mg. (2 amp.) E.V. - Metoclopramida 10 mg. (2 amp.) E.V - Colocar en 250 cc. de agua 60 g de Carbón activado con 1 g de Estreptomicina y beber en una hora. - Sintomático: NOTA: el pulso antidiarreico pueden repetirse 2 o 3 veces por día. En caso de fiebre agregamos ATB sistémico (Cloranfenicol o Ciprofloxacina)

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j.2. Dieta Astringente SI - Agua, té de té, té de manzanilla, agua de arroz. - Tostadas, galletas saladas - Queso, mermelada dietética, dulce de membrillo. - Edulcorante. - Arroz, polenta, pastas - Pollo (sin piel), pescado. - Verduras cocidas: zapallo, zanahoria puré de zapallo.

NO - Gaseosa, soda, bebidas alcohólicas, café, mate. - Mayonesa, manteca. - Picantes. - Azúcar. - Papas, batata, choclo y fruta cruda.

Leche Biótica o Probiótica 250 cc. tres veces por día, cuando la diarrea haya terminado Suero de hidratación casero: - 1 litro de agua hervida durante 5 minutos. - 8 cucharaditas de sal fina. - 2 cucharadas de azúcar. - 4 cucharaditas de bicarbonato de sodio. - Unas gotas de limón.

k. Hemorragias Digestivas Clásicamente podemos dividir a las hemorragias digestivas en Altas y Bajas, según su origen este por arriba o por debajo del Angulo de Treitz. k.1. Clasificación k.1.1. Las Altas (HDA) Se producen generalmente por lesiones sangrantes, localizadas del ángulo de Treitz hacia arriba (esófago - estómago - duodeno), suelen ser severas y causa de descompensación hemodinámica (shock hipovolémico). En más del 90% de los casos se deben a gastritis aguda, úlcera péptica, varices esofagogástricas, y cáncer gástrico. La manifestación típica es la hematemesis y melena (es característico su aspecto alquitranado y olor fétido). Un grupo especial son los pacientes en cuidados críticos que, en su evolución, desarrollan las llamadas úlceras de estrés (llamadas de Curling o Cushing), que son manifestaciones de falla multiorgánica asociada a trastornos de coagulación; son de muy mal pronóstico, de allí la profilaxis con ranitidina como profilaxis. k.1.2. Las Bajas (HDB) Son distales al angulo de Treitz (por lo tanto su origen esta en intestino delgado, colon, recto o ano), habitualmente de pequeña magnitud y causa de anemia crónica. Sus 324

causas mas frecuentes son los pólipos, divertículos, cáncer colorectal, divertículo de Meckel y colopatías inflamatorias. su sintomatologia clasica es la enterorragia, pero en yeyunoileon puede dar melena, la sangre se visualiza facilmente en las heces cuando se origina en recto o ano. El método diagnostico de elección en las HDA es la endoscopia sobre todo en las primeras 24 hs, por lo que si está disponible se realizará interconsulta precoz y evitar dar neutralizantes que bloquean la visualización k.3. Protocolo de Tratamiento General de la HDA k.3.1. General - Hidratación: Dextrosa 5% + 1 amp potasio Dextrosa 5% + 1 amp potasio, 30-50cc/Kg/dia Electrolítica balanceada - Inhibición Gástrica: Ranitidina 50 mg, 1 amp cada 6 hs EV Omeprazol 20 mg cada 12 hs EV - Coagulante: Vitamina K 10 mg en el goteo 1-2 amp por día k.3.2. Hemodinámico - Compensados: eventualmente expandir, de comienzo con SF en goteo rápido 1000 a 1500 cc para ayudar la hemodilucion compensadora que debe realizar el organismo. Su uso es restringido, obviamente en insuficiencia renal y síndrome ascítico edematoso, donde expandimos con albúmina o plasma - Descompensados: resposición de sangre o glóbulos rojos sedimentados de acuerdo a la necesidad del paciente (las pautas se dan en el tratamiento de la anemia aguda y en shock hipovolémico); cada 4 unidades de sangre transfundir 1 de plaquetas y 1 de plasma fresco congelado más una amp. de Gluconato de Calcio (por vía distinta a la que pasa la sangre). k.3.3. Particular según la Causa de la Hemorragia - Gastritis: es sólo el tratamiento general, salvo indicación del gastroenterólogo - Ulcera: interconsulta quirúrgica por posibilidad de tratamiento quirúrgico - Várices Esofágicas: se debe agregar, además de lo antedicho, el balón esofagogástrico, vasoconstrictores esplácnicos (somatostatina), IC gastroenterológica por posibilidad de hemostasia endoscópica. Si se asocia a insuficiencia hepática se agrega: lactulón 30 cc cada 4 hs, enema evacuante cada 12 hs y neomicina 500mg/ida por vía oral. - Mallory Weis: agregar antiheméticos El tratamiento de la HDB tiene pautas similares, en lo general, y hemodinámico a 325

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la HDA, enfocando el tratamiento particular a las patologías identificadas como causantes, con interconsulta quirúrgica y gastroenterológicas.

l. Intoxicación Aguda Medicamentosa El tratamiento de urgencia se basa en tres pilares fundamentales: - Evitar la absorción - Aumentar la eliminación del tóxico - Dar un antídoto o antagonista específico al tóxico ingerido, teniendo siempre presente el control extricto de las condiciones clínicas del paciente. l.1. Sustancias no Caústicas l.1.1. Generales - Triple vía (parenteral, nasogástrica y vesical). - Dieta cero. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES, tratamiento sintomático. l.1.2. Evitar Absorción Intoxicación oral: LAVADO GÁSTRICO. - Colocar 300-400 cc de agua y retirar. Repetir cuantas veces sea necesario hasta que no salga restos del tóxico. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar 30 minutos y sacarlo. - Colocar por SNG Carbón activado 1-2 gr/Kg peso, dejar. - Catárticos Magnesio o Manitol 250 cc por SNG. Intoxicación por piel: - Sacar toda la ropa. - Bañar y lavar el pelo. l.1.3. Aumentar la Eliminación Hidratación (Alternada y permanentea 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.1.4. Antídoto Específico - Organofosforados: Atropina, depende de la gravedad de la intoxicación, comenzar con 20-30 mg + 500 cc de Dextrosa 5%, regular el goteo según la necesidad. - Opiáceos: Naloxona Toxicidad= 0,01 mg/ Kg o 0,4 mg dosis única IM, Ev o SC. Depresión= 0,1-0,2 mg EV en intervalos de 2-3 min hasta obtener ventilación y niveles de conciencia adecuados. 326

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- Benzodiaxepinas: Flumazemil (NC= Lanexat amp 0,5 mg). Carga: 0,2 mg durante 15 seg.. Si no responde luego de 45 seg. administrar 0,2 mg cada hora hasta llegar a 1 mg. - Alcohol metílico: - Alcohol etílico: Carga 1,1 ml/Kg en 100 cc de D 5% pasarlo 15 min. Mantenimiento: 0,1 ml/Kg/hora - Diálisis. l.2. Sustancias Cáusticas - Los ácidos forman escamas por desnaturalización de proteínas y limitan la progresión de la sustancia. Ej: ácido clorhídrico, ácido fosfórico, ácido sulfámico. - Los álcalis avanzan a través de los tejidos, aún después de cesar su ingestión. Por ej: el hidróxido de sodio, hidróxido de potasio, amoníaco. - Sales: como el hipoclorito de sodio (lavandina). l.2.1. Generales - Vía venosa y sonda vesical. - ASISTENCIA de PARÁMETROS VITALES tratamiento sintomático. l.2.2. Aumentar Hidratación (Alternada y permanente a 42 gotas) - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Dextrosa 5% + 1 amp. de potasio - Electrolítica Balanceada 500 cc l.2.3. Antídoto - Líquidos vía oral con bicarbonato de sodio. Excepto en intoxicación con ácido sulfúrico (Ej. líquido de batería de auto). NO dar agua. - Específico, según el compuesto. l.2.4. Complicaciones: Perforación Esofágica y/o Estómago. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO INMEDIATO

m. Síndrome de Abstinencia m.1. Alcohólica m.1.1. Horas a Días de Abstinencia - Alucinosis alcohólica, generalmente visuales, auditivas y olfatorias. - Deliriun Tremens: gran excitación psicomotriz, el enfermo debe ser contenido físicamente. Hay, además, una intensa deshidratación y aumento del catabolismo. - Epilepsia: puede presentarse durante la intoxicación aguda, crónica o la abstinencia. - Encéfalopatía de Wernike: cuadro demencial con daños estructurales. - Síndrome de Korsakoff: amnesias lagunares rellenadas con fabulación. 327

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m.1.2. Tratamiento - Benzodiazepinas: - Diazepán (Valium amp.= 10 mg , comp.= 2,5-5 y 10 mg.) 5-10 mg. cada 1 a 6 horas E.V. o I.M. - En la forma epiléptica tratamiento convencional. - Debe darse vitamina B1 (tiamina) EV (déficit crónico), siempre antes de sueros de Dextrosas (para evitar avitaminosis aguda con leucomalacia).

n.1.5.2 Cuadro Neurológico - Excitación psicomotriz - Contracción tónico- clónicas n.1.5.3. Alteración Cardiovasculares y Respiratorias - Llamativa palidez n.1.5.4. Otros - Sudoración, escorpionismo Grave - Triada Maligna; aparición precoz de Rinorrea - Sialorrea, Epifora (SNV colinérgico)

n. Picaduras de Animales Ponzoñosos n.1. Normas Básicas de Procedimientos y Terapéutica en Escorpionismo Humano Filum: Arthropoda - Subfilum: Chelicerata - Clase: Aracnida - Orden: Scorpionida - Familia: Buthidae - Genero: Tityus - Especies: Bahienses, Serulatus, Trivittatus. n.1.1. Morfología Color castaño claro o rojizo. Sus órganos de defensa son fuertes pinzas anteriores, que utilizan para inmovilizar las presas, y una cola articulada que termina en púa. Ambas de aspecto afinado y delicado con doble púa en su cola. n.1.2. Hábitat Zonas rurales y extradomiciliarias. Prefiere lugares secos y al amparo de la luz (debajo de corteza de arboles, piedras, ladrillos, etc.). También se lo encuentra en lugares húmedos (sótanos, túneles, depósitos, cámaras telefónicas). De recorrido nocturno. n.1.3. Distribución En el norte y hasta Buenos Aires. Se extiende mas al sur. n.1.4. Fisiopatología Neurotoxico, actúa en la placa motriz terminal (unión neuromuscular), induce a efectos neurovegetativos por liberación de acetil colina y catecolaminas. Al parecer su acción especifica radica en la presipnasis del sistema simpático. n.1.5. Clínica n.1.5.1. Síntomas locales: por lo general de poca magnitud y manifestaciones de orden general. - En el sitio del aguijonamiento, el individuo refiere dolor de intensidad variable, de tipo quemante, se irradia a todo el miembro afectado. - Eritema y leve edema local - Sensación de hormigueo o hipoestesia local - Puede haber contracciones muscular-fibrilar en el recorrido del miembro afectado - A veces en el sitio del aguijonamiento "Piel de Gallina", por estimulación del reflejo pilorector 328

n.1.6. Emponzoñamiento Grave - Taquicardia seguido de bradicardia - Hipotermia - Palidez - Frialdad de miembros - Bradipnea - Crisis de Sudoración, parálisis de los músculos intercostales y diafragmaticos. n.1.7. Tratamiento - El accidente en individuos adultos no reviste gravedad y no requiere el uso del antiveneno especifico - Basta con tratamiento sintomático - En niños pequeños el accidente es grave, exige el uso del antiveneno especifico por vía SC o IM. Se aconseja administrar 10-20 ml. En casos graves la dosis puede aumentarse a 30-40 ml repitiendo, si la sintomatología se mantiene, 20 ml cada 60 minutos. - Casos leves: si el dolor persiste, aplicar calmantes y sedantes. Colocar hielo en el lugar del aguijonamiento. Aplicar vacuna antitetánica, ATB. Si no aparecen síntomas adicionales, estos casos revierten sin aplicación de suero específico. Si los síntomas persisten más de 2 horas de ocurrido el accidente, aplicar una ampolla de suero antiescorpiónico por vía IM. - Casos graves: aplicar tres ampollas de suero específico, de una vez y por vía EV. Si los síntomas persisten luego de dos horas repetir la dosis. En todos los casos aplicar corticoides, previo a la utilización del suero - Otros: oxígeno y apoyo con cardiotónicos si fuese necesario. Sedar con benzodiacepinas o derivados - Vacuna antitetanica y antibióticos - Si no hay suero específico, usar corticoides a altas dosis, dos o tres veces la 329

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dosis habitual, hasta que el cuadro ceda - Control por un lapso de seis horas - No usar opiáceos y meperidina. n.1.8. Diferentes Tipos de Suero - Monovalente: con ampollas de 5 ml que neutralizan 5 DMM (dosis mínimas mortales) -Polivalente: cada 5 ml neutraliza 7,5 DMM, para escorpión, junto a veneno para Lycosa, loxoceles y Phoneutria. Monovalente con ampollas de 2 ml

n.2. Accidentes Provocados por Picaduras de Araña Los de importancia médica son los del género aracnidae. Sistemática: Phylum- Artropoda; Subphylum- Chelicerata; Clase - Aracnida; Orden- Aranae; Grupo- Labidognatha; Familia- Scytodidae; Subfamilia- Loxocelinae; Genero- Loxoceles; Especie- Laeta- Rufipes- Reclusa- Rufercus- Gaucho n.2.1. Morfología En el país la especie más frecuente es la Laeta. De dimensiones pequeñas, la hembra de 8 a 15 mm. (cuerpo sin patas), el macho es más chico. De color tostado, marrón o grisáceo. Presenta seis ojos,dispuestos en tres pares, un par anterior y un par a cada lado, formando un triángulo. Araña de hábito domiciliario, prefiere lugares secos y oscuros, se la encuentra detrás de los muebles, cuadros, espejos, hendiduras de paredes, roperos, pliegues de ropa colgados en la pared. Mayor incidencia en meses cálidos (Primavera-Verano). Su tela es de tipo irregular, adherente, algodonosa, ubicada en lugares oscuros, lo que puede ayudar al diagnóstico. n.2.2. Distribución La especie ha sido notificada en todo el país. n.2.3. Veneno: Fisiopatología Cuatro Actividades: - Necrosante: por acción proteolítica de los peptidos - Hemolítica: por activación de una vía del complemento - Vasculitica: Angeitis - Coagulante: Trombocitopenia - Hipofibrinogenemia - CID. n.2.4. Aspecto Clínico Dos tipos de cuadros: n.2.4.1. Loxocelismo cutáneo n.2.4.2. Loxocelismo cutáneo - viscero - hemolítico 330

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n.2.4.1. Loxocelismo Cutáneo La picadura de la araña produce una sensación punzante, de intensidad variable, que puede pasar desapercibida generalmente en miembros, tronco, o cara. Pasado algún tiempo, minutos u horas aparece dolor urente (como quemadura), se acompaña de edema en la región afectada. En el sitio de la picadura se desarrolla una pápula pequeña, que evoluciona al cabo de unas horas, como placa eritematosa o la clásica "placa Livedoide" o marmórea (áreas rojo violáceo, alternada con gris); sobre esta placa puede haber vesícula o ampollas con contenido seroso o serohemático. Entre el 5° o 7° día, el área afectada se oscurece y, hasta la 3° semana, se constituye la escara necrótica que suele desprenderse dejando al descubierto una úlcera con fondo irregular y bordes socavados. La cicatrización espontánea es lenta y suele producirse cerca de las 6 semanas Las cicatrices profundas y extensas pueden originar cicatrices retráctiles. n.2.4.2. Loxocelismo Cutáneo - Víscero - Hemolítico En el curso de las primeras 12 horas del accidente (raro luego de 24 Hs.), puede agregarse, al síndrome local, manifestaciones generales, como escalofríos, fiebre, hematuria, hemoglobinuria, anemia, ictericia, que caracterizan al compromiso sistémico. Puede afectar al cerebro, pulmón, intestino y/o riñones, El cuadro humoral puede presentar anemia tipo hemolítico, leucocitosis con neutrofilia con desviación a la izquierda, aumento de la eritrosedimentación, plaquetopenia. coagulación intravascular diseminada. n.2.5. Diagnóstico Cuadro clínico, que se confirma si se encuentra el agente agresor. n.2.6. Tratamiento: no existe criterio unánime El uso del antiveneno especifico resulta el único eficaz, siempre que sea administrado en forma adecuada y oportuna al momento evolutivo. n.2.7. Tratamiento Específico El antiveneno específico es una ampolla de 5 ml. que neutraliza 75 DMN (dosis mínimas mortales) Se utiliza en las siguientes circunstancias: - Cuando el paciente que llega a la consulta dentro de las primeras 24 Hs. del accidente. - El animal es una araña con la morfología del loxoceles - El paciente no trae al anima, pero manifiesta que la picadura se produjo dentro de la vivienda, más el cuadro sugestivo de Loxocelismo - El sujeto no precisa origen,ni circunstancia pero la inspección local del lugar, donde presumiblemente se inició, permite comprobar restos identificables de la araña. - Clínica de Loxocelismo: la dosis total del veneno se adecua a la forma clínica. 331

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Se aplica de una sola vez, por vía endovenosa. Loxocelismo Cutáneo: la dosis que neutraliza 375 DMN (5 amp.), diluida en 500cc de dextrosa. Loxocelismo Sistémico: la dosis que neutraliza 750 DMN (10 amp.). Si el paciente con Loxocelismo cutáneo experimenta evolución hacia la forma sistémica se realiza la dosis suplementaria del antiveneno hasta cubrir la dosis total del sistémico. n.2.8. Medidas Complementarias - Corticoides: su uso esta discutido, pero si es utilizado precozmente, dentro de las 6 u 8 hs., puede tener su beneficio en la prevención de los efectos proteolíticos y proinflamatorios del veneno, al estabilizar las membranas celulares. - Exanguinotransfusión, en casos de hemólisis severa - Reposición de agua y electrolitos - Analgésicos - Antibióticos - Profilaxis antitetánica n.2.9. Tratamiento Quirúrgico Cuando esta indicado para toillete de las escaras necróticas y su infectación.

n.3. Ofidismo Es importante establecer si la serpiente es venenosa, pues las mordeduras de las que no lo son provocará dolor, inflamación, heridas y eventual infección. El veneno de las serpientes difiere según las especies. Pueden ser: - Neurotoxico: actúa sobre el S.N.C - Hemolítico: actúa sobre los elementos figurados de la sangre (GR, GB, etc.) - Proteoliticos: actúan sobre las proteínas provocando necrosis - Coagulante: reacciona con el colágeno provocando coagulación Los tiempos de acción son difíciles de precisar, depende de: - Serpiente: edad, estado fisiológico, estación del año, agresividad de la serpiente - Persona: edad, estado fisiológico (enfermedades), lugar de la mordedura. n.3.1. Serpientes Venenosas Familia Elapidae - Sub-familia - Elapinae - Micrurus 332

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- Frontalis - Corallinus Familia Viperidae - Sub-familia - Viperinae (No existen en nuestro país) -Sub-familia - Bothrops (Yarará) - Alternatus - Crotalinae - Ammodytoides - Neuweidi Diporus - Jararaca - Jararacussu - Crotallus (Cascabel) - Durissus Terrificus n.3.2. Bothrops - Yarara n.3.2.1. Descripción El tamaño varía, según el tipo, entre los 80 y 150 cm. de longitud, cabeza lanceolada con fosetas laterales termosensibles detrás de los ojos. Con figuras corporales laterodorsales, alternadas en forma arriñonada, de color pardo- verdoso, con arcos claros-blanco amarillentos, a veces más oscuro según la especie, hasta color marrón. Pupilas verticales, escamas carenadas, cabeza triangular. n.3.2.2. Distribución - Alternatus: (víbora de la Cruz- Yarará grande - Yara) Mesopotamia-Nordeste y centro del País, se extiende hasta La Pampa. Habita regiones húmedas, márgenes de ríos, zonas pantanosas. - Neuweidi Diporus: (yarará chica - Yarará Overa) Norte, centro y nordeste del País, hasta Río Negro - Ammodytoides: (Yarará Ñata) Provincias del Oeste, San Luis, La Pampa, Toda La Patagonia, Sur de la Provincia de Buenos Aires, Tucumán. - Jararaca - Jararacusu: sólo se encuentran en Misiones. n.3.2.3. Veneno Acción: - Proteolítico - Coagulante

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n.3.2.4. Clínica - Impronta de los colmillos - Dolor de aparición inmediata, de intensidad variable - Aparece edema circunscripto, sin fovea, que puede extenderse al resto del muslo afectado. Edemas voluminosos - En horas, áreas equióticas, ampollas con contenido seroso o serohematico - Fusión hemorrágica (petequias, epistaxis). - Necrosis de tegumentos, aparición tardía (1 o 2 semanas) - Compromiso general: fiebre, epigastralgia, vómitos biliosos, hipotensión arterial, hematemesis, melena, hematuria. - I.R.A por necrosis tubular - Muerte dentro de las 48 hs. por shock hemorrágico n.3.2.5. Laboratorio Poco demostrativo: - Plaquetopenia - Alteración factores coagulopatía por consumo. n.3.2.6. Tratamiento - Bivalente, por ampollas de 10ml neutraliza: - 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz - 15mg. de veneno de Yarará chica -

Polivalente, por ampolla de 10 ml neutraliza: 25mg. de veneno de Yarará de la Cruz 15mg. de veneno de Yarará chica 18mg. de veneno para Jararaca 15mg. de veneno para Jararacussu

La dosis a utilizar depende del cuadro clínico, pero nunca será menos que la necesaria para neutralizar 100mg. de veneno. Casos leves: - Edema local discreto - Ausencia de alteración de la hemostasia - Ligera alargamiento del TC Dosis: la que neutraliza hasta 100mg. de veneno Casos Moderados: - Edema local importante, puede abarcar todo el miembro afectado - Equimosis, incoagulabilidad - Estado general conservado o levemente comprometido Dosis: la que neutraliza hasta 150 - 200mg. del veneno

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Casos Graves: - Edema local intenso - Incoagulabilidad sanguínea - Importante compromiso del estado general - Signos de shock Dosis: la que neutraliza 200 - 250 mg. de veneno

n.3.3. Cascabel (Crotalus durissus Terrificus) Presenta prolongaciones caudal cornea, formado por anillos achatados articulados entre si que, al hacerlo vibrar, producen un ruido característico. Foseta boreal termosensible en la cabeza. Figuras laterodorsales romboidales. Color uniforme castaño, con la figura romboidales mas claros. n.3.3.1. Distribución Norte y centro del país. Misiones, Córdoba y San Luis. Zonas secas y arenosas. n.3.3.2. Venenos - Hemolítica - Neurotoxica (Crotoxina: inhibe la liberación de acetilcolina presináptica, en la placa neuronal) n.3.3.3. Clínica - Poca reacción local. - En el sitio de la lesión, leve eritema. Puede no haber edemas. Dolor local poco manifiesto. Sensación de adormecimiento. - Acción Neurotóxica: sobre pares craneanos - 15' a 30', visión borrosa, diplopía, ptosis palpebral, disminución de la agudeza visual cercana y lejana. - Alteración del equilibrio, cefalea. - Disminución o abolición de los reflejos cutaneoabdominal - Hiporreflexia osteotendinosa. - Grave: parálisis de los músculos respiratorios - Síndrome Nefrohemolítico: anemia, hemoglobinuria, albuminuria, I.R.A - Muerte en 24 o 48 hs. en semanas por insuficiencia respiratoria. n.3.3.4. Tratamiento El antiveneno neutraliza 4 mg. de veneno por ampolla de 10 ml. Con los Crotalus Durisimus y Terrificus Casos leves y moderados: - Compromiso paralítico discreto y focalizado - Leve hemólisis Dosis: la que neutraliza 150 - 200mg. 335

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Casos graves: - Compromiso paralítico severo - Hemólisis importante - Insuficiencia Renal Aguda Dosis: la que neutraliza mas de 200 mg. de veneno n.3.4. Corales Micrurus ( Corallinus - Frontalis) n.3.4.1. Descripción - Largo de 80 cm., cuerpo cilíndrico, vistosa con anillos cilíndricos completos, periódicos, rojo, negro y blanco. - Frontalis: 3 anillos negros; corallinus: 1 anillo negro en cada serie. n.3.4.2. Distribución - Corallinus: casi exclusiva de Misiones; Frontalis Norte y centro del país - "Falsa Coral" anillos incompletos n.3.4.3. Venenos - Acción: Neurotóxico n.3.4.4. Clínica - Pocos síntomas locales - mínimo - Indoloro con edema - En pocos minutos (compromiso neurológico, mareos, cefalea, náuseas). - Afecta pares craneanos V - IX - X - Trastornos deglutorios, disartria, crisis de sofocación, parálisis músculos respiratorios, crisis de H.T.A,mMidriasis progresiva (mal Prx) - Muerte por paro cardiorrespiratorio en 4 u 8 hs.

-

n.3.4.5. Tratamiento Medidas Generales Reposo absoluto Expresión suave en la zona de la mordedura para facilitar salida del veneno Lavar con agua y jabón el lugar de la mordedura Mantener miembros elevados Analgesi,a si hay dolor ATB, Antitetánica No aplicar ligaduras ni torniquetes No quemar las heridas No aplicar desinfectantes No chupar las heridas

Específicos - Especificad del veneno 336

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- Precocidad en la administración: para evitar cuadros graves, para evitar la aparición de secuelas - Dosis suficiente y única - Cantidad necesaria para cada accidente, según el animal y cuadro clínico - Dosis única, porque el fraccionamiento puede dejar veneno circulante - No se relaciona con el peso de la activa, sino con el del animal agresor - Cantidad igual en niños y adultos - Vía conveniente de administración: la mas eficaz es la EV, que esta contraindicada en el caso de hipersensibilidad. - Prueba de sensibilidad: inyectar 0,1 ml del suero intradérmico en antebrazo; en 10 o 20' ver papula urticariforme, si es así, - Colocar 15' antes antihistamínico (benadryl) o dexametasona - Administrar antiveneno fraccionado con intervalo de 10', por vía SC, 0,1 - 1 - 5 ml - Luego resto de la dosis - Pueden ser usados sueros vencidos que disminuyen al 50% su efectividad. Accidente Elapidico El antiveneno Micrurus (pool para géneros Frontalis - Corallinus), que neutraliza 10 mg. de veneno por ampolla. Todos los accidentes elapidicos se consideran graves, por lo tanto, la dosis es la que neutraliza entre 100 - 150 mg. de veneno. o. Reacción Anafilácticas Cualquier cosa da alergia, a veces inclusive fue tolerada por años y, en determinado momento, aparece la intolerancia. Los paciente suelen referir administración de medicamentosos, la ingesta de alimentos sospechosos o la picadura de insectos. En la mayoría de los casos se manifiesta por un brote cutáneo eritematoso y característicamente pruriginoso. En los casos más severos, la piel se levanta edematosa, la cara se abotaga y los párpados hinchados ocluyen la abertura palpebral. La progresión da edema de la vía respiratoria (edema de glotis) y el paciente corre riesgo de morir por asfixia (suele ser necesario realizar un acceso a vía aérea por intubación o quirúrgico). Hay taquicardia y caída de la presión arterial. En su expresión máxima, constituye el shock anafiláctico que puede matar al paciente en minutos. o.1.Tratamiento - Vía EV con Dextrosa al 5% - Corticoides: hidrocortisona 200 a 500 mg ev o equivalentes - Antihistamínicos: Prometazina 1 a 2 amp en el goteo de perfusión (Fenergan) - En los pacientes con shock anafiláctico, mientras se toma vía EV, diluir 1 amp. de adrenalina de 1 mg. en 10 cc de solución fisiológica e inyectar 3 cc de dilución sub337

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cutánea que se repiten según necesidad. - Oxigenoterapia Pasada la emergencia, en los casos severos el paciente queda internado en observación, con dosis de mantenimiento de corticoides y antihistamínicos por vía EV, protección gástrica con inhibidores de la secreción y dieta hipoalergénica. En formas mas atenuadas, producida una franca remisión o desaparición de las manifestaciones, puede externarse continuado con corticoides y antihistamínicos por vía oral. En los casos leves, puede iniciarse con la medicación oral en forma ambulatoria.

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Capítulo XV Emergencias en Salud Mental

a. Crisis de Angustia Cuadro que se presenta con frecuencia en los Servicios de Guardia. La angustia es un afecto y como tal, difícil de definir. Aproximándonos a las apreciaciones de Freud podemos decir que la angustia es un sentimiento de carácter displaciente, pero que se diferencia de otros similares (la ansiedad, el dolor, el duelo), porque en ella están presentes sensaciones físicas mas precisas, ubicadas sobre todo a nivel respiratorio y circulatorio (taquicardia, disnea, etc.). La angustia muestra además un carácter de imprecisión y de carencia de objeto. La Neurosis descompensadas, tanto histéricas como fóbicas u obsesivas, pueden presentarse en una guardia como una crisis de angustia, que puede incluso llevar al paciente a un intento de suicidio cuando esa angustia se torna insoportable. Existen otros cuadros clínicos en que puede aparecer esta manifestación (angustia), pero con una significación psíquica diferente: la Psicosis descompensada, ciertas intoxicaciones (con estimulantes del Sistema Nervioso Central, por ejemplo) situaciones reactivas (perdidas, stress, etc.), etc. a.1. Pautas para seguir en la Urgencia - Realizar un examen clínico para descartar patología pulmonar, cardiaca, toxicoinfecciosa, etc. Las sensaciones a nivel físico que aquejan al paciente pueden dar lugar a confusiones diagnosticas, así como un infarto de miocardio por ejemplo, puede acompañarse de una gran angustia. - Intentar que el paciente verbalice su situación. - Si la angustia es desbordante, Serra necesario acudir a los psicofármacos: ansiolíticos como el Diazepan pueden lograr un efecto de tranquilización (dosis: 1 comp. o 1 amp. por vía oral y en casos mas severos 1 amp. EV diluida y colocada lentamente con permanente control de los parámetros vitales. La dosis media es de 15 a 40 mg/ida). "Si esta medicación no ejerce el efecto esperado, se puede utilizar un neuroléptico eminentemente sedativo, como la Levomepromacina (1 amp. IM)".

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b. La Neurosis Histérica La Histeria es una Neurosis que en su forma descompensada se presente frecuentemente en los servicios de Urgencia. Es destacable que la mayoría de sus manifestaciones sintomáticas se asientan en el cuerpo, por lo que es imprescindible realizar en cada caso un buen diagnostico diferencial con diversos cuadros orgánicos a través de un detallado interrogatorio y examen físico. b.1. Manifestaciones clínicas mas frecuentes - Conversión: es un síntoma, una manifestación de un conflicto a nivel inconsciente. Algo que el paciente siente, mas no entiende su significación. Aparece en el cuerpo como: parálisis, paresias, hemiplejías, contracturas, desmayos, alteraciones que no obedecen a las reglas de la anatomía ni de la fisiología; dependen de la significación inconsciente que cada parte del cuerpo tenga para el paciente. - Crisis de Angustia. - Crisis de Excitación. - Intentos de suicidio. - Formas delirantes histéricas: se asemejan a los delirios psicóticos y es difícil diferenciarlos en una situación de urgencia. b.2. Patología mas frecuentes a tener en cuenta para el diagnostico diferencial: - Cuadros Neurológicos: parálisis, paresias, alteraciones de la sensibilidad, tumores, sindromes post-conmocionales, epilepsias, etc. - Cuadros Clínicos: alteraciones de la temperatura, hipoxia, encefalopatía hipertensiva, hipoglucemia, etc. - Cuadros Endocrinos: hiper o hipotiroidismo, etc. - Cuadros Toxinfecciosos: encefalitis, meningitis, etc. b.3. Pautas para seguir en la urgencia - La crisis puede resolverse al encontrarse el paciente contenido en la Institución o al permitírsele la verbalización de su situación. - Realizar los diagnósticos diferenciales. - Medicar con psicofármacos solo en aquellos casos en que el grado de excitación o de angustia no permita comunicarse con el paciente. (ver medicación en crisis de angustia). - Derivación a un especialista en Salud Mental. c. Intento de Suicidio Se define el suicidio como el "acto de morir por su propia mano". La palabra suicidio proviene del latín sui (sí mismo) y cidium (muerte), o sea que se traduce como un atentado contra la propia vida. Desde el punto de vista práctico interesa reflexionar a cerca de este tema ya que 342

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en los Servicios de Urgencias, se reciben pacientes que han realizado acciones de diversas características y con diferentes consecuencias sobre su integridad física. Desde las situaciones más "intrascendentes" que son consideradas a veces "simulaciones", hasta las más graves que terminan con la muerte del sujeto. c.1. Cuados clínicos en los que aparecen Intentos de Suicidio - Neurosis descompensada en crisis de angustia o en posiciones depresivas. - Psicosis: - Melancolía: se caracteriza especialmente por la tristeza, el dolor moral, autoacusación, desvalorización. - Crisis depresiva psicótica - Crisis maníacas - Paranoia: donde una alucinación auditiva, por ejemplo, pede llevar al paciente a hacerse daño. - Autointoxicaciones con alucinógenos, alcohol, etc. - Otros. c.2. Pautas para seguir en la Urgencia - Luego de la atención médica correspondiente derivar a un profesional de la Salud Mental para valoración del cuadro. - Si en el momento no se cuenta con un especialista, retener al paciente en observación hasta que pueda ser asistido por el mismo. c.3. Reflexiones acerca de este tema El intento de suicidio es un llamado de atención. Aun el acto que, como decíamos, parezca más intrascendente o nimio, no debe ser desestimado. Un sujeto que llega a un servicio de urgencia por haber ingerido una mínima dosis de algún fármaco, por ejemplo, realiza incluso en este acto un pedido de auxilio inconsciente. Pedido que frecuentemente no es escuchado como tal. Este es un tema de difícil abordaje por la significación que tiene en sí mismo. Estos "llamados" del suicida, casi imposibles de responder, pueden generar en el médico angustia e impotencia, sentimientos que, sin darse cuenta, sin poder explicarse, dan lugar a actitudes de fuga o de desvalorización, de consecuencias muchas veces negativas para el paciente. Por todo esto se insiste en que es imprescindible que un sujeto que ha realizado un intento de suicidio sea internado o permanezca en observación hasta que un profesional de la Salud Mental lo asita.

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d. Psicosis d.1. Pautas a seguir en la Urgencia Ante el inicio a la descompensación de una psicosis esquizofrénica, maníaco depresiva o melancólica existe una situación de urgencia que muy frecuentemente debe ser abordada por los Servicios de Urgencias Médicas. La psicosis se caracteriza en su período sintomático por una alteración importante de la percepción de la realidad, delirios, alucinaciones, ideas de referencia, otros síntomas de ansiedad, agitación o lentitud psicomotora, inmovilidad y mutismo, cambios rápidos del humor y dificultad de razonamiento. Es importante tener en cuenta que el episodio agudo inicial provoca una gran conmoción individual y familiar, por lo cual si el Servicio de Urgencia cuenta con profesional de Salud Mental deberá hacer una pronta interconsulta al mismo, en caso contrario deberá estar preparado para el abordaje, diagnóstico y derivación del paciente a una institución especializada en Salud Mental. Un obstáculo que puede dificultar el abordaje de un paciente es la actitud negativa del personal de urgencia, existe tendencia a considerar al paciente psicótico como un problema que no tiene nada que hacer un Servicio de Urgencia Médico. El juicio profesional puede verse afectado por temor o por ira, el médico a cargo puede sentirse presionado a derivar al paciente sin haber completado un examen y por ende un diagnóstico cierto.

que son más frecuentes en los sindromes específicos orgánicos, especialmente en los secundarios a trastornos tóxicos, neurológicos. Cabe recordar que cuando la psicosis es de causa orgánica hay otros síntomas, ya sean tóxicos, neurológicos, endócrinos, que se harán evidentes ante un exhaustivo examen. Ante la presencia de Psicosis Esquizofrénica o Maníaca se debe derivar al especialista de Salud Mental o bien derivar a una institución especializada en Salud Mental, para lo cual se hace necesario medicar en algunas oportunidades, cuando el grado de agitación del paciente es muy marcado, aconsejándose la administración de Haloperidol 5 a 10 mg. Im asociado o no a Clorpromacina.

d.2. Diagnóstico Diferencial El problema que puede ser crítico para el médico de urgencia que estudia a un paciente psicótico es hacer el diagnóstico diferencial con algunos cuadros orgánicos que se expresan con alteraciones de la conciencia al modo de las psicosis. Es importante tener en cuenta la edad del paciente, por lo general la psicosis suele presentar su primer episodio agudo antes de los 40 años, pasada esta edad cabe sospechar organicidad o bien entre los antecedentes se contarán episodios anteriores y/o internaciones en instituciones psiquiátricas. La psicosis aguda que ha evolucionado en pocos minutos y horas sugiere una causa vascular, metabólica, tóxica, infecciosa o epiléptica, también se deberá sospechar de hemorragia intracraneana, epilepsia del lóbulo temporal o intoxicaciones, por ejemplo por consumo de anfetaminas, LSD o agentes anticolinérgicos. En general la alteración de la orientación espacial y temporal indica una enfermedad orgánica aguda. El paciente psicóticos puede conocer el día de la semana y el lugar, aún con un profundo trastorno del discernimiento. La profunda desorientación temporal, como la incorrecta identificación del año, sugiere un trastorno orgánico del sistema nerviosos central. La desorientación en cuanto a la persona es típica de la histeria. En la psicosis son frecuentes las alucinaciones auditivas siendo raras las visuales 344

e. Alcoholismo La prevalencia del alcoholismo es muy alta en nuestra comunidad, siendo los Servicios de Urgencia los que reciben con mayor frecuencia las patologías relacionadas con el consumo abusivo de alcohol. e.1. Pautas Generales para la Urgencia e.1.1. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación y la sobredosis se ven frecuentemente en los Servicios de urgencias y todos los grados de intoxicación pueden dar lugar a problemas graves. El paciente con intoxicación moderada pude presentar cierto grado de agitación con pérdida del control voluntario de los actos por lo que pude ser necesaria la sedación con psicofármacos. Puede emplearse Diazepán 5 a 10 mg. por venoclisis. No debe administrarse fármaco alguno si el grupo no está preparado para proporcionar respiración asistida, hay que evaluar los peligros potenciales de la agitación del paciente y de la sedación adicional que produciría el fármaco. El paciente con intoxicación grave pude encontrarse en estado comatoso, requiriendo las medias de sostén habituales en cualquier sobredosis de sedantes, incluida la intubación y la ventilación asistida. Una vez sobrio el paciente debe ser dado de alta del Servicio de Urgencias previa información a este o a su familia de la posibilidad de efectuar tratamiento con un profesional de Salud Mental y/o A.A. (Alcohólicos Anónimos). Por lo general, el paciente que se recupera de una intoxicación retendrá poco de lo que se diga, por lo que los mensajes deben ser breves y claros. e.1.2. Sindromes de Abstinencia El beber en exceso diariamente durante un tiempo prolongado produce dependencia física al alcohol con el subsiguiente sindrome de abstinencia al mismo. Las manifestaciones clínicas del Sindrome de Abstinencia sugieren una respuesta hiperactiva del SNC sobresedado, durante su readaptación a la sobriedad. Los Sindromes de Abstinencia pueden ser leves o graves, de aparición precoz o 345

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tardía y de morbilidad baja o alta. - los problemas de poca a moderada gravedad se instauran en minutos y horas tras la última copa con síntomas tales como: temblor, sudoración, ansiedad, nerviosismo, agitación, temores varios, malestar gástrico con náuseas y dolor, dificultad extrema para conciliar el sueño, las alucinaciones pueden o no estar presentes en el sindrome de abstinencia moderado. Estos síntomas son máximos a las 24 hs. y a partir de entonces declinan gradualmente durante 2 ó 4 días. - Alucinosis Alcohólica: la llamada alucinosis alcohólica es una variante del sin drome de abstinencia leve o moderadamente grave. Lo característico es que el paciente aunque manifiesta muy pocos signos vegetativos y tenga temblor o ansiedad ligeros, alu cina intensamente. Las alucinaciones aparecen poco después de haber dejado de beber. - Delirium Tremens: es la abstinencia de alcohol grave. La instalación del cuadro se presenta a las 72 hs. de haber dejado de beber, aunque también puede aparecer sin que se haya alterado el ritmo de la ingesta. El delirio es el componente principal del cuadro, acompañado por alucinaciones, signos vegetativos y agitación psicomotora. La medicación de elección del Sindrome de Abstinencia es el Diazepán por venoclisis cuya dosis dependerá de la gravedad de los síntomas pudiéndose administrar en los casos extremos hasta 100 mg. o más en 24 hs. otra droga alternativa es la Clorpromacina 25 mg. IM que puede repetirse a los 60'. El Haloperidol es una droga de segunda elección.

sación de energía, alerta y euforia que se describen en forma muy variada como sentimiento de omnipotencia, excitación o clama

e.2. Diagnóstico Diferencial En ocasiones es difícil el diagnóstico diferencial entre la intoxicación y la abstinencia, el comportamiento agresivo y ansioso es semejante en los dos cuadros, siendo la labilidad emocional más característica de la embriaguez. En el Delirium Tremens es conveniente hacer el diagnóstico diferencial con las enfermedades que producen delirio y especialmente las metabólicas y tóxicas. f. Abuso de Drogas El abuso de drogas es un fenómeno cada vez más frecuente en nuestra sociedad y por ende los Servicios de Urgencia pueden llagar a ser su fuente principal de cuidados, ya sea por intoxicación, sobredosis, abstinencia y las acciones concomitantes de varias drogas, o de los contaminates, diluyentes y vehículos que en ella se encuentran. Se abordarán a continuación las drogas de consumo más frecuentes en nuestro medio. Estimulantes f.1. Cocaína y Anfetaminas La cocaína y los derivados de las anfetaminas son compuestos que producen excitación cortical, anorexia y estimulación simpática. El usuario experimenta una sen346

f.1.1. Sobredosis e Intoxicación La intoxicación por estimulantes se presenta con euforia y verborrea, signos hiperadrenérgicos y en ocasiones alucinatorias. El paciente suele estar orientado en tiempo y espacio, suele haber midriasis, aumento del pulso y de la tensión arterial, temblor e hiperreflexia, las mucosas están secas y pueden manifestarse tanto palidez como rubor. Los síntomas de sobredosis leve comprenden mareos, cefalea, irritabilidad y temblores. En sobredosis más graves se agregan dolores en el pecho, palpitaciones, náuseas, vómitos, arritmias ventriculares, convulsiones. Desde el punto de vista psíquico lo más notable son las alucinaciones, pueden encontrarse también delirios paranoides, indicadores de un abuso crónico de estimulantes. La memoria está intacta tanto para hechos recientes como remotos y las respuestas de estos pacientes al contenido de sus alucinaciones es más molesto y preocupante que el que se produce en el caso de la esquizofrenia. El diagnóstico diferencial de la intoxicación por estimulantes o sobredosis comprende la esquizofrenia paranoide crónica, la psicosis maníaco depresiva en fase maníaca, los estados de pánico, las crisis de hipertiroidismo, el feocromocitoma y otras ingestas de drogas (principalmente alucinógenos). La historia y los signos de abuso crónico como huellas de agujas, pérdida extrema de peso contribuyen a hacer el diagnóstico. f.1.2. Tratamiento Sobredosis: el tratamiento de la sobredosis debe constar en la retirada del estimulante (no es necesario que sea gradualmente) y si se requiere sedación el Diazepán y la Clorpromacina son los sedantes de elección. En la sobredosis grave, el tratamiento de sostén y corrector de la elevación de la temperatura, la hipertensión, la hipotensión, oliguria y arritmia requieren probablemente el ingreso a una unidad de cuidados intensivos. Previo a ser dado de alta el paciente debe ser entrevistado por profesionales especializados en salud Mental, dado que a posteriori de superar la problemática física deberá iniciar tratamiento especifico de la adicción a drogas. f.1.3. Tolerancia y Abstinencia La tolerancia para la anfetamina como para la cocaína es considerable, llegando los edictos crónicos a utilizar entre 10 y 20 veces la dosis inicial. La abstinencia para la anfetamina y la cocaína se producen tras unos días de la ultima dosis, siendo de naturaleza psíquica, letargia, alteración del sueño y deseos ansiosos de sedantes. Requiere la asistencia de profesional especializado en Salud 347

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Mental. f.2. Abuso de Inhalantes El uso de disolventes orgánicos como agentes euforizantes es común entre menores y adolescentes. Aunque estas sustancias pueden producir tolerancia farmacológica, a excepción de la ansiedad que suscitan no se ha descrito sindrome de abstinencia. El carácter urgente del abuso de inhalantes se debe mas bien a los efectos tóxicos de la intoxicación aguda, que de problemas de sobredosis o abstinencia. f.2.1. Intoxicación y Sobredosis La intoxicación por disolventes recuerda a la embriaguez alcohólica. En una primera fase son típicas la euforia, el mareo y las alucinaciones auditivas o visuales. Puede haber tos, estornudos, vómitos. En el segundo estadio sobresalen los acúfenos, confusión mental y diplopía, el paciente puede encontrarse pálido y desorientado. En el tercer estadio la obnubilación es mayor, aparece nistagmo, ataxia, lenguaje disártrico y disminución de reflejos. La intoxicación por inhalantes se distingue de la alcoholica por el olor característico, la rapidez con que evolucionan los estadios y la presencia de alucinaciones.

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f.3.3. Intoxicación y Sobredosis Con 1 ó 2 cigarrillos se produce euforia, sugestionabilidad, relajación, estimulación del apetito, hilaridad y cambios sutiles en las percepciones visuales y auditivas. Con dosis mayores se producen confusión, ideación paranoide y despersonalización. Por lo general se encuentra taquicardia, conjuntivas secas e inyectadas y a veces un leve temblor. El tratamiento depende de los síntomas, solo en casos de intoxicación moderada puede requerir el uso de ansiolíticos como el Diazepan. No se registra sindrome de abstinencia por consumo de marihuana. f.3.4. Abuso de Trihexifenidilo (Artane) Medicamento antiparkinsoniano de uso muy frecuente en nuestro medio por los adictos a drogas provocando un estado de confusión y alucinaciones que ceden con la administración de Haloperidol.

f.2.2. Tratamiento Es el de sostén: aire fresco y alejamiento de la sobreestimulación, no suele ser necesario el uso de sedantes. La intoxicación por inhalantes se presenta en ocasiones con asfixia o muerte súbita. Las mascaras y bolsas, con que se inhalan estas sustancias, al encontrarse fuertemente ajustadas pueden dejar al paciente inconsciente con gran rapidez mientras sigue colocado el dispositivo. Antes de ser dado de alta el paciente debe ser derivado al especialista en Salud Mental. f.3. Alucinógenos f.3.1. Intoxicación y Sobredosis Los alucinógenos forman un grupo de sustancias, químicamente heterogéneo, que modifican las percepciones del sentido, los datos de la realidad y el tiempo, producen ilu siones y alucinaciones y alteran las pruebas de realidad, afectan también el humor, el pensamiento y el comportamiento. f.3.2. Marihuana Se llama marihuana a las hojas y flores secas de la planta Cannabis sativa; por lo general se la consume fumando. Produce efectos sobre el SNC que depende en gran parte de las expectativas y la experiencia del usuario. 348

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Capítulo XVI Emergencias Ambientales a. Exposición al Calor En nuestra provincia es frecuente, en los tórridos meses de verano, las consultas por alteraciones físicas causadas por el calor. Dejando de lado las quemaduras tratadas en el Capítulo XIII, la exposición al calor produce una variedad de síndromes dependiendo del tipo de calor (seco o húmedo), la intensidad de la exposición, y la edad y estado previo del paciente. Se reconocen dos formas de lesiones causadas por el calor que son: los calambres por calor y el llamado golpe de calor. a.1. Calambres por Calor Son usualmente calambres dolorosos de las extremidades inferiores, el abdomen o ambos; ocurren por una sudoración profusa con la consecuente depleción salina. Usualmente, afecta a personas en buena condición física que han estado realizando ejercicio vigoroso en ambientes de alta temperatura o humedad. Como el paciente refirió durante su exposición sed, ingirió agua que no evita la pérdida de electrolitos. Si continúa la ingesta de agua, se produce una dilución llevando a un estado de hiponatremia que es el prerrequisito para los calambres por calor. El paciente puede tener además de los calambres, hipotensión y náuseas, taquicardia y malestar general. a.1.1. Tratamiento - Lleve al paciente a un ambiente frío. - Si no tiene náuseas, administre un sobre de sales de rehidratación oral. - Si el paciente esta nauseoso, debe tener una vía central e infundir solución fisiológica, antieméticos y, luego, trate de rehidratar oralmente. - No masajee los miembros acalambrados porque aumenta el dolor. - Cuando el balance hidroelectrolítico llegue a lo normal, desaparecerán los síntomas, pero se debe advertir al paciente que permanezca en reposo relativo por al menos 12 hs, sin hacer actividad física.

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a.2. Golpe de Calor Este estado reconoce una gran cantidad de grados, llegando hasta ser mortal. Esta causado por un severo disturbio en los mecanismos reguladores de la temperatura corporal y es una emergencia. Existen, en la práctica, dos síndromes relacionados con el golpe de calor que afecta a poblaciones distintas: - Clásico: que ocurre usualmente durante olas de calor ambiental, afectando generalmente a los ancianos, niños o debilitados por enfermedades crónicas como diabéticos, cardíacos, o alcohólicos. En ellos, el calor los hace sudar profusamente pero en un punto, a pesar de estar severamente deshidratados, continúan sudando y su temperatura corporal comienza a subir. Por ello, el paciente tiene dos problemas, una alta temperatura peligrosa y una deshidratación (que en una población susceptible como los ancianos tiene alta mortalidad). - Relacionado con el Ejercicio: es típicamente una enfermedad de los jóvenes, los cuales estuvieron realizando ejercicio en condiciones de mucho calor y humedad. Estas condiciones hacen que los mecanismos de pérdida de calor no funcionen correctamente, llevando a que el cuerpo produzca calor por el ejercicio que no puede descargar correctamente. El paciente tiene hipertermia pero sin deshidratación, ya que la alta humedad afectó la transpiración. Es menos agresiva pero su mortalidad puede llegar al 20% sin tratamiento. a.2.1. Características Clínicas - Alteraciones de conciencia: confundido, en delirio o comatoso, con alucinaciones, irritabilidad, etc. - Hipertermia: puede llegar a los 40.5º. - Taquicardia - Taquipnea - Hipotensión en el clásico: normal o hipertensión en el relacionado con el ejercicio a.2.2. Tratamiento - Vía aérea y suplemento de oxígeno - Colocar al paciente en un ambiente frío - Aplicar bolsas con hielo a los costados del paciente y humidificar la piel. - Obtener vía endovenosa y colocar Dextrosa en agua al 5%. Si tiene hipotensión, y es la variedad clásica, se administrara lactato de sodio con cuidado. - Monitorice el ritmo cardíaco y actúe según las alteraciones presentes.

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a.3. Lesiones por Corriente Eléctrica Se considera que el shock eléctrico tiene una tasa de mortalidad de 0.5/100000 habitantes y por año. En EE.UU. es responsable de 1000 muertes por año y 5000 pacientes que requieren tratamiento de emergencia. Las victimas de shock eléctrico experimentan un amplio espectro de lesiones, desde una sensación displacentera transitoria, por corrientes de baja intensidad, o paro cardíaco instantáneo por electrocución accidental. Las lesiones de la electricidad se origina por efecto directo de la corriente y por conversión de energía eléctrica en calórica al pasar por los tejidos corporales. Las corrientes de alta tensión causan lesiones más severas, aunque pueden ocurrir muertes por corrientes de bajo voltaje (hasta de 110 V). El contacto con la corriente eléctrica puede causar contracción musculoesquelética tetánica, impidiendo a la víctima liberarse de la fuente eléctrica; esto lleva a una exposición prolongada e incrementa la transmisión de la corriente. La frecuencia repetitiva de la corriente, aumenta la excitabilidad del músculo cardíaco llevándolo a una arritmia (FV); se puede lesionar el miocardio por acción directa de la corriente elevada de alto o bajo voltaje, por efecto directo o por espasmo coronario. La causa primaria de muerte por choque eléctrico es el paro cardíaco por fibrilación ventricular (corriente alterna) o asistolia (corriente contínua). A la sola exposición a corriente de alto o bajo voltaje pueden resultar otras arritmias cardíacas como la taquicardia o fibrilación ventricular. Puede sobrevenir paro respiratorio secundario a: - Pasaje de la corriente eléctrica por el cerebro, anulando la función del centro respiratorio medular - Contracción tetánica del diafragma y musculatura de la pared torácica o - Parálisis prolongada de los músculos respiratorios. Todo esto lleva a la hipoxia y al paro cardíaco secundario.

a.4. Descarga de Rayo Las lesiones por rayos tienen un 30% de mortalidad, y arriba de un 70% de los sobrevivientes quedan con lesiones de difícil o ninguna recuperación, incapacitados para la vida normal. Los rayos tienen mucha mayor magnitud de energía que el shock eléctrico, con duración de exposición mas corta. La corriente del rayo puede alcanzar 1 millón a 2 billones de voltios y 200 amperes. La corriente que logra imprimir al individuo, desorganiza la función del centro respiratorio e induce a un paro cardio-respiratorio inmediato. La descarga produce una arritmia cardíaca que puede ser tanto fibrilación ventricular o asistolia. La víctima de la corriente eléctrica, o rayos, debe recibir inicialmente el mismo tratamiento, hasta que un servicio médico avanzado se haga cargo, sino 353

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es difícil mejorar la sobrevida algo que, por ser lesiones que se producen alejados de centros urbanos, es de difícil solución. Las pautas básicas de tratamiento son: - Sacar a la víctima del lugar del accidente - Control de la vía aérea y de la columna cervical - Oxigenar y ventilar adecuadamente para asegurar la oxigenación del cerebro - Masaje cardíaco externo hasta que se pueda brindar cuidados cardiológico avanzados. b. Lesiones Sistémicas por Frío La lesión sistémica por frío más común es la hipotermia, definida como un descenso de la temperatura corporal (rectal) por debajo de los 35º C. Puede afectar a individuos sanos que no están preparados para las condiciones adversas (hipotermia primaria), o secundariamente a enfermedad o lesión del paciente (hipotermia secundaria). Si pasa desapercibida, o no es adecuadamente tratada, es fatal en períodos menores de dos horas. La severidad de la hipotermia se determina por el grado de disminución de la temperatura corporal central, así es moderada cuando es de 32 a 35ºC, y profunda cuando es menor a 32º C. Es de relevancia la duración de la exposición, la cual se divide en tres categorías: - Aguda: exposición de hasta una hora - Subaguda: de una hora a un día - Crónica: mayor a un día. Cuanto más tiempo permanezca el paciente expuesto a las bajas temperaturas la temperatura central se asemeja más a la temperatura corporal periférica, iniciándose el desarrollo de hipoglucemia y acidosis, amenazando la continuación del metabolismo aeróbico. Se distinguen los pacientes en diferentes escenarios y situaciones. Para describir los escenarios se citan las siguientes 4 amplias categorías. Hipotermia por Inmersión Ocurre cuando un individuo permanece en un ambiente frío sin estar preparado. Por ejemplo cuando se camina con lluvia y viento congelantes puede convertirse en víctima de hipotermia. Hipotermia por Sumersión Es la combinación de hipotermia e hipoxia. Se obtienen excelentes resultados en resucitación de pacientes ahogados en aguas frías 4. La Hipotermia en el Campo Involucra una exposición prolongada al ambiente, generalmente pacientes sanos que practican deportes o actividades recreativas al aire libre.

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Hipotermia Urbana La cual puede pasar desapercibida, generalmente debida a diferentes condiciones médicas agudas y crónicas que hacen al paciente mas susceptible a la hipotermia. Estas situaciones son: recién nacidos, abusos de drogas, alcohólicos, hipotiroidismo, desnutrición, indigentes. b.1. Evaluación Se debe tener un alto índice de sospecha, sobre todo en presencia de tiritación y temblor muscular, depresión de conciencia, confusión, marcha alterada y torpeza, bradipsiquia, etc. En la hipotermia profunda el paciente se queja de frío, no hay tiriteo, llega a la inconciencia o coma, pupilas hiporeactivas, hipotensión, bradipnea. Se puede observar en un ECG fibrilación auricular o ventricular. b.2. Tratamiento Los cuidados consisten en la prevención de una mayor pérdida de calor, movilización cuidadosa del paciente, transporte rápido e iniciar el recalentamiento. Se debe quitar la ropa mojada, cubrir al paciente con sábanas calientes; si el paciente esta consciente y alerta, se le pueden suministrar líquidos dulces calientes por vía oral. Pueden darse líquidos parenterales con soluciones IV calentadas a temperatura corporal. Debe evitarse la aplicación de bolsas de agua caliente y el masaje en las extremidades, ya que incrementan la acidosis y la hipercalemia. El recalentamiento de las extremidades disminuyen la temperatura central por lo que complican la resucitación. Es fundamental un manejo sutil y suave del paciente. Debe efectuarse monitoreo electrocardiográfico en todos los pacientes hipotérmicos. Si el ECG muestra cualquier tipo de ritmo cardíaco eléctrico organizado no inicie la RCP aún en ausencia de pulso. Si hay FV se actúa en consecuencia con las normas de RCP adecuadas (ver Capítulo respectivo). Los pacientes víctimas de sumersión, deben ser tratados como cualquier otra víctima de ahogamiento, con RCP ( i esta apneico y sin pulso) y procedimientos de apoyo vital cardíaco avanzado inmediatos.

c. Guía Práctica para Actuación ante Accidentes Químicos c.1. Definiciones c.1.1. Accidente Químico Alteraciones en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química. Son eventos que incluyen incendios, explosiones, derrames y escapes de sustancias químicas que pueden causar lesiones, enfermedad, incapacidad o muerte a generalmente, gran cantidad de personas.

4. Se han descripto resucitaciones exitosas sin déficit neurológico en casos de sumersiòn en aguas frías por 66 minutos.

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c.1.2. Desastre Químico Alteraciones intensas en las personas, los servicios, bienes o medioambiente, causadas por la liberación súbita y no deseada de una sustancia química, que supera la capacidad de respuesta de la comunidad afectada. Tamaño del accidente: - Pequeño: - Derrame menor a 200 litros o Kg. - Escape gaseoso de cilindro de 6 m3 - Pequeña fuga en un envase grande - Grande: - Derrame mayor a 200 litros o Kg. de uno o más envases - Escape gaseoso de cilindros mayores de 6 m3 - Explosiones de tanques o cilindros, fijos o de transporte. Formas de Accidente Químico - Explosión - Derrame - Escape - Incendio - Intoxicación - Lesiones traumáticas - Contaminación ambiental - Daños materiales Características Generales - Todas las víctimas padecerán los mismos daños - Puede existir un "Zona Tóxica" - Las víctimas pueden constituir una amenaza - Hospitales y rutas de transporte pueden volverse inutilizables - La identificación normalmente es dificultosa - Es necesario tener un registro de especialistas - Pueden haber un número muy elevado de víctimas bajo observación Ante un accidente químico, se deben establecer claramente tres grupos de trabajo: o

1 Grupo de Respuesta Médica: compuesta por el personal de atención prehospitalaria, el hospitalario, el centro de intoxicaciones, los hospitales especializados y las autoridades sanitarias. Son los encargados de dar apoyo al personal de intervención, evaluación de los efectos sobre la salud, traslado de víctimas desde el lugar del accidente al hospital, descontaminación de víctimas, atención primaria y derivación a centros especializados.

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2 Grupo de Intervención: compuesto por el Cuerpo de Bomberos, Centros de información química, y Saneamiento ambiental, pudiendo además contar con personal capacitado en accidentes industriales. Son los encargados de identificar el producto, aislar el área afectada, evaluar la dimensión del accidente, realizar un monitoreo ambiental, rescate de víctimas, control y supresión del derrame/escape y extinción de incendio. o

3 Grupo de Seguridad: compuesta por las fuerzas de seguridad (Policía, Gendarmería, Fuerzas Armadas, etc.) y Defensa Civil. Sus funciones son mantener el área en aislamiento, facilitar el traslado de víctimas y equipos mediante la apertura de vías de entrada y escape del lugar, soporte logístico (medios de transporte, equipamiento pesado, etc.), depreservar la seguridad en el área afectada (por robos, asaltos, etc) y establecer una adecuada red de comunicaciones. c.2. Objetivo Al finalizar la lectura de este capítulo deberá ser capaz de. - Describir los tres tipos de agentes dañinos - Identificar las 9 clases de materiales peligrosos por su señal distintiva - Explicar la composición del plantel de seguridad c.3. Materiales Peligrosos Consideramos como material peligroso a los sólidos, líquidos y gaseosos que tienen la propiedad de provocar daños a personas, bienes y ambiente. c.3.1. Agentes Biológicos Peligrosos Son seres vivos con capacidad para provocar lesiones, enfermedad o muerte a quienes están expuestos a ellos. c.3.2. Agentes Físicos Peligrosos Cuerpos que emiten radiaciones que producen lesiones, enfermedad o muerte a los seres vivos expuestos. c.4. Sisitema de Clasificación de Riesgo La clase de riesgo de materiales peligrosos está indicada tanto por su número de clase (o división) o por nombre. Para un cartel correspondiente a la clase de riesgo primario de un material, la clase de riesgo o número de división deberá estar impreso en la esquina inferior del cartel. Sin embargo, ninguna clase de riesgo o número de división puede mostrarse en un cartel representando el riesgo secundario de un material. Para otros ya sean de la Clase 7 o el cartel de OXIGENO, el texto que indique un riesgo (por ejemplo, "CORROSIVO") no es requerido. El texto es utilizado solamente en los Estados Unidos. La clase de peligro o número de división deberá aparecer en el documento de embarque después de cada nombre de embarque.

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Clase 1 División 1.1 División 1.2 División 1.3 División 1.4 División 1.5 División 1.6

Explosivos Explosivos con un peligro de explosión en masa Explosivos con un riesgo de proyección Explosivos con riesgo de fuego predominante Explosivos con un riesgo de explosión no significativo Explosivos muy insensibles; agentes explosivos Substancias detonantes extremadamente insensibles

Clase 2 División 2.1 División 2.2 División 2.3 División 2.4

Gases Gases inflamables Gases comprimidos no-inflamables, no tóxicos5 Gases tóxicos5 por inhalación Gases corrosivos (Canadá)

Clase 3 - Líquidos inflamables [y líquidos combustibles (Estados Unidos)] Clase 4 - Sólidos inflamables Materiales espontáneamente combustibles y peligrosos cuando los materiales se humedecen. División 4.1 Sólidos inflamables División 4.2 Materiales espontáneamente combustibles División 4.3 Peligroso cuando los materiales se humedecen Clase 5 - Oxidantes y Peróxidos Orgánicos División 5.1 Oxidantes División 5.2 Peróxidos orgánicos Clase 6 - Materiales Tóxicos5 y Sustancias Infecciosas División 6.1 Materiales tóxicos División 6.2 Sustancias infecciosas Clase 7 - Materiales Radiactivos Clase 8 -Materiales Corrosivos Clase 9 División 9.1 División 9.2 División 9.3

Materiales Peligrosos Misceláneos Materiales peligrosos misceláneos (Canadá) Sustancias ambientalmente peligrosas (Canadá) Residuos peligrosos (Canadá)

5. Tóxico y Veneno son sinónimos para este tipo de clasificación.

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c.5. Procedimientos Generales En todo tipo de accidente químico se proceden a realizar una serie de pasos que se consideran universales (con variantes para cada tipo de sustancia). c.5.1. Aislamiento c.5.2. Protección Personal c.5.3. Identificación / Evaluación c.5.4. Respuesta c.5.5. Re-evaluación c.5.1. Aislamiento Por lo menos, hasta que se tenga datos mas fidedignos de la sustancia, se debe crear un radio de acceso restringido (solamente pasará el personal de emergencias) de cómo mínimo 200 metros alrededor del accidente, colocándose el personal y vehículos de asistencia en dirección contraria al viento 6. c.5.2. Protección Personal Comprende la evacuación rápida de probables afectados y la protección que debe utilizar el personal de asistencia de emergencias, el cual incluye: - Traje encapsulado - Equipo autónomo de respiración - Guantes resistentes a químicos - Botas resistentes a químicos - Casco de Seguridad - Intercomunicador c.5.3. Identificación / Evaluación Comprende los siguientes puntos: - Placas y señales identificadoras de la sustancia en el contenedor: se deben observar, en lo posible, si ésto no pone en riesgo al observador; si no conoce las señales realice un dibujo lo mas exacto posible, teniendo además la precaución de anotar los números que se hallen dentro o al lado del cartel identificador, para comunicarlo luego al CCE para su identificación correcta. Además siempre que sea posible se debe comunicar con el personal encargado del transporte o manipulación de la sustancia para identificarlo correctamente. - Establecer si existe la presencia de atmósfera peligrosa: en los casos de accidentes químicos, nos referimos a la presencia de una o más de las siguientes situaciones: nivel alto de radiación, oxígeno inferior al 19% o superior al 25%, posibilidad de propagación del peligro, o concentración del contaminante dentro de su "rango de inflamabilidad" . - Reconocer la presencia de Fuego 7. - Es un escape o es un derrame? 6. Las indicaciones podrán variar con respecto al tipo de sustancia involucrada, según indicaciones que brinde el Centro Control de Emergencias del Si.Pro.Sa. TEL.427-7777/427-0010 7. Propia de cada sustancia, se posee base de datos en el CCE.

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- Hay víctimas? Cuantas? Fallecidos? Síntomas? - Que recursos necesito y cuales dispongo? - ¿Qué medidas puedo aplicar sin arriesgar mi vida? c.5.4. Respuesta La respuesta a un accidente químico se realizará teniendo en cuenta: - Establecer zonas de trabajo para el personal de emergencias, las cuales se hallen en un área segura, con fácil acceso, contraria al viento, lo suficientemente amplia para que trabaje todo el personal de emergencia con comodidad. - Protección del personal tanto del uso del traje de protección personal y de protección respiratoria adecuada - Descontaminación del personal en contacto y de afectados - Medidas activas de Contención y Control del accidente - Evaluación permanente, teniendo en cuenta que estos accidentes tienen una gran variabilidad en el tiempo. c.5.5. Re-Evaluación Se debe re-evaluar permanentemente la situación y se deben tomar las modificaciones a las acciones realizadas acordemente con el cambio de condiciones.

c.6. Clases de Tóxicos A continuación veremos el principal peligro asociado a cada clase de material peligroso, sus vías de ingreso al organismo y los efectos sobre el medio ambiente. c.6.1. Clase 1: Explosivos Precauciones - Eliminar fuentes de calor y de ignición - Alejar de emisiones de ondas - Evitar el golpe o fricción.

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c.6.2. Clase 2: Gases Subclases: - Inflamables - No inflamables, no tóxicos - Tóxicos Los gases irritantes pueden causar diversas alteraciones en las personas, a las que podemos clasificar en: Grupo I: lesiones con amenaza a la vida. Compuesta por personas lesionadas con tos intensa, insuficiencia respiratoria y efectos sistémicos Grupo II: lesiones severas. Personas lesionadas con tos fuerte, dificultades respiratorias pero que no presentan efectos sistémicos Grupo III: lesiones leves. Personas lesionadas con tos moderada o leve y cefalea.

c.6.3. Clase 3: Líquidos Inflamables Se debe tener los mismos cuidados que con los de Clase 1, teniendo sumo cuidado en el llamado Punto de Inflamación (flash point), el cual es la temperatura mínima a la que un líquido desprende suficiente cantidad de vapores que, en contacto con el aire, forman una mezcla capaz de arder en las proximidades de la superficie del líquido. c.6.4. Clase 4: Sólidos Inflamables Comprende tres variedades llamadas subclases: 4.1 que son inflamables a la fricción, 4.2 de inflamación espontánea, y 4.3 que se inflaman al contacto con el agua.

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c.6.9. Clase 9: Sustancias Peligrosas Diversas 9.1. Cargas peligrosas no reguladas 9.2. Sustancias peligrosas al medio ambiente 9.3. Residuo peligroso

c.6.5. Clase 5: Sustancias Oxidantes Las mismas requieren la presencia de oxigeno para inflamarse y una fuente de ignición.

c.6.6. Clase 6: Sustancias Tóxicas Las mismas producen su daño teniendo en cuenta la llamada Ruta de Exposición, la cual puede ser por: - Inhalación - Ingestión - Contacto Dérmico - Contacto Ocular. c.6.7. Clase 7: Materiales Radiactivos Con estos materiales se debe tener en cuenta los siguientes factores: - Protección adecuada - Tiempo de exposición - Distancia al foco de radiación

c.6.8. Clase 8: Sustancias Corrosivas Con este tipo de sustancia se debe tener en cuenta que la gran mayoría son inflamables, por lo que es necesario la utilización de equipo protector adecuado para cada sustancia.

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c.7. Diferencias entre un Agente Químico y un Agente Biológico Los agentes químicos y biológicos pueden ser dispersados en el aire que respiramos, en el agua que tomamos, o en las superficies con las que tenemos contacto. Los métodos de dispersión pueden ser tan simples como la apertura de un contenedor, el uso de dispositivos de dispersión hogareños (jardinería), o elaborados como la detonación de un explosivo. Los Incidentes Químicos se caracterizan por el rápido desarrollo de síntomas médicos (de minutos a horas) y elementos fácilmente observables (residuos coloreados, follaje muerto, olor penetrante, animales o insectos muertos). Los Incidentes Biológicos se caracterizan por un desarrollo de síntomas que va de horas a días. Generalmente, no habrá elementos fácilmente observables debido a que los agentes biológicos son usualmente inodoros e incoloros. Debido al tiempo prolongado en el desarrollo de síntomas, el área afectada por un incidente biológico puede ser mayor debido al movimiento de individuos afectados. c.7.1. Indicadores de un Posible Incidente Químico - Animales/pájaros/peces muertos - Numerosos animales muertos (salvajes y domésticos, grandes y chicos), pájaros y peces en una misma área. - Ausencia de insectos: si se advierte la ausencia de insectos (tierra, aire y/o agua), verifique en la tierra, la superficie del agua o la playa la presencia de insectos muertos. Si está cerca del agua, verifique la presencia de peces o pájaros acuáticos muertos. - Olores inexplicables: los olores pueden ser: tipo frutales o florales, penetrantes, picantes, a ajo, a naftalina, a almendras, a heno recién cortado, etc. Es importante diferenciar que el olor no corresponda a alguna planta del lugar. - Número inusual de personas: problemas de salud como náusea, desorientación, dificultad en la marcha, muertas o enfermas (víctimas en masa), convulsiones, transpiración localizada, conjuntivitis (enrojecimiento de ojos /síntomas de agente nervioso), eritema (enrojecimiento de la piel / síntomas de agente vesicante) y muerte. - Patrón de víctimas: las víctimas normalmente se encontrarán en la dirección del viento. Si son encontradas dentro de casas o edificios, a través de sistemas de ventilación. 363

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- Ampollas / erupciones: numerosos individuos que presentan, en forma inexplicable, ampollas de agua, ronchas (picaduras tipo abejas), y/o erupciones. - Enfermedad en áreas confinadas: diferencia de la tasa de mortalidad de personas que estaban en recintos cerrados contra los que estaban en el exterior, dependiendo de donde el agente fue liberado. - Gotas de líquido inusuales: en numerosas superficies aparecen pequeñas gotas o una capa de aceite, numerosas superficies de agua tienen una capa aceitosa (sin llu via reciente). - Áreas con apariencia distinta: área de árboles, arbustos, hierbas, cultivos y/o césped, están muertos, decolorados, marchitados o secos (no confundir con sequía). - Nubes bajas, niebla, bruma que no corresponde con el clima. - Restos metálicos inusuales: materiales tipo restos de bombas o municiones, especialmente si contienen algún líquido.

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c.7.2. Indicadores de un Posible Agente Biológico Número inusual de animales y personas muertas o enfermas Diversos síntomas pueden presentarse. Las víctimas pueden aparecer en horas o días después de ocurrido el incidente. El tiempo necesario para el desarrollo de los síntomas depende de cada agente. Producto diseminado en forma inusual o no planeada Especialmente si esto ocurre en el exterior durante períodos de oscuridad. Dispositivos de dispersión abandonados Los dispositivos pueden no tener olores distintivos.

d. Medicina de Catástrofe Los desastres son eventos comunitarios o regionales muy complejos en cuanto a prevención y actuación de Profesionales y Entidades relacionadas a los problemas de Salud. En su mayoría, los resastres naturales (Inundaciones, Terremotos, Erupciones, etc.) y los producidos por el hombre (choque de trenes, atentados con bombas, incendios intencionales, etc.) vienen en forma súbita e inesperada, alterando las situaciones normales de Salud. La O.M.S define a los Desastres, como "fenómeno súbito ecológico de magnitud suficiente como para requerir ayuda externa". Catástrofes: suceso que altera gravemente el orden regular de las cosas (Larousse). Suceso intenso y extraordinario que altera el orden natural de las cosas. Se podría sintetizar diciendo que Desastre "es una situación de aparición brusca, que rompe el equilibrio socioeconómico y sicológico de una población afectando la seguridad física de las personas, creando riesgos reales y potenciales que incrementan las necesidades sanitarias, excediendo los recursos físicos, materiales y humanos 364

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disponibles, debiendo recurrir a ayuda externa". Desastre para un Centro Asistencial público o privado, es cuando el número de víctimas supera los recursos humanos, físicos y técnicos, etc. d.1. Clasificación de Catástrofe Existen distintos tipos de catastrofes, así tenemos: d.1.1. Catástrofes Naturales - Geológicas: - Terremotos - Erupciones Volcánicas - Deslizamientos de Terrenos - Olas Gigantes ( Tsunamis) - Climatológicas: - Huracanes - Tifones - Lluvias Intensas - Inundaciones - Sequías - Olas de Frío - Calor - Avalanchas d.1.2. Bacteriológico - Epidemias d.1.3. Zoológico - Invasión de Langostas - Termitas - Ratas d.1.4. Catástrofes provocados por la Actividad Humana: - Por Medio de Transporte: - Carreteros - Aéreos - Marítimos - Ferroviarios - Tecnológicos: - Explosiones - Incendios - Escapes de Producto en complejos industriales que trabajan con químicos. Instalación de perforación y extracción de hidrocarburos gaseosos y líquidos. Instalación de refinados y refinería de almacenamiento de hidrocarburos. Instalaciones subterráneas de extracción de mineral, complejos industriales de fabricación de armas y municiones. 365

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Centrales Térmicas o Nucleares, etc. - Causas Sociales: - Manifestaciones deportivas masivas (aplastamiento, pisoteamiento, enterramientos, caídas provocadas por pánicos o enfrentamientos). Competencias aéreas y carreras automovilísticas. Campings. Espectáculos deportivos. - Explosiones por bombardeos aéreos o terrestres (guerras o terrorismo) - Atentados por armas automáticas - Atentados por explosivos en represas, vías férreas, túneles, escuelas, embajadas, etc. La experiencia ha demostrado que, cuando ocurre un desastre, se cometen muchos errores fruto de la improvisación.- Esto se debe principalmente a la indiferencia de la población en general y a la incredulidad de los Médicos, de que en nuestro medio pueda ocurrir una situación con víctimas numerosas. Estos errores provocan retraso en la movilizació recursos disponibles para la atención inicial. Es necesario que los Sistemas de Salud y Sectores involucrados estén organizados y preparados para funcionar no sólo en condiciones normales, sino también en caso de Desastre. Se puede decir que deben existir planes para Desastres Intra-Hospitalarios y Extra-Hospitalarios, los cuales deben contar con normas para la derivación y la recepción, planes de evacuación de Pacientes internados, etc. En éste Plan de Emergencia de Salud están involucrados varios Sectores: - Fuerzas Armadas - Bomberos - Defensa Civil - Cruz Roja - Obras Públicas (Vialidad Provincial, Nacional) - Servicios Públicos (Agua, Luz, Gas, Teléfonos) - Transportes Todos, por separados, deben elaborar su Plan de Acción en tres etapas cronológicas. o

1 Preparación antes del Desastre o

2 Operación durante el Desastre o

3 Rehabilitación luego del mismo en función del cometido que le es asignado en el Plan General, dictado por un Comité de Emergencia Comunitario. Este Plan involucra también por igual a Organismos y Sectores Públicos y Privados de la Salud, que deben formar parte inmediatamente del Plan de Emergencia Regional para Casos de Desastre. La finalidad del Comité de Emergencia Comunitario serían: - Coordinar y hacer mejor utilización de los recursos disponibles, para evitar la duplicidad de acción y funciones. 366

Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Capítulo XVI: Emergencias Ambientales

- Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e Institucionales en el área médico-asistencial. - Llevar a cabo tareas de capacitación del personal del Área de Salud, voluntarios y personal de Organismos del Sistema de Atención para Emergencias. - Controlar que se establezca una coordinación y cooperación eficaz, entre los Organismos actuantes, tanto públicos y privados, en la implementación de los planes de Salud para casos de desastre. - Orientar a la Comunidad para actuar en los casos de Desastre. d.2. Organización del Sistema En una Situación de Emergencia que involucra víctimas numerosas, la respuesta del Plan de Salud presenta una estructura que diferencia varias etapas. Si bien la escena cambia de acuerdo a las características del siniestro, este esquema organizacional es de aplicación más o menos generalizada para la actuación del Personal Sanitario. En Situaciones de Emergencias, y en forma independiente de la preparación previa, la calidad de las respuestas y sus efectos dependen de la rapidez y precisión con que se dé la alarma. Pero en un comienzo el carácter extremo del daño y la amenaza presente no se evidencian, y las acciones al comienzo se emprenden sin demasiada información. Esta es iniciada por testigos, de los cuales se pueden reconocer: - Testigos ordinarios: han presenciado el acontecimiento y su participación en el siniestro es variable o nula, siendo simple espectador material por destrucción de biene, afectiva familiar, orgánica, testigo y víctima al mismo tiempo. - Testigos privilegiados: Tienen información del suceso y su formación y experiencia permiten la transmisión precisa, objetiva y completa del siniestro. - Testigos especializados: por lo general son responsables en diverso grado, de la seguridad del funcionamiento de un Industria, Establecimiento comercial y en principio conocen los posibles riesgos. Son especialista en algún tipo de accidentes tecnológicos. Es útil que la población cuente con un número de Emergencias único para éstas Situaciones, como el 911 en U.S.A., el 119 en Japón, 115 en Francia, 112 en los Países Nórdicos, para llamar y dar la alarma de lo sucedido. En nuestro País actualmente funciona el 101 (Policía), 100 (Bomberos), 107 (Ambulancias o Médicos). Las Centrales de Recepción de las llamadas deben contar con: personal calificado y entrenado, que sea capaz de contener la ansiedad del solicitante de la Emergencia, ubicar geográficamente el lugar en forma precisa, y determinar tipo de desastre y magnitud actual. Funcionar con igual eficacia las 24 horas. Una vez producido el primer llamado es importante contar con una Red de Comunicación, con frecuencia única preestablecida y sin interferencia, para el enlace entre las unidades de Emergencia, el lugar de rescate y él o los Centros de Salud receptores que deben tener Sistema de Comunicación bien preparados, equipados y en perfecto estado. 367

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d.2.1. Socorro Lo habitual en éstos casos es que la primera ayuda sea dada por personas que se encuentran en el lugar o pasan por allí ocasionalmente, los cuales por lo general, carecen del entrenamiento adecuado. Luego concurren las fuerzas de Seguridad que tienen también poco o ningún entrenamiento. En éste punto es importante destacar dos concepto fundamentales: - La Seguridad personal, ningún rescatador debe convertirse en víctima adicional del accidente. Si las condiciones de Seguridad no están dadas, no entrar, ya que en ésta forma ocurren dos hechos negativos, el primero es que aumente el número de víctimas; el segundo fracasa la tarea para la cuál el rescatador fue enviado. "Recordar que se busca disminuir el número de víctimas, no aumentarlo". - La segunda prioridad, consecutiva a la seguridad del rescatador, es la Seguridad de la víctima; éste debe ser sacado a un lugar más seguro para comenzar su atención, identificando al paciente que se encuentra más lesionado y con mayor posibilidad de recuperación. Para lograr esto, es necesario establecer lo más rápido posible la restricción del área. No es posible trabajar en rescates especiales, en medio de una multitud, que tiende a dificultar más la acción de los auxiliadores y aumentan el número final de víctimas. Si bien, aún en comunidades más organizadas, éste tipo de situaciones comienzan con desorden y confusión, así como la participación de los testigos ocasionales en las primeras tareas de rescate. Del tiempo que lleve restablecer el orden y restringir el área depende el comienzo real del operativo y, en mayor o menor medida, la posibilidad de rescatar el mayor número de víctimas. Las fuerzas de seguridad actuantes, en éstos siniestros, deben aprender a cumplir su objetivo (rol asignado), aunque ésta tarea se ve afectada a veces por: - Falta de preparación del personal de seguridad para éstas tareas, lo que produce un impacto mayor en ellos, que en otros sucesos. - Un supuesto respeto, por el voluntarismo y la buena intención de los terceros, que por permanecer en el lugar, pueden aumentar el número de víctimas. El primer rescatador especializado, o grupo de rescate, debe establece el operativo y se constituye en la autoridad del mismo, hasta que llegue la autoridad oficial pertinente. d.2.2. Reconocimiento Este primer grupo debe realizar una evaluación general del siniestro, lo más completa posible, e ir trasmitiéndola a su Central para adecuar la respuesta paso a paso. Debe: - Ubicar geográficamente en forma precisa: con referencias,que permitan localizar rápidamente el sitio del accidente, informando además vías de acceso al mismo, posibilidades de uso, atascamiento de autopistas, intransitabilidad por fenómenos meteorológi368

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cos o de inseguridad. - Tipo de siniestro, número de víctimas y tipo de riesgo potencial: analizar si el suceso se ha extinguido o pueden seguir generando riesgos ( segunda explosión en un atentado, o de incendio en lugares donde se manipula combustibles, camiones o vagones que transportan sustancias peligrosas ); ésto exige el acercamiento con protección adecuada. - Estimar el número inicial de víctimas, su gravedad actual y potencial: transmitir la impresión de la magnitud del siniestro, ya que de esto depende la dimensión y tipo de respuesta del operativo. d.3. Organización de la Atención Médica en la Zona de Desastre El operativo puede esquematizarse en tres elementos: d.3.1. Sectorización d.3.2. Búsqueda y Rescate d.3.3. Triage y eEvacuación d.3.1. Sectorización Se debe establecer un lugar físico, a su vez subdividido en sectores, quienes deben estar y sus funciones; ésto permite la actividad simultánea de diferentes grupos interdisciplinarios, limita los riesgos, aumenta la seguridad de las víctimas y de los rescatadores. Tenemos así: d.3.1.1 Área crítica (Zonas de impacto - incidente - zona de riesgo): es aquella en la que se origina el desastre, y el espacio circundante alcanzado como consecuencia directa e inmediata del mismo. Este espacio puede ser real (derrumbes, explosiones, accidentes carreteros), virtual (incendios, emanaciones de gases o sustancias tóxicas). El acceso a ésta zona es exclusiva del grupo de búsqueda y rescate (por lo general bomberos), dado que su personal, en teoría, cuenta con los elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que implican; también pueden ingresar, con autorización y cuando el riesgo sea controlado, personal de seguridad, médicos y paramédicos. En la periferia de esta área, se instala un puesto avanzado o coordinación del primer triage, a una distancia no menor a 30 metros, para otorgar seguridad para su funcionamiento. Debe existir acá, un encargado del primer triage correctamente identificado, cuya tarea es : clasificar y ordenar procedimientos (es no operativos en la atención de víctimas). Tiene como misión clasificar pacientes en cuanto a prioridad de traslado y posibilidad de sobreviva. Asistido en sus funciones por otros médicos, personal paramédicos y auxiliares médicos, se coloca una primera tarjeta de identificación o categoría lesional para priorizar traslados. d.3.1.2. Zonas de Desastres: es una zona virtual que rodea al área crítica. Es un lugar de tránsito desde y hacia el epicentro del desastre de ambulancia y vehículos especiales y de transporte de heridos. 369

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En la periferia de ésta zona se instalan: - Puesto de Estabilización: en éste se estabiliza al paciente para asegurar su salida. Debe haber también un encargado de Triage, debidamente identificado, cuya misión es la de supervisar, ordenar, clasificar, colocar tarjetas arriba de las anteriores (no tiene función operativa). Su figura de líder es importante para ordenar tareas, ejercer autoridad evitando multiplicidad de ordenes, lo que llevaría al caos.- Área o Puesto de Comando: ubicado a una distancia tal del hecho que le brinde seguridad, la misión de éste puesto es la de: - Coordinar las acciones en la zona de desastres. - Proveer apoyo logístico a su sector o grupo de gente. - Ordenar la derivación a hospitales según la complejidad, de acuerdo al Triage Hospitalario (cama, quirófanos, personal, banco de sangre, etc.). La falta de organización y la simultánea presencia de entidades diversas y auxiliadores, que acuden al escenario (Bomberos, Policías, Cruz Roja, Defensa Civil) ocasionan el caos. Para evitar esto, es necesario establecer un jefe del operativo que coordine las acciones en el sitio, incluido el sanitario. Cada órgano determina su representante, quién forma parte del cuerpo de comando. La modalidad de conducción más aceptada es la de Jefatura itinerante, o de acuerdo al tipo de siniestro: -Bomberos, incendios - derrumbes -Policía, accidentes viales - Marina - Prefectura, accidentes navales - Policía Aeronáutica, accidentes Aéreo Portuario -Gendarmería, siniestros fronterizos A estos Jefes deben subordinarse el Jefe de logística, el del operativo médico, comunicación y de cada sector en particular. Todo personal autorizado y asignado al puesto de comando debe utilizar un distintivos que lo identifique claramente. Si la Región está organizada y tiene un plan de Emergencias, los roles de coordinación ya están establecidos. Este coordinador como parte del grupo de comando, deberá ser reconocido y estar capacitado para asignar tareas, evaluar, improvisar, elaborar y desarrollar medidas de urgencias acorde a la necesidad. - Perímetro de Riesgo: zona amplia que rodea la anterior y destinada a limitar el acceso de vehículos o personal innecesarios. El control de este perímetro es función de las fuerzas de seguridad. No pasa nadie que no tenga que ver con el operativo. Esta zona permite reacomodar las primeras líneas en caso de que el área crítica se extienda. - Zona de Seguridad: destinada a la ubicación de Centros de segunda líneas y de apoyo a los Centros de tareas del epicentro y zona de desastre. En todos éstos sectores debe existir el concepto de NORIA, es decir, una entrada de vehículos y una salida de vehículos distinta bien establecidas.

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d.3.2. Búsqueda y Rescate Representado por el personal especializado que cuenta con elementos y adiestramiento necesario para manejar los distintos peligros que el área de siniestro implica. Estos rescatadores, por lo general Bomberos, dividen su tarea en dos grupos, uno de lucha contra el agente causante (fuego, gases, etc.), para controlar la situación y evitar que se extienda, y otro encargado de la búsqueda y evacuación inicial de los sobrevivientes. De ésta manera existen víctimas en lugares de accesibilidad inmediata (víctimas diseminadas en lugares abiertos, fenómenos meteorológicos), y otros en lugares de accesibilidad parcial o nula (víctimas atrapadas por explosiones en lugares cerrados, derrumbes, naufragios, etc.). Estos últimos son, en las mayoría de los casos, rescatados por vecinos o población común. Esto determina la necesidad de entrenar sanitariamente a éstos rescatadores casuales, al igual que los profesionales en primeros auxilios y Triage, con el fin de comenzar cuanto antes el tratamiento de las víctimas porque de la rapidez con que se instale la respuesta, depende la disminución de la mortalidad. Se ha descripto una caída muy importante de sobrevidas con extricasiones mayores de 24 horas y es muy difícil hallar alguien con vida. Barbera y Cadoux, enuncian las unidades de búsqueda y rescate que de existir deben acudir: - Unidad de Apoyo Logístico: esta coordina las acciones interdisciplinarias. Debe contar con generadores de luz ,depósito de Aguas, etc. - Unidad de Comunicación: establece las comunicaciones entre los distintos equipos de rescate. - Unidad de Apoyo Técnico: debe contar con especialistas en manejo de materiales peligrosos, ingenieros en equipos pesados, metodología de búsqueda técnica ( elementos sensibles de escuchas, cámara con control remoto, fibra óptica, etc.). - Unidad de Búsqueda: estas deben efectuar el reconocimiento y Triage de las estructuras colapsadas, y efectuar el análisis de presencia de víctimas potenciales.Deben tratar de contactar a las víctimas atrapadas por cualquier medio, ya sea sonoro o visual. Deben contar con equipos adecuados (taladros, equipos de elevación, transporte, apuntalamiento), reconocer estructuras en los planos del edificio, conocer técnicas de rescate, maniobras básicas de R.C.P. - Unidad Sanitaria o Médicos de Desastre: deben contar con el equipo necesario para cada caso en particular: tablas cortas y largas, collares cervicales, férulas inflables, apósitos, sabanas y vendas estériles, equipos para manejo de la vía aérea, catéteres y soluciones para hidratación. Deben estar entrenados, en la utilización de éstos elementos. Lo ideal es que tengan hecho algunos cursos de ATLS, ACLS, BTLS o PHTLS. d.3.3. Zona de Clasificación de Pacientes en la Escena - Área de Triage Acá se intenta clasificar y seleccionar los pacientes, según su necesidad terapéti371

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ca en relación,con los medios disponibles, categorizando las víctimas para dar prioridad a la evacuación y traslado a un Centro Asistencial. En algunos países se utilizan, a tal efecto, si están cercanos: Hospitales, Escuelas, Centros Comerciales, Estadios, etc. Otros países con más experiencias en Desastres, poseen Áreas Sanitarias móviles, que se montan según necesidad en pocos minutos. Aparte de comenzar el Triage de víctimas, en ésta área se comienza a: - Estabilizar funciones vitales antes del transporte, y hacer otros preparativos para evitar el deterioro y el sufrimiento innecesarios durante el mismo. - Planificar una evacuación racional de acuerdo a las patologías presentes, tomando en cuenta el recurso de admisión optimo más cercano. Se trata así de evitar el atascamiento del Hospital próximo. - Tratar de identificar todos los pacientes antes que abandonen el área. A veces pacientes autoevacuados concurren espontáneamente a Centros de atención, o deambulan por la zona sin ser registrados. En el Triage se debe tener ciertos conceptos claros: - Se debe tratar de salvar la mayor cantidad de vidas a largo plazo. - Deben recibir atención prioritaria aquellos con mayor posibilidad de sobrevida. Las personas encargadas del Triage deben ser calificados, reconocidos y aceptados al igual que su actividad. Algunas características de éstos coordinadores se reúnen acá: - Tener experiencia quirúrgica en procedimientos básicos para salvar la vida. - Fácil identificación. - Capacidad de decisión y liderazgo. - Capacidad para manejar situaciones de stress. - Familiarizado con los recursos, habilidad y potencial evacuación. - Capacidad para anticipar el tipo de víctimas. - No permitir la intervención de Funcionarios Políticos. - No deben tener tareas operativas, debe indicar que hay que hacer. - Disponibles en un tiempo no mayor a los 15 minutos. d.3.3.1. Herramientas del Triage Como acá se debe evaluar a los pacientes, casi como "golpe de vista", se deben utilizar parámetros significativamente sensibles para clasificar a los pacientes que requieran cuidados médicos rápidos, y lo suficientemente específico para evitar incluir pacientes no urgentes. Es decir que se debe llevar al Paciente indicado, al lugar indicado y en el tiempo adecuado. Se deben distinguir dos zonas para la evaluación: una en la zona de desastre o Área crítica, y otra en la zona periférica o puesto avanzado de Triage. - En el Área Crítica se puede utilizar, un método simple que evalúa tres sistemas que es el Trauma Store Revisado (ver Capítulo de Triage). 372

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- En el Puesto de Triage y en el Hospital: Desde el año 1988, en el país por Resolución Biministerial (Defensa y Salud), se optó por la Escala CRAMP de Gormican. Esta escala evalúa cinco territorios con tres posibilidades cada uno, con diez punto para el mejor y cero para el peor. (para mas detalles ver Capítulo de Triage). - De acuerdo al Puntaje obtenido, se aplica a una tarjeta de cuatro o cinco colores, que establece una categoría. La evaluación inicial en la escena permite distinguir a los pacientes en: - Urgentes ( rojos, amarillos, negros) - No urgentes (verdes, blanco o sin talón). d.3.3.2. Esta evaluación tiene tres etapas: o

1 Evaluación primaria de sobrevida: Identificación y resolución de situaciones que comprometen la vida (vía aérea, hemorragias masivas). Pueden subdividirse en: - Emergencias: asfixia, hemorragias masivas. - Emergencias Inmediatas: - Lesiones con peligro de muerte a corto plazo. - T.E.C. con pérdida de conocimiento. - Quemaduras de más del 15%. - Urgencias Mediatas: Pueden esperar hasta 18 horas, T.E.C lúcido, fracturas. - Urgencias Relativas: Pueden esperar hasta 36 horas, heridas leves. o

2 Evaluación rápida del Triage: separa y agrupa los urgentes de los no urgentes duran menos de 1 minuto. o

3 Evaluación Completa en Área de Triage: entre dos y tres minutos se realiza evaluación completa en el área periférica a la zona de Desastre, para decidir prioridad y tipo de transporte. El Encargado de Triage recorre la zona cada 15 minutos, se comienza medidas de tratamiento Básico en el lugar. La utilización de las tarjetas, con los talones de diferentes colores, facilita la tarea del Triage, pero el no contar con ellas no debe ser un impedimento ya que debe prevalecer el concepto de gravedad del paciente, por colores, utilizando cintas, cartulinas, etc. Las tarjetas o sus equivalentes, deben permitir identificar a las víctimas, números, sexo, principales lesiones, responsables de la atención, etc. Se debe colocar en tobillos o muñecas, no en ropas o cordones. d.3.3.3. Evacuación del Paciente Una vez realizada la categorización, se procede a evacuar las víctimas. La misma se realiza respetando las prioridades de gravedad según tres premisas: - Modalidad lesional. - Probabilidad de sobrevida. - Lugar de atención. 373

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La evacuación puede ser hecha por cualquier medio aéreo, acuático o terrestre. La Planificación de la evacuación permite utilizar el concepto de NORIA, es decir que lo que entra por un lugar debe salir por otro distinto, para evitar que la detención accidental de algún vehículo frene el ritmo de evacuación. El coordinador de la evacuación, debe ser alguien que conozca profundamente los Hospitales de la zona, y con reconocimiento profesional. El coordinador debe evitar el transporte del Desastre al Hospital más cercano, enviando todas las víctimas al mismo, sin tomar en cuenta la lesión. El más grave, con alta probabilidad de sobrevida, al Hospital de mayor complejidad. La Prioridad de traslado que dan las tarjetas, con sus colores es como sigue: 1º Rojo 2º Amarillo 3º Negro 4º Verde 5º Blanco Por lo general, los fallecido se dejan en el sitio de su hallazgo hasta la intervención judicial; se los moviliza a menos que entorpezcan las tareas de rescate o la reanudación del funcionamiento de estructuras irremplazables.Si eso ocurre, son agrupados en lugares separados del Sector médico de avanzada, y si es posible junto a sus pertenencias, ya que ello permitirá la identificación posterior en algunas deformaciones traumáticas o descomposición. En el otro extremo, los ilesos o leves deben ser contenidos en lo posible alejados del grupo de pacientes urgentes. Esto evita situaciones que entorpezcan las tareas de salvataje o la lesión de éstos, al deambular por áreas más peligrosas aumentando la necesidad Sanitaria. d.3.3.4. Recepción Hospitalaria La misma debe llevarse a cabo en Hospitales previamente designados, que posean Comité de Emergencias y Trauma, funcionando. El primer Sector funcional a desplegar es el Área de Triage Hospitalario, que puede estar señalizado permanentemente o sólo cuando la situación lo hace necesario. Se requieren algunas características como ser: amplitud suficiente para albergar gran números de víctimas, buena iluminación, acceso tipo NORIA, que comunique lugar de recepción de Ambulancias con sectores claros, como urgencias, quirófanos, diagnóstico por imágenes , buena comunicación entre los diferentes servicios. Pueden ser usadas como áreas de Triage: jardines, comedores, hall de entrada, playa de estacionamiento, etc. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario quién, junto a sus asistentes, deberán: - Contactar los pacientes que ingresan - Evaluación inicial y terapéutica para la sobrevida de paciente 374

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- Revisar y reclasificar a los pacientes - Si hay que colocarle tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior Todos los Pacientes clasificados o no deben ser agrupados en ese Sector, para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. El grupo de Triage Hospitalario deben, conocer el tipo de desastre, número aproximado de víctimas, distancia en tiempo desde la zona de desastre, camas y recursos disponibles, etc. El Hospital debe transformarse y adaptarse a la Emergencia. Se debe poner a disposición todo el Personal, realizar evaluación de los Recursos disponibles (camas libres - posibles altas - reforzar plantel médico - enfermería - cocina - esterilización - seguridad - servicios generales, etc.), demarcar áreas, con los colores característicos para la atención, según su categorización; acá se prioriza la atención: rojos - tratamiento inmediato; amarillo - tratamiento diferido; verde - tratamiento diferido; negros - tratamiento expectante; blancos - o sin talón - morgue u otro lugar destinado para ello. Los Pacientes con heridas leves o ilesos serán agrupados en un sector distintos al de los graves, allí serán identificados y contenidos. Los cadáveres suelen ocupar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las Instituciones Sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitio alternativo para su depósito, se los empaca en bolsas de plásticos de paredes gruesas, a la vez que se le puede colocar formol al 4% para demorar la descomposición, y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. Una vez realizado el examen inicial o primer examen de Triage, debe realizarse el segundo examen, el Trauma Score (T.S.), que debe realizarse en la primera hora de ser posible. La planificación Hospitalaria en caso de Desastre incluye la puesta en práctica de los siguientes pasos: - Valoración y señalización permanente de los Pacientes en condiciones de ser evacuados (ambulatorios - convalecientes - en estudio), para dejar camas libres. - Priorizar los estudios de laboratorio. - Banco de sangre. - Priorizar los estudios de diagnóstico por imágenes. - Utilizar racionalmente el quirófano, para dar priorridad a los casos críticos inestables. Un Desastre persistente origina la utilización a pleno de la capacidad Hospitalaria, tanto edilicia como de Recursos Humanos; para evitar el agotamiento temprano se pueden hacer turnos rotativos del Personal cada 8 u 12 horas, y de esta manera optimizar los Servicios.

d.4. Conclusiones "La Medicina de catástrofe, enfrenta a la población en general, al Médico y las Instituciones ligadas a él, a situacones de difícil resolución. Por lo general, afecta a la 375

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Salud y obstaculiza el desarrollo socioeconómico de la Región al agotar sus Recursos esenciales. En el área de la Salud, los efectos abarcan una amplia gama de situaciones, donde no sólo ocurre demora en la atención inmediata de las víctimas, sino también otras ocasionada por la interrupción de servicios básicos como Saneamientos, Alimentos, Falta de control de Enfermedades, etc. Los casos de Desastre ponen a todos los habitantes de una Región en situación de peligro, por lo que involucra a todos su prevención y organización de los Sistemas de Salud, para que cuando ocurran estos Sucesos se salve el mayor número de víctimas. La Medicina de Catástrofe no puede improvisarse sea cual sea el drama al que se enfrentan los salvadores, deben planificar Planes de Emergencias para éstos casos y además instruir. Es necesarios que los Sistemas de Salud, así como las estructuras relacionadas con él, presentes en un País, estén organizadas y preparadas para funcionar no sólo en situaciones normales, sino también en casos excepcionales como los Desastres que pueden ocurrir en la vida cotidiana. Como dice Haroun Tazieff "ningún pueblo puede protegerse contra una catástrofe, es necesario instruir a la población". Todos los estamentos de la Salud deben abocarse a esa Emergencia, aportando Planes de Trabajo que incluyan una Etapa previa, capacitando y adiestrando al Personal, otra Etapa durante el suceso (cuando hay que actuar), y la otra Etapa de rehabilitación posterior al Suceso (cuando se debe comenzar la reconstrucción, restitución y fundamentalmente, el apoyo psicológico a la personas que han actuado durante el Desastre").

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Capítulo XVII Analgesia Y Anestesia en la Urgencia

a. Pautas Generales para la Ejecución de Anestesia Local La práctica de la anestesia local para realizar una sutura y/o intervenciones menores en la consulta externa conlleva para el facultativo una gran satisfacción personal, por el trabajo realizado y por el agradecimiento del paciente y sus familiares ante la atención brindada al mismo. La mayoría de las intervenciones de cirugía menor se puede realizar utilizando anestesia infiltrativa: extirpación de absceso, tumores de piel, suturas, etc. A través de este procedimiento se bloquea la conducción nerviosa mediante la inyección del anestésico local a nivel de la piel y tejidos celular subcutáneo. Para tal practica se deberá limpiar la zona con una solución antiséptica, y si el caso es de una herida sucia con cepillo, agua y jabón abundante o con solución jabonosa de iodopovidona. a.1. Técnica Para las infiltraciones anestésicas se usa lidocaina con o sin epinefrina al 1 y 2%. Realizada la antisepsia de la zona y luego de haber procedido de la punción de la piel, deberá comprobarse que no se esta en un vaso sanguíneo mediante la aspiración y rotación de la aguja, pues de no realizarse esta simple medida de precaucion, se corre el riesgo de ocasionar un colapso grave o accidente isquemico en caso de inyección arterial. Para la extirpación de pequeñas formaciones cutáneas, tumores de piel, heridas, etc., se deben realizar inyecciones en V por arriba y por debajo de la formación, infiltrando al entrar y al salir con la aguja. En tejidos infectados no es conveniente infiltrar la zona, pues al mismo tiempo que el anestésico es inactivado en medio ácido, la infiltración produce una mayor diseminación bacteriana; es más conveniente infiltrar con aguja fina (27G)en forma lenta el tope del absceso con 0,5ml. de lidocaina al 1% formando una papula intradérmica lo suficientemente grande para realizar una incisión sin dolor. La infiltración de los dedos de pies y manos se bloquean fácilmente en su base a ambos lados de la 1ª falange que es por donde transcurren los nervios que inervan los dedos. Se realiza una inyección superficial y profunda desde la cara dorsal. 379

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Se deberá tomar la precaución de no realizar infiltraciones de anestésicos locales con epinefrina en zonas con circulación terminal(oreja, pene, dedos, punta de nariz)pues se corre el riesgo de producir una severa isquemia con necrosis de la zona infiltrada.a.2. Presentación y Dosis Dosis máxima para lidocaina: - Lidocaina sin vasoconstrictor 200mg. - Lidocaina con vasoconstrictor 500mg. a.3. Presentaciones - Lidocaina 1% con o sin epinefrina: frasco con 20ml. que contienen 200mg. de droga. - Lidocaina al 2% con o sin epinefrina, frasco con 20ml. que contienen 400mg.de droga. a.4. Complicaciones Ocurren generalmente cuando se excede la dosificación o cuando la inyección se hace en zonas ricamente vascularizadas(garganta, perine, y uretra.) Las reacciones toxicas fatales son raras. Las complicaciones son: - Neurológicas: espasmo y convulsiones - Cardiovasculares: hipotensión y depresión miocárdica - Reacciones de carácter psicogenico: palidez, nauceas, sudoración fría e hipotensión, como comienzo de un sincope neurogenico.

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evaluado por el cirujano, debe ser hecha con agentes reversibles y no debe tener efectos psicológicos negativos. b.1. Recomendaciones para analgesias Sulfato de morfina 2 mg EV, incrementando la dosis cada 5 minutos hasta un máximo de 10 mg, hasta que el dolor reduzca a niveles favorables. No debe intentarse eliminar el dolor, pero si reducirlo a niveles tolerables. Debe ser administrado por un médico Se necesita un equipo adicional cuando se administra - Narman 2 amp. - Equipo de intubación - Equipo de infusión endovenosa Nota: el mismo protocolo debe ser usado para tratar pacientes que vayan a ser sometidos o que están esperando pruebas diagnósticas (Rx, laboratorio)

a.5. Esquema del Tratamiento - Depresión respiratoria: con O2 y respiración artificial - Depresión circulatoria: con O2 y respiración artificial, hipotensores, si se sospecha paro cardiaco masaje externo. - Las convulsiones se tratan con O2, diazepan o tiopental 100mg.

b. Analgesia en el Paciente Politraumatizado La anlgesia y la sedación en pacientes que van a ser sometidos a una evaluación por una potencial intervención quirúrgica es altamente no deseada. Todas los analgésicos y sedantes interfieren en la evaluación y en el diagnóstico urgente. Todos los pacientes que, necesitando una evaluación diagnóstica por un posible emergencia quirúrgica, son vistos por el cirujano en menos de una hora desde que es solicitada la interconsulta. Nota: anotar la urgencia de la interconsulta Si, a pesar de ello, es necesarios administrarle analgesia hasta el momento de ser 380

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Apéndices a. Guía De Procedimientos en Emergencia 1. Cánula Orofaríngea Es probablemente la vía aérea de uso más frecuente, sobre todo por ser muy efectiva y fácil de realizar. La cánula orofaríngea sujeta la lengua hacia delante para asistir en el mantenimiento de una vía aérea abierta para ventilar a un paciente que no esta respirando o que esta inconsciente y que no tiene reflejo nauseoso. El error más común es colocar la cánula orofaríngea con la concavidad hacia abajo con lo cual se desplaza la lengua aún más atrás, hacia la faringe. Para evitar eso se la debe colocar con técnica estandarizada y precisa: Material: - Dos operadores - Guantes y antiparras - Cánula orofaríngea

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Manual de Normas en Emergencias Medicoquirurgicas Apéndice: Guía de Procedimientos en Emergencias

1.1. Procedimiento - Un rescatador auxiliar mantiene la inmovilización neutral alineada de la cabeza y simultáneamente abierta la vía aérea con el levantamiento mandibular (ver Capítulo respectivo). El segundo operador toma con su mano menos hábil la cánula orofaríngea apropiada. - Se confirma que el paciente este inconsciente y sin reflejo nauseoso - Se coloca la mano con el pulgar dentro de la boca bajando la lengua. En forma simultanea eleva la mandíbula manteniendo la lengua fuera del trayecto aéreo (lo que se llama levantamiento lengua-mandíbula) - La cánula se sostiene en ángulo recto al eje longitudinal del cuerpo, con la punta distal dirigida posterior y ligeramente lateral para no enganchar la lengua al ser insertada. - Avance la cánula a la hipofaringe, girándola medialmente hacia la línea media del cuerpo del paciente, respetando la curvatura natural de la vía aérea del paciente. Si el paciente estuviera nauseoso se retirará la cánula. - Continúe insertando la cánula hasta que el borde ancho proximal llegue hasta los labios.

2. Intubación Endotraqueal 2.1. Indicaciones - Coma, falla respiratoria o cardíaca - Insuficiencia respiratoria - Paciente sin reflejo de tos que requiera lavado gástrico - Cuando se requiera prolongada ventilación artificial 2.2. Equipamiento - Laringoscopio completo - Tubo endotraqueal - Mandril del tubo - Jeringa 10 cc - Lubricante - Equipo de succión - Ambu completo - Cinta adhesiva - Conector de oxígeno y tubo de oxígeno - Guantes y Anteojos 2.3. Procedimiento - Tomar precauciones universales contra infecciones - Continuar ventilando con ambu 384

Forma correcta de tomar el laringoscopio

- Aspirar las secreciones - Ensamblar el laringoscopio y chequear si funciona la luz - Elegir el tubo endotraqueal y fijarse si el balón no tiene pérdidas - Insertar el mandril dentro del tubo dándole la forma adecuada - Lubricar los 5 o 7 cm distales del tubo - Hiperventilar al paciente con la máscara - Detener la ventilación y extraer la máscara - Usar la mano derecha para abrir la boca - El ayudante mantiene la posición de la columna cervical - Introducir el laringoscopio con la mano izquierda, del lado derecho de la boca, moviendo la lengua hacia la izquierda - Bajo visión directa introduzca la hoja del laringoscopio hasta que vea la epiglotis, manteniendo el ascenso mandibular como se muestra en la figura. - Visualice luego las cuerdas vocales para lo cual introduzca la hoja del laringoscopio en la valecula (espacio entre la epiglotis y la lengua) - Introduzca luego el tubo en la boca y bajo visión directa introduzca el tubo en la tráquea hasta los 22 o 23 cm. *en niños se introduce usando la siguiente fórmula: Edad del niño dividida en dos mas 12, lo que nos da los centímetros a ser introducidos). - Retire el laringoscopio. - Infle el balón del tubo con 7 a 10 cc de aire - Ausculte el tórax bilateralmente y en el epigastrio para observar si esta bien colocado - Asegure el tubo endotraqueal con cinta adhesiva - Reausculte el tórax luego de cualquier movilización del tubo o del paciente - Chequee periódicamente el balón.

3. Intubación Sin Laringoscopio Como es lógico, comprender ésta es una medida de excepción, extrema, que se utiliza rara vez y no por elección, ya que siempre la intubación con laringoscopio es la preferida, pero podemos encontrarnos con situaciones en las que es posible una intubación orotraqueal llamada táctil o ciega.

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3.1. Indicaciones - Laringoscopio roto o no presente - Laringoscopia inefectiva como en casos de: trauma extenso, imposibilidad de mover la columna cervical, pacientes de cuello corto, obesos mórbidos, o aquellos en los que su vía aérea esta tapada por sangre o secreciones 3.2. Contraindicaciones - Posibilidad de establecer una vía orotraqueal con laringoscopio en un tiempo prudencial. 3.3. Equipamiento - El mismo que para la intubación orotraqueal clásica 3.4. Procedimiento - Tome precauciones universales contra infecciones - Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado - Conecte el equipo y coloque el mandril en el tubo endotraqueal dando la forma curva necesaria - Colóquese de cara al paciente al lado de su hombro derecho - Inserte el dedo índice y medio de su mano izquierda en el lado derecho de la boca del paciente - Baje la legua y deslice sus dedos por detrás hasta palpar la epiglotis - Mueva hacia delante la epiglotis, cargándola con su dedo - Sostenga en su mano derecha el tubo endotraqueal y aváncelo, aplicado sobre la cara dorsal del espacio entre sus dos dedos, guiándolo hasta la glotis - Aváncelo 5 cm desde la punta de sus dedos, estabilice el tubo con su mano derecha y retire suavemente la izquierda - Infle el balón con 7 a 10 cc de aire - Chequee la colocación del tubo, mirando y auscultando bilateralmente el tórax y el epigastrio - Conecte al sistema de provisión de oxígeno - Fije el tubo endotraqueal

4. Intubación Nasotraqueal La intubacion nasotraqueal es una técnica que reconoce, como contraindicación absoluta, la presencia de un paciente apneico y está indicada en aquellos pacientes con traumatismo de tercio medio facial severo o sospecha de fractura de base de cráneo.

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4.1. Tecnica - Tome precauciones universales - Compruebe el estado del balón endotraqueal - Lubrique el pasaje nasal y el tubo endotraqueal - Un ayudante mantiene la inmovilización manual de la cabeza y el cuello - Inserte el tubo en la nariz - Guíelo despacio pero firmemente a traves de la nariz. - Luego la curva del tubo lo dirige a la nasofaringe (puede ser ayudado con un estilete. - Se introduce mas para que se dirija hacia abajo. - Una vez en la faringe escuche el flujo de aire que sale del tubo endotraqueal hasta que este sea màximo sugiriendo la ubicación en la parte alta de la tráquea. - Escuche la respiración, y durante la inhalación avance el tubo rápidamente. - Si la inserción no es exitosa repita el procedimiento aplicando una presión ligera sobre el cartílago tiroides. - Infle el balón del tubo. - Confirme la posición del tubo con ventilación y auscultación - Asegure finalmente el tubo - Si no se puede realizar en 30 segundos, extraiga el tubo, ventile al paciente con máscara y repita la operación.

5. Drenaje pleural Quirúrgico 5.1. Equipamiento - Caja de Cirugía Menor - Aguja e hilo para piel - Anestesia Local 10 ml - Antiséptico - Material hidrófilo - Tubo de Drenaje - Campana de Drenaje torácico 5.2. Preparación Todos los pacientes que se le coloque un drenaje pleural deben estar con vía endovenosa funcionante y monitoreo de signos vitales. El paciente estará en posición de decùbito lateral (si fuera posible en la emergencia, de lo contrario en decúbito dorsal) y convenientemente expuesto. 5.3. Procedimiento - El sitio de abordaje será el 5ª espacio intercostal, entre la línea axilar anterior y 387

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media. - Antisepsia de la zona lateral del tórax y se realiza un campo quirúrgico. - Anestesia local cuidadosa incluyendo todos los planos. - Incisión cutánea de 3 cm, transversa sobre el espacio intercostal - Disección roma de los planos musculares sobre el borde superior de la costilla inferior - Si es posible, introducir el pulpejo de un dedo en la cavidad pleural comprobando la falta de adherencias pleuropulmonares. - Tomar la distancia entre la herida y la articulación esternoclavicular homolateral, a igual longitud se clampea un tubo de drenaje, se lo introduce en la cavidad orientado hacia el vértice pleural con la ayuda de una pinza. - Conectar el drenaje pleural a la campana de drenaje o sistema valvular - Comprobar el funcionamiento del drenaje (salida de liquido, oscilación respiratoria del nivel del líquido del tubo o campana). - Fijar el tubo firmemente a la piel con dos puntos de lino fuerte. - Coloque una gasa cortada al medio para cubrir la herida - Fije con abundante tela adhesiva gruesa formando un “packing” hermético que exceda ampliamente la herida. - Obtenga una radiografìa de tórax frente8. 5.4. Medidas de Emergencia El método de drenaje pleural aquí expuesto es el preferible, se pueden realizar maniobras de excepción durante una emergencia que sean imprescindibles hasta que el paciente sea referido a un centro que pueda brindarle la atención requerida. 8. Si en la rx de tórax el tubo no se encuentra dirigido al vértice, pero funciona adecuadamente, no extraer ni cambiar el mismo.

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Así, se puede reemplazar la campana de drenaje pleural por un dedo de guante o un profiláctico (ambos con un orificio en su extremo relativamente pequeño, lo que permitirá la salida del aire o líquido durante la expiración y, durante la inspiración, se colapsará evitando el ingreso de aire nuevamente hacia el tórax. La utilización de esta medida extrema debe ser acompañada de un mayor celo en el cuidado y la observación minuciosa del dispositivo por personal entrenado debido al alto porcentaje de mal funcionamiento. 6. Cricotiroidotomía Quirúrgica 6.1. Indicaciones - La única indicación para Cricotiroidotomía es la imposibilidad de conseguir una vía aérea segura por otro método invasivo - Tales casos son usualmente los traumatismos espinales graves, severas lesiones maxilofaciales, obstrucciones orofaríngeas causadas por cuerpos extraños irremovibles, epiglotitis severa, edema de glotis por reacción alérgica, lesión por inhalación o quemadura de vía aérea superior. 6.2. Contraindicaciones - Posibilidad de establecer otra vía fácil y menos invasiva en forma rápida - Lesiones laríngeas agudas como fracturas laríngeas con distorsión o obliteración de los reparos anatómicos, niños menores a 10 años, desórdenes de coagulación, lesiones por debajo del nivel de la Cricotiroidotomía 6.3. Equipamiento - Compresa fenestrada - Antiséptico - Mango y hoja de Bisturí - Gasas - Tubo endotraqueal cortado (7 o 7.5 mm) de 10 cm, o cánula de Traqueostomía 4o5 - Jeringa de 10 cc - Dos pinzas delicadas - Guantes y antiparras - Equipo de succión - Oxígeno con conectores - Cinta adhesiva 6.3. Procedimiento - Tome precauciones universales contra infecciones - Paciente en posición supina y con el cuello inmovilizado - Haga los campos quirúrgicos en la cara anterior del cuello 389

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- Coloque la compresa fenestrada - Palpe el cartílago tiroides, el cricoides y la depresión correspondiente a la membrana cricotiroidea - Estabilice la laringe con su mano izquierda (si es diestro) manteniendo siempre visible la línea media - Haga una incisión transversa en la piel y tejido celular subcutáneo sobre la membrana cricotiroidea, de al menos 2 cm de largo -Con su dedo índice palpe la membrana cricotiroidea - Haga cuidadosamente una incisión sobre la parte baja de la membrana - Inserte en dicha incisión el mango del bisturí y rótelo 90 grados para abrir la vía aérea. Cuidado con las secreciones - Inserte en el orificio el tubo de traqueostomía o el endotraqueal cortado - Infle el balón y ventile al paciente - Observe el tórax y auscúltelo bilateralmente, además del epigastrio, para verificar que esté ventilado correctamente. - Asegure el tubo al paciente con cinta adhesiva

7. Cricotiroidotomía Por Punción 7.1. Indicaciones Son las mismas que para la cricotiroidotomia quirúrgica, con el agregado que ésta es preferible a la cricotiroidotomía por punción ya que éste último método proporciona una vía aérea de menor calidad y con limitaciones de tiempo (recomendándose no usarla más de 30 minutos, lapso en el cual debe cambiarse a otro tipo de vía aérea). 7.2. Equipamiento - Compresa fenestrada - Antiséptico - Gasas - Cateter abbocath o similar 12 o 14 G. - Jeringa de 10 cc con solución fisiológica - Llave de tres vías 390

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Conector en "Y" Guantes y antiparras Equipo de succión Oxígeno con regulador de alto flujo. Dos juegos de mangueras conectoras. Cinta adhesiva

7.3. Procedimiento - Tome precauciones contra infecciones. - Palpe el cartílago tiroides, cricoides y la membrana cricotiroidea. - Prepare la piel con antiséptico. - Conecte la jeringa al abbocath o similar. - Sostenga con su mano izquierda la tráquea, con la otra introduzca el cateter aspirando hacia los pies a través de la membrana en un ángulo de 45º. - La aspiración de aire indicará que se está en la luz traqueal. - Cuidadosamente avance el cateter completamente dentro de la tráquea, extrayendo la aguja. - Debe observarse el libre flujo de aire (si el paciente no esta en apnea) lo que certifica que el cateter esta bien conectado. - Conecte la manguera con la provisión de oxígeno al catéter estando el tubo en "Y" intercalado. - Para oxigenar al paciente abra el regulador y configúrelo a flujo máximo (por lo menos 15 litros por minuto) y ocluya el extremo libre del conector en "Y" - La proporción entre insuflación y espiración es de uno a cuatro. - Monitorice estrechamente los sonidos respiratorios del paciente, coloración y gasometría (desarrollan fácilmente hipercapnia)

8. Colocación del Collar Cervical Los collares cervicales no inmovilizan totalmente la cabeza, pero reducen notoriamente el rango de movimientos de la cabeza, así disminuye en más de un 75% la flexión y un 50%, al menos, de los otros movimientos. El propósito primario de un collar cervical es proteger la columna cervical de la compresión. Para que su funcionamiento sea máximo se debe colocar sobre la cintura escapular, donde el movimiento tisular es mínimo y previene la compresión de las vértebras bajas, a su vez el amarre mandibular hace que la carga entre la cabeza y el tronco sea eliminada de la columna cervical y transferida al collar, minimizando la compresión cervi391

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cal, que de otra manera se produciría. El collar debe ser de la medida adecuada, un collar corto no es efectivo y permitirá flexión significativa, uno muy largo causara hiperextensión (existen unos con altura regulable, sin duda los mejores). Un collar flojamente aplicado es inefectivo para limitar el movimiento de la cabeza y uno muy apretado puede comprimir las venas del cuello. El collar debe ser aplicado al paciente luego de que la cabeza ha sido alineada a una posición neutra. 8.1. Procedimiento - Es una maniobra de dos operadores. - El operador auxiliar se colocará por detrás de la cabeza del paciente y realizará las maniobra de levantamiento mandibular manteniendo la alineación neutral de la cabeza - Se desensambla el collar cervical y se pasa el extremo inferior por detrás de la cabeza y cuello del paciente. - Si fuera ajustable, se regula la altura en estos momentos de tal forma que toque sobre la protuberancia occipital externa y sobre los hombros.

- Se coloca la porción anterior para lo cual el ayudante coloca sus dedos al costado y no por debajo de la mandíbula - Se ajustan ambas mitades del collar en forma firme - El ayudante mantiene la cabeza alineada, se coloca tela adhesiva ancha que conecte la cabeza con la tabla de transporte de ser posible colocando dos elementos laterales para disminuir aún mas la flexión lateral. 392

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9. Levantamiento Mandibular en Trauma En trauma existen dos maniobras básicas que nos permiten mantener la entrada de aire a la vía aérea expedita como son, el zlevantamiento mandibular y la elevación del mentón, manteniendo ambas la inmovilización manual alineada de la cabeza. Cuando nosotros levantamos la mandíbula en sentido anterior y hacia caudal, lo que hacemos es desplazar la lengua hacia delante, separándola de la vía aérea y manteniendo la boca abierta brevemente. 9.1. Levantamiento Mandibular - El operador se coloca por detrás de la cabeza del paciente, con sus manos a ambos lados de la cabeza mantiene la posición neutral alineada - Mientras mantiene la inmovilización, con el 4º y 5º dedo, empuja el ángulo mandibular en cada lado para hacer que la porción inferior de la mandíbula se desplace hacia delante 9.2. Elevación del Mentón - Un operador mantiene desde atrás de la cabeza la inmovilización alineada de la columna cervical - El segundo operador toma el mentón entre su pulgar y el 2º y 3º dedo a nivel de la línea media, enganchándolos por debajo de la mandíbula - Mientras que el primer operador mantiene fija la cabeza e inmóvil, el segundo operador jala el mentón anteriormente y con ligera dirección caudal, elevando la mandíbula y abriendo la boca9.

10. Pericardiocentesis 10.1. Posición del Paciente Semisentado, se le coloca un rollo en la region lumbar, de modo de provocar una lordosis forzada, sobresaliendo el reborde costal y, debido a que se accede al pericardio por vía inferior, se aproxima a la pared torácica el saco pericárdico, 9. Ambas maniobras se combinan por su transitoriedad con la colocación de una cánula de mayo u otro tipo de vía aérea más permanente

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tornándolo accesible para la punción. 10.2.Anestesia Local, generalmente xilocaína al 1%, sin epinefrina. 10.3.Punción Se puede utilizar dos lugares de punción: - MARFAN: el punto de punción se halla inmediatamente por debajo del borde inferior del xifoides. - REHN: en ésta se utiliza la región costoxifoidea izquierda es decir, el ángulo entre el xifoides y la 10º costilla. Rehn aconseja, además, practicar una pequeña incisión cutánea a fin de hacer mas sensible la mano del operador al eliminar la resistencia de la piel La aguja se introduce por alguno de los sitios de punción anteriormente mencionados, se apunta en un angulo de 45º respecto de los tres planos del espacio (dirigido hacia la región interescapular); al sobrepasar el xifoides se cambia la dirección de la aguja, aproximando la punta hacia el esternón en un ángulo de 30º, llegando al pericardio al penetrar 2 o 3 centímetros. Si no se lo ha hecho anteriormente, se debe conectar la pinza cocodrilo a la aguja para convertirla en electrodo explorador, si ésta tocara al miocardio, cambiarán las deflexiones del complejo QRS, que se transformarán de positivas en negativas, o aparecerán extrasístoles. La aguja se conecta a un perfus, el cual se conecta a un sistema que permita

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medir la cantidad extraída. No es conveniente aspirar en forma activa con la jeringa, el cual debe fluir hacia el elemento colector por su propio peso. - Si se obtiene sangre que coagula, o latido transmitido, o cambio en el ECG, se debe retirar la aguja de inmediato.

11. Remoción de Cascos 11.1. Introducción Los pacientes traumatizados que poseen casco protector (accidente de motocicleta, deportes, industria, etc) constituye un problema especial que debe ser analizado en detalle. La valoración y manejo de una lesión de vía aérea superior puede ser dificil o aun imposible debido a las limitaciones de accesibilidad que presentan ciertos tipos de cascos para alcanzar la cabeza, cara, y columna cervical. La remoción de los cascos debe hacerse con DOS personas entrenadas en el procedimiento. A continuació se expondrá sus características principales. 11.2. Indicaciones de Extracción - Paciente en los que se sospecha lesión de cabeza, cara o cerebral. - Pacientes que necesiten inmovilización de la columna cervical - Pacientes inconscientes - Pacientes que requieran manejo de la vía aérea - A todo paciente que requiera evaluación de su cabeza, cuello o cara. 11.3. Contraindicaciones para Extracción - Paciente que está obviamente muerto - Paciente con objetos empalados a través del casco, o que deban ser extraídos para poder sacar el casco - Paciente con casco roto y lesiones craneales asociadas. 11.4. Procedimiento - Valoración del paciente y determinació de su nivel de conciencia - Evaluación de su vía aérea, respiracion y circulación como siempre - Si no posee contraindicación, se procederà a realizar la extracción: - Un rescatador estabilizará la columna cervical del paciente, colocando una mano en cada lado del casco con los dedos en la mandíbula del paciente. Esto previene el movimiento exagerado y el escape del casco - El segundo operador coloca una mano en la mandíbula del paciente, formando un angulo con el

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pulgar en un lado y el dedo medio e indice en la otra. Con su otra mano, aplica presión en la region occipital. La estabilización de la columna cervical es responsabilidad de este operador - El primer rescatador remueve el casco recordando tres factores del casco: - Su forma de huevo, por lo que debe ser expandido lateralmente a la altura de las orejas - Si el casco cubre totalmente la cara, los anteojos deben ser extraído previamente si los hubiera - Debe tenerse cuidado con ciertos cascos de cobertura facial total, los cuales pueden detenerse a nivel de la nariz; para ello se debe hacer levemente hacia atrás el casco. - Luego de la remocion del casco, el primer rescatador realiza la tracción alineada de la columna con sus manos en cada lado de la cabeza del paciente desde el ángulo de la mandíbula, como ya fue explicado - Aplicar un collar cervical e inmovilizar la columna de forma apropiada.

12. Toracotomía de Resucitación La toracotomía, en el departamento de emergencias, era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaciones limitadas, así se dice que en un paro cardíaco TRAUMÁTICO PENETRANTE, no hay lugar para el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 12.1. Técnica - Toracotomía izquierda por el 4º o 5º EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía derecha. Si se dispone en emergencia una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura. - Abrir longitudinalmente el pericardio (evitando la lesión del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo. - Clampear la aorta sobre el diafragma. - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demás medicaciones indicadas 396

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- Si el paciente se recupera transfiéralo a unidad coronaria o U.T.I. Indicaciones Absolutas - Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Iindicaciones Relativas - Paro cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento si hubo: - Paro cardíaco en la escena del accidente - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados.

13. Toracocéntesis Material Sólo se requiere una aguja tipo abbocatt Nº 14, una tubuladura de suero, un par de jeringas, un recipiente, xilocaina al 1% sin epinefrina y frascos estériles para la obtención de muestras para estúdios físico-químico y citológicos. Posicion Paciente sentado con el torso descubierto, apoyando la cabeza sobre ambos brazos cruzados,y éstos sobre la camilla, identificándose los espacios intercostales. Anestesia Local con xilocaína al 1% sin epinefrina, habón dérmico e infiltración de todos los planos hasta el pleural, introduciendo siempre la aguja por encima del reborde costal del espacio elegido. Sitio No debe ser necesariamente el más declive. En derrames libres, la colección se encuentra fácilmente punzando el 7º espacio intercostal, sobre la línea axilar posterior, del debajo del reborde del dorsal ancho, lugar en que la masa muscular es más delgada. Otro sitio de punción puede ser el 8º espacio intercostal, inmediatamente por debajo del ángulo inferior de la escápula.

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Punción Elegido el sitio, se progresa la jeringa inyectando la anestesia hasta atravesar la pleura, para luego efectuar succión con el émbolo de la jeringa, al encontrar la colección, se cambia la jeringa y la aguja, introduciendo un abbocat, conectado a un perfus, en su extremo, se conecta a una jeringa de 20 cm., con la cual se crea vacío asegurándonos que se llene la tubuladura con líquido pleural, bajando el nivel del líquido hasta el elemento colector, para que fluya lentamente por acción del peso de la gravedad.

14. Venodisección Quirúrgica 14.1. Material - Caja de Cirugía Menor - Gasas - Apósitos - Campo Quirúrgico fenestrado - Antisépticos - Guantes - Catéter K30, K31 - Guía endovenosa de perfusión completa y montada - Anestesia para infiltrar - Jeringas y agujas - Hilo de sutura 398

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14.2. Procedimiento - Limpie el sitio de abordaje con antiséptico y prepare un campo quirúrgico. - Si el paciente esta conciente, infiltre la piel con Xilocaina al 1% sin epinefrina - En la zona anestesiada, haga un corte transversal de unos 2,5 cm - Con disección roma paralela a la vena, identifique la misma y libérela de las estructuras vecinas - Con la pinza hemostática curva se la separa de su lecho por dos centímetros - La vena movilizada se liga distalmente conservando los extremos de la ligadura para tracción - Se pasa la ligadura proximal alrededor de la vena (pero, obviamente, no se la liga) - Se efectúa una flebotomía pequeña transversa - A través de la misma introduzca el catéter. - Fije el mismo anudando la ligadura proximal sobre la vena y el catéter - Conecte el catéter al equipo de infusión endovenoso - Cierre la incisión con puntos de sutura separado - Aplique antiséptico y cubra con apósitos estériles - Rotule adecuadamente la herida mencionando tipo de venodisección, día y hora, si mide o no PVC, y autor. NOTA Los sitios de acceso para realizar la flebodisección quirúrgica son múltiples y bastante explicados en la literatura, pero en una emergencia, donde se debe obtener un acceso venoso rápido, el sitio de preferencia es el acceso de la vena safena interna a nivel del maleolo interno y en 399

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segunda medida (mejor vía, pero de acceso generalmente más lento, para una situación de emergencia) es el acceso de la vena basílica por encima del pliegue del codo.

15. Lavado Peritoneal Diagnóstico 15. Técnica - Descomprima la vejiga urinaria con una sonda vesical, y el estómago con una sonda nasogástrica. - Preparar quirúrgicamente el abdomen. - Infiltración local con xilocaína al 1% con epinefrina (evita contaminación de la cavidad con sangre de la piel o del celular subcutáneo), sobre la línea media y a un tercio de la distancia entre el ombligo y el pubis. - Incisión vertical en la piel y los tejidos subcutáneos hasta la aponeurosis. - Incida la aponeurosis y tome los bordes con pinzas, traccionando la fascia, y se procederá a abrir la cavidad peritoneal. - Se coloca un catéter en el peritoneo, dirigiéndoselo hacia la pelvis (sonda nasogástrica o catéter de diálisis peritoneal, o perfus de ser preciso). - Conectar el catéter de diálisis a una jeringa y aspire; si no se obtiene sangre fresca macroscópica, se coloca 10 ml/kg de lactato de Ringer o solución fisiológica (hasta un máximo de 1 litro) en el peritoneo a través del catéter. - Se realiza una suave agitación del abdomen distribuyendo el líquido por toda la cavidad peritoneal lo cual aumenta el mezclado con la sangre. Si el paciente está estable, deje el líquido entre 5 a 10 minutos antes de dejarlo salir por gravedad (recuerde que el recipiente debe tener una salida de aire para que pueda fluir el líquido). - Una vez que el líquido vuelve, se envía una muestra al laboratorio sin centrifugar, para que se realice un recuento de eritrocitos y leucocitos, si la presencia de GR es mayor de 100.000 o los leucocitos son mayores de 500 unidades por milímetro cúbico, la prueba se considera positiva y requiere de intervención quirúrgica. - Debemos recordar que un lavado negativo no excluye lesiones retroperitoneales, perforación aislada de una víscera hueca o desgarros en diafragma.

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16. Colocación del Chaleco de Extricación 16.1. Ferno Ked Este importante y útil elemento necesita para funcionar correctamente que sea colocado de una forma particular. Se necesitan 3 personas para colocárselo a un paciente sentado (la mayoría de los accidentados en auto que quedan atrapados). El primero asistente solo sostiene la cabeza en posición, y los otros dos uno de cada lado del paciente colocan el chaleco de extricación. 16.2. Componentes a- Aletas Cefálicas b- Aletas Torácicas c- Cinturones torácicos d- Cinturones para los muslos e- Almohadilla para la cabeza 16.3. Colocación a Pacientes Sentados

- Estabilización general del paciente y colocación de un collar cervical (aún con collar puesto, un ayudante sostiene el cuello y cabeza todo el tiempo)

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- Se desliza el chaleco por detrás de la espalda del paciente con un mínimo movimiento y el otro ayudante lo toma del otro lado. - Centrar el chaleco con la columna vertebral del paciente. - Se fija el tórax, para ello se envuelve con los flaps el tórax a ambos lados asegurando los cinturones medio e inferior (todavía no el superior).

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- Se envuelve la cabeza con los flaps cefálicos, conteniéndolos en su lugar con el cinturón de cabeza y el cinturón de mentón completa la inmovilización de la cabeza. - Finalmente abroche y ajuste el cinturón torácico superior. - Cuidadosamente rote, tire o incline al paciente para facilitar la extricación hacia la tabla larga o similar. El chaleco de extricación tiene una funcionalidad adecuada sólo si es colocado en la forma correcta, para ello debe practicarse regularmente, en simulacros de extricaciones.

17. Accesos Vasculares Centrales Con el fin de brindar una aplicación práctica a lo expuesto, creemos conveniente el explicar acá las técnicas de los accesos a las grandes venas del cuello, con el fin de obtener una vía central, un procedimiento ya rutinario en la práctica diaria. En la figura mostramos un esquema con las relaciones de los grandes vasos del cuello y los elementos anatómicos cercanos. - Se toma el chaleco de sus manijas laterales y se lo levanta hasta que el borde superior de los flaps torácicos presionen firmemente debajo de las axilas del paciente y luego proceda a ajustar ambos cinturones (medio e inferior) 10.

- Se aseguran a continuación las piernas del paciente, para ello se tiran los cintos de hebillas blancas del chaleco y se las pasan por debajo de las piernas asegurándolas y ajustándolas (la única excepción es una fractura evidente de fémur). - Ahora se rellena cualquier espacio entre el cuello del paciente y el chaleco (el mismo trae una almohadilla para ésto). 10. En las embarazadas los flaps torácicos se colocarán doblados hacia adentro para dejar expuesto el abdomen de la paciente.

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17.1. Punción Subclavia 17.1.1. Ventajas - Puntos de referencia muy precisos y constantes - Distancia entre la piel y la vena muy cortas, entre 0.5 a 4 cm por vía supraclavicular y de 5 a 8 por vía infraclavicular - Vaso de grueso calibre (entre 12 a 25 mm) - Ausencia de colapso venoso aún en pacientes en shock - Menor índice de infecciones que con la canalización - Raramente causa flebitis - Es una vena de alto flujo, apta para todo tipo de sustancias (quimioterapia, nutrición parenteral, etc) - Deja las vías venosas de los miembros libres para ser usados 17.1.2. Contraindicaciones - Uso restringido en traumatismos torácicos Distintos Accesos Infraclaviculares graves, donde un neumotórax puede ser fatal - Individuos con coagulopatias, discracisas sanguíneas, tendencia hemorragípara. 403

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- Traumatismos cervicales o cirugías previas de cabeza y cuello - Hipertensión en el territorio de la vena cava superior - Se debe abandonar luego de haber punzado sin éxito en 3 oportunidades - Pacientes con fístulas o cÿnulas A-V en el miembro superior homolateral a la punción. - Pacientes concectados a respirador, mucho más si soportan tensión positiva de fin espiratorio - Paciente exitado - No se debe realizar si no se tiene el entrenamiento suficiente - No se debe realizar si no se puede resolver una eventual complicación fruto de la punción. 17.1.3. Técnica Quirúrgica Vía Infraclavicular - Posición del paciente en decúbito dorsal, en Trendelemburg. - Colocar rodillo interescapular - Los miembros superiores deben estar a ambos lados del cuerpo - La cabeza se debe rotar hacia el lado opuesto. - Realizar campo quirúrgico con elementos estériles. - Infiltración de la piel y planos profundos con anestesia local - Se coloca el dedo índice de la mano libre sobre la horquilla esternal y el dedo pulgar de la misma mano presiona, por debajo de la clavícula a nivel de la linea media clavicular, un poco por dentro del hueco subclavio. - El sitio de punción se sitúa a nivel de esa línea medioclavicular (LMC) por debajo del borde inferior de la clavícula - Se punza con la jeringa llena a la mitad con suero, por dentro del pulgar - Primeramente se entra perpendicular a la piel, rozando la cara inferior del hueso, una vez que se lo sobrepasa, se corrige la dirección de tal manera de colocar la jeringa y aguja pegadas al tórax, lo más paralelo al eje de la clavícula - Así se entra por detrás del hueso, penetrando en la vena lo más paralelo posible y lejo de las estructuras (arterial y nerviosa), y de la cúpula pulmonar. - Se entra en la vena casi en la unión con la vena yugular interna - Se avanza suavemente y aspirando continuamente hasta obtener libre flujo de sangre venosa, lo cual ocurre al avanzar o retirar la aguja. - Se procede a pasar la cuerda guía a través de la aguja, se retira ésta y se procede a colocar el catéter que se conecta a la línea endovenosa. - Debe comprobarse el libre goteo, y la presencia de retorno descendiendo el suero por debajo del paciente, con lo que se debe producir la salida por el catéter de sangre. - Se comprueba luego la oscilación con los movimientos respiratorios para estar 404

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seguros que mide PVC. 17.2. Punción Yugular Interna 17.2.1. Ventajas - Posición anatómica constante - Buen acceso aún en pacientes en shock - Posibilidad de perfusión rápida a alto flujo - Medición de PVC muy sencilla - Escaso riesgo, menor que la puncion subclavia, ya que no se alcanza la cupula pleural - Via cómoda para el paciente Contrindicaciones: - Patologías del SNC que presente o puedan generar aumento de la presión intracraneana, ya que los catéteres en VYI dificultarían el drenaje venoso del SNC, aumentando la preción endocraneana - Traumatismo encefalocraneano grave - Cirugía de cuello - Hipertensión del sistema de la vena cava superior - Presiones sistólicas mayores a 180 mmHg - Se debe dejar luego de punzar la arteria ipsilateral - Pacientes con antecedentes de trastornos neurológicos o cerebrovasculares. NOTA: se suele preferir las venas de la mitad derecha del cuello y hombro dado de que estan a muy poca distancia de la vena cava superior, alineadas con ella. La vena yugular interna derecha tiene una anatomía distinta, además de estar mejor alineada, esta mas distante (en el extremo inferior del cuello) de la arteria carotida primitiva, y tiene un calibre levemente superior a la yugular interna del lado opuesto. 17.2.2. Técnica Quirúrgica 17.2.2.1. Acceso Posterior (de Jeringan) - Posición de Trendelemburg - Rotación de la cabeza al lado opuesto - Asepsia de la piel y campos estériles - Se punza a 2 traveses de dedo por encima de la clavícula, a nivel del borde externo del ECM - Se dirige la aguja hacia el hueco supraesternal, aspirando suavemente, mientras se punza, hasta penetrar en la 405

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vena - Se desconecta la jeringa - Se pasa la cuerda y se procede igual que en la punción subclavia. 17.2.2.2. Acceso Medio (de Daily) - Posición de Trendelemburg - Dirigir la cabeza hacia el lado opuesto al que se punzará - Se identifican los siguientes reparos: ECM en sus haces esternales y claviculares, y el borde superior de la clavícula - Se demarca el triángulo de Sedillot entre estos tres elementos anatómicos - Se punza en el centro del mismo, con la jeringa y aguja paralela al plano sagital del cuerpo, y se inclina la misma hasta un ángulo de 30° con respecto al plano posterior. - Se avanza la aguja con sentido caudal, hasta hallar la vena, y se procede igual que en los demás procedimientos

18. Cuerpos Extraños en Vía Aérea Maniobra de Heimlich Son una de las principales causas de obstrucción de la vía aérea que puede llevar a la inconciencia, y aún a la muerte. Ocurren no solo en traumatismos, sino al tragar grandes trozos de alimentos, en alcoholizados, objetos pequeños en la boca tragados por error, etc. Pueden causar una obstrucción total o parcial, por lo tanto la víctima puede tener, al principio, ventilación, pero luego empeorar. Si el paciente no puede sacarla tosiendo, se debe realizar una maniobra llamada Maniobra de Heimlich. Esta maniobra provoca una especie de "tos artificial" para ayudar a expeler el cuerpo extraño. Será distinto si la víctima esta parada o sentada, o si está acostada. Parada o Sentada: el rescatador se colocará detrás de la víctima, rodeando con sus brazos la cintura y proceder como sigue: el rescatador debe empuñar una mano, colocándola en el abdomen de la víctima en la línea media entre el ombligo y el esternón. La mano empuñada se toma con la otra y se comprime el abdomen con movimientos ascendentes, rápidos y enérgicos. Se repiten cuantas veces haga falta hasta que se elimine el elemento o la víctima caiga inconsciente. Acostada: se coloca a la misma boca arriba, el rescatador arriba del mismo con sus rodillas a ambos lados del mismo. Coloca el talón de la mano sobre el abdomen inmediatamente por arriba del ombligo, con la segunda mano por arriba de la primera y se comprime utilizando todo el peso del cuerpo. Si la víctima se halla inconsciente, el rescatador primeramente abrirá la boca del paciente y procedrá a realizar un intento de extraer con los dedos el elemento extraño, teniendo cuidado de ir hacia atrás hasta la base de la lengua sin introducir el objeto más 406

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profundamente en la vía aérea. Si la paciente se hallase con un embarazo avanzado o fuera muy obesa, se procederá a realizar las compresiones en el tórax con idéntica técnica.

19. Inyección Intracardíaca Cuando una ruta intravenosa no puede ser establecida durante un paro cardíaco, a veces la adrenalina es administrada directamente dentro de las cámaras cardíacas por una inyección intracardíaca. Sin embargo, debemos enfatizar que esta técnica no ha demostrado ventajas sobre la instilación de adrenalina a través del tubo endotraqueal; así mismo, mientras la administración endotraqueal es un procedimiento seguro, la inyección intracardíaca tiene varios puntos en contra: - Laceración inadvertida de una arteria coronaria - Inyección dentro del miocardio ocasionando fibrilación ventricular refractaria - Neumotórax - Taponamiento cardíaco Además se debe suspender las ventilaciones y las compresiones torácicas durante su ejecución. Por todas esas razones los expertos actuales en resucitación prefieren la vía endovenosa o endotraqueal; sólo si éstas dos no estuvieran disponibles en un lapso prudencial se utilizará esta vía y se realiza así: - Conecten una aguja espinal de 20 a 22 G o abbocath a una jeringa con adrenalina. - Localice el 4º o 5º espacio intercostal, aproximadamente a 3 cm por fuera del borde izquierdo del esternón. - Realice la antisepsia de la zona - Inserte la aguja en ángulo recto con la pared torácica mientras va aspirando - Sólo cuando haya un flujo libre de sangre a la jeringa se presume que a entrado a la luz ventricular y se procede a inyectar el contenido de la jeringa - Rápidamente extraiga la aguja y retorne la ventilación y compresión torácica.

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20. SNG y Lavado Gástrico La sonda nasogastrica (SNG) esta indicada para descomprimir un estómago distendido, o para la evacuación de contenido estomacal por lavado gástrico. La SNG sólo debe ser insertada en un paciente que esté alerta y con reflejo de tos intacto. Si es colocada en un paciente comatoso siempre debe ser precedida por la intubación traqueal para proteger la vía aérea de la aspiración. La colocación de una SNG es un proceso que crea mucha disconformidad al paciente, por lo tanto es muy importante la comunicación con el paciente y la explicación de la importancia del procedimiento y la necesidad de su colaboración. 20.1. Equipamento - SNG K9, K10 o similar - Lubricante soluble - Cinta adhesiva - Jeringa de irrigación (50 ml) - Vaso con agua para el paciente - Sistema recolector del drenaje 20.2. Técnica - Tome precauciones universales - Mida la distancia que hay entre la nariz del paciente y el estómago del paciente, como se muestra en la figura, y marque el tubo en dicho lugar. - Lubrique la punta hasta unos 10 cm de la misma - Pase el tubo suavemente a través del piso de la nariz, sosteniendo el tubo horizontal al piso (si se dirige hacia arriba daña los cornetes y se produce una hemorragia) - Cuando el tubo pase la orofaringe, indique al paciente que beba y trague el agua a pequeños sorbos, se notara un resalto al pasar al esofago. - Avance el tubo hasta llegar al estomago. Se esta seguro de que se encuentra en el estómago si se obtiene un rápido retorno de contenido gastrico al aspirar con la jeringa. - Otro método para chequear la correcta colocación es inyectar rápidamente 40 ml de aire en el tubo con una jeringa mientras se ausculta el epigastrio, sintiendo el sonido del burbujeo. - Si se aplico la SNG para un lavado gástrico con carbón activado, se colocará el 408

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mismo en una dosis que será igual a 15-30 gr para un adulto y para un niño menor a 12 años será de 1 gr/kg. - El carbón se coloca en un frasco con 250 cm3 de solución fisiológica, y se pasará lentamente la totalidad del líquido, luego de lo cual se inyecta con la jeringa 20 cm3 de solución fisiológica para evitar que se tranque la jeringa. - Si el lavado no es con carbón activado el pasaje del líquido y posterior aspiración se hará en forma continua hasta obtener el resultado clínico necesario.

21. Infusión Intraósea Constituye una forma de tener un acceso venoso cuando no se puede conseguir otra vía en pacientes menores a 6 años. Se utiliza para la resucitación de emergencia en el niño y se discontinuará apenas se puedan colocar otros accesos venosos. 21.1. Técnica - Coloque al paciente en posición supina. Acojine la rodilla para formar un ángulo de 30º. - Identifique el sitio de punción en la cara anteromedial de la tibia proximal, a un través de dedo por debajo del tubérculo anterior de la tibia - Limpie la piel y desinfecte - Si esta conciente realice anestesia local en el sitio de punción - En un ángulo de 90º introduzca una aguja gruesa corta de aspiración de medula ósea o una aguja raquídea numero 18 con el bisel dirigido hacia el pié - Con un movimiento de rotación se avanza la aguja hasta la medula ósea - Se retira el estilete y se conecta a una jeringa de 10 cm3 llena con solución fisiológica, succionando gentilmente y la aspiración de medula ósea hacia la jeringa significa que se ha penetrado en la cavidad medular. -Se inyecta solución salina en la aguja para destaparla de cualquier coagulo que la obstruya. Si el suero pasa fácilmente a través de la aguja y no hay evidencia de edema, la aguja puede ser fijada en ese sitio. - Conecte la aguja a un tubo de infusión intravenosa grande e inicie la infusión de liquido. - Cubra la aguja y la herida. - Verifique periódicamente su correcta colocación y libre flujo de liquido.

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22. Técnicas de Inmovilización 22.1 Rotación del paciente (en decubito supino) Los métodos de rotación del paciente que involucran la elevación del brazo sobre la cabeza o que permiten el movimiento lateral de las piernas, pueden facilmente condicionar angulación de la pelvis y movimiento de la columna, por lo que no deben ser utilizadas. El método que se presenta utiliza los brazos del paciente para ferular el cuerpo del mismo, mantiene la alineación neutral de la pelvis y de las piernas y elimina o minimiza cualquier movimiento indeseable. - El operador Nº 1 por atrás de la cabeza del paciente mantiene la inmovilización neutral alineada de la misma, se aplica el collar cervical y se coloca una tabla larga a lo largo del paciente. - El operador Nº 2 se arrodilla a la altura del tórax del paciente y el Operador Nº 3 a su lado a la altura de las rodillas. Se extienden los brazos del paciente don las palmas hacia adentro en tanto que las piernas se alinean en posición neutral. - El operador Nº 2 extiende los brazos del paciente y lo coge por el hombro y la muñeca. El operador Nº 3 abraza la paciente por la cadera a nivel distal de la muñeca y fuertemente por las piernas de los pantalones a nivel de los tobillos.( si trae pantalón corto o fueron cortados, se coloca un cinturón o correa alrededor de los tobillos, esto proporciona un adecuado medio de fijación. - Manteniendo sus brazos firmemente pegados a su cuerpo el paciente es rotado lentamenrte sobre su lado hasta quedar perpendicular al suelo. El operador que se encuentra a nivel del tórax controla la mayor parte del peso y por lo tanto es quien establece el ritmo y velocidad de rotación. El operador de la cabeza solamente sigue el movimiento del tórax conservando la alineación neutral de la cabeza, rotandola simultaneamente al tórax y evitando la extensión o flexión. El operador Nº 3 a nivel de las piernas, asiste en la rotación del tronco con su mano puesta en la cadera, en tanto que con la otra rota las piernas manteníéndolas en alineación neutral en todo momento. - La tabla es posicionada a lo largo en proximidad al paciente por un asistente. No hace diferencia significativa la colocación de la tabla sobre el suelo o en ángulo de 30 o 40 grados, o plana contra la espalda del paciente. - A continuación se rota al paciente en sentido inverso sobre la tabla. Cuando la tabla es colocada contra la espalda o en ángulo, el movimiento del paciente y de la tabla se hace simultaneo hasta apoyar esta contra el suelo. - Mantener al paciente en alineación neutral. Ajustar la posición del paciente de tal manera que se encuentre centrado sobre la tabla y exista un espacio apropiado entre la cabeza del paciente y el extremo de la tabla correspondiente a la cabeza. 22.2. En Tabla Larga - Si no esta contraindicado, mueva la cabeza a la posición neutral alineada manteniendo la inmovilización manual. - Coloque al paciente sobre la tabla, siguiendo los recaudos anteriores. 410

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- Inmovilice el tronco superior a la tabla para que no se mueva hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. - Inmovilice la pelvis, de manera tal que no pueda moverse hacia arriba, hacia abajo o lateralmente. Puede pasar una correa sobre las crestas iliacas o bien utilizar asas inguinales. - Reajuste los cinturones del tronco. - Coloque las almohadillas debajo de la cabeza. - Coloque almohadillas o sabanas a cada lado de la cabeza - Inmovilice la cabeza sobre la tabla. Pase una correa o venda sobre las almohadillas y sobre la parte inferior de la frente. Coloque una segunda venda o correa sobre las almohadillas y el collar cervical, asegurándola a la tabla. - Fije las piernas a la tabla sujetándolas con vendas o correas proximal o distalmente a las rodillas. La correa distal debe ser lo suficientemente ajustada para prevenir el desplazamiento lateral. Para esto pueden emplearse sábanas enrolladas a nivel de las piernas. - Coloque los brazos del paciente extendidos con las palmas hacia dentro a cada lado del mismo y fíjelos. 22.2. En Tabla Corta En algunas tablas cortas el espacio a nivel de la cabeza es muy estrecho. La sujeción de la cabeza únicamente con correas no previene adecuadamente la rotación. Este tipo de tabla "anatómica" debe utilizarse haciendo la fijación de la cabeza con tela adhesiva, o preferentemente en sentido inverso es decir con la parte estrecha hacia abajo a nivel del cóccix y la parte amplia a nivel del tronco y cabeza conjuntamente con inmovilizadores de cabeza comerciales o rollos de sabanas y correas o tela adhesiva. Una vez introducida detrás del paciente manualmente inmovilizado, habiendo previamente aplicado el collar cervical, se hace de la siguiente manera: - Inmovilización del tronco superior. - A continuación inmovilización del tronco medio. - Después se hace la fijación a la pelvis utilizando una correa sobre las crestas iliacas o asas inguinales. - Finalmente se reajustan las correas del tronco. - Se colocan almohadillas atrás de la cabeza. - Se colocan almohadillas o rollos de sabanas a los lados de la cabeza. - Por ultimo se inmoviliza la cabeza con tela adhesiva o correas.

23. Taponaje en Epistaxis Existen diversos tipos de taponajes que dependen del tipo de epixtasis. Para las epixtasis anteriores tenemos:

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23.1. Taponaje Anterior Se realiza cuando no se visualiza el vaso sangrante. Se procede a anestesiar la zona con un algodón embebido en lidocaína con adrenalina al 1% con una pinza bayoneta, se van colocando tiras de gasa envaselinadas de 10 cm de longitud, una sobre la otra, comenzando desde el piso, hasta la mitad de la altura de la fosa nasal, luego el techo y completando, por último, la zona media. Las tiras de gasa deben llegar hasta la coana y su extremo proximal queda expuesto en la narina. Este taponaje debe ser bien copresivo, pues éste es su mecanismo hemostático. El hecho de que las gasas sean envaselinadas evita que las mismas se peguen en la mucosa provocando escaras. La duracion del taponaje depende de la intensidad de la hemorragia y, en general, se retira a las 72 o 96 hs, debiéndose medicar con antibióticos por vía sistémica, para evitar la sobreinfección que pudiera ocasionar. Existen balones de goma inflables (tipo sonda de foley), cuya forma permite que se amolde a los relieves de la fosa nasal y que pueden reemplazar al taponaje anterior. 23.2. Epixtasis Posteriores Taponaje posteroanterior Se anestesia la fosa nasal, la rino y orofaringe con lidocaína en aerosol para evitar dolor, reflejos nauseosos y estornudos. El taponaje posterior puede realizarse: 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal 23.2.2. Con Gasa 23.2.1. Con Balón Inflable Nasal Con sonda de doble balón o sonda de balón único. Si no se dispone de esos elementos, se usa la sonda de foley de la siguiente manera: - Se introduce la sonda por la fosa nasal afectada hasta que veamos el extremo detrás del velo del paladar. - Con una jeringa inflamos el balón con aire o agua, aproximadamente 7 a 10 cm cúbicos, y traccionamos suave pero firmemente del extremo nasal para lograr que se impacte en la zona de la coana y tercio posterior de la fosa, procurando la compresión del vaso lesionado. Si prosigue el sangrado, se agrega un taponaje anterior transformando la fosa nasal en una cavidad cerrada. - Colocación de un retén de gasa por delante de la narina y un alfiler de gancho que impida que se deslice la sonda. 412

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23.2.2. Con Gasa Se utiliza un tapón de gasa cuando no se cuenta con los elementos anteriores; debe ser del tamaño de una nuez (2 x 2,5 cm), aproximadamente. La anestesia puede ser local o general: - Atamos al tapón de gasa tres cabos de hilo fuerte. - Se pasa una sonda Nelaton fina por el piso de la fosa nasal que sangra y se extrae el extremo por la boca con una pinza. - A este se le atan los cabos. - Traccionando del extremo nasal se lleva la gasa, ayudándola manualmente a deslizarse, por debajo y por detrás del velo del paladar, hasta impactarla en la coana. El cabo bucal de 5 cm de longitud de deja pendiendo en la orofaringe. Es imprescindible para la extracción del taponaje. - Los dos extremos que salen por la ventana nasal se separan entre si. - Se realiza un taponaje anterior. - Se anudan los dos cabos interponiendo una gasa como anclaje por delante de la narina. El taponaje posteroanterior con balones o gasas se deja de 5 a 7 días y el paciente debe quedar internado. Para su extracción se comienza cortando los hilos anudados delante de la narina; se debe tener referido con una pinza el cabo que cuelga por la orofaringe para evitar que el tapón, caiga produciendo obstrucción respiratoria. Se extraen las gasas del taponaje anterior y luego traccionando el cabo faringeo hacia abajo y hacia la boca se saca el tapon posterior. Hay que advertir al paciente y familiares que van a percibir un fuerte olor fétido por la descomposicion de la sangre acumulada y las secreciones. La extracción de los balones es mas simple, debien413

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do extraer el aire o líquido, luego se retiran las gasas y, por último ,la sonda. Durante el período que dura el taponaje, se medicará con: antibióticos (ampicilina, amoxicilina) para evitar la sobreinfección facilitada por la retención de las secreciones en los senos, analgesicos y tranquilizantes; el taponaje posteroanterior es sumamente molesto.

24. Toracotomía de Emergencia La toracotomía en el departamento de emergencias era una técnica normatizada en muchos servicios hasta no hace mucho tiempo. Actualmente tiene indicaniones limitadas; así se dice que en un paro cardíaco TRAUMATICO no hay lugar par el masaje cardíaco externo, siendo la toracotomía de resucitación el procedimiento de elección. 24.1. Técnica - Toracotomía izqueirda por el 4 o 5 EIC. para lesiones aisladas del tórax derecho, puede estar indicada una toracotomía izquierda. Si se dispone (en emergencia) una esternotomía media es un abordaje aceptable - Controlar cualquier sangrado activo por compresion, clampeo o sutura - Abrir longitudinalmente el periocardio (evitando la lesion del nervio frénico) y comenzar masaje cardíaco directo - Clampear la aorta sobre el diafragma - En lesiones asociadas venosas, pulmonares o auriculares, aspirar el corazón por el embolismo aéreo - Desfibrilar en forma directa, administrar inotrópicos y demas medicaciones indicadas - Si el paciente se recupera transfieralo a unidad coronaria o UTI Indicaciones Absolutas Paro cardíaco durante el transporte o al ingreso a guardia por lesiones penetrantes de tórax o cuello, o trauma cerrado de tórax. Indicacioens Relativas Paro-cardíaco al llegar por lesiones cerradas o penetrantes del abdomen. No se debe realizar el procedimiento en: - Paro cardíaco en la escena del accidnete - Paro cardíaco secundario a traumatismo de cráneo - Paro cardíaco secundario a múltiples traumatismos cerrados. 414

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25. Técnicas de Inmovilización Inicial de las Fracturas 25.1. Fractura de Clavícula - Coloque el brazo sobre el pecho, con la mano hacia el hombro contrario a la lesión. - Coloque un cabestrillo compuesto utilizando lo que tenga a la mano (pañoleta, cinturón, corbata, camisa).

25.2. Fractura de Brazo - Coloque el antebrazo flejado sobre el pecho. - Proteja la axila colocando un trozo de algodón o tela doblada debajo de ésta. - Coloque una férula, en la parte externa del brazo. - Sostenga el antebrazo con un cabestrillo. - Amarre en la parte superior e inferior de la fractura. - Traslade la víctima a un centro Asistencial.

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25.3. Fractura de Codo y Antebrazo - Inmovilice la fractura en la posición que la encontró. - Si el brazo esta en extensión, coloque una férula y amarre con vendas triangulares o asegúrela contra el cuerpo. - Si el brazo esta flejado inmovilícelo con férulas rígidas en forma de L.

- Este tipo de inmovilizador de puede utilizar para el brazo, mano o pie. - Haga una férula en forma de L o coloque dos férulas, una en la parte externa, desde el codo hasta los dedos y la otra férula en la parte interna desde el pliegue del codo hasta los dedos y amárrelas con vendas triangulares. - También pueden utilizar férula neumática. - Coloque un cabestrillo, de tal manera que la mano quede más alta que el codo. 25.4. Fractura de la Mano y de los Dedos - Coloque una almohadilla en la palma de la mano y la muñeca. - Coloque una férula desde el codo hasta la punta de los dedos y amárrela. - En caso de fractura de una falange de los dedos podemos usar como inmovilizador un bajalenguas acolchado, desde la punta del dedo hasta la articulación de la mano. Lo fijamos con esparadrapo.

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25.5. Fractura de Cadera (Pelvis) - Los huesos grandes y pesados de la cadera se conocen como la pelvis. Una lesión en los huesos de la pelvis puede ser tanto como mortal. Debido a que estos huesos grandes sirven para proteger órganos internos importantes del cuerpo, un golpe fuerte puede causar una hemorragia interna. - Aunque una lesión grave puede aparecer de inmediato, algunas tardan más tiempo en desarrollarse. - Puesto que una lesión en la pelvis también puede afectar la parte inferior de la columna vertebral, lo mejor es no mover la víctima innecesariamente e inmovilizarla como lesionado de la columna, observando si hay señales de sangrado interno. - Tome las medidas necesarias para reducir la posibilidad de que la víctima entre en estado de shock. - Si la lesión es leve, manéjela como lesionado de fémur colocando una venda triangular ancha en la cadera, anudando al lado contrario de la lesión. 25.6. Fractura de la Parte Superior de la Pierna (Femur) - Acueste la víctima sobre la espalda. - Coloque dos férulas así: una desde la axila hasta el tobillo y otra en la parte interna del muslo hasta el tobillo y amárrela. - Si no dispone de férulas amarre las dos piernas (férula anatómica) colocando una almohadilla en medio de estas, para proteger las prominencias óseas (rodilla y tobillo). - Anude una venda en forma de ocho alrededor de los pies. 25.7. Fractura de Rodilla - Acueste o siente la víctima. - Coloque la férula por debajo de la pierna, desde la parte inferior de la región glutea hasta el talón. - Amárrela. Aplique un vendaje en forma de ocho alrededor del tobillo, el pie y la tablilla. 25.8. Fractura de la Parte Inferior de la Pierna (Tibia - Peroné) - Coloque dos férulas, una en la parte interna y otra en la parte externa, desde la parte superior del muslo hasta el tobillo, protegiendo las prominencias óseas (rodilla, tobillo) y amárrela. - Si dispone de un cartón largo haga una férula en L y amarre. Esta tiene 417

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la ventaja de mantener el pie en posición funcional. - Las férulas neumáticas son de gran utilidad para inmovilizar este tipo de lesiones. 25.9. Fractura de Tobillo o Pie - No retire el zapato si es plano, porque este mismo sirve para inmovilizar la fractura. - Haga una férula en L que cubra el pie y la parte inferior de la pierna y amarre. - Si no dispone de una férula, inmovilice utilizando una almohada o abrigo (férula blanda).

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En muchos trastornos neurológicos no está indicada la punción lumbar y en otros puede ser peligrosa, en especial cuando se sospecha o cuando existen procesos expansivos intracerebrales (tumores, etc), pero aunque estos riesgos son reales, debemos dejar muy en claro y con la mayor insistencia que son más los pacientes que han sufrido daños por no habérseles practicado una punción lumbar, con la consiguiente demora en el diagnóstico y tratamiento de una meningitis bacteriana aguda, que los pacientes perjudicados por llevar a cabo una punción lumbar innecesaria. Cuando un síndrome meníngeo está basado en la sospecha de una meningitis bacteriana aguda la punción lumbar oportuna es la base para establecer un diagnóstico etiológico preciso y rápido, ya que dicha enfermedad no tratada es mortal en un 100% de los casos y en pocos días. En general cuando más aguda sea la presentación de los síntomas y más rápida la progresión de la enfermedad más urgente será la necesidad del tratamiento. Por la urgencia de iniciar un tratamiento antibacteriano específico es imperativo examinar una muestra del LCR lo más pronto posible. El examen del LCR es el único medio de formar un diagnóstico definido y de obtener una identificación positiva del microorganismo infectante. Sin embargo dicha identificación en más de un 25% de los casos no es posible, así que todo el material para el examen bacteriológico debe realizarse antes de iniciar cualquier terapia antibacteriana. En las meningitis bacterianas sin complicaciones la PL es relativamente segura y debe hacerse de inmediato surja la sospecha razonable de su necesidad. Siempre es aconsejable tener colocada una vía IV segura y estar preparado para la infusión de agentes hiperosmolares(manitol), que ante la sospecha de presencia de procesos expansivos debería hacerse previamente a la PL. 26.2. Técnica 26.2.1. Preparación del paciente - Se determina glucosa en sangre 15 minutos antes de comenzar el procedimien-

25.10. Fractura de Mandíbula - Pídale a la víctima que cierre la boca, para que los dientes superiores e inferiores hagan contacto. - Coloque un vendaje por debajo del mentón y amárrelo en la parte superior de la cabeza pasándola por delante de las orejas.

26. Punción Lumbar 26.1. Conceptos Generales Es esencial para el diagnóstico de muchas enfermedades clínicas, la obtención adecuada de LCR no contaminado por punción del espacio subaracnoideo espinal lumbar. 418

to. El procedimiento se le explica al paciente y se describen todos los pasos a seguir, para minimizar su ansiedad. Puede precisarse consentimiento informado. 26.2.2. Posición del paciente - En lo posible, debe estar en decúbito lateral, con rodillas y caderas flexionadas. - El ínter espacio L3-L4 se localiza a nivel de las crestas iliacas superiores y se observa cualquier escoliosis o anormalidad de la columna vertebral. - Si la punción no puede llevarse a cabo con el paciente acostado deberá hacerse con el paciente sentado, inclinado hacia delante. Es esencial que la columna del paciente esté vertical. Hay que tener cuidado ante situación de mucha presión de salida del LCR. 26.2.3. Preparación de la piel - Lavar el dorso con soluciones de yodo, comenzando en el sitio inminente de la punción y en forma concéntrica. Lavar luego con alcohol, cuidando de quitar todo el yodo. - Cambiar de guantes antes de seguir. 419

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- Cubrir al paciente con un campo estéril 26.2.4. Introducción de la aguja - Tener listo todo el equipo necesario para la punción antes de la introducción de la aguja, que debe ser de calibre 20 o 18 y tener disponibles 3 o 4 tubos para recolección de la muestra. - Si el paciente está alerta hacer un habón de Xylocaína, en cantidades no superiores a los 2 cc. - Al introducir la aguja, a través de la piel, dirigir el bisel de la aguja de modo que su superficie plana esté paralela al eje mayor de la columna del paciente de manera que separe en ves de cortar. Dirigir la aguja 10 a 15 grados en dirección cefálica, como apuntando al ombligo, e introducir la aguja lenta pero sostenidamente hasta que se sienta perforar una membrana dura, o se la crea cercana a la duramadre. A partir de allí se la introduce 2 a 3 mm, retirando el mandril de la misma, hasta verificar el retorno del LCR. Una vez obtenido éste se introduce 1 a 2 mm más y se coloca el bisel de la aguja en forma perpendicular a como ingresó. - Si el retorno del LCR no puede obtenerse en el ínter espacio L3-L4 debe intentarse en el L2-L3 o en L4-L5.

- Ciertas complicaciones de las meningitis bacterianas como trombosis venosas cortical con infarto venoso, infarto arterial, empiema subdural o derrame subdural. 26.2.7. Guías para realizar una punción lumbar en situaciones riesgosas - Cuando existe la posibilidad de una lesión ocupante de espacio son útiles algunos principios generales: - Crisis, incluso las focales, parálisis de los nervios craneales aislados, signos neurológicos focales de aparición aguda y estado mental deprimido, que pueden aparecer en etapas tempranas de la evolución de la enfermedad, pero que por si solos no contraindican una PL. - El edema de papila es raro en la meningitis bacteriana, pero cuando existe sugiere la presencia de una lesión de masa ocupante de espacio. - Antecedentes de déficit focal neurológico de lenta progresión, que precede a la aparición de los síntomas de meningitis bacteriana, y que sugieren la existencia de procesos expansivos de masa, ocupantes de espacio. - Los signos de herniación progresiva constituyen la única contraindicación de la punción lumbar.

26.2.5. Recolección del LCR - Medir la presión de salida del LCR con un manómetro, tratando de asegurarnos que el paciente ya esté lo más relajado posible cuando medimos la presión. - Recoger el LCR en tres tubos estériles, tratando que la distribución del mismo sea la siguiente: Tubo N° 1: 2 ml para proteína y glucosa. Tubo N° 2 1 a 2 ml para cultivos y sensibilidades. Tubo N° 3: 1 ml para recuento celular y 1 ml para serología. - Si la presión de apertura es alta no sirve de mucho recolectar menos líquido, ya que el riesgo y el peligro de la punción provienen de la pérdida de LCR a través del defecto dural creado por la aguja. - Prácticamente en todos los casos de meningitis bacteriana, se comprueba que la presión del LCR está aumentada. Es por ello que el paciente debe observarse cada 15 minutos durante las próximas 4 horas, administrando agentes hiperosmolares si hay deterioro neurológico. - Al retirar la aguja, hay casos en que las raíces nerviosas quedaron atrapadas por la aguja al reponer el mandril por lo que se aconseja retirar la aguja sin el mandril colo cado. 26.2.6. Situaciones en que la punción lumbar es peligrosa o riesgosa - Pacientes con absceso cerebral que pueden tener fiebre, estado mental alterado y meningismo. El absceso cerebral puede ser difícil de distinguir de la meningitis bacterianas, en especial si no se conocen los antecedentes apropiados. - Tumores cerebrales u otras masas pueden también estar asociados con Meningismos y estos pacientes son propensos a diversas infecciones que pueden producir fiebre.

27. Colocaión del Balón de Sengstaken-Blakemore Taponamiento Esofágico En aquellos pacientes en los cuales no se logra el control de la hemorragia con el tratamiento farmacológico y/o endoscópico es posible la utilización del taponamiento mediante el uso de sondas con balones esofágicos y gástricos que realizan una presión directa en la variz sangrante y disminuyen el flujo a través de las colaterales portosistémicas. Existen dos tipos básicos de balón: los que poseen sólo un gran balón gástrico ( Linton-Nachlas ) y los que poseen tanto balón gástrico como esofágico (SengstakenBlakemore y Minnesota ). El taponamiento es una técnica efectiva que permite el control de la hemorragia en aproximadamente el 90% de los casos , sin embargo la incidencia de resangrado es alta, ocurriendo en el 35-50% de los pacientes, lo que sugiere que el taponamiento es efectivo mientras se ejerce compresión. Por ello se considera al taponamiento como una medida

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temporal, mientras que se realizan planes para un control más estricto de la hemorragia. Su empleo está asociado a un número importante de complicaciones , que suelen ocurrir entre el 15 y el 30% de los pacientes, destacando aspiración, migración del balón con oclusión de la vía aérea, desgarros de la mucosa, perforación esofágica o necrosis gástrica. El balón de Sengstaken-Blakemore es el más usado habitualmente a la hora del control de la hemorragia por varices. Consiste en una sonda con tres luces, una luz para el lavado gástrico y las otras dos restantes están comunicadas con los balones gástrico y esofágico. Existen sondas con una cuarta luz, la cual permite la aspiración del contenido esofágico. Si ésta no exite, se recomienda la colocación de una sonda adicional paralela a la sonda de Sengstaken-Blakemore a lo largo del esófago, que permita la aspiración de las secreciones y restos hemáticos que una vez los balones inflados, no pueden pasar hacia el estómago desde el esófago, disminuyendo con ello el riesgo de aspiración bronquial. A la hora de la colocación de la sonda de Sengstaken-Blakemore se recomienda el seguir las siguientes normas: - Antes de su colocación, ambos balones deben de ser comprobados. El balón gástrico es un balón de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El balón esofágico al contrario, es un balón de presión, con lo que tras su colocación debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presión determinada ( 35-40 mmHg ). - Una vez que la cavidad gástrica ha sido lavada de sangre y el diagnóstico de hemorragia por varices confirmado, la sonda debe de ser lubricada y pasada a través de la boca o nariz hasta el estómago. La situación gástrica se confirmará de la forma tradicional, inyectando aire a través de la luz de lavado gástrico y auscultando sobre el abdomen superior. - Inicialmente se infla el balón gástrico con unos 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente hasta que el balón se encaja en la zona del cardias, entonces se infla los restantes 150 ml de aire. - Si la sonda carece de una cuarta luz, se coloca una sonda ordinaria en el esófago que nos permita la aspiración de secreciones. - La sonda de Sengstaken-Blakemore debe de ser fijada externamente, una vez que el balón gástrico está encajado en la unión gastroesofágica. Esto es generalmente hecho en la zona perinasal, teniendo siempre en cuenta la comodidad del paciente, ésta es la llamada tracción pasiva. En algunos casos se utiliza la tracción activa, mediante la aplicación de tracción constante con un sistemas de poleas o pesas, sin embargo corremos el gran peligro del desplazamiento del balón y la consiguiente obstrucción de la vía aérea. - Si el sangrado se continúa produciendo, es de suponer que la fuente del mismo son varices esofágicas, con lo que inflaremos el balón esofágico. Este debe de ser llenado con aire hasta llegar a una presión de 35-40 mmHg. 422

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- La colocación y manejo de esta sonda debe de ser realizado por personal familiarizado en su uso. - Si la sonda tiene que ser retirada rápidamente (por complicaciones), basta con cortar las tres luces a su salida de nariz o boca, para que la sonda pueda ser extraída con facillidad y de una forma rápida. - En caso de tener que ser colocada en pacientes somnolientos, obnubilados o comatosos, es preferible la intubación orotraqueal previa. - Se recomienda el desinflar el balón esofágico media hora por cada 12 horas de uso, para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa. No hay que olvidar que la sonda de Sengstaken-Blakemore es una medida temporal, mientras se planean otras formas de actuación.

28. Pantalón Neumático Antishock (PNAS) El Pantalón Neumático Anti-Shock (PNAS), envuelve las extremidades inferiores y el abdomen, y es utilizado en el control del sangrado, para aumentar la perfusión a los órganos vitales y fijar la pelvis y/o los miembros inferiores. El PNAS tiene muchos nombres. El más común es el "pantalón neumático antishock" o "pantalón antishock médico o militar" (PAM). Es utilizado para tratar la hipotensión por trauma. El método produce un incremento de la resistencia vascular periférica, pero solo produciendo una autotransfusión de aproximadamente 250 ml de sangre de los miembros inferiores y del abdomen en los adultos. 28.1. Indicaciones - Shock hipovolémico. - Otras situaciones en las que el PNAS puede ser útil: shock espinal?, sobredosis, shock séptico, anafiláctico. - Hemorragia intraabdominal o gastrointestinal, ruptura de un aneurisma de la aorta abdominal. - Estabilización de la pelvis o de las extremidades inferiores fracturadas. - Compresión de hemorragias externas. 28.2. Contraindicaciones - Absolutas: - Edema Agudo de Pulmón. - Insuficiencia Cardíaca Congestiva. - Relativas: - Traumatismo abierto de abdomen con evisceración. - Shock cardiogénico. 423

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- Objetos empalados en piernas o abdomen. - Inestabilidad de la columna lumbar. Use solo el compartimiento de los miembros inferiores. - Traumatismos abiertos de tórax. - Embarazo. Use el compartimiento de los miembros inferiores sólo en el tercer trimestre del embarazo. - Traumatismos de cráneo aislados. - Use sólo el compartimiento de las piernas en pacientes pediátricos. Cuando la condición respiratoria del paciente empeora con la insuflación, se debe considerar la posibilidad de ruptura diafragmática o neumotórax a tensión. El desinflado debe ser realizado bajo dirección y control médico. 28.3. Equipamiento Los tipos principales de PNAS que están disponibles, son: uno, que tiene manómetro de presión para monitorizar la presión dentro del traje; otro que tiene válvulas "pop-of" (que suenan) a presiones limites de 106 mmHg aproximadamente. 28.4. Procedimiento 28.4.1. Métodos de Aplicación e Insuflación Existen tres métodos para aplicar el PNAS: - El método Logroll (rodar tronco), es el más comúnmente usado cuando se sospecha una injuria de la columna y por lo menos tres personas estaran disponibles para colocarlo apropiadamente. El traje debe ser doblado y después colocado al paciente. El área cervical y la cabeza están protegidos por una persona, mientras que los otros dos sostienen el cuerpo y giran (rolan) el paciente hacia el paramédico que esta de rodillas. El traje es deslizado por debajo del paciente hasta un poco por debajo de la 12º costilla. Luego el paciente es rolado como una unidad dentro del traje asegurándose los "velcros" (abrojos). Un cuidadoso alineamiento de las tiras de velcros previene que las mismas se suelten durante la insuflación. - El método del "Pañal", que simplemente consiste en colocar el traje en el piso, abierto a los pies del paciente en supino. Dos paramédicos levantan simultaneamente las piernas, deslizan el traje hacia arriba (por debajo del paciente) y colocan las piernas dentro del traje. Por último se levanta la cadera y se desliza el traje hasta la 12º costilla, envuelve el paciente y se aseguran los velcros. - El método del "Pantalón" que puede ser usado de dos maneras. Para empezar, abrir el pantalón y ajustar los velcros en la posición de mayor apertura creando un verdadero par de medias largas (can-can). Un paramédico puede colocar un brazo en cada pierna del pantalón (uno en el derecho y otro en el izquierdo) respectivamente. Luego colocar una mano debajo de los pies del paciente, levantar las piernas y deslizar el traje hasta sacar las extremidades del paciente. Bajar las extremidades del paciente y mover 424

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hacia arriba la pelvis. Levantar simplemente la pelvis y deslizar la parte abdominal superior debajo del torso justo por debajo de la 12º costilla y asegurar como se describio previamente. - Una vez que el traje esta asegurado, fijar el aparato, la bomba de pie para inflar el pantalón. - Abrir todas las válvulas de manera tal que los tres compartimientos puedan ser inflados simultáneamente (algunas áreas-regiones pueden requerir que el compartimiento de las piernas sea inflado primero y luego la parte abdominal). - Insuflado el traje, usando la bomba de pie, hasta que suenan los velcros, salga aire a través de las válvulas de escape y/o la presión sanguínea del paciente sea mayor de 10 mmHg de PAS. - Cierre todos los picos de salida (la bomba de pie debe permanecer fija y quedarse con el paciente hasta que el traje sea removido). - Monitorear los cambios hemodinámicos y respiración del paciente así como también escapes del traje. 28.4.2. Desinflado y Remoción - Evaluar los signos vitales del paciente y verificar que esta estable. - Asegurar que las 4 vías de hidratación (líneas) esten accesibles, que el paciente recibió un apropiado volumen y que el equipo de rescate médico, tales como cirujanos, están disponibles. - Revise el traje para asegurarse que la bomba de pie continue fija (en caso que surja la necesidad de volver a inflar) y que todas las válvulas están en la posición de cerrado. - Saque el tubo - manguera abdominal y abra la válvula por 2 segundos aproximadamente, soltando cerca de un tercio de la presión en la parte abdominal. Cierre la válvula. - Reevaluar los signos vitales y si no ocurren cambios significativos continúe el procedimiento hasta desinflarlo. La regla del Pulgar dice que un cambio en la frecuencia cardíaca de 5 latidos por minuto o una caida de 5 mmHg en la P.A. representa u cambio significativo. Si esto ocurre deje de desinflar y abra las 4 vías. Una infusión de 250 ml de Ringer lactato o solución Salina sirve como un fluido líquido salvador. - Repita los pasos 4 y 5 con cada pierna, hasta que el traje se desinfle totalmente. Puede llevarle 30 minutos para remover apropiadamente el PNAS.

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b. Tarjeta de Score en Trauma

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c. Categorizació Hospitalaria 1. AIS 85 para Traumatismos Abiertos

Dirección de Emergencias. Centro Control de Emergencias. SIPROSA. Lesiones Penetrantes

1 = MENOR Lesión penetrante (LP) superficial menor

Cara

Cabeza y Cuello

AIS

LP sin pérdida de tejidos

2 = MODERADA LP en cuello sin compromiso de órganos

3 = SEVERA LP compleja en cuello con pérdida de tejido o lesión de órganos. Laceración menor de carótida o arteria vertebral. Transeccion Vena yugular. Laceración tiroidea. LP superficial de laringe o faringe. Lesión medular con signos neurológicos. LP con pérdida superficial de tejido LP con perdida de tejido mayor o laceración corneal o escleral.

Tórax

LP sin compromiso de la cavidad Laceración del conducto torácico, pleural o Laceración pleural

Externas

Miembros

Abdomen

LP sin perforación peritoneal

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LP con perdida de tejido superficial pero sin penetración peritoneal. Laceración superficial de estomago, mesenterio, vejiga, uréter, riñón, hígado, bazo, páncreas. Laceración peritoneal

LP compleja pero sin violación de la pleura. Laceración superficial de la arteria innominada, subclavia, pulmonar u otras menores. Laceración superficial de traquea, bronquios o esófago. Laceración menor a 1 lóbulo pulmonar. Hemo o neumotórax unilateral. Lesión diafragmática. Contusión medular con signos neurológicos incipientes

LP con perdida significante de tejido pero sin ruptura peritoneal. Laceración superficial de cava, o vasos iliacos y otros menores. Laceración superficial de duodeno, colon y recto. Perforación de estomago, mesenterio, vejiga o uréter. Injuria de vasos de hígado, riñón, bazo, páncreas, con hemoperitoneo mayor a 1000 cc. Contusión medular con signos neurológicos incipientes Laceración superficial de venas. LP simple sin compromiso de LP compleja, con compromiso de estructuras internas. Herida estructuras internas. Laceración superficial de vasos axilares, mayor de vasos axilares o humerales y popliteos. Laceración popliteaos. Laceración de ciático o mayor de venas superficiales. mas de 1 nervio dañado en el Lesión de nervios mediano, radial, mismo miembro. Laceraciones cubital, crural, tibial, peroneo. musculares múltiples Laceración mayor de músculo. Laceración superficial < 5 cm en Laceración mayor a 5 cm en cara o cara o mano o de 10 cm en mano 10 cm en cuerpo. LP con cuerpo. LP sin perdida de perdida de tejido sustancia.

4 = Amenaza de Óbito Laceración menor de carótida o vertebral con déficit neurológico. Transección carotídea o vertebral o yugular interna. Perforación laríngea o faríngea. contusión medular con síndrome incompleto

5 = CRITICAS LP con orificio de entrada y salida. LP de cerebro, cerebelo, perdida segmentaria de carótida o vertebral. Laceración compleja de laringe y faringe. Lesión medular completa

Laceración superficial de aorta. Laceración mayor de innominada, pulmonar o subclavia, VCS, Transección o perdida de tejido de otras venas pequeñas. Perforación de traquea, bronquios o esófago. Laceración multilobar pulmonar. Hemo o neumomediastino. Hemo o neumotórax bilateral. Hemotórax > 1000 cc. Taponamiento cardíaco. Laceración aórtica menor, o mayor iliacos o vena cava. Transficción de estomago, colon, duodeno, recto. Perdida de tejido o contaminación severa de estomago, mesenterio, vejiga o uréter. Sección medular incompleta

Laceración mayor de aorta. Lesión mayor de grandes vasos. Laceración de traquea, bronquios, esófago con perdida de tejido. Laceración pulmonar multilobar, con neumotórax hipertensivo o hemotórax mayor a 1000 cm. Laceración de miocardio o válvulas. Lesión medular completa.

Laceración mayor humeral o femoral. Perdida segmentaria de arteria humeral, axilar o poplitea

Perdida segmentaria de arteria femoral

Laceración aórtica mayor, transección de vena cava o iliaca. Perdida de tejido o contaminación severa de colon, recto o duodeno. Perdida de tejido de riñón, hígado, bazo o páncreas. Sección medular competa

ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

AIS al cuadrado

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2. AIS 85 para Traumatismos Cerrados 1 = MENOR Cefalea, zumbidos secundarios a trauma. Golpe en columna cervical sin fractura o dislocación

Abrasión Corneal. Laceración superficial de lengua. Fractura nasal o de rama ascend. mandíbula. Fractura / avulsión de dientes. ⊗. Contusión Fractura costal ⊗ esternal o posterior de costillas.

Tórax

Cara

Cabeza y Cuello

AIS

Externas

Miembros

Abdomen

Abrasión o contusión, laceración superficial de escroto, vagina, vulva o periné. Hematuria

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Contusión de hombro, codo, muñeca. Fracturas o dislocación de dedos.

Abrasión o contusión menor a 25 cm en cara o < a 50 cm en cuerpo. Laceraciones superficiales menores a 5 cm en la cara o 10 cm en el cuerpo. Quemaduras de 1° grado hasta 100%, de 2° o 3° grado o scalp menores a 10%

2 = MODERADA Amnesia – Letárgico – Estupuroso. Responde a estímulos verbales. Inconscie nte < 1hs. Contusión cartílago tiroides. Lesión de plexo braquial. Dislocación o fractura de ap. espinosa o transversa en columna cervical. Compresión medular menor del 20% Fractura cigomatica, orbital o del cuerpo del Mx Inf. Lefort I, laceración corneal o escleral.

⊗. Fractura Fracturas de la 2° y 3°⊗ esternal. Dislocac ión o fractura de apófisis espinosa o transversa. Fractura columna con compresión menor a 20%.

Contusión superficial o laceración de estomago, mesenterio, vejiga, uréter, uretra. Laceración menor de riñón, hígado, bazo y páncreas. Contusión duodeno o colon. Fractura con compresión menor a 20% de medula.

Fractura de Humero ⊗, radio ⊗, cúbito⊗, clavícula, tibia⊗, omoplato, carpo, calcáneo, tarso, fractura del pubis o simple de pelvis. Luxación de codo, mano, hombro. Laceración mayor muscular o tendinosa. Daño de la intima de vasos axilares, humerales, popliteas. Abrasión o cont usión mayor a 25 cm en cara o mayor a 50 cm en cuerpo. laceración mayor a 5 cm en cara o 10 cm en cuerpo. Quemaduras de 2° y 3° grado entre el 10 y 19% del cuerpo.

3 = SEVERA Inconsciente de 1 a 6 hs. Inconsciente < 1hs pero con déficit neurológico. Fractura de base de cráneo. Contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea, trombosis carotídea. Contusión laríngea o faríngea. Contusión medular. Fractura compresiva > 1 vértebra o > 20% Laceración de nervio óptico. Fractura de LeFort II

Contusión o laceración pulmonar < 1 lóbulo. Hemo o Neumo unilateral Ruptura diafragmática. Fractura de mas de 4 costillas ⊗ ⊗ .Laceración , daño en la intima o trom bosis de subclavia o innominadas. Quemadura menor por inhalación. Luxación o fractura de la lámina vertebral o del pedículo. Compresión medular menor al 20%. Contusión medular con signo neurológico. Laceración superficial de duodeno, colon, recto. Perforación de mesenterio, vejiga, uréter, uretra. Contusión mayor o laceración menor con compromiso de los vasos mayores o hemoperitoneo > 1000 cm, de riñón, hígado, bazo, o páncreas. Laceración menor de vasos iliacos. Hematoma retroperitoneal. Fracturas con lesión de > 1 vértebra o signos neurológicos Fractura conminuta de pelvis. Fractura de fémur. Luxación de rodilla, muñeca. Ruptura de ligamentos de la rodilla. Laceración del ciático. Daño intima o laceración menor de arteria femoral. Laceración mayor o trombosis axilar, poplitea o v. femoral. Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 20 a 29%

4 = Amenaza de Óbito Inconsciente 1 – 6 hs con déficit neurológico, o inconsciente de 6 a 24 hs. Respuesta a estímulos dolorosos. Fractura de cráneo con depresión >= 2 cm, lesión duramadre o perdida de tejido. Hematoma intracraneal < 100 ml. Lesión cervical incompleta. Fractura laríngea

5 = CRITICAS Inconsciente con movimientos inapropiados. Inconsciente > 24 hs. lesión “Brain Steim “. Hematoma intracraneal > 100 ml. Lesión completa medular de C4 o superior.

Lefort III

Contusión o laceración pulmonar multilobular. Hemo o neumotórax bilateral. hemo o neumomediastino bilateral. Volet costal. Contusión cardíaca. Neumotórax hipertensivo. Hemotórax > 1000 cc. Fractura traqueal. Daño aórtico en la intima. Laceración mayor de subclavia o innominada. Síndrome sección medular incompleto

Laceración aórtica mayor. Laceración cardíaca. Ruptura de bronquio o traquea. Volet costal o quemadura por inhalación que requieren ARM. Avulsión laringotraqueal. Laceración multilobar con neumotórax hipertensivo o hemotórax > 1000. Lesión medular compl eta

Perforación de estomago, duodeno, colon, o recto. Perforación con perdida de tejido de estomago, vejiga, uréter o uretra. Laceración hepática mayor. Lesión mayor de vasos iliacos. Desprendimiento de placenta. Síndrome medular incompleto.

Laceración mayor con perdida de tejido o contaminación grosera de duodeno, colon, recto. Ruptura compleja de hígado, bazo, riñón y páncreas. Sección medular competa

Fractura encajada de pelvis. Amputación superior a la rodilla. Laceración mayor de arterias femoral o humeral.

Fractura abierta de pelvis.

Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 30 a 39%

Quemaduras de 2° y 3° grado o scalp del 40 a 89%

ISS (Injury Severity Score) ISS por zona AIS Cabeza y cuello Cara Tórax Abdomen Extremidades Externas ISS ( suma de los 3 mayores cuadrados) =

AIS al cuadrado

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3. Guía de Confección de la Planilla AIS Instructivo para confección de planilla de AIS ( Abreviated Injury Scale) La AIS ( Abreviated Injury Scale) se creó hace un par de décadas en EE.UU. sirviendo primeramente como medio de evaluación hospitalaria de pacientes traumatizados, siendo de gran utilidad al médico encargado del paciente y al sistema de salud en conjunto para predecir la posibilidad de sobrevida de un paciente determinado, y para evaluar la calidad de atención médica en sistemas hospitalarios encargados de la atención del traumatizado (aún del traumatizado "menor"). Seguramente usted conoce la importancia de la realización de un correcto triage de los pacientes a la par que sumado a un sistema que en forma eficiente le brinde a usted un índice de la probabilidad de sobrevida del paciente en forma científica y con un respaldo estadístico de haber sido usado en mas de medio millón de pacientes traumatizados solo en EEUU. Si bien existen numerosos métodos de clasificación de los traumatismos, a nuestro sistema de salud le es conveniente utilizar que nos permita predecir la evolución, a la par de permitirnos disponer mejor de recursos en el lugar necesario y realizar un control de calidad del servicio de salud que presta el sistema en conjunto. Por dicho motivo es que se utilizará de forma estándar la AIS, estando abierta la probabilidad de que usted o el lugar donde ejerza utilice algún otro sistema de evaluación de forma paralela, con el fin de posibilitar luego la comparación estadística de los mismos. La guía completa de la AIS, en sus revisiones ultimas incluye un total de mas de 500 lesiones específicas, las cuales correctamente clasificadas permiten mediante un cálculo matemático establecer la probabilidad de sobrevida para ese tipo de lesiones. Debido a la gran diferencia en sus mecanismos de producción, posibilidad de complicaciones y severidad de lesiones, existen dos tablas, una de las cuales se aplica a los pacientes con traumatismos penetrantes y la otra a los traumatismos cerrados, arrojando distintos índices. Se adjunta a la presente las dos tablas de la AIS, las cuales se hallan en forma abreviada, incluyendo la gran mayoría de las lesiones específicas halladas en los pacientes traumatizados, en la base de datos del Centro Control de Emergencias existe la tabla completa si usted encuentra una lesión que no pueda ubicar correctamente en la tabla abreviada, con un médico cirujano de guardia permanente para brindar y recabar la información respectiva, sugerimos se ponga en contacto usted o un personal médico entrenado para el manejo de la información.

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valor. - La suma de LOS TRES MAYORES cuadrados nos da el valor definitivo del ISS (Injury Severity Score = Escala de Severidad Lesional). Ese nos servirá para el cálculo de probabilidad de sobrevida. No utilice otros números, solo los tres mayores. - Los siguientes datos a enviar serán el nombre, sexo y edad del paciente. - Si se produce algún cambio luego que modifique la categorización por favor comuníquelo al Centro Control de Emergencias. - Que sea llenado por el Cirujano, Neurocirujano o/o Traumatólogo de guardia que haya realizado el tratamiento definitivo o en caso de necesidad deléguelo en personal médico capacitado. La utilización en forma sistemática del AIS permitirá al sistema eficientizar los recursos, brindándole una ayuda en la comunicación del pronóstico del paciente, y a la larga nos permitirá la mejor distribución de recursos con lo cual se verá beneficiado la calidad de atención médica en la emergencia.

Para confeccionar la planilla por favor tenga en cuenta los siguientes puntos: - Llénelas luego de que haya completado la evaluación y tratamiento definitivo del paciente con el fin de que el valor sea el definitivo. - Anote la lesión calificada de mayor en cada segmento corporal, abajo a la derecha anote el número del AIS, en la segunda columna se incluye el cuadrado de ese 432

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d. Situación de la Provincia ante Desastres d.1. Afectación de la Producción y Distribución de Agua Potable San Miguel de Tucumán tiene dos fuentes de abastecimientos directos de agua para consumo humano: - Toma Río Vipos - Espejo de Agua Dique El Cadillal Como su nombre lo indica (Toma Río Vipos) esta captación forma parte de la Red Hídrica de la Cuenca Tapia - Trancas y mediante una boca - toma el agua es conducida por cañerías subterráneas al establecimiento Muñecas para su potabilización y posterior liberación al consumo de San Miguel de Tucumán debidamente potabilizada y con las normas de cloración establecidas por la OMS. Con respecto al punto dos, el vaso del Dique El Cadillal colecta (represa) el agua de la alta cuenca del Departamento Trancas siendo las cuencas que aportan desde la Provincia de Salta en el límite con Tucumán al Río Tala que al ingresar al territorio Tucumano recibe el nombre de Salí y al que tributan sus aguas los Ríos Acequiones, Choromoro, Vipos, India Muerta y Tapia. El agua del Dique El Cadillal es conducida a la planta potabilizadora del Dique que se encuentra ubicada en las proximidades del Río Loro, el agua allí tratada es conducida por un sistema de cañerías subterráneas al establecimiento potabilizador de Villa Muñecas desde donde es distribuido al uso público de la población de San Miguel de Tucumán debidamente clorada según lo establece las normas de la OMS. Las nuevas urbanizaciones que el Instituto Provincial de la Vivienda está construyendo en el radio del municipio capitalino, en muchos casos cuentan con el abastecimiento de agua por pozos semisurgentes. En situaciones normales el abastecimiento de agua en nuestra Ciudad de San Miguel de Tucumán esta asegurado. Existen actualmente pozos de abastecimiento de agua con características de semisurgencia ubicados en el Oeste del ejido capitalino y que permiten reforzar el abastecimiento en épocas de máximo consumo. Ante contingencias, con las cuales presuntivamente se vería afectado el abastecimiento de agua por captaciones superficiales, por bio-sabotajes (Ebola, Cólera, Peste Bubónica, etc.) se deberá recurrir a fuentes alternativas de abastecimiento, pozos semisurgentes próximos a la Ciudad de Tucumán.

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Pozos Semisurgentes (San MIguel de Tucumán y Alrededores) Para la distribución domiciliaria de agua para consumo humano se deberá recurrir a camiones cisternas que se encuen1 Barrio Policial - El Colmenar altura Rivadavia 2.700 tren al momento de la emergencia 2 Intersección de W. Cross y Diego de Rojas. El transportando agua (ya sea para riego Colmenar Estación Experimental Tucumán de calles o su distribución a mar - 3 4 Perilago del Parque 9 de Julio ginales); de ser posible se incorporan a 5 Sector Viveros Parque 9 de Julio estas tareas todas las unidades que 6 Sanatorio El Parque tengan equipos de bombeo 7 Ex Sanatorio ADOS aspirantes/impelentes, lo que nos per- 8 Citrícola San Miguel, Lavalle 4.001 Aeropuerto Benjamín Matienzo mitirá elevar el agua de los camiones de 9 Hospitales: Padilla, Niño y Avellaneda acopio a los tanques de distribución de 10 11 ACIT Avda. Aconquija 880, Yerba Buena establecimientos, sanatorios, hospi- 12 Aero Club Tucumán – Yerba Buena tales, etc. 13 Club Asociación Mitre Club Atlético Central Córdoba Se requisaran las mangueras 14 Club San Martín – Cevil Redondo necesarias y sus accesorios de equipos 15 16 Complejo Ojo de Agua - Atlético Tucumán, Ruta 38 de incendios existentes en edificios de 17 Club Bco. Comercial del Norte Y. Buena Departamentos y Organismo Estatales. 18 Club Bco. Pcia. Tucumán El personal afectado a las tareas 19 Club Colegio Médico Club Tucumán de Gimnasia de distribución de agua deberá estar 20 21 Club Universitario, Lavalle 4400 munido de indumentaria impermeable 22 Colegio Suizo que reúna las condiciones de bio- 23 Complejo Gral. Belgrano seguridad para actuar en la vía pública. 24 Complejo Teniente Ledesma Esc. Univ. de Educación Física En cada Barrio será responsable 25 26 Lawn Tenis Club de la disciplina de distribución de agua 27 Tucumán Rugby Club, Y. Buena el/los vecinos pertenecientes al Centro 28 Unidad Sionista Tucumana, Avda. Aconquija 900 Vecinal quienes informarán sobre la 29 Embotelladora del Interior (Pepsi) 30 Tucumán Refrescos S.A. (Coca Cola) cantidad de familias a servir. Tendrán preferente atención todos los establecimientos de Salud, no así los Hoteles y Hospedajes quienes ante la carencia deberán analizar la suspención la recepción de pasajeros por razones de domino público. En lo que hace a la Estación Terminal de Ómnibus y Aeropuerto Benjamín Matienzo la higiene de baños públicos será en extremo cuidadoso; se suspenderá la actividad de Bares y Restaurantes ante la carencia de agua por la lógica higiene de su actividad cotidiana.

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d.2.Instalaciones del Sector Salud d.2.1. Conducta del Hospital Ante la Catástrofe Debido al incremento de los cada vez más frecuentes accidentes con víctimas múltiples, es que los organismos de salud tanto públicos como privados, y aquellos rela cionados con ellos (Defensa Civil, Grupos de Rescate, Fuerzas de Seguridad, etc.), deben elaborar un plan conjunto, para organizar su acción y el rol de cada uno de ellos, sin olvidar la organización de la comunidad, que también debe cooperar y además instruirse y capacitarse en maniobras básicas para salvar vidas (RCP- Extricación Inmovilización de Fracturas- etc.), para trabajar asociados y disminuir el numero final de víctimas. Se puede dividir la organización para la atención de víctimas masivas, para normatizar en dos momentos: El primero, la organización para el plan de acción In Situ, en el lugar de la catástrofe. El segundo, la organización hospitalaria, en el plan de acción, para brindar la atención adecuada a las víctimas, y disminuir la morbimortalidad. Si bien estos dos puntos son parte de un plan general de acción, que debe ser elaborado por un grupo de personas con capacidad probada, que forme parte de un Comité Regional para Casos de Catástrofe, cada Hospital debe elaborar por separado un plan de ejecución rápida y sencillo. La siguiente es una propuesta para estos casos, sujeto a la revisión de los grupos de trabajo destinados para tal fin. d.2.2. Etapas en la preparación del Hospital para enfrentar casos de Catástrofe En todo plan general para casos de catástrofe debe haber : un antes, un durante y un después de la situación de emergencia. El antes, se refiere al hecho de organizar, planificar, capacitar y adiestrar a los sectores involucrados. El durante, es el funcionamiento del operativo durante la catástrofe. El después, cuando todo ha concluido y se debe iniciar las tareas de rehabilitación y reorganización, tanto en lo material, físico y psicológico. En la parte hospitalaria el primer paso a realizar, es la designación de un Comité Hospitalario General Para catástrofe, este integrado idealmente por no más de ocho miembros, pudiendo aumentar su numero según la necesidad. Su composición puede incluir: - Director del Hospital - Jefe del Departamento Quirúrgico - Jefe de Enfermería - Jefe de Farmacia - Jefe de Radiología - Jefe de Laboratorio - Jefe de Emergentología 438

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- Representante de Autoridad Suprahospitalaria - Representante de la Cooperadora, Voluntarios, etc. Entre sus funciones se hallan : - Preparar un plan general para la catástrofe. - Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan general - Imprimir copias de l plan y distribuirlos entre los involucrados Médicos y no Médicos, en la comunidad, Defensa Civil, Fuerzas de Seguridad, Otros Hospitales, Etc. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del Sistema de Emergencia. - Asignar funciones a cada Médico y empleado e instruirlo sobre sus deberes y responsabilidades. - Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional, disponible para hacer mejor utilización de dichos recursos. - Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición: - Almacenamiento de equipos, medicamentos, etc. - Preparar elementos necesarios, para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención: Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para la expansión Hospitalaria, tanto fuera como dentro. - Prever la necesidad de emergencias de luz, Agua, Vapor,etc. - Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de materiales estériles, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales. - Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera y hacia adentro, agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. - Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de Salud, Voluntarios y otros, implementando simulacros de ejecución del plan para probar su efectividad y mantener al personal alerta y preparado. - Revisar el plan de catástrofe periódicamente, para actualizarlos.

El segundo paso, es la designación de un Comité de Emergencia y Trauma, integrado por: - Jefe de Cirugía - Jefe de Guardia - Jefes de los Servicios ( Clínica Médica, Gastroenterología, Urología, Ginecología, Traumatología, Neumonología, Neurología) - Jefe de Servicios Diagnósticos.

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Sus funciones serán: - Preparar planes departamentales detallados. - Producir planes docentes y de entrenamiento. - Dictar pautas, de todos los procedimientos más comunes o no, para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata. - Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados, según adelantos Médicos y técnicos. d.3 Plan de Catástrofe Todo plan de Catástrofe debe poseer, flexibilidad para adaptarse a las diferentes situaciones. Todo Hospital debe responder según un diagrama de trabajo, dividiendo a la institución en Areas . d.3.1.Recepción Hospitalaria - Area de Triage Hospitalario. Es el primer sector a desplegar, puede estar señalizado permanente. Mente o solo cuando la situación lo hace necesario. Debe reunir algunas características como ser: - Acceso tipo Noria - Consignar lugar de recepción, con sectores claros, urgencias, Quirófanos, Diagnostico por imágenes etc. - Buena comunicación entre los diferentes sectores. Pueden ser usados como áreas de Triage Hospitalario: Jardines, Comedores, Halls de entrada, playas de Estacionamiento, etc. Debe existir un encargado de Triage Hospitalario, quien junto a sus asistentes deberá: - Contactar los pacientes que ingresan - Revisar y reclasificar a los pacientes Si hay que colocarles tarjetas nuevas, se coloca encima de la anterior. Todos los pacientes clasificados o no deben ser agrupados en este sector, para ser re-evaluados o categorizados por primera vez. En esta estación los pacientes están pocos segundos, tiene función clasificadora, para ser destinados a las áreas especificas de tratamiento inicial, según su categorización. Para ello, el Hospital debe tener áreas demarcadas, con los colores característicos para la atención según la prioridad del paciente. - Rojos: tratamiento inmediato; - Amarillo: Tratamiento diferido; - Verde: tratamiento diferido. - Negro: Tratamiento expectante. 440

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- Blancos o Sin Tarjeta: Morgue u otro lugar destinado para ello. Los pacientes con heridas leves o los ilesos, serán agrupados en un sector diferente al de los graves, allí serán identificados y contenidos. Los cadáveres (Blancos o sin Talón), suelen afectar rápidamente la instalación destinada a tal efecto en las instituciones sanitarias. Por lo tanto, se establecerá un sitio alternativo para su deposito, se los empaca en bolsas de plástico de paredes gruesas, a las que se le agrega formol al 4 % para demorar la descomposición y facilitar la identificación y reconocimiento posterior. Hay que recordar que este lugar debe permitir, el reconocimiento por parte de familiares y amigo. d.3.2. Segundo examen: Una vez realizado el examen inicial o primer examen del Triage, debe realizarse el segundo examen en las áreas determinadas, utilizando para ello fichas o elementos de parámetros fáciles de usar, el que más difusión posee, es el Trauma Score (TS), que se hace en la primera hora de ser posible, utilizando los siguientes datos: - Frecuencia Respiratoria: 10 a 20 respiraciones por minuto............4 P 25 a 35 respiraciones por minuto............3 P 36 a más por minuto................................2 P 1 a 9 respiraciones por minuto ..............1 P Ninguna...................................................0 P - Expansión Respiratoria Normal ................................................... 1 P Disminuida ..............................................0 P - Presión Arterial Sistémica: Mayor a 90 mmHg...................................4 P 70 a 80 mmHg ........................................ 3 P 50 a 70 mmHg ........................................ 2 P Menos de 50 mmHg ............................... 1 P Sin Presión ............................................. 0 P - Lleno Capilar: Normal ................................................... 2 P Lento ...................................................... 1 P Ausente .................................................. 0 P - Escala de Glasgow: 14 a 15 P ............................................... 5 P 441

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11 a 13 P ............................................... 4 8 a 10 P ................................................. 3 5 a 7 P ................................................. 2 3 a 4 P ................................................. 1

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P P P P

El puntaje ideal es 16 puntos, siendo el de mayor posibilidad de sobrevida. En la planificación Hospitalaria debe contemplarse: - La Evacuación. - La Expansión. La evacuación, responde al riesgo en el propio hospital, o a la necesidad de aumentar el numero de camas, también se refiere al traslado de pacientes de una sala a otra dentro del mismo Hospital, o darlo de alta (por estar en estudio, vías de recuperación, ser ambulatorios, etc.), o trasladarlos a otro Hospital. Para ello: Primero: Cada sala debe tener asignado un Médico, en forma diaria, semanal, o mensual para que rotule a los pacientes o sus camas respectivas, posible de ser evacuados, clasificándolos de 1 a 10, en prioridad descendente. Segundo: Cuando se haga evacuación a otro Hospital, puede recurrirse a otros medios distintos de las ambulancias (Omnibus, Camionetas, Vehículos Particulares, etc.), afectados a la catástrofe. Se deberá confeccionar una lista de voluntarios con sus vehículos, Nº de patente y proveerlo de una identificación, para no ser interceptado cuando se requiera sus servicios. Debe establecerse las vías de evacuación, que serán distintas a las del ingreso de los accidentados. Todo paciente evacuado, será registrado, consignando nuevo destino, e informar a los Servicios Sociales y Médicos sobre su estado, necesidad de índole medica, alimentaría, de ropa, etc. También informar a los familiares su nuevo destino. Se pueden habilitar camas, en vestíbulos, comedores, pasillos, etc. Reubicar y reunir pacientes habituales, concentrados en salas comunes. Cuando la capacidad ha sido colmada, los heridos se dirigen a otro Hospital. d.3.3. Area de Tratamiento Inicial Definitivo Esta área continua al área de Triage, debe permitir un tránsito fluido desde esta. Esta segunda área constara de una o más salas con numero suficiente de mesas, camillas, camas de emergencia, de modo que los pacientes no se depositen en el suelo. En esta área se iniciará el tratamiento, inmovilización temporaria de fracturas, curación de grandes heridas, tratar Shock, etc. Además en esta etapa se procede a la identificación de los heridos y a la transferencia a uno u otro sector, según que el segundo examen más detallado, o la evolución así lo hagan necesario.

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d.3.4. Area de tratamiento- Quirófano Lo que determina su efectividad no es tanto la cantidad de quirófanos, sino las horas de funcionamiento, por lo que habrá que prever el personal necesario o hacer turnos de 8 o 12 horas, para evitar el agotamiento precoz. Se puede improvisar pequeños quirófanos, para cirugías menores. Se debe en lo posible separar las áreas destinadas a, Cirugía General, Traumatología, Ginecología, Neurocirugía. d.3.5. Areas de Procedimientos Diagnósticos Radiología y Laboratorio funcionan en sus lugares habituales, con los respectivos refuerzos de material y personal. Priorizar y reglamentar los estudios diagnósticos. En los Bancos de Sangre, debido al gran numero de dadores, se hace necesario que halla una comunicación directa con el exterior, de modo que los dadores no circulen por el lugar de trabajo Médico, ni entorpezcan la circulación. O sea que de las cuatro funciones básicas del Banco, extracción, tipificación, almacenamiento y administración, solo la segunda y tercera se realizan en el local propio, habilitándose otro para la extracción y la administración será realizada por otro personal asistencial. Además de la tarea asistencial, también se debe contar con personal, lugares físicos y técnicos, que permitan el funcionamiento adecuado y la ejecución del plan, como ser: - Personal: El personal debe tener su destino ya asignado dentro del plan (administrativo, asistencial, teléfono, mensajería, control de la circulación, etc.). Fundamental es Respetar el rol asignado. En el conmutador del hospital debe existir una lista actualizada del personal clave en Orden de prioridades, con todas las señas para ser convocados. Todo personal asignado a puestos claves, deben tener por lo menos un reemplazante Para hacer frente a cualquier necesidad. - Comunicación interna y externa: Restringir las llamadas a lo indispensable, teléfonos, radios, sistema de mensajería, para conectarse entre el Director del plan y otros Médicos dentro del Hospital y comunicarse también con la zona de desastre. - Circulación intra y extrahospitalaria: La circulación externa no depende del hospital, ya que debe haber puestos de guardia, para dirigir los vehículos hacía la entrada que le corresponda, tener rutas de acceso libre, identificar las personas que desean entrar, etc. La circulación interna, incluye la presencia de empleados no técnicos, en puntos 443

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críticos para dirigir el tránsito. El tránsito en áreas muy activas debe ser restringido al máximo. Todas las entradas del Hospital, excepto las afectadas a fines específicos, deben ser clausuradas. - Historia Clínica- Identificación de Accidentados: La historia Clínica de urgencia, es diferente a las habituales, con propia numeración correlativa y se deben guardar en archivos separados. La Historia Clínica inicial debe ser lo más sucinta posible y consignar todos los datos y medicamentos de ingreso. La Historia Clínica completa se hace después. - Valores y ropa: Bolsas comunes de plástico o papel, numeradas servirán para contener valores y ropa. Se debe contar con una habitación segura para almacenarlos. - Centro de Información Pública: Debe tener por lo menos dos ámbitos. Uno destinado a las personas y otro para familiares de las víctimas. Es responsabilidad del hospital, de comunicar y hacer comprender a la prensa, que su acceso al hospital esta limitado exclusivamente a ese lugar. El centro de información estará ubicado lejos de la puerta de entrada de los heridos y del área de tratamiento. Toda la información se concentra en esa zona, y las personas encargadas serán responsables de la confección de listas actualizadas de las víctimas. Esta centro de información puede estar a cargo de personal Médico de alguna antigüedad avezado, acompañado por uno o más siquiatras(Salud Mental) y Capellán. - Servicios Centrales: La provisión, refuerzos de algunos servicios, como abastecimiento de agua, electricidad, recolección de residuos, alimentos, etc., dependen en gran parte de la comunidad. Para recibir alimentos, medicamentos, el hospital debe habilitar una entrada especial con personal apto para su clasificación, distribución y almacenamiento. Reforzar sectores de lavandería y esterilización. d.4. Autoridades del Plan Hospitalario Es importante que una sola persona este a cargo de la situación. A esta se la denomina Director del Plan de Catástrofe, debe reunir ciertos requisitos: - Debe ser Cirujano - Con conocimiento del Trauma y Accidentes con víctimas masivas - Solidez de juicio- Capacidad administrativa - Tener capacidad reconocida Es responsable de determinar la puesta en marcha del plan, en forma parcial o Total. - Determinar las necesidades del personal, realizar cambios de acuerdo a la 444

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Magnitud del desastre. Debe estar plenamente informada de los acontecimientos dentro y fuera del Hospital, debe prever la necesidad de los heridos, en cuanto a material y personal, medicamentos, debe recorrer el Hospital comunicándose con sus delegados y asistentes. Le sigue en orden de importancia, el Médico encargado del Triage Hospitalario, en el recae uno de los pasos claves para el éxito del plan, ya que no solo debe dirigir los accidentados a sus sectores correspondientes, sino que también se le da categoría lesional. Si bien el Hospital es la base, en el tratamiento de las víctimas de una catástrofe, no esta aislado, y no puede cumplir adecuadamente su tarea si la comunidad no ha desarrollado un plan para catástrofe, en el que intervenga además de otros Bomberos, Policía, Defensa Civil, Medios de transporte, Comunicación, Vialidad Nacional, Vialidad Provincial. PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIA

MEDICO INTERNO

DIRECTOR

JEFE DTO. URGENCIA

CLINICO

SUB-DIRECTOR MD.

JEFE UNIDAD TRAUMA

SUB-DIRECTOR ADMINISTRATIVO

PLAN DE LLAMADAS

DIRECTOR

PRENSA

AUTORIDADES SALUD PUBLICA

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C. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA

PLAN DE LLAMADAS HOSPITALARIO JEFE DTO MEDICINA INTERNA SUB - DIRECTOR MD.

JEFE DTO. MEDICINA INTERNA

JEFE NEFROLOGIA

JEFE DTO CIRUGIA

JEFE CLINICA MEDICA JEFE RADIOLOGIA

JEFE LABORATORIO

REFUERZOS

REFUERZOS

JEFE DTO ENFERMERIA

JEFE CONSUL. EXTERNO

JEFE FARMACIA

JEFE NEUMONOLOGIA

JEFE CARDIOLOGIA

JEFE GASTROENTEROLOGIA

REFUERZA UTIR- UTIN

REFUERZOS ENFERMERIA INSTRUMENTISTAS DISPONIBILIDAD ROPA - ELEMENTOS

C. D.

JEFE SALUD MENTAL

REFUERZA CLINICA GUARDIA

PLAN DE LLAMADAS HOSPITAL PADILLA

SUB -DIRECTOR ADMINISTRATIV

A- PLAN LLAMADAS B- HOSPITAL PADILLA SEGURIDAD

COMUNICACIONES

JEFE DTO CIRUGIA SERVICIO SOCIAL

CIRUGIA GENERAL

TRAUMATOLOGIA

UROLOGIA

GINECOLOGIA

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JEFE DTO SERVICIOS GENERALES

CIRUGIA MAXILO -FACIAL MANTENIMIENTO

OFTALMOLOGIA

ADMINISTRACION SUMINISTROS ESTADISTICAS TRANSPORTES DE VOLUNTARIOS

LIMPIEZA

MANTENIMIENTO PRIVADO

LAVADERO

ANESTESIA

NEUROCIRUGIA

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Se inicia una vez que se establece la demanda cierta, puede ir precedida de las anteriores o iniciarse directamente - Poner en marcha el plan - Evacuación de pacientes, de ser posible a otro Hospital - Poner en funcionamiento los sectores destinados durante y para la emergencia

E. PLAN LLAMADAS HOSPITAL PADILLA CLINICO DE GUARDIA

GUARDIA UTIN

REFUERZO GUARDIA

GUARDIA UTIR

VERDE Ambulatorios Consultorios externos ROJO Críticos Shock Room NEGROS Críticos irrecuperables Buscar lugar BLANCOS

JEFE

REFUERZO UTIN

JEFE

Muertos

Morgue

Médicos verdes Médicos rojos Residentes Cirugía y Clínica Lugar físico amplio

REFUERZO UTIR

d.6. Roles en el Plan de Catástrofes d.6.1. Zona de triage hospitalario: Equipo de triage d.5. Activación del Plan - Desarrollo del Plan 1° Medico Interno: Determina la catástrofe ALERTA VERDE: - El personal se organiza para la atención de una posible emergencia - Listado de llamadas - Comunicar novedad al director y jefe de urgencias - Censo de recursos: camas (evaluar pacientes potenciales de ser evacuados Expansión) - Evaluar recursos de cirugía y materiales - Evaluar banco de sangre - Recursos de Rx - Laboratorio - Restringir las comunicaciones - destinar todos los elementos a la emergencia ALERTA AMARILLA: - Solicitar la concurrencia del Director y de los responsables del área de emergencias - Reforzar las guardias - Suspender cirugías programadas - Suspender estudios programados(rx - Laboratorio - Endoscopia) - Evaluar pacientes previamente clasificados - Preparación de nuevas camas en sectores no habituales destinados, y en sectores que sean destinados a pacientes estables

ALERTA ROJO: 448

Integrado por el personal mas experimentado en las urgencias, su función es la de clasificar o reclasificar a la s víctimas para asignarles una prioridad de tratamiento o destino área R- V- A- N. Integrado por: - Un medico entrenado - Una enfermera o practicante - Auxiliar de estadística - 2 camilleros Se dispondrá de tanto equipos de triage como sean necesarios, de acuerdo a la capacidad existente para conformarlos d.6.2. SECTOR ROJO: Equipo Rojo - Estabilización/Resucitación Integrado por: - Medico - residentes de Cirugía - Clínica - Enfermera o practicante - 2 camilleros Funciones - Atención de las víctimas de acuerdo a prioridad establecida - Utilización de las normatización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos - Estabilización - Destinar al paciente para su atención definitiva(quirófano- UTI- UTIR-UCOMorgue -etc.) 449

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d.6.3. SECTOR AMARILLO: Equipo Amarillo - Cuidados mínimos Diferibles Integrado por: - Medico - Residentes de Cirugía y Clínica - Practicantes - Enfermeros - Personal de estadística

d.6.4. SECTOR VERDE: Equipo Verde - Ambulatorios - Estables (estos se contienen lejos del sector de urgencias) Pueden ser los consultorios externos, y controlados por Médicos, residentes, enfermeros, practicantes. Se trata de pacientes levemente lesionados y ambulatorios.

d.7. Desarrollo del Plan Al principio funciona la guardia del día, es el llamado grupo A. Al llegar los refuerzos, se van constituyendo los grupos que pasaran a ser B- C - Etc. Con los colores correspondientes de las áreas a las que se destinen, amarillo, verde, rojo, etc. d.7.1. Funciones durante la emergencia " Se debe Respetar el rol asignado" "No vale estar prevenido, hay que estar preparados" DIRECTOR DEL HOSPITAL - Se comunica con la prensa y autoridades de Salud Pública - Recibe la información de los acontecimientos a través del jefe del dpto. de urgencias JEFE DEPARTAMENTO DE URGENCIAS - Se hace cargo de la organización general del operativo - Asigna tareas de los refuerzos - Asigna tareas a los voluntarios - Comunica al director el curso de loa acontecimientos - Esta en contacto con los grupos de rescate y médicos emergentologos en el lugar de la catástrofe

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SUBDIRECTOR ADMINISTRATIVO responsable de: - Mantenimiento del hospital - Limpieza - Servicios generales (luz- agua- teléfono, comunicaciones, etc.) - Servicios sociales - Recursos (radiografías, medicamentos, ropa estéril, descartables, otros) - Cocina - Seguridad - Personal administrativo con funciones especificas SUBDIRECTOR MEDICO a cargo de: - Jefe de Cirugía y Clínica - Refuerzos de Radiología Laboratorio Enfermería Farmacia Consultorios externos CAPACITAR PERSONAL ADMINISTRATIVO PARA: Encargado de: - Control del N° de camas disponibles y utilizables. Total, ocupadas o no - Tener al día la lista de pacientes pasibles de ser evacuados, suministrados por el jefe dicha sala (¿ estadística o aranceles?) Encargado de: - Registrar el paciente evacuado, destino, estado, necesidades de índole médico, alimentos,ropa, etc. - Contactar familiares e informar nuevo destino - Registro de pacientes que ingresan a la sala de emergencias. Averiguar lugar de residencia de los familiares de las víctimas -Internados. Colaborar con la identificación de las victimas - Proveer material HC, papeles, tarjetas, recetarios. Encargado de: - Confeccionar lista de voluntarios, con vehículos no ambulancias, para realizar evacuación. consignar n° de patente, tipo de vehículo. - Proveer identificación correspondiente 451

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Encargado de: - Señalización interna - Controlar y dirigir la circulación en áreas criticas(dirige él transito) - Se debe restringir al máximo la circulación en áreas muy activas - Siempre en su lugar Encargado de: - Señalizar las áreas físicas que se deberán adoptar para ser utilizadas en caso de catástrofe, según el comité de trauma hospitalario Encargado de: - Censar a los vecinos del Hospital, para ver quienes pueden contener pacientes ambulatorios, en recuperación, en espera de estudios - Coordinar con instituciones vecinas, la utilización de ese ámbito para recibir pacientes, donaciones, sala de prensa, para contener familiares de víctimas, etc. Encargado del sector de recepción de donaciones. - Acompañado o a cargo de un Médico, para clasificar, distribuir y almacenar. - Provisiones, medicamentos, ropas, etc. - El lugar puede ser, capilla, anfiteatro, ver.

d.7.2. El radioperador en la emergencia: - Restringir las llamadas a lo indispensable - Debe existir sistemas de mensajeros(optativo), para contactar en forma interna - Comunicación con la zona del desastre(encargado del operativo), grupos de rescate Obtener la siguiente información: - Quien esta llamando - Naturaleza del desastre - Localización- ubicación geográfica, del desastre. Referencias. - Numero de víctimas reales y potenciales en el lugar del accidente, N° de casos que llegan al Hospital - Tiempo estimado de llegada -Medio de transporte - N° de teléfono de la persona que da la información telefónica El operador no tiene autoridad para declarar el desastre. Notificara en orden a las siguientes personas.452

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1° 2° 3° 4°

Médico Interno- jefe de guardia Jefe del Dpto. de urgencias Director del Hospital Jefe del comité Hospitalario de desastre presidente del comité de emergencias y trauma

El operador debe: - Dejar de recibir llamadas, a excepción de las procedentes de la extensión de urgencias o en respuesta a una llamada hecha con relación al desastre - Los operadores informan que no se atienden llamadas, que no esten relacionadas con la situación de emergencias. - Un operador diferente debe iniciar las llamadas de notificación del desastre a los servicios o departamentos. - Emergencias - Seguridad - Administración - Enfermería - Salas de Cirugía - Clínica - Quirófano - Esterilización - Laboratorio - Rayos X - Banco de sangre - Servicio social - Centro de Relaciones Públicas - Centro de información sobre colaboración para víctimas

SEGURIDAD: Unico Rol "Controlar y acordonar el Hospital para evitar desbordes y pillaje" Externa: - Cerrar el área del radio operativo(100-150 mts.), para mejor acceso de ambulancias - Dirigir y orientar, voluntarios, donaciones, moviles, etc.(realizar un croquis para cada uno) - No entra al Hospital nadie que no tenga que ver con la emergencia Interna: - Clausurar el área de emergencia, para toda persona que sea ajena al operativo(Identificaciones, Lugar donde se la retira - Reforzar personal policial del destacamento, seguridad privada etc.

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El jefe del destacamento policial es el responsable de la misma. A disposición de las autoridades Hospitalarias(coordina y distribuye el personal dentro y fuera)

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- Prever la necesidad de emergencias de, luz, agua, vapor, etc. - Establecer contactos externos para aprovisionamiento de emergencia de material estéril, descartables, alimentos, medicamentos, servicios generales.

Queda buscar lugares físico para dar información a la prensa que este separado del hospital, lugar físico para dar información a la familia de las víctimas, mejor si hay un médico avezado, siquiatra, cura etc. Lejos o cerca del hospital ¿Iglesia?

d.8. Conformación y Funciones de los comités d.8.1. COMITÉ HOSPITALARIO GENERAL PARA CATASTROFES. - Director - Jefe dpto. de Cirugía - Jefe de emergencias - Jefe de farmacia - Jefe de radiología - Jefe de laboratorio - Representante de autoridades suprahospitalaria - Representante de la cooperadora. Voluntarios, etc. Designación formal, se debe establecer sustitutos o suplentes para garantizar el funcionamiento y operatividad durante las 24 Hs del día los 365 días del año. Funciones: - Preparar plan general para emergencias y catástrofes. - Revisar e integrar los planes departamentales solicitados dentro del plan gener-

- Llevar a cabo tareas de capacitación del personal de salud, voluntarios y otros, implementando simulacros de ejercicios del plan, para probar su efectividad y mantener el personal alerta y preparado - Revisar el plan de catástrofes periódicamente para actualizarlo - Elaborar normas y protocolos de atención del paciente politraumatizado y comunicar. d.8.2. COMITÉ DE EMERGENCIA Y TRAUMA Jefe de Cirugía Jefe de guardia Jefe de servicios Clínica Médica - gastroenterología - urología - ginecología - traumatología - neumonología - neurología - Jefe de servicios de diagnóstico radiología y laboratorio. -

d.8.3. FUNCIONES

al - Imprimir copias del plan y distribuirlos entre los involucrados, médicos y no médicos, en la comunidad, defensa civil, fuerzas de seguridad, otros hospitales, etc. Para establecer una coordinación y cooperación eficaz entre los organismos del sistema de emergencia - Asigne funciones a cada médico y empleado, e instruir sobre sus deberes y responsabilidades - Llevar un inventario de recursos humanos, materiales e institucional disponible para hacer mejor utilización de los recursos - Prever aquellas reservas que necesitan tiempo para su adquisición. - Almacenamiento de equipo, medicamentos, etc. - Preparar elementos necesarios para dada la necesidad abrir otros ambientes para la atención. Carritos especiales de transporte de material quirúrgico, para la expansión hospitalaria, tanto fuera como dentro, etc. - Prever la necesidad de comunicación, hacia fuera hacia adentro, agregando nuevos sistemas o utilizar alternativos. 454

- Preparar planes departamentales detallados - Producir plan docente y de entrenamiento - Dictar pautas de todos los procedimientos más comunes o no, para que su aplicación en la emergencia sea posible e inmediata - Actualización y modificación periódica de los procedimientos antes mencionados, según adelantos y técnicas. d.9. Pasos a seguir en caso de la recepción de algún objeto extraño Considerando el auge de la modalidad de acción consistente en el envío de cartas y/o encomiendas que la población recibe desconociendo el remitente, y la posibilidad que esto forme parte de algún tipo de acción de amedrentamiento o de alto riesgo de atentado, se especifica el sistema operativo en resguardo de la población: - Indicar a las diversas áreas de detección que toda situación de tales características debe ser puesta en conocimiento inmediato de las autoridades Policiales de la Jurisdicción 455

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- La Autoridad Policial verificará el cumplimiento de las condiciones de seguridad y arbitrará los mecanismos pertinentes a los fines de hacer llegar el objeto en cuestión a la ADMINISTRACIÓN NACIONAL DE LABORATIORIOS E INSTITUTOS DE SALUD Dr. CARLOS MALBRAN, para su análisis. Ante la recepción de un sobre de origen desconocido sospechado de contener una substancia de riesgo, se deberá proceder de la siguiente manera: NO ABRIR EL SOBRE. Dar comunicado a la Autoridad competente: Dirección de Emergencias (423-9524) o Defensa Civil (103) o Policía (101) o Bomberos (100 - 4212148). Cada una de las entidades involucradas deberán elaborar un parte diario sobre las llamadas recibidas solicitando la intervención sobre este tema (sobres sospechosos) y enviar dicha planilla a la Dirección de Emergencias (Si.Pro.Sa. - San Miguel Y Chile Fax: 423-0261),que tendrá como datos: Fecha y Hora de recepción de la llamada, Nombre y Apellido, Dirección y Teléfono, Características del Sobre y Hora de Pase de Información a Bomberos (Se adjunta modelo), con el fin de elaborar las estadísticas pertinentes y mantener informados a las Comisiones de Seguridad Provincial, Ministerio de Asuntos Sociales, y Comité Nacional de Emergencias Sanitarias (Ministerio de Salud de la Nación), Todos los entes mencionados deben dar comunicación inmediata para el procedimiento a Bomberos (Tel: 100 - 421-2148) quien, con las medidas de bioseguridad adecuadas procederá a: 1º Colocar el sobre en una bolsa de plástico, la cual debe ser cerrada y sellada con cinta de embalar, adhesiva o similar. 2º Colocar la bolsa en un recipiente de paredes rígidas, preferentemente de plástico, con tapa a rosca. 3º Colocar el recipiente, rotulado (origen, identificación y fecha) envuelto en papel absorbente dentro de una caja de cartón rellenada apropiadamente con papel de manera de inmovilizar al mismo. 4º Informar a la autoridad correspondiente, designada por cada Jurisdicción, a fin de que el material quede a resguardo de la Policía Federal quien se encargará de enviarla a la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud "Dr. Carlos Malbrán": Avda. Velez Sarsfield 563 (1281), Cdad. de Buenos Aires, Tel: 011-4303-1804, Fax: 0114303-1433, de Lunes a Viernes de 10:00 a 12:00 y de 15:00 a 17:00 hs., a las Dras. Marta Rivas e Isabel Chinen y los Dres. Daniel Albano y Francisco Rosetti.

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e. Consideraciones Médico-legales en Medicina de Urgencia La medicina legal personaliza una particular rama del Arte de Curar, tan Antigua como esta misma y cuya razón de ser es ilustrar a la justicia respecto a los planteos que la vida o la muerte del ser humano le formulan una y otra vez, además interiorizar al medico practico sobre temas muy dispares, sea para el ejercicio diario del quehacer especifico o constituirse de urgencia en el terreno de un hecho asistencial, delictivo o de un desastre como en el tema que nos ocupa y que a veces es requerido por la autoridad policial o sanitaria del lugar. En la actualidad, se halla reconocido el papel fundamental de la medicina de urgencia y de los servicios para tal fin y en las últimas décadas se han considerado una sala de urgencia para la atención de accidentados pero además es reconocido tanto por los profesionales como por al comunidad toda, como un importante centro de diagnostico y tratamiento dentro de un hospital o centro asistencial para la atención medica. la sala de urgencia es pues, un centro donde convergen pacientes y profesionales de la salud, por lo tanto y como consecuencia de esta modalidad, la emergentología hace o surgen los aspectos médico-legales así como la responsabilidad médica en los últimos tiempos. No debemos olvidar que en la actualidad la medicina de urgencia es una especialidad reconocida, existen programas de enseñanza y por todo ello la medicina legal tiene activa representación. Con un fin didáctico tratamos el tema: - Como Médico Asistencial - Como Médico Perito - Casos Especiales e.1. Dentro de los aspectos médicos, como médicos asistenciales, trataremos: e.1.1. Historia Clínica e.1.2. Secreto Médico e.1.3. Responsabilidad Médica e.1.4. Concepto de Iatrogenia Como Médico Perito: - Estudio de la historia clínica - Estudio de los elementos constitutivos de los delitos de secreto médico y responsabilidad médica - Informe pericial - En casos especiales: consideraremos practicas generales de carácter legal.

e.1.1. Historia Clínica El principio primario para evitar juicios es establecer una buena relación con el paciente. Debemos comprender los temores y las incertidumbres de los pacientes para 456

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obtener una buena relación basada en la confianza. Esta relación es especialmente necesaria en los servicios de urgencia, ya que el paciente se siente demasiado angustiado por su enfermedad o por el concepto erróneo que tiene de lo que es una Sala de Urgencia. Repetimos que en esta relación MédicoPaciente debe existir como elementos necesarios: intimidad, confianza, responsabilidad, servicio. De todo lo expuesto es necesario explicar que el médico cumple correctamente con su deber, no siendo así se encontrará incapacitado para demostrarlo por falta de pruebas que corroboren lo que sostiene. Para que ello no ocurra se deben llevar con todo cuidado las historias clínicas, ellas deben reflejar con precisión la atención que ha recibido el paciente, dado que la historia clínica constituye el elemento médico legal por excelencia. Generalmente el abogado querellante examina esta historia clínica antes de comenzar el juicio y si ellos indagan que el médico ha corrido un riesgo que era razonable dentro de cierta circunstancia, el juicio puede evitarse. como ya se ha dicho, para juzgar la praxis se evalúan principalmente lo medios y la forma en que se han utilizado los recursos de la terapéutica, en tanto que lo logrado ocupa en 2° lugar, pues la relación de ambas partes crea una obligación de medio y no de resultados. La historia clínica hecha con corrección es el único documento realmente probatorio de la calidad de la atención médico dispensada, haya sido esta exitosa o no. Toda vez que el médico transcribe lo que el enfermo le refiere o cuando extiende un certificado está realizando un acto jurídico de importancia. Una historia clínica desde el punto de vista legal requiere: - Diagnostico de admisión y de egreso - Sintomatología - Terapéutica instituida - Interconsultas - Exámenes Complementarios - Protocolo Quirúrgico - Protocolo de Evaluación del paciente

e.1.2. Secreto Médico El código de ética de la Confederación Médica de la República Argentina en el capitulo octavo, Art. 66 establece que el Secreto Profesional es un deber que nace de la esencia misma de la profesión. Los profesionales del arte de curar están en el deber de conservar como secreto todo cuanto vean, oigan o descubran en el ejercicio de la profesión, por el hecho de su ministerio y que no debe ser divulgado. En su articulo 67 establece que esta es una obligación, revelarlo sin justa causa, causando o pudiendo causar daños a un tercero es un delito previsto por el articulo 156 del código penal. 458

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A manera de recordatorio es necesario establecer que el secreto puede ser absoluto y relativo, este último inexistente ante la justicia y ante la conciencia del médico. Al respecto dice Nerio Rojas: " no hable sino cuando haya justa causa y hágalo siempre buscando el máximo de bien con el mínimo de palabras". Es necesario tener presente que existen justas causas de orden legal, judicial y moral. El médico debe tener presente en el ejercicio de su profesión, que causas legales, del tipo del Certificado de Defunción, Denuncias de Enfermedades Infecto Contagiosas, etc., lo revelan de la obligación de guardar el secreto. Los médicos y personas que pertenecen al arte de curar deben informar dentro de las 24 hs. de inmediato cuando se trate de peligros graves, envenenamientos, atentados personales, etc. asuntos en los que debieron actual profesionalmente. en estas circunstancias lo médicos tienen opción de denunciarlo o guardar el secreto, lo que será con justa causa. Cuando un profesional es demandado por daño culposo (responsabilidad médica), le asiste el derecho en su propia defensa de revelar el secreto profesional (causas judiciales). e.1.3. Responsabilidad Médica Un principio jurídico general establece para todas las personas la obligación de responder por los daños que ocasionen a un tercero. El fundamento de esa obligación varía con la situación psicológica del autor del hecho, según el perjuicio halla sido intencional o no (dolo y culpa). La responsabilidad médica es la obligación para los médicos de sufrir las consecuencias de ciertas faltas por ellos cometidas en el ejercicio de su ate, falta que puede comportar una doble acción, civil o penal. El médico como tal puede caer en responsabilidad penal y civil, en el primer caso se trata de un delito y el facultativo es pasible de una pena de "Prisión o Multa", en el segundo es un daño físico con perjuicio económico halla o no delito penal y el médico debe pagar a damnificados una reparación en dinero. El código o la Legislación Argentina tanto penal como civil hablan de dolo o culpa para que exista responsabilidad médica es necesario que exista culpa, es decir que el médico haya cometido un acto culposo ya sea por impericia, por imprudencia, por negligencia o inobservancia de los deberes a su cargo. Debemos tener presente cuando hablemos de la parte pericial del problema, que el error del diagnóstico no basta por sí solo para hacer surgir la responsabilidad siempre y cuando se hayan tomado los recaudos necesarios para dicho fin. e.1.4. Concepto de Iatrogenia La Academia Nacional de Medicina ha considerado el término "iatrogenia" de empleo corriente en el mundo médico, estima que se emplea con el sentido con que se aplica e interpreta: "daño causado por el hacer médico o por el médico", entraña un error, 459

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una desvirtuación de su etimología, de su significado gramatical y de su interpretación conceptual. Porque "iatrogenia" es exactamente, exclusivamente todo cuanto hace el médico en función de tal, por capacitación, saber, ciencias, arte, ética, etc. Es decir aliviar, paliar, medicamentear, reparar, curar, dar apoyo a la vida es iatrogenia, la función médica en sí, la función médica esencial por excelencia, única. A tal punto que el empleo de la palabra iatrogenia con los errores involucrados señalados equivale precisamente a lo contrario de lo que ella significa. Error grave. su verdadera significación debe por consiguiente ser custodiada y resguardada silenciosamente por los médicos. El error médico por impericia, desconocimiento, incapacidad, irresponsabilidad, etc. atañe siempre involucrado pero no atañe en ningún sentido al significado real de la palabra iatrogenia. Aquellas situaciones, casos, hechos, significan justamente lo opuesto a iatrogenia. El empleo de esta palabra debe de tomar a expresar su significado real y preciso y con estricta exclusividad conceptual. Sintetizando la responsabilidad médica, es el daño causado por una falta o acto médico culposo (error de medicación) y la iatrogenia es el daño ocasionado por la medicina interna (correcta medicación y mal tolerada por el enfermo por idiosincrasia, etc.).

e.2. Bioética y Emergencia Médica Las conquistas de la medicina, tales como la TAC, el láser, las técnica de fecundación asistida, congelación de embriones, trasplantes de órganos, eugenesia, etc., la han acercado mas a su excelsa misión de curar enfermedades y prolongar la vida en forma jamás soñada en siglos. Pero, al mismo tiempo, han abierto las puertas a la especulación biótica de las cosas que se están realizando, y su sentido dentro de la sociedad que vivimos. Con Hans King podemos coincidir que no todo lo técnicamente posible es humanamente correcto y éticamente responsable. Por eso hoy es procedente el interrogante clave de al ética médica, aquel que debe establecer si todo es lícito en la medicina de hoy. El equilibrio histórico entre ciencia amoral y religión a-científica se quebró ya a partir del renacimiento y de allí en mas los problemas existenciales diarios tuvieron cabida en los laboratorios y en los consultorios. El científico actual está reclamando el auxilio de la Etica biomédica que intenta dar respuesta que requieren otro espacio de reflexión que no es el técnico o el investigativo propiamente dicho. En este sentido, es notable que se está haciendo cada vez mas profunda la separación entre el "poder" de la ciencia para cambiar la condición humana y la prescripciones que es necesario aplicar de modo racional y sensato a los nuevos poderes. No en vano Laín, al periodizar la medicina actual, le adjudica las notas definitorias de "poderío" y "perplejidad". Poderío inagotable que le permite al hombre usar la misma fuerza atómica para irradiar a un cáncer o para destruir a toda la humanidad y perplejidad por esta dualidad, por lo que el hombre puede 460

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llegar a hacer. Al médico actual, sobre todo al emergentólogo, se le plantea un problema de límites, ya que la resucitación y las técnicas de mantenimiento de la vida han borrado de él la muerte, que ha comenzado a ser "medicalizda" en las unidades de vigilancia intensiva, pasando a ser un hecho cotidiano, la vida suspendida. El internarse en el mundo desconocido de la muerte ha hecho que el médico desconozca muchas veces en su práctica cotidiana este límite, pero los problemas derivados de la aplicación de la tecnología moderna en la práctica médica nos están mostrando que somos gigante científicos pero enanos éticos. Cuando el médico se encuentra junto al enfermo, y considera la enfermedad desde estos puntos de vista personificantes y éticos, es decir cuando lo asiste integralmente, sabrá encontrar elementos básicos de enlace entre ciencia y cultura, técnica y humanidad. Deberá ser sabio, sí, pero con co9nciencia de la tabla de valores que hay que conservar para un ejercicio correcto de la medicina. Por eso hoy consideramos un mal social el ejercicio de la medicina sin rectitud y sin escrúpulos. Un médico sin curiosidad intelectual y sin conocimientos generales es un profesional mediocre. El maestro inolvidable Juan Dalma solía citar una frase del no menos insigne español Letamendi, quien afirmaba que " un médico que solo sabe medicina, ni medicina sabe". En parte influido por estas reflexiones el Dr. Isaac Freidenberg acuñó en 1979 un decálogo ético-deontológico para el médico, sintetizando en la forma siguiente: - Que sea un médico bien informado y bien formado, al servicio de la sociedad y el enfermo. Que actúe con el cerebro, corazón y las manos. - Que tenga fe en la medicina que ejerce, absorbiendo con cautelosa prudencia todo lo nuevo de la ciencia. - Que sea exponente moral de la conducta profesional de su generación - Que huya de al calumnia y de la deslealtad profesional. Que nunca sus lenguas pierdan sus naturales domicilios, y sus naturales dimensiones recordando "que los hombres nacen con dos ojos y una sola lengua, para que puedan ver dos veces mas de lo que hablan "(Colton). - Que sea un hombre de primera calidad para una función de primera calidad. - Que recuerde que el diploma no es un aval perenne, que una vida puede rehacer diez fortunas y que diez fortunas no rehacen una vida. - La medicina es cada vez menos humilde, pero la vieja fórmula no ha perdido actualidad: cura algunas veces, alivia muchas veces y consuela siempre. - La medicina se apoya en un trípode: Ciencia Arte y Humanidad. - "El hombre sin ideales hace de la ciencia un comercio"(ingenieros). "La medicina es un apostolado, no una profesión comercial" (Mazzei). - "Cada instante de la vida tiene un sentido, una tarea que satisfacer" (Vallejo), por eso debemos seguir el axioma de Bergson:"obrar como hombre de pensamiento, pensar como hombre de acción y deber".

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